Exercício - Semiologia e Paciente Hospitalizado

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Exercício Avaliação de pacientes hospitalizados

1. Completar os itens que estão em aberto (ectoscopia, exame físico e antropometria); 2. Fazer a conclusão do exame físico e da antropometria.

História Clínica 1. Identificação do Paciente: J.F.S.S., 67 anos, sexo masculino, nascido em 03/10/1950, nascido em Diamantina – MG, nacionalidade Brasileira, procedente da Estrutural, aposentado (mecânico). 2. Queixa Principal: “Barriga começou aumentar ai começou a tomar remédio e não adiantou”

3. História da doença atual: Paciente relata que no ano de 2013 recebeu o diagnóstico de cirrose hepática, complicações renais e varizes esofágicas. Dia 08/05/2017 paciente procurou o hospital referindo há 3 dias ter iniciado quadro de aumento do volume abdominal, dispnéia e dor torácica bilateral, associada a tosse seca. Refere febre em 1 episódio, não aferida, associada e calafrios. Refere ainda intensa astenia e oligúria há 3 dias. Neste mesmo dia foi internado pelo serviço de gastroenterologia. Alega perda ponderal, porém não quantificada, iniciada há 3 meses. Afirma ter peso usual de 100 kg.

Continuação HDA: Refere apresentar dor ao deglutir, e apresenta dificuldade de mastigação, pois tem ausência parcial da dentição. Neste período sua dieta foi por via oral, consistência pastosa, hipolipídica, hipossódica, fracionada em 6 refeições ao dia. Paciente refere ingestão diminuída há mais de 1 mês por sentir plenitude gástrica no começo da refeição (ingestão estimada em 50% da dieta fornecida). Paciente relata apresentar oligúria, com a coloração da urina bastante escura e fezes de coloração amarelo clara, frequência e consistência normais (1x/d). Consegue deambular, mas sua capacidade funcional está diminuída desde a internação.

4. Diagnóstico clínico: Cirrose hepática de etiologia alcoólica com varizes esofagogástricas, HAS, IRC agudizada. 5. H.P.P: HAS (Hipertensão Arterial Sistêmica). Nega outras DCNTs. 6. H.F: Pai faleceu a 1 mês de câncer de estômago, era tabagista. Mãe faleceu de derrame cerebral, tinha HAS, DCV e DM. Quatro irmãos com DM e HAS, 1 irmão possui DCV e 1 com “problema renal”.

7. Exame físico: REG, hidratado, hipocorado (++/4+), ictérico (+/4+), acianótico, afebril.

Exame físico • Cor: hipocorado (++/4+). • Pele: hidratado. • Cabelo: sem sinais de carências nutricionais específicas. • Olhos: • Boca (língua, gengivas, dentes): sem sinais de carências nutricionais específicas. • Bola gordurosa de Bichart: • Têmporas: • Clavícula: • Abdôme:

Exame físico • Membros inferiores:

• Panturrilha: de aparência normal. • Pregas: de fácil palpação, com preservação do tecido adiposo. • Temperatura: afebril ao toque. • Conclusão do exame físico:

Antropometria Dados

09/05/2014

Peso atual (kg)

100

Classificação

Peso corrigido (kg) Peso usual (kg)

100

% de perda de peso Altura (cm)

171

IMC (kg/m²)

DCT (mm)

11

% de adequação:

CB (cm)

25

% de adequação:

CMB (cm) Circ. Abd (cm)

% de adequação: 132

• Conclusão da antropometria: