NUT - Semiologia de abdomen

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Semiología de abdomen Posición del paciente: En la camilla en decúbito dorsal (supino), la cabeza sobre una almohada, las piernas extendidas y las manos a los costados del cuerpo. El médico se ubica a la derecha, con iluminación transversal que acentúe los desniveles. División topográfica del abdomen: El abdomen se divide en 9 regiones delimitadas por: -dos líneas horizontales  superior/subcostal que pasa por la parte inferior de las 10º costillas Inferior que pasa a través de las crestas iliacas -dos líneas verticales que pasan por el punto medio entre la espina iliaca anterosuperior y la línea media. (Hemiclaviculares) HIPOCONDRIO DERECHO: -lóbulo derecho del hígado -vesícula y vía biliar -ángulo hepático del colon -riñón derecho

EPIGASTRIO: -estomago -lóbulo izquierdo del hígado -aorta -cabeza del páncreas

FLANCO DERECHO: -colon ascendente -riñón derecho -asas del intestino delgado

ZONA UMBILICAL: -epiplón mayor -mesenterio -colon transverso -intestino delgado -aorta HIPOGASTRIO: -vejiga -útero

FOSA ILIACA DERECHA: -ciego y apéndice -ileon terminal

HIPOCONDRIO IZQUIERDO: -fundus gástrico -bazo -ángulo esplénico del colon -cola del páncreas -riñón izquierdo FLANCO IZQUIERDO: -colon descendente -riñón izquierdo -Intestino delgado FOSA ILIACA IZQUIERDO: -colon sigmoideo

Otra división topográfica más sencilla, divide el abdomen en 4 cuadrantes, resultantes de dos líneas que pasan por el ombligo, una vertical y otra horizontal. Pasos a seguir: -inspección -auscultación -percusión -palpación Se siguen en este orden para asegurarse de que los sonidos auscultados sean los espontáneos del paciente y no los provocados por la percusión y palpación.

INSPECCION: Estática: -Forma del abdomen: normalmente es plano en la parte superior y levemente abovedado en la inferior. En desnutridos la forma es cóncava (abdomen excavado), con la pared hipotónica y pliegues abundantes. 1

En personas delgadas pueden observarse latidos en epigastrio que corresponden a la aorta. También pueden observarse movimientos peristálticos centrales, de corta duración, sin dolor, correspondientes al intestino delgado. -Piel: observar circulación colateral, cicatrices por cirugías y estrías por distensión previa de la piel. -Vello púbico: normalmente triangular de base superior en la mujer y romboidal en el hombre (puede indicar trastornos hormonales) -Ombligo: buscar hernias, desplazamientos, nódulos. Dinámica: Solicitar al paciente que realice una inspiración profunda, lo que pone de evidencia una hepatomegalia o esplenomegalia. La incapacidad de realizar esta acción indica inflamación pleural o peritonitis. Luego se le pide que aumente la presión intraabdominal elevando la cabeza o las piernas, lo que puede poner de manifiesto hernias o la separación de los rectos del abdomen.

AUSCULTACION: Se realiza apoyando la membrana del estetoscopio sobre la pared abdominal con el paciente respirando lentamente o en apnea (sin respirar). En condiciones normales se escuchan ruidos hidroaéreos (RHA), suaves, con una intermitencia de 5 a 30 por minuto, no acompañados de dolor, y que a veces se oyen a distancia. La auscultación debe durar más de 5 minutos e incluir todos los cuadrantes del abdomen.

PERCUSION: Debe hacerse con suavidad y dejando apoyado el dedo percutor en cada movimiento. Se percute de arriba hacia abajo en forma radiada, comenzando desde el apéndice xifoides hasta el hipogastrio, y luego desde aquel hacia ambas fosas iliacas. Su utilidad radica en delimitar órganos macizos (hígado y bazo) o tumoraciones, que dan un sonido mate, del resto del abdomen, que normalmente es timpánico. Es de especial valor en abdomen distendido: aumento del contenido gaseoso genera timpanismo, y líquido, tumoraciones y visceromegalias generaran matidez. También con la percusión se delimita el ESPACIO DE TRAUBE (porción torácica del hipocondrio izquierdo), delimitado: -x el hígado a la derecha -x el bazo a la izquierda -x el corazón arriba -x el reborde costal abajo. Este espacio es timpánico normalmente y su matidez se debe a esplenomegalia, derrame pleural izquierdo, agrandamiento del lóbulo izquierdo del hígado. En caso de ascitis, deben realizarse la maniobra de la onda ascítica y de la matidez desplazable

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PALPACION: Superficial:

Maniobras de relajación abdominal: -Maniobra de Galambos(A): La mano izquierda, con los dedos en garra, presiona y atrae desde aproximadamente 10cm la pared abdominal. Esta maniobra es muy útil para relajar la pared en cualquier sector del abdomen. -Maniobra de Obrastzow(B): La eminencia tenar y el pulgar de la mano izquierda deprimen la pared, inmediatamente abajo y a la izquierda del ombligo para relajar la pared de la FID.

Maniobra de mano de escultor de Merlo: Es la primera que se realiza. Se pasa la mano derecha en forma plana sobre toda la superficie abdominal y permite la relajación de la pared. Hace posible detectar abovedamientos. También explora temperatura, sensibilidad y trofismo de la pared.

Maniobra del esfuerzo: Se indica al paciente que levante las piernas o la cabeza para contraer los músculos rectos. Lo que esta por delante de los músculos se palpa fácilmente y suele ser móvil, y lo que se encuentra en la cavidad se hace imposible de palpar. Exploración de la tensión abdominal: Se coloca la mano derecha paralela a la línea media con los dedos orientados hacia la cabeza del paciente. Se deprime la pared con movimientos rítmicos de flexión de los dedos. Se comienza desde abajo hacia arriba, por fuera de los rectos, y se compara la tensión en zonas simétricas de ambos hemiabdomenes. La tensión normal es levemente mayor en el lado derecho que en el izquierda, y en la parte superior que en la inferior. Puntos dolorosos abdominales: (6) Son puntos sobre la pared abdominal en los cuales la presión con el dedo índice ocasiona dolor. -punto cístico -punto de Morris (apendicitis) -punto de Mc Burney (apendicitis) -punto uretral superior -punto de Mc Burney izquierdo (diverticulitis) -punto uretral medio

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Profunda:

Tiene por objeto reconocer las vísceras huecas (ciego, colon ascendente y sigmoideo) y solidas (hígado, bazo y riñón). Permite el reconocimiento de las visceromegalias y tumoraciones abdominales. Maniobra de deslizamiento: Puede ser mono o bimanual y consiste en colocar una o ambas manos en forma perpendicular al eje mayor del órgano y deslizarlas sobre este tratando de identificar sus contornos. Se busca movilidad, diámetro y aparición de dolor.

ESTOMAGO: Normalmente no se palpa. Pueden ponerse de manifiesto RHA que son normales hasta 6 Hs después de las comidas.

INTESTINO DELGADO: Es útil para confirmar los hallazgos de la inspección en casos de hernias y eventraciones.

COLON: CIEGO: con la maniobra de deslizamiento en la FID (fosa iliaca derecha), se palpa el ciego, elástico, móvil e indoloro, a veces distendido por el contenido hidroaéreo. La mayor importancia de la palpación de la FID reside en el diagnostico de la apendicitis aguda. COLON ASCENDENTE Y TRANSVERSO: normalmente no se palpan COLON DESCENDENTE Y SIGMOIDE: las maniobras de deslizamiento se realizan del lado izquierdo del paciente. El colon descendente normalmente no se palpa. El sigmoide se palpa con facilidad en la FII (fosa iliaca izquierda), del grosor de un dedo, algo móvil y con frecuencia ocupado. LATIDO AORTICO: Se palpa en el epigastrio, a la izquierda de la línea media.

HIGADO: Ocupa todo el hipocondrio derecho y se extiende hasta parte del hipocondrio izquierdo. El borde anteroinferior sigue una dirección oblicua de derecha a izquierda y de abajo hacia arriba. En el adulto acostado, este borde no sobrepasa más de 1cm del reborde costal, y desciende 1-2cm mas en inspiración normal y 3-4cm en inspiración profunda. El médico sentado a la derecha del paciente, mirando hacia el, con la mano derecha oblicua y el talón apoyado, palpa suavemente con los pulpejos, hundiendo levemente la mano desde la FID hacia arriba, por fuera de los músculos rectos, sobre la línea hemiclavicular. Si no se encuentra el borde al llegar al reborde costal se le pide al paciente que inspire más profundamente de modo que el hígado descienda.

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Maniobra de mano en cuchara; El examinador, a la derecha del paciente, coloca su mano derecha en forma transversal al borde hepático con los dedos flexionados en forma de cuchara. Se presiona suavemente debajo del reborde costal mientras se le pide al paciente que inspire profundamente. Maniobra de Chauffard: Se colocan los dedos índice y medio de la mano izquierda en el ángulo costomuscular derecho, formado por las dos ultimas costillas y el borde externo de los músculos lumbares. En esta zona depresible, la mano posterior efectúa pequeños impulsos hacia arriba por flexión de los dedos, inmediatamente después de la inspiración, que permiten a la mano derecha percibir el borde hepático. Maniobra de Gilbert: El médico a la derecha del paciente mirando hacia sus pies, coloca las manos unidas por las puntas de los dedos índice y medio y los talones hacia fuera, formando un ángulo recto. La mano derecha se ubica paralela y la izquierda perpendicular al reborde costal. Se asciende desde la FID en busca del reborde hepático con movimientos de flexión de los dedos. Maniobra del enganche de Mathieu: Se colocan las manos con los dedos unidos por los medios y levemente curvos, con los índices superpuestos de manera que los 3 últimos dedos de ambas manos formen una recta paralela al reborde costal. El medico a la derecha del paciente mirando en direccion a los pies, comienza a palpar desde la FID, con movimientos de enganche en dirección hacia el hombro. Al llegar al reborde costal solicita inspiración profunda. Percusión: Su finalidad es determinar el límite superior hepático, para establecer el tamaño del hígado. Se efectúa sobre la línea hemiclavicular, desde arriba hacia abajo. El límite superior se encuentra por delante a la altura del borde inferior de la quinta costilla, que corresponde al inicio de la matidez hepática. Normalmente la distancia entre el limite superior percutorio y el borde inferior paliatorio es de 9-12cm. Una vez hallado el hígado, precisar las siguientes características: -forma: buscar agrandamientos -superficie: normalmente es lisa -borde: normalmente es agudo -consistencia: es mas blanda en hígados grasos y muy firme en cirrosis. -dolor

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VESICULA BILIAR: Antes de intentar palparla, se debe mirar con luz oblicua tratando de observar una formación ovoide que desciende en la inspiración. Para palpar la vesícula se usan las mismas maniobras que para el hígado. En caso de que se palpe hay que buscar su movilidad, que es amplia en sentido lateral, y apreciar su grado de sensibilidad (siempre buscar dolor). Maniobra de Murphy: abrazar con ambas manos los 2 hipocondrios y presionar suavemente con los pulgares debajo de las costillas en su unión con el borde externo del músculo recto anterior. Se indica al paciente que haga una inspiración profunda, y la maniobra será positiva cuando hay dolor o interrumpe la inspiración. Puede no palparse, por no llegar al borde hepático o encontrarse como una formación redondeada alejada de él hacia abajo.

BAZO: Ubicado en el hipocondrio izquierdo. Su polo superior es posterior, apunta hacia la columna vertebral y esta a la altura de la 10º vertebra dorsal. El inferior es anterior y apunta hacia el ángulo izquierdo del colon. Su forma ovoide sigue las dos últimas costillas sin sobrepasar la línea axilar media. Tiene un borde anterior con 2 a 4 escotaduras. El examinador ubicado a la derecha palpa desde la FID hacia arriba e izquierda, con la mano casi plana, hundiendo suavemente la pared mientras solicita al paciente que realice inspiraciones profundas. Es útil colocar la mano izquierda en la región lateroinferior izquierda del tórax, levantando y llevando hacia adentro y arriba la parrilla costal. Con el examinador a la izquierda, se realiza la maniobra del enganche. El bazo normal no se palpa, excepto en circunstancias raras: ptosis esplénica (descenso del bazo), postparto.

Maniobra de Naegueli: favorece el descenso del bazo, el miembro superior izquierdo se ubica flexionado sobre el tórax y el derecho extendido. La mano derecha del explorador aplasta las costillas hacia abajo y la mano izquierda se coloca en forma de cuchara por debajo de este, el paciente debe inspirar profundamente.

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