Shire (2020) Modelo Jasper

SAVE OFFLINE

Suscríbete a DeepL Pro para poder editar es

Journal of Behavioral Education (2020) 29:317-338

Entra en www.DeepL.com/pro para más información.

https://doi.org/10.1007/s10864-020-09376-4 PAPEL ORIG INAL

Comparación del apoyo presencial y a distancia para los intervencionistas que aprenden a realizar la intervención JASPER con niños con autismo Stephanie Y. Shire1 - Lisa Baker Worthman2 - Wendy Shih3 - Connie Kasari3 Publicado en línea: 26 de marzo de 2020 © Springer Science+Business Media, LLC, parte de Springer Nature 2020

Resumen Las intervenciones basadas en la tecnología tienen el potencial de romper las barreras relacionadas con el tiempo de viaje y el acceso en las comunidades rurales y remotas. La formación de los profesionales para proporcionar intervenciones conductuales de alta calidad a los niños con trastorno del espectro autista (TEA) suele requerir muchos recursos, incluyendo formaciones de varios días y entrenamiento continuo en directo. Aunque la formación con ayuda de la tecnología, que incluye videoconferencias y revisiones por vídeo, puede ser más accesible, la tecnología también puede introducir retos únicos al aumentar la dependencia del entrenador de la retroalimentación verbal y reducir su capacidad de utilizar estrategias comunes como el modelado y la disposición del entorno. Por lo tanto, no está claro si la formación facilitada por la tecnología tendrá resultados similares para los intervencionistas o los niños a los que atienden. Los análisis secundarios de los datos de un ensayo de intervención controlado y aleatorizado compararon a los nuevos intervencionistas que recibieron 3 meses de formación presencial (n = 16) con los intervencionistas que recibieron formación a distancia (n = 11) para realizar una intervención de comunicación social con cincuenta niños de 3 a 9 años con TEA. No se encontraron diferencias significativas en la fidelidad después de 3 meses entre los intervencionistas que recibieron formación presencial y los que recibieron formación a distancia. En general, los intervencionistas obtuvieron ganancias significativas en la fidelidad y los niños obtuvieron ganancias significativas en los inicios de la atención conjunta, las peticiones y la diversidad de juegos. Este estudio proporciona un apoyo preliminar para el uso de un protocolo de formación de intervencionistas habilitado por la tecnología. Palabras clave Telesalud - Autismo - Formación - Desarrollo profesional

Stephanie Y. Shire [email protected]

13

318 Journal of Behavioral Education (2020) 29:317-338 1Educación Especial y Ciencias Clínicas, Facultad de Educación, Universidad de Oregón, 373 HEDCO Education Building, 5241 University of Oregon, Eugene, OR 97403, USA 2Departamento de Salud y Servicios Comunitarios, Gobierno de Terranova y Labrador, St. 3Centro

de Investigación y Tratamiento del Autismo, Universidad de California en Los Ángeles, Los Ángeles, EE.UU.

13

Journal of Behavioral Education (2020) 29:317-338

Introducción Los niños con trastorno del espectro autista (TEA) pueden experimentar importantes desafíos en el desarrollo de habilidades sociales y de comunicación críticas que requieren intervenciones intensivas. El acceso a una intervención de alta calidad tiene el potencial de reducir los costes estimados de atención a lo largo de la vida de un individuo en más de un millón de dólares por niño (Jacobson y Mulick 2000). Por lo tanto, es esencial que la intervención se realice a tiempo en . Sin embargo, las encuestas nacionales de proveedores en los EE.UU. han demostrado el reto persistente de formar un número suficiente de proveedores de intervención temprana para satisfacer la creciente demanda de servicios. Por ejemplo, en una encuesta realizada por la Asociación Nacional de Directores Estatales de Educación Especial en relación con los servicios de la Parte C, 40 de los 41 estados que respondieron informaron de una escasez significativa de educadores especiales (Sopko 2010), un hallazgo del que se hizo eco una encuesta nacional de la Asociación Americana para el Empleo en la Educación (AAEE 2016). Para las comunidades rurales y remotas, un número aún menor de especialistas y las grandes áreas geográficas de servicio magnifican esta escasez (Centro de Control de Enfermedades 2016). Este sesgo político urbanístico se extiende más allá de los Estados Unidos, también a Canadá. Aunque la Ley de Salud de Canadá dicta que todos los niños tienen derecho a un acceso equitativo a los servicios de salud, independientemente de la ubicación geográfica, hay cuatro barreras clave que limitan el servicio en las zonas rurales, incluyendo el tiempo de viaje, las modalidades de viaje, las divisiones jurisdiccionales y los modelos de financiación per cápita (Vilches et al. 2017). El uso de las modalidades de servicios de telesalud tiene el potencial de enfrentarse a estas barreras clave. En los servicios habilitados por la tecnología, la intervención no es la tecnología en sí, sino que la tecnología proporciona acceso a intervenciones con efectos positivos demostrados (por ejemplo, Mohr et al. 2017). Por ejemplo, la videoconferencia puede reducir el tiempo perdido en los desplazamientos y proporcionar un mayor acceso en las comunidades remotas a los especialistas, que a menudo son pocos y suelen estar ubicados en entornos urbanos. A través de estos servicios, los especialistas pueden ofrecer estrategias bien establecidas (por ejemplo, el coaching en tiempo real) que se describen en la literatura sobre salud mental (Mohr et al. 2013). Además de la videoconferencia, se han utilizado con éxito protocolos habilitados por la tecnología en numerosos formatos para prestar servicios directamente a los clientes. Por ejemplo, una revisión reciente de más de 120 estudios que examinan las intervenciones habilitadas por la tecnología para la adherencia a la medicación en los trastornos de salud mental y uso de sustancias desarrolló una taxonomía de tipos y modalidades de intervenciones habilitadas por la tecnología (Steinkamp et al. 2019). La revisión demostró que, en todos los protocolos, se utilizaron múltiples componentes habilitados por la tecnología, como el apoyo social, la retroalimentación de datos, la gestión de la medicación, la psicoeducación, el contacto con el equipo de atención a distancia y la gestión de contingencias (Steinkamp et al. 2019). En la educación, la prestación de servicios habilitados por la tecnología está en aumento, pero la escala y el rigor de los ensayos utilizados para examinar los resultados de los participantes

13

320

Journal of Behavioral Education (2020) 29:317-338

son más limitados. Por ejemplo, los datos preliminares apoyan la viabilidad y la aceptabilidad de la tecnología para ayudar a una variedad de partes interesadas, incluidos los programas de crianza en el hogar entregados a través de videoconferencias (Traube et al. 2019) y la consulta de telesalud con los maestros del aula para reducir el comportamiento desafiante (por ejemplo, Knowles et al. 2017).

13

Journal of Behavioral Education (2020) 29:317-338

319

Apoyo a los niños con TEA a través de la intervención tecnológica en la comunidad Debido a las necesidades de alta intensidad de muchos niños con TEA, es fundamental ampliar el acceso equitativo a servicios de calidad. Los paquetes de tratamiento cuya eficacia ha sido demostrada para abordar los principales desafíos en la comunicación social que experimentan los niños con TEA suelen ser impartidos por profesionales experimentados (por ejemplo, patólogos del habla y el lenguaje, analistas de la conducta certificados, maestros, psicólogos, etc.), en entornos individuales, pueden tener lugar durante varios meses o años, y requieren que el intervencionista se desplace al niño (por ejemplo, a la casa de la familia o a la escuela del niño) o que la familia se desplace a un entorno clínico. Los ensayos de eficacia han demostrado que una serie de intervenciones conductuales y conductuales naturalistas (que ofrecen la intervención en entornos naturales, compartiendo el control entre el niño y el terapeuta mientras se utilizan estrategias conductuales para enseñar objetivos informados sobre el desarrollo: Schreibman et al. 2015), pueden mejorar los resultados comunicativos y cognitivos de los niños (por ejemplo, Fuller y Kaiser 2019; Smith e Iadarola 2015). Los ensayos de eficacia llevados a cabo en entornos clínicos altamente con- trolados con clínicos empleados en la universidad han probado una serie de programas a través de ensayos aleatorios como el de Interacción Social Temprana (por ejemplo, Weth- erby et al. 2014), el Ensayo de Comunicación en Autismo Preescolar (Green et al. 2010), el de Enseñanza de Respuesta Pivotal (PRT: Hardan et al. 2015) y el de Atención Conjunta, Juego Simbólico, Compromiso y Regulación (JASPER: Kasari et al. 2006, 2008). Las revisiones sistémicas y los meta-análisis indican que estos programas de intervención temprana pueden conducir a mejoras en los desafíos de comunicación social básicos para los niños con TEA (por ejemplo, Murza et al. 2016). Un avance significativo en la ciencia de la intervención es el aumento de las pruebas de estas intervenciones en condiciones reales mediante ensayos de eficacia (Smith e Iadarola 2015). Se han probado menos paquetes de intervención en estas condiciones, en las que las partes interesadas del entorno comunitario (por ejemplo, la agencia, la escuela, etc.) están capacitadas para realizar la intervención con los niños en su propio entorno. En los últimos años, los ensayos aleatorios de eficacia han demostrado mejoras en las habilidades comunicativas de los niños cuando se entrena a los padres para que realicen la intervención, tanto en Norteamérica (por ejemplo, Kasari et al. 2014; Stadnick et al. 2015) como en entornos de bajos recursos en el extranjero (por ejemplo, Rahman et al. 2016). Sin embargo, menos de estos modelos han sido probados en organismos públicos o en entornos educativos. Sin embargo, la Atención Conjunta, el Juego Simbólico, el Compromiso y la Regulación (JASPER: Kasari et al. 2006) es una intervención que se ha probado en varios ensayos de eficacia. Esto incluye la entrega efectiva de la intervención por parte de los maestros en las aulas de preescolar (por ejemplo, Chang et al. 2016; Kaale et al. 2012), y los paraprofesionales en los programas de niños pequeños basados en el centro (por ejemplo, Shire et al. 2017) que conducen a ganancias en la comunicación social y las habilidades de juego de los niños. Al examinar estas intervenciones en el contexto en el que se aplicarán, con los proveedores de la

13

320

Journal of Behavioral Education (2020) 29:317-338

comunidad que prestarán el servicio y con un grupo naturalmente heterogéneo de niños, se reduce el plazo para transferir las prácticas respaldadas por la investigación a los entornos comunitarios (Weisz et al. 2015). Sin embargo, puede ser más difícil ver un efecto

13

Journal of Behavioral Education (2020) 29:317-338

321

de la intervención en estas condiciones cuando se reducen los controles y aumenta la variabilidad. El uso de la tecnología añade otra dimensión a la implementación al cambiar la modalidad de entrega de la intervención. Las intervenciones de comunicación social complejas y dinámicas tienen lugar en la interacción con el niño y los miembros de su comunidad. Aunque los servicios facilitados por la tecnología pueden aumentar la disponibilidad y la distribución equitativa de los servicios a los niños que los necesitan, la mediación de los servicios a través de una plataforma virtual crea una separación entre el especialista y los que están en directo con el niño, aunque el especialista esté presente en tiempo real. Hasta la fecha, la investigación que examina los servicios directos facilitados por la tecnología para los niños con TEA y sus familias ha incluido en gran medida diseños de casos individuales e informes de casos (Knutsen et al. 2016). Las revisiones recientes que examinan los estudios que incluyen a niños con TEA informan del apoyo preliminar para demostrar que la tecnología se ha aprovechado para proporcionar materiales en línea autodirigidos y consulta a las familias (por ejemplo, Pickard et al. 2016), así como el entrenamiento por videoconferencia con las familias (por ejemplo, Suess et al. 2014). En conjunto, las revisiones indican que se han demostrado efectos positivos preliminares centrados en la reducción de la conducta desafiante y el aumento de las habilidades de comunicación (Knutsen et al. 2016; Suther- land et al. 2018).

Formación de profesionales con métodos mixtos a distancia y presenciales El coaching en vivo es una herramienta común para apoyar a los intervencionistas que están aprendiendo a realizar intervenciones conductuales con niños pequeños con TEA (Schreibman et al. 2015). Debido a la naturaleza compleja, individualizada y dinámica de estas intervenciones, la formación de los profesionales para que aprendan a aplicar las estrategias con fidelidad requiere tiempo y recursos significativos. Estudios recientes destacan la viabilidad y la eficacia preliminar del apoyo instructivo a distancia para capacitar a los nuevos proveedores en la implementación de estrategias de intervención con niños con TEA. Por ejemplo, Neely et al. (2016) enseñaron a los intervencionistas a aumentar las oportunidades para que los niños soliciten, lo que condujo a aumentos en la frecuencia de la conducta de solicitud de los niños. La formación basada en la web también se ha utilizado para enseñar a los proveedores de la comunidad a impartir el Proyecto ImPACT (Improving Parents as Communication Teachers: Ingersoll y Wainer 2013), una intervención conductual naturalista mediada por los padres. La satisfacción y la autoeficacia de los participantes aumentaron significativamente después de recibir la formación (Wainer et al. 2017). Aunque están surgiendo ejemplos similares en la literatura, las revisiones recientes indican que la fidelidad de los intervencionistas tras la formación telemediada ha sido variable (Tomlinson et al. 2018; Neely et al. 2017). Algunos estudios demuestran una alta fidelidad entre los aprendices, mientras que otros muestran resultados mixtos o ningún dato sobre la fidelidad de la implementación. Por lo tanto, se necesitan más estudios sobre la influencia de la formación a distancia en la fidelidad de los intervencionistas y los

13

322

Journal of Behavioral Education (2020) 29:317-338

resultados correspondientes de los niños. Una alternativa a la formación totalmente en línea puede ser una combinación de apoyos a distancia y presenciales. En las asociaciones de investigación-práctica se ha examinado la combinación de apoyos de formación a distancia y presenciales. Por ejemplo, en un ensayo de intervención controlado y aleatorizado, la aplicación de JASPER, una intervención integral de comunicación social, por parte de asistentes de enseñanza de intervención temprana (AT) con niños pequeños con

13

Journal of Behavioral Education (2020) 29:317-338

323

ASD se probó en comparación con el programa de atención habitual de música y movimiento. Para desarrollar y ejecutar este estudio, el equipo de investigación de la universidad trabajó en estrecha colaboración con el personal de la agencia, incluido un supervisor local que trabajó in situ con los AT (Shire et al. 2017). A lo largo de 12 semanas, el equipo de investigación proporcionó a los AT una formación introductoria de 5 días, seguida de un apoyo semanal a distancia que incluía la revisión de vídeos y comentarios escritos. Al mismo tiempo, el supervisor local proporcionó entrenamiento adicional in situ durante cada semana para los más de 20 AT en dos ubicaciones físicas. En conjunto, esta combinación de apoyo condujo a una media del 80% de fidelidad de los AT después de 11 semanas y a mejoras significativas en el compromiso conjunto de los niños, la atención conjunta, el lenguaje y las habilidades de juego (Shire et al. 2017). Los ATs mantuvieron la mayoría de sus habilidades en el siguiente año escolar con una nueva cohorte de niños (M = 70,71% de fidelidad; Shire et al. 2019). Aunque estos intervencionistas obtuvieron beneficios con esta combinación de herramientas, hasta la fecha no se ha realizado ningún examen comparativo de la formación a distancia frente a la presencial para nuevos intervencionistas y la correspondiente influencia en los resultados de los niños.

Contexto del estudio actual El presente estudio es un análisis de datos secundarios de un ensayo de intervención JAS- PER controlado y aleatorizado. El ensayo fue una colaboración entre el equipo de investigación dirigido por la universidad y las autoridades sanitarias públicas regionales de la provincia canadiense de Terranova y Labrador. Esta colaboración entre la investigación y la práctica se desarrolló a petición de la dirección del sector sanitario de la provincia, que buscaba programas adicionales de intervención conductual basados en la evidencia para añadirlos a sus servicios disponibles para los niños con TEA, que incluían la intervención conductual intensiva temprana y las terapias eclécticas dentro de la patología del habla y el lenguaje y la terapia ocupacional. El creciente número de ensayos aleatorios de eficacia en los que se probó la intervención de JASPER cuando la realizaban proveedores comunitarios fue una consideración importante para los líderes del sector sanitario. El ensayo de intervención aleatorio más amplio, del que se recogieron los datos analizados en este estudio, se centró en el desarrollo de una red de intervenciones a domicilio y en clínicas de toda la provincia que proporcionan servicios directos a los niños con TEA y a sus familias. Debido al contexto geográfico y de servicios del mundo real de la provincia, los formadores de la comunidad no siempre pudieron proporcionar formación presencial a sus intervencionistas. Por lo tanto, se presentó una oportunidad natural para explorar un contraste cuasi-experimental de los apoyos de formación proporcionados cara a cara frente a los proporcionados a distancia, incluyendo la videoconferencia y la revisión por vídeo, sobre (a) el crecimiento de los intervencionistas en la fidelidad de la implementación de la intervención, así como (b) el crecimiento de los niños en la comunicación social y las habilidades de juego. Nuestra hipótesis es que los formadores que reciben los apoyos tradicionales cara a cara, en los que los entrenadores pueden modelar y

13

324

Journal of Behavioral Education (2020) 29:317-338

proporcionar andamiaje en vivo, así como apoyos ambientales, demostrarán un mayor crecimiento en la fidelidad de la implementación que los que reciben apoyo a distancia. Además, la hipótesis es que los niños emparejados con los intervencionistas que reciben apoyo presencial crecerán más en sus habilidades de comunicación social y de juego en comparación con los emparejados con los intervencionistas que reciben formación a distancia.

13

Journal of Behavioral Education (2020) 29:317-338

325

Métodos Participantes Formadores Senior En este proyecto se incluyeron cinco instructores principales (ST) que abarcaban cuatro autoridades sanitarias regionales de la provincia. Tres de ellos cubrían el centro urbano densamente poblado de la provincia, mientras que dos cubrían las zonas más rurales de la misma. Los dos ST de las localidades rurales utilizaron estrategias a distancia para apoyar a sus intervencionistas. (Las estrategias de formación presencial y a distancia se describirán junto a la sección de intervención más adelante). Los TS eran mujeres y 40,4 años de edad (DE = 5,90 años). Los TS llegaron al estudio con títulos de maestría en campos relacionados (por ejemplo, psicología, patología del lenguaje, licencia de enseñanza). Llevaban 9,2 años (DE = 3,42 años) en sus puestos actuales en la autoridad sanitaria. Cuatro de los cinco TS se habían dedicado a la gestión del personal y a la supervisión del programa de intervención conductual existente antes de convertirse en TS de JASPER. Intervencionistas Participaron en el estudio 27 interventores, 16 de los cuales recibieron formación presencial de sus TS y 11 recibieron apoyo a distancia. Se incluyeron en este estudio los datos demográficos de 21 de los 27 interventores (Tabla 1). Los interventores eran principalmente mujeres (n = 19), caucásicos (n = 20), y habían completado una formación profesional (n = 15), títulos universitarios (n = 6), o un título de postgrado (n = 1). Dieciocho intervencionistas informaron de áreas de especialidad que incluían la intervención específica en autismo o la formación en evaluación (n = 8, por ejemplo, formación regional en análisis conductual aplicado (ABA), sistema de comunicación por intercambio de imágenes, módulos de acceso público en línea de AFIRM sobre diversas intervenciones), habla y lenguaje (n = 5), educación general (n = 1), educación especial (n = 1) y terapia ocupacional (n = 1). Los intervencionistas llevaban una media de 8,12 años en sus puestos actuales (SD = 6,43 años). A los intervencionistas se les asignó un TS en función de quién fuera el TS de su región sanitaria. Los intervencionistas permanecieron con el mismo ST a lo largo del estudio. Aparte de la edad, los intervencionistas inscritos en el apoyo presencial y en el remoto no presentaban diferencias significativas en las características demográficas (Tabla 1). Sin embargo, en promedio, los interventores del grupo de apoyo a distancia parecían tener más experiencia. Esta diferencia media se debe a que dos interventores tenían muchos más años de experiencia (24 años).

13

326

Journal of Behavioral Education (2020) 29:317-338

CaracterísticasFormadores presenciales

superiores (n =

5)Intervencionistas (n = 21)

Formadores

Aprendices a distancia (n = 10)

Cara a cara v. valor p remoto

(n = 11) Edad36,2 (4,71)36,19 (7,37)32,55 (3,98)40,20 (8,30)0,022 Mujer: n

(%)5

(100%)19

(90%)10

(91%)9 (90%)0,999

Educación: n

(%)0,362

Bachillerato

o menos----

Algunos

colegios----

Profesional---(82%)

Journal of Behavioral Education (2020) 29:317-338

Cuadro 1 Características del formador superior y de los intervencionistas

Titulados universitarios-6

(29%)2 (18%)

4 (40%)

Licenciado/profesional5

(100%)15

(71%)9

6 (60%)

Años en el (3,42)8,12 (5,43)5,18 (2,44)11,35 (7,95)0,054

puesto actual9,2

Origen étnico/raza: n (%) Afroamericano---0.99 (100%)19

(90%)9 (82%)

9 (90%)

Otros-2

(10%)1 (18%)

1 (10%)

323

13

Caucásico5

324

Journal of Behavioral Education (2020) 29:317-338

Niños con TEA Los 50 niños fueron reclutados entre los que cumplían los requisitos para recibir servicios basados en el ABA. El programa provincial de ABA está actualmente disponible para los niños hasta el cuarto grado que han recibido un diagnóstico de TEA de un profesional cualificado (por ejemplo, psicólogo registrado, psiquiatra o pediatra). Los niños de preescolar pueden recibir hasta 30 horas de servicio a la semana, mientras que los niños de jardín de infancia pueden recibir 15 horas a la semana y los de los grados 1 a 4 pueden recibir 10 horas a la semana. No hay requisitos económicos para beneficiarse de estos servicios y todos los costes del programa son financiados por el gobierno. Las remisiones al programa suelen provenir de los médicos que realizan las evaluaciones de diagnóstico con el niño. Se incluyeron quince niñas y treinta y cinco niños. Con 38 de las 50 familias que informaron de la información demográfica, la edad de los niños oscilaba entre 2,46 y 8,51 años (M = 4,66 años; SD = 1,51). Los niños recibieron un diagnóstico de trastorno del espectro autista a través de evaluaciones realizadas por la autoridad sanitaria regional, incluyendo el Autism Diagnostic Observation Schedule-2 (ADOS2: Lord et al. 2012). Los participantes informaron que la etnia de los niños era principalmente caucásica (n = 35) y mestiza (n = 3). Dieciocho niños fueron apoyados por dos intervencionistas que recibieron formación a distancia, mientras que 32 niños fueron emparejados con intervencionistas que recibieron apoyo cara a cara. Entorno y contexto Debido a la naturaleza de la geografía de la provincia, los ST a menudo estaban alojados en centros urbanos dentro de su región y estaban separados tanto por la distancia como por obstáculos geográficos (por ejemplo, masas de agua, nieve/hielo, carreteras limitadas, etc.) de sus intervencionistas. Los datos del censo de 2016 indican que casi el 40% de la población (más de 200.000 personas) de la provincia vive en centros rurales y no urbanos (Sta- tistics Canada 2016). Este terreno desafiante, la gran masa de tierra rural, los recursos financieros y el tiempo requerido para viajar, y el número limitado de especialistas fueron barreras significativas que prohibieron la capacidad de dos de los cinco formadores senior para hacer visitas semanales para proporcionar coaching en persona con sus intervencionistas. Por lo tanto, estos dos especialistas proporcionaron apoyos tecnológicos que incluían el coaching, así como la revisión y el debate por vídeo a través de videoconferencias. Este contexto del mundo real proporcionó una oportunidad natural para explorar el cara a cara en comparación con la formación de los intervencionistas a distancia. Intervención JASPER, una intervención integral de comunicación social diseñada para facilitar el compromiso social de los niños, la comunicación no verbal y hablada, y las habilidades de juego, se entregó a los niños inscritos en este estudio. JASPER

13

Journal of Behavioral Education (2020) 29:317-338

325

proporciona apoyo sistémico para facilitar las iniciaciones espontáneas de los niños tanto en el juego como en

13

326

Journal of Behavioral Education (2020) 29:317-338

Tabla 2 Subescalas de estrategias de intervención de JASPER [de Chang et al. (2016)]

EstrategiasDescripciones

Preparar el incluye

entornoPlanificar un entorno que facilite el compromiso conjunto La selección del entorno físico (por ejemplo, un lugar claro para sentarse o estar de pie), la selección de materiales apropiados para el desarrollo, la disposición de opciones claras, la colocación de las opciones al alcance y a la vista del niño, y la orientación del niño a la altura de los ojos. Equilibrar la imitación y el modeladoSeguir el interés del niño

durante la interacción imitando reforzar las iniciaciones y el modelado cuando el niño necesita apoyo Establecer con un paso o

rutinas de juegoEstablecer una base clara para la rutina de juego

Ampliar las al niño a iniciar

rutinas de juegoAñadir un apoyo ambiental oportuno para ayudar

secuencia de pasos que se ajustan al nivel de juego del niño

un nuevo paso, imitando las expansiones del niño y modelando pasos adicionales apropiados para el desarrollo cuando se necesita apoyo Programar la articulación del niño

comunicación socialResponder con lenguaje y gestos a la atención y solicitud de ofertas, modelando los gestos y creando oportunidades explícitas para las habilidades de solicitud y atención conjunta Estrategias lingüísticasLa longitud y complejidad del discurso se ajusta al nivel del niño, deja espacio para que el niño se comunique, responde a la comunicación del niño y la amplía

Apoyar la regulación y el compromiso Adaptar adecuadamente el ritmo y los afectos del niño durante juego; aplica estrategias de comportamiento cuando el niño no está comprometido o está desregulado

comunicación. La intervención se compone de siete subescalas que incluyen la preparación del entorno, el equilibrio de la imitación y el modelado, el establecimiento de rutinas de juego, la ampliación de las rutinas de juego, la programación de la atención conjunta y la solicitud, las estrategias de lenguaje y los apoyos para la participación y la regulación (Tabla 2). Los nuevos participantes en la intervención se familiarizan con las estrategias a lo largo de 5 días, así como con la secuencia de desarrollo del compromiso, la comunicación social y las habilidades de juego de los niños. Logística de la sesión de intervención Las sesiones de intervención de JASPER tenían una duración de 60 minutos, se realizaban de forma individual (intervención-niño) y tenían lugar en el hogar del niño o en una clínica local, según la preferencia de la familia y la proximidad a la clínica. En ambos casos, el intervencionista tenía acceso a juguetes y materiales a través de la autoridad sanitaria local que se llevaban a los hogares o se preparaban

13

Journal of Behavioral Education (2020) 29:317-338

327

para su uso en la clínica. Formación para formadores senior Los cinco TS demostraron excelencia en el modelo de intervención. Tras participar en una formación introductoria de 5 días con el equipo de investigación, los TS practicaron durante 16 semanas con dos casos de niños hasta alcanzar un 90% de fidelidad en la implementación (Fig. 1). Los TS fueron identificados por la dirección del equipo como formadores potenciales. Fueron

13

328

Journal of Behavioral Education (2020) 29:317-338

Fig. 1 Diagrama de la línea de tiempo de la formación de los ST y de los intervencionistas

La dirección local les ofreció las funciones y los cinco aceptaron. A continuación, los TS recibieron un taller intensivo de tres días de duración para aprender a entrenar a otros profesionales en la realización de la intervención. A este taller le siguieron 12 semanas para alcanzar la fidelidad del coaching. La fidelidad al coaching de JASPER se calificó en una escala de 13 ítems en la que cada ítem se califica de 0 (la estrategia no está presente) a 5 (aplicación adecuada, oportuna y de calidad de las estrategias de coaching). Los TS aprendieron a utilizar las estrategias de coaching que se presentan en una jerarquía de mínimos. El TS es responsable de ayudar al niño a mantenerse regulado, comprometido y a avanzar en sus habilidades de juego y comunicación social a través de rutinas de juego apropiadas para su desarrollo, a la vez que proporciona al intervencionista un apoyo oportuno que equilibra la corrección con el refuerzo y responde a las necesidades tanto del niño como del intervencionista. Todos los TS demostraron al menos un 90% de fidelidad al entrenamiento (según la calificación de los miembros del equipo de investigación) con casos de práctica inmediatamente después de la formación. Por último, los TS también aprendieron a proporcionar de forma fiable comentarios escritos y a puntuar el formulario de fidelidad de la intervención de 31 elementos (véase Mediciones: Interacción entre el intervencionista y el niño para las puntuaciones de fiabilidad). Formación para intervencionistas Todos los interventores comenzaron con una introducción intensiva de 5 días impartida por una pareja de ST. Los intervencionistas se reunieron en grupos de 2 a 8 en un lugar central. En el transcurso de 5 días, los interventores fueron introducidos primero en las siete subescalas de estrategia de JASPER, comenzando con la identificación de objetivos de intervención apropiados para el desarrollo y la preparación del entorno. En segundo lugar, los interventores aprendieron a imitar y modelar para establecer rutinas de juego. En tercer lugar, aplicaron estrategias de lenguaje y empezaron a ampliar las rutinas y a programar la atención conjunta y la solicitud de gestos. Los 5 días incluyeron enseñanza didáctica, debate, entrenamiento en directo y revisión de vídeos. A continuación, cada intervencionista practicó con un caso de niño durante 12 semanas con retroalimentación semanal antes de que se le asignaran los dos casos de niño que están representados en los datos del presente estudio.

13

Journal of Behavioral Education (2020) 29:317-338

329

Fase de estudio Una vez asignados a dos niños, cada intervencionista recibió apoyo semanal a través de la modalidad de formación presencial o a distancia durante 12 semanas (Fig. 1). En cualquiera de los dos casos, se pidió al intervencionista que grabara en vídeo sus sesiones de intervención con

13

330

Journal of Behavioral Education (2020) 29:317-338

el niño. El apoyo en tiempo real se proporcionó una vez a la semana para cada intervencionista. Por lo tanto, el apoyo en tiempo real se proporcionó en semanas alternas para cada caso de niño (intervención con el niño A en la semana 1, el niño B en la semana 2, el niño A en la semana 3, y así sucesivamente). El intervencionista seleccionó cuál de los dos casos de niños priorizaría para la retroalimentación en la semana 1, basándose en las necesidades del niño y el nivel de comodidad del intervencionista para satisfacer esas necesidades. Los apoyos de coaching en la semana 1 se dirigieron a este caso de niño. Los datos presentados en los resultados corresponden a los niños inscritos en la fase de estudio. Apoyo presencial El TS asistió a la sesión de intervención con la díada intervencionista-niño en persona. El TS proporcionó un entrenamiento en vivo que incluye una serie de estrategias que incluyen el modelado, la implementación por parejas, la retroalimentación verbal y los apoyos ambientales (véase la Tabla 3 para más detalles), según las necesidades del intervencionista. Se espera que el TS siga una jerarquía de menor a mayor apoyo y, por lo tanto, proporcione el nivel más bajo de apoyo necesario para que el intervencionista tenga éxito. Se espera que el tipo de apoyo proporcionado por el TS cambie a lo largo del tiempo, pasando de apoyos intensivos (modelado, emparejamiento

Tabla 3 Estrategias de coaching Estrategias de coaching (de menor a mayor apoyo)

Definición

AutorreflexiónEl intervencionistadirige la sesión y hace un informe con el formador principal (ST) después de la sesión. El intervencionista recibe instrucciones escritas para que reflexione sobre (a) lo que ha ido bien (por ejemplo, las rutinas, los juguetes, el entorno, etc.) y las estrategias que planea utilizar en la siguiente sesión, (b) lo que no ha ido bien y las hipótesis de por qué (por ejemplo, el niño saltó de un juguete a otro quizás porque había demasiadas opciones de juguetes en el entorno), (c) planificar cambios para la siguiente sesión (por ejemplo, reducir el número de opciones de juguetes para que el niño pueda quedarse con una opción durante más tiempo) Apoyo ambiental El intervencionista dirige la sesión, mientras que el TS apoya al intervencionista gestionando los materiales. Los ejemplos incluyen la presentación oportuna de nuevos materiales para las ampliaciones, la organización o el desorden del espacio de juego, y el cambio de posición del juguete para ayudar al niño y al intervencionista a permanecer cara a cara RetroalimentaciónverbalEl interventor recibe apoyos verbales del TS. El TS puede reforzar verbalmente el uso apropiado de la estrategia (por ejemplo, elogiar el uso de una estrategia o celebrar un momento exitoso), proporcionar un recordatorio para una estrategia omitida (por ejemplo, recordar imitar, moverse donde el niño pueda ver su acción), proporcionar instrucciones/direcciones (por ejemplo, reducir el nivel de juego para ayudar al niño a regularse) o indicar que se necesitará una estrategia de forma inminente (por ejemplo, prepararse para esperar expectante cuando la torre

13

Journal of Behavioral Education (2020) 29:317-338 331 caiga para dejar que el niño se comunique), proporcionar una corrección (por ejemplo, tratar de ampliar antes de repetir la rutina) ModeloEl intervencionista observará mientras el TS demuestra brevemente una estrategia directamente con el niño Aplicación por parejas El intervencionista y el TS se turnan activamente con el niño para construir juntos una rutina

13

332

Journal of Behavioral Education (2020) 29:317-338

de la implementación) a recordatorios verbales/retroalimentación y apoyos ambientales (por ejemplo, organización de materiales, entrega oportuna de materiales para la ampliación del juego) a medida que el interventor adquiere más habilidades y confianza. La sesión concluye con un debate para informar y reflexionar juntos. Apoyo a distancia Los STs proporcionaron entrenamiento en tiempo real a través de videoconferencia para el intervencionista mientras él/ella trabajaba directamente con el niño. Se proporcionó acceso a una variedad de plataformas de videoconferencia a través del sistema seguro de telesalud provincial, incluyendo Skype of Business, Cisco Jabber y GoToMeeting, utilizando tanto ordenadores portátiles como tabletas. Las grabaciones de vídeo de estas sesiones se obtuvieron grabando dentro de la plataforma de teleconferencia o con un paquete de software adicional (Snagit). A diferencia del coaching presencial, el protocolo de coaching por videoconferencia se basó en mayor medida en la retroalimentación verbal y la discusión porque el TS no estaba físicamente presente para modelar estrategias con el niño, organizar físicamente el entorno o emparejarse en la implementación con el intervencionista.

Diseño del estudio Los datos para este estudio se tomaron de las evaluaciones recogidas como parte de un ensayo de intervención adaptativa más amplio y dominado que examina el desarrollo de nuevos intervencionistas en un ensayo de despliegue de intervención provincial. La intervención aplicada en este ensayo es Atención Conjunta, Juego Simbólico, Compromiso y Regulación (JASPER: Kasari et al. 2006). Cinco formadores senior de JASPER en la comunidad local fueron responsables de formar a entre 3 y 10 nuevos intervencionistas que proporcionaron servicios JASPER individuales a niños con TEA a través de sesiones en el hogar o en la clínica. Los datos del presente estudio (véase Medidas para más detalles) incluyen datos tomados antes y después de las 24 sesiones de intervención JASPER de una hora de duración. Los datos se codificaron a partir de vídeos grabados: (a) las evaluaciones del niño administradas por evaluadores independientes y (b) las sesiones de intervención que incluían al intervencionista en prácticas y al niño. Los datos se recogieron durante la segunda fase del ensayo más amplio. Se midió la fidelidad de la implementación de los intervencionistas después de una fase de práctica de 3 meses de duración. Los intervencionistas que demostraron una fidelidad de implementación inferior al 90% con sus casos de niños en práctica fueron asignados al azar a una de las dos condiciones de apoyo: (a) actualización intensiva (12 horas de apoyo durante un periodo de 5 días por parte de los formadores senior asignados, incluyendo entrenamiento, discusiones específicas, planificación de lecciones y revisión/retroalimentación de vídeos) y (b) apoyo por parte de los compañeros (12 horas de apoyo durante un periodo de 90 días por parte de un interventor compañero que había alcanzado la fidelidad, incluyendo

13

Journal of Behavioral Education (2020) 29:317-338

333

discusiones y revisión de vídeos). El 70% de los intervencionistas (19/27) recibieron apoyo durante este periodo. Las dos condiciones de apoyo (actualización intensiva y entrenamiento entre pares) tuvieron lugar en proporciones iguales entre los intervencionistas que recibieron apoyo a distancia (50%/50%) y los que recibieron apoyo presencial (53%/47%).

13

334

Journal of Behavioral Education (2020) 29:317-338

Medidas Todas las medidas se grabaron en vídeo. Al igual que en la intervención, las evaluaciones se llevaron a cabo en el hogar o en la clínica de la familia. Los vídeos se distribuyeron de forma aleatoria, de modo que los codificadores de los resultados conductuales no conocían la condición (apoyo formativo a distancia o presencial), el momento y la región sanitaria. Los codificadores de las evaluaciones de los resultados de los niños fueron miembros del equipo de estudio (por ejemplo, estudiantes de posgrado), mientras que los ST codificaron la fidelidad de los intervencionistas. Intervencionista en prácticas-Interacción con los niños (TCX: Chang et al. 2016) La TCX es una grabación de vídeo de la sesión de intervención de 60 minutos que incluye al interventor en prácticas y al niño cuando el TS no estaba presente para proporcionarle entrenamiento. La TCX fue grabada por el interventor colocando una cámara en un trípode o elevada sobre un mueble. El TCX se grabó semanalmente. El vídeo de la primera semana se utilizó como "entrada", y un vídeo de la última semana de intervención se utilizó como "salida" y se codificó para la variable dependiente que figura a continuación. Variable dependiente: Fidelidad de la implementación El video TCX fue calificado por la fidelidad de la implementación JASPER de los interventores. El sistema de puntuación incluía 31 ítems que captaban los siete componentes principales de la intervención, incluyendo las estrategias básicas, el entorno, el seguimiento de la iniciativa del niño, el establecimiento de rutinas de juego, la ampliación de las rutinas de juego, la programación de la atención conjunta y las habilidades de petición, y las estrategias de lenguaje (Tabla 2). El mismo sistema de calificación aplicado a los clínicos de investigación se aplica a los intervencionistas comunitarios. Cada elemento se califica de 0 a 5, donde "0" refleja una implementación incorrecta o falta de implementación de la estrategia, un "3" describe una implementación mixta en la que se pierden hasta el 50% de las oportunidades de utilizar una estrategia, y un "5" representa una implementación de la estrategia precisa y apropiada para el desarrollo al menos el 80% de las veces. Las oportunidades perdidas para aplicar una estrategia, como responder y ampliar la oferta comunicativa del niño o imitar un acto de juego apropiado, darían lugar a puntuaciones más bajas. La aplicación innecesaria de estrategias (por ejemplo, el modelado cuando el interventor podría proporcionar espacio para que el niño inicie el siguiente paso) o la aplicación inapropiada también conducirían a una puntuación más baja. La aplicación del conjunto de estrategias que se ajusta al ritmo, los objetivos y las necesidades del niño en el transcurso de la sesión dará lugar a puntuaciones altas. Las puntuaciones de los ítems se sumaron y se dividieron por el número total de puntos posibles para obtener una puntuación porcentual de la aplicación. Los ST establecieron la fiabilidad con el primer autor para puntuar la fidelidad de la sesión de JASPER. Acuerdo interobservador Se examinaron las correlaciones intraclase (CCI) para los

13

Journal of Behavioral Education (2020) 29:317-338

335

totales de las puntuaciones de las subescalas entre cada evaluador y el equipo de investigación (estándar de oro). Se siguieron las normas convencionales, según las cuales se consideraban aceptables las CCI de 0,8 o superiores (Shrout y Fleiss, 1979). Los CCI variaron entre los calificadores: preparación del entorno (α = 0,8381,0), imitación/modelado (α = 0,916-0,986), rutinas (α = 0,887-0,992), expansión de rutinas (α = 0.873-0.992), programación para la comunicación social (α = 0.8181.0), lenguaje (α = 0.875-0.933) y apoyos para el compromiso (α = 0.830-0.996). El sitio web

13

336

Journal of Behavioral Education (2020) 29:317-338

El primer autor puntuó dos veces el 20% de los vídeos, incluyendo los puntos de tiempo más importantes (por ejemplo, la última sesión de la fase) para comprobar si había desviaciones. Todos los TS mantuvieron una puntuación fiable. Los STs fueron entrenados para llevar a cabo las calificaciones de fidelidad porque esto continuaría siendo una herramienta esencial para su protocolo de servicio comunitario sostenido más allá del ensayo de investigación. Escalas de comunicación social temprana (ESCS: Mundy et al. 2003) La ESCS es una evaluación semiestructurada basada en el juego que se administra en la línea de base (antes del inicio de la intervención) y dentro de las 2 semanas siguientes a la salida de la intervención de 12 semanas. Esta evaluación de 20 minutos está diseñada para captar las iniciaciones espontáneas de la atención conjunta (JA) y la solicitud (regulación de la conducta: BR). Los materiales incluyen juguetes de cuerda, una pelota, un peine, un sombrero, un libro y fotos en las paredes. Cada material está emparejado con un conjunto sistemático de oportunidades para que los niños demuestren la mirada, los gestos y/o el lenguaje con el fin de la JA o la RB. Los evaluadores locales, que también eran empleados de la autoridad sanitaria regional y estaban familiarizados con la evaluación de niños pequeños con necesidades especiales, recibieron formación para aplicar la ESCS con administraciones de práctica hasta que demostraron una fidelidad de administración de al menos el 80%. La puntuación de la fidelidad incluía ítems sobre cómo se presentaba cada uno de los diferentes juguetes para garantizar que se proporcionaba a cada niño un número y un tipo de oportunidades iguales. Por ejemplo, cada juguete de cuerda debe presentarse tres veces fuera del alcance del niño y el evaluador debe hacer una pausa después de la activación para dar una oportunidad al niño de compartir (iniciar JA) y/o solicitar el juguete (iniciar BR). El equipo de investigación calificó la fidelidad de todas las administraciones que proporcionaron datos para este estudio. Entre los evaluadores locales, la ESCS se administró con un promedio de 81,88% de fidelidad (SD = 12,43%). Variables dependientes: Atención conjunta y regulación de la conducta El vídeo ESCS se codificó en función de la frecuencia de las iniciaciones verbales y no verbales de: (a) atención conjunta (IJA), incluyendo la mirada triádica, señalar para compartir, mostrar para compartir, dar para compartir y comentarios hablados, y (b) iniciaciones de regulación de la conducta (IBR), incluyendo el contacto visual, alcanzar para pedir, señalar para pedir, dar para pedir y palabras habladas para pedir. Se ha informado de la validez estructural de la ESCS (por ejemplo, Mundy et al. 2003), así como de la alta fiabilidad del esquema de codificación (por ejemplo, Mundy et al. 1987; Paparella et al. 2011). Acuerdo interobservador Se calcularon las correlaciones intraclase (CCI) para ambos calificadores independientes IJA (α = 0,89-0,95), e IBR (α = 0,96-0,99). Evaluación estructurada del juego (SPA: Adaptación de Kasari et al. 2006)

13

Journal of Behavioral Education (2020) 29:317-338

337

Adaptado de Ungerer y Sigman (1981), el SPA es una evaluación de 15 minutos diseñada para capturar los actos de juego espontáneos de los niños a través de una gama de niveles de desarrollo del juego. El SPA se administró en la línea de base (antes del inicio de la intervención) y a las dos semanas de la salida de la intervención. Al niño se le presentan cinco conjuntos de juguetes que incluyen: (a) rompecabezas, clasificador de formas y tazas para anidar; (b) muñecas y un juego de té; (c) muñecas, teléfono, espejo y peine; (d) muñecas y muebles, y (e) granero,

13

338

Journal of Behavioral Education (2020) 29:317-338

bloques, camión y animales. No se permite ningún tipo de indicación. Cuando el niño deja de realizar actos de juego novedosos, se le presenta el siguiente conjunto de juguetes. El equipo de evaluación local también administró el SPA. Los evaluadores se entrenaron con casos de práctica hasta alcanzar un 80% o más de fidelidad en la administración. Las calificaciones de fidelidad se centraron en los elementos críticos de la evaluación, incluyendo la provisión de tiempo suficiente para que el niño se involucre con todos los materiales de cada juego, el uso de estrategias de comportamiento para apoyar la participación del niño en el protocolo (por ejemplo, mantener al niño sentado, organizar el entorno para asegurar que el niño pueda alcanzar todos los materiales), y la creación de una atmósfera receptiva y social respondiendo a la comunicación del niño. Se calificó la fidelidad de todas las administraciones. El SPA fue administrado por los clínicos locales con una media del 93,05% de fidelidad en la administración (SD = 10,27%). Variable dependiente: Actos de juego El vídeo de SPA se examinó en busca de comportamientos discretos de juego espontáneo. Cada acto de juego (por ejemplo, poner una taza en la boca del muñeco) se clasificó en uno de los 16 niveles de juego que van desde el simple hasta el simbólico (Lifter et al. 1993). Se han publicado demostraciones de la alta fiabilidad de esta codificación (por ejemplo, Kasari et al. 2010; Ungerer y Sigman 1981). Se calcularon los CCI de acuerdo interobservador para calificadores independientes para la identificación del tipo de juego para cada uno de los niveles de juego (α = 0,897-0,988).

Análisis estadísticos Se utilizaron modelos lineales mixtos (LMM) para evaluar las trayectorias longitudinales de los resultados continuos desde la entrada hasta la salida de los 3 meses de intervención de JASPER (24 sesiones) con intercepciones aleatorias a nivel de sujeto. Las pruebas de relación de verosimilitud y el criterio de información de Akaike (es decir, los valores más bajos) se utilizaron para determinar la mejor estructura de covarianza para cada modelo (es decir, la agrupación dentro de las medidas repetidas individuales). Se evaluaron todos los supuestos del modelo (es decir, normalidad de los residuos, igualdad de varianza, etc.). El efecto de grupo (apoyo a distancia para los intervencionistas frente a apoyo presencial para los intervencionistas) se definió como una interacción significativa entre el tipo de apoyo y el tiempo (interacción grupo-tiempo). Se ajustaron modelos separados para cada resultado longitudinal. Los tamaños del efecto (ES) se informaron para los hallazgos significativos utilizando la f de Cohen, donde los tamaños del efecto de 0,10, 0,25 y 0,40 se consideraron generalmente como pequeños, moderados y grandes. Se utilizó SAS 9.4 (SAS Institute, Cary NC) y R Cran versión 3.4 (R Core Team 2019) para todos los análisis.

13

Journal of Behavioral Education (2020) 29:317-338

339

Resultados Los resultados de la fidelidad de los intervencionistas, la comunicación social de los niños (inicios de atención conjunta y peticiones) y los tipos de juego de los niños se describen en la Tabla 4.

13

340 Cuadro 4 Resultados por tipos de apoyo Resultados

Journal of Behavioral Education (2020) 29:317-338

Remoto

Cara a cara

0,04a; 0,98b

Fidelidad total Línea de base Salir

0.9 (0.04)

0.84 (0.05)

0.93 (0.05)

0.87 (0.05) 0,004a; 0,358b

Iniciativas de atención conjunta Línea de base

10.25 (11.06)

10.87 (10.94)

Salir

17.94 (20.23)

14.32 (17.02)

Línea de base

28.92 (15.91)

27.67 (12.92)

Salir

32.82 (16.11)

24.68 (13.52)

0,09a; 0,765b

Iniciativas de solicitudes

0,047a; 0,098b

Total de tipos de juego Línea de base

27.5 (19.78)

24.36 (19.61)

26.82 (20.86)

32.15 (19.66)

Línea de base

4.75 (6.93)

3.21 (5.73)

Salir

6.09 (10.83)

4.41 (7.59)

Salir

valor pa,b

Tipos de juegos simbólicos 0,002a; 0,444b

aMejora global a lo largo del tiempo; bDiferencia por tipos de ayuda

Fidelidad de los intervencionistas de TCX En promedio, los intervencionistas de los grupos de formación a distancia y presencial entraron con una alta fidelidad (M = 0,84, M = 0,90, respectivamente), pero siguieron mejorando significativamente a la salida (F(1,139) = 4,11, p = 0,04; ES = 0,17). No hubo diferencias significativas en la mejora entre los intervencionistas que recibieron apoyo a distancia y los que recibieron apoyo presencial (F(1,139) = 0,001, p = 0,98).

ESCS: IJA/IBR Todos los niños demostraron mejoras significativas desde la entrada hasta la salida en las iniciaciones de las habilidades de atención conjunta (F(1,25) = 10,1, p = 0,004; ES = 0,64) y una modesta mejora para las iniciaciones de la regulación del comportamiento (solicit: F(1,25) = 3,08, p = 0,09). No hubo diferencias significativas en la mejora entre los niños emparejados con los intervencionistas que recibían apoyo a distancia o los emparejados con los intervencionistas que recibían apoyo cara a cara, ni para la IJA (F(1,25) = 0,88, p = 0,358) ni para la IBR (F(1,25) = 0,09, p = 0,765). SPA: Tipos de juego La mejora en la diversidad de juegos de los niños se examinó primero como tipos

13

Journal of Behavioral Education (2020) 29:317-338

341

de juegos totales (en todos los niveles de juego) y luego específicamente tipos de juegos simbólicos (niveles de juego más altos). Los niños emparejados con los intervencionistas que recibían apoyo a distancia y los

13

342

Journal of Behavioral Education (2020) 29:317-338

Los niños emparejados con intervencionistas que recibieron apoyo presencial obtuvieron mejoras significativas en los tipos de juego totales desde la entrada hasta la salida (F(1,23) = 4,42, p = 0,047; ES = 0,44) y en los tipos de juego simbólico desde la entrada hasta la salida (F(1,23) = 11,21, p = 0,002; ES = 0,69). Entre los grupos, se encontró una modesta diferencia en las mejoras de los tipos de juego totales, donde los niños emparejados con los intervencionistas que recibían apoyo presencial demostraron mayores mejoras en comparación con los niños emparejados con los intervencionistas que recibían apoyo a distancia (F(1,23) = 2,98, p = 0,098). No hubo diferencias significativas entre los grupos remotos y presenciales en cuanto a las mejoras en el juego simbólico (F(1,23) = 0,61, p = 0,444).

Debate Para los intervencionistas que trabajan en programas de intervención en la comunidad, puede ser un reto aplicar el paquete de estrategias de intervención de la forma que mejor se adapte al perfil de desarrollo de los puntos fuertes y los retos, que pueden variar mucho en el espectro de los niños a los que deben atender. Por la naturaleza del espectro del autismo, la gama de niños que requieren servicios en la comunidad es amplia. Dentro de esta muestra de niños con TEA que cumplen los requisitos para recibir servicios de intervención financiados con fondos públicos, hay niños que tienen pocas palabras o no las tienen, que demuestran retrasos globales significativos en el desarrollo y aquellos que están trabajando en el desarrollo de un lenguaje más complejo y de la abstracción simbólica en su juego. Por lo tanto, para que estos intervencionistas logren la fidelidad en la implementación de JASPER, deben desarrollar una sofisticada comprensión no sólo de la mecánica de las estrategias, sino también de las complejidades que conlleva la individualización del paquete para abordar al niño individual. Los intervencionistas de este estudio alcanzaron una media del 93% de fidelidad en la condición a distancia y un 87% de fidelidad con el apoyo presencial. Para lograr este alto nivel de fidelidad a la salida del tratamiento, el intervencionista debe establecer objetivos de comunicación y de juego apropiados para el desarrollo de cada niño y, a continuación, crear rutinas de juego que incluyan los intereses del niño. Además, estas rutinas deben ampliarse de forma flexible para equilibrar el alcance del siguiente nivel de juego objetivo, a la vez que se apoya el compromiso y la regulación continuos del niño en la actividad, así como se proporciona el espacio y el tiempo adecuados para que el niño se comunique. Este conjunto de medidas ha dado lugar a un cambio significativo en la iniciación de los niños en la atención conjunta y en las habilidades de petición, así como en la diversidad del juego (número de tipos de juego únicos). La formación de los nuevos interventores de JASPER suele realizarse de forma presencial o como un paquete combinado de formación presencial y a distancia. Nuestra hipótesis clínica es que el apoyo a distancia por sí solo puede no producir los mismos efectos en el desarrollo de los interventores que la formación presencial, porque las estrategias clave de entrenamiento no están físicamente disponibles para los entrenadores, como la implementación en pareja (donde el interventor y el

13

Journal of Behavioral Education (2020) 29:317-338

343

entrenador trabajan en equipo para aplicar las estrategias con el niño), el modelado de estrategias directamente con el niño y la disposición del entorno (por ejemplo, la eliminación del desorden, la provisión oportuna de a los materiales para ampliar la rutina). En cambio, el entrenador debe basarse en una retroalimentación verbal específica y dirigida para ayudar al intervencionista a realizar estas acciones por sí mismo durante la sesión. Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas en la fidelidad de la implementación de los intervencionistas o en la comunicación social de los niños o

13

344

Journal of Behavioral Education (2020) 29:317-338

entre las díadas que reciben apoyo a distancia y las que reciben apoyo presencial. Estos resultados hablan de la fuerza de los formadores locales para proporcionar una retroalimentación oportuna, específica y explícita a lo largo de la sesión, una habilidad que puede necesitar un apoyo explícito para curar en los nuevos formadores. Este pequeño grupo de formadores proporciona pruebas preliminares de que, en el contexto del despliegue provincial de una intervención dinámica de comunicación social que debe ser individualizada según las necesidades y objetivos de cada niño, los formadores pueden ampliar su alcance para apoyar a los nuevos intervencionistas a través de apoyos mediados por la tecnología sin comprometer la calidad del servicio o el impacto potencial de ese servicio en los resultados de los niños. Viabilidad y aceptabilidad de los apoyos tecnológicos Este estudio se llevó a cabo en una provincia en la que las autoridades sanitarias regionales contaban con iniciativas de telesalud tanto para la formación como para la prestación de servicios de intervención. Por lo tanto, el equipo del estudio tuvo la ventaja de utilizar los equipos disponibles y trabajar con personal de tecnología de la información que estaba familiarizado con este proceso. Al principio, se necesitó una gran cantidad de consultas para garantizar que la tecnología de videoconferencia y los métodos de transferencia de datos fueran seguros y confidenciales. Una vez instaladas las herramientas, los ST y los intervencionistas informaron anecdóticamente de que les llevó algún tiempo adaptarse al nuevo método de entrenamiento, así como a la comprensión de la tecnología necesaria para llevar a cabo sus sesiones sin problemas. Al considerar la aceptabilidad del apoyo remoto por videoconferencia, los dos ST que proporcionaban estos apoyos informaron de manera informal que muchos de sus nuevos inter- vencionistas informaron de su preferencia por la revisión y discusión por vídeo después de la sesión en lugar de un entrenamiento por videoconferencia en tiempo real cuando el niño estaba presente. Reflexionando sobre esta preferencia, existen ventajas potenciales en la revisión y discusión por vídeo. Por ejemplo, la revisión del vídeo después de la sesión permite un debate exhaustivo con una clara referencia visual a aspectos específicos de la sesión. Las sesiones de JASPER son rápidas y dinámicas, las decisiones que se toman en el momento con el niño deben hacerse rápidamente y hay poco tiempo para que el formador y el intervencionista en formación reflexionen sobre esas decisiones en el momento. Los debates basados en la retroalimentación del vídeo proporcionan el espacio y el tiempo para reflexionar sobre esas decisiones, así como sobre las consecuencias de esas elecciones que siguieron en términos de comportamiento del niño. Aumentar la accesibilidad con modelos de entrega de menor coste La provincia de Terranova y Labrador está dividida físicamente en dos grandes unidades de superficie desigual: el territorio continental de Labrador, mucho más grande, al norte, y al sur la isla de Terranova, rodeada por el Atlántico Norte, lo que

13

Journal of Behavioral Education (2020) 29:317-338

345

la convierte en la región más oriental de Canadá. En 2016, el 58% de la población era urbana, y el 42% restante se asentaba en los numerosos municipios rurales entre los cientos de bahías, calas, islas y pequeñas ensenadas (Statistics Canada 2016). Para acceder a algunas de las comunidades remotas se necesitan varios medios de transporte, como aviones, transbordadores, barcos e incluso esquís. Aunque el coste formal

13

346

Journal of Behavioral Education (2020) 29:317-338

No se llevaron a cabo análisis, son notables los recursos financieros y humanos que no se necesitaron para una visita de formación a distancia que se requieren para una visita de formación presencial. Por ejemplo, la región sanitaria de LabradorGrenfell constituye el 71% de la superficie geográfica de la provincia, pero solo el 6,5% de la población total (Statistics Canada 2016). Por lo tanto, el TS que gestiona esta región tiene que cubrir una distancia considerable para realizar una única visita domiciliaria de 60 minutos con una díada intervencionista-niño que vive fuera de la misma zona urbana. Para llegar a la casa de una sola familia, un TS puede tener que dedicar un día entero de viaje, incluyendo múltiples medios de transporte (por ejemplo, avión, moto acuática, vehículo, a pie). El uso del apoyo a la formación a distancia no sólo elimina los costes de viaje asociados a esta visita, sino que libera el bloque de horas de trabajo que el interventor habría dedicado a los viajes para la prestación de servicios adicionales a distancia directamente a los interventores. Limitaciones y estudios futuros Este estudio tuvo lugar dentro del modelo de prestación de servicios del sistema sanitario de la provincia. Una limitación del estudio es que el equipo de investigación no pudo confirmar los diagnósticos de autismo que proporcionaron los clínicos locales. Debido al difícil contexto geográfico de la provincia, surgió la oportunidad natural de comparar el desarrollo de los nuevos intervencionistas de JASPER y los resultados de los niños entre los métodos de formación a distancia y los presenciales. Sin embargo, esta comparación no era la cuestión original para la que se diseñó el estudio. La aleatorización para este estudio se construyó para probar dos tipos de apoyos para los intervencionistas que trabajan para lograr un estándar de 90% de fidelidad en la implementación. El trabajo futuro podría probar esta comparación con mayor rigor mediante la aleatorización de los grupos de formación a distancia y presencial. El trabajo futuro también podría examinar el papel de la modalidad de formación de aceptación tanto con los intervencionistas como con las familias. En las condiciones actuales, no es posible que los intervencionistas y las familias que viven en zonas rurales y remotas de la provincia accedan a la misma densidad o dosis de servicios sólo con métodos presenciales. Sin embargo, en el caso de los intervencionistas y las familias que viven en zonas urbanas, en las que se podría proporcionar la misma dosis con cualquiera de los dos modos, otros factores, como la preferencia del intervencionista o de la familia, podrían influir tanto en la aceptabilidad como en la eficacia de los apoyos a distancia.

Conclusiones El uso exitoso de los soportes de telesalud por parte de los ST locales para enseñar y supervisar a los nuevos intervencionistas es prometedor. Este trabajo ha sentado las bases para establecer el uso de la tecnología en la provincia. Sobre la base de este trabajo, la provincia también está probando un protocolo de entrenamiento por videoconferencia con tecnología para apoyar la capacidad de los cuidadores de

13

Journal of Behavioral Education (2020) 29:317-338

347

aplicar las estrategias con sus hijos en casa. En conjunto, este estudio indica que la formación de alta calidad que mejora las habilidades críticas para los intervencionistas que realizan una intervención de comunicación social que normalmente se proporciona a través de la entrega cara a cara también se puede proporcionar de forma remota a través de servicios de videoconferencia.

13

348

Journal of Behavioral Education (2020) 29:317-338

Agradecimientos Nos gustaría extender nuestro agradecimiento a los asesores locales, a los intervencionistas y a los niños y sus familias. También nos gustaría destacar los increíbles esfuerzos de los TS, sin los cuales este trabajo no sería posible, incluyendo a Ashley Butt, Sarah Hollett, Sherri-Lynn Mulroney, Lorelei Pittman y Nicole Smyth. Además, nos gustaría agradecer el tiempo y los esfuerzos de la dirección y de los profesionales de la tecnología de la información de la autoridad sanitaria que ayudaron a los TS. También nos gustaría agradecer a los miembros del equipo de investigación, incluyendo a Caitlin Elliot por su apoyo para impartir la formación JASPER con los TS, así como a las estudiantes de posgrado Beth Donati y Stacy Arbuckle por su apoyo para gestionar y codificar los datos de vídeo.

Cumplimiento de las normas éticas Conflicto de intereses El segundo autor es un empleado del Gobierno de Terranova y Labrador. El primer autor fue consultor clínico del Gobierno de Terranova y Labrador. Normas éticas Este estudio incluye una investigación con participantes humanos. Los materiales y procesos de consentimiento informado fueron aprobados por las Juntas de Revisión Institucional tanto de la Universidad de California en Los Ángeles como de la Universidad Memorial (requerido por la Autoridad Sanitaria de Terranova y Labrador). La revisión en persona de los materiales de consentimiento se llevó a cabo con el/los cuidador/es de los niños con trastorno del espectro autista y con los participantes adultos (intervencionista y entrenadores senior).

Referencias Asociación americana para el empleo en la educación. (2016). Informe sobre la oferta y la demanda de educadores 2016- 17: Resumen ejecutivo. Recuperado el 18 de marzo de 2020, de https://www.aaee.org/resources/Docum ents/AAEE%20Supply%20_%20Demand%20Report%202017%20Ex%20Summary_fnl.pdf. Centros para el control de enfermedades. (2016). Informe de política de salud rural: Acceso a servicios de salud mental para niños en áreas rurales. Recuperado el 18 de marzo de 2020, de https://www.cdc.gov/ruralhealth/child-health/ policybrief.html. Chang, Y. C., Shire, S. Y., Shih, W., Gelfand, C., & Kasari, C. (2016). Despliegue preescolar de la intervención de comunicación social basada en la evidencia: JASPER en el aula. Journal of Autism and Devel- opmental Disorders, 46(6), 2211-2223. https://doi.org/10.1007/s10803-016-2752-2. Fuller, E. A., y Kaiser, A. P. (2019). Los efectos de la intervención temprana en los resultados de la comunicación social para los niños con trastorno del espectro autista: Un meta-análisis. Journal of Autism and Developmental Disorders. https://doi.org/10.1007/s10803-019-03927-z. Green, J., Charman, T., McConachie, H., Aldred, C., Slonims, V., Howlin, P., et al. (2010). Parent medied communication-focused treatment in children with autism (PACT): A randomised controlled trial. The Lancet, 375(9732), 2152-2160. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(10)605879. Hardan, A. Y., Gengoux, G. W., Berquist, K. L., Libove, R. A., Ardel, C. M., Phillips, J., et al. (2015). Un ensayo controlado aleatorio de grupo de tratamiento de respuesta pivotante para los padres de niños con autismo. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 56(8), 884-892. https://doi.org/10.1111/jcpp.12354. Ingersoll, B., y Wainer, A. (2013). Eficacia inicial del proyecto ImPACT: Una intervención de comunicación social mediada por los padres para niños pequeños con TEA. Journal of Autism and Developmental Disor- ders, 43(12), 2943-2952. https://doi.org/10.1007/s10803-013-1840-9. Jacobson, J. W., y Mulick, J. A. (2000). Cuestiones de investigación de sistemas y costes en los tratamientos para personas con trastornos autistas. Journal of Autism and Developmental Disorders, 30(6), 585-593. https://doi. org/10.1023/A:1005691411255. Kaale, A., Smith, L., & Sponheim, E. (2012). A randomized controlled trial of preschool-based joint attention intervention for children with autism. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 53(1), 97-105. Kasari, C., Freeman, S., & Paparella, T. (2006). Atención conjunta y juego simbólico en niños pequeños

13

Journal of Behavioral Education (2020) 29:317-338

349

con autismo: Un estudio de intervención controlado y aleatorio. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 47(6), 611-620. https://doi.org/10.1111/j.1469-7610.2005.01567.x.

13

350

Journal of Behavioral Education (2020) 29:317-338

Kasari, C., Gulsrud, A. C., Wong, C., Kwon, S., & Locke, J. (2010). Intervención controlada aleatoria de compromiso conjunto mediado por el cuidador para niños pequeños con autismo. Journal of Autism and Developmental Dis- orders, 40(9), 1045-1056. https://doi.org/10.1007/s10803-010-0955-5. Kasari, C., Lawton, K., Shih, W., Barker, T. V., Landa, R., Lord, C., et al. (2014). Caregiver-mediated inter- vention for low-resourced preschoolers with autism: An RCT. Pediatrics, 134(1), e72-e79. https://doi. org/10.1542/peds.2013-3229. Kasari, C., Paparella, T., Freeman, S., & Jahromi, L. B. (2008). Resultados del lenguaje en el autismo: Comparación aleatoria de intervenciones de atención conjunta y de juego. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76(1), 125. Knowles, C., Massar, M., Raulston, T. J., & Machalicek, W. (2017). Consulta de telesalud en un aula autocontenida para el comportamiento: Un estudio piloto. Previniendo el fracaso escolar: Alternative Education for Chil- dren and Youth, 61(1), 28-38. https://doi.org/10.1080/1045988X.2016.1167012. Knutsen, J., Wolfe, A., Burke, B. L., Hepburn, S., Lindgren, S., & Coury, D. (2016). Una revisión sistemática de la telemedicina en los trastornos del espectro autista. Revista de Autismo y Trastornos del Desarrollo, 3(4), 330-344. https://doi.org/10.1007/s40489-016-0086-9. Lifter, K., Sulzer-Azaroff, B., Anderson, S. R., & Cowdery, G. E. (1993). La enseñanza de actividades lúdicas a niños preescolares con discapacidades: La importancia de las consideraciones sobre el desarrollo. Journal of Early Intervention, 17(2), 139-159. https://doi.org/10.1177/105381519301700206. Lord, C., Rutter, M., DiLavore, P., Risi, S., Gotham, K., & Bishop, S. (2012). Autism diagnostic observation schedule-2nd edition (ADOS-2). Los Ángeles, CA: Western Psychological Corporation. Mohr, D. C., Burns, M. N., Schueller, S. M., Clarke, G., & Klinkman, M. (2013). Tecnologías de intervención conductual: Revisión de la evidencia y recomendaciones para la investigación futura en salud mental. General Hospital Psychiatry, 35(4), 332-338. https://doi.org/10.1016/j.genhosppsych.2013.03.008. Mohr, D. C., Weingardt, K. R., Reddy, M., & Schueller, S. M. (2017). Tres problemas con la investigación actual sobre salud mental digital... y tres cosas que podemos hacer al respecto. Psychiatric Services, 68(5), 427-429. Mundy, P., Delgado, C., Block, J., Venezia, M., Hogan, A., & Seibert, J. (2003). Escalas de comunicación social temprana (ESCS). Coral Gables, FL: Universidad de Miami. Mundy, P., Sigman, M., Ungerer, J., & Sherman, T. (1987). Nonverbal communication and play correlates of language development in autistic children. Journal of Autism and Developmental Disorders, 17(3), 349-364. https://doi.org/10.1007/BF01487065. Murza, K. A., Schwartz, J. B., Hahs-Vaughn, D. L., & Nye, C. (2016). Intervenciones de atención conjunta para niños con trastorno del espectro autista: Una revisión sistemática y meta-análisis. International Journal of Language and Communication Disorders, 51(3), 236-251. https://doi.org/10.1111/1460-6984.12212. Neely, L., Rispoli, M., Gerow, S., & Hong, E. R. (2016). Preparación de intervencionistas a través de la telepráctica en la enseñanza inci- dental para niños con autismo. Journal of Behavioral Education, 25(4), 393-416. https://doi. org/10.1007/s10864-016-9250-7. Neely, L., Rispoli, M., Gerow, S., Hong, E. R., & Hagan-Burke, S. (2017). Resultados de fidelidad para los intervencionistas centrados en el autismo entrenados a través de la telepráctica: Una revisión sistemática de la literatura. Journal of Develop- mental and Physical Disabilities, 29(6), 849-874. https://doi.org/10.1007/s10882-017-9550-4. Paparella, T., Goods, K. S., Freeman, S., & Kasari, C. (2011). La aparición de la atención conjunta no verbal y las habilidades de solicitud en los niños pequeños con autismo. Journal of Communication Disorders, 44(6), 569-583. Pickard, K. E., Wainer, A. L., Bailey, K. M., & Ingersoll, B. R. (2016). Una evaluación de métodos mixtos de la viabilidad y la aceptabilidad de una intervención mediada por los padres basada en la telesalud para los niños con trastorno del espectro autista. Autismo, 20(7), 845-855. https://doi.org/10.1177/1362361315614496. Rahman, A., Divan, G., Hamdani, S. U., Vajaratkar, V., Taylor, C., Leadbitter, K., et al. (2016). Eficacia de la intervención mediada por los padres para niños con trastorno del espectro autista en el sur de Asia en la India y Pakistán (PASS): Un ensayo controlado aleatorio. The Lancet Psychiatry, 3(2), 128-136. https://doi. org/10.1016/S2215-0366(15)00388-0. Schreibman, L., Dawson, G., Stahmer, A. C., Landa, R., Rogers, S. J., McGee, G. G., et al. (2015). Intervenciones conductuales de desarrollo natural: Tratamientos empíricamente validados para el trastorno del espectro autista. Journal of Autism and Developmental Disorders, 45(8), 2411-2428. https://doi.org/10.1007/ s10803-015-2407-8.

13

Journal of Behavioral Education (2020) 29:317-338

351

Shire, S. Y., Chang, Y. C., Shih, W., Bracaglia, S., Kodjoe, M., & Kasari, C. (2017). Modelo de implementación híbrido de intervención temprana asociada a la comunidad para niños pequeños con autismo: Un ensayo aleatorio. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 58(5), 612-622. https://doi.org/10.1111/jcpp.12672.

13

352

Journal of Behavioral Education (2020) 29:317-338

Shire, S. Y., Shih, W., Chang, Y. C., Bracaglia, S., Kodjoe, M., & Kasari, C. (2019). Implementación comunitaria sostenida de la intervención JASPER con niños pequeños con autismo. Journal of Autism and Develop- mental Disorders. https://doi.org/10.1007/s10803-018-03875-0. Shrout, P. E., y Fleiss, J. L. (1979). Correlaciones intraclase: Usos en la evaluación de la fiabilidad de los evaluadores. Psychological Bulletin, 86(2), 420. https://doi.org/10.1037/0033-2909.86.2.420. Smith, T., & Iadarola, S. (2015). Actualización de la base de pruebas para el trastorno del espectro autista. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 44(6), 897-922. https://doi.org/10.1080/15374416.2015.1077448. Sopko, K. M. (2010). Preparación de la fuerza de trabajo para servir a los niños que reciben servicios de la Parte C. Actualizaciones de la Parte C. Retrieved from https://nasdse.org/docs/86_7b9701c9-c1d3-4c85-a6b7-e5756646664d.pdf. Stadnick, N. A., Stahmer, A., & Brookman-Frazee, L. (2015). Eficacia preliminar del proyecto ImPACT: Una intervención mediada por los padres para los niños con trastorno del espectro autista entregado en un programa de la comunidad. Journal of Autism and Developmental Disorders, 45(7), 20922104. https://doi.org/10.1007/ s10803-013-1840-9. Estadísticas de Canadá. (2016). Población por grupos de edad de 5 años y sexo (Terranova y Labrador) [Tabla]. Recuperado el 18 de marzo de 2020, de https://nl.communityaccounts.ca/table.asp?_=0bfAjIydpa WrnbSTh5FvJxxxGiWlb7NqpODvZyxW46M. Steinkamp, J. M., Goldblatt, N., Borodovsky, J. T., LaVertu, A., Kronish, I. M., Marsch, L. A., et al. (2019). intervenciones tecnológicas para la adherencia a la medicación en adultos con trastornos de salud mental y uso de sustancias: Una revisión sistemática. JMIR Mental Health, 6(3), e12493. https://doi.org/10.2196/12493. Suess, A. N., Romani, P. W., Wacker, D. P., Dyson, S. M., Kuhle, J. L., Lee, J. F., et al. (2014). Evaluación de la fidelidad del tratamiento de los padres que llevan a cabo el entrenamiento de comunicación funcional en el hogar con el entrenamiento a través de la telesalud. Journal of Behavioral Education, 23(1), 34-59. https://doi.org/10.1007/s10864-013-9183-3. Sutherland, R., Trembath, D., & Roberts, J. (2018). Telesalud y autismo: Una búsqueda sistemática y revisión de la literatura. International journal of speech-language pathology, 20(3), 324-336. https://doi. org/10.1080/17549507.2018.1465123. Tomlinson, S. R., Gore, N., & McGill, P. (2018). Entrenamiento de individuos para implementar procedimientos de análitica conductual aplicada a través de la telesalud: Una revisión sistemática de la literatura. Journal of Behavioral Education, 27(2), 172-222. https://doi.org/10.1007/s10864-0189292-0. Traube, D. E., Hsiao, H. Y., Rau, A., Hunt-O'Brien, D., Lu, L., & Islam, N. (2019). Avanzando en los programas de crianza basados en el hogar a través del uso de la tecnología de telesalud. Revista de estudios sobre el niño y la familia. https ://doi.org/10.1007/s10826-019-01458-w. Ungerer, J. A., y Sigman, M. (1981). Symbolic play and language comprehension in autistic children. Journals of the American Academy of Child Psychiatry, 20(2), 318-337. https://doi.org/10.1016/S0002 -7138(09),60992-4. Vilches, S. L., Pighini, M. J., Stewart, M., & Goelman, H. (2017). Documentando el sesgo político urbanístico en los servicios rurales para la primera infancia: Hacia una definición funcional de la ruralidad. The Canadian Geographer/Le Géographe canadien, 61(3), 375-388. https://doi.org/10.1111/cag.12359. Wainer, A. L., Pickard, K., & Ingersoll, B. R. (2017). Uso de la instrucción basada en la web, talleres breves y consulta remota para enseñar a los proveedores de la comunidad una intervención mediada por los padres. Journal of Child and Family Studies, 26(6), 1592-1602. https://doi.org/10.1007/s10826-017-0671-2. Weisz, J. R., Krumholz, L. S., Santucci, L., Thomassin, K., & Ng, M. Y. (2015). Reducir la brecha entre la investigación y la práctica: Adaptación y prueba de psicoterapias juveniles en contextos de atención clínica. Annual Review of Clinical Psychology, 11, 139-163. https://doi.org/10.1146/annurevclinpsy-032814-112820. Wetherby, A. M., Guthrie, W., Woods, J., Schatschneider, C., Holland, R. D., Morgan, L., et al. (2014). Intervención social implementada por los padres para niños pequeños con autismo: An RCT. Pediatrics, 134(6), 1084-1093. https://doi.org/10.1542/peds.2014-0757.

Nota del editor Springer Nature se mantiene neutral con respecto a las reclamaciones

13

Journal of Behavioral Education (2020) 29:317-338

353

jurisdiccionales en los mapas publicados y las afiliaciones institucionales.

13