Tratado de Semiologia. Anamnesis y Exploracion Clinica 7a

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Tratado de semiolog

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ERRNVPHGLFRVRUJ SÉPTIMA EDICIÓN

Tratado de semiología ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA Mark H. Swartz, md, facp Professor of Medicine State University of New York (SUNY) Downstate College of Medicine Brooklyn, New York Adjunct Professor of Medicine New York Medical College Valhalla, New York Professor of Medical Sciences New York College of Podiatric Medicine New York, New York Director C3NY—Clinical Competence Center of New York New York, New York

Edición en español de la 7.ª edición de la obra original en inglés Textbook of Physical Diagnosis. History and Examination This edition of Textbook of Physical Diagnosis: History and Examination by Mark H. Swartz, MD, FACP is published by arrangement with Elsevier Inc. Copyright © 2014 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Revisión científica: Dr. Ramón Pujol Farriols Profesor Titular de Medicina. Universitat de Barcelona Jefe de Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitari de Bellvitge © 2015 Elsevier España, S.L.U. Av. Josep Tarradellas, 20-30 – 08029 Barcelona, España Fotocopiar es un delito. (Art. 270 C.P.) Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, dibujantes, correctores, impresores, editores…). El principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido. Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la «no» existencia de nuevas ediciones. Además, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes. Este libro está legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso, fuera de los límites establecidos por la legislación vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la reproducción, fotocopia, traducción, grabación o cualquier otro sistema de recuperación de almacenaje de información. ISBN edición original: 978-0-323-22148-1 ISBN edición española (versión impresa): 978-84-9022-795-4 ISBN edición española (versión electrónica): 978-84-9022-816-6 Depósito legal (versión impresa): B. 26.656 - 2014 Depósito legal (versión electrónica): B. 26.657 - 2014 Servicios editoriales: DRK Edición

Advertencia La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar la dosis recomendada, la vía y duración de la administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar la dosis y el tratamiento más indicado para cada paciente en función de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra. El editor

Una de las cualidades más importantes del médico es su interés por la humanidad, ya que el secreto del cuidado del paciente es preocuparse por él. Francis Weld Peabody (1881–1927)

A Vivian Hirshaut, MD, mi esposa, mi compañera en la vida y mi mejor amiga, por su amor, paciencia, apoyo y comprensión. A Talia H. Swartz, MD, PhD, mi amada y brillante hija, por su aliento y lealtad inquebrantables. A Ofer Nagar, mi maravilloso yerno, que ayudó a engendrar a las dos nietas más encantadoras con las que cualquiera podría soñar. A Yael Julia y Karen Eve, mis nietas, por darle tanta alegría a mi vida. A la memoria de mis padres, Hilda y Philip, y a mis estudiantes, de los que siempre estoy aprendiendo.

PREFACIO Esta es la séptima edición del Tratado de semiología. Anamnesis y exploración física que, al igual que sus seis ediciones anteriores, ha sido escrito para los estudiantes de las profesiones sanitarias que están aprendiendo a comunicarse de manera eficaz con sus pacientes y a valorar sus problemas médicos. Aunque han pasado más de 25 años desde la publicación de la primera edición, este libro sigue aportando un enfoque único, integral, pero conciso, de la semiología. Al contemplar la fisiopatología de la enfermedad y hacer hincapié en el aspecto más humano de la atención médica, intento demostrar la importancia que tiene para el médico el «método clásico» a la hora de abordar al enfermo. Como se decía en el prefacio de la primera edición, «el objetivo principal de este tratado es proporcionar un marco humanista para la valoración clínica del paciente». El libro, entonces y ahora, se centra en el paciente: sus necesidades, problemas y preocupaciones. La anamnesis y exploración física no se deben considerar tareas realizadas por un robot sino un proceso que precisa tanto de habilidades técnicas como de pericia en la relación interpersonal. En esta era de grandes avances en las técnicas diagnósticas, han ido cobrando importancia las pruebas y procedimientos, relegando el papel de la anamnesis y la exploración física. Sin embargo, es bien conocido que estas últimas se encuentran entre los métodos diagnósticos más útiles y baratos. Este libro se centra en la manera de ofrecer el mejor cuidado médico a través del arte de la anamnesis y la exploración física. La séptima edición supone una profunda revisión basada en un examen completo del campo de la semiología. Los capítulos se han revisado y modificado cuando ha sido preciso. Se han realizado grandes cambios en numerosos capítulos. A medida que avanzan los tiempos, también lo hacen las bases para la semiología. Por tanto, algunas de las pruebas indicadas en ediciones anteriores han sido modificadas o eliminadas. Esta obra está asociada a Student Consult (studentconsult.com), una plataforma de aprendizaje interactivo en línea en inglés que incluye una amplia variedad de materiales auxiliares para el estudio. La página web ofrece el texto original en inglés, enlaces que interrelacionan los temas con contenidos adicionales de otros de los libros adquiridos, una biblioteca de imágenes que pueden descargarse fácilmente en Power Point y material audiovisual complementario. Los usuarios pueden acceder a la versión en línea de este libro entrando en la página http://www.studentconsult.com e introduciendo el código PIN que se adjunta en la interior de la cubierta de este libro. Otra característica exclusiva de esta edición es el uso de códigos QR en todo el libro. Estos códigos QR, o códigos de respuesta rápida, son etiquetas legibles mediante dispositivos ópticos ligados a puntos que registran información relacionada con ellos. Los usuarios con teléfonos móviles equipados con cámara con la aplicación de lectura conveniente pueden leer la imagen del código QR en este libro de texto para abrir una página de internet con un vídeo concreto u otra dirección URL. Por ejemplo, al leer sobre una técnica de exploración física concreta, el lector puede leer el código QR asociado con dicha maniobra y ver realmente cómo se lleva a cabo dicha exploración mientras sigue leyendo el texto (vídeos en inglés). Los códigos QR pueden usarse con dispositivos iOS y sistemas operativos Android de Google, mediante Google Goggles y mediante lectores de códigos de barras de terceros. En el momento de esta publicación, iOS no incluía de serie un lector de códigos QR, pero existen más de 50 aplicaciones gratuitas y de pago con la capacidad para leer los códigos y remitir a una URL externa. Las referencias al final de cada capítulo se han actualizado por completo y proporcionan información para un estudio más detallado.

ix

x n Prefacio Las ilustraciones constituyen una parte integral del Tratado de semiología. Ayudan al lector a comprender mejor los procesos patológicos. Como en ediciones anteriores, el libro está ilustrado profusamente, con más de 950 fotografías y dibujos. Más del 80% de las fotografías de los cuadros patológicos son originales; no se han reproducido de otros libros de texto. En esta nueva edición, la mayoría de las imágenes originales en blanco y negro en las que se demuestran técnicas de exploración física han sido reemplazadas con imágenes en color. El profesional sanitario de nuestros días debe ser capaz de integrar la fisiopatología básica con la atención médica más humanista. A medida que la profesión médica continúa estando en el punto de mira, debemos hacer hincapié en un enfoque empático de la atención a los pacientes, reconociendo el papel que los aspectos culturales tienen en la vivencia de la enfermedad y utilizando la moderna tecnología sólo para apoyar nuestra impresión clínica, no para sustituirla. Siempre debemos recordar que un paciente es una persona que sufre una enfermedad, no el vehículo de una enfermedad. Espero que encuentre esta séptima edición del Tratado de semiología. Anamnesis y exploración física detallada y de fácil lectura, y que suponga una excitante aportación a su biblioteca. Mark H. Swartz, MD, FACP

AGRADECIMIENTOS Quisiera dar las gracias a todos los colegas de profesión y amigos que me han apoyado y guiado en la redacción de esta séptima edición. Me gustaría expresar mi más sincera gratitud a las siguientes personas, sin cuya ayuda este libro nunca se habría hecho realidad: A todos mis profesores, estudiantes y pacientes, quienes tanto me han enseñado acerca de la medicina. Me gustaría dar las gracias en especial a las siguientes personas, quienes me han ayudado en la revisión de algunos capítulos de esta edición: Jerry A. Colliver, PhD Former Director of Statistics and Research Consulting and Professor of Medical Education (1981–2007) Southern Illinois University School of Medicine Springfield, Illinois

Mark A. Kosinski, DPM Professor, Division of Medical Sciences New York College of Podiatric Medicine New York, New York Instructor of Surgery New York Medical College Valhalla, New York

Siobhan M. Dolan, MD, MPH Associate Professor of Obstetrics & Gynecology and Women’s Health Department of Obstetrics & Gynecology and Women’s Health Albert Einstein College of Medicine & Montefiore Medical Center Bronx, New York

Robert Kushner, MD Professor of Medicine Department of Internal Medicine Northwestern University Feinberg School of Medicine Chicago, Illinois

Margaret Clark Golden, MD Clinical Associate Professor of Pediatrics Department of Pediatrics State University of New York (SUNY) Downstate College of Medicine Brooklyn, New York Vivian Hirshaut, MD Attending Physician of Ophthalmology Department of Ophthalmology Mount Sinai Medical Center New York, New York Department of Ophthalmology Albert Einstein College of Medicine Bronx, New York

Ellen Landsberger, MD Associate Professor of Obstetrics & Gynecology and Women’s Health Department of Obstetrics & Gynecology and Women’s Health Albert Einstein College of Medicine & Montefiore Medical Center Bronx, New York Robert W. Marion, MD Professor of Pediatrics and Obstetrics and Gynecology Ruth L. Gottesman Professor of Child Development Director of the Children’s Evaluation and Rehabilitation Center Co-Director, Medical Student Education Department of Pediatrics Albert Einstein College of Medicine Co-Chief, Section of Genetics Director, Center for Congenital Disorders Children’s Hospital at Montefiore Bronx, New York xi

xii n Agradecimientos Mimi McEvoy, RN, CPNP Assistant Professor of Pediatrics Department of Pediatrics Albert Einstein College of Medicine Bronx, New York Talia H. Swartz, MD, PhD Instructor in Internal Medicine Department of Internal Medicine Mount Sinai Medical Center New York, New York And to the following people who helped in previous editions: James R. Bonner, MD University of Alabama School of Medicine Birmingham, Alabama Dennis W. Boulware, MD University of Alabama School of Medicine Birmingham, Alabama Gabriele Chryssanthou, CO New York, New York

Tracie L. DeMack University of Chicago School of Medicine Chicago, Illinois Ethan D. Fried, MD Columbia University College of Physicians and Surgeons New York, New York Sheldon Jacobson, MD Mount Sinai School of Medicine New York, New York Peter B. Liebert, MD Mount Sinai School of Medicine New York, New York Meryl H. Mendelson, MD Mount Sinai School of Medicine New York, New York Joanna F. Schulman, MD Mount Sinai School of Medicine New York, New York

Y por último, mi agradecimiento especial: A Wendy Beth Jackelow, quien ha ilustrado artísticamente todas las ediciones de este libro. A Frederick S. Bobrow, por su incansable esfuerzo en la producción experta de los vídeos. A Margaret Clark Golden, MD, por todo su tiempo y su ayuda en la preparación de los vídeos sobre pediatría y adolescencia y por su ayuda en la redacción del capítulo de pediatría. La Dra. Golden desea dar las gracias al Dr. Robert Louis Gatson, quien le enseñó lo que implica ser pediatra. A Ella-Jean L. Richards-François, MD, por preparar los vídeos sobre adolescencia. A Joan Kendall, Meg Anderson, Lily Burd, Tom Pennacchini, Sandra Parris y Lane Binkley, los actores que actúan como pacientes en los vídeos. Al equipo de Elsevier por su ayuda y colaboración experta. En particular, me gustaría dar las gracias a James Merritt, mi editor, y al equipo de producción formado por Julia Rose Roberts, Kate Mannix, Louis Forgione, Michael Carcel y Abigail Swartz, cuyos esfuerzos han sido cruciales para planificar, producir, diseñar, editar en vídeo y promocionar esta edición. Y finalmente a mi esposa, Vivian Hirshaut, MD, por su amor, apoyo, paciencia sin límites y comprensión. Sin su ilimitado afecto, ayuda infatigable, devoción y ánimo, ninguna de las ediciones de este libro podría haber salido a la luz. Mark H. Swartz, MD

CRÉDITOS DE LAS FOTOGRAFÍAS Una fotografía consigue que una idea o una entidad patológica resulte más sencilla de comprender y de reconocer. Como reza un proverbio tradicional, «Una imagen vale más que mil palabras». Quisiera transmitir mi profunda gratitud a los siguientes colegas que me permitieron amablemente usar las fotografías de sus propias colecciones docentes para ayudarme a ilustrar esta séptima edición. Mi gratitud es para:

Christina Ryu, MD Alexis Cullen, CRA Henry Ford Health System Detroit, Michigan 7-22A 7-22B 7-84C Christina Ryu, MD Steve Oglivy, CRA Henry Ford Health System Detroit, Michigan 7-24 7-129A 7-129B

Christina Ryu, MD Jim Thomas, CRA Henry Ford Health System Detroit, Michigan 7-84B Beth Snodgrass, CRA Byers Eye Institute at Stanford Palo Alto, California 7-116B 7-118B Tracey Troszak, CRA Henry Ford Health System Detroit, Michigan

Christina Ryu, MD Bradley Stern, CRA Henry Ford Health System Detroit, Michigan 7-30A 7-30B 7-130 Las siguientes personas fueron lo suficientemente amables como para contribuir con sus diapositivas a las ediciones previas: J. Daniel Arbour, MD Marc Blouin, DEC, OA Andrew H. Eichenfield, MD Stephen A. Estes, MD Neil A. Fenske, MD Raul Fleischmajer, MD Peter T. Fontaine, CRA, EMT Howard Fox, DPM Alan Friedman, MD Bechara Y. Ghorayeb, MD

Alejandra Gurtman, MD Michael Hawke, MD Donald E. Hazelrigg, MD Gregory C. Hoffmeyer Anthony Iorio, DPM, MPH Brian M. Kabcenell, D.M.D. Michael P. Kelly Karen Ann Klima, BA, CRA, COMT Mark A. Kosinski, DPM William Lawson, MD xiii

xiv n Créditos de las fotografías Alan B. Levine, DC Thomas P. Link, CRA Harry Lumerman, DDS Bryan C. Markinson, DPM Michael A. Rothschild, MD Donald Rudikoff, MD Ben Serar, M.A., CRA

Deborah L. Shapiro, MD Michael Stanley Arthur Steinhart, DPM Phillip A. Wackym, MD Joseph B. Walsh, MD Katherine Ward, DPM

Me gustaría expresar mi gratitud a los autores y editores de los libros siguientes por darme el permiso para reproducir figuras de sus textos: 28-7: Reproducido de Wensel LO (ed): Acupuncture in Medical Practice. Reston, Virginia, Reston Publishing Co., Appleton & Lange, 1980. 29-2, 29-5, 29-7, 29-8A, 29-10AB, 29-11AB, 29-12AB: En Morgan SL, Weinsier RL: Fundamentals of Clinical Nutrition, 2nd ed. St. Louis, Mosby, 1998. 29-8B, 29-9, 5-6B, 5-8, 5-16AB, 5-26B, 5-29, 5-45, 5-50, 5-60, 5-61, 5-63, 5-70B, 5-71, 5-76, 5-77, 5-79, 5-81, 5-84, 5-87, 5-88, 5-93, 5-94, 5-96, 5-111, 5-114, 5-116, 5-118, 5-120B, 5-123, 9-13, 9-50, 11-15, 12-3, 15-8, 15-9, 15-10, 15-14A, 15-15, 15-17, 15-34, 16-15, 16-34, 5-129A, 5-126, 21-27, 21-48, 21-49, 21-50, 21-53, 21-55: En Callen JP, Paller AS, Greer KE, et al: Color Atlas of Dermatology, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 2000. 5-6A, 5-28, 5-33, 5-36, 5-46, 5-53, 5-62, 5-78, 5-80, 5-97, 5-110, 5-113, 5-115, 5-117, 5-120A, 8-20, 9-25, 11-13, 12-19, 13-5, 13-13, 15-16, 15-36, 15-37, 21-52: En Callen JP, Greer KE, Hood AF, et al: Color Atlas of Dermatology. Philadelphia, WB Saunders, 1993. 5-9, 5-10, 5-40, 5-41, 5-65, 5-66, 5-67, 16-6, 16-7, 16-8: En Hordinsky MK, Sawaya ME, Scher RK: Atlas of Hair and Nails. Philadelphia, Churchill Livingstone, 2000. 5-73, 5-99, 5-100B a E, 5-101AB, 5-112, 7-31: En Friedman-Kien AE, Cockerell CJ (eds): Color Atlas of AIDS, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1996. 5-92, 5-122, 11-14, 14-5, 17-61: En Lebwohl MG (ed): Atlas of the Skin and Systemic Disease. New York, Churchill Livingstone, 1995.

5-135: Fotografía por cortesía de Public Health Image Library (PHIL) ID #284. Source: CDC/James. 6-14: En Wallace C, Siminoski K: The Pemberton sign. Ann Intern Med 125:568, 1996. 7-19, 7-20, 7-28, 7-34, 7-35, 7-46, 7-51, 7-58, 7-63, 7-69B, 7-96, 7-98, 7-106, 7-126, 7-128, 7-142: En Kanski JJ, Nischal KK: Ophthalmology: Clinical Signs and Differential Diagnosis. St. Louis, Mosby, 2000. 7-32, 7-47A, 7-52, 7-53, 7-60, 7-67, 7-72B, 10-7, 10-8, 14-14: En Mir MA: Atlas of Clinical Diagnosis. London, WB Saunders, 1995. 7-36, 7-37, 7-59: En Kanski JJ, Nischal KK: Ophthalmology: Clinical Signs and Differential Diagnosis. London, Mosby, 2002. 9-3, 9-4, 9-18, 9-34, 9-37A, 9-43, 9-47, 9-48, 9-49, 9-57, 21-40: En Eisen D, Lynch DP: The Mouth: Diagnosis and Treatment. St. Louis, Mosby, 1998. 9-12, 21-7, 21-11, 21-25, 21-29, 21-51: En Cohen BA: Atlas of Pediatric Dermatology. London, Wolfe Publishing, 1993. 9-27, 9-58: En Silverman S: Color Atlas of Oral Manifestations of AIDS, 2nd ed. St. Louis, Mosby-Year Book, 1996. 15-7, 16-32, 16-33: En Korting GW: Practical Dermatology of the Genital Region. Philadelphia, WB Saunders, 1980.

5-119: En Jordon RE: Atlas of Bullous Disease. Philadelphia, Churchill Livingstone, 2000.

15-11, 15-12, 15-41, 16-9, 16-10, 16-11, 16-13, 21-9: En Leibowitch M, Staughton R, Neill S, et al: An Atlas of Vulval Disease: A Combined Dermatological, Gynecological and Venereological Approach, 2nd ed. London, Mosby, 1997.

5-132, 5-133: Fotografías por cortesía de los Centers for Disease Control (CDC).

15-40: En Bolognia JK, Jorizzo JL, Rapini RP: Dermatology. London, Mosby, 2003.

5-134: Fotografía por cortesía de Public Health Image Library (PHIL) ID #3. Source: CDC/Cheryl Tyron.

17-23: En Baran R, Dawber RPR, Tosti A, Haneke E: A Text Atlas of Nail Disorders: Diagnosis and Treatment. St. Louis, Mosby, 1996.

Créditos de las fotografías n xv 5-129B: En Nzuzi SM: Common nail disorders. Clin Podiatr Med Surg 6:273, 1989. 5-108: En Kosinski MA, Stewart D: Nail changes associated with systemic disease and vascular insufficiency. Clin Podiatr Med Surg 6:295, 1989. 21-6, 21-12, 21-13, 21-14, 21-17, 21-19, 21-20, 21-21, 21-24, 21-25, 21-27, 21-29, 21-31, 21-38: En Shah BR, Laude TA: Atlas of Pediatric Clinical Diagnosis. Philadelphia, WB Saunders, 2000.

24-3: Reproducido de Fagan TJ: Nomogram for Bayes’ theorem. N Engl J Med 293:257, 1975. Copyright 1975 Massachusetts Medical Society. All rights reserved. 24-5 , 24-6: Reproducido de Sackett DL, Haynes RB, Guyatt GH, et al (eds): Clinical Epidemiology: A Basic Science for Clinical Medicine, 2nd ed. New York, Little, Brown & Co., 1991.

21-40B: En Zitelli B, Davis H: Atlas of Pediatric Physical Diagnosis, 4th ed. Philadelphia, Mosby, 2002.

Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2016. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

INDICE DE CAPITULOS

S E C C IÓ N 1 El a r t e d e la e n t r e v is t a c lín ic a CAPÍTULO

i

P re g u n ta s del e n tre v ista d o r

Principios básicos 3 Utilización de intérpretes 4 Conceptos importantes de la entrevista 5 Síntomas y signos 10 La entrevista 10 Técnicas básicas para realizar una entrevista Formato de la historia 20 Tomar notas 37 Comentarios finales 38

C A P ÍT U LO 2

3

13

Reacciones del p a cie n te

42

Reacciones ante la enfermedad 42 Respuestas al entrevistador 47 Influencia de los antecedentes y de la edad en las reacciones de los pacientes 51 Influencia de la enfermedad en la respuesta del paciente 55

C A P ÍT U LO 3

In te g ra c ió n de la h isto ria c lín ic a

Entrevista al Sr. John Doe 61 Historia escrita del Sr. John Doe

61

70

S E C C IÓ N 2 L a c ie n c ia d e la e x p lo r a c ió n f ís ic a CAPÍTULO 4 Ex p lo ra ció n fís ic a 75 Técnicas básicas 75 Preparación para la exploración 77 Principios para el control de las infecciones sanitarias Objetivo de la exploración física 79

78

CAPÍTULO 5 Piel 8 4 Consideraciones generales 84 Estructura y características fisiológicas 85 Repaso de síntomas específicos 87

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xviii

índice de capítulos

Influencia de las enfermedades cutáneas en los pacientes 90 Exploración física 90 Descripción de las lesiones 96 Correlaciones clinicopatológicas 97

C A P ÍT U LO 6

C ab eza y cu ello

149

Consideraciones generales 149 Anatomía y fisiología 150 Influencia de la enfermedad de cabeza y cuello en el paciente Exploración física 154 Correlaciones clinicopatológicas 159

C A P ÍT U LO 7

Ojo 165

Consideraciones históricas 165 Anatomía y fisiología 165 Repaso de síntomas específicos 172 Influencia de la ceguera en el paciente Exploración física 177 Correlaciones clinicopatológicas 218

C A P ÍT U LO 8

O ído y n a riz

175

254

Consideraciones generales 254 Anatomía y fisiología 254 Repaso de síntomas específicos 260 Influencia de la hipoacusia en el paciente 264 Exploración física 266 Correlaciones clinicopatológicas 276

C A P ÍT U LO 9

C a vid a d oral y fa rin g e

282

Consideraciones generales 282 Anatomía y fisiología 284 La faringe 287 Repaso de síntomas específicos 289 Influencia de las alteraciones vocales en el paciente 293 Exploración física 293 Correlaciones clinicopatológicas 307

C A P ÍT U LO 1 0 T ó ra x

319

Consideraciones generales 319 Anatomía y fisiología 320 Repaso de síntomas específicos 323 Influencia de la enfermedad pulmonar en el paciente Exploración física 331 Correlaciones clinicopatológicas 342

C A P ÍT U LO 11 C o ra zó n

330

348

Consideraciones generales 348 Anatomía y fisiología 350 Repaso de síntomas específicos 358 Influencia de las cardiopatías en el paciente Exploración física 366 Correlaciones clinicopatológicas 385

365

C A P ÍT U LO 12 Siste m a v a scu la r p e rifé rico Consideraciones generales 396 Anatomía y fisiología 398

ERRNVPHGLFRVRUJ

396

154

índice de capítulos Repaso de síntomas específicos 398 Influencia de la vasculopatía en el paciente Exploración física 401 Correlaciones clinicopatológicas 411

401

CAPÍTULO 1 : M am a 4 1 6 Consideraciones generales 416 Anatomía y fisiología 417 Repaso de síntomas específicos 420 Influencia de las enfermedades de la mama en la mujer 423 Exploración física 423 La mama masculina 432 Correlaciones clinicopatológicas 433 CAPÍTULO 1 ' A b d o m e n 4 3 7 Consideraciones generales 437 Anatomía y fisiología 438 Repaso de síntomas específicos 440 Influencia de la enfermedad inflamatoria intestinal en el paciente Exploración física 448 Correlaciones clinicopatológicas 471 CAPÍTULO 15 G e n ita le s m ascu lin o s y hern ias Consideraciones generales 478 Anatomía y fisiología 480 Repaso de síntomas específicos 484 Influencia de la disfunción eréctil en el paciente 492 Exploración física 493 Correlaciones clinicopatológicas 502 CAPÍTULO 16 G e n ita le s fem e n in o s Consideraciones generales 512 Anatomía y fisiología 514 Repaso de síntomas específicos 518 Influencia de la infertilidad en la mujer 525 Exploración física 526 Preparación para la exploración 527 Correlaciones clinicopatológicas 539

447

47 8

512

CAPÍTULO 1 : Siste m a m u scu lo e sq u e lético 5 4 7 Consideraciones generales 547 Anatomía y fisiología 549 Repaso de síntomas específicos 564 Influencia de las enfermedades musculoesqueléticas en el paciente Exploración física 566 Correlaciones clinicopatológicas 585 CAPÍTULO 18 Siste m a n ervio so 5 9 8 Consideraciones generales 598 Anatomía y fisiología 599 Repaso de síntomas específicos 606 Influencia de las enfermedades neurológicas crónicas en el paciente Exploración física 614 Correlaciones clinicopatológicas 646

566

613

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xix

xx

índice de capítulos

CAPÍTULO 1! In te g ra c ió n Técnicas 653 Informe de la exploración física

de la e xp lo ra ció n

653

660

S E C C IÓ N 3 E v a lu a c ió n d e p a c ie n t e s e s p e c íf ic o s CAPÍTULO 2 0 La p acie n te e m b a ra za d a Consideraciones generales 667 Anatomía y fisiología 668 Repaso de síntomas específicos 671 Valoración de los riesgos obstétricos 676 Cálculo de la fecha del parto 678 Influencia del embarazo en la paciente 678 Exploración física 679 Correlaciones clinicopatológicas 685

667

CAPÍTULO 21 El p acie n te p e d iá trico 6 8 8 Consideraciones generales 688 La anamnesis pediátrica 689 Exploración del recién nacido 704 Exploración del lactante 726 Anamnesis por sistemas y exploración del niño pequeño 736 Anamnesis por sistemas y exploración del niño mayor 745 Anamnesis por sistemas y exploración del adolescente 750 Correlaciones clinicopatológicas 753 CAPÍTULO 2 2 El p acie n te g e riá t ric o 761 Consideraciones generales 761 Anatomía y características fisiológicas 762 Principios básicos de la medicina geriátrica 766 La anamnesis en el paciente geriátrico 767 Influencia del envejecimiento en el paciente 770 Exploración física 770 Correlaciones clinicopatológicas 772 CAPÍTULO 2 3 El p acie n te con una e n fe rm e d a d o lesión Seguridad personal 778 Normas de reanimación cardiopulmonar vigentes 779 C-AB 780 Valoración de reanimación cardiopulmonar 780 Resumen de las normas de RCP para adultos, niños y lactantes 781 Valoración del paciente con una enfermedad aguda 782 La urgencia pediátrica 789

aguda

S E C C IÓ N 4 A p lic a c io n e s p r á c t ic a s CAPÍTULO 2 4 R a zo n a m ie n to p ara el d ia g n ó s tic o Arte, ciencia y observación 793 Razonamiento diagnóstico basado en los síntomas y los signos CAPÍTULO 2 5 H isto ria l clín ico 8 0 7 Unificando la anamnesis y la exploración física 807 La dimensión humana 81 3

ERRNVPHGLFRVRUJ

c lín ic o 795

793

77 8

índice de capítulos

C A P ÍT U LO 26 A n a m n esis y e xp lo ra ció n fís ic a o rie n ta d a s

xxi

81 4

Consideraciones generales 814 Caso ilustrativo 815 Evaluación diagnóstica 818

S E C C IÓ N 5 T e m a s c o m p le m e n t a r io s d e e s p e c ia l in t e r é s C A P ÍT U LO 27 A te n ció n a l p a cie n te en una socied ad

con d iv e rsid a d c u ltu ra l

823

Consideraciones generales 824 Perspectivas transculturales concretas 835 Comentarios finales 844

C A P ÍT U LO 28 C o m p re n sió n de las m e d icin as a lte rn a tiva s

y c o m p le m e n ta ria s

846

Consideraciones generales 846 Clasificación de la medicina complementaria y alternativa Medicina tradicional china 855 Comentarios finales 861

847

C A P ÍT U LO 2 9 V a lo ració n del estad o n u tric io n a l

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Anamnesis 864 Exploración física 870 Poblaciones especiales 873 Correlaciones clinicopatológicas 880 Comentarios finales 883

Ep ílo g o

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Retos éticos 886 Etiquetado poco ético de los pacientes 888 Representación para la asistencia sanitaria 888 Comentarios finales 891

A P É N D IC E A D ro g a s de con su m o fre cu e n te

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A P É N D IC E B Sig n o s y sín to m a s de los e stad os de d e ficie n cia A P É N D IC E C Tab la s de con versió n

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A P É N D IC E D Ex p lo ra ció n clín ica ra cio n a l: refe re n cia s a d icio n a le s A P É N D IC E E

C ale n d a rio va cu n a l reco m en d ad o p o r el A d v iso ry C o m m itte e on Im m u n iza tio n P ra ctice s (A CIP, co m ité aseso r sobre va cu n a cio n e s) p a ra a d u lto s a p a rtir de los 19 años, Estad os Unidos, 2 0 1 3 901

A P É N D IC E F

C a le n d a rio va cu n a l reco m en d ad o p o r el A d v iso ry C o m m itte e on Im m u n iza tio n P ra ctice s (ACIP, co m ité aseso r sobre va cu n a cio n e s) p a ra p ersonas de 0 a 18 años, Estados U nidos, 2 0 1 3 911

índice alfabético

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El arte de la entrevista clínica

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CAPÍTULO 1

Preguntas del entrevistador Lo que se conoce como «cuadro clínico» no es la mera fotografía de un hombre enfermo encamado, sino un cuadro impresionista del paciente en su hogar, rodeado de su trabajo, sus relaciones, sus amigos, sus alegrías, sus penas, sus esperanzas y sus miedos. Francis Weld Peabody (1881-1927)

Principios básicos La base de un cuidado médico excelente es una buena capacidad de comunicación. Incluso tras la aparición después del año 2000 de nuevas tecnologías apasionantes, la forma de comunicarse sigue siendo fundamental para el cuidado de los pacientes. Los estudios han demostrado que una buena comunicación mejora los resultados sanitarios al resolver los síntomas y reducir el sufrimiento psicológico y la ansiedad del paciente. En Estados Unidos, el 85% de las demandas judiciales por negligencia médica se basan en defectos de comunicación. No es que el médico no supiera lo suficiente, ¡sino que no se comunicó de la forma más conveniente! La medicina tecnológica no puede sustituir a las palabras o a las conductas durante el cuidado del enfermo. La calidad de la asistencia sanitaria depende en gran parte de las habilidades a la hora de preguntar al paciente, ya que la conexión entre el paciente y su médico es una de las relaciones más extraordinarias que pueden establecerse entre dos seres humanos. En cuestión de minutos, dos extraños —el paciente y el sanador— comienzan a debatir detalles íntimos de la vida de una persona. Una vez generada una relación de confianza, el paciente se sentirá cómodo y podrá exponer los detalles más personales de su enfermedad. Está claro que debe establecerse un vínculo fuerte, es decir, una alianza terapéutica. El propósito principal de la entrevista es recopilar toda la información básica pertinente a la enfermedad del paciente y a su adaptación a la enfermedad. A continuación puede realizarse una valoración del estado del paciente. Un entrevistador experimentado considerará todos los aspectos de los síntomas del paciente y a continuación seguirá las pistas que le parezcan más importantes. El entrevistador también debe interesarse por la influencia de factores culturales, económicos y sociales en la naturaleza de los problemas del paciente. Otros aspectos importantes de la entrevista consisten en explicar al paciente el diagnóstico, negociar un plan terapéutico y aconsejar la realización de cambios conductuales. Todo paciente que solicite atención médica debe ser explorado en el sentido más amplio. El médico debe estar muy atento a todas las pistas, ya sean obvias o sutiles. Aunque el lenguaje corporal es importante, el lenguaje hablado sigue siendo la herramienta diagnóstica fundamental en medicina. Por este motivo, el arte de hablar y de escuchar activamente sigue siendo la parte principal de la interacción entre médico y paciente. La escucha activa debe practicarse y supone percatarse de lo que se ha dicho, sumándolo al lenguaje corporal y a las pistas no verbales. Para © 2015. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos

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4 Sección 1 n El arte de la entrevista clínica el entrevistador novato, resulta muy fácil pensar solamente en la pregunta siguiente sin observar el cuadro global del paciente, tal y como describe magistralmente Peabody en la introducción de este capítulo. Una vez reunidas todas las pistas de la anamnesis, alcanzar un diagnóstico a partir de todas esas pistas es relativamente sencillo. La comunicación es la clave del éxito de una entrevista. El entrevistador debe ser capaz de preguntar al paciente con libertad. Estas preguntas siempre deben ser de fácil comprensión y se deben ajustar a la sofisticación médica del paciente. Si fuera necesario, pueden utilizarse palabras coloquiales para describir ciertas condiciones con la finalidad de facilitar la comunicación y evitar malentendidos. El éxito de una entrevista depende de que ésta gire en torno al paciente, no en torno al médico. Animar al paciente para que cuente su historia y seguir sus indicaciones para comprender mejor sus problemas, sus dudas y sus peticiones. No debemos confeccionar nuestra propia lista de «preguntas estándar», como sucedería en una entrevista centrada en los síntomas y girando en torno al médico. Cada paciente es diferente; no deben tratarse como si estuvieran estandarizados. Dejar que cuenten sus historias con sus propias palabras. Como decía Sir William Osler (1893), «Escuchar a nuestro paciente. Nos está diciendo su diagnóstico… El médico bueno trata la enfermedad; el médico genial trata al paciente que padece la enfermedad». Nunca se han dicho palabras más ciertas. Una vez que el paciente ha relatado la evolución de la enfermedad por la que ha solicitado atención, lo habitual es pasar de preguntas abiertas a plantear cuestiones más directas y centradas. Comenzar siempre lanzando una red amplia para ir cerrándola gradualmente con el fin de ir elaborando un diagnóstico diferencial. Comentar con generalidades e ir especificando poco a poco para aclarar la anamnesis y los síntomas del paciente.

Utilización de intérpretes Cada vez es más frecuente que los profesionales sanitarios traten a pacientes con los que existen barreras idiomáticas. En 2006, cerca de 49,6 millones de norteamericanos tenían una «lengua materna» diferente al inglés, mientras que otros 22,3 millones (8,4%) tenían una competencia lingüística limitada para expresarse en inglés. Esta falta de competencia lingüística en inglés puede tener consecuencias adversas. Es importante que todo paciente que hable una lengua distinta a la del médico busque la ayuda de un intérprete médico con experiencia. A menos que el médico tenga fluidez con el lenguaje y la cultura siempre debería emplear un intérprete. El intérprete debe ser considerado como un puente que conecta las ideas, las nociones de urbanidad, los prejuicios, las emociones y los problemas del médico y el paciente. La comunicación está muy influida por el grado en el que el paciente, el intérprete y el profesional sanitario comparten la misma comprensión y las mismas creencias acerca del problema del paciente. Los mejores intérpretes son aquéllos familiarizados con la cultura propia del paciente. Sin embargo, la presencia del intérprete añade otra variable en la relación médico-paciente; por ejemplo, cuando un miembro de la familia hace de traductor puede modificar lo que se ha dicho. Cuando el intérprete es un miembro de la familia, el paciente puede ser reacio a aportar información sobre temas sensibles, como los antecedentes sexuales o el consumo de drogas. Por tanto, es más provechoso que el intérprete sea un observador desinteresado. En ocasiones es el paciente el que solicita que el intérprete sea un miembro de su familia. En este caso, el médico debe respetar dichos deseos. Los amigos del paciente, aunque pueden resultar de utilidad en caso de emergencia, no deben ser utilizados como traductores, porque no se conocen sus aptitudes y la confidencialidad puede suponer un problema. El médico también debe conocer ciertas palabras y frases básicas en varios idiomas para ganarse el respeto y la confianza de los pacientes. Al utilizar un intérprete, los médicos deben recordar las pautas siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Elija a un traductor con experiencia en terminología médica. Elija a un traductor del mismo sexo que el paciente y de edad parecida. Hable con el intérprete con antelación para establecer una estrategia. Al hablar se debe mirar al paciente, no al intérprete. No se debe esperar una traducción literal. Pregunte al paciente acerca de sus miedos y expectativas. Formule preguntas claras, breves y simples. Utilice un lenguaje sencillo. Intente que sus explicaciones sean breves. Evite preguntas del tipo sí, querría o podría, porque requieren utilizar matices idiomáticos. Evite la utilización de expresiones idiomáticas.

El U.S. Department of Health and Human Services ha elaborado una regla mnemotécnica útil (INTERPRET) para trabajar con los intérpretes en un entorno cultural:

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Capítulo 1 n Preguntas del entrevistador 5 I: (Introductions): presentaciones Asegúrese de presentar a todas las personas presentes en la habitación. Durante las presentaciones, informe de los papeles que desempeñará cada uno. N: (Note Goals): objetivos Señalar los objetivos de la entrevista: ¿Cuál es el diagnóstico? ¿Qué tratamiento supondrá? ¿Qué seguimiento se hará? T: (Transparency): transparencia Haga saber al paciente que todo lo que se diga será interpretado durante la sesión. E: (Ethics): ética Utilice intérpretes cualificados (no familiares ni niños) durante la realización de la entrevista. Los intérpretes cualificados permiten que el paciente conserve su autonomía y que tome decisiones informadas sobre su tratamiento. R: (Respect Beliefs): respeto de las creencias Los pacientes que no dominan el inglés pueden tener creencias culturales que también es preciso tener en consideración. El intérprete puede servir de intermediario cultural y ayudar a explicar cualquier creencia cultural que exista. P: (Patient Focus): centrado en el paciente El paciente debe ser el eje de la reunión. Los profesionales deben relacionarse con él, no con el intérprete. Asegúrese de preguntar y de responder cualquier duda que pueda tener el paciente antes de la reunión. En caso de no disponer de intérpretes cualificados en el personal, es posible que el paciente no sea capaz de responder correctamente a las preguntas. R: (Retain Control): mantenimiento del control Es importante que el profesional mantenga el control de la relación y que no permita que el paciente ni el intérprete tomen las riendas de la conversación. E: (Explain): explicación Utilice frases breves y con un lenguaje sencillo al trabajar con intérpretes. De este modo garantizaremos que se utilicen palabras equiparables en el segundo lenguaje y que toda la información se transmita con claridad. T: (Thanks): agradecimiento

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Agradezca al paciente y al intérprete su tiempo. Anote en la gráfica que el paciente necesita un intérprete y quién actuó como tal esta vez. Incluso con un traductor cualificado, los profesionales sanitarios son los responsables finales de que la comunicación con sus pacientes sea segura y efectiva. Un artículo reciente (Schenker y cols., 2008) describe un esquema conceptual en el que se especifica cuándo se debe solicitar un intérprete y qué se debe hacer cuando no hay ninguno disponible. Al hablar con el paciente, el entrevistador debe determinar no sólo cuáles son los problemas médicos principales, sino también cuál es la reacción del paciente a la enfermedad. Este punto es muy importante. ¿Cómo ha afectado la enfermedad al paciente? ¿Cómo ha reaccionado ante ella? ¿Qué influencia ha tenido en su vida familiar, laboral o social? La mejor entrevista es la realizada por un interlocutor alegre, simpático y preocupado sinceramente por el paciente. Este tipo de acercamiento es claramente mejor que el de un entrevistador que actúe como en un interrogatorio, lanzando preguntas de una lista estándar al pobre paciente indefenso. Bombardear al paciente con preguntas rápidas es una técnica que no debería utilizarse.

Conceptos importantes de la entrevista Al principio, el paciente tratará los temas que sean más fáciles de abordar. Las experiencias más dolorosas pueden tratarse mediante preguntas realizadas con mucho tacto. El entrevistador novel necesita adquirir experiencia para sentirse cómodo preguntando acerca de los temas que sean más dolorosos, delicados o desagradables. Es fundamental elegir el momento oportuno para abordar dichas cuestiones. Un principio fundamental de toda entrevista es permitir que los pacientes expresen sus historias con sus propias palabras. La forma en la que el paciente narra su historia dice mucho acerca de la naturaleza de su enfermedad. La observación detallada de la expresión facial del enfermo,

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6 Sección 1 n El arte de la entrevista clínica así como de sus movimientos corporales, puede proporcionar pistas no verbales valiosas. El entrevistador también puede utilizar su lenguaje corporal en forma de sonrisas, aseveraciones con la cabeza, silencios, gestos con las manos o miradas inquisidoras para animar al paciente a que continúe relatando su historia. Escuchar sin interrumpir es importante y requiere destreza. Si se les da la oportunidad, los pacientes a menudo exponen sus problemas espontáneamente. Los entrevistadores deben escuchar lo que se les está contando. Deben permitir que el enfermo acabe sus respuestas, incluso aunque se produzcan pausas mientras procesa sus sentimientos. Demasiado a menudo, es posible que una entrevista no revele toda la información porque el entrevistador no escuchó adecuadamente. Varios estudios han demostrado que los médicos con frecuencia no escuchan a sus pacientes adecuadamente. Un estudio puso de relieve que los médicos interrumpen al paciente durante los primeros 15 segundos de la entrevista. Los entrevistadores son bruscos, no parecen demostrar interés por la angustia del paciente y tienden a controlar la entrevista. Como ya hemos mencionado, la mejor entrevista clínica es la que se centra en el paciente, no en la agenda del médico. Una regla importante para mejorar las entrevistas es escuchar más, hablar menos e interrumpir poco. Las interrupciones alteran el ritmo del pensamiento del paciente. Permita que el enfermo lleve las riendas de la entrevista, o al menos en parte. Los entrevistadores deben permanecer atentos a cómo utiliza el paciente las palabras para revelar u ocultar sus pensamientos y su historia. Deben dudar de afirmaciones rápidas o muy categóricas del tipo «todo está bien», «estoy muy contento» o «no existe ningún problema». Si los entrevistadores tienen razones para dudar de estas afirmaciones, pueden responder con preguntas como «¿Realmente está todo tan bien como podría estarlo?». Si la historia relatada es imprecisa, el entrevistador puede plantear preguntas directas. Preguntar «¿cómo?», «¿dónde?» o «¿cuándo?» generalmente es más eficaz que preguntar «¿por qué?», lo que puede hacer que los pacientes se pongan a la defensiva. A menudo basta con sustituir «¿por qué?» por «¿cuál es el motivo…?» para que el diálogo fluya sin confrontaciones. El entrevistador debe ser especialmente cuidadoso para no desaprobar ciertos aspectos de la historia del paciente. Las diferentes culturas poseen nociones de urbanidad distintas y el entrevistador debe escuchar sin insinuar prejuicios. El paciente siempre debe ser tratado con respeto. No contradiga ni imponga sus principios morales personales sobre el paciente. El conocimiento de las peculiaridades económicas o sociales del enfermo hará que la entrevista discurra sin problemas. Respete a todos los pacientes con independencia de su edad, sexo, creencias, inteligencia, nivel educativo, estado legal, prácticas, cultura, enfermedad, hábito corporal, estado emocional o condición económica. Los médicos deben ser compasivos y mostrar interés en la historia del paciente. Deben crear una atmósfera de franqueza en la que el paciente se sienta cómodo y animado a describir el problema. Estas pautas establecen los cimientos para lograr una entrevista eficaz. El aspecto del entrevistador puede influir en el éxito de la entrevista. Los pacientes tienen una imagen preconcebida de los médicos. La pulcritud cuenta; un entrevistador desaliñado podría ser considerado inmaduro o descuidado, y podría ponerse en duda su competencia desde el principio. Las encuestas realizadas a pacientes indican que prefieren que el personal médico utilice batas blancas y zapatos en vez de zapatillas de deporte. Como norma, a los pacientes les gusta responder a las preguntas de tal modo que se ganen la aprobación del médico. Esto puede representar cierto temor por parte de los pacientes. Los médicos deben ser conocedores de este fenómeno. El entrevistador debe ser capaz de preguntar a los pacientes acerca de temas que puedan ser angustiosos o embarazosos, para el enfermo, para el propio entrevistador o para ambos. Las respuestas a muchas de las preguntas rutinarias pueden ser embarazosas para los entrevistadores y dejarlos sin habla. Por dicho motivo, normalmente se tiende a evitarlas. La capacidad del entrevistador para ser abierto y franco acerca de dichos temas aumenta la probabilidad de debate en estos campos. Con mucha frecuencia, los pacientes se sienten cómodos hablando acerca de lo que un entrevistador podría considerar una conducta antisocial, como drogadicción, acciones ilegales o conductas sexuales que no se ajustan a las normas impuestas por la sociedad. Los entrevistadores deben ser cuidadosos para no juzgar dichas conductas. Si el entrevistador pronunciase un juicio, el paciente podría rechazarlo y considerarlo un interlocutor no válido. La aceptación, sin embargo, indica al paciente que el entrevistador es sensible al problema. Es importante no implicar una aprobación de la conducta, ya que esto puede reforzar conductas que realmente son destructivas. Cuando realice una entrevista, siga la «regla de las cinco vocales». Según esta regla, una buena entrevista contiene los elementos de audición, evaluación, investigación, observación y comprensión («understanding» en inglés). La audición recuerda al entrevistador que debe escuchar cuidadosamente la historia del paciente. La evaluación se refiere a la separación de la información relevante de la irrelevante y a la importancia de los datos. La investigación lleva al entrevistador a profundizar en áreas importantes en las que se necesitan más aclaraciones. La observación hace referencia a la importancia de la comunicación no verbal, con independencia de lo que se haya

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Capítulo 1 n Preguntas del entrevistador 7 hablado. La comprensión de las preocupaciones y de las aprensiones del paciente le permite al entrevistador desempeñar un papel más empático.

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Patrones de la conversación Los patrones de la conversación, conocidos como componentes del paralenguaje, son relevantes para la entrevista. Manipulando la entonación, el ritmo, el énfasis y el volumen del discurso, tanto el entrevistador como el paciente pueden transmitir un contenido emocional notable a su diálogo. Controlando la entonación, el entrevistador o el paciente pueden cambiar por completo el significado de las palabras. Como muchas de estas características no son controladas de modo consciente, pueden proporcionar información importante acerca de los atributos personales del paciente. Estos parámetros audibles resultan útiles para detectar la ansiedad o la depresión del paciente, así como otros estados emocionales o afectivos. El uso por parte del entrevistador de un tono suave y cálido tranquiliza al paciente y mejora la comunicación.

Lenguaje corporal

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El interés por el lenguaje corporal es cada vez mayor. Conocido técnicamente como quinésica, el lenguaje corporal es un aspecto significativo de las comunicaciones y relaciones modernas. Este tipo de comunicación no verbal, junto con el lenguaje hablado, puede proporcionar una visión más exhaustiva de la conducta del paciente. El lenguaje corporal de cada persona revela al resto sentimientos e intenciones. El lenguaje corporal del paciente nos revela sus sentimientos e intenciones. La transmisión y la recepción de las señales del lenguaje corporal suceden tanto a nivel consciente como inconsciente. Es un hecho bien conocido que el entrevistador puede aprender más del paciente a partir de la forma en la que cuenta la historia que de la propia historia. Un paciente que no para de moverse en la silla y parece avergonzado está incómodo. Un fruncimiento del ceño indica enfado o desaprobación. La falta de comprensión se indica frunciendo las cejas. Los expertos en lenguaje corporal están de acuerdo en que las manos transmiten más señales que ninguna otra parte del cuerpo, salvo la cara. Un paciente que golpea la mesa con el puño al hablar está enfatizando de manera clara lo que está diciendo. Un paciente que juega con su anillo de boda quitándoselo y poniéndoselo puede tener sentimientos contradictorios respecto a su matrimonio. La palma apoyada sobre el corazón reafirma sinceridad o credibilidad. Muchas personas se frotan los ojos o se los tapan cuando se niegan a aceptar algo que está siendo señalado. Cuando los pacientes desaprueban alguna declaración emitida por el entrevistador, pero se contienen y evitan replicar, pueden empezar a sacudirse el polvo o las pelusas de sus ropas. Hay seis expresiones faciales emocionales reconocidas en cualquier parte del mundo. La utilización y el conocimiento de dichas expresiones suele heredarse genéticamente en lugar de aprenderse o de estar condicionadas socialmente. Aunque hay variaciones menores y diferencias de una persona a otra, por lo general se usan y se reconocen las emociones humanas básicas siguientes que forman parte del carácter genético de la humanidad:

• Felicidad. • Tristeza. • Miedo. • Disgusto. • Sorpresa. • Ira.

Es interesante señalar que Charles Darwin fue el primero en mencionar estas afirmaciones en su libro Las expresiones de las emociones en el hombre y los animales, publicado en 1872. La sonrisa es un elemento importante del lenguaje corporal. Como norma, una sonrisa genuina es simétrica y genera pliegues alrededor de los ojos y la boca, mientras que una sonrisa falsa suele ser un gesto que se limita a la boca. Los brazos actúan a modo de barrera defensiva cuando se mantienen cruzados por delante del cuerpo, pero cuando están abiertos indican sentimientos de sinceridad y seguridad, especialmente cuando se combinan con las palmas abiertas. Los brazos son indicadores bastante fiables del estado de ánimo y de los sentimientos, especialmente cuando se interpretan junto con otros elementos del lenguaje corporal. Por ejemplo:

• Los brazos cruzados pueden indicar una actitud defensiva. • Los brazos y las piernas cruzadas probablemente indiquen una actitud defensiva. brazos cruzados, las piernas cruzadas, las cejas fruncidas y los puños apretados indican • Los definitivamente una actitud defensiva, y probablemente, hostilidad. ERRNVPHGLFRVRUJ

Código QR 1-1: Referencia excelente del lenguaje corporal.

8 Sección 1 n El arte de la entrevista clínica El término técnico para el lenguaje corporal del espacio personal es proxémica. Se define como la magnitud de espacio con respecto a otras personas en el que las personas se sienten cómodas. Las dimensiones del espacio personal dependen notablemente del bagaje individual, cultural y vital de cada persona, de la situación y de las relaciones. La interpretación global del lenguaje corporal sólo puede realizarse en el contexto de los orígenes étnicos y culturales del paciente, ya que las diferentes culturas poseen patrones de conducta no verbal distintos. Los pacientes asiáticos y de Oriente Medio a menudo hablan con los ojos entreabiertos. Este tipo de lenguaje corporal indicaría depresión o falta de atención en un paciente estadounidense. El entrevistador puede utilizar expresiones faciales para facilitar la entrevista. Prestar atención demuestra interés en lo que el paciente está contando. La atención por parte del entrevistador también queda demostrada inclinándose ligeramente hacia delante, en la dirección del paciente. El lenguaje corporal en una situación concreta puede que no signifique lo mismo que en otra situación distinta. En ocasiones, el lenguaje corporal no es lo que aparenta ser. Por ejemplo:

• • •

Alguien frotándose los ojos podría tener una irritación, en lugar de transmitir incredulidad o turbación. Alguien con los brazos cruzados podría estar conservando el calor, en lugar de tener una actitud a la defensiva. Alguien rascándose la nariz podría tener en realidad picor, en lugar de encubrir una mentira.

Una señal de lenguaje corporal por separado no es tan fiable como un conjunto de señales. Al igual que sucede con cualquier sistema de pruebas, los grupos de señales del lenguaje corporal aportan una indicación mucho más fiable de un determinado significado que una o dos señales por separado. Evite la interpretación de señales aisladas. Busque combinaciones de señales que respalden una conclusión global, especialmente en el caso de señales que puedan significar dos o más cosas bastante diferentes. Es importante sabe que el lenguaje corporal no es una ciencia exacta.

Tacto Tocar al paciente también puede resultar muy útil. El tacto puede transmitir cordialidad, afecto, bondad y comprensión. Muchos factores, como el sexo y el origen cultural, así como la zona que se toque, influyen sobre la respuesta al contacto. Aunque existen grandes variaciones dentro de cada grupo cultural, los latinos y las personas con ancestros mediterráneos suelen usar mucho el contacto físico, mientras que los británicos y los asiáticos no suelen utilizarlo. Los escandinavos y los americanos anglosajones se encuentran en un término medio en este aspecto. Sin embargo, tenga en cuenta que ciertos grupos religiosos prohíben tocar a una persona del sexo opuesto. Por lo general, cuanto más anciano sea el paciente, más importante será el contacto físico. Colocar una mano adecuadamente sobre el hombro del paciente indica apoyo. No coloque nunca su mano sobre la pierna o el muslo del paciente, ya que este tipo de contacto es amenazador. Un entrevistador que camine hacia la cama del paciente con una buena postura puede esperar ganarse su respeto y confianza. Un entrevistador que mantenga contacto visual con el paciente transmitirá interés.

Despersonalización de la relación médico-paciente En esta era de avances biomédicos ha surgido un nuevo problema: la despersonalización de la relación médico-paciente. Los médicos pueden solicitar tomografías computarizadas o ecografías sin invertir el tiempo necesario para hablar con el paciente sobre estas pruebas. Tanto el médico como el paciente pueden sentirse desatendidos, rechazados o maltratados. Durante el ingreso hospitalario, los pacientes pueden sentir deshumanización. Muchos enfermos se encuentran en un entorno desconocido, desnudos sobre una cama, mientras gente vestida entra y sale de la habitación, les tocan o les dicen lo que tienen que hacer, etc. Pueden estar asustados porque sufren un problema que su médico de familia considera demasiado grave como para ser tratado de modo ambulatorio. Su futuro está lleno de incertidumbres. Al ingresar en el hospital, al paciente se le quita su ropa y a veces su dentadura, sus gafas, su audífono y otras pertenencias personales. En la muñeca se les pone una pulsera de identificación con su nombre y pasan a ser «el paciente 9W-310». Esto baja aún más la moral del enfermo. Al mismo tiempo, los médicos pueden estar presionados por el tiempo o por exceso de trabajo, y en ocasiones no pueden afrontar las presiones cotidianas a las que se ven sometidos. Pueden volverse irritables y no prestar la atención adecuada a la historia del paciente. Pueden terminar prestando atención únicamente a los resultados de las pruebas y a los informes técnicos. Esta falta de comunicación debilita la relación médico-paciente. Los entrevistadores sin experiencia no sólo tienen que descubrir los problemas del paciente, sino que deben llegar a entender sus propios sentimientos, actitudes o vulnerabilidades. Dicha

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Capítulo 1 n Preguntas del entrevistador 9 introspección mejora la imagen propia del entrevistador y hace que sea percibido por el paciente como un ser humano más cuidadoso y compasivo al que el enfermo puede acudir en momentos de crisis. Una buena entrevista determina lo que un paciente es capaz de comprender acerca de sus problemas de salud. ¿Cuáles creen los pacientes que son sus problemas? No se limite a aceptar el diagnóstico. Pregunte específicamente la opinión del paciente sobre lo que está pasando. ¿Qué impacto tiene la enfermedad sobre la vida laboral o familiar, o sobre su situación económica? ¿Tiene la sensación de estar perdiendo el control? ¿Tiene sentimientos de culpa por su enfermedad? ¿Cree que va a morirse? Al sopesar estas preguntas, podrá aprender mucho de los pacientes, y éstos se darán cuenta de que está interesado en ellos como personas, y no simplemente como un número más de entre los ingresos hospitalarios.

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Negligencia médica y habilidades de comunicación La bibliografía demuestra que las denuncias por negligencia profesional están aumentando a una velocidad alarmante. El factor más importante para evitar denuncias por negligencia probablemente sea una buena relación médico-paciente. Como ya se ha mencionado, la mayoría de estos litigios por negligencias son el resultado del deterioro en la comunicación y del descontento del paciente, más que de un caso verdadero de negligencia médica. El paciente descontento y que haya perdido el respeto al médico es probable que ponga una denuncia. Desde el punto de vista del paciente, las barreras más importantes para una buena relación son la falta de tiempo del médico; la impresión de que al médico no le interesa el problema; la incapacidad para acceder a él; una actitud de superioridad, arrogancia o indiferencia; y la falta de información adecuada acerca de su enfermedad. El hecho de no explicar la enfermedad y su tratamiento en términos comprensibles es interpretado por el paciente como un rechazo. Además, la amabilidad y la competencia de los colaboradores del médico pueden ser muy eficaces para evitar denuncias por negligencia. Los médicos que no han sufrido ninguna denuncia orientan a sus pacientes durante la consulta, utilizan comentarios facilitadores, piden la opinión del paciente, utilizan técnicas de aprendizaje activo, muestran sentido del humor y dedican más tiempo en cada consulta. Una relación médico-paciente basada en la honestidad y el entendimiento es esencial para una buena práctica médica y para el bienestar del paciente. En ocasiones, al entrevistador novel le resulta difícil recordar que no es necesario obtener un diagnóstico a partir de cada fragmento de información obtenida del paciente. Obtenga todas las pistas y después trabaje con ellas intentando llegar a un diagnóstico. Si durante la entrevista no puede responder alguna pregunta, no lo haga. Siempre puede actuar como el abogado del paciente; escuche la pregunta y después busque a alguien que pueda responderla correctamente.

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Vínculo médico-paciente Una tarea muy importante de la comunicación es conectar con el paciente. Un método útil para establecer empatía con un paciente es tener curiosidad por la persona en su conjunto. Diga al paciente: «Antes de comenzar, cuénteme algo sobre usted». Cuando el paciente vuelva a consulta, menciónele algo personal de lo contado en una visita anterior; por ejemplo: «¿Cómo fue el viaje a Seattle para ver a su hijo?». Otra parte del establecimiento de esta relación es determinar las expectativas que tiene el paciente de la consulta médica; por ejemplo, pregunte: «¿Qué espera conseguir hoy?». Al final de la consulta pregúntele: «¿Está usted preocupado por algún otro asunto?». Si el paciente presenta varios problemas, es aceptable decir: «Es posible que necesite otra consulta para evaluar ese problema. Quiero asegurarme de que hoy valoraremos por completo el problema principal».

Normas sobre privacidad El 14 de abril de 2003 se decretaron las primeras normas federales sobre privacidad para proteger los historiales médicos y otras informaciones relativas a la salud de los pacientes. El Congreso de Estados Unidos pidió al Departamento de Sanidad y Servicios Humanos que se ocupara de la protección de la privacidad como parte de la Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA, Ley de portabilidad y responsabilidad de los seguros de salud) de 1996. Las regulaciones de la ley HIPAA incluyen disposiciones designadas a fomentar las transacciones electrónicas y salvaguardar la seguridad y la confidencialidad de la información sanitaria. Los últimos artículos se refieren a los seguros médicos, las cámaras de compensación y los organismos de prestación sanitaria que llevan a cabo transacciones administrativas o financieras por medios electrónicos.

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Código QR 1-2: Información adicional sobre los estándares de privacidad.

10 Sección 1 n El arte de la entrevista clínica En resumen, estas disposiciones que abordan la confidencialidad de los pacientes limitan la manera en que se puede usar la información médica personal del enfermo por parte de las instituciones sanitarias, los seguros médicos, las farmacias, los hospitales y clínicas y otras entidades. Estas normas aseguran la protección del historial médico y otros datos médicos identificables, tanto si están en papel o en ordenadores como si son comunicados verbalmente. En resumen, la entrevista médica es una mezcla de habilidades técnicas y cognitivas del entrevistador y de los sentimientos y personalidades, tanto del enfermo como del entrevistador. La entrevista debe ser flexible y espontánea, pero no interrogativa. Cuando se realiza correctamente, es un arma diagnóstica muy poderosa.

Síntomas y signos El médico debe ser capaz de obtener la descripción de una amplia gama de síntomas y signos, y reconocerlos. Los síntomas hacen referencia a lo que el paciente siente. Los describe el paciente para aclarar la naturaleza de la enfermedad. La sensación de falta de aire, el dolor torácico, las náuseas, la diarrea y la visión doble son ejemplos de síntomas. Estos términos ayudan al paciente a describir las molestias o la angustia que está sufriendo. Los síntomas no son absolutos; están influidos por factores culturales y socioeconómicos o por la inteligencia del paciente. Como ejemplo, considere el síntoma dolor. Los enfermos poseen umbrales de dolor diferentes. Esto se comenta con más detalle en el capítulo 27, Atención al paciente en una sociedad con diversidad cultural. Los síntomas constitucionales son aquéllos que se manifiestan comúnmente con problemas en cualquiera de los sistemas del cuerpo, como fiebre, escalofríos, pérdida de peso o sudación excesiva. Un signo es lo que aprecia el examinador. Los signos pueden observarse y cuantificarse. Algunos signos también son síntomas. Por ejemplo, un paciente puede describir episodios de sibilancias; en este caso representan un síntoma. Además, el examinador puede auscultar sibilancias durante la exploración física; en este caso se trata de un signo. La tarea más importante del entrevistador es clasificar los síntomas y signos asociados específicamente a una enfermedad. Una ventaja importante del entrevistador experimentado con respecto al principiante es el mayor conocimiento de los procesos fisiopatológicos de las enfermedades. El principiante trabaja con la limitación de no conocer todos los síntomas y signos asociados a las enfermedades. Mediante el estudio y la experiencia, el principiante reconocerá que la combinación de ciertos síntomas y signos se relaciona con la enfermedad subyacente. En cualquier enfermedad, ciertos síntomas y signos suelen manifestarse conjuntamente. Cuando únicamente existe un síntoma aislado, el entrevistador debe tener cuidado a la hora de realizar una valoración definitiva.

La entrevista Inicio y presentación El proceso diagnóstico comienza desde el primer momento de la reunión. El médico debe vestir adecuadamente, llevando una bata blanca con una placa con su nombre que le identifique como miembro del equipo sanitario. Los pacientes esperan esta vestimenta profesional. Un atuendo informal puede indicar condescendencia. Preséntese, diríjase al paciente por su apellido, establezca contacto visual, estreche la mano del paciente con firmeza y sonría. Puede decir algo parecido a: «Buenos días, Sr. Smith; soy Mary Jones, estudiante de medicina de la facultad. Me han encargado que le haga la historia clínica y le explore en la próxima hora.» O bien, puede comenzar de esta manera: «Buenos días, soy Mary Jones; ¿es usted el Sr. Smith? [Cállese y espere una respuesta.] Soy una estudiante de medicina de la facultad. Me han encargado que le haga la historia clínica y le explore en la próxima hora.» o «Buenos días, soy Mary Jones; por favor, ¿podría decirme cómo pronunciar su apellido? [Cállese y espere una respuesta.] Soy una estudiante de medicina de la facultad. Me han encargado que le haga la historia clínica y le explore en la próxima hora.»

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Capítulo 1 n Preguntas del entrevistador 11 o «Buenos días, soy Mary Jones. ¿Es usted el Sr. Smith? ¿He pronunciado su apellido correctamente? [Cállese y espere una respuesta.] Soy una estudiante de medicina de la facultad. Me han encargado que le haga la historia clínica y le explore en la próxima hora.» El término doctor estudiante debería evitarse, ya que es posible que los pacientes no lo entiendan; puede que sólo oigan la palabra doctor. La presentación también debe incluir una aclaración del propósito de la visita. El apretón de manos de bienvenida puede servir para que el paciente se relaje. Lo adecuado es dirigirse al paciente con el tratamiento apropiado (Sr., Sra., Dr., Srta.), a no ser que sea un adolescente o un paciente más joven. Un acercamiento formal aclara la naturaleza profesional de la entrevista. En el caso de una mujer, por defecto debe usarse siempre «Sra.», a menos que sepa con seguridad que ella prefiere que se le trate como «Srta.». No está indicado sustituir el nombre por expresiones como «querido», «cariño» o «abuelo». Evite también los tratamientos «Don» o «Doña». Este último está casi obsoleto, aunque hay algunas excepciones. Por lo general se utiliza para dirigirse a cualquier mujer en zonas del sur o sudoeste de Estados Unidos. Use el nombre del paciente. Si no está seguro de cómo pronunciarlo, pida al paciente que lo pronuncie correctamente. El paciente puede dirigirse al entrevistador como Sra. Jones, por ejemplo, o podría elegir utilizar el nombre propio del entrevistador. No es correcto que el entrevistador se dirija al paciente por su nombre propio, porque esto altera el carácter profesional del primer encuentro. Si el paciente está comiendo, pregúntele si puede volver cuando haya terminado. Si el paciente está utilizando un orinal o una cuña, respete su intimidad. No comience una entrevista en esta situación. Si el paciente tiene visita, puede preguntarle si desea que la visita permanezca durante la entrevista. No asuma que la visita es un familiar. Deje que el paciente le presente a su visita. La entrevista puede verse favorecida o dificultada por el espacio físico en el que tiene lugar. Si es posible, debe llevarse a cabo en una habitación tranquila, bien iluminada. Desafortunadamente, la mayoría de las habitaciones de los hospitales no cuentan con dichos lujos. Las habitaciones de los hospitales universitarios, con varios pacientes por habitación, no son propicias para contribuir al establecimiento de relaciones humanas aceptables. Por tanto, aproveche lo mejor posible el entorno real. Debe correr las cortinas alrededor de la cama del paciente para crear privacidad y disminuir las distracciones. Puede solicitar al resto de los pacientes de la habitación que bajen el volumen de sus radios o televisores. Ajuste la luz y las persianas de las ventanas para regular el exceso de luz o de oscuridad. Coloque la luz de la cama de tal forma que el paciente no sienta que está siendo sometido a un interrogatorio. Debe hacer sentir al paciente tan cómodo como sea posible. Si al paciente le retiraron sus gafas, su audífono o su dentadura, pregúntele si le gustaría utilizarlos. Puede resultar de gran ayuda usar su estetoscopio como ayuda auditiva en pacientes con discapacidad auditiva. Coloque los auriculares en las orejas del paciente y el diafragma servirá de micrófono. El paciente puede estar en una silla o acostado en la cama. Deje que el paciente elija su postura. Esto hace que el enfermo sienta que usted está interesado y preocupado, y permite que el paciente tenga parte de control sobre la entrevista. Si el paciente está encamado, es un gesto amable preguntarle si quiere que le recoloquen las almohadas para mejorar su comodidad antes de comenzar la entrevista.

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¿De pie o sentado? Normalmente, el entrevistador y el paciente deben sentarse cómodamente y estar a la misma altura. En ocasiones es útil que el paciente esté sentado más alto que el entrevistador para darle ventaja visual. Desde esta posición puede ser más fácil para el paciente responder a las preguntas. El entrevistador debe sentarse en una silla directamente de frente al paciente para establecer contacto visual directo. Sentarse en la cama es demasiado familiar y resulta inadecuado. Por lo general es preferible que el entrevistador se siente a una distancia del paciente de alrededor de 0,9-1,2 m. Las distancias mayores de 1,5 m resultan impersonales y las menores de 0,9 m interfieren en el «espacio privado» del enfermo. El entrevistador debe sentarse en una posición relajada sin cruzar los brazos sobre el pecho. La posición con los brazos cruzados no es adecuada, porque este lenguaje corporal proyecta una imagen de superioridad y puede interferir en el progreso de la entrevista. Si el paciente está encamado, eleve el cabecero o pida al paciente que se siente para que sus ojos y los de él queden a la misma altura. Evite estar de pie al lado del paciente. Intente bajar las barandillas de la cama de modo que no interfieran en la comunicación, y recuerde subirlas al acabar la entrevista. Con independencia de que el paciente esté sentado en una silla o acostado en la cama, asegúrese de que está vestido adecuadamente con una bata o tapado con sábanas.

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12 Sección 1 n El arte de la entrevista clínica

Primeras palabras Tras la presentación, la entrevista puede comenzar con una pregunta general, abierta, como: «¿Qué problema médico le ha traído al hospital?» o «Veo que padece… Cuénteme algo más sobre su problema». Este tipo de pregunta abierta permite que el paciente sea el primero en hablar. El entrevistador puede determinar el motivo de consulta principal del paciente: el problema considerado como el más importante. Si el paciente dice: «¿No ha leído mi historial?», lo correcto es responder: «No, me han pedido que le entreviste sin tener información previa» o «Me gustaría conocer su historia con sus propias palabras». Los pacientes pueden determinar con rapidez si somos amables y mostramos interés personal en ellos. Puede querer establecer una buena relación de comunicación preguntándoles algo sobre ellos mismos antes de comenzar con las preguntas diagnósticas. Tómese unos minutos para conocer al paciente. Si no está gravemente enfermo, le puede decir: «Antes de preguntarle por sus cefaleas, cuénteme algo sobre usted». Esta técnica hace que el paciente se encuentre cómodo y le anima a comenzar a hablar. El paciente generalmente habla sobre cosas felices que le han pasado en la vida en vez de hacerlo sobre sus problemas médicos. También esto demuestra su interés en el paciente como persona y no como un mero vehículo de una enfermedad.

Narrativa Los entrevistadores sin experiencia a menudo están preocupados por recordar el relato del paciente. Sin embargo, no es aconsejable tomar muchas notas durante la entrevista. Se debe prestar más atención a lo que el enfermo cuenta y menos a lo que se escribe. Además, mientras toma notas, el entrevistador no puede observar las expresiones faciales y el lenguaje corporal, tan importantes para entender la historia del paciente. Un cuaderno pequeño puede servir para anotar fechas o nombres importantes durante la sesión. Tras las preguntas de introducción, el entrevistador debe pasar a las relacionadas con el problema principal. Éstas deben evolucionar de modo natural hacia preguntas relacionadas con otras partes formales de la historia médica, como la enfermedad actual, los antecedentes médicos, familiares, sociales y una anamnesis por aparatos. Se debe permitir que los pacientes controlen gran parte de la narración a su manera. El entrevistador debe seleccionar aquellos puntos en los que se precise más detalle y guiar al paciente hacia ellos. Se debe evitar controlar la entrevista en exceso, ya que esto puede impedir que puedan aclararse aspectos importantes. La charla intrascendente es un método útil para facilitar la narración. Estas charlas intrascendentes, conocidas como «chácharas», no se dejan al azar ni carecen de sentido, y los estudios sobre análisis de conversaciones indican que en realidad resultan útiles para la comunicación. Se ha demostrado que, durante las conversaciones, quien relata una anécdota divertida tiene el control. Por ejemplo, si un entrevistador intercala un comentario gracioso durante una entrevista y el paciente se ríe, el entrevistador tendrá el control de la conversación. Si el paciente no se ríe, será éste el que pueda tomar el control. Preste atención cuando el paciente diga: «Permítame hacerle una pregunta hipotética» o «Tengo un amigo con…; ¿qué piensa de…?». En cada caso, la cuestión probablemente esté relacionada con las preocupaciones del paciente. Los pacientes a menudo utilizan palabras como «esto», «ah» y «bien» para evitar temas desagradables. Es normal que un paciente difiera hablar sobre situaciones o temas desagradables. Las pausas, así como el uso de estas palabras, proporcionan al paciente una forma de aplazar el debate de asuntos dolorosos. Cuando los pacientes utilizan términos imprecisos, como «a menudo», «algo», «un poco», «pasable», «razonablemente bien», «a veces», «raramente» o «normal», el entrevistador siempre tiene que pedir aclaraciones: «¿Qué quiere decir a veces?» «¿Cómo de frecuente es a menudo?». Incluso términos como «mareado», «débil», «diarrea» y «cansado» necesitan explicación. Siempre es deseable que la comunicación sea precisa, y estos términos, entre otros, poseen importantes variaciones en su significado. El entrevistador debe estar atento para captar pistas sutiles del paciente que le ayuden a continuar con la entrevista. Existen diversas técnicas que ayudan a estimular y mantener la narración. Entre ellas se encuentran la facilitación verbal y no verbal, la reflexión, la confrontación, la interpretación y las preguntas dirigidas. Estas técnicas se comentan más adelante en este capítulo.

La finalización Es importante que el entrevistador controle el ritmo de la entrevista, dejando tiempo suficiente para que el paciente pueda formular preguntas y para llevar a cabo la exploración física. Alrededor de 5 minutos antes del final de la entrevista, el entrevistador debe empezar a resumir los temas importantes que hayan sido abordados.

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Capítulo 1 n Preguntas del entrevistador 13 Al final de la entrevista, el entrevistador debe tener una idea clara del motivo por el que el paciente solicita atención médica, la anamnesis de la enfermedad actual, los antecedentes médicos del paciente y sus antecedentes sociales y económicos. Llegados a este punto, el entrevistador puede decir: «Ha sido de gran ayuda. Ahora voy a tomar unas notas». Si alguna parte de la historia necesita ser aclarada, este es el momento para hacerlo. El entrevistador puede resumir al paciente las partes fundamentales de la historia para ayudar a aclarar los puntos importantes. Si el paciente pide una opinión, es prudente que el entrevistador principiante responda: «Soy un estudiante de medicina. Creo que lo mejor es que formule esa pregunta a su médico». No ha respondido al paciente lo que le ha preguntado, pero de este modo no ha puesto en peligro la relación médico-paciente existente, circunstancia que posiblemente hubiese ocurrido si hubiera dado una información errónea o una información diferente. Para concluir, resulta educado pedir al paciente que comente otros problemas adicionales que pudieran existir o que formule alguna pregunta: «¿Hay algo más que le gustaría contarme y que yo todavía no le he preguntado?» «¿Hay alguna pregunta que quisiera hacerme?». Por lo general, todos los posibles temas de debate han sido abordados, pero estos comentarios permiten al paciente tener «la última palabra». Así pues, un cierre adecuado de la entrevista debería constar de los cuatro elementos siguientes:

• Proporcionar un resumen. oportunidad para preguntas adicionales. ¿Tiene el paciente más preguntas y las hemos • Dar respondido? • Tranquilizar al paciente solamente cuando sea conveniente. No dar expectativas falsas. va a pasar a continuación? Dar instrucciones al paciente para que se vista y salga, • ¿Qué para que espere a la enfermera para realizar una extracción de sangre, para que espere la llegada del técnico que va a realizarle el electrocardiograma o cualquier otra actividad.

Técnicas básicas para realizar una entrevista Una entrevista satisfactoria debe ser tranquila y espontánea. El entrevistador debe ser capaz de captar detalles sutiles y profundizar en ellos. El entrevistador eficaz es el que mantiene la entrevista. Pueden utilizarse varias técnicas para animar a alguien a que siga hablando, y en esta sección se abordan estas técnicas para realizar una entrevista. Cada una de ellas tiene sus limitaciones y no todas se utilizan en cada entrevista.

Interrogatorio

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El secreto de una entrevista eficaz se basa en el arte de preguntar. La formulación de la pregunta a menudo es menos importante que el tono de voz utilizado para hacerla. Por lo general, se prefieren preguntas que estimulen que el paciente hable con libertad. Preguntas abiertas Las preguntas abiertas se utilizan para recabar del paciente información general. Estas preguntas son más útiles al principio de la entrevista o para cambiar el tema que se está abordando. Una pregunta abierta permite que el paciente cuente su historia de modo espontáneo y no presupone ninguna respuesta concreta. Pueden resultar útiles para dejar que el paciente «divague». Una pregunta abierta es aquélla que no puede contestarse con un «sí» o un «no». Los siguientes son ejemplos de preguntas abiertas: «¿En qué puedo ayudarle hoy?» «¿Qué tipo de problema médico padece?» «¿Cómo ha estado de salud?» «¿Le duele el estómago? Hábleme de ello.» «Hábleme de sus cefaleas.» «¿Cómo se encontraba antes de sufrir el infarto de miocardio?» «¿Puede describirme lo que siente cuando tiene el dolor?» «Tengo curiosidad por…» Sin embargo, la divagación excesiva debe ser controlada por el entrevistador con tacto pero de modo firme. Esta narración libre debe evitarse obviamente con pacientes que hablen demasiado, pero debe usarse con frecuencia con los más callados.

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14 Sección 1 n El arte de la entrevista clínica Preguntas directas Tras un tiempo formulando preguntas abiertas, el entrevistador debe dirigir la atención a hechos específicos revelados durante el período de preguntas abiertas. Estas preguntas directas sirven para aclarar y añadir detalles a la historia. Este tipo de preguntas no deja al paciente mucho espacio para explicaciones. Una pregunta directa generalmente puede responderse con una palabra o una frase corta; por ejemplo: «¿Dónde le duele?» «¿Cuándo aparece la sensación de ardor?» «¿Cómo compararía este dolor con el que le produce su úlcera?» Debe tener cuidado para evitar formular preguntas directas que puedan sesgar la respuesta. Los síntomas se caracterizan clásicamente en función de varias dimensiones o elementos, como la localización corporal, el inicio (cronología), los factores precipitantes (y paliativos), la calidad, la irradiación, la intensidad, la temporalidad y las manifestaciones asociadas. Estos elementos pueden utilizarse como esquema para aclarar la enfermedad. A continuación se exponen algunos ejemplos de preguntas adecuadas. Localización corporal «¿En qué parte de la espalda le duele?» «¿Puede decirme dónde nota el dolor?» «¿Lo nota en alguna otra parte?» Inicio (y cronología) «¿Cuándo lo notó por primera vez?» «¿Cuánto tiempo le duró?» «¿Tiene el dolor desde ese momento?» «¿Qué ocurrió después?» «¿Se ha dado cuenta de si el dolor empeora durante el período menstrual?» Factores precipitantes «¿Qué lo empeora?» «¿Qué parece desencadenar el dolor?» «¿Ha notado si se presenta en algún momento concreto del día?» «Aparte del ejercicio, ¿hay algo más que lo empeore?» «¿El ejercicio empeora su sensación de disnea?» «¿El estrés precipita el dolor?» Factores paliativos «¿Qué hace para sentirse más cómodo?» «¿Se siente aliviado si se tumba en la cama?» «¿El reposo le ayuda?» «¿La cefalea disminuye si toma aspirina?» «¿Le mejora si come?» Calidad «¿Qué es lo que siente?» «¿Puede describir cómo es el dolor?» «¿Qué quiere decir con “un dolor punzante”?» «¿Era agudo (pausa), sordo (pausa) o constante?» «Cuando le duele, ¿el dolor es continuo o cambia?» Irradiación «Cuando le duele el pecho, ¿le duele alguna otra parte del cuerpo al mismo tiempo?» «Cuando le duele el abdomen, ¿le duele alguna otra parte del cuerpo?»

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Capítulo 1 n Preguntas del entrevistador 15 Intensidad (o cantidad) «Sobre una escala del 1 al 10, siendo 10 el peor dolor que pueda imaginar, ¿cómo calificaría su dolor?» «¿Cómo ha afectado el dolor a su estilo de vida?»1 «¿Qué quiere decir “un montón”?» «¿Cuántas compresas utiliza?» «¿Cuántas veces vomitó?» «¿Cómo afecta el dolor a su vida laboral?» «¿Cómo es el dolor en comparación con el que tuvo cuando se fracturó la pierna?» «¿El dolor le permite conciliar el sueño?» Temporalidad «¿Ha ocurrido alguna vez en reposo?» «¿Le duele cuando está alterado emocionalmente?» «¿Dónde se encontraba usted cuando le ocurrió?» «¿El dolor aparece cuando tiene la regla?» «¿Le despierta?» «¿Se relacionan de algún modo el dolor y la ingesta de alimentos? ¿Aparece antes de comer, mientras come o después de las comidas?» Manifestaciones asociadas «¿Padece algún otro síntoma? «¿El dolor se asocia en alguna ocasión con náuseas?» «¿Ha notado otras molestias cuando empieza a sudar?» «Antes de comenzar la cefalea, ¿percibe algún olor o sabor extraño?» La regla mnemotécnica O-P-Q-R-S-T, que corresponde a inicio (onset, o cronología), precipitante (o paliativo), calidad (quality), irradiación (radiation), intensidad (severity) y temporalidad, resulta útil para ayudar al entrevistador a recordar estas dimensiones importantes de un síntoma. También es importante determinar el entorno. ¿El síntoma apareció al exponerse a ciertas condiciones ambientales, durante actividades concretas, durante períodos emocionales o bajo otras circunstancias? Tipos de preguntas que deben evitarse Existen diversos tipos de preguntas que deben ser evitados, como las preguntas sugestivas, que llevan implícita la respuesta a la pregunta. Por ejemplo: «¿Siente dolor en el brazo izquierdo cuando le duele el pecho?» Una forma más correcta de preguntar lo mismo sería: © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

«Cuando le duele el pecho, ¿le duele en algún otro sitio?» Las preguntas iniciadas con ¿por qué? implican un tono acusatorio. Este tipo de pregunta casi siempre pide al paciente que explique su conducta y suele ponerlo a la defensiva; por ejemplo: «¿Por qué dejó de tomar la medicación?» «¿Por qué ha tardado tanto en consultarme?» Sin embargo, las respuestas a dichas preguntas son importantes. Como se ha dicho antes, intente reformular la pregunta de otro modo: «¿Cuál es el motivo por el que…?». Las preguntas del tipo ¿por qué? resultan útiles en la vida cotidiana con amigos o familiares, con los que tiene una relación diferente a la que tiene con sus pacientes; pero no las utilice con sus pacientes. Las preguntas múltiples o en ráfaga deben ser evitadas. En este tipo de cuestiones se pregunta sobre más de un tema. No acribille al paciente con un aluvión de preguntas. El paciente puede confundirse con facilidad y responder incorrectamente, sin contestar adecuadamente a alguna 1

Nota: esta pregunta es mejor que la anterior ya que elimina las diferencias culturales a la hora de describir el dolor.

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16 Sección 1 n El arte de la entrevista clínica parte de la pregunta. O bien puede que sólo responda a la última parte que haya escuchado; por ejemplo: «¿Ha presentado sudores nocturnos, fiebre o escalofríos?» «¿Cuántos hermanos y hermanas tiene? ¿Alguno de ellos ha padecido asma, cardiopatías, neumonía o tuberculosis?» El otro problema de las preguntas múltiples es que usted puede pensar que ha formulado la pregunta, pero el paciente ha respondido sólo a una parte de la misma. Por ejemplo, en la primera pregunta, el paciente puede responder «No» para indicar que «no ha tenido escalofríos», pero si le pregunta sobre los síntomas por separado, podría descubrir que sí ha presentado sudores nocturnos. Las preguntas deben ser concisas y fáciles de entender. El contexto debe carecer de jerga médica. Con frecuencia, los entrevistadores sin experiencia intentan emplear el vocabulario médico nuevo que han aprendido para impresionar a los pacientes. En ocasiones pueden responder al paciente con términos médicos, confundiéndolo o menospreciándolo. Usando jerga médica, el entrevistador se distancia del paciente. El uso de términos médicos técnicos se denomina a veces doctoritis o medicinitis. Por ejemplo: «Parece que tiene una hemianopsia homónima.» «¿Ha sufrido alguna vez un infarto de miocardio?» «Vamos a realizar un frotis de Papanicolaou para descartar un carcinoma cervical in situ.» «Voy a pedirle un hemograma con fórmula diferencial.» «En la ventriculografía isotópica se observa que padece insuficiencia cardíaca congestiva.» Como norma, la terminología médica no debería utilizarse en las conversaciones con los pacientes. Los términos técnicos asustan a los pacientes que no están familiarizados con ellos. Cualquier estudiante de medicina o de enfermería entiende el término insuficiencia cardíaca, pero un paciente podría interpretarlo como el fallo del corazón para bombear sangre; es decir, una parada cardíaca o la muerte. Aunque a los pacientes sólo se les debe proporcionar la información que puedan ser capaces de procesar, siempre se les debe dar las explicaciones adecuadas. Una explicación parcial puede dejarle confundido y asustado. Por el contrario, los pacientes pueden intentar utilizar ellos mismos terminología médica. No acepte estos términos en sentido literal y pida al paciente que describa lo que quiere expresar. Por ejemplo, algunos pacientes pueden utilizar «infarto de miocardio» para referirse a una angina de pecho, «apoplejía» para referirse a un accidente isquémico transitorio, «vértigo» para referirse a un cuadro de mareos o «diuréticos» o «pastillas para el corazón» para referirse a su medicación. Una pregunta capciosa o tendenciosa sugiere el tipo de respuesta que está siendo buscada por el entrevistador. Por ejemplo, la pregunta «Usted nunca ha consumido ningún tipo de drogas, ¿verdad?» sugiere que el entrevistador desaprueba el consumo de drogas por parte del paciente. Si el paciente ha consumido drogas, puede negarlo ante esta línea de interrogatorio. En su lugar, pregunte: «¿Es consumidor de drogas?». Las preguntas deben formularse en modo positivo o afirmativo, nunca en modo negativo. Las preguntas formuladas en modo afirmativo o positivo no conllevan un matiz de prejuicios y animan al paciente a responder con mayor franqueza, sin miedo a ser culpado por una acción. También es incorrecto preguntar: «Usted no padece diabetes, ¿verdad?» o «Usted no presenta sibilancias al respirar, ¿verdad?». En su lugar, el entrevistador debe preguntar de modo afirmativo: «¿Padece diabetes?» o «¿Ha padecido sibilancias?». Una pregunta capciosa también puede invitar a que se responda de un modo particular. Por ejemplo: «¿Se dio cuenta de que el dolor le apareció después de vomitar?». Además de evitar cierto tipo de preguntas, el entrevistador debería evitar ciertas situaciones. Por ejemplo, los pacientes pueden responder una pregunta de una forma inesperada, generando un período de silencio imprevisto en el entrevistador. El paciente puede interpretar este «silencio inesperado» de varias formas. El entrevistador debe ser capaz de responder con rapidez en dichos casos, incluso aunque eso suponga cambiar de tema. Si un paciente solicita que no se le realice una prueba, quizá por miedo a la misma, el entrevistador nunca debe responder: «Soy el médico y yo soy el que toma las decisiones». El entrevistador debe reconocer la ansiedad y responder teniéndola en cuenta, preguntándole, por ejemplo: «¿Cuáles son sus miedos para no querer someterse a esta prueba?». Si el paciente es obeso, antes de preguntarle si ha intentado adelgazar, pregúntele si ha sufrido algún cambio de peso. El paciente puede que haya perdido 14 kg pero sigue siendo obeso. No se refiera nunca a un paciente con sobrepeso como obeso. Por último, no asuma nada acerca del conocimiento que tiene el paciente sobre su enfermedad, su orientación o sus experiencias sexuales, su educación, su familia o sus conocimientos médicos en general. Los pacientes proceden de orígenes distintos y tienen creencias diferentes basadas en

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Capítulo 1 n Preguntas del entrevistador 17 su cultura, religión y experiencia. Es incorrecto asumir que si un fármaco ha sido recetado para una enfermedad, el paciente lo estará tomando correctamente o que realmente lo está tomando. No suponga que el paciente está contento o triste por un hecho relacionado con su vida o con la de sus amigos o familiares. Es mucho más seguro preguntar del siguiente modo: «¿Cómo se encuentra por…?» «¿Qué sabe de…?» «¿Cada cuánto toma su medicación?» «¿Cómo se acuerda de que debe tomar su medicación?» «¿Cómo se siente por…?»

Silencio El silencio es más útil con los pacientes poco habladores. Nunca debe emplearse con pacientes muy habladores, porque al dejarlos hablar continuamente el entrevistador pierde el control de la entrevista. Este tipo difícil de comunicación, cuando se utiliza correctamente, puede indicar interés y apoyo. El silencio por parte del paciente puede indicar hostilidad, timidez o vergüenza. El entrevistador debe permanecer en silencio, con actitud de prestar atención y manteniendo contacto ocular directo. El entrevistador puede inclinarse hacia delante e incluso asentir con la cabeza. Después de no más de 2 minutos de silencio, el entrevistador puede decir: «¿En qué está pensando?» «¿Usted decía que…?» «Es difícil hablar de estos temas.» «¿Qué iba usted a contarme?» Si el paciente sigue sin hablar, se debe elegir otro método para seguir la entrevista. El entrevistador debe utilizar pausas de silencio cuando el paciente se ve abrumado por la emoción. Esta actitud le permite al paciente liberar parte de la tensión evocada por la historia y le indica que puede llorar. Un gesto de apoyo puede ser acercar al paciente un paquete de pañuelos de papel. No es apropiado que el entrevistador diga: «No llore» o «Cálmese», porque estas frases implican que el paciente está haciendo perder el tiempo al entrevistador o que mostrar las emociones es algo vergonzoso. Es importante utilizar el silencio correctamente. Un entrevistador que se queda callado, que se pone nervioso, que revisa notas o que hace gestos faciales de evaluación cohibirá al paciente. El paciente puede percibir que el uso excesivo del silencio por parte del entrevistador es un gesto indicativo de indiferencia o de falta de conocimientos.

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Facilitación La facilitación es una técnica de comunicación verbal y no verbal que estimula al paciente para que siga hablando, pero no lo dirige hacia un tema concreto. Una facilitación verbal frecuente es «Ajá». Otros ejemplos de facilitaciones verbales son «Siga», «Cuénteme más acerca de...», «¿Y después?» y «Mmm». Una facilitación no verbal importante consiste en asentir con la cabeza o hacer un gesto con la mano invitando a continuar. Inclinarse hacia el paciente denota interés. Tenga cuidado de no asentir demasiado con la cabeza, ya que ello puede transmitir aprobación en ciertas situaciones en las que no se tiene la intención de aprobar. A menudo puede utilizarse una expresión de desconcierto como facilitación no verbal para indicar «No le entiendo».

Confrontación La confrontación es una respuesta basada en una observación del entrevistador, que señala algo llamativo de la conducta del paciente o de algo comentado previamente. Esta técnica de entrevista dirige la atención del paciente hacia algo de lo que puede o no ser consciente. La confrontación puede ser una afirmación o una pregunta; por ejemplo: «Parece disgustado.» «¿Hay algún motivo por el que siempre desvía la mirada cuando me habla?»

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18 Sección 1 n El arte de la entrevista clínica «Está enfadado.» «Parece que esto le incomoda.» «¿Por qué motivo no responde a mis preguntas?» «Parece que va a llorar.» La confrontación es especialmente útil para animar al paciente a que continúe la narración cuando se dan pistas sutiles. Al confrontar al paciente, el entrevistador puede permitirle que explique el problema con mayor detalle. La confrontación también resulta útil para aclarar discrepancias en la historia. La confrontación debe utilizarse con cuidado; el exceso se considera descortés y autoritario. Sin embargo, si se utiliza correctamente, la confrontación puede ser una técnica poderosa. Suponga que un paciente está describiendo un síntoma de dolor torácico. Imagine que observando al paciente percibe que tiene lágrimas en los ojos. Si le dice comprensivamente: «Parece que está muy afectado», le está animando a que exprese sus opiniones.

Interpretación La interpretación es un tipo de confrontación basada en la inferencia más que en la observación. El entrevistador interpreta la conducta del paciente animándolo a observar su papel en el problema. El entrevistador debe entender por completo las pistas proporcionadas por el paciente antes de poder ofrecer una interpretación. El entrevistador debe buscar signos indicativos de miedo o ansiedad subyacentes que puedan ser indicados por otros síntomas, como dolor recurrente, mareo, cefaleas o debilidad. Una vez se hayan descubierto los miedos subyacentes, el paciente puede ser guiado para que reconozca el hecho incitante en entrevistas futuras. La interpretación con frecuencia abre líneas de comunicación no reconocidas previamente. A continuación se exponen algunos ejemplos: «Parece estar muy contento por ese tema.» «Parece estar asustado.» «¿Tiene miedo de haber hecho algo incorrecto?» «Me pregunto si existe una relación entre los mareos y las peleas con su esposa.» Si se utiliza correctamente, la interpretación puede demostrar apoyo y comprensión.

Reflexión La reflexión es una respuesta que refleja o repite lo que acaba de ser expresado por el paciente. Anima al paciente a profundizar en los detalles de una determinada aseveración. El tono de voz es importante para la reflexión. La entonación de las palabras puede tener significados completamente diferentes. Por ejemplo: Paciente: Respuesta:

He estado tan enfermo que no trabajo desde octubre de 2012. ¿No trabaja desde 2012?

En este ejemplo, el énfasis debería ponerse en «2012». De este modo se pide al paciente que describa las condiciones que le han impedido desempeñar su trabajo. Si el énfasis se sitúa incorrectamente en «trabaja», el entrevistador pondrá al paciente inmediatamente a la defensiva, implicando: «¿Qué ha hecho con su tiempo?». Aunque a menudo resulta muy útil, la reflexión puede dificultar el progreso de una entrevista si se utiliza incorrectamente.

Apoyo El apoyo es una respuesta que transmite al paciente comprensión o interés. Los comentarios de apoyo promueven un sentimiento de seguridad en la relación médico-paciente. Una respuesta de apoyo podría ser «Entiendo». Un momento importante para usar el apoyo es inmediatamente después de que un paciente haya expresado emociones intensas. El uso del apoyo cuando el paciente comienza a llorar de repente refuerza la relación médico-paciente. Dos subgrupos importantes de apoyo son la tranquilización y la empatía.

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Capítulo 1 n Preguntas del entrevistador 19 Tranquilización La tranquilización es una respuesta que transmite al paciente que el entrevistador comprende lo que ha sido relatado. También puede indicar que el entrevistador aprueba algo que el paciente ha hecho o pensado. Puede ser un arma poderosa, pero una tranquilización falsa puede ser devastadora. Algunos buenos ejemplos de tranquilización son los siguientes: «¡Eso es maravilloso! Me alegra ver que ha comenzado con el programa de rehabilitación en el hospital.» «Está mejorando sin parar.» «Es maravilloso que haya conseguido dejar de fumar.» «Es comprensible que se sienta trastornado después de su accidente.» «Me alegra que haya venido hoy. Haremos todo lo posible por ayudarle.» El uso de medidas para tranquilizar al paciente resulta especialmente útil cuando parece asustado o disgustado. Dichas medidas deben basarse siempre en hechos. Son de suma importancia, ya que le transmiten al paciente que sus temores son comprensibles y reales. Las medidas de tranquilización falsas restablecen la confianza del paciente, pero ignoran la realidad de la situación. Al decirle a un paciente que «la intervención quirúrgica saldrá bien», está claro que restamos importancia a la morbimortalidad asociada a ella. El paciente quiere escuchar esas palabras tranquilizadoras, pero pueden ser falsas. Nunca le diga al paciente que se relaje. A menudo están nerviosos y tienen derecho a estar afectados y preocupados. Intente transmitirle confianza en lugar de decirle que se tranquilice. Estos comentarios pueden ser ilógicos. Al decirle que se calme podemos enviarle un mensaje de que estamos incómodos con su problema o que realmente no comprendemos la gravedad del problema. Empatía La empatía es una respuesta que reconoce los sentimientos del paciente sin criticarlos. Es comprensión, no un estado emocional de simpatía. Consiste en intentar ponerse en el lugar del paciente. La respuesta empática consiste en decir: «Escucho lo que me cuenta». El uso de la empatía puede reforzar la relación médico-paciente y permite que la entrevista discurra sin trabas. A continuación se exponen algunos ejemplos de empatía: «Estoy seguro de que el problema de su hija le ha producido mucha ansiedad.» «La muerte de alguien tan próximo a usted es difícil de sobrellevar.» «Me da la impresión de que siempre ha temido esto en silencio durante toda su vida.»

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«Debe haberle dado mucha pena.» «Sé que no es fácil para usted. Me alegra ver que está intentando comer toda la comida de su bandeja.» «Es maravilloso que haya dejado de fumar.» Los dos últimos ejemplos ilustran un punto importante: dar crédito a los pacientes para estimular el papel que desempeñan en su propia mejoría. Sin embargo, realmente es imposible ponerse en el lugar del paciente por las diferencias de edad, sexo, experiencias vitales, educación, cultura, religión y otros factores. Una afirmación excesivamente empática, que puede sonar ilógica, es: «Me resulta imposible comprender del todo cómo se siente, pero ¿en qué puedo ayudarle? ¿Cómo podemos trabajar juntos para superar este problema?». Las respuestas empáticas también pueden ser no verbales. Asentir con la cabeza de modo comprensivo es una respuesta empática. En ciertas circunstancias, apoyar una mano sobre el hombro de un paciente que se encuentra disgustado le transmite tranquilidad. El entrevistador expresa que entiende y aprecia cómo se siente el paciente sin mostrar realmente ninguna emoción.

Transiciones Las frases de transición se utilizan como guías para permitir al paciente entender mejor la lógica de las preguntas del entrevistador y para que la entrevista discurra con mayor fluidez de un tema a otro. Un ejemplo de frase de transición podría ser, después de haber preguntado acerca del problema médico actual: «Ahora le voy a hacer algunas preguntas acerca de sus antecedentes

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20 Sección 1 n El arte de la entrevista clínica médicos». Mientras se está documentando la historia, otros ejemplos pueden ser: «Ahora le voy a hacer algunas preguntas sobre su familia» y «Hábleme de su estilo de vida y de las actividades que realiza en un día normal». Normalmente, la línea del interrogatorio que se persigue resulta evidente para el enfermo, por lo que las transiciones no son siempre necesarias. En ocasiones, sin embargo, una frase de transición como «Ahora le voy a hacer algunas preguntas rutinarias sobre su vida sexual», puede facilitar el planteamiento de este tipo de preguntas, tanto al médico como al paciente. Otra frase de transición podría ser: «Para determinar su riesgo de diversas enfermedades, voy a formularle algunas preguntas sobre su salud sexual (o actividad sexual o hábitos sexuales)». Evite términos como «hábitos personales» o «antecedentes personales», porque estas expresiones envían el mensaje de lo que el entrevistador considera que son dichos hábitos; el paciente puede abrirse más para debatir estos temas y puede que no lo considere «personal». Es mejor preguntar acerca de «hábitos sexuales», «actividad sexual» o «salud sexual», en lugar de «vida sexual». Otras expresiones que deben evitarse son «quisiera», «desearía», «necesito» o «tengo que» («Ahora quisiera preguntarle sobre sus hábitos sexuales» o «Ahora tengo que preguntarle sobre sus hábitos sexuales»). Como comentaremos en los capítulos siguientes, use siempre un lenguaje concreto. Refiérase a los genitales con términos explícitos como vagina, pene, útero, etc…; no use el término «partes íntimas».

Formato de la historia La información obtenida por el entrevistador se organiza en una exposición completa acerca de la salud del paciente. Tradicionalmente, la historia se ha obtenido utilizando un abordaje orientado hacia la enfermedad, que pone de relieve el proceso patológico que ha hecho que el paciente solicite consejo médico. Por ejemplo, un paciente puede referir disnea; el entrevistador se dirigiría a descubrir las causas patológicas de la disnea. Un enfoque alternativo para obtener la historia es uno orientado hacia el paciente. Este planteamiento consiste en evaluar al paciente y sus problemas de un modo más holístico. Mediante este enfoque, el personal sanitario puede obtener una historia más completa, teniendo en mente que existen otros síntomas (p. ej., dolor por artritis, debilidad, depresión o ansiedad) que pueden influir sobre la disnea del paciente. Por ejemplo, en un enfermo que padece artritis y no puede caminar, la disnea puede manifestarse con menos intensidad que en un paciente que camina y experimenta disnea con una actividad mínima. De este modo se tiene en cuenta al paciente en su totalidad. Las principales secciones tradicionales de la historia, con algunos cambios orientados al paciente, son las siguientes:

• • • • • • • • • • •

Fuente de la información y fiabilidad. Motivo de consulta principal. Historia de la enfermedad actual y síntomas debilitantes. Antecedentes médicos. Revisiones de salud. Antecedentes laborales y ambientales. Información biográfica. Antecedentes familiares. Antecedentes psicosociales y espirituales. Antecedentes sexuales, reproductivos y ginecológicos. Revisión por sistemas.

Fuente de la información y fiabilidad La fuente de la información y la fiabilidad contienen datos identificativos; la fuente de la historia; y en los casos apropiados, desde dónde fue remitido el paciente. Los datos identificativos son la edad y el sexo del paciente. La fuente de la información suele ser el paciente. Si el paciente necesita un traductor, la fuente la constituyen el paciente y el traductor. Si en la entrevista participan miembros de la familia, sus nombres deben registrarse en un solo apartado. La fuente puede ser también un historial médico. Se debe valorar la fiabilidad de la entrevista. ¿Está capacitado el paciente para relatar su historia? A menudo, antes de la entrevista se determina la orientación personal y temporo-espacial del paciente (comentada en el cap. 18, Sistema nervioso) para evaluar su función cognitiva. Si la persona no está orientada personal ni temporo-espacialmente puede afirmarse: «El paciente es un varón de raza caucásica de 76 años con un deterioro cognitivo moderado, puesto de relieve

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Capítulo 1 n Preguntas del entrevistador 21 por falta de orientación personal y temporo-espacial que acude por…». Esto indica que el resto de la historia debe tomarse con «escepticismo» o que parte o la totalidad de la historia restante puede ser inexacta. Otro aspecto crucial del registro debe ser la hora y la fecha de la reunión.

Motivo de consulta principal El motivo de consulta principal es una declaración breve del paciente en la que se explica el motivo por el que solicita atención médica. Intente citar las mismas palabras que utilice el paciente. Es la respuesta a la siguiente pregunta: «¿Qué problema médico le ha hecho acudir al hospital?» o «¿En qué puedo ayudarle?». El motivo de consulta principal podría ser entonces: «Llevo con dolor en el pecho desde hace 5 horas.» «Llevo con náuseas y vómitos terribles durante 2 días.» «Tengo un dolor de cabeza espantoso desde hace unos días.» «Estoy aquí para una revisión rutinaria solicitada por el colegio.» «No me siento bien.» Los pacientes utilizan en ocasiones términos médicos. El entrevistador debe pedirle que defina dichos términos para asegurarse de lo que quiere decir con ellos.

Historia de la enfermedad actual y síntomas debilitantes

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La historia de la enfermedad actual consiste en los cambios recientes en la salud del paciente que le han llevado a solicitar atención médica en el momento actual. Describe la información relevante al motivo de consulta principal. Debe responder a las preguntas: qué, cuándo, cómo, dónde, cuál, quién y por qué. Proporciona una explicación cronológica clara de los síntomas del paciente que constituyen el motivo por el que ha solicitado atención médica. La cronología es el esquema más práctico para organizar la historia. Le permite al entrevistador entender el desarrollo secuencial del proceso patológico subyacente. En esta sección, el entrevistador reúne toda la información necesaria, comenzando con los primeros síntomas de la enfermedad actual y siguiendo con su progresión hasta la fecha actual. Para establecer el comienzo de la enfermedad actual es importante verificar que el paciente se encontraba bien antes de que apareciesen los primeros síntomas. Los pacientes a menudo no recuerdan cuándo apareció algún síntoma. Si no está seguro de la presencia de un síntoma en un momento determinado, el entrevistador puede ser capaz de relacionarlo con algún hecho importante o memorable; por ejemplo: «¿Tenía el dolor durante sus vacaciones estivales?». En esta parte de la entrevista se utilizan principalmente preguntas abiertas, ya que otorgan al paciente más oportunidades para describir la historia. En la evaluación centrada en el paciente, el entrevistador debe determinar si existen síntomas debilitantes y la influencia que tienen sobre el paciente. Estos síntomas son dolor, estreñimiento, debilidad, náuseas, disnea, depresión y ansiedad. Hay siete atributos importantes que deben verificarse en cada síntoma:

•Localización. • Cualidad. • Intensidad. • Cronología, consistente en inicio, duración y frecuencia. • Entorno en el que ocurre. • Factores agravantes y que lo alivian. • Síntomas asociados.

Debe evaluarse el efecto del síntoma o del cuadro sobre la vida del paciente. Puede preguntarse sencillamente: «¿Cómo ha interferido este problema en su vida diaria?». Dolor El dolor es uno de los síntomas más debilitantes y tradicionalmente ha sido infravalorado. El dolor no aliviado es muy frecuente y es uno de los síntomas más temidos de las enfermedades. Los estudios indican que el 20-30% de la población de EE.UU. sufre dolor agudo o crónico, y es el síntoma más frecuente en los adultos hospitalizados. Más del 80% de los pacientes con cáncer y más de dos tercios de los pacientes que fallecen de enfermedades no relacionadas con el cáncer sufren dolores moderados a intensos. Existen aproximadamente 75 millones de episodios de dolor agudo por año secundarios a lesiones traumáticas y a intervenciones quirúrgicas. El dolor agudo es debido a traumatismos o a procesos médicos; suele ser breve y se calma al resolverse la lesión. El dolor crónico persiste más allá del período de curación o dura más de 3 meses.

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22 Sección 1 n El arte de la entrevista clínica Es importante entender el efecto del dolor sobre la calidad de vida. El dolor no tratado o infratratado afecta a la salud física y psicológica, al estado funcional y a la calidad de vida. En particular, el dolor puede producir un sufrimiento innecesario; disminuir la actividad física, el sueño y el apetito, lo que debilita aún más al paciente; puede aumentar el miedo y la ansiedad de que el final está próximo; puede hacer que el paciente rechace seguir siendo tratado; puede disminuir la capacidad para trabajar de modo productivo; puede disminuir la concentración; puede disminuir la función sexual; puede alterar el aspecto; y puede disminuir el disfrute de las actividades de ocio y las relaciones sociales. Además, el dolor se asocia con un mayor número de complicaciones médicas, un mayor uso de recursos sanitarios, una menor satisfacción del paciente y un sufrimiento innecesario. En Estados Unidos, el coste económico del dolor infratratado alcanza anualmente los 80.000 millones de dólares entre tratamientos, indemnizaciones y pérdidas salariales. Los pacientes a menudo sufren innecesariamente un dolor mal controlado debido a la falta de conocimientos sobre los analgésicos por parte de los profesionales sanitarios, las actitudes negativas acerca del uso de estos fármacos y la falta de conocimientos acerca de la adicción, y debido a las regulaciones farmacéuticas y al coste del tratamiento efectivo del dolor. Un estudio sobre pacientes ingresados y el uso de analgésicos opiáceos reveló que el 32% de los pacientes seguían sufriendo dolor «intenso» a pesar del régimen analgésico y «moderado» en el 41% de los casos. Breitbart y cols. (1996) también descubrieron que el dolor estaba sumamente infratratado en los pacientes ambulatorios con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). De los pacientes con dolor intenso, sólo el 7,3% recibió analgésicos opiáceos a las dosis recomendadas. Aproximadamente, el 75% de los pacientes con dolor intenso no recibió ningún analgésico opiáceo. El Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatment (SUPPORT, estudio para comprender el pronóstico y las preferencias de los resultados y los riesgos del tratamiento) (1995) señaló que el 50% de los pacientes conscientes que fallecieron en un hospital sufrió un dolor «moderado a intenso» durante su última semana de vida. Cleeland y cols. (1997) mencionaban que es probable que los miembros de las minorías étnicas reciban un tratamiento inadecuado del dolor. Su estudio demostró que la probabilidad de que los pacientes pertenecientes a estos grupos recibiesen un tratamiento inadecuado para el dolor era tres veces superior. El 65% de los pacientes pertenecientes a minorías étnicas no recibía analgésicos siguiendo las recomendaciones de los protocolos. Los pacientes latinos manifestaban un menor alivio del dolor que los afroamericanos. Morrison y cols. (2000) estudiaron la disponibilidad de analgésicos opiáceos recetados comúnmente en las farmacias de la ciudad de Nueva York. Descubrieron que el 50% de una muestra aleatoria de farmacias estudiadas no disponía de suficiente medicación almacenada para tratar adecuadamente a los pacientes con dolor intenso. El abastecimiento de analgésicos opiáceos era más frecuente en las farmacias localizadas en vecindarios en los que la población predominante era caucásica, que en aquéllos en los que residían predominantemente pacientes no caucásicos. Con independencia de la etiología del dolor, los profesionales sanitarios deben preguntar repetidamente acerca de la presencia de dolor y sobre la idoneidad de su control: «¿Tiene dolor?» «¿Ha sufrido dolor la semana pasada?» «Dígame dónde se localiza su dolor.» «¿Cómo ha afectado el dolor a su vida?» «¿Está satisfecho con el control de su dolor?» «Cuénteme un poco más acerca de su dolor.» Con los pacientes geriátricos a menudo resulta útil decir: «Mucha gente sufre dolor. ¿Hay algo que quiera decirme?». En los pacientes con deterioro cognitivo, el entrevistador debería preguntar acerca de la valoración del dolor en tiempo real: dolor ahora, sin dolor en los 3 últimos días. Los pacientes deben ser capaces de catalogar el dolor con escalas de valoración de fácil utilización y deben documentar la eficacia de los analgésicos a intervalos regulares tras la instauración o la modificación del tratamiento. Además, resulta fundamental enseñar a los pacientes y a sus familias cómo promover el tratamiento eficaz del dolor en el hogar. El entrevistador debe pedir a los pacientes que cuantifiquen su dolor y que intenten utilizar algún tipo de escala para cuantificarlo. Existen cuatro escalas utilizadas con frecuencia:

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Escala descriptiva simple de la intensidad del dolor. Escala numérica del 0 al 10 de la intensidad del dolor. Escala análoga visual. Escala facial. Estas escalas se ilustran en la figura 1-1.

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1 Figura 1-1. Ejemplos de escalas para medir el dolor. A, Escala descriptiva simple de la intensidad del dolor. B, Escala numérica del 0 al 10 de la intensidad del dolor. C, Escala análoga visual. D, Escala facial.

Antecedentes médicos

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Los antecedentes médicos consisten en la valoración global de la salud del paciente antes de la enfermedad actual. Este apartado abarca lo siguiente:

• Estado de salud general. • Enfermedades previas. • Lesiones. • Hospitalizaciones. • Intervenciones quirúrgicas. • Alergias. • Vacunaciones. • Drogadicción. • Dieta. • Patrones del sueño. • Medicaciones actuales. • Terapias alternativas y complementarias. Estado de salud general A modo de introducción a los antecedentes médicos, el entrevistador puede preguntar: «¿Cómo se ha encontrado de salud en el pasado?». Si el paciente no da detalles de enfermedades concretas, sino que sólo dice «excelente» o «bien», el entrevistador podría preguntar, por ejemplo: «¿Qué significa para usted “excelente”?». Las preguntas directas son adecuadas y le permiten al entrevistador centrarse en puntos específicos que necesitan ser explicados con mayor detalle.

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24 Sección 1 n El arte de la entrevista clínica Enfermedades previas En el apartado de enfermedades previas se deben incluir las enfermedades de la infancia y los problemas del adulto. El registro de las enfermedades de la infancia es evidentemente más importante cuando el entrevistado es un paciente pediátrico o un adulto joven. Sin embargo, se debe preguntar a todos si han padecido sarampión, parotiditis, tos ferina, fiebre reumática, varicela, poliomielitis y escarlatina. Los pacientes de más edad pueden responder: «Realmente no me acuerdo». Es importante recordar que un diagnóstico dado al entrevistador por el paciente nunca debería considerase incuestionable. Incluso aunque el paciente haya sido estudiado por un médico competente en un centro médico acreditado, el paciente puede haber entendido incorrectamente la información. Accidentes o lesiones previas Al paciente se le debe preguntar por accidentes o lesiones previas: «¿Ha sufrido alguna vez algún accidente grave?». Es importante registrar el tipo de lesión y la fecha. Ingresos hospitalarios Se deben indicar todas las hospitalizaciones en caso de que no hayan sido descritas todavía. Se deben tener en cuenta las hospitalizaciones por motivos médicos, quirúrgicos o por enfermedades psiquiátricas. El entrevistador no debe sentir vergüenza por preguntar por enfermedades psiquiátricas, ya que son un problema médico. El azoramiento del entrevistador inevitablemente conduce a que el paciente pase apuros y refuerza la «vergüenza» asociada con las enfermedades psiquiátricas. Los estudiantes entrevistadores deben aprender a plantear preguntas directas con delicadeza. El entrevistador puede preguntar: «¿Ha seguido alguna vez algún tratamiento o ha necesitado ayuda psicológica?» o «¿Qué problemas nerviosos o emocionales ha padecido?». Otra manera de preguntar acerca de ingresos hospitalarios psiquiátricos es: «¿Ha estado hospitalizado alguna vez por un motivo que no sea médico o quirúrgico?» Cirugía Se deben especificar todas las intervenciones quirúrgicas. Siempre que sea posible se debe documentar el tipo de intervención, la indicación, la fecha, el hospital y el nombre del cirujano. Alergias Se deben describir todas las alergias. Entre ellas están las alergias farmacológicas, alimentarias o ambientales (incluidos los insectos). El entrevistador debe buscar especificidad y verificación de la respuesta alérgica del paciente: «¿Cómo sabe usted que es alérgico?», «¿Qué le ocurrió cuando tomó…?». Los síntomas de la reacción alérgica (p. ej., exantemas, náuseas, prurito, anafilaxia) deben indicarse claramente. Vacunaciones Es importante determinar el historial de vacunaciones de todos los pacientes. La vacunación antitetánica y antidiftérica está presente en menos del 25% de los adultos, y menos del 25% de los pacientes pertenecientes a grupos de riesgo recibe la vacunación antigripal anualmente. El tétanos y la difteria son enfermedades evitables y la recomendación actual es administrar el toxoide combinado con fines de inmunización. En todo paciente que nunca haya recibido este toxoide se debe administrar una dosis inicial, seguida de una dosis de recuerdo al mes y otra a los 6-12 meses. Cada 10 años debe administrarse una dosis de recuerdo. La vacuna antigripal debe administrarse anualmente a todos los pacientes con patología hematológica, renal, metabólica, pulmonar o cardiovascular crónica y a los pacientes inmunodeprimidos. También se debe vacunar a los pacientes mayores de 65 años. Las indicaciones para administrar la vacuna polisacárida antineumocócica son similares a las de la vacuna antigripal. Además, también debe administrarse a pacientes con mieloma múltiple, linfoma, alcoholismo, cirrosis y asplenia anatómica o funcional. Esta vacuna generalmente confiere inmunidad de por vida. La revacunación cada 6 años únicamente es necesaria en pacientes asplénicos, ya que en este grupo el riesgo de sufrir infecciones neumocócicas es elevado. La hepatitis A es una de las infecciones evitables con vacunación más frecuentes en el viajero. La hepatitis A es una enfermedad hepática causada por el virus de la hepatitis A. Puede afectar a cualquier persona y se transmite por vía fecal-oral. En Estados Unidos, la hepatitis A puede presentarse como casos aislados o como brotes epidémicos extensos. La higiene personal adecuada y las condiciones de salubridad apropiadas pueden ayudar a prevenir la enfermedad. Existen vacunas para lograr inmunidad prolongada frente a la infección por el virus de la hepatitis A en pacientes de más de 12 meses de edad. La primera dosis de la vacuna debe administrarse tan pronto como se viaje a un país donde la endemicidad sea de grado alto o intermedio. Un mes después de recibir la primera dosis de vacuna monovalente frente a la hepatitis A, el 94-100% de los adultos y los niños poseen títulos protectores de anticuerpos. La dosis final de la vacuna es

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necesaria para lograr una protección prolongada. Para la prevención a corto plazo de la hepatitis A existe una inmunoglobulina que puede administrarse en pacientes de todas las edades. La vacuna frente a la hepatitis B debe administrarse a todos los profesionales sanitarios, trabajadores de centros para pacientes discapacitados, consumidores de drogas por vía intravenosa, pacientes con múltiples contactos sexuales, pacientes sometidos a hemodiálisis, contactos sexuales de pacientes portadores de la hepatitis B y pacientes con hemofilia. La inmunización completa se logra con tres inyecciones: una dosis inicial, una dosis de recuerdo al mes y otra a los 6-12 meses. No se necesitan dosis de recuerdo. Para lograr los mejores resultados, el personal con mayor riesgo de exposición (especialmente estudiantes de medicina, enfermería y odontología) debería ser vacunado antes de una posible exposición. La vacuna frente a Haemophilus influenzae tipo B (Hib) se utiliza en la actualidad de modo rutinario en la población infantil para evitar formas invasivas de la enfermedad por H. influenzae. En 2005 se estimó que H. influenzae tipo B (Hib) produjo 3 millones de casos de enfermedad grave, principalmente neumonía y meningitis, y 450.000 muertes en niños pequeños. La meningitis y otras infecciones graves producidas por Hib pueden dar lugar a lesiones cerebrales o a la muerte. Las enfermedades por Hib se evitan vacunando a todos los niños menores de 5 años con la vacuna aprobada frente al Hib. Existen varias vacunas disponibles frente al Hib. La recomendación general es vacunar a los niños con una primera dosis a los 2 meses de edad y seguir con dosis adicionales según el protocolo de la vacuna utilizada. En función de la marca de la vacuna antiHib se necesitan de tres a cuatro dosis. La vacuna antiHib nunca debe administrarse a lactantes menores de 6 semanas, ya que esto podría reducir la respuesta a las dosis posteriores. Entre 1991 y 1992 se produjo una reducción del 75% en el número de casos de sarampión, parotiditis y rubéola (SPR), debido supuestamente a la utilización de la vacuna anti SPR. Esta vacuna se administra en la actualidad en la infancia, pero también debería administrarse a profesionales sanitarios adultos que no hayan padecido estas enfermedades. Como la vacuna contiene virus vivos, no debería administrarse a pacientes embarazadas, pacientes con neoplasias malignas generalizadas, pacientes sometidos a tratamiento con corticoides o antimetabolitos y pacientes con tuberculosis activa. El Advisory Committee on Inmunization Practices (ACIP, comité asesor sobre vacunaciones) revisa anualmente el protocolo recomendado de vacunaciones para adultos para asegurarse de que sigue las recomendaciones actuales para las vacunas autorizadas. Es recomendable que los profesionales sanitarios revisen los protocolos regularmente. Consumo de drogas En los antecedentes médicos se debe incluir una revisión cuidadosa del consumo de drogas por parte del paciente. En este apartado se incluye el tabaquismo y el consumo de alcohol y drogas de evasión. En Estados Unidos se estima que en 2007 existían 46 millones de fumadores. Se calcula que fuma alrededor del 23% de los varones y del 19% de las mujeres. Hasta el 30% de todas las muertes relacionadas con las enfermedades coronarias en Estados Unidos son atribuibles al tabaquismo, estando el riesgo muy relacionado con la dosis. El tabaquismo también casi duplica el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular. El tabaquismo actúa de modo sinérgico con otros factores de riesgo, aumentando principalmente el riesgo de sufrir coronariopatías. Los fumadores también tienen más riesgo de sufrir vasculopatías periféricas, cáncer, enfermedad pulmonar crónica y muchas otras enfermedades crónicas. El hábito de fumar cigarrillos es el único factor de riesgo modificable que contribuye al aumento de la morbimortalidad prematura en Estados Unidos, siendo responsable de aproximadamente 430.000 muertes anuales. El entrevistador siempre debe preguntar al paciente si fuma y desde hace cuánto tiempo: «¿Consume nicotina en cualquiera de sus variedades: cigarrillos, puros, pipas, tabaco de mascar?». El término paquete-año corresponde al número de años que un paciente ha fumado cigarrillos multiplicado por el número de paquetes que fuma al día. Un paciente que ha fumado dos paquetes de tabaco al día durante los últimos 25 años posee un antecedente tabáquico de 50 paquetes-año. Si el paciente responde que no fuma en la actualidad, el entrevistador debe preguntarle si ha fumado en alguna ocasión. Si ha dejado de fumar hay que especificar desde hace cuánto tiempo. La incidencia estimada del consumo excesivo de alcohol en Estados Unidos oscila entre el 4 y el 5% en las mujeres y entre el 14 y el 18% en los varones. La prevalencia del consumo excesivo de alcohol en el ámbito de la medicina de atención primaria es del 9 al 34%. Aunque existen estudios que han demostrado efectos beneficiosos con un consumo moderado de alcohol (uno o dos vasos al día), estos efectos se pierden cuando aumenta la dosis. El consumo excesivo de alcohol se asocia con muchos problemas médicos (p. ej., hipertensión, disminución de la función cardíaca, arritmias, accidente cerebrovascular hemorrágico e isquémico, hepatopatía, aumento del riesgo de sufrir cáncer de mama), así como con problemas psiquiátricos y de conducta. Según la American Psychiatric Association y el National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, el «consumo moderado de alcohol» se define en los varones como menos de dos vasos al día; y en las mujeres y en los pacientes de más de 65 años, como menos de un vaso al día.

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Código QR 1-3: Aquí están disponibles las recomendaciones actuales para la vacunación del adulto en el momento de esta publicación. Estos calendarios se actualizaron el 29 de enero de 2013.

Código QR 1-4: «¿Qué supone una copa estándar?» Aquí se específica.

26 Sección 1 n El arte de la entrevista clínica La historia del consumo de alcohol y su dependencia debe integrarse en la historia general inmediatamente después de que el entrevistador haya preguntado sobre temas menos amenazadores, como el tabaquismo. Es fácil pasar por alto la dependencia del alcohol a no ser que se formulen preguntas directas específicas. Es aceptable abordar el tema del alcoholismo pidiendo al paciente que por favor le cuente cómo es su consumo de alcohol. El entrevistador debe preguntar no sólo por la cantidad de alcohol consumido, sino también por los efectos adversos tras beber. El paciente puede ponerse a la defensiva ante preguntas como: «¿Cuánto bebe usted?». Este tipo de preguntas también puede crear una lucha de poder innecesaria entre entrevistador y paciente. En su lugar, es preferible preguntar: «¿Cuánto puede beber?», ya que esta pregunta establece una relación de alianza entre paciente y entrevistador. La mayoría de los que beben en exceso también suelen subestimar la cantidad que consumen. El entrevistador a menudo puede conocer mejor la cantidad de alcohol consumida preguntando por los sentimientos del paciente y las relaciones interpersonales que preguntando directamente la cantidad. El entrevistador debe determinar si el paciente conduce bajo los efectos del alcohol, si ha sufrido amnesia de hechos que tuvieron lugar mientras bebía, si maltrata o desatiende a su familia o si ha faltado al trabajo como resultado del consumo de alcohol. Ewing y Rouse (1970) idearon el cuestionario CAGE como instrumento de cribado formal para ayudar a identificar a pacientes con problemas relacionados con el alcohol en el ámbito de la medicina de atención primaria. El acrónimo CAGE ayuda al entrevistador a recordar las cuatro preguntas clínicas que se deben realizar para abordar los aspectos sociales y conductuales de los problemas relacionados con el alcohol: el efecto que tiene el alcohol sobre el estilo de vida de cada persona. Una vez establecido que el paciente consume alcohol, se deben formular las siguientes preguntas: «¿Ha pensado alguna vez que debería reducir (Cut down) su ingesta de alcohol?» «¿Le ha molestado (Annoyed) que alguien criticase su consumo de alcohol?» «¿Se ha sentido mal o culpable (Guilty) por beber?» «¿Ha consumido alguna vez una copa a primera hora de la mañana (Eye-opener) para calmar los nervios o librarse de la resaca?» Desde su introducción, el cuestionario CAGE ha demostrado ser uno de los instrumentos de detección selectiva del alcoholismo más eficiente y efectivo. En el contexto de la atención primaria, un índice CAGE de 2 (dos respuestas positivas) posee una sensibilidad del 77 al 94% y una especificidad del 79 al 97% para el diagnóstico de consumo excesivo de alcohol presente. Una respuesta positiva posee una sensibilidad del 21 al 71% y una especificidad del 84 al 95%. La historia del consumo y la dependencia del alcohol pueden valorarse con mayor profundidad utilizando cuestionarios conocidos por los acrónimos HALT, BUMP y FATAL DT. Las preguntas HALT son las siguientes: «¿Suele beber para sentirse bien (to get High)?» «¿Bebe a solas (Alone)?» «¿En alguna ocasión se encuentra deseando (Looking forward) beber?» «¿Ha notado que está aumentando su Tolerancia al alcohol?» Las preguntas BUMP son las siguientes: «¿Alguna vez ha tenido pérdidas de conocimiento (Blackouts)?» «¿Alguna vez ha consumido alcohol de un modo no planeado (Unplanned)2?» «¿Ha bebido alcohol en alguna ocasión con fines Medicinales 3? «¿Se preocupa de sus provisiones (Protecting)4 de alcohol?» El último acrónimo recuerda al entrevistador otras asociaciones importantes del alcoholismo. Las cuestiones FATAL DT son las siguientes: «¿Existen antecedentes Familiares de problemas con el alcohol?» «¿En alguna ocasión ha sido miembro de Alcohólicos Anónimos?» «¿Cree (Think) que usted es un alcohólico?» «¿Ha intentado (Attempted) suicidarse alguna vez o ha pensado en hacerlo?»

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Beber más de lo esperado o consumir más alcohol después de haber decidido que ya había bebido lo suficiente. 3 Como cura de ansiedad, depresión o «temblores». 4 Comprar suficiente alcohol por si viene «alguien» a casa.

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Capítulo 1 n Preguntas del entrevistador 27

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«¿Ha tenido problemas Legales relacionados con el consumo de alcohol?» «¿Ha conducido (Drive) alguna vez bajo los efectos del alcohol?» «¿Utiliza Tranquilizantes para calmar sus nervios?» Estas preguntas proporcionan al entrevistador un planteamiento organizado, meditado y útil para la entrevista diseñada para identificar a los pacientes con problemas con la bebida. En las últimas etapas del alcoholismo, los pacientes pueden sufrir delirium tremens (DT). Los DT son un cuadro completamente diferente a las alucinaciones que se presentan en las etapas más tempranas del alcoholismo. Durante las alucinaciones, el paciente puede ver o escuchar «cosas». El DT se presenta 24-96 horas después de la abstinencia de alcohol; algunos pacientes presentan alucinaciones o sufren convulsiones, y todos sufren temblores. Los DT son las formas más graves del síndrome de abstinencia y son mortales en uno de cada cuatro casos. El entrevistador debe preguntar a todos los pacientes por el consumo de otras drogas. Los pacientes que consumen drogas a menudo generan sentimientos negativos o ira en el entrevistador. Estos sentimientos son prácticamente inevitables. El entrevistador no debe permitir que estos sentimientos interfieran en una entrevista empática. Una forma útil de abordar el tema del consumo de drogas es preguntar: «¿Ha consumido en alguna ocasión drogas aparte de las necesarias por motivos médicos?» «¿Consume drogas además de los fármacos recetados por un médico?» «¿Abusa de fármacos de venta con receta médica?» Si la respuesta a cualquiera de estas preguntas es afirmativa, el entrevistador debe determinar el tipo de droga consumida, las vías de administración y la frecuencia de consumo. A diferencia de los que beben en exceso, es más probable que los usuarios de drogas magnifiquen su consumo. El entrevistador debe formular a todos los pacientes con antecedentes de drogadicción las siguientes preguntas: «¿Qué tipo de droga consume?» «¿A qué edad comenzó a consumir drogas?» «¿Cuál ha sido el período en el que ha consumido mayor cantidad?» «¿Cuál es su patrón de consumo reciente?» «¿En la actualidad precisa dosis mayores para lograr los mismos efectos?» «¿Qué siente cuando se droga?» «¿Ha intentado abandonar las drogas alguna vez?¿Qué sucedió?» «¿Ha sufrido alguna convulsión después de consumir drogas?» «¿Consume más de un tipo de droga a la vez?» «¿Consume drogas de forma habitual?»

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«¿Ha tenido problemas laborales por el consumo de drogas?» «¿Alguna vez ha sufrido síntomas de abstinencia como resultado del consumo de drogas?» Cuando se pregunta acerca del consumo de drogas es importante utilizar palabras y expresiones sencillas. También puede ser más apropiado utilizar jerga habitual que términos más formales. Por ejemplo: «¿En ocasiones te pinchas o esnifas cocaína?», se entiende mejor que «¿Ha consumido cocaína por vía intravenosa o mediante insuflación?». Con experiencia, el entrevistador adquiere conocimientos importantes acerca de las drogas. Conocer el nombre utilizado en la calle para referirse a las drogas puede ser tan importante como conocer los efectos farmacológicos y puede facilitar la comunicación. Se debe saber que estos nombres a menudo cambian de ciudad a ciudad y de un momento a otro. También debe tenerse en cuenta que se puede abusar de cualquier fármaco de venta con receta médica. Fármacos como propranolol o metoprolol (betabloqueantes utilizados en el tratamiento de la hipertensión) no suelen considerarse como drogas. Sin embargo, son utilizados con frecuencia por los profesionales de la interpretación para aliviar la ansiedad o el miedo escénico. Dieta Al preguntar al paciente acerca de su dieta, resulta útil pedir que describa lo que ha comido el día anterior, incluyendo las tres comidas más los tentempiés. ¿Cuántas veces come pescado durante la semana? ¿Cuál es la proporción de carnes rojas en comparación con la proporción de pescado o pollo en su dieta? ¿Qué cantidad de grasas saturadas contiene su dieta? ¿El paciente añade sal mientras cocina y utiliza sal en la mesa? ¿Ha cambiado su dieta recientemente? ¿Qué tipo

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Código QR 1-5: En el Apéndice A (Drogas de adicción frecuentes) se enumeran los nombres utilizados en la calle y los síntomas y signos principales asociados a cada una de ellas.

28 Sección 1 n El arte de la entrevista clínica de comida le gusta o no le gusta, y por qué? ¿Padece alguna intolerancia alimentaria? ¿Come alimentos con un alto contenido de fibra, como pan o cereales integrales, salvado, fruta fresca o verduras? ¿Come tentempiés con alto contenido de fibra (como barritas de pan con sésamo, pan de dátiles, galletas de avena, barritas de higos o de muesli o tortillas de maíz)? ¿Cuánto sodio consume? Los alimentos en escabeche, las carnes curadas, los tentempiés y las sopas preparadas poseen un elevado contenido de sodio. Es importante determinar el consumo de productos que contengan cafeína, como café, té, refrescos y chocolate. La ingesta de cafeína puede producir diversos síntomas, como palpitaciones cardíacas, fatiga, mareo, cefalea, irritabilidad y numerosos síntomas gastrointestinales. El entrevistador también debe evaluar la cantidad de ejercicio realizado por el paciente. Patrones de sueño Es importante conocer los patrones de sueño del paciente, ya que esto puede proporcionar información acerca de sus problemas psicológicos. Las alteraciones relacionadas con el sueño, como el insomnio o el exceso de somnolencia diurna, afectan a la vida del 20 al 50% de los estadounidenses. La apnea obstructiva del sueño es un problema de salud frecuente e importante. Se comenta en el capítulo 9, Cavidad bucal y faringe. Más del 60% de los pacientes con problemas psiquiátricos se queja de alteraciones de los patrones del sueño. El 80% de los pacientes con depresión sufre trastornos del sueño. El problema más frecuente en los pacientes con trastorno de estrés postraumático es la alteración del sueño; más del 50% de los pacientes con dolor crónico sufre problemas del sueño. Se calcula que anualmente se producen alrededor de 200.000 accidentes de tráfico debidos al exceso de sueño por parte de los conductores; el 20% de los conductores refiere que se han quedado dormidos al volante. Se deben formular las siguientes preguntas: «¿A qué hora se acuesta?» «¿Tiene problemas para conciliar el sueño?» «¿Duerme de un tirón o se despierta en mitad de la noche y ya le es imposible conciliar el sueño de nuevo?» «¿Se acuesta sólo cuando tiene sueño?» «¿Suele despertarse a la misma hora?» «¿Ronca?» «¿Le ha dicho alguien alguna vez que durante la noche sufre episodios en los que deja de respirar?» Medicación Deben anotarse todos los fármacos que toma el paciente. Hay que preguntar lo siguiente: «¿Toma fármacos de venta con receta médica?» «¿Toma fármacos que no precisan prescripción?» «¿Toma vitaminas o remedios de fitoterapia?» «¿Consume algún tipo de droga?» Es preciso anotar el nombre (genérico o comercial), la dosis, la vía de administración y la frecuencia de uso. Si es posible, el paciente debe mostrar los envases y explicar cómo toma la medicación. El entrevistador debe observar si el paciente toma la medicación siguiendo las instrucciones del envase. Con frecuencia, los pacientes no creen que sea importante contar que toman fármacos de venta sin prescripción, como vitaminas, laxantes, antiácidos o antigripales, por lo que el entrevistador debe preguntar específicamente por este tipo de productos. También hay que preguntar por el tipo de método anticonceptivo utilizado, en caso de usar alguno; y en el caso de las mujeres, si han utilizado anticonceptivos orales. Terapias alternativas El uso de terapias alternativas es extremadamente frecuente, como se expone en el capítulo 28, Comprensión de las medicinas alternativas y complementarias. El paciente y el profesional sanitario deben estar cómodos con la manera de formular las preguntas referentes a estas terapias. Evite utilizar términos como terapias heterodoxas o medicina no convencional. Estos términos pueden ser percibidos como críticos y podrían impedir una conversación libre. Puede comenzar diciendo: «Muchos pacientes utilizan con frecuencia otros tipos de tratamientos cuando sufren los síntomas que usted ha descrito. ¿Ha utilizado o ha pensado en utilizar técnicas como masajes, hierbas, quiropraxia, acupuntura, vitaminas u otras terapias diferentes para su problema o por cualquier otro motivo?».

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Capítulo 1 n Preguntas del entrevistador 29

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Revisiones de salud Los médicos pueden desempeñar un papel fundamental en la identificación y el tratamiento de problemas psiquiátricos, médicos y sociales. Entre las aptitudes de asesoramiento están el establecimiento de una relación terapéutica de apoyo con el paciente y la familia. La familia del paciente a menudo sirve para confirmar el diagnóstico y es útil para desarrollar el plan terapéutico. Las revisiones de salud se ocupan de tres áreas fundamentales: la detección de enfermedades, la prevención de enfermedades y la promoción de la salud. Pregunte a sus pacientes si tienen un médico de cabecera y si se hacen revisiones médicas de modo regular. ¿Cuándo fue la última vez que fueron al dentista? ¿Se controlan la vista periódicamente? ¿Saben cómo se encuentran sus cifras de colesterol? ¿Practican algún tipo de ejercicio? Si el paciente es una mujer, ¿visita a su ginecólogo con regularidad? ¿Se realiza autoexploraciones mamarias? ¿Cuándo fue la última vez que se hizo una mamografía o una citología (Papanicolau)? Si el paciente es un varón, ¿se realiza autoexploraciones testiculares con regularidad? El tabaquismo es probablemente la principal causa evitable de morbimortalidad en el mundo. Es responsable de más de 450.000 muertes cada año debido a cáncer, cardiopatía, accidente cerebrovascular y enfermedad pulmonar obstructiva crónica únicamente en Estados Unidos. Sin embargo, a pesar de este hecho, el consumo de tabaco sigue siendo un hábito prevalente. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE.UU. estiman que el 25% de todos los estadounidenses fuma y que más de 3.000 niños y adolescentes se convierten en fumadores habituales cada día. Se calcula que el coste de la atención médica y de las enfermedades relacionadas con el tabaco en Estados Unidos es de más de 50.000 millones de dólares anuales y que los costes de pérdida de productividad y de pérdidas salariales debido a los problemas causados por el tabaco suman otros 50.000 millones de dólares anuales. A pesar de estas asombrosas cifras, los profesionales sanitarios a menudo no tratan adecuadamente el tabaquismo. Los profesionales de la salud poseen un acceso singular a los fumadores, y, aun así, los estudios demuestran que menos de la mitad de los fumadores ha recibido recomendaciones de sus médicos para que abandonen el hábito de fumar. Los profesionales sanitarios deben determinar y documentar el consumo de tabaco de todos sus pacientes. Si fuman, se les debe ofrecer tratamiento para dejar de fumar en cada consulta que realicen. Se ha demostrado que una charla de tan sólo 3 minutos por visita puede ser eficaz. El tratamiento más intensivo con otras terapias médicas, apoyo social y otras actuaciones específicas es más eficaz para conseguir resultados a largo plazo. Aparte de los sustitutos de la nicotina, como parches, chicles, pastillas, pulverizadores nasales o inhaladores de nicotina, se ha introducido otro fármaco, vareniclina para ayudar a abandonar el hábito tabáquico. La vareniclina es un fármaco que se vende con receta médica que no contiene nicotina y cuya finalidad específica es ayudar a los adultos a dejar de fumar. La vareniclina, aprobada por la Food and Drug Administration (FDA) en 2006, no contiene nicotina, pero actúa sobre los mismos receptores que la nicotina. Se cree que bloquea estos receptores para la nicotina. En la actualidad es el único fármaco de venta con receta médica perteneciente a este grupo. Los estudios han demostrado que, tras 12 semanas de tratamiento con vareniclina, el 44% de los pacientes fueron capaces de dejar de fumar. También ayudó a disminuir las ganas de fumar. Sin embargo, también se ha demostrado que en ocasiones hay pacientes poco receptivos o que incluso se sienten ofendidos si se aborda el tema. Según el modelo de «etapas del cambio», es más probable lograr el éxito cuando el profesional sanitario es sensible a la etapa en la que se encuentra el paciente. La etapa 1 es la etapa precontemplativa, en la que el fumador niega los riesgos del tabaquismo y no tiene intención de dejar de fumar. La etapa 2 es la contemplativa, cuando el paciente tiene la intención de dejar de fumar, pero no ha determinado cuándo. La etapa 3 es la etapa de puesta en práctica, durante la cual el paciente se ha preparado para el cambio, participa en la modificación de conducta y posee un plan para dejar de fumar. La etapa 4 es la de mantenimiento, durante la cual el profesional sanitario debe estimular al paciente acerca de la experiencia de haber dejado de fumar. La etapa 5 es la de recaída. Generalmente, los fumadores realizan tres o más intentos para dejar de fumar antes de lograr un éxito permanente. A los pacientes se les debe explicar en un lenguaje claro pero firme que dejar de fumar redunda en su propio beneficio. Diga: «Creo que es importante que deje de fumar, y yo le ayudaré. Quiero que sepa que dejar de fumar es lo más importante que puede hacer para proteger su salud actual y futura». Recuerde también preguntar acerca del consumo de alcohol, como se abordó en la sección anterior. El asesoramiento es muy importante, pero los entrevistadores siempre deben recordar que un paciente debe querer cambiar su conducta. Si no tiene intención, el entrevistador debe indicar al paciente que le proporcionará apoyo cuando esté listo. Por último, no olvide preguntar a todos los pacientes si se ponen el cinturón de seguridad en el coche o si usan el casco cuando viajan en moto o en bicicleta.

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30 Sección 1 n El arte de la entrevista clínica

Antecedentes laborales y ambientales Los antecedentes laborales y ambientales se refieren a la exposición a sustancias o ambientes con potencial de producir enfermedades. Las exposiciones laborales producen alrededor de 50.000-70.000 muertes anuales en Estados Unidos. Cada año se diagnostican más de 350.000 nuevos casos de enfermedades laborales. Estas enfermedades pueden afectar a cualquier órgano. Como con frecuencia imitan a otras enfermedades, las enfermedades profesionales pueden ser atribuidas incorrectamente a alguna otra causa. Una de las barreras más importantes para el diagnóstico exacto de las enfermedades laborales y ambientales es el gran período de latencia entre la exposición y la aparición de la enfermedad. A lo largo de los años se han descrito en detalle muchas enfermedades profesionales: el mesotelioma maligno en los trabajadores expuestos al asbesto, el cáncer vesical en los trabajadores expuestos al colorante anilina, las neoplasias malignas de la cavidad nasal en los carpinteros, la neumoconiosis en los mineros del carbón, la silicosis en los limpiadores con chorro de arena y en los trabajadores de canteras, la leucemia en el personal expuesto a benceno, el angiosarcoma hepático en los trabajadores expuestos a cloruro de vinilo, la bisinosis en trabajadores de la industria del algodón, el cáncer de piel en los trabajadores expuestos crónicamente al sol (como los marineros), la ornitosis en los criadores de pájaros, la hepatitis tóxica en los usuarios de disolventes y en los trabajadores de la industria del plástico y la bronquitis crónica en los trabajadores expuestos a polvos industriales. Se ha demostrado la existencia de una asociación entre la esterilidad masculina y femenina y la exposición a ciertos pesticidas y también una asociación entre la demencia y la exposición a ciertos disolventes. El medio ambiente también es responsable de cifras de morbimortalidad elevadas. El plomo, el radón, los pesticidas y la polución del aire producen enfermedades y muertes. Como ejemplo se puede pensar en el accidente de Chernóbil, que produjo niveles de radiación muy elevados y diseminados; Minatama Bay, Japón, donde se produjeron envenenamientos por mercurio; Hopewell, Virginia, con intoxicación por el pesticida clordecona; y Bopal, India, donde una fuga en una planta industrial expuso a cientos de miles de personas al gas tóxico isocianato de metilo. En India, miles de personas murieron poco tiempo después de la exposición y más de 200.000 personas han sufrido enfermedades relacionadas con el gas. Los efectos a largo plazo de estos productos todavía no han sido determinados. El método más eficaz para diagnosticar correctamente las enfermedades profesionales y ambientales es obtener de modo detallado los antecedentes laborales y ambientales. Es importante preguntar por todos los trabajos y la duración de cada uno. La historia también debe incluir algo más que una simple lista de empleos. Deben detallarse la duración de los mismos y las actividades concretas. También deben determinarse el uso de elementos de protección y las prácticas de limpieza, así como los trabajos en áreas adyacentes. El tipo de puesto de trabajo (p. ej., electricista, operador de maquinaria) es importante, pero la exposición real puede que no quede reflejada en estas descripciones. Las áreas de trabajo industriales son complejas, y es importante establecer la localización real del puesto de trabajo en relación con otras áreas en las que se utilicen materiales peligrosos. Es bien sabido que el simple hecho de vivir cerca de áreas donde existen toxinas industriales se relaciona con el desarrollo de enfermedades muchos años después. Por tanto, es importante preguntar al paciente si vive o si alguna vez ha vivido cerca de minas, granjas, fábricas o astilleros. A todos los pacientes se les debería formular las siguientes preguntas relacionadas con la exposición laboral y ambiental: «¿Qué tipo de trabajo realiza?» «¿Desde hace cuánto tiempo realiza dicho trabajo?» «Describa su trabajo.» «¿Está expuesto a materiales peligrosos? ¿Utiliza equipo de protección?» «¿Qué tipo de trabajo realizaba antes de dedicarse a su ocupación actual?» «¿Cuál fue su trabajo durante la guerra (en caso de tener alguno)?» «¿Dónde vive? ¿Desde hace cuánto tiempo?» «¿Ha vivido alguna vez cerca de fábricas, astilleros u otras instalaciones potencialmente peligrosas?» «¿Alguna vez alguien de su familia ha trabajado con materiales peligrosos que pudieran haber sido traídos a su casa?» «¿Cuáles son sus aficiones?¿Implican algún tipo de exposición?» «En su medio laboral o ambiental, ¿está expuesto en la actualidad o lo ha estado en el pasado a asbesto, plomo, gases, productos químicos, polvos, contaminación acústica, radiación u otros factores tóxicos?» Se debe prestar atención a cualquier relación temporal entre la aparición de la enfermedad y la exposición a tóxicos en el puesto de trabajo. ¿Aparecieron los síntomas después de que el paciente comenzase un nuevo trabajo? ¿Mejoraron los síntomas durante las vacaciones y

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Capítulo 1 n Preguntas del entrevistador 31 recurrieron después de reincorporarse al trabajo? ¿Se relacionan los síntomas con la puesta en marcha de un proceso nuevo o con la utilización de alguna sustancia química? ¿Existen compañeros de trabajo o vecinos que padezcan una enfermedad parecida?

Información biográfica La información biográfica debe incluir la fecha y lugar de nacimiento, el sexo, la raza y el grupo étnico.

Antecedentes familiares Los antecedentes familiares proporcionan información acerca de la salud de toda la familia, tanto de los miembros que aún viven, como de los que han fallecido. Se debe prestar una atención especial a posibles aspectos genéticos y ambientales de la enfermedad que podrían tener implicaciones para el paciente. ¿Es consciente el paciente de alguna enfermedad genética en la familia? ¿Tiene antecedentes familiares de cáncer, y en especial de colon, mama, ovario o próstata? ¿Tiene antecedentes de patología cardiovascular prematura? ¿Tiene antecedentes familiares de diabetes, patología tiroidea, hepática, pulmonar, hematológica o renal, o bien de trastornos reumatológicos? Determine la edad y el estado de salud de todos los parientes cercanos. Si algún familiar ha fallecido, pregunte por la edad y el motivo del fallecimiento. Esta información puede indicarse en un árbol familiar, en el que se muestren todos los parientes cercanos, como padres, abuelos, hermanos, hijos y nietos. Es importante preguntar la afectación psicológica del paciente por la enfermedad de algún familiar. Es importante conocer el lugar de nacimiento de los padres. ¿Dónde nacieron los abuelos? ¿En qué medio se crió el paciente, urbano o rural? ¿En qué país se criaron sus padres? Si el paciente nació en otro país, ¿a qué edad se mudó a Estados Unidos? ¿Mantiene el paciente contacto con otros familiares? ¿Ha cambiado el apellido original de la familia? Si el paciente está casado, ¿pertenece el cónyuge a su mismo grupo étnico? ¿Cuál es su lengua materna? Las respuestas a estas preguntas proporcionan información muy valiosa para valorar un componente hereditario.

Antecedentes psicosociales e historial espiritual En los antecedentes psicosociales se debe preguntar por la educación, las experiencias vitales y las relaciones personales del paciente. En esta sección se debe incluir el estilo de vida, si convive con otras personas, la educación escolar, el servicio militar, las creencias religiosas (en relación a las percepciones acerca de la salud y el tratamiento) o si está casado o vive en pareja. Puede comenzar formulando una de las siguientes preguntas: «Cuénteme algo sobre usted, sus orígenes, su educación, su trabajo, su familia.» «¿Quiénes son las personas importantes en su vida?»

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«¿Qué aficiones tiene?» «¿Cómo se siente por el rumbo que está tomando su vida?» Es importante saber qué conocimiento tiene el paciente de los síntomas y de las enfermedades. ¿Ha estado el paciente de baja laboral por la enfermedad? ¿Qué visión tiene respecto a sus síntomas? ¿Piensa en el futuro? En caso afirmativo, ¿cómo lo ve? Una pregunta excelente con la que se puede obtener mucha información es: «¿Cómo es un día normal en su vida?». El historial espiritual proporciona información acerca de lo que da significado a la vida del paciente. La espiritualidad le ayuda a afrontar una enfermedad grave, una enfermedad debilitante o la muerte. Esta parte de la historia médica proporciona un conocimiento excelente de sus necesidades espirituales y de sus creencias. La meditación y la oración pueden complementar a los cuidados médicos. La espiritualidad puede ofrecer esperanza a los pacientes con enfermedades crónicas e incluso puede proporcionar un nuevo significado a su sufrimiento. Diversos estudios han revelado el efecto beneficioso de la espiritualidad con respecto a la disminución del estrés, la recuperación de enfermedades, el alivio del dolor y la mayor rapidez en la recuperación posquirúrgica. Puchalski y Romer (2000) sugirieron que el historial espiritual podría comenzar con una pregunta de introducción, como: «¿Se considera usted una persona espiritual o religiosa?» «¿Qué importancia otorga usted a estas creencias? ¿Cómo influyen sobre la forma que tiene usted de cuidarse?»

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32 Sección 1 n El arte de la entrevista clínica

Antecedentes sexuales, reproductivos y ginecológicos Los antecedentes sexuales tradicionalmente han sido considerados como parte de los antecedentes psicosociales o de la revisión por sistemas. Sin embargo, dada su importancia para completar la valoración, esta parte de la historia clínica se considera en la actualidad una parte independiente de la entrevista. Existen varias razones por las que se deben documentar los antecedentes sexuales. El apetito sexual es un indicador sensible del bienestar general. La ansiedad, la depresión o la ira pueden deberse a una disfunción sexual; sin embargo, muchos síntomas físicos pueden producir problemas sexuales. Además, resulta fundamental identificar conductas de riesgo. Una historia sexual bien documentada le permite al profesional establecer normas de sexualidad para el paciente. Abrir la entrevista al campo de la sexualidad le permite al entrevistador educar al paciente acerca de enfermedades relacionadas con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), enfermedades de transmisión sexual y prevención del embarazo. Es una oportunidad excelente para proporcionarle información muy útil. Es importante preguntar por la actividad sexual, tanto en los niños como en los ancianos. Los malos tratos infantiles son muy frecuentes y el entrevistador debe identificarlos lo antes posible. Los entrevistadores no deben asumir que un paciente anciano es sexualmente inactivo. La sexualidad es una parte de la vida normal y muchos ancianos disfrutan del contacto sexual. Ajuste sus preguntas y los términos para cada entrevista concreta. ¿Pueden utilizarse términos vernaculares en la entrevista? Los pacientes y los entrevistadores pueden temer el uso de estos términos por su carga emocional. En ocasiones, los pacientes, debido a la vergüenza por usar esta clase de términos, pueden intentar expresar sus síntomas con una terminología médica inexacta. A menudo el uso del lenguaje de la calle conduce a una charla más relajada e informativa, especialmente con los adultos más jóvenes. El entrevistador debe preguntar sin prejuicios sobre las relaciones sexuales. Las preguntas directas sobre sexo oral o anal, contactos sexuales o problemas sexuales son muy importantes. Los pacientes con frecuencia están menos inhibidos que los entrevistadores sin experiencia a la hora de hablar acerca de la conducta sexual. Si la preferencia sexual de un paciente es dudosa, es preferible utilizar el término pareja en vez de un término específico de género. No existe ninguna forma sencilla de preguntar sobre la preferencia sexual, pero es fundamental contar con dicha información. Es adecuado preguntar si ha tenido relaciones con personas con SIDA o con enfermedades relacionadas con el SIDA. Se debe evitar el término homosexual como adjetivo para referirse al género (p. ej., «varón homosexual»). Existen diversas cuestiones generales que pueden ayudar a abordar el tema de la actividad sexual. En general, la mejor forma de comenzar preguntando por la historia sexual es decir: «Ahora voy a formularle algunas preguntas acerca de su salud sexual y de sus prácticas sexuales». Como la pregunta «¿Es usted sexualmente activo?» puede ser ambigua, es mejor preguntar: «¿Ha mantenido contacto físico íntimo con alguien alguna vez?». Si la respuesta es afirmativa, la siguiente pregunta debería ser: «¿El contacto incluyó el coito?». A continuación debería preguntar también: «¿Sus parejas son varones, mujeres o ambos?». No es aceptable preguntar si ha «tenido relaciones sexuales» o si es «sexualmente activo», porque cada persona puede definir estas frases de forma muy distinta. En un estudio se preguntó a 599 estudiantes universitarios pertenecientes a una universidad importante de la zona central de EE.UU.: «¿Diría que ha “mantenido relaciones sexuales” con alguien si la conducta más íntima practicada fue...? (marque “sí” o “no” para cada conducta)». En la lista se mencionaban 11 conductas, entre las que se incluían «beso intenso», «contacto bucal con su pecho/sus pezones», «tocamiento de los genitales de la pareja», «contacto bucal con los genitales de la pareja» y «penetración vaginal con el pene». Aunque el 99,7% consideró que la penetración vaginal con el pene era «tener relaciones sexuales», el 19% no tenía la misma consideración de la penetración anal con el pene. Tan sólo el 40% consideraba «haber tenido una relación sexual» cuando el contacto más íntimo fue bucalgenital. El estudio sugiere que los estadounidenses poseen opiniones divergentes acerca de las conductas consideradas o no como «relación sexual». Por tanto, una forma más adecuada de formular la pregunta es: «¿Cuál es el contacto físico más íntimo que ha mantenido con otra persona?». Algunas de las siguientes preguntas acerca de conductas sexuales específicas y satisfacción también pueden ser útiles durante la recogida de los antecedentes sexuales: «¿Tiene algún problema sexual?» «¿Está satisfecho con su actividad sexual?» «¿Cree que su pareja está satisfecha?» «En caso negativo, ¿qué es lo que resulta insatisfactorio para usted (o para su pareja)?» «¿Ha tenido alguna dificultad para alcanzar el orgasmo?» «¿Con qué frecuencia su pareja desea mantener relaciones sexuales y usted no?» «¿Hay algún tema relativo a su actividad sexual que le gustaría comentar?»

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Capítulo 1 n Preguntas del entrevistador 33 «La mayoría de las personas sufren algunas decepciones por su actividad sexual. ¿Podría contarme cuáles podrían ser sus decepciones?»

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«Mucha gente experimenta lo que otras personas pueden considerar pensamientos sexuales inusuales o desean practicar actos sexuales que otros consideran anormales. A menudo nos preocupa tener estos pensamientos. ¿Cuál ha sido su experiencia?» «¿Usa medidas de protección durante sus relaciones sexuales?» «¿Ha padecido alguna vez una enfermedad de transmisión sexual?» «¿Se ha sometido alguna vez a una analítica para conocer su estado en relación con el VIH? En caso afirmativo, ¿cuál fue el resultado?»

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Preguntar a un paciente «¿Cuántas parejas sexuales tiene o ha tenido?» es impertinente y de poca utilidad. Es mucho mejor determinar, en los casos apropiados, si el paciente utiliza de modo rutinario protección con preservativos. Sin embargo, es cierto que hay estudios que han demostrado que cuantas más parejas sexuales tenga una mujer, mayores serán las probabilidades de padecer carcinoma cervical. Es menos apropiado preguntar «¿Qué actividades y posiciones practica con su pareja sexual?» que preguntar específicamente si practica sexo bucal-genital, peneano-vaginal o peneano-anal, adaptado específicamente a cada paciente. Los profesionales sanitarios, con independencia de su orientación sexual, deben proporcionar los mejores cuidados a todos sus pacientes. Deben compaginar sus propios miedos y prejuicios sobre la homosexualidad. En 1978, sólo un tercio de los estadounidenses creía conocer a un gay o a una lesbiana; en 1996, cerca de dos tercios de estadounidenses afirmaban conocer a algún gay o a alguna lesbiana. A pesar de este hecho, en la sociedad sigue existiendo un grado importante de homofobia. Por definición, la homofobia se define como el «miedo irracional, la aversión o la discriminación hacia la homosexualidad o los homosexuales». Los efectos médicos y psicológicos de la homofobia pueden suponer un peligro importante para la salud de los pacientes gays o de las lesbianas y pueden ser perjudiciales para establecer una relación médico-paciente sólida. Si un gay o una lesbiana perciben esta discriminación, él o ella pueden distanciarse del sistema sanitario y no utilizar modalidades de cribado estándar, elevando el riesgo de morbimortalidad de las enfermedades. Un estudio reveló que el 98% de los pacientes homosexuales creía que era importante, desde el punto de vista médico, informar a sus médicos de su orientación sexual, pero el 64% creía que al hacerlo corrían el riesgo de recibir cuidados de calidad inferior. En el mismo estudio, el 88% de los pacientes mencionaba que sus médicos realizaron comentarios despectivos acerca de los pacientes gays y las lesbianas. Como la homofobia es una actitud extendida en la sociedad, el paciente gay o la lesbiana deben tener la confianza para poder hablar con franqueza con su médico. En el momento de publicar este libro, el término gay ha sido reemplazado por «varones que tienen relaciones sexuales con varones». Violencia y malos tratos La violencia doméstica, las violaciones, los malos tratos a menores, la violencia entre hermanos y el maltrato a los ancianos están proliferando y han alcanzado proporciones asombrosas. De todas las víctimas de violencia doméstica, el 90-95% son mujeres y los autores son principalmente varones. Cada año, las mujeres experimentan 4,8 millones de agresiones físicas y violaciones por parte de sus parejas. La violencia a menudo es una combinación de maltratos psicológicos, sexuales y físicos, y los signos y síntomas pueden ser sutiles u obvios. Por tanto, es importante preguntar a todos los pacientes si han recibido malos tratos sexuales, físicos o emocionales. Los autores de gran parte de la violencia contra las mujeres son sus parejas o bien se produce en el contexto de relaciones sumamente protectoras, como entre padre e hija. Los estudios del Departamento de Justicia de EE.UU. indican que es más probable que una mujer sea violada, agredida o asesinada por su pareja o expareja masculina que por un extraño. Hasta el 45% de las mujeres maltratadas reciben palizas durante el embarazo. El 4% de todas las víctimas masculinas de homicidios son asesinadas por sus esposas o por sus parejas femeninas. Hasta una de cada siete mujeres que acude al servicio de urgencias posee síntomas atribuibles a un cuadro de malos tratos. Un estudio nacional señalaba que más de 2 millones de mujeres son golpeadas brutalmente por sus parejas masculinas cada año. Se sabe que un elevado número de dichos actos violentos no son denunciados; la cifra real de casos es probablemente el doble de los denunciados. Los médicos con frecuencia sólo tratan las lesiones de modo sintomático y a menudo no reconocen el maltrato. El 40% de las víctimas de violación son menores de 18 años; el 80% son menores de 30 años. Se calcula que cada dos minutos, alguna persona en Estados Unidos es agredida sexualmente y cada año hay alrededor de 207.754 víctimas de agresión sexual. Solamente el 46% de los individuos agredidos sexualmente lo denuncia a la policía. Aproximadamente dos tercios de las agresiones son cometidas por un conocido de la víctima. Aunque muchas mujeres víctimas de agresiones no aportan voluntariamente esta información, a menudo cuentan el incidente si se les formulan preguntas directas simples, sin prejuicios y

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Código QR 1-6: Los síntomas asociados al consumo de cafeína se comentan en detalle en el capítulo 29: Valoración del estado nutricional.

34 Sección 1 n El arte de la entrevista clínica con carácter confidencial. Piense en la posibilidad de un cuadro de violencia doméstica en toda mujer que acuda al médico con frecuencia consultando por: disfunción sexual; hematomas múltiples inexplicables; dolor pélvico crónico; cansancio; dolor torácico; trastornos gastrointestinales; cefaleas; depresión; ansiedad; crisis de pánico; trastornos alimentarios; problemas de drogadicción; intentos de suicidio, y dolor abdominal. Como el autor a menudo acompaña a la víctima a la entrevista, pida al acompañante que salga de la consulta para poder hablar con intimidad. Comience con la siguiente pregunta directa: «Como la violencia doméstica es tan frecuente, he comenzado a realizar esta pregunta de modo rutinario: ¿en algún momento su pareja le ha golpeado, dado una patada, agredido de cualquier forma o asustado?». Si la respuesta es afirmativa, anímela a que hable sobre el problema. También puede preguntar: «¿Se siente segura en su relación?». Escuche siempre sin mostrar prejuicios, para animarla a que siga hablando acerca del episodio. Es muy importante mostrar apoyo. Una frase como «No está sola» o «Existe ayuda disponible para usted» sirve para mostrar empatía. Es fundamental valorar el peligro al que está sometida lo antes posible, antes de que abandone el centro médico. Si está en peligro inminente, determine si puede quedarse a vivir con amigos o familiares. Otra alternativa puede ser un centro para mujeres maltratadas. Por último, proporcione a la paciente el número de teléfono de la línea de ayuda local a víctimas de violencia doméstica. Si la paciente responde «no» a sus preguntas iniciales, pero sigue sospechando alguna forma de violencia doméstica, tenga en mente los signos clínicos que puedan indicar malos tratos:

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Lesiones en cabeza, cuello, mamas, abdomen o genitales. Lesiones múltiples que no parecen concordar con la historia de la paciente. Retraso a la hora de buscar tratamiento. Justificación inusual de las lesiones. Lesiones durante el embarazo. Infecciones vaginales de repetición. Miedo a la exploración pélvica. Hematomas o laceraciones vaginales. Síndrome de dolor crónico. Alteraciones psicológicas. Una pareja que parezca excesivamente protectora y que no quiera salir de la habitación. Cualquiera de estas lesiones debe tener una explicación convincente. Si no la tiene, es apropiado formular más preguntas, pero la pareja no debe estar presente. Puede decir: «Parece que ha sufrido alguna lesión. ¿Puede contarme cómo se produjo?». Otro abordaje podría ser: «En ocasiones, cuando las personas se sienten como usted, se debe a que pueden haber sufrido malos tratos. ¿Los está sufriendo usted?». Aunque la paciente esté siendo objeto de malos tratos, y no se lo confiese cuando le ha ofrecido la oportunidad de hacerlo, dele la oportunidad de volver a una segunda consulta para abordar el tema. Cuando una víctima trata de abandonar a una pareja maltratadora pueden producirse agresiones graves o incluso un homicidio. Deje que sea la paciente quien tome la decisión de abandonar a su pareja. Transmítale que tendrá su apoyo. La prevalencia global de malos tratos sexuales infantiles se cifra en un 19,7% en las niñas y del 7,9% en los niños, según un estudio publicado en Clinical Psychology Review, en la que se examinaron 65 estudios de 22 países diferentes. Según el National Child Abuse and Neglect Data System (Sistema de datos a nivel nacional de malos tratos y abandono infantil), cuyas últimas estadística datan de 2005, los departamentos de servicios sociales públicos recibieron 3,3 millones de denuncias de malos tratos o abandono infantiles. De ellas, en 899.000 casos se confirmó que los niños habían sido objeto de malos tratos o de abandono (Departamento de Salud y Servicios Sociales de Estados Unidos, 2007). Esto significa que, aproximadamente, 12 de cada 1.000 niños de hasta 18 años fueron víctimas de malos tratos en Estados Unidos en 2005. Los antecedentes de agresiones sexuales a los niños casi siempre se asocian con secuelas psicológicas y físicas duraderas. Después de sufrir el maltrato puede producirse una gran variedad de trastornos somáticos, como eczema, trastornos del sueño, disfunciones sexuales, drogadicción, trastornos alimentarios, cefaleas, dolor «misterioso», depresión, asma y una gran variedad de fobias. Los profesionales sanitarios tienen la responsabilidad ética y legal de denunciar todos los casos de sospecha de maltrato infantil y de proteger al niño para que no los siga sufriendo. Cualquier lesión que no pueda ser explicada adecuadamente debe suscitar la sospecha de que sea intencionada o que el niño no se encuentre atendido correctamente. En el 90% de los niños maltratados se observan lesiones cutáneas (v. fig. 21-32). La presencia de lesiones múltiples en diferentes etapas del proceso de cicatrización casi siempre indica que el niño es maltratado repetidamente. Las violaciones masculinas también están aumentando. Según el District of Columbia Rape Crisis Center, uno de cada siete niños es violado en Estados Unidos antes de alcanzar los 18 años de edad. Cada año, los varones sufren 2,9 millones de agresiones. La mayoría de los varones violados lo son por otros varones. Estas agresiones pueden consistir en el hecho de ser forzado

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Capítulo 1 n Preguntas del entrevistador 35 para mantener un coito anal, realizar una masturbación, sexo oral u otros actos sexuales al agresor. La información respecto a las violaciones a varones es escasa porque las víctimas masculinas, al igual que las mujeres, sienten humillación y vergüenza y son reacias a denunciarlas. Muchos varones creen que si han sido violados por otro varón implica que pueden tener tendencias homosexuales. Antecedentes reproductivos y ginecológicos Los antecedentes reproductivos y ginecológicos aportan información acerca de a qué edad tuvo la mujer la menarquía, la regularidad y la duración de las menstruaciones. Además, en esta parte de la historia deben incluirse el número de embarazos, partos, abortos (espontáneos o inducidos) y las complicaciones de los embarazos. También resulta fundamental saber si la paciente estuvo expuesta a dietilestilbestrol (DES) durante el embarazo de su madre. Esto es especialmente importante en las mujeres nacidas antes de 1975. En el capítulo 16, Genitales femeninos, se abordan otras preguntas importantes. En los antecedentes reproductivos de un varón es importante preguntar por sus intereses sexuales, su rendimiento y satisfacción con la actividad sexual y por la existencia de cualquier tipo de problema sexual. ¿El varón ha sido incapaz de procrear? En caso afirmativo, ¿conoce el motivo? En el capítulo 15, Genitales masculinos y hernias, se exponen otras preguntas que deben ser formuladas a los varones.

Revisión por sistemas En la revisión por sistemas se resumen todos los síntomas que pueden haber sido pasados por alto en la historia de la enfermedad actual o en la historia médica. Al revisar la lista de síntomas posibles de una forma ordenada, el entrevistador puede comprobar específicamente cada sistema y descubrir síntomas adicionales de enfermedades «no relacionadas» que todavía no han sido comentadas. La mejor forma de realizar la revisión por sistemas es desde la cabeza hacia las extremidades, y las preguntas pueden formularse a la vez que se realiza la exploración física de esa parte del cuerpo. A los pacientes se les debe explicar que a las preguntas de si han presentado alguna vez algún síntoma concreto deben responder «sí» o «no». Si la respuesta es afirmativa, se deben formular preguntas directas adicionales. El entrevistador no necesita repetir las preguntas que ya hayan sido respondidas, a no ser que sea necesario aclarar algún dato. En la tabla 1-1 se expone la revisión por sistemas, donde se enumeran las preguntas que deben ser formuladas a todos los pacientes. Las preguntas deben ser comprensibles. Por ejemplo, una pregunta acerca de la disnea paroxística nocturna debe plantearse de este modo:

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«¿Se despierta en alguna ocasión en mitad de la noche con falta de aire brusca o dificultad repentina para respirar?» Cada uno de los capítulos específicos de órganos y sistemas que siguen a continuación aborda la revisión de los síntomas con mayor profundidad; también se proporcionan consejos sobre preguntas específicas y explicaciones sobre características fisiopatológicas de los síntomas. En ocasiones, el paciente puede responder a todas las preguntas afirmativamente. Si el entrevistador detecta que está ocurriendo esto, puede resultar útil formular una pregunta acerca de un síntoma que fisiológicamente es imposible que se produzca. Por ejemplo, el entrevistador no debe continuar con la revisión por sistemas en caso de que el paciente responda «sí» a la pregunta «¿Sus deposiciones brillan en la oscuridad?». En la historia clínica escrita o en la presentación verbal, el entrevistador puede decir que «la revisión por sistemas del paciente es positiva». Como el objetivo de la historia clínica es adquirir la máxima información posible sobre cada enfermedad, puede estar indicado formular otras preguntas específicas sobre el paciente en concreto. Observe al paciente de la figura 1-2. Fíjese en el gran tamaño de la mandíbula y de la nariz. Si usted le explorase, podría intentar determinar cuándo se produjeron los cambios faciales. En dicho caso, podría preguntarle si ha notado cambios en la talla del sombrero o de la gorra de béisbol y cuándo los notó por primera vez. Mire la figura 1-3, en la que se compara la mano derecha del mismo paciente (a la derecha) con la mano derecha de una persona normal. En este paciente en particular sería útil preguntarle si ha notado cambios en el tamaño de los guantes. También sería adecuado preguntarle si ha notado cambios en la talla de su calzado. Para ayudar a determinar cuándo se produjeron los cambios que se sospechan puede resultar útil contar con una fotografía antigua del paciente. Compare la figura 1-2 con la fotografía de la figura 1-4 (correspondiente al mismo paciente, pero tomada 20 años atrás). Observe la prominencia de la frente y de la mandíbula en la fotografía más reciente. El paciente padece acromegalia, un trastorno caracterizado por el exceso de producción de hormona del crecimiento debido a un tumor hipofisario. Los cambios son insidiosos y se producen a lo largo de muchos

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Tabla 1-1. Revisión por sistemas General

Nariz

Mamas

Genitales femeninos

Estado habitual de salud Fiebre Escalofríos Peso habitual Cambios de peso Debilidad Fatiga Sudoración Intolerancia al frío o al calor Historia de anemia Tendencia hemorrágica Transfusiones sanguíneas y posibles reacciones Exposición a radiación

Hemorragias nasales Infecciones Secreción Frecuencia de resfriados Obstrucción nasal Historia de lesiones Infecciones sinusales Fiebre del heno

Masas Secreción Dolor Dolor a la palpación Autoexploraciones

Lesiones en los genitales externos Prurito Secreción Fecha y resultado de la citología más reciente Dolor durante el coito Frecuencia de relaciones sexuales Métodos anticonceptivos Capacidad para disfrutar de las relaciones sexuales Problemas de fertilidad Hernias Antecedentes de enfermedades venéreas y tratamiento Exposición al dietilestilbestrol (DES) Edad de la menarquía Intervalo entre menstruaciones Duración de las menstruaciones Cantidad de flujo menstrual Fecha de la última regla Hemorragias entre menstruaciones Número de embarazos Abortos Embarazos a término Complicaciones de los embarazos Descripción de cada parto Número de hijos vivos Dolor menstrual Edad a la menopausia Síntomas menopáusicos Hemorragia posmenopáusica

Piel Exantemas Prurito Habones Facilidad para hematomas Historia de eczema Sequedad Cambios en el color cutáneo Cambios en la textura del pelo Cambios en la textura de las uñas Cambios en el aspecto de las uñas Historia de enfermedades cutáneas previas Masas Uso de colorantes capilares Cabeza «Mareo» Cefalea Dolor Desvanecimiento Antecedentes de traumatismo cefálico Ictus Ojos Uso de gafas Visión actual Cambios en la visión Visión doble Lagrimeo excesivo Dolor Exploraciones oculares recientes Dolor al mirar a la luz Sensaciones inusuales Enrojecimiento Secreción Infecciones Antecedentes de glaucoma Cataratas Lesiones Oídos Déficit auditivo Uso de audífonos Secreción «Vértigo» Dolor Ruidos en los oídos Infecciones

Boca y garganta Estado de la dentadura Fecha de la revisión odontológica más reciente Estado de las encías Sangrado de encías Faringitis frecuentes Sensación de ardor lingual Ronquera Cambios de voz Goteo posnasal Cuello Masas Bocio Dolor con el movimiento Dolor a la palpación Antecedentes de «inflamación glandular» Problemas tiroideos Tórax Tos Dolor Disnea Expectoración (cantidad, aspecto del esputo) Tuberculosis Asma Pleuresía Bronquitis Hemoptisis Sibilancias Radiografía más reciente Prueba más reciente para tuberculosis Historia de vacunación BCG (bacilo de Calmette-Guérin) Corazón Dolor torácico Presión arterial elevada Palpitaciones Disnea de esfuerzo Disnea de reposo Disnea paroxística nocturna Antecedentes de infarto de miocardio Fiebre reumática Soplo cardíaco Electrocardiograma más reciente Otras pruebas de función cardíaca

Gastrointestinal Apetito Hambre excesiva Sed excesiva Náuseas Deglución Estreñimiento Diarrea Pirosis Vómitos Dolor abdominal Cambios en el color de las heces Cambios en el calibre de las heces Cambios en la consistencia de las heces Frecuencia de las deposiciones Vómito de sangre Hemorragia rectal Heces negras, alquitranosas Uso de laxantes o antiácidos Eructos excesivos Intolerancia alimentaria Cambios del perímetro abdominal Hemorroides Infecciones Ictericia Dolor rectal Radiografías abdominales previas Hepatitis Hepatopatías Enfermedades de la vesícula biliar Urinario Frecuencia Urgencia Dificultad para iniciar el chorro miccional Incontinencia Micción excesiva Dolor al orinar Sensación de ardor Sangre en la orina Infecciones Cálculos Enuresis Nicturia Antecedentes de retención Color de la orina Olor de la orina Genitales masculinos

Lesiones peneanas Secreción Disfunción eréctil Vascular Dolor Dolor en piernas, pantorrillas, muslos Masas escrotales o caderas con la deambulación Hernias Hinchazón de piernas Frecuencia de las relaciones Venas varicosas sexuales Tromboflebitis Capacidad para disfrutar Frialdad en extremidades de las relaciones sexuales Pérdida de vello en extremidades Problemas de fertilidad Decoloración en extremidades Problemas prostáticos Úlceras Antecedentes de enfermedades venéreas y tratamiento

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Musculoesquelético Debilidad Parálisis Rigidez muscular Limitación de movimientos Dolor articular Rigidez articular Artritis Gota Problemas de espalda Calambres musculares Deformidades Neurológico Mareo «Vértigo» «Pérdida del conocimiento» Parálisis Accidente vascular cerebral «Entumecimiento» Hormigueo Sensación de quemazón Temblores Pérdida de memoria Trastornos psiquiátricos Cambios del estado de ánimo Nerviosismo Trastornos del habla Marcha inestable Cambios de la conducta general Pérdida de consciencia Alucinaciones Desorientación

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Capítulo 1 n Preguntas del entrevistador 37

1 Figura 1-2. Acromegalia: características faciales.

Figura 1-3. Acromegalia: características de las manos. Obsérvense los dedos más cortos y gruesos del paciente de la derecha en comparación con los dedos de una mano normal, a la izquierda.

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Figura 1-4. Fotografía del paciente de la figura 1-2 tomada 20 años antes. Compárense las características faciales (es decir, nariz y mentón) en las dos fotografías.

años. La fotografía resultó útil para determinar los cambios producidos en los huesos y en la estructura de partes blandas.

Tomar notas Al ser un entrevistador novel, puede sentirse obligado a apuntar toda la historia por miedo a olvidarse de elementos importantes. Es mejor anotar sólo frases cortas y fechas concretas, y redactar la totalidad de la historia más tarde; no se concentre más en las notas que en lo que está diciendo el paciente o en su lenguaje corporal. En caso de utilizar registros médicos electrónicos, intente mirar de frente al paciente mientras teclea su nota en la pantalla del ordenador para mantener el contacto ocular.

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38 Sección 1 n El arte de la entrevista clínica Para mantener la exactitud de la historia es de suma ayuda realizar un resumen. Al hacerlo, también se le informa al paciente que estábamos escuchando atentamente lo que decía y que sus detalles son correctos. Si no lo fueran, el paciente puede corregirlos, lo cual está bien. El resumen también permite aclarar aspectos de la historia. Puede hacer el resumen en momentos diferentes de la entrevista: después de la anamnesis y antes de la exploración física, o bien después de completar ambas. El resumen también puede ayudarle a si se queda en blanco durante la entrevista.

Comentarios finales La historia médica debe ser dinámica. Cada historia es diferente. A todos los pacientes se les formulan las mismas cuestiones estándar, pero cada uno es valorado de modo individual. No existe límite en la cantidad de preguntas que deben formularse. La historia escrita es un documento legal, permanente, del historial de la salud del paciente. La información registrada debe ser exacta y objetiva. A partir de toda la información recogida de la historia del paciente, el entrevistador debe resumir cuidadosamente todos los datos en un documento legible. Cualquier cosa escrita en la historia clínica de un paciente es algo que puede ser utilizado en un tribunal de justicia. En la historia escrita sólo deben incluirse datos objetivos. Se deben evitar las opiniones o afirmaciones sobre cuidados y tratamientos previos. Por convención, cuando se expone o escribe la revisión por sistemas, deben indicarse primero todos los síntomas que el paciente ha sufrido. Por último se indican los síntomas que no han sido padecidos nunca. Los síntomas positivos pertinentes son síntomas que pueden ser importantes para la enfermedad actual. Los síntomas negativos pertinentes son síntomas que no están presentes, pero que a menudo se relacionan con la enfermedad actual. Si la información de la revisión por sistemas ya ha sido descrita previamente (p. ej., en la historia de la enfermedad actual), es correcto indicar en la revisión por sistemas de ese síntoma: «Véase la historia de la enfermedad actual». A medida que avanza la entrevista, puede que perciba que no evoluciona correctamente. ¿El paciente se encuentra cómodo? ¿Existen barreras idiomáticas? ¿Dijo o hizo algo que pudo haber interrumpido la comunicación? ¿El paciente se encuentra intimidado? ¿El paciente está preocupado por la confidencialidad? ¿El paciente es reacio a hablar delante de sus familiares? ¿El paciente es capaz de expresar sus sentimientos? Estos aspectos reflejan sólo algunos de los motivos frecuentes de la falta de progresión de la entrevista. Si está en sus manos corregir algún factor, hágalo. Si percibe que el paciente está bruscamente menos comunicativo podría decir: «¿He dicho o hecho algo que le haya molestado?». Quizá resulte más útil entrevistar al paciente otro día, utilizando el mismo planteamiento.

Conseguir que el paciente se sienta cómodo La clave para el éxito de una entrevista es la capacidad para hacer que el paciente se encuentre cómodo. Para ello, el entrevistador debe estar relajado. ¿De qué técnicas disponen el entrevistador y el paciente para relajarse? Un método útil consiste en la visualización de un color; por ejemplo, si el entrevistador dijese: «Cierre los ojos y visualice el color azul», el paciente sentiría una respuesta definida en su cuerpo y en su mente. Si el paciente deja que dicha imagen desaparezca, realiza un par de inspiraciones, cierra los ojos de nuevo y se le pide que visualice el color rojo, se daría cuenta de que la respuesta a este color es muy diferente. El color rojo induce un estado mental diferente al logrado con el azul, el verde o el amarillo. El hecho de que esto se deba por completo a una asociación psicológica es irrelevante para esta discusión. La cuestión es que, como las personas responden enérgicamente a los colores, los entrevistadores pueden influir sobre el estado mental de los pacientes y de ellos mismos sugiriendo una atmósfera de color que calme, aumente la calidez, alegre, enfríe, etc., dependiendo de lo que sea requerido según la situación. Como los colores pueden ayudar a los pacientes a relajarse, pueden tener efectos beneficiosos sobre la presión arterial, el ritmo cardíaco y otras funciones corporales. Lo mismo puede decirse de la visualización de lugares agradables, bonitos y tranquilos. Para disminuir el nerviosismo y la tensión se puede pedir al paciente que con los ojos cerrados dedique unos momentos a imaginarse a sí mismo en un jardín o en un bosque de pinos tranquilo. La conexión entre la relajación y la salud cada vez está siendo mejor conocida y más aceptada. Algunos estudios de medicina conductual revelan que la práctica de meditación produce efectos beneficiosos en el tratamiento de la hipertensión, algunos problemas cardíacos, la depresión y la ansiedad, entre otras enfermedades.

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Capítulo 1 n Preguntas del entrevistador 39 Muchas de las técnicas de visualización existen desde la antigüedad. En la medicina tibetana, un sistema desarrollado entre los siglos iv y xii, se considera que existe una conexión directa entre el estado mental de una persona y su estado de salud. En el siguiente capítulo se estudian las respuestas de los pacientes a las preguntas formuladas y la influencia de los orígenes y de la edad sobre dichas respuestas.

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CAPÍTULO 2

Reacciones del paciente Es nuestro deber recordar hoy y siempre que la medicina no es sólo una ciencia, sino también el arte de dejar que nuestra propia personalidad se relacione con la del paciente. Albert Schweitzer (1875-1965)

Reacciones ante la enfermedad La salud se caracteriza por una situación de bienestar, entusiasmo y búsqueda activa de los objetivos vitales. La enfermedad se caracteriza por sentimientos de malestar, impotencia y pérdida de interés por el futuro. Cuando los pacientes son conscientes de que están enfermos y posiblemente se enfrentan a su muerte, manifiestan una serie de reacciones emocionales, como ansiedad, miedo, depresión, negación, proyección, regresión, ira, frustración, retraimiento y una exageración de los síntomas. Estas reacciones psicológicas son generales y no específicas de una enfermedad física concreta. Los pacientes deben aprender a enfrentarse, no sólo con los síntomas de la enfermedad, sino también con los cambios que la enfermedad produce en sus vidas.

Conflicto Es importante entender el concepto médico y psicológico de conflicto. Los pacientes viven con él, pero ¿en qué consiste? El conflicto surge cuando un paciente tiene un síntoma y quiere que lo valore un miembro de un equipo médico, pero no quiere que sea una enfermedad «mala». Está muy extendido en la práctica clínica. Es muy frecuente que un paciente que acude a la consulta, justo al final de la misma, plantee: «Doctor, hay otra cosa que quería contarle». Esta información suele ser el motivo de consulta más importante. Es posible que el paciente lleve tiempo sin trabajar, que haya abonado las facturas y que no quiera volver a casa sin confirmar la causa del síntoma. Puede haber deseado que el médico hubiera sacado el tema porque a menudo les resulta bastante doloroso comentarlo. Un ejemplo podría ser un paciente con un infarto de miocardio agudo que lleva con dolor torácico varias semanas antes del incidente. Se convencen a sí mismos de que es una indigestión o un dolor muscular; no consultan porque no quieren que se les diagnostique una cardiopatía coronaria. Otro ejemplo de conflicto sería una mujer sin antecedentes de cáncer de mama que detecta una masa en la mama al autoexplorarse y tarda varios meses en solicitar consulta por miedo a que el diagnóstico sea un cáncer; quiere saber qué es la masa, pero el conflicto surge porque no quiere averiguar si la masa es un cáncer, aunque las estadísticas sugieren que puede ser benigna. El profesional sanitario debe ser capaz 42

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Capítulo 2 n Reacciones del paciente 43 de identificar el conflicto, que a menudo es un precursor de la negación, para facilitar la atención al paciente.

Ansiedad La ansiedad es un estado de intranquilidad en el que el paciente tiene la sensación de un peligro inminente. Es la respuesta fundamental al estrés de cualquier tipo, sea una separación, una lesión, desaprobación social o disminución de la autoestima. La ansiedad y el miedo son reacciones frecuentes frente al estrés de la enfermedad. Ambos términos se utilizan con frecuencia de forma indistinta. Sin embargo, existen dos diferencias importantes. En primer lugar, el miedo suele ser a algo concreto y lo desencadenan sucesos u objetos específicos; por el contrario, la ansiedad suele ser más difusa y con frecuencia aparece sin desencadenantes concretos. En segundo lugar, el miedo es más agudo y tiende a aparecer con rapidez, mientras que la ansiedad surge más despacio y tarda más en resolverse. Los sentimientos de pérdida del control, culpabilidad y frustración contribuyen a la reacción emocional del paciente. La enfermedad hace que se sienta impotente. El reconocimiento de la caducidad corporal produce en el paciente un sentimiento intenso de ansiedad. Además de la reacción emocional, el miedo puede manifestarse fisiológicamente como intranquilidad, problemas gastrointestinales y cefaleas. Otros síntomas frecuentes de ansiedad son la dificultad para conciliar el sueño, pesadillas, polaquiuria, palpitaciones, cansancio, dolores y molestias inespecíficos, parestesias, sudoración, temblores, sensación de ahogo, escalofríos, rubefacción, mareos y disnea. No es infrecuente que los pacientes tengan la sensación de estar a punto de «venirse abajo». Los trastornos de ansiedad pueden manifestarse de muchas formas:

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Trastorno de ansiedad generalizado: no hay un incidente traumático concreto ni motivo de preocupación. Trastorno de pánico: crisis de miedo o malestar inesperados y recurrentes que se desarrollan bruscamente y que alcanzan su máximo en 10 minutos. Agorafobia: ansiedad al estar en un lugar o una situación de la que puede ser difícil escapar. Fobias: miedo incontrolable ante la presencia o la anticipación de algo. Trastorno obsesivo-compulsivo: se asocia con obsesiones o compulsiones que generan sufrimiento y ansiedad notables. Trastorno de estrés agudo: los síntomas aparecen en las 4 semanas posteriores a un incidente y duran entre 2 semanas y un mes. Trastorno de estrés postraumático (TEPT): reexperiencia persistente de un incidente «más allá del límite de la experiencia humana habitual» que dura meses o años (se comenta más adelante en este mismo capítulo).

El hombre joven que ha sufrido un infarto se siente impotente. Mientras yace en la cama de cuidados intensivos, empieza a darse cuenta de que realmente es mortal. Cree que debe depender de todos y de todo: de la enfermera, del médico, del catéter intravenoso, incluso del monitor. Su ansiedad, basada en la impotencia, es una respuesta normal frente a su enfermedad. La presentación súbita de la enfermedad y la amenaza de la muerte son contrarias a la creencia de que es indestructible. Un hombre de 72 años que ha vivido solo desde la muerte de su esposa ingresa en el hospital para someterse a una prostatectomía transuretral. La posibilidad de depender de sus hijos le produce ansiedad. Puede sentirse más amenazado por su miedo a la dependencia que por la propia enfermedad. La paciente ingresada a la que llevan al servicio de radiología para hacer una radiografía simple de tórax de control, y tiene que esperar 2 horas para que el celador la devuelva a su habitación, sufre ansiedad. Está enfadada porque mientras la han dejado esperando puede haber tenido alguna visita, pero no dice nada. Su ansiedad se basa en el miedo a expresar su enfado a las enfermeras y otros miembros de la planta. Cree que si demuestra su enfado, el personal del hospital puede interferir en su tratamiento médico. Algunos pacientes ingresados no pueden aceptar las muestras de cariño y atención expresadas por su familia y amigos. La incapacidad de aceptar el cariño es una causa frecuente de ansiedad. Estos pacientes se sienten amenazados por estos actos afectuosos porque refuerzan su dependencia. Todos los pacientes que ingresan en un hospital experimentan ansiedad. Los pacientes deben poner su posesión más importante, sus vidas, en manos de un grupo de extraños, que pueden ser competentes o no serlo para responsabilizarse de su supervivencia. Para la persona que hace la historia, lo más importante es identificar las causas o raíces del miedo o ansiedad del paciente, así como conocer sus sentimientos sin parecer que le juzga. Siempre que sea posible, debe darle alguna información que disipe su miedo o ansiedad.

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44 Sección 1 n El arte de la entrevista clínica

Depresión Depresión es un término utilizado para describir una situación crónica de estado de ánimo decaído. Algunos pacientes tienen predisposición a la depresión, pero es una situación frecuente que afecta a más del 20% de los pacientes con enfermedades importantes, en particular oncológicas y cardiovasculares. En su estado crónico, la depresión afecta a más del 9% de la población estadounidense, lo que supone 21 millones de personas. De ellas, casi el 7% (15 millones de personas) tiene además un trastorno de ansiedad o cuadros de adicciones acompañantes. La depresión es el doble de frecuente en las mujeres que en los varones. La depresión es una reacción psicológica frecuente a una pérdida de cualquier tipo: salud, un ser querido, relaciones personales, autonomía, autoestima, económicas, laborales o incluso trastornos hormonales (como tiroideos). Todas las enfermedades crónicas van acompañadas de algún grado de depresión. Existen muchos tipos: algunos ejemplos son reactiva, neurótica, maníaca, melancólica y agitada. En general, los pacientes deprimidos hablan en tono pesimista y tienen una expresión facial abatida. Pueden expresar sentimientos de inutilidad y autoacusación. Contestan a las preguntas con pocas palabras. Hablan con lentitud, en voz baja y con un tono monótono. Los pacientes deprimidos se sienten ineptos, despreciables y derrotados. También sufren sentimientos profundos de culpabilidad. La observación «Parece triste» invita al paciente a hablar de su depresión. Aunque muchos pacientes deprimidos son incapaces de llorar, el llanto puede aliviar sentimientos depresivos intensos, aunque sólo sea momentáneamente, y le permite al paciente continuar con su relato. Aunque el llanto puede surgir por la preocupación relativa a su enfermedad, con frecuencia aparece cuando el paciente piensa en la enfermedad o la muerte de un ser querido o de una pérdida potencial. Con frecuencia muestran mucha hostilidad y resentimiento, y sufren rechazo y soledad. En pacientes con depresión grave pueden aparecer delirios de autoacusación y autodesaprobación. Cuando están presentes, los sentimientos de inutilidad pueden ser tan desbordantes que los pacientes creen que el suicidio es la única salida. La depresión puede ser la reacción más frecuente ante la enfermedad, y también la que se pasa por alto con más frecuencia. Los síntomas diagnósticos de depresión más frecuentes son los siguientes:

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Disminución llamativa del interés y el placer por casi todas las actividades (anhedonia). Insomnio. Cambios en el apetito o el peso. Cansancio o pérdida de energía. Autoestima baja Agitación. Sentimientos de culpabilidad o inutilidad. Disminución de la capacidad de concentración o pensamiento. Ideas de muerte o suicidio. Por ejemplo, un estudiante de derecho de 23 años se sume en la ansiedad cuando se entera de que tiene el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Cuando sus amigos y familiares se enteran de su enfermedad, le excluyen inmediatamente de todas las relaciones. Tiene fuertes sentimientos de culpabilidad. Más tarde le encuentran colgado en el ático de sus padres. La única forma de afrontar su enfermedad fue suicidándose. El suicidio es un problema de salud pública importante. Cada año fallecen por suicidio unas 30.000 personas en Estados Unidos. Mueren más personas por suicidio que por homicidio. A menudo se comete por desesperación, la cual puede atribuirse a un trastorno mental, como depresión, trastorno bipolar, esquizofrenia, alcoholismo o drogadicción. El suicidio ocupa el undécimo lugar en las causas de muerte en Estados Unidos, si bien ocupa el segundo lugar entre personas de 25 a 35 años, y el tercero en personas de 15 a 24 años. Las tasas de suicidio son cuatro veces más altas en los varones que en las mujeres. En 2010, más del 13% de todos los estudiantes de institutos estadounidenses manifestó que habían contemplado la idea de suicidarse el año anterior. Se calcula que cada año hay entre 10 y 20 millones de tentativas de suicidio fallidas. El riesgo de suicidio es mayor en caso de un comportamiento nuevo o aumentado, y cuando parece relacionarse con un incidente doloroso, una pérdida o un cambio. Los signos siguientes pueden sugerir que alguien corre el riesgo de suicidarse:

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Manifestar el deseo de morir o de matarse. Buscar una manera de matarse, investigándolo en la red o comprándose una pistola en Internet. Manifestar sentimientos de desesperación o de no tener motivos para vivir. Manifestar sentimientos de estar atrapados o con un dolor insoportable. Manifestar sentir ser una carga para los demás. Aumentar el consumo de alcohol o de drogas.

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Capítulo 2 n Reacciones del paciente 45

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Actuar con ansiedad o agitación; comportarse imprudentemente. Cambios en el patrón de sueño. Retraerse o aislarse. Mostrarse encolerizados o manifestar la búsqueda de venganza. Manifestar cambios extremos del estado de ánimo. El suicidio es algo trágico, pero a menudo puede prevenirse. Su incidencia puede reducirse conociendo los factores de riesgo y qué personas corren dicho riesgo. Los entrevistadores no deben ignorar ninguna mención al suicidio. Si los pacientes exponen ideas suicidas, se debe solicitar inmediatamente la ayuda de alguien con experiencia en este campo.

Negación La negación es un mecanismo de afrontamiento que consiste en actuar y pensar como si parte de la realidad no fuera verdad. Da tiempo para acomodarse a situaciones estresantes, pero la permanencia en la negación puede interferir con el tratamiento y con la capacidad del paciente para afrontar retos. La negación es uno de los mecanismos psicológicos de defensa más frecuentes, y puede aparecer tanto en pacientes como en profesionales sanitarios. Con frecuencia es una respuesta emocional a la tensión interna e impide que un conflicto doloroso produzca ansiedad declarada. En realidad, es una forma de autoocultación. Se observa con frecuencia en pacientes con enfermedades terminales o con enfermedades crónicas incurables. En general, cuanto más aguda es una enfermedad, mejor será la aceptación; cuanto más insidiosa es, mayor será la negación. Si un paciente está en fase de negación, no está siendo realista sobre algo que le está sucediendo en su vida, aunque pueda parecer obvio para los que le rodean. El paciente que muere lentamente de cáncer puede observar cómo pierde peso y los efectos secundarios del tratamiento. Las visitas frecuentes al hospital para recibir quimioterapia o radioterapia confirman la gravedad de la enfermedad; pero a pesar de todo esto, el paciente puede seguir negando su enfermedad. Hace planes para el futuro y habla de cuando esté curado. La negación es el mecanismo psicológico que permite que el paciente siga adelante. No se debe enfrentar al paciente a su negación a pesar de lo absurda que parezca. Decirle «Afronta la realidad» es cruel. Explicarle la negación sólo añade sufrimiento al moribundo. Sin embargo, su familia debe entender y aceptar el peor pronóstico. Cuando un paciente está en fase de negación:

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Rechaza saber un problema o una situación estresante. Evita enfrentarse a la realidad de la situación. Minimiza las consecuencias de la situación. En sentido estricto, la negación es un proceso inconsciente. En ocasiones impide un tratamiento médico adecuado. Una mujer acude a la consulta de patología de la mama con un tumor del tamaño de una naranja en una mama. El tumor ha empezado a ulcerarse y presenta una infección maloliente. Cuando se le pregunta cuánto tiempo lleva con el tumor, contesta que lo ha descubierto «ayer mismo». Con frecuencia es mejor preguntar a un informador de confianza en los casos en que se reconoce a un paciente con negación. Los pacientes pueden estar en fase de negación sobre cualquier cosa que les haga más vulnerables o que amenacen su sensación de control, como:

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Una enfermedad crónica o terminal. Depresión u otros trastornos de salud mental. Adicciones. Problemas económicos. Dificultades laborales. Conflictos personales. Incidentes traumáticos. Los pacientes pueden negar algo que les está sucediendo a ellos o a cualquier otra persona. La figura 2-1 muestra otro ejemplo de las secuelas trágicas de la negación. Este hombre tiene un carcinoma basocelular en la cara. Como se explica en el capítulo 5 (Piel), los carcinomas basocelulares presentan un crecimiento muy lento y rara vez producen metástasis; son localmente invasivos. Si el paciente hubiera consultado cuando apareció la lesión (y era muy pequeña), se hubiera curado por completo. La negación de una persona puede ser tan intensa que le impide ver la realidad y buscar atención médica. Por tanto, es importante que el personal sanitario sea sensible a este mecanismo psicológico tan poderoso. Otro desgraciado ejemplo de negación, como el de una paciente desafortunada con un cáncer de mama inflamatorio, se puede ver en la figura 13-8.

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46 Sección 1 n El arte de la entrevista clínica

Figura 2-1. Retrato de la negación. Este paciente tiene un carcinoma basocelular con invasión local.

Proyección La proyección es otro mecanismo de defensa frecuente por el que las personas rechazan de forma inconsciente un acontecimiento emocional inaceptable para ellos mismos y lo «proyectan» sobre otra persona. Es el mecanismo fundamental implicado en el desarrollo de sentimientos paranoides. Por ejemplo, los pacientes hostiles pueden preguntar a quien les interroga: «¿Por qué me muestra tanta hostilidad?». En realidad, estos pacientes están proyectando su propia hostilidad a quien le interroga. La proyección es uno de los mecanismos de defensa identificados por Freud. Según Freud, la proyección es cuando alguien se siente amenazado o tiene miedo de sus propios impulsos, de manera que los atribuye a otra persona. Los pacientes con frecuencia proyectan su ansiedad en los médicos. Por ejemplo, una persona en una sesión de psicoanálisis puede insistirle al terapeuta en que sabe que quiere violar a algunas mujeres, cuando de hecho es el paciente el que tiene esos deseos irrefrenables de violar. Constantemente le miran la cara buscando signos sutiles de sus propios temores. Otro ejemplo de proyección: una mujer de 42 años con antecedentes familiares importantes de muerte por cáncer de mama tiene mucho miedo a sufrir la enfermedad. Durante la inspección en la exploración física, la paciente mira la cara del médico buscando información. Si éste frunce el ceño o hace algún otro gesto negativo, la paciente puede interpretarlo como «El médico ha visto algo malo». Éste puede haber hecho el gesto mientras pensaba en la cantidad de trabajo pendiente que tenía ese día o en el tratamiento que iba a ponerle a otro paciente. La mujer ha proyectado su ansiedad en el médico. Éste debe estar atento a estas «conversaciones» silenciosas. Algunas veces, la proyección puede tener un valor constructivo y salvar al paciente de verse sobrepasado por la enfermedad.

Regresión La regresión es un mecanismo de defensa frecuente por el que un paciente muy ansioso intenta, de forma inconsciente, volver a estadios previos y más deseables de desarrollo. Durante estos períodos, disfrutaban de gratificación completa y estaban libres de ansiedad. Los pacientes regresivos pasan a depender de otros y se liberan de los problemas complicados que ha creado su ansiedad.

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Capítulo 2 n Reacciones del paciente 47 Las conductas asociadas a regresión pueden variar notablemente en función de la etapa en la que se haya quedado una persona:

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Un individuo estancado en la fase oral podría estar comiendo y fumando en exceso, o podría volverse verbalmente agresivo. Un estancamiento en la fase anal podría dar lugar a una pulcritud o a un desorden excesivos.

Por ejemplo, vamos a ver el caso de un hombre casado de mediana edad, al que acaban de informar de que padece un cáncer de pulmón inoperable que se ha diseminado a los huesos. Está afligido por dolor y ansiedad intensos. Tiene muchas preguntas sin contestar. ¿Cuánto va a vivir? ¿Pasará sus últimos meses amargado por un dolor insufrible? ¿Cómo va a criar su mujer a sus hijos ella sola? ¿Cómo va a sobrevivir sin sus ingresos? Mediante la regresión, el paciente huye de su ansiedad volviéndose infantil y dependiente. Se convierte en alguien retraído, tímido y en ocasiones rebelde; ahora necesita más cariño. Otro ejemplo sería el de un adolescente con debilidad y sangrado de encías de 6 meses de evolución al que le explican que tiene una leucemia aguda. Se da cuenta de que lo poco que le queda de tiempo va a pasarlo en el hospital recibiendo quimioterapia. Su reacción a esta ansiedad puede ser regresión. Ahora necesita a sus padres todo el día en su cabecera. Desea más el cariño y los besos de sus padres. La vuelta a la enuresis (orinarse en la cama) es parte de esta reacción psicológica a la enfermedad. Un último ejemplo sería el de una mujer de 25 años con enfermedad inflamatoria intestinal que ha ingresado muchas veces en el hospital por exacerbaciones de la enfermedad. Teme al futuro y la posibilidad de que haya empezado a desarrollarse un cáncer. Se sume en un sentimiento de terror y aprensión. Tiene miedo de necesitar en algún momento una colostomía y de verse privada de una de las funciones más importantes: el control intestinal. Se comporta inadecuadamente, su humor es pésimo y está indecisa. La dependencia de sus padres es una manifestación de regresión.

Respuestas al entrevistador

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Muchos de los buenos ratos de la práctica médica se deben a las conversaciones con los pacientes. Cada paciente es un reto para el entrevistador. De la misma forma que no hay dos historias iguales, no hay dos personas que pregunten al paciente de la misma forma. En esta sección se describen algunos «tipos» de pacientes característicamente problemáticos y se indican algunas estrategias para modificar la entrevista en cada caso. Muchos de los pacientes que vamos a describir pueden provocar sentimientos muy negativos en el entrevistador; en este sentido, se les ha dado el nombre colectivo de «el paciente odioso». Hay que reconocer estos sentimientos y abordarlos directamente para que no afecten a la relación. El entrevistador debe reconocer desde el principio las características generales de estos tipos de pacientes para poder facilitar debidamente la entrevista. Lamentablemente, se han asignado varias etiquetas peyorativas a muchos de estos pacientes. Estas etiquetas sólo sirven para disminuir el estrés del entrevistador mediante el sentido del humor. Este humor es degradante para los pacientes, y en última instancia puede impedir que reciban el tratamiento médico adecuado que merecen.

El paciente silencioso Algunos pacientes han sido tímidos toda su vida. A otros les falta confianza en sí mismos. Se preocupan mucho por su imagen y no quieren hablar o actuar erróneamente. Estos pacientes se avergüenzan con facilidad. Otros se vuelven hostiles y silenciosos cuando surge el miedo a la enfermedad. Algunos pacientes silenciosos están muy deprimidos, lo que puede ser una respuesta primaria a la propia enfermedad o una respuesta secundaria a ella. Estas personas habitualmente presentan otros signos de depresión, como se puede ver en su actitud, expresión facial y postura. Las preguntas abiertas habitualmente tienen poco valor en ellos. Las preguntas dirigidas cuidadosamente pueden producir alguna respuesta. Podría preguntar: «¿Hay algún motivo por el que no conteste a mis preguntas?». El entrevistador joven a menudo tiene dificultades para entrevistar a los pacientes silenciosos y puede sentirse obligado a hablar. Permita que haya períodos de silencio, ya que el paciente puede necesitar tiempo para pensar y recordar detalles. Sea siempre atento y respetuoso y vigile las pistas no verbales. Como ya hemos mencionado, los pacientes deprimidos o preocupados

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48 Sección 1 n El arte de la entrevista clínica por su salud o sus vidas están relativamente callados. En caso de sospechar depresión, intente redirigir la entrevista hacia preguntas sobre depresión y suicidio.

El paciente hablador El paciente hablador supone un reto para el entrevistador con poca experiencia. Estos pacientes dominan la entrevista, el entrevistador apenas puede meter baza. Las respuestas a todas las preguntas son largas. Incluso las respuestas a las posibilidades «sí-no» parecen interminables. Habitualmente hay una característica agresiva a las comunicaciones del paciente. Todas las respuestas son muy detalladas. No muestre su impaciencia. Una interrupción educada, seguida de otra pregunta directa, ayuda a centrarse en el tema de la entrevista. Deben evitarse las preguntas abiertas, los facilitadores y el silencio, ya que estas técnicas animan a estos pacientes a seguir hablando. A este tipo de pacientes se les podría decir: «Me gustaría saber más acerca de…, pero tenemos poco tiempo y necesito formularle algunas preguntas concretas. Por favor, responda directamente». Si todo fracasa, el entrevistador debe intentar relajarse y aceptar el problema.

El paciente seductor Uno de los tipos de paciente más difíciles de entrevistar para el médico con poca experiencia es el paciente seductor. En muchos aspectos, es más difícil negociar con un paciente seductor que con uno hostil. Muchos de ellos tienen trastornos de la personalidad (histriónica, narcisista) y tienen fantasías de desarrollar una relación íntima con su médico. Estos pacientes con frecuencia son atractivos y suelen llamar la atención por su forma de vestir, andar y hablar. Habitualmente, halagan de forma inoportuna al entrevistador para conseguir su atención. Con frecuencia presentan labilidad emocional. No es infrecuente que se desnuden al empezar la entrevista. Se puede cubrir al paciente, pero habitualmente no da resultado, ya que puede descubrirse de nuevo. Para el entrevistador no es fácil dominar sus sentimientos cuando siente atracción por este tipo de paciente. El sentimiento de atracción es natural y hay que aceptarlo. Sin embargo, siempre hay que mantener un comportamiento estrictamente profesional. La empatía y el refuerzo deben prodigarse lo menos posible, ya que estas técnicas de apoyo estimulan nuevas fantasías en el paciente. Es necesario mantener siempre la distancia profesional. Puede ser necesario decir: «Gracias por sus amables halagos, pero para que pueda ayudarle debemos mantener una relación estrictamente profesional. Espero que lo entienda». Si fuera necesario, el entrevistador debe pedir consejo a alguien de su confianza.

El paciente enfadado Los pacientes enfadados, odiosos u hostiles son frecuentes. Algunos hacen comentarios humillantes o son sarcásticos, mientras que otros son exigentes, agresivos y descaradamente hostiles. Algunos pacientes hostiles pueden permanecer en silencio durante la mayor parte de la entrevista. En otros momentos, pueden hacer puntualizaciones inoportunas condescendientes con el médico con poca experiencia e incluso con el experimentado. El entrevistador puede sentir resentimiento, ira, amenaza a su autoridad, impaciencia y frustración. Debe evitarse la hostilidad recíproca, ya que puede surgir una lucha de poderes. Acepte los sentimientos del paciente, no reaccione ante ellos. El entrevistador debe comprender que estas reacciones son las respuestas del paciente a la enfermedad y no necesariamente a él. Estas reacciones pueden estar profundamente enraizadas en su pasado. Cada entrevistador debe ser consciente de que las mismas emociones, como rabia, envidia o miedo, están presentes tanto en el paciente como en el entrevistador. Un paciente puede expresar sentimientos hacia el entrevistador, que debe actuar de forma objetiva y profesional, y no debe ofender ni estar a la defensiva. Se puede haber enseñado a los estudiantes de profesiones sanitarias que les deben caer bien los pacientes para tratarlos adecuadamente. La ambivalencia del entrevistador puede suponer un problema. Los profesionales sanitarios deben tratar a los pacientes médicamente con corrección y respeto, pero no es necesario que les caiga bien para proporcionar una buena atención. Debido a su enfermedad, los pacientes pueden tener sentimientos de pérdida de control, autoridad amenazada y miedo. Su ira es el mecanismo por el que intentan manejar estos temores. En cuanto los entrevistadores lo comprenden y son conscientes de sus propios sentimientos, pueden tratar mejor a estos pacientes. Hay que aceptar y contener los propios sentimientos negativos hacia los pacientes para que no se distorsione el juicio profesional.

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Capítulo 2 n Reacciones del paciente 49 La consciencia del entrevistador de sus propias ansiedades y sentimientos ayuda a conducir una entrevista más productiva. La expresión consciente de los propios sentimientos de forma franca y no ofensiva facilita el proceso de la entrevista. El objetivo es controlar y regular los sentimientos del entrevistador. La confrontación puede ser una técnica útil para entrevistar a estos pacientes. Al decir: «Parece muy enfadado», el entrevistador permite al paciente descargar parte de sus temores. Otra forma de confrontación es decir: «Está claro que está enfadado por algo. Dígame qué es lo que piensa que está mal». Hay que mantener la imparcialidad y evitar ponerse a la defensiva. Si al principio de la entrevista el paciente está enfadado, hay que intentar calmarlo. Avanzar despacio con las preguntas, evitar las interpretaciones, y hacer preguntas limitadas a la enfermedad actual.

El paciente paranoide El paciente paranoide pregunta continuamente: «¿Por qué me pregunta eso? ¿Tengo...?». Cuando se hace el interrogatorio por sistemas, el paciente responde: «¿Quién le ha contado eso?». Los pacientes paranoides piensan que hay un plan enrevesado y que todo el mundo habla constantemente de ellos. Se puede manejar su recelo diciendo: «Son preguntas rutinarias que hago a todos los pacientes». Las palabras tranquilizadoras suelen ser amenazadoras para estos pacientes y no deben usarse porque tienden a producir más desconfianza. Los delirios del paciente son irracionales. Por dicho motivo, el entrevistador debe completar el interrogatorio y no intentar convencerlos de que sus ideas son falsas. Es de gran importancia evitar cualquier enfado por parte del entrevistador.

El paciente insaciable Los pacientes insaciables nunca están satisfechos. Preguntan mucho, y a pesar de las explicaciones adecuadas, siempre piensan que no se ha contestado a todas sus preguntas. Suelen ser personas muy susceptibles y ansiosas. Estos pacientes se tratan mejor de forma firme y sin condescendencia. Sirve de ayuda una afirmación final como: «Hemos acabado por hoy, pero volveré». También se puede decir: «Hemos acabado por hoy. Transmitiré sus dudas al Dr. ».

El paciente adulador El paciente adulador intenta agradar al entrevistador. Estos pacientes creen que deben responder «correctamente» para satisfacer al entrevistador. Piensan que si responden a una pregunta de forma que provoque desaprobación, el entrevistador los abandonará. Estos pacientes tienen sentimientos intensos de posible rechazo. Hay que reconocer que la ansiedad es la causa del comportamiento del paciente y procurar no responder a este comportamiento. Se debe reconocer la tendencia del paciente a intentar agradar e insistirle en la importancia de ser preciso.

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El paciente agresivo Muchos pacientes agresivos tienen trastornos de la personalidad. Estos pacientes se irritan con facilidad y con frecuencia se ponen furiosos al enfrentarse a las dificultades normales de la vida diaria. Son dominantes e intentan controlar la entrevista. Sin embargo, si se les sigue la corriente pueden ser bastante agradables. Con frecuencia, los pacientes agresivos tienen una intensa necesidad de dependencia que no pueden tratar conscientemente. Enmascaran el problema principal volviéndose agresivos y hostiles para disimular su ansiedad y sentimientos de insuficiencia e inferioridad. Son difíciles de interrogar. Hay que evitar cuidadosamente desde el principio de la entrevista las áreas que provoquen ansiedad. Una vez establecida la comunicación, se puede intentar ahondar en zonas más profundas. En general, los pacientes agresivos rechazan todo tipo de psicoterapia.

El paciente que rechaza ayuda Los pacientes que rechazan ayuda habitualmente no son hostiles. Cuentan que han acudido a muchos médicos «expertos» en busca de ayuda y con frecuencia refieren que ninguno ha

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50 Sección 1 n El arte de la entrevista clínica encontrado el problema. Acuden una y otra vez a las consultas afirmando que las indicaciones de los médicos «no funcionaron». Habitualmente, cuando parece que un síntoma mejora, aparece otro rápidamente. Estos pacientes utilizan sus síntomas para reforzar su relación con los médicos. Con frecuencia están muy deprimidos, aunque pueden negarlo. Piensan que han hecho muchos sacrificios y han sufrido innumerables decepciones que atribuyen a su «enfermedad». La mejor actitud hacia estos pacientes es un apoyo emocional intenso y un razonamiento amable. A pesar de la necesidad de ayuda psiquiátrica, habitualmente no la aceptan.

El paciente demandante El paciente demandante exige a todo el mundo: al médico, la enfermera, el estudiante, el auxiliar. Usan la intimidación y la culpabilidad para obligar a los demás a prestarles atención. Consideran que se les ha descuidado y maltratado. Tienen estallidos de ira hacia los médicos, que ven en peligro su propia reputación. La consecuencia es una lucha de poderes. Hay que decirles que es muy bueno que hayan venido y que se va a hacer todo lo posible por ayudarles.

El paciente compulsivo Los pacientes compulsivos se preocupan de cada detalle de sus vidas. Se enorgullecen de su capacidad para resolver todos los problemas, pero cuando su salud se deteriora, pierden la serenidad porque no pueden manejar la ambigüedad ni la incertidumbre. Niegan estos sentimientos de rabia y ansiedad, y la proyección es una reacción frecuente a su enfermedad. Cuando se trata con pacientes compulsivos, hay que darles una información muy detallada y concreta de forma directa. Debe dejarse al paciente todo el control que se pueda, y explicarle con claridad todas las posibilidades.

El paciente dependiente Al paciente dependiente la vida le parece difícil sin la ayuda de los demás. El resto de las personas le proporcionan el apoyo necesario, tanto emocional como físico. Si se retira este apoyo, el paciente se siente herido y abandonado, y exige aún más ayuda. Cuando las personas dependientes enferman, imaginan que su enfermedad les hará perder sus grupos de apoyo. Por tanto, los pacientes dependientes necesitan una atención más estrecha. En ocasiones, sin embargo, pueden aprovecharse de un profesional sanitario compasivo y exigirle que le dedique mucho tiempo. Hay que ser muy directo cuando se informe a estos pacientes de los límites adecuados sin que se sientan rechazados. Se les puede decir: «Me ha dado usted mucho que pensar. Tengo que irme ahora. Por favor, no crea que le estoy rechazando. Volveré para comentar algunos de sus problemas».

El paciente masoquista El paciente masoquista o autofrustrado va por la vida sufriendo. Aunque necesitan mantenerse sufriendo mentalmente, no buscan el maltrato físico ni el dolor. El masoquista se dedica a llevar una vida de autosacrificio. Al contrario que otros tipos de pacientes, éste se adapta bien a la enfermedad, y de hecho, la recuperación puede suponer una amenaza. Por tanto, estos pacientes con frecuencia frustran a los médicos. Su objetivo es ser capaces de funcionar a pesar de sus problemas. No se les debe prometer soluciones porque esto crea más problemas al paciente y al profesional sanitario.

El paciente limítrofe Se define a los pacientes limítrofes como personas con un trastorno de la personalidad que tienen una inestabilidad en sus relaciones personales, se comportan impulsivamente y tienen un estado de ánimo inestable. Las emociones intensas y fluctuantes de amor y odio son típicas de estos pacientes. Necesitan apoyo emocional, porque están amenazados continuamente por personas y circunstancias. Con frecuencia es muy difícil establecer una buena relación médico-paciente con ellos, porque su afecto oscila con mucha rapidez. Están siempre asustados, pero su temor puede estar enmascarado por estallidos de rabia. Se les trata mejor con palabras tranquilizadoras.

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Capítulo 2 n Reacciones del paciente 51

Influencia de los antecedentes y de la edad en las reacciones de los pacientes Aunque la enfermedad es universal, los pacientes reaccionan ante ella de distintas formas. La respuesta a una misma pregunta formulada a distintos pacientes está influida por el origen étnico del paciente, sus emociones, costumbres, edad y antecedentes médicos, sociales y familiares. Estos factores determinan la forma en que un paciente entiende y responde una pregunta. En esta sección se pone de manifiesto la importancia de comprender los antecedentes del paciente para facilitar una mejor comunicación. En el capítulo 27, Atención al paciente en una sociedad con diversidad cultural, se trata extensamente la importancia de la influencia de los antecedentes étnicos y culturales en las reacciones de los pacientes.

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El niño enfermo Los niños suelen estar «a la defensiva». Los niños enfermos son especialmente vulnerables y cautelosos. En primer lugar, les han sacado de su ambiente familiar «amigable». En segundo lugar, los médicos, enfermeras y estudiantes los observan constantemente con una amplia variedad de expresiones faciales. Muchos niños mayores creen que el médico tiene una especie de «ojo mágico», a través del cual puede ver a través de ellos y saberlo todo. Esto es una experiencia espantosa para los más jóvenes. Con frecuencia, las pruebas que molestan las llevan a cabo «los de la bata blanca». Los profesionales sanitarios se convierten en un símbolo de peligro y dolor. Cuando los médicos, enfermeras y técnicos llevan a los niños a hacer una prueba, es cuando éstos sienten su mayor temor: que los separen de sus padres. Esta separación genera un miedo y una ansiedad intensos, que se manifiestan en forma de llanto, irritabilidad y comportamiento agresivo. El temor del niño es a no ver más a sus padres. Este temor puede ser subconsciente. Los profesionales de la salud deben explicar al niño, si es lo suficientemente mayor, que saben por qué llora y deben convencerle de que va a volver a ver a sus padres pronto. Hay que pedir a los padres que hablen con sus hijos y los informen de que el médico va a ayudarles. Deben tener la precaución de no sugerir que el médico no le va a hacer daño, porque si el niño tiene dolor como consecuencia de la prueba, la relación padre-hijo puede verse afectada. Se debe animar a los padres a permanecer con el niño en el hospital la mayor parte del tiempo, e incluso dormir en la habitación del niño cuando esté permitido. Hay estudios que demuestran que cuando se autoriza a los padres a quedarse con los niños, la recuperación es más rápida y el trauma emocional menor. Una parte importante de la asistencia a los niños es hablar con los padres. Si los padres comprenden la situación, pueden hacer mucho para ayudar en la relación médico-niño. Los niños discapacitados, igual que los adultos discapacitados, son muy aprensivos del ambiente hospitalario. Les recuerda experiencias previas. Hay que tomarse tiempo para jugar con el niño mientras se habla con los padres o con el acompañante del niño. Halagar al niño con afirmaciones como «Qué guapo eres» o «Qué conjunto tan bonito llevas puesto» parece dar buen resultado. Estos niños están ansiosos de cariño, afecto y atención. Hay que convencer al padre de que los miembros del equipo son atentos y dignos de confianza. Esto proporciona tranquilidad al padre. Si un niño quiere conservar un juguete favorito o la manta que más le gusta, no se le debe impedir. La separación de su casa y su familia es una experiencia terrible para todos los niños, pero más si cabe para los niños discapacitados, que se desenvuelven mejor en un entorno familiar.

El paciente anciano El paciente de edad avanzada requiere mucha atención. La depresión es muy prevalente entre los ancianos. Con frecuencia tienen que enfrentarse a la pérdida de sus seres queridos y de otras personas importantes en sus vidas. También están sometidos al estrés de los cambios en su imagen corporal y en la forma con la que los ve el resto. El deterioro de sus funciones corporales también contribuye a la depresión. La depresión del paciente puede ser tan intensa que llegan a plantearse el suicidio como alternativa razonable a vivir con una enfermedad crónica grave o de vivir solos después de la muerte del cónyuge. En esta población desconsolada, en los 4 años siguientes a la muerte del cónyuge, hay más muertes por suicidio que por el resto de causas. Nunca se debe suponer que las quejas de los ancianos son normales para su edad. No se muere de viejo; se muere de enfermedad. La mayoría están alerta y son capaces de llevar una vida

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52 Sección 1 n El arte de la entrevista clínica independiente. Los que no pueden cuidar de sí mismos, habitualmente están acompañados por un familiar o un cuidador. Se debe obtener de éstos toda la información posible. Deben evitarse los gestos condescendientes que minusvaloran a las personas. Una actitud afable y respetuosa tranquiliza al paciente. Debe advertirse a los ancianos de cualquier cosa que se les vaya a hacer. Esto les da la seguridad de no recibir sorpresas desagradables. Debido a su edad avanzada, tienen miedo a morir. A los que están asustados se les debe asegurar que se va a hacer todo lo posible para que mejoren. Mucha gente sobrevive a la enfermedad por sus ganas de vivir, y por tanto luchan por seguir vivos. El consuelo demasiado entusiasta no es adecuado para los ancianos; algunos contemplan la muerte como un resultado razonable.

El paciente viudo Muchos pacientes viudos acuden solos al hospital, con la idea de que, una vez muerto el cónyuge, nadie se preocupa por ellos. Pueden sufrir depresión como consecuencia de la soledad. Se debe preguntar con delicadeza si tienen hijos, familiares o amigos con los que se pueda hablar o puedan venir a la consulta. Estos pacientes pueden tener una mala relación con sus hijos y preferir que no sepan que su padre ha ingresado en el hospital. Otras veces la familia puede vivir lejos. Los pacientes no quieren preocupar a la familia, y por tanto no les informan. En estos casos, es aconsejable avisar de la situación al asistente social. Los voluntarios que visitan a pacientes, así como los religiosos, pueden tener un efecto tranquilizador. Darle la mano amablemente y consolarle son formas eficaces de que el paciente se relaje mentalmente. Muchos viudos son bastante activos. No se debe presuponer que todos los viudos están aislados.

El paciente con trastorno de estrés postraumático Aunque los efectos de los desastres naturales y sus secuelas se han reconocido desde los tiempos de la antigua Grecia, hasta 1980 la American Psychiatric Association no incluyó el trastorno por estrés postraumático (TEPT) en el manual de trastornos psiquiátricos, el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, tercera edición (DSM-III). Una de las primeras descripciones del TEPT se debe al historiador griego Herodoto. En el año 490 a.C. describió a un soldado que no fue herido en la batalla de Maratón, pero que se quedó ciego después de presenciar la muerte de otro soldado. Los profesionales sanitarios están empezando a reconocer las tremendas consecuencias que puede tener el trauma en el sufrimiento personal y las alteraciones funcionales. El TEPT también puede afectar a las futuras generaciones como consecuencia del comportamiento y competencia de los padres o tutores. Durante muchos años se ha considerado el TEPT una aflicción de tiempo de guerra. Durante la I Guerra Mundial se le llamó «neurosis de guerra», y durante la II Guerra Mundial, «fatiga de combate». Después de la guerra de Vietnam, se le llamó erróneamente «síndrome post-Vietnam». Se calcula que el 15% de los 500.000 veteranos de la guerra de Vietnam están afectados por TEPT. Estos pacientes tienen diversos síntomas, como pesadillas, trastornos del sueño, conducta de evitación, culpabilidad, recuerdos molestos y escenas retrospectivas o flashbacks disociativos. Además, del 9 al 10% de la población de EE.UU. puede tener alguna forma de TEPT. Cerca del 18% de los 10 millones de mujeres víctimas de agresión física sufren TEPT. Hay estudios que muestran que el 2% de las personas expuestas a accidentes de cualquier clase, el 30% de las expuestas a desastres comunitarios, el 25% de las que han padecido pérdidas traumáticas, el 65% de las que han sufrido agresiones no sexuales, el 85% de las mujeres maltratadas en albergues y del 50 al 90% de las víctimas de violación, desarrollan TEPT. De todos los trastornos psiquiátricos, el TEPT es el que plantea uno de los mayores retos al profesional de la salud, por la complejidad y variabilidad de sus signos y síntomas. En 1987, el DSM-III revisado (DSM-III-R) incluyó en el TEPT aquellos acontecimientos traumáticos que fueran «más allá del campo de la experiencia humana habitual y que fueran muy estresantes para casi todo el mundo». El TEPT es una reacción normal a una cantidad anormal de estrés. Aunque habitualmente se considera el trauma una lesión corporal, puede ser más devastador para la mente. Las heridas en las emociones, el espíritu, las ganas de vivir, la dignidad y el sentimiento de seguridad pueden ser traumáticas. Algunos hechos traumáticos pueden mantenerse durante meses o años, mientras que otros ocurren en pocos segundos y la duración de los efectos es igual de larga. En cuestión de minutos, el sentido de uno mismo y del mundo como lugar seguro puede desbaratarse. Un problema de la descripción del DSM-III-R es que no reconoce la importancia de la valoración subjetiva del acontecimiento; esto incluye los aspectos étnicos y culturales del TEPT. En la edición de 1994, DSM-IV enumera el TEPT como el único diagnóstico que identifica el

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Capítulo 2 n Reacciones del paciente 53 origen de los síntomas a partir de acontecimientos externos más que de factores internos de la persona. Para hacer el diagnóstico de TEPT deben cumplirse todos los criterios siguientes del DSM-5:

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Experiencia de un suceso traumático. Experiencia del trauma en sí mismo. Pruebas de insensibilidad u otra actitud de evitación. Muestra de signos de hiperirritabilidad. Pruebas de síntomas de al menos 1 mes de duración. Experiencia de dificultades en casa, el trabajo o en otras áreas importantes de la vida como consecuencia de los síntomas.

En la vida hay muchas crisis, como la pérdida de los padres o un robo. Aunque estos acontecimientos pueden ser estresantes, no se consideran «traumáticos». Un acontecimiento traumático se define como un suceso poco habitual que no forma parte de la experiencia humana normal y que provoca impotencia, miedo y desesperación extremos. Son ejemplos de acontecimientos traumáticos las catástrofes naturales como los tornados, huracanes, erupciones volcánicas, terremotos, incendios, derrumbamientos e inundaciones; las catástrofes humanas como la guerra, campos de concentración, campos de refugiados, agresiones sexuales, agresiones físicas u otras formas de persecución; presenciar una muerte, violación, tortura o apaleamiento; el suicidio de un familiar o amigo íntimo y cualquier exposición que ponga en peligro la seguridad o la vida. La experiencia del trauma puede adoptar muchas formas, como sueños, flashbacks o situaciones que le recuerden a la persona el acontecimiento traumático. Durante el sueño puede gritar, temblar o revolverse en la cama. Aunque puede despertarse bruscamente, puede que no recuerde la pesadilla, pero la emoción intensa puede durar mucho tiempo. La insensibilidad psíquica o emocional es una forma de autoprotección contra un dolor emocional insoportable. Después del acontecimiento, la persona puede sufrir períodos de anestesia o muerte afectiva. Puede tener graves dificultades para expresar ternura o sentimientos de afecto. El comportamiento de evitación es otro aspecto importante del TEPT. Las personas con TEPT con frecuencia se sienten alienadas o separadas de los demás. Pueden perder interés por las actividades que antes les gustaban. Otros son incapaces de recordar algunos aspectos del acontecimiento traumático. Los síntomas de irritabilidad consisten en dificultad para conciliar o mantener el sueño, irritabilidad, estallidos de ira, dificultades de concentración, sobreprotección de uno mismo o de los demás y una respuesta exagerada a los sobresaltos. Las personas que fueron maltratadas estando en una cama con frecuencia tienen insomnio. Los que tienen tendencia a asustarse de forma exagerada pueden sobresaltarse ante un ruido intenso o si alguien les toca la espalda. La duración de los síntomas es variable, pero según los criterios diagnósticos de TEPT, los síntomas deben durar al menos 1 mes. El último criterio se refiere al impacto del traumatismo psíquico en el estilo de vida. Los supervivientes de catástrofes humanas en general sufren más tiempo que los de catástrofes naturales. Además, la exposición de la persona a uno o más acontecimientos traumáticos condiciona los efectos devastadores del trauma emocional. La violación es traumática, pero la múltiple lo es más. ¿Interfieren los síntomas con la capacidad de trabajar, estudiar, entablar relaciones sociales o mantener unas relaciones familiares sanas? Se han reconocido muchos trastornos relacionados con el trauma, como la psicosis reactiva breve, el trastorno de personalidad múltiple, la fuga disociativa, la amnesia disociativa, el trastorno de conversión, el trastorno de despersonalización, los sueños ansiosos, la somatización, el trastorno de personalidad limítrofe y el trastorno de personalidad antisocial. Se han propuesto muchos otros trastornos en relación con el trauma. A continuación se enumeran estas entidades y el trauma que las precede:

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Psicosis reactiva breve: uno o más acontecimientos que pueden resultar estresantes para cualquiera. Trastorno de personalidad múltiple: maltrato y otros traumas emocionales en la infancia. Fuga disociativa: acontecimientos psicológicamente muy estresantes, como disputas conyugales, conflictos militares, desastres naturales o rechazo personal. Amnesia disociativa: acontecimientos psicológicamente muy estresantes, como la muerte trágica de un ser querido, abandono o amenaza de lesión personal. Trastorno de conversión: acontecimiento que produce estrés psicológico extremo, como la guerra o la muerte trágica reciente de un ser querido. Trastorno de despersonalización: acontecimiento muy estresante, como combates militares o accidente de tráfico. Sueños ansiosos: cualquier estrés vital importante, depresión, consumo o abstinencia de drogas.

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54 Sección 1 n El arte de la entrevista clínica

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Somatización: maltrato en la infancia. Trastorno de personalidad limítrofe: maltrato en la infancia. Trastorno de personalidad antisocial: maltrato en la infancia. El síndrome de impotencia aprendida es un trastorno que se observa con frecuencia en supervivientes a traumas, sobre todo en mujeres y niños; prisioneros de guerra; supervivientes de campos de concentración; supervivientes de campos de refugiados y otros supervivientes de torturas. El nombre procede de experimentos en animales realizados por Seligman (1967, 1975). Los animales sometidos a descargas eléctricas e incapaces de escapar a pesar de sus intentos se sumían en la indiferencia y desesperación. Más tarde se les volvía a someter a la descarga, y aunque se les había enseñado a presionar una palanca para detenerlas, no hacían ningún esfuerzo por pararlas. Los animales habían aprendido a estar impotentes. Se ha propuesto la existencia de un problema de neurotransmisores suprarrenales en animales y seres humanos expuestos a acontecimientos traumáticos intensos y repetidos, que puede ser la base biológica de las fases de irritabilidad y embotamiento del TEPT. Aunque el TEPT puede producir casi cualquier síntoma, algunos de los más frecuentes son:

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Trastornos del comportamiento alimentario. Ira o rabia. Autocondena. Automutilación. Depresión. Odio hacia uno mismo. Ideas suicidas. Ideas homicidas. Cefaleas. Dolores de espalda. Problemas gastrointestinales crónicos. Empeoramiento o activación de problemas médicos crónicos (p. ej., diabetes, hipertensión). Consumo de drogas. Exceso de trabajo. Autoaislamiento. El Holocausto es un ejemplo clásico de acontecimiento trágico y traumático que produjo cambios significativos y permanentes en las respuestas físicas y psicológicas al estrés de las víctimas. Los supervivientes del Holocausto que aún viven tienen problemas complejos que han afectado a sus vidas durante más de 70 años. Son supervivientes; por tanto, nunca dejaron de luchar por sobrevivir. Temen especialmente enfermar, ya que en el pasado, sobrevivir significaba tener buena salud; la alternativa era enfrentarse a la muerte. Estos pacientes tienen miedo a perder el control de sus vidas, así como a perder su dignidad. Los supervivientes del Holocausto tienen muchas quejas psicosomáticas relacionadas habitualmente con el aparato digestivo. El dolor torácico, que con frecuencia se alivia eructando, puede deberse a la deglución frecuente de aire. Estos pacientes sufren sueños vívidos y pesadillas. Son recelosos y no confían fácilmente en las personas, porque han sufrido mucho en el pasado. Hay que ser especialmente amable y comprensivo con ellos. La mayoría de los supervivientes de los campos de concentración nazis tienen ahora entre 85 y 90 años, y muchos sufren TEPT. Muchos padecen depresión intensa, crisis de pánico y ansiedad. Hay que tener cuidado cuando se pregunte por los antecedentes familiares y sus orígenes. La mayoría perdieron a toda su familia; muchos perdieron a su primera esposa y sus hijos. Las heridas psicológicas son profundas, y cualquier cosa puede provocar que se desborde la amargura. Con frecuencia es difícil averiguar nada de los antecedentes médicos familiares, porque los padres y abuelos fueron asesinados jóvenes. Hay que convencerlos de que se les va a tratar con amabilidad y competencia. Como a todos los pacientes con TEPT, se les debe garantizar la seguridad. La prioridad principal en sus vidas es sentirse seguros. Ahora está claro que no es necesario que una persona esté presente en el acontecimiento catastrófico para sufrir síntomas de estrés. Los ataques terroristas que sufrió Estados Unidos el 11 de septiembre de 2001 fueron retransmitidos inmediatamente a las televisiones de todo el mundo. Se mostraron con detalle los sucesos y sus consecuencias una y otra vez después de los ataques. Muchos estadounidenses se identificaron directamente con las víctimas o percibieron que estos ataques sin precedentes estaban dirigidos también contra ellos. Así, personas que no estaban cerca del lugar de los ataques sufrieron respuestas de estrés considerables. En un estudio publicado en el New England Journal of Medicine inmediatamente después de los ataques, el 90% de los adultos sondeados refería, al menos en algún grado, uno o más síntomas de estrés, y el 44% de los adultos refería un nivel considerable de al menos un síntoma de estrés

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Capítulo 2 n Reacciones del paciente 55 (Schuster y cols., 2001). Aunque las personas más próximas al lugar de los ataques sufrieron el estrés más acusado, encuestados de todo el país, desde ciudades grandes a comunidades pequeñas, refirieron síntomas de estrés: el 36% de los encuestados que estaban a más de 1.600km del World Trade Center declararon reacciones de estrés importantes, en comparación con el 60% de los que se encontraban a menos de 160km del lugar. Entre los encuestados que vivían al sur de Canal Street en Manhattan (es decir, cerca del World Trade Center), la prevalencia de TEPT fue del 20% después de los atentados, frente al 4% antes del trágico suceso. En el artículo se detecta que más de 130.000 habitantes de Manhattan padecieron TEPT, depresión y ansiedad después de los atentados. En otros estudios se ha observado que los niños que vieron solamente por televisión hechos tan horribles como estos ataques, el desastre del Challenger, la explosión en Oklahoma y la guerra del Golfo sufrieron reacciones de estrés relacionadas con el trauma. Entre 5 y 8 semanas después del atentado en el World Trade Center, se realizó una encuesta telefónica aleatoria para calcular la prevalencia de aumento de tabaquismo, consumo de alcohol y de marihuana entre los residentes de Manhattan (Vlahov y cols., 2002). De las 988 personas encuestadas, el 28,8% refirió un aumento del consumo de alguna de las tres sustancias, el 9,7% declaraba un aumento de consumo de tabaco, el 24,6% aumento de consumo de alcohol y el 3,2% aumento de consumo de marihuana. Las personas que fumaron más cigarrillos y marihuana sufrieron TEPT con más frecuencia que los que no aumentaron el consumo (el 24,2% frente al 5,6% para cigarrillos; el 36% frente al 6,6% para marihuana). Se repitió el estudio a los 6 meses, y el aumento de consumo se mantenía, lo que sugiere posibles consecuencias para la salud a largo plazo como resultado de estos desastres.

El médico enfermo Quizá el paciente más difícil de atender sea el médico enfermo. No debe subestimarse la ansiedad del médico enfermo. La expresión «Algo de conocimiento es peligroso» se aplica al médico enfermo. Todos los estudiantes de medicina y enfermería pasan por el «síndrome del estudiante», que es la sospecha de que van a tener la enfermedad que están estudiando. Imagine la ansiedad que aparece cuando el médico está enfermo de verdad. Además de la ansiedad acerca de la salud, está la identificación con el nuevo papel que supone ser el paciente. Los médicos se sienten impotentes y les resulta muy difícil separarse del papel de médico. Preguntan continuamente qué se ve en el electrocardiograma y el resultado de los análisis. Pueden sugerir nuevas pruebas e incluso mostrar desacuerdo con las que les han pedido. El interrogador con poca experiencia debe dejar tiempo para que el médico enfermo exprese sus miedos y ansiedades. Con apoyo del interrogador, el médico enfermo llega a reconocer y aceptar su nuevo papel como paciente.

Influencia de la enfermedad en la respuesta del paciente

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De la misma forma que los antecedentes y la edad determinan la respuesta del paciente, también lo hacen la enfermedad actual y las enfermedades previas. En esta sección se expone la influencia de la enfermedad en el tipo de reacción.

El paciente discapacitado Los pacientes discapacitados pueden llegar al hospital con mucha aprensión y desconfianza. Habitualmente están familiarizados con los fallos de los hospitales porque probablemente ya han estado ingresados para someterse a pruebas dolorosas o a intervenciones quirúrgicas. Pueden sentirse agobiados por un complejo de inferioridad y sentirse poco atractivos. Hay que tener en cuenta todo esto y asegurarle que se va a hacer todo lo posible para que esté cómodo. En las personas discapacitadas hay que separar los problemas emocionales de los físicos que les han llevado al hospital. Una sonrisa amistosa o algunas palabras amables pueden animar a estos pacientes a cooperar, asegurando así una mejor relación médico-paciente. Muchos discapacitados han desarrollado sus propias rutinas que les dan resultado. Con frecuencia no quieren personal sanitario imponiendo su forma de hacer algo que ya funciona a la manera del paciente. Los pacientes con problemas de audición necesitan ser tratados de diferente forma que otros discapacitados. Siéntese directamente enfrente para que puedan leer sus labios. Asegúrese de que la iluminación de la habitación es correcta y su cara está bien iluminada. Es importante hablar despacio con los gestos adecuados y expresiones para acentuar la pregunta. Pregúnteles si

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56 Sección 1 n El arte de la entrevista clínica necesitan que hable más alto. Si un paciente lleva una prótesis auditiva no será necesario hablar más alto. En ocasiones puede usarse el estetoscopio, colocando los auriculares en las orejas del paciente y hablando por el diafragma a modo de micrófono. Si falla todo lo demás, puede ser útil escribir las preguntas. Otro tipo especial de discapacitado es el paciente con problemas de visión. Dado que el paciente con visión limitada o ciego no tiene referencias en la habitación, es útil tocarle en el brazo o el hombro ocasionalmente. Puede hacerse esto en vez de otras facilitaciones no verbales más estándar que no tienen valor en estos pacientes. Decirle siempre quiénes somos y por qué estamos hablándoles. Los pacientes con un retraso mental intenso deben estar acompañados por un miembro de la familia o un tutor que pueda proporcionar una historia correcta.

El paciente con cáncer El paciente con cáncer tiene cinco inquietudes importantes: pérdida de control, dolor, alienación, mutilación y mortalidad. La pérdida de control hace que se sienta impotente. La idea de algo creciendo sin control dentro de su cuerpo crea frustración, miedo e ira. Uno de los aspectos más temidos del cáncer es el sufrimiento por dolor. El sentimiento de alienación deriva de las reacciones de las personas que le rodean. El miedo a la mutilación es frecuente en los pacientes con cáncer. El temor a que se les vea como «incompletos» contribuye a la depresión y la ansiedad. La mujer joven que necesita una mastectomía teme ser rechazada por haber dejado de ser una mujer completa. El apoyo de los familiares es fundamental para asegurarle que la querrán lo mismo que antes de la intervención. El diagnóstico de cáncer hace que el paciente sea consciente de la mortalidad y conduce a un miedo intenso al dolor intratable. Los familiares y amigos con frecuencia expresan dolor antes de que llegue la muerte. Pueden dirigir resentimiento e ira hacia el paciente con cáncer. Los médicos albergan con frecuencia sentimientos de incompetencia hacia estos pacientes y les parece difícil hablar con ellos. De esta forma, los pacientes son rechazados por su propio médico. El médico teme que el paciente le haga ciertas preguntas, tal vez acerca de la muerte, que no puede responder. Éste tiene que reconocer sus reacciones emocionales y conductuales y ser realista con las limitaciones de la ciencia médica. El entrevistador debe permitir al paciente descargar su ansiedad y fomentar el diálogo. Escuchar al paciente refuerza la relación médico-paciente.

El paciente con SIDA Los pacientes con SIDA temen morir y ser estigmatizados como miembros de un grupo indeseable. El miedo y la incomprensión comunes en los grupos de alto riesgo llevan a retrasos en el tratamiento médico. La negación es el factor más importante en la mayoría de estos pacientes. El paciente puede tener un miedo intenso a los médicos, enfermeras, estudiantes y personal paramédico, que pueden tener prejuicios hacia esta enfermedad y sus grupos de riesgo. El miedo del paciente es análogo a la ansiedad de los trabajadores del hospital que tienen que tratar a una persona con esta enfermedad. Su miedo a contagiarse, incluso por contacto casual, es tremendo. Estos temores también los padecen los amigos y familiares del paciente, que con frecuencia le expulsan de todas las actividades. El paciente puede ser despedido del trabajo porque el empleador teme contagiarse. Existe un rechazo poco comprensivo hacia los pacientes con SIDA. Sufren confusión emocional, que contribuye a la aparición de ansiedad, hostilidad y depresión intensas. Se debe apoyar todo lo que se pueda al paciente sin darle falsas esperanzas. Se le deben dar los datos que sean oportunos, y los profesionales que le atienden tienen que tener conocimientos de la enfermedad.

El paciente disfásico El paciente disfásico tiene dificultad para hablar y no puede ordenar las palabras correctamente. La disfasia habitualmente es consecuencia de una lesión cerebral, como un accidente cerebrovascular. El grado de disfasia puede variar mucho y llegar al de la afasia casi completa. Aunque puede parecer que los pacientes son relativamente indiferentes, pueden enterarse de toda la conversación. Por tanto, debe asumirse que entiende todas las discusiones mantenidas en su presencia. Antes de la entrevista, se les puede dar lápiz y papel para determinar si pueden responder a las respuestas «Sí» y «No».

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Capítulo 2 n Reacciones del paciente 57

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El paciente psicótico Los pacientes psicóticos tienen alterada la capacidad de distinguir la realidad de los sueños. Tienen dificultades para comunicarse con eficacia. Pueden sufrir también alucinaciones, falsas ilusiones y sentimientos de persecución. Los pacientes psicóticos no pueden manejar su miedo. Están luchando constantemente con las exigencias en continuo cambio de su entorno. Es de vital importancia identificar pronto al paciente psicótico y permanecer lo más tranquilo que se pueda. Si el paciente ha presentado episodios de violencia, asegúrese de que tiene ayuda preparada. En general, la entrevista a los pacientes psicóticos representa una dura tarea para el entrevistador con poca experiencia. Algunos de estos pacientes suelen tener dificultad para expresarse y están absortos en sus fantasías, mientras que otros están razonablemente lúcidos. Los síntomas y signos de su psicosis habitualmente no son evidentes a primera vista. Hay varios indicios de la existencia de psicosis. Hay que prestar una atención especial a la forma de hablar y su organización. ¿Están mezcladas las ideas? Los pacientes psicóticos se distraen con facilidad y hay que recordarles continuamente el tema de la entrevista. No consiguen encadenar los pensamientos y no pueden seguir una idea hasta el final. Pueden tener impresiones extrañas acerca de su cuerpo. Pueden quejarse de que acaban de notar el acortamiento de un brazo o que sus genitales externos han encogido o aumentado repentinamente. Además, pueden mostrar afecto inadecuado; por ejemplo, reírse mientras se les habla de la muerte de un amigo o pariente. Una forma especial de trastorno de personalidad psicótico se encuentra en pacientes con síndrome de Munchausen. Son los clásicos fingidores de enfermedad en el hospital. Son mentirosos patológicos y van de un médico a otro y de hospital en hospital. Refieren gran variedad de síntomas, y de hecho, crean signos de enfermedad para aprovecharse. Sus historias están bien ensayadas, y perpetúan de forma masoquista las autolesiones. Por ejemplo, el paciente con síndrome de Munchausen puede pincharse la piel debajo de las uñas para que no se note, añadir sangre a la orina y llamar al médico alegando que es hematuria. Estos pacientes con frecuencia buscan técnicas diagnósticas y terapéuticas dolorosas. En ocasiones pueden incluso someterse a intervenciones quirúrgicas innecesarias.

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El paciente demente o delirante Los pacientes dementes han perdido las funciones intelectuales adquiridas previamente, sobre todo la memoria. Los pacientes delirantes tienen un trastorno de la conciencia que no les permite relacionarse adecuadamente con su entorno. Los pacientes dementes con frecuencia están más confusos cuando se les saca de su entorno normal, especialmente durante la noche. El término síndrome vespertino (sundowning) se utiliza en estas circunstancias. En ambos tipos de pacientes es frecuente el miedo. Cuando el médico habla con ellos, debe intentar ser lo más sensible que pueda a sus emociones, y por encima de todo, intentar disipar sus temores. Hay que estar especialmente atento a las preguntas que puedan resultarles amenazadoras. Los pacientes con un síndrome mental orgánico plantean un problema especial. En ocasiones pueden parecer lúcidos; otras veces están desorientados en el espacio y el tiempo, y respecto a la persona. Si el paciente es capaz de responder a alguna pregunta, hay que registrar las respuestas. Pueden repetirse las mismas preguntas más adelante para determinar si las responde de la misma forma. Estos pacientes tienen problemas de retención, memoria y pensamientos abstractos. Hay que estar alerta ante respuestas inconsistentes, lentas y vacilantes. En ocasiones pueden intercalar un poco de humor para intentar ocultar sus dificultades de memoria. Una exploración cuidadosa de la situación mental indica el problema. Puede ser útil recordarle nuestro nombre y decirle que se lo vamos a preguntar en unos minutos. Con frecuencia lo han olvidado. No les corrija nunca estos errores, y si vuelven a formular la misma pregunta, dígales que ya se la hemos respondido. Ésta es la manera definitiva de dar por finalizada la entrevista, ya que el paciente se sentirá estúpido y rehusará responder a otras cuestiones. Además, como la fiabilidad de las historias de estos pacientes es cuestionable, siempre es muy útil tener a mano a un familiar presente cuando entrevistemos a un paciente con deterioro de su capacidad cognitiva. Si el paciente carece de la capacidad para tomar decisiones será imprescindible nombrar un representante. En el mejor de los casos, puede que el paciente haya nombrado previamente a uno; en el peor de los casos, puede que sea necesario implicar al juzgado. Intente determinar si el paciente ha otorgado algún poder notarial para asuntos médicos o algún representante para dichos asuntos1. Si el paciente no ha redactado sus voluntades anticipadas o carece de representante para 1

Véase el Epílogo para más información acerca de los representantes.

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58 Sección 1 n El arte de la entrevista clínica asuntos médicos, el sustituto deberá tomar las decisiones basándose en el principio de «juicio sustituido» (lo que el paciente hubiera decidido) o en el «interés superior» (lo que el sustituto cree que es lo mejor para el paciente).

El paciente con enfermedad aguda El paciente con una enfermedad aguda merece atención inmediata. En estas situaciones, una historia y exploración física concisas bastan. La anamnesis cuidadosa de la enfermedad actual y de las previas debe realizarse rápidamente para llegar al diagnóstico y empezar el tratamiento. En este caso puede ser adecuado entrevistar al paciente mientras se le explora; el tiempo es vital. Sin embargo, los pacientes con una enfermedad aguda pueden contestar a las preguntas más despacio de lo normal por dolor, náuseas o vómitos. Hay que ser considerados con estos problemas y darles tiempo para responder. Una vez estabilizada la situación, habrá tiempo para volver y completar la historia.

El paciente quirúrgico Los pacientes que se enfrentan a una intervención quirúrgica pueden estar aterrorizados a pesar de tener una apariencia tranquila. Pueden sentirse impotentes y fuera de control. El miedo a la anestesia, a quedar desfigurados, a la discapacidad y a la muerte existe siempre. El temor a no despertarse de la anestesia puede ser terrible. ¿Seguirá su cuerpo estando «completo» cuando despierten? ¿Encontrará el cirujano algo inesperado? Estos pacientes tienen miedo a lo desconocido. Las preguntas acerca de la capacidad del cirujano reflejan la ansiedad del paciente. Con frecuencia, a los pacientes se les han hecho pruebas y se les ha informado de que son normales «excepto» una pequeña zona: hay que operarlos para «comprobarlo». Esta falta de comunicación del cirujano añade ansiedad al paciente. Los horarios de los cirujanos con frecuencia son erráticos. La intervención puede retrasarse o posponerse, lo que aumenta la ansiedad y el enfado del paciente quirúrgico. Existen muchas posibles dificultades de comunicación. La mejor manera de evitar las situaciones innecesarias que provocan ansiedad es mantener una comunicación abierta entre el paciente, el médico y la familia. En el postoperatorio, el alivio del paciente por haber sobrevivido a la intervención puede manifestarse de distintas formas. Puede estar apático y mostrar una falta general de interés o puede estar de mal humor, irritable, agresivo, enfadado o lloroso. Subconscientemente, pueden desear herir al cirujano por «cortar» dentro de sus cuerpos, mientras que conscientemente quieren darle las gracias. Esta dicotomía puede ser la raíz de la ira observada con tanta frecuencia en los pacientes en el período postoperatorio. En otros casos, puede observarse depresión como consecuencia de la pérdida de una parte del cuerpo. El mejor ejemplo de esto es el «miembro fantasma». Los pacientes sometidos a la amputación de una pierna con frecuencia refieren sentir la extremidad perdida. Parte de esto puede ser psicológico, pero desde luego una parte del dolor de la pierna fantasma se debe a la depresión. El entrevistador cuidadoso debe conceder al paciente tiempo para liberar estas tensiones y sentimientos de pérdida.

El paciente alcohólico Los pacientes alcohólicos dependen del alcohol tanto física como psicológicamente. Casi siempre se les hace la historia cuando no están ebrios. El consumo excesivo de alcohol con frecuencia es un intento de amortiguar sentimientos de culpabilidad y fracaso. Cuanto más bebe un paciente, más le abandonan sus familiares y amigos. Se sienten castigados y solos. Se les deja con su único «amigo»: el alcohol. Con frecuencia están dispuestos a hablar y el relato de sus hábitos de consumo puede ser interesante. Generalmente tienen una mala opinión de sí mismos. Incluso pueden estar disgustados por sus hábitos alcohólicos mantenidos. Su odio hacia sí mismos puede ser una manifestación de deseos autodestructivos. También tienen temores acerca de su insuficiencia sexual u homosexualidad. No es fácil sacar estos temas, porque pueden responder de forma explosiva. El entrevistador sensible debe abordar estos asuntos de forma que no sea condescendiente ni moralista.

El paciente psicosomático De la misma manera que las enfermedades físicas pueden producir problemas psicológicos, los problemas psicológicos pueden crear dolencias físicas. En el trastorno psicosomático está claramente demostrada la relación estrecha entre mente y cuerpo.

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Capítulo 2 n Reacciones del paciente 59 Los pacientes psicosomáticos expresan malestar y angustia emocional en forma de síntomas corporales. Pueden ser totalmente inconscientes del estrés psicológico en sus vidas y de la relación entre el estrés y los síntomas. Hay muchas formas de tratar a los pacientes psicosomáticos. En primer lugar, identificar el trastorno. No hay que pasar por alto un diagnóstico posible de trastorno afectivo o de ansiedad. El tratamiento de la somatización se orienta a enseñar al paciente a lidiar con sus problemas psicológicos. Hay que tener en cuenta que la somatización es inconsciente; el paciente está sufriendo en realidad. Por encima de todo, nunca se debe decir a un paciente que su problema está «en su cabeza». Los principales problemas psicológicos relacionados con la enfermedad psicosomática son ansiedad, miedo y depresión. La lista de síntomas y enfermedades frecuentes asociados es larga, e incluye entre otras dolor torácico, cefalea, enfermedad ulcerosa péptica, colitis ulcerosa, síndrome del intestino irritable, náuseas, vómitos, anorexia nerviosa, urticaria, taquicardia, hipertensión, asma, migraña, síndromes de tensión muscular, obesidad, erupciones y mareo. Las respuestas a preguntas abiertas del tipo «¿Qué está pasando en su vida?» con frecuencia ayudan a entender los problemas. Finalmente, se debe legitimar el sufrimiento del paciente reconociendo que sus molestias son reales. Hay que ayudarles a reconocer de qué forma el estrés les provoca sufrimiento físico. Darles a los pacientes libertad para comentar sus temores y esperanzas con frecuencia proporciona más beneficios que una receta escrita de medicamentos.

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El paciente terminal Pocos pacientes son tan conscientes de ocupar el tiempo de un médico como los que saben que les queda poco tiempo. Los pacientes terminales tienen inicialmente muchas preguntas, pero según pasa el tiempo, preguntan cada vez menos a los profesionales sanitarios. Muchos trabajadores sanitarios tienen un pánico a la muerte tan intenso que se comportan de forma irracional. Evitan a los pacientes terminales y a los que padecen enfermedades incurables. Las necesidades emocionales de los pacientes terminales pueden ser ignoradas mucho tiempo. Muchos de ellos tienen más miedo al proceso de morir que a la muerte en sí misma. El temor a vivir como paciente crónico puede ser casi tan intolerable como el miedo a la misma muerte (y a veces más). Los pacientes terminales pueden sufrir dolor, náuseas y vómitos producidos por la enfermedad o el tratamiento. Pueden ser rechazados por sus familias, los trabajadores del hospital y sus propios médicos. Muchos tienen fuertes sentimientos de ira, culpabilidad, resentimiento y frustración. «¿Por qué a mí?» «Deberían haberme diagnosticado antes.» Pueden envidiar a las personas sanas. Pueden negar su muerte inminente; ésta es la primera fase en los terminales. No es infrecuente que se haga la historia a un paciente terminal y no diga nada de su enfermedad. Incluso cuando se le pregunta específicamente por la enfermedad, el paciente puede negar cualquier conocimiento de su enfermedad mortal. Este mecanismo de negación le permite enfrentarse a la vida como es. Cada persona se enfrenta a la muerte de una forma. Algunos lo afrontan con la cabeza alta; otros no. Unos la reciben con miedo y lágrimas, mientras que otros llegan a aceptarla como algo inevitable. Si se les da el tiempo suficiente y la comprensión necesaria, la mayoría llega a la fase final: aceptación. Esta fase se caracteriza por apatía y retraimiento social. Los orientadores específicamente formados en el proceso del duelo con frecuencia son de utilidad para el paciente, la familia y los trabajadores sanitarios. Una vez que el paciente asume el hecho de que tiene una enfermedad terminal, puede preguntar: «¿Voy a morir?». No se puede responder a esa pregunta como está formulada, y se debe preguntar: «¿De qué tiene miedo?». El paciente puede indicar entonces que teme morir con dolor o solo. Se puede contestar a estas preguntas diciendo que haremos todo lo posible para asegurarnos de que no tenga dolor o de que nuestros compañeros estarán con él durante toda la duración de la enfermedad. Los pacientes terminales necesitan hablar con alguien. El médico debe estar alerta a los indicios de que el paciente quiere hablar de la muerte. Por ejemplo, si un paciente dice: «Mi mujer queda en una buena situación», es correcto seguir este hilo afirmando: «Noto que está muy preocupado por su enfermedad». Aunque la conversación que sigue puede agotar emocionalmente al médico, hay que dejar hablar al paciente terminal. A veces la respuesta más adecuada a una expresión de dolor es un amable período de silencio.

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1

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CAPÍTULO 3

Integración de la historia clínica El médico puede aprender más de la enfermedad del paciente por la forma en que éste cuenta la historia, que por la propia historia. James B. Herrick (1861-1954)

En los dos primeros capítulos se han comentado las preguntas del médico y las respuestas del paciente. En este capítulo se organiza todo el material para desarrollar una entrevista simulada. En la siguiente entrevista, observe la forma que tiene el entrevistador de dejar hablar al paciente y las técnicas que incorpora. Las notas a pie de página se refieren al tipo de técnica utilizada o a otros aspectos importantes de la entrevista. Sea preciso y organizado al redactar la historia. El paciente la narra en su orden, pero usted tiene que reordenar los hechos en el formato estándar comentado en el capítulo 1 (es decir, motivo de consulta principal, historia de la enfermedad actual, etc…). Su habilidad de redacción mejorará con el tiempo a medida que vaya sumando experiencia. Asegúrese de organizar la historia en orden cronológico. Anote siempre todos los datos relevantes obtenidos. Si no se apuntan, se perderán para siempre. Sea cuidadoso con el uso de abreviaturas, ya que pueden significar cosas diferentes para otras personas. Por ejemplo, DPN se usa a menudo para referirse a disnea paroxística nocturna; sin embargo, a menudo se usa también para referirse a descarga (secreción) por nariz. Por último, sea objetivo; el registro de un paciente no es el lugar para comentarios editoriales ni discriminatorios. Su opinión no debe quedar en evidencia; limítese a enumerar hechos. Por ejemplo, debe escribirse «aliento a alcohol», no «paciente borracho».

Entrevista al Sr. John Doe El paciente, el Sr. John Doe, está cómodamente tumbado en una habitación de dos camas del St. Catherine’s Hospital. Es un hombre de raza blanca, discretamente obeso, de cuarenta y tantos años. Está viendo la televisión. La entrevistadora, que lleva una bata blanca, entra en la habitación. (La entrevistadora sonríe y alarga la mano para estrechar su mano) Entrevistadora:

Buenos días, soy Susan Smith, estudiante de segundo de medicina. ¿Es usted el Sr. Doe? (Pausa; la entrevistadora espera una respuesta)

Paciente:

Sí, soy yo. (Extiende la mano para estrechar la del Sr. Doe)

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61

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62 Sección 1 n El arte de la entrevista clínica Entrevistadora:

Encantada de conocerle, Sr. Doe. Me han pedido que le entreviste y le haga una exploración física hoy. (El paciente sonríe y parece amistoso)

Paciente:

El Dr. James, mi residente, me dijo que usted vendría a verme. (La entrevistadora corre las cortinas alrededor de la cama; pone una silla a la cabecera del paciente y se sienta; piernas cruzadas y manos en las rodillas)

Entrevistadora:

¿Le importa si apagamos la TV?

Paciente:

En absoluto.

Entrevistadora:

¿Cómo se encuentra hoy?

Paciente:

Bien. No he tenido dolor en los 2 últimos días.

Entrevistadora:

Cuénteme qué le ha traído al hospital, Sr. Doe1

Paciente:

Me ha dolido mucho el pecho durante los últimos 6 meses…

Paciente:

Supongo que tengo que empezar por el principio… Hace cerca de 4 años, empecé a tener esta sensación extraña en el pecho. No era exactamente dolor… era una molestia sorda. No le di importancia. Supongo que debería haberlo hecho. Bueno, de todas formas, podía ir a trabajar, jugar al tenis y pasarlo bien. En ocasiones, cuando tenía una discusión en el trabajo, tenía esa sensación.

Paciente:

Mi mujer nunca supo nada de esto. Nunca se lo comenté. Nadie lo sabía. No quería preocuparles. Entonces, el 15 de julio de 2012, sucedió de repente.

Entrevistadora:

¿Sucedió? 2

Paciente:

Sí. Tuve el primer infarto3. Estaba jugando al tenis cuando tuve ese dolor espantoso. Nunca había notado nada igual. Estaba preparado para sacar cuando este dolor me golpeó. Lo único que pude hacer fue tumbarme en la pista. Mi compañero vino corriendo, y yo sólo recuerdo el dolor. Desperté en el Kings Hospital.

Paciente:

Me dijeron que me quedé inconsciente y me llevaron al hospital en ambulancia. Recuerdo que cuando llegué al hospital todavía me dolía. Estuve allí dos semanas.

(El paciente apaga la televisión)

(pausa)

(aspecto triste)

(silencio)

(pausa)

Entrevistadora:

¿Cómo se encontraba cuando salió del hospital?

Paciente:

Me encontraba muy bien. No me dolía ya el pecho. Mi médico me dio unas pastillas y me dijo que iba a estar bien4.

Entrevistadora:

¿Qué pasó entonces?5

Paciente:

Me reincorporé al trabajo al cabo de unas 3 semanas. ¡Me encontraba estupendamente! (sonrisas)

Entrevistadora:

¿En qué trabaja?

Paciente:

Soy abogado.

Entrevistadora:

Ha comentado que éste fue su primer infarto. ¿Ha tenido otros?

1

Pregunta el motivo de consulta utilizando una pregunta abierta. Esto es un ejemplo de reflexión. 3 El paciente está relatando la historia de la enfermedad actual. 4 Posiblemente falsa esperanza del médico, o el paciente oyó lo que quería oír. 5 La entrevistadora sigue recabando información con otra pregunta abierta sobre la enfermedad actual. 2

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Capítulo 3 n Integración de la historia clínica 63 Paciente:

Por desgracia… (mirando al suelo)

Paciente:

Sí.

Entrevistadora:

Cuénteme6. (inclinándose hacia delante)7

Paciente:

Seis meses después tuve mi segundo infarto. (pausa)

Entrevistadora:

¿Qué estaba haciendo?

Paciente:

Jugando al tenis. (silencio)

Paciente:

Esta vez no recuerdo nada… ni siquiera el dolor. Recuerdo que estaba en la pista y me desperté en la unidad de cuidados intensivos del Kings Hospital. Dijeron que había tenido un infarto masivo y tenía un pulso irregular que me hacía marearme. Pero me fui del hospital tres semanas después encontrándome mucho mejor. Me reincorporé al trabajo tres semanas después del alta.

Entrevistadora:

¿Le hicieron alguna prueba mientras estuvo en el hospital?

Paciente:

No… (pausa, mano en la boca)

Paciente:

El médico sólo me dio unas pastillas para fortalecer el corazón y para la irregularidad. (silencio durante 10 segundos)

Entrevistadora:

Su silencio me hace pensar que quiere decirme algo8.

Paciente:

Tenía que haberle escuchado. (pausa, sacude la cabeza)

Entrevistadora:

¿A quién?

Paciente:

Mi médico me aconsejó someterme a un cateterismo cardíaco después del primer infarto. Le dije que estaba bien, que no lo necesitaba. Incluso después del segundo infarto, no le hice caso. (pausa)

Paciente:

Espero que no sea demasiado tarde.

Entrevistadora:

¿Demasiado tarde?

Paciente:

Sí, por eso estoy aquí. Mañana me hacen el cateterismo. Emily consiguió convencerme. (pausa)

Paciente:

No he podido hacer nada en los últimos 6 meses.

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(pausa, aspecto deprimido) Paciente:

He tenido que dejar de trabajar en el despacho. Bueno, todavía me llaman para consultarme, pero no es lo mismo. (pausa, casi llorando)

Paciente:

Me costaba demasiado ir en coche al trabajo. (pausa)

Paciente:

Mi hijo y sus amigos gritando por la casa. (pausa más larga)

Paciente:

No puedo aguantarlo más.

Entrevistadora:

¿Qué le dijo su médico acerca de la prueba?9

6

Ejemplo de facilitación verbal. Ejemplo de facilitación no verbal. 8 Ejemplo de confrontación. 9 Pregunta para saber lo que el paciente entiende de la prueba. 7

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1

64 Sección 1 n El arte de la entrevista clínica Paciente:

El médico me dijo que si tenía una obstrucción, la operaría o la arreglaría con un globo o algún tipo de puente. ¿Volveré a estar bien? (pausa)

Entrevistadora:

Después de las pruebas, su médico podrá responder mejor a esa pregunta10. (pausa)

Entrevistadora:

Hábleme del dolor que ha tenido.

Paciente:

Parece que he tenido el dolor siempre. Casi no puedo subir las escaleras de casa sin tener dolor.

Entrevistadora:

¿Cómo es el dolor ahora?

Paciente:

Es una presión horrible, como un tornillo… (cierra el puño sobre el tórax)11

Paciente:

Justo aquí.

Entrevistadora:

Cuando le da el dolor, ¿lo nota en otro sitio?

Paciente:

Sí. Va a la espalda y al brazo izquierdo. Siento los brazos muy pesados.

Entrevistadora:

¿Tiene el dolor en otras circunstancias?

Paciente:

Parece que me da con el esfuerzo o emoción más mínimos.

Entrevistadora:

¿Le da el dolor durante las relaciones sexuales?

Paciente:

Tuve que dejar eso también hace 6 meses. Me daba el dolor cuando estaba a punto de… y… tenía que parar.

Entrevistadora:

¿Ha tenido dificultad para respirar?

Paciente:

Cuando me da el dolor, me falta aire.

Entrevistadora:

¿Alguna vez le falta aire sin el dolor?

Paciente:

Me parece que ya no puedo andar mucho sin que me falte el aliento.

Entrevistadora:

¿Cuántas manzanas puede recorrer sin que le falte el aire?

Paciente:

Una.

Entrevistadora:

¿Cuánto podía andar hace 6 meses?

Paciente:

Creo que dos o tres manzanas.

Entrevistadora:

¿Ha notado desde el infarto que le falle algún latido, o palpitaciones?

Paciente:

No, nunca.

Entrevistadora:

¿Alguien le ha comentado alguna vez que tenía el colesterol o los lípidos en sangre altos?12

Paciente:

No.

Entrevistadora:

¿Ha fumado alguna vez?

Paciente:

Lo dejé después del primer infarto.

Entrevistadora:

Es estupendo que dejara de fumar. ¿Cuánto fumaba?

Paciente:

Unos dos paquetes al día.

Entrevistadora:

¿Desde cuándo?

Paciente:

Oh... desde que tenía unos 18 años.

Entrevistadora:

¿Puedo preguntarle su edad?13

Paciente:

Tengo 42 años.

10

La entrevistadora no quiere que conciba falsas esperanzas. Por tanto, prefiere no contestar a la pregunta directamente. Observe cómo retoma el relato. 11 Este ejemplo de lenguaje corporal se ha llamado signo de Levine. Se comenta en el capítulo 11, Corazón. 12 La entrevistadora intenta averiguar ahora si el paciente tiene factores de riesgo de arteriopatía coronaria. 13 Observe que la entrevistadora ha decidido preguntar la edad del paciente ahora.

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Capítulo 3 n Integración de la historia clínica 65 Entrevistadora:

¿Ha tenido alguna vez la presión arterial alta?

Paciente:

Sí. Mi médico me puso tratamiento, pero… pero… no cogí más recetas cuando se me acabaron las pastillas. Me encontraba bien.

Entrevistadora:

¿Sabe qué presión arterial tenía?14

Paciente:

La verdad es que no.

Entrevistadora:

¿Tiene diabetes?

Paciente:

No, gracias a Dios. Mi padre la tiene, sin embargo… Ha estado bastante mal últimamente. Tiene algún problema con la vista. El médico dijo que era por la diabetes. Le va a ver un especialista dentro de dos semanas. Ha tenido muchos problemas. Se rompió la cadera hace unos años cuando paseaba al perro. Un chico corpulento le golpeó con el carro del supermercado y le hizo caer. Estuvo ingresado varias semanas porque no podía valerse por sí mismo. Ahora tiene bien la cadera. Él…

Entrevistadora:

(interrumpiendo) Me alegro de que la cadera haya curado bien. ¿Alguien más en la familia tiene diabetes?15

Paciente:

No.

Entrevistadora:

¿Ha tenido un infarto alguien más de la familia?

Paciente:

Creo que el padre de mi madre murió de un infarto.

Entrevistadora:

¿Qué edad tenía?

Paciente:

Unos 75.

Entrevistadora:

¿Y su madre?16

Paciente:

Murió a los 64 años. Justo después de mi primer infarto. Tenía cáncer de estómago. Sufrió mucho… Creo que es una suerte.

Entrevistadora:

¿Tiene más hermanos o hermanas?

Paciente:

Mi hermana tiene 37 y está sana…

Entrevistadora:

¿Tiene más hermanos?

Paciente:

Mi hermano tiene 45 años… Tuvo un infarto a los 4017.

Entrevistadora:

¿Tiene hijos?

Paciente:

Un hijo de 15 años.

Entrevistadora:

¿Está sano?

Paciente:

No tiene problemas, excepto un poco de sobrepeso.

Entrevistadora:

¿Está casado?18

Paciente:

Con una chica estupenda. Emily es la que me convenció para hacerme la prueba19.

Entrevistadora:

¿Alguien en la familia tiene la presión arterial alta?

Paciente:

No.

Entrevistadora:

¿Asma?

14

Observe que la entrevistadora ignora la afirmación del paciente respecto a la toma de la medicación. Si le hubiera preguntado «¿Por qué no?», el paciente se habría puesto a la defensiva. 15 Observe que el paciente está empezando a divagar. La entrevistadora le interrumpe educadamente y redirige el interrogatorio. Ahora está preguntando por los antecedentes familiares. 16 Observe que la entrevistadora no asume nada respecto a la salud o el bienestar de la madre. Aprovechando que el paciente ha empezado a hablar de los antecedentes familiares, la entrevistadora dirige las preguntas a este apartado. 17 Observe que el paciente no habló de su hermano la primera vez que se preguntó por infartos en la familia, o cuando se le preguntó si tenía otros hermanos. Ni siquiera reconoció el problema cardíaco de su hermano. Esto es un ejemplo de negación de antecedentes familiares de arteriopatía coronaria. 18 Observe que la entrevistadora no da por hecho que el Sr. Doe siga casado, aunque se refirió a su mujer al principio de la entrevista y habló de «Emily». «Emily» puede no ser su esposa. 19 En este caso, «Emily» es la mujer del paciente. Es muy importante que el paciente identifique a los miembros de la familia. La entrevistadora nunca debe asumir que alguien que esté con el paciente o de quien éste hable sea familiar suyo.

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66 Sección 1 n El arte de la entrevista clínica Paciente:

No.

Entrevistadora:

¿Tuberculosis?

Paciente:

No.

Entrevistadora:

¿Algún problema de nacimiento o enfermedad congénita?

Paciente:

No, que yo sepa.

Entrevistadora:

¿Alguna vez ha estado usted ingresado aquí, en el St. Catherine’s Hospital?

Paciente:

No20.

Entrevistadora:

¿Ha estado ingresado alguna vez por otro problema que no sean los infartos?

Paciente:

Me operaron de apendicitis a los 15 años.

Entrevistadora:

¿Recuerda el nombre del cirujano y el hospital?

Paciente:

Creo que fue un tal Dr. Meyers en el Booth Memorial Hospital. Vivíamos en Rochester.

Entrevistadora:

¿Alguna otra operación?

Paciente:

No.

Entrevistadora:

¿Ha estado ingresado por algún otro motivo?21

Paciente:

No, ¿qué quiere decir?

Entrevistadora:

Sólo una pregunta de rutina. ¿Es alérgico a algo?

Paciente:

No.

Entrevistadora:

¿Tenía buena salud de pequeño?

Paciente:

Supongo que sí. Tuve las faringitis y dolores de oídos que tienen casi todos los niños.

Entrevistadora:

¿Alguna vez le dijeron que tenía fiebre reumática?22

Paciente:

No.

Entrevistadora:

¿Ha tenido alguna de estas enfermedades?23: ¿varicela?, ¿sarampión?, ¿difteria?, ¿polio?, ¿paperas?, ¿tos ferina? (El paciente niega con la cabeza)

Entrevistadora:

¿Toma algún medicamento?

Paciente:

Sólo atenolol y dinitrato de isosorbida.

Entrevistadora:

¿Sabe a qué dosis?

Paciente:

Tomo 50 mg de atenolol una vez al día, y 10 mg de dinitrato de isosorbida cuatro veces al día.

Entrevistadora:

¿Cree que el tratamiento le va bien?

Paciente:

Supongo que sí. Me encuentro mejor cuando lo tomo.

Entrevistadora:

¿Algún otro medicamento? (pausa)

Paciente:

Nitroglicerina… cuando me da el dolor.

Entrevistadora:

¿Cuánto tarda en hacer efecto la nitroglicerina?

Paciente:

Muy poco.

Entrevistadora:

¿Cuánto tiempo es eso?

Paciente:

De 4 a 5 minutos.

20

Si el paciente hubiera contestado afirmativamente, la entrevistadora le hubiera preguntado cuándo, y se habría revisado la historia del paciente más tarde. 21 La entrevistadora pregunta concretamente por ingresos no médicos (p. ej., por problemas psiquiátricos). Este tipo de pregunta no es ofensiva. Si el paciente ha estado ingresado por eso en el hospital, habitualmente lo contará en este momento. Si no, como en este caso, vigile cómo progresa la entrevista. Observe cómo la entrevistadora pasa directamente a la siguiente pregunta. 22 Esta pregunta sigue fácilmente a los antecedentes de faringitis. 23 La entrevistadora pregunta con calma por cada enfermedad y hace pausas para que el paciente conteste.

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Capítulo 3 n Integración de la historia clínica 67 Entrevistadora:

¿Toma algún otro medicamento? (pausa)

Entrevistadora:

¿Medicamentos sin receta?, ¿hierbas medicinales?, ¿alguna otra cosa?

Paciente:

(piensa un momento) Tomo Chlor-Trimeton cuando tengo un catarro… pero nada más.

Entrevistadora:

¿Ha tenido algún otro problema de salud?

Paciente:

No.

Entrevistadora:

¿Algún problema en el hígado?, ¿riñones?, ¿estómago? ¿pulmones?24 (El paciente niega con la cabeza)

Entrevistadora:

¿Qué tal apetito tiene?

Paciente:

Bastante bueno. Últimamente no tengo mucha hambre.

Entrevistadora:

Desde el desayuno de ayer, ¿qué ha comido?

Paciente:

Tostada, café y zumo para desayunar… (pausa)

Paciente:

Un bocadillo de jamón con un refresco bajo en calorías para comer… (pausa)

Paciente:

Ah, sí, tarta de arándanos de postre… (pausa)

Paciente:

Y… uh… filete con una patata asada y una ensalada para cenar.

Entrevistadora:

¿Algún aperitivo entre comidas?

Paciente:

Me tomé una magdalena con leche antes de acostarme.

Entrevistadora:

¿Come pescado?

Paciente:

A veces.

Entrevistadora:

¿Con qué frecuencia?25

Paciente:

A lo mejor… (pausa)

Paciente:

Cada dos semanas. Me gustan las gambas, pero sé que no me sientan bien26.

Entrevistadora:

¿Ha tenido algún cambio de peso últimamente?

Paciente:

He perdido cerca de 5 kg en los últimos 3 meses…

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(pausa) Paciente:

Pero quería…

Entrevistadora:

¿Hacía dieta?

Paciente:

No… no exactamente… Es que últimamente no he tenido mucha hambre.

Entrevistadora:

¿Duerme bien?27

Paciente:

Como un bebé… (pausa)

Paciente:

Aunque últimamente me levanto bastante temprano.

Entrevistadora:

¿Mmmm?

24

Dado que este paciente ha demostrado tanta negación, la entrevistadora quiere preguntar por las enfermedades de los órganos principales. Cada pregunta se hace despacio, y la entrevistadora hace una pausa después de cada pregunta, esperando la respuesta. 25 A la entrevistadora no le bastan las afirmaciones cualitativas. Busca una respuesta lo más cuantitativa posible. 26 A pesar de que sabe que las gambas no son tan sanas como el pescado, sigue consumiéndolas. Esto es otra negación de su enfermedad. 27 La entrevistadora ha captado algún elemento somático de depresión en el que quiere profundizar.

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68 Sección 1 n El arte de la entrevista clínica Paciente:

Sí… últimamente me voy enseguida a la cama… pero me despierto a las 3 de la madrugada… y no vuelvo a conciliar el sueño… (pausa)

Paciente:

Supongo que tengo muchas cosas en la cabeza… (pausa, mirando hacia abajo, con la mano en la boca)

Entrevistadora:

Parece que está deprimido28.

Paciente:

Creo que estoy… ¿Qué va a pasarme? De verdad quiero vivir…

Paciente:

He sido tan estúpido…

(El paciente hace una pausa) (empieza a llorar) (pausa) Paciente:

Mi hijo tiene sólo 15 años… Es un chico estupendo… Me necesita… ¿Qué se va a ver en la prueba? Espero que se pueda operar o poner el globo para aliviar el dolor29. (La entrevistadora está callada, le ofrece al paciente un paquete de pañuelos) 30 (El paciente llora, trata de controlar sus emociones)

Paciente:

Lo siento… No puedo evitarlo…

Paciente:

Supongo que tendremos que esperar hasta mañana.

Entrevistadora:

Tengo que preguntarle sólo un par de cosas más. ¿Bebe alcohol?

(Se seca las lágrimas)

(El paciente niega con la cabeza) Paciente:

Sólo soy bebedor social... una copa... a lo mejor después del trabajo, a veces.

Entrevistadora:

¿Alguna vez piensa que necesita una copa a lo largo del día?

Paciente:

Sí… Por supuesto.

Entrevistadora:

¿Alguna vez ha sentido la necesidad de dejar la bebida?

Paciente:

No.

Entrevistadora:

¿Le ha molestado que la gente le critique por beber?

Paciente:

Nunca… pero a mi mujer no le gusta que beba.

Entrevistadora:

¿Alguna vez se ha sentido mal o culpable por beber?

Paciente:

Sí… Una vez, hace unos 10 años el padre de mi amigo hizo vino… Nos emborrachamos completamente… fue espantoso… ¡pero nunca más!

Entrevistadora:

¿Bebe por la mañana?

Paciente:

Nunca.

Entrevistadora:

¿Alguna vez conduce cuando ha bebido?

Paciente:

¡No! Es un suicidio.

Entrevistadora:

¿Toma café o té?

Paciente:

Unas tres tazas de café al día en el trabajo. Sólo tomo té cuando tengo un resfriado.

Entrevistadora:

¿Alguna vez ha consumido drogas con fines lúdicos?

Paciente:

He probado la hierba un par de veces… nunca me hizo efecto… Nada más.

Entrevistadora:

¿Cómo es un día normal?31

28

Ejemplo de interpretación. La entrevistadora podía haber preguntado al paciente cómo reaccionaría si no se le podía operar. ¿Cómo afrontaría su vida? ¿Tiene riesgo de suicidio? La entrevistadora prefiere no añadir ansiedad en este momento. 30 Ejemplo de apoyo empático. No puede responder a la pregunta del paciente, pero le permite expresar sus emociones. En esencia, le está diciendo: «Estoy con usted». 31 La entrevistadora pregunta por los hábitos y antecedentes psicosociales del paciente. 29

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Capítulo 3 n Integración de la historia clínica 69 Paciente:

Antes de dejar de trabajar en el despacho, me levantaba más o menos a las 5.30, me vestía, y estaba en el despacho a las 7.30. Habitualmente salía cerca de las 7 y llegaba a casa a las 8.15. Cenábamos, y estaba en la cama a las 11.30, después de las noticias.

Entrevistadora:

Parece que tenía una jornada muy ocupada.

Paciente:

Sí… Me gusta mi trabajo… o al menos me gustaba.

Entrevistadora:

¿Cuánto tiempo ha trabajado en este despacho?

Paciente:

Empecé al acabar la carrera de derecho. Creo que he estado… cerca de… 17 años. Soy uno de los socios. (pausa)

Paciente:

Acaban de ascenderme… ya ve de qué me sirve eso ahora.

Entrevistadora:

¡Enhorabuena por su ascenso! Tengo que preguntarle ahora varias cosas. Puede contestar «sí» o «no»32. (pausa)

Entrevistadora:

¿Ha tenido fiebre últimamente?

Paciente:

No.

Entrevistadora:

¿Escalofríos?

Paciente:

No.

Entrevistadora:

¿Sudores?

Paciente:

No.

Entrevistadora:

¿Erupciones?

Paciente:

No.

Entrevistadora:

¿Alteraciones en el pelo o las uñas?

Paciente:

No.

Entrevistadora:

¿Dolores de cabeza?

Paciente:

Pocas veces, más o menos cada 2 o 3 meses.

Entrevistadora:

¿Cuánto tiempo hace que tiene dolores de cabeza?

Paciente:

Años… Creo que de 20 a 25 años.

Entrevistadora:

¿Puede describírmelos?

Paciente:

Es difícil. Me duele aquí.

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(señala el centro de la frente) Paciente:

Duran una o dos horas.

Entrevistadora:

¿Con qué ceden?

Paciente:

Habitualmente con aspirina.

Entrevistadora:

¿Ha notado algún cambio en el ritmo o intensidad de los dolores de cabeza?

Paciente:

No.

Entrevistadora:

¿Ha tenido alguna lesión craneal?

Paciente:

Nunca.

Entrevistadora:

¿Se ha desmayado alguna vez?

Paciente:

No.

Entrevistadora:

¿Ha tenido algún problema con…?33 (La entrevistadora termina el interrogatorio por aparatos)

Entrevistadora:

¿Quiere contarme algo por lo que no le haya preguntado?

Paciente:

No… La verdad es que ha sido muy minuciosa.

32

La entrevistadora empieza a hacer la anamnesis por aparatos. Pregunta por cada síntoma. Si la respuesta es afirmativa, es oportuno continuar profundizando. 33 La entrevistadora continúa con el interrogatorio por aparatos, ampliando las preguntas cuando es necesario.

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70 Sección 1 n El arte de la entrevista clínica Entrevistadora:

Déjeme repasar brevemente su historia para asegurarme de que los detalles son correctos antes de empezar la exploración física. Éste es su primer ingreso en el St. Catherine’s Hospital. Tuvo el primer infarto el 15 de julio de 2012, cuando jugaba al tenis. Estuvo dos semanas ingresado en el Kings Hospital. Tuvo otro infarto a los 6 meses. Ingresó de nuevo en el Kings Hospital. Desde entonces está en tratamiento con 50 mg diarios de atenolol y 10 mg de dinitrato de isosorbida cuatro veces al día. Ahora ha ingresado para hacerse un cateterismo por empeoramiento del dolor y aumento de la disnea en los últimos 6 meses. ¿Es correcto Sr. Doe?

Paciente:

¡Exacto!

Entrevistadora:

¿Quiere preguntarme algo antes de empezar la exploración física?

Paciente:

No… No se me ocurre nada. (La entrevistadora se pone de pie, prepara lo necesario en la mesilla y va al lavabo a lavarse las manos. Entonces empieza la exploración física) (Termina la exploración física)

Entrevistadora:

Me alegro de haber venido hoy; vamos a hacer todo lo posible por ayudarle a que se sienta mejor.

Paciente:

Bueno… ¿qué piensa?, ¿me irá bien? (La entrevistadora abre las cortinas alrededor de la cama del paciente)

Entrevistadora:

Voy a reunirme con mi supervisor. Después volveremos para comentar su situación médica34.

Historia escrita del Sr. John Doe Esta entrevista ha revelado mucho sobre este abogado de 42 años. Superficialmente, es un paciente con arteriopatía coronaria. Pero tan importante como su enfermedad física es su reacción emocional ante ella. Al avanzar la entrevista, la estudiante se dio cuenta de que el paciente está asustado y ansioso. ¿Qué pasará «pasado mañana»?, ¿será candidato a angioplastia con globo?, ¿se le podrá hacer?, ¿es un buen candidato para cirugía de derivación? La ansiedad por estas cuestiones le ha llevado a la depresión, que hay que tratar también. La historia escrita es el resumen de la información obtenida durante la entrevista. Habitualmente se redacta después de terminar la anamnesis y la exploración física. A continuación se expone un ejemplo de la historia escrita del Sr. Doe, basada en la entrevista previa. Motivo de consulta principal: «Dolor torácico desde hace 6 meses.» Enfermedad actual: Es la primera vez que el Sr. John Doe, abogado de 42 años con arteriopatía coronaria, ingresa en el St. Catherine. Los síntomas empezaron unos cuatro años antes del ingreso, cuando empezó a notar molestias vagas en el tórax. Lo describe como «dolor sordo», desencadenado por disgustos en el trabajo. Tuvo el primer infarto el 15 de julio de 2012 mientras jugaba al tenis. Estuvo ingresado 3 semanas en el Kings Hospital. Después de otras 3 semanas en casa, se reincorporó al trabajo. A los 6 meses tuvo el segundo infarto, otra vez mientras jugaba al tenis. Volvió a ingresar en el Kings Hospital y le dijeron que tenía una «irregularidad» en el corazón. Le pusieron tratamiento para esa irregularidad. El paciente refiere no tener palpitaciones desde entonces. Durante los 6 últimos meses, ha notado aumento del dolor torácico, con irradiación al brazo izquierdo, a pesar del atenolol (50 mg/día) y dinitrato de isosorbida (10 mg/6 horas)35. El dolor torácico le aparece con el ejercicio, las emociones y las relaciones sexuales. Toma nitroglicerina a demanda, con alivio a los 5 minutos. También presenta disnea de esfuerzo caminando la distancia de una manzana. Ésta ha empeorado en los últimos 6 meses, antes podía recorrer 34

Al decirle al paciente que ella y su supervisor van a volver, el paciente presionará menos a la entrevistadora para que le dé su opinión en ese momento. La entrevistadora nunca debe responder en este momento. Las esperanzas falsas pueden ser peligrosas. 35 La abreviatura inglesa qid significa «cuatro veces al día». Lo mejor sería no escribir esta abreviatura, ya que puede confundirse con qd, que significa todos los días.

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Capítulo 3 n Integración de la historia clínica 71 2 o 3 manzanas. Los factores de riesgo cardiovascular de este paciente incluyen antecedentes de hipertensión no tratada, tabaquismo de 40 paquetes año (dos paquetes al día durante 20 años), y un hermano con infarto de miocardio a los 40 años. El hermano tiene ahora 45 años. El paciente niega antecedentes de diabetes e hiperlipidemia. Ha ingresado en el hospital para un cateterismo programado a petición de su médico y su mujer. El paciente muestra una negación significativa de su enfermedad y una depresión secundaria36. Aunque después del primer infarto se aconsejó al paciente someterse a un cateterismo, lo rechazó hasta este ingreso. Antecedentes personales: El paciente estuvo ingresado a los 15 años por una apendicectomía en el Booth Memorial Hospital en Rochester, Nueva York. Le intervino el Dr. Meyers. Sólo ha estado ingresado otras dos veces por los infartos, como se ha comentado. La dieta del paciente consiste en mucha carne roja y poco pescado. Últimamente, probablemente debido a la depresión, ha perdido el apetito y 5 kg de peso. El paciente admite tener problemas para dormir. Concilia el sueño con normalidad, pero se despierta pronto y no puede dormirse de nuevo. Los únicos fármacos que toma se indican en la historia de la enfermedad actual. No tiene antecedentes de enfermedades renales, hepáticas, pulmonares ni gastrointestinales. No tiene antecedentes de alergia. Antecedentes familiares: El padre del paciente tiene 75 años y es diabético. Según parece, tiene algún problema oftálmico secundario a la diabetes. La madre murió a los 64 años de cáncer de estómago. El hermano mayor del paciente, como se ha comentado, tiene 45 años y cardiopatía coronaria (IAM a los 40 años). Tiene otra hermana de 37 años que está sana. No hay antecedentes de enfermedades congénitas. El paciente está casado y tiene un hijo de 15 años que está sano. Antecedentes psicosociales: El paciente tiene una personalidad «tipo A». Admite la necesidad de beber alcohol ocasionalmente después del trabajo. Toma café unas tres veces al día. Sólo ha probado la marihuana en contadas ocasiones y niega consumir otras drogas. Anamnesis por aparatos: Tiene antecedentes de cefalea desde hace 20 a 25 años sin cambios en las características ni en la intensidad. Niega lesiones intracraneales37. No hay antecedentes de claudicación38. El resto de la anamnesis por aparatos es irrelevante39.

Resumen

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El paciente es un abogado de 42 años con arteriopatía coronaria (APC), en situación de postinfarto de miocardio (IM) hace 4 años y un segundo IM 6 meses más tarde que acude ahora con angina durante los últimos 6 meses. Sus factores de riesgo para APC son hipertensión no tratada durante años, fumador de 40 paquetes al año y un antecedente familiar de APC (hermano con IM a la edad de 40 años). El paciente no sigue una dieta regular pobre en grasas. Su tratamiento farmacológico actual consiste en 50 mg al día de atenolol y 10 mg de dinitrato de isosorbida cada 6 horas. Después de sufrir el IM se le recomendó someterse a un cateterismo cardíaco, pero lo rechazó. El paciente ha ingresado para someterse a un cateterismo programado. Muestra una negación notable de su enfermedad y una depresión reactiva secundaria leve.

36

Observe que la historia de la enfermedad actual resume toda la información relacionada con la enfermedad cronológicamente, independientemente de en qué momento de la entrevista se obtuvo. 37 En la anamnesis por aparatos se indica ahora cualquier otro síntoma que pudiera estar presente. 38 Observe que se indican primero los síntomas positivos. A continuación se enumeran los síntomas negativos pertinentes importantes. La falta de claudicación es un síntoma negativo pertinente. La arteriopatía coronaria con frecuencia se asocia a vasculopatía periférica. La ausencia de un síntoma importante de enfermedad vascular periférica, la claudicación, hace que sea un síntoma negativo pertinente en este paciente. En el capítulo 12, Sistema vascular periférico, se comentan con más detalle los síntomas positivos y negativos pertinentes. 39 Esta afirmación indica que no hay otros síntomas de la enfermedad actual del paciente ni que influyan en ella.

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La ciencia de la exploración física ERRNVPHGLFRVRUJ

CAPÍTULO 4

Exploración física No toque al paciente; diga primero lo que ve; cultive su capacidad de observación. Sir William Osler (1849-1919)

Técnicas básicas En los capítulos anteriores se han comentado las reglas generales para alcanzar el dominio del arte de la anamnesis. En este capítulo se analizarán las habilidades concretas necesarias para realizar una correcta exploración física. Comencemos por enumerar los cuatro principios de la exploración física:

• • • •

Inspección. Palpación. Percusión. Auscultación. Para que el estudiante adquiera competencia en estos procedimientos tiene que, en palabras de Sir William Osler, «enseñar a los ojos a ver, a los dedos a percibir y al oído a escuchar». La capacidad de coordinar todos estos estímulos aferentes de tipo sensitivo se aprende con el tiempo y la práctica. Si bien la exploración de un paciente no exige el uso de todas estas técnicas en todos los sistemas orgánicos, estas cuatro habilidades deberán tenerse en cuenta en todo momento antes de proseguir con la siguiente región de examen.

Inspección La inspección puede aportar una cantidad extensa de información. Una técnica adecuada exige más que un simple vistazo y los examinadores deben practicar la observación del cuerpo basándose en un enfoque sistemático. Con demasiada frecuencia, el médico principiante se lanza a utilizar el oftalmoscopio, el estetoscopio o el otoscopio antes de emplear simplemente la vista para la inspección. Un ejemplo de lo que significa «enseñar a los ojos a ver» puede demostrarse en el siguiente ejercicio. Lea la frase del cuadro y cuente el número de letras «e» en la misma.

Lo s archi vo s completado s resultan de la combinación de los estudios científicos y de la experiencia acumulada a lo largo de un centenar de años. © 2015. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos

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76 Sección 2 n La ciencia de la exploración física ¿Cuántas ha encontrado? Hay 14. Vuelva a contarlas. La mayor parte de los individuos cuenta sólo 9 porque ha pasado por alto las «es» de la palabra «de». Este ejemplo muestra con claridad que se han realizado prácticas para que los ojos vean1. Mientras realiza la anamnesis, el examinador debería valorar los siguientes aspectos en el paciente:

• • • • • •

Estado general. Situación nutricional. Hábito corporal. Simetría. Postura y marcha. Discurso. En el aspecto general se incluyen el nivel de conciencia y el aseo personal. ¿El paciente aparenta estar enfermo o sano? ¿Se encuentra cómodo en la cama o parece molesto? ¿Se encuentra alerta o por el contrario aturdido? ¿Parece manifestar una enfermedad aguda o una enfermedad crónica? Esta última pregunta resulta difícil de resolver si nos basamos sólo en la inspección, si bien el examinador puede detectar algunos signos que pueden resultar significativos en este sentido. Por ejemplo, una mala nutrición, los ojos hundidos, la atrofia del temporal y la piel laxa son indicativos de enfermedad crónica. ¿El paciente presenta una apariencia aseada? Aunque esté enfermo, no debería tener un aspecto descuidado. ¿Su pelo está bien peinado? ¿Se muerde las uñas? Las respuestas a estas preguntas pueden aportar información relevante acerca de la autoestima y el estado mental del paciente. La inspección permite asimismo valorar la situación nutricional del paciente. ¿Tiene un aspecto delgado y frágil? ¿Está obeso? La mayor parte de los enfermos crónicos no presentan sobrepeso, sino que están caquécticos. Las enfermedades de larga evolución como el cáncer, el hipertiroidismo o la cardiopatía pueden determinar un aspecto bastante demacrado. Véase el capítulo 29, Valoración del estado nutricional. En cuanto al hábito corporal, algunas situaciones patológicas son más frecuentes en determinados tipos corporales. Los pacientes asténicos o ectomórficos son delgados y presentan un escaso desarrollo muscular y una estructura con huesos pequeños, por lo que manifiestan una aparente malnutrición. Por otro lado, el paciente esténico o mesomórfico es de tipo atlético, con un excelente desarrollo muscular y una estructura con huesos grandes. Por último, el paciente hiperesténico o endomórfico es un individuo de talla baja y redondeado, con un buen desarrollo muscular, pero que presenta con frecuencia problemas de peso. Dado que el aspecto externo del cuerpo es simétrico, se debería registrar cualquier asimetría. Muchas enfermedades sistémicas aportan datos que pueden manifestarse a través de la inspección. Por ejemplo, una tumefacción supraclavicular unilateral evidente o una pupila miótica unilateral menos evidente suponen pistas que pueden ayudar al examinador a conseguir un diagnóstico final. Una tumefacción supraclavicular izquierda en un varón de 61 años podría constituir una adenopatía supraclavicular y ser el único signo de un carcinoma gástrico. De la misma forma, una pupila miótica en una mujer de 43 años podría indicar la interrupción de la cadena simpática cervical por un tumor en el vértice pulmonar. Asimismo, un varicocele izquierdo de reciente aparición en un varón de 46 años podría asociarse a un hipernefroma izquierdo. En general, el paciente se encuentra tumbado en la cama cuando el examinador aparece. Pero si se encuentra deambulando, se podría aprovechar esta ocasión para observar la postura y la marcha, ya que la capacidad de caminar con normalidad supone una coordinación de los sistemas nervioso y locomotor. ¿El paciente arrastra un pie? ¿Su marcha es titubeante? ¿Cojea? ¿Los pasos son normales? El examinador puede obtener una amplia información sobre el paciente mientras le escucha hablar. ¿Su lenguaje es farfullante? ¿Utiliza bien las palabras? ¿Presenta ronquera? ¿Su tono de voz es demasiado alto o demasiado bajo? ¿Mueve su cara con normalidad al hablar? En caso negativo, esto podría aportar pistas de problemas en algunos pares craneales. ¿El paciente presenta orientación en cuanto al tiempo, el espacio y las personas? La valoración de este aspecto se obtiene con las siguientes preguntas: «¿Quién es usted?» «¿Dónde se encuentra?» «¿En qué día, estación o mes estamos?» y «¿Cómo se llama nuestro presidente?». Estas preguntas no tienen porqué realizarse al principio, pero deberían hacerse en algún momento durante la entrevista y la exploración, pues aportan información sobre su estado mental. La exploración del estado mental se comenta de forma más detallada en el capítulo 18, El sistema nervioso. El examinador debe ser capaz de reconocer los signos cardinales de la inflamación: calor, rubor, dolor, edema e impotencia funcional. Así, la tumefacción se produce por un edema o congestión de los tejidos locales; el calor es la sensación derivada del aumento del aporte de sangre a la zona afectada; el rubor o enrojecimiento también es una manifestación del aumento del aporte vascular; y el dolor suele estar provocado por el edema, que ejerce una mayor presión sobre las fibras nerviosas. El dolor y la tumefacción pueden producir un trastorno funcional. 1

Esta prueba se ha difundido ampliamente en la comunidad médica. Se ignora quién es el autor.

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Capítulo 4 n Exploración física 77

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Palpación La palpación consiste en el uso del tacto para determinar las características de una zona del cuerpo, como elevación o depresión de la piel, calor, dolor a la palpación, pulsos, crepitaciones y tamaños de órganos o masas. Por ejemplo, se puede palpar un impulso patológico en el lado derecho del tórax cuyo origen podría ser un aneurisma de la aorta ascendente. De la misma forma, una masa pulsátil que se palpa en el abdomen podría asociarse a un aneurisma abdominal y una masa dolorosa a la palpación y aguda en el cuadrante superior derecho del abdomen, que desciende con la inspiración, muy probablemente se encuentre asociada a una vesícula biliar inflamada.

Percusión La percusión se refiere a la sensación táctil y al sonido generados al golpear de forma seca una zona que se está explorando. Se golpea bruscamente con un dedo otro dedo de la mano contraria. Esta técnica de exploración aporta información relevante sobre la estructura de un órgano o un tejido subyacente. Así, una sensación distinta de la habitual puede explicarse por la presencia de líquido en una zona que normalmente no lo contiene. Por ejemplo, el colapso de un pulmón cambia el tono de la percusión, al igual que las masas sólidas abdominales; asimismo, la percusión que genera un tono mate en la línea media del abdomen inferior de un varón indica que se trata probablemente de una vejiga urinaria distendida.

Auscultación La auscultación consiste en escuchar los sonidos producidos por los órganos internos. Gracias a ella, se consigue información sobre los procesos patológicos desarrollados en un órgano. El examinador debe conocer al máximo el resto de técnicas antes de emplear el estetoscopio, pues este instrumento sólo debería utilizarse para confirmar los signos sugeridos por otras técnicas. Para explorar el corazón, el tórax y el abdomen, se debe recurrir a la auscultación, pero no de forma aislada, sino junto con la inspección, la percusión y la palpación. La auscultación de soplos carotideos, oftálmicos o renales puede aportar información crucial para salvar la vida de los pacientes. La ausencia de ruidos intestinales normales podría indicar una emergencia quirúrgica.

Preparación para la exploración La exploración física se suele comenzar una vez efectuada la anamnesis. Resulta muy adecuado usar una maleta portátil diseñada especialmente para transportar todo el equipo que se necesite, incluidos los objetos que se resumen en la tabla 4-1.

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Tabla 4-1. Equipo para la exploración física Obligatorio

Opcional

Disponible en la mayor parte de las áreas asistenciales

Estetoscopio

Iluminador nasal†

Esfigmomanómetro

Otoscopio y oftalmoscopio

Espéculo nasal

Depresores linguales

Linterna de tipo lápiz

Diapasón: 512 Hz

Bastones aplicadores

Martillo para reflejos

Paquetes de gasas

Diapasón: 128 Hz

Guantes

Imperdible*

Gel lubricante

Cinta métrica

Tarjeta con guayaco l para detección de sangre oculta

Optómetro de bolsillo

Espéculo vaginal

*Para cada paciente se debe emplear un imperdible nuevo como precaución para evitar la transmisión de los virus de la inmunodeficiencia humana y la hepatitis. Otra alternativa es emplear un aplicador de madera astillado. † Complemento para el mango del otoscopio.

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78 Sección 2 n La ciencia de la exploración física Este equipo debe colocarse en la mesita de noche o en la bandeja de la cama del paciente, ya que si todos los dispositivos se encuentran a la vista, será menos probable que se olvide de realizar una exploración concreta. Ajuste la iluminación, ya que es imprescindible para que la inspección sea adecuada. Es preferible la luz natural, pues la luz artificial puede enmascarar los cambios de color en la piel. Las cortinas deben estar cerradas para lograr intimidad al inicio de la entrevista. Por último, ajuste la altura de la cama a su conveniencia. Si la sube, asegúrese de bajarla una vez completada la exploración. Antes de explorar al paciente debe lavarse las manos, si es posible mientras el paciente le está viendo. El lavado de manos con agua y jabón es un método eficaz para reducir la transmisión de enfermedades. Deben frotarse durante 10 segundos o más y, en caso de no disponer de agua y jabón, se puede utilizar un producto con base alcohólica para la higiene manual, siempre y cuando no exista suciedad visible. El paciente debería llevar una bata abierta por delante o por detrás. Puede también llevar un pijama; lo importante es que el paciente se sienta cómodo. Si el paciente lo pide, puede permitirse el uso de almohadas. Esta situación es una de las pocas en las que los individuos se muestran dispuestos a exponerse ante un desconocido tras un breve contacto. La realización con soltura de la exploración de cada uno de los sistemas orgánicos es uno de los aspectos más importantes de la exploración global. Las valoraciones individuales deben incorporarse a la exploración global sin necesidad de movilizar demasiado al paciente, ya que, con independencia de su edad, los pacientes se cansan en exceso si se les pide que «se levanten», «se tumben», «se pongan sobre su lado izquierdo», «se pongan de pie», etc. En la medida de lo posible, se debería realizar la mayor parte de la exploración con el paciente en una misma posición. También es relevante que nunca se le solicite que se siente en la cama sin ningún apoyo durante mucho tiempo. Aunque usted está aprendiendo a realizar la exploración por sistemas, ésta se realiza por regiones corporales, no por sistemas. Por ejemplo, al explorar la cabeza, evaluará la piel, el pelo, los ojos, la nariz, las orejas, la garganta, los senos y los pares craneales, si bien estos elementos implican a numerosos «sistemas». Por convención, el examinador se coloca a la derecha del paciente cuando éste yace tumbado en la cama y deberá emplear la mano derecha para la mayoría de las maniobras adscritas a la exploración. Suele suceder que, incluso los individuos zurdos, aprenden a explorar desde el lado derecho con la mano derecha. En cada uno de los capítulos sobre los sistemas orgánicos se comenta la colocación de las manos. Si bien el paciente debe desnudarse por completo, durante la exploración se exponen sólo las regiones que se estén explorando en cada momento, sin necesidad de mostrar otras. Por ejemplo, cuando se exploran las mamas de una mujer, se está obligado a comprobar cualquier asimetría mediante la exploración de ambas al mismo tiempo; sin embargo, tras completar esta inspección, se puede emplear la bata de la paciente para cubrir la mama que no se esté explorando. La exploración del abdomen se puede hacer de forma más discreta tapando los genitales con una toalla o con la sábana. La exploración del corazón de una paciente en decúbito supino se puede realizar tapando la mama derecha. En definitiva, respetar la intimidad del paciente contribuye de forma decisiva al establecimiento de una buena relación médico-paciente. Mientras se está explorando al paciente, se le debe hablar: se puede seguir indagando en algunos aspectos de la anamnesis y además informarle de lo que está haciendo, si bien se deberían evitar comentarios tales como «esto está bien», «esto es normal» o «todo en orden» en referencia a ciertos aspectos de la exploración, pues, aunque en un principio dichos comentarios podrían ser tranquilizadores, si no se realizaran en otras partes de la exploración, el paciente asumiría de forma automática que algo está mal o es anormal. En los siguientes capítulos se comenta la exploración de los distintos sistemas orgánicos por separado. El capítulo 19, Integración de la exploración, resume un método para combinar las valoraciones individuales en una exploración continua y homogénea.

Principios para el control de las infecciones sanitarias2 Cualquier miembro del equipo sanitario que se exponga a los pacientes se ve expuesto al riesgo de exponerse a infecciones. Es importante que el médico conozca las posibles infecciones que pueden transmitirse y también cómo ciertos microorganismos pueden transmitirse de un paciente a otro. Los principios para el control de las infecciones están encaminados a identificar precozmente a los pacientes que pueden albergar una infección o que están infectados por microorganismos 2

Esta sección se ha escrito en colaboración con Talia H. Swartz, MD, PhD, Instructora en la División de Enfermedades Infecciosas, Departamento de Medicina Interna, Mount Sinai Medical Center, Nueva York.

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Capítulo 4 n Exploración física 79 transmisibles; de ahí la importancia de que se sigan las directrices adecuadas para proteger tanto al paciente como al médico. Los Centers for Disease Control and Prevention y la Occupational Safety and Health Administration han establecido varias normas de precaución que deben seguir de rutina todos los profesionales sanitarios siempre que exista riesgo de exposición a materiales potencialmente infecciosos, como sangre u otros líquidos corporales. Las precauciones universales son métodos de control de la infección que tratan toda la sangre y algunos líquidos corporales humanos como si estuviesen infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el virus de la hepatitis B, el virus de la hepatitis C (VHC) y otros patógenos de transmisión hematógena. Las precauciones universales recomiendan usar guantes, mascarillas y batas cuando vaya a manipularse sangre u otros materiales potencialmente infecciosos. Esto se aplica a los individuos en contacto con líquidos corporales, y en especial a cualquiera que realice procedimientos. Otras formas de reducir la exposición potencial a patógenos transmitidos por la sangre son el uso de gafas protectoras siempre que se necesiten, la utilización de guantes ante cualquier lesión cutánea supurativa y la disposición correcta de instrumentos afilados. Las precauciones estándar se recomiendan para la asistencia de todos los pacientes, independientemente de su estado patológico. Entre ellas están el lavado de las manos y la utilización del equipo de protección apropiado necesario para manipular fluidos corporales. Las precauciones basadas en la transmisión son normas adicionales recomendadas para disminuir la transmisión de patógenos por el hospital. Hay varias categorías:

• •

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•

Precauciones de transmisión aérea: se usan en caso de microorganismos infecciosos que se transmiten a través de partículas pequeñas en el aire, como varicela y tuberculosis. Es preciso utilizar una mascarilla respiratoria N-95 o una equivalente y el paciente debe permanecer aislado en una habitación con presión negativa. Precauciones de gotitas: se usan frente a la diseminación de patógenos que son transportados en gotitas de gran tamaño, como los virus respiratorios. En estos casos se necesita una mascarilla quirúrgica y guantes. Precauciones de contacto: se usan para patógenos que pueden transmitirse a través del contacto piel con piel y a través del contacto con superficies. Algunos ejemplos serían los microorganismos resistentes a múltiples fármacos y Clostridium difficile. En estos casos es imprescindible usar bata y guantes.

También hay circunstancias en las que se recomienda más de un tipo de precaución. En la puerta de la habitación del paciente debe haber una señalización adecuada y deben seguirse todas las directrices convenientes. Las lesiones por pinchazos con agujas suelen ser accidentales. Cuando se produzcan, el individuo debe enjuagarse enérgicamente la zona con agua y solicitar consejo del coordinador del hospital para este tipo de incidentes. Cada hospital tiene un protocolo vigente y en cualquier momento del día debe haber una persona disponible para contestar a las dudas. Cuando se considere adecuado, existe una profilaxis postexposición para el VIH que debería administrarse lo antes posible. Las pruebas serológicas para hepatitis B deberían considerarse y en casos contados puede considerarse la administración de inmunoglobulina. La hepatitis C puede diseminarse también mediante el pinchazo con agujas; sin embargo, no existe ninguna vacuna ni directrices para la profilaxis tras la exposición al VHC. Todos los profesionales sanitarios que tienen contacto directo con pacientes deben haber completado la vacunación frente a la hepatitis B. En determinadas poblaciones podría estar indicada la comprobación de la inmunidad antes de vacunarse. El típico cribado de los servicios de medicina preventiva antes de cualquier empleo o en los estudiantes consta de una prueba de derivado proteico purificado para tuberculosis y de diferentes pruebas serológicas, incluida la de la hepatitis B. Los profesionales sanitarios están igualmente obligados a no transmitir ninguna enfermedad a sus pacientes. Si tienen alguna lesión en las manos, deberían emplear guantes; si se encuentran acatarrados, deberían tomar la precaución de taparse nariz y boca; y si no se sienten bien o están enfermos, deberían evitar cualquier contacto con los pacientes.

Objetivo de la exploración física El objetivo de la exploración física consiste en obtener información válida sobre la salud del paciente. El examinador deberá identificar, analizar y resumir toda la información suministrada durante la exploración en una evaluación global. La validez de los hallazgos físicos depende de multitud de factores, entre los que destacan la experiencia clínica y la fiabilidad de las técnicas de exploración. Los resultados falsos positivos

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80 Sección 2 n La ciencia de la exploración física y falsos negativos reducen la precisión de las técnicas y pueden presentarse variaciones cuando diferentes examinadores realizan las técnicas, cuando cambia el equipo o incluso entre pacientes diferentes. Los conceptos de validez y precisión se comentan en detalle en el capítulo 24, Razonamiento diagnóstico para el diagnóstico clínico. Un concepto importante que debe conocerse es el sesgo inadvertido. Existe el conocimiento general de que un sesgo inadvertido en el examinador puede condicionar la valoración de un hallazgo físico. Por ejemplo, en pacientes con fibrilación auricular rápida, la frecuencia ventricular es irregular y oscila entre 150 y 200 latidos por minuto. Asimismo, la frecuencia del pulso radial es significativamente menor, por una deficiencia de pulsos (se explica en el cap. 11, Corazón). Si el examinador registra la frecuencia cardíaca apical en primer lugar, verá que oscila entre 150 y 200 latidos por minuto, y si luego verifica el pulso radial, detectará una frecuencia de pulso más rápida que si hubiera medido la frecuencia de pulso radial en primer lugar. Así, la primera observación está condicionando un sesgo en la segunda. Puede ocurrir igualmente que si los examinadores miden primero el pulso radial y luego la frecuencia cardíaca, la frecuencia cardíaca apical les parecerá más lenta; no obstante el riesgo de este sesgo es menor porque el error del observador es menor en el ápex (Chalmers, 1981). La revisión de los conceptos de sensibilidad y especificidad tiene una gran importancia. La sensibilidad se define como la frecuencia de un resultado positivo en una prueba o técnica sobre individuos con una enfermedad o trastorno concreto. La especificidad es la frecuencia de un resultado negativo en una prueba o técnica sobre individuos que no padecen enfermedad o trastorno. Los términos sensibilidad y especificidad se refieren a las propiedades de una prueba o técnica, mientras que al profesional sanitario le interesan las propiedades o características del paciente, que se describen con los valores predictivos. El valor predictivo positivo es la frecuencia de enfermedad en pacientes con resultados positivos en una prueba. El valor predictivo negativo es la frecuencia de ausencia de enfermedad en pacientes con resultados negativos en una prueba. Por ejemplo, la pregunta «¿Cuál es la probabilidad de que una mujer con una masa mamaria pétrea sufra un cáncer?» está relacionada con un valor predictivo positivo. Los valores predictivos dependen de la prevalencia de la enfermedad en la población de referencia y de la sensibilidad y la especificidad de una prueba. En un individuo con una prevalencia de enfermedad baja, una prueba positiva se sigue asociando a un valor predictivo positivo bajo. Por ejemplo, la identificación de una matidez cambiante es una técnica sumamente sensible para la detección de la ascitis, por lo que, si el examinador no aprecia esta matidez cambiante en el abdomen de un paciente, puede estar lo bastante seguro de que este dato negativo descarta la ascitis. Por el contrario, la identificación de microaneurismas en la mácula de la retina es un dato sumamente específico de diabetes. Por tanto, en el caso de que se identificaran, este hallazgo podrá confirmar con bastante seguridad la presencia de diabetes, pues los individuos normales no diabéticos no presentan microaneurismas en la mácula; en este sentido, la presencia de microaneurismas en la mácula muestra una elevada especificidad. Por desgracia, una técnica no suele ser muy sensible y muy específica al mismo tiempo. Se deben emplear varias técnicas conjuntamente para conseguir una valoración adecuada. En resumen: 1. Una técnica o prueba con sensibilidad alta se puede emplear para descartar una enfermedad de forma fiable en personas con resultados negativos. 2. Una técnica o prueba con especificidad alta se puede emplear para confirmar la enfermedad de forma fiable en personas con resultados positivos. Estos conceptos se analizan con más detalle en el capítulo 24, Razonamiento diagnóstico para el diagnóstico clínico.

Vocabulario útil El vocabulario médico es extenso y difícil. Aprender de memoria los términos resulta menos eficaz que poder determinar su significado mediante el uso de su etimología o raíz, lo que también facilita su escritura correcta. A continuación se recogen algunos prefijos, raíces y sufijos que es importante comprender. Al final de cada capítulo de la sección 2 se recoge la terminología para una región corporal concreta. En este momento no se debería memorizar esta lista, sino consultarla de la misma forma que se consultarán las listas que se incluyen en los siguientes capítulos.

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Capítulo 4 n Exploración física 81

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Vocabulario útil (cont.) Prefijo/Raíz/ Sufijo

Relativo a

Ejemplo

Definición

ab-

alejado de

abducción

Alejado del cuerpo

ad-

hacia

aducción

Hacia el cuerpo

aden-

glándula

adenopatía

Enfermedad glandular

an-

sin

anosmia

Sin sentido del olfato

aniso-

desigual

anisocoria

Pupilas desiguales

asten-

débil

astenopia

Fatiga ocular

contra-

contra; opuesto

contralateral

Perteneciente al lado opuesto

diplo-

doble

diplopía

Visión doble

dis-

malo; enfermo

disuria

Micción dolorosa

duc-

dirección

abducción

Giro hacia afuera

eso-

dentro

esotropia

Ojo desviado hacia dentro

esten-

estrechado

estenosis

Estrechado

eu-

bueno; ventajoso

eupnea

Respiración normal

exo-

fuera

exotropia

Ojo desviado hacia fuera

hemi-

mitad

hemiplejía

Parálisis de un lado del cuerpo

hidro-

agua

hidrófilo

Absorbe agua fácilmente

hiper-

más allá; mayor de lo normal

hiperemia

Exceso de sangre

hipno-

sueño

hipnótico

Inductor del sueño

hipo-

por debajo

hipodérmico

Por debajo de la piel

idio-

independiente; distinto

idiopático

De causa desconocida

infra-

por debajo

infrahioideo

Por debajo de la glándula hioides

intra-

dentro

intracraneal

Dentro del cráneo

ipsi-

mismo

ipsilateral

Situado en el mismo lado

iso-

igual

isotónico

Misma tensión

leuco-

blanco

leucocito

Glóbulos blancos

lit-

piedra

litotomía

Incisión de un órgano para extirpar un cálculo

macro-

mayor de lo normal

macrocefalia

Cabeza de tamaño mayor de lo normal

micro-

menor de lo normal

microcefalia

Cabeza de tamaño menor de lo normal

neo-

nuevo

neoplasia

Crecimiento nuevo anormal

pedia-

niño

pediatría

Rama de la medicina que trata las enfermedades de los niños

peri-

alrededor

pericardio

Bolsa alrededor del corazón

poli-

muchos

poliquístico

Muchos quistes

presbi-

viejo

presbicia

Deterioro de la visión secundario a edad avanzada

retro-

situado por detrás

retrobulbar

Por detrás del ojo

soma-

cuerpo

somático

Perteneciente al cuerpo (Continúa)

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82 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Vocabulario útil (cont.) Prefijo/Raíz/ Sufijo

Relativo a

Ejemplo

Definición

trans-

a través

transuretral

A través de la uretra

-cinesia

movimiento

bradicinesia

Movimiento lento anormal

-dinia

dolor

cefalodinia

Dolor de cabeza

-ectomía

extirpación de

apendicectomía

Extirpación del apéndice

-espasmo

espasmo

blefaroespasmo

Fasciculaciones de los párpados

-fobia

miedo, dolor, intolerancia

fotofobia

Intolerancia anormal a la luz

-gnosis

reconocimiento

estereognosis

Reconocimiento de un objeto por el tacto

-grama

algo escrito

mielograma

Radiografía de la médula espinal

-ismo

estado; condición

gigantismo

Estado de sobrecrecimiento anormal

-itis

inflamación de

colitis

Inflamación del colon

-lisis

disolución

hemólisis

Liberación de hemoglobina en una solución

-malacia

reblandecimiento

osteomalacia

Reblandecimiento de los huesos

-megal-

aumento de tamaño

cardiomegalia

Aumento de tamaño del corazón

-micosis

hongos

blastomicosis

Infección micótica específica

-oide

similar

humanoide

Que se parece a un ser humano

-ólogo

especialista en el estudio de

cardiólogo

Especialista en enfermedades del corazón

-oma

tumor; crecimiento

fibroma

Tumor de tejido fibroso

-osis

estado patológico

endometriosis

Estado patológico por localización anormal de tejido uterino

-ostomía

apertura

ileostomía

Creación quirúrgica de una apertura en el íleon

-otomía

corte; incisión

gastrotomía

Incisión del estómago

-patía

enfermedad

uropatía

Enfermedad del aparato urinario

-plastia

reparación

valvuloplastia

Reparación quirúrgica de una válvula

-plejía

parálisis

hemiplejía

Parálisis de una mitad del cuerpo

-ptosis

caída

blefaroptosis

Caída de los párpados

-rrafia

sutura; reparación

herniorrafia

Reparación de una hernia

-rragia

hemorragia

otorragia

Hemorragia desde el oído

-rrexis

rotura

gastrorrexis

Rotura del estómago

-scopio

instrumento para

oftalmoscopio

Instrumento para explorar el ojo

-tomo

corte

micrótomo

Instrumento para realizar cortes finos

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Capítulo 4 n Exploración física 83

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Bibliografía

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CAPÍTULO 5

Piel ¿Qué es lo más difícil? Aquello que se considera lo más sencillo: ver con tus propios ojos lo que se muestra delante de ti. Johann Wolfgang von Goethe (1749-1832)

Consideraciones generales La piel es el órgano más extenso del organismo y está considerado como uno de los mejores indicadores de la salud general de un individuo. Incluso una persona sin ninguna formación médica puede detectar cambios en el color y la textura de la piel. Sin embargo, un examinador bien formado puede detectar estos cambios y evaluar al mismo tiempo signos cutáneos más sutiles de una enfermedad sistémica. Las enfermedades cutáneas tienen una marcada incidencia, y si consideramos Estados Unidos, se estima que en torno a un tercio de la población sufre algún trastorno relacionado con la piel que justifica una atención médica, y casi un 8% de adultos que acuden a consulta ambulatoria lo hacen por problemas dermatológicos. En Estados Unidos, los tumores malignos más frecuentes son, con diferencia, los carcinomas cutáneos distintos del melanoma: los carcinomas basocelulares y epidermoides. Un tercio de todos los cánceres registrados en Estados Unidos son de piel y en su gran mayoría se trata de carcinomas basocelulares. Aproximadamente el 80% de estos cánceres de piel nuevos son carcinomas basocelulares, seguidos de los carcinomas epidermoides (16%) y de los melanomas (4%). La mayoría de casos aparece en cabeza y cuello, lo que demuestra la extrema importancia de la exposición solar como estímulo etiológico. El carcinoma epidermoide es el segundo tipo de tumor cutáneo maligno más frecuente tras el carcinoma basocelular y afecta a más de 200.000 estadounidenses cada año. Aunque en la mayoría de estos pacientes el cáncer es tratable y curable, el cáncer de piel sigue causando más de 5.000 muertes anuales. Los melanomas son responsables de la mayoría de casos mortales por cáncer de piel, si bien suponen menos del 5% del total de estos cánceres; en 2011 se produjeron 70.230 casos nuevos de melanoma, 40.010 en varones y 30.220 en mujeres. La incidencia de melanoma está aumentando a una velocidad superior a la de cualquier otro tumor y se ha multiplicado a más del triple en los pacientes blancos entre 1980 y 2011. Este cáncer de piel fue responsable en 2011 de 8.790 fallecimientos: 5.750 en varones y 3.040 en mujeres. En ese mismo año, el riesgo de por vida de desarrollar melanoma (infiltrante o in situ) fue para todas las razas del 2,76%, destacando una cifra de riesgo en los pacientes blancos del 3,15% y del 0,11% en los afroamericanos. La incidencia del melanoma ha ido aumentando durante los últimos 30 años. Desde 1992, las tasas de incidencia entre individuos de raza blanca han aumentado en un 2,8% por año, tanto en varones como en mujeres. La explicación para este incremento no está clara, si bien la exposición solar excesiva es un factor determinante. La detección y el tratamiento precoz del melanoma se asocia a una mayor probabilidad de curación, tal y como sucede en la mayoría de los cánceres. La tasa de curaciones del carcinoma 84

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Capítulo 5 n Piel 85 basocelular y epidermoide supera el 99% si se detectan y tratan de forma precoz. La supervivencia de los pacientes con un melanoma superficial (profundidad 3,64 mm) la supervivencia a los 5 años sólo es del 42%, ya que estos tipos tienen más probabilidades de diseminarse a otras partes del cuerpo. La naturaleza externa del melanoma le permite al examinador detectar estas lesiones pequeñas y curables. La función primordial de la piel consiste en proteger al cuerpo del entorno. La piel ha evolucionado en los seres humanos hasta llegar a convertirse en una capa superficial relativamente impermeable que evita la pérdida de agua, protege frente a los peligros externos, aísla al organismo de los cambios térmicos y participa de forma activa en la producción de vitamina D. Parece que la piel muestra la menor permeabilidad al agua de todas las membranas producidas de forma natural. Asimismo, su barrera frente a la invasión retrasa la entrada al organismo de patógenos con capacidad nociva y por ello la producción de lesiones internas. Esta barrera protege frente a multitud de factores de estrés físicos e impide la invasión de los gérmenes. A través de la observación de pacientes con problemas extensos de la piel, como en el caso de quemaduras, los facultativos pueden apreciar con rapidez la importancia de este órgano.

Estructura y características fisiológicas La piel consta de tres capas, que se muestran en la figura 5-1:

• • •

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Epidermis. Dermis. Tejido subcutáneo. La epidermis es la delgada capa externa de la piel. Se compone de varias capas de queratinocitos o células productoras de queratina. La queratina es una proteína insoluble que dota a la piel de sus propiedades protectoras. Por otro lado, el estrato córneo es la capa más externa de la epidermis y se comporta como una barrera física fundamental, compuesta de células queratinizadas que aparecen como escamas adherentes anucleadas, planas y secas. Por último, la capa de células basales es la más profunda de la epidermis y corresponde a una hilera única de células que proliferan con

Figura 5-1. Corte transversal de la piel en el que se muestran las estructuras de la epidermis y del tejido subcutáneo.

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86 Sección 2 n La ciencia de la exploración física rapidez y que emigran lentamente hacia arriba, se queratinizan y al final se descaman del estrato córneo. El proceso de maduración, queratinización y descamación se desarrolla en unas 4 semanas. En la capa basal, las células se mezclan con melanocitos, productores de melanina. El número de melanocitos no varía demasiado de una persona a otra, y por tanto, las diferencias del color de la piel dependen de la cantidad y del tipo de melanina producida y de su dispersión en la piel. Por debajo de la epidermis se encuentra la dermis o capa de estroma conjuntivo denso que constituye la mayor parte de la piel. La dermis se une a la epidermis superpuesta a través de unas proyecciones digitiformes que se proyectan hacia arriba en las cavidades correspondientes de la epidermis. A nivel dérmico, los vasos sanguíneos se ramifican y crean un lecho capilar rico en las papilas dérmicas. Las capas más profundas de la dermis contienen folículos pilosos con músculos y glándulas cutáneas asociados. Asimismo, la dermis se encuentra inervada por fibras nerviosas sensitivas y autónomas y los nervios sensitivos acaban en terminaciones libres o en órganos terminales especiales que se encargan de transmitir las señales de presión, tacto y temperatura. Los nervios autónomos inervan los músculos erectores del vello, los vasos sanguíneos y las glándulas sudoríparas. La tercera capa de la piel la constituye el tejido subcutáneo, compuesto en su mayor parte por tejido conjuntivo graso. Esta capa sumamente variable de tejido adiposo funciona como regulador térmico y también protege a las capas más superficiales de la piel de las prominencias óseas. Las glándulas sudoríparas, los folículos pilosos y las uñas se denominan apéndices cutáneos. La evaporación del agua desde la piel por las glándulas sudoríparas constituye un mecanismo termorregulador para perder calor. La figura 5-2 ilustra los tipos de glándulas sudoríparas. Dentro de la piel existen unos 2-3 millones de pequeñas glándulas ecrinas contorneadas. Estas glándulas están distribuidas por toda la superficie corporal pero de forma más abundante en la frente, las axilas, las palmas y plantas de las manos. Sin embargo, no se aprecian ni en los lechos ungueales ni en ciertas mucosas. Dichas glándulas pueden producir más de 6 litros de sudor acuoso al día y se encuentran controladas por el sistema nervioso simpático. Las glándulas apocrinas son de mayor tamaño que las ecrinas y están asociadas estrechamente a los folículos pilosos, pero su distribución es mucho más limitada que la de las glándulas ecrinas. Las apocrinas se localizan sobre todo en las axilas, la areola, el pubis y el periné. Estas glándulas alcanzan la madurez en la pubertad y secretan una sustancia lechosa pegajosa. Su inervación es adrenérgica y parece que se estimulan con el estrés. Las glándulas sebáceas también se encuentran alrededor de los folículos pilosos y se distribuyen por todo el cuerpo. Las glándulas sebáceas de mayor tamaño se localizan en la cara y parte superior de la espalda, pero no se aprecian en las palmas y plantas de las manos. El producto de la secreción, el sebo, se secreta de forma directa hacia la luz del folículo piloso, donde se encarga de lubricar el tallo del pelo y se extiende sobre la superficie de la piel. El sebo contiene células

Figura 5-2. Tipos de glándulas sudoríparas.

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Capítulo 5 n Piel 87 sebáceas y lípidos y la producción sebácea depende del tamaño glandular, que se encuentra directamente condicionado por la secreción androgénica. Las uñas protegen las puntas de los dedos de las manos y los pies de los traumatismos. Se producen por la queratinización de las células de la matriz ungueal situadas en el extremo proximal del lecho ungueal. El lecho incluye la raíz ungueal incorporada en el pliegue ungueal posterior, una porción intermedia fija y un extremo distal libre. La matriz ungueal blanquecina de células epiteliales proliferativas, denominada lúnula, crece con un patrón semilunar y se extiende hacia fuera hasta superar el pliegue ungueal posterior. La figura 5-3 muestra las relaciones estructurales de la uña. El tallo del pelo es una estructura queratinizada que crece a partir del folículo piloso. Su extremo inferior, llamado matriz pilosa, se compone de células epiteliales que proliferan de forma activa. Junto con las medulares y las del epitelio intestinal, las células de este extremo del folículo son las células con capacidad proliferativa de más rápido crecimiento de todo el cuerpo humano. Por este motivo, la quimioterapia determina la pérdida del cabello además de provocar náuseas, anemia y vómitos. Existen vellos visibles en toda la superficie corporal salvo en las palmas, las plantas, los labios, los párpados, el glande y los labios menores. Las zonas aparentemente lampiñas contienen folículos pilosos pequeños y los tallos generados son microscópicos. Los folículos muestran una notable heterogeneidad funcional y morfológica. Los folículos y los tallos en desarrollo difieren según su localización en cuanto a longitud, color, grosor, rizo y sensibilidad a los andrógenos. Por ejemplo, los folículos localizados en las regiones axilar e inguinal son muy sensibles a los andrógenos, mientras que otros, como los de la ceja, son insensibles. Los músculos erectores del vello se unen al folículo por debajo de la desembocadura de la glándula sebácea y la contracción de este músculo determina la erección del vello y ocasiona la denominada «piel de gallina». La figura 5-4 muestra la estructura de un folículo piloso.

Repaso de síntomas específicos Los principales síntomas de las enfermedades de la piel, pelo y uñas son los siguientes:

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Exantema o lesión cutánea. Cambios en el color de la piel. Prurito. Cambios en el pelo. Cambios en las uñas.

Figura 5-3. Relaciones estructurales de la uña: corte transversal y vista desde arriba.

Figura 5-4. El folículo piloso y las estructuras circundantes.

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88 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Exantema o lesión cutánea Se deben recordar algunos aspectos sobre los que interrogar al paciente cuando aparece un exantema o una lesión cutánea nuevos. El momento exacto de aparición y la localización de la lesión o exantema es crucial, al igual que una descripción exhaustiva de las primeras lesiones y los posibles cambios en ellas. Se deben plantear las siguientes preguntas a aquellos pacientes que presenten un exantema o lesión cutánea: «¿Al principio el exantema era plano?, ¿elevado?, ¿con ampollas?» «¿Las características del exantema han cambiado con el tiempo?» «¿Se han visto afectadas zonas nuevas desde que comenzó el exantema?» «¿El exantema le provoca picor o ardor?» «¿La lesión es dolorosa a la palpación o está entumecida?» «¿Con qué mejora el exantema?, ¿con qué empeora?» «¿El exantema apareció por primera vez con la luz solar?» «¿El exantema se agrava con la luz solar?» «¿Qué tipo de tratamiento ha seguido?» «¿Presenta dolores articulares?, ¿fiebre?, ¿cansancio?» «¿Algún familiar próximo ha padecido un exantema parecido?» «¿Ha viajado recientemente? Si lo ha hecho, ¿a qué lugar?» «¿Ha tenido contacto con alguna persona con un exantema parecido?» «¿Tiene antecedentes de alergia? Si la respuesta es afirmativa, ¿qué síntomas sufre?» «¿Padece alguna enfermedad crónica?» Debe anotarse si el paciente ha empleado algún medicamento que pudiera haber modificado la naturaleza del trastorno cutáneo. Debe interrogar al paciente sobre la utilización de fármacos de venta libre o con receta y, en concreto, sobre el consumo de ácido acetilsalicílico o productos que lo contengan. Los pacientes pueden desarrollar de forma súbita una reacción frente a medicamentos que llevan años tomando. No deben despreciarse los fármacos de venta con receta consumidos durante largos períodos. ¿Se ha puesto el paciente alguna inyección recientemente o ha tomado algún fármaco nuevo? ¿Consume el paciente drogas con «fines recreativos»? Debe preguntarle sobre la utilización de jabones, desodorantes, productos de estética o colonias. ¿Ha cambiado alguno de estos productos de forma reciente? Se deben registrar los antecedentes familiares de trastornos cutáneos similares. También se debe considerar el efecto del calor, el frío y la luz solar sobre el problema cutáneo. ¿Podría haber otros factores que predispongan a la dolencia, como la profesión, alergias alimentarias concretas, alcohol o menstruación? ¿Ha trabajado en el jardín o en reparaciones del hogar? ¿Ha tenido algún contacto reciente con animales? El responsable de la anamnesis debe preguntar asimismo por posibles factores psicógenos que puedan predisponer al trastorno cutáneo. Debe determinarse la profesión del paciente, si no se conoce, e identificar sus actividades, profesionales y recreativas. Esta información tiene importancia, incluso si el paciente lleva mucho tiempo expuesto a sustancias químicas o productos similares, pues los fabricantes pueden modificar los componentes básicos sin avisarlo a los consumidores, o también puede ocurrir que el paciente tarde años en sensibilizarse a una sustancia.

Cambios en el color de la piel Los pacientes pueden referir un cambio generalizado del color de la piel como primera manifestación de una enfermedad, como sucede en los casos de cianosis e ictericia. Se debe determinar si conoce si padece alguna enfermedad crónica que pudiera justificar estos cambios. Por otro lado, los cambios localizados del color de la piel pueden relacionarse con el envejecimiento o bien con cambios neoplásicos. Asimismo, ciertos medicamentos pueden ocasionar cambios en el color de la piel y por tanto se debe interrogar sobre el consumo reciente de algún fármaco.

Prurito El prurito puede constituir un síntoma de un trastorno cutáneo generalizado o de una enfermedad interna. Se debe preguntar a todos los pacientes con prurito sobre los siguientes aspectos:

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Capítulo 5 n Piel 89 «¿Cuándo notó por primera vez el picor?» «¿El prurito empezó de forma súbita?» «¿Se asocia el prurito a un exantema o a alguna lesión en su cuerpo?» «¿Toma algún fármaco?» «¿Ha percibido algún cambio en la sequedad o sudoración de la piel?» «¿Se le ha diagnosticado alguna enfermedad crónica?» «¿Ha realizado algún viaje recientemente?» Si la respuesta es afirmativa, «¿dónde?» En los casos de cirrosis biliar y de cáncer, sobre todo en el linfoma, se observa prurito difuso, y el que se asocia a un exantema difuso puede deberse a una dermatitis herpetiforme. Debe determinarse si el prurito está asociado a un cambio en la sudoración o en la sequedad de la piel, ya que ambos cuadros pueden ser los responsables del prurito.

Cambios en el cabello Debe preguntarse al paciente si ha notado pérdida o aumento de cabello y valorar los posibles cambios en su distribución o textura. Si se hubieran producido cambios, debería plantear las siguientes preguntas: «¿Cuándo notó los cambios por primera vez?» «¿Los cambios se produjeron bruscamente?» «¿La pérdida del cabello es simétrica?» «¿Ha apreciado que este cambio esté relacionado con prurito?, ¿fiebre?, ¿estrés reciente?» «¿Recuerda haberse expuesto a alguna toxina?, ¿utiliza compuestos comerciales para el cabello?» «¿Ha variado su dieta?» «¿Qué fármacos está tomando?» Las variaciones en la dieta y los medicamentos son con frecuencia los responsables de los cambios en los patrones del cabello. El hipotiroidismo se asocia a menudo a la pérdida del tercio lateral de las cejas, las enfermedades vasculares de las piernas suelen condicionar alopecia en las piernas y los tumores ováricos y suprarrenales pueden aumentar el vello corporal.

Cambios en las uñas Los cambios en las uñas pueden consistir en rotura, decoloración, aparición de grietas, engrosamiento o separación del lecho ungueal. Se le debe preguntar al paciente lo siguiente: «¿Cuándo observó por primera vez los cambios ungueales?» «¿Ha sufrido recientemente alguna enfermedad aguda?» «¿Padece algún trastorno crónico?»

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«¿Toma algún fármaco?» «¿Se ha expuesto a sustancias químicas en el trabajo o en casa?» Las enfermedades micóticas condicionan un engrosamiento de la uña. La exploración detallada del pliegue ungueal proximal, la lúnula, el lecho ungueal, la lámina ungueal y el hiponiquio puede aportar datos sobre las enfermedades sistémicas, mientras que las enfermedades agudas se asocian a líneas y crestas en el lecho ungueal y la uña. Los medicamentos y las sustancias químicas también son causas importantes de cambios ungueales.

Sugerencias generales Se debería preguntar a todos los pacientes si han observado cambios en lunares, marcas de nacimiento o manchas del cuerpo. Se deben valorar los cambios de color, el crecimiento irregular, el dolor, la descamación o la hemorragia. Asimismo, cualquier crecimiento de una lesión pigmentada plana constituye un dato relevante. Se debería preguntar a todos los pacientes si han percibido alguna zona de la piel enrojecida, descamativa o costrosa y que no cicatriza. ¿El paciente ha padecido en alguna ocasión un cáncer cutáneo? Si la respuesta es afirmativa, se debería interrogar sobre su localización corporal, su tratamiento y su descripción.

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90 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Influencia de las enfermedades cutáneas en los pacientes Las enfermedades cutáneas influyen decisivamente en las interacciones sociales de los pacientes. Si se localizan sobre una superficie visible de la piel, las enfermedades cutáneas de larga evolución pueden influir sobre el desarrollo emocional y psicológico. La actitud de los individuos hacia ellos mismos y los demás puede verse afectada de forma muy significativa y con frecuencia se pierde la autoestima. El adulto con una enfermedad cutánea suele ver limitada su actividad sexual, y esta alteración de su intimidad puede fomentar o aumentar su hostilidad y su ansiedad. La piel es un marcador sensible de las emociones de los individuos. Se sabe que la rubefacción puede indicar vergüenza, sudar puede indicar ansiedad y la piel pálida o la «piel de gallina» puede asociarse a miedo. Los pacientes con exantemas inducen sensaciones de rechazo, pues estas lesiones se han relacionado siempre con impureza y maldad. Incluso en la actualidad, los amigos y familiares rechazan a individuos que presenten un trastorno de la piel. Aquellos enfermos con una piel rojiza, exudativa, decolorada o que se descama sufren el rechazo, no sólo de sus familiares, sino en ocasiones también de los médicos. En otros casos, las lesiones cutáneas determinan que los demás observen al paciente, lo que agrava su malestar. Algunas enfermedades cutáneas pueden generar un grado de dolor físico o emocional tan intenso que ocasionan depresión intensa y pueden derivar en casos de suicidio. Los trastornos cutáneos se suelen tratar de forma paliativa. Dado que muchos trastornos cutáneos no tienen curación, numerosos pacientes viven toda su vida impotentes y frustrados, al igual que sus médicos. El papel de la ansiedad como estresante natural generador de exantemas es frecuente. Así, el estrés suele agravar ciertos cuadros cutáneos, como el eccema, dando lugar a un círculo vicioso en el que el exantema agrava la ansiedad. Los exantemas son signos y síntomas frecuentes en los trastornos psicosomáticos. Los facultativos deberían comentar su ansiedad con el paciente para tratar de romper este círculo vicioso. El entrevistador que trata de conocer lo que siente el paciente sobre su enfermedad le permite «abrirse» y a continuación proceder a discutir sus miedos y sus fantasías. El examinador debería sentirse cómodo al tocar al paciente para poder tranquilizarle, lo que demuestra una actitud que mejora la relación médico-paciente, ya que el enfermo sufre un sentimiento de aislamiento menor.

Exploración física El único equipo que se requiere para explorar la piel se compone de una linterna. La exploración de la piel consta sólo de dos pasos:

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Inspección.

Palpación. La exploración de la piel depende de la inspección, pero también de la palpación de la lesión. Aunque la mayor parte de las lesiones cutáneas no son contagiosas, resulta prudente utilizar guantes para la valoración de cualquier lesión de este tipo, lo que tiene una especial validez dada la prevalencia de enfermedad cutánea asociada a la infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). La palpación de una lesión ayuda a definir sus características, como textura, consistencia, líquido, edema de las zonas adyacentes, dolor y blanqueamiento. Tanto el paciente como el examinador se deben sentir cómodos durante la exploración de la piel. Debe ajustarse la iluminación para conseguir que sea óptima y optar por la luz natural. Aunque el paciente no refiera síntomas cutáneos, en todos los casos la piel siempre debe explorarse de forma detenida, pues puede aportar pistas sutiles sobre una enfermedad sistémica de base. La exploración de la piel se puede realizar como si se tratara de un sistema aislado o, mejor incluso, durante el transcurso de la valoración de otras partes del cuerpo.

Principios generales El examinador debe sospechar de cualquier lesión que el paciente perciba que ha aumentado de tamaño o cambiado de color, y cualquier neoformación de reciente aparición debe ser tenida en cuenta. La exploración de la piel implica que el facultativo determine al comienzo una serie de aspectos generales relativos a la misma, como son color, hidratación, turgencia y textura. Deben observarse todos los cambios relativos al color como cianosis, ictericia o alteraciones de la pigmentación. Las lesiones vasculares rojas pueden deberse a la extravasación de sangre hacia la piel, formando las denominadas petequias o púrpura, o bien a elementos malformados del árbol vascular,

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Capítulo 5 n Piel 91 formando angiomas. La aplicación de presión con un porta sobre un angioma lo blanquea y constituye una prueba útil para diferenciar el angioma de las petequias, que no se modifican al aplicar presión con un porta de cristal. Durante la exploración se debe inspeccionar toda lesión pigmentada y recordar los signos de advertencia «ABCDE» asociados al melanoma:

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Asimetría de la forma. Irregularidad del borde. Variación del color. Diámetro superior a 6 mm. Evolución. La asimetría se refiere al hecho de que la mitad de la lesión es distinta de la otra mitad. La irregularidad del borde alude a un contorno mal definido o festoneado. La variación del color implica que la lesión presenta áreas con diferentes tonalidades, desde el marrón claro al oscuro, al negro y en ocasiones blancas, rojas o azules. Un diámetro superior a 6 mm, que se corresponde con el de una goma de lapicero, se considera un signo de riesgo de melanoma. Hay que explorar siempre cualquier lesión que evolucione. El facultativo debe recordar este axioma de la dermatología: «Se cometen más errores por no mirar que por no saber». Una hidratación excesiva puede verse en individuos normales, pero también se puede asociar a fiebre, emociones, neoplasias o hipertiroidismo. La sequedad es un cambio normal derivado del envejecimiento, pero también se describe en el mixedema, la nefritis y algunos cuadros secundarios a fármacos. Se deberían buscar escoriaciones, que pueden indicar que existe prurito y constituyen una pista de una enfermedad sistémica de base. En el momento de la palpación se deben valorar la turgencia y la textura. La turgencia es un mecanismo para valorar el estado de hidratación general del paciente: si se pellizca la piel que reviste la frente y después se libera, ésta debería recuperar su forma normal con rapidez, pero si el paciente padece una hidratación escasa, dicha respuesta se retrasa. Con frecuencia el examinador inexperto se encuentra con dificultades a la hora de valorar la textura de la piel porque se trata de un parámetro cualitativo, y así, por ejemplo, la suavidad se ha comparado con la piel del abdomen de un bebé. Se describe una piel de textura «suave» en el hipotiroidismo secundario, el hipopituitarismo y los cuadros eunucoides, mientras que una piel «dura» se describe en la esclerodermia, el mixedema y la amiloidosis. De la misma forma, la piel «aterciopelada» se asocia al síndrome de Ehlers-Danlos.

Exploración con el paciente sentado

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Mientras el paciente está sentado, deberá explorarse el cabello y la piel de las manos y de las extremidades superiores. Inspección del cabello Se deben valorar las lesiones en el cabello y en el cuero cabelludo. ¿Presenta alopecia o hirsutismo? Debe prestarse atención al patrón de distribución y textura del vello en el cuerpo. En algunos procesos patológicos, como el hipotiroidismo, el pelo es escaso y basto, mientras que los pacientes hipertiroideos, por el contrario, presentan un cabello de textura muy fina. La pérdida del cabello se describe en multitud de procesos, tales como anemia, intoxicación por metales pesados, hipopituitarismo y ciertos estados nutricionales patológicos, como la pelagra. El patrón del vello está aumentado en la enfermedad de Cushing, el síndrome de Stein-Leventhal y algunas neoplasias, como los tumores de las glándulas suprarrenales y las gónadas. Inspección de los lechos ungueales La valoración de las uñas puede aportar pistas relevantes sobre algunas enfermedades, pues pueden verse afectadas en multitud de trastornos sistémicos y dermatológicos. Los cambios del lecho ungueal no suelen ser patognomónicos de una enfermedad específica, pero los trastornos derivados de cuadros renales, hematopoyéticos o hepáticos pueden manifestarse en las uñas. Se debe valorar la forma, el tamaño, el color, la fragilidad, las hemorragias, las líneas o surcos transversales en la uña o en el lecho ungueal y también el aumento del área blanquecina del lecho ungueal. La figura 5-5 ilustra algunos cambios ungueales típicos de enfermedades médicas. Las líneas de Beau son surcos o depresiones transversales paralelas a la lúnula. Cualquier proceso sistémico grave que altere el crecimiento de las uñas puede producirlas. Se asocian a menudo a infecciones (tifus, fiebre reumática aguda, paludismo, síndrome de inmunodeficiencia adquirida [SIDA]); trastornos nutricionales (deficiencia de proteínas, pelagra); problemas circulatorios (infarto de miocardio, enfermedad de Raynaud); estados dismetabólicos (diabetes, hipotiroidismo,

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92 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Figura 5-5. Hallazgos frecuentes de las uñas en relación con enfermedades médicas.

Figura 5-6. Líneas de Beau. A, Uñas de los dedos de las manos. B, Uñas de los dedos de los pies.

hipocalcemia); enfermedades digestivas (diarrea, enterocolitis, pancreatitis crónica, esprúe); fármacos (quimioterápicos); intervenciones quirúrgicas, y alcoholismo. Las líneas de Beau se relacionan con procesos que determinan un crecimiento lento de la uña e incluso la interrupción completa del crecimiento durante cortos períodos de tiempo. El punto de detención del crecimiento se reconoce como un surco transversal en la uña. Estas líneas se suelen encontrar en las uñas de los pulgares y los dedos del pie. La figura 5-6A muestra los dedos de un paciente con líneas de Beau en las uñas. La figura 5-6B muestra las líneas de Beau en las uñas de los pies de un paciente sometido a una cirugía mayor 5 meses antes.

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Capítulo 5 n Piel 93 En algunos casos se reconoce una línea o banda transversal blanca como consecuencia de una intoxicación o de una enfermedad sistémica aguda. Estas líneas, denominadas bandas de Mees, se han asociado tradicionalmente a la intoxicación crónica por arsénico y son paralelas a la lúnula. También se aprecian en pacientes con enfermedad de Hodgkin, insuficiencia cardíaca congestiva, lepra, paludismo, quimioterapia, intoxicación por monóxido de carbono y otros trastornos sistémicos. Si se mide la anchura de la línea y se considera que la uña crece aproximadamente 1 mm por semana, el examinador podrá determinar la duración de la enfermedad aguda responsable. La figura 5-7 muestra las uñas de las manos de un paciente sometido a quimioterapia varias semanas antes. Las uñas de Lindsay se denominan también «uñas por mitades» y presentan la porción proximal del lecho ungueal blanquecina, mientras que la distal es roja o rosada. Las nefropatías crónicas y la uremia se asocian con frecuencia a este tipo de alteración ungueal. En la figura 5-8 se ven unas uñas de Lindsay secundarias a insuficiencia renal crónica. Las uñas de Terry describen la presencia de lechos ungueales blancos hasta 1-2 mm del margen distal de la uña. Dichos hallazgos ungueales se suelen asociar a cirrosis, hipoalbuminemia, insuficiencia cardíaca congestiva crónica, hipertiroidismo, malnutrición y diabetes mellitus del adulto. La figura 5-9 muestra unas uñas de Terry clásicas. Las hemorragias en astilla se deben a la extravasación de sangre desde los vasos longitudinales del lecho ungueal hacia hendiduras adyacentes. Son muy frecuentes y se ha estimado que hasta el 20% de todos los pacientes ingresados en hospitales las padecen. Su aparición suele estar relacionada con traumatismos locales leves, pero también se asocian de forma frecuente a enfermedades sistémicas. Si bien se han asociado de forma clásica a la endocarditis bacteriana subaguda, este tipo de hemorragia se puede encontrar igualmente en leucemias, vasculitis, infecciones, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, nefropatías, hepatopatías y diabetes mellitus, entre otros procesos. La figura 5-10 muestra algunas hemorragias en astilla. ¿El paciente presenta coiloniquia? La coiloniquia o «uña en cuchara» es un cuadro distrófico en el que se produce un adelgazamiento de la lámina ungueal y surge una depresión a modo de copa. Las uñas en cuchara se asocian sobre todo a anemia ferropénica, pero se pueden encontrar en cualquier proceso que suponga el adelgazamiento de la lámina ungueal, incluido el contacto con irritantes locales. La figura 5-11 compara una uña normal con una coiloniquia secundaria a anemia ferropénica.

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Inspección ungueal para descartar acropaquias Normalmente, el ángulo entre la base ungueal y el dedo mide unos 160° y el lecho ungueal se presenta firme. Este ángulo se denomina ángulo de Lovibond, y cuando aparece acropaquia supera los 180° y la palpación del lecho ungueal demuestra que es esponjoso o flotante. Cuando la acropaquia progresa, la base ungueal se edematiza y el ángulo de Lovibond supera con mucho los 180°. La uña adopta una forma ampollosa con una exageración de las curvaturas longitudinal y horizontal. Se puede asociar a una hipertrofia fusiforme de la parte distal del dedo. En la figura 5-12 se compara un dedo normal con otro que presenta acropaquia.

Figura 5-7. Bandas de Mees.

Figura 5-8. Uñas de Lindsay.

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94 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Figura 5-9. Uñas de Terry. Figura 5-10. Hemorragias en astilla.

Figura 5-11. Coiloniquia.

Figura 5-12. Acropaquia en estadio evolucionado.

Figura 5-13. Técnica para valorar la existencia de acropaquias.

Para la exploración de la acropaquia se coloca el dedo del paciente sobre la pulpa de los pulgares del examinador, que palpa la base del lecho ungueal con sus dedos índices. Si hay acropaquia, la uña parece flotar sobre el dedo. La figura 5-13 ilustra la técnica para valorar la acropaquia en estadios precoces.

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Capítulo 5 n Piel 95 Desde que Hipócrates la describiese por primera vez en pacientes con empiema, la acropaquia se ha asociado a numerosos cuadros pulmonares, cardiovasculares, neoplásicos, infecciosos, hepatobiliares, mediastínicos, endocrinos y digestivos. Suele ser adquirida, aunque se puede heredar como rasgo autosómico dominante. Las variantes adquiridas se describen en las cardiopatías congénitas cianóticas, la fibrosis quística, el mesotelioma de pleura y neoplasias pulmonares. Así, la enfermedad pulmonar adquirida asociada con más frecuencia es el carcinoma broncogénico; se observa sobre todo en neoplasias de células no pequeñas (54% de los casos) mientras que en los cánceres de células pequeñas es infrecuente ( TO). Por el contrario, en los pacientes que sufren una hipoacusia de transmisión, la vía ósea es mejor: es lo que se conoce como prueba de Rinne negativa (TO > TA). Los pacientes con sordera neurosensorial tienen dañadas las dos vías de transmisión, pero mantienen una relación aparentemente normal entre ambas (TA > TO), ya que el oído medio amplifica el sonido en ambos casos. En caso de una sordera completa unilateral, el paciente puede escuchar el sonido aunque el diapasón esté sobre la mastoides del lado enfermo, ya que la vibración se transmite por los huesos de la calota hasta el oído sano contralateral. Esto es lo que se conoce como falso negativo de la prueba de Rinne. Obsérvese que los términos positivo y negativo se usan de manera diferente al de otras pruebas médicas. Positivo o negativo significa que está presente o no un determinado parámetro. En este caso, los parámetros hacen mención a si la TA es mejor que la TO. Así pues un resultado «positivo» indica un estado sano, a diferencia de otras pruebas médicas. Por tanto, para evitar confusiones al presentar los resultados, lo mejor es evitar los términos positivo y negativo y enumerar sencillamente los resultados.

Código QR 8-5: Realización de la prueba de Weber.

La prueba de Weber En la prueba de Weber se compara la transmisión aérea en ambos oídos y es el médico el que determina si la hipoacusia unilateral es de tipo neurosensorial o de transmisión. Hay que situarse delante del paciente y colocar un diapasón vibrando en el centro de la frente. A continuación, habrá que preguntarle si oye o siente el sonido en uno de los dos oídos o en la frente. Lo normal es oírlo o sentirlo en la frente; en caso contrario, se dice que está lateralizado e indicará una

Figura 8-12. La prueba de Rinne. A, El diapasón se coloca inicialmente en la apófisis mastoides. B, Cuando el sonido se agota, se coloca junto al conducto auditivo externo. Normalmente, la transmisión aérea (TA) es mejor que la transmisión ósea (TO); es decir, TA > TO.

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Capítulo 8 n Oído y nariz 269 hipoacusia. Si se trata de un problema de conducción, se lateralizará hacia el lado enfermo. Puede probarlo usted mismo tapándose la oreja derecha y situando el diapasón en el centro de la frente. ¿Dónde oye el sonido? A la derecha, porque ha simulado una hipoacusia de transmisión de ese lado. La figura 8-13 muestra una prueba de Weber. La explicación de la prueba de Weber la encontramos en el efecto de enmascaramiento que tiene el ruido ambiente. En condiciones normales, una cantidad considerable de ruido ambiental alcanza la membrana timpánica por vía aérea. Esto tiende a enmascarar el sonido del diapasón, transmitido por vía ósea. Sin embargo, si el oído tiene un problema de transmisión, la vía aérea estará disminuida y el enmascaramiento será menor. Por este motivo, el lado enfermo oye y siente mejor el sonido del diapasón que el lado sano. Los pacientes con sordera neurosensorial unilateral no pueden oír el sonido en el lado enfermo, sino que lo escuchan, o lo localizan, en el lado sano. En ocasiones es necesario comprobar la fiabilidad de las respuestas del paciente. Para ello puede ser útil activar el diapasón golpeándolo sobre la palma de la mano y luego sujetarlo para pararlo. Entonces, las pruebas de Rinne y Weber se realizarán con el diapasón silenciado. Este es un buen método de control. En resumen, veamos los siguientes ejemplos: Ejemplo 1 Rinne: oído derecho: TA > TO (Rinne positivo: normal); oído izquierdo: TA > TO (Rinne positivo: normal). Weber: lateralización hacia el oído izquierdo. Diagnóstico: hipoacusia neurosensorial derecha. Ejemplo 2

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Rinne: oído derecho: TA > TO (Rinne positivo: normal); oído izquierdo: TO > TA (Rinne negativo: anormal).

Figura 8-13. La prueba de Weber. Cuando se coloca el diapasón en la frente, lo normal es que el sonido se localice en el centro, sin lateralización. A, En caso de hipoacusia de transmisión, el sonido se escucha en el lado enfermo. B, En caso de hipoacusia neurosensorial, el sonido se lateraliza al lado sano.

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270 Sección 2 n La ciencia de la exploración física Weber: lateralización hacia el oído izquierdo. Diagnóstico: hipoacusia de transmisión izquierda.

Weber Sin lateralización

Weber Lateralización a la izquierda

Weber Lateralización a la derecha

Normal

NS derecha

NS izquierda

Rinne Izquierdo TO > TA

ST izquierda

PC izquierda

Rinne Derecho TO > TA

PC derecha

ST derecha

ST izquierda PC derecha

ST derecha PC izquierda

Rinne Ambos oídos TA > TO

Rinne Ambos oídos TO > TA

ST ambos oídos

NS, sordera neurosensorial; PC, pérdida combinada (transmisión y neurosensorial); ST, sordera de transmisión; TA, transmisión aérea; TO, transmisión ósea Es importante recordar que tanto la prueba de Rinne como la de Weber son pruebas de cribado que no sustituyen a las pruebas de audiometría formales.

Exploración con otoscopio El resto de la exploración del oído se realiza con el otoscopio. Este instrumento tiene una fuente de luz halógena que se distribuye en fibras ópticas abarcando los 360° de circunferencia. Esto proporciona un anillo de luz sobre el cono del otoscopio que permite visualizar las estructuras internas del oído. La mayoría de los otoscopios tienen una potente fuente halógena de cuarzo que necesita una batería de 3,5 vatios. Existen espéculos de plástico desechables que se adaptan a la cabeza del aparato. La mayoría de los otoscopios tiene un accesorio que se conecta a una perilla de goma para poder realizar la otoscopia neumática (descrita más adelante). Hay que tener cuidado al utilizar este instrumento. Para obtener la mejor visión no es necesario encajar el espéculo en el conducto auditivo externo; es mejor aplicarlo suavemente. Es importante elegir el tamaño de espéculo más adecuado para cada caso: lo suficientemente pequeño para que no sea molesto y lo suficientemente grande para obtener una iluminación correcta. Para los adultos suelen utilizarse los que tienen un diámetro de 4 a 6 mm, mientras que en el caso de los niños se utilizan los de 3 a 4 mm y, en el de los lactantes, los de 2 mm.

Código QR 8-6: Utilización del otoscopio.

Las técnicas Para explorar el oído derecho, hay que sujetar el otoscopio con la mano derecha y alinear el conducto auditivo externo, tirando del pabellón auricular hacia arriba, hacia fuera y hacia atrás con la mano izquierda. Cuanto más recto se consiga colocar el conducto, mejor se verán las estructuras internas y la exploración será más cómoda para el paciente. En el caso de los niños, el conducto se alinea tirando del pabellón auricular hacia abajo y hacia atrás. Para poder explorar con más comodidad, se puede pedir al paciente que incline la cabeza ligeramente hacia el lado contrario. El otoscopio se puede sujetar de dos formas distintas. La primera es la más aconsejable; en ella el aparato se sostiene boca abajo como si fuera un lápiz, entre el pulgar y el índice, mientras el borde cubital de la mano del médico se apoya sobre la cara del paciente. De esta manera tendremos un colchón de seguridad en caso de un movimiento brusco. Tras sujetar el mango del otoscopio, éste se introduce en el conducto auditivo externo buscando el ángulo correcto. Aunque este sistema resulte al principio más complejo, es más seguro, sobre todo en los niños. La figura 8-14 muestra esta técnica. La otra alternativa consiste en sujetar el otoscopio boca arriba e introducir el espéculo en el conducto. Aunque parezca más cómoda, en caso de un movimiento brusco, esta técnica puede provocar dolor e incluso alguna lesión al paciente. En la figura 8-15 podemos ver este tipo de exploración. Inspección del conducto auditivo externo Para realizar esta inspección hay que insertar suavemente el otoscopio en el conducto. En el adulto, el conducto auditivo externo tiene unos 24 mm de largo y es el único conducto tapizado de piel, que termina en un fondo de saco ciego. Su trayecto es algo tortuoso desde el meato externo hasta la membrana timpánica, por eso hay que enderezarlo mediante las técnicas antes descritas. A la inspección no deben existir signos de inflamación como eritema, edema o dolor. No deben existir cuerpos extraños en las paredes, como tampoco descamaciones ni supuración.

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Capítulo 8 n Oído y nariz 271 Si hay un cuerpo extraño, habrá que prestar atención al explorar el lado contralateral, la nariz o cualquier otro orificio corporal accesible. En caso de existir cerumen, es mejor no movilizarlo, a no ser que interfiera con la visión del resto del conducto o del tímpano. Para retirar el cerumen se necesita a alguien con experiencia, ya que la maniobra puede provocar alguna lesión o abrasión. La figura 8-16 muestra un gran hematoma provocado por la manipulación con un bastoncillo de algodón. Fíjese cómo la membrana timpánica se ve en un plano posterior. Si se aprecia una supuración, habrá que localizar el punto de origen. Inspección de la membrana timpánica A medida que el otoscopio se introduce más en el conducto, en dirección hacia abajo y hacia dentro, se puede ver el tímpano, que debe aparecer como una membrana intacta, nacarada y semitransparente, con forma ovoidea, al final del conducto. Los cuatro quintos inferiores de la membrana se denominan pars tensa, y el quinto superior, pars flaccida. El mango del martillo debe estar aproximadamente en el centro de la pars tensa. Desde su extremo inferior, es frecuente ver un triángulo brillante provocado por el reflejo de la luz en la pars tensa; es el llamado triángulo luminoso, que tiene una base anteroinferior. Hay que identificar la pars flaccida, la apófisis lateral del martillo (prominencia maleolar) y los pliegues maleolares anterior y posterior. La figura 8-17A muestra una membrana timpánica normal, y la figura 8-17B, sus estructuras más importantes. La presencia o ausencia del triángulo luminoso no debe considerarse indicativa de enfermedad, ya que la sensibilidad para indicar enfermedad es muy baja. Hay tantos tímpanos normales sin triángulo luminoso como membranas timpánicas patológicas con él.

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Figura 8-14. Técnica de exploración otoscópica. Hay que tirar del pabellón auricular hacia arriba, hacia fuera y hacia atrás.

Figura 8-15. Método alternativo para la exploración otoscópica. Hay que tirar del pabellón auricular hacia arriba, hacia fuera y hacia atrás.

Figura 8-16. Conducto auditivo externo con gran hematoma.

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272 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Figura 8-17. Fotografía (A) y dibujo esquemático (B) de una membrana timpánica derecha normal.

Habrá que describir el color y la integridad de la membrana timpánica, así como su transparencia, posición y la presencia de sus estructuras significativas. Las membranas timpánicas normales suelen tener un color gris nacarado, mientras que las patológicas suelen ser opacas y pueden tener un tono rojizo o amarillento. ¿Se puede apreciar una inyección de la membrana? La inyección significa que hay dilatación vascular, de modo que los vasos se hacen visibles en toda la membrana, cuando lo normal es verlos sólo en la periferia. Si se aprecian placas blancas de aspecto denso, podemos estar ante una timpanoesclerosis, provocada por el depósito de material hialino y calcificación de la membrana timpánica. Éste es un problema frecuente (el 50-60% de los casos) después de la colocación de drenajes timpánicos. La figura 8-18 muestra el típico aspecto de una timpanoesclerosis. A pesar del tamaño de estas lesiones, no suelen tener ninguna importancia clínica, ya que no interfieren con la audición. Pero si el problema se extiende al oído medio, puede aparecer hipoacusia de transmisión. ¿Está la membrana timpánica abombada o retraída? El abombamiento puede indicar la existencia de líquido o pus en el oído medio. No se deben ver burbujas ni líquido por detrás del tímpano. La retracción de la membrana aparece cuando la presión de la cavidad timpánica disminuye; por ejemplo, cuando se obstruye la trompa de Eustaquio. La figura 8-19 muestra una «bolsa de retracción» justo por encima de la apófisis lateral del martillo, lo que se denomina retracción del ático. A veces, toda la membrana timpánica se encuentra retraída hacia la cadena de huesecillos del oído medio. Esto puede llegar a erosionar los huesecillos y condicionar hipoacusia de transmisión.

Figura 8-18. Timpanoesclerosis.

Figura 8-19. Bolsa de retracción.

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Capítulo 8 n Oído y nariz 273 Si el tímpano está perforado, habrá que describir las características de la perforación, que puede ser consecuencia de un traumatismo o de una infección. La posición normal de la membrana del tímpano es oblicua respecto al conducto auditivo externo, quedando el borde superior más cercano a los ojos del médico. Esta inclinación se aprecia en los lactantes mejor que en los adultos. La referencia principal del tímpano normal corresponde al mango del martillo que está adherido a la membrana. También es frecuente ver la rama larga del yunque en la zona posterior al mango. En el cuadrante posterosuperior generalmente se puede ver la cuerda del tímpano, la rama nerviosa que vehicula el sentido del gusto de los dos tercios anteriores de la lengua. Atraviesa el oído medio en un trayecto horizontal, por detrás de la membrana del tímpano y entre la rama larga del yunque y el mango del martillo. Los tímpanos normales presentan depósitos de queratina que forman unas pequeñas placas de color blanquecino; sin embargo, cuando la iluminación es pobre, pueden no ser visibles. En caso de retracción timpánica, el martillo dibuja un resalte muy marcado en la membrana. Sólo con la experiencia se pueden llegar a diferenciar las alteraciones en el color, la forma o el contorno de la membrana timpánica. Después de completar la exploración del oído derecho, se procederá al examen del oído izquierdo, sujetando el otoscopio con la mano izquierda y alineando el conducto auditivo externo con la mano derecha.

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Determinar la movilidad de la membrana timpánica Si se sospecha infección del oído medio, habrá que realizar una otoscopia neumática. Para esta técnica hay que utilizar un espéculo lo suficientemente largo para que se adapte perfectamente al conducto auditivo externo y así permitir que se cree una cámara estanca entre el conducto y el otoscopio. La cabeza del otoscopio se conecta a una perilla de goma, de manera que, al presionarla, se aumenta la presión de aire en el interior del conducto auditivo. Esta exploración debe ser muy cuidadosa y habrá que avisar al paciente de que, durante el proceso, puede escuchar un sonido parecido a una pequeña explosión. Cuando aumenta la presión de aire, la membrana timpánica normal se desplaza hacia dentro. En caso de obstrucción de la trompa de Eustaquio, este desplazamiento es menor, y cuando existe líquido en el oído medio, el movimiento es mínimo e incluso tendremos un tímpano inmóvil. Una movilidad disminuida aumenta las probabilidades de otitis media en hasta un 40%. Esta técnica tan sencilla puede ser de inestimable ayuda para un diagnóstico precoz de muchos de los problemas del oído medio.

La nariz La exploración de la nariz consiste en:

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Exploración externa. Exploración interna.

Exploración externa Inspección de la nariz La exploración externa consiste en la inspección de la nariz en busca de hinchazón, lesiones traumáticas o defectos congénitos. ¿Está el tabique nasal recto? ¿La desviación afecta a la parte superior, ósea, o a la inferior, cartilaginosa? Inspeccione los orificios nasales. ¿Son simétricos? Para valorar la permeabilidad de cada fosa nasal habrá que taponar una de ellas colocando un dedo en el orificio de salida y pedir al paciente que inspire. Hay que tener cuidado de no aplicar demasiada presión, ya que se podría taponar también la otra fosa. Habrá que palpar cualquier zona de inflamación o deformidad, para averiguar su consistencia y si es o no dolorosa. El rinofima es un problema frecuente que consiste en la hipertrofia de las glándulas sebáceas asociada a un sobrecrecimiento de tejido conjuntivo; es más frecuente en varones que en mujeres. El paciente de la figura 8-20 también tiene acné rosácea, que suele asociarse al rinofima, y que consiste en la presencia de pápulas, pústulas y eritema en la cara. Es de causa desconocida y empeora con las bebidas calientes, la comida con muchas especies y el alcohol.

Código QR 8-7: Inspección de la nariz.

Palpación de los senos paranasales La palpación sobre los senos frontal y maxilar puede descubrir un dolor que indique la presencia de sinusitis. Exploración interna La clave para poder realizar bien esta exploración es colocar adecuadamente la cabeza del paciente, que debe inclinarse hacia atrás. Habrá que colocar firmemente la mano izquierda en el punto

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274 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Figura 8-20. Rinofima.

más alto de la frente del paciente y, con el pulgar izquierdo, levantar la punta de su nariz. Así colocado, se puede ir variando la inclinación de la cabeza para poder visualizar las estructuras internas de las fosas nasales, iluminando la zona con un foco de luz. La figura 8-21 muestra cómo proceder con la exploración. Inspeccione la posición del tabique respecto a los cartílagos de las alas de la nariz de cada lado. Fíjese en la existencia de cualquier inflamación en el vestíbulo o de desviación o perforación de la zona anterior del tabique. Habrá que valorar el color de la mucosa nasal, que en condiciones normales es de un rojo pálido y tiene un aspecto húmedo, con una superficie suave y limpia. La mucosa nasal suele ser más oscura que la mucosa bucal. Inspeccione buscando exudados, edemas, hemorragias o lesiones traumáticas. Si hay antecedentes de epistaxis, inspeccione el área de Little buscando dilatación vascular o costras. ¿Hay rinorrea? Si es así, describa sus características; si es purulenta, acuosa, turbia o sanguinolenta. ¿Se pueden ver costras? ¿Se aprecian masas o pólipos? A continuación, incline más hacia atrás la cabeza del paciente y visualice la zona posterior del tabique buscando desviaciones o perforaciones. Es importante fijarse en el tamaño y color de los cornetes inferiores, que raramente son simétricos.

Figura 8-21. Inspección de las estructuras internas de la nariz.

Figura 8-22. Inspección de las estructuras internas de la nariz con la ayuda de una linterna nasal.

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Capítulo 8 n Oído y nariz 275 Seguidamente, inspeccione el tamaño, el color y las características de la mucosa de los cornetes medios. ¿Existen pólipos? La mayoría de ellos se encuentran en el meato medio. Utilizando la linterna nasal Para utilizar este instrumento hay que situar el pulgar izquierdo en la punta de la nariz del paciente mientras la palma inmoviliza la cabeza. A continuación, se inclina un poco hacia atrás la cabeza, al tiempo que se introduce el extremo del espéculo de la linterna en la fosa nasal. Después de explorar una fosa nasal, se procederá de igual modo con la otra. La figura 8-22 muestra cómo realizar esta exploración. Utilizando el espéculo nasal Para utilizar este instrumento hay que sujetarlo con la mano izquierda e introducirlo en la fosa nasal en posición vertical (con una pala mirando hacia arriba y la otra hacia abajo), con cuidado de no apoyarlo contra el tabique nasal. Las palas se introducen aproximadamente 1 cm en el vestíbulo nasal, inclinando ligeramente la cabeza del paciente hacia atrás. El dedo índice se sitúa sobre el ala nasal para fijar la pala superior, al tiempo que la mano derecha inmoviliza la cabeza del paciente. Con ella se puede ir cambiando la posición de la cabeza para conseguir mejor visibilidad de las estructuras internas. Después de explorar una fosa nasal, y sujetando el espéculo todavía con la mano izquierda, se procede al examen de la otra fosa. La figura 8-23 muestra a un paciente con pólipos nasales, visibles gracias al espéculo.

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Transiluminación de los senos paranasales Esta exploración se realiza cuando el paciente presenta síntomas relativos a los senos paranasales. Hay que proceder en una habitación oscura y utilizar una fuente de luz intensa, que se situará en la cavidad oral del paciente, a un lado del paladar duro. La luz, al atravesar el seno maxilar, aparece como una sombra, con forma de cuarto creciente, cercana al párpado inferior. El seno contralateral se examinará de igual modo. Lo normal es que la sombra sea igual en ambos lados; pero, cuando hay líquido, una masa o un engrosamiento mucoso en un seno, la sombra es más pequeña. Esto traduce una reducción del contenido aéreo del seno. Otro sistema para explorar el seno maxilar consiste en aplicar la fuente de luz sobre el pómulo, por debajo del ángulo interno del ojo. La sombra aparecerá entonces en el paladar duro del paciente al pedirle que abra la boca. La figura 8-24 muestra esta técnica. El seno frontal también se puede explorar colocando la luz por debajo del extremo interno de la ceja, dirigiendo el haz hacia arriba. La sombra aparecerá por encima del ojo. Esta técnica no permite la exploración de los senos etmoidales y esfenoidales.

Figura 8-23. Pólipos nasales.

Figura 8-24. Transiluminación del seno maxilar. Obsérvese la sombra rojiza que asoma en el paladar duro.

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276 Sección 2 n La ciencia de la exploración física Hay una gran variabilidad clínica en el resultado de la transiluminación, por lo que, cualquier cambio, en ausencia de síntomas sinusales, se debe considerar como inespecífico.

Correlaciones clinicopatológicas Las enfermedades infecciosas, inflamatorias y neoplásicas, así como los traumatismos, son frecuentes en la nariz y el oído. A continuación se describen algunos de los procesos infecciosos más frecuentes del oído. La otitis externa aguda es un proceso inflamatorio del conducto auditivo externo bastante frecuente, habitualmente secundario a una infección por Pseudomonas aeruginosa. El síntoma principal es un dolor de oído (otalgia) intenso, que aumenta con la manipulación del pabellón auricular y, sobre todo, con la presión sobre el trago. Otros síntomas importantes son el edema del conducto, el eritema y una supuración amarillento-verdosa. Generalmente, el dolor y la inflamación son tan intensos que no permiten una correcta inspección del conducto y el tímpano. El «oído de nadador» es un tipo especial de otitis externa en la que se ha perdido la protección del cerumen, lo que provoca irritación crónica y maceración por el agua, y sobrecrecimiento bacteriano. Habitualmente, el prurito precede a la otalgia. La figura 8-25 muestra el conducto auditivo externo de un paciente con otitis externa. Hay que destacar el aspecto folicular que adquiere el epitelio a consecuencia del edema. Si el problema continúa, el conducto puede llegar a cerrarse, provocando hipoacusia de transmisión. La miringitis bullosa es una forma localizada de otitis externa que suele asociarse a infecciones virales de vías respiratorias altas. Habrá una otalgia importante a consecuencia de las lesiones bullosas, a menudo hemorrágicas, que aparecen en la piel que tapiza la zona más interna del conducto auditivo externo y la membrana timpánica. También puede aparecer supuración sanguinolenta. Este es, sin embargo, un proceso autolimitado. La figura 8-26 muestra la membrana timpánica de un paciente con miringitis bullosa, en la que llama la atención el contenido hemorrágico de las bullas. La figura 8-27 muestra el oído izquierdo de otro caso similar, en el que aparece una gran vesícula de contenido serosanguinolento que nace del suelo de la porción ósea del conducto auditivo externo. La bulla es tan grande que oculta la visión del tímpano. La otitis media aguda es una infección bacteriana del oído medio que ocurre habitualmente en niños. Hasta el 50% de los niños sufre un episodio de otitis media aguda antes de alcanzar el primer año de vida, y el 75% lo sufre antes de su segundo aniversario. Después de los 5 años, la incidencia baja rápidamente. Los síntomas más destacados son la otalgia y síntomas generales como fiebre y malestar general, a veces acompañados de alteraciones gastrointestinales y una hipoacusia de transmisión. En estos pacientes, la movilización del pabellón auricular o la presión sobre el trago no empeoran la otalgia, como ocurría en la otitis externa. La membrana timpánica aparece inyectada y adquiere un color rojo intenso. La presencia de exudado mucopurulento en el oído medio provoca un abombamiento hacia fuera de la membrana timpánica. En la mayoría

Figura 8-25. Otitis externa aguda.

Figura 8-26. Miringitis bullosa.

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Capítulo 8 n Oído y nariz 277

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Figura 8-27. Miringitis bullosa.

Figura 8-28. Otitis media aguda.

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de los casos, el tratamiento antibiótico detiene el proceso y restaura la audición. En la figura 8-28 se puede ver el tímpano de un niño con los típicos signos de una otitis media aguda. Cabe destacar el eritema, consecuencia de la inflamación aguda, y el abultamiento y oscurecimiento de la membrana del tímpano, a causa del exudado presente en el oído medio. El aumento de la presión sobre la membrana del tímpano puede llegar a provocar una rotura espontánea, acompañada de supuración mucopurulenta que drenará por el conducto auditivo externo. Entonces, se dice que estamos ante una otitis media aguda avanzada. La figura 8-29 muestra una perforación timpánica secundaria a una otitis media. Las perforaciones pueden ser centrales o marginales y ser consecuencia de una otitis media o de un traumatismo. Una perforación central no afecta a los bordes de la membrana timpánica, mientras que una marginal sí lo hace. Estas últimas son más graves, puesto que predisponen a la formación de colesteatomas, un problema crónico que afecta al oído medio. La perforación marginal permite la entrada de epitelio escamoso, procedente del conducto auditivo externo, en el oído medio. A medida que estas células van invadiendo la zona, se van descamando, de manera que los detritos se acumulan en el oído medio formando un colesteatoma. El lento crecimiento de este acúmulo puede llegar a erosionar la cadena de huesecillos e invadir el antro mastoideo. En la figura 8-30 se puede ver un colesteatoma. La figura 8-31 muestra un colesteatoma congénito en la zona anterior del oído medio derecho. Tiene un aspecto suave y un color blanquecino, y está situado medial respecto a la membrana timpánica normal.

Figura 8-29. Fotografía (A) y dibujo esquemático (B) que muestran una perforación central de la membrana timpánica derecha.

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278 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Figura 8-30. Fotografía (A) y dibujo esquemático (B) que muestran un colesteatoma del oído izquierdo a consecuencia de una perforación marginal del tímpano. Obsérvese la inyección vascular de la zona distal del conducto auditivo externo.

Figura 8-31. Colesteatoma congénito.

Figura 8-32. Perforación crónica de la membrana del tímpano.

La figura 8-32 muestra una perforación crónica del tímpano del oído derecho. Llama la atención cómo el borde de la perforación está recubierto por epitelio liso; también se pueden apreciar algunas placas de timpanoesclerosis. La otitis media serosa aparece preferentemente en adultos que sufren una infección viral de vías respiratorias altas, o bien en situaciones con un cambio brusco de presión barométrica. El aire queda atrapado en el oído medio al obstruirse la trompa de Eustaquio. Los pequeños vasos sanguíneos de la zona reabsorben gran cantidad del aire atrapado, produciendo un efecto ventosa que retrae la membrana del tímpano. Entonces, aparece la sensación de tener los oídos «taponados». Si la presión no se equilibra, este efecto ventosa provoca una exudación en el oído medio de líquido seroso no purulento procedente de los vasos sanguíneos. Ahora, la membrana timpánica adquiere una tonalidad amarillenta-anaranjada por el líquido ambarino acumulado al otro lado, y las marcas que se ven habitualmente, aparecen mucho más marcadas a consecuencia de la retracción. Si la obstrucción de la trompa de Eustaquio es parcial, aparecen burbujas o niveles hidroaéreos en el oído medio. La figura 8-33 muestra el tímpano de un paciente con otitis media serosa. Las infecciones recurrentes del oído medio y las perforaciones timpánicas pueden desembocar en una otitis media crónica. Este tipo de infecciones pueden provocar una supuración maloliente,

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Capítulo 8 n Oído y nariz 279

2 Figura 8-33. Fotografía (A) y dibujo esquemático (B) que muestran una otitis media serosa del lado derecho. Obsérvese la burbuja de aire en el oído medio por detrás de la membrana del tímpano.

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Figura 8-34. Disfunción crónica de la trompa de Eustaquio.

Figura 8-35. Membrana timpánica ventilada mediante un tubo de timpanostomía (tubo en T).

que es su síntoma más característico, ya que habitualmente son procesos indoloros. También pueden aparecer erosiones en la cadena de huesecillos, con formación de tejido cicatricial, que determine una hipoacusia de transmisión. La figura 8-34 muestra la membrana timpánica derecha de un adulto con disfunción crónica de la trompa de Eustaquio, en la que se aprecia una bolsa de retracción en la pars flaccida, resultado de la presión negativa que, de forma crónica, hay en el oído medio. Esta retracción puede progresar hasta formar un colesteatoma adquirido. Para restablecer el equilibrio de presiones, se ha colocado un tubo de timpanostomía, o tubo en T. La figura 8-35 muestra la membrana timpánica derecha de otro paciente con el mismo problema que tiene un drenaje con un tubo en T de manera crónica. Se puede apreciar una leve otitis externa en fase de resolución, con eritema del conducto auditivo y descamación del epitelio. La tabla 8-4 resume las características de la hipoacusia de transmisión y la neurosensorial. La tabla 8-5 presenta un listado de las principales causas de hipoacusia, y la tabla 8-6, las diferencias entre la otitis aguda externa y la media.

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280 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Tabla 8-4. Comparación entre las características de la hipoacusia de transmisión y la neurosensorial Características

Hipoacusia de transmisión

Hipoacusia neurosensorial

Origen del problema

Conducto auditivo externo Oído medio

Cóclea Nervio auditivo Tronco del encéfalo

Tono de voz

Más bajo de lo normal

Más alto de lo normal

Conducto auditivo externo

Puede estar alterado

Normal

Membrana del tímpano

Generalmente alterada

Normal

Prueba de Rinne

Negativa

Positiva

Prueba de Weber

Lateralizada al oído enfermo

Lateralizada al oído sano (sólo en sordera unilateral grave)

Tabla 8-5. Causas más frecuentes de hipoacusia Paciente

Hipoacusia de transmisión

Hipoacusia neurosensorial

Niño

Congénita Otitis media aguda Otitis media crónica Cerumen Traumatismo

Congénita Laberintitis secundaria a parotiditis Rubéola congénita del primer trimestre Traumatismo al nacimiento Sífilis congénita

Adulto

Otitis media serosa Otitis media crónica Otitis externa Cerumen Obstrucción de la trompa de Eustaquio Miringitis vírica Colesteatoma Otosclerosis

Congénita de inicio tardío Enfermedad de Ménière Ototoxicidad Laberintitis vírica Neurinoma del acústico Presbiacusia (hipoacusia asociada a la edad)

Tabla 8-6. Diagnóstico diferencial de la otitis externa y la otitis media agudas Signos y síntomas

Otitis externa aguda*

Otitis media aguda†

Presión sobre el trago

Dolorosa

Indolora

Adenopatías

Frecuentes

Ausentes

Conducto auditivo externo

Edematoso

Normal

Estación

Verano

Invierno

Membrana timpánica

Normal

Líquido visible por detrás; posible perforación

Fiebre

Sí

Sí

Audición

Normal o levemente disminuida

Disminuida

*Véase la figura 8-25. † Véase la figura 8-28.

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Capítulo 8 n Oído y nariz 281

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Vocabulario útil Aquí se presenta un listado de las raíces más importantes para poder entender la terminología de las enfermedades de la nariz y el oído. Raíz

Relativo a

Ejemplo

Definición

-acusia

audición

presbiacusia

audioaur-

oír oreja

audiometría auricular

fon-

sonido; el sonido de la voz habla

fonastenia

Deterioro progresivo de la audición con la edad Dispositivo para medir la audición Parte del oído externo que no está dentro de la cabeza Debilidad de la voz

miringotomía

ot(o)rino-

membrana timpánica oído nariz

timpan(o)-

oído medio

timpanotomía

-lalia miringo-

ecolalia

otitis rinoplastia

El paciente repite sin sentido las palabras que oye Resección quirúrgica de la membrana timpánica Inflamación del oído Cirugía plástica de la nariz Punción quirúrgica de la membrana timpánica

Redacción de la exploración física A continuación se muestran algunas transcripciones de exploraciones físicas de la nariz y el oído.

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•

El oído externo parece normal, sin lesiones ni datos de inflamación. El paciente reconoce sin problemas el sonido de un susurro. La prueba de Weber no está lateralizada. La prueba de Rinne muestra TA > TO. Los conductos auditivos externos y las membranas timpánicas parecen normales, sin signos de inyección ni supuración. En el pabellón auricular derecho existe una masa de aproximadamente 1 cm, redonda, dura e indolora. No hay datos de hipoacusia. La prueba de Weber no está lateralizada. Los conductos auditivos externos y las membranas timpánicas parecen normales. Las estructuras del oído externo están dentro de la normalidad. Hay una hipoacusia izquierda. La prueba de Weber lateraliza hacia el oído izquierdo. La membrana timpánica izquierda es opaca y no permite translucir la cadena de huesecillos. El tímpano y los huesecillos del lado derecho parecen normales. La nariz no está desviada y no se aprecian zonas de inflamación. La zona anterior del tabique es de color rosado, sin signos de vasodilatación ni exudados. El tabique está centrado. No hay dolor a la palpación sinusal. La nariz está desviada a la derecha. La mucosa nasal está eritematosa y húmeda. El tabique nasal está desviado a la derecha y presenta una supuración amarillenta. No hay dolor a la palpación sinusal.

Bibliografía Bagai A, Thavendiranathan P, Detsky AS: Does this patient have hearing impairment? JAMA 295:416, 2006. Hawke M, Kwok P: A mini-atlas of ear-drum pathology, Can Fam Physician 33:1501, 1987. Orlans H, editor: Adjustment to adult hearing loss, San Diego, 1985, College Hill Press. White J: Benign paroxysmal positional vertigo: how to diagnose and quickly treat it, Cleveland Clin J Med 71:722, 2004. Williams JW, Simel DL: Does this patient have sinusitis? Diagnosing acute sinusitis by history and physical examination, JAMA 270:1242, 1993. Williams JW, et al: Clinical evaluation for sinusitis: making the diagnosis by history and physical examination, Ann Intern Med 117:705, 1992. Wilson JF: In the clinic: acute sinusitis, Ann Intern Med 163:ITC3-1, 2010. U.S. Preventative Services Task Force. Screening for hearing loss in older adults, March 2011. Available at http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspshear.htm. Accessed January 29, 2013.

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CAPÍTULO 9

Cavidad oral y faringe Mira en tu boca; la enfermedad entra por aquí. George Herbert (1593-1632)

Consideraciones generales Las personas utilizan la faringe y la cavidad oral para expresar un amplio abanico de emociones. Desde la más temprana edad, la boca es fuente de placer sensorial y de gratificación. Aproximadamente, el 20% de las consultas de atención primaria están relacionadas con problemas de la boca y la garganta. La mayoría de los casos manifiesta dolor faríngeo, que puede ser agudo y asociarse a fiebre o dificultad a la deglución. El dolor de garganta puede responder a un problema local o ser la antesala de un problema sistémico. Más del 90% de los pacientes infectados por el VIH sufre al menos una manifestación bucal de la enfermedad. Parece que, a medida que la inmunidad se deteriora, aumenta el riesgo de problemas en esta zona. Hay determinadas enfermedades de la cavidad oral que se asocian típicamente con las etapas iniciales de la infección; de manera que, cuando se detectan, es obligado realizar la prueba para descartar el diagnóstico de infección por el VIH. El cáncer de cavidad oral es el grupo más amplio de las neoplasias que afectan a la cabeza y el cuello. En 2013 se diagnosticaron en Estados Unidos cerca de 42.000 nuevos cánceres bucales, de la boca propiamente dicha, la orofaringe y en el labio exterior de la boca. La incidencia tiene una relación de 2:1 para los varones respecto a las mujeres, y el cáncer de boca supone el 3% de todos los casos nuevos de cáncer en los varones. Éste es el quinto año seguido en el que se ha apreciado un incremento en su tasa de aparición; en 2007 se produjo un salto importante de más del 11%. A escala mundial el problema es aún mayor ya que anualmente se diagnostican más de 600.000 casos nuevos. Aunque algunos creen que el cáncer de cavidad oral es infrecuente, cada día se diagnostican en Estados Unidos 100 casos nuevos y cada hora de cada día fallece una persona por esta neoplasia. El cáncer de cavidad oral y faringe fue responsable de 7.900 casos mortales en 2011. La tasa de mortalidad es relativamente alta, ya que lo habitual es que se diagnostiquen en fases avanzadas de su desarrollo, después de haber metastatizado a otras zonas o de haber infiltrado estructuras locales. También es particularmente peligroso por su elevado potencial de segundos tumores primarios, lo que significa que los pacientes que sobreviven a un primer diagnóstico tienen 20 veces más riesgo de desarrollar un segundo cáncer. Sin embargo, las tasas de mortalidad han ido disminuyendo continuamente, tanto en varones como en mujeres, durante los tres últimos decenios. Si combinamos todos los estadios de la enfermedad, aproximadamente un 84% de las personas afectadas de cáncer oral y de faringe sobrevive 1 año después del diagnóstico. Las tasas de supervivencia a los 5 y 10 años son del 61% y el 51%, respectivamente. Existen varios tipos 282

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Capítulo 9 n Cavidad oral y faringe 283 histológicos, pero aproximadamente el 90% son carcinomas epidermoides. El gasto estimado en Estados Unidos en 2010 para el tratamiento de cánceres de cabeza y cuello se cifra en 320.000 millones de dólares. En la mayoría de las personas que desarrolla cáncer de cavidad oral hay dos factores etiológicos definidos. Uno de ellos es el consumo de tabaco y alcohol. El segundo es el virus del papiloma humano (VPH). En estudios recientes se ha demostrado que la incidencia de los cánceres asociados al VPH tipo 16 está aumentando entre los varones de raza blanca menores de 50 años y es el mismo virus que desencadena la inmensa mayoría de los cánceres de cuello uterino en las mujeres. Un pequeño porcentaje de personas (menos del 7%) desarrolla cánceres de la cavidad oral sin una causa identificada. Aunque se desconocen las causas exactas del cáncer de lengua, suele aparecer en personas que consumen tabaco (cigarrillos, puros, pipas y tabaco de mascar), que consumen alcohol (especialmente si se asocia al tabaco) o que mastican semillas de betel. Masticar estas semillas, lo que comentamos más tarde en este mismo capítulo, no es una costumbre muy arraigada en Estados Unidos, pero sí en otras partes del planeta, sobre todo en Taiwán e India (v. fig. 9-51). La infección por el VPH se asocia a cáncer de amígdalas, base de la lengua y otras partes de la orofaringe. En 2012 se diagnosticaron en Estados Unidos 12.360 casos nuevos de cáncer de laringe, con 3.650 casos mortales. El carcinoma epidermoide de laringe muestra una asociación clara con el tabaquismo y un consumo excesivo de alcohol. El riesgo de que los fumadores desarrollen cáncer de laringe disminuye al abandonar este hábito, si bien se mantiene elevado durante varios años comparado con los no fumadores. Los cánceres supraglóticos se manifiestan normalmente con dolor de garganta, deglución dolorosa, dolor referido al oído, cambios en la calidad de la voz o adenopatías cervicales. Las neoplasias de cuerdas vocales suelen diagnosticarse precozmente por la aparición de ronquera. El pronóstico de los cánceres laríngeos que no se han extendido a los ganglios linfáticos es muy bueno, con tasas de curación en torno al 75-95%, en función de la localización, la masa tumoral y el grado de infiltración. El síndrome de apnea obstructiva del sueño es un cuadro clínico diagnosticado desde hace tiempo, aunque no se conoce mucho del proceso patológico. A veces se usa el término «síndrome de Pickwick», acuñado por Sir William Osler a principios del siglo xx, quien debía haber leído a Charles Dickens. La descripción de Joe, el «niño gordito» en la novela de Dickens, Los papeles póstumos del club Pickwick, representa un cuadro clínico exacto de un adulto con síndrome de apnea obstructiva del sueño. Los primeros artículos en la bibliografía médica describían a individuos sumamente afectados, manifestando a menudo hipoxemia intensa, hipercapnia e insuficiencia cardíaca congestiva. El Wisconsin Sleep Cohort Study calculó en 1993 que aproximadamente 1 de cada 15 estadounidenses estaba afectado de una apnea del sueño moderada. También se estimaba que en adultos de mediana edad estaban afectados un 9% de mujeres y un 24% de varones, sin diagnosticar ni tratar. La National Commission on Sleep Disorders Research calculó que entre 7-18 millones de estadounidenses están afectados por una apnea del sueño leve, mientras que los casos relativamente graves afectaban a 1,8-4 millones de personas. La prevalencia aumenta con la edad, aunque en un 92% de mujeres y en un 80% de varones el cuadro permanece sin diagnosticar. Los costes de la apnea del sueño no tratada van más allá de los meramente sanitarios. Se calcula que los gastos sanitarios anuales por la apnea del sueño no tratada en Estados Unidos superan, por término medio, en más de 1.336 dólares a los de individuos sin dicha afectación, lo que se traduce en unos gastos anuales de 340.000 millones de dólares en costes médicos adicionales. Muchas de las consultas relacionadas con problemas de la cavidad oral tienen un trasfondo psiquiátrico. Muchos síntomas de enfermedades psicosomáticas se centran en la boca. Los pacientes pueden referir «ardor» o «sequedad» de la boca o la lengua. El bruxismo, que consiste en rechinar y apretar los dientes sin motivo, es un problema que aparece principalmente durante el sueño. Esto supone un sobreesfuerzo de los músculos masticatorios, que clásicamente se ha interpretado como una manifestación de ira o agresividad reprimida, aunque también podría ser un mecanismo regresivo para reducir la tensión psicológica. Puede provocar dolor facial, que desencadena mayor hipertonía muscular, con lo que aumenta el propio bruxismo, cerrando el círculo vicioso. Las personas que siempre tienen algo en la boca, como una pipa, un lápiz o el dedo pulgar, pueden después tener problemas o sufrir lesiones en la zona. A menudo se cree que los odontólogos son los únicos que exploran la cavidad oral, pero cualquier profesional sanitario debería tener los conocimientos mínimos para poder evaluar esta importante región anatómica. Todos deberíamos ser capaces de: 1. Impartir una correcta educación sanitaria sobre higiene oral. 2. Reconocer zonas de caries o enfermedad periodontal. 3. Reconocer la existencia de lesiones orales, adenopatías o alteraciones de las glándulas salivales y las estructuras óseas de la zona. 4. Reconocer las manifestaciones orales de enfermedades sistémicas.

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284 Sección 2 n La ciencia de la exploración física 5. Reconocer los problemas sistémicos derivados de enfermedades y procedimientos de la cavidad oral. 6. Valorar las características del movimiento mandibular, como su amplitud y suavidad. 7. Identificar las prótesis dentales. 8. Saber cuándo es el momento de pedir una consulta a odontología o cuándo se debe demorar por causas médicas.

Anatomía y fisiología La cavidad oral La cavidad oral se compone de las siguientes estructuras:

• • • • • •

Mucosa oral. Labios. Lengua. Paladar duro y blando. Dientes. Glándulas salivales. La cavidad oral se extiende desde la cara interna de los dientes hasta la orofaringe. Su techo lo forman el paladar duro y el blando, que termina en la úvula. La lengua reposa en el suelo de esta cavidad, y en la parte más posterior encontramos las amígdalas, entre los pilares anterior y posterior. La figura 9-1 muestra un dibujo esquemático de la cavidad oral. La mucosa oral es una membrana mucosa que forma un continuo con la encía y recubre la cara interna de las mejillas. La línea alba es una línea pálida dispuesta a lo largo de la zona de oclusión de la arcada dental que puede mostrar algo de relieve y tener improntas dentales. Los labios presentan un tono rojizo por la gran cantidad de papilas dérmicas vasculares que tienen y la fina capa de epidermis que recubre la zona. Adquieren un tono azulado cuando aumenta la cantidad de hemoglobina insaturada; es la llamada cianosis. También adquieren este color en ambientes fríos a causa de la vasoconstricción y el aumento en la extracción de oxígeno. La lengua reposa en el suelo de la cavidad oral y está anclada al hueso hioides. Es el principal órgano del gusto, colabora en la articulación del lenguaje y tiene un papel fundamental en la masticación. Está compuesta principalmente por musculatura, tanto intrínseca como extrínseca, y se dice que es el músculo más fuerte del cuerpo. La inervación motora corre a cargo del nervio hipogloso, o XII par craneal. El dorso de la lengua es una superficie convexa que presenta un surco medial. La figura 9-2 muestra una visión dorsal de la lengua. Posterior al surco encontramos el agujero ciego, que señala

Figura 9-1. La cavidad oral.

Figura 9-2. Visión dorsal de la lengua.

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Capítulo 9 n Cavidad oral y faringe 285 el punto de origen de la glándula tiroidea. Por detrás de este agujero hay una serie de glándulas productoras de mucina dentro de un tejido linfoide que se denomina amígdala lingual. La textura de la superficie lingual es rugosa por la presencia de numerosas papilas; las más grandes se llaman papilas caliciformes (fig. 9-3), son aproximadamente 10 y se sitúan justo por delante del agujero ciego, dividiendo la lengua en dos tercios anteriores y un tercio posterior. En la zona más anterior se sitúan numerosas papilas más pequeñas llamadas papilas filiformes. En la punta y los bordes de la lengua encontramos las papilas fungiformes, que se reconocen por su color rojo y su amplia superficie. Las papilas gustativas se sitúan a los lados de las papilas caliciformes y fungiformes. El sentido del gusto se vehicula por la cuerda del tímpano, una rama del nervio facial, cuando proviene de los dos tercios anteriores de la lengua; en el caso del tercio posterior, lo hace a través del glosofaríngeo, o IX par craneal. Hay cuatro gustos básicos: dulce, salado, ácido y amargo. El dulce se detecta en la punta de la lengua, y el salado, en los bordes laterales. El sabor ácido y el amargo se detectan en el tercio posterior y, por tanto, se transmiten por el nervio glosofaríngeo. Cuando se levanta la lengua, se puede observar un pliegue mucoso llamado frenillo, que conecta la parte inferior de la lengua con el suelo de la boca. El paladar duro es una estructura ósea de forma cóncava que tiene unas estrías o rugosidades en su zona más anterior. La figura 9-4 muestra estas rugosidades. El paladar blando es una zona flexible situada por detrás del paladar duro que termina en la úvula. Esta estructura ayuda a cerrar la nasofaringe durante la deglución. Los dientes se componen de varios tipos de tejidos: esmalte, dentina, pulpa y cemento. El esmalte recubre el diente y es el tejido más calcificado de todo el cuerpo. El grueso del diente está formado por la dentina, y por debajo de ella está la pulpa, que contiene terminaciones nerviosas del trigémino, o V par craneal, y capilares. El cemento recubre la raíz del diente y lo fija al hueso. En la figura 9-5 se puede ver el corte sagital de un molar.

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Figura 9-3. Papilas caliciformes.

Figura 9-4. Rugosidades del paladar.

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286 Sección 2 n La ciencia de la exploración física La dentición de leche, o decidua, se compone de 20 piezas dentales que brotan entre los 6 y los 30 meses de edad. En cada cuadrante encontraremos dos incisivos, un canino y dos premolares. Estas piezas se pierden entre los 6 y los 13 años. La dentición definitiva, o permanente, se compone de 32 piezas que brotan entre los 6 y los 22 años. En cada cuadrante encontraremos dos incisivos, un canino, dos premolares y tres molares. La figura 9-6 muestra ambas denticiones y la tabla 21-4 resume su cronología. Aunque no se encuentran dentro de la cavidad oral, se considera que las glándulas salivales son parte de la boca. Hay tres glándulas principales: parótida, submaxilar y sublingual. La glándula parótida es la más grande y está situada por delante de la oreja en el lado de la cara. El nervio facial, o VII par craneal, atraviesa esta glándula. La entrada del conducto parotídeo, o conducto de Stensen, en la cavidad oral forma una pequeña papila en la mejilla, a la altura del primer o segundo molar superior. La segunda glándula en tamaño es la submaxilar, que se localiza por debajo y algo anterior al ángulo de la mandíbula. Su conducto, llamado conducto de Wharton, termina en una papila situada a ambos lados del frenillo, en la base de la lengua.

Figura 9-5. Corte sagital de un molar.

Figura 9-6. Dentición de leche (izquierda) y definitiva (derecha).

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Capítulo 9 n Cavidad oral y faringe 287 La glándula sublingual es algo más pequeña y se sitúa en el suelo de la boca, por debajo de la lengua. Drena a través de numerosos conductos, algunos de los cuales comunican con el de Wharton. Además de estas glándulas principales, hay cientos de otras menores repartidas a largo de toda la cavidad oral.

La faringe La faringe se divide en nasofaringe, orofaringe e hipofaringe. La nasofaringe se sitúa por encima del paladar blando y posterior a las fosas nasales. En su pared posterolateral se abren las trompas de Eustaquio y, cerca de este orificio, nacen las adenoides, o amígdalas faríngeas, que cuelgan de la pared posterosuperior. La orofaringe se sitúa por debajo del paladar blando, por detrás de la cavidad oral y por encima del hueso hioides. Por detrás limita con el músculo constrictor superior de la faringe y las vértebras cervicales. Por debajo de la orofaringe se encuentra la hipofaringe (o laringofaringe), limitada por los tres músculos constrictores de la faringe, que están inervados por el nervio glosofaríngeo y el vago. Su límite inferior es el cartílago cricoides, punto en el que comunica con el esófago gracias al esfínter esofágico superior. La figura 9-7 muestra un esquema de los elementos funcionales que componen la faringe. Los músculos constrictores forman las paredes musculares de la faringe. Su función es contribuir a la deglución y su vascularización depende de la arteria carótida externa. En la faringe abunda tejido linfático. Está presente en las amígdalas palatinas, las adenoides y las amígdalas linguales, que forman el anillo de Waldeyer. Las amígdalas palatinas descansan en la fosa amigdalina, entre los pilares anterior y posterior. Tienen forma de almendra y su tamaño es muy variable. Las adenoides se sitúan en la pared posterior de la nasofaringe, y las amígdalas linguales, en la base de la lengua. La zona superior de la faringe drena hacia los ganglios linfáticos retrofaríngeos, mientras que la inferior lo hace en los ganglios cervicales profundos. Las funciones de la faringe son las siguientes:

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• • •

Contribuir a la deglución. Contribuir a la articulación del lenguaje. Servir como vía respiratoria.

Figura 9-7. Zonas funcionales de la faringe.

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288 Sección 2 n La ciencia de la exploración física El acto de tragar, o deglución, se divide en tres etapas. La etapa voluntaria ocurre cuando la lengua empuja el bolo alimenticio y lo obliga a pasar entre las amígdalas hasta llegar a la pared posterior de la faringe. La segunda etapa consiste en una contracción involuntaria de la musculatura faríngea, que impulsa el bolo hacia el esófago. La tercera etapa también es involuntaria y, en ella, la musculatura esofágica empuja el bolo hasta el estómago. En las dos primeras etapas de la deglución, la laringe primero asciende y luego se cierra. Por el contrario, las trompas de Eustaquio se abren al cerrarse la nasofaringe. La faringe también actúa como estructura de resonancia y articulación. La resonancia es una cualidad que tiene que ver con la vibración de una estructura, mientras que la articulación es la capacidad de cambiar de forma para producir los sonidos que componen el habla. La contracción de los músculos faríngeos provoca un cambio en la cualidad acústica del sonido emitido; los cambios en la forma y el tamaño de la faringe alteran la resonancia. También el paladar blando influye en la resonancia al abrir y cerrar la comunicación entre los componentes oral y nasal de la faringe; la voz nasal aparece cuando el cierre no es completo.

La laringe La laringe se sitúa por encima del extremo superior de la tráquea y por debajo del hueso hioides, que está en la base de la lengua. Se encuentra a la altura de la cuarta a la sexta vértebras cervicales. Tiene la función de evitar el paso de sólidos y líquidos hacia la tráquea, y también es el órgano que produce la voz. La epiglotis está unida a la parte más craneal de la laringe. En términos generales se cree que su función es proteger la vía respiratoria durante la deglución. El esqueleto de la laringe está formado por una serie de estructuras cartilaginosas: los cartílagos tiroides, cricoides y aritenoides. El cartílago tiroides forma el grueso de la faringe y, en la superficie, marca una prominencia conocida como manzana de Adán. En el borde craneal de este cartílago, en la línea media, está la escotadura tiroidea, y por debajo se encuentran el espacio y la membrana cricotiroideos, que separan el cartílago tiroides del cricoides. El cartílago cricoides articula, por encima, con la membrana cricotiroidea y, por debajo, con la tráquea. Es el único anillo cartilaginoso completo de la laringe. La pareja de cartílagos aritenoides son un importante punto de apoyo para las cuerdas vocales. La figura 9-8 muestra un esquema de los cartílagos tiroides y cricoides, y la figura 9-9, el esqueleto laríngeo al completo. Las cuerdas vocales vibran para producir la voz; el sonido aparece cuando el aire exhalado hace que las cuerdas se muevan rápidamente. La contracción de la musculatura laríngea permite que se pueda cerrar o cambiar su tensión. La inervación laríngea corre a cargo de las ramas superior

Figura 9-8. Cartílagos laríngeos.

Figura 9-9. Esqueleto laríngeo.

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Capítulo 9 n Cavidad oral y faringe 289 y recurrente del nervio vago, o X par craneal. La voz producida en la laringe se modula luego en la faringe y la cavidad oronasal.

Repaso de síntomas específicos La cavidad oral En todos los casos se deben formular las siguientes preguntas: «¿Cuándo fue la última vez que visitó al dentista?» «¿Qué es lo que le hizo?» «¿Ha notado si le sangran las encías?» «¿Ha notado alguna molestia, herida o bulto en los labios o en la boca que no llega a curarse?» «¿Ha tenido algún problema tras la extracción de un diente?» (Si el paciente tiene prótesis dental) «¿Ha notado algún cambio en el encaje de su dentadura?» El cáncer de cavidad oral suele afectar a personas mayores de 45 años. El cáncer de labios es más frecuente en varones que en mujeres, y también en individuos de piel clara que han pasado mucho tiempo al sol. El cáncer localizado dentro de la boca es más frecuente en personas que fuman en pipa o mascan tabaco. Un síntoma que debe hacernos sospechar este diagnóstico es que la dentadura ya no encaje bien. Los síntomas más importantes en caso de enfermedad de la cavidad oral son:

• • • • • •

Dolor. Ulceración. Hemorragia. Masas. Halitosis (mal aliento). Xerostomía (boca seca).

Dolor Cuando un paciente refiere dolor en la zona oral, conviene preguntar lo siguiente: «¿Dónde se localiza el dolor?» «Descríbame el dolor.» «¿Tiene dolor en algún otro sitio?» «¿Desde cuándo tiene este dolor?» «¿Qué es lo que desencadena el dolor?» «¿Hay algo que lo mejore o empeore?»

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«Cuando siente el dolor, ¿se acompaña de algún otro síntoma?» El dolor dental puede ser un síntoma de enfermedad gingival subyacente. Habrá que recoger cualquier antecedente de intervención odontológica y de trabajos odontológicos recientes. A veces el dolor dental puede ser referido desde el tórax; un paciente con angina de pecho puede presentar dolor dental relacionado con el esfuerzo. Por eso, es necesario realizar un interrogatorio dirigido y cuidadoso. Ulceración Las lesiones ulcerosas de la cavidad oral son bastante frecuentes y pueden ser el síntoma local de una enfermedad sistémica de origen inmunitario, infeccioso, neoplásico o traumatológico. Es importante conocer la historia del paciente para averiguar si las lesiones son agudas o crónicas, únicas o múltiples, primarias o recurrentes. El dolor referido a la zona de la boca a menudo tiene relación con úlceras de los labios o la lengua. Aunque el cáncer no es la causa más frecuente de este tipo de lesiones, siempre debe descartarse. En estos casos, es importarte preguntar lo siguiente: «¿Ha tenido alguna lesión similar a ésta en el pasado?» «¿Cuántas úlceras tiene?»

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290 Sección 2 n La ciencia de la exploración física «¿Desde cuándo las tiene?» «¿Tiene úlceras en alguna otra parte del cuerpo, como la vagina, la uretra o el ano?» «¿Las úlceras son dolorosas?» «¿Es usted fumador/a?» De ser así: «¿Cuánto fuma?» «¿Bebe usted alcohol?» «¿Ha tenido alguna enfermedad de transmisión sexual?» El médico debe preguntar sobre las costumbres sexuales del paciente; el capítulo 1 trata sobre este tema. El tabaco y el alcohol predisponen a sufrir lesiones precancerosas en la boca, como la leucoplasia y la eritroplasia. Sangrado Las hemorragias pueden tener su origen en un problema hematológico o ser el resultado de una inflamación local o de una neoplasia. Además, muchos medicamentos pueden provocar o predisponer al paciente a sufrir un sangrado. Siempre hay que preguntar por la medicación actual del paciente. Masas Cuando el paciente refiere notar una masa en la cavidad oral o en la zona de las glándulas salivales, y también en caso de encontrarla durante la exploración, es importante determinar su duración y si es dolorosa. Una masa indolora suele ser signo de enfermedad tumoral. ¿Existen síntomas asociados como exceso de salivación, denominado sialorrea, o boca seca, conocido como xerostomía? ¿Existe disfagia (dificultad a la deglución)? Halitosis La halitosis afecta aproximadamente al 50% de la población adulta; afortunadamente, sólo en un pequeño porcentaje el problema persiste durante todo el día. En la mayoría de los casos son otras personas las que informan al individuo de su mal aliento, ya que el problema suele pasar desapercibido para el interesado. A veces el olor es tan intenso que puede llegar a interferir en su vida social y laboral. En el 90% de los casos, el origen del mal aliento está en la cavidad oral; el otro 10% se relaciona con problemas de las fosas nasales o las vías respiratorias bajas, o bien con alguna enfermedad sistémica. No está claro que pueda tener una causa gastrointestinal. Se cree que la causa última es la presencia de azufre volátil y otros compuestos en el aire espirado al hablar o respirar, que serían productos de procesos de putrefacción y colonización del dorso de la lengua, los recesos periodontales y zonas alrededor de empastes y prótesis, por bacterias anaerobias gramnegativas. Los compuestos con azufre volátil aparecen en el metabolismo bacteriano de aminoácidos con radicales sulfuro. La xerostomía aumenta el nivel de estos compuestos. Otros procesos asociados con la halitosis son determinadas enfermedades sistémicas, como diabetes mellitus, cirrosis, uremia y neoplasias, así como los casos con trimetilaminuria (síndrome del olor a pescado). Todas ellas entrarían en el diagnóstico diferencial en ausencia de alteraciones a nivel oral o sinusal. El tratamiento de la halitosis debe ser etiológico. Si se determina que el origen está en la cavidad oral, hay que entrenar al paciente para que consiga tener una buena técnica de higiene oral que incluya el cepillado de dientes, enjuague y, lo más importante, la limpieza del dorso de la lengua con los accesorios adecuados. También se pueden utilizar colutorios para complementar el proceso, que debe realizarse al menos dos veces al día para eliminar las bacterias y los productos metabólicos acumulados. Xerostomía La xerostomía, o boca seca, es un síntoma bastante frecuente que indica una escasa o nula secreción salivar. Aparece sobre todo en mujeres y en la población anciana, y puede ser el efecto secundario de ciertos tratamientos como antihistamínicos, fármacos anticongestivos, antidepresivos tricíclicos, antihipertensivos y medicamentos anticolinérgicos. También puede aparecer por respirar con la boca abierta, a consecuencia de enfermedades neurológicas o autoinmunes, por la infección por el VIH o por la radioterapia de cabeza y cuello. La saliva se vuelve espesa y las superficies mucosas aparecen secas; generalmente la lengua está fisurada y atrófica. Este ambiente carente de humedad favorece la candidiasis y la caries dental.

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Capítulo 9 n Cavidad oral y faringe 291

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La faringe Los síntomas más habituales de las enfermedades faríngeas son:

• • • • •

Obstrucción nasal. Dolor. Disfagia. Hipoacusia. Ronquido.

Obstrucción nasal La obstrucción nasal puede ser secundaria a hipertrofia de las adenoides o a un tumor de la nasofaringe. Es importante averiguar si el paciente tiene algún tipo de alergia o problemas en los senos paranasales, o si ha sufrido algún traumatismo en la zona. Dolor El dolor puede ser consecuencia de la inflamación de las amígdalas o de la faringe posterior, o de la presencia de un tumor en la zona. Si el dolor es agudo, la causa suele ser inflamatoria o traumática; la presencia de un cuerpo extraño en la faringe suele provocar un intenso dolor que empeora con la deglución. A veces, el dolor faríngeo se siente referido en el oído ipsolateral. Si el dolor es crónico, la causa también puede ser inflamatoria, aunque hay que descartar una neoplasia. El bocio también puede provocar dolor faríngeo asociado con disfagia. Otra causa de dolor crónico en esta zona es la histeria. Disfagia La disfagia es la dificultad para la deglución. Es importante determinar la zona de la obstrucción. ¿Se trata de una disfagia a sólidos, a líquidos o sólo aparece al ingerir pastillas? También hay que preguntar sobre una posible infección amigdalina, ya que, cuando aumentan de tamaño, interfieren con la deglución. Es aconsejable averiguar si el paciente sufre regurgitación de alimentos como consecuencia de una bolsa faríngea anormal. A veces, el paciente puede decir que la comida «se queda atascada»; en este caso, hay que sospechar una enfermedad grave.

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Hipoacusia Un tumor situado en el extremo distal de la trompa de Eustaquio en la nasofaringe puede producir hipoacusia de transmisión. El tumor puede ser benigno, como en el caso de la hipertrofia adenoidea, o tener carácter maligno. En muchos casos aparecen exudados serosos en el oído medio que provocan una disfunción de la trompa. Ronquidos Los ronquidos son un motivo frecuente de consulta. La apnea obstructiva del sueño es una enfermedad grave que suele asociarse a un intenso ronquido, potencialmente mortal y que la padecen más de 20 millones de estadounidenses. En su mayoría no se diagnostica y solamente se trata el 10% de los casos. Es un trastorno caracterizado por interrupciones breves de la respiración durante el sueño. Durante el episodio, los esfuerzos inspiratorios generan un vacío que colapsa la tráquea, bloqueando el flujo de aire durante 10 segundos hasta un minuto mientras la persona dormida intenta respirar. Cuando disminuye la concentración de oxígeno en sangre, el cerebro responde despertando lo suficiente a la persona para tensar los músculos de las vías respiratorias altas y abrir la tráquea. La persona puede roncar o jadear, y luego vuelven a roncar cuando vuelven a quedarse dormidos. Este ciclo puede repetirse cientos de veces durante la noche. Al despertarse tantas veces hace que estén continuamente somnolientos, lo que puede condicionar cambios de personalidad, como irritabilidad y depresión. Se desconoce cuál es su prevalencia verdadera, pero se ha cifrado en un 4% en los varones y un 2% en las mujeres de 30 a 60 años. La prevalencia es mayor en individuos mayores de 60 años. Deben formularse las preguntas siguientes: «¿Le han comentado que ronca?» «¿Con qué frecuencia ronca?» «¿Le molestan sus ronquidos a otras personas?» «¿Ha notado pausas de la respiración?»

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292 Sección 2 n La ciencia de la exploración física «¿Se siente cansado después de dormir?» «¿Se siente cansado durante el día?» «¿Se ha quedado dormido alguna vez al volante?» «¿Padece hipertensión arterial?» «¿Su índice de masa corporal es mayor de 28?» «¿Tiene 50 años o más?» «¿Mide su perímetro cervical más de 47 cm, en caso de ser un varón, o de 41 cm, en caso de ser una mujer?» «Durante el sueño normal, ¿ha notado o le han dicho que da vueltas en la cama con frecuencia?» «¿Ha notado o le han dicho que patalea o que sacude sus piernas repetidamente?» «Durante el tiempo que suele estar despierto (por el día y al atardecer), ¿con qué frecuencia se queda irresistiblemente dormido en las situaciones siguientes?»: j

Después de una comida.

j Leyendo o viendo televisión.

Sentado y charlando con otra persona. En el trabajo. j Al ir de pasajero en un vehículo. j Al conducir. j j

«¿Cuántas veces se despierta por la noche?» «¿Le cuesta dormirse por la noche?» «¿Cuántas horas duerme?» La apnea del sueño priva de oxígeno al paciente, lo que puede generarle cefaleas matutinas o disminución del rendimiento mental. También se ha asociado a hipertensión arterial, palpitaciones y mayor riesgo de crisis cardíacas e ictus. Los pacientes con apnea del sueño grave no tratada tienen entre dos y tres veces más posibilidades de sufrir accidentes de automóvil que la población normal, e incluso en algunos paciente de alto riesgo puede dar lugar a muerte súbita secundaria a parada respiratoria durante el sueño, las crisis cardíacas o los ictus. La presencia de ronquidos, somnolencia y cansancio es sumamente sugestiva de apnea del sueño. Para diagnosticarla, los médicos pueden solicitar un estudio del sueño, como la polisomnografía (PSG). El paciente pasa toda la noche en un centro del sueño, donde se registran la actividad cerebral, los movimientos oculares, la frecuencia cardíaca, la presión arterial, la saturación de oxígeno, el movimiento de aire nasal, los ronquidos y los movimientos del tórax. Estos últimos demuestran si el paciente está esforzándose en respirar. Si el PSG demuestra que el paciente padece apnea del sueño puede recomendarse que utilice un dispositivo de presión continua en las vías respiratorias (CPAP), ya que constituye el tratamiento de elección pues mantiene abiertas las vías respiratorias con una presión de aire moderada. En el capítulo 10, Tórax, se amplía la información de la apnea del sueño.

La laringe Disfonía El principal síntoma de enfermedad laríngea es el cambio en el tono de voz, especialmente la disfonía o la afonía. Conviene preguntar lo siguiente: «¿Cuánto tiempo lleva con la afonía?» «¿Hay alguna circunstancia que la mejore o empeore?» «¿Es más intensa en algún momento del día?» «¿Ha sufrido alguna cirugía en la que se sometiera a anestesia general?» «¿Ha sufrido alguna lesión en el cuello?» Es importante averiguar si el paciente fuma o ha fumado. Una disfonía reciente puede ser consecuencia de un atrapamiento del nervio laríngeo recurrente, que pasa alrededor del bronquio principal izquierdo, circunstancia posiblemente asociada a un tumor o a una hipertrofia ventricular izquierda. Otras causas de disfonía son la fatiga vocal y los tumores de las cuerdas vocales. Durante la anestesia general se utiliza un tubo endotraqueal que también puede dañar las cuerdas vocales y provocar afonía.

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Capítulo 9 n Cavidad oral y faringe 293

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Influencia de las alteraciones vocales en el paciente La fonación es el proceso de generación del sonido gracias a la interacción entre el paso del aire a través de la glotis y la apertura y cierre de las cuerdas vocales de la laringe. La intensidad de la voz es proporcional a la presión del aire bajo la glotis, mientras que el tono depende de esta presión y también de la longitud de las cuerdas. La cualidad de la voz puede variar cuando interacciona con las cuerdas vocales o cambia la vibración de la cavidad faríngea (es decir, la resonancia). La causa de un problema vocal puede estar en un aumento de tamaño de las cuerdas vocales, una masa a nivel laríngeo o un problema neurológico o psicológico. Se considera que existe un problema vocal cuando la voz es diferente, en términos de tono, cualidad, intensidad o flexibilidad, respecto a la de otras personas de la misma edad, sexo y raza. Una alteración en la voz puede ser un síntoma o signo de otra enfermedad, por lo que siempre se debe buscar la causa. En un estudio realizado en una población en edad escolar, hasta el 23% de los niños presentaban alteraciones vocales, aunque la mayoría tenía que ver con un sobreesfuerzo vocal y no con un problema orgánico. En otro estudio, el 7% de los varones y el 5% de las mujeres entre 18 y 82 años presentaban un problema de voz, la mayoría de causa orgánica. Muchas personas con problemas orgánicos para la emisión del lenguaje sufren rechazo social. Su voz puede resultar muy aguda o nasal y ser motivo de vergüenza, con lo que su autoestima disminuye. Se ven rechazados porque sus registros de voz resultan extraños. De igual modo que un problema de voz puede tener una gran influencia en la vida de una persona, un individuo puede utilizar su voz para influir en los demás. La forma de hablar (la cualidad, el tono, la intensidad, los ritmos y acentos) reflejan la personalidad. Los problemas vocales psicógenos son trastornos funcionales con un trasfondo psicológico. La voz resulta muy útil como indicador de alteraciones del estado de ánimo, como la depresión, la manía y la distimia, y también como indicador de esquizofrenia.

Exploración física El equipo necesario para explorar la cavidad oral consta de una linterna, gasas, guantes, depresores linguales y torundas.

La cavidad oral

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La exploración física de la cavidad oral comprende la inspección y la palpación de las siguientes estructuras:

• • • • • • • • •

Labios. Mucosa oral. Encías. Dientes. Lengua. Suelo de la boca. Paladar duro y blando. Glándulas salivales. XII par craneal. El médico debe estar de pie o sentado delante del paciente, que estará sentado en una silla, con la cara bien iluminada. Es mejor adoptar una sistemática para explorar desde la zona más frontal hacia atrás, para así no olvidar ningún punto. También es recomendable usar guantes para proceder a la palpación de estructuras orales. Si se encuentra alguna lesión, habrá que determinar su consistencia y si es o no dolorosa. Si el paciente usa prótesis dentales, se le pedirá que las retire. En la inspección es importante descartar asimetrías de la cara o la boca. Hay que valorar el aliento del paciente. ¿Tiene algún olor especial? En este caso, puede indicar una mala higiene oral o la presencia de una enfermedad sistémica. Un olor fétido puede estar causado por una caries o una patología periodontal extensa. Se pedirá al paciente que abra la boca; si la apertura es mayor de 35 mm, habrá que descartar una subluxación de la mandíbula. Si la mandíbula se desvía, habrá que descartar un problema neuromuscular o una alteración de la articulación temporomandibular.

Código QR 9-1: Exploración de la cavidad bucal.

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294 Sección 2 n La ciencia de la exploración física Inspección de los labios Al inspeccionar los labios hay que fijarse en la presencia de zonas inflamadas, además de valorar la apertura de la boca. También hay que valorar el color. ¿Hay cianosis? ¿Hay alguna lesión? Si se encuentra una lesión, hay que proceder a la palpación para conocer la textura y consistencia. La figura 9-10 muestra la boca de un paciente con varias lesiones herpéticas en los labios y las aletas nasales, vulgarmente conocidas como pupas, o herpes simple labial. La figura 9-11 muestra la presencia de múltiples telangiectasias en la lengua secundarias al síndrome de Rendu-Osler-Weber, una enfermedad que cursa con lesiones de este tipo a lo largo de todo el tracto intestinal, que pueden provocar una hemorragia crónica que derive en anemia. La figura 9-12 muestra los típicos cambios de pigmentación asociados al síndrome de Peutz-Jeghers, una enfermedad autosómica dominante con poliposis gastrointestinal generalizada, de tipo hamartomatoso, asociada a una hiperpigmentación cutánea. Un mucocele labial es una lesión de origen traumático que suele tener un aspecto quístico transparente, de tono azulado y que es indolora. Suele aparecer en el labio inferior y puede medir desde varios milímetros hasta varios centímetros. Se produce por la obstrucción o la rotura de las glándulas salivales menores y, cuando se abre, drena un líquido denso de color claro. La figura 9-13 muestra un mucocele del labio inferior. Inspección de la mucosa oral Para realizar esta exploración, la boca del paciente debe estar bien abierta y muy bien iluminada. Hay que fijarse en cualquier lesión o cambios de coloración, así como descartar asimetrías de la

Figura 9-10. Herpes simple labial.

Figura 9-11. Síndrome de Rendu-Osler-Weber, con las típicas telangiectasias.

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Capítulo 9 n Cavidad oral y faringe 295

2 Figura 9-12. Síndrome de Peutz-Jeghers, con los típicos cambios de pigmentación.

Figura 9-13. Mucocele del labio inferior.

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Figura 9-14. Inspección de la cavidad oral.

cavidad oral o zonas de inyección vascular (con vasodilatación, que suele indicar una inflamación). Para examinar la mucosa bucal, los dientes y las encías, es útil ayudarse de un depresor lingual para separar la mejilla hacia fuera, como muestra la figura 9-14. Habrá que descartar la presencia de zonas decoloradas o señales de traumatismos, y también valorar el orificio de drenaje del conducto parotídeo. ¿Existe alguna úlcera en la mucosa? ¿Alguna lesión blanquecina? El liquen plano es una erupción bilateral, blanquecina e indolora, de borde reticular, que aparece en la mucosa oral. Hay una variedad dolorosa erosiva, de aspecto similar salvo por la presencia de lesiones hemorrágicas y ulceradas. La figura 9-15 muestra un liquen plano no erosivo. ¿Hay alguna leucoplasia? En la boca, esta lesión precancerosa aparece como una placa de color blanco en las mejillas, las encías o la lengua. La figura 9-16 muestra una leucoplasia en la encía. Después de 15 años, esta lesión evolucionó a una hiperplasia verrucosa, a un carcinoma verrucoso y, finalmente, a un carcinoma epidermoide, por lo que fue necesaria la resección de parte del maxilar y el paladar. La figura 9-17 muestra una leucoplasia en la lengua de otro paciente. Estas placas blanquecinas, gruesas y adheridas, tienen un borde muy marcado y no se pueden despegar de la superficie lingual. Las manchas o gránulos de Fordyce son pequeñas pápulas del tamaño de la cabeza de un alfiler, amarillentas, que pueden verse en la mucosa oral. Probablemente son las lesiones más frecuentes de la boca y, en realidad, están formadas por glándulas sebáceas ectópicas, notorias pero normales que aparecen en los labios o la mucosa bucal, cerca del orificio de salida del conducto parotídeo. La figura 9-18 muestra este tipo de lesiones en la mucosa bucal. Estas glándulas sebáceas ectópicas también pueden aparecer en el pene (v. fig. 15-11) o en los labios de la vulva (v. fig. 16-13). La figura 9-19 muestra varios angioqueratomas en la mucosa oral, conocidos como angioqueratomas corporales difusos, en un paciente con síndrome de Fabry. La figura 15-18 muestra angioqueratomas en el escroto del mismo paciente.

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296 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Figura 9-15. Liquen plano no erosivo en la mucosa oral.

Figura 9-16. Leucoplasia de la encía. Figura 9-17. Leucoplasia de la lengua.

Figura 9-18. Manchas de Fordyce (gránulos) en la mucosa oral.

Figura 9-19. Angioqueratomas de la mucosa oral.

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Capítulo 9 n Cavidad oral y faringe 297 Inspección de las encías Las encías normales tienen un aspecto moteado, con un tono rosado y consistencia firme. ¿Ocupa la encía todo el espacio interdental? ¿Se pueden ver las raíces dentales, lo que indica recesión del tejido periodontal? ¿Hay pus o hemorragias en el borde de la encía? ¿Está edematizada? ¿Algún signo de gingivorragia o de gingivitis? ¿Alguna alteración de la coloración? La eritroplasia es una lesión granular de la mucosa oral, con pápulas eritematosas granulares que pueden sangrar, cuyo potencial de malignización es mayor que el de la leucoplaquia. La figura 9-20 muestra la boca de un paciente con eritroplaquia en la encía (a la derecha) y gingivitis inflamatoria (a la izquierda). Hay muchas causas de hiperplasia gingival, entre las que se incluyen hereditarias, cambios hormonales de la pubertad y el embarazo, ciertos fármacos y la leucemia. Es un problema frecuente en personas que toman fenitoína, un antiepiléptico, y nifedipino, un antagonista de los canales del calcio. Se calcula que el 30-50% de los pacientes que toman fenitoína sufren hiperplasia gingival. Los cambios gingivales hiperplásicos secundarios a desequilibrios hormonales suelen regresar cuando los niveles hormonales vuelven a la normalidad. La figura 9-21 muestra una hiperplasia gingival notoria en un paciente en tratamiento con fenitoína. En las leucemias monocíticas y mielomonocíticas agudas, es frecuente ver un denso infiltrado leucémico de las encías, como el que aparece en la figura 9-22, donde también se aprecian zonas de gingivorragia.

© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.Figura 9-20. Eritroplasia de la encía

Inspección dental La dentición definitiva consta de 32 piezas. ¿Es la dentición del paciente adecuada para su edad? Hay que descartar la presencia de caries dental y maloclusión. ¿Están limpios los dientes, especialmente en la línea de la encía? ¿Hay alguna decoloración? ¿Falta alguna pieza dental? La inspección de los dientes muchas veces nos informa sobre la higiene general del paciente. ¿Están los dientes alineados correctamente? Puede pedir al paciente que muerda con naturalidad al tiempo que se retrae la mejilla con un depresor. ¿Cuántos dientes soportan realmente la masticación? Repita la exploración en el otro lado. ¿Las piezas de la arcada superior se solapan con las de la arcada inferior? ¿Contactan las piezas de ambas arcadas? De ser así, la mordedura es, probablemente, normal. Si el paciente lleva alguna prótesis dental, debe retirarla antes de proceder con la exploración.

(derecha).

Figura 9-21. Hipertrofia gingival en un paciente que toma fenitoína.

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298 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Figura 9-22. Hipertrofia gingival en un paciente con leucemia mielomonocítica aguda. Obsérvese la gingivorragia.

Figura 9-23. Varicosidades sublinguales.

Figura 9-24. Lipoma benigno de la lengua.

Inspección de la lengua Habrá que inspeccionar la mucosa buscando masas o zonas ulceradas. ¿Está la lengua bien hidratada? Pida al paciente que saque la lengua. Si se desvía de la línea media, o si presenta movimientos rápidos al salir, es posible que exista algún problema neuromuscular. ¿Hay alguna masa en los bordes o la región submucosa? A continuación, pida al paciente que levante la lengua hacia el cielo de la boca para poder ver la zona inferior. En los ancianos, las venas sublinguales pueden ser bastante tortuosas y formar varices que, sin embargo, no tienen relevancia clínica y nunca sangran espontáneamente. La figura 9-23 muestra estas varices sublinguales, y la figura 9-24, un lipoma benigno de la lengua. La lengua geográfica es una alteración benigna en la que el dorso de la lengua presenta zonas eritematosas, de superficie lisa y denudada de papilas filiformes, con un contorno bien definido, elevado y de color amarillo-blanquecino, en el cual sí hay papilas filiformes normales. Cuando estas zonas confluyen, la superficie lingual toma un aspecto similar al de un mapa, que va cambiando a medida que las zonas depapiladas se regeneran y aparecen otras nuevas. Otra lesión benigna es la lengua negra vellosa, en la que las papilas filiformes del dorso de la lengua están hipertrofiadas, lo que imprime un aspecto «piloso», y se van pigmentando con un tono pardo-negruzco, a consecuencia del tabaco, la comida o la proliferación de microorganismos cromogénicos. Es un problema más frecuente en varones, y puede ser consecuencia de un tratamiento antibiótico. La lengua escrotal o fisurada también es una variante de la normalidad;

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Capítulo 9 n Cavidad oral y faringe 299 aproximadamente, el 5% de la población tiene fisuras en la lengua, que aparecen en la infancia y crecen con la edad. El patrón de estas fisuras es muy variable y, en ellas pueden quedar atrapados restos de comidas que provocan una respuesta inflamatoria que puede derivar en halitosis. Por lo demás, es una alteración benigna. La figura 9-25 presenta lenguas con estas tres variantes de la normalidad. ¿Existe una candidiasis? La candidiasis, también conocida como moniliasis o muget, es una infección oportunista que suele afectar a la cavidad oral, el tracto gastrointestinal, el periné o la vagina. Las lesiones parecen membranas blanquecinas débilmente adheridas, por debajo de las cuales la mucosa está muy enrojecida. La candidiasis oral es la causa más frecuente de lesiones blanquecinas en la boca. Es raro que aparezca en personas sanas si no han recibido antibioterapia de amplio espectro o tratamiento con corticoides. Si aparecen en un caso así, podemos estar ante la manifestación inicial del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), ya que la candidiasis es la infección oral más habitual de esta enfermedad. La figura 9-26 muestra la lengua de un paciente con SIDA y candidiasis oral. ¿Hay alguna leucoplaquia? Un tipo de leucoplaquia, llamada leucoplaquia oral vellosa, se asocia con la aparición posterior de SIDA. Son lesiones blanquecinas de aspecto corrugado o peludo que pueden variar desde unos pocos milímetros hasta 2 o 3 cm. Suelen aparecer en los bordes de la lengua, aunque también pueden verse en la mucosa bucal. En ausencia de otras causas de inmunodepresión, este tipo de leucoplaquia es diagnóstica de infección por VIH, ya que aparece

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Figura 9-25. Tres variantes de la normalidad. A, Lengua geográfica. B, Lengua negra vellosa. C, Lengua fisurada o escrotal.

Figura 9-26. Candidiasis oral.

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300 Sección 2 n La ciencia de la exploración física en más del 40% de estos pacientes. La figura 9-27 muestra la lengua de un paciente con SIDA que tiene este problema. Hay que descartar la presencia de úlceras o masas en la zona media de la cara lateral de la lengua, ya que aquí es donde aparece con mayor frecuencia el carcinoma epidermoide intraoral. La figura 9-28 muestra uno de estos carcinomas en su localización clásica.

Código QR 9-2: Palpación de la lengua.

Palpación de la lengua Después de una inspección cuidadosa de la lengua, pasaremos a la palpación. Para ello, el paciente debe sacar la lengua y el médico sujetarla con la mano derecha, con la ayuda de una gasa. Con la mano izquierda se procederá a palpar e inspeccionar la cara lateral de la lengua, como se aprecia en la figura 9-29. Para explorar el otro lado, se intercambiarán las manos. Los dos tercios anteriores y los bordes de la lengua se pueden explorar sin llegar a desencadenar el reflejo nauseoso. Hay que palpar con cuidado los bordes laterales, ya que más del 85% de los cánceres de lengua nacen en esta zona. Hay que palpar cualquier lesión blanquecina. ¿Hay signos de induración? La induración y la ulceración son altamente sugestivas de carcinoma. Después de la palpación, se libera la lengua y se desecha la gasa. Cualquier lesión, úlcera o masa de más de 2 semanas de evolución se debe biopsiar y remitir a anatomía patológica. Inspección del suelo de la boca Para poder explorar el suelo de la boca, el paciente debe levantar la lengua hacia el paladar. ¿Hay alguna zona edematosa? Se debe localizar el orificio de drenaje de la glándula submandibular, conducto de Wharton, y descartar la presencia de leucoplasias, eritroplasias o masas. Una ránula es un quiste de contenido mucoso que aparece en el suelo de la boca, relacionado con las glándulas submandibulares y sublinguales. Suele ser una lesión unilateral, de tono azulado

Figura 9-27. Leucoplasia oral vellosa.

Figura 9-28. Carcinoma epidermoide de la lengua.

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Capítulo 9 n Cavidad oral y faringe 301

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Figura 9-29. Palpación de la lengua.

Figura 9-30. Ránula.

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e indolora, situada lateral al frenillo y más grande que un mucocele típico. Si aumenta de tamaño, puede limitar los movimientos de la lengua y dificultar el lenguaje y la deglución. La figura 9-30 muestra una de estas lesiones. Palpación del suelo de la boca El suelo de la boca se debe explorar mediante una palpación bimanual, colocando un dedo bajo la lengua y el otro, por debajo de la barbilla, para poder valorar la presencia de cualquier masa o engrosamiento. Cuando se realiza este tipo de palpación, el médico debe sujetar las mejillas del paciente como se ve en la figura 9-31. Esto sirve como medida de seguridad en caso de que el paciente intente hablar o cerrar la boca, atrapando así el dedo explorador. El índice derecho se coloca bajo la lengua, mientras el pulgar y el tercer dedo izquierdo empujan las mejillas hacia dentro para prevenir la mordedura, y el índice izquierdo va palpando la zona por debajo de la barbilla.

Código QR 9-3: Palpación del suelo de la boca.

Inspección de los paladares duro y blando Habrá que inspeccionar la bóveda del paladar y sus rugosidades, y descartar la presencia de úlceras o masas. Las masas en esta zona suelen ser tumoraciones de las glándulas salivales menores, generalmente malignas. ¿Existen placas blanquecinas? ¿Edema del paladar blando? ¿Está la úvula centrada? ¿El paladar aparece intacto? La figura 9-32 muestra un paladar hendido. El paladar hendido y el labio leporino son dos entidades diferentes, pero embriológica, funcional y genéticamente están relacionadas. La incidencia de un paladar hendido aislado es de 1 por cada 1.000 nacimientos.

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302 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Figura 9-32. Paladar hendido.

Figura 9-31. A y B, Técnica de palpación del suelo de la boca.

Su forma y tamaño son muy variables, y se pueden extender desde el paladar blando al duro, e incluso hasta el orificio incisivo. Algunas complicaciones frecuentes de esta malformación son la otitis media recurrente, la hipoacusia y las alteraciones de la dicción. En pacientes con déficits inmunitarios o con alteración de la flora microbiana a consecuencia de un tratamiento antibiótico, Candida albicans, un comensal habitual del tracto gastrointestinal, puede volverse muy invasivo, como se ve en la figura 9-33. Este paciente tiene SIDA y sufre una candidiasis seudomembranosa en la úvula y el paladar. ¿Existen petequias? Estas lesiones se pueden ver en casos de endocarditis infecciosa, leucemia, infecciones virales como la mononucleosis o cuando hay antecedentes de sexo oral; en este caso, las petequias aparecen típicamente en la unión de los paladares duro y blando, como se ve en la figura 9-34. Un hallazgo frecuente es el torus palatino, que consiste en una tumoración bien definida, dura y lobulada, situada en la línea media del borde posterior del paladar duro. Esta lesión benigna es una hipertrofia del hueso palatino, indolora y asintomática. Es dos veces más frecuente en mujeres que en varones y suele pasar desapercibida hasta que interfiere con la colocación de las prótesis dentales. Más del 20% de la población tiene al menos un pequeño torus palatino, como los que se muestran en la figura 9-35. No es raro que aparezca más de una lesión en el mismo individuo; la figura 9-36 muestra un torus palatino triple. El torus mandibular es una tumoración ósea que sobresale desde la cara lingual de la mandíbula a la altura de los premolares. Es mucho más rara

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Capítulo 9 n Cavidad oral y faringe 303

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Figura 9-33. Candidiasis seudomembranosa.

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Figura 9-34. Petequias en el paladar.

Figura 9-35. A y B, Torus palatino.

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304 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Figura 9-36. Torus palatino múltiple. Figura 9-37. A y B, Torus mandibular bilateral.

Figura 9-38. Eritroplasia del paladar.

que el torus palatino y aparece en el 5-10% de la población. Suele ser bilateral, aunque una quinta parte de los casos son unilaterales. La figura 9-37 muestra dos casos de torus mandibular bilateral. La figura 9-38 presenta el caso de un paciente con una eritroplasia (una placa de color rojizo) en el paladar que empieza a ser invasiva. Inspección de las glándulas salivales Habrá que localizar los orificios de drenaje de las glándulas parótidas y submandibulares, y valorar el estado de las papilas. ¿Se puede ver cómo drena la saliva? La mejor manera de verlo es secar primero la papila con un bastoncillo de algodón y luego presionar la glándula para ver cómo fluye la saliva.

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Capítulo 9 n Cavidad oral y faringe 305 Habitualmente, las glándulas salivales no son visibles. Una inspección cuidadosa descubrirá cualquier asimetría provocada por el crecimiento unilateral de alguna glándula, que puede estar obstruida o infiltrada. La figura 9-39 muestra un caso con hipertrofia parotídea por la obstrucción litiásica del conducto de drenaje. También habrá que palpar las glándulas, para valorar su consistencia. ¿Resulta dolorosa esta palpación? Inspección del XII par craneal Al pedir al paciente que saque la lengua, ¿se desvía hacia algún lado? La paresia del nervio hipogloso, o XII par craneal, impide la contracción de la musculatura lingual de ese lado, por lo que los músculos contralaterales «empujan» la lengua hacia el lado enfermo.

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Código QR 9-4: Exploración del XII par craneal (hipogloso).

La faringe Inspección de la faringe La exploración de la faringe se limita a su inspección. Para poder ver adecuadamente el paladar y la orofaringe, suele ser necesaria la ayuda de un depresor lingual. Se pedirá al paciente que abra bien la boca, saque la lengua y respire lentamente por la boca; a veces, la visión mejora si se pega la lengua al suelo de la boca. Habrá que sujetar el depresor con la mano derecha, mientras la mano izquierda sujeta la linterna. El depresor se colocará en el tercio medio de la lengua y la empujará hacia abajo y hacia atrás, hasta situarla por detrás de los incisivos. Hay que tener cuidado de no aplastar el labio inferior o la lengua contra los dientes con el depresor. Si se coloca demasiado delante, la base de la lengua se elevará e impedirá la visualización de la faringe, y si está muy atrás, puede desencadenar el reflejo nauseoso. ¿Hay algún dato de infección o candidiasis? Algunos otooftalmoscopios tienen un accesorio en el que se puede enganchar el depresor lingual a la fuente de luz, con lo que la exploración se facilita bastante. La figura 9-40 muestra ambas técnicas de inspección.

Código QR 9-5: Inspección de la faringe.

Inspección de las amígdalas Hay que valorar el tamaño amigdalar, que puede aumentar en caso de infecciones o tumores. En caso de infección crónica, sus profundas criptas pueden contener detritos y cáseum. La figura 9-41 muestra unas amígdalas de gran tamaño, conocidas como «amígdalas besuconas», que casi llegan a contactar, y la figura 9-42, un caso de mononucleosis infecciosa con gran hipertrofia amigdalar en la que se puede ver el cáseum en el fondo de las criptas. ¿Se pueden ver placas seudomembranosas sobre las amígdalas? Estas membranas pueden aparecer en casos de amigdalitis agudas, mononucleosis infecciosa y difteria. La figura 9-43 muestra la cavidad oral de un paciente con difteria, en la que se aprecia un intenso eritema y el típico exudado membranoso de tono grisáceo.

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Inspección de la pared posterior de la faringe ¿Existe algún tipo de supuración, masa, úlcera o infección? Para poder valorar la movilidad del paladar blando, habrá que pedir al paciente que diga «Aahhh».

Figura 9-39. Hipertrofia parotídea izquierda.

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306 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Figura 9-40. A, Inspección de la faringe utilizando el depresor lingual. B, Inspección de la orofaringe utilizando el soporte para el depresor lingual.

Figura 9-41. «Amígdalas hipertróficas confluyentes», en las que se aprecian unas grandes criptas.

Figura 9-42. Mononucleosis infecciosa con marcado crecimiento amigdalar y cáseum en las criptas.

Inspección del reflejo nauseoso Para finalizar la exploración, hay que avisar al paciente de que se va a explorar este reflejo. Al tocar suavemente la base de la lengua o la pared posterior de la faringe con la punta del depresor se provocará una arcada.

La laringe Cómo utilizar el espejo laríngeo El espejo laríngeo se introduce en la boca, previamente templado, al tiempo que se sujeta la lengua. No debe estar demasiado caliente y hay que evitar que toque la lengua. El paciente debe respirar lentamente por la boca. El espejo se introduce empujando la úvula hacia arriba, hasta llegar a la orofaringe. Entonces, se puede dirigir un haz de luz hacia el espejo, que reflejará las estructuras laríngeas internas. Esta técnica se muestra en la figura 9-44.

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Capítulo 9 n Cavidad oral y faringe 307

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Figura 9-43. Seudomembranas de la difteria.

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Figura 9-44. Laringoscopia indirecta. A, Modo correcto de sujetar la lengua y el espejo. B, Corte sagital de la faringe que muestra la posición del espejo. C, Reflejo de las cuerdas vocales en el espejo.

Aunque la exploración de la laringe es muy importante, la laringoscopia indirecta sólo la suelen llevar a cabo especialistas. Hay que derivar a cualquier paciente con síntomas laríngeos para un estudio en profundidad.

Correlaciones clinicopatológicas Las lesiones de la cavidad oral son bastante frecuentes. La más común es la úlcera traumática, seguida de la úlcera aftosa o afta. Su tamaño es variable, pero las segundas suelen medir menos de 1 cm. Ambas son relativamente superficiales y presentan bordes elevados. Las aftas suelen aparecer

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308 Sección 2 n La ciencia de la exploración física en la mucosa bucal o en los labios, mientras que las úlceras traumáticas surgen en cualquier zona de la boca. A pesar de su pequeño tamaño, pueden ser muy dolorosas; además, en muchos casos, las aftas son lesiones recurrentes. Ambos tipos suelen curar en 2 o 3 semanas sin dejar cicatriz. En la figura 9-45 se puede ver un afta gigante o solitaria en el paladar en un caso de periadenitis mucosa necrótica recurrente, también conocida como estomatitis aftosa recurrente mayor o aftosis de Sutton. Estas lesiones son más grandes que las aftas normales y empiezan como un problema submucoso que va creciendo hasta formar una zona ulcerada. Puede persistir durante varias semanas hasta que, finalmente, cura por segunda intención. Puede afectar cualquier zona de la orofaringe, aunque es más frecuente en las amígdalas y el paladar blando. Un cuadro agudo que curse con múltiples úlceras, precedidas o acompañadas de vesículas, puede tener un origen infeccioso o inmunológico. Las primoinfecciones del herpes simple, herpes varicela-zóster, virus coxsackie o VIH pueden cursar de este modo, como también enfermedades inmunológicas del tipo de la estomatitis alérgica, el penfigoide benigno de las mucosas, el pénfigo vulgar, la enfermedad de Behçet y el eritema multiforme. El tratamiento con quimio o radioterapia puede provocar la aparición de múltiples úlceras bucales agudas. El penfigoide benigno de las mucosas, o penfigoide cicatricial, es una enfermedad ampollosa crónica típica de pacientes ancianos, con afectación casi exclusiva de la boca y la conjuntiva. La enfermedad cursa con la formación de ampollas subepidérmicas, de hasta 2 cm de tamaño, con presencia de autoanticuerpos en la membrana basal; a veces también se ven zonas erosionadas. Sin embargo, la piel no suele afectarse y, en todo caso, lo hace de forma leve. El signo de Nikolsky, que consiste en que la ampolla o la capa externa de la mucosa o la piel se desprende con facilidad del tejido subyacente con un ligero roce, suele ser positivo. La figura 9-46 muestra un caso de este tipo de penfigoide, en el que destacan unas encías totalmente descamadas. En la figura 9-47 aparece un penfigoide cicatricial con la típica gingivitis descamativa parcheada.

Figura 9-45. Afta gigante o solitaria.

Figura 9-46. Penfigoide benigno de las mucosas.

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Capítulo 9 n Cavidad oral y faringe 309 El pénfigo vulgar afecta a la cavidad oral en el 75% de los casos. Sus lesiones suelen ser dolorosas y el signo de Nikolsky1 es negativo; en la biopsia se pueden ver autoanticuerpos en la sustancia intercelular de la epidermis. En la figura 9-48 se puede ver un pénfigo vulgar con una gingivitis descamativa. La figura 9-49 muestra otro caso en el que destacan las grandes úlceras del paladar blando, que llegan a confluir y que resultaban muy dolorosas. Ciertas infecciones por hongos, como la aspergilosis o la histoplasmosis, pueden provocar úlceras crónicas aisladas de gran tamaño. Otras causas de este tipo de úlceras son el virus del herpes simple, el citomegalovirus, las micobacterias (como las que causan la tuberculosis) y también Treponema pallidum (causante de la sífilis). Cuando las úlceras crónicas son múltiples,

Figura 9-47. Penfigoide cicatricial.

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Figura 9-48. Pénfigo vulgar.

Figura 9-49. Pénfigo vulgar. 1 El signo de Nikolsky es un hallazgo dermatológico en el cual las capas más superficiales de la piel se separan de las capas más profundas cuando se frotan suavemente.

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310 Sección 2 n La ciencia de la exploración física habrá que pensar en problemas inmunológicos como el pénfigo, el lupus eritematoso sistémico, el penfigoide bulloso o el liquen plano erosivo. El cáncer de la cavidad oral es una enfermedad bastante frecuente. El carcinoma de labio supone el 30% de las neoplasias de la zona y, aproximadamente, el 0,6% de todas las enfermedades malignas. La mayoría son carcinomas epidermoides y suelen aparecer en el labio inferior (95%). Los pacientes suelen tener entre 50 y 70 años, y el 95% de ellos son varones. Este tipo de cáncer habitualmente se presenta como una úlcera infiltrativa, de consistencia dura y, generalmente, indolora. Los factores de riesgo más firmemente asociados con este carcinoma son los mismos que los de la leucoplaquia: tabaco, alcohol, comida con especies, sífilis y la presencia de zonas que sufran un roce crónico, por piezas dentales o prótesis. La figura 9-50 muestra un carcinoma epidermoide del labio inferior. Como se ha mencionado previamente, los factores de riesgo del cáncer de la cavidad oral son el tabaco, el alcohol y masticar semillas de betel. Éstas son, en realidad, las semillas de la palmera de betel (Areca catechu), y en ciertos países es una tradición milenaria masticarlas por su ligero efecto euforizante. Este efecto se debe a la presencia de niveles relativamente altos de alcaloides psicoactivos. Al masticar las semillas, se aumenta la capacidad de trabajo, el calor interno, el nivel de alerta y se estimula la sudoración. Forma parte de muchas culturas de Asia y el Pacífico; se usa en ceremonias y encuentros, aunque también suelen venderse en llamativos puestos al borde de las carreteras, para que conductores y camioneros puedan mantenerse despiertos. En India y Pakistán, la preparación de semillas de betel, con o sin hoja de betel, se denomina comúnmente paan. La International Agency for Research on Cancer (IARC) considera las semillas de betel como un carcinógeno para el ser humano. En países asiáticos y comunidades con un elevado consumo, el cáncer de cavidad oral supone el 50% de todas las neoplasias. En Taiwán se encontró que las personas que masticaban estas semillas tenían 28 veces más riesgo de tener cáncer oral que los controles y, si además fumaban y consumían alcohol, un riesgo 123 veces mayor. Las estadísticas del Departamento de Salud de Taiwán de tasas de cáncer en 2008 y de tasas de mortalidad en 2010 señalaban que el cáncer de boca se situaba en cuarto lugar entre las diez causas más importantes de mortalidad neoplásica entre los varones de Taiwán, y que aproximadamente 6.000 personas eran diagnosticadas de esta neoplasia cada año. Nueve de cada diez personas con cáncer oral en Taiwán mascaba semillas de betel. Se estima que, en 2006, el gobierno taiwanés gastó al menos 5.000 millones de dólares locales (151 millones de dólares estadounidenses) en la atención médica a las enfermedades relacionadas con esta semilla. La figura 9-51A muestra la boca de un paciente taiwanés con el hábito de mascar semillas de betel, con la típica coloración rojiza de los dientes, y la figura 9-51B, unas semillas de betel envueltas en su hoja. Otros factores de riesgo para el cáncer de cavidad oral son las infecciones por virus y hongos, como el virus del papiloma humano (VPH), especialmente los tipos 16 y 18. La infección por VPH es una enfermedad de transmisión sexual bastante común que afecta a unos 40 millones de estadounidenses. Existen más de 80 serotipos del virus, la mayoría benignos; sin embargo, el 1% de los casos están infectados por el tipo 16, reconocido agente causal del cáncer de cuello uterino y, últimamente, también relacionado con el cáncer oral. Otro factor de riesgo es el liquen plano, una enfermedad inflamatoria de partes blandas que afecta a la cavidad oral. El cáncer de lengua suele pasar desapercibido en sus etapas iniciales porque, generalmente, es indoloro. Se estima que, en 2007, aparecieron 9.800 nuevos casos de esta enfermedad. Suele

Figura 9-50. Carcinoma epidermoide del labio inferior.

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Capítulo 9 n Cavidad oral y faringe 311

2 Figura 9-51. A, Tinción rojiza de la dentina en un consumidor de semillas de betel. B, Semillas de betel envueltas en su hoja.

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Figura 9-52. Carcinoma epidermoide de la lengua.

Figura 9-53. Carcinoma epidermoide de la lengua y el suelo de la boca.

iniciarse en las caras laterales de la lengua o en la zona sublingual; si se inicia en el suelo de la boca, suele extenderse rápidamente hacia la lengua. En la figura 9-52 se puede ver un carcinoma del borde lateral derecho de la lengua, y en la figura 9-53, otro caso con la misma localización, que ya se ha extendido al suelo de la boca. El cáncer del suelo de la boca supone del 10 al 15% de los tumores de la cavidad oral, y es el cáncer oral más frecuente entre la población afroamericana. Se calcula que, en 2007, se

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312 Sección 2 n La ciencia de la exploración física diagnosticaron 10.660 nuevos casos de esta enfermedad, que afecta sobre todo a varones, con una edad media de 65 años. Aproximadamente, el 20% de los pacientes presenta también un segundo tumor primario. Es muy importante explorar la zona posterior al último molar, la base de la lengua y el suelo de la boca adyacente. La figura 9-54 muestra un carcinoma epidermoide del suelo de la boca. Los tumores de las glándulas salivales, con una incidencia anual de 6 casos por cada 100.000 habitantes, no son infrecuentes. Más del 70% asientan en la parótida. Hay más de 50 tipos de tumores salivales, pero el más frecuente (65%) es el adenoma pleomórfico, un tumor de celularidad mixta, que en el 20% de los casos es maligno. Los tumores de las glándulas submandibulares son mucho menos frecuentes, pero el 40% son malignos, y los sublinguales son bastante raros, pero casi siempre malignos. La gingivoestomatitis herpética es una infección de la encía y de la mucosa oral provocada por el virus del herpes simple. Comienza con la formación de vesículas pequeñas que, rápidamente, progresan hacia úlceras muy dolorosas que presentan una base muy eritematosa. En la figura 9-55 se puede ver una gingivoestomatitis de este tipo con múltiples erosiones y gingivitis marginal. La figura 9-56 muestra úlceras herpéticas en un paladar. La gingivitis ulceronecrosante aguda o estomatitis de Vincent es una enfermedad grave que afecta a la población adulta joven. Se debe a la infección por Fusobacterium nucleatum o Borrelia vincentii,

Figura 9-54. Carcinoma epidermoide del suelo de la boca.

Figura 9-55. Gingivoestomatitis herpética.

Figura 9-56. Lesión herpética del paladar.

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Capítulo 9 n Cavidad oral y faringe 313

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aunque no es contagiosa. La mayoría de los casos aparece de forma aguda en primavera u otoño, principalmente en varones con escasa higiene oral. Los pacientes presentan gingivorragia y dolor en las encías, junto con disgeusia, halitosis, malestar general y fiebre. A medida que evoluciona, se forman unas seudomembranas de color blanquecino a lo largo de los márgenes gingivales, con ulceración y regresión de las papilas interdentales. La figura 9-57 presenta un caso de esta enfermedad, que puede ser un signo inicial de la infección por VIH. El 6 de agosto de 2008, los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) publicaron la nueva previsión del número anual de contagios por VIH (incidencia) en EE.UU. Los datos revelaron que la epidemia era peor de lo que se creía, ya que se calcularon 56.300 nuevos contagios en 2006, en lugar de los 40.000 previstos por las estimaciones previas. La estadística confirmó que los colectivos más afectados son los varones homo y bisexuales, sin distinción de raza, con mayor incidencia en afroamericanos e hispanos. Aunque los primeros casos se observaron en varones homosexuales, el virus se está extendiendo actualmente entre la población heterosexual. Estos últimos casos suelen tener relación con el consumo de drogas, la prostitución, el hecho de compartir jeringuillas y la práctica de sexo sin protección. Se estima que más del 90% de los pacientes con VIH tendrá al menos una manifestación oral de la enfermedad. A medida que la inmunidad se deteriora, el riesgo de este tipo de complicaciones bucales aumenta; incluso se ha demostrado que los problemas de la cavidad oral pueden servir como marcadores del nivel de compromiso inmunitario del paciente, que es independiente del recuento de linfocitos T CD4+. Si no se tratan, estas enfermedades pueden interferir en la masticación, la deglución y la dicción, e incluso derivar en pérdida de peso y malnutrición cuando el dolor es tan intenso que limita la ingesta. Una de las manifestaciones orales más frecuentes del VIH es la queilitis angular, vulgarmente conocida como boqueras; un problema muy doloroso de la comisura de los labios en el que aparecen lesiones fisuradas, maceradas y de color blanquecino (a veces, eritematoso). La saliva se acumula en los pliegues cutáneos y se coloniza por organismos saprofitos, como C. albicans. La queilitis angular puede asociarse con candidiasis intraoral. También puede aparecer en personas sin compromiso inmunitario con prótesis dentales mal ajustadas o que no se las quitan para dormir. En la figura 9-58 se puede ver un ejemplo de este problema. Las figuras 9-26 y 9-33 muestran dos casos de candidiasis oral, otro problema muy frecuente en los pacientes con VIH. Se caracteriza por un intenso dolor crónico de garganta que empeora con la deglución. Aparecen unas placas blanquecinas, de aspecto algodonoso, que se despegan con facilidad y dejan un fondo con una mucosa muy eritematosa. La figura 9-27 presenta un caso de leucoplasia oral vellosa, un problema que suele aparecer en los bordes laterales de la lengua, de forma uni o bilateral, aunque puede surgir en cualquier zona de la boca y la orofaringe. Esta lesión es también blanquecina, pero no se puede desprender de la mucosa. Aunque no se correlaciona con el estadio de la enfermedad, puede ser el primer signo de infección por VIH, sobre todo en pacientes varones, homo o bisexuales. Por tanto, su detección obliga a realizar las pruebas diagnósticas pertinentes. Se ha sugerido que el virus de Epstein-Barr puede estar implicado en su desarrollo.

Figura 9-57. Gingivitis ulceronecrosante aguda.

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314 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Figura 9-58. Queilitis angular.

Figura 9-59. Sarcoma de Kaposi en la lengua. Figura 9-60. Sarcoma de Kaposi en el paladar duro.

Como ya se mencionó en el capítulo 5, que aborda el estudio de la piel, las lesiones orales del sarcoma de Kaposi, como las de la figura 5-100, son bastante frecuentes. No es raro encontrar lesiones de este sarcoma en la lengua (fig. 9-59) o el paladar duro (fig. 9-60) de pacientes con SIDA. La tabla 9-1 recoge los síntomas y signos más importantes de algunas de las lesiones orales más frecuentes, y la tabla 9-2 resume las complicaciones orales más comunes de los distintos estadios de la infección por VIH. La tabla 21-4 muestra la cronología de la dentición.

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Capítulo 9 n Cavidad oral y faringe 315

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Tabla 9-1. Síntomas y signos de las lesiones orales Lesión

Síntomas

Signos

Otros datos

Úlcera aftosa (afta; v. fig. 9-45)

Úlcera dolorosa, recurrente y blanquecina con bordes rojizos en los labios, cara interna de las mejillas, punta y bordes de la lengua o paladar

Lesión aislada de 0,5-2 cm de diámetro, inicialmente maculopapular, que se termina ulcerando y tiene un borde eritematoso; generalmente en zonas de mucosa con movilidad

El 60% de la población sufre aftas recurrentes que duran unas 2 semanas; de causa desconocida

Úlcera herpética (pupa; v. figs. 9-10, 9-55, 9-56)

Úlceras dolorosas y recurrentes de los labios

Vesículas, pápulas o úlceras múltiples en la unión cutaneomucosa, el paladar duro o la encía; cuando se rompe la vesícula, aparece una costra

Infección herpética primaria en los niños: lesiones múltiples en racimos sobre mucosas fijas; vesículas blanquecinas, pequeñas y diferenciadas antes de ulcerarse; úlceras de aproximadamente 1 mm de diámetro, que pueden coalescer; adenopatías dolorosas, fiebre y malestar Forma recurrente, frecuente en los adultos: lesiones en los labios

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Ambas formas: enfermedad autolimitada en 1-2 semanas Chancro

Úlcera indolora en labios o lengua que dura entre 2 semanas y 3 meses

Lesión ulcerada aislada, de borde indurado, sin necrosis central; puede haber adenopatías dolorosas

El examinador debe buscar lesiones genitales (v. figs. 15-13 y 16-33)

Carcinoma epidermoide (v. figs. 9-28, 9-50 y 9-52 a 9-54)

Úlcera de los labios, suelo de la boca o lengua (sobre todo en bordes); eritroplasia en suelo de la boca o paladar blando

Lesión indurada aislada, con borde elevado; a menudo en una zona de eritroplasia o leucoplasia; sin necrosis central; la base suele estar eritematosa; puede haber problemas de dicción si es de gran tamaño; puede asociar adenopatías indoloras

Frecuentemente en pacientes alcohólicos y fumadores

Eritema multiforme

Úlceras dolorosas múltiples de aparición brusca en la boca o los labios

Zonas hemorrágicas con úlceras de base eritematosa, a menudo con seudomembranas; la lesión comienza como una ampolla; es frecuente la afectación cutánea (lesiones en diana)

Muchos desencadenantes, como reacción a medicamentos, infección por virus herpes, alteraciones endocrinas y neoplasias; más frecuente en adultos jóvenes, en invierno y primavera; suele ser recurrente

Hiperplasia asociada a prótesis dental

Exceso de tejido indoloro en el borde de la prótesis dental

Tejido redundante, esponjoso y, generalmente, rojizo, en el que se pueden ver las marcas de los dientes; habitualmente en la mucosa maxilar anterior

Candidiasis (moniliasis; muguet; v. figs. 9-26, 9-33)

Sensación de ardor en la lengua, mejillas o garganta

Seudomembrana opaca, de aspecto algodonoso, que, si se desprende, deja una zona eritematosa brillante con tendencia al sangrado; la variante eritematosa es secundaria a antibióticos de amplio espectro

Frecuente en personas debilitadas, con inmunosupresión o con tratamiento antibiótico prolongado; muy habitual en pacientes con SIDA

Eritroplasia (v. figs. 9-20, 9-38)

Zona eritematosa indolora, en el interior de las mejillas, lengua o suelo de la boca

Pápulas eritematosas, de aspecto granular, que pueden sangrar

Alto potencial de malignización (Continúa)

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316 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Tabla 9-1. Síntomas y signos de las lesiones orales (cont.) Lesión

Síntomas

Signos

Otros datos

Leucoplasia (v. figs. 9-16, 9-17, 9-27)

Zona blanquecina indolora en el interior de las mejillas, lengua o suelo de la boca

Lesión blanquecina, hiperqueratinizada, que no se puede desprender; parecido a la pintura blanca desconchada; a menudo con zonas rojizas dispersas; si asocia adenopatías puede indicar cambios malignos de la lesión

Generalmente pacientes varones de más de 40 años; asociada al tabaquismo, alcoholismo, SIDA y a mascadores de tabaco

Lipoma (v. fig. 9-24)

Masa indolora, de crecimiento lento, en la cara interna de las mejillas o la lengua

Masa amarillenta, de consistencia blanda, indolora y no adherida

Liquen plano (v. fig. 9-15)

Suele ser asintomático; la variante erosiva produce heridas ardientes en la cara interna de las mejillas o la lengua

Lesiones blanquecinas bilaterales de la mucosa oral, con pápulas reticuladas de aspecto lacunar; la variante erosiva cursa con úlceras hemorrágicas, a veces junto con zonas blanquecinas o ampollas; pueden verse seudomembranas recubriendo la lesión

La variante no erosiva es una causa frecuente de lesiones blanquecinas de la boca; afectación cutánea en el 10-35% de los casos; más frecuente en situaciones de estrés

Úlcera traumática

Dolor en una herida; de reciente aparición (1-2 semanas)

Lesión aislada de borde eritematoso elevado; es frecuente el material necrótico en el centro; a veces, purulento; puede haber pequeñas adenopatías

El paciente suele señalar la causa (p. ej., por un mordisco en la mucosa al comer)

Mucocele (v. fig. 9-13)

Zona del labio inferior o la mucosa yugal que se inflama intermitentemente; de tono azulado; se puede romper

Lesión quística, con forma de cúpula, de 1-2 cm de diámetro, no adherida

Relación con traumatismos de los conductos de las glándulas salivales menores de los labios

Lengua negra vellosa (v. fig. 9-25B)

Sensación de tener una lengua agrandada y áspera; grandes lesiones indoloras, negras o marrones, en el dorso de la lengua

Hipertrofia de las papilas filiformes del dorso de la lengua, que cambian de color hacia un tono marrón o casi negro

Antecedentes de consumo excesivo de antibióticos o colutorios, escasa higiene oral, tabaquismo o consumo de alcohol

Manchas de Fordyce (v. fig. 9-18)

Ninguno

Pequeñas lesiones papulares amarillentas, que forman acúmulos; sobre todo visibles en la mucosa oral, a la altura de los molares

Frecuente en ancianos; son glándulas sebáceas normales hipertrofiadas

SIDA, síndrome de inmunodeficiencia adquirida.

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Capítulo 9 n Cavidad oral y faringe 317

Tabla 9-2. Complicaciones orales de los diferentes estadios de la infección por el VIH Aparición en la primoinfección por VIH

Aparición en las primeras fases de la enfermedad por VIH*

Aparición en las fases avanzadas de la enfermedad por VIH†

Candidiasis (v. figs. 9-26, 9-33)

Frecuente

Ocasional

Muy frecuente

Leucoplasia vellosa oral (v. fig. 9-27)

No

Ocasional

Muy frecuente

Sarcoma de Kaposi (v. figs. 5-100, 9-59, 9-60)

No

Rara

Muy frecuente

Eritema gingival lineal

No

Frecuente

Muy frecuente

Gingivitis necrosante aguda (v. fig. 9-57)

No

Rara

Frecuente

Estomatitis necrosante

No

No

Frecuente

Asociado a herpes simple (v. figs. 9-10, 9-55, 9-56)

No

Ocasional

Frecuente

Úlceras aftosas (v. fig. 9-45)

Frecuente

Ocasional

Muy frecuente

Lesión oral

VIH, virus de la inmunodeficiencia humana. *Recuento de CD4+ > 500 células/mm3. † Recuento de CD4+ < 200 células/mm3. Adaptada de Weinert M, Grimes RM, Lynch DP: Oral manifestations of HIV infection. Ann Intern Med 125:485, 1996.

Vocabulario útil

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Aquí se presenta un listado de las raíces de las palabras más importantes para poder entender la terminología de las enfermedades de la cavidad oral y la faringe. Raíz

Relativo a

Ejemplo

Definición

aritenoid-

estructura con forma de jarra

aritenoiditis

Inflamación del cartílago aritenoides

buco-

mejillas

bucofaríngeo

Perteneciente a la boca y a la faringe

dent-

diente

dental

Perteneciente a los dientes

estoma-

boca; orificio

estomatitis

Inflamación de la boca

gingiv-

encía(s)

gingivectomía

Resección quirúrgica de las encías enfermas

gloso-

lengua

glosoplejia

Parálisis de la lengua

-labi-

labios

nasolabial

Perteneciente a la nariz y los labios

leuco-

blanco

leucoplasia

Mancha blanquecina en las mucosas; a menudo premaligna

linguo-

lengua

linguopapilitis

Úlceras dolorosas alrededor de las papilas de la lengua

-plaquia

mancha

eritroplaquia

Mancha rojiza en las mucosas; a menudo premaligna

ptial-

saliva

ptialismo

Salivación excesiva

queil(o)-

labio

queilitis

Inflamación del labio

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318 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Redacción de la exploración física A continuación se muestran algunas transcripciones de exploraciones físicas de la cavidad oral y la faringe.

• • • • •

Los labios son normales. La mucosa oral presenta un tono rojizo y no se aprecian masas, leucoplasias u otras lesiones. Las piezas dentales están en buen estado y la higiene oral es correcta. La lengua está centrada y no se desvía hacia ningún lado. Ausencia quirúrgica de amígdalas. La faringe parece normal, al igual que el paladar, que no muestra úlceras o masas. En el lado derecho de la cavidad oral, en la unión cutaneomucosa, hay una lesión vesiculosa de 1 o 2 cm. Ambas amígdalas parecen hipertróficas y se aprecia exudado purulento en sus criptas. Hay una adenopatía bilateral en el triángulo anterior, mayor en el lado derecho. El resto de la exploración es, por lo demás, normal. Se aprecia una seudomembrana blanquecina que recubre los paladares duro y blando, así como la lengua. Cuando se despega, aparece una base eritematosa friable y con tendencia a la hemorragia. El resto de la cavidad oral y la faringe parecen normales. El borde lateral de la lengua presenta una lesión ulcerada e indurada de 2 × 1 cm. En el paladar existe una masa de 3 cm, con forma de cúpula, a la derecha de la línea media. Se recomienda biopsiarla.

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CAPÍTULO 10

Tórax Al principio, la enfermedad [tuberculosis] es más fácil de curar pero difícil de detectar, pero después se vuelve fácil de detectar y difícil de curar. Nicolás Maquiavelo (1469-1527)

Consideraciones generales El oxígeno permite respirar a los seres vivos; los individuos no pueden mantenerse vivos si no tienen una función pulmonar adecuada. Los pacientes con enfermedades pulmonares deben esforzarse más para obtener una oxigenación adecuada. Se quejan de «falta de aire» o «sed de aire». Cualquier persona que haya viajado a zonas de gran altura, en las que la concentración de oxígeno está reducida, ha experimentado disnea. La magnitud de las enfermedades pulmonares es enorme. Mientras que la tasa de mortalidad por los dos cuadros más prevalentes, como son la cardiopatía y el cáncer, ha ido disminuyendo, las neumopatías, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) han experimentado el incremento más notorio. La EPOC es en la actualidad la tercera causa de muerte en Estados Unidos, superando al ictus. Los síntomas de la EPOC consisten en disnea, tos crónica (con o sin expectoración), sibilancias y cierta opresión torácica. Las cifras más relevantes son las siguientes:

• • • • • • •

El National Heart, Lung and Blood Institute calcula que 12 millones de adultos padecen EPOC y otros 12 millones no están diagnosticados o están en las primeras fases de la enfermedad. La EPOC mata cada año a más mujeres que a varones. La tasa de mortalidad en mujeres ha ido aumentando de forma mantenida durante los últimos decenios, reflejando la expansión del tabaquismo entre las mujeres a partir de la treintena. En Estados Unidos fallece una persona de EPOC cada 4 minutos. La EPOC le supuso en el año 2007 a la economía estadounidense un desembolso de 42.600 millones de dólares en gastos directos e indirectos. Se calcula que a nivel mundial hay más de 600 millones de personas que padecen EPOC. La EPOC es relativamente sencilla de diagnosticar mediante espirometría, durante la cual el paciente espira lo máximo posible a través de un tubo. La espirometría es una prueba incruenta que se realiza en menos de 5 minutos, aunque está infrautilizada, ya que solamente un tercio o menos de las personas que padecen EPOC se somete alguna vez a esta prueba.

La EPOC es una enfermedad tratable y evitable. En casi el 90% de los casos se debe al tabaco, de modo que la deshabituación de este hábito a cualquier edad y en cualquier estadio tiene consecuencias beneficiosas. El cáncer broncopulmonar constituye la principal causa de mortalidad por cáncer en Estados Unidos, tanto en los varones (el 28% de todos los fallecimientos por cáncer) como en las mujeres (el 26% de todas las defunciones por cáncer). En 2011, la American Cancer Society (Sociedad Oncológica Estadounidense) comunicó que se diagnosticaron 221.130 casos nuevos de cáncer © 2015. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos

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320 Sección 2 n La ciencia de la exploración física broncopulmonar. Esta neoplasia maligna es la segunda más frecuente en los varones (14%) después de la de próstata, y ocupa el segundo lugar en frecuencia en las mujeres (14%), después del cáncer de mama. El número de fallecidos fue de 156.940, de los cuales 85.600 fueron varones y 71.340 mujeres. Las tasas de mortalidad por cáncer pulmonar en las mujeres están disminuyendo más lentamente que en los varones, ya que las mujeres empiezan a fumar en mayor cantidad, y por tanto les cuesta deshabituarse más que a los varones. Este es el motivo de que las tasas de mortalidad hayan disminuido desde 1990 en los varones, mientras que en las mujeres acaba de empezar a hacerlo. El cáncer de pulmón es responsable del 28% de las defunciones por cáncer en los varones y del 26% en las mujeres, y en conjunto es la neoplasia que ocasiona más muertes que cualquier otro cáncer en ambos sexos. En 2011 se registraron 156.940 defunciones, lo que supone el 27% de todas las muertes por cáncer. Desde 1987 han fallecido más mujeres por cáncer de pulmón que por cáncer de mama. El descenso en las tasa de mortalidad que comenzó en los varones en 1991 aceleró hasta el 3% al año en 2005. Las tasas de mortalidad de cáncer pulmonar femenino han disminuido un 0,9% por año desde 2003, después de haber ido en aumento de manera ininterrumpida desde 1930. Las diferencias por sexos en los patrones de mortalidad del cáncer de pulmón reflejan las diferencias históricas en la captación y la reducción del consumo de tabaco entre los varones y las mujeres durante los últimos 50 años. La supervivencia relativa al año para el cáncer de pulmón aumentó desde el 35% en el período entre 1975 y 1979 hasta el 43% en el período 2003-2006, sobre todo por los adelantos quirúrgicos y en terapias combinadas. Sin embargo, la supervivencia a los 5 años para todos los estadios combinados es solamente del 16%. La tasa de supervivencia a los 5 años es del 53% para los casos que se detectan cuando el tumor está aún localizado, si bien sólo el 15% de los tumores se diagnostican en esta fase. La tasa de supervivencia a los 5 años para el carcinoma de células pequeñas (6%) es menor que para el de células no pequeñas (17%). Las enfermedades pulmonares aparecen cuando los pulmones no pueden proporcionar la oxigenación adecuada o eliminar el dióxido de carbono. Cualquier trastorno de estas funciones es indicativo de una función respiratoria anómala. Los pulmones oxigenan al día más de 5.700 litros de sangre con más de 11.400 litros de aire. El área de superficie total de los alvéolos pulmonares abarca un área mayor que la de una pista de tenis.

Anatomía y fisiología El tórax forma la caja ósea que alberga y protege a los pulmones, el corazón y el esófago en su paso hacia el estómago. El esqueleto torácico consta de 12 vértebras torácicas, 12 pares de costillas, la clavícula y el esternón. La figura 10-1 ilustra la estructura ósea.

Figura 10-1. Esqueleto del tórax óseo.

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Capítulo 10 n Tórax 321 Los pulmones proporcionan continuamente oxígeno al sistema circulatorio y eliminan el dióxido de carbono que proviene del mismo. La fuerza necesaria para la respiración la proporcionan los músculos intercostales y el diafragma. Estos músculos funcionan como fuelles que succionan aire hacia los pulmones. La espiración es pasiva. El control de la respiración es complejo y depende del centro respiratorio, que se halla en el bulbo raquídeo. El aire inspirado es calentado, filtrado y humedecido por las vías respiratorias altas. Después de pasar por el cartílago cricoides de la laringe, el aire viaja a través de un sistema de tubos flexibles, la tráquea. A la altura de la cuarta o la quinta vértebras torácicas, la tráquea se bifurca en los bronquios principales, izquierdo y derecho. El bronquio derecho es más corto, más amplio y más recto que el izquierdo. Los bronquios siguen subdividiéndose en bronquios más pequeños y luego en bronquiolos en los pulmones. Cada bronquiolo respiratorio termina en un conducto alveolar, del cual se ramifican muchos sacos alveolares. Se calcula que existen más de 500 millones de alveolos en los pulmones. Cada pared alveolar contiene fibras de elastina que permiten la expansión de los sacos con la inspiración y la contracción de los mismos con la espiración por medio de la retracción elástica. La figura 10-2 ilustra este sistema de vías conductoras del aire. Los pulmones se subdividen en lóbulos: superior, medio e inferior en el pulmón derecho y superior e inferior en el izquierdo. Los pulmones están envueltos por una túnica delgada, la pleura. La pleura visceral recubre el parénquima pulmonar, en tanto que la pleura parietal reviste la pared torácica. Las dos superficies pleurales se deslizan entre sí durante la inspiración y la espiración. El espacio interpleural constituye la cavidad pleural. Para describir con precisión los signos físicos torácicos es necesario comprender los puntos de referencia topográficos de la pared torácica. De éstos, los que tienen importancia clínica son los siguientes: Esternón. Clavícula. Escotadura supraesternal. Ángulo manubrioesternal. Línea mesoesternal. Líneas mesoclaviculares. Líneas axilares anteriores.

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• • • • • • •

Figura 10-2. Sistema de las vías conductoras del aire.

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322 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

• • • •

Líneas mesoaxilares. Líneas axilares posteriores. Líneas escapulares. Línea vertebral media. La figura 10-3 ilustra las vistas anterior y lateral del tórax, y la figura 10-4 representa el tórax posterior. La escotadura supraesternal se localiza en la parte superior del esternón y puede palparse como una depresión en la base del cuello. El ángulo manubrioesternal suele designarse como ángulo de Louis. Este reborde óseo se encuentra aproximadamente a 5 cm por debajo de la escotadura supraesternal. Al mover los dedos hacia fuera sobre el reborde, la costilla adyacente que se palpa es la segunda costilla. El espacio que se halla por debajo de la segunda costilla es el segundo espacio intercostal. Tomando éste como un punto de referencia, se debe poder identificar las costillas y los espacios intercostales en la superficie anterior. Inténtelo en su propia persona. Para ayudar a identificar las zonas, las figuras 10-3 y 10-4 muestran varias líneas imaginarias en las superficies anterior y posterior del tórax. La línea mesoesternal se traza a través de la parte media del esternón. Las líneas mesoclaviculares se trazan a través de los puntos medios de las clavículas y paralelas a la línea mesoesternal. Las líneas axilares anteriores son líneas verticales trazadas a lo largo de los pliegues axilares anteriores, paralelas a las líneas mesoesternales. Las líneas mesoaxilares se trazan desde cada vértice de la axila, paralelas a la línea mesoesternal.

Figura 10-3. Puntos de referencia de la caja torácica. A, Puntos de referencia topográficos del tórax anterior. B, Punto de referencia en la vista lateral.

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Capítulo 10 n Tórax 323

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Figura 10-4. Puntos de referencia topográficos del tórax posterior.

Las líneas axilares posteriores van paralelas a la línea mesoesternal y se extienden en sentido vertical a lo largo de los pliegues axilares posteriores. Las líneas escapulares discurren paralelas a la línea vertebral media y a través de los ángulos inferiores de las escápulas. La línea vertebral media es una línea vertical que pasa a través de las apófisis espinosas posteriores de las vértebras. El recuento de las costillas en la parte posterior del tórax es un poco más complicado. El ala inferior de la escápula se encuentra a la altura de la séptima costilla o el séptimo espacio intercostal. Para encontrar otro punto de referencia útil se pide al paciente que flexione el cuello; la apófisis espinosa cervical más sobresaliente, la vértebra prominente, es la de la séptima vértebra cervical. Sólo las primeras 7 costillas se articulan con el esternón. Las costillas 8, 9 y 10 se articulan con el cartílago superior. Las costillas 11 y 12 son las costillas flotantes y tienen una porción anterior libre. Las cisuras interlobulares, que se ilustran en la figura 10-5, se localizan entre los lóbulos de los pulmones. Tanto el pulmón derecho como el izquierdo tienen una cisura oblicua, que comienza en la parte anterior del tórax a la altura de la sexta costilla en la línea mesoclavicular y se extiende en sentido externo hacia arriba hasta la quinta costilla en la línea mesoaxilar, para terminar en el tórax posterior a la altura de la apófisis espinosa de T3. El lóbulo inferior derecho se localiza por debajo de la cisura oblicua derecha, mientras que los lóbulos superior y medio derechos se hallan por encima de la cisura oblicua derecha. El lóbulo inferior izquierdo se encuentra por debajo de la cisura oblicua izquierda y el lóbulo superior izquierdo está por encima de la cisura oblicua izquierda. La cisura horizontal está presente sólo en el lado derecho y divide el lóbulo superior derecho del lóbulo medio. Se extiende desde la cuarta costilla en el borde esternal hasta la quinta costilla en la línea mesoaxilar. Los pulmones se extienden en la porción superior unos 3-4 cm por encima del extremo interno de las clavículas. Los bordes inferiores de los pulmones se extienden hasta la sexta costilla en la línea mesoclavicular, hasta la octava costilla en la línea mesoaxilar y entre T9 y T12 en la porción posterior. Esta variación está relacionada con la respiración. La bifurcación de la tráquea, es decir, la carina, está ubicada por detrás del ángulo de Louis, más o menos a la altura de T4 en el tórax posterior. El hemidiafragma derecho al final de la espiración se localiza a la altura de la quinta costilla en la superficie anterior, y de T9 en la superficie posterior. La presencia del hígado en el lado derecho condiciona que el hemidiafragma derecho se localice un poco más alto que el izquierdo. Durante una respiración tranquila la contracción muscular ocurre sólo con la inspiración. La espiración es pasiva y se debe a la retracción elástica de los pulmones y el tórax.

Repaso de síntomas específicos Los principales síntomas de las enfermedades pulmonares son los siguientes:

• •

Tos. Producción de esputo.

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324 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Figura 10-5. Topografía superficial y cisuras interlobulares subyacentes. A, Vista anterior. B, Vista posterior. C, Vista lateral.

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Hemoptisis (expectoración de sangre). Disnea (falta de aire). Sibilancias. Cianosis (color amoratado de la piel). Dolor torácico. Ronquido.

Tos El síntoma más frecuente de las enfermedades pulmonares es la tos. Toser es algo tan frecuente que a menudo se considera como una molestia insignificante. El reflejo tusígeno es un mecanismo de defensa normal de los pulmones que los protege frente a cuerpos extraños y secreciones

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Capítulo 10 n Tórax 325 excesivas. Las infecciones de las vías respiratorias altas se acompañan de accesos de tos que suelen mejorar en un lapso de 2 a 3 semanas. Una tos persistente obliga a realizar pruebas específicas. La tos es una espiración forzada y coordinada, interrumpida por el cierre repetido de la glotis. Los músculos espiratorios se contraen contra la glotis parcialmente cerrada, lo que crea una elevada presión dentro de los pulmones. Cuando la glotis se abre repentinamente, se produce una expulsión explosiva de aire que despeja las vías respiratorias. A un paciente aquejado de tos hay que hacerle las siguientes preguntas: «¿Puede describir su tos?» «¿Hace cuánto tiempo que la tiene?» «¿Comenzó de forma súbita? «¿Fuma usted?» En caso afirmativo: «¿Qué fuma?, ¿cuánto y desde cuándo fuma usted?» «¿Expulsa flemas con la tos?» En caso afirmativo: «¿Puede calcular la cantidad de sus expectoraciones?, ¿de qué color es el esputo?, ¿tiene el esputo un olor fétido?» «¿Son prolongados los accesos de tos?» «¿Se produce la tos después de comer?» «¿Empeora la tos con alguna posición?» «¿Qué alivia la tos?» «¿Hay algún otro síntoma que acompañe a la tos?, ¿fiebre?, ¿dolores de cabeza?, ¿sudoraciones nocturnas?, ¿dolor torácico?, ¿secreción nasal?, ¿disnea?, ¿pérdida de peso?, ¿disfonía?, ¿pérdida del conocimiento?» «¿Tiene algún ave como mascota?, ¿da de comer a las palomas?» «¿Ha tenido alguna vez contacto con alguna persona que padezca tuberculosis?» La tos puede ser voluntaria o involuntaria, productiva o no productiva. En la tos productiva se expulsa moco u otras sustancias. Una tos seca no produce ninguna secreción. El tabaquismo es probablemente la causa más frecuente de la tos crónica. La tos del fumador se debe a la inhalación de las sustancias irritantes que contiene el tabaco y es muy intensa por las mañanas. Los accesos de tos normalmente disminuyen durante el sueño. Cuando el fumador se despierta, la tos productiva tiende a despejar las vías respiratorias. En los pacientes que dejan de fumar la tos disminuye y puede desaparecer. La tos también puede ser de origen psicógeno. Esta tos seca se presenta en personas con tensión emocional. Si se le presta atención, la tos es más frecuente. Durante el sueño, o cuando el paciente está distraído, la tos se interrumpe. La tos psicógena constituye un diagnóstico de exclusión. Este diagnóstico sólo se puede establecer una vez que se han descartado todas las demás causas. Son muchos los términos que utilizan los pacientes y los médicos para describir una tos. La tabla 10-1 recoge una lista de algunas de las descripciones más frecuentes y de sus posibles causas.

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Tabla 10-1. Descripción de la tos Descripción

Posibles causas

Seca, machacona

Infecciones virales, neumopatía intersticial, tumores, alergias y ansiedad

Crónica, productiva

Bronquiectasias, bronquitis crónica, absceso, neumonía bacteriana y tuberculosis

Sibilante

Broncoespasmo, asma, alergias e insuficiencia cardíaca congestiva

Perruna

Enfermedades de la epiglotis (p. ej., laringotraqueobronquitis aguda)

Estridor

Obstrucción traqueal

Matutina

Tabaquismo

Nocturna

Goteo posnasal e insuficiencia cardíaca congestiva

Asociada a las comidas o las bebidas

Enfermedades neuromusculares de la porción superior del esófago

Inadecuada

Debilidad

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326 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Producción de esputo El esputo es una sustancia expulsada con la tos. Los bronquios excretan diariamente alrededor de 75 a 100 ml de esputo. Mediante la acción de los cilios, asciende hacia la garganta y luego es deglutido inconscientemente con la saliva. La manifestación inicial de la bronquitis es un aumento de la cantidad de la producción de esputo, que puede contener restos celulares, moco, sangre, pus o microorganismos. Se debe describir el esputo de acuerdo con su color, consistencia, cantidad, número de veces que es expectorado durante el día y la noche, y si contiene o no contiene sangre. Una descripción adecuada puede señalar la causa del proceso patológico. El esputo no infectado es inodoro, transparente y de color gris blanquecino, parecido al moco. Se denomina mucoso. El esputo infectado contiene pus y se denomina purulento. El esputo puede ser amarillo, verdoso o rojo. En la tabla 10-2 se enumeran los aspectos del esputo y sus posibles causas.

Hemoptisis La hemoptisis es la expectoración de sangre. Pocos síntomas producen tanta alarma en los pacientes como la hemoptisis. La descripción cuidadosa de la hemoptisis es crucial, ya que puede consistir en coágulos sanguíneos o en esputo sanguinolento. Las implicaciones de unos u otro son muy diferentes. La expectoración de coágulos de sangre es un síntoma de extrema importancia porque a menudo es indicativo de una enfermedad grave. Los coágulos de sangre suelen señalar la presencia de una lesión pulmonar cavernosa, un tumor pulmonar, diversas enfermedades cardíacas o una embolia pulmonar. El esputo sanguinolento suele asociarse al tabaquismo o a infecciones leves, pero también puede presentarse en el caso de tumores y de enfermedades más graves. Cuando un paciente se queja de expectoración de sangre se le deben hacer las siguientes preguntas: «¿Fuma usted?» En caso afirmativo: «¿Qué fuma?, ¿cuánto fuma y desde hace cuánto tiempo?» «¿Se presentó de forma repentina la expectoración de sangre?» «¿Se han repetido los episodios de expectoración de sangre?» «¿Es sanguinolento el esputo o hay verdaderos coágulos de sangre en el mismo?» «¿Durante cuánto tiempo ha notado la sangre?» «¿Qué parece desencadenar la expectoración de sangre?, ¿los vómitos?, ¿la tos?, ¿las náuseas?» «¿Alguna vez ha padecido tuberculosis?» «¿Hay algún caso de expectoración de sangre en su familia?» «¿Se ha sometido a una intervención quirúrgica recientemente?» «¿Toma algún tipo de anticoagulante?»

Tabla 10-2. Aspectos del esputo Aspecto

Causas posibles

Mucoso

Asma, tumores, tuberculosis, enfisema y neumonía

Mucopurulento

Asma, tumores, tuberculosis, enfisema y neumonía

Verde amarillento, purulento

Bronquiectasias y bronquitis crónica

Herrumbroso, purulento

Neumonía neumocócica

Mermelada de grosella

Infección por Klebsiella pneumoniae

Olor fétido

Absceso pulmonar

Rosado, sanguinolento

Neumonía estafilocócica o estreptocócica

Grava

Broncolitiasis

Rosado y espumoso

Edema pulmonar

Abundante, incoloro (también conocido como broncorrea)

Carcinoma de células alveolares

Sanguinolento

Émbolos pulmonares, bronquiectasias, abscesos, tuberculosis, tumor, causas cardíacas, trastornos y trastornos hemorrágicos

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Capítulo 10 n Tórax 327 «¿Sabe usted si tiene alguna tendencia a sangrar?» «¿Ha viajado recientemente en avión?» «¿Ha tenido sudoraciones nocturnas?, ¿falta de aire?, ¿palpitaciones?, ¿latidos cardíacos irregulares?, ¿disfonía?, ¿pérdida de peso?, ¿hinchazón o dolor en las piernas?» «¿Ha tenido alguna sensación inusual en el tórax después de expectorar la sangre?» En caso afirmativo: «¿Dónde?» (En una mujer que presenta hemoptisis) «¿Toma usted anticonceptivos orales?» Cualquier proceso purulento (que se acompaña de la formación de pus) de las vías respiratorias o los pulmones puede producir hemoptisis. La bronquitis es probablemente la causa más frecuente de hemoptisis. Las bronquiectasias y el carcinoma broncopulmonar también son causas importantes. La hemoptisis se debe a invasión de la mucosa, necrosis tumoral y neumonía distal a la obstrucción bronquial por un tumor. La neumonía neumocócica produce un esputo herrumbroso. El esputo de color rosado y espumoso puede deberse a edema pulmonar. A veces, los pacientes tienen una sensación de calor en el tórax, en la zona en la que se originó la hemoptisis. Por tanto, es útil preguntar a los enfermos con hemoptisis reciente si han tenido ese tipo de sensación. Esta información puede llevar a un análisis más minucioso de la exploración física y de las radiografías de esta región. Las personas que se han sometido a una intervención quirúrgica reciente o que han viajado durante largos períodos en avión corren el riesgo de sufrir trombosis de venas profundas con embolia pulmonar. Las mujeres que toman anticonceptivos orales corren, asimismo, el riesgo de sufrir una embolia pulmonar. La hemoptisis ocurre cuando los émbolos pulmonares producen infarto y necrosis del parénquima pulmonar. Los episodios recidivantes de hemoptisis pueden deberse a bronquiectasias, tuberculosis o estenosis mitral. La fibrilación auricular es una causa frecuente de «latidos cardíacos irregulares» y de fenómenos embólicos. A veces es difícil confirmar si el paciente expectoró o vomitó sangre. La mayoría puede proporcionar antecedentes suficientemente claros. En la tabla 10-3 se enumeran las características que ayudan a distinguir la hemoptisis de la hematemesis (vómito de sangre).

Disnea

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La disnea es la sensación subjetiva de «falta de aire». Este síntoma es una manifestación importante de las enfermedades cardiopulmonares, aunque se presenta en otros cuadros, como trastornos neurológicos, metabólicos y psicológicos. Es importante diferenciar la disnea del signo objetivo de taquipnea, o respiración rápida. Un paciente puede estar respirando con rapidez y, a la vez, afirmar que no le falta aire. Lo opuesto también es cierto: un enfermo puede respirar con lentitud pero tener disnea. Nunca hay que presuponer que un individuo con una frecuencia respiratoria rápida tiene disnea. Es importante preguntar al paciente cuándo se presenta la disnea y en qué posición. La disnea paroxística nocturna es la aparición súbita de disnea que ocurre por la noche durante el sueño. Los pacientes se ven presa de repente de una sensación intensa de sofocamiento. Se incorporan frenéticamente y es característico que abran las ventanas para que «entre el aire». La disnea suele mejorar tan pronto como adoptan una posición vertical. La ortopnea es la dificultad para respirar en posición de decúbito supino. Los pacientes necesitan dos o más almohadas para respirar

Tabla 10-3. Características que distinguen a la hemoptisis de la hematemesis Características

Hemoptisis

Hematemesis

Pródromo

Tos

Náuseas y vómitos

Antecedentes personales patológicos

Posible antecedente de enfermedad cardiopulmonar

Posible antecedente de enfermedad digestiva

Aspecto

Espumoso

No espumoso

Color

Rojo vivo

Rojo oscuro, marrón o en «posos de café»

Manifestación

Mezclado con pus

Mezclado con alimento

Síntomas asociados

Disnea

Náuseas

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328 Sección 2 n La ciencia de la exploración física cómodamente. La platipnea es un síntoma infrecuente de dificultad para respirar en sedestación, y se alivia al adoptar una posición de decúbito. La trepopnea es un trastorno en el cual los pacientes se sienten más cómodos respirando en posición de decúbito lateral. (En la tabla 10-4 se enumeran algunas de las causas más frecuentes de la disnea postural.) A cualquier paciente que se queja de disnea hay que hacerle las siguientes preguntas. «¿Desde hace cuánto tiempo siente que le falta el aire?» «¿Se presentó de forma repentina esta falta de aire?» «¿Es constante la falta de aire?» «¿Se presenta la falta de aire con el esfuerzo?, ¿en reposo?, ¿acostado?, ¿sentado?» «¿Qué agrava la falta de aire?, ¿qué la alivia?» «¿Cuántas manzanas puede caminar en llano sin que le falte el aire?» «¿Cuántas manzanas podía caminar hace seis meses?» «¿Se acompaña la falta de aire de pitos en el pecho?, ¿fiebre?, ¿tos?, ¿expectoración de sangre?, ¿dolor del tórax?, ¿palpitaciones?, ¿disfonía?» «¿Fuma usted?» En caso afirmativo: «¿Cuánto fuma?, ¿desde cuándo fuma?» «¿Ha tenido alguna exposición al amianto?, ¿al chorro de arena?, ¿a la cría de palomas?» «¿Alguna vez ha tenido contacto con individuos que padecen tuberculosis?» «¿Alguna vez ha vivido cerca del Valle de San Joaquín?, ¿en la parte media occidental o el sureste de Estados Unidos?» Es indispensable intentar cuantificar la disnea. Preguntas como «¿Cuántas manzanas puede caminar en llano?» dan una idea de la tolerancia al ejercicio. Por ejemplo, si el paciente responde «dos manzanas», se dice que tiene una disnea de esfuerzo de dos manzanas. A continuación se le puede preguntar: «¿Cuántas manzanas podía caminar en llano hace 6 meses?», y así valorar de manera aproximada la evolución de la enfermedad o la eficacia del tratamiento. Deben hacerse preguntas minuciosas respecto a la exposición industrial en todo paciente con disnea de origen indeterminado. En el capítulo 1, Preguntas del entrevistador, se describen ejemplos de otras preguntas relacionadas con los antecedentes laborales y ambientales. La exposición a las palomas puede producir psitacosis. Se han presentado brotes epidémicos de coccidioidomicosis en individuos que viven en el suroeste de Estados Unidos. Se ha vinculado el hecho de residir en la parte media occidental y el sureste de Estados Unidos con brotes epidémicos de histoplasmosis.

Sibilancias Las sibilancias son ruidos anormalmente agudos que se deben a obstrucción parcial de las vías respiratorias. Suelen presentarse durante la espiración, cuando ocurre una cierta broncoconstricción. Las causas habituales son broncoespasmo, edema de la mucosa, pérdida de la estructura elástica de soporte y vías respiratorias tortuosas. El asma produce broncoespasmo, que a su vez desencadena las sibilancias asociadas a este trastorno. Otra causa importante de sibilancias es la obstrucción por material intraluminal, como cuerpos extraños broncoaspirados o secreciones. Una sibilancia bien localizada, que no se modifica con la tos, puede indicar que un cuerpo extraño

Tabla 10-4. Disnea postural Tipo

Posibles causas

Ortopnea

Insuficiencia cardíaca congestiva Valvulopatía mitral Asma grave (pocas veces) Enfisema (pocas veces) Bronquitis crónica (pocas veces) Enfermedades neurológicas (pocas veces)

Trepopnea

Insuficiencia cardíaca congestiva

Platipnea

Posneumonectomía Enfermedades neurológicas Cirrosis (cortocircuitos intrapulmonares) Hipovolemia

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Capítulo 10 n Tórax 329 o un tumor están produciendo la obstrucción parcial de un bronquio. Cuando un paciente refiere sibilancias se debe dar respuesta a lo siguiente: «¿A qué edad comenzó la respiración sibilante?» «¿Con qué frecuencia ocurre?» «¿Hay algún factor desencadenante, como alimentos, olores, emociones, animales, etc.?» «¿Qué es lo que suele detener la crisis?» «¿Se han agravado los síntomas en el transcurso de los años?» «¿Hay algún síntoma asociado?» «¿Hay un antecedente de pólipos nasales?» «¿Fuma?» En caso afirmativo: «¿Qué es lo que fuma?, ¿cuánto fuma y desde cuándo?» «¿Alguna vez ha tenido una enfermedad del corazón?» Un axioma importante que hay que recordar es que el asma se acompaña de sibilancias, pero no todas las sibilancias se deben a asma. No hay que equiparar las sibilancias al asma. Aunque la insuficiencia cardíaca congestiva suele acompañarse de ruidos respiratorios anómalos llamados crepitantes (que se describen más adelante en este capítulo), a veces el broncoespasmo es tan intenso en la insuficiencia cardíaca que el principal signo físico es una sibilancia auscultatoria más que crepitante. Una disminución de las sibilancias puede ser consecuencia de la apertura de las vías respiratorias o bien del cierre progresivo de los conductos respiratorios. Un tórax «silencioso» en un paciente con una crisis aguda de asma suele ser un signo inquietante: indica un agravamiento de la obstrucción.

Cianosis La cianosis suele ser detectada por un familiar o un amigo. El sutil color amoratado puede pasar completamente desapercibido para el paciente. La cianosis central se presenta debido al intercambio inadecuado de gases en los pulmones, que produce una disminución importante de la oxigenación arterial. Los factores etiológicos suelen ser problemas o enfermedades pulmonares primarios que provocan la desviación de la sangre venosa mixta de los pulmones (p. ej., un cortocircuito intracardíaco). El color amoratado se observa mejor en las mucosas de la cavidad bucal (p. ej., el frenillo lingual) y los labios. La cianosis periférica se debe a una extracción excesiva de oxígeno en la periferia. Se limita a las extremidades (p. ej., los dedos de las manos, los dedos de los pies o la nariz). Hay que hacer las siguientes preguntas: «¿Dónde se localiza la cianosis?» «¿Desde hace cuánto tiempo?» «¿Sabe si ha tenido algún problema pulmonar?, ¿algún problema del corazón?, ¿algún problema de la sangre?» «¿Qué factores agravan la cianosis?»

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«¿Se acompaña ésta de falta de aire?, ¿tos?, ¿sangrado?» «¿Qué tipo de trabajo ha realizado usted?» «¿Hay alguien más en su familia que tenga cianosis?» La cianosis desde el nacimiento se asocia a cardiopatías congénitas. Se puede presentar de forma aguda en enfermedades respiratorias graves, sobre todo en la obstrucción aguda de las vías respiratorias. La cianosis periférica es consecuencia de un aumento de la extracción de oxígeno en estados que cursan con bajo gasto cardíaco, y se observa en zonas del cuerpo más frías, como los lechos ungueales y las superficies externas de los labios. La cianosis periférica desaparece al calentarse la zona. La cianosis de las uñas y el color de las manos indica que la cianosis es central. Ésta se presenta sólo si la saturación de oxígeno ha descendido por debajo de un 80%. Afecta de manera difusa a la piel y a las mucosas, y no desaparece con el calentamiento de la zona. Debe haber por lo menos de 2 a 3 g de hemoglobina insaturada por 100 ml de sangre para que el paciente manifieste cianosis central. El ejercicio puede agravarla porque los músculos que se ejercitan necesitan una mayor extracción de oxígeno de la sangre. Pacientes con anemia grave en los que las concentraciones de hemoglobina están muy reducidas pueden no presentar cianosis. La acropaquia se presenta asociada a cianosis central y trastornos cardiopulmonares importantes. Véase la figura 5-12. Algunos trabajadores industriales, como los soldadores de arco, inhalan concentraciones tóxicas de gases nitrosos que producen cianosis al causar metahemoglobinemia. Se trata de una anomalía primaria de la hemoglobina que produce cianosis congénita.

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330 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Dolor torácico El dolor torácico relacionado con las enfermedades pulmonares suele deberse a la afectación de la pared torácica o la pleura parietal. Las fibras nerviosas son abundantes en esta zona. El dolor pleurítico es un síntoma frecuente de inflamación de la pleura parietal. Se describe como un dolor punzante agudo que suele sentirse durante la inspiración. Se localiza principalmente en un hemitórax y el paciente puede tratar de inmovilizar el lado afectado para evitar el dolor1. En el capítulo 11, Corazón, se resumen las preguntas importantes que hay que formular a un paciente aquejado de dolor torácico. La dilatación aguda de la arteria pulmonar principal también puede producir una sensación de opresión sorda, que a menudo es indistinguible de la angina de pecho. Esto se debe a las terminaciones nerviosas que responden a la distensión de la arteria pulmonar principal. Aunque el dolor torácico se presenta en las enfermedades pulmonares, también es el síntoma fundamental de las cardiopatías, y se describe de manera más completa en el capítulo 11, Corazón. Ronquido El ronquido es un síntoma frecuente y cuando es intenso a menudo se asocia al síndrome de apnea obstructiva del sueño. Muchas personas con sobrepeso tienen una historia de somnolencia excesiva durante el día. Al dormirse, el paciente empieza con un patrón de sueño tranquilo para pasar luego por una fase de transición con un ronquido más sonoro, seguido de un período en el que cesa, durante el cual el paciente se intranquiliza, jadea y parece luchar por respirar. Este período finaliza con un ronquido sonoro y la secuencia vuelve a empezar. Es habitual que los pacientes con apnea del sueño tengan varios de estos episodios a lo largo de la noche. En el capítulo 9, Cavidad bucal y faringe, se detalla más información sobre el ronquido y la apnea del sueño.

Otros síntomas Además de los síntomas principales de la enfermedad pulmonar hay otros síntomas menos frecuentes; a saber:

• • •

Estridor (respiración ruidosa). Cambios de la voz. Edema de los tobillos (edema de zonas declive). El estridor es un tipo de respiración ruidosa áspera y suele asociarse a obstrucción de un bronquio principal con la broncoaspiración. Pueden aparecer cambios de la voz, con inflamación de las cuerdas vocales o por interferencia en el nervio laríngeo recurrente. El edema de los tobillos es una manifestación del edema de zonas declive, que se asocia a insuficiencia cardíaca del lado derecho, nefropatías, hepatopatías y obstrucción del flujo venoso. Al agravarse el trastorno, la acumulación anormal de líquido produce un edema generalizado, lo que se conoce como anasarca.

Influencia de la enfermedad pulmonar en el paciente Las repercusiones de la enfermedad pulmonar en el paciente son muy variables y dependen de las características de la afección, lo mismo que la sensación subjetiva de falta de aire. Algunos pacientes con enfermedad pulmonar apenas si notan la disnea. La disminución de la tolerancia al ejercicio es tan insidiosa que pueden no percatarse de ningún problema. Sólo cuando se les pide que traten de cuantificar la disnea, se dan cuenta de su deficiencia. En otros, la disnea tiene una evolución tan rápida que experimentan una depresión grave. Reconocen que poco se puede hacer para mejorar sus trastornos pulmonares y, por tanto, altera notablemente su estilo de vida. Muchos acaban incapacitados y se ven forzados a dejar sus trabajos. Son incapaces de hacer el más leve esfuerzo sin presentar disnea. A menudo, una persona desarrolla neumopatía crónica como consecuencia de los riesgos laborales. Los pacientes afectados pueden llegar a tener un carácter amargado y volverse hostiles. Se ha hecho mucha publicidad con respecto a la exposición a riesgos laborales, pero en algunas industrias todavía se proporciona escasa protección a los trabajadores. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) puede dividirse en dos tipos: enfisema y bronquitis crónica. Ambas se caracterizan por una evolución lentamente progresiva, obstrucción a la entrada del aire y destrucción del parénquima pulmonar. Es característico que los pacientes 1

Inmovilizar significa tensar los músculos del tórax para evitar que se mueva una parte concreta del pecho.

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Capítulo 10 n Tórax 331 enfisematosos sean los disneicos sin cianosis («sopladores rosados»). Son delgados y están débiles por la disnea intensa que se acompaña de escasa tos o producción de esputo. Los pacientes congestivos cianóticos («congestivos azulados») sufren principalmente de bronquitis. Tienen cianosis y tos productiva, pero menos dificultades con la disnea; suelen ser de estatura baja y obesos. Estas descripciones son interesantes, pero la mayoría de los pacientes con EPOC tiene características de los dos tipos. Desde tiempos antiguos, los médicos han reconocido que los factores emocionales desempeñan un papel en la aparición y el mantenimiento de los síntomas del asma bronquial. Las crisis asmáticas pueden estar provocadas por diversas emociones: temor, ira, ansiedad, depresión, culpa, frustración y regocijo. Es el intento del paciente de suprimir la emoción, más que la propia emoción, lo que desencadena la crisis de asma. Un paciente que tiene una crisis asmática se vuelve ansioso y temeroso, lo que tiende a perpetuar la crisis. La hiperventilación puede contribuir a la disnea de un paciente atemorizado. A pesar de recibir tratamiento farmacológico adecuado, estos pacientes se mantienen disneicos. En estos casos son la ansiedad y sus causas las que exigen atención. Estos enfermos deben seguir recibiendo apoyo médico y psicológico después de una crisis aguda. Ya a principios del siglo xii, Maimónides reconoció que «la simple dieta y el tratamiento médico no pueden curar por completo este trastorno». El asma en los niños plantea un problema especial. La ansiedad, el bajo rendimiento, las presiones ejercidas por los compañeros y la falta de cumplimiento del tratamiento farmacológico pueden exacerbar los episodios de asma. Estos niños tienen más absentismo escolar que sus compañeros no asmáticos, lo que menoscaba su rendimiento escolar, creando así un círculo vicioso. La frecuencia de los trastornos emocionales es dos veces mayor en los niños escolares asmáticos que en la población general. El asma puede afectar a la función sexual de una persona, tanto en lo fisiológico como en lo psicológico. Los asmáticos se vuelven más disneicos como resultado del aumento de las exigencias físicas de las relaciones sexuales. Pueden presentar broncoespasmo debido a la excitación, la ansiedad o el pánico. La ansiedad ante el temor a sufrir una crisis asmática durante el coito agrava la disnea del paciente y el rendimiento sexual; se pone en marcha otro círculo vicioso. Finalmente, es posible que los pacientes tiendan a evitar mantener relaciones sexuales.

Exploración física

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El equipo necesario para la exploración del tórax es un fonendoscopio. Después de una valoración general se lleva a cabo la exploración de la superficie posterior del tórax, con el paciente todavía en sedestación. Éste debe tener los brazos doblados sobre el regazo. Tras explorar el tórax posterior, se le pide que se acueste y se comienza la exploración de la superficie anterior. Durante la exploración, el médico debe tratar de imaginar las zonas pulmonares subyacentes. Si el paciente es un varón debe retirar su bata hasta la cintura. Cuando se trata de una mujer, hay que colocar la bata de manera que se evite la exposición innecesaria o embarazosa de las mamas. El examinador se debe colocar frente al paciente. La exploración de las superficies anterior y posterior del tórax comprende lo siguiente:

• • •

•

Inspección. Palpación. Percusión. Auscultación.

Valoración general Inspección de la expresión facial del paciente ¿Se encuentra el paciente en una situación aguda de ansiedad? ¿Tiene dilatación nasal o respira con los labios fruncidos? La dilatación nasal es el movimiento de las alas nasales hacia fuera durante la inhalación, y se observa en cualquier trastorno que produzca un aumento del trabajo respiratorio. ¿Hay signos audibles de la respiración, como estridor y sibilancias? De haberlos, son el resultado de la obstrucción del flujo de aire. ¿Presenta cianosis? Inspección de la postura del paciente Los pacientes con enfermedad obstructiva de las vías respiratorias tienden a preferir una posición en la cual se pueden sujetar los brazos y fijar los músculos del hombro y del cuello para facilitar la respiración. Una técnica frecuente que utilizan los individuos con obstrucción bronquial es aga-

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332 Sección 2 n La ciencia de la exploración física rrarse a los lados de la cama y utilizar el músculo dorsal ancho para tratar de superar el aumento de la resistencia al flujo de aire durante la espiración. Las personas con ortopnea permanecen sentadas o acostadas con varias almohadas. Inspección del cuello ¿Utiliza el paciente los músculos accesorios para ayudarse a respirar? El uso de los músculos accesorios es uno de los primeros signos de obstrucción de las vías respiratorias. Cuando hay dificultad respiratoria, los músculos trapecio y esternocleidomastoideo se contraen durante la inspiración. Los músculos accesorios ayudan a la ventilación; elevan la clavícula y la porción anterior del tórax para aumentar el volumen pulmonar e incrementar la presión intratorácica negativa. Esto da lugar a la retracción de las fosas supraclaviculares y los músculos intercostales. Un movimiento hacia arriba de la clavícula de más de 5 mm durante la respiración se asocia a una enfermedad pulmonar obstructiva grave.

Código QR 10-1: Valoración de la frecuencia y el patrón respiratorio.

Inspección de la configuración del tórax Diversos trastornos pueden interferir en una ventilación adecuada, y la configuración del tórax puede ser indicativa de una enfermedad pulmonar. En caso de EPOC avanzada se observa un incremento del diámetro anteroposterior. Este diámetro tiende a ser igual al diámetro lateral, por lo que se produce un tórax en tonel. Las costillas pierden su angulación de 45° y se vuelven más horizontales. Un tórax inestable es una configuración en la cual la pared torácica se mueve paradójicamente hacia dentro durante la inspiración. Este trastorno se observa en personas con fracturas costales múltiples. La cifoescoliosis, que es una deformidad de la columna vertebral, produce un diámetro anteroposterior anómalo y una curvatura lateral de la columna vertebral que restringe gravemente la expansión del tórax y del pulmón. En la figura 10-6 se puede ver a un paciente con una cifoescoliosis grave. El tórax en embudo (pectus excavatum) es una depresión del esternón que genera un problema pulmonar restrictivo sólo cuando la depresión es notoria. Los pacientes con tórax en embudo pueden tener anomalías de la válvula mitral, sobre todo, prolapso de la válvula mitral. La figura 10-7 muestra a una persona con un tórax en embudo. El tórax en quilla (pectus carinatum), que se debe a una protrusión anterior del esternón, es una deformidad frecuente pero que no afecta a la ventilación. En la figura 10-8 se puede ver a una persona con tórax en quilla. Obsérvese el borde esternal prominente y la inclinación aguda de los arcos costales en dirección opuesta a ese lado. La figura 10-9 ilustra las diversas configuraciones del tórax. Evaluación de la frecuencia respiratoria y del patrón respiratorio Al evaluar la frecuencia respiratoria nunca hay que pedir al paciente que respire «normalmente». Los individuos modifican por iniciativa propia su patrón respiratorio y su frecuencia respiratoria

Figura 10-6. Cifoescoliosis grave.

Figura 10-7. Tórax en embudo.

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Capítulo 10 n Tórax 333

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Figura 10-8. Tórax en quilla.

Figura 10-9. Configuraciones frecuentes del tórax.

al saber que van a ser valoradas. Un mejor método consiste en dirigir la vista al tórax del paciente y evaluar las respiraciones después de tomar el pulso radial, mientras todavía se sostiene la muñeca de aquél. El sujeto no se percata de que ya no se le está tomando el pulso y no modificará voluntariamente la frecuencia respiratoria. Se cuenta el número de respiraciones en un período de 30 segundos y se multiplica el resultado por dos para obtener la frecuencia respiratoria exacta. El adulto normal tiene una frecuencia de aproximadamente 10-14 respiraciones por minuto. La bradipnea es una ralentización anormal de la respiración. La taquipnea es un aumento anormal de la frecuencia. La apnea es el cese transitorio de la respiración. La hiperpnea es un aumento de la profundidad de la respiración que, por lo general, se asocia a acidosis metabólica. También se conoce como respiración de Kussmaul. Existen muchos tipos de respiración anormal. En la figura 10-10 se ilustran y enumeran los tipos más frecuentes de anomalías respiratorias.

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334 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Figura 10-10. Patrones de respiración anómala.

Inspección de las manos ¿Hay presencia de acropaquia? En el capítulo 5, Piel, se describe la técnica para valorar la acropaquia. El signo inicial de la acropaquia es la pérdida del ángulo entre la uña y la falange terminal. La figura 5-12 muestra la comparación de una uña normal del dedo índice con otra de un paciente con carcinoma broncógeno que tiene acropaquia grave. La acropaquia se ha asociado a diversos trastornos clínicos, entre ellos:

• • • •

Tumores intratorácicos. Cortocircuitos arteriovenosos mixtos. EPOC. Fibrosis hepática crónica. La patogénesis de la acropaquia no está clara. Sin embargo, en muchos trastornos se produce una desaturación de la sangre arterial, lo que, de alguna manera, puede ser el problema fundamental. En algunos individuos la acropaquia puede ser de tipo hereditario, sin que exista ningún trastorno patológico.

El tórax posterior El médico debe colocarse detrás del paciente para explorar la cara posterior del tórax. Palpación Se utiliza la palpación para valorar lo siguiente:

Código QR 10-2: Palpación de zonas dolorosas en el tórax posterior.

Código QR 10-3: Evaluación de la excursión del tórax posterior.

Código QR 10-4: Evaluación de las vibraciones vocales del tórax posterior.

• • •

Zonas dolorosas. Simetría de la excursión torácica. Vibraciones vocales.

Palpación para detectar zonas dolorosas Se palpa con firmeza con los dedos de la mano cualquier zona torácica que presente dolor a la palpación. Una queja de «dolor torácico» puede estar tan sólo relacionada con una enfermedad musculoesquelética local y no con una afección del corazón o los pulmones. Hay que evaluar minuciosamente las zonas de hipersensibilidad dolorosa. Evaluación de la excursión posterior del tórax Para determinar el grado de simetría de la excursión torácica, el médico debe colocar las palmas de las manos sobre la espalda del paciente, con los pulgares paralelos a la línea media, más o menos a la altura de las décimas costillas, y tirar de la piel subyacente levemente hacia la línea media. Pida al paciente que inhale profundamente mientras observa el movimiento de las manos colocadas sobre el tórax; este movimiento debe ser simétrico. Las enfermedades pulmonares circunscritas pueden hacer que un hemitórax se mueva menos que el opuesto. La figura 10-11 muestra cómo se colocan las manos sobre el tórax. Evaluación de las vibraciones vocales La voz crea vibraciones que pueden escucharse cuando el médico ausculta el tórax y los pulmones. A estas vibraciones se las denomina vibraciones vocales y se perciben al palpar la pared torácica mientras el paciente habla. El sonido es conducido desde la laringe por el árbol bronquial hasta el parénquima pulmonar y la pared torácica. Las vibraciones vocales proporcionan información útil sobre la densidad del tejido pulmonar subyacente y la cavidad torácica. Los trastornos que aumentan la densidad del pulmón y que lo vuelven más sólido, como la consolidación, incrementan la transmisión de las vibraciones vocales. Los estados clínicos que disminuyen la transmisión de estas ondas de sonido reducen estas vibraciones. La presencia de exceso de tejido

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Capítulo 10 n Tórax 335

2 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 10-11. Técnica para evaluar la excursión torácica posterior. A, Colocación de las manos del médico durante la espiración normal. B, Colocación de las manos del médico después de la inspiración normal.

adiposo en el tórax, aire o líquido en la cavidad torácica, o una sobreexpansión del pulmón, disminuye también las vibraciones vocales. Las vibraciones vocales se pueden evaluar de dos maneras diferentes. En la primera técnica se coloca el lado cubital de la mano derecha sobre la pared torácica del paciente, como muestra la figura 10-12, y se le pide que diga «treinta y tres» o «carretera». Se evalúan las vibraciones vocales y se mueve la mano hacia la posición correspondiente en el otro lado. Acto seguido, se evalúan las vibraciones vocales en el lado opuesto y se hace una comparación. Al mover la mano de un lado a otro y de arriba abajo se pueden detectar diferencias de la transmisión del sonido a la pared torácica. «Treinta y tres»2 es una de las expresiones que se utilizan porque produce tonos vibradores adecuados. Si el paciente habla con más intensidad o gravedad aumenta la sensación táctil. Las vibraciones vocales se deben evaluar en las seis zonas que se ilustran en la figura 10-13.

2

Los términos germánicos son sumamente nasales y generan una fuerte sensación vibratoria. Otros idiomas pueden usar otras palabras o sonidos para evaluar las vibraciones (en castellano «treinta y tres», en inglés «noventa y nueve»).

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336 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Figura 10-12. Técnica para evaluar las vibraciones vocales.

Figura 10-13. Zonas del tórax posterior para evaluar las vibraciones vocales.

El otro método para evaluar las vibraciones vocales consiste en utilizar las puntas de los dedos en vez del lado cubital de la mano. Se utilizan las mismas posiciones de lado a lado y de arriba abajo que se ven en la figura 10-13. Hay que utilizar únicamente una de estas técnicas para realizar la evaluación de las vibraciones vocales mediante la palpación. Al principio, el médico puede utilizar los dos métodos hasta determinar cuál de ellos prefiere. En la tabla 10-5 se enumeran algunas de las causas patológicas importantes de los cambios de las vibraciones vocales. Percusión La percusión designa la acción de percutir sobre una superficie para determinar la estructura subyacente. Es similar a un sistema de detección de radar o de eco. La percusión de la pared torácica crea vibraciones que se transmiten al tejido subyacente, que se reflejan y son captadas por los sentidos táctil y auditivo del médico. El sonido que se escucha y la sensación táctil que se percibe dependen del cociente aire-tejido. Las vibraciones iniciadas por la percusión del tórax permiten al médico evaluar el tejido pulmonar a una profundidad de sólo 5 a 6 cm, pero la percusión es útil porque evidencia de forma rápida muchos cambios del cociente aire-tejido. La percusión sobre un órgano sólido, como el hígado, produce una nota apagada o mate, de baja amplitud y de duración breve sin resonancia. La percusión sobre una estructura que contiene aire dentro de un tejido, como el pulmón, produce una nota resonante o sonido claro pulmonar,

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Capítulo 10 n Tórax 337

2

Tabla 10-5. Causas de cambios de las vibraciones vocales Aumento de las vibraciones vocales Neumonía Disminución de las vibraciones vocales Unilateral

• Neumotórax pleural • Derrame • Obstrucción bronquial • Atelectasia (expansión incompleta del tejido pulmonar) Bilateral Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

• • Engrosamiento de la pared torácica (músculo y tejido adiposo)

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Figura 10-14. Técnica de percusión.

de mayor amplitud y de tono más grave. La percusión sobre una estructura hueca que contiene aire, como el estómago, produce una nota timpánica, de tono agudo y de cualidad hueca. La percusión sobre una masa muscular de gran tamaño, como el muslo, produce una nota sorda de tono agudo. En condiciones normales, en el tórax se escucha y se siente la matidez sobre el corazón y la resonancia sobre los campos pulmonares. Al llenarse los pulmones de líquido y volverse más densos, como en el caso de la neumonía, la resonancia es sustituida por una matidez. Se ha aplicado el término hiperresonancia a la nota de percusión obtenida de un pulmón que tiene disminuida la densidad, como la que se observa en el enfisema. La hiperresonancia es una nota resonante sostenida de tono bajo, de cualidad hueca, que se aproxima al timpanismo. Cuando se percute el tórax, se debe colocar firmemente el dedo medio de una mano sobre la pared torácica del paciente, paralelo a las costillas en un espacio intercostal, con la palma y los otros dedos sin tocar el tórax. Con la punta del dedo medio derecho de la otra mano se da un ligero golpe breve en la falange terminal del dedo izquierdo sobre la pared torácica. El movimiento del dedo percutor debe provenir de la muñeca y no del codo. Los jugadores de pádel utilizan este movimiento de forma natural, en tanto que los tenistas deben aprender a concentrarse en utilizar este movimiento de muñeca. En la figura 10-14 se esquematiza la técnica de la percusión, que aparece en la figura 10-15. Intente la percusión en su propio cuerpo. Percuta sobre el pulmón derecho (resonante), el estómago (timpánico), el hígado (apagado) y el muslo (sordo). Percusión del tórax posterior Las zonas de la porción posterior del tórax que se percuten están por encima, entre y por debajo de las escápulas y los espacios intercostales, tal como se esquematiza en la figura 10-16. No se

Código QR 10-5: Percusión del tórax posterior.

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338 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Figura 10-15. Percusión. A, Posición de la mano derecha lista para percutir. B, Ubicación de los dedos después de la percusión. Hay que tener en cuenta que el movimiento es con la muñeca.

Figura 10-16. Zonas del tórax posterior para la percusión y la auscultación.

percuten las escápulas. Se debe comenzar en la parte superior y seguir hacia abajo, actuando en un lado y en el otro, comparando un lado con el otro. Evaluación del movimiento diafragmático Se utiliza también la percusión para detectar el movimiento diafragmático. Se le pide al paciente que respire profundamente y que contenga el aliento. La percusión en la base del pulmón derecho ayuda a determinar la zona más baja de resonancia, lo que representa el nivel más bajo del diafragma. Por debajo de este nivel se encuentra la matidez hepática. Acto seguido, se indica al paciente que exhale todo lo que pueda y se repite la percusión. Con la espiración se contrae el pulmón, asciende el hígado y la misma zona se vuelve mate; es decir, el nivel de matidez se desplaza hacia arriba. La diferencia entre los niveles de inspiración y espiración representa el movimiento del diafragma, que normalmente es de 4 a 5 cm. En el caso de pacientes con enfisema este movimiento está reducido; los que tienen una parálisis del nervio frénico no presentan movimiento diafragmático. Esta prueba se ilustra en la figura 10-17.

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Capítulo 10 n Tórax 339 Auscultación La auscultación es la técnica que se utiliza para escuchar los sonidos generados en el cuerpo. La auscultación del tórax sirve para identificar los ruidos pulmonares. El fonendoscopio suele tener dos cabezas: la campana y el diafragma. Se utiliza la campana para detectar los ruidos graves, mientras que el diafragma es mejor para detectar los ruidos más agudos. La campana se debe aplicar suavemente sobre la piel; si se presiona demasiado la piel hace las veces de un diafragma y se filtran los ruidos de tono más grave. El diafragma, por el contrario, se aplica firmemente sobre la piel. En el caso de individuos muy caquécticos la campana puede ser más útil, ya que las costillas sobresalientes en estos pacientes dificultan la adecuada colocación del diafragma. En la figura 10-18 se pueden ver las colocaciones correctas de las cabezas del fonendoscopio. Nunca se debe escuchar a través de la ropa del paciente. La campana o el diafragma del fonendoscopio deben estar siempre en contacto con la piel. Tipos de ruidos respiratorios Los ruidos respiratorios se escuchan sobre la mayor parte de los campos pulmonares. Constan de una fase inspiratoria seguida de una fase espiratoria. Existen cuatro tipos de ruidos respiratorios normales:

• • • •

Traqueales. Bronquiales. Broncovesiculares. Vesiculares. Los ruidos respiratorios traqueales son ruidos ásperos, intensos y agudos que se escuchan sobre la porción extratorácica de la tráquea. Los componentes inspiratorio y espiratorio tienen

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Figura 10-17. Técnica para evaluar el movimiento del diafragma. Durante la inspiración (izquierda), la percusión en la parte posterior del séptimo espacio intervertebral derecho en la línea mesoescapular es resonante debido a la presencia del pulmón subyacente. Durante la espiración (derecha), el hígado y el diafragma ascienden. La percusión en la misma zona produce matidez debido al hígado subyacente.

Figura 10-18. Colocación de las cabezas del fonendoscopio. A, Colocación correcta del diafragma. La cabeza se debe situar firmemente sobre la piel. B, Colocación de la campana. Se debe situar levemente sobre la piel.

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2

340 Sección 2 n La ciencia de la exploración física una duración más o menos similar. Aunque estos ruidos se oyen siempre que se ausculta sobre la tráquea, se evalúan pocas veces porque no representan ningún problema pulmonar clínico. Los ruidos respiratorios bronquiales son intensos y agudos y se oyen como si fueran fuertes corrientes de aire a través de un tubo. El componente espiratorio es más intenso y prolongado que el inspiratorio. Estos ruidos normalmente se perciben cuando se ausculta sobre el manubrio. Se escucha una pauta definida entre las dos fases. Los ruidos respiratorios broncovesiculares son una mezcla de ruidos bronquiales y murmullo vesicular. Los componentes inspiratorio y espiratorio tienen la misma duración. Normalmente se escuchan sólo en el primer y el segundo espacios intercostales anteriores y en la zona interescapular posterior. Ésta es la zona superpuesta a la carina y a los bronquios principales. Los ruidos respiratorios vesiculares o murmullo vesicular son ruidos suaves y graves que se auscultan sobre la mayor parte de los campos pulmonares. El componente inspiratorio es mucho más prolongado que el espiratorio, que también es mucho más suave y a menudo inaudible. La figura 10-19 ilustra y resume los cuatro tipos de ruidos respiratorios.

Código QR 10-6: Auscultación del tórax posterior.

Auscultación del tórax posterior La auscultación debe llevarse a cabo en un entorno tranquilo. Se le pide al paciente que inspire y espire a través de la boca. En primer lugar hay que concentrarse en la duración de la inspiración y luego en la espiración. Los ruidos respiratorios muy suaves se designan como distantes. Este tipo de ruidos suele detectarse en pacientes con hiperinflación pulmonar, como en el caso del enfisema. La exploración debe realizarse de un lado a otro y de arriba hacia abajo, comparándose un lado con el opuesto. La figura 10-16 ilustra las diferentes posiciones. Puesto que la mayor parte de los ruidos respiratorios son agudos, se utiliza el diafragma para evaluarlos.

El tórax anterior A continuación, el médico se coloca frente al paciente. La primera parte de la exploración del tórax anterior se lleva a cabo con el enfermo en sedestación y luego en decúbito. Característica

Traqueales

Bronquiales

Broncovesiculares

Vesiculares

Intensidad

Muy intensos

Intensos

Moderados

Suaves

Tono

Muy agudos

Agudos

Moderados

Graves

Cociente I:E*

1:1

1:3

1:1

3:1

Descripción

Ásperos

Tubulares

Murmurantes pero tubulares

Susurrantes suaves

Ubicaciones normales

Tráquea extratorácica

Manubrio

Sobre los bronquios primarios

La mayor parte de la periferia pulmonar

*Proporción de duración de la inspiración con respecto a la espiración.

Figura 10-19. Características de los ruidos respiratorios.

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Capítulo 10 n Tórax 341 Evaluación de la posición de la tráquea Se puede determinar la posición de la tráquea colocando el índice derecho en la escotadura supraesternal y desplazándose un poco hacia un lado para palpar la ubicación de la tráquea. Se repite esta técnica deslizando el dedo desde la escotadura supraesternal hacia el otro lado. El espacio que hay entre la tráquea y la clavícula debe ser igual a cada lado. Una desviación del mediastino puede causar un desplazamiento lateral de la tráquea. En la figura 10-20 se muestra esta técnica. En la paciente con caquexia intensa que se puede ver en la figura 10-21, la tráquea está muy desplazada a la derecha. Esto es indicativo de una posible masa que está empujando o tirando de la tráquea hacia la derecha. En un segundo tiempo, se le pide al paciente que se tumbe sobre la espalda durante el resto de la exploración del tórax anterior. Los brazos del sujeto quedan a los lados. Si se trata de una mujer se le pide que eleve sus mamas, o bien el propio facultativo puede desplazarlas si es necesario durante la palpación, la percusión y la auscultación. Estas exploraciones no deben realizarse sobre el tejido mamario. Evaluación de las vibraciones vocales Las vibraciones vocales se valoran en las fosas supraclaviculares y en los espacios intercostales anteriores alternos, comenzando por la clavícula. Ya se han descrito las técnicas para evaluar las vibraciones vocales. Se procede desde las fosas supraclaviculares hacia abajo, comparando un lado con el otro.

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Percusión del tórax anterior La percusión del tórax anterior incluye las fosas supraclaviculares, las axilas y los espacios intercostales anteriores, según se puede ver en la figura 10-22. La nota de percusión a cada lado se compara siempre con la obtenida en la posición correspondiente del lado opuesto. Se puede percibir una matidez desde el tercero al quinto espacio intercostal hacia la izquierda del esternón, la cual se debe a la presencia del corazón. Hay que percutir en las porciones altas de las axilas debido a que en estas posiciones se evalúan mejor los lóbulos superiores. La percusión axilar se realiza a veces con mayor facilidad con el paciente en sedestación.

Figura 10-20. Técnicas para determinar la posición de la tráquea.

2

Código QR 10-7: Evaluación de la posición de la tráquea.

Código QR 10-8: Evaluación de las vibraciones vocales del tórax anterior.

Código QR 10-9: Percusión del tórax anterior.

Figura 10-21. Desviación de la tráquea. Obsérvese la notable desviación de la tráquea hacia la derecha en esta paciente.

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342 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Figura 10-22. Zonas de percusión y auscultación en el tórax anterior.

Auscultación del tórax anterior La auscultación del tórax anterior se realiza en las fosas supraclaviculares, las axilas y los espacios intervertebrales en la cara anterior del tórax, como se muestra en la figura 10-22. Ya se han descrito las técnicas para la auscultación. Se deben comparar los ruidos respiratorios de un lado con los que se escuchan en la posición correspondiente del otro lado.

Código QR 10-10: Auscultación del tórax anterior.

Correlaciones clinicopatológicas Además de los ruidos respiratorios normales que se han descrito, se pueden generar otros ruidos pulmonares en estados clínicos anómalos. A estos ruidos anómalos que se escuchan mediante la auscultación se los denomina ruidos accesorios o sobreañadidos. Los ruidos accesorios consisten en:

• • • •

Estertores. Sibilancias. Ronquidos. Roces pleurales. Los estertores son ruidos breves, discontinuos, no musicales, que se escuchan en su mayor parte durante la inspiración. También se conocen como estertores húmedos o crepitantes y son causados por la abertura de las vías respiratorias distales y los alveolos colapsados. Al parecer, un crepitante se debe a la igualación súbita de la presión. Los crepitantes gruesos están relacionados con las vías respiratorias de mayor calibre. Los estertores húmedos se comparan con el ruido producido al frotar el pelo cerca del oído o con el ruido que hacen las tiras de una cremallera de velcro al separarse. Se pueden describir como iniciales o tardíos, en función de en qué momento de la inspiración se escuchen. En la tabla 10-6 se resumen los momentos en que se presentan los crepitantes normales durante la inspiración. Las causas más frecuentes de los estertores húmedos son el edema pulmonar, la insuficiencia cardíaca congestiva y la fibrosis pulmonar. Las sibilancias son ruidos continuos, musicales y agudos que se escuchan principalmente durante la espiración. Son generadas por el flujo de aire a través de los bronquios de diámetro reducido. Esta reducción de la luz bronquial se puede deber a edema, secreciones, espasmo, tumores o cuerpos extraños. Las sibilancias suelen deberse al broncoespasmo que se presenta en el asma. Los estertores roncantes (roncus) son ruidos pulmonares más graves y más sonoros. Se cree que son más comunes con el taponamiento transitorio de moco y el desplazamiento deficiente de las secreciones de las vías respiratorias. Un roce pleural es un ruido rechinante producido por el movimiento de la pleura, el cual es obstaculizado por la resistencia a la fricción. Se escucha mejor al final de la inspiración y al

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Capítulo 10 n Tórax 343

Tabla 10-6. Momento del ciclo respiratorio en que se presentan crepitantes inspiratorios frecuentes Enfermedad

Crepitantes iniciales

Crepitantes tardíos

Insuficiencia cardíaca congestiva

Muy frecuentes

Frecuentes

Enfermedad pulmonar obstructiva

Presentes

Ausentes

Fibrosis intersticial

Ausentes

Presentes

Neumonía

Ausentes

Presentes

Tabla 10-7. Ruidos sobreañadidos Término recomendado

Término antiguo

Mecanismo

Causas

Crepitante

Estertor Crepitante

Secreciones excesivas en las vías respiratorias

Bronquitis, infecciones respiratorias, edema pulmonar y atelectasia, fibrosis e insuficiencia cardíaca congestiva

Sibilancias

Estertor sibilante Estertor musical Estertor sonoro Sibilancia grave

Flujo de aire rápido a través de las vías respiratorias obstruidas

Asma, edema pulmonar, bronquitis e insuficiencia cardíaca congestiva

Roncus

Taponamiento transitorio de las vías respiratorias

Bronquitis

Roce pleural

Inflamación de la pleura

Neumonía e infarto pulmonar

principio de la espiración. El sonido de un roce pleural es como el sonido del cuero crujiente. Los roces pleurales se escuchan cuando las superficies pleurales se ponen ásperas o se engrosan por las células inflamatorias o neoplásicas, o por los depósitos de fibrina. Se deben describir la ubicación, el momento del ciclo respiratorio en que se presentan y la intensidad de todos los ruidos sobreañadidos. Existe una gran confusión en relación con la terminología que se utiliza para definir los ruidos sobreañadidos. La tabla 10-7 muestra un resumen de la misma. En ocasiones se produce una transmisión anormal de los ruidos respiratorios y esto puede dar lugar a cambios de la auscultación que se designan con los siguientes términos:

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• • •

Egofonía. Pectoriloquia áfona. Broncofonía. Se dice que hay egofonía (egobroncofonía) cuando la palabra hablada se escucha a través de los pulmones con mayor intensidad y adopta una cualidad nasal o como un balido. Se le pide al paciente que diga «iiii» mientras se escucha una zona en la cual se sospecha una consolidación. Si hay egofonía, la «iiii» se escuchará como «eeeh». Este cambio de la «i» por la «e» se observa en caso de consolidación del tejido pulmonar. La zona del pulmón comprimido por encima de un derrame pleural a menudo produce egofonía. La pectoriloquia áfona es el término con el que se designa la intensificación de la palabra susurrada que se escucha en caso de consolidación pulmonar. Se le pide al paciente que susurre «uno-dos-tres» mientras se escucha la zona donde se sospecha la consolidación. En condiciones normales el susurro produce ruidos agudos que tienden a filtrar los pulmones. Es posible que se escuche poco o nada cuando se ausculta un tórax normal. Sin embargo, si hay una consolidación aumenta la transmisión de las palabras habladas y éstas se escuchan con gran claridad. La broncofonía es el aumento de la transmisión de las palabras habladas que se escuchan cuando hay una consolidación pulmonar. Se le pide al paciente que diga «treinta y tres» mientras se ausculta el tórax. Si hay broncofonía las palabras son transmitidas con más intensidad que la normal. Uno de los principios más importantes en la exploración del tórax es correlacionar los datos obtenidos con la percusión, la palpación y la auscultación. La matidez, los crepitantes, el aumento de los ruidos respiratorios y el aumento de las vibraciones vocales indican consolidación. La

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344 Sección 2 n La ciencia de la exploración física matidez, la disminución de los ruidos respiratorios y la disminución de las vibraciones vocales son indicativas de derrame pleural. Muchos signos físicos se asocian a una enfermedad pulmonar obstructiva. Éstos comprenden alteraciones de los ruidos respiratorios, tórax en tonel, disminución de la expansión torácica, alteraciones de la matidez cardíaca, uso de los músculos accesorios, ausencia de pulso cardíaco, cianosis y disminución de la excursión diafragmática. Si bien todos ellos son datos físicos importantes, la utilidad intrínseca de los tres primeros como herramientas diagnósticas es máxima. En la tabla 10-8 se enumeran algunas de las causas frecuentes de disnea y sus síntomas concomitantes. En la tabla 10-9 se resumen algunas manifestaciones importantes de trastornos pulmonares frecuentes.

Tabla 10-8. Trastornos frecuentes que se acompañan de disnea Trastorno

Disnea

Otros síntomas

Asma

Episódica; asintomáticos entre los ataques

Sibilancias, dolor torácico y tos productiva

Edema pulmonar

Repentina

Taquipnea, tos, ortopnea y disnea paroxística nocturna con estado crónico

Fibrosis pulmonar

Progresiva

Taquipnea y tos seca

Neumonía

De esfuerzo y de instauración insidiosa

Tos productiva y dolor pleurítico

Neumotórax

Súbita y moderada a grave

Dolor pleurítico repentino

Enfisema

Instauración insidiosa y grave

Tos a medida que avanza la enfermedad

Bronquitis crónica

Al avanzar la enfermedad y con infección

Tos crónica y productiva

Obesidad

De esfuerzo

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Capítulo 10 n Tórax 345

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Tabla 10-9. Diferenciación de trastornos pulmonares frecuentes

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Cuadro

Datos Constantes vitales

Inspección

Palpación

Percusión

Auscultación

Asma*

Taquipnea; taquicardia

Disnea; uso de músculos accesorios; cianosis posible; hiperinflación

A menudo normal; disminución de las vibraciones vocales

A menudo normal; hiperresonante; diafragma bajo

Espiración prolongada; sibilancias; disminución de los ruidos pulmonares

Enfisemia

Estables

Aumento del diámetro anteroposterior; empleo de los músculos; individuo delgado

Disminución de las vibraciones vocales en la palpación

Aumento de la resonancia; disminución de la expulsión del diafragma

Disminución de los ruidos pulmonares; disminución de las vibraciones vocales

Bronquitis crónica

Taquicardia

Posible cianosis; los pacientes suelen tener baja estatura

A menudo normal

A menudo normal

Estertores crepitantes tempranos; roncus

Neumonía

Taquicardia; fiebre; taquipnea

Posible cianosis; posible inmovilización del lado afectado

Aumento de las vibraciones vocales

Matidez

Estertores crepitantes tardíos; ruidos respiratorios†

Embolia pulmonar

Taquicardia; fiebre; taquipnea

A menudo normal

Habitualmente normal

Habitualmente normal

Habitualmente normal

Edema pulmonar

Taquicardia; taquipnea

Posibles signos de elevación de las presiones cardíacas del lado derecho‡

A menudo normal

A menudo normal

Estertores crepitantes precoces; sibilancias

Neumotórax

Taquicardia; taquipnea

A menudo normal; lentitud del lado afectado

Ausencia de vibraciones vocales; la tráquea puede desviarse al otro lado

Hiperresonancia (timpanismo)

Murmullo vesicular ausente

Derrame pleural

Taquipnea; taquicardia

A menudo normal; lentitud del lado afectado

Disminución de las vibraciones vocales; desviación de la tráquea al lado opuesto

Matidez

Murmullo vesicular ausente

Atelectasias

Taquipnea

A menudo normal; lentitud del lado afectado

Disminución de las vibraciones vocales; desviación de la tráquea al mismo lado

Matidez

Murmullo vesicular ausente

Síndrome de dificultad respiratoria aguda

Taquicardia; taquipnea

Uso de músculos accesorios; cianosis

Habitualmente normal

Habitualmente normal

Normal al principio; crepitante y disminución de los ruidos pulmonares, más tarde

*Los signos físicos en el asma no suelen ser fiables para pronosticar su gravedad. † También suelen presentarse broncofonía, pectoriloquia áfona y egofonía. ‡ Aumento de la distensión venosa yugular, edema de los pies y hepatomegalia.

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346 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Vocabulario útil Raíces específicas importantes para comprender la terminología relacionada con las enfermedades del tórax. Raíz

Relativo a

Ejemplo

Definición

bronc(o)-

bronquio

bronquitis

Inflamación de los bronquios

-capnia

dióxido de carbono

hipercapnia

Exceso de dióxido de carbono en sangre

condro-

cartílago

condroma

Crecimiento hiperplásico del cartílago

costo-

costillas

costocondritis

Inflamación de los cartílagos costales

espiro-

respirar

espirograma

Registro de los movimientos respiratorios

-estern(o)-

esternón

costoesternal

Perteneciente las costillas y al esternón

fren(o)-

diafragma

frenohepático

Perteneciente al diafragma y el hígado

muc(o)-

moco

mucolítico

Sustancia que disuelve moco

-ne(o)-

respiración

disnea

Dificultad para respirar; falta de aire

neumo-

pulmones

neumonectomía

Resección quirúrgica de tejido pulmonar

pleur(o)-

pleura

pleurítico

Perteneciente a inflamación de la pleura

Redacción de la exploración física Los siguientes son algunos ejemplos de redacción de la exploración del tórax.

• • •

•

La tráquea se halla en la línea media. El tórax tiene aspecto normal. La palpación es normal. La percusión y la auscultación demuestran un tórax limpio. La tráquea se encuentra en la línea media. Se observa un ligero pectum excavatum. Hay un aumento de las vibraciones vocales en el lado izquierdo del tórax posterior, hasta un tercio por encima de la base. En esta zona también hay una matidez en la percusión. Se escuchan ruidos respiratorios bronquiales y crepitantes en la zona de matidez. En esta zona también se observa broncofonía y pectoriloquia áfona. La tráquea está desviada a la izquierda. La estructura del tórax está dentro de los límites normales. Se observa una disminución de las vibraciones vocales en la superficie posterior del hemitórax derecho, hasta tres cuartas partes desde la base. La percusión es mate en la zona de disminución de las vibraciones vocales. No se escuchan ruidos respiratorios en esta zona. Por encima de la zona de matidez se encuentra una zona de egofonía. La tráquea se encuentra en la línea media. Las vibraciones vocales son normales, lo mismo que la percusión. La auscultación revela ruidos respiratorios normales con estertores húmedos en las dos bases pulmonares.

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Capítulo 10 n Tórax 347

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CAPÍTULO 11

Corazón Pues es gracias al corazón y a su pulso que la sangre se moviliza, se perfecciona, se vuelve apta para nutrir, evita su corrupción y su coagulación. Es el corazón, en efecto, la fuente de la vida, el origen de toda acción. William Harvey (1578-1657)

Consideraciones generales El corazón no descansa secuencialmente más de una fracción de segundo. Se calcula que a lo largo de una vida el corazón se contrae más de 4.000 millones de veces. Para brindar apoyo a esta incesante actividad, las arterias coronarias suministran más de 10 millones de litros de sangre al miocardio y más de 200 millones de litros a la circulación sistémica. El gasto cardíaco puede variar en condiciones fisiológicas desde 3 hasta 30 l/minuto, y el flujo sanguíneo regional puede variar en un 200%. En condiciones normales, este amplio intervalo ocurre sin menoscabo alguno de la eficiencia. Las enfermedades del corazón son frecuentes. Las principales categorías son cardiopatía coronaria (isquémica) (CC), hipertensión, cardiopatía reumática (CR), endocarditis bacteriana y cardiopatía congénita. Las consecuencias clínicas de estos trastornos suelen ser graves. Durante los últimos 40 años, los avances más importantes se han llevado a cabo en la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades cardiovasculares, pulmonares y hematológicas. Por fortuna, las tasas de mortalidad por enfermedades cardiovasculares (ECV) han disminuido de manera notoria y, en la actualidad, los estadounidenses viven más tiempo y más sanos. Sin embargo, y a pesar de los enormes adelantos que se han logrado, la morbimortalidad derivada de las enfermedades cardiovasculares, pulmonar y hematológicas sigue suponiendo una carga de suma importancia para los pacientes, sus familias y para el sistema nacional de salud, y los costes económicos que acarrean son sumamente elevados. Casi 65 millones de estadounidenses tienen alguna o más variantes de enfermedad cardiovascular (ECV) y casi un millón fallece cada año por estas enfermedades. Aunque las tasas de mortalidad por ECV están disminuyendo en Estados Unidos, esta enfermedad sigue siendo, de lejos, la principal causa de mortalidad en este país. A continuación mencionamos algunas cifras de las cargas médicas y económicas que suponen las cardiopatías en Estados Unidos:

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Cada año mueren en Estados Unidos por una cardiopatía 1 millón de personas, es decir 1 de cada 4 defunciones. Cada 33 segundos una persona fallece en Estados Unidos por una ECV. Muere más gente de cardiopatía que la suma de defunciones por síndrome de inmunodeficiencia adquirida y cáncer. La cardiopatía es la principal causa de muerte tanto en varones como en mujeres. Más de la mitad de las defunciones secundarias a cardiopatía se producía en varones. © 2015. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos

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Capítulo 11 n Corazón 349

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La CC es la variante más frecuente de cardiopatía, siendo responsable de más de 385.000 defunciones al año. En 2020, la cardiopatía será la causa más importante de muerte en todo el mundo. Se calculaba que en 2013 más de 920.000 estadounidenses tendrían un infarto de miocardio; casi la mitad de ellos se produciría sin síntomas previos o sin signos de advertencia. Anualmente fallecen en Estados Unidos 250.000 personas de muerte cardíaca súbita: 680 personas cada día del año. La mitad de las víctimas de muerte cardíaca súbita son menores de 65 años. Se calcula que 80 millones de estadounidenses padecen uno o más tipos de cardiopatía. Aproximadamente 8,9 millones de estadounidenses padecen dolor torácico (angina). Actualmente, cerca de 7,9 millones de estadounidenses están vivos tras haber sufrido un infarto de miocardio. Cada año unos 935.000 estadounidenses padecen un infarto de miocardio; de ellos, unos 325.000 suceden en pacientes que ya habían tenido un infarto previo. Los costes que acarrea la CC en Estados Unidos suponen cada año unos 108.900 millones de dólares, incluyendo los costes asistenciales, farmacológicos y de pérdida de productividad. Los factores de riesgo más importantes son la hipertensión arterial, la elevación de los valores de lipoproteínas de baja densidad (LDL) y el tabaquismo. Aproximadamente la mitad (49%) de los estadounidenses tiene al menos uno de estos factores de riesgo, si bien hay otros cuadros médicos y estilos de vida que conllevan un aumento en el riesgo de padecer cardiopatía, entre los que están:

• Diabetes. • Sobrepeso y obesidad. • Dietas inadecuadas. • Inactividad física. • Consumo excesivo de alcohol. Las cardiopatías contribuyen a casi el 38,5% de todas las defunciones, o a 1 de cada 2,6 fa-

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llecimientos. La cifra de fallecimientos por ECV es superior al número de muertes que provocan juntas las otras siete causas principales, incluido el cáncer. Desde 1900, la cardiopatía coronaria, el accidente cerebrovascular, la hipertensión arterial y la insuficiencia cardíaca congestiva han sido cada año las principales causas de mortalidad en Estados Unidos, con la excepción de 1918, año en que hubo una pandemia mundial de gripe. El National Institutes of Health-National Heart, Lung, and Blood Institute calculó que en 2012 había 82.600.000 estadounidenses con una o más formas de enfermedad cardiovascular. En esta cifra se incluían 76,4 millones con hipertensión arterial, 16,3 millones con CC y 7 millones que habían sufrido un ictus. La CC es la principal causa de mortalidad en Estados Unidos y parece que el proceso patológico debuta pronto en la vida. Los estudios de autopsia realizados durante la guerra de Corea demostraron que el 40% de todos los soldados estadounidenses que murieron con poco más de 20 años tenía una afección ateromatosa en una o más arterias coronarias. La CC también es la principal causa de mortalidad en las mujeres estadounidenses y los datos son los siguientes:

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Los casos de cardiopatía en mujeres en Estados Unidos suponen cada año algo más del 50% del total, aunque algunas siguen pensando que se trata de una enfermedad de los hombres. Cada año fallecen en todo el mundo 8,6 millones de mujeres por cardiopatía, lo cual supone un tercio del global de fallecimientos en las mujeres. Del total de mujeres que padecen crisis cardíacas, el 42% fallece en el año siguiente, comparado con el 24% de varones. Los infartos de miocardio en mujeres experimentados antes de los 50 años tienen el doble de probabilidades de acabar en muerte que en los varones. Actualmente viven en Estados Unidos 8 millones de mujeres con una cardiopatía, de las que 35.000 tienen menos de 65 años. Cuatro millones padecen angina. Cada año 435.000 mujeres en Estados Unidos padecen un infarto de miocardio, de las que 83.000 son menores de 65 años y 35.000 tienen menos de 55 años. Cada año fallecen en Estados Unidos 267.000 mujeres por infarto de miocardio, seis veces más que la cifra de mujeres que muere por cáncer de mama.

A diferencia de otros tipos de enfermedades cardíacas, la CC puede ser grave y comprometer el pronóstico vital pese a los resultados normales de la exploración física, la electrocardiografía y las radiografías torácicas. La buena noticia, sin embargo, es que desde 1994 a 2004 la tasa de mortalidad por CC disminuyó el 33%, tal vez gracias a un mejor control de la hipertensión, del colesterol y al abandono del tabaquismo. La hipertensión sistémica afecta a casi el 20% de la población estadounidense. Constituye un factor de riesgo importante para arteriopatía coronaria, y es también la causa principal de

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350 Sección 2 n La ciencia de la exploración física la insuficiencia cardíaca congestiva y de los accidentes cerebrovasculares. Ha quedado bien documentado que la incidencia de morbimortalidad es mayor entre los pacientes que tienen presiones sistólicas o diastólicas más altas. Desde la puesta en práctica de la antibioterapia, la incidencia de la cardiopatía reumática (CR) se ha reducido paulatinamente en los países más ricos. La incidencia global de la enfermedad causada por la fiebre reumática y la CR recae en la actualidad de un modo desproporcionado en niños y adultos jóvenes que viven en países con menor renta per cápita y es responsable de unas 233.000 defunciones al año. Se calcula que actualmente hay 15,6 millones de personas afectadas por CR, y un número significativo de ellos precisan ingresos hospitalarios repetidos y a menudo una cirugía cardíaca que no pueden costearse en los 5 a 20 años siguientes. Las zonas más afectadas son los países subsaharianos de África, de la zona sur y central de Asia y del Pacífico; las poblaciones indígenas de Australia y Nueva Zelanda también se afectan. Hasta un 1% de los niños en edad escolar en África, Asia, países del Mediterráneo Oriental y Latinoamérica muestran signos de la enfermedad. La endocarditis bacteriana sigue siendo un problema médico importante a pesar del amplio uso de antibióticos. El número creciente de casos está relacionado con el consumo de drogas por vía parenteral. A menudo no se sospecha que un paciente pueda tener endocarditis hasta que desarrolla secuelas graves. Además de producir lesión valvular, la bacteriemia persistente puede diseminarse al cerebro, miocardio, bazo, riñones y otras zonas del cuerpo. El promedio de la prevalencia de las cardiopatías congénitas es de 5 por cada 1.000 nacidos vivos. Si se incluyen otros trastornos cardiovasculares congénitos frecuentes, como la válvula aórtica bicúspide y el prolapso de la válvula mitral, la prevalencia se aproxima a 1 por cada 100 nacidos vivos. Está claro que la magnitud de las enfermedades cardíacas es enorme, y el coste de la morbilidad y la mortalidad es directamente proporcional.

Anatomía y fisiología La función principal del sistema cardiovascular es aportar nutrientes y eliminar metabolitos de todas las células del organismo. Este sistema de intercambio metabólico es producido por un sistema de suministro de alta presión, una zona de intercambio y un sistema de retorno de baja presión. El sistema de suministro de alta presión es el lado izquierdo del corazón y las arterias, mientras que el sistema de retorno de baja presión lo constituyen las venas y el lado derecho del corazón. La figura 11-1 ilustra la circulación de la sangre a través del corazón.

Figura 11-1. Circulación de la sangre a través del corazón.

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Capítulo 11 n Corazón 351

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El corazón está envuelto por un pericardio delgado. La base de éste se adhiere al diafragma, y la parte superior está laxamente adherida a la porción superior del esternón. El pericardio visceral es el epicardio, o capa más externa de células del corazón. El pericardio parietal es la capa externa. Entre estas dos superficies, una pequeña cantidad de líquido pericárdico proporciona una interfase lubricante para el corazón, que está en constante movimiento. El pericardio parietal está inervado por el nervio frénico, que contiene fibras para la transmisión del dolor. El pericardio visceral es insensible al dolor. La contracción sincrónica del corazón se debe a la conducción de impulsos generados por el nódulo sinoauricular (SA) y propagados a través del sistema de conducción. El nódulo SA se localiza en la unión de la vena cava superior y la aurícula derecha. El impulso SA se difunde desde su punto de origen en dirección concéntrica. Cuando llega al nodo auriculoventricular (AV), en el tabique interauricular cerca de la entrada del seno coronario, disminuye su velocidad. A continuación, el impulso es transmitido al tejido de conducción especializado que está constituido por las ramas derecha e izquierda del haz de His, que lo dirigen a las vías de conducción especializadas presentes en el ventrículo, las fibras de Purkinje. El impulso se difunde desde la superficie endocárdica hasta la epicárdica del corazón. La figura 11-2 ilustra estas vías de conducción. El corazón está ampliamente inervado por ramas del sistema nervioso autónomo. En los nódulos SA y AV hay fibras simpáticas y parasimpáticas. El músculo auricular también es inervado por estos dos tipos de fibras. El sistema nervioso simpático inerva principalmente la musculatura ventricular. Las fibras parasimpáticas viajan a través del vago, o décimo par craneal. Las fibras simpáticas descienden por la médula hasta la altura de T1 a T5, donde emergen a través de las raíces ventrales para formar una sinapsis en los ganglios simpáticos dorsales y cervicales. Las fibras posganglionares discurren por los nervios cardíacos cervicales para unirse a las fibras parasimpáticas y formar el plexo cardíaco, que se localiza cerca del arco aórtico y la bifurcación de la tráquea. La figura 11-3 ilustra estas vías nerviosas. La estimulación simpática por la noradrenalina produce notables aumentos de la frecuencia cardíaca y la contractilidad. La estimulación parasimpática mediada por la acetilcolina ralentiza la frecuencia cardíaca y disminuye la contractilidad. Además, varios puntos receptores proporcionan información de la circulación al centro cardiovascular bulbar en el tronco del encéfalo. Este centro tiene zonas cardioexcitadoras y otras cardioinhibidoras que regulan los impulsos nerviosos a las fibras simpáticas y parasimpáticas. Los receptores de distensión presentes en el arco aórtico y en el seno carotídeo monitorizan la presión arterial. Estos barorreceptores responden a una disminución de la presión arterial disminuyendo

Figura 11-2. Vías de conducción del corazón.

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352 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Figura 11-3. Vías nerviosas autónomas del corazón.

los impulsos que envían al centro bulbar. El centro percibe esta menor actividad, aumenta sus impulsos eferentes simpáticos y disminuye sus impulsos eferentes parasimpáticos. El resultado neto es un aumento de la frecuencia cardíaca y de la contractilidad. Un incremento de la presión arterial da lugar a un aumento de la actividad aferente hacia el centro y se producen los cambios opuestos. Para describir los signos físicos es necesario saber identificar los puntos de referencia topográficos superficiales. En el capítulo 10, Tórax, se describen las principales zonas. Ahora hay que revisar esas zonas. La figura 11-4 ilustra la proyección del corazón y los grandes vasos en la superficie. La mayor parte de la superficie cardíaca anterior corresponde al ventrículo derecho. La aurícula derecha forma un borde estrecho desde la tercera hasta la quinta costilla a la derecha del esternón. El ventrículo izquierdo se encuentra a la izquierda y por detrás del ventrículo derecho. La punta del ventrículo izquierdo normalmente está en el quinto espacio intercostal en la línea medioclavicular. Esta localización suele describirse con las siglas 5EIC-LMC. El impulso apical se designa como el punto de impulso máximo (PIM). En la exploración no suelen ser identificables las otras cavidades y vasos del corazón. Las cuatro zonas de auscultación características corresponden a puntos localizados sobre el precordio, en el cual se escuchan mejor los fenómenos que se originan en cada válvula. Las zonas no están necesariamente relacionadas con la posición anatómica de la válvula, ni todos

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Capítulo 11 n Corazón 353

2 Figura 11-4. Topografía superficial del corazón. 5EIC-LMC, quinto espacio intercostal en la línea mesoclavicular.

los ruidos que se escuchan en la zona están directamente producidos por la válvula de la cual se deriva su nombre. Las zonas normales son las siguientes: Aórtica: segundo espacio intercostal, borde esternal derecho (2EIC-BED). Pulmonar: segundo espacio intercostal, borde esternal izquierdo (2EIC-BEI). Tricúspide: borde esternal izquierdo inferior (BEII). Mitral: punta del corazón (5EIC-LMC).

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Además de estas cuatro zonas, el tercer espacio intercostal izquierdo, conocido como punto de Erb, suele ser la zona en que mejor se escuchan los ruidos pulmonares o aórticos. La figura 11-5 ilustra las cinco áreas. El segundo espacio intercostal a la derecha y a la izquierda del esternón se denomina base. Hay que recordar que la aurícula izquierda es la porción más posterior del corazón y cuando aumenta de tamaño se extiende en dirección posterior y hacia la derecha.

El ciclo cardíaco Para comprender el ciclo cardíaco se debe analizar el movimiento de las válvulas y las presiones intracavitarias. Las interrelaciones del movimiento de las válvulas tienen una importancia decisiva y hay que entenderlas. Únicamente con el conocimiento de estos ciclos podrá el médico entender integralmente la exploración física cardíaca y los ruidos cardíacos. En la figura 11-6 se muestran los trazados de presión y los movimientos de las válvulas. En condiciones normales sólo se puede escuchar el cierre de las válvulas cardíacas. El cierre de las válvulas auriculoventriculares, tricúspide y mitral, produce el primer ruido cardíaco (S1). El cierre de las válvulas semilunares, aórtica y pulmonar, produce el segundo ruido cardíaco (S2). La apertura de las válvulas sólo se puede escuchar si están lesionadas. Cuando se estrecha una válvula auriculoventricular, estenosis valvular, puede escucharse la apertura de la válvula y es lo que se denomina chasquido de apertura. Si hay estenosis de una válvula semilunar, su apertura puede escucharse y se habla de un chasquido de eyección. Hay que señalar que en la figura 11-6, el término chasquido de apertura se refiere a la apertura de una válvula auriculoventricular con una lesión patológica que ocurre durante la diástole, y el término chasquido de eyección designa la apertura de una válvula semilunar lesionada durante la sístole.

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354 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Figura 11-5. Zonas de auscultación.

La secuencia de la apertura y el cierre de las cuatro válvulas es la siguiente: VM c VTc VPa VA a VA c VPc VTa VM a donde VM = válvula mitral, VT = válvula tricúspide, VP = válvula pulmonar, VA = válvula aórtica, c = cierre y a = apertura. El componente mitral de S1 ocurre como resultado del cierre de la válvula mitral cuando la presión del ventrículo izquierdo aumenta por encima de la presión de la aurícula izquierda; se escribe M1. El componente tricúspide de S1 ocurre a consecuencia del cierre de la válvula tricúspide cuando aumenta la presión del ventrículo derecho por encima de la presión de la aurícula derecha; se escribe T1. El tiempo que transcurre entre el cierre de las válvulas auriculoventriculares y la apertura de las válvulas semilunares es el período de contracción isovolumétrica. Cuando la presión en el ventrículo derecho supera a la presión diastólica de la arteria pulmonar se abre la válvula pulmonar. Si hay estenosis de la válvula pulmonar, se escucha un chasquido de eyección pulmonar. Cuando la presión del ventrículo izquierdo supera la presión diastólica de la aorta, se abre la válvula aórtica. Si la válvula aórtica tiene estenosis, se escucha un chasquido de eyección aórtica. El tiempo que transcurre entre la apertura y el cierre de las válvulas semilunares es el período sistólico de eyección. El punto en el cual termina la eyección y se separan las curvas aórtica y del ventrículo izquierdo se denomina incisura o muesca dicrótica, y es simultánea al componente aórtico del S2, o cierre de la válvula aórtica; se escribe A2. La válvula pulmonar se cierra en el momento en que la presión del ventrículo derecho desciende por debajo de la presión diastólica pulmonar. Es el componente pulmonar del S2 y suele escribirse P2. El tiempo que transcurre entre el cierre de las válvulas semilunares y la apertura de las válvulas auriculoventriculares se denomina relajación isovolumétrica. La válvula tricúspide se abre cuando la presión de la aurícula derecha supera la presión del ventrículo derecho. Se puede escuchar un chasquido de apertura tricuspídea si hay estenosis de la válvula tricúspide. La válvula mitral se abre cuando la presión de la aurícula izquierda supera a la presión del ventrículo izquierdo. Si hay estenosis de la válvula mitral puede producirse un chasquido de apertura mitral. Con la apertura de las válvulas auriculoventriculares tiene lugar el período de llenado rápido de los ventrículos, durante el cual se produce cerca del 80% del llenado ventricular. Al final del período de llenado rápido se puede escuchar un tercer ruido cardíaco (S3), entre 120 y 170 ms después del S2. Este período coincide aproximadamente con el mismo tiempo que se tarda en decir «me too» (yo también). El «me» es el S2 y el «too» es el S3. Un S3 es normal en los niños y en los adultos jóvenes. Cuando ocurre en individuos mayores de 30 años es indicativo de una sobrecarga de volumen del ventrículo. Las lesiones valvulares que cursan con insuficiencia y la insuficiencia cardíaca congestiva pueden ser la causa.

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Capítulo 11 n Corazón 355

2 Figura 11-6. Ciclo cardíaco. CA, chasquido de apertura; CE, chasquido de eyección; S1 a S4, primero a cuarto ruidos cardíacos; VAa, apertura de la válvula aórtica; VMc, cierre de la válvula mitral; VPa, apertura de la válvula pulmonar; VTc, cierre de la válvula tricúspide.

Al final de la diástole ocurre la contracción auricular y el 20% adicional del llenado ventricular. Se puede escuchar un cuarto ruido cardíaco (S4). El intervalo desde el S4 al S1 es más o menos el tiempo que se tarda en decir «medio». El «me» es el S4 y el «dio» es el S1. Obsérvese que el «me» es mucho más breve que el «dio», lo cual es muy similar a la cadencia S4-S1. Un S4 es normal en niños y en adultos jóvenes. Cuando ocurre en personas mayores de 30 años es indicativo de un ventrículo «rígido» o no distensible. La sobrecarga de presión en un ventrículo produce hipertrofia

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356 Sección 2 n La ciencia de la exploración física concéntrica, lo cual hace que el ventrículo pierda su distensibilidad. Además, la CC es la principal causa de un ventrículo rígido. Dos recursos mnemotécnicos en inglés útiles para recordar la cadencia y la fisiopatología del tercer y el cuarto ruidos cardíacos son los siguientes:

La presencia de un S3 o un S 4 crea una cadencia que se parece al galope de un caballo. Por tanto, a estos ruidos se los denomina ruidos o ritmos de galope. El primer ruido cardíaco es más intenso en la punta del corazón. El desdoblamiento del primer ruido cardíaco puede escucharse en la zona tricúspide. El segundo ruido cardíaco es más intenso en la base. Los términos A2 y P2 indican los componentes aórtico y pulmonar de S2, respectivamente. En condiciones normales, A2 antecede a P2, lo que significa que la válvula aórtica se cierra antes que la válvula pulmonar. Con la inspiración disminuye la presión intratorácica, y esto hace que se atraiga más sangre desde la vena cava superior e inferior hacia las cavidades derechas del corazón. El ventrículo derecho aumenta de tamaño y la eyección de toda la sangre hacia la arteria pulmonar tarda más tiempo; por consiguiente, la válvula pulmonar se mantiene abierta durante más tiempo. P2 ocurre en un momento más tardío de la inspiración, y el desdoblamiento entre A2 y P2 se ensancha durante la inspiración en comparación con la espiración. Ésta es la causa del desdoblamiento fisiológico de S2, que se esquematiza en la figura 11-7. La sangre del ventrículo derecho es bombeada después hacia el lecho de gran capacidad pulmonar. Por tanto, disminuye el retorno de sangre desde los pulmones hasta el lado izquierdo del corazón y la aurícula y el ventrículo izquierdos disminuyen de tamaño. Los receptores auriculares desencadenan una taquicardia refleja que compensa la disminución del volumen del ventrículo izquierdo. Este incremento de la frecuencia cardíaca con la inspiración se denomina arritmia sinusal. Es un término erróneo, ya que en realidad no se trata de una arritmia, sino de una respuesta fisiológica normal a una disminución del volumen del ventrículo izquierdo durante la inspiración.

El pulso arterial El pulso arterial se produce por la eyección de sangre hacia la aorta. La configuración normal del pulso consta de un impulso suave y rápido que comienza unos 80 ms después del primer componente de S1. A veces, hay una muesca leve en la pulsación arterial hacia el final del período de eyección rápido. Es lo que se conoce como muesca anacrótica. El pico del pulso es suave y tiene forma de cúpula, y ocurre unos 100 ms después del inicio del pulso. El descenso desde el pico es menos pronunciado. Se produce gradualmente hacia la muesca dicrótica, lo que representa el cierre de la válvula aórtica. El contorno y el volumen del pulso arterial están determinados por varios factores, como son el volumen sistólico del ventrículo izquierdo, la velocidad de eyección, la distensibilidad relativa y la capacidad de las arterias, así como las ondas de presión que se generan por el flujo anterógrado de la sangre. La figura 11-8 ilustra el pulso arterial característico.

Figura 11-7. Desdoblamiento fisiológico del segundo ruido cardíaco.

Figura 11-8. Gráfico del pulso arterial.

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Capítulo 11 n Corazón 357 Al transmitirse el pulso arterial a la periferia tienen lugar varios cambios. La onda ascendente inicial se hace más escarpada, el pico sistólico es más alto y la muesca anacrótica se vuelve menos evidente. Además, la muesca dicrótica se produce en una etapa más avanzada del pulso periférico, aproximadamente 300 ms después del inicio del pulso. La onda positiva que sigue a la muesca dicrótica se denomina onda dicrótica. La presencia de dos ondas es frecuente en el pulso arterial que antecede a la muesca dicrótica. La onda de percusión es la onda más precoz y se asocia a la velocidad del flujo en la arteria. La onda de percusión ocurre durante el pico de velocidad del flujo. La onda de corriente es la segunda onda y está relacionada con la presión en el vaso; ocurre durante el pico de presión sistólica. La onda de corriente suele ser más pequeña que la onda de percusión, pero puede estar aumentada en los pacientes hipertensos o en los ancianos.

Presión arterial La presión arterial es la presión lateral que ejerce una columna de sangre contra las paredes de las arterias. Es el resultado del gasto cardíaco y la resistencia vascular periférica, y depende del volumen de sangre que se eyecta, de su velocidad, de la distensibilidad de la pared arterial, de la viscosidad de la sangre y de la presión intravascular después de la última eyección. La presión arterial sistólica es la presión máxima en las arterias. Está regulada por el volumen sistólico y por la distensibilidad de los vasos sanguíneos. La presión arterial diastólica es la presión más baja presente en las arterias y depende de la resistencia periférica. La diferencia de las presiones sistólica y diastólica es la presión del pulso o diferencial. La presión sistólica en las piernas es 15-20 mmHg superior a la de los brazos, aun cuando el individuo esté acostado. Esto está relacionado en parte con la ley de Poiseuille, según la cual la resistencia total de los vasos conectados en paralelo es mayor que la resistencia de un solo vaso de gran tamaño. La presión arterial en la aorta es menor que la presión arterial en las arterias ramificadas de las extremidades inferiores. La presión arterial varía bastante según el grado de excitación del paciente, el grado de actividad, los hábitos de tabaquismo, el dolor, la distensión vesical y el tipo de alimentación. Normalmente se produce una disminución inspiratoria de la presión arterial sistólica de hasta 10 mmHg durante la respiración tranquila.

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Pulso venoso yugular El pulso venoso yugular proporciona información directa sobre las presiones del corazón derecho debido a que el sistema yugular está en continuidad directa con la aurícula derecha. Durante la diástole, al abrirse la válvula tricúspide, las venas yugulares también quedan en continuidad con el ventrículo derecho. Si no hay ninguna lesión estenótica de las válvulas pulmonar o mitral, el ventrículo derecho monitoriza indirectamente las presiones de la aurícula izquierda y del ventrículo izquierdo. La causa más frecuente de insuficiencia cardíaca del lado derecho es la insuficiencia cardíaca del lado izquierdo. El examen de las venas del cuello también proporciona información sobre el ritmo cardíaco. Es importante que se entienda la fisiología normal cuando se evalúa la pulsación de la vena yugular. La figura 11-9 muestra una amplificación de las curvas de presión auricular y ventricular que se pueden ver en la figura 11-6. La onda «a» del pulso venoso yugular está producida por la contracción de la aurícula derecha. Cuando se mide el tiempo de la onda «a» en el electrocardiograma, se observa que ocurre cuando han transcurrido unos 90 ms desde que ha comenzado la onda P. Este retraso tiene que ver con el tiempo que transcurre desde la estimulación eléctrica de las aurículas hasta la contracción auricular, y con la onda resultante que se propaga en el cuello. El seno «x» está causado por la relajación auricular, que ocurre inmediatamente antes de la contracción ventricular. Este desplome de la presión auricular derecha concluye con la onda «c». El incremento resultante de la presión auricular derecha está causado por el cierre de la válvula tricúspide, secundario a la contracción del ventrículo derecho. El descenso de los anillos valvulares auriculoventriculares, también conocido como descenso de la base del corazón, produce el siguiente cambio de la presión auricular derecha, denominado seno «x preparatorio». A medida que la pared libre del ventrículo derecho se aproxima al tabique durante la contracción, los anillos de la válvula auriculoventricular descienden hacia la punta al avanzar la contracción. Esto incrementa el tamaño de la aurícula y produce un descenso de su presión (de ahí el seno «x preparatorio»). Durante la sístole ventricular, la aurícula derecha comienza a llenarse de sangre que regresa por las venas cavas. Este incremento de la presión auricular derecha a consecuencia de su llenado produce la rama ascendente de la onda «v». Al final de la sístole ventricular, la presión ventricular derecha desciende rápidamente, y al descender por debajo de la presión auricular derecha se abre la válvula tricúspide. Este descenso de la presión auricular derecha produce el seno «y».

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358 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Figura 11-9. Amplificación de las curvas de presión auricular y ventricular.

Normalmente, en la exploración sólo se ven las ondas «a» y «v». Puesto que con frecuencia no se observa la onda «c», los senos «x» y «x preparatorio» se suman en un único seno «x». En ocasiones, la porción ulterior de la onda «c» puede estar agrandada por un artefacto de pulsación de la arteria carótida. La evaluación del pulso venoso yugular proporciona información sobre el grado de presión venosa y el tipo de trazado de la onda venosa. Éstos se describen más adelante en la sección sobre el pulso venoso yugular.

Repaso de síntomas específicos Los síntomas importantes de las enfermedades cardíacas son los siguientes:

• • • • • • • •

Dolor torácico. Palpitaciones. Disnea. Síncope. Fatiga. Edema postural. Hemoptisis. Cianosis.

Dolor torácico El dolor torácico es probablemente el síntoma más importante de las cardiopatías. Sin embargo, no es patognomónico de las mismas. Es bien sabido que el dolor torácico puede deberse a trastornos pulmonares, intestinales, de la vesícula biliar y musculoesqueléticos. Hay que formular las siguientes preguntas a todo paciente que acude aquejado de dolor torácico: «¿Dónde siente el dolor?» «¿Desde hace cuánto tiempo siente el dolor?» «¿Tiene episodios recidivantes de dolor?» «¿Cuál es la duración del dolor?» «¿Con qué frecuencia le da el dolor?» «¿Qué hace para calmarlo?» «¿Qué es lo que agrava el dolor?, ¿respirar?, ¿acostarse?, ¿mover los brazos o el cuello?» «¿Cómo describiría el dolor? 1, ¿urente?, ¿opresivo?, ¿cómo un peso?, ¿sordo?, ¿fijo y constante?, ¿pulsátil?, ¿lancinante?, ¿agudo?, ¿constrictivo?, ¿punzante?»

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En general, lo mejor es dejar que el paciente describa las características del dolor. Estas descripciones las menciona el examinador únicamente cuando el paciente es incapaz de caracterizar el dolor.

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Capítulo 11 n Corazón 359 «¿Se presenta el dolor en reposo?, ¿con el ejercicio?, ¿después de comer?, ¿al mover los brazos?, ¿con las tensiones emocionales?, ¿mientras duerme?, ¿durante las relaciones sexuales?» «¿Se acompaña de disnea?, ¿palpitaciones?, ¿náuseas o vómitos?, ¿tos?, ¿fiebre?, ¿expectoración de sangre?, ¿dolor en la pierna?» La angina de pecho es el verdadero síntoma de la CC, y suele ser consecuencia de la hipoxia del miocardio como resultado de un desequilibrio entre la irrigación coronaria y la demanda miocárdica. En la tabla 11-1 se enumeran las características que distinguen la angina de pecho de los otros tipos de dolor torácico. Es frecuente que un paciente describa la angina de pecho colocando el puño sobre su esternón. Este signo patognomónico de la angina de pecho suele designarse como signo de Levine. La figura 11-10 muestra este lenguaje corporal. Cuando el dolor torácico está relacionado con una causa cardíaca, las más frecuentes son la aterosclerosis coronaria y la valvulopatía aórtica. En la tabla 11-2 se enumeran algunas causas frecuentes de dolor torácico.

Tabla 11-1. Características del dolor torácico* Características

Angina de pecho

No angina de pecho

Localización

Retroesternal, difusa

Inframamaria izquierda, localizado

Irradiación

Brazo izquierdo, mandíbula, espalda

Brazo derecho

Descripción

«Sordo», «constante», «opresivo», «compresivo», «aplastante»

«Agudo», «fulgurante», «cortante»

Intensidad

Leve a intenso

Lancinante

Duración

Minutos

Segundos, horas, días

Factores desencadenantes

Esfuerzo, emociones, comidas, frío

Respiración, postura, movimientos

Factores que lo alivian

Reposo, nitroglicerina

Inespecífico

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*La angina de pecho y otros dolores del tórax pueden manifestarse de diversas formas. Las características aquí enunciadas son las manifestaciones frecuentes. Sin embargo, esta lista no es exhaustiva y sólo se debe utilizar como guía.

Figura 11-10. Signo de Levine.

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360 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Tabla 11-2. Causas frecuentes de dolor torácico Órgano o sistema

Causa

Corazón

Arteriopatía coronaria Valvulopatía aórtica Hipertensión pulmonar Prolapso de la válvula mitral Pericarditis Estenosis subaórtica hipertrófica idiopática

Vascular

Disección de aorta

Pulmones

Embolia pulmonar Neumonía Pleuritis Neumotórax

Musculoesquelético

Costocondritis* Artritis Espasmo muscular Tumor óseo

Nervioso

Herpes zóster†

Digestivo

Úlcera péptica Enfermedad intestinal Hernia de hiato Pancreatitis Colecistitis

Emociones

Ansiedad Depresión

*Síndrome de Tietze, que es una inflamación de los cartílagos costales. Herpes zóster, que es una invasión viral de los nervios periféricos con una distribución dermatómica.

†

Palpitaciones Las palpitaciones son las sensaciones desagradables en el tórax que se asocian a diversas arritmias. Los pacientes pueden describir las palpitaciones como «aleteos», «latidos omitidos», «dolor pulsátil», «saltos», «paradas» o «irregularidad». Hay que determinar si el individuo ha tenido episodios similares y qué hizo para poner fin a los mismos. Las palpitaciones son frecuentes, y no indican necesariamente una cardiopatía grave. Cualquier trastorno en el que hay un aumento del volumen sistólico, como en la insuficiencia aórtica, puede asociarse a una sensación de «contracción forzada». Cuando el paciente se queja de palpitaciones, hay que formular las siguientes preguntas: «¿Hace cuánto tiempo que tiene palpitaciones?» «¿Tiene crisis repetidas?» En caso afirmativo: «¿Con qué frecuencia se presentan?» «¿Cuándo comenzó la crisis actual?» «¿Cuánto tiempo duró?» «¿Cómo se sintió?» «¿Acabó con alguna maniobra o posición?» «¿Se detuvo de forma brusca?» «¿Pudo contar su pulso durante la crisis?» «¿Puede percutir sobre la mesa cómo era el ritmo?» «¿Ha notado palpitaciones después de un ejercicio vigoroso?, ¿con el esfuerzo?, ¿mientras se acostaba del lado izquierdo?, ¿después de una comida?, ¿cuándo ha estado cansado?» «¿Durante las palpitaciones, ¿alguna vez se ha desmayado?, ¿ha tenido dolor en el pecho?» «¿Tuvo también rubor, dolor de cabeza o sudó junto con las palpitaciones? 2» «¿Ha notado alguna intolerancia al calor?, ¿al frío?»

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Capítulo 11 n Corazón 361

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Tabla 11-3. Causas frecuentes de palpitaciones Extrasístoles

Bradiarritmias

Extrasístoles auriculares*

Bloqueo cardíaco

Extrasístoles nodales Extrasístoles ventriculares

Paro sinusal †

Fármacos

Taquiarritmias

Broncodilatadores

Taquicardia supraventricular paroxística

Digital

Flutter auricular

Antidepresivos

Fibrilación auricular

Tabaquismo

Taquicardia auricular multifocal

Cafeína

Taquicardia ventricular

Tirotoxicosis

*También conocidas como contracciones auriculares prematuras. † También conocidas como contracciones ventriculares prematuras.

«¿Qué tipo de medicamentos está tomando?» «¿Toma algún medicamento para los pulmones?» «¿Está tomando algún medicamento para la tiroides?» «¿Alguna vez se le ha comunicado que tenía algún problema con la tiroides?» «¿Cuánto té, café, chocolate o refrescos de cola consume al día?» «¿Fuma?» En caso afirmativo: «¿Cuánto fuma?» «¿Ingiere bebidas alcohólicas?» «¿Ha notado si después de las palpitaciones tenía que orinar?3» Además de las causas cardiovasculares primarias, las palpitaciones suelen asociarse a tirotoxicosis, hipoglucemia, fiebre, anemia, feocromocitoma y estados de ansiedad. El hipotiroidismo es una causa importante de las alteraciones del ritmo que se originan fuera del sistema cardiovascular. La cafeína, el tabaco y las drogas también son factores importantes que influyen en la arritmogenicidad. Las aminas simpaticomiméticas que se utilizan en el tratamiento de la broncoconstricción también son potentes estímulos para las arritmias. En los pacientes con trastornos de pánico y otros estados de ansiedad, la sensación de palpitaciones puede presentarse durante períodos de frecuencia y ritmos normales. A los pacientes que han tenido crisis anteriores de palpitaciones se les debe hacer las siguientes preguntas: «¿Cómo terminó su crisis anterior?»

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«¿Con qué frecuencia le dan las crisis?» «¿Puede poner fin a las mismas?» En caso afirmativo: «¿Cómo?» «¿Alguna vez le han comentado que tiene el síndrome de Wolff-Parkinson-White? 4» La tabla 11-3 recoge las causas frecuentes de las palpitaciones.

Disnea Una queja de disnea es muy importante. Los pacientes refieren que «les falta el aire» o que «no pueden respirar». La disnea suele deberse a trastornos cardíacos o pulmonares. En el capítulo 10, Tórax, se desarrollan las cuestiones relacionadas con la disnea. En esta sección se describe como un síntoma cardíaco.

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Síntomas asociados a feocromocitoma. Los pacientes suelen tener urgencia miccional después de una crisis de taquicardia auricular paroxística. No se conoce con detalle el mecanismo fisiopatológico, pero están relacionados. 4 La utilización de este término técnico es apropiada, ya que un paciente con esta variante de preexcitación puede reconocer el nombre si se le ha diagnosticado previamente. 3

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362 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Tabla 11-4. Causas frecuentes de disnea Órgano, sistema o trastorno

Causa

Cardíaco

Insuficiencia ventricular izquierda Estenosis mitral

Pulmonar

Neumopatía obstructiva Asma Neumopatía restrictiva Embolia pulmonar Hipertensión pulmonar

Emociones

Ansiedad

Exposición a grandes alturas

Disminución de la presión de oxígeno

Anemia

Disminución de la capacidad de transporte de oxígeno

La disnea paroxística nocturna (DPN)5 ocurre por la noche, cuando el paciente está en posición de decúbito supino. Esta posición aumenta el volumen sanguíneo intratorácico, y un corazón debilitado puede no tener la capacidad para manejar este aumento de la carga, lo que puede provocar una insuficiencia cardíaca congestiva. El enfermo se despierta unas 2 horas después de haberse quedado dormido, con disnea intensa, a menudo tos, y es posible que busque aliviar la sensación corriendo hasta una ventana para «tomar más aire». Los episodios de DPN son relativamente específicos de la insuficiencia cardíaca congestiva. El síntoma de DPN suele asociarse al síntoma de ortopnea, la necesidad de utilizar más almohadas para dormir. Hay que preguntar a todos los pacientes: «¿Cuántas almohadas necesita para dormir?». Para facilitar la cuantificación de la ortopnea se puede decir, por ejemplo, que el paciente tiene «ortopnea de 3 almohadas en los últimos 4 meses». La disnea de esfuerzo (DE) suele deberse a insuficiencia cardíaca congestiva crónica o a una neumopatía grave. Se cuantifica la gravedad de la disnea preguntando: «¿Cuántas manzanas camina en llano ahora?» y «¿Cuántas manzanas podía usted caminar en llano hace 6 meses?». Luego se intenta cuantificar la disnea: por ejemplo, «El paciente ha tenido una DE de 1 manzana en los últimos 6 meses. Hasta hace 6 meses el paciente podía caminar 4 manzanas sin presentar disnea. Además, en los últimos 3 meses el paciente ha notado una ortopnea de 4 almohadas». La trepopnea es una variante infrecuente de disnea postural en la cual el paciente disneico tiene menos disnea mientras está acostado del lado izquierdo o derecho. No se comprende bien cuál es el proceso fisiopatológico de la trepopnea. En la tabla 11-4 se enumeran las causas frecuentes de la disnea.

Síncope El desmayo, o síncope, es la pérdida transitoria del conocimiento debida a una perfusión cerebral inadecuada. Hay que preguntar a los pacientes qué quieren decir con «desmayo» o «desvanecimiento». El síncope puede tener causas cardíacas y no cardíacas. Cuando un individuo refiere un desmayo hay que formular las siguientes preguntas: «¿Qué estaba haciendo antes de desmayarse?» «¿Ha tenido crisis de desmayo repetidas?» En caso afirmativo: «¿Con qué frecuencia las tiene?» «¿Fue el desmayo repentino?» «¿Perdió el conocimiento?» «¿En qué posición se hallaba cuando se desmayó?» «¿Antecedieron al desmayo algunos otros síntomas?, ¿náuseas?, ¿dolor torácico?, ¿palpitaciones?, ¿confusión?, ¿entumecimiento?, ¿hambre?»

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Sea cuidadoso con el uso de abreviaturas. Aunque el acrónimo DPN se usa a menudo para designar a la disnea paroxística nocturna, también se puede usar para referirse a la descarga (secreción) postnasal.

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Capítulo 11 n Corazón 363 «¿Tuvo algún indicio de que se iba a desmayar?» «¿Después del desmayo, tuvo deposiciones negras alquitranadas?» La actividad que estaba realizando el paciente antes del síncope es importante, porque algunas causas cardíacas se asocian a síncope durante el ejercicio (p. ej., estenosis de la válvula aórtica, estenosis subaórtica hipertrófica e hipertensión pulmonar primaria). Si un paciente describe palpitaciones antes del síncope, puede haber una causa arritmógena. Las arritmias o las lesiones obstructivas pueden reducir el gasto cardíaco. Es importante conocer cuál era la posición del paciente inmediatamente antes del desmayo, ya que esta información ayuda a determinar la causa del síncope. Pongamos por caso que una persona se desmayó después de levantarse súbitamente de la cama a media noche (p. ej., para ir a responder el teléfono), la causa puede ser una hipotensión ortostática. Ésta es una forma frecuente de síncope postural y se debe a una limitación autónoma periférica. Se produce un descenso repentino de la presión arterial sistémica a consecuencia de una deficiencia de los reflejos de adaptación para compensar la bipedestación. Los síntomas de hipotensión ortostática son mareos, visión borrosa, debilidad intensa y síncope. Muchos fármacos pueden producir hipotensión ortostática al desencadenar cambios del volumen o del tono intravascular. Los pacientes ancianos son más propensos a la hipotensión ortostática. El síncope por micción suele presentarse en los varones al pujar cuando orinan por la noche. Puede ocurrir después de un considerable consumo de alcohol. El síncope vasovagal es un tipo más frecuente de desmayo y uno de los más difíciles de tratar. Se ha calculado que el 40% de todos los episodios de síncope son de carácter vasovagal. Ocurre cuando la persona tiene experiencias inesperadas, estresantes o dolorosas, como recibir malas noticias, manipulación quirúrgica, traumatismo, hemorragia o, incluso, la visión de la sangre. Suele ir precedido de palidez, náuseas, debilidad, visión borrosa, mareos, diaforesis, bostezos, transpiración, hiperventilación, molestias epigástricas o una «sensación de hundimiento». Se produce un descenso súbito de la resistencia vascular periférica sin un aumento compensador del gasto cardíaco a consecuencia de un incremento de la vagotonía. Si el paciente se sienta o se acuesta rápidamente se puede evitar el síncope franco. El síncope del seno carotídeo se asocia a hipersensibilidad del seno carotídeo y es más frecuente en las personas mayores. Cuando un paciente con un síncope del seno carotídeo utiliza un cuello de camisa apretado o gira el cuello en una determinada dirección, aumenta la estimulación del seno carotídeo. Esto produce un incremento súbito de la presión sistémica y sobreviene el síncope. Existen dos tipos de hipersensibilidad del seno carotídeo: un tipo cardioinhibidor (bradicardia) y un tipo vasodepresor (hipotensión sin bradicardia). El síncope tusígeno suele ocurrir en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Se han propuesto varios mecanismos para explicar su presentación. Por lo general, se acepta que la tos produce un aumento de la presión intratorácica, lo cual disminuye tanto el retorno venoso como el gasto cardíaco. Asimismo, puede haber una elevación de la presión del líquido cefalorraquídeo, que causa una disminución de la perfusión cerebral. En el capítulo 18, Sistema nervioso, se resumen algunas de las preguntas que también se recomienda hacer a un paciente con síncope, y que centran la atención en una causa neurológica. En la tabla 11-5 se enumeran las causas frecuentes de síncope.

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Fatiga (astenia) La fatiga es un síntoma frecuente de disminución del gasto cardíaco. Los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva y valvulopatía mitral se quejan a menudo de fatiga. Sin embargo, no es específica de problemas cardíacos. Las causas más frecuentes son la ansiedad y la depresión. Otros trastornos asociados son la anemia y las enfermedades crónicas. Se debe intentar distinguir la fatiga orgánica de la psicógena. Se deben formular al paciente las siguientes preguntas: «¿Desde hace cuánto tiempo se siente cansado?» «¿Comenzó de forma repentina?» «¿Se siente cansado todo el día?, ¿por la mañana?, ¿por la noche?» «¿Cuándo se siente menos cansado?» «¿Se siente más cansado en su casa que en el trabajo?» «¿Se alivia con el reposo?» Los pacientes con fatiga psicógena están cansados «todo el tiempo». A menudo están más cansados en casa que en el trabajo, pero a veces refieren estar más cansados por la mañana. Pueden sentirse mejor al final del día, que es cuando la mayoría de los enfermos con causas orgánicas se sienten peor.

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364 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Tabla 11-5. Causas frecuentes de síncope Órgano, sistema o trastorno

Causas

Corazón

Disminución del flujo sanguíneo cerebral a consecuencia de trastornos del ritmo cardíaco Obstrucción del infundíbulo ventricular izquierdo

Metabólico

Hipoglucemia Hiperventilación Hipoxia

Psiquiátricos

Histeria

Neurológicos

Epilepsia Enfermedad cerebrovascular

Hipotensión ortostática

Hipovolemia Fármacos antidepresivos Fármacos antihipertensivos

Vasovagal

Vasodepresión

Micción

Reflejo visceral (vasodepresor)

Tos

Enfermedades pulmonares crónicas

Seno carotídeo

Respuesta vasodepresora a la sensibilidad del seno carotídeo

Edema postural El edema de las piernas, una forma de edema postural, es una molestia frecuente. Hay que formularles las siguientes preguntas: «¿Cuándo se notó por primera vez el edema?» «¿Se hinchan las dos piernas por igual?» «¿Apareció el edema de forma repentina?» «¿Se agrava el edema en algún momento del día?» «¿Desaparece después del sueño nocturno?» «¿Se reduce el edema al elevar los pies?» «¿Qué tipo de medicamentos está tomando?» «¿Tiene antecedentes de alguna enfermedad de los riñones, el corazón o el hígado?» «¿Siente que le falta el aire?» En caso afirmativo: «¿Qué aparece primero, el edema o la falta de aire?» «¿Siente dolor en las piernas?» «¿Tiene alguna úlcera en las piernas?» Si el paciente es una mujer, se le formulan las siguientes preguntas: «¿Está tomando anticonceptivos orales?» «Está relacionado el edema con cambios de la menstruación?» El paciente con insuficiencia cardíaca congestiva tiene edema simétrico de las extremidades inferiores que se agrava conforme avanza el día. Es menos intenso por la mañana si ha dormido con las piernas elevadas sobre la cama. Si también se queja de disnea, es útil determinar qué síntoma apareció primero. En los pacientes con disnea y edema secundarios a causas cardíacas, la disnea suele anteceder al edema. Los pacientes encamados pueden tener edema postural en la región sacra.

Hemoptisis En el capítulo 10, Tórax, se describe la hemoptisis. Además de las causas pulmonares, la estenosis mitral es una causa importante de hemoptisis. El desgarro de las venas bronquiales, que en la estenosis mitral están sometidas a una elevada presión retrógrada, produce hemoptisis.

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Capítulo 11 n Corazón 365

2 Figura 11-11. Cianosis diferencial de las extremidades: conducto arterioso persistente.

Cianosis En el capítulo 10, Tórax, se describe también la cianosis. En ese capítulo se señalan las preguntas importantes relacionadas con este signo. En algunas ocasiones la cianosis se presenta sólo en las extremidades inferiores. Es lo que se denomina cianosis diferencial. Está relacionada con un cortocircuito derecha-izquierda a través de un conducto arterioso persistente (CAP). En el cortocircuito derecha-izquierda secundario a hipertensión pulmonar, la sangre de la arteria pulmonar cruza el CAP, el cual se localiza por debajo de la altura de las arterias carótida y subclavia izquierda; la sangre desoxigenada es bombeada de manera exclusiva a las extremidades inferiores y produce cianosis sólo en esa zona. Parte de la sangre llega a los pulmones para su oxigenación y finalmente es bombeada a través de la aorta para producir una piel de color normal en la extremidad superior. El paciente cuyos pies se pueden ver en la figura 11-11 es un inmigrante de 30 años que fue examinado en Estados Unidos porque presentaba cianosis. Hasta los 20 años había tenido un «color amoratado» en las extremidades inferiores y un color relativamente normal en las superiores. Durante los 10 años siguientes se produjo un oscurecimiento gradual de sus extremidades superiores. Obsérvese la intensa cianosis de las extremidades y los lechos ungueales de los dedos de las manos y los pies. El paciente tenía un CAP con hipertensión pulmonar intensa.

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Influencia de las cardiopatías en el paciente Los pacientes con enfermedades cardíacas están muy asustados. Una vez que se ha diagnosticado la enfermedad cardíaca se produce una serie de reacciones, como temor, depresión y ansiedad. Los enfermos que estaban absolutamente asintomáticos hasta su episodio de «muerte súbita» a consecuencia de una obstrucción coronaria están asustados. La primera vez pudieron ser reanimados; ¿les volverá a ocurrir otro episodio?, ¿cuándo? Durante su recuperación en el hospital tienen miedo de salir de la unidad de cuidados intensivos porque «nadie los vigilará». Cuando reciben el alta hospitalaria están muy ansiosos. Aunque desean volver a su casa se preguntan: «¿Qué pasará si me da el dolor en el pecho cuando estoy en casa?, ¿quién me proporcionará asistencia médica?». Atraviesan un período de depresión cuando reconocen por lo que han pasado. Después de la convalecencia tienen miedo ante las situaciones diarias que puedan provocar otra crisis. ¿Pueden volver a las «prisas» cotidianas en el trabajo?, ¿es seguro mantener relaciones sexuales? Pese a la tranquilización apropiada por parte del médico, su grado de ansiedad permanece alto. Muchas personas con cardiopatía que han presenciado un paro cardíaco mortal en otro paciente en su habitación del hospital se niegan a admitir lo estresante que realmente fue ese acontecimiento. Los pacientes comentan sin reparos la eficiencia del equipo médico ante el paro cardíaco del otro paciente o se quejan del ruido que les impidió dormir. Se niegan a identificarse con el paciente fallecido.

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366 Sección 2 n La ciencia de la exploración física El cardiópata que va a ser pronto sometido a una intervención quirúrgica tiene los mismos temores que todos los pacientes quirúrgicos; en el capítulo 2, Reacciones del paciente, se describen estos temores. Sin embargo, los procedimientos quirúrgicos en el cardiópata afectan al «núcleo» del cuerpo. Un médico cuidadoso debe explicar con detenimiento las características del problema y el abordaje quirúrgico. Antes del procedimiento, el médico ha de permitir al paciente, sobre todo a la familia, visitar la unidad de cuidados intensivos en la que el paciente deberá permanecer durante unos días después de la operación. Se debe tranquilizar a los pacientes afirmándoles que se hará todo lo posible para ayudarlos. Son esenciales su valor y determinación y el apoyo del médico.

Exploración física El equipo necesario para la exploración del corazón es un fonendoscopio, una linterna y una torunda. La exploración física del corazón incluye lo siguiente:

• • • • • • • •

Inspección del paciente. Evaluación de la presión arterial. Evaluación del pulso arterial. Evaluación del pulso venoso yugular. Percusión del corazón. Palpación del corazón. Auscultación cardíaca. Exploración para la evaluación del edema postural. El paciente debe estar en posición de decúbito supino y el médico debe colocarse a la derecha de la cama. Se puede elevar un poco la cabecera de la cama si el enfermo se siente más cómodo en esta posición.

Inspección Evaluación del aspecto general La exploración general del paciente aporta claves con respecto al diagnóstico cardíaco. ¿Presenta el paciente dificultad aguda?, ¿cómo es su respiración?, ¿es forzada?, ¿utiliza los músculos accesorios? Examen de la piel La piel puede revelar muchos cambios asociados a enfermedades cardíacas. Hay que examinar su color. ¿Presenta cianosis? En caso afirmativo, ¿parece central o periférica?, ¿hay palidez? La temperatura de la piel puede reflejar una enfermedad cardíaca. La anemia grave, el beriberi y la tirotoxicosis tienden a entibiar la piel; la claudicación intermitente se asocia a frialdad de la extremidad inferior en comparación con la extremidad superior. ¿Se observan xantomas? Los xantomas tendinosos son masas levemente amarillentas, duras como la piedra, que suelen encontrarse en los tendones extensores de los dedos de las manos y son patognomónicos de hipercolesterolemia familiar. El tendón de Aquiles y los tendones plantares también son lugares frecuentes de xantomas tendinosos. En la figura 11-12 se pueden ver xantomas en las superficies extensoras de los dedos de un paciente con una concentración sérica total de colesterol superior a 450 mg/dl6. La figura 11-13 muestra múltiples xantomas tuberosos de la mano de otro paciente que padecía cirrosis biliar primaria y concentraciones de colesterol extremadamente elevadas. La cirrosis biliar primaria es una enfermedad hepática infrecuente, progresiva y a menudo mortal que ocurre sobre todo en mujeres. El prurito es un síntoma frecuente. Casi un 15-20% de los pacientes afectados tienen xantomas y éstos suelen aparecer en las palmas, las plantas, las rodillas, los codos y las manos. El colesterol sérico, por lo general las lipoproteínas de baja densidad, suele alcanzar cifras de hasta 1.000-1.500 mg/dl. Se detectan anticuerpos antimitocondriales en casi el 90% de los pacientes. Los xantomas eruptivos se observan en varios trastornos familiares del metabolismo de los lípidos, específicamente las hiperlipidemias de tipos I y IV. Las zonas más afectadas son el tórax, las nalgas, el abdomen, la espalda, la cara y los brazos. En la figura 11-14 se pueden 6

La concentración de colesterol deseable para un adulto normalmente es menor de 200 mg/dl. En pacientes con arteriopatía coronaria la cifra deseable es menor de 170 mg/dl.

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Capítulo 11 n Corazón 367

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Figura 11-12. Xantomas tendinosos.

Figura 11-13. Múltiples xantomas tuberosos de la mano.

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Figura 11-14. Xantomas eruptivos en el abdomen.

ver xantomas eruptivos en el abdomen de un paciente con diabetes mellitus no controlada e hipertrigliceridemia. La figura 11-15 muestra xantomas eruptivos en la cara de un paciente. Se deben a elevaciones de las concentraciones plasmáticas de triglicéridos, por lo general a concentraciones superiores a 1.500 mg/dl7. Estas lesiones aparecieron en este paciente después de haber consumido una gran cantidad de alcohol; sus concentraciones séricas de triglicéridos superaron los 2.000 mg/dl. Las lesiones, que a menudo se detectan en el abdomen, las nalgas, los codos, las rodillas y la espalda, son pequeñas pápulas amarillentas (de 1 a 3 mm de diámetro) sobre una base eritematosa. Cuando disminuyen las concentraciones de triglicéridos, las lesiones pueden resolverse. ¿Hay exantema? Un eritema marginal (eritema en el que las zonas eritematosas tienen forma de disco con bordes elevados) en un paciente febril es indicativo de una fiebre reumática aguda. ¿Tiene el paciente alguna lesión dolorosa en los dedos de las manos o de los pies? Los nódulos de Osler son lesiones dolorosas que se presentan en los extremos de los dedos de las manos y los pies en los pacientes con endocarditis infecciosa. Son evanescentes y se dice que se presentan en el 10-25% de los individuos con endocarditis infecciosa. Examen de las uñas A menudo, las hemorragias lineales subungueales se ven como pequeñas líneas de color pardo-rojizo en el lecho ungueal. Estas hemorragias siguen un trayecto desde el borde libre en la porción

7

La concentración deseable de triglicéridos para un adulto normal es menor de 150 mg/dl.

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368 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Figura 11-15. Xantomas eruptivos en la cara.

Figura 11-16. Hemorragias lineales.

proximal y suelen asociarse a la endocarditis infecciosa. Sin embargo, este signo es inespecífico debido a que se observa en muchos otros trastornos, incluso en caso de un traumatismo local de la uña. En la figura 11-16 se puede ver una uña con hemorragias lineales subungueales en un paciente con endocarditis. Examen de la cara Las anomalías cardíacas pueden asociarse a peculiaridades de la cara y la cabeza. La estenosis aórtica supravalvular es un problema congénito que se presenta asociado a hipertelorismo ocular, estrabismo, orejas de implantación baja, nariz respingada e hipoplasia de la mandíbula. La cara de luna y el hipertelorismo ocular son sugestivos de estenosis pulmonar. La facies inexpresiva con párpados hinchados y pérdida del tercio externo de la ceja se presenta en el hipotiroidismo. Las personas afectadas pueden tener una miocardiopatía. El pliegue en el lóbulo de la oreja, o signo de Lichtstein, es un pliegue oblicuo, a menudo bilateral, que suele presentarse en pacientes mayores de 50 años con una CC importante. En la figura 11-17 se puede ver este signo. Aunque es útil, existen demasiados falsos positivos y falsos negativos para que este signo sea fiable. Examen de los ojos Las placas amarillentas en los párpados, llamadas xantelasmas, pueden indicar una hiperlipoproteinemia subyacente, aun cuando esta lesión sea menos específica que el xantoma. En la figura 11-18 se muestra el xantelasma en un paciente con hipercolesterolemia. La exploración de los ojos puede revelar un arco senil. Un arco senil (v. figs. 7-57 y 7-58) en un paciente menor de 40 años puede ser sugestivo de hipercolesterolemia. Las opacidades corneales son signo de sarcoidosis, la cual puede ser la causa de un cor pulmonale o de afectación del miocardio. A menudo se observa desplazamiento del cristalino en los sujetos con síndrome de Marfan, una causa importante de insuficiencia aórtica (v. fig. 7-74). Las hemorragias de la conjuntiva suelen verse con frecuencia en la endocarditis infecciosa. El hipertelorismo se asocia a menudo a una cardiopatía congénita, sobre todo estenosis pulmonar y estenosis aórtica supravalvular. La evaluación de la retina puede aportar información útil con respecto a la diabetes (v. figs. 7-93 a 7-105), la hipertensión (v. figs. 7-84 y 7-106 a 7-110) y la aterosclerosis. Las manchas de Roth pueden aparecer en pacientes con endocarditis infecciosa (v. fig. 7-114). Examen de la boca Se le pide al paciente que abra la boca todo lo que pueda. Se examina el paladar. ¿Tiene un arco alto? Un paladar muy arqueado puede asociarse a problemas cardíacos congénitos, como un prolapso de la válvula mitral. ¿Hay petequias en el paladar? La endocarditis infecciosa suele asociarse a petequias en el paladar, como se puede ver en la figura 11-19.

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Capítulo 11 n Corazón 369

2 Figura 11-18. Xantelasma.

Figura 11-17. Pliegues del pabellón de la oreja.

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Figura 11-19. Petequias en el paladar.

Examen del cuello La exploración del cuello puede revelar la presencia de membranas. Éstas se observan en individuos con síndrome de Turner 8, quienes pueden tener coartación de la aorta, así como en los pacientes con el síndrome de Noonan9. La estenosis pulmonar es la anomalía cardíaca asociada a este trastorno. Examen de la configuración del tórax El examen del tórax suele revelar información sobre el corazón. Puesto que el tórax y el corazón se desarrollan más o menos al mismo tiempo durante la embriogénesis, no es de sorprender que todo factor que interfiera en el desarrollo del tórax pueda hacerlo en el del corazón. Un tórax en 8

Talla baja, retraso del desarrollo sexual y pterigium colli en una mujer con anomalías de los cromosomas sexuales (45, XO). 9 Síndrome de Turner masculino (46, XY).

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370 Sección 2 n La ciencia de la exploración física embudo (pectus excavatum) o excavado se observa en el síndrome de Marfan y en el prolapso de la válvula mitral (v. fig. 10-7). El síndrome de Marfan (v. fig. 10-8) también se asocia a un tórax en quilla (pectus carinatum). Examinar si hay algún movimiento cardíaco visible. Examen de las extremidades Algunas anomalías congénitas del corazón se acompañan de alteraciones de las extremidades. Los pacientes con comunicaciones interauriculares pueden tener una falange adicional o un dedo de la mano o del pie extranumerario. Los dedos largos y delgados pueden ser indicativos de un síndrome de Marfan y de insuficiencia aórtica. La talla baja, un codo valgo y la desviación interna del antebrazo en extensión son característicos en los pacientes con síndrome de Turner.

Valoración de la presión arterial Fundamentos La presión arterial puede medirse directamente con un catéter intraarterial, o de manera indirecta con un esfigmomanómetro. Éste consiste en una bolsa de caucho inflable envuelta con una cubierta de tela, una perilla de caucho para inflar la bolsa y un manómetro para medir la presión en la bolsa. La medición indirecta de la presión arterial implica la detección auscultatoria de la aparición y desaparición de los ruidos de Korotkoff sobre la arteria comprimida. Los ruidos de Korotkoff son ruidos de tono grave que se originan en el vaso y que están relacionados con la turbulencia producida por la obstrucción parcial de una arteria por el manguito del esfigmomanómetro. Al descender la presión oclusiva se suceden varias fases. La fase 1 se produce cuando la presión oclusiva desciende hasta la presión arterial sistólica. Los ruidos percutores son claros y aumentan gradualmente de intensidad a medida que desciende la presión de oclusión. La fase 2 tiene lugar a una presión de aproximadamente 10-15 mmHg menor que en la fase 1 y consiste en ruidos percutores seguidos de soplos10. La fase 3 ocurre cuando la presión oclusiva desciende lo suficiente para permitir que una gran cantidad de volumen pase por la arteria parcialmente ocluida. Los ruidos son similares a los de la fase 2, excepto que únicamente se escuchan los ruidos percutores. La fase 4 es el apagamiento brusco y la disminución de la intensidad de los ruidos al aproximarse la presión a la presión arterial diastólica. La fase 5 es la desaparición completa de los ruidos. El vaso ya no está comprimido por el manguito oclusivo. Ya no hay ningún flujo turbulento. La presión sistólica normal de los adultos asciende hasta 120 mmHg, y la diastólica hasta 80 mmHg. La presión arterial limítrofe (prehipertensiva) oscila entre valores de 120 a 139 mmHg para la presión arterial sistólica y de 80 a 89 para la diastólica. Para clasificar el valor de presión arterial debe usarse la categoría más alta de cada uno de los componentes. Para hacer la lectura de la presión arterial diastólica, el punto de desaparición de los ruidos de Korotkoff es probablemente más exacto que el punto de apagamiento. Sin embargo, si el punto de desaparición ocurre a 10 mmHg por debajo del punto de apagamiento, probablemente este último es más exacto. El registro de los puntos de apagamiento y desaparición a menudo ayuda a la documentación. La presión arterial se puede registrar como 125/75-65: donde 125 corresponde a la presión sistólica, 75 al punto de apagamiento y 65 al punto de desaparición (la presión diastólica).

Categorías de los valores de presión arterial en adultos (en mmHg): Categoría

Sistólica

Diastólica

Normal

Menos de 120

y

Menos de 80

Prehipertensión

120-139

o

80-89

Estadio 1

140-159

o

90-99

Estadio 2

160 o mayor

o

100 o mayor

Presión arterial alta

Los intervalos en la tabla se aplican a la mayoría de los adultos (de 18 años o más) sin una enfermedad grave a corto plazo.

10

Un soplo es un signo auscultatorio soplante producido por turbulencia en el flujo sanguíneo. Estas vibraciones pueden originarse en los vasos sanguíneos como consecuencia de cambios hemodinámicos.

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Capítulo 11 n Corazón 371 Se debe registrar la presión arterial únicamente hasta los 5 mmHg más cercanos, ya que todos los esfigmomanómetros tienen un límite de precisión de ±3 mmHg. Además, los cambios de la presión arterial normal se producen de un momento a otro, y una medición a menos de 5 mmHg proporciona un falso sentido de exactitud. Hay que reconocer dos tipos de hipertensión. La hipertensión de la bata blanca es un fenómeno frecuente (aproximadamente 15-20% de todos los estadios 1 hipertensivos) en la que la presión arterial del paciente es mayor en la consulta del médico que si se mide en su casa o en el trabajo. Estos pacientes tienen un riesgo cardiovascular bajo. Por el contrario, la hipertensión enmascarada es más grave, ya que los individuos tienen presiones arteriales normales en la institución médica, pero en realidad tienen presiones más altas todo el día, lo que sugiere un riesgo elevado de ECV. Se calcula que el 10% de la población general padece hipertensión enmascarada. El tamaño del manguito es importante para determinar de manera exacta la presión arterial. Se recomienda ajustarlo suavemente alrededor del brazo, con el borde inferior a 2,5 cm por encima de la fosa antecubital. La amplitud del manguito debe tener alrededor de un 20% más que el diámetro de la extremidad. La bolsa del esfigmomanómetro debe quedar superpuesta a la arteria. El uso de un manguito demasiado pequeño para un brazo grande da lugar a una cifra de presión arterial falsamente elevada. Otra causa de elevaciones falsas de las cifras de la presión arterial es la falta de apoyo del brazo del paciente. Para obtener una medición exacta, el manguito debe estar a la altura del corazón. Si no se sostiene el brazo, el paciente hace un ejercicio isométrico, lo que aumenta la presión registrada. Por el contrario, una presión excesiva sobre el diafragma del fonendoscopio produce una falsa cifra más baja de la presión arterial diastólica sin ninguna alteración importante de la presión sistólica. Si el brazo está correctamente apoyado no deben producirse pliegues en la piel. El intervalo de silencio auscultatorio es el silencio que ocurre entre la desaparición de los ruidos de Korotkoff después de su aparición inicial y su reaparición a una presión más baja. El intervalo de silencio auscultatorio se presenta cuando disminuye el flujo sanguíneo en las extremidades; por ejemplo, en la hipertensión y en la estenosis aórtica. Su importancia clínica radica en el hecho de que la presión sistólica puede confundirse con la presión arterial más baja, el punto de reaparición de los ruidos.

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Determinación de la presión arterial mediante palpación La presión arterial se valora con el paciente recostado cómodamente en la posición de decúbito supino. Se centra la bolsa del manguito sobre la arteria humeral derecha. Si el brazo es obeso hay que utilizar un manguito grande para adulto o un manguito para el muslo. El brazo debe estar ligeramente flexionado y apoyado, aproximadamente, a la altura del corazón. Para determinar adecuadamente la presión arterial sistólica y descartar un error secundario a un intervalo de silencio auscultatorio, se evalúa primero la presión arterial mediante palpación. En este procedimiento se palpa la arteria humeral derecha o la radial derecha mientras se insufla el manguito por encima de la presión necesaria para ocluir el pulso. Se abre lentamente el tornillo ajustable para desinflarlo. Se identifica la presión sistólica por la reaparición del pulso humeral. Tan pronto como se percibe el pulso, se abre el tornillo ajustable para desinflar la bolsa de forma rápida. En la figura 11-20 se puede ver la técnica de esta valoración.

2

Código QR 11-1: Valoración de la presión arterial.

Código QR 11-2: Determinación de la presión arterial mediante palpación.

Figura 11-20. Técnica para valorar la presión arterial mediante la palpación.

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372 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Código QR 11-3: Determinación de la presión arterial mediante auscultación.

Determinación de la presión arterial mediante auscultación La presión arterial se valora mediante auscultación en el brazo derecho, insuflando el manguito a unos 20 mmHg por encima de la presión sistólica que se determinó por palpación. Hay que colocar el diafragma del fonendoscopio sobre la arteria, lo más cerca posible del borde del manguito, inmediatamente por debajo del borde. Se desinfla lentamente el manguito, mientras se evalúan los ruidos de Korotkoff. Se determina la presión arterial sistólica, el punto de apagamiento y el momento de desaparición de los ruidos. La presión arterial sistólica es el punto en el cual se escuchan los ruidos percutores iniciales. En la figura 11-21 se muestra la técnica para determinar la presión arterial mediante auscultación. Si la presión arterial está elevada, es útil medirla de nuevo al final de la exploración, cuando el paciente esté más tranquilo. Descartar hipotensión ortostática Una vez que el paciente ha estado en la posición de decúbito supino durante al menos 5 minutos, se mide la presión arterial basal y el pulso. Luego, se le pide que se ponga de pie y se repiten inmediatamente las mediciones. La hipotensión ortostática se define como un descenso de la presión sistólica de 20 mmHg o más, que se acompaña de la aparición de síntomas, como mareo o síncope, cuando el paciente adopta la posición de bipedestación. En la mayoría de las personas afectadas también hay un incremento de la frecuencia cardíaca.

Código QR 11-4: Evaluación de la hipotensión ortostática.

Código QR 11-5: Evaluación de la estenosis aórtica supravalvular.

Descartar estenosis aórtica supravalvular Si se detecta hipertensión en el brazo derecho se debe llevar a cabo la siguiente prueba: se coloca el manguito en el brazo izquierdo del paciente y se determina la presión auscultatoria. No es necesario volver a medir la presión palpatoria ni valorar de nuevo los cambios ortostáticos. En la estenosis aórtica supravalvular hay una diferencia en las presiones arteriales que se obtienen en los brazos; se puede detectar hipertensión en el brazo derecho e hipotensión en el izquierdo. Descartar coartación de la aorta Si la presión arterial en los brazos está elevada, es importante determinarla en las extremidades inferiores para descartar una coartación de la aorta. Se le pide al paciente que se acueste sobre el abdomen mientras se coloca el manguito del muslo, cuyo diámetro es 6 cm superior al del brazo, alrededor de la superficie posterior de su porción media. Se coloca el fonendoscopio sobre la arteria en la fosa poplítea. Se determinan los ruidos de Korotkoff siguiendo el mismo procedimiento que en la extremidad superior. Si no se dispone de un manguito para el muslo, se puede colocar el manguito normal en la pierna, de manera que el borde distal quede exactamente en los maléolos. Se aplica el fonendoscopio sobre la arteria tibial posterior o la dorsal del pie y se toma la presión arterial mediante el método de la auscultación. Cuando la presión arterial sistólica en una pierna es más baja que la que se observa en el brazo se debe sospechar coartación de la aorta. Descartar taponamiento cardíaco Si hay una presión arterial baja y un pulso rápido y débil es necesario descartar un taponamiento cardíaco. Un signo clínico útil indicativo de taponamiento cardíaco es un pulso paradójico intenso (también conocido como pulsus paradoxus), que se caracteriza por una acentuación del descenso inspiratorio normal de la presión sistólica. Existe mucha confusión sobre la definición de un

Figura 11-21. Técnica para valorar la presión arterial mediante la auscultación.

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Capítulo 11 n Corazón 373 pulso paradójico normal. Éste debe definirse como un descenso normal (aproximadamente 5 mmHg) de la presión arterial sistólica durante la inspiración. La magnitud del fenómeno es lo que debe determinar si el pulso paradójico es normal o anormal. La técnica para valorar la magnitud de un pulso paradójico es la siguiente: hacer que el paciente respire lo más normalmente posible. Inflar el manguito de la presión arterial hasta que no se escuche ningún ruido. Desinflar gradualmente el manguito hasta que sólo se escuchen los ruidos durante la espiración. Anotar el valor de esta presión. Seguir desinflando lentamente el manguito hasta que se escuchen los ruidos durante la inspiración. Anotar el valor de esta presión. Si la diferencia de estos dos valores supera los 10 mmHg, el paciente tiene un pulso paradójico intenso (anormal), cuya causa puede ser el taponamiento cardíaco. El taponamiento cardíaco se produce cuando hay un incremento de la presión intrapericárdica que interfiere en el llenado diastólico normal. Un pulso paradójico intenso no es un fenómeno específico de taponamiento, ya que también se observa en los derrames pericárdicos de gran tamaño, en la pericarditis constrictiva y en trastornos relacionados con un aumento del esfuerzo respiratorio, como son el asma y el enfisema.

2

El pulso arterial La palpación del pulso arterial permite obtener la siguiente información:

• • •

La frecuencia y el ritmo del corazón. El contorno del pulso. La amplitud del pulso.

Determinación de la frecuencia cardíaca La frecuencia cardíaca se evalúa de forma sistemática tomando el pulso radial. El médico se coloca enfrente del paciente y palpa las dos arterias radiales. El segundo, el tercer y el cuarto dedos de la mano deben colocarse sobre la arteria radial como se muestra en la figura 11-22. Se debe contar el pulso durante 30 segundos y multiplicar el número de latidos por 2 para obtener los latidos por minuto. Este método es preciso en la mayoría de los ritmos regulares. Si el paciente tiene un ritmo irregularmente irregular, como es el caso en la fibrilación auricular, puede haber un déficit de pulso. En la fibrilación auricular, muchos impulsos bombardean el nodo auriculoventricular y los ventrículos. Dadas las longitudes variables de los períodos de llenado diastólico, algunas de las contracciones pueden ser muy débiles y no logran producir una onda de pulso adecuado pese a la contracción ventricular. Se produce un déficit de pulso, que es la diferencia entre los pulsos apical (precordial) y radial. En estos casos, sólo la auscultación cardíaca, no el pulso radial, permite obtener una valoración exacta de la frecuencia cardíaca.

Código QR 11-6: Determinación de la frecuencia cardíaca.

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Determinación del ritmo cardíaco Al palpar el pulso se evalúa minuciosamente la regularidad del ritmo. Cuanto más lenta sea la frecuencia, tanto más largo debe ser el período de palpación. Si el ritmo es irregular, hay que preguntarse si dicha irregularidad sigue un patrón. El ritmo cardíaco se puede describir como regular, regularmente irregular o irregularmente irregular. Un ritmo regularmente irregular es un pulso con una irregularidad que ocurre con un patrón definido. Un pulso irregularmente irregular no tiene ningún patrón.

Figura 11-22. Técnica para evaluar los pulsos de la arteria radial.

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374 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Código QR 11-7: Evaluación del pulso arterial carotídeo.

La electrocardiografía es, en realidad, el mejor medio para valorar el ritmo, pero la exploración física puede proporcionar algunos datos. Se pueden reconocer extrasístoles por la presencia de latidos adicionales aislados durante un ritmo regular. El bigeminismo es un ritmo acoplado de latidos por parejas. El primer latido es el sinusal, que va seguido de una extrasístole, por lo general ventricular. Si la extrasístole ocurre en una fase muy temprana del período diastólico, se puede pasar por alto el pulso de este latido si se valora el ritmo sólo mediante la palpación. Un ritmo que es evidentemente irregular sin ningún patrón es irregularmente irregular, y es el pulso en pacientes con fibrilación auricular. Evaluación del pulso carotídeo Se evalúa el pulso de la arteria carótida colocándose en el lado derecho del paciente, mientras éste se recuesta sobre su espalda. Se auscultan en primer lugar las arterias carótidas en busca de soplos (v. cap. 12, Sistema vascular periférico). Si se detecta un soplo no se debe palpar la arteria carótida, pues si hay una placa de colesterol la palpación puede producir un émbolo. Para palpar la arteria carótida, se colocan los dedos índice y medio sobre el cartílago tiroides del paciente y se deslizan en dirección lateral, entre la tráquea y el músculo esternocleidomastoideo. Se deben poder sentir las pulsaciones de la carótida inmediatamente internas al músculo esternocleidomastoideo. La palpación debe hacerse en la parte baja del cuello para no ejercer presión sobre el seno carotídeo, lo cual puede producir un descenso reflejo de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca. Se evalúa cada arteria carótida por separado. No se presiona nunca sobre las dos arterias carótidas al mismo tiempo. Una vez que se ha evaluado la arteria carótida derecha, se mantiene la misma posición y se colocan los mismos dedos nuevamente sobre la tráquea del paciente y deslizándolos lateralmente hacia la izquierda para palpar la arteria carótida izquierda. En la figura 11-23 se muestra esta técnica.

Figura 11-23. A y B, Técnica para evaluar las pulsaciones de la arteria carótida.

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Capítulo 11 n Corazón 375

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Evaluación de las características del pulso Se palpa la arteria carótida para valorar el contorno y la amplitud del pulso. El contorno es la forma del pulso. A menudo se describe como la velocidad del declive ascendente, el declive descendente y la duración de la onda. Se coloca una mano firmemente sobre la arteria carótida hasta que se palpe la fuerza máxima. En ese momento se debe poder distinguir la forma de la onda. Se puede describir el pulso como normal, disminuido, aumentado o de doble pico. La onda del pulso carotídeo normal es suave y el impulso ascendente es más pronunciado y más rápido que el impulso descendente. Un pulso reducido es un pulso pequeño y débil. En la palpación, con el dedo se percibe una elevación suave de la presión, con un pico definido. Un pulso aumentado es un pulso grande, fuerte e hipercinético. El dedo que se palpa percibe una mayor intensidad de la elevación de la porción ascendente del pulso y una pulsación vívida en su pico. Un pulso de doble pico tiene una percusión prominente y una onda de corriente, con o sin una onda dicrótica. En la figura 11-24 se resumen las alteraciones del pulso arterial.

El pulso venoso yugular Las venas yugulares (interna y externa) proporcionan información sobre las formas de la onda y la presión auricular derecha. La vena yugular externa es más fácil de visualizar que la interna. Las pulsaciones de la vena yugular interna se hallan por debajo del músculo esternocleidomastoideo y son visibles debido a que se transmiten a través del tejido circundante, pero la vena no es visible. Puesto que la vena yugular interna derecha es más recta que la izquierda, sólo se evalúa la vena yugular interna derecha.

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Determinar las formas de la onda yugular Para que se puedan visualizar las formas de la onda yugular, el paciente debe estar en posición horizontal sin almohada, de manera que su cuello no quede flexionado ni interfiera en las pulsaciones. El tronco del enfermo debe estar en un ángulo de aproximadamente 25° con respecto al plano horizontal. Cuanto más elevada sea la presión venosa, tanto mayor será la elevación necesaria; cuanto más baja sea la presión, tanto menor será la elevación necesaria. Se debe girar la cabeza del paciente un poco a la derecha y hacia abajo para relajar el músculo esternocleidomastoideo. Después de colocarse en el lado derecho del individuo, se apoya la mano derecha, que sostiene una pequeña linterna, sobre el esternón del paciente, y se dirige la luz tangencialmente a través del lado derecho del cuello del paciente. Las sombras de las pulsaciones se proyectarán hacia la sábana por detrás del paciente. La luz y las sombras amplifican las formas de la onda. En la figura 11-25 se puede ver esta técnica. Si no se ven formas de la onda, se debe reducir el ángulo de elevación de la cabecera de la cama. Para facilitar la identificación de las formas de la onda, se puede cronometrar el ciclo cardíaco palpando el impulso cardíaco debajo de la mano o sintiendo el impulso de la carótida izquierda con la mano izquierda. Los descensos, más que las propias ondas, tienden a ser más evidentes. Si las venas del cuello son visibles en el borde de la mandíbula mientras el paciente está sentado, el médico debe ver las formas de la onda en el ángulo de la mandíbula con el paciente erguido en sedestación. Hay que diferenciar el pulso yugular de la pulsación de la arteria carótida. En la tabla 11-6 se enumeran las diferencias características más importantes entre estos pulsos.

Código QR 11-8: Evaluación del pulso venoso yugular.

Estimación de la presión venosa yugular Para evaluar la presión del lado derecho del corazón es necesario establecer un nivel de referencia. La referencia estándar es el ángulo manubrioesternal. En cualquier grado de elevación, esta posición se utiliza para medir la presión en el sistema venoso yugular y en las cavidades cardíacas. El paciente debe colocarse en cualquier ángulo entre la posición supina y erguida en la que se observen las venas del cuello. A continuación, se traza una línea horizontal imaginaria desde esta altura hasta el ángulo esternal. Luego, se debe medir la distancia desde el ángulo esternal hasta la línea imaginaria. El corazón se sitúa aproximadamente 5 cm por debajo del ángulo esternal; así pues, si la altura de la columna es de 3 cm por encima del ángulo esternal, la presión venosa estimada será de 3 + 5 cm, u 8 cm de agua. Si la parte más alta de la columna está 3 cm por encima del ángulo esternal, es probable que la presión venosa esté elevada. La especificidad de este resultado se cifra en un 93-96% (Sankoff y Zidulka, 2008). Si hay distensión de la vena del cuello hasta el margen de la mandíbula con el paciente sentado a 90 grados, la presión en la aurícula derecha normalmente superará los 15 mmHg11. En la figura 11-26 se aprecia que las venas del cuello están distendidas hasta el ángulo de la mandíbula con el paciente erguido en sedestación. La presión de la aurícula derecha de este paciente era de 21 mmHg.

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La presión teleespiratoria normal de la aurícula derecha es aproximadamente de 3 a 7 mmHg.

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376 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Figura 11-24. Alteraciones del pulso arterial. ECG, electrocardiograma.

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Capítulo 11 n Corazón 377

2 Figura 11-25. Técnica para evaluar las formas de la onda yugular.

Tabla 11-6. Diferencias entre los pulsos yugular y carotídeo Característica

Pulso yugular interno

Pulso carotídeo

Palpación

No palpable

Palpable

Ondas

Multiforme: dos o tres componentes

Unitarias

Calidad

Suave, ondulante

Vigorosa

Presión*

Formas de onda obliteradas

Ningún efecto

Inspiración

Disminución de la altura de las formas de la onda

Ningún efecto

Sedestación

Disminución de la altura de las formas de la onda

Ningún efecto

Maniobra de Valsalva

Aumento de la altura de las formas de la onda

Ningún efecto

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*Presión ligera sobre el vaso por encima del extremo esternal de la clavícula.

Evaluación del reflujo hepatoyugular Una prueba útil para evaluar la elevación de la presión venosa yugular es la del reflujo hepatoyugular, también conocida como compresión abdominal. La función del ventrículo derecho se valora de manera general aplicando presión sobre el hígado. Los pacientes con insuficiencia del ventrículo derecho tienen dilatados los sinusoides hepáticos. La presión que se ejerce sobre el hígado impulsa la sangre fuera de estos sinusoides hacia la vena cava inferior y el corazón derecho, produciendo una distensión adicional de las venas del cuello. El paciente debe estar recostado en la cama, con la boca abierta, respirando normalmente; así se evita que se produzca una maniobra de Valsalva. Se coloca la mano derecha sobre el hígado en el hipocondrio derecho y se aplica una presión gradual firme. Se mantiene la compresión durante unos 10 segundos. La respuesta normal es que las venas yugulares internas y externas muestren un incremento transitorio de la distensión durante los primeros ciclos cardíacos, seguido de un descenso hasta los valores iniciales durante la última parte de la compresión. En los pacientes con insuficiencia del ventrículo derecho o elevación de la presión de enclavamiento de la arteria pulmonar, las venas del cuello se mantienen distendidas durante todo el período de la compresión; esta distensión disminuye con rapidez (por lo menos 4 cm) al soltar de pronto la compresión con la mano. Si se realiza la exploración de manera incorrecta mientras el paciente tiene la boca cerrada se produce una maniobra de Valsalva, y esto da lugar a resultados inexactos en la prueba de reflujo hepatoyugular. Al igual que otras muchas maniobras clínicas, se debe realizar la prueba de reflujo hepatoyugular de manera estandarizada. Si se ejecuta correctamente, esta prueba puede ser muy útil para hacer la valoración a la cabecera del paciente. Su resultado se correlaciona mejor con la presión

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378 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Figura 11-26. Distensión de la vena del cuello.

de enclavamiento de la arteria pulmonar y, como tal, es un reflejo del aumento del volumen sanguíneo central. Ewy, 1988Ewy (1988) evaluó esta prueba y demostró que, en ausencia de una insuficiencia del ventrículo derecho, un resultado positivo sugiere una presión de enclavamiento de la arteria pulmonar de 15 mmHg o más.

Percusión Percusión de los bordes cardíacos En el capítulo 10, Tórax, se describe la técnica de la percusión. La percusión del corazón se realiza en el tercer, cuarto y quinto espacios intercostales, desde la línea axilar anterior izquierda hasta la línea axilar anterior derecha. En condiciones normales se produce un cambio en la percusión, de resonancia a matidez, casi a unos 6 cm en el lateral de la parte izquierda del esternón. Esta matidez es atribuible a la presencia del corazón. Una distancia de matidez en la percusión superior a 10,5 cm en el quinto espacio intercostal izquierdo tiene una sensibilidad del 91,3% y una especificidad del 30,3% para detectar un incremento del volumen telediastólico del ventrículo izquierdo (VTDVI) o una masa en el ventrículo izquierdo. Una matidez en la percusión de más de 10,5 cm en el quinto espacio intercostal tiene una sensibilidad del 94,4% y una especificidad del 67,2% para detectar una cardiomegalia. En los pacientes con un impulso apical palpable de más de 3 cm en la posición de decúbito lateral izquierdo, la sensibilidad para detectar un aumento del VTDVI o una masa en el ventrículo izquierdo alcanza el 100% y la especificidad es del 40%.

Palpación Mediante la palpación se evalúan el impulso apical, el ventrículo derecho, la arteria pulmonar y los movimientos del ventrículo izquierdo. La palpación permite también determinar si hay o no frémitos12. El punto de impulso máximo (PIM) describe el movimiento externo de la punta del corazón al girar en sentido contrario a las agujas del reloj, visto desde abajo, para golpear la pared torácica anterior durante la contracción isovolumétrica.

Código QR 11-9: Palpación del punto cardíaco de impulso máximo (PIM).

Palpación del punto de impulso máximo El examinador se coloca de pie a la derecha del paciente, con la cama a una altura que le resulte cómoda. La palpación del PIM es más fácil si el enfermo se coloca en sedestación. Tan sólo se deben aplicar las puntas de los dedos sobre el tórax del sujeto en el quinto espacio intercostal, en la línea mesoclavicular, ya que tienen la mayor sensibilidad para valorar el movimiento circunscrito. Se debe anotar el PIM. La figura 11-27 muestra esta técnica. Si no se percibe el impulso apical, se deben desplazar las puntas de los dedos hasta la zona de la punta del corazón. El PIM suele estar a 10 cm de la línea mesoesternal y no tiene más de 2-3 cm de diámetro. Un PIM que

12

Vibraciones cutáneas de baja frecuencia asociadas a soplos cardíacos notorios.

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Capítulo 11 n Corazón 379

2 Figura 11-27. Técnica para valorar el punto de impulso máximo.

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esté desplazado hacia un lado o que se perciba en dos espacios intercostales durante la misma fase de la respiración es sugestivo de cardiomegalia. El PIM se palpa en casi un 70% de los individuos normales cuando están en sedestación. Si no se puede palpar en esta posición, hay que proceder a una nueva valoración con el paciente en decúbito supino y en decúbito lateral izquierdo. Se debe evaluar la posición del PIM en decúbito lateral izquierdo, asumiendo que el impulso cardíaco normal está ahora algo desplazado hacia la izquierda. Si el paciente está en la posición de decúbito lateral izquierdo y el PIM no se desplaza hacia un lado, se puede sospechar que no hay cardiomegalia. En una persona sin trastornos predisponentes para hipertrofia del ventrículo izquierdo, se dice que un impulso apical palpable en la posición de decúbito lateral izquierdo superior a 3 cm es un indicador específico (91%) y sensible (92%) de crecimiento del ventrículo izquierdo. Un diámetro apical superior a 3 cm pronostica (86%) un aumento del VTDVI. En los pacientes con un diámetro apical inferior a 3 cm y un VTDVI normal, el valor diagnóstico de un resultado negativo es del 95%. El PIM suele corresponder a la punta del ventrículo izquierdo, pero en las personas que tienen aumentado el tamaño del ventrículo derecho, el corazón gira en el sentido de las agujas del reloj, visto desde abajo, y el PIM puede en realidad estar generado por el ventrículo derecho. Esta rotación gira el ventrículo izquierdo hacia la parte posterior y dificulta la palpación. El impulso apical por el ventrículo derecho es difuso, mientras que el del ventrículo izquierdo tiende a ser más circunscrito. En los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, los pulmones demasiado inflados desplazan el PIM hacia abajo y a la derecha. El PIM en estos individuos se palpa en la zona epigástrica, en el extremo inferior del esternón. En pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, un PIM en el lugar normal es sugestivo de cardiomegalia. Palpación de movimientos circunscritos El paciente debe ahora recostarse de manera que se puedan palpar las cuatro zonas cardíacas principales. Se utilizan las puntas de los dedos para valorar cualquier movimiento circunscrito. En la figura 11-28 se muestra esta técnica. Cuando se localiza un impulso sistólico en el segundo espacio intercostal a la izquierda del pulmón hay que sospechar hipertensión pulmonar. Este impulso es causado por el cierre de la válvula pulmonar bajo el aumento de la presión y es sugestivo de una arteria pulmonar dilatada, pero también puede palparse en individuos delgados sin hipertensión pulmonar. Palpación del movimiento generalizado Después de palpar el tórax con las puntas de los dedos, se utiliza la porción proximal de la mano para palpar cualquier zona extensa de movimiento sostenido hacia la superficie, que se denomina elevación o levantamiento. Se vuelve a palpar cada una de las cuatro zonas cardíacas principales. En la figura 11-29 se muestra la técnica para valorar los levantamientos. Un meneo ventricular derecho, que es un impulso paraesternal izquierdo sostenido que se acompaña de retracción lateral, es sugestivo de crecimiento del ventrículo derecho.

Código QR 11-10: Palpación del movimiento cardíaco generalizado.

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380 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Figura 11-28. Técnica para valorar el movimiento cardíaco circunscrito. Figura 11-29. Técnica para valorar el movimiento cardíaco generalizado.

Figura 11-30. Técnica para amplificar la detección del movimiento cardíaco.

Cualquier trastorno que aumente la velocidad del llenado ventricular durante la protodiástole puede producir un impulso palpable que aparece después del principal impulso ventricular izquierdo. Este segundo impulso en la zona del PIM suele palparse junto con un S3. Muchas veces es más fácil palpar un S3 que escucharlo. El uso de un depresor lingual o de una torunda es útil para reforzar visualmente lo que se ha palpado. Se coloca un extremo de la torunda directamente sobre la zona y se mantiene ahí con el dedo. Esto hace las veces de un punto de apoyo y el movimiento tiende a amplificarse con el que produce la torunda. En la figura 11-30 se muestra esta técnica. Código QR 11-11: Palpación de frémitos cardíacos I.

Palpación de frémitos Los frémitos son las sensaciones vibratorias superficiales que se perciben en la piel que cubre una zona de turbulencia. Un frémito es indicativo de un soplo intenso. Se escuchan mejor si se utilizan las cabezas de los huesos metacarpianos en vez de las puntas de los dedos, y se aplica una presión muy suave sobre la piel. Si se aplica demasiada presión no llegan a palparse, aunque su presencia suele tener por lo general escasa importancia, debido a que la auscultación revela

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Capítulo 11 n Corazón 381 el soplo intenso que ha producido el frémito. Por tanto, el hallazgo de un frémito es de poca ayuda para el diagnóstico, pero es un signo físico interesante que alerta al médico con respecto a lo que va a escuchar.

Auscultación

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La técnica Una auscultación apropiada requiere que se haga en un entorno tranquilo. Se hará todo lo posible por eliminar los ruidos extraños provenientes de aparatos de radio, televisores, etc. Los auriculares del fonendoscopio se colocan dirigidos hacia la parte anterior o paralelos a la dirección del conducto auditivo externo. Si se colocan hacia atrás, sus orificios chocarán sobre la pared del conducto auditivo externo y reducirán la intensidad de los sonidos. Deben ajustarse de forma apropiada, de manera que resulten cómodos, pero lo suficientemente ajustados para excluir ruidos externos. A menudo resulta de gran ayuda cerrar los ojos cuando se ausculta el corazón. Los ruidos que son más difíciles de escuchar suenan más intensos cuando se cierran los ojos, ya que el cerebro está desbordado por todos los tipos de impulsos sensoriales cuando los ojos están abiertos. Al parecer, los impulsos que provienen de los ojos son los más importantes. Los siguientes impulsos sensoriales en importancia son los auditivos y les siguen los táctiles. Si se elimina la distracción que generan los estímulos visuales, el cerebro se concentra más en los impulsos auditivos y los sonidos se vuelven más claros. Como se indicó en el capítulo 10, Tórax, se debe aplicar la campana del fonendoscopio levemente sobre la piel, mientras que el diafragma del mismo debe presionarse firmemente. Los ruidos agudos, como el cierre de las válvulas, los fenómenos sistólicos y los soplos por insuficiencia valvular se escuchan mejor con el diafragma. Los ruidos graves, como los ritmos de galope o el soplo por estenosis auriculoventricular, se escuchan mejor con la campana. En muchos países suele explorarse a los pacientes a través de la ropa o de una bata de hospital. Sin embargo, en Estados Unidos nunca se ausculta a un paciente a través de ningún tipo de ropa. La auscultación conlleva dificultades y se cometen diversos errores al realizarla. Es necesario comprobar que el fonendoscopio funciona bien: los tubos agrietados interfieren sin duda en una buena audición. Tanto el médico como el paciente deben estar cómodos para que la audición sea mejor. Un médico que está encorvado sobre el paciente y que está incómodo querrá finalizar la exploración cuanto antes, sin haber realizado una valoración apropiada. Siempre hay que proceder a un examen y palpación antes de efectuar la auscultación, ya que es bueno disponer de la mayor cantidad de información posible. Auscultación de las zonas cardíacas El médico debe colocarse en el lado derecho del paciente mientras éste se recuesta sobre la espalda. Si todavía no está a una altura apropiada, debe ajustarse la cama de manera que el facultativo se sienta cómodo. Se han de auscultar las zonas aórtica, pulmonar, tricúspide y mitral. Sin embargo, no se debe limitar la auscultación sólo a estas zonas. Se ha de comenzar en cualquiera de las regiones y desplazar gradualmente el fonendoscopio sobre el precordio de una a otra zona. Se han establecido las zonas para proporcionar cierto grado de estandarización. Mientras se escucha en la punta y la parte inferior del borde esternal izquierdo con la campana, se debe determinar si hay presencia de un S3 o un S4. Los soplos cardíacos pueden tener una irradiación amplia. Hay que determinar dónde son más intensos los ruidos o dónde se escuchan mejor. En el tórax no hay paredes acústicas. Un soplo que suele auscultarse en la punta con irradiación hacia la axila, puede escucharse en el cuello si es lo suficientemente intenso. En este ejemplo, el soplo es probablemente más intenso en la punta y en la axila.

2 Código QR 11-12: Palpación de frémitos cardíacos II.

Código QR 11-13: Auscultación del corazón I.

Posiciones estándar para la auscultación En la figura 11-31 se pueden ver las cuatro posiciones estándar para llevar a cabo la auscultación de un paciente, a saber:

• • • •

Decúbito supino. Decúbito lateral izquierdo. Erguido. Erguido e inclinado hacia delante. Se exploran todas las zonas precordiales mientras el paciente está en posición de decúbito supino. Utilizando un enfoque sistemático, la auscultación comienza en la zona aórtica o en la punta, y el médico debe escuchar cuidadosamente los ruidos cardíacos. Una vez que se han examinado todas las zonas, se indica al paciente que se gire hacia el lado izquierdo. Después se

Código QR 11-14: Auscultación del corazón II.

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382 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Figura 11-31. Posiciones para la auscultación. A, Posición de decúbito supino, utilizada para auscultar todas las zonas. B, Posición de decúbito lateral izquierdo, utilizada para auscultar con la campana del fonendoscopio en la zona mitral. C, Posición erguida, utilizada para escuchar todas las zonas. D, Posición erguida con inclinación hacia delante, utilizada para auscultar con el diafragma del fonendoscopio en las posiciones de la base.

debe escuchar en la punta para buscar el soplo diastólico grave que se presenta en la estenosis mitral, el cual se escucha mejor con la campana del fonendoscopio. Luego el paciente se sienta erguido y se exploran todas las zonas con el diafragma del fonendoscopio. Por último, el enfermo se incorpora y se inclina hacia delante. Se le pide que se estire y que contenga su respiración mientras, con el diafragma, se escucha el soplo diastólico agudo que se presenta en la insuficiencia aórtica en el segundo y el tercer espacios intercostales derecho e izquierdo. Influencia de la respiración Se debe prestar especial atención a la influencia que tiene la respiración sobre la intensidad de los ruidos cardíacos. La mayor parte de los soplos o ruidos que se originan en las cavidades cardíacas derechas se acentúan con la inspiración. Esto está relacionado con el aumento del retorno sanguíneo que ocurre con la inspiración y con el incremento resultante del gasto ventricular derecho. Además, durante la inspiración se acentúa un S3 o un S4 que se origina en el lado derecho del corazón. Cronología de los fenómenos cardíacos Para interpretar con precisión los ruidos cardíacos se deben cronometrar los fenómenos del ciclo cardíaco. La forma más fiable para identificar el S1 y el S2 es cronometrar los ruidos mediante la palpación de la arteria carótida. Mientras se coloca el fonendoscopio con la mano derecha, se pone la mano izquierda sobre la arteria carótida del paciente. En la figura 11-32 se muestra esta

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Capítulo 11 n Corazón 383

2 Figura 11-32. Técnica para cronometrar los ruidos cardíacos.

Tabla 11-7. Enfoque de la auscultación cardíaca Posición

Evaluación

Decúbito supino

S1 en todas las zonas S2 en todas las zonas Soplos sistólicos o ruidos en todas las zonas

Decúbito lateral izquierdo

Fenómenos diastólicos en el ápice con la campana del fonendoscopio

Vertical

S1 en todas las zonas S2 en todas las zonas Soplos sistólicos o ruidos en todas las zonas Soplos diastólicos o ruidos en todas las zonas

Vertical, inclinación hacia delante

Fenómenos diastólicos en la base con el diafragma del fonendoscopio

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técnica. El ruido que antecede al pulso carotídeo es S 1 mientras que S2 sigue al pulso. Se debe utilizar la carótida, no el pulso radial. El retraso de S2 con respecto al pulso radial es importante y puede haber errores en la sincronización. Métodos para una auscultación minuciosa Hasta que no se tenga la experiencia suficiente para hacer una exploración cardíaca, los ruidos cardíacos se deben evaluar siguiendo las recomendaciones de la tabla 11-7. Hay que tomarse el tiempo necesario en cada zona antes de pasar a la siguiente. Se deben escuchar varios ciclos cardíacos en cada posición para comprobar las observaciones realizadas, que incluyen los efectos respiratorios. Descripción de cualquier soplo presente Si se detecta un soplo se ha de prestar atención a las siguientes características:

• • • • • • • • •

Momento del ciclo cardíaco en que se presenta. Ubicación. Irradiación. Duración. Intensidad. Tono. Calidad. Relación con la respiración. Relación con la posición del cuerpo. Es primordial la sincronización de los soplos con la sístole y la diástole. ¿Comienza el soplo sistólico con S1 o después del mismo? ¿Termina con S2, o antes o después del mismo? ¿Ocupa

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384 Sección 2 n La ciencia de la exploración física el soplo todo el período sistólico? Los soplos que se presentan durante la sístole se denominan holosistólicos o pansistólicos. Éstos comienzan con S1 y terminan después de S2. El soplo de eyección sistólica comienza después de S1 y termina antes de S2. ¿Se produce el soplo únicamente al principio, a la mitad o al final de la sístole? ¿Persiste el soplo durante todo el período diastólico? Son los llamados soplos holodiastólicos. ¿En qué zona se escucha mejor el soplo? La irradiación del soplo puede proporcionar una clave con respecto a su causa. ¿Irradia hacia la axila?, ¿hacia el cuello?, ¿hacia la espalda? La intensidad de un soplo se clasifica por grados, del I al VI, basándose en su intensidad creciente. El siguiente sistema de clasificación, aunque anticuado, sirve para comunicar la intensidad del soplo: I: Mínima intensidad, a menudo no lo escuchan los facultativos sin experiencia. II: Baja intensidad, por lo general es audible por parte de los facultativos inexpertos. III: Intensidad mediana sin frémito. IV: Intensidad mediana con frémito. V: El soplo más intenso que es audible cuando se coloca el fonendoscopio sobre el tórax; se acompaña de frémito. VI: Máxima intensidad: el soplo es audible cuando se retira el fonendoscopio del tórax; se acompaña de frémito. Se pueden describir los soplos, por ejemplo, «grado II/VI», «grado IV/VI» o «grado II-III/VI». Todo soplo que se acompaña de un frémito debe ser por lo menos de grado IV/VI. Un soplo IV/VI es más intenso que un soplo de grado II/VI, sólo porque hay más turbulencia. Ambos, o ninguno, pueden tener importancia clínica. Se utiliza la grafía «/VI» porque hay otro sistema de clasificación, menos difundido, que comprende cuatro categorías. Un axioma importante que hay que recordar es el siguiente: Por lo general, la intensidad de un soplo no indica nada sobre la gravedad del estado clínico. La calidad de un soplo puede describirse como retumbante, soplante, áspero, musical, en maquinaria o raspante. Descripción de cualquier roce pericárdico Los roces son ruidos cardíacos de duración breve que tienen una calidad singular parecida al sonido que se oye al raspar sobre una lija. Pueden deberse a irritación de la pleura (es decir, un roce pleural) o del pericardio (es decir, un roce pericárdico). Los roces pericárdicos suelen tener tres componentes: uno sistólico y dos diastólicos. El componente sistólico se presenta durante la eyección, los dos componentes diastólicos ocurren durante el llenado rápido y la contracción auricular. Se escuchan mejor los roces pericárdicos con el paciente en sedestación mientras contiene la respiración durante la espiración. Los enfermos con roces pericárdicos suelen tener dolor torácico, que se mitiga cuando se inclinan hacia delante. Un roce que desaparece mientras el paciente contiene la respiración tiene origen en la pleura. Objetivos de la auscultación Los objetivos al final de la auscultación son poder describir lo siguiente:

• • • •

La intensidad de S1 en todas las zonas. La intensidad de S2 en todas las zonas. La caracterización de cualquier ruido sistólico. La caracterización de cualquier ruido diastólico. El facultativo con suficiente experiencia debe poder escuchar todas las partes del ciclo cardíaco en una zona y comparar los ruidos y fenómenos con los de las otras zonas. Normalmente, S1 es más intenso en la punta y S2 es más intenso en la base. El desdoblamiento de S2 en A2 y P2 durante la inspiración se escucha mejor en la zona pulmonar si el paciente está en decúbito supino. Esto aumenta el retorno venoso y ensancha el desdoblamiento de A2-P2.

Exploración en busca de edema Cuando la presión venosa periférica está elevada, como en el caso de la insuficiencia cardíaca congestiva, se distribuye la porción venosa en forma retrógrada hacia los vasos más pequeños. Se produce una trasudación de líquido y sobreviene un edema postural. Este aumento del líquido presente en los tejidos da lugar a un edema con «fóvea». El edema dependiente aparece sobre todo en pacientes con nefropatía o insuficiencia hepática, así como en aquéllos que han recibido una fluidoterapia intravenosa excesiva.

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Capítulo 11 n Corazón 385

2 Figura 11-33. Técnica para explorar el edema con fóvea. A, Se ejerce presión en la zona pretibial. B, Cuando hay edema con fóvea, ésta persiste después de retirar los dedos.

Prueba para el edema Para explorar el edema con fóvea se presiona con los dedos en una zona declive, como la espinilla, durante 2 o 3 segundos. Si hay edema con fóvea los dedos se hunden en el tejido, y cuando se apartan, permanece la impresión de los mismos. En la figura 11-33 se muestra esta técnica. El edema con fóvea suele cuantificarse desde 1+ a 4 + , en función de la profundidad y del tiempo que dure la fóvea. La clasificación del edema con fóvea es la siguiente:

• • • •

1 + : profundidad aproximada de 2 mm; desaparece rápidamente. 2 + : profundidad aproximada de 4 mm; desaparece en unos 10-15 segundos. 3 + : profundidad aproximada de 6 mm; puede durar más de 1 minuto; edema en extremidades dependientes. 4 + : fóvea de 8 mm o más; puede durar de 2 a 5 minutos; la extremidad dependiente muestra una distorsión visible a simple vista.

En los pacientes encamados, la zona declive suele ser el sacro y no las espinillas. En estos casos es necesario evaluar el edema sobre el sacro. La figura 11-34 ilustra el edema sacro de 4 + en un enfermo encamado.

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Correlaciones clinicopatológicas El síndrome metabólico es una combinación de factores de riesgo médicos que generan un mayor riesgo para desarrollar tanto ECV como diabetes (v. también cap. 29, Valoración del estado nutricional). Según la American Heart Association y el National Heart, Lung, and Blood Institute, el síndrome metabólico consta de cinco factores de riesgo: hipertensión arterial, hiperglucemia, exceso de grasa corporal alrededor de la cintura (obesidad central), y valores elevados de colesterol y de triglicéridos. Se dice que un paciente presenta síndrome metabólico cuando tiene tres o más de los signos siguientes:

• • •

Presión arterial igual o mayor de 130/85 mmHg. Glucemia en ayunas igual o mayor de 100 mg/dl. Perímetro de cintura grande13: j Varones (102 cm o más). j Mujeres (88 cm o más).

13

Los valores de corte para los estadounidenses de origen asiático son 90 cm o más en los varones y 80 cm o más en las mujeres.

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386 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Figura 11-34. Técnica para explorar el edema con fóvea sobre el sacro. A, Se ejerce presión en el sacro del paciente encamado. B, El edema con fóvea es evidente.

•

Lipoproteínas de alta densidad (HDL): j Varones: menos de 40 mg/dl. j Mujeres: menos de 50 mg/dl.

•

Concentración de triglicéridos igual o mayor de 150 mg/dl. Según la American Heart Association, 47 millones de estadounidenses padecen síndrome metabólico, lo que supone aproximadamente 1 de cada 6 personas. Suele tener un componente familiar y es más frecuente entre afroamericanos, hispanos, asiáticos e indios americanos. Los riesgos de desarrollarlo aumentan con la edad. Su prevalencia en Estados Unidos es aproximadamente del 34% en adultos mayores de 20 años. La descripción se enfoca ahora en los cambios patológicos que dan lugar a:

• • • • •

Alteraciones del S1. Alteraciones del S2. Chasquidos sistólicos. Chasquidos de apertura diastólicos. Soplos.

Alteraciones del primer ruido cardíaco Los factores que intervienen en la intensidad de S1 son los siguientes:

• • • •

La velocidad de elevación de la presión ventricular. El estado de la válvula. La posición de la válvula. La distancia del corazón con respecto a la pared torácica. Cuanto mayor sea la velocidad de elevación de la presión del ventrículo izquierdo, tanto más intenso será el componente mitral de S1. El aumento de la contractilidad incrementa la intensidad del S1, mientras que la disminución de la contractilidad lo suaviza.

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Capítulo 11 n Corazón 387 Cuando la válvula auriculoventricular se pone rígida a consecuencia de fibrosis o de calcificación, su cierre es más sonoro. La válvula con deformación patológica que produce la estenosis mitral origina un S1 acentuado o más intenso. Después de muchos años, al calcificarse más la válvula, ésta pierde la capacidad para moverse y hace que se suavice el S1. La posición de la válvula en el momento de la contracción ventricular afecta a la intensidad de S1. El arco de coaptación es el ángulo a través del cual se cierra la válvula. Si la válvula está en una posición media, tiene una excursión menor que cuando se cierra desde una posición muy abierta. Cuanto más abierta esté, más amplio será el arco de coaptación y más intenso el S1. Esta situación está directamente relacionada con la presión en la aurícula izquierda en el momento en que la presión del ventrículo izquierdo la supera y cierra la válvula. Esto puede ocurrir en trastornos en los que hay acortamiento del intervalo PR en el electrocardiograma. La válvula mitral se abre normalmente durante la diástole para el llenado ventricular. La onda P del electrocardiograma corresponde a la contracción auricular, lo que eleva la presión auricular izquierda (la onda «a» del trazado auricular izquierdo), abriendo más la válvula mitral en la telediástole. Si el intervalo PR es corto, ocurre una contracción ventricular después de la contracción auricular con tal rapidez que la presión auricular todavía está elevada cuando la presión del ventrículo izquierdo la supera. La válvula mitral se mantiene abierta durante más tiempo y se cierra después de lo normal, durante la velocidad rápida de elevación de la presión del ventrículo, lo cual acentúa el S1. En general, cuanto más prolongado es el intervalo PR, tanto más suave es el S 1. El alargamiento de los intervalos PR, como se observa en el fenómeno de Wenckebach14, produce un S 1 que se suaviza hasta que ocurre un latido perdido. Cada vez que el corazón se encuentra más alejado de la pared torácica, el S1 es más suave de lo normal. En los pacientes muy obesos o que tienen enfermedad pulmonar obstructiva crónica la intensidad del S1 es más suave de lo normal. En los enfermos con derrame pericárdico de gran tamaño el S1 es también más suave.

Alteraciones del segundo ruido cardíaco Alteraciones de la intensidad del segundo ruido cardíaco Los estados que modifican la intensidad de S2 son los siguientes:

• •

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Cambios de la presión sistólica. Estado de la válvula. Todo trastorno que produzca un incremento de la presión sistólica aumentará la intensidad de S2 . Por el contrario, los trastornos que disminuyen la presión sistólica suavizan el S2 . La hipertensión aumenta la presión sistólica aórtica y produce un componente A2 intenso del S2. La calcificación o la fibrosis de las válvulas semilunares producen una suavización de su cierre, S2. Puesto que las válvulas semilunares son un tipo de válvula morfológicamente diferente, la fibrosis no produce un incremento de la intensidad, como en el caso del cierre de una válvula auriculoventricular fibrótica. Alteraciones del desdoblamiento del segundo ruido cardíaco El desdoblamiento fisiológico normal de S2 se ha descrito en la sección sobre el ciclo cardíaco. En esta sección se abordan las alteraciones del desdoblamiento. Todo trastorno que retrase la sístole ventricular derecha, sea eléctrica o mecánicamente, retrasa el P2 y produce un ensanchamiento del desdoblamiento de S2. Un bloqueo de rama derecha o una estenosis pulmonar retrasan el vaciamiento del ventrículo derecho. El componente pulmonar de S2 se retrasa tanto durante la inspiración como durante la espiración, y se produce un desdoblamiento amplio de S2. Todo trastorno que acorte la sístole ventricular izquierda permite que A2 ocurra antes de lo normal y se produce, asimismo, un desdoblamiento amplio. Los trastornos como la insuficiencia mitral, la comunicación interventricular y el conducto arterioso persistente acortan la sístole del ventrículo izquierdo, y el intervalo S1-A2 es más corto de lo normal. En estos trastornos hay un «doble infundíbulo» en el ventrículo izquierdo, y por tanto la sístole es más corta. En una comunicación interventricular, con cortocircuito izquierda-derecha, no sólo es más corta la sístole del ventrículo izquierdo sino que también es más larga la sístole del ventrículo derecho. Los dos factores son decisivos para producir un desdoblamiento amplio de S2. Todo trastorno, ya sea eléctrico o mecánico, que retrase el vaciamiento del ventrículo izquierdo produce un desdoblamiento paradójico de S2. El bloqueo de rama izquierda o la estenosis aórtica retrasan el vaciamiento del ventrículo izquierdo. Estos trastornos, a su vez, retrasan el cierre de la válvula aórtica después de haber ocurrido la sístole del ventrículo derecho y el P2. Se invierte 14

Aumento gradual de los intervalos PR hasta que desaparece un latido.

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388 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Figura 11-35. Alteraciones del desdoblamiento del segundo ruido cardíaco. BRD, bloqueo de rama derecha; BRI, bloqueo de rama izquierda; CAP, conducto arterioso persistente; CIV, comunicación interventricular.

la secuencia normal de A2-P2. Durante la inspiración, el P2 se aleja normalmente de S1 hacia A2. Se dice que el desdoblamiento se estrecha. Con la espiración, el P2 se desplaza normalmente y se acerca a S1; el desdoblamiento P2-A2 se ensancha. Este ensanchamiento durante la espiración es paradójico. Otros trastornos, como la insuficiencia ventricular izquierda y la hipertensión grave, retrasan la eyección del ventrículo izquierdo y dan lugar a un desdoblamiento paradójico de S2. El desdoblamiento fijo de S2 es el dato auscultatorio distintivo de una comunicación interauricular. En esta situación el desdoblamiento es amplio y no se modifica con la respiración. Esto se debe a que los incrementos inspiratorios del retorno venoso a la aurícula derecha normalmente elevan su presión. Durante la espiración, la presión auricular derecha está más baja, pero el cortocircuito izquierda-derecha auricular mantiene constante el volumen en la aurícula derecha durante la respiración; por tanto, no se produce un desdoblamiento normal. La figura 11-35 ilustra el desdoblamiento fisiológico normal del segundo ruido cardíaco y las anomalías del desdoblamiento.

Chasquidos sistólicos Los chasquidos de eyección son ruidos agudos que se presentan en la protosístole al principio de la eyección y son producidos por la apertura de las válvulas semilunares con deformación patológica. La estenosis pulmonar o aórtica puede producir chasquidos de eyección. Los ruidos son breves y tienen la cualidad de un «chasquido». Los chasquidos de eyección pulmonar se escuchan mejor en la zona pulmonar, y los chasquidos de eyección aórtica se escuchan mejor en la zona aórtica. Conforme avanza la calcificación disminuye la movilidad de la válvula y desaparece el chasquido de eyección. Los chasquidos mesosistólicos no son chasquidos de eyección. Ocurren a mitad de la sístole. Pueden ser únicos o múltiples, y pueden cambiar de posición durante el ciclo cardíaco con diversas maniobras que modifican la geometría ventricular. El trastorno más frecuente que se asocia a un chasquido mesosistólico es el prolapso de la válvula mitral o de la tricúspide.

Chasquidos de apertura diastólica La apertura de una válvula auriculoventricular suele ser silenciosa y se produce unos 100 ms después de S 2. Esto dura casi tanto como lo que se tarda en decir rápidamente «ma-ma». Un chasquido de apertura es un fenómeno diastólico que corresponde al ruido de la apertura de una válvula auriculoventricular con deformación patológica. El ruido es brusco y agudo. El chasquido de apertura mitral que ocurre en la estenosis mitral se presenta después de A2; el chasquido de apertura tricúspide que se presenta en la estenosis tricúspide ocurre después de P2.

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Capítulo 11 n Corazón 389 El intervalo entre S2 y el chasquido de apertura se denomina intervalo S2-OS y tiene importancia específica con respecto a la gravedad de la estenosis. Al agravarse la estenosis mitral aumenta la resistencia y la obstrucción al flujo. Se incrementa la presión de la aurícula izquierda y también el gradiente a través de la válvula mitral. Por tanto, la válvula mitral se abre antes de lo normal cuando la presión del ventrículo izquierdo desciende por debajo de la presión de la aurícula izquierda. El tiempo de S2-OS se acorta al aumentar la gravedad. Trate de decir «ma-ma» lo más rápido posible. Este intervalo es de casi 50 a 60 ms y se aproxima a un intervalo S2-OS muy corto, como se escucha en la estenosis mitral grave.

Soplos

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Los soplos se producen cuando hay una energía turbulenta en las paredes del corazón y los vasos sanguíneos. La obstrucción al flujo o el flujo desde un vaso estenótico hasta un vaso de gran diámetro produce turbulencia, y ésta establece corrientes que golpean las paredes y producen vibraciones que se reconocen como un soplo. Los soplos también se pueden producir cuando hay un gran volumen de sangre a través de una apertura normal. En esta circunstancia, la apertura normal es relativamente estenótica para el volumen aumentado. Los soplos «soplantes» se producen por grandes gradientes con volúmenes de flujo variables. Los soplos «retumbantes» se deben a zonas de gradientes pequeños que dependen del flujo. Los soplos «ásperos» se deben a grandes gradientes y a un flujo intenso. Un soplo de eyección es el que está producido por la turbulencia a través de una válvula semilunar durante la sístole, como en la estenosis aórtica o en la estenosis pulmonar. Los soplos de eyección tienen aspecto en forma de diamante y se describen como «crecientes-decrecientes». Comienzan poco después de S1 y terminan antes de S2. Un chasquido de eyección por estenosis de la válvula semilunar puede anteceder al soplo. Estos soplos son de tono mediano y se escuchan mejor con el diafragma del fonendoscopio. Puesto que dependen del flujo, su intensidad no indica la gravedad. El aumento del flujo a través de una válvula aórtica con estenosis mínima produce un soplo sonoro; la disminución del flujo a través de una válvula aórtica con estenosis grave puede producir un soplo apenas audible. Cualquier aumento del flujo del volumen puede producir un soplo de eyección, aun cuando la válvula sea normal. Un soplo de eyección, como signo de estenosis aórtica, es un dato de gran sensibilidad pero de baja especificidad. La figura 11-36 ilustra un soplo de eyección. Los soplos sistólicos por regurgitación se deben al flujo retrógrado desde una zona de presión más elevada hasta una zona de presión más baja durante la sístole, como en el caso de la insuficiencia mitral o la tricúspide. Estos soplos son holosistólicos o pansistólicos. Comienzan con S1 y terminan después de S2. Se extienden más allá de S2 debido a que la presión ventricular es más elevada que la presión auricular, incluso después del cierre de la válvula semilunar. Suele escucharse un S3 indicativo de sobrecarga de volumen al ventrículo. Estos soplos son agudos y se escuchan mejor con el diafragma del fonendoscopio. Los términos regurgitación, incompetencia e

Figura 11-36. Soplo de eyección sistólica, como el que ocurre en la estenosis aórtica.

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390 Sección 2 n La ciencia de la exploración física insuficiencia se utilizan a menudo como sinónimos para designar este tipo de soplo. Se prefiere el término regurgitación porque implica la dirección retrógrada del flujo. El soplo holosistólico por insuficiencia de la válvula auriculoventricular es un signo de gran sensibilidad. La figura 11-37 ilustra un soplo por regurgitación. Los soplos auriculoventriculares diastólicos comienzan después de S2 con la apertura de la válvula auriculoventricular. La estenosis mitral y la estenosis tricúspide son ejemplos de este tipo de soplo. Hay una pausa entre S2 y el inicio del soplo. Durante este período se produce una relajación isovolumétrica. El soplo tiene una forma decreciente, comenzando con un chasquido de apertura, si la válvula es móvil. Estos soplos son graves y se escuchan mejor con la campana del fonendoscopio, mientras el paciente está recostado en la posición de decúbito lateral izquierdo. Puesto que la válvula auriculoventricular está estenótica, no se produce un llenado rápido y el gradiente persiste durante toda la diástole. Si el enfermo tiene un ritmo sinusal normal, la contracción auricular aumenta el gradiente al final de la diástole o la presístole, y se incrementa el soplo. El soplo auriculoventricular diastólico es un signo sensible y específico de estenosis de la válvula auriculoventricular. El primer ruido cardíaco es el más intenso. Se escucha mejor la cadencia y el énfasis de los ruidos verbalizando el siguiente recurso mnemotécnico: MIT-ral-vááálvula S1

S2

MIT-ral-vááálvula

Ch SD S1

S2

Ch SD

donde Ch es el chasquido de apertura mitral y SD es el soplo diastólico. La «ááálvula» es la acentuación presistólica que se escucha cuando un paciente con estenosis mitral tiene un ritmo sinusal normal. La figura 11-38 ilustra un soplo auriculoventricular diastólico. Los soplos semilunares diastólicos comienzan inmediatamente después de S2, como se escucha en la insuficiencia aórtica o pulmonar. A diferencia de los soplos auriculoventriculares diastólicos no hay un retraso después de S2 hasta el principio del soplo. El soplo de tono agudo tiene una forma decreciente y se escucha mejor con el diafragma del fonendoscopio mientras el paciente está en sedestación e inclinado hacia delante. Un soplo semilunar diastólico es un signo de baja sensibilidad pero de gran especificidad. La figura 11-39 ilustra las curvas de presión que intervienen en la generación de un soplo semilunar diastólico. En la tabla 11-8 se enumeran los ruidos cardíacos según el ciclo cardíaco. En la figura 11-40 se enumeran características importantes de los soplos sistólicos producidos por la estenosis aórtica y la insuficiencia mitral. En la tabla 11-9 se resumen las diferencias de algunos soplos sistólicos adicionales. En la figura 11-41 se enumeran características importantes de los soplos diastólicos que se escuchan en la estenosis mitral y en la insuficiencia aórtica.

Figura 11-37. Soplo sistólico por regurgitación como el que ocurre en la insuficiencia mitral.

Figura 11-38. Soplo auriculoventricular diastólico como el que ocurre en la estenosis mitral.

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Capítulo 11 n Corazón 391

2 Figura 11-39. Soplo semilunar diastólico como el que ocurre en la insuficiencia aórtica. Obsérvese el soplo de eyección sistólica, que está relacionado con un aumento del volumen y el flujo.

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Tabla 11-8. Ruidos cardíacos Ciclo cardíaco

Ruido

Protosistólico

Chasquido eyección Ruido de apertura de la válvula aórtica protésica*

Mesosistólico o telesistólico

Chasquido mesosistólico Roce

Protodiastólico

Chasquido de apertura S3 Ruido de apertura de la válvula mitral protésica† Ruido sordo metálico por tumor‡

Mesodiastólico

S3 Galope de sumación§

Telediastólico (a veces denominado presistólico)

S4 Ruido de marcapaso

*La apertura y el cierre de la válvula aórtica protésica se escuchan con muchas válvulas protésicas. La apertura es equiparable a un chasquido de eyección; el cierre es un S2 «protésico». † La apertura y el cierre de la válvula mitral protésica se escuchan con muchas válvulas protésicas. La apertura es equiparable a un chasquido de apertura; el cierre es un S1 «protésico». ‡ Un mixoma auricular izquierdo que es pedunculado puede hacer un ruido «metálico» al entrar y salir del anillo mitral, y parecerse a los signos auscultatorios de la estenosis mitral. § A frecuencias cardíacas rápidas, el período diastólico se acorta. Si hay un S3 y un S4 pueden sumarse los ruidos y formar un único ruido, que se denomina galope de sumación.

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392 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Figura 11-40. Los soplos sistólicos. A, Fisiopatología de la estenosis aórtica. Obsérvense el desdoblamiento paradójico del segundo ruido cardíaco (S2), el S4 y el chasquido de eyección. B, Insuficiencia mitral. Obsérvese que el soplo termina después de S2, así como la presencia de S3.

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Capítulo 11 n Corazón 393

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2 Figura 11-41. Soplos diastólicos. A, Fisiopatología de la estenosis mitral. Obsérvense la intensidad del S1 y la acentuación del soplo diastólico en telediástole. B, Insuficiencia aórtica. Obsérvese el soplo de flujo sistólico.

Tabla 11-9. Diferenciación de otros soplos sistólicos Característica

Estenosis pulmonar

Insuficiencia tricúspide

Comunicación interventricular

Murmullo venoso

Soplo funcional

Localización

Zona pulmonar

Zona tricúspide

Zona tricúspide

Supraclavicular

Difuso*

Irradiación

Cuello

Lado derecho del esternón

Lado derecho del esternón

Cuello derecho

Mínima

Forma

Brillante

Holosistólico

Holosistólico

Continua

Brillante

Tono

Mediano

Agudo

Agudo

Elevado

Mediano

Cualidad

Áspero

Soplante

Áspero

Estridente; zumbador

Gangoso; vibratorio

*Por lo general, entre el ápice y la porción inferior del borde esternal izquierdo.

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394 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Vocabulario útil Raíces específicas que son importantes para comprender la terminología relacionada con las enfermedades cardíacas. Raíz

Relativo a

Ejemplo

Definición

bradi-

lento

bradicardia

Frecuencia cardíaca lenta

-cardio-

corazón

cardiomegalia

Aumento de tamaño del corazón

esfigmo-

pulso

esfigmomanómetro

Instrumento para medir la presión arterial

supra-

por encima

supraventricular

Por encima de la altura de los ventrículos

taqui-

rápido

taquicardia

Frecuencia cardíaca rápida

Redacción de la exploración física Ejemplos de redacción de la exploración cardíaca.

• • •

•

•

•

No hay distensión anormal de la vena yugular ni anomalías de las formas de la onda yugular. El PIM se halla en el quinto espacio intercostal, en la línea mesoclavicular. El S1 y el S2 son normales*. Hay un desdoblamiento fisiológico. No se escuchan soplos, galopes o roces. No hay acropaquias, cianosis, ni edemas. La presión venosa yugular está elevada. Hay una onda «v» prominente presente en el cuello. La vena yugular está distendida 8 cm por encima del ángulo esternal a 45°. El PIM está en el sexto espacio intercostal, en la línea axilar anterior. El S1 es suave. El S2 tiene un amplio desdoblamiento durante la inspiración y la espiración. Se escucha en el ápice un soplo holosistólico de grado III/VI, de tono agudo, con irradiación hacia la axila. Se palpa S3 en la punta. Hay un edema con fóvea 2+ en ambas regiones pretibiales. No hay cianosis ni acropaquias. No se observa distensión anómala de la vena yugular. El PIM está en el quinto espacio intercostal, en la línea mesoclavicular. El S1 es normal. El S2 es suave. Se aprecia S4 en la punta. En la zona aórtica se escucha un soplo de grado IV/VI, áspero, de tono mediano, creciente-decreciente, que comienza poco después de S1 y que termina antes de S2. Este soplo irradia hacia las dos arterias carótidas. No hay acropaquias, cianosis, ni edema. La presión venosa yugular está muy elevada. La vena yugular está distendida hasta el borde mandibular cuando el paciente está sentado a 90°. El PIM está en el quinto espacio intercostal, en la línea mesoclavicular. El S1 está acentuado. El S2 es normal. Hay balanceo del VD en la parte inferior del borde esternal izquierdo. Hay un retumbo diastólico de grado II/VI, de tono grave, que se escucha en la punta y que se ausculta mejor en decúbito lateral izquierdo. En la porción inferior del borde esternal izquierdo se escucha un soplo holosistólico de grado III/VI, agudo, que aumenta de intensidad con la inspiración. Puede haber un S3 ventricular derecho en la porción inferior del borde esternal izquierdo†. Hay un edema sacro con fóvea 4 + . No hay cianosis ni acropaquias.

*Los descriptores para S1 y S2 son normal, aumentado, disminuido, desdoblamiento ancho, desdoblamiento estrecho, desdoblamiento fijo o desdoblamiento paradójico. No indique nunca que S1 y S 2 están presentes. † Observe que en este ejemplo, el examinador indica que puede haber hallazgos. PIM, punto de impulso máximo; VD, ventricular derecho.

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Capítulo 11 n Corazón 395

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CAPÍTULO 12

Sistema vascular periférico El engrosamiento de las túnicas de las venas en los ancianos restringe el paso de la sangre y esta falta de nutrición destruye sus vidas sin ni siquiera producir fiebre, deteriorándolos gradualmente en una muerte lenta. Leonardo da Vinci (1452-1519)

Consideraciones generales Las enfermedades del sistema vascular periférico son frecuentes y pueden afectar a las arterias, las venas y los vasos linfáticos. Los trastornos arteriales afectan a territorios cerebrovasculares, aortoilíacos, femoropoplíteos, renales, aórtico oclusivos o aneurismáticos. Las dos enfermedades más importantes de las arterias periféricas son la aterosclerosis de las grandes arterias y la microvasculopatía. La vasculopatía periférica (VP) es un cuadro prácticamente pandémico con potencial para provocar la pérdida de una extremidad o incluso la vida. La causa más frecuente de arteriopatía obstructiva periférica es la aterosclerosis, que afecta a los vasos de mediano y gran calibre de las extremidades. La estenosis del vaso disminuye el flujo sanguíneo y da lugar a la isquemia. La VP es un trastorno frecuente que suele afectar a varones mayores de 50 años y los que presentan un riesgo más alto suelen tener antecedentes de:

• • • • • • •

Aumento del colesterol. Diabetes. Arteriopatía coronaria. Hipertensión arterial. Nefropatía con necesidad de hemodiálisis. Tabaquismo. Ictus. En la figura 12-1 se resumen los factores de riesgo para VP según el Framingham Heart Study1. Los síntomas clásicos de la VP son dolor, pesadez, fatiga, quemazón o molestias en los músculos de los pies, las pantorrillas o los muslos. Estos síntomas suelen aparecer al caminar o al hacer ejercicio y suelen desaparecer tras descansar varios minutos. Al principio aparecen solamente cuando el paciente camina pendiente arriba, rápido o distancias largas, pero lentamente van apareciendo más rápido y con menos ejercicio. Puede sentir adormecimiento de las piernas o los pies en reposo. También puede sentir frías las piernas al

1

Un proyecto del National Heart Institute (conocido actualmente como National Heart, Lung, and Blood Institute) y la Universidad de Boston (1948).

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Capítulo 12 n Sistema vascular periférico 397

2 Figura 12-1. Factores de riesgo para vasculopatía periférica: Framingham Heart Study.

tacto y la piel puede estar pálida. Cuando la arteriopatía periférica es grave, el paciente puede experimentar:

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• • • • • •

Disfunción eréctil. Dolor y calambres nocturnos. Dolor u hormigueo en los pies o los dedos de los pies, que en ocasiones es tan intenso que incluso el peso de la ropa o de las sábanas le provoca dolor. Dolor que empeora al elevar la pierna y que mejora al dejar las piernas colgadas por un lado de la cama. Piel de tono oscuro o azulado. Úlceras de decúbito que no cicatrizan. Además, la aterosclerosis puede manifestarse por una dilatación aneurismática. La aorta abdominal es la arteria afectada con mayor frecuencia. El aneurisma suele hallarse por debajo de las arterias renales y puede extenderse hasta las arterias ilíacas externas. A menudo, este aneurisma produce pocos síntomas, o ninguno. Se puede descubrir una masa pulsátil como un hallazgo accidental. La primera manifestación suele ser la rotura catastrófica del aneurisma. Un aneurisma de la aorta abdominal (AAA) de más de 5 cm de diámetro tiene un riesgo de rotura del 20% en el primer año de su descubrimiento y del 50% a los 5 años. Vesalio describió el primer AAA en el siglo xvi. Con anterioridad al desarrollo de una intervención quirúrgica para tratar este trastorno habían fracasado todas las tentativas de tratamiento médico. Entre las primeras tentativas quirúrgicas se realizaba la ligadura de la aorta, pero los resultados no eran muy buenos. En 1923, Rudolph Matas llevó a cabo la primera ligadura satisfactoria de la aorta en un paciente. Se intentaba inducir una trombosis mediante la inserción de alambres intraluminales. En 1948, C. E. Rea envolvió un aneurisma con celofán reactivo para inducir fibrosis y limitar su expansión. Esta técnica se utilizó para tratar a Albert Einstein en 1949, quien sobrevivió seis años antes de sucumbir a la rotura del aneurisma. Sin embargo, no fue sino hasta 1951 cuando se trató quirúrgicamente un aneurisma abdominal mediante resección e implantación de un injerto. En ese año, C. Dubost llevó a cabo la primera reparación de un AAA utilizando un homoinjerto. Desde entonces se han hecho grandes progresos en los conocimientos sobre la evolución natural de la vasculopatía, así como en los nuevos avances tecnológicos para ayudar a diagnosticarla y tratarla. En los estudios necrópsicos, la frecuencia del AAA fluctúa del 0,5 al 3,2%. En un estudio de cribado de la U.S. Veterans Administration, la tasa de prevalencia fue del 1,4%. La frecuencia de rotura es de 4,4 casos por cada 100.000 personas. El AAA es 5 veces más frecuente en los hombres que en las mujeres y 3,5 veces más frecuente en los varones de raza blanca que en los afroamericanos. La probabilidad de que ocurra oscila entre 3 y 117 casos por cada 100.000 personas y año. La arteriopatía microvascular ocurre en pacientes diabéticos. Se producen cambios en las pequeñas arteriolas que alteran la circulación de la piel o los nervios, sobre todo de las extremidades inferiores, y causan síntomas de isquemia. La neuropatía periférica es una secuela frecuente de la microvasculopatía. La neuropatía puede manifestarse como un defecto del

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398 Sección 2 n La ciencia de la exploración física sistema sensitivo, motor o autónomo. La microvasculopatía afecta a más de 15 millones de personas en Estados Unidos. En los pacientes diabéticos se describe una trágica «Regla del 15», en la que se afirma que:

• • •

El 15% de todos los diabéticos desarrollará una úlcera del pie en algún momento de su vida. El 15% de dichas úlceras del pie acabará en osteomielitis. El 15% de las úlceras del pie acabará en amputación. También existe la denominada «Regla del 50», en la que se afirma que:

• • •

El 50% de todas las amputaciones se realiza a la altura transfemoral/transtibial. El 50% de los pacientes sufre una segunda amputación en los 5 años siguientes o menos. El 50% de los pacientes fallece en 5 años o menos. La flebopatía periférica suele progresar hacia estasis venosa y trastornos trombóticos. Una de las complicaciones más temidas de la afección trombótica es la embolia pulmonar. En Estados Unidos, la cifra de fallecimientos por embolia pulmonar aguda se estima en 175.000 personas por año.

Anatomía y fisiología Las enfermedades del sistema arterial periférico producen isquemia de las extremidades. Cuando el cuerpo está en reposo, los vasos sanguíneos colaterales pueden proporcionar una circulación adecuada. Durante el ejercicio, momento en el que aumenta la demanda de oxígeno, esta circulación puede no ser suficiente para los músculos con contracción activa, y sobreviene isquemia. El sistema venoso consta de una serie de vasos de capacitancia de baja presión. Este sistema contiene casi el 70% del volumen sanguíneo. A pesar de que las venas ofrecen poca resistencia, están controladas por diversos estímulos nerviosos y humorales que intensifican el retorno venoso al corazón derecho. Además, las válvulas ayudan al retorno de la sangre. Cuando una persona está en bipedestación, la presión venosa en las extremidades inferiores es máxima. A lo largo de muchos años, las venas se dilatan a consecuencia del debilitamiento de sus paredes, y al dilatarse las válvulas no pueden efectuar un cierre adecuado y la sangre refluye. Además, la bomba venosa pierde eficacia a la hora de devolver la sangre al corazón. Estos dos factores son la causa de la estasis venosa que se observa en los pacientes con insuficiencia venosa crónica. Las complicaciones que pueden surgir de la estasis venosa son pigmentación, dermatitis, celulitis, ulceración y formación de trombos. El sistema linfático es una extensa red vascular responsable de devolver el líquido de los tejidos (linfa) al sistema venoso. Las extremidades tienen abundante tejido linfático. Los ganglios linfáticos, muchos de los cuales se localizan entre las articulaciones proximales mayores, ayudan a filtrar el líquido linfático antes de que entre en la sangre. Los síntomas clínicos más importantes de la obstrucción linfática son el linfedema y la linfangitis.

Repaso de síntomas específicos Muchos pacientes con VP están asintomáticos. Los síntomas que producen las enfermedades vasculares son los siguientes:

• • • • • • •

Dolor. Cambios de la temperatura y del color de la piel. Edema. Ulceración. Embolia. Accidente cerebrovascular (ictus). Mareos.

Dolor El dolor es el principal síntoma de la aterosclerosis. Cuando un paciente manifiesta dolor en la pantorrilla, el arco del pie, los muslos, las caderas o las nalgas mientras camina, se debe sospechar una arteriopatía periférica. El dolor de las extremidades inferiores durante el ejercicio y que se

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Capítulo 12 n Sistema vascular periférico 399 alivia con reposo se denomina claudicación intermitente. La localización del dolor siempre es distal a la enfermedad oclusiva. El aporte no satisface las demandas. Conforme avanza la enfermedad, el dolor también se presenta en situación de reposo; a menudo es intenso y se agrava con las temperaturas bajas y la elevación de la extremidad, sobre todo al dormir en la cama. El dolor también ocurre en la trombosis de venas profundas, un cuadro conocido como claudicación venosa, que consiste en una combinación de incompetencia valvular venosa, obstrucción al flujo de salida y alteración de la función de bombeo muscular de la pantorrilla que genera el entorno hemodinámico que se asocia a menudo al desarrollo de claudicación venosa. Un rasgo exclusivo de la claudicación venosa es que resulta más difícil quedarse de pie inmóvil que caminar. Esto se debe a que la contracción de los músculos de nuestras piernas al caminar bombea la sangre a través de las venas de vuelta al corazón. La claudicación neurógena es un síntoma frecuente de la estenosis raquídea lumbar o de la inflamación de los nervios que salen de la médula. El dolor suele relacionarse con la postura. La combinación de estenosis con ciertas posturas de la espalda, como el arqueamiento, ejerce una presión notable sobre las raíces nerviosas lumbosacras y sobre la cola de caballo. En la tabla 12-1 se describen las diferencias entre claudicación intermitente, claudicación venosa y claudicación neurógena. Si un paciente varón se queja de dolor en las nalgas o en los muslos al caminar, se le deben formular preguntas respecto a una posible disfunción eréctil, y también puede experimentar entumecimiento o debilidad de las piernas. El síndrome de Leriche es una obstrucción aortoilíaca crónica; el enfermo tiene claudicación intermitente y disfunción eréctil. En este trastorno, la aorta terminal y las arterias ilíacas están afectadas por una aterosclerosis grave en la bifurcación de la aorta. Los pacientes se quejan a veces de dolor en las dos piernas o de entumecimiento cuando caminan y, también, cuando están en reposo. Es el llamado síntoma de seudoclaudicación y refleja una enfermedad musculoesquelética en la región lumbar.

Cambios de la piel

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Los cambios del color de la piel son frecuentes en la vasculopatía. En la insuficiencia arterial crónica, la extremidad afectada está fría y pálida. En la insuficiencia venosa crónica, la extremidad está más caliente de lo normal. La pierna se pone eritematosa y se producen erosiones debido a la excoriación. En la insuficiencia crónica, los cambios por la estasis aumentan la pigmentación y dan lugar a piernas «hinchadas», «doloridas» y «pesadas». Estos cambios suelen producirse característicamente en el tercio inferior de la extremidad y son más notorios en la superficie interna. Cuando ocurre insuficiencia venosa sobreviene edema postural. Los pacientes con trombosis aguda de venas profundas tienen una inflamación secundaria del tejido que rodea la vena. Esto produce signos de inflamación: calor, hiperemia y fiebre. El edema es el síntoma y signo más fiable que acompaña a la obstrucción venosa. Este signo es indicativo de una obstrucción grave de las venas profundas debido a que las venas superficiales de la extremidad inferior transportan sólo el 20% del drenaje total y no se asocian a edema. Se han de comparar las extremidades, y debe considerarse significativa una diferencia de 2 cm en la circunferencia a la altura del tobillo o de la parte media de la pantorrilla.

Tabla 12-1. Diagnóstico diferencial de la claudicación intermitente Claudicación intermitente

Claudicación venosa

Claudicación neurógena

Calidad del dolor

Calambres

Pesadez, tirantez, dolorimiento

Sensación de «pinchos y agujas» que bajan por la pierna, debilidad

Inicio

Gradual, consistente

Gradual; sin embargo, puede ser inmediato

Puede ser inmediato

Alivio

Dejar de caminar

Actividad, elevación de la pierna

Sentarse, encorvarse, flexión de la cintura

Localización

Grupos musculares (p. ej., nalgas, muslo, pantorrilla)

Toda la pierna

Piernas afectadas

Normalmente una

Normalmente una

Poco localizado, pero puede afectarse toda la pierna A menudo ambas

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400 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Edema El linfedema se debe a una anomalía primaria del desarrollo del sistema linfático o a una obstrucción del flujo adquirida. Con independencia de que sea de origen congénito o adquirido, el resultado neto es la estasis del líquido linfático en los tejidos, lo que produce un edema duro, sin fóvea. La piel adquiere, a lo largo de varios años, una consistencia áspera, similar a la del cuero de cerdo. Puesto que el linfedema suele ser indoloro, el único síntoma es la «pesadez» de la extremidad.

Ulceración La isquemia persistente de una extremidad se acompaña de ulceración isquémica y gangrena. Cuando la piel está engrosada y la circulación está alterada, la ulceración es casi inevitable. Las úlceras relacionadas con una insuficiencia arterial se producen a consecuencia del traumatismo de los dedos del pie y del talón. Estas úlceras son dolorosas, tienen bordes definidos que producen un aspecto de «sacabocados» y a menudo están cubiertas de costras. Cuando se infectan, el tejido está eritematoso. A diferencia de la ulceración que se presenta en la insuficiencia arterial, la insuficiencia venosa produce úlceras por estasis, las cuales son indoloras y aparecen en la zona del tobillo o en la pierna, inmediatamente por encima del maléolo interno. La manifestación característica es una zona de eritema difuso engrosada sobre el maléolo interno. La piel tiene un aspecto empedrado a consecuencia de la fibrosis y la estasis venosa. La ulceración ocurre con los traumatismos más leves. Las úlceras de aparición rápida suelen deberse a insuficiencia arterial, en tanto que las de aparición lenta por lo general se deben a una insuficiencia venosa. Las figuras 12-2 y 12-3 muestran dermatitis por estasis y ulceraciones sobre los maléolos internos. A los pacientes con úlceras en las piernas se les deben formular las siguientes preguntas: «¿Qué aspecto tenía la úlcera cuando apareció?» «¿Qué cree que fue lo que inició la úlcera?» «¿Con qué rapidez se formó?» «¿Cuán dolorosa es la úlcera?» «¿Qué tipo de medicamentos ha estado tomando usted?»

Figura 12-2. Dermatitis por estasis y ulceración bilateral sobre los maléolos internos.

Figura 12-3. Dermatitis por estasis y ulceración sobre el maléolo interno.

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Capítulo 12 n Sistema vascular periférico 401 «¿Tiene usted antecedentes de alguna enfermedad general, como anemia?, ¿artritis reumatoide?» «¿Hay algún familiar que tenga antecedentes de úlceras en las piernas?»

Embolia Los antecedentes de embolia son muy importantes. La formación de un trombo se debe a estasis e hipercoagulabilidad. Sin embargo, al parecer, la estasis venosa es la causa más importante de la formación de trombos. El reposo en cama, la insuficiencia cardíaca congestiva, la obesidad, el embarazo y los viajes largos recientes en avión, al igual que los anticonceptivos orales, se han vinculado con la formación de trombos y embolias. Los síntomas secundarios a embolias pueden consistir en disnea por embolias pulmonares; dolor abdominal por embolias esplénicas, intestinales o de la arteria renal; síntomas neurológicos por embolias de la arteria carótida o vertebrobasilar, y dolor y parestesias por embolias de las arterias periféricas.

Síntomas neurológicos La enfermedad cerebrovascular obstructiva produce muchos síntomas neurológicos, entre ellos accidentes cerebrovasculares2, mareos y cambios de la conciencia. La obstrucción de la arteria carótida interna produce un síndrome de hemiplejía contralateral, déficits sensoriales contralaterales y disfasia. La enfermedad vertebrobasilar se asocia a diplopía, disfunción cerebelosa, cambios del estado de conciencia y paresia facial.

Influencia de la vasculopatía en el paciente Un paciente con insuficiencia arterial crónica presenta un dolor que se agrava al caminar. A medida que avanza el trastorno se produce ulceración de los dedos del pie, los pies y las zonas susceptibles de traumatismos, como las espinillas. El dolor puede hacerse insoportable. Se puede producir gangrena de un dedo del pie, y la amputación del dedo a menudo va seguida de la amputación del pie y de la pierna. Además, la persona afectada se deprime cada vez más a consecuencia de la mutilación persistente de su cuerpo.

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Exploración física El equipo necesario para llevar a cabo la exploración del sistema vascular periférico consta de un fonendoscopio, un torniquete y una cinta métrica. La exploración física del sistema vascular periférico consiste en la inspección, la palpación de los pulsos arteriales y en algunas pruebas adicionales para confirmar o descartar enfermedades. Todas estas técnicas suelen formar parte del resto de la exploración física. El paciente se coloca en posición de decúbito supino y el facultativo se coloca a la derecha de la cama. La evaluación del sistema vascular periférico comprende lo siguiente:

• • • •

Inspección. Exploración de los pulsos arteriales. Exploración del sistema linfático. Otras técnicas especiales.

Inspección Inspección de la simetría de las extremidades Se deben comparar las extremidades para detectar asimetrías en cuanto a tamaño, color, temperatura y patrones venosos. La figura 12-4 muestra un linfedema masivo de la extremidad superior derecha secundario a una mastectomía total derecha realizada 18 años antes.

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El ictus se conoce también como accidente cerebrovascular.

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402 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Figura 12-4. Linfedema.

Figura 12-5. Insuficiencia venosa crónica.

Inspección de las extremidades inferiores Se deben examinar las extremidades inferiores para detectar anomalías pigmentarias, úlceras, edema y patrones venosos. ¿Hay cianosis?, ¿edema? Si hay edema, ¿es con fóvea? En la figura 12-5 se ilustran los cambios de color bilaterales y el edema de las piernas de una paciente aquejada de insuficiencia venosa crónica. Esta paciente falleció de una embolia pulmonar masiva un día después de que se tomara la fotografía. Evaluación de la temperatura de la piel Se utiliza el dorso de la mano para evaluar la temperatura de la piel. Se comparan zonas similares de cada extremidad. La frialdad de una extremidad es frecuente en pacientes con insuficiencia arterial. Inspección de varices Se pide al paciente que se ponga de pie y se examinan las extremidades inferiores en busca de varices. Se examina la zona del anillo femoral proximal, así como la porción distal de las piernas. En estos lugares las varices pueden pasar desapercibidas cuando el paciente está acostado. La paciente de la figura 12-6 era una mujer de 37 años con insuficiencia cardíaca derecha grave. Obsérvese la notable dilatación y tortuosidad de las venas de la fosa poplítea. Asimismo, obsérvese la hiperpigmentación de la piel de las piernas. En la figura 12-7 se ve otra paciente de 65 años con varices importantes en ambas extremidades inferiores, extendiéndose desde la ingle hacia abajo por toda la pierna. A pesar de su aspecto no padecía otros síntomas.

Exploración de los pulsos arteriales El hallazgo más importante cuando se explora el sistema arterial periférico es una disminución o ausencia del pulso. Hay que evaluar de forma sistemática los pulsos radiales, humerales, femorales, poplíteos, dorsales del pie y tibiales posteriores, si bien en dicha exploración pueden pasarse por alto hasta un 50% de VP. Código QR 12-1: Palpación del pulso de la arteria radial.

Palpación del pulso radial Hay que colocarse enfrente del paciente. Se evalúan los pulsos radiales sujetando las dos muñecas del paciente y palpando los pulsos con los dedos índice, medio y cuarto. Se sostiene la muñeca

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Capítulo 12 n Sistema vascular periférico 403

Figura 12-6. Varices llamativas en la fosa poplítea.

2 Figura 12-7. Varices notorias bilaterales en la extremidad inferior.

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Figura 12-8. Técnica para la palpación de la arteria humeral.

derecha del paciente con los dedos de la mano izquierda, y la muñeca izquierda con los dedos de la mano derecha, como se puede ver en la figura 11-22. Se evalúa la simetría de los pulsos en cuanto a sincronía y fuerza. Palpación del pulso humeral Puesto que el pulso humeral es más fuerte que el de los dedos, se deben utilizar los pulgares para palparlos. La arteria humeral se puede palpar en la cara interna, inmediatamente por debajo del vientre o el tendón del músculo bíceps. Si el examinador sigue de pie frente al paciente, puede palpar simultáneamente ambas arterias humerales. Se sostiene el brazo derecho del paciente con la mano izquierda, y el brazo izquierdo con la mano derecha. Una vez que se percibe con los pulgares el pulso humeral, se debe aplicar presión progresiva sobre el mismo hasta que se sienta la fuerza sistólica máxima. La figura 12-8 ilustra una técnica alternativa para evaluar el pulso de la arteria humeral bilateralmente al mismo tiempo. Si se ha hecho bien se debe poder evaluar la forma de su onda.

Código QR 12-2: Palpación del pulso de la arteria humeral.

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404 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Figura 12-9. Técnica para la auscultación de la arteria carótida.

Código QR 12-3: Auscultación del pulso de la arteria carótida.

Auscultación de la arteria carótida Para auscultar los soplos carotídeos3 se coloca el diafragma del fonendoscopio sobre la arteria carótida mientras el paciente se halla en posición de decúbito supino. La técnica se puede ver en la figura 12-9. La cabeza del sujeto debe elevarse ligeramente sobre una almohada y girarse un poco hacia el lado opuesto a la arteria carótida que se va a evaluar. A menudo es útil pedir al paciente que contenga la respiración durante la auscultación. En condiciones normales se escuchan los ruidos cardíacos transmitidos o no se escucha nada. Después de evaluar una arteria carótida se explora la otra. Después de esta doble auscultación se procede a la palpación de ambas arterias (v. cap. 11, Corazón). Si se detecta un soplo, éste puede deberse a aterosclerosis de la arteria carótida. En ocasiones, los soplos intensos que se originan en el corazón pueden transmitirse al cuello. Si el facultativo tiene la experiencia suficiente puede determinar si el trastorno está circunscrito al cuello o si procede del corazón. Palpación de la aorta abdominal Los AAA causan la muerte de aproximadamente 10.000 personas cada año en Estados Unidos. Muchos de estos fallecimientos podrían prevenirse si los pacientes supieran que tienen este trastorno. Una vez que se reconoce la lesión, la frecuencia de la mortalidad quirúrgica de un aneurisma no roto es inferior al 5%, y después de la operación, la tasa de supervivencia es igual a la de la población general. Un AAA que se rompe tiene una tasa de mortalidad de casi un 90%. Incluso en los pacientes que llegan vivos al quirófano, la tasa de mortalidad quirúrgica es del 50%. La exploración se lleva a cabo mediante palpación profunda, pero suave, de la zona media del abdomen. Una masa con una pulsación expansiva lateral sugiere un AAA. La sensibilidad de la palpación aórtica para detectar un AAA es del 60%, y la sensibilidad de la detección de una masa pulsátil es solamente del 50% en los pacientes con roturas aórticas diagnosticadas. Se recomienda cierta cautela al establecer este diagnóstico en caso de pacientes que están delgados, ya que en ellos se puede palpar fácilmente la aorta normal pulsátil. Sin embargo, la elevada tasa de resultados falsos positivos con esta exploración no debe ser un problema, ya que la confirmación del diagnóstico mediante ecografía abdominal es segura y económica. Otros hallazgos relacionados con un AAA son un soplo abdominal, un soplo femoral y un déficit del pulso femoral. En menos del 10% de los pacientes con AAA puede haber un soplo. Éste se acompaña de dolor intenso en el abdomen o en la espalda, y la ausencia o la disminución del pulso distal y su reaparición subsiguiente indican la rotura aguda de un AAA. En la tabla 12-2 se resumen los signos físicos útiles para detectar un AAA. Descartar soplos abdominales El paciente debe estar en posición de decúbito supino. Se coloca el diafragma del fonendoscopio en la línea media del abdomen, a unos 5 cm por encima del ombligo, y se escucha con atención para detectar si hay un soplo aórtico. En la figura 12-10 se muestra esta técnica. 3

Un soplo es un ruido que se escucha en un vaso como consecuencia del aumento de turbulencia.

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Capítulo 12 n Sistema vascular periférico 405

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Tabla 12-2. Características de los signos físicos para detectar un aneurisma de la aorta abdominal Signos físicos

Sensibilidad (%)

Especificidad (%)

Masa pulsátil definida

28

97

Masa pulsátil definida o sugestiva

50

91

Soplo abdominal

11

95

Soplo femoral

17

87

Déficit del pulso femoral

22

91

Datos de Lederle FA, Walker JM, Reinke DB: Selective screening for abdominal aortic aneurysms with physical examination and ultrasound. Arch Intern Med 148:1753, 1988.

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Figura 12-10. Técnica para la auscultación de la aorta abdominal.

Un soplo renal puede ser la única pista de estenosis de la arteria renal. La auscultación se debe hacer a unos 5 cm por encima del ombligo y a 2,5-5 cm a la derecha y a la izquierda de la posición media. Los soplos abdominales que se presentan sólo durante la sístole suelen tener poca utilidad clínica debido a que se encuentran en individuos normales y en pacientes con hipertensión esencial. Sin embargo, un soplo abdominal sistólico-diastólico debe hacer sospechar una hipertensión renovascular. Casi el 60% de todos los pacientes con hipertensión renovascular tienen este tipo de soplo. Un soplo abdominal sistólico-diastólico combinado tiene una sensibilidad del 39% y una especificidad del 99% para detectar hipertensión renovascular. La presencia de este tipo de soplo tiene un cociente de verosimilitud positivo (LR + ) de 39; cuando no se detecta tiene un cociente de verosimilitud negativo (LR− ) de 0,6. En un estudio que evaluó la presencia de un soplo epigástrico en la fosa renal y su relación con la hipertensión renovascular, la sensibilidad fue de un 63%, pero la especificidad descendió al 90%. La presencia de cualquier soplo abdominal conlleva un LR+ mucho más bajo para la hipertensión renovascular (es decir, 6,4). Palpación del pulso femoral y descarte de coartación de aorta Para valorar el pulso femoral, el paciente debe estar recostado sobre la espalda y el examinador colocado a su derecha. Se observan y se palpan los ángulos externos del triángulo del pelo pubiano. La arteria femoral debe seguir un trayecto oblicuo a través del ángulo del triángulo del pelo pubiano por debajo del ligamento inguinal, en un punto equidistante entre el tubérculo del pubis y la espina ilíaca anterosuperior. Se pueden comparar simultáneamente los dos pulsos femorales. En la figura 12-11 se muestra esta técnica. Si uno de los pulsos femorales está disminuido o ausente, la auscultación es necesaria para detectar un soplo. El diafragma del fonendoscopio se coloca sobre la arteria femoral. La presencia de un soplo puede ser indicativa de una enfermedad aortoilíaca femoral obstructiva. Es importante la sincronización de los pulsos femorales y radiales. En condiciones normales, estos pulsos alcanzan su máxima intensidad al mismo tiempo, o bien el pulso femoral antecede

Código QR 12-4: Palpación del pulso de la arteria femoral y evaluación para coartación de aorta.

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406 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Figura 12-11. Técnica para la palpación de las arterias femorales.

Figura 12-12. Técnica para determinar la sincronización de los pulsos femoral y radial.

al pulso radial. Si se coloca una mano sobre la arteria femoral del paciente y la otra sobre la arteria radial, se puede determinar el punto máximo de estos pulsos. Se debe realizar esta técnica sólo en un lado. Cualquier retraso del pulso femoral debe hacer sospechar la posibilidad de una coartación de la aorta, sobre todo en el caso de un paciente hipertenso. En la figura 12-12 se muestra esta técnica.

Código QR 12-5: Palpación del pulso de la arteria poplítea.

Código QR 12-6: Palpación del pulso de la arteria dorsal del pie.

Palpación del pulso poplíteo Por lo general es difícil valorar la arteria poplítea. Cada arteria se evalúa por separado. Con el paciente recostado sobre la espalda, se colocan los pulgares sobre la rótula y los demás dedos de las dos manos presionan la fosa poplítea, en un punto medial a la porción externa del tendón del bíceps crural, según se puede ver en la figura 12-13. La pierna del paciente debe estar ligeramente flexionada. No hay que pedir al paciente que levante la pierna, ya que esto tensa los músculos y dificulta aún más la palpación del pulso. Se debe apretar con las dos manos en la fosa poplítea. La presión debe ser firme para que se puedan sentir las pulsaciones. Palpación del pulso dorsal del pie El pulso dorsal del pie se palpa mejor con el pie en dorsiflexión. La arteria dorsal del pie pasa por una línea que va desde el ligamento anular del tarso hasta un punto inmediatamente externo al tendón del extensor propio del dedo gordo del pie. Suele palparse con facilidad en el surco que hay entre el tendón del extensor largo de los dedos y del extensor propio del dedo gordo. Se pueden palpar simultáneamente los pulsos dorsales de ambos pies, como se puede ver en la figura 12-14.

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Capítulo 12 n Sistema vascular periférico 407

2 Figura 12-13. Técnica para la palpación de la arteria poplítea. A, Postura correcta de las manos desde una posición frontal del médico. B, Vista desde la fosa poplítea.

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Figura 12-14. Técnica para la palpación de las arterias dorsales del pie.

Palpación del pulso tibial posterior La arteria tibial posterior puede palparse inmediatamente posterior al maléolo interno, entre el tendón del tibial posterior y el tendón del flexor largo común de los dedos. Las dos arterias se pueden evaluar simultáneamente. En la figura 12-15 se muestra este procedimiento. Aunque en el 15% de las personas normales no se palpan los pulsos tibiales posteriores, la ausencia del pulso tibial posterior en pacientes mayores de 60 años es el signo más sensible de una arteriopatía periférica obstructiva. Clasificación de los pulsos La descripción de la amplitud del pulso es muy importante. El siguiente sistema de clasificación por grados es el más generalmente aceptado: 0 1 2 3 4

Código QR 12-7: Palpación del pulso de la arteria tibial posterior.

Ausente. Disminuido. Normal. Aumentado. Saltón.

Es importante que el paciente se quite las medias o los calcetines cuando se van a valorar los pulsos periféricos de las extremidades inferiores. Si hay confusión con respecto a si lo que se está

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408 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Figura 12-15. Técnica para la palpación de las arterias tibiales posteriores.

palpando es el propio pulso o el del enfermo, se puede palpar el pulso de éste con la mano derecha y utilizar la izquierda para palpar el pulso radial derecho propio. Si los pulsos son diferentes se está palpando el pulso del paciente con la mano derecha.

Exploración del sistema linfático Los signos físicos de las enfermedades del sistema linfático son los siguientes:

• • •

Ganglios linfáticos palpables. Linfangitis. Linfedema. Los ganglios linfáticos se deben describir como indoloros o hipersensibles, y como unitarios o fusionados. La linfadenopatía generalizada y la linfadenopatía localizada dan lugar a diagnósticos diferentes. La linfadenopatía generalizada hace referencia a la presencia de ganglios linfáticos palpables en tres o más cadenas ganglionares. La causa puede ser linfoma, leucemia, trastornos del colágeno vascular e infecciones sistémicas bacterianas, virales y protozoarias. La linfadenopatía localizada suele deberse a una infección local o a una neoplasia. La linfangitis es la inflamación de los canales linfáticos como consecuencia de una infección situada a distancia de dicho canal. Cuando los patógenos acceden al interior de estos canales, bien por una invasión directa a través de un traumatismo cutáneo, se produce inflamación local con su infección asociada, manifestándose en forma de estrías rojizas en la piel, que constituyen el signo característico de la linfangitis. La inflamación o la infección se extienden a continuación en sentido proximal, hacia la zona de los ganglios linfáticos. Las bacterias pueden crecer rápidamente en el sistema linfático, por lo que es habitual que los pacientes con linfangitis presenten fiebre, escalofríos y malestar general, y algunos refieren cefalea, pérdida de apetito y mialgias. La linfangitis puede progresar rápidamente hacia bacteriemia e infección diseminada, sobre todo cuando está causada por cepas de estreptococos betahemolíticos del grupo A, que son la causa más frecuente de linfangitis. Los pacientes con diabetes, inmunodeficiencias, varicela, tratamientos crónicos con corticoides o con otros cuadros sistémicos tienen más riesgo de desarrollar una linfangitis grave o rápidamente progresiva. La obstrucción del flujo linfático produce linfedema, cuya distinción de otros tipos de edema puede ser difícil. En la figura 13-8 la paciente tiene un linfedema intenso del brazo izquierdo, secundario a un carcinoma mamario inflamatorio. En el capítulo 6, Cabeza y cuello, así como en el capítulo 10, Tórax, se describen las exploraciones para valorar la linfadenopatía de la cabeza, el cuello y las zonas supraclaviculares. En el capítulo 13, Mama, se describe la exploración para palpar la adenopatía axilar. En el capítulo 15, Genitales masculinos y hernias, se describe la técnica para palpar los ganglios linfáticos inguinales. La única otra cadena de ganglios linfáticos importantes es la de los ganglios epitrocleares, que se describe a continuación. Palpación de los ganglios epitrocleares Para palpar los ganglios epitrocleares el paciente debe flexionar el codo en un ángulo aproximado de 90°. Se palpan los ganglios en la fosa a unos 3 cm proximales al epicóndilo interno del húmero,

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Capítulo 12 n Sistema vascular periférico 409

2 Figura 12-16. Técnica para evaluar los ganglios epitrocleares.

en el surco presente entre los músculos bíceps y tríceps, como se aprecia en la figura 12-16. Pocas veces se palpan los ganglios epitrocleares, pero si están presentes hay que describir su tamaño, consistencia e hipersensibilidad dolorosa. Las infecciones agudas de la superficie cubital del antebrazo y la mama son la causa de la adenopatía epitroclear. También se observan ganglios epitrocleares en el linfoma no Hodgkin.

Otras técnicas especiales

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Todas las pruebas especiales que aquí se describen deben utilizarse junto con otras. Cada una de estas técnicas vasculares está asociada a muchos resultados falsos positivos y falsos negativos y, por tanto, los resultados se deben valorar como parte de la evaluación total. Evaluación de la irrigación arterial de la extremidad inferior El signo más importante de la insuficiencia arterial es una disminución del pulso. En pacientes con sospecha de insuficiencia arterial crónica de la extremidad inferior puede ser útil hacer otra prueba. El grado de palidez que sobreviene tras la elevación y el descenso de la extremidad isquémica a una posición de declive proporcionan una guía aproximada de la magnitud de la reducción de la circulación. La prueba de elevación de la pierna se realiza con el paciente recostado sobre la espalda, de modo que el examinador levanta las piernas unos 60° por encima de la cama. Se le pide que mueva los tobillos para ayudar a drenar la sangre del sistema venoso y hacer más evidentes los cambios de color. Después de unos 60 segundos se examinan los pies para ver si presentan palidez. En condiciones normales no hay palidez (grado 0). La palidez que aparece a los 60 segundos es de grado 1, la que aparece a los 30-60 segundos es de grado 2, en menos de 30 segundos es de grado 3 y la palidez sin elevación es de grado 4. Después, se le pide al paciente que se siente, dejando caer las piernas sobre el borde de la cama, y se evalúa el tiempo que tarda el color en reaparecer (prueba de dependencia). En condiciones normales se tardan 10-15 segundos para que se restablezca el color, y 15 segundos para que se llenen las venas superficiales. Si se tarda de 15 a 30 segundos en recuperar el color se puede hablar de presencia de una enfermedad oclusiva moderada y es indicativa de que hay buena circulación colateral; si el color tarda más de 40 segundos en regresar se puede hablar de presencia de una isquemia grave. También puede aparecer un color grisáceo o cianótico. Esta prueba es útil sólo cuando las válvulas de las venas superficiales son competentes. Estas pruebas se resumen en la tabla 12-3. El índice tobillo-brazo (ITB), o índice de presión tobillo-brazo, es una prueba incruenta rápida que constituye la piedra angular de la evaluación vascular de la extremidad inferior y representa un instrumento sumamente popular para valorar la posibilidad de VP. Determina la proporción de la presión arterial en las piernas con respecto a la presión arterial en los brazos. Cuando la presión arterial en la pierna es menor que la del brazo indica la posibilidad de VP. El ITB se calcula dividiendo la presión arterial sistólica en el tobillo por las presiones sistólicas en el brazo. En los estudios realizados se ha demostrado que la prueba tiene una sensibilidad del 90% con una especificidad del 98% para la detección de estenosis hemodinámicamente significativa mayor del 50% en arterias principales de la pierna, definida por angiografía. En la tabla 12-4 se resume la localización más probable de la VP oclusiva basándose en el dolor referido por el paciente.

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410 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Tabla 12-3. Prueba de dependencia para insuficiencia arterial de la extremidad inferior Regreso del color (segundos) Normal

10-15

Isquemia moderada

15-30

Isquemia grave

>40

Tabla 12-4. Localización de la vasculopatía periférica oclusiva Localización del dolor

Arteria implicada

Nalgas y cadera

Aortoilíaca (síndrome de Leriche)

Muslo

Femoral común (también dolor en la pantorrilla o tanto en muslo como en pantorrilla)

Pantorrilla

⅔ superiores de la pantorrilla: femoral superficial ⅓ inferior de la pantorrilla: poplítea

Evaluación del tiempo de llenado capilar en la extremidad inferior La presión en los capilares arteriolares debajo de las uñas blanquea o palidece el lecho ungueal de modo que, cuando deja de comprimirse la piel, la sangre puede volver a los vasos y el lecho ungueal recupera su coloración normal. El tiempo de llenado capilar es el tiempo que tarda la piel en recuperar su color normal y suele ser de 3 a 5 segundos. Para determinarlo se comprimen los pulpejos de los dedos del pie hasta que palidecen. Un tiempo prolongado hasta que se restablece la coloración normal después de soltarlos es sinónimo de una insuficiencia vascular arterial. La prueba se realiza en un entorno a temperatura ambiente, ya que el frío puede condicionar vasoconstricción periférica y alterar los resultados. La deshidratación, la hipotermia y la mayoría de los tipos de shock pueden prolongar el tiempo de relleno capilar en ausencia de insuficiencia arterial. Evaluación de la irrigación arterial de la extremidad superior La insuficiencia arterial crónica de la extremidad superior es mucho menos frecuente que la de la extremidad inferior. Se puede utilizar la prueba de Allen, que determina la permeabilidad de las arterias radiales y cubitales, para valorar si existe una insuficiencia arterial en la extremidad superior. La arteria cubital normalmente no es palpable. Esta prueba aprovecha el circuito radialcubital. En primer lugar, se ocluye la arteria radial presionando firmemente sobre la misma. Se le pide al paciente que cierre la mano con firmeza. Luego se le pide que abra la mano y se observa el color de la palma. Se repite la prueba con la oclusión de la arteria cubital. La palidez de la palma durante la compresión de una arteria indica obstrucción de la otra. Prueba para detectar incompetencia de las venas safenas Es fácil demostrar la insuficiencia de las válvulas de la vena safena mediante la exploración. Las venas que están dilatadas por varices se ven claramente cuando el paciente está de pie. Con una mano se comprime el extremo proximal de la variz, a la vez que se coloca la otra mano a unos 15-20 cm en el extremo distal de la vena. Cuando las válvulas de la vena safena en la porción de la vena explorada son incompetentes, se transmite un impulso a la porción distal de los dedos del examinador. Prueba para detectar el llenado retrógrado Se utiliza la maniobra de Trendelenburg para valorar la competencia de las válvulas venosas en las venas comunicantes, así como en el sistema safeno. Se aplica un torniquete alrededor de la parte superior del muslo del paciente, después de haberlo mantenido elevado 90° durante 15-20 segundos. El torniquete ocluye la vena safena interna y no debe ocluir el pulso arterial. A continuación, se indica al paciente que se ponga de pie mientras se observa el llenado venoso. La vena safena debe llenarse lentamente desde abajo en unos 30 segundos, conforme la arteria femoral impulsa la sangre a través del lecho capilar hacia el sistema venoso. El llenado rápido de las venas superficiales desde arriba indica que hay un flujo retrógrado a través de las válvulas

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Capítulo 12 n Sistema vascular periférico 411 incompetentes de las venas comunicantes. Después de 30 segundos se suelta el torniquete. Cualquier llenado adicional repentino indica también incompetencia de las válvulas de la vena safena.

Correlaciones clinicopatológicas Los signos de obstrucción arterial aguda son las cinco P: dolor (pain), palidez, parestesia, parálisis y ausencia del pulso. La vasculopatía progresiva y crónica de los vasos pequeños es característica de la diabetes mellitus. Es común observar la presencia de pulsos arteriales a pesar de la gangrena de la extremidad. En la figura 12-17 se ilustra la gangrena seca de los dedos del pie de un paciente diabético. La diabetes se ha asociado a muchos trastornos de la piel. El signo cutáneo distintivo de la diabetes es una lesión cérea, de color amarillento o pardo rojizo, bien delimitada, en forma de placa, que se conoce como necrobiosis lipoidea del diabético. Estas lesiones suelen aparecer en la superficie anterior de las piernas. Son brillantes y atróficas y en su superficie tienen notables telangiectasias. Las lesiones tienen tendencia a ulcerarse y las úlceras, una vez que se han producido, cicatrizan con gran lentitud. La necrobiosis lipoidea del diabético a menudo antecede a la aparición de una diabetes franca. La gravedad de la lesión cutánea no está relacionada con la gravedad de la diabetes. La figura 12-18 muestra una necrobiosis lipoidea del diabético; la figura 12-19 muestra una fotografía con más detalle de la lesión en otro paciente diabético. Se diagnostica trombosis venosa profunda de una extremidad inferior cuando hay edema intenso unilateral, distensión venosa, eritema, dolor, aumento del calor e hipersensibilidad dolorosa. Suele haber resistencia a la dorsiflexión del tobillo. Se produce un edema de la pantorrilla en la mayoría de los pacientes con afectación de las venas femorales o poplíteas, en tanto

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Figura 12-17. Gangrena diabética.

Figura 12-18. Necrobiosis lipoídica del diabético. Obsérvese la superficie brillante y cérea.

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412 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Figura 12-19. Fotografía en detalle de una lesión de necrobiosis lipoídica del diabético.

Figura 12-20. Trombosis de venas profundas, pierna izquierda.

que en la trombosis ileofemoral ocurre edema del muslo. En la figura 12-20 se muestra una trombosis de la vena femoral profunda secundaria a cáncer. Obsérvese el edema intenso de la pierna izquierda. La compresión suave de la pantorrilla afectada o la dorsiflexión lenta del tobillo pueden producir dolor de la pantorrilla en casi un 50% de los pacientes con trombosis de la vena femoral. El dolor causado por esta técnica se conoce como signo de Homans. Lamentablemente, debido a la baja sensibilidad del signo de Homans, este hallazgo no debe tomarse como criterio único para el diagnóstico de una tromboflebitis de venas profundas. Diversos trastornos no relacionados también pueden producir una respuesta falsa positiva. De manera secundaria a una trombosis venosa puede producirse una inflamación circunvenosa. Luego aparecen eritema, calor y fiebre y, finalmente, tromboflebitis. En muchos casos se puede palpar esta vena dolorosa e indurada en la ingle o en la porción interna del muslo. Es lo que se denomina un cordón. La tromboflebitis de venas profundas se asocia a embolia pulmonar sintomática en el 10% de los pacientes, aproximadamente. Si la embolia es de gran tamaño puede obstruirse la arteria pulmonar principal, lo cual puede provocar el fallecimiento del paciente. Se calcula que otro 45% de las personas con tromboflebitis tiene embolias pulmonares asintomáticas. La tabla 12-5 recoge varios factores que son importantes para desencadenar un tromboembolismo. La enfermedad de Raynaud o el fenómeno de Raynaud es un trastorno vascular periférico importante y frecuente. Por lo general, este trastorno está asociado a cambios de tres colores en la porción distal de los dedos de las manos y de los pies: blanco (palidez), amoratado (cianosis) y rojo (rubor). Estos cambios de color están relacionados con espasmo arterial y disminución de la irrigación (palidez), con aumento de la extracción periférica de oxígeno (cianosis) y con retorno del flujo sanguíneo (rubor). El paciente puede sentir dolor o entumecimiento de la zona afectada como resultado de los trastornos que causan palidez y cianosis. Durante la etapa hiperémica o de rubor, el enfermo puede quejarse de parestesias urentes. Entre cada episodio puede no haber síntomas o signos del trastorno. Es necesario diferenciar la enfermedad de Raynaud, que es primaria o idiopática, del fenómeno de Raynaud, que es secundario. En la tabla 12-6 se enumeran algunas de las diferentes características de estos trastornos. La gangrena es la necrosis de los tejidos profundos que se debe a disminución del flujo sanguíneo. En la tabla 12-7 se resumen las características de las principales enfermedades vasculares que producen gangrena de las extremidades inferiores.

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Capítulo 12 n Sistema vascular periférico 413

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Tabla 12-5. Factores desencadenantes de tromboembolismo Factor

Causa

Estasis

Arritmias Insuficiencia cardíaca Inmovilización Obesidad Varices Deshidratación

Lesión de los vasos sanguíneos

Traumatismos Fractura

Hipercoagulabilidad

Neoplasias Anticonceptivos orales Embarazo Policitemia Tromboembolismo previo

Tabla 12-6. Diagnóstico diferencial de la enfermedad de Raynaud y del fenómeno de Raynaud Característica

Enfermedad de Raynaud

Fenómeno de Raynaud

Sexo

Femenino

Femenino

Bilateralidad

Presente (a menudo simétrica)

± (asimétrica)

Desencadenada por el frío

Frecuente

Aumenta los síntomas

Cambios isquémicos

Infrecuentes

Frecuentes

Gangrena

Infrecuente

Más frecuente

Asociación a enfermedad*

Ninguna

Sí

*Por ejemplo, esclerodermia, lupus eritematoso sistémico, dermatomiositis o artritis reumatoide.

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Tabla 12-7. Diagnóstico diferencial de las principales enfermedades vasculares que producen gangrena Característica

Diabetes

Aterosclerosis

Tromboangitis obliterante

Enfermedad de Raynaud

Embolia arterial

Edad

Cualquiera

Mayores de 60 años

Menores de 40 años

Menores de 40 años

Cualquiera

Sexo

Uno u otro

Uno u otro

Masculino

Femenino

Uno u otro

Inicio

Gradual

Gradual

Gradual

Gradual

Repentino

Dolor

Moderado

Moderado

Intenso

Moderado

A menudo intenso

Pulsos distales

Pueden estar ausentes

Pueden estar ausentes

Pueden estar ausentes

Presentes

Ausentes*

*La arteria afectada no tiene pulsación.

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414 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Vocabulario útil Raíces específicas que son importantes para comprender la terminología relacionada con las vasculopatías. Raíz

Relativo a

Ejemplo

Definición

angi(o)-

vaso sanguíneo

angiografía

Visualización radiográfica de los vasos sanguíneos

embol(o)-

cuña; tapón

embolia

Obstrucción súbita de un vaso por un coágulo

fleb(o)-

venas

flebotomía

Incisión en una vena para extraer sangre

trombo-

coágulo

tromboembolia

Obstrucción de un vaso sanguíneo por un coágulo que se ha desprendido desde su lugar de formación

varico-

retorcido; edematoso

varicoso

Retorcido y edematizado antinaturalmente

Redacción de la exploración física Ejemplos de redacción de la exploración del sistema vascular.

• •

•

Las extremidades tienen color, tamaño y temperatura normales. Todos los pulsos de las extremidades superiores e inferiores son de grado 2 y siempre iguales. No se escuchan soplos. No hay presencia de acropaquia, cianosis ni edemas. Se observan lesiones amarillentas, céreas, bien delimitadas en la parte anterior de las dos regiones pretibiales. Las dos piernas tienen un aspecto levemente frío, la izquierda más que la derecha. Hay una ulceración en sacabocados en la superficie externa del tobillo izquierdo. El dedo gordo izquierdo está ennegrecido con márgenes definidos. Los pulsos femorales son de grado 2 en ambos lados. No se palpan pulsos distales. Hay un edema pretibial 1+ en ambos lados. No se observan acropaquia ni cianosis. La extremidad inferior derecha es 3 cm más larga que la izquierda, medida a 4 cm por debajo de la superficie inferior de la rótula. La pantorrilla derecha es dolorosa a la palpación, está caliente y eritematosa. Se palpa un cordón en la ingle derecha. Las dos extremidades inferiores están edematosas e hiperpigmentadas. Hay edema pretibial de 3+ en el lado derecho y un edema pretibial de 2+ en el izquierdo. Se observa una ulceración pequeña por encima del maléolo interno izquierdo. Los pulsos arteriales son de grado 2 en las arterias femorales y de grado 1 en las arterias poplíteas. No se palpan pulsos distales a las arterias poplíteas. No hay acropaquia ni cianosis.

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Capítulo 12 n Sistema vascular periférico 415

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CAPÍTULO 13

Mama1 La forma de la mama es como la de una calabaza. Las mamas son redondas para guardar la sangre, que se convertirá en leche… Tienen pezones, de los cuales el recién nacido puede succionar. Mondino De’ Luzzi (1275-1326)

Consideraciones generales En Estados Unidos, el Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute) estima que una de cada ocho mujeres (aproximadamente el 12,5%) desarrollará cáncer de mama a lo largo de su vida. Entre las enfermedades malignas de las mujeres, el cáncer de mama es la más frecuente y es la segunda causa de muerte por neoplasias malignas, por detrás del cáncer de pulmón y bronquios. En 2011, el cáncer de mama representó el 30% de todos los nuevos casos de cáncer en las mujeres de Estados Unidos (230.480 casos), y fue la causa de un 15% de los fallecimientos por cáncer. Se contabilizaron 39.970 defunciones relacionadas por cáncer de mama: 39.520 en mujeres y 450 en varones. En otras 57.650 mujeres se diagnosticó carcinoma de mama in situ, que es una forma muy precoz de la enfermedad. La incidencia del cáncer de mama es más elevada en Estados Unidos que en los países europeos o asiáticos. Se ha comprobado que las mujeres de los países en vías de desarrollo tienen tasas de cáncer de mama más bajas que las de países más ricos. Entre los grupos raciales/étnicos, las mujeres blancas y las afroamericanas tienen las tasas de incidencia de cáncer de mama más altas (113,2 y 99,3 por cada 100.000 mujeres, respectivamente). Las mujeres asiáticas y de las islas del Pacífico, así como las latinoamericanas, tienen un riesgo más bajo (72,6 y 69,4 por cada 100.000 mujeres, respectivamente). La incidencia del cáncer de mama femenino empezó a disminuir en el año 2000 y la reducción espectacular de casi un 7% desde 2002 a 2003 se ha atribuido a las reducciones del tratamiento hormonal sustitutivo después de que la Woman’s Healt Initiative publicara en 2002 unos resultados en los que se afirmaba que la terapia combinada de estrógenos y progesterona se asociaba a un aumento del riesgo de este tipo de cáncer y de arteriopatía coronaria. La incidencia del cáncer de mama se ha mantenido estable desde 2003. Si alguien de una familia ha desarrollado un cáncer de mama, el riesgo de que otras mujeres de la misma familia lo padezcan también es mayor. Los familiares en primer grado, como las hermanas o las hijas, tienen un riesgo de presentar cáncer de mama de más del doble si la paciente originaria tuvo cáncer en una mama después de la menopausia. El riesgo de las mujeres con un antecedente familiar de cáncer premenopáusico en una mama se multiplica por tres. Si la paciente 1

El autor agradece a Ellen Landsberger, MD, Associate Professor of Obstetrics & Gynecology and Women’s Health at Albert Einstein College of Medicine and Montefiore Medical Center, Bronx, NY, quienes revisaron el capítulo para esta edición.

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Capítulo 13 n Mama 417 originaria tuvo cáncer posmenopáusico en las dos mamas, el riesgo de sus familiares en primer grado es más de cuatro veces mayor. El riesgo de los familiares en primer grado de pacientes con cáncer de las dos mamas antes de la menopausia es casi nueve veces mayor. Se cree que la edad de inicio de la menarquia y el ciclo reproductor también están relacionados con la aparición del cáncer de mama. Al parecer, en las mujeres con menarquia antes de los 12 años la incidencia de cáncer de mama es más elevada. Las mujeres que han tenido su primer hijo a la edad de 30 años, o más tarde, tienen un riesgo tres veces mayor que las que lo tuvieron a una edad más joven. La mayor parte de las neoplasias malignas de mama se detecta como masas indoloras que descubre la propia paciente o el médico durante una exploración física rutinaria. Cuanto más pronto se establece el diagnóstico tanto mejor es el pronóstico. La mejor manera de detectar precozmente un cáncer de mama es mediante una minuciosa exploración clínica de la mama, una autoexploración de la mama y la mamografía. Esta última es el método más sensible para detectar un cáncer de mama, y se ha demostrado que la tasa de mortalidad por este tipo de cáncer se ha reducido con el uso de esta modalidad de imagen.

Anatomía y fisiología Las glándulas mamarias son el rasgo que distingue a todos los mamíferos. Las mamas de los seres humanos tienen una forma cónica y a menudo un tamaño desigual. La mama se extiende desde la segunda o la tercera costilla hasta la sexta o la séptima costilla, desde el borde esternal hasta la

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Figura 13-1. Anatomía de una mama normal.

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418 Sección 2 n La ciencia de la exploración física línea axilar anterior. La «cola» de la mama se extiende hacia la axila y tiende a ser más gruesa que las otras zonas de la misma. El cuadrante superoexterno contiene la mayor masa de tejido mamario y, a menudo, es la zona afectada por las neoplasias. La figura 13-1 ilustra una mama normal. La mama normal consta de tejido glandular, conductos, tejido muscular de soporte, tejido adiposo, vasos sanguíneos con nervios y vasos linfáticos. El tejido glandular contiene de 15 a 25 lóbulos, cada uno de los cuales drena hacia un conducto excretor diferente que desemboca en el pezón. Cada conducto se dilata al entrar en la base del pezón para formar un seno lácteo. Esto sirve de reservorio para la leche durante la lactancia. Cada lóbulo se subdivide en unos 50-75 lobulillos que drenan hacia un conducto que se vacía en el conducto excretor del lóbulo. Tanto el pezón como la aréola contienen músculo liso que sirve para contraer la aréola y comprimir el pezón. La contracción del músculo liso hace que el pezón esté erguido y firme, lo que facilita el vaciamiento de los senos lácteos. La piel del pezón tiene una pigmentación intensa y está desprovista de pelo. Las papilas dérmicas contienen muchas glándulas sebáceas, las cuales se agrupan cerca de los orificios de los senos lácteos. La piel de la aréola tiene también una pigmentación intensa pero, a diferencia de la piel del pezón, contiene folículos pilosos esporádicos. Sus glándulas sebáceas suelen observarse como pequeños nódulos en la superficie areolar y se denominan tubérculos de Montgomery. Los ligamentos de Cooper son proyecciones del tejido mamario que se fusionan con las capas externas de la fascia superficial y actúan como estructuras suspensorias. La irrigación sanguínea de la mama proviene de la arteria mamaria interna. La mama posee una extensa red de drenaje venoso y linfático. La mayor parte del drenaje linfático desemboca en los ganglios axilares. Se hallan otros ganglios por debajo del borde externo del músculo pectoral mayor, en el lado interno de la axila y en la región subclavicular. En la figura 13-2 se ilustran las principales cadenas de ganglios linfáticos y el drenaje linfático de la glándula mamaria. En la mama tienen lugar varios cambios fisiológicos, los cuales se deben a los siguientes factores:

• • •

Crecimiento y envejecimiento. Ciclo menstrual. Embarazo. Al nacer, la mama contiene un sistema ramificado de conductos que desembocan en un pezón desarrollado. En esta etapa sólo el pezón está elevado. Poco después del nacimiento se produce

Figura 13-2. Drenaje linfático de la mama.

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Capítulo 13 n Mama 419

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una secreción leve de material lácteo. Esta actividad secretora se detiene entre 5 y 7 días después. Antes de la pubertad tiene lugar una elevación de la mama y el pezón, que se denomina etapa de yema o botón mamario. La aréola ha aumentado de tamaño. Al inicio de la pubertad la aréola crece más y se oscurece. Por debajo de ella comienza a desarrollarse una masa distintiva de tejido glandular. Hacia el inicio de la menstruación las mamas están bien desarrolladas y hay una proyección de la aréola y el pezón hacia delante en la punta de la mama. Entre 1 y 2 años después, cuando la mama ha alcanzado la madurez, sólo se proyecta hacia delante el pezón; la aréola ha retrocedido al contorno general de la mama. La figura 13-3 ilustra las etapas del desarrollo de la mama desde el nacimiento hasta la edad adulta. En la figura 21-47 se ilustran y se describen las etapas de desarrollo de la mama. La nodularidad, la densidad y la turgencia de la mama adulta dependen de varios factores. El más importante es la presencia de exceso de tejido adiposo. Puesto que la glándula mamaria consta principalmente de tejido adiposo, las mujeres con sobrepeso tienen mamas más grandes. El embarazo y la lactancia también modifican las características de la mama. Las mujeres que han dado de mamar suelen tener mamas más suaves, menos nodulares. Sin embargo, el tejido glandular es más o menos similar en todas las mujeres y el tamaño de la mama no tiene relación con la lactancia. Con la menopausia, las mamas disminuyen de tamaño y se vuelven menos densas. Conforme las mujeres envejecen se produce una disminución concomitante del tejido elástico. El principal cambio fisiológico relacionado con el ciclo menstrual es la congestión, que tiene lugar entre 3 y 5 días antes de la menstruación. Se produce un aumento del tamaño, la densidad y la nodularidad de las mamas. Asimismo, en esta fase del ciclo aumenta la sensibilidad. Debido a que la nodularidad está incrementada, no se debe diagnosticar una masa mamaria en este período. La paciente debe someterse a una nueva evaluación a mitad del siguiente ciclo. Durante el embarazo las mamas se vuelven más llenas y firmes. La aréola se oscurece y los pezones se yerguen a medida que crecen. Cerca del tercer trimestre de embarazo se observa una secreción delgada y amarillenta, llamada calostro. Después del nacimiento del niño, si la madre comienza a dar lactancia natural en las primeras 24 horas, se reduce la secreción de calostro y comienza la secreción de leche. Durante la lactancia las mamas se congestionan bastante. Una vez que la mujer ha dejado de lactar la lactación continúa durante un tiempo breve. El control neuroendocrino de las mamas se puede describir de la manera siguiente. La succión genera impulsos nerviosos que son transmitidos al hipotálamo. El hipotálamo estimula la adenohipófisis para que secrete prolactina, la cual actúa sobre el tejido glandular de la mama para producir leche. El hipotálamo también estimula la neurohipófisis para producir oxitocina, la cual estimula las células musculares que rodean al tejido glandular para que se contraigan, e impulsa la leche hacia el sistema de conductillos. Muchas anomalías de la mama están relacionadas con sus características embriológicas. A cada lado del cuerpo, desde la axila hasta la región inguinal, se forma un reborde epitelial, denominado

Figura 13-3. Etapas del desarrollo de la mama.

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420 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Figura 13-5. Pezón accesorio. Figura 13-4. Línea mamaria.

línea láctea o mamaria. A lo largo de esta línea aparecen múltiples primordios para el desarrollo futuro de la mama. En el ser humano sólo hay un par de primordios en la región pectoral, que acaban desarrollándose en mamas normales. Hasta el 2% de las mujeres blancas tienen mamas o pezones accesorios. Las mamas accesorias existen como tejido glandular, pezón o sólo aréola. La axila es el lugar donde se encuentran estas estructuras anómalas con mayor frecuencia, y le sigue una zona situada inmediatamente por debajo de la mama normal. En más del 50% de todas las mujeres con tejido mamario accesorio las anomalías son bilaterales. En general, el tejido mamario accesorio tiene escasa importancia clínica. No suele tener ninguna función y pocas veces está relacionado con alguna enfermedad. La figura 13-4 ilustra la línea mamaria. En la figura 13-5 se puede ver un pezón accesorio.

Repaso de síntomas específicos Los síntomas más importantes de las enfermedades de la mama son los siguientes:

• • • •

Masa tumoral o tumefacción. Dolor. Secreción por el pezón. Cambios en la piel de la mama.

Masa tumoral o tumefacción Durante la autoexploración, una mujer puede descubrir que tiene una masa tumoral en la mama. Hay que formularle las siguientes preguntas: «¿Cuándo notó por primera vez el bulto?» «¿Ha notado que la masa cambie de tamaño durante los períodos menstruales?» «¿Duele la masa cuando la toca?»

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Capítulo 13 n Mama 421 «¿Ha notado alguna vez antes una masa en su mama?» «¿Ha notado algún cambio en la piel de la mama?» «¿Ha tenido alguna lesión reciente en la mama?» «¿Tiene alguna secreción por el pezón?, ¿alguna retracción del pezón?» «¿Tiene implantes de mama?» En caso afirmativo: «¿De qué material son?» Si la mama crece antes y después del ciclo menstrual es probable que la mujer sólo esté detectando una nodularidad fisiológica. La asociación de secreción por el pezón, inversión del pezón o cambio de la piel que recubre la masa es muy sugestiva de neoplasia. En la figura 13-6 se muestra una masa mamaria de gran tamaño detectada en la autoexploración.

Dolor El dolor o la hipersensibilidad dolorosa de la mama son síntomas frecuentes. Estos síntomas son atribuibles muchas veces a un ciclo fisiológico normal. A toda paciente con dolor de la mama hay que formularle las siguientes preguntas:

• • • • • • •

«¿Puede describir el dolor?» «¿Cuándo experimentó el dolor por primera vez?» «¿Hay algún cambio del dolor durante su ciclo menstrual?» «¿Tiene dolor en las dos mamas?» «¿Ha tenido alguna lesión en la mama?» «Además del dolor, ¿tiene alguna masa en la mama?, ¿secreción por el pezón?, ¿retracción del pezón?» «¿Ha tenido que cambiar el tamaño del sujetador?» Los quistes de crecimiento rápido pueden ser dolorosos. Los quistes mamarios suelen ser indoloros. Aunque el dolor de la mama es una manifestación relativamente infrecuente del cáncer de mama, su presencia no descarta el diagnóstico. No se debe demorar nunca la evaluación de una masa dolorosa en la mama.

Secreción por el pezón La secreción por el pezón no es un síntoma frecuente, pero puede ser indicativa de una enfermedad mamaria, sobre todo si se presenta de forma espontánea. A toda paciente que describa una secreción por el pezón se le deben formular las siguientes preguntas: «¿Cuál es el color de la secreción?» «¿Tiene secreción por las dos mamas?» «¿Cuándo notó por primera vez la secreción?» «¿Está relacionada la secreción con su ciclo menstrual?»

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«¿Cuándo fue su última menstruación?» «¿Se acompaña la secreción de retracción del pezón?, ¿de una masa en la mama?, ¿de hipersensibilidad dolorosa en la mama?»

Figura 13-6. Masa mamaria de gran tamaño descubierta en la autoexploración.

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422 Sección 2 n La ciencia de la exploración física «¿Tiene dolores de cabeza?» «¿Está tomando algún medicamento?» «¿Está utilizando anticonceptivos orales?» Si la mujer ha dado a luz recientemente, hay que preguntarle: «¿Hubo algún problema durante el parto de su último hijo?» Los tipos de secreción más frecuentes son los serosos y los sanguinolentos. Una secreción serosa es poco densa y acuosa, y puede tener el aspecto de una mancha amarillenta en la ropa de la paciente. Esto suele deberse a un papiloma intraductal en uno de los grandes conductos subareolares. Las mujeres que toman anticonceptivos orales pueden quejarse de secreción serosa bilateral. Asimismo, se puede producir una secreción serosa en mujeres que tienen un carcinoma de mama. Una secreción sanguinolenta se asocia a un papiloma intraductal, el cual es frecuente en las mujeres embarazadas y menstruantes. Sin embargo, puede asociarse a un carcinoma papilar intraductal maligno. La presencia de cualquier secreción por el pezón es más importante que sus características, porque ambos tipos de secreciones se asocian a enfermedades que pueden ser benignas o malignas. Una secreción lechosa suele ser leche. La secreción de leche en circunstancias distintas a la lactancia se conoce como galactorrea. Es frecuente que las mujeres sigan secretando leche durante algunos meses después de dejar de amamantar, y en algunos casos la secreción puede prolongarse durante un año. La lactación anómala también puede deberse a un tumor de la hipófisis que interfiere en el circuito de retroalimentación hipotálamo-hipofisario normal, o bien al uso de algunos fármacos tranquilizantes. La estimulación mecánica o la succión pueden producir una estimulación fisiológica.

Cambios de la piel de la mama Un cambio en el color o la textura de la piel de la mama o la aréola es un síntoma importante de carcinoma mamario. Ante la presencia de hoyuelos, fruncimientos o descamación está indicado hacer pruebas específicas. La presencia de poros inusualmente prominentes, indicativos de edema de la piel, es un signo importante de neoplasia; este signo clínico recibe el nombre de piel de naranja, debido a su similitud con ésta. Durante las etapas precoces del carcinoma de mama, los vasos linfáticos de la mama están dilatados y contienen embolias esporádicas de células carcinomatosas. El signo de la piel de naranja se circunscribe a la mitad inferior de la aréola. Conforme avanza la enfermedad, el número de vasos linfáticos que se llenan de células carcinomatosas que los obstruyen es cada vez mayor, y se crea un edema más generalizado. En la figura 13-7 se ilustra el aspecto característico de una piel de naranja.

Recomendaciones generales Se debe prestar especial atención a los antecedentes familiares de toda mujer que tenga síntomas de una enfermedad de la mama. Como ya se ha indicado, el cáncer de mama puede ser un trastorno familiar. La presencia de una enfermedad de la mama en un familiar cercano y la edad

Figura 13-7. Piel de naranja.

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Capítulo 13 n Mama 423 que ésta tenía cuando se le presentó son relevantes para la enfermedad de la paciente. Hay que formularle las siguientes preguntas: «¿Le han realizado una mamografía» En caso afirmativo: «¿Cuándo y cuál fue el resultado?» «¿Ha padecido cáncer de mama?» «¿Ha padecido cáncer de mama sin que le hayan extirpado la mama?» «¿Lleva implantes mamarios?» «¿Le han realizado alguna biopsia o alguna intervención quirúrgica en la mama?» «¿Alguna vez le han aplicado radioterapia en las mamas?» «¿Tuvo cáncer de mama su madre biológica?» En caso afirmativo: ¿«Fue durante la premenopausia o la posmenopausia?, ¿a qué edad le fue diagnosticado?» «¿Tiene alguna hermana o hija con cáncer de mama?» En caso afirmativo: «¿Premenopáusico o posmenopáusico?, ¿a qué edad se le diagnosticó?» «¿Toma usted anticonceptivos orales?» «¿Está tomando algún tratamiento sustitutivo de estrógenos?»

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Influencia de las enfermedades de la mama en la mujer Los problemas psicológicos debidos al cáncer de mama tienen grandes repercusiones en las pacientes. Aunque la pérdida de una de las extremidades es más discapacitante para la vida cotidiana, la pérdida de una mama produce sentimientos intensos de pérdida de la identidad femenina. Muchas mujeres que han perdido una mama se deprimen porque sienten que se les ha quitado el símbolo de su feminidad. Temen que ya no se las vaya a considerar mujeres «completas» porque su cuerpo ha sido mutilado. Tienen el temor a no ser amadas normalmente y a no experimentar satisfacción sexual. Temen mirarse a un espejo y sentirse feas. La asimetría suele describirse como una «mutilación» o «un cráter de una bomba». Después de una mastectomía, las mujeres padecen con frecuencia inhibición y frustración sexuales. Cuando una mujer se descubre una masa tumoral en la mama siente un gran temor. El temor al cáncer de mama es doble: es un cáncer, a menudo con un pronóstico desfavorable, y está asociado a desfiguración. Por estos motivos, la paciente suele negar la existencia de la masa y retrasa acudir al médico. Esta actuación tiene consecuencias trágicas, ya que muchos cánceres de mama pueden curarse en los primeros estadios de la enfermedad. Después de una mastectomía la paciente sufrirá probablemente depresión y baja autoestima. Es necesario brindarle apoyo y darle los consejos necesarios. Para la rehabilitación psicológica de la mujer afectada es importante que la comunicación sea abierta y que los sentimientos se compartan entre la paciente, su cónyuge, otro familiar significativo, el médico y la familia. La paciente que se puede ver en la figura 13-8 tuvo un carcinoma inflamatorio de la mama izquierda con linfedema masivo del brazo izquierdo. La paciente había notado que su brazo se iba hinchando durante los últimos meses y que necesitaba ayuda para levantarlo. Acudió a la clínica quejándose sólo de la pesadez del brazo. Al explorarla se detectó la lesión de la mama y la paciente afirmó que había notado los cambios en la misma «hacía apenas unos días». Éste es otro ejemplo de la negación de la enfermedad (v. también la paciente que se muestra en la fig. 2-1). Durante los últimos 30 años se han logrado avances en la cirugía y la radioterapia como alternativas a la mastectomía. La conservación de la mama y su reconstrucción tras la mastectomía se han convertido en opciones terapéuticas bien establecidas para muchas pacientes. Las tumorectomías con radioterapia asociada en los tumores pequeños y en estadios precoces consiguen resultados de supervivencia parecidos a los de la mastectomía. Las decisiones relativas a las opciones terapéuticas del cáncer de mama son complejas y personales, y por ello, es imprescindible que tanto el médico como la paciente exploren todas las opciones con respeto y conocimientos, ya que las prisas pueden lamentarse en el futuro.

Exploración física No se necesita ningún equipo especial para explorar la mama. Este tipo de exploración consta de lo siguiente:

• • •

Inspección. Exploración axilar. Palpación.

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2

424 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Figura 13-8. Carcinoma mamario inflamatorio. Figura 13-9. Los cuatro cuadrantes de la mama.

La exploración de la mama se realiza en dos partes. La primera se lleva a cabo con la paciente sentada. En esta posición se procede a la inspección de las mamas y a la palpación de los ganglios linfáticos. La segunda parte se realiza con la paciente recostada. Se palpa sistemáticamente toda la mama, ejerciendo una presión firme y suave con los pulpejos de los dedos, no con la punta. Para facilitar la comunicación, la mama se divide en cuatro cuadrantes: se trazan dos líneas imaginarias que se entrecruzan en ángulo recto a lo largo del pezón. Si se visualiza la mama como si fuera un reloj, una línea vertical es la de las «12 a las 6 horas» y otra horizontal es la de las «3 a las 9 horas». Los cuatro cuadrantes resultantes son superoexterno, superointerno, inferoexterno e inferointerno. La «cola» es una extensión del cuadrante superoexterno. La figura 13-9 ilustra estas regiones.

Inspección La mujer debe sentarse en el borde de la mesa de exploración, de cara al examinador. Éste debe pedirle que se descubra hasta el nivel de la cintura.

Código QR 13-1: Inspección de las mamas.

Inspección de las mamas Se lleva a cabo la inspección inicial con los brazos de la paciente en los costados, como se muestra en la figura 13-10. Se le dice a la paciente: «Voy a inspeccionar sus mamas para ver si hay algún cambio en la piel, el contorno o la simetría». Se inspeccionan el tamaño, la forma, la simetría, el contorno, el color y la presencia de edema, al igual que el tamaño, la forma, la inversión, la eversión o la secreción por los pezones. Éstos deben ser simétricos. ¿Hay alguna protuberancia anómala? Se observa la piel de la mama para ver si hay algún edema, el cual, cuando se superpone a un cáncer, puede manifestarse bajo el aspecto de piel de naranja. ¿Hay eritema? El eritema se asocia a una infección o a un carcinoma inflamatorio de la mama. La figura 13-11 muestra un eritema intenso de la mama secundario a un carcinoma mamario inflamatorio. La cicatriz que se observa por encima de la aréola se debe a una biopsia previa de una masa mamaria benigna. ¿Hay hoyuelos? Se deben inspeccionar las mamas en busca de fenómenos de retracción. Los hoyuelos son un signo de fenómenos de retracción causados por una neoplasia subyacente y su respuesta fibrótica. La retracción de la piel suele asociarse a un cáncer que produce una tracción anómala sobre los ligamentos de Cooper. El acortamiento por el cáncer de los conductos mamarios de mayor tamaño produce aplanamiento o inversión del pezón. Un cambio de la posición

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Capítulo 13 n Mama 425

2 Figura 13-11. Eritema de la mama.

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Figura 13-10. Posición de la paciente para la inspección de las mamas.

Figura 13-12. Carcinoma de la mama. Obsérvese la depresión de la mama y la secreción sanguinolenta por el pezón.

del pezón es importante porque muchas mujeres tienen inversión congénita del pezón en uno o en ambos lados. La depresión de la mama que se puede ver en la figura 13-12 se asocia a una secreción sanguinolenta por el pezón; ambas son secundarias a un carcinoma. ¿Se observa alguna placa eritematosa, descamativa, costrosa alrededor de un pezón, la aréola o la piel circundante? La enfermedad de Paget de la mama es una manifestación superficial que siempre está asociada a un carcinoma invasivo o intraductal subyacente. La lesión tiene aspecto eccematoso, pero, a diferencia del eczema, es unilateral. La piel también puede exudar y estar erosionada. Una variante mucho menos frecuente es la enfermedad de Paget extramamaria, que se desarrolla alrededor del ano o los genitales y que suele asociarse a enfermedad maligna de los anejos, del intestino o del sistema genitourinario. La figura 13-13 muestra una enfermedad de Paget de la mama; en esta paciente se diagnosticó un adenocarcinoma ductal subyacente.

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426 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Figura 13-13. Enfermedad de Paget de la mama.

Figura 13-14. Técnica para poner en tensión los músculos pectorales.

Inspección de las mamas en diversas posiciones A continuación se prosigue la inspección con la paciente en distintas posiciones, ya que éstas pueden revelar signos de retracción que eran menos evidentes en la posición anterior. Se le pide a la paciente que presione los brazos contra sus caderas. Esta maniobra tensa los músculos pectorales, lo cual puede poner de relieve la depresión producida por la fijación de la mama en los músculos subyacentes. En la figura 13-14 se muestra esta técnica. Si hay un cáncer, la inserción anómala del tumor en la fascia y el músculo pectoral tiran de la piel y pueden producir una depresión en la misma. Cualquier protuberancia puede también ser indicativa de una masa subyacente. En el caso de una mujer con mamas péndulas, otra maniobra útil es pedirle que flexione el tronco hacia delante desde la cintura y que deje que sus mamas queden suspendidas libremente de la pared torácica. En la figura 13-15 se muestra esta técnica. Un carcinoma que produce fibrosis en una mama da lugar a un cambio en el contorno de la misma.

Exploración de la axila

Código QR 13-2: Exploración axilar.

La exploración de la axila se lleva a cabo con la paciente sentada de cara al examinador. Esta exploración se realiza mejor si la mujer tiene los músculos pectorales relajados. Para explorar la axila derecha, con la mano derecha se sostiene el antebrazo derecho de la paciente. La exploración empieza con las puntas de los dedos de la mano izquierda en la porción inferior de la axila y, a medida que se mueve el brazo derecho de la paciente hacia la porción interna, se desplaza la

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Capítulo 13 n Mama 427

2 Figura 13-15. Posición de la paciente para la inspección de las mamas.

mano izquierda hacia arriba dentro de la axila. En la figura 13-16 se muestra esta técnica. Se palpan las regiones supraclavicular, subclavia y axilar. La técnica para detectar adenopatías consiste en realizar con los dedos movimientos pequeños y circulares sobre las costillas. Con frecuencia se detectan ganglios móviles de 3 a 5 mm de diámetro, que suelen ser indicativos de linfadenitis secundaria a traumatismos leves de la mama y el brazo. Cuando se ha explorado una axila se evalúa la otra con la mano opuesta.

Palpación

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Se le pide a la mujer que se recueste y se le dice que se le va a palpar la mama. El examinador se coloca a la derecha de la cama de la paciente. Aunque por lo general se pueden palpar ambas mamas desde el lado derecho, suele ser mejor explorar la mama izquierda desde el lado izquierdo en el caso de mujeres con glándulas de gran tamaño. Es mejor palpar la mama dejándola caer uniformemente sobre la pared torácica. Las mujeres con mamas pequeñas pueden estar tumbadas con los brazos pegados al cuerpo; a las mujeres con mamas de mayor tamaño hay que indicarles que coloquen las manos detrás de la cabeza. Para facilitar la exploración se coloca una almohada debajo del hombro del lado que se va a explorar. Palpación de la mama Al palpar la mama se debe utilizar la porción plana de la mano y las puntas de los dedos, como se muestra en la figura 13-17. Se pueden utilizar tres métodos diferentes para hacer la palpación de una mama: el método en forma de «radios de una rueda», el de los círculos concéntricos y el de las franjas verticales. La palpación según el método en forma de los «radios de una rueda» comienza desde el pezón (v. fig. 13-17A) y se desplaza hacia fuera hasta la posición de las 12 en punto. Luego se regresa nuevamente hasta el pezón y se desplaza a lo largo de la línea imaginaria que marca la 1; la palpación continúa así sucesivamente alrededor de las mamas. El método de los círculos concéntricos (v. fig. 13-17B) también comienza en el pezón, pero el desplazamiento es desde el pezón y continúa en forma circular alrededor de la mama. Si se descubre una lesión mediante cualquiera de estas dos técnicas, hay que describirla señalando la distancia a la que se encuentra del pezón en el radio horario: por ejemplo, «a 3 cm del pezón sobre la línea de la una». En la figura 13-18 se ilustran estas técnicas. El tercer método es la técnica de las franjas verticales, o de rejilla. Se divide la mama en ocho o nueve franjas verticales, cada una con una anchura aproximada de un través de dedo. Los tres dedos medios del examinador se mantienen unidos y ligeramente curvos para asegurarse el contacto con la piel. En la palpación se deben utilizar los pulpejos, no las puntas de los dedos. Se hacen círculos de un diámetro de unos 2 cm para evaluar la mama en cada uno de los tres niveles de presión: leve, mediano y profundo. Cada franja consta de 9 o 10 zonas de palpación, ligeramente superpuestas sobre la zona anterior, y se evalúa cada una de ellas de forma vertical ejerciendo los tres tipos de presión. Aunque se ha demostrado que este método de palpación es mejor que los dos anteriores, se tarda más tiempo en realizarlo, por lo que lo pueden utilizar mejor las mujeres en su autoexploración.

Código QR 13-3: Palpación de la mama.

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428 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Figura 13-16. Técnica para la exploración axilar. A, Porción baja de la axila (lado derecho). B, Porción alta de la axila (lado izquierdo).

Hay que tener cuidado al evaluar el pliegue inframamario. Este pliegue suele observarse en mujeres mayores y es la zona donde el tejido mamario se fija firmemente a la pared torácica. Este reborde se confunde a menudo con un trastorno mamario. Descripción de los hallazgos Si se palpa una masa tumoral se deben describir las siguientes características: 1. El tamaño de la masa en centímetros y su posición. 2. La forma de la masa. 3. La delimitación, que se refiere a los bordes de la masa. ¿Está bien delimitada, como en el caso de un quiste? ¿Hay bordes difusos, como en el caso de un carcinoma? 4. La consistencia, que describe la «dureza» de la masa. Un carcinoma suele ser duro como una piedra. Un quiste tiene algunas cualidades elásticas. 5. La movilidad de la lesión. ¿Se mueve la lesión en el tejido que la rodea? Los tumores benignos y los quistes se mueven libremente. Los carcinomas suelen estar adheridos a la piel, el músculo subyacente o la pared torácica. Evaluación del fenómeno de retracción Si se detecta una masa, puede ser útil moldear la piel para determinar la presencia de un fenómeno de retracción. Se debe elevar la mama que rodea la masa tumoral. Puede producirse una depresión si hay un carcinoma. La figura 13-19 muestra la técnica de moldear la piel y su resultado en una paciente con carcinoma de mama. Obsérvese la depresión notable de la mama. Esta mujer

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Capítulo 13 n Mama 429

2 Figura 13-17. Técnica para la palpación de la mama. A, Método de «radios de una rueda». B, Método de círculos concéntricos.

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también tenía lesiones metastásicas de un carcinoma mamario en el brazo, junto con linfedema. Acudió a la clínica afirmando que el día anterior había descubierto que tenía el brazo hinchado. Palpación de la zona subareolar Para palpar la zona subareolar, que es la que se encuentra directamente debajo de la aréola, la paciente debe estar en posición de decúbito supino. En la zona subareolar el tejido mamario es menos denso. Un absceso de las glándulas de Montgomery en la aréola puede causar una masa dolorosa en esta zona. Exploración del pezón La exploración del pezón es el último paso en la exploración de la mama. Se examina la presencia de retracción, fisuras y descamación. En la exploración para detectar una secreción se coloca cada mano a un lado y otro del pezón y se comprime éste suavemente, observando las características de la secreción. En la figura 13-20 se muestra esta técnica. Hay que preguntar a la paciente si prefiere realizar esta parte de la exploración ella misma. Código QR 13-4: Exploración del pezón.

Exploración de la mama del varón La exploración de las mamas debe también llevarse a cabo en todos los hombres. Se han de inspeccionar los pezones para detectar edema, secreción y ulceración. Se debe palpar la aréola y el tejido subareolar para determinar si existe alguna masa. La exploración axilar se realiza como se indicó para las mujeres.

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430 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Figura 13-18. Método de palpación de la mama. A, «Radios de una rueda». B, Círculos concéntricos.

Figura 13-19. Depresión de la mama. Obsérvense las lesiones cutáneas satélite del cáncer de mama metastásico en el brazo.

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Capítulo 13 n Mama 431

2 Figura 13-20. Técnica para la exploración del pezón. A, Exploración para detectar secreción. B, Exploración para detectar masas debajo del pezón.

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Autoexploración de la mama (AEM)2 Aunque durante muchos años se recomendaba realizar una autoexploración mensual de las mamas, se ha comprobado que el valor de esta técnica de exploración es limitada para detectar estadios precoces. Organizaciones como la American Cancer Society, el American College of Obstetrics and Ginecology y el U.S. Preventive Service Task Force no han demostrado pruebas suficientes para recomendar o rechazar la autoexploración de las mamas. El énfasis en la autoexploración mensual ha sido sustituido por el concepto de «conocimiento de las propias mamas», por el cual las mujeres mayores de 20 años aprenden a reconocer el aspecto y la sensibilidad normal de sus mamas, pero sin tener que llevar un calendario o una técnica de exploración con2

Durante más de 60 años se ha reconocido la importancia de la autoexploración de la mama. Sin embargo, hasta el momento, la eficacia de esta exploración no es definitiva. Thomas y cols. llevaron a cabo en Shanghai en 1997 un amplio ensayo, aleatorizado y comparativo, con más de 267.040 mujeres, la mitad de las cuales recibieron una formación intensiva en la autoexploración de la mama; a la otra mitad se le pidió que asistiese a sesiones de formación sobre la prevención de la lumbalgia. Se hizo un seguimiento de todas las mujeres durante 5 años por si presentaban enfermedades de la mama. El estudio no demostró ninguna diferencia significativa en las tasas de mortalidad entre los dos grupos ni en la identificación más precoz de las enfermedades de la mama en el grupo que había recibido formación en la autoexploración. Los autores llegaron a la conclusión de que «la evidencia era insuficiente para recomendar o no la formación en la autoexploración de la mama».

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432 Sección 2 n La ciencia de la exploración física creta. El médico debería asesorar a la mujer para que pueda comunicar cualquier cambio en la piel, la aparición de depresiones, de secreción por el pezón o la presencia de bultos nuevos. Aunque ante cualquiera de estos hallazgos debería solicitarse de inmediato una consulta médica, hay que tranquilizarla diciéndole que la mayoría de estos hallazgos no implican necesariamente un cáncer. Muchas mujeres querrán saber la mejor manera de realizar la autoexploración de las mamas. A continuación se describen las técnicas de autoexploración de la mama con el propósito de instruir a la paciente: 1. Colocarse con los brazos a los costados frente a un espejo. Inspeccionar ambas mamas por si se detecta algo inusual, como depresión, enrojecimiento, fruncimiento, secreción por los pezones o descamación de la piel. 2. Levantar los brazos y cogerse las manos por detrás de la cabeza. Empujar con las manos hacia delante. Ver en el espejo si ocurre algún cambio en el tejido mamario. 3. Bajar las manos y ponerlas sobre las caderas. Inclinarse ligeramente hacia el espejo mientras se tira de los hombros y de los codos hacia adelante. 4. Levantar el brazo derecho; con los pulpejos de los dedos de la mano izquierda, presionar firmemente en la mama derecha, con cuidado y minuciosidad. Comenzar en el borde superoexterno y mover los dedos en círculos pequeños lentamente alrededor de la mama. Se debe prestar especial atención al tejido mamario presente entre las mamas y la parte inferior del brazo. Utilizar un movimiento de masaje. 5. Comprimir suavemente el pezón y ver si hay alguna secreción. 6. Repetir mientras los pasos 4 y 5 en posición tumbada, con una pequeña almohada bajo el hombro derecho. Colocar el brazo derecho sobre la cabeza. 7. Repetir la exploración en la mama izquierda. 8. Examinar la cara interna del brazo en sedestación y bipedestación, con el brazo ligeramente elevado de manera que pueda percibir fácilmente la zona. Al levantar recto el brazo se tensará la piel y se dificultará la exploración.

La mama masculina La ginecomastia es el crecimiento de una o ambas mamas en el varón. Suele presentarse en la pubertad, ocurre también en el envejecimiento, o está relacionado con fármacos. La figura 13-21 muestra un varón de 90 años que fue tratado con dietilestilbestrol por carcinoma de próstata y desarrolló ginecomastia. El carcinoma de mama afecta a cerca de 1.000 varones al año en Estados Unidos. Más de 300 varones fallecen al año por cáncer de mama metastásico. La edad media en el momento

Figura 13-21. Ginecomastia.

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Capítulo 13 n Mama 433 del diagnóstico es de 59 años. La manifestación clínica más frecuente, que ocurre en un 75% de los casos, es una masa tumoral indolora, firme y subareolar, o una masa en el cuadrante superoexterno de la mama. La incidencia del carcinoma de mama en los varones, al igual que en las mujeres, es más alta en Norteamérica y en las Islas Británicas, y más baja en Japón y en Finlandia. Al igual que en las mujeres, el carcinoma de mama en los varones produce con mucha frecuencia metástasis a huesos, pulmones, hígado, pleura, ganglios linfáticos, piel y otras vísceras.

Correlaciones clinicopatológicas

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Cáncer de mama Hay cada vez más pruebas de que los defectos de la reparación del ADN pueden ser factores importantes en la aparición del cáncer de mama. Se han identificado dos genes, BRCA1 y BRCA2, como genes supresores tumorales o de susceptibilidad al cáncer de mama; al parecer, intervienen en la reparación de los genes. Los genes supresores tumorales mantienen controlado el crecimiento celular, pero pueden causar cáncer cuando se bloquea su función. Se han descrito más de 2.000 mutaciones de estos genes supresores. Cuando ocurren mutaciones o deleciones de estos genes supresores, la incidencia de transformación neoplásica es mucho mayor. El BRCA1 y el BRCA2 se asocian a proteínas, como p53 y RAD51, que intervienen en la reparación del ADN y la activación de la transcripción. Los portadores de las mutaciones de línea germinativa en el BRCA1, localizado en el cromosoma 17, o del BRCA2, ubicado en el cromosoma 13, tienen una mayor frecuencia de cáncer de mama familiar, u ovárico, de instauración precoz. Los genes BRCA1 y BRCA2 mutantes contribuyen en un 50% a las neoplasias malignas de mama que son hereditarias. Se han observado mutaciones de estos genes supresores tumorales en sólo el 5-10% de las mujeres con neoplasias malignas de mama de instauración precoz. Sin embargo, si ocurre una mutación del gen BRCA1 en una mujer, se calcula que a lo largo de su vida tiene un riesgo de sufrir cáncer de mama del 60-80%, aproximadamente, y que tiene una probabilidad de desarrollar un cáncer ovárico del 33%. Un varón con un alelo mutante del gen tiene una frecuencia más alta de desarrollar cáncer de próstata. El BRCA2 se asocia a una mayor frecuencia del cáncer de mama en varones y en mujeres. Algunos grupos de población, como los descendientes de los judíos ashkenazi, tienen una mayor prevalencia de portadores de mutaciones en BRCA1 y BRCA2. Los investigadores han descubierto que el 2,5% de las mujeres de ascendencia judía ashkenazi pueden ser portadoras de una de las mutaciones de BRCA, un fenómeno que es casi cinco veces superior al de la población general. Aunque estas mutaciones suponen menos del 10% de todos los casos de cáncer de mama, son sumamente infrecuentes en la población general (menos del 1%) por lo que no se recomienda generalizar las pruebas genéticas. Ante el hallazgo de una masa mamaria en la palpación, aun cuando la mamografía sea normal, es necesario hacer una biopsia. Sin embargo, la palpación de la mama tiene una frecuencia de verdaderos positivos (sensibilidad) más baja que la mamografía. Hay muchos resultados falsos negativos en la palpación de la mama. Este error está relacionado con la dificultad para palpar una pequeña masa en pacientes con mamas de gran tamaño, con las propiedades inherentes del tejido mamario y con una técnica deficiente. En la tabla 13-1 se muestran las limitaciones de la exploración física y de la mamografía. La exploración física tiene gran importancia para determinar la probabilidad de que una masa tumoral sea cancerosa. Cualquier masa detectada por la propia paciente o el examinador conlleva un riesgo de cáncer del 20%. Como se señala en la tabla 13-2, las lesiones benignas suelen moverse libremente, tienen bordes bien delimitados y son blandas o quísticas. Sin embargo, de todas las neoplasias malignas de la mama, un 60% se mueve libremente, un 40% tiene bordes bien delimitados y un 50% son blandas o quísticas. Una lesión fija tiene una probabilidad del 50% de ser maligna. Si esta lesión tiene bordes irregulares la probabilidad de que sea maligna se eleva al 60%. En la tabla 13-3 se muestra la sensibilidad y la especificidad de determinados signos físicos para evaluar la malignidad de una masa tumoral de la mama. Tabla 13-1. Limitaciones de la exploración física y la mamografía Característica operativa

Exploración física

Mamografía

Sensibilidad (%)

24

62

Especificidad (%)

95

90

Datos de Bond WH: The Treatment of Carcinoma of the breast. En Jarrett AS (ed.): Proceedings of a symposium on the treatment of carcinoma of the breast. Amsterdam, 1968, Excerpta Medica.

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2

434 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Tabla 13-2. Diferenciación de las masas mamarias Característica

Enfermedad quística

Adenoma benigno

Tumor maligno

Edad de la paciente

25-60 años

10-55 años

25-85 años

Número

Uno o más

Uno

Uno

Forma

Redonda

Redonda

Irregular

Consistencia

Elásticas, blandas a duras

Duro

Duro como la piedra

Delimitación

Bien delimitados

Bien delimitado

Mal delimitado

Movilidad

Móviles

Móvil

Fijo

Hipersensibilidad dolorosa

Presente

Ninguna

Ninguna

Retracción cutánea

Ninguna

Ninguna

Presente

Tabla 13-3. Características de las masas mamarias indicativas de cáncer Característica

Sensibilidad (%)

Especificidad* (%)

Masa fija

40

90

Masa mal delimitada

60

90

Masa dura

62

90

*Basada en la suposición de que las masas mamarias no malignas tengan características benignas. Datos de Venet L, Strax P, Venet W y cols.: Adequacies and inadequacies of breast examination by physicians in mass screening, Cancer 28:1546, 1971.

Directrices para la detección precoz del cáncer de la mama 1. El National Cancer Institute recomienda que las mujeres comiencen a someterse a mamografías de detección selectiva cada 1 o 2 años a partir de cumplir los 40, y anualmente una vez que llegan a los 50 años. Se recomienda esta práctica mientras la mujer se halle en buen estado de salud. La mamografía de cribado implica tomar radiografías en dosis de radiación bajas de dos proyecciones de cada mama, por lo general desde arriba (proyección craneocaudal) y desde una posición oblicua o angulada (proyección mesolateraloblicua). La mamografía permite detectar alrededor de un 85% de las neoplasias de mama malignas. Si la mamografía señala una anomalía, se instará a la mujer a que se someta a otro estudio de imagen de la mama (es decir, mamografía de detalle, ecografía u otros estudios de imagen). Si las imágenes adicionales confirman o revelan una anomalía, se puede remitir a la mujer para que se le realice una biopsia a fin de determinar si tiene un cáncer de mama. La mamografía de cribado puede pasar por alto un 10-15% de las neoplasias malignas de la mama. Estos tumores pueden pasar inadvertidos, 1) si el tumor es muy pequeño, 2) si se halla en una zona en la que no es fácil obtener imágenes (p. ej., en la axila) o 3) si el tumor está oscurecido por otras sombras. 2. Una exploración clínica de la mama debe formar parte de una exploración periódica de la salud; más o menos cada 3 años cuando se trata de mujeres que tienen entre 20 y 30 años y anualmente en el caso de mujeres con una edad de 40 años y mayores. 3. Las mujeres deben conocer el tacto y las reacciones normales de sus mamas. Deben comunicar inmediatamente cualquier cambio a su médico de atención primaria. A las mujeres mayores de 20 años se les debe enseñar a autoexplorar sus mamas. 4. Las mujeres que pertenecen a los grupos de mayor riesgo (p. ej., antecedentes familiares, tendencia genética, antecedente de un cáncer de mama previo) deben hablar con su médico sobre los beneficios y las limitaciones de comenzar antes con las mamografías de cribado, someterse a pruebas adicionales (p. ej., ecografía de la mama, resonancia magnética) o someterse a exploraciones más frecuentes.

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Capítulo 13 n Mama 435

2 Vocabulario útil Raíces morfológicas específicas que son importantes para comprender la terminología relacionada con las enfermedades de la mama. Raíz

Relativo a

Ejemplo

Definición

gine(co)-

mujer

ginecomastia

Desarrollo excesivo de la mama masculina

lact(o)-

leche

lactación

Secreción de leche

mamo-

mama

mamografía

Visualización radiográfica de la mama

mast(o)-

mama

mastitis

Inflamación de la mama

Redacción de la exploración física Ejemplos de redacción de una exploración de la mama.

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Las mamas son simétricas, con ambos pezones apuntando hacia fuera. La piel que la recubre está normal. No hay depresiones. No hay ninguna masa ni secreción. La exploración axilar no revela ninguna linfadenopatía. La mama izquierda es ligeramente más grande que la derecha. Hay una secreción serosanguinolenta por el pezón izquierdo. Cuando la paciente presiona los brazos sobre sus caderas, se observa una depresión a 4 cm del pezón en la posición de las 2 horas en la mama izquierda. La palpación revela una masa tumoral dura de 2 ×3 cm por debajo de la zona de la depresión. La masa parece estar fijada al músculo subyacente y a la piel que la recubre. La exploración de la axila izquierda revela múltiples ganglios linfáticos duros y fijos. La mama derecha es más grande que la izquierda. La piel está eritematosa y caliente al tacto, sobre todo alrededor de la aréola. El pezón derecho está invertido. No se palpa ninguna masa. No se aprecia ninguna depresión. No hay ninguna adenopatía axilar presente. Las mamas son péndulas y simétricas. Hay eversión de los dos pezones. Hay múltiples masas redondas y de movilidad libre en ambas mamas, más en la derecha. Las masas tienen un diámetro de 2 a 3 cm, una consistencia elástica y están un poco hipersensibles al tacto. No hay ninguna retracción de la piel. No hay ninguna secreción presente. No hay ninguna adenopatía axilar presente.

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CAPÍTULO 14

Abdomen Un buen comilón debe de ser un buen hombre, pues un buen comilón debe tener una buena digestión y una buena digestión depende de una buena conciencia. Benjamin Disraeli (1804-1881)

Consideraciones generales Las enfermedades del abdomen son frecuentes. En Estados Unidos alrededor de un 10% de la población masculina adulta está afectada por úlceras pépticas. El 5% de la población mayor de 40 años tiene divertículos. El cáncer colorrectal es la tercera neoplasia maligna más frecuente (el 9% de todas las neoplasias malignas) que afecta a los hombres y mujeres estadounidenses. Es la tercera causa de fallecimientos por cáncer en los varones (8%) y en las mujeres (9%). En 2011 se diagnosticaron unos 141.210 casos nuevos de cáncer del colon y del recto, y la cifra de muertes por cáncer colorrectal fue de 49.380. En la población estadounidense general, la probabilidad de que una persona desarrolle cáncer colorrectal a lo largo de su vida es de alrededor del 5,5%, o 1 por cada 18 personas. El riesgo de este tipo de cáncer varía mucho entre los individuos. La máxima incidencia ocurre en los afroamericanos, cuya tasa es de 50,4 casos por cada 100.000 personas. La incidencia en la población blanca ocupa el segundo lugar, con una cifra de 43,9 por cada 100.000. La incidencia más baja se observa en la población estadounidense nativa, 16,4 por cada 100.000. Algunos pacientes, como los que tienen poliposis congénita o colitis ulcerosa, presentan predisposición a desarrollar cáncer de colon, a menudo a una edad temprana. El riesgo de desarrollar cáncer de colon a lo largo de la vida de las personas que tienen poliposis colónica es del 100%. La incidencia de poliposis en la población estadounidense varía de 1 por 7.000 hasta 1 por 10.000 nacidos vivos. El riesgo de que las personas con colitis ulcerosa desarrollen cáncer de colon es del 20% por cada diez años de vida. Se ha demostrado que la dieta está relacionada con la incidencia del cáncer de colon. El riesgo es mayor en las personas con una dieta baja en fibra y rica en grasas. Se ha comprobado que el diagnóstico precoz reduce las tasas de mortalidad por cáncer colorrectal. En 2011, además de los fallecimientos relacionados con el cáncer de colon y recto, la muertes por cáncer de hígado y de los conductos biliares intrahepáticos representaron un 4% (19.590 pacientes) de todas las defunciones por cáncer en los varones. Más del 80% de estos casos son carcinomas hepatocelulares originados en los hepatocitos. La incidencia de cáncer de hígado ha ido aumentando un 3,4% por año en los varones y un 3% por año en las mujeres desde 1992. A diferencia de la mayoría de cánceres más frecuentes, la incidencia es máxima en los estadounidenses de origen asiático, los habitantes de islas del Pacífico y personas de origen hispano. En Estados Unidos y otros países occidentales, la cirrosis asociada al alcohol y posiblemente la hepatopatía grasa no alcohólica asociada a la obesidad son responsables de la mayoría de casos de cáncer de hígado. Las infecciones crónicas por los virus de las hepatitis B y C (VHB y VHC) se asocian a menos de la mitad de los casos de cáncer de hígado en Estados Unidos, si bien constituyen © 2015. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos

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438 Sección 2 n La ciencia de la exploración física los factores de riesgo más importantes para la enfermedad en todo el mundo. Otros factores de riesgo para cáncer de hígado, y en particular en los países desarrollados, son infecciones parasitarias (p. ej., esquistosomiasis y hepatopatías por trematodos) y el consumo de alimentos contaminados con aflatoxina, una toxina producida por hongos durante el almacenamiento de productos agrícolas en ambientes cálidos y húmedos. En 2011 se produjeron también 9.250 casos nuevos de cáncer de vesícula biliar y del árbol biliar en varones y mujeres con un total de 3.300 defunciones. Se produjeron 44.030 casos nuevos de cáncer de páncreas con 37.660 fallecimientos, lo cual supone el 6% de todas las muertes por cáncer en varones y el 7% en mujeres en Estados Unidos. La tasa de mortalidad por cáncer pancreático aumentó desde 2003 a 2007 un 0,7% al año en los varones y un 0,1% al año en las mujeres. El tabaquismo y el consumo de tabaco de mascar aumentan el riesgo de cáncer de páncreas, siendo la incidencia en los fumadores el doble que en los no fumadores. Se produjeron además 16.980 casos de cáncer de esófago, con una proporción de 4:1 entre varones y mujeres y 14.710 defunciones, lo que convierte a esta neoplasia en la séptima causa de muerte por cáncer en los varones (4% del total de defunciones por cáncer).

Anatomía y fisiología Se puede decir, con una finalidad descriptiva, que la cavidad abdominal se divide visualmente en cuatro cuadrantes. Dos líneas perpendiculares imaginarias que se cruzan a la altura del ombligo dividen el abdomen en los cuadrantes superior derecho e inferior derecho y los cuadrantes superior izquierdo e inferior izquierdo. Una línea se extiende vertical desde el esternón hasta el hueso púbico y pasa a través del ombligo, formando ángulos rectos con la otra línea que pasa horizontal también a nivel del ombligo. En la figura 14-1 se muestran los cuatro cuadrantes formados y los órganos abdominales englobados dentro de cada cuadrante. Otro método de descripción consiste en dividir el abdomen en nueve zonas: epigastrio, mesogastrio, hipogastrio, hipocondrios derecho e izquierdo, flancos derecho e izquierdo y fosas ilíacas derecha e izquierda. Se trazan dos líneas verticales imaginarias, que son prolongaciones de las líneas mesoclaviculares, hasta la parte media de los ligamentos inguinales. Estas líneas forman el borde externo de los músculos rectos del abdomen. Se trazan dos líneas horizontales paralelas en ángulos rectos con las dos primeras líneas: una pasa por los bordes costales y la otra por las espinas ilíacas anterosuperiores. En la figura 14-2 se puede ver el sistema de las nueve regiones resultantes. El examinador debe conocer las estructuras abdominales que están localizadas en cada zona. En la tabla 14-1 se enumeran los órganos que se localizan en cada uno de los cuatro cuadrantes.

Figura 14-1. Los cuatro cuadrantes del abdomen.

Figura 14-2. Las nueve zonas abdominales.

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Capítulo 14 n Abdomen 439

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Tabla 14-1. Estructuras abdominales por cuadrantes Derecho

Izquierdo

Cuadrante superior

Cuadrante superior

Hígado Vesícula biliar Píloro Duodeno Páncreas: cabeza Glándula suprarrenal derecha Riñón derecho: polo superior Ángulo hepático del colon Colon ascendente: porción Colon transverso: porción

Hígado, lóbulo izquierdo Bazo Estómago Páncreas: cuerpo Glándula suprarrenal izquierda Riñón izquierdo: polo superior Ángulo esplénico Colon transverso: porción Colon descendente: porción

Cuadrante inferior

Cuadrante inferior

Riñón derecho: polo inferior Ciego Apéndice Colon ascendente: porción Ovario derecho Trompa de Falopio derecha Uréter derecho Cordón espermático derecho Útero (si está aumentado de tamaño) Vejiga (si está aumentada de tamaño)

Riñón izquierdo: polo inferior Colon sigmoide Colon descendente: porción Ovario izquierdo Trompa de Falopio izquierda Uréter izquierdo Cordón espermático izquierdo Útero (si está aumentado de tamaño) Vejiga (si está aumentada de tamaño)

Puesto que los riñones, el duodeno y el páncreas son órganos retroperitoneales, es improbable que en los pacientes adultos se puedan palpar anomalías de estos órganos. En los niños, cuyos músculos abdominales están menos desarrollados, a menudo se pueden palpar masas tumorales renales, sobre todo en el lado derecho. Está fuera del alcance de esta obra hacer una descripción detallada de la fisiopatología del sistema digestivo. Una breve descripción sobre la fisiología básica puede servir para integrar los signos y síntomas de las enfermedades abdominales. Cuando la comida entra en el esófago, la presencia de una lesión obstructiva puede producir disfagia, o dificultad para la deglución. El reflujo gastroesofágico puede ocasionar pirosis. Cuando el alimento entra parcialmente digerido en el estómago, éste se relaja. La falta de relajación puede dar lugar a saciedad precoz o dolor. El estómago funciona como un reservorio de alimentos, secreta jugo gástrico y estimula la actividad peristáltica con su pared muscular. La mucosa del estómago produce diariamente entre 2 y 3 litros de jugo gástrico que afecta a la digestión de las proteínas. Se denomina quimo el material semilíquido y cremoso que resulta de la digestión gástrica de los alimentos. La secreción de jugo gástrico puede generar dolor cuando existe una úlcera gástrica. El vaciamiento intermitente del estómago se produce cuando la presión intragástrica supera la resistencia del esfínter pilórico. La evacuación gástrica termina normalmente cuando han transcurrido unas 6 horas desde la comida, y todo lo que la obstruya puede producir vómito. La entrada del quimo del estómago en el duodeno estimula la secreción de enzimas pancreáticas y la contracción de la vesícula biliar. El flujo de jugo pancreático es máximo unas 2 horas después de una comida; la secreción diaria es de 1 a 2 litros. Las tres enzimas del quimo, lipasa, amilasa y tripsina, intervienen en la digestión de los lípidos, los almidones y las proteínas, respectivamente. En los casos de insuficiencia pancreática las heces están pálidas y voluminosas, y tienen un olor que es más desagradable de lo normal. El quimo y el efecto neutralizador de estas enzimas disminuyen la acidez del contenido duodenal y alivian el dolor producido por la úlcera péptica duodenal. En esta fase del ciclo digestivo se agrava el dolor producido por una vesícula con inflamación aguda o por una pancreatitis. El alimento digerido sigue su curso por el intestino delgado, en el cual siguen teniendo lugar la digestión y la absorción. Cuando no hay producción de bilis o bien cuando la vesícula biliar no la libera, disminuye la digestión y la absorción de los lípidos, lo que produce diarrea. El tipo de alimentación del paciente o una predisposición hereditaria pueden dar lugar a la formación de cálculos biliares. El hígado sintetiza bilis, detoxifica los productos secundarios de la digestión de los alimentos y metaboliza proteínas, lípidos y carbohidratos. La secreción diaria de bilis es de alrededor de 1 litro, y cuando la función hepática no es normal puede sobrevenir ictericia, ascitis y coma.

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440 Sección 2 n La ciencia de la exploración física El yeyuno y el íleon continúan con la digestión y la absorción de los nutrientes. En el íleon se absorben los ácidos biliares y la vitamina B12. El color oscuro de las heces está causado por la presencia de la estercobilina, un metabolito de la bilirrubina que se secreta en la bilis. Si la bilis no fluye hacia el intestino delgado, las heces adquieren un color pardo pálido a grisáceo y se denominan acólicas o carentes de bilis. El colon absorbe gran parte del agua y los electrólitos remanentes del quimo. Casi 600 ml de líquido entran diariamente en el colon, y tan sólo se excretan 200 ml de agua al día en las heces. Una función anómala del colon provoca diarrea o estreñimiento. Los sacos aneurismáticos de la mucosa del colon pueden causar hemorragia; si se infectan aparece dolor. La obstrucción del colon produce un dolor intenso. Los tumores pueden ser causa de obstrucción o de hemorragia.

Repaso de síntomas específicos Los síntomas más frecuentes de las enfermedades abdominales son los siguientes:

• • • • • • • • •

Dolor. Náuseas y vómitos. Modificación de las defecaciones. Rectorragia. Ictericia. Distensión del abdomen. Masas tumorales. Prurito (picor). Pérdida de apetito.

Dolor El dolor es probablemente el síntoma más importante de las enfermedades abdominales. Aunque las neoplasias del abdomen pueden ser indoloras, la mayor parte de los trastornos abdominales se manifiesta por cierto grado de dolor, que puede tener su origen en irritación de la mucosa, espasmo del músculo liso, irritación peritoneal, edema capsular o estimulación directa de los nervios. El dolor abdominal debe recibir un diagnóstico y un tratamiento precoces. El dolor abdominal puede dividirse en tres categorías amplias: visceral, parietal y referido. El dolor visceral aparece cuando órganos huecos, como la vesícula biliar, el estómago o los intestinos se contraen enérgicamente o cuando se estiran sus paredes, como, por ejemplo, cuando se estira la cápsula del hígado o el bazo. Al paciente le puede costar mucho localizar el dolor. Puede describirse como correoso, quemante o molesto, y cuando es intenso puede acompañarse de náuseas, vómitos y sudoración. El dolor parietal se origina en la inflamación del peritoneo. Es sumamente intenso y el paciente puede ser capaz de localizarlo sobre un órgano concreto. El paciente se recuesta extremadamente quieto, como una tabla, ya que cualquier movimiento exacerba la intensidad. El dolor referido suele describir el dolor que se origina en los órganos internos pero que el paciente describe localizado en la pared abdominal o torácica, el hombro, la mandíbula u otras zonas inervadas por los nervios somáticos. El dolor parece originarse en zonas inervadas por los nervios somáticos que entran en la médula espinal en el mismo segmento que los nervios sensoriales del órgano que produce el dolor. Suele ser un dolor localizado. Por ejemplo, el dolor en el hombro derecho puede deberse a una colecistitis aguda; el dolor testicular puede deberse a un cólico renal o a una apendicitis. En la figura 14-3 se pueden ver las zonas frecuentes de dolor referido. En la tabla 14-2 se resumen las zonas dolorosas en las enfermedades abdominales. Cuando un paciente se queja de dolor abdominal hay que formularle las siguientes preguntas: «¿Dónde tiene el dolor?» «¿Se ha modificado el lugar del dolor desde que comenzó?» «¿Siente dolor en alguna otra parte de su cuerpo?» «¿Desde cuándo tiene el dolor?» «¿Ha tenido episodios recidivantes de dolor abdominal?» «¿Comenzó el dolor de manera repentina?» «¿Puede describir el dolor?, ¿es agudo?, ¿sordo?, ¿urente?, ¿de tipo cólico?» «¿Es continuo?, ¿aparece en oleadas?» «¿Ha habido alguna modificación de la intensidad o de las características del dolor desde que apareció?» «¿Qué lo intensifica?»

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Capítulo 14 n Abdomen 441

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Figura 14-3. Zonas frecuentes de dolor referido. La zona rodeada por puntos está ubicada en el tórax posterior.

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Tabla 14-2. Localización del dolor en las enfermedades abdominales Zona de dolor

Órgano afectado

Ejemplo clínico

Subesternal

Esófago

Esofagitis

Hombro

Diafragma

Absceso subfrénico

Epigástrica

Estómago Duodeno Vesícula biliar Hígado Vías biliares Páncreas

Úlcera gástrica péptica Úlcera duodenal péptica Colecistitis Hepatitis Colangitis Pancreatitis

Omóplato derecho

Vías biliares

Cólico biliar

Mediodorsal

Aorta Páncreas

Disección aórtica Pancreatitis

Periumbilical

Intestino delgado

Obstrucción

Hipogastrio

Colon

Colitis ulcerosa Diverticulitis

Sacro

Recto

Proctitis Absceso perirrectal

«¿Qué lo mejora?» «¿Se asocia a náuseas?, ¿vómitos?, ¿transpiración?, ¿estreñimiento?, ¿diarrea?, ¿heces sanguinolentas?, ¿distensión abdominal?, ¿fiebre?, ¿escalofríos?, ¿empeora con las comidas?, ¿se relaciona con el ciclo menstrual?» «¿Alguna vez ha tenido cálculos biliares?, ¿cálculos renales?» « Cuando le duele la tripa, ¿siente el dolor en otra parte de su cuerpo al mismo tiempo?» Si la paciente es una mujer se le debe preguntar: «¿Cuándo fue su última regla?» Si se trata de una mujer en edad fértil y sexualmente activa hay que preguntarle: «¿Hay alguna posibilidad de que pudiera estar embarazada?»

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442 Sección 2 n La ciencia de la exploración física Hay que preguntar a qué hora exacta comenzó el dolor y qué estaba haciendo en ese momento con el fin de establecer la cronología más precisa del dolor. El dolor súbito e intenso que llega a despertar a una persona que está dormida puede asociarse a perforación aguda, inflamación o torsión de un órgano abdominal. Un cálculo de las vías biliares o del tracto urinario también causa un dolor intenso. Hay que tomar nota de la agudeza del dolor. El desgarro agudo de una trompa de Falopio por un embarazo ectópico, la perforación de una úlcera gástrica, la peritonitis y la pancreatitis aguda producen un dolor tan intenso que puede causar desmayo. Es de crucial importancia determinar dónde comenzó el dolor, su localización, características e irradiación. Cuando un órgano abdominal se rompe, el dolor suele sentirse «en todo el abdomen», sin que se localice en una zona concreta. El dolor que se origina en el intestino delgado suele sentirse en las regiones mesogástrica o epigástrica; por ejemplo, el dolor que se produce por una apendicitis aguda comienza alrededor del ombligo. Después de un tiempo puede localizarse en otras zonas. El dolor por una apendicitis aguda se desplaza desde el ombligo hasta la fosa ilíaca derecha en el plazo de 1 a 3 horas después de su inicio. El dolor torácico que se acompaña de dolor abdominal debe hacer pensar en un aneurisma aórtico disecante. También es necesario determinar las características del dolor. Aquél que es causado por una úlcera gástrica perforada suele describirse como «urente»; el aneurisma disecante como «desgarrante»; la obstrucción intestinal como «cólico»; la pielonefritis como un «dolorimiento sordo»; y el cólico biliar o renal como «calambre» o «constrictivo». La hora de presentación y los factores que exacerban o alivian los síntomas (p. ej., las comidas o la defecación) son muy importantes. El dolor epigástrico periódico que se presenta entre media hora y una hora después de comer es un síntoma característico de las úlceras pépticas gástricas. Los pacientes que tienen una úlcera péptica duodenal sienten dolor entre 2 y 3 horas después de comer o antes de la siguiente comida. El alimento tiende a mitigar el dolor, sobre todo en las úlceras duodenales. La perforación de una úlcera duodenal hacia el páncreas puede producir dorsalgia y parecerse a un problema ortopédico. El dolor nocturno es un síntoma característico de la úlcera péptica duodenal. El dolor posprandial también puede asociarse a enfermedades vasculares de las vísceras abdominales. Los pacientes con este trastorno son personas mayores, y presentan dolor posprandial, anorexia y pérdida de peso, tríada que se observa en la angina abdominal debida a enfermedad vascular obstructiva del tronco celíaco o de la arteria mesentérica superior. En la tabla 14-3 se resumen las maniobras importantes para calmar el dolor abdominal. Hay que establecer si el dolor abdominal se asocia a algo más, como antes, durante o después de las comidas. El dolor suprapúbico puede deberse a trastornos de la vejiga, como infección o cistitis. El dolor suele describirse como una presión sorda y con frecuencia se asocia a sensación urente al orinar, incontinencia, frecuencia miccional, dolor en el flanco, fiebre, náuseas y vómitos. El dolor ureteral es sumamente intenso y de tipo cólico. El paciente no encuentra ninguna posición cómoda. El dolor se debe a la distensión súbita del uréter y la pelvis renal, y por lo general se debe a una obstrucción aguda, como un cálculo renal. Hay que investigar siempre la presencia de fiebre, escalofríos o hematuria. En el capítulo 16, Genitales femeninos, se plantean otras preguntas relacionadas con el dolor abdominal en las mujeres.

Náuseas y vómitos Los vómitos pueden deberse a irritación grave del peritoneo a consecuencia de la perforación de un órgano abdominal, de la obstrucción de los conductos biliares, del uréter o del intestino, o de Tabla 14-3. Maniobras y factores que calman el dolor abdominal Maniobra

Órgano afectado

Ejemplo clínico

Eructos

Estómago

Distensión gástrica

Comidas

Estómago, duodeno

Úlcera péptica

Vómitos

Estómago, duodeno

Obstrucción pilórica

Inclinación hacia delante

Estructuras retroperitoneales

Cáncer de páncreas Pancreatitis

Flexión de las rodillas

Peritoneo

Peritonitis

Flexión del muslo derecho

Músculo psoas derecho

Apendicitis

Flexión del muslo izquierdo

Músculo psoas izquierdo

Diverticulitis

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Capítulo 14 n Abdomen 443 toxinas. Los vómitos que están provocados por una perforación son pocas veces masivos. La obstrucción de un conducto biliar o de otro tubo produce distensión de la pared muscular, lo cual da lugar a vómitos episódicos que ocurren durante la máxima intensidad del dolor. La obstrucción intestinal impide que el contenido intestinal pase hacia los segmentos distales; en consecuencia, el vómito puede dar lugar a la expulsión del contenido intestinal. Las toxinas suelen producir vómitos persistentes. No todas las urgencias abdominales causan vómitos. El paciente puede tener una hemorragia intraperitoneal y no tener vómitos. Otra causa para los vómitos es la inflamación de las estructuras intraabdominales y los trastornos extraabdominales, como efectos tóxicos de fármacos, trastornos del sistema nervioso central, infarto del miocardio y embarazo. Si el paciente se queja de náuseas o vómitos, o de ambos, hay que formularle las siguientes preguntas: «¿Desde cuándo tiene náuseas o vómitos?» «¿De qué color es el vómito?» «¿Tiene el vómito un olor fétido?» «¿Con qué frecuencia vomita usted?» «¿Está relacionado el vómito con las comidas?» En caso afirmativo: «¿Cuánto tiempo después de comer vomita?, ¿vomita únicamente después de consumir determinados alimentos?» «¿Tiene náuseas sin vómitos?» «¿Se asocian las náuseas o los vómitos a dolor abdominal?, ¿estreñimiento?, ¿diarrea?, ¿pérdida del apetito?, ¿un cambio en el color de las heces?, ¿un cambio en el color de la orina?, ¿fiebre?, ¿dolor torácico?» «¿Ha notado algún cambio en su capacidad auditiva?» «¿Ha notado un tintineo en sus oídos?» Si se trata de una mujer se le debe preguntar: «¿Cuándo fue su última regla?» Si se trata de una mujer en edad fértil y sexualmente activa hay que preguntarle: «¿Hay alguna posibilidad de que pudiera estar embarazada?» La relación que hay entre el dolor y los vómitos es importante, y ayuda a establecer el diagnóstico. En la apendicitis aguda el dolor se presenta unas horas antes que los vómitos. Las características de los vómitos ayudan a determinar su causa. La gastritis aguda hace que el paciente vomite el contenido gástrico. El cólico biliar produce vómitos biliares o de color amarillo verdoso. La obstrucción intestinal suele hacer que el paciente expulse vómitos biliares, seguidos de un líquido de olor fecal. El vómito fecaloideo suele deberse a obstrucción intestinal. Las náuseas sin vómitos son un síntoma frecuente en el caso de pacientes con enfermedad hepatocelular, embarazo o metástasis. Las náuseas pueden asociarse a sordera y acúfenos en los pacientes con enfermedad de Ménière. En el capítulo 16, Genitales femeninos, se plantean otras preguntas relacionadas con el dolor abdominal en las mujeres.

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Cambio en las deposiciones Hay que realizar una anamnesis minuciosa de los hábitos intestinales. Si se ha producido un cambio en estos hábitos se debe hacer un análisis más detallado. A un paciente con diarrea de inicio agudo se le deben formular las siguientes preguntas: «¿Desde cuándo tiene diarrea?» «¿Cuántas deposiciones tiene al día?» «¿Comenzó la diarrea de manera repentina?» «¿Comenzó la diarrea después de una comida?» En caso afirmativo: «¿Qué fue lo que comió?» «¿Son las heces líquidas?, ¿sanguinolentas?, ¿malolientes?» «¿Se acompaña la diarrea de dolor abdominal?, ¿pérdida del apetito?, ¿náuseas?, ¿vómitos?» La aparición aguda de diarrea después de una comida es indicativa de una infección aguda o de la presencia de toxinas. Las heces líquidas se asocian a procesos inflamatorios del intestino delgado y del colon. La shigelosis es una enfermedad del colon que produce diarrea sanguinolenta. La amebiasis también produce diarrea sanguinolenta. Al paciente con diarrea crónica se le deben hacer las siguientes preguntas: «¿Desde cuándo tiene diarrea?» «¿Tiene períodos de diarrea que alternen con estreñimiento?»

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444 Sección 2 n La ciencia de la exploración física «¿Son líquidas las heces?, ¿sueltas?, ¿flotan en el inodoro?, ¿son malolientes?» «¿Ha observado sangre en las heces?, ¿moco?, ¿comida no digerida?» «¿De qué color son las heces?» «¿Cuántas veces hace de vientre al día?» «¿Se presenta la diarrea después de comer?» «¿Qué ocurre cuando ayuna?, ¿sigue teniendo diarrea?» «¿Se acompaña la diarrea de dolor abdominal?, ¿distensión abdominal?, ¿náuseas?, ¿vómitos?» «¿Ha observado que la diarrea se exacerbe a determinadas horas del día?» «¿Cómo está su apetito?» «¿Ha tenido algún cambio de peso?» La diarrea y el estreñimiento se alternan con frecuencia en los pacientes con cáncer de colon o diverticulitis. Las heces sueltas son frecuentes en las enfermedades del hemicolon izquierdo; en tanto que las heces líquidas suelen presentarse en formas graves de la enfermedad inflamatoria intestinal y en las enteropatías con pérdida de proteínas. Las heces que flotan en el agua del inodoro pueden deberse a un síndrome de malabsorción. Los pacientes con colitis ulcerosa suelen defecar heces mezcladas con sangre y moco. Todo proceso inflamatorio del intestino delgado o del colon puede manifestarse por la presencia de sangre mezclada con las heces o con alimento no digerido. Normalmente, el síndrome de intestino irritable suele producir más diarrea por la mañana. A los pacientes que padecen estreñimiento se les debe formular las siguientes preguntas: «¿Desde cuándo está estreñido?» «¿Con qué frecuencia hace de vientre?» «¿Cuál es el tamaño de sus heces?» «¿De qué color son sus heces?» «¿Alguna vez se mezclan sus heces con sangre?, ¿con moco?» «¿Ha notado períodos de estreñimiento que alternen con períodos de diarrea?» «¿Ha notado un cambio del calibre de las heces?» «¿Tiene muchos gases?» «¿Cómo está su apetito?» «¿Ha tenido algún cambio de peso?» Las modificaciones del calibre de las heces son importantes. Las heces del diámetro de un «lápiz» pueden deberse a un carcinoma anal o de la porción distal del recto. También es importante si hay un cambio en el color de las heces. Como ya se ha indicado, las heces de color pardo pálido a gris indican falta de bilis. Esto puede deberse a una obstrucción del flujo biliar desde la vesícula biliar o a una menor producción de bilis. Hay que saber si el paciente con estreñimiento ha experimentado cambios en su peso corporal. Un incremento del peso corporal puede indicar una disminución del metabolismo, como la que se observa en el hipotiroidismo; una disminución del peso puede presentarse en el cáncer de colon o en otros trastornos hipermetabólicos. Las heces de color negro pueden deberse a numerosos fármacos, como el subsalicilato de bismuto y los suplementos de hierro, o a alimentos como el regaliz negro o los arándanos.

Rectorragia La rectorragia puede manifestarse por la presencia de sangre de color rojo brillante, sangre mezclada con las heces o heces negras alquitranadas. La sangre de color rojo brillante que se expulsa por el recto1, también conocida como hematoquecia, puede deberse a tumores del colon, enfermedad diverticular o colitis ulcerosa. La sangre mezclada con las heces puede deberse a colitis ulcerosa, a divertículos, tumores o hemorroides. Al paciente que refiere una rectorragia hay que formularle las siguientes preguntas: «¿Cuándo notó por primera vez sangre de color rojo brillante en sus heces?» «¿Está mezclada la sangre con las heces?» «¿Hay estrías de sangre en la superficie de las heces?» «¿Ha notado algún cambio en sus hábitos intestinales?» «¿Ha notado en su recto una sensación persistente de tener que defecar, pero no puede hacerlo?» 1

Abreviada a menudo SRBPR.

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Capítulo 14 n Abdomen 445 El tenesmo es el pujo doloroso, persistente e ineficaz para intentar defecar. Está producido por una inflamación o por una lesión ocupante de espacio, como un tumor, en la porción distal del recto o en el ano. La hemorragia por hemorroides es una causa frecuente de rectorragia y de estrías de sangre en las heces. La melena es una deposición negra alquitranada que se debe a una hemorragia producida por encima del primer segmento del duodeno, con digestión parcial de la hemoglobina. Es necesario preguntar al paciente sobre la presencia de este signo. Para facilitar la pregunta, el facultativo puede mostrar al paciente el tubo negro del fonendoscopio y preguntar: «¿Han tenido alguna vez sus heces este color?». Si se le pregunta directamente si sus heces han sido alguna vez de color negro, el paciente puede responder en sentido afirmativo, equiparando las heces oscuras (normal) con las heces negras. A un paciente que refiere melenas hay que formularle las siguientes preguntas: «¿Alguna vez ha tenido más de una deposición negra alquitranada?» En caso afirmativo: «¿Cuándo?» «¿Desde cuándo tiene defecaciones negras alquitranadas?» «¿Ha notado sensación de mareos?» «¿Ha tenido náuseas asociadas a estas defecaciones?, ¿vómitos?, ¿diarrea?, ¿dolor abdominal?, ¿sudoración?» Las respuestas a estas preguntas aportan información con respecto a la agudeza y la cantidad de la hemorragia. En caso de hemorragia digestiva rápida e hipotensión se producen mareos, náuseas y diaforesis. La presencia de heces de color plateado es infrecuente, pero es patognomónica de heces acólicas con melena, un trastorno sumamente sugestivo de cáncer de la ampolla de Vater del duodeno. El cáncer produce obstrucción biliar (heces acólicas) y los fragmentos de tejido canceroso se desprenden provocando hemorragias (melenas). Esta combinación da lugar a heces de color plateado deslustrado o de color parecido al aluminio.

Ictericia La presencia de ictericia debe alertar al médico con respecto a una posible enfermedad del parénquima hepático o a una obstrucción del flujo biliar. La ictericia es el resultado de la disminución de la excreción de bilirrubina conjugada hacia la bilis, lo cual puede tener su origen en una obstrucción biliar intrahepática, conocida como ictericia de causa médica, o bien en una obstrucción biliar extrahepática, designada como ictericia quirúrgica. En todo paciente con ictericia se deben buscar las claves formulando las siguientes preguntas: «¿Desde cuándo tiene ictericia?»

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«¿Se desarrolló la ictericia rápidamente?» «¿Se asocia la ictericia a dolor abdominal?, ¿pérdida del apetito?, ¿náuseas?, ¿vómitos?, ¿aversión a los cigarrillos?» «¿Se acompaña la ictericia de escalofríos?, ¿fiebre?, ¿prurito?, ¿pérdida de peso?» «¿Ha recibido usted alguna transfusión en el último año?, ¿se le han hecho tatuajes?, ¿ha recibido inoculaciones?» «¿Toma alguna droga?» En caso afirmativo: «¿Toma alguna droga intravenosa?» «¿Come mariscos crudos?, ¿ostras?» «¿Ha viajado al extranjero en el último año?» En caso afirmativo: «¿A dónde?, ¿sabe si pudo haber consumido agua no potable?» «¿Alguna vez ha tenido ictericia antes?» «¿Ha observado cambios en el color de su orina desde que notó que tenía ictericia?» «¿De qué color son sus heces?» «¿Tiene algún amigo o familiar que también tenga ictericia?» «¿Qué tipo de trabajo tiene usted?, ¿qué otros tipos de trabajo ha realizado? «¿Cuáles son sus pasatiempos?» La hepatitis viral se acompaña de náuseas, vómitos, pérdida del apetito y aversión a fumar. La hepatitis A se transmite por vía fecal-oral y tiene un período de incubación de 2 a 6 semanas. Puede estar vinculada con la ingestión de mariscos crudos. La hepatitis B se transmite por la sangre y tiene un período de incubación de 1 a 6 meses. El personal sanitario tiene mayor riesgo de contraer hepatitis. Cualquier contacto con una persona que tiene hepatitis viral coloca a otra

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446 Sección 2 n La ciencia de la exploración física persona en una situación de riesgo mayor de contraer hepatitis viral. El virus de la hepatitis C (VHC) es la infección crónica de transmisión sanguínea más frecuente en Estados Unidos. Los Centers for Disease Control and Prevention han calculado que en la década de 1980 se producían hasta 230.000 nuevas infecciones en este país. Se estima que en la actualidad hasta 3,9 millones de estadounidenses tienen anticuerpos contra el VHC y están asintomáticos. Sin embargo, corren el riesgo de desarrollar una hepatopatía crónica, que es la décima causa de muerte en Estados Unidos. Alrededor de un 40% de los casos de hepatitis crónica se debe al VHC, que causa la muerte de 8.000 a 10.000 personas al año. La hepatopatía terminal secundaria a infección por el VHC es la indicación más frecuente para un trasplante de hígado. Puesto que la mayoría de estas personas tiene menos de 50 años, cabe esperar que para 2020 habrá un notable aumento del número de pacientes con hepatopatía crónica. La ictericia de aparición lenta que se acompaña de heces pálidas (acolia) y de orina color de refresco de cola (coluria) es una ictericia obstructiva, y puede ser intrahepática o extrahepática. La ictericia que se acompaña de fiebre y escalofríos se considera colangitis hasta que no se demuestre lo contrario. La colangitis puede deberse a estasis biliar en los conductos biliares a consecuencia de un cálculo biliar o de cáncer de la cabeza del páncreas. Es necesario determinar si el paciente utiliza sustancias químicas en el trabajo o en sus pasatiempos, porque pueden estar relacionados con la causa de la ictericia. Muchas sustancias químicas industriales, así como drogas y fármacos, se han relacionado con enfermedades hepáticas. Estas sustancias pueden ser la causa de una enfermedad parecida a la hepatitis viral, colestasis o granulomas o tumores hepáticos. La exposición laboral al tetracloruro de carbono y al cloruro de vinilo es una causa bien conocida de hepatopatía. Hay que preguntar al paciente sobre el consumo excesivo de alcohol. Este tipo de preguntas se describen en el capítulo 1, Preguntas del entrevistador.

Distensión abdominal La distensión abdominal puede estar relacionada con una mayor producción de gas en el tubo digestivo o con la presencia de ascitis. El aumento de los gases puede deberse a absorción deficiente, colon irritable o deglución de aire (aerofagia). La ascitis puede obedecer a diversas causas; entre ellas cirrosis, insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión portal, peritonitis o neoplasias. Para tratar de identificar la causa de la distensión abdominal hay que formular las preguntas siguientes: «¿Desde cuándo ha notado la distensión de su abdomen?» «¿Es intermitente?» «¿Está relacionada con el consumo de alimentos?» «¿Se mitiga con los eructos o con la expulsión de gases por el recto?» «¿Se acompaña de vómitos?, ¿pérdida del apetito?, ¿pérdida de peso?, ¿modificaciones de los hábitos intestinales?, ¿disnea?» La distensión gaseosa relacionada con alimentos es intermitente y se alivia con la expulsión de gases o eructos. El paciente con ascitis desarrolla un aumento del perímetro abdominal de instauración insidiosa, que se detecta por el aumento progresivo de la talla del cinturón. La pérdida de apetito suele asociarse a cirrosis y cáncer, aunque la insuficiencia cardíaca congestiva terminal también puede producir estos síntomas. La disnea y la ascitis pueden ser síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva, pero la disnea puede deberse a una disminución de la capacidad pulmonar a consecuencia de la ascitis por otras causas. Las preguntas sobre el consumo excesivo de alcohol son muy apropiadas y se describen en el capítulo 1, Preguntas del entrevistador.

Masa abdominal Una masa abdominal puede ser una neoplasia o una hernia. Una hernia abdominal es una protuberancia de la cavidad peritoneal producida por un prolapso del contenido peritoneal hacia fuera. El contenido puede ser epiplón, intestino o pared de la vejiga. Una hernia abdominal puede ser inguinal, femoral, umbilical o interna en función de su ubicación. La manifestación más frecuente es la aparición de un bultoma, que no siempre es doloroso. Una hernia inguinal puede manifestarse como una masa en la ingle o en el escroto. La principal complicación de una hernia es la obstrucción intestinal y la estrangulación intestinal por interferencia en el flujo sanguíneo. Se dice que una hernia es reducible cuando se puede vaciar su contenido mediante presión o un cambio de postura del paciente. El signo o síntoma de una masa abdominal pulsátil debe alertar al médico sobre la posibilidad de un aneurisma aórtico.

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Capítulo 14 n Abdomen 447

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Prurito El prurito es un problema frecuente, y cuando es generalizado puede ser un síntoma de un trastorno cutáneo difuso2, o una manifestación de una enfermedad renal o hepática crónica. El 50% de los individuos con prurito generalizado padece una enfermedad generalizada. El prurito intenso puede asociarse a linfoma o enfermedad de Hodgkin, así como a neoplasias malignas del aparato digestivo. El prurito generalizado puede deberse también a disfunción tiroidea y a numerosos fármacos como opiáceos, hidroxicloroquina, ácido acetilsalicílico, antiinflamatorios no esteroideos, y un gran número de fármacos que se metabolizan en el hígado. En las personas mayores, el prurito también está causado por la sequedad de la piel. El prurito anal se circunscribe a la piel del ano; se debe a muchas causas, como fístulas, fisuras, psoriasis, parásitos, heces líquidas frecuentes, sudoración anal, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), infección y diabetes. También puede deberse a ciertos alimentos, al tabaquismo y al consumo de bebidas alcohólicas, y en especial a la cerveza y al vino. Algunos productos alimenticios que se han asociado a prurito anal son café, té, bebidas carbonatadas, productos lácteos, tomate y derivados del tomate como kétchup, queso, nueces y chocolate. La higiene casi nunca es un factor.

Pérdida de apetito Es importante determinar si hay pérdida de apetito o intolerancia a ciertos alimentos o a todos. Los pacientes con hepatitis a menudo notan falta de apetito, así como un menor interés por fumar si previamente lo hacían. Normalmente describirán un gusto desagradable o plenitud abdominal tras ingerir una comida ligera.

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Influencia de la enfermedad inflamatoria intestinal en el paciente Las enfermedades inflamatorias del intestino constituyen un grupo de enfermedades de causa desconocida. Dan lugar a síntomas que dependen de la ubicación, la magnitud y la agudeza de las lesiones inflamatorias. Los síntomas principales son fiebre, anorexia, pérdida de peso, molestias abdominales, diarrea, sensación de urgencia rectal y rectorragia. Es una enfermedad crónica potencialmente incapacitante, que con frecuencia da lugar a múltiples intervenciones quirúrgicas, formación de fístulas y cáncer. Las enfermedades inflamatorias del intestino pueden producir absentismo escolar o laboral prolongados, perturbaciones de la vida familiar, malabsorción, malnutrición y hospitalizaciones múltiples. Un paciente puede tener entre 10 y 30 deposiciones líquidas o sanguinolentas al día. En consecuencia, los individuos con enfermedad inflamatoria intestinal pueden tener muchos problemas psicológicos, sobre todo cuando son adultos jóvenes. A consecuencia de la malabsorción, la prevalencia de osteopenia en pacientes con esta enfermedad es del 40-50%; entre un 5 y un 30% tienen osteoporosis. Se producen fracturas de la cadera, la columna vertebral y la porción distal del radio. Un estudio realizado reveló que la frecuencia de fracturas en personas con enfermedad inflamatoria del intestino es un 40% mayor que en la población general. El desarrollo sexual puede retrasarse como resultado de la malnutrición. El desarrollo social de la persona también sufre un retraso. La necesidad de mantenerse constantemente cerca de un baño inhibe la capacidad del paciente para asumir una agenda de citas normal. Muchos de estos pacientes son socialmente inmaduros y es frecuente que sean introvertidos. Movidos por la necesidad, permanecen en casa. Sus vidas giran en torno a sus hábitos intestinales. En la mayoría de los casos existe una correlación positiva entre la gravedad de la enfermedad física y la magnitud del trastorno emocional. La dependencia es la característica más referida de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal. La ira reprimida, la ocultación de los sentimientos y las ansiedades también son frecuentes. Se han comunicado casos de muchos pacientes que tienen el deseo constante de apartar de su vida cualquier tipo de acontecimiento. La diarrea refleja una forma de expresar esta característica. Otro rasgo de estos individuos es que son obsesivo-compulsivos. La relevancia del carácter obsesivo es aún más evidente cuando el paciente está enfermo. Los pacientes se preocupan constantemente sobre lo que les pasa a sus intestinos. Son inteligentes, y a menudo han leído muchos libros sobre su enfermedad, entre ellos libros de texto de medicina.

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Por ejemplo, dermatitis herpetiformis (enfermedad ampollosa predominantemente en las nalgas, hombros, codos y rodillas) o liquen plano.

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448 Sección 2 n La ciencia de la exploración física La negación no es un síntoma destacado de estos pacientes. En cambio, muchos se concentran obsesivamente en los detalles de sus hábitos intestinales. Los problemas sexuales son frecuentes en las personas afectadas por esta enfermedad. El interés por las actividades sexuales tiende a decaer. Muchos pacientes prefieren ser tratados afectivamente como un niño y rechazan, en gran parte, cualquier contacto genital. Tienen tendencia a considerar las actividades sexuales en términos anales, como «sucias», «no limpias» o «contaminantes». Se muestran quisquillosos con respecto al contacto corporal, los olores y las secreciones. La pérdida de la libido y la disminución del impulso sexual pueden estar relacionadas con su temor a la actividad intestinal durante el coito, al dolor perineal o a que la relación sexual pueda, de alguna manera, lesionar aún más el intestino. Las hospitalizaciones frecuentes son causa de ansiedad y depresión, que exacerban la enfermedad. El temor al cáncer puede ser la base de la depresión, que es una respuesta frecuente a la enfermedad. Está bien establecido que los factores emocionales son importantes a la hora de mantener y prolongar una crisis. En el caso de pacientes jóvenes, los resultados escolares se resienten ante las frecuentes ausencias forzadas de la escuela, lo cual aumenta su ansiedad. Una complicación importante de la enfermedad inflamatoria intestinal que a menudo no se toma en consideración es la toxicomanía. Como resultado del dolor crónico, hasta un 5% de los pacientes aquejados de esta enfermedad tienen adicción física a opiáceos orales. Un número mucho mayor tiene dependencia psicológica de sus analgésicos. Muchos pacientes con colitis ulcerosa necesitan una ileostomía. Son frecuentes el temor a la desfiguración, la pérdida de la seguridad en sí mismos, la falta potencial de higiene y el temor a la incontinencia inesperada. Para conseguir la confianza de un paciente es importante escucharle detenidamente e interesarse por su problema. Escuchar a un paciente puede revelar y ayudar a poner de manifiesto los problemas emocionales que pueden ser la fuente de la exacerbación de la enfermedad intestinal. Hablar con el paciente puede ser más eficaz que prescribirle antiinflamatorios y tranquilizantes. La charla cuidadosa y concienzuda con respecto a la enfermedad fortalece la relación médicopaciente y produce grandes beneficios terapéuticos.

Exploración física El equipo necesario para realizar la exploración del abdomen y del recto consiste en un fonendoscopio, guantes, lubricante, toallas y tarjetas para realizar pruebas de sangre oculta en las heces, y un Hemoccult. El paciente debe tumbarse sobre la cama descubierto desde la parte inferior del esternón hasta las rodillas. Tiene que colocar los brazos a lo largo del cuerpo y las piernas extendidas. Los pacientes a menudo tienden a colocar los brazos por detrás de la cabeza, lo cual tensa los músculos abdominales y dificulta la exploración. Debe ponerse una almohada debajo de las rodillas, o bien doblarlas, lo que facilita la relajación de la musculatura abdominal. El examinador debe situarse en el lado derecho del paciente, cuyos genitales se cubren con una sábana o una toalla, como se muestra en la figura 14-4. También es conveniente que una bata cubra el pecho. Si el paciente se ha quejado de dolor abdominal, se explora la zona dolorosa al final. Si se toca la zona de dolor máximo, los músculos abdominales se tensan, lo que dificulta la exploración. La exploración física del abdomen comprende los siguientes pasos:

• • • • • •

Inspección. Auscultación. Percusión. Palpación. Tacto rectal. Técnicas especiales.

Inspección Evaluación del aspecto general El aspecto general del paciente proporciona con frecuencia información útil con respecto a las características del trastorno. Los pacientes con cólico renal o biliar se contorsionan en la cama. Se retuercen constantemente y pueden no hallar una posición que les resulte cómoda. En cambio, es característico que los pacientes con peritonitis, que presentan dolor intenso con el movimiento, permanezcan inmóviles en la cama, ya que cualquier movimiento leve exacerba el dolor. Pueden estar tumbados en la cama con las rodillas retraídas para tratar de relajar los músculos

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Capítulo 14 n Abdomen 449

2 Figura 14-4. Técnica para la inspección del abdomen.

Figura 14-5. Ictericia.

abdominales y disminuir la presión intraabdominal. Los enfermos que están pálidos y diaforéticos pueden estar sufriendo el shock inicial de la pancreatitis o tener una úlcera gástrica perforada.

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Determinación de la frecuencia respiratoria La frecuencia respiratoria está aumentada en los pacientes con peritonitis generalizada, hemorragia intraabdominal u obstrucción intestinal. Inspección de la piel Se deben inspeccionar la piel y las escleróticas para detectar ictericia. Siempre que sea posible, la ictericia se evaluará con luz natural, ya que la luz eléctrica a menudo enmascara su existencia. Este signo es evidente cuando la concentración sérica de bilirrubina supera 2,5 mg/100 ml en los adultos o 6 mg/100 ml en los recién nacidos. La figura 14-5 muestra a un paciente con ictericia. Obsérvese la esclerótica ictérica, así como la pigmentación amarilla de la piel. La hiperbilirrubinemia también puede producir un prurito generalizado intenso. Se examina la piel para detectar hemangiomas aracniformes (arañas vasculares); éstos tienen un alto grado de sensibilidad en el caso de pacientes con cirrosis alcohólica pero no son específicos, pues también se presentan durante el embarazo y en los trastornos del colágeno vascular (v. fig. 5-81). En la figura 14-6 se puede ver la pierna de un paciente con un pioderma gangrenoso. Obsérvese la ulceración necrótica y socavada con pus. Estas ulceraciones con hipersensibilidad dolorosa, que se presentan en las extremidades inferiores, se asocian a enfermedad inflamatoria intestinal, sobre todo a colitis ulcerosa. Por lo general, la evolución clínica del pioderma gangrenoso sigue la evolución de la enteropatía. Este trastorno también se presenta en pacientes con artritis reumatoide, metaplasia mieloide y leucemia mieloide crónica.

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450 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Figura 14-7. Uñas de Lindsay. Figura 14-6. Pioderma gangrenoso.

Inspección de las manos ¿Tiene el paciente atrofia de los músculos pequeños de las manos? Su presencia está asociada a emaciación. Se examinan las uñas para detectar cambios en el lecho ungueal, sobre todo un incremento del tamaño de la lúnula. En la figura 14-7 se pueden ver los dedos de la mano de un paciente cirrótico que presenta uñas «mitad y mitad» (v. también fig. 5-8). Inspección de la facies ¿Están hundidos los ojos? ¿Hay pérdida de masa temporal? Estos signos indican emaciación y una nutrición deficiente. La piel alrededor de la boca y de la mucosa bucal puede mostrar signos de trastornos digestivos. Si se detecta melanina depositada en la cavidad bucal y alrededor de la misma, sobre todo en la mucosa bucal, es indicativo de un síndrome de Peutz-Jeghers. La figura 9-12 muestra los labios de un paciente con los cambios pigmentarios pardos típicos del síndrome de Peutz-Jeghers, que es un trastorno autosómico dominante que se caracteriza por pólipos hamartomatosos gastrointestinales generalizados y pigmentación mucocutánea. Los pólipos benignos son más frecuentes en el yeyuno y pocas veces evolucionan a malignos. Sin embargo, pueden sangrar, producir invaginación o causar obstrucción. Las telangiectasias del labio inferior y la lengua son indicativas del síndrome de Osler-Weber-Rendu (v. fig. 9-11), en el que se producen múltiples telangiectasias en todo el tubo digestivo. Estas lesiones pueden sangrar de manera insidiosa y causar anemia. La figura 14-8 muestra lesiones bucales características de un paciente con este síndrome. El hipercortisolismo, o síndrome de Cushing, tiene toda una gama de manifestaciones clínicas. Las más frecuentes son obesidad, plétora facial, hirsutismo e hipertensión. El 90% de las personas con esta afección es obesa. En la mayoría de los pacientes con hipercortisolismo es característica la facies de luna, que consiste en una cara redonda, abotargada e hiperémica. También tienen depósitos de grasa sobresalientes en las regiones supraclavicular y retrocervical (giba de búfalo). En la figura 14-9 se puede ver a una paciente con síndrome de Cushing y la facies de luna característica. Código QR 14-1: Inspección del contorno del abdomen y evaluación para hernias abdominales.

Inspección del contorno del abdomen y de la presencia de hernias Se debe valorar el contorno del abdomen. Un abdomen excavado, o cóncavo, puede asociarse a caquexia; un abdomen protuberante puede deberse a distensión gaseosa de los intestinos, ascitis, esplenomegalia masiva u obesidad. Cuando un paciente con ascitis se pone de pie, el líquido desciende a la porción declive de la cavidad abdominal; cuando adopta la posición de decúbito

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Capítulo 14 n Abdomen 451

Figura 14-8. Síndrome de Osler-Weber-Rendu.

2 Figura 14-9. Síndrome de Cushing.

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Figura 14-10. Ascitis.

supino sobresale en los flancos. Si un enfermo con ascitis se acuesta de lado, el líquido fluye hacia el lado declive más bajo. En la figura 14-10 se muestra a un paciente con distensión abdominal secundaria a ascitis carcinomatosa. Hay que examinar detenidamente el abdomen para describir de forma adecuada cualquier asimetría, distensión, masa u ondas peristálticas visibles. A continuación, se debe observar el abdomen desde arriba en busca de los mismos signos. La inspección para detectar estrías y cicatrices puede proporcionar datos valiosos. Las estrías plateadas se deben a distensión y son compatibles con la pérdida de peso. Las estrías de color púrpura rosáceo son signos característicos de secreción corticosuprarrenal excesiva. La figura 14-11 muestra las estrías de color púrpura características de un paciente con síndrome de Cushing. ¿Hay eversión del ombligo? La eversión del ombligo suele ser indicativa de aumento de la presión abdominal, por lo general a causa de ascitis o de una masa de gran tamaño. Una hernia umbilical también puede ser una causa de eversión umbilical. ¿Hay equimosis en el abdomen o en los flancos? Las equimosis masivas pueden aparecer en estas zonas a consecuencia de una pancreatitis hemorrágica o de un intestino estrangulado (signo de Grey Turner).

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452 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Figura 14-11. Estrías abdominales.

El signo de Cullen es un color azulado del ombligo secundario a hemoperitoneo por cualquier causa. Es útil saber reconocer las cicatrices quirúrgicas clásicas. En la figura 14-12 se pueden ver las ubicaciones de algunas cicatrices quirúrgicas más comunes. El paciente debe estar tumbado en la cama y pedirle que tosa mientras se inspeccionan las zonas inguinal, umbilical y femoral. Esta maniobra aumenta la presión intraabdominal y puede producir una protuberancia repentina en estas zonas, la cual puede deberse a una hernia. Si el paciente ha sido sometido a una intervención quirúrgica, la tos puede revelar la protuberancia en la cicatriz abdominal por la incisión previa. Además, la tos puede ocasionar dolor localizado en una zona concreta. Esta técnica permite identificar la zona de máxima hipersensibilidad dolorosa y llevar a cabo la mayor parte de la exploración abdominal sin demasiadas molestias para el paciente. En la figura 14-13 se puede ver la ascitis secundaria a un carcinoma metastásico de la mama, así como una hernia umbilical. Inspección de las venas superficiales La distribución de las venas del abdomen apenas suele ser perceptible. Si es visible en el individuo normal, el drenaje de los dos tercios inferiores del abdomen es hacia abajo. Cuando hay obstrucción de la vena cava, las venas superficiales se dilatan y las venas drenan en dirección cefálica (hacia la cabeza). En las personas con hipertensión portal, las venas dilatadas parecen irradiar desde el ombligo. Esto se debe al flujo retrógrado por las venas colaterales en el ligamento falciforme, y este signo recibe el nombre de cabeza de medusa. Si hay dilatación de las venas superficiales se evalúa la dirección del drenaje por medio de la siguiente técnica: se colocan las puntas de los dedos índices sobre una vena que esté orientada en sentido cefálico-caudal, no transverso, y se comprime. Aplicando presión continua se deslizan los dedos índices, separándolos en un trayecto de 7,5 a 10 cm. Se retira un dedo y se observa el llenado en la dirección del flujo. Se repite este procedimiento, pero esta vez se retira el otro dedo y se observa la dirección del flujo. La figura 14-14 muestra el abdomen de una paciente con hipertensión portal intrahepática. Obsérvense las venas paraumbilicales congestionadas; el flujo se alejaba del ombligo y se dirigía hacia el sistema de la vena cava.

Auscultación La auscultación de los ruidos intestinales aporta información sobre el movimiento del aire y el líquido en el tubo digestivo. Siempre hay que realizar la auscultación antes que la percusión o la palpación, en orden inverso al habitual. Se piensa que la percusión o la palpación pueden modificar la motilidad intestinal; por tanto, se debe realizar la auscultación en primer lugar para que la evaluación de los ruidos intestinales existentes sea más precisa. Código QR 14-2: Evaluación de los ruidos intestinales.

Evaluación de los ruidos peristálticos El paciente se coloca en decúbito supino. Para llevar a cabo la auscultación del abdomen, se coloca el diafragma del fonendoscopio sobre la parte media del abdomen y se escuchan los ruidos peristálticos. En la figura 14-15 se ilustra esta técnica.

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Capítulo 14 n Abdomen 453

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Figura 14-12. Lugares de cicatrices quirúrgicas frecuentes.

Figura 14-13. Ascitis con hernia umbilical.

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454 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Figura 14-15. Técnica para valorar los ruidos intestinales. Figura 14-14. Distribución de venas abdominales.

Los ruidos peristálticos normales se presentan aproximadamente cada 5-10 segundos y tienen un tono agudo. Si no se escuchan transcurridos 2 minutos, puede anotarse «ausencia de ruidos peristálticos». Esto es indicativo de un íleo paralítico secundario a irritación peritoneal difusa, peritonitis. Si se palpa antes de auscultar, puede estimularse el intestino y podría perderse el signo importante de «ausencia de ruidos peristálticos». Puede haber andanadas de ruidos graves retumbantes, denominados borborigmos, los cuales acompañan al hiperperistaltismo. Estos ruidos son similares al sonido de la propia palabra «borborigmo». Son frecuentes en las primeras etapas de la obstrucción intestinal aguda. Descartar una obstrucción visceral El chapoteo de sucusión puede detectarse en un abdomen distendido a consecuencia de los gases y los líquidos presentes en el segmento intestinal obstruido. Se aplica el fonendoscopio sobre el abdomen del paciente y se agita el abdomen de un lado a otro. La aparición de un ruido de chapoteo suele indicar distensión del estómago o del colon. La figura 14-16 ilustra esta técnica. Descartar soplos abdominales La auscultación también es útil para descubrir soplos. Se debe valorar la presencia de éstos en cada cuadrante. Los soplos pueden deberse a estenosis de la arteria renal o de la aorta abdominal. Véase la descripción de los soplos abdominales en el capítulo 12, Sistema vascular periférico.

Código QR 14-3: Evaluación de soplos abdominales.

Descartar roces peritoneales Un roce peritoneal por fricción, al igual que un roce pleural o pericárdico, es un ruido áspero y chirriante sugestivo de inflamación peritoneal, cuando rozan entre sí las dos capas del peritoneo (parietal y visceral). Durante los movimientos respiratorios se puede escuchar un roce en el hipocondrio derecho o en el izquierdo en presencia de inflamación hepática o esplénica.

Percusión Se utiliza la percusión para demostrar la distensión por aire y líquidos, o por masas sólidas. En la exploración normal, por lo general únicamente se puede determinar el tamaño y la ubicación del hígado y el bazo. Hay quienes prefieren efectuar la palpación antes de la percusión, sobre todo si el paciente se queja de dolor abdominal; cualquiera de los dos métodos es correcto. En el capítulo 10, Tórax, se describe la técnica de la percusión.

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Capítulo 14 n Abdomen 455

2 Figura 14-16. Técnica de «chapoteo de sucusión» para valorar la distensión de las vísceras abdominales.

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Percusión del abdomen El paciente se coloca en posición de decúbito supino. Se valoran mediante percusión los cuatro cuadrantes del abdomen. El timpanismo es el sonido más frecuente que se obtiene con la percusión de la pared abdominal. Se debe a los gases que hay en el estómago, el intestino delgado y el colon. La zona suprapúbica, cuando se percute, puede tener un sonido mate si la vejiga urinaria está distendida o, si se trata de una paciente mujer, si el útero está aumentado de tamaño. Percusión del hígado Se percute el borde superior del hígado en la línea mesoclavicular derecha, comenzando en la porción media del tórax. A medida que se percute el tórax hacia abajo, la nota resonante de aquél se va apagando conforme se acerca al hígado. Al continuar la percusión, esta nota apagada se vuelve timpánica al percutir sobre el colon. Los bordes superior e inferior del hígado no deben estar separados por más de 10 cm. En la figura 14-17 se ilustra esta técnica. Existen varios problemas a la hora de calcular el tamaño del hígado mediante percusión. Si el paciente tiene ascitis, sólo se puede conjeturar el tamaño correcto de este órgano. Una causa más frecuente que hace que se sobreestime el tamaño del hígado (medición falsa positiva) es alguna forma de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, lo que dificulta la percusión del borde superior del hígado. La obesidad puede representar un problema, tanto para la percusión como para la palpación. La distensión del colon puede obstaculizar la matidez hepática inferior y dar lugar a una subestimación del tamaño del hígado (medición falsa negativa). Percusión del bazo Aunque suele ser difícil determinar el tamaño del bazo, su evaluación debe comenzar con la percusión del mismo. En el caso de sujetos normales, el bazo está oculto dentro de la parrilla costal, sobre la pared posterolateral de la cavidad abdominal, en el espacio de Traube. Este último está definido por la sexta costilla en la porción superior, la línea axilar anterior en la externa y el borde costal en la inferior. Al crecer el bazo se mantiene cerca de la pared abdominal y su vértice se desplaza hacia abajo y hacia la línea media. Puesto que el crecimiento inicial es en dirección anteroposterior, puede producirse un crecimiento considerable sin que se pueda palpar el órgano por debajo del borde costal. Se cree que la matidez en la percusión en el espacio de Traube, la pérdida de timpanismo por el colon y el estómago llenos de aire a causa de la esplenomegalia, es un signo útil para determinar el crecimiento del bazo.

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456 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Figura 14-17. Técnica para la percusión del hígado.

El paciente se coloca en decúbito supino. Mientras respira normalmente se percute en el espacio intercostal más bajo, a nivel de la línea axilar anterior del lado izquierdo. La percusión normal produce un sonido resonante o timpánico. Se diagnostica esplenomegalia cuando el sonido de la percusión es apagado. Con la ecografía, la técnica por imágenes estándar, la percusión esplénica tiene una sensibilidad del 62% y una especificidad del 72%. En pacientes más delgados, que no habían comido en las 2 horas anteriores a la prueba, la sensibilidad fue del 78% y la especificidad del 82%. Descartar ascitis Si se sospecha que un paciente tiene ascitis, se puede llevar a cabo una prueba de percusión especial para la matidez cambiante. Con el paciente recostado sobre la espalda se deben determinar los bordes del timpanismo y de la matidez. La zona de timpanismo está presente por encima de la de la matidez y está causada por los gases intestinales que flotan sobre la parte superior de la ascitis. A continuación, se le pide al paciente que se gire a un lado y, de nuevo, se determinan los bordes de la nota de percusión. Si hay ascitis, la matidez «cambia» a la posición más declive; la zona alrededor del ombligo, que en un principio era timpánica, se torna apagada. La matidez cambiante tiene una sensibilidad del 83-88% y una especificidad del 56%. En la figura 14-18 se muestra la maniobra para la matidez cambiante. Otra prueba para detectar ascitis es la existencia de una oleada líquida. Se coloca la otra mano del examinador o la propia mano del paciente en la porción media del abdomen del paciente. La depresión de la pared abdominal detiene la transmisión de un impulso por el tejido adiposo subcutáneo. Luego se percute un flanco mientras se palpa el otro. La aparición de una oleada líquida es indicativa de ascitis. En la figura 14-19 se ilustra esta técnica. La presencia de una oleada líquida prominente es la prueba de diagnóstico físico más específica de todas, y tiene una especificidad del 82-92%, según varios estudios. Se puede obtener un resultado falso positivo en el caso de pacientes obesos y un resultado falso negativo cuando la ascitis es pequeña a moderada. Otro signo físico de ascitis es el de los flancos sobresalientes. Este cambio se produce cuando el peso del líquido abdominal libre es suficiente para empujar los flancos hacia fuera. Tiene una sensibilidad del 93% y una especificidad del 54% para detectar ascitis. El signo más sensible de ascitis es una matidez cambiante, en tanto que el signo más específico es la presencia de una oleada de líquido sobresaliente. En un paciente determinado se debe conocer la prevalencia de enfermedad o la probabilidad previa a la prueba para aplicar la sensibilidad y la especificidad. En varios estudios realizados se han analizado las características operativas de las maniobras de exploración física para la ascitis. En la tabla 14-4 se resumen su sensibilidad, especificidad y cocientes de verosimilitud combinados para la presencia de ascitis. La aparición de una oleada de líquido sobresaliente o de una matidez cambiante se asocia a la máxima probabilidad de ascitis; la falta de flancos sobresalientes, matidez del flanco o la matidez cambiante disminuyen la probabilidad.

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Figura 14-18. Técnica para poner a prueba la matidez cambiante. Las zonas sombreadas representan las zonas de timpanismo.

Figura 14-19. Técnica para examinar una oleada de líquido.

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458 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Tabla 14-4. Características de los signos físicos (datos combinados) para la detección de la ascitis* Sensibilidad

Especificidad

Signo físico

%

Intervalo

%

Intervalo

CV+

CV−

Flancos protuberantes

81

69-93

59

50-68

2,0

0,3

Matidez en el flanco

84

80-94

59

47-71

2,0

0,3

Matidez cambiante

86

64-90

72

63-81

2,7

0,3

Oleada líquida prominente

62

47-77

90

84-96

6,0

0,4

CV + , Cociente de verosimilitud positivo; CV − , cociente de verosimilitud negativo. *Intervalo de confianza del 95%; datos combinados de Cummings y cols. (1985), Simel y cols. (1988), Cattau y cols. (1982) y Williams y Simel (1992).

Entre los aspectos de la anamnesis más frecuentes percibidos por los pacientes en relación con la ascitis se encuentran el incremento del perímetro abdominal y el aumento de peso corporal. El aumento del perímetro abdominal se asocia a un cociente de verosimilitud positivo (CV+ ) de 4,16; un aumento de peso reciente tiene un CV+ de 3,20. Por el contrario, si no hay un aumento subjetivo del perímetro abdominal el cociente de verosimilitud negativo (CV− ) es de 0,17; la falta de edema subjetivo del tobillo conlleva un CV− de 0,10. Con respecto a la exploración física, una oleada de líquido o una matidez cambiante tiene el CV+ máximo (9,6 o 5,76, respectivamente). Si los flancos no son protuberantes o no hay edema es menos factible la existencia de una ascitis, con un CV− de 0,12 o 0,17, respectivamente.

Palpación La palpación abdominal suele dividirse en los siguientes pasos:

• • • • •

Palpación superficial. Palpación profunda. Palpación del hígado. Palpación del bazo. Palpación del riñón. Durante la palpación el paciente se coloca en decúbito supino. Se debe iniciar siempre la palpación en una zona del abdomen que esté lo más alejada posible de la zona dolorosa.

Código QR 14-4: Evaluación del abdomen mediante palpación superficial.

Palpación superficial La palpación superficial se utiliza para detectar zonas de hipersensibilidad dolorosa y zonas de espasmo muscular o rigidez. Se debe palpar sistemáticamente todo el abdomen, utilizando la parte plana de la mano derecha o los pulpejos de los dedos, no las puntas de los dedos. Los dedos deben estar juntos y se han de evitar los movimientos bruscos. Se debe levantar la mano para ir de una zona a la otra, en vez de deslizarla sobre la pared abdominal. En la figura 14-20 se muestra la palpación leve. En los pacientes que son sensibles a las cosquillas puede ser útil colocar la mano de éstos entre las del explorador, como se muestra en la figura 14-21. Durante la espiración, los músculos rectos del abdomen suelen relajarse y ablandarse. Si el cambio que se produce es escaso se dice que hay rigidez. La rigidez es el espasmo involuntario de los músculos abdominales y es indicativa de irritación peritoneal. Puede ser difusa, como en la peritonitis difusa, o localizada, como ocurre sobre un apéndice o una vesícula biliar que están inflamados. En los pacientes con peritonitis generalizada se dice que tienen «abdomen en tabla». Cuando el paciente se ve aquejado de dolor abdominal se debe realizar la palpación de forma suave. El roce del abdomen con un alfiler puede revelar zonas de hipersensibilidad secundaria a inflamación del peritoneo visceral o parietal. Esta sensación se denomina hiperestesia. Se le pide al paciente que determine si siente el alfiler más afilado en un lado del abdomen que en la zona correspondiente del otro lado. Aunque resulta útil, la presencia o ausencia de este dato debe valorarse teniendo en cuenta todos los demás hallazgos.

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Capítulo 14 n Abdomen 459

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Figura 14-20. Técnica para la palpación superficial.

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Figura 14-21. Técnica utilizada en los pacientes sensibles a las cosquillas. La mano del paciente se coloca entre las manos del examinador.

Palpación profunda Se utiliza la palpación profunda para determinar el tamaño del órgano, así como la existencia de masas abdominales anómalas. En la palpación profunda se coloca la porción plana de la mano derecha sobre el abdomen del paciente y la mano izquierda sobre la mano derecha. Las puntas de los dedos de la mano izquierda ejercen la presión, mientras con la mano derecha se aprecia cualquier estimulación táctil. Se debe aplicar la presión en el abdomen de manera suave pero uniforme. En la figura 14-22 se muestra la técnica de la palpación profunda. Durante la palpación profunda se dan instrucciones al paciente para que respire tranquilamente por la boca y mantenga los brazos a los lados. El hecho de que el paciente abra la boca al respirar facilita la relajación muscular generalizada. El facultativo debe tener las manos tibias para realizar la palpación, ya que si están frías pueden producir un espasmo muscular voluntario llamado defensa voluntaria. Charlar con el paciente también ayuda a relajar su musculatura abdominal. A los individuos con músculos rectos bien desarrollados se les deben dar instrucciones para que flexionen las rodillas y relajen los músculos abdominales. Hay que identificar cualquier zona que tenga sensibilidad dolorosa.

Código QR 14-5: Evaluación del abdomen mediante palpación profunda.

Descartar el dolor de rebote En un paciente con dolor abdominal es necesario determinar si la descompresión del abdomen es dolorosa (dolor de rebote). El dolor de rebote es un signo de irritación peritoneal y se puede reproducir mediante la palpación profunda y lenta de una zona abdominal alejada de la zona sospechosa de inflamación local. Luego se retira bruscamente la mano con la que se está haciendo la palpación. La sensación de dolor en el lado de la inflamación, que se produce al dejar de ejercer presión, es el dolor de rebote. Si existe peritonitis generalizada se percibe el dolor en la zona de la palpación. Se le debe preguntar al paciente: «¿Cuándo duele más, ahora (mientras se ejerce la presión) o ahora (cuando se suelta la presión)?». Ésta es una maniobra útil, pero, dado que

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460 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Figura 14-22. Técnica para la palpación profunda.

Figura 14-23. Técnica para la palpación hepática.

provoca un dolor generalizado en el paciente con peritonitis, se debe realizar casi al concluir la exploración abdominal.

Código QR 14-6: Palpación del hígado.

Palpación del hígado Para llevar a cabo la palpación del hígado se coloca la mano izquierda en la porción posterior, entre la duodécima costilla derecha del paciente y la cresta ilíaca, lateral a los músculos paravertebrales. Se coloca la mano derecha en el hipocondrio derecho del paciente, paralela y lateral a los músculos rectos del abdomen y por debajo de la zona de matidez hepática. Se le indica al paciente que inspire de manera profunda mientras se ejerce presión hacia adentro y hacia arriba con la mano derecha y se tira hacia arriba con la mano izquierda. Se debe sentir el deslizamiento del borde hepático sobre las puntas de los dedos de la mano derecha cuando el paciente respira. Hay que comenzar a la altura del reborde pélvico y ascender gradualmente. Si no se inicia la exploración en la porción baja se puede pasar por alto un borde hepático muy crecido. En la figura 14-23 se muestra la técnica de la palpación hepática. El borde hepático normal es un reborde firme, regular, con una superficie lisa. Si no se palpa el borde hepático se repite la maniobra después de colocar de nuevo la mano derecha más cerca del borde costal. El crecimiento del hígado se debe a congestión vascular, hepatitis, neoplasia o cirrosis. Otra técnica para realizar la palpación del hígado es el «método de enganche». El examinador se coloca cerca de la cabeza del paciente y pone las dos manos juntas por debajo del reborde costal derecho y la zona de matidez. Se ejerce presión hacia adentro y hacia arriba y se «engancha» alrededor del borde hepático mientras el paciente hace una inhalación profunda. En la figura 14-24 se muestra la técnica para enganchar el hígado. En ocasiones el hígado está aumentado de tamaño pero es difícil determinar su borde real. La prueba de escarificación puede ser útil para comprobar el reborde hepático real. El facultativo sostiene el diafragma del fonendoscopio con la mano izquierda y lo coloca por debajo del reborde

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Figura 14-24. Técnica alternativa para detectar hepatomegalia.

Figura 14-25. Prueba de escarificación para determinar el tamaño del hígado.

costal derecho del paciente sobre el hígado. Mientras se ausculta a través del fonendoscopio, con el dedo índice derecho «se rasca» la pared abdominal en puntos situados en un semicírculo equidistante del fonendoscopio. Al rascar con el dedo sobre el borde hepático se produce un notable aumento de la intensidad del sonido. En la figura 14-25 se ilustra esta técnica. Un hígado palpable no necesariamente está aumentado de tamaño o enfermo; sin embargo, el hecho de que sea palpable aumenta la posibilidad de que exista una hepatomegalia. Si el hígado no es palpable no se puede descartar una hepatomegalia, pero sí se descarta la posibilidad de que el hígado está aumentado de tamaño. El CV+ para hepatomegalia, si el hígado es palpable,

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462 Sección 2 n La ciencia de la exploración física es de 2,5; si el hígado no es palpable, o si se detecta hepatomegalia mediante una gammagrafía, el CV− es 0,45. Descartar hipersensibilidad dolorosa hepática Para descartar una hipersensibilidad dolorosa del hígado, se coloca la palma de la mano izquierda sobre el hipocondrio derecho del paciente y se golpea suavemente con la superficie cubital del puño de la mano derecha. Los trastornos inflamatorios que afectan al hígado o a la vesícula biliar producen hipersensibilidad dolorosa en la palpación con el puño. En la figura 14-26 se muestra esta técnica. En ocasiones, en la palpación hepática se produce dolor en el hipocondrio izquierdo durante la inspiración y el paciente interrumpe de repente sus esfuerzos inspiratorios. Es lo que se conoce como signo de Murphy y es sugestivo de colecistitis aguda. Durante la inspiración los pulmones se expanden, empujando el diafragma, el hígado y la vesícula biliar inflamada hacia la cavidad abdominal. Al descender la vesícula biliar inflamada sobre la mano con que se palpa se produce dolor y el paciente detiene de repente la respiración.

Código QR 14-7: Palpación del bazo.

Palpación del bazo La palpación del bazo es más difícil que la del hígado. El paciente se tumba sobre la espalda y el examinador se sitúa a su derecha. La mano izquierda del facultativo se debe colocar sobre el tórax del paciente y se ha de elevar su parrilla costal del lado izquierdo. Se coloca la mano derecha plana por debajo del borde costal izquierdo y se ejerce presión hacia adentro y hacia arriba en dirección de la línea axilar anterior. Con la mano izquierda se ejerce una fuerza anterior para desplazar el bazo en sentido anterior. La figura 14-27 ilustra las posiciones de la mano para la palpación del bazo. Se indica al paciente que respire profundamente mientras se ejerce presión hacia adentro con la mano derecha. Se debe intentar sentir la punta del bazo conforme éste desciende con la inspiración. El vértice de un bazo aumentado de tamaño levantará los dedos de la mano derecha hacia arriba. Se repite la exploración del bazo con el paciente en decúbito lateral derecho. Esto permite que el efecto de la gravedad haga descender al bazo en dirección anterior e inferior hasta una posición más favorable para la palpación. Se coloca la mano izquierda sobre el reborde costal izquierdo del sujeto, mientras con la mano derecha se palpa en el hipocondrio izquierdo. En la figura 14-28 se muestra esta técnica. Dado que el bazo crece en sentido diagonal en el abdomen desde el hipocondrio izquierdo hacia el ombligo, se debe palpar siempre con la mano derecha cerca del mismo y desplazarse gradualmente hacia el hipocondrio izquierdo. Esto es muy importante cuando el bazo tiene un crecimiento masivo, ya que si la palpación comienza en una porción demasiado elevada se puede pasar por alto el borde esplénico. El bazo no es palpable en condiciones normales, pero se deben utilizar ambas técnicas para tratar de palparlo. El crecimiento del bazo puede deberse a hiperplasia, congestión, infección o infiltración por un tumor o por elementos mieloides. En la figura 14-29 se ilustra una esplenomegalia masiva en un paciente con leucemia mielocítica crónica.

Figura 14-26. Técnica de percusión hepática para valorar la hipersensibilidad dolorosa del hígado.

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Capítulo 14 n Abdomen 463

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Figura 14-27. A y B, Técnica para la palpación del bazo con el paciente tumbado sobre la espalda.

Figura 14-28. Otra técnica para la palpación esplénica, con el paciente en decúbito lateral derecho.

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464 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Figura 14-29. Esplenomegalia. Obsérvese la muesca esplénica.

Figura 14-30. Técnica para la palpación del riñón.

Palpación del riñón No es posible palpar los riñones en el adulto, ya que son órganos retroperitoneales y resulta sumamente difícil explorarlos en el adulto por la presencia de tejido adiposo y músculo. Sin embargo, es importante conocer la técnica, sobre todo para evaluar a un recién nacido. En el caso del riñón derecho, la palpación se realiza profunda por debajo del reborde costal derecho. El facultativo se coloca en el lado derecho del paciente y coloca su mano izquierda por detrás de la fosa renal derecha del paciente, entre el reborde costal y la cresta ilíaca. La mano derecha se coloca inmediatamente debajo del reborde costal, con las puntas de los dedos apuntando hacia la izquierda del examinador. En la figura 14-30 se muestra el método de palpación del riñón. Una palpación muy profunda puede revelar el polo inferior del riñón derecho cuando éste desciende durante la inspiración. Se puede sentir el polo inferior como una masa lisa y redonda. Se utiliza el mismo procedimiento para el riñón izquierdo, excepto que el explorador se coloca en el lado izquierdo. Dado que el riñón izquierdo está más alto que el derecho, pocas veces es palpable el polo inferior del riñón izquierdo normal. En ocasiones se puede confundir el bazo con un riñón izquierdo hipertrofiado. La muesca interna del bazo es útil para distinguirlo del riñón (v. fig. 14-29). Descartar hipersensibilidad dolorosa renal Para esta parte de la exploración el paciente debe estar sentado. Se cierran los puños y se percute con suavidad la zona superpuesta al ángulo costovertebral a cada lado. En la figura 14-31 se muestra esta técnica. Los pacientes con pielonefritis suelen tener dolor intenso, aun cuando se ejerce

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Capítulo 14 n Abdomen 465

2 Figura 14-31. Valoración de la hipersensibilidad del ángulo costovertebral (HACV).

una percusión leve en estas zonas. Si se sospecha una pielonefritis, tan sólo se ejercerá presión con los dedos. Como se describe en el capítulo 19, Integración de la exploración, esta parte de la exploración abdominal suele realizarse cuando se explora el tórax posterior.

Tacto rectal

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La exploración abdominal sistemática concluye con el tacto rectal (TR). Dado que la porción anterior del recto tiene una superficie peritoneal, el TR puede revelar hipersensibilidad dolorosa si hay inflamación peritoneal. El paciente debe vaciar la vejiga y el recto antes de practicar este examen. En este capítulo se describe el tacto rectal del paciente masculino; en el capítulo 16, Genitales femeninos, se describe el tacto rectal en la mujer. Colocación del paciente El tacto rectal en el varón puede realizarse con el paciente tumbado sobre la espalda, en decúbito lateral izquierdo, o de pie e inclinado sobre la mesa de exploración. Se utiliza la posición de litotomía modificada (paciente tumbado sobre la espalda con las rodillas flexionadas) cuando éste tiene dificultades para ponerse de pie o cuando no es necesaria la exploración detallada del ano. El examinador pasa la mano derecha por debajo del muslo derecho del paciente. Se utiliza el dedo índice en el recto del paciente, junto con la mano izquierda del explorador, que se coloca sobre el abdomen. Este método bimanual es útil y causa mínimas molestias al enfermo. Suele utilizarse la posición de decúbito lateral izquierdo, denominada posición de Sims, en los pacientes débiles y encamados. En esta posición, la pierna derecha del paciente está flexionada sobre la pierna izquierda, que está situada debajo y semiextendida. En la figura 14-32 se muestra la posición de litotomía modificada y la de decúbito lateral izquierdo. La posición en bipedestación es una de las que más se utilizan en los hombres y permite la inspección minuciosa del ano y la palpación del recto. Se le indica al paciente que se ponga de pie y se incline, con los hombros y los codos apoyados sobre la cama o la mesa de exploración. Se utiliza la mano derecha, previa aplicación de un guante, para explorar el ano y el tejido que lo rodea, mientras se separan cuidadosamente las nalgas con la mano izquierda. El examinador debe usar guantes en ambas manos. Se inspecciona la piel anal para buscar signos de inflamación, excoriación, fisuras, nódulos, fístulas, cicatrices, tumores y hemorroides. Se debe palpar cualquier zona anómala. Se le pide al paciente que puje mientras se inspecciona el ano en busca de hemorroides o fisuras. En la figura 14-33 se muestran unas hemorroides internas con prolapso.

Código QR 14-8: Realización del tacto rectal.

Código QR 14-9: Demostración de la posición de Sims para el tacto rectal.

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466 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Figura 14-32. Posiciones para el tacto rectal. A, Posición de litotomía modificada. B, Posición de Sims.

Figura 14-33. Prolapso de hemorroides internas.

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Capítulo 14 n Abdomen 467 La técnica Se comunica al paciente que se le va a realizar un tacto rectal; que se va a utilizar un lubricante que producirá una sensación de frío, a lo que le seguirá una sensación de ganas de defecar, pero asegurándole que no lo hará. En la figura 14-34A se muestra la inspección del ano. Se lubrica el dedo índice de la mano derecha enguantada y se coloca la mano izquierda sobre las nalgas del paciente. Éstas se separan con la mano izquierda y se coloca suavemente el dedo índice derecho sobre el borde anal. El esfínter debe relajarse mediante presión suave con la superficie palmar del dedo. En la figura 14-35A se ilustra este procedimiento. Se pide al paciente que respire de forma profunda, momento en el que se introduce el dedo índice derecho en el conducto anal al relajarse el esfínter (v. fig. 14-34B). Éste debe cerrarse por completo alrededor del dedo explorador. Se debe evaluar el tono del esfínter. En la figura 14-35B se muestra esta exploración. Se ha de insertar el dedo todo lo que sea posible hacia el recto, aunque 10 cm es probablemente el límite del tacto rectal. La mano izquierda se puede mover ahora hacia la nalga izquierda del paciente mientras se explora el recto con el índice derecho.

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Palpación de las paredes rectales Se palpan las paredes lateral, posterior y anterior del recto. Para palpar las paredes laterales se hace girar el dedo a los lados del recto del paciente, como se puede ver en la figura 14-36. Pueden

Figura 14-34. Técnica para el tacto rectal. A, Inspección. B, Palpación. Se introduce el dedo con la palma de la mano dirigida hacia abajo.

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468 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Figura 14-35. Ilustración del tacto rectal. A, El esfínter se relaja por medio de una presión suave con la superficie palmar del dedo. B, Con la mano izquierda se separan las nalgas del paciente y con el dedo índice derecho se lleva a cabo el tacto rectal.

Figura 14-36. Técnica para el tacto rectal. Obsérvese la posición de la mano izquierda del examinador.

palparse fácilmente las espinas isquiáticas, el cóccix y la porción inferior del sacro. Se palpan también las paredes en busca de pólipos, los cuales pueden ser sésiles (unidos por una base) o pedunculados (unidos por un tallo). Se debe notar cualquier irregularidad o hipersensibilidad dolorosa excesiva. La única manera de explorar toda la circunferencia de la pared rectal es darle la espalda al paciente, lo que permitirá la hiperpronación de la mano. Si no se procede de esta manera, no se podrá explorar la porción de la pared rectal que se halla en las posiciones entre las 12 y las 3 horas. Una lesión pequeña en este cuadrante puede pasar inadvertida. Se pueden palpar metástasis intraperitoneales por delante del recto. Estos tumores son duros y tienen una estructura en forma de concha que se proyecta en el recto como resultado de la infiltración del saco de Douglas por células neoplásicas. Éste es el anaquel de Blumer.

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Capítulo 14 n Abdomen 469 Palpación de la próstata La próstata es una glándula que se encuentra anterior a la pared del recto. Se deben valorar su tamaño, superficie, consistencia, sensibilidad y forma. La próstata es una estructura bilobulada que tiene forma de corazón y un diámetro aproximado de 4 cm. En condiciones normales es lisa y firme, y tiene la consistencia de una pelota de caucho dura. El vértice de la forma de corazón está orientado hacia el ano. Hay que identificar el surco mediano y los lóbulos laterales, y tener en cuenta cualquier masa tumoral, hipersensibilidad dolorosa y nódulos. Tan sólo es palpable la porción apical inferior de la glándula. El borde superior suele estar demasiado alto para llegar hasta él. En la figura 14-37 se ilustra la exploración de la próstata. En la figura 14-38 se muestra el tamaño de la próstata en relación con el dedo del examinador. Un nódulo duro e irregular produce una asimetría de la próstata y es sugestivo de cáncer. El carcinoma de próstata suele afectar al lóbulo posterior, el cual se puede identificar fácilmente durante el tacto rectal. En Estados Unidos el carcinoma de próstata es la tercera causa de muerte en los hombres (el 9% de todos los fallecimientos por cáncer). En 2011 se produjeron 240.890 casos nuevos, y la cifra de fallecimientos por cáncer de próstata se elevó a 33.720. La detección precoz se limita normalmente a la detección de una anomalía en el tacto rectal. La hipertrofia prostática benigna (HPB) produce un crecimiento simétrico y blando de la glándula, que se proyecta hacia la luz rectal. Este crecimiento difuso es frecuente en los varones mayores de 60 años. Una próstata empastada, fluctuante o hipersensible puede indicar prostatitis aguda. Las vesículas seminales están situadas por encima de la glándula prostática y pocas veces se palpan, a menos que estén aumentadas de tamaño. Se concluye la exploración rectal comunicando al paciente que se va a retirar el dedo. Se extrae con suavidad el dedo explorador y se le proporcionan toallas para que se limpie.

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Prueba de sangre oculta en las heces El facultativo debe examinar el dedo con el que ha llevado a cabo la exploración. Hay que tomar nota del color de la materia fecal. Ésta debe colocarse en una tarjeta para prueba de sangre oculta en heces (PSOH) y analizarse con Hemoccult.

Figura 14-37. Exploración de la próstata.

Figura 14-38. Relación del tamaño de la próstata con el dedo explorador.

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470 Sección 2 n La ciencia de la exploración física La prueba de guayaco o benzidina detecta sangre oculta. Si hay sangre, una reacción química produce una coloración azul en la tarjeta. La reacción está graduada por la intensidad del color azul, desde el azul claro (rastros de sangre) hasta el azul oscuro (positivo 4 + ). La exploración de las hernias inguinales se describe en el capítulo 15, Genitales masculinos y hernias, aunque es parte de la exploración abdominal.

Técnicas especiales La inflamación intraabdominal, como la que aparece al apoyarse un apéndice inflamado sobre el músculo psoas, puede desencadenar signos físicos. Puede afectar al músculo psoas. Una prueba especial que se realiza cuando se sospecha una inflamación intraabdominal es la llamada maniobra del psoas. Se le pide al paciente que se tumbe sobre el lado no afectado y que extienda la otra pierna desde la cadera, oponiendo resistencia a la mano del facultativo. Un signo del psoas positivo es el dolor abdominal que se produce con esta maniobra. La irritación del músculo psoas derecho por un apéndice con inflamación aguda produce un signo del psoas derecho. En la figura 14-39 se puede ver esta maniobra. Otra prueba útil para detectar inflamación es la maniobra del obturador. Con el paciente tumbado sobre la espalda, el examinador flexiona el muslo del paciente, con las rodillas también flexionadas; a continuación, gira la pierna en dirección interna y externa al nivel de la cadera. Si hay un proceso inflamatorio adyacente al músculo obturador se produce dolor. En la figura 14-40 se puede ver la prueba del obturador.

Figura 14-39. Maniobra del psoas.

Figura 14-40. Prueba del obturador.

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Capítulo 14 n Abdomen 471

Correlaciones clinicopatológicas Hay pruebas que indican que la detección y resección de los pólipos disminuye la incidencia de cáncer colorrectal, y que la detección precoz de las neoplasias malignas reduce la tasa de mortalidad por cáncer colorrectal. La American Cancer Society ha recomendado las siguientes pautas para la detección precoz del cáncer colorrectal en personas que no tienen un riesgo incrementado. A partir de los 50 años, tanto los hombres como las mujeres deben seguir uno de los siguientes esquemas de exploración:

Pruebas que detectan pólipos y cáncer

• • • •

Sigmoidoscopia flexible cada 5 años3, o Colonoscopia cada 10 años, o Enema baritado de doble contraste cada 5 años3, o Colonotomografía computarizada (colonoscopia virtual) cada 5 años3.

Pruebas que detectan principalmente cáncer

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• •

Prueba de sangre oculta en heces (PSOH) anual3,4, o Prueba inmunoquímica fecal anual3,4. Estos programas pueden modificarse en función de los antecedentes personales y familiares del paciente. La tasa de mortalidad por cáncer colorrectal puede reducirse entre el 15 y el 33% mediante la PSOH, la evaluación diagnóstica y el tratamiento cuando los resultados de la prueba son positivos. La detección anual mediante la PSOH permite que se reduzca la tasa de mortalidad por cáncer colorrectal en mayor proporción que el cribado bianual. La sigmoidoscopia flexible permite identificar casi todas las neoplasias malignas y los pólipos mayores de 1 cm de diámetro, y un 75-80% de los pólipos pequeños que se localizan en la porción del intestino explorada. Se ha demostrado que el cribado mediante sigmoidoscopia flexible produce una reducción del 60-80% del riesgo de muerte por cáncer colorrectal en la porción del colon explorada. Hay pruebas indirectas que respaldan el uso del enema baritado con doble contraste para el cribado del cáncer colorrectal. Esta prueba permite obtener imágenes de todo el colon y detectar neoplasias malignas y pólipos de gran tamaño. La colonoscopia de cribado tiene el potencial de identificar y resecar lesiones cancerosas y premalignas en todo el colon y el recto. Sin embargo, hasta el momento no se ha concluido ningún estudio que demuestre una disminución de la tasa de mortalidad asociada a la colonoscopia de cribado. El cáncer anal está aumentando tanto en varones como en mujeres de todo el mundo. Los varones que tienen relaciones sexuales con varones, las personas con infección por VIH, los receptores de trasplante y las mujeres con neoplasia cervical uterina tienen más riesgo de desarrollar cáncer anal que la población general. Este riesgo es un 44% mayor en los varones que mantienen relaciones sexuales con varones que en la población general (Chin-Hong, 2008). El cáncer anal, al igual que el cáncer cervical uterino, se puede prevenir. Se ha estudiado la citología anal y se ha observado que es una prueba de cribado útil para detectar cáncer anal. Se ha demostrado que un alto porcentaje de los varones que mantienen relaciones sexuales con varones se infectaron con el virus del papiloma humano (VPH) anal (66%). En la tabla 14-2 se enumeran los lugares característicos de dolor referido desde las estructuras abdominales. En la tabla 14-3 se resumen las maniobras para mitigar el dolor abdominal. En la tabla 14-4 se resumen las sensibilidades y las especificidades de las diversas maniobras que se utilizan para detectar ascitis. La tabla 14-5 es una comparación de las manifestaciones clínicas de la colitis ulcerosa y de la enfermedad de Crohn. En la tabla 14-6 se enumeran las manifestaciones clínicas del cáncer de estómago, de páncreas y de colon. En la tabla 14-7 se enumeran las variaciones de los síntomas de cáncer de hemicolon derecho y hemicolon izquierdo y de cáncer rectal. En la tabla 14-8 se comparan los síntomas y los signos de cirrosis, que son múltiples, en su relación con la insuficiencia hepatocelular y la hipertensión portal. El cáncer de próstata es el principal cáncer que se diagnostica en los varones estadounidenses y representa un 33% de todas las neoplasias malignas que se presentan en los hombres. Sin embargo, son notables las variaciones raciales y étnicas de los datos del estudio Surveillance, 3

Si la prueba es positiva, debe realizarse una colonoscopia. Debe usarse la prueba de obtención de muestras domiciliarias. Una prueba realizada por el médico en la consulta no es la más idónea. Si el resultado de la prueba es positivo debe realizarse una colonoscopia. 4

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472 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Tabla 14-5. Comparación clínica de la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn Manifestación

Colitis ulcerosa

Enfermedad de Crohn

Diarrea

Presente

Presente

Rectorragia

Frecuente

Infrecuente

Manifestaciones extraintestinales

Frecuente

Frecuente

Afección perirrectal

Fisuras

Fístulas Abscesos

Afección rectal

Presente

Ausente

Afección anal

Ausente

Presente

Tabla 14-6. Comparación clínica del cáncer de estómago, páncreas y colon Cáncer de estómago

Cáncer de páncreas

Cáncer de colon

Dolor abdominal alto Dorsalgia Pérdida de peso Ictericia

Cambio de los hábitos intestinales Hemorragia digestiva Dolor abdominal bajo

Tabaquismo ¿Alcoholismo?

Pólipos adenomatosos Colitis ulcerosa Poliposis familiar Síndrome de Gardner Adenomas vellosos

Síntomas principales Dolor abdominal alto Hemorragia oculta Pérdida de peso Vómitos Anorexia Disfagia Factores de riesgo Pólipos adenomatosos Anemia perniciosa Antecedentes familiares Inmigrantes de Japón

Tabla 14-7. Variación de los síntomas de cáncer de hemicolon derecho, hemicolon izquierdo y recto Síntoma

Cáncer de hemicolon derecho

Cáncer de hemicolon izquierdo

Cáncer de recto

Dolor

Mal definido

Cólico*

Constante, corrosivo

Obstrucción

Infrecuente

Frecuente

Infrecuente

Hemorragia

Sangre roja ladrillo

Sangre roja mezclada con heces

Heces cubiertas de sangre roja brillante

Debilidad†

Frecuente

Infrecuente

Infrecuente

*Se exacerba con la ingestión de alimentos. † Secundaria a anemia.

Epidemiology, and End Results (SEER) (Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales): la tasa de incidencia en varones afroamericanos (180,6 por 100.000) es más de siete veces superior a la que se observa en la población de origen coreano (24,2 por 100.000). De hecho, los estadounidenses de origen africano en Estados Unidos tienen las mayores tasas de este tipo de cáncer en el mundo. Aunque la incidencia en las personas blancas es muy elevada, es claramente inferior a la que se observa en las personas afroamericanas. Los varones estadounidenses nativos y de origen asiático tienen las tasas más bajas. La tasa muy baja de los varones coreanos refleja posiblemente el hecho de que la mayoría de los que habitaban en las zonas del SEER eran inmigrantes recientes de Asia, donde las tasas son más bajas que en Estados Unidos. Casi 9 de cada 10 neoplasias malignas de la próstata (86%) se diagnostican cuando están en un estadio localizado, momento en el que la tasa de supervivencia a 5 años es de un 100%. Sin embargo, las tasas de incidencia de cáncer de próstata siguen aumentando, lo cual se debe en parte al mayor número de pruebas de cribado. El cáncer de próstata se detecta a menudo en una etapa precoz mediante el tacto rectal y las pruebas cuantitativas del antígeno específico de próstata (PSA) en una muestra de sangre. Si un varón se somete a una exploración anual sistemática, y en un momento dado los resultados de las pruebas son anómalos, cualquier cáncer que pueda haberse desarrollado está en una etapa precoz y, por tanto, es más tratable. La tasa de mortalidad

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Capítulo 14 n Abdomen 473

Tabla 14-8. Signos y síntomas de cirrosis Insuficiencia hepatocelular Hemangiomas aracniformes Ginecomastia Eritema palmar Ascitis Ictericia Atrofia testicular Disfunción eréctil Problemas hemorrágicos Cambios de la función mental Hipertensiónportal

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Ascitis Varices: esofágicas Hemorroides Cabeza de medusa Esplenomegalia

por cáncer de próstata ha descendido desde que empezaron a ser frecuentes las pruebas de detección precoz alrededor del año 1990. El PSA es una sustancia elaborada por la próstata normal. Aunque se halla principalmente en el semen, también hay una cantidad pequeña en la sangre. La mayoría de los varones tiene concentraciones por debajo de 4 ng/ml de sangre. Si se ha desarrollado un cáncer de próstata, la concentración de PSA suele aumentar por encima de 4 ng/ml. Si la concentración es superior a 4 ng/ml pero inferior a 10 ng/ml, la posibilidad de que la persona tenga cáncer de próstata es de casi un 25%. Si es superior a 10 ng/ml la posibilidad de sufrir un cáncer de próstata supera el 67% y aumenta al incrementarse la concentración del PSA. La concentración de PSA puede verse afectada por muchos factores, por lo que el número de falsos positivos es alto. Aumenta con el crecimiento no canceroso de la próstata (es decir, hipertrofia prostática benigna) y con la prostatitis. Las concentraciones de PSA también se elevan lentamente con el envejecimiento en condiciones normales. La eyaculación puede causar un incremento temporal de las concentraciones sanguíneas de PSA, de manera que a menudo se recomienda que los varones se abstengan de eyacular durante los 2 días anteriores a la realización de la prueba. Un resultado falso positivo puede generar ansiedad al varón y a su familia y condicionar la realización de procedimientos adicionales, como una biopsia de próstata, que es potencialmente nociva, ya que puede dar lugar a infecciones graves, dolor y hemorragias. También puede haber falsos negativos, dando al paciente, al médico y a la familia la falsa seguridad de que no padece cáncer, cuando de hecho tienen una neoplasia que requiere tratamiento. Hasta hace poco, numerosos médicos y organizaciones profesionales fomentaban el cribado de PSA anual para varones de más de 50 años. Algunas organizaciones recomiendan que los varones de alto riesgo para cáncer de próstata, como los afroamericanos y aquéllos con antecedentes de cáncer de próstata en su padre o algún hermano, comiencen el cribado a partir de los 40-45 años. Sin embargo, en 2013 y gracias a los conocimientos sobre los beneficios y peligros del cribado de cáncer de próstata5, algunas organizaciones han empezado a advertir contra la generalización del cribado en la población. Aunque algunas otras organizaciones siguen aconsejando el cribado de PSA, hay un cierto acuerdo de que cualquier varón que esté pensando en someterse a esta prueba sea informado en detalle sobre los riesgos y los beneficios potenciales. El planteamiento «preguntar-informar-preguntar» derivado de la entrevista motivacional es de gran ayuda para asesorar a los pacientes acerca de los beneficios y los riesgos del cribado. Consiste en un ciclo bidireccional de ida y vuelta entre el paciente y el médico en el que se abordan cuatro componentes esenciales: perspectiva del paciente, información que necesita saber, respuesta a las emociones del paciente y recomendaciones del médico. Preguntar al paciente lo que sabe sobre el tema, con preguntas como: «Para asegurarme de que hablamos de lo mismo, ¿puede decirme lo que sabe de su enfermedad?» «¿Qué le han contado otras personas sobre su enfermedad desde la última vez que hablamos?» «¿Ha meditado si quiere someterse al cribado de cáncer de próstata?» 5

El Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Trial fue un estudio realizado en 76.693 varones y el European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) en 182.000 varones. Los resultados de dichos estudios fueron contradictorios. El estudio PLCO no demostró beneficios con el cribado en cuanto a reducción de la mortalidad. El estudio ERSPC demostró una reducción de la mortalidad del 20% en varones de 55 a 69 años, pero con un coste de sobrediagnósticos con un 76% de falsos positivos en la biopsia.

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474 Sección 2 n La ciencia de la exploración física Informar al paciente con un lenguaje directo lo que necesita comunicarle: opciones terapéuticas, malas noticias o cualquier otra información. No se explaye en los detalles ni se alargue demasiado. Por último, preguntar al paciente si ha comprendido lo que se le acaba de decir6. Los investigadores están explorando en la actualidad métodos para mejorar la prueba del PSA para distinguir mejor las lesiones cancerosas de las benignas y los cánceres de crecimiento lento de los de crecimiento rápido, potencialmente letales. Algunos de los métodos que se están estudiando son:

• • • • •

PSA libre frente a PSA total7. Densidad del PSA de la zona de transición8. Intervalos de PSA específicos para cada edad9. Velocidad del PSA y tiempo de duplicación10. Pro-PSA11.

Vocabulario útil Raíces morfológicas específicas que son importantes para comprender la terminología relativa a las enfermedades abdominales. Raíz

Relativo a

Ejemplo

Definición

aer(o)-

aire; gas

aerofagia

Deglución de aire

celi(o)-

abdomen

celiaco

Perteneciente al abdomen

cist-

saco que contiene líquido

colecistitis

Inflamación de la vesícula biliar

col(e)-

bilis

colelitiásico

Cálculo biliar

enter(o)-

intestinos

enteritis

Inflamación del intestino delgado

-fago-

comer

fagocito

Cualquier célula que ingiere otras células o microorganismos

gastr(o)-

estómago

gastrectomía

Resección quirúrgica del estómago

lapar(o)-

lumbar; flanco

laparotomía

Incisión quirúrgica a través del flanco; por lo general, cualquier incisión abdominal

-tripsia

ondas de choque

litotripsia

Técnica incruenta para romper cálculos mediante ondas de choque

6

El planteamiento «preguntar-informar-preguntar» también es sumamente útil para hablar con las pacientes femeninas. 7 La cantidad de PSA en sangre que está «libre» (no unido a otras proteínas) dividido por la cantidad total de PSA (libre más unida). Algunas pruebas sugieren que una proporción de PSA libre más baja puede asociarse a un cáncer más agresivo. 8 El valor de PSA en sangre dividido por el volumen de la zona de transición de la próstata. La zona de transición es la parte interior de la próstata que rodea a la uretra. Algunas pruebas sugieren que este parámetro puede ser más preciso para detectar el cáncer de próstata que la prueba de PSA estándar. 9 Como el valor del PSA del varón tiende a aumentar con la edad, se ha sugerido que la aplicación de intervalos de referencia para el PSA específicos para cada grupo etario puede aumentar la exactitud de las pruebas de PSA. Sin embargo, los intervalos de referencia para grupos etarios no han contado con muchos adeptos, ya que su uso puede retrasar la detección del cáncer de próstata en muchos varones. 10 La velocidad del PSA es el ritmo de cambio en el valor del PSA de un varón con el tiempo, expresado en ng/ml por año. El tiempo de duplicación del PSA es el tiempo que tarda en duplicarse la cifra de PSA. Algunas pruebas sugieren que el ritmo de incremento en el valor de PSA de un varón puede ayudar a predecir si padece cáncer de próstata. 11 La Pro-PSA hace referencia a diversos precursores inactivos diferentes del PSA. Hay pruebas de que el Pro-PSA se asocia con más fuerza al cáncer de mama que la HPB. En una prueba aprobada recientemente se combina la determinación de una variante de pro-PSA con determinaciones de PSA y de PSA libre. El «índice de salud prostática» resultante puede usarse para ayudar al varón con un valor de PSA entre 4 y 10 ng/ml a decidirse a someterse a una biopsia de próstata.

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Capítulo 14 n Abdomen 475

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Redacción de la exploración física Algunos ejemplos de la redacción de la exploración del abdomen.

•

•

•

• •

El abdomen es de tipo excavado sin cicatrices. Se escuchan ruidos peristálticos. El hígado se palpa a dos traveses de dedo por debajo del reborde costal derecho, hasta una distancia total de 10 cm. No se palpa el bazo ni ninguna masa tumoral. Los riñones no son palpables. La exploración rectal revela un tono del esfínter normal. La próstata es blanda y no hay ninguna masa. Las paredes del recto son lisas y no hay masas tumorales. Los resultados de las pruebas de las heces en sangre son negativos. No hay dolor en la palpación del ángulo costovertebral. Se observa una cicatriz en el hipocondrio derecho. Los ruidos intestinales están ausentes. Se escucha un timpanismo intenso en todo el abdomen. Hay rigidez de toda la pared abdominal. La palpación del abdomen es dolorosa, sobre todo en la fosa ilíaca izquierda. El tacto rectal revela dolor en la misma zona, el resultado de la prueba del guayaco en las heces es 4 + . No se palpan hígado, bazo ni riñones; no duele la palpación del ángulo costovertebral. El abdomen está distendido. Se escuchan ruidos peristálticos. La percusión es normal. Hay una zona de dolor importante en el cuadrante inferior derecho, inmediatamente por encima de la porción media derecha del ligamento inguinal. El tacto rectal revela dolor intenso en la misma zona. Los signos del obturador y de elevación de la pierna extendida son positivos en el lado derecho. El resultado de la prueba de guayaco en las heces es negativo. Hay dolor en el ángulo costovertebral derecho. No se palpa ninguna organomegalia. El abdomen es protuberante, con una cicatriz en la línea media. Se escuchan ruidos peristálticos. Hay una matidez cambiante y signo de la oleada. Se palpa una masa grande de 8 × 15 cm en el hipocondrio derecho. Los resultados del tacto rectal son irrelevantes, excepto por la prueba del guayaco en las heces, que es positiva. No se observa hepatoesplenomegalia. El abdomen está excavado y blando, sin signos de defensa, rigidez ni hipersensibilidad dolorosa. Se escuchan ruidos peristálticos. El hígado mide 12 cm de diámetro anterior en la línea mesoclavicular. El vértice del bazo se palpa por debajo del borde costal izquierdo. No hay masas. El tacto rectal revela un nódulo duro de 2 cm en el lóbulo posterior de la próstata, el cual no es doloroso. El resultado de la prueba del guayaco en las heces es negativo.

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Capítulo 14 n Abdomen 477

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CAPÍTULO 15

Genitales masculinos y hernias Si la orina de un hombre es como la orina de un asno, como levadura de cerveza, como levadura de vino o como barniz, ese hombre está enfermo… y a través de un tubo de bronce en el pene se debe verter aceite y cerveza y regaliz. De Sushruta Samhita (aprox. 3000 a.C.)

Consideraciones generales Desde el comienzo de la historia, los genitales externos y el sistema urológico han tenido un interés especial para las personas. Los cálculos renales y la cirugía urológica estaban bien descritos en la antigüedad. Uno de los primeros cálculos renales descritos se encontró en un joven que vivió aproximadamente en el año 7000 a.C. La circuncisión es una de las intervenciones quirúrgicas más antiguas conocidas en medicina. La circuncisión masculina se ha practicado mucho como rito religioso desde tiempos remotos. La circuncisión, que es un rito de iniciación en el judaísmo, también es practicada por los musulmanes, para quienes significa purificación espiritual. Aunque se desconoce su origen, la circuncisión con frecuencia se muestra en las paredes de templos que datan del año 3000 a.C. En el Libro Egipcio de los Muertos está escrito: «La sangre cae del falo del Dios Sol cuando empieza a hacerse una incisión». En el momento de la toma de Egipto por los romanos en el año 30 a.C., la práctica de la circuncisión tenía un significado ritual, y únicamente sacerdotes circuncidados podían realizar determinados ritos religiosos. Los hindúes consideraban que el pene y los testículos eran un símbolo del centro de la vida y sacrificaban el prepucio como ofrenda especial a los dioses. La Biblia tiene muchas referencias urológicas. En Génesis 17:7, Abraham establece una alianza con Dios para los judíos. En Génesis 17:14, se dice: «Y el incircunciso que no circuncidare la carne de su prepucio será borrado de su pueblo; rompió mi pacto». En Levítico 12:3, se dice a los judíos: «El octavo día será circuncidado el hijo». El Levítico 15:2-17 trata de los flujos que hacen que un hombre sea impuro. Actualmente se estima que uno de cada seis varones de todo el mundo está circuncidado. Cada año se realizan más de 15 millones de circuncisiones después de la lactancia, y por tanto es una de las intervenciones quirúrgicas más frecuentes. La Biblia, la literatura hindú y los papiros egipcios describieron una enfermedad que actualmente se supone que es la gonorrea. Las tablas mesopotámicas describían diversas curas, como ésta: «Si el pene de un hombre en sus momentos de placer le produce dolor, se debe hervir cerveza y leche y untarle desde el pubis». Durante siglos se consideró que el Canon de medicina de Avicena (1000 d.C.) era el texto médico autorizado, y describía la colocación de un piojo en el pene para contrarrestar la secreción peniana. La gonorrea probablemente recibió su nombre por primera vez de Galeno en el segundo siglo d.C. Gonorrea es la traducción griega de «flujo de descendencia». Galeno aparentemente pensaba que la secreción purulenta era una fuga de semen. A lo largo de los años se han utilizado muchos términos para describir la gonorrea. Tal vez el más frecuente sea la palabra inglesa clap («purgaciones»), término utilizado en los últimos 400 años. Se piensa que el término clap procede de un área específica de París famosa por la prostitución y llamada Le Clapier. 478

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Capítulo 15 n Genitales masculinos y hernias 479 No está claro cuándo comenzó el azote de la sífilis. Había mucha confusión entre sífilis y gonorrea. Se pensaba que la gonorrea era la primera fase de la sífilis. También se desconocía la causa de estas enfermedades. Muchas personas creían que la sífilis estaba producida por las riadas, por comer carne humana disimulada o por beber agua envenenada. No fue hasta 1500, cuando la sífilis era pandémica en Europa, que se comprendió el origen venéreo de ambas enfermedades. Actualmente se piensa que la sífilis la introdujeron en el continente europeo en 1492 los marineros que volvieron después de haber viajado con Colón. Después de la invasión de Italia por Francia y del sitio de Nápoles en 1495, la sífilis campó a sus anchas por Europa. King’s pox (mal real) y French pox (mal francés) eran términos ingleses frecuentes para la sífilis; en España se llamaba mal francés. La hiperplasia prostática benigna (HPB) es la neoplasia benigna más frecuente en varones al avanzar la edad. Se ha estimado que a los 60 años de edad la prevalencia es mayor del 50%, y a los 85 años de edad la prevalencia está próxima al 90%. Además, a los 80 años de edad, uno de cada cuatro varones precisa alguna forma de tratamiento para el alivio de la HPB sintomática. Cada año se realizan en Estados Unidos más de 300.000 intervenciones quirúrgicas por HPB, la mayoría de las veces mediante resección transuretral de la próstata (RTUP). El cáncer del aparato genitourinario es frecuente. En Estados Unidos, en 2011, el cáncer de próstata supuso el 29% de todos los casos de cáncer en varones. Fue responsable del 11% de todas las muertes por cáncer y fue la segunda causa más frecuente de muerte por cáncer después del cáncer de pulmón/bronquios (28%). En 2011 hubo 240.890 nuevos casos de cáncer de próstata y 33.720 muertes por la enfermedad en Estados Unidos. Por motivos inciertos, la máxima tasa de incidencia de cáncer de próstata se da en afroamericanos y varones jamaicanos de descendientes africanos (54,8 por cada 100.000); en personas blancas es de 23,7 por cada 100.000. La menor tasa de incidencia aparece en asiáticos e isleños del Pacífico (10,7 por cada 100.000). Para un varón de 50 años con una esperanza de vida de 75 años, el riesgo de aparición de cáncer de próstata microscópico a lo largo de toda la vida es del 42%; el riesgo de presentar cáncer de próstata clínicamente evidente es del 10%, y el riesgo de presentar un cáncer de próstata mortal es del 3%. Los estudios genéticos sugieren una fuerte predisposición familiar como responsable del 5-10% de los cánceres de próstata. Algunos estudios recientes han demostrado que una dieta rica en carne procesada o alimentos lácteos podría ser un factor de riesgo y también parece que la obesidad aumenta el riesgo de cáncer de próstata agresivo. Aproximadamente el 95% de todos los cánceres de próstata se origina en una zona de la glándula en la que se puede detectar fácilmente mediante tacto rectal. Más del 90% de todos los cánceres de próstata se descubre en estadios locales o regionales, con una supervivencia a los 5 años del 100%. Durante los últimos 25 años, la tasa de supervivencia relativa a los 5 años combinada para todos los estadios ha aumentado desde el 69% hasta el 99,6%. Según los datos más recientes, la supervivencia a los 10 años es del 95% y a los 15 años del 82%. La obesidad y el tabaquismo se asocian a un incremento en el riesgo de fallecer por cáncer de próstata. El cáncer de la vejiga supuso el 6% adicional de casos de cáncer, aunque sólo el 4% de todas las muertes por cáncer en varones y menos del 1% en mujeres. En 2011 hubo 69.250 nuevos casos (52.020 en varones y 17.230 en mujeres) de cáncer de la vejiga en Estados Unidos, y 14.990 muertes por la enfermedad. El cáncer de vejiga es la cuarta neoplasia maligna más frecuente en varones y la octava más frecuente en mujeres. En todo el mundo, cada año se diagnostican aproximadamente 260.000 nuevos casos de cáncer de vejiga urinaria. Las tasas de incidencia más altas se encuentran en países industrializados, como Estados Unidos, Canadá, Francia, Dinamarca, Italia y España. Las tasas más bajas se dan en Asia y Sudamérica, donde la incidencia es de tan sólo aproximadamente del 30% de la tasa de Estados Unidos. El tabaquismo es un factor de riesgo establecido de cáncer de vejiga. Se estima que aproximadamente el 50% de estos cánceres en varones y el 30% en mujeres se relaciona con el tabaquismo. Las exposiciones laborales pueden explicar hasta el 25% de todos los cánceres de vejiga. La mayor parte del riesgo acumulado laboral se puede atribuir a la exposición a un grupo de productos químicos conocidos como aril-aminas. Entre las profesiones con una elevada exposición a anilinas están personas que trabajan con colorantes, goma o cuero, conductores de camión, pintores y trabajadores del aluminio. Las personas que viven en comunidades con concentraciones elevadas de arsénico en el agua potable presentan también un riesgo más alto de padecer cáncer de vejiga. Aunque el cáncer testicular supone solamente el 1% todos los cánceres en los varones, el carcinoma testicular es el cáncer más frecuente en el grupo de edad de 15 a 35 años. Hubo 8.290 nuevos casos de cáncer testicular en 2011, y 350 muertes relacionadas. El cáncer testicular es cuatro veces menos frecuente en varones afroamericanos que en varones blancos. El riesgo de presentar cáncer testicular a lo largo de toda la vida de un varón es aproximadamente de 1 por cada 500. Aproximadamente el 90% de todos los cánceres testiculares se manifiesta como una masa testicular asintomática. Una vez que se han detectado y se ha iniciado el tratamiento, la tasa de curación puede acercarse al 90%, incluso si el tumor se ha extendido más allá del testículo. Muchos pacientes tienen oligospermia o alteraciones del semen antes de la terapia. Prácticamente todos

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480 Sección 2 n La ciencia de la exploración física tienen oligospermia durante la quimioterapia con fármacos con base de platino. Sin embargo, muchos recuperan la producción de semen y pueden procrear, con frecuencia sin el uso de semen criopreservado. En un estudio poblacional, el 70% de los pacientes llegó a tener hijos. Los varones en los que se ha curado un cáncer testicular tienen un riesgo acumulado de aproximadamente el 2-5% de tener un cáncer en el testículo contralateral en los 25 años siguientes al diagnóstico inicial. Se ha mostrado que el factor pronóstico más importante es la detección temprana mediante exploración física rutinaria y autoexploración. Se debe formar a todos los varones en la autoexploración testicular. En 2011 se diagnosticaron 60.920 nuevos casos de cáncer renal, con un 92% de carcinoma de células renales, un 7% de carcinomas de la pelvis renal y un 1% de tumores de Wilms, un cáncer de la infancia que aparece antes de los 5 años de vida. La American Cancer Society mencionó 13.120 defunciones por todos los tipos de cáncer renal. El consumo de tabaco es un factor de riesgo importante para cáncer renal, y en concreto para el cáncer de la pelvis renal, sobre todo en fumadores empedernidos. La disfunción eréctil (DE) es un problema muy frecuente. Se ha estimado que más de 30 millones de varones estadounidenses tiene algún grado de DE, y se puede esperar que cada año se produzca aproximadamente un millón de nuevos casos. Se ha demostrado que la DE afecta no sólo a la satisfacción física y sexual del varón, sino también a su calidad de vida general, con vínculos especialmente intensos con la depresión. En el estudio Massachusetts Male Aging Study, el 52% de los varones de 40 a 70 años de edad tenía algún grado de DE. El 17% refería disfunción mínima, el 25% disfunción moderada y el 10% disfunción completa. Este estudio también mostró la naturaleza progresiva de la DE al avanzar la edad. A los 40 años de edad, el 5% de la población masculina estadounidense tiene DE completa, y a los 70 años de edad el 15% de la población tiene DE completa. El 67% de los varones de 70 años de edad tiene algún grado de DE. A medida que la población sigue envejeciendo, los médicos tratarán en el futuro a números cada vez mayores de pacientes varones por DE.

Anatomía y fisiología En la figura 15-1 se muestran cortes transversales y frontales de los genitales masculinos. El pene está formado por tres estructuras alargadas y distensibles: dos cuerpos cavernosos pares y un único cuerpo esponjoso. La uretra discurre en el interior del cuerpo esponjoso. El pene tiene dos superficies, dorsal y ventral (uretral), y está formado por la raíz, el cuerpo y la cabeza. El cuerpo está formado por tejido eréctil que, cuando se ingurgita con sangre, produce una erección firme, necesaria para las relaciones sexuales. Los cuerpos cavernosos también contienen músculo liso que se contrae rítmicamente durante la eyaculación. En la cara dorsal del pene en la línea media está la vena dorsal, con una arteria y un nervio a cada lado. El extremo distal del cuerpo esponjoso se expande para formar la cabeza, o glande del pene, que recubre el extremo de los cuerpos cavernosos. El glande tiene un borde saliente en su cara dorsal, la corona. Una abertura similar a una hendidura en la punta del glande es el orificio externo o meato de la uretra. La piel del pene es lisa, fina y lampiña. En el extremo distal del pene, un pliegue cutáneo libre llamado prepucio recubre el glande. El moco secretado y las células epiteliales desprendidas dan lugar al esmegma, que se acumula entre el prepucio y el glande, constituyendo un lubricante durante las relaciones sexuales. El prepucio se puede retraer para exponer el glande hasta la corona. Durante la circuncisión se reseca el prepucio. La raíz del pene descansa en profundidad hasta el escroto, en el periné. En la raíz, los cuerpos cavernosos se separan. Cada cuerpo cavernoso está recubierto por una envoltura fibroelástica densa llamada túnica albugínea, y estas túnicas se fusionan para formar el tabique central del pene. En la figura 15-2 se muestra un corte transversal del pene. La vascularización del pene procede de la arteria pudenda interna, de la que se originan las arterias dorsales y profundas de los cuerpos cavernosos. Las venas drenan hacia la vena dorsal del pene. En el estado flácido, los conductos venosos y las anastomosis arteriovenosas están permeables, mientras que las arterias están contraídas parcialmente. La erección es un fenómeno hemodinámico y neurofisiológico complejo. En el estado flácido, los músculos lisos de las arterias penianas y de los espacios sinusoidales están contraídos. El estado eréctil comienza en el encéfalo y precisa de la relajación de los músculos lisos del pene. Desde el centro del encéfalo se envían señales nerviosas a los cuerpos cavernosos, en los que se sintetiza y libera el neurotransmisor óxido nítrico. El óxido nítrico es el principal mediador responsable de la relajación del músculo liso endotelial y cavernoso, al activar a la guanilatociclasa para producir monofosfato de guanosina cíclico (GMPc), que reduce la concentración intracelular de calcio, permitiendo la relajación del músculo liso y un aumento del flujo de entrada arterial y la oclusión

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Capítulo 15 n Genitales masculinos y hernias 481

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Figura 15-1. Genitales masculinos. A, Diagrama de un corte transversal. B, Diagrama de visión frontal.

Figura 15-2. Corte transversal del pene.

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482 Sección 2 n La ciencia de la exploración física venosa en los cuerpos cavernosos del pene. Hay disminución del flujo de salida venoso porque la distensión de los espacios sinusoidales llenos de sangre comprime las venas contra la capa interna de la túnica albugínea rígida. En el estado erecto están cerrados los canales arteriovenosos, y las arterias están abiertas. Hay pilares musculares en las paredes de arterias, venas y anastomosis arteriovenosas, que contribuyen a ocluir sus luces. La fosfodiesterasa, predominantemente de tipo V en el tejido peniano, cataliza la conversión del GMPc en GMP y produce destumescencia. Hay algunos fármacos nuevos que inhiben selectivamente la fosfodiesterasa V. Estos fármacos potencian el efecto del aumento de la concentración de GMP cíclico mediado por el óxido nítrico y mejoran significativamente la función eréctil y la función sexual en varones. La anatomía de la erección se ilustra en la figura 15-3. La uretra se extiende desde el orificio urinario interno de la vejiga hasta el meato externo del pene. La uretra se puede dividir en tres porciones: prostática (posterior), membranosa y cavernosa (anterior). La porción posterior, que es corta, atraviesa la glándula prostática. El conducto eyaculador común y varios conductos prostáticos entran en el extremo distal de esta porción. El esfínter uretral externo rodea la uretra membranosa, y a ambos lados están las glándulas bulbouretrales de Cowper. La uretra anterior es la porción más larga y atraviesa el cuerpo esponjoso. Los conductos de las glándulas de Cowper entran en la uretra anterior cerca de su extremo proximal. El escroto es la bolsa que contiene los testículos; está suspendido por fuera del periné. El escroto está dividido en dos mitades por el tabique intraescrotal, de modo que hay un testículo a cada lado. La pared del escroto contiene músculo liso involuntario y músculo estriado voluntario. Una función importante del escroto es la regulación de la temperatura de los testículos. Los testículos se mantienen aproximadamente 2 °C más fríos que la temperatura de la cavidad peritoneal, situación necesaria para la espermatogenia. El tamaño del escroto es variable, de acuerdo con el individuo y su respuesta a la temperatura ambiental. Durante la exposición a temperaturas frías el escroto está contraído y muy arrugado. En un ambiente cálido el escroto se hace péndulo y más liso. Los testes, o testículos, son ovoideos y lisos, y miden aproximadamente de 3,5 a 5 cm de longitud. El testículo izquierdo habitualmente está más bajo que el derecho. Los testículos están revestidos por una cubierta fibrosa gruesa llamada túnica albugínea testicular. Cada testículo tiene un eje largo dirigido ligeramente hacia delante y hacia arriba, y contiene túbulos seminíferos largos, microscópicos y contorneados que producen esperma. Los túbulos acaban en el epidídimo, que tiene forma de coma y está localizado en el borde posterior del testículo. Está formado por una cabeza que está aumentada de tamaño y sobresale del polo superior del testículo. La porción inferior, o cola del epidídimo, se continúa con el conducto deferente. La arteria testicular entra en el testículo en su porción medial posterior. Las venas que drenan el testículo forman una densa red llamada plexo pampiniforme, que drena en la vena testicular. La vena testicular derecha drena directamente en la vena cava inferior, mientras que la izquierda drena en la vena renal izquierda. El drenaje linfático de los testículos se dirige hacia los ganglios preaórticos y precavos, no a los

Figura 15-3. Anatomía de la erección.

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Capítulo 15 n Genitales masculinos y hernias 483

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ganglios inguinales. Es importante reconocer esto, porque los testículos son embriológicamente órganos intraabdominales, y las neoplasias e inflamaciones de los testículos producen adenopatías en estas cadenas ganglionares. En general, las adenopatías inguinales son infrecuentes. La relación del testículo con el epidídimo se ilustra en la figura 15-4. El conducto deferente es una estructura similar a un cordón que se palpa con facilidad en el escroto. El conducto deferente y las arterias y venas testiculares forman el cordón espermático, que entra en el conducto inguinal. El conducto deferente pasa por el anillo interno y, después de un trayecto contorneado, llega al fondo de la vejiga. Pasa entre el recto y la vejiga, y se acerca al conducto deferente del lado opuesto cerca de las vesículas seminales. Cerca de la base de la próstata, el conducto deferente se une al conducto de la vesícula seminal correspondiente para formar el conducto eyaculador, que atraviesa la glándula prostática para entrar en la uretra posterior. La glándula prostática mide aproximadamente el tamaño de dos almendras, o aproximadamente 3,5 cm de largo por 3 cm de ancho. Atravesando la glándula en la línea media está la uretra posterior. A ambos lados hay un conducto eyaculador. La próstata habitualmente está dividida en cinco lóbulos. El lóbulo posterior es importante desde el punto de vista clínico, porque el carcinoma prostático afecta con frecuencia a este lóbulo. Cuando hay cáncer, el surco de la línea media entre los dos lóbulos laterales puede estar obliterado. Los lóbulos medio y lateral están encima de los conductos eyaculadores y típicamente están afectados por la hipertrofia benigna. El lóbulo anterior tiene poca importancia clínica. Los orígenes y la dirección del flujo de líquido seminal en los genitales masculinos se ilustran en la figura 15-5. En este momento es importante revisar el descenso de los testículos. En el recién nacido varón a término normal los dos testículos están en el escroto en el momento del nacimiento. Los testículos descienden hasta esta posición inmediatamente antes del parto. Hacia la 12.ª semana de gestación se desarrolla el gubernáculo en el pliegue inguinal y crece a través de la pared corporal hasta una zona que en último término estará en el escroto. Este trayecto marca la localización del futuro conducto inguinal. En el peritoneo se forma una fosita llamada proceso vaginal del peritoneo, que sigue el trayecto del gubernáculo. Hacia el séptimo mes de gestación, el proceso vaginal del peritoneo ha llegado a la aponeurosis del músculo oblicuo externo. Ambos testículos comienzan en este momento su descenso desde la cavidad abdominal a través del anillo interno hasta situarse en la pared abdominal. Durante el octavo mes los testículos descienden a lo largo del conducto inguinal; en el momento del nacimiento están en el escroto. En el momento del

Figura 15-4. Anatomía del testículo y el epidídimo.

Figura 15-5. Orígenes y dirección del flujo del líquido seminal.

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484 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Figura 15-6. Descenso de los testículos.

nacimiento apenas se puede distinguir el gubernáculo, y el proceso vaginal del peritoneo queda obliterado por el cordón espermático. En aproximadamente el 5% de los lactantes varones hay un descenso imperfecto de los testículos (criptorquidia). El descenso de los testículos se ilustra en la figura 15-6. Las fases del desarrollo de los genitales de los niños se ilustran en la figura 21-42 (y se comentan en el cap. 21, El paciente pediátrico).

Repaso de síntomas específicos Los síntomas más frecuentes de las enfermedades genitourinarias masculinas son los siguientes:

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Dolor. Disuria. Cambios del flujo urinario. Orina roja. Secreción por el pene. Lesiones del pene. Exantemas genitales. Aumento del tamaño escrotal.

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Capítulo 15 n Genitales masculinos y hernias 485

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Masa o tumefacción inguinal. Disfunción eréctil. Infertilidad.

Dolor La distensión súbita del uréter, la pelvis renal o la vejiga puede producir dolor en el flanco. A todos los pacientes con dolor en el flanco se les debe hacer las preguntas siguientes: «¿Cuándo comenzó el dolor?» «¿Dónde comenzó el dolor? ¿Puede señalar la zona?» «¿Nota dolor en alguna otra parte del cuerpo?» «¿El dolor empezó de repente?» «¿Había tenido este tipo de dolor antes?» «¿Es un dolor constante?» «¿Qué parece empeorar el dolor? ¿Y mejorarlo?» «¿Ha cambiado el color de la orina?» «¿El dolor se asocia a náuseas? ¿Vómitos? ¿Distensión abdominal? ¿Fiebre? ¿Escalofríos? ¿Sensación urente al orinar?» El aumento gradual del tamaño de un órgano habitualmente es indoloro. Un dolor sordo en el ángulo costovertebral se puede relacionar con la distensión súbita de la cápsula renal secundaria a pielonefritis aguda o hidronefrosis obstructiva. El dolor cólico espasmódico por dilatación ureteral superior puede producir dolor referido hacia el testículo del mismo lado. La dilatación ureteral inferior puede producir dolor referido al escroto. El dolor de la distensión ureteral es intenso, y el paciente está inquieto e incómodo en cualquier posición. La distensión vesical produce sensación de plenitud abdominal baja y dolor suprapúbico, con deseo intenso de orinar. El dolor de la ingle se puede deber a procesos patológicos del cordón espermático, el testículo o la glándula prostática; linfadenitis de cualquier causa; a una hernia; herpes zóster; o cualquier trastorno de origen neurológico. Se puede producir dolor testicular casi en cualquier enfermedad del testículo o del epidídimo. Estas enfermedades son epididimitis, orquitis, hidrocele, torsión del cordón espermático y tumor. Siempre se debe plantear que sea un dolor referido desde el uréter ipsolateral. El priapismo es una erección persistente y dolorosa del pene que no se debe a excitación sexual. La erección mantenida se debe a trombosis de las venas de los cuerpos cavernosos. Se produce en pacientes con anemia drepanocítica o leucemia. Se desconoce el mecanismo exacto, aunque parece deberse a bloqueo del drenaje venoso procedente del pene, mientras las arterias permanecen permeables. El priapismo crónico con frecuencia produce DE orgánica.

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Disuria El dolor al orinar, llamado disuria, con frecuencia se describe como «quemazón». La disuria es un dato de inflamación de vías urinarias bajas. El paciente puede referir molestias en el pene o en la zona suprapúbica. La disuria también implica dificultad miccional. Ésta se puede deber a estenosis del orificio externo o estenosis uretral. La micción dolorosa habitualmente se asocia a frecuencia y urgencia urinarias. Cuando el paciente refiere dolor o dificultad para orinar, hágale las preguntas siguientes: «¿Desde cuándo nota sensación urente al orinar?» «¿Con qué frecuencia orina a diario?» «¿En qué sentido nota que es diferente la micción?» «¿La orina es transparente?» «¿La orina huele mal?» «¿Tiene secreción en el pene?» «¿La orina parece tener burbujas de gas?» «¿Ha observado alguna partícula sólida en la orina?» «¿Ha observado pus en la orina?»

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486 Sección 2 n La ciencia de la exploración física La neumaturia es el paso de aire a la orina, que produce lo que el paciente describe como «burbujas de gas» en la orina. El aire o el gas habitualmente se expulsa al final de la micción. Normalmente no hay gas en el aparato urinario, de modo que la neumaturia es sugestiva de la introducción de aire mediante instrumentación, por una fístula con el intestino o por una infección urinaria por bacterias formadoras de gas, como Escherichia coli o clostridios. La fecaluria es la presencia de material fecal en la orina, y es poco frecuente. El paso de un material de olor fecaloideo se debe a una fístula enterovesical o una fístula uretrorrectal. Estas fístulas se producen como consecuencia de ulceraciones desde el intestino hasta el aparato urinario. Son causas frecuentes la diverticulitis, el carcinoma y la enfermedad de Crohn. La presencia de pus en la orina, o piuria, es la respuesta del cuerpo a la inflamación del aparato urinario. Las bacterias son la causa más frecuente de inflamación que da lugar a piuria, aunque también se ve piuria en pacientes con neoplasias y cálculos renales. La cistitis y la prostatitis son causas frecuentes de piuria.

Cambios del flujo urinario Entre las alteraciones del flujo urinario se encuentran la polaquiuria y la incontinencia. La polaquiuria es el síntoma más frecuente del sistema genitourinario y se define como la eliminación de orina con más frecuencia de lo normal. La nicturia es la polaquiuria por la noche. Hay varias causas de polaquiuria: disminución del tamaño vesical, irritación de la pared vesical y aumento del volumen urinario. Si no se puede vaciar por completo en cada micción una vejiga obstruida, su capacidad efectiva disminuye. Se deben hacer las siguientes preguntas, además de las preguntas relativas a la disuria, para definir mejor el problema: «¿Tiene que levantarse por la noche para orinar?» «¿Puede estimar la cantidad de orina que expulsa cada vez que orina?» «¿Tiene necesidades súbitas de orinar?» «¿Nota que, a pesar de la urgencia de orinar, no puede iniciar el chorro?» «¿Ha habido un cambio del calibre del chorro?» «¿Ha notado que tiene que esperar más a que comience el chorro?» «¿Tiene la sensación de que después de haber terminado de orinar sigue teniendo ganas de orinar?» «¿Tiene que hacer esfuerzos al final de la micción?» «¿Ha bebido más líquidos recientemente?» La hiperplasia prostática es la causa más frecuente de reducción de la capacidad utilizable de la vejiga en los varones. Los síntomas consisten en polaquiuria, nicturia, urgencia, chorro débil, chorro intermitente y sensación de vaciado incompleto. La hipertrofia prostática de larga evolución puede asociarse a imposibilidad completa de orinar, lo que obliga a realizar un sondaje (situación conocida como retención urinaria), o dar lugar a infecciones urinarias o cálculos vesicales. La mayoría de las enfermedades vesicales, como la cistitis, produce polaquiuria como consecuencia de la irritación de la mucosa vesical. La poliuria, o expulsión de grandes cantidades de orina, habitualmente se acompaña de sed excesiva, o polidipsia. La diabetes mellitus y la diabetes insípida son causas frecuentes de polidipsia. La incontinencia urinaria es la incapacidad de retener voluntariamente la orina. La urgencia de orinar puede ser tan intensa que se puede producir incontinencia. Además de las preguntas relativas a la disuria y la polaquiuria, haga también las siguientes: «¿Se le escapan involuntariamente cantidades pequeñas de orina?» «¿Se le escapa orina constantemente?» «¿Se le escapa orina cuando levanta objetos pesados? ¿Cuando se ríe? ¿Cuando tose? ¿Cuando se inclina hacia delante?» «¿Tiene que apretarse el abdomen para orinar?» En pacientes con distensión vesical crónica, como los que tienen hipertrofia prostática, siempre hay una gran cantidad de orina residual. La presión intravesical está elevada constantemente. Un ligero aumento de la presión intraabdominal eleva la presión intravesical lo suficiente para superar la resistencia del cuello vesical, y sale la orina. La fuga puede ser continua o intermitente. Este tipo de incontinencia se denomina incontinencia por rebosamiento. La incontinencia de estrés es la fuga que se produce sólo cuando el paciente hace esfuerzos. El defecto primario es una pérdida del soporte muscular en la región uretrovesical. La orina

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Capítulo 15 n Genitales masculinos y hernias 487 residual es insignificante. Cualquier aumento de la presión intraabdominal produce fugas. Este tipo de incontinencia es más frecuente en mujeres y se analiza en el capítulo 16, Genitales femeninos. La poliuria es la producción de cantidades mayores de orina, con frecuencia más de 2 a 3 l/día. La diuresis diaria normal varía desde 1 hasta 2 litros. Las enfermedades más importantes que se deben diferenciar son diabetes mellitus, diabetes insípida y diabetes insípida psicológica. Haga las siguientes preguntas: «¿Desde cuándo elimina grandes cantidades de orina?» «¿El inicio fue súbito?» «¿Con qué frecuencia tiene que orinar por la noche?» «¿Hay alguna variabilidad del flujo de orina de un día a otro?» «¿Tiene una sed excesiva?» «¿Prefiere agua u otros líquidos?» «¿Qué ocurre si no bebe? ¿Sigue teniendo que orinar?» «¿Qué tal es su apetito?» «¿Tiene algún problema visual? ¿Cefalea?» «¿Tiene algún problema emocional?» Los pacientes con diabetes mellitus tienen una carga osmótica elevada y tienen poliuria. También es frecuente el aumento del apetito. La diabetes insípida está producida por un déficit de vasopresina en relación con una lesión del hipotálamo y la hipófisis. En estos pacientes, la orina no se puede concentrar, a pesar de un aumento de la osmolalidad plasmática. Los pacientes con diabetes insípida psicógena, que es más frecuente, tienen poliuria relacionada con el hábito compulsivo de beber agua. Se ve en pacientes con problemas psicológicos. El inicio de la poliuria es súbito en pacientes con diabetes insípida psicógena, y no tienen preferencia por el tipo de líquido que beben. Por el contrario, los pacientes con diabetes insípida verdadera prefieren agua. Como la diabetes insípida verdadera se relaciona con lesiones intracraneales, no es sorprendente que los pacientes afectados tengan cefalea y trastornos visuales, especialmente alteraciones del campo visual.

Orina roja La orina roja con frecuencia es indicativa de hematuria, o presencia de sangre en la orina. Sin embargo, hay muchas causas de orina roja, y no se debe asumir automáticamente que orina roja indique hemorragia. Los colorantes vegetales, como la fenazopiridina, y una ingesta excesiva de remolachas pueden producir orina roja. Cuando se determina que la orina es roja como consecuencia de la presencia de sangre, se denomina hematuria macroscópica. La hematuria puede ser el primer síntoma de una enfermedad grave del aparato urinario. Haga las siguientes preguntas a cualquier paciente con orina roja: «¿Desde cuándo ha observado la orina roja?» © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

«¿Ha tenido previamente orina roja?» «¿Ha observado que la orina es roja al inicio y después se hace transparente? ¿Al principio es transparente y después se vuelve roja? ¿Es roja a lo largo de toda la micción?» «¿Ha observado coágulos de sangre en la orina?» «¿Ha realizado recientemente alguna actividad física muy intensa, como una caminata prolongada, carreras o marchas?» «¿Ha tenido una infección de vías respiratorias altas o una faringitis hace varias semanas?» «¿La orina roja se asocia a dolor en el flanco? ¿Dolor abdominal? ¿Sensación urente al orinar? ¿Fiebre? ¿Pérdida de peso?» «¿Tiene algún problema hemorrágico?» «¿Está tomando algún fármaco?» «¿Come remolacha con frecuencia?» Los pacientes que realizan actividades intensas pueden traumatizar los eritrocitos cuando los mismos viajan a través de los pequeños vasos de los pies. Se puede producir una situación conocida

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488 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Figura 15-7. Secreción peniana purulenta de la gonorrea.

como hemoglobinuria de la marcha, que produce hemólisis intravascular y hemoglobinuria. La relación temporal de la presencia de sangre en la orina es un factor importante. La presencia de sangre sólo al comienzo, o hematuria inicial, habitualmente se origina en la uretra. La presencia de sangre sólo al final de la micción, o hematuria terminal, indica un trastorno del cuello de la vejiga o de la uretra posterior. La sangre distribuida de forma homogénea en toda la micción se conoce como hematuria total e implica una enfermedad por encima de la glándula prostática o una hemorragia masiva a cualquier nivel. La presencia de sangre en la ropa interior sin sangre en la orina indica un proceso patológico del orificio uretral externo. En el carcinoma de células renales hay pérdida de peso y hematuria. La presencia de orina roja 10-14 días después de una infección de vías respiratorias altas puede indicar glomerulonefritis aguda.

Secreción por el pene La secreción por el pene es un flujo continuo o intermitente de líquido desde la uretra. Se debe preguntar al paciente si alguna vez ha tenido dicha secreción y, en caso afirmativo, si era hemorrágica o purulenta. La secreción hemorrágica por el pene se asocia a ulceraciones, neoplasias o uretritis. La secreción purulenta es espesa y de color amarillento-verde, y se puede asociar a uretritis gonocócica o prostatitis crónica. Se debe determinar cuándo se detectó por primera vez la secreción. La figura 15-7 muestra secreción purulenta en el pene de un varón con uretritis gonocócica. La gonorrea está producida por Neisseria gonorrhoeae. Después de la exposición, aproximadamente el 25% de los varones y más del 50% de las mujeres contrae la enfermedad. En los varones, los síntomas agudos de disuria y secreción uretral purulenta comienzan 2-10 días después de la exposición. En mujeres aparece secreción vaginal con disuria entre varios días y varias semanas después de la exposición; sin embargo, hasta en el 50% de las mujeres la infección puede ser asintomática. Es esencial preguntar de forma directa y con tacto por cualquier antecedente de enfermedades de transmisión sexual o cualquier exposición a las mismas. El entrevistador debe determinar la orientación sexual del paciente1 y el tipo de exposición sexual (oral, vaginal o anal), porque esta información puede ayudar a determinar los tipos de cultivos bacterianos necesarios. Es adecuado preguntar si el paciente tiene más de una pareja sexual, y si la pareja o parejas tienen alguna enfermedad conocida. Pueden ser útiles las preguntas sobre los antecedentes sexuales que se proponen en el capítulo 1, Preguntas del entrevistador.

Lesiones penianas Un antecedente de lesiones en el pene debe alertar al explorador sobre la posibilidad de una enfermedad venérea. El diagnóstico diferencial abarca desde cuadros benignos hasta otros para 1

Formule la pregunta, «¿Sus compañeros sexuales son masculinos, femeninos o de ambos sexos?»

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Capítulo 15 n Genitales masculinos y hernias 489 los que no hay curación en la actualidad. Es importante obtener una anamnesis detallada, centrándose en las exposiciones sexuales recientes, viajes recientes, hábitos higiénicos, carácter pruriginoso o doloroso de la lesión, y la posibilidad de otras lesiones cutáneas previas. Se debe preguntar al paciente si ha tenido gonorrea, sífilis, herpes, tricomoniasis, verrugas genitales u otras enfermedades de transmisión sexual.

Exantemas genitales

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Los exantemas genitales en el varón son muy frecuentes. Pueden ser difíciles de identificar y con frecuencia son difíciles de tratar. Algunos exantemas pueden aparecer exclusivamente en los genitales; otros, que típicamente se encuentran en otras partes del cuerpo, tienen un aspecto atípico cuando aparecen en los genitales. La piel que recubre los genitales es fina y está húmeda, por lo que puede no estar presente la típica descamación seca. La reacción inflamatoria más frecuente que afecta a los genitales masculinos es la psoriasis. El paciente tiene placas descamadas de color rojo brillante y bien definidas. Con frecuencia está afectado todo el escroto, los pliegues inguinales y el pene. El pene es una localización frecuente de psoriasis, y en ocasiones es la única zona afectada. Las lesiones psoriásicas del pene suelen ser pápulas o placas elevadas descamadas, de color rojizo en el glande o el cuerpo, con la excepción de los varones circuncidados, en los que a menudo no hay descamación cuando las lesiones se localizan en el glande. La presencia de placas psoriásicas en otras partes del cuerpo facilita el diagnóstico, como la aparición de placas descamadas y rojizas en codos, rodillas (v. fig. 5-53), pliegue interglúteo (v. fig. 5-54), cuero cabelludo (v. fig. 5-56) y periumbilicales, así como depresiones de las placas ungueales (v. fig. 5-14). La figura 15-8 muestra psoriasis del pene. Otra forma de exantema genital es la dermatitis de contacto. Se puede deber a jabones o desinfectantes. Los irritantes que se utilizan para las queratosis actínicas faciales se pueden transferir inadvertidamente a los genitales. El prurito es un síntoma importante. Las erupciones medicamentosas fijas son reacciones especiales que aparecen en la misma zona del cuerpo siempre que se administra el fármaco responsable. Se manifiestan con el inicio súbito de múltiples placas maculares, eccematosas, ampollosas y bien definidas. Cuando están afectados los genitales, estas erupciones típicamente aparecen en el extremo distal del pene y el glande, y pueden ser muy dolorosas. Entre los fármacos que pueden provocarlas están antiinflamatorios no esteroideos, sulfamidas y laxantes que contienen fenolftaleína, tetraciclinas y barbitúricos. La figura 15-9 muestra una reacción medicamentosa fija. Se ha implicado a más de 500 fármacos en estas reacciones; por tanto, el explorador debe realizar una anamnesis farmacológica detallada. El liquen plano es un trastorno inflamatorio que se caracteriza por pápulas violáceas, claras y brillantes, que varían desde 2 hasta 8 mm de diámetro, de una coloración entre eritematosa y violeta. Con frecuencia está afectado el glande del pene. El liquen plano típico del pene es asintomático y por lo general se resuelve sin hiperpigmentación residual. La exploración oral puede mostrar las clásicas estrías serpiginosas en la mucosa oral (v. fig. 9-15). La figura 15-10 muestra un liquen plano del pene.

Figura 15-8. Psoriasis.

Figura 15-9. Reacción medicamentosa fija.

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490 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Figura 15-10. Liquen plano.

Aumento del tamaño escrotal No es infrecuente que un varón refiera aumento del tamaño del escroto, aunque con frecuencia tiene dificultad para determinar qué estructuras anatómicas del escroto están aumentadas de tamaño. Haga estas preguntas: «¿Cuándo observó por primera vez el aumento de tamaño?» «¿El aumento de tamaño es doloroso?» «¿Ha recibido alguna lesión en la ingle?» «¿El aumento de tamaño se modifica?» «¿Ha tenido alguna vez antes este aumento de tamaño?» «¿Alguna vez ha tenido una hernia?» «¿Alguna vez ha tenido problemas de fertilidad?» Las tumefacciones del escroto se pueden relacionar con aumento del tamaño del testículo o del epidídimo, o con una hernia, un varicocele, un espermatocele o un hidrocele. El aumento del tamaño del testículo se puede deber a inflamación o tumor. La mayoría de las veces es unilateral. Se puede producir aumento doloroso del tamaño del escroto por inflamación aguda del epidídimo o del testículo, torsión del cordón espermático o hernia estrangulada. Los varicoceles con frecuencia son una causa de disminución de la fertilidad masculina.

Masa o tumefacción inguinal Si un paciente refiere una masa en la ingle, haga las siguientes preguntas: «¿Cuándo observó por primera vez la masa?» «¿La masa es dolorosa?» «¿La masa cambia de tamaño con diferentes posiciones?» «¿Ha tenido alguna enfermedad venérea?» La causa más frecuente de tumefacción en la ingle es una hernia. Las hernias disminuyen de tamaño después de que el paciente se haya tumbado. Las adenopatías por cualquier infección de los genitales externos pueden producir tumefacción inguinal. El carcinoma testicular produce aumento del tamaño de los ganglios inguinales únicamente si está afectada la piel escrotal.

Disfunción eréctil Se define la disfunción eréctil (DE), o impotencia, como la imposibilidad persistente de conseguir o mantener una erección peniana suficiente para lograr relaciones sexuales satisfactorias. El

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Capítulo 15 n Genitales masculinos y hernias 491 paciente típico tiene al menos 50 años de edad, habitualmente está casado o mantiene una relación monógama prolongada y ha tenido un año o más de DE gradualmente progresiva. Con frecuencia, por lo demás tiene buena salud mental y física. Sin embargo, como la erección peniana es un fenómeno neurovascular, hay diversas enfermedades neurológicas y vasculares que pueden producir la disfunción, como estenosis aterosclerótica u oclusión de las arterias cavernosas, o problemas vasculares secundarios al tabaquismo. Los antihipertensivos, antidepresivos, antiandrogénicos, antagonistas del receptor histamínico de tipo 2 (H2) y las drogas de evasión con frecuencia se asocian a DE. La diabetes, la hipertensión, la hiperlipidemia y el consumo de alcohol son factores de riesgo. La DE con frecuencia ofrece una visión de los problemas emocionales del paciente. Se debe adoptar un abordaje delicado. Es necesario tener tacto y utilizar un lenguaje adecuado que comprenda el paciente. El hecho de explicar que la DE es un problema corriente, con frecuencia marca la pauta de la conversación. Es necesario un interrogatorio cuidadoso de problemas muy enraizados. El entrevistador puede descubrir una homosexualidad latente; la culpa y los tabúes experimentados en las primeras fases de la vida pueden haber dejado una impresión duradera que afecta al rendimiento sexual. Es de suma importancia clasificar el origen de la DE, porque hay terapias específicas para diferentes causas. Empiece haciendo algunas de las preguntas siguientes: «Si tuviera que pasar el resto de su vida con la función sexual que tiene ahora, ¿cómo se sentiría?» «¿Está satisfecho con su función sexual?» En caso negativo: «¿Cuáles son los motivos?» «¿Cuál es su estado civil? ¿Es feliz?» «¿Su pareja está satisfecha con su función sexual?» En caso negativo: «¿Cuáles son los motivos?» «¿Cuándo fue la última vez que tuvo una erección satisfactoria?» «En las últimas 4 semanas, ¿cómo puntuaría su confianza de poder conseguir y mantener una erección?» «Cuando ha tenido erecciones con estimulación sexual, ¿con qué frecuencia sus erecciones eran suficientemente duras para la penetración (entrar en su pareja)?» «Durante las relaciones sexuales, ¿con qué frecuencia podía mantener la erección después de haber penetrado a su pareja?» «Durante las relaciones sexuales, ¿cuánta dificultad tuvo para mantener la erección para finalizar las relaciones sexuales?» Una anamnesis cuidadosa es el componente más importante de la evaluación de la DE. Es importante plantear preguntas claves y directas: «¿Cuánto disfruta/disfrutaba de las relaciones sexuales?» «Cuando tiene estimulación sexual o mantiene relaciones sexuales, ¿con qué frecuencia eyacula?» «¿Con qué facilidad puede alcanzar el orgasmo (clímax)?» «¿Cuál es la intensidad de su impulso sexual?»

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«¿Con qué facilidad se estimula sexualmente?» «¿Sus orgasmos son satisfactorios?» Algunas otras preguntas pueden ayudar a determinar la causa de la DE. Se deben sospechar causas psicógenas de DE en varones que tengan antecedentes de ansiedad anormal, estrés o abusos sexuales, o inhibiciones étnicas, culturales, sexuales o religiosas. La DE con frecuencia es psicógena en varones menores de 40 años. Haga las preguntas siguientes: «¿Tiene erecciones a primera hora de la mañana o poluciones nocturnas?» «¿Le excita alguna otra persona aparte de su pareja?» «¿Puede masturbarse hasta conseguir la erección o el clímax?» Una respuesta afirmativa a cualquiera de estas preguntas le sugiere al entrevistador que la DE probablemente sea de origen psicológico. Dejar al paciente que comente sus problemas le puede permitir descargar sus ansiedades, aunque primero se debe obtener su confianza garantizándole la confidencialidad. El entrevistador también debe resolver sus propias necesidades sexuales para tener una discusión confiada y directa. Un diálogo abierto sobre las ansiedades que rodean a las relaciones sexuales puede ser productivo. Sin embargo, el entrevistador debe tener cuidado de no imponer sus propias normas morales. También es útil mejorar la comunicación entre los miembros de la pareja.

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492 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Infertilidad La infertilidad es la incapacidad de concebir o de lograr una gestación. Es un problema frecuente latente hasta en el 10% de todos los matrimonios. Se dice que una pareja es infértil cuando no se logra una gestación después de 1 año de relaciones sexuales normales sin uso de anticonceptivos. Se ha estimado que casi el 30% de todos los casos de infertilidad se puede atribuir a un factor masculino. Se debe preguntar a cualquier paciente que consulte por infertilidad por un antecedente de parotiditis, lesión testicular, enfermedad venérea, antecedente de diabetes, antecedente de varicocele (v. fig. 15-27), exposición a radiación o cualquier intervención quirúrgica urológica. Los varones diabéticos pueden ser infértiles por eyaculación retrógrada, o eyaculación hacia la vejiga urinaria. Determine la frecuencia de las relaciones sexuales y cualquier dificultad para conseguir mantener la erección. Documente una historia cuidadosa de hábitos laborales generales, fármacos consumidos, consumo de alcohol y hábitos de sueño.

Influencia de la disfunción eréctil en el paciente La DE es la incapacidad de que un hombre consiga o mantenga una erección suficiente para realizar el coito. La DE puede ser eréctil o eyaculatoria. Esta incapacidad también puede ser parcial o completa. Los hombres pueden referir dificultad para conseguir mantener una erección, o pueden referir eyaculación prematura. La prevalencia de cierto grado de DE varía del 20 al 30% de la población casada. Al envejecer el varón hay una pérdida natural tanto de la libido como de la potencia. En general, esto no se produce antes de los 50 años de edad. Algunos varones mantienen el vigor sexual hasta una edad avanzada. Si un paciente que tiene DE tiene erecciones ocasionales o puede alcanzar el orgasmo durante la masturbación, puede tener un problema principalmente emocional. En casi el 90% de los pacientes que refieren DE se encuentra que la inadecuación está producida por factores emocionales más que anatómicos. Escuchar las actividades sexuales de un amigo, especialmente si son exageradas, puede desinflar el ego de un paciente y reforzar su sentido de incompetencia. El entorno cultural del paciente debe establecer el criterio de competencia. Es casi imposible comparar los patrones culturales occidentales y orientales. En 1948, Alfred Kinsey y cols. obtuvieron datos reales sobre los patrones sexuales de los estadounidenses de origen anglosajón. La frecuencia de las relaciones sexuales variaba desde una hasta cuatro veces a la semana. El período de máxima actividad sexual era de los 20 a los 30 años de edad. Se observó que había marcadas variaciones entre individuos, además de entre grupos socioeconómicos. Cuanto más bajo era el grupo socioeconómico, más frecuentes eran los encuentros sexuales. El aburrimiento, la ansiedad, la presión de sus compañeros, el envejecimiento, el deterioro del estereotipo del rol masculino y la «agresividad» femenina son factores que contribuyen a la DE psicógena. La diabetes mellitus es una de las causas más frecuentes de DE orgánica. Los pacientes con esclerosis múltiple, tumores medulares, enfermedades degenerativas de la médula espinal y lesiones locales tienen una pérdida gradual de la potencia. Algunos fármacos pueden producir DE: betabloqueantes, inhibidores de la anhidrasa carbónica y antihipertensivos, por ejemplo. La culpa, la ansiedad y la hipocondría son frecuentes en varones con DE psicógena. La indiferencia sexual en una mujer puede hacer que el hombre se sienta más inseguro en su propio ajuste conyugal, lo que empeora la DE. La autoimagen del varón puede ser baja. Es frecuente que un hombre con dificultades marginales se preocupe incesantemente por su siguiente intento de coito. Su miedo al fracaso le genera una enorme ansiedad, que refuerza su incompetencia, y se inicia un círculo vicioso. Cada fracaso empeora el siguiente intento. Si el acto del coito no es satisfactorio para el paciente o para su pareja, aparecen vergüenza y culpa. Algunos hombres pueden ser capaces de mantener las erecciones, pero tienen dificultad para eyacular. Pueden quedar físicamente agotados o pueden tener que detener las relaciones sexuales antes de eyacular. Los conductos eyaculadores pueden inflamarse tanto (o incluso se pueden ulcerar) que si se produce la eyaculación hay sangre en el semen. Esto produce más ansiedad y malestar emocional, que agravan la situación. Independientemente de la causa, la DE tiene muchas implicaciones. El varón se puede sentir castrado y desarrollar un complejo de inferioridad. Son frecuentes la ira y la depresión. Si la DE del paciente se asocia a un defecto anatómico, puede haber cambios adicionales en su autoimagen relacionados con una enfermedad física. Si los problemas sexuales no se resuelven, pueden aparecer cambios de personalidad. El miedo a perder a su pareja sexual puede interferir con su trabajo. Se puede alterar el sueño y el reposo. Si se mantiene la alteración del ajuste sexual pueden producirse síntomas neuróticos. Sin una guía adecuada, el varón puede experimentar DE completa, y pueden aparecer tendencias suicidas.

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Capítulo 15 n Genitales masculinos y hernias 493 Los casos psiquiátricos graves deben ser tratados por un psiquiatra o un terapeuta sexual con formación. El éxito depende en gran medida de la habilidad del profesional y de la pareja sexual del paciente para inspirarle confianza.

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Exploración física El único equipo necesario para la exploración de los genitales masculinos son guantes de látex desechables. Aunque los guantes pueden reducir la sensibilidad del explorador, siempre se deben llevar puestos. Muchos estudiantes están preocupados por la posibilidad de que un paciente tenga una erección durante la exploración. Aunque esto es posible, es poco frecuente que un hombre se excite sexualmente, porque habitualmente está algo incómodo en estas circunstancias. Si la exploración se realiza de forma objetiva, no debe ser una fuente de estimulación para el paciente. Detenga la exploración en caso de que se produzca una erección. La exploración de los genitales masculinos se realiza con el paciente primero en decúbito supino y después en bipedestación. Este cambio de postura es importante, porque las hernias y las masas escrotales pueden no ser evidentes en decúbito supino. La exploración de los genitales masculinos incluye las partes siguientes:

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Inspección y palpación con el paciente en decúbito supino. Inspección y palpación con el paciente en bipedestación. Exploración para detectar hernias.

Inspección y palpación con el paciente en decúbito supino Inspección de la piel y el vello Con el paciente en decúbito supino se debe inspeccionar la piel de la ingle para detectar la presencia de infecciones micóticas superficiales, escoriaciones y otros exantemas. Las escoriaciones pueden sugerir sarna. Observe la distribución del vello. Inspeccione el vello púbico para detectar la presencia de piojos o liendres (envolturas con huevos) unidos al pelo. ¿Hay algún trayecto subcutáneo sugestivo de sarna?

Código QR 15-1: Inspección de los genitales externos.

Inspección del pene y el escroto En la exploración del pene y el escroto, observe lo siguiente:

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Si el paciente está circuncidado. El tamaño del pene y el escroto. Cualquier lesión del pene y edema peniano. La figura 15-11 muestra glándulas sebáceas ectópicas en el cuerpo del pene. Las glándulas aparecen como pápulas de color blanquecino-amarillo del tamaño de la cabeza de un alfiler. Habitualmente se ven en varones normales en la corona, el interior del prepucio y el cuerpo del pene. Su aspecto es muy similar a las manchas de Fordyce de la mucosa oral (v. fig. 9-18). También se pueden encontrar glándulas sebáceas ectópicas en mujeres normales en los labios menores y los labios mayores (v. fig. 16-13). Las pápulas penianas perladas son muy frecuentes alrededor del surco coronal y no tienen predilección racial. Se piensa que son restos embrionarios de un órgano prensil copulador. Estas finas pápulas son lesiones pequeñas y asintomáticas que aparecen después de la pubertad en el 10-15% de los varones. Tienen el color de la piel, son filiformes y están dispuestas en filas en la unión del glande del pene con el surco coronal; son más frecuentes en varones no circuncidados. No se deben confundir con condilomas acuminados. La figura 15-12 muestra pápulas penianas perladas. La figura 15-13 muestra el pene de un paciente con el chancro de la sífilis primaria. Aunque el chancro sifilítico típico se describe como no doloroso, aproximadamente el 30% de los pacientes con sífilis primaria refiere cierto dolor o sensibilidad. Habitualmente hay una única lesión. El borde del chancro habitualmente está indurado. En este paciente había una adenopatía inguinal no dolorosa moderada. La figura 15-14 muestra un chancroide en dos pacientes. A diferencia del chancro de la sífilis, la ulceración del chancroide es muy dolorosa y presenta una superficie grisácea purulenta que se transforma en tejido de granulación. Característicamente, la base de la úlcera y su vecindad

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494 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Figura 15-11. Glándulas sebáceas ectópicas en el pene.

Figura 15-12. Pápulas penianas perladas.

Figura 15-13. Chancro de la sífilis primaria.

Figura 15-14. Chancroide. A, Obsérvense las lesiones múltiples. B, El paciente tenía otra lesión en el otro lado del pene.

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Capítulo 15 n Genitales masculinos y hernias 495

2 Figura 15-16. Sarna en la ingle y el pene.

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Figura 15-15. Condilomas acuminados del cuerpo del pene.

no están infiltradas. Habitualmente hay una adenopatía moderadamente sensible asociada a las lesiones genitales. Otra diferencia importante entre la ulceración del chancroide y el chancro de la sífilis es la frecuente presencia de múltiples lesiones en el primero, como se muestra en la figura 15-14A. El paciente de la figura 15-14B tenía una lesión similar en el otro lado del pene. Las verrugas venéreas, o condilomas acuminados, se pueden encontrar cerca del meato, en el glande, en el periné, en el ano y en el cuerpo del pene. Los condilomas acuminados son las lesiones características de la infección por virus del papiloma humano (VPH). Típicamente, estas pápulas tienen una superficie verrucosa similar a una coliflor. Son muy contagiosas, y se transmiten en el 30 al 60% de los pacientes después de una exposición única. La figura 15-15 muestra a un paciente con condilomas acuminados en el cuerpo del pene (v. también fig. 15-40). ¿Hay pápulas en el pene o en el escroto? La figura 15-16 muestra las lesiones papulares genitales clásicas en un paciente con sarna2. La balanitis es la inflamación del glande del pene. La mayoría de las veces se debe a una infección por Candida, sobre todo en varones no circuncidados. El calor y la humedad de esta zona facilitan el crecimiento de las levaduras. La infección comienza como un eritema plano en el lado interno del prepucio y el glande. Aparecen pústulas que se abren y dejan una superficie erosionada, húmeda y de color rojo brillante. Si la infección afecta al glande y al prepucio se utiliza el término balanopostitis. La figura 15-17 muestra una balanitis por Candida. Observe las erosiones en el cuerpo distal y el glande del pene. Se ha retraído el prepucio. Se inspecciona el escroto para detectar úlceras y exantemas. Las lesiones telangiectásicas puntiformes, de color rojo oscuro y ligeramente elevadas en el escroto, son frecuentes en pacientes mayores de 50 años de edad. Son angioqueratomas y son benignos. La enfermedad de Fabry, que es un error innato del metabolismo de los glucoesfingolípidos ligado al sexo poco frecuente, se caracteriza por dolor, fiebre y angioqueratomas difusos con una distribución en «traje de baño», especialmente alrededor del ombligo y el escroto. En la figura 15-18 se muestra el escroto de un paciente de 18 años de edad con enfermedad de Fabry y múltiples angioqueratomas. El paciente de la figura 15-19 tiene síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y sarcoma de Kaposi. Observe el marcado edema del pene y del escroto, además de las lesiones del sarcoma de Kaposi en los muslos y el escroto. Inspección del periné El explorador eleva el escroto del paciente para inspeccionar cuidadosamente el periné con el objetivo de detectar cualquier inflamación, ulceración, verrugas, abscesos u otras lesiones presentes. 2

Véase el capítulo 5, Piel.

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496 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Figura 15-18. Angioqueratomas en un paciente con enfermedad de Fabry. Figura 15-17. Balanitis por Candida.

Figura 15-19. Sarcoma de Kaposi y edema escrotal relacionado con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).

Pasando los dedos a lo largo del ligamento inguinal, el explorador puede evaluar la presencia de adenopatías inguinales. Con frecuencia, en esta zona hay ganglios linfáticos pequeños (0,5 cm) y móviles. Como los vasos linfáticos procedentes del periné, las piernas y los pies drenan en esta zona, no es sorprendente encontrar con frecuencia ganglios linfáticos pequeños. Inspección para detectar masas inguinales Pida al paciente que tosa o que haga fuerza mientras inspecciona la ingle. Una protrusión súbita puede indicar una hernia inguinal o femoral.

Inspección y palpación con el paciente en bipedestación Pida al paciente que se ponga de pie mientras usted está sentado delante de él.

Código QR 15-2: Inspección del pene.

Inspección del pene Si el paciente no está circuncidado, se debe retraer el prepucio. Algunos exploradores piden al paciente que lo retraiga él mismo; otros prefieren determinar su tirantez. El material blanco caseoso que hay debajo del prepucio es esmegma y es normal.

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Capítulo 15 n Genitales masculinos y hernias 497 La fimosis es la situación en la que no se puede retraer el prepucio, e impide la exploración adecuada del glande. Como tampoco se puede limpiar el glande, se acumula esmegma, lo que da lugar a una posible inflamación del glande y del prepucio (balanopostitis). Esta irritación crónica puede ser un factor etiológico del cáncer de pene. Se inspecciona el glande para detectar úlceras, verrugas, nódulos, cicatrices y signos de inflamación. Inspección del orificio uretral externo El explorador debe observar la posición del orificio uretral externo. Debe ocupar una posición central en el glande. Para inspeccionarlo, el explorador coloca las manos a ambos lados del glande y abre el orificio externo. La técnica para explorar el orificio externo se muestra en la figura 15-20. Se debe observar el orificio externo para detectar cualquier secreción, verrugas y estenosis. La figura 15-21 muestra un paciente con condilomas acuminados en el meato. En ocasiones, el meato uretral se abre en la superficie ventral del pene; es lo que se denomina hipospadias. En lugar de abrirse en la punta del pene, la uretra hipospádica se abre en otro lugar a lo largo del surco uretral que discurre desde el extremo del pene a lo largo de la cara ventral del cuerpo del pene hasta su unión con el escroto en el periné. El hipospadias leve aparece con frecuencia como un defecto aislado del nacimiento sin anomalías detectables en el resto del sistema reproductor o endocrino. Sin embargo, una minoría de lactantes, y en especial aquéllos con grados de hipospadias más graves, presentarán otras anomalías estructurales del aparato genitourinario. Una enfermedad menos frecuente es el epispadias, en el que el meato está localizado en la superficie dorsal del pene.

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Palpación del pene y la uretra Palpe el cuerpo desde el glande hasta la base del pene. Se debe detectar la presencia de cicatrices, úlceras, nódulos, induración y signos de inflamación. Para palpar los cuerpos cavernosos, mantenga el pene entre los dedos de ambas manos y utilice los dedos índices para detectar cualquier induración. La figura 15-22 ilustra el método de palpación del cuerpo del pene. La presencia de induración no dolorosa o de zonas fibróticas debajo de la piel del cuerpo del pene es indicativa de enfermedad de Peyronie. Los pacientes con esta enfermedad también pueden referir desviación del pene durante la erección. El pene erecto tiene una desviación en el eje longitudinal, lo que hace que las relaciones sexuales sean difíciles o imposibles. El paciente o su pareja también puede referir dolor durante las relaciones sexuales. La principal zona de afectación es la cara dorsal del pene, especialmente en el tercio medio o proximal. La figura 15-23 muestra el pene en erección de un paciente con enfermedad de Peyronie. Se debe palpar la uretra desde el orificio externo a través del cuerpo esponjoso hasta la base. Para palpar la base de la uretra, el explorador eleva el pene con la mano izquierda mientras el dedo índice derecho invagina el escroto en la línea media y palpa la zona profunda hasta la base del cuerpo esponjoso. El pulpejo del dedo índice derecho del explorador debe palpar todo

Figura 15-20. Técnica para inspeccionar el orificio externo de la uretra.

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Código QR 15-3: Inspección del orificio uretral externo del pene.

Código QR 15-4: Palpación del pene y la uretra.

Figura 15-21. Condilomas acuminados del orificio uretral.

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498 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Figura 15-23. Enfermedad de Peyronie. Figura 15-22. Técnica para la palpación del pene.

Figura 15-24. Técnica para la palpación de la base de la uretra.

Código QR 15-5: Inspección del escroto.

el cuerpo esponjoso desde el meato hasta la base. Esta técnica se muestra en la figura 15-24. Si hay secreción, el «ordeño de la uretra» puede permitir colocar una gota en un portaobjetos para su estudio microscópico. Si se ha retraído el prepucio, se debe devolver a su posición. La parafimosis es una situación en la que se puede retraer el prepucio, pero no se puede devolver a su posición y queda atrapado detrás de la corona. Inspección del escroto Ahora se reevalúa el escroto con el paciente en bipedestación. Observe el contorno y el contenido. Debe haber dos testículos. Normalmente, el testículo izquierdo está más bajo que el derecho. Se debe reseñar la presencia de cualquier repleción que no se vio mientras el paciente estaba en decúbito supino.

Código QR 15-6: Palpación de los testículos.

Palpación de los testículos Cada testículo se palpa por separado. Utilice ambas manos para asir suavemente el testículo. Mientras la mano izquierda sujeta los polos superior e inferior del testículo, la mano derecha

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Capítulo 15 n Genitales masculinos y hernias 499 palpa las superficies anterior y posterior. La técnica para la palpación del testículo se muestra en la figura 15-25. Observe el tamaño, la forma y la consistencia de cada testículo. No debe haber sensibilidad ni nodularidad. Los testículos normales tienen una consistencia firme y elástica. Se deben comparar el tamaño y la consistencia de un testículo con las del otro. ¿Un testículo parece más pesado que el otro? Si hay una masa, ¿el dedo explorador permite palpar por encima de la masa en el interior del escroto? Como las hernias inguinales se originan en la cavidad abdominal, el dedo explorador no puede llegar por encima de una masa de este tipo. Por el contrario, el dedo explorador con frecuencia puede pasar por encima de una masa que se origina en el interior del escroto. Palpación del epidídimo y el conducto deferente A continuación, localice y palpe el epidídimo en la cara posterior del testículo. Se debe palpar cuidadosamente la cabeza y la cola para detectar sensibilidad, nodularidad y masas. El cordón espermático se palpa desde el epidídimo en dirección ascendente hasta el anillo abdominal externo. Se pide al paciente que eleve suavemente el pene. Si se eleva demasiado, la piel escrotal se reduce y la exploración es más difícil. Sujete el escroto en la línea media colocando los dos pulgares delante del escroto y los dedos índices en el lado perineal del escroto. Utilizando ambas manos, palpe simultáneamente los dos cordones espermáticos entre los dedos pulgares e índices a medida que desplaza lateralmente los dedos índices sobre la superficie escrotal. Las estructuras más sobresalientes del cordón espermático son los conductos deferentes. Los conductos son cordones firmes de aproximadamente 2 a 4 mm de diámetro y tienen la consistencia de espaguetis cocinados parcialmente. Se deben comparar los tamaños, y se debe observar la presencia de sensibilidad y de aspecto arrosariado. La ausencia de conducto deferente en un lado con frecuencia se asocia a ausencia de riñón en el mismo lado. La técnica de palpación del cordón espermático se presenta en la figura 15-26. Un aumento frecuente del tamaño del cordón espermático debido a dilatación del plexo pampiniforme es un varicocele. Estas varicosidades habitualmente están en el lado izquierdo, y la impresión a la palpación se ha comparado con la sensación de una bolsa llena de gusanos. Como el varicocele depende de la fuerza de la gravedad, habitualmente sólo se ve con el paciente en bipedestación o mientras hace un esfuerzo. Se pide al paciente que gire la cabeza y que tosa mientras se sujetan los cordones espermáticos entre los dedos, como ya se ha indicado. Una pulsación súbita, especialmente en el lado izquierdo, confirma el diagnóstico de varicocele. Aunque el diagnóstico habitualmente se hace mediante palpación, los varicoceles grandes se pueden descubrir con la simple inspección, como se puede ver en el paciente de la figura 15-27.

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Código QR 15-7: Palpación del epidídimo y el conducto deferente.

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Transiluminación de las masas escrotales Si se detecta una masa escrotal, es necesaria la transiluminación. En una habitación oscurecida se aplica una fuente de luz a la zona lateral del escroto aumentado de tamaño. Las estructuras vasculares, los tumores, la sangre, las hernias y los testículos normales son opacos en la transiluminación. La

Figura 15-25. Técnica para la palpación del testículo.

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Figura 15-26. Técnica para la palpación del cordón espermático. Figura 15-27. Varicocele.

Figura 15-28. Hidrocele.

transmisión de la luz como un brillo rojo indica una cavidad que contiene líquido seroso, como un hidrocele o un espermatocele. Un hidrocele es una acumulación anormal de líquido transparente en la túnica vaginal del testículo. El testículo está contenido dentro de esta masa quística, lo que impide la palpación real del propio testículo. Mediante transiluminación puede verse la orientación del testículo de tamaño normal dentro del hidrocele. Un espermatocele es una masa no dolorosa del tamaño de un guisante que contiene espermatozoides y que habitualmente está unida al polo superior del epidídimo. En la figura 15-28 se observa un hidrocele, que se ve únicamente como un aumento de tamaño masivo del escroto. En la figura 15-29 se muestra la transiluminación de un hidrocele en otro paciente. En la figura 15-30 se muestra un corte transversal de un hidrocele.

Exploración para detectar hernias Inspección de las áreas inguinal y femoral Aunque se puede definir una hernia como cualquier protrusión de una víscera, o una parte de la misma a través de una abertura normal o anormal, el 90% de todas las hernias están localizadas en el área inguinal. Con frecuencia el impulso herniario se ve mejor que se palpa. Indique al paciente que gire la cabeza a un lado y que tosa o haga fuerza. Inspeccione las áreas inguinal y femoral para detectar cualquier tumefacción súbita durante la tos, que puede indicar una hernia. Si se ve una protrusión súbita, pida al paciente que vuelva a toser, y compare el

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Capítulo 15 n Genitales masculinos y hernias 501

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Figura 15-29. Hidrocele transiluminado. Figura 15-30. Corte transversal de un hidrocele, que ilustra su anatomía.

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Figura 15-31. Técnica para explorar las hernias inguinales.

impulso con el del otro lado. Si el paciente refiere dolor mientras tose, determine la localización del dolor y vuelva a evaluar la zona. Palpación de las hernias inguinales Para detectar hernias inguinales, el explorador coloca el dedo índice derecho en el escroto por encima del testículo izquierdo e invagina la piel escrotal. Debe haber suficiente piel escrotal para llegar al anillo inguinal externo. Se debe colocar el dedo con la uña mirando hacia afuera y el pulpejo del dedo hacia dentro. Esto se demuestra en la figura 15-31. Se puede colocar la mano izquierda sobre la cadera derecha del paciente para tener mejor apoyo. El dedo índice del explorador debe seguir el cordón espermático en dirección lateral a través del anillo inguinal externo, hasta el conducto inguinal paralelo al ligamento inguinal, y hacia arriba hacia el anillo inguinal externo, que es superior y lateral al tubérculo púbico. El anillo externo puede estar dilatado y permitir que el dedo entre con facilidad. La posición correcta de la mano derecha se muestra en la figura 15-32, y se ilustra en la figura 15-33. Con el dedo índice apoyado sobre el anillo externo o en el conducto inguinal, pida al paciente que gire la cabeza hacia un lado y que tosa o haga fuerza. Si hay una hernia, se percibe un impulso

Código QR 15-8: Palpación de las hernias inguinales.

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502 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Figura 15-32. Técnica para palpar las hernias inguinales.

Figura 15-33. Posición del dedo explorador en el conducto inguinal.

súbito contra la punta o el pulpejo del dedo examinador. Si se detecta una hernia, diga al paciente que se acueste, y observe si la hernia se puede reducir con una presión suave y mantenida sobre la masa. Si la exploración de la hernia se realiza con la piel escrotal adecuada y se realiza lentamente, es indolora. Las características de las hernias se comentan en la sección siguiente. Después de evaluar el lado izquierdo, repita la técnica utilizando el dedo índice derecho para explorar el lado derecho del paciente. Algunos exploradores prefieren utilizar el dedo índice derecho para explorar el lado derecho del paciente y el dedo índice izquierdo para el lado izquierdo. Pruebe ambas técnicas para ver con cuál se siente más cómodo. Si hay una masa escrotal grande que parece opaca en la transiluminación, puede haber una hernia inguinal indirecta en el escroto. Se puede auscultar la masa para determinar si hay ruidos intestinales en el escroto, un signo útil para el diagnóstico de una hernia inguinal indirecta. La exploración de la próstata se describe en el capítulo 14, Abdomen. Si todavía no se ha realizado la exploración rectal, éste es el momento adecuado para explorar el recto y la próstata.

Correlaciones clinicopatológicas La hematuria macroscópica, que habitualmente es indolora, es con frecuencia el primer dato de un tumor del aparato urinario, localizado con frecuencia en la vejiga. La tabla 15-1 enumera las causas frecuentes de hematuria macroscópica en diferentes grupos de edad y por sexos. Los trastornos escrotales son relativamente frecuentes. En un varón con tumefacción escrotal, una anamnesis cuidadosa y una exploración física completa con frecuencia ofrecen información suficiente para hacer un diagnóstico correcto. Las masas intraescrotales son hallazgos frecuentes en la exploración física. Aunque la mayoría de las masas son benignas, el cáncer testicular es la principal neoplasia maligna sólida en varones menores de 35 años de edad. Algunas de las consideraciones importantes en la historia clínica son la edad del paciente, el momento de inicio de los síntomas (si existen), problemas asociados (p. ej., fiebre, pérdida de peso, disuria), los antecedentes médicos y los antecedentes sexuales. Las masas intraescrotales se pueden dividir en agudas o no agudas, intratesticulares o extratesticulares, y neoplásicas o no neoplásicas.

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Capítulo 15 n Genitales masculinos y hernias 503

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Tabla 15-1. Causas de hematuria por edad y sexo Edad (años)

Varones

Mujeres

Menor de 20

Malformación congénita del aparato urinario Glomerulonefritis aguda Infección urinaria aguda

—

20-40

Infección urinaria aguda Cálculo renal Tumor vesical

—

40-60

Tumor vesical Cálculo renal Infección urinaria aguda

Infección urinaria aguda Cálculo renal Tumor vesical

Mayor de 60

Trastorno prostático Tumor vesical Infección urinaria aguda

Tumor vesical Infección urinaria aguda

Los trastornos patológicos más frecuentes en la categoría de lesiones agudas no neoplásicas son la torsión testicular, la epididimitis y los traumatismos. La torsión testicular es una urgencia quirúrgica en la que una torsión del testículo da lugar a obstrucción venosa, edema y finalmente obstrucción arterial. El diagnóstico rápido (en 10 a 12 horas) de esta situación permite que los médicos salven el testículo en el 70-90% de los casos. La torsión se ve la mayoría de las veces en adolescentes de 12 a 18 años de edad. Los pacientes refieren dolor testicular unilateral agudo que con frecuencia se acompaña de náuseas y vómitos. En la exploración física el testículo está aumentado de tamaño y es muy sensible a la palpación. Se puede retraer y con frecuencia está en posición horizontal. La epididimitis es la causa más frecuente de tumefacción escrotal aguda. Supone más de 600.000 consultas médicas cada año en Estados Unidos. Aparece en varones jóvenes sexualmente activos y en ancianos con problemas genitourinarios asociados. Los pacientes habitualmente refieren un inicio reciente de dolor testicular que se asocia a fiebre, disuria y tumefacción escrotal. En la exploración, el epidídimo es sensible y está indurado. El testículo también puede estar aumentado de tamaño y ser sensible; esta variante se llama orquiepididimitis. El traumatismo es la tercera causa más importante de tumefacción escrotal aguda. El traumatismo puede producir un hematoma escrotal o testicular. Un dato importante que se debe tener en cuenta es que del 10 al 15% de los pacientes con tumores testiculares solicita atención médica después de un traumatismo. Los tipos más frecuentes de enfermedades patológicas intraescrotales son las lesiones no neoplásicas no agudas, entre las que están hidrocele, espermatocele y varicocele. Un hidrocele (v. fig. 15-28) es una acumulación de líquido dentro de las capas de la túnica vaginal del testículo. Se manifiesta como una tumefacción indolora del escroto. Un hidrocele puede ser congénito, adquirido o idiopático. Los hidroceles adquiridos se pueden deber a traumatismos, infección, trasplante renal y neoplasia. Los hidroceles idiopáticos son los más frecuentes; los pacientes pueden no tener síntomas o pueden referir dolor sordo o pesadez escrotal. En general, los hidroceles están situados delante del testículo. Tienen paredes lisas y se pueden transiluminar. La figura 15-29 muestra un hidrocele transiluminado. Los espermatoceles son acumulaciones quísticas de líquido en el epidídimo. Se detectan con frecuencia en la exploración física rutinaria, porque habitualmente no producen síntomas. Como están llenos de líquido, con frecuencia se pueden transiluminar. Un varicocele es una masa intraescrotal frecuente que se debe a la dilatación anómala de las venas del plexo pampiniforme. Un varón con un varicocele habitualmente está asintomático, aunque puede tener un antecedente de infertilidad o sensación de pesadez en el testículo o dolor en el escroto. El varicocele suele diagnosticarse con frecuencia en varones de 15 a 30 años y rara vez se desarrolla a partir de los 40 años. Aparece en el 15-20% de todos los varones y constituye una causa frecuente de infertilidad masculina. Se puede ver mejor observando al paciente en bipedestación. Se puede ver y palpar una masa que recuerda a una bolsa llena de gusanos encima del testículo. Estas varicosidades típicamente aumentan de tamaño durante una maniobra de Valsalva y se reducen cuando el paciente se acuesta. Los varicoceles se encuentran predominantemente en el lado izquierdo. Un varicocele del lado derecho indica obstrucción de la vena cava inferior, mientras que un varicocele izquierdo agudo puede indicar un hipernefroma izquierdo u otro tumor renal izquierdo. La figura 15-27 muestra un paciente con un varicocele. Obsérvese la marcada dilatación de las venas del escroto. La mayoría de las neoplasias testiculares son asintomáticas, aunque algunos pacientes pueden solicitar asistencia médica por dolor agudo relacionado con traumatismos, hemorragias, hidroceles

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504 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Tabla 15-2. Diagnóstico diferencial de las tumefacciones escrotales frecuentes Diagnóstico

Edad habitual (años)

Se puede transiluminar

Eritema escrotal

Dolor

Epididimitis

Cualquiera

No

Sí

Intenso, intensidad creciente

Torsión testicular

15

No

No

No

*Salvo que la hernia esté incarcerada, en cuyo caso el dolor puede ser intenso.

y epididimitis. Otros varones pueden consultar con pérdida de peso, fiebre, dolor abdominal, edema en las extremidades inferiores o dolor óseo debido a enfermedad metastásica avanzada. Es importante un antecedente de criptorquidia debido a la elevada asociación entre esta enfermedad y las neoplasias malignas testiculares. El hallazgo más frecuente en la exploración física es un nódulo o una tumefacción indolora de un testículo. Del 1 al 3% de las neoplasias testiculares son bilaterales. Si se detecta pronto, el carcinoma testicular casi siempre es curable. Los tumores extratesticulares son infrecuentes y habitualmente son benignos. Los seminomas puros constituyen aproximadamente el 40% de todos los casos de cáncer testicular. El 40% de los cánceres testiculares tiene características histológicas mixtas. Como sugiere la American Cancer Society, todos los varones entre 15 y 35 años deberían realizar una autoexploración testicular mensual 3, enseñándole a hacerlo durante o después de ducharse. De este modo, la piel del escroto está caliente y relajada. Lo mejor es llevarla a cabo en bipedestación: 1. Palpar suavemente el saco escrotal para localizar el testículo. 2. Sujetar el testículo con una mano mientras se deslizan con firmeza, pero suavemente, los dedos de la otra mano sobre el testículo para examinar la totalidad de la superficie. 3. Repetir el procedimiento en el otro testículo.

Código QR 15-9: Información adicional sobre la autoexploración testicular.

El médico debe evaluar cualquier cambio en la forma del testículo, la presencia de bultos indoloros o una tumefacción escrotal. La tabla 15-2 muestra el diagnóstico diferencial de las tumefacciones escrotales frecuentes. Las enfermedades de transmisión sexual son frecuentes. De cada 100 consultas ambulatorias en un centro de enfermedades venéreas, el 25% de los varones tiene gonorrea, el 25% tiene uretritis no gonocócica, el 4% tiene verrugas venéreas, el 3,5% tiene herpes, el 1,7% tiene sífilis y el 0,1% tiene chancroide. La incidencia de uretritis gonocócica y no gonocócica ha aumentado mucho desde comienzos de la década de 1980. En los campus universitarios, el 85% de los casos de uretritis es de etiología no gonocócica. Las lesiones genitales de las enfermedades venéreas pueden estar ulceradas o no ulceradas. La incidencia de las lesiones genitales ha cambiado mucho desde la década de 1950. En otro tiempo era frecuente el chancroide y el herpes era infrecuente; actualmente, la infección por el virus del herpes simple de tipo 2 (VHS-2) es frecuente, y el chancroide es infrecuente. La figura 15-34 muestra la fase vesicular de la infección herpética. En la figura 15-35 se muestra otro ejemplo de infección por el VHS-2. Las lesiones anales ulceradas están haciéndose más frecuentes, particularmente en varones homosexuales. El molusco contagioso es una erupción cutánea frecuente, habitualmente autolimitada, que afecta a la piel y las mucosas. Se ve con frecuencia en la población pediátrica y está producido por un poxvirus de ADN grande. Los adultos pueden adquirir la infección mediante contacto sexual con adultos infectados. Las lesiones características son pápulas de color carne cuyo tamaño varía desde puntiformes hasta 1 cm de diámetro. La excavación central es el signo diagnóstico más importante. Las lesiones dolorosas pueden aparecer en cualquier lugar del cuerpo: en la cara y el tronco en niños y alrededor de los genitales en adultos. Se debe estudiar a cualquier adulto que tenga esta enfermedad para detectar otras enfermedades de transmisión sexual. Las lesiones, como su nombre indica, son muy contagiosas. A medida que se desarrollan puede haber un parche 3

Autoexploración testicular, disponible en http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003909.htm. Actualizado el 24 de enero de 2013. Acceso desde 20 de septiembre de 2013.

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2 Figura 15-35. Infección por el virus del herpes simple tipo 2.

Figura 15-34. Infección por el virus del herpes simple tipo 2.

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Figura 15-36. Lesiones del molusco contagioso del pene.

Figura 15-37. Fotografía en primer plano de las lesiones umbilicadas del molusco contagioso.

circundante de eczema. En pacientes con SIDA las lesiones se generalizan, alcanzando tamaños de hasta 2 cm de diámetro. La figura 15-36 muestra lesiones del molusco contagioso del pene. La figura 15-37 es un primer plano de las clásicas lesiones umbilicadas del molusco contagioso. La tabla 15-3 presenta un diagnóstico diferencial de las lesiones papulares genitales. La lesión primaria de la sífilis es el chancro (v. fig. 15-13), que aparece entre 10 días y 3 semanas después de la infección en el punto de inoculación. El chancro es una úlcera indolora con

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Tabla 15-3. Diagnóstico diferencial de las pápulas genitales Enfermedad

Aspecto

Dolor

Linfadenopatía

Herpes (v. figs. 15-34 y 15-35)

Múltiples, úlceras, vesículas

Doloroso

Presente

Condilomas planos (v. fig. 15-39)

Múltiples, húmedos, planos, redondos

Doloroso

Presente

Condilomas acuminados (v. figs. 15-15, 15-21 y 15-40)

Múltiples, verrucosos

Ausente

Ausente

Molusco contagioso (v. figs. 15-36 y 15-37)

Pápulas umbilicadas de 1 a 5 mm, con frecuencia en grupos; se puede extraer material caseoso del centro al exprimirlas

Doloroso

Raras veces

borde indurado. Habitualmente cura espontáneamente en un mes. Si no se trata al paciente de la sífilis, la enfermedad puede evolucionar hasta la segunda fase, que aparece aproximadamente 2 meses después de la aparición del chancro. El paciente puede consultar con un exantema maculopapular no pruriginoso generalizado en genitales, tronco, palmas de las manos y plantas de los pies. Hay tendencia a agrupamiento de las lesiones. El chancro curado puede seguir siendo evidente. También hay una linfadenopatía generalizada. En las áreas genital y perianal las pápulas pueden confluir y erosionarse. Estas pápulas grandes, húmedas y dolorosas, que parece como si se hubieran «pegado» a la piel, se llaman condilomas planos. Están recubiertos por un exudado y tienen abundantes espiroquetas activas. Si no se trata, el paciente puede recuperarse, pero puede tener una recurrencia de la erupción en 2 años. Después de este período hay un período latente prolongado durante el cual la enfermedad puede progresar hasta sífilis cardiovascular o neurosífilis, enfermedad conocida como sífilis terciaria. Es importante reconocer las lesiones cutáneas de la sífilis. La figura 15-38 muestra las lesiones cutáneas típicas de la sífilis secundaria en los pies. La figura 15-39 muestra condilomas planos en el periné del mismo paciente. En el pene de este paciente también se ve el chancro de la sífilis primaria. La infección del aparato genital por virus del papiloma humano (VPH) es una de las enfermedades de transmisión sexual más frecuente en adultos jóvenes y es la causa de las verrugas venéreas. Se estima que en Estados Unidos 20 millones de personas tienen infección genital por el VPH en algún momento, y cada año la adquieren 5,5 millones. Los factores de riesgo asociados a la infección por el VPH son edad más joven, pertenencia a una minoría étnica, consumo de alcohol y mayor frecuencia de relaciones sexuales anales o vaginales. El coste económico anual en Estados Unidos de la infección por VPH es de 6.000 millones de dólares, lo que hace que sea la segunda enfermedad de transmisión sexual más costosa después de la infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Los condilomas acuminados típicamente están producidos por el VPH de tipo 6 o el VPH del tipo 11, a los que se considera VPH de riesgo bajo, porque estas cepas raras veces se asocian a displasias genitales o a cáncer infiltrante. Los pacientes con inmunodeficiencias tienen mayor riesgo de infección persistente por el VPH y de enfermedad progresiva. La figura 15-40 muestra las lesiones clásicas en coliflor de los condilomas acuminados en el pene de un receptor de un trasplante renal (v. también figs. 15-15 y 15-21). El síndrome de Reiter se define por la tríada clásica de uretritis no gonocócica, artritis y conjuntivitis. Afecta la mayoría de las veces a varones (20:1) en la tercera década de la vida, y hay una elevada prevalencia del antígeno leucocitario humano (HLA)-B27. Es una de las causas más frecuentes de artritis inflamatoria aguda en varones. Aproximadamente un tercio de los pacientes con síndrome de Reiter tiene una infección entérica o uretral prodrómica. Los patógenos entéricos más frecuentes son Shigella, Salmonella, Yersinia y Campylobacter; los patógenos urogenitales más frecuentes son Chlamydia y Ureaplasma. El síndrome de Reiter con frecuencia se asocia a dermatitis de tipo psoriásico en las palmas de las manos y las plantas de los pies conocida como queratodermia blenorrágica. Esta erupción indolora, papuloescamosa y «similar a un percebe» se presenta en la figura 15-41. Las hernias son frecuentes. Los principales tipos de hernias externas son las hernias inguinales indirectas y directas y las hernias femorales. La figura 15-42 muestra un paciente con una hernia inguinal indirecta izquierda. La figura 15-43 muestra un paciente con una pequeña hernia inguinal directa derecha. La figura 15-44 ilustra y enumera las principales diferencias entre los tipos de hernias.

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Capítulo 15 n Genitales masculinos y hernias 507

2 Figura 15-38. Lesiones de la sífilis secundaria en los pies.

Figura 15-39. Condilomas planos. Obsérvese el chancro primario del pene en proceso de cicatrización.

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Figura 15-40. Condilomas acuminados del pene.

Figura 15-41. Queratodermia blenorrágica en un paciente con síndrome de Reiter.

Figura 15-42. Hernia inguinal indirecta izquierda.

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508 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Figura 15-43. Hernia inguinal directa derecha.

Figura 15-44. Diagnóstico diferencial de las hernias.

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Capítulo 15 n Genitales masculinos y hernias 509

2

Vocabulario útil Se numeran las raíces específicas que son importantes para comprender la terminología relacionada con las enfermedades urológicas. Raíz

Realativo a

Ejemplo

Definición

andr-

hombre

andrógeno

Sustancia que posee propiedades masculinizantes

cist(o)-

vejiga urinaria

cistotomía

Incisión de la vejiga urinaria

lito-

piedra

litotomía

Incisión de un órgano para la extracción de un cálculo

nefro-

riñón

nefropatía

Enfermedad de los riñones

orqui(o)-

testículos

orquitis

Inflamación de los testículos

piel(o)-

pelvis renal

pielografía

Radiografía del riñón y el uréter

ureter(o)-

uréter

ureterolito

Cálculo alojado o formado en el uréter

uretr(o)-

uretra

uretroplastia

Cirugía plástica de la uretra

vas(o)-

conducto deferente

vasectomía

Extirpación de los conductos deferentes

Redacción de la exploración física A continuación se presentan ejemplos del informe de la exploración de los genitales masculinos.

• •

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• • • •

El pene está circuncidado. Ambos testículos están en el escroto y están dentro de los límites normales. No hay masas escrotales anormales. No hay hernias inguinales. No hay adenopatías inguinales. El pene no está circuncidado. El prepucio se retrae fácilmente. El hemiescroto izquierdo está muy aumentado de tamaño por una masa indolora que se puede transiluminar. No se puede palpar el testículo izquierdo. El testículo derecho está dentro de los límites normales. No hay hernias inguinales. Hay un pequeño ganglio linfático de 2 × 2 cm, blando, no fijo y no doloroso en el área inguinal derecha. El pene está circuncidado. Hay una masa verrucosa de 1 a 2 cm en el orificio ureteral externo. En el orificio uretral externo se ve una secreción uretral purulenta, espesa y amarilla, que se puede exprimir de la uretra. El contenido del escroto está dentro de los límites normales. No hay hernias inguinales. El pene no está circuncidado. El prepucio está tenso, aunque lo puede retraer el paciente. Hay una gran cantidad de esmegma detrás de la corona. Hay una gran masa de venas dilatadas no dolorosas en el hemiescroto izquierdo que se puede ver y palpar cuando el paciente se pone de pie. Se percibe un impulso en el cordón espermático izquierdo al toser. No hay hernias inguinales. El pene está circuncidado. El testículo izquierdo es blando y mide 2 × 3 cm. El testículo derecho tiene aspecto normal. El contenido escrotal está dentro de los límites normales. La exploración para detectar hernias en el lado izquierdo muestra un impulso prominente cuando el paciente tose. Este impulso se nota en la punta del dedo del explorador. El pene está circuncidado. Hay una úlcera indolora de 1 cm con base limpia y no purulenta en la corona. La úlcera está indurada y tiene un borde liso, regular y bien definido. Hay linfadenopatías inguinales indoloras, firmes y móviles bilaterales. Los testículos son normales, igual que el resto del contenido escrotal. No hay hernias inguinales.

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510 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

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Capítulo 15 n Genitales masculinos y hernias 511

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CAPÍTULO 16

Genitales femeninos1 En las niñas, como ya he dicho, y en las mujeres después de la maternidad, [el útero] no tiene sangre, y es de aproximadamente el tamaño de una alubia. En una virgen casadera tiene el tamaño y la forma de una pera. En mujeres que han tenido hijos, y todavía son fértiles, tiene el tamaño de una calabaza pequeña o de un huevo de ganso; al mismo tiempo, junto con las mamas, se distiende y ablanda, se hace más carnoso, y su calor aumenta. William Harvey (1578-1657)

Consideraciones generales Los conocimientos sobre obstetricia y ginecología se remontan a los tiempos de Hipócrates, en 400 a.C. Probablemente fue el primer médico que descubrió la profesión de comadrona, la menstruación, la esterilidad, los síntomas de la gestación y las infecciones puerperales (del período después del parto). La mayor parte de la historia temprana de la ginecología se inicia con Sorano, en el siglo ii d.C. Sus obras incluían capítulos sobre la anatomía, la menstruación, la fertilidad, los síntomas de la gestación, el parto, los cuidados del lactante, la dismenorrea (menstruación dolorosa), la hemorragia uterina e incluso el uso de espéculos vaginales. William Harvey, que elaboró la teoría de la circulación sanguínea, fue también responsable de un monumental tratado de obstetricia. Esta obra, publicada en 1651, incluía una evaluación detallada de los cambios del útero a lo largo de toda la vida. El siglo xviii fue un período de mayor conocimiento de la gestación, el parto y la fertilidad. Sin embargo, sólo a partir del siglo xix se conocieron mejor las enfermedades de los genitales femeninos. Ya en 1872, Emil Noeggerath publicó sus investigaciones sobre la gonorrea, que en último término modificaron la opinión del mundo médico sobre la importancia de este trastorno. Fue el primero en sugerir que la «gonorrea latente» se asociaba a esterilidad en mujeres. Aunque la primera cesárea la describió en 1596 Scipione Mercurio, el desarrollo de la técnica actual de Max Sänger se describió tan recientemente como en 1882. En 2011 el cáncer del cuerpo uterino, también conocido como cáncer endometrial, el cáncer más frecuente de los órganos reproductores femeninos, supuso el 6% de todos los cánceres y el 3% de todas las muertes por cáncer en mujeres estadounidenses. Es el cuarto cáncer más frecuente en mujeres, después de los cánceres mamario, pulmonar y colorrectal. La obesidad y el aumento de la grasa abdominal aumentan el riesgo de cáncer endometrial, probablemente al incrementar la cantidad de estrógenos en el cuerpo, ya que la exposición a ellos constituye un factor de riesgo 1

El autor agredece a Ellen Landsberger, MD, Associate Professor of Obstetrics & Gynecology and Women’s Health en el Albert Einstein College of Medicine and Montefiore Medical Center, Bronx, NY, que revisó el capítulo para esta edición.

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Capítulo 16 n Genitales femeninos 513 importante para este tipo de neoplasia. Otros factores que aumentan la exposición a estrógenos son la terapia hormonal menopáusica (sin progesterona), la menopausia tardía, la nuliparidad y los antecedentes de síndrome de ovario poliquístico. En 2011 hubo 46.470 nuevos casos y 8.120 muertes por cáncer de útero. El riesgo de presentar cáncer de útero a lo largo de toda la vida es de 1 de cada 38. Para todos los casos de cáncer de útero, la tasa relativa de supervivencia a los 5 años es del 84%. Aunque la tasa de mortalidad ha disminuido ligeramente desde la década de 1980 en mujeres blancas, ha permanecido estable en otros grupos sociales y étnicos. Aunque la tasa de incidencia del cáncer de útero es menor en mujeres afroamericanas que en mujeres blancas, la tasa de mortalidad en mujeres afroamericanas es casi el doble. Las tasas de supervivencia al año y a los 5 años para el cáncer de cuerpo uterino son del 92% y del 83%, respectivamente. La supervivencia a los 5 años es del 96%, el 68% o el 17% si el cáncer se diagnostica en estadios local, regional o a distancia, respectivamente. La supervivencia relativa en mujeres de raza blanca es mayor que en mujeres afroamericanas en más de un 8% en cada uno de los estadios diagnósticos. Entre mediados de la década de 1950 y 1992 las defunciones por cáncer invasivo del cuello uterino en Estados Unidos disminuyeron un 74%. La disminución de la mortalidad por cáncer cervical se ha atribuido en gran medida a la detección temprana mediante exploración física. Se ha estimado que el cáncer cervical no invasivo (carcinoma in situ) es aproximadamente cuatro veces más frecuente que el cáncer cervical invasivo. En Estados Unidos, el uso generalizado de la triple toma (prueba de Papanicolaou) 2 ha reducido las tasas de incidencia y de mortalidad en un 40% desde mediados de la década de 1970. La mayoría de los cánceres cervicales invasivos se diagnostica en mujeres a las que no se han realizado con frecuencia pruebas de Papanicolaou. En 2011 se diagnosticaron 12.710 nuevos casos de cáncer cervical invasivo, y murieron de esta enfermedad 4.290 mujeres. La tasa de mortalidad sigue disminuyendo aproximadamente un 2% al año. Una mujer estadounidense tiene un riesgo de presentar cáncer cervical a lo largo de toda la vida del 0,78% (1 de cada 128), y un riesgo de morir por la enfermedad del 0,27%. La tasa de supervivencia relativa a los 5 años para el estadio más temprano del cáncer cervical invasivo es del 92%, y la tasa de supervivencia total (considerando todos los casos juntos) a los 5 años es del 71%. De los muchos factores de riesgo que se han evaluado, el inicio temprano de las relaciones sexuales, las parejas sexuales múltiples, la infección por el virus del papiloma humano (VPH), la infección por el virus del herpes simple, la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), la inmunosupresión y el antecedente de displasia cervical se asocian la mayoría de las veces a un aumento del riesgo de cáncer cervical. El principal factor de riesgo de cáncer cervical es la infección por el VPH. Como la displasia tarda en aparecer varios años desde el momento de la infección inicial por el VPH, las directrices indican que se debe realizar el cribado de una mujer después de que haya estado sexualmente activa durante 3 años. Los VPH son un grupo de más de 100 tipos de virus, algunos de los cuales producen verrugas, o papilomas; se trata de tumores no cancerosos (benignos). Algunos otros tipos de VPH pueden producir cáncer del cuello uterino. Éstos son los tipos de riesgo elevado o carcinógenos de VPH, y aproximadamente el 70% de todos los cánceres cervicales está producido por los tipos 16 y 18 del VPH. En mujeres mayores de 30 años se puede realizar una prueba del VPH al mismo tiempo que la prueba de Papanicolaou. Se han desarrollado vacunas que protegen frente a la infección por algunos tipos de VPH, lo que puede reducir las tasas de cáncer cervical en el futuro. Se han aprobado dos vacunas para la prevención de los tipos más frecuentes de infección por VPH que provocan cáncer cervical: la vacuna recombinante del VPH tetravalente (Gardasil®) se recomienda en niñas y mujeres de 9 a 26 años de edad, mientras que la vacuna de VPH bivalente (Cervarix®) se recomienda en niñas y mujeres de 10 a 25 años. Gardasil protege contra los tipos 6, 11, 16 y 18 del VPH, mientras Cervarix protege frente a los tipos 16 y 18. La vacuna Gardasil supone una serie de tres inyecciones en un período de 6 meses. Para que tenga su máxima eficacia, la vacuna se debe administrar antes de que una mujer empiece a ser sexualmente activa. En diciembre de 2010 también se aprobó la administración de Gardasil en niños y varones de 9 a 26 años para prevenir el cáncer anal y las lesiones precancerosas asociadas; aproximadamente el 90% de todos los cánceres anales se han relacionado con infección por el VPH. Estas vacunas no pueden proporcionar protección frente a las infecciones establecidas, ni protegen frente a todos los tipos de VPH. Aunque el carcinoma ovárico supone sólo el 3% de todos los cánceres en mujeres, es la causa del 6% de todas las muertes por cáncer en mujeres. Es la quinta causa principal de muerte por cáncer y la principal neoplasia maligna ginecológica en mujeres de Estados Unidos. El cáncer de ovario supone cerca del 50% de todas las muertes por neoplasias malignas ginecológicas. El factor de riesgo más importante es un antecedente familiar próximo de cáncer de mama o de ovario. En 2011 hubo 21.990 nuevos casos de cáncer de ovario y 15.460 muertes por esta neoplasia. El riesgo de presentar cáncer de ovario a lo largo de toda la vida es de 1 de cada 59; la incidencia es

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En honor de George N. Papanicolaou, el médico que desarrolló la técnica de cribado. Cuando se realiza correctamente, puede diagnosticarse con precisión un carcinoma cervical en el 98% de los casos.

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514 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Figura 16-1. Genitales externos femeninos.

de 1,4 por cada 100.000 mujeres menores de 40 años, aunque aumenta hasta 45 por cada 100.000 mujeres mayores de 60 años. La incidencia ha ido disminuyendo un 1% anualmente desde 1992. Se ha demostrado que la realización de una exploración pélvica meticulosa constituye la piedra angular para el diagnóstico del cáncer de ovario.

Anatomía y fisiología Los genitales femeninos externos se muestran en la figura 16-1. La vulva está formada por el monte del pubis, los labios mayores, los labios menores, el clítoris, el vestíbulo y sus glándulas, el meato uretral y el introito vaginal. El monte del pubis es una prominencia redondeada de tejido graso que recubre la sínfisis del pubis. Los labios mayores son dos pliegues cutáneos anchos que forman los límites laterales de la vulva. Se unen por delante en el monte del pubis para formar la comisura anterior. Los labios mayores y el monte del pubis tienen folículos pilosos y glándulas sebáceas. Los labios mayores corresponden al escroto en el varón. Los labios menores son dos pliegues cutáneos pigmentados y estrechos que están entre los labios mayores y rodean el vestíbulo, que es el área que está entre los labios menores. Por delante, los dos labios menores forman el prepucio del clítoris. El clítoris, análogo al pene, está formado por tejido eréctil y una rica red de terminaciones nerviosas. Tiene un glande y dos cuerpos cavernosos. El meato uretral externo está localizado en la porción anterior del vestíbulo, debajo del clítoris. Las glándulas parauretrales, o glándulas de Skene, son pequeñas glándulas que se abren a ambos lados de la uretra. La secreción de las glándulas sebáceas en esta área protege de la orina a estos tejidos vulnerables. Las glándulas vestibulares mayores se conocen como glándulas de Bartolino, o glándulas vulvovaginales. Estas glándulas, del tamaño de un guisante, corresponden a las glándulas de Cowper masculinas. Cada glándula de Bartolino está en la zona posterolateral del orificio vaginal. Durante las relaciones sexuales secretan un líquido acuoso que sirve como lubricante vaginal. Por debajo, los labios menores se unen en la comisura posterior para formar la horquilla. El periné es el área entre la horquilla y el ano.

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Capítulo 16 n Genitales femeninos 515

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Figura 16-2. A, Corte transversal de los genitales internos femeninos. B, Vista frontal del útero, las trompas de Falopio y los ovarios.

El himen es un pliegue circular de tejido que ocluye parcialmente el introito vaginal. Hay marcadas variaciones en su tamaño, además del número de aberturas en el mismo. El introito vaginal es el límite entre los genitales externos e internos y está localizado en la porción inferior del vestíbulo. La vascularización de los genitales externos y el periné procede principalmente de las arterias pudendas internas. El drenaje linfático se dirige a los ganglios inguinales superficiales y profundos. Los genitales internos se muestran en la figura 16-2. La vagina es un conducto hueco de paredes musculares que se dirige hacia arriba y ligeramente hacia atrás, y forma un ángulo recto respecto al útero. La vagina está entre la vejiga por delante y el recto por detrás. Las paredes vaginales están recubiertas por crestas, o pliegues, transversales. La porción inferior del cuello uterino se proyecta en el interior de la porción superior de la vagina y la divide en cuatro fondos de saco. El fondo de saco anterior es poco profundo y está inmediatamente posterior a la vejiga. El fondo de saco posterior es profundo e inmediatamente anterior a la bolsa rectovaginal, conocido como fondo de saco (bolsa) de Douglas, y las vísceras pélvicas están inmediatamente encima de esta bosa. Los fondos de saco laterales contienen los ligamentos anchos. Las trompas de Falopio y los ovarios se pueden palpar en los fondos de saco laterales. Las células superficiales de la vagina contienen glucógeno, sobre el que actúa la flora vaginal normal para producir ácido láctico, responsable en parte de la resistencia de la vagina a la infección. La vascularización arterial de la vagina procede de las arterias ilíacas internas, uterinas y hemorroidales medias. Los vasos linfáticos del tercio inferior de la vagina drenan hacia los ganglios inguinales. Los vasos linfáticos de los dos tercios superiores entran en los ganglios linfáticos hipogástricos y sacros. El útero es un órgano muscular hueco con una pequeña cavidad central. El extremo inferior es el cuello uterino, y la porción superior es el fondo. El tamaño del útero varía a lo largo de la vida. En el momento del nacimiento mide sólo de 3 a 4 cm de longitud. El útero adulto mide de 7 a 8 cm de longitud y 3,5 cm de anchura, con un grosor parietal medio de 2 a 3 cm. El crecimiento del útero y las relaciones del tamaño del fondo respecto al tamaño del cuello se muestran en la figura 16-3.

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516 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Figura 16-3. Crecimiento del útero y cambios del cociente fondo-cuello con el desarrollo. El área de color rojo más oscuro representa la longitud del cuello uterino.

Figura 16-4. Anatomía del útero.

La cavidad uterina, triangular, mide de 6 a 7 cm de longitud y está limitada por el orificio cervical interno por abajo y las entradas de las trompas de Falopio por arriba. Normalmente, el eje longitudinal del útero está inclinado hacia delante sobre el eje longitudinal de la vagina. Esto es la anteversión. El fondo también está inclinado ligeramente hacia delante sobre el cuello uterino. Esto es la anteflexión. El útero se puede mover libremente y está localizado en posición central en la cavidad pélvica. Se apoya en los ligamentos anchos y uterosacros, además de en el suelo de la pelvis. El peritoneo recubre el fondo por delante hacia abajo, hasta el nivel del orificio cervical interno. Por detrás, el peritoneo recubre el útero por debajo hasta el fondo de saco de Douglas. La función del útero es la implantación del huevo fecundado. La figura 16-4 es una representación anatómica detallada del útero.

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Capítulo 16 n Genitales femeninos 517 El cuello uterino es la porción vaginal del útero. La mayor parte del cuello uterino no tiene recubrimiento peritoneal. El conducto cervical se extiende desde el orificio cervical externo hasta el orificio cervical interno, donde se continúa con la cavidad del fondo. El orificio cervical externo en mujeres que no han dado a luz por vía vaginal es pequeño y circular. En mujeres que han tenido partos vaginales el orificio cervical externo es lineal u ovalado. Al aumentar las concentraciones de estrógenos, el orificio cervical externo comienza a dilatarse, y la secreción de moco cervical se hace transparente y acuosa. Con concentraciones elevadas de estrógenos, el moco cervical, cuando se coloca entre dos portaobjetos de vidrio que se separan, se puede alargar hasta 15-20 cm antes de romperse. Esta propiedad del moco cervical, la capacidad de estirarse como un hilo fino, se llama filancia. Cuando se deja que el moco cervical se seque sobre un portaobjetos de vidrio y se explora con microscopia óptica con bajo aumento se puede ver un patrón de ramificación en helecho formado por cristales de sal. La filancia y la ramificación alcanzan su máximo en el punto medio del ciclo menstrual. Los espermatozoides pueden atravesar más fácilmente el moco que tiene estas características. La vascularización del útero procede de las arterias uterinas y ováricas. Los vasos linfáticos del fondo entran en los ganglios lumbares. Las trompas de Falopio, u oviductos, entran en el fondo en su cara superior. Son pequeños tubos musculares que se extienden hacia afuera por el ligamento ancho hacia la pared de la pelvis. El otro extremo del oviducto se abre hacia la cavidad peritoneal cerca del ovario. Estas terminaciones están rodeadas por proyecciones con forma de flecos llamadas fimbrias. La función principal de la trompa de Falopio es ser un conducto para permitir el paso del ovocito desde el correspondiente ovario hasta el útero, viaje que dura varios días. Los espermatozoides atraviesan el oviducto en la dirección contraria, y la fertilización habitualmente se produce en el oviducto. Los ovarios son estructuras con forma de almendra de aproximadamente 3 a 4 cm de longitud y están unidos al ligamento ancho. Las funciones principales del ovario son la ovogenia y la producción de hormonas. Los ovarios, las trompas de Falopio y los ligamentos de soporte se denominan anejos. El aparato reproductor femenino está sometido a la influencia del hipotálamo, cuyos factores liberadores controlan la secreción de las hormonas gonadotrópicas de la hipófisis anterior: hormona estimuladora de los folículos y hormona luteinizante. En respuesta a estas hormonas, el folículo de Graaf del ovario secreta estrógenos y libera su ovocito. Después de la ovulación, el folículo ovárico se denomina cuerpo lúteo, que secreta estrógenos y progesterona. Con la secreción de progesterona aumenta la temperatura corporal basal. Éste es un signo fiable de la ovulación. Bajo la influencia de las hormonas ováricas, el útero y las mamas experimentan los cambios característicos del ciclo menstrual. Si no se produce gestación, el cuerpo lúteo regresa, y la concentración de hormonas ováricas comienza a disminuir. En este momento, antes de la menstruación, muchas mujeres tienen síntomas de debilidad, depresión e irritabilidad. También es frecuente la sensibilidad mamaria. Estos síntomas se denominan síndrome premenstrual. Aproximadamente 5 días después de la disminución de las concentraciones hormonales comienza el período menstrual. El volumen del fluido menstrual durante el período de 5 días es de aproximadamente 50 a 150 ml; sólo la mitad es sangre, y el resto es moco. Como la sangre menstrual no contiene fibrina, no se coagula. Cuando el flujo menstrual es abundante, como los días 1 a 2, se pueden describir «coágulos». Estos coágulos no son coágulos de fibrina, sino que son combinaciones de eritrocitos, glucoproteínas y sustancias mucoides que se piensa que se forman en la vagina y no en la cavidad uterina. En la figura 16-5 se muestran algunos de los cambios relacionados con el ciclo menstrual y que están sometidos a estímulos hormonales. Aproximadamente 1,5 años antes de la pubertad se pueden medir las gonadotropinas en la orina. Los ovarios entran en un período de crecimiento rápido por término hacia los 8-9 años de edad, lo que marca el inicio de la pubertad. La secreción de estrógenos comienza a aumentar rápidamente hacia los 11 años de edad. Simultáneamente a la producción de estrógenos, los órganos sexuales comienzan a madurar. Durante la pubertad comienzan a desarrollarse los caracteres sexuales secundarios. Las mamas aumentan de tamaño, aparece vello en el pubis, la vulva aumenta de tamaño, los labios menores adquieren pigmento y cambia el contorno corporal. La pubertad dura aproximadamente de 4 a 5 años. El primer ciclo menstrual, llamado menarquia, se produce al final de la pubertad, aproximadamente a los 12,5 años de edad. Sin embargo, hay una amplia variación en la edad de la menarquia. Los ciclos continúan aproximadamente cada 28 días, con un flujo que dura de 3 a 5 días. El primer día del período se denomina primer día del ciclo. Es infrecuente que una mujer sea absolutamente regular, y se considera que son normales los ciclos de 25 a 34 días. En el momento de la menarquia, el ciclo menstrual habitualmente es anovulatorio3 e irregular. Después de 1 a 2 años comienza la ovulación. Después de la estabilización de la menstruación, la ovulación se produce aproximadamente a la mitad del ciclo en una mujer con un ciclo regular. 3

No se acompaña de la liberación de un ovocito desde los ovarios.

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518 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Figura 16-5. Cambios fisiológicos asociados al ciclo menstrual. Los números 0 a 4 indican un aumento de las características del moco cervical. Obsérvese que la ramificación, la transparencia y la penetración de los espermatozoides son máximas hacia la mitad del ciclo. FSH, hormona estimuladora de los folículos; LH, hormona luteinizante.

La menopausia marca el final de la menstruación. Se define la menopausia como la última hemorragia uterina inducida por la función ovárica. Habitualmente se produce entre los 45 y los 55 años de edad. Ya no se produce ovulación ni formación del cuerpo lúteo, y los ovarios disminuyen de tamaño. El período después de la menopausia se denomina posmenopáusico.

Repaso de síntomas específicos Los síntomas más frecuentes de las enfermedades genitourinarias femeninas son los siguientes:

• • • •

Sangrado vaginal anormal. Dismenorrea. Masas o lesiones. Secreción vaginal.

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Capítulo 16 n Genitales femeninos 519

• • •

• •

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Prurito vaginal. Dolor abdominal. Dispareunia. Cambios de la distribución del vello. Cambios del patrón miccional. Infertilidad.

•

Sangrado vaginal anormal Preguntas que deben hacerse a cualquier mujer que tenga un sangrado vaginal anormal: «¿Desde cuándo ha notado la hemorragia vaginal?» «¿Utiliza anticonceptivos? En caso afirmativo: «De qué tipo?» «¿Cuál es la frecuencia de sus períodos?» «¿Cuál es la duración del flujo menstrual?» «¿Cuántos tampones o compresas utiliza usted cada día del flujo?» «¿Hay coágulos de sangre?» «¿Cuándo tuvo el último período?» «¿Ha observado hemorragias entre los períodos?» «¿Tiene dolor abdominal durante los períodos?» «¿Tiene sofocos? ¿Sudores fríos?» «¿Tiene usted hijos?» En caso afirmativo: «¿Cuándo nació el último?» «¿Piensa que podría estar embarazada?» «¿Está sometida a algún estrés emocional inusual?» «¿Ha notado intolerancia al frío o al calor mientras el resto de personas en la misma habitación no lo sentía?» «¿Ha notado alteraciones de la visión?»

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«¿Ha tenido cefaleas? ¿Náuseas? ¿Cambio del patrón del vello? ¿Secreción de leche por los pezones?» «¿Qué tipo de dieta hace?» El sangrado uterino anormal, también conocido como hemorragia uterina disfuncional, abarca a la amenorrea, la menorragia, la metrorragia y la hemorragia posmenopáusica. La amenorrea es la interrupción o la ausencia de aparición de la menstruación. Antes de la pubertad la amenorrea es fisiológica, igual que durante la gestación y después de la menopausia. En la amenorrea primaria la menstruación nunca se ha producido; en la amenorrea secundaria sí se ha producido, pero se ha interrumpido, como en la gestación. Las corredoras de larga distancia, las pacientes con anorexia y cualquier mujer con una grasa corporal anormalmente baja pueden tener amenorrea secundaria. Las enfermedades del hipotálamo, la hipófisis, el ovario, el útero y la glándula tiroides se asocian a amenorrea. Se produce galactorrea, o secreción de leche por los pezones, en muchas pacientes con tumores hipofisarios. Las enfermedades crónicas también se asocian con frecuencia a amenorrea secundaria. La menorragia es la hemorragia excesiva durante el período menstrual. Puede haber aumento del flujo, de la duración o de ambos. El número de compresas o tampones que utiliza una paciente cada día del ciclo ayuda a cuantificar el flujo. La menorragia en algunos casos se puede asociar a trastornos hematológicos como leucemia, alteraciones hereditarias de la coagulación y estados de disminución de la función plaquetaria. Los fibromas uterinos son una causa importante de menorragia. La menorragia secundaria a fibromas se relaciona con la gran área superficial del endometrio en la cual se produce la hemorragia. La metrorragia es la hemorragia uterina de una cantidad normal a intervalos irregulares, no cíclicos. Los cuerpos extraños, como los dispositivos intrauterinos, además de los pólipos cervicales o uterinos y los tumores ováricos y uterinos, pueden producir metrorragia. Con frecuencia hay un aumento de la hemorragia entre los ciclos además de períodos más abundantes; esto se denomina menometrorragia. La hemorragia que se produce más de 6-8 meses después de la menopausia se denomina hemorragia posmenopáusica. Como muchas neoplasias de los órganos reproductores pueden debutar con hemorragia, cualquier sangrado posmenopáusico debe investigarse. Los fibromas uterinos o los tumores del cuello uterino, el útero o el ovario podrían ser los responsables. Otros cuadros que pueden asociarse a hemorragia posmenopáusica son enfermedades del trayecto inferior, como la atrofia vaginal o incluso problemas del aparato urinario.

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520 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Dismenorrea La dismenorrea, o menstruación dolorosa, es un síntoma frecuente. Con frecuencia es difícil de definir como anormal, porque muchas mujeres sanas tienen cierto grado de molestia menstrual. En la mayoría estos dolores cólicos desaparecen poco después del comienzo del flujo menstrual. Hay dos tipos de dismenorrea: primaria y secundaria. La dismenorrea primaria es con mucho la más frecuente. Comienza poco después de la menarquia, se asocia a contracciones uterinas y se produce con todos los períodos. La gestación con frecuencia alivia este trastorno de forma permanente. La dismenorrea secundaria está producida por trastornos adquiridos de la cavidad uterina (p. ej., presencia de dispositivos intrauterinos, pólipos o fibromas), obstrucción al flujo (p. ej., estenosis cervical) o trastornos del peritoneo pélvico (p. ej., endometriosis4 o enfermedad inflamatoria pélvica). Habitualmente se produce tras varios años de períodos indoloros. Independientemente de su causa, la dismenorrea se describe como un dolor cólico intermitente que acompaña al flujo menstrual. El dolor se nota en el abdomen inferior y en la espalda, y a veces se irradia hacia las piernas. Cuando es intenso puede acompañarse de desvanecimiento, náuseas o vómitos.

Masas o lesiones Las masas o lesiones de los genitales externos son frecuentes. Se pueden relacionar con enfermedades venéreas, tumores o infecciones. Haga estas preguntas a cualquier mujer que tenga alguna lesión en los genitales: «¿Cuándo observó por primera vez la masa (lesión)?» «¿Es dolorosa?» «¿Ha cambiado desde que la detectó por primera vez?» «¿La había tenido antes?» «¿Ha estado expuesta a alguien con enfermedades venéreas?» La sífilis puede producir un chancro en los labios. Esta lesión, que con frecuencia pasa desapercibida, es un nódulo o una úlcera indolora y pequeña de bordes bien delimitados. Las úlceras pequeñas y con dolor agudo pueden deberse a chancroide o herpes genital. Una paciente con un absceso de una glándula de Bartolino puede tener una masa muy sensible en la vulva. Los tumores benignos, como las verrugas genitales (condilomas acuminados), y las enfermedades malignas se manifiestan como una masa en los genitales externos. Algunas pacientes afectadas refieren sensación de plenitud o de masa en la pelvis como consecuencia de la relajación pélvica. La relajación pélvica se refiere al descenso o la protrusión de las paredes vaginales o del útero a través del introito vaginal. Esto se debe a un debilitamiento de los soportes de la pelvis. La pared vaginal anterior puede descender, produciendo un cistocele, que provoca síntomas urinarios como polaquiuria o incontinencia de estrés. La pared vaginal posterior puede descender, produciendo un rectocele, que provoca síntomas intestinales como estreñimiento, tenesmo o incontinencia. El útero también puede descender, lo que produce prolapso uterino. En el estado más grave, el útero puede estar fuera de la vulva con inversión vaginal completa, situación conocida como procidencia. Las consecuencias de la relajación pélvica se comentan con más detalle en la sección de «Correlaciones clinicopatológicas» de este capítulo.

Secreción vaginal La secreción vaginal, también conocida como leucorrea, es frecuente. ¿Se asocia a mal olor? Aunque es normal que exista una secreción blanquecina, su carácter fétido indicará la existencia de un problema patológico. El olor patológico más frecuente, asociado a vaginosis bacteriana, es el olor a pescado podrido relacionado con la volatilización de aminas producidas por el metabolismo anaeróbico de una variedad de bacterias. ¿Se acompaña de prurito? Las mujeres con moniliasis (candidiasis) refieren prurito intenso y una secreción blanca y seca de aspecto parecido al requesón. ¿Ha tomado recientemente algún fármaco, como antibióticos? Los antibióticos modifican la flora vaginal normal, y se puede producir sobrecrecimiento de Candida. La tabla 16-1 resume las características importantes de la secreción vaginal.

Prurito vaginal El prurito vaginal se asocia a infecciones candidiásicas, glucosuria5, leucoplaquia vulvar y cualquier enfermedad que predisponga a una mujer a irritación vulvar. El prurito también puede ser un síntoma de una enfermedad psicosomática. 4 5

La endometriosis es la presencia de tejido endometrial fuera del útero y es una causa de dolor pélvico crónico. Concentraciones elevadas de glucosa en la orina, como en la diabetes.

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Capítulo 16 n Genitales femeninos 521

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Tabla 16-1. Características de las secreciones vaginales frecuentes Característica

Secreción fisiológica

Vaginitis inespecífica

Trichomonas

Candida

Gonocócica

Color

Blanco

Gris

Grisáceo-amarillo

Blanco

Verdoso-amarillo

Olor a pescado

Ausente

Presente

Presente

Ausente

Ausente

Consistencia

No homogénea

Homogénea

Purulentas, con frecuencia con burbujas

Como requesón

Mucopurulenta

Localización

En zonas inferiores

Adherida a las paredes

Con frecuencia se acumula en el fondo de saco

Adherida a las paredes

Adherida a las paredes

Secreción en el introito

Infrecuente

Frecuente

Frecuente

Frecuente

Frecuente

Vulva

Normal

Normal

Habitualmente normal

Eritematosa

Eritematosa

Mucosa vaginal

Normal

Normal

Habitualmente normal

Eritematosa

Normal

Cuello uterino

Normal

Normal

Puede tener manchas rojas

Tiene parches de secreción

Tiene pus en el orificio

Dolor abdominal Además de las preguntas que se enumeran en el capítulo 14, Abdomen, formule las siguientes preguntas a cualquier mujer con dolor abdominal: «¿Cuándo ha tenido el último período?» «¿Ha tenido alguna vez algún tipo de enfermedad venérea?» «¿El dolor se relaciona con el ciclo menstrual?» En caso afirmativo: «¿En qué momento del ciclo se produce?»

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«¿Tiene sensación urente al orinar?» El dolor abdominal puede ser agudo o crónico. ¿Está embarazada? El dolor abdominal agudo puede ser una complicación de la gestación. El aborto espontáneo, la perforación uterina y la gestación tubárica ectópica son situaciones potencialmente mortales. La inflamación gonocócica aguda de las trompas de Falopio y de los ovarios, la salpingooforitis, puede producir dolor abdominal bajo intenso. El dolor abdominal bajo agudo que está localizado en un lado y que se produce en el momento de la ovulación se denomina dolor intermenstrual. Este dolor se relaciona con una pequeña hemorragia intraperitoneal en el momento de la liberación del ovocito. Las infecciones urinarias también pueden producir dolor agudo. Las pacientes con infecciones urinarias habitualmente tienen síntomas urinarios asociados de sensación urente o polaquiuria. El dolor abdominal crónico se puede deber a la presencia de tejido endometrial ectópico, enfermedad inflamatoria pélvica crónica de las trompas de Falopio y de los ovarios, y relajación de los músculos de la pelvis con protrusión de la vejiga, el recto o el útero.

Dispareunia La dispareunia es el dolor durante las relaciones sexuales o después de las mismas. Puede ser fisiológica o psicógena. Las infecciones de la vulva, el introito, la vagina, el cuello del útero, el útero, las trompas de Falopio y los ovarios se pueden asociar a dispareunia. Se han descrito tumores del tabique rectovaginal, el útero y los ovarios en pacientes que tienen relaciones sexuales dolorosas. Con frecuencia hay dispareunia sin un trastorno fisiológico. Un antecedente de exploraciones pélvicas dolorosas y el miedo a la gestación son frecuentes en estas pacientes. Las mujeres pueden tener «ansiedad ante la penetración» hasta que se les asegura que la vagina puede ser penetrada por un pene. En estas pacientes, esta ansiedad tan intensa puede producir vaginismo, situación de dolor pélvico intenso y espasmo incluso cuando se tocan los labios. En otras mujeres puede aparecer dispareunia durante épocas de estrés o de conflictos emocionales excesivos. El explorador puede obtener información útil preguntando: «¿Qué más está pasando en su vida actualmente?». La sequedad de la vagina y de los labios puede producir irritación, que puede producir dispareunia. La lubricación de la vagina, en especial durante las relaciones sexuales, puede ser de suma utilidad.

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522 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Cambios en la distribución del vello La pérdida de vello y el cambio en la distribución del vello pueden producirse durante algunos estados de desequilibrio hormonal. El hirsutismo es un crecimiento excesivo de vello en el labio superior, la cara, los lóbulos de la oreja, el triángulo púbico superior, el tronco o las extremidades. La virilización es un hirsutismo extremo asociado a recesión del cabello temporal, profundización de la voz y aumento del tamaño del clítoris. El aumento de la producción de andrógenos por las glándulas suprarrenales o por los ovarios puede ser responsable de estos fenómenos. Los tumores ováricos con frecuencia se asocian a amenorrea, hirsutismo de aparición rápida y virilización. La enfermedad ovárica poliquística es la causa ovárica más frecuente de hirsutismo, hemorragia uterina disfuncional, infertilidad, acné y obesidad. La figura 16-6 muestra el aumento del crecimiento de vello en el tórax de una mujer de 34 años de edad con síndrome de ovario poliquístico. También tenía amenorrea y obesidad. La figura 16-7 muestra la cara de una mujer de 68 años de edad con un tumor ovárico secretor de andrógenos. Observe la calvicie de patrón masculino y el vello facial. Esta paciente también tenía hipertrofia del clítoris. Es importante determinar si la paciente toma algún fármaco. Algunos, como ciclosporina, minoxidil, diazóxido, penicilamina y glucocorticoides, tienen el efecto adverso inesperado de producir crecimiento difuso de vello en la cara. La figura 16-8 muestra este crecimiento en una mujer de 42 años de edad que tomaba minoxidil por hipertensión. Este fármaco actualmente se utiliza como tratamiento tópico de la alopecia androgénica. Se desconoce el proceso fisiopatológico subyacente al aumento del crecimiento del vello. La pérdida de cabello, o alopecia, es un problema angustioso. Muchos fármacos tienen un efecto intenso sobre el crecimiento del cabello. El entrevistador debe preguntar si la paciente ha tomado fármacos quimioterápicos o si ha estado expuesta a radiación. Diferentes áreas de la cabeza parecen responder de forma diferente a los andrógenos. Las porciones superior y anterior del cuero cabelludo responden al aumento de la producción de andrógenos con pérdida de cabello, mientras que la cara responde con aumento del crecimiento de vello. ¿La paciente ha realizado dieta? Como el cabello tiene una elevada tasa metabólica, las dietas de choque y las enfermedades infecciosas reducen los nutrientes disponibles para el crecimiento del cabello, y se puede producir alopecia secundaria.

Figura 16-6. Aumento del crecimiento de vello en una paciente con síndrome del ovario poliquístico.

Figura 16-7. Aumento del crecimiento de vello en una paciente con un tumor ovárico secretor de andrógenos.

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Capítulo 16 n Genitales femeninos 523

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Figura 16-8. Aumento del crecimiento de vello producido por el tratamiento con el antihipertensivo minoxidil.

Cambios en el patrón miccional Los cambios en los patrones miccionales son frecuentes. El capítulo 15, Genitales masculinos y hernias, revisa muchos de los síntomas asociados a los cambios del patrón miccional. Estos síntomas también pueden aparecer en mujeres. La incontinencia de estrés es la incontinencia urinaria que se produce con el esfuerzo o con la tos. Es más frecuente en mujeres que en varones. La vejiga y la uretra femenina se mantienen en su posición gracias a diversos soportes musculares y fasciales. Se ha propuesto que los estrógenos pueden ser responsables, al menos en parte, del debilitamiento del soporte de la pelvis. Con el envejecimiento disminuyen el soporte del cuello de la vejiga, la longitud de la uretra y la competencia del suelo de la pelvis. Los partos vaginales repetidos, el ejercicio intenso y la tos crónica aumentan la probabilidad de incontinencia de estrés. Formule las preguntas siguientes a la paciente afectada: «¿Pierde orina cuando hace esfuerzos? ¿Cuando tose? ¿Cuando levanta pesos? ¿Cuando se ríe?» «¿Pierde orina constantemente?»

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«¿Pierde cantidades pequeñas de orina?» «¿Tiene sensación de tener llena la vejiga?» «¿Tiene que apretarse el abdomen para orinar?» «¿Tiene sensación de debilidad en las extremidades?» «¿Alguna vez ha tenido pérdida de visión?» «¿Tiene usted diabetes?» Las pacientes con incontinencia de estrés pura refieren pérdida de orina sin urgencia durante cualquier actividad que aumente transitoriamente la presión intraabdominal. Aunque la incontinencia de estrés es frecuente en mujeres, es importante descartar otros tipos de incontinencia, como incontinencia neurológica, por rebosamiento y psicógena. Se puede producir incontinencia neurológica por disfunción cerebral, enfermedad medular y lesiones nerviosas periféricas. La esclerosis múltiple es un trastorno neurológico recurrente crónico que produce incontinencia urinaria. La mayoría de los pacientes afectados tiene un episodio de pérdida transitoria de visión como síntoma inicial. Se produce incontinencia por rebosamiento cuando la presión en la vejiga supera a la presión uretral en ausencia de contracción vesical. Esto puede ocurrir en pacientes con diabetes y con vejiga atónica. En la incontinencia psicógena se ha sabido de pacientes que orinaban en la cama por la noche para «calentarse» o durante el día estando en grupo para llamar la atención.

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524 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Infertilidad La infertilidad se puede deber a la ausencia de ovulación, llamada anovulación, o por una función inadecuada del cuerpo lúteo. Estas dos situaciones pueden producirse en mujeres con hemorragia menstrual cíclica. Por tanto, tener el período no indica fertilidad. A una mujer que refiera el síntoma de infertilidad se le deben plantear estas preguntas: «¿Tiene usted períodos menstruales regulares?» «¿Lleva una gráfica de su temperatura corporal basal?» «¿Alguna vez ha tenido una enfermedad venérea?» «¿Se le han hecho pruebas para detectar enfermedades tiroideas?» «¿Ha tomado algún fármaco para favorecer la fertilidad?» El registro de la temperatura corporal basal es un método fiable para detectar la ovulación. La infección por Neisseria gonococci o Chlamydia trachomatis en una mujer puede producir salpingooforitis, con cicatrización de las trompas de Falopio e infertilidad. El hipotiroidismo es una causa bien conocida de infertilidad.

Sugerencias generales Incluso en ausencia de síntomas específicos se deben formular a todas las mujeres varias preguntas importantes, independientemente de su edad. Las respuestas a las preguntas siguientes ofrecen una historia ginecológica, obstétrica y reproductiva completa. El primer grupo de preguntas se relaciona con la historia ginecológica y el ciclo menstrual: «¿A qué edad empezó a tener la menstruación?» «¿Con qué frecuencia tiene los períodos?» «¿Son regulares?» «¿Cuántos días dura el flujo menstrual?» «¿Cuántas compresas o tampones utiliza cada día del flujo?» «Durante el ciclo menstrual, ¿tiene sensibilidad mamaria o dolor mamario? ¿Distensión abdominal? ¿Hinchazón? ¿Cefalea? ¿Edema?» «¿Cuándo tuvo el último período menstrual?» La catamenia se refiere a la historia menstrual y resume la edad de la menarquia, la duración del ciclo y la duración del flujo. Si una mujer tuvo la menarquia a los 12 años de edad y ha tenido períodos regulares cada 29 días y que duran 5 días, la catamenia se puede resumir como «CAT 12 × 29 × 5». La fecha de la última regla se puede abreviar, por ejemplo, «FUR: 10 de agosto de 2013». Cualquier síntoma recurrente a la mitad del ciclo y asociado al período menstrual, como sensibilidad mamaria, distensión abdominal, etc., se denomina molimen. La presencia de molimen se correlaciona con la ovulación, aunque no todas las mujeres experimentan síntomas cuando se produce la ovulación. Por tanto, el molimen es un signo específico pero poco sensible de ovulación. El siguiente grupo de preguntas se relaciona con la historia obstétrica: «¿Alguna vez ha estado embarazada?» Si la mujer ha estado embarazada, formule las siguientes preguntas: «¿Cuál fue el resultado de las gestaciones?» «¿Cuántas gestaciones a término ha tenido?» «¿Ha tenido algún hijo nacido prematuramente?» «¿Cuántos hijos vivos tiene?» «¿Cómo nacieron sus hijos (parto vaginal, cesárea)?» «¿Cuáles fueron los pesos al nacimiento de sus hijos?» La historia obstétrica incluye el número de gestaciones, conocido como gravidez, y el número de partos, conocido como paridad. Si una mujer ha tenido tres hijos a término (nacidos a las 37 semanas o más de gestación), dos hijos prematuros (nacidos antes de las 37 semanas de gestación), un aborto y cuatro hijos vivos, su historia obstétrica se puede resumir como «para 3-2-1-4». Una forma sencilla de recordar este código de paridad de cuatro dígitos es con la mnemotecnia «Florida Power And Light», que se refiere a: a término (full term), prematuros, abortos, vivos (living). La mujer de este ejemplo es grávida 6.

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Capítulo 16 n Genitales femeninos 525 En Estados Unidos, nunca pregunte a una mujer si le han practicado un «aborto». Esta expresión está cargada de connotaciones religiosas, políticas y culturales. Mantenga la sensibilidad al plantear esta cuestión, recordando a la paciente que el término «aborto» significa pérdida de una gestación, incluyendo las finalizaciones voluntarias, los embarazos ectópicos o los abortos espontáneos. Cuando pregunte a una mujer por la fecha del último período menstrual, nunca asuma que ya se ha producido la menopausia. Se debe preguntar a mujeres de cualquier edad cuándo han tenido el último período menstrual. Deje que la paciente le diga que no ha tenido el período en, por ejemplo, 12 años. Es importante una historia sexual detallada. El capítulo 1, Preguntas del entrevistador, presenta varios métodos para abordar este tema. El entrevistador podría comenzar preguntando: «¿Está usted satisfecha con su actividad sexual?». Es importante que el entrevistador conozca si la mujer practica relaciones heterosexuales, homosexuales o bisexuales. ¿Está casada? ¿Cuántas veces? ¿Durante cuánto tiempo? ¿Tiene otras parejas sexuales? Si la paciente no está casada, ¿mantiene actualmente relaciones sexuales? Aunque las mujeres lesbianas no necesitan métodos de control de la natalidad, es importante abordar este tema con independencia de las orientaciones sexuales. ¿Qué tipo de control de la natalidad utiliza? Es importante preguntar a todas las mujeres sexualmente activas lo siguiente: «¿Con qué facilidad puede alcanzar el orgasmo o el clímax?» «¿Cuál es la intensidad de su impulso sexual?» «¿Con qué facilidad se excita sexualmente?» «¿Con qué facilidad se humedece su vagina durante las relaciones sexuales?» «¿Sus orgasmos son satisfactorios?» Siempre determine si la madre de la paciente recibió dietilestilbestrol (DES) 6 durante la gestación. Utilice palabras que entienda la paciente. Puede ser necesario utilizar términos como «sus partes» para referirse a los genitales, o «labios» para referirse a los labios mayores y menores.

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Influencia de la infertilidad en la mujer El problema de la infertilidad no es nuevo. Desde tiempos antiguos muchas culturas han practicado ritos de fertilidad para garantizar la continuación de su pueblo. Muchas sociedades consideraban el valor de una mujer en relación con su capacidad de tener hijos. La «mujer estéril» con frecuencia era proscrita. El tiempo medio que tarda una mujer en concebir es de 4 a 5 meses. La American Fertility Society define la infertilidad como la incapacidad de concebir «después de un año de coito frecuente sin anticoncepción». Durante este tiempo más del 80% de las mujeres concibe. Después de 3 años de relaciones sexuales regulares el 98% de las mujeres se quedan embarazadas. Se ha estimado que aproximadamente una de cada seis parejas de Estados Unidos tiene algún problema de fertilidad. Se debe considerar que la infertilidad es un problema de hombres y mujeres. Previamente se pensaba que la infertilidad era funcional (ningún trastorno orgánico demostrable) en el 30-50% de todos los casos, aunque actualmente se reconoce que más del 90% de las parejas infértiles tiene una causa patológica. Sin embargo, sólo aproximadamente el 50% de estas parejas consigue la gestación. El 50% de los casos de infertilidad se relaciona con un problema femenino7, el 30% con un problema masculino8 y el 20% con un problema combinado. La infertilidad es una de las crisis importantes del desarrollo de la vida adulta. Las consecuencias de la infertilidad sobre una mujer pueden ser intensas. La influencia del sistema nervioso superior en la ovulación es bien conocida, pero su mecanismo se conoce sólo de forma parcial. Cuando se dice a una mujer que es estéril, puede quedar estupefacta y angustiada por la pérdida de una función importante de su cuerpo. Esta lesión psicológica dura un tiempo variable. Con 6

Se administró DES a muchas mujeres gestantes desde 1940 hasta 1975 por diversos motivos, como amenaza de aborto y parto prematuro. Con frecuencia aparecía adenosis vaginal en las hijas expuestas. Ocasionalmente también se ha descrito en la descendencia carcinoma de la vagina o del cuello uterino, además de incompetencia cervical. 7 En general, problemas de permeabilidad de las trompas de Falopio o de la ovulación. 8 Los más importantes son obstrucción del conducto deferente, varicocele, defectos cromosómicos, infección testicular, trastornos autoinmunitarios y disminución del recuento de espermatozoides.

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526 Sección 2 n La ciencia de la exploración física frecuencia la mujer se siente defectuosa o inadecuada. Esto se amplía a sus interacciones con los demás, además de a su función sexual. Puede cambiar su actitud hacia su trabajo y puede disminuir su productividad laboral. Puede haber una disminución significativa del deseo sexual. La depresión, la pérdida de la libido y la preocupación sobre si alguna vez se producirá la concepción se combinan para hacer que el sexo sea una actividad menos agradable, y reducen la posibilidad de una ovulación normal. Habitualmente se produce un período de duelo y frustración. Con frecuencia la mujer se preocupa por sus períodos menstruales. ¿Cuándo se producirá el siguiente? ¿Está embarazada? ¿Ha tenido algún síntoma de ovulación? Cuando se produce el siguiente ciclo menstrual, la mujer sufre un duelo adicional. La mujer estéril puede tener miedo a que su pareja sienta rencor, y se puede sentir alienada de él. Puede tener celos y resentimiento hacia los amigos o familiares que tienen hijos. Su infertilidad reduce su autoestima y puede hacer que se sienta incompetente para ser madre. Independientemente de la causa de la infertilidad, el tratamiento debe actuar para reducir los efectos adversos psicológicos. Se debe animar a ambos miembros de la pareja a que se comuniquen. La educación en relación con el problema físico es importante durante todo el estudio médico. Es fundamental la comunicación entre los miembros de la pareja y el médico. Se debe proteger a la paciente de sus propias inseguridades y se la debe tratar con empatía y compasión. En algunas mujeres, los factores psicógenos pueden ser la única causa de la infertilidad. Estos factores pueden actuar en diversas fases del proceso reproductivo. Estas mujeres pueden tener personalidades inmaduras y tener miedo a las responsabilidades de la maternidad. Utilizan la infertilidad como mecanismo de defensa. En otros casos, los conflictos emocionales pueden dar lugar a síntomas y signos somáticos. El vaginismo es el trastorno psicosomático más frecuente que produce infertilidad. En esta enfermedad, el introito puede estar tan contraído que impide la entrada del pene. El vaginismo protege a la paciente de la concepción. Muchas de estas mujeres consideran las relaciones sexuales como algo explotador y degradante. Se tiene miedo a las relaciones sexuales porque son dolorosas. Estas pacientes tienen buena evolución con una psicoterapia que les permita expresar sus miedos sobre las relaciones sexuales, los genitales y la maternidad.

Exploración física El equipo necesario para la exploración de los genitales femeninos y del recto consta de un espéculo vaginal, lubricante, guantes, medio líquido para citología (que ha sustituido al frotis de Papanicolaou), espátulas y cepillos para raspado cervical, hisopos con punta de algodón, portaobjetos de vidrio, medios de cultivo (cuando proceda), pañuelos de papel y una fuente de luz. También puede ser de ayuda un espejo para que la mujer participe en la exploración.

Consideraciones generales Al contrario de lo que sucede en la mayoría de las demás partes de la exploración física, con frecuencia la paciente contempla la exploración pélvica con aprensión. Esto se relaciona con frecuencia con una mala experiencia previa. Una exploración realizada lenta y suavemente y con explicaciones adecuadas permite avanzar mucho en el establecimiento de una buena relación médico-paciente. La comunicación es fundamental para el éxito en la exploración pélvica. El explorador debe hablar con la paciente y decirle exactamente lo que va a hacer. También es necesario el contacto visual para reducir su ansiedad. La capacidad de la paciente para relajarse permite realizar una exploración más exacta y menos traumática. Si el explorador es un varón, debe explorar los genitales de la paciente en presencia de una auxiliar femenina. Aunque no es un requisito legal en todos los países, la presencia de una auxiliar femenina es importante para recibir ayuda, además de por consideraciones medicolegales, especialmente cuando la paciente parece claramente molesta o seductora. En ocasiones, la paciente puede solicitar que esté presente un familiar. El explorador debe acceder a esa solicitud si no dispone de ningún otro auxiliar. En todo el mundo se prefieren diversas posiciones de la paciente para facilitar la exploración pélvica, como el decúbito supino en una camilla de exploración, en decúbito lateral izquierdo, en decúbito supino en una camilla con las piernas en abducción y sentada erguida en una silla con las piernas en abducción. En Estados Unidos, la mujer habitualmente está en decúbito supino sobre una camilla de exploración con los pies sobre reposatalones, en posición de dorsolitotomía, si bien es una posición que puede ser incómoda y algunas mujeres la consideran degradante.

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Capítulo 16 n Genitales femeninos 527

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Preparación para la exploración Se debe indicar a la paciente que vacíe la vejiga y el intestino antes de la exploración. Se ayuda a la paciente a subir a la camilla de exploración con las nalgas colocadas cerca del borde. Se extienden los reposatalones de la camilla y se le indica que coloque los talones en los mismos. Si es posible, se deben colocar paños en los reposatalones. De forma alternativa, se pueden dar a la paciente botas de espuma plástica para proteger los pies de los fríos reposatalones metálicos. El acortamiento de las abrazaderas de los reposatalones ayuda a la mujer a doblar las rodillas para bajar la posición del cuello uterino. Las pacientes ancianas con artrosis pueden necesitar que los reposatalones sean más largos, porque pueden tener limitación del movimiento de la cadera y la rodilla. Se debe ofrecer a la paciente un espejo que puede utilizar para observar la exploración. La cabecera de la camilla de exploración debe estar elevada para que se pueda establecer contacto visual entre médico y paciente. Habitualmente se coloca una sábana sobre el abdomen inferior y las rodillas de la paciente. Algunas pacientes prefieren que no se utilice la sábana. Se debe preguntar a la paciente su preferencia. Se deben estirar las rodillas lo suficiente para relajar los músculos abdominales cuando se separan los muslos. Pida a la paciente que deje caer las piernas o las rodillas hacia los lados. Nunca le diga «abra las piernas». Se deben llevar guantes para la exploración de los genitales femeninos. El explorador debe estar sentado en un taburete entre las piernas de la paciente. Es esencial una buena iluminación, incluyendo una fuente de luz dirigida hacia el interior de la vagina. La exploración de los genitales femeninos abarca lo siguiente:

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Código QR 16-1: Preparación para la exploración de la pelvis.

Inspección y palpación de los genitales externos. Exploración con espéculo. Exploración bimanual. Palpación rectovaginal.

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Inspección y palpación de los genitales externos Inspección de los genitales externos y del vello Para hacer que la mujer se sienta más cómoda durante la inspección de los genitales externos con frecuencia es útil tocarla. Dígale que va a tocarle la pierna. Utilice el dorso de la mano. Los genitales externos se deben inspeccionar con cuidado. Se inspecciona el monte del pubis para detectar lesiones y tumefacción. Se inspecciona el vello para determinar su patrón y para buscar piojos y liendres en el pubis. Se inspecciona la piel de la vulva para detectar enrojecimiento, escoriación, masas, leucoplaquia y cambios de pigmentación. Se deben palpar las lesiones para determinar su sensibilidad. El liquen escleroso, previamente conocido como craurosis vulvar, es una enfermedad relativamente frecuente en la que la piel genital tiene un aspecto enrojecido, liso, brillante y casi transparente de forma uniforme. Es una enfermedad inflamatoria destructiva con predilección por la piel genital. Es mucho más frecuente en mujeres, aunque se puede ver en varones con afectación del glande del pene y del prepucio. Son típicos los parches atróficos blanquecinos de piel fina, al igual que arrugas finas de la piel. El prurito es un síntoma frecuente, y la frágil piel es susceptible a infección secundaria. Aunque es más frecuente en mujeres posmenopáusicas blancas y latinas, el liquen escleroso se puede ver en pacientes de todas las edades. Es infrecuente en mujeres afroamericanas. Se debe pensar que el liquen escleroso es una lesión premaligna, porque una complicación es la aparición de un carcinoma epidermoide. La figura 16-9 muestra una fase temprana de liquen escleroso en una paciente. Obsérvese la reabsorción de los labios menores; el clítoris está conservado. La figura 16-10 muestra una fase más avanzada en otra paciente. Observe las clásicas arrugas blanquecinas de la piel y la reabsorción de los labios y el clítoris. La figura 16-11 muestra un carcinoma epidermoide vulvar sobre un fondo de liquen escleroso en otra paciente.

Código QR 16-2: Inspección y palpación de los genitales externos femeninos.

Inspección de los labios Diga a la paciente que ahora va a tocar y separar los labios, como se muestra en la figura 16-12. Inspeccione el introito vaginal. Los labios menores pueden tener amplias variaciones de tamaño y forma; pueden ser asimétricos. En ocasiones se pueden ver pápulas asintomáticas de color amarillento-blanquecino en las caras internas de los labios menores. Se llaman manchas de Fordyce y son normales; representan glándulas sebáceas ectópicas. La figura 16-13 muestra manchas de Fordyce. Las glándulas sebáceas ectópicas también son frecuentes en la boca (v. fig. 9-18) y en el cuerpo del pene (v. fig. 15-11).

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528 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Figura 16-9. Liquen escleroso, estadio temprano.

Figura 16-11. Carcinoma epidermoide sobre un fondo de liquen escleroso.

Figura 16-10. Liquen escleroso, estadio avanzado. Obsérvense las clásicas arrugas blanquecinas de la piel y la reabsorción de los labios y el clítoris.

Figura 16-12. Técnica para la inspección de los labios.

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Capítulo 16 n Genitales femeninos 529

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Figura 16-13. Manchas de Fordyce de los labios.

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Figura 16-14. Condilomas acuminados.

Figura 16-15. Condilomas acuminados.

Se deben detectar lesiones inflamatorias, ulceración, secreción, cicatrización, verrugas, traumatismo, tumefacción, cambios atróficos y masas. Las figuras 16-14 y 16-15 muestran condilomas acuminados de los labios. Inspección del clítoris Inspeccione el clítoris para determinar su tamaño y la presencia de lesiones. El clítoris normalmente mide de 3 a 4 mm de tamaño. Inspección del meato uretral ¿Hay pus o inflamación? Si hay pus, determine su origen. Introduzca un hisopo con punta de algodón en la secreción, envíe una parte al laboratorio para su cultivo y extienda la muestra sobre un portaobjetos para su evaluación posterior. ¿Hay alguna masa?

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530 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Figura 16-16. Técnica para la palpación de las glándulas de Bartolino.

Figura 16-17. Absceso de la glándula de Bartolino.

Una carúncula uretral es un pequeño tumor benigno en el orificio uretral y es relativamente frecuente en mujeres posmenopáusicas. Aparece como una masa de color rojo brillante o de color carne en el orificio uretral. Puede ser asintomática o puede producir dolor o hemorragia. Las carúnculas uretrales se deben diferenciar de otros tumores mediante biopsia. Inspección del área de las glándulas de Bartolino Diga a la paciente que va a palpar las glándulas de los labios. Con un guante humedecido palpe el área de la glándula derecha (en la posición de las 7 a las 8 en punto) sujetando la porción posterior del labio derecho entre su dedo índice derecho en la vagina y el pulgar derecho en el exterior, como se muestra en la figura 16-16. ¿Hay sensibilidad, tumefacción o presencia de pus? Normalmente las glándulas de Bartolino no se pueden ver ni palpar. Utilice la mano izquierda para explorar la zona de la glándula izquierda (en la posición de las 4 a las 5 en punto). La figura 16-17 muestra un absceso en la glándula de Bartolino izquierda. Inspección del periné Se debe inspeccionar el periné y el ano para detectar masas, cicatrices, fisuras y fístulas. ¿Está enrojecida la piel perineal? Se debe inspeccionar el ano para detectar hemorroides, condilomas, irritación y fisuras. Exploración para detectar la relajación pélvica Mientras separa suavemente los labios y aprieta el periné, pida a la paciente que haga fuerza o que tosa. Si hay relajación vaginal, se puede ver protrusión de las paredes anterior o posterior. La protrusión de la pared anterior se asocia a un cistocele; la protrusión de la pared posterior es indicativa de un rectocele. Si hay incontinencia de estrés, la tos o el esfuerzo pueden llevar a la emisión de un chorro de orina por el meato uretral. Código QR 16-3: Comprobación de la relajación pélvica.

Exploración con espéculo Preparación La exploración con espéculo supone la inspección de la vagina y el cuello uterino. Hay varios tipos de espéculos. El espéculo Cusco, o bivalvo, metálico es el más popular. Este espéculo está formado por dos hojas o valvas que se introducen cerradas en la vagina y que se abren apretando el mecanismo del mango. Las palas mantienen separadas las paredes vaginales, y se consigue una visualización adecuada de la vagina y del cuello uterino. Hay básicamente dos tipos de espéculos bivalvos: de Graves y de Pedersen. El espéculo de Graves es el más habitual y se utiliza en la mayoría de las mujeres adultas. Las valvas son más anchas y están curvadas en los lados.

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Capítulo 16 n Genitales femeninos 531

2 Figura 16-18. Técnica para la inserción del espéculo vaginal. Obsérvense los dedos del explorador apretando hacia abajo sobre el periné.

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El espéculo de Pedersen tiene valvas más estrechas y planas, y se utiliza en mujeres con introito pequeño. El espéculo bivalvo desechable de plástico se está haciendo cada vez más frecuente. Una desventaja de su uso es el intenso chasquido que hace cuando se suelta la valva inferior durante su extracción de la vagina. Si se utiliza un espéculo de plástico, se debe informar a la paciente de que se producirá este ruido. Compruebe las valvas para asegurarse de que no tengan bordes cortantes. Antes de utilizar el espéculo en una paciente, practique su apertura y cierre. Si a la paciente nunca se le ha realizado una exploración con un espéculo, muéstrele cómo es. Debe calentarlo con agua templada y después tocarlo con el dorso de la mano para asegurarse de que la temperatura es la idónea. Puede usarse una pequeña cantidad de gel lubricante, sobre todo desde que el examen de citología cervical con base de líquido ha sustituido al frotis de Papanicolaou, y la prueba de gonorrea y de Clamydia mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) 9 ha reemplazado a la mayoría de los cultivos bacterianos y micóticos. Diga a la paciente que ahora va a realizar la parte del espéculo de la exploración interna. Técnica Mientras los dedos índice y medio izquierdos del explorador separan los labios y deprimen firmemente el periné, se introduce lentamente el espéculo cerrado, sujetado con la mano derecha del explorador, en el introito con un ángulo oblicuo de 45° respecto a la vertical sobre los dedos izquierdos del explorador. Esta técnica se muestra en las figuras 16-18 y 16-19 y se presenta en esquema en la figura 16-20. No introduzca verticalmente el espéculo, porque se puede producir una lesión de la uretra o del meato. Inspección del cuello uterino El espéculo se introduce en toda su longitud. Una vez insertado por completo, se rota hasta la posición horizontal, con el mango ahora señalando hacia abajo, y se abre lentamente. Con las valvas abiertas se pueden ver las paredes vaginales y el cuello uterino. El cuello uterino debe estar entre las valvas del espéculo. Esto se observa en la figura 16-21 y se muestra un esquema en la figura 16-22. Para mantener el espéculo abierto se puede apretar el tornillo de presión. Si no se ve inmediatamente el cuello uterino, gire suavemente las valvas en diversas direcciones para exponer el cuello uterino. La principal causa de ausencia de visualización del cuello uterino es no haber introducido el espéculo lo suficiente antes de abrirlo.

Código QR 16-4: Utilización del espéculo vaginal.

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La PCR es un método para analizar una secuencia corta de ADN o ARN, incluso en muestras con una cantidad mínima de ambos. La prueba amplifica el material genético hasta un valor que puede detectarse. Es una técnica compleja que consta de numerosas etapas, y es bastante cara. Tiene numerosas aplicaciones clínicas. Por ejemplo, se usa para diagnosticar enfermedades genéticas, para establecer la paternidad o relaciones biológicas, para realizar huellas de ADN y estudios forenses y para identificar a bacterias y virus.

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532 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Figura 16-19. Técnica para la inserción del espéculo vaginal. Obsérvese que el espéculo se apoya sobre los dedos del explorador, evitando el contacto con el meato uretral externo y el clítoris.

Figura 16-20. Vista transversal de la exploración con un espéculo.

Si una secreción oscurece cualquier parte de las paredes vaginales o del cuello uterino, se debe eliminar con un hisopo con punta de algodón y se debe extender sobre un portaobjetos de vidrio. También puede obtenerse una muestra para cultivo. Inspeccione el cuello uterino para determinar su color, la presencia de secreción, eritema, erosión, ulceración, leucoplaquia, cicatrices y masas. ¿Qué forma tiene el orificio cervical externo? Una coloración azulada del cuello uterino puede ser indicativa de gestación o de un tumor grande. En la figura 16-23 se observa un cuello uterino normal. Observe que el orificio cervical externo es redondo, lo cual es característico del cuello uterino de una mujer que nunca ha tenido un parto vaginal.

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Figura 16-21. Técnica para inspeccionar el cuello uterino. A, Apertura de las valvas después de la inserción completa del espéculo y de su rotación hasta la posición transversa. B, Vista interna del cuello uterino cuando el espéculo está insertado correctamente.

Figura 16-22. Imagen transversal que ilustra la posición del espéculo durante la inspección del cuello uterino.

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534 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Figura 16-23. Cuello uterino normal. Obsérvese el orificio cervical externo redondo en una mujer nulípara.

Figura 16-24. Técnica tradicional para obtener un frotis para la prueba de Papanicolaou (triple toma).

Figura 16-25. Técnica para obtener un frotis para la prueba de Papanicolaou (triple toma). Obsérvese que el extremo más largo de la espátula de madera se coloca en el orificio cervical.

Código QR 16-5: Realización del frotis de Papanicolaou tradicional.

Frotis de Papanicolaou Tradicionalmente, el frotis de Papanicolaou se obtenía raspando células del cuello uterino, aplicándolas sobre un porta de cristal, fijándolas a continuación con un pulverizador conservante y examinando el frotis bajo el microscopio (figs. 16-24 y 16-25). Un nuevo método, la citología en medio líquido, o prueba de Papanicolaou en medio líquido, puede eliminar la mayor parte de la sangre, moco, bacterias, levaduras y células del pus de una muestra (que podrían enmascarar a las células cervicales) y puede extender las células cervicales de una forma más homogénea sobre

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Capítulo 16 n Genitales femeninos 535 el portaobjetos. La muestra cervical/endocervical se recoge de la misma forma convencional con un dispositivo de obtención de muestras cervicales de tipo escobillón o Cytobrush/espátula de plástico, rotándolo a continuación 360 grados mientras se raspan las células del exocervix y el endocervix. En lugar de colocarla directamente sobre un portaobjetos, la muestra se coloca en una ampolla con una solución conservante especial. Este nuevo método, que se realiza con los sistemas ThinPrep o SurePath, también impide que las células se desequen y se distorsionen. Se ha demostrado que el estudio en medio líquido puede mejorar ligeramente la detección de los cánceres, puede mejorar mucho la detección de enfermedades precancerosas y puede reducir el número de pruebas que se deben repetir. La ventaja más significativa de la prueba en medio líquido es la posibilidad de comprobar simultáneamente la presencia de VPH en la misma muestra. En 2012, varias organizaciones y grupos de consenso publicaron directrices nuevas para el cribado del cáncer de cuello uterino y para el tratamiento de las pruebas anormales. Todas se basan en pruebas simultáneas de Papanicolaou y de VPH con métodos en medio líquido. En septiembre de 2012 un grupo de 47 expertos representando a 23 organizaciones se reunieron en el National Cancer Institute de Bethesda para elaborar unas normas de consenso basadas en pruebas para el tratamiento de los resultados de cribado anormales para el cáncer de cuello uterino. Como el frotis de Papanicolaou puede hacer que el cuello uterino sangre ligeramente, advierta a la paciente de que puede tener un pequeño manchado, lo cual es normal. Sin embargo, se debe evaluar cualquier hemorragia significativa. Los resultados del frotis de Papanicolaou habitualmente están disponibles en 2 a 3 semanas. Inspección de las paredes vaginales Se le dice a la paciente que ahora se va a extraer el espéculo. El tornillo de presión se libera con el dedo índice del explorador, y el espéculo se gira de nuevo hasta la posición oblicua original. A medida que se extrae y se cierra lentamente el espéculo se inspeccionan las paredes vaginales para detectar masas, laceraciones, leucoplaquia y ulceraciones. Las paredes deben ser lisas y no sensibles. Habitualmente hay una cantidad moderada de moco incoloro o blanco. En caso de haber utilizado un espéculo de plástico desechable, desacople con cuidado las valvas antes de retirarlo e intente no pellizcar los lados de la pared vaginal.

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Código QR 16-6: Inspección de las paredes vaginales.

Exploración bimanual

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La exploración bimanual se utiliza para palpar el útero y los anejos. Baje la cabecera de la camilla de exploración hasta un ángulo de 15° o déjela plana, dependiendo de la preferencia de la paciente. En esta exploración se colocan los dedos del explorador en la vagina y en el abdomen, y se palpan las estructuras pélvicas entre las manos. En general, se introduce la mano derecha en la vagina y la mano izquierda palpa el abdomen, aunque depende de la preferencia personal. Técnica El explorador debe estar colocado entre las piernas de la paciente. Si se va a introducir la mano derecha en la vagina, se sujeta un gel lubricante adecuado en la mano izquierda y se deja caer una pequeña cantidad desde el tubo hasta los dedos índice y medio derechos enguantados del explorador. El explorador no debe tocar el tubo de lubricante con los guantes, porque este contacto contaminará el lubricante. Se dice a la paciente que ahora va a comenzar la exploración interna. Al realizar la exploración bimanual, el explorador debe observar la cara de la paciente. Su expresión mostrará rápidamente si le resulta dolorosa. Se separan los labios y se introducen verticalmente en la vagina los dedos índice y medio derechos lubricados. Se aplica presión hacia abajo, hacia el periné. El cuarto y el quinto dedos de la mano se flexionan en la palma de la mano. El pulgar derecho queda extendido. No se debe tocar el área que rodea al clítoris. El explorador ahora puede apoyar el codo derecho en la rodilla derecha para no aplicar una presión excesiva a la paciente. No es necesario palpar profundamente con la «mano abdominal» si el útero se eleva lo suficiente con la «mano vaginal». Las posiciones correctas del explorador, el ayudante y la paciente se muestran en la figura 16-26. Se palpan las paredes vaginales para detectar nódulos, cicatrices e induración. Una vez insertada en la vagina, la mano derecha (vaginal) se gira 90° en sentido horario para que la palma mire hacia arriba. Algunos médicos prefieren no girar la mano vaginal, porque esto puede reducir la profundidad de la penetración. Ahora se coloca la mano izquierda sobre el abdomen, aproximadamente a un tercio del trayecto desde la sínfisis del pubis hasta el ombligo. No se debe flexionar ni supinar la muñeca de la mano abdominal. La mano vaginal comprime los órganos pélvicos elevándolos y sacándolos de la pelvis y los estabiliza mientras se palpan con la mano abdominal. Es la mano abdominal, y no la mano vaginal, la que realiza la palpación. La técnica de la exploración bimanual se muestra en la figura 16-27 y se presenta en forma de diagrama en la figura 16-28.

Código QR 16-7: Realización de la exploración bimanual.

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536 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Figura 16-26. Posiciones del explorador (derecha), el ayudante (izquierda) y la paciente (inferior) para la exploración bimanual.

Figura 16-27. Técnica de la exploración bimanual.

Palpación del cuello y el cuerpo uterinos Se palpa el cuello uterino. ¿Cuál es su consistencia (blanda, firme, nodular, friable)? Diga a la paciente que ahora va a notar cómo usted mueve el cuello uterino y el útero, aunque esto no debe ser doloroso. El cuello uterino habitualmente se puede mover de 2 a 4 cm en cualquier dirección. El cuello uterino se empuja hacia atrás y hacia arriba, hacia la mano abdominal, a la vez que ésta aprieta hacia abajo. Se debe observar cualquier restricción del movimiento y la aparición de dolor. Empujar el cuello uterino hacia arriba y hacia atrás tiende a inclinar un útero en anteversión y anteflexión hacia una posición en la que se palpe con más facilidad. Después se debe palpar el útero entre las dos manos. Describa su posición, tamaño, forma, consistencia, movilidad y sensibilidad. Determine si el útero está en anteversión o en retroversión. ¿Está aumentado de tamaño, firme o móvil? ¿Se nota alguna irregularidad? ¿Hay alguna sensibilidad cuando se mueve el útero? La palpación mediante la técnica bimanual es más fácil si el útero está en anteversión y anteflexión, que es la posición uterina más frecuente. El útero en retroversión se dirige hacia la columna y por tanto se percibe más con la mano vaginal que con la abdominal en la palpación bimanual. Palpación de los anejos Después de haber evaluado el útero, se palpan los anejos derecho e izquierdo. Si la paciente ha referido dolor en un lado, comience la exploración en el lado contrario. La mano derecha se

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Capítulo 16 n Genitales femeninos 537

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Figura 16-28. Vista transversal de la exploración bimanual a través de los órganos pélvicos. El útero está colocado entre las manos exploradoras. Obsérvese la posición del pulgar derecho, alejado del clítoris.

debe mover hacia el fondo de saco lateral izquierdo mientras la mano izquierda (abdominal) se mueve hacia el cuadrante inferior izquierdo de la paciente. Los dedos vaginales elevan los anejos hacia la mano abdominal, que intenta palpar las estructuras anexiales. Esto se ilustra en la figura 16-29. Se deben explorar los anejos en busca de masas. Describa el tamaño, la forma, la consistencia y la movilidad, además de cualquier sensibilidad, de las estructuras de los aneos. El ovario normal es sensible a la presión cuando se aprieta. Después de explorar el lado izquierdo, se palpan los anejos derechos moviendo la mano derecha (vaginal) hacia el fondo de saco lateral y la mano izquierda (abdominal) hacia el cuadrante inferior derecho de la paciente. En muchas mujeres, especialmente en las de más peso, no se pueden palpar las estructuras anexiales. En mujeres delgadas con frecuencia se pueden palpar los ovarios. La sensibilidad y el aumento del tamaño de los anejos son signos relativamente específicos de un estado patológico. Después de finalizar la exploración de los anejos, los dedos vaginales exploradores pasan al fondo de saco posterior para palpar los ligamentos uterosacros y el fondo de saco de Douglas. La presencia de sensibilidad notoria y nodularidad es indicativa de endometriosis. Si la paciente ha tenido hijos, el explorador no debe tener dificultad para utilizar los dedos índice y medio derechos en la vagina para la palpación bimanual. Si el introito es pequeño, el explorador debe introducir el dedo medio derecho primero y apretar suavemente hacia abajo, hacia el ano. Al distender el introito se puede introducir el dedo índice derecho con poca molestia. Si la paciente está tensa, el explorador debe pedirle que contraiga y relaje los músculos vaginales alrededor de un dedo unas pocas veces antes de introducir el segundo dedo. Si la paciente aún es virgen, sólo se debe usar el dedo medio derecho.

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538 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Figura 16-29. Técnica para palpar los anejos izquierdos. A, Vista transversal a través de los órganos pélvicos. B, Posición del ovario y de la trompa de Falopio entre las manos exploradoras. C, Posición de las manos del explorador.

Palpación rectovaginal

Código QR 16-8: Palpación del tabique rectovaginal.

Palpación del tabique rectovaginal Diga a la paciente que ahora va a explorar la vagina y el recto. La exploración rectovaginal permite evaluar la porción posterior de la pelvis y el fondo de saco mejor que la exploración bimanual sola. Con frecuencia se puede llegar de 1 a 2 cm más arriba en la pelvis con la exploración rectovaginal. Saque los dedos de la vagina y cámbiese de guante. Explique a la paciente que la exploración le hará tener la sensación de que va a tener una deposición, pero que no la va a tener. Lubrique los dedos índice y medio enguantados. Inspeccione el ano para detectar hemorroides, fisuras, pólipos, prolapso u otras excrecencias. Inserte el dedo índice de nuevo en

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Capítulo 16 n Genitales femeninos 539

2 Figura 16-30. Técnica para realizar la exploración rectovaginal.

la vagina mientras el dedo medio se introduce en el ano. El dedo índice derecho explorador se coloca lo más arriba posible en la superficie posterior de la vagina. Esta técnica se muestra en la figura 16-30 y se presenta en forma de diagrama en la figura 16-31. Se palpa el tabique rectovaginal. ¿Está engrosado o es sensible? ¿Hay nódulos o masas? El dedo índice medio derecho debe palpar en busca de sensibilidad, masas o irregularidades en el recto. Diga a la paciente que ya ha finalizado la exploración interna y que está a punto de extraer los dedos. Cuando extraiga los dedos inspecciónelos para detectar secreción o sangre. Ofrezca a la paciente pañuelos de papel para secarse cualquier exceso de lubricante.

Finalización de la exploración Pida a la paciente que se mueva hacia atrás sobre la camilla de exploración, que retire los pies de los reposatalones y que se siente lentamente. Quítese los guantes y lávese las manos. De esta forma concluye la exploración de los genitales femeninos.

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Correlaciones clinicopatológicas La vaginitis es una inflamación de la vagina y de la vulva que se caracteriza por dolor, prurito y secreción vaginal. La secreción vaginal normal está formada por secreciones mucosas del cuello uterino y la vagina, además de células vaginales exfoliadas. La secreción vaginal normal es fluida y transparente y tiene poco olor. Cuando la flora bacteriana normal de la vagina está alterada, uno o más microorganismos se pueden multiplicar de forma desproporcionada respecto a la relación normal. Este cambio de la flora normal también puede hacer que la vagina sea más susceptible a otros microorganismos invasores. El rápido crecimiento de microorganismos produce un exceso de productos de desecho que irritan los tejidos, producen sensación urente y prurito y producen una secreción con olor desagradable. Las secreciones producidas por diferentes microorganismos tienen diferentes aspectos. Las lesiones de la vulva son muy frecuentes. La figura 16-32 muestra la fase vesicular de la infección por el herpes simple. La figura 16-33 muestra un chancro en una mujer con sífilis primaria. El chancroide es una enfermedad en la que 5-15 días después de la exposición aparecen pápulas o vesículas pequeñas que se rompen para formar úlceras sensibles y no induradas. Aparecen adenopatías. La figura 16-34 muestra la ulceración clásica del chancroide vulvar. En la tabla 16-2 se resumen las características clínicas de las úlceras genitales La figura 16-35 muestra varias de las posiciones uterinas habituales.

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540 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Figura 16-32. Infección por el virus del herpes simple.

Figura 16-31. Vista transversal que ilustra la exploración rectovaginal.

Figura 16-34. Chancroide.

Figura 16-33. Chancro de la sífilis primaria.

La relajación pélvica es un problema frecuente. Algunas de sus consecuencias son cistocele, rectocele y prolapso uterino. La figura 16-36 ilustra estas secuelas de la relajación del suelo de la pelvis. En la figura 16-37 se muestra un resumen de la hemorragia uterina disfuncional. Aunque la exploración pélvica puede demostrar muchos cánceres del aparato reproductor femenino, incluyendo cánceres uterinos avanzados, no es muy eficaz para detectar el cáncer

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Capítulo 16 n Genitales femeninos 541

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Tabla 16-2. Características clínicas de las ulceraciones genitales Característica

Herpes genital*

Sífilis primaria†

Chancroide‡

Período de incubación

3-5 días

9-90 días

1-5 días

Número de úlceras

Múltiples

Única

Múltiples

Aspecto al inicio

Vesícula

Pápula

Pápula/pústula Aspecto

posterior

Pequeñas, agrupadas

Redonda, indurada

Irregulares, desflecadas

Dolor en la úlcera

Presente

Ausente

Presente

Adenopatía inguinal

Presente, sensible

Presente, indolora

Presente, dolorosa

Curación

En 2 semanas

Lentamente en semanas

Lentamente en semanas

Recurrencia (incluso si no se infecta)

Frecuente

Infrecuente

Frecuente

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*Véase la figura 16-32. † Véase la figura 16-33. ‡ Véase la figura 16-34.

Figura 16-35. Posiciones uterinas frecuentes.

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542 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Figura 16-36. Secuelas de la relajación del suelo de la pelvis. A, Anatomía normal. B, Cistocele, que es una protrusión de la pared de la vejiga urinaria a través de la vagina. C, Rectocele, que es una protrusión de la pared rectal a través de la vagina. D, Prolapso uterino, que es una protrusión del útero a través de la vagina.

Figura 16-37. Tipos de hemorragia uterina. A, Ciclo normal de 28 días. Obsérvese que el flujo menstrual comienza el día 1 y dura aproximadamente 5 días. B, Amenorrea. Después de un flujo menstrual de 5 días, el período no se reinicia. C, Menorragia. Obsérvese que el flujo se produce a intervalos de 28 días, pero la cantidad del flujo es mayor, y su duración es mayor de lo normal. D, Metrorragia. En esa situación el flujo es regular, pero hay hemorragia entre los ciclos de flujo menstrual normal.

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Capítulo 16 n Genitales femeninos 543 uterino temprano. La prueba de Papanicolaou puede revelar algunos cánceres endometriales tempranos, aunque la mayoría de los casos no se detecta con esta prueba. Por el contrario, la prueba de Papanicolaou es muy eficaz para poner de manifiesto cánceres tempranos del cuello uterino. Hasta el momento no hay pruebas de cribado recomendadas, ya sean ecográficas o sanguíneas, que puedan detectar con eficacia el cáncer de ovario. Aunque a menudo hay cierto desacuerdo entre diferentes organizaciones sanitarias con respecto al cribado de diferentes enfermedades, se ha trabajado a fondo para alcanzar un consenso sobre el cribado del cáncer de cuello uterino. En 2012, la American Cancer Society, la American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, la American Society for Clinical Pathology, la U.S. Preventive Services Task Force y el American College of Obstetricians and Gynecologists han acordado las directrices que se enumeran en la tabla 16-3.

Tabla 16-3. Normas para el cáncer de cuello uterino en mujeres de riesgo intermedio, mayo de 2012* Cuándo iniciar el cribado

A los 21 años, independientemente de la edad de inicio de la actividad sexual

Cribado anual

El cribado de cuello uterino no debería hacerse anualmente. La revisión anual es una oportunidad para comentar otros problemas de salud y medidas preventivas

Método e intervalos del cribado 21-29 años

Citología cada 3 años Prueba de VPH† no debe realizarse en mujeres 65 años con antecedentes de cribado adecuados

Cribado posthisterectomía

No necesario, a menos que siga quedando cuello uterino (histerectomía supracervical)

VPH, virus del papiloma humano. *Disponible en http://www.cdc.gov/cancer/cervical/pdf/guidelines.pdf. Acceso el 31 de marzo de 2013. † El método de cribado de elección para el cálculo de cuello uterino en mujeres de 30 a 65 años es la combinación del frotis de Papanicolaou con pruebas para el VPH.

Vocabulario útil

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Se enumeran las raíces específicas que son importantes para comprender la terminología relacionada con las enfermedades de los genitales femeninos. Raíz

Relativo a

Ejemplo

Definición

amni(o)-

amnios

amniorrexis

Rotura del amnios

-ciesis

gestación

seudociesis

Embarazo falso

colp(o)-

vagina

colposcopia

Exploración de la vagina (y el cuello uterino)

gin(e)-

mujer

ginecología

Rama de la medicina que estudia las enfermedades del aparato genital femenino

hister(o)-

útero

histerectomía

Extirpación quirúrgica del útero

metro-

útero

metrorragia

Hemorragia uterina

oofor(o)-

ovario

ooforotomía

Incisión de un ovario

ov-

huevo

ovulación

Secreción de un huevo desde el ovario

salping(o)-

trompa de Falopio

salpingitis

Inflamación de la trompa de Falopio

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2

544 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Redacción de la exploración física A continuación se presentan ejemplos del informe de la exploración de los genitales femeninos.

•

•

•

•

La exploración de la vulva está dentro de los límites normales. No hay lesiones. El cuello uterino es rosa, liso y nulíparo. No hay secreción por el orificio cervical externo. Las paredes vaginales parecen normales. La palpación manual muestra un útero en anteversión y anteflexión sin masas ni sensibilidad. Los anejos no presentan alteraciones reseñables. La exploración rectovaginal muestra una membrana rectovaginal fina y no sensible. La prueba de detección de sangre en heces es negativa. La exploración de la vulva muestra grupos de vesículas a tensión y erosiones dispersas recubiertas por un exudado. El cuello uterino es rosa y multíparo. No hay lesiones cervicales. No hay secreción. La vagina está dentro de los límites normales. El útero está en anteversión y anteflexión. Se palpa una masa de 6 × 6 cm en el útero. Los ovarios y las trompas no presentan alteraciones reseñables. Los hallazgos de la exploración rectovaginal están dentro de los límites normales. La vulva está dentro de los límites normales, sin masas ni lesiones. El cuello cervical tiene una erosión y hay una secreción espesa y blanca, similar a requesón, en la vagina; la secreción está adherida a las paredes vaginales. El útero está en retroversión y no se puede explorar adecuadamente. Se palpa una masa del tamaño de una avellana en los anejos izquierdos. Tiene consistencia elástica y se mueve libremente. Los hallazgos de la exploración rectovaginal son normales. La prueba de detección de sangre en heces es negativa. La vulva es normal. Al hacer fuerza se hace evidente un rectocele. La vagina es normal. El cuello uterino es liso, rosa y multíparo. El útero está en anteversión y anteflexión, y no está aumentado de tamaño. Es difícil evaluar los anexos debido a la obesidad de la paciente. No es dolorosa.

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Capítulo 16 n Genitales femeninos 545 Centers for Disease Control and Prevention: Human papillomavirus (HPV) vaccines. Updated January 24, 2013. Available at http://www.cdc.gov/vaccinesafety/Vaccines/HPV/Index.html. Accessed January 31, 2013. Centers for Disease Control and Prevention: Teen pregnancy. September 10, 2010. Updated November 21, 2012. Available at http://www.cdc.gov/TeenPregnancy/. Accessed January 31, 2013. Centers for Disease Control and Prevention: Unintended pregnancy prevention: contraception. Updated April 4, 2012. Available at http://www.cdc.gov/reproductivehealth/UnintendedPregnancy/. Accessed January 31, 2013. Centers for Disease Control and Prevention: Update to CDC’s sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010: oral cephalosporins no longer a recommended treatment for gonococcal infections. August 10, 2012. Available at http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6131a3.htm?s_ cid = mm6131a3_w. Accessed January 31, 2013. 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546 Sección 2 n La ciencia de la exploración física Steinbrook R: The potential of human papilloma virus vaccines: perspective, N Engl J Med 354:1109, 2007. U.S. Preventive Services Task Force: Screening for Cervical Cancer. April 2012. Updated June 2012. Available at http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspscerv.htm. Accessed January 31, 2013. U.S. Preventive Services Task Force: Screening for chlamydial infection. June 2007. Available at http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf07/chlamydia/chlamydiars.htm#clinical. Accessed January 31, 2013. Weislander CK: Clinical approach and office evaluation of the patient with pelvic floor dysfunction, Obstet Gynecol Clin North Am 36:445, 2009. Weitlauf JC, et al: Sexual violence, post-traumatic stress disorder, and the pelvic examination: how do beliefs about the safety, necessity, and utility of the examination influence patient experiences? J Women’s Health 19:1271, 2010. Welch B, Howard A, Cook K: Vaginal itch, Australian Fam Physician 33:505, 2004. Wilson JF: In the clinic: vaginitis and cervicitis, Ann Intern Med 151:ITC3-1, 2009. Workowski KA, Berman S: Sexually transmitted diseases treatment guideline, 2010. Centers for Disease Control and Prevention, MMWR Morb Mortal Wkly Rep Rev 59(RR12):1, 2010. Also available at http://www. cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5912a1.htm. Accessed January 31, 2013.

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CAPÍTULO 17

Sistema musculoesquelético1 Fue sobre mí la mano de Yavé… y llevóme Yavé fuera y me puso en medio de un campo que estaba lleno de huesos… y vi que eran sobremanera numerosos sobre el valle abierto y enteramente secos. […] Así dice el Señor, Yavé, a estos huesos: Voy a hacer entrar en vosotros el espíritu y viviréis, y pondré sobre vosotros nervios, y os cubriré de carne, y extenderé sobre vosotros piel, y os infundiré espíritu, y viviréis… Se oyó un ruido y hubo un agitarse y un acercarse de huesos a huesos… y los cubrió la piel… y entró en ellos el espíritu, y revivieron y se pusieron en pie. Ezequiel 37:1-10

Consideraciones generales Las enfermedades del sistema musculoesquelético ocupan el primer lugar entre las enfermedades que alteran la calidad de vida. Esto guarda relación con la limitación de la actividad, la discapacidad y el deterioro. Se asocian a costes elevados para los empresarios por absentismo laboral, pérdida de productividad y aumentos en los costes de compensación laboral, discapacidad y asistencia sanitaria. Por lo general son más graves que lesiones o enfermedades generales no mortales (p. ej., hipoacusia, enfermedades cutáneas laborales como dermatitis, eczema o exantema). En Estados Unidos una de cada cuatro personas tiene algún tipo de trastorno musculoesquelético. Los datos más relevantes son los siguientes:

• • • •

Los trastornos musculoesqueléticos son la causa de casi 70 millones de visitas anuales a consultas de médicos en Estados Unidos, cifrándose en unos 130 millones las consultas asistenciales si se contabilizan las visitas ambulatorias, las hospitalarias y a los servicios de urgencias. El Institute of Medicine calcula que las implicaciones laborales que suponen los trastornos musculoesqueléticos, cuantificadas en costes de compensación, pérdidas salariales y de productividad, rondan entre 45.000 y 50.000 millones de dólares al año. El Bureau of Labor Statistics refirió 26.794 casos de síndrome del túnel carpiano y 372.683 casos de lumbalgia asociados a bajas laborales. Los procesos artrósicos supusieron en 2003 128 mil millones de dólares en costes directos y 47 mil millones en costes indirectos.

1

El autor agradece a Mark A. Kosinski, DPM, FIDSA, Profesor, División de Ciencias Médicas, New York College of Podiatric Medicine, Nueva York, Nueva York, e Instructor, Departamento de Cirugía, New York Medical College, Valhalla, Nueva York, la revisión de este capítulo. © 2015. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos

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548 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

• •

Las personas limitadas en su trabajo por artrosis se encuadran en el grupo con limitaciones laborales atribuibles a artrosis. Dichas limitaciones afectan a 1 de cada 20 adultos en edad laboral (entre 18 y 64 años) en Estados Unidos y a 1 de cada 3 adultos en edad laboral con artrosis autodeclarada y diagnosticada por un médico. En 2004, la suma de gastos directos en costes asistenciales e indirectos en forma de pérdidas salariales se cifró en 849 mil millones de dólares, lo que supone el 7,7% del producto interior bruto nacional.

En la tabla 17-1 se enumeran los trastornos musculoesqueléticos más frecuentes. Las enfermedades del sistema musculoesquelético se dividen en dos categorías: sistémicas y locales. Los pacientes con enfermedades sistémicas, como artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico y polimiositis, pueden estar enfermos de forma crónica, con debilidad generalizada, dolor y rigidez articular episódica. Los pacientes con enfermedades locales son básicamente personas sanas que tienen restricción del movimiento y dolor en una única zona. Se incluyen en este grupo los pacientes que tienen dolor de espalda, codo de tenista, artritis y bursitis. Aunque estos pacientes pueden tener sólo síntomas locales, su discapacidad puede limitar mucho su capacidad laboral, y la enfermedad puede tener consecuencias graves sobre su calidad de vida. Las enfermedades del sistema musculoesquelético ocupan el primer lugar en costes para las compañías aseguradoras que gestionan las compensaciones para los trabajadores. Cerca de 100.000 trabajadores reciben subsidios por incapacidad anualmente, con un coste total para las empresas aseguradoras de más de 200.000 millones de dólares al año.

Tabla 17-1. Trastornos musculoesqueléticos frecuentes Trastorno

Hallazgos patológicos

Síntomas

Causas típicas

Bursitis

Inflamación de la bolsa entre la piel y el hueso, o en el hueso y el tendón en la rodilla, el codo o el hombro

Dolor y tumefacción en el lugar de la lesión

Arrodillarse, presión en el codo, movimientos repetitivos del hombro

Síndrome del túnel del carpo

Presión sobre los nervios que discurren por la muñeca

Hormigueo, dolor y adormecimiento en el pulgar y los dedos de la mano, especialmente por la noche

Trabajo repetitivo con la muñeca doblada, uso de instrumentos vibratorios; a veces sigue a una tenosinovitis (v. más adelante en esta tabla)

Ganglión

Un quiste en una articulación o en una vaina tendinosa, habitualmente en el dorso de la mano o la muñeca

Tumefacción redonda, pequeña y dura; habitualmente indolora

Movimientos repetitivos de la mano

Tendinitis

Inflamación de la zona en la que se unen el músculo y el tendón

Dolor, tumefacción y enrojecimiento de la mano, muñecas o antebrazo; dificultad para usar la mano

Movimientos repetitivos

Tenosinovitis

Inflamación de los tendones o las vainas tendinosas

Molestias, dolor a la palpación, tumefacción, dolor intenso, dificultad para usar la mano

Movimientos repetitivos, a menudo no extenuantes; puede desencadenarse por incrementos bruscos en la carga de trabajo o por la introducción de procesos nuevos

Tensión en el cuello o el hombro

Inflamación de los tendones o los músculos del cuello y el hombro

Dolor localizado en el cuello y los hombros

Mantenimiento de una postura rígida

Dedo en gatillo

Inflamación de los tendones o de las vainas tendinosas de los dedos de la mano

Incapacidad para mover con suavidad los dedos de la mano, con o sin dolor

Movimientos repetitivos; prensión duradera, muy fuerte o demasiado frecuente

Adaptada de http://www.afscme3090.org/ergo/pdf/common_musculoskeletal_disorders.pdf.

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Capítulo 17 n Sistema musculoesquelético 549

Tabla 17-2. Trastornos musculoesqueléticos más frecuentes en adultos de 45 años o más: prevalencia en poblaciones de adultos en Estados Unidos Extremadamente frecuente (prevalencia >5%) Lumbalgia Artrosis Tendinitis o bursitis Frecuentes (prevalencia 0,5-5%)

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Gota Fibromialgi a Artritis reumatoide

Se ha estimado que los problemas musculoesqueléticos ocupan el segundo lugar (después de los trastornos cardiovasculares) en el número de visitas a los internistas y el tercero en cuanto a intervenciones quirúrgicas en hospitales (después de las operaciones ginecológicas y abdominales). Según una encuesta Gallup, cerca del 75% de las personas mayores de 18 años refería dolor en los pies en algún momento. Cada año se gastan más de 300 millones de dólares en plantillas para los pies, remedios para los callos, dispositivos para quitar los juanetes, otros productos para el cuidado de los pies y fármacos de venta sin receta para el cuidado de los pies. A pesar de lo generalizado de este problema, menos del 50% de los médicos sabe cómo explorar correctamente un pie. Aunque habitualmente no son trastornos mortales, las enfermedades musculoesqueléticas afectan a la calidad de vida. Diversos estudios indican que más del 80% de todos los estadounidenses tiene dolor de espalda en algún momento de su vida. Los pacientes con dolor de espalda durante más de 6 meses constituyen una gran proporción de las personas con discapacidad permanente. Más del 50% de estos pacientes nunca vuelve a trabajar. Más de 25 millones de estadounidenses padecen artrosis que precisa asistencia médica. La artrosis ocupa el segundo lugar después de las enfermedades cardíacas como causa de limitación de la actividad. En la tabla 17-2 se enumeran los trastornos musculoesqueléticos más frecuentes en adultos de 45 años o más con la prevalencia de la enfermedad en Estados Unidos. En Estados Unidos, al menos el 10% de la población tiene una fractura ósea, una luxación o un esguince cada año. Cada año hay 1,2 millones de mujeres mayores de 50 años que sufren una fractura. Cada año hay más de 200.000 fracturas de cadera, y se asocian a discapacidad prolongada. La osteoporosis2 es el trastorno musculoesquelético más frecuente en el mundo y ocupa el segundo lugar después de la artrosis como causa importante de morbilidad en la población geriátrica. La osteoporosis posmenopáusica y la osteoporosis relacionada con la edad aumentan el riesgo de fracturas en la población anciana. Hay más de 40 millones de mujeres mayores de 50 años en Estados Unidos, y más del 50% de ellas tiene datos de osteoporosis vertebral. Casi el 90% de las mujeres mayores de 75 años tiene datos radiográficos significativos de osteoporosis. La elevada prevalencia de enfermedades musculoesqueléticas en pacientes ancianos que precisan asistencia tiene consecuencias importantes sobre la economía estadounidense. El coste anual de la asistencia en residencias de ancianos para pacientes con enfermedades musculoesqueléticas es de casi 75.000 millones de dólares. Más de 10 millones de personas en Estados Unidos tienen alguna forma de artritis inflamatoria, siendo la más prevalente la artritis reumatoide. Se estima que más de 7 millones de pacientes tienen esta forma de artritis. Los problemas musculoesqueléticos son los que tienen consecuencias económicas más importantes sobre la población anciana. Medicare gasta cada año más de 1.000 millones de dólares para el ingreso de pacientes con estas enfermedades; esto representa el 20% de todos los pagos de Medicare.

Anatomía y fisiología Las principales funciones del sistema musculoesquelético son dar soporte y protección al cuerpo, y producir el movimiento de las extremidades para la locomoción y la realización de tareas.

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La osteoporosis es un estado de disminución de la densidad del hueso mineralizado normal.

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550 Sección 2 n La ciencia de la exploración física Las diversas partes del sistema musculoesquelético están compuestas por diferentes tipos de tejido conjuntivo denso, entre los que están:

• • • •

Hueso. Músculo esquelético. Ligamentos y tendones. Cartílago. El hueso está compuesto por una matriz orgánica formada por fibras de colágeno incluidas en un gel cementante formado por calcio y fosfato. El hueso es un tejido en cambio activo que constantemente experimenta remodelado para reorganizar sus depósitos minerales y su matriz de acuerdo con las tensiones mecánicas. El hueso normal está compuesto por fibras de colágeno alineadas en paralelo a las fuerzas de tracción a las que está expuesto el hueso. Los huesos largos de los adultos están formados por tubos de hueso cortical, o compacto, alrededor de una cavidad medular de hueso esponjoso. Hay hueso cortical en las zonas en las que es necesario el apoyo, mientras que el hueso esponjoso está en áreas en las que se produce hematopoyesis y formación de hueso. En el hueso cortical las células óseas, u osteocitos, están en el interior de lagunas, que son espacios en las láminas de tejido óseo llamadas láminas. Hay varias láminas dispuestas concéntricamente alrededor de un conducto vascular, y se denominan canal de Havers. En el hueso esponjoso las láminas no están dispuestas en sistemas de Havers, sino que están organizadas en una red esponjosa llamada trabéculas. Estas trabéculas se alinean a lo largo de las líneas de tensión. Los extremos de los huesos largos, llamados epífisis, se expanden cerca de las superficies articulares y están formados por hueso esponjoso. La caña del hueso largo, diáfisis, está recubierta por una capa de periostio. La cavidad interna de los huesos largos está recubierta por endostio y está llena de médula ósea. Durante algún tiempo hay una capa de cartílago entre la diáfisis y la epífisis. Este cartílago se conoce como placa de crecimiento o placa epifisaria. La finalidad de la placa de crecimiento es determinar el crecimiento longitudinal del hueso. Las partes de un hueso largo se ilustran en la figura 17-1. Las células del periostio se pueden transformar en osteoblastos, que producen hueso nuevo, o en osteoclastos, que reabsorben el hueso. Los traumatismos, las infecciones y los tumores estimulan el desarrollo de los osteoblastos. Los osteoblastos secretan la matriz que se modela para formar láminas y se dispone para soportar las tensiones mecánicas a las que está sometido el hueso.

Figura 17-1. Anatomía de un hueso largo.

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Capítulo 17 n Sistema musculoesquelético 551 Un proceso patológico que interfiera con la arquitectura normal del hueso tiende a debilitarlo. La enfermedad de Paget es una enfermedad del hueso en la que hay una alteración de la arquitectura normal. Los pacientes con esta enfermedad son sumamente propensos a padecer fracturas patológicas. El músculo esquelético es un órgano cuya contracción produce el movimiento. Los ligamentos unen los huesos entre sí, y los tendones unen los músculos a los huesos. Ambos son tejidos conjuntivos densos que ofrecen mucha resistencia a las fuerzas de tracción. El cartílago es un tipo de tejido conjuntivo con una gran resistencia. Tiene una participación importante en la función articular y en la determinación de la longitud ósea. La unidad funcional básica del sistema musculoesquelético es la articulación. Una articulación es la unión de dos o más huesos. Hay varios tipos de articulaciones en el cuerpo:

• • •

Inmóviles. Ligeramente móviles. Móviles. Las articulaciones inmóviles están fijas como consecuencia de la formación de bandas de tejido fibroso. Son ejemplos de este tipo de articulación las suturas del cráneo. Las articulaciones ligeramente móviles se denominan sínfisis. En este tipo de articulación, los huesos que forman la articulación están unidos entre sí por fibrocartílago. La sínfisis del pubis es un ejemplo de una articulación ligeramente móvil. El tipo más frecuente de articulación es la articulación móvil. El cuerpo tiene muchos tipos diferentes de articulaciones móviles, también conocidas como articulaciones sinoviales. En las articulaciones sinoviales las estructuras óseas entran en contacto entre sí y están recubiertas por cartílago articular hialino. Una cápsula rodea a la articulación uniéndose a los huesos a ambos lados de la articulación. En el interior de la cápsula hay una pequeña cantidad de líquido articular, que participa en la lubricación de la articulación y la nutrición del cartílago articular. Las articulaciones sinoviales se clasifican según el tipo de movimiento que permite su estructura. Las clasificaciones son las siguientes:

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• • • • • •

Articulación en charnela. Articulación de pivote. Articulación condílea. Articulación en silla de montar. Enartrosis. Articulación plana. Una articulación en charnela permite el movimiento en un solo eje, flexión o extensión. El eje es transversal. Un ejemplo de articulación en charnela es el codo. Una articulación de pivote permite la rotación en un eje. El eje es longitudinal a lo largo de la diáfisis de hueso. Un hueso se mueve alrededor de un eje central sin desplazamiento respecto a ese eje. Un ejemplo de articulación de pivote es la articulación radiocubital proximal. Una articulación condílea permite el movimiento en dos ejes. Las superficies articulares son ovaladas; por tanto, se han descrito estas articulaciones como articulaciones de «huevo en cuchara». Un eje es el diámetro largo del óvalo, y el otro eje es el diámetro corto del óvalo. La articulación de la muñeca es un ejemplo de una articulación condílea. Una articulación en silla de montar es también una articulación biaxial. Las superficies articulares tienen la forma de una silla de montar, con movimientos similares a los de una articulación condílea. La articulación metacarpofalángica del pulgar es un ejemplo de articulación en silla de montar. La enartrosis es un ejemplo de articulación poliaxial; es posible el movimiento en muchos ejes. En una enartrosis, las superficies articulares son segmentos recíprocos de una esfera. Las articulaciones de la cadera y del hombro son ejemplos de enartrosis. Una articulación plana es también una articulación poliaxial. En la articulación plana, las superficies articulares son planas, y un hueso simplemente cabalga sobre el otro en muchas direcciones. La articulación femororrotuliana es un ejemplo de articulación plana. Estos diferentes tipos de articulaciones móviles se muestran en la figura 17-2. La estabilidad de una articulación depende de lo siguiente:

• • •

Forma de las superficies articulares. Ligamentos. Músculos asociados. Es necesario familiarizarse con algunos términos anatómicos que se refieren a la posición (tabla 17-3). El plano medio bisecciona el cuerpo en las mitades derecha e izquierda. Un plano paralelo al plano medio es un plano sagital. Los términos medial y lateral se utilizan en referencia al plano sagital. Una posición más próxima al plano medio es medial; si está más alejada del plano medio es lateral. En la extremidad superior se utiliza con frecuencia el término cubital para indicar medial, y radial para referirse a lateral. En la extremidad inferior se utiliza tibial para indicar medial, y peroneal indica lateral. Estos términos anatómicos se ilustran en la figura 17-3.

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552 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Figura 17-2. Tipos de articulaciones móviles.

Tabla 17-3. Términos anatómicos para la extremidad superior y la inferior Extremidad

Medial

Lateral

Superior

Cubital

Radial

Inferior

Tibial

Peroneal

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Capítulo 17 n Sistema musculoesquelético 553

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Figura 17-3. Términos anatómicos.

La parte delantera del cuerpo es la superficie anterior o ventral, y la parte de detrás del cuerpo es el lado posterior o dorsal. La cara palmar, o volar, de la mano es la superficie anterior. La cara dorsal del pie mira hacia arriba, y la cara plantar es la planta. Proximal se refiere a la parte de una extremidad que está más cerca de su raíz; distal se refiere a la parte más alejada de la raíz. Los términos más importantes en relación con las deformidades de las estructuras óseas son valgo y varo. En una deformidad en valgo, la porción distal del hueso está desplazada alejándose de la línea media, y la angulación se dirige hacia la línea media. En una deformidad en varo, la porción distal de la extremidad está desplazada hacia la línea media, y la angulación se aleja de la línea media. El nombre de la deformidad está determinado por la articulación afectada. La deformidad en valgo de las rodillas, rodillas en X, se llama rodilla valga (genu valgum). Una deformidad en varo de la rodilla, piernas arqueadas, se denomina rodilla vara (genu varum). En la evaluación de una articulación se debe valorar la amplitud o arco del movimiento. Cada articulación tiene una amplitud del movimiento característica que se puede medir en los movimientos pasivos y activos. La amplitud del movimiento pasiva es el movimiento que se produce cuando el explorador mueve el cuerpo del paciente. La amplitud del movimiento activa es el movimiento que realiza el paciente como consecuencia del movimiento de la musculatura. La amplitud del movimiento pasivo habitualmente es igual a la amplitud del movimiento activo, excepto en casos de parálisis muscular o rotura tendinosa. La amplitud del movimiento de las articulaciones individuales se comenta más adelante en este capítulo. El movimiento articular se mide en grados de un círculo, con la articulación en el centro. Si una articulación está extendida con los huesos formando una línea recta, la articulación está en la posición de cero. La posición de cero es la posición neutra de la articulación. A medida que se flexiona la articulación, aumenta el ángulo. El concepto de la amplitud del movimiento se ilustra en la figura 17-4.

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554 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Figura 17-4. Amplitud del movimiento.

Figura 17-5. Anatomía de la articulación del hombro.

Los seis tipos básicos de movimiento articular son los siguientes:

• • • • • •

Flexión y extensión. Flexión dorsal y flexión plantar. Aducción y abducción. Inversión y eversión. Rotación interna y externa. Pronación y supinación. Las definiciones de estos movimientos y las articulaciones en las que se producen se resumen en la tabla 17-4. La anatomía de la articulación del hombro se ilustra en la figura 17-5. Los movimientos articulares del hombro son abducción y aducción, flexión y extensión, y rotación interna y externa. Estos movimientos se ilustran en la figura 17-6.

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Capítulo 17 n Sistema musculoesquelético 555

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Tabla 17-4. Movimiento articular Movimiento

Definición

Ejemplo

Flexión

Movimiento que se aleja de la posición de cero

La mayoría de las articulaciones

Extensión

Movimiento de regreso a la posición*

La mayoría de las articulaciones

Dorsiflexión

Movimiento en la dirección de la superficie dorsal

Tobillo, dedos del pie, muñeca, dedos de la mano

Flexión plantar (o palmar)

Movimiento en la dirección de la superficie plantar (o palmar)

Tobillo, dedos del pie, muñeca, dedos de la mano

Aducción

Movimiento hacia la línea media†

Hombro, cadera, articulaciones metacarpofalángicas y metatarsofalángicas

Abducción

Movimiento alejándose de la línea media

Hombro, cadera, articulaciones metacarpofalángicas y metatarsofalángicas

Inversión

Giro hacia dentro de la superficie plantar del pie

Articulaciones subastragalina y mediotarsiana del pie

Eversión

Giro hacia fuera de la superficie plantar del pie

Articulaciones subastragalina y mediotarsiana del pie

Rotación interna

Giro hacia dentro de la superficie anterior de una extremidad

Hombro, cadera

Rotación externa

Giro hacia fuera de la superficie anterior de una extremidad

Hombro, cadera

Pronación

Rotación de manera que la superficie palmar de la mano se dirige hacia abajo

Codo, muñeca

Supinación

Rotación de manera que la superficie palmar de la mano se dirige hacia arriba

Codo, muñeca

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*La extensión que va más allá de la posición de cero se denomina hiperextensión. † En la mano o en el pie, la línea media es una línea imaginaria a través del dedo medio de la mano o el pie, respectivamente.

La anatomía de la articulación del codo se muestra en la figura 17-7. Los movimientos articulares del codo son flexión y extensión, y supinación y pronación. Estos movimientos se ilustran en la figura 17-8. La anatomía de la muñeca y de los dedos de la mano se ilustra en la figura 17-9. Los movimientos articulares de la muñeca son flexión dorsal (extensión) y flexión palmar, y supinación y pronación. Estos movimientos se ilustran en la figura 17-10. Los movimientos articulares de los dedos de la mano son abducción y aducción y flexión. Estos movimientos se ilustran en la figura 17-11. Los movimientos articulares del pulgar son flexión y extensión y oposición. Estos movimientos se ilustran en la figura 17-12. La anatomía de la cadera se ilustra en la figura 17-13. Los movimientos articulares de la cadera son flexión y extensión, abducción y aducción, y rotación interna y externa. Estos movimientos se ilustran en la figura 17-14. La anatomía de la rodilla se muestra en la figura 17-15. Los movimientos articulares de la rodilla son flexión e hiperextensión. Estos movimientos se ilustran en la figura 17-16. La anatomía del tobillo y del pie se ilustra en la figura 17-17. Hay 26 huesos y 55 articulaciones en el pie. Los huesos se pueden dividir en tres regiones: antepié, mediopié y retropié. El antepié está representado por los 14 huesos de los dedos de los pies y los 5 metatarsianos. El primer dedo (dedo gordo, hallux) tiene dos falanges, una articulación (articulación interfalángica) y dos minúsculos huesos sesamoideos redondeados que permiten que se mueva hacia arriba y hacia abajo. Los huesos sesamoideos tienen el tamaño aproximado de un grano de maíz. Estos huesos están incluidos en el tendón del flexor corto del primer dedo del pie, uno de los diversos tendones que ejercen presión desde el primer dedo del pie contra el suelo y contribuyen a iniciar el acto de la deambulación: la fase de propulsión del ciclo de la marcha. Los otros cuatro dedos del pie tienen cada uno de ellos tres huesos y dos articulaciones. Las falanges están unidas a los metatarsianos por cinco articulaciones metatarsofalángicas en la prominencia plantar anterior. El texto continúa en la página 560

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556 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Figura 17-6. Amplitud del movimiento del hombro. A, Abducción y aducción. B, Flexión y extensión. C, Rotación interna y externa.

Figura 17-7. Anatomía de la articulación del codo.

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Capítulo 17 n Sistema musculoesquelético 557

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Figura 17-8. Amplitud del movimiento de la articulación del codo. A, Flexión y extensión. B, Supinación y pronación.

Figura 17-9. Anatomía de la muñeca y de los dedos de la mano.

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558 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Figura 17-10. Amplitud del movimiento de la articulación de la muñeca. A, Flexión dorsal (extensión) y flexión palmar. B, Supinación y pronación.

Figura 17-11. Amplitud del movimiento de las articulaciones de los dedos. A, Abducción y aducción. B, Flexión.

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Capítulo 17 n Sistema musculoesquelético 559

2 Figura 17-12. Amplitud del movimiento del pulgar. A, Flexión y extensión. B, Oposición.

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Figura 17-13. Anatomía de la articulación de la cadera.

Figura 17-14. Amplitud del movimiento de la articulación de la cadera. A, Flexión y extensión. B, Abducción y aducción. C, Rotación interna y externa.

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560 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Figura 17-15. Anatomía de la articulación de la rodilla. Figura 17-16. Amplitud del movimiento de la articulación de la rodilla: flexión e hiperextensión.

Figura 17-17. Anatomía de las articulaciones del tobillo y del pie. A, Vista superior. B, Vista medial.

El antepié soporta la mitad del peso del pie y equilibra la presión sobre la prominencia plantar anterior. El mediopié está formado por los tres huesos cuneiformes, el cuboides y el navicular. El mediopié tiene cinco huesos tarsianos de formas irregulares, forma el arco del pie y su función es absorber los impactos. Los huesos del mediopié están unidos al antepié y al retropié por músculos y por la fascia plantar (ligamento arqueado).

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Capítulo 17 n Sistema musculoesquelético 561

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El retropié está formado por el astrágalo y el calcáneo. El pie tiene dos arcos: el arco longitudinal en la parte medial y el arco transverso en la parte anterior. La articulación mediotarsiana está formada por las articulaciones del navicular con el astrágalo y el calcáneo con el cuboides. El mayor hueso del tarso es el calcáneo, cuya parte inferior está almohadillada por una capa de grasa. La unión del pie a la pierna se produce a través del astrágalo. Los movimientos articulares en el tobillo son flexión dorsal y flexión plantar. El movimiento de la articulación subastragalina es inversión y eversión. Estos movimientos se ilustran en la figura 17-18. La anatomía de la columna cervical se muestra en la figura 17-19. Los movimientos articulares del cuello son flexión y extensión, rotación y flexión lateral; estos movimientos se ilustran en la figura 17-20. La anatomía de la columna lumbar se ilustra en la figura 17-21. Los movimientos articulares de la columna lumbar son flexión y extensión, rotación y flexión lateral; estos movimientos se ilustran en la figura 17-22. En la tabla 17-5 se resumen los arcos de movimiento articulares normales.

Figura 17-18. Amplitud del movimiento de las articulaciones del tobillo y del pie. A, Flexión dorsal y plantar. B, Eversión e inversión.

Figura 17-19. Anatomía de la columna cervical.

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562 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Figura 17-20. Amplitud del movimiento de la columna cervical. A, Flexión y extensión. B, Rotación. C, Flexión lateral.

Figura 17-21. Anatomía de la columna lumbar.

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Capítulo 17 n Sistema musculoesquelético 563

2 Figura 17-22. Amplitud del movimiento de la columna lumbar. A, Flexión y extensión. B, Rotación. C, Flexión lateral.

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Tabla 17-5. Arcos de movimiento articulares normales Articulación

Flexión

Extensión

Flexión lateral

Rotación

Columna cervical

45 grados

55 grados

40 grados

70 grados

Columna torácica y lumbar

75 grados

30 grados

35 grados

30 grados

Hombro

180 grados

50 grados

Abducción; 180 grados

Aducción; 50 grados

Codo

150 grados

180 grados

Pronación; 80 grados

Supinación; 80 grados

Muñeca

80 grados

70 grados

Movimiento radial; 20 grados

Movimiento cubital; 55 grados

Articulación metacarpofalángica

90 grados

20 grados

—

—

Cadera

90 grados con rodilla extendida

30 grados con rodilla extendida

40 grados

45 grados

120 grados con rodilla flexionada

—

Abducción; 45 grados

Aducción; 30 grados

Rodilla

135 grados

0-10 grados

—

—

Tobillo

50 grados

15 grados

—

—

Subastragalina

—

—

Inversión; 20 grados

Eversión; 10 grados

Primera articulación metatarsofalángica

40 grados

65-75 grados

—

—

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564 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Repaso de síntomas específicos Los síntomas más frecuentes de las enfermedades musculoesqueléticas son los siguientes:

• • • • • •

Dolor. Debilidad. Deformidad. Limitación del movimiento. Rigidez. Chasquido articular. Se debe determinar la localización, las características y el inicio de cada uno de estos síntomas. Es importante que el entrevistador determine la evolución temporal de todos estos síntomas.

Dolor El dolor se puede deber a trastornos de huesos, músculos o articulaciones. Formule las preguntas siguientes: «¿Cuándo se dio cuenta por primera vez del dolor?» «¿Dónde nota el dolor? Señale la zona más dolorosa con un dedo.» «¿El dolor se produjo de repente?» «¿El dolor aparece a diario?» «¿Durante qué parte de las 24 horas del día es peor el dolor: por la mañana? ¿A primera hora de la tarde? ¿A última hora de la tarde?» «¿Una enfermedad reciente precedió al dolor?» «¿Qué hace que empeore el dolor?» «¿Qué hace usted para aliviar el dolor?» «¿El dolor se alivia con reposo?» «¿Qué tipos de fármacos ha tomado para aliviar el dolor?» «¿Ha observado si el dolor cambia según el clima?» «¿Tiene dificultad para ponerse los zapatos o el abrigo?» «¿Alguna vez el dolor le despierta por la noche?» «¿El dolor se extiende a otra parte del cuerpo?» «¿Ha observado si el dolor se mueve de una articulación a otra?» «¿Ha habido alguna lesión, sobreuso o distensión?» «¿Ha observado alguna tumefacción?» «¿Están afectados otros huesos, músculos o articulaciones?» «¿Ha tenido recientemente una faringitis?» El dolor óseo puede producirse con y sin traumatismos. Típicamente se describe como un dolor «profundo», «sordo», «penetrante» o «intenso». En ocasiones es tan intenso que el paciente no puede dormir. Típicamente, el dolor óseo no se relaciona con el movimiento salvo que haya una fractura. El dolor por un hueso fracturado con frecuencia se describe como «punzante». El dolor muscular con frecuencia se describe como «calambre». Puede ser breve o puede durar períodos más prolongados. El dolor muscular en la extremidad inferior al caminar, que se describe en el capítulo 12, Sistema vascular periférico, es sugestivo de isquemia de los músculos de la pantorrilla o de la cadera. El dolor muscular asociado a debilidad debe hacer sospechar un trastorno muscular primario. El dolor articular se percibe en la articulación o alrededor de la misma. En algunas enfermedades, la articulación puede estar muy sensible a la palpación. El movimiento habitualmente empeora el dolor, excepto en la artritis reumatoide, en la que el movimiento con frecuencia reduce el dolor. El dolor de varios años de duración descarta un proceso séptico agudo y habitualmente una neoplasia maligna. La infección tuberculosa o micótica crónica puede estar activa de forma indolente antes de que aparezca el dolor. La intensidad del dolor con frecuencia se puede evaluar determinando el intervalo entre el inicio del dolor y la solicitud de asistencia médica por el paciente. El momento del día en el que el dolor es peor puede ser útil para diagnosticar el trastorno. El dolor de muchos trastornos reumáticos tiende a acentuarse por la mañana, particularmente al levantarse. La tendinitis empeora durante las primeras horas del día y se alivia hacia la mitad del día. La artrosis empeora a medida que avanza el día.

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Capítulo 17 n Sistema musculoesquelético 565 El inicio súbito de dolor en una articulación metatarsofalángica debe plantear la sospecha de gota. Los síndromes de atrapamiento tienen propensión a producir dolor con irradiación distal. El dolor intenso puede despertar al paciente por la noche. La artritis reumatoide y la tendinitis con frecuencia producen despertar temprano debido al dolor, particularmente cuando el paciente está acostado sobre la extremidad afectada. La fiebre reumática aguda, la leucemia, la artritis gonocócica, la sarcoidosis y la artritis reumatoide juvenil habitualmente se asocian a poliartritis migratoria, en la que está afectada una articulación, la enfermedad cede y después se afecta otra articulación. Las enfermedades víricas con frecuencia se asocian a molestias y dolores musculares. Un antecedente reciente de faringitis, con aparición del dolor entre 10-14 días después, es sospechoso de fiebre reumática. Si el reposo no alivia el dolor puede haber una enfermedad musculoesquelética grave. El entrevistador debe tener en mente la posibilidad de un dolor referido. El dolor de un trastorno de cadera con frecuencia se refiere en la rodilla, especialmente en los niños.

Debilidad Siempre se debe diferenciar la debilidad muscular de la fatiga. Determine qué funciones no puede realizar el paciente como consecuencia de la «debilidad». ¿La debilidad se relaciona con grupos musculares proximales o distales? La debilidad proximal habitualmente es una miopatía; la debilidad distal habitualmente es una neuropatía. A un paciente con el síntoma de debilidad muscular se le deben plantear estas preguntas: «¿Tiene dificultad para peinarse?» «¿Tiene dificultad para levantar objetos?» «¿Ha detectado algún problema para sujetar un bolígrafo o un lapicero?» «¿Tiene dificultad para girar los pomos de las puertas?» «¿Tiene problemas para ponerse de pie después de estar sentado en una silla?» «¿Ha observado que a medida que avanza el día haya un cambio de la debilidad?» En caso afirmativo: «¿La debilidad empeora o mejora?» «¿Ha observado alguna disminución del tamaño de sus músculos?» «¿Los músculos débiles están rígidos?» «¿Tiene problemas de visión borrosa? ¿Problemas para tragar? ¿Para masticar?» Un paciente con debilidad proximal de la extremidad inferior tiene dificultad para caminar y para cruzar las rodillas. La debilidad proximal de la extremidad superior se manifiesta por dificultad para peinarse o para elevar objetos. Los pacientes con polimialgia reumática tienen debilidad muscular proximal. Esta enfermedad se comenta en el capítulo 22, El paciente geriátrico. La debilidad distal de la extremidad superior se manifiesta por dificultad para girar los pomos de las puertas o para abotonar una camisa o una blusa. Los pacientes con miastenia grave tienen debilidad generalizada, diplopía y dificultad para tragar y masticar.

Deformidad

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La deformidad puede ser consecuencia de una malformación congénita o puede ser un trastorno adquirido. En cualquier paciente con una deformidad es importante determinar lo siguiente: «¿Cuándo observó por primera vez la deformidad?» «¿La deformidad se produjo de repente?» «¿La deformidad se produjo como consecuencia de un traumatismo?» «¿Ha habido algún cambio de la deformidad a lo largo del tiempo?»

Limitación del movimiento La limitación del movimiento se puede deber a cambios del cartílago articular, cicatrices de la cápsula articular o contracturas musculares. Determine los tipos de movimiento que el paciente ya no puede realizar fácilmente, como peinarse, ponerse los zapatos o abotonarse una camisa o una blusa.

Rigidez La rigidez es un síntoma frecuente de las enfermedades musculoesqueléticas. Por ejemplo, un paciente con artrosis de la cadera puede tener dificultad para cruzar las piernas para atarse los

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566 Sección 2 n La ciencia de la exploración física cordones de los zapatos. Pregunte al paciente si la rigidez es peor a alguna hora particular del día. Los pacientes con artritis reumatoide tienden a tener rigidez después de períodos de reposo articular. Estos pacientes típicamente refieren rigidez matutina, que puede tardar varias horas en desaparecer.

Chasquido articular El chasquido articular se asocia con frecuencia a movimientos específicos en presencia de luxación del húmero, desplazamiento del tendón bicipital respecto a su surco, artropatía degenerativa, lesión de los meniscos de la rodilla y problemas de la articulación temporomandibular.

Influencia de las enfermedades musculoesqueléticas en el paciente Las enfermedades musculoesqueléticas tienen consecuencias enormes sobre la vida de los pacientes y sus familias. La perturbación de la vida personal de un paciente y la restricción de sus actividades como consecuencia de la discapacidad son con frecuencia más catastróficas que el propio dolor muscular o articular. Las enfermedades del sistema musculoesquelético varían desde molestias y dolores leves hasta trastornos gravemente incapacitantes, asociados con frecuencia a muerte prematura. La artritis reumatoide es un trastorno incapacitante que afecta a muchos pacientes en la flor de la vida. Además de tener dolor articular y reducción de la actividad, los pacientes con artritis reumatoide temen la posibilidad de quedar minusválidos. Se hacen cada vez más dependientes de los demás a medida que avanza la enfermedad. La discapacidad altera su autoimagen y su autoestima. La alteración de la imagen corporal puede ser devastadora; los pacientes con frecuencia se vuelven retraídos. Las limitaciones físicas de las enfermedades musculoesqueléticas, especialmente cuando se acompañan de dolor articular o muscular, amenazan a la integridad de los pacientes en su mundo social. Los vínculos conyugales y familiares pueden sufrir a medida que los pacientes están cada vez más debilitados y retraídos. Debido a su discapacidad, los pacientes pueden tener que cambiar de trabajo, lo que les genera más ansiedad y depresión. La pérdida de nivel socioeconómico y los ajustes económicos pueden poner en peligro la situación conyugal. El miedo a perder la independencia es muy frecuente. Los pacientes se ven forzados a exigir más a los demás, aunque reconocen que esto únicamente puede empeorar sus relaciones. La rehabilitación es importante para la mejoría funcional y psicológica del paciente, pero es el paciente el principal contribuyente de este proceso rehabilitador. Inicialmente, la motivación puede proceder de las personas que le atienden, aunque es la propia actitud del paciente lo que determina si la rehabilitación tendrá o no éxito. La motivación del paciente para afrontar la discapacidad depende de muchos factores, como su autoimagen, además de sus recursos psicológicos, sociales y económicos. Es importante que el médico se gane la confianza del paciente para ayudarle a superar la discapacidad.

Exploración física No es necesario ningún equipo especial para la exploración del sistema musculoesquelético. La finalidad de la exploración musculoesquelética del internista es realizar un cribado para detectar o descartar deterioros funcionales del sistema musculoesquelético. La exploración debe realizarse en pocos minutos y debe formar parte de la exploración sistemática de todos los pacientes. En caso de detectar una alteración o si el paciente tiene síntomas específicos relativos a una articulación especial, es preciso profundizar en la exploración de dicha zona. Se presentan descripciones detalladas de la exploración de articulaciones específicas después de la descripción de la exploración de cribado.

Exploración de cribado En la exploración de cribado, el médico debe prestar especial atención a los siguientes aspectos:

Código QR 17-1: Realización de la exploración musculoesquelética de cribado.

• • • • •

Inspección. Palpación. Amplitud o arco del movimiento pasiva y activa. Fuerza muscular. Función integrada.

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Capítulo 17 n Sistema musculoesquelético 567

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Principios generales Durante la inspección se deben detectar asimetrías. Los nódulos, la atrofia, las masas o las deformidades pueden ser responsables de la ausencia de simetría. ¿Hay signos de inflamación? La tumefacción, el calor, el enrojecimiento y la sensibilidad son signos sugestivos de inflamación. Para determinar una diferencia de temperatura utilice el dorso de la mano para comparar un lado con el otro. La palpación puede mostrar áreas de sensibilidad o de discontinuidad de hueso. ¿Hay crepitación? La crepitación es una sensación de crujido palpable que con frecuencia se percibe cuando hay cartílagos articulares de superficies irregulares. A continuación se realiza la evaluación de la amplitud del movimiento de articulaciones concretas. Tenga en cuenta que las articulaciones inflamadas o artrósicas pueden ser dolorosas. Muévalas lentamente. La fuerza muscular y la función integrada habitualmente se evalúan en la exploración neurológica, y estos temas se analizan en el capítulo 18, Sistema nervioso.

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Evaluación de la marcha La primera parte de la exploración de cribado abarca la exploración de la marcha y la postura. Para determinar cualquier excentricidad de la marcha pida al paciente que se desvista hasta quedar en ropa interior y que camine descalzo. Indíquele que camine alejándose de usted, que vuelva hacia usted caminando de puntillas, que se aleje de usted caminando de talones y finalmente que vuelva hacia usted con marcha en tándem. Si hay alguna dificultad en la marcha se deben modificar estas maniobras. Las posiciones del pie durante el ciclo de la marcha normal se muestran en la figura 17-23. Observe la velocidad, el ritmo y el movimiento de los brazos al caminar. ¿El paciente tiene una marcha tambaleante? ¿Levanta mucho los pies y los deja caer hacia abajo con firmeza? ¿El paciente camina con una extremidad inferior extendida que se desvía lateralmente durante la marcha? ¿Los pasos son cortos y arrastrados? Se puede encontrar una descripción completa de las alteraciones de la marcha en el capítulo 18, Sistema nervioso. La figura 18-60 ilustra alteraciones frecuentes de la marcha.

Código QR 17-2: Evaluación de la marcha.

Evaluación de la columna Después se debe prestar atención a la columna para detectar cualquier curvatura anómala de la misma. Indique al paciente que se ponga de pie erguido y sitúese a su lado para observar el perfil de la columna. ¿Son normales las curvas cervical, torácica y lumbar? Desplácese para inspeccionar la espalda del paciente. ¿Están las crestas ilíacas a la misma altura? Puede haber una diferencia por desigualdad de la longitud de las extremidades inferiores, escoliosis o deformidad en flexión de la cadera. Una línea imaginaria que va desde la tuberosidad occipital posterior debe continuarse a lo largo de la hendidura interglútea. Cualquier curvatura lateral es anómala. La figura 17-24 ilustra este aspecto. La figura 17-25A muestra una cifoescoliosis grave. Véase también la figura 10-6. Pida al paciente que se incline hacia delante, flexionando el tronco lo más posible con las rodillas extendidas. Observe la suavidad de esta acción. Esta posición es mejor para determinar si hay escoliosis. A medida que el paciente se inclina hacia delante la concavidad lumbar se debe aplanar. La figura 17-25B muestra al paciente de la figura 17-25A cuando se inclina hacia delante. La persistencia de la concavidad puede indicar una enfermedad artrítica de la columna llamada espondilitis anquilosante. Pida al paciente que se incline hacia los dos lados desde la cintura y después que se incline hacia atrás desde la cintura para estudiar la extensión de la columna, como se muestra en la figura 17-26A. Para estudiar la rotación de la columna lumbar, siéntese en un taburete detrás del paciente y estabilice las caderas colocando las manos sobre las mismas. Pídale que gire los hombros hacia un lado y hacia el otro, como se muestra en la figura 17-26B. Evaluación de la fuerza de las extremidades inferiores Para evaluar la función de las principales articulaciones de las extremidades inferiores, permanezca de pie delante del paciente. Indíquele que se ponga en cuclillas, con las rodillas y las caderas completamente flexionadas. Ayúdele sujetándolo por las manos para que mantenga el equilibrio. Esto se muestra en la figura 17-27. Pídale que se ponga de pie. La observación de la forma en la que el paciente se pone en cuclillas y después se pone de pie ofrece una impresión excelente de la fuerza muscular y de la acción conjunta de las extremidades inferiores. Además, se puede realizar la evaluación de grupos musculares específicos y se puede integrar en la exploración artrométrica. La fuerza muscular se puede cuantificar según la escala que se describe en el capítulo 18, Sistema nervioso. Estudie los músculos flexores dorsales y plantares del pie. Con el paciente sentado, indíquele que realice flexión dorsal y plantar del pie contra resistencia. Esto se puede realizar también pidiéndole que camine hacia usted y alejándose sobre los talones, y después sobre las puntas de los dedos. La lesión del nervio peroneo común produce debilidad del grupo muscular anterior,

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568 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Figura 17-23. A y B, Posiciones del pie en el ciclo de la marcha normal.

con disminución de la capacidad para realizar flexión dorsal del pie. La lesión del tendón de Aquiles o del complejo gastrosóleo deteriora la flexión plantar. Valore los inversores y eversores. Con el paciente sentado, pídale que invierta y después evierta el pie contra resistencia. Estudie el cuádriceps y los isquiotibiales. Con el paciente sentado, pídale que extienda y después flexione la rodilla contra resistencia. Valore los abductores y aductores de la cadera. Con el paciente sentado, haga que ponga sus rodillas juntas y se oponga a la fuerza del explorador tratando de separarlas y juntarlas varias veces.

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Figura 17-24. Técnica para evaluar la «rectitud» de la columna. La desviación lateral de la columna se puede relacionar con una hernia discal o con espasmo de los músculos paravertebrales. Esta desviación funcional con frecuencia se denomina inclinación. Una escoliosis verdadera se puede deber a una deformidad real de la columna. En muchos casos la columna gira en la dirección opuesta, por lo que una plomada puede estar realmente en el centro.

Figura 17-25. A, Cifoescoliosis grave. B, Se ha pedido al paciente que se inclinara hacia delante.

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570 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Figura 17-26. Técnica para evaluar el movimiento de la columna lumbar. A, Prueba para estudiar la extensión de la columna. B, Prueba para estudiar la rotación de la columna.

Figura 17-27. Técnica para evaluar la fuerza de las extremidades inferiores.

Estudie los flexores y extensores de la cadera. Indíquele que levante la rodilla separándola de la camilla de exploración contra una fuerza opuesta y hacia abajo del explorador. Los extensores de la cadera se pueden evaluar pidiendo al paciente que se levante desde una posición sentada sin ayuda. La miopatía relacionada con el virus de la inmunodeficiencia humana afecta primero a los grupos musculares proximales, y los pacientes pueden referir inicialmente dificultad para levantarse de una silla o para subir escaleras. Evaluación de la flexión del cuello Se indica al paciente que se siente, y se evalúa la amplitud del movimiento del cuello. Se le pide que apoye el mentón sobre el tórax, con la boca cerrada, como se muestra en la figura 17-28. Esta maniobra valora la flexión completa del cuello.

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Capítulo 17 n Sistema musculoesquelético 571

2 Figura 17-29. Técnica para estudiar la extensión del cuello. Figura 17-28. Técnica para estudiar la flexión del cuello.

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Figura 17-30. Técnica para estudiar la rotación del cuello.

Evaluación de la extensión del cuello Para estudiar la extensión completa del cuello, coloque la mano entre el occipucio y la apófisis espinosa de C7 del paciente. Indique al paciente que atrape su mano extendiendo el cuello. Esto se muestra en la figura 17-29. Evaluación de la rotación del cuello Evalúe la rotación del cuello pidiendo al paciente que gire el cuello hacia un lado y lleve el mentón al hombro. Esto se muestra en la figura 17-30. Después se repite la exploración en el otro lado.

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572 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Figura 17-31. Técnica para estudiar los músculos intrínsecos de la mano.

Figura 17-32. Técnica para estudiar la rotación externa del brazo.

Evaluación de los músculos intrínsecos de la mano Se indica al paciente que extienda los brazos, con los dedos de las manos separados. El explorador intenta apretar los dedos y unirlos entre sí contra resistencia, como se muestra en la figura 17-31. Esta maniobra estudia los músculos intrínsecos de las manos. Evaluación de la rotación externa del brazo Para estudiar la amplitud de la rotación funcional del húmero y de las articulaciones del hombro, acromioclavicular y esternoclavicular, indique al paciente que realice abducción completa de los brazos y que coloque las palmas de las manos juntas por encima de la cabeza. Con la cabeza y la columna cervical en posición vertical, los brazos deben tocar las orejas del paciente. Esto se muestra en la figura 17-32. Evaluación de la rotación interna del brazo Después se pide al paciente que coloque las manos en la espalda, entre las escápulas. Las manos normalmente deben llegar a la altura del ángulo inferior de la escápula. Esto se muestra en la figura 17-33. Esta maniobra estudia la rotación interna del húmero y la amplitud del movimiento en el codo. Evaluación de la fuerza de las extremidades superiores La última prueba de la exploración de cribado evalúa la fuerza de los principales grupos musculares de las extremidades superiores. Se pide al paciente que sujete los dedos índice y medio de cada una de las manos del explorador. Se le indica que resista al movimiento hacia arriba, hacia abajo, lateral y medial del explorador. Esta posición se muestra en la figura 17-34. Esto completa la exploración básica de cribado musculoesquelético. El resto de esta sección describe los síntomas y la exploración de articulaciones específicas.

Exploración de articulaciones específicas Se deben explorar todas las zonas para detectar la presencia de signos de edema, atrofia, enrojecimiento y deformidad, además de palparlas para detectar tumefacción, espasmo muscular y zonas dolorosas locales. La amplitud del movimiento se evalúa tanto activa como pasivamente.

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Capítulo 17 n Sistema musculoesquelético 573

2 Figura 17-33. Técnica para estudiar la rotación interna del brazo.

Figura 17-34. Técnica para evaluar la fuerza de las extremidades superiores.

Articulación temporomandibular Síntomas Un paciente con problemas de la articulación temporomandibular puede referir dolor unilateral o bilateral en la mandíbula. El dolor es peor por la mañana y después de masticar o comer. El paciente también puede referir «chasquido» de la mandíbula.

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Exploración Para explorar esta articulación, el explorador debe colocar los dedos índices delante del trago e indicar al paciente que abra y cierre lentamente la mandíbula. El explorador observa la suavidad de la amplitud del movimiento y cualquier sensibilidad. Esto se ilustra en la figura 17-35. Hombro Síntomas Aunque el dolor del hombro puede deberse a un trastorno primario del mismo hombro, siempre se debe considerar la posibilidad de que sea un dolor referido desde el tórax o el abdomen. La arteriopatía coronaria, los tumores pulmonares y la patología de la vesícula biliar se asocian con frecuencia a dolor referido al hombro. El dolor es el principal síntoma de las enfermedades del hombro. La inflamación del músculo supraespinoso produce dolor, que habitualmente es peor por la noche o cuando el paciente está apoyado sobre el hombro afectado. Con frecuencia se irradia hacia abajo por el brazo, hasta el codo. A menudo se refiere en la parte inferior del área deltoidea y característicamente empeora al peinarse, ponerse una chaqueta o llevar la mano al bolsillo de atrás. La sensibilidad difusa del hombro asociada a dolor al mover el húmero hacia atrás se asocia a trastornos de los músculos redondo menor, infraespinoso y subescapular. En este caso, el dolor habitualmente no irradia hacia el brazo y habitualmente está ausente cuando el brazo está colgando. Las articulaciones glenohumeral, toracoescapular, acromioclavicular y esternoclavicular están implicadas en los movimientos del hombro. La articulación glenohumeral es una enartrosis. Al contrario de la articulación de la cadera, que también es una enartrosis, en la glenohumeral el húmero está en el interior de la cavidad glenoidea, que es muy poco profunda. Por tanto, la función de la articulación depende de la estabilidad que ofrecen los músculos que rodean a la cavidad articular. Estos músculos y sus tendones forman el manguito de los rotadores del hombro. Por este motivo, muchos problemas de hombro son de origen muscular, no óseo ni articular.

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574 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Figura 17-35. Técnica para evaluar la articulación temporomandibular.

Exploración Inspeccione el hombro para detectar deformidad, atrofia y asimetría, así como zonas dolorosas a la palpación. Se debe evaluar la amplitud del movimiento para la abducción, aducción, rotación externa e interna y flexión, y se debe comparar con la del otro lado. Se debe registrar cualquier dolor. Son necesarias pruebas especiales para determinar diagnósticos específicos. Son frecuentes el síndrome de atrapamiento, los desgarros del manguito de los rotadores y la tendinitis bicipital. En esta sección se describen los hallazgos de la exploración de estas enfermedades. El síndrome de atrapamiento, también conocido como tendinitis del manguito de los rotadores, habitualmente es secundario a un traumatismo deportivo. La irritación de la porción avascular del tendón del supraespinoso progresa hasta producir una respuesta inflamatoria llamada tendinitis. Esta respuesta inflamatoria posteriormente afecta al tendón bicipital, la bolsa subacromial y la articulación acromioclavicular. Con el traumatismo continuo se puede producir desgarro del manguito de los rotadores y calcificación. La prueba más fiable para diagnosticar un síndrome de atrapamiento es la reproducción del dolor cuando el explorador flexiona de forma forzada el brazo del paciente con el hombro extendido contra resistencia. El inicio súbito de dolor en el hombro en el área deltoidea 6-10 horas después de un traumatismo indica desgarro o rotura del manguito de los rotadores. Habitualmente hay sensibilidad extrema sobre la tuberosidad mayor del húmero y dolor y restricción del movimiento en la articulación glenohumeral. Hay una marcada reducción de la abducción activa de la articulación glenohumeral. Cuando el explorador intenta realizar abducción del brazo, con frecuencia se produce dolor y encogimiento de hombros característico. El paciente con una lesión del manguito de los rotadores suele manifestar dolor y debilidad de hombro unilateral. Tiene dificultades para realizar actividades por encima de la horizontal y por detrás de la espalda y para elevar los brazos por encima de la altura de los hombros. Puede referir dolor al dormir sobre el lado afectado. La lesión del manguito de los rotadores debe distinguirse de la capsulitis adhesiva, u «hombro congelado», que puede manifestarse con los mismos síntomas. En la capsulitis adhesiva hay cicatrización, engrosamiento y encogimiento de la cápsula articular del hombro, la cual se inflama y desarrolla rigidez, restringiendo notablemente el arco de movimiento y generando un dolor que perdura meses o años. La sensibilidad generalizada en la zona anterior a lo largo de la cabeza larga del bíceps que se asocia a dolor, especialmente nocturno, debe plantear la sospecha de tendinitis bicipital. En este cuadro, la abducción y la flexión anterior son normales. El dato fundamental de la tendinitis bicipital es la reproducción del dolor anterior en el hombro durante la resistencia a la supinación del antebrazo. Se pide al paciente que coloque el brazo junto a su costado con el codo flexionado

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Capítulo 17 n Sistema musculoesquelético 575 a 90°. Se le indica que supine el brazo contra la resistencia del explorador. Si hay dolor en el área tricipital con la extensión contra resistencia del codo puede haber tendinitis tricipital. Codo Síntomas El síntoma más frecuente de los trastornos del codo es el dolor localizado en el codo. Aunque es una articulación en charnela simple, el codo es la articulación más complicada de la extremidad superior. El extremo distal del húmero se articula con las partes proximales del cúbito y radio. La flexión y la extensión del codo se afectan a través de la porción humerocubital de la articulación. El radio tiene una función poco importante en esta acción; su función se refiere principalmente a la pronación y la supinación del antebrazo. El nervio cubital está en una posición vulnerable en su trayecto alrededor del epicóndilo medial del húmero. Exploración Palpe el codo para detectar tumefacción, masas, sensibilidad y nódulos. Estudie la flexión y la extensión. Para estudiar la pronación y la supinación, los codos deben estar flexionados 90° y apoyados firmemente sobre una mesa. Se pide al paciente que gire el antebrazo con la muñeca hacia abajo (pronación), como se muestra en la figura 17-36A, y con la muñeca hacia arriba (supinación), como se muestra en la figura 17-36B. Se debe registrar cualquier limitación del movimiento o cualquier dolor. El codo de tenista, también conocido como epicondilitis lateral, es una enfermedad frecuente que se caracteriza por dolor en la región del epicóndilo lateral del húmero. El dolor se irradia hacia abajo por la superficie extensora del antebrazo. Los pacientes con codo de tenista con frecuencia tienen dolor cuando intentan abrir una puerta o cuando levantan un vaso. Para examinar el codo de tenista, el explorador debe flexionar el codo del paciente y pronar por completo la mano. El dolor en el epicóndilo lateral mientras se flexiona el codo es diagnóstico de codo de tenista. Otra prueba consiste en pedir al paciente que apriete el puño, realice flexión dorsal de la muñeca y extienda el codo. Se produce dolor intentando llevar de forma forzada la mano en flexión dorsal hasta flexión palmar.

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Muñeca Síntomas Los síntomas de los trastornos de la muñeca consisten en dolor en la muñeca o la mano, adormecimiento o parestesias en la muñeca o en los dedos de la mano, pérdida de movimiento y rigidez, y deformidades. El dolor en la mano puede ser dolor referido desde el cuello o el codo.

Figura 17-36. Técnica para evaluar la pronación y la supinación en el codo. A, Pronación. B, Supinación.

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576 Sección 2 n La ciencia de la exploración física La muñeca está formada por la articulación del extremo distal del radio con la hilera proximal de huesos del carpo. La estabilidad de la muñeca se debe a que estos huesos están unidos entre sí por ligamentos fuertes. El cúbito distal no se articula con ninguno de los huesos del carpo. En la cara palmar de la muñeca, los huesos del carpo están unidos entre sí por el ligamento carpiano. El espacio que hay debajo de este ligamento es el túnel carpiano, a través del cual pasan el nervio mediano y todos los flexores de la muñeca. El atrapamiento del nervio, conocido como síndrome del túnel carpiano, produce síntomas de adormecimiento y parestesias. Exploración Palpe la muñeca del paciente entre sus dedos pulgares e índices, observando cualquier sensibilidad, tumefacción o enrojecimiento (fig. 17-37). Se debe reseñar la amplitud del movimiento de la flexión dorsal y palmar. Con los antebrazos fijos se debe evaluar el grado de supinación y pronación. ¿Hay desviación cubital o radial? Cuando se sospecha el diagnóstico de síndrome del túnel carpiano, un golpe súbito o la aplicación directa de presión sobre el nervio mediano puede reproducir las parestesias del síndrome del túnel carpiano, denominado signo de Tinel. Otra prueba útil es que el explorador distienda el nervio mediano extendiendo el codo del paciente y realizando flexión dorsal de la muñeca. La aparición de dolor o parestesias es sugestiva del diagnóstico. Una tercera prueba consiste en que el paciente mantenga las dos muñecas en una posición de flexión palmar completa fija durante 2 minutos. La aparición o el empeoramiento de las parestesias es sugestivo de síndrome del túnel carpiano. Mano Síntomas El dolor y la tumefacción de las articulaciones son los síntomas más importantes de los trastornos de la mano. Exploración Palpe las articulaciones metacarpofalángicas del paciente y detecte cualquier tumefacción, enrojecimiento o sensibilidad, como se muestra en la figura 17-38. Palpe las caras medial y lateral de las articulaciones interfalángicas proximales y distales entre los dedos pulgar e índice, como se muestra en la figura 17-39. Una vez más, registre cualquier tumefacción, enrojecimiento o sensibilidad. La amplitud del movimiento de los dedos de la mano incluye los movimientos de las articulaciones interfalángicas distales, interfalángicas proximales y metacarpofalángicas de los dedos de las manos y de los pulgares.

Figura 17-37. Técnica para la palpación de la articulación de la muñeca.

Figura 17-38. Técnica para la palpación de las articulaciones metacarpofalángicas.

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Capítulo 17 n Sistema musculoesquelético 577

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Figura 17-39. Técnica para la palpación de las articulaciones interfalángicas.

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Pida al paciente que cierre la mano como un puño con el pulgar por debajo de los nudillos y después que extienda y separe los dedos de la mano. Normalmente, los dedos de la mano se deben flexionar hasta el surco palmar distal. El pulgar se debe oponer hasta la cabeza del quinto metacarpiano. Cada uno de los dedos se debe extender hasta la posición de cero en relación con su metacarpiano. La tenosinovitis de los abductores y extensores del pulgar se conoce como enfermedad de De Quervain. El paciente refiere debilidad de la prensión y dolor en la base del pulgar, que empeora con determinados movimientos de la muñeca. Para confirmar el diagnóstico pida al paciente que flexione el pulgar y cierre los dedos sobre el mismo. Ahora usted debe intentar mover la mano hacia una desviación cubital. Se producirá un dolor muy intenso con esta maniobra si el paciente tiene tenosinovitis de De Quervain. Columna vertebral Síntomas El síntoma más frecuente de los trastornos de la columna vertebral es el dolor. El dolor procedente de la columna torácica con frecuencia irradia alrededor del tronco a lo largo de las líneas de los nervios intercostales. El dolor de la columna lumbar superior se puede percibir en la cara anterior de los muslos y las rodillas. El dolor que se origina en la columna lumbar baja se puede notar en el cóccix, las caderas y las nalgas, además de irradiar hacia abajo por la parte posterior de las extremidades inferiores hasta los talones y los pies. El dolor con frecuencia empeora con el movimiento. Los pacientes con herniación de los discos vertebrales pueden referir dolor que empeora al estornudar o al toser. Determine si hay adormecimiento o parestesias asociados en las extremidades inferiores, lo que se relaciona con lesiones de las raíces nerviosas. Exploración La columna cervical se puede explorar con el paciente sentado. Debe inspeccionarse desde delante, desde atrás y desde los lados para detectar deformidades y posturas poco habituales. Estudie la amplitud del movimiento de la columna cervical. Palpe los músculos paravertebrales para detectar sensibilidad y espasmo. La columna toracolumbar se explora con el paciente de pie delante de usted. Inspeccione la columna para detectar deformidades o tumefacciones. Inspeccione la columna desde el lado para detectar la curvatura normal. Estudie la amplitud de los movimientos. Palpe los músculos paravertebrales para detectar sensibilidad. Percuta todas las apófisis espinosas para detectar sensibilidad. Los movimientos estudiados en la columna son flexión anterior, extensión, flexión lateral y rotación. La presencia de una costilla cervical puede producir frialdad, decoloración y cambios tróficos como consecuencia de la isquemia de una extremidad superior. Para detectar una costilla cervical debe examinarse el pulso radial. Mueva el brazo en toda su amplitud de movimiento. La obliteración del pulso con esta maniobra es sugestiva de la presencia de una costilla cervical.

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578 Sección 2 n La ciencia de la exploración física Pida al paciente que gire la cabeza hacia el lado afectado y que haga una inspiración profunda mientras palpa la arteria radial del mismo lado. La obliteración del pulso con esta maniobra también es sugestiva de una costilla cervical. Con frecuencia, la auscultación sobre la arteria subclavia muestra un soplo indicativo de obstrucción mecánica por una costilla cervical. Repita todas estas pruebas en el otro lado. Las costillas cervicales raras veces son bilaterales. El dolor por atrapamiento del nervio ciático se denomina ciática. Los pacientes con ciática refieren dolor, sensación urente o dolor sordo en las nalgas con irradiación descendente por la cara posterior del muslo hasta la cara posterolateral de la pantorrilla. El dolor empeora con el estornudo, la risa o el esfuerzo para la defecación. Una de las pruebas para detectar ciática es la prueba de elevación de la pierna recta. Se indica al paciente que se acueste en decúbito supino mientras el explorador flexiona la pierna extendida respecto al tronco en la cadera. La presencia de dolor indica un resultado positivo de la prueba. Se pide al paciente que realice flexión plantar y dorsal del pie. Esto estira aún más el nervio ciático. Si hay ciática, esta prueba reproduce el dolor en la pierna. La prueba se ilustra en la figura 17-40. Otra prueba para detectar ciática es la prueba de extensión de la rodilla en sedestación. El paciente se sienta en el lado de la camilla con las piernas colgando y el cuello flexionado, colocando el mentón en el pecho. El explorador fija el muslo sobre la camilla con una mano, mientras extiende la pierna con la otra mano. Si hay ciática se reproduce el dolor cuando se extiende la pierna. Esta prueba se muestra en la figura 17-41. Cadera Síntomas Los principales síntomas de las enfermedades de la cadera son dolor, rigidez, deformidad y cojera. El dolor de la cadera puede estar localizado en la ingle o puede irradiar hacia abajo por la cara medial del muslo. La rigidez se puede relacionar con períodos de inmovilidad. Un síntoma temprano de enfermedad de la cadera es la dificultad para ponerse los zapatos. Para esto es necesaria la rotación externa de la cadera, que es el primer movimiento que se pierde con la enfermedad degenerativa de la cadera. A esto le sigue la pérdida de la abducción y de la aducción; la flexión de la cadera es el último movimiento que se pierde. Exploración La exploración de la cadera se realiza con el paciente en bipedestación y en decúbito supino. Ya se ha descrito la inspección de las caderas y de la marcha. Se utiliza la prueba de Trendelenburg para detectar un trastorno entre la pelvis y el fémur. Se pide al paciente que esté de pie sobre la pierna «buena», como se ilustra en la figura 17-42A. El explorador debe observar que la pelvis del lado

Figura 17-40. Prueba de elevación de la pierna recta.

Figura 17-41. Prueba de extensión de la rodilla en sedestación.

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Capítulo 17 n Sistema musculoesquelético 579

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Figura 17-42. Prueba de Trendelenburg. A, Posición de las caderas en bipedestación sobre la pierna izquierda normal. Obsérvese que la cadera se eleva como consecuencia de la contracción de la musculatura de la cadera izquierda. B, Posición de las caderas en bipedestación sobre la pierna derecha anómala. Obsérvese que la cadera izquierda cae como consecuencia de la ausencia de contracción adecuada de los músculos de la cadera derecha.

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Figura 17-43. Evaluación para detectar deformidad en flexión de la cadera.

opuesto se eleva, lo que muestra que el glúteo medio está trabajando de forma eficiente. Cuando se pide al paciente que esté de pie sobre la pierna «mala», como se muestra en la figura 17-42B, la pelvis del lado opuesto cae. Éste es un resultado positivo de la prueba de Trendelenburg. Pida al paciente que se tumbe en decúbito supino. Se flexiona de forma aguda la cadera sobre el abdomen para aplanar la columna lumbar. La flexión del muslo opuesto es indicativa de deformidad en flexión de esa cadera. La figura 17-43 ilustra la técnica. Las mediciones de la longitud de la extremidad inferior son útiles para evaluar los trastornos de la cadera. Se mide la distancia entre la espina ilíaca anterosuperior y la punta del maléolo medial a ambos lados, y se comparan las dos medidas. Una diferencia de la longitud de la extremidad inferior puede estar producida por trastornos de la articulación de la cadera. Como ya se ha indicado, la pérdida de la rotación de la cadera es un hallazgo temprano en las enfermedades de la cadera. Para estudiar este movimiento pida al paciente que se acueste en decúbito supino. Flexione la cadera y la rodilla del paciente hasta 90° y gire el tobillo hacia dentro para estudiar la rotación externa, como se ilustra en la figura 17-44A, y hacia fuera para estudiar la rotación interna, como se muestra en la figura 17-44B. La restricción de este movimiento es un signo sensible de enfermedad degenerativa de la cadera.

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Figura 17-44. Estudio de la amplitud del movimiento de la cadera. El explorador flexiona la cadera y la rodilla del paciente hasta 90° y gira el tobillo hacia dentro para determinar la rotación externa (A) y hacia fuera para determinar la rotación interna (B).

Rodilla Síntomas Aunque la rodilla es la articulación más grande del cuerpo, no es la más fuerte. La rodilla es una articulación en charnela entre el fémur y la tibia y permite la flexión y la extensión. Cuando está flexionada también es normal un grado pequeño de movimiento lateral. Como ocurre en el hombro, la estabilidad de la rodilla depende de los fuertes músculos y ligamentos que rodean la articulación. El dolor, la tumefacción, la inestabilidad articular y la limitación del movimiento son los principales síntomas de los trastornos de la rodilla. El dolor de la rodilla empeora por el movimiento y se puede referir en la pantorrilla o el muslo. La tumefacción de la rodilla indica derrame sinovial o hemorragia intraarticular, también conocida como hemartros. Un traumatismo de la rodilla puede producir hemartros y limitación del movimiento articular. El bloqueo de la rodilla se debe a la presencia de fragmentos pequeños de cartílago roto alojados entre el fémur y la tibia, lo que bloquea la extensión completa de la articulación. Exploración La exploración de la rodilla se realiza con el paciente en bipedestación y en decúbito supino. Mientras el paciente está en bipedestación se debe observar cualquier deformidad en varo o en valgo. ¿Hay pérdida de masa muscular del cuádriceps? ¿Hay tumefacción de la rodilla? Un signo temprano de tumefacción de la articulación de la rodilla es la pérdida de las ligeras excavaciones de los lados laterales de la rótula. Inspeccione para detectar tumefacción en la fosa poplítea. Un quiste de Baker en la fosa poplítea puede ser responsable de la tumefacción en la fosa poplítea, que produce dolor en la pantorrilla. Después se pide al paciente que se acueste en decúbito supino. Se evalúan los contornos de la rodilla. Se palpa la rótula en extensión para detectar sensibilidad. Al apretar la rótula contra los cóndilos femorales se puede producir dolor. Esto ocurre en la artrosis. El estudio para detectar derrame en la articulación de la rodilla se realiza comprimiendo el líquido para sacarlo de la bolsa suprarrotuliana hasta detrás de la rótula. Comience aproximadamente 15 cm por encima del borde superior de la rótula del paciente y deslice los dedos índice y pulgar firmemente hacia abajo a ambos lados del fémur, «ordeñando» el líquido hacia el espacio que hay entre la rótula y el fémur. Mientras se mantiene la presión sobre los bordes laterales de la rótula, golpee sobre la rótula con la otra mano. Esta técnica se denomina peloteo. Cuando hay derrame, se percibe un rebote bien definido en respuesta al golpe, y el impulso transmitido es percibido por los dedos que están a ambos lados de la rótula. Esta técnica se muestra en la figura 17-45. Para palpar los ligamentos laterales, el pie del paciente debe estar apoyado en la cama, con la rodilla flexionada 90°. Sujete la pierna del paciente y, utilizando los pulgares, intente provocar sensibilidad sobre el tendón rotuliano debajo de los epicóndilos femorales. Esta técnica, y una rotura del ligamento lateral interno, se ilustran en la figura 17-46. Otra prueba para detectar rotura de un ligamento lateral se realiza colocando la mano izquierda del explorador en la cara lateral de la rodilla del paciente a la altura de la articulación. La rodilla se

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Capítulo 17 n Sistema musculoesquelético 581

2 Figura 17-45. Técnica de estudio para detectar un derrame en la articulación de la rodilla. A, Posición de la mano cuando se empuja el líquido fuera de la bolsa. B y C, Posición para golpear la rótula.

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Figura 17-46. Superior, Técnica para estudiar los ligamentos laterales. Inferior, Rotura del ligamento lateral interno.

flexiona aproximadamente 25° y la pierna se empuja hacia afuera con la mano derecha, mientras la mano izquierda actúa de fulcro. Esta maniobra es un intento de «abrir» el lado interno de la articulación de la rodilla. El resultado se debe comparar con el otro lado. Se ve un movimiento lateral anormal en la rotura del ligamento lateral interno, como se ilustra en la figura 17-47. Se puede utilizar esta maniobra para detectar una rotura del ligamento lateral externo invirtiendo las posiciones. Se utiliza la prueba del cajón para detectar rotura de los ligamentos cruzados. Se indica al paciente que flexione la rodilla a 90°. El explorador debe sentarse cerca del pie para fijarlo. Después, sujeta la pierna inmediatamente debajo de la rodilla con ambas manos y sacude la tibia hacia delante, como se ilustra en la figura 17-48. Una movilidad anterior anormal de 2 cm o más es sugestiva de rotura del ligamento cruzado anterior. Esta maniobra se puede utilizar para estudiar el ligamento cruzado posterior flexionando la rodilla hasta 90°, fijando el pie e intentando sacudir la pierna hacia atrás. Un movimiento posterior anormal de 2 cm o más indica rotura del ligamento cruzado posterior. Tobillo y pie Síntomas El tobillo es una articulación en charnela entre el extremo inferior de la tibia y el astrágalo. Aunque los síntomas del tobillo habitualmente tienen una causa local, también pueden ser secundarios a trastornos sistémicos. Los síntomas pueden consistir en dolor, tumefacción y deformidades.

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Capítulo 17 n Sistema musculoesquelético 583

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Figura 17-47. Otra técnica para estudiar los ligamentos laterales. Figura 17-48. Técnica para estudiar los ligamentos cruzados: prueba del cajón.

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El único síntoma del paciente puede ser un desgaste irregular del calzado. Los pacientes con pie plano desgastan las suelas en el lado interno, extendiéndose hacia la punta del zapato. La porción externa del tacón también se desgasta pronto. Habitualmente hay marcas de desgaste en los lados internos de los tacones. Un desgaste excesivo debajo de los dedos del pie puede indicar un pie en equino o un tendón de Aquiles tenso. El desgaste asimétrico del calzado se puede deber a una diferencia de la longitud de las extremidades. Áreas aisladas de desgaste debajo de la prominencia plantar anterior se pueden deber a flexión plantar de los metatarsianos e indican áreas de posible ulceración en un paciente con diabetes y neuropatía. Exploración La exploración del tobillo y del pie se realiza con el paciente de pie, caminando y después sentado. Pida al paciente que se ponga de pie. Inspeccione los tobillos y los pies para detectar tumefacción y deformidades. Se debe observar el húmero y la posición de los dedos de los pies. Los dedos de los pies deben estar rectos, planos y proporcionados entre sí en comparación con el otro pie. Compare la simetría de un pie con la del otro. ¿Hay algún dedo superpuesto a otro? Describa las alteraciones del arco longitudinal. El pie cavo tiene un arco anormalmente elevado. En el pie plano, el arco longitudinal es más plano de lo normal. Las alteraciones frecuentes del pie se ilustran en la figura 17-49. Pida al paciente que camine sin zapatos y calcetines, y observe la marcha. El paciente debe poder caminar normalmente, de talones, de puntillas y un pie delante del otro (marcha en tándem). Observe cualquier deformidad, como la anchura o la longitud de los pies, el varo o el valgo del talón, la atrofia de la pantorrilla, venas varicosas, marcha convergente o divergente. Anote la postura del paciente y cualquier arrastre de los pies u otra alteración. Pida al paciente que se siente con los pies colgando del lado de la camilla. Normalmente hay flexión plantar e inversión leves de los pies. Palpe los maléolos interno y externo. La porción distal del peroné constituye el maléolo externo. Se extiende más distalmente que el maléolo interno. Palpe el tendón de Aquiles. ¿Hay algún nódulo? ¿Hay sensibilidad? Estudie la amplitud del movimiento del tobillo, que incluye flexión dorsal y flexión plantar. La amplitud del movimiento necesaria para la marcha normal es 10° de flexión dorsal y 20° de flexión plantar. La flexión dorsal de la articulación del tobillo con la rodilla flexionada debe ser próxima a 15°.

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Figura 17-49. Alteraciones frecuentes del pie.

Figura 17-51. Evaluación de la amplitud del movimiento de la articulación mediotarsiana.

Figura 17-50. Evaluación de la amplitud del movimiento de la articulación subastragalina.

Si la flexión dorsal en la articulación del tobillo es menor de 10° se debe repetir la medición con la rodilla flexionada. Si la flexión dorsal es menor de 10° en ambas posiciones, la limitación del movimiento habitualmente está producida por un bloqueo óseo en el tobillo. Si la flexión dorsal aumenta con la flexión de la rodilla, probablemente la causa sea un complejo gastrosóleo tenso. Estudie la amplitud del movimiento en la articulación subastragalina, lo que incluye eversión e inversión. Con el paciente en decúbito prono sobre la camilla de exploración, sujete su pierna con una de las manos y mueva el talón con la otra mano hacia la inversión y la eversión. Mida el movimiento del talón en relación con la bisección del tercio inferior de la pierna. Esta técnica se ilustra en la figura 17-50. La amplitud media del movimiento de la articulación subastragalina es de 20° de inversión y 10° de eversión. Estudie la amplitud del movimiento en la articulación mediotarsiana, que incluye la eversión y la inversión. Con el paciente en decúbito prono estabilice el talón con una de las manos y gire el antepié hacia la inversión y la eversión. Mida el movimiento del plano de las cabezas de los metatarsianos en relación con la bisección del talón. Esta técnica se ilustra en la figura 17-51. Los movimientos de las articulaciones metatarsofalángicas se estudian individualmente. Palpe la cabeza de cada uno de los metatarsianos y la base de cada una de las falanges proximales, además del surco entre ellos. ¿Hay sensibilidad con derrame articular? El tendón de Aquiles, que es el tendón combinado de los músculos gastrocnemio y sóleo, se puede romper. Se puede estudiar su integridad mediante observación directa y pidiendo al paciente que salte sobre las protuberancias plantares anteriores de los pies o que camine de puntillas. Otra prueba para determinar su integridad se conoce como prueba de compresión de

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Capítulo 17 n Sistema musculoesquelético 585 Thompson-Doherty. Esta prueba se realiza comprimiendo la pantorrilla mientras se observa el movimiento del pie. Normalmente, la compresión produce flexión plantar; cuando hay rotura del tendón se produce un movimiento escaso o nulo. Cuando se explora el tendón para determinar su continuidad, recuerde que el punto más frecuente de rotura está aproximadamente 2,5-5 cm proximal a su inserción en el calcáneo. Esta zona está en una región de menor vascularización, a la que con frecuencia se denomina «área divisoria». Describa las alteraciones de las articulaciones, como el primer dedo del pie en abducción y valgo (juanete), y las deformidades y las contracturas en flexión de los dedos del pie (dedos en martillo). La figura 17-52 muestra a un paciente con juanetes y dedos en martillo bilaterales. Observe la desviación interna del primer metatarsiano y la desviación externa del dedo gordo en la primera articulación metatarsofalángica de ambos pies. El dedo en martillo se aprecia mejor en el segundo dedo derecho. Palpe las partes blandas que recubren la primera articulación metatarsofalángica. ¿La inflamación de la bolsa está producida por presión, roce o depósito de urato? Mida la amplitud del movimiento de la articulación. La flexión dorsal del primer dedo del pie se mide en relación con la bisección del primer metatarsiano. La amplitud del movimiento dorsal normal es de 65° a 75°. La limitación del movimiento de esta articulación se denomina limitación del primer dedo del pie y la mayoría de las veces está producida por artrosis (v. la sección siguiente). La figura 17-53 muestra ulceración sobre la articulación interfalángica distal del cuarto dedo del pie de un paciente con gota tofácea crónica. Observe la deformidad en juanete y el solapamiento inferior del primer dedo. Un episodio agudo de gota habitualmente se manifiesta con dolor intenso, tumefacción e inflamación en la primera articulación metatarsofalángica, situación conocida como podagra. La podagra en un paciente con gota aguda se representa en la figura 17-54. Observe el eritema del primer dedo del pie izquierdo y la tumefacción generalizada del pie izquierdo. Explore las articulaciones metatarsofalángicas menores. Sujete las articulaciones metatarsofalángicas entre los dedos pulgar e índice, e intente comprimir el antepié. La aparición de dolor con esta maniobra con frecuencia es un signo temprano de artritis reumatoide. Esta prueba se presenta en la figura 17-55.

Correlaciones clinicopatológicas

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La artritis reumatoide es un trastorno musculoesquelético frecuente y es la más destructiva e incapacitante de las principales enfermedades articulares. Es una enfermedad autoinmunitaria que produce inflamación crónica de las articulaciones y otros muchos órganos, como piel, corazón,

Figura 17-52. Deformidad del primer dedo del pie en valgo y dedos en martillo. Obsérvese la desviación del primer metatarsiano y la desviación lateral del dedo gordo en la primera articulación metatarsofalángica en ambos pies. El dedo en martillo se aprecia mejor en el segundo dedo.

Figura 17-53. Gota de las articulaciones interfalángicas menores.

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586 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Figura 17-54. Gota aguda y podagra, primer dedo del pie izquierdo. Figura 17-55. Técnica para evaluar las articulaciones metatarsofalángicas.

riñones, pulmones, tubo digestivo, vasos sanguíneos, sistema nervioso y ojos. Sin embargo, las articulaciones presentan los cambios destructivos más marcados. La artritis reumatoide es una enfermedad progresiva que puede producir una discapacidad funcional significativa como consecuencia del dolor, la tumefacción y la rigidez de las articulaciones afectadas. Más de 2 millones de estadounidenses tienen artritis reumatoide, que es de dos a tres veces más frecuente en mujeres que en varones. Aunque la artritis reumatoide generalmente aparece entre los 40 y los 60 años de edad, también puede afectar a niños pequeños y ancianos. Los cambios más característicos aparecen en las manos. En las fases tempranas de la enfermedad hay tumefacción de las articulaciones interfalángicas proximales, metacarpofalángicas y de las muñecas. A medida que avanza la enfermedad hay erosión ósea, que produce los signos clásicos de la enfermedad. La desviación más característica de los dedos de la mano es la desviación cubital en las articulaciones metacarpofalángicas. Las dos deformidades principales de las articulaciones interfalángicas son la deformidad en cuello de cisne y la deformidad en ojal. La deformidad en cuello de cisne, que se debe al acortamiento de los músculos interóseos, produce flexión de las articulaciones metacarpofalángicas, hiperflexión de las articulaciones interfalángicas proximales y flexión de las articulaciones interfalángicas proximales. La deformidad en ojal es una deformidad en flexión de las articulaciones interfalángicas proximales con hiperextensión de las articulaciones interfalángicas distales. La figura 17-56 muestra las manos de una mujer con artritis reumatoide. Observe la marcada desviación cubital de las articulaciones metacarpofalángicas. La figura 17-57 muestra la deformidad característica en cuello de cisne. La artrosis, o artropatía degenerativa, es muy frecuente y afecta a más de 20 millones de personas en Estados Unidos. La artrosis se relaciona principalmente con el envejecimiento. Antes de los 45 años, la artrosis aparece con más frecuencia en varones; después de los 55 años aparece con más frecuencia en mujeres. En Estados Unidos todas las razas parecen estar afectadas en proporciones iguales. Hay mayor incidencia de artrosis en la población japonesa, mientras que los negros de Sudáfrica, las personas de las Indias Orientales y las personas del sur de China tienen tasas más bajas. La artrosis es un tipo de artritis producida por la degradación y la posterior pérdida del cartílago de una o más articulaciones. En la mayoría de los casos, la respuesta inflamatoria es mínima en comparación con la artritis reumatoide. La artrosis produce dolor, tumefacción y reducción del movimiento de las articulaciones. La forma de artrosis depende de las articulaciones afectadas. La artrosis afecta con frecuencia a manos, pies, la columna y articulaciones grandes que soportan peso, como caderas y rodillas. Una de las articulaciones que están afectadas con frecuencia es la articulación interfalángica distal de las manos. El aumento progresivo del tamaño de estas articulaciones se denomina nódulos de Heberden. A medida que avanza la enfermedad se pueden afectar las articulaciones interfalángicas proximales, lo que da lugar a los nódulos de Bouchard. La figura 17-58 muestra las manos de una mujer con artrosis.

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Capítulo 17 n Sistema musculoesquelético 587

2 Figura 17-56. Artritis reumatoide. Obsérvese la marcada desviación cubital de las muñecas.

Figura 17-57. Artritis reumatoide. Obsérvese la deformidad en cuello de cisne.

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Figura 17-58. Artrosis. Obsérvense los nódulos de Heberden y de Bouchard.

El dedo en gatillo es un cuadro frecuente y doloroso causado por inflamación y estrechamiento de la vaina tendinosa del dedo afectado. Se conoce también como tenosinovitis estenosante, y uno de los dedos de la mano o el pulgar se atasca en flexión y a continuación se estira con un chasquido o un estallido, parecido a un gatillo cuando se retrae y se libera. En los casos graves el dedo puede quedar bloqueado en flexión. Los individuos cuyos trabajos o aficiones exigen movimientos de agarre repetitivos tienen más propensión a padecerlo. El dedo en gatillo también es más frecuente en las mujeres, en pacientes diabéticos y en individuos de 40 a 60 años. Por lo general se diagnostica explorando la mano y los dedos de la mano. Otra alteración frecuente de los pies es una exostosis de la articulación metatarsocuneiforme, que produce una lesión dorsal dolorosa. La figura 17-59A muestra este tipo de problema; la figura 17-59B es una radiografía del pie que muestra la alteración ósea.

Código QR 17-3: Exploración de un paciente con dedo en gatillo.

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588 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Figura 17-59. A, Exostosis de la articulación metatarsocuneiforme. B, Radiografía de la articulación metatarsocuneiforme afectada.

Figura 17-61. Artritis psoriásica.

Figura 17-60. Psoriasis pustulosa.

Como se mencionó en el capítulo 5, Piel, la psoriasis es una de las enfermedades cutáneas más frecuentes en Estados Unidos. La variante pustulosa se caracteriza por pústulas localizadas en las palmas de las manos y las plantas de los pies. El paciente puede estar bastante grave, con fiebre y leucocitosis. La figura 17-60 muestra psoriasis pustulosa de las plantas de los pies. Observe la hiperqueratosis sobre una base eritematosa. Se produce enfermedad articular en aproximadamente el 7% de los pacientes con psoriasis. La forma más frecuente de artritis psoriásica (70%) es una artritis asimétrica que afecta sólo a dos o tres articulaciones cada vez. La artritis mutilante es la forma más deformante de artritis psoriásica. En los casos más graves hay osteólisis de las articulaciones falángicas y metacarpianas, lo que da lugar a «telescopaje de los dedos», también conocido como deformidad en binoculares de teatro. Las manos de una paciente con este tipo deformante de artritis psoriásica se muestran en la figura 17-61.

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Capítulo 17 n Sistema musculoesquelético 589 En la tabla 17-6 se enumeran los trastornos que se asocian con más frecuencia al dolor del talón. La fascitis plantar es una inflamación producida por una distensión excesiva y repetitiva de la fascia plantar. La fascia plantar es una amplia banda de tejido fibroso que está a lo largo de la cara interna del pie, uniéndose a la parte inferior del calcáneo y extendiéndose hasta el antepié. El dolor suele ser intenso con los primeros pasos por la mañana o al levantarse de una silla. Cuando la fascia plantar se distiende excesivamente se puede producir una fascitis plantar, que produce dolor en el talón, dolor en el arco y espolones calcáneos. Las causas más frecuentes de distensión excesiva de la fascia plantar son las siguientes:

• • • • •

Pronación excesiva (pie plano), que da lugar a caída del arco con el soporte de carga. Pie con un arco anormalmente elevado. Aumento súbito de la actividad física. Peso excesivo en el pie, atribuido habitualmente a obesidad o gestación. Calzado inadecuado. La gota es una enfermedad metabólica que se caracteriza por concentraciones elevadas de ácido úrico, episodios recurrentes de artritis aguda y depósito de cristales de urato en las articulaciones y alrededor de las mismas. La manifestación inicial es con frecuencia un dolor agudo en la primera articulación metatarsofalángica, que con frecuencia despierta al paciente durante el sueño. Incluso en reposo el dolor es intenso, aunque el mínimo movimiento de la articulación produce un dolor atroz. A las pocas horas, la articulación está tumefacta, brillante y roja. Cuanto mayor es la concentración de ácido úrico, mayor es la probabilidad de que el paciente tenga tofos, que son depósitos subcutáneos y periarticulares de cristales de urato. Las zonas afectadas habitualmente son sobre la primera articulación metatarsofalángica, los dedos de la mano, las orejas, los codos y el tendón de Aquiles. La figura 17-62 muestra un depósito gotoso sobre el primer dedo del pie. La figura 17-63 muestra los brazos de una paciente con gota tofácea crónica que tiene grandes tofos en los codos, además de tofos de menor tamaño en las manos. Los tofos con frecuencia aparecen sobre las articulaciones interfalángicas distales de los dedos de las manos y en el olécranon y la bolsa prerrotuliana. La figura 17-64 muestra las manos de una paciente con tofos en los dedos de las manos. Tabla 17-6. Trastornos que causan dolor de talón (talalgia)

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Espolón calcáneo plantar (entesopatía) Fascitis plantar Bursitis calcánea inferior Atrofia de la almohadilla grasa plantar Artritis reumatoide Espondilitis anquilosante Síndrome de Reiter Gota Fractura Neoplasia Cuerpo extraño Atrapamiento nervioso

Figura 17-62. Gota con afectación del primer dedo del pie.

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590 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Figura 17-63. Gota. Obsérvense los tofos en los codos y las manos.

Figura 17-64. Gota. Obsérvense los tofos en los dedos de las manos.

Los esguinces de tobillo son una lesión musculoesquelética frecuente, especialmente entre los que practican deportes. El tipo más frecuente es el esguince por inversión y con frecuencia suponen un desgarro parcial o completo del ligamento peroneoastragalino. En las lesiones más graves es importante descartar fracturas de tibia, peroné o de la bóveda astragalina. Una maniobra útil es la prueba de Potts, en la cual se utiliza el talón de cada mano para comprimir la tibia contra el peroné a mitad de camino de la pierna. El dolor en el tobillo o en la cara proximal del peroné es un resultado positivo de la prueba. Una fractura espiroidea peronea alta (fractura de Maisonneuve) secundaria a rotación externa del tobillo es otra consecuencia de un esguince de tobillo que a menudo se pasa por alto. Siempre debería descartarse explorando la porción proximal del peroné, si bien la prueba de confirmación es la radiografía. Una fractura de la base del quinto metatarsiano puede acompañar al esguince de tobillo y debería descartarse en la exploración. El dolor de comienzo súbito a lo largo de las diáfisis de los metatarsianos menores debería alertar al médico sobre la posibilidad de una fractura de estrés. El dolor suele señalarse a punta de dedo y puede aparecer espontáneamente, en ausencia de un traumatismo claro. El diagnóstico precoz se basa en la sospecha clínica, ya que las radiografías pueden ser normales. La línea de fractura puede ensancharse y provocar síntomas que aumentan de intensidad al seguir apoyando el pie y sin tratamiento. El dolor y la tumefacción en la cara interna del tobillo a lo largo del trayecto del tendón del tibial posterior puede ser sugestivo de disfunción del tendón tibial posterior (DTTP). Este cuadro suele empeorar con la actividad y puede acompañarse de incapacidad para elevar el talón de la pierna afectada. La DTTP es una de las causas más frecuentes de pie plano adquirido en los adultos.

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Capítulo 17 n Sistema musculoesquelético 591 La tabla 17-7 enumera los trastornos asociados a dolor en la primera articulación metatarsofalángica. La metatarsalgia es una dolencia frecuente que afecta a la zona plantar del antepié en personas jóvenes que realizan actividades deportivas como danza o carrera continua. Los pacientes con arco alto del pie son especialmente propensos a padecerla. Cualquier actividad que suponga presión sobre la zona tenar del pie, incluso el caminar, puede provocar metatarsalgia. La sesamoiditis es una descripción general para cualquier irritación de los huesos sesamoideos, que son huesos minúsculos que hay en el interior de los tendones que van al primer dedo del pie. Con actividades de estrés repetitivo se inflaman e incluso pueden fracturarse. La sesamoiditis típicamente se puede distinguir de otras enfermedades del antepié por su inicio gradual y su localización. El dolor habitualmente comienza como una molestia leve debajo de la cabeza del primer metatarsiano y aumenta gradualmente, a medida que se continúa la actividad desencadenante; el dolor puede aumentar hasta un dolor pulsátil e intenso. El neuroma de Morton es un problema frecuente del pie asociado a dolor, tumefacción e inflamación de un nervio interdigital, habitualmente en la prominencia plantar anterior, entre las cabezas del tercer y el cuarto dedos. El nervio digital que discurre entre los dedos del pie queda atrapado y comprimido durante la fase inicial de impulso de la marcha. Los síntomas consisten en dolor súbito, urente, calambres e incluso ausencia de sensibilidad en la zona afectada. Los síntomas del neuroma de Morton con frecuencia aparecen durante la aplicación de una presión significativa sobre la zona del antepié, o después de la misma, como la deambulación, la bipedestación y el salto o la carrera. El paciente puede quejarse también de que nota como si tuviera una canica o una piedrecita bajo la planta. Los zapatos apretados también pueden comprimir el nervio entre los dedos del pie, produciendo molestia y dolor intenso. Cuando evalúe a un paciente con un posible neuroma de Morton, palpe la zona para intentar provocar dolor apretando los dedos del pie desde un lado. A continuación intente, palpar el neuroma apretando con el pulgar en el tercer espacio interdigital. Por último, sujete las cabezas del primer, segundo y tercer metatarsianos del paciente con una de sus manos y las cabezas del cuarto y el quinto metatarsianos con la otra, y empuje la mitad del pie hacia arriba y la mitad del pie ligeramente hacia abajo. En muchos casos de neuroma de Morton esta maniobra produce un chasquido audible, conocido como signo de Mulder. Las infiltraciones, las modificaciones del calzado y las ortesis pueden ser útiles, pero en ocasiones es preciso intervenir quirúrgicamente. Los juanetes constituyen uno de los cuadros musculoesqueléticos que se diagnostican con más frecuencia en el pie y también reciben el nombre de deformidad en hallux abductovalgo. Se caracterizan por desviación medial del primer metatarsiano y desviación lateral del dedo gordo en la primera articulación MTF (v. fig. 17-52). A medida que el cartílago va desgastándose paulatinamente por el defecto de alineación va produciéndose artrosis degenerativa, limitación del movimiento y dolor. En ocasiones, la desviación lateral del dedo gordo hace que se superponga al segundo dedo, produciendo un solapamiento por encima o por debajo. De esta forma, al dolor causado por el juanete se añade el dolor del segundo dedo. Los síntomas pueden empeorar como consecuencia de la presión debida a un calzado estrecho o a unos tacones altos. En la figura 17-65 se muestra una deformidad en hallux abductovalgo, contracturas en flexión de las articulaciones IF y arqueamiento de los tendones extensores. Esta presentación es típica en pacientes geriátricos. Obsérvese la lesión hiperqueratósica sobre el juanete derecho por la presión ejercida por el calzado. Las deformidades de los juanetes pueden ser una fuente de presión indebida en pacientes diabéticos, dando lugar a úlceras e infecciones. En la figura 17-66 se aprecia una úlcera de presión grande sobre la eminencia medial de la primera articulación MTF secundaria a irritación del calzado en un paciente diabético. Los dedos en martillo se caracterizan por contractura en flexión de la articulación IF proximal de uno o más dedos menores del pie provocando una prominencia dorsal. La presión del calzado puede condicionar una hiperqueratosis reactiva o la formación de un «callo» en la punta del dedo. También puede verse arqueamiento de los tendones extensores. El paciente de la figura 17-52 padece juanetes y deformidades en dedos en martillo.

Tabla 17-7. Trastornos que causan dolor en la primera articulación metatarsofalángica Artrosis Bursitis y capsulitis Fractura Sesamoiditis Gota Artritis reumatoide Síndrome de Reiter Artritis séptica

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592 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Figura 17-65. Juanete y dedos en martillo. Obsérvese el arqueamiento de los tendones extensores.

Figura 17-66. Deformidad del juanete en abducción y valgo y ulceración.

Figura 17-67. Dedo gordo rígido. Obsérvese el nódulo dorsomedial en la primera articulación metatarsofalángica.

Tanto el hallux limitus (limitación del primer dedo del pie) como el hallux rigidus (rigidez del primer dedo del pie) son cuadros frecuentes caracterizados por dolor y limitación en la primera articulación MTF. Limitus es un término que hace referencia a la disminución del movimiento de una articulación; es un estadio inicial. Rigidus denota a una articulación cuya movilidad es escasa o nula; es un estadio más avanzado. A medida que el cuadro avanza desde la limitación de la movilidad hasta la rigidez, puede desarrollarse un espolón óseo en la primera articulación MTF e impedir que el dedo gordo se doble lo necesario para una marcha normal. El dolor y la rigidez en la primera articulación MTF al caminar o al correr son síntomas frecuentes de ambos cuadros. El paciente de la figura 17-67 padece un dedo gordo rígido y un nódulo dorsomedial de gran tamaño. Obsérvese el callo sobre el nódulo provocado por la presión y el roce creciente

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Capítulo 17 n Sistema musculoesquelético 593

2 Figura 17-68. Dedo gordo rígido. Radiografía en la que se aprecia los espolones óseos en la primera articulación metatarsofalángica de ambos pies.

Tabla 17-8. Características clínicas que distinguen la artritis reumatoide de la artrosis Característica clínica

Artritis reumatoide*

Artrosis†

Edad del paciente (años)

3-80

Mayores de 45 años

Rigidez matutina

Más de una hora

Menos de una hora

Discapacidad

A menudo notoria

Variable

Rara Muy frecuente Muy frecuente Muy frecuente

Muy frecuente Frecuente Ausente Ausente

Muy frecuente

Rara

Atrofia de músculos interóseos

Muy frecuente

Rara

Deformidad en cuello de cisne

Frecuente

Rara

Desviación cubital

Frecuente

Ausente

Distribución articular Articulación interfalángica distal Articulación interfalángica proximal Articulación metacarpofalángica

• • •

•

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Muñeca Tumefacción de partes blandas

*Véanse las figuras 17-56 y 17-57. † Véase la figura 17-58.

del calzado. La figura 17-68 es una radiografía de un paciente con dedo gordo rígido bilateral. Obsérvense los espolones óseos y la artrosis evidente de la primera articulación MTF con estrechamiento del espacio articular y el desflecamiento periarticular. La tabla 17-8 resume las características clínicas que diferencian la artritis reumatoide de la artrosis. La tabla 17-9 resume algunas de las características de las enfermedades que afectan a las manos y las muñecas. La tabla 17-10 resume las características clínicas que diferencian trastornos musculoesqueléticos frecuentes que afectan al codo. La tabla 17-11 enumera las características clínicas que diferencian enfermedades importantes que afectan a la rodilla. La tabla 17-12 enumera las características clínicas que diferencian las enfermedades del pie.

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594 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Tabla 17-9. Características clínicas que distinguen las enfermedades que afectan a las manos y las muñecas Característica clínica

Artritis reumatoide

Artritis psoriásica*

Gota aguda†

Artrosis

Síndrome del túnel del carpo

Edad (años)

3-80

10-60

30-80

50-80

40-80

Sexo

Femenino

Masculino

Masculino

Femenino

Ambos

Comienzo del dolor

Gradual

Gradual

Abrupto

Gradual

Gradual

Rigidez

Muy frecuente

Frecuente

Ausente

Frecuente

Ausente

Tumefacción

Frecuente

Frecuente

Frecuente

Frecuente

Frecuente

Enrojecimiento

Ausente

Infrecuente

Frecuente

Infrecuente

Ausente

Deformidad

Flexión de la IFP y la MCF; cuello de cisne‡, deformidades en ojal; desviación cubital§

Afectación frecuente de IFD, IFP y MCF; dedos en «salchicha»||

Ninguna en estadio agudo; parecida a artritis reumatoide si se producen depósitos en las vainas tendinosas en la gota crónica

Flexión y desviación lateral de la IFD e IFP¶

Atrofia de la musculatura tenar

IFD, articulación interfalángica distal; IFP, articulación interfalángica proximal; MCF, articulación metacarpofalángica. *En la artritis psoriásica a veces se observan depresiones puntiformes. Véanse las figuras 5-14 y 5-16. † Véase la figura 17-54. ‡ Véase la figura 17-57. § Véase la figura 17-56. || Véase la figura 17-61. ¶ Véase la figura 17-58.

Tabla 17-10. Características clínicas que distinguen las enfermedades que afectan al codo Característica clínica

Artritis reumatoide

Artritis psoriásica

Gota aguda*

Artrosis

Codo de tenista

Edad (años)

3-80

10-60

30-80

50-80

20-60

Sexo

Femenino

Masculino

Masculino

Femenino

Ambos

Comienzo del dolor

Gradual

Gradual

Abrupto

Gradual

Gradual

Rigidez

Muy frecuente

Frecuente

Ausente

Frecuente

Ocasional

Tumefacción

Frecuente

Frecuente

Frecuente

Frecuente

Ausente

Enrojecimiento

Ausente

Infrecuente

Frecuente

Ausente

Ausente

Deformidad

Contracturas en flexión, habitualmente bilaterales

Contracturas en flexión, habitualmente bilaterales

Contracturas en flexión, sólo en estado crónico

Contracturas en flexión

Ninguna

*Véase la figura 17-63, en la que se aprecia a un paciente con gota tofácea crónica y tofos indoloros en los codos.

Tabla 17-11. Características clínicas que distinguen las enfermedades que afectan a la rodilla Característica clínica

Artritis reumatoide

Artritis psoriásica

Gota aguda

Artrosis

Desgarro meniscal

Edad (años)

3-80

10-60

30-80

50-80

20-60

Sexo

Femenino

Masculino

Masculino

Femenino

Masculino

Comienzo del dolor

Gradual

Gradual

Abrupto

Gradual

Abrupto

Rigidez

Muy frecuente

Frecuente

Ausente

Frecuente

Ocasional

Tumefacción

Frecuente

Frecuente

Frecuente

Frecuente

Frecuente

Enrojecimiento

Ausente

Infrecuente

Frecuente

Ausente

Ausente

Deformidad

Contracturas en flexión

Contracturas en flexión

Contracturas en flexión, sólo en estado crónico

Contracturas en flexión

Ninguna

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Capítulo 17 n Sistema musculoesquelético 595

2

Tabla 17-12. Caracte rísticas clínicas que distinguen las enf ermedades que afectan al pie Característica clínica

Artritis reumatoide

Artritis psoriásica

Gota aguda

Artrosis

Síndrome de Reiter

Edad (años)

3-80

10-60

30-80

50-80

10-80 (pico a los 30)

Sexo

Femenino

Masculino

Masculino

Femenino

Masculino

Comienzo del dolor

Gradual

Gradual

Abrupto

Gradual

Gradual

Rigidez

Muy frecuente

Frecuente

Frecuente

Frecuente

Frecuente

Tumefacción

Frecuente

Frecuente

Muy frecuente

Infrecuente

Frecuente

Enrojecimiento

Infrecuente

Infrecuente

Muy frecuente

Infrecuente

Frecuente

Predilección articular y deformidad

Deformidad en abducción y valgo de la MTF

Tumefacción fusiforme de la IFD

Primera MTF (puede tener también deformidad en abducción y valgo del dedo gordo)

Deformidad en abducción y valgo del dedo gordo

Tobillo, talón, dedos del pie (tumefacción en «salchicha» de los dedos)

IFD, articulación interfalángica distal; RTF, metatarsofalángica.

Vocabulario útil

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Se enumeran las raíces específicas que son importantes para comprender la terminología relacionada con las enfermedades musculoesqueléticas. Raíz

Relativo a

Ejemplo

Definición

anquil(o)-

rígido

anquilosis

Inmovilidad o rigidez de una articulación

artr(o)-

articulación

artrografía

Radiografía de una articulación

dactil(o)-

dedo del pie o la mano

dactiloespasmo

Calambre de un dedo

escolio-

retorcido

escoliosis

Desviación lateral de la columna

espondil(o)-

vértebras

espondilitis

Inflamación de las vértebras

mio-

músculo

miopatía

Enfermedad del músculo

oste(o)-

hueso

osteomalacia

Cuadro marcado por reblandecimiento óseo

pod-

pie

podólogo

Especialista en trastornos del pie

quir(o)-

mano

quiroespasmo

Agarrotamiento del escritor

teno-

tendón

tenotomía

Resección quirúrgica de un tendón

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596 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Redacción de la exploración física A continuación se presentan ejemplos del informe de la exploración del sistema musculoesquelético.

• • • • •

Todas las articulaciones tienen una amplitud de movimiento completa. No se detectan deformidades, sensibilidad ni malformaciones. Hay una marcada desviación cubital de ambas manos asociada a deformidad en flexión de todas las articulaciones interfalángicas proximales e hiperextensión de todas las articulaciones interfalángicas distales. Hay una marcada sensibilidad de ambas muñecas. Hay movilidad anterior anormal de la rodilla. Se detecta un movimiento de 3 a 4 cm. La primera articulación metatarsofalángica izquierda está muy eritematosa y es muy dolorosa. La articulación está brillante y edematosa. No se observan deformidades articulares. Hay una marcada reducción de la rotación interna y externa de la cadera. Estos movimientos no producen dolor. Se produce dolor con la abducción del hombro derecho contra resistencia. Hay disminución de la amplitud de la abducción del hombro derecho. La amplitud del movimiento de manos, muñecas, columna, rodillas y tobillos es normal.

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Capítulo 17 n Sistema musculoesquelético 597

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CAPÍTULO 18

Sistema nervioso A medida que aumenta la debilidad y se desvanece la influencia de la voluntad sobre los músculos, la agitación temblorosa se hace más vehemente. Ahora raras veces le deja un momento; pero incluso cuando está agotado la naturaleza se apodera de una pequeña porción del sueño, el movimiento se hace tan violento que no sólo agita las cortinas de la cama, sino también incluso el suelo y las ventanas de la habitación. El mentón está ahora casi inmóvil, curvado sobre el esternón. Las escurriduras de los alimentos que se le intentan dar, con la saliva, se salen continuamente de la boca. Se pierde la capacidad de articular palabras. La orina y las heces se eliminan involuntariamente, y al final una somnolencia constante, con un ligero delirio, y otras señales de agotamiento extremo, anuncian la deseada liberación. James Parkinson (1755-1824)

Consideraciones generales En el siglo ii de la era actual, Galeno ya había descrito los ventrículos cerebrales, 7 de los 12 pares craneales y las circunvoluciones cerebrales. Sin embargo, hubo poco interés adicional en la anatomía y la fisiología del sistema nervioso hasta el siglo xvi. En 1543, Andreas Vesalius ilustró los ganglios basales, y en 1552 Bartolommeo Eustachius describió los pedúnculos cerebrales y la protuberancia. En el siglo xvii, Thomas Willis publicó descripciones e ilustraciones de la circulación cerebral, el «cuerpo estriado» y la cápsula interna. Caspar Bartholin y otros autores pensaban que la función de la corteza cerebral era proteger a los vasos sanguíneos, mientras que otros investigadores pensaban que el cerebro era el encargado de las funciones superiores. François Pourfour du Petit insistía en que la corteza era responsable de la actividad motora. Este concepto estuvo latente hasta finales del siglo xix. Los escritos de los científicos del siglo xviii y de principios del xix contenían cuidadosas descripciones anatómicas de los tractos, núcleos y circunvoluciones. Johann Christian Reil y Karl Friedrich Burdach dieron nombres a muchas estructuras anatómicas macroscópicas que habían sido ilustradas por otros autores en los siglos previos. A Reil se le ha atribuido la denominación de la ínsula, la cápsula, los fascículos unciforme y cingular, y el tapetum. El uncus, el núcleo lenticular, el pulvinar y la circunvolución del cíngulo fueron nombrados por Burdach. Durante este mismo período, Samuel von Soemmering, Felix Vicq d’Azyr, Franz Josef Gall, Louis Gratiolet y Luigi Rolando elaboraron muchas ilustraciones detalladas de los patrones de las circunvoluciones cerebrales. 598

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Capítulo 18 n Sistema nervioso 599 A principios del siglo xix se publicaron las primeras descripciones de diversas enfermedades. En 1817, James Parkinson escribió un ensayo que describía la «parálisis agitante» que actualmente lleva su nombre. En 1829 Charles Bell escribió: El siguiente caso era un hombre herido por el asta de un buey. La punta entró por debajo del ángulo de la mandíbula y salió por delante del oído… Ahora es una prueba singular de los efectos de la pérdida de función de los músculos de la cara por la sección de este nervio. La frente del lado correspondiente carece de movimiento, los párpados permanecen abiertos, el ala de la nariz no tiene movimiento al respirar, y la boca está desviada hacia el lado opuesto. Ésta es la descripción clásica de la parálisis del nervio facial (par craneal VII), también conocida como parálisis de Bell. A mediados del siglo xix floreció el interés en la neuroanatomía microscópica. Jan Purkinje, Theodor Schwann y Hermann von Helmholtz fueron algunos de los muchos neuroanatomistas que aportaron información útil sobre las complejidades del sistema nervioso. Sin embargo, hubo que esperar hasta finales del siglo xix para que desarrollaran técnicas tintoriales específicas Camillo Golgi, Vittorio Marchi y Franz Nissl, lo que llevó al conocimiento actual de las enfermedades neuronales. Finalmente se había descubierto la célula nerviosa. El siglo xx fue un período de avances adicionales en la descripción de la corteza cerebral, la comisura anterior, el tálamo y el hipotálamo. Hubo un gran avance con la obra de Santiago Ramón y Cajal en 1904. Su exploración histológica clarificó las complejidades de la neurona. Hubo que esperar hasta 1925 para que se describieran las conexiones entre la hipófisis y el hipotálamo, e incluso actualmente no se conoce por completo la función del hipotálamo. Se ha señalado que más del 40% de los pacientes que consultan con un internista tiene síntomas relativos a una enfermedad neurológica. El internista debe ser capaz de identificar los síntomas y signos tempranos de las enfermedades neurológicas e iniciar el tratamiento adecuado. Con demasiada frecuencia se pueden pasar por alto síntomas y signos sutiles, y no se hace el diagnóstico hasta que es evidente una discapacidad avanzada. Las enfermedades cerebrovasculares son algunas de las enfermedades más devastadoras de nuestro tiempo. Siguen siendo la tercera causa principal de muerte en Estados Unidos. Más de 700.000 estadounidenses sufren un accidente cerebrovascular cada año, y es la principal causa de discapacidad; más de 3 millones de estadounidenses viven actualmente con una lesión cerebral permanente producida por un episodio de este tipo. En promedio, en EE.UU. cada 53 segundos se produce un accidente cerebrovascular y cada 3,3 minutos muere alguien por un episodio de este tipo. En 2011 se produjeron 2.513.171 fallecimientos por enfermedades cardiovasculares, 128.931 relacionados con una enfermedad cerebrovascular. Un total de 6,2 millones de adultos no institucionalizados han sufrido algún accidente cerebrovascular en su vida. Las consecuencias debilitantes del accidente cerebrovascular y las consecuencias económicas para la sociedad son enormes. El generalista y el internista ocupan una posición importante, porque un paciente con un problema neurológico habitualmente solicita primero atención a estos médicos. Un conocimiento exhaustivo de la neuroanatomía y la fisiología básicas es el pilar del diagnóstico neurológico.

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Anatomía y fisiología El encéfalo, que está encerrado en el cráneo y rodeado por las meninges, es el centro del sistema nervioso. El encéfalo se puede dividir en dos hemisferios cerebrales, los ganglios basales, el diencéfalo (tálamo e hipotálamo), el tronco encefálico y el cerebelo. Los dos hemisferios cerebrales forman la mayor parte del encéfalo. Cada hemisferio se puede subdividir en cuatro lóbulos principales que reciben su nombre de los huesos del cráneo que los recubren: frontal, parietal, occipital y temporal. La superficie cerebral está dividida por cisuras y surcos. Una profunda cisura longitudinal en la línea media separa los dos hemisferios. Las circunvoluciones, o giros, están entre los surcos. En la figura 18-1 se muestra una vista lateral del hemisferio cerebral izquierdo. La figura 18-2 es una vista medial del hemisferio cerebral derecho. En la figura 18-3 se muestra una vista basal de los hemisferios cerebrales. El cerebro es responsable de las funciones motoras, sensitivas, asociativas y mentales superiores. La corteza motora primaria está localizada en la circunvolución precentral. Las neuronas de esta área controlan los movimientos voluntarios de los músculos esqueléticos del lado contrario del cuerpo. Una lesión irritativa de esta área puede producir convulsiones o cambios del nivel de consciencia. Las lesiones destructivas de esta área pueden producir paresia o parálisis flácida contralateral. La corteza sensitiva primaria está localizada en la circunvolución poscentral. Las lesiones irritativas de esta área pueden producir parestesias («adormecimiento» o sensación de «hormigueo») en el lado opuesto. Las lesiones destructivas producen un deterioro de la sensibilidad cutánea en el lado opuesto.

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600 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Figura 18-1. Vista lateral del hemisferio cerebral izquierdo.

Figura 18-2. Vista medial del hemisferio cerebral derecho.

La corteza visual primaria está localizada en el lóbulo occipital, a lo largo de la cisura calcarina, que separa el cuneus de la circunvolución lingual. Las lesiones irritativas de esta área producen síntomas visuales como destellos de luz o arco iris. Las lesiones destructivas producen hemianopsia homónima en el lado contralateral. La visión macular central está respetada. La corteza auditiva primaria está localizada en el lóbulo temporal a lo largo de la circunvolución temporal transversa. Las lesiones irritativas de esta área producen zumbido o pitido de oídos. Las lesiones destructivas casi nunca producen sordera. Los ganglios basales están situados en zonas profundas de los hemisferios cerebrales. Las estructuras que constituyen los ganglios basales son los núcleos caudado y lenticular, además de la amígdala. La amígdala forma parte del sistema límbico y participa en la emoción. Todos los demás componentes son estructuras importantes del sistema extrapiramidal, cuya función es la modulación de los movimientos corporales voluntarios, los cambios de postura y la integración autónoma. Los

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Capítulo 18 n Sistema nervioso 601

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Figura 18-3. Vista basal de los hemisferios cerebrales.

ganglios basales tienen una participación especial en los movimientos finos de las extremidades. Las alteraciones de los ganglios basales pueden producir temblor y movimiento rígido. El tálamo es una gran masa nuclear localizada a ambos lados del tercer ventrículo. El tálamo es el principal mecanismo de integración sensitiva y motora del neuroeje. Todos los impulsos sensitivos, excepto los olfatorios, y las principales eferencias procedentes de los sistemas que modulan y modifican la función motora (es decir, el cerebelo y el cuerpo estriado) finalizan en el tálamo, desde donde se proyectan a áreas específicas de la corteza cerebral. El tálamo participa en determinadas connotaciones emocionales que acompañan a la mayoría de las experiencias sensitivas. A través de sus conexiones con el hipotálamo y el estriado, el tálamo puede influir en los efectores viscerales y somáticos que participan en reacciones principalmente afectivas. Gracias a su control de la excitabilidad eléctrica de la corteza cerebral, el tálamo tiene una función dominante en el mantenimiento y la regulación del estado de consciencia, la alerta y la atención. El tálamo puede ser la estructura crítica para la percepción del dolor y la sensibilidad térmica, que persisten después de la destrucción completa de la corteza sensitiva primaria. La sensibilidad térmica dota a la sensibilidad de capacidades de discriminación y no se refiere al reconocimiento de las modalidades sensitivas crudas. El hipotálamo está localizado debajo del tálamo. Abarca al quiasma óptico y la neurohipófisis. El hipotálamo es responsable de muchos mecanismos reguladores, como la regulación de la temperatura; el control neuroendocrino de las catecolaminas, la tirotropina, la hormona adrenocorticotropa, las hormonas estimulantes de los folículos y luteinizante, la prolactina y las hormonas de crecimiento; la sed; el apetito; el equilibrio hídrico, y la conducta sexual. El tronco encefálico está formado por el mesencéfalo, la protuberancia y el bulbo raquídeo. La figura 18-4 muestra la anatomía externa del tronco encefálico. El tronco encefálico es responsable de la transmisión de todos los mensajes entre los niveles superiores e inferiores del sistema nervioso central. Los pares craneales III a XII también se originan en el tronco encefálico. Aloja la formación reticular, una red que ofrece una estimulación muscular constante para contrarrestar la fuerza de la gravedad. Además de sus efectos antigravitatorios, esta área del encéfalo es esencial para el control de la consciencia. Las neuronas del sistema activador reticular son capaces de despertar y activar a todo el encéfalo. El mesencéfalo contiene los tubérculos cuadrigéminos superiores e inferiores, los pedúnculos cerebrales y los núcleos motores de los nervios troclear (par craneal IV) y oculomotor (par craneal III). Los tubérculos cuadrigéminos superiores están asociados al sistema visual, y los tubérculos cuadrigéminos inferiores están asociados al sistema auditivo. Los pedúnculos cerebrales convergen

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602 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Figura 18-4. Anatomía del tronco encefálico.

desde la cara inferior de los hemisferios cerebrales y entran en la protuberancia. Una lesión destructiva del tubérculo cuadrigémino superior produce parálisis de la mirada hacia arriba. Las lesiones destructivas de los núcleos de los pares craneales producen parálisis del nervio afectado. Una lesión destructiva del pedúnculo cerebral da lugar a parálisis espástica en el otro lado del cuerpo. La destrucción de otros tractos de mesencéfalo produce rigidez y movimientos involuntarios. La protuberancia está por delante del cerebelo y por encima de la médula espinal. En la protuberancia están los núcleos de los nervios abducens, facial y acústico (y vestibular), y sus nervios salen a través de un surco que separa la protuberancia del bulbo. Los núcleos motores y sensitivos del nervio trigémino también están localizados en la protuberancia. A este nivel, los tractos corticoespinales (también conocidos como tractos piramidales) todavía no se han decusado, y una lesión a este nivel produce una pérdida del movimiento involuntario en el lado opuesto. Las lesiones destructivas de la protuberancia pueden producir diversos síndromes clínicos, como los siguientes:

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Hemiplejía contralateral con hemiplejía trigeminal ipsilateral (parálisis de los músculos de la mandíbula y pérdida de sensibilidad en el mismo lado de la cara). Hemiplejía contralateral con parálisis facial ipsilateral (parálisis de Bell). Hemiplejía contralateral con parálisis facial ipsilateral y parálisis del abducens ipsilateral (parálisis del músculo recto lateral del mismo lado de la cara). Hemiplejía contralateral con parálisis del abducens ipsilateral. Tetraplejía y nistagmo. El bulbo raquídeo es la porción del tronco encefálico que está entre la protuberancia y la médula espinal. Los núcleos de los nervios hipogloso, vago, glosofaríngeo y accesorio espinal están localizados en el bulbo. En el interior del bulbo, la mayoría de las fibras de los tractos corticoespinales cruzan hacia el lado opuesto. Las lesiones destructivas de la médula producen síntomas relativos a los tractos interrumpidos por la lesión. Algunos síndromes clínicos son los siguientes:

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Hemiplejía contralateral con parálisis del hipogloso ipsilateral1. Parálisis del vago ipsilateral 2 con pérdida contralateral de la sensibilidad dolorosa y térmica. Parálisis del vago ipsilateral con parálisis del accesorio espinal ipsilateral3.

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Parálisis de los músculos de la lengua en el mismo lado de la lesión. La lengua se desvía hacia el lado de la lesión cuando se pide al paciente que saque la lengua. 2 Parálisis del paladar blando y dificultad para hablar, llamada disartria. 3 Parálisis del músculo esternocleidomastoideo, del trapecio o de ambos. Esto lleva a la imposibilidad de girar la cabeza hacia el lado opuesto a la lesión y de encoger el hombro. Hay muchos más síndromes que van más allá del objetivo de este texto. Se aconseja al lector que revise más a fondo la neuroanatomía para comprender las complejidades de estos síndromes neurológicos.

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Capítulo 18 n Sistema nervioso 603

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Figura 18-5. Polígono de Willis.

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Parálisis del vago ipsilateral con parálisis del hipogloso ipsilateral. Parálisis del vago ipsilateral, parálisis del accesorio espinal ipsilateral y parálisis del hipogloso ipsilateral.

El cerebelo está localizado en la fosa posterior del cráneo y está formado por un pequeño vermis en la línea media y dos grandes hemisferios laterales. La función del cerebelo es mantener al individuo orientado en el espacio y detener o frenar los movimientos. También es responsable de los movimientos finos de las manos. Esencialmente, coordina y refina la acción de los grupos musculares para producir movimientos estables y precisos. Las lesiones destructivas del cerebelo producen balanceo, tambaleo, temblor intencional4 e incapacidad de cambiar rápidamente el movimiento. El 80% de la vascularización del encéfalo procede de las arterias carótidas internas y el 20% de las arterias vertebrobasilares. Cada arteria carótida interna finaliza en las arterias cerebrales anterior y media. La arteria cerebral posterior se origina en la arteria basilar, que se une a la arteria comunicante posterior, rama de la arteria carótida interna. Las dos arterias cerebrales anteriores están unidas por la arteria comunicante anterior. Esta red vascular forma el polígono de Willis, localizado en la base del encéfalo. Esto se ilustra en la figura 18-5. El bulbo raquídeo se continúa con la médula espinal, una masa cilíndrica de tejido neuronal que mide de 40 a 50 cm de longitud en el adulto. Su extremo distal se une al primer segmento del cóccix. La médula espinal está dividida en dos mitades simétricas por la cisura media anterior y el surco medio posterior. Cada mitad contiene sustancia blanca y sustancia gris, que se pueden subdividir aún más. Esto se ilustra en la figura 18-6.

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Temblores que se producen cuando el individuo mueve las manos para hacer algo, pero que pueden no estar presentes en reposo.

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604 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Figura 18-6. Corte transversal de la médula espinal.

En el centro de la médula espinal está la sustancia gris. La sustancia gris anterior, o asta anterior, es la porción motora de la médula espinal y contiene células multipolares que son el origen de las raíces anteriores de los nervios periféricos. El asta lateral (neuronas preganglionares simpáticas) se encuentra en los niveles vertebrales T1 a L2. La sustancia gris posterior, o asta posterior, es la porción receptora de la médula espinal. La sustancia blanca de la médula espinal está formada por tractos que unen segmentos de la médula espinal y los conectan con el encéfalo. Hay tres columnas (cordones) principales. Entre la cisura media anterior y el surco anterolateral está la columna blanca anterior, que contiene las fibras descendentes del tracto corticoespinal ventral y las fibras ascendentes del tracto espinotalámico ventral. El tracto corticoespinal ventral participa en el movimiento voluntario, y el tracto espinotalámico ventral transporta impulsos relacionados con el tacto superficial. La columna blanca lateral está localizada entre los surcos anterolateral y posterolateral y contiene las fibras descendentes del tracto corticoespinal lateral y los tractos espinocerebeloso y espinotalámico lateral, ascendentes. El tracto corticoespinal lateral es responsable del movimiento voluntario, los tractos espinocerebelosos son responsables de la sensibilidad propioceptiva refleja y el tracto espinotalámico lateral transmite la sensibilidad dolorosa y térmica. La columna blanca posterior está localizada entre los surcos posterolateral y medio posterior. Las fibras más importantes de esta columna son las fibras ascendentes del fascículo grácil y del fascículo cuneiforme. Estos tractos participan en la sensibilidad vibratoria, el movimiento pasivo, la posición articular y la discriminación entre dos puntos. Hay 31 pares de nervios raquídeos, cada uno con una raíz ventral (motora) y otra dorsal (sensitiva). La raíz ventral está formada por fibras nerviosas eferentes que se originan en la sustancia gris anterior y lateral (sólo de T1 a T2) y viajan hacia el nervio periférico y el músculo, que constituyen la raíz motora. La raíz dorsal está formada por fibras nerviosas aferentes cuyos cuerpos celulares están en el ganglio de la raíz dorsal, que es la raíz sensitiva. Los nervios raquídeos se agrupan en 8 nervios cervicales (C1 a C8), 12 torácicos (T1 a T12), 5 lumbares (L1 a L5), 5 sacros (S1 a S5) y 1 coccígeo. Estos nervios se ilustran en la figura 18-7. Un reflejo medular supone la participación de una neurona aferente y una neurona eferente en el mismo nivel de la médula espinal. La base de este arco reflejo es una rama sensitiva intacta, la presencia de sinapsis funcionales en la médula espinal, una rama motora intacta y un músculo capaz de responder. Las ramas aferente y eferente viajan juntas en el mismo nervio raquídeo. Cuando un músculo estirado se distiende súbitamente aún más, la rama sensitiva aferente envía impulsos a través de su nervio raquídeo que viajan hasta la raíz dorsal de ese nervio. Después de llegar a una sinapsis en la sustancia gris de la médula espinal, el impulso se transmite hasta la raíz nerviosa ventral. Después, estos impulsos se conducen a través de la raíz ventral hasta la unión neuromuscular, donde una contracción rápida del músculo completa el arco reflejo. La figura 18-8 ilustra un arco reflejo medular.

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Capítulo 18 n Sistema nervioso 605

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Figura 18-8. Arco reflejo medular.

Figura 18-7. Nervios raquídeos.

La rama sensitiva aferente es importante no sólo en el arco reflejo, sino también en la apreciación consciente de la sensibilidad. Las fibras nerviosas que transportan la sensibilidad dolorosa y térmica entran en la médula espinal y pasan al otro lado en el interior de uno o dos segmentos de la médula. Ascienden por el tracto espinotalámico lateral contralateral, viajan a través del tronco encefálico y el tálamo y finalizan en la circunvolución poscentral del lóbulo parietal, como se ilustra en la figura 18-9A. Las fibras que transportan sensibilidad propioceptiva desde músculos, articulaciones y tendones entran en la raíz dorsal y participan en el arco reflejo. Otras fibras que transportan información propioceptiva pasan directamente a las columnas posteriores y ascienden por los fascículos grácil y cuneiforme hasta sus núcleos ipsilaterales, se decusan en el menisco medial, llegan a una sinapsis del tálamo y finalizan en la circunvolución poscentral del lóbulo parietal. Otras fibras propioceptivas ascienden decusadas o no decusadas por los tractos espinocerebelosos hasta el cerebelo. Estas vías adicionales se ilustran en la figura 18-9B.

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606 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Figura 18-9. Apreciación consciente de la sensación. A, Vías nerviosas para la sensibilidad dolorosa y térmica a través de los tractos espinotalámicos laterales. B, Vías de las fibras que transportan la sensibilidad propioceptiva a través de los cordones posteriores y en los tractos espinocerebelosos.

Repaso de síntomas específicos Los síntomas más frecuentes de las enfermedades neurológicas son los siguientes:

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Cefalea. Pérdida de consciencia. «Mareo». Ataxia. Cambios del nivel de consciencia. Trastornos visuales. Disfasia. Demencia. Accidente cerebrovascular.

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Capítulo 18 n Sistema nervioso 607

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Trastornos de la marcha. Temblor. «Adormecimiento». «Debilidad». Dolor.

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Cefalea La cefalea es el síntoma neurológico más frecuente. Se ha estimado que más de 35 millones de estadounidenses presentan cefalea recurrente. La mayoría de estos pacientes tiene cefaleas que se relacionan con migraña, contracción muscular o tensión. Es poco probable que un patrón de cefalea que no se ha modificado y que ha estado presente durante varios años se relacione con la enfermedad actual del paciente. Se deben aclarar varios aspectos en cualquier paciente que refiera un cambio reciente de la frecuencia o la intensidad de las cefaleas. Formule las preguntas siguientes: «¿Desde cuándo tiene cefalea?» «¿Cuándo detectó un cambio del patrón o la intensidad de la cefalea?» «¿En qué ha cambiado el patrón de la cefalea?» «¿Con qué frecuencia tiene la cefalea?» «¿Cuánto dura cada cefalea?» «¿Qué parte de la cabeza le duele?» «¿Qué sensación tiene con la cefalea?» «¿Con qué rapidez alcanza su máximo la cefalea?» «Cuando tiene cefalea, ¿tiene algún otro síntoma?» «¿Se ha dado cuenta de algo que produzca la cefalea?» «¿Hay algún signo de alarma?»

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«¿Hay algo que haga que empeore la cefalea?» «¿Qué hace que mejore la cefalea?» Los pacientes que refieren un inicio súbito de la cefalea habitualmente tienen enfermedades más graves que los pacientes con cefalea de duración crónica. Una cefalea continua se puede relacionar con espasmo muscular, mientras que una cefalea recurrente puede ser una migraña o una cefalea en racimos. Una cefalea pulsátil con frecuencia tiene una causa vascular. Algunas cefaleas se asocian a fenómenos visuales, náuseas o vómitos. En cualquier paciente con aumento de la presión intracraneal, cualquier maniobra que aumente la presión, como la tos o inclinarse hacia delante, puede empeorar la cefalea. En cualquier paciente que tenga cefalea intensa y súbita se debe sospechar un accidente cerebrovascular. La migraña es un tipo bifásico de cefalea asociada a una fase prodrómica, llamada aura, seguida por la fase de cefalea. Durante el aura pueden producirse uno o más fenómenos fisiológicos, como experiencias transitorias de fenómenos autónomos, visuales, motores o sensitivos. Los síntomas visuales frecuentes son fotofobia, visión borrosa y escotomas. Cuando desaparece el aura comienza la cefalea. Habitualmente es unilateral y con frecuencia se describe como pulsátil; puede durar horas o días. La cefalea migrañosa con frecuencia está desencadenada por estrés, ansiedad, consumo de anticonceptivos orales y cambios hormonales. Muchos pacientes tienen cefalea migrañosa después de un período de excitación. Otros desencadenantes importantes son el hambre y la ingesta de ciertos alimentos, como chocolate, queso, carnes curadas y alimentos muy especiados. Con frecuencia hay un antecedente familiar de migraña. La cefalea en racimos se asocia a trastornos oculosimpáticos. El paciente típico es un varón de mediana edad que refiere episodios recurrentes de dolor alrededor del ojo que duran hasta 1 hora. Clásicamente, la cefalea en racimos despierta al paciente por la noche en noches sucesivas durante 2-4 semanas. Hay miosis, ptosis, edema conjuntival, lagrimeo y secreción nasal ipsilateral durante la cefalea. Se piensa que el alcohol puede precipitar estos episodios. La cefalea puede ser la consecuencia del dolor referido por infecciones sinusales, enfermedades oculares o enfermedades dentales. Enfermedades sistémicas como infecciones víricas, enfermedad pulmonar obstructiva crónica e intoxicaciones pueden producir cefalea. Determine si el paciente toma algún fármaco que pueda producir dolor craneal. (V. tabla 18-2, que ofrece un abordaje de los pacientes con el síntoma de cefalea.)

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608 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Pérdida de consciencia Se puede producir pérdida de consciencia (síncope) por causas cardiovasculares o neurológicas. Las causas cardiovasculares se comentan en el capítulo 11, Corazón, y el capítulo 12, Sistema vascular periférico. Con frecuencia se utiliza el término desmayo, pero puede significar cosas diferentes para el paciente y el entrevistador. A cualquier paciente que utilice este término se le debe pedir que aclare su significado. El paciente se puede referir a una pérdida de consciencia real, una disminución de visión o una disminución de la consciencia del entorno sin pérdida de consciencia real. Una forma útil de clarificar el síntoma de pérdida de consciencia es preguntar: «¿Alguna vez ha perdido la consciencia, se ha desmayado o ha tenido la sensación de que no era consciente de su entorno?». Si el paciente da una respuesta afirmativa, identifique la causa de la pérdida de consciencia. Formule las preguntas siguientes: «¿Puede describirme el episodio, todos los hechos que se produjeron hasta que perdió la consciencia?» «¿Hubo algún testigo del episodio?»5 «¿El episodio estuvo precedido por algún síntoma?» «¿Le han dicho si tuvo movimientos corporales?» «¿Puede describir todo lo que recuerde sobre el episodio hasta que se sintió totalmente normal?» «¿Después tuvo un período de somnolencia?» En caso afirmativo: «¿Cuánto duró este período?» «¿Cómo se sentía después del episodio? ¿Se sentía confuso?» «¿Posteriormente observó que se había orinado o que había tenido una deposición durante el episodio?» Las convulsiones epilépticas pueden producir pérdida de consciencia y están producidas por una descarga neuronal súbita, excesiva y desordenada. El primer paso en el abordaje del síntoma de las convulsiones es identificar su tipo. Si la descarga es focal, la convulsión clínica refleja el efecto de la descarga excesiva en esa área del cuerpo. Por ejemplo, si la descarga está localizada en la circunvolución precentral inferior, en la que se localiza el movimiento de la mano y el brazo, la convulsión se caracteriza por un movimiento involuntario de la mano y del brazo. Una convulsión generalizada se debe a la descarga en estructuras subcorticales, como las radiaciones talamocorticales, que tienen conexiones corticales bilaterales generalizadas. Hay tres tipos principales de convulsiones generalizadas:

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Pequeño mal (petit mal, crisis de ausencia). Gran mal (grand mal, convulsiones tonicoclónicas generalizadas). Mioclónicas. Una crisis de pequeño mal se caracteriza por un episodio súbito de inconsciencia que dura sólo aproximadamente 10 segundos, habitualmente sin previo aviso. Durante la crisis de ausencia el paciente parece estar mirando fijamente o tener una ensoñación diurna. No hay caída asociada ni movimiento involuntario de las extremidades. El paciente vuelve rápidamente a su actividad normal sin darse cuenta del episodio. Estas convulsiones tienen su máxima frecuencia en niños de 5 a 15 años de edad. En ocasiones pueden persistir hasta la edad adulta. Una convulsión de gran mal es una convulsión motora mayor generalizada. Los pacientes afectados pierden la consciencia, y muchos caen de forma rígida. En el 50% de los pacientes con convulsiones de gran mal hay un aura de mareo, sacudidas musculares involuntarias, cambio del estado de ánimo, confusión o molestia epigástrica cuando comienza la convulsión. Algunos pacientes pueden gritar inicialmente. Durante esta fase tónica hay aumento del tono muscular que da lugar a una postura rígida y flexionada, y después a una postura rígida y extendida. El paciente puede estar apneico y cianótico. Los ojos pueden estar abiertos y con la mirada fija o pueden estar desviados a un lado. Después se produce la fase clónica, con movimientos involuntarios del cuerpo que con frecuencia se asocian a salivación, desviación de los ojos hacia arriba e incontinencia. Es frecuente que el paciente se muerda la lengua. Después de la fase clónica el paciente pasa a una fase similar al sueño de la que no se le puede despertar con facilidad. En el período poscrítico, o después de la convulsión, el paciente puede estar confuso y con frecuencia cae en un sueño profundo que dura horas. Es frecuente el dolor muscular y la cefalea acompañantes. Una convulsión mioclónica es una convulsión motora menor caracterizada por contracciones musculares súbitas de la cara y las extremidades superiores. Con frecuencia están afectados los párpados y los antebrazos. No hay pérdida de consciencia detectable. 5

Documentar una historia con un observador, si fuese posible.

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Capítulo 18 n Sistema nervioso 609 Las convulsiones febriles son frecuentes en niños de 6 meses a 6 años de edad y son similares a las convulsiones de gran mal. Cuando un niño tiene fiebre elevada se puede producir una convulsión de menos de 10 minutos de duración. Cuanto menor sea el niño en el momento de la primera convulsión febril, mayor es la probabilidad de que recurran las convulsiones.

«Mareo» Mareo es un término que utilizan con frecuencia los pacientes y lo debe evitar el entrevistador. «Mareo» puede ser la descripción por el paciente de vértigo, ataxia o sensación de inestabilidad. Siempre que el paciente utilice este término, se debe aclarar con un interrogatorio adicional, porque pueden ser responsables diferentes mecanismos fisiopatológicos. El entrevistador debe diferenciar el vértigo de la ataxia. Si el paciente refiere «mareo», es importante plantear estas preguntas: «¿Describiría el mareo como una sensación extraña de giro en su cabeza?» «¿Giraba la habitación, o tenía la sensación de que era usted el que estaba girando?» «¿Tenía inestabilidad mientras caminaba?» El vértigo se comenta parcialmente en el capítulo 8, Oído y nariz. El vértigo es la alucinación del movimiento. El vértigo agudo se puede asociar a náuseas, vómitos, sudoración y sensación de ansiedad. Pregunte a los pacientes si tienen la sensación de que los objetos se mueven a su alrededor o de si son ellos los que giran o se mueven. Además de las preguntas del capítulo 8, formule las siguientes: «Durante el episodio, ¿tuvo náuseas o vómitos?» «¿Ha notado algún problema de audición o pitidos en los oídos?» «¿Alguna vez le han administrado un antibiótico llamado gentamicina?» La enfermedad de Ménière se puede deber a episodios prolongados de vértigo grave asociado a vómitos. Muchos pacientes con enfermedad de Ménière también tienen síntomas de acúfenos y pérdida auditiva. Durante el episodio el paciente esta inestable, con nistagmo horizontal hacia el lado contralateral al oído afectado. Algunos fármacos (como gentamicina) se asocian a cambios del laberinto del oído y pueden producir vértigo y sordera. El mareo y los tropezones se asocian frecuentemente a un accidente cerebrovascular.

Ataxia La alteración del mecanismo de control vestibular-ocular-cerebeloso produce ataxia. La ataxia es una inestabilidad persistente en posición erguida. Se debe evaluar a todos los pacientes que refieran mareo para detectar una función anormal de los sistemas vestibular, visual, propioceptivo y cerebeloso. El equilibrio precisa la integración de las aferencias sensitivas y las eferencias motoras, y actúa principalmente a un nivel reflejo para el mantenimiento del equilibrio. Los oídos y los ojos, y sus conexiones centrales en el tronco encefálico y el cerebelo, participan íntimamente en el equilibrio. A todos los pacientes con ataxia se les deben plantear las siguientes preguntas:

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«¿Se siente inestable cuando camina?» «¿Ha notado si el mareo empeora al tener los ojos abiertos o cerrados?» «¿En qué consiste su dieta?, ¿qué comió usted ayer?» «¿Alguna vez ha tenido sífilis?» Las aferencias propioceptivas anormales procedentes de las extremidades inferiores pueden producir ataxia. La lesión grave de los cordones posteriores por sífilis, déficit de vitamina B12 o esclerosis múltiple puede producir ataxia «sensitiva», que da lugar a una marcha de base amplia y con gran elevación de los pies. La marcha empeora cuando se pide al paciente que cierre los ojos y mejora cuando se le indica que observe los pies. La deficiencia de vitamina B12 se puede deber a anemia perniciosa o a una ingesta inadecuada, aunque una nutrición inadecuada es una causa infrecuente. La ataxia «motora» se debe a una alteración del cerebelo y de las vías vestibulares centrales. Se caracteriza por colocación irregular y de base amplia de los pies y colocación inadecuada del centro de gravedad, con desviación hacia ambos lados.

Cambios del nivel de consciencia Los cambios del nivel de consciencia se pueden relacionar con cambios de la capacidad de prestar atención, de la percepción, de la activación o de una combinación de estos factores. En los

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610 Sección 2 n La ciencia de la exploración física estados confusionales el paciente tiene capacidad de recibir información normalmente, pero hay alteración del procesamiento. En el trastorno confusional el individuo percibe la información de forma anómala. A cualquier paciente, o a un familiar suyo, que indique que se ha producido un cambio del nivel de consciencia se le debe preguntar lo siguiente: «¿El cambio se produjo de repente?» «¿Ha habido algún otro síntoma asociado al cambio del nivel de consciencia?» «¿Toma alguna medicina? ¿Depresores? ¿Insulina? ¿Alcohol? ¿Drogas?» «¿Hay antecedentes de enfermedad psiquiátrica?» «¿Hay antecedentes de nefropatía? ¿Hepatopatía? ¿Enfermedad tiroidea?» «¿Alguna vez se ha golpeado la cabeza?» Muchos factores pueden producir cambios del nivel de consciencia. El carácter agudo del cambio del nivel de consciencia con frecuencia es útil para establecer el diagnóstico. La hemiparesia, las parestesias, la hemianopsia, el habla incoherente y la debilidad de la pierna y del brazo son síntomas asociados frecuentes de las lesiones supratentoriales. Las lesiones del tronco encefálico con frecuencia se asocian a cambios de nivel de consciencia y nistagmo, vómitos, visión doble, náuseas y bostezos excesivos. Los fármacos y drogas de cualquier tipo pueden producir cambios agudos del nivel de consciencia. Es importante un antecedente de enfermedad psiquiátrica previa. Los cambios tóxicos y metabólicos se asocian con frecuencia a cambios del nivel de consciencia. La insuficiencia hepática y renal, el mixedema y la cetoacidosis diabética son causas frecuentes de alteraciones metabólicas. Un antecedente de traumatismo craneal puede dar lugar a un hematoma subdural y producir un cambio gradual del nivel de consciencia.

Trastornos visuales Los trastornos visuales son síntomas iniciales neurológicos frecuentes. Los síntomas más importantes son pérdida aguda de visión, pérdida crónica de visión y visión doble. Formule a cualquier paciente que refiera trastornos visuales las preguntas siguientes: «¿Desde cuándo ha notado estos cambios visuales?» «¿La pérdida de visión se asocia a dolor?» «¿Se produjo de repente?» «¿Tiene antecedentes de glaucoma?» «¿Alguna vez le han dicho que tiene un problema de tiroides?» «¿Padece usted diabetes?» La pérdida de visión aguda e indolora está producida por un accidente vascular o por un desprendimiento de retina. La pérdida indolora de visión durante un período prolongado se produce por compresión del nervio, el tracto o la radiación ópticos. El glaucoma es con frecuencia la causa de una pérdida crónica, insidiosa e indolora de visión. Sin embargo, el glaucoma agudo de ángulo estrecho puede ser responsable de una pérdida transitoria de visión asociada a dolor ocular intenso. Los episodios de migraña pueden producir episodios transitorios de pérdida de visión antes de la aparición de la cefalea. La amaurosis fugaz es la pérdida transitoria de visión que dura hasta 3 minutos y es un dato de enfermedad de la arteria carótida interna. La visión doble, o diplopía, se analiza en el capítulo 7, Ojo. Las parálisis de los nervios motores oculares, las alteraciones tiroideas, la miastenia grave y las lesiones del tronco encefálico son causas bien conocidas de diplopía. Se puede producir parálisis de los nervios motores oculares en traumatismos, esclerosis múltiple, miastenia grave, aneurismas del polígono de Willis, diabetes y tumores. Formule las siguientes preguntas a cualquier paciente que refiera diplopía: «¿Es usted diabético?» «¿En qué campo de la mirada tiene visión doble?» «¿La visión doble se produjo de repente?» «¿Ha tenido dolor asociado a la visión doble?» «¿Ha sufrido algún traumatismo en la cabeza o el ojo?» «¿Alguna vez le han dicho que tiene la tensión arterial elevada?» «¿La visión doble empeora cuando está cansado?» «¿Ha estado usted expuesto al virus del SIDA (síndrome de inmunodeficiencia adquirida)?» Cuando está afectado un par craneal, dando lugar a una parálisis de los músculos extraoculares, el paciente puede referir diplopía en un campo de la mirada cuando el ojo afectado no se puede

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Capítulo 18 n Sistema nervioso 611 mover de forma conjugada con el otro. Las parálisis oculares afectan al tercer, cuarto y sexto pares craneales. Una parálisis completa del tercer par (oculomotor) produce ptosis, midriasis y pérdida de todos los movimientos extraoculares, excepto la abducción. Las causas más frecuentes son traumatismos, esclerosis múltiple, tumores y aneurismas. Los aneurismas de la arteria comunicante posterior pueden afectar al tercer par, que pasa cerca de la arteria en su trayecto hacia el seno cavernoso. La trombosis del seno cavernoso, que no es infrecuente en pacientes con SIDA, también puede producir parálisis completa del tercer par. Se produce parálisis del tercer par con conservación del reflejo pupilar, del cuarto par (troclear) y el sexto par (abducens) en pacientes diabéticos y en pacientes con hipertensión de larga evolución. Los pacientes con miastenia grave con frecuencia tienen diplopía al avanzar el día, a medida que los músculos se cansan y debilitan. Con frecuencia se observan trastornos visuales, como bloqueo de la visión o pérdida de visión en un ojo, visión borrosa o «nublamiento» en pacientes que tienen un accidente cerebrovascular.

Disfasia Las alteraciones del habla, o disfasia, pueden ser no fluidas (expresivas) o fluidas (receptivas). En la afasia expresiva el patrón del habla es dubitativo y trabajoso, con una articulación deficiente. El paciente no tiene problemas de comprensión. Cuando se le pide que diga «ni sí, ni y ni pero», el paciente tiene gran dificultad. En la afasia receptiva el habla es rápida y parece fluida, pero está llena de errores de sintaxis, con omisión de muchas palabras. Los cambios de la caligrafía son inespecíficos, pero indican un deterioro del control neuromuscular. Formule las preguntas siguientes: «¿Se ha dado cuenta usted de algún cambio reciente del patrón del habla, como arrastrar las palabras?» «¿Tiene problemas para comprender las cosas que se le dicen?» «¿Ha tenido alguna dificultad para encontrar la palabra adecuada en una conversación?» «¿Ha cambiado recientemente su caligrafía?» Los problemas del lenguaje, así como el habla arrastrada, se encuentran con frecuencia en pacientes que tienen un accidente cerebrovascular.

Demencia Un síntoma importante de las enfermedades neurológicas es la pérdida de memoria. Se puede definir la demencia como el deterioro progresivo de la orientación, la memoria, el juicio y otros aspectos de la función intelectual. La demencia es un síntoma y no una enfermedad específica. La causa más frecuente de demencia es la enfermedad de Alzheimer. Otras causas son la enfermedad de Parkinson, trastornos vasculares, trastornos metabólicos, fármacos, tumores, deficiencia de vitamina B 12, sífilis terciaria e hidrocefalia normotensiva. Es frecuente que los pacientes con demencia temprana reconozcan una incapacidad creciente de comprender el material escrito. Son conscientes de su deterioro cognitivo pero son incapaces de confesarlo a sus amigos o familiares. Con frecuencia es tan insidiosa que los individuos con demencia pueden vivir con sus familias durante años sin que éstas se den cuenta del problema. Además, puede que los familiares y amigos no quieran darse cuenta del declive de sus capacidades mentales. Formule al paciente, a sus amigos o a sus familiares las siguientes preguntas: © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

«¿Ha notado algún cambio en su memoria últimamente?» «¿Tiene dificultad para leer o para comprender lo que ha leído?» «¿Cómo era la personalidad del paciente hace pocos años?» «¿Cuándo fue la última vez que el paciente parecía normal?» «¿Cuál es la dieta del paciente? ¿Come bien?» «¿Puede el paciente vivir solo?»

Accidente cerebrovascular Los accidentes cerebrovasculares son frecuentes. La mayor parte son tromboembólicos (80%), aunque algunos casos son hemorrágicos (20%). El 30% de los pacientes que tiene un accidente cerebrovascular muere en el primer mes. La mayoría de los pacientes con accidente cerebrovascular tiene paresia de al menos una extremidad. Los accidentes (crisis) isquémicos transitorios (AIT) son episodios breves que se manifiestan por disfunción neurológica focal. Habitualmente duran pocos minutos, después de lo cual se produce una recuperación completa. La importancia de los AIT es que en el 30% de los pacientes afectados se produce un accidente cerebrovascular en 4-5 años.

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612 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Trastornos de la marcha Se pueden producir trastornos de la marcha por diversos motivos. La marcha puede estar modificada por dolor local en el pie, dolor en una articulación, claudicación de la cadera o de la pierna, enfermedad ósea, problemas vestibulares y trastornos extrapiramidales. La interrupción de los tractos corticoespinales en el cerebro después de un accidente cerebrovascular produce debilidad espástica en la pierna contralateral. Se arrastra el pie, y toda la pierna está rígida y extendida. Las lesiones de la médula espinal pueden producir parálisis espástica que afecta a ambas piernas. La marcha es lenta y rígida, con pasos pequeños. Los pacientes con enfermedad de Parkinson caminan inclinados hacia delante, con pasos cortos, rápidos y arrastrados. A cualquier paciente con un trastorno de la marcha se le debe preguntar lo siguiente: «¿Le duele la pierna o la cadera cuando camina?» «¿Tiene usted diabetes?» «¿Alguna vez ha tenido sífilis?» «¿Qué come usted? Dígame todo lo que comió ayer». Los pacientes con vasculopatía oclusiva de la cadera o de la pierna pueden tener dolor mientras caminan, lo cual puede alterar la marcha. La diabetes, la sífilis y la anemia perniciosa pueden producir una pérdida sensitiva, y todas estas enfermedades pueden producir alteraciones de la marcha.

Temblor El temblor es un movimiento rítmico de las partes distales de los miembros o de la cabeza. Un temblor fisiológico tiene una oscilación de 10 a 12 ciclos por segundo y es más evidente después del ejercicio. El temblor patológico es más lento. La enfermedad de Parkinson es el trastorno extrapiramidal del movimiento más frecuente. En esta enfermedad, el temblor está presente en reposo y disminuye con la actividad. Tiene una frecuencia de tres a seis ciclos por segundo y empeora con la ansiedad. El temblor intencional, o atáxico, es lento (dos a cuatro ciclos por segundo) y empeora al intentar realizar un movimiento. La esclerosis múltiple es una de las muchas causas de temblor intencional. Los problemas metabólicos por insuficiencia hepática o renal son con frecuencia los responsables del temblor. La abstinencia del alcohol o de la cafeína es con frecuencia un factor desencadenante. A cualquier paciente con temblor se le deben formular las siguientes preguntas: «¿El temblor empeora cuando intenta hacer algo?» «¿Tiene antecedentes de enfermedad tiroidea?» «¿Alguna vez le han dicho que tiene problemas de hígado o de riñones?» «¿Cuál es su consumo diario de bebidas alcohólicas?» «¿Cuánto café o té bebe usted?» «¿Cuánto chocolate come?» La corea son movimientos de sacudida involuntaria de la cara y las extremidades. Una causa frecuente es la enfermedad de Huntington, en la que la corea se acompaña de cambios de la personalidad y deterioro mental progresivo que acaba en demencia.

«Adormecimiento» Adormecimiento es otro término que utilizan los pacientes para referirse a diversos problemas. Los pacientes pueden utilizar la palabra «adormecimiento» para describir una sensación de «hormigueo», frialdad, dolor o torpeza. El entrevistador debe estar seguro de haber aclarado el significado y debe tener cuidado durante la exploración física para palpar los pulsos distales en cualquier paciente que refiera adormecimiento, porque la insuficiencia arterial es una posible causa. La diabetes mellitus es una causa frecuente de adormecimiento de la extremidad inferior. La esclerosis múltiple puede provocar entumecimiento en cualquier extremidad.

«Debilidad» La debilidad puede ser un síntoma del sistema motor. Un paciente con debilidad motora del brazo refiere dificultad para peinarse, afeitarse o llegar con el brazo a las estanterías. Un paciente con debilidad del antebrazo refiere dificultad para introducir un botón a través de un ojal, utilizar llaves o escribir con un bolígrafo o un lapicero. La debilidad motora del muslo se caracteriza por

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Capítulo 18 n Sistema nervioso 613

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Figura 18-10. Áreas inervadas por las divisiones del nervio trigémino.

dificultad para subir escaleras o para meterse en la cama o en la bañera. El pie caído es un signo clásico de debilidad motora de la pierna. El capítulo 17, Sistema musculoesquelético, revisa algunas de las preguntas importantes en relación con la debilidad. La «caída» y debilidad de la cara son signos frecuentes de un accidente cerebrovascular, al igual que la presencia de adormecimiento o torpeza en un brazo o una mano.

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Dolor El dolor es un síntoma infrecuente de enfermedad neurológica, aunque se debe mencionar. La neuralgia del trigémino, también conocida como tic douloureux (tic doloroso), es la aparición de un dolor intenso y punzante de pocos segundos de duración en la distribución de las divisiones maxilar o mandibular del nervio trigémino (fig. 18-10). Con frecuencia está provocado por el movimiento, el tacto, la comida o la exposición a temperaturas frías. Otra causa de dolor facial es la cefalea en racimos, que ya se ha mencionado. La infección por el virus del herpes zóster de una raíz nerviosa sensitiva, también conocida como culebrilla, se manifiesta con dolor intenso a lo largo de la distribución de esa raíz nerviosa. De 3 a 4 días después aparece la clásica erupción cutánea lineal y vesicular a lo largo de la distribución del nervio. La figura 5-70 muestra las manifestaciones dermatológicas clásicas de la infección por el virus del herpes zóster del nervio raquídeo T3. La ciática es el dolor intenso que se irradia en dirección distal hacia la extremidad inferior en la distribución del nervio ciático. En esta enfermedad hay compresión de porciones del nervio ciático por las vértebras. La causa es con frecuencia la artrosis de la columna lumbosacra. En ocasiones las parestesias asociadas a las enfermedades desmielinizantes son tan intensas que el paciente las puede describir como dolor. Los pacientes con inflamación de las meninges con frecuencia refieren dolor en el cuello y resistencia a la flexión del cuello. Si sospecha meningitis, indique al paciente que se tumbe en decúbito supino. Coloque la mano detrás de su cuello y flexiónelo hasta que el mentón toque el esternón. En pacientes con meningitis hay dolor cervical y resistencia al movimiento. Esto se denomina signo de Brudzinski. Puede haber también flexión de las caderas y rodillas del paciente. Jósef Brudzinski describió al menos cinco signos físicos diferentes indicativos de irritación meníngea. Este signo es el mejor conocido y el más fiable. Se puede provocar otro signo de irritación meníngea con el paciente en decúbito supino flexionando una de sus extremidades inferiores en la cadera y la rodilla. Si se provoca dolor o resistencia cuando se extiende la rodilla hay un signo de Kernig positivo.

Influencia de las enfermedades neurológicas crónicas en el paciente Las ramificaciones de las enfermedades neurológicas crónicas para los pacientes y sus familias son enormes. Todos los pacientes experimentan dolor emocional mientras observan los cambios clínicos progresivos. La familia soporta una inmensa carga personal cuando ayuda al paciente a afrontar la discapacidad.

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614 Sección 2 n La ciencia de la exploración física Un ejemplo de enfermedad neurológica progresiva es la enfermedad de Alzheimer. La enfermedad de Alzheimer, un trastorno crónico y devastador de causa desconocida, es la degeneración difusa del encéfalo más frecuente que produce insuficiencia cerebral. Esta enfermedad se caracteriza por degeneración progresiva y generalizada del encéfalo, con un pronóstico irremediable. Los problemas de memoria y el deterioro de la función intelectual son los principales síntomas de la enfermedad de Alzheimer. La depresión es frecuente. Los pacientes pueden tener un deterioro cognitivo significativo, que arruina su capacidad para relacionarse con su entorno. Pueden olvidar dónde viven. Pueden olvidar apagar un quemador del gas en el horno o apagar un cigarrillo. Pueden vagar sin rumbo fijo fuera de casa. Las manifestaciones de la enfermedad de Alzheimer abarcan un espectro clínico que va desde tener consciencia de la discapacidad hasta un estado vegetativo. Muchos pacientes pierden el contacto con la realidad. Durante una entrevista con un paciente de este tipo puede quedar claro que se ha perdido incluso la capacidad para describir sus antecedentes médicos. En las primeras fases de la evolución de la enfermedad los pacientes afectados pueden utilizar diferentes circunloquios, como sustituir palabras cuando no pueden encontrar otras más adecuadas. Otro cambio temprano es la desorientación en relación con el tiempo y el lugar. Son frecuentes las alucinaciones visuales. La falta de interés por el sexo es casi universal. La conducta motora disminuye progresivamente, a medida que aumenta el deterioro de la consciencia. Una característica importante es la aparición de pensamientos extraños y fantasías que llegan a dominar la consciencia. Son frecuentes las ideas delirantes, especialmente las ideas delirantes de persecución. En las primeras fases de la enfermedad, cuando los pacientes siguen siendo conscientes de su entorno pero ya han tenido el síntoma de pérdida de memoria, es frecuente que tengan depresión leve, ansiedad e irritabilidad. A medida que avanza la enfermedad, la apatía es el rasgo dominante. Los pacientes pueden realmente parecer indiferentes y retraídos emocionalmente. En otros en los que haya aumento de la actividad motora es frecuente que aparezca ansiedad y miedo. En estos pacientes no son infrecuentes los episodios de terror y angustia. Rápidamente aparece hostilidad y paranoia. La regresión y los episodios súbitos de emoción intensa son las respuestas a sus frecuentes alucinaciones. En los casos leves es frecuente que haya depresión, hipocondría y rasgos fóbicos. Puede haber reacciones de conversión histérica, como ceguera histérica. Se pierde la interacción social, y el paciente puede explotar de repente con ira, ansiedad o llanto. A medida que avanza la enfermedad son frecuentes los intentos de suicidio. La labilidad emocional es con frecuencia extrema, con períodos de risa seguidos por llanto. En la enfermedad progresiva aparece embotamiento del afecto y ausencia de respuesta emocional, a medida que aparece una discapacidad neurológica manifiesta. En las fases terminales los pacientes con enfermedad de Alzheimer pueden tener emaciación corporal grave con insuficiencia cerebral profunda.

Exploración física El equipo necesario para la exploración neurológica consiste en imperdibles, aplicadores con punta de algodón, un diapasón de 128 Hz, almohadillas de gasa, un diapasón de 512 Hz para comprobar la audición, objetos familiares (monedas, llaves) y un martillo de reflejos. La exploración neurológica supone la evaluación de lo siguiente: Código QR 18-1: Valoración del estado mental I.

• • • • • •

Estado mental. Pares craneales. Función motora. Reflejos. Función sensitiva. Función cerebelosa.

Estado mental Código QR 18-2: Valoración del estado mental II.

Durante la entrevista, el explorador ya ha adquirido muchos conocimientos sobre el estado mental del paciente. Puede haber sido capaz ya de evaluar la memoria remota, el afecto y el juicio del paciente. La porción de la evaluación formal del estado mental de la exploración neurológica se introduce diciéndole al paciente: «Me gustaría hacerle varias preguntas rutinarias. Algunas serán muy sencillas. Otras serán más difíciles. Hágalo lo mejor que pueda».

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Capítulo 18 n Sistema nervioso 615 La exploración del estado mental supone la evaluación de lo siguiente:

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Nivel de consciencia. Habla. Orientación. Conocimiento de acontecimientos actuales. Juicio. Abstracción. Vocabulario. Respuestas emocionales. Memoria. Capacidad de cálculo. Reconocimiento de objetos. Praxis.

Evaluación del nivel de consciencia El nivel de consciencia lo puede evaluar tan pronto como se presente al paciente. ¿Está despierto el paciente? ¿Está alerta? ¿El sensorio del paciente está nublado por agresiones exógenas o endógenas? ¿El paciente parece confundido? Si el paciente no responde a su presentación, tome su mano y diga con suavidad: «Hola, Sr./Sra. , ¿puede oírme? Si me oye, apriéteme la mano». Si no hay respuesta, intente sacudirlo suavemente. Si sigue sin haber respuesta y el paciente parece obnubilado, un pellizco en el pezón o la aplicación de presión con el pulgar en la cresta ósea por debajo de la ceja es una maniobra dolorosa que puede despertarle. Si estas maniobras no despiertan al paciente, el paciente está en coma. Los pacientes que están en coma están completamente inconscientes y no se les puede despertar incluso con estímulos dolorosos. Si se utiliza cualquiera de los estímulos dolorosos, tenga cuidado de no pellizcar la piel o de producirle hematomas. Si están presentes amigos o familiares, asegúrese de explicarles lo que va a hacer.

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Evaluación del habla Si el paciente está despierto y alerta, ya ha observado su habla. Ahora debe pedirle que recite frases cortas como «ni sí, ni y ni pero». ¿Tiene disartria, disfonía, disfasia o afasia? La disartria es la dificultad de la articulación. En general, las lesiones de la lengua y el paladar son responsables de la disartria. La disfonía es la dificultad de la fonación. La consecuencia es una alteración del volumen y el tono de la voz. Muchas veces se debe a lesiones del paladar y de las cuerdas vocales. La disfasia es la dificultad para comprender o hablar como consecuencia de una disfunción cerebral. Los pacientes con pérdida total del habla tienen afasia. Diferentes áreas del encéfalo son responsables de los diferentes tipos de afasia. Hay una afasia motora, expresiva, no fluida cuando el paciente sabe lo que quiere decir pero tiene un deterioro motor y no puede articular adecuadamente. Comprende las órdenes escritas y verbales, pero no las puede repetir. La causa es con frecuencia una lesión del lóbulo frontal. Hay una afasia sensitiva, receptiva o fluida cuando el paciente articula espontáneamente, pero utiliza las palabras de forma inadecuada. El paciente tiene dificultad para comprender órdenes escritas y verbales, y no las puede repetir. La causa con frecuencia es una lesión temporoparietal. Evaluación de la orientación Se debe establecer la orientación del paciente en cuanto a persona, lugar y tiempo. Orientación se refiere a la consciencia de la persona de su propio yo en relación con otras personas, con el lugar y el tiempo. La desorientación se asocia a deterioro de la memoria y de la capacidad de prestar atención. Se deben formular estas preguntas: «¿Qué día es hoy?» «¿Qué día de la semana?» «¿En qué mes estamos?» «¿En qué estación estamos?» «¿Cómo se llama este hospital (o edificio)?» Para evaluar la orientación no pregunte si el paciente sabe su nombre u otras cuestiones que no pueden verificarse. Los pacientes en las primeras etapas del deterioro cognitivo son astutos y responden cosas si saben que usted no conoce la respuesta correcta; esperan que aceptará sus respuestas y que no se empeñarán en la misma pregunta. Por ejemplo, si el entrevistador pregunta «¿dónde está ahora?», y el paciente no recuerda la dirección, puede responder con «en su consulta». Debería preguntarle, «¿pero dónde está mi consulta?»

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616 Sección 2 n La ciencia de la exploración física Evaluación del conocimiento de los acontecimientos actuales El conocimiento de los acontecimientos actuales se puede evaluar pidiendo al paciente que nombre los últimos cuatro presidentes del país, el nombre del alcalde o del gobernador del estado. Si el paciente no es originario del país o no está familiarizado con los asuntos del país, puede ser más útil formularle preguntas sobre acontecimientos actuales más generales. La capacidad de nombrar acontecimientos actuales precisa que estén intactas la orientación, la memoria reciente y la capacidad de pensamiento abstracto. Evaluación del juicio La evaluación del juicio se realiza pidiendo al paciente que interprete un problema sencillo. Pregunte lo siguiente: «¿Qué haría usted si observara un sobre con dirección y un sello no franqueado en la calle cerca de un buzón?» «¿Qué haría si estuviera en el cine abarrotado de gente y empezara un incendio?» Una respuesta correcta a la primera pregunta sería tomar la carta y enviarlo por correo. Un ejemplo de respuesta incorrecta podría ser: «La tiraría a la basura». El juicio requiere la integridad de las funciones cerebrales superiores. Evaluación de la abstracción La abstracción es una función cerebral superior que precisa de comprensión y juicio. Con frecuencia se utilizan refranes para estudiar el razonamiento abstracto. Se debe pedir al paciente que interprete lo siguiente: «No hay que tirar piedras contra el propio tejado.» «Agua pasada no mueve molino.» Un paciente con una alteración del razonamiento abstracto podría responder a la primera cita con una interpretación concreta como: «El tejado se romperá si se tira una piedra». Una interpretación concreta al segundo refrán podría ser: «El molino se mueve sólo con el agua que va a pasar y no con el agua que ya ha pasado». Las respuestas concretas son frecuentes en pacientes con retraso mental o con insuficiencia cerebral. Los pacientes esquizofrénicos con frecuencia responden con interpretaciones concretas, aunque también son frecuentes las valoraciones extrañas. Tenga cuidado cuando evalúe la abstracción en pacientes que tengan dificultades con el idioma. Pueden responder respuestas concretas al traducir literalmente las palabras del refrán. Otro método para estudiar el razonamiento abstracto es preguntar al paciente en qué se parecen dos elementos. Podría preguntar: «¿En qué se parecen un perro y un gato?», «¿En qué se parecen una iglesia y una sinagoga?» o «¿En qué se diferencian una manzana y un pollo?». Evaluación del vocabulario Con frecuencia es difícil evaluar el vocabulario. Se basa en muchos factores, como la educación del paciente, su procedencia, su trabajo, su entorno y su función cerebral. Sin embargo, es un parámetro importante en la evaluación de la capacidad intelectual. Los pacientes que tienen retraso mental tienen un vocabulario limitado, mientras que los que tienen insuficiencia cerebral leve tienen un vocabulario bien conservado. Se debe pedir a los pacientes que definan palabras o que las utilicen en frases. Se puede utilizar cualquier palabra, aunque se debe preguntar en orden de nivel de dificultad creciente. La lista siguiente es un ejemplo: Coche. Capacidad. Dominante. Voluntario. Telescopio. Reticente. Enigma. Evaluación de las respuestas emocionales Aunque probablemente ya haya observado informalmente la respuesta emocional, pregunte específicamente si el paciente ha notado algún cambio súbito del estado de ánimo. Es adecuado preguntar: «¿Qué tal está de ánimo?». Durante la entrevista, el entrevistador ya ha observado el afecto del paciente, que es la respuesta emocional a un acontecimiento. La respuesta puede ser

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Capítulo 18 n Sistema nervioso 617 adecuada, anormal o plana. Una respuesta adecuada a la muerte de un ser querido puede ser llorar. Una respuesta inadecuada es reírse. Una respuesta plana muestra poca emoción. Los pacientes con lesión cerebral bilateral pierden el control de sus emociones. Evaluación de la memoria Para estudiar la memoria pida al paciente que recuerde el pasado reciente y remoto. La memoria reciente se estudia fácilmente presentando tres palabras al paciente y pidiéndole que las repita 5 minutos después. Por ejemplo, dígale: «Repita estas palabras después de mí y recuérdelas. Se las preguntaré después: collar, treinta y dos, granero». Continúe con la exploración del estado mental. Cinco minutos después pregúntele: «¿Cuáles eran las palabras que le pedí que recordara?» Una prueba de memoria más sencilla es pedir al paciente que recuerde tantos elementos de una categoría como pueda. Pídale que haga una de las siguientes actividades: «Nombre tantas flores como pueda.» «Nombre tantas profesiones como pueda.» «Nombre tantas herramientas como pueda.» Una alteración de la memoria reciente se puede relacionar con una lesión del lóbulo temporal. Para estudiar la memoria del pasado remoto pregunte al paciente por acontecimientos famosos del pasado. No pregunte por acontecimientos que no pueda verificar. Evaluación de la capacidad de cálculo La capacidad de calcular depende de la integridad del hemisferio cerebral dominante, así como de la inteligencia del paciente. Pídale que realice problemas aritméticos sencillos, como restar 7 de 100, después 7 del resultado, y así sucesivamente. Esto es la prueba de la resta consecutiva de siete en siete. Si hay dificultad con la prueba de la resta consecutiva de siete en siete, pídale que sume o reste varios números, como: «¿Cuánto es 5 más 7? ¿Cuánto es 12 menos 9? ¿Cuánto es 27 menos 9?».

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Evaluación del reconocimiento de objetos El reconocimiento de objetos se denomina gnosis. La agnosia es la imposibilidad de reconocer un estímulo sensitivo a pesar de una sensibilidad primaria normal. Muestre al paciente una serie de objetos conocidos, como monedas, bolígrafos, gafas o prendas de vestir, y pídale que los nombre. Si el paciente tiene una visión normal y no reconoce el objeto, tiene agnosia visual. La agnosia táctil es la incapacidad de reconocer un objeto mediante palpación en ausencia de un déficit sensitivo. Esto se produce cuando hay una lesión del lóbulo parietal no dominante. Autotopagnosia es el término utilizado para describir la incapacidad de un paciente de reconocer una parte de su propio cuerpo, como la mano o la pierna. Evaluación de la praxis La praxis es la capacidad de realizar una actividad motora. La apraxia es la incapacidad de realizar un movimiento voluntario en ausencia de déficits de la fuerza motora, la sensibilidad o la coordinación. La dispraxia es la disminución de la capacidad de realizar la actividad. El paciente oye y comprende la orden, pero no puede integrar las actividades motoras que le permitirán realizar la acción. Pida a un paciente que vierta agua de la jarra de la cabecera en un vaso y que beba el agua. Un paciente con dispraxia puede beber el agua de la jarra o intentar beber del vaso vacío. Una lesión profunda del lóbulo frontal profundo es con frecuencia responsable de este trastorno. Otro tipo de apraxia es la apraxia constructiva. En esta enfermedad, el paciente es incapaz de construir o dibujar diseños sencillos. El explorador dibuja una forma y le pide al paciente que la copie. De forma alternativa, puede pedirle que dibuje la esfera de un reloj. Los pacientes con apraxia constructiva con frecuencia tienen una lesión de la porción posterior del lóbulo parietal.

Pares craneales La exploración de los pares craneales se debe realizar de forma ordenada. Ya se han evaluado varios de los pares craneales. La tabla 18-1 enumera los pares craneales, sus funciones y los hallazgos clínicos cuando existe una lesión. Par craneal I: olfatorio El nervio olfatorio inerva las terminaciones nerviosas del cornete nasal superior y del tercio superior del tabique nasal. El nervio olfatorio no se estudia de forma habitual. Sin embargo, se debe evaluar en todos los pacientes en los que se sospeche un trastorno del lóbulo frontal.

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618 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Tabla 18-1. Pares craneales Par craneal

Función

Hallazgos clínicos en caso de lesión

I: Olfatorio

Olfato

Anosmia

II: Óptico

Visión

Amaurosis

III: Oculomotor

Movimientos oculares, constricción pupilar, acomodación

Diplopía, ptosis, midriasis, pérdida de acomodación

IV: Troclear

Movimientos oculares

Diplopía

V: Trigémino

Sensibilidad general de la cara, cuero cabelludo y dientes; movimientos de masticación

«Entumecimiento» de la cara; debilidad de los músculos de la mandíbula

VI: Abducens

Movimientos oculares

Diplopía

VII: Facial

Gusto; sensibilidad general del paladar y el oído externo; secreción de glándula lagrimal y de submandibular y sublingual; expresión facial

Pérdida del gusto en los dos tercios anteriores de la lengua, sequedad de boca, pérdida de lagrimeo, parálisis de los músculos faciales

VIII: Vestibulococlear

Audición; equilibrio

Sordera, acúfenos, vértigo, nistagmo

IX: Glosofaríngeo

Gusto, sensibilidad general de la faringe y el oído, elevación del paladar, secreción de glándula parótida

Pérdida del gusto en el tercio posterior de la lengua, anestesia de faringe, sequedad de boca parcial

X: Vago

Gusto; sensibilidad general de faringe, laringe y oído; deglución; fonación; inervación parasimpática al corazón y vísceras abdominales

Disfagia, ronquera, parálisis palatina

XI: Accesorio espinal

Fonación; movimientos de cabeza, cuello y hombro

Ronquera; debilidad de los músculos de la cabeza, cuello y hombro

XII: Hipogloso

Movimientos de la lengua

Debilidad y atrofia de la lengua

Prueba de olfacción Se pide al paciente que cierre los ojos y se tape una narina cuando el explorador acerque una sustancia de prueba a la otra narina del paciente. Se indica que inhale la sustancia de prueba. La sustancia debe ser volátil y no irritante, como clavo de olor, bayas de vainilla, café recién molido o lavanda. El uso de un agente irritante como el alcohol implicaría al par craneal V, además de al par craneal I, y los resultados de la prueba serían inexactos. Se estudia cada una de las narinas por separado. El explorador pide al paciente que identifique el material de prueba. Una pérdida unilateral del olfato, conocida como anosmia unilateral, es más importante que una pérdida bilateral, porque indica una lesión que afecta al nervio o al tracto olfatorio de ese lado. Código QR 18-3: Valoración del par craneal II (óptico).

Código QR 18-4: Valoración del par craneal III (oculomotor).

Par craneal II: óptico El nervio óptico finaliza en la retina. Las exploraciones para determinar la agudeza visual y la exploración oftalmoscópica se analizan en el capítulo 7, Ojo. Par craneal III: oculomotor El nervio oculomotor inerva los músculos rectos medial, superior e inferior y el músculo oblicuo inferior, que controlan la mayoría de los movimientos oculares. El tercer par también inerva los músculos intrínsecos, que controlan la constricción pupilar y la acomodación. Los movimientos de los músculos extraoculares se analizan en el capítulo 7. En la figura 7-150 se muestra un paciente con parálisis del nervio oculomotor. El reflejo pupilar a la luz depende de la función de los pares craneales II y III (v. cap. 7). Los campos visuales forman parte de la exploración tanto ocular como neurológica. La técnica del estudio del campo visual se analiza en el capítulo 7.

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Capítulo 18 n Sistema nervioso 619

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Par craneal IV: troclear El nervio troclear es responsable del movimiento del músculo oblicuo superior. Los movimientos de los músculos extraoculares se analizan en el capítulo 7. Par craneal V: trigémino El nervio trigémino es responsable de la inervación sensitiva de la cara, la mucosa nasal y oral y los dientes. La división motora inerva los músculos de la masticación. Las tres principales subdivisiones del nervio trigémino son los nervios oftálmico, maxilar y mandibular. Estas divisiones se ilustran en la figura 18-10. La división oftálmica transporta la sensibilidad de los senos frontales, la conjuntiva, la córnea, el párpado superior, el puente de la nariz, la frente y el cuero cabelludo hasta el vértice del cráneo. La división maxilar transporta la sensibilidad de la mejilla, el seno maxilar, las caras laterales de la nariz, los dientes superiores, la faringe nasal, el paladar duro y la úvula. La división mandibular transporta la sensibilidad del mentón, la mandíbula, los dos tercios anteriores de la lengua, los dientes inferiores, las mejillas y el suelo de la boca, y la mucosa oral de las mejillas. La división motora inerva los músculos de la masticación y el tensor del tímpano. La exploración del nervio trigémino incluye lo siguiente:

• • •

Estudio del reflejo corneal. Estudio de la función sensitiva. Estudio de la función motora.

Código QR 18-5: Valoración del par craneal IV (troclear).

Código QR 18-6: Valoración del par craneal V (trigémino).

Estudio del reflejo corneal El reflejo corneal depende de la función de los pares craneales V y VII. Para evaluar el reflejo corneal, el explorador utiliza un aplicador con punta de algodón, cuya punta se ha estirado hasta convertirla en una hebra fina de aproximadamente 1,3 cm de longitud. El explorador estabiliza la cabeza del paciente colocando una mano sobre su ceja y su cabeza. Se pide al paciente que mire hacia el lado izquierdo a medida que se lleva la punta de algodón desde el lado derecho hasta tocar la córnea derecha suavemente. Esto se muestra en la figura 18-11. Un cierre reflejo bilateral y rápido de los párpados es la respuesta normal. La exploración se repite en el otro lado invirtiendo las direcciones. Se comparan las respuestas de los dos lados. La rama sensitiva del reflejo corneal es la división oftálmica del nervio trigémino, y la rama motora se conduce a través del nervio facial. Cuando realice la prueba del reflejo corneal toque la córnea y no las pestañas ni la conjuntiva, porque darán un resultado inexacto.

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Estudio de la función sensitiva La función sensitiva del nervio trigémino se estudia pidiendo al paciente que cierre los ojos y responda cuando note que le toca. Se roza con un trozo de gasa un lado de la frente y después la posición correspondiente del otro lado. Después se realiza esta prueba en las mejillas y la mandíbula, para estudiar las tres subdivisiones del nervio. También se le pregunta si en un

Figura 18-11. Técnica para la evaluación del reflejo corneal.

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620 Sección 2 n La ciencia de la exploración física lado la sensibilidad es igual que en el otro lado o si es diferente. La exploración se muestra en la figura 18-12. Estudio de la función motora La función motora del nervio trigémino se estudia pidiendo al paciente que muerda o apriete los dientes mientras se palpan los músculos masetero y temporal a ambos lados. Esto se presenta en la figura 18-13. La lesión unilateral hace que la mandíbula se desvíe hacia el lado de la lesión. Par craneal VI: abducens El nervio abducens es responsable del movimiento del músculo recto lateral. Los movimientos de los músculos extraoculares se analizan en el capítulo 7, Ojo.

Código QR 18-7: Valoración del par craneal VI (abducens).

Código QR 18-8: Valoración del par craneal VII (facial).

Par craneal VII: facial El nervio facial inerva los músculos faciales y transmite el gusto de los dos tercios anteriores de la lengua. Un pequeño componente también transmite la sensibilidad general del oído externo. El nervio facial contiene fibras motoras parasimpáticas hacia las glándulas salivales y la cuerda del tímpano. El estudio para detectar alteraciones del gusto habitualmente no lo realiza un internista. Estudio de la función motora Se pide al paciente que muestre los dientes mientras el explorador observa la existencia de asimetrías. Se le pide que infle las mejillas contra resistencia y después que frunza el ceño. Es útil que el explorador demuestre prácticamente estas maniobras, las cuales se aprecian en la figura 18-14. Después se pide al paciente que cierre los ojos fuertemente mientras el explorador intenta abrirlos. Se le dice que intente cerrar los ojos lo más fuerte posible. El explorador puede decir: «No me deje abrírselos». Esta técnica se muestra en la figura 18-15A. Se explora cada ojo por separado, y se comparan las fuerzas. Normalmente el explorador no debe ser capaz de abrir los ojos del paciente. El paciente de la figura 18-15B tenía una marcada debilidad del músculo orbicular del párpado izquierdo como consecuencia de un accidente cerebrovascular que afectó al núcleo del facial. Las inervaciones del nervio facial se ilustran en la figura 18-16. Hay dos tipos de debilidad facial. Las lesiones de la motoneurona superior, como en un accidente cerebrovascular que afecta a las vías corticobulbares, producen debilidad contralateral de la parte inferior de la cara, con función normal de la parte superior. El paciente sigue siendo capaz de fruncir el ceño. Esto se relaciona con la inervación bilateral de la parte superior de la cara por las fibras corticobulbares. La parte inferior de la cara tiene únicamente inervación unilateral procedente de los centros

Figura 18-12. Técnica para el estudio de la función sensitiva del nervio trigémino, división maxilar.

Figura 18-13. Técnica para el estudio de la función motora del nervio trigémino.

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Capítulo 18 n Sistema nervioso 621

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Figura 18-14. Estudio del nervio facial. A y B, Pruebas para la división inferior. C, Prueba para la división superior.

corticales contralaterales. Este tipo de lesión de la motoneurona superior se ilustra por la lesión A de la figura 18-16. El segundo tipo de debilidad facial produce afectación total de los músculos faciales ipsilaterales, y no se respeta ninguna zona. Esto se puede deber a lesiones del nervio en su salida del cráneo o a afectación del núcleo facial en la protuberancia, como ilustra la lesión B de la figura 18-16. Cuando se pidió al paciente de la figura 18-17 que sonriera, el lado izquierdo de la cara se desvió hacia la izquierda. Este paciente tenía parálisis facial derecha, también conocida como parálisis de Bell derecha. Otras maniobras mostraron que estaba afectado todo el lado derecho de la cara como consecuencia de una lesión que afectaba al núcleo facial derecho.

Código QR 18-9: Valoración del par craneal VIII (vestibulococlear).

Par craneal VIII: vestibulococlear El nervio vestibulococlear es responsable de la audición, el equilibrio y la consciencia de la posición. El estudio auditivo se analiza en el capítulo 8, Oído y nariz. Las pruebas para determinar la función del par craneal VIII habitualmente no se realizan. Par craneal IX: glosofaríngeo El nervio glosofaríngeo transmite la sensibilidad de la faringe, el tercio posterior de la lengua y la membrana timpánica, además de contener fibras secretoras hacia la glándula parótida.

Código QR 18-10: Valoración del par craneal IX (glosofaríngeo).

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622 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Figura 18-15. Estudio de la fuerza del cierre de los párpados. A, Respuesta normal. Obsérvese que el explorador no puede abrir los párpados. B, Prueba en un paciente con un accidente cerebrovascular que afecta al núcleo del nervio facial. Obsérvese la pérdida de fuerza del músculo que rodea al ojo izquierdo.

Figura 18-16. Inervaciones del nervio facial y tipos de debilidad facial. La lesión A produce parálisis de la motoneurona superior que causa debilidad contralateral de la parte inferior de la cara pero que respeta la frente contralateral. La lesión B produce parálisis de la motoneurona inferior que produce parálisis total de la cara ipsilateral.

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Capítulo 18 n Sistema nervioso 623

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Figura 18-17. Parálisis facial derecha.

Figura 18-18. Técnica para evaluar el nervio accesorio espinal.

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Estudio de la función sensitiva La exploración del nervio glosofaríngeo incluye el reflejo nauseoso. El explorador puede utilizar un depresor de lengua o una torunda. Al tocar el tercio posterior de la lengua, el paladar blando o la pared posterior de la faringe, el explorador debería desencadenar un reflejo nauseoso. La porción sensitiva del bucle va por el nervio glosofaríngeo, y la porción motora está mediada por el nervio vago. Otra forma de estudiar el nervio es pedir al paciente que abra mucho la boca y diga: «Ah… ah». La elevación simétrica del paladar blando demuestra una función normal de los pares craneales IX y X. La úvula debe estar en la línea media. Habitualmente no se estudia la sensibilidad gustativa del tercio posterior de la lengua. Par craneal X: vago El nervio vago transporta fibras parasimpáticas hacia las vísceras del tórax y el abdomen, fibras motoras hacia la faringe y la laringe, y fibras sensitivas hacia el conducto auditivo externo, las meninges de la fosa craneal posterior, la faringe, la laringe y las vísceras de las cavidades corporales por encima de la pelvis. La exploración del nervio vago se ha realizado durante la evaluación del nervio glosofaríngeo. Se puede producir disfonía o disartria por parálisis del nervio vago.

Código QR 18-11: Valoración del par craneal X (vago).

Par craneal XI: accesorio espinal El músculo accesorio espinal es un nervio motor que inerva los músculos esternocleidomastoideo y trapecio. Estudio de la función motora El nervio accesorio espinal izquierdo se explora pidiendo al paciente que gire la cabeza hacia la derecha contra la resistencia de la mano del explorador. Esto se muestra en la figura 18-18. El nervio accesorio espinal derecho se explora invirtiendo las direcciones. Una prueba alternativa es evaluar los músculos trapecios. El explorador coloca las dos manos sobre los músculos trapecios del paciente. Se palpan los dos músculos entre los dedos pulgar e

Código QR 18-12: Valoración del par craneal XI (accesorio espinal).

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624 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Figura 18-19. Técnica alternativa para evaluar el nervio accesorio espinal.

Figura 18-20. Técnica para evaluar el nervio hipogloso. Figura 18-21. Esclerosis lateral amiotrófica. Obsérvese el festoneado de la lengua.

índice del explorador. Después se pide al paciente que encoja los hombros contra la resistencia de las manos del explorador. Ambos lados se deben mover por igual. Esta técnica se muestra en la figura 18-19.

Código QR 18-13: Valoración del par craneal XII (hipogloso).

Código QR 18-14: Valoración de la función motora.

Par craneal XII: hipogloso El nervio hipogloso transporta fibras motoras hacia los músculos de la lengua. La exploración del nervio hipogloso se realiza pidiendo al paciente que abra la boca, con la lengua apoyada suavemente sobre el suelo de la boca. Se debe inspeccionar para detectar fasciculaciones 6. Las fasciculaciones son indicativas de lesión de la motoneurona inferior del hipogloso. Estudio de la función motora Pida al paciente que abra la boca y saque la lengua. Normalmente la lengua sobresale y está en la línea media. Esto se muestra en la figura 18-20. La desviación de la lengua hacia cualquier lado es anormal. Como los músculos de la lengua empujan en lugar de tirar, la debilidad de un lado lleva a que la lengua sea empujada por el lado normal hacia el lado de la lesión. En la figura 18-21, observe el marcado festoneado de la superficie de la lengua. El paciente padece una enfermedad neurológica crónica conocida como esclerosis lateral amiotrófica7 , que se

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Contracciones espontáneas de grupos de músculos que se pueden ver en la inspección. Esta enfermedad también se llama enfermedad de Lou Gehrig, por el famoso jugador de béisbol que fue una de sus víctimas. 7

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Capítulo 18 n Sistema nervioso 625 caracteriza por degeneración progresiva de las motoneuronas. El paciente tiene los datos típicos de una parálisis bulbar de motoneurona inferior que afecta al núcleo del hipogloso: atrofia de la lengua con fasciculaciones.

Función motora Principios básicos La función motora se evalúa determinando lo siguiente:

• • •

Masa muscular. Fuerza muscular. Tono muscular. La exploración motora comienza con la inspección de cada una de las áreas que se van a estudiar. Se comparan los contornos de las masas musculares simétricas en las extremidades superiores e inferiores. Se utiliza la inspección para detectar atrofia muscular y la presencia de fasciculaciones. Estudie la fuerza muscular pidiendo al paciente que se mueva activamente contra su resistencia. Compare un lado con el otro. La escala siguiente es arbitraria y se utiliza habitualmente para cuantificar la fuerza muscular: 0, ausente: no se detecta contracción. 1, indicios: se detecta una contracción ligera. 2, débil: se elimina el movimiento con la fuerza de la gravedad (hacia los lados). 3, moderada: movimiento contra la fuerza de la gravedad (hacia arriba). 4, buena: movimiento contra la fuerza de la gravedad con cierta resistencia. 5, normal: movimiento contra la fuerza de la gravedad con resistencia completa.

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Si se observa debilidad muscular, compare las fuerzas proximal y distal. En general, la debilidad proximal se relaciona con enfermedad muscular, y la debilidad distal con una causa neurológica. Se puede definir el tono como la ligera tensión residual en un músculo relajado de forma voluntaria. El tono se evalúa mediante la resistencia al movimiento pasivo. Pida al paciente que se relaje. Realice el movimiento pasivo del músculo. Compare un lado con el otro. Las lesiones de la motoneurona superior producen espasticidad8 , hiperreflexia, clonus 9 y signo de Babinski 10. Las lesiones de la motoneurona inferior producen atrofia, fasciculaciones, disminución del tono e hiporreflexia. Ambos tipos de lesiones producen debilidad. Las fasciculaciones pueden ser más evidentes si se golpea suavemente el músculo con un martillo de reflejos. No es práctico estudiar todos los músculos durante la exploración neurológica. Mediante el estudio de grupos musculares fundamentales el explorador puede determinar si hay un déficit evidente. Entonces puede ser necesario un estudio adicional de músculos y raíces nerviosas específicos. Se recomienda al estudiante que consulte estas exploraciones detalladas en los muchos libros de texto de neurología de que se dispone. Exploración de las extremidades superiores En la evaluación de la función motora se exploran primero las extremidades superiores. Inspección de las extremidades superiores para determinar su simetría Pida al paciente que se siente sobre el borde de la cama mirando hacia usted. Inspeccione los brazos y las manos para detectar diferencias de tamaño, prestando especial atención al tamaño de los pulgares y de los músculos pequeños de las manos. ¿Hay atrofia muscular? Estudio de la flexión y la extensión de la extremidad superior Estudie la fuerza en flexión y extensión de la extremidad superior pidiendo al paciente que tire y empuje contra su resistencia. Puede decir: «Empuje hacia abajo... relájese», «Empuje hacia arriba...

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Un aumento del tono muscular que produce una resistencia continua al estiramiento. La espasticidad habitualmente es peor en los extremos de la amplitud del movimiento. 9 Espasmo en el que la rigidez y la relajación se alternan en sucesión rápida. 10 Flexión dorsal del primer dedo del pie por la estimulación de la planta del pie.

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626 Sección 2 n La ciencia de la exploración física relájese», «Tire hacia atrás... relájese» y «Empuje hacia delante... relájese». Diga «relájese» después de cada orden para que el paciente no siga empujando o tirando después de que usted haya quitado las manos. Después de estudiar un lado se estudia el otro, y se comparan los resultados de los dos lados. Estudio de la abducción del brazo Pida al paciente que extienda las extremidades superiores, con las palmas mirando hacia abajo. Coloque las manos en la cara lateral de los brazos del paciente. Indíquele que haga abducción de las extremidades superiores contra resistencia. Es una prueba de abducción del brazo por el nervio axilar procedente de las raíces C5 a C6. Esta prueba se muestra en la figura 18-22. Estudio de la flexión del antebrazo Pida al paciente que cierre el puño y flexione el antebrazo. Sujete el puño o la muñeca del paciente. Pídale que tire del brazo llevándolo hacia él contra su resistencia. Es una prueba de flexión del antebrazo por el nervio musculocutáneo procedente de las raíces C5 a C6. Esta prueba se muestra en la figura 18-23. Estudio de la extensión del antebrazo Pida al paciente que realice abducción del brazo y que lo mantenga a medio camino entre la flexión y la extensión. Sostenga el brazo del paciente sujetando la muñeca. Indíquele que extienda el brazo contra su resistencia. Es una prueba de la extensión del antebrazo por el nervio radial procedente de las raíces C6 a C8. Esta prueba se muestra en la figura 18-24. Estudio de la extensión de la muñeca Indique al paciente que cierre el puño y que extienda la muñeca mientras usted intenta empujarla. Es una prueba de la extensión de la muñeca por el nervio radial procedente de las raíces C6 a C8. Esta prueba se muestra en la figura 18-25. Estudio de la flexión de la muñeca Pida al paciente que cierre el puño y flexione la muñeca mientras usted intenta empujarla. Es una prueba de la flexión de la muñeca por el nervio mediano procedente de las raíces C6 a C7. Esta prueba se muestra en la figura 18-26.

Figura 18-22. Técnica para estudiar la abducción del brazo.

Figura 18-23. Técnica para estudiar la flexión del antebrazo.

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Capítulo 18 n Sistema nervioso 627

2 Figura 18-25. Técnica para estudiar la extensión de la muñeca.

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Figura 18-24. Técnica para estudiar la extensión del antebrazo.

Figura 18-26. Técnica para estudiar la flexión de la muñeca.

Figura 18-27. Técnica para estudiar la aducción de los dedos de la mano.

Estudio de la aducción de los dedos de la mano Pida al paciente que sujete los dedos índice y medio de usted y que los apriete lo más fuertemente posible. Compare la fuerza de ambas manos. (Es importante que usted se quite los anillos, porque pueden molestarle.) Es una prueba de la aducción de los dedos de la mano por el nervio mediano procedente de las raíces C7 a T1. Esta prueba se muestra en la figura 18-27.

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628 Sección 2 n La ciencia de la exploración física Estudio de la abducción de los dedos de la mano Pida al paciente que extienda la mano con la palma hacia abajo y que extienda los dedos lo más posible. Dígale que se resista a su intento de aproximar los dedos. Es una prueba de la abducción de los dedos de la mano por el nervio cubital procedente de las raíces C8 a T1. Esta prueba se muestra en la figura 18-28. Estudio de la aducción del pulgar Indique al paciente que toque la base del dedo meñique con la punta del pulgar contra resistencia mientras la uña del pulgar permanece paralela a la palma. Es una prueba de la aducción del pulgar por el nervio mediano procedente de las raíces C8 a T1. Esta prueba se muestra en la figura 18-29. Evaluación del tono de la extremidad superior El tono se evalúa en las extremidades superiores del paciente flexionando y extendiendo pasivamente las extremidades para determinar la magnitud de la resistencia a los movimientos del explorador. Un aumento de la resistencia, como en la rigidez muscular o la espasticidad, indica un aumento del tono muscular. La disminución de la resistencia, como en la flojedad o la flacidez, significa una disminución del tono muscular. El tono normal tiene una sensación suave. En la enfermedad extrapiramidal, la palpación de un músculo proximal durante el movimiento pasivo detecta la presencia del signo de la rueda dentada, que son espasmos discontinuos al movimiento. Exploración de las extremidades inferiores Exploración de las extremidades inferiores para evaluar la simetría Ahora se exploran las extremidades inferiores para determinar la masa muscular y detectar una posible atrofia muscular. Esta exploración se realiza con el paciente en decúbito supino. Como con las extremidades superiores, se compara la fuerza muscular proximal y distal, al igual que la simetría de las piernas. Estudio de la aducción de la cadera Pida al paciente que separe las piernas. Coloque las manos en la cara medial de sus rodillas. Indíquele que cierre las piernas contra su resistencia. Es una prueba de la aducción de las caderas por el nervio obturador procedente de las raíces L2 a L4. Esta prueba se muestra en la figura 18-30. Estudio de la abducción de la cadera Coloque las manos en los bordes laterales de las rodillas del paciente. Pídale que abra las piernas contra su resistencia. Es una prueba de la abducción de las caderas por el nervio glúteo superior procedente de las raíces L4 a S1. Esta prueba se muestra en la figura 18-31.

Figura 18-28. Técnica para estudiar la abducción de los dedos de la mano.

Figura 18-29. Técnica para estudiar la aducción del pulgar.

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Capítulo 18 n Sistema nervioso 629

2 Figura 18-30. Técnica para estudiar la aducción de la cadera.

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Figura 18-31. Técnica para estudiar la abducción de la cadera.

Figura 18-32. Técnica para estudiar la flexión de la rodilla.

Figura 18-33. Técnica para estudiar la extensión de la rodilla.

Estudio de la flexión de la rodilla Pida al paciente que eleve una rodilla, con el pie apoyado sobre la cama. Indíquele que apriete el pie hacia abajo mientras usted intenta extender la pierna. Es una prueba de la flexión de la rodilla por el nervio ciático procedente de las raíces L4 a S1. Esta prueba se ilustra en la figura 18-32. Estudio de la extensión de la rodilla Indique al paciente que eleve la rodilla, con el pie apoyado sobre la cama. Coloque la mano izquierda debajo de la rodilla. Pídale que enderece la pierna contra la resistencia de su mano derecha, que está colocada sobre la espinilla. Esta técnica estudia la extensión de la rodilla por el nervio femoral procedente de las raíces L2 a L4. Esta prueba se ilustra en la figura 18-33.

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630 Sección 2 n La ciencia de la exploración física Estudio de la flexión dorsal del tobillo Coloque las manos sobre el dorso del pie y pida al paciente que realice flexión dorsal del pie con el tobillo contra su resistencia. Es una prueba de la flexión dorsal del tobillo por el nervio peroneo profundo procedente de las raíces L4 a L5. Esta maniobra se muestra en la figura 18-34. Estudio de la flexión plantar del tobillo Coloque la mano en la planta del pie y pida al paciente que realice flexión plantar del pie en el tobillo contra su resistencia. Es una prueba de la flexión plantar del tobillo por el nervio tibial procedente de las raíces L5 a S2. Esta prueba se muestra en la figura 18-35. Estudio de la flexión dorsal del primer dedo del pie Coloque la mano sobre la cara dorsal del primer dedo del pie del paciente. Pídale que realice flexión dorsal del primer dedo del pie contra su resistencia. Es una prueba de la flexión dorsal del primer dedo del pie por el nervio peroneo profundo procedente de las raíces L4 a S1. Esta prueba se muestra en la figura 18-36. Estudio de la flexión plantar del primer dedo del pie Coloque la mano sobre la superficie plantar del primer dedo del pie del paciente. Pídale que realice flexión plantar del primer dedo del pie contra su resistencia. Es una prueba de la flexión plantar del primer dedo del pie por el nervio tibial posterior procedente de las raíces L5 a S2. Esta prueba se muestra en la figura 18-37. Evaluación del tono de las extremidades inferiores El tono de las extremidades inferiores se evalúa de la misma forma que en las extremidades superiores. Sujete el pie y realice flexión dorsal y plantar pasiva del mismo varias veces, finalizando con flexión dorsal del pie. Si se produce una flexión dorsal y plantar involuntaria, rítmica y súbita, el paciente tiene clonus en el tobillo. Esto ocurre con frecuencia en situaciones de hipertonía. Si se observa cualquier alteración de la fuerza motora de una extremidad superior o inferior, se debe realizar una exploración más detallada. Véase en la tabla 18-7 una lista de las inervaciones musculares y sus acciones.

Reflejos Principios básicos Se estudian dos tipos principales de reflejos. Son los reflejos de estiramiento, o tendinosos profundos, y los reflejos superficiales.

Figura 18-34. Técnica para estudiar la flexión dorsal del tobillo.

Figura 18-35. Técnica para estudiar la flexión plantar del tobillo.

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Capítulo 18 n Sistema nervioso 631

2 Figura 18-36. Técnica para estudiar la flexión dorsal del primer dedo del pie.

Figura 18-37. Técnica para estudiar la flexión plantar del primer dedo del pie.

Para provocar un reflejo tendinoso profundo, apoye la articulación en estudio para que el músculo esté relajado. Sujete el martillo de reflejos entre los dedos pulgar e índice y hágalo oscilar con un movimiento de la muñeca, no del codo. En general se utiliza el extremo en punta de un martillo de reflejos triangular. Un golpe suave sobre el tendón que se estudia debe producir una contracción muscular. Para evaluar la contracción muscular con frecuencia es necesario palpar y observar el músculo. Estudie todos los reflejos y compárelos con los del otro lado. Los reflejos deben ser iguales y simétricos. Hay una variación individual en la respuesta refleja. Sólo con experiencia el explorador puede realizar una evaluación adecuada de los reflejos normales. Los reflejos habitualmente se gradúan en una escala desde 0 hasta 4 + , como sigue: 0: ausencia de respuesta.

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1+: disminuido. 2+: normal. 3+: aumentado. 4+: hiperactivo. Los reflejos hiperactivos son característicos de las enfermedades del tracto piramidal. Las alteraciones electrolíticas, el hipertiroidismo y otras alteraciones metabólicas pueden ser la causa de los reflejos hiperactivos. Los reflejos disminuidos son característicos de los trastornos de las células del asta anterior y de las miopatías. El explorador siempre debe considerar la fuerza del reflejo en relación con el volumen de la masa muscular. Un paciente puede tener disminución de los reflejos por disminución de la masa muscular. Los pacientes con hipotiroidismo tienen disminución de la relajación después de un reflejo tendinoso profundo, lo que se denomina reflejo colgado. En un paciente con disminución de un reflejo puede ser útil la técnica de refuerzo. Si el paciente realiza una contracción isométrica de otros músculos puede haber un aumento de la actividad refleja generalizada. Cuando estudie los reflejos de las extremidades superiores, pida al paciente que apriete los dientes o que empuje hacia abajo en la cama con los muslos. Cuando estudie los reflejos de las extremidades inferiores, pida al paciente que cruce los dedos de las manos y que intente separarlos en el momento del estudio. Esta técnica, a veces llamada maniobra de Jendrassik, se muestra en la figura 18-38.

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632 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Figura 18-38. Maniobra de Jendrassik.

Figura 18-39. Técnica para estudiar el reflejo del tendón bicipital.

Estudio de los reflejos tendinosos profundos Los reflejos tendinosos profundos que se estudian habitualmente son los siguientes:

Código QR 18-15: Valoración del reflejo del tendón bicipital.

• • • • •

Bicipital. Braquiorradial. Tricipital. Rotuliano. Aquíleo.

Estudio del reflejo del tendón bicipital El reflejo del tendón bicipital se evalúa pidiendo al paciente que relaje el brazo y que coloque el antebrazo a mitad de trayecto entre la flexión y la extensión. El explorador coloca un pulgar firmemente sobre el tendón bicipital para golpearlo después con el martillo. Esto se muestra en la figura 18-39. El explorador debe observar la contracción del tendón bicipital, seguido por flexión del codo. El explorador también puede palpar la contracción del músculo. Esta técnica es una prueba de los nervios de las raíces C5 a C6.

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Capítulo 18 n Sistema nervioso 633

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Estudio del reflejo del tendón braquiorradial El reflejo del tendón braquiorradial se realiza pidiendo al paciente que deje el antebrazo en semiflexión y semipronación. El brazo debe estar apoyado sobre la rodilla del paciente. Si se utiliza un martillo de reflejos triangular, se debe golpear con el extremo ancho la apófisis estiloides del radio aproximadamente 2,5-5 cm por encima de la muñeca. El explorador debe observar la flexión en el codo y la supinación simultánea del antebrazo. La posición se muestra en la figura 18-40. Esta técnica es una prueba de los nervios de las raíces C5 a C6. Estudio del reflejo del tendón tricipital El reflejo del tendón tricipital se estudia flexionando el antebrazo del paciente por el codo y tirando del brazo hacia el tórax. El codo debe estar a medio camino entre la flexión y extensión. Golpee el tendón tricipital por encima de su inserción en el olécranon del cúbito aproximadamente 2,5-5 cm por encima del codo. Debe haber una contracción rápida del tendón tricipital con extensión del codo. Esta técnica se muestra en la figura 18-41 y es una prueba de los nervios de las raíces C6 a C8. Si no se puede obtener el reflejo del tendón tricipital con esta maniobra, intente dejar colgando el brazo del paciente sobre su brazo, como se muestra en la figura 18-42. Al golpear el tendón tricipital en esta posición con frecuencia se provoca el reflejo. Estudio del reflejo del tendón rotuliano Estudie el reflejo del tendón rotuliano, también conocido como sacudida de la rodilla, pidiendo al paciente que se siente con las piernas colgando sobre el lado de la cama. Coloque la mano sobre el músculo cuádriceps del paciente. Golpee con firmeza el tendón rotuliano con la base del martillo de reflejos. Se debe notar una contracción del cuádriceps, y se debe observar extensión de la rodilla. Esta técnica se muestra en la figura 18-43. Es una prueba de los nervios de las raíces L2 a L4.

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Estudio del reflejo aquíleo El reflejo aquíleo (del tendón calcáneo), también conocido como sacudida del tobillo, se estudia pidiendo al paciente que se siente con los pies colgando del lado de la cama. La extremidad inferior debe estar flexionada en la cadera y en la rodilla. El explorador coloca una mano debajo del pie del paciente para realizar flexión dorsal del tobillo. Se golpea el tendón calcáneo inmediatamente encima de su inserción en la cara posterior del calcáneo con el extremo ancho del martillo de reflejos. La consecuencia es la flexión plantar en el tobillo. Esta técnica se muestra en la figura 18-44. Es una prueba de los nervios de las raíces S1 a S2. Otro método para estudiar el reflejo aquíleo es pedir al paciente que se acueste en la cama. Flexione una de sus extremidades inferiores en la cadera y en la rodilla, y realice rotación externa de la pierna para que esté sobre la espinilla de la otra pierna. Realice flexión dorsal del tobillo cuando golpee el tendón. Esta prueba se muestra en la figura 18-45A.

Figura 18-40. Técnica para estudiar el reflejo del tendón braquiorradial.

Código QR 18-16: Valoración del reflejo del tendón braquiorradial.

Código QR 18-17: Valoración del reflejo del tendón tricipital.

Código QR 18-18: Valoración del reflejo del tendón rotuliano.

Figura 18-41. Técnica para estudiar el reflejo del tendón tricipital.

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Figura 18-42. Otra prueba del reflejo del tendón tricipital.

Figura 18-43. Técnica para estudiar el reflejo del tendón rotuliano.

Figura 18-44. Técnica para estudiar el reflejo aquíleo.

Además se puede pedir al paciente que se arrodille en la cama con los pies colgando en el borde, como se muestra en la figura 18-45B. Golpee el tendón calcáneo, y observe la respuesta refleja en esta posición.

Código QR 18-19: Valoración del reflejo aquíleo.

Estudio de los reflejos superficiales Los reflejos superficiales que se estudian con más frecuencia son los reflejos abdominal y cremasteriano. El reflejo superficial abdominal se estudia pidiendo al paciente que se acueste en decúbito supino. Se pasa rápidamente una torunda o un depresor en dirección horizontal desde la zona lateral a la medial, hacia el ombligo. La consecuencia es una contracción de los músculos abdominales, con desviación del ombligo hacia el estímulo. El reflejo abdominal no se ve con frecuencia en personas obesas. El reflejo superficial cremasteriano en los varones se obtiene frotando suavemente la cara interna del muslo con una torunda o un depresor. La consecuencia es una elevación rápida del testículo del mismo lado. Aunque los reflejos superficiales están ausentes en el lado de una lesión del tracto corticoespinal, su presencia o ausencia tiene poca importancia clínica. Se describen aquí únicamente para completar toda la exploración.

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Capítulo 18 n Sistema nervioso 635

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Figura 18-45. A, Técnica alternativa para evaluar el reflejo aquíleo. B, Técnica para evaluar el reflejo aquíleo cuando el reflejo parece estar disminuido.

Detección de reflejos anómalos El signo o reflejo de Babinski es un reflejo patológico. Normalmente, cuando se presiona la cara lateral de la planta del pie desde el talón hasta la eminencia anterior del pie y se curva medialmente a través de las cabezas de los metatarsianos, hay flexión plantar del primer dedo del pie. Es una prueba de las raíces nerviosas de L5 a S2. Se debe rascar la planta del pie con un estímulo, como una llave. Nunca se debe utilizar un alfiler. Cuando hay una enfermedad del tracto piramidal, al realizar el movimiento descrito se produce una flexión dorsal del primer dedo del pie, con apertura de los otros dedos. Éste es el reflejo de Babinski. Como el signo de Babinski es un reflejo normal, el médico sólo debe reseñarlo cuando esté presente. Es correcto describir el reflejo plantar como flexión plantar (normal) o flexión dorsal (anómalo, Babinski). La técnica para evaluar el reflejo plantar se muestra en la figura 18-46. También se debe sospechar una enfermedad del tracto piramidal cuando se produzca flexión dorsal del primer dedo del pie, al rozarse la cara lateral del pie. Éste es el signo de Chaddock. Cuando hay una enfermedad del tracto piramidal, la presión hacia abajo a lo largo de la espinilla también produce flexión dorsal del primer dedo del pie. Éste es el signo de Oppenheim. La obtención de estos signos es menos sensible que el rascado de la superficie plantar. Otro reflejo anómalo asociado a las enfermedades del tracto piramidal es el signo de Hoffmann. Para obtener este signo se prona la mano del paciente y el explorador sujeta la falange terminal del dedo medio entre sus dedos índice y pulgar. Con una sacudida brusca se realiza flexión pasiva de la falange y se libera súbitamente. Una respuesta positiva es la aducción y flexión del pulgar, además de flexión de los otros dedos de la mano.

Código QR 18-20: Valoración de reflejos anómalos: reflejo de Babinski.

Función sensitiva Principios básicos La exploración sensitiva abarca el estudio de lo siguiente:

• • • • • •

Sensibilidad superficial. Sensibilidad dolorosa. Sensibilidad vibratoria. Sensibilidad propioceptiva. Localización táctil. Sensaciones discriminativas (discriminación entre dos puntos, estereognosia, grafestesia y localización puntual).

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636 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Figura 18-46. A y B, Técnicas para evaluar el reflejo plantar.

En un paciente sin síntomas ni signos de enfermedad neurológica, la exploración de la función sensitiva se puede realizar evaluando rápidamente la presencia de sensibilidad normal en las porciones distales de los dedos de las manos y de los pies. El explorador puede elegir estudiar el tacto superficial, el dolor y la sensibilidad vibratoria. Si son normales, no es necesario el resto de la exploración sensitiva. Si los síntomas o signos se pueden explicar por un trastorno neurológico, está indicado un estudio completo. Como en la exploración motora, el explorador compara un lado con otro y la región proximal con la distal. Los trastornos neurológicos habitualmente producen una pérdida de sensibilidad que al principio se ve más en zonas distales que en las proximales. La mano está inervada por los nervios mediano, cubital y radial. El nervio mediano es el principal nervio sensitivo, porque inerva las superficies palmares de los dedos de la mano, que son las partes de la mano que se utilizan con más frecuencia para palpar. El nervio cubital

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Capítulo 18 n Sistema nervioso 637 transmite la sensibilidad únicamente del dedo y medio situados más cubitalmente. El nervio radial tiene su distribución sensitiva en el dorso de la mano. Hay una superposición considerable en la inervación. Las áreas cutáneas más fiables para el estudio de estos nervios se ilustran en la figura 18-47. Estas áreas son las que menos probabilidad tienen de inervación superpuesta. Estudio de la sensibilidad superficial Se evalúa tocando ligeramente al paciente con un trozo pequeño de gasa. Pida al paciente que cierre los ojos y que le diga cuándo nota el tacto. Intente tocar al paciente en los dedos de los pies y las manos. Esto se muestra en la figura 18-48. Si la sensibilidad es normal, continúe con la prueba siguiente. Si la sensibilidad es anormal, continúe en dirección proximal hasta que se pueda determinar un nivel sensitivo. Un nivel sensitivo es un nivel de la médula espinal por debajo del cual hay una marcada disminución de la sensibilidad. La figura 18-49 ilustra la distribución segmentaria de los nervios raquídeos que transmiten la sensibilidad hasta la médula espinal.

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Estudio de la sensibilidad dolorosa La sensibilidad dolorosa se estudia utilizando un imperdible y preguntando al paciente si lo nota. Pídale que cierre los ojos. Abra el imperdible y toque al paciente con la punta. Diga al paciente: «Esto está afilado». Ahora toque al paciente con el extremo romo del imperdible y diga: «Esto es romo». Esto se muestra en la figura 18-50. Empiece a estudiar la sensibilidad dolorosa en los dedos de los pies y las manos y diga: «¿Qué es esto, afilado o romo?». Si el paciente no tiene pérdida de sensibilidad, pase a la siguiente exploración. Si hay pérdida de sensibilidad al dolor, continúe proximalmente para determinar el nivel sensitivo. Se debe utilizar un imperdible nuevo con cada paciente. En lugar de utilizar un imperdible puede utilizar un aplicador de madera que

Figura 18-47. Áreas cutáneas más fiables para estudiar la sensibilidad en la mano.

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Código QR 18-21: Valoración de la sensibilidad superficial.

Código QR 18-22: Valoración de la sensibilidad dolorosa.

Figura 18-48. Técnica para estudiar la sensibilidad superficial.

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638 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Figura 18-49. Distribución segmentaria de los nervios raquídeos. A, Distribución en la parte anterior. B, Distribución en la parte posterior.

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Capítulo 18 n Sistema nervioso 639

2 Figura 18-50. Técnica para estudiar la sensibilidad dolorosa. A y C, El explorador debe sujetar el imperdible como se muestra y decir: «Esto está afilado». B y D, El explorador debe sujetar el otro extremo del imperdible y decir: «Esto es romo».

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haya roto. Utilice el extremo roto para el estudio de la parte afilada y la punta de algodón para el estudio de la parte roma, tal y como se muestra en la figura 18-51. Estudio de la sensibilidad vibratoria La sensibilidad vibratoria se estudia utilizando un diapasón de 128 Hz. Golpee el diapasón con el talón de la mano y colóquelo sobre el paciente en una prominencia ósea distal. Indique al paciente que le diga cuándo deja de notar la vibración. Pídale que cierre los ojos. Coloque el diapasón que está vibrando sobre la falange distal del dedo del paciente, con su propio dedo debajo del dedo del paciente, como se muestra en la figura 18-52A. De esta forma podrá percibir la vibración a través del dedo del paciente para determinar la exactitud de su respuesta. Después de estudiar los dedos de las manos, estudie los primeros dedos de ambos pies, como se muestra en la figura 18-52B. Si no hay pérdida de la sensibilidad vibratoria, pase a la siguiente exploración. Si hay pérdida, determine el nivel. Estudio de la sensibilidad propioceptiva El sentido de la posición, o propiocepción, se estudia moviendo la falange distal. Sujete la falange distal en sus caras laterales, y mueva el dedo hacia arriba mientras dice al paciente: «Esto es arriba». Mueva la falange distal hacia abajo y diga al paciente: «Esto es abajo». Con los ojos del paciente cerrados, mueva la falange distal hacia arriba y hacia abajo, y finalmente pare y pregunte: «¿Qué es esto, arriba o abajo?». Esto se muestra en la figura 18-53A. Sujete únicamente los lados del dedo para que el paciente no se pueda orientar por la presión que se ejerce sobre el dedo. Lo habitual es estudiar la falange distal de un dedo de cada mano y la falange distal de los dedos de los pies (v. fig. 18-53B). Si no se detecta pérdida del sentido de la posición, continúe con el resto de la exploración. Una pérdida de la sensibilidad propioceptiva obliga a hacer una evaluación adicional para determinar el nivel de la pérdida.

Código QR 18-23: Valoración de la sensibilidad vibratoria.

Código QR 18-24: Valoración de la sensibilidad propioceptiva.

Estudio de la localización táctil La localización táctil, también conocida como estimulación simultánea doble, se evalúa pidiendo al paciente que cierre los ojos y que identifique dónde percibe que le ha tocado usted. Toque al

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640 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Figura 18-51. Una técnica alternativa y mejor para comprobar la sensibilidad dolorosa usando un aplicador de madera roto. A y C, El examinador debe sujetar el extremo roto del aplicador y decir: «Esto está afilado». B y D, El examinador debe sujetar el extremo con punta de algodón del aplicador y decir: «Esto es romo».

Figura 18-52. Técnica para estudiar la sensibilidad vibratoria. A, Posición correcta para evaluar la sensibilidad vibratoria en el dedo de la mano. B, Técnica para el dedo del pie.

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Capítulo 18 n Sistema nervioso 641

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Figura 18-53. Técnica para estudiar la sensibilidad propioceptiva. A, Forma correcta de sujetar el dedo de la mano. B, Técnica para sujetar el dedo del pie.

Figura 18-54. Técnica para estudiar la localización táctil.

paciente en la mejilla derecha y el brazo izquierdo. Después pregúntele: «¿Dónde le he tocado?». Esto se muestra en la figura 18-54. Normalmente los pacientes no tienen problemas para identificar ambas áreas. Un paciente con una lesión de lóbulo parietal puede notar los toques individuales, pero puede tener «desaparición» de la sensibilidad en el lado contralateral al lado de la lesión. Este fenómeno se denomina extinción.

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642 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Figura 18-55. Técnica para estudiar la discriminación entre dos puntos.

Figura 18-56. Técnica para estudiar la grafestesia.

Prueba de discriminación de dos puntos La discriminación de dos puntos estudia la capacidad del paciente de diferenciar un estímulo de dos. Sujete suavemente dos alfileres separados entre sí 2-3 mm y toque la punta del dedo del paciente. Pídale que le diga el número de alfileres que ha sentido. Esto se muestra en la figura 18-55. Compare este hallazgo con el del área correspondiente de la punta de un dedo de la otra mano. Como diferentes áreas del cuerpo tienen diferentes sensibilidades, usted debe conocer estas diferencias. En las puntas de los dedos la discriminación entre dos puntos es una separación de 2 mm. La lengua puede discriminar dos objetos separados entre sí 1 mm; los dedos de los pies, separados de 3 a 8 mm; las palmas, de 8 a 12 mm de separación; y la espalda, de 40 a 60 mm de separación. Una lesión del lóbulo parietal produce una alteración de la discriminación entre dos puntos. Estudio de la estereognosia La estereognosia es la función integradora de los lóbulos parietales y occipitales. Se estudia pidiendo al paciente que intente identificar un objeto colocado en sus manos. Pida al paciente que cierre los ojos. Coloque una llave, un lapicero, un clip o una moneda en la palma de la mano del paciente y pregúntele qué es. Estudie la otra mano y compare los hallazgos. Estudio de la grafestesia La grafestesia es la capacidad de identificar un número «escrito» en la palma de la mano. Pida al paciente que cierre los ojos y que extienda la mano. Utilice el extremo romo de un lapicero para «escribir» números del 0 al 9 en la palma. Los números deben estar orientados mirando al paciente. Esto se muestra en la figura 18-56. Normalmente el paciente debe poder identificar los números. Compare una mano con la otra. La incapacidad de identificar los números es un signo sensible de enfermedad del lóbulo parietal. Prueba de localización puntual La prueba de localización puntual es la capacidad de una persona de señalar un área en la que le han tocado. Pida al paciente que cierre los ojos. Tóquele. Pídale que abra los ojos y que señale la zona que le ha tocado. Las alteraciones de la corteza sensitiva alteran la capacidad de localizar el área tocada.

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Capítulo 18 n Sistema nervioso 643

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Función cerebelosa La función cerebelosa se estudia mediante lo siguiente:

• • • • •

Prueba de dedo a nariz. Prueba de talón a rodilla. Movimiento alterno rápido. Prueba de Romberg. Evaluación de la marcha.

Prueba de dedo a nariz La prueba de dedo nariz se realiza pidiendo al paciente que toque su propia nariz y el dedo de la mano del explorador alternativamente lo más rápida, exacta y suavemente posible. El explorador mantiene un dedo al alcance del brazo del paciente. Se indica al paciente que toque el dedo y después la nariz. Esto se repite varias veces, después de lo cual se le pide que realice la prueba con los ojos cerrados. Esto se muestra en la figura 18-57. Los pacientes con enfermedad cerebelosa se «pasan» del objetivo de forma persistente, situación conocida como hipermetría. También pueden tener temblor a medida que el dedo se aproxima a su diana. Prueba de talón a rodilla La prueba de talón a rodilla se realiza pidiendo al paciente que se acueste en decúbito supino. Se le pide que deslice el talón de una extremidad inferior hacia abajo por la espinilla de la otra, comenzando en la rodilla. Esto se muestra en la figura 18-58. Se debe ver un movimiento suave, con el talón apoyado en la espinilla. En los pacientes con enfermedad cerebelosa el talón oscila de un lado a otro.

Código QR 18-25: Realización de la prueba de dedo a nariz.

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Figura 18-57. A y B, Prueba de dedo a nariz.

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644 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Figura 18-58. Prueba de talón a rodilla.

Evaluación de los movimientos alternos rápidos La capacidad de realizar movimientos alternos rápidos se llama diadococinesia. Estos movimientos se pueden estudiar en la extremidad superior y en la extremidad inferior. Se puede pedir al paciente que prone y supine una mano sobre la otra rápidamente. Otra técnica consiste en pedir al paciente que lleve el pulgar a cada uno de los dedos de la mano lo más rápidamente posible. También se le puede pedir que se golpee el muslo, eleve la mano, la gire y vuelva a golpearse el muslo rápidamente. Este patrón se repite una y otra vez lo más rápidamente posible. Estas técnicas se ilustran en la figura 18-59. La alteración de la realización de los movimientos alternos rápidos se llama adiadococinesia.

Código QR 18-26: Realización de la prueba de Romberg.

Código QR 18-27: Evaluación de la marcha.

Prueba de Romberg La prueba de Romberg se realiza pidiendo al paciente que se coloque de pie delante del explorador con los pies juntos, de modo que los talones y los dedos de los pies se toquen. El explorador indica al paciente que extienda los brazos con las palmas mirando hacia arriba y que cierre los ojos. Si puede mantener esta postura sin moverse, el resultado de la prueba es negativo. El resultado es positivo si empieza a oscilar y tiene que mover los pies para mantener el equilibrio. Otro hallazgo frecuente es que uno de los brazos empieza a caer, con flexión de los dedos. Esto se llama tendencia a la pronación y se ve en pacientes con hemiparesia leve. La prueba de Romberg se utiliza para explorar los cordones posteriores, y no la función del propio cerebelo. El explorador debe estar al lado del paciente durante esta prueba, porque algunos pueden oscilar de repente y pueden caerse si no se les ayuda. Evaluación de la marcha En la exploración de la función cerebelosa es fundamental la observación de la marcha. Se pide al paciente que camine en línea recta hacia delante mientras el observador explora la marcha. Después se le indica que vuelva de puntillas, que se vuelva a alejar caminando sobre los talones y que vuelva hacia el explorador caminando con marcha en tándem: un pie colocado delante del otro, de modo que el talón de un pie toque los dedos del otro pie en cada paso. El explorador puede tener que demostrar esta marcha al paciente. El paciente debe tener una postura normal, y debe haber movimientos normales asociados de los brazos. El explorador debe prestar atención a la forma en la que el paciente gira. Estas maniobras con frecuencia acentúan la ataxia cerebelosa, además de indicar debilidad de las extremidades inferiores (v. fig. 17-23). Muchos trastornos neurológicos producen marchas llamativas y características. Un paciente con hemiplejía tiende a arrastrar o dar un movimiento circular a una pierna débil y espástica. El antebrazo con frecuencia está flexionado en el codo a través del abdomen cuando el paciente camina. Un paciente con enfermedad de Parkinson camina arrastrando los pies con pasos cortos y apresurados. La cabeza está inclinada hacia delante, con la espalda curvada. Un paciente con ataxia cerebelosa camina con una marcha de base amplia. Los pies están muy separados entre sí cuando camina tambaleándose de un lado a otro. Un paciente con pie caído tiene una marcha característica en la que camina dando golpes con el pie, debido a debilidad de los flexores dorsales del tobillo. Un paciente con ataxia sensitiva tiene una marcha con pasos altos en la que golpea con firmeza el suelo con los pies, como si la persona estuviera insegura de su localización. La figura 18-60 ilustra estas marchas.

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Figura 18-59. Técnicas para estudiar movimientos alternos rápidos.

Figura 18-60. Tipos frecuentes de alteraciones de la marcha.

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646 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Figura 18-61. Posturas de los pacientes comatosos.

Correlaciones clinicopatológicas El paciente comatoso El coma es el estado en que el paciente es incapaz de responder a ningún estímulo. Las causas del coma incluyen las siguientes:

• • • • • • •

Infección meníngea. Aumento de presión intracraneal por cualquier causa. Hemorragia subaracnoidea. Lesión cerebral focal. Lesión del tronco encefálico que afecta al sistema reticular. Encefalopatía metabólica11. Estado después de la actividad convulsiva (poscrítico). Si están disponibles los amigos o familiares del paciente, hable con ellos. Pueden ayudar en la evaluación del paciente aportando información útil. ¿Hay antecedentes de hipertensión, diabetes, epilepsia, abuso de sustancias o traumatismo craneal reciente? Si hay datos de traumatismo craneal se deben realizar radiografías de la columna cervical antes de que el explorador mueva el cuello del paciente. La exploración física del paciente comatoso debe comenzar con la inspección. La ropa, la edad y los datos de enfermedades crónicas aportan orientaciones útiles sobre la causa del coma. ¿El paciente tiene hipertrofia gingival compatible con tratamiento con fármacos antiepilépticos? 12. ¿Hay un olor característico en el aliento? El olor dulce de las cetonas puede estar presente en la cetoacidosis diabética. Puede haber olor a alcohol. ¿Hay estigmas de hepatopatía crónica? ¿Cuál es la postura del paciente? Los pacientes con disfunción hemisférica cerebral o con una lesión destructiva de los tractos piramidales mantienen una postura de decorticación, mientras que los pacientes con una lesión del mesencéfalo o de la protuberancia tienen una postura de descerebración. En la rigidez de decorticación los brazos están aducidos y los codos, las muñecas y los dedos de las manos están flexionados. Las piernas están en rotación interna. En la rigidez de descerebración los brazos también están aducidos, pero están en extensión rígida en los codos, y los antebrazos están pronados. Las muñecas y los dedos de las manos están flexionados. En ambas posturas, los pies están en flexión plantar. Las posiciones de los brazos y las manos se muestran en la figura 18-61. 11

Las causas frecuentes son alteraciones electrolíticas, trastornos endocrinos, insuficiencia hepática o renal, deficiencias de vitaminas, envenenamientos e intoxicaciones, y cambios marcados de la temperatura corporal. 12 Habitualmente se relaciona con el tratamiento con fenitoína.

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Capítulo 18 n Sistema nervioso 647 Se debe evaluar la cabeza para detectar zonas de hundimiento, como en una fractura craneal con hundimiento. ¿Parece rota la nariz? ¿Hay algún diente roto? ¿Hay alguna secreción acuosa y transparente por la nariz o el oído, indicativa de fuga de líquido cefalorraquídeo? Se debe evaluar el patrón respiratorio. La hiperventilación neurógena central se observa en las lesiones del mesencéfalo o la protuberancia. Este tipo de respiración consiste en una respiración rápida, profunda y regular. La respiración de Cheyne-Stokes se caracteriza por cambios rítmicos del patrón respiratorio. Hay períodos de respiración rápida separados por períodos de apnea. La respiración de Cheyne-Stokes se asocia a compresión del tronco encefálico o a disfunción cerebral bilateral. La exploración neurológica del paciente comatoso se basa en gran medida en el tamaño pupilar y los reflejos a la luz. Las pupilas son pequeñas y reactivas en la disfunción cerebral bilateral. Están dilatadas después de una sobredosis de alucinógenos o de estimulantes del sistema nervioso central. Una pupila fija y dilatada de forma unilateral es indicativa de presión en el nervio oculomotor ipsilateral. La dilatación pupilar precede a la parálisis de los músculos extraoculares; esto se debe a que las fibras del nervio pupilar son superficiales a las fibras que inervan los músculos extraoculares y son más vulnerables a las agresiones extrínsecas. Éste es un signo importante de herniación del uncus. Cuando hay pupilas con reactividad normal con ausencia de reflejos corneales y ausencia de reflejo extraocular, una alteración metabólica puede ser la causa del coma. El fondo de ojo puede aportar datos sobre la causa del coma. Si no hay datos de fractura de la columna cervical se deben estudiar los reflejos oculocefálicos. Si se gira rápidamente a un lado la cabeza de un paciente comatoso mientras se mantienen abiertos los párpados, los ojos se deben mover de forma conjugada hacia el otro lado. Éste es el reflejo de los ojos de muñeca. En un paciente con una lesión del tronco encefálico está ausente el reflejo de los ojos de muñeca. El reflejo de los ojos de muñeca únicamente puede valorarse en un paciente comatoso, porque los individuos que están alerta fijan la vista en un objeto y superan este reflejo. La estimulación calórica se utiliza para potenciar el reflejo de los ojos de muñeca o para estudiar los movimientos en un individuo con fractura de la columna cervical. Se debe colocar al paciente con la cabeza flexionada 30 grados. Esto orienta el conducto semicircular en posición horizontal. Se llena una jeringa de calibre grueso con 20-30 ml de agua helada y se irriga el agua en uno de los conductos auditivos externos. La respuesta normal es la aparición de nistagmo. Los ojos se mueven lentamente y de forma conjugada hacia el lado ipsilateral y después se mueven rápidamente (nistagmo) para volver a la línea media. El uso de agua fría produce nistagmo hacia el lado opuesto. Si se utiliza agua templada, los ojos se mueven rápidamente hacia el lado que se está irrigando. Esto se puede recordar fácilmente con la regla mnemotécnica en inglés COWS, que se refiere a «frío opuesto, caliente igual» («cold opposite, warm same»). En pacientes con una alteración de las conexiones entre los núcleos vestibulares y el núcleo del sexto par craneal al nivel del tronco encefálico se aprecia ausencia de respuesta calórica. Como ya se ha indicado en este capítulo, la cefalea es un síntoma importante de enfermedades neurológicas. La tabla 18-2 ofrece el diagnóstico diferencial de las cefaleas. La evaluación correcta de la actividad motora de un paciente puede ayudar a localizar el lugar de la lesión. El término extrapiramidal se refiere a las partes del sistema motor que no están implicadas directamente con los tractos piramidales. El sistema extrapiramidal está formado por los ganglios basales, los núcleos del mesencéfalo y la formación reticular, y el cerebelo. La tabla 18-3 enumera las principales áreas y los problemas motores específicos asociados a lesiones de la motoneurona motora, el tracto piramidal y el tracto extrapiramidal. La tabla 18-4 resume los síntomas y signos importantes en cinco trastornos neurológicos crónicos frecuentes. En la tabla 18-5 se presenta una comparación de los efectos de las lesiones de la motoneurona superior e inferior. La paraplejía y la tetraplejía son defectos de la motoneurona superior. También pueden afectar a las motoneuronas inferiores. La lesión de la médula espinal puede producir parálisis parcial o completa. En pacientes con lesiones cervicales o torácicas hay espasticidad por debajo del nivel de la lesión, y hay flacidez en todos los músculos inervados por arcos reflejos a nivel de la lesión. Cuando hay lesiones sacras se produce parálisis flácida. La tabla 18-6 resume la afectación motora en las lesiones de la médula espinal. Con frecuencia un paciente puede referir disminución de la capacidad de realizar una tarea. La exploración física puede mostrar disminución de la fuerza motora. La tabla 18-7 resume las principales acciones de los músculos más frecuentes y sus segmentos medulares correspondientes.

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648 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Tabla 18-2. Diagnóstico diferencial de la cefalea Tipo

Epidemiología

Localización

Signos y síntomas

Migraña

Antecedentes familiares Adultos jóvenes Mujeres

Bifrontal

Náuseas Vómitos Posibles defectos neurológicos

En racimo

Varones adolescentes

Orbitofrontal Unilateral

Congestión nasal unilateral Lagrimeo

Tensional

Mujeres

Bilateral Generalizada u occipital

Hipertensiva

Antecedentes familiares

Variable

Retinopatía hipertensiva Posible papiledema

Hipertensión intracraneal

Variable

Náuseas Vómitos Papiledema

Meningitis

Bilateral A menudo occipital

Rigidez de nuca Fiebre

Unilateral Sobre la arteria temporal

Dolor en la arteria temporal Pérdida de visión en ojo ipsilateral

Arteritis de la temporal*

Adultos de edad avanzada

*Véase el capítulo 22, El paciente geriátrico.

Tabla 18-3. Efectos de diversas lesiones Característica

Motoneurona inferior

Tracto piramidal

Tracto extrapiramidal

Efecto principal

Parálisis flácida

Parálisis espástica Reflejos hiperactivos

Ausencia de parálisis

Aspecto muscular

Atrofia Fasciculaciones

Atrofia leve difusa

Temblor en reposo

Tono muscular

Disminuido

Aumentado

Aumentado

Fuerza muscular

Disminuida o ausente

Disminuida o ausente

Normal

Coordinación

Ausente o escasa

Ausente o escasa

Lenta

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Capítulo 18 n Sistema nervioso 649

Tabla 18-4. Enfermedades neurológicas frecuentes y sus síntomas y signos Enfermedad

Edad de inicio (años)

Sexo

Signos y síntomas

Esclerosis múltiple

30-35

Femenino

Nistagmo Diplopía Habla arrastrada Debilidad muscular Parestesias Falta de coordinación Disfunción vesical e intestinal

Esclerosis lateral amiotrófica

50-80

Masculino

Fasciculación irregular de los músculos afectados Debilidad muscular Atrofia muscular* Ausencia de déficit motores o sensitivos

Enfermedad de Parkinson

60-80

Masculino

Rigidez Movimientos lentos Temblor involuntario Dificultades de deglución Temblor en extremidades superiores Sacudidas, movimientos en «rueda dentada» Marcha lenta y arrastrada con pérdida del balanceo de los brazos Expresión facial similar a una máscara Cuerpo en flexión moderada Salivación excesiva

Miastenia grave

20-50

Femenino

Fatiga muscular generalizada Ptosis bilateral† Diplopía Dificultades de deglución Voz débil

Enfermedad de Huntington

35-50

Ambos sexos

Movimientos coreiformes Demencia Movimientos rápidos Muecas faciales Disartria Cambio de personalidad

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*Véase la figura 18-21. † Véase la figura 7-16.

Tabla 18-5. Comparación de los efectos de las lesiones de la motoneurona superior e inferior Efecto

Lesión de motoneurona superior

Lesión de motoneurona inferior

Control voluntario

Perdido

Perdido

Tono muscular

Espástico, aumentado

Flácido, disminuido

Arcos reflejos

Presentes

Ausentes

Reflejos patológicos

Presentes

No presentes

Atrofia muscular

Escasa o nula

Significativa

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650 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Tabla 18-6. Afectación motora en las lesiones de la médula espinal Segmento medular afectado

Afectación motora

C1-C4

Parálisis del cuello, el diafragma, los intercostales y las cuatro extremidades

C5

Parálisis espástica del tronco, las extremidades superiores y las extremidades inferiores; control parcial de los hombros

C6, C7

Parálisis espástica del tronco y las piernas; control de los brazos; control parcial de los antebrazos

C8

Parálisis espástica del tronco y las extremidades inferiores; únicamente debilidad de la mano

T1-T10

Parálisis espástica del tronco y las extremidades inferiores

T11-T12

Parálisis espástica de las extremidades inferiores

L1-S1

Parálisis flácida de las extremidades inferiores

S2-S5

Parálisis flácida de las piernas; está afectada la función intestinal, vesical y sexual

Tabla 18-7. Función motora según los segmentos medulares Área del cuerpo

Acción estudiada

Segmento medular

Hombro

Flexión, extensión o rotación del cuello

C1-C4

Brazo

Aducción del brazo

C5-T1

Abducción del brazo

C4-C6

Flexión del antebrazo

C5-C6

Extensión del antebrazo

C6-C8

Supinación del antebrazo

C5-C7

Pronación del antebrazo

C6-C7

Extensión de la mano

C6-C8

Flexión de la mano

C7-C8, T1

Abducción del pulgar

C7-C8, T1

Aducción del pulgar

C8, T1

Abducción del meñique

C8, T1

Oposición del pulgar

C8, T1

Flexión de la cadera

L1-L3

Extensión de la pierna

L2-L4

Flexión de la pierna

L4-L5, S1-S2

Aducción del muslo

L2-L4

Abducción del muslo

L4-L5, S1-S2

Rotación medial del muslo

L4-L5, S1

Rotación lateral del muslo

L4-L5, S1-S2

Flexión del muslo

L4-L5

Flexión dorsal del pie

L4-L5, S1

Flexión plantar del pie

L5, S1-S2

Extensión del dedo gordo

L4-L5, S1

Flexión del dedo gordo

L5, S1-S2

Separación de los dedos del pie

S1-S2

Mano

Dedos de la mano

Cadera

Pie

Dedos del pie

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Capítulo 18 n Sistema nervioso 651

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Vocabulario útil Se enumeran las raíces específicas que son importantes para comprender la terminología relacionada con las enfermedades neurológicas. Raíz

Relativo a

Ejemplo

Definición

este-

sensibilidad

anestesia

Pérdida de sensibilidad

-gnosia

reconocimiento

agnosia

Pérdida de capacidad para reconocer estímulos sensitivos

mielo-

médula espinal

mielografía

Estudio radiográfico de la médula espinal

-paresia

debilidad

hemiparesia

Debilidad muscular que afecta a la mitad del cuerpo

-plejía

parálisis

oftalmoplejía

Parálisis de los músculos oculares

radicul(o)-

nervio radicular

radiculopatía

Patología de un nervio raquídeo

Redacción de la exploración física A continuación se presentan ejemplos del informe de la exploración del sistema nervioso.

•

•

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El paciente está orientado en cuanto a persona, tiempo y espacio. Los pares craneales II a XII están intactos. La exploración motora muestra marcha normal, movimiento normal de talones y puntillas y fuerza normal bilateralmente. Los reflejos son iguales bilateralmente y están dentro de los límites normales. Los resultados de la exploración sensitiva son normales, con sensibilidad dolorosa, táctil superficial y estereognosia intactas. La función cerebelosa es normal. Los resultados de la exploración del estado mental están dentro de límites normales. Hay una marcada debilidad de la mitad inferior del lado derecho de la cara. El pliegue nasolabial derecho es liso y la boca está desviada hacia abajo en la derecha. No hay ninguna otra alteración de los pares craneales. Los resultados de la exploración motora y sensitiva están dentro de los límites normales. Los reflejos son normales. El resultado de la prueba de Romberg es negativo. El paciente tiene afasia expresiva y hemiplejía derecha con hemiplejía trigeminal ipsilateral. Los reflejos de la extremidad inferior derecha son hiperactivos en comparación con los de la izquierda. Es difícil evaluar la exploración sensitiva. Hay signo de Babinski en el lado derecho. El estado mental está dentro de los límites normales. Los resultados de la exploración motora y los reflejos son iguales bilateralmente. Hay un nivel sensitivo en L2 a la derecha y en L4 a la izquierda. La sensibilidad vibratoria está más alterada a la derecha que a la izquierda, igual que el sentido de la posición. El resultado de la prueba de Romberg es positivo.

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CAPÍTULO 19

Integración de la exploración Un médico no es sólo un científico o un buen técnico. Debe ser más que eso: debe tener buenas cualidades humanas. Tiene que tener conocimiento personal y simpatía por el sufrimiento de los seres humanos. Albert Einstein (1879-1955)

Técnicas Los capítulos previos han abordado los sistemas orgánicos individuales, la anamnesis y la exploración física relacionadas con cada uno de ellos. La finalidad de este capítulo es ayudar al estudiante a asimilar todas las exploraciones individuales en una exploración completa y fluida. En condiciones ideales, la exploración completa debe llevarse a cabo de una forma ordenada y meticulosa, y el paciente debe tener que hacer el menor número de movimientos posible. La mayoría de los errores en la realización de una exploración física se debe a falta de organización y de meticulosidad, no a falta de conocimientos. Evalúe cuidadosamente cada una de las partes de la exploración antes de pasar a la siguiente. Los errores más frecuentes en la realización de la exploración física se relacionan con lo siguiente:

• • • • •

Técnica. Omisión. Detección. Interpretación. Registro. Los errores de técnica se relacionan con la falta de orden y organización durante la exploración, con un equipo defectuoso y con una etiqueta inadecuada a la cabecera del paciente. Los errores de omisión son frecuentes en las exploraciones del ojo y la nariz, la auscultación de los vasos del cuello, el tórax y el corazón, la palpación del bazo, las exploraciones rectal y genital y la exploración neurológica. Los errores de detección son aquéllos en los que el explorador no encuentra alteraciones que sí están presentes. Los errores de este tipo más frecuentes son nódulos tiroideos, desviación traqueal, ruidos respiratorios anómalos, soplos diastólicos, hernias y alteraciones de los músculos extraoculares. Los errores en la interpretación de los hallazgos se producen la mayoría de las veces con la desviación traqueal, los pulsos venosos, los soplos sistólicos, los cambios del frémito, la sensibilidad abdominal, el tamaño hepático, los hallazgos oculares y los reflejos. Los tipos más frecuentes de errores de registro se relacionan con las descripciones del tamaño del corazón y los soplos, una terminología inadecuada y abreviaturas poco claras. © 2015. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos

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654 Sección 2 n La ciencia de la exploración física La secuencia de exploración siguiente es la que yo utilizo. No hay ninguna secuencia correcta o incorrecta. Elabore su propio abordaje y simplemente asegúrese de que al final de la técnica que utilice, sea cual sea, haya realizado una exploración completa. La mayoría de las veces el paciente estará tumbado en la cama cuando usted llegue. Después de presentarse y de documentar una anamnesis completa, debe decirle que se prepare para comenzar la exploración física. Empiece siempre por lavarse las manos.

Paciente en decúbito supino en la cama Aspecto general 1. Inspeccione la expresión facial del paciente (v. caps. 10, Tórax; 11, Corazón; 14, Abdomen, y 18, Sistema nervioso). Constantes vitales (cap. 11, Corazón) 1. Palpe la presión arterial en el brazo derecho. 2. Ausculte la presión arterial en el brazo derecho. 3. Ausculte la presión arterial en el brazo izquierdo1.

Pida al paciente que se siente en la cama Constantes vitales 1. Explore al paciente para detectar cambios ortostáticos en el brazo izquierdo (v. cap. 11, Corazón).

Pida al paciente que se gire y se siente con las piernas colgando del borde de la cama Constantes vitales 1. Palpe el pulso radial para determinar la frecuencia y la regularidad (v. cap. 12, Sistema vascular periférico). 2. Determine la frecuencia y el patrón respiratorios (v. cap. 10, Tórax). Cabeza (cap. 6, Cabeza y cuello) 1. Inspeccione el cráneo. 2. Inspeccione el cuero cabelludo. 3. Palpe el cráneo. Cara (caps. 5, Piel; y 6, Cabeza y cuello) 1. Inspeccione la cara. 2. Inspeccione la piel de la cara. Ojos (cap. 7, Ojo) 1. Evalúe la agudeza visual de ambos ojos. 2. Compruebe los campos visuales de ambos ojos. 3. Determine la alineación ocular de ambos ojos. 4. Compruebe la función de los músculos extraoculares de ambos ojos. 5. Determine la respuesta pupilar a la luz de ambos ojos. 6. Estudie la convergencia. 7. Inspeccione las estructuras oculares externas de ambos ojos. 8. Realice una exploración oftalmoscópica de ambos ojos.

1

Si la presión arterial está elevada en la extremidad superior, se debe evaluar la presión arterial en la extremidad inferior para descartar una coartación aórtica. Se pide al paciente que se acueste en decúbito prono, y se determina la presión arterial mediante auscultación (v. cap. 11, Corazón).

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Capítulo 19 n Integración de la exploración 655 Nariz (cap. 8, Oído y nariz) 1. Inspeccione la nariz. 2. Palpe el esqueleto nasal. 3. Palpe los senos (frontales y maxilares) en los dos lados. 4. Inspeccione el tabique nasal en los dos lados. 5. Inspeccione los cornetes en los dos lados. Oídos (cap. 8, Oído y nariz) 1. Inspeccione las estructuras del oído externo en los dos lados. 2. Palpe las estructuras del oído externo en los dos lados. 3. Evalúe la agudeza auditiva en los dos lados. 4. Realice la prueba de Rinne en los dos lados. 5. Realice la prueba de Weber. 6. Realice una exploración otoscópica en los dos lados. 7. Inspeccione el conducto auditivo externo en los dos lados. 8. Inspeccione la membrana timpánica en los dos lados. Boca (cap. 9, Cavidad oral y faringe) 1. Inspeccione las superficies externa e interna de los labios. 2. Inspeccione la mucosa oral. 3. Inspeccione las encías. 4. Inspeccione los dientes. 5. Observe los conductos de Stensen y Wharton en los dos lados. 6. Inspeccione el paladar duro. 7. Inspeccione el paladar blando. 8. Inspeccione la lengua. 9. Estudie la función del nervio hipogloso (v. cap. 18, Sistema nervioso). 10. Palpe la lengua. 11. Inspeccione el suelo de la boca. 12. Palpe el suelo de la boca. 13. Inspeccione las amígdalas en los dos lados. 14. Inspeccione la pared posterior de la faringe. 15. Observe la úvula cuando el paciente dice «Ah» (v. cap. 18, Sistema nervioso). 16. Compruebe el reflejo nauseoso (v. cap. 18, Sistema nervioso). Cuello (cap. 6, Cabeza y cuello) 1. Inspeccione el cuello en los dos lados. 2. Palpe el cuello en los dos lados. 3. Palpe los ganglios linfáticos de la cabeza y el cuello en los dos lados. 4. Palpe la glándula tiroides mediante un abordaje anterior. 5. Evalúe la posición de la tráquea (v. cap. 10, Tórax). Vasos del cuello (cap. 11, Corazón)

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1. Inspeccione la altura de la pulsación venosa yugular en el lado derecho. Cuello2 (cap. 6, Cabeza y cuello) 1. Palpe la glándula tiroides desde atrás. 2. Palpe para detectar ganglios linfáticos supraclaviculares en los dos lados. Tórax posterior (cap. 10, Tórax) 1. Inspeccione la espalda en los dos lados. 2. Palpe la espalda para detectar sensibilidad en los dos lados. 3. Evalúe la excursión del tórax en los dos lados. 4. Palpe para detectar frémito táctil en los dos lados. 5. Percuta la espalda en los dos lados. 6. Evalúe la excursión del diafragma en el lado derecho. 7. Ausculte la espalda en los dos lados. 8. Palpe para detectar sensibilidad en el ángulo costovertebral en los dos lados (v. cap. 14, Abdomen). 2

El examinador debe situarse ahora detrás del paciente mientras éste sigue sentado con las piernas colgando del borde de la cama.

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656 Sección 2 n La ciencia de la exploración física Sacro (cap. 11, Corazón) 1. Explore para detectar edema. Tórax anterior3 (cap. 10, Tórax) 1. Inspeccione la postura del paciente. 2. Inspeccione la configuración del tórax. 3. Inspeccione el tórax en los dos lados. 4. Palpe el tórax para detectar frémito táctil en los dos lados. Mama femenina (cap. 13, Mama) 1. Inspeccione las mamas en los dos lados. 2. Inspeccione las mamas durante las maniobras para tensar los músculos pectorales en los dos lados. Corazón (cap. 11, Corazón) 1. Inspeccione para detectar movimientos anómalos del tórax. 2. Palpe para detectar el punto de máximo impulso. 3. Ausculte los tonos cardíacos en los cuatro focos. Axila (cap. 13, Mama) 1. Inspeccione las axilas en los dos lados. 2. Palpe las axilas en los dos lados. 3. Palpe para detectar ganglios epitrocleares en los dos lados (v. cap. 12, Sistema vascular periférico).

Pida al paciente que se incline hacia delante Corazón (cap. 11, Corazón) 1. Ausculte con el diafragma en la base del corazón.

Pida al paciente que se acueste en decúbito supino con la cabecera de la cama elevada aproximadamente 30 grados Vasos cervicales (cap. 11, Corazón) 1. Inspeccione la forma de la onda venosa yugular, lado derecho. 2. Ausculte las arterias carótidas en los dos lados. 3. Palpe las arterias carótidas, cada lado por separado. Mamas, masculina y femenina (cap. 13, Mama) 1. Inspeccione la mama en los dos lados. 2. Palpe la mama en los dos lados. 3. Palpe el área subareolar en los dos lados. 4. Palpe el pezón en los dos lados. Tórax (cap. 10, Tórax) 1. Inspeccione el tórax en los dos lados. 2. Evalúe la excursión del tórax en los dos lados. 3. Palpe para detectar frémito táctil en los dos lados. 4. Percuta el tórax en los dos lados. 5. Ausculte los ruidos respiratorios en los dos lados. Corazón (cap. 11, Corazón) 1. Inspeccione para determinar los movimientos. 2. Palpe para determinar la presencia de movimiento localizado en los cuatro focos. 3. Palpe para determinar el movimiento generalizado en los cuatro focos.

3

El examinador debe situarse ahora delante del paciente mientras éste sigue sentado con las piernas colgando del borde de la cama.

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Capítulo 19 n Integración de la exploración 657 4. Palpe para detectar frémitos en los cuatro focos. 5. Ausculte los tonos cardíacos en los cuatro focos. 6. Determine la secuencia temporal de los tonos cardíacos con el pulso carotídeo.

Pida al paciente que se acueste sobre el lado izquierdo Corazón (cap. 11, Corazón) 1. Ausculte con la campana la punta cardíaca.

Pida al paciente que se tumbe en decúbito supino con la cabecera baja Abdomen (cap. 14, Abdomen) 1. Inspeccione el contorno del abdomen. 2. Inspeccione la piel del abdomen. 3. Inspeccione para detectar hernias. 4. Ausculte el abdomen para detectar los ruidos abdominales, en un cuadrante. 5. Ausculte el abdomen para detectar soplos en los dos lados. 6. Realice palpación superficial del abdomen en todos los cuadrantes. 7. Realice palpación profunda del abdomen en todos los cuadrantes. 8. Percuta el abdomen en todos los cuadrantes. 9. Percuta el hígado. 10. Percuta el bazo. 11. Estudie el reflejo abdominal superficial (v. cap. 18, Sistema nervioso). 12. Compruebe la sensibilidad de rebote. 13. Compruebe la sensibilidad hepática. 14. Evalúe la presencia de reflujo hepatoyugular (v. cap. 11, Corazón). 15. Palpe el hígado. 16. Palpe el bazo. 17. Palpe la aorta. 18. Compruebe el desplazamiento de la matidez si se sospecha ascitis.

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Pulsos (cap. 12, Sistema vascular periférico) 1. Palpe el pulso radial en los dos lados. 2. Palpe el pulso braquial en los dos lados. 3. Palpe el pulso femoral en los dos lados. 4. Palpe el pulso poplíteo en los dos lados. 5. Palpe el pulso dorsal del pie en los dos lados. 6. Palpe el pulso tibial posterior en los dos lados. 7. Determine la secuencia temporal de los pulsos radial y femoral, lado derecho. 8. Realice la prueba de talón-rodilla (parte de la exploración neurológica, v. cap. 18, Sistema nervioso). Genitales masculinos (cap. 15, Genitales masculinos y hernias) 1. Inspeccione la piel y la distribución del vello. 2. Indique al paciente que haga fuerza y observe el área inguinal. 3. Inspeccione el pene. 4. Inspeccione el escroto. 5. Palpe para detectar ganglios inguinales en los dos lados. 6. Eleve el escroto e inspeccione el periné.

Pida al paciente que se ponga de pie delante del examinador sentado Genitales masculinos (cap. 15, Genitales masculinos y hernias) 1. Inspeccione el pene. 2. Inspeccione el meato uretral externo. 3. Palpe el cuerpo del pene. 4. Palpe la uretra. 5. Inspeccione el escroto. 6. Palpe los testículos en los dos lados.

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658 Sección 2 n La ciencia de la exploración física 7. 8. 9. 10. 11.

Palpe el epidídimo y el conducto deferente en los dos lados. Indique al paciente que haga fuerza y observe el área inguinal. Compruebe el reflejo cremasteriano superficial (v. cap. 18, Sistema nervioso). Transilumine cualquier masa. Palpe para detectar hernias en los dos lados.

Pida al paciente que se dé la vuelta y se apoye en la cama Recto (cap. 14, Abdomen) 1. Inspeccione el ano. 2. Inspeccione el ano mientras el paciente hace fuerza. 3. Palpe el esfínter anal. 4. Palpe las paredes del recto. 5. Palpe la glándula prostática. 6. Estudie las heces para detectar sangre oculta.

Ayude a la paciente a colocarse en posición de litotomía Genitales femeninos (cap. 16, Genitales femeninos) 1. Inspeccione la piel y la distribución del vello. 2. Inspeccione los labios mayores. 3. Palpe los labios mayores. 4. Inspeccione los labios menores, el clítoris, el meato uretral y el introito. 5. Inspeccione el área de las glándulas de Bartolino en los dos lados. 6. Inspeccione el periné. 7. Compruebe la relajación pélvica. 8. Realice la exploración con el espéculo. 9. Inspeccione el cuello uterino. 10. Obtenga una triple toma (Papanicolaou). 11. Inspeccione las paredes vaginales. 12. Realice una exploración bimanual. 13. Palpe el cuello uterino y el cuerpo uterino. 14. Palpe los anejos en los dos lados. 15. Palpe el tabique rectovaginal. 16. Estudie las heces para detectar sangre oculta.

Pida al paciente que se siente en la cama con las piernas colgando del borde Estado mental 1. Formule preguntas sistemáticas (v. caps. 1, Preguntas del entrevistador; 18, Sistema nervioso, y 22, El paciente geriátrico). Cara (cap. 18, Sistema nervioso) 1. Estudie la función motora del nervio trigémino en los dos lados. 2. Estudie la función sensitiva del nervio trigémino en los dos lados. 3. Estudie el reflejo corneal en los dos ojos. 4. Estudie el nervio facial en los dos lados. 5. Estudie el nervio accesorio espinal en los dos lados. 6. Estudie la doble estimulación simultánea en los dos lados. 7. Realice la prueba de dedo a nariz. Cuello 1. Compruebe la amplitud del movimiento (v. cap. 17, Sistema musculoesquelético). Manos y muñecas (caps. 17, Sistema musculoesquelético; y 18, Sistema nervioso) 1. Inspeccione la mano y la muñeca en los dos lados. 2. Inspeccione las uñas en los dos lados (v. cap. 5, Piel). 3. Palpe la articulación del hombro en los dos lados. 4. Palpe las articulaciones interfalángicas en los dos lados.

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Capítulo 19 n Integración de la exploración 659 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Palpe las articulaciones metacarpofalángicas en los dos lados. Compruebe la sensibilidad superficial en los dos lados. Compruebe la sensibilidad vibratoria en los dos lados. Compruebe el sentido de la posición en los dos lados. Compruebe la identificación de objetos en los dos lados. Compruebe la grafestesia en los dos lados. Compruebe la discriminación entre dos puntos en los dos lados. 12. Evalúe los movimientos alternos rápidos en los dos lados.

Codos (cap. 17, Sistema musculoesquelético) 1. Inspeccione el codo en los dos lados. 2. Compruebe la amplitud del movimiento en los dos lados. 3. Palpe el codo en los dos lados. 4. Compruebe la fuerza de la extremidad superior en los dos lados. 5. Compruebe el reflejo del tendón bicipital en los dos lados (v. cap. 18, Sistema nervioso). 6. Compruebe el reflejo del tendón tricipital en los dos lados (v. cap. 18, Sistema nervioso). Hombros (cap. 17, Sistema musculoesquelético) 1. Inspeccione el hombro en los dos lados. 2. Compruebe la amplitud del movimiento en los dos lados. 3. Palpe la articulación del hombro en los dos lados. Espinillas 1. Isnspeccione la piel en los dos lados. 2. Explore para detectar edema en los dos lados (v. cap. 11, Corazón).

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Pies y tobillos (caps. 17, Sistema musculoesquelético; y 18, Sistema nervioso) 1. Inspeccione los pies y los tobillos. 2. Compruebe la amplitud del movimiento en los dos lados. 3. Palpe el tendón de Aquiles en los dos lados. 4. Palpe las articulaciones metatarsofalángicas en los dos lados. 5. Palpe las cabezas de los metatarsianos en los dos lados. 6. Palpe las articulaciones del tobillo y del pie en los dos lados. 7. Compruebe la sensibilidad superficial en los dos lados. 8. Compruebe la sensibilidad vibratoria en los dos lados. 9. Compruebe la sensibilidad de la posición en los dos lados. 10. Compruebe la fuerza de las extremidades inferiores en los dos lados. 11. Compruebe el reflejo del tobillo en los dos lados. 12. Compruebe la respuesta plantar en los dos lados. Rodillas (caps. 17, Sistema musculoesquelético; y 18, Sistema nervioso) 1. Inspeccione la rodilla en los dos lados. 2. Compruebe la amplitud del movimiento en los dos lados. 3. Palpe la rótula en los dos lados. 4. Realice el peloteo de la rótula si se sospecha derrame. 5. Compruebe el reflejo rotuliano en los dos lados.

Pida al paciente que se ponga de pie de espaldas al examinador Caderas (cap. 17, Sistema musculoesquelético) 1. Inspeccione las caderas. 2. Compruebe la amplitud del movimiento. Columna vertebral (caps. 17, Sistema musculoesquelético; y 18, Sistema nervioso) 1. Inspeccione la columna. 2. Palpe la columna. 3. Compruebe la amplitud del movimiento. 4. Evalúe la marcha. 5. Realice la prueba de Romberg.

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660 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Informe de la exploración física Cuando haya finalizado la exploración, el examinador debe poder registrar objetivamente todos los hallazgos de la inspección, la palpación, la percusión y la auscultación. Sea preciso cuando registre las localizaciones de las alteraciones. Pueden ser útiles dibujos pequeños para describir mejor una forma o una localización. Cuando describa el tamaño de un hallazgo, refiera el tamaño de milímetros o centímetros en lugar de compararlo con una fruta o un fruto seco, por ejemplo, porque éstos pueden variar mucho de tamaño. Es mejor no utilizar muchas abreviaturas porque pueden significar cosas diferentes para lectores diferentes. Sin embargo, las abreviaturas que se utilizan en los ejemplos siguientes están estandarizadas y sí se pueden utilizar. Finalmente, no haga afirmaciones diagnósticas en el informe; déjelas para el resumen final. Por ejemplo, es mejor decir que hay «un soplo holosistólico de grado III/VI en la punta con irradiación hacia la axila» que «un soplo de insuficiencia mitral». Paciente: John Henry4 Aspecto general: El paciente es un varón blanco de 65 años de edad que está tumbado en la cama con dos almohadas y no tiene dificultad aguda. Está bien desarrollado y está delgado, y parece ligeramente mayor que su edad cronológica. El paciente está bien aseado, alerta y colaborador. Constantes vitales: Presión arterial (PA), 185/65/55 brazo derecho (decúbito), 180/60/50 brazo izquierdo (decúbito), 175/65/50 brazo izquierdo (sentado); frecuencia cardíaca, 90 y regular; respiraciones, 16. Piel: Sonrosada, con pequeñas pápulas hiperqueratósicas en la cara; lechos ungueales ligeramente oscuros; cabello fino en la cabeza; ausencia de vello en la porción inferior de las extremidades inferiores; distribución del vello púbico masculino normal. Cabeza: Normocefálico sin datos de traumatismos; no hay dolor a la palpación. Ojos: Agudeza visual con gafas utilizando tarjeta para visión próxima: ojo derecho (OD), 20/60, ojo izquierdo (OI), 20/40; campos visuales completos bilateralmente; movimientos extraoculares (MEO) intactos; PIRRLA (las pupilas son iguales, redondas y reactivas a la luz y a la acomodación), xantelasma presente bilateralmente, I > D; cejas normales; arco senil bilateral presente; conjuntivas sin inyección; opacidades en ambos cristalinos, D > I; disco izquierdo nítido con cociente excavación-disco normal; cociente arteriovenoso (AV) normal en el OI; no hay cruces AV en el OI; hay una hemorragia en llama en la posición de las 6 en el OI; también hay varias manchas algodonosas en las posiciones de la 1 y las 5 en el OI; el fondo derecho no se ve bien por la opacidad del cristalino. Oídos: Orejas en posición normal; no hay dolor a la palpación; pequeña cantidad de cerumen en el conducto auditivo externo izquierdo; conductos sin inyección ni secreción; prueba de Rinne, CO > CA oído derecho, CA > CO oído izquierdo; prueba de Weber, lateralización al oído derecho; ambas membranas timpánicas son grises sin inyección; se ven bilateralmente marcas anatómicas normales. Nariz: Nariz recta sin masas; permeable bilateralmente; mucosa rosa con secreción transparente; el cornete inferior derecho está ligeramente edematoso. Senos: No se detecta dolor a la palpación sobre los senos frontales ni maxilares. Garganta: Labios ligeramente cianóticos sin lesiones; el paciente lleva una prótesis dental superior; mucosa oral rosa sin inyección; todos los dientes inferiores están presentes y en buen estado; no hay caries evidentes; encías normales; lengua en la línea media sin fasciculaciones; no se ven ni palpan lesiones en la lengua; inyección leve de la pared posterior de la faringe con secreción amarillenta-blanca en la pared posterior de la faringe y las amígdalas; amígdalas mínimamente aumentadas de tamaño; la úvula se eleva en la línea media; reflejo nauseoso intacto. Cuello: Flexible con amplitud del movimiento completa; tráquea en la línea media; hay ganglios linfáticos pequeños (de 1-2 cm) en las cadenas ganglionares cervical superficial y amigdalina; bordes tiroideos palpables; no hay nódulos tiroideos ni aumento de tamaño; no hay distensión anómala de las venas del cuello; venas del cuello planas cuando el paciente está sentado erguido.

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Este nombre es ficticio. Cualquier similitud con cualquier persona viva o muerta con este nombre es pura coincidencia.

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Capítulo 19 n Integración de la exploración 661 Tórax: Aumento del diámetro anteroposterior (AP); movimientos simétricos bilateralmente; frémito táctil normal bilateralmente; tórax resonante bilateralmente; murmullo vesicular audible bilateralmente; ruidos respiratorios rudos con crepitantes ocasionales en las fases. Mamas: Ginecomastia leve, I > D; no hay masas ni secreción. Corazón: Punto de máximo impulso, sexto espacio intercostal (PMI 6EIC) 2 cm lateral a la línea medioclavicular (LMC); hay desdoblamiento fisiológico normal; no hay ascenso ni frémito; S1 y S2 distantes; se oye un soplo holodiastólico de tono alto y de grado II/VI en el 2EIC en el borde esternal superior derecho; se oye un soplo sistólico crecientedecreciente de tono medio y de grado I/VI en el foco aórtico; el soplo sistólico alcanza su máximo en la mitad de la sístole (fig. 19-1). Vascular: Soplo carotídeo a la derecha; no se oyen soplos sobre las arterias carótida izquierda, renales, femorales ni abdominales; las extremidades inferiores están ligeramente frías en comparación con las superiores; hay edema pretibial 1+ en la extremidad inferior derecha; hay edema pretibial 2+ en la izquierda; hay varicosidades venosas leves desde la porción media del muslo hasta la pantorrilla bilateralmente; no hay ulceración ni cambios por estasis; no hay dolor a la palpación en las pantorrillas.

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Abdomen: El abdomen es prominente; hay una cicatriz de apendicectomía en el cuadrante inferior derecho (CID) y una cicatriz de herniorrafia en el cuadrante inferior izquierdo (CII); ambas cicatrices están bien; se ve una masa de 3 × 3 cm en el CID con la tos y el esfuerzo; no hay defensa, rigidez ni dolor a la palpación; no hay pulsaciones visibles; hay ruidos intestinales normales; la percusión es timpánica en todo el abdomen excepto en la región suprapúbica, donde la percusión es mate; la longitud del hígado es de 10 cm desde la parte superior a la inferior en la LMC; se percute el bazo en el cuadrante superior izquierdo pero no se palpa; no se palpan los riñones; no hay dolor a la palpación en los ángulos costovertebrales (SACV); se palpa una hernia inguinal indirecta derecha reducible fácilmente en el anillo externo. Rectal: Esfínter anal normal; no hay hemorroides; próstata aumentada de tamaño simétricamente y no dolorosa a la palpación; próstata firme sin nódulos palpables; no se palpan masas luminales en el recto; heces negativas para sangre. Genitales: Varón circuncidado con genitales normales; pene sin induración; hemiescroto izquierdo de 4 a 5 cm inferior al derecho; la palpación del hemiescroto izquierdo muestra dilatación del plexo pampiniforme; testículos blandos de 2 × 3 × 1 cm bilateralmente. Linfáticos: Ya se han reseñado los ganglios en las cadenas triangulares anteriores; dos ganglios firmes y elásticos, móviles y de 1-2 cm en el área femoral izquierda; no se palpan ganglios epitrocleares, axilares ni supraclaviculares. Musculoesquelético: Aumento del tamaño de las articulaciones interfalángicas distales en ambas manos, lo que produce dolor cuando se hace un puño, I > D; no hay sensibilidad ni eritema; articulaciones proximales normales; cuello, brazos, caderas, rodillas y tobillos con amplitud completa del movimiento activo y pasivo; los músculos son simétricos; hay cifosis leve.

Figura 19-1. Localización de los signos físicos cardíacos.

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662 Sección 2 n La ciencia de la exploración física

Tabla 19-1. Reflejos tendinosos profundos del paciente John Henry Lado

Bicipital

Tricipital

Rotuliano

Aquíleo

Derecho

1+

0

2+

1+

Izquierdo

2+

1+

3+

2+

Neurológico: Orientado en cuanto a persona, lugar y tiempo; pares craneales I a XII intactos; sensibilidad general y fuerza motora intactas; función cerebelosa normal; reflejos plantares hacia abajo; marcha normal; se muestran los reflejos tendinosos profundos en la tabla 19-1. Resumen: El Sr. Henry es un varón de 65 años de edad que no tiene dificultad aguda. La exploración física muestra hipertensión sistólica, cambios retinianos indicativos de hipertensión mantenida, catarata leve en el ojo derecho, pérdida auditiva de transmisión en el oído derecho, faringoamigdalitis y ginecomastia. La exploración cardíaca muestra insuficiencia aórtica. La exploración vascular periférica muestra posible enfermedad aterosclerótica de la arteria carótida derecha y enfermedad venosa leve de las extremidades inferiores. El paciente tiene una hernia inguinal derecha fácilmente reducible. Hay un varicocele izquierdo. También hay artrosis leve de las manos. Paciente: Mary Jones5 Aspecto general: La paciente es una mujer afroamericana de 51 años de edad que está sentada en la cama con dificultad respiratoria leve. Es obesa y parece tener su edad cronológica. Está aseada y alerta, aunque se queja continuamente de su dificultad respiratoria. Constantes vitales: PA, 130/80/75 brazo derecho (decúbito), 125/75/70 brazo izquierdo (decúbito), 120/75/70 (sentada); frecuencia cardíaca, 100 y regular; respiraciones, 20. Piel: Las extremidades superiores son ligeramente oscuras en comparación con las inferiores; buena turgencia de los tejidos; la paciente lleva una peluca para cubrir su marcada calvicie total; distribución femenina normal del vello púbico. Cabeza: Normocefálica sin datos de traumatismos; la cara aparece edematosa; no hay dolor a la palpación. Ojos: Agudeza visual utilizando tarjeta para visión próxima: OD, 20/40, OI, 20/30; campos visuales completos bilateralmente; MEO intactos; PIRRLA; cejas delgadas bilateralmente; conjuntivas rojas bilateralmente con inyección; cristalinos transparentes; ambos discos parecen nítidos con cierto borramiento nasal; el cociente excavación-disco es 1:3 bilateralmente, y las excavaciones son simétricas; las venas retinianas están dilatadas bilateralmente. Oídos: Orejas en posición normal; no hay dolor a la palpación en las mastoides ni en el conducto auditivo externo; conductos sin infección y secreción; prueba de Rinne, CA > CO bilateralmente; prueba de Weber, ausencia de lateralización; se ven claramente las dos membranas timpánicas; se ven bilateralmente las marcas anatómicas normales. Nariz: Recta sin desviación; mucosa rojiza-rosa; cornetes inferiores dentro de límites normales. Senos: No se detecta dolor a la palpación. Garganta: Labios cianóticos; están presentes todos los dientes excepto los terceros molares, que han sido extraídos; oclusión normal; no se ven caries; encías normales; lengua en la línea media con venas muy dilatadas y tortuosas en la superficie inferior; no se observan fasciculaciones de la lengua; la pared posterior de la faringe está dentro de los límites normales; la úvula está en la línea media y se eleva normalmente; reflejo nauseoso intacto. Cuello: Amplitud de movimiento normal y completa; tráquea en la línea media; venas del cuello distendidas hasta el ángulo de la mandíbula cuando está sentada erguida; no se detectan adenopatías cervicales. Tórax: Diámetro AP normal; movimientos simétricos bilateralmente; aumento del frémito táctil en la base derecha posterior que corresponde a un área de ruidos respiratorios bronquiales; la percusión en esta área es mate, y todas las demás áreas del tórax son

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Capítulo 19 n Integración de la exploración 663

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Tabla 19-2. Reflejos tendinosos profundos de la paciente Mary Jones Lado

Bicipital

Tricipital

Rotuliano

Aquíleo

Derecho

2+

2+

2+

1+

Izquierdo

2+

1+

2+

2+

resonantes; hay broncofonía y egofonía en el área de ruidos respiratorios bronquiales; hay crepitantes y sibilancias en el área de la base posterior derecha. Mamas: Cicatriz de mastectomía izquierda; mama izquierda sin masas, retracciones ni secreción. Corazón: PMI en el 5EIC en la LMC; hay desdoblamiento fisiológico normal; no hay ascenso ni frémito; S1 y S2 dentro de límites normales; no hay soplos, galope ni roces. Vascular: No hay soplos en las arterias carótidas, renales, femorales ni abdominales; no hay acropaquias ni edema en las extremidades. Abdomen: El abdomen es obeso sin defensa, rigidez ni dolor a la palpación; no hay pulsaciones visibles; los ruidos intestinales son normales; la percusión es timpánica en todo el abdomen; la longitud del hígado es de 15 cm en la LMC; no se percute ni palpa el bazo; no se palpan los riñones; no hay SACV. Rectal: La rechaza. Pélvica: Se retrasa hasta que la paciente esté más estable. Linfático: No se palpan adenopatías en las cadenas cervicales ni en las regiones epitrocleares, axilares, supraclaviculares ni femorales. Musculoesquelético: Marcado edema de ambas extremidades superiores, I > D; cuello, brazos, rodillas y tobillos con amplitud completa del movimiento activo y pasivo; los músculos parecen simétricos excepto en las extremidades superiores. Neurológico: Orientada en cuanto a persona, lugar y tiempo; pares craneales I a XII intactos; sensibilidad general y fuerza motora intactas; función cerebelosa normal; reflejo plantar hacia abajo bilateralmente; los reflejos tendinosos profundos se muestran en la tabla 19-2. Resumen: La Sra. Jones es una mujer afroamericana de 51 años de edad a la que se realizó una mastectomía izquierda, que presenta dificultad respiratoria. Está cianótica y tiene datos de ingurgitación vascular en la mitad superior del cuerpo. La tráquea está fija al mediastino. La exploración torácica muestra datos de consolidación del lóbulo inferior derecho.

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SEC C ION

Evaluación de pacientes específicos ERRNVPHGLFRVRUJ

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CAPÍTULO 20

La paciente embarazada1 Fue el mejor momento, fue el peor momento... Charles Dickens (1812-1870)

Consideraciones generales En 2008, el promedio de la tasa de natalidad en el mundo era de 20,3 nacidos vivos por 1.000 habitantes y año, lo que para una población mundial de 6.600 millones de habitantes significa 134 millones de niños nacidos por año. En 2010, el índice de natalidad en Estados Unidos fue de 13 por 1.000 habitantes. Esta menor tasa de natalidad refleja sobre todo el menor número de mujeres en edad fértil que el de mujeres nacidas después de la II Guerra Mundial, y también que los estadounidenses viven más años. El índice de natalidad en mujeres de 15 a 44 años era de 64,1 nacidos vivos por cada 1.000 mujeres. Los índices de natalidad más bajos en todo el mundo, menos de 8,5 por 1.000, se registraron en Japón, Alemania, Singapur, Hong Kong y Macao. Los índices más altos, 49,0 por 1.000, o superior, se registraron en Níger, Liberia, Guinea-Bissau y la República Democrática del Congo. En 2010 nacieron 3.999.386 niños en Estados Unidos, un 3% menos que en 2009 (4.130.665). La cifra de natalidad disminuyó en la práctica totalidad de razas y en los grupos de origen hispano. La tasa de fertilidad general fue de 64,1 nacidos por 1.000 en mujeres estadounidenses de 15 a 44 años, disminuyendo un 3% desde 2009 (66,2). La tasa de fertilidad total (número estimado de niños durante la vida de una mujer) fue de 1.931 por 1.000 mujeres en 2010, un 4% menos que en 2009 (2.002). El embarazo en adolescentes ha ido disminuyendo en Estados Unidos desde finales de la década de 1950, excepto un breve pero acusado ascenso que se produjo desde finales de 1980 hasta 1991. El índice de natalidad en adolescentes estadounidenses de 15 a 19 años disminuyó un 10% en 2010, hasta el 34,2 por 1.000, alcanzando la cifra más baja en Estados Unidos en siete décadas. El número de nacidos vivos en mujeres de 15 a 19 años fue de 367.678, disminuyendo en los subgrupos de 10 a 14 años, de 15 a 17 años y de 18 a 19 años para todas las razas y grupos de origen hispano. En 2010, la media de edad de las madres que tienen su primer hijo aumentó hasta 25,4, desde 25,2 en 2009, aumentando prácticamente en todas las razas y en grupos de origen hispano. La tasa de partos por cesárea disminuyó ligeramente hasta el 32,8% de todos los nacidos vivos en 2010, lo que supone el primer descenso en esta tasa desde 1996. La tasa de cesáreas aumentó prácticamente un 60% desde 1996 a 2009. 1

El autor agradece a Siobhan M. Dolan, MD, MPH, Associate Professor of Obstetrics & Gynecology and Women’s Health at Albert Einstein College of Medicine and Montefiore Medical Center, Bronx, NY, que revisó el capítulo para esta edición. © 2015. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos

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668 Sección 3 n Evaluación de pacientes específicos Poco más de 1 por cada 10 mujeres fumaba durante el embarazo en 2010, una disminución del 44% desde que se recogieron por vez primera estos datos en 1989. El riesgo de muerte por complicaciones del embarazo se ha reducido aproximadamente un 99% a lo largo del siglo xx. Sin embargo, desde 1982, no se han producido más reducciones de la tasa de mortalidad materna. La disparidad racial en la mortalidad relacionada con el embarazo se mantiene: la tasa de mortalidad entre las madres afroamericanas es al menos tres a cuatro veces superior a la de las madres de raza blanca. En un estudio de 2003, los Centers for Disease Control and Prevention revisaron la tasa de mortalidad relacionada con el embarazo entre los años 1991 y 1999. Durante este período se produjeron 4.200 muertes por trastornos relacionados con el embarazo. La tasa de mortalidad global relacionada con el embarazo fue de 11,8 muertes por 100.000 nacidos vivos durante ese período de seguimiento de 9 años. En comparación con las tasas de mortalidad relacionadas con el embarazo en mujeres blancas, el exceso de riesgo en las mujeres afroamericanas aumentó de modo significativo con la edad y fue más manifiesto cuando las madres tenían más de 39 años. El desenlace de la gestación en los casos de muerte relacionada con el embarazo es: nacidos vivos (60%), embarazos sin parto (10%) y mortinatos (7%). Las principales causas de muerte relacionada con el embarazo fueron embolias (19,6%), hemorragia (17,2%), hipertensión inducida por el embarazo (15,7%), infección (12,6%), miocardiopatía (8,3%), accidente cerebrovascular (5,0%) y anestesia (1,6%). Cualquier mujer en edad fértil sexualmente activa con una falta en el período menstrual debe considerarse embarazada mientras no se demuestre lo contrario. Incluso si presenta síntomas que no están directamente relacionados con el abdomen, debe ser evaluada por si estuviera embarazada. Una mujer sexualmente activa que pertenece al grupo de edad fértil puede tener antecedentes de amenorrea (pérdida del período menstrual), a pesar de lo cual puede estar embarazada. Cualquiera que fuese la causa de la amenorrea, puede ser diferente a la actual. En estas pacientes el facultativo «debe pensar siempre en un posible embarazo». Esta consideración es muy importante, porque el diagnóstico o tratamiento de un problema médico o quirúrgico en una mujer embarazada puede ser peligroso para el feto en desarrollo. Tal como se comentará más adelante en este capítulo, muchos de los síntomas del embarazo son inespecíficos y pueden interpretarse erróneamente si no se reconoce dicho estado. Por ejemplo, la polaquiuria, que es común al comienzo del embarazo, puede ser interpretada fácilmente como una cistitis. La paciente puede entonces recibir un fármaco antibacteriano, como una sulfamida o una quinolona, potencialmente tóxica para el feto en desarrollo. Si los síntomas urinarios no responden a la medicación, la paciente puede ser remitida para someterse a un estudio de pielografía intravenosa, que añade el riesgo de la radiación a un embarazo en sus primeras fases.

Anatomía y fisiología Ya se han comentado la anatomía y los cambios fisiológicos que están relacionados con el ciclo menstrual y que se producen en la mujer no embarazada. En este capítulo se revisan las alteraciones fisiológicas que son consecuencia del embarazo y de la anatomía pélvica funcional.

Fisiología básica de la reproducción Cuando se deposita semen en la vagina, los espermatozoides viajan a través del cuello uterino y del útero hasta las trompas de Falopio, donde puede producirse la fecundación si hay un óvulo. La mayoría de los espermatozoides que se depositan en la vagina mueren en el plazo de 1 a 2 horas como consecuencia del entorno ácido normal. En su viaje hasta el interior de las trompas de Falopio, los espermatozoides reciben la ayuda de las contracciones uterinas y tubáricas y de las favorables condiciones mucosas. El óvulo fecundado, o cigoto, permanece en la trompa de Falopio durante aproximadamente 3 días. Mientras se halla en la trompa, el óvulo fecundado se divide repetidas veces para formar una masa redonda de células, denominada mórula. Si hay una obstrucción en la trompa de Falopio, el óvulo fecundado puede verse atrapado en la trompa y adherirse al revestimiento de la misma, lo que da lugar a un embarazo ectópico o tubárico. En un embarazo normal, aproximadamente 6-8 días después de la fecundación, la mórula se convierte en blastocisto, que migra a través de la trompa hasta el útero, en donde se inserta en el endometrio (implantación), con la masa celular interna adyacente a la superficie endometrial. Se liberan sustancias que destruyen las células epiteliales de superficie, lo que permite que el blastocisto escarbe su sitio en el endometrio. A continuación, el endometrio crece cubriendo el blastocisto invasor. El corion primitivo, la combinación de trofoblasto y mesodermo primitivo, segrega una hormona luteinizante, conocida como gonadotropina coriónica humana (hCG), que controla el cuerpo lúteo

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Capítulo 20 n La paciente embarazada 669

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Figura 20-1. A, Fecundación e implantación. B y C, Vista de una sección transversal a través del útero de una mujer embarazada aproximadamente en los días 8 y 20, respectivamente.

e inhibe la actividad gonadotrópica hipofisaria. Rápidamente después, a medida que prosigue la invasión, los vasos venosos maternos se abren para formar lagos de sangre, y se desarrollan las vellosidades coriónicas, que se pueden identificar ya desde el decimosegundo día de la fecundación. Estas vellosidades tienen un aspecto foliáceo y se denominan corion frondoso. Pasados 15 días desde la fecundación, los vasos arteriales maternos se abren y hacia el día 17-18 se establece una articulación placentaria funcionante. A término, se calcula que el flujo de sangre uteroplacentario es de aproximadamente 550-705 ml/minuto. La figura 20-1A ilustra la vía del esperma, la fecundación y la implantación. El endometrio del embarazo recibe el nombre de decidua. Hay tres tipos de deciduas, que se distinguen en función de la localización con respecto al embrión en crecimiento. La decidua capsular es el endotelio que cubre el huevo implantado, y la decidua basal es el tejido decidual que se encuentra entre el blastocisto y el miometrio. La decidua del resto de la cavidad endometrial es la decidua vera. La figura 20-1B y C ilustra una sección transversal a través del útero de una mujer embarazada y los diferentes tipos de decidua que se dan al comienzo del embarazo. Una de las primeras hormonas placentarias que produce el tejido trofoblástico en desarrollo es la hCG. Esta hormona se halla ya presente en el octavo día después de la fecundación. Los títulos aumentan hasta un nivel máximo en los días 60-70 después de la fecundación y luego disminuyen. La función principal de la hCG es mantener el cuerpo lúteo durante los 2 primeros meses del embarazo, hasta que la placenta pueda producir suficiente cantidad de progesterona por sí misma. Otras hormonas, como el lactógeno placentario humano, la tirotropina coriónica humana, la hormona adrenocorticotropa y los estrógenos son también producidas por la placenta. Queda fuera del ámbito de este libro comentar las acciones de estas hormonas; remitimos al lector a las referencias bibliográficas al final de este capítulo para una mayor información.

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670 Sección 3 n Evaluación de pacientes específicos

Anatomía funcional al nacimiento La cavidad de la pelvis se halla limitada por arriba por el plano del estrecho superior de la pelvis (el promontorio sacro interno hasta los bordes superior e inferior de la sínfisis del pubis); por debajo, por el plano del estrecho inferior de la pelvis (los bordes inferior e interno de la sínfisis del pubis hasta el fin del sacro o cóccix); por detrás, por el sacro; por fuera, por los ligamentos sacroisquiáticos y los huesos del isquion, y por delante, por las ramas púbicas. Se puede pensar en el canal del parto, a través del cual se expulsa al niño, como si fuera un conducto cilíndrico con unas paredes compuestas parcialmente de partes duras (la pelvis ósea) y parcialmente de partes blandas (los músculos del suelo de la pelvis y los ligamentos de la pelvis). La sección transversal del cilindro es oval, más que circular, para acomodar la sección transversal oval a la parte fetal que se introduce en él (p. ej., la cabeza) a medida que desciende a través de la pelvis como consecuencia del efecto expulsivo de las contracciones uterinas. Este mecanismo para el parto y su correspondiente anatomía se entenderían fácilmente si no fuera por el hecho de que el eje longitudinal del ovoide esquemático, que está situado transversalmente a la entrada de la pelvis, llega a situarse en el eje anteroposterior en la parte media de la pelvis. La parte fetal entrante ha de bajar, por tanto, por una vía espiral a medida que avanza a través del canal del parto. El proceso del nacimiento varía mucho dependiendo de las relaciones, como situación, presentación, actitud y posición del feto, con la anatomía materna. Es importante definir de manera exacta estas relaciones para comprender el proceso del nacimiento. El término situación hace referencia a la relación del eje longitudinal del feto con el de la madre. En más del 99% de los embarazos a término, la situación está en el mismo plano que el eje longitudinal o paralelo a él; recibe el nombre de situación longitudinal. En casos excepcionales, el eje longitudinal del feto es perpendicular a la pelvis materna; recibe el nombre de situación transversa. El término presentación hace referencia a la parte del feto que se encuentra en el polo inferior del útero que descansa sobre el estrecho superior de la pelvis (p. ej., cefálica, vértice, de nalgas) y que se puede percibir a través del cuello uterino. Por lo general, la cabeza del feto está flexionada de modo que el mentón está en contacto con el tórax. En este caso, la fontanela occipital es la parte de presentación, y la presentación recibe el nombre de presentación de vértice. El feto está en presentación occipital o de vértice en aproximadamente el 95% de todos los partos. La actitud, o hábito, del feto es la postura del feto: flexión, deflexión o extensión. La figura 20-2 ilustra estas posturas. En la mayoría de los casos, el feto se flexiona, de modo que la espalda está convexa, la cabeza está muy flexionada sobre el tórax, los muslos están flexionados sobre el abdomen y las piernas están flexionadas sobre las rodillas. Ésta es la descripción de la actitud de flexión fetal. La posición es la relación de una porción elegida arbitrariamente de la parte de presentación del feto con relación a la pelvis materna. Por ejemplo, en una presentación de vértice, la porción elegida es el occipucio fetal; en una presentación de nalgas, es el sacro; y en una presentación de cara, es el mentón. La pelvis materna se divide en ocho partes con el fin de definir mejor la posición. Estas divisiones se muestran en la figura 20-3.

Figura 20-2. Tipos de posiciones fetales.

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Capítulo 20 n La paciente embarazada 671

3 Figura 20-3. Divisiones de la pelvis materna vista desde arriba. Ant., anterior; D, derecha; I, izquierda; Post., posterior.

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Dado que la porción arbitrariamente elegida de la parte de presentación puede ser derecha o izquierda, la porción puede describirse como occipucio izquierdo (OI), occipucio derecho (OD), sacro izquierdo (SI), sacro derecho (SD), mentón izquierdo (MI) o mentón derecho (MD). Esta parte se dirige también en sentido anterior (A), posterior (P) o transversal (T). Cada una de las tres presentaciones (vértice, nalgas y cara) tiene, por tanto, seis posibles posiciones. Por ejemplo, en una presentación de vértice, si el occipucio está en el segmento izquierdo anterior de la pelvis materna, se describe la posición como occipitoizquierda anterior (OIA), que es la más común de todas las presentaciones de vértice. Las posiciones de vértice clínicas comunes se ilustran en la figura 20-4. Izquierda y derecha designan siempre el sitio de la madre. Igualmente, anterior, posterior y transversal hacen referencia a la pelvis de la madre. El término estación caracteriza el nivel de descenso de la parte de presentación del feto; «estación 0» significa que el occipucio fetal ha alcanzado la altura de las espinas isquiáticas maternas y que la parte transversa más ancha de la cabeza del niño (diámetro biparietal) está a la altura del estrecho superior de la pelvis. Se conoce también como encajamiento. Si el vértice está en la «estación −1», significa que el occipucio fetal está en un plano 1 cm por arriba de la altura de las espinas isquiáticas maternas (y que el diámetro biparietal está, por tanto, 1 cm por encima del estrecho superior de la pelvis), y que, por tanto, la cabeza del niño no se ha encajado. Los movimientos cardinales del parto son encajamiento, descenso, flexión, rotación interna, extensión, rotación externa y expulsión. Las configuraciones pélvicas básicas son cuatro: ginecoide, antropoide, androide y platipeloide. Se basan en la forma del estrecho superior de la pelvis, de la pelvis media y del estrecho inferior de la pelvis. Es probable que en cualquier pelvis se combinen características de más de una configuración. La figura 20-5 ilustra estos tipos básicos y resume las diferencias en la anatomía pélvica.

Repaso de síntomas específicos Los síntomas más comunes del embarazo son los siguientes:

• • • • • • • • • • •

Amenorrea. Náuseas. Cambios mamarios. Pirosis. Lumbalgia. Aumento de volumen abdominal. Percepción de los primeros movimientos fetales. Cambios cutáneos. Cambios miccionales. Exudado vaginal. Fatiga.

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672 Sección 3 n Evaluación de pacientes específicos

Figura 20-4. Presentaciones clínicas cefálicas frecuentes. Por cada posición mostrada, la parte superior del diagrama es la vista desde arriba de la sínfisis del pubis; la parte inferior es la vista desde abajo de la sínfisis del pubis. Derecha e izquierda hacen referencia al lado de la madre. Anterior, posterior y transversal hacen referencia a la pelvis materna. El área en rojo es el occipucio fetal. ODA, occipitoderecha anterior; ODP, occipitoderecha posterior; ODT, occipitoderecha transversal; OIA, occipitoizquierda anterior; OIP, occipitoizquierda posterior; OIT, occipitoizquierda transversal.

Amenorrea La amenorrea es consecuencia de las elevadas concentraciones de estrógenos, progesterona y hCG, que aumentan y alteran (decidualización) el endometrio uterino y no permiten que el endometrio se desprenda, como en el caso de la hemorragia menstrual.

Náuseas Las náuseas, con o sin vómitos, son la denominada indisposición matutina del embarazo. Como su nombre implica, el síntoma suele ser peor en las primeras horas del día y por lo general se resuelve en unas horas, aunque puede tener una mayor duración. Más del 50% de todas las mujeres embarazadas tiene síntomas gastrointestinales en el primer trimestre del embarazo. Aunque la causa es desconocida, se han implicado en su desarrollo concentraciones elevadas de estrógenos y de hCG. Las mujeres embarazadas desarrollan también hipersensibilidad a los olores, y pueden tener alterado el sentido del gusto. La indisposición matutina suele mejorar después de las semanas 12.ª-16.ª, cuando disminuyen las concentraciones de la hCG. Los vómitos pueden ser intensos, lo que da lugar a deshidratación y cetosis, pero esto es infrecuente, ya que ocurre en menos del 2% de los embarazos.

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Capítulo 20 n La paciente embarazada 673

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Figura 20-5. Tipos básicos de la anatomía pélvica. La vista superior es desde arriba, mirando hacia abajo, al estrecho superior de la pelvis; la vista media es lateral, la vista inferior es frontal.

Figura 20-6. Cambios en el pezón y en la aréola durante el embarazo.

Cambios mamarios Durante el embarazo se producen varios cambios en las glándulas mamarias. Uno de los síntomas más precoces es un aumento en la vascularización de la mama, que se asocia con una sensación de pesadez, casi de dolor. Se produce aproximadamente en la 6.ª semana. En la 8.ª semana, el pezón y la aréola aumentan de pigmentación y el pezón se torna más eréctil. Los tubérculos de Montgomery son más prominentes, como nódulos elevados de color rosa a rojo en la aréola. En la semana 16.ª se segrega un líquido transparente denominado calostro, que puede ser exprimido del pezón. En la semana 20.ª se ha desarrollado una mayor pigmentación y moteado de la aréola. La figura 20-6 ilustra los cambios que tienen lugar en el pezón y en la aréola.

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674 Sección 3 n Evaluación de pacientes específicos

Pirosis La pirosis en el embarazo se produce porque la progesterona relaja el esfínter gastroesofágico. Otra causa de pirosis en el tercer trimestre es el empuje hacia arriba del útero aumentado de volumen. Este desplazamiento hacia arriba ejerce presión sobre el estómago. Disminuye la motilidad gástrica, así como la secreción de ácido gástrico, lo que retrasa la digestión.

Lumbalgia Como consecuencia de la secreción de estrógenos y de progesterona, las articulaciones de la pelvis se relajan y el aumento del peso uterino acentúa la lordosis. Los músculos abdominales se distienden y pierden tono.

Aumento de volumen abdominal El útero aumenta de volumen y sale de la pelvis hacia arriba, hacia la cavidad abdominal, en la semana 12.ª del embarazo, y suele haber un claro aumento del perímetro abdominal en la semana 15.ª. Este aumento de tamaño se produce antes en las mujeres multíparas, cuyos músculos abdominales han perdido parte de su tono durante los embarazos anteriores.

Percepción de los primeros movimientos fetales Al principio, esta percepción es débil. Suele comenzar aproximadamente en la semana 20.ª en el caso de mujeres primigrávidas, pero suele percibirse 2-3 semanas antes en la mujer multípara.

Cambios cutáneos Además de los cambios cutáneos de la mama que ya se han comentado, es común que se produzca hiperpigmentación de la piel, especialmente en mujeres de pelo oscuro y cutis moreno. La línea blanca se oscurece y se convierte en la línea negra, como se puede ver en la figura 20-7A. Las superficies propensas a la fricción (p. ej., la parte interior de los muslos, axilas) tienden también a oscurecerse. Normalmente, también aparece una nueva pigmentación en la cara, denominada

Figura 20-7. Cambios cutáneos resultantes de unas concentraciones elevadas de hormonas ováricas, placentarias e hipofisarias. A, Línea negra. B, Cloasma.

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Capítulo 20 n La paciente embarazada 675 cloasma, sobre todo en las mejillas, frente, nariz y mentón. Estos cambios en la piel están causados por la presencia de concentraciones elevadas de hormonas ováricas, placentarias e hipofisarias. En la figura 20-7B se puede ver a una mujer con cloasma. Las «estrías del embarazo» son unas lesiones irregulares, lineales, de color rosado a púrpura, que se desarrollan en el abdomen, mamas, brazos, nalgas y muslos. Están causadas por desgarros en el tejido conjuntivo por debajo del estrato córneo. Las figuras 20-8 y 20-9 muestran estrías del embarazo en el abdomen y mamas, respectivamente. La paciente de la figura 20-8 tiene también la línea negra. La figura 20-10 ilustra los cambios cutáneos comunes que se observan en el embarazo. Pueden aparecer surcos transversales, así como un aumento de la fragilidad o reblandecimiento de las uñas. La sudoración ecrina aumenta progresivamente durante el embarazo, mientras que disminuye la actividad de las glándulas apocrinas. También puede aparecer hirsutismo, que está causado por un aumento de la secreción androgénica, en la cara, brazos, piernas y espalda.

Cambios miccionales Los síntomas de la vejiga urinaria son comunes y comienzan a partir de la 6.ª semana de embarazo. Se piensa que un aumento en la frecuencia miccional está causado por un aumento de la vascularización vesical, así como por la presión que el útero creciente ejerce sobre la vejiga.

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Figura 20-8. Estrías del embarazo en el abdomen. Obsérvese también la línea negra.

Figura 20-9. Estrías del embarazo en las mamas. Obsérvese también la acusada pigmentación de las aréolas.

Figura 20-10. Cambios cutáneos comunes durante el embarazo.

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676 Sección 3 n Evaluación de pacientes específicos A medida que el útero va ascendiendo por encima de la pelvis, los síntomas tienden a remitir. Casi a término, no obstante, los síntomas urinarios recurren cuando la cabeza fetal se asienta en la pelvis materna y afecta a la capacidad de la vejiga urinaria.

Exudado vaginal La presencia de exudado vaginal asintomático, blanco y lechoso, es común, ya que el aumento en las concentraciones de estrógenos eleva la producción de moco cervical y las secreciones desde las paredes vaginales.

Fatiga Una mujer embarazada se fatiga con facilidad durante la primera etapa del embarazo. Algunas mujeres creen que la progesterona tiene un efecto soporífero y que contribuye a la fatiga.

Otros síntomas Las mujeres embarazadas tienen otros síntomas habituales; entre ellos, varicosidades venosas, cefalea, calambres en las piernas, hinchazón de piernas y manos, estreñimiento, encías que sangran con facilidad, epistaxis, insomnio y «mareos».

Valoración de los riesgos obstétricos La elaboración del historial médico de la mujer embarazada es similar a la del de la mujer no embarazada. Además, el entrevistador debe valorar el riesgo obstétrico. Se han de valorar los siguientes principales factores de riesgo:

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Edad. Paridad. Talla. Peso en el embarazo. Diabetes, hipertensión o nefropatía. Hemoglobinopatía e isoinmunización. Antecedentes de embarazos previos. Infecciones de transmisión sexual. Otras infecciones. Consumo de tabaco, alcohol y drogas.

Edad Cuanto mayor es la mujer, mayor es el riesgo de concebir fetos con anomalías cromosómicas. La probabilidad de tener un niño con una anomalía cromosómica es de aproximadamente 1 por 200 a la edad de 35 años y llega aproximadamente al 1 por 20 a la edad de 44 años. Las mujeres menores de 20 años dan a luz generalmente a niños más prematuros y a niños con menos peso al nacimiento que las mujeres de edades comprendidas entre 25 y 35 años.

Paridad Las mujeres que han tenido más de cinco hijos tienen mayor riesgo de placenta previa y de placenta accreta, posiblemente por la cicatrización del endometrio. La hemorragia posparto y la rotura uterina son también más comunes en este grupo de mujeres.

Talla Las mujeres que miden menos de 152,5 cm suelen tener pelvis pequeñas y, por tanto, son propensas a tener desproporción cefalopélvica 2 y pueden requerir cesárea. 2

Disparidad entre el tamaño de la pelvis materna y la cabeza del feto, que impide el parto vaginal.

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Peso en el embarazo El índice de mortalidad perinatal es mayor en las mujeres cuyo peso inicial previo al embarazo es inferior a 55 kg, sobre todo si la ganancia de peso durante el embarazo es menor de 5 kg. El sobrepeso o la obesidad franca colocan también a la madre y al feto en una situación de mayor riesgo de sufrir complicaciones obstétricas, con aborto prematuro, hipertensión gestacional, preeclampsia, diabetes gestacional, macrosomía fetal, parto por cesárea; y complicaciones quirúrgicas, como aumento del tiempo de la intervención quirúrgica, aumento de pérdida de sangre, infección y complicaciones por la anestesia. Por consiguiente, las mujeres de poco peso o con sobrepeso deben ser sometidas a una evaluación médica y nutricional, asesoramiento y tratamiento para que alcancen un peso saludable antes de quedar embarazadas.

Diabetes, hipertensión o nefropatía En las mujeres con diabetes, hipertensión o nefropatía existe un mayor riesgo de que haya retraso del crecimiento fetal intrauterino, parto prematuro, toxemia y desprendimiento de placenta. Entre el 2 y el 3% de las mujeres embarazadas tiene diabetes mellitus, que es, por tanto, la complicación médica más común del embarazo. En la actualidad se hacen de modo habitual pruebas de cribado de diabetes gestacional porque este tipo de diabetes puede estar presente en hasta el 30% de los nacimientos.

Hemoglobinopatía e isoinmunización Se debe determinar la presencia de cualquier hemoglobinopatía, porque el embarazo puede precipitar una exacerbación de la anemia. Las mujeres Rh-negativas deben ser monitorizadas estrechamente a lo largo de todo el embarazo si tienen anticuerpos anti-Rh por isoinmunización, ya que puede desarrollarse una anemia hemolítica grave en el feto antes del parto.

Antecedentes de embarazos previos Los antecedentes de pérdida fetal traumática o durante el segundo trimestre aumentan la posibilidad de lesión cervical y de una posterior incompetencia del cuello uterino. Los antecedentes de parto prematuro (