Cuidados de enfermeria en el paciente con diagnostico

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CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE CON DIAGNOSTICO DE LEUCEMIA

Lic. Bevilacqua Gabriela

OBJETIVOS Lograr que los estudiantes adquieran conocimientos holisticos de atencion del paciente con leucemia Establecer pautas de cuidados universales

CUIDADOS DE ENFERMERIA

Diagnostico

Tratamiento ev

Mantenimiento

DIAGNÓSTICO Son los cuidados de enfermería relacionados con el diagnostico de la enfermedad. Se encuentran relacionados con un cuidado holistico del paciente

DIAGNOSTICO Asegurar acceso vascular

Tomar laboratorios Preparación para punción y aspirado de medula ósea. Establecer según sintomatología alivio de síntomas

DIAGNOSTICO Acceso Vascular

En el caso de no contar con un catéter implantable, se prefieren accesos venosos periféricos en manos con fijación visible.

DIAGNOSTICO Relacionados con la realización de punciones y aspirados de medula ósea. La PL es urgente para la evaluación del status inicial de SNC. Por tanto, la primera PL sólo se pospone en situaciones muy excepcionales.

TRATAMIENTO Proporcionar un ambiente seguro

Establecer acceso vascular Realizar anamnesis en busca de continuos cambios fisicos y corporales Explicar al paciente y familia los procedimientos a realizar Explicar al paciente y la familia

SEGÚN ETAPA DE TRATAMIENTO Inducción

Proporcionar acceso vascular, evitar zona de pliegue Iniciar urgente medidas de lisis Quimioterapia de inducción: Vincristina, Daunorrubicina, Lasa/ PegAspargase/ Erwinia Quimioterapia intratecal Corticoterapia. (prednisona)

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN LA ADMINISTRACIÓN DE QUIMIOTERAPIA Vincristina: Alcaloide de la vinca, altamente vesicante. En caso de extravasación aplicar calor seco Daunorrubicina. Vesicante. En caso de extravasación dimetilsulfoxido en forma de espiral con hisopo L-Asparaginasa: Reacción alérgica, anotar siempre el peso del paciente, preparar drogas antialérgicas en la cabecera del paciente, oxigeno disponible

Citarabina: Se administran Ev Push. Colocación de acceso venoso periférico. Cuidados de enfermería relacionados con ARAC síndrome febril. CFM: Ciclofosfamida 1.000 mg/m2 /d, ev en 1 hora, el día +36. (total 1 dosis). Hidratación ev Mesna: Misma dosis de mesna que de CFM Evaluar tiras reactivas

CONSOLIDACIÓN Es común para todos los pacientes y consistirá en la administración de 3 bloques de quimioterapia intensiva, separados 3 semanas entre sí, con la posibilidad de administración de G-CSF para acelerar la recuperación de la granulocitopenia postquimioterapia

Requerimientos para iniciar la fase de Consolidación y cada ciclo de metotrexato a dosis altas Estado general correcto Ausencia de infección grave Creatinina y aclaramiento de creatinina en nivel normal para la edad Pruebas hepáticas en nivel aceptable para la edad o Transaminasas

6MP: 6-Mercaptopurina 25 mg/m2 /d, vo, días 1 al 56, a tomar por la tarde-noche, sin leche, en ayunas de dos horas previas y una hora posterior.

Educación continua al paciente y la familia Utilización de catéter: Semi implantable o implantable. Cuidados de enfermería post cirugia y colocación de catéter: Evaluar herida de bolsillo, sangrado activo. En catéter semi implantable evaluar curación según normas institucionales, comprobar permeabilidad.

QUIMIOTERAPIA EN CONSOLIDACIÓN AD MTX: Metotrexato a dosis altas 5.000 mg/m2 /d, en infusión ev de 24 h, c/ 14 días (x 4) los días: 8, 22, 36 y 50. Administrar 1/10 de la dosis total de MTX (500 mg/m2 ) en infusión ev de 30 minutos como dosis de carga y 9/10 de la dosis total de MTX (4.500 mg/m2 ) en 23,5 horas. Debe constatarse una buena diuresis desde como mínimo -6 h a +72 h desde el inicio de MTX, mediante una hidratación adecuada (3 l/m2 ). Debe mantenerse pH en orina > 7 desde la infusión hasta +72 horas desde el inicio de MTX, mediante una alcalinización adecuada endovenosa.

El balance hídrico debe hacerse por turno. Si las entradas son > que las salidas >400 ml/m2 /12h, debe administrarse furosemida 0,5 mg/kg EV (máximo: 20 mg). Se deben determinar los niveles de MTX sérico a las 24, 36, 42, 48 y 54 horas del inicio del MTX

ASPECTOS NUTRICIONALES El niño oncológico con leucemia sufre variaciones de peso a lo largo del tratamiento En inducción por los corticoesteroides el niño suele aumentar de peso: Educar al paciente y la familia en el consumo de sal. En consolidación e inducción también pueden aparecer nauseas y vómitos que produzcan descenso de peso. Las largas hospitalizaciones pueden producir efecto negativo en el peso del paciente. Por lo que puede necesitar sonda nasogastrica para aporte de alimentación enteral. Educar al paciente y la familia acerca de los cuidados en el uso de la sonda nasogastrica.

ASPECTOS INFECTOLÓGICOS Al iniciar los bloques tanto de inducción como consolidación es muy común que el paciente entre en neutropenia. Por lo que es importante educar al paciente y la familia acerca del correcto lavado de manos, ventilar habitaciones, evitar sitios concurridos.

Respecto a la higiene del niño educar sobre la correcta higiene, higiene bucal, cuidado del catéter, curaciones

MANTENIMIENTO La fase de mantenimiento comienza tras recuperar la hematopoyesis y con el paciente en buen estado general, lo que generalmente sucede 2 semanas después de terminar la última dosis de tratamiento quimioterápico intensivo. La superficie corporal debe actualizarse mensualmente, y ajustar la dosis de MP/MTX de acuerdo a ésta

Anafilaxia REACCIÓN ALÉRGICA SISTÉMICA GRAVE, DE RÁPIDO COMIENZO, CARACTERIZADA POR COMPROMISO DE MÚLTIPLES SISTEMAS, INCLUIDOS LA PIEL, LA VÍA AÉREA, EL SISTEMA CARDIOVASCULAR Y GASTROINTESTINAL, QUE PUEDE PRESENTAR OBSTRUCCIÓN COMPLETA DE LA VÍA AÉREA, COLAPSO CARDIOVASCULAR Y ÓBITO. MUCHAS REACCIONES ANAFILÁCTICAS PUEDEN OCURRIR SIN UNA EXPOSICIÓN DOCUMENTADA PREVIA, PERO HABITUALMENTE EXISTE UNA SENSIBILIZACIÓN PREVIA AL ALERGENO. LA SUBSIGUIENTE EXPOSICIÓN AL ALERGENO PROVOCA LA REACCIÓN ANAFILÁCTICA. EJEMPLO MAS FRECUENTE EN ONCOLOGÍA: L- ASPARAGINASA.

SIGNOS Y SÍNTOMAS Se debe considerar anafilaxia cuando se observan alteraciones agudas en dos o más sistemas: cutáneo, respiratorio, cardiovascular, neurológico o gastrointestinal.

Compromiso circulatorio: Hipotensión Bradicardia o taquicardia

Palidez marcada Síncope / mala perfusión periférica/ colapso circulatorio/ paro

Compromiso resp.

Síntomas gastrointestinales

Edema de epiglotis y laringe (estridor)

Dolor abdominal

Esfuerzo respiratorio ( tiraje) Taquipnea

Nauseas

Broncoespasmo ( sibilancias)

Vómitos Diarrea

Síntomas cutáneos Palidez Sudoración Eritema

Urticaria Prurito Edema en labios

Síntomas neurológicos Cefalea Mareos Confusión mental, alteración de la conciencia (somnolencia, estupor, letargo, coma)

TRATAMIENTO Detener la exposición al alergeno (por ej, quimioterápico o hemoderivado). Oxigeno al 100% máscara con reservorio Antihistamínicos: Difenhidramina 1 mg /kg/dosis EV. Dosis máx 50 mg Volumen: se debe usar solución fisiológica si el paciente esta hipotenso. 20 ml/kg en bolo EV. Ranitidina: 1-2 mg/kg/dosis EV. Dosis máx 50 mg Corticoides: se debe infundir corticoides muy temprano en el curso del tto, los beneficios pueden demorar 4-6 hs en observarse. Hidrocortisona 10 mg kg dosis . Dosis máx 500 mg

Nebulizaciones con salbutamol, si hay broncoespasmo Posición del paciente: en decúbito, con las piernas elevadas. Se deben evitar los cambios posturales, especialmente en posición erecta.

8. Adrenalina: Se recomienda intramuscular. Se debe administrar adrenalina intramuscular tan pronto se observen en el paciente signos de reacción sistémica, especialmente hipotensión, sialorrea o dificultad respiratoria . Dosis de adrenalina IM: repetir cada 5-15 min si no hay mejoría clínica . PESO

DOSIS IM (1:1.000)

Mayor a 25 kg

0,3 mg

12 - 25 kg

0,15 mg

Menos de 12 kg

0,01 mg/kg

Usar adrenalina EV cuando se presenta en forma grave, con manifestación de riesgo vital. Se puede usar adrenalina diluída (1:10.000) 0,01 mg/kg EV lento en 5 minutos.

SÍNDROME DE LISIS TUMORAL AGUDA

S ÍN D R O M E D E L IS IS TUMO R AL AG UDA Liberación espontánea o provocada por el tratamiento, del contendido intracelular de las células neoplásicas en el torrente sanguíneo , y en consecuencia, las alteraciones clínicas que esto provoca.

Luego de las infecciones, constituye la emergencia oncológica más frecuente.

Hiperuricemia : La liberación de ácidos nucleicos de las células tumorales lleva a un aumento en la producción de uratos los cuales al llegar a una concentración crítica precipitan en los túbulos renales , generando daño renal.

Los factores que predisponen a esto último son : la deshidratación, la orina ácida por la disminución de la solubilidad , la infiltración renal por células neoplásicas y la obstrucción al flujo urinario.

FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR SLTA Neoplasias linfoproliferativas: Linfomas tipo Burkitt y LLA Extensión de la enfermedad tumoral: Hiperleucocitosis, organomegalia, mediastino voluminoso, masas abdominales o retroperitoneales. Orinas ácidas ó concentradas.

Disfunción renal preexistente o uropatía obstructiva. Infiltración tumoral de los riñones.

Clínica:

Oligoanuria Altercaciones neuromusculares Arritmias Convulsiones Muerte

FRENTE A UN PACIENTE CON SOSPECHA DE SLTA… Examen físico minucioso del paciente

Peso y signos vitales Realizar laboratorio completo Densidad urinaria Teleradiografía de tórax Ecografía abdominal ECG

MANEJO CLÍNICO

Control estricto del peso corporal y de signos vitales (FC, FR, TA) por lo menos cada 4 horas. Balance estricto de ingresos y egresos. Acceso venoso adecuado, evitar utilizar venas del pliegue del codo.

MANEJO CLÍNICO Hidratación: Dx 5% + Cl Na 20% 77 mEq/l, sin potasio, 3000 ml/m2/día.

En los pacientes con menos de 10 kg de peso el cálculo de líquidos debe realizarse, tomando como base 200ml/m2.

Promover y mantener una diuresis elevada (>3ml/kg/h, densidad urinaria de hasta 1010).

Diuréticos: Furosemida 1 mg/Kg IV c/6 hs. cuando la diuresis sea 3ml/kg/h, densidad urinaria de hasta 1010).

Diuréticos: Furosemida 1 mg/Kg IV c/6 hs. cuando la diuresis sea

El SLTA constituye una emergencia médica provocado por un grave disturbio metabólico secundario a la destrucción masiva de células tumorales, con la consiguiente liberación de elementos intracelulares . Sus consecuencias pueden ser letales en corto plazo para quien lo padece.