Clase 2 CHAGAS 2018

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ENFERMEDAD

DE

CHAGAS - MAZZA Cátedra de Microbiología Facultad de Medicina

DEFINICION •Infección endémica, congénita ó adquirida, aguda ó crónica que altera diferentes órganos y sistemas, producida por un protozoo flagelado denominado Trypanosoma cruzi. •Es también denominada Tripanosomiasis americana; es exclusiva del continente americano y abarca desde México (42º latitud norte), hasta el sur de Argentina y Chile (43º latitud sur).

Dr. Carlos Chagas •Describió la enfermedad en 1909 en Brasil

Dr. Salvador Mazza •Desde 1926 hasta 1946 reunió más de 1300 casos de “Tripanosomiasis Americana” en la Argentina, revalidando los estudios del Dr. Chagas

EPIDEMIOLOGIA Las provincias de Chaco, Formosa, Salta, Santiago del Estero, San Juan y Mendoza presentan una re-emergencia de la transmisión vectorial de Chagas debido a un aumento de la infestación domiciliaria y a una alta seroprevalencia en grupos vulnerables

•24 millones de personas afectadas

Brasil Uruguay Argentina Chile

Epidemiología • Personas infectadas en América Latina 16 a 18 millones, 2 a 3 millones son chagásicos crónicos. • Es la cuarta causa de morbilidad entre las enfermedades infecciosas de América Latina. • Es la tercera causa de morbilidad entre las 8 principales enfermedades infecciosas tropicales. Vector: *domiciliario es Triatoma infestans *silvestre Triatoma rubrovaria, responsable del ciclo enzoótico

Reservorios

Zoonosis: más de 150 especies son reservorio.

MAMÍFEROS DOMÉSTICOS, SINANTRÓPICOS Y SILVESTRES • Domésticos: Perro y gato. • Sinantrópicos: Comadreja. • Silvestres: Tatú, mulita, zorrino y zorro gris.

EL HOMBRE ES EL PRINCIPAL RESERVORIO DOMÉSTICO

TRANSMISION Vías de infección

A través de la materia fecal de los insectos Deyecciones de triatomíneos (VECTOR) Hematofago y habitos nocturnos

•Se reproducen en grietas y paredes de viviendas

TRANSFUSIONES DE SANGRE Y TRANSPLANTES

TRANSMISION VERTICAL Congenita •Transplacentaria

•A través de la leche materna

Otras: Accidentes de laboratorio. Via digestiva (licuado de caña de azucar)

VECTOR VINCHUCA

• Género: Triatoma • Especie: infestans • Phylum: Artrópodo • Orden: Hemíptero • Familia: Reduviidae •Necesitan sangre para su desarrollo (son hematófagos) •Viven en las grietas de pisos y paredes y en techos de adobe y paja

CICLO DE VIDA

Adulto

ninfa

huevo

Trypanosoma cruzi •Protozoo Orden: Kinetoplastida • Familia: Trypanosomatidae • Posee un núcleo voluminoso en la parte central, una organela (el kinetoplasto o mitocondrión) que da lugar a una mitocondria y ADN mitocondrial y un flagelo • Se reproduce por fisión binaria

T. cruzi cambia su forma a través de su ciclo evolutivo •Esferomastigote

•Epimastigote •Tripomastigote metacíclico •Tripomastigote

•Amastigote

EPIMASTIGOTE •Posee un corto flagelo •Se encuentra en el intestino del vector •Móvil •Extracelular •Se reproduce por fisión binaria

•No es una forma infectante

TRIPOMASTIGOTE METACICLICO •Se aísla de la ampolla rectal y heces semilíquidas del vector •Es la principal forma infectante •No se reproduce •No realiza variación antigénica

•Es móvil (flagelo) •Son extracelulares

TRIPOMASTIGOTE •Estadio móvil •Es extracelular •Se lo aísla de la sangre del hospedero vertebrado •Tiene una membrana ondulante desarrollada •No se divide

AMASTIGOTE •Estadio esférico

•Es intracelular y se encuentra en los tejidos •Se reproduce por fisión binaria

Epimastigote (multiplica en el vector) Tripamastigote metacíclico

Hombre( huesped reservorio) Tripoamastigote circula en sangre Amastigote Multiplica en tejido

CLINICA FASE AGUDA Período de incubación: •Aproximadamente 7 días. Parasitemia alta

Afecta a: • Niños y jóvenes de zonas rurales •Generalmente asintomatica •10% de individuos con compromiso clinico •Complejo oftalmoganglionar o “signo de Romaña” •Chagoma.

SIGNOS Y SINTOMAS •Fiebre •Hepatomegalia •Esplenomegalia •Adenopatías •Astenia •Cefaleas •Edemas •Broncopatías •Diarreas •Meningoencefalitis grave •Miocarditis aguda •Disnea

•Hipoproteinemia.Hipoalbuminemia

•En la fase aguda se puede producir muerte (fallo cardiaco), se puede curar espontáneamente, o evolucionar hacia la fase crónica

FASE DE LATENCIA o indeterminada 50% de los infectados

•Paciente asintomático durante varios años (10 a 20) •Serología como única evidencia •Parasitemia baja

FASE CRONICA Se produce luego de años o decadas de la infeccion inicial.En el 20-30% de infectados Formas •Cardíaca:Miocarditis chagásica crónica

•Digestiva: Megaesófago chagásico Megacolon chagásico •SNC (Neurologica) Otros órganos huecos: Estómago – Duodeno – Yeyuno – Hígado Vejiga – Uréteres

•Parasitemia baja

T. cruzi

Inmunopatogenia

Ag:* Proteínas de superficie (gp 160) (tripomastigote) *Proteínas ribosomales (autoinmunidad en etapa crónica) * Transialidasa (apoptosis)

Vinchuca con tripomastigotes metacíclicos Chagoma de inoculación

Fase crónica

Ganglios linfáticos – miocardio - encéfalo

Fase aguda IL-12 TNF-α MacrófagoT.

cruzi

Ac

LB

LT CD8 + LT CD4 IL 10 + IL 4

INF-γ

Diseminación Vía linfohemática

Evasión de la Respuesta Inmune Tripomastigote -resistente al complemento (etapa temprana) -Circulante y Metacíclico infectan y multiplican en Macrófagos no activados -Capping se libera de los Ac que lo cubrían

Amastigote evitan la lisis enzimática del fagosoma. Salen por poros (porina) Liberación de moléculas que suprimen la activación de células T en la fase aguda. Apoptosis de células del hospedador (fase aguda). Mimetismo antigénico (fase aguda)

Cardiomegalia

Cardiomegalia

Inmunodepresión y Chagas: • Aumento de la incidencia desde la aparición del HIV • Año 1991 primeras publicaciones en Brasil Ferreira y col. Am J Trop Med Hyg 1991 Dec, 45(6):723-7)

En Argentina Pagano y col publica un estudio con 10 casos de meningoencefalitis por T.cruzi y chagoma: en muchos de ellos 1era manifestación de SIDA Pagano y col Ann Neurol 1999 Mar, 45(3) 403-6

Chagas Congenito El pasaje a través de placenta puede causar: •Formas asintomáticas (70%) •Abortos •Nacimientos prematuros

•Hepatoesplenomegalia

•Meningoencefalitis •Miocarditis •Cuadro grave con alta mortalidad

Situaciones para diagnosticar o confirmar la infeccion • Individuo con sospecha de infeccion aguda o cronica • Dador de sangre • Embarazada • Hijos de madres chagasicas • Donantes o receptores de organos • Pacientes que va a ser tratados con drogas inmunosupresoras

Diagnóstico Investigación de Chagas Agudo (clínico, epidemiológico, de laboratorio)

Métodos parasitológicos Gota Fresca y Gota Gruesa Método de Strout

Métodos serológicos Detección de Ig M específica o seroconversión IFI

Método de capilares ELISA Hemocultivo * Xenodiagnóstico * *No se efectúan de rutina

AD

Xenodiagnóstico: consiste en alimentar al vector sobre un paciente en el que se sospecha infección por T. Cruzi. Se utilizan ninfas que no se alimentaron por 15 días y se colocan sobre la piel del paciente en el antebrazo o muslo. Se les permite alimentarse durante 30 minutos. Si la sangre ingerida posee parásitos, estos se diferenciarán y multiplicarán en el triatoma y al cabo de 30 o 60 días se los podrá observar en las deyecciones del insecto o en el contenido intestinal. No se efectúa como análisis de rutina.

Diagnóstico Serológico

•Hemoaglutinación (HAI)

•Fijación de complemento: Machado-Guerreiro

•ELISA •IF

•Se debe confirmar con dos técnicas serológicas con distinto fundamento ej HAI-Elisa o HAI- IF o Elisa-IF •S 99% PCR:

monitoreo tto,diag perinatal,inmunosuprimidos

Investigación de Chagas Crónico Métodos parasitológicos PCR

Métodos serológicos Detección Ig G específica

IFI Xenodiagnóstico, Hemocultivo

HAI ELISA AD A látex

CRÓNICO

Chagas congénito – Esquema diagnóstico

Diagnóstico de laboratorio de la Enfermedad de Chagas Detección temprana de Chagas congénito Seguimiento del niño Métodos serológicos

Métodos parasitológicos Recién nacido

Serología cuantitativa

Microhematocrito

6 meses 1ra determinación No reactivo

HAI IFI

ELISA

Reactivo

12 meses INFECTADO 2da determinación No reactivo Alta

Reactivo INFECTADO

Diagnóstico de laboratorio de la Enfermedad de Chagas

-Chagas agudo en niños: Micrométodo con capilares Macrométodo con microtubos

-Chagas en embarazada: Dos técnicas serológicas en paralelo

T. cruzi

Control bancos de sangre – Dos métodos serológicos

Aglutinación HAI

gelatina ELISA

AD Partículas de

Profilaxis: T. cruzi Vectorial

Interrupción de la transmisión

Transfusional, transplante, placenta, accidente de laboratorio

Detección y tratamiento de Chagas agudo Educación de la población de áreas endémicas Mejora de las viviendas Vigilancia epidemiológica No hay vacunas Desarrollo experimental de fármacos contra el T. cruzi

CONTROL •El mejoramiento y desinfección de las viviendas para la eliminación del vector

•Campañas educativas •Diagnóstico precoz •Desarrollo experimental de fármacos contra el Trypanosoma cruzi

Muchas gracias por su atención

INVASION •La adherencia está mediada por la gp85 o proteína de unión a la laminina

•La actividad de transialidasa del parásito transfiere moléculas de ácido siálico desde la superficie celular hacia las glicoproteínas del trypanosoma logrando la unión a glicosaminoglicanos de la superficie celular •El ingreso a la célula hospedadora se produce por un mecanismo en el cual una enzima citosólica de los tripomastigotes llamada oligopeptidasa b y otros factores, inducen un aumento del calcio citosólico celular determinando el reclutamiento de lisosomas en el sitio de ingreso del T. cruzi