Clínica e Exame Físico

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A História da Clínica e a Clínica Ampliada Prof. Rafael Tavares Jomar 17/09/2016

OBJETIVOS DA AULA • (Re)apresentar o nascimento da Clínica;

• Discutir a importância de uma Enfermagem Clínica; • (Re)apresentar a Clínica Ampliada;

CLÍNICA

CLÍNICA Instrução médica feita por um especialista em um hospital, ao lado da cama de pacientes que servem de objeto de estudo. Michaelis Moderno Dicionário da Língua Portuguesa Online (consultado em 16/09/2016)

É a atividade do médico que, à cabeceira do doente, examina as manifestações da doença para fazer um diagnóstico, um prognóstico e prescrever um tratamento. Doron e Parot, 1998

CLÍNICA • A palavra Clínica vem do grego klíne, leito, cama.

• Nasceu na Grécia há mais de 2.500 anos com Hipócrates, que sublinhou a importância da observação clínica compreende a história da doença - que leva o doente a procurar o médico - e o exame físico detalhado em busca de dados para a elaboração do diagnóstico e do prognóstico.

CLÍNICA AMPLIADA

CLÍNICA AMPLIADA

Ferramenta teórica e prática cuja finalidade é contribuir para uma abordagem clínica do adoecimento e do sofrimento, que considere a singularidade do sujeito e a complexidade do processo saúde-doença.

CLÍNICA AMPLIADA • Diretriz da Política Nacional de Humanização para qualificar o modo de se fazer saúde. • Ampliar a clínica significa aumentar a autonomia do usuário do serviço de saúde, da família e da comunidade. • Vulnerabilidade e risco do indivíduo são considerados e o diagnóstico é feito não só pelo saber dos especialistas clínicos, mas também leva em conta a história de quem está sendo cuidado.

CLÍNICA AMPLIADA • O profissional de saúde acolhe a queixa do usuário mesmo que sua fala pareça não ter relação com o diagnóstico, uma vez que essa escuta auxilia o usuário a descobrir os motivos de seu adoecimento. • Através da escuta, o profissional de saúde busca os motivos pelos quais o usuário adoeceu e como se sente com os sintomas. • Cada caso deve ser tratado de forma singular através de um atendimento acolhedor e resolutivo.

CLÍNICA AMPLIADA A Clínica Ampliada propõe que o profissional de saúde desenvolva a capacidade de ajudar as pessoas, não só a de combater doenças.

REFERÊNCIAS Brasil. Ministério da Saúde. Clínica Ampliada e Compartilhada. Brasília: Ministério da Saúde, 2009. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/clinica_ampliada_compartilhada.pdf Doron, R.; Parot, F. (orgs.) Psicologia Clínica. Dicionário de Psicologia. Vol. I. São Paulo: Ática, 1998. Moreira, J.O.; Romagnoli, R.C.; Neves, E.O. O surgimento da clínica psicológica: da prática curativa aos dispositivos de promoção da saúde. Psicologia: Ciência e Profissão, v. 27, n. 4, p. 608-621, 2007. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1414-98932007000400004 Rezende, J.M. Palestra para estudantes de medicina. Jornada de Clínica Médica, Goiânia, 19/08/1998. Disponível em: http://www.jmrezende.com.br/clinicamedica.htm

O EXAME FÍSICO NO CONTEXTO DA SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Prof. Rafael Tavares Jomar 17/09/2016

OBJETIVO DA AULA

Discutir o papel do exame físico na Sistematização da Assistência de Enfermagem

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM RESOLUÇÃO COFEN 358/2009

Dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem e a implementação do Processo de Enfermagem em ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem, e dá outras providências

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

RESOLUÇÃO COFEN 358/2009 Art. 1º O Processo de Enfermagem deve ser realizado, de modo deliberado e sistemático, em todos os ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem. § 1º os ambientes de que trata o caput deste artigo são instituições prestadoras de serviços de internação hospitalar, de serviços ambulatoriais de saúde, domicílios, escolas, associações comunitárias, fábricas, entre outros. § 2º quando realizado em instituições prestadoras de serviços ambulatoriais de saúde, domicílios, escolas, associações comunitárias, entre outros, o Processo de Enfermagem corresponde à Consulta de Enfermagem.

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM RESOLUÇÃO COFEN 358/2009 Art. 2º O Processo de Enfermagem organiza-se em cinco etapas interrelacionadas, interdependentes e recorrentes: (I) Histórico de Enfermagem; (II) Diagnóstico de Enfermagem; (III) Planejamento de Enfermagem; (IV) Implementação e; (V) Avaliação de Enfermagem.

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM RESOLUÇÃO COFEN 358/2009 Histórico de Enfermagem Processo deliberado, sistemático e contínuo, realizado com o auxílio de métodos e técnicas variadas, que tem por finalidade a obtenção de informações sobre a pessoa/família/coletividade humana e sobre suas respostas em um dado momento do processo saúde-doença.

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM RESOLUÇÃO COFEN 358/2009 Diagnóstico de Enfermagem Processo de interpretação e agrupamento dos dados coletados na primeira etapa, que culmina com a tomada de decisão sobre os conceitos diagnósticos de enfermagem que representam, com mais exatidão, as respostas da pessoa/família/coletividade humana em um dado momento do processo saúde-doença; e que constituem a base para a seleção das ações ou intervenções com as quais se objetiva alcançar os resultados esperados.

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM RESOLUÇÃO COFEN 358/2009 Planejamento de Enfermagem Determinação dos resultados que se espera alcançar; e das ações ou intervenções de enfermagem que serão realizadas face às respostas da pessoa/família/coletividade humana em um dado momento do processo saúde-doença, identificadas na etapa de Diagnóstico de Enfermagem.

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM RESOLUÇÃO COFEN 358/2009 Implementação Realização das ações ou das intervenções determinadas na etapa de Planejamento de Enfermagem.

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM RESOLUÇÃO COFEN 358/2009 Avaliação de Enfermagem Processo deliberado, sistemático e contínuo de verificação de mudanças nas respostas da pessoa/família/coletividade humana em um dado momento do processo saúde-doença para determinar se as ações ou intervenções de enfermagem alcançaram o resultado esperado; e de verificação da necessidade de mudanças ou adaptações nas etapas do Processo de Enfermagem.

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM RESOLUÇÃO COFEN 358/2009 Art. 4º Ao enfermeiro incumbe a liderança na execução e avaliação do Processo de Enfermagem, de modo a alcançar os resultados de enfermagem esperados, cabendo-lhe, privativamente, o diagnóstico de enfermagem acerca das respostas da pessoa/família/coletividade humana em um dado momento do processo saúde-doença, bem como a prescrição das ações ou intervenções de enfermagem a serem realizadas, face a essas respostas. Art. 5º O Técnico de Enfermagem e o Auxiliar de Enfermagem participam da execução do Processo de Enfermagem, naquilo que lhes couber, sob a supervisão e orientação do Enfermeiro.

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM RESOLUÇÃO COFEN 358/2009 Art. 6º A execução do Processo de Enfermagem deve ser registrada formalmente, envolvendo: a) um resumo dos dados coletados sobre a pessoa/família/coletividade humana em um dado momento do processo saúde-doença; b) os diagnósticos de enfermagem acerca das respostas da pessoa/família/coletividade humana em um dado momento do processo saúde-doença; c) as ações ou intervenções de enfermagem realizadas face aos diagnósticos de enfermagem identificados e; d) os resultados alcançados como consequência das ações ou intervenções de enfermagem realizadas.

REFERÊNCIAS Conselho Federal de Enfermagem. Resolução COFEN nº 358/2009. Dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem e a implementação do Processo de Enfermagem em ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem. Disponível em: http://www.cofen.gov.br/resoluo-cofen-3582009_4384.html

TÉCNICAS INSTRUMENTAIS DO EXAME FÍSICO Prof. Rafael Tavares Jomar 17/09/2016

OBJETIVO DA AULA

(Re)apresentar as técnicas instrumentais do exame físico.

TÉCNICAS INSTRUMENTAIS DO EXAME FÍSICO Durante a observação clínica é necessário começar pelas coisas mais importantes e aquelas mais facilmente reconhecíveis. É necessário estudar tudo aquilo que se pode ver, sentir e ouvir. Hipócrates, 460 A.C.

TÉCNICAS INSTRUMENTAIS DO EXAME FÍSICO • Hipócrates introduziu o exame físico na observação clínica, objetivando a obtenção de dados para a elaboração do diagnóstico e do prognóstico.

• O exame médico hipocrático consistia em medir a temperatura através da imposição das mãos, observar cuidadosamente, apalpar o corpo e auscultar os batimentos cardíacos, dentre outras ações.

TÉCNICAS INSTRUMENTAIS DO EXAME FÍSICO Técnicas Propedêuticas: • Inspeção; • Palpação; • Percussão; • Ausculta. O examinador deve sempre procurar a posição mais confortável, podendo deslocar-se como lhe convier.

TÉCNICAS INSTRUMENTAIS DO EXAME FÍSICO O examinador emprega os seus sentidos, sobretudo visão, tato e audição. O olfato também é um sentido importante para obter dados que subsidiem o raciocínio clínico de enfermagem: hálito cetônico, hálito alcoólico, hálito com odor de urina, hálito de maçã estragada e halitose oral, odor de suor ou de falta de higienização corporal, odor genital resultante de infecções, restos de placenta, entre outros.

TÉCNICAS INSTRUMENTAIS DO EXAME FÍSICO Posições para execução exame físico

TÉCNICAS INSTRUMENTAIS DO EXAME FÍSICO Posições para execução exame físico

TÉCNICAS INSTRUMENTAIS DO EXAME FÍSICO Alguns instrumentos e aparelhos necessários para execução do exame físico: • Esfigmomanômetro; • Estetoscópio; • Termômetro; • Fita métrica; • Lanterna; • Otoscópio; • Oftalmoscópio; • Algodão.

TÉCNICAS INSTRUMENTAIS DO EXAME FÍSICO Inspeção Processo de observação, no qual olhos e nariz são utilizados na obtenção de dados do paciente. Deve ser tanto panorâmica quanto localizada, investigando-se as partes mais acessíveis das cavidades em contato com o exterior. Deve-se inspecionar nos segmentos corporais a presença de dismorfias, distúrbios no desenvolvimento, lesões cutâneas, secreções e presença de cateteres e tubos ou outros dispositivos.

TÉCNICAS INSTRUMENTAIS DO EXAME FÍSICO Inspeção Importante verificar o modo de andar, a postura, o contato visual, a forma de comunicação verbal e corporal, dados que fornecem “pistas” sobre o estado emocional e mental do paciente. Durante a palpação, a percussão e a ausculta deve-se continuar inspecionando o paciente. Erra menos quem inspeciona mais!

TÉCNICAS INSTRUMENTAIS DO EXAME FÍSICO Semiotécnica da Inspeção A inspeção pode ser estática, quando se observam apenas os contornos ana- tômicos, ou dinâmica, quando o foco da atenção do observador está centrado nos movimentos próprios do segmento inspecionado. Providenciar iluminação adequada, de preferência com luz natural. Se for artificial, a luz mais recomendável é a de cor branca. Para a inspeção de cavidades, usa-se uma pequena lanterna.

TÉCNICAS INSTRUMENTAIS DO EXAME FÍSICO Semiotécnica da Inspeção É fundamental respeitar o paciente, desnudando-o apenas no segmento a ser inspecionado. O paciente deve ser inspecionado por inteiro, dando-se especial atenção à região de maior queixa.

TÉCNICAS INSTRUMENTAIS DO EXAME FÍSICO Semiotécnica da Inspeção Inspeção frontal: observação frontal da região a ser examinada. Considerada o modelo-padrão do procedimento. Inspeção tangencial: observa-se a região em exame tangencialmente. Indicada para pesquisar movimentos mínimos na superfície corporal (pulsações, abaulamentos, retrações, ondulações).

TÉCNICAS INSTRUMENTAIS DO EXAME FÍSICO Palpação Técnica que permite a obtenção de dados a partir do tato e da pressão.

O sentido do tato leva à obtenção das impressões táteis da parte mais superficial do corpo, enquanto a pressão permite a obtenção das impressões de regiões mais profundas. A inspeção e a palpação andam juntas, uma complementa a outra.

TÉCNICAS INSTRUMENTAIS DO EXAME FÍSICO Palpação Permite a identificação de modificações de textura, espessura, consistência, sensibilidade, volume e dureza. Permite a percepção de frêmito, flutuação, elasticidade e edema.

Pode ser superficial (1 cm) ou profunda (4 cm). A palpação superficial deve preceder à profunda.

TÉCNICAS INSTRUMENTAIS DO EXAME FÍSICO Semiotécnica da Palpação O examinador deve: • Estar com as mãos higienizadas; • Aquecer as mãos, esfregando-as uma contra a outra; • Ter as unhas tratadas, em um tamanho que não machuque o paciente.

TÉCNICAS INSTRUMENTAIS DO EXAME FÍSICO Semiotécnica da Palpação Com a mão espalmada, usando-se toda a palma de uma ou de ambas as mãos.

TÉCNICAS INSTRUMENTAIS DO EXAME FÍSICO Semiotécnica da Palpação Com uma das mãos sobrepondo-se à outra.

TÉCNICAS INSTRUMENTAIS DO EXAME FÍSICO Semiotécnica da Palpação Com a mão espalmada, usando-se apenas as polpas digitais e a parte ventral dos dedos.

TÉCNICAS INSTRUMENTAIS DO EXAME FÍSICO Semiotécnica da Palpação Usando-se o polegar e o indicador, formando uma pinça.

TÉCNICAS INSTRUMENTAIS DO EXAME FÍSICO Semiotécnica da Palpação Com o dorso dos dedos e das mãos, para avaliar temperatura.

TÉCNICAS INSTRUMENTAIS DO EXAME FÍSICO Semiotécnica da Palpação Dígito-pressão: realizada com a polpa do polegar ou do indicador, consiste na compressão de uma área com o objetivo de pesquisar dor, detectar edema ou avaliar circulação cutânea.

TÉCNICAS INSTRUMENTAIS DO EXAME FÍSICO Semiotécnica da Palpação Puntipressão: utiliza-se um objeto pontiagudo, não cortante, em um ponto do corpo, para avaliar sensibilidade dolorosa.

TÉCNICAS INSTRUMENTAIS DO EXAME FÍSICO Semiotécnica da Palpação Fricção com algodão: com uma mecha, roçar de leve a pele, procurando verificar a sensibilidade tátil.

TÉCNICAS INSTRUMENTAIS DO EXAME FÍSICO Percussão Baseia-se nas vibrações originárias de pequenos golpes realizados na superfície do organismo. As vibrações obtidas têm características próprias quanto a intensidade, tonalidade e timbre, de acordo com a estrutura percutida. Obtêm-se, além das vibrações, impressões acerca da resistência que a região golpeada oferece.

TÉCNICAS INSTRUMENTAIS DO EXAME FÍSICO Semiotécnica da Percussão Destacam-se aquelas de maior interesse para a prática clínica de enfermagem: • Percussão direta; • Percussão dígito-digital; • Punho-percussão e percussão com a borda da mão; • Percussão por piparote.

TÉCNICAS INSTRUMENTAIS DO EXAME FÍSICO Semiotécnica da Percussão Percussão direta: realizada golpeando-se diretamente com as pontas dos dedos a região-alvo. Os dedos devem estar fletidos, imitando a forma de um martelo, e os movimentos de golpear são feitos pela articulação do punho.

TÉCNICAS INSTRUMENTAIS DO EXAME FÍSICO Semiotécnica da Percussão Percussão dígito-digital: realizada golpeando-se com um dedo a borda ungueal ou a superfície dorsal da 2ª falange do dedo médio ou indicador da outra mão, que se encontra espalmada e apoiada. O golpe deve ser dado com a borda ungueal, não com a polpa.

TÉCNICAS INSTRUMENTAIS DO EXAME FÍSICO Semiotécnica da Percussão Sons obtidos pela percussão dígito-digital • MACIÇO: obtém-se percutindo regiões desprovidas de ar (fígado). Esse som transmite a sensação de dureza e resistência; • SUBMACIÇO: presença de ar em pequena quantidade que lhe confere essa característica peculiar. • TIMPÂNICO: obtido em regiões que contêm ar, recobertas por membrana flexível (estômago). A sensação obtida é a de elasticidade. • CLARO PULMONAR: obtém-se quando se percute a área dos pulmões. Depende da presença de ar dentro dos alvéolos e das demais estruturas pulmonares.

TÉCNICAS INSTRUMENTAIS DO EXAME FÍSICO Semiotécnica da Percussão Percussão dígito-digital • Não realizar a percussão com unha longa; • Realizar dois golpes seguidos, para confirmar o som; • Em órgãos simétricos (pulmões), fazer percussão comparada.

TÉCNICAS INSTRUMENTAIS DO EXAME FÍSICO Semiotécnica da Percussão Punho-percussão e percussão com a borda da mão: utilizadas com o objetivo de verificar sensação dolorosa nos rins. Os golpes são dados na área de projeção desse órgão, nas regiões lombares.

TÉCNICAS INSTRUMENTAIS DO EXAME FÍSICO Semiotécnica da Percussão Percussão por piparote: com uma das mãos o examinador golpeia o abdome com piparotes, enquanto a outra mão, espalmada na região contralateral, capta ondas líquidas que se chocam com a parede abdominal (pesquisa de ascite).

TÉCNICAS INSTRUMENTAIS DO EXAME FÍSICO Ausculta Emprega o estetoscópio, a partir do qual se obtêm ruídos considerados normais ou patológicos, inaudíveis sem o emprego do instrumento. Utilizada no exame de vários órgãos: pulmões (ruídos adventícios), coração (bulhas), vasos sanguíneos (sopro) e intestino (ruídos hidroaéreos).

TÉCNICAS INSTRUMENTAIS DO EXAME FÍSICO Ausculta Deve ser realizada em um ambiente sem ruído externo e sossegado.

O estetoscópio deve ser colocado sobre a pele nua, pois vestimentos obscurecem os sons. Além dos sons em si, suas características também devem ser observadas (intensidade, tom, duração e qualidade).

TÉCNICAS INSTRUMENTAIS DO EXAME FÍSICO A avaliação clínica permite identificar diagnósticos de enfermagem, que conferem ao enfermeiro o exercício autônomo da profissão. A partir dessa prática, também é possível reconhecer diagnósticos que levarão a condutas interdependentes, com cuidados associados a outros profissionais da equipe de saúde.

REFERÊNCIAS Barros, A.L.B. Anamnese e Exame Físico. 3rd Ed. Porto Alegre: Artmed, 2016. Rezende, J.M. Palestra para estudantes de medicina. Jornada de Clínica Médica, Goiânia, 19/08/1998. Disponível em: http://www.jmrezende.com.br/clinicamedica.htm