MEDICINA INTENSIVA - Dr. Carlos Lovesio

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REQUERIMIENTOS GENERALES DE UNA UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA El presente artículo es una actualización al mes de enero del 2007 del Capítulo del Dr. Carlos Lovesio, del Libro Medicina Intensiva, Dr. Carlos Lovesio, Editorial El Ateneo, Buenos Aires (2001)

LOS OBJETIVOS DE LA MEDICINA INTENSIVA Para establecer las características que debe reunir una Unidad de Terapia Intensiva o Unidad de Cuidados Intensivos, es conveniente analizar previamente qué se entiende por paciente crítico y cuáles son los objetivos de la Medicina Intensiva. Existen dos aspectos que definen a un paciente crítico. El primero es el que establece la necesidad de ejercer sobre él una serie de controles estrictos, lo que se conoce como monitoreo. El segundo es el que reconoce la necesidad del empleo de tratamientos especiales y o inmediatos. Los pacientes críticos son aquellos que se encuentran en una situación de inestabilidad fisiológica en la cual pequeños cambios funcionales pueden llevar a un serio deterioro global, con daño orgánico irreversible o muerte. El monitoreo, intermitente o continuo, está destinado a detectar estos cambios precozmente, a fin de proveer un tratamiento adecuado y restablecer una situación fisiológica más estable, previniendo de tal modo el daño orgánico o la muerte. El segundo aspecto que define a los pacientes críticos es la necesidad de recibir tratamientos especiales. Estos tratamientos pueden ser urgentes, como el empleo de drogas vasoactivas en pacientes en shock; intermitentes, como la diálisis; o continuos, como la ventilación mecánica. A su vez pueden estar dirigidos a curar al paciente, como el empleo de antibióticos; o a sostener las funciones orgánicas hasta que el organismo pueda retomar una función adecuada, tal el caso de la contrapulsación aórtica durante el postoperatorio de cirugía cardíaca, o la asistencia respiratoria en el síndrome de dificultad respiratoria aguda. Para cumplir con las actividades y objetivos precedentes, la Medicina Intensiva debe encuadrarse en un contexto multidisciplinario y multiprofesional, y debe existir una relación armónica entre los recursos humanos, tecnológicos, farmacológicos y arquitectónicos. En el presente módulo se analizarán los aspectos generales que deben satisfacer dichos recursos.

LA ESTRUCTURA FÍSICA El diseño de la unidad El diseño de la planta física de una Unidad de Terapia Intensiva debe ser establecido sobre la base de los pacientes que presuntamente serán asistidos en ella. En este sentido, para reconocer esta relación es clásica la frase “la forma sigue a la función”.

Las características de la planta física deben ser tales que faciliten: 1) la observación directa de los pacientes como parte de la función de monitoreo; 2) la vigilancia de los monitores de variables fisiológicas; 3) la realización de intervenciones terapéuticas de rutina y de emergencia; y 4) la obtención y el almacenamiento de la información referida al cuidado de los pacientes. Siguiendo a L. Hudson, parece conveniente diseñar una unidad nueva en dos etapas, en cada una de las cuales se fijarán objetivos y se involucrará a un grupo de individuos determinados. En la primera etapa, o de planeamiento, se deberán reunir los arquitectos, los médicos responsables del área y la jefa de enfermeras, y un representante de la administración del hospital. En esta fase, los arquitectos deberán establecer varios planos alternativos, que serán discutidos con los representantes médicos hasta definir la idea más aproximada al proyecto final. En la segunda etapa, el grupo deberá expandirse, incorporando a representantes de todos los departamentos que van a trabajar en la Unidad, incluso los de terapia respiratoria, radiología, farmacia, servicios centrales y control de infección. Los representantes de estos departamentos podrán proveer información útil para establecer un diseño final lo más libre posible de incongruencias o “errores de planeamiento”. El número de camas La mayoría de las recomendaciones en este sentido establecen que la sala ideal no debe tener menos de 8 camas ni más de 12, lo cual permite una adecuada división de los recursos humanos y un adecuado rendimiento económico. Existen varias maneras de establecer el número de camas necesarias en una institución en particular. Las fórmulas generales se basan en el número total de camas del hospital y en el porcentaje de camas médicas/quirúrgicas que deben estar disponibles para el cuidado especializado. Una recomendación aceptable es utilizar valores históricos de ocupación de camas de pacientes críticos, ya sea en la misma institución o en instituciones similares en la misma área geográfica. Los requerimientos de espacio Una vez que se ha establecido el número de camas de la unidad, se debe establecer el tamaño total de la misma. En adición al número de camas, existen otros determinantes del espacio. En efecto, en una UTI se requieren distintos tipos de espacios: 1) el espacio asignado para las camas, incluyendo el lugar necesario para los equipos de control y la actividad a desarrollar; 2) el espacio de soporte para todas las actividades dentro de la unidad, incluyendo central de monitoreo, sección para preparación de drogas, áreas limpias y sucias de soporte, etc.; 3) los espacios de apoyo técnico, que incluyen áreas de reunión, sala de visión de radiografías, archivos, áreas de almacenamiento de equipamiento, oficina del director, habitaciones de médicos de guardia, etc. A ello deben agregarse los espacios de tránsito, tanto para el personal de la unidad como para los visitantes.

La localización de la Unidad En esta situación se presentan dos posibilidades distintas: el diseño de una unidad nueva o el reacondicionamiento de una preexistente. En cualquiera de las dos situaciones se deberá tener en cuenta que existen servicios que deben estar próximos a la Unidad, otros que deben estar a distancia y otros en que es indiferente. Por ejemplo, es deseable que una UTI que se ocupa fundamentalmente de pacientes quirúrgicos esté localizada lo más próxima posible al área quirúrgica y a la sala de emergencia. También es conveniente tener cerca el departamento de diagnóstico por imágenes; y si no se dispone de un laboratorio cercano en la institución, tener en la unidad un equipo para los exámenes de rutina inmediata. Un aspecto a tener en cuenta son las vías de comunicación, incluyendo el servicio de ascensores para traslado a otras áreas de la institución. Se debe prever una circulación separada para el personal de la unidad y para los visitantes. Por su parte, el traslado de y hacia la unidad debe poder hacerse a través de corredores separados de aquellos utilizados por el público general. Se debe poder preservar la privacidad de los pacientes, y se debe poder realizar el transporte rápidamente y sin obstrucciones. Distribución espacial dentro de la Unidad En adición al tamaño de la unidad y el número total de camas, también se debe establecer la distribución espacial de las camas y su relación con las demás. En este sentido se pueden utilizar tres diseños, cada uno con ventajas y desventajas. El primero es la disposición en una estructura abierta con múltiples camas situadas en un solo ambiente. En este caso la forma puede ser variable, dependiendo de la superficie a utilizar (Fig. 1). El segundo es la habitación privada, eventualmente orientada como para que sea posible controlar varias habitaciones desde una estación central. El tercero es una solución intermedia, en habitaciones de dos o cuatro camas, con una central de enfermería en cada habitación.

CIRCULAR

LINEAL

ESCALONADO ESCALONADO

BOXES HERRADURA

TRIANGULO

ADELANTE Y ATRAS

Fig. 1.- Geometrías posibles de las Unidades de Terapia Intensiva abiertas.

La desventaja del diseño abierto es el alto nivel de actividad constante, con excesiva cantidad de ruidos, falta de privacidad de los pacientes y posibilidad de desarrollo de infecciones cruzadas. La ventaja de este diseño, particularmente si la unidad es pequeña, es el menor requerimiento de personal en función de la tarea colaborativa desarrollada por el mismo. El diseño de habitación individual involucra un alto costo de enfermería, ya que para un cuidado de excelencia se requiere una enfermera por habitación, y un auxiliar para las tareas de higiene de los pacientes. El riesgo de estas unidades es la desatención del paciente en caso de no disponer de una adecuada dotación de enfermería. Al momento actual no existe una recomendación firme para ninguno de estos diseños, y se han incorporado otras alternativas como la separación por mamparas vidriadas, unidades

circulares con acceso individual, etc. Aun en países con alto nivel de asistencia, como en USA, la tendencia actual a la contención de costos hace muy poco práctica la opción de Unidades de Terapia Intensiva con habitaciones individuales. El espacio de una cama Una consideración muy importante al diseñar la unidad es establecer el espacio por cama, incluyendo el área de apoyo adyacente. El requerimiento mínimo para cada cama exigido por la legislación de nuestro país es de 9 m2, debiendo considerarse las necesidades implícitas en los equipos de asistencia y monitoraje habituales, y el espacio necesario para equipos de uso no continuo, como máquinas para hemodiálisis, equipos de circulación extracorpórea, equipos de plasmaferesis, etc. El diseño debe permitir un libre acceso al paciente por todos los lados de la cama. Este acceso generalmente es afectado por el emplazamiento de la cama y por el tipo de monitores o fuentes de electricidad, oxígeno, aspiración, etc., que se conectan con ella. La mayoría de las unidades en la Argentina cuentan con un sistema de monitoraje y de fuentes de poder a la cabecera de la cama, lo cual, en general, dificulta el libre acceso a la cabeza del paciente. En tal sentido son preferibles las columnas fijas al techo. Una de las consideraciones críticas para el diseño específico es que se debe mantener una adecuada observación de los pacientes y de sus sistemas de monitoraje. Entre los cambios más significativos de los últimos años se encuentra la aplicación de equipos de computación para el manejo de la información recogida en la Unidad. Las unidades de trabajo a la cabecera de la cama son de gran utilidad para el registro de enfermería, y en lo posible deben ser conectadas a los monitores de cabecera para registrar y almacenar automáticamente los signos vitales. También se puede lograr la interconexión con el laboratorio para la disposición inmediata de la información bioquímica. Es conveniente disponer de un espacio de almacenamiento particular para cada cama. En el mismo se deberán ubicar los medicamentos, el material descartable, los utensilios propios del paciente y otros enseres necesarios para una atención rápida y eficiente. Otro elemento fundamental del diseño es la localización de las piletas para lavado de manos. Una disposición ideal debería incluir una pileta por cama, pero aun en aquellas unidades que cuentan con una disposición adecuada de lavabos, no resulta fácil incluir esta disciplina en el personal de asistencia. Otras consideraciones a tener en cuenta son 1) la posibilidad de mantener en los pacientes críticos la orientación en el tiempo, fundamentalmente en la secuencia día-noche, para lo cual es muy útil disponer de ventanas con vista al exterior; 2) el ayudar a mantener en el paciente una patente de sueño adecuada; 3) el mantener un correcto nivel de estímulo sensorial. Utilitarios Cada UTI debe tener fuentes de poder eléctrico, de agua, oxígeno, aire comprimido, vacío y control ambiental (temperatura, humedad, iluminación) capaces de sostener las

necesidades de los pacientes y del equipo de asistencia bajo situaciones normales y de emergencia, debiendo cumplir con los requerimientos y standard de las respectivas entidades de control. La recomendación actual es utilizar una columna de utilitarios en relación con cada cama, la cual provee las conexiones para las fuentes de energía eléctrica, oxígeno, aire comprimido y vacío, conteniendo los controles para temperatura e iluminación. Esta podrá estar montada del techo y en relación con un ángulo de la cama. Si no se puede disponer de estas columnas, los servicios precedentes deben ser aportados desde la pared que está en relación con la cabecera de la cama. Las disposiciones respecto de los requisitos de cada uno de los elementos precedentes son formuladas por las autoridades de salud, y varían para cada país e incluso para cada localidad dentro de un mismo país. Todas ellas, sin embargo, deberán proveer el máximo de eficiencia y seguridad, tanto para los pacientes como para el personal de asistencia.

LOS RECURSOS HUMANOS La práctica de la medicina intensiva se debe llevar a cabo en un ambiente hospitalario o sanatorial, dedicado a y definido por las necesidades de los pacientes críticamente enfermos. Los pacientes críticos presentan necesidades especiales de monitoreo y soporte vital que debe ser provisto por un grupo humano, incluyendo un médico con los conocimientos básicos, la habilidad técnica, el tiempo necesario y la presencia física permanente para proveer dicho cuidado en forma inmediata y adecuada. Este cuidado debe ser continuo y preventivo por naturaleza, asegurando que el paciente sea manejado de una manera eficiente, humana y segura, utilizando recursos finitos de modo de asegurar una alta calidad de cuidado y una evolución óptima. La medicina de cuidado crítico debe ser provista por intensivistas, que son individuos entrenados formalmente y capaces de brindar tales servicios, y que se encuentran libres de obligaciones competitivas, tales como áreas de cirugía o responsabilidades administrativas. Los intensivistas en práctica deben participar en un sistema que garantice la provisión de todos los servicios necesarios durante las 24 horas del día. La relación con los otros servicios deberá estar establecida en el organigrama de funcionamiento de la institución. Las áreas de responsabilidad de la Unidad de Terapia Intensiva incluyen: a) el cuidado de pacientes; 2) la administración de la unidad; 3) la educación médica continuada; y 4) la investigación clínica. La intensidad de ejercicio de cada una de estas actividades varía según el nivel de cada unidad, pero todas ellas deben ser realizadas en cierta medida en todas las unidades, única forma de cumplir adecuadamente con su función específica, que es el cuidado integral del paciente crítico. La Unidad de Terapia Intensiva debe ser dirigida por un médico director. Este, en base a su entrenamiento, interés, tipo de práctica y tiempo disponible debe poder asumir la dirección

clínica, administrativa y educativa de la Unidad. Específicamente, el director de la Unidad debe ser un médico especialista, que regularmente se encuentre involucrado en el cuidado de los pacientes en la unidad y que disponga de tiempo para controlar aspectos administrativos y de formación médica continuada del equipo del servicio. El director médico es el responsable de la calidad, seguridad y adecuación del cuidado de todos los pacientes de la unidad. Además del director médico, la unidad debe contar con un médico o más, de acuerdo con la magnitud de los servicios que brinda, presente durante las 24 horas todos los días, que al menos maneje las emergencias, incluyendo la reanimación cardiopulmonar, el control de la vía aérea, shock, trauma complejo, etc. Además, un equipo de consultores especialistas debe estar disponible en caso de necesidad, y participar en las rondas de seguimiento de pacientes con patologías específicas. El equipo de enfermería debe estar entrenado para el servicio en la unidad. Es muy conveniente la presencia de un enfermero director a fin de establecer las líneas de autoridad y responsabilidad para brindar la atención de enfermería óptima en términos de calidad, seguridad y adecuación. La exacta relación entre enfermeros y pacientes aún no se ha establecido. Sin embargo, un mínimo de un enfermero por cada tres pacientes se considera imprescindible durante las 24 horas del día. Los pacientes más graves pueden requerir un enfermero personal. Además del personal permanente precedentemente citado, otros profesionales son imprescindibles para el adecuado funcionamiento de la unidad, incluyendo kinesiólogos, terapistas físicos, terapeutas respiratorios, psicólogos, etc.

EL EQUIPAMIENTO DE LA UNIDAD Por definición, una Unidad de Terapia Intensiva debe tener la capacidad de proveer monitoreo básico y ofrecer un apoyo terapéutico completo al paciente crítico. A los fines de cumplir con estos objetivos, toda UTI debe disponer de los siguientes elementos: a.- Monitoreo continuo de electrocardiograma, con alarmas de baja y alta frecuencia. b.- Monitoreo arterial continuo, invasivo y no invasivo. c.- Monitoreo de presión venosa central y de presión de arteria pulmonar. d.- Equipo para el mantenimiento de la vía aérea, incluyendo laringoscopio, tubos endotraqueales, etc. e.- Equipo para asistencia ventilatoria, incluyendo bolsas, ventiladores, fuente de oxígeno y de aire comprimido. f.- Equipo para realizar aspiración.

g.- Equipo de resucitación, incluyendo cardioversor y desfibrilador, y drogas para el tratamiento de las emergencias. h.- Equipo de soporte hemodinámico, incluyendo bombas de infusión, equipos de calentamiento de sangre, bolsas de presurización, filtros de sangre. i.- Monitores de transporte. j.- Camas con cabecera desmontable y posiciones ajustables. k.- Marcapasos transitorios. l.- Equipos de control de temperatura. m.- Sistema de determinación de volumen minuto cardíaco. n.- Registro de oximetría de pulso para todos los pacientes que reciben oxígeno. ñ.- Registro de capnografía para los pacientes que se encuentran en asistencia respiratoria mecánica. o.- Ecografía a la cabecera del paciente. p.- Acceso al departamento de diagnóstico por imágenes para realización de tomografía computada, centellografía; y al laboratorio de cateterización cardíaca. q.- Posibilidad de realización de broncofibroscopía. r.- Equipamiento para monitoreo de presión intracraneana y saturación de oxígeno en el bulbo de la yugular. En servicios de derivación y en aquellos con alto volumen de cirugía cardiovascular también se deberá disponer de sistema de oxigenación extracorpórea, balón de contrapulsación aórtica, dispositivo de asistencia ventricular izquierda y posibilidad de administración de óxido nítrico. El progreso continuo de la tecnología en los equipos de utilización habitual en la monitorización y tratamiento de los pacientes ingresados en las unidades de cuidados intensivos ofrece sin duda cada vez más posibilidades de actuación. Al mismo tiempo, esta alta tecnología conlleva mayores costos, no siempre posibles de ser soportados por las instituciones de salud. Uno de los aspectos a tener en cuenta es el elevado costo del mantenimiento y de la reparación, no siempre adecuadamente evaluado en el momento de la adquisición. Una de las preocupaciones de las instituciones de salud es el desarrollo y la adecuación de la tecnología necesaria a los requerimientos de cada caso particular. En el año 1981, la Federación Panamericana e Ibérica de Medicina Crítica y Terapia Intensiva creó el Comité Científico Técnico. Este surgió después de varios encuentros entre representantes de las

sociedades médicas y varias industrias biomédicas, especialmente interesados en establecer la necesaria comunicación entre intensivistas e industriales. Los fines del Comité incluyeron: a.- El estudio teórico y práctico de los problemas de equipamiento técnico, fármacos, material descartable y de cualquier otro equipo que sea utilizado en las unidades de medicina crítica dentro del ámbito de la Federación. b.- Colaborar en el desarrollo y estructuración de la medicina crítica y, por ello, de la asistencia sanitaria en general. c.- Facilitar las relaciones entre los miembros de la Federación y la industria biomédica. d.- Contribuir a la formación de médicos y enfermeras especialistas en medicina crítica, especialmente en las áreas de manejo y utilización del material descrito en el apartado a. e.- Colaborar en el mayor rendimiento del material de equipamiento, tanto técnico como de fármacos y descartable, con el que han de dotarse las unidades de medicina intensiva. Parece claro que el ideal sería disminuir los costos innecesarios, sin menoscabo de la calidad de la asistencia que se presta a los enfermos. Para ello es imprescindible el perfecto conocimiento de los equipos, fármacos y descartables, su categorización en diferentes niveles, así como el establecimiento del tipo de pacientes que se prevé atender, y a partir de estas premisas adecuar la dotación real de la unidad a las necesidades asistenciales. Al momento actual, el Comité ha elaborado distintas normas para la adquisición de material y de requerimientos mínimos de equipos, incluyendo respiradores, bombas de infusión, monitores y soluciones, que son de particular interés para todos aquellos involucrados en el manejo administrativo asistencial de las Unidades de Cuidado Intensivo. El monitoraje fisiológico Cada cama debe disponer de la posibilidad de monitoraje completo, que incluye la presentación y el análisis de una o más derivaciones electrocardiográficas, al menos dos presiones, y la medición directa o indirecta de los niveles de oxígeno arterial. Esto debe ser mostrado tanto en formato analógico como digital, para proveer la forma visual de las ondas y la interpretación numérica de frecuencia y valores máximos, mínimos y medios de los distintos registros. Cada monitor debe tener la capacidad de registrar en papel al menos dos ondas analógicas en forma simultánea en un formato de dos canales. Debe disponer de alarmas para los valores críticos preestablecidos, tanto audibles como visibles. Los monitores de cabecera deben estar localizados para permitir un fácil acceso y visión, y no deben interferir con la visualización o el libre acceso al paciente. Si bien puede existir una conexión de los monitores de cabecera a una central de monitoreo, ésta de ningún modo puede reemplazar los controles a la cabecera del paciente. Es deseable obtener los siguientes registros:

Electrocardiograma. Deben ser mostradas en forma continua una o más derivaciones electrocardiográficas. Es recomendable que se pueda evaluar en forma computarizada la frecuencia y realizar un análisis de la forma de onda, y deben existir alarmas para asistolia, taquicardia y fibrilación ventricular, y frecuencias cardíacas máxima y mínima preestablecidas. Es deseable contar con una función de memoria para reconocimiento de arritmias. Ondas de presión. El equipo de monitoraje debe tener la capacidad de mostrar en forma analógica al menos dos presiones en forma simultánea. En adición, se deben poder mostrar en forma digital los valores máximo, mínimo y medio de las presiones constatadas. Las alarmas deben indicar los valores críticos para los parámetros precedentes; y se deben poder registrar las ondas en forma simultánea con el electrocardiograma. Parámetros respiratorios. Cada estación de cabecera debe tener la capacidad de mostrar en forma continua la oximetría de pulso. También se debe contar con un registro de CO2 de fin de espiración o medida de PCO2 transcutáneo, en particular en los pacientes en asistencia respiratoria mecánica. Debe estar disponible un control de frecuencia respiratoria para los pacientes en riesgo de apnea. Volumen minuto cardíaco (VMC) y variables derivadas. Es imprescindible en las UTI contar con la posibilidad de la determinación a la cabecera de la cama del VMC, y la capacidad de obtener una serie de índices derivados hemodinámicos y respiratorios. Otros parámetros. Los monitores modernos cuentan con la capacidad de mostrar valores de temperatura, frecuencia respiratoria, amplitud del segmento ST, presiones no invasivas, saturación venosa de oxígeno, electroencefalograma continuo y otros parámetros fisiológicos. Además, cuentan con un sistema de almacenamiento de datos que permite revisar en forma histórica los acontecimientos de las últimas horas. El equipamiento de asistencia respiratoria mecánica Una de las actitudes terapéuticas más frecuentes en las unidades de cuidado intensivo es la asistencia respiratoria mecánica. En los últimos años se ha producido una notable evolución en la tecnología de los equipos de asistencia respiratoria, especialmente a partir de la introducción de los sistemas microprocesados para el control de los mismos. Conociendo el tipo de patología que se atiende en la unidad y la proporción de pacientes de mayor o menor gravedad, se podrán prever las necesidades de equipamiento. En este sentido, es conveniente contar con “respiradores pesados”, reconociendo como tales aquellos que pueden asumir todas las funciones reconocidas para los equipos de alta complejidad. Los requerimientos para este tipo de respiradores incluyen la posibilidad de realizar respiraciones controladas y asistidas, por volumen o presión, con ventilación mandatoria intermitente sincronizada, y soporte de presión; disponer de ciclado por tiempo, flujo o presión; realizar presión positiva de fin de espiración; contar con mezclador de oxígeno-aire que permita concentraciones confiables de la mezcla gaseosa; disponer de sistemas de alarma de desconexión, baja presión de oxígeno, falla eléctrica, presiones límites en la vía aérea; monitorizar la presión en la vía aérea, la FiO2, la temperatura del aire inspirado, la frecuencia respiratoria, el volumen

corriente y el volumen minuto, y la relación I:E. Es recomendable, además, disponer de un sistema de monitoraje visual de curvas de presión, flujo y volumen, así como los correspondientes lazos; y que a su vez permita una información sumaria de la mecánica respiratoria. Información computarizada El empleo de una información computarizada a la cabecera del paciente se ha hecho corriente en muchas unidades de cuidado intensivo. Las terminales a la cabecera de la cama facilitan el manejo del paciente, permitiendo a los médicos y enfermeros permanecer al lado del mismo durante el proceso de ingreso y registro de la información. Para minimizar los errores, es recomendable que las variables obtenidas por los monitores puedan ser ingresadas en forma automática. En adición, el sistema debe estar interconectado con otros sistemas del hospital, permitiendo el ingreso de datos provenientes de otros servicios, como laboratorio, radiología, etcétera.

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SUSPENSION Y LIMITACION DE LOS TRATAMIENTOS EN EL PACIENTE CRITICO El presente artículo es una actualización al mes de octubre del 2006 del Capítulo del Dr. Homero Bagnulo, del Libro Medicina Intensiva, Dr. Carlos Lovesio, Editorial El Ateneo, Buenos Aires (2001)

INTRODUCCIÓN La tecnología de que dispone en la actualidad la medicina crítica es capaz de mantener las funciones vitales por largos períodos de tiempo, pero sin que ello conduzca a la curación o a la reparación, al menos parcial, de los procesos subyacentes que condujeron al paciente a esta situación. En esta circunstancia, se comprometen recursos de alto costo y en oportunidades limitados en su número, como son las camas disponibles de los Centros de Tratamiento Intensivo, en pacientes con escasas perspectivas de sobrevida, o cuya calidad de vida, en caso de sobrevivir, será muy pobre: coma prolongado, dependencia absoluta de enfermería o de la familia para las actividades de la vida diaria. El problema reside en determinar qué pacientes deben recibir cuidados máximos de la tecnología de que se dispone y cuándo estos niveles de asistencia deben ser restringidos, limitados o aún suprimidos. En esta discusión están planteados principios éticos, filosóficos y religiosos que difieren en las distintas sociedades y en los individuos que las integran. Lo que es evidente es que el viejo criterio de que “la vida es sagrada a cualquier costo”, hoy en día se halla en revisión. El ingreso de un paciente a un área crítica es a consecuencia, en general, de una enfermedad aguda o de una descompensación de una afección crónica. Si el paciente no tiene elementos que puedan revertirse con un tratamiento agresivo y su condición se debe sólo a la progresión de su afección, o si su condición aguda es de tal magnitud que la reversión del cuadro es imposible, el ingreso a medicina intensiva no está justificado. Sin embargo, con relativa frecuencia, al momento de recibir al paciente el médico no puede establecer claramente estas distinciones y por tanto se requiere de un lapso en el cual implementar métodos de diagnóstico y tratamientos esperando obtener una respuesta. Si ésta no se produce y no se evidencian factores capaces de revertirse con un tratamiento apropiado, se debe considerar la limitación o la suspensión de las medidas. Los médicos actuantes deben, por lo tanto, estar preparados para el retiro de medidas o para limitar la aplicación de las mismas si la muerte, que se juzga inevitable, está siendo prolongada en forma irrazonable. Esto conduce al concepto de futilidad en medicina, que representa una situación en la que tratamientos ulteriores parecen inútiles. Intervenciones médicas fútiles son aquellas que serán inefectivas e incapaces de alcanzar un objetivo o resultado deseado, en este caso, la mejoría o curación del paciente. Un acto médico debe ser capaz de permitir mejorar la calidad de vida del paciente al mismo tiempo que prolongar ésta de tal manera que la persona pueda llegar a cumplir algunos de los objetivos que se ha propuesto antes de la muerte.

CATEGORÍAS DE TRATAMIENTO El médico intensivista debe plantearse, luego de la cuidadosa evaluación de un paciente en particular, dentro de qué categoría éste está ubicado, sabiendo que las mismas pueden no ser definitivas y que en los días subsiguientes y de acuerdo con la evolución podrá ser reclasificado. En un extremo se encuentran aquellos pacientes en los que existe una posibilidad cierta de que las medidas implementadas lo mejoren; esto implica el soporte total del paciente, debiendo aplicarse todo aquello que se considere avalado por la práctica médica. En el otro extremo están aquellos pacientes en los que, dada la progresión lesional y la falta de elementos de reversibilidad, se permitirá que la afección siga su curso natural. A ellos se les aplicarán cuidados paliativos: analgesia y sedación, adecuada vía aérea, hidratación. Es de desear que el paciente permanezca en un área con acceso de la familia y por tanto, de acuerdo con las posibilidades institucionales, se alojará en una sala común o se dispondrá de una habitación, o mejor aún de un área dedicada a cuidados paliativos, con soporte de enfermería y psicológico para el paciente y su entorno. Entre estos extremos existen otras opciones, a saber: el soporte con límites preestablecidos: el paciente tiene la posibilidad de beneficiarse con su permanencia en UTI, pero si se produce un evento adicional, por ejemplo un paro cardiorespiratorio o un nuevo parénquima en falla que requiera de soporte artificial, el proceso se considera irreversible y no se justifica implementar medidas adicionales. Ha descendido un peldaño, por lo que su situación cambió de status. En los casos en que el paciente no responda al tratamiento instituido en un plazo determinado, o en los que la evaluación realizada por el equipo permite objetivar que la calidad de vida residual será inaceptable (ej.: injuria encefálica persistente), se considerará el retiro de las medidas de soporte. Es interesante comprobar que al equipo de asistencia le resulta de menor impacto emocional evitar instituir soportes que proceder a retirarlos. Por último, en oportunidades poco frecuentes en medicina intensiva pero habituales en otras especialidades como la hematooncología, el médico se enfrenta a la necesidad de decidir la instauración exclusivamente de medidas de confort (sedo-analgesia), aun cuando las mismas puedan acortar la vida de un paciente.

CAUSAS DE RECHAZO DE INGRESO A UTI El impedir el acceso de un paciente a UTI se produce habitualmente en tres circunstancias: 1. Ingreso no necesario. Se trata de pacientes de escasa complejidad cuyo manejo en sala o en un área de emergencia o en recuperación postoperatoria es factible. En el medio local es habitual que, dada la escasa dotación de recursos de enfermería o de materiales en sala común, el

intensivista se enfrente a solicitudes de ingreso no necesarias. El evitar esta situación se asocia con un significativo ahorro de costos institucionales y psicológicos para el paciente y su familia. 2. Ingresos no justificados. Estos se vinculan en general a: I)

Pobre calidad de vida previa (pacientes con grave deterioro intelectual, que no deambulan, incontinentes, etc.).

II)

Pacientes con afecciones subyacentes en etapa final que presentan una brusca agravación: neoplásicos con metástasis, ya tratados, que agregan cuadros infecciosos por su deterioro inmunológico.

III)

Pacientes que previamente presentaban un pobre pronóstico a corto plazo: cirróticos clase C de Childs en los que se ha descartado el trasplante hepático.

IV)

Pacientes en los que la probabilidad de muerte durante su estancia en UTI es a priori mayor de un 95%. La posibilidad de que excepcionalmente algún paciente en esta categoría sobreviva no invalida el criterio, ya que la futilidad siempre se analiza en un contexto de probabilidades. Independientemente del límite que se seleccione, siempre habrá un sobreviviente potencial en el que no se predijo la sobrevida. Como ya se ha establecido claramente, las inferencias estadísticas sobre lo que pasará a grupos de pacientes no permiten predicciones sobre evoluciones individuales. Más aún, la tendencia natural a recordar los casos inusuales, sobre todo cuando son exitosos, predispone a los médicos a tomar decisiones en base a ciertas experiencias de curaciones imprevistas, lo cual es equivocado.

3. Escasa disponibilidad de camas. Todo terapista se ha enfrentado a la dolorosa experiencia de tener que rechazar ingresos que se beneficiarían con la atención en UTI, por la carencia de camas. Para evitar esta situación, se debe hacer un esfuerzo significativo para impedir las dos situaciones previamente consideradas. Para cumplimentar adecuadamente el ingreso de un paciente a UTI, conviene evaluar correctamente las siguientes variables (Tuxen D.). 1. Edad del paciente; 2. Número de funciones en falla; 3. Circunstancias vitales: si está en un hospital psiquiátrico, en un centro geriátrico, etc.; 4. Nivel de dependencia: si es capaz de realizar su higiene personal y su alimentación, si necesita apoyo para estas tareas, si es capaz de manejar dinero, etc.; 5. Movilidad: si puede realizar tareas sencillas, caminar, solo o con ayuda, si no sale de su casa, si requiere silla de ruedas, si no se moviliza de la cama, etc.;

6. Estado mental: demenciado, desorientado, desmemoriado, incontinente, etc.; 7. Si tiene afecciones subyacentes y en qué etapa evolutiva se encuentran las mismas.

LIMITACIÓN DE LA TERAPÉUTICA Una vez que el paciente ingresa a Medicina Intensiva, puede requerir desde el inicio todas las medidas de soporte de que actualmente se dispone: asistencia respiratoria mecánica, monitoreo invasivo, inotrópicos, hemodiálisis, antibioticoterapia, nutrición; pero la situación más corriente es que estos soportes se incrementen gradualmente. Una medida que resulta adecuada en algunos casos es limitar el nivel de los soportes a los que el paciente está actualmente recibiendo y no incrementarlos. La justificación de esta decisión está basada en que, si el paciente no responde a los tratamientos ya instituidos y requiere de nuevas medidas, su pronóstico está empeorando y por tanto éstas no estarían justificadas. Este principio se aplica en la medida en que no se hayan presentado nuevas intercurrencias o, lo que no es infrecuente, iatrogenias, que sean la causa del agravamiento. El nivel más evaluado de limitación del tratamiento es la orden de no resucitación, pero también se pueden limitar procedimientos dialíticos, e inclusive nuevos soportes ventilatorios, tal el caso de pacientes en ventilación no invasiva, a los que se considera que la ventilación invasiva prolongará la estancia en UTI pero que no logrará que sobrevivan. Dentro de esta estrategia ha resultado de suma utilidad el concepto desarrollado por la Sociedad Australiana de Medicina Intensiva conocido como “One Way Wean”: destete sin retorno. De acuerdo con esto el paciente es “destetado” de una medida de soporte vital: ARM, apoyo inotrópico, etc., manteniendo el resto del tratamiento de modo tal que sus posibilidades de éxito sean máximas. Habitualmente se trata de soportes prolongados en el tiempo, los que se retiran con todo el apoyo que el paciente requiera. Si el destete es exitoso, se continúa con el nivel de cuidado óptimo, pero en caso de que el retiro fracase, el paciente es sedado y pasa a recibir únicamente medidas de confort.

SUSPENSIÓN DE MEDIDAS DE SOPORTE En quiénes? La consideración del retiro de las medidas de soporte se realiza en variadas circunstancias. Se analizan a continuación algunas de las más habituales en la práctica local. Cuando el paciente tiene una completa dependencia del tratamiento que está recibiendo y aún con breves interrupciones (para aspirar la vía aérea, para reponer las infusiones, etc.) se evidencia un importante deterioro, y teniendo en cuenta que no quedan otros tratamientos disponibles de la afección causante, se impone la consideración de la suspensión de dichas medidas. Otra situación es aquella en que la afección determinante del cuadro no puede ser resuelta y compromete toda posible sobrevida; tal es el caso de los pacientes con focos peritoneales en los que

el cirujano manifiesta que no existe solución posible. En esta categoría también se encuentran los pacientes en coma mantenido con niveles de Escala de Glasgow menores de 6. Cuándo? La decisión de retirar los soportes vitales surge durante el tiempo de permanencia en la unidad, y es excepcional que se adopte antes de las 48 horas. Se vincula a la evolución del paciente, a su peoría y a su falta de respuesta a los tratamientos instituidos. Se desarrolla un consenso progresivo del equipo médico, de enfermería y de los familiares con esta medida. La misma implica un diagnóstico certero, disponer de suficiente información pronóstica y sobre la calidad de vida previa del paciente. Esto último puede requerir varias entrevistas con diferentes miembros de la familia. Cómo? Una vez planteado el tema se debe llegar a un consenso entre el equipo de asistencia actuante. Pero en tanto éste no se alcance, no deben introducirse nuevas medidas terapéuticas. El resto del tratamiento continuará igual salvo las medidas que se hayan decidido retirar. Esta situación puede ser rediscutida a pedido de alguno de los integrantes del grupo tratante. La decisión alcanzada debe ser anotada en la historia clínica. Es importante la participación de enfermería en este proceso, ya que es habitual que se suspendan soportes y sin embargo se mantengan cuidados de enfermería fútiles, que no hacen al confort del paciente. El rol de la familia. En las circunstancias de suspensión de las medidas de soporte, el paciente raramente es competente, por lo que la consideración de este tema se realizará primordialmente con la familia. Involucrar a la familia es, antes que nada, un derecho de la misma, por lo que es necesario que estén en conocimiento de la situación clínica y de las implicancias pronósticas. En cada caso se debe considerar si esa familia en particular está en condiciones de tomar decisiones, si ha hablado con el paciente de sus expectativas vitales y de qué hacer ante estas situaciones. Esta temática está siendo introducida por los medios de comunicación progresivamente en las consideraciones de los pacientes con patologías crónicas y muy especialmente a partir de la epidemia de SIDA. Por tanto, se debe establecer si el paciente nominó surrogantes, cuánto conocen éstos de los sentimientos de aquél, y si están capacitados afectivamente para decidir en situaciones límites. En la práctica, en nuestro medio los familiares, si bien no quieren tomar la decisión, solicitan participar en el proceso de toma de dicha decisión. El autor considera que no se debe hacer caer el peso de estas decisiones sobre la familia, por las implicancias negativas que esto llega a tener en ciertas circunstancias y que pueden dificultar la elaboración del duelo. Cuando se debe vincular a la familia en la toma de decisiones respecto del retiro de medidas, se presentan diversas situaciones, que según Tuxen pueden esquematizarse en cuatro niveles: 3. La muerte es inevitable e inminente (por ej.: hemorragia intracraneana masiva). En estos casos habitualmente la familia no está preparada por lo repentino del suceso, y la suspensión de medidas debe evitar comprometer a una familia profundamente afectada. Una situación particular plantea en esta circunstancia la requisitoria sobre donación de órganos, lo cual es un capítulo aparte de esta temática en la actualidad.

2. La muerte es inevitable. Caso de sepsis con cuatro o cinco disfunciones orgánicas. La familia está muy perturbada por la situación, que no había sido discutida con el paciente:. En estos casos no parece ser de mayor utilidad, ni al paciente ni a la familia ni al grupo médico, comprometer a aquélla en la toma de decisiones. 3. La muerte es inevitable y el equipo médico ha elaborado la decisión de retirar soportes. Se debe introducir paulatinamente el tema de manera tal que los familiares puedan cuestionar, acordar, apoyar, sin cargar con el peso de la decisión. 4. La muerte es una condición posible, las perspectivas de sobrevida son pocas. Es importante que la familia aporte su propia opinión así como la que previamente hubiera referido el paciente. Esto ayudará en la toma de decisión del equipo médico. Esta situación se presenta en pacientes con patología crónica (EPOC, SIDA, neoplásicos) que puedan haber dejado una opinión expresa a sus familiares. De acuerdo con la literatura de consulta disponible en la actualidad y con la experiencia desarrollada por los grupos de trabajo locales sobre esta temática, parece oportuno evaluar algunos elementos que pueden ayudar en la situación de retiro de medidas. Resulta de gran utilidad en esta situación permitirles tiempo a los familiares para estar junto al paciente, antes de proceder a la suspensión de medidas, de preferencia en una habitación individual. Pese a algunas opiniones en contrario, parece preferible que el retiro se realice en forma paulatina y que no sea seguido en forma inmediata del fallecimiento, ya que esto es en ocasiones muy movilizador para el equipo actuante. Es importante mantener y aun incrementar la sedación para evitar disnea, disconfort y más aún el despertar del paciente si éste está acompañado de familiares que han solicitado tal sedación, lo que ocurre frecuentemente. Luego del fallecimiento es importante mantener nuevamente contacto con los familiares en una o dos oportunidades e inclusive estar disponible en días posteriores para preguntas que pudieran surgir. Una asignatura pendiente en la mayoría de las unidades es establecer quién modula el estrés de aquellos que han estado a cargo del cuidado de estos pacientes, sobre todo en casos de enfermos jóvenes con estadías prolongadas. No está previsto en las estructuras habituales en nuestro medio quién debe cumplir con esta función, que cada vez parece más relevante. La dificultad en la suspensión de los tratamientos. Es habitual comprobar que, como lo expresan en una editorial Kasrlawish y Hall, en pacientes sin expectativa alguna de sobrevida se mantienen medidas sin que nadie del equipo tratante plantee el retiro de las mismas. Hay situaciones que indudablemente favorecen o determinan esta actitud, a saber: 1. Pacientes jóvenes; 2. Cuando no se cuenta con un diagnóstico preciso; 3. Cuando hubo una iatrogenia que fue determinante de la situación actual; 4. Cuando existe compromiso emocional con el paciente o la familia, vinculado generalmente con una estadía prolongada, múltiples ingresos previos, un conocimiento previo del paciente o de su familia, situaciones éstas que se dan más

comúnmente en comunidades con mayor conocimiento entre sus integrantes; 5. Si recientemente se hubiere instaurado alguna técnica de soporte o nueva medicación, se hace más difícil proceder a la suspensión, de allí que no deban instaurarse nuevas medidas mientras el equipo no haya definido la conducta a seguir; 6. Cuando retirar un soporte determinará la muerte en forma inmediata, tal el caso de la ARM; y 7. Cuando se suspende una medida con la cual el equipo no está familiarizado por no ser de manejo habitual, tal el caso de la plasmaféresis o de la asistencia circulatoria mecánica, lo que implica una dificultad adicional. Se debe tener en cuenta que el retiro de los soportes no debe significar el abandono del tratamiento. Lo que se inicia es un tipo diferente de cuidado en donde se debe tener primariamente presente aliviar el sufrimiento, brindarle compañía al paciente, proporcionar un ambiente silencioso y con cierto grado de bienestar. En esta etapa se debe privilegiar la comunicación con la familia y con el paciente, en caso de mantener éste la lucidez. Es muy importante evitar procedimientos innecesarios y retirar equipos de la habitación. Es frecuente ver controles de enfermería reiterados en forma horaria que impiden el descanso y perturban la sedación, que se mantienen sólo por la falta de comunicación entre los miembros del equipo actuante.

CONCLUSIÓN El concepto de cuidados paliativos en el paciente crítico deberá desarrollarse rápidamente en las UTIs, tal como existe ya en otros medios. Cada día existen más pacientes que entran en esta categoría. En la sociedad actual, la calidad de los cuidados paliativos importa tanto como la medicina curativa. Se debe educar al equipo médico para que estas tareas también puedan resultar gratificantes y enriquecedoras. En el Consenso Internacional sobre Futilidad, Crippen sostiene que: “Debemos estar preparados para retirar soportes tecnológicos cuando, en nuestro mejor juicio se prolonga una muerte inevitable en lugar de una vida útil”. Llama la atención la dificultad en el abordaje de esta temática en el medio local, pese a que la misma lleva años de discusión en Australia, algunos países europeos y, con algunos matices vinculados a aspectos médicos legales, también en Estados Unidos. El autor considera de particular importancia que la futilidad médica, el retiro de medidas y los cuidados paliativos en el paciente crítico sean motivo de desarrollos futuros tanto en congresos como en trabajos científicos. Por otra parte, la comunidad en su totalidad debe participar del estudio de esta temática, por lo que la misma debe ser introducida a traves de los medios de comunicación masivos.

BIBLIOGRAFÍA Asch D., Faber Langendoen K., Shea J.: The sequence of withdrawing life sustaining treatment from patients. Amer J Med 107:153-1999 Civetta J.: A practical approach to futile care. Bulletin of the American College of Surgeons: 61: 24-1996 Karlawish T., Hall J.: Managing death and dying in the Intensive Care Unit. Am J Respir Crit Care Med: 155:1-1997 Koch K. (Edit): Medical Ethics. Crit Care Clinics. 12:1-1996 Laserra J., Luzardo G., Bagnulo H.: Muerte en Medicina Intensiva. Análisis epidemiológicos de 296 pacientes fallecidos en 1 año. Paciente Crítico 6:S-13-1993 Lo B., Snyder L., Sox H.: Care at the end of life: Guiding practice where there are not easy answers. Ann Inter Med 130:772-1999 Luce J.:.Making decisions about the formgoing of life-sustaining therapy. Am J Respir Crit Care Med 156:1715-1997 Luce J., Raffin T. (Edit): Ethical Issues in Critical Care. New Horizons 5:1-1997 Mazza M., Benedetti R.: Decisiones en enfermos terminales. Paciente Crítico, 7:179-1994 Prendergast T., Luce J.: Increasing incidence of withholding and withdrawal of life support from the critically ill. Am J Respir Crit Care Med. 155:15-1997 Snider G.: Withholding and withdrawing life-sustaining therapy. Am J Respir Crit Care Med 151:279-1995 Society of Critical Care Medicine Ethics Commitee. Consensus Statement on the Triage of Critically Ill Patients. JAMA 271:1200-1994 Tuxen D.: “Death and dying in ICU”. Conferencia, Montevideo 20/07/1999

INFORMATICA EN TERAPIA INTENSIVA El presente artículo es una actualización al mes de octubre del 2006 del Capítulo del Dr. Carlos Lovesio y M. Carola Valenti del Libro Medicina Intensiva, Dr. Carlos Lovesio, Editorial El Ateneo, Buenos Aires (2001)

CONCEPTO La informática médica es la disciplina que se ocupa del estudio de todos los aspectos relacionados con el manejo y el uso de la información biomédica, incluyendo la computación médica y el estudio de la naturaleza de la información en medicina. La Unidad de Terapia Intensiva es un medio favorable para el desarrollo y la evaluación de la tecnología informática, en particular debido a la gran cantidad de datos que en forma rutinaria son recogidos, almacenados y eventualmente utilizados en esta área. El empleo efectivo de un sistema que contribuya al manejo de los datos, a través del poder actualmente disponible de la computación, puede servir a varias funciones si el médico y el equipo administrativo pueden ser asistidos materialmente en el cuidado de los pacientes y en el gerenciamiento de la unidad. Primero, se puede tener un acceso más adecuado a la información y a la manipulación de los datos, como para que el médico pueda arribar en tiempo adecuado a una decisión efectiva, disminuyendo las dificultades creadas por la pérdida o superposición de la información. Segundo, se pueden utilizar datos provenientes de múltiples fuentes para obtener un resultado integrado. Finalmente, los sistemas pueden evolucionar utilizando métodos inferenciales que permitan la detección de asociaciones entre varios tipos de datos, lo cual podría permitir reconocer determinadas patentes de eventos que podrían ser potencialmente riesgosas, y de tal modo adelantarse a los acontecimientos clínicos. Otra utilidad potencial de la informática aplicada en UTI es el análisis secundario de los datos recolectados con propósitos clínicos para obtener información y modificar pautas administrativas.

DESARROLLO INFORMACIÓN

DE

UN

SISTEMA

DE

MANEJO

INTEGRAL

DE

LA

La historia clínica es una parte integral de cualquier sistema de asistencia médica, ya que permite documentar el cuidado brindado al paciente. A pesar de los recientes avances tecnológicos en el campo de la computación, la historia clínica continúa siendo realizada “sobre papel”. En USA, el Institute of Medicine ha definido la historia clínica computarizada o EMR (electronic medical record) como “ una historia clínica electrónica que reside en un sistema especialmente diseñado para brindar al operador un acceso completo a datos exactos, alarmas, sistemas de soporte de toma de decisiones, enlaces con bases de datos de conocimiento médico, y otras ayudas”. Desgraciadamente, no existen en la actualidad sistemas comerciales que cumplimenten en su totalidad los requerimientos implícitos en la definición anterior.

Se ha reconocido desde hace tiempo que la historia clínica tradicional “escrita a mano” tiene una serie de limitaciones importantes, incluyendo: 1. La misma puede ser físicamente inaccesible. 2. Se trata de una información pobremente organizada, disponible sólo en el orden en que fue recogida, y en muchos casos ilegible. 3. Los instrumentos de UTI, que en la actualidad son en su mayoría electrónicos y digitales, requieren que los datos que brindan sean tomados por el hombre y pasados a mano a la historia. 4. El análisis retrospectivo de los datos para investigación requiere de un gran consumo de tiempo, y en muchos casos se dificulta por la carencia de parte de la información requerida o por el gran volumen de la misma. En función de lo anterior, se considera que un sistema computarizado de manejo de la información de los pacientes críticos presenta muchas ventajas, entre las que se destacan: 1. Mejor acceso a la información. Los datos están disponibles para la revisión en forma inmediata; y en un sistema en red, desde distintos sitios al mismo tiempo. 2. La documentación es más legible. 3. Existe un mínimo de duplicación de la información. 4. La computadora puede recordar al personal datos importantes que de otro modo pueden no ser incorporados. 5. Se elimina el tiempo empleado en la realización de cálculos, y los resultados son más exactos. 6. Se pueden integrar datos gráficos: radiografías, electrocardiogramas, ondas de presiones, etc. 7. Se facilita el reconocimiento de determinadas tendencias en el paciente. 8. Cuando existen múltiples problemas en el paciente, los mismos pueden ser seguidos más fácilmente. 9. Existe una mejor continuidad del tratamiento en lo que se refiere a la asistencia de enfermería. 10. El proceso de control de calidad se hace más automatizado. 11. Es posible establecer una serie de alarmas para situaciones críticas en cuanto a parámetros hemodinámicos, de asistencia respiratoria, de laboratorio, etc.

12. Pueden ser automatizados los cálculos destinados a establecer los escores de severidad de enfermedad, características de la asistencia terapéutica, etc. No obstante, el desarrollo y la implementación de un sistema integrado de manejo de los datos de los pacientes en terapia intensiva presentan considerables desafíos. Estos pueden clasificarse en aquellos derivados de la adquisición, de la calidad, del manejo y del almacenamiento y de la transferencia de los datos; de la presentación de los mismos para fines clínicos y de investigación; de la confidencialidad de muchos de ellos; y del costo y soporte logístico requerido para mantener y permitir el crecimiento de los sistemas operativos. Adquisición de los datos. Una de las características más importantes de un sistema computarizado en UTI es su capacidad de integrar datos desde múltiples fuentes. Una revisión reciente de las fuentes de datos en una UTI de cardiocirugía demostró que se obtenían datos a partir de 18 fuentes distintas. Los datos de laboratorio constituyen con mucho la información más voluminosa adquirida desde fuera de la unidad. Un sistema útil en UTI debe minimizar el costo y el trabajo asociado con el ingreso de los datos. En este sentido son deseables las interfaces con los dispositivos capaces de generar señales digitales, debido a que reducen el trabajo de recolección manual de los datos, pero tienen una serie de dificultades operativas. El primer problema es la adecuada identificación de la señal digital ligada a un paciente en particular. Segundo, dado el potencial de los dispositivos tales como los transductores de generar señales erróneas, la calidad de los datos recogidos en forma automática no puede ser asegurada. El mantenimiento de un flujo de datos puede ser problemático cuando el paciente se mueve para procedimientos o es trasladado fuera de la unidad. Otro problema es la secuencia en el tiempo de la obtención de los datos, para evitar a la vez la recolección de un número infinito de datos, y la pérdida de datos de valor. Por último, una significativa cantidad de datos continúa requiriendo el ingreso manual, como por ejemplo los relacionados con el examen físico. Calidad de los datos. Es fundamental asegurar la exactitud de los datos analizados y presentados para mantener la confianza en cualquier sistema de información en UTI. Se han sugerido varias medidas prácticas para minimizar la perpetuación de datos erróneos. Ellos incluyen el control frecuente de los datos por el personal médico o de enfermería para aumentar la posibilidad del reconocimiento de los errores; el desarrollo de filtros que eliminen la entrada de datos fuera de los límites de credibilidad clínica; el chequeo cruzado entre los distintos sistemas (ej.: frecuencia cardíaca determinada a la vez por el ECG, línea arterial y oximetría de pulso); la minimización de la entrada manual de datos; y la generación frecuente de informes que requieran la verificación de la exactitud de los datos por el médico responsable. Manejo y almacenamiento de los datos. Cada paciente genera en la UTI una cantidad considerable de datos, y la necesidad de limitar la cantidad almacenada presenta un desafío significativo. Cuáles son los datos, con qué intervalo de tiempo, o con qué límites de valores, deben los mismos ser capturados y almacenados? Los problemas generados por estos interrogantes se encuentran en investigación activa, aunque al momento actual no existen reglas uniformes sobre qué datos se deben seleccionar y cuán frecuentemente se deben recoger. Gardner y colaboradores han propuesto recientemente ciertas recomendaciones al respecto. En nuestra opinión, el sistema ideal debería capturar todos aquellos valores que salen de los límites de tolerancia fisiológica

establecidos para un paciente en particular, realizando además una captura por tiempo para establecer la “banda de normalidad”. Otras sugerencias incluyen los valores medios para un período definido de tiempo, la desviación estándar como una medida de la variabilidad, o la selección por el operador de los datos considerados de utilidad. Es importante tener presente que no son muchos los datos utilizados en la toma de decisiones respecto del manejo del paciente. Antes de establecer cualquier algoritmo para determinar la captura de datos, se debe conocer cuáles son los que se utilizan en un paciente en particular para la realización de diagnósticos y para la toma de decisiones terapéuticas. Si bien en el momento actual se dispone de sistemas de almacenamiento de alta capacidad, el volumen de los datos almacenados puede encontrarse en relación inversa con la posibilidad de su análisis para fines de asistencia e investigación. Transferencia de los datos. Para que el sistema informático sea útil, el médico o el investigador clínico deben tener un acceso fácil a la información. Esto requiere que el sistema esté desarrollado sobre la base de una codificación uniforme de todos los datos del paciente. Además, existe una necesidad creciente de estandarizar la codificación de modo que la información pueda ser compartida por distintas plataformas con diferentes sistemas operativos. Al momento actual, se encuentra significativamente dificultada la capacidad de utilizar una gran cantidad de información a partir de varias áreas de la misma institución, o de varias instituciones, por la imposibilidad de transferir fácilmente los datos entre los distintos sistemas informáticos. En el año 1986, se realizó un primer intento para lograr un sistema estándar de intercambio que se conoce como MEDIX. La seguridad del sistema. Existen tres conceptos clave en el término seguridad: 1) la información debe ser protegida de cambios o pérdida; 2) los datos confidenciales deben ser mantenidos como tales; 3) se debe contar con un programa de control de las características precedentes. La seguridad con respecto a los cambios se mantiene haciendo que los datos definitivamente aceptados sólo puedan ser leídos a través de una combinación de técnicas de software y hardware. La seguridad con respecto a las pérdidas se logra realizando un almacenamiento redundante en localizaciones físicas separadas, y por la copia sistemática (backup) de la información, en discos, cintas u otro medio físico adecuado. El aspecto más importante de la seguridad de la información médica es la posibilidad de que no se violen los datos confidenciales. Ello se logra permitiendo el acceso a la información solamente a los individuos apropiados. Los sistemas electrónicos tienen la capacidad de mantener la confidencialidad mucho más que los sistemas en papel. El componente principal para el mantenimiento de los datos confidenciales es la aceptación del concepto por parte del grupo de trabajo. Las políticas y procedimientos destinados a mantener dicha confidencialidad incluyen la posibilidad de reconocer a los usuarios del sistema y determinar a qué datos tendrá acceso un usuario determinado. El reconocimiento se basa primariamente en el empleo de una clave que cada usuario debe mantener en secreto y utilizar en exclusividad. El cumplimiento de esta premisa debe ser controlado en forma indirecta por el sistema, detectando condiciones imposibles tales como el ingreso simultáneo del mismo usuario desde dos lugares remotos. Es necesario eliminar la posibilidad de ingreso a los individuos particularmente indisciplinados. Una vez autorizado el

ingreso, y en función de la clave particular, el sistema permitirá la realización de funciones específicas. Estas funciones permitidas están determinadas sobre la base de las tareas que desempeña el individuo autorizado. Se debe asegurar que todos los usuarios reconocidos por el sistema puedan lograr el acceso apropiado. Si un usuario legítimo no puede acceder al sistema para realizar su actividad, puede dificultar el funcionamiento siguiente de la red. Por tanto, hacer la seguridad demasiado rígida puede ser contraproducente, en el sentido de impedir un buen funcionamiento del sistema. El o los operadores principales del sistema deben definir los datos confidenciales que requieran una máxima protección. A partir de allí se diseñará una “barrera de fuego” consistente en políticas, procedimientos, características de software y hardware que controlen el acceso al área que contiene los datos confidenciales.

SISTEMAS INFORMÁTICOS EN TERAPIA INTENSIVA (SIUTI) La decisión institucional de establecer un soporte informático adecuado requiere de una aproximación multidisciplinaria al problema. Se debe constituir una estructura integrada por representantes del cuerpo médico, del grupo de enfermería, y del área administrativa; así como un soporte técnico dedicado, incluyendo un grupo de ingenieros de sistema responsables durante las 24 horas de los componentes de hardware y de software, programación, configuración y soporte. Aunque varias empresas han diseñado sistemas de manejo de datos en UTI por casi 20 años, la mayoría de ellos no han ganado la aceptación de los usuarios. Muchos sistemas instalados nunca pudieron ser implementados exitosamente, y fueron abandonados. Es fundamental establecer que un SIUTI debe ser configurado y manejado desde la perspectiva de los médicos responsables del cuidado de los pacientes. Esta metodología asegura la utilidad clínica del mismo una vez que es implementado, a través de un medio en el cual la información pueda ser incorporada y solicitada al sistema con relativa facilidad. Este factor es particularmente importante en el manejo de los pacientes críticos, que pueden ser asistidos por varios equipos médicos, y en los cuales los requerimientos de información pueden ser múltiples y en variados momentos. Un SIUTI satisfactorio debe permitir la incorporación de los datos demográficos del paciente, la historia clínica que en lo posible debe responder a modelos preestablecidos con un mínimo de datos de incorporación necesaria, interface con los monitores de cabecera para el ingreso de signos vitales, interface con el sistema del laboratorio, disponibilidad de establecer un plan terapéutico con interface con el departamento de farmacia y posibilidad de empleo por el personal de enfermería, interface con los ventiladores, bombas intravenosas y otros dispositivos, posibilidad de establecer en forma automatizada índices pronósticos, de aplicación terapéutica, etc. (APACHE, TRISS). Es altamente deseable que se pueda incorporar material gráfico, en particular estudios radiológicos, fotografías de lesiones, esquemas quirúrgicos, etc.

Para facilitar el empleo, un SIUTI debe estar diseñado como para disponer de una estación de trabajo individual para cada cama de UTI. Deben existir estaciones adicionales en los puestos de trabajo de enfermeras y médicos, y en la oficina del director de la unidad. Es necesario que el personal médico y de enfermería tenga un acceso fácil al sistema y pueda interaccionar con el mismo en forma continua. Un sistema bien diseñado de SIUTI debe permitir un uso clínico variado y prácticamente sin límites, asegurando la confidencialidad de la información sensible del paciente. Los datos deben poder ser ingresados y consultados desde cualquier estación de trabajo por el personal autorizado. La estación de trabajo a la cabecera del paciente debe servir como punto focal del análisis del mismo, en conjunción con el apropiado examen de éste. La correlación entre los hallazgos del paciente y la información almacenada es facilitada por un SIUTI que utilice estaciones de trabajo a la cabecera del paciente. Con un sistema bien diseñado, el usuario debe poder evaluar los signos vitales, datos de laboratorio, balances, medicaciones y notas de enfermería en forma retrospectiva. Se ha comprobado que para poder evaluar la morbilidad, mortalidad y adecuación de la utilización de los recursos de una unidad se debe disponer de indicadores de la severidad de la enfermedad de los pacientes ingresados. En este sentido, el Score APACHE y similares han sido diseñados para establecer dicha normatización. La implementación de los mismos, sin embargo, requiere de una revisión de la historia clínica y una tabulación manual de resultados, con gran consumo de tiempo. Los sistemas computarizados en UTI deben integrar todos los datos requeridos y deben hacer posible la evaluación en tiempo real de la adecuación de la utilización. En este sentido, estos sistemas han demostrado ser útiles para el análisis de las prácticas de manejo, eficacia y relación costo/eficiencia de la Unidad. Para completar el sistema, el SIUTI debe poder permitir importar datos de la historia clínica previa del paciente, en casos de que exista un sistema computarizado general del hospital; y exportar datos del mismo hacia el resto del hospital y consultorios, una vez que el paciente es dado de alta de la unidad. Un aspecto distintivo y recomendable del sistema es que el mismo disponga de un Capítulo de docencia y toma de decisiones. En el mismo se podrá consultar la información relacionada con la patología del paciente en tratamiento, y las sistemáticas a implementar en cada caso particular. En la actualidad, con la amplia difusión de Internet, se puede establecer una conexión on-line con distintas bases de datos que facilitan las tomas de decisiones en forma casi instantánea. En tal sentido, el Children’s Hospital Informatics Program del Harvard Medical School se encuentra desarrollando un proyecto cuyo objetivo es establecer un sistema inteligente de monitoreo on line para unidades de terapia intensiva a través de la World Wide Web.

PROTOCOLOS COMPUTARIZADOS DE TOMA DE DECISIONES Uno de los beneficios más importantes que se pueden obtener de un sistema de informatización en terapia intensiva es el diseño de protocolos de toma de decisiones. En este sentido, existen herramientas de soporte para la toma de decisiones en terapéutica antibiótica,

manejo nutricional y asistencia respiratoria mecánica. Los componentes principales de un sistema de soporte de toma de decisiones clínicas son un aceptor de datos de ingreso, una base de conocimiento, y un sistema de inferencia de respuestas. El sistema aplica reglas en función de los datos de ingreso, para tomar decisiones. Generalmente estos sistemas funcionan con el formato “ifthen”. Un ejemplo sería: “If (si) la PaO2 es menor de 50 mm Hg, then (entonces deberá) aumentar la FiO2 en 5 %”. Alan Morris ha diseñado y validado en el LDS Hospital en Salt Lake City, un protocolo computarizado para el manejo de la ventilación mecánica, que incluye la evaluación respiratoria, ventilación, oxigenación, destete y extubación, en pacientes con SDRA. El proceso de desarrollo de un protocolo como el indicado es complejo, requiriendo de la participación de un grupo multidisciplinario, con un gran apoyo logístico y económico. El protocolo de asistencia respiratoria del Hospital LDS se desarrolló a través de un período de cuatro años, siguiendo un proceso en seis etapas. En la primera etapa se diseñó la lógica del protocolo, a través del consenso del grupo médico encargado de la asistencia de los pacientes con insuficiencia respiratoria, incluyendo la colaboración de expertos internacionales (Etapa 1). En la segunda etapa, el diagrama de flujo desarrollado en papel fue utilizado a la cabecera de la cama para evaluar inicialmente la lógica (Etapa 2). Una vez que esta lógica fue completada y razonablemente correcta, el protocolo fue computarizado (Etapa 3). Una vez computarizado, se lo validó contra los datos de archivo (Etapa 4). A medida que el protocolo se hacía más complejo, el empleo de los diagramas de flujo en papel a la cabecera de la cama se hizo extremadamente dificultoso. En este caso, la lógica se computarizó y se testeó inicialmente (Etapas 3 y 4) y luego se evaluó a la cabecera de la cama (Etapa 2). Una vez que se consideró que la lógica del protocolo respondía adecuadamente y podía ser validada contra los datos de archivo, fue probada en un ensayo clínico (Etapa 5). Una vez que el protocolo fue refinado y evaluado a la cabecera de la cama, se le dio forma final y comenzó a ser utilizado en forma rutinaria en la clínica (Etapa 6). El protocolo precedente fue utilizado, en su forma de diagrama de flujo en papel y en pacientes, por más de 40.000 horas y en más de 125 pacientes con SDRA hasta el año 1990. El protocolo pudo controlar el cuidado de los pacientes durante el 94 % del tiempo. El éxito alcanzado por el protocolo de computación y su aceptación por el grupo médico demostró que es posible el control de la terapéutica de los pacientes críticos con dispositivos de este tipo. Koski y colaboradores, por su parte, han diseñado un sistema destinado a evaluar el estado hemodinámico de los pacientes en UTI. En el mismo se examina la capacidad de un sistema de soporte de decisiones para identificar cuatro estados patológicos en el posoperatorio de cirugía cardíaca: estado hiperdinámico, estado hipovolémico, hipoventilación y falla ventricular izquierda; y notificar al usuario sobre la gravedad de estos estados por dos niveles de alarma: alerta y urgencia. Alerta indica una condición inminente y urgencia un estado patológico existente. El estudio se realizó en dos fases, la primera fue la validación inicial del sistema y la segunda de refinamiento. La sensibilidad de las alarmas fue del 100 %, con especificidad en la segunda fase del 73,9 % y del 70,0 % para las urgencias y alertas, respectivamente. Scott Evans y colaboradores, a su vez, desarrollaron un programa computarizado para la toma de decisiones que asiste a los médicos para el uso de agentes antimicrobianos. El programa

presenta información epidemiológica y realiza recomendaciones sobre el régimen antimicrobiano a emplear en la situación particular del paciente en estudio. En el futuro, los protocolos precedentes podrían ser trasladados a otras patologías y a otros servicios. Sin embargo, es necesario que se cumplan ciertos requisitos para asegurar su éxito. Primero, los médicos deben estar convencidos de la utilidad de ser apoyados en su tarea por protocolos. Es muy difícil para el médico dejar de lado su estilo personal para adherir a protocolos, fundamentalmente si no ha participado en el diseño de los mismos. El segundo aspecto es la implementación de los protocolos. Pueden ser utilizados protocolos en papel; sin embargo, los mismos suelen ser confusos y dificultan el seguimiento a la cabecera del paciente. Una versión computarizada asegura una mejor interpretación de los eventos, incluso en las situaciones de crisis. En este sentido, el material disponible puede ser variable, existiendo ya en el mercado secciones o protocolos completos que pueden operar en forma independiente en una PC. El tercer aspecto es el entrenamiento apropiado y la introducción de los protocolos en el grupo de enfermería. Se ha comprobado que la aceptación mejora dramáticamente con un programa educativo introductorio antes del empleo clínico definitivo.

SISTEMA ORIENTADO POR DIAGNÓSTICO Entre los años 1997 y 1999 se desarrolló en la Unidad de Terapia Intensiva del Sanatorio Parque de Rosario un sistema informático basado en una filosofía particular. La arquitectura del sistema se muestra en la Fig. 1. Para el diseño del software, se partió del conocimiento de que la casi totalidad de los pacientes que ingresan a Terapia Intensiva lo hacen con un diagnóstico definido: SDRA, accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, etc. Ante ello, se consideró adecuado diseñar modelos de historias clínicas para cada patología, con un texto estructurado y una plataforma, en los cuales se incluyen datos demográficos del paciente, antecedentes destacados, características de la patología actual, examen físico, exámenes de laboratorio, otros exámenes complementarios y tratamiento. Ello asegura inicialmente que todos los pacientes ingresados con una patología determinada tendrán una historia clínica de idéntico diseño, en la cual los aspectos más destacados y que nunca podrán ser obviados son los referidos a la patología en curso. Esto evita las dificultades, errores y olvidos de los programas basados en sistemas de edición de texto, así como la duplicación de la información, la reiteración de pedidos de exámenes complementarios, etc. Para cada patología se estableció un conjunto específico de análisis de laboratorio y de estudios complementarios, y en el momento de asignar la patología, el programa genera el pedido correspondiente al laboratorio y a otros servicios. Obviamente, se pueden añadir exámenes de cualquier tipo en función de aspectos particulares del paciente. Una vez que el médico establece el tratamiento para el paciente, el programa distribuye el mismo en las próximas 24 horas, espaciado por períodos horarios, en una grilla particular que será utilizada por la enfermera. Además, genera automáticamente el pedido para farmacia y alimenta una base de datos de consumo. La enfermera ingresa al programa en el momento en que tiene que realizar una medicación en particular, y una vez efectuada la misma valida tal realización, lo cual

queda asentado en otra parte de la memoria del sistema. La secuencia terapéutica puede ser modificada en cualquier momento por un médico autorizado a ingresar a esta parte del programa. La enfermera dispone de otra grilla, también pautada por horas, donde ingresa todos los datos cuantificables del paciente: valores hemodinámicos, valores respiratorios, datos para el balance, etc. La evolución diaria se realiza con un modelo común para todas las patologías, en el cual se establecen las variables del paciente distribuidas por aparatos, los análisis, exámenes complementarios, tratamiento. Tanto los análisis como el tratamiento funcionan con la misma lógica que la hoja de ingreso. Por otra parte, si el paciente presenta una complicación que corresponda a alguno de los modelos preestablecidos de historia clínica (ej.: el paciente ingresa con un infarto de miocardio y desarrolla un accidente cerebrovascular), se incorpora el modelo de historia clínica correspondiente, con lo cual se genera una base de datos por patologías, tanto de ingreso como surgidas en la unidad. Se dispone de una hoja especial de interconsulta que se incluye en caso de que el paciente presente alguna complicación que no corresponda a las patologías codificadas y que requiera de la atención de un especialista en particular. En función de los datos ingresados, el programa genera en forma automática los valores de APACHE II y de TISS de cada paciente en forma diaria, lo cual permite establecer un adecuado control de la gravedad de patología que se asiste, y relacionar ésta con la mortalidad. La base de datos del programa tiene múltiples posibilidades de ingreso: por patologías, por datos del examen físico, por datos de laboratorio, por exámenes complementarios puntuales, etc. El programa permite realizar, además, un control administrativo satisfactorio de la Unidad, en particular en cuanto a los consumos de medicamentos y material descartable, generación de exámenes complementarios, etc., ya que la automatización de los pedidos y la producción de una base de datos en función de los mismos, permite tal control.

Por último, se puede tener acceso a material de referencia, tal como fórmulas, protocolos de diagnóstico y tratamiento y vademecum. Todo ello convierte al sistema en una poderosa herramienta de trabajo dentro de la Unidad.

Fig. 1.- Instalación del equipamiento utilizado en el Departamento de Medicina Intensiva del Sanatorio Parque de Rosario.

FICHA TECNICA Herramienta de Desarrollo: GeneXus (The Intelligent Tool – de ARTech) Esta Herramienta de Desarrollo utiliza tecnología de última generación (basada en el conocimiento), y está totalmente integrada al entorno Windows y a sus herramientas. Lenguaje de Producción y Ejecución: Visual FoxPro. Estructura de los Datos: Los datos almacenados por el Sistema residen en Bases de Datos normalizadas (en Tercera Forma Normal), lo que implica asegurar un crecimiento dinámico y “prolijo” del Sistema de acuerdo a necesidades futuras, así como también un acceso más rápido, seguro y eficiente a la información.

Las tablas que almacenan la información son altamente compatibles y fácilmente exportables a otros Sistemas y Herramientas. Los datos están organizados en Módulos y a cada uno de éstos le corresponde una tabla de datos, con lo cual se evita la existencia de Tablas excesivamente grandes y se facilita el “recorrer” la historia clínica del paciente. El Sistema controla la integridad referencial de los datos entre tablas y evita las redundancias. La optimización en el uso de la información registrada incluye la integración de Herramientas de Escritorio (WORD, EXCEL, Graficadores, etc.) y la posibilidad de asimilar informes específicos de todos los servicios (Laboratorio, ecografía, radiología, imágenes, etc.) Ambiente de Trabajo: Multiusuario, entorno visual. Las estaciones de trabajo utilizan Sistema Operativo Windows 95/98. La Aplicación fue diseñada con la posibilidad de migrar a otras plataformas, teniendo en cuenta que la tendencia actual en este tipo de Software es la de utilizar la filosofía Cliente – Servidor. Configuración de la Red: Un Servidor dedicado con dos discos rígidos (con Controladora SCASI); Estaciones de Trabajo conectadas al Servidor por medio de tres Hubs (para fragmentar la Red en tres Sectores principales) y Cableado Estructurado (UTP Nivel 5); Red Novell 4.11 IntranetWare. La grabación de datos se realiza en forma simultánea en los dos discos como medida de seguridad. La instalación de la Unidad de Terapia Intensiva del Sanatorio Parque consta de nueve camas divididas en dos salas (una de cuatro camas y una de cinco camas –una de las cuales es de aislamiento total) Cada cama tiene asociada una Estación de Trabajo. El Servidor está conectado a una UPS para evitar problemas con variaciones o suspensión del suministro eléctrico y se encuentra ubicado en un área de acceso restringido, funcionando durante las 24 horas. A él se conectan las Terminales correspondientes a cada cama, a la oficina del Director de la Unidad, al Laboratorio y a la Oficina de Suministros. Existen 2 Impresoras, una de uso exclusivo para una Terminal y otra de uso compartido para todos los usuarios de la Red. Seguridad: La Aplicación posee su propio Sistema de Seguridad, administrado por el Director de la Unidad, quien puede incorporar o eliminar Usuarios y determinar el alcance de sus funciones. Cada Usuario puede cambiar su clave personal cuando y cuantas veces lo considere necesario. El Código de Usuario queda asociado a diversos datos de las Tablas (medicación aplicada, valores registrados, etc.) con lo cual se puede identificar al responsable de cada uno de ellos. La identificación de Estación de Trabajo que proporciona Novell permite, junto con el Código y Clave de Usuario, la correcta asignación de accesos a la información.

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GESTION DE SERVICIOS DE MEDICINA INTENSIVA: PRESENTE Y FUTURO El presente artículo es una actualización al mes de octubre del 2006 del Capítulo del Dr. Javier Ruiz Moreno, del Libro Medicina Intensiva, Dr. Carlos Lovesio, Editorial El Ateneo, Buenos Aires (2001)

INTRODUCCIÓN La responsabilidad social de los servicios de medicina intensiva (SMI), relacionada directamente con la prestación de un servicio humano a la comunidad, no puede enmascarar una obligación ciertamente ética: la necesidad de racionalizar la utilización de los mismos, lo que también forma parte de su responsabilidad social. A partir de esta doble realidad, prestación de un servicio humano y necesidad de racionalizar la utilización, los médicos responsables y los médicos asistenciales de los SMI deben tratar de llevar a cabo sus tareas acorde con criterios de gestión universalmente aceptados y acorde también, aunque en menor medida, con las nuevas tendencias; pues si bien la razón de ser de la medicina intensiva (MI) no cambia ni cambiará, sí lo hace y a ritmo acelerado la manera de gestionar las organizaciones sanitarias y, por ende, la de los SMI. La finalidad de este capítulo es analizar los conceptos de gestión que pueden ser útiles para los responsables de los SMI, habiéndose clasificado tales conceptos en cuatro grupos: “Conceptos clásicos de gestión universalmente aceptados”, “Ventaja competitiva y cadena de valor en MI”, ‘Tendencias actuales en gestión sanitaria” y la “MI como competencia esencial hospitalaria”. En lenguaje más coloquial, se pretende que el responsable del SMI, por una parte, distinga entre lo que “está obligado a saber” (analogía: ventilación mecánica) y entre lo que “tiene que ir introduciéndose de manera progresiva” (analogía: nuevos circuitos de ventilación); y, por otra, que considere que la gestión del SMI ha de orientarse siempre al logro de la ventaja competitiva y reflejarse como una competencia esencial. El enfoque de este capítulo es necesariamente genérico, y se trata de que sus contenidos sean útiles para SMI de titularidad pública o privada, pequeños o grandes, clásicos o de creciente creación. Podría preguntarse el lector si ha de serle útil o no este capítulo, al pensar probablemente que su SMI es tan particular, que su hospital es tan singular y que su coyuntura es tan específica. Y la respuesta sería que sí, dado que los conceptos clásicos y las tendencias a los que antes se hacía referencia, son útiles en cualquier caso, siendo lo específico su implementación.

PREMISAS DE PARTIDA COMUNES A CUALQUIER ENFOQUE DE GESTIÓN EN MEDICINA INTENSIVA Cualquiera que sea el planteamiento, cualquiera que sea el enfoque de gestión de un SMI, el mismo deberá recoger una serie de puntos a modo de condicionantes de partida o premisas que son

comunes a cualquier situación o coyuntura, los que se exponen en el siguiente apartado y se resumen en la Tabla 1.

Tabla 1.- Premisas comunes a cualquier enfoque de gestión en medicina intensiva. Establecimiento de una misión Asumir situaciones de costo de oportunidad Consideración de los cuatro principios de la bioética Utilizar criterios de efectividad y de eficiencia económica Aceptar una situación de racionalización Implantar una política de gestión de la calidad

Establecimiento de una misión, o una razón de ser Un aspecto significativo de los SMI es la ausencia de una misión formal, o de una declaración de propósitos, o de una declaración de principios; aunque tal ausencia, desde luego, no es exclusiva de estos servicios. La misión es la razón de ser de una organización, y, para muchos autores, también es el punto de partida en el proceso de la dirección estratégica; o la primera consideración en la que se basan los propósitos, los objetivos estratégicos y el desarrollo de las estrategias (Higgins y Vincze, 1989). Lazer y Culley (1983) establecen que la misión es la razón de ser más importante para la existencia de la organización. Para estos autores, la misión tiene que ver con una pregunta histórica formulada ya por Drucker en 1954: “¿cuál es nuestra actividad (o negocio)?” y “¿cuál debería ser?”. Ackoff (1987) se ha mostrado de acuerdo con esta idea, tras establecer que el concepto de misión no tiene tanto que ver con aquello que la organización tiene que llevar a cabo para sobrevivir como con aquello que la organización tiene que hacer para tener éxito. Una propuesta de lo que podría ser una misión para un SMI genérico fue formulada por Ruiz en 1990. Esta propuesta sugería que la misión de un SMI podría ser la de “proporcionar la mejor atención médica posible a todos los pacientes críticamente enfermos que, por alguna razón, acudieran a un hospital; para contribuir, así, al bienestar social de la comunidad”. Más allá de una falta formal, la ausencia de una misión no favorece precisamente que los SMI obtengan algún tipo de ventaja competitiva; a lo cual se agrega la desventaja de facilitar la superposición habitualmente existente entre objetivos asistenciales y objetivos docentes o de

investigación. En cualquier caso, la existencia de una misión favorece el establecimiento de criterios acertados de admisión, de atención y de alta en MI, o criterios de gestión en pacientes críticos. Asumir situaciones de costo de oportunidad Como consecuencia directa de la escasez y limitación de recursos, el empleo de los mismos en una determinada actividad, una admisión en UTI, por ejemplo, conlleva, al mismo tiempo, el no empleo en otra determinada actividad, una negación de admisión, por ejemplo; habiéndose producido, por tanto, un proceso de elección (triage). El establecimiento de criterios de admisión, atención y alta en MI conlleva necesariamente múltiples situaciones de costo de oportunidad. El concepto de costo de oportunidad puede definirse como el valor del sacrificio de la mejor alternativa de todas las desechadas o el valor del mejor uso alternativo al que se renuncia tras llevar a cabo una elección. Expresado de otro modo, sería también el reflejo de la oportunidad perdida en un proceso de elección económica. Como destaca Drummond (1983), la importancia del concepto tiene que ver con el hecho de que el concepto económico de costo surge de la noción de usos alternativos de los recursos, que, por definición, son siempre escasos frente a unas necesidades ilimitadas; y que el concepto debe ser claramente diferenciado del concepto estrictamente contable de costo, es decir, el costo monetario. Por tanto y en definitiva, el costo de oportunidad consiste en las cosas a las que se renuncia (un monitor para obtención de parámetros hemodinámicos, por ejemplo) o una medida de aquello a lo que se renuncia cuando se toma una determinada decisión en lugar de otra. En base a este concepto, todos los días de todos los años en todas las unidades de cuidados intensivos (UCI) se producen costos de oportunidad al admitir, mantener o dar de alta a un paciente; desde que este proceso de elección conlleva, por ejemplo, la no admisión de otro paciente por alguien, con mayor o menor criterio, que decide que o bien es menos crítico o menos reversible que el paciente admitido. Así, pues, desde la perspectiva socioeconómica y de forma taxativa, el costo de admitir a un paciente y no a otro en una UCI no debe traducirse en lo que el paciente admitido cuesta monetariamente ni medirse en tiempo de estadía. Más bien, el costo tiene que ver con la oportunidad perdida de no haber ingresado al paciente que ha sido rechazado. Consideración de los principios de la bioética Es obvio que cualquier planteo que se formule con respecto a la Gestión de servicios en MI debe ajustarse a los cuatro principios que rigen la bioética: autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia. La pregunta a formular quizá sea si el cumplimiento estricto de estos principios no es una utopía más que una posibilidad realizable. Asumir criterios de efectividad y de eficiencia económica Aunque no por clásico menos vigente, cualquier organización o cualquier empresa está sin discusión obligada a ser, primero, efectiva; y después, económicamente eficiente. No son obviamente una excepción los SMI, que han de lograr la máxima efectividad posible, medida por ejemplo, en mortalidad ajustada por riesgo, al mejor costo monetario posible, lo que define la eficiencia económica.

Cabe recordar que efectividad hace referencia al nivel de resultados obtenido en relación con el esperado y en condiciones reales. La eficacia es lo mismo, pero en condiciones experimentales, o sea no reales. Eficiencia económica hace referencia al grado de efectividad alcanzado en relación con su costo monetario. Aceptar una situación de racionalización Se produce una situación de racionalización cuando, emprendida una acción hay: a) un reconocimiento explícito de que los recursos son limitados y cuando, encarada la escasez, b) se ha desarrollado un método para distribuir esos recursos de una manera objetiva y razonable (Callahan, 1992). Para Priester y Caplan (1989), una situación de racionalización en el entorno sanitario se da cuando el proveedor de la salud toma una decisión consciente y argumentada en un contexto de irremediable escasez, en el que a uno o más pacientes se les niega el acceso o la provisión de un determinado servicio asistencial que los aliviaría o restauraría una disfunción, mientras que a otros pacientes no se les niega. De hecho, se trata de un costo de oportunidad. En este caso particular, la racionalización supone que la prestación denegada es tanto efectiva como deseada. Reagan (1988) establece que el concepto de racionalización ocurre cuando hay una deliberación previa a la asignación de recursos entre las personas, por ejemplo, quién se beneficia del recurso y en qué orden de prioridades, asumiendo que la asignación va más allá de las necesidades asistenciales individuales establecidas para cada paciente; incluyendo tanto la comparación de necesidades como la equidad social. Acójase ahora el lector a cualquiera de estos tres autores y comprenderá cuán importante es este concepto en MI. En efecto, acorde con Callahan, la oferta de recursos en las UTI es limitada, pero la demanda no; normalmente ésta es incontrolada, aunque no inducida; por lo que los intensivistas “han desarrollado métodos para distribuir esos recursos de una manera objetiva y razonable” desde hace lustros, tales como, por ejemplo, el TISS, el APACHE, el SAPS, todos ellos progresivamente actualizados. Acorde con Priester y Caplan, cada día “se niega el acceso a una cama de UCI a uno o más pacientes que se aliviarían o restaurarían una disfunción, mientras que a otros pacientes se los acepta”; y el médico intensivista que lleva a cabo el triage es consciente de que niega una “admisión tan efectiva como deseada”. Pero en un “contexto de irremediable escasez” la decisión de ese médico es ética si es “consciente y argumentada”. Y acorde con Reagan, se asume todos los días en MI que, más allá de las necesidades individuales, la asignación pasa por “la comparación de necesidades y la equidad social”, o, más claramente, por pensar también en el paciente crítico que acudirá mañana. En definitiva, la adecuada gestión de cualquier SMI ha de asumir que hay que racionalizar o seleccionar. O expresado tan clara como éticamente, negar con argumentos accesos tan efectivos como deseados.

Soportar una política de gestión de calidad La calidad podría conceptualizarse como la relación existente entre los medios y el fin (Rhee, 1987). En salud, los medios son todo lo que comprende los cuidados de la salud, y el fin es su mejora. En cualquier situación dada y sin tener en cuenta el costo monetario, el mayor nivel de calidad se conseguiría tras elegir la estrategia que logrará la máxima mejora de la salud; dentro de los límites del conocimiento y de las posibilidades de cada paciente. Dentro de estos límites, cualquier distanciamiento de la máxima mejora posible significaría una menor calidad. Una buena política de gestión de la calidad en MI requiere analizar y evaluar la utilización de los recursos; todo a través de la gestión de la utilización (utilization management y utilization review), de un staff médico explícito (medical staff peer review y peer review process), y de la gestión del riesgo (risk management). A partir de estas premisas, los SMI han de adaptar su gestión a la titularidad jurídica del hospital, al modelo organizacional hospitalario, a la coyuntura del momento y a lo que la comunidad demande.

CONCEPTOS DE GESTIÓN SANITARIA “UNIVERSALMENTE” ACEPTADOS En medicina la anamnesis continúa siendo un instrumento extraordinariamente útil. Del mismo modo ocurre en gestión, donde muchos conceptos tienen un origen muy pretérito. Como la anamnesis o como la exploración física en medicina, estos conceptos siguen teniendo plena vigencia, son universalmente aceptados para gestionar organizaciones públicas o privadas y, por lo tanto, su consideración a la hora de gestionar un SMI es fundamental. A continuación, se exponen tales conceptos, pero recordando que todos ellos quedan siempre supeditados a la asunción de las premisas anteriores. Conceptos de economía de la salud Los conceptos de economía de la salud que ahora se presentan, juntamente con los ya expuestos sobre el tema en el apartado anterior, se citan en la Tabla 2. Tabla 2. Conceptos de economía universalmente aceptados · Costo de oportunidad

· Costo monetario

· Situación de racionalización

· Economías de escala

· Efectividad

· Economías de extensión

· Eficiencia económica

· Relación de agencia

Costo monetario. Por lo expuesto en el ámbito de la MI en muchos fueros en la última década, no parece necesario exponer nuevamente el concepto de costo monetario. Cabe recordar, no obstante, tres aspectos. Primero, los SMI deben intentar basarse siempre en una estructura de costo variable y no en una estructura de costo fijo. Segundo, es fundamental la identificación de los costos, fijos o variables, que se relacionan directamente con el SMI (costos directos) y cuáles lo hacen de forma indirecta (costos indirectos). Y tercero, los responsables de los SMI han de saber qué costos son controlables y cuáles no; la responsabilidad sobre el costo sólo puede exigirse, claro está, cuando éste es controlable. Economías de escala. Las economías de escala tienen lugar cuando se producen reducciones en el costo medio de producción, a medida que se incrementa el volumen de ésta. Expresado de otro modo, ocurren economías de escala cuando se obtienen beneficios como consecuencia de la disminución de los costos de producción unitarios de un bien o de un servicio, por ejemplo la atención de un paciente crítico. Las economías de escala conllevarían, pues, la disminución de los costos medios de la empresa, de forma paralela a su crecimiento. En el ámbito de la MI, la consideración de las economías de escala en el diseño estructural de una UCI es fundamental, afectando, por ejemplo, al número de diplomados de enfermería o a la monitorización. Economías de alcance. Las economías de alcance se producen cuando al prestarse dos o más servicios los costos monetarios disminuyen. O cuando el costo de producir un conjunto de bienes o de servicios es menor que el de producirlos separadamente. Probablemente a muchos médicos intensivistas no familiarizados con el concepto se les ocurrirá un ejemplo: Se producirían economías de alcance al atender en una misma UCI a todos los pacientes críticos de un hospital, en vez de hacerlo en unidades diferentes, tales como, por ejemplo, unidades coronarias. Relaciones de agencia. Las relaciones de agencia tienen lugar cuando una parte o una interesada (el principal), por ser profana en un conocimiento específico, encarga o delega, o contrata a otra persona (el agente) que, se supone, posee un mayor nivel de conocimiento o información, para que actúe en su nombre. Las relaciones de agencia se encuadran en el marco de la Teoría de la Agencia, teoría ésta desarrollada y conceptualizada en base a las aportaciones fundamentalmente de Stigler (1961), Demsetz (1968), Cheung (1969), Spence y Zeckhauser (1971), Alchian y Demsetz (1972) y Ross (1973). Jensen y Meckling (1976) desglosan en tres los componentes del costo de agencia, o el costo extraordinario inducido por la relación de agencia: 1) Costo de pérdida residual, o la diferencia entre el nivel esperado y el nivel observado por el principal de comportarse el agente de manera óptima, o la pérdida -para el principal- derivada de aquellas decisiones tomadas por el agente no compartidas por aquél; 2) Costo de supervisión o de monitorización; y 3) Costo de fianza, o el derivado de las

limitaciones o restricciones impuestas al agente en cuanto a sus atributos para tomar decisiones. El costo de fianza, tiene una extraordinaria importancia en MI desde que ha de ser inversamente proporcional al número de atributos otorgados al director del SMI. En otras palabras, al descentralizar las decisiones y crear una confianza de gestión, disminuye el número de limitaciones sobre el responsable del servicio, por lo que se anula o disminuye el costo de limitar o de no fiarse. Conceptos de política de empresa Los conceptos de economía de la salud que ahora se presentan, juntamente con los ya expuestos sobre el tema en el apartado anterior, se exponen en la Tabla 3. Estrategia. Por la ambigüedad del término, es difícil dar una definición de estrategia. Mintzberg y Quinn definen el término desde las cinco 'P' de la estrategia: Estrategia como un plan (plan), como un ploy (táctica), como un pattern (secuencia de fases), como una position (posición), como una perspective (perspectiva).

Tabla 3.- Conceptos de política de empresa Misión de la empresa Estrategia Niveles de estrategia Ventaja competitiva y cadena de valor

Para Glueck y Jauch, “la estrategia es un plan unitario, general e integrado, que relaciona las ventajas competitivas de la firma con los retos del entorno y que tiene por objeto garantizar que los objetivos de la empresa se consigan mediante la realización apropiada por parte de la organización”. En la misma línea, Henderson establece que es una búsqueda expresa de un plan de acción, para desarrollar la ventaja competitiva de la empresa, o incrementarla. Niveles de estrategia. Clásicamente, existen dos grandes niveles de estrategia, la estrategia corporativa y la estrategia de negocio. Para el responsable de un SMI, es muy importante distinguir entre uno y otro nivel. La estrategia corporativa define las actividades de la empresa (o del hospital), y conlleva también definir formalmente el tipo de organización; por lo que depende fundamentalmente de la dirección de la empresa (o del hospital). La estrategia de negocio intenta determinar dónde debería competir la empresa en cada una de sus actividades; definiendo, además, cómo cada una de sus unidades empresariales debería competir para obtener ventaja competitiva. Puede relacionarse, pues, con el concepto de unidad de negocio o

unidad empresarial estratégica (strategic business unit). Mientras que la estrategia corporativa depende de la dirección del hospital, la estrategia de negocio debería en gran parte depender de cada uno de los responsables de los servicios asistenciales. Porter (1980) desarrolló un modelo de estrategias de negocio (estrategias genéricas) que es mayoritariamente utilizado hoy en día. Se puede obtener ventaja competitiva bien en base a costos más bajos bien en base a algún tipo de diferenciación. Lógicamente, no es suficiente con alcanzar una ventaja. La misma ha de sostenerse en el tiempo (ventaja competitiva sostenida). El ámbito competitivo puede ser amplio o reducido; cuando este ámbito es reducido, la ventaja se consigue a través de una estrategia de enfoque de costo o de enfoque de diferenciación. En resumen, la estrategia corporativa se pregunta “en qué tipo de actividades se debe competir”, mientras que la estrategia de negocio se pregunta “cómo competir específicamente por actividad o negocio”. Para Porter, las reglas de la competencia están englobadas en cinco fuerzas competitivas: 1) nuevos competidores, 2) servicios sustitutos, 3) poder negociador de los clientes, 4) poder negociador de los proveedores, y 5) competidores existentes. En el ámbito de la MI, la aparición de nuevos SMI (1ª fuerza) no ha de preocupar a las sociedades científicas relacionadas con la MI, pero sí a los SMI ya existentes. Los servicios sustitutos (2ª fuerza), como UCI no acreditadas o salas de reanimación que atienden a pacientes críticos deben preocupar a todos los que defienden la especialidad; no sólo por una razón básica (garantía de la calidad asistencial), sino también porque disminuye el número de clientes. El poder negociador de los clientes (3ª fuerza) condiciona, por ejemplo, que los médicos intensivistas tengan que informar mejor y durante más tiempo al cliente, garantizando, así, la calidad percibida por éste. El poder negociador de los proveedores (4ª fuerza) encarece el costo de las adquisiciones, siendo esto especialmente relevante cuando el proveedor es monopólico. Un ejemplo lo constituiría una compañía farmacéutica que ofreciera un antibiótico en exclusiva. Finalmente, los competidores existentes (5ª fuerza) -entiéndase, por ejemplo, áreas de urgencias, servicios de cardiología, áreas de reanimación...-, en el legítimo ejercicio de sus derechos en un entorno de libre mercado y supuesta competencia perfecta, intentan ser cada vez más atractivos para recibir pacientes críticos. Conceptos de calidad La calidad puede conceptualizarse como la relación existente entre los medios y el fin (Rhee, 1987). En MI, una buena política de gestión de la calidad requiere analizar y evaluar la utilización de los recursos.

Modernamente, la consideración del benchmarking clínico en MI (ver luego) es algo potencialmente muy útil.

VENTAJA COMPETITIVA Y CADENA DE VALOR Porter (1985) introdujo el concepto de cadena de valor como instrumento empresarial de análisis interno, concepto éste relacionado con el de ventaja competitiva (Porter, 1980). La cadena de valor fragmenta a la empresa en sus actividades estratégicas: cinco actividades primarias: logística interna, operaciones, logística externa, mercadotecnia y ventas, y servicio postventa, y cuatro actividades auxiliares: infraestructura, recursos humanos, desarrollo tecnológico y abastecimiento. Estableciendo que el concepto de valor se relaciona con lo que el cliente está dispuesto a pagar, ¿cuánto estaría dispuesto a pagar un paciente crítico por no morir en una UCI?; o, ¿cuál es la razón de ser de las UCI si no la de contribuir a que pacientes críticos reversibles se reincorporen a la sociedad? Las cinco actividades primarias y las cuatro actividades auxiliares que constituyen la cadena de valor genérica de un supuesto SMI se han analizado con anterioridad (Ruiz, 1996, 1998), mostrando ahora tan sólo un resumen en la Tabla 4.

Tabla 4.- Cadena de valor Actividades primarias del Servicio de Medicina Intensiva • Logística interna o de entrada • Existencias • Farmacia • Admisión de pacientes críticos • Asignación y distribución de camas (triage) • Procesos • Asistenciales • Docencia • Investigación si está contemplada • Logística externa o de salida • Alta de pacientes críticos • Docencia • Investigación • Mercadotecnia y promoción • Memoria anual del SMI • Promoción en foros científicos, productividad científica • Servicio postalta • Colaboración con los centros a los que se envía el cliente • Seguimiento de los pacientes críticos • Análisis costo/efectividad de los procedimientos indicados en UTI y otras dependencias. Actividades auxiliares del hospital • Abastecimiento • Existencias • Circuitos del SMI • Farmacia • Desarrollo tecnológico • Equipos fijos característicos del SMI • Actividades de desarrollo tecnológico • “Know how” (saber hacer) de los profesionales del servicio • Mantenimiento de equipos • Sistema de información para la gestión del SMI • Dirección de personas • Cómo se lleva a cabo la búsqueda de los profesionales? • Hasta qué punto el SMI es atractivo para esos profesionales? • Cómo se lleva a cabo la contratación? • Cómo se forma el profesional que lo requiera? • Cómo se contribuye al desarrollo profesional de las personas? • Cómo se incentiva a los profesionales? Infraestructura • Estructura física del SMI • Organización formal e informal del SMI • Planificación del SMI • Gestión de la calidad • Contabilidad general y analítica

Las claves para obtener ventaja en los SMI en base al bajo costo, se obtienen por la integración en un sistema de valor (con proveedores, con otros hospitales, con compañías de seguros, etc.), por compartir costos, por crear economías de escala y posibilitar economías de alcance, por considerar el resource - based view (ver siguiente apartado), por la flexibilidad laboral, y por no ignorar las relaciones y los costos de agencia. Las ventajas también se pueden obtener en base a la diferenciación, por generar barreras de entrada, por emitir señales a los competidores, por ejercer una política de liderazgo, por gestionar la calidad, por especializarse en determinadas líneas de producto, por aplicar procedimientos que los competidores no hacen (ventilación no invasiva, por ejemplo), por diseñar una política de atención al familiar, etc. El concepto de barrera de entrada hace referencia al conjunto de factores que coloca en situación de desventaja a un potencial entrante en un mercado, frente a las empresas ya establecidas en el sector. En este sentido, los SMI, fundamentalmente en base al know how de sus profesionales y a su tecnología característica, pueden diferenciarse de otros centros de responsabilidad asistenciales. Identificados sus productos (o casos), los SMI pueden diferenciarse emitiendo señales a los competidores sobre la alta calidad dada; retrayendo a estos competidores (otros especialistas) a que entren en el mercado. Balachander y Srinivasan evidencian que señalar a los competidores un alto nivel de calidad para un determinado producto puede establecerles una barrera de entrada. Quizás el ejemplo más evidente en MI sería el hacerse cargo del traslado de pacientes críticos: ¿Qué otros especialistas pueden garantizar más la calidad en tal traslado? Sin embargo, ¿emiten los intensivistas señales de su superioridad técnica a los competidores en esta línea de producto? Rayport y Sviokla (1994, 1995) introdujeron y desarrollaron el concepto de cadena de valor virtual, partiendo de la base de que una transacción en el espacio de mercado ('marketspace') es diferente de una transacción en el lugar de mercado ('marketplace'), por la tecnología de la información, convirtiéndose en irrelevante el lugar en donde se realiza la compraventa. Rayport y Sviokla advierten que la cadena de valor virtual no desplaza a la cadena de valor -¿ya clásica?- de Porter, sino que, más bien, la superpone y la complementa; de forma y manera que las empresas deben operar simultáneamente en el 'marketplace' (Porter) y en el 'marketspace' (virtual), combinando una secuencia lineal de actividades (cadena de valor física) con una secuencia no lineal -al ser una matriz de entradas y salidas potenciales- (cadena de valor virtual).

TENDENCIAS ACTUALES EN GESTIÓN SANITARIA: SU IMPLICANCIA EN MEDICINA INTENSIVA Los conceptos expuestos en el apartado anterior pueden considerarse como clásicos; los que ahora se presentan, en cambio, son de reciente incorporación (Tabla 5). Cabe decir, sin embargo, que todas las tendencias actuales en gestión son conceptos bien recuperados, bien reconceptualizados, bien rebautizados de conceptos previos.

Tabla 5.- Tendencias actuales en gestión sanitaria · Reingeniería de empresa

· Hipercompetencia

· Benchmarking

· Outsourcing

· Tecnología de la Información

· Managed care

· Resouce - based view

Reingeniería de empresa El concepto de reingeniería de empresa, un concepto ciertamente revolucionario, se debe a Hammer (1990), y su formalización definitiva a Hammer y Champy (1993). La reingeniería exige abandonar las ideas básicas de la organización moderna; y puede definirse como 'el rediseño radical de los procesos del negocio para conseguir mejoras expectaculares en los resultados de la empresa'. En esencia, la reingeniería trata de llegar a la raíz de los problemas, de reinventar el negocio y de aumentar extraordinariamente el rendimiento (100 %); todo centrándose en el concepto de reestructuración radical de los procesos de una compañía, de su organización y de su cultura. Tales procesos deben servir al cliente por encima de cualquier cosa, y no se realizarían bien si cumplieran con lo establecido por el gestor pero no sirvieran a aquél (valor añadido para el cliente). No sólo hay que mejorar las cosas que generan valor añadido para el cliente, sino que, además, hay que cambiar o eliminar las demás. En el sector sanitario, entre las muchas publicaciones existentes sobre el tema, es recomendable para cualquier médico preocupado por el futuro de la salud, la lectura del artículo de Vaughan y Vaughan (1997). Estos autores recomiendan la utilización de la reingeniería nada menos que para reinventar la especialidad de la anestesiología y también el proceso perioperatorio. En MI, muchos de sus procesos característicos se podrían beneficiar diseñándolos en base a los principios de la reingeniería. Evaluación comparativa (o benchmarking) El concepto de benchmarking, descrito formalmente por Tucker, Zivan y Camp en 1987, hace referencia a la proposición de metas por parte de una empresa en base a comparaciones y evaluaciones entre los resultados de la misma y las mejores del sector o de cualquier otro; todo con la finalidad de aprender de las empresas que ostentan el liderazgo. Utilizando normas externas, objetivas y cuantitativas, el benchmarking es, de hecho, una herramienta de la mejora continua de la calidad, que se utiliza para mejorar resultados una vez que se han establecido objetivos. El proceso incluye la comparación con las empresas del sector y la copia de todo aquello que la competencia hace mejor, lo

que ha de permitir la evaluación comparativa (Bogan y English, 1993); siendo ésta, dicho sea de paso, la traducción probablemente más correcta de benchmarking en castellano. El benchmarking es también un instrumento útil para mejorar la ventaja competitiva de la empresa (Boxwell, 1995; Fitzenz, 1995), al contribuir al mejor análisis de su cadena de valor, y, en consecuencia, útil también para orientarse mejor al cliente. En el ámbito de la Medicina Intensiva, Dobb (1996) llama la atención sobre la importancia y las ventajas que el benchmarking puede tener en esta especialidad, dado que se dispone de sistemas específicos de case-mix que favorecerían su buena aplicación. Con independencia de como quiera clasificarse el benchmarking: competitivo, estratégico, cooperativo o de grupo, colaborador, interno, funcional, genérico, clínico; todos los tipos tienen algo en común: impulsan a los directivos a mirar externamente a sus organizaciones, a sus competidores o a otras compañías que sean las mejores en su sector, y a utilizar el saber colectivo de estas organizaciones para fortalecer a su propia organización. Todos buscan un enfoque externo en la búsqueda de mejoras para realizar saltos cuantitativos en lugar de mejoras graduales. A nivel particular, obviamente, es el benchmarking clínico el que más interesa a la medicina intensiva. El benchmarking clínico es una herramienta del proceso de mejora continua de la calidad que requiere un compromiso duradero de todos los estamentos de la organización para lograr el éxito tras su aplicación. Como herramienta de la mejora continua de la calidad el benchmarking clínico es una actividad progresiva que consiste en la comparación de las prácticas clínicas de una organización con aquellas otras prácticas del entorno que se cree son las mejores. Es importante destacar que el benchmarking clínico trata de mejorar los resultados una vez identificadas las mejores prácticas, en vez de enfocarse en línea con los planteamientos propios y más tradicionales de la mejora contínua de la calidad, sobre los resultados que se sitúan por debajo de un umbral o de un estándar preestablecidos. Las políticas de calidad orientadas en base a estándares logran identificar y separar las “manzanas podridas”, pero no mejoran, a diferencia de lo conseguido con el benchmarking en general, el proceso en su conjunto (Paz). Así, pues, esta nueva herramienta permite averiguar hasta qué punto podría mejorar un proceso si se adaptara lo realizado por las organizaciones que desarrollan las mejores prácticas. En relación con el benchmarking clínico, Zimmerman (1998) destaca varios aspectos a tener en cuenta. En primer lugar, desde las diferentes perspectivas en que puede plantearse el benchmarking clínico, Zimmerman se inclina por el enfoque más relacionado con la calidad; pero sugiere que el benchmarking clínico puede aplicarse tanto en procesos asistenciales como en procesos de gestión. Zimmerman utiliza el concepto de benchmark, que, al definirse como el mejor valor conocido de un parámetro específico, debe diferenciarse del concepto de estándar, un valor a alcanzar, pero no necesariamente el mejor posible. Utiliza también el concepto de las mejores prácticas, lo que favorece la generación de más valor para el enfermo. Zimmerman plantea también una excelente discusión sobre la mortalidad ajustada por riesgo, cuestionando su uso tradicional como medida adecuada de calidad; más bien se trataría de identificar procesos asistenciales y prácticas que se asocian con unos resultados mejores. Inevitablemente, al existir

pocas medidas fiables, las observaciones cualitativas, relacionadas tanto con los procesos clínicos como con la gestión, cobran relevancia. Tecnología de la información y ventaja competitiva La tecnología de la información sólo es útil si está orientada al servicio de una estrategia competitiva (Farlan, 1984; Hopper, 1990). Obviamente, la inadecuada aplicación de la tecnología de la información puede ser catastrófica para la ventaja competitiva (McGaughey, 1994). Los criterios sugeridos por Sethi y King (1994) podrían ser válidos para asegurar su correcta aplicación. En sanidad, se puede obtener ventaja a través de la tecnología de la información (Moriarty, 1992, 1993). Una manera de obtener ventaja en costos en los hospitales es dar la tecnología de la información a los médicos, al reducirse los costos de agencia (Kian, 1995). Resource-based view (rbv) El resource-based view es un modelo estratégico orientado al buen uso de los recursos. La conceptualización empresarial de cómo se pueden combinar mejor los recursos es relativamente moderna (Penrose, 1959). Teece (1980) estableció después cómo la aplicación de economías de alcance pueden mejorar la utilización de los recursos de la empresa. Dierickx y Cool (1989) reconocieron que la buena gestión de las existencias contribuía al logro de la ventaja competitiva de la empresa, y Chatterjee y Wernerfelt (1991), que el patrón de diversificación de la empresa se relacionaba directamente con sus recursos disponibles. En relación con la tecnología característica de las UCI, existen muchas posibilidades para utilizar el resource - based view en los SMI. Contratacion externa de informacion (outsourcing) La contratación externa de la tecnología de información, parcialmente o en su totalidad, por parte de una empresa es otra herramienta actual en política de empresa. Normalmente, tal contratación externa se lleva a cabo o para ahorrar dinero para concentrar toda la tecnología de la información en actividades estratégicas de la cadena de valor. La inevitable crítica a la contratación externa de tecnología es que la empresa contratante puede perder parte del control de la información. Para evitar tal problema, la contratación puede hacerse de manera selectiva y no global. Hipercompetencia La hipercompetencia de D'Aveni está basada en el modelo de los 'Cuatro terrenos' (costo/calidad, bolsillos llenos, plaza fuerte y oportunidad/saber hacer) y de las nuevas '7 S' (satisfacción de los stakeholders, soothsaying, speed, shifting, signaling, surprise y simultaneity). En esencia, la hipercompetencia no busca la ventaja competitiva sostenida (Porter), sino la ruptura del mercado.

Muchas de las disputas corporativistas actuales entre la MI y otras especialidades se resolverán favorablemente para la especialidad que se acerque más a las '7S'. Piénsese, por ejemplo, en la reivindicación del paciente grave que acude a urgencias y analícese, por ejemplo, la speed (velocidad), o la surprise (factor sorpresa). Asistencia gestionada En esencia, la filosofía de la asistencia gestionada (o managed care) comprende concientizar sobre el costo, su contención e incentivar medidas preventivas para reducirlo. La asistencia gestionada se podría conceptualizar como un proceso orientado al comprador de servicios sanitarios, para que éste pueda influenciar en el proveedor del servicio para elegir la mejor alternativa económica y más acorde, por tanto, a planteamientos basados en análisis costo/resultado. La asistencia gestionada se centra también en la calidad (Bloomberg, 1994) y en su evaluación (Jones, 1994); y es lo suficientemente flexible para entroncar con modernas tendencias de la organización de la división médica (Burns y Thorpe, 1993). La asistencia gestionada se desarrolló a gran escala en USA durante la década de los ochenta. Hoy en día, más de 100 millones de americanos cubren sus necesidades sanitarias en base a este tipo de asistencia (Gabel, 1994); un 66 % lo hará en el año 2.000 y un 80 % en el año 2.020. Sin embargo, aun no se ha demostrado de manera clara que con este sistema de organización no se merma la calidad asistencial una vez reducidos los costos monetarios (Maynard, 1995). ¿Cómo implicar en todo esto a los SMI ...? Acorde con la asistencia gestionada y desde el Bureau of Health Prefessions de USA, las necesidades asistenciales de la población pueden atenderse mejor en base a médicos de asistencia primaria que con médicos especialistas o subespecialistas (Gamliel, 1995). Cabe destacar que los pacientes no pueden acudir a médicos ajenos a la organización managed care, y sólo los médicos adscritos a ésta pueden, por ejemplo, autorizar que los pacientes sean visitados por otros que no pertenezcan a la organización. En este marco, los médicos de asistencia primaria (gatekeepers, Slee y Slee, 1991) pueden decidir, por ejemplo, a qué especialistas no intregados envían a sus pacientes, o a qué UCI refieren sus pacientes críticos. Los médicos generalistas gestionarían íntegramente la salud de los compradores de servicios, pudiendo gestionar un presupuesto (Finlandia), un fondo (Reino Unido) e, incluso, crear un consorcio de compra (Alemania y Reino Unido, Ramón, 1995). El SMI no podría ignorar ese presupuesto o ese consorcio de compra. El SMI ofertaría sus servicios al comprador teniendo que asegurar la efectividad y la eficiencia (pacientes críticos reversibles con una necesidad de recursos característicos de las UCI) o, como se está estableciendo en Noruega (Ramón, 1995), teniendo que demostrar que los pacientes están afectos de enfermedades que amenazan la vida (prioridad primera en una escala de cinco niveles). Al médico generalista se le otorgarán más atributos que al médico intensivista; lo que requirirá un gran cambio cultural: “¿Cómo yo que estoy mejor formado he de hacer caso a un médico generalista que ni siquiera es especialista ...?”. Pues porque aquél quizá sabrá objetivar mejor el valor añadido generado en la UCI. Debe resaltarse, no obstante, que si bien el costo por caso clínico ha de disminuir, el costo medio por día de la UCI, obviamente, puede aumentar, como consecuencia de no

admitir pacientes que sólo requiriesen monitorización. En USA, Chalfin (1995) llama la atención sobre el potencial impacto de la 'asistencia gestionada' en MI. En MI, la asistencia gestionada exigirá, pues, un gran cambio cultural, pero el entorno favorece que pueda ocurrir cualquier cosa, por ejemplo que un gatekeeper pueda decirle al subespecialista que suspenda la administración de óxido nítrico en un paciente con SDRA. Finalmente, la asistencia gestionada basada en el patient focused care o patient centered care, se fundamenta en diseñar y orientar los procesos del hospital en el paciente, y no en otros criterios; todo lo cual guarda una estrecha relación con el concepto de 'reingeniería ' expuesto líneas arriba. En los procesos relacionados con el patient focused care, el papel del director del SMI es fundamental (Mallic, 1995).

LA MEDICINA INTENSIVA COMO COMPETENCIA ESENCIAL En base al concepto de intento estratégico establecido por Hamel y Prahalad en 1989, que hacía referencia a la obsesión por mejorar todos los niveles de la organización para conseguir el liderazgo y, también, a las restricciones que condicionaban los esquemas tradicionales de política de empresa sobre la estrategia, estos autores definen (1990, 1993, 1994) nuevos conceptos estratégicos de extraordinaria importancia: arquitectura estratégica, previsión y, sobre todo, competencia esencial. Para Hamel y Prahalad, la competitividad de una empresa se deriva de su competencia esencial, o aquellas que derivan del aprendizaje colectivo de la organización y se relacionan con la coordinación de la producción y la armonización y la integración de todas las tecnologías. La empresa, más que un conjunto de negocios o actividades, ha de ser un conjunto de aptitudes y de competencia esencial (cartera de competencias), siendo las competencias profesionales de cada empresa la base para adaptarse a las nuevas oportunidades generadas por el cambio, allá en donde se encuentre, y también la base para lograr la ventaja competitiva; la adhesión a los esquemas clásicos de organización empresarial (límites organizativos expresados por los autores como “camisa de fuerza de perspectivas limitadas y limitadoras”) frena el desarrollo potencial de la competencia esencial. Al igual que la reingeniería de empresa, la identificación, el mantenimiento y el desarrollo de la competencia esencial requieren un cambio también radical de la empresa, que comprende la posibilidad de acceder a un mercado diversificado, mejorar el valor del producto para el cliente y la difícil imitación por parte de los competidores. Posteriormente, la empresa debe preguntarse hasta qué punto una competencia esencial es básica para mantener la ventaja competitiva de la empresa y, si es así, debe entonces volcarse en el desarrollo de tal competencia esencial. Hamel y Prahalad destacan cómo las competencias esenciales profesionales, a diferencia de los activos tangibles, que se deterioran con el tiempo y se amortizan, no disminuyen con el uso, sino que mejoran cuando se fomentan y se comparten, estableciéndose, entonces, sinergias. Pero las aptitudes han de fomentarse y los conocimientos hay que mantenerlos vivos, porque, entre otras razones, son el motor de las futuras actividades. Hasta tal punto son importantes las competencias esenciales, que los directivos de las diversas partes de una empresa o unidades de negocio, deberían disputarse más las competencias esenciales que no los presupuestos o la asignación de activos tangibles. Aunque en

confrontación con un principio clásico en marketing, por el cual es el atractivo del mercado el que regula la diversificación, las competencias esenciales profesionales, en función de sus capacidades, pueden también orientar la oferta de productos. ‘Cuando una empresa piensa más en reducir plantilla que en mejorar, está renunciando a los negocios del presente’ (la reducción de plantilla no es más que una fácil opción); “cuando una empresa mejora sin hacerse diferente, renuncia a los negocios del futuro”; y “cuando una empresa crece tras fusionarse con otra sin obtener una diferenciación, se equivoca” (“dos borrachos no hacen una persona sensata”), son frases de Hamel y Prahalad que harán pensar al lector en el sector sanitario. Lamentablemente, es evidente que el sector sanitario no considera demasiado las competencias esenciales, ni siquiera las profesionales. Y es evidente también que si los SMI se organizaran en base a competencias esenciales el futuro de la MI, bien como especialidad formal o bien como especialidad de hecho, quedaría más garantizado. En efecto, la MI cumple con todos los criterios para ser considerada como un núcleo de competencias esenciales dentro del hospital como empresa, al ser los SMI ciertamente depósitos de competencias esenciales. Así, en los SMI se desarrollan competencias esenciales que tienen que ver con la característica asistencial polifacética del médico intensivista, que se traduce en la generación de economías de escala y de economías de alcance, con su alto nivel técnico, con su capacidad para tomar con criterio y en muy poco tiempo decisiones trascendentales y vitales, con su facilidad para asignar o no asignar recursos a un determinado paciente (costo de oportunidad), con la realidad de ser el último eslabón de la cadena asistencial en pacientes reversibles, con la inevitabilidad de ser siempre docente, con su facilidad para innovar... En definitiva, los SMI, más que definirse por su cartera de productos, podrían definirse mejor por su cartera de competencias esenciales. Más aún, y desde una perspectiva de marketing (ver líneas arriba), podrían incluso ser los propios médicos intensivistas quienes mejor orientaran al mercado en la utilización de aparatos de electromedicina se refiere. Sin embargo, la realidad actual de la MI está muy alejada del concepto de competencias esenciales. Así, cuando un SMI reduce su tamaño por mera cuestión presupuestaria renuncia a la posibilidad de orientarse a la atención de nuevos pacientes críticos; y cuando un SMI mejora simplemente por mantener su estructura pero sin diferenciarse, pierde los clientes del futuro; piénsese, por ejemplo, en la captación de pacientes críticos por las áreas de urgencias. La realidad actual hace que los gestores de los hospitales piensen siempre más en los activos tangibles de los SMI y en cómo limitarlos que en los activos intangibles y los valores que encierran las personas adscritas a los SMI y las competencias esenciales que generan. El concepto de activos intangibles Ya en 1957, Argyris sentaba de manera implícita las bases del concepto de activo intangible; o aquel activo que no se puede comprar, o que no se puede imitar, o que no puede ser fácilmente sustituido. Las aportaciones de Hamel y Prahalad se relacionan con la inversión en talento, lo cual es un ejemplo de activo intangible. Los autores insisten que competencias esenciales no significa invertir más dinero y ni siquiera compartir costos, pero si se relaciona con la competencia profesional y las aptitudes de los profesionales (activos intangibles), que han de servir a toda la empresa y no sólo a determinades unidades de negocio o a determinadas áreas funcionales. En el ámbito de la MI, es evidente que los médicos intensivistas, en base a su know how (saber hacer) sirven más o al menos, pueden

potencialmente hacerlo, a los intereses del hospital como empresa que sólo a los del SMI, al atender pacientes críticos fuera del espacio físico estricto de UCI. En sus tres modelos de organizaciones dominantes, Handy (1989) define el tercer modelo como la Triple I (válido en inglés y en castellano): información, inteligencia e ideas. Handy recomienda que los profesionales con inteligencia y con ideas no pueden ser simplemente tratados como meros empleados o como meros gestores, sino más bien, añadimos nosotros, como activos intangibles clave para el futuro de la empresa. En los SMI, sus profesionales adscritos se ajustan perfectamente a los requerimientos del tercer modelo de Handy. Grundy (1993), analizando los vínculos de la estrategia con la política de inversiones de la empresa, incluye a los activos intangibles entre los factores de decisión a considerar. Los activos intangibles son, de hecho, como ‘cajas negras’, que son importantes en las decisiones iniciales y lo pueden ser también en la implementación de la decisión. Sin embargo, advierte este autor que los activos intangibles pueden generar valor, pero también destrucción. En otras palabras, un gestor no tiene por qué tener siempre a su lado a los activos intangibles que identifique, o la inteligencia y las ideas de los profesionales siempre a su favor; por lo que resulta fundamental que la estrategia del SMI esté siempre en línea con la estrategia corporativa del hospital como organización superior. Para Nomen (1996), el núcleo estratégico de la empresa está en su capacidad intelectual, en los activos intangibles que posea o controle y en los activos de propiedad intelectual, entre los que se encuentra el know-how; todo lo cual comporta el factor de diferenciación de la empresa. Las personas con una conjunción de formación, experiencia y creatividad son las que, con algo de suerte, dan nacimiento a activos intangibles. Nomen define también dos teoremas al respecto. El primero es el teorema de la relevancia: siendo los activos intangibles los generadores de margen, las empresas han de asignar recursos allá donde los activos tengan lugar. Y el otro, el teorema de la escala: si una empresa carece de activos intangibles, su única salida son las economías de escala y la curva de aprendizaje, ejecutando para terceros una función determinada con un menor costo y una mayor calidad.

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EL OXIGENO EN EL ORGANISMO El presente artículo es una actualización al mes de enero del 2006 del Capítulo del Dr. Carlos Lovesio, del Libro Medicina Intensiva, Dr. Carlos Lovesio, Editorial El Ateneo, Buenos Aires (2001)

INTRODUCCIÓN La evolución de los organismos unicelulares requirió del desarrollo de métodos eficientes para utilizar la energía contenida en los compuestos carbonados. Las células desarrollaron estructuras especializadas, las mitocondrias, para utilizar el oxígeno molecular como aceptor de los electrones provenientes de los compuestos orgánicos. A partir de ello fueron capaces de generar y almacenar grandes cantidades de energía en forma de adenosin-trifosfato (ATP). En los vertebrados superiores, el aporte de oxígeno a los tejidos se lleva a cabo por la acción combinada de los pulmones, el sistema cardiovascular y la sangre. El oxígeno atmosférico se pone en íntimo contacto con la sangre en los capilares pulmonares. Allí se difunde a través de la membrana alveolocapilar en los eritrocitos, donde se une a la hemoglobina. La acción de bomba del corazón transporta la sangre hasta los capilares tisulares, donde un proceso inverso libera el oxígeno de la hemoglobina y permite su difusión pasiva al interior de las células. Como se muestra en la Fig. 1, el proceso precedente se realiza a través de un gradiente decreciente de presión parcial de oxígeno desde la atmósfera hasta la mitocondria celular. El objeto de este sistema de transporte es asegurar que aun las células más remotamente situadas se expongan a una adecuada concentración de oxígeno.

Fig. 1.- Transferencia de oxígeno entre el aire ambiente y los tejidos (ver texto). PRINCIPIOS DE INTERCAMBIO GASEOSO La función más importante del pulmón es la captación del oxígeno del aire para transferirlo a la sangre arterial, y la eliminación del dióxido de carbono desde la sangre venosa mezclada hacia el medio ambiente. El intercambio gaseoso es un proceso pasivo, en el cual el gas difunde desde una región de alta presión a otra de baja presión.

Para comprender la transferencia de gases a nivel pulmonar, es conveniente analizar en primera instancia lo que ocurre en una unidad pulmonar aislada. Para ello, conviene asumir que en dicha unidad se produce una mezcla rápida del gas, y que no existe un problema de difusión, de modo que las tensiones de los gases al final del capilar pulmonar se encontrarán en equilibrio con las del gas alveolar (Fig. 2). Asumiendo una determinada composición para el gas inspirado y para los gases en la sangre venosa mezclada que llega al capilar, la composición gaseosa en el alvéolo y en la sangre al final del capilar estará determinada principalmente por la relación entre la ventilación alveolar (VA) y la perfusión (Q). Los valores de los gases se expresan en unidades Torr (mm Hg) o en kilopascales (kPa). Para convertir los mm de mercurio en kPa se deben multiplicar por 0,1333.

Alvéolo

Sangre venosa mezclada

Capilar arterial

Fig. 2.- Presiones parciales de los gases en los compartimentos alveolar y sanguíneos. La importancia de la relación VA/Q en la determinación de la composición del gas alveolar y en la de la sangre de fin de capilar puede ser apreciada considerando el intercambio a través de una curva de disociación linear. A partir de un análisis matemático complejo, se puede comprobar que: PA = Pc’ = [(VA/Q)EPI + λ PV]/ [VA/Q + λ]

Donde: PA: presión del gas alveolar Pc’: presión del gas en el final del capilar VA/Q: relación entre la ventilación alveolar y la perfusión EPI : relación de ventilación alveolar inspirada y expirada λ : coeficiente de partición de Ostwald PV : presión del gas en el ingreso venoso

La ecuación precedente es importante por cuanto la misma demuestra que las tensiones de los gases a nivel alveolar y al final de la sangre capilar están determinadas exclusivamente por la relación VA/Q para tensiones particulares en el aire inspirado y en la sangre venosa mezclada.

Si se consideran dos gases intercambiando en forma simultánea en la misma unidad pulmonar, la magnitud de la transferencia de cada gas dependerá de la composición de gases en la mezcla inspirada y en la sangre venosa mezclada y de la relación VA/Q, debido a que esta última determina la PA y Pc’ para cada gas. La disminución de la PO 2 desde la tráquea al alvéolo es explicada principalmente por la presencia del dióxido de carbono a nivel alveolar (PACO2). Sin embargo, el cambio en la PO2 no es igual a la PACO2, puesto que es captada una mayor cantidad de oxígeno en relación con la cantidad eliminada de dióxido de carbono. Bajo una situación de estado estable normal, aproximadamente 250 ml de oxígeno son adicionados por el pulmón a la circulación por minuto, el denominado VO2; mientras que se eliminan 200 ml de CO2, el VCO2. La relación VCO2/VO2 es el cociente respiratorio (R o RQ), de modo que el R normal es aproximadamente de 0,8. Por lo tanto, a medida que el aire se mueve desde la tráquea al alvéolo, la PO2 disminuirá 1,2 mmHg por cada 1 mmHg de aumento en la PaCO2. Si la PO2 traqueal es de 150 mmHg y si la PACO2 es de 40 mmHg, la presión parcial de oxígeno a nivel alveolar (PAO2) será de 102 mmHg. Para intentar comprender el intercambio gaseoso en todo el pulmón, conviene comenzar por analizar el diagrama en tres compartimentos propuesto por Riley y Cournand, que divide el pulmón en un compartimento no ventilado, donde la relación VA/Q es cero (shunt), y un compartimento no perfundido donde la relación VA/Q es infinita (espacio muerto) (Fig. 3). El tercer compartimento (ideal o i) es el que tiene una ventilación y perfusión finita que es la requerida para satisfacer las demandas metabólicas del organismo tal como están determinadas por la relación de intercambio respiratorio (R): relación entre la producción de CO2 y el consumo de O2. El punto ideal de VA/Q representa la composición de gas que existiría en el alvéolo y en la sangre arterial si no hubiera ninguna dispersión de la VA/Q.

Efecto shunt

“Ideal”

Efecto espacio muerto

Fig. 3.- Modelo del pulmón de tres compartimentos. En el centro el pulmón ideal, VA/Q = 1. Este modelo es una simplificación, debido a que no reconoce que en el pulmón existe una gran dispersión de la VA/Q. La continua variación en la VA/Q supera ampliamente las posibilidades de esta descripción. Sin embargo, el modelo es suficiente debido a que provee parámetros para definir todos los defectos de intercambio gaseoso debidos a anormalidades en la distribución de VA/Q o desigualdades de la relación ventilación-perfusión. Por esta razón, el modelo de tres compartimentos provee los fundamentos teóricos para la evaluación de la hipoxemia detectada en los

exámenes de gases en sangre arterial, de los cuales se derivan la mayoría de los índices utilizados en la clínica.

bajo

alto Línea de sangre

Línea de gas

Fig. 4.- Diagrama oxígeno-dióxido de carbono donde se observa la dispersión en función de las variaciones de la relación VA/Q. Debido a la dispersión de la VA/Q, la composición media de gases en el alvéolo y en la sangre arterial no es la misma que la composición ideal de gases en sangre. Como se puede ver en la Fig. 4, el aumento en el grado de desigualdad VA/Q determinará que el punto en sangre arterial (a) y el punto de gas alveolar mezclado (A) migren desde el punto ideal (i). La migración de los valores alveolar y arterial se hará más evidente a medida que el grado de desigualdad VA/Q aumente. La magnitud de esta migración desde el punto ideal provee una medida de la cantidad de desigualdad VA/Q. Las formas más comunes de valorar esta desigualdad son la diferencia alvéoloarterial de oxígeno (AaDO2), la admisión venosa (Qva) y el espacio muerto alveolar (VD/VT). La diferencia alvéolo-arterial de tensión de oxígeno [P(A-a)O2] es la más simple de las tres medidas de la desigualdad VA/Q, debido a que se tienen que medir solamente dos términos: PAO2 y PaO2. Desgraciadamente, la PAO2 es difícil de medir. La PAO2 ideal puede ser estimada con la ecuación de la composición de gas inspirado, donde la PACO2 se toma en forma aproximativa a partir de la PCO2 arterial. PAO2 = PIO2 - PACO2/R P(A-a) O2 = [PIO2 - PaCO2/R] - PaO2 La admisión venosa (Qva) representa la proporción del flujo sanguíneo pulmonar que actúa como si pasara a través de una zona del pulmón que tuviese una VA/Q igual a cero. La fórmula para obtener este valor es: Qva = (CiO2 - CaO2)/(CiO2 - CvO2), donde CiO2 representa el contenido ideal de oxígeno. Este no puede ser medido directamente, pero se puede estimar a partir de la PO2 alveolar ideal. Es necesario medir la PvO2, por lo que se debe contar con un catéter en arteria pulmonar. La ventilación minuto o ventilación total es la cantidad de aire movida hacia y desde el pulmón por minuto. Cuantitativamente, la cantidad de aire inspirado en el minuto (V I) es ligeramente superior a la cantidad expirada (VE). Clínicamente esta diferencia no es importante, y por convención la ventilación minuto se mide como la muestra espirada y se simboliza VE. La misma es el resultado de multiplicar la frecuencia respiratoria (f) por el volumen corriente (VT). La VE es la suma de la ventilación alveolar y la ventilación del espacio muerto. La ventilación alveolar (VA) es el volumen de aire respirado por minuto que alcanza el alvéolo y

participa en el intercambio gaseoso. Desde el punto de vista fisiológico, la VA es el volumen de aire alveolar que en el minuto toma parte en el intercambio gaseoso con los capilares pulmonares. El aire que alcanza los alvéolos, pero que por alguna razón no toma parte en el intercambio gaseoso, no se considera parte de la VA. Estas regiones alveolares que no participan del intercambio gaseoso constituyen el espacio muerto alveolar. La ventilación del espacio muerto es la parte de la ventilación minuto que no toma parte en el intercambio gaseoso. La ventilación del espacio muerto (VD) incluye: 1) el aire que entra sólo a las vías aéreas, referido como espacio muerto anatómico, y 2) el aire que alcanza los alvéolos pero que no intercambia gases con los capilares. La combinación de estas dos áreas se define como espacio muerto fisiológico. En la práctica, la VE es relativamente fácil de medir por espirometría. Por el contrario, ni la VA ni la VD son medidas en la clínica. El espacio muerto se expresa como una relación relativa al volumen corriente. Cuando se quiere expresar en función de la ventilación minuto, se multiplica por la frecuencia respiratoria. VD/VT = (PiCO2 - PACO2) / (PiCO2 - PICO2) Aunque la PiCO2 (presión ideal de CO2) puede ser estimada a partir de la PaCO 2, el gas alveolar promedio no tiene una realidad física tangible, y a diferencia de la PAO2, la PACO2 no puede ser aproximada de medidas clínicas. En lugar de la PACO2, se utiliza para el cálculo la PCO2 espirada. En este caso, el espacio muerto medido incluye el espacio muerto anatómico. La combinación del espacio muerto alveolar y del espacio muerto anatómico constituye el denominado espacio muerto fisiológico, o VD/VT. Se puede calcular con la siguiente ecuación, asumiendo que la PICO2 (Presión inspirada de CO2) es cero. VD/VT = (PaCO2 - PECO2)/PaCO2 Difusión del oxígeno El oxígeno entra a la sangre por difusión desde los alvéolos a los capilares pulmonares. La siguiente ecuación es relevante para describir la difusión de oxígeno (DO2): Difusión O2 = K x S/π x ΛP donde la difusión del oxígeno hacia la sangre en el pulmón o desde la sangre hacia los tejidos es descripta por la ley de Fick, que establece que la difusión es directamente proporcional a la permeabilidad del oxígeno dentro del medio de difusión (K), al área de superficie para la difusión (S), y al gradiente de presión (ΛP) a través de la barrera de difusión, e inversamente proporcional a la distancia de difusión (π). En el pulmón, la barrera de difusión es la membrana alveolo-capilar. La capacidad de difusión del pulmón para el oxígeno (DLO2) es la cantidad de oxígeno que el pulmón puede transferir desde el alvéolo hacia la sangre. La unidad para la DLO2 es ml O2/min/mmHg de presión de pasaje. Si se transfieren 250 ml de oxígeno por minuto, y si la diferencia alveolocapilar de PO2 promedio es de 25 mmHg, la DLO2 será de 10 ml O2/min/mmHg. La medición de la DLO2 es técnicamente difícil puesto que el gradiente de difusión cambia constantemente a lo largo del capilar. Utilizando los valores presentados anteriormente, el gradiente inicial para la difusión de oxígeno es 62 mm Hg, y el gradiente final es próximo a cero. Esta disminución del gradiente a través del capilar es no lineal, y el gradiente promedio sólo puede ser establecido por cálculo matemático.

En la práctica, la capacidad de difusión pulmonar se mide haciendo inhalar al paciente monóxido de carbono (CO) en una cantidad pequeña. La capacidad normal de difusión del pulmón para el CO (DLCO) depende de la edad, el sexo y la altura, y varía entre 20 y 30 ml CO/min./mmHg. La razón para utilizar este gas es que tiene un comportamiento similar al oxígeno en cuanto a sus características de difusión. En la práctica, la DLCO es útil si es normal, puesto que una DLCO normal implica una capacidad de difusión normal para el oxígeno. Si la DLCO está reducida, se deben considerar varias alternativas, y no se debe concluir que la capacidad de difusión del pulmón para el oxígeno se encuentra alterada. Puesto que la reducción de la capacidad de difusión pulmonar no se asocia con una hipoxemia significativa en reposo, el test de DLCO no es útil para evaluar la mayoría de las anormalidades del intercambio gaseoso. No existe una correlación entre la DLCO y el valor de los gases en sangre en reposo. El test de DLCO puede proveer información útil en pacientes con enfermedad intersticial pulmonar, ya sea como evidencia de la progresión de la enfermedad o para evaluar la respuesta al tratamiento. La DLCO también se correlaciona con la desaturación de oxígeno durante el ejercicio. EL TRANSPORTE DE OXÍGENO El gas de mayor importancia para la vida es el oxígeno. El oxígeno es poco soluble en agua y en el plasma. Como consecuencia, la mayoría de los organismos multicelulares con un sistema cardiovascular han debido desarrollar un pigmento respiratorio que sirva para unirse y transportar el oxígeno en la sangre. En los invertebrados, el pigmento respiratorio, habitualmente la hemocianina, circula libre en solución. En los vertebrados, el pigmento respiratorio, la hemoglobina, se encuentra dentro de los glóbulos rojos en los cuales está protegida del estrés oxidativo del medio y donde su unión con el oxígeno puede ser finamente regulada de acuerdo a interacciones alostéricas y cooperativas. Los glóbulos rojos de los peces, anfibios, reptiles y aves son nucleados. Las células rojas anucleadas son exclusivas de los mamíferos. Existen varias explicaciones evolutivas para la pérdida del núcleo de los glóbulos rojos, pero la más probable es que al carecer de núcleo y de mitocondria, no se plantea un conflicto de intereses entre la actividad como consumidor y como proveedor de oxígeno por parte de esta célula. El oxígeno es transportado en la sangre primariamente por la hemoglobina. Bajo condiciones normales, una mínima cantidad de oxígeno se encuentra disuelta en la sangre. El contenido total de oxígeno, expresado en mililitros de oxígeno por decilitros de sangre, se obtiene mediante la siguiente ecuación: Contenido de O2 = (1,39 x Hb x SaO2) + (0,003 x PaO2) donde Hb es la concentración de hemoglobina en g/dl, 1,39 son los mililitros de oxígeno que se combinan con 1 g de hemoglobina, SaO2 es el porcentaje de saturación de la hemoglobina, PaO2 es la tensión de oxígeno en mmHg, y 0,003 son los mililitros de oxígeno disueltos en 100 ml de sangre. La curva de disociación de la hemoglobina describe la relación entre la saturación de la hemoglobina y la tensión de oxígeno en la sangre (Fig. 5). Pueden producirse alteraciones menores en la disposición sigmoidea de la curva, pero las mismas carecen de significado fisiológico. La interacción entre el monóxido de carbono y el oxígeno constituye una importante excepción.

Fig. 5.- Curva de relación PaO2 y saturación de oxígeno. A la derecha se indica el contenido de oxígeno arterial para distintos valores de hemoglobina. La P50 se define como la PO2 requerida para producir una saturación del 50% de la hemoglobina, y es una manera conveniente de expresar la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno. La P50 normal en los humanos a nivel del mar es de alrededor de 27 mm Hg. Una reducción de la P50 indica un aumento en la afinidad del oxígeno y una desviación de la curva hacia la izquierda. Un aumento en la P50 indica una disminución en la afinidad del oxígeno y una desviación de la curva a la derecha. La curva característica de disociación del oxígeno es importante por varias razones. La porción relativamente plana superior permite que se obtenga una saturación prácticamente máxima de oxígeno a un gran rango de tensiones de oxígeno arterial. Por tanto, una moderada caída de la PaO2 arterial desde lo normal producirá reducciones mínimas en el contenido de oxígeno arterial. Por otra parte, la porción ascendente rápida de la curva permite la liberación de grandes cantidades de oxígeno con sólo pequeños gradientes de tensión del gas. Son múltiples los factores que pueden modificar la curva de disociación del oxígeno de la hemoglobina (Fig. 6). A continuación se analizarán los más importantes desde el punto de vista fisiológico. Alteraciones de la PaCO2. Bohr y col. establecieron que las modificaciones de la PaCO2 producen cambios en la afinidad del oxígeno, moviendo la curva de disociación a través de la abscisa. Esto se une a los efectos del oxígeno sobre la curva de disociación del CO2, lo que se conoce como efecto Haldane. Puesto que estos dos efectos son imágenes especulares del mismo proceso, pueden ser unificados en la expresión de efecto Bohr-Haldane. La importancia fisiológica del efecto Bohr-Haldane para el intercambio gaseoso pulmonar se ha considerado mínima para la transferencia de oxígeno pero considerable para la de dióxido de carbono. Haldane consideró que más del 50% de la salida del CO2 se debe atribuir a la captación del oxígeno. Su estimación no tomó en cuenta la ley de conservación de las masas, y en la actualidad se admite que el efecto Bohr-Haldane tiene mínima importancia para la transferencia de cualquiera de los gases. Sin embargo, podría ser de importancia

para el intercambio de gases a nivel tisular, y es de utilidad para comprender la relación entre tensión y saturación de oxígeno. Ion hidrógeno. En la actualidad se admite que la concentración del hidrógeno es el factor más importante que media los cambios en la afinidad del oxígeno por la hemoglobina. Cualquier cambio en la concentración de hidrógeno altera la afinidad del oxígeno por la hemoglobina. Se ha demostrado que un aumento en la concentración de hidrógeno y en la unión de protones retarda la unión del oxígeno a la hemoglobina, resultando en una disminución en la afinidad y en un aumento en la P50.

Fig. 6.- Factores que modifican la curva de disociación de la hemoglobina 2-3-difosfoglicerato. El 2-3difosfoglicerato (2,3 DPG) es producido exclusivamente en los eritrocitos a través de una vía alternativa de la glicolisis anaeróbica. El mismo disminuye la afinidad del oxígeno para la unión con la hemoglobina, lo que tiende a mantener a la molécula en la forma deoxi, y también por un efecto Donnan. El control de la síntesis de 2,3 DPG probablemente sea mediado por el pH intracelular. El almacenamiento de la sangre determina una disminución sustancial en el 2,3 DPG en el tiempo, produciendo un aumento en la afinidad del oxígeno. Se ha insistido en que la transfusión de grandes cantidades de sangre puede llevar a una alteración de la oxigenación tisular. Este problema es más teórico que real, ya que sólo la transfusión de grandes cantidades de sangre en forma rápida puede producir esta situación. Temperatura. La temperatura corporal tiene un efecto profundo en la posición de la curva de disociación del oxígeno. La desviación de la curva a la derecha en la hipertermia es de poco significado. Por otro lado, en la hipotermia, las temperaturas en el rango de 25 a 30ºC pueden resultar en descensos de la P50 a 15,8 a 19,7 mm Hg, respectivamente. Estos cambios son de significación para la interpretación de los datos de gases en sangre, debido a que se altera la relación normal entre contenido y tensión de oxígeno. Tipo de hemoglobina. Se ha descripto un gran número de hemoglobinas atípicas, pero rara vez se ha observado la presencia de una hemoglobina con afinidad alterada por el oxígeno. Monóxido de carbono. El monóxido de carbono tiene un efecto considerable sobre la capacidad de transporte de oxígeno por la hemoglobina. Primero, la unión directa del monóxido de carbono a la hemoglobina reduce la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre. Segundo, la curva de disociación del oxígeno asume una forma más hiperbólica, con unión simultánea al oxígeno y al monóxido de carbono. Estos cambios en la forma magnifican la pérdida de la capacidad de

transporte de oxígeno. La interacción monóxido de carbono-oxígeno también causa una desviación a la izquierda de la curva de disociación, dificultando aún más la liberación de oxígeno en los tejidos. Se debe tener en cuenta que en presencia de monóxido de carbono en sangre, la PaO 2 será normal, pero existirá una disminución significativa de la SaO2, y por tanto del contenido de oxígeno arterial. Para evaluar la SaO2 en forma adecuada, se debe realizar una medición directa de la misma con un cooxímetro, o simplemente realizando una oximetría de pulso. Metahemoglobinemia. La metahemoglobina se produce cuando el Fe++ de la hemoglobina es oxidado a Fe+++. La hemoglobina así oxidada es incapaz de transportar oxígeno. Normalmente, alrededor del 1,5% de la hemoglobina se encuentra en forma oxidada; una cantidad mayor define el estado de metahemoglobinemia. La metahemoglobinemia se asocia con hipoxia por dos mecanismos: 1) reducción de la cantidad de oxígeno transportado por la hemoglobina, con una reducción en el contenido arterial de oxígeno; 2) mayor fijación del oxígeno que se une a la hemoglobina, lo cual lo hace menos disponible a nivel tisular. Como en el caso de la intoxicación por monóxido de carbono, la PaO2 estará dentro de límites normales, pero la SaO2 estará muy disminuida. En contraste con el monóxido de carbono, la metahemoglobina se asocia con profunda cianosis, debido al color de la hemoglobina oxidada. Los pacientes con 1,5 gm% de metahemoglobina aparecen cianóticos, pero no están particularmente hipóxicos ni sintomáticos. En contraste, la cianosis por hipoxemia requiere un valor de más de 5 gm% de hemoglobina desaturada a nivel capilar. Aunque la metahemoglobinemia puede producirse como un defecto heredado, en los adultos habitualmente es el resultado de una reacción idiosincrásica a ciertas drogas oxidantes, en particular nitritos y sulfonamidas. Otras drogas que pueden estar implicadas son la benzocaína, metoclopramida, pilocarpina, trimetoprim y dapsonas. MECANISMOS PRODUCTORES DE HIPOXEMIA La hipoxemia es una reducción en la presión parcial de oxígeno en la sangre arterial. La hipoxia, por su parte, es una disminución en la presión parcial de oxígeno a nivel tisular, reflejando la presencia de hipoxemia, un defecto en el transporte de oxígeno, una disminución en el volumen minuto cardíaco, o una variedad de otras anormalidades que pueden alterar la saturación y el contenido de oxígeno en ausencia de enfermedad pulmonar. Virtualmente cualquier enfermedad pulmonar puede producir hipoxemia. Por esta razón, la manera más práctica de analizar la hipoxemia es desde el punto de vista fisiopatológico, en función de su mecanismo de producción (Tabla 1). Tabla 1.- Causas fisiológicas de disminución de la PaO2 Causas No respiratorias Shunt intracardíaco derecha a izquierda Disminución de la PIO2 Baja presión barométrica o baja FiO2 Baja PvO2 (sólo en presencia de admisión venosa) Respiratorias Trastorno de difusión Hipoventilación (aumento PaCO2) Shunt intrapulmonar derecha a izquierda Alteración de la relación VA/Q Artefactos Recuento elevado de glóbulos blancos Hipertermia

Efectos sobre la P(A-a)O2 Aumentada Normal Normal Aumentada Normal Aumentada Aumentada

Inadecuada presión parcial de oxígeno en la mezcla gaseosa inspirada Si la tensión de oxígeno en el aire se reduce, ya sea por una baja presión barométrica o por respirar una mezcla artificial de gases con una concentración de oxígeno reducida, se produce una disminución en la presión parcial de oxígeno arterial. La severidad de la hipoxemia estará directamente relacionada con la disminución en la tensión inspirada de oxígeno (PIO2). La hipoxemia que ocurre en las altas alturas es un ejemplo característico. A nivel del mar, la presión barométrica es de 760 mmHg y tiene una PIO2 de 149 mmHg. A una altitud de 9.800 pies, la presión barométrica será de 525 mmHg con una tensión de oxígeno inspirado de 110 mmHg. Debido a que no existe ninguna anormalidad en el intercambio de gases, el gradiente alvéolo-arterial de oxígeno será normal. Hipoventilación La hipoventilación es una reducción en la ventilación minuto total y se refiere habitualmente como hipoventilación pura. La hipoventilación alveolar es una reducción en el aporte de gas desde el medio ambiente hacia el alvéolo. La hipoventilación alveolar produce un aumento en la PaCO2 y una disminución similar pero no necesariamente igual en la PaO 2. Dos mecanismos fisiológicos distintos pueden ser responsables de la retención de CO2 que se constata en la hipoventilación alveolar. Primero, por una reducción en la ventilación minuto (hipoventilación pura), y segundo, por un aumento en el espacio muerto fisiológico debido a un disbalance ventilación/perfusión sin que se produzca un aumento compensatorio en la ventilación minuto total. En ambas circunstancias, existe una incapacidad del centro respiratorio para responder al aumento en la PaCO2. En la hipoventilación pura, el pulmón es normal, sin un cambio apreciable en el gradiente alvéolo-arterial. No es infrecuente que la hipoventilación se produzca en asociación con otras causas de hipoxemia que pueden elevar la diferencia alvéolo/arterial de oxígeno ideal. En estas circunstancias, la hipoventilación pura es sugerida por la presencia de una severa hipoxemia con sólo una moderada elevación en el gradiente alvéolo-arterial ideal. La restauración de la ventilación normal resultará en la pronta resolución de la hipoxemia y de la hipercapnia. Por otra parte, la administración de oxígeno corregirá la hipoxemia pero no la hipercapnia. Un ejemplo típico de esta forma de hipoxemia es la asociada con enfermedades neuromusculares. Shunt derecha-izquierda La sangre venosa que entra a la circulación arterial sin ser expuesta al gas alveolar se denomina flujo de shunt. Los shunts intrapulmonares se producen cuando un alvéolo perfundido está colapsado o lleno con fluido de tal modo que no se produce ventilación alveolar. En contraste con el shunt intrapulmonar, el shunt extrapulmonar se asocia con el pasaje de sangre venosa a la porción postcapilar de la circulación pulmonar, ya sea a través de vías anómalas o a través de vías normales tales como la circulación bronquial. En el individuo normal, aproximadamente el 3% del volumen minuto cardíaco es shunteado y prácticamente todo el shunt es extrapulmonar. El shunt derecha-izquierda invariablemente resulta en hipoxemia con efecto nulo o mínimo sobre la PCO2. La explicación de esta diferencia reside en la diferente pendiente de las curvas de disociación para el CO2 y para el O2 en la sangre. Debido a la morfología de la curva de disociación del oxígeno, la tensión de oxígeno arterial es considerablemente afectada por los shunt de derecha a izquierda. La inhalación de oxígeno puro no corrige la anormalidad en el intercambio de oxígeno que acompaña al shunt. El alvéolo normal no puede aumentar el contenido de oxígeno de la sangre en

forma significativa debido a que la hemoglobina está casi totalmente saturada, aun cuando se respira aire, y sólo pequeñas cantidades de oxígeno pueden ser disueltas en la sangre. Por lo tanto, la inhalación de oxígeno puro no mejora el contenido de oxígeno de la sangre. Trastorno de difusión Cuando la sangre capilar sale del alvéolo sin haber realizado un intercambio completo de gases, se produce una limitación de la oxigenación por difusión incompleta. La difusión a través de la membrana alvéolo-capilar es función del grosor de la membrana, del área de superficie alveolar y capilar, del volumen de sangre capilar y del tiempo de tránsito capilar. En todo momento se produce una combinación de estos factores, haciéndose difícil aislar el factor predominante. Se admite que en la mayoría de los estados patológicos, las limitaciones de la difusión juegan un rol menor en el origen de la hipoxemia. Si bien el equilibrio de difusión incompleto puede ser responsable de la hipoxemia en algunas circunstancias, puede ser fácilmente corregido con oxígeno suplementario. Alteraciones de la relación ventilación-perfusión Se ha comprobado que el disbalance VA/Q es la causa más común de hipoxemia, como resultado de la presencia de unidades pulmonares con baja relación VA/Q. Se analizará a continuación el mecanismo productor de hipoxemia. En la Fig. 5, la presión parcial de oxígeno arterial (PaO2) se relaciona con el contenido arterial de oxígeno; ésta es la curva de disociación del oxígeno para un contenido de hemoglobina de 15 gramos por ciento. La pendiente de la curva es la misma que cuando la PaO2 se enfrenta contra el porcentaje de saturación de oxígeno de la hemoglobina. Se observa que la curva es casi plana en el rango fisiológico de PaO 2 (por encima de 70 mmHg), y cae gradualmente por debajo de 60 mmHg. Se muestran además los puntos representativos del contenido de oxígeno para tres unidades separadas alvéolo-capilares. Estas unidades tienen una VA/Q de 0,1, 1,0 y 10,0. Se observa que el decremento en la oxigenación capilar producido por la unidad de baja VA/Q no es compensado por la unidad con elevada VA/Q. Las unidades con baja relación VA/Q tienen valores bajos de PO2 alveolar. La sangre que perfunde estas unidades tienen una baja presión de oxígeno (PcO2), y por tanto, un bajo contenido de oxígeno al final del capilar. Si existe un rango de unidades con VA/Q entre 1,0 y 0, el resultado será la hipoxemia, puesto que los bajos contenidos de oxígeno se mezclarán con contenidos normales de oxígeno. En efecto, si bien el disbalance VA/Q implica que al menos algunas unidades están hiperventiladas (alta relación VA/Q), mientras que otras están hipoventiladas (baja relación VA/Q), la forma de la curva de disociación del oxígeno hace que sea imposible que las unidades con relación VA/Q alta puedan balancear a las de VA/Q baja. La PaO2 final está determinada no por un promedio de las presiones parciales de oxígeno, sino por un promedio de los contenidos de oxígeno. Esto parece confuso al principio, especialmente cuando se acepta que la PaO2 determina la saturación de oxígeno y que la saturación de oxígeno es un determinante del contenido de oxígeno. Sin embargo, la curva de disociación del oxígeno muestra que cuando alícuotas de distinto contenido de oxígeno se mezclan, la PO 2 resultante no es un promedio de las PO2 mezcladas, sino un promedio de los contenidos de oxígeno mezclados. Las presiones parciales de los gases no se promedian entre sí cuando alícuotas iguales de sangre se mezclan. Son los contenidos del gas los que se mezclan y se promedian entre sí. La PO2 alveolar determina la PO2 arterial y el porcentaje de saturación de oxígeno en el capilar pulmonar; el porcentaje de saturación de oxígeno y el contenido de hemoglobina determinan el contenido de oxígeno. Cuando un grupo de contenidos de oxígeno capilar se mezclan, el contenido de oxígeno promedio determinará la PaO2. Un análisis detallado de la curva de disociación permite entender este importante punto.

La hiperventilación de algunas unidades no agrega oxígeno como para balancear el bajo contenido de las unidades hipoventiladas. La hiperventilación puede aumentar la PaO2 en las unidades con alta VA/Q, pero por encima de una PaO2 de 70 mmHg, no existe un mayor incremento en el contenido de oxígeno de la sangre que sale de estas unidades. El resultado es un contenido de oxígeno final determinado principalmente por las áreas con baja relación VA/Q y una PaO2 resultante que es menor que la que se puede predecir por el promedio de los valores de PO 2 de cada capilar pulmonar. Efectos de la baja presión de oxígeno en sangre venosa mezclada La presencia de una baja presión de oxígeno en la sangre venosa mezclada (PvO 2) es una causa no respiratoria que puede producir una disminución de la presión de oxígeno en sangre arterial. Sólo en presencia de shunt o de una relación VA/Q baja, la presencia de una PvO2 baja puede disminuir la PaO2. Los factores que afectan el contenido de oxígeno en sangre venosa (CvO2) son el volumen minuto cardíaco, el contenido de hemoglobina y el consumo de oxígeno. Cuando se reducen el volumen minuto o la cantidad de hemoglobina, la cantidad de oxígeno aportada al sistema capilar estará disminuida; si el consumo de oxígeno continúa siendo el mismo, la cantidad de oxígeno que regrese a la parte derecha del corazón estará reducida. Esta reducción también se pone en evidencia cuando el contenido de oxígeno aportado a los tejidos permanece estable, pero aumenta el consumo a nivel tisular. Si no existe admisión venosa, la sangre venosa mezclada se oxigenará en su totalidad en un pasaje a través del pulmón. En presencia de admisión venosa (baja relación VA/Q o shunt), parte de la sangre venosa mezclada no será oxigenada al pasar por el pulmón y se mezclará con la sangre oxigenada en las venas pulmonares. El contenido de oxígeno resultante estará determinado por la cantidad relativa de sangre que pase por el pulmón normal y por el sector de admisión venosa. CUANTIFICACIÓN DEL INTERCAMBIO GASEOSO PULMONAR La hipoxemia es un problema frecuente en la unidad de terapia intensiva. La rápida evaluación y el adecuado tratamiento son necesarios para prevenir un daño orgánico irreversible. Es esencial disponer de métodos simples y objetivos para el monitoraje del intercambio gaseoso a fin de poder manejar a los pacientes críticos. La importancia de la evaluación del intercambio gaseoso ha llevado a la derivación de numerosos parámetros para cumplir tal objetivo, aunque ningún parámetro aislado permite establecer en forma exacta la eficacia del intercambio gaseoso en los pacientes en UTI. Los aspectos atinentes a las determinaciones del intercambio gaseoso pulmonar se analizan en el capítulo de monitoreo del paciente en asistencia respiratoria mecánica. EVALUACIÓN DE LAS CAUSAS DE HIPOXEMIA Con la información provista en los apartados anteriores, se puede desarrollar un algoritmo simple para evaluar la causa de la hipoxemia en un paciente en particular. El primer paso para evaluar la causa de la hipoxemia es calcular la diferencia alveólo-arterial de oxígeno (AaDO2). Si este gradiente se encuentra dentro de límites normales para el paciente, la causa no está relacionada con una enfermedad pulmonar, pudiendo deberse la hipoxemia a una hipoventilación alveolar o a una reducción en la tensión de oxígeno inspirado. Se debe tener en cuenta, sin embargo, que esta capacidad de la AaDO2 para reflejar el origen de la anormalidad en el intercambio gaseoso pulmonar se reduce en presencia de hipercapnia. La hipoventilación, caracterizada por el aumento de la PaCO2, no produce, por sí misma, un aumento en la AaDO2. Esto es debido a que el aumento de la PaCO 2 disminuye a la vez la PAO2 y la PaO2. Para establecer si la causa de la hipoxemia es la hipoventilación, basta con determinar la

PaCO2. Si está elevada, la hipoventilación es al menos una razón para la disminución de la PaO 2. Si la AaDO2 es normal en presencia de una PaCO2 elevada, la hipoventilación es la causa exclusiva de la reducción en la PaO2. Esta hipoventilación puede ser producida por causas no pulmonares tales como la depresión nerviosa o la parálisis de los músculos respiratorios. Por otra parte, la hipercapnia se acompaña invariablemente de una AaDO2 elevada en los pacientes con enfermedades pulmonares que alteran la relación VA/Q o la difusión de los gases. Una tensión de oxígeno reducida en el aire inspirado como causa de la hipoxemia es habitualmente fácil de determinar conociendo la altura. En el caso particular de pacientes transportados por aire es prudente monitorizar la presión de la cabina. En pacientes en asistencia respiratoria mecánica, es necesario establecer la composición de la mezcla del gas inspirado. La presencia de un shunt intracardíaco derecha-izquierda es rara en el adulto. El diagnóstico habitualmente se establece con la historia del paciente, el examen físico y la radiografía de tórax, aunque su confirmación puede requerir de la ecocardiografía o de la cateterización cardíaca. Un aumento en la AaDO2 es el parámetro clave para establecer la presencia de una alteración en el intercambio gaseoso pulmonar, en particular por un aumento de la admisión venosa. La admisión venosa puede ocurrir en una de tres situaciones, de las cuales sólo dos constituyen un verdadero shunt. a.- El shunt anatómico se produce cuando la sangre evita el pulmón a través de un canal anatómico, tal como una comunicación intracardíaca, o la unión de una rama de la arteria pulmonar con las venas pulmonares. b.- El shunt fisiológico se produce cuando una parte del volumen minuto cardíaco pasa a través de la vasculatura pulmonar normal sin tomar contacto con el aire alveolar. No existe una conexión anormal entre los vasos sanguíneos, sino una severa redistribución del flujo sanguíneo pulmonar. El shunt fisiológico se observa en condiciones tales como el edema pulmonar, la neumonía y la atelectasia lobar. c.- Se produce una baja relación VA/Q cuando atraviesa el capilar pulmonar una cantidad mayor de sangre de la que puede ser totalmente oxigenada por el aire alveolar. En este caso el flujo sanguíneo está expuesto a cierta cantidad de aire alveolar. En el pasado, se recomendó la administración de oxígeno al 100% para determinar si la hipoxemia se debía a áreas de baja relación VA/Q o a un shunt, ya que en el primer caso dicha administración corregía la hipoxemia. En la actualidad se sabe que la administración de oxígeno al 100% puede convertir a las áreas de baja VA/Q en áreas de ventilación cero, por colapso alveolar al absorberse totalmente el oxígeno. Aunque esta técnica pueda establecer el porcentaje de shunt, en general no afecta la terapéutica. Los pacientes con hipoxemia severa a pesar del empleo de fracciones inspiradas de oxígeno elevadas requieren mayor evaluación. En este caso es recomendable determinar la concentración de hemoglobina, la saturación de oxígeno de la sangre venosa mezclada y el volumen minuto cardíaco. En presencia de un shunt derecha a izquierda, la hipoxemia en sangre venosa mixta puede agravar la hipoxemia arterial. La tensión de oxígeno en sangre venosa mezclada disminuye en presencia de hipoxemia, y este decremento puede agravarse por anemia o reducción del volumen minuto cardíaco. Ambas circunstancias aumentan la diferencia arterio-venosa de oxígeno. Aunque la hipoxemia en sangre venosa mezclada no es la causa primaria de la hipoxemia arterial, puede

contribuir al grado de ésta producida por shunts derecha-izquierda. El mismo mecanismo también puede actuar en presencia de un grado significativo de desigualdad VA/Q. EL APORTE DE OXÍGENO A LOS TEJIDOS El sistema cardiovascular distribuye la sangre a través del organismo, pero es la microcirculación en particular la que regula en forma activa y pasiva la distribución de los glóbulos rojos y el plasma a los órganos individuales. Una vez superadas las arteriolas, el flujo microvascular se distribuye en forma pasiva a través de la red capilar y otros lechos vasculares tales como los sinusoides hepáticos, de acuerdo con la resistencia vascular local (diámetro y longitud) y con las propiedades hemoreológicas (viscosidad sanguínea y deformabilidad de los glóbulos rojos). La microcirculación es un sistema integrado diseñado para asegurar que la disponibilidad de oxígeno alcance o exceda las demandas celulares a través de los distintos tejidos. Dentro del contexto del sistema cardiovascular, el trasporte de oxígeno debe ser considerado como un flujo de oxígeno desde el pulmón, con alta PO2, hasta los tejidos con baja PO2, involucrando mecanismos de trasporte convectivos y difusivos. Trasporte difusivo de oxígeno. El oxígeno difunde a través de distancias relativamente cortas en función de un gradiente de presión parcial. El gradiente de PO2 existe a través de los vasos sanguíneos y en los tejidos. En 1919 Krogh y Erlang desarrollaron un modelo matemático de trasporte de oxígeno basado en una geometría cilíndrica simple y asumiendo que cada capilar suple un volumen único de tejido. Actualmente se conoce que el oxígeno difunde desde las arteriolas y los capilares en cualquier dirección en base solamente al gradiente local de PO2; sin embargo, el modelo de Krogh aun es instructivo, especialmente en condiciones de limitación de la difusión. La difusión de oxígeno está limitada por la solubilidad del oxígeno (k), la difusividad del oxígeno (D) y el gradiente de PO2 (dPO2/dr). La distancia crítica de difusión de oxígeno, que es la máxima distancia a la cual se puede encontrar una mitocondria de la fuente de oxígeno sin sufrir un deterioro funcional, está determinada por estos parámetros de difusión, por la PO2 capilar y por el consumo tisular de oxígeno. Las distancias características de difusión se encuentran en el rango de 10 a cientos de micrones. En qué medida un tejido está adecuadamente oxigenado dependerá del aporte microvascular local de oxígeno, de la distancia crítica de difusión del oxígeno y de la distancia intercapilar. El gradiente de PO2 es responsable del movimiento neto de oxígeno desde una región de alta PO2 a una región de baja PO2; como tal, en la medida que el gradiente de PO2 aumenta también lo hará el flujo de oxígeno, o la cantidad de oxígeno que difundirá fuera de los vasos por unidad de superficie y por tiempo. El flujo de oxígeno se describe en forma matemática por la primera ley de Fick de la difusión: Flujo de oxígeno = -kD x dPO2/dr. El signo negativo en la expresión convierte la pendiente negativa del gradiente en un valor positivo. La difusión es la que facilita el movimiento de oxígeno desde los alveólos pulmonares hacia los glóbulos rojos de los capilares en los pulmones, y desde los glóbulos rojos hacia los tejidos en la periferia. Transporte convectivo de oxígeno. Debido a que el oxígeno tiene una baja solubilidad en el plasma, es el flujo específico de los glóbulos rojos, y no el de la sangre total, el que determina la disponibilidad de oxígeno; de acuerdo con ello, la capacidad de trasporte de oxígeno de los eritrocitos, facilitada por la hemoglobina, es esencial para el trasporte convectivo del oxígeno a través de grandes distancias por la sangre. Dentro de los glóbulos rojos, el oxígeno se une a la hemoglobina de forma que se altera la conformación tetramérica de ésta. El significado fisiológico de

la interacción entre el oxígeno y la hemoglobina se refleja en la naturaleza sigmoidea de la curva de disociación de la hemoglobina. En los grandes vasos sanguíneos, el trasporte convectivo de oxígeno se calcula como el producto del flujo sanguíneo o volumen minuto cardiaco, la concentración de hemoglobina, la saturación de la hemoglobina, y la capacidad de unión de la hemoglobina al oxígeno.

ml/min.

DO2 = Q x [(Hb x 1,39 x SaO2) + (PaO2 x 0,003)] DO2 = 5,0 L/min. x [(15 g/dL x 1,39 ml/g x 0,97) + (0,003 x 100 mm Hg)] x 10 = 1000

En la microcirculación, la hemodinamia capilar puede ser cuantificada como el flujo de glóbulos rojos o como el índice de aporte de glóbulos rojos (SR). El flujo de glóbulos rojos o el SR (glóbulos rojos por segundo) depende de la velocidad de los glóbulos rojos y del hematocrito capilar. La relación entre la geometría microvascular, la hemodinamia capilar, la densidad capilar funcional, y el trasporte de oxígeno son de particular importancia en la fisiopatología de la enfermedad crítica debido a que la respuesta inflamatoria sistémica induce cambios remotos en la microvasculatura que pueden contribuir a la injuria tisular y en última instancia a la falla orgánica. Recientemente, Kuper y col., han propuesto una concepción totalmente inversa al análisis anterior, hablando del remolino (whirlpool) de oxígeno. El modelo de descenso en cascada de la presión parcial de oxígeno desde la atmósfera hasta la célula (Fig. 1) implica un flujo neto de oxígeno desde la atmósfera hacia los tejidos, determinado por el aporte de oxígeno provisto por la función cardiopulmonar. Las células se nutrirían por la difusión pasiva de oxígeno desde el capilar hacia el citoplasma. El modelo propuesto, aborda el problema desde la perspectiva celular, y sugiere que la transferencia de oxígeno está determinada por el remolino (con efecto de succión) creado por el consumo de oxígeno a nivel celular. Ello significa que la célula, al consumir oxígeno, crea un gradiente negativo con respecto al capilar, generando ello una transferencia desde el capilar a la célula, el cual estará determinado por el consumo realizado por ésta. A su vez, al disminuir la tensión en el capilar, se producirá una disminución en la saturación de oxígeno en la sangre venosa, y ello determinará el volumen de captación a nivel pulmonar, y así sucesivamente. De modo que la disponibilidad no sería lo que determina el consumo, sino a la inversa, el consumo sería el que establecería la disponibilidad necesaria. El rol de la hemoglobina en la regulación local de la liberación de oxígeno. El sistema automático de contraregulación responsable de regular la liberación de oxígeno a nivel tisular es capaz de monitorizar y regular el aporte de oxígeno a través de los lechos microvasculares. Bergfeld y Forrester fueron los primeros en demostrar que los glóbulos rojos expuestos a condiciones hipóxicas liberaban adenosina trifosfato (ATP). Puesto que el ATP es un potente vasodilatador, los autores propusieron que los glóbulos rojos que transcurren a través de una región hipóxica pueden estimular la vasodilatación local y aumentar el flujo sanguíneo. Otros autores demostraron que el ATP inyectado en las arteriolas produce vasodilatación local, en la cual participan receptores purinérgicos (P2y1 y P2y2) localizados en el endotelio de estos vasos. El ATP se une al P 2y1 y al P2y2 del endotelio vascular induciendo al mismo a producir óxido nítrico, prostaglandinas y factor hiperpolarizante derivado del endotelio, con lo cual se produce vasodilatación por relajación del músculo liso vascular. Collins y col. demostraron que el ATP inyectado en las vénulas postcapilares produce vasodilatación de las arteriolas circundantes.

En 1996, Stamler y col. propusieron que los glóbulos rojos son responsables de regular el aporte de oxígeno a través del transporte de NO, producido en el pulmón, a la periferia en la forma de un compuesto bioactivo de S-nitrosothiol (SON). Este sería un potente vasodilatador, transportado por la hemoglobina y liberado en la medida en que la saturación de oxígeno de la hemoglobina disminuye en respuesta a las demandas locales de oxígeno. La posibilidad de que la hemoglobina desempeñe un rol clave en la regulación del tono vascular y por lo tanto en la liberación de oxígeno ha generado considerable interés, y ha elevado al glóbulo rojo de un simple transportador de oxígeno a una célula idealmente diseñada para monitorizar y regular la liberación de oxígeno a través de todo el lecho microvascular. RELACIÓN ENTRE DISPONIBILIDAD Y CONSUMO DE OXÍGENO Es importante distinguir entre el transporte de oxígeno (TO2) y la disponibilidad de oxígeno (DO2). Estos dos términos han sido utilizados en forma intercambiable, aunque representan fenómenos distintos. El transporte de oxígeno (TO2) es el flujo de oxígeno que brinda el corazón al circuito arterial. La fracción de oxígeno que llega a los tejidos constituye la disponibilidad de oxígeno (DO2). En otros términos, la disponibilidad de oxígeno es la cantidad de oxígeno que llega a los capilares de los tejidos metabólicamente activos. Un ejemplo de la diferencia entre la DO 2 y el TO2 es el shunt arteriovenoso, en el que el TO2 puede ser normal pero la DO2 puede ser cero. A pesar de esta diferencia conceptual, a los fines prácticos se han asimilado los conceptos de TO2 y DO2. El consumo de oxígeno puede diferir de la captación de oxígeno, que es el volumen de oxígeno extraído de la mezcla gaseosa inspirada y medido con el uso de una carta metabólica. La demanda de oxígeno es la cantidad de oxígeno requerida por los tejidos para mantener el metabolismo aeróbico. Al presente, la demanda de oxígeno es difícil de medir clínicamente debido a que la misma está determinada a nivel tisular. Cuando la demanda de oxígeno excede el consumo se desarrolla un metabolismo anaerobio. La demanda de oxígeno tisular varía en respuesta a cambios en el metabolismo tisular, tanto en circunstancias fisiológicas como patológicas. La disponibilidad de oxígeno (DO2). La disponibilidad de oxígeno se define como el volumen de oxígeno eyectado desde el ventrículo izquierdo en cada minuto, y se calcula como el producto del volumen minuto cardíaco y el contenido de oxígeno arterial, según la fórmula ya analizada: DO2 = Q x [(Hb x 1,39 x SaO2) + (Pa02 x 0,003)] donde Q es el volumen minuto cardíaco, Hb es la concentración de hemoglobina, SaO2 es la saturación arterial de oxígeno, PaO2 es la tensión parcial de oxígeno arterial y 1,39 es la cantidad de oxígeno unido a un gramo de hemoglobina. El valor normal se obtiene multiplicando por un factor de ascenso de 10. Utilizando los valores normales, se obtienen los siguientes resultados: DO2 = 5,0 L/min. x [(15 g/dL x 1,39 ml/g x 0,97) + (0,003 x 100 mm Hg)] x 10 = 1000 ml/min. Se considera más apropiado expresarlo en función de la superficie corporal, para lo cual en lugar de utilizar el valor de volumen minuto cardíaco se utiliza el de índice cardíaco. En tal caso el valor normal oscila entre 350 y 550 mL/min./m2. De los factores precedentes, el volumen minuto cardiaco es el determinante más importante de la DO2. En efecto, una disminución en la concentración de oxígeno o en la SaO 2 puede ser compensada por un aumento en el volumen minuto cardiaco, mientras que lo opuesto no es posible. Ello es debido a que la SaO2 normalmente es cercana al 100%, no pudiendo aumentar, y la concentración de hemoglobina no se puede cambiar en forma aguda. En adición, las transfusiones de sangre no siempre aumentan la DO2, debido a que el volumen minuto cardiaco habitualmente disminuye como resultado del aumento concomitante en la viscosidad sanguínea. Por ello es que en

condiciones fisiológicas, el volumen minuto cardiaco debe adaptarse en forma constante a las necesidades de oxígeno del organismo. Si bien no existe una opinión unánime al respecto, hay bastante consenso en que la DO 2 que debería mantenerse en los pacientes críticos para lograr una evolución aceptable debería oscilar entre 400 y 600 mL/min./m2. El consumo de oxígeno (VO2). El consumo de oxígeno es el volumen de oxígeno utilizado por los tejidos por minuto. El VO2 puede ser calculado ya sea utilizando la ecuación de Fick reversa o por medición directa de los volúmenes y de las concentraciones de los gases inspirados y expirados. La ecuación de Fick reversa es la siguiente: V02 = Q x (CaO2 - CvO2) donde CaO2 y CvO2 son el contenido arterial y venoso de oxígeno, respectivamente. El valor normal de consumo de oxígeno es de 240 mL/min. o de 170 mL/min./m 2 si se expresa por la superficie corporal. El consumo de oxígeno en reposo representa alrededor del 25% de la disponibilidad de oxígeno, dejando una gran reserva de oxígeno que puede ser extraída bajo condiciones de estrés. Indice de extracción de oxígeno. El índice de extracción de oxígeno es una expresión matemática de la avidez de los tejidos por el oxígeno. El índice de extracción de oxígeno (O2ER) es la fracción del oxígeno disponible que es consumido, siendo calculado del siguiente modo: O2ER = (CaO2 - CvO2)/CaO2 O2ER = VO2/DO2 variando su valor normal entre 0,23 y 0,30%. El O 2ER aumenta cuando aumenta el VO2 sin un aumento concomitante de la disponibilidad, como ocurre durante el ejercicio, convulsiones, fiebre o excitación; o cuando disminuye la disponibilidad y se mantiene constante el consumo, hecho este de gran trascendencia en los pacientes críticos, en particular en aquellos con depresión miocárdica, hipovolemia, hipoxemia o anemia. Análisis de la relación DO2/VO2 En años recientes se ha insistido sobre el estudio de la relación entre la disponibilidad y el consumo de oxígeno, ya que se considera que existe una interdependencia entre ambas variables. Se analizará a continuación dicha relación en distintas circunstancias fisiológicas y patológicas. a.- Variación primaria del VO2. Cuando el consumo de oxígeno aumenta en forma primaria, como en el ejercicio, la fiebre, las convulsiones y la excitación, la disponibilidad acompaña dicho aumento resultando en una relación lineal como la indicada en la Fig. 7.

Captación 8 de oxígeno (ml/min.x kg)

8 Disponibilidad de oxígeno (ml/min.x kg) Fig. 7.- Relación disponibilidad consumo de oxígeno durante el ejercicio (relación lineal).

Este tipo de relación lineal muestra una dependencia del aporte ante las variaciones independientes del consumo. Este fenómeno se ha llamado dependencia fisiológica, haciendo referencia a lo que ocurre específicamente durante el ejercicio. b.- Disminución primaria de la DO2 Cuando disminuye la disponibilidad de oxígeno, como ocurre en la hipoxemia, la disminución del volumen minuto cardíaco o la anemia, el organismo puede mantener el consumo constante, mediante el aumento progresivo de la extracción. En su inicio, la curva es de tipo plateau o en meseta, pero si la disminución de la disponibilidad alcanza un valor crítico, el consumo también disminuirá (Fig. 8). El punto de cambio en el comportamiento del consumo de oxígeno se denomina DO2 crítica. En un estudio de 17 pacientes graves sépticos y no sépticos, este nivel crítico de DO2 varió entre 2,1 y 6,2 ml/min/kg, con un valor medio de 4,16±0,34 ml/min/kg, o aproximadamente 300 ml/min para un paciente de 75 kg. A ese nivel se produce un brusco incremento en la concentración de lactato, indicando el desarrollo de metabolismo anaerobio. El aspecto final de la curva es de tipo bimodal. Captación 8 de oxígeno Región dependiente (ml/min.x kg)

Región independiente

8 Disponibilidad de oxígeno (ml/min.x kg) Fig. 8.- Relación entre la disponibilidad y el consumo de oxígeno en condiciones normales. c.- Variaciones de la DO2 y del VO2 en el paciente crítico. Cuando se examina la relación DO2/VO2 en los pacientes críticos, y particularmente en los sépticos y o con Síndrome de dificultad respiratoria aguda, se encuentra frecuentemente una curva caracterizada por la ausencia de la meseta al incrementar o disminuir la disponibilidad, como si el consumo dependiera de los valores de aporte en todos los niveles de éste (Fig. 9). Esto es exactamente lo inverso de lo que ocurre durante el ejercicio normal, sin poder definir en estas circunstancias un punto crítico. Esta relación, que se ha denominado dependencia patológica, se ha intentado atribuir a la existencia de una deuda de oxígeno previa, apoyando este concepto la asociación frecuente de esta relación con el aumento de los niveles de ácido láctico. Los pacientes que presentan una dependencia patológica del consumo con respecto a la disponibilidad tendrían mayor mortalidad que los que presentan una curva con una meseta identificable. Este concepto de deuda de oxígeno ha motivado a algunos autores a recomendar una conducta terapéutica destinada a mantener altos valores de disponibilidad y consumo, para tratar de prevenir la aparición de dicha deuda y el síndrome de fallas orgánicas múltiples consecuente; en particular en pacientes en shock o con riesgo de padecerlo, con sepsis grave, en los posoperatorios de alto riesgo y en los casos de disfunción orgánica. En tal sentido, se ha propuesto mantener la DO 2 por encima de 600 mL/min./m2 y el VO2 por encima de 170 mL/min./m 2. Con tal metodología se ha comprobado una disminución en la mortalidad en algunos grupos de pacientes. Los pacientes que mejoran su morbimortalidad cuando se alcanzan los objetivos terapéuticos precedentes son aquellos en los que durante el preoperatorio se logra aumentar la DO 2, impidiendo así la aparición de la deuda de oxígeno mencionada.

Captación de oxígeno (VO2) (ml/min.x kg)

Independiente de aporte Dependiente de aporte

9

21

DO2 (ml/min.x kg)

Fig. 9.- Captación de oxígeno en función del aporte en situación normal (línea llena), en sepsis y en SDRA (línea de puntos). Los conceptos precedentes constituyeron el eje de una gran controversia en el tratamiento de los pacientes con shock y falla orgánica múltiple, ya que existen autores que no han podido demostrar una mejoría cuando se usaron los valores mencionados, llamados supranormales. En un metaanálisis de Hayland, Cook y col., sobre los siete trabajos mayores destinados a aumentar la DO2 en pacientes críticos, se concluye que “las intervenciones destinadas a lograr valores suprafisiológicos de índice cardíaco, DO2 y VO2 no redujeron significativamente la mortalidad en los pacientes críticamente enfermos”. Ronco y col. han cuestionado el concepto de dependencia patológica, atribuyendo su aparición a problemas metodológicos en la determinación de la relación DO2/VO2 por un acople matemático de valores, y no por la existencia real de una deuda de oxígeno. El concepto de acople matemático deriva del modo de determinación de la disponibilidad y del consumo, utilizando la ecuación de Fick. Como ya se explicó, las fórmulas de obtención de ambos parámetros utilizan tanto el volumen minuto cardíaco como el contenido arterial de oxígeno. De tal modo, si se produce un error en más o en menos en la medición de uno de estos valores, ello se traducirá en un aumento o disminución artificial o metodológico tanto de la disponibilidad como del consumo, configurándose una aparente dependencia cuando en realidad sólo ha existido un error en la medición. Para confirmar esta presunción, Ronco y col. realizaron mediciones de la disponibilidad y del consumo en un grupo de pacientes críticos utilizando la fórmula de Fick para calcular ambos parámetros y simultáneamente midieron el consumo utilizando un calorímetro. Al medir el VO2 con un método diferente que el utilizado para calcular la DO2, los errores de medición se relacionan al azar y no se puede producir un acople matemático. Cuando se correlacionaron las variables utilizando los valores obtenidos con el catéter de arteria pulmonar, se obtuvo la curva de dependencia patológica ya descripta. Cuando, en cambio, se correlacionaron la DO2 obtenida con la medición del catéter de arteria pulmonar y el VO2 obtenido por calorimetría indirecta, la dependencia patológica desapareció. Este hallazgo, confirmado por otros autores, cuestiona la teoría de la dependencia patológica como evidencia de una deuda de oxígeno, y quitaría sustento al aumento terapéutico de la disponibilidad propuesto para el tratamiento de los pacientes críticos.

Además de los inconvenientes metodológicos citados, la determinación de la DO2 y del VO2 globales, sólo permite tener un conocimiento de lo que ocurre en el organismo como un todo, sin poder discernir las circunstancias particulares de los distintos órganos y tejidos. En los últimos años se han propuesto métodos de monitoreo regional o tisular que permiten un mejor análisis de las condiciones individuales, y como tal una mejor aproximación terapéutica al problema del aporte energético a los tejidos. LA EVALUACIÓN DE LA OXIGENACIÓN TISULAR El mantenimiento de un adecuado transporte de oxígeno a los tejidos es un objetivo primario del manejo de los pacientes críticos. Por tal razón, la evaluación de la oxigenación tisular es esencial. Una técnica ideal para medir la oxigenación tisular debe proveer una información en tiempo real cuantitativa, exacta y reproducible sobre el aporte de oxígeno y la utilización del mismo por los lechos tisulares específicos. En adición, la misma debe distinguir claramente entre los compartimentos evaluados, ya sean arterial, venoso, microcirculatorio o tisular. Existe una heterogeneidad en el aporte y la demanda de oxígeno entre órganos así como a nivel de cada órgano; esta heterogeneidad aumenta durante los estados de shock y sepsis. Esto implica que las medidas regionales deben ser realizadas a nivel de los órganos más sensibles a las condiciones que producen la enfermedad crítica, haciendo que una PO2 crítica común a todos los tejidos no sea una medida confiable. Para las aplicaciones clínicas, los dispositivos de medición deben ser seguros, no invasivos y fáciles de aplicar. Las técnicas destinadas a la medición de la oxigenación tisular pueden ser divididas en dos grupos (Tabla 2). Las primeras utilizan las propiedades electroquímicas de metales nobles para medir el contenido de oxigeno de los tejidos. En este grupo se encuentran los electrodos de oxígeno tipo Clark, las agujas implantables, y los electrodos de superficie. El segundo grupo de técnicas utiliza las propiedades ópticas de la hemoglobina y de indicadores que miden la saturación de la hemoglobina, PO2, PCO2 o pH.

Tabla 2. Técnicas de medición para la determinación de la oxigenación tisular. Técnica Método Variable Electrodo de oxígeno

Electrodo polarográfico (aguja, catéter o electrodo de superficie)

PO2

Optodos

Determinación óptica de pH, PCO2 pH, PCO2, PO2 y PO2 por fluorescencia

Espectroscopía cercana al infrarrojo

Análisis de absorbencia del espectro de luz infrarroja

Volumen de sangre, Hb/HbO2, citocromo aa3

Espectrofotometria de reflectancia Análisis espectral de la luz reflejada

Saturación regional de Hb

Fluorescencia de NADH

Imagen de fluorescencia

Estado energético mitocondrial

Pd-porfirin fosforescencia

Fosforescencia de Pd-porfirina

PO2

Tonometría

Medida de PCO2 con un tonómetro PCO2 intestinal gástrico

Imagen de citoescaner

Visualización directa de la microcirculación

Arquitectura de la microvasculatura; velocidad de los glóbulos rojos

Dosaje del lactato sérico La elevación del lactato sérico se ha considerado como un marcador sensible de la hipoxia tisular en los pacientes críticos. La concentración de lactato sérico podría ser una medida aceptada de la oxigenación tisular en esta situación. Sin embargo, la hipoxia no es la única condición asociada con un aumento del lactato. Por otra parte, el ácido láctico es eliminado de la circulación por el hígado, los riñones y, en muchos casos, por el músculo. Esto explica que se pueda producir un metabolismo anaeróbico significativo sin que se detecten elevaciones del lactato sérico. Por último, el lactato es un marcador global de hipoxia tisular, pudiendo no detectar las situaciones locales. En efecto, es concebible que exista una significativa hipoxia en un órgano aislado con muy poco impacto sobre el dosaje de lactato, debido a la dilución del efluente del tejido isquémico con la sangre proveniente del resto de los tejidos oxigenados. Se ha reconocido que la relación lactato/piruvato sería superior al lactato sérico aislado para la detección de la hipoxia tisular. Desgraciadamente, los métodos existentes para la determinación rápida de piruvato sérico son inexactos, lo que hace que la medida de esta variable sea poco práctica. La oximetría venosa El contenido de oxígeno en sangre venosa mezclada (CvO2) puede ser medido en la arteria pulmonar y refleja la relación entre las necesidades totales de oxígeno del organismo y el volumen minuto cardiaco bajo condiciones de CaO2 constantes. La SvO2 es el factor más importante que determina el CvO2 puesto que el oxígeno físicamente disuelto evidenciado por la PvO2 es despreciable y la hemoglobina se mantiene constante por cierto periodo de tiempo en la mayoría de las circunstancias clínicas. Debido a esta relación, la SvO2 ha sido propuesta como un parámetro que describe la adecuación de la oxigenación tisular (Fig. 10).

VO2 = CO x DavO2

CvO2 = CaO2 - VO2/CO

CaO2 - CvO2 CaO2 ≈ Hb x 1,36 x SaO2

CvO2 ≈ Hb x 1,36 x SvO2

VO2: consumo de oxígeno; CO: indice cardiaco; DavO2: diferencia arteriovenosa de oxígeno; CvO2: contenido venoso de oxígeno; CaO2: contenido arterial de oxígeno; SaO2: saturacion arterial de oxígeno; SvO2: saturacion venosa de oxígeno.

Fig. 10. Cálculo del consumo de oxígeno (VO2) de acuerdo al principio de Fick. La SvO2 disminuye cuando la disponibilidad de oxígeno está comprometida o cuando la demanda de oxígeno sistémica excede al aporte. Cuando los mecanismos compensatorios son superados y la SvO2 permanece baja, se produce hipoxia tisular y acidosis láctica (Tabla 3). Mediante el empleo de oximetría de infrarrojos, que se basa en la espectrofotometría de reflexión, se puede monitorizar la SvO2 en forma continua. La luz se trasmite a la sangre, se refleja en los glóbulos rojos, y se lee en un detector. La cantidad de luz reflejada a diferentes longitudes de onda varía dependiendo de la concentración de hemoglobina y de oxihemoglobina. El catéter utilizado es un catéter de Swan-Ganz con un canal para la proyección de luz.

Tabla 3.- Límites de la saturación de oxígeno en sangre venosa mezclada. SvO2 > 75% Extracción normal Aporte supera a la demanda 75% > SvO2> 50% Extracción compensatoria Aumento de la demanda o disminución del aporte 50% > SvO2 > 30% Agotamiento de la extracción Comienzo de la acidosis láctica El aporte de oxígeno es menor que la demanda 30%> SvO2> 25% Acidosis láctica severa SvO2 < 25% Muerte celular La medición de la SvO2 requiere de la inserción de un catéter de arteria pulmonar, procedimiento costoso e invasivo. Alrededor del 1969, Scheinman y col., investigaron en que medida la saturación de oxígeno en la sangre venosa central (ScvO 2) reflejaba los cambios en la SvO2. Puesto que la cateterizacion venosa central se realiza por distintas razones en los pacientes criticos, seria muy util si la ScvO2 funcionara como un equivalente de la SvO2. Las saturaciones venosas de O2 difieren en varios órganos puesto que estos extraen diferentes cantidades de oxígeno. Es razonable, por lo tanto, que la saturación de oxígeno venoso dependa del sitio de medición. En sujetos sanos, la saturación de oxígeno en la vena cava inferior es mayor que en la vena cava superior. Mas comúnmente, los catéteres venosos se insertan a través de la vena yugular o de la vena subclavia. Por ello, la saturación venosa central refleja la saturación de

la parte superior del cuerpo. Puesto que la arteria pulmonar contiene una mezcla de sangre proveniente de ambas venas cavas, la SvO2 es mayor que la saturación de oxígeno en la vena cava superior. Se debe tener en cuenta además en que lugar se encuentra el extremo del catéter: vena cava, aurícula derecha o incluso ventrículo derecho. La diferencia fisiológica entre ScvO2 y SvO2 no es constante y puede ser afectada por varias condiciones, incluyendo la anestesia general, trauma encefalocraneano, redistribución de la sangre como ocurre en el shock, o la presencia de shunt en la microcirculacion o muerte celular. Durante la anestesia, la ScvO2 puede exceder la SvO2 hasta en un 6%. Esta observación puede ser explicada por los efectos de los anestésicos inhalantes que aumentan el flujo sanguíneo cerebral y por lo tanto reducen la extracción de O2. Esto lleva a un aumento de la SO2 en la vena cava superior. La reversión de la diferencia fisiológica entre ScvO2 y SvO2 puede ser observada en los estados de shock. Durante el deterioro hemodinámico, el flujo sanguíneo mesentérico disminuye debido a un aumento en la extracción de O2 en estos órganos. Naturalmente, esto se asocia con la desaturación venosa en la parte inferior del cuerpo. Por otra parte, el flujo sanguíneo cerebral se mantiene por cierto periodo causando una disminución tardía de la ScvO2 en comparación con la SvO2. Varios estudios en animales han sido realizados para probar la utilidad de la ScvO 2 como un sustituto de la SvO2. Se han informado altos coeficientes de correlación entre ScvO2 y SvO2 en distintas condiciones. Como en condiciones experimentales, se ha demostrado una buena correlación entre ScvO2 y SvO2 en los pacientes críticos. Se ha concluido por lo tanto que la ScvO2 puede brindar información adecuada sobre la SvO2. Sin embargo, en condiciones tales como el shock o la anestesia general se puede afectar la diferencia fisiológica entre SvO2 y ScvO2. Se ha argumentado, en tales circunstancias, que la correlación entre ScvO2 y SvO2 es clínicamente inaceptable en los pacientes críticos. Sin embargo, más importante que la predicción precisa de la SvO 2 es la cuestión de si los cambios en la SvO2 que indican un deterioro hemodinámico o un efecto del tratamiento son reflejados por los cambios simultáneos en la ScvO2. Una serie de estudios confirman que la ScvO2 difiere de la SvO2 pero los cambios en la SvO2 se acompañan por cambios paralelos en la ScvO2. Los autores concluyen que la medición continua de la ScvO2 puede ser aceptable y conveniente para establecer la adecuación de la relación de disponibilidad/consumo de oxígeno. Aunque la diferencia entre SvO2 y ScvO2 aumenta luego del inicio del shock séptico, las curvas de ambos parámetros cambian en paralelo. Puesto que el monitoreo de la ScvO2 aparece promisorio en el campo experimental, se han llevado a cabo varios estudios clínicos incluyendo un ensayo con un número elevado de pacientes en diferentes estados de shock. Rivers y col. demostraron en pacientes con sepsis severa y shock séptico que la resucitación temprana y agresiva guiada por la ScvO2 en adición a la presión venosa central y a la presión arterial media reduce la mortalidad a 28 días del 46,5% al 30,5%. Comparado con el grupo tratado en forma convencional, el grupo de control de ScvO2 recibió más fluidos, más frecuentemente dobutamina y más transfusiones durante las primeras seis horas de tratamiento. Otros contextos en los cuales la determinación de la ScvO2 ha demostrado ser ilustrativa es en pacientes con trauma, falla cardiaca y durante la resucitación cardiopulmonar. Recientemente, Pulsion Medical Systems ha diseñado un equipo para la determinación continua de la oximetría venosa central compatible con la mayoría de los catéteres intravenosos

multilumen (CeVOX). Aun no está definitivamente determinado si este monitoreo podrá modificar la evolución final de los pacientes críticos. Diferencia venoarterial de CO2 El gradiente venoarterial de CO2 (∆PCO2) es la diferencia entre la presión parcial de anhídrido carbónico de la sangre venosa mezclada (PvCO2) y la PCO2 de la sangre arterial (PaCO2): ∆PCO2 = PvCO2 – PaCO2. La PaCO2 y la PvCO2 son las presiones parciales del CO2 disuelto en la sangre arterial y venosa mezclada, respectivamente, que representan sólo una fracción del contenido de CO2 arterial (CaCO2) y venoso (CvCO2). La ecuación de Fick aplicada al CO2 indica que la excreción de CO2 (VCO2), equivalente a la producción de CO2 en el estado estable, es igual al producto del volumen minuto cardíaco (VMC) por el gradiente venoarterial de CO2: VCO2 = VMC (CvCO2 – CaCO2). A pesar del aspecto curvilíneo global de la relación entre la PCO2 y el contenido de CO2 en la sangre, existe una relación relativamente lineal entre el contenido y la presión parcial de anhídrido carbónico en el rango fisiológico habitual de contenido de CO2, de modo que se puede reformular la ecuación de Fick (ecuación de Fick modificada) y sustituir el CCO2 por la PCO2, según: ∆PCO2 = k . (VCO2/VMC); donde k es asumida como una constante. Por tanto, el ∆PCO2 puede ser relacionado en forma lineal con la producción de CO2 y en forma inversa con el VMC. En definitiva, el gradiente venoarterial de CO2 depende de la producción de CO2 y de la eliminación del gas por el pulmón, dependiente ésta del VMC. Producción aeróbica de CO2. A nivel celular, la generación aeróbica de CO2 es un producto terminal normal de la fosforilación oxidativa mitocondrial. Por tanto, en condiciones aeróbicas, el CCO2 en la sangre venosa es mayor que en la sangre arterial. Bajo estas condiciones normales, la producción total de CO2 (VCO2) está directamente relacionada con el consumo global de oxígeno (VO2), según: VCO2 = R x VO2; donde R es el cociente respiratorio, que no es una constante sino que varía entre 0,7 y 1,0 en función de la fuente energética predominante. Cuando la fuente de energía principal son los lípidos, R se acerca a 0,7, mientras que en condiciones de alto consumo de carbohidratos R se aproxima a 1,0. Por lo tanto, la producción aeróbica de CO2 aumenta ya sea con el aumento del metabolismo oxidativo, por ejemplo con el ejercicio; o para un VO2 constante, cuando un régimen alimentario equilibrado es reemplazado por un régimen con gran contenido de carbohidratos. Bajo ambas condiciones, CvO2 – CaCO2 y ∆PCO2 aumentarán, excepto que el VMC cardíaco aumente en forma proporcional. Producción anaeróbica de CO2. Cuando se producen condiciones de hipoxia tisular, la producción de CO2 aeróbica se reduce y la producción anaeróbica de CO2 puede aumentar. En esta situación han sido identificadas dos fuentes posibles de CO2: 1) el tamponaje del exceso de H+ por iones HCO3-, con la ulterior disolución del CO3H2 en CO2 y H2O, y 2) la decarboxilación de los intermediarios metabólicos. En condiciones de hipoxia, los iones H+ son generados por dos mecanismos: 1) excesiva producción de ácido láctico debido a una aceleración de la glicólisis anaeróbica, puesto que el piruvato no puede ser metabolizado a través del ciclo de Krebs, y 2) hidrólisis del ATP y del ADP, que ocurre en condiciones de anaerobiosis. La evidencia de la producción anaeróbica significativa de CO2 en los órganos hipóxicos no es fácil de evidenciar. En efecto, el flujo sanguíneo venoso eferente puede ser suficientemente eficiente como para eliminar el CO2 producido en casos de una marcada disminución en la

producción aeróbica de CO2. Por lo tanto, la PCO2 puede no estar aumentada en la sangre venosa y la producción anaeróbica de CO2 no ser detectada. Sin embargo, si los flujos eferentes y aferentes de sangre son artificialmente detenidos, la hipoxia puede ser lo suficientemente prolongada como para que la producción anaeróbica de CO2 pueda ser detectada midiendo ya sea un aumento en la PCO2 del efluente venoso del órgano o un aumento en la PCO2 en el órgano en sí mismo, y esto a pesar de una profunda disminución en la producción aeróbica de CO2. Influencia del volumen minuto cardiaco (VMC) en el ∆PCO2. A partir de la ecuación modificada de Fick, ∆PCO2 se correlaciona en forma inversa con el VMC, de modo que para una determinada VCO2, el ∆PCO2 deberá aumentar en una proporción similar a la de la disminución en el VMC e inversamente. La elevación del ∆PCO2 como consecuencia de la reducción del VMC, bajo condiciones de producción estable de CO2, puede ser explicada por el fenómeno de estancamiento de CO2. Debido al tiempo de tránsito enlentecido, una cantidad mayor de lo normal de CO 2 por unidad de sangre que pasa por el lecho microvascular generará hipercapnia en la circulación venosa. En la medida en que la ventilación pulmonar sea adecuada, una caída del VMC se asociará con un gradiente mayor entre PvCO2 y PaCO2. Sin embargo, algunos autores han observado en animales sometidos a respiración espontanea que el aumento en el ∆PCO2 asociado con una reducción del VMC y una estabilidad del VO2, puede resultar de una disminución de la PaCO2 sin modificación de la PvCO2. En efecto, bajo condiciones de respiración espontanea, la hiperventilación estimulada por la reducción del flujo sanguíneo puede disminuir la PaCO2 y producir el aumento en el ∆PCO2, sin que exista necesariamente un aumento concomitante en la PvCO2. Uso clínico del ∆PCO2. A partir de las consideraciones teóricas precedentes, han sido propuestos dos modos diferentes de uso clínico del ∆PCO2; el ∆PCO2 puede ser utilizado como un marcador del VMC en pacientes relativamente estables; o el ∆PCO2 puede ser utilizado como un marcador de hipoxia tisular en pacientes severamente enfermos. Desgraciadamente, se ha demostrado que ninguno de estos usos puede ser recomendado, debido a las complejas interrelaciones que existen en los pacientes críticos entre el VMC y la producción tanto aeróbica como anaeróbica de CO 2. Esto hace que la interpretación a la cabecera del paciente del ∆PCO2 y de sus cambios sea particularmente dificultosa. Ni el aumento en el ∆PCO2 ni el aumento brusco del mismo pueden detectar con certeza el comienzo o la agravación de la hipoxia tisular. En efecto, aunque se puede encontrar un aumento lento o brusco en el ∆PCO2 en condiciones aeróbicas, el mismo también puede ser consecuencia de un flujo sanguíneo muy bajo en respuesta a una demanda de oxígeno, con riesgo más o menos inmediato de producción de hipoxia tisular verdadera. Un ∆PCO2 normal no excluye la presencia de una profunda hipoxia tisular global cuando el flujo sanguíneo está mantenido, o cuando en presencia de una hipoxia local el tejido hipóxico está poco perfundido. Esta conclusión no indica que no se produzca producción anaeróbica de CO2 en condiciones de hipoxia tisular, sino que los cambios en el ∆PCO2 no constituyen un método recomendable para detectar la producción anaeróbica de CO2. Lo que se puede establecer con certeza es que el ∆PCO2 es indicativo de la adecuación o no del flujo venoso para eliminar la cantidad producida de CO2. Resonancia magnética nuclear con Fósforo 31 (31 P-NMR) Desde que Hoult y col. informaron el primer espectro de P-NMR en el músculo de la rana, las técnicas de NMR han sido ampliamente aplicadas en la investigación, evaluando desde el metabolismo de bacterias en suspensión hasta el de animales e incluso humanos.

Utilizando la P-NMR se pueden medir con precisión los niveles de fosfocreatina, ATP y fósforo inorgánico en diferentes tejidos blanco. También pueden ser medidos los cambios temporales de estos intermediarios metabólicos en respuesta a las variaciones de la oxigenación tisular. La 31 P-NMR es un método muy confiable pero no disponible todavía para propósitos clínicos. Electrodos para medición de PO2 y pH tisular Kessler y col. describieron un método para medir el pH intracelular y la PO 2 utilizando electrodos tipo Clark directamente adosados a la superficie de los tejidos blanco. El método permite detectar una rápida caída en la oxigenación tisular luego de una injuria isquémica, hipoxémica o séptica. También se puede obtener información sobre la capacidad reguladora de la microcirculación. La técnica es invasiva, siendo necesario un acceso quirúrgico al músculo u otro tejido por monitorear. Están siendo desarrolladas y validadas en la actualidad agujas con electrodos para este fin. Espectroscopia cercana al infrarrojo Jobsis y Hampson y Piantadosi describieron una técnica destinada a evaluar las fracciones oxi y desoxihemoglobina y mioglobina y el estado redox de otras moléculas metálicas como el citocromo a-a3. Usando un dispositivo especial, se detectan cambios en el estado de oxigenación de las moléculas mencionadas a medida que varía el transporte de oxígeno. La mayoría de los trabajos clínicos con este método han estado dirigidos a valorar la oxigenación cerebral en los síndromes isquémicos cerebrales agudos. Medición tonométrica del pH intramucoso gástrico (pHi) La tonometría es un método diseñado para evaluar el estado de oxigenación de la mucosa intestinal. Ha sido utilizado ampliamente en investigación experimental y actualmente se ha difundido su empleo clínico. La reciente inclusión de la tonometría en gran número de unidades de cuidado intensivo ha permitido un desarrollo clínico mayor de esta técnica de monitoreo de la oxigenación tisular con respecto a las mencionadas más arriba. Una serie de experimentos han demostrado que la tensión de un gas en el lumen de una víscera hueca (tracto digestivo, vesícula biliar, vejiga urinaria) es la misma que en las capas superficiales de su mucosa. Este conocimiento fue empleado por primera vez en 1959 por Boda y col., quienes utilizaron la tonometría gástrica para estimar la PCO2 arterial, midiendo la PCO2 en una solución salina mantenida durante un cierto período equilibrada en un balón gástrico. Estos autores encontraron una correlación estrecha entre los valores de PCO2 gástrica con los de PCO2 de fin de espiración, con la excepción de aquellos pacientes que presentaban inestabilidad hemodinámica. En ellos, la PCO2 registrada en el tonómetro era mucho más alta que la PCO2 del final de espiración. Basado en la información disponible, se considera que la PCO2 en la luz gástrica se encuentra en equilibrio con la PCO2 de la mucosa gástrica. Si la PCO2 luminal es medida por tonometría y la concentración de bicarbonato mucoso estimada, asumiendo que la concentración de bicarbonato en la mucosa y en la sangre arterial es la misma, se puede hacer el cálculo del pH intramucoso (pHi), utilizando la ecuación de Henderson-Hasselbach. Para medir tonométricamente la PCO2 gástrica (PtCO2), se hace necesario el uso de un tonómetro gástrico. El dispositivo consiste en un tubo nasogástrico modificado, el denominado catéter TRIP-NGS, Tonometrics Inc., Worcester, Ma., USA. El mismo tiene dos orificios colectores comunes y un tercero conectado a través de un tubo impermeable a un balón de silicona ubicado al

final del dispositivo nasogástrico. Este tercer orificio permite llenar el balón con solución salina y tomar muestras para mediciones de PCO2. El balón es permeable al gas y permite un equilibrio de la PCO2, sujeto al tiempo, entre la solución salina y los tejidos y fluidos circundantes. Para obtener una medición de pHi confiable es necesaria la confirmación de la posición del balón en la luz del estómago por medio de una radiografía directa. Una vez establecida tal posición, se deben inyectar en el tonómetro 2,5 ml. de solución salina al 0,9%. Luego de un período adecuado de equilibrio, se toma una muestra de la solución, descartando el primer ml. que está llenando el espacio muerto del tubo. La PCO2 de la muestra salina es medida en un aparato de gases en sangre simultáneamente con una muestra de sangre arterial. Finalmente, el pHi se calcula con la fórmula pHi = 6,1 + log [HCO3 arterial /(F x 0,03 x PCO2 tonometrada) donde F es un factor tiempo dependiente provisto por el fabricante. Una dificultad teórica en el cálculo del pHi tonométrico es la presunción de que la concentración de bicarbonato en la mucosa gástrica está en equilibrio con la concentración de bicarbonato en la sangre arterial. Se debe tener en cuenta, sin embargo, que el equilibrio depende de condiciones dinámicas y las diferencias de concentración pueden estar relacionadas al índice de recambio. Por ejemplo, una administración rápida de bicarbonato de sodio puede invalidar el cálculo del pHi tonométrico porque el equilibrio entre la sangre y la mucosa gástrica lleva más tiempo que el empleado en la medición. A pesar de las dificultades precedentes, una serie de estudios en animales han validado la tonometría. Existe una buena correlación entre las mediciones de pH tonométricas y las realizadas directamente con electrodos intramucosos en diferentes situaciones, principalmente durante el shock provocado por la administración de endotoxina. En los estados de flujo sanguíneo muy bajo o ausente, la correlación no es tan buena y los valores de tonometría tienden a subestimar la caída del pHi. Sin embargo, la tendencia de los cambios en el pHi es previsible y reproducible.

Fig. 11.- El dispositivo Tonocap Recientemente se ha introducido un nuevo dispositivo para medir la PCO2 regional en la luz intestinal, utilizando un tonómetro de aire y un catéter colocado en el estómago o en el colon. El Tonocap (Tonometrics Division, Instrumentarium Corp., Finland) automáticamente insufla aire en

el balón, después de un tiempo de estabilización aspira el mismo y mide la PCO 2. Puesto que todo el sistema de medición, desde el balón hasta el sensor infrarrojo, es un circuito cerrado que evita la manipulación y el transporte de la solución hasta el laboratorio de gases en sangre, el Tonocap puede eliminar fuentes de error asociadas con la tonometría salina convencional. Por otra parte, la tonometría de gas es más rápida que la tonometría salina, puesto que la difusión del CO2 al balón es cinco veces más rápida que hacia la solución salina. El sistema Tonocap es un dispositivo mejor que la tonometría salina convencional, ya que es mucho menos complejo y probablemente se asocie con menos errores (Fig. 11). Se ha sugerido que los valores críticos de PCO 2 en la mucosa gástrica se encuentran en el rango de 48 mm Hg, y la diferencia entre la PCO2 de la mucosa y la PECO2 en valores por debajo de 12 mm Hg. Schlichting y Bowles, por su parte, consideran que existe disoxia cuando los valores de PCO2 en la mucosa alcanzan 65 mm Hg y un gap de PCO2 de 25 a 35 mm Hg. Significado de la acidosis intramucosa. La determinación del pHi ha permitido obtener una serie de evidencias respecto de la importancia de la evaluación de la oxigenación tisular a nivel regional. En primer lugar, el pHi medido tonométricamente es un reflejo confiable del pH tisular y un buen método para monitorear la oxigenación tisular regional. En segundo lugar, el pHi ha demostrado ser una importante herramienta para pronosticar las complicaciones y la mortalidad en los pacientes críticos y con riesgo quirúrgico aumentado. Por último, la normalización del pHi ha sido utilizada como objetivo terapéutico, aunque los resultados de los estudios más recientes no han podido confirmar la existencia de una relación entre dicha normalización y la evolución final. Por otra parte, aún queda una cantidad considerable de incertidumbres acerca del real significado de la acidosis intramucosa, en particular en el curso de la sepsis severa y del shock séptico. La PCO2 mucosa puede elevarse por dos mecanismos. Como la PCO2 tisular se aproxima a la PCO2 arterial, un aumento de la PCO2 arterial puede reflejar un estado de hipoventilación con acumulación sistémica de CO2 y un metabolismo aeróbico normal, o sea ser consecuencia de una acidosis respiratoria. Alternativamente, un aumento de la PCO 2 tisular puede ser el resultado del metabolismo anaeróbico y de la producción neta de iones hidrógeno, con el consiguiente tamponamiento por el bicarbonato tisular. En efecto, en la acidosis metabólica se produce la secuencia H+ + CO2H- ↔ CO3H2 ↔ H2O + CO2. La producción neta de hidrógeno es el resultado de la hidrólisis del ATP en exceso de su regeneración. Durante la acidosis metabólica local, el aumento del CO2 tisular refleja el tamponaje del hidrógeno metabólico, más que el CO2 que se produce en el ciclo del ácido tricarboxílico, que requiere para producirse de condiciones aeróbicas. Las evidencias experimentales sugieren que los cambios en la PCO2 tisular producidos por acidosis respiratoria son menores en comparación con los producidos por el tamponamiento del hidrógeno resultante de la disoxia tisular. En definitiva, el mecanismo subyacente más frecuentemente aceptado para explicar la acidosis intramucosa es la hipoxia tisular. No es posible definir claramente cuál es la influencia de la hipoxia tisular, las alteraciones metabólicas y la liberación del CO2 generado aeróbicamente sobre el valor del pHi gástrico que definitivamente se mide. De todos modos, el comportamiento del pHi alerta sobre los cambios regionales del metabolismo energético que el monitoreo de parámetros sistémicos de oxigenación no es capaz de detectar. Se ha demostrado que la acidosis intramucosa predice la evolución, en términos de complicaciones y mortalidad, en pacientes que son sometidos a cirugía aórtica, cirugía cardíaca, y pacientes con politraumatismos. Mark y col. describieron que el pHi gástrico es una mejor herramienta pronóstica del síndrome de disfunción orgánica múltiple y muerte que las variables

derivadas del TO2 y VO2 en los pacientes con sepsis. Mohsenifar y col., por su parte, mostraron que la acidosis gástrica mucosa puede ser un pronosticador temprano de fracaso en el retiro de la asistencia respiratoria mecánica, debido probablemente al desvío de sangre desde el lecho esplácnico hacia los músculos respiratorios sobreexigidos. En una población heterogénea de pacientes quirúrgicos de cuidados intensivos, Gys y col. comprobaron que aquellos con acidosis intramucosa tenían peor pronóstico que los que cursaban con pHi normal en las primeras 72 horas. Las medidas del pHi, obtenidas en el momento de la admisión a la UTI y luego de 12 horas, parecen predecir la supervivencia en los pacientes clínicos y quirúrgicos. Doglio y col. pudieron establecer el efecto de las intervenciones terapéuticas en la evolución del pHi, encontrando importantes diferencias en la mortalidad de acuerdo con los valores de pHi gástrico inicial y luego de 12 horas. Los pacientes en los que las maniobras terapéuticas no fueron efectivas para corregir el pHi bajo inicial, tuvieron un mayor índice de mortalidad, mientras que la sobrevida fue mejor en aquellos cuyo pHi volvió a valores normales durante las primeras 12 horas de su estadía en la UTI. Los pacientes con pHi normal al ingreso y también 12 horas más tarde tuvieron el índice de mortalidad más bajo. Podría afirmarse que la mayor supervivencia en los pacientes con pHi gástrico normal durante las primeras 12 horas en la UTI avala el argumento del empleo de este parámetro como monitor de la hipoxia tisular local. En conjunto, los estudios citados han demostrado que un pHi bajo es un buen predictor de una mala evolución. Esta capacidad predictiva del pHi se ha atribuido a su capacidad para detectar la hipoxia intestinal, aunque el valor bajo del pHi puede ser consecuencia de la hipoperfusión sin hipoxia. El valor potencial de detectar la hipoxia intestinal es doble. Primero, el lecho esplácnico y especialmente la mucosa intestinal son susceptibles a la hipoperfusión y a la hipoxia debido a la redistribución del flujo sanguíneo desde el intestino y a la presencia de mecanismos de contracorriente en los villi intestinales. Como resultado, la hipoxia de la mucosa intestinal puede ser un signo de alarma precoz de una inadecuada disponibilidad de oxígeno global. Segundo, la hipoxia de la mucosa intestinal puede tener efectos deletéreos por si misma, desempeñando un rol en el desarrollo de la falla multiorgánica como resultado del aumento de la permeabilidad intestinal y de la traslocación de bacterias y endotoxinas a través de la pared intestinal. Por ello, la corrección del pHi bajo mediante el tratamiento destinado a la corrección de la hipoxia mucosa debería resultar en una mejoría en la evolución. Una revisión prolija de la literatura, sin embargo, sugiere que el pHi no es una buena medida de la oxigenación mucosa intestinal, y las evidencias que relacionan el pHi, el aumento de la permeabilidad, la traslocación bacteriana y la mala evolución no son sustanciales. Hasta el momento actual, el pHi gástrico nunca ha sido validado como una medida de la oxigenación de la mucosa gástrica o intestinal. El pHi intestinal y la oxigenación de la mucosa han sido medidos en forma simultanea en dos estudios (Vallet y col., y VanderMeer y col.), con resultados contradictorios. Aun si el pHi gástrico pudiera ser considerado como un signo de alarma precoz de la inadecuada disponibilidad de oxígeno, el mismo podría no ser una variable útil contra la cual titular la resucitacion, debido a que la restauración de la perfusion intestinal a valores normales no necesariamente resulta en una mejoría del pHi o de la oxigenación mucosa. El mayor estudio de una terapéutica guiada por el pHi, fue llevado a cabo por Gutiérrez, Palizas, Doglio y col. Los autores diseñaron un ensayo multicéntrico para evaluar la eficacia de un protocolo de resucitación dirigido a lograr un pHi gástrico normal (>7,35) como meta terapéutica. Fueron randomizados 260 pacientes críticos, con valores de APACHE II entre 15 y 25, en grupos control y activo. A su vez los grupos control y activo fueron divididos en grupos adicionales, de

acuerdo con el pHi gástrico de admisión. Luego de la randomización resultaron cuatro grupos: “a” y “b”, control y activo respectivamente con pHi gástrico en la admisión normal, y “c” y “d”, control y activo con pHi gástrico en la admisión bajo. Los grupos control fueron resucitados utilizando como metas terapéuticas parámetros clínicos y hemodinámicos convencionales. En los grupos activos, si el pHi gástrico era menor de 7,35 luego de la resucitación convencional, se seguía un protocolo especial de expansión de volumen y o infusión de dobutamina que apuntaba a elevar el pHi a valores normales. En pacientes admitidos con pHi gástrico normal la evolución mejoró en forma significativa en el grupo activo, es decir cuando se seguía el protocolo de resucitación activa con la corrección del pHi como meta. Pese a que en este grupo los pacientes ingresaban con pHi normal, se observó un descenso del mismo en el 90% de los casos durante su estadía en la UTI. La mejoría en la evolución podría ser explicada por el reconocimiento temprano de la acidosis intramucosa seguido por una rápida corrección aumentando el transporte de oxígeno global, no permitiendo de esta manera un daño tisular severo. Como contrapartida, en los pacientes con pHi gástrico de admisión bajo ( 70% y FEV1 pre BD > 80%). Estadio I. EPOC leve. FEV1/FVC < 70% pero FEV1 > 80%. Puede o no haber síntomas crónicos. Estadio II. EPOC moderada. FEV1/FVC < 70% y FEV1 > 50% y < 80%. Existe generalmente progresión de los síntomas crónicos y el paciente usualmente requiere atención médica por exacerbaciones o disnea de esfuerzo. Estadio III. EPOC grave. FEV1/FVC < 70% y FEV1 > 30% y < 50%. Suele haber disnea de esfuerzo, deterioro de la calidad de vida y las exacerbaciones son de riesgo. Estadio IV. EPOC muy grave. FEV1/FVC < 70% y FEV1 < 30% o presencia de insuficiencia respiratoria crónica aun con FEV1 > 30% o signos de insuficiencia cardiaca derecha. La clasificación mencionada toma esencialmente en cuenta la gravedad de la obstrucción a través del grado de disminución del FEV1. Sin embargo, existe una tendencia a incorporar otros factores como el grado de disnea (síntomas), el índice de masa corporal (estado nutricional) y la prueba de caminata de seis minutos (tolerancia al ejercicio). Este tipo de clasificación mutidimensional puede ofrecer un enfoque más integral que aprecia con mayor amplitud la heterogénea repercusión de la EPOC en cada paciente.

PRONÓSTICO Los factores predictores de mortalidad en los pacientes con EPOC son la edad avanzada, la severidad de la obstrucción de la vía aérea indicada por el FEV1 , la severidad de la hipoxemia, y la presencia de hipercapnia. En personas con una obstrucción moderada de la vía aérea, pero con un FEV1 > 1,0 litro, existe un aumento muy limitado de la mortalidad a los 10 años en comparación con una población de la misma edad y sexo. Datos recientes sugieren que la presencia de una marcada reversibilidad en la obstrucción al flujo aéreo es de buen pronóstico. En personas con FEV1 menores de 0,75 litros, la mortalidad aproximada a un año es del 30% y a los 10 años del 95%. Algunos pacientes, sin embargo, tienen una sobrevida mayor. Ello se ha atribuido a que la muerte generalmente ocurre como consecuencia de una complicación médica, tal como insuficiencia respiratoria aguda, neumonía comunitaria grave, neumotórax, insuficiencia cardíaca o tromboembolismo pulmonar. La disminución anual en el valor del FEV1 también puede brindar información sobre el pronóstico. El FEV1 al diagnóstico puede ser un predictor de la sobrevida a largo tiempo. La pérdida anual del FEV1 es de alrededor de 20-30 ml/año luego de la edad de 30 años en los individuos normales no fumadores. En los fumadores susceptibles de desarrollar EPOC, la magnitud de la pérdida puede alcanzar a 50-90 ml/año, y esta población susceptible debe ser alertada sobre la necesidad de dejar el hábito de fumar. TRATAMIENTO Recientemente, Pauwles y col. propusieron una secuencia de tratamiento para los pacientes con EPOC estable, caracterizada por un aumento progresivo de las medidas terapéuticas, dependiendo de la severidad de la enfermedad. La estrategia de tratamiento está basada en una evaluación individualizada de la severidad de la enfermedad y en la respuesta a las medidas implementadas. La severidad de la enfermedad está determinada por las manifestaciones clínicas y la limitación al flujo aéreo, así como por otros factores tales como la frecuencia y la severidad de las exacerbaciones, complicaciones, fallo respiratorio, comorbilidades y el estado general de salud del paciente. Las medidas citadas, explicitadas en la Tabla 1, sólo serán analizadas para los aspectos atinentes a la forma grave de la enfermedad, con insuficiencia respiratoria asociada.

Tabla 1.- Terapéutica individualizada en función de la gravedad de la EPOC (Pauwles y col., estudio GOLD). Estadio 0: En riesgo I: EPOC leve II: EPOC moderada

III: EPOC severa

Características Síntomas crónicos (tos, expectoración) Espirometría normal FEV1/FVC 80% IIA: FEV1/FVC 90%. Si se produce retención de CO2, se controlará el pH: si no existe acidemia, se debe aceptar que esta CO2 elevada es crónica. Si existe acidosis progresiva, se deberá recurrir a una máscara de Venturi para controlar estrictamente la FiO2. Si a pesar de ello no se logra una adecuada estabilización, el paciente deberá recibir asistencia ventilatoria. Todos los demás tratamientos deberán ser optimizados, incluyendo el empleo de broncodilatadores, tratamiento de la infección y de la insuficiencia cardíaca. En la Fig. 6 se muestra un algoritmo modificado de Carter para conducir la oxigenoterapia en los pacientes internados con EPOC descompensada. FARMACOTERAPÉUTICA El tratamiento farmacológico en estos casos debe ajustarse a las siguientes variables: 1) grado de broncoespasmo reversible; 2) terapia previa en el período de estabilidad; 3) empleo reciente de drogas y evidencia de toxicidad posible; 4) capacidad del paciente para cooperar con la ingesta o inhalación de drogas; 5) presencia de contraindicaciones para determinadas drogas; 6) causas específicas o complicaciones relacionadas con la exacerbación. Los broncodilatadores inhalatorios han demostrado producir mejoría sintomática en pacientes con EPOC. La ausencia de respuesta a broncodilatadores en una prueba espirométrica no predice la ausencia de efecto en el tratamiento posterior. Los agonistas β2 continúan siendo las drogas de elección para el tratamiento de los síntomas de la EPOC en las exacerbaciones agudas, debido a su rápido inicio de acción. Los pacientes deben ser tratados con una solución inhalante administrada por nebulización, o con una dosis reglada con una aerocámara. Los broncodilatadores β2 agonistas más utilizados son el albuterol (aplicador 100200 µg o nebulización con 0,5-2,0 mg) cada 30/60 minutos hasta la mejoría o intolerancia y luego cada 4-6 horas; y el fenoterol (aplicador 12-24 µg) cada 30-60 minutos hasta la mejoría o intolerancia y luego cada 12 horas. Su duración de acción es intermedia (6 horas), y el efecto comienza a los cinco minutos, alcanzando el pico entre los 30 y los 60 minutos. En estos casos no es aceptado el empleo de aerosoles de acción prolongada. Existen pequeñas diferencias entre los agonistas β2, con respecto a la especificidad al receptor, al comienzo de la acción y a la duración de los efectos.

Evaluar gases en sangre arterial Comenzar oxigenoterapia Reevaluar gases en sangre y SaO2 PaCO2 < 50 mm Hg

PaCO2 > 50 mm Hg

Ajustar oxígeno por oximetría a SaO2 > 90 %

Ajustar oxígeno por oximetría a SaO2 > 90 %

Reevaluar al paciente Estable No cambiar flujo de O2

Inestable

Asumir una PaCO2 60-65 mm Hg

Llevar PaO2 60-65 mm Hg PCO2 50 mm Hg Pasar a zona de PCO2 elevada

pH > 7,30

pH < 7,30

No cambiar flujo de O2

Considerar asistencia ventilatoria

Fig. 6.- Algoritmo para corregir la hipoxemia en los pacientes con exacerbaciones de EPOC Los aerosoles de anticolinérgicos no han sido adecuadamente evaluados como drogas de primera indicación en la EPOC, aunque su uso se ha visto favorecido en los pacientes que tienen una respuesta insuficiente a los βagonistas. La droga habitualmente utilizada es el ipratropio (dos disparos (18-36 µg); o nebulización de 0,5 mg en solución fisiológica. Se han utilizado dosis altas del mismo sin mayores efectos colaterales. Su prolongada vida media permite su empleo cada 4 a 8 horas. Las recomendaciones más recientes indican aumentar la dosis de ipratropio hasta seis disparos cada 6-8 horas, y luego adicionar un β2 agonista hasta cuatro disparos cada seis horas o más, según requerimientos. En pacientes refractarios, se deben utilizar en forma combinada los β2 agonistas con el ipratropio. Existen evidencias de que pueden actuar en forma sinérgica, sin aumento de los efectos adversos con el uso combinado. Esto parece ser particularmente cierto en pacientes que requieren dosis elevadas de β2 agonistas para conseguir una respuesta adecuada. Si la terapéutica precedente no es totalmente efectiva, se puede adicionar teofilina. La droga se administrará como aminofilina intravenosa en las exacerbaciones severas, en las dosis indicadas en la Tabla 7. Es recomendable el dosaje del nivel sérico de la droga para evitar sobredosis. En la mayoría de los pacientes, un nivel de teofilina entre 8 y 12 µg/ml es apropiado, aunque algunos pacientes pueden tolerar niveles más elevados con mejor respuesta terapéutica. Cuando el paciente mejora, se puede pasar a un compuesto de acción prolongada por vía oral. La teofilina ha demostrado ser efectiva en las exacerbaciones de la EPOC, pero se debe evitar la sobredosis con efectos tóxicos. Los corticoides pueden ser útiles si hay un componente broncoespasmódico, aunque existen muy pocos datos que sostengan la utilidad del empleo de los mismos en las exacerbaciones

de la EPOC. Algunos autores admiten que el 10% de los pacientes con exacerbaciones agudas de la EPOC pueden responder adecuadamente al empleo de corticoides. Se debe evitar la administración prolongada en aquellos pacientes que presentan una respuesta limitada. Tabla 7.- Dosis sugeridas de aminofilina 1.- Dosis inicial: 2,5-5 mg/kg. (carga), administrar en 30 minutos 2.- Luego de los 30 minutos: 3 mg/kg. (segunda carga), si es necesaria, lentamente 3.- Subsecuentemente: dosis de mantenimiento: 0,5 mg/kg. por hora, modificar de acuerdo con los síntomas y niveles séricos.

Aunque el rol de los corticoides inhalados en los pacientes con EPOC estable requiere mayor evaluación, su uso en algunos casos puede ser beneficioso tanto en el corto como en el largo plazo. En tal sentido, los resultados del International CPOD Study Group, publicados por Paggiaro y colaboradores, muestran una significativa reducción en las exacerbaciones moderadas o severas en los pacientes con EPOC que fueron tratados con propionato de fluticasona por vía inhalatoria en dosis de 500 mcg dos veces por día. La adición de corticoides sistémicos es recomendable en el manejo hospitalario de las exacerbaciones agudas de la EPOC. Los mismos acortan el tiempo de recuperación y contribuyen a restaurar la función pulmonar más rápidamente. Se deben considerar en adición a los broncodilatadores en pacientes con un FEV1 menor del 50% del predecible. La dosis exacta a administrar se desconoce, aunque lo recomendado es 30 a 40 mg de prednisolona diarios por 10 a 14 días. En la Tabla 8 se indica un método progresivo de aplicación de broncodilatadores en pacientes con EPOC, en función de la sintomatología. Tabla 8.- Método progresivo de aplicación de broncodilatadores en la EPOC Paso 1.- Síntomas menores: Prescribir agonistas β2 de acción corta en aerosol inhalado, 1 o 2 disparos cada 2-6 horas. Dosis máxima: 8 a 12 disparos por día. Paso 2.- Síntomas nuevos o moderados: Ipratropio en aerosol inhalado: 2-6 disparos cada 6-8 horas, más Agonistas β2 de acción corta en aerosol inhalado, 1-4 disparos según requerimientos o como suplemento regular. Paso 3.- Si la respuesta al paso 2 no es satisfactoria o hay un aumento moderado de los síntomas: Adicionar teofilina 200-400 mg dos veces por día Considerar albuterol 4-8 mg por vía oral dos veces por día, y Considerar empleo de mucolíticos Paso 4.- Para pacientes con síntomas continuos: Considerar el empleo de corticoides inhalados o por vía oral Como ya se citó, si bien múltiples causas pueden conducir a la exacerbación de la EPOC, la causa más comúnmente identificable es la infección del tracto respiratorio superior. Los antibióticos han sido utilizados durante años para tratar pacientes con exacerbaciones de bronquitis crónica, pero la eficacia de esta terapéutica no es clara. En un metaanálisis reciente, realizado por Saint S. y col., se constató una mejoría pequeña pero estadísticamente significativa atribuible al empleo de antibióticos en estas circunstancias. Esta mejoría fue más evidente en pacientes con muy bajos valores basales de flujo aéreo.

La presencia de un infiltrado pulmonar constituye un problema totalmente distinto. La neumonía es muy mal tolerada por los pacientes con EPOC, llevando rápidamente a la dependencia de la asistencia respiratoria mecánica. El tratamiento antibiótico en estos casos debe ser de cobertura amplia, incluyendo gérmenes Gram positivos (neumococo), Gram negativos (Hemophilus influenzae), y enterobacterias. La conducta habitual es el empleo de una cefalosporina de tercera generación o una quinolona del tipo de la levofloxacina. El tiempo de tratamiento es variable, aunque la tendencia actual es a reducir el mismo a cinco a siete días. En un estudio reciente, Fraisse y colaboradores comprobaron la elevada incidencia de trombosis venosa profunda (TVP) en este grupo de pacientes. En efecto, evaluando la profilaxis con nadroparina versus placebo, establecieron que la incidencia de TVP alcanzó al 15,5% en el grupo de nadroparina y 28,2% en el grupo placebo, justificando ampliamente el empleo de profilaxis en estos pacientes. El tratamiento del tromboembolismo pulmonar en los pacientes con EPOC descompensada es similar al de la población general. Algunos autores sostienen que en estos pacientes, con severo deterioro de la función cardíaca derecha, podría ser de particular utilidad el empleo de drogas fibrinolíticas. El empleo de sedantes y analgésicos puede ser dificultoso, debido al riesgo de depresión respiratoria. En casos de severa agitación, es recomendable el empleo de dosis crecientes de benzodiacepinas, en particular las de acción corta o ultracorta, prestando particular atención a la posibilidad de que en esta situación se requiera el empleo de asistencia ventilatoria de urgencia. REEMPLAZO DE VOLEMIA La determinación del estado de la volemia suele ser dificultosa en pacientes con EPOC descompensada. El distress respiratorio y la ingesta inadecuada previa a la admisión pueden producir un balance fluido negativo, enmascarado por los signos de sobrecarga cardíaca derecha. La diuresis y la restricción de líquidos en esta situación pueden tener efectos desfavorables, en particular si el volumen minuto cardíaco está limitado por la insuficiencia derecha y el paciente está hipoxémico y marginalmente perfundido. Por otra parte, uno de los factores precipitantes de la insuficiencia respiratoria es la falla ventricular izquierda, la cual exige un tratamiento adecuado. En la mayoría de las circunstancias estas dificultades pueden ser resueltas con el examen físico y la radiografía de tórax. Ocasionalmente, sin embargo, es necesario recurrir al empleo de un catéter de arteria pulmonar para evaluar adecuadamente el estado de la volemia. MOVILIZACIÓN DE SECRECIONES La presencia de hipersecreción bronquial y de retención de secreciones es frecuente en pacientes con EPOC. Aunque el aumento de las secreciones en la vía aérea se puede correlacionar escasamente con la obstrucción al flujo aéreo, la presencia de hipersecreción crónica se relaciona con las admisiones por exacerbaciones agudas, y pueden contribuir al riesgo de muerte en pacientes con severo deterioro ventilatorio.

Durante las exacerbaciones agudas, muchos factores, tales como las infecciones virales o bacterianas, estimulan el aumento en la producción de moco, alteran las propiedades viscoelásticas de éste, y alteran el mecanismo de clearance mucociliar. Aunque la fisioterapia con drenaje postural ha sido considerada un método estándar en los pacientes con enfisema y bronquitis crónica, su valor en los pacientes hospitalizados con exacerbaciones agudas de la EPOC no se ha documentado. Se debe evitar la succión nasotraqueal de los pacientes no intubados, o limitarla a un empleo por corto tiempo. Ni los mucolíticos inhalados ni la hidratación sistémica han demostrado beneficio en esta situación. ASISTENCIA VENTILATORIA La obstrucción progresiva al flujo aéreo puede dificultar la oxigenación y o la ventilación hasta el punto de hacer necesaria la ventilación asistida. El objetivo de la ventilación asistida en este contexto clínico es soportar al paciente en el corto tiempo, durante el curso de la insuficiencia respiratoria aguda, y mejorar el intercambio gaseoso y el estado funcional en pacientes con ventilación crónicamente deficitaria. Aunque no existen indicaciones objetivas para determinar el momento ideal de iniciar el soporte ventilatorio, éste beneficia a dos grupos de pacientes: 1) aquellos que han experimentado un agravamiento progresivo de la acidosis respiratoria y/o han alterado su estado mental, a pesar de un agresivo tratamiento farmacológico y ventilatorio sin asistencia; y 2) aquellos con hipoxemia clínicamente significativa que se ha agravado pese al aporte de oxígeno suplementario por las técnicas antes descriptas. Al decidir iniciar la asistencia ventilatoria, el médico debe seleccionar entre una serie de modos ventilatorios, incluyendo ventilación no invasiva o invasiva, y en este último caso, por qué vía y con qué método. Ventilación no invasiva La ventilación no invasiva incluye varias técnicas para aumentar la ventilación alveolar sin necesidad de intubación endotraqueal. Las ventajas teóricas de esta modalidad incluyen evitar las complicaciones asociadas con la intubación endotraqueal, mejorar el confort del paciente, y preservar los mecanismos de defensa de la vía aérea, el habla y la deglución. Por otra parte, la ventilación no invasiva provee una mayor flexibilidad para la institución y remoción de la ventilación mecánica. Los métodos no invasivos incluyen la presión negativa externa, la oscilación de la pared torácica y la ventilación con presión positiva administrada por máscara, que será analizada en este apartado. Al momento actual existen dos métodos principales de ventilación no invasiva a presión positiva: uno de ellos, la presión continua en la vía aérea (CPAP) administrada por máscara bucal o nasal, que mejora el intercambio de oxígeno en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica; y el otro, la ventilación a presión positiva intermitente (IPPV) aplicada con equipos diseñados especialmente o bien con respiradores convencionales, que pone en reposo los músculos respiratorios de los pacientes con falla respiratoria crónica producida por enfermedades neuromusculares o EPOC. En los pacientes con exacerbaciones de la EPOC respirando espontáneamente, la autoPEEP puede alcanzar a 6,5 + 2,5 cm H2O. En estos casos, la aplicación de CPAP con máscara a un nivel ligeramente inferior a la auto PEEP (85% del valor inicial) reduce significativamente la

sobrecarga inspiratoria sin agravar la hiperinflación pulmonar. En las exacerbaciones agudas el efecto de la máscara de CPAP sobre el intercambio gaseoso se relaciona con el tiempo de aplicación, lográndose buenos efectos con la aplicación prolongada. La aplicación de una máscara de IPPV, sin CPAP, en las exacerbaciones agudas de la EPOC se asocia con reducción de la actividad diafragmática, aumento del Vtot, disminución de la frecuencia respiratoria y mejoría en el intercambio gaseoso. Cuando se aplica una presión adecuada, la mejoría en el intercambio gaseoso es rápida y proporcional a los incrementos en el Ve. Con un nivel de presión inspiratoria de 20 cm H2O, se constató una reducción significativa en la frecuencia respiratoria y en la PaCO2. La ventilación no invasiva ha sido evaluada en muchos estudios no controlados y en cinco estudios controlados randomizados en insuficiencia respiratoria aguda. Los estudios muestran resultados positivos con un índice de éxito del 80 al 85%. Tomados en conjunto, presentan evidencias que la técnica aumenta el pH, reduce la PaCO2, reduce la severidad de la disnea en las primeras cuatro horas de tratamiento, y disminuye el tiempo de estadía en el hospital. Más importante aún, esta intervención reduce la incidencia de intubación y la mortalidad. Sin embargo, la ventilación no invasiva no es apropiada para todos los pacientes, como se indica en la Tabla 9. En el estudio multicéntrico randomizado, prospectivo, realizado en Francia, comparando la ventilación no invasiva con la terapia médica estándar en los pacientes con EPOC, Brochard y col. mostraron que el empleo de la ventilación con presión de soporte no invasiva (nPSV) reducía significativamente la necesidad de intubación endotraqueal (26% vs 74%). La frecuencia de complicaciones fue significativamente menor en el grupo de nPSV (16% vs 48%). La mortalidad intrahospitalaria también se redujo (9% vs 28%). Tabla 9.- Criterios de selección y exclusión para ventilación no invasiva Criterios de selección (al menos deben estar Criterios de exclusión presentes dos) Disnea moderada a severa con empleo de los Paro respiratorio músculos accesorios y motilidad abdominal Inestabilidad cardiovascular (hipotensión, paradojal arritmias, infarto de miocardio) Acidosis moderada a severa (pH 7,30-7,35) e Deterioro del estado mental hipercapnia (PaCO2 45-60 mm Hg) Paciente no cooperativo Frecuencia respiratoria > 25 respiraciones/min. Alto riesgo de aspiración Secreciones viscosas o abundantes Cirugía facial o gastroesofágica reciente Trauma craneofacial, anormalidades nasofaringeas Obesidad mórbida En un metaanálisis reciente de Keenan y colaboradores, evaluando los distintos trabajos de asistencia respiratoria no invasiva, se concluye que la adición de ventilación a presión positiva no invasiva a la terapéutica estándar en pacientes con insuficiencia respiratoria causada por una exacerbación de la EPOC, mejora la sobrevida y disminuye la necesidad de intubación endotraqueal. Plant y colaboradores, por su parte, realizando un estudio en Inglaterra, comprobaron que el empleo precoz de ventilación no invasiva en salas generales en pacientes moderadamente acidóticos con EPOC permite una mejoría más rápida de las variables fisiológicas, una reducción en la necesidad de asistencia ventilatoria mecánica y una reducción en la mortalidad hospitalaria.

Para iniciar la IPPV con ventilación asistida/controlada, se recomienda fijar el volumen corriente entre 10 y 12 ml/kg; el flujo debe ser elevado (60 ml/seg.), y la sensibilidad colocada al máximo para lograr una buena adaptación al respirador. Luego se ajustarán los controles para cada paciente en particular, tratando de mantener la presión pico de la vía aérea entre 20 y 30 cm H 2O. Anton y colaboradores comprobaron que el mantenimiento de un adecuado nivel de conciencia y la mejoría en el pH y en la PaCO2 luego de una hora de ventilación no invasiva se asocian con una adecuada respuesta a la técnica en pacientes con EPOC descompensada. Para el éxito y la seguridad en el empleo de las técnicas de ventilación no invasiva se requiere cumplir los siguientes presupuestos: 1) experiencia institucional y adecuada preparación para la realización de las mismas por los médicos, enfermeras y técnicos en respiración; 2) personal entrenado en la unidad para el manejo de las técnicas, que requieren un monitoreo permanente del paciente, y preparación para intubación de emergencia; y 3) paciente adecuado: debe estar alerta, tolerar la técnica sin agitación, presentar estabilidad hemodinámica, capacidad para controlar la vía aérea y eliminar secreciones, y ausencia de secreciones copiosas. Se debe tener presente que la técnica no invasiva ha demostrado ser menos efectiva en pacientes con neumonía o insuficiencia cardíaca congestiva como causa de la exacerbación. Asistencia ventilatoria mecánica Se debe considerar la asistencia ventilatoria mecánica en aquellos pacientes con exacerbaciones agudas de la EPOC que no presentan mejoría clínica con los tratamientos farmacológicos y otras técnicas ventilatorias no invasivas. Las indicaciones para iniciación de asistencia ventilatoria durante las exacerbaciones agudas de la EPOC incluyen signos de fatiga de los músculos respiratorios, agravamiento de la acidosis respiratoria y/o deterioro del estado mental (Tabla 10). Recientemente, Soo Hoo y colaboradores comprobaron la existencia de un punto de corte satisfactorio para la necesidad de intubación y ARM en pacientes con EPOC, en función del pH. Así, rara vez requirieron ARM los enfermos con pH > 7,25, mientras que más del 50% de aquellos con pH < 7,25 y más del 70% de aquéllos con pH < 7,20 requirieron intubación y ARM. El objetivo principal de la asistencia ventilatoria en esta situación es poner en reposo los músculos ventilatorios y restaurar el intercambio gaseoso a un nivel basal estable. Al mismo tiempo, se deberán evitar las complicaciones asociadas con la ventilación mecánica y se deberá iniciar la discontinuación de la asistencia tan pronto como sea posible. Tabla 10.- Indicaciones de ARM en la EPOC descompensada 1. Pacientes en apnea o con severo deterioro de la patente respiratoria 2. Pacientes con trastorno de conciencia e imposibilidad de toser adecuadamente, o en

riesgo de broncoaspiración 3. Pacientes que producen excesiva cantidad de secreciones 4. Pacientes severamente agitados con empleo de músculos accesorios y respiración

paradojal

5. Pacientes con acidosis respiratoria severa o progresiva (pH 60 mm Hg)

6. Pacientes con inestabilidad hemodinámica o arritmias graves 7. Pacientes que no mejoran con el tratamiento con ventilación no invasiva 8. Otras complicaciones (anormalidades metabolicas, sepsis, neumonía, embolismo

pulmonar, barotrauma, derrame pleural masivo)

Teniendo en cuenta las ventajas y desventajas de las distintas técnicas de asistencia respiratoria mecánica actualmente disponibles y la compleja fisiopatología de la descompensación aguda de la EPOC, es conveniente contar con una estrategia de trabajo para asistir a estos pacientes. Los elementos principales se describen a continuación: a.- Cuando se inicia la ARM, el volumen corriente y la frecuencia respiratoria deben ser lo suficientemente bajos como para evitar el descenso brusco de la PaCO2 con la consiguiente alcalemia aguda, minimizar la hiperinflación y prevenir el desarrollo de hipotensión arterial. Es importante recordar que algunos pacientes pueden presentar una brusca caída del volumen minuto cardíaco e incluso una disociación electromecánica en el momento del inicio de la ventilación. Esto puede ocurrir si la ventilación a presión positiva incrementa la presión positiva de fin de espiración, aumentando de tal modo la presión intratorácica y disminuyendo el retorno venoso al corazón derecho. b.- Es necesario revertir el proceso de base que condujo a la descompensación aguda. Pueden ser requeridos inicialmente varios días de reposo ventilatorio prácticamente completo, y durante este período, la estrategia de hipercapnia permisiva puede ser útil. Durante la fase aguda de falla respiratoria los pacientes están generalmente extenuados y necesitan reposo para revertir la fatiga de los músculos respiratorios. Aun sin sedación, un soporte ventilatorio adecuado permitirá un descanso conveniente. En ocasiones, sin embargo, se requiere una moderada sedación, ya que las demandas ventilatorias pueden ser muy elevadas a pesar de la terapéutica. c.- Es fundamental optimizar la función cardiovascular, el estado hidroelectrolítico y nutricional, el confort y el estado mental. d.- No se debe someter al paciente más allá del punto de una incipiente fatiga o disnea tolerable. Los ritmos respiratorios caóticos, el empleo vigoroso de los músculos accesorios, la diaforesis y una aumentada frecuencia en relación con el volumen corriente, indican que es necesario proveer un mayor soporte ventilatorio. e.- Deben ser evitadas las complicaciones de la hiperinflación dinámica mediante un adecuado reconocimiento y terapéutica. El control de la hiperinflación dinámica se logra facilitando un conveniente vaciamiento pulmonar mediante la reducción del tiempo inspiratorio y la prolongación del tiempo espiratorio. La reducción de la ventilación minuto prolonga en forma efectiva el tiempo espiratorio, siendo recomendables volúmenes corrientes de 5-8 ml/kg y frecuencias de 8-10 respiraciones por minuto. El tiempo inspiratorio puede ser acortado aumentando la velocidad del flujo inspiratorio por encima de 60 litros/minuto, lo que puede crear presiones pico elevadas en la vía aérea aunque sin afectar las presiones alveolar y en la meseta. El empleo de tubos no compresibles también reduce el tiempo inspiratorio disminuyendo el volumen que el ventilador debe liberar a fin de obtener el VT preestablecido. f.- En presencia de PEEPi por limitación del flujo espiratorio, la sensibilidad del trigger puede ser mejorada utilizando una PEEP externa cuyo valor sea de alrededor del 85% de la PEEPi. Esto reduce el esfuerzo para iniciar la inspiración y el gasto energético. Si la PEEPi es debida a una obstrucción al flujo o a una contracción inadecuada de los músculos accesorios de la ventilación, la adición de PEEP externa no mejora la sensibilidad del trigger y aumenta la hiperinflación, como se puede constatar por el aumento de la presión en la vía aérea. Esto se puede asociar con deterioro de la mecánica respiratoria, de la actividad muscular y de la hemodinamia. Otra razón para considerar el empleo de PEEP en pacientes con obstrucción severa al flujo aéreo está relacionada con la posibilidad de mejorar la distribución de la ventilación. Se ha comprobado que los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva atrapan gas cuando asumen el decúbito lateral o la posición supina horizontal. La PEEP podría reabrir estas vías aéreas y restaurar una distribución más normal de la ventilación. g.- En todos los pacientes intubados que mantienen una respiración espontánea, la resistencia del tubo endotraqueal debe ser anulada mediante el empleo de un nivel de soporte de

presión que dependerá del diámetro del tubo y de la ventilación mecánica, oscilando entre 4 y 12 cm H2O. h.- En los pacientes ventilados mecánicamente se debe asegurar una adecuada liberación de broncodilatadores beta adrenérgicos y anticolinérgicos a través de nebulizadores de bajo volumen, o inhaladores de tipo aerocámara. Estas medicaciones, en dosis adecuadas, pueden reducir la resistencia en la vía aérea y la hiperinflación. i.- En general, los pacientes con obstrucción severa al flujo aéreo, no toleran la transición brusca entre el soporte total y la respiración espontánea. Por tanto, el aporte de la máquina debe ser retirado en forma gradual, en función de la tolerancia del paciente. En cuanto a las estrategias de desconexión, el tubo en T, la SIMV y la presión de soporte, son diferentes formas de graduar las contribuciones del paciente y del ventilador al trabajo respiratorio. No se ha demostrado una clara superioridad de un método sobre otro en este contexto (Vitacca y col.). En las condiciones clínicas habituales, la técnica de desconexión no es tan importante como la evolución del paciente y la identificación de enfermedades crónicas subyacentes o de procesos agudos sobrepuestos que interfieren con la recuperación. Un ensayo empírico de tres a cinco minutos de estrecha observación a la cabecera del paciente generalmente provee una información capital, especialmente cuando se ha demostrado una tendencia a la inestabilidad en intentos anteriores de retiro. Durante este breve período, la relación frecuencia/volumen corriente puede proveer una guía simple y satisfactoria sobre la tolerancia: valores mayores de 100 respiraciones/min./litro indican un pronto agotamiento y exigen suspender el intento. j.- En la mayoría de los pacientes, se puede realizar la extubación cuando respiran satisfactoriamente con un nivel de presión de soporte de 5 a 7 cm H2O y 3 a 5 cm H2O de CPAP. Luego de la extubación, se debe tener especial cuidado en el mantenimiento de un adecuado clearance de secreciones, efectiva oxigenación, apropiado soporte cardiovascular y adecuado ritmo sueño-vigilia. Aunque es importante proveer un adecuado nivel de calorías, el aporte oral puede ser riesgoso en los primeros días postextubación; la deglución alterada debe ser detectada para evitar la aspiración. Es recomendable el empleo de dietas especiales para evitar la producción de valores elevados de CO2. k.- La ventilación intermitente o nocturna no invasiva puede ayudar a proveer un apoyo temporario en el período inestable postextubación en ciertos pacientes con función ventilatoria limitada. Los riesgos mayores asociados con la asistencia ventilatoria mecánica incluyen la neumonía asociada al ventilador, el barotrauma pulmonar y las complicaciones laringotraqueales asociadas con la intubación y o la traqueostomía. En adición a estos riesgos generales, existen tres problemas especiales en la ventilación de pacientes con EPOC. El primero es la hiperventilación, que determina una alcalosis respiratoria aguda, especialmente en pacientes con hipercapnia crónica. El segundo es el inicio de una compleja interacción pulmonar y cardiovascular que resulta en hipotensión sistémica. El tercero es la creación o agravación de la auto PEEP, especialmente si el tiempo espiratorio es inadecuado o si existe hiperinflación dinámica. En los últimos años, los resultados del tratamiento de la insuficiencia respiratoria en los pacientes con EPOC han mejorado probablemente por dos razones. La primera está relacionada con la comprensión y la aplicación clínica de una serie de características fisiopatológicas, tales como la fatiga muscular respiratoria, la carga de trabajo respiratorio, la hiperinflación y el barotrauma. La segunda es el progreso en los equipos de asistencia respiratoria mecánica y de monitoreo, que tiene como resultado una asistencia menos traumática, con una mejor sincronización entre el paciente y la máquina.

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ASMA CASI FATAL

El presente artículo es una actualización al mes de enero del 2006 del Capítulo del Dr. Néstor Molfino, del Libro Medicina Intensiva, Dr. Carlos Lovesio, Editorial El Ateneo, Buenos Aires (2001)

INTRODUCCIÓN El asma es un desorden inflamatorio crónico de las vías aéreas asociado con hiperrespuesta, limitación reversible al flujo aéreo y síntomas respiratorios. Es la enfermedad crónica del pulmón más común, tanto en los países desarrollados como en los en vías de desarrollo. Existen evidencias que su prevalencia ha aumentado en los últimos 20 años. Todos los pacientes con asma están en riesgo de presentar exacerbaciones caracterizadas por un aumento progresivo en la dificultad respiratoria, tos, broncoespasmo o rigidez torácica, y por una disminución en el flujo espiratorio que puede ser cuantificada por medidas simples de la función pulmonar tales como el flujo pico espiratorio (PEFR) y el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1). La primera descripción del asma fulminante se atribuye a Arateus di Cappadocia (81-131 aC.), habiendo reconocido Moisés Maimónides, más tarde, la naturaleza potencialmente fatal del asma en su Tratado del asma. Luego de estas primeras descripciones de ataques casi fatales o fatales de asma, Osler recogió algunas nociones fundamentales sobre la fisiopatología del asma grave y fatal. Hacia finales del siglo XIX estas hipótesis incluían: 1) la noción de que el asma se debe a un espasmo de los músculos bronquiales; 2) la posibilidad de que el ataque sea debido a hiperemia de la membrana mucosa bronquial (Traube), a turgencia vasomotora (Webber) y/o a edema hiperémico difuso (Clark); y 3) el concepto de que en muchos casos existía inflamación de los pequeños bronquiolos (Curschmann). En los individuos con asma estable estas hipótesis no fueron estudiadas hasta muy recientemente. Por lo tanto, el rol específico de los hallazgos fisiopatológicos propuestos en el asma fatal permaneció poco conocido. A pesar del desarrollo de nuevas modalidades terapéuticas, y debido quizá a esta falta de conocimiento sobre la patogénesis del asma, la morbimortalidad por asma no ha disminuido como era de esperar. La cuestión fundamental de cómo y por qué algunos pacientes mueren de asma ha ocupado un importante capítulo en la historia del estudio de esta patología. Una de las dificultades encontradas ha sido no sólo la fisiopatología compleja y parcialmente conocida de la enfermedad, sino la interacción variable de factores tales como la educación del paciente y del médico, las drogas utilizadas, las relaciones con el ambiente y el estado socioeconómico de la población afectada. El mejor conocimiento de los factores precedentes contribuirá a obtener un mejor pronóstico en los pacientes con asma grave. ASMA SEVERA: DEFINICIONES Se han utilizado múltiples términos para referirse a los pacientes asmáticos que presentan una enfermedad severa que es difícil de tratar. El National Institute of Health Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma ha caracterizado al asma severo, persistente, en pacientes no tratados, por la presencia de varios criterios: síntomas continuos (que frecuentemente ocurren de noche) que producen una limitación en la actividad física; exacerbaciones frecuentes; obstrucción persistente con un volumen expiratorio forzado en un segundo (FEV1) y o un flujo expiratorio pico (PEF) de menos del 50% de los valores predichos; y una variabilidad diurna del PEF mayor del 30%. El asma severo, definido como una enfermedad que no responde al tratamiento corriente, incluyendo corticoides administrados por vía sistémica, es un subgrupo importante del asma y se

estima que el 5-10% de los pacientes está afectado por esta forma de enfermedad. El “asma dificultoso“, definido como el fenotipo de asmático caracterizado por una incapacidad de alcanzar el control a pesar de dosis máximas recomendadas de esteroides inhalados, constituye una gran proporción de pacientes con asma severo persistente. El término brittle asthma describe subgrupos de pacientes con asma severa, inestable, que presentan una amplia variación del PEF a pesar de altas dosis de esteroides inhalados. El asma nocturna es la patente más común de inestabilidad del asma, y habitualmente se debe a un tratamiento subóptimo. Algunos pacientes inestables con asma pueden presentar un deterioro temprano en la mañana y una agravación adicional a la tarde. El asma premestrual es una patente característica de inestabilidad que se caracteriza por un aumento de los síntomas y una disminución del PEF dos a cinco días antes del periodo mestrual, que mejora una vez que se inicia la menstruación. El asma resistente a esteroides hace referencia a aquellos raros pacientes con asma crónica que no responden a la administración de altas dosis de corticoides (10 a 14 días de 20 mg o más de prednisona administrados dos veces por día). El asma dependiente de esteroides se define como el asma que puede ser controlado sólo con altas dosis de esteroides orales y que constituye un continuun con el asma resistente a esteroides. Las exacerbaciones del asma se caracterizan por episodios agudos o subagudos de disnea, tos o broncoespasmo, o cualquier combinación de dichos síntomas. Las exacerbaciones se asocian con obstrucción de la vía aérea que puede ser documentada y cuantificada con mediciones del PEF o del FEV1. Las mediciones objetivas de la obstrucción de la vía aérea se consideran más adecuadas para indicar la severidad de una exacerbación que la severidad de los síntomas. La intensidad de las exacerbaciones puede variar de leve a severa. En los pacientes que se atienden en los servicios de emergencia, la severidad de la obstrucción en términos del FEV1 es, en promedio, del 30-35% del predicho. El asma agudo severo describe el ataque grave de asma que pone al paciente en riesgo de desarrollar una insuficiencia respiratoria, condición referida como status asmaticus. El curso en el tiempo de la crisis asmática así como la severidad de la obstrucción de la vía aérea puede variar considerablemente. Utilizando datos provenientes de la historia clínica, se puede clasificar a los pacientes con un riesgo aumentado de morir por asma en dos grupos distintos (Tabla 1). Un grupo está constituido por individuos que sufren un deterioro severo fulminante de la función de la vía aérea (brittle asthma); y el otro, por sujetos con crisis de asma de larga duración. Aunque en algunos asmáticos pueden superponerse las características de ambos grupos, se ha postulado que los ataques de asma casi fatal ocurren en estos individuos por dos mecanismos fisiopatológicos diferentes. El mayor número de muertes por asma (80-85%) se produce en pacientes con asma severa y mal controlada que se deterioran gradualmente en días o semanas, los llamados de “comienzo lento-arribo tardío“ o de tipo I. Es importante identificar estos pacientes utilizando un adecuado cuestionario y exámenes de función pulmonar, debido a que cuando este tipo de pacientes presentan síntomas, aun leves, pueden estar en gran riesgo de muerte. Una variación de esta patente es una historia de enfermedad inestable, que responde parcialmente al tratamiento, sobre el cual en algún momento se sobreimpone un ataque mayor. En ambas situaciones, la falla respiratoria hipercápnica y la acidosis mixta progresan y el paciente puede sucumbir por asfixia. El examen patológico en estos casos muestra una obstrucción extensa de la vía aérea por moco denso y viscoso, una mezcla de

células epiteliales e inflamatorias, descamación epitelial, edema de la mucosa y una intensa infiltración eosinofílica de la subcumosa. Tabla 1.- Patentes de fallo respiratorio agudo potencial en el asma. Sexo Curso en el tiempo Frecuencia Patología

Respuesta al tratamiento Prevención Factor desencadenante

Grupo I Asma agudo severo Mujer>varón Comienzo subagudo (días). “Lento comienzo-arribo tardío“ 80-90% 1.- Edema de la pared 2.- Hipertrofia de las glándulas mucosas 3.- Secreciones espesas, eosinofilia Lenta Posible En general infecciones del tracto respiratorio superior

Grupo II Asma agudo asfíctico Varón>mujer Deterioro agudo (horas o minutos) 10-20% 1.- Bronquios más o menos limpios 2.- Broncoespasmo agudo 3.- Bronquitis neutrofílica, no eosinofílica 4.- Proliferación de glándulas mucosas Rápida (?) En general alergenos respiratorios, ejercicios o estrés psíquico

En una pequeña proporción de pacientes, la muerte por asma puede ser súbita e inesperada (asma agudo asfíctico), sin antecedentes obvios de un deterioro prolongado del control del asma, conociéndose a este grupo como el de “comienzo brusco“ o tipo II. Estos casos siguen a la exposición a alergenos o irritantes, estrés, inhalación de drogas ilícitas o el empleo de agentes antiinflamatorios no esteroides o βbloqueantes en pacientes susceptibles; la infección no es un factor desencadenante. Los individuos afectados desarrollan una falla respiratoria hipercápnica severa rápida, con una acidosis mixta metabólica y respiratoria, y sucumben por asfixia. Sin embargo, si se tratan en forma médica y con asistencia ventilatoria, estos pacientes muestran una mejoría rápida y total. El examen patológico en estos casos muestra una vía aérea sin tapones mucosos, y en la mayoría de los casos, una mayor proporción de neutrófilos que de eosinófilos infiltrando la submucosa. En un estudio de pacientes asmáticos que sufrieron deterioro agudo severo y que requirieron asistencia ventilatoria, se confirmaron las características diferenciales de los dos grupos descriptos. Los hallazgos en los pacientes asmáticos que desarrollaron asfixia súbita fueron diferentes de los de los sujetos que sufrieron un agravamiento gradual, sugiriendo diferentes mecanismos fisiopatológicos causales. Las consideraciones precedentes avalan los estudios epidemiológicos que informan que si bien en numerosos casos las muertes por asma ocurren en sujetos que no concurren rápidamente al hospital, en algunos de ellos, la muerte es inevitable debido a la forma fulminante del deterioro del flujo aéreo. FISIOPATOLOGÍA Las exacerbaciones del asma pueden ser producidas por diferentes desencadenantes que inducen inflamación de la vía aérea o que provocan broncoespasmo agudo, o ambos. Los desencadenantes varían de persona a persona y de momento a momento. Los principales desencadenantes identificados clínicamente han sido alergenos ambientales, pululantes aéreos, infecciones del aparato respiratorio, ejercicio, cambios climáticos, alimentos, aditivos, drogas y emociones extremas. Otros factores que pueden producir exacerbaciones son la rinitis, sinusitis

bacteriana, poliposis, reflujo gastroesofágico, menstruación y embarazo. El mecanismo de la limitación al flujo aéreo varía de acuerdo al estímulo. El estrechamiento progresivo de la vía aérea debido a inflamación y o aumento del tono del músculo liso bronquiolar son los elementos fundamentales del ataque de asma, que conducen a un aumento de la resistencia al flujo aéreo, hiperinflación pulmonar y alteración de la relación ventilación/perfusión. Si no se corrige la obstrucción de la vía aérea, se produce una insuficiencia respiratoria como consecuencia de aumento del trabajo respiratorio, ineficiencia del intercambio gaseoso y agotamiento de los músculos respiratorios. Recientemente se ha destacado el rol de las alteraciones estructurales crónicas en la progresión del daño, lo que se ha denominado “remodelamiento de la vía aérea“. Este proceso depende de la activación de células específicas Th2 e involucra una gran variedad de células inflamatorias así como elementos tisulares estructurales. El rol preciso de cada una de estas células y mediadores no se ha definido totalmente. En los últimos años se han producido dos avances significativos en el conocimiento de la fisiopatología del ataque de asma grave: 1) se ha determinado que la asfixia es el factor contribuyente predominante de la muerte por asma; y 2) es mucho mejor conocido el mecanismo por el cual se desarrolla la limitación al flujo aéreo y conduce a la asfixia. Siempre se consideró que la asfixia y/o las arritmias cardíacas eran los eventos fisiopatológicos mayores relacionados con la muerte por asma. Debido a que la mayoría de las muertes continúan ocurriendo fuera del hospital y muchas son precedidas por un deterioro rápido y severo, los datos que examinan los mecanismos fisiopatológicos que conducen a la muerte por asma son escasos. Sin embargo, los estudios que evalúan pacientes que sufren episodios de asma casi fatal pueden servir como inferencia para asumir que los mecanismos fisiopatológicos predominantes hallados en el asma casi fatal son similares a aquellos que se producen en pacientes que mueren por asma. Aunque esta metodología presenta limitaciones mayores, ha brindado datos fisiológicos y bioquímicos que pueden considerarse fundamentales para entender la fisiopatología de la muerte por asma. Molfino y colaboradores estudiaron 10 pacientes que llegaron al hospital en paro respiratorio o en quienes éste se desarrolló dentro de los 20 minutos que siguieron a la admisión. Estos pacientes tenían características similares a aquellos descriptos anteriormente en pacientes con alto riesgo de morir por asma, incluyendo una larga historia de enfermedad en pacientes jóvenes o de edad media, ataques graves u hospitalizaciones previas, retardo en obtener atención médica, y comienzo súbito o progresión rápida de la crisis. Ellos también exhibieron marcada hipercapnia (PaCO2 = 97,1 ± 31,1 mm Hg) y acidosis (pH = 7,01 ± 0,11) antes del inicio de la ventilación mecánica. Además, cuatro pacientes presentaron hipokalemia a la admisión con un valor de 3,4 ± 0,3 mEq/l. A pesar de la acidosis respiratoria severa, ningún paciente presentó arritmias cardíacas de gravedad durante la resucitación o durante la hospitalización. Aunque un paciente presentó una fibrilación auricular y otro una bradicardia sinusal relativa, ambas arritmias revirtieron a ritmo sinusal luego del inicio de la ventilación con oxígeno, demostrando la naturaleza secundaria de tales disturbios. El efecto de la hipoxemia sobre las arritmias cardíacas fue descripto en perros por Collins y colaboradores, quienes demostraron que las mismas podrían ser inducidas por bajas dosis de isoprenalina en presencia de hipoxemia. A pesar de ello, considerando los estudios experimentales y en humanos, se puede establecer que la hipoxemia moderada no parece aumentar el riesgo de desarrollo de disturbios del ritmo cardíaco, aunque la misma debe ser tratada para prevenir el desarrollo de una forma severa y una posible evolución fatal. Es importante reconocer que los pacientes examinados en el estudio del autor podrían no ser representativos de los pacientes que mueren por asma. Sin embargo, dada la severidad de los

datos clínicos y bioquímicos a la admisión, los sujetos ciertamente se encontraban en riesgo potencial de desarrollar un ataque fatal, y probablemente hayan sobrevivido debido a que fueron tratados adecuadamente en el hospital. Por tanto, los mismos seguramente representaban un subgrupo de pacientes con alto riesgo de morir por asma y, en consecuencia, los datos pueden extrapolarse al asma fatal. La limitación severa al flujo aéreo per se es la causa de la muerte en la mayoría de los casos de asma. La obstrucción fulminante de la vía aérea puede ocurrir en el asma agudo debido a la combinación de una labilidad de la vía aérea, la obstrucción severa o parcialmente reversible preexistente, el estímulo aplicado y la capacidad del paciente de responder a las alteraciones en la geometría de la vía aérea. El acortamiento excesivo del músculo bronquial parece ser la causa de la descompensación brusca y de la muerte en ciertos casos de asma. Esto es probablemente así en pacientes que mueren por obstrucción severa y de instalación rápida, en los cuales no se detectan tapones mucosos ni edema submucoso en la vía aérea en el examen postmorten. Bai encontró un aumento en la respuesta máxima a los agonistas contráctiles tales como la histamina, estimulación eléctrica y acetilcolina en el músculo liso bronquial obtenido de pacientes que murieron de ataques de asma. Además, el autor descubrió una respuesta disminuida de relajación a los β2 agonistas y a la teofilina en estos tejidos. No es claro en qué medida los cambios precedentes resultan de una modificación de la activación muscular, de la carga impuesta al músculo liso de la vía aérea o de la capacidad de acortamiento del mismo. Por otra parte, los pacientes que sufren de asma casi fatal generalmente tienen las vías aéreas ocupadas por tapones mucosos. El mecanismo en estos casos sería un proceso inflamatorio excesivo en la submucosa y en la luz que determina un estrechamiento severo de la vía aérea cuando se asocia con una contracción muscular normal o excesiva. En este sentido, se ha comprobado que en pacientes con asma fatal los eosinófilos son más abundantes en el músculo de la vía aérea central que en los espacios intraepiteliales. En adición, se ha comprobado que los pacientes que mueren con crisis de menos de una hora de duración, tienen más neutrófilos en la submucosa y menos eosinófilos cuando se comparan con pacientes que mueren luego de crisis de más de 2,5 horas. Estos hallazgos brindan el soporte inmunohistológico para los distintos mecanismos involucrados en la obstrucción de la vía aérea en el asma casi fatal o fatal. Sea por un acortamiento del músculo liso o por la presencia de inflamación excesiva, la obstrucción severa conduce a alteraciones gasométricas importantes. Varios autores han evaluado la magnitud de hipoxemia, hipercapnia y acidosis que puede tolerar el humano, y en casos de estar presentes, cuáles serían los efectos posibles de las drogas antiasmáticas, en particular los agonistas β2 sobre la función cardíaca en esta particular circunstancia. Las arritmias cardíacas pueden ocurrir a pesar de una adecuada oxigenación debido a la cardiotoxicidad directa de las drogas o debido a la hipokalemia. La hipokalemia puede ser producida por el empleo de drogas antiasmáticas, y se puede asociar con debilidad muscular, pero la importancia de su rol en el asma grave no está clara. Se ha observado un aumento de la incidencia de muerte en asmáticos que utilizan soluciones nebulizadas conteniendo agonistas β2 en el domicilio, sugiriendo que la muerte cardiovascular puede ocurrir en pacientes predispuestos tratados con estas drogas en ausencia de oxígeno suplementario. La obstrucción severa de la vía aérea afecta la mecánica pulmonar, resultando en un aumento dramático en el trabajo respiratorio a medida que el paciente utiliza sus músculos accesorios para vencer la resistencia al flujo de aire. En el asma severo, no es infrecuente encontrar una presión transpulmonar mayor de 50 cm. H2O. La expiración se hace activa más que pasiva con

flujos bajos y tiempos respiratorios progresivamente más largos. El paciente respira a volúmenes pulmonares progresivamente mayores para poder espirar el aire, resultando en el desarrollo de hiperinflación dinámica y atrapamiento aéreo. La hiperinsuflación es un hallazgo constante en el asma agudo como resultado de una constante de tiempo prolongada del sistema respiratorio, lo cual se asocia con la producción de presión positiva alveolar al final de la espiración (PEEPi). La magnitud de la PEEPi y de la presión alveolar están directamente relacionadas con la ventilación minuto y la constante de tiempo mecánica del aparato respiratorio, e inversamente relacionadas con el tiempo espiratorio. Existe también una hiperinsuflación regional debido a la falta de homogeneidad en las constantes de tiempo de diversas regiones alveolares. Estos factores aumentan el riesgo de barotrauma y de deterioro hemodinámico y tienen importantes implicancias en relación con la técnica de asistencia respiratoria mecánica a implementar (ver más adelante). La hiperinflación dinámica tiene efectos desfavorables significativos en la mecánica pulmonar. Primero, la hiperinflación dinámica desvía la respiración corriente hacia una zona menos complaciente de la curva presión volumen del sistema, generando un mayor trabajo respiratorio. Segundo, el aplanamiento del diafragma reduce la generación de fuerza debido a que la contracción del músculo es el resultado de un estiramiento desventajoso de la fibra. Tercero, la hiperinflación dinámica aumenta el espacio muerto, aumentando el volumen minuto requerido para mantener una adecuada ventilación. En definitiva, el asma aumenta los tres componentes de carga del sistema respiratorio, la resistencia, la elastancia y el volumen minuto. Finalmente, en el asma agudo severo, el flujo sanguíneo diafragmático también se reduce. Bajo estas condiciones de sobrecarga, en el caso de persistencia del ataque, los músculos ventilatorios no podrán sostener un adecuado volumen corriente y se producirá la insuficiencia respiratoria. El asma agudo severo altera profundamente el estado y la función cardiovasculares. Durante la espiración forzada, el aumento en la presión intratorácica disminuye el retorno venoso y el llenado ventricular derecho, los cuales aumentan rápidamente en la próxima fase inspiratoria. El llenado ventricular derecho rápido en la inspiración, al desviar el septum interventricular hacia la izquierda, puede producir una disfunción diastólica del ventrículo izquierdo y un lleno incompleto. La gran presión intratorácica negativa generada durante la inspiración aumenta la poscarga ventricular izquierda y dificulta el vaciamiento sistólico. La presión en la arteria pulmonar también puede estar aumentada debido a la hiperinflación pulmonar, resultando en un aumento de la poscarga ventricular derecha. Estos eventos en el asma agudo severo pueden acentuar la reducción inspiratoria normal en el volumen de eyección ventricular izquierdo y en la presión sistólica, llevando a la aparición del pulso paradojal, caracterizado por una significativa reducción de la presión arterial sistólica en la inspiración. Una variación mayor de 12 mm Hg en la presión sistólica entre la inspiración y la espiración representa un signo de severidad en la crisis asmática. En los estadios avanzados, cuando se produce la fatiga de los músculos ventilatorios, el pulso paradojal puede disminuir o desaparecer cuando disminuye la fuerza de generación. Finalmente, si la presión que rodea al corazón continúa aumentando con la hiperinflación progresiva, se produce una compresión mecánica del corazón y de los vasos coronarios que puede asociarse con isquemia de miocardio y deterioro de la función cardiaca. IDENTIFICACIÓN DE LOS ASMÁTICOS CON RIESGO DE MUERTE Aunque la muerte por asma es relativamente rara, tanto en los pacientes ambulatorios como en los hospitalizados, y sólo el 5% de todos los asmáticos requieren hospitalización, todo

médico debe estar en condiciones de identificar a los pacientes que están en riesgo de morir por asma. El adecuado reconocimiento de estos pacientes, la admisión inmediata y la implementación de medidas terapéuticas relativamente simples pueden prevenir o revertir la insuficiencia respiratoria en la mayor parte de los casos. El marcador epidemiológico más específico asociado con un aumento del riesgo de muerte por asma es la necesidad de hospitalización en el año que precede al evento fatal o casi fatal. Esto es particularmente cierto si las admisiones son recurrentes y si el sujeto ha requerido asistencia ventilatoria en alguna de ellas. A pesar de esto, sólo en el 36% de los casos fatales se encuentra una historia de admisiones recurrentes, y la asistencia ventilatoria sólo se usa en alrededor del 6% de tales casos. Por tanto, las características específicas de la enfermedad que ponen al paciente en riesgo de muerte aún no han sido definidas totalmente. En la Tabla 2 se indican una serie de características conocidas que identifican a los pacientes con riesgo de muerte por asma. Aunque la ocurrencia previa de eventos graves y la necesidad de hospitalización dentro del último año tienen un valor predictivo positivo, existen enfermos que requieren múltiples drogas, tienen grandes variaciones en su función pulmonar y exhiben desórdenes psicológicos asociados, pero nunca experimentan un episodio de insuficiencia respiratoria. Algunos factores pueden tener una relación casual o indirecta más que causal. En tal sentido se han incluido la asistencia frecuente a servicios de emergencia de individuos indigentes, factores tales como la edad y raza, que también pueden ser indicativos de problemas socioeconómicos más que de la gravedad de la enfermedad, etc. En tal sentido, en algunos países desarrollados se ha mostrado que el factor que más condiciona el lugar de tratamiento del ataque de asma es el tipo de cobertura médica del paciente. Por último, la calidad del aire respirado, tanto en el domicilio como en el medio habitual de vida, podría ser importante en la severidad del asma en pacientes con bajo nivel socioeconómico. Se ha comprobado que la falta de un adecuado control del asma es un factor importante relacionado con la posibilidad de muerte. Es posible que un grupo significativo de individuos con mayor riesgo de asma fatal o casi fatal esté constituido por pacientes que no cumplen adecuadamente con la terapéutica convencional. Las razones de falta de continuidad con el tratamiento son numerosas, variando entre el estado socioeconómico hasta diversos perfiles de personalidad. Tabla 2.- Factores demográficos y epidemiológicos hallados en sujetos que sufren ataques de asma casi fatal Edad Exacerbaciones previas fulminantes Manejo general inadecuado Falta de acceso al sistema de cuidado médico Uso de altas dosis de agonistas β2 inhalados

Raza Admisión al hospital en el último año Problemas psicológicos y sociales Polimorfismo de β2 adrenorreceptores Uso de tranquilizantes mayores

Los individuos con asma y sus familiares pueden presentar una alta incidencia de desórdenes psicológicos (ataques de pánico), y también pueden tener un alto nivel de negación de la enfermedad, lo cual puede asociarse con un riesgo aumentado de asma fatal. Además, parece existir una marcada diferencia psicológica entre los pacientes con brittle asthma y aquellos con asma grave progresivo, los cuales aparentemente reciben diferentes niveles de soporte familiar. Los pacientes del grupo de brittle asthma parecen utilizar más automedicación y recibir menos soporte familiar

durante los ataques agudos. Esto podría estar relacionado con los informes recientes sobre la asociación entre la suspensión del uso de tranquilizantes mayores y la muerte por asma. En los últimos años ha sido debatido el posible aumento en el riesgo de muerte por asma debido al empleo crónico de agonistas β2. Aunque existe evidencia que sugiere que los agonistas β2 se deben utilizar a demanda más que regularmente, el mecanismo por el cual los mismos pueden deteriorar el estado asmático es especulativo. Muy probablemente, cuando el asma se agrava, la necesidad de aumentar la dosis de agonistas β2 inhalados podría ser un marcador del asma descontrolado y, en forma indirecta, un marcador del riesgo de morir por asma. Si bien se ha comprobado una asociación entre el consumo de agonistas β2 y el riesgo de muerte, esto podría no indicar una asociación causal sino ser un marcador de la severidad del asma. Sobre lo que existe consenso es que el subempleo de antiinflamatorios en el periodo que precede al ataque agudo severo agrava el pronóstico. Por otra parte, se ha sugerido un riesgo real de muerte cardiovascular en asmáticos cuando se asocian agonistas β2 en forma oral o nebulizados y teofilina, en ciertas poblaciones de asmáticos tratados en forma ambulatoria. Aunque la asociación del tratamiento del broncoespasmo con agonistas β2 inhalados y muerte cardiovascular ha sido sugerida en numerosos estudios, la existencia de tal asociación durante el tratamiento del asma agudo en el Departamento de Emergencia es improbable. Más recientemente, estudios farmacogenéticos han sugerido una asociación entre polimorfismo de los adrenorreceptores y la severidad del asma, así como con la respuesta a los agonistas inhalados. En síntesis, se admite que la sustitución del aminoácido ARG por GLY 16 es más prevalente en los asmáticos esteroides dependientes y en aquellos con asma nocturno que en niños asmáticos y no asmáticos homocigotas para el ARG16, que responden mejor al salbutamol inhalado. La sustitución de GLN 27 por GLU se asocia con menos hiperreactividad bronquial y no se asocia con la respuesta a los broncodilatadores inhalados en niños. Debido a que en la patogénesis del asma están involucrados múltiples genes, es probable que múltiples mecanismos moleculares estén involucrados en la resistencia a los glucocorticoides. Se necesitan nuevos estudios que identifiquen las diferentes formas de resistencia para examinar el pronóstico o la respuesta terapéutica de estos diferentes subtipos de pacientes. A partir de la evidencia existente, se pueden establecer una serie de conclusiones respecto del tratamiento del asma con agonistas inhalados y su relación con el asma casi fatal: 1) la mayoría de los pacientes que se presentan con asma casi fatal están subtratados con antiinflamatorios; 2) el control del asma se logra mejor con esteroides inhalados; 3) los agonistas β2 inhalados deben ser prescritos y utilizados inicialmente a demanda, y luego deben ser indicados sobre una base reglada para lograr el control del asma; 4) los agonistas β2 inhalados son el mejor tratamiento en el asma agudo severo debido a su potente efecto broncodilatador; 5) la necesidad de utilizar agonistas β2 en forma regular indica una falta de control del asma y un mayor riesgo de desarrollo de asma casi fatal; 6) existen evidencias de un efecto causal que implica a las soluciones nebulizadas sin oxígeno de estas drogas en la evolución fatal; y 7) el genotipo de algunos pacientes puede influenciar la severidad del asma y la respuesta al tratamiento. La crisis de asma que compromete la vida es fácilmente reconocible. El paciente puede presentarse en paro respiratorio o, más frecuentemente, con una combinación de disnea severa, dificultad para hablar, uso de los músculos accesorios de la respiración, tórax silente en la auscultación, alteración del estado de conciencia y una PaCO2 mayor de 50 mm Hg. Los signos y

síntomas que indican un ataque de asma potencial o inmediatamente crítico para la vida se indican en la Tabla 3. El reconocimiento de esta situación habitualmente es sencillo cuando el paciente o sus familiares relatan el antecedente de episodios similares. En estos casos, una admisión y un tratamiento rápidos pueden salvar la vida del paciente. Tabla 3.- Reconocimiento de un ataque de asma casi fatal Hallazgos que potencialmente comprometen la vida Cualquiera de los siguientes indica un ataque de asma severo: Actividad de los músculos accesorios de la respiración Aumento de las sibilancias y dificultad respiratoria. Pacientes incapaces de completar una sentencia sin respirar o que no pueden levantarse de una silla o de la cama Frecuencia respiratoria > 25 respiraciones/minuto Frecuencia cardíaca persistentemente > 110 latidos/minuto Pico flujo espiratorio < 50% del predecible o bien < 200 l/min. Pulso paradójico > 25 mm Hg. Saturación arterial de oxígeno menor de 91% Hallazgos que comprometen la vida en forma inminente Cualquiera de los siguientes indica un ataque de asma muy severo: Tórax silencioso a la auscultación Cianosis Bradicardia Agotamiento, confusión o alteraciones de la conciencia Desaparición del pulso paradojal

Se debe tener presente que las definiciones precedentes no reflejan los eventos vistos en la práctica. En efecto, menos de un cuarto de los pacientes que ingresan a una sala de emergencia con alguno de los parámetros descriptos se encuentran lo suficientemente graves como para ser hospitalizados. En varios estudios, alrededor del 75% de estos pacientes mejoran dentro de las dos horas, independientemente de la presentación inicial. En forma pragmática, un episodio severo es aquel que pone en peligro la vida o que requiere un tiempo prolongado de terapéutica para resolverse. Una manera útil de establecer la distinción en forma relativamente rápida es incorporar la respuesta inmediata a los agonistas β2. Se ha sugerido que la severidad es mejor definida en términos de la evolución que en términos de la presentación inicial del paciente. FACTORES PRECIPITANTES DEL ATAQUE CASI FATAL Existen factores que pueden agravar el asma y que justifican la necesidad de reevaluaciones o cambios en el hábitat y en la medicación. Si alguno de estos factores persiste, puede originar un asma casi fatal. En la admisión a un Departamento de Emergencia, y a fin de prevenir subsecuentes episodios de asma casi fatal, es importante realizar un adecuado interrogatorio del paciente y o sus familiares, a fin de identificar, en lo posible, un factor causal predominante. Una duración prolongada del ataque y un tiempo progresivo de desarrollo de los síntomas pueden ser indicativos de la presencia de una inflamación de la vía aérea; mientras que el deterioro rápido sugiere un efecto predominante de contracción de la musculatura lisa de la vía aérea. Arnold y colaboradores, evaluaron en forma prospectiva 261 episodios de asma agudo, y hallaron que el 46% había comenzado dentro de las 24 horas previas a la presentación, mientras que el 13% se produjo dentro de la hora del inicio de los síntomas. Este período puede variar dependiendo de una serie de factores, pero estos datos confirman claramente que existe un grupo de pacientes en los cuales el deterioro se puede producir en forma fulminante.

El asma que compromete la vida es más común en los jóvenes, a pesar de que puede ocurrir a cualquier edad y sin distribución por sexos. Aunque existen variaciones estacionales, este tipo de episodio puede ocurrir en cualquier momento del día y en cualquier día de la semana. En algunas áreas geográficas, sin embargo, se ha informado que las muertes por asma son más comunes los fines de semana. Un hecho interesante que se ha observado es que la mortalidad podría estar en relación con la experiencia de los médicos que asisten a estos pacientes. En la Tabla 4 se indican los factores que pueden desencadenar un episodio de asma casi fatal. En un estudio, algunos pacientes que desarrollaron asfixia súbita presentaron como factores precipitantes exposición masiva a alergenos (3 de 10), o estrés emocional (4 de 10). En contraste, la mayoría de los pacientes (15 de 24) que requirieron ventilación mecánica luego de un deterioro gradual de su función respiratoria, tenían una infección como factor precipitante. Tabla 4.- Factores precipitantes de episodios de asma casi fatal. Alergenos Falta de adecuada evaluación o tratamiento Cambios estacionales Empleo de drogas

Infecciones Polución aérea dentro o fuera del hogar Estrés emocional

La importancia de los alergenos como factores desencadenantes de asma casi fatal o fatal ha sido destacada por muchos autores. La British Thoracic Society ha establecido que la muerte por asma es más frecuente en los pacientes atópicos que en los no atópicos. Algunas drogas, tales como los β bloqueantes, aspirina y antiinflamatorios no esteroideos pueden precipitar ataques de asma casi fatal. En el estudio de Picado y colaboradores, sobre 92 pacientes que requirieron ventilación mecánica debido al asma, la aspirina actuó como factor precipitante en el 8% de los casos. Ciertos alimentos también pueden provocar casos raros de asma casi fatal y fatal en niños. Sampson y colaboradores identificaron seis niños que murieron por reacciones anafilácticas a alimentos y otros siete que requirieron intubación. De los 13, 12 tenían asma bien controlada. Las reacciones fueron provocadas por maní, nueces, huevos y leche, todos los cuales están contenidos en alimentos habituales. Los pacientes que murieron tuvieron síntomas 3 a 30 minutos desde la ingestión del alergeno, pero sólo dos recibieron epinefrina en la primera hora. Todos los pacientes que sobrevivieron tuvieron síntomas dentro de los cinco minutos de la ingesta del alergeno, y todos menos uno recibieron epinefrina dentro de los 30 minutos. A pesar del mejor control del asma, el número de episodios de asma agudo casi fatal se ha incrementado en los últimos años en ciertas partes del mundo. Ello podría corresponder a cambios estacionales o a factores de contaminación ambiental. Está controvertido el rol de la hiperreactividad de la vía aérea como determinante del riesgo de asma casi fatal o fatal. En un grupo de pacientes que sobrevivieron a un paro respiratorio, Molfino y colaboradores comprobaron un aumento en la respuesta de la vía aérea a la metacolina dentro de un rango descripto como muy severo (PC2070%. En forma periódica son actualizados los criterios para la admisión al hospital de los pacientes con asma agudo severo tratados en el Departamento de Emergencia (Tabla 5) Tabla 5.- Factores de riesgo para hospitalización inmediata en pacientes asmáticos. Antecedentes: Patente de asma lábil Refractariedad del episodio a la terapéutica con broncodilatadores Ventilación mecánica en episodio previo Empleo exagerado de drogas depresoras Asma dependiente de corticoides Presencia de otras enfermedades graves: insuficiencia cardíaca Examen físico: Dificultad para hablar Alteración del estado mental Pulso paradojal Tórax silencioso Movimientos paradójicos del tórax Prolongación de la relación I:E Inestabilidad hemodinámica Cianosis Radiografía de tórax en asociación con un ataque de asma: Neumotórax Atelectasias Neumopatía Pruebas de función pulmonar: (*) FEV1 45 mm Hg (aunque puede existir insuficiencia respiratoria con niveles normales o bajos de PaCO2). d) Paro respiratorio. PRONÓSTICO En muchos países, la mortalidad por asma aumentó desde el año 1960 hasta mediados de la década del 80, alcanzando una meseta y luego declinando. Se debe tener en cuenta que la mayoría de las muertes son prevenibles, y una práctica útil es asumir que cada exacerbación es potencialmente fatal. De los pacientes con estado de mal asmático admitidos a una unidad de terapia intensiva, entre el 10 y el 30% requerirán asistencia respiratoria mecánica. En los últimos años la mortalidad de los pacientes en status asmaticus que requieren ventilación mecánica ha disminuido significativamente. Esta disminución puede reflejar un diagnóstico más precoz, un agresivo tratamiento médico, y una mejoría en las técnicas de asistencia ventilatoria. La muerte por asma en los pacientes ventilados parece haber disminuido aún más luego de la aplicación de la técnica de hipercapnia permisiva (ver más adelante). TRATAMIENTO La severidad de la exacerbación del asma determina el tratamiento. Los objetivos del tratamiento pueden resumirse en el mantenimiento de una adecuada saturación de oxígeno arterial con la administración de oxígeno suplementario, la disminución de la obstrucción de la vía aérea con la administración repetida de broncodilatadores inhalados de acción rápida (βagonistas y anticolinérgicos) y la reducción de la inflamación de la vía aérea y la prevención de futuras recaídas con la administración inmediata de corticosteroides sistémicos. Oxígeno La colocación de un oxímetro de pulso y la administración de oxígeno suplementario deben ser las primeras acciones al comenzar la evaluación y tratamiento de un ataque severo de asma. Considerando que la muerte de estos pacientes es causada por hipoxemia, la neutralización de la misma es el objetivo del tratamiento inicial, manteniendo una Saturación de O2 de pulso (SpO2) mayor de 92% (mayor del 95% en mujeres embarazadas). Se debe señalar que en la mayoría de los pacientes la hipoxemia suele ser leve, pudiendo lograrse su corrección con la administración de O2 a bajo flujo (2 a 4 l/min.) por vía nasal, lo cual permite efectuar la medicación inhalatoria por vía oral. La demostración de hipoxemia refractaria a la administración de oxígeno debe sugerir complicaciones como atelectasia, barotrauma, neumonía, broncoaspiración, y ser rápidamente evaluada por medio de una radiografía de tórax y medición de gases en sangre.

Cuando existe hipercapnia, la administración de O2 en concentraciones controladas puede lograrse por medio de máscaras basadas en el principio de Venturi, indicando concentraciones crecientes (24, 28, 31%) hasta alcanzar la saturación deseada. Debe tenerse en cuenta que la prioridad es neutralizar la hipoxia tisular, mecanismo esencial de la muerte en estos pacientes. En casos de asma casi fatal, la hipercapnia es sólo un factor importante como indicador de fatiga muscular, mas que de alteraciones del equilibrio ácido base. Agonistas β 2 adrenérgicos Los receptores adrenérgicos se clasifican en α y β receptores. Los receptores β se clasifican a su vez en β1, β2 y β3. De estos, los receptores β2 son los más importantes en el tratamiento del asma. Los mismos se localizan en virtualmente todos los tejidos, pero en forma más prominente en el pulmón en el músculo liso, células epiteliales, células inmunes, glándulas y pared alveolar. Los receptores β1 son los más importantes en el corazón donde su estimulación conduce a un incremento en la actividad inotrópica y cronotrópica. Al igual que todos los receptores adrenérgicos, los receptores β2 son miembros de la superfamilia de proteínas G acopladas a la superficie celular como receptores. Luego que un agonista se une al receptor, la estructura conformacional de la proteína G cambia, activando a la adenilciclasa, que cataliza la conversión del ATP en AMPc. El AMP cíclico afecta la respuesta fisiológica, en forma específica para cada tipo celular. En el pulmón, los agonistas β2 al unirse a los receptores específicos, activan a la proteína G y a la adenilciclasa del músculo liso, conduciendo a la activación de la proteína kinasa A, la que inhibe la fosforilación de la miosina y disminuye la concentración de calcio iónico intracelular, produciendo relajación. El efecto terapéutico mayor de los βagonistas es mejorar la función de la vía aérea por la relajación del músculo liso bronquial. También proveen otros beneficios, actuando sobre las células endoteliales y las células inflamatorias. El significado clínico de estas acciones es incierto. Los β agonistas disminuyen la liberación de histamina tanto de los basófilos como de las células cebadas y de la prostaglandina D2 por las células cebadas. Inhiben la explosión oxidativa y la liberación de tromboxano y leucotrieno C4 por los eosinófilos, y la liberación de citoquina por los monocitos y linfocitos. Los receptores β2 en los macrófagos alveolares son desensibilizados por el tratamiento con βagonistas. Tanto la función oxidativa de los neutrófilos como la liberación de mediadores también son inhibidas por los βagonistas. El empleo regular de βagonistas de corta duración puede resultar en tolerancia. La tolerancia se desarrolla a los efectos sistémicos incluyendo la taquicardia, hipokalemia, hiperglucemia, temblor y palpitaciones. La tolerancia puede ser causada por la desensibilización del receptor, que puede ocurrir por tres mecanismos: 1) fosforilación del receptor, 2) secuestración o internalización, y 3) sub-regulación. La sub-regulación se desarrolla en días o semanas de uso repetido y puede acortar la brondilatación provista por un agonista de acción corta. La taquifilaxis al efecto pico inmediato broncodilatador, sin embargo, no se desarrolla con el uso regular de βagonistas en pacientes asmáticos. La disminución en la duración de los efectos habitualmente no es clínicamente relevante cuando la medicación es utilizada para revertir los síntomas agudos. Se debe tener presente que la saturación de oxígeno inicialmente puede disminuir durante la terapéutica, debido a que los βagonistas producen tanto broncodilatación como vasodilatación, e inicialmente pueden aumentar el shunteo intrapulmonar.

Los broncodilatadores presurizados de acción intermedia, salbutamol o albuterol -Ventolin - (100 mcg por “disparo”), fenoterol -Berotec- (100/200 mcg por “disparo”) y terbutalina (500 mcg por “disparo”), son las drogas más frecuentemente utilizadas, presentando efectos clínicos similares. Las drogas de acción más prolongada, formoterol y salmeterol, no están indicadas en el acceso agudo dado su comienzo de acción más lento y la mayor duración de eventuales efectos colaterales. Son necesarias dosis altas y frecuentes, debido a que la curva dosis-respuesta de estas drogas es afectada por la severidad de la broncoconstricción y la inflamación de las vías aéreas. A ello se une la menor deposición bronquial secundaria a la obstrucción de las vías aéreas y a la respiración superficial de estos pacientes. La dosis recomendada de aerosoles presurizados es de dos a cuatro disparos cada 10 minutos durante tres horas. La dosis por vía de nebulizaciones es de 2,5 mg (0,5 ml de la solución al 0,5% diluidos en 3 ml de suero fisiológico) cada 15 minutos hasta alcanzar 15 mg, reiterándose luego cada 30-60 minutos. En los casos severos existe una tendencia a administrar esta medicación en forma continua, hasta lograr una respuesta clínica favorable, aunque estudios recientes no han demostrado ventajas de esta modalidad sobre la forma intermitente. Cuando se indican por nebulización es de importancia hacerlo directamente por vía bucal, a fin de inhalar la totalidad de la dosis, evitando la pérdida de la droga que se deposita en la superficie cutánea durante la administración por máscara facial. La forma de administración inhalatoria es motivo de controversia. Se ha indicado recientemente que la administración de aerosoles presurizados por medio de una aerocámara es igualmente efectiva que las nebulizaciones, además de ser un método más rápido, simple y de menor costo. Otros autores han hallado una respuesta mayor y más veloz con las nebulizaciones. En los pacientes que reciben dosis altas y repetidas de agentes βadrenérgicos debe ser vigilada la aparición de hipoxemia, hipokalemia y arritmias. Epinefrina o terbutalina parenteral Debe ser considerada la administración subcutánea de epinefrina o terbutalina en pacientes que no responden adecuadamente al salbutamol nebulizado en forma continua, y en aquellos pacientes incapaces de colaborar por depresión del estado mental. También puede ser utilizada en pacientes intubados que no responden a la terapéutica inhalatoria. La epinefrina también puede ser administrada efectivamente a través del tubo endotraqueal en situaciones extremas. La epinefrina se debe administrar por vía subcutánea en dosis de 0,3-0,4 ml de la solución 1:1000 cada 20 minutos por tres dosis. La terbutalina puede ser administrada por vía subcutánea (0,25 mg) o en infusión intravenosa comenzando con una dosis de 0,05-0,10 µg/kg/min. La terbutalina por vía subcutánea es recomendable en el embarazo debido a que parece ser más segura que la epinefrina. La administración intravenosa de βagonistas es una opción en situaciones extremas y debe ser considerada en el tratamiento de pacientes que no han respondido al tratamiento inhalatorio o subcutáneo, y en aquellos en paro respiratorio inminente, o en pacientes no adecuadamente ventilados y severamente hiperinflados, a pesar de un manejo adecuado del ventilador. En un informe de Smith y colaboradores, 27 pacientes con edades entre 19 y 58 años fueron tratados con epinefrina intravenosa por exacerbaciones agudas del asma, con una dosis media de ataque de 200 µ g y una infusión ulterior de 3 a 20 µg/min, con una buena respuesta terapéutica y sin ningún efecto adverso significativo.

Corticosteroides Los corticoides por vía sistémica mejoran la función pulmonar, disminuyen el número de internaciones y previenen la recurrencia de los episodios. Constituyen una medicación esencial en el tratamiento del acceso agudo de asma. Su efecto se ejerce a través de mecanismos variados: acción antiinflamatoria reduciendo la activación y el reclutamiento celular, potenciación de los receptores β 2, disminución de la permeabilidad capilar, reducción de la producción de mucus. Para obtener estos efectos el mecanismo molecular implica la unión del glucocorticoide con el receptor citoplasmático, seguido de su transferencia al núcleo e interacción con el DNA para la posterior transcripción genética y síntesis de nuevas proteínas, lo cual lleva cierto tiempo. La acción terapéutica deseada no es por lo tanto inmediata, demorando algunas horas (6 a 12) en comenzar a producirse. No obstante, su acción beneficiosa ha sido probada en forma concluyente, no debiendo omitirse su pronta administración al iniciarse el episodio. La demora en indicarlos ha sido señalada como uno de los factores de riesgo de muerte en el acceso agudo de asma. La dosis óptima de corticosteroides sistémicos no ha sido establecida. Las recomendaciones del National Asthma Education Program´s Expert Panel Report 2 son para los adultos, una dosis de prednisona, metilprednisolona o prednisolona de 120 a 180 mg/día en tres o cuatro dosis divididas durante las primeras 48 horas, luego 60 a 80 mg/día hasta que el PEFR alcance al 70% del valor predicho. Para el tratamiento ulterior también existen distintas recomendaciones. La dosis usual recomendada por las guías inglesas es de 30-40 mg de prednisolona por día durante tres semanas, y por las guías canadienses 30 a 60 mg de prednisona por 7 a 14 días. Ambas organizaciones recomiendan la discontinuación abrupta si el paciente no se deteriora. Las guías americanas sugieren 20 mg de prednisona durante 3 a 10 días y no ofrecen recomendaciones sobre como seguir el tratamiento. La utilidad de los corticoides por vía inhalatoria en el asma agudo nunca había sido demostrada ni recomendado su uso con tal fin. Recientemente, Rodrigo y Rodrigo compararon, en un estudio randomizado, doble ciego, en pacientes con episodio severo de asma (VEF 1 25 a 27% del teórico), la administración de flunisolida en altas dosis más salbutamol con un grupo control que recibía sólo salbutamol más placebo. La dosis fue de 400 mcg de salbutamol y 1 mg de flunisolida (cuatro disparos de cada aerosol) cada 10 minutos por un lapso de tres horas, alcanzando una dosis total de 18 mg de flunisolida. La mejoría obtenida en el PFE y VEF1 entre los 90 y 120 minutos de tratamiento en quienes recibieron corticoides inhalados representó un aumento de alrededor del 20% sobre el grupo que recibió sólo βagonistas y placebo. Ello sugiere un efecto tópico del fármaco (vasoconstricción, disminución de la permeabilidad de la membrana capilar y disminución de la producción de moco).También se apreciaron mejorías en un índice promedio de variables clínicas y una marcada disminución en el número de internaciones. Un metaanálisis más reciente de los mismos autores establece que en una evaluación a las tres horas del ingreso, sólo las dosis elevadas de corticoides inhalados mejoran significativamente la función pulmonar en comparación con placebo. Los corticoides por vía intravenosa u oral sólo producen una mejoría moderada de dicha función al cabo de 6 a 24 horas. Las guías actuales de tratamiento del asma recomiendan el empleo de corticoides inhalados como primera línea de terapéutica para todos los estadíos de asma persistente. Los corticoides son las drogas más potentes y efectivas para el control a largo tiempo del asma. Sus variadas acciones sobre el proceso inflamatorio explican su eficacia como terapéutica preventiva. Sus efectos clínicos

incluyen la reducción en la severidad de los síntomas, la mejoría en la función pulmonar, la disminución de la hiperreactividad de la vía aérea, la prevención de las exacerbaciones y posiblemente la prevención del remodelamiento de la vía aérea. Un hallazgo interesante con respecto al empleo de corticoides inhalados fue realizado por Suissa y col., quienes comprobaron que el empleo regular de bajas dosis de corticosteroides inhalados se asocia con una disminución del riesgo de muerte por asma. Aminofilina Es un derivado de las metilxantinas que se ha reconocido como un útil y potente agente broncodilatador. La droga actúa aumentando la actividad de la adenilciclasa por un mecanismo distinto del de la epinefrina y las drogas β estimulantes. El rol de la aminofilina en el tratamiento de las exacerbaciones agudas del asma permanece controvertido. Aunque se ha demostrado que no brinda ningún efecto aditivo sobre las dosis adecuadas de agonistas β2, puede beneficiar el estímulo respiratorio central o la función de los músculos respiratorios y prolongar la respuesta a los β2 agonistas entre dosis. No es recomendable la administración intravenosa de aminofilina en el departamento de emergencia, pero puede tener un rol en el tratamiento de pacientes hospitalizados con asma grave en terapia intensiva. La dosis de carga de aminofilina es de 6 mg/kg/EV en 20 minutos en pacientes que no se encuentran en tratamiento con la droga. En quienes reciben aminofilina, una dosis de 3 mg/kg en 20 minutos es segura. La dosis de mantenimiento recomendada es de 0,8 mg/kg/hora en fumadores sin otra patología y en niños entre 9 y 16 años de edad. En pacientes no fumadores, la dosis recomendada es de 0,5 mg/kg/hora, y en pacientes con edema agudo de pulmón o enfermedad hepática es de 0,1 a 0,2 mg/kg/hora. La ampolla de aminofilina para empleo parenteral contiene 200 mg. Los efectos tóxicos de la aminofilina son raros por debajo de 20 mcg/l de suero, aunque en el inicio de la terapéutica pueden aparecer temblor, nerviosismo e insomnio. Estos efectos colaterales son bien tolerados y no indican toxicidad. Los signos precoces de toxicidad consisten en náuseas, vómitos, diarrea, calambre abdominal, cefaleas, nerviosismo y taquicardia. Los efectos más serios incluyen extrasistolia ventricular, confusión mental y convulsiones. Los efectos cardiovasculares tóxicos ocurren más frecuentemente en pacientes con hipoxia y acidosis. Es importante medir el nivel sérico manteniéndolo entre 8 y 12 mcg/l para evitar efectos tóxicos. A su vez, deben tenerse en cuenta ciertas circunstancias o drogas que disminuyen su metabolismo aumentan su nivel sanguíneo y probabilidad de toxicidad como la insuficiencia cardíaca, hepática, uso concomitante de macrólidos, cimetidina, ciprofloxacina. Antimuscarínicos Los compuestos derivados de la atropina ejercen su acción mediante el bloqueo de los receptores muscarínicos, por competición con la acetilcolina liberada por acción vagal, impidiendo su efecto broncoconstrictor. El bromuro de ipratropio es la droga disponible en la actualidad. Su estructura de amina cuaternaria, en contraposición a las aminas terciarias como la atropina, limita su absorción sistémica minimizando sus posibles efectos colaterales. Actualmente se debe considerar el uso del bromuro de ipratropio (Atrovent) en aquellos pacientes que no responden adecuadamente a βagonistas y corticoides. La dosis por vía de aerosol presurizado en el asma agudo es de 5 a 10 disparos de 20 mcg utilizando aerocámara cada 20

minutos, o bien por vía de nebulizaciones en dosis de 0,5 mg de solución diluida en 3 ml de suero fisiológico cada hora. El comienzo de accion es de aproximadamente 20 minutos, con un efecto maximo en 1 a 2 horas. Sus efectos colaterales son escasos. En un metaanálisis reciente, Rodrigo y Rodrigo comprobaron que la adición del ipratropio a los βagonistas ofrece una mejoría estadísticamente significativa, aunque modesta, en la función pulmonar, así como una reducción en la incidencia de admisiones hospitalarias. Es posible que el desarrollo de antimuscarínicos con acción más selectiva sobre los receptores M 1 y M3 pueda ampliar su indicación en el futuro. Se dispone de un nuevo compuesto, el tiotropium (Spiriva), de acción prolongada, que ha demostrado ser útil en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Sulfato de magnesio La búsqueda de otros agentes broncodilatadores útiles en el tratamiento del episodio agudo de asma ha conducido al uso del sulfato de magnesio. Su mecanismo de acción no es conocido. Se conoce que el magnesio regula el movimiento del calcio a través de la membrana celular reduciendo la captación del calcio por el músculo liso bronquial, lo cual produce broncodilatación. El magnesio también inhibe la liberación de histamina de las células cebadas, lo que disminuye la respuesta de mediadores inflamatorios. El magnesio se administra en dosis de 1 a 2 g por vía endovenosa en un lapso de 20 minutos, seguido en ocasiones por igual dosis en goteo continuo en cuatro horas. El efecto del magnesio se hace evidente en dos a cinco minutos luego de la iniciación del tratamiento pero rápidamente desaparece su efecto cuando se suspende la infusión. Es una droga segura, con escasos efectos colaterales, debiendo preverse el riesgo de intoxicación en pacientes con insuficiencia renal. Los efectos colaterales descriptos incluyen hipotensión, sensación de calor y rubor. Los pacientes tratados con magnesio deben ser controlados para el desarrollo de arritmias cardiacas, anormalidades neurológicas y fallo renal. Aunque se han informado resultados conflictivos con el empleo del magnesio en las exacerbaciones del asma, un metaánalisis mostró que el magnesio aumenta el PEFR en 52 l/min y el FEV1 en un 10% y reduce la hospitalización en pacientes con exacerbaciones severas del asma (Rowe y colaboradores). Sin embargo, cuando se analizaron todos los pacientes tratados, no se comprobó que el uso del magnesio mejorara los índices de función pulmonar ni la incidencia de internación.

Helios El flujo de aire que circula en la tráquea y bronquios más gruesos es turbulento, siendo habitualmente laminar en las vías aéreas de menor diámetro, y existiendo zonas intermedias de flujo transicional. En el caso del flujo turbulento, la resistencia al flujo gaseoso en las vías aéreas de mayor diámetro es proporcional a la densidad del gas mientras que en las más periféricas lo es a la viscosidad del mismo. La combinación de helio con oxígeno resulta en un gas (Heliox) de viscosidad similar a la del aire pero cuya densidad es sustancialmente menor. Esta mezcla se ha utilizado a fin de tratar patologías donde predomina el flujo turbulento (asma, lesiones obstructivas de las vías aéreas superiores, procedimientos endoscópicos), en proporciones variables de helio y oxígeno a fin

de atenuar en forma rápida el incremento de la resistencia de las vías aéreas mientras producen su efecto la medicación o los procedimientos realizados. Diversos estudios han arrojado resultados favorables con el uso de Heliox en el episodio agudo, severo, de asma bronquial, demostrándose mejoría en el FEV 1 y disminución del pulso paradojal y mejoría en el intercambio gaseoso, tanto en pacientes que respiraban espontáneamente como en los ventilados mecánicamente. Debido a que el Heliox no ha demostrado ser beneficioso en pacientes con exacerbaciones moderadas del asma, su uso no es recomendado en forma rutinaria para todas las exacerbaciones del asma. El Heliox debe ser considerado para su uso en pacientes con obstrucción severa o en pacientes con acidosis respiratoria que no responden al tratamiento convencional. Antibióticos No se ha demostrado diferencia en la evolución de los pacientes con exacerbaciones asmáticas entre grupos que recibieron o no recibieron antibióticos en lo referente a la función pulmonar, evolución o duración de la internación. Los antibióticos no parecen desempeñar un rol de importancia, dado que las infecciones respiratorias que desencadenan el asma son habitualmente virales. Su indicación debe reservarse para aquellos pacientes con evidencias clínicas de neumonía, sinusitis aguda o hallazgos que sugieran infección por Mycoplasma o Chlamydias. Modificadores de los leucotrienos Los modificadores de los leucotrienos ejercen sus efectos inhibiendo la acción de los leucotrienos, que producen broncoconstricción. Las drogas en este grupo incluyen antagonistas de los receptores de leucotrienos: montelukast, zafirlukast y pranlukast; e inhibidores de la 5lipooxigenasa: zileuton. Sus efectos beneficiosos incluyen la mejoría en la función pulmonar, mejoría en los síntomas, y disminución de los requerimientos de βagonistas de acción corta. Un ensayo de dos dosis de zafirlukast oral (20 mg y 160 mg) para el tratamiento del asma agudo en el departamento de emergencia demostró mejoría en la función pulmonar y en la disnea y una disminución en la admisión al hospital en el grupo de 160 mg. En otro estudio, el empleo de montelukast intravenoso versus placebo demostró una mejoría modesta en el FEV1 en el grupo de la droga en estudio. A pesar de sus beneficios en el tratamiento de largo tiempo del asma, su empleo en el ataque agudo no es recomendable hasta que se realicen nuevos estudios. Agentes inhalatorios inhalados El halotano, isoflurano y sevoflurano tienen potentes efectos broncodilatadores en pacientes asmáticos que se encuentran en asistencia respiratoria mecánica y que no han respondido a los βagonistas convencionales. La evidencia experimental indica que estas drogas tienen un efecto directo sobre el músculo liso bronquial mediado por acciones sobre los canales dependientes de calcio, así como un efecto de modulación vagal sobre los mecanismos broncoconstrictores. Por otra parte, estas drogas reducen el tono vascular pulmonar produciendo una disminución en la presión de la arteria pulmonar en el asma agudo. La respuesta broncodilatadora se evidencia por un descenso en la presión pico en la vía aérea dentro de minutos, asociado con mejoría de la distribución de la ventilación y una reducción del atrapamiento aéreo. Es obvio que la administración de estos anestésicos en UTI plantea problemas importantes de logística. Ventilación mecánica Principios de ventilación mecánica

La obstrucción severa de la vía aérea que requiere ventilación mecánica se asocia con cierto grado de hiperinflación dinámica. Debido a que el flujo espiratorio se prolonga como consecuencia del aumento de la resistencia en la vía aérea, la exhalación del volumen corriente inspirado se interrumpe por la próxima respiración. A medida que esto ocurre, el volumen pulmonar aumenta. Como consecuencia de ello la retracción elástica pulmonar y el calibre de la pequeña vía aérea también aumentan, resultando en una mejoría del flujo espiratorio. Con la hiperinflación progresiva, se llega a un punto de equilibrio en el cual todo el volumen inspirado es exhalado antes de la próxima inhalación. Este proceso es adaptativo en presencia de una obstrucción moderada y con volúmenes pulmonares no exageradamente altos. En presencia de obstrucción severa, se producen una serie de alteraciones desfavorables que incluyen ineficacia mecánica de los músculos inspiratorios, disminución de la compliance pulmonar y un aumento de la carga inspiratoria por la presencia de PEEPi. En casos muy severos, la hiperinflación requerida para mantener la normocapnia produce agotamiento muscular progresivo e hipoxemia creciente. En estos casos, es necesario recurrir a la ventilación mecánica. Durante la ventilación mecánica, los factores críticos que determinan el grado de hiperinflación dinámica son el volumen corriente inspirado, el tiempo espiratorio, y la severidad de la obstrucción de la vía aérea. Se debe recurrir a estrategias de ventilación que minimicen la hiperinflación dinámica, utilizando un volumen corriente bajo y un tiempo espiratorio prolongado, mediante el aumento del flujo inspiratorio y la disminución de la frecuencia respiratoria. Indicaciones de asistencia respiratoria Es obvio que si el paciente ingresa apneico o marcadamente hipopneico durante un ataque severo de asma, la intubación de emergencia es mandatoria. Es más difícil decidir cuándo intubar y ventilar si se trata de un paciente consciente que tiene severa dificultad para respirar y colabora parcialmente con la terapéutica pero no mejora a pesar de un tratamiento intensivo. La presencia de disnea severa asociada con acidosis respiratoria (PaCO2>55 mmHg; pH1:3 1,0 (titular para lograr SpO2>92%)

La hipotensión puede complicar el inicio de la ventilación mecánica. Para reducir los efectos hemodinámicos adversos de la PEEPi, se recomienda ventilar al paciente con bolsa con 100% de oxígeno a una baja frecuencia mientras se infunde un aporte extra de solución fisiológica previo a las maniobras de intubación. En pacientes con severa hiperinflación, se puede producir hipotensión severa e incontrolable, que se puede mejorar desconectando al paciente del ventilador y permitiendo una pausa espiratoria de 40 segundos. Manejo ventilatorio La técnica ventilatoria destinada a minimizar la presión de insuflación utilizando bajos niveles de ventilación minuto se suele asociar con hipercapnia y acidosis respiratoria. En ausencia de un aumento de la presión intracraneana, hemorragia digestiva activa o hipertensión pulmonar, la acidosis respiratoria con niveles elevados de PaCO2 generalmente es bien tolerada por el paciente sedado, produciendo rara vez arritmias cardíacas e hipertensión. No es recomendable la corrección con bicarbonato, excepto que el pH disminuya por debajo de 7,10. Si se intenta aumentar la ventilación minuto (para reducir la PaCO2) aumentando la frecuencia respiratoria, invariablemente se producirá una reducción en el tiempo espiratorio y en la relación I:E, un aumento en el atrapamiento aéreo, y paradójicamente se puede producir un aumento de la PaCO2. La presión inspiratoria en la meseta y el nivel de PEEPi reflejan la hiperinflación dinámica. En este sentido, se recomienda mantener un nivel de presión en la meseta inferior a 35 cm H2O y de PEEPi inferior a 15 cm H2O. A medida que la obstrucción de la vía aérea disminuye, se produce un aumento espontáneo y progresivo de la ventilación minuto con niveles aceptables de presiones inspiratorias y disminución de la hiperinflación dinámica. Cuando la PaCO 2 se aproxima a lo normal, el nivel de sedación se puede reducir, las drogas neuromusculares se deben suspender y el paciente debe ser evaluado para el retiro de la asistencia respiratoria. Informes anecdóticos han sugerido que la aplicación de PEEP externa podría ser beneficiosa durante la ventilación mecánica de pacientes con asma severo. Sin embargo, no parece haber ninguna razón para justificar el empleo de PEEP externa en pacientes bajo ventilación mecánica controlada. Una vez que el paciente se ha estabilizado en el respirador, es esencial que los agentes farmacológicos descriptos anteriormente sean continuados, a fin de tratar la enfermedad de base. Todos los pacientes deben recibir corticosteroides parenterales, excepto que exista una contraindicación formal, altas dosis de βagonistas y antimuscarínicos. La administración de aerosoles a pacientes en ARM exige la consideración de varias variables, incluyendo el tipo de nebulizador a utilizar, tiempo de actuación, modo ventilatorio, volumen corriente, humidificación del circuito y adaptación del paciente. Se debe reconocer que la administración de aerosoles por un

nebulizador colocado cerca del tubo endotraqueal permite la liberación de una pequeña fracción de la droga al sitio de acción, debiendo realizarse los ajustes de los parámetros respiratorios para lograr la mejor combinación de aporte de drogas y asistencia respiratoria.

Efectos adversos de la ARM El tratamiento del asma severo con ARM se asocia con una serie de complicaciones potencialmente graves, de las cuales las más frecuentes son la hipotensión arterial, el barotrauma y los efectos adversos de las medicaciones utilizadas. La incidencia de hipotensión durante la ventilación mecánica para el asma severo es aproximadamente del 25%. La hipotensión generalmente ocurre inmediatamente después de la intubación. En el momento de la intubación, varios factores actúan en forma combinada para producir una caída en la presión arterial. El asma severo se asocia con una elevada presión negativa intratorácica durante la respiración espontánea. Al instituir una ventilación con presión positiva, en el contexto de una severa obstrucción al flujo aéreo con hiperinflación dinámica, la presión intratorácica se hace marcadamente positiva. El resultante aumento en la presión en la aurícula derecha produce una reducción significativa en el retorno venoso. El empleo de sedación intravenosa también contribuye al descenso de la presión arterial induciendo una vasodilatación sistémica. El tratamiento inicial del descenso de la presión arterial es la administración de fluidos y la suspensión de la asistencia respiratoria permitiendo un periodo de espiración prolongado (20 a 40 segundos). Si la presión arterial no se normaliza, se debe considerar la posibilidad de un neumotórax o una disfunción miocárdica. La hipotensión rara vez es consecuencia de una depresión miocárdica, la cual puede ser producida por una profunda hipoxemia o por una activación simpática masiva previa a la intubación. La incidencia de barotrauma varía ampliamente, pero la incidencia promedio es del 10 al 15%. Esta incidencia ha disminuido con el empleo de volúmenes corrientes progresivamente más bajos. En el asma severo, la entrada de aire en el espacio pleural se puede asociar con una profunda hipotensión e incluso con una disociación electromecánica. Se requiere sólo una pequeña cantidad de aire intrapleural para producir un neumotórax hipertensivo cuando el pulmón está groseramente hiperinsuflado. Clínicamente puede ser dificultoso establecer la causa del deterioro hemodinámico, el cual puede deberse al neumotórax o a la hiperinflación pulmonar per se. Excepto que la evidencia de neumotórax sea inequívoca, se debe realizar un test de apnea previo a cualquier intento de drenar el aire pleural. La parálisis muscular por períodos mayores de 48 horas con bloqueantes neuromusculares se ha asociado al desarrollo de una miopatía severa con parálisis/paresia prolongada de los miembros y, en ocasiones, secuelas severas. La patogénesis de esta miopatía no ha sido establecida. El cuadro anatomopatológico ha revelado inflamación y necrosis muscular y ha sido atribuido al uso de dichas drogas y, quizás, a su asociación con dosis elevadas de corticosteroides. Ello ha llevado a recomendar que el período de parálisis muscular necesario para lograr la adaptación del paciente al respirador sea lo más breve posible (menor de 24 horas) prosiguiendo la sedación con drogas que eviten el bloqueo neuromuscular. En caso de requerirse agentes paralizantes es útil monitorear el grado de bloqueo por medio de la estimulación eléctrica del nervio cubital.

Liberación del ventilador Una vez que la PaCO2 ha retornado a lo normal, el paciente estará en condiciones de ser sometido a un ensayo de respiración espontánea utilizando un tubo en T o CPAP. Dependiendo del tamaño del tubo endotraqueal, algunos autores recomiendan utilizar una presión de soporte inspiratorio entre 5 y 8 cm H2O para vencer la resistencia propia del tubo. Si el paciente permanece alerta con signos vitales aceptables y buen intercambio gaseoso luego de 60-120 minutos de respiración espontánea, se procederá a la extubación. El autor utiliza cuatro parámetros para asegurar que la extubación será exitosa en el 100% de los casos: gases en sangre normales, FEV1> 1 litro luego de empleo de βagonistas, ausencia absoluta de PEEPi y Pimax ≥25 cmH2O. Se controlará al paciente durante un período de 24 horas en terapia intensiva para asegurar una adecuada recuperación clínica. Ventilación no invasiva Una opción intermedia para pacientes que no responden rápidamente al tratamiento farmacológico pero que aún se encuentran en condiciones mentales como para cooperar sin requerir intubación y ARM en forma inmediata es la ventilación no invasiva a través de una máscara facial. Sus ventajas son la menor necesidad de sedantes o relajantes musculares y evitar los riesgos potenciales derivados de la intubación traqueal. No todos los pacientes con asma agudo, que presentan habitualmente extrema “sed de aire”, toleran la colocación de la máscara. La utilización de presiones iniciales en dos niveles (inspiratorio de 8 a 10 cm H2O, espiratorio 2-4 cm H2O) que luego son regulados de acuerdo con la adaptación del paciente, puede disminuir el trabajo respiratorio y evitar la fatiga muscular mientras hace efecto el tratamiento farmacológico. Cuando la mejoría es dramática y persiste por algunas horas, se debe iniciar la remoción de la máscara o la reducción de la presión de soporte. Si el paciente no mejora claramente o parece encontrarse en un estado marginal con la ventilación no invasiva, se ha comprobado que la remoción de la misma puede precipitar un deterioro muy rápido, de modo que se debe disponer de todos los elementos de intubación y personal entrenado para proceder al próximo nivel de tratamiento. Son necesarias series mayores con estudios controlados antes de recomendar esta opción en pacientes con asma severo que no responden inicialmente al tratamiento farmacológico. PREVENCIÓN En los pacientes que han sufrido un ataque grave de asma y que han sido dados de alta del hospital, es necesario implementar un adecuado programa de seguimiento. Estos pacientes tienen una incidencia de mortalidad del 10% en el año subsecuente al evento. La admisión rápida a servicios especializados y un adecuado plan de control parecen reducir esta mortalidad. Analizando la evolución de los pacientes que han sufrido un ataque de asma casi fatal, es evidente que los sujetos que cumplen con un programa de seguimiento regular tienen buena sobrevida; por el contrario, aquellos que no son complacientes con los tratamientos prescriptos tienen riesgo de recaídas y de muerte. En la actualidad, se admite que el programa más razonable para utilizar en pacientes dados de alta luego de un evento casi fatal de asma, es proveer adecuadas dosis de terapéutica antiinflamatoria inhalada, monitoreo periódico y regular del flujo pico, y una buena comunicación con el médico o servicio especializado durante el seguimiento.

Es imprescindible la educación de los pacientes y de sus familiares. Varios consensos internacionales han establecido las medidas que debe tomar el paciente durante un ataque agudo de asma y mientras se dirige al hospital. Un estudio de seguimiento durante ocho años en el cual se evaluaron 75 niños que sufrieron ataques graves de asma, mostró que la intervención agresiva y rápida previene la muerte por asma y provee una buena contención a pacientes y familiares. Varios autores han informado deficiencias en los programas de manejo ambulatorio de los episodios de asma casi fatal, aun en los países industrializados. Campbell y colaboradores hallaron que antes de un ataque de asma casi fatal, el 79% de los pacientes habían concurrido a un servicio de asistencia en las últimas semanas, y 27% de los que utilizaban agonistas β2 nebulizados en forma regular habían aumentado la dosis recientemente. En adición, menos del 50% habían sido instruidos para el empleo de esteroides inhalados, y sólo el 7% habían aumentado o adicionado esteroides orales al régimen de tratamiento luego de un evento casi fatal. Por último, se ha comprobado que existe una diferencia en los pacientes que han sufrido un ataque casi fatal entre el conocimiento que tienen de su enfermedad y las conductas que adoptan con respecto a ella. Los factores asociados con esta disociación conocimiento-conducta parecen ser fundamentalmente socioeconómicos: ansiedad, pesimismo, costo médico, rol laboral. Los factores que pueden modificar esta disociación son una adecuada relación médico-paciente, existencia de un plan de acción, disponibilidad de corticoides orales y de autocontrol con determinaciones de flujo pico. BIBLIOGRAFIA Adams B., Cydulka R.: Asthma evaluation and management. Emerg Med Clin N Am 21:315-2003 Apner A., Reisine S., Kennedy D.: To identify the demographic predictors of asthma treatment site: outpatient clinic, emergency department, or hospital. Ann Allergy Asthma Immunol 79:353-1997 Arnold A., Lane D., Zapata E.: The speed of onset and severity of acute severe asthma. Br J Dis Chest 76:157-1982 Beaty C., Pierson D.: Mechanical ventilation in the adult patient with acute severe asthma. Clin Pulmonary Med 4:113-1997 Behbehani N., Al-Mane F., D´yachkova Y.: Myopathy following mechanical ventilation for acute severe asthma: the role of muscle relaxants and corticosteroids. Chest 115:1627-1999 Bellomo R., McLaughlin P., Tai E.: Asthma requiring mechanical ventilation: a low morbidity approach. Chest 105:891-1994 Bohn D., Kissoon N.: Acute asthma. Pediatr Crit Care Med 2:151-2001 Bousquet J., Jeffery P., Busse W.: Asthma: from bronchoconstriction to airways inflammation and remodeling. Am J Respir Crit Care Med 161:1720-2000 Braman S., Kaemmerlen J.: Intensive care of status asthmaticus. JAMA 264:366-1990 Busse W., Schlegel S., Wenzel S.: Pathophysiology of severe asthma. J Allergy Clin Immunol 106:1033-2000 Cohen N., Eigen H., Shaughnessy T.: Status asthmaticus. Crit Care Clin 13: 459-1997 Corbridge T., Hall J.: The assessment and management of adults with status asthmaticus. Amer J Respir Crit Care Med 151:1296-1995 Corbridge S., Corbridge T.: Severe exacerbations of asthma. Crit Care Nurs Q 27:207-2004 Darioli R., Perret C.: Mechanical controlled hypoventilation in status asthmaticus. Am Rev Respir Dis 129:385-1984 Dhuper S., Maggiore D., Chung V.: Profile of near-fatal asthma in an inner-city hospital. Chest 124:1880-2003 Donahue J., Weiss S., Livingston J.: Inhaled steroids and the risk of hospitalization for asthma. JAMA 277:887-1997

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ANAFILAXIA Y REACCIONES ANAFILACTOIDES El presente artículo es una actualización al mes de enero del 2006 del Capítulo del Dr. Carlos Lovesio, del Libro Medicina Intensiva, Dr. Carlos Lovesio, Editorial El Ateneo, Buenos Aires (2001)

DEFINICIONES Anafilaxia es el síndrome que se desencadena en un sujeto hipersensible ante la exposición subsecuente a un antígeno sensibilizante. El espectro de respuestas anafilácticas varía desde localizadas a sistémicas. La anafilaxia sistémica puede causar el shock anafiláctico y la muerte. Los componentes necesarios para que se produzca una respuesta anafiláctica son: 1) un antígeno sensibilizante, habitualmente administrado en forma parenteral; 2) una respuesta de anticuerpos de clase IgE capaz de producir la sensibilización sistémica de las células cebadas y los basófilos; 3) la reintroducción del antígeno sensibilizante, habitualmente por vía sistémica; 4) la degranulación de las células cebadas con generación, liberación o ambas, de mediadores inflamatorios; y 5) la producción por los mediadores liberados de varias respuestas patológicas severas, manifestadas por la anafilaxia. Debido a que los mediadores que son generados o liberados por las células cebadas producen la anafilaxia, cualquier evento que se caracterice por la activación de estas células puede producir el mismo cuadro clínico. La anafilaxia hace referencia a la reacción de activación de las células cebadas mediada por IgE, mientras que el término reacciones anafilactoideas define otras respuestas no mediadas por IgE, como las producidas por agentes químicos capaces de producir degranulación de las células cebadas. Las reacciones anafilactoideas no son mediadas por fenómenos inmunes. Se debe tener presente que la mayoría de las reacciones adversas a drogas no son alérgicas en naturaleza. La alergia a drogas mediada por IgE justifica sólo el 6 al 10% de todas las reacciones adversas a drogas. AGENTES PRODUCTORES La anafilaxia mediada por IgE ha sido implicada en múltiples reacciones producidas por drogas, agentes químicos, picaduras de insectos, alimentos, preservantes y agentes ambientales (Tabla 1). Los agentes capaces de producir anticuerpos IgE pueden ser antígenos o haptenos. Los haptenos son moléculas muy pequeñas como para desencadenar una respuesta inmune; sin embargo, se pueden unir a proteínas endógenas, tales como las globulinas séricas, y de este modo convertirse en antigénicos. Los haptenos más importantes por sus efectos en los humanos son la penicilina y antibióticos relacionados. Tabla 1.- Agentes frecuentemente implicados en el origen de reacciones anafilácticas y anafilactoideas. Antibióticos: penicilina y derivados, cefalosporinas, tetraciclina, estreptomicina, eritromicina, anfotericina B, ciprofloxacina, vancomicina, cloranfenicol, clindamicina Agentes antiinflamatorios: aspirina, salicilatos, antiinflamatorios no esteroideos, indometacina Agentes narcóticos: morfina, meperidina, meprobamato, codeína Agentes anestésicos: bloqueantes neuromusculares, procaína, lidocaína, cocaína, pentotal Venenos: insectos (hormigas, abejas, avispas), reptiles Quimioterápicos: asparaginasa, bleomicina, busulfan, cisplatino, ciclofosfamida, ciclosporina, daunorubicina, etopósido, fluorouracilo, melfalan, metotrexate, teniposide, tiotepa, vincristina Agentes diagnósticos: sustancias de contraste yodadas, bromosulftaleína

Derivados de la sangre. Antitoxinas: difteria, tétanos, rabia, paperas, fiebre amarilla, influenza Macromoléculas: dextranos, enzimas, ACTH, heparina, insulina, progesterona, gammaglobulina humana, tripsina, protamina Alimentos: huevo, leche, pescados, legumbres, maní, coco Látex: guantes, drenajes, sondas EPIDEMIOLOGIA Se estima que los episodios de anafilaxia contribuyen o complican el curso hospitalario de 1 de cada 2.700 pacientes hospitalizados, y en EE.UU, estos episodios son responsables de 500 a 1.500 muertes anuales. La penicilina, las picaduras de insectos y los medios de contraste son los agentes causales de muerte más frecuentes. La incidencia de reacciones anafilácticas y anafilactoides durante la anestesia se calcula, de acuerdo con la gravedad de los síntomas, entre 1:5.000 y 1:7.000 pacientes anestesiados. Los agentes bloqueantes neuromusculares son la causa más frecuente identificada (54% de los casos), seguidos por el látex (22,3%), y los antibióticos (14,7%). La incidencia de los otros agentes anestésicos es mucho menor, especialmente cuando se considera la elevada frecuencia de su uso. Los mismos incluyen hipnóticos, coloides, opioides y anestésicos locales. De los bloqueantes neuromusculares, el que produce con más frecuencia anafilaxia es la succinilcolina, seguida por el rocuronio y el atracurio. Al presente, los accidentes anafilácticos contribuyen a la morbimortalidad anestésica, puesto que al menos el 6% son fatales y algunos conducen a un estado vegetativo persistente postanóxico. MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS En la anafilaxia participan tres procesos separados, siendo cada uno de ellos único y temporariamente distinto. El primero y el segundo no están asociados con ninguna manifestación clínica; el tercero conlleva una serie de reacciones en cadena de procesos que caracterizan al denominado shock anafiláctico. En el primer estadio, o de sensibilización, un antígeno es introducido en la víctima, ya sea por la piel o a través del aparato respiratorio, gastrointestinal o genitourinario; o es administrado por vía inyectable. El antígeno estimula a las células plasmáticas a elaborar anticuerpos de la clase IgE. El segundo estadio es denominado unión reversible y describe la interacción entre la región Fc de las moléculas de IgE con receptores específicos de los basófilos y de las células cebadas. Estas son las células efectoras. El paso final se inicia cuando el antígeno se reintroduce en el organismo e interacciona con las moléculas de IgE. La combinación del antígeno con dos receptores vecinos de moléculas de IgE se denomina enlace cruzado. Esta interacción facilita los fenómenos bioquímicos intracelulares de las células efectoras que culminan con la liberación de los mediadores primarios. Después de la activación de los basófilos y de las células cebadas existe una respuesta bifásica en los niveles intracelulares de AMPc y de GMPc. Un aumento inicial en los niveles de AMPc es seguido por un rápido descenso. Este descenso corresponde a la liberación de mediadores en el fluido extracelular. Tras la interacción entre IgE y antígenos, las células cebadas y los basófilos

liberan una variedad de sustancias durante la reacción aguda. Estos mediadores primarios son preformados o sintetizados de novo durante la estimulación celular. Aunque la mayoría de estos mediadores inducen efectos locales significativos, solamente la histamina es capaz de alcanzar la circulación en un estado activo. Por tanto, los síntomas de la anafilaxia pueden ser atribuidos primariamente a la acción local de múltiples mediadores liberados por las células cebadas, y a los efectos sistémicos de la histamina. En definitiva, la mayoría de los cambios producidos pueden ser atribuidos a la histamina, actuando a través de los receptores H1 y H2, prostaglandinas y leucotrienos. La fisiopatología de las manifestaciones graves del shock anafiláctico ha sido analizada por varios autores. Las consecuencias de la liberación de mediadores por las células cebadas incluyen un aumento de la permeabilidad vascular debido a la formación de pasajes intercelulares entre las células endoteliales en las vénulas postcapilares. El aumento de la permeabilidad vascular produce edema tisular, que conduce a la urticaria, si la reacción está limitada a la epidermis; angioedema si se extiende a la dermis, edema laringeo, congestión nasal, y edema intestinal con dolor abdominal, distensión y diarrea. La contracción de la musculatura lisa produce broncoespasmo y calambres abdominales. La vasodilatación se asocia con enrojecimiento, cefaleas, reducción de la resistencia vascular sistémica, hipotensión y síncope. La estimulación de las terminaciones nerviosas en la piel es responsable del prurito, y la estimulación de los receptores histamínicos cardíacos produce taquicardia y posiblemente arritmias. El shock por vasodilatación que se produce en la anafilaxia resulta de múltiples mecanismos, incluyendo la activación excesiva de mecanismos vasodilatadores, tales como la sobreregulación de la síntesis de óxido nítrico que activa a la guanilatociclasa soluble y produce cGMP, y la síntesis de prostaciclinas que activan la adenilciclasa soluble y producen cAMP, ambos causantes de la defosforilación de la miosina y vasorelajación. Otros mediadores que son liberados por mecanismos no dependientes de IgE también pueden producir shock por diversos mecanismos; por ejemplo la protamina induce vasoconstricción pulmonar aguda. CUADRO CLÍNICO Las manifestaciones clínicas de las reacciones anafilácticas varían entre leves y graves, y se relacionan con múltiples factores, tales como la dosis, vía y absorción del antígeno, así como con el grado de sensibilización de la víctima. En algunas instancias, la reacción es localizada. Por ejemplo, la ingestión de una sustancia antigénica puede provocar náuseas, vómitos, diarrea y calambres abdominales. Estos síntomas pueden ser la única manifestación de la reacción alérgica, o el inicio de una respuesta sistémica grave. En forma similar, una reacción urticariana localizada puede aparecer en el sitio de una inyección o picadura de insecto precediendo a una reacción general. La aparición de coriza, picazón de garganta, sibilancias y disnea se asocia frecuentemente con la inhalación de una sustancia antigénica. Por otro lado, puede aparecer una reacción aguda sistémica sin ningún signo premonitorio (Tabla 2)

Tabla 2.- Espectro clínico de las reacciones anafilácticas y anafilactoideas Leves Moderadas Graves Eritema local Vértigo Hipotensión arterial Prurito, urticaria Reacción dérmica Angioedema Coriza Edema de la lengua Estridor laringeo Náuseas y vómitos Taquipnea Arritmias y síncope Diarrea Taquicardia Convulsiones Sufusión conjuntival Dificultad Shock respiratoria Ansiedad Paro cardíaco Los hallazgos clínicos dominantes de las reacciones anafilácticas son cutaneomucosos, cardiovasculares y bronquiales, ya sean aislados o en asociación. Las reacciones más graves habitualmente se desarrollan dentro de minutos de la exposición al alergeno. Los síntomas típicos son eritema difuso, urticaria y angioedema de la boca y la cara, seguidos rápidamente de dificultad respiratoria por edema laríngeo, broncoespasmo y, en ciertas ocasiones, edema pulmonar. La úvula y las cuerdas vocales aparecen edematosas. Se auscultan sibilancias y prolongación de la espiración. Aparecen signos de shock, como hipotensión, alteración del estado mental y acidosis láctica. Las funciones hemostáticas se alteran y existen plaquetopenia y consumo de factores de coagulación por acción del PAF y de la anafilatoxina C5. La manifestación cardiovascular más frecuente es una severa hipotensión. La taquicardia es de regla (120-150 por minuto). El pulso es difícil de percibir y puede ser sólo perceptible en las grandes arterias. Excepcionalmente puede haber bradicardia, especialmente si el paciente está en tratamiento con β bloqueadores. Pueden aparecer arritmias y trastornos de conducción. Como ya se adelantó, el shock por vasodilatación que se produce en la anafilaxia es consecuencia de múltiples mecanismos. El paro cardíaco no es excepcional. Habitualmente es de origen anóxico, debido a un broncoespasmo severo e irreductible o a un shock prolongado. En algunos casos se produce un paro cardíaco inmediato, al inicio de la reacción anafiláctica. Este puede ser el resultado de una reacción antígeno-anticuerpo a nivel miocárdico o consecuencia de la acción directa de la histamina sobre el corazón. En la Tabla 3 se establecen los grados de severidad de las reacciones anafilácticas que se producen durante la anestesia. En estas circunstancias, se admite que las reacciones menos graves son anafilactoideas, mientras que la anafilaxia se presenta más comúnmente como una enfermedad grave. Tabla 3.- Grados de severidad de las reacciones anafilácticas y anafilactoideas en anestesia. Grado 1 2 3 4

Síntomas Signos cutáneos: eritema generalizado, urticaria, angioedema Síntomas evidentes pero que no comprometen la vida: signos cutáneos, hipotensión, taquicardia, tos, dificultad inspiratoria Síntomas que comprometen la vida: colapso cardiovascular, taquicardia o bradicardia, arritmias, broncoespasmo Paro cardiaco y/o respiratorio, muerte

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Una serie de procesos patológicos producen algunos de los signos y síntomas de la anafilaxia. Sólo luego de haber eliminado a la anafilaxia como diagnóstico se deben considerar otras

condiciones, debido a que el fracaso en identificar y tratar apropiadamente un episodio anafiláctico puede ser fatal. Envenenamiento por pescado: generalmente se desarrolla dentro de los 30 minutos de ingerir pescados descompuestos, incluyendo atún, delfín o caballa. La intoxicación en estos casos se presenta con urticaria, nauseas, vómitos, diarreas y cefaleas. Se debe tratar con antihistamínicos. Angioedema hereditario: esta forma hereditaria se debe distinguir del angioedema precoz de la anafilaxia o del angioedema medicamentoso. La urticaria no está presente en el angioedema hereditario. El angioedema se trata con inhibidores de la C1 esterasa. Los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina se asocian con un angioedema reactivo en particular de la vía aérea superior. Esta reacción se puede desarrollar días o años después de iniciar la terapéutica con inhibidores de la ACE. El ataque de asma casi fatal puede presentarse con broncoespasmo y estridor. En general, el ataque de asma no se asocia con urticaria o angioedema. El tratamiento del asma es muy diferente del tratamiento de la anafilaxia aun cuando el mecanismo de hipersensibilidad inmunológica sea común a ambos. En algunas formas de ataque de pánico, se desarrolla un estridor funcional por aducción forzada de las cuerdas vocales. En estos casos no se asocia urticaria, angioedema ni hipotensión. EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES Los síntomas de la anafilaxia generalmente tienen su inicio dentro de minutos, pero ocasionalmente ocurren hasta una hora después de la exposición al antígeno desencadenante. Los síntomas y signos pueden seguir un curso unifásico, pero en ocasiones pueden progresar en ondas y presentar varias recaídas en las 24 horas ulteriores al evento inicial. Alrededor del 20% de las reacciones anafilácticas tienen un curso bifásico. Alrededor de un tercio de las reacciones de la segunda fase son más severas que la reacción inicial. Si se instaura un tratamiento adecuado en forma inmediata, la evolución generalmente es favorable en menos de 30 minutos. El eritema, broncoespasmo y descenso de la presión arterial son los primeros signos en regresar. La taquicardia y el edema facial pueden persistir por horas. Las complicaciones dependen de la prolongación del shock y de la anoxia e incluyen: shock cardiogénico, insuficiencia renal, SDRA, insuficiencia hepática, CID, hemorragia digestiva, hipertensión endocraneana y coma vegetativo. En el 6% de los casos la evolución puede ser fatal. Los βbloqueantes pueden aumentar la incidencia y la severidad de la anafilaxia y pueden producir una respuesta paradojal a la epinefrina. TRATAMIENTO En la Tabla 4 se indica la secuencia de tratamiento que debe seguirse en un paciente con shock anafiláctico. Tabla 4.- Tratamiento del shock anafiláctico 1. - Asegurar vía aérea y adecuada ventilación.

2. - Colocar al paciente horizontal; si existe hipotensión, elevar los miembros inferiores. 3. - Suspender la administración de cualquier droga presuntamente responsable del episodio. 4. - En presencia de shock reemplazar volemia con soluciones hidroelectrolíticas y albúmina al 5%. Si el shock persiste luego del adecuado reemplazo de volemia y de la administración de norepinefrina, administrar por infusión endovenosa dopamina 5-15 µg/kg/min., o epinefrina 24 µg/kg/min. 5. - Determinar el sitio de introducción del alergeno; si es una extremidad se coloca un torniquete proximal y se administra epinefrina localmente: 0,3 a 0,5 ml de una solución 1:1.000. 6. - Infusión de catecolaminas: epinefrina subcutánea o endovenosa: 0,3 a 0,5 ml de solución 1:1.000 cada 5-10 minutos, o infusión continua de 1-5 µg/ min. Infusión de noradrenalina: 5 a 10 µg/min. 7. - Para el tratamiento del broncoespasmo: epinefrina repetida, aminofilina 5 mg/kg en 10 minutos seguido por 0,4 ml/kg/hora para mantener un nivel plasmático de 10 a 20 µg/ml. El iprapropium puede ser especialmente útil para el tratamiento del broncoespasmo en pacientes que han recibido βbloqueantes. 8. - En pacientes en tratamiento con βbloqueantes, administrar glucagon 1 a 2 mg por vía IV o IM. 9. - En presencia de SDRA emplear asistencia respiratoria mecánica. 10. - Monitoreo de presión arterial, electrocardiograma, gases en sangre, lactato, hematocrito, radiografía de tórax, estudio de coagulación. En cirugía: oximetría de pulso y PetCO2. 11.- Otros agentes utilizables incluyen: difenhidramina 50-100 mg cada 6-8 horas, hidrocortisona 100 mg EV cada 4 horas, cimetidina 300 mg EV cada 3 horas. 12..- Debido a la eficacia de la vasopresina en el shock con vasodilatación, la droga debe ser considerada en el tratamiento del shock anafiláctico que no responde a la terapéutica convencional. 13.- Observación durante 24-48 horas en UTI por el riesgo de repetición del episodio (respuesta bifásica). Control de la vía aérea y de la ventilación. La primera prioridad es la ventilación. Se debe lograr una adecuada vía aérea por cuanto la obstrucción alta es un riesgo significativo. En tal sentido, el intento inicial debe ser la intubación orotraqueal, pero en caso de no lograrse, es recomendable realizar una cricotiroidotomía de urgencia. Puesto que estos pacientes pueden presentar edema pulmonar, es conveniente realizar una radiografía de tórax utilizando un equipo portátil. Si se retarda la intubación, el paciente puede deteriorarse en un periodo muy corto de tiempo, con desarrollo de estridor progresivo, disfonía severa o afonía, edema laringeo, edema lingual masivo, edema del cuello e hipoxemia. En este momento tanto la intubación traqueal como la cricotiroidotomia pueden ser dificultosas o imposibles. Los intentos de intubación traqueal pueden aumentar el edema laringeo o comprometer la vía aérea con sangre en la orofaringe y mayor obstrucción. El paralizar a los pacientes luego de un intento fallido de intubación traqueal puede ser fatal, debido a que la apertura glótica se estrecha y puede ser difícil su visualización debido al edema lingual y orofaringeo y el paciente estar apneico. Si la intubación traqueal no es exitosa, aun la ventilación con máscara puede ser imposible, debido a que el edema laringeo impide la entrada de aire. La parálisis farmacológica en este punto puede privar al paciente del único mecanismo de ventilación que son los intentos de ventilación espontánea.

Una vez realizada la intubación endotraqueal es conveniente asistir la ventilación con un respirador volumétrico. La FiO2, el volumen corriente, la presión inspiratoria y la frecuencia respiratoria deberán ajustarse para obtener una PaO2 de más de 60 mm Hg. Puede ser difícil obtener un adecuado volumen corriente a causa de la existencia de broncoespasmo intenso que exige picos elevados de presión en la vía aérea. Tratamiento local. Cuando el fenómeno anafiláctico es subsecuente a una picadura de insecto o a la inyección de una droga, conviene utilizar un torniquete local en el miembro afectado a fin de retardar la absorción sistémica. La inyección local de epinefrina también puede ayudar a reducir la absorción del alergeno. Tratamiento farmacológico. La epinefrina es la droga de elección para el tratamiento agudo de la anafilaxia ya que permite revertir las manifestaciones graves tales como la broncoconstricción y la hipotensión a través del aumento de los niveles de AMPc en las células cebadas y basófilos. Los efectos βagonistas de la epinefrina permiten mejorar las condiciones inotrópicas y cronotrópicas del corazón, y las propiedades αagonistas elevan la presión arterial por aumento de la resistencia periférica. Se debe utilizar en dosis subcutánea o intramuscular de 0,3 a 0,5 ml de la solución 1:1.000 en las reacciones leves en los adultos, repetida cada 10 a 15 minutos. En presencia de reacciones severas con manifestaciones cardiovasculares se debe diluir 1 mg de la droga en 10 ml de solución fisiológica e inyectar 0,1 a 0,2 mg por vía intravenosa cada 5 a 10 minutos o menos, dependiendo del efecto obtenido. También se puede administrar por vía intratraqueal en dosis de 1-4 mg o por infusión constante en dosis de 0,1-0,5 µg/kg/min. El dosaje en los niños es de 0,01 ml/kg hasta un máximo de 0,3 ml de una dilución 1:1.000. La aminofilina es una droga muy útil si el broncoespasmo persiste después de la administración de epinefrina. Durante una reacción aguda y grave la aminofilina debe administrarse por vía endovenosa, utilizándose una dosis de carga de 5-6 mg/kg en 20 minutos, seguida por una infusión continua de 0,4-0,9 mg/kg/hora. Los antihistamínicos bloquean los efectos periféricos de la histamina a través de una inhibición competitiva a nivel de receptores H1 y H2. Las drogas recomendadas son la difenilhidramina en dosis de 50-100 mg EV y la cimetidina en dosis de 300 mg EV cada 5 minutos. Los corticoides son útiles para tratar o prevenir las reacciones de anafilaxia. También son útiles para manejar las reacciones urticarianas que acompañan a la anafilaxia. La dosis recomendada es de 100 a 200 mg de hidrocortisona con intervalos de cuatro a seis horas. En los pacientes con shock anafiláctico tratados previamente con antagonistas β adrenérgicos, el tratamiento clásico puede ser ineficaz. En este caso se recomienda el empleo de glucagon en dosis de 1 a 2 mg cada cinco minutos por via intravenosa o intramuscular. El glucagon tiene efectos inotrópicos, cronotrópicos y vasoactivos que son independientes de los βreceptores, y también pueden inducir la liberación de catecolaminas endógenas. Tratamiento del shock. Una maniobra terapéutica fundamental en el tratamiento del shock anafiláctico es la administración de fluidos a efectos de compensar la hipovolemia. Los líquidos a administrar incluyen soluciones electrolíticas y en casos graves albúmina o expansores plasmáticos. En general se requieren grandes volúmenes de fluidos: 1.000 a 2.000 ml deben ser administrados rápidamente, dependiendo de la presión arterial. En pacientes con bloqueo βadrenérgico, pueden requerirse hasta cinco a siete litros para lograr la estabilidad hemodinámica. Si no se logra una

resolución rápida del shock, es recomendable la colocación de un catéter de arteria pulmonar a fin de monitorizar la función cardíaca. Si el estado de shock persiste pese a la administración de expansores plasmáticos se debe recurrir al empleo adicional de agentes adrenérgicos. Al efecto, la droga preferida es la epinefrina en dosis endovenosas repetidas de 0,1-0,2 µg cada 5 a 10 minutos. Cuando la hipotensión persiste pese a este tratamiento, algunos autores recomiendan la infusión endovenosa continua de 2 a 4 µg/min., con monitoreo continuo de presión arterial y electrocardiograma. La infusión de dopamina, en dosis de 5 a 15 µg/kg/min., también es una opción útil para el tratamiento del shock refractario al tratamiento con expansores de volumen. PROFILAXIS La incidencia de reacciones anafilácticas graves puede reducirse significativamente en pacientes susceptibles utilizando ciertas medidas profilácticas. Las personas con sensibilidad conocida deben ser advertidas para evitar en lo posible la reexposición a los agentes causales. La profilaxis es particularmente útil en pacientes sensibles a los medios de contraste que deben ser sometidos a un procedimiento radiológico. Se debe administrar un antihistamínico y corticoides. Para un adulto, se sugieren tres a cuatro dosis orales de 40 mg de prednisona a intervalos de seis horas, acompañada de ranitidina, 150 mg cada 12 horas. Aproximadamente una hora antes del estudio se administran 50 a 100 mg de difenilhidramina. Se debe contar con un acceso venoso adecuado y un equipo de reanimación en la sala. Recientemente, Lorenz y col., estudiaron la incidencia y la relevancia clínica de la liberación de histamina en el perioperatorio en 240 pacientes quirúrgicos sometidos a anestesia estandarizada, con y sin profilaxis antihistamínica con dimetindene (H1) y cimetidina (H2). Los autores comprobaron que los pacientes sin profilaxis presentaron un 8% de reacciones graves relacionadas con la liberación de histamina cuando recibieron solución de Ringer y en el 26% cuando recibieron poligelina, mientras que los pacientes que recibieron antihistamínicos experimentaron tales reacciones en sólo el 2% de los casos. Es necesario el control ulterior al episodio agudo de anafilaxia, debido a la posibilidad de la aparición de una segunda fase de reactividad. Aunque muchas de estas reacciones ocurren dentro de las una a ocho horas, pueden aparecen síntomas aun después de 24-48 horas. Algunos autores recomiendan mantener un tratamiento supresivo con corticoides y antihistamínicos durante cuatro días luego del episodio. BIBLIOGRAFÍA Advances challenges in resucitation: Anaphylaxis. Circulation 102 (Suppl I):I-241-2000 Advances challenges in resucitation: Part 10.6: Anaphylaxis. Circulation DOI: 10.1161/circulationaha.105.166568 - 2005 Bochner B., Lichtenstein L.: Anaphylaxis. N Engl J Med 324:1785-1991 Carlson R., Bowles A.: Anaphylactic, anaphylactoid, and related forms of shock. Crit Care Clin 2:347-l986 Carroll P.: Anaphylaxis. RN 64:45-December 2001 Ellis A., Day J.: Diagnosis and management of anaphylaxis. Can Med Assoc J 169:307-2003

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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR El presente artículo es una actualización al mes de enero del 2006 del Capítulo del Dr. Carlos Lovesio, del Libro Medicina Intensiva, Dr. Carlos Lovesio, Editorial El Ateneo, Buenos Aires (2001)

DEFINICIÓN Se define con el nombre de tromboembolismo pulmonar (TEP) al estado clínico y anatomopatológico producido por la interrupción del riego sanguíneo de una porción del pulmón por obstrucción de su vaso aferente. El embolismo pulmonar agudo, muchas veces no diagnosticado en vida, ha sido reconocido como una complicación común y la causa de muerte de muchos pacientes clínicos, quirúrgicos, traumatológicos, ortopédicos y ginecológicos. La gran mayoría de los émbolos se originan como trombos en las venas profundas del miembro inferior, se desprenden y son transportados al pulmón. El embolismo es con frecuencia de carácter repetitivo, y los pacientes corren el riesgo de morir en uno de los episodios, o de desarrollar un corazón pulmonar crónico. Los estudios de autopsia han demostrado que la mayoría de los émbolos pulmonares se originan en las venas proximales de los miembros inferiores (Fig. 1). Estos datos han sido confirmados por series clínicas recientes. Estas observaciones establecen que la trombosis venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar son diferentes manifestaciones de la enfermedad tromboembólica. Debido a que el objetivo terapéutico en muchos casos es prevenir la recurrencia de un episodio embólico, la aproximación diagnóstica al embolismo pulmonar debe incluir ciertas consideraciones sobre la extensión y localización de la trombosis venosa.

Fig. 1.- Trombos venosos obtenidos de la arteria pulmonar durante una embolectomía pulmonar en paciente que presentó TEP masivo durante el acto operatorio de corrección de una fractura de tibia y peroné. FRECUENCIA La incidencia verdadera del embolismo pulmonar en la clínica no ha sido determinada de manera concluyente. Las estimaciones habituales pueden ser cuestionadas puesto que no se emplean de ordinario exámenes confirmatorios, tales como la angiografía pulmonar o el centellograma de perfusión/ventilación. En estudios realizados en EE.UU, se informó una incidencia de tromboembolismo venoso de alrededor de 1 en 1.000 habitantes por año. Por extrapolación, se puede estimar que más de 250.000 pacientes son hospitalizados por año en aquel país por

tromboembolismo venoso. Alrededor de 35.000 mueren por esta enfermedad. Alrededor de un tercio de estas muertes ocurren en la primera hora ulterior al episodio. Se debe tener presente que existe una considerable dificultad diagnóstica en esta área. Según un estudio reciente de Spery y colaboradores, sobre 812 casos documentados postmorten de tromboembolismo pulmonar, sólo el 34% había sido diagnosticado correctamente antes de la muerte; y también se comprobó una incidencia de 2,5% de diagnósticos premorten que no se confirmaron en la autopsia. En estudios de autopsia, se ha comprobado una disminución de la incidencia de tromboembolismo pulmonar en los últimos años. En efecto, en un estudio de los UCSD Hospital en EE.UU, analizando tres series se comprobó que la incidencia de TEP no sospechado disminuyó desde el 11,6% entre 1972-1974, al 6,3% entre 1982-1984, y al 1,5% entre 1992-1994. ETIOPATOGENIA Las tres causas que se han considerado como generadoras de trombosis venosas son: 1) una lesión primaria de la íntima que involucra el endotelio, la cual produce una reacción inflamatoria y secundariamente trombosis; 2) un retardo del flujo que determina una adhesión de los elementos figurados de la sangre a la íntima, generando trombosis; y 3) un incremento de la coagulabilidad de la sangre por cambios en las propiedades físicas o químicas de los elementos hemáticos. Las peculiaridades anatómicas del sistema venoso en el miembro inferior y en la pelvis son igualmente importantes. Lesión intimal. El daño de la íntima explica ciertas formas de trombosis venosa, como las provocadas por catéteres, infección o esfuerzo. Sin embargo, no hay evidencias satisfactorias en el sentido de que la lesión intimal preceda a la trombosis de las venas profundas de los miembros inferiores. Anatomía venosa. La trombosis venosa no ocurre indiscriminadamente en el organismo. En forma característica se localiza en zonas preestablecidas, que dependerían de una disposición especial de la anatomía venosa. Así, la vena femoral común y la terminación de la vena femoral profunda son sitios de elección de la trombosis primaria, especialmente en pacientes en reposo prolongado. La localización en estos lugares podría tener relación con una baja actividad fibrinolítica. Modificaciones del flujo sanguíneo. El flujo laminar normal es perturbado a nivel de las angulaciones y bifurcaciones del árbol vascular. El flujo turbulento que se origina produce acúmulos locales de elementos de la sangre, que se depositan sobre la pared vascular originando microtrombos. Si a este hecho se le agrega el estasis venoso, las probabilidades de trombosis se incrementan de manera significativa. El estasis pone a las plaquetas en contacto con el endotelio vascular, previene la dilución normal de los factores activados de la coagulación por el flujo de sangre fresca, y retarda la llegada de inhibidores de la coagulación, todo lo cual promueve la formación del trombo. Cambios en la sangre. El término estado hipercoagulable generalmente hace referencia a las anormalidades en los factores solubles del plasma o en los elementos figurados, que se asocian con un aumento de la trombogénesis. Se han descripto al respecto aumento de los factores de coagulación, activación intravascular de factores, disminución de los inhibidores y aumento de factores plaquetarios.

La evidencia actual sugiere que la trombosis venosa se desarrolla probablemente sobre un endotelio normal. El proceso se inicia a nivel de un receso valvular de la vena, donde el estasis venoso local favorece la acumulación de factores de la coagulación activados, que no son removidos por la circulación. La generación local de trombina y el acúmulo subsiguiente de plaquetas conducen a la formación de un trombo plaquetario. La formación ulterior de fibrina estabiliza el trombo, el cual crece por deposición de sucesivas capas de fibrina y agregados plaquetarios. Cuando el trombo se propaga, ocluye la vena y en esta circunstancia se produce la trombosis retrógrada. FACTORES PREDISPONENTES DE FLEBOTROMBOSIS Sexo. Se admite que el tromboembolismo venoso es más común en la mujer durante la edad reproductiva, mientras que la incidencia en los ancianos es mayor en los varones. Edad. Los estudios clínicos y necrópsicos demostraron una mayor frecuencia de trombosis venosa y embolismo en la edad media de la vida y en la ancianidad. Por debajo de los 40 años la frecuencia es baja, y por encima, se incrementa progresivamente, duplicándose la incidencia por cada 10 años de aumento de la edad. Se estima que la incidencia varía entre un caso por 1.000.000 personas/año en niños por debajo de los 15 años a cerca de un caso por cada 100 personas/año en adultos mayores de 85 años. Inmovilización y reposo. Gibbs y Roberts han demostrado trombosis venosa de los miembros inferiores en 15 a 20% de pacientes que fallecen dentro de una semana de reposo en cama y en el 77 al 94% de los que fallecen pasado ese período. El riesgo de trombosis es particularmente elevado en personas mayores de 45 años que se encuentran en reposo por más de tres días. Esta asociación es importante para establecer la población de riesgo que se beneficiará con tratamiento profiláctico. TEP previo. Se acepta que los pacientes con una historia previa de trombosis o embolismo están predispuestos a nuevos ataques. Obesidad. Parece ser responsable de un incremento en la morbimortalidad general, y hay evidencias de que el riesgo de trombosis y embolia es mayor en personas excedidas de peso. Un estudio reciente identificó la obesidad como un factor de riesgo independiente para el tromboembolismo venoso luego del reemplazo total de cadera. Diabetes. Movahed y col., realizando un estudio epidemiológico sobre un gran grupo de pacientes diabéticos en EE.UU., comprobaron que aquellos con diabetes mellitus tienen una prevalencia significativamente mayor de embolismo pulmonar e hipertensión pulmonar, independientemente de la presencia de hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca o hábito de fumar. La patogénesis de esta asociación se desconoce al momento actual. Enfermedades cardíacas. La presencia de una enfermedad cardiovascular representa un factor de riesgo independiente para TEP. El infarto agudo de miocardio, la miocardiopatía isquémica y no isquémica, la insuficiencia cardiaca secundaria a enfermedad valvular, y la cardiomiopatía dilatada idiopática aumentan el riesgo de TEP. Este riesgo es especialmente elevado en pacientes en estadio III o IV de insuficiencia cardiaca. Neoplasias. La frecuencia de tromboembolismo pulmonar es dos veces mayor en pacientes neoplásicos que en no neoplásicos. Los cánceres con alta incidencia de TEP son los del aparato genitourinario, el pulmón y el aparato digestivo. Como órganos aislados, la próstata y el páncreas parecen ser los más predisponentes. Los pacientes neoplásicos que reciben tratamiento quimioterápico se encuentran en mayor riesgo de TVP y TEP. La quimioterapia con L-asparaginasa es un factor de riesgo reconocido para tromboembolismo venoso. Cirugía. Kakkar y colaboradores han demostrado que la incidencia de TVP detectada por técnica radioisotópica oscila entre el 30 y el 35% de los pacientes sometidos a cirugía mayor. En sólo

la mitad de estos casos existían evidencias clínicas de trombosis. Este trabajo también demostró que alrededor de la mitad de los casos de TVP ocurren en el período intraoperatorio y postoperatorio inmediato. Se inician en las venas de las pantorrillas y se extienden en sentido ascendente en un número variable de casos. Cirugía ortopédica. Basado en los resultados de los estudios de detección de TVP en pacientes seleccionados para profilaxis, se comprobó que la prevalencia de TVP entre los siete y los 14 días que siguen al reemplazo total de cadera, reemplazo total de rodilla o cirugía de fractura de cadera es de alrededor del 50 al 60%, con una incidencia de TVP proximal de alrededor del 25%, 15 al 20% y 30%, respectivamente. La incidencia de TEP asintomático es menos cierta. En estudios en los cuales se realizó en forma rutinaria un centellograma de pulmón, entre el 7 y el 11% de estos pacientes presentaron un centellograma de alta probabilidad para TEP en las dos semanas que siguieron a la cirugía. Comparado con los resultados obtenidos con la evaluación de pacientes asintomáticos, la incidencia de TVP o TEP sintomático es mucho menos frecuente. En un estudio de 1.162 pacientes consecutivos sometidos a remplazo total de cadera, a los cuales no se les administró profilaxis, la incidencia acumulativa de TVP a los seis meses fue del 3,4%; el TEP fue diagnosticado en el 1,6% con una incidencia de TEP fatal del 0,3%. Tomando en cuenta los datos precedentes, se puede establecer una hipótesis respecto a la historia natural de la enfermedad tromboembólica luego de la cirugía ortopédica mayor. La enfermedad tromboembólica asintomática es frecuente, y en ausencia de profilaxis, afecta al menos a la mitad de estos pacientes. La mayoría de estos trombos se resuelven espontáneamente. En ciertos casos, sin embargo, la persistencia de injuria venosa, estasis debido a inmovilidad prolongada, o trombofilia concomitante, determina que el trombo se propague y se haga sintomático debido a oclusión venosa o embolización. Traumatismos. Una Conferencia de Consenso del National Institute of Health estimó que la incidencia de trombosis venosa profunda en pacientes jóvenes con trauma multisistémico es de alrededor del 20%. Se ha demostrado una frecuencia particularmente elevada de tromboembolismo en pacientes con fracturas de fémur o tibia, fracturas de pelvis y columna, otros traumatismos y quemaduras. Embarazo y puerperio. La incidencia global de trombosis y embolismo en el puerperio se ha estimado en 0,47% de los nacimientos. El embolismo pulmonar y la sepsis son las dos causas más importantes de muerte materna. Durante el embarazo, todos los elementos de la triada de Virchow están presentes, creando condiciones ideales para la formación de trombos. La obstrucción mecánica al flujo de sangre, particularmente en el tercer trimestre, conduce al estasis. La mujer embarazada presenta un estado hipercoagulable debido a un aumento relativo de los factores VII, VIII, X y fibrinógeno, y una disminución relativa de la proteína S. La injuria endotelial durante el parto es frecuente y aumenta durante la operación cesárea. Entre las mujeres embarazadas, aquellas con preeclampsia, paridad mayor de cuatro, parto prematuro, prolongado reposo en cama, operación cesárea y una historia de empleo de tabaco se encuentran en riesgo mayor de TEP. Contraceptivos orales. La evidencia estadística es muy sugestiva en el sentido de que los anticonceptivos orales incrementan el riesgo de trombosis venosa y arterial, y causan muertes por esta complicación. Antes de 1995, se admitía que el componente progestágeno de los contraceptivos orales no contribuía al riesgo de trombosis. Sin embargo, los datos más recientes muestran un mayor riesgo de trombosis venosa con las progestinas de tercera generación (desogestrel y gestodene) que con las de segunda generación. Mientras que los efectos benéficos de las progestinas de tercera generación sobre los niveles de colesterol HDL han sugerido que podrían disminuir el riesgo de trombosis arterial, la evidencia es que el riesgo relativo de trombosis venosa en las mujeres que

utilizan estos contraceptivos orales es seis a nueve veces mayor que en las que no lo usan. Un estudio prospectivo demostró que el riesgo absoluto asociado con los contraceptivos de tercera generación alcanza al 1 por 1.000 mujeres que lo emplean de novo por año durante el primer año de uso. Reemplazo estrogénico en la posmenopausia. Un metaanálisis basado en 12 estudios (Miller J. y col.) demostró que el empleo corriente de estrógenos en la posmenopausia se asocia con un aumento al doble del riesgo de tromboembolismo venoso. Para un riesgo basal de TEV de 1,3 por 10.000 mujeres/año, la administración de estrógenos se asocia con un riesgo adicional de 1,5 eventos más. Cuando se considera la duración del uso, el riesgo incremental absoluto es de 3,2 eventos adicionales para los primeros 12 meses y 1,2 eventos adicionales luego de los 12 meses. Varios estudios observacionales, así como tres estudios randomizados controlados contra placebo (citados por Douketis J.) han demostrado que las mujeres que utilizan una combinación de estrógenos-progestágenos presentan un aumento en dos a cinco veces en el riesgo de desarrollo de enfermedad tromboembólica en relación a las que no lo usan. Un hecho a destacar es que las pacientes que presentan un factor V Leiden o una mutación del gen de la protrombina presentan un aumento significativo del riesgo de enfermedad tromboembólica cuando son expuestas a terapéutica de reemplazo hormonal. Trastornos de coagulación. Las trombofilias constituyen un grupo de condiciones hereditarias que predisponen a la trombosis. Sobre la base de un análisis de multivariancia se ha comprobado que una historia familiar positiva de TVP y TEP es un factor de riesgo independiente predictor de trombosis. La presencia de una historia familiar positiva aumenta el riesgo relativo de trombosis en sujetos con defectos genéticos entre tres y cinco veces. Desde hace tiempo se han reconocido las deficiencias congénitas de los anticoagulantes endógenos proteína C, proteína S y antitrombina, pero su prevalencia, aun en pacientes con trombosis familiar, es baja. El descubrimiento reciente de dos trombofilias relativamente comunes, la resistencia a la proteína C activada asociada con un factor V Leiden anormal y la variante del gen de la protrombina 20210A, ha aumentado considerablemente la posibilidad de identificar un factor predisponente hereditario en pacientes con tromboembolismo. La resistencia a la proteína C activada (APC) fue descripta originalmente por Dahlback y colaboradores en 1993. En la mayoría de los casos, el defecto resulta de la sustitución de la adenina por la guanina en el nucleótido 1691 del gen del factor V, que determina que el residuo ARG 506 sea reemplazado por la GLU (Arg506Gln). La proteína resultante es el factor V Leiden, el defecto trombofílico hereditario más común en la raza blanca. La resistencia a la APC, causada por el factor V Leiden se encuentra en alrededor del 5% de toda la población occidental. Las prevalencias observadas varían debido a diferencias regionales. En pacientes no seleccionados con un primer episodio de TVP, el 20% tienen una mutación en el factor V. En la trombosis venosa familiar más del 50% de los individuos portan este defecto. Los heterocigotas para el factor V Leiden tienen un aumento del riesgo de trombosis de 4 a 10 veces, mientras que los homocigotas tienen un aumento del riesgo de 50 a 100 veces. En 1996, Poort y colaboradores describieron una mutación en la region 3´no trasladada del gen de la protrombina. La mutación resultante de una sustitución G a A en la posición 20210A, produce una elevación de los niveles plasmáticos de protrombina y se encuentra presente en alrededor del 2% de la población sana, con diferencias regionales. En pacientes con un episodio inicial de TVP, esta mutación se encuentra en el 6% de los casos. En adición, existe evidencia de que la hiperhomocistinemia también puede influir en el riesgo de trombosis. Se admite que en la actualidad se puede encontrar una anormalidad genética

predisponiendo a la trombosis en alrededor de un tercio de los pacientes no seleccionados con tromboembolismo venoso, y en más de la mitad de los pacientes con trombosis familiar. En el reciente estudio LITE, por su parte, se comprobó que la elevación del factor VIII y del factor von Willebrand son factores de riesgo comunes para tromboembolismo venoso, y la elevación del factor VII podría ser un factor de riesgo posible para la misma situación. Los anticuerpos antifosfolipídicos son los defectos trombofílicos adquiridos más comunes e importantes. Se presentan como un grupo heterogéneo de anticuerpos dirigidos contra los fosfolípidos. Los anticuerpos antifosfolipídicos comprenden inhibidores lúpicos y concentraciones elevadas de anticuerpos anticardiolipina. Estos anticuerpos se producen en una serie de circunstancias, incluyendo desordenes del tejido conectivo tales como el lupus sistémico, infecciones bacterianas, exposición a ciertas drogas, y en algunos casos en forma idiopática. La presencia persistente de los mismos se asocia con un aumento del riesgo de trombosis arterial y o venosa. Existe también una evidencia convincente que la presencia de anticuerpos antifosfolipídicos se asocia con pérdida fetal recurrente. Algunos pacientes tienen más de una trombofilia, y lo habitual es que coexista un factor V Leiden y otra anormalidad, debido a que este factor es el que se presenta con más frecuencia. Se sugiere que los pacientes con defectos combinados se encuentran en mayor riesgo de TVP. En resumen, las trombofilias son un factor de riesgo para trombosis, pero el riesgo no es el mismo en diferentes trombofilias (Tabla 1). El riesgo de trombosis es relativamente escaso en heterocigotos para el factor V Leiden o el factor II 20201A en relación con otros factores de riesgo. En contraste, el riesgo de trombosis es alto en la deficiencia de AT y en las trombofilias combinadas. Tabla 1.- Prevalencia y riesgo relativo de trombosis en los estados hipercoagulables. Estado hipercoagulable Factor V Leiden heterocigota Factor V Leiden homocigota Factor V Leiden heterocigota y mutación de protrombina Deficiencia antitrombina Homocisteinemia Deficiencia proteína C Deficiencia proteína S Anticoagulante lúpico

Riesgo relativo de trombosis (Intervalo de confidencia 95%) 0,9 (0,5-1,6) 79,4 (22-289) 5,4 (2,4-14,1) 2,2 (1,0-4,7) 2,5 (1,2-5,2) 6,5 (1,8-24) 0,7 (0,3-1,8) 11,1 (3,8-32,3)

Prevalencia 16%-54% 1,5% 6% 17% 10% 3%-15% 1,5%-10% 5%-24%

Internación en terapia intensiva. Los pacientes internados en UTI generalmente presentan varios factores predisponentes para el desarrollo de TVP y TEP. Los factores de riesgo adquiridos en la UTI son la ventilación mecánica, la inmovilidad, la presencia de catéteres venosos femorales, y el empleo de sedantes y drogas paralizantes. Tomados en conjunto diversos estudios destinados a evaluar la incidencia de trombosis venosa profunda en pacientes internados en UTI médicas, constataron que la misma oscila entre el 5 y el 33%. En un estudio en pacientes de alto riesgo en UTI que recibían profilaxis para TVP, se comprobó que la incidencia de trombosis fue del 12%. En otro estudio, se detectó la presencia de trombosis venosa por ultrasonografía en el 33% de los pacientes internados en UTI, a pesar que el 61% recibían profilaxis. Aunque esta incidencia es mucho más baja que la de los pacientes de alto riesgo, tales como aquellos con lesión traumática aguda espinal (49-

100%), o los sometidos a artroplastia de rodilla (40-84%), es similar al riesgo del 22% de los pacientes de cirugía general que no reciben profilaxis. Es interesante destacar que hasta el 15% de las trombosis detectadas correspondieron a las extremidades superiores en relación con catéteres venosos. Accidente cerebrovascular. La incidencia de TVP en esta población se ha calculado en un 42%, localizándose la mayoría de las veces en el miembro parético o paralizado. En una revisión de 1.538 pacientes en un registro de ictus, la embolia pulmonar fue la causa de muerte en 13,6% del total de muertes producidas dentro de las tres semanas del episodio agudo. Presencia de catéteres intravenosos. Aunque la mayoría de las embolias pulmonares se originan en las venas profundas de los miembros inferiores, se pueden producir embolias clínicamente significativas a partir de otros sitios de trombosis venosas, incluyendo las venas axilar, subclavia, ilíacas y de la pelvis. Los catéteres intravenosos son un factor de riesgo para el desarrollo de trombosis de las venas citadas. Para el caso particular de las trombosis provenientes de las extremidades superiores, se han establecido como factores de riesgo el número de punciones realizadas durante los intentos de colocación del catéter, el número de catéteres insertados y cambiados, la localización de los mismos, la duración de la cateterización, el tipo de catéter y fluidos utilizados, y la presencia de infecciones o estados hipercoagulables asociados. Viajes prolongados. Existe un intenso debate sobre el riesgo potencial de desarrollo de TVP y TEP en los individuos que realizan viajes aéreos. La mayor evidencia en relación a la predisposición a la trombosis como consecuencia de los viajes surge de individuos que se presentan con embolismo pulmonar inmediatamente después del descenso. Dos análisis independientes sugieren que el riesgo de embolismo precoz aumenta en forma exponencial con el tiempo de vuelo por encima de las seis horas y puede alcanzar a 1 en 200.000 pasajeros que viajan en forma ininterrumpida por más de 12 horas. La explicación más probable es que el estasis venoso en las piernas durante la inmovilización prolongada favorecería el desarrollo de la trombosis. Los casos reportados sugieren que en la mayoría de ellos, la trombosis afectó a individuos que tenían otros factores de riesgo, como trombosis previa, accidentes recientes u otras predisposiciones. El reconocimiento de los factores precedentes es importante para establecer el denominado factor predictivo de probabilidad pre-test de embolismo pulmonar (ver diagnóstico). Combinación de factores de riesgo. Las investigaciones recientes se han focalizado en la observación que muchos pacientes afectados tienen más de un factor de riesgo para trombosis venosa. Tales factores de riesgo pueden incluir condiciones hereditarias o combinaciones de factores hereditarios y adquiridos. Por ejemplo, los pacientes con más de un factor de riesgo hereditario se encuentran en mayor riesgo de trombosis venosa que los pacientes con un solo factor de riesgo. Así, la coexistencia del factor V Leiden y de mutaciones en el gen de la protrombina duplica el riesgo para trombosis venosa recurrente, comparada con portadores exclusivamente del factor V Leiden. Pacientes con condiciones trombofílicas congénitas que son colocados en situaciones de alto riesgo para trombosis, tales como el embarazo, el uso de contraceptivos orales o cirugía ortopédica, también parecen tener mayor riesgo de trombosis venosa que los pacientes similares que no tienen un estado trombofílico congénito. PATOLOGÍA La gran mayoría de los trombos embolizantes se originan en el árbol venoso de los miembros inferiores, y en la mayor parte de los casos fatales proceden de las venas iliofemorales. Aun en los pacientes con enfermedad cardíaca, predominan los émbolos formados en las venas de los miembros inferiores y la pelvis, y menos del 10% provienen del corazón. Se debe recordar, por otra

parte, que la trombosis es con frecuencia bilateral, y el origen del tromboémbolo puede estar en el miembro menos sintomático. Al mismo tiempo que se produce la trombosis, se inicia el proceso de resolución. El trombo se resuelve por uno o ambos de dos mecanismos: fibrinolisis y organización. La fibrinolisis hace referencia a la disolución del trombo por enzimas plasmáticas. Se trata de un proceso relativamente rápido, que se lleva a cabo en horas o varios días. Si la fibrinolisis no es totalmente efectiva, la organización concluye el proceso de resolución. Células de reparación infiltran el trombo residual y reemplazan los componentes trombóticos por tejido conectivo. El residuo fibroso se incorpora luego a la pared venosa y se reendoteliza. La organización habitualmente produce el engrosamiento de la pared venosa, lo que provee un nuevo núcleo para la futura formación de trombos. El engrosamiento puede incluir una o más válvulas venosas, haciendo a la vena incompetente. Cualquiera sea el proceso, la secuencia de resolución se completa en siete a 10 días. En este momento, el trombo inicial ha desaparecido o se ha incorporado a la pared de la vena. Previo a la conclusión del proceso de resolución es posible el desprendimiento del trombo o de parte de él, y ello ocurre en particular con los trombos propagados que tienen sólo una pequeña fijación a la pared intimal. La ambulación, la movilización y los esfuerzos defecatorios son factores importantes en la génesis del desprendimiento. Es difícil determinar la verdadera incidencia del embolismo pulmonar, pero se estima que el 15 al 20% de los trombos de las venas de la pantorrilla progresan, y que el 50% o más de los pacientes con trombos en el sector iliofemoral pueden embolizar. En pacientes con TVP documentada, pero sin síntomas clínicos de TEP, el centellograma de ventilación/perfusión revela que el 51% tienen una alta probabilidad de tener embolismo pulmonar, y sólo el 27% de aquellos con TVP proximal tienen un centellograma normal. Los émbolos pueden localizarse en cualquier parte del árbol vascular del pulmón. Existe una preferencia por las localizaciones múltiples, y es habitual que se encuentren comprometidos los lóbulos inferiores del pulmón derecho. También es frecuente encontrar trombos de distintas edades, lo cual puede conducir a la presencia o no de áreas variables de infarto. Este hecho es importante por cuanto demuestra que estos pacientes sufren de sucesivas embolizaciones, y que la muerte puede ser prevenida si se realiza un diagnóstico precoz. El infarto de pulmón se define desde el punto de vista anatomopatológico como un área circunscripta de hemorragia local, por lo común periférica y subpleural, que histológicamente muestra necrosis del parénquima pulmonar. Existen formas incompletas de infarto que se caracterizan por hemorragia sin necrosis. En estos casos, la imagen radiográfica de infarto es transitoria. El número de pacientes con embolia de pulmón que desarrollan infarto es baja (10%), o sea que el embolismo sin infarto es la regla. El mecanismo que explica la aparición o no de infarto en presencia de embolia es la existencia de una vascularización doble, a través de la arteria pulmonar y de las arterias bronquiales, en el pulmón. Un aspecto del embolismo que se ha hecho evidente a partir del empleo de la ecocardiografia para su evaluación es la persistencia de fragmentos embólicos atrapados en la aurícula o el ventrículo derechos. Estos eventos: fragmentación embólica y retención en las cavidades derechas, se asocian con embolización secundaria, pudiendo agravar el proceso inicial.

Es habitual que al cabo de un tiempo se produzca la restauración del flujo sanguíneo a nivel de una arteria pulmonar ocluida. Los factores que la facilitan son la retracción del trombo y la trombolisis, y la reducción y organización del trombo, con recanalización ulterior en otros casos. FISIOPATOLOGÍA Las manifestaciones clínicas que suceden a un episodio de TEP son en gran parte secundarias al desarrollo de hipertensión pulmonar, de magnitud y duración variables. El cuadro fisiopatológico se completa con las alteraciones estructurales y funcionales que se producen en el pulmón como consecuencia de la obstrucción vascular. Consecuencias hemodinámicas. El impacto del material embólico sobre el tracto de salida del ventrículo derecho precipita un aumento en la impedancia de tal ventrículo que está relacionado predominantemente con la interacción entre el grado de obstrucción mecánica y el estado cardiopulmonar previo del paciente. En el caso de un TEP significativo, se produce un aumento agudo de los niveles de péptido natriurético atrial y péptido natriurético cerebral en respuesta a la elevación de la presión de la arteria pulmonar. Los efectos vasodilatadores y anti-renina angiotensina de estas sustancias en el contexto del TEP producen una disminución de la presión de la arteria pulmonar (mecanismo contraregulador). Cuando los mecanismos compensatorios se superan, se produce un aumento agudo de la presión arterial pulmonar. A medida que aumenta la impedancia vascular ventricular derecha, el mantenimiento compensador del volumen minuto cardiaco (VMC) se logra por una combinación de taquicardia inducida por catecolaminas y la utilización de la reserva de precarga (fenómeno de Frank-Starling). Esta última, en conjunción con el aumento de la presión en las cavidades derechas, precipita la dilatación del ventrículo derecho y contribuye a un aumento del estrés parietal (estrés parietal = presión x radio). Un aumento ulterior en la impedancia vascular del ventrículo derecho y del estrés parietal disminuirá la función sistólica ventricular derecha y el VMC. Es interesante destacar que la presión arterial media (PAM) puede ser mantenida en este momento por la vasoconstricción sistémica. A partir del punto inicial de la depresión del VMC, el aumento subsecuente de la impedancia ventricular derecha resultará en un aumento desproporcionado en el volumen de fin de diástole ventricular derecho comparado con el volumen de fin de sístole. Denominado afterload mismatch, la presión de trabajo ventricular derecha excederá al volumen ventricular, resultando en una disminución de la precarga ventricular izquierda dado el alineamiento en serie de los ventrículos. La precarga ventricular izquierda también se deteriora por la disminución de la distensibilidad ventricular izquierda consecuente con la desviación a la izquierda del septum interventricular y la rigidez pericárdica, ambos relacionados con el grado de dilatación ventricular derecha. En presencia de un volumen de eyección ventricular izquierdo disminuido, la PAM sólo puede ser mantenida por una vasoconstricción inducida por catecolaminas. La presión de perfusión coronaria ventricular derecha es dependiente del gradiente entre la PAM y la presión subendocárdica ventricular derecha (RVEDP). La disminución en la PAM producida por el tromboembolismo pulmonar, en asociación con el aumento de la presión subendocárdica ventricular derecha, deteriora la perfusión subendocárdica y el aporte de oxígeno, en un contexto de aumento del estrés parietal que produce a su vez un aumento de la demanda de oxígeno, culminando en fallo ventricular derecho. La presencia de shock o inestabilidad hemodinámica define el agotamiento y el fracaso de todos los mecanismos de compensación cardiacos y sistémicos. En pacientes sin enfermedad cardiopulmonar previa, las manifestaciones clínicas y fisiológicas del TEP se relacionan en forma directa con el tamaño del émbolo. Se ha observado una

buena correlación entre la magnitud de la obstrucción angiográfica y la presión arterial media pulmonar (PAMp), la presión auricular derecha, la PaO2 y el pulso. Las elevaciones en la PAMp se manifiestan cuando más del 25-30% del lecho pulmonar está obstruido. En forma similar, las evidencias ecocardiográficas de dilatación ventricular derecha se hacen evidentes cuando más del 30% del lecho vascular está obstruido. Los datos precedentes tienen una serie de importantes implicancias. Primero, los pacientes sin evidencia de dilatación ventricular derecha o hipertensión pulmonar habitualmente tienen émbolos relativamente pequeños, cuya única manifestación clínica puede ser una disminución de la PaO2. Con anticoagulación apropiada la mortalidad en este grupo es de 0%. Segundo, debido a que la dilatación ventricular derecha comienza a producirse cuando el 30% del lecho pulmonar está obstruido, la mayoría de los pacientes informados en las series clínicas se encuentran en este grupo. La relación entre la resistencia vascular pulmonar y el grado de obstrucción anatómica es hiperbólico y no linear, con un aumento dramático en la resistencia vascular pulmonar cuando la obstrucción excede el 60%. Esto justifica la observación que el VMC está característicamente elevado en la mayoría de pacientes con TEP sin enfermedad cardiopulmonar previa, ya que la depresión del VMC es inusual con obstrucciones menores del 50%. En contraste, los pacientes con enfermedad cardiopulmonar previa manifiestan en forma característica un grado mayor de deterioro cardiovascular con grados menores de obstrucción vascular pulmonar. En el Urokinase Embolic Pulmonaire Massive PE trial, el 90% de los pacientes que se presentaron en shock tenían enfermedad cardiopulmonar previa, y el 56% de los pacientes con enfermedad cardiopulmonar previa se presentaron en shock, comparado con el 2% de los pacientes sin enfermedad previa. La obstrucción de más del 50% del lecho pulmonar es rara vez reconocida en esta población, lo que sugiere que los pacientes con enfermedad cardiopulmonar previa que presentan un evento embólico masivo no sobreviven como para ser estudiados. En un grupo de pacientes con enfermedad cardiopulmonar previa y una obstrucción de alrededor del 23%, se constataron elevaciones significativas de la presión arterial pulmonar. Un problema clínico particular es el deterioro hemodinámico que se observa en algunos pacientes con TEP en los primeros días que siguen a la embolización. Aunque el TEP puede ser inmediatamente fatal, un número importante de pacientes que eventualmente sucumben lo hacen uno o más días después de la presentación. Se admite que la causa de estas “muertes tardías“ puede ser un deterioro progresivo de la función miocárdica, por infarto del ventrículo derecho u otra injuria celular; o un aumento en la poscarga debido a factores tales como embolismo recurrente, propagación del émbolo o liberación de mediadores vasoactivos a partir del mismo. Alteraciones de la función pulmonar. Concomitantemente con la repercusión hemodinámica descripta, se producen fenómenos secundarios al TEP en otros sectores del pulmón. Las alteraciones respiratorias primarias inducidas por el embolismo pulmonar consisten en defecto de síntesis del surfactante con colapso alveolar, atelectasias laminares, broncoespasmo y aumento del espacio muerto. La obstrucción al flujo sanguíneo producida por un tromboémbolo causa alteraciones de la relación ventilación/perfusión. La relación V/Q se halla aumentada en las zonas ocluidas, con incremento del espacio muerto fisiológico; y disminuida en las zonas no afectadas a causa de la desviación de la sangre hacia ellas desde las áreas de oclusión. Esto conduce a un shunt funcional relativo de sangre hacia las venas pulmonares. Sin embargo, tales efectos no adquieren gran significación por la desviación concomitante del aire de los segmentos pulmonares mal perfundidos a los bien perfundidos, mediante los siguientes mecanismos: a) broncoconstricción regional a consecuencia de la disminución de la PCO2 en las zonas afectadas; b) pérdida del surfactante alveolar en las zonas no perfundidas, y c) liberación de una sustancia con acción broncoconstrictora por el émbolo.

CLÍNICA Se debe tener en cuenta que muchos episodios de TEP son subclínicos y pasan inadvertidos. Se admite que entre un 15 y un 30% de pacientes con TEP no presentan síntomas. Además, sólo el 50% de los pacientes con embolismo pulmonar tienen manifestaciones de trombosis de las venas profundas de los miembros inferiores. Sasahara ha descripto tres síndromes clínicos típicos asociados con el TEP, a saber: 1.- Presencia de disnea súbita, sin otra causa que la explique, en pacientes con factores predisponentes de TEP. En estos pacientes, el electrocardiograma y la radiografía de tórax son habitualmente normales, pero la PaO2 arterial por lo general está disminuida. 2.- Infarto pulmonar, caracterizado por la presencia de dolor pleurítico, con o sin hemoptisis o esputo hemoptoico y presencia de rales. La radiografía de tórax es casi siempre anormal, demostrando alteraciones parenquimatosas, derrame pleural o elevación del hemidiafragma respectivo. 3.- El síndrome de colapso circulatorio se puede manifestar por un síncope transitorio con recuperación, inestabilidad hemodinámica o paro cardiaco. El síncope se produce en el 8 al 14% de los pacientes con TEP y es debido a la obstrucción aguda a la eyección del ventrículo derecho. La disfunción ventricular derecha persistente conduce a la inestabilidad hemodinámica. En la situación más extrema, se produce paro cardiaco. De todos los paros cardiacos que se presentan a un servicio de emergencia, el 4,5% son secundarios a TEP. Tomando en cuenta los paros cardiacos con disociación electromecánica, el 36% son producidos por grandes émbolos pulmonares. Embolismo masivo El embolismo pulmonar masivo ocurre cuando se produce una obstrucción mecánica súbita del 50% o más del lecho arterial pulmonar. Esto puede reflejar una oclusión completa de una de las ramas mayores de la arteria pulmonar o, más frecuentemente, una obstrucción difusa de múltiples ramas arteriales. Esta reducción mecánica, asociada a espasmos vasculares reflejos, produce una hipertensión pulmonar suficiente como para causar insuficiencia cardíaca derecha. En la serie de Gorham, el 41% de los pacientes fallecidos por embolismo pulmonar murieron en los primeros 10 minutos y el 66% en las primeras dos horas. Los estudios ulteriores señalaron que si la circulación es capaz de mantener la vida más allá de las dos horas y no se producen nuevas embolias, el paciente puede recuperarse. El cuadro clásico del embolismo pulmonar masivo está dominado por el shock, la cianosis y la sed de aire. El shock es a menudo grave, con presión arterial apenas perceptible. La hiperactividad simpática se traduce por diaforesis intensa con piel fría y pálida. El pulso es rápido y de pequeño volumen, el segundo ruido cardíaco está acentuado, puede existir un cuarto ruido audible y son frecuentes las arritmias. La cianosis es consecuencia tanto del descenso de la oxigenación arterial como del aumento de la extracción de oxígeno a nivel de los lechos periféricos mal perfundidos. La taquipnea y la dificultad respiratoria son particularmente notables y constituyen un buen signo diagnóstico. La radiografía de tórax puede ser normal, pero es frecuente observar la prominencia del arco de la arteria pulmonar asociado a hipoperfusión pulmonar periférica.

EMBOLISMO PULMONAR MAYOR obstrucción

neurohumoral

Sobrecarga de presión Disminución de la PPC VD

tensión parietal demanda O2

Isquemia

Disminución del VMC derecho

Descompensación ventricular derecha Aumento de volumen ventricular derecho

Disminución VMC/PAM

. Desviación septal .Restricción pericárdica

Interacción biventricular

Disminución de la distensibilidad ventricular izquierda

Disminución de la precarga ventricular izquierda PPC VD: presión de perfusión coronaria ventricular derecha; VMC: volumen minuto cardiaco; PAM: presión arterial media

Fig. 2.- Fisiopatología del embolismo pulmonar masivo. Se han descripto diversas características para definir la gravedad de un TEP: a.- Presión arterial sistólica por debajo de 90 mm Hg. b.- Hipoxemia, con PaO2 inferior a 60 mm Hg. c.- Ritmo de galope derecho. d.- Presión arterial pulmonar superior a 30 mm Hg. e.- Obstrucción vascular mayor del 50% demostrada por angiografía. La presencia de dos o más de estos valores se asocia con una grave situación hemodinámica. En la muerte súbita que sigue a algunos episodios de embolismo pulmonar, ciertos autores han tratado de encontrar pruebas de fenómenos reflejos pulmonocoronarios. Sin embargo, no existen datos concluyentes respecto de la existencia de tales reflejos. En general, se admite que el mecanismo de la muerte súbita en el embolismo pulmonar responde a hipotensión arterial o espasmo coronario. Gorham ha ofrecido evidencias postmorten que establecen que todos los casos de muerte súbita consecutivos a un embolismo pulmonar relativamente menor pueden ser explicados por causas no embólicas, como la presencia de una enfermedad coronaria previa. En la Fig. 2 se indican los eventos fisiopatológicos que se asocian con un embolismo pulmonar masivo. Embolismo lobular Disnea y taquipnea. Aunque no específicos, son hallazgos prácticamente constantes en el TEP. La hiperventilación es un signo útil para el diagnóstico, particularmente si no se encuentra en relación con la temperatura y la frecuencia cardíaca.

Dolor torácico. No es infrecuente y puede variar entre una vaga molestia retroesternal hasta una precordialgia intensa que simula el infarto agudo de miocardio. Este tipo de dolor anginoso es atribuible a la disminución del flujo coronario relativo, como consecuencia de la disminución de la presión aórtica y el aumento del consumo de oxígeno. Tos y hemoptisis. La tos seca no productiva es muy frecuente. Por otra parte, la hemoptisis, considerada como un hallazgo característico del TEP, es en realidad una manifestación del infarto del pulmón, y sólo aparece en el 10 al 25% de los casos. Signos clínicos. Los pacientes con TEP agudo desarrollan con frecuencia broncoconstricción de probable origen humoral. Pueden auscultarse sibilancias localizadas, unilaterales o bilaterales, así como también rales finos bilaterales, un frote pleural y disminución de la entrada de aire en ambos campos pulmonares en las zonas basales. Esto último se atribuye a la elevación de los diafragmas. La cianosis es otro signo clásico del embolismo pulmonar, y se observa en la mayoría de los pacientes con cuadros clínicos graves. Se corresponde con un descenso de la PaO 2 y de la SaO2. La taquicardia sinusal es también muy común, y puede alcanzar valores de 120 latidos por minuto. La fiebre, entre 37 y 38ºC, acompaña al 33% de los pacientes con embolismo pulmonar, y puede hacer confundir el cuadro con una neumopatía bacteriana. Signos cardiovasculares. Además de la taquicardia, en las formas graves se constata un aumento de la presión venosa yugular, ritmo de galope derecho, hipotensión y acentuación del componente pulmonar del segundo ruido. La aparición aguda de un desdoblamiento del segundo ruido, relativamente fijo, es patognomónica de corazón pulmonar agudo secundario a tromboembolismo. Se ha descripto la aparición de edema agudo de pulmón en pacientes con tromboembolismo pulmonar, el cual se atribuye a la disminución del flujo coronario con hipoxia miocárdica y falla ventricular izquierda. La variabilidad del cuadro clínico del TEP ha sido bien establecida. La mayoría de los pacientes se presentan con una historia clínica inespecífica y síntomas y signos comunes a otros padecimientos cardiopulmonares, como disnea, taquicardia, taquipnea y fiebre. El número de pacientes que tienen hemoptisis, dolor pleural, frote y trombosis venosa evidente en los miembros es muy escaso. ELECTROCARDIOGRAMA Se ha comprobado que sólo el 20% de los pacientes afectados de TEP muestran signos electrocardiográficos compatibles con tal diagnóstico; y por otra parte, la mayoría de los cambios electrocardiográficos en el TEP son transitorios, y se alternan o desaparecen con la mejoría del estado circulatorio. Wolff describe cinco tipos de trazados en pacientes con TEP: a.- Electrocardiograma normal. b.- Aspecto de isquemia subepicárdica anterior (ondas T invertidas y simétricas de V1 a V4 con o sin prolongación del QT); considerado como el signo más frecuente de TEP masivo. c.- Bloqueo de rama derecha transitorio. d.- Patente de cor pulmonale agudo (S1,Q3,T3) (Signo de Mc Ginn y White) (Fig. 3). e.- Cambios que simulan un infarto de miocardio de cara inferior. Se han descripto, además, comienzo brusco de arritmias auriculares, particularmente fibrilación auricular y taquicardia paroxística auricular, onda P prominente y extrasistolia ventricular.

Aunque los hallazgos electrocardiográficos clásicos de S1Q3T3 y de taquicardia sinusal son marcadores no sensibles de enfermedad y otros hallazgos no son específicos, las ventajas diagnósticas del ECG incluyen su capacidad de establecer diagnósticos alternativos tales como el infarto de miocardio y la pericarditis, la rapidez de su realización y su bajo costo.

Fig. 3.- Electrocardiograma con la patente S1, Q3, T3. LABORATORIO La determinación de gases en sangre arterial en pacientes con TEP revela, generalmente, la presencia de hipoxemia. Sin embargo, ésta no es constante y pueden hallarse cifras normales en un 10 a 20% de pacientes. Por otra parte, se ha sugerido que en pacientes con embolismo masivo puede existir una PaO2 normal, lo cual se atribuye a la disminución acentuada del volumen minuto cardiaco. La opinión aceptada es que una PaO2 normal o un DA-a O2 normal, no excluyen el tromboembolismo pulmonar. El mecanismo de la hipoxemia en el TEP ha sido atribuido a diversas causas: shunt de derecha a izquierda por atelectasias regionales, irregularidad de V/Q, disminución de la capacidad de difusión y shunt de derecha a izquierda a nivel cardíaco en pacientes con foramen oval persistente y con gran incremento de la presión en las cavidades derechas. Se ha comprobado que los pacientes con un foramen oval patente y TEP presentan mayor hipoxemia y requieren mayor soporte inotrópico. Un método interesante para sospechar el TEP en los pacientes en asistencia respiratoria mecánica es la presencia de una brusca caída de la SaO2 evaluada por oximetría de pulso. Otro de los parámetros en que se ha puesto particular interés desde el punto de vista diagnóstico es la medición de la PaCO2 en la sangre arterial. Esta se halla habitualmente disminuida

o dentro de límites normales a causa de la hiperventilación que acompaña al TEP y que da lugar a una moderada alcalosis respiratoria. El embolismo pulmonar produce una anormalidad VA/Q caracterizada por la generación de un espacio muerto alveolar puro. En los pacientes en asistencia respiratoria mecánica, esto se manifiesta por la brusca caída en más de un 5% de la presión espirada de dióxido de carbono (P ECO2) medida por capnografía, lo cual es un signo de mucha sensibilidad para sospechar TEP. Se ha descripto una tríada enzimática en el TEP caracterizada por aumento de la LDH, de la bilirrubina y de la TGO. Sin embargo, el valor de esta tríada ha sido cuestionado. En efecto, el hallazgo más frecuente (42%) es el aumento de la LDH, con bilirrubina y TGO normales. La tríada clásica sólo aparece en el 15% de los casos. En la última década se han desarrollado una serie de exámenes de laboratorio destinados a reconocer marcadores de la activación de la coagulación y de la fibrinólisis. Los mismos incluyen el dímero D, los complejos TAT-III (TAT) y los fragmentos 1+2 de la protrombina. El dímero D es un producto de degradación específico de la fibrina, que aparece sólo luego de la estabilización (crosslinking) de la red de fibrina y la subsecuente lisis por la plasmina. El dímero D ha demostrado ser útil en clínica como test de exclusión de TEP en determinadas circunstancias. Aunque el dímero D tiene una vida media en la circulación de sólo cuatro a seis horas, la fibrinolisis contínua de los trombos en el TEP aumenta la concentración plasmática del mismo por al menos una semana. Se admite que el reconocimiento de un nivel de dímero D por debajo de 500 µg/L en una prueba de ELISA descarta el diagnóstico de TEP agudo en pacientes con baja probabilidad clínica de la enfermedad. Menos del 1% de los pacientes con dímero D por debajo de esta cifra y baja sospecha clínica presentan un TEP. Los valores por encima de esta cifra no deben ser utilizados como prueba diagnóstica única de TEP, debido a su baja especificidad, cercana al 45%, en particular en pacientes que padecen de una condición asociada con la generación de fibrina, por ejemplo postoperatorio, sepsis, CID o traumatismos. El test tampoco tiene especificidad en ancianos, probablemente en relación con comorbilidades que aumentan los niveles de D-dímero en estas circunstancias, tales como la presencia de cáncer, inflamación, y cirugía reciente. Shorr y colaboradores comprobaron que en terapia intensiva, el 80% de los pacientes con sospecha pero no confirmación de TVP y TEP presentan elevación de los niveles de dímero D. Es evidente que una gran proporción de pacientes en UTI presentan un aumento de los niveles de dímero D atribuible a otras causas. A pesar de ello, Kollef y colaboradores comprobaron que en forma aislada, el dímero D tiene un valor predictivo negativo del 93% en los pacientes en UTI, lo que permitiría obviar una investigación ulterior en un número limitado de pacientes. Se ha demostrado que un test de reciente aparición, el VIDAS ELISA D-dímero, posee una sensibilidad del 100% para la exclusión de TVP. El empleo de este test en pacientes ambulatorios con baja o moderada posibilidad clínica pretest de enfermedad tromboembólica puede ser sumamente útil para evitar la realización de métodos de diagnóstico más costosos e invasivos. RADIOGRAFÍA SIMPLE DE TÓRAX Los signos apreciables con este método son inespecíficos y de menor precisión que los obtenidos mediante la angiografía. Se debe destacar que la principal evidencia de TEP es el contraste

entre la pobreza de las manifestaciones radiológicas y la frecuente importancia del cuadro clínico. Sin embargo, la simpleza del método obliga a su empleo rutinario en todos los casos en que se sospecha un embolismo pulmonar. Stuart Fisher ha clasificado los signos radiográficos de TEP como se indica en la Tabla 2. Tabla 2.- Signos radiográficos de tromboembolismo pulmonar. A.- Signos de obstrucción vascular: a.- Pulmón hiperclaro b.- Hilio reducido c.- Dilatación de la rama principal de la arteria pulmonar d.- Amputación vascular periférica e.- Hilio podado f.- Colaterales bronquiales visibles B.- Signos secundarios en el sistema cardiovascular: a.- Agrandamiento cardíaco b.- Prominencia del arco de la arteria pulmonar c.- Dilatación de vena cava superior y vena ácigos d.- Pleonemia e.- Cor pulmonale f.- Edema agudo de pulmón C.- Signos secundarios en pulmón y pleura: a.- Elevación de los diafragmas b.- Atelectasias c.- Derrame pleural D.- Infarto de pulmón

A continuación se describen algunos de los signos más característicos asociados con el embolismo pulmonar en la radiografía simple de tórax. a.- Pulmón hiperlúcido. El aumento de la radiolucidez pulmonar refleja la hipoperfusión secundaria a la obstrucción de las ramas de la arteria pulmonar. Su presencia es orientadora de TEP y exige recurrir a otros métodos diagnósticos. Esta oligohemia se pone de manifiesto con más claridad cuando contrasta con la ingurgitación de zonas vecinas. Se trata de uno de los signos más específicos de TEP, siempre que se logren descartar otras causas, como el enfisema localizado y la hipoplasia o compresión de las arterias pulmonares. b.- Hilio podado. Este signo hace referencia al brusco cambio de calibre entre las ramas vasculares hiliares y las periféricas. c.- Agrandamiento cardíaco. El agrandamiento de las cavidades derechas es un signo inespecífico, pero adquiere mayor importancia cuando es posible demostrarlo en imágenes sucesivas. d.- Prominencia del arco de la arteria pulmonar. La prominencia y convexidad del tronco de la arteria pulmonar ha sido considerado como el cambio cardiovascular más frecuente en el TEP. e.- Pleonemia. Es un signo indirecto de TEP, puesto que indica el aumento de la circulación pulmonar en áreas sanas en forma secundaria a la desviación del flujo sanguíneo desde zonas obstruidas. f.- Cor pulmonale. La denominación de corazón pulmonar desde el punto de vista radiológico se refiere a la presencia de arterias hiliares salientes, la prominencia del cono de la pulmonar y el agrandamiento de las cavidades derechas, habitualmente acompañados por un rápido adelgazamiento de la vascularización periférica. g.- Edema agudo de pulmón. En el episodio agudo, el TEP puede acompañarse, por mecanismos que aún se discuten, de manifestaciones clínicas y radiológicas de edema de pulmón. La

mayoría de las veces, sin embargo, esto sucede en pacientes con insuficiencia cardíaca previa, por lo que la explicación más habitual de este cuadro sería la falla ventricular izquierda asociada a una disminución del flujo coronario, hipoxemia, arritmias, etcétera. h.- Elevación del diafragma. Este signo, habitualmente unilateral, es uno de los más frecuentes. Los factores causales son múltiples: disminución del volumen sanguíneo en la zona ocluida, broncoconstricción secundaria a la obstrucción vascular y restricción en la expansión motivada por el dolor torácico o la disnea. i.- Derrame pleural. Es un signo de considerable frecuencia en el TEP cuando se asocia al infarto de pulmón. j.- Infarto de pulmón (Fig. 4 y 5). El infarto de pulmón da lugar a una imagen de tipo exudativo, con localización predominante en la base derecha. La frecuencia con la cual el infarto de pulmón se asocia a la embolia es baja (10%). La imagen radiográfica clásica de cono truncado descripta por Hampton se define como una consolidación periférica, adosada a la pleura parietal o diafragmática, de base externa y cuyo vértice está casi invariablemente respetado. Esta imagen no es frecuente y por lo general no se observan imágenes características en la radiografía de tórax. La aparición de un infarto radiológico es índice de una embolia ya pasada, ya que se comprueba entre 12 y 48 horas después de la obstrucción y se resuelve habitualmente en una o más semanas.

Fig. 4.- Radiografía de tórax con infarto de pulmón de lóbulo inferior derecho, sobreelevación diafragmática.

Fig. 5.- Infartos múltiples de pulmón en TEP post-cesárea. Cardiomegalia aguda.

CENTELLOGRAMA DE PULMÓN Una manera útil de investigar el flujo sanguíneo pulmonar es mediante la inyección de macroagregados de albúmina sérica humana marcados con I131. La distribución fraccional de las partículas inyectadas por vía endovenosa a nivel del lecho vascular pulmonar es determinada por el flujo sanguíneo arterial pulmonar regional en el momento de la inyección.

El centellograma de ventilación/perfusión de pulmón se consideró tradicionalmente como el primer método diagnóstico a implementar para diagnosticar el tromboembolismo pulmonar en pacientes con sospecha clínica del mismo. La recomendación es realizar un centellograma de perfusión inicialmente; si éste es normal, descarta el embolismo de pulmón; si en cambio es anormal, se debe realizar un centellograma de ventilación para establecer la comparación. El problema fundamental del centellograma pulmonar reside en las dificultades de su interpretación. En la Tabla 3 se indican los criterios modificados del PIOPED (Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis) para la clasificación del centellograma de ventilación/perfusión (Gottschalk A., Sostman H.: J Nucl Med 34:1119-1993) Tabla 3.- Criterios modificados del PIOPED para la clasificación del centellograma de ventilación/perfusión Alta probabilidad Dos o más segmentos mayores con discordancia V/Q (Fig. 6) Dos o más defectos de perfusión segmentarios o mayores en concordancia con anormalidades radiológicas o con defectos de ventilación sustancialmente menores que los defectos de perfusión Dos o más defectos de perfusión subsegmentarios y un defecto segmentario con radiografía normal y sin defecto de ventilación Cuatro o más defectos de perfusión subsegmentarios con radiografía normal y ventilación normal Probabilidad intermedia Cualquier combinación de defectos de ventilación/perfusión no incluidos en las categorías de alta o de baja probabilidad Baja probabilidad Pequeños defectos de perfusión, independientemente del número, de los hallazgos ventilatorios o de las imágenes radiográficas Defectos de perfusión sustancialmente menores que las anormalidades radiográficas en la misma área Defecto de perfusión segmentario único con radiografía normal, independientemente del estado de ventilación Coincidencia de defectos de perfusión y ventilación Normal Sin defectos de perfusión La perfusión coincide con el tamaño de los pulmones vistos en la radiografía de tórax

Es conveniente agrupar las categorías de probabilidad intermedia y baja con el común denominador de centellograma no diagnóstico, lo cual simplifica la clasificación a formas de alta probabilidad, no diagnóstica y normal. En dos series recientes comparativas de centellograma contra angiografía (McMaster y PIOPED), las conclusiones que se obtuvieron fueron las siguientes: a.- Un centellograma de perfusión normal excluye la posibilidad de embolismo pulmonar con significación clínica. El 14% de los pacientes en la serie PIOPED se encontraron en este grupo. b.- Un centellograma de perfusión informado de alta probabilidad (Fig. 6) se correlacionó con angiogramas positivos en el 88% de los casos. Esto implica que alrededor de uno de cada ocho pacientes con un centellograma de alta probabilidad no tiene embolismo pulmonar, y por lo tanto, será tratado con anticoagulantes sin necesidad. Por otra parte, sólo el 13% de la serie PIOPED presentaban esta patente. c.- En pacientes con centellogramas no definitivos (de baja probabilidad o de probabilidad intermedia) la correlación con la angiografía pulmonar no es buena. En el estudio de McMaster, de 52 pacientes con centellogramas de baja probabilidad, el 31% presentaron angiografías positivas para

TEP. En el estudio PIOPED, de 755 pacientes con centellograma anormal, el 33% presentaron angiografía positiva para TEP. El 45% de estos presentaron centellograma de alta probabilidad, mientras que el resto se encontró en el grupo de centellograma de probabilidad intermedia. d.- La combinación de signos clínicos y centellograma anormal permite un alto grado de certeza diagnóstica cuando son coincidentes (96%). Las otras combinaciones de sospecha clínica y categorías centellográficas carecen de sensibilidad y especificidad.

Fig. 6.- Centellograma de pulmón con ausencia de perfusión en pulmón izquierdo. e .- En pacientes con centellograma no concluyente resulta útil la determinación del dímero D mediante técnica de ELISA. En caso de que el resultado sea negativo, es altamente improbable la presencia de TVP y TEP, mientras que si el resultado es positivo, se debe recurrir a un método de certificación, TAC-angiografía, arteriografía pulmonar o estudio ultrasónico de miembros inferiores. f.- En pacientes con centellograma no diagnóstico (de probabilidad intermedia), es recomendable la evaluación de las venas de los miembros inferiores. En pacientes con ecografía negativa para trombosis venosa profunda, y buena reserva cardiovascular, es razonable descartar el diagnóstico de enfermedad tromboembólica (95%) y no realizar tratamiento anticoagulante. g.- En pacientes con centellograma indeterminado y una inadecuada reserva cardiovascular, evidenciada por edema agudo de pulmón, insuficiencia cardíaca derecha, hipotensión arterial, síncope, taquiarritmias agudas o insuficiencia respiratoria con PaO245 mm Hg, se debe implementar otro método diagnóstico o realizar tratamiento anticoagulante, ya que el pronóstico de estos pacientes, en caso de presentar un episodio embólico, es muy desfavorable, con una mortalidad del 8% a los 10 días. h.- En la práctica clínica, es frecuente el hallazgo de sospecha clínica con centellograma anormal e imposibilidad de empleo de otra técnica diagnóstica. En estos casos la probabilidad de TEP oscila entre 15 y 40%, y la mayoría de los autores recomiendan anticoagulación empírica si no existen contraindicaciones de magnitud. El no continuar la investigación luego de un centellograma de V/Q no diagnóstico es el error más frecuente y más grave que se comete en los pacientes con sospecha clínica de tromboembolismo pulmonar.

ECOCARDIOGRAMA La detección de cambios ecocardiográficos típicos representando un aumento de la presión en el ventrículo derecho depende del desarrollo de hipertensión pulmonar luego del evento tromboembólico. Se ha comprobado que el aumento de la presión en la arteria pulmonar se produce cuando la oclusión afecta al menos el 30% del lecho vascular pulmonar, y se ha reportado la presencia de hipertensión pulmonar en el 60 al 70% de todos los pacientes con TEP agudo. Varios autores han comprobado que el grado de dilatación ventricular derecha detectado por ecocardiograma se correlaciona con la severidad angiográfica del TEP. Tal dilatación está habitualmente ausente en pacientes con eventos embólicos menores. El Ecodoppler permite estimar en forma no invasiva la presión sistólica de la arteria pulmonar, a través de la medición de la velocidad de flujo del jet de regurgitación en la válvula tricúspide. En la Tabla 4, tomada de Janata-Schwatczek y colaboradores, se muestran los distintos hallazgos ecocardiográficos referidos en el embolismo pulmonar. Tabla 4.- Hallazgos ecocardiográficos en el embolismo pulmonar a.- Tromboémbolos dentro del corazón derecho o arteria pulmonar b.- Dilatación del ventrículo derecho (RVEDD>27 mm) (Fig. 7) c.- Hipoquinesia ventricular derecha d.- Movimiento paradojal del septum e.- Reducción del tamaño ventricular izquierdo (LVEDD50 mm Hg) es evidencia de una enfermedad cardiopulmonar previa. La experiencia demuestra que el emplazamiento adecuado del catéter de arteria pulmonar puede ser dificultoso en pacientes con obstrucción masiva proximal de la arteria pulmonar, muy probablemente debido a la dilatación de las cavidades derechas y a la resultante regurgitación tricuspídea. Excepcionalmente, el coágulo puede adherirse al extremo del catéter, produciendo artefactos bruscos en las determinaciones o pérdida del registro de presión. Estos incidentes en el curso del control hemodinámico no son específicos pero sugerentes de tromboembolismo pulmonar. EVALUACIÓN DEL SISTEMA VENOSO DE LOS MIEMBROS INFERIORES La TVP de los miembros inferiores produce solamente dos fenómenos que pueden llevar a su detección: la inflamación de la pared de la vena y la obstrucción de ésta. La inflamación puede causar sensibilidad local, dolor y aumento de la temperatura; la obstrucción genera edema del área de drenaje. La inflamación asociada con la trombosis venosa es muy variable, por lo común escasa, lo cual hace que sus signos clínicos sean mínimos o estén ausentes. La obstrucción suele ser incompleta o involucra un área de drenaje pequeña, y por ende, el edema estará ausente. Se ha demostrado que el 50% de las TVP escapan a la detección clínica. El diagnóstico clínico de la TVP es insatisfactorio, debido a que los síntomas y signos son poco sensibles e inespecíficos. La sensibilidad es baja debido a que muchos trombos potencialmente riesgosos no son oclusivos y por lo tanto clínicamente silenciosos. La especificidad es baja debido a que los signos de TVP también pueden ser causados por procesos no trombóticos. Ante tal situación, se impone la utilización de métodos objetivos de diagnóstico. Aunque la flebografía se asocia con cierta morbilidad, es sustancialmente menor a la asociada con el empleo innecesario de anticoagulantes y una prolongada hospitalización (Fig. 12). En ocasiones, una tomografia abdominopelviana realizada con otros fines puede poner en evidencia una trombosis venosa (Fig. 13). Por otra parte, al momento actual existen métodos no invasivos de diagnóstico que pueden reemplazar a la flebografía en la mayoría de pacientes con sospecha clínica de TVP.

Fig. 12.- Flebografía de la vena cava inferior donde se observa un defecto de relleno sobre la pared lateral derecha.

Fig. 13.- TAC de pelvis. Obstrucción trombótica de la vena ilíaca en paciente con sepsis de origen obstétrico.

Evaluación por ultrasonidos. Al momento actual, muchos autores consideran al ultrasonido (US) como el método más adecuado para evaluar las venas de los miembros inferiores en búsqueda de TVP. La técnica recomendable de estudio incluye el ultrasonido con compresión con doble imagen (modo B y Doppler) o compresión con Doppler color. Una vena normal se visualiza en el modo B como una pared muy fina y un lumen anecoico. Se presume que los coágulos son ecogénicos, pero esta ecogenicidad es extremadamente variable. La técnica de compresión es una extensión del modo B. Se observa que la simple presión de una vena con el trasductor produce colapso luminal si la misma es normal. Si existen coágulos dentro de la luz, aun cuando no son visibles, el colapso venoso está dificultado o impedido. Los resultados actuales permiten establecer que una compresión venosa anormal en asociación o no con trombos intraluminales visibles son los hallazgos más sensibles para el diagnóstico de la TVP de los miembros inferiores. El diagnóstico de TVP puede ser realizado correctamente por el examen de las venas en tres localizaciones (femoral común, femoral superficial y poplítea) en orientación longitudinal y transversal. La TVP se diagnostica si no se logra comprimir la luz venosa en alguno de estos niveles. El Doppler pulsado permite una adecuada identificación de los vasos, la dirección del flujo y la calidad del mismo. Sin embargo, no agrega mucho a la evaluación con ecografía simple con compresión. El empleo de Doppler color, por su parte, permite una rápida identificación de los vasos y la determinación de su permeabilidad (Fig. 14). La mayoría de los autores recomiendan la combinación del Doppler color con la compresión para lograr un examen más eficiente. La evaluación conjunta es óptima para las áreas femoral y poplítea.

Fig. 14.- Estudio comparativo de ambos miembros inferiores donde se constata la presencia de una obstrucción completa de la vena femoral superficial izquierda.

Cronan compiló los resultados de múltiples investigaciones con US de los miembros inferiores, totalizando 1.619 exámenes de pacientes con sospecha de TVP, obteniendo un 95% de sensibilidad y un 98% de especificidad. Las series precedentes hacen referencia a pacientes que se presentan con signos y síntomas agudos sugerentes de TVP. Estudios recientes han demostrado que la técnica no es tan efectiva en individuos asintomáticos pero con alto riesgo de TVP (postcirugía, postrauma o pacientes en reposo). Aunque estos estudios demuestran que un resultado positivo en este grupo es útil para el diagnóstico, un resultado negativo es menos adecuado para excluir dicho diagnóstico. Los resultados falsos negativos se producen habitualmente en individuos con trombos pequeños, no oclusivos y limitados a las venas de la pantorrilla. La sensibilidad de la técnica en estas condiciones alcanza del 38 al 80% y la especificidad del 92 al 97%, de acuerdo con las series. Las técnicas ecográficas se consideran de elección en la evaluación diagnóstica de mujeres embarazadas con sospecha de trombosis venosa profunda. Resonancia magnética por imágenes. La resonancia magnética por imágenes (RMI) ha sido evaluada recientemente en pacientes con sospecha de trombosis venosa de los miembros, tanto superiores como inferiores. En un grupo de 36 pacientes evaluados con RMI y flebografía, la sensibilidad de la RMI para el diagnóstico de TVP fue del 90% y la especificidad del 100%. Comparada con la flebografía, la RMI demostró claramente la extensión lesional de los trombos tanto en los estudios de miembros inferiores como de miembros superiores. Se ha sugerido que las mayores ventajas de esta técnica incluyen la certeza y la importante información con relación a la extensión central de los trombos, la diferencia entre inflamación aguda y trombosis crónica, y la presencia de afectación de los tejidos blandos. Los mayores inconvenientes de la RMI son su limitada disponibilidad y su alto costo. La demostración de una trombosis venosa profunda de los miembros, no solamente contribuye a afirmar el diagnóstico de tromboembolismo, sino que resuelve la conducta a seguir, ya que independientemente de la existencia o no de embolia pulmonar, el paciente deberá recibir tratamiento anticoagulante. Teniendo en cuenta esta circunstancia, se recomienda realizar un estudio de detección de trombosis venosa profunda en los casos con sospecha clínica de tromboembolismo

pulmonar y centellograma indeterminado, previo a la realización de un estudio más invasivo, siendo el estudio más recomendable en el momento actual la ultrasonografía con compresión. A pesar de la aceptación del concepto anterior, es importante destacar que la ultrasonografía con compresión tiene una baja sensibilidad en los pacientes con TEP. En el estudio de Turkstra y colaboradores, sólo el 29% de los pacientes con embolismo pulmonar documentado tuvieron una ecografía anormal e indicativa de TVP. Esta sensibilidad es substancialmente menor que la encontrada en pacientes en los cuales existe la sospecha clínica de TVP, e incluso en la informada en pacientes asintomáticos pero con alto riesgo de TVP (50%). La baja sensibilidad del método en estas circunstancias se ha atribuido al hecho de que los trombos se hayan desprendido total o parcialmente y migrado al pulmón, dejando sólo pequeños trombos residuales en las pantorrillas, de muy difícil detección. En estos casos, es recomendable la repetición del estudio, habiéndose sugerido realizarlo los días 1, 3, 7 y 14. Wells y colaboradores han propuesto recientemente un algoritmo diagnóstico para la evaluación de la sospecha de trombosis venosa profunda basado en dos exámenes: el dímero D y la ultrasonografía de miembros inferiores (Fig. 15). METODOLOGÍA DIAGNÓSTICA Es conveniente establecer una adecuada metodología diagnóstica en los pacientes en quienes se sospecha un embolismo pulmonar, ya que permitirá una aproximación correcta antes de iniciar el tratamiento. La sospecha clínica es clave en cualquier discusión de los métodos de diagnóstico, debido que el resultado de una prueba debe ser interpretado en el contexto del grado de sospecha clínica. Varios grupos han intentado crear reglas de decisión para clasificar los grados de sospecha clínica. Wells y colaboradores desarrollaron un modelo clínico explícito para determinar la probabilidad pretest de embolismo pulmonar utilizando los hallazgos clínicos, electrocardiograma y radiografía de tórax. El modelo clínico explícito consiste en considerar si la presentación clínica del paciente en base a síntomas, signos y factores de riesgo es típica para embolismo pulmonar, y si existe o no un diagnóstico alternativo. Se evaluaron más de 1.200 pacientes y se separaron en subgrupos de baja, moderada y alta probabilidad. La prevalencia de embolismo pulmonar en los distintos subgrupos fue del 3%, 28% y 78%, respectivamente. En un intento de simplificar el modelo clínico explícito, se realizó un análisis de regresión logística sobre los datos recogidos, que luego fue validado. El resultado final se presenta en la Tabla 5.

Sospecha de trombosis venosa profunda Probabilidad pretest

Baja

Elevada

Dímero D Negativo

Ultrasonografia Positivo

Descarta

Ultrasonografia Positiva Tratamiento

Negativa

Negativa

Positiva

Dímero D

Tratamiento

Negativo

Descarta

Positivo USG a la semana

Negativa

Positiva

Descarta

Tratamiento

Fig. 15.- Algoritmo diagnóstico ante la sospecha de trombosis venosa profunda de miembros inferiores. Tabla 5.- Variables utilizadas para determinar la probabilidad pretest de embolismo pulmonar. Variable Signos y síntomas clínicos de TVP (dolor a la palpación y tumefacción en la pantorrilla) El diagnóstico de TEP es más probable que otro diagnóstico alternativo Frecuencia cardiaca mayor de 100 latidos por minuto Inmovilización o cirugía en las 4 semanas previas TVP/TEP previo Hemoptisis Enfermedad maligna (en tratamiento, tratada en los últimos 6 meses, o en cuidados paliativos)

Puntaje 3,0 3,0 1,5 1,5 1,5 1,0 1,0

Baja probabilidad: < 2,0; probabilidad moderada: 2,0 a 6,0; alta probabilidad: > 6,0 Se ha demostrado que un test rápido de ELISA para dímero D puede excluir el TEP en alrededor de un tercio de los pacientes con sospecha de embolismo. Una aproximación integrada que incluya un test para dímero D, un centellograma de ventilación-perfusión pulmonar o una TAC espiral, en secuencia o en combinación en el contexto del modelo clínico de Wells, parece ser una estrategia segura y efectiva en pacientes ambulatorios con sospecha de embolismo pulmonar. Esta estrategia restringe la arteriografía pulmonar a un grupo muy pequeño de pacientes que presentan la combinación de una alta probabilidad en el centellograma y una baja probabilidad clínica, o la combinación de un centellograma no diagnóstico o una TAC espiral negativa con una alta probabilidad pretest de embolismo. En función de los resultados obtenidos con los datos evaluados en la Tabla 5, Wells y colaboradores han propuesto un algoritmo de diagnóstico, que se indica en la Fig. 16.

Evaluar a todos los pacientes con síntomas sospechosos: disnea inexplicable, dolor pleurítico, shock, síncope……… Determinar la probabilidad pretest según Tabla 5 Baja probabilidad de TEP

Probabilidad moderada o elevada de TEP

Dímero D (ELISA) (-)

(+)

Evaluar diagnósticos alternativos (-) Repetir ecodoppler en 5-7 días (-)

Normal

Centellograma V/P o TAC

Centellograma no diagnóstico TAC negativa

Centellograma de alta probabilidad o TAC diagnóstica

Evaluar diagnósticos alternativos Tratamiento (-)

Probabilidad pretest baja o moderada y buena reserva cardiaca

Probabilidad pretest alta o mala reserva cardiaca

Dimero D (ELISA) (+) (-)

Ecodoppler miembros inferiores (-) (+)

Ecodoppler miembros inferiores (-) (+)

Repetir Ecodoppler en 5-7 días

Angiografía pulmonar Tratamiento (+) (-)

Tratamiento (+)

Evaluar diagnósticos alternativos

Fig. 16.- Algoritmo diagnóstico para la evaluación inicial de pacientes con sospecha de embolismo pulmonar. LA TENDENCIA DE USO DE LOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS La metodología diagnóstica para la TVP y el TEP ha cambiado marcadamente durante las últimas dos décadas, en armonía con la evolución de la literatura. Los cambios en la práctica clínica habitualmente ocurren en años, por lo que es necesario un seguimiento temporal prolongado para hacer evidentes estos cambios. Stein y colaboradores (2003) en un excelente trabajo, utilizaron la base de datos del National Hospital Discharge Survey (1979-1999) para determinar el número de casos anuales de TVP y de TEP, así como los procedimientos utilizados para el diagnóstico,

incluyendo flebografia, arteriografía pulmonar, centellograma pulmonar y ultrasonido Doppler de miembros inferiores. En la Fig. 17 se muestra la tendencia en el número de pacientes diagnosticados como portadores de TVP y TEP. Para la TVP, la tendencia fue de relativa estabilidad entre 1979 y 1989, seguida por un aumento entre 1989 y 1999. La tendencia para el TEP fue algo diferente, con un decremento inicial de casos entre 1979 y 1989, seguido por un aumento entre 1989 y 1999.

Fig. 17.- Tendencia en el número de pacientes diagnosticados como portadores de TVP y TEP.

En la Fig. 18 se observa la tendencia en el empleo de la flebografia por contraste y de la ultrasonografía Doppler para el diagnóstico de la TVP. El uso de la venografía se incrementó en forma lineal entre 1979 y 1988, y luego declinó en forma lineal y brusca hasta 1996. A partir de 1996, el número de venogramas permaneció bajo y relativamente constante. En nuestro medio es de destacar la escasa utilización de este método en todos los periodos.

Fig. 18.- Tendencia en el empleo de la flebografia por contraste y de la ultrasonografía Doppler para el diagnóstico de la TVP en el mismo periodo analizado en la Fig. 10/17.

El número de exámenes por ultrasonidos aumentó linealmente entre 1979 y 1991. Entre 1991 y 1999, el número de exámenes ultrasonográficos permaneció relativamente constante en un nivel alto. Reflejando esta tendencia divergente, existe una correlación fuertemente negativa entre la

frecuencia de exámenes por ultrasonido del sistema venoso y la frecuencia de venogramas entre 1988 y 1999. En la Fig. 19 se observa la tendencia en el empleo de exámenes diagnósticos para el TEP, incluyendo centellograma de pulmón V/Q, angiografía pulmonar y ultrasonografía Doppler de miembros inferiores. El uso de centellograma V/Q entre 1979 y 1982 fue relativamente constante. Entre 1982 y 1986, se produjo un aumento marcado en el uso del centellograma, con un decremento progresivo y constante desde ese momento hasta 1999. Esto coincide temporalmente con el

Fig. 19.- Tendencia en el empleo de exámenes diagnósticos para el diagnóstico de TEP, incluyendo centellograma de pulmón V/Q, angiografía pulmonar y ultrasonografía Do-ppler de miembros inferiores en el mismo periodo analizado en la Fig. 10/17.

aumento rápido en el uso del ultrasonido Doppler. El uso de la angiografía pulmonar aumentó gradualmente y en forma lineal en todo el periodo de tiempo, pero con una incidencia siempre baja. La conclusión final del estudio es que el centellograma pulmonar de V/Q solo no permite un diagnóstico definitivo en la mayoría de los pacientes, que el examen diagnóstico del sistema venoso de los miembros inferiores es una ayuda valiosa, y que la angiografía pulmonar es necesaria en pacientes seleccionados. Por otra parte, la tomografía computada helicoidal con contraste emerge como un examen diagnóstico para el TEP en el 1990, estando ampliamente disponible sólo a finales de esta década, por lo que su uso no pudo ser evaluado en el análisis de tendencia realizado, siendo muy probable que su empleo se expanda en el futuro inmediato, reduciendo aún más el empleo de la angiografía pulmonar. PRONÓSTICO El tromboembolismo venoso que se presenta clínicamente como trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar o ambos, se asocia con tres secuelas principales: tromboembolismo venoso recurrente no fatal, síndrome postrombótico y TEP fatal. En pacientes con TVP sintomática o TEP, el riesgo de tromboembolismo venoso no fatal recurrente se estima entre el 5 y el 10% durante el primer año luego del diagnóstico, y alrededor del 2 al 3% por año en forma subsecuente. El síndrome postrombótico, que se asocia con insuficiencia venosa crónica, edema de los miembros y dolor, se asume que ocurre en el 20 al 30% de los pacientes en los cinco años que siguen al episodio agudo. Se carece de datos concretos respecto de la complicación más grave de la enfermedad o cuál es el riesgo del TEP recurrente fatal. Las estimaciones existentes puede estar

exageradas debido a la sobrerrepresentación de pacientes con enfermedad severa que es probable que se encuentren en un riesgo mayor de TEP fatal, y al sobrediagnóstico del TEP como causa de muerte en pacientes con trombosis previa, simplemente por la sospecha. En un estudio reciente de Douketis y colaboradores, se evaluó el riesgo de TEP fatal en pacientes con TVP o TEP sintomáticos que fueron tratados durante tres meses con terapia anticoagulante. Se obtuvieron dos conclusiones del análisis de esta población de pacientes: 1) el TEP fatal es un evento raro en pacientes con TVP o TEP tratados, tanto durante como luego de la terapia anticoagulante; y 2) los pacientes que se presentan con TEP es más probable que mueran de un TEP recurrente que aquellos que se presentan con TVP. En los pacientes que no presentaban una enfermedad comórbida asociada con una expectativa de vida limitada, el TEP fatal fue raro, ocurriendo en el 1% de los pacientes con TVP y en menos del 2% de los pacientes con TEP en el año que siguió al diagnóstico. Una complicación recientemente descrita y jerarquizada es la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTC), que ocurre en un número muy limitado, menos del 2%, de pacientes con enfermedad embólica. En estos pacientes, un evento embólico que comúnmente pasa desapercibido en su fase aguda, resulta en la producción de un trombo organizado y recanalizado que obstruye o estrecha significativamente las arterias pulmonares mayores. Pengo y col., recientemente, han descrito una incidencia mayor de la enfermedad, aproximadamente el 4% de los pacientes dentro de los dos años de un primer episodio de embolismo pulmonar sintomático, sin incremento subsecuente de la incidencia. Los factores de riesgo potenciales incluyen la presencia de múltiples episodios de embolismo pulmonar, un gran defecto de perfusión, la edad joven, y la presentación idiopática del embolismo pulmonar. La esplenectomía se ha considerado un factor de riesgo particular para el desarrollo ulterior de HPTC. Si la obstrucción es de suficiente magnitud, puede producir un aumento de la poscarga ventricular derecha, hipertensión pulmonar, falla ventricular derecha o muerte. El tratamiento de la enfermedad es quirúrgico, incluyendo una tromboendarterectomía pulmonar a través de una endarterectomía bilateral.

100% Muerte súbita 70%

Paro cardiaco

Mortalidad 30%

Shock Estratificación por disfunción VD?

Hemodinamicamente Estable. VD normal

Hemodinamicamente estable. Disfunción VD.

10% 0% Tamaño del émbolo

Severidad Estado cardiopulmonar

Fig. 20.- Relación entre la mortalidad y la severidad en el tromboembolismo pulmonar. MORTALIDAD En los casos de TEP fatal, se ha comprobado que dos tercios de los mismos mueren dentro de la hora de la presentación, y que el TEP masivo anatómicamente (≥ 50% de obstrucción o ≥dos arterias lobares) justifica solamente la mitad de estas muertes, siendo el resto atribuibles a un embolismo submasivo o a un embolismo recurrente. La evolución del TEP parece estar relacionada tanto con el tamaño del émbolo como con el estado cardiopulmonar previo. Un émbolo masivo en un paciente con adecuada reserva cardiopulmonar y un embolismo submasivo en un paciente con reserva cardiopulmonar previa limitada pueden manifestar un curso hemodinámico y clínico similar. La Fig. 20 muestra la relación propuesta entre la mortalidad y la severidad, caracterizada por la integración del tamaño del émbolo y del estado cardiopulmonar. Un aumento de la severidad se asocia con una relativa baja mortalidad siempre que se realice un tratamiento anticoagulante adecuado. Una combinación de tamaño del émbolo y estado cardiopulmonar capaz de producir shock o inestabilidad hemodinámica se asocia con una mortalidad de aproximadamente el 30%. Aumentos mínimos ulteriores en la severidad se asocian con paro cardiaco, con una mortalidad de más del 80% en las series reportadas. La presencia de shock o inestabilidad hemodinámica es de particular importancia por varias razones. Primero, el shock define el fracaso de todos los mecanismos cardiopulmonares y sistémicos de compensación; segundo, la inestabilidad hemodinámica es reconocida como un indicador más adecuado de la magnitud del TEP que el grado de obstrucción angiográfica; y más importante aún, el shock o la inestabilidad hemodinámica se asocian con un aumento de la mortalidad de tres a siete veces. En este sentido, es de suma importancia reconocer que el TEP masivo, excepto que se

acompañe de shock o inestabilidad hemodinámica, no se asocia con un aumento de la mortalidad. Por lo tanto, la presencia de shock o inestabilidad hemodinámica provee un discriminador precoz y efectivo entre sobrevivientes y no, que puede ser utilizado para definir el umbral de empleo de agentes fibrinolíticos (ver más adelante). En el análisis de la mortalidad a un año del grupo de pacientes con TEP del proyecto PIOPED se comprobó que aquella alcanzaba al 23,8%. En tres estudios recientes, sin embargo, la mortalidad fue mucho menor. En el estudio COLUMBUS, la mortalidad fue del 2,2%, en el THÉSÉE (Simoneau y colaboradores) fue de sólo el 1,0%, y en el ICOPER, la mortalidad por todas las causas alcanzó al 11,4% a las dos semanas y al 17,4% a los tres meses, siendo atribuibles el 50% de las muertes al TEP. Se estima que la mortalidad en pacientes con TEP no tratado alcanza al 18,4%, reduciéndose al 2,5% cuando el padecimiento es adecuadamente tratado. Por lo tanto, cuando el TEP es adecuadamente diagnosticado y tratado, es una causa infrecuente de muerte, y la recurrencia se produce en un número pequeño de pacientes. La mayoría de las muertes se producen a causa de la enfermedad de base. Los pacientes con embolismo pulmonar que tienen cáncer, insuficiencia cardíaca congestiva o enfermedad pulmonar obstructiva crónica se encuentran en mayor riesgo de muerte dentro del año que los otros pacientes con TEP. Las muertes por TEP, así como la recurrencia de la enfermedad, tienden a ocurrir dentro de las dos semanas del diagnóstico. El tratamiento anticoagulante convencional se asocia con una baja mortalidad y con infrecuentes recurrencias. Cuando se produce la recurrencia, sin embargo, la misma se asocia con una elevada mortalidad. PROFILAXIS DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA La enfermedad tromboembólica tiene habitualmente su origen en una flebotrombosis de los miembros inferiores o de la pelvis, con ulterior desprendimiento de los émbolos y localización a nivel del árbol arterial pulmonar. Las medidas para evitar la trombosis venosa profunda después de la cirugía tienden fundamentalmente a eliminar las complicaciones, a saber: la embolia pulmonar y el síndrome postrombótico. Desgraciadamente, aun cuando existen guías de profilaxis, el empleo de medidas preventivas continúa siendo muy variable. Una evaluación reciente demostró que sólo el 28% de los pacientes internados por razones médicas con factores de riesgo para enfermedad tromboembólica reciben profilaxis (Tapson y col.). La prevención efectiva de la formación de trombosis venosa parece ser una alternativa mejor que la investigación de amplios grupos de población seguida por el tratamiento de los casos positivos. Por otra parte, si todas las trombosis subclínicas fueran tratadas con dosis terapéuticas de anticoagulantes, probablemente serían mayores los efectos colaterales que los que existen con una profilaxis segura y efectiva. Por último, el despistaje extenso y el subsecuente tratamiento no previenen en forma total y efectiva la embolización y el riesgo de síndrome postflebítico. La prevención de la trombosis de las venas profundas de los miembros inferiores es el primer eslabón en la cadena preventiva del desarrollo del TEP. Existen varias maneras de prevenir tal proceso: medios físicos tales como la reducción de peso en el preoperatorio de cirugía electiva y la estimulación eléctrica de las masas musculares, y medios farmacológicos. Métodos físicos. La ambulación precoz postoperatoria y la fisioterapia han sido utilizadas como profilaxis de la trombosis venosa profunda por varias décadas. Sin embargo, este método

preventivo no se ha correlacionado con una disminución de la incidencia de TEP fatal. Por otra parte, su efectividad no fue documentada con métodos diagnósticos sensibles. La forma más simple de profilaxis consiste en la aplicación de dispositivos neumáticos que produzcan una compresión venosa intermitente y en sentido ascendente en los miembros inferiores. Los mismos generan una presión intermitente sobre las pantorrillas, aumentan el flujo venoso y en menor medida aumentan la actividad fibrinolítica. Las ventajas de estos métodos estriban en que no tienen riesgo de hemorragias y pueden ser aplicados en prácticamente todos los pacientes. Su empleo, sin embargo, no se encuentra ampliamente difundido. Esta técnica es la propuesta para pacientes con riesgo de sangrado ante la utilización de tratamientos farmacológicos, a saber: pacientes neuroquirúrgicos, aquellos con sangrado activo, trombocitopenia severa o cirugía ocular; o como adyuvante de la profilaxis farmacológica. Métodos farmacológicos. El hallazgo más interesante en cuanto a la prevención de la trombosis venosa profunda ha sido el referente al empleo de dosis bajas de heparina. El uso de tales dosis ha sido justificado desde el punto de vista teórico por Yin y colaboradores, quienes demostraron que la inyección de pequeñas cantidades de factor X activado en venas con estasis producía trombosis, mientras que el estasis por sí no la producía. Se requieren cantidades limitadas de heparina para reducir la actividad del factor X. En un estudio publicado por Collins y colaboradores en 1988 sobre 78 ensayos randomizados que incluyeron 16.000 pacientes quirúrgicos, se demostró que el empleo perioperatorio de heparina subcutánea prevenía alrededor de la mitad de todas las embolias pulmonares y los 2/3 de todas las trombosis venosas profundas. La reducción de las muertes atribuidas al embolismo pulmonar fue particularmente significativa, y no fue seguida por un aumento de las muertes por otras causas, produciendo por tanto un descenso real de la mortalidad. La heparina reduce el riesgo de TVP y de TEP en pacientes sometidos a cirugía general, urológica, ortopédica y traumatológica. Este hallazgo, asociado al alto nivel de significación estadística de la reducción total de la mortalidad, provee un argumento definitivo para el empleo sistemático de esta técnica en pacientes sometidos a cirugía. Existe discusión respecto del régimen óptimo de heparina para la profilaxis en cirugía. En todos los estudios se recomienda iniciar el mismo previo a la cirugía y continuarlo por varios días o hasta que el paciente deambule. En la mayoría de los estudios americanos, se utiliza heparina sódica o cálcica en dosis de 5.000 U. dos horas antes de la cirugía y luego 5.000 U. cada 8 o 12 horas, por vía subcutánea, mientras que en Europa se utilizan frecuentemente las heparinas de bajo peso molecular en una sola dosis diaria de 7.500 U. Las heparinas de bajo peso molecular tienen tres ventajas potenciales sobre las heparinas no fraccionadas: a) una menor frecuencia de sangrado; b) una efectiva acción profiláctica con la administración de una sola dosis diaria; y 3) mayor eficiencia. Las heparinas de bajo peso tienen una mejor biodisponibilidad y una T1/2 más larga comparada con la heparina no fraccionada. Un metaanálisis reciente demostró una incidencia 20% menor de trombosis venosa con profilaxis con heparinas de bajo peso. Las mismas también son muy efectivas en la prevención en pacientes sometidos a cirugía electiva de cadera, donde las heparinas no fraccionadas no son totalmente efectivas. Se debe tener en cuenta que las distintas heparinas de bajo peso tienen distinto perfil farmacológico y deben ser adecuadamente estandarizadas. En situaciones de alto riesgo, como luego de la cirugía de prótesis de cadera, se aconsejan regímenes alternativos. En EE.UU., el empleo de dosis ajustadas de anticoagulantes orales continúa siendo la forma más común de profilaxis luego del reemplazo total de cadera. Las ventajas primarias de los anticoagulantes orales son su comienzo tardío de acción, permitiendo que se produzca la

hemostasia quirúrgica, y la posibilidad de ser utilizados luego de la descarga del hospital. En Europa, los anticoagulantes orales han sido abandonados para esta indicación, siendo reemplazados por las heparinas de bajo peso molecular. Si se utilizan anticoagulantes orales, los mismos se deben administrar en dosis suficientes para prolongar el INR a un valor de 2,0 a 3,0. Un valor menor no provee una protección óptima contra la TVP, y es improbable que reduzca el riesgo de sangrado. Las heparinas de bajo peso molecular han sido ampliamente estudiadas en esta indicación, y proveen una mayor eficacia y seguridad que las heparinas convencionales. En pacientes sometidos a prótesis total de rodilla, por su parte, se recomienda el empleo rutinario de tromboprofilaxis con heparinas de bajo peso molecular, a las dosis indicadas para pacientes de alto riesgo; el fondaparinux; o dosis ajustadas de anticoagulantes orales (INR: 2,0 a 3,0). En todos los casos es recomendable continuar la profilaxis al menos un mes a partir de la cirugía o hasta que el paciente deambule. En este último sentido, Douketis y colaboradores comprobaron que en pacientes sometidos a prótesis de rodilla o de cadera, el tratamiento corto, durante tres semanas, se asociaba con un riesgo de TVP sintomática de 1 en 32 pacientes, y de TEP fatal de 1 en 1.000 pacientes dentro de los tres meses de la cirugía. El valor de la profilaxis con dosis bajas de heparina podría extenderse a aquellos pacientes sometidos a estrogenoterapia o que presentan infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva, arritmias, accidente cerebrovascular, insuficiencia pulmonar, politraumatismo o enfermedades que requieren períodos prolongados de inmovilización. Samama y colaboradores compararon dos dosis diferentes de enoxaparina (20 o 40 mg) con placebo en el estudio MEDENOX. El estudio evalúo la tromboprofilaxis en 1.102 pacientes agudos médicos que se encontraban en riesgo de complicaciones tromboembólicas debido a una restringida movilidad. En esta población, la dosis de 40 mg redujo el riesgo del TEP en un 63%, mientras que la dosis de 20 mg no demostró diferencia con el grupo placebo en cuanto a eficacia. Mismetti y colaboradores, por su parte, recientemente realizaron un metaanálisis de nueve ensayos en pacientes clínicos comparando HBPM con heparina no fraccionada (n = 4.669) y no demostraron diferencias significativas en cuanto a TVP, TEP clínico y mortalidad. Las HBPM se asociaron con menor sangrado (0,4% vs 1,2%). Se debe destacar que el tratamiento profiláctico con heparina no brinda una protección absoluta. En el estudio ICOPER, el 29% de los pacientes que presentaron TEP habían sido sometidos a cirugía en los dos meses previos, y la mitad había recibido profilaxis perioperatoria. La observación de que un tercio de los pacientes en este estudio estaba recibiendo profilaxis en el momento en que se produjo el TEP sugiere que la misma fracasa con frecuencia, aunque estos hallazgos merecen nuevos estudios. En un trabajo de Hirsch e Ingenito, por su parte, se comprobó que en una Unidad de Terapia Intensiva Médica, el 34% de los pacientes que estaban recibiendo heparina o compresión neumática presentaron trombosis venosa profunda, mientras que ello sólo ocurría en el 32% de los pacientes que no la recibían. Esto sin embargo, podría depender del hecho que el grupo que recibía profilaxis constituía una población de mayor riesgo. El consenso del American College of Chest Physicians ha establecido las contraindicaciones para la administración de heparina profiláctica: sangrado intracranial, lesión medular con un hematoma, sangrado interno no controlado, y coagulopatía no corregida. En el paciente traumatizado, las siguientes características no se consideran contraindicación en la medida en que no exista un sangrado activo: traumatismo de cráneo sin sangrado visible en la TAC, lesión espinal completa, laceraciones o contusiones de órganos internos, presencia de un hematoma retroperitoneal en asociación con una fractura pelviana.

La aspirina y otras drogas antiplaquetarias son altamente efectivas para reducir los eventos vasculares mayores en pacientes que se encuentran en riesgo o que presentan enfermedad ateroesclerótica. La evidencia sugiere que los agentes antiplaquetarios también proveen cierta protección contra la TVP en pacientes hospitalizados que se encuentran en riesgo. Sin embargo, los consensos actuales no recomiendan el uso de aspirina sola como profilaxis parra la TVP por varias razones. Primero, la mayoría de la evidencia citada a beneficio del uso de los agentes antiplaquetarios contra la TVP está basada en estudios de bajo estándar metodológico. Además, la menor eficacia de la aspirina en comparación con otros métodos de profilaxis ha sido demostrada en ensayos clínicos satisfactorios. El inhibidor selectivo del factor Xa fondaparinux ha sido evaluado en ensayos clínicos adecuados que incluyeron más de 3.000 pacientes sometidos a cirugía abdominal de alto riesgo. La profilaxis con fondaparinux, establecida en el postoperatorio, fue comparada con la profilaxis con heparinas de bajo peso molecular. No se reconocieron diferencias significativas en la incidencia de TVP, sangrado mayor o muerte entre los dos grupos de profilaxis. En la Tabla 6, modificada de Caprini J. y colaboradores, se establecen las indicaciones de profilaxis antitrombótica en distintas situaciones de riesgo, en función de la gravedad y de la metodología propuesta. Tabla 6.- Clasificación de los niveles de riesgo de TVP y conductas profilácticas propuestas Evento tromboembólico

Bajo riesgo Cirugía menor no complicada en pacientes menores de 40 años sin factores de riesgo clínico

Riesgo elevado Cirugía mayor en pacientes mayores de 60 años que tienen factores de riesgo adicionales o infarto de miocardio

2

Riesgo moderado Cirugía menor y mayor en pacientes entre 40 y 60 años sin otros factores de riesgo Cirugía mayor en pacientes < 40 años sin factores de riesgo Cirugía menor en pacientes con factores de riesgo 10-20

20-40

Riesgo muy elevado Cirugía mayor en pacientes mayores de 40 años con ETE previa, enfermedad maligna, cirugía ortopédica, fractura de cadera, ACV, trauma medular o estado hipercoagulable 40-80

Venas de las pantorrillas % Venas proximales % Embolismo pulmonar clínico % Embolismo pulmonar fatal % Estrategia preventiva eficaz

0,4

2-4

4-8

10-20

0,2

1-2

2-4

4-10

0,002

0,1-0,4

0,4-1

1-5

No necesaria

LDUH (c/12 hs.) LDUH (c/8hs.), HBPM, anticoay IPC HBPM y IPC gulantes orales, LDUH a dosis ajustada LDUH: dosis baja de heparina no fraccionada; HBPM: heparina de bajo peso molecular; IPC: compresión neumática intermitente; ETE: enf. tromboembólica; ACV: accidente cerebrovascular

En la Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy (Chest 123:3:S338 September 2004) se establecieron las recomendaciones para el empleo de profilaxis antitrombótica en pacientes internados en terapia intensiva, que se enuncian a continuación: a. Se recomienda que, en la admisión a la unidad de terapia intensiva, todos los pacientes sean evaluados para su riesgo de TVP. De acuerdo a ello, la mayoría de los pacientes deben recibir tromboprofilaxis (Grado 1A). b. En los pacientes que se encuentran en alto riesgo de sangrado, se recomienda la profilaxis mecánica con métodos de compresión hasta que el riesgo de sangrado disminuya (Grado 1C+). c. En los pacientes con riesgo moderado de TVP (Ej.: pacientes con enfermedad médica o postoperatorio) se recomienda utilizar profilaxis con heparina no fraccionada o heparinas de bajo peso molecular (Grado 1A). d. En los pacientes que se encuentran en alto riesgo, tales como aquellos luego de trauma mayor o cirugía ortopédica, se recomienda profilaxis con heparinas de bajo peso molecular (Grado 1A). Empleo de estatinas. Un análisis de subgrupos del Heart Estrogen/progestin Replacement Study (HERS) comprobó una reducción del 50% del riesgo para tromboembolismo venoso en las mujeres posmenopaúsicas que recibían inhibidores de la 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A reductasa (estatinas). Un estudio de cohorte retrospectivo comprobó una reducción del 22% del riesgo relativo de TVP en individuos seleccionados de 65 años o más que recibían terapéutica con estatinas. Si estos hallazgos se confirman, estos estudios podrían proveer nuevos datos sobre la patogénesis del tromboembolismo venoso en base a la capacidad de las estatinas de disminuir la formación de trombos y mejorar la fibrinolisis, reducir la inflamación y aumentar la capacidad anticoagulante de la proteína C a través de la modificación de los lípidos plasmáticos. Interrupción de la vena cava. Recientemente se ha sugerido el empleo del filtro de vena cava como profilaxis del tromboembolismo pulmonar en pacientes politraumatizados con riesgo elevado, pese a profilaxis farmacológica convencional. Según algunos autores, en este grupo se deben incluir los pacientes con traumatismo de cráneo severo en coma, fracturas de pelvis con fracturas asociadas de huesos largos e injuria espinal con paraplejía o cuadriplejía. TRATAMIENTO MÉDICO DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Oxigenación. La oxigenación debe ser mantenida mediante el empleo de oxígeno suplementario, ya sea por máscara o cánula nasal, dependiendo de la severidad del proceso. Puesto que una causa significativa de la hipoxemia es el aumento del shunt intrapulmonar, la oxigenación arterial puede no mejorar con estos métodos y hacer necesaria la asistencia respiratoria mecánica. La asistencia respiratoria mecánica puede ser satisfactoria y mejorar la oxigenación arterial. Pueden producirse efectos desfavorables sobre la función ventricular derecha durante la ventilación mecánica, debido a que el aumento de la presión intratorácica produce un aumento en la poscarga ventricular derecha con mayor isquemia parietal y movimiento paradojal del septum, con descenso ulterior del volumen minuto cardíaco. Soporte cardiocirculatorio. En pacientes admitidos en paro cardiorrespiratorio, se deben instituir maniobras de reanimación de acuerdo con las recomendaciones habituales. En pacientes en shock, no se ha demostrado ningún beneficio con la expansión de volumen en presencia de tromboembolismo masivo. Los datos experimentales sugieren que la sobrecarga de volumen puede producir un deterioro hemodinámico aún mayor al aumentar la distensión del ventrículo derecho y el movimiento paradojal del septum, deteriorando el aporte de oxígeno al miocardio. La única excepción sería la presencia de deterioro hemodinámico asociado a la asistencia

respiratoria mecánica. En estas condiciones, la expansión de volumen puede ser útil, siempre que se realice bajo control hemodinámico. Los intentos de reducir la poscarga ventricular derecha con vasodilatadores en pacientes en shock han demostrado ser riesgosos. Los resultados experimentales muestran que la reducción concomitante en la resistencia vascular sistémica puede agravar la isquemia miocárdica por disminución de la presión de perfusión coronaria. En presencia de volumen minuto cardíaco bajo con severa hipotensión sistémica, la imposibilidad de manejar la precarga y la poscarga limita las posibles intervenciones al empleo de agentes inotrópicos. En el TEP masivo, la combinación de estimulación α y β1 con norepinefrina, puede mejorar directamente la función del ventrículo derecho, mientras que la estimulación β2 puede producir un deterioro rápido y fatal. Se admite que la norepinefrina, en infusión endovenosa continua comenzando con una dosis de 0,1 µg/kg/min. y titulando de acuerdo con la presión arterial, sería la droga de elección para el apoyo inotrópico en este caso particular. En presencia de volumen minuto cardíaco bajo con presión arterial relativamente mantenida, es poco probable que exista isquemia del ventrículo derecho, por lo cual la estimulación alfa adrenérgica no es beneficiosa. En estos casos, la dobutamina, en dosis de 5-15 µg/kg/min. ha demostrado ser clínicamente efectiva, lo cual también es evidente con el empleo de dopamina en dosis de 8-12 µg/kg/min. La posible interacción entre la terapéutica fibrinolítica y los agentes farmacológicos citados, y el rol de su administración conjunta, debe ser evaluada. La embolectomía quirúrgica o por catéter puede ser apropiada en los casos extremos. Tratamiento anticoagulante. No existen dudas hoy día de que el tratamiento primario del TEP agudo es médico, sea por medio de la anticoagulación o bien de la terapéutica trombolítica. Habitualmente, la terapéutica básica es la heparina, generalmente salvadora en pacientes con embolismo agudo, mientras que los anticoagulantes orales se utilizan para el tratamiento prolongado. Los regimenes de tratamiento para la TVP y el TEP son similares debido a que ambas condiciones son manifestaciones del mismo proceso patológico. Cuando los pacientes con TVP son adecuadamente estudiados, la mayoría de aquellos que presentan TVP proximal también presentan TEP, sintomático o asintomático, y viceversa. Por otra parte, los ensayos clínicos en pacientes con TVP exclusivamente han validado regimenes terapéuticos que son similares a los utilizados en pacientes con TVP y TEP y en pacientes conocidos como portadores de TEP exclusivamente. La gran mayoría de pacientes con ETE que reciben adecuado tratamiento anticoagulante sobreviven. El tratamiento curativo de la enfermedad tromboembólica justifica y exige el empleo de la heparina en dosis biológicamente activas. En este sentido, se recomienda utilizar el nomograma indicado en la Tabla 7. Se ha demostrado en estudios experimentales y clínicos que la eficacia de la terapéutica con heparina depende de obtener un nivel crítico terapéutico de la droga dentro de las primeras 24 horas de tratamiento, lo cual correspondería a un nivel de heparinemia de 0,2 a 0,4 U de heparina por mililitro de sangre. El test de laboratorio más común para monitorizar la terapéutica heparínica en nuestro medio es el aPTT. La técnica más adecuada para ajustar la infusión de heparina es mantener el aPTT dentro de un rango terapéutico definido, entre 1,5 y 2,5 tiempos del control (55 a 85 segundos). Debido al estrecho rango terapéutico de la heparina, el aPTT debe ser medido al menos dos veces por día hasta que el paciente estabilice los valores dentro del rango precitado. Los hallazgos actuales indican que cuando el nivel no alcanza al valor de 1,5, existe un riesgo inaceptablemente elevado de TEP recurrente; pero por el contrario, no existe ninguna asociación entre los niveles supraterapéuticos del aPTT y el riesgo de hemorragia.

Tabla 7: Nomograma de ajuste de dosis de heparina (Modificado de Raschke y col.) Dosis de carga: 80 U/kg en dosis en bolo. Infusión de mantenimiento inicial: 18 U/kg por hora (20.000 U en 500 ml = 40 U/ml) Ajuste de la infusión de mantenimiento: Medir el aPTT 6 horas después de iniciar la infusión de mantenimiento y ajustar como sigue:

Bolo, U aPTT, segundos < 50 50-59 60-87 88-95 96-120 >120

5.000 0 0 0 0 0

Detener la infusión por ... minutos 0 0 0 0 30 60

Cambio de dosis en ml/hora

Repetir el aPTT

+3 +3 0 -2 -2 -4

6 horas 6 horas Mañana siguiente Mañana siguiente 6 horas 6 horas

El error más frecuente que se comete con la heparina es la elección de una dosis de mantenimiento inadecuada. Independientemente que la dosis de heparina se calcule en base al peso corporal o no, la dosis diaria generalmente es >30.000 UI (18 U x 70 kg x 24 hs = 30.240 UI). Cuando se utiliza heparina no fraccionada por vía subcutánea, la terapéutica se debe iniciar con una pequeña dosis de carga intravenosa (3.000 a 5.000 U), seguida por 17.500 U subcutánea cada 12 horas. La dosis debe ser ajustada ulteriormente para obtener un aPTT que corresponda a un nivel de heparina plasmática de 0,2 UI/ml en la hora previa a la nueva dosis subcutánea. Los requerimientos de heparina son habitualmente mayores en los primeros días luego del evento agudo; durante este periodo los controles de laboratorio deben ser más frecuentes. Luego de los primeros días, estos controles pueden ser obtenidos en forma diaria. Varias heparinas de bajo peso molecular han sido comparadas con la heparina no fraccionada en enfermos hospitalizados para el tratamiento de la enfermedad tromboembólica. Los resultados de los estudios publicados hasta el año 1995 fueron agrupados en un metaanálisis (Kuijer P., Prins M. y col.). Los resultados de éste indican que todas las preparaciones de heparinas de bajo peso molecular evaluadas fueron igual de efectivas y seguras que la heparina no fraccionada. Se debe destacar que las heparinas de bajo peso molecular se administraron por inyección subcutánea en dosis ajustadas al peso corporal y sin necesidad de control de anticoagulación. A partir del metaanálisis precedente, se realizaron varios ensayos randomizados. En algunos de ellos el tratamiento con heparinas de bajo peso molecular se realizó en forma domiciliaria. En todos ellos se comprobó la eficacia y la seguridad de las heparinas de bajo peso molecular en el tratamiento de la enfermedad tromboembólica. En un metaanálisis más reciente de Quinlan y col. (2004) se concluye que el tratamiento con dosis fijas de heparinas de bajo peso molecular parece ser tan efectivo y seguro como el tratamiento con dosis ajustadas de heparina no fraccionada por vía intravenosa para la terapéutica inicial del TEP no masivo. En pacientes con insuficiencia renal severa, se sugiere emplear heparina no fraccionada intravenosa en lugar de HBPM. La mayoría de los estudios utilizan una dosis ajustada por kilo de peso de heparinas de bajo peso molecular, en una o dos administraciones diarias. Las dosis sugeridas son: para la enoxaparina

(Clexane): 1 mg (100UI)/kg/12 horas o 1,5 mg/kg una vez al día; para la nadroparina (Fraxiparina ): hasta 55 kg: 12.500 UI, hasta 80 kg: 15.000 UI, más de 80 kg: 17.500 UI, siempre cada 12 horas; para el reviparin: hasta 60 kg: 4.200 UI, más de 60 kg: 6.300 U, cada 12 horas; para el tinzaparin: 175 UI/kg cada 24 horas. En pacientes con pesos extremos, muy altos o muy bajos, o con insuficiencia renal, se recomienda el dosaje del factor antiXa. Para el caso particular de los pacientes con tromboembolismo pulmonar, se recomienda limitar su empleo a aquellos que no presentan riesgo de TEP fatal o de hemorragia. En el ensayo Matisse Investigators se evaluó el Fondaparinux, un agente antitrombótico sintético con actividad específica anti-factor Xa, en pacientes con tromboembolismo pulmonar, en forma comparativa con heparina no fraccionada. Se incluyeron más de 1.000 pacientes en cada grupo. Los pacientes asignados a fondaparinux recibieron una inyección única de la droga por vía subcutánea de 5,0 mg, si el peso corporal era de menos de 50 kg, 7,5 mg si el peso corporal era de 50 a 100 kg, y de 10,0 mg si el peso superaba los 100 kg. La eficiencia y la incidencia de efectos adversos fue similar para las dos terapéuticas. En opinión de los autores, debido a su simplicidad, la dosis única subcutánea de Fondaparinux sin necesidad de controles de anticoagulación podría reemplazar a la administración de heparina no fraccionada en la mayoría de los pacientes con embolismo pulmonar. En un estudio del mismo grupo (Buller H. y col.) se comprobó que una dosis diaria de fondaparinux es efectiva para el tratamiento inicial de pacientes con TVP sintomática. La terapéutica con anticoagulantes orales se debe iniciar en forma conjunta con la terapéutica con heparina, discontinuándose esta última entre el quinto y el séptimo día de tratamiento, siempre que el INR (International Normalized Ratio) se encuentre dentro del rango terapéutico (INR: 2,0 a 3,0), por lo menos durante 48 horas. Esta metodología es efectiva y evita cuatro o cinco días de internación en la mayoría de los pacientes, reduciendo los costos de la internación inicial. Una vez que el efecto anticoagulante y la dosis de anticoagulantes orales se han estabilizado, el INR se controlará semanalmente durante el primer mes del tratamiento, y luego mensualmente. La enfermedad tromboembólica es una enfermedad crónica con exacerbaciones agudas. Múltiples ensayos clínicos en pacientes con TVP indican que cuando la heparina se administra durante 5 a 10 días y se sigue con una terapéutica anticoagulante oral adecuada, la frecuencia de TVP recurrente es de aproximadamente 5%. Debido a que el riesgo de recurrencia es especialmente elevado durante los primeros 6 a 12 meses que siguen al evento inicial, se admite que durante este periodo se debe mantener una terapéutica anticoagulante de intensidad estándar (INR entre 2,0 y 3,0) para lograr el mayor beneficio. Luego de los 12 meses, el riesgo de recurrencia disminuye, de modo que se puede mantener una menor intensidad de anticoagulación (INR: 1,5), logrando igual eficacia con menor riesgo de sangrado. Aunque el riesgo de recurrencia es el mismo luego de la TVP y del TEP, las consecuencias de la recurrencia, incluyendo eventos que ocurren luego de la fase inicial del tratamiento, parecen ser mucho más severas luego del embolismo pulmonar que de la TVP. El mayor avance en la evaluación del riesgo de recurrencia del TEP luego de la suspensión del tratamiento anticoagulante es el reconocimiento reciente de que los pacientes que presentan una trombosis provocada por un factor de riesgo reversible mayor, tal como la cirugía, tienen un riesgo bajo de recurrencia (aproximadamente 3% por año), mientras que los pacientes con un episodio idiopático de TEP o que presentan un factor de riesgo persistente (ej. cáncer) tienen un riesgo elevado (aproximadamente 10% por año). A continuación se citan las recomendaciones sobre

duración de tratamiento propuestas en la Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thombolytic Therapy (Chest 126:3:401S, September 2004). a. En pacientes con un primer episodio de TEP secundario a un factor de riesgo transitorio, se recomienda tratamiento con un anticoagulante oral por al menos tres meses (Grado 1A). b. En pacientes con un primer episodio de TEP idiopático se sugiere considerar el empleo indefinido de terapéutica anticoagulante (Grado 2A). c. En pacientes con TEP y cáncer, se recomienda el empleo de HBPM durante los primeros 3 a 6 meses (Grado 1A). Estos pacientes deben recibir luego tratamiento anticoagulante oral en forma indefinida o hasta que el cáncer sea resuelto (Grado 1C). d. En pacientes con un primer episodio de TEP que presentan anticuerpos antifosfolípidos o que tienen dos o más condiciones trombofílicas (Ej. combinación de factor V Leiden y mutación de protrombina 20210) se recomienda tratamiento por 12 meses (Grado 1C). Para estos pacientes, también se sugiere tratamiento anticoagulante indefinido (Grado 2C). e. En pacientes con un primer episodio de TEP que tienen deficiencia documentada de antitrombina, deficiencia de proteína C o proteína S, o mutación del gen protrombina 20210 o factor V Leiden, homocisteinemia, o valores elevados de factor VIII, ser recomienda tratamiento por 6 a 12 meses (Grado 1A). Se sugiere tratamiento indefinido como en pacientes con TEP idiopático (Grado 2C). f. En pacientes con dos o más episodios documentados de TEP, se sugiere tratamiento indefinido (Grado 2A). g. En pacientes que reciben tratamiento anticoagulante indefinido, la relación riesgo beneficio de la continuación de tal tratamiento debe ser reevaluada en cada paciente individual a intervalos periódicos (Grado 1C). En el estudio multicéntrico Nacional Institutes of Health-sponsored Prevention of Recurrent Venous Thromboembolism (PREVENT) (Ridker P. y col.), 50 pacientes con tromboembolismo venoso idiopático que habían completado al menos tres meses de dosis total de warfarina (INR: 2,0 a 3,0) fueron randomizados a duración indefinida de warfarina a dosis baja (INR: 1,5-2,0) versus placebo. En los pacientes tratados con warfarina, se produjo una reducción de dos tercios en la incidencia de recurrencia de TEV sin aumento de las hemorragias. Este estudio demostró que la prolongación de la anticoagulación de baja intensidad reduce la posibilidad de recurrencia y puede ser administrada en forma segura y efectiva en pacientes con TEV idiopático. Empleo de drogas fibrinolíticas. Recientemente, Aracasoy y Kreit han resumido la evidencia existente respecto al empleo de trombolíticos en el TEP, tal se indica en las siguientes consideraciones: α. La resolución de la obstrucción embólica dentro de las 24 horas de tratamiento es mejor con tratamiento trombolítico que con heparina sola, tal lo demostrado por angiografía, centellografía, ecocardiografía y medición de la presión en la arteria pulmonar. Sin embargo, una semana y un mes después del tratamiento, la resolución demostrada por el centellograma es la misma en pacientes tratados con rt-PA o con heparina (Nivel de evidencia I-II). β. En pacientes hemodinámicamente estables, no hay evidencias de que la terapéutica trombolítica reduzca la mortalidad o reduzca la frecuencia de tromboembolismo recurrente comparada con la terapéutica con heparina (Nivel de evidencia I-II).

χ. Basado en datos de pequeños estudios randomizados, la terapéutica trombolítica parece reducir la mortalidad en pacientes con shock debido a tromboembolismo masivo, probablemente por restaurar más rápidamente el flujo sanguíneo pulmonar y mejorar la función ventricular derecha (Nivel de evidencia II). δ. Distintas observaciones demuestran que no está indicado el empleo de trombolíticos en pacientes estables hemodinámicamente con disfunción ventricular derecha, y sugieren que la presencia de shock con acidosis metabólica, y no simplemente el fallo circulatorio dependiente de vasopresores, sería la indicación formal para el empleo de estas drogas (Wood, 2002). En contra de esta recomendación está el resultado del Management Strategies and Prognosis of Pulmonary Embolism Trial (MAPPET-3), en el que Konstantinides y colaboradores evaluaron 256 pacientes con TEP agudo y disfunción ventricular derecha, pero sin hipotensión ni shock. Los mismos fueron asignados en forma aleatoria a recibir heparina más tPA (bolo IV de 10 mg, seguido por una infusión IV de 90 mg en dos horas) o heparina más placebo. La terapéutica con heparina sola se asoció con una mayor necesidad de otros tratamientos (24,6% vs. 10,2%), incluyendo resucitación cardiopulmonar, ventilación mecánica, embolectomía de emergencia, empleo de vasopresores o trombolíticos. Estos hallazgos sugieren que la trombolisis debe ser considerada en pacientes con disfunción ventricular derecha y posible inestabilidad hemodinámica que se encuentran en alto riesgo de evolución adversa, incluyendo recurrencias eventualmente fatales ε. Los tres agentes trombolíticos parecen ser igualmente eficaces y seguros cuando se emplean dosis equivalentes en un periodo corto de tiempo. La infusión en dos horas de rt-PA resulta en una lisis más rápida del coágulo cuando se compara con los regímenes de 12 o 24 horas de UK o SK (Nivel de evidencia II). φ. El riesgo de hemorragia intracraneal y otros sangrados severos es substancialmente mayor en pacientes tratados con terapia trombolítica. El costo de la terapia trombolítica es mucho mayor que el de la terapia convencional con heparina. γ. Basado en las consideraciones anteriores, se concluye que la indicación más apropiada para la terapéutica trombolítica es en pacientes con TEP masivo complicado con shock en ausencia de contraindicación para el empleo de trombolíticos. η. En la Tabla 9 se indican las dosis sugeridas de trombolíticos para el tratamiento del tromboembolismo pulmonar. La tendencia actual, basada en datos experimentales y clínicos, tiende a favorecer el empleo de regímenes más concentrados y de corta duración, que producirían una lisis más rápida del coágulo y una menor incidencia de complicaciones. A diferencia del tratamiento del infarto de miocardio, no se requiere la infusión de heparina durante la trombolisis en el tromboembolismo pulmonar. Puesto que todos los regímenes utilizan dosis fijas o basadas en el peso corporal, no hay necesidad de monitorizar el aPTT, nivel de fibrinógeno, u otro parámetro de coagulación durante la infusión. Luego de completar la terapéutica trombolítica, debe ser medido el aPTT. Si es 50 ml.cmH2O-1 ≤ 5 cmH2O-1 > 30 cmH2O-1 5 - 8 -10 - 12

Si falla el ensayo: posición prona, ensayar iNO (5-10 ppm), almitrina, oxigenación extracorpórea.

Fig. 13.- Secuencia de pasos para establecer el nivel más adecuado de PEEP. Conceptualmente, la ventilación protectora del pulmón en el SDRA debe evitar la injuria por sobredistensión y por la repetida apertura y cierre de los alvéolos. Para ello es fundamental mantener la mayor cantidad de pulmón “abierto“, de lo cual surge el concepto de reclutamiento pulmonar. Este hace referencia al proceso dinámico de apertura de unidades pulmonares previamente colapsadas mediante el aumento de la presión traspulmonar. El pulmón en el SDRA es reclutable (susceptible de ser abierto) durante la inspiración y dereclutable durante la espiración. El

reclutamiento parece ser un proceso continuo que se produce a través de la curva de presión volumen y no todas las unidades pulmonares son reclutables a presiones seguras. En general, las unidades pulmonares pueden ser mantenidas abiertas con presiones en la vía aérea que son menores que aquellas requeridas para abrirlas, lo que conduce al concepto de reclutamiento durante la inspiración mediante el empleo de maniobras periódicas de aumento de la presión, y el empleo de niveles moderados de PEEP para mantener la apertura alveolar durante la espiración. Se han descripto distintas técnicas para reclutar el pulmón, siendo la más utilizada la aplicación de CPAP de 35-40 cm H2O durante 20 a 40 segundos, con una PEEP de 2 cm H 2O por encima del Pflex. Otra técnica de reclutamiento es la de suspiro intermitente (uno a tres suspiros por minuto alcanzando una presión pico de 35-40 cm H2O), y otra es la aplicación de niveles progresivos de PEEP (25, 30, 35, 40 y 45 cm H2O), hasta lograr el reclutamiento total. Desde un punto de vista práctico, la mejoría de la oxigenación con una reducción en la presión parcial de dióxido de carbono indica la eficacia de la maniobra. A pesar del amplio uso de las maniobras de reclutamiento, no es sencillo establecer la verdadera utilidad de las mismas en el manejo de pacientes con SDRA. Se han utilizado como métodos simples para evaluar su eficiencia las modificaciones de la oxigenación arterial, las características de la curva P/V y las modificaciones de la tomografía de tórax. Recientemente se han descrito la pletismografia por inductancia y la tomografía por impedancia eléctrica (TIE) como métodos no invasivos que podrían ser potencialmente útiles en este sentido. La TIE es el único método a la cabecera del paciente que ofrece la posibilidad de realizar mediciones no invasivas repetidas de los cambios regionales de los volúmenes pulmonares, pero la misma aún no está disponible para su empleo clínico. La duración del SDRA parece ser un factor importante en la respuesta a las maniobras de reclutamiento, con una mayor incidencia de respuesta en pacientes en la etapa inicial de la enfermedad. Esto probablemente se relacione con los cambios desde la fase exudativa a la fibroproliferativa. En forma similar, el proceso pulmonar de base tiene un impacto en la respuesta a los intentos de reclutamiento. Los pacientes con SDRA extrapulmonar (secundario a la sepsis) tienen una respuesta mejor que aquellos con SDRA de origen pulmonar (Ej. neumonía). Los pacientes con neumonía pueden tener una cantidad limitada de tejido pulmonar reclutable, y la presión elevada puede sobredistender áreas normales del pulmón mas que airear al tejido consolidado. Por otra parte, los pacientes con rigidez parietal es probable que no se beneficien de las maniobras de reclutamiento como los pacientes con alta compliance parietal. La utilización sistemática de maniobras de reclutamiento no es recomendable en pacientes con SDRA y debe ser restringida a individuos que persisten severamente hipoxémicos. Los pacientes ventilados en posición supina se benefician más que aquellos que se encuentran en posición prona, lo cual está relacionado probablemente con la presencia de más áreas colapsadas de pulmón. En forma similar, los beneficios de las maniobras de reclutamiento sobre la oxigenación en pacientes ventilados con niveles adecuados de PEEP son muy modestos. La presencia de infección pulmonar debe ser considerada una limitación mayor para el empleo de maniobras de reclutamiento, debido a que en modelos animales se ha comprobado la existencia de traslocación bacteriana y la producción de sepsis sistémica con su empleo. Por el contrario, las maniobras de reclutamiento son muy eficientes para revertir rápidamente la pérdida de aireación resultante de la succión endotraqueal o de la desconexión accidental del ventilador.

Por fin, en el estudio “Higher versus lower PEEP in patients with the ARDS” (Estudio ALVEOLI) (Brower, Lanken y col.) se concluyó que en pacientes con injuria pulmonar aguda y SDRA que reciben ventilación mecánica con un Vt de 6 ml/Kg de peso corporal y una presión plateau al final de la inspiración de hasta 30 cm de H 2O, la evolución clínica será similar ya sea que se empleen niveles bajos (8,3 ± 3,2 cm H2O) o altos (13,2 ± 3,5 cm H2O) de PEEP. Los resultados de este estudio han sido discutidos recientemente por Gattinoni, asumiendo que los efectos beneficiosos de un determinado nivel de PEEP dependerán de la posibilidad de reclutamiento del pulmón, la cual a su vez depende del tipo de patología pulmonar (intra o extrapulmonar). De acuerdo a ello, los niveles altos de PEEP deben reservarse para pacientes con alto potencial de reclutamiento (distress extrapulmonar), y los niveles bajos para los pacientes con un bajo potencial de reclutamiento (distress intrapulmonar). El Lung Open Ventilation Study (LOVS) fue diseñado para evaluar la eficacia de las maniobras de reclutamiento con alta PEEP y ventilación con control de presión. Este estudio se encuentra actualmente en marcha. El estudio difiere del ALVEOLI en que los niveles de PEEP son más elevados, las maniobras de reclutamiento son utilizadas en forma consistente en la rama de estudio, los pacientes enrolados tienen una peor oxigenación de base (criterio de elección PaO 2/FiO2 < 250) y no incorpora una regla de suspensión en caso de futilidad. Los pacientes que no responden favorablemente a los métodos de soporte ventilatorio pueden ser sometidos a alguna técnica de perfusión extracorporea, incluyendo la oxigenación con oxigenador de membrana (ECMO), la remoción extracórporea de CO2 (ECCO2R), el soporte pulmonar extracorporeo (ELS), la asistencia pulmonar extracorporea (ECLA), o la oxigenación con equipo IVOX (intravascular oxigenator). Insuflación de gas traqueal Una alternativa para reducir los niveles de PaCO2 cuando se utilizan volúmenes corrientes pequeños, es la insuflación de gas en la tráquea. Este procedimiento mínimamente invasivo reduce la concentración de CO2 en el espacio muerto anatómico. El gas fresco puede insuflarse en la tráquea durante todo el ciclo respiratorio o sólo durante una fase del mismo. En cualquier caso, la variable importante parece ser el volumen de gas fresco aportado por ciclo respiratorio. La técnica utiliza un catéter fino (1,5mm), colocado a través del tubo endotraqueal. Se administra aire o gas con una alta FiO2 a través del catéter a un flujo de 2 a 6 L/min. Este procedimiento produce el lavado de CO2 desde la vía aérea proximal a través de todo el ciclo respiratorio. La insuflación de gas traqueal puede producir lesiones de la mucosa, retención de secreciones y barotrauma, pero con adecuada humidificación y control del flujo estos inconvenientes son mínimos. Ventilación en posición prona Una serie de estudios han demostrado que se produce una mejoría en la PaO 2 cuando los pacientes con SDRA son colocados en posición prona. El mecanismo de esta mejoría posiblemente se relacione con el efecto del cambio de posición en las presiones pleurales regionales. En posición supina, existe un aumento significativo en el gradiente de presión pleural como resultado del efecto de la gravedad en la caja torácica, diafragma, abdomen, corazón y los contenidos del mediastino. En posición prona, se obtiene un gradiente más uniforme que en posición supina, lo cual permite la redistribución de la ventilación a las regiones dorsales del pulmón. El reclutamiento de las zonas dorsales produce una mejoría de la relación perfusión/ventilación. No se ha demostrado que existan cambios en la perfusión. El uso de la TAC de tórax ha confirmado estas observaciones (Fig. 14). La

respuesta fisiológica al cambio de posición puede ser variable. En algunos pacientes, la mejoría de la PaO2 se manifiesta después de varias horas de estar los pacientes en posición prona; en otros pacientes, en cambio, se ha comprobado un deterioro en la oxigenación, hipotensión arterial y otras alteraciones hemodinámicas.

Fig. 14a.- Radiografía de tórax. Paciente con hepatitis alcohólica que presenta broncoaspiración masiva. Imágenes exudativas.

Fig. 14c.- TAC de tórax. Se observan las lesioexudativas propias del SDRA. En la parte dorsal se observa la consolidación masiva.

Fig. 14b.- Radiografía de tórax. Al cabo de 7 días de asistencia respiratoria mecánica, el paciente persiste con severa hipoxemia.

Fig. 14d.- TAC de tórax. Imagen luego de nes 6h oras de posición prona. Se observa en La parte alta de la figura, que corresponde a la parte dorsal del pulmón, la aireación alveolar.

La duración del efecto de la posición prona es variable. Algunos pacientes continúan presentando una mejoría en la oxigenación aun cuando se vuelven a la posición supina. Publicaciones recientes han demostrado que aproximadamente el 50 al 75% de los pacientes que son colocados en posición prona demuestran una mejoría, lo cual permite reducir la FiO2 y el nivel de PEEP.

La ventilación prona puede asociarse con complicaciones, incluyendo deterioro hemodinámico con hipotensión arterial; extubación accidental; extracción accidental de catéteres intravenosos centrales; atelectasias; lesiones en la piel producidas por presión en la cara; y compresión de nervios periféricos en las extremidades superiores. El colocar al paciente en posición prona requiere experiencia del personal de enfermería para evitar algunas de estas complicaciones. En ciertos casos se requiere el uso de sedación y bloqueantes neuromusculares. En el Servicio de los autores, se utiliza un protocolo según el cual, los pacientes son colocados en posición prona por un periodo de hasta cuatro horas, si no se produce una mejoría en la oxigenación, se regresan a la posición supina. Si los pacientes mejoran, continúan en posición prona por un periodo de hasta 12 horas, después del cual se regresan a la posición supina. Los pacientes son frecuentemente evaluados y si se observa un nuevo deterioro de la PaO 2, o si hay necesidad de incrementar la PEEP o la FiO2, se vuelve a la posición prona por periodos de 12 horas. El estudio de Gattinoni y colaboradores demuestra que los pacientes sometidos a posición prona durante siete horas por día durante 10 días no modifican su mortalidad con respecto al grupo control al cabo de los 10 días del estudio, al momento de la descarga de la UTI ni a los seis meses, a pesar de que se observa una mejoría en el grupo de los pacientes más graves. Las críticas realizadas a este estudio incluyen que los pacientes sólo fueron colocados siete horas por día en posición prona y el estudio estuvo limitado a 10 días, lo que puede ser muy corto para esperar un resultado beneficioso a largo tiempo. En el editorial del mismo artículo Slutsky sostiene: “... para los pacientes más graves, si no hay contraindicaciones, es razonable utilizar ventilación a bajos volúmenes corrientes con el paciente en posición prona, por varias razones: las razones biológicas para el uso de la posición prona son fuertes; las complicaciones mayores son limitadas; el costo es mínimo; y existe evidencia, aunque sea débil al presente, de que la mortalidad disminuye en el subgrupo de pacientes que están más severamente enfermos. Esto no implica que la posición prona deba ser el estándar de la práctica ni que no sea necesario un estudio más definitivo“, en particular incluyendo mayor número de pacientes, mayor número de días manteniendo la posición prona, o un mayor número de horas de dicha posición por día. Gainnier y colaboradores han evaluado el rol de la posición prona y de la PEEP en pacientes con SDRA con distintos tipos de infiltrados pulmonares. Comprobaron en este sentido que la PEEP y la posición prona presentan efectos aditivos. La posición prona, pero no la PEEP, mejora la oxigenación en pacientes con SDRA con infiltrados localizados, por lo que en los pacientes con este tipo de infiltrados no es necesario modificar la PEEP cuando se colocan en posición prona. En contraste, la PEEP debe ser aumentada en pacientes con infiltrados pulmonares difusos antes de volverlos a la posición supina, a los fines de mantener la mejoría lograda en la oxigenación. Oczenski y col., por su parte, comprobaron que en la etapa precoz del SDRA extrapulmonar, una maniobra de reclutamiento prolongada realizada luego de seis horas de posición prona induce una mejoría significativa de la oxigenación tanto en respondedores como en no respondedores al cambio de posición. En el año 2004, Guerin y col., por su parte, completaron un nuevo estudio que incluyó 791 pacientes con insuficiencia respiratoria aguda proveniente de 21 unidades de terapia intensiva en Francia en un periodo de cuatro años. Trescientos ochenta y cinco fueron asignados a la posición supina y 417 a la posición prona. Los pacientes en posición prona estuvieron en dicha posición por una media de cuatro días, ocho horas por día. No se constató diferencia en la mortalidad a 28 días

entre los grupos, ni en el tiempo de asistencia ventilatoria o la proporción de extubaciones exitosas. Sin embargo, en el grupo de posición prona se constató una menor incidencia de neumonía nosocomial (20,6% vs 24,1%). El hecho de que la posición prona no mejore el pronóstico parece estar relacionado con el hecho que esta metodología lo que mejora es la oxigenación, y en la actualidad difícilmente los pacientes con SDRA mueran por hipoxemia intratable. Los resultados de este estudio han llevado a de León y Spiegler a sostener que la posición prona no debe ser considerada un estándar de terapéutica en la insuficiencia respiratoria hipoxémica, y en vista de sus potenciales complicaciones, sólo debe ser utilizada para la hipoxemia severa que no responde a otros tratamientos. Inhalación de óxido nítrico En un número limitado de pacientes, la oxigenación arterial continúa severamente deteriorada a pesar de la PEEP, la posición prona y las maniobras de reclutamiento. La administración de dosis bajas de óxido nítrico inhalado (5 partes por millón), almitrina intravenosa (2-4 µg/Kg/min) o ambos puede aumentar marcadamente la PaO2. Redistribuyendo el flujo sanguíneo pulmonar hacia las áreas ventiladas del pulmón a través de una vasodilatación o vasoconstricción selectiva, ambas drogas reducen significativamente el shunt pulmonar, siendo sus efectos aditivos. En adición, el óxido nítrico inhalado reduce la hipertensión pulmonar resultante de la hipercapnia permisiva, y tiende a limitar la extensión del edema pulmonar. A pesar de un efecto consistente en mejorar la oxigenación y la performance cardiovascular en pacientes con SDRA, cuatro estudios multicéntricos (GENOA –1996-; Dellinger – 1998-; Lunden –1999-; Taylor -2004-) no pudieron demostrar un aumento de la sobrevida en los pacientes tratados con esta modalidad terapéutica. Por ello, el óxido nítrico inhalado no puede ser recomendado para el tratamiento rutinario de la injuria pulmonar aguda y del SDRA, pero puede ser útil como terapéutica de rescate en pacientes con hipoxemia refractaria. El tratamiento con vasodilatadores menos selectivos, incluyendo el nitroprusiato de sodio, la hidralazina, la prostaglandina E1 y la prostaciclina no ha demostrado ser beneficioso. Ventilación pulmonar independiente La ventilación pulmonar independiente con un tubo endotraqueal de doble lumen y uno o dos ventiladores parece ser ventajosa en el tratamiento de las enfermedades pulmonares con compromiso predominantemente unilateral. En este sentido, se ha comprobado su utilidad en neumonía unilateral, contusión pulmonar o edema pulmonar. Cuando el SDRA se complica con un neumotórax voluminoso que conduce a una fístula broncopleural, la ventilación independiente puede permitir una ventilación efectiva de un pulmón y una ventilación reducida del otro para disminuir la fuga aérea. Circulación extracorpórea La circulación extracorpórea con oxigenador de membrana (ECMO) ha sido propuesta como una opción en pacientes que no responden a otras formas de terapéutica. El tratamiento del SDRA con ECMO puede ser salvador, pero requiere un empleo máximo de los recursos de terapia intensiva por prolongados periodos de tiempo, resultando en un elevado costo. En un estudio reciente de Ullrich y colaboradores se comprobó que la aplicación de todos los recursos disponibles para el tratamiento del SDRA antes del empleo de ECMO se asoció con una sobrevida del 80%, mientras que la adición de ECMO a los pacientes que no respondieron al tratamiento óptimo permitió una sobrevida adicional del 62%.

Ventilación líquida parcial La técnica consiste en la instilación por vía endotraqueal de perfluorocarbono. Este es un líquido de alta densidad y baja tensión superficial que parece aumentar el reclutamiento de las regiones atelectásicas del pulmón, en particular en las zonas dependientes. La asistencia respiratoria mecánica a través de esta interfase líquida creada en el pulmón produce una mejoría progresiva de la PaO2 y una mejor eliminación del CO2, así como un aumento de la compliance pulmonar. Por otra parte, contribuye a la eliminación de detritus celulares, secreciones y líquido alveolar a través de un mecanismo de flotación. En el año 1999, la compañía Alliance inició un gran estudio multicéntrico en fase III para evaluar la seguridad y la eficacia de dos volúmenes diferentes de perflubron, correspondiente a una capacidad residual funcional completa y del 50%, en comparación con un grupo control de ventilación mecánica convencional. La población en estudio, que incluyó más de 300 pacientes, consistió en adultos con injuria pulmonar aguda que habían estado en ventilación mecánica por menos de 120 horas, con una PaO2/FiO2 por debajo de 200 mm Hg. No se demostró mejoría en el número de días libres de ventilador ni en la mortalidad a 28 días. La mortalidad fue mayor en el grupo de baja dosis de perflubrom (26,3%) en comparación con el 19,1% en el grupo de alta dosis y 15% en el grupo control. Los pacientes sometidos a ventilación líquida parcial presentaron una incidencia mayor de neumotórax. Los resultados finales negativos de los estudios recientes en humanos con ventilación líquida parcial han llevado a suspender el desarrollo comercial del producto y a discontinuar futuros estudios clínicos. Suplementación de surfactante Desde que se describió el SDRA se demostró que existía una deficiencia en la concentración total de surfactante, así como de los diferentes componentes de fosfolípidos y proteínas. Además, la función del surfactante que se encuentra en el espacio alveolar es anormal, debido en parte a la degradación producida por proteínas exógenas que penetran a dicho espacio. Actualmente existen diferentes tipos de surfactante disponibles. Una serie de estudios preliminares postularon que el uso de surfactante exógeno en pacientes con SDRA se asociaba con una mejoría dramática de la mecánica pulmonar y de la oxigenación. Sin embargo, dos estudios internacionales multicéntricos que incluyeron pacientes con SDRA no lograron demostrar que la preparación sintética Exosurf ni el producto recombinante Venticute produjeran una mejoría en la oxigenación o una disminución en la mortalidad en pacientes con SDRA. Corticosteroides El uso de los corticosteroides en el SDRA ha sido uno de los aspectos más controvertidos desde que se describió el síndrome. Observaciones individuales mostraron pacientes que recibían corticosteroides y tenían una mejoría en la oxigenación. El problema es que estos reportes no fueron validados en estudios clínicos doble ciego. Subsecuentemente, estudios prospectivos, multicéntricos, controlados contra placebo en pacientes con sepsis severa demostraron que los corticosteroides (metilprednisolona 30 mg/kg cada 6 horas por 1 día) no evitaron el desarrollo de SDRA. Otros estudios, con dosis similares demostraron que los corticosteroides no tenían ni efecto fisiológico ni sobre la morbimortalidad durante los primeros días del SDRA. Estos hallazgos llevaron a una disminución significativa del uso de corticosteroides. Recientemente ha surgido un nuevo entusiasmo por su empleo, principalmente en la fase fibroproliferativa de la enfermedad.

Múltiples estudios en pacientes con SDRA tanto a nivel básico como clínico han mostrando que el uso de corticosteroides disminuye los niveles de las citoquinas inflamatorias (IL-1, IL-6, IL-8 y el factor de necrosis tumoral) y los niveles de pro-colágeno III en la circulación sistémica y en el lavado bronco-alveolar. Estos estudios, también han demostrado que el uso de corticosteroides está asociado con una mejoría significativa en los índices de daño pulmonar, falla orgánica multisistémica y en la PaO2/FiO2. Meduri y colaboradores publicaron un estudio randomizado, prospectivo y controlado contra placebo, el cual demostró una disminución significativa en la mortalidad, duración del tiempo de hospitalización y de estadía en la unidad de cuidados intensivos en pacientes en la fase fibroproliferativa que recibieron corticosteroides. En este estudio se incluyeron pacientes con SDRA que habían estado en el ventilador por más de siete días y menos de tres semanas, con un índice de daño pulmonar mayor de 2,5. Los pacientes fueron randomizados a tratamiento con metilprednisolona (2 mg/kg/día) por 14 días seguido por una disminución gradual de los corticosteroides, por un periodo total de tratamiento de 32 días. El estudio incluyó un número pequeño de pacientes (24) y tuvo algunos problemas en la randomización. Algunos pacientes que fueron incluidos en el grupo de corticosteroides habían mostrado una mejoría en el índice de daño pulmonar y la oxigenación durante el periodo de definición del SDRA aun antes del comienzo del tratamiento. La evaluación de los pacientes que se puedan beneficiar con el uso de corticosteroides es compleja y no existe ningún parámetro clínico ni de laboratorio que establezca cuales pacientes van a responder al tratamiento, con la excepción de la biopsia pulmonar. Los pacientes con fibrosis en la biopsia pulmonar, usualmente no responden al tratamiento; cosa que sí hacen aquellos que tienen evidencias de fibroproliferación. Sin embargo, como se ha mencionado, la mayoría de los pacientes con SDRA no desarrollan fibrosis pulmonar y es debatido si es necesario hacer biopsia pulmonar antes de empezar el tratamiento con corticosteroides. Recientemente, el ARDSNet ha completado un estudio randomizado (Late Steroid Rescue Study -LaSRS-) evaluando el empleo de metilprednisolona contra placebo en pacientes con SDRA persistente. La dosis de metilprednisolona utilizada fue de 2 mg/kg IV inicial seguida por una dosis de 0,5 mg/kg/6hs durante 14 días y 0,5 mg/kg/12 horas durante siete días. Los pacientes tratados con corticoides tuvieron un menor tiempo de ARM (14 vs 32 días = 0,0002), y una mejoría en la PaO2/FiO2, pero la mortalidad a los 60 días no difirió en ambos grupos (28,5% vs 29,2%). En el grupo tratado con corticoides, la mortalidad fue significativamente mayor a partir del día 14 del síndrome (12% vs 43,5% = 0,013). En base a los resultados precedentes se ha desaconsejado el empleo de corticoides en los pacientes con SDRA. Una nueva visión sobre este problema ha propuesto Annane y col., quienes evaluando los resultados del empleo de corticoides en paciente con shock séptico y SDRA llegaron a la siguiente conclusión. Los pacientes con shock séptico y SDRA que no responden a la estimulación con corticotropina y reciben corticoides durante siete días, presentan una mejor evolución que los pacientes con shock séptico y SDRA que no responden a dicha estimulación y que no reciben corticoides. Los corticoides, por su parte, no tienen impacto sobre los pacientes con shock séptico sin SDRA ni sobre los pacientes con shock séptico y SDRA que responden al test de estimulación. Drogas para la resolución del daño alvéolo-capilar La resolución del edema pulmonar requiere el transporte activo de iones y fluidos desde el espacio alveolar hacia el intersticio pulmonar. La capacidad del epitelio pulmonar de remover fluidos desde el espacio alveolar se asocia con una mejoría de la oxigenación, una menor duración de la asistencia ventilatoria mecánica y un aumento de la sobrevida. Este proceso de clearance de fluidos

puede ser sobreregulado por varios mecanismos dependientes de catecolaminas. Las catecolaminas exógenas pueden aumentar la magnitud del clearance alveolar de fluidos. En adición, el TGF-α y una serie de citoquinas inflamatorias actúan como agentes independientes de catecolaminas produciendo el mismo efecto. Al menos en las formas moderadas de ALI, la evidencia sugiere que el uso terapéutico de β agonistas sería favorable. En efecto, se ha demostrado que con la administración convencional por nebulización de estos fármacos en pacientes ventilados se pueden alcanzar concentraciones en el fluido de edema que experimentalmente estimulan el clearance de fluido alveolar. La reconstitución de la barrera epitelial requiere la proliferación de los neumonocitos tipo II y su diferenciación a neumonocitos I, restaurando la arquitectura normal del alvéolo y la capacidad de transporte de fluidos. Este proceso es controlado por una serie de mediadores solubles, entre los que se destacan el factor de crecimiento de hepatocitos y el factor de crecimiento de keratinocitos. Las estrategias destinadas a promover la regeneración de la barrera epitelial en el pulmón pueden desempeñar un rol beneficioso en pacientes con SDRA. Mantenimiento de un volumen minuto cardiaco óptimo El objetivo terapéutico final en pacientes con SDRA es mantener una adecuada oxigenación tisular mientras se revierte la causa subyacente de injuria pulmonar, permitiendo de tal modo que el pulmón se restablezca. La ecuación de disponibilidad de oxígeno establece que la misma es dependiente del volumen minuto cardíaco, de la concentración de hemoglobina y de la oxigenación: DO2 = VMC x {(Hb x 1,34 x Sat. %) + (PaO2 x 0,003)} La respuesta fisiológica a la hipoxemia aguda es un aumento en el volumen minuto cardiaco. En el SDRA es habitual la presencia de un estado circulatorio hiperdinámico, siendo consistente con la respuesta fisiológica normal al aumento de las demandas metabólicas y a la hipoxemia aguda. La reserva cardiovascular, sin embargo, puede no ser suficiente para compensar la hipoxemia severa o para contrarrestar los efectos de intervenciones terapéuticas destinadas a mejorar el intercambio gaseoso, tales como el incremento de la PEEP. La restauración de la precarga sin producir aumento del edema pulmonar es la manera inicial de tratamiento en estos casos. La precarga ventricular puede aumentarse con el aporte de 250-500 ml de solución de cristaloides administrada en 30 a 60 minutos con control estricto de las variables hemodinámicas. En este sentido, es fundamental tratar de mantener una presión capilar pulmonar por debajo de 15 mm Hg., ya que se ha comprobado que en la medida en que se pueda lograr este objetivo, la sobrevida mejorará, siempre que no se produzca en forma concomitante un deterioro hemodinámico. Se ha discutido respecto al tipo de solución a utilizar en los pacientes con ARDS. En muchos estudios es habitual el empleo de albúmina. Los parámetros que se han utilizado para su uso son la presencia de hipotensión, oliguria, bajo índice cardiaco o una presión capilar pulmonar por debajo de 12 mm Hg. Martin y colaboradores recomiendan una infusión continua de fursemida con albúmina cada ocho horas. Aunque es escasa la evidencia sobre la utilidad de la albúmina en estos pacientes, no hay ningún dato que establezca que tiene efectos desfavorables. En casos crónicos, de etiología séptica, Sibbald y colaboradores, han comprobado que los coloides preservan mejor la superficie microvascular y determinan una menor injuria parenquimatosa que los cristaloides. En función de la ecuación de disponibilidad de oxígeno, sería correcto mantener un nivel adecuado de hemoglobina. Este es un problema no resuelto, ya que no se ha podido establecer cual es dicho nivel.

Si con las técnicas precedentes no se puede lograr una presión arterial media mayor de 70 mm Hg. y una saturación venosa de oxígeno (SvO2) ≥ 70%, se debe recurrir al empleo de drogas vasoactivas. Conviene administrar inicialmente dobutamina hasta una dosis máxima de 20 µ g/kg/min, y luego administrar dopamina en una dosis suficiente para lograr tal presión media. Mucho se ha discutido sobre la utilidad o no de lograr una situación hemodinámica que asegure un valor normal o elevado de oxígeno en el organismo (goal-directed therapy) en los pacientes de alto riesgo, incluyendo aquellos con SDRA. Un meta-análisis reciente de 21 estudios entre 1985 y 2000 que emplearon la terapéutica dirigida a lograr este objetivo, concluyó que la misma sólo es beneficiosa si se aplica precozmente en el curso del tratamiento de pacientes con una previsible alta mortalidad (Kern J., Shoemaker W.). En el mismo meta-análisis se sugiere que la terapéutica guiada con catéter de arteria pulmonar en los pacientes en UTI que tienen sepsis, ALI o SDRA no parece mejorar el pronóstico. En comparación, otro estudio evaluó pacientes con ALI y SDRA con edema pulmonar, asignándolos a control con catéter de arteria pulmonar para optimizar la presión capilar pulmonar o normalización del agua extravascular pulmonar. En este último estudio, Sakka y colaboradores concluyen que aunque el monitoreo hemodinámico puede ayudar a evitar complicaciones, una adecuada atención del balance fluido con control del agua pulmonar extravascular parece ser de beneficio en los pacientes críticos. En la actualidad existe en curso un estudio patrocinado por el National Institutes of Health ARDS Network destinado a evaluar la utilidad de dos diferentes estrategias de tratamiento con fluidos controladas por catéter de arteria pulmonar o catéter venoso central, en pacientes con ARDS (Fluid and Catheter Treatment Trial (FACTT) (http://www.ardsnet.org). Cuando existe una sobrecarga hídrica significativa, la administración de diuréticos determina un rápido aumento de la PaO2 y una disminución en la diferencia alveolo-arterial de oxígeno. En cambio, si no existe tal sobrecarga, los diuréticos ejercen poco efecto. En el estudio de Martin G. y col., como ya se citó, la administración de albúmina con fursemida en pacientes con ALI y disminución de la presión oncótica plasmática se asoció con una mejor sobrevida. Reducción del consumo periférico de oxígeno En algunos pacientes, a pesar del empleo de distintas medidas tendientes a obtener una adecuada disponibilidad de oxígeno, la oxigenación tisular continúa siendo inadecuada. En estos casos puede ser útil recurrir a medidas tendientes a reducir el consumo de oxígeno, mediante el empleo de sedación y analgesia. Los bloqueantes neuromusculares ocasionalmente son útiles cuando la sedación y la analgesia es ineficaz para reducir la actividad muscular excesiva. Sin embargo, el empleo de estas drogas en los pacientes críticos puede contribuir a complicaciones neuromusculares tales como la miopatía y la neuropatía del paciente crítico. La hiperpirexia debe ser tratada, pero las técnicas de enfriamiento activo pueden aumentar el consumo de oxígeno si desencadenan escalofríos. BIBLIOGRAFIA Albertson T., Marelich G.: Pharmacologic adjuncts to mechanical ventilation in acute respiratory distress syndrome. Crit Care Clin 14:581-1998 Allen G., Parsons P.: Acute lung injury: significance, treatment and outcome. Curr Opin Anaesthesiol 18:209-2005 Amato M., Barbas C., Medeiros D.: Beneficial effects of the “open lung approach” with low distending pressures in acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 152:1835-1995 Amato M., Barbas C., Medeiros D.: Effect of a protective ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 338:347-1998

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PATOLOGIA RESPIRATORIA CRITICA DE CAUSA NEUROLOGICA Y NEUROMUSCULAR El presente artículo es una actualización al mes de enero del 2006 del Capítulo del Dr. Carlos Lovesio, del Libro Medicina Intensiva, Dr. Carlos Lovesio, Editorial El Ateneo, Buenos Aires (2001)

INTRODUCCIÓN Un grupo de procesos patológicos con compromiso predominantemente neurológico o neuromuscular pueden presentar episodios de descompensación de tal gravedad que hagan necesaria su atención en las áreas de Cuidado Intensivo. Las causas más frecuentes de deterioro agudo en estos pacientes son el compromiso respiratorio que puede producir insuficiencia ventilatoria aguda caracterizada por la presencia de hipercapnia e hipoxemia, y los trastornos disautonómicos. Si bien habitualmente las patologías neuromusculares que requieren asistencia en terapia intensiva son la miastenia gravis y las polineuropatías agudas (en particular el Síndrome de GuillainBarré y el compromiso neurológico de las porfirias), en los últimos años se ha agregado un grupo de procesos que se incluyen bajo el común denominador de polineuropatías del paciente crítico. Procesos menos frecuentes, tales como los accidentes cerebrovasculares, las patologías medulares y las miopatías, también pueden ser responsables de descompensaciones agudas. FISIOLOGÍA RESPIRATORIA Los centros de control de la respiración autonómica se encuentran en el tronco encefálico. Este control se produce a un nivel subconsciente y determina la contracción y relajación rítmica de los músculos respiratorios. Este estado autonómico puede ser modificado temporariamente por mecanismos reflejos o voluntarios, tales como la tos, y los cambios respiratorios asociados con el hablar o el deglutir. No se han localizado los centros corticales responsables de este control voluntario. Del mismo modo que otros sistemas de control neurológico, el centro respiratorio del tronco encefálico recibe información aferente, en este caso relacionada con la respiración; integra esta información aferente con datos de otras fuentes; envía señales eferentes a sus órganos específicos, que son los músculos respiratorios; y se modifica por el ingreso de información de otras áreas del cerebro, tronco y médula espinal. La información aferente se origina en diversos puntos. Estos incluyen los quimiorreceptores centrales localizados en la superficie anterolateral del bulbo, los cuerpos carotídeo y aórtico y los distintos receptores de estiramiento del pulmón. El centro respiratorio en el bulbo está compuesto por varios grupos neuronales que integran la información aferente y a su vez contienen la primera neurona eferente que controla la respiración. Esta neurona eferente envía sus axones a través del haz ventrolateral de la médula, que hace sinapsis en el asta anterior, donde se origina la motoneurona que dirige su información a los músculos respiratorios. Para que el comando central que controla la respiración logre su efecto, la unidad motora de los músculos respiratorios debe funcionar adecuadamente. Una unidad motora consiste en la célula del asta anterior, su axón correspondiente con su cubierta de mielina intacta, la unión neuromuscular y la fibra muscular que inerva. Bajo circunstancias normales, cuando una célula del asta anterior envía su estímulo, se produce una liberación de acetilcolina en el axón terminal. La acetilcolina difunde a través de la unión neuromuscular y se une a receptores de la membrana

postsináptica, a nivel de la placa motora, y abre canales para el pasaje de iones calcio y sodio. El influjo de iones depolariza la membrana muscular que conduce a la contracción de las miofibrillas. La acetilcolina es luego inactivada por lisis en ácido acético y colina por la enzima acetilcolinesterasa. Los músculos de la respiración constituyen cuatro grupos: el diafragma, los músculos de la pared torácica, los músculos abdominales y los músculos de la vía aérea superior. Los músculos de la vía aérea superior incluyen los músculos de la boca (inervados por los pares craneales IX y X), úvula y paladar (XI), lengua (IX y XII), y laringe (C1). Si bien estos músculos no tienen una acción directa sobre la mecánica respiratoria, su integridad es esencial para mantener abierta la vía aérea, y a través de su efecto sobre la resistencia de ésta, pueden influir sobre los volúmenes pulmonares. El diafragma es el principal músculo de la inspiración. Está inervado por la motoneurona del nervio frénico, que se origina en los niveles C3 a C5 de la médula espinal. Clínicamente, la debilidad del diafragma y otros músculos inspiratorios se manifiesta por una disminución en la capacidad vital y en la capacidad pulmonar total, una reducción en la presión inspiratoria máxima (Pimax) y movimientos paradojales abdominales, en los cuales el abdomen se mueve hacia afuera en la inspiración. Los músculos de la pared torácica son los intercostales internos y externos (inervados por D1 a D12), los intercostales paraesternales (D1 a D12), los esternocleidomastoideos (XI, C1-C2), trapezoides (XI, C2-C3) y pectorales mayores (C5-C7). Los músculos intercostales internos y externos, así como los músculos accesorios, son primariamente músculos posturales y sólo tienen un efecto significativo sobre la respiración en presencia de taquipnea. Los músculos respiratorios abdominales incluyen los rectos, los transversos y los oblicuos externos e internos. Estos músculos están inervados a niveles D7-L1. Se consideran habitualmente músculos espiratorios, aunque pueden contribuir a la actividad del diafragma. La debilidad de los músculos espiratorios se hace evidente por la reducción en la presión espiratoria máxima (Pemax) y por la incapacidad de exhalar con fuerza o toser. LOCALIZACIÓN LESIONAL En la Tabla 1, modificada de Kelly B., y Luce J., se pueden constatar los distintos niveles lesionales con algunas de las etiologías y las características clínicas correspondientes. Los trastornos del sistema nervioso central generalmente conducen a alteraciones del centro respiratorio y de la patente respiratoria. En este sentido, son clásicas las observaciones clínicas de respiración de Cheyne-Stokes, respiración apnéustica o atáxica, que conservan valor localizador. Sin embargo, en muchos pacientes estos cambios específicos están ausentes, o pueden no observarse porque los pacientes se encuentran en asistencia respiratoria mecánica. Los estudios de diagnóstico por imágenes en ocasiones pueden proveer evidencia respecto de la presencia de lesiones estructurales en el tronco encefálico o en la médula espinal, las cuales pueden contribuir a la falla respiratoria. Sin embargo, los estudios de neuroimagen generalmente son inespecíficos y de valor limitado en el diagnóstico de las anormalidades respiratorias. El electroencefalograma es útil en el diagnóstico de las encefalopatías y en la gradación de su severidad. El EEG también puede detectar convulsiones en pacientes sedados o relajados, que pueden causar respiración irregular, apnea o cianosis de difícil interpretación. La estimulación magnética transcortical de la corteza motora con registro desde el diafragma es un método promisorio para investigar el estímulo respiratorio central.

Como regla general, los pacientes con debilidad de los músculos proximales y parálisis de la musculatura extraocular tienen un defecto de la transmisión a nivel de la unión neuromuscular, y aquellos sin signos oculares tienen una miopatía. Los pacientes con debilidad de los miembros, con o sin parálisis de los músculos oculares, y reflejos deprimidos o ausentes tienen una enfermedad de los nervios periféricos, tal como el síndrome de Guillain-Barré o la neuropatía de los pacientes críticos. Las enfermedades de la motoneurona inferior, como la poliomielitis, causan depresión de los reflejos y parálisis, pero la sensibilidad y los movimientos oculares son normales. La electromiografía, en adición a otros estudios de laboratorio, es invalorable para la localización del sitio de lesión en la unidad motora. El examen electromiográfico consta de dos partes: los estudios de conducción nerviosa y la electromiografía con aguja. Esta última se utiliza para detectar la patología de los nervios periféricos. Se debe tener en cuenta, sin embargo, que no se puede realizar un diagnóstico etiológico a partir exclusivamente del examen electromiográfico. Tabla 1.- Alteraciones de la función respiratoria de causa neuromuscular Nivel Neurona motora superior

Neurona motora inferior

Nervios periféricos

Unión mioneural

Músculo

Ejemplo

Características clínicas asociadas Accidente cerebrovascular Debilidad Tumores Hiperreflexia Infecciones Aumento del tono muscular Cambios sensoriales y autonómicos Poliomielitis Debilidad Esclerosis lateral amiotrófica Atrofia Atrofia muscular espinal Flacidez Síndrome postpolio Hiperreflexia Rabia paralítica Fasciculaciones Sin cambios sensoriales Compromiso bulbar Síndrome de Guillain-Barré Debilidad Porfirias Flacidez Enfermedad de Lyme Hiporreflexia Toxinas (plomo, talio) Compromiso bulbar Polineuropatía del paciente Cambios sensitivos y crítico autonómicos Miastenia gravis Debilidad fluctuante Botulismo Fatigabilidad Síndrome de Lambert-Eaton Compromiso ocular y bulbar Intoxicación con Reflejos normales organofosforados Sin cambios sensitivos Tick parálisis Miopatías asociadas con sepsis, Debilidad proximal asma, drogas Reflejos normales Atrofia inducida por ARM Sin cambios sensitivos ni Atrofia muscular por proteolisis autonómicos Distrofias musculares Dolor habitual Polimiositis

La falla respiratoria de origen neuromuscular habitualmente es insidiosa y puede no reconocerse hasta que una súbita descompensación pone en riesgo la vida. El hallazgo clínico característico es una respiración rápida y de escasa profundidad. Esto es variable y algunos pacientes

pueden presentarse en falla respiratoria con una frecuencia respiratoria normal o baja. La evaluación de la función respiratoria, con espirometría y medida de las presiones inspiratoria y espiratoria máximas, son exámenes útiles en estos pacientes. Los estudios electrofisiológicos desempeñan un rol importante en el diagnóstico de la disfunción respiratoria de origen periférico. Sin embargo, hay que tener presente que con frecuencia se presentan dificultades técnicas para la realización de estudios electrofisiológicos en las unidades de cuidado intensivo. PROCESOS NEUROLÓGICOS CENTRALES Los accidentes cerebrovasculares (ACV) son causa frecuente de disfunción respiratoria de origen central. Los ACV que afectan a la corteza cerebral pueden comprometer el sistema voluntario de la respiración. Los ACV localizados en el tronco encefálico (Fig. 1), por su parte, se pueden asociar con pentaplejia (cuadriplejia más falla respiratoria).

Fig. 1.- Malformación arteriovenosa del tronco encefálico (TAC, RMI, arteriografía). Manifestación clínica: pentaplejia de instalación súbita en un joven de 16 años. Los ACV pueden deteriorar la función respiratoria por varios mecanismos. En primer lugar, pueden afectar a los músculos que protegen la vía aérea superior y mantienen su permeabilidad. Aunque los pacientes con lesiones localizadas en el tronco encefálico con compromiso bilateral de los pares craneales son los que se encuentran en mayor riesgo, la aspiración también ocurre con frecuencia en pacientes con síntomas unilaterales. Los pacientes con hemiplejía presentan una disminución de la actividad muscular voluntaria en el diafragma y en los músculos intercostales. A pesar de estos hallazgos, los ACV corticales habitualmente no afectan mayormente la función respiratoria, en parte debido a que el sistema autonómico del tronco encefálico rara vez es lesionado en los desórdenes supratentoriales, excepto que los mismos sean de tal magnitud que produzcan una severa hernia transtentorial. Las patologías extrapiramidales pueden afectar la respiración. Los pacientes con enfermedad de Parkinson pueden tener movimientos rítmicos o irregulares de las estructuras glóticas y supraglóticas durante la respiración.

El control automático de la respiración también se puede ver afectado por enfermedades. La poliomielitis puede afectar al núcleo ventilatorio primario en el tronco encefálico, produciendo un síndrome de apnea de sueño. El síndrome de Ondine, que se produce en ciertos padecimientos de la médula alta o del tronco cerebral, se caracteriza por la presencia de una respiración normal durante la vigilia con períodos de apnea durante el sueño. El centro respiratorio puede ser deprimido por drogas. Los narcóticos, sedantes e hipnóticos deprimen el centro respiratorio y constituyen la causa más frecuente de hipoventilación alveolar central que compromete la vida en pacientes con alteraciones neurológicas de otro origen. LESIONES MEDULARES Las lesiones que afectan la médula espinal cervical alta, ya sean de origen traumático, vascular o tumoral, generalmente se asocian con severo deterioro respiratorio. Las injurias a nivel de los segmentos C3 a C5 comprometen el nervio frénico y producen parálisis diafragmática parcial o completa, uni o bilateral. En adición, la parálisis de los músculos intercostales por debajo de la lesión limita la expansión normal de la parte media y superior de la caja torácica, alterando aún más la inspiración. La espiración también está limitada debido a la parálisis de los músculos abdominales y otros músculos espiratorios. Debido a la grave disfunción muscular respiratoria, las lesiones cervicales altas se asocian con un volumen corriente respiratorio reducido y alteración de la espiración. La hipoxemia es común y resulta tanto de la hipoventilación como de la formación eventual de atelectasias. Los pacientes con lesiones en la médula espinal cervical baja, que conservan los núcleos de los frénicos, presentan adecuada contractilidad diafragmática. Sin embargo, la falta de actividad de los músculos intercostales dificulta la fijación de la caja torácica necesaria para que el diafragma se contraiga eficazmente, y también presentan compromiso de la función inspiratoria. La asociación de dificultad espiratoria hace que estos pacientes no puedan toser adecuadamente, lo cual los pone en alto riesgo de infección del aparato respiratorio. Un gran porcentaje de pacientes con lesiones de la médula cervical requieren asistencia respiratoria mecánica. Cuanto más alto sea el nivel de lesión, más profundo será el compromiso respiratorio y más perentoria la necesidad de asistencia. La necesidad de asistencia es por lo común temporaria. En efecto, a medida que pasa la fase de shock espinal inicial, la flacidez de la pared torácica es reemplazada por espasticidad y la función pulmonar mejora significativamente en la medida en que la pared torácica rígida resiste al colapso. LESIONES DE LA MOTONEURONA INFERIOR La poliomielitis constituyó, en las décadas del ‘50 y del ‘60, la causa más importante de dificultad respiratoria, y la que llevó al desarrollo inicial de las técnicas de asistencia respiratoria mecánica. En la actualidad la enfermedad es excepcional, debido a la existencia de una vacuna efectiva para su prevención. Recientemente se ha descripto un síndrome de debilidad muscular recurrente ocurriendo 20 a 40 años después del ataque inicial de poliomielitis, que se ha denominado síndrome postpolio. Afortunadamente, este proceso es raro y tiende a progresar muy lentamente, con una declinación promedio en la actividad muscular del 1% por año.

La esclerosis lateral amiotrófica es hoy día la causa más común de trastorno de la motoneurona inferior en los países desarrollados. Aunque el curso clínico de la ELA es variable, la enfermedad habitualmente se presenta como una debilidad muscular progresiva distal con atrofia en un adulto. Se puede producir compromiso bulbar con alteración del reflejo deglutorio, disfunción laríngea y aspiración. Se pueden encontrar signos de compromiso de la neurona motora superior: espasticidad e hiperreflexia. No se dispone de terapéutica específica, y más del 50% de los pacientes mueren de complicaciones tales como aspiración y neumonía dentro de los tres años del diagnóstico. PATOLOGÍAS NEUROMUSCULARES La complicación más frecuente que compromete la vida en los trastornos neuromusculares es la falla respiratoria. La disfunción respiratoria puede asociarse con trastornos de los nervios periféricos, de la unión neuromuscular o del músculo (Tabla 2). Estas condiciones pueden ser la causa de la admisión a la Unidad de Cuidados Intensivos o desarrollarse como complicación de otra enfermedad grave en un paciente ya internado. El fracaso para el retiro de la asistencia respiratoria es causado más comúnmente por la polineuropatía del paciente crítico, pero otras neuropatías, defectos en la transmisión neuromuscular y miopatías también deben ser considerados. Tabla 2.- Causas neuromusculares de fallo respiratorio. Radiculopatías con o sin compresión medular Prolapso discal agudo Tumores espinales Abscesos piógenos Hemorragia espinal: epidural, subdural, subaracnoidea Meningitis Polirradiculopatía relacionada con el VIH Traumatismos Neuropatías periféricas Síndrome de Guillain-Barré, tipo axonal y desmielinizante Polineuropatía del paciente crítico Injuria del nervio frénico Neuropatía sensitiva y motora hereditaria Vasculitis: LES, Sjögren Toxinas: litio, oro, talio, plomo, organofosforados, arsénico Metabólicas: diabetes, porfirias, uremia Linfomas Difteria, enfermedad de Lyme, virus del Oeste del Nilo Tick parálisis Trastornos de la unión neuromuscular Miastenia gravis Drogas: antibióticos, bloqueantes neuromusculares, sobredosis de anticolinesterasas, corticoides, anticonvulsivantes, lidocaina, litio, quinidina Toxinas: botulismo, víboras, escorpiones, arañas, cangrejo Síndrome miasteniforme de Lambert-Eaton Hipermagnesemia Miopatías Distrofia miotónica Distrofia muscular Polimiositis Enfermedad de depósito de glucógeno Rabdomiolisis aguda Hipopotasemia

Hipofosfatemia Enfermedad mitocondrial

SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ El síndrome de Guillain-Barré es una polirradiculoneuropatía inflamatoria desmielinizante aguda que afecta a los nervios periféricos y craneales, de causa inmunológica y que puede presentarse a cualquier edad, aunque con una distribución bimodal, con picos en los adultos jóvenes y en los ancianos. Fue descripta por Guillain en 1916 como una parálisis flácida aguda con arreflexia y una elevación del contenido de proteínas en el LCR sin pleocitosis. El síndrome de Guillain-Barré es la causa más frecuente de parálisis aguda generalizada. Afecta entre el 0,4 y el 4 (media 1,3) por 100.000 de la población anualmente a través del mundo, causando insuficiencia respiratoria que requiere ventilación en aproximadamente el 25%, muerte en el 4 al 15%, incapacidad persistente en aproximadamente el 20%, y fatiga persistente en el 67%. Se ha reconocido que esta patología puede ser fatal como consecuencia de falla respiratoria o de trastornos autonómicos. Constituye por tanto una emergencia médica que puede requerir la asistencia en una unidad de terapia intensiva por personal experimentado en el manejo de las complicaciones de la enfermedad. Fisiopatología El síndrome de Guillain Barré es el ejemplo prototípico de una neuropatía resultante de un desorden de la inmunidad. La evidencia reciente sugiere que el síndrome agrupa una serie de formas clínicas que representan diversas variantes de la neuropatía. El espectro clínico patológico del síndrome de Guillain-Barré incluye la forma clásica de polineuropatía inflamatoria desmielinizante aguda, la neuropatía axonal motora aguda (característica de China y Japón), la neuropatía axonal motora y sensorial aguda y el Síndrome de Miller Fisher. Se desconoce si estas variantes reflejan mecanismos patogénicos diferentes o si son consecuencia de la heterogeneidad de los blancos inmunológicos en las fibras nerviosas. La forma más común en el hemisferio oeste es la radiculoneuropatía inflamatoria desmielinizante aguda, en la cual el antígeno blanco está localizado en la vaina de mielina. Las formas menos comunes son la motora pura y la sensitivo-motora, cuyos antígenos blanco se encuentran en las terminales motoras de los nervios y en los axones. Se han reconocido respuestas celulares y humorales en la patogénesis del síndrome, dirigidas a antígenos aún no totalmente definidos. Múltiples estudios han establecido el concepto de la presencia de una respuesta aberrante de células B contra glicolípidos y conjugados relacionados en la patogénesis del síndrome de GuillainBarré. Se han reconocido anticuerpos contra una variedad de glicolípidos, incluyendo GM1, asialoGM1, GM1b, Gal Nac-GD1a, GD1b, GD3, GT1a, GT1b, GQ1b y LM1. El rol de ciertas infecciones en la génesis del síndrome podría estar relacionado con la similitud entre los gangliósidos y estructuras microbianas, generando respuestas inmunológicas cruzadas. Observaciones realizadas en el modelo animal de neuritis autoinmune experimental han demostrado el rol de la respuesta inmune celular en la patogénesis de la desmielinización inflamatoria de los nervios periféricos. El reclutamiento selectivo de células inflamatorias en los nervios periféricos inflamados constituye un paso crucial, siendo mediado por la expresión

diferencial de receptores de leucocitos y de adhesión endotelial, quemoquinas y receptores de quemoquinas. Actuando en forma conjunta, estos componentes permiten que las células se localicen en forma selectiva en los sitios de inflamación parenquimatosa. Recientemente se ha comprobado la presencia de estos compuestos en los nervios surales obtenidos de pacientes con polineuropatía desmielinizante aguda. Se desconoce el rol de los linfocitos T que son activados en el síndrome de Guillain-Barré, aunque pueden representar un componente importante de la lesión nerviosa en esta patología. Antecedentes Múltiples enfermedades se han asociado con el desarrollo ulterior de síndrome de GuillainBarré, siendo la mayoría de ellas de origen viral. La lista de virus incluye paperas, sarampión, rubéola, varicela, citomegalovirus, virus Epstein-Barr, herpes simplex, adenovirus, ECHO, Coxsackie y hepatitis B. Melnick y colaboradores hallaron que el 48% de los casos presentaban una infección del tracto respiratorio superior dentro de las cuatro semanas del comienzo de los síntomas neurológicos. El síndrome ha sido descripto tanto en el período precoz como en el tardío de la infección por virus VIH. Recientemente se ha descripto una elevada incidencia de enteritis por Campilobacter jejuni precediendo al síndrome, en particular en la forma axonal motora pura que se presenta en Japón y China. Se ha comprobado que antígenos en el lipopolisacárido del C. jejuni pueden inducir la producción de anticuerpos de reacción cruzada contra los gangliósidos de la vaina de mielina o del axolema. El síndrome ha sido referido con cierta frecuencia luego de infecciones respiratorias, en particular producidas por Mycoplasma pneumoniae. La enfermedad de Lyme rara vez se puede presentar con un cuadro similar. De especial interés es la asociación del síndrome con varias vacunaciones. El síndrome de Guillain-Barré se ha observado luego de la anestesia espinal o peridural, en el período posparto, y luego de una intervención quirúrgica o de un transplante de órgano. Una serie de drogas también pueden producir el inicio del síndrome: penicilamina, estreptoquinasa, captopril, heroína. Presentación clínica El síndrome de Guillain-Barré típico comienza con finas parestesias en las puntas de los dedos, seguido en días por debilidad de los miembros que hacen dificultoso el incorporarse y el caminar. Las parestesias se extienden en forma proximal, y puede aparecer debilidad muscular en los miembros, musculatura facial y orofaríngea. El dolor es habitual. El examen inicial muestra parálisis o paresias bastante simétricas en los miembros, ausencia de reflejos profundos y mínimo compromiso sensitivo pese a las parestesias. En los casos severos la enfermedad progresa afectando la respiración, la motilidad ocular, la deglución o la función autonómica. Se encuentran disturbios autonómicos en el 50% de los pacientes, siendo potencialmente fatales. La disfunción autonómica se caracteriza por una actividad excesiva o inadecuada de los sistemas simpático o parasimpático, o de ambos. Los hallazgos habituales incluyen arritmias cardíacas (taquicardia sinusal persistente, bradicardia, taquicardia ventricular, aleteo auricular, fibrilación auricular y asistolia), hipotensión ortostática e hipertensión persistente o transitoria. Otros cambios incluyen parálisis vesical, aumento o disminución de la sudoración, e ileo paralítico. La patogenia de estos cambios no es completamente conocida. La base del diagnóstico del síndrome de Guillain-Barré es, en el momento actual, puramente descriptiva. Los hallazgos que llevan a formularlo son de naturaleza clínica, de laboratorio y electromiográfica. Los criterios que se especifican a continuación permiten delimitar el diagnóstico. I.- Hallazgos requeridos para el diagnóstico

A.- Debilidad motora progresiva de más de un miembro. El grado de debilidad oscila entre el compromiso mínimo de los miembros inferiores, con ataxia, hasta la parálisis total de los músculos del tronco y del área bulbar, y oftalmoplejía. B.- Arreflexia profunda. La arreflexia generalizada es de regla, aunque existen casos con arreflexia distal selectiva e hiporreflexia proximal. II.- Hallazgos que sustentan el diagnóstico A.- Hallazgos clínicos 1.- Progresión. Los síntomas y signos de debilidad muscular se desarrollan rápidamente, pero su progresión cesa en un período máximo de cuatro semanas. Aproximadamente en el 50% de los casos se detienen en dos semanas, 80% en tres semanas y más del 90% en cuatro semanas. 2.- Simetría relativa. La simetría habitualmente no es absoluta, pero si un miembro está afectado, también suele estarlo el contralateral. 3.- Signos y síntomas sensitivos. Aunque los síntomas sensoriales en general están oscurecidos por la parálisis muscular y la arreflexia, hasta el 70% de los pacientes presenta trastornos sensitivos antes de la admisión hospitalaria. 4.- Compromiso de nervios craneales. Existe habitualmente una debilidad facial bilateral leve a moderada. También puede aparecer debilidad de la musculatura de la lengua y de los músculos deglutorios. La oftalmoparesia por compromiso de los nervios motores extraoculares es inusual en la forma típica. Sin embargo, en la variante de Miller-Fisher existe oftalmoplejía en combinación con ataxia y arreflexia, con escaso compromiso periférico. También se han descripto anormalidades pupilares en el síndrome típico y en la variante de Miller-Fisher. Se ha descripto una forma de compromiso puramente cranial (polineuritis cranialis), y una forma con disautonomía exclusiva. 5.- Compromiso autonómico. Como ya se adelantó, hasta el 50% de los pacientes pueden presentar disturbios del sistema nervioso autónomo. 6.- Ausencia de fiebre al comienzo de los síntomas neurológicos. B.- Hallazgos en el líquido cefalorraquídeo: Disociación albuminocitológica: aumento de los niveles de albúmina con valores de linfocitos no mayores de 10 por mm3. Aunque en las primeras 48 horas del comienzo del síndrome el LCR habitualmente es normal, a la semana de la enfermedad las proteínas están elevadas en la mayoría de los pacientes, en ocasiones hasta niveles de 1 g/dl. C.- Hallazgos electromiográficos Los hallazgos característicos de desmielinización de los nervios periféricos incluyen reducción en la velocidad de conducción nerviosa, bloqueo de conducción motora parcial, dispersión temporal axonal, prolongación de las latencias distales, y retardo o ausencia de las respuestas F o H. La forma axonal motora aguda se caracteriza por la presencia de una reducción en el componente del potencial de acción del músculo sin un retardo significativo de la conducción. III.- Hallazgos que crean dudas diagnósticas A.- Asimetría acentuada y persistencia de la debilidad. B.- Disfunción intestinal o vesical persistente. C.- Más de 50 linfocitos por mm3 en el LCR, o presencia de polimorfonucleares. D.- Nivel sensitivo neto. IV.- Hallazgos que descartan el diagnóstico (Diagnósticos diferenciales) Una serie de condiciones bien definidas pueden producir el comienzo agudo o subagudo de debilidad generalizada y deben ser diferenciadas del síndrome de Guillain-Barré. Se trata de alteraciones de la unión neuromuscular (miastenia gravis y botulismo), desórdenes de los nervios periféricos (tick parálisis, intoxicación por mariscos, neuropatía tóxica, porfiria aguda intermitente), desórdenes de la neurona motora (esclerosis lateral amiotrófica y poliomielitis), y desórdenes musculares (parálisis periódica, miopatías metabólicas y miopatías inflamatorias). En pacientes que se presentan con parálisis ascendente e hiporreflexia, el proceso patológico más importante que debe

ser excluido es una lesión espinal rápidamente progresiva. Existen además en terapia intensiva patologías propias de los pacientes graves, que son la polineuropatía del paciente crítico y la miopatía del paciente crítico. Insuficiencia respiratoria en el síndrome de Guillain-Barré La insuficiencia respiratoria es la forma de presentación de aproximadamente el 10% de los pacientes con Síndrome de Guillain-Barré, desarrollándose eventualmente en aproximadamente el 30% de los pacientes durante el curso de la enfermedad. La causa más común de admisión de pacientes con síndrome de Guillain-Barré a terapia intensiva es el control respiratorio y la detección precoz de la insuficiencia ventilatoria. La adecuada ventilación en cualquier individuo se basa en la tríada de esfuerzo inspiratorio satisfactorio, efectiva fuerza espiratoria, y capacidad para proteger la vía aérea. Cualquiera de estos tres componentes puede estar afectado en menor o mayor grado en los pacientes con síndrome de Guillain-Barré. Debido a que puede existir un deterioro significativo de la función muscular respiratoria a pesar de una sintomatología mínima, es necesario realizar mediciones objetivas de la función de los músculos respiratorios. Los parámetros más importantes de función muscular a ser seguidos son la presión inspiratoria máxima (Pimax), la presión espiratoria máxima (Pemax), la capacidad vital (CV) y una evaluación de la función orofaríngea. Las Pimax y Pemax son las medidas más sensibles de la capacidad muscular respiratoria y deben ser estrictamente monitorizadas. Bendixen y colaboradores demostraron que cuando la capacidad vital disminuye a un volumen igual a tres veces el volumen corriente, el paciente es incapaz de expectorar y de realizar el mecanismo de suspiro. Cuando la capacidad vital, por su parte, se reduce a un volumen igual al volumen corriente preestablecido, es necesaria la asistencia ventilatoria. En estos casos, las determinaciones espirométricas deben realizarse en forma frecuente al lado del lecho del paciente. Chevrolet y colaboradores han evaluado el valor predictivo de distintos parámetros respiratorios para establecer la posibilidad de asistencia respiratoria en pacientes con síndrome de Guillain-Barré, y comprobaron que solamente la capacidad vital resultó útil para predecir la ocurrencia de falla respiratoria varios días antes de la necesidad de intubación. La capacidad vital disminuye durante las 48 horas que preceden a la falla ventilatoria severa; una disminución del 50% de la capacidad vital desde el valor de admisión se asocia con la necesidad de asistencia respiratoria mecánica. Otros parámetros, tales como los gases en sangre, la frecuencia respiratoria y el volumen corriente, en cambio, no fueron útiles para establecer la necesidad de asistencia respiratoria. Lawn y colaboradores, en una serie de 20 años, comprobaron que el 16% de los pacientes asistidos por Síndrome de Guillain-Barré requirieron intubación de urgencia, por paro cardiorespiratorio o severa insuficiencia respiratoria, y que el 48% fueron intubados durante la noche. El autor ha propuesto un grupo de criterios para identificar este grupo de pacientes. En ausencia de inestabilidad autonómica u obvia aspiración, propone la regla “20/30/40“. Los pacientes con una capacidad vital menor de 20 mL/kg, una presión inspiratoria máxima menor de 30 cm H 2O o una presión espiratoria máxima menor de 40 cm H2O, o una reducción de la capacidad vital de más del 30% de la basal, se encuentran en alto riesgo de requerir ventilación invasiva y deben ser considerados para intubación electiva. Las modificaciones de las presiones parciales de oxígeno y anhídrido carbónico en la sangre arterial permiten establecer el grado de impedimento fisiológico que genera la insuficiencia respiratoria. Se debe tener presente que la retención de dióxido de carbono sólo se produce cuando el deterioro muscular es avanzado.

En la Tabla 3 se indican los criterios clínicos y complementarios para establecer la asistencia ventilatoria en pacientes con síndrome de Guillain-Barré. Sin embargo, en ningún paciente se debe evitar la asistencia respiratoria mecánica debido a que no cumple con los parámetros específicos citados. Es mejor intubar a los pacientes en forma electiva antes de que se desencadene la crisis. Tabla 3.- Criterios clínicos y complementarios para la asistencia ventilatoria en pacientes con síndrome de Guillain-Barré Clínicos

Complementarios

Excitación, ansiedad Taquicardia Taquipnea Discurso entrecortado Incapacidad de contar hasta 20 sin respirar Empleo de músculos accesorios Respiración paradojal Capacidad vital < 15 ml/kg Pimax < -25 mm Hg Hipoxemia Acidosis respiratoria (tardía)

Pronóstico La historia natural del síndrome en los pacientes con afectación moderada a severa es de una recuperación gradual. La capacidad de caminar sin asistencia se recupera, en promedio, en alrededor de tres meses; en el grupo de pacientes que requieren asistencia respiratoria, el tiempo promedio de recuperación es de seis meses. Cuatro factores se correlacionan con una mala evolución: una amplitud media motora distal en la electromiografía de menos del 20% de lo normal, una edad de más de 60 años, la necesidad de asistencia respiratoria y la enfermedad rápidamente progresiva. Los pacientes con síndrome de Guillain-Barré en terapia intensiva están predispuestos a desarrollar complicaciones médicas que impactan directamente en la enfermedad y en su manejo. En un estudio reciente de Henderson y col., se identificaron un amplio espectro de morbilidades, similar al descripto en otras series. Uno de los hallazgos más importantes de este estudio es la asociación de la ventilación mecánica con la morbilidad, particularmente la neumonía y las complicaciones del tracto respiratorio superior. Del 4 a 8% de los pacientes mueren de complicaciones en general evitables, tales como sepsis, síndrome de distress respiratorio, embolismo pulmonar o, en casos raros, trastornos disautonómicos que conducen al paro cardíaco. Otro 65% presentan problemas residuales menores, tales como paresias o parálisis distales que impiden la actividad diaria. Debilidad permanente inhabilitante, trastornos de la marcha o pérdida de la sensibilidad se producen en 5 a 10% de los casos. Tratamiento Los tres aspectos fundamentales del tratamiento del síndrome de Guillain-Barré son el control de la respiración y la decisión de cuándo intubar al paciente, el reconocimiento y el manejo de la disfunción autonómica, y el determinar qué pacientes son candidatos para plasmaféresis o tratamiento con gamma globulina humana. Asistencia respiratoria. Los pacientes con síndrome de Guillain-Barré deben estar preparados tempranamente en el curso de su enfermedad para la posibilidad de intubación y asistencia respiratoria mecánica. En efecto, la intubación y la asistencia respiratoria es requerida en el 25 al 33% de estos pacientes, constituyendo la forma más importante de tratamiento de soporte. Cuando la capacidad vital alcanza aproximadamente 12-15 ml/kg y/o disminuye rápidamente, está indicada la intubación electiva. Los signos clínicos de fatiga, sudoración,

taquicardia y dificultad en la atención son factores importantes en la decisión del momento preciso de intubación y ventilación asistida. Se admite que la intubación precoz previene los cambios pulmonares y minimiza las posibilidades de neumonía y falla respiratoria aguda. También se evita de este modo el riesgo de aspiración relacionado con la intubación en situación de emergencia. Como criterio general, la traqueostomía es recomendable una vez que se superan las dos semanas de intubación. Es razonable realizar una traqueostomía más precozmente cuando se prevé una asistencia prolongada, a través de la magnitud del compromiso axonal reconocido por criterios electromiográficos. El modo de asistencia ventilatoria a implementar en estos pacientes es variable. Muchos autores prefieren el empleo de la ventilación mandatoria intermitente sincronizada. En ésta, las respiraciones espontáneas del paciente se combinan con un volumen corriente preestablecido que es aportado por el ventilador a intervalos fijos. La ventilación con presión de soporte, en el cual se preestablece la presión, libera una respiración a presión positiva cuando el paciente inicia el esfuerzo inspiratorio. Este modo es particularmente útil en pacientes con síndrome de Guillain-Barré debido a que el poder del ventilador disminuye el trabajo respiratorio. El momento de retirar al paciente de la ventilación mecánica se da cuando los criterios clínicos y complementarios (Tabla 3) han desaparecido. El paciente alerta y cooperativo, con parámetros respiratorios adecuados debe ser retirado del respirador. En base a dos grandes series de pacientes con síndrome de Guillain-Barré, Ropper y col recomiendan iniciar el retiro de la ARM cuando la CV alcanza a 8 a 10 ml/kg, con lenta reducción en la frecuencia de ventilación intermitente. La extubación con éxito se puede lograr cuando la CV es de 20 ml/kg, la fuerza inspiratoria negativa es -35 cm H2O, y no existen otros factores médicos que la impidan. Siempre se debe efectuar en estos pacientes drenaje postural con percusión, vibración y succión nasotraqueal. El examen clínico y la radiografía de tórax permiten establecer las áreas pulmonares que requieran atención específica. Prevención y tratamiento de la infección. No obstante los cuidados rigurosos en la mantención de la asepsia, la incidencia de infecciones respiratorias y urinarias es relativamente elevada. A causa del problema de las infecciones secundarias y oportunistas en pacientes que deben permanecer largos períodos en terapia intensiva es imprescindible una adecuada elección de la conducta terapéutica en el manejo de los antibióticos, la cual se deberá realizar sobre la base de los exámenes bacteriológicos obtenidos y de la sensibilidad de la flora de la unidad. Control de los trastornos autonómicos. La hipertensión arterial puede ser controlada con agentes bloqueadores α y β adrenérgicos, la bradicardia con anticolinérgicos, la hipotensión con reemplazo de volemia. Es esencial que se empleen preparaciones de acción corta, por cuanto se han observado fluctuaciones espontáneas del estado autonómico en minutos. Aporte de calorías, fluidos y electrolitos. Para la nutrición de estos pacientes se debe tener en cuenta el estado del mecanismo deglutorio. Si no existen trastornos de la deglución, se recurrirá a la alimentación por vía oral. En caso contrario, se utilizará la vía endovenosa. Si se utiliza la vía nasogástrica o nasoyeyunal, se deberá tener particular cuidado en evitar la distensión gástrica con su consecuente complicación, la regurgitación con broncoaspiración. El aporte nutricional básico debe ser de 40-45 cal/kg no proteicas y 2,0 a 2,5 g/kg de proteínas. El aporte hídrico y de electrolitos se realizará de acuerdo con las técnicas habituales. Alivio del dolor. El dolor es habitual en los pacientes con síndrome de Guillain-Barré, debido en general a la permanencia forzada en una determinada posición. El dolor responde a los cambios frecuentes de posición; en caso de persistir, es recomendable el empleo de antiinflamatorios no esteroideos.

Cuidados generales. En estos pacientes inmovilizados, es de particular importancia prevenir la trombosis venosa profunda. Es aconsejable el empleo de heparinas de bajo peso molecular en dosis única subcutánea. El cambio de posición en forma frecuente, preferentemente cada dos horas durante el día y seis horas durante la noche, previene la formación de escaras de decúbito y de parálisis por presión sobre los nervios. La quinesioterapia debe implementarse precozmente para prevenir las contracturas y el estasis venoso, y contribuir al bienestar del enfermo. Empleo de plasmaféresis. En un metaanálisis de los seis estudios que analizaron la plasmaféresis con el tratamiento de soporte en el tratamiento del síndrome de Guillain-Barré (Raphael y colaboradores) se comprobó que la proporción de pacientes en asistencia ventilatoria mecánica cuatro semanas después de la randomización fue reducida a 48 en 321 pacientes en el grupo de plasmaféresis contra 106 de 325 pacientes en el grupo control. Los pacientes tratados con plasmaféresis están en condiciones de caminar, en promedio, un mes antes que los pacientes no tratados; los pacientes dependientes de respirador tratados caminan tres meses antes que aquellos que no reciben plasmaféresis. La recomendación es realizar intercambios de 50 ml plasma/kg peso corporal en días alternos durante 10 días, con un total de cinco intercambios. Es conveniente realizar el reemplazo de volemia con albúmina humana y no con plasma fresco. Hasta recientemente, la plasmaféresis fue recomendada para pacientes que alcanzaban un cierto grado de gravedad, incluyendo aquellos que no podían caminar, que requerían intubación o que demostraban un descenso progresivo en su capacidad vital, o que presentaban debilidad de la musculatura bulbar. El estudio francés (Ann Neurol 22:753-1987) demostró, sin embargo, que dos intercambios de plasma eran más beneficiosos que ninguno en el tiempo de recuperación motora en pacientes con formas leves de la enfermedad, mientras que los pacientes con formas moderadas o severas se beneficiaban con cuatro intercambios. Aproximadamente el 10% de los pacientes que mejoran luego de un curso de plasmaféresis se deterioran luego de la siguiente semana. En algunos casos se trata de una descompensación respiratoria pura en pacientes fatigados con reserva pulmonar marginal o con tromboembolismo pulmonar, sepsis o neumonía. Los pacientes en estos casos pueden mejorar con un segundo curso de varios intercambios y habitualmente no progresan a una forma crónica. La inmunoabsorción es una técnica alternativa de la plasmaféresis que remueve inmunoglobulinas y tiene la ventaja de no requerir el empleo de productos de la sangre como fluido de reemplazo. En un ensayo prospectivo no se demostró diferencia entre la plasmaféresis y la inmunoabsorción. La evidencia es insuficiente para recomendar el empleo de esta técnica en el tratamiento del síndrome de Guillain-Barré. Empleo de gammaglobulina endovenosa. En una revisión sistemática de la Cochrane Library no se encontró ningún estudio que comparara la inmunoglobulina con placebo en el tratamiento del síndrome de Guillain-Barré. Tres estudios multicéntricos compararon el empleo de gammaglobulina endovenosa con la plasmaféresis en el tratamiento del síndrome de Guillain-Barré, obteniéndose una eficacia comparable cuando se infundieron 400 mg/kg/día de gammaglobulina, durante un período de tres a cinco días; en las primeras dos semanas de la enfermedad. Los mecanismos de acción de la gammaglobulina IV no han sido totalmente dilucidados, pero se admite que la IgIV tendría múltiples funciones, incluyendo la modulación de la activación de los productos del complemento, la neutralización de anticuerpos idiotípicos, la saturación de los receptores Fc de los macrófagos y la supresión de varios mediadores inflamatorios tales como citoquinas, quemoquinas y metaloproteinasas de la matriz; cualquiera de los cuales puede ser el mecanismo predominante de acción de la inmunoglobulina en el tratamiento del síndrome.

La inmunoglobulina intravenosa es recomendada para pacientes con síndrome de GuillainBarré que requieren ayuda para caminar dentro de las dos a cuatro semanas desde el inicio de los síntomas. Los efectos de la gammaglobulina y de la plasmaféresis son equivalentes. La gammaglobulina podría ser utilizada como terapéutica alternativa de la plasmaféresis en ciertos casos seleccionados de síndrome de Guillain-Barré: pacientes de edad avanzada y/o con inestabilidad hemodinámica, pacientes con accesos vasculares dificultosos, y en centros donde no se disponga de un acceso rutinario a la plasmaféresis. Kuwabara y col. han comprobado que los pacientes que tienen anticuerpos positivos IgG anti-GM1 presentan una mejor respuesta al tratamiento con inmunoglobulina que con plasmaféresis, de modo que el reconocimiento de estos pacientes sería adecuado para elegir la terapéutica. Su empleo no es recomendable de rutina debido a que se ha descripto una mayor frecuencia de recaídas en los pacientes tratados con gammaglobulina en comparación con los tratados con plasmaféresis (10,8% vs 4,3%), y además se han citado como complicaciones de su empleo la meningitis aséptica y la insuficiencia renal aguda. Un estudio internacional reciente comparó la plasmaféresis, la inmunoglobulina intravenosa, y la plasmaféresis seguida por inmunoglobulina, en 379 pacientes con marcada debilidad y con síntomas de 14 días o menos. Este ensayo no demostró diferencias significativas entre los tres grupos de tratamiento en cuanto a la duración de la ventilación mecánica ni en la evolución a las cuatro y 48 semanas, utilizando una escala de incapacidad. Este estudio concluye que la gammaglobulina intravenosa y la plasmaféresis son terapéuticas efectivas con igual eficacia, y el empleo combinado no ofrece beneficios adicionales. Recientemente ha resurgido el interés en la terapéutica con corticoides. El grupo de tratamiento del síndrome con gammaglobulina realizó un estudio piloto combinando el tratamiento con IgG y corticoides en 25 pacientes, comparando los resultados con 74 pacientes tratados exclusivamente con inmunoglobulinas. Luego de cuatro semanas, el 76% de los pacientes tratados con metilprednisolona-gammaglobulina EV mejoraron funcionalmente, mientras que en el grupo tratado sólo con IgG IV el rango de mejoría fue del 53%. Los resultados estimularon un estudio multicéntrico, que no pudo demostrar la utilidad del tratamiento combinado. En la actualidad, sólo el 60% de los pacientes reciben beneficio de la terapéutica disponible. Son necesarios investigaciones y estudios clínicos para explorar agentes antiinflamatorios potencialmente más efectivos, inmunomoduladores y tratamientos que promuevan la reparación de las fibras lesionadas.

MIASTENIA GRAVIS La miastenia gravis es una disfunción de la unidad motora que afecta a la placa motora o unidad mioneural, de naturaleza autoinmune, y que se caracteriza por debilidad progresiva de los músculos estriados al realizar esfuerzos y por la disminución rápida de la fuerza muscular cuando se efectúan movimientos voluntarios repetidos. Los músculos afectados en primer lugar son los que están continuamente en acción, como los inervados por los nervios oculomotores. En consecuencia, la ptosis palpebral y la diplopía son signos tempranos de la enfermedad. Menos frecuentemente ésta se inicia con el compromiso de otros grupos musculares. Es muy dificultoso estimar la frecuencia real de la enfermedad, a causa de la remisión espontánea que ocurre en ciertos casos y, fundamentalmente, por la elevada frecuencia de pacientes no diagnosticados. Se estima que la prevalencia es de 1 en 10.000 a 15.000 individuos. La enfermedad afecta por igual a varones y mujeres, aunque en distintos grupos etarios. La enfermedad

ocurre más frecuentemente en dos grupos de edades: mujeres jóvenes, entre 15 y 30 años de edad, y hombres mayores, entre 60 y 75 años. Fisiopatología Es importante para el clínico conocer la trasmisión neuromuscular normal y como actúan los anticuerpos antiacetilcolina, debido a que constituyen la base de la fisiopatología, los tests diagnósticos y el tratamiento de la enfermedad. En la trasmisión neuromuscular normal (Fig. 2), la despolarización de la terminal nerviosa presináptica produce un influjo de calcio a través de canales de voltaje gatillados por calcio. Las vesículas conteniendo acetilcolina (ACh) se fusionan con la membrana de la terminal nerviosa presináptica. Luego de su liberación, la ACh interactúa con el receptor de acetilcolina (AChR) en la placa de superficie muscular. Esto abre el canal del AChR, resultando en un influjo de cationes, en particular sodio. La despolarización de la superficie muscular produce un potencial excitatorio de placa, y si éste es de suficiente amplitud, se abren canales de voltaje gatillados por sodio. Esto genera un potencial de acción que eventualmente resulta en un acoplamiento excitación-contracción y movimiento muscular. Normalmente, se libera un exceso de ACh y existe una abundancia de AChR; lo que constituye el “margen de seguridad” para la trasmisión neuromuscular. Fig. 2.- Representación diagrampatica de la transmisión neuromuscular. 1) el potencial de acción que llega a la terminal nerviosa desencadena la apertura de los canales de calcio gatillados por voltaje (VGCCs) y la entrada de calcio. 2) el aumento en el calcio intracelular desencadena la liberación de cuantums de acetilcolina (ACh). 3) La interacción de la ACh con el receptor de ACh (AChR) despolariza la membrana postsináptica. 4) los canales de sodio gatillados por voltaje (VGNCs) se abren, desencadenando el potencial de acción del músculo. 5) la ACh esterasa (AChE) desintegra la ACh en acetilo y colina, que son captados por la terminal nerviosa para reformar ACh. 6) la apertura de los canales de potasio gatillados por voltaje (VGKCs) repolarizan la terminal nerviosa.

La ACh se une transitoriamente a su receptor y luego difunde desde la unión neuromuscular o es hidrolizada por la acetilcolinesterasa (AChE), permitiendo una respuesta autolimitada de despolarización nerviosa. Existe un estado estable entre la degradación y la síntesis de ACrRs de superficie muscular, con una vida media de 6 a 13 días para el recambio. En la miastenia gravis, se producen anticuerpos que se dirigen directamente contra los receptores de acetilcolina (AChR anticuerpos). La evidencia de que la miastenia gravis es una enfermedad autoinmune se basa sobre su asociación con otras enfermedades por inmunidad en los mismos pacientes y en miembros de su familia, la asociación con subgrupos clínicos con tipos HLA específicos, y la frecuencia de patología tímica. Desde el punto de vista patológico, a nivel de la unión neuromuscular dañada se depositan inmunoglobulinas, predominantemente del tipo IgG, y complemento.

Los anticuerpos AChR interfieren con la trasmisión neuromuscular a través de uno de tres mecanismos, variando la proporción de anticuerpos que actúan por cada uno de estos mecanismos en los distintos pacientes. Primero, algunos se unen al sitio del AChR colinérgico, bloqueando la unión de la ACh. Segundo, algunos anticuerpos interactúan con el AChR de superficie en el músculo, aumentando su internalización en la placa y reduciendo el número de ACrRs disponibles. Tercero, y probablemente más importante, los anticuerpos AChR que se unen al complemento producen la destrucción de la placa muscular, y una pérdida prolongada de ACrRs. La resíntesis continuada de AChRs permite cierta recuperación de este proceso. El evento iniciador que induce la formación de anticuerpos antirreceptor no es conocido, pero existe una incidencia elevada de enfermedad tiroidea autoinmune, LES, artritis reumatoidea, anemia perniciosa y púrpura trombocitopénica idiopática en los pacientes miasténicos. El compromiso del timo es importante en la patogénesis y tratamiento de la miastenia gravis (Fig. 3). Las anormalidades patológicas del timo se encuentran en el 80% de los pacientes miasténicos. El timo puede exponer linfocitos autoreactivos B y T al AChR, o a estructuras similares al AChR, sobre células tímicas mioides o células epiteliales de la corteza timica. Muchos pacientes (65%) con enfermedad generalizada de reciente comienzo presentan una hiperplasia tímica, aumento de linfocitos B y T reactivos a AChR, y un aumento en la producción de anticuerpos AChR. En el 24 al 38% de los pacientes con comienzo tardío de la enfermedad existe un timoma, siendo menos común en los pacientes con miastenia de reciente comienzo. En los pacientes miasténicos seronegativos, es raro encontrar un timoma, y es menos común en los pacientes con miastenia ocular. La presencia de un timoma disminuye los beneficios de la timectomía y agrava el pronóstico final. En el 10 al 20% de los pacientes miasténicos, el timo está atrófico, en relación con la involución relacionada con la edad. Timo anormal

Células mioides anormales en el timo con receptores ACh

El organismo establece una respuesta autoinmune contra sus receptores ACh propios y normales.

Los linfocitos T y B reconocen a las células mioides anormales como defectuosas o extrañas y las destruyen. Estas células tienen receptores ACh como parte de su entidad Estos receptores son en este caso reconocidos como extraños.

Fig. 3.- Inicio de la respuesta autoinmune en pacientes con enfermedad tímica

Clasificación Es útil considerar varios subgrupos clínicos de miastenia gravis. En la miastenia neonatal, la transferencia de anticuerpos AChR de la madre al feto produce una enfermedad autolimitada de la trasmisión neuromuscular. Los síndromes miasténicos congénitos son desordenes hereditarios en los cuales están ausentes o son anómalas una o más proteínas necesarias para la trasmisión neuromuscular. Estos desordenes no son autoinmunes, y la inmunosupresión no está indicada. La miastenia gravis juvenil, arbitrariamente definida como de comienzo antes de los 18 años, refleja el inicio precoz de la miastenia autoinmune, afectando más comúnmente a mujeres prepúberas. Los casos de miastenia gravis ocular seronegativa son más comunes en niños orientales, y generalmente

siguen un curso benigno. En la miastenia seronegativa, los anticuerpos AChR no son detectables en el suero. La miastenia gravis de inicio temprano es más común en mujeres, y se define arbitrariamente como comenzando luego de los 18 años y antes de los 50. La miastenia gravis de comienzo tardío es más común en hombres, apareciendo después de los 50 años. En estos pacientes existe una incidencia aumentada de timoma. Estos subgrupos se asocian con diferentes sensibilidades a los exámenes diagnósticos, y en algunos casos presentan diferentes respuestas al tratamiento. Cuadro clínico La naturaleza fluctuante de la miastenia la convierte en una patología clínica única. Los pacientes presentan debilidad muscular, con exacerbaciones periódicas en distintos grupos musculares de la economía. La diplopía y la ptosis palpebral son los síntomas de comienzo en la mitad de los casos. En un número considerable de pacientes la musculatura ocular extrínseca es la única comprometida por largos períodos, e incluso puede persistir como lesión aislada indefinidamente. La ptosis palpebral puede ser en un principio unilateral, pero en general están afectados ambos párpados. Un síntoma poco jerarquizado de la miastenia gravis es la fotofobia, con un agravamiento de la visión doble o de la ptosis cuando el paciente se expone a una luz brillante. El mecanismo es desconocido. Los síntomas bulbares son comunes en la miastenia gravis, presentándose un 6 al 24% de los pacientes con síntomas orofaringeos puros o predominantes, consistentes en disfagia no dolorosa o disfonía. La palabra puede ser hipernasal o gangosa. La disfagia se puede presentar con intentos repetidos para deglutir, regurgitación o aspiración. En ocasiones se pueden producir neumonías recurrentes. La disfagia puede ser progresiva en el curso del día, con una historia de escasa dificultad con el desayuno, moderada dificultad con el almuerzo, y gran dificultad con la cena. La debilidad facial puede producir dificultad en el cierre ocular o cambios en la apariencia facial. La fatiga mandibular puede producir dificultad en la masticación, en particular con alimentos sólidos. El compromiso bulbar grave se asocia con trastornos respiratorios, incluyendo disnea de esfuerzo u ortopnea. Aunque la miastenia gravis generalmente comienza con compromiso de los músculos extraoculares, sólo el 15% permanece como una miastenia ocular. Más frecuentemente se desarrollan síntomas bulbares o paresia simétrica de las extremidades proximales. La miastenia puede producir debilidad de la flexión del cuello, o menos frecuentemente de la extensión. En los miembros superiores, los deltoides y los tríceps aparecen más comprometidos que los bíceps y los músculos distales. La debilidad de los miembros inferiores es menos frecuente y generalmente consiste en una debilidad de la flexión de cadera. La debilidad muscular de la miastenia gravis tiene una distribución y severidad variable, con algunos músculos débiles y otros completamente normales. El aumento de la fatiga a medida que los músculos se utilizan es un criterio diagnóstico fundamental de la enfermedad. En la miastenia gravis no existe atrofia ni fibrilación muscular. Los reflejos son normales y no hay cambios sensoriales ni intelectuales. Las funciones del intestino y de la vejiga están preservadas en la miastenia gravis, aunque algunos individuos pueden describir incontinencia urinaria que mejora con el tratamiento. Las características variables de la enfermedad han conducido a establecer distintas formas de clasificación de la misma. La clasificación clínica más conocida es la de la Myasthenia Gravis Foundation of America (Jaretzky y col.), que se expone en la Tabla 4. La evolución de la enfermedad es variable. En la mayor parte de los pacientes se producen remisiones con mejoría significativa. En algunos pocos casos la enfermedad toma un curso evolutivo rápido y la muerte ocurre por parálisis respiratoria o fallo cardíaco. Las exacerbaciones son desencadenadas a menudo por infecciones intercurrentes.

Tabla 4.- Clasificación clínica de la MGFA. Clase I Clase II IIa IIb Clase III IIIa IIIb Clase IV IVa IVb Clase V

Cualquier debilidad de la musculatura ocular Puede existir debilidad en el cierre ocular Todos los otros músculos presentan fuerza normal Debilidad menor afectando músculos distintos a los oculares Puede también haber debilidad de la musculatura ocular de severidad variable Afectación predominante de los miembros, musculatura axial, o ambos Puede también haber un compromiso menor de los músculos orofaringeos Afectación predominante de la musculatura orofaringea, respiratoria o de ambas Puede también haber un compromiso igual o menor de los miembros, musculatura axial o ambos Debilidad moderada afectando músculos distintos a los oculares Puede haber también debilidad de la musculatura ocular de severidad variable Afectación predominante de los miembros, musculatura axial, o ambos Puede también haber un compromiso menor de los músculos orofaringeos Afectación predominante de la musculatura orofaringea, respiratoria o de ambas Puede también haber un compromiso igual o menor de los miembros, musculatura axial o ambos Debilidad severa afectando músculos distintos de los oculares Puede haber también debilidad de la musculatura ocular de severidad variable Afectación predominante de los miembros, musculatura axial, o ambos Puede también haber un compromiso menor de los músculos orofaringeos Afectación predominante de la musculatura orofaringea, respiratoria o de ambas Puede también haber un compromiso igual o menor de los miembros, musculatura axial o ambos Definida por la necesidad de intubación, con o sin ventilación mecánica, excepto cuando se emplea para el manejo postoperatorio de rutina. El uso de sonda de alimentación sin intubación coloca al paciente en la clase IVb

Pruebas diagnósticas El mayor desafío para el diagnóstico de la miastenia gravis es sospecharla clínicamente. El retardo entre el comienzo de los síntomas y el diagnóstico puede medirse en años. Ante la sospecha diagnóstica de miastenia gravis, la confirmación se basa en la exclusión de otras enfermedades y en una serie de estudios clínicos y complementarios. Es importante tener presente que aunque los exámenes anormales pueden ser diagnósticos, la presencia de exámenes normales no excluye la posibilidad de una miastenia gravis. Teniendo presente que el ejercicio muscular desencadena fatiga patológica en pacientes con miastenia gravis, es fácil concebir a partir de ello pruebas diagnósticas. La apertura y el cierre de los ojos, alrededor de 20 veces, no induce fatiga ni ptosis palpebral en una persona normal, pero si el sujeto padece de miastenia gravis y presenta una ptosis cuestionable, ésta se exagerará considerablemente. La retracción voluntaria de los párpados, cuando se tiende a mantener, es de corta duración y se observa el cierre progresivo de la hendidura palpebral. Prueba del cloruro de edrofonio (Tensilon). La observación clínica de la respuesta a la administración de agentes farmacológicos que afectan la transmisión neuromuscular constituye la base de una serie de exámenes diagnósticos. El cloruro de edrofonio es un inhibidor de la colinesterasa de acción ultrarrápida, con un comienzo de acción a los 30 segundos y una duración de acción de cinco a 10 minutos. Al inhibir la acción normal de la enzima acetilcolinesterasa, el edrofonio y otros inhibidores de la colinesterasa impiden la desintegración de las moléculas de acetilcolina, permitiendo que las mismas difundan a través de la unión sináptica y tengan una

interacción más prolongada con los receptores de acetilcolina, produciendo un potencial de placa más largo. La forma más común de administración es con una dosis de prueba de 2 mg, seguida por dosis subsecuentes de 3-8 mg hasta obtener una respuesta positiva o de administrar un total de 10 mg. El paciente es observado por 60 segundos entre las dosis y por 3 a 5 minutos luego de administrar la dosis máxima. Existen tres respuestas posibles: a) si el paciente tiene una miastenia gravis tratada en forma insuficiente, se asiste a una rápida mejoría; b) si la afección está tratada adecuadamente, la inyección no desencadenará ninguna respuesta; y c) si el paciente está sobretratado, se producirá una respuesta colinérgica, con calambres, transpiración profusa y bradicardia. Un test positivo requiere la mejoría objetiva de la función muscular, que es mejor evaluada en los músculos palpebrales y en los músculos oculares. La mayoría de los músculos miasténicos responden en 30 a 45 segundos luego de la inyección, con una mejoría en la fuerza que persiste por 5 a 10 minutos. La sensibilidad del test del edrofonio varía entre el 60 y el 95% para la miastenia ocular y el 71,5 y el 95% para la miastenia generalizada. La especificidad del test no es clara. Se han informado respuestas positivas al edrofonio en una serie de condiciones, incluyendo otros desordenes de la unión neuromuscular, tales como el síndrome de Lambert-Eaton y el botulismo, así como en la enfermedad de la motoneurona, gliomas del tronco encefálico, síndrome de Guillain-Barré e insuficiencia renal crónica terminal. El test del edrofonio esta contraindicado en presencia de enfermedad cardiaca significativa, especialmente en pacientes ancianos con bradiarritmias, en los cuales la estimulación colinérgica puede reducir críticamente la frecuencia cardiaca. Debido a que el edrofonio también puede inducir secreciones bronquiales y broncoconstricción, debe evitarse en presencia de asma severa o enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Exámenes electrodiagnósticos. El rol del electrodiagnóstico en los trastornos de la transmisión neuromuscular consiste en confirmar la impresión clínica, determinar si el desorden es presináptico o postsináptico, excluir otros desórdenes neuromusculares coexistentes y monitorizar el curso de la enfermedad. La evolución de las técnicas ha permitido realizar una evaluación adecuada de los procesos fisiológicos involucrados. La base de las anormalidades clínicas electrofisiológicas en pacientes con miastenia gravis es la falla de la fibra muscular para despolarizarse suficientemente a partir del potencial de placa como para alcanzar el umbral del potencial de acción. El resultante bloqueo del impulso determina la respuesta decremental observada con la estimulación repetitiva del nervio y el bloqueo del impulso que se constata en la electromiografía de fibra única. La estimulación eléctrica repetitiva es el test de electrodiagnóstico más frecuentemente utilizado para evaluar la transmisión neuromuscular. En esta técnica, un nervio motor es estimulado en forma repetida mientras se recoge el potencial de acción compuesto del músculo (PACM), en un músculo apropiado. El PACM es la suma electrofisiológica de los potenciales de acción de las fibras musculares correspondientes a la unidad motora activada por un estímulo supramáximo del nervio motor. El nervio a estudiar es estimulado eléctricamente 6 a 10 veces con 2 a 3 Hz. El PACM es evaluado con electrodos de superficie colocados sobre el músculo estimulado. En la miastenia, se produce una declinación progresiva de la amplitud del PACM con los primeros cuatro a cinco estímulos. Dependiendo del músculo blanco y del nervio estimulado, un decremento en exceso del 10% generalmente se considera anormal. La estimulación nerviosa repetitiva presenta una sensibilidad para el diagnóstico de la miastenia gravis en el rango del 53 al 100% para la miastenia generalizada y del 10 al 17% para la forma ocular. Para obtener el mayor rédito diagnóstico, se deben evaluar varios músculos, en particular aquellos que presentan debilidad clínica. La electromiografia de fibra única (EFU) es una técnica de evaluación selectiva en la cual un electrodo de aguja concéntrico especialmente construido es utilizado para identificar y recoger el potencial de acción de fibras musculares individuales. La EFU es el test más sensible para detectar

una alteración de la trasmisión neuromuscular. Durante la activación sostenida del nervio motor, la latencia entre la activación nerviosa y el potencial de acción del músculo varía entre descarga y descarga. Esta variación es el jitter neuromuscular, y es producido por fluctuaciones en el tiempo que tarda el potencial de placa en alcanzar el umbral de generación del potencial de acción del músculo. Una pequeña cantidad de jitter es normal, pero un aumento en el mismo es la evidencia electrofisiológica más sensible de un defecto en la trasmisión neuromuscular. Cuando el defecto es más severo, algunos impulsos nerviosos no desencadenan el potencial de acción, y el registro demuestra la ausencia intermitente de uno o más potenciales de acción de la fibra muscular en estímulos consecutivos. Esto constituye el bloqueo del impulso y representa una falla de la trasmisión neuromuscular a nivel de la placa involucrada. Aunque altamente sensibles, las anormalidades en la EFU no son específicas de la miastenia gravis. Se producen resultados falsos positivos en una serie de patologías, incluyendo las miopatías mitocondriales y la distrofia muscular oculofaringea. Para maximizar la sensibilidad, los pacientes no deben recibir medicación específica antes del examen. Dosaje de anticuerpos específicos. Los anticuerpos antirreceptor de acetilcolina se encuentran presentes en título elevado en el 85% de los pacientes con miastenia generalizada, pero en menos del 50% de los pacientes con signos oculares exclusivos. Al menos el 15% de los pacientes con un síndrome típico de miastenia gravis pueden ser seronegativos, siendo indistinguibles desde el punto de vista clínico de los enfermos con anticuerpos detectables. El título absoluto de anticuerpos AChR en el suero no se correlaciona con diferencias en la severidad de la enfermedad entre individuos, aunque existe una estrecha correlación entre los cambios en los títulos y el estado clínico en un individuo determinado. Los anticuerpos contra el músculo estriado fueron los primeros autoanticuerpos descubiertos en la miastenia gravis. Estos anticuerpos reaccionan con los elementos contráctiles del músculo esquelético y se encuentran en el 30% de todas las miastenias de comienzo en la adultez. Están altamente asociados con timoma, hallándose en ≥80% de los pacientes miasténicos con timoma y en el 24% de los pacientes con timoma sin miastenia. Su ausencia no excluye el timoma. Los anticuerpos contra músculo estriado son más útiles como marcadores de timoma en pacientes con miastenia de comienzo por encima de los 40 años. Aproximadamente el 95% de los pacientes con miastenia con timoma, así como el 50% de los pacientes con miastenia gravis de comienzo tardío no asociada con timoma presentan anticuerpos contra la proteína intracelular del músculo estriado titina. Estudios recientes indican que aproximadamente el 40 al 50% de pacientes con miastenia generalizada sero-negativos para anticuerpos antireceptor de acetilcolina, presentan anticuerpos a la quinasa específica del músculo (MuSK). La MuSK es una proteína de la unión neuromuscular que desempeña un rol importante en el reclutamiento de los receptores de acetilcolina durante el desarrollo fetal. Los anticuerpos anti MuSK son mucho más comunes en mujeres. Otros exámenes. Los pacientes con miastenia gravis tienen una incidencia aumentada de otras patologías asociadas. En aproximadamente el 12% se detectan tumores tímicos. En presencia de un diagnóstico de miastenia gravis se debe realizar una tomografia de tórax, ya que en la radiografía de tórax puede pasar inadvertido un timoma hasta en el 25% de los casos. El hipertiroidismo se presenta en el 3 al 8% de los pacientes miasténicos, y tanto el hiper como el hipotiroidismo agravan la debilidad muscular. Rutinariamente se deben realizar estudios de función tiroidea. También es importante descartar otros desordenes autoinmunes, ya que pueden contribuir a la disfunción inmunológica y pueden complicar la terapéutica.

Diagnóstico diferencial Se deben considerar otras patologías que producen debilidad muscular en el diagnóstico diferencial de la miastenia gravis, incluyendo los síndromes miasténicos congénitos, la miastenia inducida o agravada por drogas, el hipertiroidismo, el síndrome de Lambert-Eaton, el botulismo, la oftalmoplejía externa progresiva, las polimiositis y las lesiones expansivas intracraneanas. Crisis miasténica La complicación más seria de la miastenia gravis es la crisis miasténica, que es definida como una debilidad aguda de los músculos respiratorios y bulbares, que requiere asistencia ventilatoria. Como la capacidad vital disminuye y los mecanismos de tos y suspiro se deterioran, se producen atelectasias e hipoxemia. En última instancia, se producen fatiga, hipercarbia y colapso respiratorio. La sobreimposición de infecciones pulmonares puede asociarse con un aumento de la morbilidad y la mortalidad. Cohen y col., evaluando 447 pacientes entre 1960 y 1980, comprobaron que el 16% de los pacientes vistos de novo en este período presentaron al menos un episodio de crisis. La edad media de la primera crisis en las mujeres fue de 38 años, y en los hombres de 62 años. Un tercio de los pacientes tuvieron más de un episodio de crisis. Es bien conocido que la exacerbación de la miastenia, el desarrollo de una crisis y la aparición de resistencia al tratamiento son frecuentes en relación con el embarazo, las infecciones, particularmente del aparato respiratorio, el estrés emocional, los cambios terapéuticos y la tirotoxicosis. La valoración y el tratamiento de estas situaciones son imprescindibles para lograr un adecuado control de la enfermedad. La crisis miasténica debe ser diferenciada de la crisis colinérgica resultante del sobretratamiento. En el paciente sobremedicado se reconocen los siguientes signos: a) pupilas pequeñas; b) sudación salivación y lagrimación excesivas; c) fasciculaciones de los músculos de la lengua y de los miembros; d) calambres, diarreas y nauseas; e) dificultad para respirar, toser y salivar; f) bradicardia. Por otra parte, en los pacientes con tratamiento insuficiente existe aumento de la ptosis palpebral, pupilas normales o grandes, no hay fasciculaciones musculares, ni calambres ni diarreas, existe debilidad de la mandíbula y dificultad para elevar la cabeza, aumento de la voz nasal, y dificultad para respirar, toser y salivar. La debilidad de la musculatura bulbar se encuentra en ambas situaciones. La prueba del Tensilón puede ser útil para la diferenciación. Insuficiencia respiratoria en la miastenia gravis Las manifestaciones clínicas de la insuficiencia respiratoria en la miastenia gravis no difieren de las similares en otras patologías, a no ser por la rapidez de instalación en algunas circunstancias. Los pacientes pueden presentar debilidad, confusión, insomnio, ansiedad, taquicardia, diaforesis, taquipnea, cefaleas, cianosis, hipotensión, asterixis, miosis, edema de papila y coma. Es conveniente detectar el deterioro de la función respiratoria antes de que se produzca una insuficiencia respiratoria grave. El dato de laboratorio más precoz es una moderada hipoxemia. La presencia de hipercapnia es indicativa de una severa restricción respiratoria. La intubación endotraqueal electiva en el momento adecuado disminuye la morbimortalidad. Aunque las determinaciones funcionales indiquen una ventilación pulmonar satisfactoria, los pacientes en crisis miasténica deben ser considerados inestables y monitorizados en una unidad de cuidados intensivos. El deterioro brusco por fatiga muscular es frecuente en las exacerbaciones agudas de la miastenia gravis.

Chevrolet realizó un estudio de predictibilidad en pacientes con insuficiencia respiratoria de causa neuromuscular, y comprobó que en la miastenia gravis, a diferencia de lo que ocurre en el síndrome de Guillain-Barré, las mediciones funcionales respiratorias, así como los gases en sangre, no tienen valor predictivo para establecer la necesidad de intubación. El curso errático de la enfermedad expone a los pacientes a cambios rápidos en el tiempo, con el consiguiente carácter inestable de la evolución. Tratamiento El objetivo del tratamiento en la miastenia gravis es inducir una remisión sostenida o permanente. Es particularmente importante reconocer el mecanismo operativo de cada tratamiento. La terapéutica de la miastenia gravis es altamente individualizada, balanceando la severidad clínica contra la eficacia, frecuencia de efectos adversos y el costo y conveniencia de cada tratamiento. El tratamiento de la miastenia gravis se divide en varias categorías. Los tratamientos sintomáticos mejoran la transmisión neuromuscular, pero no afectan la inmunopatogénesis de base. La supresión o modulación del sistema inmune afecta el problema de base. La mejoría a largo tiempo puede ser lograda con la timectomía. El tratamiento con plasmaferesis o inmunoglobulina intravenosa es útil cuando existe una debilidad significativa y progresiva o existen trastornos bulbares o respiratorios (crisis miasténica). Estos tratamientos habitualmente mejoran la situación clínica rápidamente, y proveen tiempo para que otros tratamientos surtan efecto. Empleo de drogas anticolinesterásicas. Los inhibidores de la colinesterasa inhiben la acción de la acetilcolinesterasa resultando en un aumento de la concentración de acetilcolina en la placa sináptica. Esto mejora la transmisión de los impulsos a través de la unión mioneural y puede resultar en la mejoría sintomática en la contracción muscular. Los inhibidores de la colinesterasa mejoran la debilidad muscular pero no la enfermedad de base, por tanto no modifican la evolución de la misma, la cual habitualmente progresa excepto que se establezca un tratamiento definitivo. En el momento actual existen tres drogas para el tratamiento por vía oral de la miastenia gravis: el bromuro de neostigmina, el bromuro de piridostigmina y el cloruro de ambenonio. El bromuro de neostigmina (Prostigmin) se expende en comprimidos de 15 mg. La dosis útil para regular la miastenia es muy variable de un paciente a otro y aun en un mismo paciente en distintos períodos. La neostigmina produce fenómenos muscarínicos secundarios a nivel gastrointestinal cuando se administra en dosis elevadas: cólicos, dolor abdominal y diarrea. Otros efectos colinérgicos tales como bradicardia, excesiva salivación y fasciculaciones son raros. El bromuro de piridostigmina (Mestinon) se obtiene en dos formas: de liberación rápida (60 mg) y de liberación lenta (180 mg). Un comprimido de 60 mg es aproximadamente igual a una tableta de neostigmina en su efectividad terapéutica. La piridostigmina produce menos efectos gastrointestinales que la neostigmina. La dosis e intervalo del tratamiento con piridostigmina deben ser individualizados, debido a que la absorción y duración de acción es muy variable entre los individuos. Los niveles pico plasmáticos de piridostigmina se producen entre una y dos horas luego de la ingesta, con una vida media de 60 a 90 minutos, mayor que la observada con la neostigmina. Ni la piridostigmina ni la neostigmina se unen significativamente a las proteínas séricas, de modo que la interacción de drogas es infrecuente. Ambas son excretadas por secreción tubular renal y se requiere una reducción de dosis en la insuficiencia renal severa. Con ambas drogas existen los mismos problemas en cuanto a la individualización de la dosis y a su distribución a lo largo del día. El cloruro de ambenonio (Metilase) se obtiene en tabletas de 10 y 25 mg. El preparado de 10 mg equivale a 15 mg de neostigmina y a 60 mg de piridostigmina.

La dosis óptima de inhibidores de la acetilcolinesterasa es altamente variable entre los individuos. Ello requiere una elección empírica inicial de la dosis, seguida por una titulación guiada por la respuesta clínica. Una estrategia es comenzar con 30 mg de piridostigmina oral ingerida cuatro veces por día, con aumento a través de los días. Los regimenes que exceden los 120 mg cada tres horas es improbable que agreguen beneficios y es muy probable que produzcan efectos colaterales colinérgicos serios por estimulación excesiva de los receptores nicotínicos, agravándose la debilidad a medida que se aumenta la dosis. Los requerimientos de inhibidores de la acetilcolinesterasa pueden cambiar en el tiempo, y cuando se inicia tratamiento inmunosupresor, la misma dosis puede tener un efecto mayor, debiendo reducirse o discontinuarse la medicación. Los efectos adversos de los inhibidores de la acetilcolinesterasa se producen en aproximadamente un tercio de los pacientes. En algunos individuos los mismos se producen con dosis muy bajas. Algunos son la consecuencia de la estimulación de los AChRs muscarínicos en los ganglios autonómicos, e incluyen aumento de la sudoración y salivación, broncorrea y broncocostricción, lagrimación, bradicardia, calambres abdominales y diarrea. Rara vez son incapacitantes y pueden ser aliviados con medicaciones que bloquean los receptores muscarínicos pero no los nicotínicos. La bradicardia y la hipotensión son infrecuentes con las preparaciones orales pero pueden producirse con los inhibidores de uso parenteral. La estimulación de los AChRs nicotinícos puede producir fasciculaciones musculares y calambres. Cuando al incrementar la dosis se produce una agravación de la debilidad, se debe considerar una crisis colinérgica, aunque algunos autores no están de acuerdo con su existencia. Es aconsejable discontinuar la terapéutica por 24 horas, estando atento al estado respiratorio. Si se considera que a partir de este momento se requiere nuevamente la medicación, es conveniente reinstituirla por vía intravenosa, para asegurar el control preciso del aporte de la misma mientras el paciente se estabiliza. Desgraciadamente, un número importante de pacientes con miastenia gravis no puede ser controlado con medicaciones anticolinesterásicas exclusivamente. Es común que los pacientes presenten un beneficio marcado de inicio, pero a medida que pasan los meses, y aun aumentando las dosis, se produzca una recaída. En este momento se deben implementar nuevas conductas terapéuticas, incluyendo la institución de terapéuticas inmunosupresoras o la realización de una timectomía. Empleo de corticoides. En series de pacientes publicadas en los últimos años, se observó la mejoría clínica con el empleo de corticoides en el 70% de los casos, con resultados buenos a excelentes en el 60%. El mecanismo de acción de los corticosteroides en la miastenia gravis es desconocido. Probablemente existan múltiples efectos tanto en la respuesta inmune humoral como celular. Los niveles de anticuerpos AChR habitualmente se reducen luego de la administración de corticoides, correlacionándose con la mejoría clínica. Los corticoides pueden tener efectos farmacológicos en la transmisión neuromusuclar, responsables posiblemente del agravamiento inicial que se observa cuando se administran dosis elevadas de inicio. Los esteroides han sido indicados para cualquier paciente miasténico cuya fatiga muscular no sea satisfactoriamente controlada por la medicación anticolinesterásica o la timectomía. Los esteroides producen resultados favorables en pacientes con cualquier grado de compromiso muscular, desde la fatiga ocular aislada hasta la insuficiencia respiratoria. Las indicaciones fundamentales son la inadecuada respuesta a la timectomía o el rechazo de ésta por un paciente que no es debidamente controlado con el empleo de drogas anticolinesterásicas. También son recomendables para el mantenimiento después de la extirpación quirúrgica de un timoma invasor, ya que mejoran la sobrevida en este grupo. Los pacientes ancianos, en particular varones, responden particularmente bien a la corticoidoterapia.

Se aconseja comenzar con dosis bajas de esteroides (15-20 mg de prednisona) e incrementarlas gradualmente hasta 60 mg/día o 1,5 mg/kg cada dos días. Este método evita o reduce el riesgo de las exacerbaciones transitorias de la enfermedad inducidas por los corticoides, lo que puede ocurrir hasta en el 48% de los pacientes; aunque puede disminuir el número de respuestas favorables. En la miastenia gravis severa, especialmente si existe debilidad bulbar o respiratoria significativa, el inicio de la terapéutica con corticoides debe realizarse en el ámbito hospitalario o bajo estrecha supervisión médica. Cuando el paciente se estabiliza, la reducción gradual de la dosis o el cambio a días alternos puede contribuir a minimizar los efectos colaterales. Muchos pacientes refractarios requieren dosis diarias por dos o tres meses antes de poder iniciar un descenso de dosis o pasar a días alternos. Es importante reconocer el tiempo de respuesta de los corticoides. Aunque el comienzo del beneficio puede producirse dentro del mes, la mejoría significativa toma entre tres y seis meses, y el beneficio máximo puede requerir cuatro a nueve meses. Por ello, se requiere un ensayo de al menos seis meses para evaluar la respuesta. Los corticoides son altamente efectivos en la miastenia gravis, pero se requiere generalmente un tratamiento crónico, existiendo un riesgo significativo de efectos adversos. En muchos pacientes constituyen la forma principal de tratamiento de la enfermedad. Aunque siempre se debe intentar reducir los efectos colaterales disminuyendo la dosis de los mismos, muchos pacientes requieren dosis elevadas o continuas. La adición de otros inmunosupresores puede permitir disminuir las dosis manteniendo los efectos terapéuticos. Empleo de inmunosupresores. Las drogas inmunosupresoras han sido utilizadas en forma limitada en pacientes con miastenia gravis. La azatioprina es la droga más frecuentemente utilizada. La mayoría de los autores recomiendan su empleo como droga alternativa de la prednisona cuando ésta tiene contraindicaciones y cuando se puede tolerar una respuesta más lenta al tratamiento. Se recomienda iniciar el tratamiento con una dosis de 50 mg/día, aumentando 50 mg cada dos a cuatro semanas hasta una dosis de 2 a 3 mg/kg/día. Los efectos colaterales son frecuentes, alcanzando hasta al 40% de los pacientes, e incluyen toxicidad hematológica y hepática: leucopenia, anemia, plaquetopenia, aumento de las transaminasas y fosfatasa alcalina, nauseas, vómitos y fenómenos alérgicos. Los mismos son reversibles disminuyendo la dosis. Ensayos retrospectivos no controlados sugieren una eficacia de esta droga en el 70 al 90% de los pacientes, logrando la mayoría de ellos una mejoría significativa o la remisión. Debido a su efecto ahorrador de esteroides, la azatioprina permite una reducción más rápida de la dosis de los mismos. El comienzo de su efecto puede tomar entre dos y diez meses, con el beneficio máximo a partir de los seis a 24 meses. Recientemente se ha evaluado el empleo de la ciclosporina en el tratamiento de la forma severa generalizada de miastenia gravis que no se puede controlar con otras terapéuticas. La ciclosporina inhibe las respuestas inmunes dependientes de células T a través de la disrupción de la señal de la calcineurina, reduciendo la producción y secreción de citoquinas tales como la IL-2, y modificando la activación de las células T-helper. La dosis recomendada es de 2 a 5 mg/kg de Neoral  dos veces por día, con incremento hasta llegar a un nivel sérico de 100 a 150 ng/ml. Se debe utilizar en pacientes refractarios o intolerantes al tratamiento con esteroides y/o azatioprina. La respuesta terapéutica a la ciclosporina se produce en tres a nueve meses. La nefrotoxicidad y la hipertensión limitan el empleo de la ciclosporina hasta en el 30% de los pacientes. El control de los niveles hemáticos contribuye a prevenir la toxicidad. Otros efectos adversos incluyen nauseas, cefaleas, hirsutismo, y un aumento en el riesgo de adquirir enfermedades malignas. El micofenolato mofetilo es el último agente inmunosupresor utilizado para tratar la miastenia gravis en centros especializados. El micofenolato bloquea la inosina-monofosfatodehidrogenasa, produciendo una inhibición selectiva de la proliferación de linfocitos T y B por

bloqueo de la síntesis de purinas. La dosis inicial es de 250-500 mg. dos veces por día, y la dosis de mantenimiento 1.000-1.500 mg por vía oral dos veces por día. Los efectos colaterales principales son diarrea, vómitos, aumento del riesgo de infección y leucopenia. El micofenolato tiene un comienzo de acción relativamente rápido, con mejoría en un tiempo medio de nueve a once semanas, alcanzando la mejoría máxima aproximadamente a los seis meses. En algunos centros, el micofenolato ha reemplazado a la azatioprina como droga de primera línea para reducir las dosis de esteroides. Tratamientos temporarios. En situaciones de agravamiento rápido de la debilidad muscular, en particular cuando están involucrados los músculos respiratorios o bulbares, la larga latencia antes de obtener beneficios con los corticoides o la azatioprina es inaceptable. En estas circunstancias son útiles dos terapéuticas, la inmunoglobulina intravenosa y el empleo de plasmaféresis. Ambas producen una mejoría sólo temporaria, sin efectos a largo tiempo sobre el curso de la enfermedad. Empleo de plasmaféresis. En estudios no controlados, el 60 al 88% de los pacientes miasténicos mejoran luego de la plasmaféresis. Si bien no existen estudios controlados sobre la utilidad de la plasmaféresis en la miastenia gravis, los resultados favorables obtenidos en varias series han permitido establecer algunas indicaciones puntuales para su empleo en esta patología, a saber: a) miastenia gravis aguda, severa o rápidamente progresiva con crisis miasténica en curso; b) crisis miasténica en asistencia respiratoria mecánica, para reducir el tiempo de ésta; c) miastenia gravis estable pero muy sintomática, cuando el paciente debe ser sometido a cirugía, por ejemplo, timectomía (la mejoría preoperatoria puede mejorar el curso clínico postoperatorio); d) miastenia gravis crónica, moderada a severa, en pacientes que no responden adecuadamente a otras formas de terapéutica. La técnica recomendada incluye de tres a cinco sesiones en días alternos, cada una intercambiando 5% del peso corporal (50 ml/kg), en un periodo de tres a 10 días. Hawkey y col., constataron que los anticuerpos antirreceptor de acetilcolina disminuyen en un 60% luego de la plasmaféresis, y retornan a valores próximos a lo normal en 28 días. Luego de comenzar las plasmaféresis, la mejoría electrofisiológica en la transmisión neuromuscular se observa dentro de las 24 horas. Los beneficios clínicos comienzan de dos a 10 días después y son máximos a los 8 a 16 días. La duración de la mejoría es variable, oscilando entre dos y ocho semanas. Las respuestas favorables habitualmente son transitorias, pero permiten ganar tiempo en tanto se hacen efectivas otras técnicas terapéuticas. En un estudio reciente, Shibuya y col. comprobaron la eficacia de una técnica selectiva de feresis con inmunoadsorción, utilizando como absorbente específico de los anticuerpos AChR una resina sintética consistente en triptofano unido a un gel de polivinilo-alcohol (IM-TR). Administración de inmunoglobulina humana endovenosa. Estudios recientes han demostrado resultados beneficiosos con el empleo de IgG endovenosa en dosis de 400 mg/kg/día durante cinco días sucesivos en pacientes en crisis miasténica y en pacientes que permanecen estacionarios a pesar de un tratamiento máximo con drogas inmunosupresoras. Existen varios mecanismos posibles de acción, incluyendo la subregulación de la producción de anticuerpos AChR y la presencia de anticuerpos antiidiotípicos en la IgG administrada. En ensayos abiertos, se constata mejoría en el 50 al 87% de los pacientes miasténicos tratados. En el único estudio randomizado controlado publicado (Gajdos y col.) se comparó la inmunoglobulina intravenosa con la plasmaféresis. Aunque se utilizaron sólo tres sesiones de plasmaféresis, la eficacia fue equivalente a la de la inmunoglobulina. Aunque la inmunoglobulina parece ser igual de efectiva que la plasmaféresis, parece ser mejor tolerada. El comienzo del beneficio generalmente se produce dentro de los cuatro días del inicio de la infusión, es óptimo a los 8 a 15 días, y persiste por 40 a 106 días.

Timectomía. La timectomía ha demostrado ser útil en el tratamiento de la miastenia gravis, pues con ella se lograron mejorías en el 57 al 86% de los pacientes, y remisiones en el 20 al 40%. A pesar de los resultados indicados, existen múltiples interrogantes respecto de las indicaciones de la timectomía, la influencia pronóstica de una serie de factores y el acceso quirúrgico más adecuado. Por otra parte, si bien la timectomía puede beneficiar a ciertos subgrupos de pacientes con miastenia gravis, la evidencia no es concluyente. Existe cierta evidencia que la timectomía precoz es más probableme que sea beneficiosa. La remoción de un timoma puede no mejorar el curso de la miastenia gravis, mientras que la remoción de un timo hiperplásico en una miastenia de comienzo precoz parece alterar el curso de la enfermedad. Aproximadamente el 34 al 46% de los individuos se encuentran en remisión completa dentro de los dos a cinco años de la timectomía, lo que es más alto que los pacientes tratados médicamente. Otro 33 a 40% puede mostrar una mejoría significativa. La ventaja fundamental de la timectomía reside en la posibilidad de una remisión permanente o la mejoría en ciertos casos. Sin embargo, ésta puede tardar en producirse entre 1 y 10 años, y muchos pacientes continúan requiriendo drogas anticolinesterásicas o corticoides después de la intervención. La timectomía debe ser realizada en instituciones con amplia experiencia no sólo con la técnica quirúrgica sino con el manejo pre y postoperatorio de la miastenia. En estas circunstancias, la mortalidad es esencialmente igual a la de la anestesia general. La timectomía nunca debe ser realizada como un procedimiento de urgencia. La preparación preoperatoria debe optimizar la situación del paciente, en particular en cuanto a la función respiratoria. Si la capacidad vital es menor de dos litros, se debe realizar plasmaféresis previa a la cirugía para evitar la dependencia a la asistencia respiratoria. Asistencia respiratoria mecánica. Durante la crisis miasténica puede ser necesaria la asistencia respiratoria mecánica. Su implementación no difiere de lo indicado para el caso del síndrome de Guillain-Barré. La asistencia respiratoria se debe iniciar con intubación oro o nasotraqueal, ya que la traqueostomía suele ser innecesaria a causa de la rápida recuperación de muchos de estos pacientes con el ajuste del tratamiento farmacológico. Se debe considerar la traqueostomía si el paciente requiere protección de la vía aérea o ventilación mecánica por más de dos semanas. El paciente debe ser sometido a asistencia respiratoria mecánica sin administrar drogas anticolinesterásicas por un período de tres a cuatro días. Después de tres días de asistencia respiratoria, se debe intentar el retiro del respirador, administrando al mismo tiempo drogas anticolinesterásicas en dosis convenientes. En un grupo variable de casos con resistencia previa a las drogas anticolinesterásicas se desarrolla una adecuada sensibilidad a éstas después de las crisis. En el momento actual la mayoría de los autores utilizan plasmaféresis en los pacientes que requieren asistencia respiratoria mecánica, de acuerdo con la técnica ya descripta. La retirada del respirador y la extubación se deben realizar cuando el paciente presenta una capacidad vital mayor de 15 ml/kg, una presión inspiratoria mayor de 25 cm H 2O, una presión expiratoria mayor de 40 cm H2O, una PaO2 mayor de 80 mm Hg con FiO2 de 40%, una PaCO2 menor de 42 mm Hg y una frecuencia respiratoria espontánea menor de 24 por minuto. Como en otros pacientes críticos, ciertas condiciones médicas adversas pueden retardar la retirada de la asistencia respiratoria mecánica, incluyendo la anemia, fiebre, acidosis, desnutrición, depresión farmacológica, insuficiencia renal, hipo o hipervolemia o arritmias cardíacas.

Recientemente, Rabinstein y Wijdicks informaron sobre una serie de pacientes tratados con ventilación no invasiva con presión positiva de dos niveles. Si bien la serie es pequeña, ya que sólo incluye 11 pacientes, se demostró la eficacia de la misma en siete de ellos, evitando de este modo la intubación y la asistencia mecánica respiratoria. Los resultados de este estudio sugieren que un ensayo de BiPAP puede prevenir la intubación en pacientes con crisis miasténica, siempre que no exista una significativa hipercapnia.

Diagnóstico de MG

Forma ocular pura

Generalizada

Piridostigmina

Timoma Adecuado para timectomía?

Anticuerpos AChR +?

No Plasmaferesis IVIgG

Si Inicio temprano (< 40 años)

No

Si

Si Timectomia

Si

Respuesta?

Remisión?

Severa? No Si

No

No Piridostigmina

Plasmaferesis IVIgG

Esteroides ± Azatioprina Intentar otro inmunosupresor

No

Remisión?

Esteroides

Si

Establecer dosis mínima efectiva

Fig. 4.- Algoritmo de tratamiento de la miastenia gravis. Protocolo de tratamiento de la miastenia gravis En la actualidad, es sencillo diseñar un protocolo de tratamiento de la miastenia gravis en base a los conocimientos relativos a la patogénesis de la enfermedad y la naturaleza del ataque autoinmune. Para muchos pacientes, los distintos agentes y sus combinaciones pueden ser apropiadamente ajustados. En la Fig. 4 se indica un protocolo de tratamiento para pacientes con miastenia gravis generalizada, en base a los principios farmacológicos antes descriptos.

Control intra y postoperatorio en el paciente miasténico Los problemas de reanimación de los pacientes miasténicos operados dependen en gran parte de su función respiratoria y del buen equilibrio de su tratamiento. Los pacientes que van a ser anestesiados deben recibir tres o cuatro horas antes de la intervención su dosis habitual de anticolinesterásicos. La premedicación no debe incluir ningún depresor ventilatorio central del tipo morfínico. En general, se prescribe 0,25 a 0,50 mg de atropina junto con 100 mg de hidroxicina. Después de ventilar un momento con oxígeno puro, la inducción se realiza con tiopental sódico, seguido de oxígeno, protóxido de nitrógeno y halotano. La intubación se lleva a cabo en el paciente no relajado, previa anestesia local de la glotis con lidocaína al 1%. Los agentes relajantes musculares recomendados son los de acción ultracorta: atracurium o mivacurium, evaluando la respuesta a dosis progresivamente crecientes. La anestesia se mantendrá con protóxido de nitrógeno, oxígeno y halotano, y pequeñas dosis de analgésicos, bajo asistencia respiratoria manual o mecánica. Los problemas postoperatorios luego de la timectomía son similares a los de los pacientes con crisis espontánea. Si el paciente tiene pruebas funcionales normales en el preoperatorio, el curso postoperatorio no presentará problemas y la mayoría de los pacientes podrán ser extubados en forma inmediata o al día siguiente de la operación. La medición de la fuerza espiratoria se correlaciona bien con la tensión de los músculos respiratorios y la capacidad para toser, y se considera el mejor predictor aislado de la posibilidad de extubación en el postoperatorio. Si la capacidad vital y la fuerza espiratoria máxima son mayores del 80% de lo predecible, no se requiere tratamiento preoperatorio. Si las pruebas de función pulmonar indican una debilidad muscular significativa, los pacientes deben ser sometidos a plasmaféresis preoperatoria hasta que los valores alcancen al 80%. Si la plasmaféresis no es efectiva para mejorar la función pulmonar, es recomendable realizar tratamiento con corticoides. En el momento en que se planee la extubación y destete del respirador se debe realizar un test de neostigmina. Si se obtiene una respuesta favorable se deben administrar drogas anticolinesterásicas y realizar la suspensión de la asistencia respiratoria mecánica cuando el paciente presente un adecuado nivel de tratamiento farmacológico. En la Tabla 5 se indican las drogas que pueden agravar la debilidad muscular en pacientes con miastenia gravis. Tabla 5.- Drogas que pueden acentuar la debilidad muscular en miasténicos Antibióticos Amikacina Clindamicina Colistin Gentamicina Amikacina Lincomicina Neomicina Estreptomicina Tobramicina Tetraciclinas TMS Quinolonas Vancomicina Ampicilina

Bloqueantes neuromusculares Succinilcolina Vecuronium Pancuronium Atracurium Benzodiacepinas Curare Dantrolene Baclofen Quinina

Drogas cardioactivas Lidocaína Quinidina Procainamida β bloqueantes Bloqueantes cálcicos Diuréticos

Sedantes y similares Litio Fenotiacinas Antidepresivos Opiáceos Fenitoina Barbitúricos Gabapentin Propofol

Otros Cloroquina d-penicilamina Anticonceptivos Antihistamínicos Anticolinérgicos Hormonas tiroideas Estrógenos ACTH Corticoides

TRASTORNOS NEUROMUSCULARES EN LOS PACIENTES CRÍTICOS En años recientes se ha reconocido un síndrome neuromuscular particular en los pacientes graves en terapia intensiva. Los mismos presentan una disminución progresiva y rápida de la fuerza muscular y dificultad en el retiro del respirador. Se han descripto dos tipos clínicos, patológicos y

electrofisiológicos de compromiso adquirido neuromuscular en los pacientes críticos: la polineuropatía del paciente crítico (PPC) y la miopatía del paciente crítico (MPC). La diferenciación entre PPC y MPC se basa en los signos clínicos, electrofisiológicos e histopatológicos típicos de polineuropatía axonal sensorio-motora aguda y miopatía y en la asunción de que en la mayoría de los casos se puede realizar la diferenciación entre ambas. Existe, sin embargo, una evidencia creciente que la miopatía puede coexistir con la neuropatía, y que el diagnóstico final (PPC, MPC o ambas) depende estrictamente del método utilizado. Otro factor que complica el diagnóstico es el hecho que tanto la PPC como la MPC no son entidades homogéneas. Aunque la PPC es típicamente una polineuropatía axonal sensorio-motora pura, también se han descripto formas motoras puras y sensitivas puras de la afectación. La MPC, por su parte, es un grupo aún más heterogéneo de desordenes musculares. Las dificultades metodológicas y la coincidencia de ambos tipos de compromiso neuromuscular en el mismo paciente ha llevado a la introducción del término descriptivo polineuromiopatía del paciente crítico, o polineuropatía y miopatía del paciente crítico. Algunos autores han sugerido el término descriptivo debilidad del paciente crítico, seguido por una descripción del componente miopático, neuropático, de la unión neuromuscular, metabólico o encefalopático de la enfermedad. Por fin, otros han utilizado el término clínico paresia adquirida en UTI. Con fines puramente descriptivos, en el presente capítulo se analizaran ambas formas de compromiso neuromuscular en forma individual. POLINEUROPATIA DEL PACIENTE CRITICO La polineuropatía del paciente crítico (PPC) es una polineuropatía axonal aguda, predominantemente motora, caracterizada por la degeneración primaria axonal tanto de las fibras nerviosas motoras como sensitivas y acompañada por degeneración del músculo esquelético atribuible a la denervación, que se produce en los pacientes críticamente enfermos. Un estudio prospectivo reciente demostró que esta polineuropatía se produce hasta en el 70% de los pacientes que persisten sépticos por más de dos semanas, con otras evidencias de falla pluriparenquimatosa. Por otra parte, se ha comprobado que más del 50% de los pacientes sometidos a asistencia respiratoria mecánica por siete o más días que logran una satisfactoria recuperación de la conciencia, presentan anormalidades electrofisiológicas, y un 25-33% desarrollan un síndrome de severa debilidad muscular, prolongada en el tiempo. Factores predisponentes La descripción original de la polineuropatía del paciente crítico se realizó en individuos con sepsis y falla multiorgánica. A medida que se prolonga el tiempo de estadía en la UTI, es más probable la aparición de una forma severa de la polineuropatía, que habitualmente mejora cuando se logra el control de la sepsis. Estudiando este grupo particular de pacientes, De Jonghe y colaboradores comprobaron que el número de días con disfunción orgánica en al menos dos órganos antes del despertar fue significativamente mayor en los pacientes que presentaron polineuropatía que en los que no lo presentaron, sugiriendo que la duración, más que la severidad de la disfunción multiorgánica juega un rol significativo en esta patología. También encontraron una fuerte asociación entre la administración de corticosteroides y la ocurrencia de debilidad neuromuscular. Por último, la duración de la ventilación mecánica antes del despertar también mostró una asociación significativa con la ocurrencia de fallo neuromuscular.

Se ha descripto un grupo de pacientes que habiendo recibido bloqueantes neuromusculares, esteroides o una combinación de ambos, presentan cuadriplejía luego de discontinuar las drogas. Los agentes bloqueantes involucrados han sido el pancuronio, el vecuronio y el atracurio. Existen signos clínicos y electrofisiológicos de degeneración axonal primaria y atrofia por denervación del músculo. Se admite que en estos casos el factor predominante es la sepsis y la polineuropatía del paciente crítico, actuando los bloqueantes neuromusculares como agentes tóxicos aditivos. Ningún estudio ha documentado en forma evidente el rol de los corticoides en la PPC. Por otra parte, la miopatía inducida por corticoides se ha reconocido con frecuencia creciente en los pacientes tratados por asma severa. Los corticoides pueden producir sus efectos deletéreos por alguno de los siguientes mecanismos: alteración de la excitabilidad eléctrica de las fibras musculares, péerdida de los filamentos finos, e inhibición de la síntesis proteica. Van den Berghe y colaboradores comprobaron que los niveles de glucosa son un factor independiente de riesgo para la polineuropatía del paciente crítico. El tratamiento intensivo con insulina se ha comprobado que reduce el riesgo de esta patología, produciendo una disminución significativa en su incidencia en comparación con los sujetos control. Gorson y Ropper, por último, han descripto un grupo de pacientes con una polineuropatía axonal severa siguiendo a una insuficiencia respiratoria aguda, que se caracterizan por presentar una dependencia continuada al respirador y parálisis luego de la resolución de la enfermedad primaria. Bercker y col., por su parte, han descripto recientemente la presencia de paresia relevante en pacientes con Síndrome de dificultad respiratoria aguda. Los pacientes con paresia eran de más edad, tenían más días en asistencia respiratoria mecánica, y tenían una estadía más prolongada en UTI en comparación con los controles. También presentaban niveles más elevados de glucosa en sangre en días sucesivos. Patogenia El síndrome séptico se asocia con un trastorno de la microcirculación en varios órganos. La afectación de los nervios periféricos está determinada por una depleción energética, la cual es responsable de la degeneración axonal distal típica de la polineuropatía del paciente crítico. El aumento de la permeabilidad capilar puede ser un hallazgo prominente del disturbio microcirculatorio. Varios investigadores han sugerido que una serie de mecanismos inmunes pueden estar involucrados en el desarrollo de la PPC. Se ha demostrado la presencia de factores neurotóxicos de menos de 3 kDa, y un alto título de anticuerpos de tipo IgG contra el gangliósido GM 1 en el suero de los pacientes con PPC. Estas supuestas autotoxinas pueden alterar los procesos enzimáticos de la neurona y afectar el trasporte axonal de nutrientes y de productos de degradación, produciendo una axonopatía funcional. Si el SRIS se resuelve, los niveles de estas toxinas disminuyen y se restaura el trasporte axonal. Se han implicado en este proceso el TNFα, la IL-6 y otras citoquinas. Recientemente se ha demostrado un aumento de la expresión de E-selectina en el endotelio de los vasos epineurales y endoneurales de los nervios periféricos en los pacientes críticos con PPC. La E-selectina no se expresa en el endotelio vascular de los pequeños vasos en condiciones basales; su expresión se considera marcador de activación de las celulas endoteliales, con la consiguiente posibilidad de generación de daño neuronal.

Los estudios de inmunohistoquímica han mostrado una activación local del sistema inmune con presencia de macrófagos y linfocitos dentro del músculo, así como la expresión de moléculas de adhesión (I-CAM y V-CAM), citoquinas pro y antiinflamatorias, y antígenos de histocompatibilidad. Diagnóstico Es bastante dificultoso establecer el diagnóstico en pacientes críticos en terapia intensiva, que en general cursan un proceso infeccioso activo y que se encuentran en asistencia respiratoria mecánica. Con frecuencia los mismos presentan evidencias de otras fallas orgánicas, en particular insuficiencia respiratoria y renal. No es infrecuente la asociación con una encefalopatía, manifestada por obnubilación, convulsiones o coma. Estos hallazgos son reversibles y se asocian con los trastornos tóxicos o metabólicos característicos del paciente crítico. Pocos estudios han evaluado el tiempo de comienzo de la PPC. En un estudio alemán, el 80% de los pacientes desarrollaron PPC dentro de las 72 horas del inicio del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. Un estudio de Finlandia demostró que el 100% de los pacientes desarrollan signos de PPC dos a cinco días después de la admisión a UTI. Estas evidencias sugieren un inicio muy precoz de la PPC. El déficit motor se produce en los cuatro miembros, variando en severidad desde la tetraparesia a la tetraplejía flácida. Puesto que la evaluación adecuada de la fuerza muscular requiere la cooperación del paciente, el déficit motor no puede ser detectado hasta que el paciente se despierta y se recupera a un nivel satisfactorio de comprensión. Sin embargo, debido a que las anormalidades neuromusculares adquiridas en UTI habitualmente respetan la musculatura facial, una respuesta débil o ausente en los miembros a un estímulo nociceptivo en presencia de una respuesta normal de la musculatura facial es una señal de alarma de la presencia de una paresia adquirida en UTI. El déficit motor es bilateral, rara vez asimétrico, más grave en los segmentos distales, y generalmente se acompaña de atrofia muscular. Aunque los reflejos tendinosos profundos generalmente están disminuidos o abolidos, un tercio de los pacientes presentan reflejos normales. El reconocimiento de anormalidades sensitivas relacionadas con la axonopatía requiere una cooperación adecuada del paciente y en general es dificultoso por la presencia de edema. La severidad de la debilidad muscular se debe evaluar con el escore del Medical Research Council, que se basa en tres funciones musculares en cada miembro (Tabla 6). El MRC escore también es útil para monitorizar los cambios en el tiempo. La dificultad en retirar al paciente del ventilador es el evento que en muchos casos alerta sobre la presencia de una polineuropatía del paciente crítico. En todos los estudios realizados, el tiempo requerido para el retiro de la asistencia respiratoria mecánica fue más prolongado en los pacientes con PPC. Los signos clínicos que sugieren el deterioro neuromuscular de la función respiratoria (ausencia de distensión abdominal durante la inspiración o respiración paradojal, mayor dificultad respiratoria en la posición recumbente que sentado, y la dificultad o ausencia de tos) generalmente carecen de especificidad y son difíciles de interpretar en los pacientes que se encuentran en asistencia ventilatoria. Además del compromiso de los músculos de la pared torácica, la denervación diafragmática en pacientes con polineuropatía parece desempeñar un rol en la dependencia al respirador. El 60% de los pacientes muestran evidencias de denervación diafragmática en la electromiografía, y 54% exhiben una denervación diafragmática cuando se estudia la conducción del nervio frénico.

Tabla 6. Escore neuromuscular del Medical Research Council (MRC). Movimiento evaluado (6 en cada lado) Escore por cada movimiento Abducción del brazo 0 = sin contracción visible Flexión del codo 1 = contracción visible pero sin movimiento Extensión de la muñeca 2 = movimiento activo desgravitado Flexión de la cadera 3 = movimiento activo contra la gravedad Extensión de la rodilla 4 = movimiento activo contra la gravedad y resistencia Dorsiflexión del tobillo 5 = fuerza normal En cada miembro se asigna un escore de 0 a 15. Por lo tanto, el escore total puede variar entre 0 (tetraplejia completa) hasta 60 (movilidad normal).

Los parámetros de laboratorio no son diagnósticos. La presencia de un valor normal de creatina-kinasa (CPK) no descarta una enfermedad neuromuscular significativa. Los niveles de CPK están solo marginalmente aumentados o son normales en la mayoría de los pacientes con PPC, y otros factores contribuyentes pueden ser identificados en pacientes con niveles muy elevados (convulsiones, daño isquémico muscular). El líquido cefalorraquídeo presenta características normales, aunque en algunos casos se comprueba un muy discreto aumento de la albúmina. Los estudios de conducción nerviosa y la electromiografía son herramientas valiosas y sensibles para el diagnóstico de la PPC, y los hallazgos son clásicamente los de la polineuropatía axonal relativamente pura. En la PPC las velocidades de conducción nerviosa y las latencias distales están mínimamente afectadas excluyendo la desmielinización, mientras que el potencial de acción compuesto del músculo está marcadamente reducido, y la actividad espontanea anormal es aparente; estos hallazgos son consistentes con denervación debido a la neuropatía axonal. Hallazgos similares se han descripto en las miopatías agudas y en las neuromiopatías. El electromiograma recoge la patente de actividad eléctrica del músculo, tanto en reposo como durante la actividad. El electromiograma es fundamental para establecer un diagnóstico preciso y en particular para establecer la distinción entre desordenes miopáticos y neuropáticos. La presencia de actividad espontanea anormal (potenciales de fibrilación) indica una disfunción neuromuscular significativa; sin embargo, la actividad anormal espontanea puede ocurrir tanto en la neuropatóa como en varias miopatías. El diagnóstico diferencial entre la PPC y la MPC es habitualmente dificultoso en el paciente crítico en terapia intensiva, debido a su poca cooperación para la evaluación sensitiva, y en ocasiones motora. Por otra parte, como ya se destacó, ambas patologías pueden coexistir. Recientemente se ha propuesto la técnica de estimulación muscular directa (DMS) combinada con la investigación estándar para facilitar el diagnóstico. En la DMS, tanto el electrodo de estimulación como el de registro se colocan en el músculo, distal a la zona de placa neuromotora. Un paciente con neuropatía presentará un potencial de acción reducido o ausente cuando se utiliza la estimulación del nervio, pero normal cuando se utiliza el DMS; en el caso de la miopatía, el potencial de acción estará reducido o ausente en ambos casos. A pesar de la aparente simplicidad de la técnica, la misma requiere de un adecuado entrenamiento para obtener resultados satisfactorios. En la práctica, los exámenes electrofisiológicos habitualmente no son necesarios en los pacientes con sospecha clínica de neuropatía del paciente crítico. Las manifestaciones clínicas descriptas, con evidencias de recuperación en los días siguientes, habitualmente son suficientes para establecer el diagnóstico. Los estudios histológicos revelan degeneración axonal primaria, sin desmielinización y sin cambios inflamatorios adyacentes al nervio, y signos de atrofia muscular por denervación. La

ausencia de indicadores histológicos de daño neuronal no excluye un deterioro funcional significativo. Diagnóstico diferencial La polineuropatía presenta mucha similitud con el síndrome de Guillain-Barré, aunque se han establecido diferencias, en particular en los hallazgos electromiográficos, en los cuales la patente de degeneración axonal contrasta con la patente de desmielinización del síndrome de Guillain-Barré. En el diagnóstico diferencial se deben incluir las mismas patologías citadas para el diagnóstico diferencial del síndrome de Guillain-Barré (Fig. 3, modificada de van Mook y col.). En los pacientes en nutrición parenteral, se debe prestar particular atención al equilibrio electrolítico, para evitar deficiencias selectivas que pueden simular una polineuropatía, tal el caso de la hipokalemia y de la hipofosfatemia.

Debilidad muscular y respiratoria Evidencia de lesión de la médula espinal

Si

RMI de la médula

Anormal

No Electrofisiología Normal Si

No

Tratamiento

No Neuropatía?

No

Enfermedad de la neurona motora?

Si Axonal?

Si No

Si RMI medular PNPC, SGB axonal TAC cráneo, EEG etc.

No

Defecto de No transmisión NM?

Miopatía

Si

Desmielinizante SGB Enfermedad de neurona motora

Miastenia gravis, drogas, etc.

Miopatía necrotizante, caquexia.

NM: neuromuscular; RMI: resonancia magnética por imágenes; TAC: tomografía axial computada; PNPC: polineuropatía del paciente crítico; SGB: Síndrome de Guillain-Barré, EEG: electroencefalograma

Fig. 3.- Algoritmo para la evaluación de pacientes críticos con debilidad muscular y/o respiratoria

Pronóstico La PPC contribuye al aumento de la morbilidad y de la mortalidad en estos pacientes. La mortalidad en UTI es 2 a 3,5 veces mayor en pacientes con PPC que en pacientes sin PPC. El aumento en la mortalidad en UTI de pacientes con PPC puede ser causada por una mayor severidad de la enfermedad, pero algunos estudios que han comparado el escore APACHE al ingreso no

encontraron diferencias significativas. En los pacientes críticos, la necesidad de prolongar el soporte ventilatorio contribuye a la morbilidad y a la mortalidad durante la hospitalización. Estudios previos han indicado que cuando la polineuropatía es leve o moderada, la recuperación es relativamente rápida y completa, mientras que en aquellos con polineuropatía más severa, la recuperación es limitada y la mortalidad es elevada. Tres parámetros se correlacionan significativamente con una mala recuperación: el mayor tiempo de estadía en UTI, la duración prolongada de la sepsis, y el mayor peso corporal. El pronóstico a largo tiempo de los sobrevivientes varía entre la recuperación completa en un periodo de varios meses con resolución de los signos neurofisiológicos, hasta la persistencia de debilidad con evidencias de denervación hasta tres años después de haber sidos dado de alta de UTI. Fletcher y colaboradores consideran que la debilidad severa que requiere una rehabilitación prolongada y la persistencia de hallazgos neurológicos anormales es extremadamente común en los sobrevivientes de enfermedades graves, comprobando la persistencia de signos neurofisiológicos de denervación parcial crónica de los músculos hasta en el 90% de los pacientes que requieren una estadía prolongada en terapia intensiva. En las formas más prolongadas de debilidad muscular, el déficit parece ser predominantemente distal, indicando probablemente una recuperación más rápida de las anormalidades musculares, responsables del déficit proximal en la fase aguda, que de las anormalidades axonales. Tratamiento El tratamiento exitoso de la sepsis u otra causa del síndrome de respuesta inflamatoria es crucial para la prevención de la PPC. No se ha descripto ninguna terapéutica específica para esta afectación, excepto los cuidados generales de todo paciente con parálisis generalizada, incluyendo manejo respiratorio, fisioterapia y rehabilitación. A medida que la polineuropatía prolonga el tiempo de asistencia respiratoria mecánica, mayor es el riesgo de morbimortalidad asociada y mayor el costo del cuidado médico. Mohr y col. utilizaron inmunoglobulina para el tratamiento de la PPC, informando resultados favorables en un grupo de 33 pacientes que sobrevivieron a una falla pluriparenquimatosa, pero estos resultados no pudieron ser reproducidos por otros autores. Recientemente, van den Berghe y colaboradores comprobaron que el empleo de un protocolo de control estricto de la glucemia en pacientes en terapia intensiva se asocia con una reducción de la incidencia de neuropatía del paciente crítico de un 51,9% a un 28,7%. La relación entre hiperglucemia y neuropatía podría estar relacionada con una combinación de los efectos tóxicos de la hiperglucemia y los efectos antiinflamatorios y neuroprotectores de la insulina administrada. MIOPATÍAS AGUDAS El desarrollo de debilidad y atrofia muscular en los pacientes críticos se ha convertido en un tema de creciente interés en los últimos años. En adición a la neuropatía y a los disturbios en la transmisión neuromuscular, la debilidad en los pacientes en UTI puede originarse en trastornos de la función o de la estructura del músculo per se (Tabla 7, C. Bolton). De acuerdo a los estudios de biopsia y neurofisiológicos, las miopatías se producen más frecuentemente durante la enfermedad crítica de lo que fue reconocido previamente, alcanzando a una incidencia del 47% en los pacientes que no pueden ser retirados de la asistencia respiratoria mecánica o que presentan debilidad muscular. Latronico y col., estudiando 100 pacientes con debilidad de inicio en UTI, reconocieron signos electrofisiológicos de miopatía aguda tres veces más frecuentemente (42%) que de polineuropatía (13%). Rich y col., utilizando la estimulación muscular directa (DMS) comprobaron que existía disminución de la excitabilidad en 11 de 14 pacientes críticos.

Tabla 7.- Condiciones asociadas con el Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica causantes de debilidad muscular flácida en la UTI. Condición Polineuropatías Polineuropatía del paciente crítico Axonopatía motora distal

Incidencia Común

Común

Electromiografía

CPK

Biopsia muscular

Reducción de la amplitud del potencial de acción, tiempo de conducción normal Potenciales “miopáticos“ de unidades motoras

Casi normal

Atrofia de denervación

Casi normal

Atrofia de denervación

Defectos de la transmisión neuromuscular Bloqueo neuromuscular transitorio

Común con agentes BNM

Normal

Normal

Miopatías Miopatía del paciente crítico

Estudios de estimulación nerviosa repetitiva anormales

Común con esteroides, agentes BNM y asma

Elevada

Miopatía con pérdida de miosina

Miopatía caquéctica

Común (?)

Potenciales “miopáticos“ de unidades motoras Normal

Normal

Miopatía necrotizante de UTI

Rara

Actividad muscular espontanea anormal

Muy elevada

Normal o atrofia de fibras II Necrosis panfascicular de fibras musculares

La MPC presentaría las mismas causas productoras que la PPC. Se destacan, sin embargo, algunos grupos especiales de pacientes. Un grupo está constituido por los asmáticos severos, que han sido tratados durante varios días con asistencia respiratoria mecánica, agentes bloqueantes neuromusculares y corticoides en dosis elevadas. En estos pacientes se produce inicialmente una atrofia por denervación del músculo, y luego, con la combinación de altas dosis de esteroides y de bloqueantes neuromusculares, se agrega una miopatía primaria como hallazgo distintivo. Recientemente se han publicado casos de parálisis prolongada en pacientes ventilados con obstrucción de la vía aérea que recibieron sedación sin parálisis. Aunque la parálisis prolongada parece aumentar el riesgo de miopatía en el estado asmático, el simple hecho de evitar el empleo de bloqueantes neuromusculares no parece eliminar el riesgo de la depresión neuromuscular completamente. Aunque este tema es difícil de resolver, se sugiere que la inactividad muscular prácticamente total puede ser el factor de riesgo más importante para la miopatía en los pacientes tratados con corticoides. Aunque no se han dilucidado los mecanismos exactos involucrados en la miopatía, se presume que están involucradas respuestas locales y sistémicas a la sepsis y otros insultos severos. En años recientes, se han realizado progresos sustanciales para explicar porque el músculo no es excitable a pesar de mantener la estructura normal. El fracaso bioenergético puede ser un factor patogénico importante en la disfunción muscular inducida pro la sepsis. Brealey y col. demostraron que la severidad de la sepsis se correlaciona con la disfunción mitocondrial, depleción de ATP, depleción de glutation intracelular y producción de óxido nítrico a nivel muscular. Se han identificado tres tipos principales de alteraciones musculares, agrupadas con el nombre genérico de miopatía cuadripléjica aguda o miopatía aguda en terapia intensiva: la miopatía

caquéctica no necrotizante difusa (miopatía del paciente crítico), la miopatía con pérdida selectiva de filamentos gruesos (miosina), y la miopatía necrotizante aguda de terapia intensiva. En ocasiones se puede evidenciar una piomiositis, caracterizada por la presencia de micrometástasis sépticas luego de la invasión directa del músculo por organismos piogénicos. Miopatía del paciente crítico La MPC se caracteriza por una miopatia difusa no necrotizante acompañada de atrofia de las fibras, degeneración grasa y fibrosis. Este tipo de miopatía se ha asociado clásicamente con el uso de corticoides y bloqueantes neuromusculares, pero hoy día se conoce que puede ocurrir en la sepsis y en la falla multiorgánica. Como en el caso de la PPC, la etiología de la miopatía es desconocida, aunque se ha sugerido el posible rol de los mediadores del tipo de las citoquinas. Clínicamente, los pacientes con PPC pueden demostrar debilidad muscular, paresias o dificultad para salir de la asistencia respiratoria mecánica. Los niveles de CPK son relativamente normales, consistentes con una miopatía y no con miositis. La MPC es difícil de distinguir clínicamente de la PPC debido a que presenta características clínicas similares. Aunque la presencia de un potencial de acción sensitivo normal con potencial de acción muscular pequeño en la electromiografia puede sugerir el componente miopático, la biopsia muscular constituye el gold standard para el diagnóstico. Sin embargo, debido a que no existe un tratamiento efectivo para la MPC, la indicación para un estudio invasivo no es clara. Por otra parte, pueden existir múltiples superposiciones de los cambios histopatológicos en el mismo paciente. Miopatía de los filamentos gruesos Otro grupo de pacientes pueden desarrollar una forma peculiar de miopatía consistente en la pérdida selectiva de filamentos de miosina. Estos pacientes frecuentemente han recibido corticoides para el tratamiento de un ataque severo de asma o luego de trasplante de órganos, ya sea solos o en combinación con altas dosis de agentes bloqueantes neuromusculares. Se ha sugerido que un factor de sensibilización tal como el empleo de corticoides o la presencia de sepsis interacciona con un factor desencadenante tal como el empleo de bloqueantes neuromusculares o la denervación para producir la miopatía. La coexistencia de una polineuropatía puede potenciar los efectos de los otros factores. Algunos pacientes no han sido expuestos a ninguno de estos factores, lo que sugiere que la sepsis o la respuesta inflamatoria sistémica podrían causar la miopatía. Histologicamente, la miopatía de filamentos gruesos se caracteriza por la presencia de regiones focales, en general en el centro de las miofibras, con tinción negativa con la reacción de trifosfatasa miosina-adenosina. Los cambios neurogénicos están ausentes. La microscopia electrónica demuestra pérdida focal o difusa de filamentos gruesos (miosina) en algunos de estos pacientes. En otros, la pérdida de filamentos no es selectiva, resultando en una severa desorganización de las miofibrillas. Aunque la debilidad en estos pacientes es el resultado de la pérdida de proteínas contráctiles, algunos autores han demostrado el compromiso de la excitabilidad de la membrana muscular en un alto porcentaje de pacientes con miopatía cuadripléjica aguda. Miopatía necrotizante Un grupo de pacientes puede desarrollar una mionecrosis prominente conjuntamente con la vacuolización y fagocitosis de las fibras musculares. En estos pacientes, la CPK frecuentemente pero no siempre está elevada. Estos pacientes en general son admitidos por un estado asmático severo. En general no están sépticos, y reciben una dosis elevada de corticoides, relajantes musculares o ambos.

Algunos pacientes críticos desarrollan la mionecrosis luego de la administración de altas dosis de bloqueantes neuromusculares exclusivamente. En una minoría de pacientes, la enfermedad puede progresar a una franca rabdomiolisis. Diagnóstico Desgraciadamente, el electrodiagnóstico y las investigaciones séricas no son sensibles para diagnosticar la miopatía del paciente crítico. La CPK es normal en la mayoría de los pacientes con miopatía demostrada por biopsia. La electromiografía es de escaso uso en la distinción entre la miopatía y la neuropatía del paciente crítico, debido a que pueden ser evaluadas insuficientes unidades motoras. La biopsia muscular es el método diagnóstico de elección en la detección de las anormalidades estructurales, pero es un método invasivo y no repetible con facilidad. Terapéutica No existe una terapéutica específica disponible al presente. Muchos autores sostienen que la infusión prolongada de bloqueantes neuromusculares debe ser evitada, y cuando es necesaria, debe ser utilizada en la mínima dosis posible, en particular si se administra en forma concomitante con corticoides. BIBLIOGRAFÍA Alter M.: The epidemiology of Guillain Barré Syndrome. Ann Neurol 27:Suppl S7-1990 Anonymus: MGFA Clinical Classification. Neurology 55:16-2000 Anzueto A.: Muscle dysfunction in the intensive care unit. Clin Chest Med 20:435-1999 Arsura E., Bick A.: High dose intravenous immunoglobulin in the management of myasthenia gravis. Arch Intern Med 146:1365-1986 Bedlack R., Simel D., Bosworth H.: Quantitative myasthenia gravis score: assessment of responsiveness and longitudinal validity. Neurology 64:1968-2005 Bednarik J.: Critical illness polyneuropathy, myopathy or polyneuromyopathy: future directions. Intern J Int Care 12:38-2005 Bella I., Chad D.: Guillain-Barré syndrome. En Irwin R., Cerra F., Rippe J.: Intensive Care Medicine (Fourth Edition) Lippincott Raven, New York 1998 Bercker S., Weber S., Deja M.: Critical illness polyneuropathy and myopathy in patients with acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 33:711-2005 Berek K., Margreiter J., Willeit J:: Polyneuropathies in critically ill patients. Intensive Care Med 22:849-1996 Bleck T., Smith M.: Neurologic complications of critical medical illness. Crit Care Med 21:98-1993 Blossom G., Ernstoff R.: Thymectomy for myasthenia gravis. Arch Surg 128:855-1993 Bolton C.: Polyneuropathy as a cause of respiratory failure in critical illness. Intens and Crit Care Dig 7:7-1988 Bolton C.: Neuromuscular abnormalities in critically ill patients. Intensive Care Med 19:309-1993 Bolton C.: Neuromuscular complications of sepsis. Intensive Care Med 19:S58-1993 Bolton C.: Critical illness polyneuropathy and myopathy. Crit Care Med 29:2388-2001 Bouget J., and the French Cooperative Group: Plasma exchange morbidity in Guillain Barré Syndrome. Crit Care Med 21:651-1993 Buchwald B., Ahangari R., Weishaupt A.: Intravenous immunoglobulins neutralize blocking antibodies in Guillain-Barré syndrome. Ann Neurol 51:673-2002 Chevrolet J., Luis M., Rieder P.: Mechanical ventilation in acute neuromuscular disorders. En Vincent J. (Edit): Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine. Springler Verlag Berlín 1993 Clark W., Rock G., Buskard N.: Therapeutic plasma exchange: an update from the Canadian Apheresis Group. Ann Intern Med 131:453-1999 Consensus Conference: The utility of therapeutic plasmapheresis for neurological disorders. JAMA 256:1333-1986

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NEUMONIAS AGUDAS COMUNITARIAS GRAVES El presente artículo es una actualización al mes de enero del 2006 del Capítulo de los Dres. Homero Bagnulo, José Laserra, Ana Barros, del Libro Medicina Intensiva, Dr. Carlos Lovesio, Editorial El Ateneo, Buenos Aires (2001)

CONCEPTO Fang y colaboradores establecieron los criterios para definir la neumonía adquirida en la comunidad, que incluyen: a. Pacientes con diagnóstico clínico de neumonía dentro de las primeras 48 horas de ingreso al hospital, siempre que no hayan estado hospitalizados dentro de las dos semanas que preceden a la admisión actual; b. Hallazgos clínicos confirmatorios de un criterio mayor: tos, expectoración o fiebre de más de 37º8C; o dos criterios menores: dolor pleurítico, disnea, alteración del estado mental, consolidación en el examen físico o leucocitosis de más de 12.000/mm3; c. Un nuevo infiltrado pulmonar en la radiografía de tórax, siempre que el mismo no pueda ser atribuido a causas no infecciosas: tromboembolismo pulmonar, edema agudo de pulmón o neoplasia. Es de destacar que las neumonías agudas no deberían ser consideradas como una entidad única, sino preferentemente como un complejo sindromático con múltiples causas etiológicas, pronóstico y opciones terapéuticas. Baste citar la diferencia entre la neumonía comunitaria del paciente joven previamente sano, de la neumonía de un paciente inmunocomprometido, o del anciano internado en una guardería. Fine y col. analizaron un grupo de más de 52.000 pacientes con neumonía comunitaria a los fines de establecer un predictor de riesgo destinado a identificar a aquellos que requerirán internación en función de su gravedad inicial (Pneumonia Severity Index -PSI-). Los resultados fueron confirmados en una segunda cohorte de pacientes como parte del estudio Pneumonia Patient Outcomes Research Team Cohort (PORT). Los pacientes fueron estratificados en cinco clases de severidad en un proceso en dos etapas. En la primera etapa se establecieron los criterios que permitían clasificar a los pacientes como pertenecientes a la Clase I, a saber: edad < 50 años, 0 de 5 condiciones comórbidas (enfermedad neoplásica, enfermedad hepática, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad cerebrovascular y enfermedad renal), signos vitales normales o con modificaciones leves, y estado mental normal. En una segunda etapa, los pacientes no asignados a la Clase de riesgo I se estratificaron en clases II-V en base a puntos asignados a tres variables demográficas (edad, sexo, y residencia en guardería), cinco condiciones comórbidas ya citadas, cinco hallazgos del examen físico (pulso ≥ 125 latidos/min; frecuencia respiratoria ≥ 30 respiraciones/min; presión arterial < 90 mm Hg; temperatura < 35°C o ≥ 40°C; y alteración del estado mental), y siete datos de laboratorio y/o hallazgos radiográficos (pH arterial < 7,35; urea ≥ 30 mg/dl, nivel de sodio < 130 mEq/l, nivel de glucosa ≥ 250 mg/dl, hematocrito < 30, hipoxemia con SaO2 < 90% o PaO2 < 60 mm Hg; y derrame pleural en la placa de tórax de ingreso). En el estudio de Fine, el 6% de los pacientes en clase III, el 11% de los pacientes en Clase IV, y el 17% de los pacientes en Clase V requirieron admisión en Terapia Intensiva (UTI). La neumonía aguda comunitaria grave (NACG) ha sido definida como una neumonía que requiere monitoraje en una unidad de cuidados intensivos, y la posible utilización de asistencia respiratoria mecánica (ARM) y/o soporte hemodinámico (Torres A. y col.). Se debe tener en cuenta, sin embargo, que la internación en una UTI depende de políticas específicas de admisión a la unidad, las que pueden variar considerablemente en los distintos centros.

La American Thoracic Society (ATS) ha propuesto una serie de criterios para definir la neumonía grave de la comunidad, que han servido para propósitos clínicos y de investigación (Tabla 1) Tabla 1. Condiciones asociadas con NACG (ATS). Criterios menores reconocidos a la admisión: a. Frecuencia respiratoria igual o mayor de 30 respiraciones por minuto. b. Indice PaO2/FiO2 menor de 250 mm Hg, o una PaO2 50% en presencia de ausencia clínica de respuesta al tratamiento o deterioro (infiltrados progresivos). c. Requerimiento de vasopresores por más de cuatro horas (sepsis severa o shock séptico). d. Creatinina sérica > 2 mg/dL o aumento en > 2 mg /dL en pacientes con enfermedad renal previa; o insuficiencia renal aguda que requiera diálisis. En este estudio retrospectivo, la necesidad de admisión a UTI quedó definida utilizando una regla que requiere la presencia de dos o tres criterios menores o uno de dos criterios mayores (necesidad de asistencia respiratoria mecánica o presencia de shock séptico). Con esta regla, la sensibilidad fue del 78%, la especificidad del 94%, el poder predictivo positivo del 75%, y el poder predictivo negativo del 95%. Como se puede observar, tres parámetros hacen referencia a la falla respiratoria (FR >30 por minuto; PaO2/FiO2 7 mmol/l Fecuencia respiratoria de 30 o más por minuto Presión arterial sistólica 20 minutos), que continúa • Angina de reposo con cambios dinámicos del ST > 1 mm • Angina asociada a signos de disfunción de VI

•

-

Rales o R3

-

Edema pulmonar

-

Nueva ins. Mitral

- Hipotensión Angor posinfarto

Riesgo Intermedio Sin características de alto riesgo, pero al menos debe tener alguna de las siguientes: • Dolor de reposo prolongado ( > 20 minutos), ya resuelto • Angina de reposo (> 20 minutos) aliviada con nitroglicerina sublingual • Angina con cambios dinámicos en ondas T • Angina nocturna • Angina de reciente comienzo clase III o IV (CCSC)* • Ondas Q patológicas o depresión de ST > 1 mm en múltiples derivaciones en reposo • Edad > 65 años

Bajo Riesgo Sin características de riesgo alto o intermedio pero debe tener alguna de las siguientes: • Incremento de la angina en frecuencia, severidad o duración • Angina provocada a menor umbral • ECG normal o sin cambios respecto a anterior • Angina de reciente comienzo (< dos meses de evolución)

* CCSC: Canadian Cardiovascular Society Classification; VI: ventrículo izquierdo

La Tabla 2 muestra las características clínicas y electrocardiográficas que clasifican a los pacientes como de bajo, intermedio o alto riesgo de sufrir complicaciones mayores, en el momento del ingreso y durante la permanencia en la UCC.

Indicadores de riesgo inmediato. El pronóstico a corto plazo de los pacientes con angina inestable puede establecerse por la existencia de características basales –antecedentes claros de enfermedad coronaria, edad, función ventricular, diabetes y comorbilidad de otros aparatos– en el momento de presentación. El dolor de reposo en el momento de la admisión y los episodios recurrentes de isquemia fueron los predictores más potentes de eventos graves en una serie consecutiva de 210 pacientes en la institución de los autores (Zapata G., y colaboradores, 1999). La recurrencia del dolor dentro de las 48 horas posteriores a la admisión en presencia de un plan de medicación óptimo predice una alta incidencia de complicaciones mayores (muerte o infarto no fatal), excepto que se realice una revascularización. El segundo marcador independiente de riesgo de sufrir eventos graves en el análisis multivariado de los indicadores de riesgo en el momento de presentación y durante la evolución en los primeros días es la persistencia o nueva presentación de cambios en el ECG, particularmente infra o supradesniveles transitorios del segmento ST. Los cambios en la polaridad de la onda T no implican igual riesgo que los del segmento ST. En la angina inestable, los cambios sutiles en las enzimas CPKMB, y Troponinas T o I, son marcadores independientes de riesgo, ya que se asocian con mayor grado de isquemia e injuria miocárdica. Recientes publicaciones establecen el valor de las Troponinas T o I como condicionante no sólo del pronóstico sino de la respuesta a la medicación antitrombótica. Existe ya firme evidencia de que valores incrementados de proteína C reactiva (PCR) en presencia o no de Troponinas T o I aumentadas condicionan peor pronóstico, avalando quizá la participación inflamatoria en el accidente de placa. En el momento de presentación el riesgo puede ser evaluado por diferentes scores. El más sencillo y práctico, aunque perfectible, es el score TIMI refinado, que considera la edad mayor a 65 años, la presencia de alteraciones dinámicas del segmento ST, y la elevación de troponinas. De acuerdo a la presencia de 1, 2 o 3 factores se clasificará el riesgo en bajo, intermedio o alto. Por último, si el paciente ha cursado la internación sin angina recurrente o refractaria u otra causa que promoviera un estudio angiográfico coronario, un test positivo por angina y depresión de ST y/o un defecto extenso o varios defectos de perfusión en la evaluación radioisotópica de esfuerzo o farmacológica prealta, calificará el riesgo del paciente como intermedio o alto y plantearán la necesidad de proponer la angiografía coronaria y eventual revascularización por catéter o quirúrgica. TRATAMIENTO Objetivos Los objetivos del tratamiento de los SIAs sin elevación del ST (AI e IMSEST) son: •

Abolir la isquemia, lo cual implica suprimir la angina y otros indicadores de la misma (ej: alteraciones dinámicas del ST, enzimas, arritmias graves).

•

Prevenir el infarto de miocardio (IMCEST) -o reinfarto en el caso de ser el diagnóstico primario el de IMSEST-.

•

Proteger el miocardio viable en caso de producirse un IMCEST.

•

Prevenir la muerte

. La utilidad y eficacia de un procedimiento, conducta o estrategia de tratamiento serán, en este capítulo, graduadas por la “Clase de Recomendación”. Esta se basa en las Guías de Manejo y Tratamiento del Colegio Americano de Cardiología (ACC), y la Asociación Americana del corazón (AHA), de las guías de la Sociedad Europea de Cardiología y de las Guías de Manejo y Tratamiento de Pacientes con Síndromes Isquémicos Agudos de la Federación Argentina de Cardiología [recientemente actualizadas (Bono J. y col.)] Recomendaciones - Clase I: Cuando hay evidencias y/o acuerdo general de que un procedimiento o tratamiento es útil y efectivo. - Clase II: Hay evidencias conflictivas y/o divergencias de opinión acerca de la utilidad o eficacia de un procedimiento o tratamiento. - Clase IIa: El peso de la evidencia u opinión está a favor de la utilidad/eficacia. - Clase IIb: La utilidad/eficacia está menos establecida por evidencia u opinión. - Clase III: Hay evidencias y/o acuerdo general que un procedimiento o tratamiento no es útil o efectivo y en algunos casos hasta puede ser peligroso.

Por otro lado, la robustez de la utilidad o eficacia de un tratamiento se basa en la detección y el uso de la evidencia más relevante y disponible, para prestar a los pacientes una asistencia basada en los mejores datos disponibles en la actualidad. Nivel de evidencia Los Niveles de Evidencia son definidos como sigue: - Evidencia A: Es avalada por múltiples estudios randomizados con gran número de pacientes

- Evidencia B: Los datos surgen de un número limitado de ensayos randomizados con pequeño número de pacientes o del análisis cuidadoso de estudios no randomizados o datos observacionales. - Evidencia C: Cuando la recomendación surge de un consenso de expertos. . Estrategias de manejo La estrategia de manejo de los pacientes con AI e IMSEST continúa siendo variable entre médicos, instituciones y países. La mayor diferencia reside en la conflictiva utilización y momento de práctica de la angiografía coronaria. La lesión patológica durante el episodio de AI o IMSEST está constituida fundamentalmente por dos componentes: la placa ateroesclerótica complicada subyacente, que probablemente haya estado presente desde algún tiempo, y el trombo sobreimpuesto. Tradicionalmente, las estrategias de manejo han estado dirigidas al tratamiento de la placa, del trombo, o de ambos. Clínicamente, esto ha llevado a la emergencia de dos estrategias alternativas: una estrategia rutinarimente intervencionista precoz, consistente en angiografía y eventual revascularización, dirigida a tratar la estenosis, a la cual contribuyen en diferentes grados la placa y el trombo; y una estrategia rutinarimente conservadora inicial, consistente en un tratamiento médico estabilizador, el cual está dirigido inicialmente sólo al trombo, seguido de una estratificación del riesgo. El debate sobre la superioridad relativa de una estrategia sobre otra tiene importantes implicancias, no solo para el óptimo manejo del paciente sino también en términos de mejor utilización de los recursos en una era de costos de cuidados médicos rápidamente ascendentes. Ventajas y desventajas de una estrategia rutinaria tempranamente invasiva, con angiografía coronaria. Teóricamente, existen varias ventajas asociadas con el empleo de una estrategia de angiografía coronaria rutinaria temprana en pacientes con AI e IMSEST. Con esta metodología, la anatomía coronaria es definida precozmente y puede estratificarse el riesgo rápidamente. Los pacientes que presentan anatomía de alto riesgo (lesión de tronco de coronaria izquierda, enfermedad de 3 vasos con disfunción ventricular) son identificados precozmente y la cirugía de revascularización miocárdica (CRM) puede ser efectuada sin demoras. Aun los pacientes que pueden no beneficiarse en términos de sobrevida de una cirugía de revascularización, pero que muestran claramente una lesión responsable de los síntomas, pueden ser beneficiados con la angioplastia transluminal coronaria (ATC), en términos de reducción de la necesidad de tratamiento antianginoso y rehospitalización por angina. Adicionalmente, son identificados aquellos pacientes de bajo riesgo anatómico que presentan arterias coronarias angiográficamente normales, que no necesitarán revascularización, los cuales pueden beneficiarse con el inicio inmediato de planes alternativos apropiados de tratamiento. Finalmente, esta estrategia rutinariamente invasiva puede completarse en pocos días, facilitando así un alta precoz y una menor estadía hospitalaria.

Ventajas y desventajas de una estrategia conservadora temprana. La estrategia conservadora consiste en un manejo clínico inicial, seguido de coronariografía selectiva sólo para aquellos pacientes con síntomas recurrentes refractarios al tratamiento, o alto riesgo para eventos cardíacos, la cual sería equivalente, si no superior, a un manejo agresivo precoz (TIMI IIIB, 1994; Boden W. y colaboradores, 1998). La racionalidad que soporta la conducta conservadora es que se otorga a la placa accidentada tiempo para cicatrizar y remodelarse, con la consiguiente disminución de la estenosis a través del tiempo. El estudio angiográfico sólo es practicado en pacientes seleccionados luego del período de mayor riesgo, reduciendo potencialmente las complicaciones relacionadas al procedimiento. Los pacientes son estratificados de modo no invasivo, con un test de evocación isquémica luego de la estabilización, quedando los procedimientos invasivos reservados para aquellos que están en alto riesgo de sufrir eventos cardíacos. Estas hipótesis de equivalencia fueron generadas por dos estudios randomizados, TIMI IIIB y VANQWISH y por el Registro OASIS (Yusuf S., y colaboradores, 1999), no randomizado. Si bien los tres estudios sugieren equivalencias en la evolución de los pacientes sometidos a ambas estrategias, todos presentan problemas de interpretación y no han establecido definitivamente la mejor estrategia. El estudio FRISC II conducido en Escandinavia, sugiere superioridad del manejo primariamente invasivo, pero sólo en pacientes con elevación de troponinas. Sin embargo, la aplicabilidad de sus conclusiones se ve dificultada por la selección de pacientes y por la bajísima mortalidad perioperatoria, que es muy inferior a la mayoría de la observada en otros países y en nuestro medio. El estudio TACTIS mostró también ventajas a favor de la rama invasiva, pero sólo el el subgrupo de pacientes de intermedio y alto riesgo. RITA 3, por su parte mostro ventajas para la rama invasiva, pero sólo el lo que se refiere a la remisión de angina, sin efecto sobre mortalidad u ocurrencia de infarto no fatal. Los resultados de los estudios que favorecieron a la estrategia inicialmente invasiva lo fueron en base a la reducción de la tasa de infarto no fatal en la evolución o sólo de la remisión de síntomas (RITA 3). Ninguno de ellos redujo significativamente la tasa de mortalidad (Fig. 2). Otro factor a considerar en la evaluación de estos resultados es que, una vez asignados aleatorizadamente a la estrategia invasiva, los pacientes eran tratados con terapia antitrombótica máxima (aspirina, HBPM, inhibidores de receptores plaquetarios IIb IIIa,) por diferentes lapsos de tiempo, antes de ser intervenidos.

Comparación de Manejo Inicialmente Invasivo vs. Inicialmente Conservador en AI/IMSEST

Eventos (%)

5 estudios randomizados

30

TIMI IIIB 1 año

20

10 5 0

TACTICS 6 meses

RITA 3 1 año

11.4 10.8%

6.7 4.1

12.2%

7.8 4.4

Inv. Cons.

N=1473

Muerte 18.6% 14.1%

10.7 7.3%

12.6

FRISC II 1 año

IM No-fatal

24.0%*

25 15

VANQWISH 1 año

*

7.9

9.5%

7.6% 8.3%

4.0

6.0

3.0

4.4

3.3

3.5

4.6

3.9

Inv. Cons.

Inv. Cons.

Inv. Cons.

N=920

N=2220

N=1810

10.4%

8.2 2.2

10.2 3.9

Inv. Cons.

N=2453 EP 2002

Fig 2: Comparación de Estrategias Inicialmente Invasiva vs. Inicialmente Conservadora en el manejo de los SIAs sin elevación Persistente de ST

De igual manera, los pacientes de las ramas conservadoras que presentaban inestabilidad isquémica cruzaban a la rama intervencionista, de manera que ninguna de las dos estrategias fueron “puras”, debiendo considerárselas como complementarias. Quizás la actitud más lógica sea estratificar el riesgo-paciente y proceder de acuerdo a ello. Para aquellos de riesgo intermedio y alto (edad avanzada, alteraciones del ECG, o elevación de biomarcadores, o inestabilidad sintomática) debería ofrecerse una estrategia inicialmente invasiva complementada desde el inicio con tratamiento médico completo. A aquellos pacientes de bajo riesgo, alrededor del 35% del total, se les debería ofrecer inicialmente tratamiento conservador, recurriendo a la estrategia invasiva frente a recurrencia sintomática o tests de inducción de isquemiade medio y alto riesgo. Este es el manejo imperante en nuestro centro: estratificación del riesgo y elección de estrategia (Zapata G. y col., 1999) Lamentablemente, en nuestro país, y como demostrara el estudio STRATEG-SIA los pacientes más instrumentados son los de bajo riesgo luego de la estratificación. Consecuentemente, los resultados se invierten, incrementándose la mortalidad y la incidencia de infarto no fatal en los grupos de riesgo bajo e intermedio tratados con estrategia intervencionista. Los pacientes de mayor riesgo, menos instrumentados, presentan también resultados adversos con la prevalente estrategia conservadora..

Tratamiento farmacológico El objetivo terapéutico en los SIAs sin elevación del ST –AI e IMSEST– durante su permanencia en UCC consiste en: a) Reducir o abolir la isquemia miocárdica y prevenir su recurrencia interfiriendo con el proceso trombótico intracoronario. b) Reducir el estímulo vasocontrictor local y sistémico. c) Reducir el consumo miocárdico de oxígeno con el empleo de medicación antiisquémica. d) Tratar las complicaciones: arritmias severas, insuficiencia cardíaca, trastornos de conducción. Estos objetivos llevan implícitos lograr la reducción de la tasa de eventos desfavorables, a saber: muerte, IMCEST, recurrencia del dolor y necesidad de revascularización urgente. Para comprender las indicaciones de las diversas drogas utilizadas en la fase aguda de los pacientes admitidos con SIAs a la UCC se deben tener en cuenta los aspectos fisiopatológicos descritos precedentemente. Terapia antiplaquetaria

Aspirina. La aspirina acetila irreversiblemente a la ciclooxigenasa plaquetaria, bloqueando la producción de prostaglandinas, incluyendo el tromboxano A2 y reduciendo la agregación plaquetaria. Aunque la agregación plaquetaria es estimulada por muchos agonistas (colágeno, TxA2, serotonina, epinefrina, ADP, trombina, etc.), y la aspirina es un inhibidor selectivo y débil de la misma, la racionalidad de su uso se basa en el rol principal que desempeña la agregación plaquetaria en el proceso trombótico en el sitio de la ruptura de placa y en la comprobación de la presencia de metabolitos circulantes y urinarios de activación plaquetaria en pacientes con SIAs. Su uso por períodos de 6 días a 18 meses y en dosis de 75 a 1.300 mg diarios probó en varios estudios randomizados ser capaz de reducir en un 60 % la incidencia de muerte o infarto no fatal. Tomados en conjunto, estos estudios sustentan la evidencia de que la aspirina en dosis de al menos 75 mg diarios es un pilar en el tratamiento de la AI y el IMSEST (Fig. 3).

Fig. 3.- Reducción de la incidencia de muerte o infarto de miocardio no fatal asociado a terapia antiplaquetaria [aspirina (A) y ticlopidina (T)] en síndromes isquémicos agudos sin elevación del segmento ST.

Permanece desconocida la mejor dosis de aspirina, si es que hay una. En una variedad de patologías isquémicas, 30 a 325 mg diarios de aspirina han demostrado reducir el riesgo de eventos vasculares, pero no existen comparaciones de eficacia en relación a la dosis. Por otro lado, hay una relación directa entre dosis y toxicidad gastrointestinal, por lo que es recomendable emplear una “dosis media” entre 160 y 325 mg diarios, iniciando la administración inmediata ante la sospecha de SIA ingresado a la UCC o admitido al departamento de emergencias. El lapso de mantenimiento del tratamiento con aspirina permanece controvertido, pero a la luz de que varios años de tratamiento luego del período agudo de eventos vasculares reducen el riesgo de ocurrencia de nuevos eventos, incluyendo la muerte cardiovascular, se recomienda el uso de aspirina por tiempo ilimitado.

Como se ha citado, la aspirina presenta limitaciones de eficacia y de administración. Es un inhibidor plaquetario débil y selectivo que si bien reduce la incidencia de eventos vasculares mayores en pacientes con SIAs, no logra abolir una tasa de eventos mayores que varía entre 6 y 20% (muerte, IMCEST, recurrencia de angina). Es gastrotóxica en forma de dosis relacionada y no puede ser administrada a algunos pacientes por patología gastroduodenal activa. Algunos pacientes con hipersensibilidad a la droga no pueden utilizarla. Ticlopidina. Para aquellos pacientes con alergia o intolerancia a la aspirina, puede ser una alternativa terapéutica la ticlopidina, una tienopiridina. Su acción antitrombótica es mediada por la inhibición de la agregación plaquetaria inducida por ADP. Tiene un período de latencia para lograr su acción de 48 a 72 horas, por lo que no es apta para el tratamiento del período agudo. La dosis es de 250 mg dos veces por día. Produce en el 2% de los casos neutropenia severa y en el 1%, agranulocitosis, por lo cual debe controlarse el hemograma cada dos semanas durante los tres primeros meses. Muy excepcionalmente su uso produce púrpura trombocitopénica trombótica grave. La ticlopidina ha mostrado eficacia en estudios controlados contra placebo en angina inestable. En estudios comparados con aspirina en pacientes coronarios estables no ha superado la eficacia de la misma y su costo es mucho más alto. Recomendación Clase I.- Todos los pacientes con diagnóstico de AI o IMSEST deben recibir aspirina vía oral o masticable (160 a 325 mg) inmediatamente a su presentación y diagnóstico, a no ser que existan contraindicaciones como hemorragia activa mayor, significativa predisposición al sangrado (ej: úlcera gastroduodenal activa) o clara historia de sensibilidad a aspirina. Su uso luego del período agudo deberá continuarse por años y quizás en forma indefinida a dosis de 81 a 160 mg/día, formando parte de la prevención secundaria de los eventos cardiovasculares (Evidencia: A) Clopidogrel. El clopidogrel es una tienopiridina de segunda generación, análogo de la ticlopidina, con similares efectos antiplaquetarios pero sin riesgo asociado de neutropenia. Ha mostrado efectos beneficiosos en la prevención secundaria de pacientes en riesgo por patología isquémica cardíaca, cerebral y periférica. En los SIAs está recomendado en lugar de la ticlopidina por los efectos colaterales de ésta, en caso de intolerancia a la aspirina. Recomendación Clase l y Evidencia A. Ambos compuestos alcanzan su actividad inhibitoria a las 48 horas de iniciada su administración. El ensayo Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Ischemic Events (CURE), demostró una reducción del riesgo relativo de 20% a favor del mismo combinado con aspirina sobre la aspirina mas placebo en pacientes con angina inestable. El incremento de hemorragias en discreto. La asociación farmacológica de aspirina y clopidogrel (iniciando este último en dosis de carga de 300 mg/oral) está recomendado en los siguientes casos:

A. Recomendación clase l y Evidencia A y por nueve meses, Evidencia B. En pacientes hospitalizados por SIAs sin elevación persistente del ST en quienes se ha planificado un manejo no intervencionista precoz. Se debe administrar tan pronto como sea posible en la admisión y continuarlo por un mes por lo menos. En pacientes a los que se agregara este fármaco se sugiere utilizar dosis de aspirina no mayores a 100 mg/día a los fines de atenuar hemorragias subsecuentes (3,7% vs 1,3%). B. Recomendación clase II-a. Nivel de evidencia B. En aquellos pacientes a los cuales se les sugiera la intervención percutanea inmediata, al momento del admisión hospitalaria (si la intervencion se practica dentro de las seis horas), la administración de una dosis de carga de 600 mg de clopidogrel preferentemente antes seguida de 75mg/día en una toma. Clase I; Nivel de evidencia A. Si el procedimiento no incluyó el implante de stents liberadores de drogas, la recomendación es prolongar la terapéutica con clopidogrel hasta un mes. Si se decide prolongar la administración hasta nueve meses, la Recomendación es Clase I y el nivel de evidencia B. Si el procedimiento incluyó el implante de stent liberadores de drogas, la recomendación es prolongar la terapéutica no menos de seis meses y hasta 12 en aquellos cuyo riesgo de sangrado sea bajo. El nivel de evidencia para esta última recomendación es B. Datos muy recientes sugieren que en caso de haberse implantado uno o más stents liberadores de droga la terapeútica con clopidogrel y aspirina debería prolongarse indefinidamente debido al exceso de muerte súbita o infarto de miocardio no fatal que se ha reportado en los últimos meses. Dichos eventos se deberían usualmente a trombosis intrastent. Este hecho está en plena revisión. C. Hay un subgrupo de pacientes que se beneficiarían con la administración prolongada de clopidogrel, tales como los diabéticos y/o con insuficiencia renal crónica, con enfermedad de múltiples vasos y enfermedad difusa, con puentes aortocoronarios de largos años de evolución, como así también los que han tenido múltiples eventos a pesar de recibir aspirina y particularmente el enfermo panvascular, debiendo tener en cuenta el médico tratante que la tasa de sangrado es constante a través del tiempo como así también el riesgo/beneficio del tratamiento prolongado de nueve meses. D. Recomendación l; Nivel de Evidencia B.En aquellos pacientes de alto riesgo del grupo A de quienes se conoce que la anatomía coronaria los hace pasibles de tratamiento quirúrgico, se debe evitar la administración del clopidogrel ante la posibilidad requerir revascularización miocárdica de urgencia. E. Se sugiere prolongar la terapéutica más allá de los treinta días en los pacientes de alto riesgo. Cuando al paciente se le deba efectuar cirugía de revascularización miocárdica, la droga debe ser suspendida por lo menos cinco días antes.

Terapia antitrombínica Heparina. La heparina no fraccionada forma, al ser administrada, un complejo con la antitrombina III, enzima proteolítica que inactiva a la trombina, el factor Xa y otros factores de coagulación activados. Este efecto antitrombínico indirecto, con la subsecuente reducción de producción del trombo por inhibición de la formación de fibrina y menor activación plaquetaria, es la base racional para el uso de la heparina con el propósito de estabilizar a la arteria responsable. Existe clara evidencia de que la heparina administrada en el curso hiperagudo de la angina inestable o el IMSEST reduce la incidencia de isquemia refractaria e infarto (o reinfarto). La evidencia del beneficio conferido por la administración intravenosa de heparina no fraccionada en relación con el producido por la aspirina se basa en una evaluación de solamente 1.300 pacientes. El análisis conjunto de los resultados de cuatro estudios evidencia una reducción del riesgo de muerte o infarto del 32% (p: 0,06) (Oler A. y colaboradores, 1996). Si bien colectivamente la reducción de eventos no es significativa, la tendencia al beneficio es constante en todos los estudios. La razón de la falta de significación estadística se debe a lo pequeño de los estudios y al poco número de eventos. Si al análisis conjunto de los estudios que utilizaron heparina estándar por vía intravenosa se agregan los resultados de dos estudios que compararon heparina fraccionada (o de bajo peso molecular) por vía subcutánea + aspirina versus aspirina sola, la reducción del punto final combinado muerte cardiovascular o infarto no fatal es del 47 %, con valores estadísticamente significativos favoreciendo al grupo asignado a heparina + aspirina (Fig. 4). La heparina estándar por vía intravenosa ha probado reducir los episodios de angina recurrente, isquemia silente y la duración total de la isquemia en los primeros días de evolución de los pacientes con angina inestable e IMSEST No sucede lo mismo con la necesidad de revascularización por cateter o cirugía coronaria, puntos finales no reducidos por la heparina. La heparina estándar por vía IV debe administrarse como mínimo por 48 horas y un máximo variable entre cinco y siete días. En general la heparina intravenosa durante 72 horas estabiliza el cuadro. Recomendación Clase I, Evidencia A. La administración de heparina intravenosa debe iniciarse tan pronto como se formule el diagnóstico de angina inestable de intermedio o alto riesgo. La dosis inicial ajustada por peso corporal es de 80 unidades/kg de peso en bolo i.v., seguida por una infusión intravenosa constante de 18 unidades/kg/hora, manteniendo un aPTT entre 1,5 y 2,5 veces mayor al de control. La infusión debe continuarse por dos a cinco días o hasta que se estabilice el cuadro (Evidencia C).

Fig. 4.- Efecto del agregado de heparina no fraccionada o fraccionada (HBPM) a la terapia con aspirina sobre el punto final muerte o infarto en pacientes con SIAs sin elevación del ST.

El aPTT debe controlarse seis horas luego de comenzada la infusión con el propósito de mantener dicho parámetro entre 46 y 70 segundos (o aproximadamente 1,5 a 2,5 veces el control). La infusión de heparina i.v. debe controlarse con aPTT luego de cualquier cambio en la velocidad de infusión y el valor obtenido debe ser utilizado para lograr el rango terapéutico. Luego de que dos aPTT consecutivos muestren valores dentro del rango útil, podrá indicarse un aPTT y la infusión ajustada cada 24 horas. Adicionalmente, cambios significativos de la condición del paciente (ej.: isquemia recurrente, hemorragia, hipotensión) necesitarán de nuevos controles de aPTT. Se recomiendan controles diarios de hemoglobina/hematocrito y recuento de plaquetas durante los primeros tres días de tratamiento con heparina. Los controles plaquetarios seriados son necesarios para monitorizar la trombocitopenia inducida por la droga. Es muy importante obtener una anticoagulación en rango terapéutico, ya que un análisis del estudio GUSTO-2B mostró un aumento de la incidencia de eventos graves en los pacientes sub y sobre anticoagulados (efecto J). Alrededor de nueve horas después de la interrupción de la infusión de heparina intravenosa suele presentarse una reactivación de la coagulación acompañada de eventos isquémicos, sobre todo si la heparina se utiliza sola. La combinación con aspirina parece mitigar este inconveniente, aunque aun en presencia de ella hay evidencias de laboratorio de formación y actividad trombínica luego del cese de la infusión de heparina. Este hecho ha sugerido la necesidad de que el uso de heparina i.v. sea seguido de la administración de heparina fraccionada o anticoagulantes orales por variables períodos de tiempo. Ninguna de estas opciones ha probado ser eficaz en anular el rebote posheparina. Paralelamente, el estudio CARS en período post-

infarto, no mostró ventajas con la asociación de warfarina a la aspirina en la prevención de eventos isquémicos. Heparinas de bajo peso molecular (HBPM). La heparina no fraccionada tiene limitaciones, entre las que se cuentan un pobre efecto sobre la trombina ligada al trombo (solo actúa sobre la trombina circulante), requiere y depende de la disponibilidad de antitrombina III, es inhibida por el factor plaquetario 4, se une a reactantes de fase aguda, por lo que su biodisponibilidad es variable requiriendo monitoreo frecuente por medio del aPTT, y produce trombocitopenia. La heparina fraccionada o de bajo peso molecular posee mejor perfil farmacocinético que la heparina no fraccionada, tiene alta biodisponibilidad pues se une menos a proteínas plasmáticas, y por su vida media más larga requiere una administración de solamente una o dos dosis diarias por vía subcutánea. La heparina de bajo peso tiene un efecto anticoagulante predecible y produce menos trombocitopenia y osteoporosis. Su mecanismo de acción principal consiste en la inhibición del factor Xa, por lo que no altera el aPTT, haciendo innecesarios los controles. Puede ser recomendable controlar al inicio de la terapéutica la actividad anti Xa, no siendo necesarios controles ulteriores. La heparina fraccionada ha sido comparada con la heparina standard en varios estudios, durante la fase aguda de la angina inestable y del IMSEST. La conclusión de los estudios comparativos es una modesta tendencia (9% no estadísticamente significativo) a una mayor reducción del punto final muerte cardiovascular o IMCEST a favor de la heparina de bajo peso molecular (Fig. 5). Nombre del estudio Essence Gurfinkel FRIC TIMI 11B FRAXIS Total

N

Seguim.

3.171 30 días 138 Hospitalario 1.482 6 días 3.910 14 días 3.468 3 meses 12.169

Muerte o IM Aspirina+ Aspirina+ OR Heparina Heparina Reduc. (IC 95%) Bajo Peso Std 6,2% 0,0% 3,9% 5,2% 8,7%

7,7% 5,7% 3,6% 6,3% 7,9%

6,6%

6,9%

9 ±7 0 Mejor 1 Mejor 2 HEP BP

HEP Std

HEP BP: heparina de bajo peso; HEP Std: heparina standard.

Fig. 5. Comparación de los efectos sobre la mortalidad e infarto de la heparina de bajo peso molecular versus la heparina estándar en SIAs sin elevación del ST.

Se considera que la heparina fraccionada es al menos tan efectiva como la heparina standard en la reducción de eventos isquémicos durante la fase aguda en pacientes con angina inestable e IMSEST, más fácil de administrar, elimina la necesidad de mediciones de aPTT, se asocia a similares índices de sangrado y es potencialmente menos costosa al eliminar la complejidad de administración y los costos de controles. Las dosis de heparina fraccionada varían entre los distintos genéricos. Pueden recomendarse para las distintas presentaciones las dosis indicadas en la Tabla 3. El agregado de heparina a la aspirina confiere beneficio de eficacia, reduciendo la incidencia de eventos mayores –muerte cardiovascular, infarto de miocardio y angina recurrente o refractaria– a un costo de duplicar el riesgo de sangrado mayor. El paciente deberá ser cuidadosamente observado durante el período inmediato a la interrupción de heparina, dada la posibilidad de rebote en la coagulación y eventos desfavorables mayores. Tabla 3. Dosis de heparinas de bajo peso utilizadas en diferentes estudios. Droga Dosis Frecuencia Vía Enoxaparina 1 mg/kg C/12 hs subcutánea Dalteparina 120 UI/kg C/12 hs subcutánea Nadroparina 214 UI/kg C/12 hs subcutánea Situaciones clínicas especiales; uso no rutinario. Aparte del uso rutinario de heparina por los lapsos mencionados en el manejo de los SIAs sin elevación de ST, diversas situaciones clínicas se benefician del uso no rutinario de anticoagulación. 1. Signos o síntomas de insuficiencia cardíaca de presunción isquémica. 2. Pacientes con angor prolongado y nuevas ondas T negativas en más de dos derivaciones 3. Pacientes que en estudio cinecoronariográfico (CCG) efectuado por angina inestable presentan imágenes altamente sospechosas de trombo coronario . 4. Que el criterio del médico actuante presuma enfermedad coronaria activa, habiendo llegado el enfermo al Centro Asistencial bajo tratamiento previo con βbloqueantes y aspirina. 5. En los pacientes que presentan recurrencia isquémica durante su internación. En aquellas circunstancias en la cuales un enfermo se encuentre dentro del laboratorio de hemodinamia se recomienda que el método de laboratorio ideal para el uso de heparina intraprocedimiento es el tiempo de coagulación activado (TCA). Ante la no disponibilidad de este método el aPTT es una alternativa válida .

Circunstancias con pacientes bajo tratamiento con heparina de bajo peso molecular: PreATC: no administrar 12 hs. previas: Evidencia Nivel A. 6. Pacientes que son sometidos a angioplastía coronaria: si se administró la última dosis de enoxaparina hasta ocho horas antes de la ATC, proceder a la intervencion sin añadir dosis. Si se encuentra entre la hora 8 y 12 de la última administración, indicar un bolo de 30 mg de enoxaparina por vía intravenosa.

Inhibidores de receptores GP IIb/IIIa Los inhibidores de los receptores GP IIb/IIIa han probado que pueden ser un de eficaz recurso terapéutico dirigido a reducir la incidencia de eventos clínicos mayores en diferentes escenarios de manejo de los síndromes isquémicos agudos En la Tabla 4 se exponen a los antagonistas de los receptores GP IIb IIIa que han sido ensayados en estudios randomizados en pacientes con SIAs.

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Tabla 4. Antagonistas de receptores GP IIb/IIIa Clase Agente Anticuerpo Monoclonal Abciximab (Reo Pro ) Peptido Cíclico Eptafibatide (Integrilin ) Miméticos No Peptídicos Lamifiban, Tirofiban (Agrastat ) Miméticos No Peptídicos Orales Xemilofiban, Orbofiban, Sibrafiban (Xubix )

En general, los antagonistas GP IIb/IIIa impiden la unión del fibrinógeno al receptor GP IIb/IIIa por ser anticuerpos dirigidos contra el receptor (abciximab) o por competición con el fibrinógeno, mimetizando las secuencias peptídicas responsables de la adhesión del mismo al receptor. Administrados por vía parenteral producen una rápida y sostenida inhibición de la agregación plaquetaria dosis-dependiente, que cesa en pocas horas luego de interrumpida su administración en forma variable para cada droga. Se han utilizado prácticamente en todos los cuadros de SIAs sin y con elevación de ST y preferentemente como adyuvantes en la angioplastía percutánea (ATC). En razón de los resultados favorables de varios estudios (Fig. 6), puede esperarse que el empleo de estas drogas como adyuvantes de la angioplastía en el marco de los SIAs, produzca un beneficio de 30% de reducción del punto final primario muerte, infarto no fatal o necesidad de revascularización, en pacientes tratados a su vez con aspirina y heparina.

Fig. 6.- Efecto de los inhibidores de receptores GPIIb/IIIa plaquetarios (Abcximab) sobre muerte, infarto o necesidad de revascularización a 30 días en escenario de angioplastía percutánea en SIAs.

Como recurso en el manejo clínico de los síndromes isquémicos agudos sin elevación del ST, cuatro estudios de grandes dimensiones, los 4 P (Fig. 7 a la cual se debe agregar el estudio PARAGON-B, que incluyó 5.225 pacientes) han mostrado, en conjunto, un beneficio más modesto, pero tangible, que ronda el 15% de reducción de la incidencia de muerte o infarto no fatal a 30 días por sobre el efecto de aspirina y heparina, en pacientes no sometidos a intervenciones percutaneas.

Fig. 7.- Efecto de inhibidores de receptores IIb/IIa plaquetarios (tirofiban y eptifibatide) sobre muerte o infarto a 30 días en escenario de tratamiento clínico de SIAs.

El uso de los inhibidores de receptores GP IIb/IIIa se asocia con un claro incremento de hemorragia menor y mayor, sobre todo cuando se asocian a la angioplastía. La incidencia de ACV hemorrágico no se incrementó y los regímenes y dosis más convenientes están aún en estudio. Tirofiban, asociado a heparina pareció ser más eficaz que Lamifiban + heparina o

Integrelin + heparina en el tratamiento clínico de la angina inestable y del infarto no Q; sin embargo, no se dispone de estudios comparativos directos de las diferentes drogas entre sí. En estos estudios, los efectos beneficiosos de las drogas en cuestión fueron mayores en las cohortes de pacientes provenientes de países con mayor tasa de intervencionismo durante el período agudo. Los bloqueadores de receptores plaquetarios GP IIb/IIIa han sido la primera estrategia farmacológica, luego de aspirina y heparina, en incrementar el beneficio en la evolución de estos pacientes. Por el momento, podría especularse que el perfil de pacientes que más probablemente se beneficien con el uso de inhibidores de los receptores GP IIb/IIIa serían aquellos de alto riesgo, con severos síntomas en reposo asociados con cambios ECG que indiquen mayor carga isquémica total. La presencia de marcadores bioquímicos de injuria miocárdica, como las troponinas T o I, y CKMB, junto a marcadores de activación plaquetaria y de inflamación (proteína C reactiva) podrían colaborar en la decisión del uso de estas drogas. Hay estudios que indican que el beneficio conseguido con inhibidores GP IIb/IIIa es mayor en presencia de Troponina T o I y de proteína C reactiva positiva. Con el uso de estas drogas, comienza a vislumbrarse la posible “pasivación coronaria”, acción por la cual una temprana y potente inhibición plaquetaria transformaría el endotelio coronario protrombótico en otra superficie arterial desfavorable para la deposición plaquetaria. Los agentes activos por vía oral orbafiban y ximelofiban fueron abandonados en la fase III de estudios clínicos por incrementar la mortalidad.

Agentes antitrombínicos directos Hirudina, Hirulog. Aun durante el tratamiento con heparinas (no fraccionada y fraccionada) y aspirina, el 4 al 6% de los pacientes con angina inestable sufrirán IMCEST y una proporción mayor desarrollará angina refractaria al tratamiento necesitando procedimientos urgentes de revascularización. Estas observaciones han promovido el estudio de drogas antitrombínicas con mecanismos de acción diferentes y teóricamente superiores a los de las heparinas. Los agentes antitrombínicos directos no requieren de antitrombina III como cofactor y son poco afectados por las proteínas plasmáticas y el factor plaquetario 4. Estos agentes tienen un efecto más predecible sobre el aPTT y pueden actuar sobre la trombina ligada al trombo, a diferencia de las heparinas. El prototipo de este grupo de drogas es la hirudina, un péptido de 68 aminoácidos aislado primitivamente de la saliva de la Sanguijuela medicinalis y hoy producido por tecnología recombinante. La hirudina es un potente y específico inhibidor de la trombina tanto ligada al trombo como circulante. Tres estudios de moderadas o grandes dimensiones evaluaron los efectos de hirudina en pacientes con síndromes isquémicos agudos sin elevación del ST. Si bien cada estudio aisladamente no mostró diferencias significativas, el análisis conjunto de OASIS-1, OASIS-2B, y GUSTO-2B, que compararon los efectos de hirudina (bolo e infusión intravenosa) con heparina estándar durante 72 horas en pacientes con angina inestable e IMSEST, sugiere un beneficio asociado al tratamiento con hirudina con reducción de la incidencia de muerte e infarto no fatal durante el período de tratamiento, sin beneficio adicional desde las 72 horas a 30 días. El uso de hirudina se asoció con un incremento de hemorragia

mayor [RR = 1,73 (1,13 – 2,63)], pero la incidencia de hemorragia con amenaza de vida fue similar en las dos ramas. El exceso de hemorragias se observó sobre todo en sangrados gastrointestinales y fue resuelto con transfusiones. El uso de hirudina es promisorio en pacientes con SIAs, sin bien la evidencia se basa en el análisis conjunto de varios estudios y no en conclusiones estadísticamente significativas de uno o varios ensayos. Otro promisorio agente antitrombínico directo es la bivalirudina o hirulog, que ya ha sido ensayado en más de 5.000 pacientes con síndromes isquémicos agudos. En el mayor de los estudios, bivalirudina fue comparada con la heparina estándar en el contexto de la angioplastia en 4.312 pacientes con angina inestable (3.571 con angina de reciente comienzo –bajo riesgo–, y 741 con angina post infarto –alto riesgo-). Los puntos finales de seguridad fueron la incidencia de hemorragias mayor y menor y ACV hemorrágico, y los de eficacia la incidencia de eventos clínicos – muerte, nuevo infarto no fatal y necesidad de revascularización urgente –. Bivalirudina se asoció a una importante reducción de hemorragias en la totalidad de los pacientes – 3,7% bivalirudina vs. 9,3% heparina – , OR: 0,35 (0,27 – 0,66), p2 y la localización del infarto han demostrado ser potentes predictores de riesgo de mortalidad a 30 días en el estudio GUSTO-1. La frecuencia cardíaca al ingreso es de importante valor; la bradicardia orienta hacia el infarto inferior, efecto sobre el sistema de conducción o hipervagotonía. La taquicardia (FC > 120) es preocupante ya que usualmente denota un compromiso miocárdico extenso; sin embargo, en algunos pacientes sólo indica un estado hiperdinámico con infartos pequeños o medianos. La tensión arterial tiende a ser alta por la descarga adrenérgica; la hipotensión en ausencia de infarto inferior con compromiso del ventrículo derecho y/o vagotonía, es indicativa de infartos extensos, generalmente anteriores.

Es muy importante efectuar un correcto diagnóstico diferencial. Muchas patologías pueden simular un IAM en las primeras horas, incluyendo disección aórtica, pericarditis, esofagitis, miocarditis, neumonía, colecistitis y pancreatitis. De todas estas condiciones es trascendente considerar la posibilidad de la disección aórtica hasta descartarla.. Aunque es mucho menos frecuente que el IAM las terapias para las dos entidades son enteramente diferentes, pudiendo ser catastrófico el uso de terapia fibrinolítica en un paciente con disección aórtica. Electrocardiograma. El ECG brinda información importante para establecer la localización y extensión del miocardio amenazado. La Tabla 6 (Topol E., Van de Werf F.: Textbook of Cardiovascular Medicine, 1998) muestra una clasificación del infarto de miocardio basada en el ECG de presentación correlacionado con la angiografía coronaria y con la tasa de mortalidad que puede esperarse para cada uno de ellos en particular. Tabla 6. Clasificación del IAM basada en el ECG de presentación y correlación angiográfica. Categorías

Topografía de la obstrucción Proximal a 1ª arteria septal

ECG

1. Arteria ↑ ST V1-6 ,I, aVL y descendente disturbio anterior conducción (HBAI proximal y/o BCRD) 2. Arteria Distal a 1ª septal pero ↑ ST V1-6 , I, aVL descendente proximal a diagonal anterior media 3. Arteria Distal a diagonal ↑ ST V1-4 descendente grande o diagonal ó I, aVL, V5-6 anterior distal o diagonal 4. Inferior mo- Arteria coronaria ↑ ST II, III, aVF y derado o derecha o circunfleja alguna de: grande (posa) V1, V3R, V4R terior, lateral, b) V5-V6 o ventrículo c) R>S V1-2 derecho) 5. Inferior Arteria coronaria ↑ ST II, III, aVF estricto derecha o (pequeño) rama de circunfleja Basado en población de GUSTO-1 (1993), que recibió reperfusión.

Mortalidad 30 días (%) 1 año (%) 19,6 25,6

9,2

12,4

6,8

8,4

6,4

8,4

4,5

6,7

Un ECG de 12 derivaciones normal excluye la presencia de una obstrucción en un vaso subepicárdico mayor en el momento de ser obtenido el trazado. Ondas T hiperagudas son la primera manifestación de injuria; pueden ya haber desaparecido en el momento de admisión y ser reemplazadas por la elevación del segmento ST, alteración más definitiva que caracteriza al IAM y califica al paciente, si está presente al menos en dos derivaciones y es de magnitud ≥ 1 mm,

como candidato a estrategias de reperfusión. Las elevaciones mínimas del segmento ST (< 1 mm) pueden significar que la ARI está subocluida, que hay circulación colateral presente o evolución regresiva desde desvíos mayores del segmento ST. El infradesnivel del segmento ST y la inversión de la onda T caracterizan, siempre que no sean una imagen especular de alteraciones remotas, los cuadros de angina inestable o IMSEST. En ambos casos, como fuera referido anteriormente, la ARI generalmente no está totalmente ocluida. Un ECG normal con cuadro clínico típico obliga a monitorizar al paciente por un período de seis a 24 horas para obtener ECG seriados, obtener resultados de enzimas cardíacas y esperar la recurrencia del dolor. No debe excluirse la administración sublingual de una o dos tabletas de nitroglicerina o de dinitrato de isosorbide y observar la persistencia o no de dolor y supradesnivel del ST antes de aceptar como definitivo el diagnóstico de IAM en la etapa precoz. La normalización del ECG con dichas drogas orienta hacia el vasoespasmo coronario y no al IAM secundario a obstrucción trombótica fija. Enzimas. La creatinofosfoquinasa (CPK) y la CPK-MB son más útiles en la apreciación del tamaño del infarto que como auxiliares del diagnóstico orientado a una reperfusión precoz. La decisión de tratar al paciente debe ser inmediata al logro de una seguridad razonable de que el paciente con “sospecha de IAM” está realmente cursando un IAM. La CPK y CPK-MB se elevan al menos seis horas después de iniciada la necrosis miocárdica. Su pico usual en pacientes no tratados con técnicas de reperfusión es entre ocho y 16 horas. Si la ARI es reperfundida con estrategias farmacológica o mecánica, su “pico” es precoz, alrededor de las seis horas. Las Troponinas T o I son proteínas unidas a la tropomiosina miocárdica en el aparato contráctil de los miocitos y por lo tanto específicas de origen cardíaco. El análisis cuantitativo de estas enzimas ha sido más útil que la CPK en la apreciación del riesgo en angina inestable e infarto de miocardio. Las troponinas T e I, especialmente la última, son particularmente útiles, al ofrecer una herramienta más sensible, no sólo para diagnosticar que el IAM ha ocurrido, sino para discriminar el riesgo de eventos graves. Aun en el grupo de pacientes con CKMB baja (< 7,0 ng/ml) en el estudio GUSTO-1, aquellos con tests de troponina T positivos (> 0,1 ng/ml) en el momento de la admisión tuvieron una tasa de mortalidad tres veces superior a los pacientes que tuvieron valores de troponina T menores a ese valor. Actualmente la definición de infarto toma en cuenta pequeñas elevaciones de biomarcadores; así, con sólo detectarse niveles de troponinas T de 0,1ng/ml podrá afirmarse el diagnóstico de necrosis miocárdica, aún en ausencia de movimientos de CK total o CKMB. Unidades de dolor de pecho. Facilitación de la selección de pacientes para admisión a UCC. Ultimamente, y con este propósito y el de ahorrar costos, se han creado las Unidades de Dolor de Pecho (UDP), en las que el paciente es alojado en un ambiente calmo y permanece en observación bajo un protocolo que culmina, si los trazados ECG y las enzimas son negativos o border line, con un test de evocación isquémica (eco–dobutamina o dipiridamol o de esfuerzo). En la práctica de los autores, la UDP ha permitido diferenciar correctamente a los pacientes con igual sintomatología en dos subgrupos: uno que confirma la existencia de un síndrome isquémico

agudo y es por lo tanto transferido a la UCC y otro que puede recibir el alta al cabo de pocas horas en la seguridad de no estar cursando un evento coronario agudo. Puede estimarse que de 10 pacientes que consultan a una guardia hospitalaria con dolor de pecho, tres se diagnosticarán como dolor torácico atípico, otros tantos no ofrecen dudas y serán internados por evento isquémico en curso en la UCC mientras que, de los cuatro restantes, un tercio evidencia patología isquémica coronaria en la UDP al cabo del protocolo de investigación siendo transferido a la UCC, y el resto no, recibiendo el alta. Las UDP han probado ser sensibles y específicas en la discriminación de reales o falsos aparentes SIAs y conllevan un ahorro de costos y mayor disponibilidad de camas en las UCC. En una serie de 603 pacientes admitidos a la UDP de nuestra institución en los últimos ocho años el uso de un algoritmo que incluye observación clínica, ECGs, enzimología seriada y test de inducción isquémica, permitíó la discriminación correcta del grupo que presentaría eventos en el seguimiento de aquel que no los sufriría. Sesenta pacientes del total de 603 presentaron algoritmo positivo. En el seguimiento a 35 días, 25 (41%) sufrieron eventos isquémicos mayores. El valor predictivo de la anormalidad del algoritmo es, entonces, 41%. De los 523 que tuvieron un algoritmo negativo sólo 3 (0,57%) –valor predictivo negativo = 99,4%sufrieron eventos. La sensibilidad y especificidad fueron de 94% y 97,6%. Como puede verse el valor predictivo negativo es muy alto, permitiendo identificarar con seguridad aquellos pacientes que podrán recibir el alta hospitalaria con seguridad de no sufrir eventos en la evolución (Zapata G. y col.: Congreso Hispanoamericano de Cardiopatía Isquémica, Malaga, España, 2006).

INCIDENCIA La incidencia de IAM ha declinado en los últimos 30 años en los países del hemisferio norte debido a múltiples factores, pero sobre todo a los cambios en el estilo de vida, cesación del hábito de fumar, diagnóstico y manejo de la hipertensión y dislipidemias, condicionamiento físico y uso de aspirina en prevención secundaria. Aun así, 1.000.000 de pacientes sufren un infarto agudo de miocardio anualmente en EE.UU., muriendo 225.000, incluyendo los que no llegan a ser hospitalizados. También se sabe que de los individuos que alcanzan a ser admitidos a los hospitales, sólo el 20-30% será tratado con alguna estrategia de reperfusión. A pesar de la declinación de la incidencia del IAM, esta entidad sigue siendo la principal causa de muerte en los países occidentales. Con los muchos y rápidos avances en los recursos terapéuticos emergidos en las últimas décadas, la mortalidad hospitalaria del IAM ha disminuido sensiblemente. Sin embargo, aunque la reperfusión ha sido el recurso más importante en la reducción de la mortalidad, muchos pacientes no son elegibles para esta técnica por diversos motivos y por ello continúan teniendo una alta mortalidad intrahospitalaria (15 a 20%). Como una creciente proporción de la población está siendo representada por los ancianos, que tienen una alta tasa de mortalidad incluso recibiendo terapia de reperfusión, el IAM continúa siendo el evento aislado más crítico en medicina. En las próximas décadas es probable que se estreche la brecha entre las tasas de mortalidad entre infarto agudo de miocardio y cáncer, que permanece

segundo en la lista, y en algún momento las enfermedades oncológicas serán las responsables por la más alta tasa de fatalidad.

FISIOPATOLOGÍA El accidente de placa, usualmente más profundo que en la angina inestable y en el IMSEST, desencadena como se describiera anteriormente, dos hechos clave, que son la agregación plaquetaria y la generación de trombina, que interactuando entre sí producen, en el caso del IMCEST, un trombo menos rico en plaquetas que en la AI y en el IMSEST, llamado trombo rojo. El trombo es, usualmente, a diferencia de los SIAs sin elevación del ST, en más del 90% de los casos, totalmente oclusivo. Desde la descripción original de Herrick en 1912, que asoció la trombosis intracoronaria como origen y la necrosis tisular miocárdica como su consecuencia, pasaron muchos años hasta que el paradigma –accidente de placa, trombosis coronaria, necrosis miocárdica transmural– fuera aceptado. La evidencia irrefutable de este hecho se obtuvo en la década de 1980 con el estudio pionero de De Wood, quien describió la incidencia de trombosis coronaria oclusiva en función del tiempo. Angiográficamente, el trombo oclusivo está presente en el 90% de los casos durante las primeras seis horas y este porcentaje se reduce al 65% entre las 12 y 24 horas. A diferencia de esto, en la angina inestable, el trombo oclusivo es mucho menos frecuente en relación al porcentaje de oclusión coronaria total observada en el IMCEST transmural. Otra diferencia es la calidad y composición de los trombos: en el IMCEST el trombo es rojo en la casi totalidad de los casos; en la angina inestable, en alrededor del 70% de los casos, el trombo es gris o blanquecino, ya que es predominantemente plaquetario. La fisiopatología de los cambios que dan origen al cuadro clínico del IMCEST es similar a las de los SIAs sin elevación del ST, aunque la fisura, ulceración o ruptura de la cubierta de la placa culpable origina generalmente un daño más profundo, causando mayor exposición de la matriz subendotelial que contiene colágeno, estimuladores de la agregación plaquetaria, y activadores de la formación del trombo. Más aún, la liberación del factor tisular activa la vía extrínseca de la coagulación, lo que promueve finalmente la formación de fibrina. Como consecuencia de la oclusión total del vaso, el paciente sufrirá un IAM con elevación del segmento ST, lo que indica la transmuralidad de la injuria, excepto que el territorio esté protegido por circulación colateral previa u otras circunstancias poco frecuentes. Las placas accidentadas tienden a ser no críticas, su cápsula es poco fibrosa y su núcleo contiene alta proporción de colesterol LDL oxidado y notable celularidad –macrófagos y monocitos–. Estas células mononucleares son consideradas actualmente un gatillo para el accidente de placa por la liberación de proteasas y metaloproteinasas (colagenasa, elastasas, etc.) que pueden digerir químicamente la cubierta fibrosa. Es interesante la comprobación que los agentes inhibidores de la HMG-CoA reductasa han demostrado reducir la incidencia de infarto y esto es probablemente debido a la reducción del core lipídico blando, así como también por otros efectos favorables sobre los constituyentes de la placa. Además de las teorías clásicas del accidente de placa, la teoría inflamatoria, aunque no totalmente probada, podría ser el gatillo del evento. Esta teoría está en plena evolución,

existiendo signos directos e indirectos de actividad inflamatoria en la placa, que podrían ser los iniciadores del evento. Luego de la oclusión total de una arteria coronaria, la onda de necrosis avanza de subendocardio a subepicardio, y su monto dependerá del tiempo de isquemia, la presencia de circulación colateral y lo severo de la restricción del flujo coronario mínimo necesario para sostener el metabolismo básico de las células miocárdicas en riesgo. Obstrucciones subtotales pueden convertirse fácilmente en totales por variaciones en el tono vasomotor coronario, el que depende, entre otros factores, de la liberación de aminas vasoespásticas de las plaquetas activadas y pérdida de la función endotelial. Estos pacientes presentan con frecuencia dolor que cede y recurre repetidamente, siguiendo a las variaciones oclusivas de la arteria culpable. Los eventos coronarios secundarios a accidentes de placa presentan cierto perfil circadiano, ocurriendo en las primeras horas de la mañana, especialmente al despertar. A estas horas hay reducción de la actividad fibrinolítica y aumento de la agregabilidad plaquetaria. Los incrementos rápidos de la epinefrina en el suero también podrían desempeñar un rol, como fue evidenciado por una alta frecuencia de pacientes con IAM durante la Guerra del Golfo o el terremoto de Los Angeles. No todos los IAM son necesariamente secundarios a accidentes de placa. Los imbalances entre la oferta y el consumo de oxígeno por el miocardio pueden ser la causa en un pequeño porcentaje de casos, como por ejemplo en el período perioperatorio. Estos pacientes tienen ateroesclerosis coronaria difusa y no está claro si el IAM se debe a la ruptura de la placa o si solo existió un imbalance prolongado entre demanda y oferta de oxígeno al miocardio.

TRATAMIENTO El infarto agudo de miocardio es quizá la patología en la que el diagnóstico rápido en la sala de emergencias, asociado a la iniciación del tratamiento, combinado con el traslado a la UCC o al laboratorio de cateterismo, deba efectuarse coordinadamente en el menor tiempo posible. Una rápida evaluación del estado hemodinámico del paciente (presión arterial y frecuencia cardíaca), de las condiciones de disconfort torácico o persistencia del dolor, y del electrocardiograma, debe ser en la gran mayoría de los casos suficiente para la iniciación del tratamiento.

Objetivos Los objetivos del tratamiento del IMCEST incluyen: 1) Reducir el disconfort inicial, la ansiedad y el dolor anginoso, si todavía estuvieran presentes. 2) Prevenir la muerte. 3) Limitar el tamaño del infarto. 4) Reducir la incidencia de complicaciones. Estos objetivos son secuenciales y a veces simultáneos, por lo que las medidas terapéuticas se pueden agrupar en: a) Tratamiento de emergencia: Aliviar el dolor, prevenir y tratar la muerte por inestabilidad eléctrica. b) Tratamiento de la etapa precoz: Escoger e iniciar de inmediato la estrategia dirigida a la reperfusión de la ARI si el paciente calificara para ello (ver más adelante). c) Tratamiento de la fase subaguda: Prevenir y tratar las complicaciones alejadas, el reinfarto, la remodelación ventricular e iniciar la prevención secundaria con fármacos y conductas que han probado ser eficaces.

En forma similar a como se indicara respecto a la angina inestable e infarto sin elevación de ST, se clasificará a la “Recomendación” de uso de un procedimiento o estrategia y al “Nivel de Evidencia” que sustenta la indicación de cada medida terapéutica o conducta según las guías de la Asociación Americana del Corazón (AHA) y el Colegio Americano de Cardiología ( ACC), la Sociedad Europea de Cardiología y a las Guías de Manejo y Tratamiento de la Federación Argentina de Cardiología (FAC) recientemente actualizadas (Bono J. 2006). Recomendaciones Clase I: condiciones para las cuales existen evidencias y/o acuerdo de que un determinado tratamiento o procedimiento es beneficioso, útil o efectivo. Clase II: condiciones para las cuales existen evidencias conflictivas acerca de la utilidad/eficacia de un procedimiento o tratamiento. Clase IIa: la evidencia u opinión es a favor de la utilidad o eficacia.

Clase IIb: la utilidad/eficacia se encuentra establecida en menor grado por la evidencia/opinión. Clase III: condiciones para las cuales existe evidencia y/o acuerdo general que un procedimiento/tratamiento no es útil/efectivo y en algunos casos incluso puede ser perjudicial. Por otro lado, la robustez de la utilidad o eficacia de un tratamiento se basa en la detección y el uso de la evidencia más relevante y disponible, para prestar a los pacientes una asistencia basada en los mejores datos disponibles en la actualidad. Nivel de evidencia: Los Niveles de Evidencia son definidos como sigue: - Evidencia A: Es avalada por múltiples estudios randomizados con gran número de pacientes - Evidencia B: Los datos surgen de un número limitado de ensayos randomizados con pequeño número de pacientes o del análisis cuidadoso de estudios no randomizados o datos observacionales. - Evidencia C: Cuando la recomendación surge de un consenso de expertos.

RECONOCIMIENTO, EVALUACIÓN DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA

INICIAL

Y

MANEJO

EN

EL

Ante la presentación de un paciente con “sospecha de infarto de miocardio” en la guardia, departamento de emergencia o UCC, la evaluación y el manejo inicial deben efectuarse rápidamente, ya que el beneficio de la terapia de reperfusión es mayor cuanto antes sea instrumentada. La evaluación inicial debe completarse en no más de 10 minutos a partir del arribo, y ciertamente, más de 20 minutos hasta iniciarse la terapia son altamente indeseables. Al ingreso, un paciente con “sospecha de IAM” debe recibir en forma inmediata: a) oxígeno, b) nitroglicerina sublingual (en ausencia de TAS < 90 mmHg), c) analgesia adecuada con clorhidrato de morfina o meperidina, y d) aspirina 160 a 325 mg. En presencia de edema agudo de pulmón puede ser necesaria la intubación endotraqueal y la asistencia respiratoria mecánica. En forma inmediata se debe realizar un ECG de 12 derivaciones. La elevación del ST ≥ 1 mm en dos derivaciones contiguas provee evidencia de oclusión trombótica coronaria y hace al paciente candidato para recibir terapia inmediata de reperfusión, sea ésta con trombolíticos o con angioplastía primaria (ATC). Los pacientes con síntomas consistentes con IAM y bloqueo de rama izquierda (BCRI) en el ECG deben ser tratados como los que presentan elevación del ST. En contraste, los pacientes sin elevación del segmento ST, no deben recibir terapia trombolítica.

La decisión de emprender una terapia de reperfusión mecánica (angioplastia transluminal coronaria) no deberá impedir el traslado rápido del paciente a un área monitorizada y dotada de cardiodesfibrilador y equipamiento adecuado para tratar las taqui y bradiarritmias por inestabilidad eléctrica hasta que se disponga el laboratorio de cateterismo. Decidido el tipo de terapia de reperfusión, deberá explicitarse al paciente, si su estado lo permite, el diagnóstico a que se ha arribado y las medidas principales que se tomaran en protección de su vida a fin de obtener su colaboración y reducir la ansiedad. Debe colocarse una vía periférica para medicación general, manejo de líquidos y administración del agente trombolítico, si ésa fue la elección de la reperfusión. La evaluación inicial debe incluir un perfíl lipídico y electrolitos plasmáticos, que serán útiles en la exploración bioquímica de ingreso, si ello no retrasa la iniciación de administración de agentes fibrinolíticos o el traslado al laboratorio de hemodinamia. Se administrará oxígeno por máscara o sonda nasal a dos litros/min y nitroglicerina o dinitrato de isosorbide sublingual, que serán efectivos como analgesia si el mecanismo principal es el espasmo coronario; ante la persistencia del dolor, deberá administrarse analgesia narcótica (morfina 2 a 4 mg IV repetidos si es necesario). Si el paciente está estable hemodinámicamente debe considerarse la administración de β bloqueantes intravenosos con objeto de reducir la isquemia y el uso de analgesia narcótica. Se administrará, apenas se establezca la “sospecha de IAM”, aspirina 160 a 325 mg, la primera dosis si es posible disuelta o en preparaciones masticables para lograr una rápida acción antiagregante plaquetaria.

TERAPIA FIBRINOLÍTICA

Reperfusión de la arteria relacionada con el infarto y mortalidad. El objetivo primario del tratamiento del infarto agudo de miocardio es poner en funcionamiento el paradigma “reperfusión precoz y sostenida del vaso relacionado, limitación del tamaño del infarto, mejoría de la función ventricular y reducción de la mortalidad”. El subestudio angiográfico de GUSTO-1 (1993) demostró una fuerte correlación entre la permeabilidad de la ARI a los 90 minutos y la mortalidad. Si el vaso relacionado se encontraba ocluido o tenuemente opacificado distalmente a la oclusión (flujo TIMI grado 0 o 1), la mortalidad a los 30 días fue del 8,9%, mientras que si se encontraba permeable con flujo normal (TIMI grado 3), la mortalidad a igual tiempo fue del 4,4%. En aquellos pacientes con llenado distal pero lento de la ARI (flujo TIMI grado 2) la mortalidad a 30 días –7,4%– se acercó más a la asociada con obstrucción del vaso que a la de los pacientes con flujo TIMI 3 (Fig. 11). Esto establece la importancia de lograr un flujo total y rápido en la ARI. La permeabilidad del vaso relacionado se asoció a la mejoría de la función ventricular, confirmando la hipótesis de que una restitución precoz y sostenida de la permeabilidad del vaso relacionado tiene no sólo consecuencias definitivas sobre la tasa de mortalidad sino que también brinda una explicación fisiopatológica plausible, ya que flujos grado TIMI 3 se asocian con mejor función ventricular, siendo ésta un determinante mayor de la sobrevida.

Fig. 11.- Mortalidad a 30 días en el estudio GUSTO-1 en relación a la permeabilidad de la arteria relacionada con el infarto.

Los agentes fibrinolíticos son activadores directos o indirectos del plasminógeno, al cual transforman en plasmina, la que es capaz de degradar a la fibrina, el fibrinógeno, la protrombina y los factores V y VII. Existen diferentes agentes que varían en sus características, estructura, fibrinoespecificidad, vida media, antigenicidad, etc. Un metaanálisis de estudios previos, desarrollados en las décadas del 60 y 70, de pequeñas dimensiones, no aceptables para los estándares actuales, sobre los efectos de la terapia fibrinolítica vs. control en pacientes con IMCEST, sugirió que los agentes fibrinolíticos se asociaban con una reducción moderada de la mortalidad en el período agudo del infarto e impulsó el desarrollo de los dos estudios randomizados de grandes dimensiones, GISSI-1 e ISIS-2, sobre los efectos de la trombólisis en pacientes con “sospecha de infarto agudo de miocardio”. El metaanálisis Fibrinolytic Therapy Trialists (FTT –Lancet, 1994-) de los resultados sobre la mortalidad de estos y otros estudios randomizados de fibrinólisis vs. control –ISAM, AIMS, ASSET, EMERAS, LATE, ISIS 3 y USIM– que incluyeron más de 1.000 pacientes cada uno, mostró consistentemente en 58.600 pacientes que el agente trombolítico usado, cualquiera fuere, reducía la mortalidad en pacientes ingresados entre 0 y 24 horas en alrededor del 20%. Esto es un avance médico mayor, que equivale a salvar 21 vidas por cada 1.000 pacientes tratados. En una condición tan prevalente como el IAM, visto desde una perspectiva mundial, miles de vidas pueden ser salvadas por el simple hecho de tratar a los pacientes elegibles, no interesando tanto qué agente se utilice sino el hecho de tratar a la mayor cantidad posible de pacientes. Esta es quizá la mayor reducción de mortalidad en el tratamiento del IAM desde la creación de las unidades coronarias (Fig. 12).

Fig. 12. Mortalidad a 30 días en el infarto agudo de miocardio con distintas intervenciones terapéuticas.

Los refinamientos experimentados por los agentes fibrinolíticos actuales y el uso de terapia adyuvante han llevado las tasas de mortalidad actuales en estudios controlados o en series consecutivas de pacientes tratados con los mismos a cifras de alrededor del 4 al 8% en pacientes admitidos entre 0 y 12 horas. No sólo la terapia fibrinolítica es eficaz para reperfundir el miocardio en riesgo; la angioplastía coronaria directa representa, en algunas condiciones, un recurso tanto o más eficaz que la trombolisis en centros capacitados para practicarla con pericia y rapidez. Ambas estrategias no son antagónicas y deben ser consideradas como complementarias o alternativas, dependiendo de las condiciones del paciente y del centro.

Elegibilidad de los pacientes para reperfusión coronaria. Independientemente de la estrategia de reperfusión escogida, ésta debe ser implementada frente a pacientes con: •

Sospecha clínica de IMCEST;

•

Sobreelevación del segmento ST al menos de 1 mm en dos derivaciones electrocardiográficas contiguas o bloqueo completo de rama izquierda no conocido;

•

Hasta 12 horas desde el inicio de síntomas; y •

Ausencia de contraindicaciones para alguna de las técnicas de reperfusión

Eficacia de la terapia trombolítica Efectos sobre la permeabilidad de la arteria relacionada con el infarto. Dado que el mecanismo fundamental de acción de los fibrinolíticos es la reperfusión de la arteria agudamente ocluida por el complejo placa-trombo, diversos estudios revisaron la permeabilidad de la ARI luego de distintos períodos desde el inicio de los síntomas. En 58 estudios con más de 14.000 observaciones se demostró (Granger C. y colaboradores, Drugs, 1992) que la permeabilidad espontánea de la ARI era de 21% a los 90 minutos incrementándose lentamente en las semanas siguientes. Todos los agentes trombolíticos mejoran la permeabilidad – estreptoquinasa (SK) a 50%, APSAC y rtPA a 60% y 70% respectivamente–. El régimen acelerado de administración de rtPA utilizado en el estudio GUSTO-1 logra los mejores índices de permeabilidad, llegando al 84% en angiogramas realizados 90 minutos luego del inicio de su administración. Luego de tres horas, los índices de permeabilidad de la ARI tienden a igualarse prescindiendo del agente utilizado. Como conclusión, el rtPA logra la desobstrucción de la ARI más rápidamente y en mayor porcentaje de casos. Los agentes fibrino-específicos (rtPA) se asocian con una tasa mayor de reoclusión que los fibrinolíticos con efecto sistémico prolongado (SK) (13 vs. 8 %; p = 0,002). Quizá la precocidad en el logro de mayores índices de reperfusión se asocie a la mejoría de la función ventricular y sobrevida inmediata en el IAM. Efectos sobre la mortalidad. La reducción porcentual global de mortalidad asociada con la terapia fibrinolítica evidenciada por el FTT (Lancet, 1994) −metaanálisis que incluyera 58.600 pacientes−, fue del 18% en promedio para todos los pacientes tratados. El beneficio estuvo presente independientemente de la edad, sexo, infarto previo o no, diabetes o no y la mayoría de las variables demográficas basales. Características electrocardiográficas y trombólisis. Las características electrocardiográficas basales permiten establecer distintos grupos de pacientes que se beneficiarán en forma diferente (Fig. 13). Los pacientes con bloqueo de rama izquierda presumiblemente nuevo (no conocido previamente) son un grupo especialmente beneficiado; algo menor, pero importante es el beneficio obtenido en los pacientes con elevación del segmento ST anterior y en menor grado el grupo con “otros supradesniveles del ST” (inferior, lateral). El infradesnivel del ST no se asoció con beneficio y los resultados del metaanálisis colaborativo indican que la terapia fibrinolítica puede asociarse con una mortalidad mayor en este grupo particular de pacientes. El bloqueo de rama derecha no confunde los signos electrocardiográficos de infarto agudo ya que permite analizar el segmento ST. Por lo demás, la elevación del segmento ST es la clave de la cual debe valerse el clínico en presencia de síntomas calificadores para decidir rápidamente la conducta. Si bien el beneficio obtenido con el tratamiento fibrinolítico en los pacientes con

infarto inferior es menor, esto es válido sólo como grupo. El infarto inferior es un grupo heterogéneo de entidades con grandes variaciones, desde el tipo cinco electrocardiográfico (Tabla 6), con mínimo daño necrótico por obstrucción distal de la arteria coronaria derecha, que producirá un patrón de ECG “inferior estricto”, hasta el importante infarto resultante de la obstrucción proximal de la misma arteria con injuria posterior, imagen especular severa en V 1-3 e infarto de ventrículo derecho. La tasa de mortalidad varía no sólo en razón de la presentación electrocardiográfica sino de las variables demográficas y comorbilidad. De tal modo, un pequeño infarto inferior estabilizado, sin dolor al ingreso y que es admitido tardíamente, lleva implícito un riesgo de vida mínimo y puede no tratarse con terapia de reperfusión. En el otro extremo una mujer diabética de 70 años con un infarto inferior puede alcanzar una tasa de mortalidad de 15-20 % similar a la asociada al infarto anterior extenso. El compromiso del ventrículo derecho agrega una carga más de riesgo, por lo que es criterio de los autores no excluir como grupo al infarto inferior para ser tratado con trombólisis, y elegir, por el contrario, a los pacientes de bajo riesgo evidente en el momento de admisión para excluirlos del tratamiento de reperfusión. Vidas salvadas/1.000 pacientes tratados % 60 50

49 37

40 30 20

8

10

-14

0 -10 -20 BCRI

ST Ant.

ST Inf.

Depresión ST

BCRI: Bloqueo completo de rama izquierda; ST Ant: elevación ST anterior; ST Inf: elevación ST inferior.

Fig. 13. Electrocardiograma de admisión y terapia fibrinolítica. Beneficio absoluto (vidas salvadas por cada 1.000 pacientes tratados).

Existe un grupo de pacientes con clínica de IAM que presentan un ECG “inocente” o normal. Explorados con ecografía evidencian disfunción o aquinesia lateral o láteroinferior; en el territorio tributario de la arteria circunfleja. Estos pacientes serían una excepción a la regla de tratar con fibrinolíticos sólo a aquellos pacientes con ST supranivelado en el ECG. Tiempo desde el inicio de los síntomas y beneficio. Si bien el tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas es muchas veces inexacto para juzgar el momento de iniciación del evento trombótico, es un elemento que ha demostrado utilidad para la toma de decisión respecto a la reperfusión. Las causas de su baja especificidad se relacionan con el hecho de que la oclusión es a veces intermitente, el consumo de oxígeno miocárdico puede variar temporalmente y la circulación colateral juega un rol determinante. Por último, el paciente puede haber sufrido varios

episodios de angina de reposo, sin necrosis, que precedieron a los síntomas que motivaron la presentación. Como regla general, y ya que se deberá tomar una decisión terapéutica contemplando el tiempo de evolución del evento, es costumbre considerar como válida la iniciación del último dolor o del episodio que motivó la consulta, aceptando que habrá un posible margen de error. El metaanálisis de estudios controlados de terapia fibrinolítica conducidos en la década de los 60 y el mega-estudio ISIS-2 sugirieron que la terapia fibrinolítica podía ser de beneficio más allá de las seis horas e incluso luego de las 12 y hasta 24 horas desde el inicio de los síntomas. Dos estudios de los efectos sobre la mortalidad de la trombolisis en pacientes admitidos entre seis y 24 horas, EMERAS con SK y LATE con rtPA, sugirieron que tal tratamiento es de beneficio en pacientes tardíamente admitidos entre seis y 12 horas, y no después de ese tiempo. El FTT, que reunió los resultados de toda la evidencia de beneficio en pacientes tardíos, reproduce los resultados de ambos estudios: entre seis y 12 horas puede esperarse un beneficio porcentual de reducción de la mortalidad del 17%, altamente significativo. Esto equivale, en términos de beneficio absoluto (vidas salvadas por cada 1.000 pacientes tratados), en pacientes con elevación del ST o BCRI a prevenir 21 muertes cada 1.000 pacientes tratados (Fig. 14). En el contexto de una perspectiva mundial, ampliar la ventana de tiempo desde el inicio de los síntomas al tratamiento, implica poder tratar a un 40 % más de los pacientes que serían tratados si, como se postuló a partir de modelos animales, el infarto en el hombre se completara en dos a tres horas y fuera inútil tratar de desobstruir la ARI luego de ese lapso.

Fig. 14.- Trombolisis y tiempo desde el inicio de los síntomas. Beneficio absoluto por cada 1.000 pacientes tratados. Se obtienen beneficios estadísticamente significativos y relevantes hasta las 12 horas después del inicio de los síntomas.

El beneficio de la terapia fibrinolítica, dentro de la ventana útil de tiempo, es mayor cuanto más precozmente sea administrada. La primera hora desde el inicio de los síntomas fue llamada “la hora dorada” ya que el beneficio es muy alto, de alrededor del 60% de reducción porcentual de la mortalidad. En términos de beneficio absoluto, la cantidad de vidas salvadas con el tratamiento por cada 1.000 pacientes tratados es de 40 (Fig. 14). El beneficio de mortalidad sigue un patrón descendente que, según el análisis del FTT, implica la pérdida de 1,6 vidas

salvadas por cada hora que se retrasa la iniciación de terapia fibrinolítica en relación al inicio de síntomas. Este último concepto, “pasaje del tiempo-pérdida de eficacia terapéutica”, siempre debe estar presente en la concepción de la estrategia de reperfusión a ser utilizada en aquellos centros hospitalarios de baja complejidad que tratan pacientes con IAM. La terapia fibrinolítica, si se respetan sus contraindicaciones absolutas y relativas, puede ser administrada en cualquier centro que cuente con mínimas disponibilidades de cuidado del paciente. Igualmente, si en hospitales distantes se cuenta con la posibilidad de realizar trombólisis, no es aconsejable transferir al paciente para someterlo a angioplastía primaria si esto va a implicar más de 90 minutos de demora hasta el inicio de la reperfusión por catéter. Otro aspecto que se debe conocer son las demoras en el ingreso de pacientes por IMCEST y sus causas. Las causas de la demora son varias y diferentes entre países e incluso entre diferentes zonas de un mismo país. En un medio urbano la mayor parte de la demora inicial está relacionada al tiempo transcurrido en requerir asistencia médica por parte del paciente, que pueden ser horas; el siguiente componente es el “puerta-vena”, que comprende el tiempo transcurrido entre la admisión del paciente y la instauración de un tratamiento de reperfusión (trámites, diagnóstico, traslado a UCC, etc.) y esto está relacionado con la eficiencia de cada institución. Este período varía entre 20 y 120 minutos aproximadamente. Edad y trombólisis. En todos los estudios de IAM, la edad es el principal factor de riesgo. En el estudio GUSTO-1, el análisis multivariado confirma que la edad es la variable basal independiente de mayor peso pronóstico en el IAM, siendo la tasa de fatalidad a 30 días de los pacientes mayores de 75 años 20,5%, 20 veces mayor que la de los pacientes menores de 45 años (1,1%). El accidente cerebrovascular hemorrágico asociado a la trombólisis también es más frecuente en los ancianos, independientemente del trombolítico elegido. Las guías de ACC/AHA para el tratamiento del IAM definen el criterio de empleo de trombólisis en pacientes mayores de 75 años como clase II. La Fig. 15 muestra el incremento porcentual de la reducción de mortalidad asociado a la terapia fibrinolítica hasta los 75 años. A partir de esa edad el riesgo de ACV hemorrágico aumenta considerablemente en relación a los controles y el beneficio se reduce. Desde un punto de vista costo-beneficio, a pesar de las complicaciones, los pacientes añosos (> 70 años) constituyen un subgrupo de pacientes que puede beneficiarse en mayor grado con el tratamiento trombolítico, debido al alto índice de mortalidad de esa población.

Fig. 15. Terapia fibrinolítica. Reducción absoluta de la mortalidad en función de la edad. Vidas salvadas por cada 1000 pacientes tratados

Las probabilidades de que un paciente mayor de 75 años reciba terapéutica fibrinolítica son, según datos del Registro de Infarto de Miocardio-2 de EE.UU., aproximadamente un 60% menores que para un paciente menor de 75 años. Algunos hechos hacen que pueda justificarse esta subutilización de recursos en pacientes añosos, incluyendo sintomatología menos específica, mayor prevalencia de electrocardiogramas no diagnósticos, presentación más tardía y mayor incidencia de contraindicaciones relativas. Por otro lado, en países desarrollados, con altos fondos asignados a la salud, estos pacientes son más seleccionados para ATC primaria, lo cual es correcto en atención al mayor índice de complicaciones, especialmente ACV hemorrágicos, asociadas a la trombólisis. Contraindicaciones y riesgos Las contraindicaciones absolutas han ido variando, haciéndose en general relativas, a medida que aumentó la experiencia con el empleo rutinario de fibrinolíticos en pacientes con IAM. La trombolisis se asocia con una incidencia de accidente cerebrovascular hemorrágico de 0,5 a 1%, y con un requerimiento de transfusión por hemorragia mayor del 5%. Es necesario, por lo tanto, juzgar individualmente a cada paciente evaluando los riesgos de complicaciones a la luz de datos demográficos y comorbilidad, para establecer una ecuación de riesgo-beneficio en el momento de indicar el tratamiento. A iguales reducciones proporcionales de mortalidad se prevendrán más número de muertes en los grupos de alto riesgo que en los de menos riesgo, como son los más jóvenes. A continuación se enumeran las contraindicaciones absolutas o relativas para el uso de fibrinolíticos (ACC/AHA Guidelines - 2004-).

Contraindicaciones absolutas • Cualquier historia previa de hemorragia intracranial. • Lesión estructural vascular cerebral conocida (ej. malformación arteriovenosa). • Accidente cerebrovascular isquémico dentro de los tres meses EXCEPTO ACV isquémico dentro de las tres horas. • Trauma cráneo-encefálico o facial en los últimos tres meses. • Neoplasia cerebral conocida: primaria o metastásica. • Sospecha de aneurisma disecante de aorta. • Sangrado activo o déficit hemostático conocido. Contraindicaciones relativas • Hipertensión arterial no controlada (TAS > 180 mmHg, TAD > 110 mmHg). • Terapia anticoagulante oral: cuanto más alto es el RIN, mayor es el riesgo de sangrado. • Embarazo o puerperio inmediato. • Ulcera péptica activa. • Historia de ACV isquémico de más de tres meses, demencia, o patología intracranial no cubierta en contraindicaciones. • Reanimación cardiopulmonar traumática o prolongada (más de 10 minutos) o cirugía mayor en las últimas tres semanas. • Sangrado interno reciente (dentro de dos a cuatro semanas). • Venopunción profunda no compresible. • Terapia previa con estreptoquinasa (se debe usar otro agente trombolítico). Factores no considerados contraindicaciones para terapia trombolítica • Menstruación. • Resucitación cardiopulmonar no traumática. • Diabetes.

La terapia trombolítica se asocia con un incremento del riesgo de sangrado, habitualmente menor y restringido a los sitios de punción vascular (70%). El riesgo mayor es el del ACV hemorrágico, que se produce en el 0,5% de los pacientes y que tiene una mortalidad del 50%. Los factores asociados con mayor riesgo de sangrado son la edad mayor de 65 años, el peso menor de 70 kg, la hipertension arterial en el momento de la admisión y el uso de rtPA (Estudio FTT). La SK y el APSAC son antigénicas y pueden ser alergénicas. La anafilaxia grave y la broncoconstriccion son raras con su empleo. En el ISIS-3, el total de reacciones alérgicas luego del empleo de SK fue del 3,6%, requiriendo tratamiento el 0,3% de los pacientes. La fiebre luego de la administracion de estos productos afecta al 5 a 20% de los casos y responde a los antipiréticos habituales.

Tratamiento en situaciones especiales Pacientes con clínica típica y ausencia de elevación del segmento ST. Este grupo de pacientes no debe ser tratado con agentes fibrinolíticos como fuera referido en la sección Síndromes isquémicos agudos sin elevación del ST. El FTT demostró en este grupo de pacientes una falta de beneficio e incluso un incremento no significativo de la mortalidad (Fig. 13). La falta de beneficio podría estar relacionada a varios hechos: el trombo hallado en los SIAs sin elevación del ST es blanco, con predominio plaquetario, lo que lo hace resistente a los trombolíticos; la fibrinólisis es activadora de las plaquetas; la obstrucción es oclusiva total en sólo 10-15% de los casos. Por otra parte, los trombolíticos podrían empeorar la situación por su acción procoagulante o por producir una hemorragia intraplaca. Además, a su falta de eficacia local en el vaso culpable se agrega el riesgo de ACV. Shock cardiogénico. La terapia fibrinolítica no demostró efecto benéfico en el grupo de pacientes que ingresan con perfil de shock cardiogénico, prefiriendo tratarse a estos pacientes con angioplastía primaria, que es efectiva si no existe un tiempo prolongado de alteración hemodinámica severa. Si no fuera posible tratar a estos pacientes con reperfusión mecánica, deberá ensayarse el tratamiento fibrinolítico prefiriendo en este caso a la SK en relación al rtPA, ya que en el GISSI-2 y su extensión internacional (Lancet 336:71-1990), la mortalidad de este grupo de pacientes fue menor con SK. Cirugía de revascularización coronaria previa. Este subgrupo de pacientes tiene una elevada mortalidad hospitalaria probablemente por enfermedad de múltiples vasos, disfunción ventricular izquierda y menor permeabilidad a 90 minutos del vaso relacionado al infarto. En el criterio de los autores, debe conocerse la anatomía coronaria y proceder en consecuencia. De no ser posible, estos pacientes deberían tratarse con rtPA de acuerdo a los resultados del estudio GUSTO-1. Trombolisis prehospitalaria. El análisis conjunto de los resultados de ocho estudios clínicos randomizados de trombolisis prehospitalaria vs. hospitalaria sugiere un beneficio de la primera, con una reducción de la mortalidad del 17% (10,7% vs 9,1% p = 0,02) (Every N. y col., 1995). La ganancia en tiempo para administrar el trombolítico fue de 60 minutos. Se requiere personal paramédico altamente entrenado y un tecnificado sistema de transmisión telefónica celular del ECG registrado en el domicilio, ya que la mayoría de las consultas por dolor de pecho no serán IMCEST. Existe el peligro de exponer a la droga a un grupo de pacientes que no la hubiera necesitado. Teniendo en cuenta que el mayor componente de la demora es el tiempo hasta la consulta, los países con menos recursos asignados a salud invertirían mejor sus fondos en campañas de educación sanitaria destinadas a promover el reconocimiento de “síntomas de alarma”, que conduzcan a la rápida consulta médica. El advenimiento de los nuevos agentes fibrinolíticos capaces de ser administrados en bolo –TNK-tPA y Reteplase– y cuya equivalencia con los mejores regímenes ya se ha probado, facilitarían la administración en domicilio o en la ambulancia.

Otra alternativa para acortar el tiempo “diagnóstico-tratamiento” es la transmisión del ECG al centro hospitalario, donde se interpreta y se integra a los datos del paciente. Esto acortaría sensiblemente el tiempo hasta el tratamiento, pues el paciente podría ingresar directamente a la UCC o al laboratorio de hemodinamia que ya estarían preparados y a la espera. Eficacia comparativa de diferentes agentes trombolíticos Tres ensayos de grandes dimensiones estudiaron la eficacia de diversos agentes fibrinolíticos. El ISIS-3 comparó SK, tPA (duteplase) y anistreptilase (APSAC) en 41.000 pacientes. El GISSI-2 y su extensión internacional compararon rtPA y SK en 20.891 pacientes. Ambos estudios compararon también heparina subcutánea como adyuvante de la trombólisis versus placebo. El análisis conjunto de los dos estudios con 60.000 pacientes no mostró diferencias de mortalidad entre los agentes a 35 días (Fig. 16). Sin embargo, estos estudios fueron criticados por la administración subcutánea y tardía de la heparina.

Fig. 16.- Eficacia comparativa de distintos fibrinolíticos. Mortalidad a 35 días en ISIS-3 y GISSI2 y su extensión internacional. Heparina subcutánea a 50% de todos los grupos.

El estudio GUSTO-1 randomizó 41.000 pacientes a cuatro ramas diferentes. Dos a SK – una con heparina subcutánea, otra con heparina IV– una a rtPA acelerado (90´) + heparina IV y otra a combinación de SK y rtPA a menores dosis con heparina IV (Fig. 17).

Fig. 17.- Eficacia comparativa de distintos trombolíticos en GUSTO-1. Mortalidad a 30 días. Diferencias significativas entre grupo rtPA + heparina IV y los otros grupos.

La menor mortalidad (6,3%) fue observada en la rama rtPA acelerado + heparina IV contra 7,2% SK + heparina SC, 7,4% SK + heparina IV y 7,0% rama combinada + heparina IV. Esto representa una reducción de mortalidad del 14% o 10 vidas salvadas por cada 1.000 pacientes en comparación con las ramas SK + heparina. Existió un pequeño exceso de hemorragia cerebral en la rama rtPA, pero el beneficio neto se mantuvo. La aparente diferencia en los resultados de los megaestudios previos y el GUSTO-1 podría explicarse por el uso en este último de un régimen de administración de rtPA acelerado, en 90 minutos y por la administración precoz de heparina IV. En general, se prefiere rtPA como agente de elección en pacientes jóvenes, con menor riesgo de sangrado cerebral, con infartos extensos de localización anterior y que se presenten antes de las seis horas desde el inicio de síntomas. Estudios más recientes que compararon fibrinolíticos de nueva generación [reteplase (GUSTO III), lanoteplase (In Time II) y tecneteplase ASSENT 2)] no demostraron reducir la mortalidad a 30 días en comparación con el activador tisular del plasminógeno –rtPA-. Sin embargo, la practicidad de administración del tecneteplase, capaz de ser administrado en bolo a dosis estándar de 100 mg, y la seguridad, causando menor tasa de hemorragia, lo han hecho el agente de preferencia actual. Las tasas de recanalización del vaso culpable a 90 minutos rondan los 65%. La limitación para su usa difundido en Argentina es el costo.

Asociaciones de dosis reducidas de agentes trombolíticos (50%) con inhibidores de los receptores plaquetarios IIb IIIa a dosis estándar (abciximab en los estudios GUSTO IV y ASSENT 3) no demostraron un perfil de seguridad aceptable, asociándose con tasas de hemorragias sensiblemente más altas a las observadas con el uso de trombolíticos a dosis plenas y heparina intravenosa. Seguimiento alejado de pacientes tratados con agentes fibrinolíticos El seguimiento a 10 años de los pacientes ingresados en GISSI-1 e ISIS 2 demuestra que la ganancia inicial lograda por el grupo que recibió SK y aspirina se mantiene por 10 años, es decir que no hay pérdida de la ganancia inicial. Hay un subgrupo de pacientes del GISSI-1, tratado muy precozmente, que mostró divergencia de las curvas a 10 años respecto a los controles, reafirmando quizás el concepto de “la hora dorada” de la reperfusión. Esto equivale a decir que “pueden obtenerse 10 años de beneficio con una intervención de una hora”. En el GUSTO-1, los pacientes con arterias permeables con flujo grado TIMI-3 a los 90 minutos mostraron una sobrevida superior en el seguimiento que aquellos con arterias TIMI 0-1. Sin embargo, a cinco años de seguimiento las diferencias de mortalidad a 30 días a favor de rtPA sobre el de SK habían desaparecido. Limitaciones de la terapia trombolítica A pesar de ser la terapia de reperfusión elegida de rutina en la mayoría de los países del mundo, la terapia fibrinolítica posee limitaciones. El más efectivo de los agentes fibrinolíticos, el rtPA, causa reperfusión de la ARI con flujo adecuado (TIMI-3) en el 55% de los casos. Esto equivale a decir que en casi el 50% fracasa. La terapia fibrinolítica lleva implícito un riesgo de hemorragia cerebral entre 0,4 y 0,6%. La misma habitualmente es catastrófica, resultando en muerte (50%) o incapacidad. En la práctica diaria esta tasa puede ser aun más alta, por el tratamiento de pacientes de más riesgo que los incluídos en los estudios clínicos. Aun respetando las contraindicaciones que se asocian con una incidencia mayor de ACV hemorrágico, como la hipertensión que no responde a tratamiento rápido, la edad y la preexistencia de condiciones que facilitan el sangrado, es escasa la posibilidad de predecir qué paciente sufrirá esta complicación. En contraste con estos datos, la angioplastía primaria supera los índices de permeabilidad del vaso relacionado logrado con cualquier agente fibrinolítico y se asocia con una cifra casi nula de hemorragia cerebral. El desafío de los nuevos agentes o los nuevos regímenes de fibrinolíticos combinados con antitrombóticos es acercarse a los índices de reperfusión logrados por la angioplastía transluminal coronaria primaria sin incrementar la tasa de hemorragia cerebral. La efracción del trombo, la exposición de la trombina ligada a la fibrina y una estimulación de la generación de trombina por acción de la plasmina pueden ser algunos de los efectos procoagulantes de la terapia fibrinolítica, que asociados a la estimulación plaquetaria

pueden explicar la falla de la trombolisis y la ocurrencia de reoclusión del vaso reperfundido que ocurre en 10 al 15% de los casos. La trombólisis se asocia con una tasa de reinfarto de alrededor del 4% y en estos pacientes se duplica la mortalidad durante la fase hospitalaria. La asociación de aspirina demostró en el ISIS-2 reducir la tasa incrementada de reinfarto asociada al uso de estreptoquinasa respecto a placebo. Indicaciones para la utilización de terapia fibrinolítica en el IAM según guías ACC/AHA y ESC En la Tabla 7 se establecen las indicaciones del uso de terapia fibrinolítica, la preferencia de uso de diferentes agentes en relación a las características basales del paciente y al tiempo de presentación, y la terapia adyuvante a la fibrinólisis según las recomendaciones del Colegio Americano de Cardiología (ACC) (Ryan T., y col., Circulation 1996) y de la Sociedad Europea de Cardiología (Task Force of the European Society of Cardiology, 1996). Fracaso de la trombólisis La trombólisis puede fracasar en reperfundir la arteria relacionada al infarto hasta en el 50% de los casos. El diagnóstico del fracaso se basa en tres elementos: a) persistencia de la sobreelevación del segmento ST, b) persistencia del dolor y c) ausencia de pico enzimático precoz de CPK y CKMB. La presencia de los tres signos es muy específica de ausencia de reperfusión pero sólo está presente en el 18% de los casos, por lo cual es poco sensible. Cuando falta alguno de los signos, la especificidad también disminuye. En 10 al 15% de los casos, la isquemia-injuria cede inicialmente pero la arteria se ocluye nuevamente. De éstos, uno de cada tres, vale decir el 4-5% del total, mostrará clínicamente reinfarto con recurrencia del dolor a las pocas horas y nuevo desnivel del segmento ST. En presencia de isquemia prolongada detectada por la ausencia del síndrome de reperfusión o reaparición de síntomas por reinfarto en general, se plantea la necesidad de conocer la anatomía coronaria y actuar en consecuencia. Si la anatomía es favorable, se optará en general por la angioplastía de rescate, sobre todo si se trata de un infarto anterior extenso. Un solo estudio de angioplastía de rescate en IAM anteriores extensos mostró una evolución mejor con reducción significativa de muerte o insuficiencia cardíaca a 30 días en relación con los pacientes con falla de trombólisis que no fueron tratados (Ellis S., 1994). Otra opción, entre tanto, es una segunda administración de fibrinolíticos –rtPA si el primer tratamiento fue SK–. Con esta estrategia, la mitad de los pacientes se estabiliza y los síntomas y signos ceden, en el 50% de los casos definitivamente y en la otra mitad temporariamente, permitiendo el traslado al laboratorio de hemodinamia. La retrombólisis no se asocia, como sería de esperar, con un aumento importante del número de hemorragias mayores, sobre todo ACV.

Elección de agentes fibrinolíticos La decisión de usar terapia trombolítica debe basarse en el riesgo asociado al IAM y potencial beneficio versus riesgo del tratamiento, junto a la consideración de costos y recursos de los sistemas de salud para afrontarlos. En EE.UU. el rtPA es el agente más usado, mientras que en Europa, y posiblemente en el resto del mundo, lo es la SK. Si bien no hay recomendaciones específicas, en una concepción de “eficacia y tiempo hasta inicio del tratamiento”, parece lógico reservar, al menos en nuestro país, el uso del rtPA para pacientes con infartos extensos, admitidos tempranamente y que tengan bajo riesgo de hemorragias, especialmente cerebral. En infartos más pequeños, con probables menores beneficios conferidos por la terapia, la SK debería ser la escogida. La Sociedad Europea de Cardiología no tiene recomendaciones específicas en sus guías. La elección deberá estar basada en la evaluación del riesgo del paciente, disponibilidad del agente trombolítico y costo-beneficio. Tabla 7.- Resumen de guías para la utilización de terapia trombolítica en el IMCEST (Evidencias clase I, II y III).

Requisitos para terapia trombolítica ACC/AHA 1996 (Ryan T., Clase I (existe suficiente Anderson J. y col.) evidencia para eficacia y beneficio) 1. Elevación del segmento ST; menos de 12 hs desde el inicio de los síntomas y 75 años Clase IIb (eficacia/beneficio está menos establecida) 1. Elevación del segmento ST, 12 a 24 hs. desde el inicio de los síntomas 2. TAS >180 mmHg, TAD>110 mmHg en presencia de infarto de alto riesgo Clase III (evidencia de riesgo) 1. Elevación del segmento ST; tiempo a la terapia >24 hs; dolor resuelto. 2. Depresión del segmento ST ESC 1996 (Task Force of A todos los pacientes the European Society of (excepto que existan Cardiology) contraindicaciones) con: Cuadro clínico característico y menos de 12 hs. Desde el inicio de los síntomas. Trombolisis no debe ser indicada a pacientes con ECG normal, cambios en la onda T o depresión del segmento ST o más de 12 hs. desde el inicio de los síntomas excepto que exista clara evidencia de persistencia de la isquemia

Elección/tiempo del agente

Terapia adyuvante

No existen recomendación específicas En pacientes con infartos extensos, precoces (menos de 6 hs) y bajo riesgo de hemorragia intracraneal (jóvenes y ausencia de hipertensión arterial de ingreso) puede recomendarse el uso de rtPA.

Aspirina 160-325 mg/día βbloqueantes en ausencia de contraindicaciones Inhibidores de ECA en infartos anteriores, signos de insuficiencia cardiaca o FEV 12 horas) recibió reperfusión (Tabla 8). Las tasas de mortalidad fueron 4,1%, 4,9% y 20,3% para pacientes tratados < 6 horas, < 12 horas y > 12 horas, respectivamente, luego del inicio de los síntomas. La colocación de stents se incrementó en 10 años en un 90% aproximadamente. (Fig. 29).

Tabla 8. Reperfusión en IMCEST. Trombólisis, ATC primaria y tiempo desde el inicio de síntomas en 606 pacientes consecutivos admitidos al Instituto Cardiovascular de Rosario. Pacientes / Tiempo de admisión < 6 hs. 379/606 < 12 hs. 427/606 > 12 hs. 181/606 Tipo de Reperfusión Trombolisis (SK: 51; rtPA:13; TNK-tPA: 31) ATC Primaria Sin reperfusión y < 12 horas ATC Primaria c/stents

Reperfusión: N° y (%) 363/379 (95,7 %) 390/427 (91,7 %) 12/181 (6,6%) 210/401 (52,3%) 191/401 (47,6 %) 4 / 164 (2,7 %) 191/401 (47,6%)

Paso 1: Evaluación del tiempo y riesgo •

Tiempo desde el comienzo de los síntomas

•

Riesgo de IMCEST

•

Riesgo de fibrinolisis

•

Tiempo requerido para transporte a un centro con posibilidad de angioplastia primaria

Paso 2: Determinar la estrategia preferida: fibrinolisis versus angioplastia primaria Si la presentación es menos de tres horas y no hay retardo para una estrategia invasiva, no existe preferencia para determinada estrategia Es preferible la fibrinolisis si: • Presentación temprana (3 horas o menos desde el inicio de los síntomas) y se presume un retraso para la estrategia invasiva •

La estrategia invasiva no es una opción Falta de disponibilidad de laboratorio de angiografía Dificultad en los accesos venosos

•

Retardo en la estrategia invasiva Tiempo de traslado prolongado Tiempo hasta la realización del procedimiento mayor de 90 minutos

Es preferible una estrategia invasiva si: •

Se dispone de un laboratorio de angiografía con entrenamiento y backup de cirugía Tiempo hasta la realización del procedimiento menor de 90 minutos

•

Alto riesgo de infarto complicado Shock cardiogénico Clase funcional Killip mayor o igual a 3

•

Contraindaciones para fibrinolisis

•

Presentación tardía Más de tres horas desde el inicio de los síntomas

•

El diagnóstico de infarto agudo de miocardio está en dudas

Fig. 28.- Evaluación de las opciones de reperfusión en pacientes con IMCEST (Antman E. y col., ACC/AHA Guidelines -2004-).

ICR

IAM

ATC 1ria. con STENT

. 1995 0/7 (0%) . 1996 1/13(7.7%) . 1997 8/27 (29.6%) . 1998 6/19 (31.6%) . 1999 10/20 (50%) . 2000 10/23 (43.5%) . 2001 15/23 (65.2%) .2002 8/12 ( 66,6%) .2003 23/25 ( 92%) .2004 21/36 (58%) .2005 (1m) ½ (50%)

n= 102/191 (47.6%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1995

1997

1999

2001

2003

2005

Fig 29.- Incremento de la frecuencia de colocación de stents en ATC primaria como tratamiento de IMCEST en 10 años.

REPERFUSION QUIRURGICA AGUDA Las guías del ACC/AHA del año 2004 (Antman E. y col.) establecen una serie de recomendaciones puntuales para la reperfusión quirúrgica aguda (CABG) en pacientes con IMCEST. Recomendación Clase I 1. Se debe considerar la CABG de emergencia o urgencia en pacientes con IMCEST en las siguientes circunstancias: a. Fracaso de la reperfusión por angiografía (ATC) con persistencia del dolor o inestabilidad hemodinámica en pacientes con anatomía coronaria adecuada para la cirugía. (Nivel de Evidencia: B). b. Isquemia persistente o recurrente refractaria a la terapéutica médica en pacientes que presentan una anatomía coronaria adecuada para la cirugía, tienen un área de miocardio en riesgo significativa, y que no son candidatos para ATC o terapéutica fibrinolítica. (Nivel de Evidencia: B)

c. En el momento de la reparación quirúrgica de un defecto septal ventricular postinfarto o de una insuficiencia de la válvula mitral. (Nivel de Evidencia: B) d. Shock cardiogénico en pacientes menores de 75 años con elevación del ST, BCRI, o infarto posterior que desarrollan shock dentro de las 36 horas del infarto, presentan enfermedad de múltiples vasos o del tronco, y son adecuados para revascularización, la que debe ser realizada dentro de las 18 horas del shock, excepto que el soporte ulterior sea fútil por deseo del paciente o por contraindicaciones para ulterior tratamiento. (Nivel de Evidencia: A) e. Arritmia ventricular que compromete la vida en presencia de una estenosis igual o mayor del 50% del tronco y o enfermedad de tres vasos. (Nivel de evidencia: B) Recomendación Clase IIa 1. La CABG de emergencia puede ser útil como estrategia primaria de reperfusión en pacientes que presentan anatomía adecuada, que no son candidatos para fibrinolisis o ATC, y que están en las primeras horas (6 a 12 horas) de un IMCEST en evolución, especialmente si existe lesión de tronco o de varios vasos en forma severa. (Nivel de Evidencia: B) 2. La CABG de emergencia puede ser efectiva en pacientes seleccionados de 75 años o más con elevación del ST, BCRI, o infarto posterior que desarrollan shock dentro de las 36 horas de un IMCEST, presentan lesión severa de tres vasos o del tronco, y son adecuados para revascularización, la que debe ser realizada dentro de las 18 horas del shock. Los pacientes con buen estado funcional previo que son adecuados para revascularización y que aceptan un cuidado invasivo pueden ser seleccionados para una estrategia invasiva. (Nivel de Evidencia: B) Recomendación Clase III 1. No se debe realizar CABG de emergencia en pacientes con angina persistente y un área pequeña de riesgo si están hemodinamicamente estables. (Nivel de Evidencia: C) 2. No se debe realizar CABG de emergencia en pacientes con reperfusión epicárdica exitosa pero inadecuada reperfusión microvascular. (Nivel de Evidencia: C)

TERAPIA ANTITROMBÓTICA ADYUVANTE A LA REPERFUSIÓN Efecto protrombótico de la fibrinolisis La reperfusión precoz, completa y sostendida de la arteria relacionada al infarto es el sustrato del paradigma “reperfusión, salvataje miocárdico, mejoría de la función ventricular y reducción de la mortalidad”. En el GUSTO-1, como fuera referido anteriormente, la mortalidad a 30 días fue del 4,4% para los pacientes con flujo TIMI grado 3 y del 8,9% para aquellos con flujo TIMI grado 0-1. Sin embargo, la perfusión completa a los 90 minutos se consiguió sólo en el 33% de aquellos pacientes tratados con estreptoquinasa, aspirina y heparina intravenosa y en el 54% de aquellos que recibieron rtPA, aspirina y heparina. La reoclusión puede ocurrir en la primera semana en el 5-15% de las arterias reperfundidas y aproximadamente la mitad ocurre en las primeras 24 horas y se asocia con un incremento sustancial de la mortalidad. En el GUSTO-1, el reinfarto ocurrió en el 4% de los pacientes tratados, ya sea con tPA o SK y heparina intravenosa. La trombólisis y la retrombosis son procesos simultáneos. La disrupción de los trombos por la trombolisis exógena y endógena y el embolismo de partes de los mismos exponen a la trombina ligada a la fibrina. La trombina activa a las plaquetas, al factor V a Va, lo que conduce a la generación de más trombina vía el complejo protrombinasa, y al factor XIII a XIIIa. Estos procesos se combinan para inducir retrombosis. La heparina puede actuar solo parcialmente porque el factor Xa está protegido dentro del complejo protrombinasa de la heparinaantitrombina. La terapia trombolítica, a su vez genera plasmina que es un procoagulante por activación del factor V a Va y aceleración de la generación de trombina a través del complejo protrombinasa. Durante la terapia trombolítica exitosa, el balance dinámico entre lisis y retrombosis se inclina a favor de la lisis. Antitrombínicos indirectos Heparina no fraccionada. El rol de la heparina como adyuvante de la terapia fibrinolítica en pacientes con IAM continúa siendo controvertido, y no ha demostrado incrementar la permeabilidad de la ARI a 90 minutos en forma significativa cuando se usa con SK o con rtPA. La administración de altas dosis de heparina por vía SC en combinación con la terapia fibrinolítica en los estudios ISIS-3 y GISSI-2 resultó en una reducción significativa aunque muy modesta de la mortalidad [55 vidas salvadas por cada 10.000 pacientes tratados (p < 0,01)] pero solamente durante el período de tratamiento, diluyéndose su efecto a los 35 días de evolución; a un costo de 32 transfusiones y seis ACV, la mitad de los cuales resultó en recuperación, por cada 10.000 pacientes tratados. La experiencia del uso de la heparina IV en estudios randomizados que compararon su uso en relación a controles, en presencia de aspirina y trombolíticos, es sorprendentemente pequeña –menos de 3.000 pacientes–. Estos estudios carecen, por lo tanto, de la potencia

necesaria para arrojar conclusiones confiables. No obstante, sus resultados no muestran beneficio de asociar heparina a fibrinolíticos. Sin embargo, en el GUSTO-1 los pacientes que recibieron SK con heparina IV tuvieron una permeabilidad de la ARI 17% más alta (84% vs. 72%; p 70 kg, durante 48 hs. Se debe mantener un aPTT entre 50-70 seg. o 1,5-2 veces el basal. (90 seg. favorecen el sangrado y no se asocian a beneficio). b. La continuación de la heparina por más de 48 hs, estaría restringido a pacientes de alto riesgo para tromboembolismo sistémico o venoso. Clase IIa. En pacientes con alto riesgo de embolismo sistémico no tratados con trombolíticos, se debe hacer un bolo de heparina sódica de 60-70U/Kg (máximo 5.000 U) i.v. seguido por una infusión de 12-15 U/Kg/h (máximo 1.000 U/h) y debe infundirse en dosis necesaria para mantener un aPTT 1,5-2 veces del control Por vía intravenosa en pacientes con alto riesgo de embolismo sistémico tratados con trombolíticos no fibrino-específicos (SK). La infusión de heparina debe comenzar cuando el aPTT retorne a 48 horas Control de la frecuencia y adecuada anticoagulación (INR 2-3 por tres semanas)

Bloqueantes cálcicos Digital βbloqueantes

Ecocardiograma transesofágico Coágulos en AI Sin coágulos en AI

Fig. 10.- Algoritmo sugerido para el manejo de la fibrilación auricular de reciente comienzo.

Control del ritmo cardiaco Las razones para revertir una fibrilación auricular a ritmo sinusal son: 1) evitar las complicaciones relacionadas con la formación de trombos intracavitarios (embolias), 2) preservar al ventrículo izquierdo de altas frecuencias cardíacas y de ciclos irregulares que producen daño miocárdico, 3) evitar el remodelamiento electrofisiológico auricular que tiende a agrandar la cavidad y a perpetuar la arritmia, y 4) preservar la sincronía A-V para que la sístole auricular logre un óptimo llenado ventricular. Se sabe que la prevalencia de trombos intracavitarios en cuadros agudos es muy baja, por lo que en la fibrilación auricular de menos de 48 horas de duración se puede intentar la reversión a ritmo sinusal sin mediar tratamiento anticoagulante previo. Es aconsejable realizar tratamiento anticoagulante con heparina por 48 a 72 horas luego de la cardioversión, para evitar la producción de coágulos durante el periodo de atontamiento auricular post-cardioversión. En la fibrilación auricular que tiene más de 48 horas de evolución, el hallazgo de trombos intracavitarios es más frecuente, lo mismo que el agrandamiento de la cavidad auricular. Si el tamaño auricular no está severamente aumentado, por encima de los 50 a 60 mm, es preferible revertir la arritmia a ritmo sinusal en vez de controlar la frecuencia ventricular. Para esto se debe anticoagular al paciente por tres o cuatro semanas con cumarínicos manteniendo un INR > 2,5 y proceder a la cardioversión, la que puede ser farmacológica o eléctrica, esta última con choque de 200 a 300 Joules sincronizado con la onda R. Posteriormente se debe continuar la anticoagulación por otras tres o cuatro semanas. Una forma más rápida, ya que se evita la anticoagulación previa, es utilizando ecocardiografía transesofágica previo a revertir fibrilaciones auriculares crónicas. Si se descarta la presencia de trombos intracavitarios con esta técnica, se puede intentar la cardioversión sin tratamiento anticoagulante previo, pero debe tratarse al paciente con anticoagulantes durante las tres o cuatro semanas posteriores. Cuanto mayor es la cronicidad de la arritmia y mayor es el tamaño auricular, menores serán las probabilidades de lograr instaurar nuevamente el ritmo sinusal. Así, en las fibrilaciones auriculares de más de un año sólo el 50% de los pacientes mantiene el ritmo sinusal a los seis meses post reversión; en cambio en las fibrilaciones auriculares de menos de tres meses de evolución, más del 80% permanece en ritmo sinusal a los seis meses. Para revertir una fibrilación auricular a ritmo sinusal se han ensayado numerosos esquemas farmacológicos. En el Centro de uno de los autores (A.del R.) se tiene gran experiencia con el uso de quinidina por vía oral. En general se utiliza primeramente digital o verapamilo intravenoso para contrarrestar el efecto vagolítico que puede presentar la quinidina sobre el nódulo aurículo-ventricular; a continuación se administran 400 mg de quinidina por vía oral. Al cabo de dos horas, si no se consiguió la reversión se administra una nueva dosis de 400 mg y al cumplirse dos horas más de no haber reversión otros 400 mg. La dosis máxima de quinidina que se utiliza es de 1.200 mg. Otra opción interesante es la propafenona por vía oral. Se utilizan 600 mg en una sola toma. Otros esquemas contemplan el uso de flecainida por vía oral o endovenosa, propafenona endovenosa, amiodarona endovenosa o por vía oral. La ibutilida, droga antiarrítmica de clase III,

logra la reversión en el 60% de los casos en los primeros 20 minutos y es muy útil también para revertir aleteos auriculares. Su principal efecto colateral es la producción de torsión de punta asociada a prolongación del intervalo QT, sobre todo en pacientes con cardiopatía. En la Argentina es común el empleo de la amiodarona por vía endovenosa para lograr la reversión a ritmo sinusal. Esta droga logra la reversión en un 65% en las primeras seis horas, el tiempo que tarda en revertir es mayor que con otros esquemas y es frecuente la producción de flebitis. Se debe tener en cuenta que en las series publicadas el índice de reversión en los grupos tratados con placebo fue del 50 al 60% en las primeras seis horas. Por tales motivos la amiodarona no es recomendable como droga de primera elección. El esquema de posología de la amiodarona incluye la administración de 150 mg de la droga intravenosa en 10 minutos, seguida por una infusión de 1 mg/min durante seis horas, y luego 0,5 mg/min como infusión de mantenimiento durante 18 horas. Se pueden utilizar infusiones suplementarias de 150 mg cada 10 minutos para arritmias recurrentes o resistentes, hasta una dosis máxima recomendada por los productores de 2,2 gramos por día. Los efectos adversos mayores de la amiodarona son la hipotensión y la bradicardia, que se pueden prevenir disminuyendo la velocidad de infusión. Recientemente se han descrito un número creciente de pacientes con toxicidad pulmonar aguda por amiodarona, por lo que se recomienda no exceder una duración de terapéutica de 24 a 48 horas, excepto que sea absolutamente necesario. La conversión de la fibrilación auricular de reciente comienzo a ritmo sinusal con ibutilide (1 mg IV, en el caso de persistencia de la arritmia y peso corporal mayor de 70 kg se puede administrar una dosis adicional de 1 mg luego de 30 minutos) varía entre el 50 y el 70%, y la droga puede tener éxito aun en pacientes que no han respondido a la administración de amiodarona. Posterior a la cardioversión, si la fibrilación auricular era crónica o recurrente conviene iniciar tratamiento antiarrítmico con el objeto de prevenir las recurrencias. Las drogas de clase IA, 1C o 3 son la de mayor utilidad para mantener el ritmo sinusal post reversión. En un metaanálisis de seis trabajos con quinidina, Coplen y cols. demostraron que la quinidina es una droga eficaz para mantener el ritmo sinusal pero triplica la mortalidad. Un subestudio del SPAF sugiere que los pacientes con fibrilación auricular e insuficiencia cardíaca tratados con drogas antiarrítmicas tienen mayor mortalidad que los no tratados. Control de la frecuencia cardiaca Aproximadamente un 40 a 50% de los pacientes quedarán con fibrilación auricular por cardioversiones no exitosas, recurrencias, abandono de tratamiento, etc. Si se opta por dejar fibrilado al paciente se debe controlar la frecuencia ventricular e iniciar anticoagulación crónica. Se obtienen buenos resultados combinando la digital con calcio antagonistas o con β bloqueantes. Los βbloqueantes y los calcio antagonistas solos también logran un buen control de la frecuencia cardíaca. La digital como fármaco único tiene el inconveniente de que no controla adecuadamente la frecuencia cardíaca durante el ejercicio y en estados hiperadrenérgicos, tales como la tiroxicosis, fiebre, pérdida aguda de volumen y el posoperatorio. Esta droga es de primera elección en el paciente con miocardiopatía dilatada e insuficiencia cardíaca. Cuando se requiere un control farmacológico rápido de la frecuencia cardiaca, el tratamiento intravenoso indicado incluye βbloqueantes (esmolol o metoprolol) o antagonistas

cálcicos (verapamilo). La amiodarona intravenosa (300 mg en bolo seguida por 45 mg/h durante 24 hs) también es una alternativa útil, en particular en pacientes con compromiso hemodinámico severo. En la Tabla 3, modificada de Li y col., se indican las drogas que pueden ser utilizadas por vía intravenosa para controlar la frecuencia cardiaca en la fibrilación auricular. Tabla 3. Drogas intravenosas comunmente utilizadas para controlar la frecuencia cardiaca en la fibrilación auricular. Nombre Diltiazem Verapamil Metoprolol Propranolol Esmolol Digoxina Amiodarona

Dosis de carga 15-20 mg en 2 minutos, 20 mg 15 minutos después de la dosis inicial si la respuesta es inadecuada 5-10 mg en 2 minutos, 10 mg 30 minutos después de la dosis inicial si la respuesta es inadecuada 5-10 mg en 2 minutos 1 mg en 2 minutos, repetir 1 mg a intervalos de 5 minutos, hasta una dosis total de 5 mg 500 µg/kg en 1 minuto 0,5 mg-0,25 mg cada 6 horas por 2 dosis 300 mg en bolo

Dosis de mantenimiento 10-15 mg/hora en infusión Debe ser individualizada Debe ser individualizada 1-3 mg cada 4 horas 50-300 µg/kg/min 0,125-0,250 mg/24 horas 45 mg/hora por 24 horas

Una pregunta frecuente ante pacientes con fibrilación auricular en terapia intensiva es si conviene revertir la arritmia o controlar la frecuencia cardiaca. Hasta hace unos años, la cardioversión a ritmo sinusal fue el objetivo de tratamiento en estos pacientes. Sin embargo, dos estudios recientes, el AFFIRM y el RACE (Van Gelder y col.), han puesto en dudas esta premisa. En el estudio AFFIRM, se comprobó que el manejo de la fibrilación auricular con la estrategia de control del ritmo no ofrece ventajas en términos de sobrevida sobre el régimen de control de la frecuencia. En el estudio RACE, por su parte, se muestra que el control del ritmo no es superior para la prevención de la muerte y la morbilidad por eventos cardiovascular. Por ende, el control de la frecuencia puede ser una terapéutica apropiada en pacientes con recurrencia de la fibrilación auricular luego de la cardioversión eléctrica. Testa y col., por su parte, realizaron un metaanálisis para evaluar en forma sistemática la relación riesgo/beneficio de la estrategia de control de la frecuencia versus la estrategia de control del ritmo en pacientes con fibrilación auricular de reciente comienzo o recurrente, y comprobaron que la estrategia de control de la frecuencia se asocia con mejor pronóstico, en términos de sobrevida y de accidentes cerebrovasculares. La fibrilación auricular recurrente paroxística es aquella que se instala bruscamente, tiene una duración variable desde minutos a horas y revierte espontaneamente o con el uso de drogas. Los pacientes relatan una historia de algunos o muchos episodios. En estos casos es importante establecer mediante un buen interrogatorio si la fibrilación auricular se instala siempre ante situaciones de alto tono adrenérgico o en situaciones vagotónicas, porque de esto dependerá la terapéutica. En este sentido, las estrategias propuestas son de “no tratamiento farmacológico“ o de “pill in-the-pocket“, es decir, tratamiento exclusivamente ante el evento. Esta última estrategia es útil en pacientes sin historia de disfunción ventricular izquierda o enfermedad valvular o isquémica cardiaca, pero que presenten una historia de episodios sintomáticos infrecuentes, una presión arterial sistólica mayor de 100 mm Hg y una frecuencia

cardiaca en reposo mayor de 70 por minuto, y que tienen la capacidad de entender como y cuando tomar la medicación. Prevención del tromboembolismo En numerosos trabajos científicos ha sido evaluado el tratamiento para prevenir el tromboembolismo en los pacientes con fibrilación auricular. Estos pacientes están en mayor riesgo de presentar accidentes cerebrovasculares embólicos. Los pacientes con fibrilación auricular secundaria a patología valvular tienen un riesgo de embolias del 15 al 20% por año, por lo que deben ser anticoagulados con anticoagulantes orales manteniendo un INR entre 2 y 3. Los pacientes con fibrilación auricular en los que se asocia hipertensión arterial, diabetes, insuficiencia cardíaca, edad mayor de 65 años, antecedentes de ACV o AIT previos, tienen una incidencia de embolias de 6 a 8% anual, por lo que deben recibir anticoagulantes orales y mantener un INR entre 2 y 3. Con esta terapia la incidencia de embolias disminuye al 1% por año, que es la misma tasa que presentan individuos sin fibrilación auricular de igual edad. En los mayores de 75 años, la incidencia de sangrados secundarios a la anticoagulación aumenta, por lo que se puede optar por disminuir el nivel de anticoagulación o realizar tratamiento antiagregante con 325 mg diarios de AAS. En la fibrilación auricular que se produce en sujetos con corazón sano, la tasa de embolias es del 2 al 3% por año, por lo que en menores de 65 años está indicada la terapia con 325 mg de AAS diarios. Recientemente se ha propuesto y validado el esquema de estratificación denominado CHADS2 (CHADS2 es un acrónimo para insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión, edad > 75 años, diabetes mellitus, y ACV o TIA previo) (Gage B. y col.). El escore otorga un punto para los primeros cuatro parámetros, y dos puntos para un ACV o TIA previo. Aplicando este escore, se puede predecir que los pacientes con fibrilación auricular presentan un riesgo bajo (1%/año, escore CHADS2 = 0 a 1, alrededor del 50% de los pacientes), moderado (2,5%/año, escore CHADS2 =2, 25% de los pacientes), o alto (>5%/año, escore CHADS2 ≥3, 25%) de presentar un accidente cerebrovascular. Una aparente limitación del CHADS2 son los pacientes con ACV o TIA previo sin otros factores de riesgo, que si bien son raros, presentan un riesgo elevado de presentar ACV en el tiempo próximo (10,8/100 pacientes/año). Para el grupo de bajo riesgo, se recomienda emplear aspirina (81-325 mg/día), para el grupo de riesgo moderado y alto warfarina para mantener un INR entre 2 y 3. En las guías del 2006 del ACC/AHA/ESC para el tratamiento de pacientes con fibrilación auricular, se propone una categoría de riesgo y recomendaciones para la anticoagulación, tal como se indica en la Tabla 4.

Tabla 4.- Terapéutica antitrombótica en pacientes con fibrilación auricular Categoría de riesgo Sin factores de riesgo Un factor de riesgo moderado Cualquier factor de riesgo alto o más de un factor de riesgo moderado Factores de riesgo débiles Sexo femenino Edad 65 a 74 años Enfermedad arterial coronaria Tirotoxicosis

Terapéutica recomendada Aspirina, 81 a 325 mg día Aspirina, 81 a 325 mg día, o warfarina (INR 2,0 a 3,0) Warfarina (INR 2,0 a 3,0, target 2,5)

Factores de riesgo moderado Edad mayor o igual a 75 años Hipertensión Insuficiencia cardiaca Fracción de eyección 35% o menor Diabetes mellitus

Factores de riesgo elevado ACV previo, AIT o embolismo Estenosis mitral Válvula cardiaca protésica

Aleteo auricular Aleteo auricular tipo I. Se lo reconoce electrocardiográficamente por ondas en serrucho en las derivaciones de cara inferior (DII, DIII y avF). Estan ondas son llamadas F por “flutter”. El intervalo F-F en el aleteo auricular típico es mayor o igual a 200 mseg, es decir que la frecuencia auricular es de 300 latidos por minuto o menor (Fig. 11 A). En general la conducción hacia el ventrículo se hace con un bloqueo A-V 2:1 por lo que es frecuente que se presente con una frecuencia cardíaca de 150 latidos por minuto.

Fig. 11A. Parte superior: aleteo auricular tipo I antihorario con conduccion A-V 2-1. Parte inferior: efecto del masaje del seno carotideo. El aleteo auricular tipo I es una arritmia que posee todo su circuito reentrante dentro de la aurícula derecha. Utiliza como zona de conducción lenta el istmo cavo-tricuspídeo, esto permite que el resto de las estructuras auriculares recobren la capacidad para conducir el estímulo y estén aptas para mantener el circuito reentrante. El sentido de la despolarización

auricular puede ser antihorario cuando a partir del istmo cavo-tricuspídeo asciende por el septum interauricular, despolariza el techo de la aurícula derecha, baja por la pared lateral para volver a entrar en la zona del piso de la aurícula derecha comprendida entre la vena cava inferior y la válvula tricúspide. Menos frecuentemente el sentido de despolarización del aleteo auricular tipo I es horario, es decir que asciende por la pared lateral, despolariza el techo y desciende por el septum interauricular. Cuando el sentido es horario las ondas F en las derivaciones electrocardiográficas de cara inferior tienen polaridad positiva (Fig. 11 B), en cambio cuando es antihorario las mismas son negativas.

Fig. 11B. Aleteo auricular tipo I horario. Se observan las ondas F positivas en cara inferior.

Esta arritmia tiene la característica de ser muy estable y sumamente recurrente. En general tiene poca respuesta al tratamiento farmacológico, aunque últimamente se han reportado buenos resultados utilizando ibutilide. La cardioversión eléctrica con baja energía (50 a 100 Joules) logra la reversión a ritmo sinusal en la mayoría de los casos. También puede revertirse utilizando la sobreestimulación auricular con un electrodo endocavitario ubicado en la aurícula derecha o a través de un electrodo intraesofágico. Utilizando la sobreestimulación se obtiene la reversión en un 70% de los casos; en un 20% se puede generar una fibrilación auricular; y en un 10% se debe recurrir a la cardioversión eléctrica. Cuando el aleteo auricular es recurrente la ablación por radiofrecuencia logra buenos resultados. Se reinstala el ritmo sinusal en el 95% de los pacientes, los cuales lo mantienen en el 70 al 80% de los casos al cabo de un año. La técnica consiste en realizar una línea de lesiones por radiofrecuencia que producen un bloqueo a la conducción del estímulo a nivel del istmo cavo tricuspídeo. Este procedimiento aporta una solución definitiva para los aleteos recurrentes y el índice de complicaciones es muy bajo.

Aleteo auricular tipo II. Esta arritmia tiene una frecuencia auricular más rápida, con ciclos F-F menores a los 200 mseg. Se la reconoce electrocardiográficamente por la presencia de ondas en serrucho en las que no es posible determinar la polaridad. La conducción hacia el ventrículo en general se hace con un bloqueo 3:1 o mayor o con bloqueo variable, lo que origina ciclos ventriculares irregulares que semejan una fibrilación auricular. Se asocia frecuentemente con agrandamiento auricular y con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Desde el punto de vista terapéutico conviene considerarlo una fibrilación auricular y tratarlo de la misma manera que ésta. En general no es posible lograr la reversión por sobreestimulación.

Taquicardias paroxísticas supraventriculares El término “taquicardia supraventricular“ hace referencia a taquiarritmias paroxísticas que requieren de la presencia de tejido nodal atrial o atrioventricular, o ambos, para su iniciación y mantenimiento. La incidencia de taquicardia supraventricular es de alrededor de 35 casos por 100.000 personas por año, y la prevalencia es de alrededor de 2,25 por 1.000, excluyendo la fibrilación auricular, el aleteo auricular y la taquicardia auricular multifocal. Las taquicardias supraventriculares habitualmente son recurrentes y ocasionalmente persistentes. Las taquicardias supraventriculares habitualmente no se asocian con una enfermedad estructural del corazón, aunque existen excepciones (presencia de vías accesorias asociadas con la cardiomiopatía hipertrófica o la anomalía de Ebstein y taquicardias auriculares en pacientes con enfermedades cardiacas congénitas o adquiridas). Las arritmias por reentrada habitualmente son inducidas por un latido ectópico auricular o ventricular, y factores precipitantes tales como la ingesta excesiva de cafeína, alcohol o drogas recreacionales, o hipertiroidismo o estrés, pueden aumentar el riesgo de recurrencia. Dentro de este grupo se incluyen a todas las taquicardias de ciclos regulares con QRS angosto en las que no es posible por la observación del electrocardiograma hacer diagnóstico de aleteo auricular. En estas taquicardias la clave para realizar un correcto diagnóstico reside en visualizar la actividad auricular u onda p’. Si no se visualizan ondas p’ o si estas se ubican inmediatamente antes o después del complejo QRS, el diagnóstico más probable es el de una reentrada nodal A-V común. En el aleteo auricular tipo I, las ondas F pueden estar enmascaradas por el segmento ST-T y no ser muy evidentes; cuando esto ocurre se debe descartar el diagnóstico de aleteo auricular, sobre todo cuando la frecuencia de la taquicardia es cercana a 150 latidos por minuto. Una maniobra útil en estos casos es el masaje del seno carotídeo que a veces logra provocar, en el caso del aleteo auricular, un bloqueo mayor en la conducción de los impulsos auriculares hacia el ventrículo. En este caso, al haber varias ondas F que no conducen hacia el ventrículo se logra visualizarlas sin inconvenientes. Si las ondas p’ se ubican antes de los complejos QRS, de tal manera que el intervalo PR es menor que el RP (PR/RP < 1) existen tres posibilidades diagnósticas: A) taquicardia auricular, B) reentrada nodal A-V no común y C) taquicardia ortodrómica que utiliza una vía accesoria con propiedades decrementales o taquicardia de Courmel. Por último, si las ondas p’ se ubican por detrás de los complejos QRS a más de 80 mseg, de tal manera que el intervalo PR es mayor que el RP (PR/RP > 1) las probabilidades diagnósticas están a favor de las taquicardias ortodrómicas, que son las que utilizan una vía accesoria aurículo-ventricular como brazo retrógrado del circuito reentrante.

Reentrada nodal A-V común o taquicardia A-V nodal recíproca (AVNRT) Esta es la más común de las taquicardias paroxísticas supraventriculares. Ocurre más frecuentemente en mujeres que en hombres y generalmente se presenta en mayores de 30 años. El sustrato fisiopatológico para esta taquicardia es la disociación longitudinal del nódulo aurículo-ventricular. En estas circunstancias, la activación auricular (ondas P´) y la ventricular (ondas R), ocurren simultáneamente. Por esta razón a esta taquicardia se la denomina también lenta-rápida ya que los estímulos descienden hasta el ventrículo por una vía lenta y ascienden hacia la aurícula a través de una vía rápida. En el electrocardiograma característicamente no se evidencian las ondas P´ (Fig. 12). Esta arritmia puede ocurrir en situaciones de alto tono adrenérgico pero también puede ocurrir en reposo. Habitualmente la desencadenan las extrasístoles auriculares. Para el tratamiento de la crisis de taquicardia la droga de primera elección es la adenosina en dosis de 6 a 12 mg EV en bolo. Esta logra un bloqueo A-V transitorio de alto grado de segundos de duración y revierte la taquicardia a ritmo sinusal en más del 90% de las casos (Fig. 13).

Fig. 12.- Taquicardia por reentrada nodal A-V común.

Fig. 13.- Reversión de una taquicardia por reentrada nodal A-V con adenosina. El registro de las ondas P se logró utilizando un electrodo intraesofágico.

Otras drogas que pueden ser utilizadas son el verapamilo en dosis de 5 mg EV en dos a tres minutos, el diltiazem EV, o βbloqueantes EV como el atenolol, propanolol o esmolol. Conviene siempre intentar realizar maniobras vagales, tales como el masaje del seno carotídeo, previo al tratamiento farmacológico o inmediatamente después en caso de no revertir la arritmia. La maniobra vagal actúa enlenteciendo la conducción por las vías nodales pudiendo revertir la taquicardia.Existen dos tipos de tratamientos para evitar las recurrencias: el farmacológico y el no farmacológico. Con el primero se trata de actuar sobre los períodos refractarios del nódulo AV. Drogas como los βbloqueantes o los antagonistas del calcio pueden ser eficaces en reducir el número y la duración de los episodios. También se puede actuar con drogas que eliminen las extrasístoles auriculares como la flecainida o la propafenona que también tienen acción sobre el nódulo A-V. Cuando estas taquicardias recurren a pesar de la medicación, cuando son muy sintomáticas o cuando simplemente se quiere curar definitivamente la arritmia y evitar que el paciente tome drogas antiarrítmicas durante años se puede recurrir al tratamiento no farmacológico o ablación por radiofrecuencia de la vía lenta nodal A-V, también llamado “modificación del nódulo A-V”. Consiste en bloquear la conducción a través de la vía lenta utilizando calor (60 a 70ºC aplicados durante 1 minuto) liberado por un catéter emisor de ondas de radiofrecuencia. Este tratamiento logra la curación en el 95 al 100% de los pacientes con una

muy baja tasa de complicaciones (Fig. 14 A y B). La complicación más temida es la producción de un bloqueo a nivel del nódulo A-V.

Figura 14 A.- Ablación por radiofrecuencia de la reentrada nodal A-V. Inducción durante el estudio electrofisiológico de una reentrada nodal A-V común. Se observa el clásico “salto de vía” posterior al extraestímulo S2: El intervalo A-H se prolonga y se inicia la taquicardia. (De arriba hacia abajo: derivaciones de superficie D1, D2 y V1, electrograma del His y electrogramas del seno coronario proximal, medio y distal) A: activación auricular, H: activación del His, V: activación ventricular.

Fig. 14 B.- Emisión de radiofrecuencia en la zona de la vía lenta nodal. Obsérvese como al comenzar la aplicación se inicia un ritmo hisiano con retroconducción hacia la aurícula. De arriba hacia abajo: derivaciones de superficie D1, D2 y V1; electrograma registrado por el catéter de ablación – RF, electrograma de la aurícula derecha – A y electrograma del haz de His). A: activación auricular, V: activación ventricular y H: activación del His.

Taquicardias auriculares Estas taquicardias se originan en el tejido auricular, lo más frecuente es que se encuentren en relación a la crista terminalis de la aurícula derecha o a nivel de las venas pulmonares en la aurícula izquierda. Con respecto a su mecanismo de producción, pueden ser reentrantes, automáticas o generadas por actividad gatillada. Las taquicardias auriculares automáticas tienen clásicamente fenómeno de calentamiento y de enfriamiento, es decir que la frecuencia de la taquicardia se acelera y desacelera. Muchas veces se asocian a problemas metabólicos y es común encontrarlas relacionadas a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Las reentrantes pueden ser paroxísticas o permanentes. Estas últimas pueden producir taquicardiomiopatías. Electrocardiográficamente se las distingue por poseer relación P’-R menor que el R-P’ (Fig. 15). El masaje del seno carotídeo puede revertirlas o bien ocasionar un bloqueo A-V de segundo grado o mayor que deja visibles varias ondas P’ que no conducen al ventrículo.

Fig. 15.- Taquicardia auricular.

El tratamiento puede ser farmacológico con drogas βbloqueantes, fármacos del grupo IC como la flecainida o la propafenona, o del grupo III como la amiodarona o el sotalol. El tratamiento no farmacológico utilizando calor liberado por un catéter emisor de radiofrecuencia logra la curación de estas taquicardias en un alto porcentaje.

Taquicardias por reentrada nodal A-V no común Al igual que la reentrada nodal A-V común, el sustrato fisiopatológico de esta arritmia es la disociación longitudinal del nódulo aurículo ventricular. La diferencia está en el sentido de la reentrada. Mientras la reentrada nodal no común es lenta-rápida, esta es rápida-lenta. Es decir que durante la taquicardia los impulsos auriculares bajan al ventrículo por una vía nodal rápida y suben nuevamente a las aurículas por una vía lenta. Electrocardiográficamente la taquicardia tiene un intervalo P’-R menor que el R-P’. La terapéutica es similar que para la reentrada nodal A-V común ya que el sustrato es el mismo.

Taquicardias relacionadas a vías accesorias con propiedades decrementales Estas taquicardias están relacionadas a haces anómalos atrio-ventriculares que tienen propiedades decrementales. Son estructuras similares al nódulo aurículo ventricular capaces de conducir el impulso en forma retrógrada (desde el ventrículo hacia la aurícula con cierto decremento). La localización más habitual es cercana al ostium del seno coronario. Típicamente estas taquicardias tienen una relación P-R menor que el R-P y ondas P’ negativas en derivaciones de cara inferior, también son llamadas taquicardias reciprocantes unionales permanentes (Fig. 16). Otra característica distintiva es que son incesantes, es decir que el paciente entra y sale constantemente de ritmo sinusal, esta característica hace que pueda desarrollar taquicardiomiopatías. El tratamiento de elección es la ablación por radiofrecuencia del haz anómalo. El tratamiento farmacológico es poco efectivo.

Fig. 16.- Taquicardia de Coumel, mediada por haz anómalo con conducción decremental.

Taquicardias reentrantes aurículo-ventriculares ortodrómicas Son taquicardias que utilizan un haz accesorio aurículo-ventricular o haz de Kent como brazo retrógrado del circuito reentrante. Dicho circuito está integrado cronológicamente por las aurículas, el nódulo aurículo-ventricular, el sistema His-Purkinje, los ventrículos y la vía accesoria. A través de la vía accesoria el estímulo es conducido nuevamente desde los ventrículos hasta las aurículas repitiéndose el circuito. Estas taquicardias constituyen el 40% del total de las taquicardias regulares con QRS angosto. Junto a la reentrada nodal A-V común constituyen el 90% de las taquicardias regulares con QRS angosto. En general se presentan en gente joven, pueden comenzar en la adolescencia o en la infancia y ocurren con igual proporción en hombres y en mujeres. Electrocardiográficamente estas taquicardias se caracterizan por poseer un intervalo P-R´ mayor que el intervalo R-P´, y el intervalo R-P´ mayor a 80 mseg. La inscripción de la onda P ´por detrás del QRS obedece al tiempo que transcurre desde que se produce la activación ventricular hasta que el estímulo arriba a la vía accesoria, penetra en ella y activa la aurícula (Fig. 17).

Fig. 17- Taquicardia reentrante A-V ortodrómica.

El tratamiento de la crisis aguda se puede realizar con adenosina en dosis de 6 a 12 mg EV en bolo (Fig. 18), verapamilo EV 5 mg en dos a tres minutos, atenolol EV 5 mg en tres minutos, diltiazem EV o esmolol EV. Pueden ser de gran utilidad las maniobras vagales como el masaje del seno carotídeo, que actúan enlenteciendo la conducción a nivel del nódulo aurículoventricular, ya que pueden revertir las crisis hasta en el 50% de los casos.

Fig. 18.- Reversión de una taquicardia A-V ortodrómica utilizando adenosina.

Al igual que en las otras taquicardias el tratamiento crónico puede ser farmacológico o no farmacológico. Las drogas indicadas para el tratamiento de estas arritmias son los β bloqueantes o los calcio antagonistas (atenolol en dosis de 25 a 50 mg c/12 hs o diltiazem 60 mg cada ocho horas). Para casos refractarios se puede utilizar propafenona o flecainida que tienen acción sobre la vía accesoria y sobre el nódulo aurículo-ventricular. El tratamiento no farmacológico o “ablación por radiofrecuencia” del haz accesorio es altamente efectivo para lograr la curación.

Síndromes de preexcitación Ocurre preexcitación ventricular cuando un estímulo auricular sinusal despolariza el ventrículo antes de lo que ocurriría si descendiera por las vías de conducción normales. Las vías accesorias auriculo-ventriculares o haces de Kent son los principales responsables de los cuadros de preexcitación ventricular. Una pequeña proporción de casos ocurre por haces tipo Mahaim, atrio-fasciculares o nodo-ventriculares. En este síndrome, la activación ventricular depende de dos frentes de onda originados en la vía accesoria y en el sistema de conducción normal; esto genera un latido de fusión en el cual el grado de preexcitación depende de la contribución relativa de cada uno de los frentes de activación. Los síndromes de preexcitación pueden asociarse a miocardiopatía hipertrófica, prolapso de válvula mitral o enfermedad de Ebstein. La asociación con bloqueo A-V congénito es sumamente infrecuente. Electrocardiográficamente estos síndromes se caracterizan por presentar P-R corto, onda delta y alteraciones en la repolarización ventricular (patente de Wolff-Parkinson-White) (Fig. 19). Los pacientes con síndrome de Wolff Parkinson White pueden presentar taquicardias ortodrómicas (la vía accesoria actúa conduciendo el estímulo de ventrículos a aurículas) o

taquicardias preexcitadas. En general son taquicardias muy rápidas con QRS ancho que pueden descompensar hemodinámicamente al paciente, siendo dificultoso el diagnóstico diferencial con la taquicardia ventricular. La más peligrosa de estas arritmias es la fibrilación auricular preexcitada (Fig. 20), que se presenta frecuentemente en los pacientes con WPW. En estos casos, si la vía anómala posee período refractario corto (140 mseg), y la configuración del QRS durante la taquicardia. Todos estos criterios, sin embargo, son poco específicos para definir el origen de la taquiarritmia.

La primera aproximación para el diagnóstico diferencial entre estas distintas posibilidades debe ser clínica. Así, frente a una taquicardia con QRS ancho en un niño se debe consider que se trata de una TV hasta que se demuestre lo contrario. En los adultos, aproximadamente el 80% de las taquicardias con QRS ancho tienen origen ventricular, especialmente si existe el antecedente de infarto de miocardio, independientemente de su antigüedad. El tratar de establecer el tipo de arritmia en función de la repercusión clínica frente a una taquicardia con QRS ancho puede inducir a errores ya que, si bien se considera que una arritmia bien tolerada probablemente tiene origen supraventricular, también esto se observa en muchas TV. No es excepcional que la administración de verapamilo o diltiazem por vía endovenosa provoque un severo deterioro hemodinámico como consecuencia de este error. No debe olvidarse que la presencia de ondas a “en cañón“ en el pulso venoso yugular indica la existencia de una disociación A-V, resultando éste un elemento de fácil observación. Desde el punto de vista electrocardiográfico, el diagnóstico diferencial entre ectopía ventricular y preexcitación resulta sumamente difícil, a menos que se conozca previamente la existencia de un síndrome de Wolff-Parkinson-White. En cambio, existen criterios que ayudan a distinguir entre TV y taquicardia supraventricular con conducción aberrante. Para ello, y siempre que el estado hemodinámico del paciente lo permita, es conveniente obtener un registro completo de 12 derivaciones con una adecuada calidad. Por otra parte, en la era actual de las ablaciones por radiofrecuencia, la documentación de la morfología de la taquicardia constituye una valiosa ayuda para un mapeo ulterior.

Criterios electrocardiográficos para el diagnóstico de TV Se han elaborado diferentes aproximaciones para establecer el diagnóstico diferencial entre ectopía o TV, y aberrancia. Resulta de utilidad el algoritmo propuesto por Brugada y col., que plantea interrogantes cuya respuesta afirmativa permite establecer con elevada sensibilidad y especificidad el diagnóstico de ectopía (Tabla 7). Los autores han encontrado de utilidad dicho

algoritmo particularmente en pacientes que reciben fármacos que aumentan la duración del complejo QRS (flecainida o propafenona).

Tabla 7. Algoritmo de Brugada para el diagnóstico diferencial de las taquicardias con QRS ancho. 1. Hay ausencia de complejos R-S en todas las derivaciones precordiales? 2. La duración desde el comienzo de R hasta el nadir de S mide más de 100 mseg? 3. Hay disociación A-V? 4. Existen criterios morfológicos para ectopía.

En la Fig. 24 se describe el algoritmo propuesto por las Guías del ACC/AHA/ESC para el manejo de pacientes con arritmias supraventriculares. Además de los criterios propuestos en diferentes algoritmos, hay otros elementos que ayudan a establecer el diagnóstico. Así, frente a un bloqueo de rama preexistente, la imagen de bloqueo de rama homolateral durante la taquicardia apoya fuertemente el diagnóstico de aberrancia (Fig. 25 y 26).

Taquicardia con complejos QRS anchos (duración del QRS >120 mseg) Regular o irregular? Regular

Irregular El QRS es idéntico que durante el ritmo sinusal? Si es sí; considerar: TSV con BR Taquicardia recíproca aurículo-ventricular

Maniobra vagal o adenosina

Fibrilación auricular Aleteo/taquicardia auricular con conducción variable y: BR o conducción anterógrada por una vía anómala

Infarto de miocardio previo o enfermedad cardiaca estructural? Si es sí: posible taquicardia ventricular Relación AV 1 a 1? Si o desconocido

No Ritmo ventricular mayor que ritmo auricular

Morfología QRS en precordiales BCRD o BCRI típico

TSV

Derivaciones precordiales . Concordante . No patente R/S . Comienzo de R al nadir mayor de 100 ms TV

Ritmo auricular mayor que ritmo ventricular

TV

Taquicardia auricular Aleteo auricular Patente BCRD . qR, Rs o Rr1 en V1 . Rango del eje en el plano frontal entre + 90° a - 90° TV

Patente BCRI . R en V1 más 30 mseg . R al nadir de S en V1 > 60 mseg . qR o qS en V6 TV

TSV: taquicardia supraventricular; BR: bloqueo de rama; TV: taquicardia ventricular; BCRD: bloqueo completo de rama derecha; BCRI: bloqueo completo de rama izquierda

Fig. 24.- Diagnóstico diferencial de la taquicardia con complejos QRS anchos (mayores de 120 mseg).

Fig. 25: Taquicardia con QRS ancho e imagen de bloqueo de rama derecha en un paciente de 20 años

sin cardiopatía estructural. Fig. 26: El trazado corresponde al paciente de la figura 30/24. En ritmo sinusal, se observa una configuración del QRS prácticamente idéntica a la observada durante la taquicardia, que en el estudio electrofisiológico resultó ser una reentrada A-V por participación de una vía accesoria oculta.

La morfología del complejo QRS presenta características específicas de ectopía o aberrancia. Cuando las deflexiones son predominantemente positivas en la derivación V1 (imagen

de bloqueo de rama derecha), un complejo monofásico o bifásico sugiere TV. Igualmente, un patrón concordante positivo en las derivaciones precordiales (complejos predominantemente positivos desde V1 hasta V6) es altamente indicativo de ectopía (figura 27).

Fig. 27: Taquicardia ventricular con imagen de bloqueo de rama derecha. Se observan la onda R monofásica en V1, el patrón concordante positivo y la ausencia de R/S en las derivaciones precordiales, característico de ectopía.

Frente a una taquicardia con imagen de bloqueo de rama izquierda (complejos predominantemente negativos en la derivación V1), la presencia de una “r“ ancha en V1 o V2 (duración mayor o igual a 30 mseg) y la existencia de una patente qR o qR en V 6 constituyen criterios altamente confiables para el diagnóstico de TV (Fig. 28).

Fig. 28.- Taquicardia ventricular con imagen de bloqueo de rama izquierda. La onda R ancha en V1 es altamente sugestiva de ectopía.

La disociación A-V constituye un hallazgo sumamente específico de ectopía, ya que sólo puede observarse en otras dos situaciones extremadamente raras: a) taquicardia de la unión con ausencia de retroconducción hacia la aurícula, o b) reentrada mediada por una vía nodofascicular o nodoventricular. Sin embargo, la disociación no es fácil de confirmar en el ECG ya que la gran amplitud de los complejos QRS y la ausencia de un intervalo diastólico suficientemente prolongado impiden la visualización de la onda P en tres de cada cuatro pacientes con TV. En este sentido, pueden ser de valor los registros intraesofágicos, pero debe recordarse que esta técnica ocasiona molestias al paciente, y en lo posible debe evitarse su utilización. Tampoco la ausencia de disociación excluye el diagnóstico de TV ya que en el 50% de los casos de ectopía hay retroconducción 1:1 hacia las aurículas, en particular si la frecuencia de la taquicardia es menor. Estudio electrofisiológico En algunos casos es necesario llegar al estudio electrofisiológico para distinguir entre ectopía y aberrancia. A modo de síntesis, reseñaremos los criterios que confirman el diagnóstico de TV en los registros endocavitarios: 1. Presencia de disociación A-V durante la taquicardia. 2. Inducción de la arritmia mediante estimulación ventricular programada. 3. Intervalo H-V menor al que se observa durante ritmo sinusal, intervalo H-V negativo (activación ventricular precediendo al electrograma del haz de His) (Fig. 29), o ausencia de electrograma del

haz de His, cuando debido a la retroconducción rápida desde los ventrículos, la deflexión hisiana queda oscurecida por el electrograma ventricular.

Fig. 29: De arriba hacia abajo, se observan las derivaciones de superficie 1, 2 y V1 y los registros de un catéter esofágico (ES) y del haz de His (HBE) proximal y distal. Durante una taquicardia ventricular con imagen de bloqueo derecha y eje superior, se aprecia retroconducción ventrículo-auricular 2 a 1 y el electrograma del haz de His (H) que es precedido por la activación ventricular.

Las taquicardias ventriculares Según la configuracion electrocardiografica, existen dos grandes categorias de taquicardias ventriculares: a) taquicardia ventricular monomorfa, y b) taquicardia ventricular polimorfa (Tabla 8) Tabla 8.- Clasificación de las taquicardias ventriculares. TV monomorfa: a) Con cardiopatía: -

Reentrada intramiocárdica (enfermedad coronaria, Chagas, displasia del ventrículo derecho)

- Reentrada entre ramas. - Misceláneas. b) Sin cardiopatía: - Imagen de bloqueo de rama derecha (sensible al verapamilo).

- Imagen de bloqueo de rama izquierda (sensible a la adenosina). TV polimorfa: a) QT normal: - Isquemia, miocardiopatía hipertrófica. b) QT prolongado: -Congénito (“adrenérgico-dependiente“). - Adquirido (“pausa-dependiente“).

Es importante observar las 12 derivaciones del ECG antes de ubicar a una arritmia en uno u otro grupo, ya que basta que en una derivación existan cambios en la configuración del QRS para definir a una TV como polimorfa. Sin embargo, no hay acuerdo unánime en cuanto al criterio para establecer la presencia de polimorfismo: algunos consideran que es necesario un cambio mayor de 60º en el eje del QRS entre las diferentes configuraciones, mientras que para otros alcanza con que no todos los complejos QRS sean idénticos.

Taquicardia ventricular monomorfa En este grupo cabe considerar dos situaciones, según el paciente tenga o no cardiopatía estructural. a) TV monomorfa con cardiopatía estructural: esta arritmia reconoce diferentes etiologías: infarto de miocardio, displasia del ventrículo derecho, miocardiopatía chagásica, etcétera. En pacientes con enfermedad coronaria no se debe atribuir la TV monomorfa a isquemia ya que, si bien ésta puede constituir un factor modulador, no provee el circuito estable para la ocurrencia de la arritmia. En cambio, la existencia de un infarto previo, independientemente de su antigüedad, constituye un modelo clásico para la reentrada, tanto en condiciones experimentales como en la clínica. La reentrada habitualmente tiene lugar dentro del miocardio ventricular y mediante marcapaseo se ha demostrado la ocurrencia de entrainment (reciclado continuo de la arritmia durante sobreestimulación). Aunque el análisis de este fenómeno excede los objetivos de este capítulo, es conveniente señalar que su presencia ayuda a seleccionar el sitio adecuado para emitir radiofrecuencia cuando se intenta la ablación de estos circuitos. El éxito del tratamiento ablativo de las TV asociadas a enfermedad coronaria llega al 67% en los mejores centros. En la miocardiopatía chagásica las arritmias se originan en el ventrículo izquierdo y, más comúnmente, en la pared inferior próxima al septum interventricular. Habría una localización predominante de estos circuitos en regiones subepicárdicas, lo que ha dado lugar al desarrollo de técnicas de “mapeo epicárdico“ para intentar su ablación mediante radiofrecuencia.

Existen algunas TV monomorfas en pacientes con cardiopatía estructural que tienen características patognomónicas. Una de ellas es la TV con imagen de bloqueo de rama derecha y complejos QRS “poco anchos“ que se observa en pacientes con intoxicación digitálica. Esta arritmia tendría un origen probablemente fascicular ya que provendría del tronco de la rama izquierda o de las hemirramas. También es muy característica la TV que se observa en la intoxicación con drogas de clase 1C (particularmente con flecainida), con complejos QRS extremadamente anchos y comportamiento incesante (Fig. 30). Su tratamiento es específico y consiste, además de la suspensión del fármaco, en la administración de bicarbonato o lactato para alcalinizar el pH, lo que produciría una disociación entre la droga y el receptor.

Fig. 30.- Taquicardia ventricular con complejos QRS extremadamente anchos en una paciente intoxicada con flecainida.

Hay un mecanismo particular de TV que se observa hasta en el 40% de los pacientes con miocardiopatía dilatada, conocida como “reentrada entre ramas“. Estas arritmias son sumamente rápidas ya que el impulso circula por el sistema de conducción especializado. Por el mismo motivo, los complejos QRS tienen una apariencia “aberrante“, más comúnmente con imagen de bloqueo de rama izquierda, como resultado del sentido de progresión de la activación (anterógrado por la rama derecha y, luego de conducción transeptal, retrógrado por la rama izquierda). El circuito puede invertirse en algunas situaciones, dando lugar a complejos con imagen de bloqueo de rama derecha. Es unánime el hallazgo de intervalo HV prolongado durante los registros en ritmo sinusal. Característicamente, en el estudio electrofisiológico la TV por reentrada entre ramas muestra deflexiones hisianas precediendo a cada activación ventricular y la presencia asociada de disociación A-V prácticamente confirma el diagnóstico (Fig. 31). Esta arritmia tiene un tratamiento específico que consiste en la ablación de la rama derecha, lo que permite interrumpir definitivamente el circuito (Fig. 32).

Fig. 31.- De arriba hacia abajo, derivaciones de superficie 1, 2 y V1 y electrograma del haz de His (EHH). Se observa una reentrada entre ramas con imagen de bloqueo de rama izquierda, disociación A-V y el electrograma del haz de His que precede a cada complejo ventricular.

Fig. 32.- Ablación por radiofrecuencia de la rama derecha en un paciente con TV por reentrada entre ramas. Durante la lesión se observa aleteo auricular con conducción 2 a 1. A los 7 segundos del comienzo de la radiofrecuencia se observa el bloqueo de rama derecha (últimos dos latidos). Las flechas señalan el potencial de la rama derecha (RD) registrado con el par distal del catéter de ablación (reprod. de González Zuelgaray J: Estudios electrofisiológicos y ablación por radiofrecuencia. En Bertolasi CA (ed.): Cardiología 2000. Buenos Aires, Ed. Méd. Panamericana, 1998, con autorización).

b) TV monomorfa en corazones estructuralmente sanos: en pacientes sin cardiopatía (más frecuentemente varones) es posible observar TV sostenidas con imagen de bloqueo de rama derecha y eje de hemibloqueo anterior (figura 33). Su tolerancia hemodinámica es excelente y responden a la administración de verapamilo por vía endovenosa. Para prevenir sus recurrencias puede utilizarse el diltiazem por vía oral o, como tratamiento definitivo, la ablación por radiofrecuencia.

Fig. 33.- Taquicardia ventricular sensible al verapamilo. Más comúnmente se presenta una TV con imagen de bloqueo de rama izquierda y eje inferior, cuyo origen se encuentra en el tracto de salida del ventrículo derecho. Estas arritmias, típicamente dependientes del tono adrenérgico y que pueden ser abolidas por la adenosina, pueden presentarse en salvas autolimitadas (Fig. 34) o llegan a ser sostenidas. Su tratamiento farmacológico puede intentarse con los beta-bloqueantes y, como curación definitiva, debe recordarse que la ablación por catéter se acompaña de un éxito superior al 90 por ciento.

Fig. 34.- Taquicardia incesante monomorfa repetitiva (reprod. de González Zuelgaray J: Estudios electrofisiológicos y ablación por radiofrecuencia. En Bertolasi CA (ed.): Cardiología 2000. Buenos Aires, Ed. Méd. Panamericana, 1998, con autorización).

En individuos sin cardiopatía, excepcionalmente se encuentran TV del tracto de salida del ventrículo izquierdo (que presentan imagen de bloqueo de rama derecha y eje inferior.

Taquicardia ventricular polimorfa y alteraciones del intervalo QT En primer lugar debe analizarse la duración del intervalo QT durante el ritmo de base. En presencia de QT normal, la isquemia es la causa más común, y su resolución permite la eliminación de la arritmia. También la TV polimorfa es característica de la miocardiopatía hipertrófica. La TV polimorfa asociada a QT prolongado se conoce como torsades de pointes. Debe diferenciarse si la prolongación del intervalo QT es congénita o adquirida. En el primer caso, las arritmias ventriculares son “adrenérgico-dependientes“, por lo que debe evitarse la estimulación simpática y el tratamiento específico consiste en la administración de βbloqueantes. La prolongación congénita del QT puede responder a una trasmisión autosómica recesiva (síndrome de Romano-Ward) o autosómica dominante (síndrome de Lange y Jarvell-Nielsen, menos frecuente y asociado con sordera). Se debe considerar la implantacion de un cardioversor-defibrilador implantable profiláctico en pacientes con síncope a pesar del tratamiento con βbloqueantes y en pacientes con síncope e historia familiar de muerte súbita. Cuando la prolongación del intervalo QT es adquirida, la torsades de pointes es “pausadependiente“, por lo que deben evitarse las bradiarritmias mediante marcapaseo transitorio. En pacientes con formas agudas de la arritmia se deben retirar las drogas que puedan condicionarla y corregir las anormalidades electrolíticas. Resulta muy efectiva la administración de sulfato de magnesio por vía endovenosa. En la Tabla 9 se enumeran las causas asociadas con torsades de pointes adquirida.

Tabla 9.- Causas de intervalo QT prolongado adquirido. A. Fármacos - Antiarrítmicos . Clase 1 A: disopiramida, procainamida, quinidina . Clase 3: sotalol, amiodarona, N-acetilprocainamida, dofetilida, bretilio. - Antibióticos: eritromicina, trimetoprima-sulfametoxazol, pentamidina. - Hipolipemiantes: probucol. - Intoxicación por insecticidas organofosforados. - Agentes promotilidad (cisaprida). - Antimicóticos (ketoconazol, fluconazol). - Hipoglucemiantes orales (glibenclamida). - Antihistamínicos (terfenadina, astemizol). - Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina). - Antipsicóticos (haloperidol) B. Trastornos electrolíticos - Hipopotasemia - Hipomagnesemia - Hipocalcemia C. Bradiarritmias - Bradicardia sinusal - Bloqueo A-V completo - Pausas post-extrasistólicas D. Alteraciones neurológicas - Hemorragia subdural, subaracnoidea, intracerebral - Encefalitis E. Alteraciones endocrinas - Hiperparatiroidismo - Hipotiroidismo - Feocromocitoma F. Nutricionales - Anorexia nerviosa - Desnutrición - Dietas proteicas líquidas - Alcoholismo

MANEJO AGUDO DE LOS PACIENTES CON TAQUICARDIA En la Fig. 35 se muestra un algoritmo para el manejo agudo de los pacientes con taquicardia regular que están hemodinámicamente estables.

Taquicardia regular en paciente hemodinámicamente estable QRS estrecho

QRS ancho TSV + BR

TSV

TSF definitiva

TV de origen desconocido

TSV preexcitada

Procainamida IV Sotalol IV Lidocaina IV Amiodarona IV

Maniobras vagales Adenosina IV Verapamilo/diltiazem IV Beta bloqueantes IV Terminación Si

Terminación No, persistencia de la taquicardia con bloqueo AV

Si

No Cardioversión

Ibutilide IV Procainamida IV Flecainida IV

+ agentes bloqueantes del nódulo AV

o Marcapaseo de sobrestimulación/cardioversión, y/o control de la frecuencia

Fig. 35.- Manejo agudo de los pacientes con taquicardia regular hemodinámicamente estables.

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HIPERTENSION PULMONAR El presente artículo es una actualización al mes de octubre del 2006 del Capítulo del Dr. Carlos Lovesio, del Libro Medicina Intensiva, Dr. Carlos Lovesio, Editorial El Ateneo, Buenos Aires (2001)

CONCEPTO La hipertensión pulmonar es una patología frecuente que puede complicar una amplia variedad de enfermedades cardíacas y respiratorias. También puede aparecer como una condición primaria o idiopática. La hipertensión pulmonar no es una enfermedad por si misma, sino una manifestación hemodinámica de una variedad de procesos patológicos. La presión arterial sistólica pulmonar normal en sujetos sanos varía entre 18 y 30 mm Hg y la presión diastólica entre 4 y 12 mm Hg. El criterio de definición de hipertensión pulmonar de la World Health Organization es la presencia de una presión arterial sistólica pulmonar >40 mm Hg., que generalmente corresponde a una velocidad de regurgitación tricuspídea en el Doppler de >3,0 m/s. El criterio hemodinámico utilizado por el National Institutes of Health Registry on Primary Pulmonary Hypertension considera que existe hipertensión pulmonar cuando la presión media en la arteria pulmonar excede los valores de 25 mm Hg en el reposo y 30 mm Hg durante el ejercicio, con una presión capilar pulmonar o presión auricular izquierda por debajo de 15 mm Hg, y un volumen minuto cardiaco normal o reducido. Algunos autores consideran que para definir la hipertensión pulmonar se debe hacer referencia a la resistencia vascular pulmonar (ver más adelante). Los valores obtenidos se expresan en Unidades Wood, considerándose valores por encima de 3 Wood como representativos de hipertensión pulmonar. Si el valor obtenido se multiplica por 80, se obtiene la determinación en dinas/seg.cm-5, correspondiendo a la hipertensión pulmonar valores por encima de 250. Otra forma de evaluar el estado de la circulación pulmonar es utilizando el denominado gradiente transpulmonar, que es el resultado de restar la presión capilar pulmonar de la presión pulmonar media. Su valor normal es inferior a 6 mm Hg, considerándose de riesgo un valor superior a los 15 mm Hg. La hipertensión pulmonar habitualmente es asintomática hasta que la condición alcanza sus períodos avanzados, admitiéndose que se requieren valores de presión arterial media en la arteria pulmonar mayores de 40 mm Hg para que se hagan evidentes los síntomas. Generalmente, estos se presentan como manifestaciones de la insuficiencia cardíaca derecha. La condición final se conoce como cor pulmonale, situación en la cual la hipertensión pulmonar severa ha alterado la función y estructura del ventrículo derecho, de modo que la dilatación y la falla ventricular derecha resultan en congestión hepática severa y edema periférico.

CLASIFICACIÓN ETIOPATOGÉNICA La hipertensión pulmonar es habitualmente clasificada como primaria o secundaria. La hipertensión pulmonar secundaria responde a un proceso patológico conocido, tal como las enfermedades vasculares del colágeno o una cardiopatía. En la hipertensión pulmonar primaria, no se reconoce ninguna causa obvia. Esta clasificación tradicional en primaria y secundaria tiene una serie de limitaciones y no es útil en la práctica clínica. La Organización Mundial de la Salud (WHO) ha propuesto una nueva clasificación orientada al tratamiento (Tabla 1).

Tabla 1.- Clasificación de la hipertensión pulmonar de la Organización Mundial de la Salud (Modificación de Venecia, 2003) 1. Hipertensión arterial pulmonar a. Hipertensión pulmonar idiopática b. Hipertensión pulmonar familiar c. Hipertensión pulmonar relacionada con las enfermedades vasculares del colágeno, shunts congénitos sistémico-pulmonares (Síndrome de Eisenmenger), hipertensión portal, infección por virus VIH, drogas o tóxicos (anorexígenos -fenfluramina y dexfenfluramina-), otros (enfermedades tiroideas, enfermedad por almacenamiento de glicógeno, enfermedad de Gaucher, telangiectasia hemorrágica hereditaria, hemoglobinopatías, desordenes mieloproliferativos, esplenomegalia, asplenia secundaria a esplenectomía quirúrgica) d. Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido e. Asociada con compromiso significativo venoso o capilar: enfermedad pulmonar veno-oclusiva (PVOD), hemangiomatosis capilar pulmonar 2. Hipertensión pulmonar asociada con enfermedad cardiaca izquierda Enfermedad cardiaca auricular o ventricular izquierda Enfermedad valvular izquierda 3. Hipertensión pulmonar asociada con hipoxemia y/o enfermedad pulmonar Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Enfermedad intersticial pulmonar Desordenes respiratorios asociados con el sueño Síndrome de hipoventilación alveolar

Exposición a elevadas alturas Enfermedad pulmonar neonatal Displasia capilar alveolar 4. Hipertensión pulmonar debida a enfermedad trombótica o embólica crónica Obstrucción tromboembólica de las arterias pulmonares proximales Obstrucción tromboembólica de las arterias pulmonares distales Embolismo pulmonar por tumores, parásitos, cuerpos extraños 5. Misceláneos Sarcoidosis, histiocitosis x, linfangiomatosis, compresión de los vasos pulmonares por adenopatías, tumores, mediastinitis fibrosante

CLASIFICACIÓN HEMODINÁMICA Considerando que la hipertensión pulmonar es un diagnóstico hemodinámico, es conveniente desde el punto de vista pronóstico y terapéutico contar con una clasificación hemodinámica, tal como la que se expresa en la Tabla 2. La presión arterial pulmonar está relacionada con el volumen minuto cardiaco (CO) y con la resistencia vascular pulmonar (RVP). Las siguientes ecuaciones ilustran las relaciones hemodinámicas entre la presión pulmonar arterial media (PAPM en mm Hg), el CO (en litros por minuto), la RVP (en dinas por segundo por cm-5), y las presiones capilar pulmonar (PCP) y capilar pulmonar media (PCPM).

1.- RVP = (PAPM - PCPM)/CO 2.- PAPM - PCP = RVP x CO 3.- PAPM = (RVP x CO) + PCPM

La RVP normal oscila entre 1 y 1,5 U Word o 80 a 120 dinas/seg/cm-5. Las ecuaciones precedentes son extremadamente útiles para definir las principales etiologías de la hipertensión pulmonar.

En la hipertensión venosa pulmonar, la presión arterial pulmonar puede estar aumentada mientras el CO y la RVP son normales (hipertensión pulmonar postcapilar). La hipertensión pulmonar también puede ser el resultado del aumento selectivo o no selectivo del CO o puede ser debida a un aumento de la resistencia en la circulación pulmonar. Los lugares de aumento de la resistencia en el lecho vascular pulmonar pueden ser los segmentos arteriolares y o los segmentos arteriales más proximales (hipertensión pulmonar precapilar). El aumento de la resistencia se puede observar en más de un segmento vascular pulmonar.

Tabla 2.- Perfil hemodinámico de diferentes tipos de hipertensión pulmonar. 1. Hipertensión pulmonar precapilar Las presiones sistólica, diastólica y media de la arteria pulmonar son mayores que las normales; la presión pulmonar capilar media es normal. La resistencia vascular pulmonar está significativamente elevada; las presiones pulmonares arteriales sistólica y diastólica son significativamente mayores que la presión capilar pulmonar 2. Hipertensión pulmonar postcapilar Las presiones sistólica, diastólica y media de la arteria pulmonar son mayores que las normales, la presión capilar pulmonar está elevada; la resistencia vascular pulmonar es normal; la presión pulmonar arterial de fin de diástole es igual o dentro de los 5 mm Hg de la presión capilar pulmonar media 3. Mixta Las presiones sistólica, diastólica y media de la arteria pulmonar son mayores que las normales; la presión capilar pulmonar está elevada; la presión pulmonar arterial de fin de diástole es escasamente mayor que la presión capilar pulmonar media 4. Aumento selectivo o no selectivo del flujo sanguíneo pulmonar Las presiones sistólica, diastólica y media de la arteria pulmonar pueden ser mayores que las normales; el flujo sanguíneo pulmonar está aumentado; la resistencia vascular pulmonar es normal o está ligeramente aumentada; la presión venosa pulmonar está escasamente aumentada o es normal

En la Tabla 3, por su parte, se indican las distintas condiciones clínicas que se encuentran habitualmente asociadas con las categorías hemodinámicas descriptas en la Tabla 2.

Tabla 3.- Condiciones clínicas asociadas con las categorías hemodinámicas de hipertensión pulmonar. 1. Hipertensión pulmonar precapilar Hipertensión pulmonar primaria, hipertensión pulmonar asociada con enfermedades vasculares del colágeno, síndrome de Eisenmenger, enfermedad hepática (hipertensión portal), infecciones por el virus VIH, drogas anorexígenas, hipertensión pulmonar persistente del neonato, hipertensión pulmonar de las alturas, hipertensión pulmonar neurogénica, hipertensión pulmonar tromboembólica, estenosis de las ramas arteriales periféricas 2. Hipertensión pulmonar postcapilar Fallo ventricular izquierdo diastólico o sistólico, estenosis o insuficiencia aórtica, insuficiencia mitral, obstrucción valvular mitral, enfermedad pulmonar veno-oclusiva 3. Mixta Fallo ventricular izquierdo sistólico primario crónico, estenosis aórtica, insuficiencia valvular aórtica y mitral crónica, obstrucción mitral 4. Aumento selectivo o no selectivo del flujo sanguíneo pulmonar Defectos septales auriculares, defectos septales ventriculares, ducto arterioso persistente, insuficiencia cardiaca de alto débito (hipertiroidismo), enfermedad hepática, anemia crónica

CLASIFICACIÓN FUNCIONAL Los pacientes con hipertensión pulmonar pueden ser evaluados en forma subjetiva en función de su capacidad funcional. Esta evaluación es similar a la aceptada para la insuficiencia cardiaca congestiva por la New York Heart Association (NYHA), y en la actualidad se conoce como la clasificación de la World Health Organization (WHO)/NYHA (Tabla 4). La diferencia principal entre la clasificación funcional de la WHO y la clasificación de la New York Heart Association es la inclusión de los pacientes con síncope como clase funcional IV en la anterior.

Tabla 4.- Clasificación funcional de la hipertensión pulmonar (NYHA/WHO) Clase I Pacientes con hipertensión pulmonar pero sin limitaciones para la actividad física. La actividad física ordinaria no produce disnea ni fatiga, dolor torácico o síncope. Clase II Pacientes con hipertensión pulmonar que presentan una limitación ligera de la actividad física. Estos pacientes están confortables en reposo, pero la actividad física ordinaria produce disnea, fatiga o dolor torácico. Clase III Pacientes con hipertensión pulmonar que presentan una marcada limitación de la actividad física. Estos pacientes están confortables en reposo, pero la mínima actividad física produce disnea, fatiga, dolor torácico o casi-síncope. Clase IV Pacientes con hipertensión pulmonar que presentan una imposibilidad de realizar cualquier actividad física sin síntomas. Estos pacientes presentan signos de insuficiencia cardiaca derecha. La disnea y la fatiga se pueden presentar en el reposo, y cualquier actividad física las exacerba.

ANATOMÍA PATOLÓGICA La única forma que presenta características anatomopatológicas propias es la hipertensión pulmonar primaria. En el pasado, la arteriopatía pulmonar plexogénica fue considerada el signo definitorio de la hipertensión pulmonar primaria, y las lesiones plexogénicas fueron consideradas de significación diagnóstica y patogénica. Varios estudios recientes han demostrado que la arteriopatía pulmonar primaria incluye un espectro de lesiones histopatológicas variando desde la clásica arteriopatía plexogénica a formas microtrombóticas no plexogénicas. Los tres tipos mayores de arteriopatías pulmonares involucran las arterias musculares como sigue: 1) hipertrofia aislada de la media; 2) hipertrofia de la media y fibroelastosis laminar concéntrica, que puede o no asociarse con lesiones plexiformes, lesiones angiomatoides, necrosis fibrinoide y arteritis necrotizante; y 3) hipertrofia medial y fibrosis no laminar excéntrica y concéntrica. La arteriopatía plexogénica pulmonar es una patente inespecífica de respuesta de la vasculatura pulmonar a la injuria hemodinámica. La enfermedad pulmonar veno-oclusiva (PVOD), por su parte, es un síndrome clínico patológico responsable de un pequeño número de casos de hipertensión pulmonar. El rasgo característico de la PVOD es la oclusión extensa y difusa de las venas pulmonares por tejido fibroso, que puede ser blando y edematoso o denso y esclerótico. Las arteriolas pulmonares

exhiben una hipertrofia medial moderada a severa en la mitad de los casos, pero habitualmente no se evidencian lesiones de arteritis ni plexiformes.

FISIOPATOLOGÍA Las distintas formas etiológicas citadas anteriormente presentan mecanismos fisiopatológicos variables según la causa. La hipertensión pulmonar primaria es una enfermedad rara de etiología no clara. Si bien la mayoría de los casos son esporádicos, la enfermedad es familiar en el 6 al 10% de los casos. En estos casos, la misma se hereda como un trastorno autonómico dominante con penetrancia incompleta. En el 50% de los pacientes con hipertensión pulmonar familiar se han identificado mutaciones en el gen bone morphogenetic protein receptor II (BMPR2). Otras familias demuestran alteraciones en la misma región cromosómica donde reside este gen, el locus 2q32. Existe una tendencia inexplicable para desarrollar hipertensión pulmonar familiar en edades más precoces en las generaciones subsecuentes, fenómeno denominado anticipación genética. Una serie de factores de riesgo se han identificado en algunos pacientes con hipertensión pulmonar primaria. Es probable que muchos de estos pacientes sean susceptibles a estos factores de riesgo debido a su patente genética. Varios mecanismos posibles han sido sugeridos para explicar la patogénesis de la hipertensión pulmonar primaria: disfunción de las células endoteliales del lecho arterial pulmonar; fenotipo anormal de las células musculares; respuesta de remodelación vascular anormal a los cambios hemodinámicos; respuesta anormal a la hipoxia de las células musculares del lecho pulmonar; anormalidades de los canales de potasio de la membrana que modulan la cinética del calcio; aumentados niveles de mediadores vasoconstrictores, tales como serotonina y endotelina 1; y reducida producción de vasodilatadores, tales como óxido nítrico y prostaciclina. Otros mediadores involucrados son la adrenomedulina, el péptido intestinal vasoactivo y el factor de crecimiento endotelial vascular. Basado en experimentos en animales, se ha propuesto que el evento iniciador que en última instancia conduce a la hipertensión pulmonar severa plexogénica es la apoptosis de las células endoteliales en los sitios de bifurcación que también están expuestos a altas fuerzas de cizallamiento. Se ha propuesto que la susceptibilidad genética es probable que resida en el control del reemplazo apropiado de las células endoteliales muertas por apoptosis. La característica fundamental del endotelio vascular es la capacidad de mantener una disposición en monolámina; lo que probablemente ocurra en la hipertensión pulmonar severa es que se produzca la evolución a un fenotipo celular proliferativo, altamente resistente a la apoptosis. Múltiples factores contribuyen al desarrollo de hipertensión pulmonar en el contexto de las enfermedades respiratorias. La hipoxia alveolar es un hallazgo común en muchas formas de enfermedades respiratorias, y produce una constricción selectiva de las arteriolas pulmonares. La vasoconstricción pulmonar hipóxica parece ser una propiedad intrínseca de las células musculares lisas pulmonares, siendo dependiente tanto de la disponibilidad de calcio extracelular como del estado de la membrana celular. La hipercarbia y la acidosis, que frecuentemente acompañan a las

enfermedades obstructivas crónicas del pulmón, potencian la respuesta vasopresora vascular a la hipoxia. Aunque la vasoconstricción hipóxica aguda puede ser reversible cuando se restaura la tensión normal de oxígeno, la hipoxia crónica produce un remodelamiento vascular, el cual solo responde parcial y lentamente a la corrección de los trastornos gasométricos. La compresión mecánica de la vasculatura pulmonar también desempeña un rol en el desarrollo de hipertensión pulmonar en los pacientes con enfisema severo, y puede contribuir a deteriorar la dinámica vascular durante las descompensaciones agudas. La policitemia que ocurre en los pacientes crónicamente hipoxémicos determina hiperviscosidad, lo que impide secundariamente el flujo sanguíneo a través de la circulación pulmonar. Una pérdida de la superficie seccional de la vasculatura como resultado de la destrucción de grandes volúmenes de parénquima pulmonar también contribuye a la elevación de la presión arterial pulmonar en condiciones tales como el enfisema bulloso avanzado y las enfermedades fibrosantes del pulmón. El tromboembolismo puede resultan en una descompensación aguda pulmonar con aumento severo y transitorio de la presión arterial pulmonar, directamente como resultado de la obstrucción vascular por el trombo, o por la liberación de sustancias vasoactivas, o por agravamiento del deterioro gasométrico y potenciación de la vasoconstricción pulmonar hipóxica. En los últimos años se ha descrito una forma de hipertensión pulmonar crónica asociada con el tromboembolismo, en la cual se genera un estrechamiento progresivo de la luz de las arterias pulmonares mayores con el consiguiente aumento de la presión. No todos los pacientes con esta patología tienen antecedentes claros de embolismo pulmonar. En un estudio prospectivo de 223 pacientes que se presentaron con embolismo pulmonar agudo, la incidencia de hipertensión pulmonar crónica tromboembólica sintomática fue del 3,1% al año y 3,8% a los dos años. Llamativamente, la enfermedad se ha constatado con mayor frecuencia en pacientes esplenectomizados. En la esclerosis sistémica limitada, especialmente en la variante CREST, se produce una arteriopatía pulmonar. En la autopsia, hasta el 80% de los pacientes con el síndrome CREST tienen cambios histopatológicos consistentes con hipertensión arterial pulmonar; sin embargo, en vida, sólo el 10 al 15% de ellos tienen una hipertensión pulmonar clínicamente significativa. Se encuentran ocasionalmente hallazgos histológicos y evidencias clínicas de hipertensión pulmonar, en pacientes con lupus eritematoso sistémico, enfermedad mixta del tejido conectivo y artritis reumatoidea. La oclusión trombótica in situ de la circulación pulmonar puede ocurrir en una serie de condiciones incluyendo la policitemia, anemia de células falciformes, eclampsia y displasia fibromuscular diseminada. En las enfermedades trombóticas, los vasos pequeños están afectados en forma difusa a través de todo el pulmón. En los pacientes con SDRA se han descripto elevaciones de la presión arterial pulmonar. En adición a los factores previamente citados, la liberación de mediadores vasoactivos como resultado del proceso inflamatorio subyacente puede contribuir al proceso vascular pulmonar.

Se ha observado un aumento de la incidencia de hipertensión pulmonar en los individuos con infección por el virus de la inmunodeficiencia adquirida. La patogenia de la hipertensión pulmonar en estos casos no es clara, pero se ha sugerido como mecanismo posible el aumento de la liberación de endotelina 1 en respuesta a la infección viral. La ocurrencia de hipertensión pumonar es independiente del recuento de células CD4, pero parece estar relacionado con la duración de la infección por HIV. Varios tipos de enfermedades hepáticas, incluyendo la cirrosis, hipertensión portal, trombosis de la vena porta y ausencia congénita de la vena porta, pueden asociarse con hipertensión pulmonar. Un mecanismo posible es el aumento de los niveles de péptidos vasoactivos intestinales que alcanzan el pulmón, produciendo una alteración de la hemodinamia pulmonar y una respuesta pulmonar vasodilatadora anormal. Varias toxinas y drogas se han asociado con hipertensión pulmonar precapilar. Las drogas anorexígenas tales como la fenfluramina constituyen un riesgo bien documentado para el desarrollo de hipertensión pulmonar. Este riesgo aumenta con el empleo prolongado, por más de tres meses. El mecanismo de la hipertensión pulmonar secundario al consumo de drogas anorexígenas permanece desconocido, aunque se ha propuesto como mecanismo potencial el aumento de la liberación de serotonina y de sus efectos inhibitorios sobre los canales de potasio, conduciendo a un aumento del influjo de calcio citosólico. El uso de estimulantes del sistema nervioso central tales como la metanfetamina y cocaína se ha asociado con un riesgo aumentado de hipertensión arterial pulmonar. En la insuficiencia ventricular izquierda y en las patologías valvulares del lado izquierdo del corazón, se produce un aumento de la presión pulmonar primariamente por elevación de la presión postcapilar, lo cual hace necesario un aumento de la presión en el circuito pulmonar para poder seguir manteniendo el flujo a través del pulmón. En esta situación, la diferencia entre la presión arterial diastólica pulmonar y la presión de enclavamiento pulmonar es relativamente pequeña (3 a 5 mm Hg), a pesar de la presencia de hipertensión pulmonar. Los cambios histopatológicos en el árbol arterial son relativamente modestos y potencialmente reversibles. En contraste, las condiciones en que las arterias y arteriolas pulmonares son el sitio primario de enfermedad se asocian con un aumento del gradiente de presión entre la presión diastólica y la presión de enclavamiento pulmonar, y las anormalidades vasculares varían entre proliferación intimal moderada y oclusión vascular. En pacientes con defectos septales auriculares o ventriculares o ducto arterioso persistente se puede producir hipertensión pulmonar como consecuencia del aumento selectivo y no selectivo del flujo sanguíneo pulmonar. En general, la hipertensión pulmonar es menos frecuente y habitualmente menos severa en los shunts localizados antes de la válvula tricúspide (defectos auriculares septales). En pacientes con estados de alto volumen minuto cardiaco, tales como la tirotoxicosis, anemia crónica y enfermedad hepática, se puede observar una moderada hipertensión pulmonar. En algunos pacientes con aumento del flujo sanguíneo pulmonar también se puede producir un aumento de la resistencia vascular pulmonar. Se ha sugerido que la vasodilatación pulmonar dependiente de flujo es anormal en estos pacientes, y se produce un aumento moderado en la resistencia vascular pulmonar. Con el desarrollo del complejo de Eisenmenger, se produce un

aumento marcado de la presión arterial pulmonar y de la resistencia vascular pulmonar y una reversión del shunt, pasando a ser de derecha a izquierda. Es probable que la PVOD represente una patente común de injuria adquirida resultante de una multiplicidad de posibles insultos. Entre las causas involucradas se han citado infecciones, factores genéticos, exposición a drogas y tóxicos, diátesis trombótica y alteraciones autoinmunes. Si bien se han identificado distintos mecanismos biopatológicos en las células y tejidos de pacientes con hipertensión pulmonar, las exactas interacciones entre estos mecanismos en la iniciación y progresión del proceso patológico no son bien conocidas. Las vías posibles (Fig. 1) incluyen la clásica interacción entre predisposición genética y factores de riesgo que pueden inducir cambios en diferentes tipos celulares (células musculares lisas, células endoteliales, células inflamatorias, plaquetas) y en la matriz extracelular de la microcirculación pulmonar. El imbalance entre factores trombogénicos, mitogénicos, proinflamatorios y vasoconstrictores en oposición a los mecanismos anticoagulantes, antimitóticos y vasodilatadores puede iniciar y perpetuar una serie de procesos tales como la vasoconstricción, proliferación, trombosis e inflamación en la circulación pulmonar. Estos mecanismos son responsables de la iniciación y progresión de los cambios obstructivos típicos de la hipertensión pulmonar. El aumento consecuente de la resistencia vascular pulmonar produce la sobrecarga ventricular derecha y eventualmente la falla ventricular y la muerte.

Predisposición genética

Factores de riesgo

Mutaciones BMPR-2 Mutaciones ALK1 Polimorfismo SHTT Polimorfismo ec-NOS Polimorfismo CPS

Anorexígenos Infección HIV Aumento del flujo pulmonar Hipertensión portal Enfermedades tejido conectivo

Daño vascular pulmonar Cambios en la matriz, plaquetas y activación de células inflamatorias

Disfunción endotelial

Disfunción de celulas musculares lisas

Cambios en las vías del NO, de la endotelina y de la prostaciclina

Vasoconstricción

Proliferación

Trombosis

Inflamación

Inicio y progresión de la enfermedad vascular pulmonar hipertensiva

FALLO VENTRICULAR DERECHO Fig. 1.- Potenciales mecanismos patogénicos y biopatológicos de la hipertensión arterial pulmonar.

CUADRO CLÍNICO Los pacientes con hipertensión pulmonar habitualmente se presentan con síntomas inespecíficos. El síntoma más común es la disnea de esfuerzo, que es el síntoma inicial en el 60% de los pacientes y eventualmente se presenta en todos ellos. Con el aumento de la severidad de la hipertensión pulmonar, la tolerancia al ejercicio progresivamente declina, limitada por la disnea y la fatiga. La ortopnea puede ser experimentada por pacientes tanto con hipertensión pulmonar precapilar como postcapilar. La disnea paroxística nocturna, sin embargo, es exclusiva de la hipertensión venosa pulmonar.

El dolor torácico anginoso y el síncope aparecen en aproximadamente el 40% de los pacientes durante el curso de la enfermedad. Este último es particularmente importante debido a que implica una reducción marcada del volumen minuto cardíaco, siendo un signo de mal pronóstico. Del mismo modo, la distensión abdominal y los edemas se asocian con insuficiencia cardíaca derecha y son indicio de mal pronóstico. El examen físico puede ser sugerente de la enfermedad causal. El hallazgo más consistente en la hipertensión arterial pulmonar, independiente de su causa, es el aumento de la intensidad del componente pulmonar del segundo ruido cardiaco (P2) en comparación con el componente aórtico del mismo ruido (A2). El examen del pulso yugular venoso puede demostrar la elevación de la presión venosa, mientras que la presencia de onda v se asocia con insuficiencia tricuspídea y falla cardíaca derecha. El examen pulmonar puede demostrar la presencia de EPOC o alteraciones de la caja torácica como enfermedades causales de la hipertensión pulmonar. El examen cardíaco puede poner en evidencia los elementos propios del cor pulmonale: un segundo ruido aumentado de intensidad y desdoblado, un galope derecho o un clic de eyección pulmonar. En el electrocardiograma se puede hacer evidente la sobrecarga o hipertrofia de las cavidades derechas. La presencia de cianosis periférica se asocia con una reducción marcada del volumen minuto cardíaco, la existencia de un shunt de derecha a izquierda, o la presencia de patología pulmonar. La presencia de fenómeno de Raynaud, artralgias o edema en las manos u otros síntomas de enfermedades del tejido conectivo alertan sobre la posibilidad de una hipertensión pulmonar relacionada con una enfermedad sistémica. Una historia de ronquidos o apnea provistos por un compañero del paciente exige la evaluación para alteraciones de la respiración asociadas con el sueño como causas potenciales o factor contributorio.

METODOLOGÍA DIAGNÓSTICA El proceso diagnóstico de la hipertensión pulmonar requiere una serie de investigaciones destinadas a establecer el diagnóstico, reconocer la clase clínica de hipertensión pulmonar y el tipo, y evaluar el grado de deterioro funcional y hemodinámico. Con propósitos prácticos, es útil adoptar una evaluación secuencial que incluya cuatro estadios: 1. Sospecha clínica de hipertensión pulmonar 2. Detección de la hipertensión pulmonar 3. Identificación de la clase clínica de hipertensión pulmonar 4. Evaluación del grado de hipertensión arterial pulmonar (tipo, capacidad funcional, hemodinamia) Historia clínica. La historia clínica del paciente se debe focalizar en síntomas obvios que se puedan asociar con una causa secundaria definida. Debido al componente genético reconocido

de la hipertensión pulmonar primaria, el interrogatorio sobre la presencia de síntomas o un diagnóstico establecido en otros miembros de la familia permite un reconocimiento precoz de la enfermedad. Se deben evaluar los antecedentes relativos a la presencia de enfermedades del tejido conjuntivo, exposición a tóxicos tales como supresores del apetito o agentes quimioterápicos (mitomicina-C, carmustina, etopósido, ciclofosfamida o bleomicina). Se debe explorar la exposición a VIH. Se debe requerir información sobre antecedentes relacionados con trombosis venosa o embolismo pulmonar, aunque la hipertensión pulmonar crónica tromboembólica puede ocurrir en ausencia de una historia reconocida de tromboembolismo. Examen físico. En los pacientes con hipertensión pulmonar significativa, el examen físico puede mostrar los signos de hipertrofia ventricular derecha, así como de insuficiencia cardíaca derecha: elevación de la presión venosa yugular, hepatomegalia y edemas periféricos. En más del 90% de los pacientes con hipertensión pulmonar idiopática se reconoce un componente pulmonar del segundo ruido cardiaco acentuado a nivel del ápex, reflejando un aumento de la fuerza de cierre de la válvula pulmonar debido a la elevación de la presión pulmonar. Otros signos de aumento de la presión arterial pulmonar incluyen: 1) click de eyección sistólica precoz debido a la interrupción brusca de la apertura de la válvula pulmonar, 2) soplo de eyección medio sistólico causado por el flujo pulmonar transvalvular turbulento, 3) frémito palpable paraesternal izquierdo, 4) galope ventricular derecho S4, y 5) onda “a” prominente en el pulso yugular. Signos físicos de enfermedad más avanzada incluyen un soplo diastólico de regurgitación pulmonar y un soplo holosistólico de regurgitación tricuspídea, galope ventricular derecho S3, marcada distensión de las venas yugulares y hepatomegalia pulsátil, edemas periféricos y ascitis como signos de fallo ventricular derecho. La presencia de baja presión arterial y extremidades frías constituyen signos ominosos ya que indican la presencia de una marcada reducción del volumen minuto cardiaco. El examen físico puede brindar información respecto a la etiología. La cianosis sugiere un shunt derecha-izquierda, volumen minuto cardiaco severamente reducido o un deterioro marcado de la transferencia de gases a nivel pulmonar. La obesidad, cifoescoliosis o trastornos obstructivos respiratorios pueden identificar un síndrome de hipoventilación. Los signos cutáneos clásicos de la esclerodermia, así como la insuficiencia venosa periférica, exigen investigaciones especiales para su reconocimiento o descarte. Un raro hallazgo clínico que es virtualmente patognomónico de la hipertensión pulmonar crónica asociada con el tromboembolismo es un frote sobre los campos pulmonares periféricos, en particular sobre los lóbulos inferiores, que resulta del flujo sanguíneo turbulento en áreas parcialmente ocluidas. Electrocardiograma. La hipertensión pulmonar se asocia con hipertrofia y dilatación de las cavidades derechas del corazón. Puesto que estos procesos producen alteraciones en el ECG, este examen simple puede sugerir la presencia de una hipertensión pulmonar hemodinámicamente significativa. La hipertrofia ventricular derecha y la desviación del eje a la derecha en el ECG se observan en el 87% y 79%, respectivamente, de los pacientes con hipertensión pulmonar idiopática. Los hallazgos ECG sugestivos de hipertensión pulmonar incluyen: 1) desviación a la derecha del eje eléctrico; 2) un onda R alta y una onda S pequeña con una relación R/S >1 en V1; 3) complejo qR en V1; 4) patente rSR´en V1; 5) onda S grande y R pequeña con relación R/S 1) en respuesta a la sobrecarga de presión. El ventrículo izquierdo adquiere forma de D con reducción de los volúmenes diastólico y sistólico, pero con preservación de la función sistólica global (Fig. 2). Se han descrito derrame pericárdico y prolapso de la válvula mitral en asociación con la hipertensión pulmonar. En el caso particular de la hipertensión pulmonar aguda generada por el embolismo pulmonar, es característica la distensión no colapsable de la vena cava inferior (Fig. 3). La presión arterial pulmonar sistólica (PAPs) se considera igual a la presión sistólica ventricular derecha (RVSP) en ausencia de estenosis de la válvula pulmonar u obstrucción del tracto de salida. Se puede obtener una estimación de la RVSP utilizando el ecocardiograma Doppler mediante el cálculo del gradiente de presión entre ventrículo derecho y aurícula derecha durante la sístole, aproximado por la ecuación modificada de Bernouilli como 4v2, en la cual v es la velocidad del jet tricuspídeo en metros por segundo. La RVSP se deriva adicionando la presión auricular derecha al gradiente (RVSP = 4v2 + RAP) (Fig. 4). El jet tricuspídeo es analizable en el 74% de los pacientes con hipertensión pulmonar. Al menos 10 estudios han informado una buena correlación entre la RVSP estimada por ecodoppler y por evaluación hemodinámica a través de la cateterización de las cavidades derechas. La presión diastólica pulmonar también puede ser estimada por ecodoppler, midiendo la velocidad de regurgitación a través de las válvulas pulmonares, y se correlaciona bien con las medidas invasivas (r = 0,92). El ecocardiograma provee evidencia directa relativa a la función ventricular izquierda sistólica y diastólica y a la función y morfología valvular, lo cual permite reconocer las causas de hipertensión pulmonar producidas por un aumento de la presión venosa pulmonar. El ecocardiograma también permite el reconocimiento de posibles alteraciones cardiacas congénitas. Si la sospecha es elevada, el ecocardiograma transesofágico puede permitir una muy buen definición anatómica.

Fig. 2.- Ecocardiograma de paciente con hipertensión pulmonar secundaria a EPOC.

Fig. 3.- Distensión no colapsable de la vena cava inferior en paciente con hipertensión pulmonar.

Fig. 4.- Ecocardiograma transtorácico. Severa hipertensión pulmonar por tromboembolismo crónico recidivante. Se observa la grosera dilatación de la aurícula derecha y del ventrículo derecho, la presencia de insuficiencia tricuspídea y una presión pulmonar estimada por eco de 59 mm Hg.

Exámenes de función pulmonar. Los exámenes de función pulmonar permiten identificar las alteraciones primariamente pulmonares. Se recomienda incluir dentro de los mismos la espirometría, que establece la presencia de enfermedad obstructiva de la vía aérea; la determinación de los volúmenes pulmonares, que permite evaluar el componente restrictivo; y la medida de la capacidad de difusión de monóxido de carbono, que provee un índice de la superficie alvéolo capilar, sugiriendo el diagnóstico de enfermedad pulmonar intersticial o patología vascular obliterativa pulmonar. La hipertensión pulmonar aislada en la esclerodermia se asocia con una marcada disminución de la capacidad de difusión pulmonar para el monóxido de carbono (DLCO) en el momento del diagnóstico de la hipertensión. Test de ejercicio. Los test cardiopulmonares durante el ejercicio son útiles en la evaluación de pacientes con causas no definidas de disnea, puesto que presentan una patente característica en presencia de enfermedad vascular pulmonar. Los test más comúnmente utilizados son la caminata de seis minutos; un ejercicio de ergometría estándar utilizando un protocolo de baja intensidad y graduado; un test de ejercicio cardiopulmonar con evaluación del intercambio gaseoso; un test de ejercicio en conjunción con una evaluación por ecodoppler de la presión arterial pulmonar; y un test de ejercicio en conjunción con la cateterización cardiaca derecha. La determinación seriada de la clase funcional y de la capacidad al ejercicio permite establecer la severidad de la enfermedad, la respuesta a la terapéutica, y la progresión de la misma. El test de la caminata de seis minutos (6MWT) es técnicamente simple y no costoso. Es predictivo de la sobrevida en la hipertensión pulmonar idiopática y se correlaciona en forma inversa con la severidad funcional de la clasificación NYHA. El 6MWT habitualmente se combina con el escore Borg para la evaluación del nivel subjetivo de disnea con el ejercicio. La reducción de la saturación arterial de oxígeno >10% durante la 6MWT aumenta el riesgo de mortalidad 2,9 veces en un periodo de seguimiento medio de 26 meses. El 6MWT es el end point primario tradicional para la gran mayoría de ensayos clínicos controlados realizados en pacientes con hipertensión pulmonar. Centellograma de ventilación perfusión. La hipertensión pulmonar de origen tromboembólico es una condición potencialmente curable que debe ser considerada en todos los pacientes con hipertensión pulmonar inexplicable. El centellograma de ventilación/perfusión pulmonar en estos casos generalmente muestra uno o más defectos de perfusión segmentarios o mayores. Un centellograma V/Q normal prácticamente descarta el origen tromboembólico de la hipertensión pulmonar. Los defectos en parche, no segmentarios, son menos específicos, pero pueden asociarse con enfermedad tromboembólica. Aunque un centellograma negativo es altamente específico para descartar el tromboembolismo, se han descrito múltiples causas de centellogramas falsos positivos, incluyendo sarcoma de la arteria pulmonar, vasculitis de grandes vasos, compresión vascular extrínseca, enfermedad pulmonar veno-oclusiva, o hemangiomatosis capilar pulmonar. En pacientes con enfermedad pulmonar parenquimatosa, los defectos de perfusión se superponen a los defectos de ventilación. Cateterización cardíaca derecha. En pacientes con sospecha de hipertensión pulmonar, la cateterización cardiaca derecha es requerida para confirmar la presencia de la hipertensión,

establecer el diagnóstico específico y determinar la severidad de la hipertensión. Además, la cateterización derecha se requiere para guiar la terapéutica. En muchos pacientes, la cateterización derecha está indicada para confirmar y cuantificar el grado de hipertensión pulmonar sugerida por los métodos no invasivos. La hipertensión pulmonar postcapilar puede ser identificada por la presencia de una presión enclavada pulmonar elevada. La determinación de la saturación de oxígeno en las diversas cámaras y vasos permite identificar la presencia y localización de un shunt de izquierda a derecha. Mediante la determinación de las presiones y del volumen minuto cardíaco, se puede establecer la magnitud de la resistencia vascular pulmonar (RVP). La determinación de la resistencia vascular pulmonar es importante para establecer la utilidad de las terapéuticas vasodilatadoras (Ver tratamiento). Por último, en el NIH Registry, que fue realizado antes de la era de las terapéuticas efectivas para la hipertensión pulmonar idiopática, los parámetros hemodinámicos demostraron ser predictivos de la sobrevida en pacientes con terapéutica convencional. Angiografía pulmonar. Si la causa de la hipertensión pulmonar permanece sin diagnóstico, la angiografía puede contribuir a la detección de tromboembolismo pulmonar (Fig. 5). Al presente, la angiografía pulmonar continúa siendo el procedimiento diagnóstico de elección para la evaluación de pacientes con sospecha de hipertensión pulmonar por tromboembolismo crónico. En pacientes con hipertensión pulmonar por tromboembolismo recurrente crónico, la angiografía muestra múltiples defectos vasculares bajo la forma de oclusiones, estenosis, y redes intravasculares. En ocasiones se pueden encontrar grandes trombos centrales. En la hipertensión pulmonar primaria, la angiografia muestra una imagen característica de amputación de vasos periféricos (Fig. 6). En pacientes con hipertensión pulmonar severa, la angiografía presenta riesgos. Se puede producir hipotensión arterial y bradicardia, e incluso paro cardíaco. Se recomienda en estos casos utilización técnicas de magnificación y substracción, administrando pequeños bolos de sustancia de contraste de baja osmolaridad para visualizar territorios seleccionados del árbol vascular. Polisomnografía. Esta metodología permite medir varios parámetros fisiológicos en los pacientes durante el sueño, y permite explicar ciertos casos en los cuales existe una desproporción entre las características clínicas y la hipertensión pulmonar. Los pacientes con EPOC, insuficiencia cardíaca congestiva, y varios procesos neuromusculares, pueden presentar severos trastornos de la respiración durante el sueño. Las apneas centrales u obstructivas durante el sueño, pueden asociarse con episodios de hipoventilación e hipoxemia, que generan vasoconstricción pulmonar hipóxica y severa hipertensión pulmonar.

Fig. 5.- Angiografia pulmonar en paciente con TEP masivo en arteria pulmonar derecha.

Fig. 6.- Angiografia pulmonar en paciente con hipertensión pulmonar primaria.

Tomografía helicoidal. La tomografía helicoidal es un método específico y sensible para

Fig. 7.- Tomografía helicoidal de tórax en paciente con trombo-embolismo pulmonar. Se observa la oclusión embólica de la rama izquierda de la arteria pulmonar.

la detección de la enfermedad tromboembólica pulmonar aguda y crónica, y en algunos pacientes puede ser utilizada en lugar de la angiografía pulmonar (Fig. 7). La dosis de contraste intravenoso utilizada es menor que para la angiografía pulmonar; y para los tromboémbolos localizados en las arterias pulmonares, la sensibilidad es probablemente igual a la de la angiografía. La tomografía también puede ser útil para sugerir diagnósticos alternativos, tales como sarcoma, vasculitis, enfermedades malignas y fibrosis mediastinal. La TAC también es útil para evaluar el parénquima pulmonar y determinar la extensión de los componentes obstructivos o restrictivos. Una patente en vidrio esmerilado en los lóbulos inferiores es sugestiva de enfermedad veno-oclusiva.

Sospecha de hipertensión pulmonar primaria Ecocardiograma Ausencia de HTP

Presencia de HTP Ausencia de causas secundarias

Shunts, patología valvular, miocardiopatías, cardiopatía congénita

Centellograma de V/Q Normal

> 1 defecto segmentario Angiografía TAC helicoidal Ausencia de TEP

TEP

Test de función pulmonar Gases en sangre arterial Serología para autoanticuerpos Enfermedad pulmonar primaria

Ausencia de enfermedad pulmonar primaria Serología positiva Sospecha de vasculitis

HTPP

Cateterización

Sospecha de EVOP Biopsia toracoscópica

Test de ejercicio

Descartar drogas

Confirma HTP

HTP: hipertensión pulmonar; TEP: tromboembolismo pulmonar; HTPP: hipertensión pulmonar primaria; EVOP: enfermedad venooclusiva pulmonar

Fig. 8.- Algoritmo para el diagnóstico de la hipertensión pulmonar primaria.

Biopsia pulmonar. La biopsia pulmonar puede identificar algunas causas específicas en ciertos pacientes con hipertensión pulmonar de causa indefinida. La biopsia pulmonar a cielo

abierto o por toracoscopía involucra un riesgo sustancial de morbilidad y mortalidad en pacientes con hipertensión pulmonar. En adición, los hallazgos histopatológicos en las pequeñas arterias pulmonares son inespecíficos y pueden no diferenciar entre las diversas causas del padecimiento. En raras ocasiones, sin embargo, la evaluación histopatológica puede establecer un diagnóstico de vasculitis activa, enfermedad pulmonar granulomatosa, enfermedad pulmonar veno-oclusiva, hemangiomatosis capilar pulmonar, enfermedad pulmonar intersticial o bronquiolitis. Sin embargo, puesto que la posibilidad de alterar el diagnóstico clínico en base a los hallazgos patológicos es baja y el riesgo es alto, no se recomienda la biopsia como método de rutina. El National Institutes of Health de EE.UU, al establecer su registro de Hipertensión pulmonar primaria, definió un algoritmo que incluye los exámenes esenciales y los diagnósticos secundarios a excluir (Fig. 8). Utilizando esta metodología se puede establecer con certeza el diagnóstico, y eliminar las causas secundarias de hipertensión pulmonar. PRONÓSTICO Aunque la hipertensión pulmonar idiopática es percibida como una enfermedad progresiva, habitualmente con un mal pronóstico, la historia natural de la enfermedad es heterogénea, con algunos pacientes muriendo en meses del diagnóstico y otros viviendo por décadas. La evolución de pacientes con otras formas de hipertensión pulmonar ha sido menos descrita. En la última década, los avances en la terapéutica médica han cambiado el curso de la enfermedad, y han hecho que las decisiones terapéuticas sean más complicadas. La sobrevida de los pacientes con hipertensión pulmonar primaria no tratados en el registro del NIH fue de 2,8 años a partir del diagnóstico, aunque como ya se adelantó, los nuevos tratamientos han mejorado este ominoso pronóstico (Tabla 6).

Tabla 6.- Sobrevida en pacientes tratados con hipertensión pulmonar. Años desde el diagnóstico

Grupos históricos sin tratamiento (%)

1 2 3 4 5

68 48 34

Grupos NYHA III y IV con terapia convencional (%) (*) 77 52 41 30 27

Grupos NYHA III y IV en tratamiento con epoprosterenol (%) 87 73 63 54

* Warfarina, digoxina, diuréticos

Aunque las curvas de sobrevida han sido descritas especialmente para la hipertensión pulmonar idiopática, es claro que el diagnóstico de base asociado con la hipertensión pulmonar influencia el pronóstico. Las series iniciales sugirieron que el pronóstico de los pacientes con hipertensión pulmonar asociada con la esclerodermia era más desfavorable que el de los pacientes

con hipertensión pulmonar idiopática. La sobrevida en pacientes con hipertensión pulmonar asociada con el HIV parece similar a la de la población de hipertensos idiopáticos. En la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y en el ARDS, la presencia de cor pulmonale contribuye significativamente a acortar la sobrevida. La sobrevida a tres años de los pacientes con obstrucción severa al flujo aéreo y un aumento en tres o cuatro veces la resistencia vascular pulmonar es de sólo el 10 al 15%. Recientemente se reevaluaron los indicadores pronósticos en la HTP, constatándose que los más importantes son los síntomas, evaluados por la clase funcional, la respuesta al ejercicio y variables hemodinámicas. McLaughlin y col., en un informe sobre el pronóstico de la hipertensión pulmonar, establecieron una serie de parámetros para predecir un mal pronóstico, incluyendo: a) estado avanzado en la clasificación funcional NYHA-FC; b) baja performance en la caminata de seis metros; c) presencia de derrame pericárdico; d) elevada presión auricular derecha media; e) reducido índice cardiaco; f) elevada presión arterial pulmonar media; g) elevado índice RV (Tei) en ecocardiograma Doppler; h) hallazgos ECG de aumento de amplitud de la onda P en DII, patente qR en V1, y criterios de la WHO para hipertrofia ventricular izquierda; i) nivel elevado de péptido natriurético cerebral (>180 pg/mL); j) en pacientes con hipertensión pulmonar idiopática tratados con epoprostenol, persistencia de un estado III o IV de la clasificación NYHA luego de tres meses de terapéutica; k) en pacientes con hipertensión asociada con esclerodermia, reducción del DLCO (< 45% del predecible); l) valor pico VO2max menor de 10,4 mL/kg/min.; y m) en pacientes pediátricos, el pronóstico se agrava con la menor edad. En la hipertensión pulmonar primaria, los dos mecanismos más frecuentes de muerte son la falla ventricular derecha progresiva y la muerte súbita, siendo más frecuente la primera. Con la progresión de la falla ventricular derecha, el paciente se presenta con disnea progresiva, hipoxemia y una disminución creciente del volumen minuto cardíaco. La neumonía comúnmente es fatal debido a que la hipoxia alveolar produce mayor vasoconstricción pulmonar, con una incapacidad para mantener un adecuado volumen minuto cardíaco y el resultante final en shock cardiogénico. Cuando se produce acidemia e hipoxemia, también se pueden producir arritmias fatales. Los mecanismos postulados para la muerte súbita en la hipertensión pulmonar primaria incluyen: bradiarritmias y taquiarritmias, embolismo pulmonar agudo, hemorragia pulmonar masiva e isquemia súbita del ventrículo derecho.

TRATAMIENTO Como ya se adelantó, la hipertensión pulmonar puede responder a patologías específicas cardíacas o pulmonares, y mejorar substancialmente cuando las mismas son tratadas. Se admite que no existe tratamiento curativo para la hipertensión pulmonar primaria, excepto probablemente el transplante pulmonar, por lo que tampoco existe una propuesta terapéutica uniformemente aceptada y eficaz.

En la Tabla 7 se indican las diversas estrategias posibles de ser utilizadas, en función de las categorías hemodinámicas de hipertensión pulmonar.

Tabla 7.- Estrategias de tratamiento de la hipertensión pulmonar basadas en las categorías hemodinámicas de la enfermedad. 1. Hipertensión pulmonar postcapilar Reducción de la presión capilar pulmonar: diuréticos, venodilatadores (nitratos) veno y arteriolo dilatadores mixtos (inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina), terapia combinada Disminución de la resistencia vascular pulmonar: vasodilatadores pulmonares (nitroglicerina, nitroprusiato, inhibidores de la enzima de conversión, prostaciclina, óxido nítrico inhalado, antagonistas de la endotelina) Corrección de las causas primarias: tratamiento de las enfermedades valvulares del corazón, tratamiento de las miocardiopatías 2. Hipertensión pulmonar debida al aumento selectivo o no selectivo del flujo sanguíneo pulmonar Reducción del flujo sanguíneo pulmonar: corrección de la causa primaria (reparo de los defectos septales cardiacos, tratamiento del hipertiroidismo), disminución de la relación entre resistencia vascular sistémica y pulmonar, empleo de vasodilatadores arteriolares (hidralazina, fentolamina) 3. Hipertensión pulmonar precapilar Vasodilatadores: bloqueantes de los canales de calcio, infusión continua de prostaciclina, antagonistas de la endotelina Tratamiento de la falla ventricular izquierda: digital, diuréticos, inhibidores de la enzima de conversión; dobutamina, dopamina o inhibidores de la fosfodiasterasa en perfusión intermitente, tratamiento de la causa primaria si existe Terapia adyuvante: anticoagulación prolongada, oxígeno suplementario Terapia quirúrgica: transplante pulmonar o cardiopulmonar, septostomía auricular, tromboendarterectomía pulmonar Tratamientos en investigación: análogos de la prostaciclina (iloprost, baroprost, uniprost) antagonistas de la endotelina, óxido nítrico inhalado, donantes de óxido nítrico, terapia génica Péptidos natriuréticos e inhibidores de la endopeptidasa

Inhibidores de la 5-fosfodiesterasa: sildenafil

Anticoagulación. Si bien no se ha comprobado que la anticoagulación pueda revertir los cambios patológicos de la hipertensión pulmonar idiópatica, su utilización está recomendada en estos pacientes, preferiblemente tan pronto como sea posible luego de realizar el diagnóstico, excepto que existan contraindicaciones específicas. El anticoagulante de elección es la warfarina, y la dosis debe ajustarse para mantener un INR de 2 a 3. Los pacientes con tromboembolismo pulmonar crónico deben ser tratados durante toda su vida. Algunos expertos extrapolan la evidencia que soporta el empleo de anticoagulación en pacientes con hipertensión pulmonar idiopática a otros pacientes con hipertensión pulmonar, pero este no es un concepto generalizado. En caso de utilizar anticoagulación en otras circunstancias, se debe tener en cuenta que los pacientes con esclerodermia tienen alto riesgo de sangrado gastrointestinal, y los pacientes con enfermedad cardiaca congénita tienen un riesgo aumentado de hemoptisis. Oxígeno. La terapéutica con oxígeno es importante por múltiples razones. Debido a que la vasoconstricción pulmonar hipóxica puede contribuir a la hipertensión pulmonar, la reversión de la hipoxia es importante para reducir la posible sobrecarga ventricular derecha. Está demostrado que el oxígeno prolonga la vida en el cor pulmonale. La hiperventilación producida por la hipoxemia aumenta el trabajo respiratorio, por lo que el oxígeno suplementario puede ayudar a reducir este exceso de trabajo. Finalmente, la hipoxemia reduce la compliance ventricular y dificulta el lleno ventricular, lo que en la hipertensión pulmonar primaria se asocia con el riesgo potencial de disminuir aún más el volumen minuto cardíaco. La recomendación estándar es que los pacientes hipoxémicos con hipertensión pulmonar mantengan una saturación de oxígeno por encima del 90% durante el reposo, el ejercicio y durante el sueño. Esto puede ser difícil de lograr en pacientes con enfermedad pulmonar intrínseca concomitante, o shunt de derecha a izquierda intracardiaco. El empleo de oxígeno suplementario puede ser controvertido en pacientes con grandes shunts derecha a izquierda por enfermedad congénita cardiaca con fisiología de Eisenmenger, pero puede ayudar a disminuir la necesidad de flebotomía y potencialmente reducir la incidencia de disfunción neurológica y otras complicaciones. Diuréticos. Los diuréticos están indicados en pacientes con evidencia de falla ventricular derecha. En el manejo a largo tiempo de pacientes con hipertensión pulmonar se considera importante mantener un volumen intravascular próximo a lo normal con diuréticos y restricción de sodio. Se debe tener en cuenta que la diuresis rápida y excesiva puede conducir a la hipotensión sistémica, insuficiencia renal y síncope. Se deben controlar estrechamente los niveles de electrolitos séricos y la función renal en pacientes en tratamiento con diuréticos. Optimización del hematocrito. Los efectos adversos de una elevada viscosidad secundaria a una eritrocitosis severa (hematocrito ≅60%) superan a los beneficios potenciales del aumento de la capacidad de trasporte de oxígeno. La eritroferesis euvolémica o flebotomía para lograr un hematocrito de 50 a 55% parece tener efectos favorables inmediatos. No se han documentado efectos favorables adicionales disminuyendo el hematocrito por debajo de 50%. Las flebotomías se deben realizar en pequeños volúmenes (300 ml) en dos o tres días, con un intervalo de recuperación de 48 horas si se planea una cirugía electiva.

Digital y dobutamina. Puesto que la depresión de la contractilidad miocárdica parece ser uno de los eventos primarios en la progresión de la insuficiencia cardiaca derecha, los agentes inotrópicos se han considerado para el tratamiento de esta condición. La administración intravenosa por corto tiempo de digoxina en la hipertensión pulmonar idiopática produce un incremento modesto en el volumen minuto cardiaco y una reducción significativa de los niveles de norepinefrina circulantes; sin embargo, no hay datos sobre los efectos del tratamiento durante largo tiempo. De acuerdo a ello, el uso de la digital en pacientes con hipertensión pulmonar con fallo cardiaco derecho refractario se basa primariamente en el juicio del médico tratante. La digital puede ser utilizada en los pacientes con fibrilación auricular o aleteo auricular para disminuir la frecuencia cardiaca. Los pacientes con hipertensión pulmonar en estadio terminal son tratados con dobutamina intravenosa en la mayoría de los centros de alta complejidad. Este tratamiento generalmente resulta en una mejoría clínica que puede persistir por un periodo variable de tiempo, en forma similar a lo que ocurre en pacientes con insuficiencia cardiaca izquierda avanzada. Drogas vasodilatadoras. Las drogas vasodilatadoras tienen su indicación en el tratamiento de la hipertensión pulmonar primaria y en algunas formas de hipertensión secundaria, en base al concepto de que existe una vasoconstricción excesiva que puede iniciar las lesiones de remodelación que condicionan la irreversibilidad del cuadro. Debido a los riesgos potenciales del tratamiento, este tipo de drogas sólo deben ser empleadas en centros con experiencia en esta patología. Si bien se han propuesto múltiples vasodilatadores para el tratamiento de la hipertensión pulmonar, en la actualidad las opciones son los bloqueantes de los canales de calcio, el óxido nítrico inhalado, las prostaglandinas y los antagonistas de los receptores de endotelina. Debido a que los vasodilatadores tienen una serie de riesgos potenciales, se debe probar si los mismos son hemodinámicamente eficaces antes de iniciar un tratamiento prolongado. Específicamente, se debe realizar una cateterización derecha, y la administración aguda de vasodilatadores debe ser monitorizada para identificar los pacientes que tienen respuesta. El resultado ideal de un test de vasodilatadores en la hipertensión pulmonar primaria incluye: vasodilatación con una reducción en la resistencia vascular pulmonar de al menos un 20% y reducción en la presión de la arteria pulmonar en al menos 20%; incremento en el volumen minuto cardíaco resultante de la reducción de la postcarga ventricular derecha; con ausencia de un decremento significativo de la presión arterial sistémica. Recientemente, la Sociedad Europea de Cardiología formuló una definición de consenso de una respuesta positiva aguda a los vasodilatadores en pacientes con hipertensión pulmonar idiopática. La misma se define como un descenso de la presión arterial pulmonar media de al menos 10 mm Hg y un valor de presión arterial pulmonar final de no más de 40 mm Hg, con un aumento o al menos no cambio en el volumen minuto cardiaco. Algunos autores consideran que esta definición es poco sensible, ya que deja fuera de consideración a aquellos que responden con un descenso del 20% en la presión pulmonar, pero cuya presión pulmonar media continúa estando por encima de 40 mm Hg., y que eventualmente podrían responder a un tratamiento con vasodilatadores.

Las drogas utilizadas para la evaluación aguda son el epoprostenol intravenoso en dosis inicial de 1-2 ng/kg/min cada 5 a 15 minutos, hasta una dosis máxima de 12 ng/kg/min.; la adenosina intravenosa en dosis inicial de 50 µg/kg/min cada 2 minutos hasta una dosis máxima de 500 µg/kg/min.; la acetilcolina intravenosa en dosis de 1 mg/min durante 10 minutos, y el óxido nítrico inhalado, 10-80 ppm en aire durante cinco minutos. El peso de la evidencia favorece el empleo del epoprostenol IV o del óxido nítrico inhalado como agentes preferidos para el test de vasodilatadores, la adenosina IV puede ser utilizada si no se dispone de ninguno de los otros agentes. El rango de dosis de esta última es de 50-250 µg/kg/min, con incrementos de dosis de 50 µg/kg/min cada dos minutos. Drogas bloqueantes de los canales de calcio. Los pacientes que responden a la acción de un vasodilatador de corta acción se deben someter a un ensayo de dosis convencionales por vía oral de un bloqueante de los canales de calcio. La indicación es en pacientes con hipertensión pulmonar con un índice cardiaco mayor de 2,1 l/min/m 2 y o una saturación de oxígeno en sangre venosa mezclada por encima de 63%, y o una presión auricular derecha menor de 10 mm Hg. Todos los pacientes deben ser monitorizados hemodinámicamente durante la iniciación del tratamiento. Las dosis de estas drogas que se han demostrado eficaces en la hipertensión pulmonar idiopática son relativamente elevadas (120-240 mg/día de nifedipina y 240-720 mg/día de diltiazem). Es recomendable, en pacientes vasoreactivos, iniciar el tratamiento con una dosis reducida (30 mg de nifedipina tres veces por día o 60 mg de dilitiazem tres veces por día) e ir aumentado la dosis en forma progresiva en las semanas siguientes hasta lograr el máximo régimen tolerado. Esta terapéutica se asocia con una mejoría significativa en la calidad de vida, regresión de la hipertrofia ventricular derecha y aumento de la sobrevida. Rich y colaboradores mostraron que la administración de 240 mg de nifedipina o 720 mg de diltiazem diarios en pacientes con hipertensión pulmonar primaria se asoció con una sobrevida a los cinco años del 95% en los respondedores, comparado con un 36% en los no respondedores. Desgraciadamente, sólo el 10-15% de pacientes con hipertensión pulmonar reúnen los criterios de un test positivo de vasoreactividad, y sólo la mitad de estos presentan una respuesta clínica y hemodinámica satisfactoria en el tratamiento de largo tiempo. Se acepta que sólo en estos casos se debe continuar un tratamiento con bloqueantes cálcicos exclusivamente. Se debe tener presente que la administración de dosis elevadas de bloqueantes de los canales de calcio se asocia con efectos colaterales significativos, incluyendo hipotensión sistémica como resultado de vasodilatación periférica o de un efecto inotrópico negativo, exacerbación de la hipertensión pulmonar, hipoxemia, arritmias, y deterioro de la función ventricular derecha. Prostaglandinas. Los mecanismos precisos de acción de las prostaciclinas en pacientes con hipertensión pulmonar son desconocidos y muy probablemente sean multifactoriales. Los mismos incluyen relajación de las células musculares lisas vasculares, inhibición de la agregación plaquetaria, normalización de las anormalidades de agregación, dispersión de las plaquetas agregadas, limitación de la injuria de células endoteliales, inhibición de la migración de células vasculares facilitando la remodelación de los cambios vasculares, mejoría del clearance

pulmonar de ET-1, efecto inotrópico directo, aumento de la utilización periférica de oxígeno por el músculo esquelético y mejoría hemodinámica durante el ejercicio. Las prostaglandinas están contraindicadas en pacientes con enfermedad parenquimatosa pulmonar severa y disfunción cardiaca derecha. Los agentes disponibles para uso clínico son el epoprostenol, el iloprost, el beraprost y el treprostinil. Los no respondedores pueden ser incluidos en un ensayo de epoprostenol (PGI2) intravenoso crónico. Esta técnica ha sido aprobada recientemente por la US Food and Drug Administration para el tratamiento de pacientes con hipertensión pulmonar primaria, siendo utilizada principalmente en pacientes refractarios a la terapia convencional. Los mismos se encuentran dentro de las clases III y IV de la clasificación de la NYHA, que incluye pacientes con saturación venosa de oxígeno (SvO2) 10 mm Hg, presión arterial pulmonar media >50 mm Hg, índice cardiaco 210/120 mm Hg), o que se prevean lesiones en órganos blanco. En el Cap. 74 se refieren las indicaciones recientes para el tratamiento de la hipertensión arterial en pacientes con accidentes cerebrales isquémicos agudos. Tabla 3.- Diagnóstico diferencial de diversas patologías cerebrales asociadas con hipertensión arterial. Diagnóstico Velocidad de instalación Signos Conciencia Fondo de ojo Cefaleas

Encefalopatía hipertensiva Días

Hemorragia cerebral Rápida

Embolia cerebral Rápida

Infarto Hemorragia cerebral subaracnoidea Minutos u horas Rápida

Vómitos, convulsiones Obnubilación gradual

Déficit fijo significativo Coma de instalación súbita Hemorragia subhialoidea

Variables

Paresia o parálisis fijas Somnolencia

Rigidez de nuca

Embolia retiniana

-

Hemorragia subhialoidea

Leve

No

Repentina y muy intensa

Hemorragias, exudados, edema de papila Intensa, horas a Repentina, días intensa

Somnolencia

Alerta a coma

Hipertensión y hemorragia cerebral. A diferencia de lo que ocurre en el ACV isquémico, los pacientes con hemorragia intracerebral habitualmente presentan hipertensión persistente durante la primera semana. Es dificil formular recomendaciones para el control tensional, debido a la presencia de edema cerebral y aumento de la PIC, que hace que la perfusión cerebral dependa en forma crítica de la PAM. Se debe monitorizar la PIC, y sólo se deben tratar aquellos pacientes con elevaciones extremas de la presión arterial (PAD mayor de 130 mm Hg). La reducción en agudo no debe superar al 20%, siendo la droga preferida el nitroprusiato. Debido a los niveles elevados de catecolaminas, habitualmente se adiciona propranol cuando el nitroprusiato solo es inefectivo. Las dificultades relacionadas con el tratamiento de la hipertensión arterial en los pacientes con hemorragia cerebral queda ilustrada por dos artículos con hallazgos opuestos. En un estudio retrospectivo de 105 pacientes con hemorragia intracerebral espontanea (Qureshi A. y col.), una disminución rápida de la presión arterial en el primer día se asoció con un aumento de la mortalidad. En otro estudio retrospectivo (Dandapani B. y col.), la hipertensión a la admisión o un control inadecuado de la presión arterial se asoció con mal pronóstico. Hipertensión maligna/acelerada. La hipertensión maligna es un síndrome clínico caracterizado por una marcada elevación de la presión arterial, con lesión arteriolar aguda diseminada (vasculopatía hipertensiva). El examen del fondo de ojo revela una neuroretinopatía hipertensiva con hemorragias en llama, exudados blandos algodonosos o edema de papila. Independientemente de la severidad de la elevación de la presión arterial, la hipertensión maligna

no puede ser diagnosticada en ausencia de una neuroretinopatía hipertensiva. Por lo tanto, la neuroretinopatía es un hallazgo clínico extremadamente importante, indicando la presencia de una arteriolitis inducida por la hipertensión que puede involucrar los riñones, el corazón y el sistema nervioso central. La hipertensión maligna no es una enfermedad única, sino un síndrome en el cual la hipertensión puede ser primaria (esencial) o secundaria a una serie de diferentes causas. La hipertensión maligna sin tratamiento es una patología rápidamente fatal, con más del 90% de mortalidad al año. Las causas de muerte son la insuficiencia renal (19%), insuficiencia cardiaca congestiva (13%), insuficiencia renal más insuficiencia cardiaca congestiva (48%), ACV (20%), infarto de miocardio (1%) y disección aórtica (1%). Las causas secundarias de hipertensión maligna se indican en la Tabla 4. Una de las causas más comunes es la hipertensión renovascular. La frecuencia de esta patología varía en las distintas poblaciones, con una predilección racial por los caucásicos. La incidencia total de la hipertensión maligna ha disminuido en las últimas décadas. La edad media de presentación es 40 a 50 años. Los hombres son afectados dos veces más que las mujeres. La presión arterial diastólica promedio en estos pacientes es de 120-130 mm Hg. El interrogatorio revela alteraciones recientes del estado general, pérdida de peso y sed intensa relacionada con la hipovolemia secundaria a la poliuria inducida por el aumento de la excreción de sodio. En el 85% de los pacientes, la cefalea es el síntoma de presentación más común. La mayoría también se quejan de visión borrosa, y ocasionalmente de ceguera transitoria. Los signos neurológicos incluyen déficits focales, ACV, o accidentes isquémicos transitorios, confusión o somnolencia. Se puede presenta dolor torácico isquémico o disfunción ventricular izquierda. El examen del fondo de ojo es la clave del diagnóstico de la hipertensión maligna, encontrándose en el mismo hemorragias en llama, exudados algodonosos o edema de papila. Tabla 4. Causas más frecuentes de hipertensión maligna secundaria. Enfermedad renal primaria Glomerulonefritis crónica Nefropatía por reflujo Nefropatía por analgésicos Glomerulonefritis aguda Nefritis por irradiación Intoxicación crónica por plomo Hipertensión renovascular Vasculitis sistémica Crisis renal ateroembólica Suspensión brusca de antihipertensivos

Drogas Anticonceptivos orales Antiinflamatorios no esteroideos Atropina Corticosteroides Simpaticomiméticos: cocaína, descongestivos nasales Hipertensión endocrina Feocromocitoma Crisis renal por esclerodermia Quemaduras extensas

Además de la historia clínica y el examen físico, pueden hallarse ciertas alteraciones bioquímicas: anemia hemolítica microangiopática, acidosis metabólica, uremia, hipocalcemia e hipokalemia.

Según la condición clínica del paciente y las complicaciones de la hipertensión, podrá utilizarse terapéutica endovenosa u oral, de allí que este síndrome se pueda considerar en ocasiones una emergencia y en ocasiones una urgencia hipertensiva. En los casos más graves, y en especial en el inicio del cuadro, se recomienda el empleo de drogas parenterales: labetalol, enalaprilat, nicardipina y nitroprusiato. También se ha evaluado la eficacia de drogas de administración oral tales como el captopril, labetalol, clonidina y nifedipina. En estos pacientes no es recomendable el empleo de diuréticos, excepto en casos evidentes de sobrehidratación. La función renal puede deteriorarse inicialmente durante el tratamiento, pero luego mejora cuando se mantiene el control de la presión arterial. Los pacientes que requieren hemodiálisis pueden en ocasiones recuperar suficiente función renal luego de varios meses de tratamiento como para poder discontinuar las diálisis. Encefalopatía hipertensiva. Se trata de una complicación eventualmente fatal de la hipertensión severa, que se produce principalmente en pacientes con hipertensión maligna acelerada, pero que también puede presentarse en forma aislada en hipertensos de corta duración y sin otra afectación de órganos blanco. Se instala en 12 a 48 horas, en especial cuando la hipertensión se complica con insuficiencia renal. Es importante establecer un diagnóstico y tratamiento precoces, por lo que la mayoría de los autores coinciden en considerar a la encefalopatía hipertensiva como una emergencia. El cuadro clínico se caracteriza por una severa elevación tensional (PAD>130 mm Hg), con cefaleas, confusión mental, letargia y somnolencia, alteraciones visuales, déficits focales, convulsiones, coma y síntomas gastrointestinales. En el fondo de ojo se presenta espasmo arteriolar con exudados o hemorragias. Aunque el edema de papila está presente en la mayoría de los pacientes con esta complicación, su ausencia no excluye el diagnóstico de encefalopatía hipertensiva. Es habitual que este síndrome se confunda con alguna de las catástrofes intracraneales primarias, siendo el único criterio definitivo para confirmar este diagnóstico, una vez descartados los procesos intracraneales reconocibles por imágenes, la pronta respuesta de la condición clínica del paciente a la medicación antihipertensiva, en general en un periodo no mayor de 12 horas. Debido a que la TAC y la MRI frecuentemente demuestran edema en la región occipital, se ha utilizado el término “leucoencefalopatía reversible posterior“ para designar a la encefalopatía hipertensiva. En el 70% de los casos se comprueba además un compromiso del cerebelo y/o del tronco encefálico. La imagen característica es de edema involucrando la sustancia blanca en las porciones posteriores de los hemisferios cerebrales, especialmente en forma bilateral en las regiones parieto-occipitales. Las estructuras calcarina y paramediana del lóbulo occipital están habitualmente respetadas, un hecho que distingue la leucoencefalopatía posterior reversible del infarto bilateral en el territorio de la arteria cerebral posterior. Las imágenes de MRI se caracterizan por la presencia de áreas de alta señal de intensidad en FLAIR y T2 (Fig. 1). Se han propuesto dos hipótesis para explicar las anormalidades en la encefalopatía hipertensiva. Una propone que la hipertensión severa que excede la autorregulación produce vasodilatación segmentaria y aumento de la permeabilidad vascular produciendo edema vasogénico que aparece como una señal intensa en FLAIR. Otra propone que el infarto causado por la necrosis fibrinoide y la trombosis de las arteriolas produce edema citotóxico que aparece como una señal alta

en T2, FLAIR e imágenes de DWI y como una señal de baja intensidad en el mapeo ADC. Las discrepancias entre las imágenes radiológicas y los hallazgos patológicos en la encefalopatía hipertensiva reflejan el espectro de la enfermedad, que se extiende desde la ruptura de la barrera hematoencefálica hasta el fracaso de la autorregulación resultante en edema vasogénico en la etapa inicial, reversible, hasta la trombosis, isquemia e infarto en la fase irreversible.

Fig. 1. Paciente con encefalopatía hipertensiva secundaria a patología renal. En la RMI secuencia FLAIR se observa el edema del tronco encefálico, áreas periventriculares y fosa posterior.

La encefalopatía hipertensiva debe ser tratada en el ambiente de terapia intensiva, con control hemodinámico estricto. La presión arterial debe ser descendida rápidamente a un nivel próximo a lo normal; siendo recomendable que la presión arterial diastólica se mantenga próxima a 100 mm Hg. Las drogas que pueden ser utilizadas en esta patología incluyen el nitroprusiato, labetalol, nicardipina o fenoldopam. Se ha advertido que algunos de estos agentes pueden aumentar la presión intracraniana, pero la mayoría de los pacientes responden bien a las mismas. El fracaso de un paciente con presunta encefalopatía hipertensiva en mejorar dentro de las seis a 12 horas de la reducción de la presión arterial hace necesaria una prolija evaluación adicional para descartar otras causas del proceso encefalopático.

CRISIS HIPERTENSIVA DURANTE EL EMBARAZO

La preeclampsia grave y la eclampsia se asocian con un elevado riesgo materno fetal. El análisis de esta patología se realiza en el Capítulo de Emergencias hipertensivas en el embarazo.

CRISIS HIPERTENSIVA ASOCIADA A CIRUGÍA

La hipertensión es frecuente (20-75%) en el periodo postoperatorio. La hipertensión prolongada o severa puede agravar el pronóstico, especialmente en pacientes con enfermedad de base grave o en aquellos sometidos a cirugía cardiaca o vascular. La hipertensión severa tiende a producirse más frecuentemente en pacientes con mal control preoperatorio de la presión arterial, con desordenes autonómicos, o en aquellos con una historia de abuso de alcohol o drogas. La hipertensión postoperatoria es más común en pacientes sometidos a procedimientos vasculares. Goldman y col., informaron que la hipertensión postoperatoria se produce en el 57% de las resecciones de aneurismas aórticos abdominales y en el 29% de otros procedimientos vasculares, comparado con 8% en procedimientos no vasculares. La hipertensión es una complicación potencialmente seria luego de la endarterectomía carotidea. La fisiopatología de la hipertensión postoperatoria está determinada por un aumento de la respuesta al trauma de la cirugía y se caracteriza por elevados niveles de hormonas de estrés, una activación del sistema renina angiotensina, y una alteración de la función de los baroreceptores en algunos tipos de cirugía. Los cambios postoperatorios producen un aumento rápido de la resistencia vascular periférica y de la presión arterial en el periodo postoperatorio inmediato. Estos pacientes deben ser evaluados adecuadamente para descartar causas reversibles de hipertensión y corregirlas antes de administrar drogas específicas. Ejemplos de causas reversibles de hipertensión en el periodo postoperatorio incluyen dolor, hipoxia, hipercarbia, distensión vesical, hipervolemia, hipovolemia, vómitos persistentes y ansiedad. La presencia de una hipertensión severa muy lábil sugiere que existe una lesión de los baroreceptores, lo cual se constata con frecuencia en pacientes sometidos a endarterectomía carotidea. Las medicaciones antihipertensivas deben ser mantenidas en los pacientes que las están recibiendo, incluyendo el día de la cirugía. El retiro agudo es especialmente riesgoso para los β bloqueantes y las drogas con acción simpaticolítica central (clonidina). Por otra parte, los β bloqueantes en el periodo perioperatorio disminuyen la mortalidad en los pacientes cardiacos de alto riesgo, y deben ser considerados en todos los pacientes sometidos a cirugía vascular mayor. En cirugía general, es recomendable el empleo del esmolol cuando se prevé una crisis hipertensiva, en particular para controlar el tono adrenérgico durante la intubación. También puede ser utilizado el nitroprusiato sódico. Es importante el control del dolor y lograr la extubación precoz, para permitir el descenso tensional. En cirugía vascular, el desarrollo de hipertensión severa se asocia con un riesgo significativo, debido a la predisposición al sangrado de las líneas de sutura y a la mayor chance de

inducir daño de órganos blanco sobre lesiones vasculares previas. En estos casos se recomienda actuar en forma rápida con vasodilatadores parenterales, esmolol o nitroprusiato. La nifedipina sublingual no debe ser utilizada porque puede producir hipotensión severa e isquemia cardiaca. La hipertensión paroxística es la complicación más frecuente de la cirugía de revascularización coronaria, produciéndose en el 30 al 50% de los pacientes. La misma se produce tanto en sujetos normotensos como en aquellos con una historia de hipertensión crónica. El aumento en la presión arterial se produce durante las primeras cuatro horas que siguen a la cirugía. La hipertensión es el resultado de un aumento dramático de la resistencia vascular sistémica (RVS) sin cambios en el volumen minuto cardiaco, y habitualmente es mediada por un aumento en el tono simpático debido a la activación de reflejos presores desde el corazón, grandes vasos o arterias coronarias. La hipervolemia, aunque generalmente citada como mecanismo potencial de la hipertensión postoperatoria, es una causa rara de hipertensión en esta circunstancia, excepto en pacientes con insuficiencia renal. Por el contrario, el aumento de la RVS debido a una exagerada reacción simpática a la depleción de volumen es una causa común y generalmente no reconocida de hipertensión severa en el postoperatorio. Los pacientes con esta respuesta hipertensiva paradojal a la hipovolemia son muy sensibles a la terapéutica vasodilatadora y pueden desarrollar una hipotensión severa con dosis muy bajas de nitroglicerina o nitroprusiato. La hipertensión en esta circunstancia debe ser tratada con expansión cuidadosa de volumen con soluciones cristaloides o sangre. La hipertensión arterial luego de la revascularización coronaria representa una crisis hipertensiva, debido a que el aumento de la RVS aumenta la impedancia a la eyección ventricular izquierda, lo que puede producir una disminución aguda en la compliance ventricular con elevación de la presión de fin de diástole ventricular izquierda y falla cardiaca hipertensiva con edema pulmonar. El aumento de la presión de fin de diástole ventricular izquierda también puede alterar la perfusión subendocárdica y producir isquemia miocárdica. Por otra parte, la elevación de la presión arterial aumenta el riesgo de sangrado mediastinal en pacientes recientemente heparinizados. El manejo inicial de la hipertensión en el postoperatorio de cirugía cardiaca debe estar dirigido a mejorar las causas reversibles de activación simpática, incluyendo la agitación del paciente al salir de la anestesia general, la irritación traqueal inducida por el tubo endotraqueal, el dolor, la hipotermia por escalofríos, la asincronía del ventilador, la hipoxia o hipercarbia y la depleción de volumen. Si estas medidas generales no logran controlar la presión arterial, la terapéutica siguiente debe estar guiada por las determinaciones hemodinámicas. Las drogas de elección son la nitroglicerina o el nitroprusiato intravenosos, a los fines de producir una disminución controlada de la RVS. La nitroglicerina es la droga de elección debido a que dilata las colaterales intracoronarias. Los betabloqueantes no son recomendables, debido a su efecto detrimental sobre el volumen minuto cardiaco, y a la posibilidad de producir un aumento secundario de la RVS. La hipertensión es habitual en el periodo postoperatorio inmediato de la endarterectomía carotidea, afectando hasta al 60% de los pacientes. Una historia de hipertensión crónica, especialmente si la presión arterial no se ha controlado adecuadamente en el periodo preoperatorio, aumenta en forma dramática el riesgo de hipertensión postoperatoria. El mecanismo de la

hipertensión en esta circunstancia es desconocido. La hipertensión luego de la endarterectomía es una crisis hipertensiva, debido a que se asocia con un aumento del riesgo de hemorragia intracerebral y aumenta la incidencia de mortalidad postoperatoria. Se debe controlar la presión intraarterial en el periodo operatorio y en el postoperatorio inmediato. Idealmente, el paciente debe estar despierto y extubado antes de ser trasladado a la sala de recuperación, de modo que se pueda realizar un examen neurológico para evaluar el desarrollo de posibles deficits focales. Cuando la presión arterial sistólica excede los 200 mm Hg, se debe colocar una infusión intravenosa de nitroprusiato de sodio para mantener la presión arterial sistólica entre 160 y 200 mm Hg. El empleo de un agente parenteral de acción corta es imprescindible para evitar la hipotensión de rebote y la hipoperfusión cerebral. Aunque la reducción de la presión arterial es ventajosa para prevenir el accidente cerebrovacular, la hipertensión que sigue a un accidente cerebrovascular embólico, como en el caso que sigue a una endarterectomía carotidea, es protectora del cerebro manteniendo el flujo en las áreas hipoperfundidas. En efecto, se observa una elevación de la presión arterial en los primeros 10 días que siguen a un accidente cerebrovascular. Debido a estos hechos, habitualmente es recomendado que la terapéutica antihipertensiva sea suspendida luego de un episodio de ACV excepto que el paciente presente fallo cardiaco, disección aórtica o presión arterial diastólica por encima de 120 mm Hg o sistólica por encima de 220 mm Hg. En estas circunstancias, el labetalol puede ser preferible debido a que puede ser fácilmente ajustado. El nitroprusiato debe ser utilizado con cuidado por cuanto puede aumentar la presión intracraneana.

CRISIS HIPERTENSIVA POR AUMENTO DE CATECOLAMINAS

Las crisis hipertensivas producidas por la liberación de catecolaminas se asocian con una sintomatología particular: hipertensión severa, palpitaciones y taquicardia, cefaleas, sudoración profusa, palidez, ansiedad o nerviosismo, temblores, nauseas y vómitos. La presunción diagnóstica se basa en el cuadro clínico precitado y en la investigación de las causas más frecuentes, entre las que se incluyen el feocromocitoma, la interacción IMAO-tiramina, la supresión brusca de la clonidina o de los betabloqueantes y el consumo de cocaína o anfetaminas. La situación provocada por el feocromocitoma se analiza en el capítulo de Emergencias suprarrenales. La interacción IMAO-tiramina es resultado de la ingesta de productos ricos en tiramina, en particular quesos, en pacientes que están recibiendo inhibidores de la monoaminooxidasa. En este caso la tiramina es metabolizada por una vía alternativa a octopamina, la cual libera catecolaminas desde los sitios periféricos actuando como un falso neurotrasmisor. En los casos severos, se debe utilizar nitroprusiato o fentolamina, con la adición de un βbloqueante para tratar la taquicardia. El episodio es autolimitado, no durando más de seis horas. La discontinuación abrupta de las dosis elevadas de clonidina puede causar un estado hiperadrenérgico simulando un feocromocitoma. La clonidina estimula los adrenoreceptores alfa en el tronco encefálico, disminuyendo la actividad simpática periférica. Cuando la droga es discontinuada en forma abrupta, especialmente luego de la administración de dosis elevadas, se ha

reconocido un síndrome caracterizado por nauseas, palpitaciones, ansiedad, sudoración, nerviosismo y cefaleas, conjuntamente con marcada elevación de la presión arterial. Los síntomas de la supresión de clonidina pueden ser mejorados mediante la restitución de la droga. Si se produce una elevación significativa de la presión arterial y el paciente presenta síntomas tales como palpitaciones, dolor precordial o abdominal, es recomendable la administración endovenosa de fentolamina o labetalol. Tanto la cocaína como las anfetaminas pueden producir crisis hipertensivas transitorias, aunque de graves consecuencias, acompañadas de accidente cerebrovascular, edema de pulmón o infarto de miocardio. El mecanismo de producción es la disminución de la recaptación de noradrenalina en las terminales presinápticas. Se debe destacar que los pacientes adictos a la cocaína, con crisis hipertensiva y dolor precordial, presentan una alta incidencia de infarto agudo de miocardio, a pesar de la escasa probabilidad estadística de esta patología en sujetos de la misma edad no adictos. La hipertensión suele ceder con el empleo de benzodiacepinas. En caso de compromiso cardiovascular o del sistema nervioso central, se deberá emplear nitroprusiato o fentolamina. Como en todos los casos de exceso de catecolaminas, nunca se deben utilizar en forma inicial los βbloqueantes, ya que la desaparición de la vasodilatación mediada por efecto β adrenérgico, libera el estímulo αadrenérgico que media la vasoconstricción, lo cual agrava la hipertensión. El empleo de βbloqueantes se ha demostrado que aumenta la vasoconstricción coronaria inducida por cocaína, aumenta la presión arterial, no controla la frecuencia cardiaca, aumenta la posibilidad de convulsiones y disminuye la sobreviva.

CRISIS HIPERTENSIVA ASOCIADA A FALLA VENTRICULAR IZQUIERDA

La hipertensión arterial es el principal factor predisponente del desarrollo de insuficiencia ventricular izquierda por disfunción diastólica o sistólica del corazón. En ocasiones, la elevación brusca de las cifras de tensión arterial provoca la instalación rápida de un edema agudo de pulmón, con severo deterioro hemodinámico. En otras circunstancias, la hipertensión es un epifenómeno de la descarga catecolamínica de la insuficiencia cardiaca producida por otra causa. El aumento abrupto en la poscarga ventricular debido al aumento de la resistencia sistémica resulta en una disfunción diastólica aguda. Debido a la deficiente relajación diastólica, el ventrículo izquierdo requerirá una presión de lleno marcadamente elevada, lo cual conduce a la hipertensión venosa pulmonar y al edema pulmonar. En contraste con la terapéutica tradicional de la insuficiencia cardiaca, en este caso no están indicados los diuréticos ni los agentes inotrópicos, siendo necesaria la reducción aguda de la poscarga con vasodilatadores, lo cual mejora la relajación diastólica y disminuye la presión venosa pulmonar. Está indicado el nitroprusiato, teniendo en cuenta que con disminuciones modestas de la presión se logra una marcada mejoría de los síntomas. Los nitritos pueden adicionarse para reducir la precarga.

En los raros pacientes en los cuales se constata una insuficiencia cardiaca congestiva de causa hipertensiva con un corazón dilatado y con mala función contractil, son útiles los diuréticos, el sulfato de morfina y la nitroglicerina. Una vez resuelta la situación aguda, todos los pacientes con insuficiencia cardiaca producida por hipertensión arterial deben recibir inhibidores de la ACE, si los toleran. Aunque el control de la presión arterial es muy importante para tratar la base fisiológica y neurohormonal de la insuficiencia cardiaca, la razón primaria del uso de los inhibidores de la ACE es proveer una intervención que modifique la evolución de la enfermedad y a su vez tratar la hipertensión arterial. En presencia de insuficiencia cardiaca, los inhibidores de la ACE deben administrarse en dos tomas diarias y en una dosis dos o tres veces la aconsejada para el tratamiento de la hipertensión arterial (Estudios SOLVD y SAVE).

CRISIS HIPERTENSIVA ASOCIADA A DOLOR TORÁCICO

En tres condiciones clínicas se puede asociar el dolor torácico al desarrollo de crisis hipertensiva: la disección de aorta, que se analizará en el Capítulo de Emergencias aórticas; el infarto de miocardio y la angina inestable. La hipertensión arterial severa es una complicación infrecuente, aunque riesgosa, del infarto agudo de miocardio. La misma puede incrementar el área necrótica y predisponer a la falla ventricular izquierda. Desde el punto de vista operativo, también complica el manejo terapéutico, ya que un registro tensional de 180/110 mm Hg, repetido en dos ocasiones, constituye una contraindicación relativa para la infusión de trombolíticos. Una vez tratado el dolor y la ansiedad, la persistencia de la hipertensión arterial hace necesario el empleo de βbloqueantes endovenosos, como el atenolol o el esmolol. También se puede utilizar la nitroglicerina. Uno de los determinantes del consumo de oxígeno del miocardio es la tensión arterial. El aumento severo de las cifras de presión arterial puede provocar episodios de angina de pecho, aun en reposo. Se ha comprobado que la hipertensión no controlada puede ser una causa de angina inestable secundaria. En estos casos, las drogas de elección para el tratamiento son la nitroglicerina y los β bloqueantes intravenosos.

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PATOLOGIA DEL PERICARDIO El presente artículo es una actualización al mes de octubre del 2006 del Capítulo de los Dres. Andres Orlandini, Enrique Tuero y Osvaldo Costamagna, del Libro Medicina Intensiva, Dr. Carlos Lovesio, Editorial El Ateneo, Buenos Aires (2001)

RECUERDO ANATOMOFUNCIONAL El pericardio es una doble membrana fibrosa que recubre al corazón y al nacimiento de los grandes vasos, que se encuentra unida a la caja torácica por fuertes ligamentos. La capa externa, que constituye el pericardio parietal, es una membrana fibrosa recubierta internamente por una monocapa de células serosas. La capa serosa se repliega sobre la superficie epicárdica del corazón, formando el pericardio visceral. Esta serosa está compuesta por células mesoteliales con microvellosidades y cilias, lo que facilita el transporte de fluidos al aumentar notablemente el área de intercambio. El pericardio parietal tiene contacto directo con las partes planas del pericardio visceral, de modo que en estas regiones sólo existe un espacio virtual. En donde las superficies cardíacas son más curvas existe un espacio real, en particular en los surcos tales como el seno transverso o el seno oblicuo. En la cavidad pericárdica normalmente existen entre 15 y 50 ml de un ultrafiltrado del plasma. La presión intrapericárdica es neutra o negativa, y por lo tanto varios mmHg menor que la de las cavidades cardíacas. La curva de presión/volumen intrapericárdica se caracteriza por una porción plana inicial durante la cual prácticamente no se producen cambios de presión con los cambios de volumen, seguida por una porción final donde mínimos cambios de volumen producen grandes cambios de la presión (Fig. 1).

P R E S I O N

Taponamiento crítico

Límite de distensión pericárdica

Derrame rápido

Derrame lento

Volumen sobre el tiempo

Fig. 34/1.- Curva de relación de presión/volumen intrapericárdica.

El volumen del pericardio excede en un 10 al 20% al del corazón, por lo que los cambios fisiológicos del volumen cardíaco no producen restricción pericárdica. Las funciones del pericardio son: •

Fijar anatómicamente el corazón a la caja torácica, impidiendo los desplazamientos ante los cambios de posición del cuerpo.

•

Reducir la fricción entre el corazón y los órganos adyacentes durante los movimientos producidos por el ciclo cardíaco.

•

Actuar como barrera contra la propagación de infecciones o tumores.

•

Impedir la dilatación excesiva del corazón con los cambios de volumen.

•

Contribuir al llenado auricular (presión negativa intrapericárdica).

•

Ayudar en el acoplamiento diastólico entre los dos ventrículos.

A pesar de las funciones precitadas, no se han reconocido consecuencias adversas en casos de agenesia o de extirpación quirúrgica del pericardio.

PERICARDITIS AGUDA La pericarditis aguda es un síndrome producido por la inflamación del pericardio que se caracteriza por dolor precordial, frote pericárdico y cambios electrocardiográficos evolutivos. Etiología Existen numerosa causas médicas y quirúrgicas que pueden producir pericarditis (Tabla 1), sin embargo las más comunes son las idiopáticas y/o virales, la urémica, la postinfarto y la postcirugía cardíaca.

Tabla 1. Causas de pericarditis aguda •

Idiopática (≅ 80%)

•

Infecciosa: viral (Coxsackie A9, B1-4, Echo 8, HIV, CMV, varicela, rubeola, Parvo B19, EBV), tuberculosa, bacteriana (S.aureus, Pneumococcus sp, Mycoplasma, otras), micótica (Histoplasma, Candida, Aspergillus), protozoarios (toxoplasma), otras (rickettsia, anaerobios, parásitos)

•

Post-infarto agudo de miocardio (síndrome de Dressler)

•

Metabólicas: uremia, hipotiroidismo

•

Neoplásicas: secundarias (mama, pulmón, linfoma, leucemia, melanoma), primarias (mesotelioma pericárdico, angiosarcoma)

•

Colagenopatías: lupus eritematoso sistémico, fiebre reumática, esclerodermia, granulomatosis, artritis reumatoidea, panarteritis nodosa, síndrome de Reiter

•

Terapia radiante

•

Producidas por drogas: hidralazina, procainamida, metildopa, isoniazida, etc.

•

Traumatismo torácico

•

Cirugía cardiaca (síndrome postpericardiotomía)

•

Disección aórtica

•

Otras: colesterínica, asociada a diálisis, quilopericardio, hidropericardio, etc.

La pericarditis luego de un infarto agudo de miocardio habitualmente se produce uno a tres días después de la lesión transmural, presumiblemente debido a la interacción del epicardio

necrótico con el pericardio adyacente. Una segunda forma de pericarditis asociada con el infarto de miocardio (síndrome de Dressler) se produce en forma característica semanas o meses luego del infarto. Es similar a la pericarditis que puede ocurrir días o meses después de una lesión pericárdica traumática, luego de la manipulación quirúrgica del pericardio, o luego del infarto de pulmón. Este síndrome se presume que es mediado por un mecanismo autoinmune y se asocia con signos de inflamación sistémica, incluyendo fiebre y poliserositis. La frecuencia de pericarditis después del infarto de miocardio se ha reducido con el empleo de la terapéutica de reperfusión. Cuadro clínico El dolor es el síntoma cardinal de la pericarditis aguda. El dolor de la pericarditis es muy variable pudiendo semejar a otras patologías tales como el infarto agudo de miocardio. Las características del dolor que se describen como típicas son la localización retroesternal, la irradiación al trapecio, el aumento de intensidad con los movimientos respiratorios y la atenuación en la posición sentada. La disnea es otro síntoma prominente, aunque no siempre está presente. Otros síntomas incluyen fiebre, tos, nauseas, vómitos, palpitaciones y mareos. Algunos síntomas dependen de la causa de la pericarditis: síndrome gripal (fiebre y mialgias) en la pericarditis viral; forma fulminante y rápida en la pericarditis purulenta bacteriana. La presencia de tos crónica, historia de pérdida de peso, sudoración nocturna y mal estado general puede ser indicativa de una pericarditis tuberculosa. En el examen físico el signo sobresaliente es el frote pericárdico. El mismo se ausculta como un frote entre dos cueros, que aumenta presionando el estetoscopio, en apnea y en posición sentado. En ocasiones el mismo puede ser palpable y ser variable, apareciendo y desapareciendo o cambiando de intensidad. Cuando se desarrolla un derrame pericárdico, el frote puede atenuarse o incluso desaparecer, pero en ocasiones puede persistir aun en presencia de un gran derrame. Es común la presencia de fiebre, pero una temperatura por encima de 38°C es inusual, y debe sugerir la posibilidad de una pericarditis purulenta. En el electrocardiograma se pueden observar cambios progresivos a medida que la enfermedad avanza (Fig. 2). En la primera etapa, se observa una elevación cóncava hacia arriba del segmento ST en las derivaciones precordiales y de los miembros, y una depresión del segmento PR. A medida que la enfermedad progresa, el segmento ST regresa a la línea de base, las ondas T se hacen planas, y el segmento PR puede deprimirse. Posteriormente se observa una inversión de las ondas T que puede persistir por semanas, o incluso indefinidamente.

Fig. 2.- Electrocardiograma de pericarditis aguda.

La radiografía de tórax puede ser normal, pero la silueta cardiaca puede aparecer aumentada si se acumula líquido (al menos 200-250 ml) en el saco pericárdico. En los análisis de laboratorio se pueden encontrar leucocitosis y velocidad de eritrosedimentación y proteina C reactiva aumentadas. Se pueden reconocer elevaciones escasas de la troponina. En el ecocardiograma se puede detectar en algunas ocasiones derrame pericárdico y ausencia de trastornos segmentarios de la motilidad parietal, dato que puede ser de utilidad para el diagnóstico diferencial de esta entidad con el infarto agudo de miocardio. Tratamiento Las pericarditis secundarias a alguna causa suelen responder al tratamiento de la misma. En los casos virales o idiopáticos se debe administrar un analgésico y se debe indicar reposo en cama. Los antiinflamatorios no esteroides resuelven los síntomas y suprimen la inflamación. Las drogas recomendadas son aspirina 650 mg por boca cuatro veces por día, naproxeno 250 a 500 mg dos veces por día por boca, o indometacina 50 a 75 mg tres veces por día por boca. La colchicina es una droga efectiva en pacientes que no toleran los DAINEs. En el estudio COPE (Imazio y col.) se comprobó que la asociación de aspirina con colchicina (1,0 a 2,0 mg el primer día seguida por 0,5 a 1,0 mg/día por tres meses) era más efectiva que la aspirina sola, reduciendo la sintomatología a las 72 horas y la recurrencia a 18 meses en forma más significativa. Se aconseja mantener la aspirina durante cuatro semanas y la colchicina durante tres meses para minimizar el riesgo de pericarditis recurrente. Aunque la pericarditis aguda habitualmente responde en forma dramática a los corticoides sistémicos, su empleo precoz en el curso de la enfermedad parece estar asociado con un aumento de la incidencia de recaídas. De acuerdo a esto, el empleo de corticoides sólo se debe considerar en pacientes con pericarditis recurrente que no responde a los DAINEs y a la colchicina, o si son necesarios para el tratamiento de una enfermedad de base inflamatoria. La dosis recomendada es de 1,0 a 1,5 mg/kg de prednisona, debiendo continuarse por lo menos un mes antes de iniciar un lento

descenso de la dosis. Antes de suspender la prednisona, se aconseja introducir tratamiento antiinflamatorio con colchicina o DAINEs.

PERICARDITIS CRÓNICA RECURRENTE En alrededor del 30% de los casos de pericarditis aguda el paciente puede sufrir episodios recurrentes de inflamación pericárdica. Dichos episodios pueden ir asociados con derrame pericárdico y/o derrame pleural. La mayoría de estos pacientes responden a altas dosis de antiinflamatorios no esteroideos. La colchicina ofrece la mejor profilaxis contra los episodios recurrentes y reduce los síntomas durante el ataque agudo. En ocasiones es necesario utilizar dosis decrecientes de corticoides.

DERRAME PERICÁRDICO La acumulación de líquido en la cavidad intrapericárdica constituye el derrame pericárdico. Cualquiera de las causas que producen una pericarditis aguda o recurrente (Tabla 1) puede generar un derrame. Este incremento en el líquido intrapericárdico puede producir signos de compromiso hemodinámico o no, de acuerdo a la magnitud, a la velocidad de instalación y a las características elásticas del pericardio. Si el líquido se acumula lentamente, grandes cantidades producen solamente aumentos leves de la presión intrapericárdica. Por el contrario, cantidades relativamente pequeñas de líquido pueden producir importantes cambios en la presión intrapericárdica si éste se acumula abruptamente (Fig. 1 y 3). Además pequeñas cantidades de líquido también producen grandes aumentos de la presión intrapericárdica si el pericardio se encuentra rígido por alguna afección, caso de la pericarditis constrictiva. Cuadro clínico Los derrames pericárdicos que no producen alteraciones hemodinámicas suelen ser asintomáticos y por lo tanto descubrirse en exámenes de rutina. Cuando los derrames son de gran magnitud pueden producir síntomas por compresión de estructuras adyacentes, incluyendo 1. Tos y disnea, por atelectasias pulmonares o compresión traqueobraquial 2. Disfagia, por compresión esofágica 3. Hipo, por compresión del nervio frénico 4. Nauseas y/o vómitos, por compresión de vísceras abdominales El examen físico tampoco presenta signos floridos ni patognomónicos, destacándose solamente el apagamiento de los ruidos cardíacos que se produce en los derrames severos.

En la placa de tórax se puede observar en ocasiones un agrandamiento de la silueta cardíaca con imagen en botellón, y menos frecuentemente se pueden visualizar las dos hojas del pericardio separadas. En el electrocardiograma se describen una disminución del voltaje de todos los complejos, depresión del segmento PR, cambios del ST-T, bloqueos de rama y alternancia eléctrica, que es rara en ausencia de taponamiento.

Fig. 3.- Derrame pericárdico traumático. Observese la compresión de la aurícula derecha y del ventrículo derecho producida por un derrame leve, como consecuencia de la rápida instalación del cuadro.

El método más sensible y más específico para el diagnóstico de derrame pericárdico, y por lo tanto indispensable, es el ecocardiograma. En este estudio se puede observar: •

Separación de la hoja visceral y parietal del pericardio con un espacio interpuesto libre de ecos (Fig. 4)

•

Disminución de la motilidad del pericardio

•

“Swiming” (movimiento de vaivén) cardíaco

La cuantificación de la cantidad exacta de líquido acumulado por medio de la ecocardiografía no es lo suficientemente fidedigna, sin embargo se puede lograr una aproximación a la misma, lo que permite clasificar a los derrames en: •

Leve (menos de 100 ml): el líquido se acumula solamente en la región posterior, pegado al anillo mitral (Fig. 5). La separación entre las hojas parietal y visceral sólo se observa durante la sístole.

•

Moderado (100-500 ml): se observa más líquido en la región posterior, y además se encuentra en las regiones lateral, anterior y apical. La separación entre las hojas epicárdicas se observa en sístole y en diástole.

•

Severo (más de 500 ml): El líquido se observa en todas las regiones, por lo que el corazón aparece como flotando en el derrame, pudiendo reconocerse el ”swiming” cardíaco (movimientos en sentido anterolateral y en sentido medial) (Fig. 6).

Fig 4.- Separación entre las hojas parietal y visceral del pericardio observada por ecocardiograma modo M, en un derrame pericárdico posterior.

Fig. 5.- Derrame pericárdico de grado leve. Sólo se observa en la región posterior en eje corto paraesternal.

Fig. 6.- Derrame pericárdico anteroposterior de grado moderado a severo, sin compromiso hemodinámico.

Diagnóstico etiológico De acuerdo a la etiología, las características del líquido acumulado pueden variar. Así, se pueden encontrar líquidos serosos, hemáticos, serohemáticos, serofibrinosos o purulentos. Si bien en algunas ocasiones el ecocardiograma puede dar una idea de qué tipo de líquido se trata, el diagnóstico de las características del mismo no puede hacerse sin un examen directo.

La pericardiocentesis puede estar indicada con fines diagnósticos cuando se sospecha etiología infecciosa o neoplásica. Es de hacer notar que la presencia de líquido hemático no reviste la misma significación que en los líquidos pleural o peritoneal, ya que puede existir en derrames pericárdicos de casi cualquier etiología, incluidas la pericarditis viral o idiopática. El fluido debe ser analizado para el contenido de glucosa, proteínas y LDH, así como recuento celular, microscopía (incluyendo Gram y tinción de Ziehl-Nielsen), cultivo bacteriano, y examen citológico. Las técnicas de PCR pueden identificar virus y M.tuberculosis. Las técnicas de inmunohistoquímica pueden identificar anticuerpos contra el miolema y el sarcolema en la pericarditis autoinmune. Las concentraciones elevadas de adenosina deaminasa (ADA>40 UI/L) son diagnósticas de M. tuberculosis. Ante la sospecha de enfermedad maligna se deben solicitar citología y marcadores específicos: CEA, alfa-feto proteína, CA 125, CA 72-4, CA 15-3, CA 19-9, CD-30, CD-25, etc. La biopsia pericárdica debe ser considerada si se sospecha una causa neoplásica o granulomatosa de la pericarditis. Tratamiento En la pericarditis purulenta es mandatorio realizar un drenaje pericárdico urgente, combinado con la administración intravenosa de antibacterianos: vancomicina 1 g/12 hs., ceftriazona 1-2 g/12 hs., y ciprofloxacina 400 mg/12 hs. La irrigación con uroquinasa o estreptoquinasa, con catéteres gruesos, puede licuar el exudado purulento, pero es preferible el drenaje quirúrgico. El tratamiento inicial de la pericarditis tuberculosa incluye isoniazida 300 mg/día, rifampicina 600 mg/día, pirazinamida 15-30 mg/kg/día, y etambutol 15-25 mg/kg/día. Se debe adicionar prednisona 1-2 mg/kg/día durante 5 a 7 días y reducir progresivamente hasta discontinuar en seis a ocho semanas. La pericardiectomía está reservada para las efusiones recurrentes o la elevación continua de la presión venosa central luego de 4-6 semanas de tratamiento. En presencia de derrames recurrentes en los cuales la pericardiocentesis repetida no resuelve el problema, un procedimiento alternativo es la realización de una ventana pericárdicopleural por pericardioscopia o toracoscopia asistida con video. La instilación de agentes esclerosantes, como la minociclina, puede ser útil en los derrames neoplásicos.

TAPONAMIENTO CARDIACO Concepto El taponamiento cardíaco es un cuadro clínico que ocurre cuando la acumulación de líquido intrapericárdico conduce a un incremento de la presión pericárdica en grado tal que se produce la compresión de las cámaras cardíacas. Este cuadro clínico se caracteriza por la elevación de las presiones intracardíacas, la limitación progresiva del llenado ventricular durante la diástole y la disminución del volumen sistólico. Si no se trata, el taponamiento cardiaco puede ser fatal.

Fisiopatología En condiciones normales, el espacio entre las láminas visceral y parietal del pericardio puede acomodar sólo una pequeña cantidad de fluido antes de que se produzcan los cambios fisiológicos del taponamiento. No es extraño, por ende, que la perforación cardiaca rápidamente condicione un taponamiento. Con la acumulación gradual de líquido, como ocurre en los pacientes con neoplasias, en cambio, pueden acomodarse grandes efusiones sin producir taponamiento. El concepto clave es que cuando el volumen intrapericárdico produce un aumento de la presión que alcanza la región de “no-compliance“ (Fig. 1), rápidamente se produce el taponamiento. Debido a sus bajas presiones, las cavidades derechas del corazón son más vulnerables a la compresión por el derrame pericárdico, siendo el lleno anormal de las cavidades derechas el primer signo de una efusión pericárdica con repercusión hemodinámica. En estas condiciones, el llenado adecuado del corazón derecho requiere de un aumento compensatorio de la presión venosa sistémica, que resulta de la venoconstricción y de la retención de líquidos. Se debe tener en cuenta que cuando el taponamiento cardiaco es el resultado de una hemorragia en el pericardio, puede aparecer un colapso circulatorio rápido no sólo por el aumento de la presión pericárdica sino por la hipovolemia concomitante, que impide el aumento compensatorio de la presión venosa. El aumento de la presión pericárdica en el taponamiento cardiaco acentúa la interdependencia de las cámaras cardiacas a medida que el volumen cardiaco total se limita por la constricción pericárdica. El volumen de cualquier cámara cardiaca sólo puede aumentar cuando se produce una disminución similar de las otras cámaras. Por otra parte, el retorno venoso y el llenado auricular se producen predominantemente durante la sístole ventricular, a medida que la eyección de sangre del ventrículo derecho e izquierdo disminuye el volumen cardiaco y permite que entre sangre a las aurículas. Además, el efecto normal de la respiración se acentúa, de modo que el retorno venoso y el llenado auricular derecho se producen durante la inspiración a medida que disminuye la presión intratorácica, permitiendo un gradiente de presión entre el sistema venoso y la aurícula derecha. Debido a que el volumen intrapericárdico está fijado por el derrame presurizado, el aumento del llenado ventricular derecho durante la inspiración impide el llenado ventricular izquierdo. Por ello, en el taponamiento, el llenado ventricular izquierdo ocurre preferentemente durante la espiración, cuando existe menos llenado del ventrículo derecho. La pequeña variación en el volumen de eyección ventricular izquierdo y en la presión arterial sistólica que se produce durante la respiración, están marcadamente acentuados en el taponamiento cardiaco, resultando en el hallazgo clínico del pulso paradojal (ver más adelante). En la Fig. 7 se resumen los acontecimientos fisiopatológicos que acompañan a la acumulación de líquido en la cavidad pericárdica y el desarrollo de taponamiento cardiaco.

Volumen líquido Presión

Pericardio AD y VD

Presión de fin de diástole

Lleno ventricular diastólico

VI

Presión de fin de diástole Volumen sistólico Activación de los mecanismos compensatorios (Aumento de la FC y de la FeV) Presión arterial sistémica mantenida Fallo de los mecanismos compensatorios Disminución de la presión arterial sistémica Hipoperfusión tisular Bradicardia, disociación electromecánica Muerte Fig. 7.- Fisiopatología del taponamiento cardiaco.

Cuadro clínico El taponamiento cardíaco tiene dos modalidades de presentación, la aguda y la crónica. En el taponamiento agudo que se produce luego de un traumatismo (Fig. 2) con perforación, una ruptura cardíaca o como complicación de un aneurisma disecante de aorta, con relativa pequeña cantidad de líquido acumulado (menos de 200ml) se produce un importante aumento de la presión intrapericárdica. En los casos que no son inmediatamente fatales, el paciente se presenta con un cuadro de shock con marcada elevación de la presión venosa central. La actividad cardíaca es generalmente no palpable y los sonidos cardíacos son hipofonéticos o inaudibles. El pulso paradojal puede ser difícil de detectar debido al cuadro de hipotensión severa presente.

En los casos en que el líquido se acumula lentamente el principal síntoma del paciente es la disnea, la cual se produciría por compresión pulmonar. En ocasiones los pacientes refieren dolor precordial opresivo. El signo más comúnmente hallado en la serie de Guberman y colaboradores fue la ingurgitación yugular. Coexistente con esta ingurgitación yugular se observa en el análisis del pulso venoso una profundización del valle x con desaparición del valle y. Otros signos comúnmente hallados fueron taquipnea (80%), taquicardia (77%) y pulso paradójico (77%). La presencia de pulso paradojal es fundamental en el diagnóstico de taponamiento cardíaco. El mismo se define como un descenso de >10 mmHg en la presión arterial sistólica durante la inspiración, sin cambios en la presión arterial diastólica. El pulso paradojal es una exageración de la disminución normal en el volumen de eyección ventricular izquierdo y de la presión arterial que se produce durante la inspiración. El mismo se detecta como una disminución de la amplitud del pulso femoral o carotídeo durante la inspiración, incluso el pulso puede desaparecer. Dicha caída se produce porque el aumento del retorno venoso producido por la inspiración produce una dilatación del ventrículo derecho, con abombamiento del septum hacia el ventrículo izquierdo, con la consiguiente disminución en su volumen y en consecuencia en el volumen sistólico. Otras patologías que pueden producir pulso paradojal son la EPOC, pericarditis constrictiva, miocardiopatias restrictivas, tromboembolismos masivos y cuadros de severa hipovolemia, en este último caso sin distensión yugular. Es importante reconocer que el pulso paradojal puede ser difícil de reconocer en presencia de shock severo y puede estar ausente en el taponamiento cardiaco si coexiste insuficiencia aórtica, defecto septal auricular, o preexiste una elevada presión de fin de diástole ventricular izquierda debido a hipertrofia o dilatación del ventrículo izquierdo. En la radiografía de tórax se puede detectar, si el cuadro clínico es de instalación lenta y se han acumulado más de 250 ml de líquido en la cavidad intrapericárdica, un aumento de la silueta cardíaca con la imagen típica en botellón. Esta imagen es indicativa de derrame pericárdico, pero no de su repercusión hemodinámica. En el electrocardiograma, el signo más indicativo de taponamiento cardíaco es la alternancia eléctrica, que refleja el movimiento pendular del corazón dentro del espacio pericárdico. Dicha alternancia eléctrica puede ocurrir en una relación 2:1 o 3:1, y generalmente está limitada al complejo QRS, pero puede comprender también la onda P y más raramente la onda T. Ecocardiograma El ecocardiograma es el método no invasivo que puede brindar más datos ante la sospecha de taponamiento cardíaco. El ecocardiograma permite documentar la presencia y magnitud del derrame pericárdico, hallazgo crucial para el diagnóstico de taponamiento cardíaco, ya que la ausencia de derrame prácticamente lo excluye, excepto en el post-operatorio de cirugía cardíaca, en el que se puede producir taponamiento por la presencia de un trombo o de acumulación localizada de líquido. El ecocardiograma también permite un rápido diagnóstico diferencial con otros cuadros que pueden semejar un taponamiento, como son la pericarditis constrictiva, la falla cardíaca y el infarto de ventrículo derecho.

Los hallazgos ecocardiográficos que indican taponamiento son: •

Colapso de la aurícula derecha, que es el signo más precoz (Fig. 8)

•

Colapso del ventrículo derecho (Fig. 9)

•

Colapso de la aurícula izquierda

•

Movimiento paradojal del septum en inspiración

•

Dilatación de la vena cava con inmovilidad durante la inspiración

•

Pseudohipertrofia del ventrículo izquierdo

•

Corazón ondulante (en presencia de volúmenes grandes de líquido)

Con el Doppler cardíaco, por su parte, se puede observar: •

Incremento anormal (>40%) de la velocidad de flujo tricuspídeo durante la inspiración

•

Disminución anormal (>25%) de la velocidad del flujo transmitral durante la inspiración (Fig. 10)

•

Disminución marcada del flujo pulmonar o aórtico durante la inspiración (reflejo del pulso paradójico)

•

Flujo en las venas pulmonares con onda sistólica normal, pero con desaparición de la onda diastólica

• Ocupación por elementos anormales de la cavidad pericárdica (Fig. 11) Estos cambios permiten el diagnóstico de taponamiento en la mayoría de los casos, pero no son 100% específicos ni 100% sensibles, por lo que en muchos casos se requiere la sumatoria de datos clínicos, ecocardiográficos y hemodinámicos para establecer un diagnóstico de certeza.

Fig. 8.- Derrame pericárdico severo con compresión de aurícula derecha.

Fig. 9.- Derrame pericárdico severo con compresión del ventrículo derecho. Observese que la cavidad del ventrículo es prácticamente virtual.

Fig. 10.- Disminución de la velocidad del flujo transmitral durante la inspiración en un paciente con taponamiento cardiaco.

Fig. 11.- Paciente con sepsis estafilocóccica que presenta taponamiento cardiaco. En el ecocardiograma se observa el derrame pericárdico y una imagen de pseudocavidad en la cavidad pericárdica. En el acto operatorio se constató la presencia de hemopericardio por arteritis secundaria a absceso (flecha) intracavitario. El cultivo demostró S. aureus meticilino resistente.

Evaluación hemodinámica Ante la sospecha de taponamiento cardíaco, y si el estado del paciente lo permite, esta indicado realizar un estudio de presiones en cavidades derechas por medio de un cateter de Swan Ganz. En el mismo se reconoce (Fig. 12): •

Ecualización y elevación de las presiones derechas. Esto significa que la presión diastólica de aurícula derecha, la diastólica de ventrículo derecho y la presión de enclavamiento son prácticamente iguales.

•

Se observa un moderado aumento de la presión sistólica de ventrículo derecho y arteria pulmonar, ya que las mismas son el resultado de la suma de la presión intrapericárdica y la presión desarrollada por el ventrículo derecho.

•

En el análisis de la curva de presión de aurícula derecha se produce un marcado descenso del valle x con disminución o desaparición del valle y.

•

Por último, se puede observar una elevación de las resistencias periféricas y una marcada disminución del volumen sistólico, si bien el volumen minuto puede estar mantenido por un aumento de la frecuencia cardíaca.

Fig. 12.- Hemodinamia del taponamiento cardiaco. Observese la ecualización y elevación de las presiones diastólicas de aurícula derecha, arteria pulmonar y capilar pulmonar.

Evolución y tratamiento Las medidas más importantes para el tratamiento del taponamiento pericárdico incluyen la elevación de los miembros inferiores, la expansión de volumen con una infusión intravenosa de solución salina o coloides, y la realización inmediata de una pericardiocentesis, si es posible guiada por ecocardiografia. Se debe tener en cuenta que la ventilación con presión positiva puede disminuir críticamente el retorno cardiaco y producir una disociación electromecánica en presencia de un taponamiento cardiaco importante. Una vez realizado el diagnóstico de taponamiento se debe extraer el líquido intrapericárdico. Esta evacuación se puede realizar mediante pericardiocentesis percutánea, pericardiotomía por incisión subxifoidea, o pericardiectomía quirúrgica parcial o total. La pericardiocentesis (Fig. 13) permite una rápida desaparición de los síntomas, la comprobación de los cambios hemodinámicos pre y post procedimiento y con el análisis del líquido obtenido realizar en ocasiones el diagnóstico etiológico. Las complicaciones más serias, que se pueden presentar en alrededor del 5% de los casos, son la perforación de las cavidades cardíacas o el pulmón y la ruptura de una arteria coronaria, las que pueden comprometer la vida del paciente. El procedimiento tiene más posibilidades de ser exitoso cuando existe un derrame pericárdico voluminoso, con acumulación anterior del líquido que produzca un separación entre las láminas mayor de 10 mm. Por el contrario, existen más posibilidades de complicaciones cuando no existe derrame anterior, en taponamientos agudos que después de evacuados se reproducen rápidamente, en derrames pequeños (menos de 200 ml), en derrames localizados y cuando existen trombos. El ecocardiograma es útil para guiar la realización de una pericardiocentesis y para disminuir la incidencia de complicaciones, lo que fue demostrado por Callahan y col., en cuya serie de 132 pacientes con pericardiocentesis guiada por ecocardiograma no se produjeron muertes y sólo se produjo un neumotórax y tres complicaciones menores.

Inclinación de la aguja de 15°

Area apical

Fig. 13.- Sitios habituales de realización de la pericardiocentesis.

Area paraxifoidea

PERICARDITIS CONSTRICTIVA La pericarditis constrictiva se caracteriza por la presencia de un engrosamiento fibroso y adherente del pericardio que produce una restricción al llenado diastólico del corazón. En la mayoría de los casos se produce una fusión entre las hojas parietal y visceral, pero en algunos raros casos la constricción la produce sólo la hoja parietal. En los estadios crónicos se deposita calcio, el que contribuye al engrosamiento y endurecimiento del pericardio. Etiología La mayoría de las pericarditis constrictivas son de causa desconocida y podrían ser secundarias a una pericarditis aguda no diagnosticada, con derrame con depósitos de fibrina. Se produce una progresión lenta a una etapa subaguda, seguida por una etapa crónica con consolidación de la fibrina, engrosamiento pericárdico y obliteración de la cavidad pericárdica. Dentro de las causas conocidas de pericarditis constrictiva, la más frecuente es la de origen tuberculoso. Otras causas incluyen la insuficiencia renal crónica, enfermedades del tejido conectivo, infiltración neoplásica del pericardio, radioterapia y síndrome de Dressler. La cirugía cardiaca se complica con pericarditis constrictiva en menos del 0,5% de los casos, pero teniendo en cuenta el gran número de cirugías que se realizan, en la actualidad se ha convertido en una causa frecuente de pericarditis constrictiva. Fisiopatología En la pericarditis constrictiva clásica, el proceso generalmente es simétrico y compromete por igual a todas las cámaras cardíacas, resultando en un incremento equilibrado de las presiones diastólicas de las cuatro cámaras cardíacas. El llenado ventricular se produce casi exclusivamente en la diástole temprana, momento en que el ventrículo izquierdo tiene un volumen disminuido. El llenado ventricular temprano se produce rápidamente debido a que la presión en la aurícula derecha se encuentra aumentada, y termina bruscamente debido al rápido incremento de la presión al llenarse el ventrículo dentro de un pericardio no complaciente. Este patrón anormal de llenado

ventricular es el responsable del característico dip y plateau de las curvas de presión de ventrículo izquierdo y derecho, que se observan en esta entidad (Fig. 14). El dip corresponde al período de llenado rápido, y el plateau a la fase media y tardía de la diástole donde prácticamente no se produce llenado ventricular.

Fig. 14.- Hemodinamia ventricular en la pericarditis constrictiva. Izquierda: las curvas de presión en el ventrículo izquierdo y en el ventrículo derecho muestran un dip diastólico precoz con una transición nítida al plateau (el signo de la escuadra). La ondas también muestran una equilibración diastólica. Derecha: curva de presión auricular derecha mostrando la onda en forma de W.

Debido a que las presiones en las aurículas están equilibradas con las presiones ventriculares, las curvas auriculares muestran un prominente descenso diastólico que corresponde a la onda y. El descenso sistólico (onda x) está generalmente presente, por lo que las curvas presentan la típica forma de M o W. Como el llenado auricular se produce también en el inicio de la diástole, el flujo de la vena cava o de las venas pulmonares revela un patrón bimodal, sistólico y diastólico, pero con predominio de la onda diastólica, lo que lo diferencia del patrón normal donde la prominente es la onda sistólica, y del patrón observado en el taponamiento donde no existe llenado durante la diástole. En la pericarditis constrictiva, además, no se producen modificaciones de la presión intrapericárdica con los movimientos respiratorios, por lo tanto, durante la inspiración no se produce incremento significativo en los flujos derechos, en contraste con los pacientes normales y los que tienen taponamiento. En algunos pacientes incluso la ingurgitación yugular puede aumentar durante la inspiración (signo de Kussmaul).

Cuadro clínico En un comienzo, cuando las presiones no se encuentran muy elevadas, predominan los síntomas de congestión venosa, tales como hepatomegalia, ascitis o edemas, como manifestación de

la insuficiencia cardíaca derecha. Cuando la presiones izquierdas y derechas se encuentran muy elevadas aparecen los síntomas de congestión venosa pulmonar: disnea o tos, características de la insuficiencia izquierda retrógrada. Ocasionalmente se puede observar platipnea (disnea en posición supina), sin que se conozca el mecanismo causal de la misma. Posteriormente aparecen los síntomas de bajo volumen minuto: fatiga, pérdida de peso, debilidad (insuficiencia anterógrada); terminando el paciente en estado caquéctico. En el examen físico el hallazgo más frecuente es la ingurgitación yugular donde se puede observar el típico patrón en W previamente descripto. El signo de Kussmaul (aumento de la ingurgitación yugular durante la inspiración) es típico de restricción, sin embargo se puede observar en otros síndromes como ser insuficiencia cardíaca derecha crónica y miocardiopatía restrictiva. Este signo no se produce en el taponamiento cardíaco, por lo que es importante en el diagnóstico diferencial entre estas dos entidades. En la pericarditis constrictiva es posible la presencia de pulso paradójico, pero es muy poco frecuente. En la auscultación se encuentra otro signo característico de esta entidad, el knock pericárdico. Un sonido diastólico agudo que se produce al final del periodo de llenado rápido por la brusca desaceleración del llenado ventricular. Este ruido tiende a ser más agudo y más precoz que el tercer ruido, por lo que es más fácil confundirlo con el chasquido de apertura de la estenosis mitral. También se produce una separación marcada del segundo ruido cardíaco. Es frecuente hallar hepatomegalia, ascitis, angiomas, eritema palmar, edemas maleolares, todos signos de insuficiencia cardíaca derecha. En aproximadamente la mitad de los pacientes se observa en la radiografía de tórax una calcificación extensa del pericardio. Si esta calcificación está presente refuerza el diagnóstico de pericarditis tuberculosa. Cabe destacar que la observación de calcificación en una placa de tórax, no necesariamente indica que el paciente tenga restricción. Otro hallazgo frecuente en la radiografía es la presencia de derrame pleural (60% de los casos), y signos de hipertensión venocapilar pulmonar. Los hallazgos característicos en el electrocardiograma incluyen disminución de voltaje del complejo QRS, inversión generalizada de la onda T y onda P de dilatación auricular. En aproximadamente el 40% de los casos el paciente se presenta fibrilación auricular. Por último se pueden observar patrones de pseudoinfarto cuando la calcificación pericoronaria compromete el miocardio circundante. Ecocardiograma El patrón ecocardiográfico en modo M de la pericarditis constrictiva se caracteriza por la presencia de dos líneas paralelas, engrosadas, que representan la hoja parietal y la visceral del pericardio, separadas por un espacio no menor de 1 mm. Otro signo en el modo M es la observación de un movimiento brusco posterior del septum interventricular, producido por el llenado rápido del ventrículo izquierdo.

En el ecocardiograma bidimensional se puede observar un engrosamiento con aumento de la ecodensidad pericárdica y movimiento asincrónico del septum. Otros signos son la dilatación de la vena cava y de las venas hepáticas, sin fluctuación con los movimientos respiratorios. Con ecodoppler se puede observar un patrón del flujo mitral y tricuspídeo de tipo restrictivo (onda E aumentada, con disminución de onda A) (Fig. 15). En los flujos de las venas suprahepáticas o de la vena cava inferior, se puede detectar el típico patrón en W o en M. Los hallazgos ecocardiográficos característicos que diferencian la pericarditis constrictiva de la cardiomiopatía restrictiva son el engrosamiento del pericardio, las variaciones respiratorias significativas en los flujos transmitral, de las venas pulmonares y tricuspideo, y la preservación de los índices de relajación miocárdica.

Fig. 15.- Patrón restrictivo en el flujo transmitral en paciente con pericarditis constrictiva.

Fig. 16.- Pericarditis constrictiva visualizada con resonancia magnética por imágenes. Obsérvese el casquete pericárdico en ambas vistas, donde se puede evaluar con precisión el engrosamiento y la calcificación del pericardio.

Otros métodos complementarios para el diagnóstico de pericarditis constrictiva son la tomografía axial computada y la resonancia magnética nuclear, que son las técnicas más precisas para definir el engrosamiento pericárdico (Fig. 16). Aun con las modernas técnicas de imagen, el

diagnóstico de la pericarditis constrictiva puede ser dificultoso, en particular en los casos complejos con hallazgos mixtos de constricción y restricción. Hemodinamia En el estudio de las presiones en cavidades derechas por medio de un cateter de Swan Ganz se puede observar: •

Elevación y ecualización de las presiones diastólicas.

•

Presencia de dip y plateau en la curva de ventrículo derecho.

•

Curva de presión de aurícula derecha con la típica forma en W.

•

Aumento de la presión en la aurícula derecha durante la inspiración.

•

Elevación moderada de las presiones sistólicas de la arteria pulmonar y del ventrículo derecho.

•

Disminución del volumen sistólico.

En ocasiones estos cambios no son observables en condiciones basales, sobre todo en pacientes con tratamiento con diuréticos, por lo tanto para ponerlos de manifiesto es necesario administrar una sobrecarga hídrica rápida (aproximadamente 1.000 ml de solución salina). Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial incluye la dilatación aguda del corazón, el embolismo pulmonar, el infarto de ventrículo derecho, el derrame pericárdico y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. La diferenciación más dificultosa es entre la constricción pericárdica y la cardiomiopatía restrictiva (Tabla 2). Las manifestaciones clínicas de la cardiomiopatía restrictiva, cuya forma más típica es la amiloidosis cardiaca, pueden ser muy similares a las de la pericarditis constrictiva. El ecodoppler cardiaco es el método más útil para distinguir la constricción de la restricción.

Tabla 2.- Diferenciación entre la pericarditis constrictiva y la cardiomiopatía restrictiva. Examen físico Congestión pulmonar Pulso venoso yugular Sonido diastólico precoz Engrosamiento pericárdico Hallazgos del ecodoppler Miocardio ventricular izquierdo Tamaño auricular Flujo mitral Variación respiratoria onda e Velocidad diastólica mitral Marcadores biológicos Péptido natriurético B Hemodinamia Descenso y Presión arterial sistólica pulmonar Variación respiratoria recíproca en PAS pico VD/VI

Pericarditis constrictiva

Cardiomiopatía restrictiva

Habitualmente ausente Descenso y prominente Knock pericárdico >2 mm

Habitualmente presente

Normal Variable Restrictivo >25% >8 cm/seg

Aspecto especial en la amiloidosis Aumentado Restrictivo 1750 ml) estupor, palidez extrema, anuria La intubación nasogástrica y el lavaje se consideraron procedimientos estándar para el diagnóstico y el manejo de la hemorragia digestiva alta. El lavado con agua helada, considerado esencial para controlar el sangrado, se ha comprobado que es inefectivo para lograr hemostasia y no es recomendable. La aspiración nasogástrica, sin embargo, puede brindar información pronóstica útil. Aunque algunos estudios proponen la no colocación de una sonda nasogástrica, la detección de sangre roja en el aspirado gástrico se ha comprobado que es predictivo de mala evolución y de la necesidad de una endoscopia de urgencia. En el estudio RUDGE, la presencia de sangre roja en el aspirado fue un predictor independiente de resangrado. Si el paciente refiere hematemesis, melena o hematoquezia importante, es poca la duda respecto al origen alto de la hemorragia digestiva. La dificultad se presenta cuando el paciente refiere la presencia de materia fecal teñida con sangre o sangre fresca en cantidad moderada. Un origen alto de la hemorragia digestiva, tal como el producido por el sangrado de la arteria gastroduodenal o de varices esofágicas puede ser tan rápido que aparece sangre roja por el recto. En esta circunstancia el sangrado es habitualmente severo como para producir inestabilidad hemodinámica. Si existen dudas respecto al origen de la sangre presente en las deposiciones, se debe evaluar primero el tracto respiratorio superior. La mera ausencia de sangre en el aspirado gástrico no es suficiente para descartar el sangrado digestivo alto, ya que el 16% de los pacientes que han presentado un sangrado por úlcera duodenal pueden tener un lavaje negativo. La presencia de bilis clara en el sondaje nasogástrico es evidencia de que el sangrado se ha detenido o que el mismo no se origina en el tracto digestivo superior. En el momento actual existe criterio formado sobre la necesidad de un enfoque diagnóstico estricto del paciente con hemorragia digestiva grave, lo cual implica el empleo racional de la endoscopía, la angiografía, la centellografía y eventualmente la radiología convencional. El examen endoscópico debe ser efectuado inmediatamente después del lavado gástrico, y por un endoscopista avezado, quien deberá enfrentarse a la ansiedad del paciente, a un estómago que con frecuencia presenta restos de sangre fresca y a la posibilidad del hallazgo de dos o más lesiones potencialmente hemorragíparas, de las cuales deberá precisar cual es la causante del sangrado en ese momento. En estos casos es necesario contar con una adecuada analgesia y sedación previa, para lo cual se puede recurrir a un preparado morfínico y una benzodiacepina de acción corta. El mérito del examen endoscópico está relacionado en primera instancia con la posibilidad de reconocer lesiones superficiales (esofagitis, gastritis, síndrome de Mallory-Weiss,

erosiones) que escapan a la detección radiográfica. Permite, además, establecer el sitio exacto de sangrado en casos de lesiones múltiples. Actualmente, la endoscopía también constituye un método terapéutico de primera elección en ciertos casos, a través de las técnicas de esclerosis o electrocoagulación (ver más adelante). La variación en el porcentaje de exámenes satisfactorios está determinada por múltiples factores: serie examinada, momento de realización de la endoscopía en relación con el comienzo del sangrado, tipo de endoscopio utilizado, efectividad del lavado gástrico previo. No obstante estos factores, las diversas series confirman la eficacia del método: 6% de diagnósticos inciertos sobre 1.500 casos según Palmer; 3,7% en la serie de Lambert y colaboradores; 3% para Sigawa y colaboradores; y 0% en pacientes con hipertensión portal y 2% en pacientes sangrantes sin hipertensión portal en la serie de Bordas y colaboradores En conclusión, la frecuencia de las lesiones mucosas superficiales, la importancia de las asociaciones lesionales y la posibilidad del empleo terapéutico de la endoscopía justifican la realización de esta exploración dentro de las cuatro a ocho horas del comienzo de una hemorragia digestiva. Es de destacar que la sensibilidad diagnóstica de la endoscopía decrece rápida y progresivamente en relación al tiempo transcurrido entre el cese clínico de la hemorragia y la realización del procedimiento. La exploración debe efectuarse según una sistemática que comprenda el estudio del esófago, del estómago y de la primera porción del duodeno. El examen endoscópico es factible en la mayoría de los casos, con excepción de los pacientes con insuficiencia respiratoria o con hemorragias cataclísmicas. Los riesgos mayores de la endoscopia gastrointestinal alta son la aspiración, complicaciones de la sedación, en especial la hipotensión, perforación, y exacerbación de la hemorragia. Se deben adoptar medidas de control adecuadas, siendo especialmente importante evitar la hipotensión y sus riesgos asociados: accidente cerebrovascular, infarto de miocardio o fallo renal. Cuando el estudio endoscópico no resulta concluyente, es conveniente realizar tratamiento médico hasta la estabilización del paciente y repetir el estudio en 24 a 48 horas, previo lavado gástrico satisfactorio.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Hematemesis, vómito en borra de café, melena o hematoquezia con sospecha de origen alto Evaluación inmediata del estado clínico en particular del estado hemodinámico Hemodinámicamente inestable

Sospecha de varices Considerar balón de SegstakenBlakemore Endoscopía de emergencia con intento de escleroterapia

Hemodinámicamente estable

No sospecha de varices

Aspirado nasogástrico (SNG)

Sangre por SNG que Si aclara y se estabiliza no aclara o hematoquezia con la resucitación de posible origen alto Endoscopía de emergencia con intento de tratamiento endoscópico

Fracaso del tratamiento endoscópico

Sangre que aclara, líquido claro o borra de café

Endoscopía de rutina vs: • Evaluación de score de riesgo y: 1. Admisión en UTI y endoscopía 2. Admisión en piso y endoscopía 3. Observación y endoscopía < 24 hs 4. Alta con/sin endoscopía ulterior? (Area de controversia)

Cirugía Fig. 1.- Conducta diagnóstico terapéutica en presencia de una hemorragia digestiva alta (modificado de Peter and Dougherty-1999). La angiografía abdominal ha demostrado su utilidad para la detección del punto de sangrado en aquellos casos en que la endoscopía no es confirmatoria. Los principios de la angiografía para la hemorragia digestiva alta continúan siendo los mismos descriptos por Baum y Nussbaum hace más de 35 años. La evaluación completa requiere el estudio de las arterias gástrica izquierda, gastroduodenal, pancreático-duodenal y esplénica. Si existe alguna sospecha de fístula aortoduodenal (aneurisma de aorta, injerto aórtico previo), se deberá realizar un aortograma biplano. La mayor contribución de la angiografía es en el manejo de pacientes cuya hemorragia no cede después del tratamiento conservador y se plantea una decisión quirúrgica. Si se pretende que la angiografía sea efectiva en el manejo de emergencia de la hemorragia gastrointestinal, debe ser realizada rápidamente. El hallazgo positivo típico de este método es la visualización del medio de contraste, que se ha extravasado desde la luz vascular hacia la luz del intestino. Para que el método sea eficaz, se deben satisfacer los siguientes requerimientos: a) Inyección selectiva de la arteria que suple el área intestinal de sangrado, para obtener un máximo de densidad radiográfica en el lecho vascular.

b) Estudio seriado que permita observar las fases arterial, capilar y venosa. c) Existencia de una hemorragia en curso en el momento del examen. Teniendo en cuenta la naturaleza intermitente del sangrado en algunos casos, pueden preverse resultados angiográficos negativos si la hemorragia ha cesado temporariamente durante el momento de la inyección. Se admite que con un volumen de 0,5 ml/min de sangrado es posible localizar el punto de éste por la extravasación del medio de contraste desde el vaso afectado. La endoscopía y la arteriografía son procedimientos complementarios. La endoscopía es de primera elección en el caso de hemorragia aguda y la angiografía sólo está indicada cuando la endoscopía no permite localizar el sitio de la hemorragia en un paciente que continua sangrando, o en pacientes susceptibles de embolización terapéutica. El centellograma abdominal después de introducir en el torrente circulatorio del paciente glóbulos rojos marcados puede indicar el sitio de sangrado. La velocidad de pérdida de sangre requerida para ser visible por centellografía es de 0,1 ml/min, mucho menos que para la arteriografía. La experiencia en ciertas instituciones con radionucleótidos en la hemorragia digestiva indica que si el centellograma es negativo, la arteriografía también lo será, no siendo recomendable su realización. El valor del centellograma no reside en establecer un diagnóstico específico, pero indica el cuadrante del abdomen que deberá ser evaluado en forma selectiva por otros métodos diagnósticos. En la actualidad se conocen las limitaciones que presenta el examen baritado de emergencia en pacientes con hemorragia digestiva alta grave. Se considera que la eficacia de la radiología de doble contraste no supera el 76% de los diagnósticos. La cantidad considerable de sangre y coágulos que puede existir en el aparato digestivo hace muy difícil la evaluación de las radiografía, excepto que se trate de procesos patológicos muy voluminosos y obvios. Por otra parte, aun si el estudio con bario permite detectar procesos patológicos tales como úlcera duodenal o varices esofágicas, no existe ninguna seguridad de que la anormalidad demostrada sea la causa del episodio actual de sangrado. Ya se citó la frecuencia de patologías asociadas capaces de producir hemorragias. Por último, una vez que se ha ingerido bario, la posibilidad de un estudio angiográfico queda considerablemente restringida por la opacificación del tracto gastrointestinal. En función de los datos precedentes, es excepcional el empleo de la radiografía convencional en el diagnóstico de la hemorragia digestiva alta grave. HEMORRAGIA DIGESTIVA POR ENFERMEDAD ULCEROSA PÉPTICA Epidemiología. La hemorragia digestiva es la complicación más frecuente de la úlcera péptica, presentándose en el 15 al 20% de los pacientes en algún momento evolutivo de la patología ulcerosa, siendo con frecuencia la primera manifestación de la enfermedad. Por otra parte, la hemorragia digestiva representa el 40% de todas las causas de muerte por ulcera péptica, siendo considerada la complicación más grave de la enfermedad. La enfermedad ulcerosa péptica es la principal causa de hemorragia aguda del tracto digestivo superior, siendo responsable del 50% de los casos admitidos en los servicios asistenciales. De los 2.225 pacientes incluidos en el estudio ASGE (1981) en EE.UU, la úlcera péptica fue responsable del 47% de las hemorragias digestivas altas (úlceras duodenales 24%, úlceras gástricas 21% y úlceras recurrentes 2%). El comienzo del sangrado puede ocurrir a cualquier edad, pero

generalmente afecta a los adultos entre 50 y 65 años. En el 30-40% de los casos existen antecedentes de hemorragia previa o de enfermedad ulcerosa. Terdiman y colaboradores, evaluando las causas de sangrado digestivo en pacientes hospitalizados, comprobaron que, a diferencia de lo indicado habitualmente en la literatura, la causa más frecuente de hemorragia en estos pacientes es la úlcera duodenal, representando el 36% de todos los casos y el 49% de los casos de hemorragia digestiva alta en los que se utilizó un método diagnóstico. La úlcera gástrica, por su parte, sólo representó el 10% de los casos. Fisiopatología. En los últimos años se ha producido un cambio importante en el enfoque fisiopatológico de la enfermedad ulcerosa péptica. Tradicionalmente se admitía que la secreción ácida, el estrés y las características de la dieta eran las causas primarias de las úlceras. La información reciente sugiere que el Helicobacter pylori y los antiinflamatorios no esteroideos serían los agentes causales más frecuentes de la enfermedad. La infección con H. pylori ha sido fuertemente asociada con la enfermedad ulcerosa péptica, y la erradicación con éxito del mismo ha llevado a una reducción sustancial en la recurrencia de las úlceras duodenales. La evidencia es más completa para pacientes con úlcera duodenal que con úlcera gástrica, aunque los beneficios en ambos grupos de pacientes son comparables. La prevalencia de Helicobacter pylori en pacientes con úlceras sangrantes puede ser 15 a 20% más baja que en pacientes con úlceras no sangrantes. El H. pylori es un germen Gram negativo flagelado microaerófilo. Presenta una serie de propiedades que le permiten sobrevivir en el medio ácido del estómago. Se fija a las células epiteliales del estómago por múltiples adhesinas. La capacidad de la bacteria de unirse a las células epiteliales es un factor esencial para establecer la infección. La respuesta inmune del huésped al H. pylori contribuye al daño producido por la propia bacteria. Se reclutan neutrófilos y linfocitos T y B en el sitio de infección, produciendo una inflamación epitelial. Estudios recientes han demostrado que el uso de antiinflamatorios no esteroideos (DAINEs) se asocia con un aumento de cuatro veces en el riesgo de sangrado digestivo alto. La elevación en el riesgo es dosis dependiente, se mantiene aun después de meses de tratamiento, y desaparece completamente alrededor de dos meses después de la suspensión del mismo. El riesgo de sangrado aumenta considerablemente con la edad y con la severidad de la historia de enfermedad ulcerosa péptica, siendo algo mayor en hombres que en mujeres. Los DAINEs bloquean las isoenzimas ciclooxigenasa 1 (COX-1) y ciclooxigenasa 2 (COX-2). La COX-1 es una isoenzima constitutiva que produce las prostaglandinas involucradas en la protección de la mucosa gástrica. La COX-2 es una isoenzima inducible que produce prostaglandinas inflamatorias. Las prostaglandinas son cruciales para la protección de la mucosa gástrica de los efectos del ácido y la pepsina. Estimulan la secreción de mucus y bicarbonato, disminuyen la producción de ácido y aumentan el flujo sanguíneo local. Al bloquear la COX-1, los DAINEs producen lesión mucosa que conduce a la formación de úlceras pépticas. Los DAINEs también producen efectos irritantes locales en la mucosa gástrica. Un metaanálisis reciente (Huang y colaboradores, 2002) comprobó que tanto la infección por H. pylori como la ingesta de antiinflamatorios no esteroides aumentan en forma independiente y

significativa el riesgo de sangrado por úlcera; cuando ambos factores están presentes, el efecto sobre el riesgo de sangrado es sinérgico. Secuencia diagnóstica. La hemorragia debida a una úlcera péptica puede presentarse en forma aguda o crónica. Habitualmente los pacientes con hemorragia aguda presentan hematemesis y/o melena, con o sin signos de hipovolemia. La hematemesis o el aspirado de sangre roja son más frecuentes en las úlceras de localización gástrica, mientras que la melena es más frecuente en las úlceras duodenales. A pesar de ello, la forma de exteriorización de la hemorragia no se debe utilizar como evidencia diagnóstica de la localización del sitio de sangrado. Los pacientes con hemorragia profusa o masiva secundaria a una úlcera péptica pueden también presentar pérdida de sangre de color rojo vinoso por vía baja (hematoquezia), debido al tránsito rápido de la sangre por el tubo digestivo. Las hemorragias masivas con shock hipovolémico afectan al 15% de los pacientes que ingresan al hospital por hemorragia digestiva por úlcera. La hemorragia crónica por úlcera péptica es mucho menos frecuente, dando lugar a pérdidas hemáticas ocultas que se manifiestan por síndrome anémico con hipocromía y ferropenia. La gravedad de la hemorragia digestiva alta, especialmente cuando determina colapso cardiovascular, exige una secuencia diagnóstica terapéutica adecuada para reducir la morbimortalidad, como se ilustra en la Fig. 1. Dicha secuencia no varía, independientemente de la etiología del sangrado. El examen endoscópico precoz constituye al momento actual el método de elección para el diagnóstico de la causa de la hemorragia digestiva alta. La definición de endoscopia precoz varía ampliamente en los estudios, desde dos hasta 24 horas luego de la presentación en el departamento de emergencia. En el estudio RUGBE, la primera endoscopia en “la vida real“ fue realizada dentro de las 24 horas de la presentación en el 76% de los pacientes. La endoscopía no debe demorarse en pacientes que continúan sangrado pese a las maniobras de reanimación, que resangran durante la internación o que presentan enfermedad hepática. En caso de detectarse una úlcera péptica como responsable del sangrado, es necesario establecer la presencia o no de estigmas de hemorragia en curso. La apariencia de la úlcera en el momento de la endoscopia inicial tiene significado pronóstico. Hallazgos particulares, o estigmas de hemorragia reciente, predicen la incidencia de resangrado dentro de las subsecuentes 24 horas. Se han propuesto muchas clasificaciones, pero la más comunmente utilizada es la atribuida a Forrest y colaboradores (Tabla 3). En las Fig. 2, 3 y 4 se visualizan casos característicos de sangrado gastroduodenal. Tabla 3.- Apariencia endoscópica y clasificación de las úlceras pépticas (Forrest revisada). Clasificación Apariencia endoscópica Tipo 1: sangrado activo Tipo 1a: chorro arterial Tipo 1b: babeo Tipo 2: sangrado reciente Tipo 2a: vaso visible (elevado) Tipo 2b: coágulo de sangre adherente Tipo 2c: mancha plana pigmentada Tipo 3: ausencia de sangrado Ulcera de base clara, sin sangrado activo

Fig. 2.- Gran úlcera duodenal cubierta por un coágulo.

Fig. 3.- Lecho ulceroso en duodeno con vaso visible no sangrante.

Fig. 4.- Vaso visible no sangrante sobre úlcera gástrica.

En las úlceras que sangran en forma intermitente (sangrado activo) aun cuando el sangrado pueda haberse resuelto en forma espontanea durante la endoscopia, la incidencia de resangrado si no se tratan en forma activa es de aproximadamente el 85 al 100%. El sangrado de la úlcera es arterial. Estos pacientes tienen un 30 a 60% de posibilidades de requerir una intervención quirúrgica. El término vaso visible hace referencia a una sobreelevación o tapón rojo, azul, púrpura o blanco, que protruye de la base de una úlcera, y que resiste al lavado. El vaso visible habitualmente es único y se halla en el centro del cráter ulceroso. El color y tamaño de un vaso visible puede ser muy variable. Un vaso visible en una úlcera duodenal profunda o en una úlcera gástrica de cara posterior puede ser pulsátil. Desde el punto de vista anatomopatológico, el vaso visible en las úlceras gástricas resecadas habitualmente se correlaciona con un coágulo proyectándose desde la base de la lesión, más que a un vaso verdadero. En este caso conviene definirlo como coágulo centinela. En una serie retrospectiva de 317 pacientes con hemorragia, 28 (18%) de 157 sangrados por úlcera péptica presentaron un vaso visible. Todos los pacientes con un vaso visible resangraron. En un ensayo controlado de hemostasia con argón laser, Storey y col. hallaron que el 45% de 292 pacientes con sangrado alto presentaban úlceras pépticas, 48% de los cuales tenían un vaso visible. El 56% de los pacientes con un vaso visible no sangrante resangraron cuando fueron sometidos a terapéutica médica exclusiva, y el 15% de ellos fallecieron. Existen controversias respecto a la conducta a adoptar en el manejo de un coágulo adherente. Muchos autores se inclinan a remover mediante irrigación el coágulo, a fin de comprobar el estado de la lesión por debajo del mismo. En el caso de existir una lesión con riesgo de sangrado, el tratamiento endoscópico disminuye significativamente la frecuencia de resangrado. Si el coágulo se encuentra sobre una úlcera situada en la cara posterior del bulbo duodenal o en la parte alta de la curvatura menor del estómago es preferible no removerlo, ya que su remoción puede provocar un sangrado masivo. En caso de decidirse la remoción del coágulo, la secuencia debe ser la siguiente: 1) inyección en la base con una solución de epinefrina/cloruro de sodio para promover la

hemostasia, 2) remoción del coágulo por succión o técnica de la guillotina, y 3) terapia de calor sobre cualquier estigma de sangrado hasta que se forme una impresión adecuada. El subgrupo de pacientes con una úlcera de base clara tiene una incidencia extremadamente baja de resangrado, y estos enfermos pueden ser considerados para alta precoz. Laine demostró que este subgrupo de pacientes puede ser alimentado en forma inmediata. Estas úlceras se presentan en alrededor de un tercio de los casos. Cuando la endoscopía no se puede realizar, por contraindicaciones de la misma, o la exploración no ha sido diagnóstica por la presencia de sangre abundante en el estómago en el contexto de una hemorragia masiva, la arteriografía puede ser de utilidad en la localización del punto sangrante, siempre que la hemorragia esté activa en el momento de la exploración y su débito sea superior a 0,5 ml/min. El procedimiento realizado en estas condiciones localiza el origen de la hemorragia en el 70% de los casos. En hemorragias intermitentes o de menor débito la gammagrafía con hematíes marcados puede ser un método diagnóstico útil en la detección del punto de hemorragia. La radiografía seriada gastroduodenal con bario tiene indicaciones excepcionales en el diagnóstico de la hemorragia digestiva alta aguda, conservando cierto interés su realización en pacientes con antecedentes de úlcera duodenal que presentan sangrado activo y en los cuales la endoscopía no permite un acceso adecuado al duodeno y persiste la sospecha del origen duodenal del sangrado. Pronóstico. A pesar de los avances en el diagnóstico clínico, en las transfusiones de sangre, y en los mejores tratamientos médicos y quirúrgicos, la mortalidad de la hemorragia digestiva alta se mantuvo entre el 5 y el 14% en los últimos 50 años. En los últimos 10 años, por el contrario, existe una tendencia a la disminución de esta mortalidad, la cual se estima entre el 4 y el 9%, probablemente por la mejoría en la aplicación de las técnicas endoscópicas, la mejor atención en las UTI y una mejor aproximación en equipo a esta patología. El riesgo de resangrado o muerte en pacientes con hemorragia digestiva alta puede ser estimado a través de distintos escores de riesgo. Rockall y colaboradores diseñaron un sistema numérico que categoriza a los pacientes en función de su riesgo de muerte, y permite comparaciones entre grupos (Tabla 4). El escore de Rockall fue creado luego de un gran estudio epidemiológico en el Reino Unido. El mismo demostró una predicción reproducible de la mortalidad. La clasificación de Forrest difiere del escore de Rockall en que se basa exclusivamente en los hallazgos endoscópicos y sólo pronostica el riesgo de resangrado.

Tabla 4.- El sistema de escore de riesgo de Rockall para la hemorragia digestiva alta. Componente Edad (años) Frecuencia cardiaca PAS (presión sistólica) Comorbilidad

Diagnóstico

0 38.5°C Pulso 90 pero 100/min Hemoglobina 12-14 g/L 10-14 g/L 30 mm/hora Albúmina >3.5 g/dl 3.0-3.5 g/dl < 3.0 g/dl Los pacientes con colitis fulminante se presentan gravemente enfermos. Es habitual la historia de semanas de síntomas inespecíficos, pérdida de peso, diarreas o dolores abdominales. En la presentación, el paciente refiere múltiples episodios diarios de diarrea con sangre, tenesmo, y dolor abdominal. El examen físico muestra un paciente pálido, febril, taquicárdico e hipotenso. El abdomen está difusamente doloroso. La presencia de defensa abdominal, ausencia de ruidos hidroaéreos e hipertimpanismo debe alertar sobre la posibilidad de un megacolon tóxico con o sin perforación. Las anormalidades de laboratorio incluyen alcalosis metabólica, anemia, disminución de la albúmina, aumento de la urea e hipokalemia. Es habitual la presencia de leucocitosis y elevación de la velocidad de eritrosedimentación (>40 mm/h). Se debe realizar una radiografía de tórax y una radiografía de abdomen de frente y lateral en posición acostada, a fin de descartar la presencia de aire libre en la cavidad abdominal (Fig. 1). La radiografía puede mostrar pérdida de las austras colónicas; signo de impresión digital, representando edema de la pared intestinal; e inflamación o dilatación, más prominente en el colon transverso (Fig. 2). En algunos casos se reconoce gas en la pared colónica (pneumatosis coli). El manejo de la colitis fulminante requiere de una terapéutica rápida y agresiva debido a que las complicaciones pueden ser fatales. A la admisión, el paciente debe ser resucitado con fluidos intravenosos y se deben corregir las anormalidades electrolíticas. Se deben realizar radiografías del abdomen y cultivos de materia fecal. Se debe excluir una infección entérica analizándose la materia fecal para salmonella, shigella, campylobacter, Escherichia coli 0157:H7, huevos y parásitos. Se han descripto casos de infección por citomegalovirus como desencadenantes de exacerbaciones de la colitis ulcerosa. Durante la hospitalización, se deben realizar repetidos estudios para descartar la infección por Clostridium difficile, en especial en pacientes que deterioran su curso clínico.

El paso inmediato es una rectoscopía rígida hasta el nivel de 10 cm. Este procedimiento confirma el diagnóstico y puede ayudar a eliminar la posibilidad de la colitis pseudomembranosa (Fig. 3). La rectosigmoidoscopía con equipo de fibra óptica puede ser realizada, pero evitando la insuflación, ya que la misma puede producir una perforación. El paciente debe ser colocado en ayuno, y si existen evidencias de desnutrición, se iniciará nutrición parenteral. Se deben evitar los analgésicos narcóticos y los compuestos antidiarreicos, ya que pueden precipitar una parálisis progresiva del intestino con megacolon tóxico. Aunque los antibióticos de amplio espectro no han demostrado ser de beneficio en el tratamiento de la colitis ulcerosa, los mismos se deben administrar en preparación para la cirugía o si se sospecha una perforación. Se debe administrar heparina subcutánea en dosis profiláctica para evitar los fenómenos tromboembólicos.

Fig. 1.- Radiografía de pie en paciente con megacolon tóxico presentando aire debajo del diafragma por perforación intestinal.

Fig. 2.- Radiografía en posición supina en paciente con colitis ulcerosa complicada con megacolon tóxico. Marcada dilatación del colon transverso con pérdida de las austras colónicas.

Fig. 3.- Fibrocolonoscopia en paciente con colitis ulcerosa en actividad. Se observan las lesiones mucosas con hemorragias en napa.

El empleo de aminosalicilatos (azulfidine o similares) puede exacerbar la colitis y no deben ser iniciados en el contexto de una colitis severa. El tratamiento farmacológico de la colitis fulminante se basa en la administración de esteroides por vía sistémica. Los corticoides actúan inhibiendo varias vías inflamatorias: suprimiendo la trascripción de interleuquinas, induciendo el factor IγB que estabiliza el complejo NFγB, suprimiendo el metabolismo del ácido araquidónico y estimulando la apoptosis de los linfocitos en la lámina propia del intestino. Las dosis recomendadas de inicio son: hidrocortisona, 300-400 mg IV por día, en infusión continua o en bolo; prednisona, 20 mg IV cada ocho horas; o metilprednisolona, 60 mg IV por día. La adición de enemas con hidrocortisona o mesalamina puede mejorar la sintomatología. Los corticoides, independiente de la ruta de administración, deben ser continuados sólo por el tiempo necesario para controlar la actividad inflamatoria aguda, puesto que no se ha probado que el tratamiento crónico brinde beneficio ni en la colitis ulcerosa ni en la enfermedad de Crohn. Los esquemas de disminución de dosis no han sido definidos y en general se guían por la experiencia clínica. Algunos pacientes presentan una respuesta rápida y adecuada a la terapéutica, permitiendo una conversión a altas dosis de esteroides por vía oral y reasunción de la dieta por esta vía. La mayoría de los pacientes mejoran pero permanecen enfermos, con frecuentes diarreas con sangre. El tiempo de tratamiento médico es discutible, variando la opinión de los autores entre siete y 14 días antes de tomar una conducta quirúrgica en aquéllos que no responden satisfactoriamente a dicho tratamiento. Por último, existe un subgrupo de pacientes con colitis severa pero no tóxica que, luego de una semana de esteroides intravenosos, continúan con frecuentes deposiciones hemorrágicas y fiebre, que pueden responder a un tratamiento con antibióticos de amplio espectro. En un estudio reciente de Faubion y col., se comprobó una remisión completa o parcial en el 84% de los pacientes con colitis ulcerosa tratados con corticoides sistémicos, ausencia de respuesta en el 16%, y una respuesta prolongada al año de sólo el 49%, con un 29% de pacientes que requirieron colectomía. La sulfasalacina, la olsalazina o la mesalazina se usan a menudo para reducir la inflamación de la colitis ulcerosa y prevenir la reactivación de los síntomas. Estos fármacos se toman generalmente por vía oral, pero pueden ser administrados en enemas o en supositorios. En la actualidad, se ha propuesto el tratamiento con ciclosporina en dosis de 2 a 4 mg/kg/día en infusión continua en aquellos pacientes que no responden al tratamiento con esteroides o que presentan contraindicaciones para su uso. Actúa inhibiendo la calcineurina, previniendo la expansión clonal de grupos de células T. El tiempo de respuesta habitual es de una semana. En estos pacientes, se deben monitorizar los niveles séricos de ciclosporina y la función renal en forma periódica. En los que responden, se debe continuar con ciclosporina por vía oral durante tres a seis meses, y eventualmente rotar a azatioprina (1,5 a 2,5 mg/kg/día) o 6mercaptopurina (0,75 a 1,5 mg/kg/día). Estas drogas deben reservarse para los pacientes que presentan frecuentes recaídas a pesar de recibir dosis adecuadas de aminosalicilatos o que no toleran la terapéutica con 5-ASA. El infliximab es un anticuerpo monoclonal contra el TNFα que ha sido aprobado para el tratamiento de las formas graves de colitis ulcerosa, pero no existen aún estudios prospectivos sobre su utilidad definitiva. Se debe tener en cuenta, sin embargo, que la mitad de los pacientes no responden en forma definitiva a estos tratamientos y requieren una proctocolectomía. Las indicaciones para la cirugía en el contexto de la colitis fulminante incluyen una falta de respuesta a la medicación o deterioro de la condición clínica. La urgencia con la cual se debe

realizar la cirugía depende de la condición del paciente; cuanto mayor sea la dilatación y mayor el grado de compromiso sistémico, más precozmente tendrá que ser realizada la colectomía. Los pacientes con signos de perforación o peritonitis, megacolon tóxico, hemorragia masiva o sepsis requieren una cirugía de emergencia. La cirugía de elección para los pacientes con colitis fulminante es una colectomía subtotal con ileostomía y cierre tipo Hartman. En otros casos puede ser necesario realizar una proctocolectomía total. En la Fig. 4 se muestra una secuencia de tratamiento para pacientes con colitis ulcerosa severa, basada en una progresión de la terapéutica en función de la respuesta clínica. Megacolon tóxico El megacolon tóxico es una complicación potencialmente letal de la enfermedad inflamatoria intestinal que resulta de la extensión de la inflamación mucosa a la capa muscular lisa del colon con destrucción de las células ganglionares. Como resultado, el intestino se paraliza y comienza a dilatarse. La incidencia de megacolon tóxico en la colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn era de aproximadamente 1 al 5%, pero en la actualidad esta grave complicación ha disminuido. Recientemente, esta entidad se ha descripto asociada a otras enfermedades del colon (Tabla 3). En 1969, Jalan y colaboradores definieron los criterios clínicos y radiográficos del megacolon tóxico y caracterizaron a esta enfermedad como de presentación aguda en un paciente con o sin evidencia clínica de distensión abdominal, combinada con fiebre alta, taquicardia, leucocitosis, deshidratación, cambios mentales e hipotensión arterial.

Colitis ulcerosa severa a pesar de corticoides orales Corticoides intravenosos Mejoría sintomática

Ausencia de mejoría o empeoramiento luego de 7 a 10 días

Dosis decrecientes de corticoides orales; considerar 6-MP

Ciclosporina IV u otro agente similar

Ausencia de respuesta luego de 4 o 5 días o falta de remisión luego de 14 días

Remisión

Cirugía Dependiente de corticoides

Ciclosporina oral, corticoides orales, 6-mercaptopurina

Recaida

Disminución de corticoides y ciclosporina Mantenimiento con 6-MP o azatioprina Fig. 4.- Progresión recomendada de tratamiento en pacientes con colitis ulcerosa severa. En la Tabla 3 se indican las condiciones que pueden asociarse con colitis fulminante y megacolon tóxico. Tabla 3.- Condiciones asociadas con colitis fulminante y megacolon tóxico. Colitis ulcerosa Toxicidad por drogas: oro, metotrexate, Enfermedad de Crohn antiinflamatorios no esteroideos, estrógenos Colitis infecciosa: Shigella, Salmonella, Isquemia Aeromonas hydrophila, Campylobacter, E.coli Sarcoma de Kaposi 0157:H7, Clostridium difficile, ameba, Enterocolitis neutropénica citomegalovirus Cirrosis hepática Los factores que pueden predisponer al desarrollo de un megacolon tóxico en pacientes con alguna de las patologías precedentes incluyen: discontinuación prematura del tratamiento con sulfasalazina o corticosteroides, realización de un colon por enema, utilización de narcóticos y anticolinérgicos que inhiben la motilidad intestinal en pacientes con diarrea aguda, hipokalemia y cualquier infección asociada en un paciente con colitis ulcerosa. El megacolon tóxico es una complicación relativamente frecuente de la insuficiencia hepática en los cirróticos. El megacolon tóxico puede desarrollarse durante la fase aguda de una colitis ulcerosa o durante su evolución crónica. Es frecuente que se produzca precozmente en el curso de la

enfermedad, habitualmente dentro de los primeros cinco años de la misma, y el 25 al 40% de los casos se presenta como el ataque inicial. En la Tabla 4 se indican los criterios diagnósticos para el megacolon tóxico. En estos pacientes, el número de deposiciones paradójicamente disminuye, reflejando la agravación mas que la mejoría del cuadro. Los signos de irritación peritoneal, incluyendo defensa y contractura parietal, reflejan la inflamación transmural de la mucosa, aun en ausencia de perforación libre. Tabla 4.- Criterios diagnósticos para el megacolon tóxico (Jalan y colaboradores). 1. Evidencia radiográfica de dilatación colónica. 2. Al menos tres de las siguientes: Temperatura >38,5°C Frecuencia cardiaca >120 por minuto Recuento leucocitario >10.500/mm3 con desviación a la izquierda Anemia con hematocrito 1,2 g/día) pueden proveer protección contra el cáncer colorectal. ENFERMEDAD DE CROHN La enfermedad de Crohn se caracteriza por la inflamación transmural del intestino. Puede afectar al intestino en cualquier parte de su trayecto. Aproximadamente el 40% de los pacientes se presentan con una ileocolitis; el 35% tienen sólo ileitis, y el 25%, sólo compromiso colónico. Alrededor del 5% de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal afectando el colon son inclasificables luego de considerar criterios clínicos, radiológicos, endoscópicos y patológicos, debido a que comparten características de ambas condiciones. Este grupo se denomina colitis indeterminada. La enfermedad de Crohn es crónica, con distintas recurrencias. Es una enfermedad de individuos jóvenes, con una media de edad a la presentación de 20 años. Los síntomas de la enfermedad son heterogéneos, incluyendo dolor abdominal, diarrea y pérdida de peso. Síntomas sistémicos tales como mal estado general, anorexia y fiebre son más comunes que en la colitis ulcerosa. Las emergencias asociadas con la enfermedad de Crohn incluyen la obstrucción debida a la inflamación aguda, espasmos o estricturas; abscesos intraabdominales o retroperitoneales; perforación libre; hemorragia; y megacolon tóxico. La naturaleza de la emergencia depende de la localización predominante de la enfermedad. Obstrucción Enfermedad gastroduodenal. La localización gastroduodenal de la enfermedad de Crohn puede simular la presentación de la enfermedad ulcerosa péptica, con dolor epigástrico persistente, vómitos postprandiales, o rara vez, hematemesis o melena. Los pacientes también pueden presentarse con una obstrucción alta. La misma resulta de la inflamación y de la naturaleza fibroestenosante de la enfermedad. El examen físico muestra un paciente deshidratado, con antecedentes de vómitos iterativos, y una distensión en el epigastrio. El diagnóstico se realiza

mediante una endoscopía con biopsias gastroduodenales, radiología, y documentación de la enfermedad en otra parte del tracto gastrointestinal. El tratamiento debe ser inicialmente conservador, incluyendo aspiración nasogástrica, hidratación parenteral, empleo de corticoides intravenosos, y si el cuadro se prolonga, nutrición parenteral. Se ha descripto la dilatación endoscópica con balón del área estenosada. En los pacientes que no responden al tratamiento médico se deberá realizar una derivación gastrointestinal, con o sin vagotomía. Enfermedad del intestino delgado. Los pacientes con enfermedad de Crohn del intestino delgado generalmente se presentan con diarrea y dolor en la fosa ilíaca derecha, reflejando el compromiso del íleon terminal. Es habitual que se confunda con un proceso apendicular. A medida que el proceso fibrosante progresa, se puede producir una obstrucción del intestino delgado. La obstrucción en general es parcial, como resultado de la inflamación y del espasmo sobreimpuesto al área fibroestenótica. Es habitual que el cuadro avance y remita durante tiempo, llevando al paciente a un estado progresivo de desnutrición (Fig. 5 y 6). En otros casos, la obstrucción puede ser aguda, como consecuencia de la impactación endoluminal de un bolo de alimento, o como resultado de una obstrucción extrínseca por bridas.

Fig. 5.- Paciente con enfermedad de Crohn. Se constata el severo estado de desnutrición producido por una estenosis extensa de intestino delgado. Obsérvese la cicatriz de apendi cectomía por pseudoapendicitis previa.

Fig. 6.- Laparotomía exploradora en la paciente de Fig. 5.- A la izquierda se observa el intestino patológico, engrosado y rígido, en comparación con el intestino normal en el ángulo superior derecho.

La obstrucción del intestino delgado habitualmente responde bien al tratamiento médico, que incluye el reemplazo intravenoso de fluidos y electrolitos, la aspiración nasogástrica, la administración intravenosa de esteroides, y en caso de desnutrición, la nutrición parenteral. La cirugía está reservada para los pacientes que no responden al manejo conservador, debiendo realizarse una resección del intestino afectado. En pacientes con múltiples estenosis está indicada la estricturoplastia, tratando de ser sumamente conservador en cuanto a la conducta resectiva. Enfermedad del intestino grueso. La indicación más común para la cirugía en la colitis por enfermedad de Crohn es la presencia de síntomas incapacitantes refractarios a la terapéutica médica. La obstrucción del intestino grueso es excepcional, y cuando ocurre habitualmente es secundaria a una estenosis de origen extrínseco o a una neoplasia asociada. Abscesos y fístulas Una complicación habitual de la enfermedad de Crohn es el desarrollo de abscesos y fístulas. Los abscesos pueden localizarse en el peritoneo, retroperitoneo, pelvis, e incluso en el hígado. Los abscesos intraabdominales complican a la enfermedad de Crohn en el 12 al 25% de los casos, siendo más frecuentes en la ileocolitis que en las formas aisladas ileales o colónicas. La forma habitual de presentación es con fiebre y una masa en la fosa ilíaca derecha, que representa un flemón constituido por asas inflamadas y adheridas del intestino y el mesenterio o un absceso franco. Es frecuente que exista una historia previa de enfermedad fistulosa, o de una operación de una “pseudoapendicitis”. En contraste con los pacientes con una perforación aguda que presentan aire libre en el abdomen, los pacientes con perforación por enfermedad de Crohn generalmente desarrollan un absceso de paredes bien formadas como resultado del pasaje crónico de bacterias y contenido intestinal a través de tractos transmurales en el intestino. Aproximadamente el 30% de los pacientes con enfermedad de Crohn desarrollan una fístula perianal o perirrectal que se complica con abscesos. Los pacientes con abscesos perianales se presentan con fiebre, dolor anal que se exacerba con la defecación y eritema e induración de la piel en el espacio perianal.

El diagnóstico se realiza por ultrasonografía o por tomografía computada. Los pacientes que presentan dolor en la cadera o dificultad en la flexión deben ser estudiados con una tomografía de pelvis que permita excluir un absceso iliopsoas. El tratamiento inicial incluye reposo intestinal, nutrición parenteral, y antibióticos de amplio espectro con cobertura para Gram negativos y anaerobios. La ciprofloxacina y el metronidazol son antibióticos que tienen la ventaja de su acción antimicrobiana y propiedades cicatrizales sobre las fístulas. Los agentes inmunomoduladores tales como la azatioprina y la 6mercaptopurina también son efectivos para el tratamiento de las fístulas perianales, pero la recurrencia es común. El infliximab reduce el número de fístulas filtrantes en el 63% y conduce al cierre definitivo en el 46% de los pacientes. El natalizumab, un anticuerpo monoclonal humanizado que actúa como inhibidor selectivo de la adhesión leucocitaria mediada por integrinas ha demostrado aumentar la frecuencia de remisión clínica, mejoría de la calidad de vida y descenso de los niveles de proteína C reactiva en pacientes con enfermedad de Crohn activa. Se debe evitar el empleo de corticoides hasta poder descartar la presencia de un absceso, por el riesgo de agravar la sepsis. El tratamiento definitivo incluye el drenaje quirúrgico y la resección del intestino lesionado. Algunos casos seleccionados pueden beneficiarse de un drenaje percutaneo orientado por tomografía. La mayoría de los pacientes, no obstante, no se curan con estos procedimientos, debido a la persistencia de la enfermedad intestinal de base. Perforación La enfermedad de Crohn se puede presentar como una urgencia, bajo la forma de una peritonitis localizada secundaria a una microperforación. Lo habitual es que se produzca en la fosa ilíaca derecha y que simule una apendicitis aguda. Rara vez constituye la primera manifestación de la enfermedad. En caso de intervención quirúrgica, es habitual encontrar un apéndice normal con un íleon inflamado. Siempre que el ciego esté sano, se recomienda extirpar el apéndice, para evitar confusiones futuras. Si el ciego está inflamado, la apendicectomía no es recomendable debido al riesgo de fístulas enterocutaneas postoperatorias. La perforación libre con peritonitis generalizada es rara en la enfermedad de Crohn. La misma puede ocurrir en forma espontanea o estar relacionada con la ruptura de un absceso en la cavidad peritoneal. La presentación es catastrófica; el paciente aparece séptico, con fiebre alta, dolor abdominal de comienzo brusco, defensa y contractura. Los signos son menos manifiestos en los pacientes que reciben corticoides, que están malnutridos, y en los ancianos. Está indicada la cirugía de urgencia, y el procedimiento varía en función de la localización de la perforación y de la presencia o no de abscesos. Hemorragia La hemorragia gastrointestinal masiva es excepcional en la enfermedad de Crohn, afectando a menos del 2% de los pacientes. La mayor incidencia se produce en pacientes con ileocolitis. Aunque la hemorragia se detiene en forma espontanea en el 50% de los casos, se produce un 30% de resangrado. Por tal razón, muchos autores recomiendan la resección del intestino afectado luego del primer episodio de hemorragia.

Colitis fulminante y megacolon tóxico La colitis fulminante y el megacolon tóxico son mucho menos frecuentes en la enfermedad de Crohn que en la colitis ulcerosa. El diagnóstico y el tratamiento son similares a los descriptos para la colitis ulcerosa. Recurrencia Muchos pacientes que han sido sometidos a cirugía por una enfermedad de Crohn activa presentan una recurrencia en el posoperatorio. La recurrencia clínica puede ocurrir hasta en el 30% de los pacientes dentro del primer año luego de la resección ileocolónica, y los estudios endoscópicos han demostrado que hasta el 93% de los pacientes presentan ulceraciones visibles en el ileo neoterminal un año después de la resección. Se ha sugerido que las bacterias y productos bacterianos pueden desempeñar un rol en la recurrencia de la enfermedad. Estudios recientes han demostrado que las recaidas posoperatorias pueden reducirse por el empleo preventivo continuo con aminosalicilatos, 6-mercaptopurina o metronidazol.

Evaluar urgencia de síntomas, impacto en la calidad de vida, riesgos y posibilidades de la cirugía

Mantenimiento vs. dosis según necesidad

Impacto mayor

Impacto menor Iniciar u optimizar tratamiento inmunomodulador (6-MP, AZA, MTX)

Considerar ensayo de infliximab (x3) Semana 0,2 y 6 Iniciar u optimizar tratamiento inmunomodulador (6-MP, AZA, MTZ)

Evaluar respuesta en semana 10

Buena respuesta

Recaída >8 semanas

Paciente de bajo riesgo. Observar por recaída Recaída

Mala respuesta Mala respuesta

8 semanas o menos

Paciente de alto riesgo. Infusiones de mantenimiento Recaída

Evaluar respuesta Buena respuesta

Considerar aumentar dosis infliximab, otras terapéuticas, o cirugía

Continuar con tratamiento de mantenimiento

En la Fig. 7 se indica un algoritmo de tratamiento para la terapéutica de mantenimiento en pacientes con enfermedad de Crohn refractaria dependiente de esteroides.

Fig. 7.- Algoritmo de tratamiento en pacientes con enfermedad de Crohn COMPLICACIONES EXTRAINTESTINALES Pancreatitis aguda. Los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal presentan una incidencia mayor de pancreatitis que la población general. Las causas de la pancreatitis en estos pacientes son varias, incluyendo el compromiso de la ampolla de Vater en la localización duodenal

de la enfermedad de Crohn, el aumento del poder litogénico de la bilis en esta enfermedad, la presencia de fenómenos autoinmunes, y la toxicidad por alguna de las drogas utilizadas para el tratamiento, incluyendo la azatioprina, 6-mercaptopurina, sulfasalazina, mesalamina, y metronidazol. El diagnóstico y el tratamiento de la pancreatitis aguda no difieren del propuesto para cualquier otra etiología. Enfermedad tromboembólica. Los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal presentan un riesgo aumentado de enfermedad tromboembólica debido a la hipercoagulabilidad. Estos pacientes presentan un aumento de la actividad de los factores V y VIII, trombocitosis, actividad plaquetaria anormal y disminución de la actividad de antitrombina III y de las proteínas C y S. En un estudio se ha comprobado que el 60% de los pacientes con enfermedad inflamatoria activa presentan un estado hipercoagulable, en comparación con el 15% en la enfermedad inactiva. La presentación clínica puede incluir trombosis venosa profunda o tromboembolismo pulmonar. La trombosis de la vena porta es responsable del 9% de los casos de trombosis venosa profunda en la enfermedad inflamatoria intestinal, presentando una mortalidad del 50%. Sitios menos frecuentes de trombosis incluyen vasos mesentéricos, cardiacos, venas cerebrales y vasos retinianos. El tratamiento se realizará con heparina, seguida por anticoagulantes orales. El problema se presenta en los pacientes con colitis activa con hemorragia, y fenómenos tromboembólicos asociados. En esta situación, la anticoagulación está contraindicada, pudiendo recurrirse al implante de un filtro de vena cava. Complicaciones oculares. La inflamación ocular se produce en el 1,9% al 13% de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, siendo más común en la enfermedad de Crohn. La episcleritis y la uveitis son las complicaciones mas frecuentes, y si no se tratan adecuadamente pueden conducir a la ceguera. Las cataratas subcapsulares no son una emergencia aguda, pero pueden resultar del empleo crónico de corticoides. Complicaciones hepatobiliares. Aproximadamente el 3 al 7% de todos los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal presentan enfermedad hepatobiliar. La enfermedad hepática severa es más común en pacientes con compromiso colónico. La colangitis esclerosante primaria es la complicación hepatobiliar de mayor importancia asociada con la enfermedad inflamatoria intestinal. Desordenes menos comunes incluyen pericolangitis, cálculos y hepatitis crónica. Los pacientes con colangitis esclerosante presentan una alto riesgo de desarrollo de cáncer de colon, por lo que deben ser sometidos a una colonoscopía anual. Osteoporosis. La osteoporosis es común en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, aunque el riesgo absoluto de fracturas, la contribución de los esteroides, y el rol del tratamiento profiláctico aun son temas debatidos.

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DIARREA AGUDA EN TERAPIA INTENSIVA

El presente artículo es una actualización al mes de enero del 2006 del Capítulo de los Dres. Raúl Rodolfo Closs y Juan Andrés De Paula, del Libro Medicina Intensiva, Dr. Carlos Lovesio, Editorial El Ateneo, Buenos Aires (2001)

INTRODUCCIÓN Si bien habitualmente la diarrea no es el motivo de ingreso a las unidades de cuidados intensivos, representa una complicación relativamente frecuente en los pacientes internados en estas unidades. La incidencia de diarrea en pacientes hospitalizados se ha comunicado con una amplia variación que oscila entre el 2,3% y el 68%. Posiblemente esta variación se deba a diferencias en las muestras analizadas de pacientes, en las definiciones utilizadas, en la forma de medir la cantidad y calidad de las deposiciones y en el tiempo de evaluación en los diferentes estudios. Para el caso particular de los pacientes internados en UTI, se estima que aproximadamente un tercio de los mismos presentan diarrea en algún momento de su estadía. Si bien en la mayor parte de los casos la diarrea no es severa, puede ocasionar, además de disconfort para el paciente, depleción de fluidos y electrolitos, retraso en el soporte nutricional, mayor trabajo de enfermería, diseminación de gérmenes a través del personal y fomites; y también favorecer la producción de infecciones bacterianas y fúngicas de vías urinarias, catéteres y lesiones de piel tales como quemaduras y heridas quirúrgicas. En algunos casos el cuadro diarreico puede ser severo o persistente, y obliga a implementar nutrición parenteral, prolonga la estadía hospitalaria e incrementa el uso de material descartable, ropa de cama y medicación, todo lo cual aumenta significativamente los riesgos, la morbilidad y los costos. Por último, si bien la diarrea puede ser la consecuencia de una disfunción pasajera y clínicamente poco relevante del aparato digestivo, también puede ser secundaria a causas tales como isquemia intestinal, sepsis abdominal o colitis pseudomembranosa, que si no son diagnosticadas y tratadas en forma adecuada, implican un grave riesgo para el paciente. DEFINICIÓN En general se define a la diarrea como la disminución de la consistencia de las heces. Dicha consistencia depende de la relación entre la cantidad de agua, y la cantidad y calidad de los sólidos fecales, en especial los sólidos insolubles con capacidad para retener agua, por ejemplo ciertas fibras de origen dietario. Si bien la diarrea suele acompañarse de un aumento de la frecuencia de las deposiciones y del peso de la materia fecal, estos parámetros no definen por sí mismos la existencia de diarrea. En ocasiones el peso de las heces supera lo considerado normal (200 g/día) pero la consistencia de las mismas está conservada por un aumento de los sólidos fecales capaces de retener agua (alta ingesta de fibras). También puede suceder que el paciente presente más de tres deposiciones diarias, que es considerado el límite máximo de la normalidad, con heces de consistencia normal, como puede ocurrir en los pacientes con incontinencia o fraccionamiento de la materia fecal. Se admite que la dificultad para encontrar una definición operativa única es uno de los factores que más incide en la amplia variación de los datos de incidencia de diarrea en terapia intensiva publicados en diferentes trabajos. Por ejemplo, algunos autores definen a la diarrea como la presencia de tres o más deposiciones líquidas por día, mientras que otros usan criterios más

estrictos como la presencia de deposiciones líquidas de más de 500 ml/día durante al menos dos días; al tiempo que otros subrayan que la principal característica de la diarrea intrahospitalaria está determinada por la consistencia líquida de las heces. Se debe tener en cuenta, además, que la mayoría de los estudios basa la interpretación de las características de las deposiciones en la observación individual de enfermería, con una variabilidad interobservador que muchas veces se desconoce. El gold standard para determinar la presencia de diarrea en pacientes hospitalizados sería la recolección de la catarsis de 24 horas, pero esto es poco práctico para el personal de enfermería, y en general la recolección completa se reserva para evaluar pacientes seleccionados con diarrea muy voluminosa o para llevar a cabo estudios bioquímicos cuantitativos en la materia fecal. Para la evaluación cotidiana se han diseñado diferentes tablas que consignan la cantidad y calidad de las deposiciones por el personal de enfermería. Quizás una de las de mayor seguridad y practicidad es la publicada por Guenter y Sweed, una tabla semicuantitativa sometida a evaluación de validez y variabilidad interobservador, que consigna el volumen como pequeño o grande (menor o mayor de medio vaso respectivamente) y la consistencia en sólida/formada, pastosa/blanda o líquida/acuosa. CAUSAS DE DIARREA EN EL PACIENTE CRÍTICO La diarrea en los pacientes críticos puede responder a causas no infecciosas o infecciosas, teniendo esta forma de clasificación un fin práctico determinado por la necesidad de descartar la etiología infecciosa del problema (Tabla 1). Entre las no infecciosas, entendiendo por tal la ausencia de infección intestinal, se destacan como las más frecuentes las relacionadas con la alimentación enteral, con distintas medicaciones, y con el empleo de antibióticos pero no causada por Clostridium difficile. Otras causas quizá menos frecuentes, pero no menos importantes, son la impactación fecal, la isquemia intestinal, la peritonitis y la sepsis intrabdominal. Frecuentemente coexisten varias de estas causas, siendo difficile determinar su verdadera causalidad. Tabla 1. Causas más frecuentes de diarrea en terapia intensiva No infecciosas

Infecciosas

Medicación Asociada a alimentación enteral Asociada a antibióticos no por Clostridium difficile Isquemia intestinal Peritonitis, colecciones sépticas intrabdominales Pseudobstrucción, subobstrucción, salida de ileo Impactación fecal Asociada a antibióticos por Clostridium difficile Sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado Enteropatógenos (brotes aislados o inmunodeprimidos)

Entre las diarreas de etiología infecciosa, se destaca por su frecuencia la producida por Clostridium difficile, siendo muy poco frecuentes en el paciente internado las etiologías comunes de la diarrea de la comunidad por agentes enteropatógenos (virales, bacterianas y parasitarias), excepto en brotes intrahospitalarios, los que son fácilmente identificados, y en pacientes inmunodeprimidos, que constituyen un capítulo individual. Por esta razón se desaconseja el uso rutinario del coprocultivo común y del examen coproparasitológico por no ser prácticas costo-efectivas, excepto ante la fuerte presunción clínica o epidemiológica (inmunodeprimidos, individuos provenientes de zonas endémicas). Si bien la significación del sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado

del paciente crítico no es totalmente conocida, probablemente represente una causa importante de disfunción intestinal. DIARREAS DE ORIGEN NO INFECCIOSO Relacionadas con medicación Si bien numerosos agentes farmacológicos han sido reportados como causantes de diarrea, el mecanismo específico no siempre se conoce o está pobremente descripto. En la Tabla 2 se indica la medicación de uso habitual en unidades de cuidados intensivos que se asocian con diarrea. Tabla 2. Medicación de uso frecuente en UTI asociada con diarrea Antibióticos Aditivos de jarabes Sorbitol Respiratorio Teofilina Gastrointestinal Antiácidos con magnesio Bloqueantes receptores H2 histamina Inhibidores de bomba de protones Cisapride Misoprostol Sulfasalazina Agentes antineoplásicos Agentes antiarrítmicos Digoxina Quinidina Procainamida

Agentes antihipertensivos Beta bloqueantes Inhibidores de la ECA Hydralazina Guanetidina Agentes diuréticos Hipolipemiantes Probucol Lovastatín Gemfibrozil Hormona tiroidea

El sorbitol, un azúcar polialcohol de pobre absorción intestinal, es ampliamente usado como endulzante, vehículo y/o humectante en la fórmula de numerosos medicamentos, y en elixires de uso frecuente en hospitales por vía oral o por sondas de alimentación enteral. Luego de una exhaustiva investigación para obtener datos de los fabricantes, Edes y col., encontraron un contenido de sorbitol de entre un 5 y un 65% en preparados disponibles en el mercado. Al igual que otros azúcares no absorbibles, o poco absorbibles en el intestino delgado, como la lactulosa, o el exceso de lactosa o sacarosa, el sorbitol pasa al colon, donde es fermentado por la flora produciendo gas y ácidos orgánicos de cadena corta, los cuales son parcialmente absorbidos a este nivel. Si la carga de azúcares es considerable y la producción de ácidos grasos de cadena corta supera la capacidad de absorción y neutralización colónica, los mismos pasan a la materia fecal arrastrando agua osmóticamente ligada, aumentando el volumen, acidez y fluidez de las heces. Diez gramos de sorbitol producen gases y distensión, y 20 gramos causan diarrea en la mayoría de los sujetos. Los antiácidos y suplementos conteniendo magnesio son causa frecuente de diarrea osmótica y motora, y deben ser reemplazados por compuestos sin magnesio en los pacientes que presentan diarrea. La diarrea asociada con antibióticos se define como una diarrea no explicable por otras causas que se produce en asociación con la administración de antibióticos. La frecuencia de esta complicación varía según el agente antimicrobiano. La diarrea se produce en aproximadamente el 5 al 10% de los pacientes que son tratados con ampicilina, 10 a 25% de los tratados con amoxicilina-

clavulanato, 15 a 20% de los que reciben cefixime, y 2 a 5% de los que son tratados con otras cefalosporinas, fluoroquinolonas, azitromicina y tetraciclinas. La incidencia de diarrea asociada con antibióticos administrados por vía parenteral, en especial aquellos con circuito enterohepático, es similar a la incidencia asociada con agentes administrados por vía oral. El espectro de hallazgos en la diarrea asociada con antibióticos varía entre la colitis, que es una causa potencial de enfermedad progresiva grave, a una diarrea habitual, definida por la pérdida frecuente de heces acuosas sin otra complicación. Las manifestaciones clínicas de la colitis asociada con antibióticos incluyen dolor abdominal, fiebre, leucocitosis, leucocitos en materia fecal, hipoalbuminemia, engrosamiento colónico en la tomografía, y cambios característicos en el examen endoscópico. Aunque la infección con Clostridium difficile justifica sólo el 10 al 20% de los casos de diarrea asociada con antibióticos, es responsable de la mayoría de los casos de colitis asociada con la terapéutica antibiótica. Los antibióticos pueden inducir diarrea ya sea asociada al Clostridium difficile, entidad a la que se hará referencia en la sección de diarrea secundaria a causas infecciosas, o por mecanismos no relacionados con el Clostridium difficile. En la Tabla 3 se indican los hallazgos clínicos que pueden utilizarse para distinguir la diarrea asociada con C.difficile de la diarrea asociada con antibióticos que es debida a otros mecanismos. Tabla 3.- Diferencias entre la diarrea asociada con antibióticos debida a Clostridium difficile y los casos debidos a otras causas. Características Antibióticos más comúnmente implicados Historia Diarrea Hallazgos en TAC o endoscopía Complicaciones Resultado de toxina C.difficile Patente epidemiológica Tratamiento Suspensión del antibiótico Agentes antiperistálticos Metronidazol o vancomicina

Diarrea debida a infección por C. difficile Clindamicina, cefalosporinas, penicilinas Habitualmente sin historia de intolerancia a los antibióticos Puede ser florida; evidencia de colitis con cólicos, fiebre y leucocitos en materia fecal Evidencia de colitis frecuente Hipoalbuminemia, megacolon tóxico, recaídas con el tratamiento Positivo Puede ser epidémica o endémica en hospitales o centros de salud Puede resolverse, persistir o progresar Contraindicados Pronta respuesta

Diarrea por otras causas Clindamicina, cefalosporinas o amoxicilina-clavulanato Historia de diarrea con el empleo de antibióticos Habitualmente moderada en severidad, sin evidencias de colitis Habitualmente normal Habitualmente ninguna, excepto discreta deshidratación Negativo Esporádica Habitualmente se resuelve Generalmente útiles No indicados

Muchos antibióticos, sobre todo los activos contra la flora anaerobia, pueden inducir diarrea a través de una reducción de la actividad metabólica de la flora intestinal. Normalmente la flora bacteriana colónica fermenta muchas de las sustancias contenidas en el efluente ileal, no digeridas ni absorbidas a nivel del intestino delgado, tales como fibra dietaria, parte del almidón o azúcares pobremente absorbidos como lactosa, lactulosa, sorbitol. Dicha fermentación genera ácidos grasos de cadena corta, mayoritariamente acético, propiónico y butírico, los cuales son en

gran parte absorbidos por el colon, junto con sodio y agua, permitiendo así la recuperación de energía, agua y electrolitos. La inhibición con antibióticos de dicha actividad bacteriana interfiere con la capacidad colónica de recuperar solutos que atrapan agua en la luz, los que al no ser absorbidos, aumentan y fluidifican la materia fecal. En la ocurrencia de diarrea parecería existir cierta potenciación entre el uso de antibióticos y la alimentación enteral, la cual quizá se explique por la inhibición de la capacidad de recuperación colónica de nutrientes malabsorbidos de la dieta enteral. Otro mecanismo de diarrea por antibióticos se relaciona con su capacidad de estimular en forma directa la actividad motora intestinal, como es el caso de la eritromocina, la cual tiene una actividad símil motilina. El clavulanato en la combinación amoxicilina-clavulanato también parece estimular la motilidad del intestino delgado. Se debe tener en cuenta que en muchos casos de sospecha de diarrea causadas por antibióticos otras drogas son responsables, incluyendo laxantes, antiácidos, agentes de contraste, productos conteniendo lactosa o sorbitol, antiinflamatorios no esteroideos, agentes antiarrítmicos y colinérgicos. La administración de soluciones hipertónicas puede producir distensión, náuseas, vómitos y diarrea. Niemec y col. encontraron que la osmolaridad de 5 ml de preparados de diferentes antibióticos, bloqueantes H2, diuréticos, electrolitos y otras soluciones de uso común era entre 1775 y 4560 mOsm/kg. En la Tabla 4 se reproducen los datos publicados por dichos autores sobre la osmolaridad de soluciones de electrolitos comúnmente utilizados. Tabla 4. Diferente osmolalidad de soluciones de electrolitos Solución KCl elixir 10 % (sin azúcar) KCl inyectable (2 mEq/ml) K fosfato inyectable (3 mmP/ml) Na acetato inyectable ( 2 mEq/ml) NaCl inyectable ( 4 mEq/ml) Na fosfato inyectable ( 3 mmP/ml) NaHCO3 inyectable ( 1 mEq/ml)

mOsm/kg. 3.000 3.600 5.450 3.980 7.090 4.650 1.730

Los inhibidores de la secreción gástrica (bloqueantes de los receptores H2 y de la bomba de protones) han sido asociados con mayor incidencia de diarrea, la cual probablemente sea secundaria al sobrecrecimiento bacteriano en el estómago e intestino delgado como consecuencia de la reducción del efecto inhibidor del crecimiento bacteriano del ácido clorhídrico gástrico. La teofilina, ya sea administrada por vía enteral como parenteral, e independientemente del contenido de sorbitol de la preparación, puede ser causa de diarrea a través de la estimulación de la secreción en el intestino delgado distal. Otras drogas usadas en cuidados intensivos que se asocian con diarrea son: la quinidina administrada por vía oral o enteral, la procainamida, los digitálicos y varios antihipertensivos y diuréticos.

Una cuidadosa revisión de la medicación es quizá el primer paso a dar ante la presencia de diarrea en un paciente en cuidados intensivos, se encuentre éste con o sin alimentación por sonda, prestando atención a la relación entre el inicio de la administración de la droga o al aumento de la dosis, y el comienzo del cuadro diarreico. Alimentación enteral La alimentación enteral puede ser causa de diarrea a través de diferentes mecanismos, los cuales se citan en la Tabla 5. Tabla 5. Causas probables de diarrea en alimentación enteral Infusión rápida del alimento Hiperosmolaridad del alimento o de medicamentos agregados Baja temperatura en las infusiones en bolo Ausencia de fibra dietética Intolerancia a la lactosa Contaminación bacteriana del alimento Atrofia intestinal por desuso Hipoalbuminemia

La infusión rápida de nutrientes es capaz de producir diarrea cuando se supera la capacidad absortiva intestinal de los nutrientes infundidos o se sobrestimula al intestino delgado, el cual responde con secreción e hipermotilidad. Cuanto mayor sea la densidad calórica y la osmolaridad, mayor será la probabilidad de diarrea. El estómago tolera infusiones más rápidas que el intestino delgado, en el cual las perfusiones deben ser de bajo débito. La sobrecarga con nutrientes puede sobrepasar la capacidad absortiva del intestino delgado y aumentar la oferta al colon de hidratos de carbono, lo cual provoca fermentación exagerada, sobreproducción de gases y ácidos grasos de cadena corta y diarrea osmótica. La malabsorción en el intestino delgado de ácidos grasos de cadena larga puede inducir secreción a nivel del colon. El déficit de lactasa es frecuente en los adultos, sobre todo en condiciones de injuria y reparación intestinal, por lo que se deben evitar las preparaciones que contengan lactosa en su formulación. En un interesante estudio, Bowling demuestra que la infusión rápida de una solución calórica en el duodeno induce secreción colónica refleja, lo cual agrega una posible explicación de diarrea no osmótica a los mecanismos antes descriptos. Independientemente de la carga calórica de la dieta, la osmolaridad de la fórmula probablemente sea un factor a considerar. Las dietas hiperosmolares aumentan la estimulación y la respuesta secretora intestinal, sobre todo cuando son administradas en forma rápida o en bolos. La temperatura del alimento sólo es importante cuando la infusión se realiza en bolos, en cuyo caso el alimento frío aumenta la respuesta motora intestinal.

Algunos estudios sugieren que la inclusión de fibra vegetal en la formulación enteral disminuye la incidencia tanto de diarrea como de constipación. Se han propuesto varios mecanismos para explicar este efecto benéfico de la fibra, a saber: actuando como sustrato para la producción bacteriana de ácidos grasos de cadena corta, cuya concentración colónica se encuentra disminuida en los pacientes que reciben fórmulas sin fibra; mejorando la calidad de la flora colónica; disminuyendo la incidencia de producción de toxina de Clostridium difficile, probablemente como consecuencia de una mejor actividad metabólica de la flora; y actuando como quelante de sales biliares malabsorbidas. Por el contrario, otros estudios no han demostrado efectos claros de la fibra sobre la incidencia de diarrea en los pacientes críticos, por lo que el rol de la misma en la nutrición del enfermo crítico no está aún suficientemente claro. La contaminación bacteriana del alimento es una causa importante de intolerancia y diarrea en la alimentación enteral. Los alimentos líquidos constituyen un excelente caldo de cultivo para gérmenes contaminantes, que pueden encontrarse en los ingredientes (agua, alimentos comunes, polvos no estériles u otros agregados), en los implementos usados para producir la mezcla y en los contenedores y tubuladuras utilizados para la infusión. Está comprobado que utilizando una técnica aséptica en la preparación y manipulación de las dietas se disminuye la contaminación de la fórmula a administrar. El utilizar fórmulas estériles, y más aún, el uso de fórmulas prellenadas estériles listas para colgar, disminuye notablemente el riesgo de contaminación del sistema. A fin de limitar el crecimiento bacteriano mientras se realiza la infusión, es importante respetar los tiempos de colgado (no más de seis a ocho horas para fórmulas no estériles y no más de 24 horas para fórmulas prellenadas estériles), así como también el cambio diario de contenedores y tubuladuras de infusión. El cumplir con estas normativas reduce la incidencia de diarrea y el riesgo de infección sistémica por translocación bacteriana a punto de partida del sobrecrecimiento bacteriano en el alimento. La desnutrición proteico-calórica es común en los pacientes críticos y se asocia con cambios significativos en la estructura y función del aparato digestivo. La injuria induce el catabolismo de los tejidos de rápido recambio, tales como la mucosa gastrointestinal, para proveer aminoácidos necesarios para la síntesis de proteínas relacionadas con la fase aguda. Este estado catabólico lleva al acortamiento de las vellosidades, atrofia de las criptas, bajos niveles enzimáticos en la mucosa y disminución de producción de hormonas intestinales como gastrina y colecistoquinina, entre otras. La pérdida de la superficie absortiva y de la actividad funcional de la mucosa causan malabsorción de nutrientes, sobreviniendo diarrea osmótica cuando la carga de alimento sobrepasa la capacidad absortiva. La estructura de la mucosa mejora y la diarrea disminuye al mejorar el estado de nutrición. Diferentes autores sostienen que la deprivación luminal de nutrientes, más que el deterioro nutricional en sí, contribuye a la atrofia mucosa y eventual diarrea. Muchos de los cambios estructurales y funcionales antes citados han sido reportados luego de deprivación luminal de nutrientes, aún manteniendo el estado nutricional con alimentación parenteral. Se acepta que los substratos luminales proveen aproximadamente el 45% de los requerimientos energéticos del intestino delgado y el 75% del colon, lo cual sugiere que el ayuno es desfavorable para el mantenimiento de la estructura y función de la mucosa intestinal. El sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado (ver más adelante) constituye una

causa posible de diarrea asociada a la alimentación enteral. La hipoabuminemia ha sido incriminada por diferentes autores como causa de diarrea en pacientes que reciben alimentación enteral. La hipooncosis plasmática induce edema de la mucosa, disminución de la capacidad de absorción y pérdida de proteínas hacia la luz. Sin embargo otros autores no han encontrado tal relación, siendo probable que la hipoalbuminemia, frecuente en enfermos graves, se encuentre simplemente asociada a muchas otras alteraciones nutricionales y de la fisiología intestinal, no constituyendo un mecanismo causal de la diarrea. Una estrategia típica frente al paciente con diarrea durante la alimentación enteral incluye la realización de cambios en la fórmula utilizada, disminución de la velocidad de infusión, suspensión del aporte e inclusive sustitución de la alimentación enteral por parenteral. Sin embargo, es frecuente que existan otras causas concomitantes no correctamente evaluadas, inculpando a la alimentación en forma prematura y sin hacer un análisis correcto de la situación. Edes y col. evaluaron en forma prospectiva a 123 pacientes que recibían alimentación enteral. Treinta y dos pacientes presentaron diarrea de más de 500 ml/día al menos dos días consecutivos y fueron estudiados con tacto rectal, leucocitos en materia fecal, detección de toxina de Clostridium difficile y osmolalidad-electrolitos fecales. Se interpretó que la alimentación enteral fue responsable sólo del 21% de los casos de diarrea, el 5% de la población total estudiada, siendo la medicación responsable en el 61%, y el Clostridium difficile en el 17%. Estos resultados indican que no siempre es apropiada la suspensión o disminución del aporte del alimento como conducta inicial, y menos todavía como única conducta, sin estudiar la causa de la diarrea. Hasta se podría afirmar que la diarrea por alimentación enteral es un diagnóstico de exclusión y que, cuando se confirma el diagnóstico, habitualmente se resuelve con la discontinuidad o disminución de la velocidad de infusión, o la corrección de algún error relacionado con la preparación y/o administración del alimento. A pesar de lo señalado, es importante advertir que en los casos en que la diarrea se acompaña de distensión abdominal, está indicada la suspensión inmediata de la alimentación, al menos hasta aclarar la naturaleza del proceso. Si bien la interpretación de la causa de diarrea en pacientes con enfermedad crítica, injuriados, desnutridos y polimedicados que reciben alimentación enteral a veces se torna difficile, se deben rever cuidadosamente las indicaciones y la técnica de ejecución de la alimentación enteral, descartar el paso inadvertido de la sonda al duodeno cuando se realiza alimentación en bolos, revisar todos los medicamentos que se administran, y examinar prolijamente al paciente en busca de signos de infección, peritonitis y abscesos intrabdominales. En el examen físico no puede faltar el tacto rectal, ya que no es infrecuente que su ejecución muestre hallazgos que cambian conductas diagnósticas y terapéuticas. Si la causa de la diarrea no es evidente se deben tomar muestras de materia fecal para evaluar leucocitos, búsqueda de toxina de Clostridium difficile, y si es posible establecer el gap osmolar fecal (ver más adelante). Antes de tomar las muestras para toxina de Clostridium difficile se debe verificar que no se administran medicamentos que puedan inducir falsos negativos, tales como colestiramina, bismuto o sucralfato. La medición de los electrolitos y el cálculo del gap osmótico de la materia fecal pueden ser de utilidad en el diagnóstico del mecanismo de la diarrea. El gap se calcula de la siguiente manera: gap osmótico de la materia fecal = 290 - [( Na + K ) x 2] , donde Na y K son la concentración en el

agua fecal de esos electrolitos expresada en mmol/l. En la diarrea osmótica pura el gap osmótico de la materia fecal es mayor de 125, mientras que es menor de 50 en las diarreas secretorias puras. La diarrea osmótica cede con el ayuno o cuando el paciente deja de recibir el soluto escasamente absorbible implicado. Un pH por debajo de 5,3 apunta a malabsorción de hidratos de carbono (lactulosa, sorbitol, azúcares de la dieta), y si es mayor de 5,6 prácticamente la descarta. El coprocultivo no suele dar resultados positivos en las diarreas intrahospitalarias. Contrariamente, el examen parasitológico de las heces o del aspirado duodenal puede ser de gran utilidad, sobre todo en pacientes con antecedentes epidemiológicos. Infrecuentemente el paciente es portador de una enfermedad intestinal previa no diagnosticada como enfermedad celíaca, enfermedad inflamatoria intestinal, etcétera. Si bien varios estudios demostraron que modificaciones en la temperatura, osmolaridad, contenido graso de la fórmula, así como en la velocidad de infusión, no modificaron el curso de la diarrea cuando ésta era causada por la alimentación, en casos individuales se pueden intentar algunos cambios tales como reducir momentáneamente el aporte calórico, pasar a alimentación continua si estaba siendo administrada en forma de bolos o cambiar por una fórmula con menor contenido de grasas, o de tipo oligomérica, o eventualmente elemental en pacientes con antecedentes de intolerancia alimentaria. En pacientes sin distensión abdominal y sin sospecha de sobrecrecimiento, isquemia o enfermedad inflamatoria intestinal, la loperamida puede ser de utilidad, vigilando que no induzca distensión abdominal. Isquemia intestinal La isquemia intestinal puede evidenciarse por la presencia de diarrea, no siendo su diagnóstico fácil, sobre todo en sus fases iniciales. En el paciente crítico, las condiciones de bajo flujo por hemorragia, falla cardíaca, hipotensión, hipoxia, uso de drogas con efecto vasoconstrictor esplácnico, los estados de hipercoagulabilidad y/o estrés severo pueden desencadenar isquemia intestinal con alteraciones variables de la mucosa y de la pared intestinal. Inicialmente el dolor suele ser intenso y más llamativo que los hallazgos del examen físico del abdomen, sobre todo en la oclusión arterial. En la oclusión venosa el cuadro suele ser menos abrupto; y en la isquemia no oclusiva la apreciación del dolor suele estar empañada por la gravedad de la enfermedad de base. En esta última condición el dolor está ausente hasta en un 25% de los casos. La aparición de distensión abdominal y/o diarrea con o sin sangre debe siempre alertar sobre la posibilidad de isquemia intestinal. Los pacientes que sobreviven a la resucitación u otros estados de hipoflujo que desarrollan bacteriemia y diarrea también deben hacer sospechar esta posibilidad. Algunos autores han descripto la aparición de necrosis intestinal durante la alimentación enteral, lo que ha llevado a hipotetizar que si bien la alimentación enteral parecería proteger la mucosa durante diferentes condiciones de injuria, también podría en determinadas circunstancias incrementar el consumo metabólico local, lo cual en condiciones de baja perfusión podría desencadenar isquemia y necrosis. Misceláneas La recuperación del íleo intestinal produce a veces una diarrea transitoria que mejora espontáneamente en pocas horas.

La pseudobstrucción intestinal aguda cursa frecuentemente con diarrea por mecanismos similares a los que intervienen en la subobstrucción intestinal. La distensión del intestino induce secreción intestinal, a lo cual se pueden agregar diferentes grados de sobredesarrollo bacteriano intestinal. La impactación fecal, por lo general secundaria a constipación inadvertida, produce una diarrea que se caracteriza por la emisión frecuente o casi continua de heces pastosas y oscuras, muchas veces mal interpretada, e incluso tratada con antidiarreicos, lo cual agrava la situación. El antecedente de constipación por un período significativo, el tacto rectal, y eventualmente la radiología en los bolos fecales altos, hacen el diagnóstico. La peritonitis o las colecciones sépticas dentro del abdomen pueden ocasionalmente presentar diarrea, a veces como síntoma predominante. La sepsis pelviana puede manifestarse con emisión de esputos rectales, pujos y tenesmo, semejando a la colitis disentérica o a la enfermedad inflamatoria del intestino. DIARREAS DE CAUSA INFECCIOSA Diarrea asociada a Clostridium difficile El Clostridium difficile es un germen Gram positivo esporulado, anaerobio, descrito orginalmente en neonatos en el año 1935, pero sólo se asoció con la diarrea relacionada con antibióticos a fines de los años 70. La incidencia de diarrea asociada con antibióticos varía entre el 3 y el 30%. A su vez, el 25 al 50% de las diarreas asociadas con antibióticos son producidas por el Clostridium difficile. La infección ocurre principalmente en pacientes hospitalizados y su incidencia depende de factores tales como el tipo de antibiótico, vía, dosis y duración del tratamiento, edad e intervenciones quirúrgicas. Fisiopatología. Los infantes y los niños comúnmente presentan el C.difficile en la flora fecal pero no tienen síntomas relacionados con la producción de toxinas. Por razones no aclaradas, el número de portadores disminuye después de la infancia, y el C.difficile toxigénico es aislado de la materia fecal en sólo el 0 al 3% de los adultos sanos. Se desconoce si este estado de portador representa una colonización transitoria o el germen es un componente de la flora estable. Durante la hospitalización, sin embargo, se produce con frecuencia la colonización. Aunque los portadores asintomáticos son un reservorio importante del C. difficile, sólo se desarrollan síntomas clínicos en alrededor de un tercio de los pacientes colonizados. El C.difficile forma esporas que persisten en el medio ambiente por años, y la contaminación por C.difficile es común en hospitales y guarderías, especialmente en habitaciones ocupadas por un individuo infectado. Puede ocurrir la transmisión paciente-paciente del microorganismo, y el mismo puede ser cultivado de múltiples superficies en las habitaciones de los pacientes infectados y en las manos, ropas y estetoscopios del personal de salud. Se han descrito brotes en hospitales, guarderías y otros centros de salud. La trasmisión del C.difficile se produce a través de la vía oro-fecal. Los brotes en los hospitales y la tipificación de las cepas sugieren que la trasmisión probablemente se produzca a través de las manos del personal. Un estudio documentó cultivos positivos en las manos en el 59%

del personal del hospital que cuidó a los pacientes con cultivos positivos. La trasmisión también puede ocurrir por contacto directo con elementos contaminados. Los factores que pueden explicar la facilidad de la trasmisión incluyen la resistencia de las esporas a los desinfectantes y antisépticos más comunes, la presión ejercida por los antibióticos en los pacientes hospitalizados y la promiscuidad de pacientes. El primer paso en el desarrollo de la colonización por C.difficile es la disrupción de la flora normal del colon. Esta alteración es secundaria al uso de antibióticos y/o quimioterápicos, la cual favorece la proliferación del Clostridium difficile o sus esporas en individuos portadores o expuestos al microorganismo. Los antibióticos más frecuentemente involucrados son la ampicilina, amoxicilina, cefalosporinas y clindamicina (Tabla 6). Aun cuando el metronidazol es considerado un agente de elección en el tratamiento de la infección por Clostridium difficile, su uso también se ha asociado ocasionalmente con el desarrollo de la enfermedad. Tabla 6. Antimicrobianos que predisponen a diarrea o colitis por Clostridium diffícile Frecuentes Infrecuentes Raros o nunca Cefalosporinas Clindamicina Ampicilina Amoxicilina Amoxicilina-clavulánico

Tetraciclina Sulfonamidas Penicilinas no ampicilina Eritro, claritro y azitromicina Cloramfenicol Trimetroprima Quinolonas Metronidazol Antineoplásicos: metotrexato

Aminoglucósidos intravenosos Bacitracina Vancomicina intravenosa Sulfonamidas Antisépticos urinarios Antimicrobianos específicos para hongos, micobacterias, parásitos o virus

Se describen dos toxinas implicadas en la producción del daño tisular denominadas A y B. La toxina A es una enterotoxina capaz de penetrar en la mucosa intestinal intacta, uniéndose al ribete en cepillo, más específicamente a un receptor glucoproteico de la membrana del enterocito, produciendo un exudado que contiene suero y sangre. La toxina B tiene actividad citopática y sólo actúa sobre la mucosa previamente dañada por la toxina A. Ambas producen disrupción del citoesqueleto y de las uniones estrechas entre los colonocitos, activación de mastocitos y macrófagos, liberación de sustancia P de los nervios aferentes, citoquinas y alteración de los endotelios vasculares, todo lo cual induce un intenso proceso inflamatorio con microulceraciones que se cubren con una pseudomembrana inflamatoria. Las pseudomembranas se ven como placas amarillentas o blanquecinas, de entre 2 y 4 mm de diámetro, habitualmente de fácil visualización en la rectosigmoideoscopía o colonoscopía. La histopatología muestra ulceraciones focales de la mucosa colónica cubiertas por exudados de células inflamatorias, fibrina y restos necróticos, comúnmente conocida como imagen de volcán en erupción. Factores de riesgo. Los factores de riesgo para la adquisición de la enfermedad son: • El uso de antibióticos dentro de los dos meses previos a la diarrea. • Las internaciones prolongadas: por más de siete días, con mayor riesgo en cuidados intensivos. • Las manipulaciones en el tracto digestivo: como intubación por más de 48 horas, intervenciones quirúrgicas y administración de antiperistálticos.

• • •

La edad mayor de 60 años, aunque también es posible en niños. Susceptibilidad inmunológica. La presencia de enfermedades subyacentes consuntivas, especialmente las que requieren tratamientos antibióticos prolongados.

Otras condiciones predisponentes descriptas son: el empleo de quimioterapia, insuficiencia renal crónica, enfermedad de Hirschsprung, enfermedad inflamatoria intestinal, corticoterapia prolongada, trasplante de médula ósea, obstrucción intestinal, diabetes, leucemia, anemia aplástica, agranulocitosis, intoxicación por metales pesados, quemaduras extensas y uso de laxantes y antiácidos. Cuadro clínico. La presentación clínica de la colitis producida por el C.difficile es variable e incluye diarrea, colitis sin pseudomembranas, colitis pseudomembranosa y colitis fulminante. Algunos individuos con cepas toxigénicas en la materia fecal se encuentran totalmente asintomáticos. La forma leve o moderada habitualmente se acompaña de dolor abdominal tipo cólico pero sin síntomas ni signos sistémicos. La forma moderada o severa de colitis habitualmente se presenta con diarrea profusa, distensión abdominal con dolor, y en algunos casos sangrado colónico oculto. En estos casos aparecen síntomas sistémicos como fiebre, nauseas, anorexia y mal estado general. Algunos pacientes tienen una enfermedad primaria en el ciego o colon derecho, presentándose con marcada leucocitosis y dolor abdominal pero sin diarrea. La colitis fulminante se desarrolla en aproximadamente 1 a 3% de pacientes, con ileo, megacolon tóxico, perforación y muerte. Estas complicaciones graves se pueden acompañar de una disminución de la diarrea debido a la pérdida del tono muscular del colon y al ileo asociado. Formas clínicas menos frecuentes incluyen la afectación del intestino delgado, la colitis acompañada de manifestaciones sistémicas (artritis reaccionales), la asociada a enfermedad inflamatoria intestinal o enteropatía perdedora de proteínas. También han sido descriptos casos complicados con osteomielitis, septicemia, abscesos pancreáticos y esplénicos, muerte súbita en la infancia y síndrome urémico-hemolítico. En recién nacidos se han observado cuadros fulminantes de colitis y en niños mayores, además de los cuadros mencionados anteriormente, se han descripto diarreas crónicas, meteorismo y cólicos recurrentes. Diagnóstico. El diagnóstico debe ser sospechado en todo paciente internado que haya recibido antibióticos de amplio espectro dentro de los dos meses previos al inicio del cuadro diarreico y/o en aquellos en que la diarrea comenzó 72 horas o más luego de la hospitalización. La diarrea que se desarrolla luego de tres días de hospitalización sólo debe ser evaluada para toxina de C.difficile, excepto que el paciente tenga más de 65 años de edad, que presente condiciones coexistentes, sea VIH positivo o se encuentre neutropénico (“regla de los tres días”). Ante la sospecha, se debe enviar una muestra de materia fecal al laboratorio para búsqueda de toxina. Para un diagnóstico óptimo, sólo se deben aceptar heces líquidas, excepto en casos de una investigación epidemiológica. Debido a la rápida pérdida de la actividad citotóxica, sólo se deben procesar especimenes frescos, debiendo almacenarse la muestra por debajo de 4°C en caso de no ser realizada la evaluación en forma inmediata. El test más recomendable se basa en la demostración del efecto citotóxico de la toxina B contenida en el agua fecal sobre un cultivo de células, el cual debe ser inhibido por anticuerpos antitoxina del Clostidium sordellii o difficile. El estudio se informa como positivo o negativo, es altamente sensible (94-100%) y específico (99%). Sus

desventajas son el costo y que demora de 24 a 48 horas. Existen múltiples tests alternativos tales como aglutinación de partículas de látex, enzimo-inmunoensayo, inmunoblotting, PCR y cultivo. Recientemente se ha desarrollado un ELISA para detectar las toxinas A y/o B en la materia fecal. Existen múltiples kits comerciales para realizar este examen. Estos ensayos detectan 100 a 1000 pg de cada toxina, y tienen una sensibilidad del 71 al 94% y una especificidad del 92 al 98%. Debido a la rapidez del examen y la facilidad de su realización, los ELISA para las toxinas A y B son en la actualidad los más utilizados. Aproximadamente el 5 al 20% de los pacientes pueden requerir más de una muestra de materia fecal para detectar la toxina. El cultivo del Clostridium difficile es altamente sensible, pero la técnica no es fácil de implementar, siendo además un test poco específico, ya que la cepa en cuestión puede no ser toxigénica o el paciente puede ser portador pero no presentar enfermedad por Clostridium difficile. Los estudios radiográficos pueden ser utilizados para asistir al diagnóstico. La radiografía directa de abdomen puede revelar el ileo paralítico y el colon dilatado. En la tomografía de abdomen se puede reconocer un engrosamiento difuso o un edema de la mucosa del colon. Este engrosamiento puede presentarse como un thumbprinting en la radiografía directa. Si bien los estudios endoscópicos no son necesarios en la mayoría de los pacientes, son muy útiles cuando el diagnóstico no es claro, se necesita un diagnóstico rápido, o no se dispone de muestras de materia fecal o de capacidad para la detección de toxinas en el laboratorio. En tales circunstancias una recosigmoideoscopía puede proveer el diagnóstico. El hallazgo de pseudomembranas en el recto en un paciente con cuadro clínico compatible es casi patognomónico de colitis por Clostridium difficile. Se debe tener en cuenta que hasta un tercio de los pacientes pueden tener lesiones en áreas más proximales del colon que sólo se alcanzan por colonoscopía (Fig. 1). Otros hallazgos endoscópicos son eritema, edema, friabilidad y colitis inespecífica con pequeñas ulceraciones. Debido al riesgo aumentado de perforación intestinal, la endoscopia sólo debe utilizarse en los casos señalados anteriormente. Tratamiento. La primera medida es discontinuar la terapia antibiótica asociada. En caso de ser esta última estrictamente necesaria, deberá tratar de reemplazarse por un antibiótico con menor riesgo de inducir colitis por Clostridium difficile. Los fluidos utilizados para rehidratación deben contener sodio, potasio y glucosa. Las soluciones de rehidratación oral fueron desarrolladas después de comprobar que en muchos pacientes con diarrea el intestino conserva la capacidad de absorber agua si se administra en conjunto con glucosa y sales para asistir en el transporte a través de la luz intestinal. La solución de rehidratación oral recomendada por la World Health Organization consiste en 3,5 g de ClNa, 2,5 g de bicarbonato, 1,5 g de KCl y 20 g de glucosa en un litro de agua. En pacientes hipovolémicos, que no toleran la rehidratación oral o que se encuentran en shock se debe administrar terapéutica con fluidos por vía intravenosa. Se recomienda para este fin utilizar solución fisiológica o solución de Ringer-lactato.

Fig. 1.- Vision endoscópica de una colitis pseudomembranosa. Se observan las placas blanquecinas características de la enfermedad.

Las indicaciones para tratamiento incluyen un ELISA positivo para toxina de C.difficile, con evidencia de colitis (fiebre, leucocitosis, y hallazgos característicos en la TAC o endoscopía); diarrea severa; diarrea persistente pese a la discontinuación del agente implicado; o la necesidad de continuar el tratamiento de la infección original. La vancomicina se ha utilizado con muy buenos resultados por vía oral en dosis de 125 a 500 mg cuatro veces por día en adultos (40 mg/kg/día en niños) por el término de 10 a 14 días. Sin embargo, actualmente se considera que la terapia de elección es el metronidazol por vía oral en dosis de 250 mg cada seis horas o 500 mg cada ocho horas en adultos (35 a 50 mg/kg/día en niños) durante 10 a 14 días como mínimo. Para la mayoría de los pacientes el metronidazol es tan efectivo como la vancomicina, tiene menor costo, su tolerancia oral por períodos cortos suele ser buena y su uso evita la resistencia a la vancomicina de gérmenes tales como enterococos y estafilococos. En caso de íleo o imposibilidad de utilizar la vía oral el metronidazol por vía intravenosa, en dosis de 500 a 750 mg, tres o cuatro veces al día, también es activo. Si el cuadro clínico es grave y no se tienen resultados de estudios diagnósticos, puede iniciarse tratamiento empírico con metronidazol mientras se esperan los resultados del laboratorio. La vancomicina por vía oral se debe reservar para cuando existe ausencia de respuesta, en presencia de resistencia del microorganismo, intolerancia o alergia al metronidazol, necesidad de administración concomitante de etanol, embarazo, edad menor de 10 años, enfermedad crítica con colitis o diarrea por Clostridium difficile y cuando la evidencia sugiere que la diarrea es causada por Staphyloccocus aureus. Si la vía oral no puede ser usada, la vancomicina no debe ser administrada por vía intravenosa, y se debe recurrir a la administración local a través de enemas rectales, una cecostomía, ileostomía, o por un catéter colocado en la luz colónica mediante colonoscopía. Otros antibióticos utilizados son la bacitracina en dosis de 25.000 U cada seis horas por vía oral, aunque tiene muy mal sabor y existe menor experiencia, y la teicoplanina, la cual parece ser una buena droga alternativa, pero con la cual también hay poca experiencia. También se han utilizado resinas de intercambio iónico, tales como la colestiramina en dosis de cuatro gramos cada

seis horas y el colestipol, las cuales se unen a las toxinas A y B, pero son frecuentes las recurrencias. Varios probióticos, tales como el Lactobacillus acidophilus, L., casei, L., rhamnosus GG, y S. boulardii han sido evaluados para el tratamiento y la profilaxis de la diarrea asociada con antibióticos. Los resultados han sido en general favorables, y se encuentran resumidos en una evaluación de la base de datos Cochrane (Allen y col.). La recaída ocurre en alrededor del 20% de los pacientes tratados que presentan una buena respuesta inicial, siendo independiente del antibiótico, la dosis y la duración del tratamiento previo. La recurrencia probablemente se deba a la capacidad del Clostridium difficile para esporular y reproducirse nuevamente luego de finalizado el tratamiento, y puede ocurrir semanas o meses luego de la finalización del mismo. Los pacientes con alto riesgo de recaídas son los que tienen insuficiencia renal crónica, los que han tenido múltiples episodios previos de colitis por antibióticos, los pacientes que requieren continuar con tratamiento antibiótico. Alrededor del 50% de todas las recurrencias son debidas a reinfección y no a una reaparición de la primera infección. Ante las recaídas, se recomienda confirmar nuevamente el diagnóstico, discontinuar toda medicación que pueda contribuir a la diarrea y tratar al paciente con medidas de soporte no específicas. Si la terapia específica es necesaria, tratar al paciente con un curso estándar de metronidazol por vía oral 10 a 14 días, o con vancomicina si estuviera indicado. De ser posible, evitar tratar infecciones con antibióticos en los dos meses siguientes luego del tratamiento de la recaída. Si el paciente ha sufrido múltiples recurrencias se recomienda tratar nuevamente con vancomicina o metronidazol por 10 a 14 días seguido de tres a cuatro semanas de colesteramina cuatro gramos tres veces por día, más lactobacilos uno a dos gramos, cuatro veces por día o eventualmente vancomicina oral a baja dosis, en pulsos de 125 mg cada dos días, o Sacharomyces boulardii, durante un mes, si el paciente no está inmunocomprometido, comenzando cuatro días antes de finalizar el tratamiento antibiótico, en cápsulas de 200 mg o en sobres de 250 mg, dos veces por día. En pacientes con deficiencia inmune documentada se puede intentar infusión endovenosa de gamaglobulina humana. La cirugía queda reservada para pacientes seriamente comprometidos con enfermedad intratable o fulminante, falla orgánica múltiple progresiva, megacolon tóxico, deterioro en la imagen tomográfica o signos de peritonitis. El procedimiento usual es la colectomía total. Prevención. Es de fundamental importancia evitar la diseminación del germen y sus esporas a través del personal médico y de enfermería, por lo que en todo paciente internado que presenta diarrea se debe establecer aislamiento entérico. El uso de guantes y el lavado de manos con antisépticos luego de examinar, asear al paciente o cambiar la ropa de cama son medidas imprescindibles, así como la adecuada desinfección de endoscopios e instrumental en contacto con el paciente. Las esporas pueden permanecer viables en el medio ambiente hospitalario hasta seis meses, son resistentes al amonio cuaternario y a los fenoles, por lo que debe usarse glutaraldehído o soluciones de hipoclorito según el material a tratar. Dos estudios recientes han confirmado los efectos preventivos de los probióticos durante el tratamiento con antibióticos. Un ensayo a doble ciego controlado incluyendo 150 ancianos que recibieron antibióticos y una mezcla de probióticos de Lactobacillus y Bifidobacterium mostró una

significativa reducción de la toxina de C.difficile en el grupo probiótico comparado con el grupo placebo (46% vs. 78%). Con relación a la diarrea, la incidencia de muestras positivas para C.dfficile fue de 2,9% en el grupo probiótico comparado con 7,25% en el grupo placebo. Erdeve y col., comprobaron resultados similares en niños tratados con antibióticos y probióticos. Es de suma importancia contar con un comité de vigilancia epidemiológica con tareas de control, para evitar el uso indiscriminado e inapropiado de antibióticos de amplio espectro. Otras causas infecciosas de diarrea vinculadas al uso de antibióticos Múltiples laboratorios informan que sólo el 10 al 20% de los especimenes de materia fecal enviados para evaluar la toxina de C.difficile resultan positivos. Como ya fue descrito previamente, es probable que la mayor parte de las diarreas asociadas con antibióticos no vinculadas a Clostridium difficile se deban a la supresión de la actividad metabólica de la flora. Otros patógenos entéricos que pueden producir diarrea incluyen salmonella, C.perfringens tipo A, Staphylococcus aureus, y posiblemente Candida albicans. El C.perfringens tipo A produce una enterotoxina conocida por producir intoxicación alimentaria; más recientemente, un genotipo diferente ha sido implicado en diarrea asociada con antibióticos. La infección con este subtipo produce una diarrea autolimitada que generalmente se resuelve dentro de las 24 horas. No existe tratamiento específico, y pocos laboratorios realizan los exámenes diagnósticos necesarios para identificar este patógeno. El Staphylococcus aureus fue implicado como la causa principal de enterocolitis asociada con antibióticos en los años 50. No está claro si estos hallazgos representaron un diagnóstico insuficiente de la infección por C.difficile o el Staph.aureus produce en realidad una forma distinta de colitis. La distinción es importante debido a que el metronidazol es efectivo para tratar la infección por C.difficile pero no la infección por Staph.aureus. El hallazgo de especies de Candida en la materia fecal en una concentración de más de 105 organismos por gramo en algunos pacientes cuya condición mejora luego de la administración de antifúngicos ha sugerido que las especies de Candida pueden producir diarrea asociada con antibióticos; sin embargo, muchos autores cuestionan esta evidencia. En un brote de diarrea en pacientes que recibían ampicilina fue implicada la Salmonella newport multiresistente proveniente de carne contaminada. También se han descrito enfermedades entéricas causadas por salmonella resistentes a fluroquinolonas; en pacientes que previamente recibieron fluroquinolonas. Sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado Fisiopatología. El intestino delgado tiene normalmente una baja concentración bacteriana. Los mecanismos normales de control de la proliferación bacteriana son la barrera ácido gástrica, la motilidad intestinal y la capacidad bacteriostática de las secreciones biliar, pancreática e intestinal. El sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado puede ser secundario a desnutrición; hiposecreción gástrica secundaria a gastritis atrófica, resección gástrica o bloqueantes de la secreción; trastornos del tránsito intestinal tales como suboclusión, pseudoclusión o íleo intestinal; o alteraciones anatómicas tales como divertículos, fístulas, bypass intestinal, o resección o

insuficiencia de la válvula íleocecal. También es más frecuente en pacientes con oclusión o derivación biliar, o hepatopatía severa. El sobredesarrollo bacteriano induce inflamación e injuria mucosa con grados variables de daño epitelial, reduce la capacidad de digestión, absorción y transporte de los enterocitos, induce exudación proteica, altera la motilidad intestinal, deconjuga las sales biliares, interfiere con la actividad micelar y metaboliza en la luz nutrientes, compitiendo con el huésped por algunos de ellos, como por ejemplo la vitamina B12. Todo esto induce malabsorción de nutrientes, inflamación de la mucosa, diarrea, dismotilidad, mayor posibilidad de absorción de toxinas y translocación bacteriana. Mientras que la mayor parte de los pacientes con malabsorción crónica están colonizados con anaerobios, algunos pacientes tienen sobrecrecimiento de aerobios Gram negativos tales como Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae o Pseudomonas aeruginosa. Diagnóstico. El diagnóstico debe sospecharse en las circunstancias antes descriptas, y puede corroborarse mediante cultivo cuantitativo para gérmenes aerobios y anaerobios de líquido aspirado del intestino delgado, la cual constituye la técnica de mayor sensibilidad y especificidad; sin embargo, su ejecución no suele ser posible en la práctica cotidiana. Una técnica más sencilla consiste en medir el contenido de hidrógeno en el aire espirado antes y después de tomar una solución conteniendo glucosa. El hidrógeno es producido sólo por las bacterias y no por el huésped. Cuando existe sobrecrecimiento bacteriano en la luz intestinal, la glucosa entra en contacto con las bacterias antes de absorberse, las que producen hidrógeno, el cual es absorbido y eliminado en el aire espirado, donde se lo cuantifica. El test de hidrógeno en el aire espirado constituye un test práctico y relativamente sensible y específico, económico, pero difficile de implementar en pacientes en respirador. De no contar con estas técnicas de diagnóstico y ante una fuerte sospecha clínica, es posible iniciar un tratamiento de prueba con antibióticos administrados por boca o por sonda, siempre teniendo en cuenta los riesgos inherentes al uso empírico de antibióticos en pacientes complejos. Tratamiento. Clásicamente se ha usado la tetraciclina en dosis de 250 mg cada seis horas; pero existe una alta tasa de resistencias, de hasta el 60%. Otras posibilidades son el ácido clavulánico (875 mg c/12 hs), cefalosporina (250 mg c/4 hs) y metronidazol (250 mg/6 hs), o eventualmente cloranfenicol (50 mg/kg en cuatro dosis). Los agentes con actividad exclusivamente antianaerobios, tales como el metronidazol o la clindamicina, no parecen ser tan útiles en la práctica clínica como los agentes efectivos contra aerobios y anaerobios. La respuesta clínica suele evidenciarse en horas o pocos días. Diarrea en inmunosuprimidos En aproximadamente el 40 al 50% de los pacientes sometidos a quimioterapia se producen alteraciones gastrointestinales, siendo las infecciones responsables del 5 al 40% de los episodios. Las presentaciones habituales de las infecciones gastrointestinales en estos pacientes incluyen dolor y cólicos abdominales, diarrea y hemorragia. El tiempo trascurrido entre los síntomas y la quimioterapia o el trasplante y la intensidad de la inmunosupresión ayudan a predecir la probable etiología. Por ejemplo, la diarrea en el periodo inmediato al trasplante de médula ósea habitualmente es causada por el régimen condicionante (quimioterapia y o radiación) y no por una infección. Los patógenos más frecuentemente asociados con enfermedad en el periodo postrasplante de médula incluyen el C.difficile, adenovirus, enterovirus, rotavirus y citomegalovirus. En pacientes

crónicamente inmunosuprimidos, tales como aquellos con trasplantes de órganos sólidos o con SIDA, se deben considerar un gran número de patógenos. Dependiendo de la exposición epidemiológica, los mismos incluyen bacterias (Listeria, Salmonella, Mycobacteria), virus (HSV, VZV, CMV), parásitos (Cryptosporidium, Isospora, Cyclospora, Strongyloides) y hongos (Aspergillus, Histoplasma, Cryptococcus). La colitis por Clostridium difficile, una infección común en pacientes inmunocomprometidos como no inmunocomprometidos, es frecuente en pacientes VIH con bajos recuentos de CD4. Curiosamente, estos pacientes pueden presentar una alta respuesta leucocitaria. La tiflitis, infecciones perirectales, y enfermedad injerto versus huésped son consideraciones especiales, en particular en personas con inmunosupresión causada por el tratamiento de enfermedades hematológicas. Los efectos de las medicaciones (micofenolato mofetilo) deben ser considerados entre las causas no infecciosas de síntomas gastrointestinales. BIBLIOGRAFÍA Allen S., Okoko B., Martinez E.: Probiotics for treating infectious diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2:CD003048-2004 Baden L., Maguire J.: Gastrointestinal infections in the immunocompromised host. Infect Dis Clin North Amer 15:639-2001 Barbut F., Petit J.: Epidemiology of Clostridium difficile associated infections. Clin Microbiol Infect 7:405-2001 Bartlett J.: Enterocolitis seudomembranosa y colitis asociada con antibióticos. En Enfermedades Gastrointestinales. Tomo 2 - Ed. Méd. Panamericana. Buenos Aires Bartlett J.: Antibiotic-associated diarrea. N Engl J Med 346:334-2002 Belknap D., Davison L., Flournoy D.: Microorganisms and diarrhea in enterally fed intensive care unit patients JPEN 14: 622-1990 Bowling T., Raimundo A., Silk D.: Colonic secretory effect of enteral feeding in humans. Gut 35: 1734-1994 Brinson R., Kolts B.: Hypoalbuminemia as an indicator of diarrhea incidence in critically ill patients. Crit Care Med 15: 506-1987 Bussy V., Marechal F., Nasca S.: Microbial contamination of enteral feeding tubes occurring during nutritional treatment. JPEN 16: 552-1992 Cataldi-Betcher E., Seltzer M., Slocum B.: Complications occurring during enteral nutrition support: a prospective study. JPEN 7: 546-1983 Cervetto J.: Antibiotic-induced diarrhea: recent findings about Clostridium difficile. Acta Gastroenterológica Latinoamericana 26: 251-1996 Cunha B.: Nosocomial diarrhea. Crit Care Clin 14: 329-1998 Chang R., Jacobs S., Lee B.: Gastrointestinal dysfunction among intensive care unit patients. Crit Care Med 15: 909-1987 Danna P., Urban C., Bellin E.: Role of Candida in pathogenesis of antibiotic-associated diarrhea in elderly inpatients. Lancet 337: 511-1991 Delmée M.: Laboratory diagnosis of Clostridium difficile disease. Clin Microbiol Infect 7:4112001 De Paula J.: Alimentación enteral. En Pacin J., y col. (Edit.) Terapia Intensiva. Sociedad Argentina de Terapia Intensiva. 2º edición. Editorial Panaméricana. Buenos Aires 1997 Dobb G., Towler S.: Diarrhea during enteral feeding in the critically ill: a comparison of feeds with and without fiber. Intensive Care Med 16: 252-1990 Dobb G.: Diarrhea in the critically ill. Intensive Care Med 12: 113-1986

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ISQUEMIA INTESTINAL O MESENTERICA El presente artículo es una actualización al mes de enero del 2006 del Capítulo del Dr. Carlos Lovesio, del Libro Medicina Intensiva, Dr. Carlos Lovesio, Editorial El Ateneo, Buenos Aires (2001)

DEFINICIÓN La isquemia intestinal o mesentérica es una enfermedad devastadora que ha aumentado en incidencia. En la actualidad la isquemia mesentérica es responsable del 1 por 1.000 de las admisiones hospitalarias y de aproximadamente 1 a 2 de cada 100 admisiones por dolor abdominal. A pesar de los avances en el conocimiento de la isquemia mesentérica, la mortalidad continúa siendo inaceptablemente alta, con estimaciones de alrededor del 70%. La isquemia mesentérica es la consecuencia de una alteración anatómica o funcional de la circulación esplácnica, que determina un defecto dual caracterizado por hipoxia intestinal e hipercarbia celular. Mientras que las consecuencias funcionales y estructurales de la hipoxia son bien conocidas, la fisiopatología de la hipercarbia celular recién comienza a ser explorada. La hipoxia determina una crisis energética celular, que incluye la disminución en la síntesis de ATP, el aumento en la hidrólisis del ATP, la reducción del metabolismo energético caracterizada por glucólisis acelerada, acidosis metabólica y aumento de la producción de radicales libres de oxígeno luego de la reperfusión. Estos cambios metabólicos se asocian con modificaciones funcionales y anatómicas características. En contraste, poco es lo que se conoce respecto a las consecuencias de la hipercarbia celular. En aproximadamente la mitad de los casos de isquemia mesentérica, la restricción del flujo sanguíneo es debida a una obstrucción anatómica que afecta el aporte arterial o el drenaje venoso del tracto gastrointestinal. En la otra mitad, la hipoperfusión es debida a una limitación funcional que es producida por vasoconstricción o vasoespasmo. En este último grupo, esta isquemia intestinal denominada no oclusiva habitualmente se produce como consecuencia de respuestas compensatorias a estados de hipoperfusión sistémica tales como el shock, los estados de bajo flujo o la hipotensión arterial. En estas circunstancias, la circulación esplácnica es una de las primeras en desarrollar una intensa vasoconstricción que redistribuye el volumen minuto cardíaco hacia órganos más vitales incluyendo el cerebro, corazón y suprarrenales. En otros casos de isquemia no oclusiva, la restricción al flujo sanguíneo es debida a la acción de sustancias vasoactivas que producen una intensa vasoconstricción generalizada que incluye a los vasos esplácnicos, o una vasoconstricción intestinal selectiva. En una tercera categoría de isquemia intestinal no oclusiva, el impedimento a la perfusión visceral es debido a una sumatoria de una obstrucción microvascular discreta y una vasoconstricción mesentérica difusa, produciéndose en un contexto de inflamación y aumento de la demanda de oxígeno. Este último caso es característico de la sepsis. De acuerdo a sus características predominantes, la isquemia digestiva puede ser clasificada en cuatro formas clínicas con correlación fisiopatológica: a) isquemia intestinal no oclusiva, b) isquemia intestinal oclusiva, c) isquemia intestinal recurrente o angina abdominal, y d) isquemia intestinal transitoria o colitis isquémica.

ISQUEMIA MESENTÉRICA NO OCLUSIVA La isquemia mesentérica no oclusiva es producida por la reducción de la disponibilidad de oxígeno por debajo del nivel crítico en el cual el consumo se hace dependiente del aporte y los tejidos recurren al metabolismo anaerobio; en ausencia de una obstrucción anatómica vascular. La reducción no obstructiva del flujo sanguíneo mesentérico es una respuesta adaptativa característica de los estados de bajo flujo. El vasoespasmo mesentérico es una condición indispensable de la isquemia mesentérica no oclusiva. El daño tisular debido a alteraciones en el flujo sanguíneo mesentérico habitualmente es el resultado de la lesión celular asociada con la reperfusión. Breves periodos de isquemia mesentérica se asocian con un aumento en la permeabilidad microvascular, mientras que la isquemia prolongada conduce a la disrupción de la barrera mucosa intestinal, primariamente a través de la acción de los metabolitos reactivos del oxígeno y la actividad de los polimorfonucleares. El rol de los radicales libres de oxígeno en la injuria de reperfusión queda demostrado por la reducción en el daño tisular en presencia de antioxidantes, inhibidores de la xantino-oxidasa y sustancias que complejan radicales libres. Los polimorfonucleares por su parte, contienen enzimas que reducen el oxígeno molecular a aniones superóxido y producen ácido hipoclórico, lo que constituye una fuente adicional de metabolitos reactivos del oxígeno. El grado de reducción del flujo sanguíneo que el intestino puede tolerar sin que se activen estos mecanismos de reperfusión es considerable. Sólo un quinto de los capilares mesentéricos están abiertos en un momento dado, y el consumo de oxígeno normal se mantiene con sólo el 20% del flujo sanguíneo máximo. Cuando el flujo sanguíneo es restaurado, la extracción de oxígeno aumenta, permitiendo un consumo de oxígeno relativamente constante a través de un amplio rango de flujo sanguíneo. Sin embargo, cuando el flujo sanguíneo disminuye por debajo de un umbral determinado, el consumo de oxígeno se reduce y aparece una deuda de oxígeno. La isquemia mesentérica no oclusiva constituye cerca del 20% de los casos de isquemia mesentérica aguda. La incidencia parece estar disminuyendo, a pesar del envejecimiento de la población, debido al uso generalizado de vasodilatadores generales en las unidades de cuidados intensivos, en particular bloqueantes de los canales de calcio y nitritos. Estos agentes mejoran la función cardíaca y ayudan a prevenir el vasoespasmo mesentérico. La isquemia intestinal no oclusiva se ha observado en síndromes de shock, estados de bajo flujo, hipotensión complicando la terapéutica con vasodilatadores, espasmo vascular mesentérico, vasoconstricción inducida por drogas (digital, serotonina, catecolaminas, cocaína, histamina, vasopresina), fístulas arteriovenosas, feocromocitoma, nutrición enteral, hemodiálisis y durante la cirugía cardíaca con circulación extracorporea. Cualquier enfermedad vascular preexistente tal como la diabetes con enfermedad de los pequeños vasos, la arterioesclerosis, o menos frecuentemente otras vasculitis, predisponen a la isquemia no oclusiva y pueden ser críticas si el paciente presenta hipotensión arterial. Los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva tratados con digital o diuréticos se encuentran en riesgo significativo.

Se ha descrito una forma inusual de isquemia no oclusiva en pacientes que han sido sometidos a procedimientos quirúrgicos o trauma y reciben nutrición enteral en terapia intensiva. La incidencia relatada de isquemia no oclusiva en estos pacientes es del 0,3 al 8,5%. Los mecanismos propuestos son un imbalance entre la demanda, creada por la alimentación, y el aporte, disminuido por la hipoperfusión sistémica y la vasoconstricción mesentérica. Muchos pacientes presentan signos de sepsis, con distensión abdominal como un signo clínico tardío. La sobrevida es mala (56%). La isquemia mesentérica parece jugar un rol importante en la patogénesis de la úlcera gástrica por estrés, la hepatitis isquémica, la pancreatitis isquémica y la colecistitis alitiásica. Actualmente se admite que el aumento de la presión intraabdominal (PIA) puede contribuir a que una hipoperfusión limitada se trasforme en una isquemia mesentérica clínicamente significativa. La presión intraabdominal media y la presión venosa central son similares, 0 a 10 mm Hg. Por encima de 20 a 25 mm Hg, el aumento de la PIA se acompaña de una redistribución de sangre fuera de los órganos abdominales, compromiso hemodinámico y evidencia de disfunción visceral, en particular oliguria. SINDROME DE HIPOFLUJO MESENTÉRICO OCLUSIVO O NO OCLUSIVO

Oclusión arterial

Oclusión venosa

Bajo flujo

Vasoconstricción

Disminución de la perfusión esplácnica ISQUEMIA MESENTÉRICA

Ulcera gástrica por estrés

Injuria intestinal

Traslocación bacteriana

Colecistitis alitiásica

SEPSIS FALLA PLURIPARENQUIMATOSA

Fig. 1. Consecuencias fisiopatológicas de la isquemia intestinal.

La isquemia mesentérica secundaria a la sepsis generalmente se asocia con el síndrome de falla pluriparenquimatosa. Varios factores pueden contribuir a la fisiopatología de la isquemia visceral inducida por la sepsis, incluyendo un aumento en los requerimientos de oxígeno de los

tejidos, una disminución en la disponibilidad de oxígeno y una alteración en los mecanismos de distribución y de utilización del oxígeno. Las complicaciones a distancia de la isquemia intestinal son similares a las de la sepsis, e incluyen una cascada de reacciones inflamatorias con afectación multisistémica (Fig. 1). El escenario clínico habitual en el cual se presenta la isquemia mesentérica no oclusiva es un paciente en terapia intensiva cursando un infarto agudo de miocardio, una sepsis, un posoperatorio complicado, en particular de cirugía cardiovascular, y recibiendo drogas vasoactivas, digital o diuréticos. Estos pacientes en general están intubados y sedados, y por lo tanto, son incapaces de alertar sobre sus síntomas. En estas circunstancias, la isquemia intestinal no se hace clínicamente evidente hasta horas o días después del insulto hemodinámico inicial. Estos pacientes frecuentemente presentan un agravamiento inesperado de su condición clínica o un fallo en la secuencia de mejoría esperada. Los pacientes con isquemia no oclusiva pueden presentarse con una historia de tres o cuatro días de dolor vago, centro abdominal, moderada distensión, nauseas y vómitos. Esta presentación puede estar precedida por episodios transitorios de isquemia intestinal subclínica, que puede ser detectada precozmente en los estados de shock, utilizando la tonometría intestinal. El dolor de la isquemia no oclusiva es variable, pudiendo ser intenso en los estadios tardíos o en presencia de complicaciones peritoneales. La hematemesis puede ocurrir como resultado de la presencia de ulceraciones gástricas. La isquemia mesentérica inducida por la sepsis generalmente es un evento silencioso en el curso de la enfermedad. Especialmente en los ancianos, los signos y síntomas de isquemia mesentérica pueden estar ausentes. Los signos de laboratorio son completamente inespecíficos, incluyendo leucocitosis, hiperamilasemia, hemoconcentración, acidosis láctica y elevación enzimática (amilasa, TGO, TGP, CPK, LDH). Cuando el intestino delgado o el colon experimentan hipoxia, se producen una serie de eventos a nivel celular que pueden producir manifestaciones radiológicas particulares. Inicialmente, el segmento afectado presenta espasmo y eventualmente atonía. Esto se puede observar en las radiografías como un ileo u obstrucción. La extravasación de plasma y sangre produce engrosamiento de la mucosa y de la pared intestinal, que puede aparecer como el clásico signo de thumbprinting en la radiografía directa y engrosamiento mural en la TAC. Con la muerte celular, el gas se hace permeable en la pared intestinal produciendo neumatosis; en ocasiones entra al sistema venoso y se visualiza como gas en el sistema portal (Fig. 2). Con una lesión mayor, la serosa puede perforarse, produciendo neumoperitoneo. Estos hallazgos marcan un estadio evolucionado de la enfermedad. A pesar de esta secuencia natural, rara vez una radiografía directa de abdomen puede sugerir el diagnóstico de isquemia mesentérica.

Fig. 2.- Gas en el sistema portal en paciente con isquemia intestinal no oclusiva.

La tonometría gástrica o intestinal se ha demostrado sumamente útil para reconocer la presencia de isquemia de la mucosa intestinal. Con la misma se miden los cambios en la PCO2 e indirectamente del pH de la mucosa, los cuales se consideran indicadores de perfusión tisular. El diagnóstico es difícil y no pocas veces este accidente terminal sólo se descubre en la cirugía o en la autopsia. El diagnóstico definitivo requiere el estudio arteriográfico de la aorta y de los vasos mesentéricos. Este estudio es de utilidad para valorar el vasoespasmo y determinar las otras causas de isquemia mesentérica aguda. Siegelman y colaboradores han descripto cuatro criterios arteriográficos para el diagnóstico de vasoespasmo mesentérico: 1) estrechamiento de múltiples ramas de la arteria mesentérica superior, 2) dilatación y estrechamiento alternados de ramas intestinales, 3) espasmo de los arcos mesentéricos, y 4) trastorno del llenado de los vasos intramurales. Son esenciales las vistas anteroposterior y lateral para la valoración completa, a fin de visualizar los arcos colaterales y los orígenes de los vasos viscerales principales para excluir otras causas de isquemia aguda. Se trata de una afección de pronóstico grave, con alta mortalidad, no obstante lo cual la recuperación es posible si se instituye un tratamiento adecuado y precoz. La profilaxis de la isquemia no oclusiva tiene dos objetivos principales: la prevención de la isquemia y la detección precoz de la sepsis y de la falla pluriparenquimatosa. Un diagnóstico precoz es fundamental para prevenir tanto la extensión de la injuria como la fase bacteriana de la enfermedad. En pacientes con riesgo de isquemia no oclusiva se deben tratar adecuadamente los factores predisponentes, incluyendo la hipotensión, hipovolemia, insuficiencia cardíaca y shock, y evitar el empleo de drogas que producen vasoconstricción esplácnica. Una vez que el proceso isquémico se ha instalado, el propósito es prevenir la extensión de la injuria intestinal y tratar de salvar la mucosa remanente. Se ha propuesto el empleo de terapéutica vasodilatadora debido a la prevalencia de la vasoconstricción mesentérica en la isquemia no oclusiva y durante la injuria de reperfusión. Los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina parecen ser particularmente útiles debido a que podrían inhibir la vasoconstricción mesentérica inducida por la angiotensina II. La experiencia mayor en este sentido se ha realizado con la papaverina, que puede

revertir la vasoconstricción y prevenir un mayor daño isquémico del intestino. En series pequeñas de pacientes tratados con infusión intraarterial de papaverina se ha observado una reducción de la mortalidad del 70 al 90% al 0 al 55%. Debido a que la sepsis es una complicación inevitable de la isquemia intestinal, se deben utilizar antibióticos sistémicos y eventualmente tópicos. La isquemia intestinal no oclusiva es una emergencia médica en la cual la evolución final y la extensión de la injuria intestinal se correlacionan con la duración de la isquemia. Los esfuerzos terapéuticos deben estar destinados a mantener una adecuada oxigenación sistémica y a evitar el fallo multiorgánico. La hemodilución parece ser útil para reducir la injuria de reperfusión. Debido a que la hipovolemia es prevalente, la terapéutica con fluidos es una parte imprescindible de la resucitación y debe ser guiada por el monitoraje hemodinámico con catéter de arteria pulmonar. Se debe mantener una adecuada función cardíaca y se emplearán antibióticos parenterales a los fines de evitar la proliferación bacteriana. La indicación y el tiempo de la nutrición parenteral deben basarse en el estado nutricional del paciente, la condición funcional del intestino y el tiempo estimado de ayuno. En presencia de lesión isquémica establecida del intestino se debe recurrir a la resección quirúrgica. La laparotomía exploradora está indicada para determinar la extensión de la enfermedad, restablecer el flujo sanguíneo en los vasos mesentéricos ocluidos, remover las obstrucciones mecánicas tales como adherencias o bridas, resecar el intestino no viable y drenar las colecciones infectadas.

ISQUEMIA INTESTINAL AGUDA OCLUSIVA La isquemia intestinal aguda oclusiva puede ser producida por embolias o trombosis de las arterias o de las venas mesentéricas. Isquemia intestinal aguda oclusiva arterial La isquemia aguda arterial es la más frecuente, siendo producida por fenómenos embólicos o trombóticos (Tabla 1). La oclusión arterial es producida más frecuentemente por embolia que por trombosis. El factor predisponente más importante para la mayoría de los episodios de embolia y la mayor parte de las trombosis es la ateroesclerosis. El 90% de los émbolos grandes se originan en el corazón a partir de una aurícula izquierda fibrilada o de un infarto parietal. Los macroémbolos en la arteria mesentérica superior se localizan entre tres y 10 cm. de su origen, distalmente a la arteria pancreático-duodenal inferior y a la arteria cólica media, determinando isquemia y necrosis del yeyuno distal, el íleon y el colon ascendente. El yeyuno proximal y el colon distal generalmente están respetados. Los microémbolos pueden estar constituidos por material ateromatoso, vegetaciones, detritos, y tienden a localizarse en los vasos terminales produciendo infartos segmentarios.

Tabla 1. Etiología de la isquemia intestinal aguda oclusiva. Embolismo arterial (60-70%) Fibrilación auricular Infarto agudo de miocardio Enfermedad valvular cardíaca Válvulas protésicas Mixoma auricular Endocarditis bacteriana Placas ateromatosas de la aorta Angiografía coronaria o cerebral

Trombosis arterial (25-30%) Ateroesclerosis Disección aórtica Traumatismo Procedimientos angiográficos Estados hipercoagulables Vasculitis sistémicas

La embolia del tronco celíaco es rara, mientras que la eficiente circulación colateral que se hace a través de la arcada marginal no permite la necrosis intestinal en la oclusión aguda de la arteria mesentérica inferior, excepto que la arteria mesentérica superior también esté ocluida. La trombosis arterial aguda mesentérica es menos frecuente y generalmente es precedida por síntomas de angina mesentérica crónica. La trombosis mesentérica aguda es responsable del 25 al 30% de todos los eventos isquémicos. La mayor parte de los episodios de isquemia mesentérica debidos a trombosis arterial se producen en el marco de una severa enfermedad ateroesclerótica, estando el lugar habitual de oclusión en el origen de la arteria mesentérica superior. Frecuentemente, los pacientes con esta condición pueden tolerar la obstrucción de una arteria visceral mayor debido a la naturaleza lentamente progresiva de la ateroesclerosis, lo que permite el desarrollo de importantes colaterales. La isquemia intestinal o el infarto se producen cuando la arteria de suplencia principal se ocluye. La extensión de la isquemia o infarto intestinal es habitualmente mayor que con el embolismo, extendiéndose desde el duodeno hasta el colon transverso. Pueden precipitar el episodio la hipotensión, el shock o cualquier causa asociada con deshidratación o aumento de la coagulabilidad sanguínea. Se trata por lo general de arterias previamente enfermas en forma grave y difusa, en las cuales la cirugía reparadora es muy dificultosa. Aunque la incidencia no es elevada, las vasculitis sistémicas también contribuyen al desarrollo de isquemia mesentérica (Fig. 3 y 4). Las patologías descriptas en este grupo incluyen lupus eritematoso sistémico, púrpura de Henoch-Scholein, poliangeitis microscópica, poliarteritis nodosa, artritis reumatoidea, síndrome de Churg-Strauss, granulomatosis de Wegener y arteritis de células gigantes. Es interesante el hecho que estas patologías con frecuencia afectan distintos segmentos intestinales, incluyendo el duodeno. Por otra parte, en el manejo de estos pacientes es sabido que los agentes inmunosupresores tales como esteroides, azatioprina, ciclosporina y ciclofosfamida constituyen el tratamiento inicial de elección. El diagnóstico antes de que se produzca el infarto intestinal es el factor más importante para mejorar la sobrevida en los pacientes con isquemia aguda mesentérica. La isquemia intestinal oclusiva de origen arterial se presenta habitualmente con dolor abdominal intenso, asociado con inquietud y desasosiego, fuera de proporción con los signos físicos objetivos. El hallazgo clásico de dolor fuera de proporción con los signos físicos es consecuencia de que el dolor isquémico visceral precede al dolor somático asociado con la isquemia transmural y la irritación peritoneal. El dolor puede ser periumbilical, o localizar en el cuadrante abdominal superior o en la fosa ilíaca derecha.

Fig. 3.- Infarto intestinal segmentario en paciente con lupus eritematoso sistémico.

Fig. 4.- Infarto intestino mesentérico de origen vasculítico en paciente con panarteritis nudosa.

En casos de embolia mesentérica, el dolor es habitualmente de inicio brusco, acompañado de vómitos y diarrea explosiva; mientras que en los casos de trombosis, en el 50% de los casos existe una historia de insuficiencia vascular crónica (dolor posprandial, nauseas y pérdida de peso) por varias semanas o meses, seguido por un evento agudo. Es frecuente que se produzca un aumento del peristaltismo asociado con deposiciones diarreicas y vómitos. Luego de varias horas del inicio del cuadro, si se produce la necrosis intestinal puede aparecer diarrea sanguinolenta. A medida que la isquemia progresa y se desarrolla el infarto, el paciente desarrolla signos de peritonitis, incluyendo un abdomen rígido y distendido con ausencia de ruidos hidroaéreos. Cuando la isquemia progresa aparecen signos de disminución del volumen minuto cardíaco, tales como hipotensión, taquicardia, taquipnea y oliguria. En los pacientes ancianos es habitual que exista confusión mental. Al cabo de algunas horas se hacen evidentes manifestaciones de falla pluriparenquimatosa. Los hallazgos de laboratorio incluyen leucocitosis, hemoconcentración, hiperamilasemia y acidosis metabólica de presentación precoz. El lactato se encuentra elevado en el 90% de los pacientes con isquemia mesentérica aguda, asociándose las elevaciones significativas con una alta mortalidad. El D(-) lactato es un producto del metabolismo bacteriano, encontrándose incrementado en la isquemia mesentérica aguda, en forma secundaria al sobrecrecimiento bacteriano en el segmento isquémico. Un estudio reciente comprobó que en los pacientes con isquemia intestinal aguda se produce una elevación del dímero D, independientemente de la causa. La radiografía de abdomen en el período de inicio es normal. Al cabo de algunas horas se visualizan signos inespecíficos que incluyen distensión de asas de intestino delgado con niveles hidroaéreos, los cuales son indistinguibles de los que ocurren en la peritonitis y en la oclusión mecánica. Se puede ver en ocasiones gas en la pared intestinal y en las paredes de las venas y

arterias abdominales. El rol más importante de la radiografía de abdomen es el de excluir otras causas de dolor abdominal, en particular la perforación de una víscera hueca. La tomografía computada puede ser útil para el diagnóstico de la isquemia arterial intestinal. Desgraciadamente, sin embargo, los signos precoces son relativamente inespecíficos, y los signos tardíos indican infarto intestinal. Existen tres hallazgos relativamente específicos de la isquemia intestinal que son mejor visualizados en la tomografía en relación con la radiografía directa, incluyendo: a) presencia anormal de gas en la pared intestinal o en el sistema porta, b) infarto embólico agudo del bazo o del riñón, y c) presencia de trombos en los vasos mesentéricos. La presencia de dilatación intestinal, así como de gas anormal en la pared intestinal, son predictivos de la irreversibilidad de la isquemia y de la necesidad de realizar tratamiento quirúrgico inmediato. El ecodoppler color es un método simple y no invasivo, que se puede realizar a la cabecera de la cama y que puede establecer la permeabilidad de los vasos mesentéricos. El examen se puede realizar mientras el paciente es resucitado y preparado para la laparotomía exploradora. Se debe tener presente que sólo se pueden evaluar las porciones proximales de los grandes vasos, ya que las ramas periféricas no son bien visualizadas. Utilizando el ecodoppler color, se ha comprobado que la velocidad sistólica pico y la velocidad de fin de diástole de la arteria celiaca y de la arteria mesentérica superior son criterios excelentes para el diagnóstico de la presencia de una estenosis significativa. Se debe tener en cuenta, sin embargo, que los pacientes con isquemia no oclusiva pueden tener un ecodoppler normal a pesar de una significativa vasoconstricción. El gold standard para el diagnóstico de la isquemia mesentérica aguda continúa siendo la angiografía. La sensibilidad de la angiografía para detectar la oclusión arterial es mayor del 90%. La terminación abrupta de un vaso sin evidencia de flujo colateral es diagnóstica de isquemia mesentérica aguda. En la arteria mesentérica superior, la obstrucción habitualmente se produce 3 a 10 cm distal al origen de la arteria. En la trombosis, toda la arteria no se visualiza, signo denominado de la aorta desnuda; lo que refleja la oclusión de la mesentérica en el sitio de la placa ateromatosa, generalmente en su origen (Fig. 5). La angiografía, en adición a documentar una obstrucción vascular por embolia o trombosis, puede también hacer evidente la presencia de vasoconstricción como consecuencia de una isquemia no oclusiva. En estos casos se debe administrar un vasodilatador intraarterial en forma inmediata. Por otra parte, se han descripto casos de tratamiento trombolítico con estreptoquinasa y urokinasa en pacientes seleccionados en los cuales se demostró la presencia de un coágulo o émbolo reciente en la luz arterial.

Fig. 5. Arteriografía abdominal de paciente con severa trombosis de todos los troncos intestinales. Luego de una resección masiva de intestino delgado, se realizó la arteriografia. A la izquierda, aortograma de perfil, las flechas indican los ostium de salida del tronco celíaco y de las arterias mesentéricas, todos ocluidos en su origen. Arriba y a la derecha, aortograma de frente, donde se observan las arterias renales, con perfusión mínima del intestino por arcadas secundarias. Abajo y a la derecha, perfusión mesentérica luego de colocación de un stent. Recuperación del paciente y ulterior cirugía de revascularización con éxito.

Aunque es el gold standard, la angiografía es relativamente invasiva, requiere de un equipamiento y personal especializado, y se asocia con nefrotoxicidad. Esto es especialmente cierto en la población en riesgo de isquemia mesentérica, que habitualmente son ancianos con comorbilidades significativas. La angiografía no debe ser utilizada en pacientes hipotensos o que reciben vasopresores debido a que estas condiciones pueden simular una isquemia no oclusiva. Muchos centros han adoptado un algoritmo de evaluación de los pacientes con riesgo bajo o moderado con tomografia, angiografía tomográfica o resonancia magnética, confirmando los casos positivos con angiografía. Si la sospecha clínica de isquemia aguda mesentérica es elevada, sin embargo, se debe realizar una angiografía de urgencia. La angiografía preoperatoria permite una adecuada delineación de la anatomía y el tratamiento del vasoespasmo asociado. El tratamiento de la isquemia intestinal oclusiva es médico-quirúrgico. Se deberá realizar una adecuada reposición de volemia, teniendo presente que estos pacientes tienen una gran tendencia a la hemoconcentración; utilizar una combinación de antibióticos efectiva contra flora aerobia y anaerobia, y corregir la acidosis metabólica.

En ausencia de signos peritoneales se han obtenido resultados favorables con la infusión de vasodilatadores y trombolíticos. Se ha reconocido que un émbolo en la arteria mesentérica superior induce una vasoconstricción intensa de las ramas ocluidas y no ocluidas de la arteria. Si no se corrige rápidamente, esta vasoconstricción conduce a lesiones irreversibles, aun luego de la remoción del émbolo, y explica la recurrencia de la necrosis intestinal que se produce luego de la embolectomía quirúrgica. Para evitar esta vasconstricción se aconseja el empleo de papaverina, un potente vasodilatador, en forma directa a través del catéter de angiografía a un goteo continuo de 30 a 60 mg/hora. La papaverina actúa inhibiendo la fosfodiesterasa. El efecto neto es un aumento de los niveles tisulares de AMPc, el cual relaja el músculo liso vascular. La duración de la terapéutica, habitualmente de 24 a 48 horas, debe ser guiada por la respuesta clínica y angiográfica. Ante la sospecha de lesiones irreversibles, y una vez estabilizado el paciente, se realizará una laparotomía exploradora, en la cual se establecerá si el paciente es susceptible de una técnica de embolectomía o revascularización, o si deberá someterse a una resección intestinal debido a la presencia de un infarto intestino mesentérico. En el embolismo agudo mesentérico, se debe realizar una embolectomía estándar a través de una arteriotomía transversa en la parte proximal de la arteria mesentérica superior. Si la causa es dudosa o si se sospecha una trombosis arterial, se recomienda una arteriotomía longitudinal. De esta manera, si es necesario un bypass, la arteriotomía longitudinal puede ser utilizada como el lugar para la anastomosis distal. La restauración del flujo sanguíneo, ya sea con embolectomía o bypass arterial, debe preceder a la evaluación de la viabilidad intestinal, considerando que porciones de intestino que inicialmente pueden aparecer infartadas pueden recuperarse totalmente cuando se restaura el flujo. Sólo la porción de intestino que aparece claramente necrótica debe ser resecada, y se debe realizar una anastomosis primaria. De esta manera se pueden preservar partes potencialmente viables de intestino y se reduce la posibilidad de crear un síndrome de intestino corto. Si persisten porciones de intestino con viabilidad comprometida las mismas deben dejarse in situ, y realizarse una reexploración dentro de las 12 a 24 horas. Este periodo se utiliza para maximizar la terapéutica médica con reposición de volumen, antibióticos y vasodilatadores intraarteriales. Actualmente, con las modernas técnicas de nutrición parenteral, se pueden realizar resecciones extensas de intestino con aceptables chances de recuperación a largo tiempo. A partir de las 48 horas de la embolectomía o la revascularización, se recomienda realizar anticoagulación con heparina para prevenir la recurrencia de la embolia o trombosis. Habitualmente se mantiene una terapéutica con warfarina durante tres a seis meses, aunque el tiempo definitivo está relacionado con la patología de base. Las complicaciones postoperatorias continúan siendo considerables, y tanto la mortalidad inmediata como retardada continúan siendo elevadas. La falla multiorgánica es la complicación más letal, siendo el resultado de una combinación de isquemia intestinal, sepsis y ateroesclerosis generalizada, debido a que muchos pacientes son ancianos con varios factores de riesgo cardiovascular. La isquemia mesentérica recurrente y persistente continúa siendo un problema mayor de estos pacientes y contribuye significativamente a la mortalidad. La revascularización adecuada, por lo tanto, es imperativa y probablemente contribuya a la reducción de la mortalidad. Esta forma clínica de isquemia intestinal se asocia con una mortalidad global del 50% en la embolia mesentérica y del 70 al 90% en la oclusión de origen trombótico.

Trombosis venosa mesénterica aguda La trombosis venosa mesentérica es una causa rara pero bien reconocida de infarto intestinal, aunque con el advenimiento y uso frecuente de la tomografía, se ha convertido en un diagnóstico frecuente de isquemia intestinal. La trombosis venosa mesentérica es responsable del 15 al 20% de los episodios de oclusión isquémica aguda del intestino. En contraste con el infarto mesentérico debido a oclusión arterial, el infarto debido a trombosis venosa es subagudo en su presentación e involucra un segmento limitado, habitualmente bien demarcado de intestino. En el pasado, la mayoría de los casos se consideraban secundarios a otras patologías intraabdominales, tales como neoplasias, sepsis intraabdominal, cirrosis hepática o pancreatitis; o eran clasificados como idiopáticos. Con la mejoría de las técnicas diagnósticas, la mayoría de los casos se ha comprobado que están relacionados con desordenes primarios de la coagulación, siendo sólo el 10% de los casos clasificados en la actualidad como idiopáticos. En la Tabla 2 se indican las distintas condiciones asociadas con trombosis venosa mesentérica. Las manifestaciones clínicas dependen de la extensión del trombo, el tamaño del vaso o vasos involucrados, y de la profundidad de la isquemia en la pared intestinal. Cuando la isquemia está restringida a la mucosa, las manifestaciones consisten en dolor abdominal y diarrea; la isquemia trasmural conduce a la necrosis, con sangrado gastrointestinal, perforación y peritonitis. La localización del trombo se puede sospechar sobre la base de la causa determinante. La trombosis debida a causas intraabdominales se inicia en los grandes vasos en el sitio de la compresión y desde ellos progresa en forma periférica para involucrar a los pequeños vasos. En contraste, la trombosis debida a un estado protrombótico comienza en los pequeños vasos y progresa para involucrar los grandes vasos. La oclusión de los vasa recta y los vasos intramurales interfiere con el drenaje venoso, produciendo un infarto hemorrágico que involucra un segmento intestinal Tabla 2.- Condiciones asociadas con trombosis venosa mesentérica. Enfermedades hematológicas y estados hipercoagulables Anemia de células falciformes Trombocitosis Deficiencia de antitrombina III Deficiencia de proteína C y S Mutación del factor V Leiden Anticoagulante lúpico Mutación del factor II 20210A Neoplasias o carcinomatosis Tromboflebitis migratriz Trombosis venosa periférica Embarazo Cirrosis hepática Compresión de venas abdominales por tumores

Inflamación intraabdominal y sepsis Colangitis Pancreatitis Diverticulitis Apendicitis Peritonitis Enfermedad intestinal inflamatoria Abscesos pelvianos o intraabdominales Infecciones parasitarias Ascaris lumbricoides Trauma abdominal Enfermedad por descompresión Iatrogénico Pancreatectomía o esplenectomía Escleroterapia de varices esofágicas

La trombosis venosa mesentérica puede ser aguda, subaguda o crónica. La trombosis aguda se diagnostica en pacientes con síntomas de comienzo súbito, la forma subaguda por la presencia de dolor abdominal por días o semanas sin infarto intestinal, y la forma crónica se

presenta con complicaciones de la trombosis portal o esplénica tales como sangrado por varices esofágicas. La oclusión venosa mesentérica aguda tiene un comienzo insidioso, en ocasiones de días. Puede ser progresiva o intermitente, lenta o brusca. El dolor es habitualmente generalizado y constante, fuera de proporción con los hallazgos físicos, que incluyen distensión abdominal moderada, nauseas y vómitos, reducción de los ruidos hidroaéreos y ausencia de dolor a la descompresión. En más del 50% de los casos existe sangre oculta en materia fecal. La insuficiencia cardíaca congestiva puede enmascarar el déficit de volemia y complicar el tratamiento. La tomografía de abdomen es el método diagnóstico de elección, en particular por la imagen característica que brinda la fase venosa del estudio angiográfico (Fig. 6). En la misma se puede demostrar un centro lúcido en la luz de la vena mesentérica superior, un agrandamiento de la vena, engrosamiento de la pared intestinal, imagen de racimo de uvas en las asas dilatadas y congestionadas (Fig. 7), o dilatación de las venas colaterales en el mesenterio. Cuando se observan estos signos, la angiografía no es necesaria. La ecografía también puede ser de utilidad (Fig. 8)

Fig. 6. TAC de abdomen. Trombosis venosa mesentérica. Se observa la imagen de doble contraste de la vena mesentérica superior ocluida por un trombo.

Fig. 7. TAC de abdomen. Trombosis venosa mesentérica. Se observa la imagen característica producida por el edema del mesenterio y las asas intestinales en racimo de uva, consecuencia del edema parietal con obliteración total de la luz; y la pieza quirúrgica correspondiente.

Fig. 8.- Trombosis venosa difusa abdominal. En la TAC se observa la trombosis de la vena mesentérica superior ( ) y el engrosamiento difuso de las asas intestinales ( ) . En las ecografias se observa la trombosis de las venas mesentérica superior, esplénica, y una cavernomatosis de la porta. Mesentérica superior

Esplénica

Porta

La angiografía mesentérica selectiva puede demostrar trombos en las grandes venas, o una visualización tardía de la vena mesentérica superior. Otros hallazgos incluyen alteración del llenado de las venas mesentéricas, espasmo arterial y prolongada opacificación de las arterias arcuatas. La resonancia magnética por imágenes tiene una excelente especificidad y sensibilidad para el diagnóstico de la trombosis venosa mesentérica, pero su utilización es de excepción. En los pacientes sintomáticos en los cuales el diagnóstico de trombosis venosa mesentérica se ha realizado por tomografía o angiografía, el tratamiento depende de la presencia o ausencia de signos peritoneales. En pacientes con signos de peritonitis, se debe realizar una laparotomía de urgencia con resección del intestino necrosado. Si la viabilidad del intestino es dudosa, se puede infundir papaverina en la arteria mesentérica superior para aliviar cualquier espasmo arterial asociado que pueda contribuir a la lesión isquémica. La trombectomía venosa puede tener un rol en casos seleccionados. Se debe realizar una reoperación para confirmar la viabilidad intestinal a las 12 a 24 horas que siguen a la primera operación.

La trombosis venosa mesentérica es la única forma de isquemia mesentérica en la cual se debe realizar anticoagulación rutinaria luego de la cirugía. Se debe administrar heparina por 7 a 10 días inmediatamente después de la cirugía para disminuir la recurrencia o progresión del trombo y mejorar la sobrevida. En pacientes que reciben heparina la incidencia de recurrencia disminuye del 25 al 13%, y la mortalidad es reducida del 50 al 13%, respectivamente. Se debe administrar warfarina por tres a seis meses. En pacientes con dolor abdominal pero sin signos peritoneales, que tienen evidencia de un trombo en la vena mesentérica superior en la tomografía, se debe proceder a la anticoagulación inmediata con heparina seguida por tres a seis meses de warfarina. Estos pacientes deben ser sometidos a observación clínica estrecha, procediendo a la laparotomía si aparecen signos de peritonitis. Algunas series pequeñas han mostrado que la terapéutica con trombolíticos puede ser efectiva en la trombosis venosa mesentérica y en la trombosis de la vena porta. Se han descrito distinto métodos para la infusión de los agentes trombolíticos, incluyendo la infusión intravenosa convencional y la infusión directa en la circulación mesentérica. La mortalidad en pacientes con trombosis venosa mesentérica varía entre 20 y 50%. La sobrevida depende de múltiples factores, incluyendo la edad, la presencia o ausencia de condiciones coexistentes, y el momento del diagnóstico y de la intervención quirúrgica. Los pacientes que requieren cirugía están más graves y tienen una estadía en el hospital más prolongada que aquellos que no la requieren. Las complicaciones postoperatorias incluyen sepsis, infección de la herida, y síndrome de intestino corto en los pacientes que requieren resecciones extensas. La trombosis venosa mesentérica tiene una elevada incidencia de recurrencias, siendo estas más frecuentes dentro de los 30 días de la presentación. La frecuencia de recurrencia es menor en pacientes que reciben una combinación de cirugía y anticoagulación que en aquellos que son tratados con anticoagulación exclusivamente.

INSUFICIENCIA VASCULAR CRÓNICA O ANGINA ABDOMINAL

MESENTERICA,

ISQUEMIA

INTESTINAL

La insuficiencia vascular mesentérica, isquemia intestinal crónica o angina abdominal es la forma más común de trastorno isquémico intestinal, aunque con frecuencia no es diagnosticada como tal. La isquemia crónica mesentérica se produce como consecuencia de ateroesclerosis, enfermedades degenerativas, disección, trauma y rara vez necrosis quística de la media. La revascularización quirúrgica para los síntomas isquémicos habitualmente es necesaria sólo cuando dos de los tres vasos mesentéricos mayores están ocluidos. La arteria mesentérica superior está invariablemente ocluida; una de las otras arterias (mesentérica inferior y tronco celíaco) está ocluida y la otra estenosada. En la circulación mesentérica, de alta resistencia, se considera necesaria una estenosis capaz de reducir el diámetro en un 70%, para producir una isquemia distal. La enfermedad afecta preferentemente a las mujeres, a diferencia de la ateroesclerosis de otros territorios de la economía. La base de esta diferencia por sexos es desconocida. Parece haber una distribución bimodal de pacientes mujeres con isquemia mesentérica crónica, incluyendo: 1) mujeres en la quinta y sexta década de la vida que tienen una historia de elevado consumo de

cigarrillos, y 2) mujeres más ancianas, en la séptima u octava década de la vida, que presentan enfermedad ateroesclerótica generalizada con trastorno del perfil lipídico e hipertensión. La presentación de la isquemia intestinal crónica es generalmente confusa y el diagnóstico se realiza tardíamente en el curso de la enfermedad. En las series de Calderon y colaboradores, la duración de los síntomas varió entre cuatro y 46 meses, con una media de 13,4 meses antes del diagnóstico. La presentación característica de esta patología es la molestia o el dolor abdominal que habitualmente se produce 10 a 30 minutos después de la ingesta, aumenta gradualmente en severidad, alcanza una meseta, y luego se resuelve lentamente en un periodo de una a tres horas. El dolor está íntimamente relacionado con la ingesta, de modo que el paciente reduce el volumen de la misma, deja de comer y pierde peso. El adelgazamiento, casi siempre presente, obedece a un mecanismo doble: la restricción alimentaria impuesta por el propio paciente para evitar el dolor (sitofobia), y el síndrome de malabsorción de origen isquémico. El examen clínico permite constatar el adelgazamiento, y en ocasiones, un soplo abdominal periumbilical. La ultrasonografía ha demostrado ser un método no invasivo útil de evaluación de pacientes con sospecha de enfermedad ateroesclerótica abdominal. Moneta y colaboradores han establecido que la presencia de una velocidad de flujo pico sistólico de más de 275 cm/seg. en la arteria mesentérica superior y de más de 200 cm/seg. en el tronco celíaco es compatible con una estenosis del 70%. Se debe tener en cuenta que la técnica es altamente dependiente del operador. La angiografía con tomografía computada, en particular con la tecnología de multidetección, puede proveer un mapa del árbol arterial de los troncos principales celíaco y mesentérico, los vasos de las arcadas y las colaterales, así como de la permeabilidad de los sistemas mesentérico y venoso portal. La RMI con gadolinio es una técnica no invasiva adecuada para revelar estenosis en el tronco celíaco y en la arteria mesentérica superior. La arteriografía convencional con o sin sustracción digital se considera el gold standard para el diagnóstico de la isquemia mesentérica crónica, ya que provee la mayor información para definir la anatomía de la circulación esplácnica. El diagnóstico angiográfico de las lesiones ostiales o tronculares de las arterias digestivas se realiza mediante la aortografía de perfil, complementada por la aortografía de frente, que certifica la presencia de circulación colateral y de inversiones compensatorias del flujo. Un dato angiográfico de gran importancia es la evidencia de una arteria mesentérica inferior de grueso calibre que por medio de las arcadas de Riolano y de Drummond revasculariza otros segmentos del tubo digestivo. Esto es una prueba indirecta de estenosis del tronco celíaco y/o de la arteria mesentérica superior. El tratamiento de la isquemia intestinal recurrente es quirúrgico o angiográfico y tiene un doble objetivo: a) aliviar la angina abdominal y permitir que el paciente recupere peso; y b) prevenir el cuadro de infarto masivo de intestino, en caso de trombosis agregada, el cual tiene consecuencias catastróficas. La endarterectomía del tronco celíaco y de la arteria mesentérica superior o los procedimientos de bypass involucrando estos vasos son las maneras más adecuadas de restaurar el flujo sanguíneo normal al intestino. Independientemente de la técnica quirúrgica utilizada, siempre se debe intentar una revascularización completa de todos los vasos afectados. La mortalidad de estos procedimientos es menor del 10%, logrando beneficios significativos en el 87% de los sobrevivientes.

En las últimas décadas se ha demostrado la utilidad de la angioplastía transluminal percutánea con o sin colocación de stents en la isquemia mesentérica crónica. Esta técnica es muy efectiva, presentando una incidencia muy baja de complicaciones. Si bien existe una incidencia relativamente elevada de reestenosis, el tiempo hasta que ésta se produzca permite que el paciente gane peso y se encuentre en mejores condiciones generales ante la necesidad de una cirugía de revascularización.

COLITIS ISQUÉMICA La colitis isquémica es un proceso de isquemia intestinal que afecta al colon en pacientes por encima de los 60 años de edad. La severidad, grado de compromiso colónico y pronóstico varían ampliamente, lo que produce un amplio espectro de desordenes: 1) colopatía reversible (hemorragia submucosa o intramural), 2) colitis transitoria, 3) colitis crónica, 4) estenosis, 5) gangrena, y 6) colitis fulminante total. Las áreas más vulnerables del colon son aquellas en las cuales existe una circulación marginal, incluyendo el ángulo esplénico, unión de los territorios de las arterias mesentérica superior y mesentérica inferior, y la región rectosigmoidea, zona de localización de la unión de la arteria mesentérica inferior y los vasos hipogástricos. El paso inicial en el diagnóstico de la colitis isquémica es la sospecha de la presencia de la enfermedad. La colitis isquémica se observa con frecuencia en las siguientes situaciones: 1) luego de la cirugía aórtica o de la cirugía cardiaca; 2) en asociación con ciertas condiciones clínicas: LES, periarteritis nudosa, infecciones (citomegalovirus, E.coli O157:H7), coagulopatías (deficiencias de proteínas C y S, deficiencia de antitrombina III); 3) en asociación con el uso de medicamentos (contraceptivos orales, digital, diuréticos, cocaína); 4) luego de ejercicios extenuantes (carreras de larga distancia); 5) luego de cualquier episodio cardiovascular acompañado de hipotensión; y 6) en presencia de una lesión obstructiva o potencialmente obstructiva del colon (carcinoma, diverticulitis). En 1968, Brown propuso una clasificación de formas clínicas de colitis isquémica, describiendo la forma isquémica gangrenosa y la forma isquémica no gangrenosa. Esta última puede evolucionar favorablemente, sin secuelas, o dejar una estenosis residual. El síntoma clásico de colitis isquémica es el dolor de comienzo abrupto, en localización abdominal baja o en fosa ilíaca izquierda, en general de tipo cólico. Puede coexistir con diarrea, sangrado bajo, nauseas, vómitos y fiebre. El examen físico puede mostrar distensión abdominal y dolor a la compresión y descompresión. El diagnóstico de la colitis isquémica se realiza con la radiografía seriada precoz y el estudio colonoscópico del colon. La colitis isquémica severa inicialmente puede ser difícil de distinguir de una isquemia mesentérica aguda, mientras que las formas menos severas o recurrentes pueden simular una enfermedad diverticular del colon, una colitis infecciosa o un carcinoma. Si se sospecha una colitis isquémica y el paciente no tiene signos de peritonitis, es conveniente realizar una colonoscopía o un enema baritado. La colonoscopía es preferible debido a que es más sensible para diagnosticar las anormalidades de la mucosa; en adición, se pueden

obtener especímenes para biopsia. Aunque la tomografía puede revelar el engrosamiento de la pared del intestino, no es específica (Fig. 9). Si el examen clínico no permite una diferenciación clara entre la colitis isquémica y la isquemia mesentérica aguda, y si las radiografías directas de abdomen no muestran el signo característico de thumbprinting de la colitis isquémica, se puede realizar un enema de aire con insuflación cuidadosa del colon. Ello puede hacer evidente la característica imagen de la mucosa. La arteriografía selectiva de las arterias mesentéricas es útil en presencia de colitis isquémica con afectación del colon derecho, territorio de la mesentérica superior, para descartar compromiso del íleon, en cuyo caso el cuadro clínico es de mayor gravedad.

Fig. 9. TAC de abdomen. Colitis isquémica. Se observa el grosero edema de la pared del colon, con obstrucción casi completa de la luz.

A pesar de la presencia de hallazgos característicos de colitis isquémica en los distintos exámenes descriptos, habitualmente es necesaria la evaluación del paciente y la realización de exámenes radiográficos o endoscópicos en forma repetida para establecer el diagnóstico definitivo de la enfermedad. En la forma isquémica gangrenosa de la colitis isquémica el dolor es intenso, difundido a todo el abdomen, con signos francos de peritonitis. Pueden existir despeños diarreicos y enterorragia. El comienzo suele ser brusco y la evolución rápida, pero no se deben descartar casos en los cuales el cuadro peritoneal comienza luego de las 24 horas del inicio de los síntomas. La radiografía directa demuestra un íleo. La presencia de gas peritoneal, en la pared intestinal o en el sistema porta, revela la existencia de necrosis parietal y es patrimonio de esta forma clínica. El manejo inicial de la colitis isquémica consiste en el empleo de medidas de soporte: reemplazo de volemia, oxigenación, supresión de la ingesta oral y empleo de antibióticos. Los agentes vasodilatadores por vía sublingual se han demostrado útiles en algunas ocasiones. Los pacientes con perforación, infarto, megacolon tóxico, severo dolor abdominal persistente o gangrena requieren cirugía. La misma consistirá en la resección del intestino necrosado, con abocamiento de los cabos a la piel, debido al riesgo que involucra la realización de anastomosis en zonas de circulación deficiente.

Una complicación tardía de la colitis isquémica es la estrechez colónica, que ocurre a partir de la tercera semana del episodio agudo. Estos pacientes no deberán ser intervenidos excepto que se altere el tránsito intestinal, ya que no es infrecuente que las áreas estenóticas retrograden totalmente con la mejoría del cuadro clínico general. El pronóstico de la colitis isquémica no gangrenosa es favorable, habiéndose descripto formas recidivantes en un 5 a 15% de los casos. El pronóstico de la forma gangrenosa, por su parte, depende de la precocidad y eficacia del tratamiento quirúrgico realizado. Se debe destacar, no obstante, que el pronóstico global de la colitis isquémica no depende tanto de la forma clínica como de la afección causal que le dio origen. Si ésta es controlable, el pronóstico de la enfermedad es favorable. BIBLIOGRAFIA Bassiouny H.: Nonocclusive mesenteric ischemia. Surg Clin North Amer 77:319-1997 Barkhordarian S., Dardik A.: Preoperative assessment and management to prevent complications during high risk vascular surgery. Crit Care Med 32, N°4 (Suppl):S174-2004 Benjamin E., Oropello J., Iberti T.: Acute mesenteric ischemia: pathophysiology, diagnosis, and treatment. Disease a Month 39:129-1993 Bower T.: Ischemic colitis. Surg Clin N Am 73:1037-1993 Boley S.: Colonic ischemia: 25 years later. Am J Gastroenterol 85:931-1990 Brandt L.: Ischemic bowel disease: diagnosis, management, and the role of endoscopy. Clinical Updates 3:N°4, April 1996 Brandt L., Boley S.: AGA technical review on intestinal ischemia. Gastroenterology 118:954-2000 Brewster D., Franklin D., Cambria R.: Intestinal ischemia complicating abdominal aortic surgery. Surgery 109:447-1991 Burns B., Brandt L.: Intestinal ischemia. Gastroenterol Clin N Am 32:1127-2003 Calderon M., Reul G., Gregoric I.: Long term results of the surgical management of symptomatic chronic intestinal ischemia. J Cardiovasc Surg 33:723-1992 Char D., Hines G.: Chronic mesenteric ischemia: diagnosis and treatment. Heart Disease 3:2312001 Cho J., Carr J., Jacobsen G.: Long term outcome after mesenteric artery reconstruction: a 37 year experience. J Vasc Surg 35:453-2002 Divino C., Soon Parker I., Angel L.: A retrospective study of diagnosis and management of mesenteric vein thrombosis. Amer J Surg 181:20-2001 Eisinger P., Alobaidi M., Mezwa D.: Various manifestations of mesenteric ischemia: multimodality correlation. Radiologist 11:29-2004 Foley W.: Mesenteric ischemia. Ultrasound Quarterly 17:103-2001 Johnson B., Weil M.: Redefining isquemia due to circulatory failure as dual defects of oxygen deficits and of carbon dioxide excesses. Crit Care Med 19:1432-1991 Kasirajan K., O´Hara P., Gray B.: Chronic mesenterio ischemia: open surgery versus percutaneous angioplasty and stenting. J Vasc Surg 33:63-2001 Kon Kim J., Kwon Ha H., Byun Young J.: CT differentiation of mesenteric ischemia due to vasculitis and thromboembolic disease. J Comp Assisted Tomography 25:604-2001 Kumar S., Sarr M., Kamath P.: Mesenteric venous thrombosis. N Engl J Med 345:1683-2001 Longo W., Ballantyne G.: Ischemic colitis: patterns and prognosis. Dis Colon Rectum 35:7261992 Mansour M.: Management of acute mesenteric ischemia. Arch Surg 134:328-1999 Marston A.: Mesenteric vascular insufficiency. En Taylor M. y col.: Gastrointestinal emergencies. Williams and Wilkins Baltimore 1992 Martinez J., Hogan G.: Mesenteric ischemia. Emerg Med Clin N Am 22:909-2004

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LA INFECCION ABDOMINAL EN EL PACIENTE CRITICO El presente artículo es una actualización al mes de enero del 2006 del Capítulo de los Dres.

María F. Jimenez y John C. Marshall del Libro Medicina Intensiva, Dr. Carlos Lovesio, Editorial El Ateneo, Buenos Aires (2001)

INTRODUCCIÓN La infección intraabdominal en los pacientes críticos presenta para el intensivista múltiples desafíos. La evaluación clínica del abdomen puede ser dificultosa, limitada por las curaciones y los efectos de los agentes sedantes y paralizantes. La presencia de una enfermedad de base compleja, así como las múltiples fuentes posibles de infección, hacen que el diagnóstico de la sepsis intraabdominal sea particularmente complicado. Las decisiones referentes a la aproximación óptima a la terapéutica deben tomar en consideración no solamente la técnica más efectiva para erradicar la infección, sino también las consecuencias de tal decisión, en relación al cuidado de enfermería, transportes sucesivos fuera de la UTI, y en última instancia, la reconstrucción visceral. A todo lo anterior se debe agregar que la sepsis abdominal en el paciente crítico es una causa bien conocida de insuficiencia orgánica refractaria, y se asocia con una elevada mortalidad. Aunque el término peritonitis es comúnmente empleado para describir una infección intraabdominal que se desarrolla luego de la ruptura de una víscera hueca, la verdadera definición de peritonitis incluye tanto las etiologías infecciosas como no infecciosas. Debido a que el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica acompaña a cualquier respuesta inflamatoria de cualquier causa y la sepsis acompaña a la respuesta inflamatoria a la infección, la infección intraabdominal debe ser considerada como una subclase de peritonitis. Para los propósitos de este capítulo, sin embargo, el término peritonitis se considerará como sinónimo de infección intraabdominal, cubriendo un amplio rango de enfermedad desde el simple absceso hasta la peritonitis generalizada. Es importante tener en cuenta que la infección no controlada dentro del abdomen se correlaciona fuertemente con la falla renal y pulmonar. A la inversa, el desarrollo de disfunción orgánica luego del trauma o de la cirugía mayor puede indicar la presencia de una infección intraabdominal oculta. La mortalidad por infección intraabdominal disminuyó de alrededor del 90% al 50% con el advenimiento de la cirugía. La introducción inicial de la terapéutica antibiótica en el año 1929 tuvo un impacto solamente modesto en cuanto a la reducción de la mortalidad asociada con la peritonitis. La introducción de las unidades de terapia intensiva, con su capacidad de realizar soporte hemodinámico, respiratorio y renal; la introducción de antibióticos más potentes; y el desarrollo de nuevas técnicas quirúrgicas y radiológicas, han reducido la mortalidad al 30%, un nivel que si bien es mejor que el de épocas pretéritas, aún es inaceptablemente alto.

CLASIFICACIÓN Tradicionalmente, la peritonitis ha sido clasificada como primaria, secundaria o terciaria. La peritonitis primaria, que incluye la peritonitis bacteriana espontánea y las infecciones relacionadas con la diálisis peritoneal, en general no adquiere la gravedad necesaria como para requerir asistencia en terapia intensiva. En el paciente crítico, la infección intraabdominal se produce más comúnmente luego de una disrupción del tracto gastrointestinal (peritonitis secundaria) que, a pesar del tratamiento, puede curar o convertirse en una infección progresiva caracterizada en última instancia por un Síndrome de disfunción orgánica múltiple (peritonitis terciaria). La peritonitis secundaria se asocia con una gran cantidad de causas, desde una apendicitis perforada hasta una falla de anastomosis luego de una resección electiva de colon. La peritonitis terciaria generalmente se manifiesta en los pacientes graves en el postoperatorio, asociándose con una mortalidad que oscila, en las series más recientes, entre el 30 y el 64%. Los parámetros para definir tanto la peritonitis secundaria como la terciaria incluyen un amplio rango de presentaciones y causas variadas. Por ello, la heterogeneidad inherente a la enfermedad hace que este grupo de pacientes sea notoriamente dificultoso para ser estudiado. Los autores han subdividido la peritonitis terciaria en forma aséptica, micótica y peritonitis bacteriana terciaria. La peritonitis terciaria se produce por un fallo inicial en el control del foco o por una inadecuada respuesta inmune a la infección. Existe consenso en que la peritonitis secundaria y terciaria existen en un continuum y que el objetivo del tratamiento quirúrgico no es sólo erradicar la fuente que produce la peritonitis secundaria, sino también prevenir la disfunción inflamatoria sistémica que define el inicio de la peritonitis terciaria. Recientemente, The Internacional Sepsis Forum Consensus Conference (Calandra y col.) ha desarrollado una serie de definiciones de infección en los pacientes en Terapia Intensiva. Para el caso particular de la peritonitis, se sigue utilizando la clasificación en primaria, secundaria y terciaria, y cada una de ellas se subclasifica a su vez en tres categorías: microbiológicamente confirmada, probable y posible (Tablas 1, 2 y 3).

Tabla 1.- Peritonitis primaria La peritonitis primaria (también referida como peritonitis bacteriana espontánea) es definida como una infección microbiana del fluido peritoneal en ausencia de una perforación gastrointestinal, absceso, u otra infección localizada dentro del tracto gastrointestinal. Confirmada microbiológicamente: presentación clínicamente compatible con la peritonitis primaria con el aislamiento de un patógeno microbiano (en el líquido peritoneal o en la sangre) conjuntamente con la evidencia de una reacción inflamatoria aguda dentro del fluido peritoneal (presencia de >500 leucocitos/ml) con un predominio de polimorfonucleares, un pH del fluido ascítico de 2,5 mg/L. Probable: evidencia clínica apropiada con presencia de una respuesta inflamatoria en líquido ascítico (>500 leucocitos/ml con un predominio de polimorfonucleares) en presencia de una tinción positiva

de Gram pero cultivos negativos en lóquido peritoneal, o en presencia de un cultivo positivo en sangre de un organismo patológico con una respuesta inflamatoria en el fluido de ascitis. Posible: evidencia clínica apropiada en presencia de una respuesta inflamatoria en líquido ascítico (>500 leucocitos/ml) en ausencia de cultivo positivo en sangre o líquido peritoneal o tinción de Gram positiva en fluido peritoneal.

Tabla 2. Peritonitis secundaria La peritonitis secundaria es una infección microbiana del espacio peritoneal secundaria a una perforación, formación de absceso, necrosis isquémica, o injuria penetrante del contenido intraabdominal. Confirmada microbiológicamente: aislamiento de uno o más patógenos microbianos en el peritoneo o en la sangre >24 horas después de una perforación del estómago, esófago o duodeno, o cualquier perforación del intestino delgado distal al ligamento de Treitz. La filtración de contenido luminal durante un procedimiento quirúrgico no es suficiente evidencia de perforación que produzca un diagnóstico definitivo de peritonitis. Por otra parte, una herida penetrante abdominal o una perforación documentada que es reparada quirúrgicamente dentro de las 12 horas de su ocurrencia no es evidencia suficiente para sostener el diagnóstico de peritonitis bacteriana secundaria. Probable: enfermedad clínica compatible asociada con evidencia documentada de perforación (aire libre en el abdomen por estudios radiográficos o confirmación quirúrgica de inflamación peritoneal siguiendo a la perforación luminal en ausencia de una peritonitis confirmada microbiológicamente). La presencia de una tinción de Gram positiva en ausencia de cultivo positivo del peritoneo debe ser considerada una peritonitis bacteriana secundaria probable. Posible: perforación gastrointestinal alta o trauma abdominal penetrante que es reparado quirúrgicamente sin evidencia ulterior de confirmación microbiológica o signos o síntomas clínicos que soporten un diagnóstico de peritonitis bacteriana o micótica El hallazgo de fluido peritoneal inflamatorio en presencia de un absceso intraabdominal documentado pero localizado en ausencia de confirmación bacteriológica por cultivo también debe ser considerado como una peritonitis bacteriana secundaria posible.

Tabla 3.- Peritonitis terciaria La peritonitis terciaria se define por la persistencia de una inflamación intraabdominal y signos clínicos de irritación peritoneal producida por un patógeno nosocomial luego de una peritonitis secundaria. Confirmada microbiológicamente: aislamiento de uno o más patógenos nosocomiales del líquido peritoneal o de la sangre en una situación clínica apropiada (>48 horas luego del tratamiento de una peritonitis primaria o secundaria). Probable: enfermedad clínica compatible con peritonitis secundaria documentada con inflamación peritoneal persistente (>500 leucocitos/ml de líquido peritoneal) en ausencia de una infección microbiana persistente en el espacio peritoneal confirmada microbiológicamente. Posible: enfermedad clínica compatible con signos persistentes de inflamación sistémica pero sin evidencia claramente documentada de inflamación persistente dentro del espacio peritoneal luego de una peritonitis bacteriana secundaria.

ETIOPATOGENIA La cavidad abdominal está recubierta por una membrana mesotelial, el peritoneo, que cubre las vísceras abdominales y crea un espacio potencial, la cavidad peritoneal. El área posterior de la cavidad peritoneal es conocida como el retroperitoneo; su contenido anatómico incluye los riñones, páncreas, grandes vasos y la cara posterior de porciones del tracto gastrointestinal, específicamente el duodeno y el colon ascendente y descendente, y el recto. En un individuo sano, la cavidad peritoneal contiene menos de 100 ml de fluido peritoneal con escasos macrófagos y linfocitos. Este fluido circula a través de la cavidad, siendo aspirado por la presión negativa generada por las contracciones diafragmáticas hacia arriba, donde fenestras especializadas en el peritoneo diafragmático permiten su drenaje en el sistema linfático. Los estímulos inflamatorios en la cavidad peritoneal provocan una respuesta inflamatoria vigorosa, con aumento de la permeabilidad vascular, liberación de un fluido rico en proteínas conteniendo citoquinas y quemoquinas, y el influjo de células inflamatorias, en particular monocitos y neutrófilos. La activación de la respuesta inflamatoria induce la expresión de factor tisular en los macrófagos peritoneales, la activación de la cascada de coagulación que resulta en una generación acelerada de fibrina que se polimeriza para formar la cápsula de los abscesos. El peritoneo presenta una rica inervación con fibras nerviosas somáticas; por ello, el comienzo de la peritonitis se asocia con dolor intenso, localizado en el sitio anatómico de máxima inflamación y agravado por estímulos que resultan en movimiento del peritoneo. La respuesta inmune innata normal del peritoneo es rápida y efectiva, sin embargo, existen evidencias que la capacidad fagocítica de los neutrófilos está alterada en pacientes con peritonitis complicada, y que los mecanismos de defensa tales como la deposición de fibrina pueden dificultar el clearance de microbios. Las infecciones en la cavidad peritoneal se producen habitualmente por la disrupción del tracto gastrointestinal, con pasaje de la flora indígena hacia el espacio peritoneal. Esta flora es enormemente compleja y variable a través del tracto gastrointestinal (Tabla 4). En salud, el estómago y el duodeno son estériles o presentan una población escasa de organismos Gram positivos, lactobacilos y ocasionalmente Candida. Tanto la variedad como la densidad de esta flora aumenta distalmente. Los organismos Gram negativos se encuentran en el intestino delgado, y los anaerobios se encuentran en el intestino delgado distal y en el colon. En total, más de 600 especies de microorganismos constituyen la flora indígena del sujeto adulto normal, siendo las bacterias tan numerosas que superan a las células del organismo por un factor de 10:1. Se debe tener en cuenta que la densidad de colonización aumenta distalmente en el tracto gastrointestinal, con menos de 10 3 microorganismos por ml de fluido en el estómago hasta 1011 a 1012 por gramo de materia fecal en el colon. En adición, la complejidad de la flora aumenta en el extremo distal. El colon normal contiene más de 400 especies diferentes de microorganismos.

Tabla 4. Flora microbiana del tracto gastrointestinal Sitio anatómico Estómago Intestino delgado proximal

Intestino delgado distal Colon

Aerobios Lactobacilo, estreptococo Candida Cocos Gram positivos: estreptococo, estafilococo Gérmenes Gram negativos: E.coli, Klebsiella Gérmenes Gram negativos: E.coli, Klebsiella, Morganella Enterococo Gérmenes Gram negativos Enterococo

Anaerobios

Bacteroides Bacteroides, fusobacterias, Clostridium

La flora anaerobia del intestino normal también desempeña un rol importante en el mantenimiento de una patente estable de colonización microbiana intestinal, un fenómeno conocido como “resistencia de colonización“. En animales de experimentación, la ablación de la flora anaerobia del ciego con el empleo de antibióticos orales tales como la clindamicina o la penicilina resulta en un aumento en 5-log en el número de Escherichia coli y la traslocación de E. coli a los ganglios linfáticos mesentéricos adyacentes en prácticamente todos los animales. Estudios en humanos han demostrado que el empleo de antibióticos con actividad antianaerobia puede promover la colonización del intestino con Candida y enterococo vancomicino-resistente; estos efectos son particularmente prominentes cuando la resistencia de colonización normal se altera. Estos cambios en la composición de la flora intraluminal normal pueden ocurrir a través del tiempo en los pacientes críticos, y explican la flora característica que se encuentra en casos de peritonitis recurrente o terciaria (ver más adelante). A pesar de la variedad de organismos presentes dentro del lumen del tracto gastrointestinal, las infecciones intraperitoneales que se producen como resultado de la ruptura de la integridad del intestino está compuesta en forma característica por una flora mixta altamente predecible (Tabla 5). La peritonitis secundaria no complicada se asocia con un espectro reproducible de microorganismos, que varía de acuerdo al nivel anatómico de la lesión del tracto gastrointestinal. La terapéutica antimicrobiana debe ser iniciada en el momento en que se establece el diagnóstico clínico de peritonitis, antes de que los resultados de los cultivos estén disponibles; por lo tanto, el clínico debe poder anticipar los patógenos que más probablemente se encontrarán en esta patología. El objetivo de la terapéutica antiinfecciosa es erradicar los organismos predominantes a fin de prevenir las recurrencias, evitar la infección persistente intraabdominal, y disminuir la incidencia de complicaciones de la herida operatoria. El uso de regímenes antibióticos empíricos de amplio espectro, basados en la predicción de los organismos productores más probables, ha demostrado claramente que es capaz de reducir la incidencia de fracasos del tratamiento.

Tabla 5.- Microbiología de la peritonitis Peritonitis primaria Bacterias Gram negativas Escherichia coli Klebsiella Bacterias Gram positivas S. aureus Enterococo

Peritonitis secundaria Bacterias Gram negativas E. coli 32-61% Enterobacter 8-26% Klebsiella 6-26% Proteus 4-23% Bacterias Gram positivas Enterococo 18-24% Estreptococo 6-55% Estafilococo 6-16% Bacterias anaerobias Bacteroides 25-80% Clostridium 5-18% Hongos

Peritonitis terciaria Bacterias Gram negativas Pseudomonas Enterobacter Acinetobacter Bacterias Gram positivas Enterococo Estafilococo coagulasa negativo

Hongos Candida

La perforación del aparato digestivo proximal resulta primariamente en una peritonitis química, debido a que el estómago y el duodeno son prácticamente estériles en presencia de una acidez gástrica normal. Sin embargo, la aclorhidria gástrica o el empleo de antagonistas de los receptores H2 predisponen a la colonización con anaerobios Gram positivos, bacilos Gram negativos y especies de Candida. La infección polimicrobiana con una combinación de bacterias aerobias y anaerobias es la regla en los pacientes con peritonitis secundaria a punto de partida en perforaciones del tracto gastrointestinal distal. Los organismos infectantes más comunes en estos pacientes son la Escherichia coli, Enterococcus y Bacteroides fragilis. Los microorganismos presentes en la cavidad abdominal reflejan el sitio, más que la causa de la lesión, y son similares independientemente que el insulto sea un trauma, una neoplasia, una catástrofe vascular o un proceso inflamatorio. Como consecuencia, se debe utilizar una terapéutica antimicrobiana similar para diversas patologías, incluyendo la enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa, diverticulitis, apendicitis y colecistitis. En contraste, organismos relativamente avirulentos, tales como Enterococo, Candida, y S. epidermidis son los más comunmente hallados en pacientes críticos con peritonitis terciaria, definida por la persistencia o recurrencia de la infección abdominal luego de un tratamiento aparentemente apropiado de una peritonitis primaria o secundaria; y reflejan los cambios en la patente de colonización del tracto gastrointestinal adyacente (Ver más adelante). En contraste con la flora polimicrobiana característica de los procesos patológicos del intestino delgado distal, apéndice y colon; las infecciones asociadas con la pancreatitis aguda son monomicrobianas en más de la mitad de los casos. Los organismos más comúnmente aislados son la E.coli (27-35%), Enterococo (24-26%), estafilococo (14-16%), Pseudomonas spp (11%), estreptococo (4-7%) y Candida en el 8% de los casos. La Klebsiella spp., Proteus y Bacteroides también pueden aislarse en la infección pancreática. El aislamiento de anaerobios, sin embargo, debe sugerir la posibilidad de una perforación intestinal concomitante.

LA PERITONITIS PRIMARIA Definición y patogénesis La peritonitis primaria es la infección bacteriana localizada en la cavidad peritoneal en ausencia de una disrupción del tracto gastrointestinal. La peritonitis primaria fue originalmente descripta en mujeres jóvenes, siendo causada por organismos Gram positivos, en particular el neumococo. Su incidencia en niños disminuyó dramáticamente con el advenimiento de la terapéutica antibiótica. En la actualidad, la peritonitis primaria representa el 2% de todas las emergencias abdominales pediátricas, y los organismos Gram negativos han reemplazado a los Gram positivos como agentes patógenos más comunes. Los microorganismos pueden alcanzar la cavidad peritoneal por la ruta hematógena, a partir del tracto genital, por vía de los linfáticos transdiafragmáticos, o por translocación desde el tracto gastrointestinal. La peritonitis primaria también ocurre en pacientes adultos con cirrosis alcohólica y deterioro de la función hepática. La prevalencia de peritonitis primaria en pacientes hospitalizados con cirrosis es de alrededor del 30%. La mortalidad de la peritonitis primaria ha disminuido del 90 al 40%, en particular por un diagnóstico más precoz. Luego de un primer episodio de peritonitis primaria, los pacientes tienen una alta incidencia de recurrencia, alcanzando al 70% al año, y una menor sobrevida que los pacientes cirróticos sin historia de peritonitis. Los agentes causales habituales son los Gram negativos aerobios tales como la E.coli y la Klebsiella; en pacientes en tratamiento con antibióticos u hospitalizados es habitual que se reconozcan gérmenes Gram positivos: enterococo, estreptococo y estafilococo meticilino-resistente; los anaerobios se aislan en menos del 5% de los pacientes. El hallazgo de una flora polimicrobiana debe alertar sobre la posibilidad de una peritonitis secundaria. Por último, la peritonitis es una complicación común en los pacientes sometidos a diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) por enfermedad renal terminal. Presentación clínica y diagnóstico Los niños con peritonitis primaria generalmente tienen una historia de síndrome nefrótico, infecciónes del tracto urinario, o cirrosis postnecrótica. Una corta duración de los síntomas, en asociación con patología urinaria y la ausencia de aire libre en la radiografía de abdomen puede contribuir a diferenciar la peritonitis primaria de la peritonitis de otras causas. Sin embargo, esta condición rara vez se diagnostica antes de la operación, debido a que la misma simula el cuadro clínico de la apendicitis o de otras causas comunes de abdomen agudo. El diagnóstico se hace habitualmente luego de una laparotomía negativa por la detección de organismos Gram positivos o Gram negativos en el examen directo del fluido peritoneal. La peritonitis primaria en el cirrótico se puede presentar como un deterioro clínico, tal como sangrado variceal, agravación de una encefalopatía hepática, síndrome hepatorenal o ascitis progresiva. Pueden o no existir signos peritoneales. La presencia de fiebre, dolor abdominal, defensa y contractura, y shock séptico son hallazgos clínicos que pueden contribuir al diagnóstico. Peritonitis en diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA). La peritonitis en los pacientes en DPCA habitualmente se presenta con dolor abdominal moderado y cierto grado de fiebre. El diagnóstico se realiza cuando el paciente reúne al menos dos de los siguientes criterios: 1)

presencia de microorganismos en la tinción de Gram o en el cultivo del efluente peritoneal; 2) líquido turbio con células inflamatorias (leucocitos>100/mm3 con 50 o más por ciento de neutrófilos); y 3) síntomas de inflamación peritoneal. El manejo de la peritonitis en DPCA es primariamente médico. El mismo consiste en el drenaje del fluido abdominal y la administración de antibióticos en la cavidad peritoneal a través del catéter de diálisis. El cultivo y el recuento de células del líquido efluente deben ser determinados inicialmente y seguidos diariamente para monitorizar la resolución. Manejo terapéutico En la población pediátrica, el diagnóstico rara vez se realiza en el preoperatorio, y se debe instituir tratamiento antibiótico de amplio espectro con cobertura para gérmenes Gram negativos. Los pacientes cirróticos adultos también deben recibir una antibioticoterapia de amplio espectro con cobertura para gérmenes Gram negativos, siendo habitualmente suficiente el empleo de una cefalosporina de tercera generación. La cefotaxima, administrada durante cinco a siete días, produce una incidencia de curación de más del 85%. En pacientes que reciben profilaxis con quinolonas o están hospitalizados, se debe tener en cuenta la posibilidad de aislamiento de gérmenes Gram positivos, incluyendo estafilococo meticilino-resistente. En la peritonitis asociada a la diálisis peritoneal continua ambulatoria, el régimen antibiótico empírico recomendado es una combinación de un βlactámico y un aminoglicósido para cubrir los patógenos causales más probables: Staphylococcus epidermidis y aureus y bacterias Gram negativas. En presencia de gérmenes meticilinoresistentes se deberá utilizar vancomicina en dosis ajustada a la magnitud de la insuficiencia renal. La Candida puede aislarse como agente único. Aproximadamente el 25% de los pacientes tienen una peritonitis con cultivo negativo. La cobertura antibiótica debe mantenerse durante siete días después del último cultivo positivo. En todos los casos, luego de establecer el diagnóstico de peritonitis bacteriana, es importante descartar la peritonitis secundaria a la inflamación o disrupción del tracto gastrointestinal. Las indicaciones para la intervención quirúrgica son la presencia de fluido de ascitis con contaminación grosera con heces, bilis o material hemático; la detección de una flora polimicrobiana en el fluido de ascitis; la presencia de pérdida de material de contraste desde el aparato digestivo; la presencia de aire libre en la radiografía directa de abdomen; y la refractariedad al tratamiento médico. En los pacientes en DPCA, cuando la peritonitis se diagnostica dentro de las 48 horas siguientes a la colocación del catéter, se debe sospechar una perforación intestinal iatrogénica. Causas de peritonitis secundaria habituales en estos pacientes son la apendicitis, perforación de una úlcera duodenal o diverticulitis. La mayoría de los casos de peritonitis en DPCA responden dentro de los cuatro a cinco días de tratamiento y la cánula puede ser preservada. Sin embargo, está indicada la remoción del catéter cuando existe una infección persistente del sitio de salida o del túnel; cuando existen episodios recurrentes por el mismo organismo; cuando se encuentra una peritonitis fecal en la laparotomía; o cuando el agente causal es la Pseudomonas aeruginosa o la Candida. Recientemente, Szeto y col. han informado que los pacientes con peritonitis en DPCA producida

por flora polimicrobiana habitualmente responden bien al tratamiento antibiótico definitivo, sin necesidad de intervención quirúrgica ni retiro del cateter de diálisis.

PERITONITIS SECUNDARIA Definición y etiopatogenia La peritonitis secundaria se define como la infección de la cavidad peritoneal resultante de una disrupción anatómica del tracto gastrointestinal por un proceso traumático, neoplásico, vascular o inflamatorio. Las causas comunes de peritonitis bacteriana secundaria de suficiente severidad como para necesitar la admisión a terapia intensiva son relativamente pocas. La perforación del tracto gastrointestinal superior secundaria a la enfermedad ulcerosa o del tracto gastrointestinal inferior secundaria a la enfermedad diverticular o al cáncer se encuentran entre las causas más comunes de infección intraabdominal severa. En el paciente traumatizado, la injuria oculta del intestino puede resultar en una peritonitis de inicio tardío. La isquemia intestinal secundaria a enfermedad vascular o a un estado de bajo flujo, o la estrangulación de un intestino obstruido son causas relativamente comunes y potencialmente devastadoras de infección intraabdominal. El embolismo arterial mesentérico debe ser sospechado en pacientes con causas potenciales de embolia: fibrilación auricular o infarto agudo de miocardio, o un procedimiento vascular invasivo. La trombosis arterial mesentérica se produce en pacientes con evidencias de enfermedad vascular periférica en otros sitios, mientras que una historia de trastornos trombóticos debe sugerir el diagnóstico de una trombosis venosa mesentérica. La isquemia del colon izquierdo es una complicación relativamente común de la reparación de emergencia de un aneurisma de aorta. La presencia de una cirugía abdominal reciente sugiere la posibilidad de una pérdida anastomótica, un absceso intraabdominal o una injuria inadvertida del intestino. La superinfección comúnmente complica el curso de la pancreatitis necrotizante. Presentación clínica La evolución satisfactoria de una peritonitis secundaria depende de la detección precoz y de la iniciación de una terapéutica médica y quirúrgica definitiva en ese momento. El diagnóstico de la peritonitis secundaria habitualmente no es dificultoso, excepto bajo circunstancias en las cuales no se puede obtener una historia de los síntomas recientes, o no se puede realizar un examen físico adecuado. Bajo circunstancias normales, el dolor abdominal y la presencia de signos peritoneales establecen el diagnóstico de una peritonitis secundaria. En la UTI, sin embargo, las alteraciones en el nivel de conciencia, el efecto de drogas inmunosupresoras, o la presencia de enfermedades concomitantes pueden enmascarar los signos abdominales y hacer que el examen físico sea difícil de interpretar. Es necesario obtener una historia detallada de los síntomas abdominales y generales a partir del paciente o de un miembro de la familia. También es importante obtener información respecto a la historia familiar, cirugías previas, enfermedades médicas pasadas, uso de alcohol y/o medicaciones. La cetoacidosis diabética o el síncope pueden aparecer como consecuencia de complicaciones abdominales en pacientes diabéticos o hipertensos. Enfermedades médicas tales

como la neumonía lobar, el cólico renal y el infarto de miocardio pueden simular una peritonitis, pero pueden ser fácilmente descartados por el examen físico y métodos complementarios simples. Las nauseas, vómitos y fiebre son manifestaciones clínicas típicas de la peritonitis secundaria. Las características del dolor abdominal, incluyendo su naturaleza, comienzo, radiación y síntomas asociados pueden contribuir a determinar la etiología. Los procesos infecciosos generalmente se asocian con un comienzo insidioso, mientras que los comienzos bruscos sugieren isquemia o perforación de una víscera hueca. El dolor de la peritonitis se agrava con el movimiento, por lo cual el paciente adopta una posición característica, fetal o recumbente. La severidad de las manifestaciones sistémicas refleja la magnitud de la contaminación peritoneal. La hipovolemia es común en los pacientes con peritonitis generalizada. Por su parte, la presencia de shock séptico y disfunción orgánica debe plantear la sospecha de una catástrofe abdominal en un paciente crítico. El examen físico no sólo debe incluir el abdomen, sino también el recto y la pelvis. La presencia de defensa y contractura parietal habitualmente refleja la inflamación del peritoneo parietal. El examen abdominal en forma seriada por un médico experimentado puede establecer cambios sutiles que indican la necesidad de una intervención quirúrgica. La presencia de una herida quirúrgica, de un hematoma, de venas dilatadas o de una hernia incarcerada pueden ser de ayuda para establecer la causa del proceso abdominal. La ausencia de ruidos intestinales en un paciente con parálisis farmacológica no necesariamente indica una peritonitis generalizada, aunque la parálisis muscular habitualmente no afecta la actividad intestinal. Modalidades diagnósticas Los datos de laboratorio son una herramienta de ayuda en el diagnóstico de la peritonitis. La leucocitosis con desviación a la izquierda y la hemoconcentración son comunes; la infección intraabdominal severa, no obstante, también se puede presentar con leucopenia, y un recuento de glóbulos blancos normal no excluye el diagnóstico. El análisis de orina, incluyendo un examen bacteriológico, puede ayudar a descartar condiciones médicas tales como la infección del tracto urinario o la urolitiasis. Los signos de la radiografía de abdomen en general son inespecíficos. Las radiografías simples pueden mostrar evidencia de un ileo con distensión del intestino delgado y o grueso (Fig. 1), y niveles hidroaéreos. Si existe líquido libre en la cavidad abdominal, las asas intestinales pueden aparecer engrosadas. Una úlcera duodenal perforada se asocia en el 80% de los casos con la presencia de aire libre bajo el diafragma en la radiografía de pie. El neumoperitoneo es menos frecuente en las perforaciones gastrointestinales más distales (Fig. 2). La visualización de ambos lados de la pared intestinal es un signo menor pero útil de neumoperitoneo.

Fig. 1.- Perforación de divertículo de colon. Se observa el ileo de intestino delgado.

Fig. 2.- Mismo caso de Fig. 1. Se observa el neumoperitoneo bilateral, más marcado a izquierda.

Fig. 3.- Ecografía abdominal. Absceso subfrénico polimicrobiano. Derrame pleural reactivo.

La ultrasonografía abdominal constituye el primer examen para la detección de colecciones intraabdominales y para la evaluación del cuadrante superior derecho (Fig. 3). La ecografía es altamente específica (91%) pero menos sensible (82%) que la tomografía computada o que el centellograma con galio. Es poco costosa, portátil, y fácilmente repetible para el seguimiento, permitiendo además realizar una aspiración con aguja de colecciones fluidas o el drenaje terapéutico percutaneo de los abscesos. La capacidad de establecer un diagnóstico a la cabecera de la cama evita el riesgo asociado con el transporte de un paciente crítico hasta el departamento de diagnóstico por imágenes. La ultrasonografía es altamente dependiente del operador, y el intensivista debe conocer las limitaciones del sonografista disponible.

La tomografía computada abdominal es el método radiológico más sensible y específico para el diagnóstico de los abscesos intraabdominales. La TAC provee localización precisa de las colecciones, y permite el drenaje terapéutico percutaneo. Sin embargo, la técnica requiere de agentes de contraste oral e intravenosos, y el transporte del paciente al departamento de diagnóstico. La exactitud de la TAC abdominal se ha informado tan alta como el 93%. En ocasiones, la resonancia magnética por imágenes permite establecer el diagnóstico de lesiones de dificil delimitación.

Fig. 4.- TAC de abdomen. Absceso tubo-ovárico izquierdo.

Fig. 5.- TAC de abdomen. Colección purulenta en el lecho de una colecistectomía.

Fig. 5.- TAC de abdomen. Grosero absceso retroperitoneal secundario a perforación colónica.

Fig. 6.- TAC de abdomen. Absceso hepático secundario a absceso apendicular.

El lavaje peritoneal se ha demostrado seguro y efectivo para el diagnóstico de peritonitis en pacientes con déficits neurológicos, edad avanzada o problemas médicos complejos. Como resultado del barotrauma en los pacientes ventilados puede producirse un neumoperitoneo. El lavaje peritoneal puede ayudar a diferenciar el barotrauma de los desordenes intraabdominales que pueden requerir intervención quirúrgica, tales como la isquemia intestinal, perforación visceral o pancreatitis. La presencia de sangre, bilis o pus, o >50.000 glóbulos rojos/mm3, >250 glóbulos

blancos/mm3, o un nivel elevado de amilasas en el eflujo de lavaje, sugiere un problema intraabdominal.

Fig. 7.- TAC de abdomen. Se observa un absceso en el lóbulo derecho del hígado. A la derecha se observa la aguja para punción evacuadora en posición.

Fig. 8.- RMI de abdomen. Abscesos hepáticos

múltiples.

Fig. 9.- RMI de abdomen. Absceso

retroperitoneal subrenal.

La laparoscopía ha sido utilizada para determinar la etiología del dolor abdominal bajo, y facilita la diferenciación de la apendicitis aguda y la enfermedad inflamatoria pelviana en la mujer. Se ha demostrado útil en la evaluación del abdomen agudo en el trauma y en pacientes no traumatizados, presentando exactitud diagnóstica en más del 90% de los casos. La laparoscopía también puede realizarse en UTI, y es probable que adquiera un amplio rol diagnóstico en los próximos años.

Sistemas de estratificación para peritonitis e infección intraabdominal La heterogeneidad de los pacientes con infección intra abdominal, y la variabilidad de técnicas quirúrgicas empleadas por distintos centros (Ver más adelante), ha estimulado el interés en el desarrollo de sistemas para la estratificación de la severidad de la infección intra abdominal, con el fin de facilitar la realización de ensayos clínicos, y mejorar la información relativa a los resultados en las series clínicas. Se han desarrollado varios sistemas de estratificación para identificar a los pacientes en riesgo y para asistir al cirujano en la elección de la técnica quirúrgica apropiada. La severidad de la infección intraabdominal puede ser cuantificada utilizando criterios anatómicos y/o fisiológicos. Debido al pronóstico intrínsecamente malo, los pacientes con peritonitis fecal difusa, necrosis pancreática infectada, y peritonitis posoperatoria se han definido como portadores de peritonitis severa, y se consideran candidatos apropiados para un manejo más agresivo. Bohnen y colaboradores reportaron que la mortalidad en la infección intraabdominal es influenciada por el órgano afectado. Los pacientes con peritonitis postoperatoria tienen la mortalidad más elevada (60%), mientras que los pacientes con apendicitis y úlcera duodenal perforada tienen una mortalidad de menos del 10%. Sin embargo, la Surgical Infection Society, en un ensayo multicéntrico, comprobó que el sitio anatómico de infección no es un factor determinante importante de la evolución. Las variables más significativas para predecir la mortalidad en pacientes con infección intraabdominal fueron el estado fisiológico del paciente medido por el Escore fisiológico agudo (APS), la edad, y el estado previo de nutrición. En una serie de ensayos multicéntricos separados se comprobó que otras variables tales como el mal estado cardiaco evaluado utilizando el sistema de clasificación NYHA, un escore APACHE II alto, y un nivel de albúmina sérica baja, se correlacionan en forma independiente con la mortalidad en los pacientes con peritonitis severa. Koperna y col., por su parte, recomiendan utilizar guías específicas para el momento de la reoperación, concluyendo que los pacientes mayores de 70 años de edad con fallo orgánico en el inicio del tratamiento deben ser sometidos a laparotomías repetidas cuando presentan una peritonitis difusa, un APACHE II mayor de 20, y un nivel de albúmina menor de 3,0 g/L. Aunque muchas de estas escalas han sido validadas como predictores para el desarrollo de peritonitis terciaria, recientemente la utilidad de estas mediciones ha sido cuestionada. Koperna argumenta que los escores APACHE II elevados tienen escasa relevancia clínica, puesto que para el momento en que la falla multiorgánica está establecida, la posibilidad de recuperación es baja. En otros estudios, el APACHE II fracasó en predecir tanto el desarrollo de la falla multiorgánica como la mortalidad, debido a la capacidad de los métodos de resucitación de modificar las mediciones fisiológicas. Alternativamente, otras escalas pueden predecir la falla multiorgánica, mas que establecer el diagnóstico de las mismas, permitiendo acortar el tiempo de diagnóstico y tratamiento definitivo de la peritonitis terciaria. Estos hallazgos soportan el concepto que para que la erradicación de la infección sea exitosa requiere de un drenaje completo y precoz y de un control del foco antes de que se desarrolle la falla multiorgánica.

Manejo terapéutico Los principios del manejo de la infección intraabdominal incluyen la resucitación hemodinámica y el soporte fisiológico del paciente, la administración de agentes antimicrobianos sistémicos contra los patógenos documentados y probables, y el rápido control quirúrgico de

cualquier fuente de contaminación microbiana con la corrección del proceso de base responsable de la contaminación. La optimización de todos estos factores es importante para obtener un resultado final favorable, lo cual ha sido demostrado tanto en estudios experimentales como clínicos. Resucitación. Antes de la intervención quirúrgica se deberá realizar una adecuada resucitación con fluidos y se deberán corregir los disturbios electrolíticos. Los pacientes con peritonitis frecuentemente presentan una contracción de volumen, y evidencian alcalosis, hiponatremia e hipocalemia por la succión nasogástrica y las pérdidas al tercer espacio. La resucitación se debe iniciar con solución salina normal. Se debe administrar potasio con precaución una vez corregida la oliguria. El monitoraje incluye la presión arterial, presión venosa central, y volumen urinario. En los pacientes ancianos o en aquéllos con enfermedad cardiaca, también es importante el monitoraje de gases en sangre y la evaluación hemodinámica con catéter de arteria pulmonar. Terapéutica antimicrobiana. Se ha demostrado que el uso de antibióticos adecuados en la infección intraabdominal disminuye la incidencia de infecciones de la herida operatoria; el impacto sobre la formación de abscesos postoperatorios es menos claro. La terapéutica antimicrobiana se inicia de modo empírico, una vez que se ha establecido el diagnóstico, en base a los microorganismos infectantes probables y a la capacidad del antibiótico de obtener niveles adecuados en el compartimento intraperitoneal. El objetivo de la terapia antimicrobiana es reducir la incidencia de infección persistente o recurrente. La Infectious Diseases Society of America (IDSA), la Surgical Infection Society y otras sociedades han propuesto recomendaciones en relación a la selección de una terapéutica antimicrobiana en la infección intraabdominal, en base a ensayos clínicos bien diseñados, farmacocinética, y perfil de seguridad de distintos agentes. Estas infecciones pueden ser manejadas con una variedad de regímenes basados en uno o mas antibióticos. Los antimicrobianos y las combinaciones citadas en la Tabla 6 se consideran apropiados para el tratamiento de las infecciones intraabdominales adquiridas en la comunidad. No se ha demostrado que ningún régimen sea consistentemente superior o inferior a otro.

Tabla 6.- Agentes recomendados para el tratamiento de las infecciones intraabdominales complicadas adquiridas en la comunidad. Tipo de terapéutica Agente único Combinación de βlactámico/ inhibidor de βlactamasas Carbapenemes Regímenes combinados En base a cefalosporinas

En base a fluoroquinolonas En base a monobactámicos

Agente(s) recomendado para infecciones leves a moderadas

Agente (s) recomendado para infecciones de elevada gravedad

Ampicilina/sulbactam, ticarcilina/ácido clavulánico Ertapenem

Piperacilina/tazobactam

Cefazolina o cefuroxima más metronidazol

Cefalosporina de tercera/cuarta generación (cefotaxima, ceftriaxona, ceftazidima, cefepime) más metronidazol Ciprofloxacina en combinación con metronidazol Aztreonam más metronidazol

Ciprofloxacina en combinación con metronidazol

Imipenem/cilastatin, meropenem

Las infecciones derivadas del estómago, duodeno, sistema biliar e intestino delgado proximal pueden ser causadas por organismos Gram positivos y Gram negativos aerobios y facultativos. Las infecciones derivadas de perforaciones del intestino delgado distal pueden ser causadas por organismos Gram negativos facultativos y aerobios con densidad variable. Las perforaciones de este tipo generalmente evolucionan a abscesos localizados, desarrollándose la peritonitis luego de la ruptura del absceso. Los anaerobios, tales como el Bacteroides fragilis, están habitualmente presentes. Las infecciones intraabdominales derivadas del colon pueden ser causadas por organismos anaerobios facultativos y obligados. También están presentes estreptococo y enterococo. Con mucho el organismo facultativo Gram negativo más frecuente es la Escherichia coli. Los antibióticos utilizados para el tratamiento empírico de las infecciones intraabdominales adquiridas en la comunidad deben, por lo tanto, ser activos contra bacilos entéricos Gram negativos aerobios y facultativos y cocos Gram positivos susceptibles a β lactámicos. Se debe proveer cobertura contra bacilos anaerobios obligados para las infecciones derivadas del intestino delgado distal y del colon y para las perforaciones del intestino proximal cuando existe una obstrucción distal. La combinación de un aminoglucósido y un agente antianaerobios fue considerada por años el “gold standard” para el tratamiento de la infección intraabdominal. Sin embargo, el riesgo de nefro y ototoxicidad, la dificultad en obtener y mantener adecuados niveles séricos, y la necesidad de monitorizar los niveles de aminoglucósidos han llevado a una popularidad creciente de otros agentes efectivos contra los organismos Gram negativos. Las alternativas incluyen las cefalosporinas de tercera generación, las quinolonas tales como la ciprofloxacina, o el aztreonam. Cualquiera de ellos deberá asociarse con un agente antianaeróbico. La clindamicina y el metronidazol tienen excelente actividad antianaeróbica. El metronidazol puede tener una ventaja sobre la clindamicina debido a la alta incidencia de diarrea y colonización por Clostridium difficile

que se produce cuando se utiliza esta última como terapia antimicrobiana para la infección intraabdominal. La elección de un agente antimicrobiano también depende de la patente de resistencia anticipada del microorganismo aislado de la cavidad peritoneal. Los organismos Gram negativos resistentes probablemente se encuentren en pacientes inmunosuprimidos, o en aquéllos que han estado expuestos recientemente a los antibióticos. Una cefalosporina de segunda generación tal como la cefoxitina, un régimen basado en una penicilina con un inhibidor de βlactamasa tal como la ampicilina-sulbactam o ticarcilina-clavulanato, o una combinación de un antianaeróbico con una fluoroquinolona constituyen una terapéutica adecuada para la peritonitis adquirida en la comunidad de severidad leve a moderada. La práctica convencional para los pacientes con infección intraabdominal severa, o cuando existe la probabilidad de organismos Gram negativos resistentes, ha sido utilizar regímenes de amplio espectro incluyendo piperacilina-tazobactam, un carbapenem, o la combinación de metronidazol con ciprofloxacina. Sin embargo, Christou y colaboradores compararon la cefoxitina, de espectro más limitado, con el imipenem para el tratamiento empírico de la infección intraabdominal, y no comprobaron diferencias en la incidencia de fracasos terapéuticos entre los grupos. Un estudio clínico randomizado reciente demostró que la combinación de ciprofloxacina más metronidazol fue tan efectiva como el imipenem/cilastatin para el tratamiento de la infección abdominal severa, con la ventaja adicional de que el agente intravenoso pudo ser cambiado por terapia oral sin afectar la evolución. El enterococo forma parte de la flora intestinal normal, y se aísla frecuentemente del foco de infección intraabdominal. Sin embargo, el rol del enterococo en la patogénesis de la infección quirúrgica es controvertido. Cuando el organismo se aisla como parte de una infección mixta, o en la primera operación en una infección abdominal adquirida en la comunidad, no es necesario utilizar una terapia antienterocócica específica, y una amplia evidencia clínica y experimental confirma que la omisión de la terapéutica dirigida contra el enterococo no se asocia con un aumento de la incidencia de fracasos terapéuticos. Sin embargo, el rol del enterococo como patógeno en ciertos casos de infección intraabdominal ha sido motivo de un creciente interés. La incidencia de infección enterocócica ha aumentado en los últimos años reflejando un aumento global en las infecciones nosocomiales en el grupo de pacientes inmunosuprimidos. Por otra parte, la emergencia del enterococo resistente a la vancomicina ha requerido realizar un nuevo análisis con respecto a la patogenicidad de este organismo. Es recomendable realizar terapia activa contra el enterococo cuando éste es flora única en el material obtenido de un foco de infección residual o recurrente. La terapia antibiótica parenteral también es recomendable para la bacteriemia enterocócica, o en pacientes con enfermedad valvular cardiaca o un implante protésico. La selección del antimicrobiano apropiada debe ser guiada por los exámenes de susceptibilidad. Comúnmente se recuperan especies de Candida del fluido intraperitoneal infectado. Las recomendaciones para la terapia activa contra la Candida son similares a las citadas para el enterococo. Si la Candida se recupera como parte de una flora polimicrobiana, no está indicado realizar terapia antimicótica. Sin embargo, si la Candida se aísla de cultivos intraabdominales en un paciente inmunosuprimido, o en pacientes con infección intraabdominal recurrente, existe evidencia respecto a que el empleo de fluconazol o anfotericina B mejora la evolución clínica. La presentación inicial de la pancreatitis aguda puede simular una infección. Varios estudios en animales han sugerido un efecto beneficioso del empleo de agentes antimicrobianos

profilácticos en la pancreatitis aguda severa no infectada. En un capítulo individual se analizan aspectos particulares de esta patología. Puesto que la infección de los tejidos necróticos peripancreáticos es consecuencia de la translocación bacteriana de microorganismos desde la luz intestinal, la práctica corriente de los autores es no administrar antibióticos, pero iniciar precozmente nutrición enteral como una manera explícita de profilaxis de la infección (Windsor y colaboradores). Por su parte, si se decide realizar profilaxis con antibióticos en la pancreatitis severa, la mejor elección es una combinación de una fluoroquinolona con metronidazol, o monoterapia con un carbapenem. Estudios recientes sugieren que la duración del tratamiento antibiótico en la infección intraabdominal debe ser reducida. Los antibióticos pueden ser discontinuados tan pronto como al cuarto día si el paciente se encuentra clínicamente bien y retorna a sus funciones fisiológicas basales. La ausencia de fiebre, un recuento de leucocitos normal, y un porcentaje de neutrófilos en cayado por debajo de 3% durante más de 48 horas constituyen una indicación de que los antibióticos pueden ser suspendidos con seguridad. Con esta metodología la chance de infección recurrente luego de discontinuar los antibióticos es mínima. Si por el contrario, la fiebre o la leucocitosis persisten más allá del quinto día, se debe sospechar la presencia de una colección abdominal no drenada o un foco de infección extraabdominal, y actuar en consecuencia. En la Tabla 7 se indican las condiciones para las cuales está recomendada la administración de antibióticos sólo con fines profilácticos, o sea utilizando regímenes que cubran anaerobios facultativos y obligados, y por no más de 24 horas, y en la Tabla 8 se expresa la duración recomendada de tratamiento antimicrobiano según la Surgical Infection Society (Mazuski y col.). Tabla 7. Condiciones para las cuales no está recomendado el empleo de antimicrobianos terapéuticos (>24 hs). Perforaciones entéricas traumáticas o iatrogénicas operadas dentro de las 12 horas Perforaciones gastroduodenales operadas dentro de las 24 horas Apendicitis aguda o gangrenosa sin perforación Colecistitis aguda o gangrenosa sin perforación Necrosis intestinal transmural por oclusión vascular sin perforación o peritonitis establecida

Tabla 8. Guías para la duración del tratamiento antimicrobiano para infecciones intraabdominales establecidas. 1. La terapéutica antimicrobiana de la mayoría de las infecciones intraabdominales debe estar limitada a no más de cinco a siete días. La duración de la terapéutica antimicrobiana para las infecciones intraabdominales debe estar basada en los hallazgos intraoperatorios en el momento de la intervención inicial. La terapéutica antimicrobiana debe ser discontinuada cuando no existen evidencias clínicas de infección tales como fiebre o leucocitosis. El riesgo de fracaso del tratamiento es muy bajo en los pacientes en los que no existen evidencias clínicas de infección en el momento de suspensión de la terapéutica antimicrobiana. 2. La evidencia clínica de persistencia de infección al final del periodo establecido de tratamiento antimicrobiano exige la realización de investigaciones diagnósticas

apropiadas (tomografía axial computada o sonografía), y no la prolongación del tratamiento antimicrobiano. 3. En pacientes con infección intraabdominal persistente o recurrente, es muy probable que se requiera una intervención quirúrgica adicional para lograr el control del foco. Si un paciente presenta síntomas y signos persistentes, pero no hay evidencia de una infección nueva o persistente luego de una investigación adecuada, es recomendable suspender la terapéutica antimicrobiana.

Control del foco El término “control del foco” incluye todas aquellas medidas físicas que pueden ser utilizadas para controlar un foco de infección y para modificar los factores locales que promueven el crecimiento bacteriano o impiden la acción de los mecanismos de defensa. Los principios cardinales del control del foco incluyen: 1) drenaje de colecciones fluidas infectadas, 2) debridamiento de tejidos sólidos infectados y remoción de dispositivos o cuerpos extraños, y 3) medidas definitivas para corregir los trastornos anatómicos que se asocian con contaminación microbiana, y restauración de la función óptima. Aunque no se ha realizado ningún estudio sistemático destinado a evaluar el impacto del tiempo transcurrido hasta el control quirúrgico de la fuente sobre la evolución de la infección, es intuitivamente evidente que el momento de la terapéutica debe tener una influencia importante. Los estudios experimentales han demostrado que existe una ventana de tiempo crítica inicialmente en el curso de la infección, durante la cual el control quirúrgico de la fuente ejerce su mayor efecto beneficioso. Cuando la intervención quirúrgica se realiza inmediatamente después de la contaminación bacteriana, el desarrollo de la infección puede ser prevenido; un retardo en dicho control puede llevar al establecimiento de la infección intraabdominal. La incidencia de mortalidad en pacientes con infección intraabdominal es de aproximadamente el 15 al 30%. El retardo en el diagnóstico, el fracaso en la localización preoperatoria del o los abscesos, y el empleo de una incisión quirúrgica en la línea media se han identificado como factores que contribuyen a la morbilidad y mortalidad de los abscesos intraabdominales. Un diagnóstico precoz y un drenaje efectivo de los mismos continúan siendo los factores principales en la prevención de la falla orgánica, y en la reducción de la mortalidad asociada. Drenaje. Un absceso intraabdominal es una colección de pus que se encuentra aislada dentro de la cavidad peritoneal por adherencias, asas intestinales, mesenterio, epiplón mayor y/o vísceras abdominales. Los abscesos intraabdominales pueden ser clasificados anatómicamente como intraperitoneales, retroperitoneales y viscerales. Los abscesos peritoneales habitualmente son consecuencia de la loculación de pus de una infección intraabdominal difusa, o de la localización de una colección purulenta contigua a un proceso patológico como consecuencia de la deposición local de fibrina. Los abscesos viscerales, por otro lado, se producen conmunmente como consecuencia de una diseminación hematógena o linfática de bacterias hacia el órgano involucrado. Althemeir demostró que la mortalidad de los abscesos intraabdominales está fuertemente influenciada por la

enfermedad de base, encontrándose la menor mortalidad en la enfermedad apendicular, mientras que las infecciones peripancreáticas presentan el peor pronóstico. El drenaje de un absceso convierte una infección en un espacio cerrado en un sinus controlado (una comunicación anormal con una superficie epitelial) o una fístula (una comunicación anormal entre dos superficies epiteliales). El drenaje se puede producir en forma espontánea, como cuando una herida quirúrgica descarga pus o contenido intestinal, o más habitualmente requiere una intervención planificada en la forma de un drenaje percutaneo o quirúrgico. Como principio general, el método óptimo de drenaje es aquel que permite la eliminación total de la colección con el menor grado de trauma físico y anatómico del paciente; este principio no sólo minimiza la morbilidad inmediata asociada con el drenaje, sino que también asegura un amplio rango de opciones para la subsiguiente cirugía reconstructiva. La aproximación tradicional al tratamiento de los abscesos intraabdominales ha sido el drenaje quirúrgico. Sin embargo, el drenaje quirúrgico no está libre de complicaciones, incluyendo inmunosupresión, formación de fístulas entéricas y sangrado. Los avances en la técnica radiológica han llevado a un uso amplio de la radiología intervencionista en el diagnóstico y tratamiento de las colecciones intraabdominales, con una alta incidencia de éxito y una baja morbilidad y mortalidad. El drenaje percutaneo de los abscesos se reservó originalmente para pacientes con una colección unilocular bien definida, en la cual se podía establecer una ruta segura de drenaje. Gerzof y colaboradores inicialmente informaron una frecuencia de éxito del 92% utilizando este criterio. En la actualidad, se han expandido considerablemente las indicaciones y las vías de acceso para el drenaje percutaneo, pudiendo tratarse por vía percutanea abscesos múltiples, mal definidos, complicados (apendicular, interasas o pelvianos), colecciones comunicando con el tracto digestivo, o incluso aquéllos que necesitan para ser drenados el pasaje por órganos normales, con un nivel de éxito del 73,6% y una mortalidad del 9% (Gerzof y colaboradores, 1985). Es difícil comparar los métodos quirúrgico y percutaneo para el drenaje de los abscesos intraabdominales, ya que la mayoría de los informes de la literatura consisten en series de casos utilizando controles quirúrgicos históricos, y no están estratificados en base a la severidad de la enfermedad antes del drenaje; no existiendo estudios randomizados que comparen las dos técnicas. En un estudio retrospectivo caso-control, Olak y colaboradores no hallaron diferencias en la morbilidad ni en la mortalidad cuando los pacientes con infección intraabdominal fueron tratados quirúrgicamente o por drenaje percutaneo. Los pacientes fueron estratificados por severidad de enfermedad utilizando el Escore fisiológico agudo (APS), y comparados por edad, sexo, diagnóstico, etiología y localización del absceso. El manejo inicial de los abscesos uniloculares bien definidos y accesibles debe ser el drenaje percutaneo. Si el estado clínico del paciente no mejora luego del drenaje inicial, se debe realizar una TAC de abdomen para evaluar el resultado de la intervención, y para descartar colecciones residuales o nuevas. La laparotomía debe quedar reservada para pacientes con colecciones mal definidas, para aquéllos con tejido necrótico que requiere debridamiento, o cuando un absceso residual no puede ser tratado en forma percutanea. También debe considerarse la intervención quirúrgica en pacientes con abscesos múltiples, complejos, pancreáticos, o mal definidos. La incidencia de fracasos de tratamiento se ha incrementado a medida que los radiólogos intervencionistas han expandido las indicaciones del drenaje. Si bien el drenaje percutaneo se ha

convertido en la primera línea de tratamiento de los abscesos intraabdominales, ello no ha eliminado el rol de la cirugía. El drenaje por catéter también puede ser utilizado como una medida temporaria para permitir la optimización del estado general de un paciente crítico antes de la realización de una exploración quirúrgica. Debridamiento. El debridamiento es la remoción física de tejidos infectados o necróticos, y puede ser realizado por escisión quirúrgica, por irrigación, o por el empleo de apósitos húmedos que se adhieren al tejido necrótico y a medida que se secan son retirados, arrastrando el material patológico. El debridamiento de los tejidos desvitalizados se puede realizar cuando existe una clara demarcación entre las áreas necróticas y los tejidos viables adyacentes; en forma característica, la infección resulta en trombosis de los pequeños vasos con áreas en parche de necrosis que sólo se hacen coalescentes con el tiempo, a medida que el tejido de granulación forma un margen de delimitación con el tejido sano. El momento óptimo del debridamiento es un compromiso entre la virulencia del proceso infeccioso y la morbilidad asociada con la intervención. Aunque es deseable una terapéutica precoz, los beneficios deben ser contrapesados contra el riesgo de hemorragia en tejidos que no están accesibles para el control quirúrgico. Un ejemplo claro es la necrosis pancreática, donde se ha comprobado que las intervenciones tardías se asocian con mejor pronóstico. Medidas definitivas. Cuando la sepsis se produce como consecuencia de una enfermedad o lesión de un órgano, las medidas definitivas para corregir el trastorno anatómico son parte integral del control del foco. El manejo de los problemas específicos depende de la localización y la naturaleza de la patología en el tracto digestivo. Los procesos inflamatorios progresivos tales como la apendicitis o la necrosis intestinal requieren la excisión de los tejidos comprometidos. Por otro lado, la resección no es recomendable para entidades inflamatorias autolimitadas tales como la enfermedad de Crohn o la pancreatitis aguda no infectada. La resección puede ser técnicamente difícil en las perforaciones extraperitoneales del duodeno y del recto, por lo cual habitualmente se utilizan técnicas no resectivas. La perforación de una úlcera duodenal puede ser tratada cubriendo el defecto con un parche de epiplón, mientras que la perforación de una úlcera gástrica puede ser corregida mediante la excisión local con cierre primario de la brecha, o mediante la realización de una resección con una anastomosis gastroduodenal o gastroyeyunal. Si las medidas definitivas deben ser tomadas durante el manejo inicial del episodio séptico o preferentemente en forma retardada y realizadas electivamente cuando el paciente se ha recuperado depende de la estabilidad del mismo y de la naturaleza de la intervención que es necesaria. En general, la mejor opción es la intervención más simple que permita el control del foco. Por ejemplo, en pacientes con sepsis secundaria a una colecistitis gangrenosa, la descompresión de la vesícula se puede lograr por método percutaneo con guía ecográfica, realizando la colecistectomía en un segundo tiempo. El mismo principio se aplica en el manejo de un paciente con sepsis a punto de partida en una diverticulitis, siempre que los mecanismos de defensa puedan controlar el proceso infeccioso creando un absceso. Por otro lado, si el drenaje percutaneo no es posible en un paciente con una diverticulitis perforada debido a que existe una

peritonitis difusa, entonces el método más adecuado será la laparotomía con resección del colon involucrado y si es posible una reanastomosis; ello minimiza la morbilidad subsiguiente asociada con una cirugía reconstructiva secundaria. El manejo de las lesiones traumáticas del colon ha evolucionado en las décadas recientes. Anteriormente, las lesiones del colon eran tratadas por resección y colostomía obligatoria para evitar la pérdida anastomótica, en base a la alta frecuencia histórica de fracaso para la reparación primaria observada durante la Primera Guerra Mundial. En las dos últimas décadas, la mejoría en el cuidado del trauma, en la resucitación y en el empleo de antibióticos ha llevado a un renovado entusiasmo por la reparación primaria. El diagnóstico de enfermedad aguda del tracto biliar en un paciente crítico presenta varios desafíos. Los síntomas típicos de colecistitis aguda en general están ausentes. La colecistitis puede ser causada por una enfermedad litiásica o alitiásica, y la presencia de cálculos detectables por ecografía no necesariamente indica una enfermedad aguda. A la inversa, la ausencia de cálculos no excluye el diagnóstico de colecistitis aguda alitiásica. La presencia de fiebre, elevación moderada de la bilirrubina, barro biliar en la ecografía, y la no visualización de la vesícula luego del centellograma con IDA-tecnecio99 apoya el diagnóstico de colecistitis aguda alitiásica. La laparoscopía ha revolucionado tanto el diagnóstico como el tratamiento de la colecistitis aguda. El manejo definitivo de la colecistitis aguda consiste en el drenaje quirúrgico ya sea por colecistectomía en pacientes que pueden tolerar un procedimiento quirúrgico o por colecistostomía guiada por técnica radiográfica en aquéllos que no. La colecistectomía laparoscópica puede ser realizada con seguridad siempre que no existan adherencias o inflamación que impidan un adecuado reconocimiento de los elementos anatómicos. En el paciente crítico, el drenaje percutaneo generalmente es una alternativa razonable a la colecistectomía. El infarto intestinal es una emergencia quirúrgica debido a que el intestino gangrenoso produce una rápida descompensación fisiológica, y si no se realiza una resección quirúrgica, es invariablemente letal. Por otro lado, la presencia de isquemia intestinal en ausencia de infarto es potencialmente reversible con soporte hemodinámico y corrección de las circunstancias que producen la isquemia. En este caso, un diagnóstico precoz y una intervención quirúrgica en el momento adecuado son fundamentales para una evolución satisfactoria del paciente con sepsis severa secundaria a la isquemia intestinal. Luego de corregir la anormalidad anatómica responsable de la infección, se deben tomar medidas para reducir el número de bacterias en la cavidad peritoneal y para prevenir la persistencia o recurrencia de la infección intraabdominal. El exudado purulento debe ser aspirado, los tejidos desvitalizados debridados adecuadamente, y los cuerpos extraños colonizados deben ser extirpados. Existe una limitada evidencia sobre los beneficios del lavaje peritoneal intraoperatorio para reducir el inóculo bacteriano, aunque la incidencia de infección de la herida puede ser reducido. Cuando se realiza lavaje, el fluido residual debe ser aspirado desde la cavidad antes de cerrar el abdomen, ya que el fluido por sí mismo puede contribuir a la infección por comprometer la migración leucocitaria y la fagocitosis. No han sido probados los beneficios del empleo de antibióticos o de preparaciones antisépticas en el fluido de irrigación. Los primeros estudios utilizaron kanamicina, bacitracina o

tetraciclina, y si bien demostraron una disminución en la incidencia de infección de la herida, no mostraron cambios en la morbilidad mayor ni en la mortalidad. En la actualidad se reconoce que las soluciones antisépticas tales como la povidona iodada son tóxicas para las defensas peritoneales. El uso rutinario de drenajes en la cavidad peritoneal para prevenir o tratar las infecciones intraabdominales postoperatorias está perdiendo adherentes. Primero, los drenajes evacuan el material de áreas muy limitadas, y el drenaje de la cavidad peritoneal total, o incluso parte de la misma, es imposible. Segundo, los drenajes promueven la infección y contribuyen a complicaciones tales como la formación de fístulas o sangrado. Su uso debe estar limitado al lavaje peritoneal posoperatorio, evacuación de un absceso bien limitado, o establecer un trayecto para una fístula. Técnicas quirúrgicas agresivas: lavaje continuo y abdomen abierto. La sustancial morbilidad y mortalidad del manejo quirúrgico no exitoso de la peritonitis ha llevado al desarrollo de técnicas de manejo más agresivas, incluyendo el lavaje peritoneal posoperatorio continuo y el abdomen abierto con o sin relaparotomía planificada. El lavaje peritoneal continuo se realiza dejando drenajes en los espacios subfrénicos para la infusión de solución de diálisis, y catéteres de emergencia en la pelvis para evacuar el líquido. La pared abdominal se cierra y el lavaje se realiza con grandes volúmenes de fluido, ya sea en forma continua o intermitente, por un periodo de uno a cinco días. Las bacterias y la fibrina son continuamente removidas con el objeto de prevenir la formación de abscesos. El valor del lavaje peritoneal posoperatorio no ha podido ser determinado. Leiboff revisó 39 estudios publicados entre 1963 y 1986, y concluye que las limitaciones metodológicas tales como el pequeño número de casos en cada serie y la falta de compatibilidad entre los grupos hace difícil establecer conclusiones firmes sobre la técnica. La relaparotomía planeada, “etappenlavage”, o reparación abdominal en etapas (STAR), como ha sido recientemente designada, se ha propuesto para el manejo de pacientes con peritonitis difusa con riesgo de desarrollar falla orgánica múltiple, a fin de facilitar la resolución de la infección intraabdominal. El STAR implica el decidir en la primera operación realizar múltiples operaciones, y por definición excluye las relaparotomías a demanda. A intervalos fijos (24 a 72 horas), se realizan una serie de procedimientos quirúrgicos planeados independientemente del estado clínico del paciente. Las reexploraciones abdominales se discontinúan solamente cuando existe evidencia de que la sepsis se ha superado, en base a la resolución de las colecciones, la presencia de tejido de granulación satisfactorio, y el resultado bacteriológico negativo del fluido peritoneal. Un deterioro clínico ulterior indica la necesidad de realizar una TAC de abdomen o una nueva operación. El STAR tiene la ventaja teórica de un control superior de la contaminación peritoneal, y una detección inmediata de las pérdidas anastomóticas. Sin embargo, las relaparotomías múltiples pueden resultar en una injuria visceral inadvertida y en la producción de fístulas y/o sangrado intraperitoneal. Por su parte, la aproximación forzada para el cierre de la herida abdominal en presencia de ileo o edema aumenta la presión intraabdominal, comprometiendo la perfusión orgánica y la función pulmonar. Se ha indicado en defensa de la técnica de reparación abdominal en etapas que los pacientes tratados con la misma tienen una mortalidad menor que la predicha por el escore

APACHE II. Sin embargo, estas investigaciones no se han hecho comparando con las formas convencionales de tratamiento. En un estudio multicéntrico de caso-control, el Peritonitis Study Group of the Surgical Infection Society Europe, comparó la relaparotomía planeada con la relaparotomía a demanda para el tratamiento de la infección intraabdominal. Ambos grupos de pacientes fueron comparables con respecto a la severidad de la enfermedad determinada por APACHE II, edad, causa de la infección, sitio de origen de la peritonitis, y posibilidad de eliminación de la fuente de infección. No existieron diferencias entre los grupos con respecto a la mortalidad o a la necesidad de relaparotomías no planeadas. Sin embargo, la incidencia de pérdidas anastomóticas, infección, y fallo orgánico posoperatorio fue mayor en los pacientes que recibieron relaparotomías planeadas. La laparostomía, o técnica del abdomen abierto se ha utilizado en circunstancias en las cuales son necesarias múltiples reexploraciones para controlar un foco intraabdominal de infección (Fig. 10).

Fig. 10.- Laparostomía en paciente con peritonitis difusa secundaria a dehiscencia de sutura intestinal luego de resección de tumor de recto.

La técnica indudablemente evita el aumento de la presión intraabdominal que se produce cuando la pared abdominal es cerrada en forma forzada, y facilita las reintervenciones. Las complicaciones de la técnica de abdomen abierto son la evisceración, la pérdida masiva de fluidos, la formación de fístulas espontaneas, y el problema del cierre secundario de una pared abdominal retraída. Una vez que las intervenciones quirúrgicas se han discontinuado, el defecto de la pared abdominal resultante, consistente en tejido de granulación sobre las asas expuestas del intestino, debe ser cerrado con un injerto de piel o dejado para cicatrización por segunda intención. La

reconstrucción definitiva se debe demorar de tres a seis meses, tiempo que en general coincide con el de la restauración de la continuidad intestinal. El uso de varios métodos de cierre temporario de la pared abdominal, con distintos tipos de tejidos sintéticos o dispositivos de adherencia, representa un compromiso entre los problemas y los beneficios de dejar la pared abierta. Esta técnica semi-abierta facilita las reintervenciones sin dejar las asas intestinales al descubierto, previene la evisceración en el periodo posoperatorio inmediato, evita la aproximación forzada de los labios de la herida, y minimiza el daño de la pared abdominal. Aunque en todo el mundo se han reportado resultados favorables con el manejo quirúrgico agresivo, la evaluación objetiva es difícil debido a la heterogeneidad de los pacientes en los cuales la técnica se emplea, y las dificultades inherentes asociadas con la realización de un estudio randomizado bien diseñado. La técnica semi-abierta ha sido considerada por algunos como capaz de reducir la mortalidad a un tercio del predicho en base al APACHE II para pacientes con peritonitis difusa. El mayor beneficio se encontró en pacientes con escores en el rango medio de severidad de la enfermedad. Sin embargo, en una revisión de 642 pacientes de 22 series tratados con reoperaciones planeadas o abdomen abierto, Schein y colaboradores comprobaron que no existe suficiente evidencia como para demostrar una evolución superior con estos métodos cuando se comparan con las técnicas convencionales. Por otra parte, un estudio prospectivo comparando la técnica de abdomen cerrado versus la técnica de abdomen abierto en la peritonitis severa, sugiere que los determinantes mayores de la mortalidad en los pacientes con infección intraabdominal son la respuesta del huésped a la contaminación intraperitoneal y la reserva cardiovascular del mismo (Christou y col, 1993). El control de la bacteria en la cavidad peritoneal podría desempeñar un rol secundario en la sobrevida de los pacientes con peritonitis severa. PERITONITIS TERCIARIA Definición y patogénesis La peritonitis terciaria es un término que fue acuñado para describir la persistencia o recurrencia de una infección intraabdominal en un paciente crítico. La peritonitis terciaria es definida como una peritonitis que persiste o recurre al menos 48 horas después de una terapéutica aparentemente adecuada de una peritonitis primaria o secundaria, y se caracteriza por la presencia de una flora microbiana atípica, disfunción orgánica sistémica significativa, y una respuesta desfavorable a la terapéutica antimicrobiana o quirúrgica convencionales. La flora predominante de la peritonitis terciaria comprende un grupo de organismos caracterizados por su baja virulencia intrínseca y un alto grado de resistencia a los antibióticos, estando constituída por estafilococo coagulasa negativa, Candida, Pseudomonas y enterococo. Estos organismos también constituyen las especies predominantes que colonizan el tracto gastrointestinal alto en los pacientes críticos, sugiriendo que la infección recurrente se origina en el intestino, probablemente a través de un proceso de translocación bacteriana. Wells y colaboradores han demostrado que las bacterias intestinales son atraidas a un foco inflamatorio en la cavidad abdominal. La documentación de los mismos organismos en la sangre de pacientes con bacteriemia polimicrobiana, y en la cavidad peritoneal en pacientes en UTI, soportan el concepto de que la translocación desde el tracto gastrointestinal constituye un mecanismo oculto de reinfección en los pacientes críticos.

Sospecha de infección intraabdominal (Contexto clínico, signos y síntomas, disfunción orgánica reciente -específicamente hepática, gastrointestinal, hematológica, renalacidosis inexplicable)

Medidas de soporte y evaluación clínica Foco aparente Si

No

Intervención apropiada (en general quirúrgica)

Positiva

TAC Ecografía Negativa Observar excepto alta sospecha de isquemia intestinal

Colección localizada Drenaje percutaneo Seguimiento con ecografía o TAC

Peritonitis difusa Laparotomía para control de la pérdida

Isquemia/infarto Laparotomía con tratamiento específico (resección, restauración del flujo)

Cierre abdominal excepto contraindicación por • Aumento presión intraabdominal • Pérdida de pared abdominal • Imposibilidad de controlar contaminación

la

Fig. 11.- Aproximación al manejo de pacientes críticos con sospecha de infección intraabdominal.

Presentación clínica y diagnóstico La transición de una peritonitis secundaria a una terciaria puede ser solapada, revelando un retardo en la mejoría, más que una declinación drástica y súbita luego del tratamiento quirúrgico. Estos pacientes generalmente están graves, su condición varía rápidamente de día a día. En realidad, la peritonitis terciaria no se puede identificar como un momento discreto en la enfermedad; pueden pasar varios días de deterioro clínico antes de reconocer que la enfermedad está evolucionando. Este proceso gradual es de significación si se tiene en cuenta el escaso periodo de tiempo que existe para tomar medidas terapéuticas útiles. En efecto, el diagnóstico definitivo en este periodo crítico es

esencial para realizar una terapéutica adecuada. A diferencia de la peritonitis secundaria, en la que el paciente es capaz de establecer el momento preciso de inicio del dolor abdominal, muchos pacientes que desarrollan una infección recurrente están intubados y sedados, haciendo que la historia clínica no se pueda obtener, y el examen abdominal sea inespecífico. Butler y col., hallaron que sólo el 40% de los pacientes tienen signos obvios de infección recurrente, el 89% presenta fiebre, el 85% leucocitosis y más del 30% tienen un hemocultivo positivo. Desgraciadamente, los signos objetivos tales como la fiebre, leucocitosis y función intestinal pueden estar oscurecidos por las intervenciones terapéuticas o por la presencia de una patología concurrente. Si se sospecha clínicamente la peritonitis, es conveniente su confirmación con exámenes complementarios. La radiografía directa brinda escasa información debido a que la presencia de aire libre puede ser adjudicada al periodo postoperatorio. Los exámenes por radionucleótidos son de baja especificidad, a pesar de tener una alta sensibilidad. La ultrasonografia es portátil, rápida, relativamente poco costosa, pero difícil de interpretar en el postoperatorio. En muchas instituciones, la tomografía computada es el método elegido para la evaluación del abdomen debido a su mejor claridad para localizar la patología. El diagnóstico definitivo de peritonitis terciaria se establece por la demostración de colecciones abdominales recurrentes, generalmente mal localizadas, en las cuales se presenta la flora descripta anteriormente, cuando se analiza el material obtenido a través de la aspiración percutanea o durante la intervención quirúrgica. Se admite que no es posible ni recomendable presentar un algoritmo simple de manejo para definir la mejor opción específica en un paciente en particular. Es más aconsejable que la decisión sea individualizada y basada en los principios descriptos anteriormente. A pesar de ello, es posible realizar una aproximación diagnóstica ante la sospecha de una infección intraabdominal en el paciente crítico, siguiendo las recomendaciones de Marshall e Innes (Fig. 11).

Pronóstico Las infecciones intraabdominales son una causa importante de morbilidad y mortalidad en las unidades de terapia intensiva. Aproximadamente el 30% de los pacientes admitidos a una UTI con infección intraabdominal sucumben de su enfermedad, y cuando la peritonitis surge como una complicación de un procedimiento quirúrgico previo o recurre durante la estadía en UTI, la mortalidad excede el 50%. Por otra parte, la morbilidad es sustancial. El síndrome de disfunción orgánica múltiple fue descripto originalmente como una complicación de la infección intraabdominal, y la asociación entre la infección oculta intraperitoneal y la disfunción orgánica fue considerada suficientemente importante como para justificar la laparotomía empírica en los pacientes que agravaban su disfunción orgánica pero no presentaban un foco definido de infección. Un hecho de particular importancia es que pesar de presentar características demográficas de base comparables, los pacientes con peritonitis terciaria tienen una evolución significativamente peor que los pacientes en UTI con peritonitis secundaria no complicada (Tabla 9).

Tabla 9.- Hallazgos demográficos y evolución en la peritonitis terciaria (Nathens A., y col, 1998). Edad (años) Admisión APACHE II Estadía en UTI (días) Escore Falla Orgánica Mortalidad en UTI (%)

Peritonitis secundaria (N=15) 58 + 14 20,5 + 5 8,5 + 7,9 7,3 + 3,3 13,3

Peritonitis terciaria (N=44). 60 + 16 NS 21,5 + 8 NS 21,8 + 14,9 p=0,002 13,3 + 5,1 p=0,0002 56,8 p=0,006

Manejo terapéutico La peritonitis terciaria responde poco a la terapéutica antimicrobiana. Las infecciones postoperatorias son causadas por una flora más resistente, que puede incluir Pseudomonas aeruginosa, especies Enterobacter, especies Proteus, Staphylococcus aureus meticilino-resistentes, enterococo y especies Candida. Para estas infecciones se recomiendan regímenes combinados complejos, debido a que la terapéutica empírica adecuada parece ser importante para reducir la mortalidad. Las patentes de resistencia nosocomial local deben establecer los tratamientos empíricos, y el tratamiento debe ser alterado en base a los resultados de los exámenes microbiológicos de los fluidos infectados. Algunos autores postulan realizar tratamiento antibiótico exclusivamente cuando existe una sepsis sistémica o una infección documentada de tejidos profundos en el abdomen; en resumen: “tratar infecciones y no cultivos“. A pesar de los resultados desalentadores presentados en la bibliografía, es frecuente que se continúen realizando relaparotomías en los pacientes con sepsis intraperitoneal luego de cirugía abdominal. En la serie de Hutchins y colaboradores, la mortalidad operatoria luego de la relaparotomía en una serie de 45 pacientes alcanzó al 43%, que fue similar a la reportada por otros autores. Aunque todos los pacientes sometidos a relaparotomía estaban clínicamente sépticos, la mortalidad en los pacientes en los que se encontró una causa intraperitoneal corregible de sepsis (43%) fue similar a la de los pacientes en que no se encontró una sepsis intraperitoneal en la relaparotomía (45%). Los beneficios de la relaparotomía ante la sospecha de sepsis intraperitoneal luego de la cirugía abdominal continúan siendo inciertos. La presencia de falla multiorgánica antes de la relaparotomía duplica el riesgo de muerte intrahospitalaria luego de la intervención. Los estudios iniciales de la falla orgánica múltiple en pacientes con peritonitis demostraron una fuerte asociación entre la falla orgánica y la presencia de una infección residual no controlada en la cavidad peritoneal. Esto resultó en la tendencia ya citada de la “laparotomía a ciegas“, aun en pacientes con estudios por imágenes negativos. En la actualidad se admite que es raro encontrar una infección intraabdominal en la mayoría de los casos diagnosticados como peritonitis terciaria, y la reoperación en estas circunstancias se asocia con una exagerada respuesta inflamatoria sin un beneficio obvio en la evolución clínica. Se ha especulado que estos pacientes continúan evolucionando desfavorablemente debido a cambios en la permeabilidad intestinal con la subsecuente endotoxemia, noción que no ha podido ser comprobada. Estos pacientes se encuentran en el extremo de las posibilidades terapéuticas, admitiéndose que presentan alguna forma de fallo o disregulación inmunológica, pero los conocimientos en este área son insuficientes para justificar la suspensión del tratamiento antibiótico dirigido a cualquier microorganismo identificado (Solomkin y col., 2001).

En la Tabla 10 se indican las recomendaciones de la Surgical Infection Society para el tratamiento de los pacientes con peritonitis de alto riesgo.

Tabla 10. Guías para el tratamiento antimicrobiano en pacientes de alto riesgo 1. En pacientes con infecciones intraabdominales, los fracasos de tratamiento y la muerte se asocian con factores de riesgo dependientes del paciente, tales como edad avanzada, mal estado nutricional, albúmina sérica baja, y condiciones médicas preexistentes, especialmente enfermedad cardiovascular. Un escore APACHE II alto es el factor de riesgo más consistente tanto para la muerte como para el fracaso terapéutico. 2. Factores relacionados con la enfermedad y con el tratamiento, incluyendo el origen nosocomial de la infección, la presencia de patógenos resistentes, y la falta de un adecuado control del foco, se asocian con fracasos del tratamiento y muerte. 3. Los pacientes con alto riesgo de fracaso deben ser tratados con un régimen antimicrobiano de amplio espectro de cobertura para gérmenes aerobios Gram negativos y anaerobios facultativos (agentes únicos: imipenem/cilastatin, meropenem, piperacilina/tazobactam; regimenes combinados: aminoglucósidos más antianaerobios, aztreonam más clindamicina, ciprofloxacina más metronidazol). 4. No es recomendable la adición rutinaria de un aminoglucósido a otros agentes efectivos contra gérmenes Gram negativos, tales como imipenem/cilastatin, piperacilina/tazobactam, o cefalosporinas de tercera o cuarta generación. 5. Los pacientes de alto riesgo con posibilidades de fracaso como consecuencia de infección por enterococo, tales como los ancianos, pacientes con APACHE II elevado, fuente colónica o del intestino delgado de infección, infección posoperatoria o de origen nosocomial, se pueden beneficiar con el uso de un régimen que cubra este organismo.

6. Es razonable la adición de terapéutica antimicótica empírica con fluconazol en pacientes con infecciones intraabdominales posoperatorias con alto riesgo de candidiasis. Para pacientes con peritonitis por Candida establecida, el tratamiento preferido es el empleo de anfotericina B, pero la elección de la terapéutica puede ser influenciada por el riesgo de toxicidad en un determinado paciente. 7. Los pacientes con peritonitis terciaria es probable que presenten serias dificultades en la erradicación de organismos tales como estafilococo coagulasa negativo, enterococo vancomicina resistente, bacilos Gram negativos multiresistentes y hongos. La terapéutica empírica debe estar dirigida a los organismos más probables en base a la historia de tratamientos previos y a la patente local de resistencia antimicrobiana. La terapéutica empírica debe ser modificada de acuerdo a los resultados de los cultivos definitivos.

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PANCREATITIS AGUDA GRAVE El presente artículo es una actualización al mes de enero del 2006 del Capítulo del Dr. Carlos Lovesio, del Libro Medicina Intensiva, Dr. Carlos Lovesio, Editorial El Ateneo, Buenos Aires (2001)

DEFINICIÓN Un Simposio realizado en Cambridge en 1984 definió a la pancreatitis aguda como cualquier episodio con características clínicas de inflamación aguda del parénquima pancreático, sea cual fuere el estado morfológico o funcional de la glándula antes o después del ataque. En cambio, se denominó pancreatitis crónica a la inflamación continuada e irreversible de la glándula, asociada a la pérdida progresiva de la función pancreática. En el año 1988 un nuevo Simposio efectuado en Marsella aceptó las mismas definiciones. La definición precedente es anatómica, y a ella no se le pueden superponer en forma precisa las manifestaciones clínicas. En efecto, la pancreatitis aguda se presenta con cuadros clínicos variables, desde las formas graves, colapsantes, hasta las formas silenciosas, que se revelan tardíamente por la aparición de un derrame pleural o de un seudoquiste del páncreas. Debido a que la terminología utilizada en la literatura en relación con la pancreatitis aguda era muy variable, confusa y en ocasiones conflictiva, en 1992 se reunieron en Atlanta, EE.UU, 40 expertos internacionales a los fines de establecer un sistema de clasificación basado en la clínica (Bradley E.: Arch Surg 128:586-1993). Si bien no constituye un sistema de clasificación perfecto, puesto que existen formas intermedias de la enfermedad, el mismo proporciona una base más exacta para los estudios experimentales y para el manejo clínico de la enfermedad. Las definiciones aceptadas son: Pancreatitis aguda. Es un proceso inflamatorio agudo del páncreas, con compromiso variable de otros tejidos regionales o de sistemas orgánicos a distancia. Pancreatitis aguda severa (PAS). La PAS se caracteriza por la presencia de necrosis parenquimatosa, necrosis de la grasa retroperitoneal, fallo sistémico, un cuadro clínico tormentoso y el desarrollo de complicaciones potencialmente letales. Afecta al 20 al 25% de los pacientes que desarrollan una pancreatitis. Se considera que un paciente es portador de PAS si presenta alguno de los siguientes criterios: 1. Fallo orgánico con uno o más de los siguientes: shock (presión arterial sistólica < 90 mm Hg), insuficiencia respiratoria (PaO2 2 mg/dl luego de la hidratación) y sangrado gastrointestinal (> 500 ml en 24 horas) 2. Complicaciones locales tales como necrosis, pseudoquistes o abscesos 3. Al menos 3 de los criterios de Ranson (ver más adelante)

4. Al menos 8 de los criterios del APACHE II. Se ha comprobado que la falla orgánica que se presenta en la primera semana, si se resuelve dentro de las 48 horas, no es un indicador de un ataque severo de pancreatitis aguda. Pancreatitis aguda leve (PAL). La PAL se asocia con mínima disfunción orgánica y con una recuperación sin inconvenientes, y no presenta las manifestaciones citadas para la PAS. Colecciones fluidas agudas. Las colecciones fluidas agudas se producen precozmente en el curso de la pancreatitis aguda, en general asociadas a las formas severas de la enfermedad. Se localizan en o próximas al páncreas, y generalmente carecen de pared, ya sea de tejido de granulación o fibroso. Necrosis pancreática. Es un área o áreas localizada o difusa de parénquima pancreático no viable, que habitualmente se asocia con necrosis grasa peripancreática. La tomografía axial computada dinámica con contraste es la técnica diagnóstica para establecer la presencia de necrosis pancreática (ver más adelante). La necrosis se desarrolla precozmente en el curso de la pancreatitis aguda, y habitualmente está bien establecida a las 96 horas luego del inicio de los síntomas clínicos. La distinción clínica entre necrosis pancreática estéril e infectada es muy importante, puesto que la aparición de infección en los tejidos necrosados se asocia con una elevada morbilidad y mortalidad. Debido a que los hallazgos clínicos y de laboratorio son similares en ambos casos, esta importante distinción debe ser realizada con cultivos obtenidos por punción aspiración transcutanea. Pseudoquiste agudo. Es una colección de jugo pancreático dentro de una pared de tejido fibroso o de granulación que se produce como consecuencia de una pérdida persistente de jugo pancreático desde el conducto pancreático, y que persiste por más de cuatro semanas. Absceso peripancreático. Es una colección circunscripta de pus intraabdominal, habitualmente en la proximidad del páncreas, conteniendo escasa o nula cantidad de necrosis pancreática, que se produce como consecuencia de una pancreatitis aguda o de un traumatismo pancreático. En la Fig. 1, tomada de Beger y colaboradores, se indica el curso y las probabilidades evolutivas de la pancreatitis aguda, adaptados a la clasificación precedente.

Comienzo

PANCREATITIS AGUDA

Día 1-4

Leve

Día 6-21

Resolución sin complicaciones

Semana 4-7

Grave (necrotizante -10 a 20%) Necrosis estéril (60%)

Necrosis infectada (40%)

Pseudoquiste

Absceso (3-4%)

Fig. 1- Curso y posibilidades evolutivas de la pancreatitis aguda.

ETIOLOGÍA La enfermedad litiásica del tracto biliar, en particular la litiasis coledociana, es el proceso patológico más frecuentemente relacionado etiológicamente con la pancreatitis aguda. En la estadística de nuestro medio, la litiasis biliar se registra en alrededor del 70% de los casos de pancreatitis aguda. Diehl y colaboradores han demostrado que el factor de riesgo más importante es el tamaño de los cálculos, ya que los pacientes portadores de al menos un cálculo de menos de 5 mm de diámetro, tienen un riesgo cuatro veces mayor de presentar un episodio de pancreatitis aguda. Los autores estadounidenses y franceses destacan la frecuente asociación del alcoholismo con la pancreatitis aguda. Olsen, en una evaluación prospectiva de 100 pacientes con pancreatitis aguda, encontró que en el 54% de ellos el alcohol era el factor causal. El mecanismo por el cual el alcohol produce pancreatitis es desconocido; se ha sugerido que actúa directamente sobre las células acinosas del páncreas. Los traumatismos cerrados del abdomen, así como la cirugía abdominal, en particular la exploración de la vía biliar, pueden determinar un tipo particular de pancreatitis aguda. La litotricia extracorpórea para la desintegración de cálculos en la vía biliar se ha asociado con una frecuencia de pancreatitis aguda del 0,003 al 3%. La pancreatitis es una complicación a tener presente luego de la colangiopancreatografía endoscópica retrógrada. El transplante de órganos se asocia con un aumento del riesgo de desarrollo de pancreatitis aguda. En una serie reciente, se demostró una incidencia de 1,8% en recipientes de transplante cardiaco, de 1,6% en recipientes de transplante renal, y en el 1,5% de transplantes hepáticos. La pancreatitis aguda asociada con el transplante de órganos tiene una alta mortalidad si se presenta precozmente luego del procedimiento. La hipertrigliceridemia marcada, con un nivel de triglicéridos habitualmente superior a los 1.000 mg/dl, puede ser una causa ocasional de pancreatitis. La patente habitual es la del tipo V de

dislipidemia. La hipercolesterolemia, en contraste con la hipertrigliceridemia, no produce pancreatitis. La causa infecciosa más frecuente de pancreatitis es el virus de la parotiditis. Causas menos frecuentes incluyen la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, el citomegalovirus, la fiebre tifoidea, la salmonelosis y la leptospirosis. Una causa rara de pancreatitis es el hiperparatiroidismo. En estos casos la enfermedad cursa con hipercalcemia. Ciertas drogas, tales como la azatioprina, diuréticos tiacídicos, fursemida, ácido etacrínico, sulfas, metronidazol, pentamidina, tetraciclina, eritromicina, estrógenos, ddI y ácido valproico se han mencionado como factores causales de pancreatitis aguda. Una serie de causas misceláneas pueden producir pancreatitis aguda: tumores pancreáticos o ampulares, cuerpos extraños obstruyendo la papila, coledococele, hipertensión del esfínter de Oddi, enfermedad de Crohn, síndrome de Reye, hipotermia, hemólisis intravascular aguda, porfiria, lupus sistémico, poliarteritis nodosa, hipertensión maligna y otras. En el 15 al 25% de los casos de pancreatitis aguda no se logra identificar ninguna causa; esto se define como pancreatitis idiopática. Estudios recientes mediante el examen de la bilis obtenida por endoscopía duodenal y seguidos con ecografías seriadas establecen que hasta el 70% de estos casos pueden ser originados por una microlitiasis biliar oculta o por la presencia de barro biliar.

ANATOMÍA PATOLÓGICA La pancreatitis aguda se caracteriza por lesiones macroscópicas de edema, de hemorragia y de necrosis. La hemorragia y la necrosis no son hallazgos constantes. Clásicamente, se distinguen dos variedades anatómicas: la pancreatitis edematosa o intersticial y la pancreatitis necrosante y hemorrágica. En la pancreatitis aguda edematosa, el páncreas está tumefacto, turgente, y al corte es friable y muestra los lóbulos separados por edema (Fig. 2). La necrosis grasa es muy limitada. Este proceso inflamatorio tiende a recidivar varias veces, no progresa hacia formas más graves y cura en general sin secuelas. En la pancreatitis aguda necrosante se observan, además de las lesiones precedentes, signos de necrosis de la glándula, originados en particular por la acción de enzimas lipolíticas y proteolíticas. La necrosis grasa, o citoesteatonecrosis, es signo de pancreatitis aguda necrosante. Esta se presenta bajo forma de pequeñas placas opacas, sobreelevadas, dispersas por la cavidad peritoneal. El páncreas es el punto de partida de lesiones necróticas y hemorrágicas que varían considerablemente en extensión y que pueden englobar la casi totalidad del órgano (formas masivas) o segmentos aislados de éste (formas parciales o de pequeños focos) (Fig. 3). En la histología, se observa en la

periferia de los focos de necrosis lengüetas destructivas que se extienden a lo largo de los espacios interlobulares. Se aprecian además importantes lesiones vasculares y linfáticas, con inflamación y necrosis de la pared de los vasos.

Fig. 2.- Pancreatitis edematosa.

Fig. 3.- Pancreatitis necrotizante. Obsérvense las manchas de citoesteatonecrosis sobre el páncreas y el material extraído en el acto quirúrgico. En adición a la presencia de necrosis parenquimatosa pancreática, la extensión del proceso necrotizante a los tejidos retroperitoneales extrapancreáticos, incluyendo los compartimentos retroperitoneal para y retrocólico, fosas perirenales y tejidos perivasculares, es un factor importante en el curso de la enfermedad y afecta considerablemente la severidad clínica y la mortalidad. Los procesos necróticos quedan localizados en la retrocavidad de los epiplones o invaden la gran cavidad peritoneal, dando lugar a distintas formas clínicas. Por otra parte, los focos de necrosis pueden evolucionar hacia la resolución, creando una cicatriz fibrosa, o sobreinfectarse secundariamente y originar un absceso. Los restos necróticos y el jugo pancreático pueden organizarse y generar un seudoquiste, de localización extrapancreática, peripancreática o intrapancreática.

Las formas necrohemorrágicas de pancreatitis aguda presentan como base fisiopatológica una agresión vascular intensa brusca, que produce rápidamente necrosis; no progresa ni recidiva, pero su magnitud puede ser tal que con frecuencia variable conduce a la muerte. Se debe tener presente que las lesiones patológicas de la pancreatitis aguda pueden tener distintos patrones evolutivos, tal como se indicará en el apartado de complicaciones locales.

FISIOPATOLOGÍA A pesar de existir una gran cantidad de datos experimentales y clínicos, la patogenia de la pancreatitis aguda es aún motivo de controversia. Si bien se admite que en la pancreatitis asociada con la enfermedad litiásica la migración de un cálculo a través de la ampolla de Vater puede relacionarse con el inicio del episodio (Acosta, Kelly), la explicación de porque esto ocurre no es clara. De acuerdo a Kelly y colaboradores, si bien los cálculos pueden iniciar un ataque, no son los causantes de la progresión de la enfermedad. Aunque muchos factores etiológicos pueden desencadenar una pancreatitis aguda, sin embargo, una vez que el proceso inflamatorio se ha iniciado, la evolución final es relativamente independiente del agente causal. Por otra parte, la pancreatitis aguda tiene un amplio espectro de manifestaciones clínicas, que varían entre las formas edematosas, autolimitadas, con un pronóstico benigno, hasta la inflamación necrotizante severa con una evolución fatal. La pancreatitis aguda severa frecuentemente produce una respuesta inflamatoria sistémica, caracterizada por el deterioro de la fisiología normal y por el desarrollo de falla multiorgánica. Muchas investigaciones experimentales recientes tienden a aceptar que la lesión inicial en la pancreatitis aguda afecta a la célula acinar. La liberación no controlada y la activación intrapancreática de las enzimas digestivas desencadenan una compleja cascada de eventos en los cuales los blancos más prominentes son los vasos capilares y las células endoteliales. Las alteraciones resultantes en la hemodinámica pancreática, el aporte de oxígeno, y la liberación de mediadores inflamatorios desempeñan un rol significativo en la progresión rápida a la necrosis y a la autodigestión. Los disturbios del calcio intracelular son eventos precoces en la pancreatitis aguda. La liberación de moléculas inflamatorias también produce efectos sistémicos, tales como el síndrome de pérdida capilar, fiebre e hipotensión. Estos efectos combinados pueden producir necrosis del páncreas y estimular la apoptosis (Fig. 4).

Abuso de alcohol

Obstrucción del tracto biliar

Otras causas

Daño de las células acinares Inflamación local del páncreas

Activación de células dendríticas, macrófagos, fibroblastos, células T y células endoteliales TNF IL-1β IL-6 Quemoquinas (IL-8) PAF Sustancia P Respuesta proinflamatoria local

Respuesta local contenida Pro

Anti

Receptores solubles TNF IL-10 Agonistas receptor IL-1

Respuesta antiinflamatoria sistémica

Migración de mediadores proinflamatorios a la circulación Pro

Anti

Resolución SRIS - FMO Fig. 4.- Posibles factores mediadores de la injuria e inflamación en la pancreatitis aguda. Recientemente se ha establecido que durante los primeros 30 minutos de un ataque agudo de pancreatitis, y dependiendo de la presencia y grado de lesión pancreática, se producen y liberan una variedad de compuestos tóxicos, biológicamente activos, al torrente circulatorio. Se han detectado niveles elevados de tripsinógeno en sangre y orina, péptidos activados por el tripsinógeno, fosfolipasa A2 y elastasa de polimorfonucleares en pacientes con pancreatitis aguda. Por otra parte, una gran cantidad de mediadores inflamatorios del tipo de las citoquinas también son producidos en la pancreatitis aguda y aislados de sangre y líquido ascítico. La segunda fase de la enfermedad está caracterizada por la repercusión sistémica. Actualmente existen numerosas evidencias de que tanto el síndrome inflamatorio como la falla pluriparenquimatosa son la consecuencia de una respuesta inmunometabólica descontrolada, similar a la que origina el síndrome de falla pluriparenquimatosa en la sepsis y el politraumatismo. Esta respuesta consiste en la activación en cascada de los sistemas del complemento, quininas, coagulación, fibrinolisis, interleuquinas y otros. Las células efectoras son los neutrófilos, macrófagos y plaquetas, que a través de múltiples mediadores inflamatorios determinan los dos fenómenos probablemente responsables de la falla multiorgánica: la inadecuada disponibilidad de oxígeno a nivel tisular y el inadecuado empleo de oxígeno por falla celular. Los detonantes de esta respuesta en la pancreatitis aguda podrían ser el brusco desequilibrio entre proteasas y antiproteasas, por agotamiento de estas últimas, la acción del foco inflamatorio representado por las lesiones locales y el efecto sistémico de la sepsis.

CUADRO CLÍNICO Síntomas El síntoma fundamental de la pancreatitis aguda es el dolor abdominal, habitualmente intenso, gravativo, terebrante, que sume al paciente en un estado de creciente intranquilidad y temor. Sin embargo, en ocasiones el proceso es indoloro o casi indoloro. El dolor comienza muy frecuentemente en el epigastrio, y puede quedar localizado allí cuando el ataque es leve. Más a menudo, se propaga a todo el abdomen e incluso a las regiones torácica inferior y dorsolumbar. Si bien el comienzo del dolor en la pancreatitis aguda puede ser abrupto e intenso, con mayor frecuencia se desarrolla en forma paulatina y desaparece del mismo modo. La presentación abrupta e intensa es la que ocurre de ordinario cuando existen cálculos vesiculares o coledocianos. Desde el comienzo hasta que finaliza, el dolor de la pancreatitis aguda es la mayoría de las veces constante, pero ciertos dolores pueden aumentar y disminuir en intensidad siguiendo las alternativas de la distensión gaseosa, el peristaltismo, los movimientos diafragmáticos, la tos, los vómitos, etc. Los vómitos son frecuentes en la pancreatitis aguda. En los primeros momentos de la enfermedad pueden contener alimentos, son por lo general acuosos, biliosos y en ocasiones sanguinolentos. No son fecaloides, a diferencia de los de la obstrucción intestinal. Signos físicos Los signos físicos suelen mostrar amplias variaciones en su localización, extensión, intensidad y calidad, todo ello en relación con la zona pancreática interesada, la gravedad y naturaleza de los hallazgos patológicos, el estadío del ataque, la presencia, extensión o ausencia de peritonitis, ileo o ascitis, la participación de otros órganos abdominales, etcétera. El espasmo de los músculos abdominales, que inicialmente es epigástrico y moderado, se generaliza a medida que la irritación peritoneal se extiende a todo el abdomen. Falta la rigidez en tabla, característica de las perforaciones de vísceras huecas. Al tiempo que el proceso agudo evoluciona, el abdomen se distiende cada vez más por el ileo y, en algunos casos, por la ascitis. Junto con estos cambios, la percusión del abdomen demuestra timpanismo o matidez, según que se la realice sobre órganos distendidos por el meteorismo o sobre zonas de ascitis. Con el progreso del cuadro, cada vez hay menos ruidos intestinales normales, y llegan a desaparecer por completo cuando aquél alcanza su plenitud. La presencia de febrícula es común en la pancreatitis aguda. Si la temperatura se prolonga y excede en 2ºC la normal, es probable que existan una necrosis infectada o un absceso pancreático. Cuando la fiebre es elevada, en picos, y se presenta junto con escalofríos e ictericia, se debe sospechar una colangitis ascendente, posiblemente con litiasis coledociana y bacteriemia. En la mayoría de los pacientes se comprueba un aumento moderado de la frecuencia cardíaca, con presión arterial normal. La taquicardia persistente se asocia con una evolución

desfavorable. En efecto, Olsen cita que de 19 pacientes cuya frecuencia cardíaca se mantuvo por encima de 120, 4 fallecieron dentro de las 48 horas del inicio de la enfermedad. En las formas más graves de pancreatitis aguda hay disnea y aun ortopnea, causadas por diversos grados de ileo, distensión abdominal, ascitis, derrame pleural, atelectasia pulmonar o condensación, hipovolemia y shock. En ocasiones se observa la aparición de signos cutáneos y subcutáneos, bajo la forma de lesiones de necrosis grasa o extravasación de sangre que contiene líquido ascítico (signo de GreyTurner: equimosis en los flancos; y signo de Cullen: equimosis periumbilical).

LABORATORIO Determinaciones enzimáticas. La determinación de amilasemia y amilasuria es la prueba más sensible para la confirmación del diagnóstico de pancreatitis aguda. La amilasemia fisiológica es menor de 120 unidades internacionales por dL, mientras que la amilasuria no debe superar las 500 unidades por litro. Los valores sanguíneos y urinarios de la amilasa tienden a elevarse durante las dos o tres horas siguientes al comienzo de la pancreatitis aguda. En los ataques leves o relativamente graves retornan a la normalidad en tres a cinco días. Una elevación más prolongada es propia de la pancreatitis grave o de una recrudescencia del proceso agudo durante la recuperación. Las elevaciones séricas y urinarias de la amilasa no guardan correspondencia cierta con la naturaleza o la gravedad de la pancreatitis aguda. Por ejemplo, una pancreatitis necrótica extensa puede producir elevaciones relativamente pequeñas de las enzimas, mientras que una pancreatitis edematosa aguda puede acompañarse de valores elevados. Por otra parte, los valores obtenidos variarán en función del tiempo transcurrido desde el inicio de la pancreatitis. Con frecuencia, la elevación de los valores enzimáticos en el abdomen agudo refleja la existencia de una pancreatitis, pero deberán excluirse las causas extrapancreáticas: perforación de víscera hueca, parotiditis aguda, obstrucción del intestino delgado, rotura de embarazo tubario, trombosis de arteria mesentérica, etc. En estos casos en general la elevación no es significativa. Algunos autores han demostrado que la amilasa sérica puede ser normal en pacientes con pancreatitis aguda e hiperlipidemia. Se ha sugerido que el suero hiperlipémico puede afectar los procedimientos de laboratorio utilizados para la determinación de la amilasa, o que un inhibidor enzimático está presente en el suero de estos pacientes. En tal caso, la dilución del suero con solución salina reduce la interferencia con la determinación enzimática y permite detectar los valores reales de amilasemia. El clearance de amilasa está aumentado en casos de pancreatitis aguda. Se debe tener en cuenta, no obstante, para interpretar los resultados, el estado de la función renal. Se ha comprobado que existe una alta incidencia de resultados normales en pacientes con pancreatitis, motivo por el cual este test no se utiliza actualmente.

En años recientes se han evaluado otras enzimas con el propósito de mejorar la inespecificidad de la amilasemia. En tal sentido, se estudiaron la lipasa, isoenzimas de la amilasa, elastasa, tripsina inmunoreactiva y fosfolipasa A2. Las ventajas de la determinación de la lipasa son que la actividad de la misma permanece aumentada por un periodo más largo que la de la amilasa en el suero, y que no existe otra fuente de lipasa en el organismo, lo que hace a este examen de elevada especificidad. Hemograma. El recuento de glóbulos blancos se encuentra elevado en alrededor del 50% de los pacientes con pancreatitis aguda. La hemoglobina y los valores del hematocrito superan habitualmente las cifras normales, a causa de la hemoconcentración. Bilirrubinemia. A pesar de informarse que del 15 al 20% de los pacientes con pancreatitis aguda presentan ictericia, es más común hallar cifras elevadas de bilirrubina sérica sin que haya ictericia. Por lo general no hay más de 4 a 10 mg/dl. Se deben verificar los niveles de bilirrubina en los pacientes con abdomen agudo al examinarlos por primera vez y reiterar las determinaciones, porque las cifras elevadas indican a menudo una lesión en el eje bilioduodenopancreático. Calcemia. Las modificaciones de los niveles de calcio en la pancreatitis aguda se han considerado importantes. La presencia de hipocalcemia refleja una pancreatitis aguda grave. Por el contrario, si se detectan valores de calcio por encima de lo normal, debe descartarse el hiperparatiroidismo u otro proceso productor de hipercalcemia. Glucemia. En forma inconstante se detectan hiperglicemia y glucosuria, como manifestación de la inhibición, en general transitoria, de la actividad de los islotes de Langerhans. En algunos casos, se ha descrito el desencadenamiento de coma diabético, cetogénico o hiperosmolar, como consecuencia de una pancreatitis aguda. Por excepción la pancreatitis aguda deja como secuela una diabetes. Uremia. La pancreatitis aguda suele alterar la función renal, de tal modo que se ha descrito un incremento de la urea y la creatinina plasmáticas en el 11 al 20% de los pacientes. Marcadores de necrosis. Recientemente se ha utilizado la determinación de la proteína C reactiva, la alfa1 antitripsina y la alfa2 macroglobulina para establecer la presencia de necrosis pancreática. Si bien estos marcadores séricos pueden ser altamente sensibles para la detección de la necrosis pancreática definida histológicamente, los mismos no son lo suficientemente específicos como para predecir adecuadamente que pacientes requerirán en definitiva un tratamiento quirúrgico. Se admite que un nivel de proteína C reactiva mayor de 150 mg/l después de 48 horas del inicio del dolor es indicativo de un ataque severo. Examen del líquido peritoneal. Si se detecta fluido peritoneal por una técnica de imagen en ausencia de otros elementos bioquímicos o radiológicos de pancreatitis, el fluido debe ser examinado. La evaluación microscópica del mismo puede revelar una contaminación bacteriana sugestiva de perforación. Un elevado contenido de amilasa en el fluido puede sugerir pancreatitis, aunque también puede aparecer en otras condiciones de abdomen agudo. El color del fluido peritoneal en la pancreatitis aguda varía entre claro, de color cereza o rojo-marrón, y aunque esto es de importancia pronóstica, la aspiración del mismo no es recomendable como procedimiento de rutina.

DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES Radiografías simples En la radiografía de abdomen se puede constatar la presencia de una opacidad prevertebral, colocada trasversalmente sobre las dos primeras vértebras lumbares y rebasándolas hacia la izquierda. Esta opacidad corresponde a la infiltración de los tejidos peripancreáticos y al exudado coleccionado en la trascavidad de los epiplones. Con frecuencia se observa un ileo segmentario, que afecta a las vísceras huecas directamente relacionadas con el proceso pancreático. Es muy raro que en la pancreatitis aguda se detecte la presencia de neumoperitoneo. El valor de la radiografía directa no está en su capacidad para confirmar el diagnóstico de pancreatitis aguda sino en excluir la presencia de otras patologías tales como perforación intestinal, isquemia intestinal u obstrucción intestinal. La radiografía de tórax permite demostrar la sobreelevacion del hemidiafragma izquierdo e, inconstantemente, derrame pleural o atelectasias basales en el mismo lado. En los casos severos se puede reconocer un infiltrado alveolar difuso que sugiere un síndrome de dificultad respiratoria aguda. Ecografía abdominal La ecografía es una técnica de diagnóstico muy recomendable para la evaluación inicial de la pancreatitis aguda, a causa de su bajo costo y la facilidad de realización y repetición a la cabecera del paciente. Sin embargo, la ecografía en la pancreatitis aguda requiere de un equipo de alta resolución y de un operador competente. Resultan imprescindibles los cambios de posición del enfermo y el relleno con líquido del estómago y del duodeno. Cuando se reúnen todas estas condiciones, tanto la vesícula como las vías biliares y el páncreas pueden ser reconocidos en la casi totalidad de las pancreatitis leves y moderadas. En la presentación de Oria, el 20% de 60 pacientes con pancreatitis aguda biliar presentaron ecografía normal, mientras que en el 80% restante existían uno o más signos de inflamación pancreática aguda (Fig. 5).

Fig. 5.- Ecografía de abdomen. Pancreatitis aguda edematosa.

Fig. 6.- Ecografía de abdomen. Pancreatitis aguda. Agrandamiento pancreático con líquido peripancreático. Litiasis superpuesta a la cabeza del páncreas.

La ecografía es el método de elección para investigar las vías biliares durante la pancreatitis aguda (Fig. 6). Aun en presencia de abundante gas intestinal, tanto la vesícula como la vía biliar proximal pueden ser fácilmente identificadas si se utiliza la ventana adecuada. En la serie de Neoptolemos y colaboradores, la vesícula se visualizó en el 80% de los casos y se detectaron cálculos en el 92% de estos pacientes. Conviene realizar la ecografía al ingreso y en caso de no obtenerse una buena visualización repetirla a las 24-48 horas. Si bien la ecografía es el estudio de elección para el diagnóstico de la colelitiasis, en un tercio de los casos sus resultados no son concluyentes. En tales casos es conveniente utilizar los criterios de Bloney y colaboradores. Según los mismos, cinco factores permiten establecer el origen litiásico de la pancreatitis aguda, a saber: fosfatasa alcalina >300 UI/l, edad > 50 años, TGO > 100 UI/L, sexo femenino y amilasa > 4.000 UI/L. Cuando estos factores se analizan en pacientes sin colecistectomía previa, la presencia de tres o más permite predecir la presencia de cálculos con una certeza del 77%. El páncreas normal es visualizado por ecografía en más del 90% de los pacientes. La presencia de gas intestinal y la obesidad son factores que pueden limitar la evaluación. El páncreas normal es similar en ecogenicidad al hígado y al bazo. La pancreatitis leve produce un agrandamiento difuso de la glándula y en muchos casos, disminución de la ecogenicidad. Menos frecuentemente, el páncreas puede ser isoecoico o presentar un aumento de la intensidad. En la pancreatitis moderada o severa la ecografía no es tan útil como la TAC debido a su limitada capacidad para evaluar las colecciones fluidas peripancreáticas y la distribución extrapancreática de la enfermedad. La ecografía en cambio, permite reconocer los pseudoquistes, la dilatación del conducto pancreático y las calcificaciones pancreáticas. Endoultrasonografia La endoultrasonografia (EUS) es una combinación de la endoscopia con la ultrasonografia de alta frecuencia. Es menos invasiva que la duodenopancreatografia y se ha informado como útil para el diagnóstico de la pancreatitis aguda y la coledocolitiasis. La EUS se ha recomendado cuando la TAC y la ultrasonografia transabdominal no reconocen la presencia de litiasis en los conductos biliares. También se ha utilizado para seleccionar aquellos pacientes que se podrían beneficiar de una extracción endoscópica de los cálculos. Tomografía axial computada Las ventajas de la TAC con contraste en la estadificación de la pancreatitis aguda se basan en su capacidad de evaluar en forma directa la morfología de la glándula y el compromiso del tejido retroperitoneal peripancreático. Su particular capacidad para diagnosticar y cuantificar la necrosis pancreática representa un valioso aporte para evaluar la severidad de un ataque agudo. Además, las características de la lesión pueden servir para establecer una gradación pronóstica. Balthazar y colaboradores han sugerido una serie de guías para el empleo eficaz de la TAC en pacientes con sospecha de pancreatitis aguda. Se debe realizar una TAC inicial en a) pacientes en los cuales el diagnóstico clínico es dudoso; b) pacientes con hiperamilasemia y pancreatitis clínica severa, distensión abdominal, rigidez parietal, fiebre alta y leucocitosis; c) pacientes con un escore de Ranson > 3 o un APACHE II > 8; d) pacientes que no presentan una mejoría clínica rápida

dentro de las 72 horas del inicio de la terapéutica médica conservadora, y e) pacientes que demuestran mejoría clínica inicial pero luego agravan su cuadro clínico o presentan complicaciones, incluyendo fiebre, dolor, incapacidad de tolerar la dieta oral, hipotensión o descenso del hematocrito. Una tomografía de control es recomendable en los pacientes con pancreatitis leve, sólo si se observa un cambio en el estado clínico que sugiere el desarrollo de una complicación. En los pacientes con pancreatitis grave de inicio, es recomendable realizar una TAC de control a los 7-10 días de evolución, independientemente de la evolución clínica, debido a que algunas complicaciones importantes pueden desarrollarse sin evidencias clínicas prematuras. La TAC dinámica se debe realizar en el momento del pico de perfusión arterial pancreática, utilizando un gran volumen de medio de contraste yodado. El páncreas normal sin contraste tiene un número de atenuación por TAC de 30 a 50 HU, y muestra un refuerzo homogéneo con la administración de contraste, alcanzando un número de atenuación de 100-150 HU. Las características tomográficas de la pancreatitis aguda leve o moderada incluyen un espectro de cambios variables entre una apariencia normal de la glándula sin anormalidades peripancreáticas, hasta el agrandamiento difuso, con bordes esfumados, y una leve alteración de la atenuación con la sustancia de contraste (Fig. 7). El proceso inflamatorio en general es difuso y compromete a toda la glándula. En estos casos la red capilar parenquimatosa está intacta, en general existe vasodilatación, y toda la glándula muestra un refuerzo difuso y homogéneo con aumento de al menos 50 a 60 HU sobre los valores basales de atenuación. En un pequeño número de pacientes, el diagnóstico de pancreatitis es exclusivamente clínico, ya que los estudios de imágenes no muestran anormalidades.

Fig. 7.- Pancreatitis aguda dislipidémica. Necrosis peripancreática en la cabeza del páncreas. Se observa la característica lechosa del plasma (Colesterol 1200 mg/dl; triglicéridos: 1400 mg/dl). En los pacientes en los cuales la red capilar está dañada, existe una disminución marcada o una falta total de refuerzo con el contraste, en relación con el desarrollo de zonas pancreáticas de isquemia y necrosis (Fig. 8).

Fig. 8.- TAC de abdomen. Pancreatitis aguda grave. Necrosis de gran parte del páncreas con reacción peripancreática. Una zona focal o difusa, bien marginada de parénquima sin refuerzo, mayor de 3 cm de diámetro o mayor del 30% del área del páncreas, se considera diagnóstica de necrosis pancreática. La exactitud total de la TAC dinámica en la detección de la necrosis pancreática es del 80 al 90%. Cuando el porcentaje de necrosis de la glándula es mayor del 30%, la especificidad de la TAC es del 100%, pero alcanza al 50% cuando sólo existen pequeñas áreas de necrosis. La presencia y extensión de la necrosis grasa peripancreática no se pueden determinar adecuadamente con la tomografía. En la pancreatitis aguda severa, existe una falta del refuerzo normal de una porción o de toda la glándula, que es consistente con el diagnóstico de necrosis pancreática. Las áreas necróticas muestran una alteración definida de la apariencia y la textura del parénquima pancreático, con disolución de los elementos blandos y licuefacción. La presencia de necrosis generalmente es conspicua alrededor de las 72-96 horas del inicio del proceso. En muchos pacientes, existen colecciones fluidas heterogéneas peripancreáticas (Fig. 9), y en ocasiones ascitis (Fig. 10).

Fig. 9.- Pancreatitis necrohemorrágica. Colecciones fluidas peripancreáticas.

Fig. 10.- Pancreatitis severa con ascitis hemorrágica.

En el apartado de complicaciones locales se indican los hallazgos tomográficos de cada situación en particular. La TAC puede ser utilizada como un indicador pronóstico de la severidad de un ataque de pancreatitis aguda. Esto se consigue estimando la presencia y el grado de la inflamación peripancreática y o de las colecciones fluidas; y por la detección de la presencia y extensión de la necrosis pancreática (Ver Pronóstico). Resonancia magnética por imágenes Una serie de estudios recientes muestran que la MRI es un método alternativo aceptable de la TAC con contraste para evaluar la severidad y predecir la evolución de la pancreatitis aguda. La MRI permite evaluar la distribución de las colecciones fluidas agudas pancreáticas y extrapancreáticas, así como la extensión de la necrosis. Las ventajas de la MRI incluyen la detección de la necrosis sin la necesidad del empleo de material de contraste iodado, la capacidad de generar una colangiopancrea-tografía por RMI, y la detección de disrupciones en el conducto pancreático cuando se utiliza en forma concomitante secretina. Se debe tener en cuenta, sin embargo, que la colangiopancreatografia por RMI es una técnica reciente, y los resultados podrán mejorar con el aumento de la experiencia y equipos más desarrollados. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (ERCP) La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (ERCP) es un método sensible y especifico para la detección de los cálculos en el conducto biliar y la obstrucción biliar. Esta ventaja debe ser balanceada contra la naturaleza invasiva de la ERCP y el riesgo conocido de complicaciones así como la frecuencia de canulación sin éxito, que varía entre el 5 y el 20%. Se admite que el rol de la ERCP precoz en la pancreatitis aguda biliar severa parece estar establecido cuando se asocia con sepsis biliar u obstrucción. El rol principal de la ERCP en la pancreatitis es la identificación o confirmación de cálculos en el colédoco si la ecografía o la TAC no son concluyentes, y proveer acceso para una serie de intervenciones terapéuticas incluyendo la esfinterotomía, la remoción de cálculos o la colocación de stents. Las pérdidas ductales y las fístulas que pueden aparecer en la pancreatitis crónica o en la pancreatitis traumática también son mejor evaluadas con ERCP. Se debe tener en cuenta que la ERCP puede producir una pancreatitis aguda. Se admite que la hipertensión del esfínter de Oddi, la edad joven, el sexo femenino, la pancreatitis previa, las dificultades en la canulación, las inyecciones múltiples y la realización de una esfinterotomía pancreática son factores que aumentan el riesgo de pancreatitis por ERCP. Murray y colaboradores comprobaron que la administración previa de diclofenac puede reducir la incidencia de pancreatitis aguda en pacientes con alto riesgo de pancreatitis por ERCP. En la Tabla 1 (Turner M.) se comparan las características de la ecografia, tomografia y colangiopancreatografia en el manejo de la pancreatitis aguda.

Tabla 1.- Comparación de la US/CT/ERCP. Imágenes PD/CBP Imágenes del parénquima pancreático Imágenes de las estructuras peripancreáticas Exclusión de otras enfermedades Acceso para intervenciones terapéuticas Intervenciones guiadas Invasivo PD: conducto pancreático; CBP: colédoco

US + + + + ++ -

CT + ++ ++ ++ ++ -

ERCP ++ ++ ++ ++

DIAGNÓSTICO El diagnóstico de la pancreatitis aguda se basa en la presencia de la tríada de cuadro clínico, hiperamilasemia y evidencia morfológica de inflamación pancreática. Esta última puede ser demostrada mediante métodos por imágenes (ecografía y/o TAC), cirugía o anatomía patológica. La obligatoriedad de la presencia de los tres criterios para definir el ataque es especialmente útil para aumentar la especificidad diagnóstica.

COMPLICACIONES En la pancreatitis no complicada, el paciente responde habitualmente bien al tratamiento médico, y es descargado del hospital dentro de los 7 a 15 días de su internación. Sin embargo, diversas complicaciones pueden ensombrecer el pronóstico de la afección y conducir a una evolución prolongada o fatal. Las complicaciones que ocurren durante y después de un episodio de pancreatitis aguda son responsables del 2 al 10% de mortalidad asociada con esta enfermedad. La detección precoz de estas complicaciones por el cuadro clínico, los exámenes de laboratorio o los estudios de imágenes es esencial para el adecuado manejo de las mismas. Durante la última década se ha establecido que la mayoría de las complicaciones que ponen en riesgo la vida se desarrollan casi exclusivamente en pacientes con necrosis pancreática. Es útil recordar que las complicaciones graves, potencialmente letales, pueden coexistir y pueden ocurrir en cualquier momento de la historia natural de la pancreatitis aguda. Estas complicaciones pueden exhibir manifestaciones tóxicas sistémicas asociadas con falla multiorgánica, o pueden reflejar fenómenos patológicos locales confinados al páncreas y a los tejidos peripancreáticos. Una clasificación temporal de las complicaciones en precoces, intermedias y tardías es útil en la práctica clínica, debido a que las mismas tienden a ocurrir en diferentes periodos de tiempo luego del inicio de la pancreatitis aguda. Aunque existe cierta superposición en el tiempo de su ocurrencia, las complicaciones precoces que se desarrollan al inicio o dentro de la primera semana de un ataque

agudo son fundamentalmente sistémicas. Las complicaciones locales y abdominales habitualmente ocurren en forma tardía, semanas o incluso meses luego del episodio agudo de pancreatitis. La naturaleza dinámica de los fallos orgánicos que se producen durante la primera semana de un ataque de pancreatitis aguda severa tienen un sustancial efecto pronóstico. Los pacientes con fallos orgánicos que se resuelven dentro de las primeras 48 horas tienen un riesgo mínimo de desarrollar complicaciones locales y muerte. En contraste, los pacientes que tienen fallos orgánicos que persisten por tres o más días tienen un riesgo de uno en tres de presentar una evolución fatal. Las complicaciones locales se producen en la mayoría de los pacientes con fallo orgánico persistente. En contraste, los pacientes con fallo orgánico transitorio tienen un riesgo del 25% de presentar complicaciones locales sintomáticas y estos pacientes excepcionalmente mueren. En la Tabla 2 (Jonson C. y colaboradores) se demuestra la relación existente entre la presencia o ausencia, y duración de la falla orgánica en la primera semana, y la subsiguiente mortalidad en 290 pacientes con pancreatitis aguda severa. Tabla 2. - Relación entre fallos orgánicos y pronóstico en pancreatitis aguda severa. Sin fallo orgánico Fallo orgánico al ingreso Transitorio Persistente Nuevo fallo orgánico dentro de los 7 días Transitorio Persistente

Sobrevivientes 113

Muertos 3

Total 116

59 56

1 32

60 88

11 11

0 4

11 15

Complicaciones precoces Las complicaciones sistémicas precoces asociadas con la falla multiorgánica son responsables del 20 al 50% de la mortalidad asociada con la pancreatitis aguda. En un informe reciente, el 47% de las muertes se produjeron en una media de ocho días, secundarias a la falla sistémica y a la comorbilidad, mientras que el 53% se produjo tardíamente, con una media de 56 días, y fueron secundarias a la infección pancreática y retroperitoneal. Pancreatitis aguda y shock. Si bien el shock asociado a la pancreatitis aguda no tiene características particulares, conviene recordar, en favor del origen pancreático, su instalación en el curso de una crisis dolorosa epigástrica con vómitos y estado suboclusivo, la facies lila por combinación de cianosis y subictericia, y la posibilidad de demostrar hematomas o áreas de citoesteatonecrosis subcutánea. Desde el punto de vista fisiopatológico, se trata de un shock hipovolémico con reducción considerable del volumen sanguíneo circulante, a lo cual se puede agregar la vasodilatación asociada con la respuesta inflamatoria sistémica y la depresión miocárdica inducida por sustancias vasoactivas liberadas por el páncreas necrosado. La reducción del volumen depende de la

acumulación de plasma y sangre en la zona peripancreática, y su extravasación a la luz intestinal por el ileo. Habitualmente existe hemoconcentración que se traduce por el aumento del hematocrito. En un período tardío de la enfermedad, ciertos colapsos irreversibles son causados por procesos sépticos que tienen su origen en el foco de necrosis pancreática. El shock en el curso de la pancreatitis aguda es un accidente grave, cualquiera que sea el momento de su aparición, y suele ser resistente al reemplazo de fluidos y a la administración de drogas vasoactivas. En tales casos, la evaluación hemodinámica con catéter de arteria pulmonar es fundamental para poder establecer la mejor conducta terapéutica destinada a optimizar la disponibilidad de oxígeno tisular. Pancreatitis aguda e insuficiencia respiratoria. Con frecuencia aparecen complicaciones respiratorias en la pancreatitis aguda. Los fenómenos más frecuentes son elevación diafragmática, derrame pleural, atelectasias laminares y, menos a menudo, neumonía bacteriana. Se admite que las complicaciones respiratorias son la principal causa de muerte dentro de los primeros siete días en la pancreatitis aguda. La determinación de gases en sangre con frecuencia demuestra una hipoxemia arterial clínicamente oculta en los pacientes con pancreatitis aguda. Esta hipoxemia precoz habitualmente se asocia con una alcalosis respiratoria moderada. En la mayoría de los pacientes, esta hipoxemia se resuelve con rapidez a medida que la pancreatitis mejora. El Síndrome de distress respiratorio agudo es una complicación frecuente de la pancreatitis aguda. El cuadro clínico se caracteriza por disnea progresiva con taquipnea y cianosis. Existe hipoxemia acentuada y refractaria al tratamiento con oxígeno, y el examen radiográfico demuestra un edema intersticial o alveolar progresivo. Pancreatitis aguda e insuficiencia renal aguda. La asociación de pancreatitis aguda e insuficiencia renal aguda (IRA) es relativamente frecuente, variando en las distintas series entre el 6 y el 30%. Recientemente, Kes y colaboradores comprobaron, en una serie de 563 pacientes con pancreatitis aguda, una prevalencia de insuficiencia renal aguda del 14%, pero sólo el 3,8% de los pacientes con insuficiencia renal aguda tenían una falla renal aislada. En el 68,4% se produjo un fallo multiorgánico precediendo al inicio de la IRA. Los pacientes con IRA eran significativamente mayores, tenían enfermedades crónicas preexistentes, habitualmente falla multiorgánica y complicaciones pancreáticas mayores. La mortalidad en los pacientes con IRA fue del 74,4%, en comparación con una mortalidad del 7,4% en los pacientes con pancreatitis aguda y función renal normal. En los pacientes que requirieron dialisis, la mortalidad ascendió al 95%. Muchos factores de riesgo se han implicado en el desarrollo de IRA durante la pancreatitis aguda, pero el mecanismo exacto involucrado se desconoce. Probablemente, la etiología sea multifactorial. Dentro de los factores de riesgo más importantes se incluyen la hipovolemia con deterioro de la perfusión renal, eventos vasculares y humorales mal conocidos, la coagulación intravascular y las infecciones sistémicas.

Pancreatitis aguda y encefalopatía. En 1941, Rothermuch y von Hamm describieron una encefalopatía específicamente ligada a la pancreatitis. Desprovista de signos neurológicos específicos, solo puede ser reconocida por el contexto de aparición, que permite sospechar su etiología. El cuadro clínico es totalmente inespecífico: estado confusional, disartria, signos focales, trastornos del tono muscular, y evolución fluctuante. Los mecanismos responsables de esta encefalopatía son desconocidos, pero se debe tener presente que antes de establecer una relación causal directa es preciso eliminar la participación de trastornos metabólicos específicos, tales como deshidratación, hiperosmolaridad, cetoacidosis, etc.; y también el compromiso cerebral imputable a la alteración hemodinámica o a la sepsis. Pancreatitis aguda y coagulopatías. Los niveles de plaquetas y de fibrinógeno pueden estar alterados, y el tiempo de protrombina puede estar elevado durante las primeras horas que siguen a la pancreatitis aguda. La CID ha sido documentada en pacientes con pancreatitis grave. Se ha sugerido que la misma sería un factor en la patogénesis de las complicaciones locales y sistémicas de la enfermedad. En general se constata una trombocitopenia con niveles elevados de PDF circulantes. Tardíamente, en el curso de la enfermedad, la CID puede ser secundaria a la presencia de sepsis. Complicaciones metabólicas. Hasta en el 50% de los pacientes con pancreatitis aguda se constata una hiperglucemia transitoria, siendo de mal pronóstico. La progresión a una cetoacidosis diabética o a un coma hiperosmolar ha sido descripta, pero parece ser más frecuente en pacientes con hiperlipidemia. Los pacientes con cetoacidosis diabética pero sin pancreatitis pueden presentar hiperamilasemia, y el dolor abdominal simular un ataque agudo de pancreatitis severa. Una alteración metabólica comprobada en el 30 al 60% de los pacientes con pancreatitis aguda es la hipocalcemia, definida por un nivel de calcio sérico menor de 8 mg/dL. Esta anormalidad ocurre precozmente y constituye un indicador pronóstico de severidad de la enfermedad. La patogénesis de este trastorno metabólico está controvertida, siendo probablemente multifactorial. La saponificación de las sales de calcio que se produce luego de la necrosis grasa extensa puede secuestrar calcio y explicar la hipocalcemia. Hipertensión intraabdominal y síndrome compartimental abdominal. La falta de un diagnóstico y tratamiento adecuado de un Síndrome compartimental abdominal (SCA) es un factor contribuyente potencial para el desarrollo de un Síndrome de falla pluriparenquimatosa precoz en pacientes con pancreatitis aguda severa. De Waele y col. comprobaron en un grupo de pacientes con pancreatitis aguda grave, que el 78% presentaban hipertensión intraabdominal (HIA). En un estudio de 297 pacientes tratados por pancreatitis aguda severa en China (Tao H. y col.) se comprobó una incidencia total de HIA (definida por una presión intraabdominal mayor de 15 mm Hg) del 36%. La estimación corriente de la prevalencia de HIA en la pancreatitis aguda severa es de alrededor del 40%, con alrededor del 10% progresando a un SCA asociado con un aumento de la mortalidad hospitalaria. En la mayoría de los casos, el desarrollo de HIA es rápido y debido a los efectos combinados de una resucitación agresiva con fluidos y el proceso inflamatorio en el retroperitoneo que conduce al desarrollo de edema visceral y ascitis pancreática dentro de días o incluso horas de la admisión, aunque en algunos casos se ha descrito una forma tardía de SCA asociada con la

emergencia de necrosis pancreática y peripancreática infectada. En el estudio de Tao y col., los pacientes que desarrollaron disfunción orgánica dentro de las 72 horas del comienzo de los síntomas presentaron una incidencia de HIA del 78%, comparado con el 23% en pacientes con pancreatitis grave sin disfunción orgánica precoz. Ello ha llevado a que se proponga la inclusión del monitoraje precoz y el tratamiento del SCA en los algoritmos de manejo de pacientes con pancreatitis aguda grave. Existe una evidencia clínica creciente que la mayor parte de las muertes en la etapa precoz de la enfermedad, que durante años se atribuyeron a una respuesta inflamatoria aguda excesiva que conducía a una falla pluriparenquimatosa precoz, en realidad está asociada con un SCA no diagnosticado y no tratado. En el estudio de de Waele, se comprobó que en los pacientes que presentaban HIA, la incidencia de insuficiencia respiratoria alcanzaba al 94%, de fallo cardiovascular al 94% y de fallo renal al 89%. En un estudio que comparó pacientes con y sin SCA tratados en terapia intensiva por pancreatitis aguda grave, la mortalidad hospitalaria para los pacientes con SCA fue del 50%, comparada con el 15% de los pacientes sin SCA. Existió una clara correlación entre el valor máximo de PIA dentro de las primeras dos semanas y la incidencia de mortalidad. Complicaciones intermedias Las complicaciones intermedias se producen como consecuencia de fenómenos locales a nivel de la lesión pancreática y peripancreática. Se desarrollan luego de que se resuelven las manifestaciones sistémicas. Las mismas ocurren predominantemente durante la segunda a quinta semana luego del ataque agudo. Las complicaciones locales se desarrollan en pacientes con pancreatitis severa y generalmente en presencia de necrosis pancreática. La detección precoz y el adecuado tratamiento de estas complicaciones es esencial, debido a que son responsables de más del 50% de la mortalidad reportada en la pancreatitis aguda. El término necrosis pancreática hace referencia a la presencia de tejido pancreático no viable. Característicamente, existe una decoloración grisácea o negruzca y una consistencia pastosa de los tejidos que pueden ser removidos por disección digital durante el acto quirúrgico. La necrosis puede ser superficial o extenderse a través de la profundidad del parénquima. La necrosis pancreática no tiene límites bien definidos y se puede extender difusamente a través de los recesos del retroperitoneo. La necrosis se evidencia en la pancreatografía dinámica durante la TAC como áreas que no refuerzan con el contraste por la existencia de compromiso microvascular. La necrosis peripancreática implica la presencia de tejido retroperitoneal no viable fuera de los límites de la glándula. Es difícil realizar una distinción anatómica entre la necrosis pancreática y la necrosis peripancreática. La necrosis pancreática es de gran trascendencia en la evolución de la pancreatitis aguda. La mortalidad de la pancreatitis intersticial es menor del 1%, aumentando dramáticamente al 10 al 23% cuando se produce necrosis pancreática. Por otra parte, virtualmente todas las complicaciones graves se producen en pacientes con pancreatitis necrotizante. La contaminación bacteriana secundaria afecta al 40 al 70% de los pacientes con necrosis pancreática, constituyendo un factor de riesgo mayor de muerte. La mayoría de los pacientes con pancreatitis aguda que presentan fallo

multiorgánico tienen pancreatitis necrotizante, y más del 80% de las muertes que se producen en pacientes con pancreatitis afectan a aquellos con necrosis pancreática. La necrosis infectada. En el 1 al 6% de los pacientes con pancreatitis aguda se produce infección local, y la misma es responsable del 80% de las muertes debidas a la enfermedad. A pesar de la mejoría en el tratamiento, la infección pancreática continúa asociándose con una mortalidad del 10 al 70%, y una morbilidad del 60 al 90%. El riesgo de infección se correlaciona con la severidad de la pancreatitis determinada por los criterios de Ranson u otros esquemas de estratificación pronóstica. En sólo el 3% de los pacientes con menos de tres signos de Ranson se produce una infección severa, el riesgo aumenta al 32% en pacientes con tres a cinco signos y al 5080% en pacientes con más de cinco signos. La infección en la pancreatitis aguda se considera la resultante de la contaminación secundaria de la zona de inflamación retroperitoneal. Los microorganismos infectantes se originan en forma endógena, a partir de un sitio abdominal extrapancreático, tal como el colon o la vía biliar, y se diseminan por migración trasmural o por transporte linfático. Se admite que la pancreatitis aguda sería una causa promotora de traslocación bacteriana desde el intestino. Se ha comprobado que varios mecanismos promueven la translocación bacteriana y la infección secundaria, incluyendo la disrupción de la microflora indígena intestinal, el daño de la mucosa intestinal con el consiguiente aumento de la permeabilidad, y el deterioro de la inmunidad del huésped. La necrosis pancreática se considera un prerequisito para la infección bacteriana. La infección se produce en el 40% de los pacientes con necrosis demostrada quirúrgicamente, y la frecuencia de infección se correlaciona con la extensión de la necrosis. Se observa una mayor incidencia de infección en pacientes con necrosis extensa, necrosis peripancreática y ascitis pancreática. Si bien se acepta que la infección es una complicación tardía de la necrosis, en el 24% de los pacientes operados en la primera semana ya se puede detectar la infección. Los gérmenes predominantes son la E. coli, Klebsiella pneumoniae y S. faecalis. Otros gérmenes hallados son S. aureus, Pseudomonas, Streptococus sp., Enterobacter aerogenes y Bacteroides fragilis. Los anaerobios se hallan en el 20-30%. En el 50-75% de los casos la infección es polimicrobiana. La infección con Candida se ha reportado en el 10-20% de los casos. Se especula que el aumento del empleo de antibióticos profilácticos en la pancreatitis necrotizante podría promover cambios en el espectro bacteriano, conduciendo a la selección de bacterias Gram positivas y hongos. En un estudio reciente de Luiten y colaboradores, evaluando la descontaminación selectiva en pacientes con pancreatitis aguda severa, se comprobó que la presencia de gérmenes Gram negativos o de flora mixta en la necrosis era de mal pronóstico, no así si los gérmenes hallados eran exclusivamente Gram positivos: estafilococo epidermidis o enterococo. Los mismos autores han comprobado que la colonización intestinal con gérmenes Gram negativos, exceptuando la E.coli, es un parámetro pronóstico precoz en pacientes en los cuales todavía no se ha producido la infección pancreática, ya que se asocia con un aumento significativo del riesgo de infección local y mortalidad. Hoerauf y colaboradores, por su parte, constataron un aumento de la incidencia de infecciones por Candida albicans en los pacientes con pancreatitis necrótica, y una mayor mortalidad en estos casos, en particular en los pacientes con alto escore APACHE II al ingreso. Isenmann y colaboradores encontraron la misma asociación, pero destacan que la mayoría de los pacientes presentan Candida en combinación con otras bacterias, y todas las muertes fueron una

secuela de la sepsis asociada, siendo difícil o imposible establecer un porcentaje de muertes directamente atribuibles a la infección por Candida. La semiología y el laboratorio de la infección pancreática abarcan un amplio espectro, que incluye desde la falla pluriparenquimatosa hasta la ausencia de signos clínicos y de laboratorio compatibles con infección. En la mayoría de las series los hallazgos más comunes en el momento del diagnóstico son la fiebre, la leucocitosis, una masa palpable y la insuficiencia renal o respiratoria (Tabla 3). El curso clínico de pacientes con necrosis infectada se caracteriza por una elevada incidencia de complicaciones cardiorespiratorias, renales y sistémicas. La tomografía axial computada es el mejor método diagnóstico en la evaluación de las complicaciones infecciosas locales. Sin embargo, aun los hallazgos tomográficos no permiten diferenciar la necrosis estéril de la necrosis infectada. La presencia de gas en la región del páncreas por lo general es indicativa de infección, pero también puede ser secundaria a una fístula entérica con el área de necrosis (Fig. 11).

Tabla 3.- Incidencia de hallazgos clínicos y de laboratorio en 18 pacientes con infección localizada secundaria a pancreatitis (Ranson). Hallazgo Fiebre de > 38ºC Distensión abdominal Albúmina sérica < 3,5 g/dl Bilirrubina > 1,5 mg/dl Masa abdominal palpable Plaquetopenia < 175.000 /mm3 Hipotensión arterial < 90 mm Hg Necesidad de asistencia respiratoria Falla renal o urea > 40 mg/dl Transtornos neurológicos Aumento de amilasa Leucocitosis > 10.000 /mm3

Porcentaje 100 94 75 70 71 55 39 39 39 28 28 28

La presencia de infección puede ser establecida con certeza por la realización de una punción aspirativa con aguja bajo control tomográfico. El material obtenido debe ser evaluado por tinción directa y por cultivo. La ruta de acceso percutanea debe evitar atravesar el aparato digestivo para prevenir los resultados falsos positivos y evitar la contaminación de un páncreas estéril. La punción está indicada en pacientes seleccionados con un curso clínico sospechoso de infección evidenciado por fiebre, leucocitosis y una tomografía que demuestra una necrosis pancreática, colecciones pancreáticas o peripancreáticas o áreas sin refuerzo en la pancreatografía dinámica. En dos estudios comparando los resultados de la punción con aguja fina con el estándar de referencia de cultivos tisulares obtenidos luego de la intervención quirúrgica o percutanea en pacientes con sospecha clínica de infección pancreática, los valores predictivos positivos y negativos de la

punción alcanzaron o excedieron el 90%. Es importante no desestimar el riesgo de la contaminación de una necrosis estéril por la punción si se atraviesa un asa intestinal.

Fig. 11.- Necrosis infectada de páncreas con gas en su interior. A la izquierda se muestra la punción diagnóstica realizada con aguda fina, destinada a la evaluación microbiológica.

Es esencial reconocer que la necrosis estéril no necesariamente permanece estéril y es imprescindible una vigilancia continuada, incluyendo repetidas punciones aspirativas, hasta que se certifique que el paciente está totalmente recuperado. Las manifestaciones específicas de infección influencian el tratamiento y la sobrevida. Los pseudoquistes infectados y los abscesos pancreáticos tratados por drenaje externo presentan una mortalidad respectiva del 5 al 10% y del 5 al 25%. La necrosis pancreática infectada requiere un debridamiento más extenso y drenaje y presenta una mortalidad del 30 al 50%. En 114 pacientes operados por Beyer y colaboradores, por pancreatitis necrotizante, la mortalidad fue del 38% en presencia de infección, comparada con el 9% cuando el tejido necrótico era estéril. La cirugía en los pacientes con falla pluriparenquimatosa se asocia con una mortalidad superior al 80%, mientras que esta cifra disminuye al 10-20% en pacientes sin falla de otros órganos o sistemas. Las colecciones fluidas agudas son colecciones de jugo pancreático que se producen precozmente en el curso de la enfermedad en alrededor del 40% de los pacientes. Se resuelven espontáneamente en alrededor del 50% de los casos. Las que no se resuelven pueden evolucionar a un pseudoquiste, o pueden asociarse con una variedad de complicaciones, las más comunes de las cuales son dolor, infección secundaria y hemorragias. Las colecciones fluidas carecen de cápsula fibrosa o inflamatoria y por tanto están confinadas solamente por los espacios anatómicos entre los que se desarrollan, más habitualmente el espacio pararenal anterior y el saco menor. Las colecciones agudas se comportan en la TAC como áreas de baja atenuación, pobremente definidas, sin cápsula reconocible ni pared, lo que las distingue de los pseudoquistes (Fig. 12 y 13). Las áreas heterogéneas, de baja atenuación en el espacio peripancreático, habitualmente presentes en el comienzo de un episodio agudo de

pancreatitis, representan una combinación de necrosis grasa, fluido pancreático extravasado, inflamación inespecífica y hemorragia. El absceso pancreático se define como una colección pobremente encapsulada de pus localizada habitualmente en la proximidad pero fuera del páncreas. El mismo se produce en el 3% de los casos de pancreatitis aguda, habitualmente tres a cuatro semanas luego del inicio de la enfermedad en pacientes que han desarrollado colecciones fluidas peripancreaticas.

Fig. 12. Pancreatitis aguda grave de origen biliar asociada a colecistitis. Se observa un catéter de colecistostomía, el gran cálculo enclavado en el bacinete y una colección fluida en la cola.

Fig. 13. Pancreatitis aguda grave. Se observa ascitis y una colección fluida retrogástrica.

La extravasación de enzimas pancreáticas activadas en el retroperitoneo crea áreas localizadas de necrosis grasa que luego se licuan e interfieren con la reabsorcion normal del fluido retroperitoneal. Estas colecciones sufren una infección secundaria, generalmente polimicrobiana, con gérmenes de origen intestinal, dando origen a los abscesos. El diagnóstico tomográfico del absceso pancreático está basado en la presencia de una colección fluida de baja atenuación con el contraste, con una pared relativamente fina que puede contener burbujas aéreas (Fig. 14 y 15). Tales burbujas no son patognomónicas de infección, y sólo la punción percutanea con aguja fina con el consiguiente reconocimiento de pus permite establecer el diagnóstico.

Fig. 14.- Absceso pancreático ulterior a pancreatitis aguda en paciente VIH positivo. A la izquierda se observa el material obtenido por punción. Germen aislado: Staphylococcus aureus.

Fig. 15.- Absceso tabicado de páncreas ulterior a pancreatitis aguda. A la izquierda se observa el material purulento que emerge de la zona pancreática durante el acto operatorio.

Es importante distinguir entre absceso y necrosis infectada, debido a que el riesgo de mortalidad de la necrosis infectada es elevado en relación con el de los abscesos, y la terapéutica específica para cada condición es diferente. Los abscesos pueden ser tratados con drenaje percutaneo, mientras que la necrosis infectada en general requiere el debridamiento quirúrgico. Los pseudoquistes son colecciones encapsuladas de fluido pancreático, redondeadas u ovales. Evolucionan a partir de una colección fluida aguda en alrededor del 30-50% de los pacientes con pancreatitis aguda. Este proceso evolutivo requiere cuatro o más semanas para desarrollarse. La pared del quiste no es epitelizada, y está compuesta de tejido inflamatorio, granulomatoso o fibrótico dependiendo del tiempo del examen. En la tomografía, los pseudoquistes son redondos u ovales, y tienen una cápsula fina y simétrica, y un contenido fluido de 30 Derrame pleural en la radiografía de tórax Escore APACHE II >8 Impresión clínica de severidad Escore APACHE II >8 Escore de Glasgow 3 o más Persistencia de falla orgánica, en especial múltiple Proteína C reactiva >150 mg/l Impresión clínica de severidad

Escore de Glasgow 3 o más Proteína C reactiva >150 mg/l Persistencia de la falla orgánica por 48 horas Falla orgánica múltiple o progresiva

Ranson estableció un patrón pronóstico para la evaluación de la pancreatitis aguda (Tabla 5). El mismo se basa en 11 signos objetivos; cinco determinados al ingreso, y seis durante las primeras 48 horas. Tabla 5.- Signos pronósticos tempranos de riesgo de complicaciones mayores en pacientes con pancreatitis aguda (Ranson). A la internación Edad mayor de Leucocitosis mayor de Glucosa mayor de LDH mayor de TGO mayor de A las 48 horas Disminución del hematocrito Aumento de la urea Calcemia menor de PaO2 menor de Ex. Base menor de Secuestro fluido mayor de

Pancreatitis no litiásica

Pancreatitis litiásica

55 años 16.000/mm3 200 mg/dl 350 UI/l 240 UI/l

70 años 18.000/mm3 220 mg/dl 400 UI/l 250 UI/l

> 10 % > 5 mg 8 mg 60 mm Hg 4 mEq/l 6.000 ml

> 2 mg 8 mg 5 mEq/l 4.000 ml

A medida que aumenta el número de factores de riesgo, existe un aumento correspondiente en la morbilidad y la mortalidad. En un estudio de 450 pacientes, los que tenían menos de tres signos presentaban un riesgo escaso de muerte o de desarrollar complicaciones mayores; mientras que en pacientes con seis o más signos positivos, el riesgo de muerte o de complicaciones pasibles de un cuidado intensivo prolongado aumentaba considerablemente. Los individuos con más de seis signos de gravedad habitualmente tenían pancreatitis necrotizante. La correlación de la severidad de la enfermedad o el desarrollo de necrosis en pacientes con tres a cinco signos, que es un escore habitual, es deficiente. El patrón pronóstico, si bien no es definitivo para casos particulares, permite identificar a los pacientes que deben ser sometidos a monitoreo o a tratamiento intensivo. Un inconveniente importante del escore de Ranson es que el mismo sólo es aplicable durante las primeras 48 horas de la enfermedad, y no ha sido validado para ser utilizado días o semanas más tarde, cuando el paciente puede ser transferido desde otra institución. Utilizando un sistema similar, Imrie y colaboradores, describieron nueve variables para estadificar la gravedad de la pancreatitis aguda (Tabla 6). La pancreatitis fue grave y la mortalidad elevada si durante las primeras 48 horas se presentaban tres o más factores.

Tabla 6.- Sistema de escore de Glasgow para la prediccion inicial de la severidad de la pancreatitis aguda (Imrie y colaboradores). Edad Recuento de glóbulos blancos Glucosa Urea PaO2 Calcio Albúmina Lactatodeshidrogenasa (LDH) Aspartato alanino aminotransferasa

> 55 años > 15.000 > 10 mmol/litro > 50 mg/dL < 60 mm Hg < 2 mmol/l < 3,2 g/dl > 600 unidades/litro > 100 unidades/litro

Mc Mahon y colaboradores utilizaron el lavado peritoneal diagnóstico en la admisión como un indicador temprano de la gravedad de la pancreatitis aguda. Los criterios originales de positividad incluían la presencia de más de 10 ml de líquido en la punción, cualquiera que fuese su color; líquido de color oscuro, tipo jarabe de grosellas, cualquiera fuera su cantidad; y líquido rojizo en el retorno de lavado peritoneal. En un estudio más reciente, el umbral de 10 ml fue elevado a 20 ml para evitar los falsos positivos. El lavado demostró ser eficaz en el pronóstico de la gravedad temprana, sobre todo de las pancreatitis biliares. El valor de estos indicadores para la predicción temprana de la gravedad ha sido comparado prospectivamente. A las 48 horas los criterios de Ranson prevén correctamente la enfermedad grave con un 82% de exactitud, comparado con 72% utilizando los criterios de Imrie. Mc Mahon y colaboradores evaluaron la utilidad del sistema APACHE II para establecer la gravedad y el pronóstico de la pancreatitis aguda. El APACHE II puede ser utilizado para evaluar la severidad inicial de la enfermedad y las posibilidades de desarrollo de una complicación ulterior. Un escore de 9 o más indica un ataque severo, pero ello no significa que muchos pacientes con un escore menor no desarrollen complicaciones. Un escore APACHE II de 8 o más prácticamente incluye todos los pacientes que desarrollarán complicaciones (sensibilidad 95%), pero sólo la mitad de ellos desarrollará complicaciones (valor predictivo 50%). El APACHE II fue especialmente útil para monitorizar el progreso de los pacientes con necrosis pancreática, aunque se considera esencial la información provista por otros métodos diagnósticos, en particular la tomografía computada. En la Reunión de Consenso sobre Pancreatitis Aguda del Club del Páncreas de la Argentina (1998), se propuso, en función de su simplicidad, al Score de evaluación de la falla orgánica secuencial (SOFA), para definir y cuantificar las disfunciones orgánicas en los pacientes con pancreatitis aguda (Tabla 7). Tabla 7. Escore de evaluación de la falla orgánica secuencial (SOFA) (Vincent J., y col.: Intensive Care Med 22:707-1996) Sistema orgánico Respiración (PaO2/FiO2 mm Hg) Coagulación (Plaquetas x103/mm3)

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400 mm Hg), y el tipo II, con la presencia de cambios similares a aquellos de las malformaciones arteriovenosas y una inadecuada respuesta al oxígeno al 100%. Se ha recomendado que en los pacientes con respuestas de menos de 300 mm Hg se realice una arteriografía para la determinación de la presencia de un síndrome hepatopulmonar tipo II y para seleccionar pacientes para ser tratados con embolización. Otro método para cuantificar el grado de dilatación vascular es el centellograma de cuerpo entero con macroagregados de albúmina marcados con technetium-99. La mayor parte de la albúmina marcada normalmente es atrapada en la vasculatura pulmonar y el pulmón capta la mayor parte del radioisótopo. En presencia de un shunt intrapulmonar o intracardiaco, el isótopo no es atrapado en el lecho capilar pulmonar y pasa al cerebro, hígado y riñones. La cantidad de radioisótopo que escapa a la circulación pulmonar puede ser cuantificada. La ecocardiografía contrastada se ha convertido en el gold standard para demostrar la presencia de dilataciones vasculares intrapulmonares. Esta técnica utiliza solución salina agitada, creando microburbujas de al menos 15 µm de diámetro. Cuando se inyectan por vía periférica, estas burbujas son atrapadas durante el primer pasaje en los capilares pulmonares y luego reabsorbidas. En pacientes con dilataciones vasculares intrapulmonares, las burbujas son visualizadas en la aurícula izquierda por ecocardiografia transtorácica o trasesofágica dentro de los tres o seis ciclos cardiacos que siguen a la observación en las cavidades derechas.

La tomografía de tórax de alta resolución en pacientes con síndrome hepatopulmonar puede mostrar arterias pulmonares periféricas agrandadas. En los pacientes normales, las arterias pulmonares en las proximidades de la superficie pleural son muy pequeñas como para ser visualizadas, pero en pacientes con síndrome hepatopulmonar, las dilataciones vasculares en general son fácilmente identificadas en las regiones subpleurales del pulmón. La angiografía pulmonar es útil para delinear las anormalidades pulmonares vasculares en el síndrome hepatopulmonar. Es útil para excluir la enfermedad tromboembólica crónica como causa de hipoxemia en estos pacientes. El estudio arteriográfico ha permitido clasificar el síndrome hepatopulmonar en distintos grados, de acuerdo a la magnitud de las lesiones observadas.

PRONOSTICO La presencia de un síndrome hepatopulmonar agrava significativamente el pronóstico de los pacientes con cirrosis hepática. Recientemente, Swanson y col. analizaron la sobrevida de pacientes con síndrome hepatopulmonar, evaluando la historia natural y los casos que fueron sometidos a trasplante hepático. El trasplante se asoció con un beneficio significativo en términos de sobrevida en estos pacientes. La sobrevida media en pacientes con síndrome hepatopulmonar que no fueron trasplantados fue de 41 meses, con una diferencia marcada con los pacientes trasplantados (Fig. 2).

Fig. 2.- Curvas de sobrevida para pacientes con síndrome hepatopulmonar, con y sin trasplante hepático (Swanson y col.).

TRATAMIENTO

Se han propuesto una serie de agentes terapéuticos para el tratamiento del síndrome hepatopulmonar, sin mejoría sustancial en la evolución. Teóricamente, estos agentes actuarían produciendo vasoconstricción (tal como la almitrina) o inhibiendo la vasodilatación (tal como el azul de metileno). El octreótido administrado en pacientes severamente hipoxémicos disminuye significativamente la fracción de shunt, pero investigaciones recientes no han podido confirmar una respuesta positiva reproducible. Desgraciadamente, ninguno de estos agentes ha modificado la historia natural de la enfermedad. La radiología intervencionista ofrece otra opción terapéutica. Poterucha y col. recientemente informaron una embolización vascular exitosa en un paciente con lesiones severas responsables de síndrome hepatopulmonar, cuya PaO2 en posición erecta era de 45 mm Hg. Luego de la embolización, la PaO2 alcanzó a 59 mm Hg. Se admite que la embolización sería una opción adecuada en pacientes con gran shunt de derecha a izquierda intrapulmonar que no mejora con la respiración con oxígeno al 100%. En casos de severa hipoxemia, el trasplante hepático puede ser riesgoso o estar contraindicado y no siempre se asocia con una reversión completa de las anormalidades de oxigenación. La colocación de un shunt portosistémico intrahepático (TIPS), reduciendo la presión portal y sus consecuencias, puede revertir la fisiopatología del síndrome. También puede inducir un aumento en el volumen minuto cardiaco, produciendo una redistribución del flujo sanguíneo pulmonar y mejorando la relación ventilación/perfusión. En la literatura existen ejemplos aislados de empleo del TIPS en estas circunstancias, como tratamiento paliativo a largo tiempo o como puente para la realización de un trasplante hepático. Una serie de informes recientes han documentada una reversión completa de las dilataciones vasculares intrapulmonares y mejoría de la oxigenación luego del trasplante hepático hasta en el 70% de los pacientes, a pesar de la presencia de una severa hipoxemia preoperatoria. Castro y col., sostienen que el síndrome hepatopulmonar constituye una indicación para el transplante hepático en el contexto de una hipoxemia progresiva o al menos antes del desarrollo de una hipoxemia severa en pacientes apropiados. El mayor riesgo de mortalidad postrasplante en pacientes con síndrome hepatopulmonar se ha descrito en aquellos con una PaO2 pretrasplante de menos de 50 mm Hg y en aquellos con una captación de technetium marcado por el cerebro mayor del 30%. La normalización de la PaO 2 y la resolución de las dilataciones vasculares se han descrito en el 62 al 82% de los pacientes trasplantados. Sin embargo, la resolución puede ser lenta, requiriendo hasta 15 meses de oxígeno suplementario en el postoperatorio.

SINDROME DE HIPERTENSION PORTOPULMONAR

DEFINICION La hipertensión portopulmonar (HPP) es el desarrollo de hipertensión arterial pulmonar causado por la obstrucción vascular al flujo sanguíneo dependiente de la proliferación anormal de las células endoteliales y musculares lisas, así como de la vasoconstricción y de la trombosis in situ. En individuos susceptibles genéticamente, este síndrome sigue al desarrollo de hipertensión portal. Como en el caso del síndrome hepatopulmonar, su presencia tiene implicancias significativas cuando se considera la realización de un trasplante ortotópico de hígado.

EPIDEMIOLOGIA La HPP es relativamente infrecuente. En la era del trasplante hepático, los informes de grandes centros de trasplante en el mundo sugieren una frecuencia del 4 al 14,5%. El aumento de la presión pulmonar sugerido por la ecocardiografia Doppler es relativamente común (30-40%), pero la razón más frecuente incluye los efectos de la circulación hiperdinámica y el exceso de volemia. Ninguna de estas condiciones se asocia con el pronóstico ominoso que se documenta cuando existe una HPP verdadera.

FISIOPATOLOGIA No existe un modelo animal que simule la patología de la HPP, que incluye vasoconstricción, proliferación endotelial y del músculo liso, trombosis in situ, agregación plaquetaria y dilatación vascular con recanalización por estructuras plexiformes. Se admite actualmente que la hipertensión arterial pulmonar es mucho más que una simple vasoconstricción que puede ser modificada con la utilización de un vasodilatador. Aunque se han implicado mediadores específicos tales como la endotelina-1, estarían involucrados otros factores tales como el efecto del alto flujo y la injuria por estrés de estiramiento sobre el endotelio pulmonar, además de la liberación de productos plaquetarios y una susceptibilidad genética.

CUADRO CLINICO Y DIAGNOSTICO El hallazgo cardinal de la HPP es la disnea de esfuerzo, la cual no es un síntoma específico en el contexto de la enfermedad hepática avanzada. A medida que la hipertensión progresa, habitualmente en meses o años, el paciente desarrolla dolor torácico, disnea de reposo, palpitaciones y síncope. Este último síntoma es particularmente alarmante. La muerte súbita no es infrecuente, afectando al 25% de los pacientes con cualquier forma de hipertensión pulmonar severa. La hipertensión arterial pulmonar que caracteriza a la HPP es mejor definida por un procedimiento invasivo, la cateterizacion cardiaca derecha. En la Tabla 2 se indican los criterios de

una reunión de consenso de la European Respiratory Society-European Study for Advanced Liver Disease para el diagnóstico de la HPP. El aumento de la resistencia vascular pulmonar (RVP) es una característica clave de la HPP. Los valores normales de RVP pueden variar. Valores entre 120240 dinas/seg/cm-5 se consideran anormales por algunos investigadores. Los valores de RVP >240 dinas/seg/cm-5 son considerados anormales por todos los investigadores.

Tabla 2.- Criterios diagnósticos para el síndrome de hipertensión portopulmonar 1. Presencia de hipertensión portal (diagnóstico clínico) 2. Presión arterial pulmonar media (PAPM) >25 mm Hg 3. Presión de oclusión arterial pulmonar (POAP) 240 dinas/seg/cm-5

El método óptimo de primera evaluación es el ecocardiograma Doppler trastorácico, con el cual se puede realizar una estimación de la presión sistólica en la arteria pulmonar y del tamaño y la función del ventrículo derecho. El Doppler provee una estimación de la presión sistólica del ventrículo derecho, la cual es una estimación razonable de la presión pulmonar arterial sistólica. En presencia de una presión pulmonar aumentada, se debe realizar una cateterización del ventrículo derecho. En la Tabla 3 se indica un esquema de clasificación de la hipertensión portopulmonar.

Tabla 3.- Clasificación de la Mayo Clinic de la hipertensión pulmonar en el contexto de la hipertensión portal. Tipo Estados de alto flujo en arteria pulmonar Exceso de volumen venoso pulmonar Hipertensión portopulmonar a. Obstrucción vascular pulmonar b. Obstrucción vascular pulmonar con exceso de volumen

PAPM ↑ ↑

POP No o ↓ ↑

VMC ↑↑ ↑

RVP ↓ ↓

↑↑↑ ↑↑

No o ↓ ↑

↑ ↑

↑↑↑ ↑

PAPM: presión media en arteria pulmonar; POP: presión de oclusión pulmonar; VMC: volumen minuto cardiaco; RVP: resistencia vascular pulmonar

TRATAMIENTO En los últimos años se han descrito una serie de sustancias capaces de mejorar la hemodinamia pulmonar en las formas moderadas a severas de HPP, incluyendo prostaciclinas

intravenosas e inhaladas, un antagonista dual del receptor de endotelina por vía oral (bosentan) y un inhibidor oral de la fosfodiesterasa (sildenafil). El tratamiento recomendado por la Mayo Clinic en pacientes con PAMP >35 mm Hg y con una buena opción de trasplante hepático es la administración continua de una prostaciclina, el epoprosterenol, por infusión intravenosa. A diferencia del síndrome hepatopulmonar, la HPP no se considera una razón justificable para proceder a un trasplante hepático. Las razones son dos. Primero, aun con la mejoría pretrasplante en la hemodinamia pulmonar y un trasplante exitoso, algunos pacientes no experimentan una cura para la HPP; la hemodinamia pulmonar puede mejorar, pero no normalizarse. Segundo, aun con una adecuada selección de pacientes y el empleo de prostaciclinas y óxido nítrico inhalado, muchos pacientes mueren o presentan una larga estadía hospitalaria luego del trasplante hepático. Por estas razones, cada centro de trasplante debe fijar su propia política respecto a la conducta terapéutica en esta grave patología.

HEPATITIS ISQUEMICA

En el año 1979, Bynum y col. acuñaron el término “hepatitis isquémica” para hacer referencia a la lesión hepática caracterizada por necrosis celular centrilobular, y evidenciada por un incremento brusco y significativo en la actividad de aminotransferasas en el suero en el contexto de una insuficiencia cardiaca. Los autores propusieron la expresión hepatitis debido a ciertas similitudes clínicas (anorexia, mal estado general, ictericia, hepatomegalia dolorosa) con la hepatitis infecciosa, y la expresión isquémica debido a que asumieron que la necrosis hepática se producía como consecuencia de la hipoperfusión del órgano. Henrion y col., recogiendo una amplia experiencia sobre esta patología, consideran que la isquemia hepática, esto es la disminución en el flujo sanguíneo hepático, no es el único mecanismo hemodinámico responsable de la necrosis hepática, y por ello han propuesto denominar al síndrome “hepatitis hipóxica”. Los autores consideran que la hepatitis hipóxica no es una condición rara, afectando al 0,9% de los pacientes admitidos a terapia intensiva.

CONCEPTO La hepatitis isquémica se caracteriza por los siguientes criterios: 1) aparición en un contexto clínico de fallo cardiaco, circulatorio o respiratorio; 2) presencia de un aumento brusco y significativo pero transitorio en la actividad de aminotransferasas en el suero, alcanzando al menos 20 veces el límite superior de lo normal; y 3) exclusión de otras causas posibles de necrosis celular hepática, en particular la hepatitis viral o inducida por drogas. No se requiere la biopsia hepática para el diagnóstico de hepatitis isquémica, siempre que se reúnan los criterios anteriores.

ETIOLOGIA Henrion y col. pudieron agrupar a los pacientes que desarrollaron una hepatitis isquémica en cuatro grupos bien definidos. La condición basal más frecuente fue la insuficiencia cardiaca (70%), y particularmente la insuficiencia cardiaca congestiva (56%). Esto coincide con el resto de la literatura, en la cual se encuentra una prevalencia del 81% para la enfermedad cardiaca y un 63% para la insuficiencia cardiaca congestiva. Los episodios de hepatitis hipóxica relacionados con insuficiencia cardiaca congestiva en general están precedidos por un periodo de deterioro progresivo de la función cardiaca y son precipitados por un evento agudo, incluyendo arritmias, edema agudo de pulmón o embolismo pulmonar. En el estudio de los autores, el 16% de los episodios de hepatitis isquémica fueron atribuidos a una insuficiencia respiratoria severa crónica, situación que no se repite en otros estudios y que se ha atribuido a la alta incidencia de neumoconiosis en la experiencia de Henrion y colaboradores. Un tercer grupo de pacientes está constituido por aquellos con insuficiencia cardiaca aguda (12,5% a 16% según los autores). El proceso más frecuente en este grupo es el infarto agudo de miocardio. Por último, la causa menos frecuente de hepatitis isquémica es el shock circulatorio, incluyendo el shock séptico, tóxico, traumático, hemorrágico e hipovolémico. Es llamativo que en la mayoría de los estudios la hepatitis isquémica producida por el shock hemorrágico sea excepcional, aun en pacientes con hemorragias digestivas severas asociadas con cirrosis hepática.

FISIOPATOLOGIA A partir del estudio de Dunn y col. se ha propuesto que tres mecanismos hemodinámicos teóricamente pueden resultar en una injuria hipóxica del hígado: la isquemia debido a la disminución del flujo sanguíneo hepático, la congestión venosa debido a la falla cardiaca derecha, y la hipoxemia debida a la disminución del contenido de oxígeno en la sangre aferente. Los estudios actuales demuestran que la isquemia hepática no es el único determinante hemodinámico de la hepatitis hipóxica; que el rol de la congestión venosa es importante en la mayoría de los casos relacionados con falla cardiaca; que el rol de la hipoxemia arterial es crucial en los casos relacionados con la insuficiencia respiratoria crónica; y que otros mecanismos pueden interactuar en los casos relacionados con shock circulatorio. Cuando la insuficiencia cardiaca es la causa de base de la hepatitis hipóxica, el rol de la isquemia está sugerido por la disminución de la presión arterial media, y está directamente soportado por las mediciones de la disponibilidad de oxígeno y del flujo sanguíneo hepático. El aporte de oxígeno, que depende del volumen minuto cardiaco y del contenido de oxígeno de la sangre arterial está próximo al valor crítico como consecuencia de la disminución del índice

cardiaco. El flujo sanguíneo hepático está deprimido en la insuficiencia cardiaca descompensada con y sin hepatitis hipóxica, pero está significativamente más deprimido cuando está presente la hepatitis hipóxica. El rol del estasis venoso fue sugerido por la elevada prevalencia de signos clínicos de falla cardiaca derecha, y está soportado por la presión venosa central elevada observada en todos los pacientes con hepatitis hipóxica relacionada con falla cardiaca. Se ha comprobado que en la insuficiencia cardiaca descompensada, la presión venosa central está significativamente más elevada cuando existe una hepatitis hipóxica. Se ha postulado que en casos de hepatitis hipóxica relacionada con insuficiencia cardiaca congestiva, el hígado esta crónicamente expuesto a cierto grado de hipoxia por la congestión venosa crónica. En el momento de un evento cardiogénico agudo, aun de carácter moderado y breve, un descenso de la presión arterial, aun no reconocido, agrava la hipoxia de modo suficiente como para inducir necrosis hepática. Esto puede explicar porque no se reconoce un episodio franco de shock en muchos casos de hepatitis hipóxica. Cuando la insuficiencia respiratoria crónica es la causa de base de la hepatitis hipóxica, el grado de hipoxemia arterial es considerable, con niveles de PaO2 por debajo de 40 mm Hg en la mayoría de los casos. En esta situación, por otra parte, es habitual que una descompensación cardiaca precipite el episodio de hepatitis isquémica, habiéndose comprobado que la hepatitis hipóxica generalmente resulta de la asociación de hipotensión sistémica con aumento de la presión venosa central, mientras que la hipoxemia arterial no es un prerequisito para el desarrollo de esta complicación. La patente hemodinámica de la hepatitis hipóxica que se produce en el contexto de un shock circulatorio es diferente. En este grupo, es constante la presencia de un estado de shock. Como es de esperar, la presión venosa central es baja y la PaO 2 es normal. Por ello, y de acuerdo a una evaluación hemodinámica elemental, la hepatitis hipóxica relacionada con el shock séptico parece obviamente ligada con el estado de shock y por tanto producida exclusivamente por la isquemia hepática. Sin embargo, cuando se realiza una evaluación hemodinámica más profunda, se comprueba que lo que en realidad ocurre es que a pesar de un adecuado índice cardiaco y disponibilidad de oxígeno, la tensión de oxígeno intraparenquimatosa permanece baja, probablemente por una incapacidad celular para la extracción de oxígeno (hipoxia citopática). En resumen, la hepatitis isquémica que ocurre en el shock séptico es fundamentalmente la consecuencia de la incapacidad del hígado para extraer y utilizar el oxígeno.

CUADRO CLINICO Los hallazgos clínicos se refieren fundamentalmente a la enfermedad de base. Un estado de shock se observa en el 55% de los pacientes, pero se reconocen signos de hipoporfusión sistémica en el 86% de los casos a la admisión. En alrededor del 50% de los casos se reconocen signos clínicos de insuficiencia cardiaca derecha, incluyendo hepatomegalia dolorosa, edema maleolar y reflujo hepatoyugular. Rara vez se reconocen signos evidentes de fallo cardiaco agudo. La ictericia es rara, afectando al 16-20% de los pacientes y se produce tardíamente en el curso de la hepatitis isquémica. Cierto grado de deterioro intelectual se observa en más de la mitad de los casos, pero dada la existencia de hipoxia generalizada, la misma puede afectar al cerebro independientemente de las otras connotaciones del proceso.

La hepatitis isquémica se caracteriza por un aumento marcado de las enzimas ASAT y ALAT, así como de la LDH, que rápidamente se recuperan en un periodo de 7 a 14 días. Las aminotransferasas y la lactodehidrogenasa están elevadas significativamente desde las mediciones iniciales. El aumento de las enzimas hepáticas no difiere significativamente en los cuatro grupos etiológicos analizados. Otro hallazgo bioquímico importante de la hepatitis hipóxica es la caída de la actividad de protrombina. El nadir de la actividad de protrombina se observa en los primeros días, recuperándose completamente alrededor de la semana. Un hallazgo común es una elevación moderada de la bilirrubina sérica, pero rara vez progresa a una ictericia franca. La creatinina sérica aumenta por encima de 2 mg/dL en el 60% de los casos. El deterioro renal es significativamente más severo en la hepatitis hipóxica en el contexto del shock hipovolémico. La hipoglucemia que ha sido destacada por algunos investigadores, rara vez se observa. Gitlin y col. ha destacada el hallazgo común de hiperglucemia. En los casos en que se ha realizado una evaluación histopatológica de la lesión, lo que se observa habitualmente es una necrosis hepática centrilobular.

PRONOSTICO La mortalidad en los pacientes con hepatitis isquémica oscila entre el 40 y el 70%, siendo la muerte consecuencia del shock o de la causa desencadenate de éste, mas que de la insuficiencia hepática. No se conoce en que medida la lesión hepática contribuye al desarrollo de falla pluriparenquimosa o muerte.

TRATAMIENTO Los principios de tratamiento de los pacientes con hepatitis isquémica son la reversión del shock, el control del proceso de base y el soporte de otros órganos que puedan fallar debido al estado de hipoperfusión, tales como pulmones y riñones. El empleo de dobutamina en pacientes con shock cardiogénico mejora la función cardiaca y reduce los marcadores de hepatitis isquémica, y es posible que otras medidas terapéuticas que mejoran la perfusión tisular puedan tener efectos beneficiosos similares.

ENFERMEDAD VENO-OCLUSIVA HEPATICA La enfermedad veno-oclusiva hepática (VOD) es una entidad clínica característica descrita originalmente en Sudáfrica y relacionada con la ingesta de un alcaloide específico (monocrataline) contenido en un té de la región. En el año 1979 el VOD fue descrito en asociación con el trasplante de médula ósea (TMO), constituyéndose este método terapéutico en la causa más frecuente de VOD en el hemisferio oeste. El VOD también ha sido descrito en asociación con

agentes quimioterápicos tales como la actinomicina D, mitramicina, dacarbazina, citosina arabinosa y 6-tioguanina, utilizadas en dosis convencionales, y con el empleo por tiempo prolongado de la azatioprina. Más recientemente, el VOD se ha reconocido luego de la terapéutica de la leucemia mieloide aguda con el anticuerpo monoclonal anti-CD33 gemtuzumab oxogamicina (Mylotarg).

INCIDENCIA El VOD es una complicación bien reconocida del TMO, tanto alogénico como autólogo, y se produce como consecuencia de la toxicidad de los regimenes ablativos utilizados. La incidencia de esta condición varía desde menos del 5% hasta más del 70% en diferentes informes, dependiendo del criterio diagnóstico utilizado, de la población estudiada (pediátrica o adulta) y de las diferentes terapéuticas ablativas utilizadas.

DEFINICION El síndrome clínico de enfermedad veno-oclusiva hepática luego del TMO se caracteriza por la presencia de dolor y aumento del tamaño del hígado, retención de fluidos, ganancia de peso e ictericia. Comienza en forma característica antes del día 30 del trasplante, aunque se han descrito casos más tardíos.

ANATOMIA PATOLOGICA El endotelio sinusoidal en el hígado está recubierto por numerosos pequeños poros y fenestraciones que crean una arquitectura microvascular única. La sangre aferente que entra al acino hepático a través de la arteria hepática o de la vena porta atraviesa estos sinusoides hepáticos y drena en las vénulas centrolobulillares. La injuria de las vénulas hepáticas representa el primer cambio histológico en el VOD. Este se caracteriza histológicamente por edema subendotelial, extravasación de glóbulos rojos, deposición de fibrina, y la expresión del factor VIII/von Willebrand dentro de la pared venular. A continuación se produce la dilatación de los sinusoides y la necrosis de los hepatocitos, seguido por una esclerosis de las paredes venulares e intensa deposición de colágeno en los sinusoides y vénulas, tanto dentro como fuera de la luz vascular. Este proceso conduce a una obliteración venular completa, extensa necrosis hepatocelular y reemplazo del tejido hepático normal por fibrosis extensa, simulando en un todo al proceso de cirrosis hepática. El rol de las vías de coagulación en la fisiopatología del VOD es un área de controversia. Aunque generalmente se considera al VOD como una enfermedad vascular no trombótica del hígado, algunas evidencias exigen considerar la contribución del sistema hemostático en la fisiopatología del síndrome. Los datos más llamativos surgen de los informes sobre el tratamiento efectivo del VOD con el uso de agentes trombolíticos y de la obtención de cierto beneficio con el

empleo de heparina profiláctica para prevenir el mismo. Una serie de estudios han demostrado que los niveles de proteínas anticoagulantes tales como la proteína C, proteína S y antitrombina están considerablemente descendidos en pacientes con VOD en comparación con aquellos sin VOD. Se desconoce si estos cambios son secundarios a la enfermedad o si los mismos contribuyen a la oclusión trombótica de los sinusoides hepáticos.

FACTORES PREDISPONENTES Han sido implicadas varias características de los pacientes en las etapas de pretrasplante y de trasplante en la patogénesis del VOD. El VOD ha sido observado en pacientes sometidos a trasplante, independientemente si se trata de alogénico o autólogo, si corresponde a células periféricas o de la médula, y del tipo de donante y del tipo de método ablativo (Tabla 4). Los niveles elevados de drogas citotóxicas utilizadas en el TMO, tales como el busulfan o los metabolitos de la ciclofosfamida, se asocian con un aumento del riesgo de VOD. El VOD ocurre más frecuentemente en pacientes cuya área bajo la curva de concentración versus el tiempo (AUC) del busulfan es elevada. El riesgo de VOD puede ser reducido ajustando la dosis de busulfan en pacientes cuya AUC luego de la primera dosis es elevada. Otros estudios han confirmado la importancia de la ciclodfosfamida y sus metabolitos en la disfunción hepática que sigue al TMO. Tabla 4.- Factores de riesgo para la enfermedad veno-oclusiva. Factores pretrasplante Enfermedad hepática preexistente Presencia de metástasis hepáticas Edad avanzada Irradiación previa del hígado Utilización de vancomicina o aciclovir en el periodo pretrasplante Trasplante previo Terapia previa con gentuzumab ozogamicina Hepatitis viral C? Disminución de proteína C, mutación del Factor V Leiden, Protrombina 20210? Factores relacionados con el trasplante Altas dosis en los regimenes ablativos Trasplante alogénico en comparación con autólogo Empleo de busulfan, en particular en combinación con ciclofosfamida Irradiación corporal total, en particular en combinación con ciclofosfamida Metotrexate como parte de profilaxis de enfermedad injerto vs huésped Infección por citomegalovirus?

CUADRO CLINICO Las manifestaciones clínicas del VOD generalmente aparecen hacia el final de la primera semana o comienzos de la segunda que siguen al trasplante, y muchos pacientes que desarrollan esta

complicación lo hacen dentro de las primeras tres semanas que siguen al trasplante. Algunos autores han descrito una forma de comienzo tardío, hasta 50 días después del trasplante. El primer signo en la mayoría de los pacientes es un aumento de peso asintomático, el cual se produce como consecuencia de la retención de agua y sal por el riñón. Este hallazgo es desapercibido en estos pacientes debido a que reciben distintas preparaciones intravenosas, y su ganancia de peso es adscripta a estas infusiones. Algunos días después, aparece una hiperbilirrubinemia directa aislada, que progresa en los días sucesivos. La presencia de niveles elevados de bilirrubina y un aumento rápido de la bilirrubina directa generalmente indica una enfermedad grave y de mal pronóstico, y se acompaña o es seguida por un aumento de la fosfatasa alcalina y de las transaminasas, que varían en grado de anormalidad. El primer síntoma informado en pacientes con VOD y en muchos casos el único es un dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen, que se hace cada vez más intenso y puede requerir analgesia profunda. El examen físico revela un hígado aumentado de tamaño y ascitis. La ascitis y la ganancia de peso tienden a ser refractarios al tratamiento con diuréticos. En la mitad de los casos aparecen manifestaciones de disfunción renal, y un 50% de estos pacientes requieren diálisis. Un hallazgo característico observado en muchos de estos pacientes es la trombocitopenia refractaria a la transfusión de plaquetas, aunque es infrecuente el sangrado significativo. La declinación progresiva de la función hepática puede conducir a un déficit de factores de coagulación y a una prolongación del tiempo de protrombina. A medida que la enfermedad progresa, algunos pacientes pueden desarrollar una encefalopatía y pueden entrar en coma. Muchos de estos pacientes presentan otras manifestaciones de fallo orgánico, tales como hemorragia alveolar difusa y neumonitis intersticial, en particular en el contexto de un trasplante alogénico.

DIAGNOSTICO El diagnóstico diferencial del VOD durante el periodo postrasplante exige descartar una serie de afecciones, tales como las descriptas en la Tabla 5. Tabla 5. Diagnóstico diferencial de la enfermedad veno-oclusiva hepática. Enfermedad de injerto contra huésped hepática aguda Hepatotoxicidad inducida por ciclosporina Infiltración micótica Hepatitis viral, incluyendo citomegalovirus Colestasis relacionada con la sepsis Hepatitis colestática inducida por drogas (fluconazol, itraconazol, trimetoprin) Colestasis relacionada con nutrición parenteral Infiltración tumoral del hígado Insuficiencia cardiaca congestiva Colitis neutropénica

El gold standard para el diagnóstico de VOD es el examen histológico del hígado. Sin embargo, debido al riesgo de realizar una biopsia hepática en pacientes con trombocitopenia generalmente refractaria a las trasfusiones de plaquetas, el diagnóstico se basa primariamente en los hallazgos clínicos. En caso de considerarse imprescindible la realización de una biopsia, la misma se realizará por vía trasyugular a través de un catéter percutáneo. La presencia de hiperbilirubinemia, ganancia de peso y signos y síntomas de congestión hepática forman la base del diagnóstico. En la Tabla 6 se indican los criterios diagnósticos propuestos por distintos grupos de investigadores.

Tabla 6. Criterios diagnósticos para enfermedad veno-oclusiva. Criterios de Seattle Desarrollo de al menos dos de los siguientes tres hallazgos clínicos antes del día 30 después del trasplante Ictericia Hepatomegalia con dolor en el cuadrante superior derecho Ascitis y o ganancia inexplicable de peso Criterios de Baltimore Desarrollo de hiperbilirubinemia con bilirrubina sérica >2 mg/dL dentro de los 21 días ulteriores al trasplante y al menos dos de los siguientes signos y síntomas clínicos Hepatomegalia que puede ser dolorosa Ganancia de peso >5% del peso de base Ascitis Criterios de Seattle modificados Desarrollo de al menos dos de los siguientes tres hallazgos clínicos antes del día 20 después del trasplante Hiperbilirubinemia con bilirrubina sérica >2 mg/dL Hepatomegalia con dolor en el cuadrante superior derecho Ganancia de peso >5% del peso de base debido a la acumulación de fluidos

La ultrasonografía y la tomografía computada del abdomen son útiles para confirmar la hepatomegalia, presencia de ascitis y con los estudios de Doppler, determinar si existe una atenuación o reversión del flujo venoso o una trombosis de la vena porta. Tanto la ultrasonografia como la TAC son útiles para excluir el derrame pericárdico, pericarditis constrictiva, síndrome de Budd-Chiari y lesiones expansivas en el hígado. El Doppler es un método no invasivo y puede ser realizado a la cabecera del paciente, pero se debe tener en cuenta que un flujo venoso hepático pulsátil puede ser observado en otras causas de congestión hepática, y la reversión del flujo portal es un hallazgo tardío del VOD. La biopsia hepática transvenosa y la medición del gradiente de presión venosa hepático enclavado constituyen el método de elección para el diagnóstico patológico del VOD. Un gradiente de más de 10 mm Hg se asocia con una especificidad del 91% y un valor predictivo positivo del 86% para el VOD, con una sensibilidad del 53%.

PRONOSTICO En la mayoría de los pacientes (50-80%) existe una resolución gradual de los síntomas y signos en un periodo de dos a tres semanas luego del inicio de la enfermedad. La mortalidad total varía entre el 20 y el 50% en diferentes series. Se ha propuesto un sistema de clasificación de la severidad del VOD (Tabla 7) en base al grado de disfunción hepática, la necesidad de terapéutica y la evolución. Desgraciadamente, este modelo sólo brinda un análisis retrospectivo de la severidad y no es útil para establecer conductas terapéuticas.

Tabla 7. Clasificación de la severidad de la enfermedad veno-oclusiva. Leve Los pacientes no tienen efectos adversos por la enfermedad hepática Los pacientes no requieren tratamiento de la VOD La enfermedad es auto limitada Moderada Los pacientes tienen efectos adversos por la enfermedad hepática Los pacientes requieren tratamiento de la VOD, incluyendo diuréticos o medicaciones analgésicas Grave Signos y síntomas de enfermedad veno-oclusiva que no se resuelven en el día 100 Los pacientes mueren de complicaciones atribuibles directamente a la enfermedad veno-oclusiva

Varios factores pronósticos ayudan a identificar a los pacientes que pueden evolucionar mal. El grado de elevación de la bilirrubina y la velocidad de aumento parecen ser los dos predictores más importantes. Los pacientes con VOD severo desarrollan falla orgánica múltiple y habitualmente mueren por causas distintas de la falla hepática (Tabla 8). La falla renal es frecuente; el compromiso pulmonar, que en ocasiones requiere ventilación mecánica, también es común, como la insuficiencia cardiaca que requiere soporte inotrópico. La bacteriemia se desarrolla en un número considerable de pacientes y puede contribuir a la alta mortalidad observada. Los pacientes que requieren un soporte de múltiples órganos y sistemas tienen un mal pronóstico.

Tabla 8. Causas de muerte en la enfermedad veno-oclusiva severa Falla hepática atribuible en forma directa a la enfermedad veno-oclusiva Fallo renal debido al síndrome hepatorenal Falla respiratoria debida a: enfermedad pulmonar veno-oclusiva, neumonitis intersticial, hemorragia pulmonar Hemorragia gastrointestinal Insuficiencia cardiaca congestiva

PREVENCION Una práctica establecida en la prevención del VOD ha sido el empleo de estudios farmacocinéticos para monitorizar los niveles de drogas con el intento de minimizar la lesión hepática. Este método se ha utilizado con éxito controlando los niveles de busulfan. La administración profiláctica de ácido ursodeoxicólico, un ácido biliar hidrofílico soluble en agua, ha sido estudiada en una serie de estudios randomizados controlados, aunque un gran estudio de fase III del Nordic Bone Marrow Transplantation Group no demostró beneficios significativos. En modelos experimentales se ha evaluado el rol del glutation, pero esto ha sido difícil de trasladar a pacientes debido a la dificultad en obtener niveles terapéuticos en humanos. Otras drogas evaluadas, todas sin resultado satisfactorio, han sido los corticoides, dosis bajas de heparina, concentrados de antitrombina, prostaglandina E1 (PGE1).

TERAPEUTICA El tratamiento de sostén en pacientes con VOD establecido incluye el evitar drogas potencialmente hepatotóxicas (ciclosporina) y drogas nefrotóxicas (aminoglucósidos, anfotericina), limitar la ingesta de sodio, inducción de diuresis para eliminar la retención hídrica, analgesia para el dolor, paracentesis en caso de ascitis tensa que dificulte la función respiratoria, y corrección de la coagulopatía. La infección es un desafío clínico mayor en la VOD severa, dado que la falla hepática y el edema de la pared intestinal producen traslocación de organismos desde el intestino a la circulación como resultado de la hipertensión portal. Basado en la observación histológica de microtrombosis y deposición de fibrina, así como una intensa actividad de factor VIII/von Willebrand en el órgano, se han desarrollado tratamientos destinados a promover la fibrinolisis. El empleo de tPA/heparina no ha sido recomendado en forma rutinaria, y en caso de utilizarse deberá ser hecho en la etapa inicial de la enfermedad. La administración de ATIII y de proteína C activada no ha demostrado ser efectiva en una serie de estudios recientes. La infusión de PGE1 también ha fracasado con este objeto. El defibrotide es un oligonucleótido de PM 23kD, que se ha identificado como un agente que modula la lesión celular endotelial sin aumentar el sangrado y protege el endotelio sinusoidal sin comprometer los efectos antitumor de la terapéutica citotóxica. Una serie de estudios han demostrado la utilidad de su empleo en el VOD. La respuesta se hace evidente dentro de los primeros siete días, y la dosis activa parece ser de aproximadamente 25 mg/kg/día. Se ha sugerido que la intervención precoz es más efectiva.

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SINDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL El presente artículo es una actualización al mes de enero del 2006 del Capítulo del Dr. Carlos Lovesio, del Libro Medicina Intensiva, Dr. Carlos Lovesio, Editorial El Ateneo, Buenos Aires (2001)

DEFINICIÓN El síndrome compartimental es una condición en la cual el aumento de la presión en un espacio anatómico confinado afecta en forma adversa la circulación y compromete la función y la viabilidad de los tejidos en él incluidos. Los términos hipertensión intraabdominal (HIA) y síndrome compartimental abdominal (SCA) han sido utilizados como sinónimos. Es importante reconocer la distinción entre estas entidades. Recientemente, la World Society of Abdominal Compartment Syndrome (WSACS) ha propuesto una serie de definiciones que se formulan a continuación. La presión intraabdominal (PIA) es la presión existente dentro de la cavidad abdominal. La PIA varía con la respiración. La PIA normal es de aproximadamente 5 mm Hg., pero puede estar aumentada en forma no patológica en los individuos obesos. La PIA debe ser expresada en mm Hg (1 mm Hg. = 1,36 cm H2O) y se medida al final de la espiración con el paciente en posición supina, sin que exista contracción de los músculos abdominales. La presión de perfusión abdominal (PPA), por su parte, es la diferencia entre la presión arterial media (PAM) y la PIA. La hipertensión intraabdominal (HIA) se define por: una PIA ≥12 mm Hg., obtenida en un mínimo de tres mediciones estandarizadas con cuatro a seis horas de diferencia; o una PPA ≤60 mm Hg., obtenida en un mínimo de dos mediciones estandarizadas con una a seis horas de diferencia. El SCA se define por la combinación de 1) una PIA ≥20 mm Hg. con o sin una PPA 35

Las principales consecuencias fisiológicas del aumento de la presión intraabdominal se citan en la Tabla 3. El aumento de la presión abdominal disminuye el volumen minuto cardíaco, efecto que se puede observar con aumentos ligeramente superiores a los 20 mm Hg. El volumen minuto cardíaco se compromete a través del aumento de la resistencia vascular sistémica, la disminución del retorno venoso y la elevación de la presión intratorácica. Los pacientes hipovolémicos, aquellos con contractilidad cardiaca comprometida, y aquellos que requieren ventilación con PEEP, están particularmente expuestos a los efectos desfavorables del aumento de la PIA. El aumento de la presión intraabdominal produce modificaciones en los parámetros hemodinámicos medidos. Así, la presión venosa femoral, la presión venosa central, la presión capilar pulmonar y la presión auricular derecha aumentan en forma proporcional con el aumento de la presión intraabdominal, sin que esto se asocie con un deterioro ventricular o con una hipervolemia. En estas circunstancias, el mantenimiento del volumen minuto cardíaco puede requerir de la administración continua de fluidos, a pesar de que las presiones de lleno ventriculares sean normales o aun elevadas. Las técnicas de monitoraje volumétrico han probado ser superiores a la determinación de la presión de enclavamiento pulmonar y la presión venosa central para asegurar una adecuada resucitación en pacientes con HIA/SCA. Para ello se deben utilizar los catéteres de arteria pulmonar que permiten el cálculo de la fracción de eyección ventricular derecha y el índice de volumen de fin de diástole ventricular derecho. Si no se dispone de estos dispositivos, una manera alternativa de evaluar el volumen de llenado ventricular es a través de la ecocardiografía. La disfunción renal, definida por la oliguria, generalmente es la primera manifestación clínica de un aumento significativo de la presión intraabdominal. Meldrum y col., confirmaron la relación existente entre el aumento de la PIA y la oliguria en pacientes en terapia intensiva. Los pacientes con una PIA menor de 25 mm Hg presentaban un volumen minuto urinario mayor de 0,5 ml/kg/h. Aquellos con PIA entre 25 mm Hg y 35 mm Hg presentaban un volumen urinario de menos de 0,5 ml/kg/h; y aquellos con una PIA mayor de 35 mm Hg, presentaban anuria. La descompresión del abdomen restablecía el volumen minuto urinario en todos los pacientes. La fisiopatología de la disfunción renal en presencia de HIA es multifactorial y se ha explicado por una o más de las siguientes condiciones: 1) parte del Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y ulterior Síndrome de fallos orgánicos múltiples, 2) reducción del volumen minuto cardiaco, 3) elevación de la presión venosa renal y 4) elevación de la presión parenquimatosa renal. Uno o más de estos factores producen una reducción en la presión de

perfusión renal y subsiguiente disminución en el índice de filtración glomerular y en el volumen minuto urinario. Tabla 3.- Consecuencias fisiológicas del aumento de la presión intraabdominal Aparato cardiovascular

Aparato respiratorio

Dificultad en la evaluación de la precarga Aumento de la presión de oclusión arteria pulmonar Aumento de la presión venosa central Disminución de la presión de lleno trasmural Aumento del agua pulmonar extravascular Aumento de las variaciones de la presión de pulso Disminución del volumen de fin de diástole VD Disminución del volumen minuto cardiaco Disminución del retorno venoso Aumento de la resistencia vascular sistémica Aumento del riesgo de trombosis venosa y TEP Frecuencia cardiaca variable Efecto variable sobre la presión arterial Aumento de la presión arterial pulmonar Disminución de la compliance ventricular izquierda

Aumento presión intratorácica Aumento de la presión pleural Disminución de la capacidad residual funcional Disminución de todos los volúmenes pulmonares Aumento de la auto PEEP Aumento de la presión pico en la vía aérea Aumento de la presión plateau en la vía aérea Disminución de la compliance dinámica Disminución de la compliance estática Aumento de la PaCO2 Disminución de la PaO2 y de la PaO2/FiO2 Aumento de la ventilación del espacio muerto Aumento del shunt pulmonar Aumento del punto de inflexión inferior Dificultad en el destete del respirador Aumento de la inflamación alveolar Edema alveolar

Sistema hepático Disminución del flujo arterial hepático Disminución del flujo sanguíneo portal Aumento del flujo colateral portal Disminución del clearance de lactato Disminución del metabolismo de la glucosa Disminución de la función mitocondrial Disminución del lavado de verde de indocianina

Sistema gastrointestinal Disminución de la presión de perfusión abdominal Disminución del flujo de sangre celiaco Disminución del flujo sanguíneo mucoso Compresión venosa mesentérica Disminución del pH intramucoso Aumento de la pCO2 mucosa y del gap de CO2 Aumento de la permeabilidad intestinal Aumento de la traslocación bacteriana Aumento del sangrado variceal y gástrico Aumento de las adhesiones peritoneales Fracaso de la nutrición enteral Falla multiorgánica

Sistema renal Disminución de la presión de filtración renal Disminución del gradiente de filtración Disminución del flujo sanguíneo renal Disminución de la diuresis Aumento de la resistencia vascular renal Compresión de la vena renal Compresión de los uréteres Aumento de la hormona antidiurética

Pared abdominal Disminución de la compliance Disminución del flujo sanguíneo de los rectos Complicaciones de las heridas operatorias Hernias incisionales

Sistema endocrino Liberación de citoquinas proinflamatorias

Sistema nervioso central Aumento de la presión intracranial Disminución de la presión de perfusión cerebral

La afectación renal asociada con el aumento de la presión intraabdominal es prerenal y renal. El daño prerenal resulta de la alteración de la función cardiovascular y de la reducción en el volumen minuto cardiaco con disminución de la perfusión renal. La reducción del volumen minuto cardiaco no explica totalmente la insuficiencia renal asociada con elevación de la PIA, ya que la corrección de los índices cardiacos no revierte completamente el deterioro de la función renal. La compresión de la vena renal y del parénquima renal produce alteraciones en el flujo sanguíneo renal secundarias a la elevación de la resistencia vascular renal. Los efectos combinados del deterioro

prerenal y renal producen una reducción progresiva del flujo sanguíneo renal y de la filtración glomerular. Esto resulta en niveles circulantes elevados de renina, hormona antidiurética y aldosterona, con aumento ulterior de la resistencia vascular sistémica y renal. El resultado final es la azotemia con insuficiencia renal. El aumento de la presión intraabdominal se asocia con una reducción en la perfusión visceral. Los flujos sanguíneos hepático, renal y mesentérico se ven afectados, con disminución de la perfusión al hígado, riñón, estómago, duodeno, intestino, páncreas y bazo. El único órgano intraabdominal en el cual no se ha observado una disminución de la perfusión es la glándula suprarrenal. El mecanismo exacto de la disminución de la perfusión esplácnica asociada con la HIA no es conocido, pero puede involucrar un efecto directo del aumento de la PIA sobre la resistencia arterial mesentérica, la acción de factores humorales o una combinación de ambos. Los cambios en el flujo sanguíneo de la mucosa intestinal asociados con el aumento de la PIA pueden ser revertidos por bajas dosis de dobutamina pero no de dopamina, como fue demostrado por Agusti y col. La evaluación de la perfusión gástrica con tonometría intragástrica demuestra la presencia de severa isquemia, acidosis intramucosa y acidosis sistémica. Sugrue y col, comprobaron en una población de pacientes quirúrgicos, una estrecha relación entre los aumentos de la presión intraabdominal y los valores anormalmente bajos de pHi obtenidos por tonometría. Por otra parte, los pacientes con pHi bajo presentaron un mayor riesgo de muerte y de complicaciones mayores. Diebel y col comprobaron en un estudio experimental en ratas, que el aumento de la presión intraabdominal se asocia con un decremento en el flujo sanguíneo de la mucosa ileal y con un aumento de la traslocación bacteriana, lo que contribuye al desarrollo de complicaciones sépticas y de falla orgánica secundaria. El grupo de Escorsell en España, por su parte, ha comprobado que el aumento de la PIA puede asociarse con un aumento de la presión, el radio, el volumen y la tensión parietal en las varices esofágicas. Los autores concluyen que la HIA puede tener efectos deletéreos en la hemodinamia variceal y puede contribuir a la progresiva dilatación que precede a la ruptura de las varices en la hipertensión portal. En pacientes con ascitis, la reducción de la PIA por paracentesis resulta en una significativa reducción del reflujo gastroesofágico. Estudios clínicos y de laboratorio recientes sugieren que la isquemia esplácnica podría tener un rol fundamental en el origen del Síndrome de falla pluriparenquimatosa. La respuesta inflamatoria descontrolada manifestada por la liberación de citoquinas ha sido implicada como un componente patogénico importante. El Síndrome de falla pluriparenquimatosa se ha observado en el escenario clínico del trauma masivo con shock hemorrágico y resucitación subsecuente, ya sea como un hecho único o en dos etapas (second-hit). Uno de estos segundos ataques podría ser el aumento de la presión intraabdominal con el consecuente síndrome compartimental abdominal. El hígado parece ser particularmente susceptible al aumento de la presión intraabdominal. La disfunción hepática observada en el SCA podría estar relacionada con alteraciones en la perfusión sistémica global, en la perfusión abdominal y en la perfusión específica del órgano. Es obvio que el volumen minuto cardiaco, la precarga y la poscarga son cruciales como reguladores sistémicos de la perfusión hepática. La HIA que progresa al SCA puede producir hipoxia tisular, pero se ha observado que aun elevaciones moderadas de la presión intraabdominal producen deterioro de la función celular hepática. Por otra parte, se debe tener en cuenta que la insuficiencia hepática aguda, la insuficiencia hepática crónica descompensada y el trasplante hepático con frecuencia se complican con aumento de la PIA y SCA. El aumento significativo de la PIA se

correlaciona con disfunción de otros órganos y mortalidad en pacientes sometidos a trasplante hepático. Por lo tanto, es necesario un monitoreo frecuente y el reconocimiento precoz de la HIA, seguido por un tratamiento agresivo destinado a controlar los aumentos de la PIA. Ambos hemidiafragmas son desplazados hacia el tórax como resultado del aumento de la presión intraabdominal, lo que disminuye tanto el volumen torácico como la compliance. La presión pico en la vía aérea se eleva, requiriéndose una mayor presión para producir un volumen corriente determinado. Se eleva la resistencia pulmonar vascular y se producen alteraciones de la relación ventilación perfusión, como consecuencia de la producción de atelectasias. La determinación de gases en sangre evidencia hipoxemia, hipercarbia y acidosis. Se requiere ventilación mecánica para compensar el deterioro ventilatorio, pero el empleo de PEEP se asocia con una mayor alteración fisiológica. Recientemente se ha reconocido un síndrome de dificultad respiratoria aguda en pacientes con HIA y SCA como una entidad separada. Las atelectasias por compresión se observan principalmente en las partes caudales del pulmón, donde la HIA tiende a comprimir a los lóbulos inferiores. La aplicación de una maniobra de reclutamiento o una PEEP externa puede no solamente abrir estas regiones colapsados, sino que también puede sobredistender las zonas normalmente aereadas de la parte superior del pulmón, produciendo una lesión pulmonar inducida por el respirador. Se debe evitar esta sobredistensión mediante la descompresión abdominal, la posición adecuada del cuerpo (prone position) o incluso mediante la colocación de pesas en la parte superior del tórax. Las elevaciones en la PIA pueden producir aumentos en la presión intracraneal. Estos aumentos parecen ser independientes de la función cardiopulmonar y parecen relacionarse primariamente con los aumentos en la presión venosa central y en la presión pleural. El mecanismo exacto de la elevación de la presión intracraneana asociada con el aumento de la presión abdominal no ha sido definitivamente dilucidado, pero parece ser función de una alteración en el drenaje venoso cerebral. La asociación entre PIA y PIC explicaría la existencia de hipertensión intracraniana idiopática (pseudotumor cerebral) en pacientes obesos y la coexistencia de problemas neurológicos en pacientes con trauma abdominal sin trauma encefalocraneano asociado. Es obvia la importancia de la determinación seriada de la PIA en pacientes con trauma combinado encefalocraneano y abdominal y con riesgo de presentar aumentos de la PIA y de la PIC en forma conjunta. Las consecuencias deletéreas del aumento de la presión intraabdominal aparecen en forma gradual, pero se debe tener presente que no existe una relación estricta entre los aumentos de la presión y las manifestaciones clínicas. Una presión menor de 10 cm H2O no modifica el volumen minuto cardíaco ni la presión arterial, pero puede producir un deterioro significativo del flujo sanguíneo de la arteria hepática. Presiones abdominales de 15 cm H2O durante la colecistectomía laparoscópica pueden disminuir el volumen minuto cardíaco. Con valores de presión intraabdominal de 20 cm H2O se puede comprobar la presencia de oliguria, y los valores superiores a 30 cm H2O se asocian con anuria. En presencia de hipertensión abdominal es muy importante el estado del volumen intravascular. La hipovolemia agrava los efectos del aumento de la presión intraabdominal, mientras que la expansión de volumen con fluidos intravenosos tiende a compensar la disminución del

retorno venoso y mantener el volumen minuto cardíaco. Un efecto similar se puede lograr colocando al paciente en posición de Trendelenburg.

DIAGNÓSTICO El reconocimiento del síndrome compartimental abdominal no es difícil, siempre que se considere tal diagnóstico. Los pacientes en riesgo incluyen aquéllos que han sido sometidos a cirugía abdominal o retroperitoneal, y cualquier paciente que ha requerido una enérgica resucitación con fluidos por shock de cualquier etiología (Fig. 1).

Fig. 1. Abdomen a tensión en paciente con traumatismo grave, que incluyó ruptura intestinal, esplénica y pancréatica.

Estudios prospectivos recientes que evaluaron la capacidad de los médicos para establecer la presencia de hipertensión abdominal por el examen físico exclusivamente comparado con la medida indirecta a través del catéter vesical comprobaron que los médicos tienen menos de un 50% de chance de identificar correctamente un aumento de la PIA. Consecuentemente, en la actualidad se recomienda que para establecer un diagnóstico de hipertensión intraabdominal o de SCA se realice la medición de la PIA. Como la PIA es un parámetro fisiológico como cualquier otra “presión orgánica“, fluctúa en forma sustancial durante el día. Si bien una técnica automatizada de medición continua presenta múltiples ventajas, en ausencia de la disponibilidad general de esta técnica, se recomienda realizar una medición cada cuatro a seis horas. Los hallazgos clínicos característicos incluyen un abdomen tenso y distendido, oliguria progresiva a pesar de un volumen minuto cardíaco adecuado, e hipoxemia con aumento progresivo de la presión en la vía aérea. En estas condiciones se justifica el diagnóstico de síndrome compartimental abdominal.

La presión abdominal puede ser medida en forma indirecta a través de la determinación de las presiones intravesical o intragástrica. La vejiga actúa como un diafragma pasivo cuando su volumen se encuentra entre 50 y 100 ml. La determinación de la presión intravesical se puede realizar en forma sencilla a la cabecera de la cama (Fig. 2). Con el paciente en posición supina, y con la sonda de Foley clampeada, se instilan a través de ésta 50-100 ml de solución salina en la vejiga, mediante la punción con una aguja N° 18. La aguja se conecta a través de una llave de tres vías a un catéter que se coloca en posición vertical. El cero de referencia se encuentra a nivel de la sínfisis del pubis, y la altura de la columna de agua por encima de este punto representa la presión intraabdominal en centímetros de agua. En pacientes con vejiga neurogénica o muy retraída la medición no es confiable. La posición del cuerpo es importante. La colocación del paciente en diferentes posiciones produce efectos significativos sobre la PIA. La evaluación de la PIA debe ser realizada siempre en la posición supina completa. La posición con la cabeza elevada aumenta significativamente la PIA, siendo este efecto más pronunciado en los pacientes obesos. La presión intraabdominal también se puede determinar con una columna de agua a partir de una sonda nasogástrica. La distancia entre la columna de agua y la línea medio axilar es equivalente a la presión abdominal en centímetros de agua.

Fig. 2.- Técnica de medición de la presión intraabdominal.

Recientemente se ha descripto un método totalmente automatizado para la medición de la PIA que evita los errores de los métodos anteriores. El catéter de PIA es introducido como un tubo nasogástrico y está equipado con una bolsa de aire en el extremo. El trasductor de presión, el dispositivo electrónico y el destinado a llenar la bolsa están integrados en el monitor de PIA. La validación inicial en pacientes en UTI y en cirugía laparoscópica demuestra una adecuada correlación con las medidas estándar de presión intraabdominal.

Es necesario reconocer cuales son las condiciones en las cuales es conveniente realizar un control de la presión intraabdominal, citándose las más importantes a continuación. 1. Pacientes postoperatorios (cirugía abdominal) 2. Pacientes con trauma cerrado o abierto abdominal 3. Pacientes en asistencia respiratoria mecánica con otra disfunción orgánica 4. Pacientes con un abdomen distendido y signos y síntomas consistentes con SCA: oliguria, hipoxia, hipotensión, acidosis inexplicable, isquemia mesentérica o elevación de la presión intraabdominal 5. Paciente con taponamiento abdominal luego de cierre abdominal temporario por trauma múltiple o trasplante hepático 6. Paciente con abdomen abierto, especialmente si presenta un cierre con bolsa plástica y que se encuentran en el periodo postoperatorio inmediato 7. Pacientes que han recibido grandes volúmenes de fluido en el contexto de un síndrome de pérdida capilar: pancreatitis, shock séptico, trauma, etc.

PRONÓSTICO En un estudio epidemiológico reciente de Malbrain y col. se obtuvieron los siguientes datos relacionados con el pronóstico de esta patología: a) la presencia de hipertensión abdominal en la admisión a terapia intensiva no es un factor de riesgo independiente para mortalidad, mientras que la aparición de hipertensión abdominal durante la estadía es un predictor independiente de mortalidad; b) los predictores independientes para el desarrollo de hipertensión abdominal al ingreso son la cirugía abdominal, la resucitación con fluidos, la presencia de ileo y la disfunción hepática; y c) los pacientes con hipertensión abdominal al ingreso presentan un escore SOFA mayor durante los días siguientes de estadía, manifestando un mayor grado de deterioro de las funciones pulmonar, renal, hepática y de coagulación. Por otra parte, cuanto más elevada sea la presión intraabdominal, mayor será el riesgo de fallo orgánico. Se admite que los pacientes que acumulan suficiente cantidad de sangre o que presentan edema de la cavidad abdominal de tal magnitud que desarrollan un síndrome compartimental abdominal se encuentran en estado crítico. En una revisión de Schein, sobre 45 pacientes con síndrome compartimental, se constató una mortalidad del 42%. Ninguno de los pacientes que no fueron sometidos a cirugía de descompresión sobrevivió. En adición a la mortalidad y a las manifestaciones habituales de insuficiencia renal y respiratoria, se describieron casos de insuficiencia hepática, necrosis intestinal y necrosis parietal con evisceración persistente.

PREVENCIÓN La manera más adecuada de prevenir esta patología es el reconocimiento de los pacientes que están en riesgo, y establecer intervenciones destinadas a minimizar la chance de desarrollo de hipertensión intraabdominal. Estas decisiones se deben tomar durante la laparotomía e involucran elecciones relacionadas con la decisión de terminar una operación debido a alteraciones fisiológicas mayores (hipotermia, acidosis, coagulopatía) y el método de cierre de la pared abdominal. Pueden utilizarse distintos tipos de coberturas (bolsa de Bogotá, filtro de aire acondicionado, plástico de envoltura para freezer, etc.). Un alto índice de sospecha es muy importante para el reconocimiento adecuado del SCA secundario. Varias publicaciones correlacionan el reconocimiento tardío del síndrome con una evolución uniformemente fatal. Recientemente, Balogh y Moore han evaluado en forma prospectiva la incidencia de SCA secundario en función de distintos regímenes de resucitación en pacientes críticos. Los autores concluyen que la sobreresucitación basada en el empleo de cristaloides no es efectiva y es potencialmente riesgosa en pacientes con riesgo de SCA, generando el denominado ciclo fútil de administración de cristaloides (Fig. 3). Aunque la infusión de cristaloides puede tener efectos benéficos sobre el índice cardiaco mejorando la precarga, también puede tener un efecto desfavorable al aumentar el edema intestinal. La carga de cristaloides disminuye la presión oncótica y aumenta la presión hidrostática en el lecho vascular capilar. Cuando se administran a pacientes con síndrome de pérdida capilar, estos efectos pueden resultar en un “ciclo fútil de administración de cristaloides”, aumentando la presión intraabdominal y produciendo mayor disfunción orgánica. El control de la hemorragia es fundamental. Se ha identificado una relación entre las fuentes específicas de hemorragia y el tipo de SCA (primario versus secundario) y sus diferentes manejos. En la laparotomía para el control del daño, se han descrito algunas modalidades de tratamiento que disminuyen la necesidad de taponamiento, incluyendo el empleo de aplicaciones tópicas de fibrina, mejoría de la hemostasia mediante el empleo de procoagulantes y antifibrinolíticos, y el empleo de factor VII recombinante activado, que parece disminuir significativamente la magnitud del sangrado en el trauma. La hipotermia es un predictor independiente del SCA y la mejor estrategia es la prevención de la misma. El shock prolongado, la isquemia/reperfusión intestinal, y la excesiva administración de cristaloides establecen la génesis del síndrome compartimental abdominal. Los pacientes ingresan a UTI con hipertensión abdominal, y aquellos que continúan siendo expandidos con soluciones hidroelectrolíticas desarrollan un síndrome compartimental completo. En la laparotomía descomprensiva, el hallazgo más evidente es un intestino dilatado, lleno de líquido y severamente edematoso. La resucitación masiva con cristaloides supera a los factores de seguridad antiedema agravando el edema intestinal, que incrementa aún más la hipertensión intraabdominal estableciendo una retroalimentación positiva con mayor edema visceral y una retroalimentación negativa con un deterioro de la precarga cardiaca que exige mayor aporte de cristaloides. La carga de volumen aumenta la presión hidrostática de los capilares mesentéricos y disminuye la presión oncótica del plasma. Esto promueve un eflujo de fluidos hacia el intersticio. El aumento de la presión intersticial inicialmente aumenta el flujo linfático; sin embargo, el aumento de la presión intraabdominal produce una compresión linfática que limita el egreso del fluido intersticial. En forma adicional, produce una obstrucción al eflujo venoso, con el consiguiente aumento de la presión capilar hidrostática y el flujo de fluidos. A medida que el intestino se hace más edematoso,

la presión intersticial aumenta, limitando el eflujo de fluidos. Este es un factor de seguridad marginal para el intestino debido a que cuando la presión alcanza un nivel muy elevado, se produce una disrupción de la matriz intersticial y en última instancia se produce una fuga de fluido a través de los villi intestinales. Esto se conoce como secreción por filtración. Un tema de estudio es en que medida el edema intersticial afecta las funciones intestinales incluyendo la absorción, motilidad y permeabilidad.

SHOCK/TRAUMA Indice cardiaco bajo

Administración de cristaloides Efectos intravasculares Disminución presión oncótica Aumento presión hidrostática

Aumento presión capilar pulmonar Indice cardiaco?

Aumento edema intestinal Aumento PIA

Obstrucción venosa y linfática Oliguria Disminución PaO2/FiO2

Aumento índice cardiaco

SCA

Resucitación exitosa Fig. 3.- Círculo vicioso de la administración de cristaloides. Recientemente se realizó una encuesta a un numeroso grupo de cirujanos de trauma de EE.UU., a los fines de establecer las recomendaciones con respecto a las indicaciones para el empleo de la técnica de abdomen abierto para la prevención y tratamiento del síndrome compartimental abdominal. El resultado de la encuesta permitió establecer indicaciones mandatorias y discrecionales para el empleo de esta metodología (Tabla 4).

Tabla 4.- Factores clínicos para establecer el uso mandatorio o discrecional de la técnica de abdomen abierto. Indicación mandatoria Deterioro respiratorio en el momento del cierre Inestabilidad hemodinámica en el momento del cierre Edema intestinal masivo Cierre a tensión (subjetivo) Reoperación planeada Taponamiento intraabdominal

Indicación discrecional Contaminación o peritonitis fecal Transfusión masiva Hipotermia Lesiones intraabdominales múltiples Acidosis Coagulopatía

TRATAMIENTO QUIRURGICO Teniendo en cuenta la literatura clínica disponible sobre las implicancias fisiopatológicas de la HIA y del SCA, se puede proponer un algoritmo de manejo en pacientes con PIA elevada (Fig. 4). Primero, se deben realizar mediciones seriadas de PIA en forma liberal en los pacientes críticos debido a la elevada incidencia de HIA en esta población de pacientes y su morbilidad y mortalidad asociada. Debido a lo inadecuado del examen clínico para detectar las elevaciones de la PIA, la medición seriada de dicha PIA es en la actualidad el único método disponible para diagnosticar en forma adecuada la HIA y dirigir un tratamiento adecuado. El control de la presión intravesical se puede realizar en forma rápida y sin costo, no requiriendo de un equipo de monitoraje especializado. Paciente en riesgo de HIA/SCA Es la PIA >25 mmHg? Existe fallo orgánico?

NO

Es la PIA 50 mmHg? Fig. 4.- Algoritmo de resucitación en pacientes con HIA/SCA (hipertensión intraabdominal/síndrome compartimental abdominal).

Segundo, se debe realizar una descompresión abdominal inmediata en todo paciente en el cual se demuestre una elevación significativa de la PIA o evidencias de SCA. En los pacientes quirúrgicos, esto se logra abriendo la incisión de la laparotomía y aplicando un cierre abdominal temporario. Esto se puede realizar en el quirófano o a la cabecera de la cama en terapia intensiva en base a la estabilidad hemodinámica del paciente. Este procedimiento no debe ser retardado, ya que la rápida decomprensión en pacientes con SCA mejora en forma dramática la función orgánica y la sobrevida. En los pacientes médicos en los cuales el aumento de la PIA es secundario a la acumulación de fluido de resucitación o ascitis, se puede considerar la paracentesis como una alternativa viable a la decomprensión quirúrgica. Los pacientes cuya HIA es secundaria a una hemorragia retroperitoneal, edema visceral o ileus pueden ser beneficiados con una decomprensión por apertura abdominal. Tercero, en pacientes con HIA que no requieren una decomprensión inmediata, la presión de perfusión abdominal (PPA) debe ser mantenida por ≥60 mm Hg a través de una combinación de resucitación de volemia y medicaciones vasoactivas. Se debe optimizar el volumen intravascular, estando reservados los vasopresores para aquellos pacientes que continúan con una presión de perfusión inadecuada a pesar de una apropiada resucitación de volumen. Se debe tener en cuenta que las medidas clásicas de lleno ventricular a través del catéter de arteria pulmonar (presión capilar pulmonar y presión venosa central) pueden ser inadecuadas en presencia de una HIA y una elevación de la presión intratorácica, y la resucitación basada en estos parámetros puede ser insuficiente. Cuarto, la imposibilidad de mantener una PPA de al menos 50 mm Hg es una indicación para descompresión abdominal abierta y cierre abdominal temporario hasta que el estado del paciente mejore. Una vez que el abdomen es abierto, la PIA debe ser monitorizada debido a que aun en estas circunstancias, el SCA puede recurrir estando el abdomen abierto (SCA terciario). En pacientes con abdomen abierto, la incapacidad de mantener una adecuada PPA es una indicación para abrir más ampliamente la pared o para la colocación de un cierre más complaciente. Quinto, los intentos para cerrar el abdomen luego de la descompresión deben ser dirigidos por la PIA y la PPA. La PPA debe ser utilizada par guiar no sólo el momento de realizar una laparotomía descompresiva, sino también para decidir cuando cerrar el abdomen. El único tratamiento comprobadamente efectivo del síndrome compartimental abdominal es la descompresión abdominal (Fig. 5). En este sentido, son múltiples los trabajos que demuestran la mejoría en la diuresis, en los parámetros de ventilación y en el pHi, cuando se procede a la descompresión. Cuando y como se debe llevar a cabo esta descompresión dependerán de la situación clínica. En los pacientes traumatizados, el tiempo de la reoperación depende de un balance entre las condiciones generales (temperatura, pH, hematocrito, coagulopatía) y la intensidad de transfusión requerida y las manifestaciones clínicas del síndrome. En forma ideal, la temperatura y los defectos de coagulación deben ser corregidos previamente a la operación, pero en pacientes con deterioro persistente la intervención quirúrgica se convierte en una urgencia. La vigilancia de la presión intraabdominal puede ser útil para determinar el momento oportuno. El abdomen debe ser abierto bajo control hemodinámico y con accesos venosos adecuados. En efecto, es frecuente la aparición de una hipotensión marcada en el momento en que se procede a la descompresión abdominal. En este momento conviene realizar un reemplazo rápido de volemia,

habiendo recomendado algunos autores el empleo de dos litros de una solución cristaloide conteniendo 50 gm de manitol y 50 mEq de bicarbonato de sodio por litro. También puede ser conveniente el empleo de vasoconstrictores durante la descompresión, para prevenir la caída brusca de la presión arterial.

Fig. 5.- Paciente con peritonitis fecal por dehiscencia de sutura colónica luego de hemicolectomía izquierda. Aire libre en la cavidad abdominal. Reoperación realizando una colostomía y dejando el abdomen abierto y contenido con bolsa de Bogotá. Cierre definitivo.

Bajo ningún aspecto se debe realizar un cierre forzado del abdomen, a fin de evitar la persistencia de la hipertensión abdominal. En estos casos se puede recurrir a dejar la fascia abierta y cerrar solamente la piel. Ocasionalmente, sin embargo, aun el cierre exclusivamente de la piel se asocia con hipertensión abdominal. El dejar tanto la fascia como la piel abiertas ofrece la máxima reducción en la presión abdominal, pero puede producir fístulas y evisceración. Estos problemas se

solucionan con el empleo de distintos tipos de prótesis de cobertura, que incluyen desde una media de nylon, una lámina de plástico (bolsa de Bogotá) hasta mallas prediseñadas (Fig. 5 y 6). El cierre utilizando el sistema VAC (Vacuum assisted closure system) consiste en la aplicación de una malla absorbente sobre el área descubierta, conectada a un sistema de aspiración de baja intensidad (89 76-89 50-75 1-49 0

Frecuencia respiratoria 10-29 >29 6-9 1-5 0

Valor codificado 4 3 2 1 0

Escore de shock. A diferencia del SRT, el Escore de shock se deriva en la admisión a partir de las siguientes variables: presión arterial sistólica, hematocrito y pH arterial. Aunque en ocasiones se utiliza para predecir la evolución, no se ha generalizado su uso para este propósito debido a que su aplicabilidad en ciertos pacientes traumatizados es limitada. APACHE. El sistema de clasificación Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) fue diseñado para ser utilizado en las unidades de terapia intensiva, y no está dirigido en forma exclusiva a los pacientes traumatizados. El sistema APACHE fue diseñado para crear una mejor herramienta metodológica para medir la evolución de los pacientes en unidades de terapia intensiva. Todos los sistemas de evaluación basados en variables fisiológicas constituyen una herramienta de triage adecuada si evalúan el estado de los sistemas respiratorio, cardiovascular y nervioso central. A pesar de la necesidad de un desarrollo continuo y una mejoría de lo existente, el empleo de los escores antes descriptos es útil para identificar a los pacientes que necesitan asistencia en centros especializados. Por otra parte, todos los pacientes deben ser reevaluados en forma periódica para reconocer cualquier cambio en el estado o evidenciar una injuria adicional. Escores anatómicos Las determinaciones de la severidad lesional basadas en las lesiones anatómicas proveen un método de evaluación y clasificación del daño en relación con estas injurias. Es esencial para el empleo de los índices de severidad anatómica una descripción completa de la injuria anatómica a partir de la cirugía, la TAC o el examen postmorten. El examen postmorten es especialmente útil debido a que generalmente revela injurias previamente no detectadas. Los sistemas de escores anatómicos son predictivos de la evolución del paciente; permiten cuantificar la severidad de la

injuria para estudios epidemiológicos, comparar entre cohortes de pacientes y establecer la calidad de la atención. Los diagnósticos anatómicos se pueden codificar utilizando el International Classification of Diseases, 9th Revision, Clinical Modification (ICD-9); y ser clasificados por severidad utilizando la Escala abreviada de injuria. ICD-9-CM. El International Classification of Diseases, 9th Revision, Clinical Modification, es la nomenclatura aceptada de enfermedades en todo el mundo. Todos los diagnósticos de injuria anatómica están codificados entre ICD 800.00 y 959.9. Por ejemplo, las lesiones intracraneales, hematomas y fracturas de columna se encuentran en los códigos ICD-9-CM 800, 801, 851, 852, 853 y 854. En la actualidad, el sistema ICD no incluye la caracterización de la severidad de la lesión, y por lo tanto, no es un escore de gravedad lesional anatómica. Escala abreviada de injuria. La Escala abreviada de injuria (EAI) es una lista de cientos de tipos de injurias, cada una graduada en una escala ascendente de gravedad de 1 (menor) a 6 (fatal). La EAI no es una escala por intervalos, es decir que el aumento de la severidad de 1 a 2 es mucho menos significativo que de 2 a 3 o de 3 a 4. La EAI fue desarrollada en 1971 para categorizar y comparar las lesiones anatómicas en los accidentes de automóvil, habiendo sido revisada en múltiples ocasiones. La versión de 1985 incluye importantes adiciones, en particular para injurias penetrantes, y una lista más detallada de lesiones vasculares, torácicas y abdominales. La versión de 1990, por su parte, incluye un detalle mayor de las lesiones e incluye por primera vez las injurias vasculares de cabeza y cuello. Escore de severidad de injuria. Debido a que la EAI no tomaba en cuenta las injurias múltiples, en 1974 se desarrolló el Escore de severidad de injuria (SSI), como una medida sumaria de las distintas lesiones anatómicas. El SSI, que está basado en una escala de severidad ascendente de 1 a 75, se computariza a partir de los escores EAI individuales. Para realizar el cálculo, las lesiones se agrupan en seis regiones corporales: 1) cabeza y cuello, 2) cara, 3) tórax, 4) abdomen y pelvis, 5) extremidades, y 6) externas. El valor EAI más alto para cada región corporal es identificado y los tres valores mayores obtenidos son elevados al cuadrado y sumados para obtener el SSI. Los pacientes con un SSI entre 1 y 25 tienen una excelente chance de sobrevivir si son tratados en un centro regional de trauma. Ampliamente utilizado en investigación, el SSI es una herramienta importante en la evaluación, comparación y categorización de la severidad lesional entre poblaciones de pacientes. El SSI se ha correlacionado con la edad y con la mortalidad en pacientes traumatizados. Los problemas con este escore son la dificultad en la comparación de pacientes entre diversas instituciones; la consideración de lesiones con igual EAI como si fueran de igual severidad, independientemente de la región del organismo; y la exclusión de las lesiones menos severas de cualquier región del organismo. Perfil anatómico. Teniendo en cuenta las limitaciones citadas del SSI, en 1990 se desarrolló un Perfil Anatómico (PA) que define más exactamente las múltiples injurias presentes en una gran proporción de pacientes traumatizados. En el PA, A es un escore sumatorio de las lesiones más graves (definidas por un EAI > 2) de cabeza, cerebro o médula; B considera las lesiones graves

del tórax, abdomen y pelvis; C cubre las lesiones graves de las otras regiones orgánicas; y D es un escore sumatorio de todas las lesiones consideradas menos graves (EAI < 2). Mientras que el SSI toma en consideración solamente las lesiones más graves de cada región corporal, el PA toma en cuenta también las lesiones menos graves. Escores combinados El escore de trauma y severidad de injuria (TRISS). La metodología TRISS fue introducida en 1981 para estimar la probabilidad de sobrevida (Ps) en función de la severidad lesional. Esta probabilidad estimada (Ps) es derivada de los índices anatómicos y fisiológicos, combinados con la edad del paciente en una fórmula matemática. El TRISS es ampliamente utilizado en el análisis retrospectivo de Ps y es un elemento aceptado en muchos registros de trauma. Una de las limitaciones del TRISS es su focalización en la mortalidad como el elemento primario en la evaluación de la calidad del cuidado. La baja incidencia de muerte en trauma limita el empleo de esta variable como un indicador de calidad. El índice fisiológico tomado para el TRISS es el Escore revisado de trauma tal como se evalúa en el departamento de emergencia o en la admisión al centro de trauma, mientras que el índice anatómico es el Escore de severidad de injuria. El TRISS emplea el siguiente modelo de regresión logística para estimar la probabilidad de sobrevida del paciente: Ps = 1/(1 + e-b), donde e = 2.7182 (base del logaritmo neperiano), y b = b0 + b1 (SRT) + b2 (SSI) + b3 (edad). El valor b es un valor de regresión que difiere para las lesiones penetrantes y no penetrantes, y edad es 0 para edades menores de 55 años y 1 para edades de 55 años o mayores. Planilla TRISSCAN. Boyd y col. han relacionado el Escore de trauma revisado y el Escore de severidad de injuria en una planilla (Fig. 4), a fin de proveer una referencia simple de la probabilidad de sobrevida. Boyd y col. recomiendan el TRISSCAN como una herramienta educativa, y para enfatizar la importancia de las relaciones de las variables que representan el deterioro fisiológico, la severidad de las lesiones anatómicas, y la edad.

Fig. 4.- Planilla TRISSCAN para paciente con trauma cerrado de 54 años o menos.

Escore de evolución de Glasgow. El Escore de evolución de Glasgow es útil para establecer el grado de recuperación de un paciente, luego de un trauma, en particular en cuanto a la recuperación neurológica. El mismo asigna los siguientes valores: 1. Muerte. 2. Estado vegetativo persistente. 3. Impedimento severo. El paciente necesita asistencia para algunas actividades de la vida diaria. Puede variar entre la dependencia total y continua y la necesidad de asistencia solamente para las actividades mayores. En general la dependencia es debida a la combinación de un impedimento físico y mental. 4. Impedimento moderado. Independiente pero incapacitado. No puede realizar algunas actividades que antes realizaba, ya sea en el trabajo o en la vida social, por una deficiencia física o mental. 5. Impedimento leve o nulo. Capacidad para reasumir actividades ocupacionales y sociales normales, aunque pueden persistir deficiencias menores físicas o mentales. Puede no ser posible reasumir todas las actividades previas.

NORMATIZACIÓN DEL MANEJO INICIAL A.- Evaluación y resucitación inicial En esta etapa el examen del paciente debe ser total, rápido y superficial, fundamentalmente semiológico, sin intentar un inventario detallado de las lesiones, e incluye: 1.- Evaluación inmediata (primer examen): En este momento la atención debe centrarse en descubrir las situaciones que ponen en peligro inmediato la vida. Esta evaluación no debe demandar más de uno a dos minutos. Estas condiciones deben ser tratadas en forma inmediata, lo que se conoce como resucitación, y su objetivo es optimizar las funciones ventilatorias y circulatorias para mantener la perfusión tisular. Finalizada la misma se recategorizarán los pacientes en tres grupos: estables, potencialmente inestables e inestables. En este momento algún miembro del equipo debe realizar la categorización inicial del paciente, mediante el empleo de una norma de categorización fisiológica como el Score revisado de trauma. 2.- Acceso a los sistemas de apoyo vital (primer examen + resucitación): • Acceso a la vía aérea con control de la columna cervical: ∗ Suponer que todo paciente traumatizado, en especial si está inconsciente o presenta una lesión por arriba de las clavículas o de las líneas mamilares, tiene un traumatismo cervical hasta que se demuestre lo contrario. ∗ Mantener la cabeza en posición neutra, evitando los movimientos de flexión, extensión y rotación cervical. ∗ Colocar un collar cervical tipo Philadelphia y estabilizar lateralmente la cabeza utilizando bolsas de arena o rollos de sábanas o fijadores laterales a los costados del cuello. ∗ Efectuar si es necesario las maniobras básicas de elevación del mentón o de tracción de mandíbula, sin hiperextender el cuello. ∗ Limpiar las fauces y la orofaringe aspirando suavemente, con aspiraciones frecuentes y de corta duración. ∗ Sólo en caso imprescindible utilizar cánulas nasofaringeas u orofaringeas. Contraindicadas en presencia de fractura de base de cráneo o del macizo facial. ∗ Oxigenar adecuadamente al paciente. Si éste ventila espontáneamente y no tiene indicación de intubación endotraqueal, utilizar una fracción inspirada de oxígeno elevada a través de máscaras multigraduadas o bolsas de resucitación con reservorio. Recordar que el 30 al 50 % de los pacientes en coma postraumático presentan hipoxemia.

∗ Las indicaciones para la intubación endotraqueal de urgencia en los pacientes traumatizados son: ⇒ Paro respiratorio o apnea ⇒ Insuficiencia respiratoria, incluyendo hipoventilación severa o hipoxemia a pesar del aporte de oxígeno ⇒ Trauma encefalocraneano severo (Escala de coma de Glasgow 24; 3) una combinación de dos o más fracturas mayores con lesión extensa de tejidos blandos (síndrome de aplastamiento) y un alto riesgo de fallo orgánico postraumático. Se debe tener en cuenta que existe considerable evidencia en relación a que la intubación en la escena del accidente es riesgosa o al menos inefectiva para la mayoría de los pacientes traumatizados. Shafi y Gentilello realizaron un análisis del National Trauma Data Bank de EE.UU., demostrando que la intubación prehospitalaria es un predictor independiente de mortalidad en los pacientes con injurias severas con trauma encefalocraneano. Esta relación se mantiene aun luego de realizar los ajustes por severidad de injuria. Es interesante que los efectos desfavorables de la intubación prehospitalaria sobre la sobrevida están limitados a los pacientes con lesiones más severas, grupo en el cual se supone que esta intervención podría producir beneficios. Los resultados demuestran que la intubación prehospitalaria también se asocia con un aumento del riesgo de hipotensión a la presentación en el departamento de emergencia. Este efecto puede ser mediado por la ventilación con presión positiva en los estados de hipovolemia. En estas situaciones, uno de los determinantes críticos del volumen minuto cardiaco es el retorno venoso al corazón derecho. La ventilación con presión positiva antes de la resucitacion con fluidos aumenta la presión intratorácica y puede comprometer el retorno venoso. Existen otras explicaciones para el aumento de la mortalidad observada con la intubación prehospitalaria. Los estudios han mostrado que el personal que actúa en la escena del accidente generalmente provee en forma inadvertida una frecuencia

ventilatoria elevada y un volumen corriente alto, resultando en hiperventilación. La hipocapnia consecuente se asocia con una disminución de la perfusión cerebral en pacientes con trauma encefalocraneano. La intubación prehospitalaria también se asocia con un aumento de los requerimientos de fluidos, riesgo de intubación esofágica o desplazamiento inadvertido del tubo endotraqueal brindando una falsa seguridad, hipoxia transitoria asociada con la concurrente bradicardia y aumento del riesgo de neumonía. En resumen, se ha demostrado que en pacientes adultos con un Indice de severidad de injuria ≥16 y una Escala de coma de Glasgow ≤8, la intubación endotraqueal prehospitalaria y la ventilación con presión positiva se asocian con hipotensión y subsecuente riesgo de muerte. Este fenómeno probablemente sea mediado por los efectos hemodinámicos deletéreos de la presión positiva intratorácica en pacientes hipovolémicos. La conclusión es que la práctica corriente de intubación endotraqueal precoz antes de la resucitación sea suspendida en pacientes traumatizados que respiran espontáneamente hasta que se demuestren sus beneficios en estudios clínicos controlados. ∗ En caso de no poderse realizar la intubación endotraqueal, recurrir a la cricotiroidotomía de urgencia. En el capítulo relacionado con el manejo de la vía aérea se analizan las distintas opciones disponibles para el acceso a la misma. En la Fig. 5 se indica el algoritmo propuesto por la ATLS para el acceso a la vía aérea.

INDICACIONES PARA INTUBACIÓN O ACCESO QUIRÚRGICO A LA VÍA AÉREA

Inconsciente, trauma cerrado Sospecha de lesión de columna cervical Urgencia de vía aérea Necesidad inmediata

Necesidad no inmediata

Oxigenar, ventilar

Obtener Rx. lateral de columna cervical

Apneico

Respirando

Intubación orotraqueal con inmovilización cervical manual

Intubación traqueal

•

•

Positiva

Negativa

Lesión maxilofacial severa, imposibilidad

No lograda

•

de intubación No lograda

Vía aérea quirúrgica

Intubación orotraqueal

Fig. 5.- Acceso a la vía aérea (según ATLS).

• Proceder de acuerdo a juicio clínico • Ventilar y oxigenar adecuadamente al paciente. Ventilar significa producir un flujo de gas en la vía aérea suficiente como para remover el CO2 producido. Oxigenar implica aportar una cantidad adecuada de oxígeno como para lograr una saturación en sangre arterial suficiente para satisfacer los requerimientos metabólicos. Utilizar máscaras multigraduadas con FiO2 conocida y en lo posible mayor de 0,50. Es importante la determinación seriada del estado ácido base y de los gases en sangre; así como el control por oximetría de pulso y si es posible por capnografía. Estos

valores son fundamentales para descartar la intubación esofágica y para controlar a los pacientes en asistencia respiratoria mecánica. Existen tres indicaciones esenciales para el soporte respiratorio precoz en los pacientes politraumatizados: deterioro del intercambio gaseoso pulmonar y/o mecánica respiratoria, presencia de shock hipovolémico, y presencia de trauma del sistema nervioso central asociado con severo compromiso de los reflejos de protección de las vías aéreas. Estas situaciones ponen en la necesidad de intubar a los pacientes en condiciones no deseadas, siendo muy dificultoso en aquellos excitados por hipoxemia o con deterioro del sensorio, aun para los individuos experimentados. Por ello los protocolos mundiales de reanimación más recientes (Manual de ITACCS y ATLS) han incorporado el uso de un grupo de drogas entre las que se destacan los agentes hipnóticos (tiopental, midazolam, diprivan), los narcóticos (opioideos potentes como el fentanilo), y los bloqueadores neuromusculares, en la etapa intrahospitalaria. Es obvio que la utilización de estas drogas exige un juicio clínico y un entrenamiento adecuados. El deterioro del intercambio gaseoso y el shock hemodinámico resultan en una disminución del aporte de oxígeno a los órganos lesionados, agravando el daño tisular hipóxico, induciendo la liberación de citoquinas con la subsecuente activación de macrófagos y neutrófilos, precipitando alteraciones microvasculares pulmonares y sistémicas, y determinando el desarrollo del síndrome de disfunción orgánica múltiple (SDOM). El Síndrome de dificultad respiratoria aguda es frecuentemente el precursor del SDOM, sugiriendo que la alteración de la función pulmonar tiene un rol principal en el desarrollo de la subsecuente falla orgánica. La elección del modo ventilatorio debe ser adaptado a la situación particular de la patología respiratoria en las diferentes categorías de trauma. En el Capítulo de Traumatismos de tórax se analizan aspectos puntuales de la asistencia respiratoria mecánica en pacientes traumatizados. • Circulación con control de la hemorragia. La hemorragia y la hipovolemia son las causas habituales de muerte en las primeras horas del politraumatismo. Los elementos que permiten evaluar el estado hemodinámico en esta primera etapa son el estado de conciencia, el color de la piel, la frecuencia y características del pulso, la presión arterial y si se dispone de una vía central la presión venosa central. ∗ Las hemorragias externas deben controlarse con compresión directa de la herida, presión digital en los puntos arteriales correspondientes; o si se dispone de ellas, férulas inflables, particularmente para hemorragias en fracturas. Los torniquetes están siempre contraindicados, pues producen metabolismo anaeróbico, aumentan la hemorragia si su origen es venoso, y pueden producir compromiso de los nervios periféricos, incrementando el daño del miembro lesionado. ∗ Las hemorragias internas pueden localizar en cavidades torácica y abdominal y en focos fracturarios, en especial a nivel pelviano y de huesos largos. La cavidad pleural puede albergar 2.500 ml de sangre, la peritoneal 2.000 ml (cuando el abdomen se distiende 1 cm) y 4.000 ml (cuando se distiende 2 cm); una fractura grave de pelvis 2.500 ml; una de fémur 1.000 a 1.500 ml; la

fractura de tibia y peroné 500 ml; la de húmero 300 ml; cada costilla 200 ml. En la Fig. 6, modificada de Ertel y Trentz, se indica un algoritmo de tratamiento inmediato del shock en los pacientes politraumatizados. ∗ Existen tres situaciones especiales: el taponamiento cardiaco, el neumotórax hipertensivo y el traumatismo cardiaco, que se comportan como shock no hemorrágico, y en los cuales la bomba cardiaca puede presentar una falla aguda seguida de muerte. ∗ Acceso al sistema venoso. Colocar vías en el sistema cava superior cuando la lesión se encuentre por debajo de la tetilla, y en sistema cava inferior si la lesión se encuentra por encima. Utilizar catéteres cortos y gruesos, de calibre 16 o mayor. Colocar varias vías (2 a 4) según la gravedad del cuadro. En caso de exanguinación, si se está entrenado se pueden colocar introductores de 8 F en las venas femorales, lo cual permite una infusión máxima de volumen. Postergar la colocación de vías central para el momento en que el paciente esté completamente resucitado. Comenzar infusión rápida de líquidos para restablecer el volumen circulante. Presurizar el sistema para obtener infusión rápida. Paro cardiaco Resucitación cardiopulmonar Inefectiva

Efectiva, pero con inestabilidad hemodinámica persistente

Shock severo

Shock compensado

Soporte ventilatorio Reemplazo de fluidos Aporte limitado de fluidos Monitoraje cardioMonitoraje cardiopulmonar pulmonar

Exsanguinación intraabdominal o pelviana Toracotomía de emergencia Masaje cardiaco a cielo abierto Clampeo aórtico

Laparotomía de emergencia Oclusión aórtica Control quirúrgico del sitio de sangrado Taponamiento con gasas Fijación pelviana

Reconocimiento rápido del sitio de sangrado

Diagnóstico lesional

Control quirúrgico Diagnóstico definitivo rápido del sangrado Control del daño

Fig. 6.- Algoritmo de tratamiento agudo del shock traumático.

∗ En la última revisión del Curso ATLS del American College of Surgeons (1998) se introdujeron algunas modificaciones substanciales a la conducta de

resucitación. Prácticamente desaparecieron las referencias respecto al empleo del Pantalón antishock (MAST); y el énfasis sobre la restauración rápida y agresiva de la volemia fue reemplazado por DETENER LA HEMORRAGIA y luego restaurar la volemia. Este concepto marca un cambio mayor en la práctica tradicional de reemplazo generoso de volemia, potencialmente riesgoso, hacia una conducta más contemporizante. Surge de este modo el concepto de resucitación limitada o moderada con fluidos, definida como la administración de una cantidad de líquidos adecuada como para permitir una perfusión tisular y un consumo de oxígeno críticos sin elevación de la presión arterial ni de la presión venosa central, a un nivel que pueda aumentar la magnitud de un nuevo sangrado en sitios no controlados de hemorragia. Este es el concepto de resucitación hipotensiva. ∗ Obtener muestras de sangre para las determinaciones basales de laboratorio (hematocrito y concentración de hemoglobina, recuento de glóbulos blancos, urea, glucemia, creatinina, ionograma) coagulograma básico (KPTT, recuento de plaquetas y tiempo de protrombina); examen de gases en sangre y pH; grupo y factor sanguíneos. Eventual examen toxicólogo. • Evaluación neurológica. Durante la resucitación inicial, se realizará un examen neurológico orientativo, a partir del control del nivel de conciencia y del tamaño y reacción pupilar. En el segundo examen se realizará una evaluación más profunda, a fin de establecer el valor del Escore de coma de Glasgow. La presencia de un deterioro de conciencia en esta primera etapa puede depender de un fenómeno sistémico, como es la inadecuada perfusión cerebral por hipovolemia o hipoxemia; o de un deterioro neurológico intrínseco. En todo momento se deberá tratar de mantener un estado adecuado de oxigenación, ventilación y perfusión. La gravedad real del traumatismo encefalocraneano sólo se podrá establecer cuando el paciente tenga gases en sangre normales y se encuentre estabilizado hemodinámicamente. • Exposición completa del paciente. El paciente debe ser desnudado en forma completa en un medio con temperatura adecuada. Cortar las ropas por las costuras laterales para que las mismas puedan ser fácilmente retiradas del cuerpo. B. Resucitación completa, simultánea con el primer examen 1.- Control de los sistemas de apoyo vital. Se deben controlar tres variables que aseguran la vida: la presión parcial de oxígeno en sangre arterial, el volumen minuto cardiaco y la concentración de hemoglobina, ya que las mismas son responsables de la disponibilidad de oxígeno a los tejidos. • Asegurar una adecuada ventilación. Una vez que se asegura la permeabilidad de la vía aérea y la adecuada ventilación del paciente, ya sea espontanea o por medios manuales o mecánicos, se deberá hacer un seguimiento periódico, mediante determinaciones de gases en sangre. Mantener al paciente con una PaO 2 > 100 mmHg y una PaCO2 dentro de límites normales, excepto en el paciente con

traumatismo grave de cráneo, con un Glasgow inferior a 8, en cuyo caso se recomiendan valores de PaCO2 entre 30 y 35 mm Hg. • Restaurar el volumen intravascular. Es necesario clasificar la magnitud de la hemorragia, y proceder a recomponer el volumen intravascular. La conducta de tratamiento del shock hipovolémico se analiza en un capítulo específico. En el caso del shock traumático, se debe tener presente que existe una gran transferencia de fluidos hacia los tejidos blandos lesionados, por lo que puede ser necesario un aporte de soluciones hidroelectrolíticas mayor que para el shock hipovolémico no traumático. • Mantener un contenido adecuado de hemoglobina. Una vez repuesto un volumen adecuado de cristaloides, es necesario proceder a reponer sangre. Si el paciente puede esperar es conveniente la administración de glóbulos desplamatizados para incrementar el transporte de oxígeno sin los efectos colaterales indeseables de los otros componentes de la sangre. Evitar el desarrollo de hipotermia por administración de sangre de banco. Aumentar la temperatura a baño María, con hornos microhondas o con infusión simultánea, a través de tubuladura en Y, con solución cristaloide a 40ºC. Considerar la autotransfusión en caso de existir material hemático intracavitario y disponerse del equipamiento y del personal entrenado para esta práctica. • Reponer elementos de coagulación en caso de realizar transfusión masiva. Se considera transfusión masiva cuando la reposición de sangre supera una volemia (5.000 ml, o sea, 10 a 12 unidades en un individuo de 70 Kg). • Colocar sonda nasogástrica para evacuación del estómago, sonda vesical para detectar hematuria y monitorear la diuresis. En presencia de traumatismos pelvianos o perineales, y si se sospecha lesión de uretra, conviene efectuar una uretrocistografía retrógrada previo al sondaje. 2.- Descartar lesiones graves que comprometen la vida Las lesiones que comprometen la vida en las primeras horas de un grave traumatismo, y que tienen posibilidad de ser tratadas, en general se refieren a la obstrucción de la vía aérea y a los denominados síndromes torácicos agudos. Los mismos se analizan en el Capítulo de Traumatismos de tórax. En este contexto se incluyen las indicaciones de la toracotomía inmediata. Otras lesiones que comprometen la vida son las lesiones exsanguinantes abdominales. En estos casos se impone la cirugía con objetivo dirigido al “control del daño”. C.- Segundo examen Una vez instaladas las maniobras destinadas a la estabilización del paciente desde el punto de vista ventilatorio y hemodinámico, se deberá proceder a un examen semiológico completo y minucioso, incluyendo evaluación cuidadosa de orificios y cavidades; y a la realización de los exámenes de diagnóstico por imágenes.

La revisión secundaria en el paciente traumatizado consiste en una exploración completa de cabeza a pies. Ello incluye una evaluación de los signos vitales (presión arterial, pulso, respiraciones y temperatura). Cada región y segmento corporal será examinado en forma completa. En el paciente inconsciente e inestable se corre el riesgo de no diagnosticar o bien interpretar inadecuadamente alguna lesión. En esta fase se evaluará cada órgano y sistema, y se realizarán los estudios radiológicos, intercalando los momentos más oportunos y evitando que interfieran con el tratamiento. Es también en esta fase cuando se realizan procedimientos especiales tales como el lavado peritoneal, la ecografía abdominal, otros estudios radiológicos y exámenes de laboratorio. Una evaluación completa del paciente requiere frecuentes reexamenes. 1.- Anamnesis Se debe realizar una recolección anamnésica detallada del mecanismo del accidente. En muchas ocasiones estos datos sólo los puede brindar el personal de atención prehospitalaria, y los familiares proporcionarán los datos sobre antecedentes, incluyendo alergias, medicamentos tomados previamente, patologías previas, libaciones y últimos alimentos y ambiente y eventos relacionados con el trauma. En la mitad de las muertes por accidentes vehiculares en los EE.UU. está presente la ingesta previa de alcohol. En las estadísticas de los países desarrollados, el 80% de los ingresos a las salas de Emergencias, luego de las 20 horas, están relacionados con la ingesta de alcohol. La Argentina no escapa a esta situación. 2.- Examen físico a.- Cabeza. La revisión secundaria se inicia con la exploración de la cabeza e identificando todas las lesiones presentes, buscando laceraciones, contusiones o evidencias de fracturas. Es conveniente revisar especialmente las heridas de la calota, para detectar la presencia de cuerpos extraños óseos, de penetración dural o de pérdida de líquido cefalorraquideo. Los pacientes que presentan lesiones de la base del cráneo pueden presentarse con otorragia o rinorragia, pero también pueden hacerse evidente el hemotímpano, los ojos de mapache y el hematoma mastoideo. Estos últimos habitualmente aparecen tardíamente, entre 24 y 48 horas de producido el accidente. Se deben evaluar los ojos, investigando tamaño pupilar, fondo de ojo en busca de hemorragias, dislocación del cristalino, hemorragias conjuntivales y cualquier herida penetrante. Ante la sospecha de fractura de columna cervical, no se deben realizar movimientos laterales para investigar la movilidad ocular extrínseca. En este momento se realizará el examen neurológico completo destinado a establecer el valor de la Escala de Glasgow, y se dispondrá, en caso de considerarse necesario, de la realización de la tomografía de cráneo.

b.- Región maxilofacial. El traumatismo maxilofacial que no se asocie con una obstrucción de la vía aérea o con una hemorragia mayor debe ser tratado después de que el paciente haya sido totalmente estabilizado, y que se hayan solucionado las lesiones con riesgo de vida. Las omisiones diagnósticas potencialmente graves en el examen de esta región incluyen: obstrucción inminente de la vía aérea, cambios en el estado de la vía aérea, lesiones de la columna cervical, fractura mediofacial exanguinante, laceraciones del conducto lagrimal y lesiones del nervio facial. La ventaja del tratamiento dentro de las primeras 48 horas de las lesiones maxilofaciales es que se obtienen mejores resultados estéticos y funcionales. La contaminación de la fractura de mandíbula por la cavidad bucal no representa un inconveniente si se resuelve quirúrgicamente en 2 a 3 días. El edema masivo de los tejidos blandos es una contraindicación relativa para la reducción quirúrgica precoz de las lesiones faciales. c.- Cuello y columna cervical. Se debe sospechar una lesión inestable de la columna cervical (fractura o lesión de los ligamentos) en todo paciente con traumatismo maxilofacial o encefalocraneano. Como ya se adelantó, en estos casos el cuello debe ser inmovilizado hasta que se haya estudiado al paciente y se haya descartado fehacientemente esta lesión. El examen del cuello incluye tanto la inspección como la palpación. La ausencia de signos neurológicos o de dolor no excluye una lesión de la columna cervical. En el paciente consciente, la presencia de contracturas musculares cervicales y o dolor espontaneo o a la palpación, debe alertar hacia el diagnóstico de traumatismo vertebral. En los traumatizados que tienen colocado casco protector, este debe retirarse con cuidado, protegiendo la columna cervical, con una maniobra bimanual y dos operadores. La radiografía lateral de la columna cervical, con la visualización de las siete vértebras cervicales, no permite descartar totalmente la ausencia de lesiones. Se debe tener presente que la incidencia de lesión de C-7 alcanza al 30%. Se calcula además que hasta un 30% de las lesiones cervicales pueden no ser diagnosticadas con una única placa lateral, y que en las placas estándar de la columna cervical puede no verse C7 hasta en el 40% de los casos. Para una mejor visualización se aconseja la posición de nadador, que facilita la adecuada visualización de C-7 y D-1. En caso de dudas diagnósticas, se aconseja la realización inmediata de una tomografía de columna cervical. El resto del examen del cuello debe estar destinado a descartar lesiones de la vía aérea superior y de los grandes vasos. La auscultación, en ocasiones, puede alertar sobre obstrucciones parciales de la vía aérea superior. d.- Tórax. El manejo inicial de un traumatismo grave de tórax estará dirigido a la estabilización pulmonar y cardíaca. La hipoxia tisular es el punto crítico que debe corregirse. Esta puede ser el resultado de una inadecuada ventilación u oxigenación, o del shock por hipovolemia o por obstrucción del retorno venoso. Los procesos que requieren una acción inmediata incluyen la obstrucción de la vía aérea, el neumotórax a tensión o abierto, el tórax flotante, el hemotórax masivo y el taponamiento cardíaco. La obstrucción de la vía aérea debe ser diagnosticada y tratada de acuerdo con los principios ya establecidos.

La presencia de murmullo vesicular asimétrico o de movimientos asimétricos de la pared torácica sugieren un neumotórax a tensión, que debe ser rápidamente confirmado con una radiografía de tórax. El tratamiento incluye la colocación de un trocar en el segundo espacio intercostal a fin de equilibrar la presión intratorácica con la presión atmosférica. A continuación se colocará un tubo de drenaje pleural. La ventilación inadecuada por un neumotórax abierto es obvia. El tratamiento de emergencia incluye la cobertura de la solución de continuidad con un apósito oclusivo estéril y la colocación de un drenaje de tórax. La brecha no debe ser cubierta totalmente hasta que el tubo no esté colocado, para evitar el riesgo de convertir un neumotórax abierto en un neumotórax a tensión. Una vez colocado el tubo de tórax en un paciente con hemotórax y o neumotórax, se lo debe reevaluar con una radiografía de tórax. La persistencia del neumotórax plantea la posibilidad de una ruptura del árbol bronquial. Por su parte, la persistencia del sangrado por el avenamiento pleural a un ritmo superior a los 200 ml/hora por un periodo de dos horas o más es indicación de toracotomía. El diagnóstico de tórax flotante es aparente por el movimiento paradójico en una porción de la pared torácica y por crepitación palpable. La gravedad de esta injuria se relaciona más con la contusión subyacente del pulmón que con el tamaño del segmento flotante. El tratamiento inicial se realizará con asistencia respiratoria mecánica. El hemotórax masivo y el taponamiento cardíaco presentan otros problemas. Los pacientes con hemotórax masivo requieren rápido reemplazo de la volemia y un drenaje con tubo de tórax. Algunos requieren toracotomía. Los pacientes con taponamiento cardíaco en los cuales el paro cardíaco no es inminente deben ser trasladados a cirugía. En ocasiones una pericardiocentesis permite resolver transitoriamente el problema hasta poder realizar una operación definitiva. El lugar de introducción de la aguja de pericardiocentesis es el ángulo subxifoideo, dirigiendo la aguja hacia el hombro izquierdo. Otras lesiones torácicas no determinan una inestabilidad respiratoria o cardiovascular inmediata, pero pueden ocultar lesiones potencialmente letales. En esta categoría se incluyen las contusiones pulmonares, la ruptura aórtica, las injurias traqueobronquiales, las laceraciones esofágicas y las contusiones miocárdicas. La combinación de traumatismo de tórax con traumatismo de cráneo y o de abdomen es particularmente riesgosa. En estos casos se recomienda utilizar algoritmos diagnósticos terapéuticos destinados a minimizar los riesgos de morbimortalidad. e.- Abdomen. El abdomen es la verdadera “caja negra” del paciente traumatizado. El paciente puede estar obnubilado o en coma, y por lo tanto no referir malestar abdominal; pero aun en el paciente consciente, el dolor intenso en otras regiones puede hacer que pase inadvertida la presencia de una injuria intraabdominal. La presencia de sangre o de contenido intestinal en el peritoneo puede producir escasos signos y síntomas en las primeras horas que siguen al trauma, y recién hacerse evidentes al cabo de 24 a 48 horas. Se debe tener en cuenta que más que el

diagnóstico exacto de la calidad de las lesiones intraabdominales existentes, importa el reconocimiento inicial de la existencia de este traumatismo, en particular en los traumas cerrados. En el capítulo respectivo se analiza la metodología diagnóstica a utilizar ante la sospecha de un traumatismo abdominal. Es importante tener en cuenta que ante la existencia de un trauma abdominal grave, sólo se requiere un diagnóstico sindrómico (hemorragia, perforación), para decidir la conducta terapéutica, que en tales casos será quirúrgica. f.- Pelvis y periné. Se debe evaluar la presencia de fracturas pelvianas mediante dos maniobras, la compresión transversal centrípeta y hacia el plano posterior de las crestas ilíacas y la palpación de la sínfisis pubiana. Se debe realizar una radiografía panorámica de pelvis. Placas en posición especial y tomografía computada completan el examen de esta región. g.- Examen perineal. El examen perineal se debe llevar a cabo con minuciosidad, en particular cuando la modalidad traumática indica la posibilidad de traumatismo directo de la zona. La inspección pondrá en evidencia hematomas y equimosis. Antes de colocar la sonda vesical se debe realizar un tacto rectal. Se debe sospechar la presencia de lesión uretral en los siguientes casos: sangre en el meato uretral, extravasación de sangre u orina perineal, escrotal o peneana, próstata alta en el examen rectal, retención urinaria, traumatismo perineal, fractura pelviana, caída a horcajadas. En estos casos, es recomendable la consulta urológica precoz, ya que la colocación de una sonda vesical en forma inadecuada puede convertir una lesión incompleta en completa, agravar la hemorragia existente o contaminar un hematoma pelviano. h.- Aparato locomotor. Se debe realizar un cuidadoso examen de los miembros en búsqueda de contusiones o deformidades. Se deben palpar y rotar cuidadosamente los mismos en busca de dolor, crepitación o movilidad anormal. Se deben investigar exhaustivamente los pulsos antes, durante y después de cualquier movilización, y tomar nota de cualquier anormalidad de los mismos, así como de la presencia de déficits neurológicos. i.- Examen del dorso. Se debe realizar una adecuada revisión del dorso del paciente, movilizándolo en bloque y manteniendo la cabeza y el cuello en posición neutra, para evitar que pasen desapercibidas lesiones de la zona. j.- Heridas abiertas. Se deben evaluar las distintas heridas abiertas, realizando una clasificación de las mismas y el tratamiento adecuado del riesgo de tétanos (Tablas 3 y 4).

Tabla 3.- Clasificación de las heridas en trauma. Cuadro clínico Tiempo desde la lesión Aspecto Profundidad Mecanismo lesional Tejido necrótico Signos de infección Contaminantes Tejido denervado o isquémico

Herida propensa al tétanos > 6 horas Rasgado, avulsión, excoriación > 1 cm Proyectil, compresión, quemaduras, congelación Presente Presentes Presentes Presente

Herida no propensa al tétanos < 6 horas Herida lineal < 1 cm Objeto punzo cortante Ausente Ausentes Ausentes Ausente

Tabla 4.- Indicaciones para la prevención del tétanos. Administración previa de toxoide Herida propensa al tétanos Herida no propensa al tétanos Toxoide Suero Toxoide Suero Desconocida o menos de 3 dosis Si Si Si No Tres o más dosis No No No No

k.- Profilaxis antibiótica. La infección constituye la causa más común de muerte en los pacientes traumatizados que sobreviven al insulto inicial. En varias series, aproximadamente un cuarto de los pacientes con trauma abdominal significativo desarrollaron complicaciones infecciosas, y el 90% de las muertes tardías se atribuyeron a la infección. El trauma puede predisponer a la infección por la disrupción de las barreras que previenen la contaminación de cavidades normalmente estériles con bacterias, además del deterioro inmunológico asociado. Existen muchas situaciones en las cuales la administración profiláctica o precoz de drogas antimicrobianas es beneficiosa para prevenir el desarrollo de infección en el paciente traumatizado. La adecuada selección de las drogas, dosis y duración del tratamiento permiten optimizar la utilidad de los antibióticos y minimizar los efectos adversos. Cada región del organismo presenta indicaciones puntuales de profilaxis antibiótica, que serán analizadas en los capítulos respectivos. l. Administración de analgésicos. Los estándares reconocidos para el tratamiento del dolor agudo relacionado con el trauma incluyen la administración de opioideos sistémicos o antiinflamatorios no esteroideos (AINES). Todos los otros tratamientos propuestos deben ser comparados contra el uso de estos analgésicos tradicionales, debido a que los mismos son muy eficaces y tienen toxicidades conocidas. La inestabilidad hemodinámica puede agravarse con el empleo inadecuado de analgésicos, puesto que la activación del sistema nervioso simpático por el dolor favorece la sobrevida hasta que se lleva a cabo la resucitación con un reemplazo adecuado de volemia. Los efectos de la sedación también pueden oscurecer la evaluación diagnóstica relacionada con las funciones del sistema nervioso central. A los fines de mantener el imperativo ético de tratar el sufrimiento del paciente, mientras que al mismo tiempo se mantiene la estabilidad fisiológica; la opción primaria es la administración de pequeñas y repetidas dosis tituladas para lograr los efectos analgésicos y fisiológicos deseados. El dolor moderado puede ser tratado con analgésicos comunes, pero el dolor severo requiere la administración de opiáceos en dosis y por vía adecuada. La

reducción de la ansiedad y el estrés se puede lograr con la administración de benzodiacepinas de acción corta, en especial midazolan. En ambos casos se debe prestar atención al posible desarrollo de depresión respiratoria e hipotensión arterial. m. Profilaxis de la trombosis venosa profunda y del tromboembolismo pulmonar. Es indiscutible que el traumatismo predispone a la trombosis venosa profunda y al tromboembolismo pulmonar, pero el modo óptimo de profilaxis aun no se ha establecido. Varios estudios no han podido demostrar efectos favorables de las dosis bajas de heparina no fraccionada en estas circunstancias. Una serie de datos en diferentes tipos de pacientes confirman una mejor eficacia de las heparinas de bajo peso molecular con el mismo o aun menor riesgo de hemorragia en esta particular situación. Se admite que las heparinas de bajo peso molecular deben constituir la forma estándar de profilaxis del tromboembolismo venoso en los pacientes traumatizados con injurias múltiples de las extremidades o de la pelvis, y en los enfermos con lesiones de la médula espinal. En la actualidad, algunos autores están comenzando a proponer el empleo de los filtros de vena cava en los pacientes traumatizados con alto riesgo de desarrollo de trombosis venosa y tromboembolismo, en los cuales el riesgo de la anticoagulación es inaceptablemente elevado. D.- La evaluación radiológica Para la evaluación imagenológica, los pacientes pueden clasificarse en estables e inestables, y a su vez, en alerta y en coma. Existen tres placas que deben realizarse en la sala de admisión, en forma conjunta con el examen y estabilización inicial, con un equipo de rayos X portátil: radiografía lateral de columna cervical, que permita la visualización completa de las siete vértebras cervicales; radiografía de pelvis, y radiografía de tórax en posición sentado, siempre que no existan contraindicaciones para ello. Los pacientes estables en los que se necesite completar la evaluación radiológica, pueden ser enviados a la sala de diagnóstico por imágenes, una vez efectuadas las maniobras iniciales de estabilización. Cuando el paciente estable se encuentre en coma se deberán realizar estudios destinados al diagnóstico del traumatismo encefalocraneano y raquimedular, en particular las respectivas tomografías. En los pacientes inestables, siempre se debe dar prioridad al tratamiento sobre el diagnóstico, ya que los estudios radiológicos consumen tiempo y no necesariamente pueden determinar cambios en la táctica terapéutica del paciente. Recientemente se ha insistido en la utilidad de la ecografía abdominal diagnóstica en la misma sala de admisión, con el solo fin de detectar la presencia de líquido libre en la cavidad abdominal y cuantificar su volumen (método FAST). Una vez estabilizado el paciente, es recomendable completar el estudio radiológico de toda la columna y agregar las radiografías necesarias para descartar lesiones esqueléticas, especialmente en pacientes obnubilados, en los que presentan hipotensión al ingreso y en las víctimas pedestres o en ciclistas.

E.- Reevaluación El paciente traumatizado debe ser continuamente reevaluado, para asegurar que no pase desapercibida la aparición de nuevos síntomas y que se detecten precozmente signos de deterioro. A medida que se van tratando las lesiones iniciales potencialmente letales, pueden ir apareciendo otros problemas igualmente graves. De la misma manera pueden también hacerse evidentes lesiones menos severas y problemas médicos subyacentes. La observación constante del paciente junto a un alto índice de sospecha, facilitan el diagnóstico y tratamiento precoz de las lesiones. Es indispensable el monitoreo continuo de los signos vitales y diuresis horaria. En el paciente adulto es deseable obtener una diuresis horaria de 50 ml/hora. En el niño de más de un año de edad, la diuresis debe mantenerse en 1 ml/kg/hora. La medición continua de los gases arteriales y el empleo de monitoreo cardiaco son esenciales en los pacientes en estado crítico. F.- Tratamiento definitivo El tratamiento definitivo hace referencia al tratamiento específico y en principio definitivo, de cada uno de los sectores del organismo, cuyo manejo estará a cargo de los especialistas respectivos. Al llegar a esta etapa el paciente debe estar estabilizado o con los sistemas vitales controlados y con una evaluación diagnóstica lo más adecuada y completa posible.

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SHOCK HIPOVOLEMICO El presente artículo es una actualización al mes de enero del 2006 del Capítulo del Dr. Carlos Lovesio, del Libro Medicina Intensiva, Dr. Carlos Lovesio, Editorial El Ateneo, Buenos Aires (2001)

CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN Cannon, en el año 1923, en su clásico libro sobre shock traumático, fue el primero en hacer referencia a la falta de una clara definición del shock. En él concluye que la definición de shock no es un requisito primario, siendo más importante establecer una correcta descripción clínica y, a partir de allí, sentar las bases del tratamiento. En el año 1940, Blalock, por su parte, describe al shock como una falla circulatoria periférica debida a la discrepancia entre el tamaño del lecho vascular y el volumen de fluido intravascular. A partir de esta época, muchos autores trataron de concretar una definición, aceptándose en la actualidad que la mejor manera de hacerlo es refiriendo en la misma el fenómeno fisiológico responsable de la repercusión clínica, y en última instancia de las consecuencias del shock. La característica fundamental del shock es la inadecuada disponibilidad de oxígeno a nivel celular con una desviación del metabolismo aerobio al anaerobio, fenómeno conocido como disoxia. La disoxia celular puede conducir a la disfunción orgánica, fallo orgánico y muerte. Es aceptado que puede existir una significativa hipoperfusión tisular a pesar de la presencia de una presión arterial normal. Por otra parte, la disoxia también puede ocurrir con una adecuada perfusión tisular si el contenido de oxígeno en la sangre es insuficiente o existe una dificultad celular para la extracción o utilización del mismo. Por ejemplo, la intoxicación con cianuro o monóxido de carbono conduce a una hipoxia celular citotóxica a pesar de una perfusión tisular normal. Una situación similar se puede producir en los estados sépticos. En definitiva, con el objeto de definir adecuadamente el shock se debe tomar en consideración la adecuación de la perfusión tisular en relación con el metabolismo y la función celular. A la luz de estos nuevos conceptos, independientemente del mecanismo productor, cuando existe una disoxia celular se está en presencia de un estado de shock. El shock ha sido clasificado tradicionalmente de acuerdo con el perfil hemodinámico y el mecanismo de producción en cardiogénico, hipovolémico, distributivo y obstructivo (Tabla 1). El mecanismo responsable del fracaso de la perfusión difiere significativamente entre las distintas categorías. A la luz de los nuevos conceptos citados anteriormente, es importante también reconocer los estados de shock secundarios a una hipoxia citopática.

Tabla 1.- Clasificación del shock circulatorio (Weil M.H.) Etiología

Flujo Volumen capilar minuto cardiaco

Presión Constricción Capacitancapilar arterial/ cia venosa pulmonar arteriolar

Volúmenes ventriculares

Ejemplos

Pérdida de sangre o fluidos Falla cardiaca

Hipovolemia

↓

↓

↓

↑

↓

↓

Cardiogénico

↓

↓

↑

↑

↓↑

↑

Baja resistencia

↓

↑

↔

↓

↔

↔↑

Sepsis precoz

Alta resistencia

↓

↓

↔

↑

↑

↔

Sepsis tardía

↓

↓

↔↑

↑

↑↔

↔↑

Distributivo

Obstructivo

Embolia de pulmón, taponamiento cardiaco

Se define el shock hipovolémico como la deficiencia de perfusión tisular determinada por una reducción del volumen sanguíneo circulante. El equilibrio circulatorio se altera al disminuir el volumen circulante, que se hace insuficiente para suplir adecuadamente los requerimientos tisulares.

ETIOLOGÍA Las causas productoras de shock hipovolémico son variadas y múltiples (Tabla 2). Sin embargo, se las puede agrupar en dos grandes categorías: las que producen una hipovolemia absoluta y las que provocan una hipovolemia relativa. La hipovolemia absoluta está generada por un déficit real del contenido vascular; la hipovolemia relativa, por una inadaptación del lecho vascular a su contenido. La pérdida de sangre constituye la causa más importante de shock hipovolémico, el cual en este caso particular se refiere como shock hemorrágico. Las pérdidas de aproximadamente el 30% del volumen sanguíneo total determinan shock hipovolémico. Si se tiene en cuenta que la volemia normal representa solamente el 7% del peso corporal (70 ml/kg de peso), se puede admitir que una pérdida de 1.500 ml de sangre, plasma o líquido extracelular, en un individuo de 65 kg de peso, puede desencadenar un shock hipovolémico.

Tabla 2.- Causas de shock hipovolémico Hipovolemia absoluta 1.- Pérdidas sanguíneas Externas: traumatismos Internas: viscerales, tisulares, óseas 2.- Pérdidas de plasma Grandes quemaduras Aplastamientos sin solución de continuidad Peritonitis 3.- Deshidratación aguda En infantes: gastroenteritis aguda, intoxicaciones En adultos: toxiinfección alimenticia, sudoración, hipertermia Shock anafiláctico b.- Hipovolemia relativa 1.- Anestesia raquídea 2.- Insuficiencia suprarrenal 3.- Respuesta inflamatoria sistémica La pérdida de plasma, externa o interna, también constituye un factor condicionante de shock hipovolémico. Las pérdidas evidentes en las grandes quemaduras, supuraciones, peritonitis, etc., pueden producir volúmenes que sobrepasan las estimaciones habituales. Las pérdidas de líquido extracelular hacia el exterior, como las resultantes de vómitos incoercibles o de diarreas profusas, y las pérdidas hacia el tercer espacio de las oclusiones intestinales, ejemplifican las modalidades de participación de la deshidratación en la producción del shock. Generalmente no se aprecia que el shock anafiláctico es una forma de shock hipovolémico en el cual se produce una rápida salida de agua del plasma a través de un síndrome de pérdida capilar. El shock traumático se ha considerado clásicamente como un shock hipovolémico. Sin embargo, en él se asocian la hipovolemia y la injuria tisular. Esta última es un estímulo potente de la cascada inflamatoria, lo cual contribuye a la producción de un severo trastorno de la homeostasis. Esta dishomeostasis afecta el metabolismo, la cicatrización de las heridas y la función inmunológica, y es causada por una pérdida de la regulación, disrupción de los mecanismos normales de retroalimentación y producción de mediadores, citoquinas y otros agentes en cantidades anormales. Debido a estas alteraciones fisiopatológicas, las alteraciones hemodinámicas y pulmonares luego del shock traumático son mucho más significativas que en el shock hemorrágico puro.

FISIOPATOLOGÍA El organismo humano presenta una serie limitada de reacciones compensatorias ante el shock y el trauma. Estas reacciones compensatorias pueden ser categorizadas en tres grandes

grupos: redistribución del flujo sanguíneo, alteraciones de los componentes del transporte de oxígeno, y reconstitución del volumen plasmático. La redistribución del flujo sanguíneo se logra por la vasoconstricción, venoconstricción y aumento de la secreción de norepinefrina y epinefrina, agentes causales de la reacción de “correr y pelear”. La redistribución del flujo sanguíneo es responsable de los signos clásicos del shock. Los componentes del transporte y disponibilidad de oxígeno son el intercambio gaseoso pulmonar, el flujo sanguíneo, la concentración de hemoglobina y la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno. Luego del shock de cualquier origen, algunos de estos componentes pueden estar alterados de tal forma que no pueden actuar como mecanismos de compensación. El mecanismo de compensación más efectivo es la recomposición del volumen plasmático, el cual es iniciado por la reducción en la presión hidrostática en los lechos capilares y por la acción hormonal en el riñón y en el lecho esplácnico. En función de los mecanismos compensatorios precedentes, se puede categorizar la fisiopatología del shock en cuatro fases. Se debe enfatizar el hecho de que la terapéutica fundamental del shock debe estar destinada a aumentar o suplir los mecanismos de compensación en la medida de lo posible durante la fase de resucitación aguda. Fase de compensación Muchas generaciones de fisiólogos han descripto las respuestas homeostáticas a la pérdida aguda de sangre. Estas respuestas están destinadas a mantener la perfusión del cerebro y del corazón a través de un servomecanismo que conserva una presión arterial normal, en función del sensado realizado a nivel del arco aórtico y de los cuerpos carotídeos. El resultado final es la producción de vasoconstricción periférica y la limitación en la excreción de fluidos. Los mecanismos incluyen: 1) control autonómico de la contractilidad cardíaca y del tono vascular periférico, 2) respuesta hormonal al estrés y a la depleción de volumen, que refuerza este control autonómico del sistema nervioso, y 3) mecanismos locales microcirculatorios que son órganoespecíficos y regulan los flujos sanguíneos regionales. El estímulo iniciador de esta respuesta es la pérdida del volumen sanguíneo circulante. Otros estímulos que pueden desencadenar este tipo de respuesta neuroendocrina incluyen el dolor, hipoxemia, hipercarbia, acidosis, infección, cambios en la temperatura o cambios en la disponibilidad de sustratos. La intensidad de la respuesta neuroendocrina a la hemorragia se basa en la magnitud de la disminución en el volumen efectivo de sangre circulante. Tal intensidad depende no sólo del volumen de sangre perdida sino también de la velocidad a la cual se produce la pérdida. En adición, la respuesta a estos estímulos puede ser modificada por la presencia de lesiones asociadas o condiciones tales como la ingesta de etanol u otras drogas, enfermedades preexistentes, supresión de drogas y la edad del paciente. La repetición de la hemorragia puede potenciar la respuesta neuroendocrina. El sistema nervioso responde inmediatamente al dolor o a la pérdida del volumen circulante con una vasoconstricción mediada por vía simpática. Esta vasoconstricción reduce rápidamente la capacitancia del sistema circulatorio. Los barorreceptores de presión en el arco

aórtico y en el seno carotídeo responden en forma instantánea a los cambios en la presión arterial ajustando el tono simpático. Los receptores arteriales reconocen la disminución de la tensión a nivel de la pared arterial. La respuesta simpática a la hipovolemia aguda tiene varios efectos. Las arteriolas en la mayoría de los lechos vasculares se contraen, con aumento de la resistencia vascular periférica total. La capacitancia venosa disminuye, resultando en la aceleración del retorno venoso al corazón. La vasoconstricción arteriolar no es uniforme, y se produce una marcada redistribución del flujo sanguíneo. El flujo al corazón y al cerebro se mantiene hasta los períodos finales de compensación. En este momento, la hipoperfusión del cerebro induce una actividad más potente aun de los centros vasomotores del bulbo aumentando considerablemente el tono simpático. Esta intensa señal simpática es activada cuando la presión sanguínea disminuye de 50 mm Hg y es máxima cuando la presión arterial sistólica es menor de 15 mm Hg. En adición, la vasorregulación metabólica en el corazón y en el cerebro evita la vasoconstricción a nivel local para mantener la perfusión regional a despecho de una intensa estimulación catecolamínica. La hipovolemia aguda también inicia una respuesta endocrina múltiple. Los niveles plasmáticos de glucagón, hormona de crecimiento y ACTH aumentan. El sistema reninaangiotensina-aldosterona es estimulado con liberación de la potente hormona angiotensina II. En forma similar, la liberación de vasopresina determina un aumento de la reabsorción de agua en el túbulo contorneado distal del riñón. La vasopresina también induce vasoconstricción esplácnica. La hormona de crecimiento y el glucagón oponen sus efectos a la insulina y promueven gluconeogénesis, lipólisis y glucogenólisis. La hiperglucemia resultante es exacerbada por la inhibición de la liberación de insulina por la epinefrina y la norepinefrina y por la resistencia tisular a la insulina. La hiperglucemia aumenta la osmolaridad plasmática tendiendo a atraer fluido desde las células y el intersticio hacia el espacio intravascular, ayudando de este modo a mantener el volumen circulante. Los mecanismos simpáticos vasoconstrictores son aumentados por estos efectos hormonales en respuesta a la hipovolemia. El objetivo de la respuesta neuroendocrina es maximizar la función cardíaca, conservar agua y sal para mantener el volumen de sangre circulante y proveer nutrientes y oxígeno al cerebro y al corazón. En adición, los lechos circulatorios del corazón y del cerebro mantienen un flujo constante en respuesta a la hemorragia a través de una disminución de la resistencia arteriolar. Esta compensación no requiere ningún factor extrínseco a los lechos microvasculares y se denomina autorregulación. Otra respuesta fisiológica a la hemorragia es un aumento en el número de capilares abiertos en aquellos órganos que son capaces de responder de esta manera. Por ejemplo, en el músculo esquelético sólo una fracción de capilares están habitualmente abiertos para acomodar el pasaje de eritrocitos, mientras que los restantes permiten sólo el pasaje de plasma. Durante la hemorragia el número de capilares abiertos aumenta en proporción al grado de hipoxia tisular. El reclutamiento de capilares acorta la distancia de difusión desde las células rojas al tejido adyacente y aumenta la superficie capilar disponible para la difusión de oxígeno. El efecto final del reclutamiento capilar es el mantenimiento del flujo de oxígeno tisular a una tensión de oxígeno capilar más baja, lo que constituye una respuesta vital en órganos que se encuentran en el límite de tolerancia a la hipoxia.

Eventos a nivel celular Los procesos celulares esenciales, tales como los transportes de membrana, la síntesis de proteínas y el trabajo mecánico, son sostenidos por los depósitos de energía contenidos en el ATP. El ATP es generado por la interacción de carbohidratos, proteínas y lípidos con el oxígeno. La glucosa entra a las células donde se convierte en piruvato a través de una serie de pasos referidos como vía glicolítica. Aunque se genera una pequeña cantidad de ATP en este proceso, mucho más se genera por los pasos subsiguientes. El piruvato es convertido en acetil coenzima A, la cual es transferida a la mitocondria para la participación en el ciclo del ácido tricarboxílico. Este ciclo genera iones hidrógeno, cuya oxidación a agua libera grandes cantidades de energía que son utilizadas por la mitocondria para la producción de grandes cantidades de ATP. El proceso de oxidación dentro de la mitocondria requiere una sorprendentemente escasa tensión de oxígeno intracelular. El empleo de oxígeno alcanza a un plateau cuando la concentración de oxígeno intracelular es >1 mm Hg; este es el valor crítico por debajo del cual la producción de energía no es suficiente para satisfacer las necesidades celulares. Cuando el flujo sanguíneo y/o el contenido de oxígeno son limitados, la tensión de oxígeno intracelular puede disminuir por debajo de este nivel crítico, y consecuentemente el empleo de oxígeno y la producción de ATP disminuyen. En estas circunstancias, la función celular puede estar comprometida. Se ha comprobado la existencia de una priorización de los gastos metabólicos a nivel celular con el objeto de permitir la sobrevida en situaciones de hipoxia. La disminución de la tensión de oxígeno puede promover mecanismos adaptativos destinados a restringir el consumo de ATP exclusivamente a procesos vitales. Tal repriorización metabólica adaptativa puede ser mediada, en parte, por efectos transcripcionales y postranscripcionales de moléculas tales como el factor inducible en hipoxia (HIF-1). Durante condiciones de hipoxia, la fosforilación de proteínas y las alteraciones en el estado redox intracelular pueden activar componentes del HIF-1, que permiten el reconocimiento de secuencias de DNA localizadas en las regiones promoter de genes que responden a la hipoxia. Esta activación génica actúa para proteger a las células durante las condiciones de hipoxia. Si estas interacciones son afectadas en forma adversa por mediadores inflamatorios, el sufrimiento tisular en condiciones de hipoxia en la enfermedad critíca puede ser tan profundo que pone en riesgo la vitalidad celular. Las consecuencias de la limitación extrema del flujo sanguíneo a nivel intracelular son variadas. La disfunción de los miocitos puede deteriorar el volumen minuto cardiaco en el tiempo, conduciendo al shock cardiogénico. La hipoxia endotelial y epitelial puede producir aumento de la permeabilidad y progresivo edema tisular, induciendo la traslocación bacteriana y tóxica a nivel intestinal. La acidosis local puede resultar de la acumulación de piruvato y su conversión en lactato. El fallo en el transporte iónico puede producir deterioro funcional celular, tal como el que ocurre en la insuficiencia renal aguda, o incluso edema celular y muerte. El fracaso de las membranas intracelulares, tales como las de los lisosomas, pueden producir la liberación de hidrolasas tóxicas. En conjunto, estos procesos, si no son detectados y tratados adecuadamente, se interconectan y ejercen poderosos efectos de regulación unos sobre otros. La conclusión natural de los eventos fisiopatológicos resultantes de la hipoxia celular es la disfunción celular, la muerte celular y la falla multiorgánica.

Fase de descompensación Es importante reconocer que aun después de revertir los signos aparentes de hipoperfusión, la disoxia celular puede persistir. Este fenómeno ha sido denominado injuria por reperfusión, proponiéndose varios mecanismos para explicar su patogénesis. El retardo en dos o más horas para realizar una apropiada resucitación de las pérdidas de volumen mayores del 40% puede resultar en la imposibilidad de corregir la hipoperfusión tisular. En estos casos, a pesar de un reemplazo de dichas pérdidas, el paciente puede morir como consecuencia de la activación sistémica de la cascada inflamatoria desencadenada por el insulto inicial y agravado por el fenómeno de injuria de reperfusión. La injuria de reperfusión puede ocurrir debido a la acumulación de metabolitos tóxicos durante la isquemia y ser mediada por radicales libres de oxígeno. El fenómeno de “no-reflow” consiste en la deficiencia de perfusión microvascular que persiste a pesar de la normalización de la presión arterial; varios factores probablemente desempeñan un rol tal como la vasoconstricción inducida por calcio, la leucoagregación, y la compresión vascular debida a edema intersticial. Cuando mayor es el tiempo de isquemia mayor es la magnitud de la injuria de resucitación. Fase de recuperación La fase de recuperación puede contribuir significativamente a la fisiopatología total, dependiendo del grado de shock y de la cantidad de tejidos lesionados. Si el volumen sanguíneo es restaurado en cierto momento durante la fase de compensación, los efectos sobre la microcirculación pueden ser reversibles. Las células dañadas pueden recuperarse, y la integridad capilar se puede restaurar al cabo de un tiempo. La sangre estancada durante el proceso puede ganar acceso al territorio venoso y luego al pulmón, donde las células activadas, glóbulos blancos y plaquetas, pueden contribuir al desarrollo del Síndrome de dificultad respiratoria aguda. La distribución normal del flujo sanguíneo puede no recuperarse por horas luego de la injuria. El paciente permanece con vasoconstricción y frialdad de las extremidades hasta que la temperatura corporal aumenta y la restauración volumétrica es total. Este retorno a lo normal puede verse dificultado si ha sido necesario mantener el aporte de drogas inotrópicas y vasoconstrictoras en el período postlesional. En la fase de recuperación inmediata el transporte de oxígeno puede verse considerablemente dificultado. El intercambio de gases a nivel pulmonar puede estar alterado por una serie de factores, que incluyen la lesión de la pared torácica, la presencia de lesiones parenquimatosas pulmonares, incluyendo contusión pulmonar, aspiración o sepsis. Los analgésicos y el soporte ventilatorio inapropiado pueden contribuir al deterioro del intercambio gaseoso. En general, el corazón se recupera rápidamente, excepto en los ancianos o en individuos con patología cardiovascular previa. Muchos pacientes mantienen una taquicardia en el período postlesional inmediato y, en la medida en que la volemia se restaura, el volumen minuto puede estar elevado debido a la presencia de una respuesta inflamatoria sistémica agregada. La resistencia vascular sistémica inicialmente es alta, pero a medida que se restaura el volumen sanguíneo, tiende a descender a lo normal o más aún, excepto que se mantenga la perfusión de drogas adrenérgicas. Luego de un shock hipovolémico moderado, habitualmente se produce una rápida restauración del volumen plasmático, y los glóbulos rojos se recuperan rápidamente con el aumento

en la liberación de eritropoyetina. La síntesis de proteínas plasmáticas aumenta, los niveles de vasopresina disminuyen, así como los de corticoides, y la secreción de renina y aldosterona tiende a volver a lo normal. Si el insulto traumático es severo, en cambio, muchas de estas hormonas contrarregulatorias permanecen elevadas. El paciente persiste catabólico, y esto es agravado si se instala una sepsis. Anemia hipovolémica e isovolémica Los pacientes con hemorragia masiva pueden presentar condiciones que varían desde la hipovolemia severa, en la cual el volumen de sangre disminuye sin cambios en la concentración de hemoglobina, hasta la anemia isovolémica, en cuyo caso se produce una disminución de la concentración de hemoglobina con un volumen sanguíneo normal o incluso aumentado. La hipovolemia se produce en individuos con sangrado rápido que no reciben fluidos intravenosos. La importancia del volumen de sangre circulante se ha demostrado en animales sujetos a la remoción secuencial de alicuotas de sangre desde una vena central. Estos experimentos demuestran que el consumo de oxígeno (VO2) se mantiene constante a medida que el volumen de sangre circulante disminuye. El VO2 disminuye en forma brusca y se produce la muerte cuando se alcanza una disponibilidad de oxígeno crítica (DO2crit) de 8-10 mlO2/min/kg. En este punto crítico, la disminución del volumen sanguíneo alcanza al 50% sin cambios en la concentración de hemoglobina. La hipovolemia se asocia con una sustancial disminución en el volumen minuto cardiaco y en la tensión de oxígeno en sangre venosa mezclada. Un reemplazo fluido agresivo puede producir la condición de anemia isovolémica, la que se caracteriza por un volumen de sangre adecuado pero con una disminución sustancial en la concentración de hemoglobina y en la capacidad de transporte de oxígeno. La anemia isovolémica se produce cuando en un individuo con sangrado activo se reemplazan fluidos pero no sangre. Los animales sujetos a una anemia isovolémica también presentan una DO2crit en valores de 10 mlO2/min/kg, valor que se alcanza con una concentración de hemoglobina de aproximadamente 4,0 g/dl, correspondiendo a un hematocrito 120 >140 Presión sistólica Normal Disminuida Disminuida Disminuida Relleno capilar Normal Disminuido Disminuido Disminuido Frecuencia respiratoria 14-20 20-30 30-40 >35 Volumen urinario (ml/h) >30 20-30 5-15 0-5 Síntomas neurológicos Normal Ansioso Confuso Letárgico

Se admite que el nivel de presión arterial que caracteriza el shock es por debajo de 90 mm Hg de presión sistólica en el sujeto normotenso, o de 30-40 mm Hg por debajo de las cifras habituales en el sujeto hipertenso. En pacientes severamente hipotensos, se puede realizar una estimación de la presión arterial a través de la evaluación de la percepción de los pulsos periféricos. La palpación del pulso carotideo en un adulto es equivalente a una presión sistólica de 60 mmHg; el pulso femoral se produce por una presión sistólica de 60-70 mmHg; y un pulso radial palpable es indicativo de una presión de 70-80 mm Hg. Es preciso tener en cuenta que la presión arterial no puede ser utilizada como dato aislado de valoración, sino que debe integrarse en la valoración global del paciente grave. Recientemente se ha revitalizado el concepto de índice de shock, que se define como la relación de la frecuencia cardíaca con la presión arterial sistólica (Allgower y Buri, 1967). En la descripción original se comprobó que el valor normal oscila entre 0,5 y 0,7 en los adultos sanos, y aumenta a valores de hasta 2,5 luego de la hemorragia aguda. Existe un aumento proporcional del índice de shock con la pérdida de volumen circulante. Se asume que el índice de shock es una guía sensible del grado de hipovolemia luego de la hemorragia. Un signo a tener en cuenta es la disminución de la presión de pulso (presión de pulso = presión sistólica - presión diastólica) debido a la elevación estimulada por catecolaminas de la presión arterial diastólica en respuesta a la hipovolemia. Este parámetro hemodinámico puede preceder al desarrollo de hipotensión arterial. Presión venosa central. La presión venosa central se define como la presión existente en los gruesos troncos venosos intratorácicos, y en la aurícula derecha. Su valor normal oscila entre 8 y 12 cm de agua. La determinación de la presión venosa central tiene valor práctico en la evaluación del estado hemodinámico en pacientes con hipovolemia. Un valor de presión venosa central por debajo de 10 cm de agua en presencia de shock establece la existencia de hipovolemia. Mucho se ha discutido la utilidad de la determinación de la presión venosa central en la evaluación hemodinámica de los pacientes críticos. Si bien su valor absoluto no permite establecer conclusiones válidas en muchos pacientes, en particular aquellos con sepsis, ancianos o con falla cardíaca agregada, no hay duda de que su valor aislado y, mucho más aún, las modificaciones de su valor en función de las medidas terapéuticas implementadas, continúa teniendo gran utilidad en los

pacientes con shock hipovolémico puro. La respuesta de la presión venosa al aporte de fluidos continúa siendo uno de los datos más útiles para establecer la magnitud y la velocidad de dicho reemplazo. Presión capilar pulmonar. En los pacientes ancianos, con patología cardíaca previa, o con patologías asociadas a la hipovolemia, en particular la sepsis, puede ser de utilidad el empleo de un catéter de arteria pulmonar. El catéter de arteria pulmonar permite la determinación del volumen minuto cardíaco, de la presión capilar enclavada pulmonar y; cuando se conocen la presión arterial media y la presión venosa central, se puede realizar el cálculo de la resistencia vascular sistémica. Estas determinaciones contribuyen a establecer el tipo hemodinámico de shock (Tabla 4). El conocimiento de los niveles de hemoglobina y de la saturación arterial y venosa de oxígeno proveen información sobre la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre, y completan la evaluación hemodinámica metabólica del paciente en shock. Tabla 4.- Perfiles hemodinámicos en el shock Parámetro (normal) Hipovolemia Cardiogénico índice cardíaco (2,5-4,0 l/min/m2) Bajo Bajo Resistencia vascular sistémica (800-1.200 Alta Alta dina.seg./cm5) Presión capilar pulmonar (5-12 mm Hg) Baja Alta

Séptico precoz Alto Baja Normal/baja

Aunque, como ya ha sido descripto, la respuesta cardiovascular básica a la hipovolemia es bien conocida, la contribución de la disfunción o de la insuficiencia cardíaca a la progresión del estado de shock no ha sido completamente dilucidada. La hemorragia determina una disminución del volumen minuto cardíaco, que por actividad simpática refleja es compensado por una elevación en la frecuencia cardíaca y en la contractilidad cardíaca y por vasoconstricción arteriolar y venosa. La hipovolemia continua, sin embargo, eventualmente puede sobrepasar estas respuestas compensatorias y conducir al desarrollo de una disfunción cardíaca. Es materia de debate en qué medida la disfunción cardíaca progresiva es una causa principal del deterioro rápido en la etapa de shock irreversible o simplemente un punto final en la descompensación. Los factores que contribuyen a la disfunción cardíaca en el shock tampoco han sido completamente esclarecidos. Una serie de factores metabólicos han sido postulados como causales de esta disfunción. Los estudios iniciales en los cambios en la extracción de oxígeno por el miocardio sugirieron la presencia de una deficiencia relativa de oxígeno. Estos estudios también sugirieron la presencia de una alteración en la producción de glucosa. También se postuló un efecto contribuyente de los radicales libres de oxígeno. Por último, en la actualidad se han aislado sustancias plasmáticas con actividad depresora miocárdica en pacientes con shock hipovolémico prolongado. Aún no se ha definido la contribución precisa de estos múltiples mediadores potenciales en la disfunción miocárdica en el shock. La ecocardiografía se utiliza cada vez más frecuentemente en la evaluación de los pacientes en shock; la misma es no invasiva, puede ser realizada a la cabecera del paciente y puede

revelar o excluir en forma inmediata potenciales etiologías del estado de shock, además de reconocer la repercusión sobre el miocardio del déficit de perfusión. Aparato respiratorio Los enfermos en shock hipovolémico habitualmente presentan taquipnea con hiperventilación, atribuible a la estimulación del centro respiratorio. Durante la etapa ulterior al shock, se puede producir un proceso pulmonar severo, conocido como Síndrome de dificultad respiratoria aguda. Una serie de mediadores celulares y humorales han sido implicados en el desarrollo de la lesión pulmonar aguda luego del shock hemorrágico. Aparato urinario La oliguria puede resultar de la hipoperfusión renal y el hiperaldosteronismo secundario. Aunque el volumen urinario normal es un punto importante a lograr en la reanimación, varios factores presentes en los pacientes críticos pueden producir un falso sentido de seguridad cuando se presenta un volumen urinario normal en la etapa de hipoperfusión. La respuesta neuroendocrina al trauma crea un medio “anti-insulina” en el cual se produce una intolerancia a la glucosa y una tendencia a la hiperglucemia. La diuresis osmótica resultante puede producir la impresión de que la resucitación volumétrica es completa. En forma similar se puede producir una diuresis masiva en pacientes con traumatismo de cráneo por una deficiencia en la producción de hormona antidiurética, con la consiguiente diabetes insípida. El evitar la insuficiencia renal aguda es esencial en la recuperación del shock hipovolémico. El shock hemorrágico produce una disminución en el flujo sanguíneo renal. El riñón responde aumentando la resistencia arteriolar eferente en relación con el tono arteriolar aferente, lo cual contribuye a mantener el filtrado glomerular. También se producen diferencias regionales en el flujo sanguíneo renal, con una disminución relativa del flujo cortical superficial en relación con el flujo cortical profundo y el flujo medular. Si los cambios locales y sistémicos son insuficientes para mantener la viabilidad renal, se produce injuria tubular renal, que puede conducir a la insuficiencia renal aguda parenquimatosa. Piel y mucosas La presencia de piel pálida, fría y húmeda es habitual en el paciente en shock avanzado. La palidez no es total, coincidiendo habitualmente con cianosis en los territorios distales: manos, pies y punta de la nariz. La combinación de palidez y cianosis debe atribuirse a la intensa vasoconstricción, con enlentecimiento del flujo a nivel de los lechos capilares. La hipotermia es más evidente en las extremidades de los miembros. Sistema nervioso central La depresión del estado de conciencia en el shock se manifiesta bajo varios aspectos: intranquilidad, ansiedad, malestar, desasosiego, somnolencia y apatía, los cuales habitualmente se suceden en un mismo paciente.

En el shock hipovolémico es frecuente la presencia de vértigo y lipotimia en el curso de la evolución. Estos estados sincopales son más frecuentes cuando el enfermo intenta incorporarse, situación en la cual se produce el déficit de aporte sanguíneo al cerebro. Intestino La perfusión esplácnica inadecuada se asocia con un aumento de la morbilidad y de la mortalidad, en particular si coexiste una disfunción hepática. Bajo condiciones de bajo flujo sanguíneo sistémico o hemorragia, la perfusión de los órganos vitales es mantenida a expensas de la perfusión de órganos viscerales. Si el flujo sanguíneo al área esplácnica es suficientemente bajo, se produce isquemia y, si el proceso se prolonga, daño tisular y necrosis. Los órganos esplácnicos también se encuentran en riesgo en otras formas de shock, en particular el séptico, aun cuando el flujo sanguíneo sea normal o elevado, debido a un aumento desmesurado de las demandas metabólicas. Diversos estudios han demostrado una desproporcionada disminución de la perfusión en el intestino y el colon en los estados de bajo flujo. Por otra parte, existen evidencias que aun una reducción en el flujo sanguíneo esplácnico en proporción al de otros flujos regionales puede tener consecuencias severas. Existen pocos métodos para medir la perfusión esplácnica en la clínica, y la interpretación de los resultados obtenidos puede ser dificultosa. Por otra parte, una vez detectada, el tratamiento de la isquemia esplácnica no es simple. No existe ninguna droga que mejore en forma selectiva la perfusión esplácnica de una manera significativa; en cambio, existen muchas drogas de uso habitual en los pacientes críticos que pueden deteriorar la perfusión esplácnica y el metabolismo. La respuesta vasoconstrictora al shock circulatorio es mediada por el sistema nervioso simpático, el sistema renina angiotensina y la vasopresina. Cuando los receptores α-adrenérgicos de las vénulas mesentéricas poscapilares y de las venas son estimulados, la autotransfusión resultante puede mejorar la performance del corazón aumentando el lleno cardiaco. La vasoconstricción selectiva de las arteriolas mesentéricas aferentes sirve para mantener la resistencia vascular sistémica y por tanto la presión arterial. Esta respuesta depende en un grado limitado del sistema nervioso simpático, siendo mediada fundamentalmente por el eje renina angiotensina y la vasopresina. Los estados de bajo flujo del intestino con o sin reperfusión se asocian con un aumento de la permeabilidad de la pared intestinal, endotoxemia, presencia de bacterias en los nódulos linfáticos abdominales y posiblemente bacteremia. Además, se liberan factores activadores de leucocitos durante la isquemia y reperfusión. En definitiva, la inadecuada perfusión esplácnica se asocia con falla pluriparenquimatosa y muerte. A pesar de múltiples estudios experimentales, la secuencia precedente no ha sido demostrada en su totalidad en los humanos, aunque la presencia de un pH intragástrico bajo, como evidencia de isquemia de la mucosa, se asocia con un aumento de la morbilidad y de la mortalidad en los pacientes críticos.

Hígado En contraste con el intestino, el hígado está relativamente bien protegido contra la hipoperfusión debido a la respuesta buffer arterial hepática (HABR). La HABR describe la interacción hidrodinámica existente entre los flujos sanguíneos venoso y arterial a nivel hepático. Cuando el flujo mesentérico, y consecuentemente el portal, disminuyen, el flujo de la arteria hepática aumenta. La compensación del flujo sanguíneo hepático arterial por la disminución del flujo venoso portal se encuentra en el rango del 20 al 30%. La compensación en términos de la disponibilidad de oxígeno es sustancialmente mayor, debido al mayor contenido de oxígeno en la arteria hepática en comparación con la vena porta. La respuesta buffer es explicada por el concepto del washout de adenosina. La adenosina, en condiciones normales, es eliminada del espacio de Mall por el flujo venoso portal, pero esto no ocurre cuando dicho flujo disminuye. En estas circunstancias, la adenosina acumulada produce una vasodilatación arterial hepática. Se ha demostrado que el aporte de oxígeno al hígado se mantiene durante la hemorragia hasta que la pérdida de sangre excede al 30%. La HABR se encuentra abolida en forma precoz durante la endotoxemia y en aquellas circunstancias en que el flujo sanguíneo y la presión arterial disminuyen en forma concomitante. El fallo en el mecanismo de la HABR tiene importantes implicancias clínicas, produciendo hepatitis isquémica y todas las manifestaciones hepáticas asociadas con el shock.

LABORATORIO Hiperlactacidemia y acidosis metabólica. La presencia de acidosis láctica (lactato > 2 mmol/L) o de un déficit de base en el análisis de gases en sangre establece la presencia de hipoperfusión tisular en el shock hipovolémico. Puede existir un déficit de base normal con un nivel de lactato elevado en casos en los cuales la carga de lactato no ha superado la capacidad buffer del organismo, o en aquellos pacientes con un exceso de base positivo previo a la injuria, como en los enfisematosos que tienen niveles elevados de bicarbonato como compensación de la retención de CO2. Para superar el problema de la interpretación de un nivel aislado de lactato, algunos autores proponen la medición seriada de éste como un indicador de la evolución del estado de perfusión tisular. La normalización del lactato se ha considerado un aspecto importante para guiar las medidas de resucitación en el período poslesional en terapia intensiva. Relación disponibilidad/consumo de oxígeno. El conocimiento del comportamiento metabólico del oxígeno en los tejidos se obtiene a partir de la evaluación del contenido arterial de oxígeno, el contenido venoso de oxígeno, la diferencia arteriovenosa de oxígeno, la disponibilidad de oxígeno, el consumo de oxígeno y el índice de extracción de oxígeno. La disponibilidad de oxígeno (DO2 [mlO2/min/m2]) es el producto del índice cardiaco (l/min/m2) y del contenido arterial de oxígeno (CaO2 [mlO2/l de sangre]). El CaO2 se calcula como 13,4 x (Hb) x SaO2 + 0,003 PaO2, donde (Hb) representa la concentración de hemoglobina de la

sangre (g/dl). SaO2 es la saturación de oxígeno de la hemoglobina y PaO2 es la presión parcial de oxígeno en la sangre arterial. En condiciones aeróbicas normales, el consumo de oxígeno (VO2) es proporcional al índice metabólico y varía de acuerdo con las necesidades energéticas del organismo. El VO2 se puede calcular utilizando el principio de Fick como la diferencia entre el oxígeno aportado a los tejidos y el oxígeno que sale de los mismos: VO2 = índice Cardiaco x (CaO2 - CmvO2), donde CmvO2 es el contenido de oxígeno de la sangre venosa. Otro parámetro útil para definir la oxigenación tisular es la fracción de oxígeno consumida en relación al aporte de oxígeno a los tejidos, término conocido como índice de extracción de oxígeno y calculado como (CaO2 - CmvO2)/CaO2. En los pacientes en shock hipovolémico, es característico que exista una disminuida disponibilidad de oxígeno a los tejidos, debido a una disminución del volumen minuto cardíaco o de la concentración de hemoglobina. Hasta cierto punto crítico de disponibilidad de oxígeno, el organismo puede compensar mediante un aumento del índice de extracción, lo cual se evidencia en una disminución del contenido venoso de oxígeno y un aumento consecuente en la diferencia arterio-venosa de oxígeno. Superado este punto crítico, que se evidencia por una SvO2 por debajo de 50%, se entra en la etapa de metabolismo anaerobio, con la aparición simultánea de acidosis láctica. La coagulopatía del paciente traumatizado La hemorragia masiva es una causa principal de mortalidad relacionada con el trauma y es la segunda causa más común de muerte luego de la lesión del sistema nervioso central en la etapa prehospitalaria. Por otra parte, la hemorragia no controlable es la causa más común de mortalidad precoz (en las primeras 48 horas) en el hospital debida a trauma grave. La coagulopatía, cuando se presenta con hipotermia y acidosis metabólica, se asocia con una elevada mortalidad y es la causa más común de muerte relacionada con el sangrado en el periodo postoperatorio inmediato. Prácticamente todos los elementos de la cascada de coagulación se afectan en el paciente traumatizado, acidótico e hipotérmico (Fig. 1).

Hemorragia

Acidosis

Hipotermia

C O A G U L O P A T I A

Fig. 1.- Representación gráfica de la tríada letal de acidosis, hipotermia y coagulopatía.

El origen multifactorial de la coagulopatía postraumática involucra hemodilución, hipotermia, consumo de factores de coagulación y disturbios metabólicos. Hemodilución. La trombocitopenia dilucional constituye la anormalidad de coagulación más común en el paciente traumatizado, y es particularmente común en pacientes que reciben volúmenes de transfusión en exceso de 1,5 el volumen hemático. Luego del reemplazo de un volumen de sangre, sólo el 35-40% de las plaquetas persisten en la circulación. Además, los factores procoagulantes también se diluyen como consecuencia de la transfusión de glóbulos rojos concentrados o soluciones cristaloides. De estos factores, el fibrinógeno es el más sensible a la hemodilución. Otros factores que también están sujetos a la dilución luego de la transfusión masiva son los principales factores anticoagulantes: antitrombina, proteína C y S. Los niveles de estos anticoagulantes probablemente disminuyan de un modo similar a la de los factores procoagulantes. Hipotermia. Los pacientes con sangrado severo tienen un elevado riesgo de desarrollar hipotermia, y esta condición tiene efectos adversos marcados sobre los mecanismos normales de coagulación. La hipotermia es una causa principal de trombocitopenia, a través del secuestro de plaquetas en el hígado y en el bazo en esta situación. Los cambios cualitativos plaquetarios incluyen una disminución de la producción de tromboxano B2 y una alteración en la agregación plaquetaria debido a una disminución de la expresión de moléculas de superficie en las plaquetas. Todos estos efectos son reversibles cuando se produce el calentamiento a 37°C.

La temperatura es un importante factor determinante de los resultados de los estudios de coagulación. El tiempo de protrombina es el índice más sensible a la reducción de la temperatura. Con temperatura menor de 33°C, la hipotermia es equivalente a un significativo déficit de factores a temperatura normal, a pesar de la presencia de niveles hemáticos normales de los mismos. Ello se debe a que la coagulación es un proceso que responde a reacciones enzimáticas que son dependientes de la temperatura. Depleción de factores de coagulación. Es característica una depleción de factores de coagulación y una coagulopatía difusa como consecuencia de los intentos continuos del organismo de formar coágulos en los distintos sitios de injuria. La fibrinolisis es activada por la coagulación existente. La activación masiva de factores de coagulación resultante del trauma puede conducir a una activación no controlada del sistema fibrinolítico y a un ciclo de activación de factores con ulterior producción de antitrombinas. Disturbios metabólicos. El shock hemorrágico conduce eventualmente a una alteración intracelular en la utilización de sustratos que culmina en acidosis metabólica. Existen múltiples estudios que demuestran que la hipoperfusión se asocia con una coagulopatía de consumo y un sangrado microvascular independiente de la cantidad de sangre perdida. El diagnóstico de la coagulopatía habitualmente es fácil de realizar en el paciente traumatizado por la evaluación clínica de los sitios de sangrado. Los estudios de laboratorio comunmente utilizados son el recuento plaquetario, el tiempo de protrombina, el aPTT y el dosaje de fibrinógeno. En la interpretación de los exámenes de laboratorio se debe tener en cuenta la hipotermia, que como ya se citó, puede modificar por si los resultados obtenidos.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Ante un paciente que reúne los criterios de shock antes establecidos, es fundamental reconocer la posible forma fisiopatológica del mismo: hipovolémico, obstructivo, cardiogénico o distributivo. En la Fig. 2, modificada de Vallet y col., se indica como interpretar un estado de shock en sus periodos iniciales.

Si Si

Shock cuantitativo ( VMC)

Shock cardiogénico

Enfermedad cardiaca? No Hipovolemia

DO2 con VO2 y ScvO2? Bajo volumen minuto cardiaco?

Si

Shock hemorrágico Hb

Hemorragia Si

Hipoxemia ( SaO2)

No

Shock hipovolémico (pérdidas de fluidos: riñón, intestino, etc.)

No

Insuficiencia respiratoria aguda? No

Shock distributivo O2ER

Infección: Shock séptico Hipoxia citopatica Alergia: Shock anafiláctico

Fig. 2.- Interpretación de un estado de shock en su estadio inicial: DO2: aporte de oxígeno; VO2: consumo de oxígeno; ScvO2: saturación de oxígeno en sangre venosa central; SaO2: saturación arterial de oxígeno; VMC: volumen minuto cardiaco; Hb: hemoglobina; O2ER: índice de extracción de oxígeno.

TRATAMIENTO El concepto más útil que ha surgido del trabajo en las Unidades de shock es la necesidad de implementar una sistemática para el manejo rutinario del paciente en shock, independientemente de su causa. Puesto que el tratamiento no puede ser demorado, y es esencial un adecuado diagnóstico, el equipo médico deberá llevar a cabo una secuencia ordenada de maniobras. Weil y Shubin han empleado un método basado en una mnemotecnia de tres letras (VIP) que asegura una secuencia ordenada de maniobras diagnósticas y terapéuticas. VIP hace referencia a Ventilación, Infusión y Pumping (bombeo), en ese orden. A esto se puede agregar, en orden secuencial, FE, o sea, tratamiento farmacológico, que incluye drogas vasoactivas y otros agentes destinados a mejorar la perfusión, y tratamiento específico, el cual se refiere al empleo de antibióticos en el shock séptico, drenaje quirúrgico de focos sépticos, asistencia circulatoria en el shock cardiogénico, laparotomía exploradora para control del daño en el shock hipovolémico del traumatizado, etcétera.

Ventilación La adecuación de la ventilación en los pacientes en shock es fundamental para asegurar una correcta oxigenación tisular. Por tal razón, todos los pacientes en shock deben ser sometidos a un rápido examen clínico del aparato respiratorio, incluyendo una radiografía de tórax y un examen de gases en sangre, con el objeto de evidenciar cualquier grado de insuficiencia respiratoria y proceder a su corrección. Expansión del volumen intravascular La infusión de fluidos es el tratamiento fundamental de la hipovolemia aguda. Todos los fluidos disponibles tienen la capacidad de aumentar el volumen plasmático cuando se administran por vía intravenosa. El objetivo del empleo de estas soluciones es promover una restauración pronta y adecuada de las presiones de lleno cardíacas a valores óptimos, sin comprometer la ventilación como consecuencia de la sobrecarga hídrica del pulmón. Independientemente del fluido utilizado para la resucitación, es imperativo utilizar objetivos terapéuticos fisiológicos (end points) para evaluar la respuesta inicial al tratamiento y para ajustar la terapéutica a fin de satisfacer las necesidades individuales de cada paciente. La controversia existente sobre cuál es la solución apropiada para tratar el shock hemorrágico está basada en la distribución final de la misma luego de la administración, la cual, a su vez, depende de su composición. Soluciones cristaloides isotónicas. La osmolalidad de una solución depende del número de partículas en solución. La osmolalidad funcional, o tonicidad, es definida por la capacidad de las partículas en solución de pasar a través de las membranas celulares. De acuerdo con ello, las soluciones isotónicas tales como la de cloruro de sodio al 0,9% y la de Ringer lactato se equilibran libremente entre el espacio intersticial e el intravascular, pero no promueven un intercambio con el medio intracelular. En función de ello, aproximadamente el 25% de la solución infundida permanece en el espacio intravascular. Las soluciones cristaloides isotónicas son reconocidas universalmente como el fluido primario para la expansión aguda del volumen intravascular (Tabla 5). Cuando se utilizan variables fisiológicas correctas para controlar el volumen administrado, se logran efectos adecuados sin que se desarrolle edema pulmonar. Es habitual iniciar la resucitación de los pacientes traumatizados de acuerdo con las guías del Advanced Trauma Life Support (ATLS) del American College of Surgeons. Las guías actuales sugieren un régimen de resucitación con fluidos agresivo que comienza con un bolo de dos litros de cristaloides en adultos, preferiblemente de la solución de Ringer lactato. La solución de Ringer lactato difiere de la solución fisiológica en tres características mayores. Primero, contiene lactato, precursor de la formación de bicarbonato, sustancia buffer capaz de controlar la generación de ácidos; segundo, contiene calcio y otros electrolitos que pueden desempeñar un rol significativo en la preservación de la función del sistema de coagulación; y tercero, contiene niveles fisiológicos de cloro, a diferencia de la solución fisiológica, que contiene 154 mEq/l de cloruro, y puede causar acidosis metabólica hiperclorémica y deteriorar la función renal. La resucitación debe continuar con bolos repetidos de solución Ringer, sangre y una búsqueda sistemática y reparación de las fuentes quirúrgicas de sangrado.

Los cristaloides primeramente llenan el espacio intersticial; como consecuencia, el edema es un riesgo esperado de la resucitación de acuerdo con las guías del ATLS. Para expandir el volumen plasmático, el axioma clásico establece que se requieren tres veces más volumen de cristaloides que el volumen de sangre que se ha perdido. En la actualidad, esta relación es cuestionada, y es probable que la relación sea 7:1 y hasta 10:1, debido a la disminución de la presión osmocoloidal secundaria a la disminución de la concentración de proteínas séricas por la hemorragia, la pérdida capilar y el reemplazo con cristaloides. El edema tisular se convierte en un aspecto importante, especialmente en pacientes con trauma encefalocraneano en los cuales la hipoosmolaridad puede agravar el edema cerebral y aumentar la mortalidad. La disminución por dilución de la presión osmocoloidal por los cristaloides también agrava el edema pulmonar, interfiriendo con el intercambio gaseoso. También causa edema endotelial y de los glóbulos rojos, deteriora la microcirculación y disminuye el área de superficie para el intercambio de oxígeno a nivel tisular. Tal disfunción circulatoria puede participar en la falla pluriparenquimatosa que sigue a los estados de shock. Si se administra solución salina normal, otro riesgo es la acidosis metabólica hiperclorémica. Tabla 5.- Ventajas y desventajas de los cristaloides en la resucitación de la hipovolemia Ventajas Desventajas Composición electrolítica balanceada Escaso soporte del volumen plasmático Capacidad buffer (lactato o acetato) Requerimiento de grandes volúmenes Fácil de administrar Riesgo de hipotermia Sin riesgo de reacciones adversas Reducción de la presión coloidosmótica Sin disturbios de la hemostasia Riesgo de edema Promueven diuresis Riesgo de sobrehidratación Bajo costo Desarrollo/contribución a la falla pluriparenquimatosa? Tabla 6.- Ventajas y desventajas de los coloides en la resucitación de la hipovolemia. Ventajas Desventajas Adecuada persistencia intravascular Riesgo de sobrecarga de fluidos Prolongado soporte del volumen plasmático Efectos adversos sobre la hemostasia Moderado requerimiento de volumen Acumulación tisular Aumento del flujo microvascular Efectos adversos sobre la función renal Mantenimiento de la presión coloidosmótica Riesgo de reacciones anafilácticas Mínimo riesgo de edema tisular Costosos Moderación de la respuesta inflamatoria sistémica

Tabla 7.- Comparación de las soluciones coloidales Peso molecular promedio (D) Nivel de sodio (mEq/l) Osmolalidad (mOsm/l) Expansión de volumen (ml/1000 ml infundido) Duración de la expansión de volumen Límite de dosis Incidencia alergia (%)

Albúmina 5% 70.000

Albúmina 25% 70.000

Dextran 40 40.000

Dextran 70 70.000

Hetastarch 450.000

Pentastarch 260.000

Haemaccel 35.000

130-160 300 500

130-160 1.500 1.700

154 308 500-1.000

154 308 500-700

154 310 500-700

154 326 600-800

145 308 500

180 Hg Paciente con contusión parenquimatosa: inducir hipertensión hasta PAS 150-170 mm Hg B.- Hiperventilación: PaCO2 ∼ 30 mm Hg. Si no hay respuesta realizar hiperventilación agresiva mantiendo la SjO2 por encima de 55% Si la autorregulación está alterada pasar a nivel 5. Nivel 5.- Empleo de hipnóticos: Si la PIC está por encima de 25 mm Hg por más de 5 minutos y la osmolaridad es mayor de 320: Pentobarbital 10 mg/kg en 30 minutos, luego infusión de 1 mg/kg por hora por tres horas, aumentando luego si es necesario para controlar la PIC mientras se mantiene la PAM. Empleo de anticonvulsivantes. Las convulsiones pueden producir aumentos significativos del flujo sanguíneo cerebral, del volumen sanguíneo cerebral y de la PIC, aun en pacientes sedados o paralizados. Esto es consecuencia del aumento de las demandas metabólicas cerebrales que se produce con las convulsiones. El agente preferido para evitar las convulsiones en el periodo agudo del TEC es la fenitoína (dosis de carga 15-20 mg/kg. seguida por una dosis de 3-5 mg/kgdía). En una revisión sistemática realizada por el grupo Cochrane (Beghi E.) sobre 890 pacientes en diez estudios randomizados evaluando la fenitoína y la carbamazepina, se obtuvo evidencia clara de una reducción en el riesgo de convulsiones precoces, con 10 pacientes mantenidos libres de

Monitoraje ICP

Considerar Salina Hipertónica

Mantener CPP > 60 mmHg

¿ICP < 20 mmHg?

NO

Drenaje ventricular, si es posible

¿ICP < 20 mmHg? NO NO Hiperventilación a PaCO2 30-35 mmHg

Considerar Salina Hipertónica ¿ICP < 20 mmHg?

NO

Considerar repetición de CT

NO Puede repetir Mannitol si la osmolaridad del suero < 320 mOsm/L y el paciente es euvolémico

Mannitol 0.25 g/kg IV

¿ICP < 20 mmHg?

NO

NO Considerar Hiperventilación optimizada si JvSO2 indica hiperemia

tex t

Considerar craniectomía descomprensiva

Considerar barbitúricos en altas dosis

Considerar Hipotermia

Considerar otros tratamientos de "Segunda Fase" TRATAMIENTO DE SEGUNDA FASE

.

Fig. 3 - Algoritmo basado en la evidencia para tratar pacientes con lesión cerebral traumática luego de la colocación de un monitor ICP, incluyendo el tratamiento de hipertensión intracranial. El paciente ingresa en la segunda fase cuando el control de ICP no responde al tratamiento convencional. Abreviatura: JvSO2, Saturación de oxígeno venoso yugular.

Fig. 13.- Algoritmo de manejo de la hipertensión endocraneana en pacientes con TEC.

convulsiones en la primera semana por cada 100 pacientes tratados. Sin embargo, no se demostró la misma efectividad en la prevención de convulsiones tardías. Por otra parte, en otra revisión reciente (Chang y col.), se confirmó que la profilaxis con fenitoína protege de las convulsiones postraumáticas precoces, pero no ofrece ventajas en la disminución del riesgo de convulsiones tardías. En conclusión, en base a los datos disponibles, la fenitoína está justificada como opción de tratamiento de corta duración para prevenir las convulsiones que se producen en la primera semana luego del trauma en pacientes de alto riesgo, pero no en pacientes de bajo riesgo. Debido a que la profilaxis farmacológica no se ha demostrado eficiente y se asocia con efectos adversos, no es recomendable la prescripción continuada de anticonvulsivantes para prevenir las convulsiones postrauma. Tratamiento quirúrgico Como ya se estableció precedentemente, alrededor de un cuarto de todos los pacientes con TEC desarrolla hipertensión endocraneana como consecuencia de la presencia de un proceso expansivo intracraneal potencialmente operable. Las lesiones extra-axiales se encuentran fuera del parénquima cerebral e incluyen los hematomas subdurales y extradurales. Las lesiones intra-axiales incluyen las contusiones hemorrágicas y los hematomas intracerebrales. En el caso particular de los hematomas subdurales, se ha comprobado que la evacuación de los mismos dentro de las cuatro horas de su producción reduce la mortalidad de un 90 a un 35%. La explicación aparente de esta diferencia sería la existencia de una vulnerabilidad mayor del cerebro traumatizado a la isquemia secundaria producida por la alteración de la autorregulación y la incapacidad de respuesta compensadora ante un aumento de la PIC. Se debe tener presente, sin embargo, que los pacientes con hematomas subdurales e hipertensión intracraneana, aun tratados en forma óptima, desarrollan secuelas por la injuria parenquimatosa. En el caso de los hematomas extradurales, la evolución está directamente relacionada con el momento de la evacuación quirúrgica. A pesar de múltiples esfuerzos, no existe un consenso respecto a los criterios para el manejo no quirúrgico de los hematomas extradurales. Los criterios razonables incluyen un pequeño espesor, menor de 5 mm, una desviación de la línea media de menos de 5 mm, un paciente alerta sin signos focales o lesiones intracraneales asociadas, y la localización fuera de la región temporal. Se debe contar, además, con la posibilidad de un control tomográfico inmediato y de un acceso a cirugía en caso de deterioro clínico. Un hecho a tener presente es la evolutividad de las lesiones intracerebrales traumáticas. La tomografía computada y el control invasivo de la PIC han puesto en evidencia que el agrandamiento progresivo de las áreas contusas y la ocurrencia tardía de hemorragias extra o intracerebrales, hidrocefalia o infartos, producen una exacerbación de la hipertensión endocraneana y refractariedad al tratamiento médico. El mayor dilema cuando se decide un tratamiento no quirúrgico es detectar un fallo antes del deterioro. Se han propuesto una serie de técnicas, incluyendo el control clínico, la TAC repetida y el monitoraje de PIC. La evaluación clínica seriada es un método de seguimiento efectivo, pero el deterioro clínico puede producirse como un signo tardío o un evento terminal, en

particular con lesiones en la fosa posterior o en la zona temporal. Como consecuencia, es recomendable recurrir a la TAC seriada. Ya se ha indicado el profundo cambio que significó en el tratamiento del traumatismo encefalocraneano la disponibilidad de la TAC. En el paciente comatoso, se pueden considerar diversas lesiones observables por TAC con potencial tratamiento quirúrgico, incluyendo: 1.- Presencia de lesión expansiva extraaxial con desviación definitiva de la línea media. 2.- Presencia de desviación de la línea media mayor de 5 mm sin hematoma intra o extraaxial. 3.- Lesión intraaxial única con desviación de la línea media mayor de 5 mm. 4.- Lesiones intraaxiales múltiples con desviación de la línea media. 5.- Lesiones extraaxiales bilaterales, hiperdensas, con desviación de la línea media. Eisenberg y col., en una serie de 753 pacientes, hallaron que la compresión u obliteración de las cisternas basales, la desviación de la línea media mayor de 3 mm, y la presencia de hemorragia subaracnoidea eran los indicadores más sensibles de una elevación de la PIC. El grado de edema perihematoma también ha sido propuesto como un indicador de riesgo para subsiguiente elevación de la PIC: Los objetivos fundamentales del tratamiento quirúrgico son la reducción de la PIC y de los desplazamientos cerebrales por procesos expansivos; el control de las hemorragias; y la prevención de la hipertensión endocraneana secundaria por edema cerebral o inadecuada evacuación de áreas contusas o hemorrágicas. A pesar de las consideraciones anteriores, existen controversias respecto a la indicación y al momento de la cirugía en las lesiones que afectan al parénquima cerebral. En un estudio del European Brain Injury Consortium (Campagnone y col.), se evaluaron 729 pacientes con TEC. En el 69% de los mismos se realizó una intervención quirúrgica. La cirugía de emergencia (50% de los músculos 50% de los músculos ≥3/5 Función motora y sensorial normal

Evolución 10-15% se convierten a grados B-D; 3% a grados D-E 54% se convierten a grados C-D 86% de los grados C-D eventualmente retoman capacidad de deambular

En 1992 se incorporó el Functional Independence Measure (FIM) como una herramienta de evaluación funcional para calificar los efectos del trauma sobre las habilidades funcionales del

paciente. El mismo cuantifica la extensión de la discapacidad individual y completa la evaluación neurológica aportando escores para las actividades del comer, peinarse, aseo de las partes superior e inferior del cuerpo y vestido. En 1996, la recomendacion del ASIA para la clasificación internacional estándar neurológica y funcional de los traumas medulares incluye las escalas ASI y FIM. La combinación de la escala ASI con sus índices motor y sensitivo, y el FIM, constituye la evaluación más representativa y el sistema de clasificación más adecuado para pacientes con trauma agudo de la médula espinal.

EVALUACIÓN CARDIOPULMONAR La lesión medular cervical se asocia con disfunción del sistema nervioso simpático, que determina cambios cardiovasculares tales como bradicardia severa, asistolia y pérdida del tono vascular periférico. Los cambios cardiovasculares luego del trauma medular se han documentado en estudios humanos y en modelos animales, a pesar de lo cual, es poco lo que se conoce con respecto a los mecanismos que alteran la función cardiovascular luego del trauma medular. Los problemas cardiovasculares resultantes de la disfunción del sistema nervioso simpático incluyen hipotensión arterial en reposo, hipotensión ortostática, disreflexia autonómica, bradicardia refleja, paro cardiaco, limitada respuesta cardiovascular al ejercicio y alteraciones de la microcirculación. Por debajo del nivel de la lesión se producen una serie de eventos fisiopatológicos que expresan la discordancia entre el control central y el control autonómico luego del trauma, incluyendo la pérdida del control de regulación supraespinal, la reducción de la actividad simpática, cambios morfológicos en las neuronas simpáticas preganglionares, y aumento de la respuesta de los adrenoreceptores periféricos. La lesión miocárdica directa y la disminución de la contractilidad cardiaca también pueden contribuir a la hipotensión. El shock espinal El término shock espinal se aplica a todos los fenómenos que se asocian con la transección fisiológica o anatómica de la médula espinal y que resultan en la pérdida temporaria o la depresión de toda o la mayor parte de la actividad refleja espinal por debajo del nivel de lesión. El caso típico de shock espinal se manifiesta con lesiones agudas o subagudas de la médula, y se caracteriza por la ausencia de función motora y sensitiva por debajo del nivel de lesión. Los arcos reflejos por debajo y cercanos al nivel de lesión están ausentes, pero, aun en casos de transección verificada, los reflejos distales tales como el bulbocavernoso y el anal nunca están ausentes. Cuando más alta sea la transección, tal como el nivel cervical alto, más probable es que los arcos distales sacros permanezcan intactos aunque deprimidos. Los reflejos inmediatamente por encima del nivel de lesión también pueden estar deprimidos debido a la pérdida de la influencia medular ascendente (fenómeno de Shiff-Sherrington). Los reflejos autonómicos están afectados en forma variable, dependiendo del nivel de lesión. A pesar del aumento difuso del tono simpático a nivel de los ganglios paravertebrales, la presión arterial puede estar disminuida en distintos grados debido a: 1) pérdida del tono simpático

en las extremidades inferiores y encharcamiento de sangre venosa en las lesiones torácicas bajas; 2) encharcamiento de sangre en las extremidades inferiores y vísceras abdominales en las lesiones torácicas altas; y 3) ausencia de tono cardiovascular simpático intrínseco con pérdida del tono vascular toracolumbar en las lesiones cervicales. En series seleccionadas, la transección cervical completa se asoció con severa hipotensión que necesitó tratamiento en el 20 al 30% de los casos. El control térmico puede verse afectado en forma concomitante con la pérdida del tono simpático. Los arcos reflejos parasimpáticos sacros también están afectados, y es frecuente que los reflejos colónico y vesical estén deprimidos o ausentes. Clínicamente, se considera que la fase de shock espinal en la lesión espinal severa ha concluido, cuando retornan los arcos reflejos espinales. Tal retorno habitualmente sigue un patrón caudal-craneal, y se puede demostrar por la presencia de reflejos cutaneoespinales anormales, reflejo de Babinski o exagerada respuesta muscular refleja en los miembros. Manifestaciones cardiovasculares En los segundos o minutos que siguen a la injuria, se produce una respuesta presora sistémica con un aumento de la presión del pulso, resultante del aumento transitorio de la actividad simpática y de la liberación de hormonas adrenales. Esta respuesta presora rápidamente se agota, y es seguida por un shock neurogénico con bradicardia e hipotensión. El nivel anatómico de la injuria es crucial en el origen de estas manifestaciones. La vasodilatación y la hipotensión se producen luego de lesiones bajas o altas, pero las arritmias sólo se hacen evidentes con lesiones por encima de T6, como resultado del compromiso de los nervios cardioaceleradores. La hipotensión ortostática es un problema común en individuos con trauma medular, en particular en la fase aguda. Los pacientes se quejan de mareos, nauseas, cefaleas y aun pérdida de la conciencia. En individuos con una lesión alta, la pérdida de la función de los músculos de las extremidades combinado con la disminución de la actividad simpática eferente resulta en un excesivo secuestro de sangre en las venas de los miembros inferiores, con la subsecuente reducción de la presión de lleno cardiaco. La hipotensión ortostática mejora con el tiempo. Los pacientes con lesiones altas de la médula están predispuestos a bradiarritmias, incluyendo bradicardia y bloqueo auriculoventricular, debido a la pérdida del tono simpático cardioacelerador, asociado con un tono vagal no contrarrestado. Aunque la bradicardia es la arritmia más común, también se pueden observar taquiarritmias supraventriculares y ventriculares. Las arritmias aparecen habitualmente dentro de los primeros 10 a 14 días de la injuria, y la frecuencia y severidad se correlacionan con el nivel lesional y el grado de compromiso neurológico. La bradicardia refleja se puede iniciar por procedimientos que aumentan la actividad vagal, por lo que durante tales procedimientos, tales como la succión traqueal, se recomienda la administración de atropina profiláctica. En el periodo inicial del trauma medular, el 5 al 9% de los individuos experimentan un paro cardiopulmonar. La incidencia del mismo aumenta con la edad y con la tetraplejia, en comparación con la paraplejía y las lesiones incompletas. Una manifestación cardiovascular en pacientes con lesiones cervicales medulares es el desarrollo de edema agudo de pulmón no cardiogénico. Parece probable que el traumatismo mecánico de la médula estimule una descarga adrenérgica masiva con hipertensión, marcado aumento de la poscarga, bradicardia y arritmias. Estos cambios pueden producir una falla

ventricular izquierda aguda y lesionar en forma directa el endotelio pulmonar. La depresión miocárdica, por otra parte, podría ser exacerbada por la liberación masiva de endorfinas durante el traumatismo medular. Manifestaciones autonómicas La disreflexia autonómica es un conjunto de síntomas que incluyen hipertensión paroxística, acompañada por bradicardia refleja en respuesta a estímulos originados por debajo del nivel de lesión espinal. Aparece en el 90% de los pacientes con lesiones por encima de T6, y su severidad es mayor cuanto más alto es el nivel lesional. El comienzo de los síntomas se produce semanas o años luego de la lesión inicial. Los eventos precipitantes habituales incluyen distensión de una víscera hueca (vejiga, intestino, útero, vesícula), estimulación cutánea, fluctuaciones térmicas, dolor y procedimientos quirúrgicos, frecuentemente involucrando los órganos pelvianos o las extremidades inferiores. Por debajo del nivel de lesión, los signos clínicos incluyen vasoconstricción cutánea, piloerección, y espasmos vesicales, mientras que por encima del nivel lesional los pacientes presentan vasodilatación cutánea, sudoración, congestión nasal y conjuntival, visión borrosa y nauseas. Si no se trata, la disreflexia autonómica puede resultar en severas consecuencias cardiovasculares que pueden disminuir la calidad de vida y promover morbilidad y mortalidad. Entre sus complicaciones se han descrito encefalopatías, accidente cerebrovascular, hemorragia intracerebral o retiniana, infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva, arritmias y muerte. Los mecanismos fisiopatológicos sugeridos incluyen pérdida del control inhibitorio supraespinal de neuronas simpáticas, sobreregulación de receptores adrenérgicos, y anormalidad en la interconexión neuronal. Manifestaciones respiratorias En años recientes la mortalidad asociada con la cuadriplejía ha disminuido dramáticamente, y esto es el resultado de la mejoría en el manejo respiratorio, ya que la mayor parte de las muertes tempranas son el resultado de complicaciones pulmonares. El diafragma es inervado por C3-C5, y el daño medular por encima de este nivel puede resultar en la necesidad de ventilación mecánica inmediata. Aun si este segmento está preservado, cualquier trauma medular cervical puede producir un compromiso sustancial en la función ventilatoria debido a la parálisis de los músculos intercostales. Esto puede determinar la contracción de la pared torácica con la inspiración. En adición, la espiración forzada también puede estar comprometida debido a la parálisis de la musculatura abdominal. Esto puede resultar en una disminuida capacidad para toser y eliminar las secreciones, que puede conducir a la insuficiencia respiratoria. En la primera semana que sigue a la injuria, la capacidad vital en pacientes con trauma cervical es del 30% o menos. Ocasionalmente se produce un deterioro respiratorio progresivo en los días que siguen al traumatismo, debido a la expansión medular por edema o hemorragia, que excepcionalmente puede ascender hasta el bulbo. Más frecuentemente, sin embargo, la insuficiencia respiratoria tardía se debe a la retención de secreciones y a la fatiga progresiva. En una etapa más tardía, se produce una mejoría de la función respiratoria a medida que la parálisis de los músculos intercostales se hace espástica, resultando en una pared torácica rígida que no colapsa con la inspiración. Alrededor de los tres meses luego de la injuria se produce un aumento de la capacidad vital, con lo que un paciente que inicialmente es dependiente de la asistencia ventilatoria mecánica, puede eventualmente liberarse de la misma. Los factores que pueden afectar adversamente la

recuperación son la presencia de un nivel alto de lesión, una edad por encima de los 50 años y la presencia de lesiones asociadas. Como y col. han identificado diferencias significativas en la función ventilatoria entre pacientes con una lesión espinal a nivel y por encima de C5 y aquellos con nivel C6 y por debajo. Claxton y col. mostraron que un nivel por encima de C5 y la presencia de una lesión espinal completa son predictores de la necesidad de asistencia respiratoria mecánica. Una serie de factores, incluyendo el estasis venoso, la hipercoagulabilidad, el aumento de la viscosidad de la sangre y el daño endotelial hacen que los pacientes con trauma agudo medular presenten un riesgo elevado para el desarrollo de trombosis venosa profunda, con una incidencia en la literatura del 18 al 100%. En adición, el tromboembolismo pulmonar se ha considerado una causa mayor de morbilidad y mortalidad en estos pacientes, con una incidencia de muerte variable entre el 8,5% y el 37% en algunas series. En la serie de Maxwell y colaboradores, la incidencia de TVP fue del 9,0%, mientras que en aquellos en que se asociaban fracturas de huesos largos, la incidencia aumentaba significativamente, al 37,5%. Otros autores han definido como factores de riesgo asociados para el desarrollo de TVP y TEP la edad, la obesidad, la presencia de parálisis flácida y el cáncer. El Consortium for Spinal Cord Injury ha recomendado el empleo del ultrasonido para el estudio de pacientes con sospecha de trombosis venosa profunda y la venografia en aquellos casos con alta sospecha clínica y examen ecográfico negativo. La misma entidad ha propuesto guías de profilaxis, tal como se establece más adelante. Un hecho a destacar es que el tromboembolismo pulmonar persiste y recurre a pesar de una adecuada anticoagulación. Los pacientes con lesiones medulares cervicales están expuestos a la aspiración de contenido gástrico. La presencia de un estómago lleno y/o la ingestión de alcohol previo al trauma, la alteración del estado mental, el deterioro de los reflejos de la vía aérea, y el estasis gástrico son condiciones que aumentan el riesgo de regurgitación y aspiración del contenido gástrico. La incidencia de aspiración de contenido gástrico en pacientes traumatizados con lesión neurológica se ha descrito hasta en el 38% de los individuos. Las complicaciones respiratorias de la aspiración gástrica tales como la insuficiencia respiratoria, broncoespasmo, neumonitis química, neumonía bacteriana y síndrome de dificultad respiratoria aguda aparecen tempranamente durante la internación. En los primeros días del trauma, se aconseja la colocación de una sonda nasogástrica para descomprimir el estómago y disminuir el riesgo de aspiración. La infección nosocomial es prevalente en pacientes con trauma medular debido a la prolongada hospitalización requerida para el manejo y rehabilitación. Estos pacientes presentan un riesgo aumentado de infección con microorganismos resistentes, en particular Staphylococcus aureus meticilino resistentes y gérmenes Gram negativos multiresistentes. En el periodo inmediato al trauma, la neumonía es una de las complicaciones infecciosas más comunes, habiéndose considerado como la causa más frecuente de muerte. En estos pacientes se ha reportado una mortalidad atribuida a la neumonía asociada a ventilador del 27%, ascendiendo al 43% cuando el germen involucrado es la Pseudomonas aeruginosa. El edema pulmonar en pacientes con trauma medular generalmente es debido a la administración agresiva de fluidos, aunque son posibles otras etiologías. La elección del fluido a administrar durante la fase de resucitación continúa siendo un tema controvertido. Se acepta que la osmolalidad del fluido administrado es un factor crucial en la prevención de la injuria secundaria. El objetivo es mantener un adecuado estado de volemia, la estabilidad hemodinámica y una adecuada presión de perfusión. Otro factor importante es la necesidad de evitar el empleo de soluciones que

contengan glucosa, y el mantener una adecuada osmolalidad. Ya se analizaron las características del edema de pulmón de origen neurogénico. Manifestaciones urinarias Aunque la mortalidad resultante de las complicaciones urinarias ha disminuido dramáticamente en los últimos años en pacientes con trauma medular, la infección urinaria continúa produciendo una morbilidad significativa en esta población. La infección urinaria en estos pacientes se asocia con una variedad mayor de organismos que en la población general y habitualmente es polimicrobiana. El mayor factor de riesgo para la bacteriuria y la infección urinaria es el empleo de catéter a permanencia. Otro factor a tener en cuenta es la disfunción vesicouretral que se asocia con una obstrucción al flujo de salida de la orina. Se ha demostrado que la cateterización intermitente disminuye la incidencia de infección urinaria así como la incidencia de otras complicaciones asociadas con los catéteres a permanencia, incluyendo la erosión de la uretra, la orquiepididimitis y la producción de cálculos vesicales. Se han sugerido varias estrategias para prevenir la infección urinaria recurrente: empleo de agentes antibacterianos sistémicos, irrigación local, empleo de probióticos y mantenimiento de una adecuada higiene. El empleo de antibacterianos profilácticos no debe ser aconsejado para prevenir infecciones urinarias en individuos con catéteres a permanencia. El empleo de antibacterianos profilácticos en pacientes con cateterizacion intermitente está controvertido. Los pacientes con trauma medular deben ser tratados en forma aguda cuando existe bacteriuria sintomática, incluyendo fiebre, leucocitosis o bacteriemia. La bacteriuria asintomática no sólo no debe ser tratada, sino que se admite que estos organismos podrían proteger al paciente de microorganismos más agresivos y resistentes.

EVALUACIÓN RADIOLÓGICA Los objetivos del examen radiológico en el traumatismo raquimedular son 1) la detección y caracterización del tipo y grado de lesión ósea o la presencia de subluxaciones o dislocaciones, y 2) si existe déficit neurológico, tratar de diferenciar entre el daño medular intrínseco y la compresión medular o de raíces nerviosas que puede mejorar con la descompresión quirúrgica. No existe un protocolo rígido de evaluación que deba ser seguido en todos los casos. La radiografía directa, la tomografía axial computada simple y con mielografía y la resonancia magnética por imágenes son complementarias y no excluyentes, y cada método puede ofrecer ventajas específicas en cada caso. El resultado de cada examen debe ser considerado al planificar el proceso de evaluación de pacientes con traumatismo raquimedular. En efecto, cualquier algoritmo que se proponga en estos casos debe ser individualizado para cada paciente. Radiografía directa de columna Se deben realizar radiografías de columna en todos los pacientes traumatizados con factores de riesgo para lesión raquimedular; esto incluye pacientes con: 1) dolor o tumefacción en el cuello o en la zona lumbar, 2) déficit sensitivo o motor, 3) deterioro del nivel de conciencia, 4)

intoxicación alcohólica o con drogas, 5) dolor en otra parte del cuerpo que impida al paciente fijar su atención en la lesión raquídea. Investigaciones clínicas que proveen una evidencia de Clase I que involucran cerca de 40.000 pacientes, además de evidencias Clase II y III con más de 5.000 pacientes, demuestran en forma convincente que los pacientes asintomáticos no requieren una evaluación radiográfica de la columna cervical luego del trauma. Se sugiere que los pacientes con trauma cerrado tienen una baja probabilidad de lesión de la columna cervical si reúnen los siguientes criterios: no presentan dolor en la línea media posterior de la espina cervical, no presentan déficits neurológicos focales, presentan un nivel normal de conciencia, no presentan evidencia de intoxicación, y no tienen una lesión dolorosa extracervical que no permita reconocer el dolor a nivel cervical. El valor predictivo negativo combinado de la evaluación radiográfica de la columna cervical en pacientes asintomáticos para la detección de una lesión cervical significativa es virtualmente del 100%. Los pacientes sintomáticos requieren un estudio radiográfico para descartar la presencia de una lesión traumática de la columna cervical antes de discontinuar la inmovilización de la columna. (Tabla 5). Este estudio debe realizarse en la mesa de transporte sin mover al paciente. Lo primero que se debe efectuar es una radiografía de perfil de la columna cervical, a fin de detectar fracturas o desviaciones. Si se evidencia una lesión cervical, se debe asegurar una adecuada inmovilización antes de continuar con el examen. Se debe prestar particular atención a que la radiografía lateral permita visualizar la articulación C7-D1, ya que el 30% de las lesiones cervicales ocurren entre C6 y D1. Si este nivel no se visualiza, es necesario realizar una nueva placa con tracción caudal de ambos miembros superiores. Después de la radiografía precedente se realizará una radiografía anteroposterior de la columna cervical y exposición para la apófisis odontoides. Tabla 5.- Anormalidades radiológicas traumáticas de la columna cervical (Modificado ATLS, ACS-1989) A.- Alineamiento 1.- Mal alineamiento vertebral > 2,7 mm (dislocación) 2.- Espacio anteroposterior del conducto raquídeo < 13 mm (compresión medular) 3.- Angulación del espacio intervertebral > 11º. B.- Huesos 1.- Cuerpo vertebral a.- Altura anterior >3 mm más corta que posterior (fractura-compresión) b.- Translucidez oblicua (fractura en gota) 2.- Pérdida de paralelismo en facetas de masas laterales (posible fractura-compresión lateral) 3.- Translucidez en punta de apófisis espinosa (fractura avulsión) 4.- Atlas y axis a.- Distancia entre cara posterior de C1 y anterior de odontoides > 3mm (dislocación) b.- Translucidez de odontoides o C2 (fractura) C.- Espacio de partes blandas 1.- Ensanchamiento del espacio prevertebral > 5 mm (hemorragia acompañando a lesión espinal) 2.- Obliteración de la grasa prevertebral (fractura al mismo nivel) 3.- Ensanchamiento del espacio entre las apófisis espinosas (torsión de ligamentos interespinosos y probable fractura anterior del canal)

Se debe tener en cuenta que ningún estudio radiográfico aislado puede descartar en forma absoluta una lesión de la columna cervical en los pacientes sintomáticos. Aunque el 74 al 93% de las lesiones cervicales pueden ser identificadas con una radiografía lateral adecuada, la obtención de tal imagen puede ser extremadamente dificultosa. Esto conduce a una incidencia inaceptablemente alta de estudios falsos-negativos en caso de utilizar exclusivamente esta radiografía. Una serie de tres radiografías (frente, perfil y endoral para odontoides) suplementada por una tomografia a través de las áreas de visualización difícil o sospechosas puede detectar la mayor parte de las lesiones. Esta combinación de estudios representa el mínimo requerido para descartar una lesión cervical en los pacientes sintomáticos. En el paciente despierto, las radiografías en flexión y extensión, con al menos 30° de excursión en cada dirección, son seguras y pueden detectar en forma efectiva la mayoría de las lesiones cervicales ocultas no reconocidas en las radiografías simples. Se debe tener en cuenta que el uso habitual de la tomografía y de la RMI ha desplazado completamente el empleo de la técnica de radioscopía con movilización de la columna. Una RMI negativa dentro de las primeras 48 horas de la injuria, en adición a radiografías normales, se considera suficiente para descartar una lesión cervical significativa. En el paciente gravemente traumatizado o inconsciente, se deben obtener radiografías antero-posteriores y laterales de la columna dorsal y lumbosacra, a causa de la existencia potencial de lesiones no sospechadas a dichos niveles (Fig. 4). Las indicaciones para realizar radiografías de la columna torácica y lumbar incluyen: •

Identificación de lesiones de la columna cervical, debido a que la incidencia de lesiones no contiguas en las zonas cervical, torácica o lumbar es de aproximadamente el 11%.

•

La presencia de una fractura de calcáneo en una caída de altura, ya que se ha reconocido la coincidencia con fracturas toracolumbares

•

Presencia de dolor o rigidez regional

•

Cualquier déficit neurológico correlacionado con niveles torácicos o lumbares

•

Alteración del estado mental que impide el examen músculo-esquelético y neurológico

En la mayoría de los casos, una radiografía antero posterior y una de perfil adecuadas en la zona torácica o lumbar son suficientes para obtener un diagnóstico. En la región torácica superior y en la unión lumbosacra, la visualización puede ser dificultada por la superposición de estructuras óseas o de tejidos blandos. En estos casos se deben realizar radiografías focalizadas en el área de interés. Es recomendable realizar una radiografía centrada en T12-L1 para evaluar adecuadamente la unión toracolumbar.

Fig. 4.- Radiografía lateral de columna dorsal. Fractura con luxación de D10. Tomografía axial computada. La TAC ha probado ser de suma utilidad en la evaluación de una lesión medular, ya sea sola o complementada con la mielografía. La seguridad, la facilidad y la rapidez de este procedimiento tienen ventajas obvias. Se debe tener presente que hasta el 20% de los pacientes con injuria medular tienen radiografías directas normales, pero el 70% de estos tienen alteraciones visibles en la tomografía (Fig. 5). La TAC permite la visualización de las relaciones anatómicas en el conducto espinal. El desplazamiento de los fragmentos óseos, y el compromiso del conducto neural o de los agujeros de conjugación son particularmente bien visualizados (Fig. 6). Las fracturas óseas, sobre todo de los elementos posteriores, que pueden ser ignoradas en las radiografías directas, se visualizan bien en la tomografía.

Fig. 5. TAC de columna. Fractura de apófisis lateral.

Fig. 6.- TAC de columna. Fractura por estallido. Fragmento óseo desplazado dentro del canal medular.

La visualización de los tejidos blandos es de especial importancia. La lesión extraespinal, tal como la hemorragia retroperitoneal o las lesiones de vasos y tejidos blandos en las lesiones cervicales, y los procesos intraespinales, tales como un disco extruído, una hemorragia extradural o un engrosamiento medular, son bien visualizados y pueden establecer la operabilidad o no de una lesión. La detección radiográfica de lesiones cervicales es de particular importancia en la evaluación inicial del paciente politraumatizado. Se recomienda realizar una tomografía cervical en las siguientes situaciones: •

Las radiografías simples son de mala calidad

•

No se visualizan en forma adecuada las uniones cervicotorácica u occipitocervical

•

Se identifica una lesión cervical en las radiografías simples

•

El paciente está intubado y no es examinable

•

Existe dolor o rigidez del cuello a pesar de radiografías negativas

La tomografía debe incluir cortes a 1,5 mm extendiéndose desde la base del occipital hasta el nivel T43 para asegurar una adecuada visualización de la columna torácica alta. La TAC helicoidal constituye un adelanto mayor en la evaluación de los pacientes traumatizados. Cuando se compara con la TAC convencional, las ventajas específicas que benefician a los pacientes gravemente traumatizados incluyen una adquisión y reconstrucción más rápida de las imágenes, la óptima utilización del material de contraste para el refuerzo vascular, la

reducción de los artefactos por movimientos, y la mayor calidad de las imágenes reformuladas, en particular en reconstrucción tridimensional. En el caso particular de las lesiones traumáticas de la columna, la TAC helicoidal constituye un método de alto rendimiento. Resonancia magnética por imágenes. La resonancia magnética por imágenes constituye el método de elección para evaluar a los pacientes con lesiones agudas raquimedulares con signología neurológica y para aquellos con secuelas no resueltas (Fig. 7 y 8). Mientras que la TAC constituye el método más adecuado para evaluar las estructuras óseas, la RMI ofrece un mejor detalle anatómico de los tejidos blandos, con mejor distinción entre los tejidos normales y patológicos, tales como infarto, hematomielia, edema y desmielinización. Además, la RMI permite una imagen directa sagital y coronal, lo cual es beneficioso en la visualización del neuroeje. Se obtienen imágenes excelentes de la médula espinal y del espacio subaracnoideo sin necesidad de utilizar contraste. Los detalles morfológicos establecen la necesidad o no de realizar una cirugía de urgencia, la vía de abordaje y la técnica más adecuada de fijación de la columna. Es improbable, sin embargo, que la RMI pueda reemplazar totalmente a la TAC en pacientes con traumatismo raquimedular, ya que la RMI no permite un detalle óseo adecuado y además no se puede realizar en los pacientes graves, en particular en aquellos en asistencia respiratoria mecánica o politraumatizados.

Fig. 7.- RMI de columna dorsal. Se observa una lesión del cuerpo de D11 y D12, con compromiso medular.

Fig. 8.- RMI de columna. Fractura vertebral con desplazamiento en el canal medular.

La RMI también ha demostrado ser útil para establecer el pronóstico. La presencia de hematomielia o un estudio normal en asociación con una lesión clínica evidente es de mal pronóstico. En cambio, la presencia de contusión, isquemia o edema se asocia frecuentemente con una lesión incompleta, aunque es difícil establecer el pronóstico definitivo.

TRATAMIENTO Manejo en el lugar del accidente El tratamiento del paciente politraumatizado comienza en la escena del accidente. El objetivo primario involucra la evaluación del paciente en el lugar y el reconocimiento del mecanismo de lesión. Esto es seguido por la inmovilización y la extricación del vehículo, y la evacuación a un centro de trauma. Se debe asumir que todos los pacientes presentan una lesión espinal hasta que hayan sido adecuadamente evaluados en el área de admisión. En este sentido, un paciente eyectado del vehículo tiene una incidencia 36 veces mayor de lesión de la médula espinal. En la escena del accidente, la consideración inicial es el reconocimiento de la posible existencia de una lesión raquimedular. La lista siguiente incluye los signos y síntomas más significativos que se deben reconocer en estas circunstancias: 1.- Signos motores: debilidad o parálisis de las extremidades o de los músculos del tronco. En pacientes en coma, la presencia de flacidez muscular es altamente sugestiva de lesión medular asociada. 2.- Signos sensitivos: ausencia o alteración de la sensibilidad en el tronco o en las extremidades. 3.- Incontinencia: pérdida del control de la vejiga o del intestino. 4.- Signos superficiales: abrasiones, laceraciones o deformidades de la columna, cuello o cráneo. 5.- Dolor a la palpación del cuello o de la columna. El paciente no debe ser movilizado en búsqueda de dolor, sino solamente palpado. 6.- La presencia de hipotensión sin taquicardia puede ser indicativa de una lesión medular. Además de los signos y síntomas precedentes, se debe tener en cuenta que todos los pacientes inconscientes deben considerarse como portadores de una lesión espinal hasta que se demuestre lo contrario. Una lesión craneal puede enmascarar una lesión medular y, por otra parte, una lesión medular puede enmascarar una lesión visceral. Independientemente de la postura en la cual la víctima se encuentra después del accidente, debe ser colocado en una posición supina neutral y fijada rígidamente la posición desde la cabeza hasta la base del tronco. Esto debe ser realizado en forma simultánea con la asistencia y estabilización, en la medida de lo posible, de las funciones respiratoria y hemodinámica. Cuando el paciente debe ser movilizado, la cabeza no se debe flexionar, extender ni rotar. Con una muy leve tracción aplicada con las manos por debajo de la mandíbula y el cuello, éste y la cabeza pueden ser mantenidos en alineación con el eje del cuerpo. Mientras esta posición neutral no sea modificada, existe seguridad de no agravar el daño medular. No se debe aplicar una tracción

desmedida en la escena del accidente, ya que existe el riesgo de provocar una sobretracción en caso de disrupción significativa de la columna. La inmovilización puede reducir los movimientos indeseables de la columna cervical y reducir los riesgos de deterioro neurológico en pacientes con lesiones inestables de la columna cervical luego de un trauma. En estos pacientes es necesaria la inmovilización de la columna total hasta descartar una lesión ósea o neurológica o hasta iniciar un tratamiento apropiado. Es dificultoso establecer recomendaciones para el tipo de técnicas o dispositivos necesarios para la inmovilización. Es probable que una combinación de un collar cervical rígido con bloques de soporte lateral, y la colocación de la víctima sobre una tabla rígida sea suficiente para lograr una inmovilización segura y efectiva para el transporte. Para reducir los riesgos de aspiración o de shock, se recomienda transportar a los pacientes con lesión medular sobre una superficie rígida, en posición supina, con fijeza de la cabeza, cuello y tronco, en posición de Trendelenburg de 30 a 40° de inclinación. Si el paciente vomita en este ángulo, difícilmente se producirá aspiración. Tratamiento definitivo Estabilización hemodinámica. En el ingreso se deben evaluar todas las causas potenciales de inestabilidad hemodinámica, incluyendo el shock neurogénico, hipovolémico, neumotórax a tensión, injuria miocárdica, taponamiento pericárdico o sepsis. Los pacientes con traumatismo raquimedular presentan una disminución de la volemia efectiva, por lo menos en relación con la expansión concomitante del lecho vascular. La estabilización hemodinámica se logra inicialmente con un adecuado aporte de fluidos. La experiencia colectiva sugiere que el mantenimiento de una presión arterial media de 85 a 90 mm Hg mejora la perfusión de la médula espinal y afecta favorablemente la evolución neurológica. En forma inicial se deben administrar cristaloides para mantener este nivel tensional. Se deben administrar coloides si es necesario realizar una mayor expansión volumétrica, y sangre si el hematocrito es bajo. Si la terapéutica con fluidos no permite la estabilización hemodinámica, se deberá recurrir al empleo de drogas vasopresoras. Las drogas utilizables en estos casos son la dopamina o la noradrenalina. Se debe tener presente que rara vez la hipotensión inducida por la lesión medular no es solucionable con el adecuado reemplazo de volemia. En estos casos, siempre es recomendable descartar otras causas de hipotensión, en particular la hipovolemia efectiva por hemorragia aguda. El tratamiento de la bradicardia por debajo de 40 latidos por minuto debe comenzar con atropina 0,2 a 0,5 mg IV. Se han descrito casos aislados de pacientes que presentan bradicardia que no responde al tratamiento con atropina que presentaron buena respuesta a la administración de aminofilina en dosis de 100 mg cada ocho horas. En los raros casos en que la bradicardia sintomática persiste o es refractaria al tratamiento farmacológico, puede estar indicada la colocación de un marcapaso cardiaco. Tratamiento de la disreflexia autonómica. Una vez superado el período de shock espinal y en cuanto se ha recuperado la actividad refleja, los pacientes con lesión medular por encima de D6

tienen riesgo de desarrollar una disreflexia autonómica. La disreflexia autonómica es una condición que debe ser tratada inmediatamente, ya que se asocia con considerable morbilidad y mortalidad cardiovascular. El tratamiento no farmacológico incluye la inmediata colocación del paciente en posición sentada, para permitir que la sangre se acumule en los miembros inferiores, la liberación de dispositivos ajustados y la remoción de estímulos precipitantes, como la distensión de la vejiga o la impactación fecal. El tratamiento farmacológico debe ser cuidadoso, debido a que la supresión del control autonómico puede exagerar los efectos de las drogas habitualmente utilizadas, en particular los βbloqueantes y los anticolinérgicos. Para el tratamiento de la hipertensión arterial se recomienda el empleo de nifedipina y nitratos. Estabilización respiratoria. En pacientes con lesión cervical alta, que presentan deterioro respiratorio progresivo en las primeras horas o días del traumatismo, es conveniente realizar intubación traqueal temprana. Aproximadamente un tercio de los pacientes con lesiones cervicales requerirán intubación, y un gran porcentaje de estos pacientes la requerirán dentro de las primeras 24 horas que siguen a la injuria. En caso de existir un traumatismo facial grave o rinorrea, se recomienda realizar una traqueostomía. Stevens y col han establecido las indicaciones para la intubación endotraqueal en pacientes con trauma medular (Tabla 6). La intubación traqueal puede plantear un problema significativo en el paciente con traumatismo de columna cervical. En este sentido, la mayoría de las recomendaciones actuales se inclinan por la intubación orotraqueal, realizada con alineación de la columna, evitando la hiperextensión, preferiblemente con el paciente en tracción. Obviamente, es recomendable que esta intubación sea realizada por un individuo entrenado. Se recomienda realizar anestesia tópica o emplear sedantes de acción ultracorta. Los relajantes musculares no están recomendados, estando contraindicada la succinilcolina. Debe evitarse la hipotensión mediante una adecuada titulación de los agentes sedantes y si es necesario el uso de fluidos y vasopresores. En ocasiones puede ser conveniente realizar la intubación con ayuda de un broncofibroscopio. Tabla 6. Indicaciones para la intubación endotraqueal en pacientes con trauma medular. Compromiso de la vía aérea Edema Coma Hematoma retrofaríngeo Elevado riesgo de broncoaspiración Insuficiencia respiratoria Disminución significativa en la capacidad vital forzada (menor de 15 ml/kg) Aumento del trabajo respiratorio PaO2 60 mm Hg Trauma encefalocraneano asociado Escore de Glasgow