Aula 3 - Espondiloartrites e Fibromialgia

SAVE OFFLINE

ESPONDILOARTRITES (EPA) o Abrange a um grupo de doenças interrelacionadas com características epidemiológicas, clínicas, anatomopatológicas, radiográficas e imunogenéticas peculiares. o Subdivisão: → Espondiloartrite predominantemente axial: coluna vertebral, ombros e quadris. → Espondiloartrite predominantemente periférica: demais articulações cotovelos, punhos, mãos, joelhos, tornozelos e pés. o São elas: 1. Espondilite anquilosante (EA) 2. Artrite psoriásica: psoríase cutânea ou ungueal 3. Espondiloartrite indiferenciada (EI): pode evoluir para outro quadro. 4. Artrite reativa (Are): precedida por infecção do TGI ou ITU. É uma artrite inflamatória, que se inicia após 2-4 semanas de infecção intestinal (Shigella, Salmonela) ou do trato urogenital (Clamydia trachomatis) 5. Artrite enteropática: associada a quadros de DC ou RCU (DII) 6. Espondiloartrites juvenis: sintomas iniciados antes dos 16 anos. 7. Outros: uveite anterior aguda (inflamação ocular precedendo as manifestações articulares). o Nas espondiloartrites existe uma tendência aos acometimento das articulações sacrilíacas (sacroiliíte) e coluna vertebral (espondilite), especialmente a lombar. o Pode haver comprometimento periférico exclusivo. o Artrite periférica assimétrica (unilateral), oligoarticular (até 4 articulações), grandes articulações, MMII. o Entesites: local de fixação óssea nos tecidos moles (tendões, fáscias, músculos). Ex: entesite de calcâneo posterior, da fossa plantar, cristas ilíacas. o FR negativos: espondiloartrites negativas e ausência de nódulos reumatoides; o É marcante a sua agregação familiar – HF positiva indica maior chance de ter. o Marcador HLA B27+ -> relacionado à etnia (caucasianos 80-90%; africanos menor que 50 %) - indica quadro de sacroileíte axial. o Sobreposição clínica entre as formas de espondiloartrites -> os pacientes mudam a forma da EpA durante a sua evolução. o A sua etiopatogenia ainda é desconhecida o Tem prevalência mundial é de 1% da população. o A Espondilite anquilosante é a manifestação mais frequente.

EPIDEMIOLOGIA o São mais frequentes em homens que nas mulheres – 2 a 3:1 o As mulheres tendem a ser acometidas mais precocemente (1-2 anos) e tem diagnóstico mais tardio (1 a 2 anos). o As mulheres tendem a ter doença mais branda -> evolução com menor destruição óssea. GENÉTICA NAS ESPONDILOARTRITES o O papel genético é inquestionável o É uma doença altamente familiar (7 a 36%) o O risco de desenvolvimento com parente de 1ª grau é em torno de 10%. o O risco aumenta para 20% caso o parente seja HLA-B27 positivo. o A concordância entre gêmeos monozigóticos é de 63%. o Já em gêmeos dizigóticos (12%). Eleva para 23% se ambos os gêmeos forem HLAB27 +. HLA-B27 o É uma molécula MHC classe I. o O HLA B27 é associado a idade mais jovem ao diagnóstico; o Tem menor frequência em acometimento periférico (20-70%). o Os seus subtipos: B 2705, B 2704, B 2702 são mais associados à espondilite anquilosante. o Tem relação com pior prognóstico axial e maior risco de MEA (manifestações extra articulares). CLASSIFICAÇÃO DAS ESPONDILOARTIRTES – CRITÉRIO ASAS

ESPONDILITE ANQUILOSANTE o É uma doença inflamatória crônica que afeta o esqueleto axial, as enteses e, ocasionalmente, as articulações periféricas. o A lombalgia inflamatória é a sua marca, podendo se associar a sacroiliíte (Rx) e muitas vezes a anquilose.

o

□ ▪

▪ ▪

▪ ▪

▪

Também pode estar associada a MEA, como: ✓ Uveíte -> mais comuns. ✓ Doenças cardíacas ✓ Doenças pulmonares Lombalgia na EA: Dor lombar inflamatória: piora pela manhã e ao repouso; alivia com movimento e acorda o paciente a noite (inicia nesse horário). Dor glútea (sugere sacroileíte), no início unilateral, pode ser alternanente e evoluindo para bilateralidade. Geralmente é o 1ª sintoma manifestado em adultos. Em crianças, pode iniciar com quadro de uveíte ou envolvimento periférico (entesites, artrites). São crônicas -> início a mínimo de 3 meses. Associada a rigidez matinal por 30 a 60 min, tende a ser mais prolongada, dificuldade de mobilização da coluna – “acorda travado”. Apresenta melhora com o uso de AINE em até 48h -> teste terapêutico.

conseguir), e é realizada a medição entre essas duas linhas. ☺ O paciente pode executar até 2 tentativas, sendo o melhor desempenho registrado.  Normal: desvio maior ou = 5 cm.  Alterado: desvio menor que 5 cm

□ ▪ ▪ ▪

▪ □ ▪ ▪ ▪ ▪ □ ☺ Lombalgia inflamatória: mobilidade da coluna - reduzida em torno dos planos (flexão, extensão, lateralização), pode evoluir com redução da mobilidade torácica.  Exame físico: → Teste de Patrick ou Fabere: avalia as articulações coxofemorais ou sacroilíacas simultaneamente. Executase a flexão, abdução e rotação externa e pressiona o joelho contra a maca, com estabilização do quadril. É positivo quando for doloroso. → Teste de Schober modificado: avalia a mobilidade espinal. Com o paciente ereto, o examinador marca uma linha imaginária conectando as espinhas ilíacas superiores posteriores, além de outra linha 10 cm acima da marcação. O paciente flexione a coluna vertebral sem flexionar os joelhos (o máximo que ele

▪ ▪

▪

Ombro e Quadril: São acometimentos axiais; Ocorrem em 50% dos pacientes Quadril: destruição do espaço articular progressiva, deformidade coxofemoral e anquilose (destruição progressiva do espaço articular com fusão das intervinhas articulares) -> indica marcador de doença severa – é indicativo de artroplastia de quadril em jovens Ombro: redução do espaço articular e erosões na cabeça do úmero (até anquilose). Artrite Periférica: É incomum na EA, mas pode ocorrer É oligoarticular (2 a 4), acomete grandes articulações (mais comum nos MMII) e é assimétrica; Quando desenvolve no início do quadro, é preditor de doença agressiva. É mais comum em mulheres e em adolescentes – forma juvenil Entesites: Entese é a inserção de um tendão, ligamento, cápsula ou fáscia ao osso. A entesite é a inflamação da origem e inserção de ligamentos, tendões, aponeuroses, fibrose do anel e cápsulas articulares. É característica da EA.

-Tendinopatia do Tendão do calcâneo à D. ☺ SCORE MASES: Avalia 13 pontos de prováveis entesites. Registra se está dolorosa (nota 13) ou sem dor (nota 0). ▫ Articulações: 1ª costocondral D/E, 7ª costocondral D/E, EIAS, cristas ilíacas,

espinha ilíaca posteriores D/E; processo espinhoso L5 e tendão do calcâneo posterior D/E.

□ Manifestações extra articulares: → Oculares: ▫ Uveíte anterior ou iridociclite ocorre em 2540% das EA. ▫ Cerca de 90% tem HLA B27 + ▫ Uveíte anterior unilateral recorrente em 50% das EA. ▫ É mais frequente em homens, e mulheres na gestação. ▫ É prognóstico favorável com resolução dos sintomas em algumas semanas. ▪ Úvea: íris + corpo ciliar + coroide. ▪ Úvea anterior: íris + corpo ciliar. ▪ Úvea posterior: coroide. ▫ A uveíte é marcada por sintomas de vermelhidão, dor, visão turva, lacrimejamento, fotofobia e miose. ▫ O diagnóstico é confirmado pelo exame de lâmpada de fenda e a resposta ao tratamento.

DIAGNÓSTICO □ Exame de imagem: → Radiografia: ▪ A radiografia permite complementar o diagnóstico e realizar o seguimento dos pacientes; ▪ É solicitada nas incidências oblíqua ou Ferguson modificada -> posição supina, joelhos e quadris fletidos com o tubo de Rx centrado em L5-S1, angulado a 25-30° cranial -> melhor incidência para avaliar as articulações sacroilíacas. ▪ Alterações radiográficas típicas da EA: ✓ Sacroiliíte simétrica com perdas dos contornos articulares; ✓ Pseudoalargamento

✓ Esclerose subcondral ✓ Erosões ✓ Redução do espaço articular ✓ Traves ósseas ✓ Fusão – pontos de anquiloses. ▪ Inicialmente do lado ilíaco em direção ao sacral (cartilagem ilíaca é mais fina) ▪ No 1/3 superior das sacroilíacas, pode haver alterações mais tardia, pois os ossos são contidos por fortes ligamentos intraarticulares. ☺ No início do quadro, o Rx tende a não apresentar alterações no quadro, com isso a RMI é o exame mais indicado para avaliar o processo inflamatório inicial. ☺ Na fase radiográfica que surgem os sindesmófitos (marca a EA – crescimento vertical)

 Critérios de Nova York Sacroiliíte radiográfica):

(Critérios

da

→ Ressonância Magnética (RNM): ▪ É capaz de detectar alterações inflamatórias das articulações sacroilíacas que podem preceder as lesões estruturais aos Rx em 3 a 7 anos; ▪ E: 33-56% e Sensibildade:100%. ▪ Permite visualizar edema de medula óssea (osteíte) – mais visualizado em sequências com recurso de saturação de gordura (T2 FatSat ou STIR). ▪ Com isso, permite o diagnóstico precoce.

TRATAMENTO DA EA  Não medicamentoso: o Fisioterapia: permite prevenir as limitações funcionais (imobilização) e restaura a mobilidade; o Exercícios físicos: alongamentos, treinos aeróbicos, como caminhadas, hidroginástica (sem estresse biomecânico das enteses – atividade de impacto correr, pular, saltar), fortalecimento muscular (intensidade baixa a moderada); o Cirurgia: prótese de quadril. Geralmente, para quadros de maior gravidade.  Medicamentoso: → AINE: • São as drogas de eleição e devem ser prescritas desde o início do tratamento. • Devem ser administrados em sua dose máxima. • Não há superioridade entre eles, porém se: ▫ Paciente com potencial risco de toxicidade gástrica ou intolerante aos convencionais: preferir inibidores da COX-2 (Coxibes); ▫ Pacientes pós IAM: Naproxeno.

• •

→ • → • • • → • •

• → •

•

Uso contínuo de AINE apresenta melhor resposta quanto aos danos estruturais em comparação com uso intermitente. A retirada deve ser realizada lenta e gradualmente, após completa remissão clínica (dor controlada) e laboratorial (PCR e VHS normais). Corticoides intra-articulares: Para quadros de infiltrações. Sulfassalazina (SSZ): É uma MMDC Dose: 30-50 mg/Kg/dia -> 2 administrações após a refeição. Apresentam melhor resposta nas artrites periféricas (artrite enteropática) e uveítes recorrentes. Metotrexato (MTX): É uma MMDC sintético; Não há evidências científicas consistentes que garantem seu efeito benéfico para o esqueleto axial -> não controla a inflamação das sacroilíacas e da coluna. Apresentam melhor resposta nas artrites periféricas (mãos). Biológicos: São indicados para redução de sinais e sintomas em pacientes com EA ativa de intensidade moderada a grave (BASDAI >4 e EVA> 4) com resposta inadequada a 2 AINEs ou mais em período de 2 meses (uso seguido), e que não responderam ao MTX/SSZ por período adicional de 3 meses para artrites periféricas. Normalmente, o mais indicado é o Infliximabe (anti-TNF alfa) -> mais comum.

→ Extra articular: o Uveítes: ▫ Tratado com colírios midriáticos, ciclopégicos ou CE tópicos; ▫ CE sistêmico em caso grave -> prednisona (VO). ▫ Pacientes que são corticodependentes ou redicivantes (3 ou + agudizações /ano) -> uso de MTX, SSZ, AZA, MMF, Ciclosporina ou biológicos (IFX, Adalimumabe). FIBROMIALGIA o É a doença reumatológica mais frequente nos consultórios de reumatologia; o É marcada pela ocorrência de dor musculoesquelética difusa e crônica (> 3 meses), em que nenhuma outra causa pode ser identificada e está associada a

o

uma constelação de sintomas e síndromes funcionais. Mecanismos Fisiopatológicos da Dor:

EPIDEMIOLOGIA o É a doença da prática reumatológica mais frequente. o Nos EUA, acomete cerca de 2-5% da população adulta, na proporção de 8/9 mulheres: 1 homem. Mais comum na idade de 35-60 anos. o No Brasil, está presente em 2,5% da população >16 anos. Acomete 7,5 mulheres a cada 1 homem, e nas idades de 35 a 54 anos. ETIOLOGIA o Não é totalmente estabelecida. o Tem relação com predisposição genética: familiares de doentes de 8x mais risco de desenvolver SFM (Síndrome da Fibromialgia). ▫ Essa relação ainda está em aberto, podendo estar associada à alteração genética em si, ou em compartilhamento de mesmos hábitos (sono, alimentação, sedentarismo, ansiedade, sintomas depressivos). o Estudos de RM funcional mostram aumento do processamento da dor cortical e subcortical em pacientes com SFM. o Além disso, pode haver deficiência do sistema inibitório descendente da dor – pode haver danos permanentes com perda da substância cinzenta encefálica. o Ocorre aumento da excreção de noradrenalina e redução da secreção da seratonina; o Também há alterações na ação da substância P das células NK, o que altera a [] de prolactina, cortisol e GH. o Eventos desencadeantes: ▫ Traumatismo físico ▫ Infecções virais ▫ Fatores emocionais QUADRO CLÍNICO o Dor difusa: ▪ Dor persistente, extenuante e incômoda. ▪ Com pontos mais sensíveis com hiperalgesia (resposta aumentada a

▪ ▪

o

o

o

o

estímulo doloroso) e/ou alodínea (dor em resposta a estímulo normalmente indolor). Sensibilidade a pressão, calor, frio. Resposta exagerada a estímulos ambientais -> mudança de temperatura, do ambiente. Sono: leve não reparador (acorda ainda cansado?), com despertares frequentes, sono agitado, insônia inicial e dificuldade para retomada do sono. Fadiga: sensação de falta de energia, exaustão, fadiga matinal, cansaço extenuante e fraqueza geral. Déficit da memória e concentração: atenção e capacidade mental diminuída de processar informações, déficit de memória recente. Outras desordens associadas: ✓ Síndrome do intestino irritável: distensão abdominal com frequência, constipação e diarreias intercaladas. Realiza vários exames, mas sem nenhum diagnóstico alterado. ✓ Síndrome da bexiga irritável: ardência, urgência urinária -> pesquisa por ITU, mas normal ✓ Síndrome das pernas inquietas -> desejo incontrolável de movimentar a perna à noite. ✓ Intolerância ao frio ✓ Tontura ✓ Sensibilidades múltiplas

▪ ▪

Permite ser identificada e estudada em pesquisas, sem a necessidade de um examinador médico; Aumento da sensibilidade para o diagnóstico da SFM em 18% ao ACR 1990.

DIAGNÓSTICO DE SFM

o

☺ Fibromialgia: 11/18 por dígito pressão. ☺ Não é mais utilizado para diagnóstico. ☺ Pode ser usado para monitoramento terapêutico. ☺ Limitações: ▫ Muitos pacientes com fibromialgia apresentam múltiplos pontos dolorosos em outras localizações; ▫ Outros pacientes em sua forma típica apresentam menos de 11 pontos; ▫ Os critérios estabelecidos são para a classificação, não diagnóstico. ▫ Usados em grandes estudos clínicos □ Critério Diagnóstico da SFM – ACR 2010:

A SFM é de diagnóstico de exclusão.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL o Doenças que cursam com dor articular, dor muscular e fadiga. o São: ✓ LES ✓ Artrite reumatoide ✓ Síndrome de Sjogren ✓ Miopatias inflamatórias ✓ Tendinites e tenossinovites ✓ Hipotireoidismo

✓

o

o

o o

Neurose de compensação: dor crônica relacionada ao trabalho, objetivando compensações financeiras/afastamento ou benefícios previdenciários ou atenção familiar. Na SFM os exames complementares são normais, assim, permite excluir essas doenças. Pesquisa-se por: hemograma, função tireoidiana (TSH e T4), provas de atividade inflamatória (VHS e PCR), autoanticorpos, dosagem de vitaminas. Devem ser sempre solicitados. Dor miofascial: é uma síndrome dolorosa, miofascial regional – mialgia profunda, localizada (trigger point) que piora com a palpação local e associa-se com rigidez local.

☺ Intercalados com dias de repouso; ☺ Nos primeiros 2 meses, pode haver aumento da dor. ☺ Duração inicial de 30 min para 60 minutos gradualmente.

TRATAMENTO o Visa diminuir a dor e os sintomas associados; o Aumenta a função e a qualidade de vida. o É importante esclarecer o tipo da dor – funcional – e que está não leva a deformidades ósseas nem associada ao aumento da mortalidade. o São elas:

☺ Não envolve AINE – mesmo se usado, não há melhora. ☺ Opioide: para os períodos de piora da doença. ☺ Ciclobenzaprina: também melhora o sono, além de agir como relaxante muscular. ☺ Duloxetina: menos efeito colateral – não tem na farmácia cidadã (30-60 mg). ☺ Fluoxetina: diminui libido e diminui apetite. ☺ Amitriptilina: auxilia no sono, porém engorda.