Clínicas 3 - UC10 - Anamnese e Exame Obstétrico

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Mayra Alencar @maydicina | HABILIDADES CLÍNICAS | P4 – UC10 | MEDICINA UNIT AL

Anamnese & Exame Obstétrico ANAMNESE OBSTÉTRICA Os princípios gerais da anamnese e do exame físico na gravidez são os mesmos da semiologia médica, embora, sob o prisma obstétrico, deva-se ter especial atenção a inúmeras particularidades. IDENTIFICAÇÃO Gravidez em condições ideais = 20 a 30 anos; Gravidez de risco = inferior a 15 anos e superior a 35 (expressivo Idade índice de malformações – gestação senil). Cor O vício pélvico é mais comum em mulheres de etnia africana, assim como a incidência de pré-eclâmpsia. Intoxicações profissionais, de ação lenta, comprometem a evolução gravídica (por ex. álcool, chumbo, fósforo, Profissão nicotina etc.) Importa conhecer a profissão da gestante, principalmente quando ela é predisposta a abortamento, para orientá-la quanto à conveniência de abster-se de esforço físico. Estado Civil Estatísticas demonstrando maior morbidade e mortalidade materna e fetal entre as solteiras. Nacionalidade Rastrear a possibilidade de enfermidades capazes de influenciar na gestação (doença de Chagas, e domicílio esquistossomose, malária, Zika). QUEIXA PRINCIPAL E DURAÇÃO A consulta pode ser com a queixa de gravidez, queixa de sintomas associados a gravidez ou sintomas de patologias que podem desencadear por exemplo, prejuízos a gravidez (p.ex. queixas urinárias). HDA Igual na anamnese comum. ANTECEDENTES FAMILIARES É fundamental indagar sobre a existência de estados mórbidos nos ascendentes e colaterais (p. ex., diabetes, pré-eclâmpsia). Ocorrência de malformações; partos prematuros; neoplasias malignas (câncer de colo de útero e de mama); trombose venosa profunda; gemelaridade; doenças congênitas; saúde do marido; marido consanguíneo (doenças autossômica recessiva); descolamento prematuro de placenta. ANTECEDENTES PESSOAIS Desenvolvimento nos primeiros anos de vida, inicio de deambulação, condições de nutrição na infância (investigar raquitismo, influência perniciosa sobre o esqueleto, especialmente na constituição da pelve); instalação da puberdade (data de menarca e característica dos ciclos menstruais – anamnese ginecológica em geral). Antecedentes patológicos (poliomielite, doenças ósseas, cardiopatias, nefropatias e pneumopatia); operações e cirurgias prévias (principalmente do sistema genital: miomectomias, fístulas genitais, perineoplastia); medicações de uso regular e alergias medicamentosas, terapias hormonais. Hábitos de vida, práticas de atividades físicas (frequência e intensidade), ingesta alimentar, tabagismo, etilismo e drogas ilícitas. Condições socioeconômicas (tipo de moradia, saneamento básico, higiene, nível socioeconômico, renda familiar). ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS Gesta: refere-se ao número de ao número de gestações que a paciente já apresentou, não importando a duração ou o número de fetos em cada uma. Ex: nuligesta (nunca esteve grávida), primigesta (primeira gravidez), secundi, terci ou quadrigesta (2ª, 3ª e 4ª vez), multigesta (gestou muitas vezes). Para: refere-se ao número de gestações em que houve viabilidade fetal (exclui abortos), ou seja, o número de vezes que a paciente pariu. Não se leva em conta o número de fetos nascidos e nem quantos sobreviveram. Ex: nulípara (nunca deu à luz), primípara (deu à luz uma vez), II-para, III-para. É paucípara a que deu à luz poucas vezes (até três).

Exemplificando: após a primeira parturição, gemelar, a paciente continua I-gesta e I-para; se houve dois abortamentos e está em curso a terceira gestação, trata-se de uma paciente III-gesta, 0-para.

Paridade: os perigos para a mãe e para o concepto, na gravidez e no parto, são maiores nas primíparas e naquelas que pariram mais de 4 vezes. Intervalo interpartal: os riscos reprodutivos estão reduzidos quando o intervalo entre os partos é de, no mínimo, 2 anos. Evolução dos ciclos gravídico-puerperais anteriores: serão coletados informes sobre gestações, partos e puerpérios anteriores, e sobre a ocorrência de abortamentos, toxemia e condições de aleitamento. GPA: gestação/parto/aborto. Condições de aleitamento: como foi e por quanto tempo (amamentação exclusiva etc.). Abortamentos prévios: quantidade, se precisou de curetagem, tipo de aborto; Tipo de parto (cesárea, normal, fórceps); APGAR do RN; peso do RN; Idade na primeira gestação; Isoimunização Rh; Intercorrências em gravidez anteriores, sangramento pós-parto; Evolução do puerpério.

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Mayra Alencar @maydicina | HABILIDADES CLÍNICAS | P4 – UC10 | MEDICINA UNIT AL EXAME FÍSICO OBSTÉTRICO Na semiótica geral, é necessário examinar o coração, os pulmões, as mamas, o abdome e as extremidades. Além disso, o obstetra faz minuciosamente a inspeção, palpação e toque vaginal. INSPEÇÃO CABEÇA • Sinal de Halban: formação de lanugem junto aos limites do couro cabeludo, em consequência da intensificação da nutrição dos folículos pilosos. • Melasma ou máscara gravídica: pigmentação difusa ou circunscrita, mais nítida nas áreas muito expostas à luz (fronte, nariz e região zigomática), de tonalidade escura, que mancha a pele, em consequência da hiperfunção do lobo anterior da hipófise, por intermédio de suas células basófilas, que, secretando hormônio melanotrófico PESCOÇO Em função da hipertrofia da tireoide, o pescoço apresenta circunferência aumentada, mais evidenciável por volta do 5º ou 6º mês. GLÂNDULA MAMÁRIA • Hipertrofia mamária – volume da mama aumenta. • Secreção de colostro – a partir das 16 semanas. • Sinal de Hunter: aréola gravídica (em alvo), fica hiperpigmentada e apresenta ao redor a aréola secundária, menos pigmentada. • Rede de Haller: trama de vasos venosos na pele perceptível por causa da melhor circulação. • Tubérculo de Montgomery: cerca de 12 a 15 glândulas mamárias acessórias, ou sebáceas, hipertrofiadas. ABDOME • Globoso ou ovoide; exibe as resultantes da distenção de sua parede pelo útero em crescimento. • Cicatriz umbilical torna-se plana e, às vezes, até protuso. • Ventre em pêndulo (nas multíparas, devido ao comprometimento da tonacidade da aponeurose e da musculatura, que causa diástase dos retos anteriores). • Linha nigra/alva: principalmente nas mulheres de pele mais escura, evidencia-se a hiperpigmentação. • Estrias ou víbices, que variam a coloração: gravidez atual a cor é violácea, gravidez antiga a cor é branca; Acontecem pelo rompimento de fibras colágenas. Acontece mais em mulher jovem, devido a pele ser menos flácida. MEMBROS INFERIORES • Dilatação circunscrita de vasos sanguíneos, exagerados pela influencia da gestação, ou mesmo varizes aumentadas. No fim da gravidez é normal edema. SISTEMA GENITAL EXTERNO • A pigmentação da pele mostra-se mais carregada, formando-se uma aréola escura em torno do ânus. • Sinal de Jacquemier ou Chadwick: a influência hormonal da gestação e, mais adiante, o fator mecânico modificam a mucosa, que se mostra hiperpigmentada, tumefeita e com uma coloração modificada. Rosada → cianosada → violácea. No vestíbulo e nas proximidades do meato urinário e intensificam-se à medida que progride a gravidez. MODIFICAR

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Mayra Alencar @maydicina | HABILIDADES CLÍNICAS | P4 – UC10 | MEDICINA UNIT AL PALPAÇÃO O palpar obstétrico faz-se do útero e do seu conteúdo. ALTURA UTERINA (AFU) •

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É estimada tendo-se o cuidado de reconhecer a resistência óssea do púbis e de delimitar, sem comprimir, o fundo do útero, com a borda cubital da mão. A fita métrica mede o arco uterino, o que possibilita calcular a idade da gravidez e acompanhar o crescimento fetal, assim como suspeitar de gemelidade e do excesso de líquido amniótico (LA), chamado de polidrâmnio. Utiliza-se uma fita métrica, fixando seu marco zero na borda superior da sínfise púbica estendendo-a ao longo do maior eixo uterino e, com a mão esquerda, que delimita o fundo, apreende-se a fita métrica, verificando o comprimento obtido. 1cm = 1 semana, a partir da 20º

Primeiros 2 meses: órgão intrapélvico. 10- 12: região hipogástrica. Começa a ser palpado acima da sínfise púbica. → 16 semanas (3-4º mês): Entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical → 20 semanas (5º mês): na cicatriz umbilical. A partir daí, a medida do fundo uterino se correlaciona bem com a idade gestacional. Um centímetro corresponde aproximadamente uma semana. → →

SUPERFÍCIE UTERINA: A palpação possibilita o reconhecimento da superfície lisa e regular da parede do útero grávido normal ou de nódulos e saliências, que denunciam tumores miomatosos. Cuidado para não confundir o achado com o que se nota ao palpar as pequenas partes fetais (pés, mãos, cotovelos e joelhos). CONTEÚDO UTERINO: Observado por meio do método palpatório (manobra de Leopold), visa ao reconhecimento do feto, sua apresentação e posição. ATITUDE DO FETO: relação das partes fetais com ele mesmo → flexão generalizada APRESENTAÇÃO FETAL Relação do polo fetal e a abertura superior da pelve materna. Cefálica Pélvica Córmica O polo é menor, O polo é maior, A escava está liso, consistente e irregular, vazia. Comum na irredutível. amolecido e situação transversal deprimível ou oblíqua.

CONSISTÊNCIA UTERINA •

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A palpação reconhece a consistência elástico-pastosocística, característica do amolecimento da parede uterina da gestante e, em função da quantidade de líquido amniótico, a sua maior ou menor tensão. Pode-se aquilatar por ela a existência de polidrâmnio. Contrações de Braxton-Hicks são normalmente indolores e curtas, durando apenas um ou dois minutos. Podem ocorrer em toda a gravidez, mas geralmente aumentam no último trimestre. Ajudam a amolecer o colo uterino e exercitar todos os músculos que serão usados para empurrar o bebê para fora. E no decurso da dilatação e da expulsão, as contrações tornam-se metrossístoles regulares, que traduzem a atividade uterina do trabalho de parto.

CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL: É avaliada no nível da cicatriz umbilical. Em uma gestante a termo com peso normal, ela mede em torno de 90-92cm. IG X AFU: quando não tem relação direta. Pode ser Oligodramnio ou Polidramnio, Gemelaridade, Macrossomia Fetal...

SITUAÇÃO FETAL Relação entre o maior eixo longitudinal do feto com o eixo longitudinal da mãe. Longitudinal Transversal Oblíqua

POSIÇÃO FETAL Relação do dorso fetal com o lado direito ou esquerdo da mãe. Apenas em situação longitudinal. Nas outras não tem como. Esquerda → dorso fetal a esquerda da mãe (PRINCIPAL). Direita → dorso fetal a direita a direita da mãe.

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Mayra Alencar @maydicina | HABILIDADES CLÍNICAS | P4 – UC10 | MEDICINA UNIT AL MANOBRA DE LEOPOLD-ZWEIFEL Após 28 semanas de gestação, o palpar uterino permite reconhecer o concepto nele contido e identificar sua: • • • •

Situação: longitudinal, transversa ou oblíqua; Posição: dorso à esquerda, à direita, anterior ou posterior; Apresentação: cefálica, pélvica ou córmica. Permite designar o local apropriado para a ausculta. PRIMEIRO TEMPO SEGUNDO TEMPO Técnica: examinador lado Técnica: Deslizam-se as mãos direito da paciente e de frente do fundo em direção ao polo para ela. Delimita-se o fundo inferior para identificar o de útero com as duas mãos dorso fetal de um lado e os encurvadas comprimindo a membros do outro. parede abdominal e observa- Objetivo: determinar a se o polo fetal que o ocupa. posição fetal: se o dorso do Objetivo: identificar o polo feto está à esquerda ou à fetal que está no fundo do direita da mãe. útero (cefálico ou pélvico); no Considerações: a região caso do feto em posição dorsal do feto é resistente e cefálica deve-se anotar o continua, plana no sentido contorno regular, resistente e longitudinal e convexa no irredutível; caso haja transversal. quantidade suficiente de liquido, anotar o rechaço.

TERCEIRO TEMPO Técnica: Apreender o polo entre o polegar com dedo indicador ou médio, imprimindo-lhe movimentos de lateralidade para verificar o grau de penetração da apresentação na bacia (mobilidade do polo que se relaciona com o estreito superior da pelve). Objetivo: determina o grau de mobilidade fetal para saber se o feto está insinuado na bacia ou não.

QUARTO TEMPO Técnica: com as costas do examinador voltadas para a paciente, coloca-se as mãos sobre as fossas ilíacas, caminhando em direção ao hipogastro, paralelamente à arcada crural e afastadas uma da outra, cerca de 10cm. Com a ponta dos dedos, procuramos penetrar na pelve. Objetivo: Reconhecer se o polo é cefálico ou pélvico e definir a apresentação fetal (se o bebê já está encaixado ou não). Ratifica a 1º manobra.

AUSCULTA •

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O que se pretende ouvir são os batimentos cardiofetais (BCF), que informam, durante a gestação, se o concepto está vivo ou morto, podendo-se inferir pouco de suas condições de higidez, a não ser por meio do monitoramento dos batimentos, técnica descrita mais adiante. No parto, a vitabilidade fetal pode ser razoavelmente entrevista pela ausculta, embora o registro cardiotocográfico o faça mais facilmente e com apurada fidelidade. Os BCF geralmente são percebidos em torno de 20 semanas de gravidez. A ausculta clínica pode ser:  Imediata ou direta: aplicando-se o ouvido sobre a parede abdominal da paciente;  Mediata ou Indireta: usando-se o estetoscópio (o mais indicado em obstetrícia é do tipo Pinard, de alumínio ou de madeira, composto por três artes: auricular, coletora e condutora do som.) Sonar Doppler: pode ser empregada a partir de 10-12 semanas e faculta a audiência e a identificação do pulso do cordão umbilical ou de qualquer outro grande vaso fetal.  Os BDF nunca são isócronos com o pulso materno.  Sua frequência oscila entre 110 e 160bpm, com 140 de média.  O número de bulhas cardíacas, no adulto, é duplo em relação ao dos batimentos arteriais, ou seja, cada batimento esfígmico traduz uma revolução cardíaca com duas bulhas (sistólica e diastólica). No feto, entretanto, ouve-se uma só em cada revolução.

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Os batimentos são mais facilmente audíveis no chamado foco máximo de auscultação, ponto que varia com a apresentação. DIAGNÓSTICO DE APRESENTAÇÃO PELA AUSCULTA: No termo da gravidez ou próximo dele, em virtude de estar a área cardíaca mais perto do polo cefálico, o foco máximo de escuta terá locação diferente conforme a apresentação. Na apresentação cefálica, esse foco encontra-se nos quadrantes inferiores do abdome materno, à esquerda ou à direita, conforme a posição.  Cefálica: quadrantes inferiores do abdome materno, a esquerda ou a direita, conforme a posição fetal.  Córmica: está na linha média, junto a cicatriz umbilical.  Pélvica: quadrantes superiores do abdome, esquerdo ou direito. Ressalva há de ser feita no que se refere à descida e à rotação da cabeça fetal no evoluir do trabalho de parto: o foco de escuta gradativamente desloca-se para baixo e em direção à linha mediana. ESCUTA NA GRAVIDEZ GEMELAR: Nota-se dois focos, que não são sincrônicos e possui diferentes características (p.ex. Frequência). AUSÊNCIA DE BATIMENTOS E MORTE FETAL: Vale ressaltar em mulheres obesas algumas vezes não se consegue auscultar os BCF. O diagnóstico de morte fetal deve ser feito pela USG.

TOQUE VAGINAL •

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SINAIS DO DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ PERCEPTÍVEIS AO TOQUE VAGINAL Não faz muito em rotina, só quando Sinal de Puzos realmente necessário, para não levar Acontece por volta da 14ª semana. Na bactérias para o canal vaginal. procedência do toque vaginal (impulsiona Pode ser unidigital, bidigital (mais o feto com os dedos no fundo de saco comum) ou manual (excepcional), este anterior) experimenta-se a sensação de realizado quando a apresentação estiver algo retornando de uma cavidade muito alta e, em geral, já na mesa (correspondendo ao rechaço fetal). operatória, com a paciente anestesiada. Sinal de Osiander É a percepção dos batimentos do pulso vaginal no fundo de saco devido a hipertrofia do Técnica:  Paciente: bexiga e reto esvaziados, sistema vascular. Sinal de Noble-Budin em posição litotômica ou Em mulheres não grávidas, o útero possui ginecológica. formato piriforme (fundo de saco vazio).  Examinador: mãos lavadas, com luva Com a gestação, há preenchimento dos estéril, entreabrindo a vulva. fundos de saco laterais, e o útero assume morfologia globosa. Indicações:  Durante a gestação: o toque combinado torna possível definir o volume uterino quando o órgão Sinal de Hegar ainda não se encontra acessível à Amolecimento e compressibilidade do palpação abdominal, o que é útil, istmo uterino. portanto, ao diagnóstico da gravidez.  Próximo ao parto: possibilita avaliar as condições do colo, relações entre a apresentação fetal e a bacia (insinuação, proporcionalidade) e as características do trajeto ósseo.  Trabalho de parto: acompanhar a dilatação cervical, a progressão fetal e determinar o tipo de apresentação, de posição e suas variedades. Com o toque, dá para avaliar: colo - apagado, centralizado, dilatação,  Diagnóstico de gravidez. amolecido; presença ou não de bolsa amniótica e sua integridade; altura da apresentação (planos de DeLee); variedade de posição de apresentação.

Mayra Alencar @maydicina | HABILIDADES CLÍNICAS | P4 – UC10 | MEDICINA UNIT AL ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DA GRAVIDEZ As alterações fisiológicas observadas na gestação decorrem, principalmente, de fatores hormonais e mecânicos, e os ajustes verificados no organismo da mulher devem ser considerados normais durante o estado gravídico, embora determinem, por vezes, pequenos sintomas que afetam a saúde da paciente. SISTEMA OSTEOARTICULAR

METABOLISMO

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SISTEMA URINÁRIO

SISTEMA RESPIRATÓRIO

SISTEMA DIGESTÓRIO

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SISTEMA ENDÓCRINO

PELE E FÂNEROS

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O centro de gravidade desvia-se para a frente, e todo o corpo, em compensação, projeta-se para trás. Hiperlordose da coluna lombar → lombalgia. Passos oscilantes e mais curtos → marcha anserina (como se fosse um ganso) Dores cervicais (hiperflexão → cervialgia) e lombares → músculos passam a fadigar. Aumento na demanda de glicose → parasitismo verdadeiro. Aumento na resistência à insulina ao fim do 2º trimestre Preservação de glicose, graças à utilização dos lipídios. A liberação excessiva de ácidos graxos também ajuda a reduzir o uso da glicose materna. Aumento da frequência cardíaca (10 a 20% ou seja, 10 a 15 bpm a mais) Aumento do volume sistólico (10%) Aumento do débito cardíaco (40 a 50%) Diminuição da pressão arterial média (10%) Diminuição da resistência vascular periférica (35%) Aumento do débito cardíaco, do volume sanguíneo, por causa principalmente do volume plasmático, da redução da resistência vascular periférica e da pressão sanguínea. Diminuição: do número de hemácias, da concentração de hemoglobina e de hematócrito Aumento: de leucócitos e da concentração de fibrinogênio. A hipercoagulabilidade fisiológica é responsável pelo risco aumentado de trombose na grávida. Hidronefrose fisiológica: resultante de fatores hormonais e mecânicos. Ureteroectasia: o útero expandido comprime os ureteres, enquanto a progesterona inibe a musculatura lisa ureteral. Infecções urinárias: a dilatação do sistema urinário superior pode aumentar a estase urinária. Bexiga é distorcida pela compressão do útero e diminuição do suporte pélvico da parede vaginal anterior e da uretra→ incontinência urinária. Aumento do fluxo plasmático renal e da TFG → diminuição da creatinina plasmática. Hipercalciúria: aumento da absorção do cálcio intestinal (diminui no plasma e vai pro feto); A glicosúria é fisiológica na gravidez e se deve ao aumento da TFG, que excede o limite da reabsorção tubular da glicose. Desse modo, não é indicativa de diabetes na gestação, assim como não serve para o seu rastreamento. Proteinúria é fisiológica, sendo normais valores de proteína na urina de até 300mg/dia. Retenção de sódio por causa dos mecanismos compensatórios (sistema renina-angiotensina). Frequência respiratória sem alterações Volume-corrente e volume-minuto aumentados cerca de 30 a 40% Capacidade residual funcional reduzida em 20% Hiperventilação fisiológica Dispneia (em 60 a 70% das gestantes) Náuseas e vômitos no primeiro trimestre (pelo aumento do hCG). Gengivite Alta incidência de pirose, combinação do relaxamento do esfíncter gastresofágico ao aumento de pressão intra-abdominal condicionada pelo útero gravídico. A atonia do cólon explica a grande frequência da constipação intestinal. A vesícula fica hipotônica, distendida, com bile viscosa e com grande tendência de formar cálculo. Aumento fisiológico da tireoide, que fica hiperfuncionante. O iodo tende a diminuir. Hipófise pode ate triplicar de tamanho, aumento de produção de prolactina. Estrias no abdome e nos seios, nádegas e coxas. Hiperpigmentação da linha alva do abdome, da vulva, das aréolas e da face. Hipertricose: pelos na face e em outras regiões, crescimento mais acentuado dos cabelos, com unhas muito quebradiças e surgimento do eritema palmar (vasodilatação da palma das mãos – geralmente pelo estrogênio) e da hipertrofia das glândulas sudoríparas e sebáceas (podendo causar acne)

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Mayra Alencar @maydicina | HABILIDADES CLÍNICAS | P4 – UC10 | MEDICINA UNIT AL CORRELAÇÃO ENTRE SINTOMAS E MODIFICAÇÕES FISIOLÓGICAS DO ORGANISMO MATERNO DURANTE A GRAVIDEZ SINAIS E SINTOMAS MODIFICAÇÕES FISIOLÓGICAS Náuseas e vômitos Elevação dos níveis séricos de B-hCG, T4 livre e estradiol Sialorreia Não deglutição da saliva (não há comprovação de aumento da produção de saliva) “Desejos” Aspectos emocionais envolvidos Melasma/linha nigra Aumento da produção do hormônio melanotrófico hipofisário Pirose/queimação Refluxo gastresofágico, menor motilidade gástrica (não há evidências seguras de hipercloridria) Constipação intestinal Diminuição da função dos músculos lisos pela ação da progesterona Taquicardia Aumento da frequência cardíaca Edema Escape de líquido dos capilares para o espaço extravascular Lipotimia Vasodilatação periférica, hipotensão posturaI devido a diminuição do retorno venoso dos membros inferiores e hipoglicemia Dispneia Crescimento uterino com elevação do diafragma. Aumento do volume corrente que diminui a PCO2 sanguínea Obstrução nasal Embebição gravídica, aumento do fluxo sanguíneo e congestão das mucosas Polaciúria Diminuição da capacidade vesical por compressão em virtude do aumento do volume uterino Nictúria Aumento do fluxo renal pelo decúbito lateral e do retomo venoso pelo decúbito lateral Dor suprapúbica Crescimento uterino, distensão de ligamentos Lombalgia Aumento da lordose, distensão de ligamentos Deambulação insegura Aumento da base de sustentação com afastamento dos pés, desvio do centro de gravidade e marcha oscilante Aparecimento e ejeção Estímulos sensoriais no hipotálamo pela sucção, bloqueio dos inibidores da síntese de prolactina, do leite no puerpério ação da prolactina nos ácinos mamários produzindo o leite e ação da ocitocina na ejeção do leite Queda do hematócrito e Hemodiluição por aumento do volume plasmático. Há uma "anemia fisiológica" da hemoglobina IDADE GESTACIONAL DE DATA PROVÁVEL DO PARTO É importante determinar a idade gestacional para orientar a pacientes sobre atitudes e atividades que devem ser tomadas/mudadas. A idade gestacional é feita em semanas e nunca em mês, pois assim há um acompanhamento mais fidedigno em relação as alterações do feto. CÁLCULO DAS SEMANAS E DIAS: DUM – data base (data da consulta). Com isso, conta-se os dias desde a última menstruação até a data base. Lembre: a DUM corresponde ao primeiro dia da última menstruação. Exemplo: DUM: 15/01/2018 Data da consulta: 02/06/2018 • • • • • •

16 dias de janeiro 28 dias de fevereiro 31 dias de março 30 dias de abril 31 dias de maio 02 dias de junho

O somatório desses dias determina a idade gestacional, em dias, ou seja, 138 dias, entretanto, como foi dito, a IG é determinada em semanas, então são 19 semanas e 5 dias.

Obs: quando a paciente não sabe referir a data específica da DUM, mas sabe dizer mais ou menos qual o período (início, meio ou fim do mês), você se baseia nos dias 5-15-25.

ULTRASSONOGRAFIA: permite avaliação da idade gestacional conforme trimestre ou através de outros parâmetros (DBP, CC, CF e CA) no exame mais fidedigno. É o padrão ouro para determinar a IG. ALTURA DO ÚTERO: quando a paciente não faz ideia da DUM, a IG pode ser avaliada também pela altura uterina (feita com fita métrica). Vale ressaltar a necessidade de uma USG para confirmar. Obs.: A medida da altura é registrada em um gráfico de acordo com a idade gestacional. Valor acima do percentil 90 é anormal. Você deve atentar para a possibilidade de erro da Idade Gestacional (IG) e avaliar a possibilidade de poliidrâmnio, macrossomia fetal, gemelaridade, mola hidatiforme, miomatose ou obesidade.

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Mayra Alencar @maydicina | HABILIDADES CLÍNICAS | P4 – UC10 | MEDICINA UNIT AL REGRA DE NAEGELE: Utilizada para calcular a DPP. consiste em adicionar à data da última menstruação 7 dias e mais 9 meses para os meses de janeiro, fevereiro e março (ou menos 3 meses, quando se faz o cálculo retrógrado, no caso dos demais meses). DUM: 22/01/2018 22+7=29 01+9=10 DPP: 29/10/2018

DUM: 10/11/2018 10+7=17 11-3=08 Some 1 ao ano. DPP: 17/08/2019

PRINCIPAIS PATOLOGIAS NA GESTAÇÃO As intercorrências mais frequentes são hemorragia vaginal e hipertensão arterial. A hipertensão arterial na gravidez pode ter diferentes apresentações clínicas. FORMA CLÍNICA Ameaça de abortamento Abortamento retido Abortamento inevitável

CAUSAS DA HEMORRAGIA VAGINAL QUADRO CLÍNICO Sangramento por via vaginal, cólicas, volume uterino proporcional à idade gestacional, colo fechado Gestante assintomática, volume uterino menor que a idade gestacional Sangramento por via vaginal, cólicas, colo pérvio

Gestação ectópica tubária rota

Sangramento em pequena quantidade, eliminação do concepto e de material ovular, colo fechado, volume uterino menor que a idade gestacional Associado a qualquer uma das formas anteriores. Presença de febre e sinais clínicos e laboratoriais de infecção Sangramento por via vaginal em pequena quantidade, dor contínua na fossa ilíaca, útero de tamanho normal, colo fechado Palidez cutaneomucosa, hipotensão arterial, dor abdominal intensa, sinais de abdome agudo

Mola hidatiforme completa

Sangramento por via vaginal, útero aumentado para a idade gestacional, colo fechado

Abortamento completo

Abortamento séptico Gestação ectópica tubária íntegra

Descolamento prematuro da placenta

Placenta prévia: marginal, centro parcial e centro total

Sangramento por via vaginal, hipertonia uterina, palidez cutaneomucosa, dor abdominal, batimentos cardiofetais presentes ou ausentes, dependendo da área descolada Sangramento por via vaginal variável de acordo com o tipo de placenta prévia, tônus uterino normal, vitalidade fetal variável na dependência da intensidade do sangramento

ULTRASSONOGRAFIA Concepto vivo, áreas de descolamento trofoblástico Ausência de vitalidade fetal ou gestação anembrionada Não visualização de vital idade fetal, descolamento trofoblástico Normal ou espessamento mínimo da decídua

Variável na dependência da forma clínica associada Espessamento endometrial, volume uterino normal, ausência de gestação tópica, massa heterogênea em um dos anexos Na maioria das vezes é desnecessária para o diagnóstico. Presença de líquido livre na cavidade abdominal útero preenchido por massa heterogênea, hiperecogênica comáreas anecoicas entre meadas. Embrião não visualizado. Geralmente desnecessária Se realizada, hematoma retroplacentário, vitalidade fetal presente ou ausente, na dependência da área descolada Presença de placenta antes da apresentação fetal cobrindo o colo na dependência do tipo de placentação. Descolamento apenas na borda placentária junto ao orifício interno do colo

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Mayra Alencar @maydicina | HABILIDADES CLÍNICAS | P4 – UC10 | MEDICINA UNIT AL FORMA CLÍNICA

Doença hipertensiva específica da gestação ou pré-eclâmpsia (hipertensão além da 20ª semana de gestação)

Hipertensão arterial preexistente ou além da 20ª semana Pré-eclâmpsia sobreposta a hipertensão arterial crônica preexistente Hipertensão arterial transitória ou gestacional

HIPERTENSÃO ARTERIAL NA GRAVIDEZ MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Forma leve: pressão arterial > 140/90 e< 160/110 mmHg, proteinúria, edema que pode estar ou não presente. Prevalência na primigesta Forma grave: pressão arterial > 160/110 mmHg, proteinúria mais evidente, edema pode estar presente ou não, creatinina sérica ≥ 1,2 mg/dl Síndrome HELLP (do inglês hemolitic anemia, elevated liver enzymes, low platelet counts). Paciente com pré-eclâmpsia associada a trombocitopenia < 100.000 células/mm3, aumento das enzimas hepáticas, hemólise pode estar presente ou não Eclâmpsia: presença de convulsões em paciente com pré-eclâmpsia Pressão arterial > 140/90 mmHg; sem proteinúria e sem edema Paciente com hipertensão crônica e aparecimento de edema, proteinúria e aumento dos níveis pressóricos de ≥ 30 mmHg na pressão sistólica e de ≥ 15 mmHg na pressão diastólica e hiperuricemia Início no 3º trimestre, sem proteinúria e persiste no pós-parto até 12 semanas de pós-parto

DIABETES GESTACIONAL A resistência à insulina na gravidez normal está presente já a partir do 2º trimestre e aumenta progressivamente até o fim da gestação. Essa resistência à insulina atende às necessidades metabólicas do feto (maior disponibilidade de glicose) e é, como já mencionado, consequência da ação dos hormônios placentários contra insulínicos. O defeito metabólico nas mulheres com o DMG é sua incapacidade de secretar insulina em níveis necessários para atender à demanda cujo ápice ocorre no 3º trimestre. Isso leva ao aumento da concentração da glicose pós-prandial, capaz de determinar efeitos adversos no feto (macrossomia e hipoglicemia neonatal), pelo excessivo transporte transplacentário de glicose. Complicações para mãe e para o feto: Pacientes com DMG têm risco aumentado de pré-eclâmpsia e parto cesáreo e suas consequentes morbidades. O bebê da mãe com DMG apresenta maior risco de macrossomia, distocia de ombros, tocotraumatismo, hipoglicemia e hiperbilirrubinemia neonatais GESTAÇÃO DE ALTO E BAIXO RISCO Os marcadores e fatores de risco gestacionais presentes anteriormente à gestação se dividem em: 1. CARACTERÍSTICAS INDIVIDUAIS E CONDIÇÕES SOCIODEMOGRÁFICAS DESFAVORÁVEIS: • • • • • • • • • • • •

Idade maior que 35 anos; Idade menor que 15 anos ou menarca há menos de 2 anos*; Altura menor que 1,45m; Peso pré-gestacional menor que 45kg e maior que 75kg (IMC30); Anormalidades estruturais nos órgãos reprodutivos; Situação conjugal insegura; Conflitos familiares; Baixa escolaridade; Condições ambientais desfavoráveis; Dependência de drogas lícitas ou ilícitas; Hábitos de vida – fumo e álcool; Exposição a riscos ocupacionais: esforço físico, carga horária, rotatividade de horário, exposição a agentes físicos, químicos e biológicos nocivos, estresse.

2. HISTÓRIA REPRODUTIVA ANTERIOR: •

Abortamento habitual;

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Morte perinatal explicada e inexplicada; História de recém-nascido com crescimento restrito ou malformado; Parto pré-termo anterior; Esterilidade/infertilidade; Intervalo interpartal menor que dois anos ou maior que cinco anos; Nuliparidade e grande multiparidade; Síndrome hemorrágica ou hipertensiva; Diabetes gestacional; Cirurgia uterina anterior (incluindo duas ou mais cesáreas anteriores).

3. CONDIÇÕES CLÍNICAS PREEXISTENTES: • • • • • • • • • • •

Hipertensão arterial; Cardiopatias; Pneumopatias; Nefropatias; Endocrinopatias (principalmente diabetes e tireoidopatias); Hemopatias; Epilepsia; Doenças infecciosas (considerar a situação epidemiológica local); Doenças autoimunes; Ginecopatias; Neoplasias

Os outros grupos de fatores de risco referem-se a condições ou complicações que podem surgir no decorrer da gestação transformando-a em uma gestação de alto risco: 1. EXPOSIÇÃO INDEVIDA OU ACIDENTAL A FATORES TERATOGÊNICOS. 2. DOENÇA OBSTÉTRICA NA GRAVIDEZ ATUAL: • • • • • • • • • •

Desvio quanto ao crescimento uterino, número de fetos e volume de líquido amniótico; Trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada; Ganho ponderal inadequado; Pré-eclâmpsia e eclâmpsia; Diabetes gestacional; Amniorrexe prematura; Hemorragias da gestação; Insuficiência istmo-cervical; Aloimunização; Óbito fetal.

3. INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS: • •

Doenças infectocontagiosas vividas durante a presente gestação (ITU, doenças do trato respiratório, rubéola, toxoplasmose etc.); Doenças clínicas diagnosticadas pela primeira vez nessa gestação (cardiopatias, endocrinopatias).

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Mayra Alencar @maydicina | HABILIDADES CLÍNICAS | P4 – UC10 | MEDICINA UNIT AL ANOTAÇÕES DE AULA • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

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Paciente com parturação gemelar, pode classificar assim → G1(gemelar)P0A0 (quando é gemelar conta apenas como um parto), também pode colocar o tipo do parto entre parênteses → G3P2(cesárias)A0. Se a mulher tem história de aborto, coloca A1(tipo de aborto/espontâneo ou provocado). P+A nunca vai ser maior que o G, no máximo igual. Aloenxerto: corpo estranho da mesma espécie. O bebê funciona como um aloenxerto. A progesterona alta na gestante estimula hipertrofia da hipófise e ela produz mais hormônio melanocorticotrópico então vai aumentar a pigmentação de alguns locais na gestante. Diferença de sinal de Kluge e sinal de Jacquemier: há uma vasodilatação, então a coloração violácea é por causa dessa congestão dos vasos Chadwick: vulva Kluge: vagina. Acne: consequência de outra alteração da gestação → hipertrofia das glândulas sebáceas. Telangiectasias: linhas em “aranhas vasculares” que ficam na superfície da pele. Aumento do volume da mama é por hiperplasia. Com 12 semanas, o útero pode ser palpado na borda superior da sínfise. Com 16 semanas: entre a sínfise e a cicatriz. Com 20 semanas: na cicatriz umbilical 40 semanas: beirando o apêndice xifoide, na região epigástrica. Corpo do útero: hipertrofia e hiperplasia. Colo do útero: sinal de Noble-Budin (amolecimento do colo do útero) Rechaço: Trompas sofrem hipertrofia. Corpo lúteo segura a gestação por volta das 8 semanas, o que vê nos ovários. Ele produz muita progesterona. Depois quem segura a gestação é a placenta. Quando o corpo lúteo atrofia, a placenta assume essa função. Vagina: sofre hipertrofia, sinal de kluge. + ALTERAÇÃO OSTEORTICULAR: Relaxamento dos ligamentos, parestesia das extremidades (dormência, formigamento → devido ao afrouxamento ligamentar pode haver um pinçamento dos nervos ulnar e mediano) O feto pede muita glicose então a mãe passa a queimar ácidos graxos, pq a prioridade da glicose vai pro feto. Para manter a disponibilização da glicose ao feto priorizada, há aumento da resistência insulínica materna, conhecido como efeito diabetogênico, que é determinado pelo hormônio lactogênio placentário humano (hPL) em associação ao hormônio de crescimento placentário humano (hPGH) e adipocinas (leptina, adiponectina, fator de necrose tumoral alfa – TNFα – e interleucina-6). Essas alterações são evidenciadas no terceiro trimestre da gravidez e estão associadas às alterações catabólicas do metabolismo lipídico. → VAI HAVER UMA HIPERINSULINEMIA PORQUE O ORGANISMO ACHA QUE ESTÁ TENDO POUCA GLICOSE, ENTAO VAI TER UM ESTIMULO PANCREÁTICO PARA PRODUZIR MAIS INSULINA. POR ISSO CAUSA O EFEITO DIABETOGÊNICO. MOTIVO DA GESTANTE TER POTENCIAL PARA DIABETES. No metabolismo proteico, verifica-se maior concentração dos aminoácidos fetais em relação aos níveis maternos (HIPOPROTEINEMIA). As proteínas totais maternas, embora em maiores concentrações durante a gravidez, apresentam-se reduzidas devido à hemodiluição. A albumina está reduzida e, em menor evidência, as globulinas. Há aumento do fibrinogênio, da alfaglobulina e da betaglobulina. POR QUE O LIPÍDIO AUMENTA NO PLASMA? A ATUAÇÃO DA PROGESTERONA NO FIGADO FAZ COM QUE HAJA UM AUMENTO DO METABOLISMO LIPIDICO. O SEGUNDO INTUITO É PELA NECESSIDADE DE FAZER UMA RESERVA LIPÍDICA NO ABDOME, PARA FAZER FUNÇÃO DE PROTEÇÃO MECÂNICA. No metabolismo hidroeletrolítico, advém a retenção de líquido intra e extracelular determinada por mecanismos adaptativos no sistema renina-angiotensina-aldosterona, que estão relacionados à preservação do sódio, bem como à redução da pressão coloidosmótica, que está associada à redução da concentração plasmática da albumina. CAUSAS DE EDEMAS. Há diminuição no FERRO, portanto a gestante precisa de suplementação do ferro, indicada para iniciar a partir do 2º trimestre até enquanto durar a amamentação. Dosagem de pelo menos 20 a 60mg de ferro elementar por dia.

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Aumento fisiológico da tireoide, que fica hiperfuncionante. O iodo tende a diminuir. O ganho ponderal de 12,5 kg garante ao feto crescimento adequado. REFAZER TABELA DE ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DE ACORDO COM A FEBRASGO.

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a náusea, que comumente vem acompanhada de vômitos, é muito frequente. Esse sintoma geralmente ocorre pela manhã e talvez esteja relacionado à elevação progressiva da gonadotrofina coriônica (hCG) e dos estrogênios no primeiro trimestre. Pela ação hormonal, principalmente da progesterona, todo o aparelho digestivo permanece com tônus diminuído, facilitando o aparecimento de pirose, obstipação, hemorroidas etc. A pirose é desencadeada por refluxo das secreções gástricas, além do relaxamento do esfíncter esofágico. Com o evoluir da gestação, o útero deslocará o intestino para cima e para a direita e o estômago para cima e a para esquerda, prejudicando a digestão e agravando a pirose. O peso do útero gravídico comprimindo as veias do plexo hemorroidário e a obstipação podem provocar a manifestação de hemorroidas. Em multíparas, encontra-se propensão para a formação de cálculos de colesterol pela potente ação relaxante da musculatura lisa provocada pela progesterona na vesícula biliar e pela alteração do metabolismo lipídico no período gestacional.

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O sangramento gengival atinge as gestantes mais amiúde pela presença de hiperemia e de edema. A associação da placa bacteriana pode desencadear gengivites; alguns autores afirmam que se pode correlacioná-las com parto prétermo.

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A tiroxina sérica total (T4) e a triiodotironina (T3) apresentam picos máximos com seis a nove semanas e 18 semanas, respectivamente. O T4 livre alcança o nível máximo com o hCG e depois volta ao normal. Aumento hemodinâmico: para irritar a placenta e do útero. Aumento do volume plasmático, diminuição da pressão arterial, Diminuição da resistência vascular periférica (causa vasodilatação, então diminui a pressão), aumento do débito cardíaco. Ocorre aumento das hemácias, mas é descompensado por causa da hemodiluição ser maior, não compensando a produção de hemácias → Anemia fisiológica da gravidez (leve – até 11 de hemoglobina) Leucocitose leve, porem pode ser mais intensa no pós parto e puerpério pode ser mais acentuada.  Bastões (desvio à esquerda) não é mais uma alteração fisiológica, indica infecção. Síndrome hipercinética (DC e FC aumentam): coração bate mais e mais forte. plaquetas quase que inalteradas. Pressão venosa: aumenta. Por causa da compressão da veia cava inferior e das veias pélvicas.  O útero gravídico tende a rotar para a direita, por isso tende a comprimir a VCI. Por isso a recomendação é que a gestante fique em posição de decúbito lateral esquerdo, aumentando o retorno venoso. Infecção urinária mais relacionada a diminuição do tônus da bexiga. Hidronefrose: ver mais detalhes. ureia e creatinina diminuem: por causa do aumento da taxa de filtração glomerular. Bacteriúria assintomática: TRZAER PRÓXIMA AULA. Pelo rim trabalhar mais, ele aumenta, ocorrendo uma leve hipertrofia. Aumento da circunferência torácica, afastamento das costelas inferiores. A hiperventilação ocorre por 2 motivos: porque tem que ter um volume corrente maior para fazer as trocas e melhorar a perfusão, o diafragma sobre e comprime o pulmão e diminui o volume expiratório por diminuir a complacência do pulmão pois a caixa torácica tem um limite. Se hiperventila, acumula CO2, não consegue expirar para eliminar o co2. ALCALOSE RESPIRATÓRIA COMPENSADA. A hiperventilação origina a dispneia fisiológica.

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Gestação a termo: 37 completas a 41 semana incompletas (41 e 6 dias) Gestação pré termo: antes de 37 semanas. Pós termo: a partir de 42. PERÍODOS DE GESTAÇÃO E OUTROS CONCEITOS

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Mayra Alencar @maydicina | HABILIDADES CLÍNICAS | P4 – UC10 | MEDICINA UNIT AL Abortamento: quando a perda da viabilidade fetal até a 20-22 semanas ou até o peso fetal de 500g. Parto prematuro: ocorre antes da gestação atingir as 37 semanas e depois da 20ª. Gestação a termo: quando a gestação se encontra entre as 37 semanas completas e 42 semanas completas. Gestação prolongada: quando a gestação dura mais que 42 semanas. Natimorto: É o produto do nascimento de um feto morto. Considera-se feto morto aquele que nasce pesando mais de 500g e que não tem evidência de vida depois de nascer. Neomorto: É o nome designado a crianã cuja morte ocorre • •

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PRÉ NATAL PARA PRÓXIMA AULA (EXAMES DO PRÉ NATAL DE TODOS OS TRIMESTRES E CALENDÁRIO VACINAL). GESTAÇÃO DE ALTO RISCO: quando há risco para a vida da mãe ou do feto.  Quanto já tem doença crônica, quando alguma doença aparece na gestação q oferece risco ou quando ela já teve situações de alto risco. O que diferencia um pré natal de alto risco e um pré natal de baixo risco?  Um pré-natal de alto risco se refere ao acompanhamento que será feito com uma gestante que tem uma doença prévia ou durante a sua gravidez, que sugere que essa seja uma gravidez de risco. Assim, basicamente se enquadram em pré-natal de risco três condições: as mulheres com doenças crônicas prévias à gestação, aquelas que tiveram uma gestação anterior de alto risco e aquelas que identificam, no curso da gravidez, uma condição ou doença que vai oferecer risco para ela e a para o bebê. O intuito do pré natal numa paciente de alto risco é tentar detectar o problema mais rápido possível para poder diminuir o risco. O pré natal só acaba quando o bebê nasce.

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