aula TAS THS especialização
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Maria Amélia Penido Professora Doutora do Departamento de Psicologia da PUC-RIO, Colaboradora do NIPPACC/LABPR (IPUB) UFRJ Diretora da Clinica Penido de Terapia Cognitiva www.penidoterapiacognitiva.com.br Presidente da ATC-Rio (2016-2019) (www.atc-rio.org.br)
a
A ansiedade Social é um transtorno cuja característica básica é o medo de ser avaliado negativamente em situações sociais. O fóbico social tem medo de agir, comportar-se ou mostrar sintomas de ansiedade de maneira que lhe seja embaraçoso ou humilhante, e procura evitar as situações sociais ou suportá-las com bastante desconforto Alguns pacientes apresentam medo de ofender, medo de se expressar emocionalmente, acreditando que este pode ser um sinal de fraqueza que acarretará em rejeição social (Heimberg et al., 2014).
Os pacientes com TAS não se sentem habilidosos socialmente e se percebem como incompetentes, acreditando que serão sempre alvos de rejeição e humilhação (Moscovitch, Suvak & Hofmann, 2010)
é uma patologia grave que pode chegar a ser incapacitante. A evitação fóbica pode ser sutil, desviando os olhos, evitando iniciar uma conversa ou extrema ao se evitarem todos os contatos interpessoais fora do ambiente familiar (falcone e Figueira,2001) Dentre os transtornos de ansiedade, o transtorno de ansiedade social (TAS) é um dos mais comuns (Hofmann, et. al. 2013; Santos Filh2010), com uma prevalência de 6,8% (Anteraper, 2014) Com relação a prevalência em estudantes universitários brasileiros é em média 11,6% (Santos
Filho, 2010)
a prevalência na população geral, também seja alta, em torno de 5% a 13% (Book & Randall, 2002; Nardi, 2000).
Os indivíduos com TAS acreditam que sua aparência externa irá refletir com precisão todas suas alterações fisiológicas de excitação, acreditando que serão alvo de escrutínio (Moscovitch, Suvak & Hofmann, 2010).
Além desse modo de funcionamentos, os portadores de TAS caracterizam-se por serem inibidos, autocríticos, comportando-se de maneira rígida e tensa, acarretando em prejuízos reais no seu desempenho social (Clark & Beck, 2012). indivíduos com intenso medo e/ou desconforto em situações sociais e/ou de desempenho, se sentem expostos e inseguros com a impressão que os outros formarão deles, temendo um possível escrutínio (Schneier, Heimberg, Liebowitz, Blanco & Gorenstein, 2012).
Falar
em público, comer e beber diante de outras pessoas, falar ao telefone e a maioria das situações que envolvam contatos interpessoais. Estando nessas situações o fóbico social pode apresentar sinais físicos de ansiedade com o aparecimento de rubor, sudorese.palpitação, tremor nas mãos ou da fala, urgência em evacuar, urinar e/ou vomitar ou apenas autoconsciência e medo
Incidência em homens é > O tipo de fobia é difuso Inicia-se na infância e é gradual Tratamento mais adequado é treino em habilidades sociais Maior porcentagem de superposição de transtorno evitativo de personalidade Maior prejuízo na vida profissional e social
Incidência em homens é equivalente a em mulheres Problemas associados ao temor são ocasionais Inicio após os dez anos e é súbito Tratamento mais adequado é exposição com manejo de ansiedade
(Falcone,
in Rangé,1998)
Exclui a divisão em subtipos e passa a especificar: somente desempenho Preocupação restrita ao desempenho se o medo esta restrito á fala ou ao desempenhar em publico (ligado a vida profissional)
A
presença de um transtorno de ansiedade aumenta a probabilidade da ocorrência de outro (Barlow,1995) O transtorno do eixo I mais comorbido com ansiedade social é o Transtorno de Ansiedade generalizada e do eixo II é o transtorno de Personalidade evitativo (Turner et al,1991)
Fóbicos
sociais tendem a usar álcool com o objetivo de aliviar os sintomas de ansiedade (Abrams et al,2001) Fóbicos sociais alcoólatras apresentam um quadro mais grave, com níveis mais severos de medos sociais e aparecem classificados no subtipo generalizado de ansiedade social (Falcone,1998)
Se
inicia em uma fase intermediária da adolescência, podendo emergir de um histórico de inibição social ou timidez na infância Pode ser desencadeado por um evento estressante ou humilhante ou pode ser incidioso. O curso é freqüentemente contínuo e a duração é comumente vitalícia, podendo oscilar em gravidade ao longo dos diferentes períodos da vida. (APA,2002)
Fortes
evidências da existência de um componente genético Parece ocorrer com maior freqüência entre os parentes biológicos de 1º grau dos indivíduos com o transtorno, em comparação com a população geral
Os sistemas neurais que estariam relacionados às respostas de medo condicionado tem sido alvos de muitos estudos dentro da neurobiologia, e estes apontam para uma importante participação da amígdala, com importantes implicações nos transtornos de ansiedade, (Callegaro & LandeiraFernandez, 2007) Os resultados encontrados sugerem que as regiões cerebrais de atuação do citalopram e da psicoterapia cognitivo comportamental, em grupo, convergem na amígdala, hipocampo e áreas corticais vizinhas, possivelmente representando um caminho comum nos tratamentos eficazes para ansiedade sociall.
Clássico Operante Vicário Modelo
do Preparo Cognitivo
Modelo
proposto por Clark e Wells (1995): Aspecto central: preocupação em causar uma impressão favorável nos outros e uma insegurança grande em relação a própria habilidade de alcançar esse objetivo
Atenção
autofocada e a construção de uma impressão de si mesmo com objeto social (autoprocessamento) Influência dos comportamentos de segurança na manutenção de crenças negativas e da ansiedade O efeito do comportamento dos fóbicos sociais sobre o comportamentos das outras pessoas Processamentos antecipatórios e pós evento
propõe que a ansiedade social se desenvolve e se mantem por distorções cognitivas e estratégias comportamentais que reforçam negativamente a utilização de estratégias de evitação e esquiva, contribuindo para o ciclo de ansiedade e evitação. um indivíduo com TAS apresenta apreensão social ao iniciar uma situação social em função da percepção de que as expectativas sociais são elevadas e por uma crença de incapacidade ou mesmo dúvida sobre sua capacidade de suprir essas expectativas. Após essa experiência os indivíduos passam a ter experiências de maior atenção autofocada, com foco nos sintomas, pensamento e sensações ansiosas e sensação de pouco controle emocional. Por sua vez, esses processos levam ao indivíduo a antecipar a previsão de um acidente social, causando uma situação embaraçosa para si mesmo, o que contribui para a utilização de estratégias de esquiva e fuga e leva a ruminação pós-evento (Clark & Wells, 1995).
Os portadores de TAS apresentam vários comportamentos de segurança com objetivo de reduzir o risco de rejeição, ou mesmo de passar momentos vergonhosos. Os comportamentos de segurança impedem que os pacientes consigam avaliar criticamente seus resultados, impedindo uma avaliação real sobre os resultados temidos versus os resultados alcançados e também sobre suas crenças catastróficas. Esse sistema leva a manutenção do TAS.
Uma meta análise realizada em 2014, comparando diferentes tratamentos para TAS concluiu que o tratamento cognitivo comportamental individual e em grupo são mais efetivos que terapia psicodinamica, mindfulness e terapia de suporte social. (Mayo-Wilson , Dias , Mavranezouli , Kew, Clark , Ades e Pilling , 2014) meta análise de 2015, investigando TCC para transtornos ansiosos encontrou o mesmo resultado, sendo a TCC considerada mais efetiva que placebo e lista de espera (Bandelow, Reitt, Röver, Michaelis, Görlich e Wedekind, 2015)
Alguns estudos evidenciam que entre 12 a 20 sessões semanais em grupo são suficientes para redução significativa de sintomatologia de ansiedade (Nutt & Ballenger, 2010). Sabe-se que os ganhos obtidos a partir de intervenção em grupo podem ser mantidos por até 5 anos de seguimento (Heimberg, Salzman, Holt, e Blendell, 1993).
Estudo investigando os quatro fatores de manutenção (esquiva, atenção auto-focada, processamento antecipatório e pos evento) aparecem associados à melhora no tratamento individual e em grupo do TAS. Os resultados gerais indicaram uma melhora significativa no tratamento individual em comparação ao formato grupal, em relação aos fatores específicos, a melhora na modalidade individual foi mediada por mudança na esquiva e atenção auto-focada, e na modalidade em grupo, por mudança nos fatores atenção autofocada e processamento pré e pós evento (Hedman; Mortberg; Hesser; Clark; Lekander; Andersson e Ljotsson , 2013)
As estratégias terapêuticas mais indicadas no tratamento do TAS são a exposição in vivo combinada à reestruturação cognitiva, tanto na TCC individual quanto em grupo. Turk et al. destacam a importância das evidências crescentes de que três em cada quatro fóbicos sociais apresentam mudanças clinicamente significativas após um ensaio razoavelmente intensivo de TCC em grupo ou um programa semelhante combinado de exposição e reestruturação cognitiva.
Mesmo com os importantes avanços ocorridos nas três últimas décadas com o crescimento das bases empíricas no tratamento do TAS e a TCC – esta última mostrando-se efetiva no tratamento – , muitos desafios ainda precisam ser superados, vez que 40 a 50% dos pacientes melhoram pouco ou não melhoram investigar os componentes específicos do tratamento que predizem um melhor resultado, além de investigar que grupos de pacientes se beneficiam mais de cada intervenção é importante para uma prática clinica baseada em evidencias.
A TCC é um processo objetivo, focal, com etapas definidas. As principais estratégias terapêuticas podem ser divididas em cinco etapas, nas quais a terapia foca: avaliação e formulação do caso, bem como psicoeducação e automonitoramento; manejo fisiológico da ansiedade, usando técnicas de respiração e relaxamento; estratégias de mudança cognitiva, com identificação e reestruturação dos PA, CI e CN e disfuncionais; exposição gradual a situações ansiogênicas, após preparo cognitivo adequado, continuando a desafiar o sistema de crenças através de dados da realidade; prevenção de recaídas (última etapa), na qual o tratamento tem como objetivo modificar o processamento cognitivo disfuncional de todos os elementos do modelo, com redução da ansiedade através de nova aprendizagem e generalização para as situações cotidianas através das exposições graduais.
foco em exposição O objetivo é violar propositalmente as normas e padrões sociais percebidas pelos pacientes quebrar o ciclo auto reforçador negativo e a antecipação temorosa, possibilitando a reavaliação sobre a possível ameaça e sobre as possíveis dificuldades sociais encontradas (Hofmann, 2000; Fang et al., 2013). mudanças no foco atencional sobre os aspectos negativos consistiu em um preditor de mudanças para ansiosos sociais sobre o medo de corar, tremer e sudorese ao longo das exposições (Marison & Heimberg, 2013). Dados de pesquisas mostram que os protocolos que incorporam exposições de situações sociais desagradáveis apresentam grande eficácia (Hofmann & Smits, 2008).
Explicar a lógica Testar o que imagina e o que acontece na realidade Traçar um plano de exposição objetivo Exemplo: Estar em um espaço publico aberto Cantar 3 vezes atirei o pau no gato Cantar alto Escala de 0 a 100 Predição da exposição: Pessoas vão parar para olhar e formar uma pequena multidão em volta de mim Vou errar a musica Vão pedir para eu parar, um policial poderá vir me pedir para parar
https://www.youtube.com/watch?v=7gieTCrs t8I
O que pode me dizer sobre o que previu não ser verdade? Foi mais fácil do que imaginei Não saberia se não tivesse ido Se tivesse mais gente ou se eu tivesse desafinado, talvez tivesse sido pior Terapeuta propõe nova exposição com esses elementos: errar de propósito, desafinar, lugar mais cheio Repete o processo
Maria Amélia Penido www.psicoclinicacognitiva.com.br
1. psicoeducação, que consiste em informar aos pacientes sobre o TAS e o modelo cognitivo-comportamental 2. THS, adaptando técnicas de teatro para desenvolver de forma criativa essas habilidades,verbais e não verbais; 3. reestruturação cognitiva, usando o grupo como prática para identificar e reestruturar os pensamentos automáticos e as crenças que podem atuar dificultando o desempenho social;
4. exposição ao vivo e relaxamento, ou seja, expor os pacientes às situações ansiogênicas no próprio grupo e em atividades programadas entre sessões e ensinar técnicas de respiração diafragmática e relaxamento muscular progressivo para manejo dos sintomas fisiológicos de ansiedade, favorecendo os exercícios de exposição. THS incluiu: aprender a escutar o outro, ler o ambiente social, iniciar conversas com conhecidos e desconhecidos, manter, mudar de assunto e encerrar conversação, fazer e receber elogios, dar e receber feedback, interação com o sexo oposto, desenvolver habilidades assertivas, empáticas e de solução de problemas e desenvolver a habilidade de falar em público usando a técnica de videofeedback.
Vivência: Quem sou eu? O que eu quero? O que me impede de alcançar o que eu quero? Adaptado com base no descrito por Boal, 2002 . Objetivos: Todos se conhecerem. Desenvolver sentimento de universalidade do grupo. Avaliar objetivos e expectativas para a terapia. Favorecer sentimento de esperança
Sou alguém que está sempre à procura de conhecimento. Estou sempre à procura de algo que possibilite novas descobertas que me enriqueça como pessoa humana. Saúde psíquica, harmonia e interação com os meus semelhantes é a minha meta. Alguém extremamente crítico consigo mesmo, que observa tudo, mas não consegue colocar em prática por medo de se expor, que faz o possível para não perder a juventude, mas ao mesmo tempo se sente limitada por não conseguir falar o que pensa e fazer o que tem vontade. Sou um rapaz em fase de transição. Desde longos anos mirando as ruas de janelas semi cerradas. As ruas eram monstros. Eu via meus segredos refletidos nos olhos acusadores dos transeuntes. Agora, asas estão crescendo em mim. Posso me atirar dessa janela para as ruas estranhas, alheias, sem medo de estourar o corpo no chão.
Melhorar muito meu comportamento perante aos outros. Acabar se possível com a timidez e com a preocupação excessiva comigo mesmo. Acho que com tudo isto, vou melhorar o meu condicionamento físico e mental. Agradecer desde já a existência de vocês com tanta boa vontade de ajudar. Quero ter a liberdade de demonstrar às pessoas as minhas opiniões e sentimentos, sem medo de errar e parecer ridícula. Sei que o processo de desconstrução e reconstrução de “eu” pode ser árduo. Quero apenas a chave para abrir as portas, o chão para andar nas ruas, olhos para olhar o que existe. Quero olhos para olhar sem medo os olhos da outra pessoa.
O medo de fazer papel de bobo. O medo de receber um não. O medo de me expor ao ridículo. Enfim, apenas eu mesmo me impeço de conseguir o que quero. Eu mesmo me impeço, sinto-me travado, preso, uma estranho na multidão. O outro. O olhar do outro. Sentir que posso estar sendo avaliado o tempo todo. Fazer o melhor. À primeira dificuldade que aparece, desabo.
Sintomas cognitivos
Menor concentração, não saber o que falar, pensamentos negativos entre outros;
Sintomas emocionais
Medo, pânico, terror, angustia entre outros;
Sintomas fisiológicos
Tremor, rubor, suor, voz embargada entre outros;
Sintomas comportamentais
Evitação da situação, evitação sutil: desviar o olhar, falar pouco entre outros;
1. Pensamento Dicotômico: é a tendência de interpretar todas as experiências em termos de categorias opostas e polarizadas (preto/branco, tudo/nada, sempre/nunca, perfeição/fracasso, absoluta segurança/ perigo total). Exemplo: Se tremo é porque sou um fracasso 2. Abstração Seletiva: é a tendência a focalizar apenas um detalhe retirado de um contexto, ignorando outros aspectos também importantes, e conceber a totalidade da experiência com base no fragmento. Exemplo: Minha apresentação foi horrível porque tremi, não analisando a totalidade do contexto, como: conteúdo apresentado, fala articulada 3.generalização: é a tendência a ver um evento negativo único como parte de um padrão interminável de perigos ou sofrimentos. Exemplo: Sei que sempre minha vida vai ser sempre horrível depois dessa apresentação 4. Desqualificação do Positivo: é a tendência a rejeitar experiências ou fatos positivos por insistir que "não contam", por qualquer motivo. Exemplo: Fui bem dessa vez por pura sorte ou apenas porque estava medicado
. Raciocínio Emocional: é a tendência a tomar as próprias emoções como provas de uma "verdade". Exemplo: senti que fiquei ansioso, logo tenho certeza que todos perceberam. 6. Rotulação: é a tendência a descrever erros ou medos por características estáveis do comportamento, por rótulos pessoais. Exemplo: Sou um idiota por ficar ansioso 7. Tirania dos "Deveria": é a tendência a dirigir a própria vida em termos de "deverias" e "não deverias", por avaliações de "certo" ou "errado", em vez de dirigi-la por seus desejos. Exemplo.: eu deveria estudar mais em vez de eu quero (ou não quero) estudar mais. 8. Leitura Mental: é a tendência a antecipar negativamente, sem provas, o que as pessoas vão pensar sobre você. Exemplo: ansioso para comer em público “todos pensam que sou um idiota” 9. Catastrofização: é a tendência a exagerar a probabilidade e a magnitude dos efeitos de uma situaçã antecipada. Exemplo: Minha vida vai ser sempre muito ruim, não tem jeito, uma pessoa como eu não tem valor e não pode ser feliz
Voltando ao caso de Sara podemos perceber, nos quadros preenchidos, que os sintomas cognitivos são os nossos pensamentos. No caso de Sara podemos observar vários pensamentos, como: “Todos vão perceber que não sou normal” “Tem algo errado comigo” “Estão todos me olhando” “Falo besteira” “Pareço idiota” “Sei que não vai dar certo” “Sei que sempre vai ser horrível”
Terapeuta: O que significa para você essa situação ( de falar em público)? João: Que não consigo, sou um desastre Terapeuta: Por quê? João: Porque fico nervoso, não ajo como todo mundo Terapeuta: O que significa não interagir como todo mundo? João: Que sou diferente, fico ansioso Terapeuta: Diferente como, o que isso diz a seu respeito? João: Não consigo me controlar, fico ansioso Terapeuta: Uma pessoa que não se controla é uma pessoa o quê? João: Uma pessoa diferente das outras Terapeuta: Diferente como? João: inferior Terapeuta: Então demonstrar ansiedade significa ser inferior? João: É, sim, significa ser inferior, incapaz, fraco
Hoje na terapia vocês identificaram, através do exercício feito, as suas próprias crenças. Anote abaixo a crença ou crenças que tem a seu respeito: Vamos começar a questionar essa crença, será que ela é realmente 100% verdadeira? A cada semana vamos registrar fatos que questionam essa crença na folha abaixo: Crença Central _____________________________________________ Fatos que questionam: ___________________________________________
FOLHA - ENTENDENDO A ANSIEDADE SOCIAL CRENÇAS – Sobre si, os outros e o mundo _________________________________________________________ Aspectos biológicos-genéticos/ Aspectos familiares/ Experiências de vida Possível situação social:
Processamento antecipatório Pensamentos_______________________________________________________ Sentimentos________________________________________________________ Comportamentos____________________________________________________ Reações físicas______________________________________________________
Situação Social Pensamentos__________________________________________________ Sentimentos___________________________________________________ Comportamentos_______________________________________________ Reações físicas_________________________________________________
Processamento pós evento Pensamentos__________________________________________________ Sentimentos___________________________________________________ Comportamentos_______________________________________________ Reações Físicas: _______________________________________________
E o outro?
Situação e nota pensamentos do
grau
sentimentos
de
ansiedade (0-10) Exemplo: Perguntar
Vou
parecer Medo/ ansiedade
a idiota, todos me
algum professor notarão e verão em sala de aula – como sou idiota nota:3
Qual é a situação: _____________________________________________________ O que estou pensando ou imaginando? _____________________________________ Quanto acredito nisso? (ou avalie de 0 a 10: ___ )
um pouco
Como esse pensamento fez me sentir? outro: ______________________ Quão forte é o sentimento? (ou avalie de 0 a 10: __)
médio
zangado
um pouco forte
muito
triste
médio
nervoso
muito forte
O que me faz pensar que o pensamento é verdadeiro?
O que me faz pensar que o pensamento não é verdadeiro ou totalmente verdadeiro? Há alguma outra forma de ver isso? .
Qual o pior que poderia acontecer? Eu poderia sobreviver a isso?_______________ Qual o melhor que poderia acontecer? ___________
O que é o que mais provávelmente irá acontecer? ___________________ O que acontecerá se continuar a pensar da mesma forma?
O que aconteceria se eu mudasse o meu pensamento?
O que eu diria para um amigo meu se isso acontecesse com ele?
O que eu deveria fazer agora? Quanto eu acredito nesse pensamento negativo agora? um pouco
médio muito
(ou avalie de 0 a 10: ____ ) Quão forte está o meu sentimento negativo agora? médio
um pouco forte
muito forte (ou avalie de 0 a 10: ___ )
Pensamentos automáticos
Pensamentos alternativos
disfuncionais sobre
reestruturados
apresentar em público Exemplo: vai me dar branco
Isso é desagradável, porém não estragará a apresentação, estou bem preparado e possuo um roteiro. Apenas eu sei o que devo falar, logo se me der branco vou para o item seguinte e depois se lembrar volto
As terapias de terceira geração dão ênfase na: aceitação de pensamentos e sentimentos usando diversas estratégias para isso Também na forma dos processos cognitivos em vez de seu conteúdo, analisando metacognição Tirar a importância de alguns pensamentos Uso de metáforas Para além de reestruturar o conteúdo de pensamentos distorcidos, como fundamental em casos de pensamentos obsessivos
Kabat-Zinn (2005, apud Roemer & Orsillo, 2010, pp.18) define mindfulness como “uma consciência sincera, de momento a momento, não julgadora”. Vandenberghe & Sousa (2006, pp.01) definem mindfulness “como uma forma específica de atenção plena – concentração no momento atual, intencional, e sem julgamento”. Mindfulness implica na capacidade do indivíduo vivenciar o processo com consciência e plenitude, saindo da automatização, e através da prática meditativa, conquistar maior liberdade de escolha pela ampliação do tempo de resposta a um estímulo. Para ferreira Vorkapic e Rangé (2013), minfulness envolve desenvolver um estado contemplativo, “um tipo de atenção superconcentrada nas vivencias conscientes, que deixa os pensamentos, sentimentos e sensações fluírem sem tentar agarrar-se àquelas muito valorizados e repudiar aqueles dolorosos ou ameaçadores (PP.11)
Metacognição: pensar sobre o próprio pensamento, cognição sobre fenômenos cognitivos Objetivo: é modificar os modos através dos quais as cognições são experimentadas e reguladas Abordagem baseada em uma teoria da atenção e da emoção Síndrome cognitiva Atencional: Preocupação, ruminação, monitoramento das ameaças como estratégias para lidar com as situações relacionadas ao transtorno Metaconsciência e descentramento cognitivo Treino atencional: atenção seletiva, mudança rapida de atenção e atenção dividida Reestruturação de crenças metacognitivas e experimentos comportamentais
Ruminação Preocupação Pensamentos que não saem da cabeça Treino atencional: flexibilidade atencional (Wels, 2009) Métafora do carteiro
Pensamento é apenas um pensamento e não um retrato fiel da realidade Cacto da escolha (Nieuwsma et al 2016) Eu sou uma má Pessoa ou estou tendo um pensamento de que sou uma m´s Pessoa? Estou tendo o pensamento De que.......
Metáfora do ônibus (Ciarrochi et al. 2008) Meu valor meu compromisso: O valor que eu quero seguir é? O que tenho feito que é inconsistente com meu valor é.. Isso me custou ou me custa... Meu objetivo é... Para praticar minha ação valorizada estou disposto a abrir espaço para as seguintes sensações em meu corpo, pensamentos...sentimentos... (www.contextualscience.org)
Inicialmente concebida para pacientes com níveis elevados de vergonha e de autocriticismo Terapia Integrativa e transversal Recebe influencia da psicologia evolucionista, social, desenvolvimental, do budismo e das neurociências Busca entender como a mente funciona Compaixão compreendida como uma competência que pode ser treinada Desenvolver competências compassivas, que regulam afeto Importante que o terapeuta desenvolva uma mente compassiva (Rijo et al. 2014)
Combinação de motivos, emoções, pensamentos e comportamentos que abrem alguem ao sofrimento do outro, compreendendo o outro, sem julgar, bem como atuar para o alivio desse sofrimento (Gilbert, 2005) Componentes: Bondade: capacidade de ser amável e compassivo com o outro Humanidade comum: nossas experiências fazem parte de uma experiência humana partilhada Mindfulness: consciência equilibrada, aceitação e abertura em relação ao sofrimento do outro Envolve dimensões como cuidado, calor, tolerância e aceitação, simpatia, empatia, não julgamento desenvolvendo uma mentalidade de prestação de cuidados
Estar aberto ao próprio sofrimento, experienciando
sentimentos de calor, cuidado e compreensão para com o eu Atitude de observação curiosa e de compreensão não julgadora É uma estratégia de regulação emocional positiva Importante para a resiliência psicológica, satisfação com a vida e conexão e aceitação social Reconhecimento metagonitivo das experiencias interativas eu-outros (Neff, 2003)
Objetivo é equilibrar a atuação dos sistemas de regulação de afeto, promovendo a ativação do sistema de afiliação, de calor e afeto, Procura-se desenvolver competências de auto-tranquilização e de autocompaixão e ligação/prestação de cuidados Reduzir níveis elevados de vergonha e autocriticismo (Rijo et al, 2014) Importância da relação terapêutica Capacidade da relação terapêutica para “desenvergonhar” e “despatologizar” o paciente (Gilbert, 2007) Validação empática
Promover a autocompaixão, uma relação terapêutica compassiva é fundamental para isso Exercícios para promover a autocompaixão: Imagem compassiva Pensamento/comportamento compassivo Memórias compassivas Escrita de cartas compassivas
Foco na mudança de crenças centrais O processo A Terapia Cognitiva Processual propõe que a autoacusação pode ser compreendida como manifestação da crença nuclear, quando ativada em sua forma negativa. A reestruturação cognitiva, principalmente dos elementos mais profundos do modelo, as crenças centrais, é considerada um aspecto importante da psicoterapia, e cada vez mais estudos tem investigado estratégias terapêuticas especificas com esse objetivo.
“ Rir é arriscar parecer tolo Chorar é arriscar parecer sentimental Tentar alcançar alguém é arriscar envolvimento Expor sentimentos é arriscar rejeição Expor seus sonhos perante a multidão É arriscar parecer ridículo Amar é arriscar não ser amado de volta Seguir adiante face a probabilidades irresistíveis É arriscar ao fracasso Apenas uma pessoa que corre riscos é livre”. Alexandre Lowen
Caballo, V.E. (2003). Manual de avaliação e treinamento das habilidades sociais. São Paulo: Santos. Clark, D & Wells, A.A. (1995). A cognitive model of social phobia. In Heimberg, R.G; Liebowitz, M.R; Falcone, E. (1999). A avaliação de um programa de treinamento da empatia com universitários. Revista Brasileira de Terapia Comportamental e cognitiva, ABPMC. 1,23-32. Penido, M.A. (2009). Tratamento cognitivo comportamental, em grupo, para fobia social: desenvolvimento e avaliação de uma proposta combinando teatro do oprimido e videofeedback. Rio e Janeiro: IP/UFRJ. Orientador: Bernard Pimentel Range Tese (Doutorado) – Universidade Federal do Rio de Janeiro, Instituto de Psicologia
A relação entre déficits em habilidades sociais e transtornos psiquiátricos tem sido bastante estudada, e atualmente existe certo consenso em relação à idéia de que os transtornos psiquiátricos têm um importante componente de problemas de comunicação e relações interpessoais, chegando a ser, em alguns casos, o núcleo central do transtorno, como, por exemplo, nos casos de fobia social, transtorno de personalidade evitativo, problemas de casais, entre outros, (APA, 2000; Caballo et al., 2001) O comportamento socialmente hábil é um conjunto de comportamentos emitidos por um indivíduo em um contexto interpessoal que expressa sentimentos, atitudes, desejos, opiniões ou direitos desse individuo de modo adequado à situação, respeitando esses comportamentos nos demais, e que geralmente resolve os problemas imediatos da situação, enquanto minimiza a probabilidade de futuros problemas (Caballo, 2003).
Os desempenhos verbais e não verbais em situações de interação e os aspectos cognitivos, de percepção e de processamento de informação são fundamentais para as habilidades sociais. Um comportamento socialmente habilidoso deve incluir a especificação de três elementos: um elemento comportamental relacionado ao tipo de habilidade; um elemento cognitivo das variáveis do indivíduo e um elemento situacional referente ao contexto em que se está inserido (Falcone, 2001).
O Treinamento em Habilidades sociais pode ser realizado em formato individual e grupal, de forma geral ambos usam as mesmas técnicas, modificando alguns procedimentos (Turner, Beidel e Cooley-Quille 1997;Del Prette e Del Prette, 1999). O treinamento em habilidades sociais é geralmente desenvolvido em duas fases: a fase de planejamento, em que se realiza a avaliação das habilidades sociais fase de aplicação do treinamento. Na fase de planejamento procura-se através de entrevistas, instrumentos de avaliação, auto-relato, observação e desempenho de papéis avaliar o grupo, buscando identificar as dificuldades para desenvolver o programa de treinamento mais adequado. O programa de THS vai depender das características dos participantes e muitas técnicas podem ser usadas.
A etapa da aplicação do programa consiste em analisar por que o indivíduo não se comporta de forma socialmente adequada e selecionar a melhor intervenção para desenvolver um repertório de habilidades sociais mais diversificado e apropriado. Aborda a reestruturação cognitiva dos modos de pensar incorretos do individuo socialmente inadequado. O objetivo de tais técnicas cognitivas consiste em ajudar os pacientes a reconhecer como os pensamentos influenciam os sentimentos e comportamentos. Uma parte específica do THS é constituída pelo ensaio comportamental das respostas socialmente adequadas em situações determinadas. Os principais procedimentos empregados ao longo do THS são: o ensaio de comportamento, a modelação, as instruções, a retroalimentação/reforço e as tarefas de casa (Caballo, 2003).
Desempenho social: qualquer desempenho ou seqüência de comportamentos que ocorre em uma situação social, esse pode ser caracterizado como socialmente competente ou não, dependendo do contexto cultural e da situação Competência social: é um atributo avaliativo desse desempenho, que depende de sua funcionalidade e da coerência com os pensamentos e sentimentos do indivíduo
Habilidades sociais: classes de comportamentos existentes no repertório do indivíduo que compõe um desempenho socialmente competente. Classes e subclasses: Habilidades sociais de comunicação: fazer e responder a perguntas, pedir feedback, gratificar/elogiar, dar feedback, iniciar,manter e encerrar conversações;
Habilidades sociais de civilidade: dizer por favor, agradecer, apresentar-se, cumprimentar, despedir-se; Habilidades sociais assertivas, direito e cidadania: manifestar opinião, concordar/discordar,dizer não, fazer, aceitar e recusar pedidos, desculpar-se, admitir falhas, interagir com autoridade, estabelecer relacionamento afetivo e/ou sexual, encerrar relacionamento, expressar raiva/desagrado, pedir mudança de comportamento e lidar com críticas;
Habilidades empáticas: parafrasear, refletir sentimentos,expressar apoio; Habilidades sociais de trabalho: coordenar grupo, falar em público, resolver problemas, tomar decisões e mediar conflitos; Habilidades sociais de expressão de sentimentos positivos: fazer amizade, expressar solidariedade, cultivar o amor
Assertividade capacidade de “defender os direitos pessoais e de expressar pensamentos, sentimentos e crenças de forma honesta, direta e apropriada, sem violar os direitos da outra pessoa” (p.7). Para esses autores, a mensagem básica da asserção é: “Isto é o que eu penso. Isto é o que eu sinto. Isto é como eu vejo a situação” (Lange & Jakubowski (1976) Empatia a) um componente cognitivo, caracterizado por uma capacidade de compreender acuradamente a perspectiva e os sentimentos dos outros; b) um componente afetivo, caracterizado por sentimentos de compaixão/preocupação com a outra pessoa e c) um componente comportamental, entendido como manifestões verbal e não verbal de compreensão dos estados internos da outra pessoa (Falcone, 2001). Solução de Problemas Interpessoais
(Falcone, 2001)
Habilidades relacionadas a empatia: iniciar conversação; responder à críticas; conversar com uma pessoa que está com problema Habilidades relacionadas à assertividade: encerrar conversação; fazer pedido sem conflito de interesses; receber elogios; defender os próprios direitos; convidar alguém para um encontro; Habilidade relacionada à solução de problemas: pedir a alguém para mudar o comportamento Habilidades relacionadas à assertividade e empatia: manter conversação; fazer pedido com conflito de interesses; recusar pedidos; expressar opiniões pessoais; expressar afeição; fazer elogios;
Del Prette e Del Prette (1999) também destacam a importância dos componentes cognitivos das habilidades sociais. Consideram que o conhecimento prévio de um indivíduo formado ao longo de sua trajetória sobre a cultura, o ambiente, os papéis sociais e sobre si próprio além das crenças e expectativas que incluem seus valores, planos, metas, estilos de atribuição e as estratégias e habilidades de processamento que já tenha adquirido são os principais componentes cognitivos que influenciam o repertorio de habilidades sociais de cada um.
Assertividade: autoconsciência (consistindo na identificação dos próprios sentimentos, expectativas e desejos) o que eu quero? Como me sinto? O que eu espero? Empatia: a consciência do outro O que o outro quer? Como o outro se sente? O que o outro espera? Solução de problemas:
definido por Alberti & Emmons (1983) como “aquele que torna a pessoa capaz de agir em seus próprios interesses, a se afirmar sem ansiedade indevida, a expressar sentimentos sinceros sem constrangimento, ou a exercitar seus próprios direitos”(p.18). Lange & Jakubowski (1976) também apresentam uma definição de asserção como a capacidade de “defender os direitos pessoais e de expressar pensamentos, sentimentos e crenças de forma honesta, direta e apropriada, sem violar os direitos da outra pessoa” (p.7). Para esses autores, a mensagem básica da asserção é: “Isto é o que eu penso. Isto é o que eu sinto. Isto é como eu vejo a situação” (p.7).
Assertivo
Agressivo
Passivo
a) reflete uma consideração pelos desejos da outra pessoa e pelos próprios desejos, através de uma posição conciliatória, que beneficia parcialmente ambas as partes;
a) desconsidera os desejos do outro, tentando alcançar os próprios desejos;
a) desconsidera os próprios desejos, facilitando a obtenção dos desejos do outro
b) expressa expectativas, desejos e sentimentos de forma direta
b) não costuma envolver expressão direta dos desejos, expectativas e sentimentos;
b) manifesta falha ou inadequação da expressão dos próprios desejos, expectativas e sentimentos
c) é socialmente apropriado
c) costuma ser socialmente inapropriado.
(Bedell & Lennox, 1997).
O comportamento assertivo inclui verbalizações tais como: “Penso”; “Sinto”; “Quero”; “Como podemos resolver isso?”; “O que você acha?” No comportamento agressivo, as verbalizações são: “Você faria melhor se”; “Você deve estar brincando”; “Se você não fizer”; “Você não sabe”; “Você deveria”. O comportamento passivo caracteriza-se pelas seguintes verbalizações: “Talvez”; “Suponho”; “Me pergunto se poderíamos”; “Você se importaria muito”; “Realmente, não é importante”; “Não se aborreça” (p.415).
Os componentes não verbais do comportamento assertivo manifestam-se através de contato ocular direto; nível de voz compatível com o de uma conversação; fala fluida; gestos firmes; postura ereta; mensagens na primeira pessoa; verbalizações positivas; respostas diretas à situação; mãos soltas. No comportamento agressivo o olhar é fixo; a voz é alta; a fala é fluida e rápida; os gestos são de ameaça; a postura é intimidatória; as mensagens são impessoais. O comportamento passivo se expressa através de olhar para baixo e da esquiva de contato ocular; a voz é baixa e vacilante; os gestos são desajeitados; as mãos costumam se apresentar retorcidas, ocorrendo frequentemente risos falsos (Caballo, 1991, p.415).
Quando uma pessoa costuma se comportar assertivamente, ela facilita a solução de problemas interpessoais; aumenta o senso de auto-eficácia e a auto-estima; melhora a qualidade dos relacionamentos e sente-se mais tranquila. O comportamento agressivo geralmente gera conflitos interpessoais; perda de oportunidades; dano aos outros; sensação de estar sem controle, auto-imagem negativa; culpa; frustração; tensão; rejeição dos outros e solidão. O comportamento passivo promove efeitos tais como: conflitos interpessoais; auto-imagem negativa; dano a si mesmo; perda de oportunidades; incontrolabilidade, desamparo e depressão; tensão; solidão (Caballo, 1991, p. 415).
O comportamento empático inclui: a) um componente cognitivo, caracterizado por uma capacidade de compreender acuradamente a perspectiva e os sentimentos dos outros; b) um componente afetivo, caracterizado por sentimentos de compaixão/preocupação com a outra pessoa e c) um componente comportamental, entendido como manifestões verbal e não verbal de compreensão dos estados internos da outra pessoa (Falcone, 2001). Durante uma interação social, a habilidade empática ocorre em duas etapas. Na primeira etapa, o indivíduo que empatiza está envolvido em compreender os sentimentos e perspectivas da outra pessoa e, de algum modo, experienciar o que está acontecendo com ela naquele momento. A Segunda etapa consiste em comunicar esse entendimento de forma sensível
(a) deixar de lado as próprias perspectivas, desejos e sentimentos, por alguns instantes e se voltar inteiramente para as perspectivas, desejos e sentimentos da outra pessoa; (b) observar e ler os comportamentos não verbais que a pessoa alvo está manifestando enquanto fala; (c) colocar-se no lugar da outra pessoa, buscando identificação com os sentimentos, percepções e desejos dela; (d) elaborar mentalmente uma relação existente entre o sentimento da outra pessoa, o contexto e o significado deste contexto para ela.
As estratégias de verbalização empática: tentam explicar e validar os sentimentos e a perspectiva da outra pessoa; são desprovidas de julgamento; aceitam e legitimam a perspectiva e os sentimentos do outro; relacionam o contexto, a perspectiva e os sentimentos da outra pessoa. As estratégias de verbalização não empática: focalizam-se no evento em si; impõem o próprio ponto de vista; desconsideram ou ignoram os sentimentos e a perspectiva da outra pessoa; tentam minimizar o problema e/ou estão mais centradas em dizer ao outro o que fazer ou como se sentir
os efeitos do treinamento da assertividade e da empatia levam à suposição de que essas habilidades são complementares para a obtenção de uma boa comunicação interpessoal. Por um lado, ser capaz de compreender e validar a perspectiva e os sentimentos dos outros, além de demonstrar essa compreensão de forma apropriada, permite que a outra pessoa se sinta compreendida e valorizada, favorecendo a comunicação e o vínculo. Por outro lado, a expressão dos próprios sentimentos e desejos também é fundamental para facilitar o processo de ser compreendido. Assim, o treinamento em habilidades sociais deve desenvolver empatia e assertividade.
Conjunto articulado de técnicas e procedimentos de intervenção orientados para a promoção de habilidades sociais relevantes para as relações interpessoais . Os programas atuais de desenvolvimento de habilidades sociais não se restringem apenas aos desempenhos verbal e não verbal nas situações de interação, mas também se baseiam nos processos perceptivos, de processamento de informação, afetivo/motivacionais e sócio-culturais, subjacentes à execução de cada comportamento social aberto (Bedell & Lennox, 1997; Matos, 1997). O indivíduo socialmente habilidoso deve saber quando, onde e como se comportar apropriadamente, significando que as habilidades sociais envolvem perceber e analisar sinais sutis que definem a situação e o repertório apropriado de resposta (Bellack; Mueser; Gingerich & Agresta, 1997).
O indivíduo socialmente habilidoso é capaz de “(a) obter ganhos com maior freqüência, (b) desempenhar minimamente tarefas indesejáveis e (c) desenvolver e manter relacionamentos mutuamente benéficos e sustentadores” (Bedell & Lennox, 1997, p.42). As habilidades sociais envolvem habilidades para (a) selecionar acuradamente informações úteis e relevantes de um contexto interpessoal, (b) o uso dessa informação para determinar comportamentos apropriados dirigidos à meta e (c) a execução de comportamentos verbais e não verbais que maximizem a probabilidade de obter e manter a meta de boas relações com os outros (p.9).
Del Prette, A & Del Prette,Z. Psicologia das Relações Interpessoais. Petrópolis,RJ:Vozes.2001 Del Prette, A & Del Prette,Z. Psicologia das Habilidades Sociais Petrópolis,RJ:Vozes.1999
Lista de Direitos Humanos Básicos 1. O direito de manter sua dignidade e respeito - inclusive se outra pessoa sente-se ferida - enquanto não viole os direitos dos outros. 2. O direito de ser tratado com respeito e dignidade. 3. O direito de negar pedidos sem ter que sentir-se culpado ou egoísta. 4. O direito de experimentar e expressar seus próprios sentimentos. 5. O direito de parar e pensar antes de agir. 6. O direito de mudar de opinião. 7. O direito de pedir o que quiser (entendendo que a outra pessoa tem o direito de dizer não). 8. O direito de fazer menos do que é humanamente capaz de fazer. 9. O direito de ser independente. 10. O direito de decidir o que fazer com o próprio corpo, tempo e propriedade. 11. O direito de pedir informação. 12. O direito de cometer erros - e ser responsável por eles.
13. O direito de sentir-se bem consigo mesmo. 14. O direito de ter suas próprias necessidades e que essas sejam tão importantes quanto as dos demais. 15. O direito de pedir (não exigir) aos demais que correspondam às nossas necessidades. 16. O direito de decidir se satisfaremos as necessidades das pessoas. 17. O direito de comportar-se seguindo seus interesses sempre que não viole os direitos dos demais. 18. O direito de ter opiniões e expressá-las. 19. O direito de decidir se satisfaz as expectativas dos outros. 20. O direito de falar sobre o problema com a pessoa envolvida e esclarecê-lo, em casos em que os direitos não estão totalmente claros. 21. O direito de obter aquilo pelo que se paga. 22. O direito de escolher não se comportar da maneira mais adequada. 23. O direito de ter direitos e defendê-los. 24. O direito de ser ouvido e levado a sério. 25. O direito de estar só quando quiser. 26. O direito de fazer qualquer coisa enquanto não viole os direitos de outras pessoas.
Direitos humanos básicos Caminhando no falar sozinho Imagem ação! Contam a situação anterior e representam 123 de bradford Revelação de Tereza, importância de escutar o outro Berlinda dos elogios Completando a cena Modelo forum Sequencia do espelho Sequencia do cego Quem conta um conto acrescenta um ponto
a
A ansiedade Social é um transtorno cuja característica básica é o medo de ser avaliado negativamente em situações sociais. O fóbico social tem medo de agir, comportar-se ou mostrar sintomas de ansiedade de maneira que lhe seja embaraçoso ou humilhante, e procura evitar as situações sociais ou suportá-las com bastante desconforto Alguns pacientes apresentam medo de ofender, medo de se expressar emocionalmente, acreditando que este pode ser um sinal de fraqueza que acarretará em rejeição social (Heimberg et al., 2014).
Os pacientes com TAS não se sentem habilidosos socialmente e se percebem como incompetentes, acreditando que serão sempre alvos de rejeição e humilhação (Moscovitch, Suvak & Hofmann, 2010)
é uma patologia grave que pode chegar a ser incapacitante. A evitação fóbica pode ser sutil, desviando os olhos, evitando iniciar uma conversa ou extrema ao se evitarem todos os contatos interpessoais fora do ambiente familiar (falcone e Figueira,2001) Dentre os transtornos de ansiedade, o transtorno de ansiedade social (TAS) é um dos mais comuns (Hofmann, et. al. 2013; Santos Filh2010), com uma prevalência de 6,8% (Anteraper, 2014) Com relação a prevalência em estudantes universitários brasileiros é em média 11,6% (Santos
Filho, 2010)
a prevalência na população geral, também seja alta, em torno de 5% a 13% (Book & Randall, 2002; Nardi, 2000).
Os indivíduos com TAS acreditam que sua aparência externa irá refletir com precisão todas suas alterações fisiológicas de excitação, acreditando que serão alvo de escrutínio (Moscovitch, Suvak & Hofmann, 2010).
Além desse modo de funcionamentos, os portadores de TAS caracterizam-se por serem inibidos, autocríticos, comportando-se de maneira rígida e tensa, acarretando em prejuízos reais no seu desempenho social (Clark & Beck, 2012). indivíduos com intenso medo e/ou desconforto em situações sociais e/ou de desempenho, se sentem expostos e inseguros com a impressão que os outros formarão deles, temendo um possível escrutínio (Schneier, Heimberg, Liebowitz, Blanco & Gorenstein, 2012).
Falar
em público, comer e beber diante de outras pessoas, falar ao telefone e a maioria das situações que envolvam contatos interpessoais. Estando nessas situações o fóbico social pode apresentar sinais físicos de ansiedade com o aparecimento de rubor, sudorese.palpitação, tremor nas mãos ou da fala, urgência em evacuar, urinar e/ou vomitar ou apenas autoconsciência e medo
Incidência em homens é > O tipo de fobia é difuso Inicia-se na infância e é gradual Tratamento mais adequado é treino em habilidades sociais Maior porcentagem de superposição de transtorno evitativo de personalidade Maior prejuízo na vida profissional e social
Incidência em homens é equivalente a em mulheres Problemas associados ao temor são ocasionais Inicio após os dez anos e é súbito Tratamento mais adequado é exposição com manejo de ansiedade
(Falcone,
in Rangé,1998)
Exclui a divisão em subtipos e passa a especificar: somente desempenho Preocupação restrita ao desempenho se o medo esta restrito á fala ou ao desempenhar em publico (ligado a vida profissional)
A
presença de um transtorno de ansiedade aumenta a probabilidade da ocorrência de outro (Barlow,1995) O transtorno do eixo I mais comorbido com ansiedade social é o Transtorno de Ansiedade generalizada e do eixo II é o transtorno de Personalidade evitativo (Turner et al,1991)
Fóbicos
sociais tendem a usar álcool com o objetivo de aliviar os sintomas de ansiedade (Abrams et al,2001) Fóbicos sociais alcoólatras apresentam um quadro mais grave, com níveis mais severos de medos sociais e aparecem classificados no subtipo generalizado de ansiedade social (Falcone,1998)
Se
inicia em uma fase intermediária da adolescência, podendo emergir de um histórico de inibição social ou timidez na infância Pode ser desencadeado por um evento estressante ou humilhante ou pode ser incidioso. O curso é freqüentemente contínuo e a duração é comumente vitalícia, podendo oscilar em gravidade ao longo dos diferentes períodos da vida. (APA,2002)
Fortes
evidências da existência de um componente genético Parece ocorrer com maior freqüência entre os parentes biológicos de 1º grau dos indivíduos com o transtorno, em comparação com a população geral
Os sistemas neurais que estariam relacionados às respostas de medo condicionado tem sido alvos de muitos estudos dentro da neurobiologia, e estes apontam para uma importante participação da amígdala, com importantes implicações nos transtornos de ansiedade, (Callegaro & LandeiraFernandez, 2007) Os resultados encontrados sugerem que as regiões cerebrais de atuação do citalopram e da psicoterapia cognitivo comportamental, em grupo, convergem na amígdala, hipocampo e áreas corticais vizinhas, possivelmente representando um caminho comum nos tratamentos eficazes para ansiedade sociall.
Clássico Operante Vicário Modelo
do Preparo Cognitivo
Modelo
proposto por Clark e Wells (1995): Aspecto central: preocupação em causar uma impressão favorável nos outros e uma insegurança grande em relação a própria habilidade de alcançar esse objetivo
Atenção
autofocada e a construção de uma impressão de si mesmo com objeto social (autoprocessamento) Influência dos comportamentos de segurança na manutenção de crenças negativas e da ansiedade O efeito do comportamento dos fóbicos sociais sobre o comportamentos das outras pessoas Processamentos antecipatórios e pós evento
propõe que a ansiedade social se desenvolve e se mantem por distorções cognitivas e estratégias comportamentais que reforçam negativamente a utilização de estratégias de evitação e esquiva, contribuindo para o ciclo de ansiedade e evitação. um indivíduo com TAS apresenta apreensão social ao iniciar uma situação social em função da percepção de que as expectativas sociais são elevadas e por uma crença de incapacidade ou mesmo dúvida sobre sua capacidade de suprir essas expectativas. Após essa experiência os indivíduos passam a ter experiências de maior atenção autofocada, com foco nos sintomas, pensamento e sensações ansiosas e sensação de pouco controle emocional. Por sua vez, esses processos levam ao indivíduo a antecipar a previsão de um acidente social, causando uma situação embaraçosa para si mesmo, o que contribui para a utilização de estratégias de esquiva e fuga e leva a ruminação pós-evento (Clark & Wells, 1995).
Os portadores de TAS apresentam vários comportamentos de segurança com objetivo de reduzir o risco de rejeição, ou mesmo de passar momentos vergonhosos. Os comportamentos de segurança impedem que os pacientes consigam avaliar criticamente seus resultados, impedindo uma avaliação real sobre os resultados temidos versus os resultados alcançados e também sobre suas crenças catastróficas. Esse sistema leva a manutenção do TAS.
Uma meta análise realizada em 2014, comparando diferentes tratamentos para TAS concluiu que o tratamento cognitivo comportamental individual e em grupo são mais efetivos que terapia psicodinamica, mindfulness e terapia de suporte social. (Mayo-Wilson , Dias , Mavranezouli , Kew, Clark , Ades e Pilling , 2014) meta análise de 2015, investigando TCC para transtornos ansiosos encontrou o mesmo resultado, sendo a TCC considerada mais efetiva que placebo e lista de espera (Bandelow, Reitt, Röver, Michaelis, Görlich e Wedekind, 2015)
Alguns estudos evidenciam que entre 12 a 20 sessões semanais em grupo são suficientes para redução significativa de sintomatologia de ansiedade (Nutt & Ballenger, 2010). Sabe-se que os ganhos obtidos a partir de intervenção em grupo podem ser mantidos por até 5 anos de seguimento (Heimberg, Salzman, Holt, e Blendell, 1993).
Estudo investigando os quatro fatores de manutenção (esquiva, atenção auto-focada, processamento antecipatório e pos evento) aparecem associados à melhora no tratamento individual e em grupo do TAS. Os resultados gerais indicaram uma melhora significativa no tratamento individual em comparação ao formato grupal, em relação aos fatores específicos, a melhora na modalidade individual foi mediada por mudança na esquiva e atenção auto-focada, e na modalidade em grupo, por mudança nos fatores atenção autofocada e processamento pré e pós evento (Hedman; Mortberg; Hesser; Clark; Lekander; Andersson e Ljotsson , 2013)
As estratégias terapêuticas mais indicadas no tratamento do TAS são a exposição in vivo combinada à reestruturação cognitiva, tanto na TCC individual quanto em grupo. Turk et al. destacam a importância das evidências crescentes de que três em cada quatro fóbicos sociais apresentam mudanças clinicamente significativas após um ensaio razoavelmente intensivo de TCC em grupo ou um programa semelhante combinado de exposição e reestruturação cognitiva.
Mesmo com os importantes avanços ocorridos nas três últimas décadas com o crescimento das bases empíricas no tratamento do TAS e a TCC – esta última mostrando-se efetiva no tratamento – , muitos desafios ainda precisam ser superados, vez que 40 a 50% dos pacientes melhoram pouco ou não melhoram investigar os componentes específicos do tratamento que predizem um melhor resultado, além de investigar que grupos de pacientes se beneficiam mais de cada intervenção é importante para uma prática clinica baseada em evidencias.
A TCC é um processo objetivo, focal, com etapas definidas. As principais estratégias terapêuticas podem ser divididas em cinco etapas, nas quais a terapia foca: avaliação e formulação do caso, bem como psicoeducação e automonitoramento; manejo fisiológico da ansiedade, usando técnicas de respiração e relaxamento; estratégias de mudança cognitiva, com identificação e reestruturação dos PA, CI e CN e disfuncionais; exposição gradual a situações ansiogênicas, após preparo cognitivo adequado, continuando a desafiar o sistema de crenças através de dados da realidade; prevenção de recaídas (última etapa), na qual o tratamento tem como objetivo modificar o processamento cognitivo disfuncional de todos os elementos do modelo, com redução da ansiedade através de nova aprendizagem e generalização para as situações cotidianas através das exposições graduais.
foco em exposição O objetivo é violar propositalmente as normas e padrões sociais percebidas pelos pacientes quebrar o ciclo auto reforçador negativo e a antecipação temorosa, possibilitando a reavaliação sobre a possível ameaça e sobre as possíveis dificuldades sociais encontradas (Hofmann, 2000; Fang et al., 2013). mudanças no foco atencional sobre os aspectos negativos consistiu em um preditor de mudanças para ansiosos sociais sobre o medo de corar, tremer e sudorese ao longo das exposições (Marison & Heimberg, 2013). Dados de pesquisas mostram que os protocolos que incorporam exposições de situações sociais desagradáveis apresentam grande eficácia (Hofmann & Smits, 2008).
Explicar a lógica Testar o que imagina e o que acontece na realidade Traçar um plano de exposição objetivo Exemplo: Estar em um espaço publico aberto Cantar 3 vezes atirei o pau no gato Cantar alto Escala de 0 a 100 Predição da exposição: Pessoas vão parar para olhar e formar uma pequena multidão em volta de mim Vou errar a musica Vão pedir para eu parar, um policial poderá vir me pedir para parar
https://www.youtube.com/watch?v=7gieTCrs t8I
O que pode me dizer sobre o que previu não ser verdade? Foi mais fácil do que imaginei Não saberia se não tivesse ido Se tivesse mais gente ou se eu tivesse desafinado, talvez tivesse sido pior Terapeuta propõe nova exposição com esses elementos: errar de propósito, desafinar, lugar mais cheio Repete o processo
Maria Amélia Penido www.psicoclinicacognitiva.com.br
1. psicoeducação, que consiste em informar aos pacientes sobre o TAS e o modelo cognitivo-comportamental 2. THS, adaptando técnicas de teatro para desenvolver de forma criativa essas habilidades,verbais e não verbais; 3. reestruturação cognitiva, usando o grupo como prática para identificar e reestruturar os pensamentos automáticos e as crenças que podem atuar dificultando o desempenho social;
4. exposição ao vivo e relaxamento, ou seja, expor os pacientes às situações ansiogênicas no próprio grupo e em atividades programadas entre sessões e ensinar técnicas de respiração diafragmática e relaxamento muscular progressivo para manejo dos sintomas fisiológicos de ansiedade, favorecendo os exercícios de exposição. THS incluiu: aprender a escutar o outro, ler o ambiente social, iniciar conversas com conhecidos e desconhecidos, manter, mudar de assunto e encerrar conversação, fazer e receber elogios, dar e receber feedback, interação com o sexo oposto, desenvolver habilidades assertivas, empáticas e de solução de problemas e desenvolver a habilidade de falar em público usando a técnica de videofeedback.
Vivência: Quem sou eu? O que eu quero? O que me impede de alcançar o que eu quero? Adaptado com base no descrito por Boal, 2002 . Objetivos: Todos se conhecerem. Desenvolver sentimento de universalidade do grupo. Avaliar objetivos e expectativas para a terapia. Favorecer sentimento de esperança
Sou alguém que está sempre à procura de conhecimento. Estou sempre à procura de algo que possibilite novas descobertas que me enriqueça como pessoa humana. Saúde psíquica, harmonia e interação com os meus semelhantes é a minha meta. Alguém extremamente crítico consigo mesmo, que observa tudo, mas não consegue colocar em prática por medo de se expor, que faz o possível para não perder a juventude, mas ao mesmo tempo se sente limitada por não conseguir falar o que pensa e fazer o que tem vontade. Sou um rapaz em fase de transição. Desde longos anos mirando as ruas de janelas semi cerradas. As ruas eram monstros. Eu via meus segredos refletidos nos olhos acusadores dos transeuntes. Agora, asas estão crescendo em mim. Posso me atirar dessa janela para as ruas estranhas, alheias, sem medo de estourar o corpo no chão.
Melhorar muito meu comportamento perante aos outros. Acabar se possível com a timidez e com a preocupação excessiva comigo mesmo. Acho que com tudo isto, vou melhorar o meu condicionamento físico e mental. Agradecer desde já a existência de vocês com tanta boa vontade de ajudar. Quero ter a liberdade de demonstrar às pessoas as minhas opiniões e sentimentos, sem medo de errar e parecer ridícula. Sei que o processo de desconstrução e reconstrução de “eu” pode ser árduo. Quero apenas a chave para abrir as portas, o chão para andar nas ruas, olhos para olhar o que existe. Quero olhos para olhar sem medo os olhos da outra pessoa.
O medo de fazer papel de bobo. O medo de receber um não. O medo de me expor ao ridículo. Enfim, apenas eu mesmo me impeço de conseguir o que quero. Eu mesmo me impeço, sinto-me travado, preso, uma estranho na multidão. O outro. O olhar do outro. Sentir que posso estar sendo avaliado o tempo todo. Fazer o melhor. À primeira dificuldade que aparece, desabo.
Sintomas cognitivos
Menor concentração, não saber o que falar, pensamentos negativos entre outros;
Sintomas emocionais
Medo, pânico, terror, angustia entre outros;
Sintomas fisiológicos
Tremor, rubor, suor, voz embargada entre outros;
Sintomas comportamentais
Evitação da situação, evitação sutil: desviar o olhar, falar pouco entre outros;
1. Pensamento Dicotômico: é a tendência de interpretar todas as experiências em termos de categorias opostas e polarizadas (preto/branco, tudo/nada, sempre/nunca, perfeição/fracasso, absoluta segurança/ perigo total). Exemplo: Se tremo é porque sou um fracasso 2. Abstração Seletiva: é a tendência a focalizar apenas um detalhe retirado de um contexto, ignorando outros aspectos também importantes, e conceber a totalidade da experiência com base no fragmento. Exemplo: Minha apresentação foi horrível porque tremi, não analisando a totalidade do contexto, como: conteúdo apresentado, fala articulada 3.generalização: é a tendência a ver um evento negativo único como parte de um padrão interminável de perigos ou sofrimentos. Exemplo: Sei que sempre minha vida vai ser sempre horrível depois dessa apresentação 4. Desqualificação do Positivo: é a tendência a rejeitar experiências ou fatos positivos por insistir que "não contam", por qualquer motivo. Exemplo: Fui bem dessa vez por pura sorte ou apenas porque estava medicado
. Raciocínio Emocional: é a tendência a tomar as próprias emoções como provas de uma "verdade". Exemplo: senti que fiquei ansioso, logo tenho certeza que todos perceberam. 6. Rotulação: é a tendência a descrever erros ou medos por características estáveis do comportamento, por rótulos pessoais. Exemplo: Sou um idiota por ficar ansioso 7. Tirania dos "Deveria": é a tendência a dirigir a própria vida em termos de "deverias" e "não deverias", por avaliações de "certo" ou "errado", em vez de dirigi-la por seus desejos. Exemplo.: eu deveria estudar mais em vez de eu quero (ou não quero) estudar mais. 8. Leitura Mental: é a tendência a antecipar negativamente, sem provas, o que as pessoas vão pensar sobre você. Exemplo: ansioso para comer em público “todos pensam que sou um idiota” 9. Catastrofização: é a tendência a exagerar a probabilidade e a magnitude dos efeitos de uma situaçã antecipada. Exemplo: Minha vida vai ser sempre muito ruim, não tem jeito, uma pessoa como eu não tem valor e não pode ser feliz
Voltando ao caso de Sara podemos perceber, nos quadros preenchidos, que os sintomas cognitivos são os nossos pensamentos. No caso de Sara podemos observar vários pensamentos, como: “Todos vão perceber que não sou normal” “Tem algo errado comigo” “Estão todos me olhando” “Falo besteira” “Pareço idiota” “Sei que não vai dar certo” “Sei que sempre vai ser horrível”
Terapeuta: O que significa para você essa situação ( de falar em público)? João: Que não consigo, sou um desastre Terapeuta: Por quê? João: Porque fico nervoso, não ajo como todo mundo Terapeuta: O que significa não interagir como todo mundo? João: Que sou diferente, fico ansioso Terapeuta: Diferente como, o que isso diz a seu respeito? João: Não consigo me controlar, fico ansioso Terapeuta: Uma pessoa que não se controla é uma pessoa o quê? João: Uma pessoa diferente das outras Terapeuta: Diferente como? João: inferior Terapeuta: Então demonstrar ansiedade significa ser inferior? João: É, sim, significa ser inferior, incapaz, fraco
Hoje na terapia vocês identificaram, através do exercício feito, as suas próprias crenças. Anote abaixo a crença ou crenças que tem a seu respeito: Vamos começar a questionar essa crença, será que ela é realmente 100% verdadeira? A cada semana vamos registrar fatos que questionam essa crença na folha abaixo: Crença Central _____________________________________________ Fatos que questionam: ___________________________________________
FOLHA - ENTENDENDO A ANSIEDADE SOCIAL CRENÇAS – Sobre si, os outros e o mundo _________________________________________________________ Aspectos biológicos-genéticos/ Aspectos familiares/ Experiências de vida Possível situação social:
Processamento antecipatório Pensamentos_______________________________________________________ Sentimentos________________________________________________________ Comportamentos____________________________________________________ Reações físicas______________________________________________________
Situação Social Pensamentos__________________________________________________ Sentimentos___________________________________________________ Comportamentos_______________________________________________ Reações físicas_________________________________________________
Processamento pós evento Pensamentos__________________________________________________ Sentimentos___________________________________________________ Comportamentos_______________________________________________ Reações Físicas: _______________________________________________
E o outro?
Situação e nota pensamentos do
grau
sentimentos
de
ansiedade (0-10) Exemplo: Perguntar
Vou
parecer Medo/ ansiedade
a idiota, todos me
algum professor notarão e verão em sala de aula – como sou idiota nota:3
Qual é a situação: _____________________________________________________ O que estou pensando ou imaginando? _____________________________________ Quanto acredito nisso? (ou avalie de 0 a 10: ___ )
um pouco
Como esse pensamento fez me sentir? outro: ______________________ Quão forte é o sentimento? (ou avalie de 0 a 10: __)
médio
zangado
um pouco forte
muito
triste
médio
nervoso
muito forte
O que me faz pensar que o pensamento é verdadeiro?
O que me faz pensar que o pensamento não é verdadeiro ou totalmente verdadeiro? Há alguma outra forma de ver isso? .
Qual o pior que poderia acontecer? Eu poderia sobreviver a isso?_______________ Qual o melhor que poderia acontecer? ___________
O que é o que mais provávelmente irá acontecer? ___________________ O que acontecerá se continuar a pensar da mesma forma?
O que aconteceria se eu mudasse o meu pensamento?
O que eu diria para um amigo meu se isso acontecesse com ele?
O que eu deveria fazer agora? Quanto eu acredito nesse pensamento negativo agora? um pouco
médio muito
(ou avalie de 0 a 10: ____ ) Quão forte está o meu sentimento negativo agora? médio
um pouco forte
muito forte (ou avalie de 0 a 10: ___ )
Pensamentos automáticos
Pensamentos alternativos
disfuncionais sobre
reestruturados
apresentar em público Exemplo: vai me dar branco
Isso é desagradável, porém não estragará a apresentação, estou bem preparado e possuo um roteiro. Apenas eu sei o que devo falar, logo se me der branco vou para o item seguinte e depois se lembrar volto
As terapias de terceira geração dão ênfase na: aceitação de pensamentos e sentimentos usando diversas estratégias para isso Também na forma dos processos cognitivos em vez de seu conteúdo, analisando metacognição Tirar a importância de alguns pensamentos Uso de metáforas Para além de reestruturar o conteúdo de pensamentos distorcidos, como fundamental em casos de pensamentos obsessivos
Kabat-Zinn (2005, apud Roemer & Orsillo, 2010, pp.18) define mindfulness como “uma consciência sincera, de momento a momento, não julgadora”. Vandenberghe & Sousa (2006, pp.01) definem mindfulness “como uma forma específica de atenção plena – concentração no momento atual, intencional, e sem julgamento”. Mindfulness implica na capacidade do indivíduo vivenciar o processo com consciência e plenitude, saindo da automatização, e através da prática meditativa, conquistar maior liberdade de escolha pela ampliação do tempo de resposta a um estímulo. Para ferreira Vorkapic e Rangé (2013), minfulness envolve desenvolver um estado contemplativo, “um tipo de atenção superconcentrada nas vivencias conscientes, que deixa os pensamentos, sentimentos e sensações fluírem sem tentar agarrar-se àquelas muito valorizados e repudiar aqueles dolorosos ou ameaçadores (PP.11)
Metacognição: pensar sobre o próprio pensamento, cognição sobre fenômenos cognitivos Objetivo: é modificar os modos através dos quais as cognições são experimentadas e reguladas Abordagem baseada em uma teoria da atenção e da emoção Síndrome cognitiva Atencional: Preocupação, ruminação, monitoramento das ameaças como estratégias para lidar com as situações relacionadas ao transtorno Metaconsciência e descentramento cognitivo Treino atencional: atenção seletiva, mudança rapida de atenção e atenção dividida Reestruturação de crenças metacognitivas e experimentos comportamentais
Ruminação Preocupação Pensamentos que não saem da cabeça Treino atencional: flexibilidade atencional (Wels, 2009) Métafora do carteiro
Pensamento é apenas um pensamento e não um retrato fiel da realidade Cacto da escolha (Nieuwsma et al 2016) Eu sou uma má Pessoa ou estou tendo um pensamento de que sou uma m´s Pessoa? Estou tendo o pensamento De que.......
Metáfora do ônibus (Ciarrochi et al. 2008) Meu valor meu compromisso: O valor que eu quero seguir é? O que tenho feito que é inconsistente com meu valor é.. Isso me custou ou me custa... Meu objetivo é... Para praticar minha ação valorizada estou disposto a abrir espaço para as seguintes sensações em meu corpo, pensamentos...sentimentos... (www.contextualscience.org)
Inicialmente concebida para pacientes com níveis elevados de vergonha e de autocriticismo Terapia Integrativa e transversal Recebe influencia da psicologia evolucionista, social, desenvolvimental, do budismo e das neurociências Busca entender como a mente funciona Compaixão compreendida como uma competência que pode ser treinada Desenvolver competências compassivas, que regulam afeto Importante que o terapeuta desenvolva uma mente compassiva (Rijo et al. 2014)
Combinação de motivos, emoções, pensamentos e comportamentos que abrem alguem ao sofrimento do outro, compreendendo o outro, sem julgar, bem como atuar para o alivio desse sofrimento (Gilbert, 2005) Componentes: Bondade: capacidade de ser amável e compassivo com o outro Humanidade comum: nossas experiências fazem parte de uma experiência humana partilhada Mindfulness: consciência equilibrada, aceitação e abertura em relação ao sofrimento do outro Envolve dimensões como cuidado, calor, tolerância e aceitação, simpatia, empatia, não julgamento desenvolvendo uma mentalidade de prestação de cuidados
Estar aberto ao próprio sofrimento, experienciando
sentimentos de calor, cuidado e compreensão para com o eu Atitude de observação curiosa e de compreensão não julgadora É uma estratégia de regulação emocional positiva Importante para a resiliência psicológica, satisfação com a vida e conexão e aceitação social Reconhecimento metagonitivo das experiencias interativas eu-outros (Neff, 2003)
Objetivo é equilibrar a atuação dos sistemas de regulação de afeto, promovendo a ativação do sistema de afiliação, de calor e afeto, Procura-se desenvolver competências de auto-tranquilização e de autocompaixão e ligação/prestação de cuidados Reduzir níveis elevados de vergonha e autocriticismo (Rijo et al, 2014) Importância da relação terapêutica Capacidade da relação terapêutica para “desenvergonhar” e “despatologizar” o paciente (Gilbert, 2007) Validação empática
Promover a autocompaixão, uma relação terapêutica compassiva é fundamental para isso Exercícios para promover a autocompaixão: Imagem compassiva Pensamento/comportamento compassivo Memórias compassivas Escrita de cartas compassivas
Foco na mudança de crenças centrais O processo A Terapia Cognitiva Processual propõe que a autoacusação pode ser compreendida como manifestação da crença nuclear, quando ativada em sua forma negativa. A reestruturação cognitiva, principalmente dos elementos mais profundos do modelo, as crenças centrais, é considerada um aspecto importante da psicoterapia, e cada vez mais estudos tem investigado estratégias terapêuticas especificas com esse objetivo.
“ Rir é arriscar parecer tolo Chorar é arriscar parecer sentimental Tentar alcançar alguém é arriscar envolvimento Expor sentimentos é arriscar rejeição Expor seus sonhos perante a multidão É arriscar parecer ridículo Amar é arriscar não ser amado de volta Seguir adiante face a probabilidades irresistíveis É arriscar ao fracasso Apenas uma pessoa que corre riscos é livre”. Alexandre Lowen
Caballo, V.E. (2003). Manual de avaliação e treinamento das habilidades sociais. São Paulo: Santos. Clark, D & Wells, A.A. (1995). A cognitive model of social phobia. In Heimberg, R.G; Liebowitz, M.R; Falcone, E. (1999). A avaliação de um programa de treinamento da empatia com universitários. Revista Brasileira de Terapia Comportamental e cognitiva, ABPMC. 1,23-32. Penido, M.A. (2009). Tratamento cognitivo comportamental, em grupo, para fobia social: desenvolvimento e avaliação de uma proposta combinando teatro do oprimido e videofeedback. Rio e Janeiro: IP/UFRJ. Orientador: Bernard Pimentel Range Tese (Doutorado) – Universidade Federal do Rio de Janeiro, Instituto de Psicologia
A relação entre déficits em habilidades sociais e transtornos psiquiátricos tem sido bastante estudada, e atualmente existe certo consenso em relação à idéia de que os transtornos psiquiátricos têm um importante componente de problemas de comunicação e relações interpessoais, chegando a ser, em alguns casos, o núcleo central do transtorno, como, por exemplo, nos casos de fobia social, transtorno de personalidade evitativo, problemas de casais, entre outros, (APA, 2000; Caballo et al., 2001) O comportamento socialmente hábil é um conjunto de comportamentos emitidos por um indivíduo em um contexto interpessoal que expressa sentimentos, atitudes, desejos, opiniões ou direitos desse individuo de modo adequado à situação, respeitando esses comportamentos nos demais, e que geralmente resolve os problemas imediatos da situação, enquanto minimiza a probabilidade de futuros problemas (Caballo, 2003).
Os desempenhos verbais e não verbais em situações de interação e os aspectos cognitivos, de percepção e de processamento de informação são fundamentais para as habilidades sociais. Um comportamento socialmente habilidoso deve incluir a especificação de três elementos: um elemento comportamental relacionado ao tipo de habilidade; um elemento cognitivo das variáveis do indivíduo e um elemento situacional referente ao contexto em que se está inserido (Falcone, 2001).
O Treinamento em Habilidades sociais pode ser realizado em formato individual e grupal, de forma geral ambos usam as mesmas técnicas, modificando alguns procedimentos (Turner, Beidel e Cooley-Quille 1997;Del Prette e Del Prette, 1999). O treinamento em habilidades sociais é geralmente desenvolvido em duas fases: a fase de planejamento, em que se realiza a avaliação das habilidades sociais fase de aplicação do treinamento. Na fase de planejamento procura-se através de entrevistas, instrumentos de avaliação, auto-relato, observação e desempenho de papéis avaliar o grupo, buscando identificar as dificuldades para desenvolver o programa de treinamento mais adequado. O programa de THS vai depender das características dos participantes e muitas técnicas podem ser usadas.
A etapa da aplicação do programa consiste em analisar por que o indivíduo não se comporta de forma socialmente adequada e selecionar a melhor intervenção para desenvolver um repertório de habilidades sociais mais diversificado e apropriado. Aborda a reestruturação cognitiva dos modos de pensar incorretos do individuo socialmente inadequado. O objetivo de tais técnicas cognitivas consiste em ajudar os pacientes a reconhecer como os pensamentos influenciam os sentimentos e comportamentos. Uma parte específica do THS é constituída pelo ensaio comportamental das respostas socialmente adequadas em situações determinadas. Os principais procedimentos empregados ao longo do THS são: o ensaio de comportamento, a modelação, as instruções, a retroalimentação/reforço e as tarefas de casa (Caballo, 2003).
Desempenho social: qualquer desempenho ou seqüência de comportamentos que ocorre em uma situação social, esse pode ser caracterizado como socialmente competente ou não, dependendo do contexto cultural e da situação Competência social: é um atributo avaliativo desse desempenho, que depende de sua funcionalidade e da coerência com os pensamentos e sentimentos do indivíduo
Habilidades sociais: classes de comportamentos existentes no repertório do indivíduo que compõe um desempenho socialmente competente. Classes e subclasses: Habilidades sociais de comunicação: fazer e responder a perguntas, pedir feedback, gratificar/elogiar, dar feedback, iniciar,manter e encerrar conversações;
Habilidades sociais de civilidade: dizer por favor, agradecer, apresentar-se, cumprimentar, despedir-se; Habilidades sociais assertivas, direito e cidadania: manifestar opinião, concordar/discordar,dizer não, fazer, aceitar e recusar pedidos, desculpar-se, admitir falhas, interagir com autoridade, estabelecer relacionamento afetivo e/ou sexual, encerrar relacionamento, expressar raiva/desagrado, pedir mudança de comportamento e lidar com críticas;
Habilidades empáticas: parafrasear, refletir sentimentos,expressar apoio; Habilidades sociais de trabalho: coordenar grupo, falar em público, resolver problemas, tomar decisões e mediar conflitos; Habilidades sociais de expressão de sentimentos positivos: fazer amizade, expressar solidariedade, cultivar o amor
Assertividade capacidade de “defender os direitos pessoais e de expressar pensamentos, sentimentos e crenças de forma honesta, direta e apropriada, sem violar os direitos da outra pessoa” (p.7). Para esses autores, a mensagem básica da asserção é: “Isto é o que eu penso. Isto é o que eu sinto. Isto é como eu vejo a situação” (Lange & Jakubowski (1976) Empatia a) um componente cognitivo, caracterizado por uma capacidade de compreender acuradamente a perspectiva e os sentimentos dos outros; b) um componente afetivo, caracterizado por sentimentos de compaixão/preocupação com a outra pessoa e c) um componente comportamental, entendido como manifestões verbal e não verbal de compreensão dos estados internos da outra pessoa (Falcone, 2001). Solução de Problemas Interpessoais
(Falcone, 2001)
Habilidades relacionadas a empatia: iniciar conversação; responder à críticas; conversar com uma pessoa que está com problema Habilidades relacionadas à assertividade: encerrar conversação; fazer pedido sem conflito de interesses; receber elogios; defender os próprios direitos; convidar alguém para um encontro; Habilidade relacionada à solução de problemas: pedir a alguém para mudar o comportamento Habilidades relacionadas à assertividade e empatia: manter conversação; fazer pedido com conflito de interesses; recusar pedidos; expressar opiniões pessoais; expressar afeição; fazer elogios;
Del Prette e Del Prette (1999) também destacam a importância dos componentes cognitivos das habilidades sociais. Consideram que o conhecimento prévio de um indivíduo formado ao longo de sua trajetória sobre a cultura, o ambiente, os papéis sociais e sobre si próprio além das crenças e expectativas que incluem seus valores, planos, metas, estilos de atribuição e as estratégias e habilidades de processamento que já tenha adquirido são os principais componentes cognitivos que influenciam o repertorio de habilidades sociais de cada um.
Assertividade: autoconsciência (consistindo na identificação dos próprios sentimentos, expectativas e desejos) o que eu quero? Como me sinto? O que eu espero? Empatia: a consciência do outro O que o outro quer? Como o outro se sente? O que o outro espera? Solução de problemas:
definido por Alberti & Emmons (1983) como “aquele que torna a pessoa capaz de agir em seus próprios interesses, a se afirmar sem ansiedade indevida, a expressar sentimentos sinceros sem constrangimento, ou a exercitar seus próprios direitos”(p.18). Lange & Jakubowski (1976) também apresentam uma definição de asserção como a capacidade de “defender os direitos pessoais e de expressar pensamentos, sentimentos e crenças de forma honesta, direta e apropriada, sem violar os direitos da outra pessoa” (p.7). Para esses autores, a mensagem básica da asserção é: “Isto é o que eu penso. Isto é o que eu sinto. Isto é como eu vejo a situação” (p.7).
Assertivo
Agressivo
Passivo
a) reflete uma consideração pelos desejos da outra pessoa e pelos próprios desejos, através de uma posição conciliatória, que beneficia parcialmente ambas as partes;
a) desconsidera os desejos do outro, tentando alcançar os próprios desejos;
a) desconsidera os próprios desejos, facilitando a obtenção dos desejos do outro
b) expressa expectativas, desejos e sentimentos de forma direta
b) não costuma envolver expressão direta dos desejos, expectativas e sentimentos;
b) manifesta falha ou inadequação da expressão dos próprios desejos, expectativas e sentimentos
c) é socialmente apropriado
c) costuma ser socialmente inapropriado.
(Bedell & Lennox, 1997).
O comportamento assertivo inclui verbalizações tais como: “Penso”; “Sinto”; “Quero”; “Como podemos resolver isso?”; “O que você acha?” No comportamento agressivo, as verbalizações são: “Você faria melhor se”; “Você deve estar brincando”; “Se você não fizer”; “Você não sabe”; “Você deveria”. O comportamento passivo caracteriza-se pelas seguintes verbalizações: “Talvez”; “Suponho”; “Me pergunto se poderíamos”; “Você se importaria muito”; “Realmente, não é importante”; “Não se aborreça” (p.415).
Os componentes não verbais do comportamento assertivo manifestam-se através de contato ocular direto; nível de voz compatível com o de uma conversação; fala fluida; gestos firmes; postura ereta; mensagens na primeira pessoa; verbalizações positivas; respostas diretas à situação; mãos soltas. No comportamento agressivo o olhar é fixo; a voz é alta; a fala é fluida e rápida; os gestos são de ameaça; a postura é intimidatória; as mensagens são impessoais. O comportamento passivo se expressa através de olhar para baixo e da esquiva de contato ocular; a voz é baixa e vacilante; os gestos são desajeitados; as mãos costumam se apresentar retorcidas, ocorrendo frequentemente risos falsos (Caballo, 1991, p.415).
Quando uma pessoa costuma se comportar assertivamente, ela facilita a solução de problemas interpessoais; aumenta o senso de auto-eficácia e a auto-estima; melhora a qualidade dos relacionamentos e sente-se mais tranquila. O comportamento agressivo geralmente gera conflitos interpessoais; perda de oportunidades; dano aos outros; sensação de estar sem controle, auto-imagem negativa; culpa; frustração; tensão; rejeição dos outros e solidão. O comportamento passivo promove efeitos tais como: conflitos interpessoais; auto-imagem negativa; dano a si mesmo; perda de oportunidades; incontrolabilidade, desamparo e depressão; tensão; solidão (Caballo, 1991, p. 415).
O comportamento empático inclui: a) um componente cognitivo, caracterizado por uma capacidade de compreender acuradamente a perspectiva e os sentimentos dos outros; b) um componente afetivo, caracterizado por sentimentos de compaixão/preocupação com a outra pessoa e c) um componente comportamental, entendido como manifestões verbal e não verbal de compreensão dos estados internos da outra pessoa (Falcone, 2001). Durante uma interação social, a habilidade empática ocorre em duas etapas. Na primeira etapa, o indivíduo que empatiza está envolvido em compreender os sentimentos e perspectivas da outra pessoa e, de algum modo, experienciar o que está acontecendo com ela naquele momento. A Segunda etapa consiste em comunicar esse entendimento de forma sensível
(a) deixar de lado as próprias perspectivas, desejos e sentimentos, por alguns instantes e se voltar inteiramente para as perspectivas, desejos e sentimentos da outra pessoa; (b) observar e ler os comportamentos não verbais que a pessoa alvo está manifestando enquanto fala; (c) colocar-se no lugar da outra pessoa, buscando identificação com os sentimentos, percepções e desejos dela; (d) elaborar mentalmente uma relação existente entre o sentimento da outra pessoa, o contexto e o significado deste contexto para ela.
As estratégias de verbalização empática: tentam explicar e validar os sentimentos e a perspectiva da outra pessoa; são desprovidas de julgamento; aceitam e legitimam a perspectiva e os sentimentos do outro; relacionam o contexto, a perspectiva e os sentimentos da outra pessoa. As estratégias de verbalização não empática: focalizam-se no evento em si; impõem o próprio ponto de vista; desconsideram ou ignoram os sentimentos e a perspectiva da outra pessoa; tentam minimizar o problema e/ou estão mais centradas em dizer ao outro o que fazer ou como se sentir
os efeitos do treinamento da assertividade e da empatia levam à suposição de que essas habilidades são complementares para a obtenção de uma boa comunicação interpessoal. Por um lado, ser capaz de compreender e validar a perspectiva e os sentimentos dos outros, além de demonstrar essa compreensão de forma apropriada, permite que a outra pessoa se sinta compreendida e valorizada, favorecendo a comunicação e o vínculo. Por outro lado, a expressão dos próprios sentimentos e desejos também é fundamental para facilitar o processo de ser compreendido. Assim, o treinamento em habilidades sociais deve desenvolver empatia e assertividade.
Conjunto articulado de técnicas e procedimentos de intervenção orientados para a promoção de habilidades sociais relevantes para as relações interpessoais . Os programas atuais de desenvolvimento de habilidades sociais não se restringem apenas aos desempenhos verbal e não verbal nas situações de interação, mas também se baseiam nos processos perceptivos, de processamento de informação, afetivo/motivacionais e sócio-culturais, subjacentes à execução de cada comportamento social aberto (Bedell & Lennox, 1997; Matos, 1997). O indivíduo socialmente habilidoso deve saber quando, onde e como se comportar apropriadamente, significando que as habilidades sociais envolvem perceber e analisar sinais sutis que definem a situação e o repertório apropriado de resposta (Bellack; Mueser; Gingerich & Agresta, 1997).
O indivíduo socialmente habilidoso é capaz de “(a) obter ganhos com maior freqüência, (b) desempenhar minimamente tarefas indesejáveis e (c) desenvolver e manter relacionamentos mutuamente benéficos e sustentadores” (Bedell & Lennox, 1997, p.42). As habilidades sociais envolvem habilidades para (a) selecionar acuradamente informações úteis e relevantes de um contexto interpessoal, (b) o uso dessa informação para determinar comportamentos apropriados dirigidos à meta e (c) a execução de comportamentos verbais e não verbais que maximizem a probabilidade de obter e manter a meta de boas relações com os outros (p.9).
Del Prette, A & Del Prette,Z. Psicologia das Relações Interpessoais. Petrópolis,RJ:Vozes.2001 Del Prette, A & Del Prette,Z. Psicologia das Habilidades Sociais Petrópolis,RJ:Vozes.1999
Lista de Direitos Humanos Básicos 1. O direito de manter sua dignidade e respeito - inclusive se outra pessoa sente-se ferida - enquanto não viole os direitos dos outros. 2. O direito de ser tratado com respeito e dignidade. 3. O direito de negar pedidos sem ter que sentir-se culpado ou egoísta. 4. O direito de experimentar e expressar seus próprios sentimentos. 5. O direito de parar e pensar antes de agir. 6. O direito de mudar de opinião. 7. O direito de pedir o que quiser (entendendo que a outra pessoa tem o direito de dizer não). 8. O direito de fazer menos do que é humanamente capaz de fazer. 9. O direito de ser independente. 10. O direito de decidir o que fazer com o próprio corpo, tempo e propriedade. 11. O direito de pedir informação. 12. O direito de cometer erros - e ser responsável por eles.
13. O direito de sentir-se bem consigo mesmo. 14. O direito de ter suas próprias necessidades e que essas sejam tão importantes quanto as dos demais. 15. O direito de pedir (não exigir) aos demais que correspondam às nossas necessidades. 16. O direito de decidir se satisfaremos as necessidades das pessoas. 17. O direito de comportar-se seguindo seus interesses sempre que não viole os direitos dos demais. 18. O direito de ter opiniões e expressá-las. 19. O direito de decidir se satisfaz as expectativas dos outros. 20. O direito de falar sobre o problema com a pessoa envolvida e esclarecê-lo, em casos em que os direitos não estão totalmente claros. 21. O direito de obter aquilo pelo que se paga. 22. O direito de escolher não se comportar da maneira mais adequada. 23. O direito de ter direitos e defendê-los. 24. O direito de ser ouvido e levado a sério. 25. O direito de estar só quando quiser. 26. O direito de fazer qualquer coisa enquanto não viole os direitos de outras pessoas.
Direitos humanos básicos Caminhando no falar sozinho Imagem ação! Contam a situação anterior e representam 123 de bradford Revelação de Tereza, importância de escutar o outro Berlinda dos elogios Completando a cena Modelo forum Sequencia do espelho Sequencia do cego Quem conta um conto acrescenta um ponto
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