AULA 17 - Acessos Venosos_

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Universidade do Sul de Santa Catarina UNISUL Curso de Medicina

Prof. Saint Clair Vieira de Oliveira, MD Saint Clair

ESCOLHA DO ACESSO

• 

O que será ou está sendo infundido?

• 

Quanto tempo o acesso será necessário?

• 

Qual a rapidez do fluxo?

• 

Quais as características do paciente?

VEIAS DO ANTEBRAÇO E DORSO DA MÃO

VEIAS DO BRAÇO

1.  Cefálica a.  Lado radial da rede b.  4 – 6 mm c.  Ângulo na veia axilar 2.  Basílica a.  Lado ulnar da rede b.  Borda medial do bíceps c.  6 – 8 mm d.  Perfura a fáscia no meio do braço e.  + braquiais = axilar

Cefálica

Basílica

VEIA AXILAR (braquiais + basílica)

VEIAS DO PESCOÇO E TÓRAX

1.  Jugular interna 2.  Jugular externa 3.  Subclávia

VEIAS DO MI

Femoral

1.  Safena magna 2.  Femoral SM

TÉCNICAS PUNÇÃO •  Superficial •  Dorso da mão •  Antebraço (braço) •  Safena magna •  Profunda •  Subclávia •  Jugular interna •  Jugular externa •  Femoral

DISSECÇÃO E FLEBOTOMIA •  Cefálica •  Basílica •  Axilar •  Crossa da safena •  Safena magna

PUNÇÃO DE VEIA SUPERFICIAL INDICAÇÕES •  Administrar (menos de 7 dias) •  soros •  medicamentos •  sangue e derivados

•  Coleta de sangue •  Acesso à veia central

CONTRA-INDICAÇÃO •  Drogas irritantes do endotélio •  > 280 - 300 mOsm •  pH < 5 ou > 9

PUNÇÃO DE VEIA SUPERFICIAL

Cateteres flexíveis “abocath”

Cateteres agulhados “butterfly”

PUNÇÃO DE VEIA SUPERFICIAL

EVITAR •  Em locais infectados •  Próximo a incisão operatória •  Próximo de articulação •  Locais com trombose venosa •  Linfedema

PUNÇÃO DE VEIA SUPERFICIAL

1. 

TÉCNICA Garroteamento para escolha da veia

2. 

Luvas para proteção

3. 

Antissepsia

PUNÇÃO DE VEIA SUPERFICIAL

TÉCNICA 4. 

Agulha com bizel para cima em 30º paralela a veia

5. 

Direcionamento da agulha para a veia

PUNÇÃO DE VEIA SUPERFICIAL

TÉCNICA 6. 

Punção da veia e progressão do instrumento de punção

7. 

Adaptação do equipo de soro e curativo

PUNÇÃO DE VEIA SUPERFICIAL SERINGA TÉCNICA

ÂNGULO

30o

MOVIMENTO DA MÃO

PUNÇÃO DE VEIA SUPERFICIAL BUTTERFLY TÉCNICA ÂNGULO

PUNÇÃO DE VEIA SUPERFICIAL BUTTERFLY

PUNÇÃO DE VEIA SUPERFICIAL

COMPLICAÇÕES • 

Flebite

• 

Extravasamento de soro para fora da veia (“Soroma”)

• 

Hematoma

ACESSO VENOSO PROFUNDO —  Profundo — 

Em uma das veias profundas

—  Central —  VCS OU VCI

—  Tipo de cateter —  Curta permanência —  Longa permanência —  — 

Semi-implantável Totalmente implantável

TIPOS DE CATETERES CURTA PERMANÊNCIA

1.  Uma, duas ou três vias 2.  Não tunelizados 3.  Em geral são retirados na alta hospitalar do paciente

Intracath

TIPOS DE CATETERES LONGA PERMANÊNCIA

1.  Composto de 2 estruturas: reservatório (base rígida e septo de silicone) e cateter 2.  Túnel subcutâneo (diminui risco de infecção e trombose) 3.  Preserva sistema periférico, não interfere nas atividades diárias do paciente 4.  Estético

LONGA PERMANÊNCIA

CATETER VENOSO CENTRAL DE INSERÇÃO PERIFÉRICA (PICC)

PUNÇÃO DE VEIA SUPERFICIAL CATETER VENOSO CENTRAL DE INSERÇÃO PERIFÉRICA

CATETER VENOSO CENTRAL DE INSERÇÃO PERIFÉRICA Técnica de Seldinger

punção

CATETER VENOSO CENTRAL DE INSERÇÃO PERIFÉRICA Técnica de Seldinger

colocação do fio guia através da agulha

CATETER VENOSO CENTRAL DE INSERÇÃO PERIFÉRICA Técnica de Seldinger

retirada da agulha – fio guia no local

CATETER VENOSO CENTRAL DE INSERÇÃO PERIFÉRICA Técnica de Seldinger

cateter colocado pelo fio guiaàprogredir o cateter até a veia central, retirando o fio guia

PUNÇÃO DE VEIA PROFUNDA INDICAÇÕES (Evita a dissecção) • 

Infusão prolongada – Nutrição Parenteral Total (NPT)

• 

Dificuldade de veia periférica

• 

Pressão Venosa Central (PVC)

• 

Medicamentos irritantes ao endotélio: dopamina,quimioterápico

• 

Cirurgia de grande porte

• 

Marca-passo

• 

Cateter de Swan-Ganz

• 

Hemodiálise

PUNÇÃO DE VEIA PROFUNDA CONTRA-INDICAÇÕES (Às vezes depende da veia escolhida)

•  Politraumatizado (no 1o. momento – paciente agitado) •  DPOC (subclávia) •  Coagulopatia (plaquetas: 50.000, RNI > 2,25) •  Paciente agitado •  Obesidade •  Fratura de clavícula e 1a. costela (subclávia) •  Osteomielite de clavícula e 1a. costela (subclávia)

PUNÇÃO DE VEIA PROFUNDA

VEIAS •  Superficiais •  Antebraçoà cateter venoso central de inserção periférica •  Profundas •  Subclávia •  Jugular interna •  Jugular externa: somente se visível ou palpável •  Femoral

Cateter de duplo lumen

PUNÇÃO DE VEIA PROFUNDA

TÉCNICAS •  Seldinger •  Punção direta

PUNÇÃO DE VEIA PROFUNDA

JUGULAR INTERNA

PUNÇÃO DE VEIA PROFUNDA

JUGULAR INTERNA B – VEIA JUGULAR INTERNA C – ESTERNOCLEIDOMASTOÍDEO D – VJI ENTRE A INSERÇÃO CLAVICULAR E ESTERNAL DO ECMT ∇ - UM DOS LOCAIS DE ACESSO

PUNÇÃO DE VEIA PROFUNDA

JUGULAR INTERNA

PUNÇÃO DE VEIA PROFUNDA VJI - ACESSOS PARA PUNÇÃO • 

14 variações técnicas de punção com os mesmos pontos de referência. Diferem:

• 

• 

quanto aos locais das punções

• 

orientação da agulha

3 grupos: acesso lateral, posterior e central

PUNÇÃO DE VEIA PROFUNDA

JUGULAR INTERNA – acesso lateral

Dedos da mão E palpando o pulso carotídeo Anestesia e punção na borda medial do ECMT (nível do osso hióide) Agulha em direção a fúrcula esternal

PUNÇÃO DE VEIA PROFUNDA

JUGULAR INTERNA – acesso lateral

PUNÇÃO DE VEIA PROFUNDA

JUGULAR INTERNA – acesso anterior

Anestesia

Punção inicial (agulha 25x7 e seringa) exercendo-se aspiração constante até obter refluxo de sangue venoso

PUNÇÃO DE VEIA PROFUNDA

JUGULAR INTERNA – acesso posterior

A agulha é introduzida junto a borda posterior do ramo lateral do ECMT no sentido da fúrcula esternal

PUNÇÃO DE VEIA PROFUNDA

PUNÇÃO DE VEIA PROFUNDA

JUGULAR EXTERNA Tem que ser visível ou palpável, obrigatoriamente COMPLICAÇÕES •  Hematoma •  Flebite •  Não progressão do cateter (junção da VJE com a VS)

VEIA SUBCLÁVIA •  cruza por cima da 1a. costela •  abaixo da clavícula •  anterior e inferiormente à artéria subclávia, separada desse pelo músculo escaleno anterior

PUNÇÃO DE VEIA PROFUNDA

SUBCLÁVIA •  Via Infraclavicular: •  1 a 2 cm abaixo da junção do 1/3 médio e medial da clavícula •  Agulha com bisel voltado para baixo em direção a fúrcula •  Dedo indicador na fúrcula •  Via supraclavicular: •  A agulha é introduzida com um ângulo de 30O na região supraclavicular próximo da desembocadura da VJE na VS em direção a fúrcula esternal

PUNÇÃO DE VEIA PROFUNDA

SUBCLÁVIA PARÂMETROS: • 

• 

• 

Clavícula •  1/3 medial •  1/3 médio •  1/3 lateral Fúrcula esternal Lado direito / esquerdo

PUNÇÃO DE SUBCLÁVIA

PUNÇÃO DE SUBCLÁVIA

ACESSO SUPRACLAVICULAR

PUNÇÃO DE SUBCLÁVIA

PUNÇÃO DE SUBCLÁVIA

AVISO!

Radiografar SEMPRE após a punção ou após as tentativas

(1a)

(E)

ACESSO VENOSO

Cateter para a subclávia contra-lateral

Cateter para a jugular

Pneumotórax

Trombose de subclávia

PUNÇÃO DE VEIA FEMORAL

TÉCNICA

•  Decúbito dorsal ou dorso levemente elevado com MMII estendidos e com leve abdução •  Anti-sepsia com povidine •  Colocação de campos estéreis •  Palpa-se a artéria femoral logo abaixo do ligamento inguinal e determina-se o local de punção de 1 a 1,5 cm medial e 2 a 3 cm abaixo do ligamento inguinal (distal ao ligamento)

VEIA FEMORAL INDICAÇÕES: Curto período de tempo - hipovolemia aguda, PCR, não suportam Trendelemburg , portadores de coagulopatia;

PUNÇÃO DE VEIA PROFUNDA

FEMORAL

PUNÇÃO DE VEIA PROFUNDA

FEMORAL

•  •  •  • 

COMPLICAÇÕES Punção arterial (hemorragia retroperitoneal) FAV (pseudo-aneurisma) Infecção Tombose venosa profunda (ilíaco-femoral)

DISSECÇÃO VENOSA E FLEBOTOMIA

CATETER • 

Calibre adequado aos propósitos e ao diâmetro da veia •  Os muito justos causam flebite precoce por trauma do endotélio à retirada precoce

• 

Bisel adequado

• 

Tamanho medido previamente

DISSECÇÃO VENOSA E FLEBOTOMIA VEIAS: •  •  •  •  • 

Cefálica Basílica Safena magna Crossa da safena Axilar

Fácil acesso / Calibre adequado

DISSECÇÃO VENOSA E FLEBOTOMIA TÉCNICA

DISSECÇÃO VENOSA E FLEBOTOMIA

Identificação da veia a ser dissecada (veia basílica), anti-sepsia e colocação de campos esterilizados

DISSECÇÃO VENOSA E FLEBOTOMIA

A

B

A - Anestesia da pele e TCSC (evitar intravascular) B - Incisão da pele e TCSC - transversa

DISSECÇÃO VENOSA E FLEBOTOMIA

A B

A e B - Divulsão do TCSC com afastador até a fáscia braquial superficial à incisão

DISSECÇÃO VENOSA E FLEBOTOMIA

A

B

A- Rebater a fáscia com afastador e B - identificar a veia basílica (e ramos do n. cutâneo medial do antebraço)

DISSECÇÃO VENOSA E FLEBOTOMIA

B A

A- Dissecção e isolamento da veia com um 1o. fio (algodão, seda, linho, etc) B – fio levado em direção proximal

DISSECÇÃO VENOSA E FLEBOTOMIA

A B

A - Passagem de um 2o fio em direção distal (fios de reparo) e identificação da direção do fluxo sanguíneo. B - Certificada, a veia é ligada com o fio distal

DISSECÇÃO VENOSA E FLEBOTOMIA

A

B

A - “Botão” anestésico distal à ferida para confecção de contra-abertura para a saída do cateter B - Incisão para confecção da contra-abertura

DISSECÇÃO VENOSA E FLEBOTOMIA

A

B

A- Cortar a ponta do cateter em forma de bisel flexível (ou sem bisel). B - Tunelização do TCSC (para a passagem do cateter) da ferida operatória até a contra-abertura à passagem do cateter

DISSECÇÃO VENOSA E FLEBOTOMIA

B A

A - Flebotomia B - “Dilatação” da veia para a introdução do cateter

DISSECÇÃO VENOSA E FLEBOTOMIA

B A Fio frouxo

Colocação de soro no interior do cateter e introdução na veia A- Progressão do cateter de forma lenta e gradativa, com movimentos de rotação (SN), até a posição previamente determinada B – Fixação do cateter na veia, por ligadura delicada com o fio proximal

DISSECÇÃO VENOSA E FLEBOTOMIA

A B C

A – Confirmação da fixação adequada do cateter na veia (aspiração com saída de sangue) B – Síntese da pele – mononáilon C- Fixação do cateter na pele - mononáilon

DISSECÇÃO VENOSA E FLEBOTOMIA

Aspecto final da cateterização de veia central por dissecação da veia basílica

DISSECÇÃO VENOSA E FLEBOTOMIA

Safena magna

DISSECÇÃO VENOSA E FLEBOTOMIA COMPLICAÇÕES •  •  •  •  • 

Lesão arterial Lesão de nervo Trombose Infecção Hematoma

Dissecção venosa – Quando retirar o cateter?

•  •  •  • 

Ausência de indicação Infecção no local Febre de origem desconhecida Obstrução

Dissecção venosa – Cuidados ao retirar o cateter •  •  •  • 

Retirar o ponto de fixação Tracionar o cateter devagar Cultura da ponta do cateter Curativo compressivo