Aula Diabetes Gestacional

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06/05/18

CONCEITO DE DIABETES MELLITUS ¢  Síndrome

PROF. MICHELLE TEIXEIRA

¢  Caracteriza-se

por hiperglicemia crônica, freqüentemente acompanhada de dislipidemia, hipertensão arterial e disfunção do endotélio.

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DIABETES GESTACIONAL

de etiologia múltipla, decorrente da falta de insulina e/ou da incapacidade da insulina de exercer adequadamente seus efeitos.

DIABETES GESTACIONAL ¢  É

¢  Prevalência

no Brasil à 2,4% a 7,2%

¢  Sintomas:

hiperglicemia acentuada com perda inexplicada de peso, poliúria, polidipsia, polifagia e infecções

¢  Conseqüências:

índices elevados de morbi mortalidade perinatal, especialmente macrossomia fetal (peso ao nascer > 4,0 kg) e malformações congênitas

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definido como qualquer nível de intolerância a carboidratos, resultando em hiperglicemia de gravidade variável, com início ou diagnóstico durante a gestação, que pode ou não persistir no pós parto

1

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TRIAGEM: Testes laboratoriais utilizados para suspeita de diabetes ou regulação glicêmica alterada: 1.  – Glicemia de jejum: nível de glicose sangüínea após um jejum de 8 a 12 horas; 2.  – Teste oral de tolerância à glicose (TTOG): o paciente recebe uma carga de 75 g de glicose, em jejum, e a glicemia é medida antes e 2 horas após a ingestão; ¢ 

¢ 

¢  Todas

as gestantes devem realizar uma dosagem de glicemia no início da gravidez, antes de 20 semanas.

glicemias plasmáticas de jejum 92 mg/dL considera-se o diagnóstico de diabetes gestacional, sem necessidade de teste de tolerância.

¢  Pontos de corte para o Teste de Tolerância à Glicose 75g ¢ 

Jejum:

¢ 

1 hora: maior ou igual a 180mg/dL

¢ 

2 horas: maior ou igual a 153mg/dL

¢ 

¢ 

¢ 

maior ou igual a 92 ou 95mg/dL Aula Nut Materno Infantil UNIRIO

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ausência de fatores de risco e glicemia de jejum ↓92mg/dL, considera-se rastreamento negativo e deve-se repetir a glicemia de jejum entre a 24ª e 28ª semana de gestação.

¢  Duas

Deve ser feita em todas as gestantes entre a 24º e a 28º semana de gestação

TESTE DE TOLERÂNCIA ORAL À GLICOSE: 24ª A 28 ª SEMANAS DE GESTAÇÃO.

GESTAÇÃO DE RISCO

¢  Na

– Glicemia casual: realizada a qualquer hora do dia, independentemente do horário das refeições.

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3. 

1 ou mais valores devem estar acima do normal para confirmação diagnóstica. Recomenda-se ainda a dosagem de hemoglobina glicada nos casos de diabetes e gestação, devido à sua associação, quando aumentada, com malformações. Hemoglobina glicada:> 6,5 %.

2

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CONSEQUÊNCIAS

ETIOLOGIA: ¢  § 

¢  § 

Alteração nos receptores de insulina A sensibilidade ou o número de receptores podem estar diminuídos

  ¢ 

Alteração na secreção de glucagon

  ¢  § 

Desequilíbrio dos hormônios contra regulatórios ↑ de estrogênio, progesterona, lactogênio placentário e cortisol à menor eficácia da insulina em sua ação periférica

Independente  da   pré  obesidade  

 ↑  Risco  de  diabetes  -po  2   ↑  Risco  de  síndrome  metabólica   ↑  Risco  de  doença  cardiovascular    

J Am Heart Assoc. 2014 Mar 12;3(2):e000490

Hb1Ac  ≥  5.9  no  úl-mo  trimestre  é  fator  de  risco   independente  para  HA  

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§ 

Redução na secreção pancreática de insulina Gestante normal à hipersensibilidade das células β a seus secretagogos Gestante diabética à isso pode não acontecer

Diabetes Metab. 2014 Feb 3.

Risco  de  inibição  de  lactogênese  II  à  necessário  apoio  a   amamentação  precoce   Am J Clin Nutr. 2014 Jan;99(1):115-21

CONSEQUÊNCIAS

CAUSA DA MACROSSOMIA: Hiperglicemia materna Maior fornecimento de glicose para o feto (30g/dia de glicose) O feto ↑ sua secreção de insulina Aumenta a deposição de gordura (anabolismo)

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Filhos:    

 Macrossomia   Hipoglicemia  e  hiperbilirrubinemia   Necessidade  de  cesárea    Risco  de  diabetes  -po  2   Risco  de  obesidade    

Int J Obes (Lond). 2013 June ; 37(6)

3

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ORIENTAÇÃO NUTRICIONAL:

TERAPIA NUTRICIONAL

ENERGIA:

¢  Quais

¢ 

¢ 

¢ 

¢ 

CONDUTA NUTRICIONAL: ¢ 

¢ 

Grávidas com peso normal devem ser orientadas a ingerir um total calórico diário em torno de 30 Kcal/kg de peso e grávidas de baixo peso 35 Kcal/kg Nos 2º e 3º trimestres de gestação, deve-se adicionar 300 Kcal por dia

Restrição de 30% do VET melhora controle glicêmicos sem causar cetose e sem prejudicar o ganho de peso Não restringir CHO, com preferência aos complexos, evitando excessos de sacarose, frutose e glicose à não devem ultrapassar 10 a 15% da quantidade total de CHO

¢  Realizar

5-6 refeições/dia

  ¢  Menor

volume

¢  Horários

rígidos com intervalos regulares para facilitar o controle da glicose sanguínea

¢  Não

deixar de fazer nenhuma refeição (evitar hipoglicemia), assim como não juntar 2 em uma (favorece a hiperglicemia)

¢  O

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¢ 

Grávidas obesas devem ser submetidas a leve restrição calórica à 25 Kcal/kg de peso atual por dia

A perda de peso não é recomendada durante a gestação, mas para DMG com sobrepeso ou obesidade, pode-se fazer uma leve restrição de energia e carboidratos

CONDUTA NUTRICIONAL:

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¢ 

Dietas < de 1200 Kcal/dia ou com restrição de mais de 50% do metabolismo basal NÃO são recomendadasà relacionadas com desenvolvimento de cetose

Para gestantes obesas à dieta hipocalórica na ordem de 30-33% (≅1800kcal/dia) para â hiperglicemia Aula Nut Materno Infantil UNIRIO

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são as metas para o tratamento? ¢  Objetivo: glicemia de jejum em níveis ↓ 92mg/ (dL) e a pós-prandial (2h) em níveis ↓ 140mg/dL (Diretrizes SBD 2012/2013).

aleitamento materno deve ser estimulado

4

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GESTAÇÃO DE RISCO

DISTRIBUIÇÃO CALÓRICA DIÁRIA ENTRE REFEIÇÕES:

- Conduta nutricional para o diabetes gestacional: Almoço  e  Jantar    

20  a  30%  

Colação  e  ceia  

5  a  10  %  

ADA 1995

Prescrição Dietética (Diretrizes SBD, 2012/2013):

Carboidratos → 40 - 45% (fibras: 20 a 35g) Proteínas → 15 - 20 % (no mínimo 1,1 g Kg/dia)

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10  a  15  %  

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Desjejum  e  merenda  

Lipídeos → 30 a 40% (sendo 7 a 10% de gorduras saturadas, ≤ 10% de poli-insaturadas, 10 a 20% de monoinsaturada, se houver dislipidemia prévia à gestação colesterol < 200 mg/dia)

ALIMENTOS CONTENDO CARBOIDRATOS AGRUPADOS PELO ÍNDICE GLICÊMICO

GESTAÇÃO DE RISCO - Alimentos que devem ser excluídos:

do índice glicêmico deve ser analisada,

principalmente quando o objetivo da terapia nutricional não foi alcançado.

Médio índice glicêmico(60-85)

Ameixas

Arroz

Alto índice glicêmico(>85) Batatas

Amendoim

Arroz integral

Bebidas para esporte com açúcar

Cerejas

Aveia

Feijão

Banana

Cenouras

Feijão fradinho

Batata doce

Glicose

Figo

Batata chips

Frutose

Beterraba

Biscoitos

Doces Flocos de milho

Grão de bico

Cereais tipo all bran

Mel

Iogurte

Ervilhas

Melaço

Laranja

Inhame

Muesli

Leite desnatado

Macarrão

Pão branco de trigo

Leite integral

Macarrão integral

Pão integral

Lentilha

Massas

Passas

Maçã

Milho

Sacarose

Pêssego

Pão integral de centeio

Suco de uva

Soja

Suco de laranja

Xarope de milho

Sorvete

Uvas

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¢  Análise

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- Índice glicêmico dos alimentos:

Baixo índice glicêmico( 90 mg/dl e pós-prandial > 130 mg/dl na vigência de dieta exclusiva; Após uma semana de adoção das medidas dietéticas sem atingir alvo de tratamento; Parâmetros ultra-sonográficos indicativos de macrossomia Preferir a insulina humana por ser menos imunogênica Hipoglicemiantes orais são contra-indicados na gestação à risco á de anomalias fetais A tolerância à glicose deverá ser reavaliada a partir de 6 semanas após o parto com glicemia de jejum ou o teste oral com 75g de glicose

- Edulcorantes: ¢  -

Utilizar com moderação:

¢  Adoçantes

de menor risco à saúde da gestante e do concepto: estévia, sucralose e acesulfame-K.

¢  Frutose:

levar em conta os possíveis efeitos no perfil lipídico e em diabéticos descompensados.

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Tipos de Insulina: Tratamento do diabetes tipo 1, consiste na aplicação diária de insulina, dieta e exercícios, já que o organismo não produz mais o hormônio. Insulina de ação rápida► ação ½ h após a aplicação (3 a 4 h/duração) Insulina de ação lenta► ação 1 a 3 h após a aplicação (pico 8 a 12 h) ►duração 20 a 24 h.

¢ 

GESTAÇÃO DE RISCO

GESTAÇÃO DE RISCO

- 

¢ 

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- Hiperglicemia pela manhã:

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Deve ser incentivado no Pré-Natal.

Atividade física: Deve ser praticada de leve a moderada, em pacientes sem contra-indicações clínicas ou obstétricas, pois contribui para a redução e o controle da glicemia

Insulina de ação intermediária► ação 1h ½ após a aplicação (pico de ação 4 a 12h)► duração 18 a 24 h.

6

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FRUTOSE EDULCORANTES: ¢  Definição: § 

Apresentam poder edulcorante muito superior ao da sacarose Sua indicação mais apropriada é para mulheres diabéticas, já para mulheres que querem apenas controlar o peso, a eficácia é duvidosa

É natural

¢ 

Maior poder adoçante

¢ 

80-90% é absorvida no intestino (+ lentamente que a glicose, sacarose e lactose)

¢ 

Não é tóxico

¢ 

Não é fator de risco para doenças cardiovasculares, DM ou câncer

¢ 

Desvantagens: Alto custo Elevação dos triglicerídeos Uso > 20g causa sintomas gastrointestinais como diarréia osmótica

§  §  § 

SORBITOL

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§ 

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§ 

Substâncias que apresentam ação adoçante, podendo ser de caráter natural ou artificial

¢ 

ASPARTAME ¢ 

É artificial

¢ 

Absorvido no intestino delgado (+lento que a glicose e frutose)

¢ 

É hidrolisado a ácido aspártico, fenilalanina e metanol

¢ 

Promove redução do colesterol

¢ 

Excesso de fenilalanina à efeito neurológico e variações do QI

¢ 

Não é tóxico, mutagênico, carcinogênico ou cariogênico

¢ 

Uso em extremo excesso: Metanol é convertido em ácido fórmico à acidose metabólica e lesões oculares Não deve ser usado por fenilcetonúricas

¢  §  §  § 

Desvantagens: Aumenta excreção de minerais (Ca principalmente) Dose >30g à efeito diurético Dose >10-50g à flatulência, diarréia osmótica e cólicas intestinais

§  §  § 

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É natural

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¢ 

Não é nocivo durante a gestação devido a impossibilidade de se alcançar a quantidade de fenilalanina que causaria danos neurológicos ao feto – 1 lata a cada 8 min

7

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SACARINA

¢ 

Tem baixo custo

¢ 

Sabor residual amargo e metálico

¢ 

Comumente associada ao ciclamato e aspartame

CICLAMATO ¢  É

¢ 

Liberado pela FDA

¢ 

Consumo restrito pela falta de informações sobre seu efeito transplacentário, transmamário

artificial

¢  Uso

proibido pela FDA pelo seu efeito carcinogênico

¢  É §  §  §  § 

transplacentário podendo causar: Câncer Anomalias cromossômicas Efeito teratogênico ↓ peso de embriões

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É artificial

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¢ 

ESTEVIOSÍDIO

SUCRALOSE

¢ 

É natural

¢ 

Proibido nos EUA e autorizado no Brasil

¢ 

Poder adoçante 100-300 vezes maior que o da sacarose

¢ 

Obtido a partir da sacarose

¢ 

Poder adoçante 400-800 vezes maior

¢ 

Tem absorção prejudicada tornando-se uma substância não calórica

¢ 

Tem sabor retardado e demorado com característica mentol

¢ 

Não tóxico e não cariogênico

¢ 

Não é metabolizável no organismo

¢ 

Sem efeito cancerígeno ou mutagênico

¢ 

Não fermentável e não cariogênico

¢ 

Sem gosto residual

¢ 

Não calórico e de baixo risco toxicológico

¢ 

A FDA conclui que seu uso não confere risco carcinogênico, reprodutivo ou neurológicos

¢ 

Atenção às marcas que possuem sacarina e ciclamato na sua composição

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É artificial

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¢ 

8

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NEOTAME

ACESULFAME-K

¢ 

É rapidamente absorvido mas não é metabolizado

¢ 

Não afeta níveis glicêmicos e lipídicos

¢ 

Não tóxico

¢ 

Não cariogênico

¢ 

Não cancerígeno, mutagênico ou teratogênico

¢ 

Não tem efeito sobre o peso ao nascer

¢ 

É considerado seguro

¢ 

Derivado da fenilalanina e ác aspártico

¢ 

Tem poder adoçante 7.000 a 13.000 vezes superior a da sacarose

¢ 

É parcialmente absorvido no intestino delgado, rapidamente metabolizado e excretado nas fezes e urina

¢ 

Pode ser utilizada por pacientes fenilcetonúricos

¢ 

Não afeta a glicemia de jejum ou os níveis de insulina em pacientes com DM 2

¢ 

É considerado seguro pela ADA

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É artificial

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¢ 

CONCLUSÃO DE EDULCORANTES: ¢  § 

§ 

Orientação: Uso alternado e variado dos tipos de edulcorantes e respeitar doses Edulcorante

Valor calórico (kcal/g)

Ingestão diária máxima (mg/kg)

Acesulfame-K

0

15

Aspartame

4

40 (BRA) e 50 (EUA)

Ciclamato

0

11

Esteviosídio

0

5,5

Sacarina

0

3,5

Sorbitol

2,6

ND

Sucralose

0

15

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¢ 

Apresentam menos efeito à saúde da gestante e do concepto: Aspartame, sucralose, acesulfame-K e neotame

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