Dr Luciano Arraes ARBOVIROSE - 20.02.19

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ARBOVIROS ES MANEJO CLÍNICO

LUCIANO WAGNER ARRAES INFECTOLOGISTA RECIFE, 20 FEVEREIRO DE 2019.

“AR VIROSES”

BO

Arthropod borne virus são vírus que podem ser transmitidos ao homemHOSPEDEIRO por vetores artrópodes

VIRUS

VETO R

AMBIENTE

ARBOVIROSE S

SÍNDROMES CLÍNICAS

Togaviridae

Chikunguny a Mayaro Mucambo Sindbis

Infecção inaparente

Flaviridae

Dengue 1, 2, 3, 4 Febre amarela Zika West Nile Encefalite japonesa Banzi Rocio Saint Louis

Bunyaviridae

Apeu, Caraparu Nepuyo Oropouche Alenquer, Candiru Febre do Vale Rift Febre hemorragica da Crimeia

Síndrome febril Síndrome febril exantemática Síndrome febril hemorrágica Artralgia Reoviridae

Encefalites

Rhabdoviridae

Changuinola Kemerovo VSV Chandipura

DOENÇAS CAUSADAS POR ARBOVÍRUS VETOR Familia

Virus

Vetor

Flaviviridae

Dengue Febre do Nilo Ocidental Febre amarela Zika

Aedes Culex

Togaviridae

Mayaro Chikungunya

Aedes; Haemagogus

Bunyaviridae

Oropouche

Aedes serratus e Culex quinquefasciatus

O QUE É NECESSÁRIO PESQUISAR NOS CASOS SUSPEITOS DE ARBOVIROSES? • Tempo de evolução das queixas principais • Caracterizar detalhadamente dor no corpo – mialgia – artralgia e demais sintomas. • Questionar sobre sinais de alerta e gravidade – sangramentos • Questionar casos semelhantes na residência, bairro, trabalho. • Avaliar situação epidemiológica local, viagem recentes, uso de medicamentos e comorbidades. • Na epidemiologia, questionar riscos para leptospirose, febre amarela, viagem para o norte e centro-oeste do Brasil, bem como África. • Avaliar contato com animais e vacinação

O QUE É NECESSÁRIO PESQUISAR NOS CASOS SUSPEITOS DE ARBOVIROSES? • Observar sinais vitais, aspectos de toxemia e gravidade • Pontos chaves no exame físico: sangramentos, icterícia, lesão de órgão alvo, alterações no hemograma • Avaliar vulnerabilidade social do paciente – condições de aderir as recomendações, condições financeiras e físicas para retorno a unidade...

DENGUE CASO SUSPEITO Indivíduo que resida em área onde se registram casos de dengue, ou que tenha viajado nos últimos 14 dias para área com ocorrência de transmissão de dengue (ou presença de Ae. Aegypti). Deve apresentar febre, usualmente entre 2 e 7 dias, e duas ou mais das seguintes manifestações:

• Náuseas e/ou vômitos • Exantema • Mialgia e/ou artralgia • Cefaleia ou dor retrorbitaria • Petéquias • Prova do laço positiva • Leucopenia Também pode ser considerado caso suspeito toda criança proveniente de (ou residente em) área com transmissão de dengue, com quadro febril agudo, usualmente entre 2 e 7 dias, e sem foco de infecção aparente.

ARBOVIRUSES – MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS - DENGUE        

Febre Prostração Cefaléia Dor retro-orbital Artralgia e mialgia Náuseas/vômito Anorexia  Manifestações hemorrágicas Rash 

Hemorragias na pele (ex: petéquias)



Gengivorragia



Sangramento nasal



Sangramento gastrointestinal



Hematúria



Fluxo menstrual aumentado

... 2014 – Adoção da nova definição de casos OMS

DENGUE Sem sinais de alarme

Laço

Grupos de risco ou Prova do positiva

DENGUE COM SINAIS DE ALARME •Dor •abd. Vômitos •Ascite,

•Hemorragia DP s •Letargia •Hepatomeg. •HTC •hipoT

/lipoT

DENGUE GRAV E

• Choque • Hemorragias • imptes Extravasamento plasmático • grave Comprometiment grave de o órgãos

Fonte: WHO/TDR

PROVA DO LAÇO •

Insuflar o manguito até o valor médio da pressão arterial e manter durante 5 minutos nos adultos e 3 minutos em crianças.

•

Desenhar um quadrado com 2,5cm de lado no antebraço e contar o número de petéquias formadas dentro dele.

•

A prova será positiva se houver 20 ou mais petéquias em adultos e dez ou mais em crianças.

Atenção! Prova do Laço pode ser negativa em pessoas obesas e em casos de choque.

Fonte: Dengue: diagnóstico e manejo clínico­adulto e criança. Secretaria de Vigilância em Saúde, MS, 2016. Disponível em: http://portalarquivos2.saude.gov.br/ images/pdf/2016/janeiro/14/dengue­manejo­adulto­crianca­5d.pdf.

CASO SUSPEITO – Febre com duração máxima de 7 dias + pelo menos 2 sintomas: cefaleia;dor retrorbitaria; exantema; mialgia; artralgia; náuseas ou vômitos; Pesquisar data de inicio dos sintomas e situação epidemiológica – Notificar Também pode ser considerado caso suspeito, toda criança proveniente ou residente em áreas com transmissão de dengue, com quadro febril agudo, usualmente entre 2 e 7 dias, e sem foco de infecção aparente

INICAR HIDRATACAO DOS PACIENTES DE IMEDIATO DE ACORDO COM A CLASSIFICACAO, ENQUANTO AGUARDA AVALIACAO MEDICA E/OU EXAMES LABORATORIAIS . HIDRATACAO ORAL PARA GRUPO A E B. HIDRATACAO VENOSA PARA PACIENTES DOS GRUPOS C E D.

A HIDRATAÇÃO ORAL DEVE SER PRESCRITA JUNTO COM OS ANTITÉRMICOS, PARA QUE O PACIENTE VALORIZE O SEU PAPEL NO TRATAMENTO DA DENGUE E DAS DEMAIS ARBOVIROSES. •

Exemplo: para um adulto com 60kg: Calculando 60ml/kg/dia (60 x 60 = total diário = 3.600ml de líquidos, sendo 1/3 em SRO) . Tomar 1.200ml de SRO (3.600/3) nas 24 horas (tomar 1 copo de 250ml de SRO 5 vezes ao dia). Demais líquidos caseiros (3.600 x 2/3 = 2.400ml): intercalar chás, sucos, refrescos, picolés de fruta caseiros, água de coco, água no volume de 2.400ml.

•

Exemplo: para uma criança de 10kg: Calculando 100ml/dg/dia = total diário = 1.000ml de líquidos, sendo 1/3 em SRO. Oferecer 300ml de SRO ao longo do dia, aos poucos (50ml/vez, 6 vezes ao dia, sem forçar). Oferecer mais 700ml de líquidos caseiros (água, chás, sucos, refrescos, água de coco). Totalizar ao menos 1.000ml por dia.

Orientar os pacientes a medirem o volume dos líquidos com caneca graduada ou garrafa pet limpa (volume conhecido) e cheia de água. Manter hidratação até 24‐48h após defervescência da febre. Não interromper alimentação. Incentivar o aleitamento materno. •

Hidratação em cardiopatas adultos – consultar: “Dengue: diagnóstico e manejo clínico­adulto e criança”, pág. 51.

MEDIDAS CASEIRAS: IMPORTANTE NA ORIENTAÇÃO DO PREPARO DO SORO CASEIRO E DA HIDRATAÇÃO 1 colher sal de cozinha

•

1 xícara de chá – 240ml

•

1 copo de requeijão – 250ml

•

1 copo americano – 200ml

•

1 litro – 1.000ml (4 copos de requeijão)

•

1 cálice – 3 colheres de sopa

•

1 colher de sopa – 15ml

•

1 colher de chá – 5ml

Para soro caseiro: 4 copos de água potável

2 colheres de açúcar

Adaptado de: Aqui na cozinha – medidas caseiras. Disponível em: http://www.aquinacozinha.com/tabela­de­pesos­e­medidas/

SINAIS DE ALARME DENGUE        

Dor abdominal intensa e contínua Vômitos persistentes Acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural ou pericárdico) Sangramento de mucosas Letargia ou irritabilidade Hipotensão postural Hepatomegalia Aumento progressivo do hematócrito

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DENGUE 

Vacinas:  Sanofi –Pasteur – Aventis (Vacina recombinante com virus amarílico- Liberado pela ANS para uso).  9 a 45 anos;  3 doses, uma a cada 6 meses;  Eficácia de 66% (Tipo 1: 58%, Tipo 2: 47%, Tipo 3: 73% e Tipo 4: 83%);  Eficácia de 93% em casos graves;  Diminui em até 80% os casos de internação;  Ministério definiu preço (R$ 132,76 até R$ 138,53) mas não adotou por conta da baixa eficácia e faixa etária de atuação da vacina;

CASO 1 Paciente, 34 anos, feirante, chega a emergência com queixa de febre (38,6C), dores no corpo, náuseas e vômitos e 1 episódio diarreico há 3 dias. Há dois dias refere urina mais escura. Fez uso de analgésicos por conta própria em casa sem melhora. Ao exame físico se observa desidratação, fácies de dor e taquipneia. PA: 100 x 70 mmHg. FC 108, FR: 28. Prescrito dipirona e hidratação venosa e solicitado hemograma e bioquimica. Leuco: 10.900 (87% seg), hg: 14,7, PLQ: 130.000. Ureia: 96, creat: 1,8. AST: 89, ALT: 82. PCR: 104 Como você conduziria este caso?

CASO 1 Paciente, 34 anos, feirante, chega a emergência com queixa de febre (38,6C), dores no corpo, náuseas e vômitos e 1 episódio diarreico há 3 dias. Há dois dias refere urina mais escura. Fez uso de analgésicos por conta própria em casa sem melhora. Ao exame físico se observa desidratação, fácies de dor e taquipneia. PA: 100 x 70 mmHg. FC 108, FR: 28. Prescrito dipirona e hidratação venosa e solicitado hemograma e bioquimica. Leuco: 12.900 (87% seg), hg: 14,7, PLQ: 130.000. Ureia: 96, creat: 1,8. AST: 89, ALT: 82. PCR: 104 Como você conduziria este caso?

• E um caso suspeito de arbovirose? • Ha sinais de alarme, gravidade, choque ou criterion de internacao? • Como voce classificaria o caso: azul – verde – amarelo – vermelho • Qual diagnostic diferencial? • Apos analise dos exames qual a conduta?

CASO 1

O paciente evoluiu com piora da taquipneia após a hidratação, referindo tosse com hemoptoicos e dispneia. Foi instalado oxigênio por Venturi, porem evoluiu com necessidade de intubação orotraqueal e AVM. Após intubação houve saída de secreção sanguinolenta pelo tubo. Foi transferido para UTI no dia seguinte. O exame físico na UTI mostrava PA 110 x 80, FC 120, FR 36 ipm. Ausculta respiratória com crepitantes em bases. Nos exames laboratoriais: Leuco: 18.900 (85% seg), hg: 13,7, PLQ: 97.000. Ureia: 138, creat: 2,9. AST: 134, ALT: 128. Na: 149, K: 3,8 Rx de tórax mostrou infiltrado intersticioalveolar difuso bilateralmente, sem sinais de derrame pleural. USG de abdome: discreta hepatomegalia homogenia, cisto simples em polo superior de rim esquerdo, pancreas normal, ausencia de ascite. Continua sendo caso de Arbovirose? Modificaria o seu diagnostico ou a sua conduta?

FEBRE CHIKUNGUNYA  Tríade clássica: Febre, exantema e artralgia  Evolução clínica trifásica  Assintomáticos 3-12%

Espectro clínico

Até o 10° dia

CHIKUNGUNY A

3 meses

Até 6 anos

FEBRE CHIKUNGUNYA MANIFESTAÇÕES

Marion Burger 03/março/2016

ARTICULARES

FASE AGUDA: ARTICULAÇÕES COM RUBOR E EDEM A Simon et al. Medicine, 86 (3), May 2007

FEBRE CHIKUNGUNYA

Marion Burger 03/março/2016

FASE AGUDA: exantema e conjuntivite

CONJUNTIVIT E

Simon et al. Medicine, 86 (3), May 2007

EXANTEMA

REPUBLICA DOMINICANA, 2014 www.paho.org/chikungunya

FEBRE CHIKUNGUNYA FASE AGUDA: descamação

DESCAMAÇÃO Emerging Infectious Diseases www.cdc.gov/eid • Vol. 18, No. 3, March

ARBOVIROSES: CLASSIFICACAO E MANEJO DA CHIKUNGUNYA EM ADULTOS

Fonte: Adaptado de: SVS SMS­RJ. Disponível em: http://subpav.org/dzc/arquivos/ SVS_Algoritimo_ArbovirosesA3_IMPRESSORA. pdf

CHIKUNGUNYA: CLASSIFICAÇÃO DE RISCO E MANEJO CLÍNICO • •

A maioria dos pacientes pode ser acompanhada ambulatorialmente. Grupos prioritários: ­Gestantes, idosos, pessoas com comorbidades e < 5 anos: acompanhamento até desaparecimento da febre e ausência de sinais de gravidade.

•

A classificação de risco, hidratação, avaliação e tratamento da dor são pontos fundamentais do manejo clínico.

•

População geral: orientar retorno à unidade caso surjam sinais de gravidade, febre com duração > 5 dias ou persistência dos danos articulares.

CASO 2 TFD, 60 anos, dona do lar, obesa, diabética e hipertensa, procura o posto de saúde com queixas de febre ha 4 dias, cefaleia, fortes dores nas juntas, nauseas, dor abdominal e manchas pelo corpo. Relata que o quadro se iniciou com febre e dores no corpo, além de mal estar. Fez uso de medicaçâo analgesica com melhora parcial. As dores as articulações foram piorando, o que a fez procurar o posto Negava sangramentos, sensação de desmaios ou outros sintomas. Ao exame estava com regular estado geral, pouco desidratada e o que chamava a atenção era a postura antialgica e edema nas articulações das mãos e membros inferiores. Apresentava também um rash maculopapular em tronco e membros. PA: 160 x 90 (em uso de losartana e hidroclorotiazida) . HGT: 198 Aparelhos cardiovascular, respiratório e abdome sem alterações. Que conduta você tomaria?

CASO 2 TFD, 60 anos, dona do lar, obesa, diabética e hipertensa, procura o posto de saúde com queixas de febre ha 4 dias, cefaleia, fortes dores nas juntas, nauseas, dor abdominal e manchas pelo corpo. Relata que o quadro se iniciou com febre e dores no corpo, além de mal estar. Fez uso de medicaçâo analgesica com melhora parcial. As dores as articulações foram piorando, o que a fez procurar o posto Negava sangramentos, sensação de desmaios ou outros sintomas. Ao exame estava com regular estado geral, pouco desidratada e o que chamava a atenção era a postura antialgica e edema nas articulações das mãos e membros inferiores. Apresentava também um rash maculopapular em tronco e membros. PA: 160 x 90 (em uso de losartana e hidroclorotiazida) . HGT: 198 Aparelhos cardiovascular, respiratório e abdome sem alterações.

É caso suspeito de arbovirose? Ha sinais de alarma, gravidade ou criterion de internamento? Qual a classificação do caso? Que conduta vc tomaria?

VÍRUS ZIKA

INFECÇÃO POR VÍRUS ZIKA

INFECÇÃO POR VÍRUS ZIKA

CONJUNTIVITE

EXANTEMA PRURIGINOSO Secretaria Municipal de Saúde de São Luís/MA

EDEMA DE PUNHO E DEDOS MAÕS Dr Kleber Luz (RN)

FEBRE AMARELA

FEBRE AMARELA

ARBOVIRUSES – FEBRE DO NILO OCIDENTAL

ARBOVIRUSES – FEBRE DE MAYARO

ARBOVIRUSES – DIFERENÇAS CLÍNICOLABORATORIAL

CARCTERISTICA PRINCIPAL

DENGUE

CHIKUNGUNHA

ZIKA

FEBRE AMARELA

MAYARO

FEBRE DO NILO OCIDENTAL

++++ (ALTA)

+++/4+ (ALTA)

+ (AUSENTE OU LEVE)

++++

++

++

++

++

++++ (PRECOCE COM PRURIDO)

ICTERICIA

+

25 A 50%

+

++ (30%)

++++ (50 A 90%)

-

-

-

+++/+

+/++++

+/++

+++

++

+

-

++++

++

+

+

-

DOR RETRORBITAL

++++

++

++/+++

CEFALEIA SUPRAORBITAL +++

+

-

HEMORRAGIA

+++

+

-

+++

-

+

HEPATOMEGALIA

++

++

-

++

-

-

ACOMETIMENTO NEUROLOGICO

RARO

NEONATO E IDOSO

MAIS FREQUENTE (SGB)

-

+

++

LEUCOPENIA / TRMOBOCITOPENI A

+++

+++

+

++

+

+

FEBRE EXANTEMA MACULOPAPULAR

HIPEREMIA CONJUNTIVAL MIALGIA/ ARTRALGIA EDEMA

CRONOLOGIA DOS EXAMES ESPECÍFICOS

Dengue, Zika, Chikungunya, Febre amarela: •

1º ao 5º dia – RNA viral ou antígeno

•

7º dia até final 2ª semana – IgM

•

Após 2ª semana – IgG

•

Entre 5º e 7º dia – RNA viral e IgM

Fonte: Extraído de: Arboviroses no Estado do Rio de Janeiro: aspectos clínicos. Com agradecimentos ao Dr. Pedro Coscarelli e SVES/SVS/SES­RJ.

CONCLUSÃO • PENSOU EM ARBOVIROSE: •  TRATE COMO DENGUE • AVALIE SINAIS DE GRAVIDADE, LESAO EM ORGAOS ALVOS E GRUPO DE RISCO

• LEMBRAR DE DIAGNOSTICO DIFERENCIAIS • SEGUIR A REGRA SEMIOLÓGICA: HISTORIA CLINICA (EPIDEMIO)  EXAME FÍSICO  EXAME COMPLEMENTAR

• SOLICITAR EXAMES PARA DIAGNOSTICO ESPECIFICO – PAINEL VIRAL • SEMPRE – SEMPRE – SEMPRE  ORIENTAR SINAIS DE ALERTA E GRAVIDADE AO PACIENTE QUE RECEBER ALTA E MARCAR RETORNO