Apostila Maratona Rx de Tórax

SAVE OFFLINE

A LARGADA: INTRODUÇÃO

Durante a faculdade de Medicina temos muitas disciplinas para estudar e, no meu caso, tive muita di culdade para “conectar” as disciplinas. A disciplina de Radiologia deveria ter construído uma base para interpretar os principais achados do exame de imagem mais solicitado nos hospitais... Mas no meu caso, não foi assim. Eu passei pela faculdade “achando que eu sabia” interpretar Rx e descobri que não sabia da forma mais desconfortável de todas. Passando vergonha na frente dos outros por não saber. Os neurocientistas chamam esse estágio de aprendizado “incompetência inconsciente”. Você “não sabe que não sabe” e também não sabe “o que” não sabe. Os dados do CREMESPE e das nossas enquetes no Instagram são semelhantes e contundentes. Aproximadamente 80% dos médicos não sabem ou se sentem inseguros ao interpretar um Rx de Tórax. É muito! Então, parabéns! Se você chegou a este conteúdo complementar da MARATONA RX DE TÓRAX é sinal que você decidiu aprender de verdade. Os trabalhos cientí cos mostram que existem basicamente dois tipos de erros: os erros de percepção, que ocorrem quando você não identi ca as lesões, e os erros de interpretação, que acontecem quando você identi ca a lesão e não sabe dar o valor clínico adequado.

Como interpretar um Rx de Tórax do zero e acertar mais diagnósticos | com Dr. Rodrigo Flamini

A LARGADA: INTRODUÇÃO

Eu penso nisso como dois dos grandes medos: o primeiro é de olhar um exame alterado, não identi car a alteração e “deixar passar uma lesão”. Todo mundo tem medo disso. Escolhemos medicina para poder fazer o bem aos pacientes e o medo de errar faz parte do processo de aumentar a nossa atenção. O segundo tipo de medo é de encontrar um exame bastante alterado e não saber caracterizar a alteração. Esse medo te expõe e deixa claro que você não está devidamente preparado. É sinal de problema. Esses medos surgem da nossa ausência de um cronograma para interpretar o Rx. Mas o cronograma sozinho não te ajuda. Você precisa fundamentar a base. E a base está fundamentada em entender como o exame é realizado (isso vai te ajudar a perceber quais informações ele pode te fornecer), entender as densidades radiológicas, dominar a anatomia radiográ ca e os principais padrões de imagem para, aí sim, aplicar o roteiro. Vamos começar: De forma simples, uma radiogra a de Tórax é realizada a partir de um gerador, que emite raios-x que atravessam o corpo do paciente e são detectados por um lme radiológico (detector).

Como interpretar um Rx de Tórax do zero e acertar mais diagnósticos | com Dr. Rodrigo Flamini

A LARGADA: INTRODUÇÃO

Ao atravessar o corpo do paciente os raios-x “perdem força” ao interagir com os diversos tecidos do tórax (ar dos alvéolos, coração, esôfago, artérias, ossos). E isso não acontece uniformemente, já que o tórax não é homogêneo (basta pensar que não somos perfeitamente simétricos. Por exemplo, pense no coração, que está à esquerda). Os raios-x que atravessam o tórax por partes menos densas “perdem menos energia” e, por isso, atingem o lme com mais força, causando imagens mais escuras ou transparentes. Quando os raios-x perdem “muita força” durante seu trajeto, quando atravessam estruturas mais densas, como a coluna, eles chegam “fraquinhos” no detector e o resultado é de imagens mais brancas (radiodensas ou hipotransparentes). Esses “tons de cinza” que surgem das diferentes “forças” dos inúmeros raios-x que cruzam o paciente são denominados de densidades radiológicas. Na radiogra a de tórax, elas são cinco em ordem decrescente de densidade: metal, osso, partes moles, gordura e ar.

Como interpretar um Rx de Tórax do zero e acertar mais diagnósticos | com Dr. Rodrigo Flamini

A LARGADA: INTRODUÇÃO

Com isso, você entendeu o resultado dos raios-x atravessarem o tórax do paciente. Mas tem um detalhe, eles podem fazer isso em vários sentidos diferentes. Por exemplo: nos eixos frontal (nos sentidos ântero-posterior – AP ou póstero-anterior - PA) e látero-lateral. Esses sentidos que os raios-x percorrem

ao

atravessar

o

paciente

são

denominados

“incidências

radiográ cas”. Temos algumas incidências bastante discutidas e demonstradas na literatura, como as incidências PA, AP, per l (que pode ser realizada em ortostatismo ou com o paciente em decúbito) e até mesmo a incidência ápico-lordótica, que permite avaliar melhor os ápices pulmonares. Se aplicarmos o princípio de Pareto nas incidências, vamos nos concentrar nas incidências PA, AP e per l.

Como interpretar um Rx de Tórax do zero e acertar mais diagnósticos | com Dr. Rodrigo Flamini

AVALIAÇÃO DA TÉCNICA

Agora que você já entendeu como a radiogra a é realizada, sabe o nome das principais incidências e como se apresenta na imagem o resultado da interação da radiação com os tecidos do corpo do paciente (tons de cinza, lembra? No caso da radiogra a, são 5) iremos aprender a avaliar a técnica do exame. Será que o exame está bom? Primeira pergunta: o tórax está todo incluído no exame? Depois, só usar o nosso mnemônico (Informação Privilegiada do Radioposts). Esse mnemônico vai te ajudar a lembrar de avaliar os itens Inspiração, Penetração e Rotação.

Como interpretar um Rx de Tórax do zero e acertar mais diagnósticos | com Dr. Rodrigo Flamini

AVALIAÇÃO DA TÉCNICA

INSPIRAÇÃO: Para avaliar o tórax de forma adequada, precisamos que ele esteja expandido. Nem sempre teremos um exame perfeito, existem situações clínicas onde os pacientes não estarão conscientes e não teremos exames perfeitos. Mas... sempre que possível buscaremos a técnica adequada. Mas como avaliar a inspiração? Contando arcos costais.  Isso te leva a um outro questionamento. Sei identi car e contar os arcos? Sei identi car os segmentos anteriores e posteriores dos arcos costais? Em PA, uma inspiração adequada é de nida por 6 arcos costais anteriores ou 9 posteriores no nível do diafragma, na linha hemiclavicular.

Como interpretar um Rx de Tórax do zero e acertar mais diagnósticos | com Dr. Rodrigo Flamini

AVALIAÇÃO DA TÉCNICA

PENETRAÇÃO: Aqui estamos falando da “força dos raios-x” que deixam o gerador. São parâmetros físicos que são de nidos pelo técnico ao adquirir a imagem e que podem criar 3 cenários: - PENETRAÇÃO ADEQUADA: você consegue identi car os vasos e parênquima pulmonar na região retrocardíaca. Além disso, você consegue avaliar bem os vasos pulmonares e as vértebras. - POUCO PENETRADO: os raios-x saem com “pouca força” do gerador e o exame ca “mais branco” como um todo, di cultando que você identi que pequenas alterações, além de impossibilitar a avaliação das vértebras e região retrocardíaca. - MUITO PENETRADO: os raios-x saem com “muita força” do gerador e o exame ca muito escuro, prejudicando a análise.             POUCO PENETRADO                                        MUITO PENETRADO

Como interpretar um Rx de Tórax do zero e acertar mais diagnósticos | com Dr. Rodrigo Flamini

AVALIAÇÃO DA TÉCNICA

                                                 PENETRAÇÃO ADEQUADA

ROTAÇÃO: Esse quesito objetiva evitar magni cação ou redução das dimensões dos órgãos e estruturas torácicas. Por exemplo: na incidência PA, uma rotação para a esquerda irá aumentar falsamente a silhueta cardíaca enquanto uma rotação para a direita irá reduzir falsamente a silhueta cardíaca. Um dos critérios que você pode utilizar é o de medir a distância entre as clavículas e os processos espinhosos.

Como interpretar um Rx de Tórax do zero e acertar mais diagnósticos | com Dr. Rodrigo Flamini

AVALIAÇÃO DA TÉCNICA

Detalhe importante: a avaliação da rotação e da penetração você vai fazer em todas as incidências. Porém, o mesmo não acontece com a inspiração, que  pode ser limitada em algumas condições clínicas, como pacientes acamados e lactentes, que na maioria das vezes realizam a incidência AP. Então, os critérios usados na avaliação da inspiração em PA não valem para o AP! Eventualmente, uma dúvida que surge é: como diferenciar o PA e o AP? 

Como interpretar um Rx de Tórax do zero e acertar mais diagnósticos | com Dr. Rodrigo Flamini

AVALIAÇÃO DA TÉCNICA

Temos duas dicas fortes para identi car a incidência PA: - Bolha gástrica (o gás sobe pelo ortostatismo); - Escápulas fora do campo (ou quase). E ainda existem outras coisas que normalmente observamos no AP: - escápulas bem centrais, projetadas sobre os pulmões; - pseudoalaragamento mediastinal; - pseudoaumento do coração. Mas

que atento às dicas para identi car o PA, geralmente vão resolver a

situação.

Como interpretar um Rx de Tórax do zero e acertar mais diagnósticos | com Dr. Rodrigo Flamini

ANATOMIA

Chegou a hora da anatomia! Para falar de anatomia, vamos introduzir o conceito de zonas radiológicas. Zonas radiológicas são áreas do tórax que são importantes e merecem avaliação

individualizada,

primeiramente

aprendendo

a

localizá-las

e

entendendo os seus componentes.

ZONA MEDIASTINAL: Tudo, absolutamente tudo, que esteja compreendido entre os dois pulmões. Estamos falando da traqueia, brônquios principais, coração, aorta, artérias pulmonares, esôfago e linfonodos.

Como interpretar um Rx de Tórax do zero e acertar mais diagnósticos | com Dr. Rodrigo Flamini

ANATOMIA

O importante aqui é entender que as estruturas do mediastino têm densidade de partes moles e algumas estão em contato com os pulmões, que têm densidade de “ar”. Esse contato entre estruturas de densidades diferentes cria interfaces, também chamadas de linhas ou “arcos mediastinais”. Temos 3 pontos importantes do lado esquerdo e 2 do lado direito, a saber: Arcos mediastinais esquerdos: - arco da aorta; - tronco da artéria pulmonar; - borda do ventrículo esquerdo. Arcos mediastinais direitos: - veia cava superior. - borda do átrio direito; Como interpretar um Rx de Tórax do zero e acertar mais diagnósticos | com Dr. Rodrigo Flamini

ANATOMIA

ZONA HILAR: Os hilos pulmonares estão compostos por “basicamente” três estruturas: - vasos pulmonares; - brônquios; - linfonodos (estes você só irá identi car quando alterados – linfonodomegalias).

Pontos importantes sobre os hilos: - brônquios contêm ar (escuro - hipodenso) e os vasos tem densidade de partes moles; - hilo esquerdo mais elevado que o direito em aproximadamente 10-15 mm. Mudança de posição pode indicar patologia!

Como interpretar um Rx de Tórax do zero e acertar mais diagnósticos | com Dr. Rodrigo Flamini

ANATOMIA

ZONA CARDÍACA: O coração tem 4 câmaras. As câmaras direitas têm posição mais anterior no tórax, enquanto as câmaras esquerdas ocupam a região posterior. Normalmente, duas câmaras fazem interface com o pulmão. Com o pulmão direito o átrio direito e, com o pulmão esquerdo, o ventrículo esquerdo.

Como interpretar um Rx de Tórax do zero e acertar mais diagnósticos | com Dr. Rodrigo Flamini

ANATOMIA

ZONAS PULMONAR E PLEURAL: As zonas pulmonar e pleural têm certa sobreposição. Basta pensar que a pleura visceral envolve os pulmões. Aqui, você vai avaliar a transparência dos pulmões, a distribuição, calibre e simetria dos vasos, as bordas e os seios costofrênicos.

ZONA PERIFÉRICA: Tudo, absolutamente tudo, que estiver “fora dos pulmões”, como a parede torácica, clavículas, escápulas e abdômen.

Como interpretar um Rx de Tórax do zero e acertar mais diagnósticos | com Dr. Rodrigo Flamini

ANATOMIA

Vamos juntar tudo?

Agora que vocês já sabem as estruturas anatômicas que compõem cada uma das zonas radiológicas do tórax e onde está cada uma delas na incidência PA, vamos agora falar do Per l.  ANATOMIA DA INCIDÊNCIA PERFIL Vamos começar falando dos grandes marcos anatômicos que irão te ajudar a entender essa incidência que tanto “amedronta” os estudantes. Traqueia: cilindro “escuro” que se inicia na região anterior do pescoço e se dirige para a região central do mediastino. Aorta: dividida em 3 segmentos (ascendente, crossa e descendente), também chamada de “grande arco”. Artéria pulmonar esquerda: pequeno arco.

Como interpretar um Rx de Tórax do zero e acertar mais diagnósticos | com Dr. Rodrigo Flamini

ANATOMIA

Artéria pulmonar direita: anterior e mais caudal que a esquerda. Brônquio fonte esquerdo: "buraco negro" Câmaras cardíacas esquerdas: átrio ocupa a posição mais alta e mais posterior da silhueta cardíaca.

Imagem: @cardiopapers

Como interpretar um Rx de Tórax do zero e acertar mais diagnósticos | com Dr. Rodrigo Flamini

PADRÕES E LOCALIZAÇÃO

Agora que você já sabe avaliar a técnica e entendeu a anatomia radiológica do tórax, passamos para a segunda etapa da Maratona, para aprender a identi car os padrões patológicos e localizar as alterações. 

Aqui mostramos e discutimos os “grandes modelos” das formas, densidades e sobreposição de estruturas que encontramos em uma radiogra a de tórax. Muitas das estruturas que avaliamos no tórax têm apresentação de imagem como "formas geométricas". Por exemplo, temos os vasos que têm morfologia cilíndrica e apresentação "retangular" com densidade de partes moles (exemplo: vasos intrapulmonares). A traqueia e as vias aéreas como  "retângulos hipodensos" e a aorta e artéria pulmonar esquerda com o aspecto de "arco". 

Como interpretar um Rx de Tórax do zero e acertar mais diagnósticos | com Dr. Rodrigo Flamini

PADRÕES E LOCALIZAÇÃO

Vamos aprender os principais padrões radiográ cos: O GRANDE HEMITÓRAX BRANCO:

Nesses cenários devemos seguir um raciocínio para tentar estrati car as hipóteses diagnósticas. A primeira parte é termos em mente que grupos de patologias podem cursar com aumento da densidade de todo o hemitórax. Aqui pensamos em processos que acontecem primariamente no pulmão (atelectasia, pneumonia, neoplasia) e processos extra-pulmonares (derrame, empiema e neoplasia pleural). Uma das estratégias que discutimos e que podem ajudar a estreitar o diagnóstico diferencial é a de avaliar a consequência que o “grande hemitórax branco” causa na traqueia. Ele traciona? Empurra? É indiferente? Hemitórax branco com tração da traqueia: pensar em causas de perda  signi cativa de volume naquele hemitórax (colapso/atelectasia total e lobectomia/pulmonectomia). Hemitórax

branco

empurrando

a

traqueia:

pensar

em

derrame/empiema/neoplasia pleural ou neoplasia pulmonar extensa.

Como interpretar um Rx de Tórax do zero e acertar mais diagnósticos | com Dr. Rodrigo Flamini

PADRÕES E LOCALIZAÇÃO

Hemitórax branco sem impacto sobre a traqueia: pensar em pneumonia. Lembrando: um pequeno derrame pleural di cilmente irá causar o desvio da traqueia. CONSOLIDAÇÃO:

Preenchimento dos alvéolos por material in amatório/infeccioso. Esse processo cursa com aumento da densidade. Pensa comigo: se estamos colocando líquido onde havia ar, a imagem ca mais branca. Embora ocorra o preenchimento dos alvéolos, muitas vezes o brônquio permanece preenchido por ar. Isso dá origem ao sinal do broncograma aéreo. Embora identi cado nas pneumonias, não é patognomônico. Este é um sinal que ajuda a localizar as lesões: se os brônquios estão no pulmão, uma área de densidade aumentada que tem broncogramas aéreos, por de nição, só pode estar localizada no pulmão.

Como interpretar um Rx de Tórax do zero e acertar mais diagnósticos | com Dr. Rodrigo Flamini

PADRÕES E LOCALIZAÇÃO

NÓDULOS/MASSAS: Padrão causado pelo preenchimento dos alvéolos por células. Quando maiores que 30 mm são de nidos como massas. Menores que 30 mm, são chamados nódulos. Podem ser únicos ou múltiplos, sólidos ou escavados. Essas características ajudam a estreitar o diagnóstico diferencial. Nem sempre é tão fácil fazer a distinção entre consolidação e massa. Nos casos onde você não tiver certeza, pode utilizar o termo “opacidade”. Uma dica que pode ajudar a diferenciar é que as massas/nódulos mais frequentemente apresentam limites bem de nidos.

Como interpretar um Rx de Tórax do zero e acertar mais diagnósticos | com Dr. Rodrigo Flamini

PADRÕES E LOCALIZAÇÃO

ATELECTASIA: Mais um padrão de imagem causado pelo aumento da densidade do pulmão, entretanto, é importante salientar que o “grande marco” da atelectasia é a redução do volume. O pulmão reduz o volume e aumenta a densidade. Por isso, é importante avaliarmos as demais estruturas. Quando perdemos volume, há tendência em tracionar as outras estruturas. Uma dica é pensar nas atelectasias como os triângulos do tórax. Áreas triangulares de aumento da densidade pulmonar e perda de volume regional.

Como interpretar um Rx de Tórax do zero e acertar mais diagnósticos | com Dr. Rodrigo Flamini

PADRÕES E LOCALIZAÇÃO

O GRANDE HEMITÓRAX NEGRO:

Quando unilateral, a primeira coisa que devemos pensar é: existe pneumotórax? Um segundo cenário onde se observa redução da densidade pulmonar bilateral é a “entidade” DPOC. Nesse cenário, temos duas grandes causas: o en sema e a bronquite de bronquíolos terminais. Já se perguntou por que a densidade reduz? O processo se inicia com a perda progressiva da capacidade do pulmão em “colocar o ar para fora”. Pense no sentido das densidades radiológicas: se eu não consigo colocar o “ar para fora” e o ar é “escuro” nas imagens, o que acontece com os pulmões? Ficam mais escuros.

Como interpretar um Rx de Tórax do zero e acertar mais diagnósticos | com Dr. Rodrigo Flamini

PADRÕES E LOCALIZAÇÃO

Além disso, nos casos de en sema, existe destruição do parênquima pulmonar, às vezes com formação de bolhas, que ajudam a reduzir ainda mais a densidade pulmonar. Você pode acabar cando confuso e cometer equívocos, já que se a “penetração” for um pouco mais acentuada os campos pulmonares também podem car mais escuros. Vamos para alguns critérios para você utilizar: - reti cação das cúpulas diafragmáticas (usualmente tem convexidade apontando para cima). Tem alguma medida? Claro que tem (embora você não carregue régua no bolso), o normal é que a distância entre a linha traçada entre os seios costofrêncios e a cúpula diafragmática tenha mais de 2,5 cm. Valores abaixo de 1,5 cm sugerem reti cação; - aumento do espaço retroesternal. Tem alguma medida? Tem sim. Normalmente esse valor é de até 2,5 cm. Valores maiores que este sugerem aumento do espaço retroesternal; - ar abaixo do coração. Uma das consequências da DPOC é a hipertensão pulmonar. Então não esquece de avaliar a dilatação das artérias pulmonares (região hilar).

Como interpretar um Rx de Tórax do zero e acertar mais diagnósticos | com Dr. Rodrigo Flamini

ROTEIRO

Chegou a hora de aprender uma metodologia para aplicar na hora de interpretar as radiogra as. É muito provável que você já tenha ouvido falar do mnemônico ABCDE. Um erro comum que percebemos ao longo destes anos ensinando radiogra a de tórax é que alguns alunos confundem saber o mnemônico com saber utilizá-lo. Nada sobrevive ao campo de batalha. Quando você não sabe utilizar o conhecimento, a coisa complica. Mas vamos agir nisso e resolver esse “problema”. Vamos lá – ABCDE. A – de Aérea – Via Aérea – Mais importante: traqueia. Pontos importantes e você vai se comprometer a fazer isso, ok? Passe o dedo na traqueia. Isso mesmo. Coloque seu polegar ai. Vai ter duas funções: a primeira é te ajudar a lembra de fazer isso em todos os exames. A segunda é que o seu próprio polegar vai servir de régua. O que avaliamos na traqueia? Localização. Centrada? Calibre. Preservado? Existe alguma compressão? Existe algo no interior da traqueia? A linha paratraqueal está espessada? Linfonodopatia? Como interpretar um Rx de Tórax do zero e acertar mais diagnósticos | com Dr. Rodrigo Flamini

ROTEIRO

Identi que e avalie a carina. Qual o ângulo? Aumento do ângulo carinal (superior a 90 graus) sugere que exista algo “empurrando” o brônquio esquerdo para cima (aumento do AE? Linfonodomegalia? Neoplasia?). B – de Breathing – ou Bordas e Pulmões Essa é a parte mais improvável de você esquecer do mnemônico. Di cilmente alguém vai esquecer de avaliar os pulmões em uma radiogra a de tórax. Mas o que avaliar? - Densidade. Alguma área de aumento da densidade? De redução? A dica aqui é comparar com o outro lado. Se a resposta for sim: qual a morfologia? Arredondada? Triangular? Mal de nida? - Existe perda de volume? Pulmões simétricos? Há redução de algum lado? - Brônquios segmentares: existe espessamento dos brônquios? C – Circulação – isso mesmo, porque não inclui apenas o coração. OK? Agora é a hora de avaliar o coração, vasos e interfaces mediastinais. - Coração: Dimensões: aplicar o índice cardiotorácico. Aumento de alguma câmara especí ca? Aorta – Ateromatose? Aumentada? Lembrar de avaliar o pedículo vascular. Como interpretar um Rx de Tórax do zero e acertar mais diagnósticos | com Dr. Rodrigo Flamini

ROTEIRO

Tronco da artéria pulmonar e artérias pulmonares – aumento do calibre? Lembrar de hipertensão pulmonar. Vasos pulmonares: - Acompanhar até a periferia. Lembrar que não tocam a superfície pleural. Isso te ajuda a fazer diagnóstico diferencial com linhas B de Kerley. - Existe simetria? Lado direito x esquerdo. - O padrão habitual está preservado (mais evidentes nos lobos inferiores que nos lobos superiores)? D – Diafragma - morfologia preservada (convexidade voltada para cima)? - reti cação? Lembra das medidas? - algum sinal que sugira ruptura ou hérnia? - seios costofrênicos. Pontudinhos (normais)? E – Esqueleto e todo o resto - avaliar o esqueleto – metástases? Fraturas? Cirurgias? - lembrar de olhar as “invasões” – acessos, marca-passo, tubo.

Como interpretar um Rx de Tórax do zero e acertar mais diagnósticos | com Dr. Rodrigo Flamini