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CASO C L Í N I C O

Ortodontia interceptiva em pacientes especiais: relato de dois casos clínicos Resumo / Geralmente, os pacientes portadores de necessidades especiais apresentam músculos orofaciais com função anormal, alteração no crescimento facial e na oclusão, prevalência de cárie e doença periodontal, além da má oclusão como um problema recorrente. A intervenção ortodôntica, quando indicada, tem um importante papel nesses tratamentos e deve ser realizado com a colaboração do paciente e, principalmente, de seus cuidadores. / Métodos / Esse trabalho apresenta dois casos clínicos, um caso de paralisia cerebral com mordida cruzada anterior e outro de Síndrome de Down com erupção ectópica e mordida cruzada anterior, ambos tratados por meio da Ortodontia Interceptativa no Módulo de Odontologia da Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia. / Resultados / Os dois casos tiveram uma boa evolução e conclusão, a colaboração dos pais e dos pacientes permitiu que a má oclusão fosse revertida em menos de seis meses. / Conclusões / O tratamento ortodôntico, desde que bem conduzido, apresenta resultados semelhantes aos de pacientes convencionais, mas esse só é possível com a colaboração dos pais/cuidadores. / Palavras-chave / Ortodontia interceptiva. Má oclusão. Paralisia cerebral. Síndrome de Down.

Ricardo Alves de Souza

Lília Paula de Souza Santos

Mestre em Ortodontia, UNICAMP. Professor Assistente, UESB.

Graduada em Odontologia, UESB.

Rafael dos Santos Rodrigues

Lívia Maria Andrade de Freitas

Graduando em Odontologia, UESB.

Doutor em Ortodontia, FOB/USP. Professora Assistente, UESB.

Marine Soares Nery

Matheus Melo Pithon

Graduando em Odontologia, UESB.

Doutor em Ortodontia, UFRJ. Professor Auxiliar, UESB.

Como citar este artigo: Souza RA, Rodrigues RS, Nery MS, Santos LPS, Freitas LMA, Pithon MM. Ortodontia interceptiva em

Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais,

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de propriedade ou financeiros que representem conflito de interesse nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Enviado em: 02/08/2013 - Revisado e aceito: 06/08/2013 O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo Endereço de correspondência: Ricardo Alves de Souza - Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia

autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias

Rua José Moreira Sobrinho, S/N – Jequié/BA – CEP: 45.203-020 – E-mail: [email protected]

faciais e intrabucais, e/ou radiografias.

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Introdução Pacientes considerados como portadores de necessidades especiais são aqueles que apresentam qualquer tipo de condição que os faça necessitar de atendimento diferenciado por um período ou por toda sua vida. São pessoas com deficiências físicas, déficit intelectual, demência, desordens motoras, distúrbios comportamentais e/ou condições médicas crônicas. Muitos desses indivíduos podem ser tratados rotineiramente no consultório do cirurgião-dentista, sendo imprescindível uma atenção aos requisitos clínicos necessários para cada caso em questão1. A paralisia cerebral é a causa mais comum de deficiência física na infância. Ela é caracterizada por distúrbios não progressivos de movimento e postura, sendo resultante de injúrias ao cérebro durante a vida fetal ou no início da infância. Os distúrbios motores da paralisia cerebral são acompanhados, geralmente, de distúrbios de comunicação, comportamento, cognição e percepção2,3. Além disso, os indivíduos com paralisia cerebral apresentam músculos orofaciais com função anormal, alterando o crescimento facial e a oclusão desses pacientes4. É encontrado nesse grupo maior índice de hipoplasia de esmalte, alta frequência de consumo de carboidratos, alimentação pastosa, incapacidade de auto-higiene, maior dificuldade de mastigação e deglutição, uso de medicamentos e maior prevalência de doença periodontal e de má oclusão5. A Síndrome de Down apresenta como característica mais frequente o retardo mental, devido à microcefalia, com diminuição da coordenação motora e alteração no desenvolvimento orofacial6-9. Essa síndrome acarreta inúmeras manifestações bucais, como o palato estreito, alto e ogival, tonsilas e adenoides hipertrofiadas10, atraso na erupção dos dentes decíduos e permanentes, com alteração na sequência eruptiva, agenesia, microdontia, alterações de forma, muitas vezes apresentando mineralização incompleta6-11, macroglossia, com língua fissurada, hipotônica e protruída, qualidade e quantidade de saliva alterada, sendo, na maioria das vezes, respiradores bucais, além de apresentarem diferentes más oclusões6,10, características, essas, que necessitam de acompanhamento do cirurgião-dentista. A Ortodontia é indicada para tratamento das más oclusões em casos em que se tem a colaboração do paciente.

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Em pacientes especiais, devem ser analisados cuidadosamente fatores como a cooperação, higiene bucal e histórico de recidiva. Os cirurgiões-dentistas encontram dificuldades no atendimento desses pacientes devido à deficiência motora e de comunicação, agitação, sialorreia, macroglossia, microtomia, entre outras características que eles apresentam, tornando o atendimento odontológico difícil e raro12. A escolha entre o tratamento preventivo ou interceptativo ficará a cargo do profissional ortodontista e das condições do paciente. Para o bom andamento do trabalho odontológico, é necessária a cooperação por parte da família, cuidadores e de outros profissionais envolvidos na promoção da saúde desses pacientes8. O presente trabalho visa apresentar dois casos clínicos de pacientes especiais atendidos no Módulo de Odontologia da Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia: um com paralisia cerebral e outro com Síndrome de Down, sendo que ambos apresentavam mordida cruzada e foram tratados precocemente.

CASO CLÍNICO 1 Paciente com oito anos de idade, sexo feminino, portadora de paralisia cerebral, apresentou-se à Clínica de Odontologia da UESB com queixa de mal posicionamento dos dentes anteriores. Após anamnese e exame clínico, foram realizados procedimentos preventivos de rotina, sendo diagnosticada a presença de mordida cruzada anterior (Fig. 1). A paciente apresentava-se em fase de dentição mista, com oclusão em Classe I de Angle. O tratamento foi iniciado com um aparelho removível superior com mola digital na região anterior, arco de Hawley e grampos interproximais, e um aparelho removível inferior com arco de Hawley e grampos interproximais (Fig. 2). As ativações do aparelho, tanto do arco de Hawley inferior como da mola digital superior (1mm), foram realizadas semanalmente. Após três semanas, foi possível o descruzamento da mordida cruzada anterior (Fig. 3). A paciente foi acompanhada por mais duas semanas, tendo seu tratamento concluído. O fato da paciente ser muito colaboradora, apesar de sua condição, fez com que o tratamento evoluísse de forma bastante satisfatória.

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Figura 1: Mordida cruzada anterior na paciente. A) Vista lateral direita. B) Vista frontal. C) Vista lateral esquerda. D) Vista extrabucal.

Figura 2: Aparelho ortodôntico removível instalado.

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Figura 3: Correção da mordida cruzada anterior da paciente. A) Vista frontal. B) Vista lateral direita. C) Vista extrabucal.

CASO CLÍNICO 2 Paciente com oito anos de idade, do sexo feminino, portadora da Síndrome de Down, compareceu à Clínica de Odontologia da UESB. Ao exame clínico inicial, notou-se que a paciente encontrava-se em dentição mista e apresentava incisivos centrais superiores e inferiores em fase de erupção, com posição lingualizada e com retenção prolongada das unidades decíduas 51, 52, 61, 62, 71, 72, 73 e 74 (Fig. 4, 5). O exame radiográfico confirmou o diagnóstico inicial, além de evidenciar a agenesia das unidades 12, 22, 32 e 42 (Fig. 6). No plano de tratamento, optou-se pela extração das unidades decíduas retidas e confecção de aparelho

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ortodôntico removível superior, constituído de placa de acrílico com expansor e molas nas unidades 11 e 21, e aparelho ortodôntico removível inferior com molas nas unidades 31 e 41 (Fig. 7). Após a realização de cinco ativações semanais, sendo ¼ do expansor e 1mm das molas digitais, uma evolução do caso já pôde ser percebida. A vestibularização dos incisivos centrais superiores e inferiores foi evidente, além de uma discreta expansão do palato (Fig. 8, 9). A paciente encontra-se em acompanhamento no Módulo de Odontologia da Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia, e necessitará de tratamento corretivo.

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Figura 4: Posicionamento lingualizado dos incisivos centrais e retenção dentária prolongada na paciente. A) Vista lateral direita. B) Vista frontal. C) Vista lateral esquerda.

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Figura 5: A) Arcada superior mostrando a posição lingualizada dos incisivos e retenção prolongada das unidades ausentes. B) Arcada inferior mostrando a posição lingualizada do incisivo e retenção prolongada das unidades ausentes.

Figura 6: Dentição mista, podendo ser vista a agenesia das unidades 12, 22, 32 e 42.

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Figura 7: Aparelho ortodôntico removível da paciente. A) Vista oclusal. B) Vista frontal.

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Figura 8: Vestibularização dos incisivos da paciente. A) Vista frontal. B) Vista lateral esquerda.

Figura 9: Vestibularização dos incisivos e leve expansão do palato da paciente.

DISCUSSÃO A procura dos pacientes especiais por atendimento ortodôntico vem aumentado13. No entanto, as dificuldades em relação à falta de cooperação, déficit de higiene bucal e alta incidência de doença periodontal grave constam como o principal motivo de contraindicação do tratamento ortodôntico nesses pacientes14. O ortodontista deve estar preparado para um atendimento desafiador, e avaliar se o tratamento deve ou não ser iniciado.

incompetência labial. Para os pacientes com Síndrome de Down, a mordida cruzada posterior e a má oclusão do tipo III de Angle são frequentes. A grande ocorrência dessa má oclusão tem a atresia maxilar, macroglossia, mal posicionamento lingual e o prognatismo mandibular como alguns dos fatores de influência13. A mordida cruzada anterior é, também, uma irregularidade oclusal comum, com incidência de 4 a 5%16.

Quanto à prevalência de má oclusão nesses pacientes, pesquisas demonstram que há um aumento em crianças com paralisia cerebral comparado com crianças sem deficiência mental5,15. Os principais fatores associados à prevalência de má oclusão nesses indivíduos são anormalidades musculoesqueléticas, alterações em relação à base do crânio, erupção dentária precoce e

No caso de Síndrome de Down (Caso 2) apresentado no presente trabalho, a paciente possuía agenesia das unidades permanentes 12, 22, 32 e 42. Autores17 relataram em seu trabalho a prevalência de agenesias de dentes permanentes em portadores da Síndrome de Down, afirmando que o maior número de dentes que sofrem agenesias são os incisivos laterais superiores, segundos

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pré-molares superiores, incisivos laterais inferiores e segundos pré-molares inferiores. O tratamento ortodôntico em pacientes portadores da Síndrome de Down torna-se difícil, também, pelo tamanho e pressão da língua, bruxismo e comprimento inadequado da raiz14. Um autor, ao tratar um paciente portador de trissomia do 21, que possuía mordida cruzada posterior, afirmou não obter sucesso clínico no tratamento devido à falta de colaboração do paciente6. Nos casos de pacientes com paralisia cerebral, o tratamento odontológico é dificultado por esses apresentarem movimentos involutórios e sialorreia, além da necessidade do uso de uso de abridores de boca, imobilizadores e bom posicionamento do paciente18, o que torna o tempo das sessões mais prolongado, bem como um número maior delas, além de exigir muito mais paciência e dedicação do operador19. Os casos de tratamento de mordida cruzada anterior relatados no presente trabalho obtiveram um bom resultado após o tratamento. Existem diversas alternativas para o tratamento dessa má oclusão, sendo o plano inclinado em acrílico, espátula de madeira e aparelho removível com molas as mais utilizadas na dentição decídua e mista. Os aparelhos removíveis são os mais empregados por exercerem forças leves e contínuas, serem bem tolerados pelos pacientes e de fácil confecção20. Os casos apresentados foram tratados com a utilização desse tipo de aparelho. Em estudo realizado por Lopes-Monteiro et al.21, foi apresentado um caso clínico de mordida cruzada anterior, no qual o tratamento indicado foi a confecção de um plano inclinado fixo. Após duas semanas, obteve-se a correção da mordida cruzada. Em outro caso apresentado pelo mesmo autor, o plano de tratamento estabelecido foi a instalação de uma placa ortodôntica removível, com mola digital na face palatina do elemento 21. O aparelho foi utilizado por dois meses, sendo ativado a cada duas semanas, obtendo-se, assim, a correção da má oclusão21. No caso clínico de paralisia cerebral (Caso 1) relatado no presente artigo, foi utilizado aparelho ortodôntico removível com molas digitais, pela facilidade de confecção, pelo controle das forças e pelo perfil cooperador do paciente. Após três semanas, com ativação semanal, houve o descruzamento

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da mordida; assim, podemos afirmar que, nesse caso, utilizou-se mais tempo que o plano inclinado e menos que a placa ortodôntica com molas, apresentados nos casos de outros autores, citados anteriormente21. Castillo-Morales22 realizou um estudo com crianças portadoras de trissomia do 21 que possuíam mordida aberta anterior e protrusão de língua causando deglutição atípica e problemas dentários. Utilizou no tratamento prematuro terapia orofacial manual e placa palatina, apresentando como resultado uma diminuição significativa da mordida aberta anterior e na sobreposição lingual22. Em estudo realizado por Pinto et al.23, com pacientes portadores de Síndrome de Down, Classe  III de Angle, com mordida cruzada posterior bilateral, utilizando máscara facial de Delaire, foi obtida a correção da má oclusão. Porém, ficou clara a dependência da cooperação da família para o sucesso do tratamento ortodôntico23. A colaboração dos pais foi de extrema importância para a efetividade do tratamento ortodôntico nos casos apresentados, permitindo a conclusão do tratamento com o estabelecimento de uma oclusão equilibrada ao paciente. A cooperação do paciente, nos casos de utilização de aparelhos removíveis, é essencial para a efetividade do tratamento em qualquer tipo de paciente. No estudo de Tashima et al.20, o paciente utilizava aparelho ortodôntico removível, no entanto, notou-se que a cooperação no uso do aparelho estava insatisfatória e, por esse motivo, optou-se pela confecção de um plano inclinado fixo em resina na arcada inferior20. No presente estudo pôde-se perceber uma grande cooperação por parte dos pacientes, que, auxiliados por familiares, faziam o uso contínuo do aparelho ortodôntico, possuindo uma boa higiene bucal. No paciente portador de Síndrome de Down, o tamanho maior da língua auxiliou na vestibularização dos incisivos permanentes, necessário para o sucesso do tratamento ortodôntico. O atendimento ambulatorial de pacientes especiais deve ser sempre realizado em conjunto com a família e por profissional capacitado. A participação ativa dos pais ou cuidadores na manutenção da saúde bucal contribui com a prevenção e a melhora dessa. A maioria desses pacientes não apresenta plena capacidade de realizar seus cuidados bucais, necessitando da

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ajuda de demais pessoas. A participação de familiares ou responsáveis nesses cuidados é fundamental para o sucesso do tratamento odontológico e para promoção da saúde bucal do paciente24.

CONCLUSÃO O tratamento odontológico em pacientes portadores de necessidades especiais necessita de uma ação conjunta envolvendo colaboração do paciente, dos familiares e cuidadores e do preparo profissional do cirurgião-dentista. Contudo, é importante destacar que o tratamento ortodôntico nesses pacientes não apresenta diferenças significativas quanto ao tipo de dispositivo utilizado em relação aos indivíduos saudáveis, podendo apresentar o mesmo sucesso clínico.

Abstract Interceptive Orthodontics in special patients: two case reports / Introduction / Patients with special

needs often present abnormal function of the orofacial muscles, abnormal facial growth and occlusion, tooth decay and periodontal disease, in addition to malocclusion being a recurrent problem. Orthodontic intervention, when indicated, plays an important role in these treatments and should be performed in collaboration with patients as well as their caregivers. / Methods / This study presents two cases, one of cerebral palsy with anterior crossbite and another of Down syndrome with ectopic eruption and anterior crossbite, both treated by interceptive Orthodontics in the course of Dentistry at the Southwest State University of Bahia. / Results / Both cases had satisfactory outcome and conclusion. Collaboration of parents and patients allowed malocclusion to be reversed in less than 6 months. / Conclusions / Should orthodontic treatment be well conducted, it presents similar results to those of conventional patients, but this is only possible with the cooperation of parents/ caregivers. / Keywords / Interceptive orthodontics. Malocclusion. Cerebral palsy. Down syndrome.

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