Aulas Dr. Pedro

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Incontinência urinária

Incontinência Urinária de esforço

Incontinência mista

Incontinência Urinária

Incontinência Urinária de urgência

Incontinência por Retenção crônica

Tipos de incontinência urinária • Incontinência urinária de esforço – Hipermobilidade do colo – Lesão esfincteriana intrínseca

Tipos de incontinência urinária • Incontinência urinária de urgência – Idiopática

– Neurogênica

Tipos de incontinência urinária • Incontinência urinária por retenção crônica (Perda insensível)

– Obstrução infravesical – Hipocontratilidade

Incontinência de esforço (tratamento) -Cirurgia de Burch -Sling transobturatório -Mini - sling

Hipermobilidade do colo vesical Incontinência Urinária de esforço

Lesão intrínseca do esfíncter uretral

-Cinesioterapia !!! -Eletroestimulação -Sling de fáscia (autólogo) -Sling sintético (Retropúbico) Injeção periuretral (bulking)

Tratamento cirúrgico (incontinência de esforço)

Cirurgia de Burch

Sling aponeurótico ou de fáscia ou autólogo

Cirurgia de Sling Retropúbico Sintético

Cirurgia de Sling Transobturatório

Incontinência urinária de urgência

Incontinência de urgência (neurofisiologia da micção) -Amigada -Córtex orbital e pré-frontal -Núcleo do trato solitário -Área pré-óptica hipotalâmica

Urina

CPM CPC

Simpático N. Hipogástrico

- α1 - β3

-Colo vesical - Fundo vesical

T10 - L2 Reflexo espinhal Intersegmentar

Parassimpático M3 (corpo) S2 –S4 Nervo pudendo S2 –S4 (N. Onuf)

Nervos pélvicos Estimulo aferente Contração (Purinérgico)

β3

M3

α1 Esfincter Ext. + MAP

Comportamental

-Evitar Cafeína/Nicotina -Bebidas alcoólicas -Evitar alimentos irritantes -Restrição hídrica -Checar medicações

Treinamento MAP Tratamento da Incontinência Urinária de urgência

Fisioterápico

Medicamentoso

Novos tratamentos -Agonista β3 -Toxina botulínica -Neuromodulação

Eletroestimulação Anticolinérgicos -Oxibutinina -Tolterodina -Darifenacina -Solifenacina Antidepressivo Tricíclico -Imipramina

Incontinência de urgência Tratamento fisioterápico • Treinamento dos MAP

• Eletroestimulação endovaginal/anal

• Eletroestimulação N. tibial posterior

Tratamento medicamentoso

Tratamento Bexiga Hiperativa (Anticolinérgicos) β3

• Efeitos colaterais: Xerostomia, turvação visual,

M3

α1

hipotensão postural, cefaléia, taquicardia, distúrbio cognitivo, tontura, constipação intestinal. • Contra indicação: Glaucoma ângulo fechado, taquiarritmias graves, doenças obstrutivas do trato urinário e gastrointestinal

Antidepressivos Tricíclicos (Imipramina) -Ação central sobre centro pontino da

β3 M2/M3

micção e alfa adrenérgica no colo vesical Contra-indicações: Glaucoma de ângulo fechado, insuficiência cardiovascular, obstrução infra-vesical, inibidores da MAO e constipação intestinal, arritmia cardíaca e psicose tipo mania.

*Pode causar hipotensão e distúrbio cognitivo em idosos.

Novos tratamentos Agonista β3 • Mirabegrona • Aumento da PA

• Cefaléia • Boca seca

• Alterações memória • Constipação intestinal

• Retenção urinária

β3 M3

α1

Novos tratamentos Toxina botulínica (Botox®)

Novos tratamentos Neuromodulação sacral

TRATAMENTO CLÍNICO

INCONTINÊNCIA DE URGÊNCIA

Fisoterapia

INCOTINÊNCIA DE ESFORÇO TRAMENTO CIRÚRGICO

Tratamento incontinência por retenção crônica

Hipocontratilidade

Autocateterismo

Obstrução infravesical

Tratamento específico (Uretrolíse, dilatação uretral, correção de prolapsos)

Novos tempos

O que fazer com o tratamento cirúrgico? Retroceder? Open retropubic colposuspension for urinary incontinence in women

Renaissance of the autologous pubovaginal sling

Lapitan MCM, Cody JD, Mashayekhi AH Cochrane Database Syst Rev. 2017

Ghoniem GM, Rizk DEE. International Urogynecology Journal (2018)

Laser e Fraxx (radiofrequência fracionada) • Laser (erbium-Yag ou CO2) • Fraxx (radiofrequência fracionada) • Colagenogênese e elastogênese (rejuvenescimento da mucosa vaginal)

Laser e Fraxx (radiofrequência fracionada) A 12-week treatment with fractional CO2 laser for vulvovaginal atrophy: a pilot study Salvatore S, Nappi RE, Zerbinati N, Calligaro A , Ferrero S, Origoni M. CLIMACTERIC 2015 Vaginal erbium laser: the secondgeneration thermotherapy for the genitourinary syndrome of menopause M. Gambacciani, M. Levancini,M. Cervigni CLIMACTERIC 2015

Light and Energy Based Therapeutics for Genitourinary Syndrome of Menopause: Consensus and Controversies Yona Tadir, MD et al. Lasers Surg Med. 2017

Nova opção terapêutica na síndrome geniturinária da menopausa: estudo piloto utilizando radiofrequência fracionada microablativa Márcia Farina Kamilos, Celso Luiz Borrelli Eisten (São Paulo) 2017

Laser e Fraxx (radiofrequência fracionada) Comparison between erbium-doped yttrium aluminum garnet laser therapy and sling procedures in the treatment of stress and mixed urinary incontinence. Okui N. World J Urol. 2018 Aug 16 QQV = ICIQ-SF + OABSS Pad test N = 50 por grupo / 1 ano Sling TO Sling RP Laser

Laser e Fraxx (radiofrequência fracionada) • Limitações dos estudos • Faixa etária • N limitado • Follow up • Conflito de interesse

Obrigado!

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Prolapso Genital

Conflito de interesses Nenhum conflito relacionado a dispositivos ou materiais discutidos nessa apresentação

Definição: International Urogynecological Association (IUGA) International Continence Society (ICS) • Prolapso dos órgãos pélvicos • Prolapso (latim: Prolapsus - "escorregar") queda, deslize ou deslocamento para baixo de uma peça ou órgão. • Pélvico: refere-se ao útero e / ou o diferentes compartimentos vaginais e seus órgãos vizinhos, como a bexiga, reto ou intestino.

• Definição quantitativa – decensos maiores que 2 cm entre a posição de repouso e ao esforço Haylen B.T. et al

Int Urogynecol J (2016)

Fatores de risco • Fase I: Fatores Predisponentes • Constituição genética • Fatores Nutricionais • Fase II: Fatores de Incitação • Fatores Maternos / Fetais ✓Tipo da pelve e assoalho pélvico ✓Macrossomia

✓Apresentação fetal

• Efeitos de Intervenções Obstétricas ✓ Fórceps ✓ 2º estágio prolongado

John O.L. DeLancey Am J Obstet Gynecol. 2008

NIH-PA Author Manuscript

Fatores de risco • Mecanismo de lesão ✓Avulsão muscular ✓Ruptura do tecido conjuntivo ✓Avulsão nervosa ✓Compressão nervosa

• Fase III: Fatores de Intervenção ✓Variação do envelhecimento: músculos, tecido conectivo e nervos

✓ Tensões no assoalho pélvico (ocupacional, obesidade, tosse) ✓Enfraquecimento dos tecidos de suporte (corticoide) ✓Estilo de vida (esportes de alto impacto)

John O.L. DeLancey

Am J Obstet Gynecol. 2008

Nomenclatura • Defeito do compartimento anterior (cistocele) • Central • Lateral ou paravaginal • Transverso • Defeito do compartimento posterior (retocele) • Central • Transverso • Defeito do compartimento apical (prolapso uterino e prolapso de cúpula)

Defeito de compartimento anterior

Defeito lateral Defeito tranverso

Defeito central Fáscia vesicovaginal (endopelvica)

Defeito de compartimento posterior

Defeito transverso Fáscia retovaginal (endopelvica) Defeito central

Defeito de compartimento apical Ligamento uterossaco Ligamento cardinal

Fáscia pubocervical Anel pericervical

Classificação dos prolapsos (padronização)

• Classificação de Baden – Walker (Halfway grading system)

• Classificação POP - Q (ICS) (Pelvic Organ Prolapse Quantification system)

Classificação de Baden – Walker (Halfway grading system)

Grau 0

Grau 1 Grau 2 Grau 3 ultrapassa o intróito Grau 4 => prolapso total do órgão

Aa

Ba

C

HG

CP

CVT

Ap

Bp

D

Classificação POP - Q (ICS) (Pelvic Organ Prolapse Quantification system)

D C

Ba

Bp CVT Aa= -3 cm Ap= -3 cm HG

CP

Grau 0 (CVT – 2)

Grau 1 (CVT- 2 até -1)

Grau 2 (-1 até +1) Grau 3 (+ 1 até CVT -2) Grau 4 > CVT-2

Tratamento • Pequenos prolapsos ( até Grau II) • Fisioterapia • Cirurgia ( conservadora ou extrativa ou obliterativa)

• Grandes prolapsos (Grau II ou mais) • Cirurgias (extrativas ou obliterativas)➔ “Padrão Ouro” • Pessário

Tratamento clínico • Fisioterapia =>treinamento dos MAP ( casos iniciais, sem evidências de melhora a longo prazo) • Pessários

Tratamento cirúrgico • Cirurgia sítio específica • Cirurgia extrativa

• Cirurgia obliterativa • Cirurgia com telas

Defeito compartimento anterior • Defeito lateral

Defeito compartimento anterior • Defeito transverso

Defeito compartimento anterior • Defeito central Mucosa vaginal

Fáscia vesicovaginal

Defeito compartimento posterior

Fáscia retovaginal

Defeito apical • Tratamento cirúrgico conservador • Cirurgia de Manchester (Donald-Fothergill) • Prolapso até grau II com hipertrofia de colo uterino • Amputação do colo com encurtamento dos ligamentos cardinais. traquelectomia

• Histeropexia • High McCall • Sacroespinhal • Promontofixação

• Histeropexia com tela

parametriorrafia

Defeito apical • Extrativa • Histerectomia vaginal (com os diferentes tipos de colpopexia: High McCall, Sacroespinhal)

Defeito apical • Colpopexia (histerectomia vaginal e prolapso de cúpula) • Promontofixação /sacrocolpofixação (com ou sem útero)

Defeito apical • Colpopexia no ligamento sacroespinhal

Defeito apical • Cirurgia obliterativa: colpocleise à Le Fort

Defeito apical • Telas sintéticas

Tratamento com telas

Tratamento com tela (defeito apical)

Telas sintéticas no prolapso • Tempo cirúrgico menor • Menor tempo de internação • Curva de aprendizado pequena • Sem necessidade de identificação do tipo de defeito pélvico

Banalização do ato cirúrgico

OBSERVAÇÃO

ASSINTOMÁTICO

PROLAPSO GENITAL

SINTOMÁTICO (SENSAÇÃO DE PESO NA VAGINA, “BOLA NA VAGINA”, DISTURBIOS DA MICÇÃO E/OU EVACUAÇÃO, INFECÇÃO URINÁRIA DE REPETIÇÃO)

COMPARTIMENTO ANTERIOR

DEFEITO TRANSVERSO

DEFEITO CENTRAL DEFEITO LATERAL

COMPARTIMENTO APICAL

PROLAPSO UTERINO

- PLICATURA DO LIGAMENTO PUBOCERVICAL

COMPARTIMENTO POSTERIOR

- CORREÇÃO DO DEFEITO PARAVAGINAL (VIA VAGINAL OU ABDOMINAL)

- PLICATURA DA FÁSCIA VÉSICO VAGINAL -COLPOPLASTIA A KELLY-KENNEDY

CONSERVADOR

-MANCHESTER -HISTEROPEXIA (sem tela) -PESSÁRIO

PROLAPSO DE CÚPULA VAGINAL

DEFEITO TRANSVERSO

ENTEROCELE ?

-PLICATURA FÁSCIA RETOVAGINAL NO LIG. UTEROSSACRO

-PLICATURA FÁSCIA RETOVAGINAL

RADICAL

- HISTERECTOMIA VAGINAL

DEFEITO CENTRAL

- COLPOCLEISE (LE FORT)

- LIG.SACROESPINHAL - PROMONTOFIXAÇÃO - HIGH McCALL

- CULDOPLASTIA À McCALL - OBLITERAÇÃO FUNDO DE SACO DE DOUGLAS

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Estudo Urodinâmico

Conflito de interesses Nenhum conflito relacionado a dispositivos ou materiais discutidos nessa apresentação

Estudo Urodinâmico - Definição • Estudo dos fatores fisiológicos e fisiopatológicos envolvidos no armazenamento, transporte e esvaziamento do trato urinário inferior (bexiga e uretra). • Avalia as duas fases (esvaziamento e enchimento urinário)

Estudo Urodinâmico - Importância • Indicação da melhor conduta cirúrgica→menos falhas • Diagnóstico precoce de doenças de base (ex. esclerose múltipla) • Esclarecimento diagnóstico em caso com sintomas mal definidos • Sem indicação no tratamento clínico primário

Estudo Urodinâmico-Fases do exame 1. Fluxometria 2. Cistometria 3. Estudo miccional ou estudo fluxo / pressão 4. Eletromiografia 5. Perfil pressórico uretral

Urofluxometria •

Avalia fase de esvaziamento.

•

Não faz diagnóstico de alterações de esvaziamento.

•

Deve representar uma micção do dia a dia

Urofluxometria

Fluxometria - O que observar • Fluxo máximo➔ Qmax • Até 50 anos→acima de 20 ml/s • Acima de 50 anos → acima de 18 ml/s • Acima de 70 anos→ acima de 12ml/s (???)

• Volume residual➔até 25% do volume urinado

Cistometria •

Avalia fase de enchimento.

•

Avalia capacidade, complacência e sensibilidade vesical e estabilidade detrusora

•

Registra pressões vesical, detrusora e abdominal

Cistometria

Pves = Pabd + Pdet

Cistometria - O que observar • Hiperatividade do músculo detrusor • Com perda de urina • Sem perda de urina

• Capacidade cistométrica (350 a 600 ml) • Sensibilidade vesical

Cistometria - O que observar • Pressão de Perda ao esforço - (LPP ou VLPP ou PPE) • Até 60 cmH2O➔Lesão intrínseca do esfíncter • Acima de 90 cmH2O➔Hipermobilidade do colo vesical • Entre 60 e 90 cmH2O➔??????

Estudo Miccional (Estudo Fluxo/Pressão)

Estudo miccional – O que observar • Fluxo máximo ➔Qmax • Volume residual • Pressão detrusora e vesical

• Faz diagnóstico diferencial entre hipocontratilidade e obstrução infravesical

O que observar

Curva em forma de sino

Urofluxometria (esvazia bem ou não)

Q max > 18 a 20 ml/seg Resíduo < 20% volume urinado

Capacidade cistométrica máxima Urodinâmica

Cistometria (fase enchimento)

Contrações não inibidas

Sensibilidade e complacência vesical PPE /VLPP/LPP Estudo fluxo/pressão ou Estudo miccional

Contração detrusora

Baixa Hipocontratilidade

Alta Obstrução infravesical

PRINCIPAIS TIPOS DE GRÁFICOS

HIPERATIVIDADE DETRUSORA

Resíduo 5 ml

IUE POR HIPERMOBILIDADE DO COLO VESICAL

INCONTINÊNCIA URINÁRIA MISTA

Resíduo 15 ml

IUE POR LESÃO INTRINSECA DA URETRA

Resíduo 10 ml

Resíduo 10 ml

OBSTRUÇÃO INFRAVESICAL

HIPOCONTRATILIDADE VESICAL

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Discussão de casos clínicos Prof. Dr. Pedro Sérgio Magnani -Ginecologista e Obstetra -Doutor pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto -USP -Médico Assistente da área de Uroginecologia do Setor de Cirurgia Ginecológica do HCFMRP- USP -Médico assistente do Centro de Referência da Saúde da Mulher - MATER

Caso 1

• Mulher 43 anos, G3P3C3, com queixa de perda de urina aos grandes esforços e na academia, sem outras queixas urinárias. • Antecedentes: nega doenças, alergias e tabagismo • MAC marido vasectomizado • Ciclos menstruais regulares • Urodinâmica: incontinência urinária de esforço com PPE de 80cmH2O Qmax= 22cmH20

O que você faria? • A) Fisioterapia do assoalho pélvico • B) Cirurgia de KELLY-KENNEDY • C) Oxibutinina 5mg VO à noite • D) Cirurgia de sling

Após 02 meses de tratamento fisioterápico (cinesioterapia), não apresentou melhora. Qual a melhor opção?

• A) Cirurgia de SLING transobturatório • B) Cirurgia de BURCH • C) Cirurgia de KELLY-KENNEDY

• D) Cirurgia de SLING retropúbico

• Apresentou melhora moderada por 1 ano, quando sintomas retornaram: perda de urina aos grandes esforços e na academia, sem outras queixas urinárias. Realizou nova urodinâmica que permaneceu inalterada.

O que fazer? • A) Novo Sling transobturatório • B) Injeção periuretral • C) SLING retropúbico • D) Nova tentativa com fisioterapia do assoalho pélvico

• Encontra-se curada após SLING RETROPÚBICO.

Caso 2

Identificação • J.M.S.S

• 56 anos • Parda • Casada

QD/H.M.A • Perda urinária aos grandes esforços (pular, tossir, espirrar) em curtos jatos • Uso de protetor absorvente eventual • Negava: – Sintomas de urgência miccional e incontinência de urgência – Sensação de dificuldade de esvaziamento vesical – Sensação de sintomas relacionados a prolapso genital

Antecedentes • Pessoais – HAS – IMC= 30 Kg/m² • Ginecológicos – G4P2A2C1 – Peso maior RN: 3400g – Menopausa há 3 anos

• Cirurgias prévias – Parto cesárea – Colecistectomia – Laqueadura tubária

Exame físico • Inspeção genital – Ausência de prolapso genital – Perda objetiva de urina à tosse/manobra de valsalva • Especular: – Colo e parede vaginal atróficos sem outras alterações • Toque vaginal – Útero e anexos aparentemente sem alterações

Qual o diagnóstico clínico e conduta inicial? a) IUE; urina I + urocultura

b) IUE; urina I + urocultura + urodinâmica c) Síndrome da Bexiga Hiperativa; urina I + urocultura d) Incontinência Urinária Mista; urina I + urocultura e) Nenhuma das anteriores

Qual próxima conduta? a) Orientação reeducação miccional, perda de peso, cinesioterapia

b) Urodinâmica. c) Uretrocistografia miccional. d) Perineoplastia anterior

Retorno 6 meses • • • •

Refere melhora discreta da IUE. Realizou cinesioterapia (14 sessões). Refere perda de peso (IMC=30 para 26 kg/m2 ). Refere que a IUE interfere nas suas atividades habituais.

Próxima conduta a) Exame urodinâmico b) Uretrocistografia c) Cirurgia de Burch d) Cirurgia de sling

urofluxometria

Cistometria

Qual é o melhor tratamento cirúrgico? a) Colpoperineoplastia

b) Operação de Burch c) Sling transobturatório d) Sling retropúbico

Conduta

• Realizado sling transobturatório sem intercorrências

Retorno pós-cirúrgico • Retorno com 1 mês – Refere melhora total de IUE com alguns episódios de urgência e incontinência de urgência. – qual o diagnóstico dessa alteração? – IU “de novo” – Cd= tratamento de bexiga hiperativa • Retorno com 6 meses – Sem IU esforço ou IU de urgência – Satisfeita com o tratamento

Caso 3

Identificação • • • • •

I.F. 80 anos Branca Viúva Procedente de Ribeirão Preto

QD/HMA • Queixa de “bola na vagina” há 01 ano, associado a dor local e desconforto. Refere piora do quadro sempre que faz esforço. Nega atividade sexual há 10 anos, é viúva e não tem parceiro. • Nega incontinência urinária de esforço. • Refere urgência e incontinência urinária de urgência somente quando está com a bexiga cheia. • Refere sensação de esvaziamento incompleto e perda insensível esporadicamente.

Antecedentes • • • •

G4P4A0 (4PN domiciliares) Refere HAS, diabetes tipo II Medicações: losartana, hidroclorotiazida, metiformina Cirurgias: apendicectomia e histerectomia vaginal por prolapso uterino há 15 anos

Exame físico BEG, corada, hidratada, afebril P: 80 PA: 100X70 AR e ACV: sem alterações ABDOME: inocente POP-Q Aa= + 3 Ba=+3 C=+6 HG=5 CP=2 CVT=9 Ap= + 1 Bp=+2 D= ---

Qual o procedimento cirúrgico para o prolapso da cúpula? a) Colpossacrofixação b) Fixação no ligamento sacro-espinhal d) Fixação no ligamento útero-sacro e) Colpocleise d) Não realizar procedimento cirúrgico e colocar um pessário Todos são tratamentos possíveis

Evolução

• Indicado cirurgia de pexia de cúpula no ligamento sacroespinhal direito

Evolução • Paciente retorna ao ambulatório com queixa de incontinência urinária mista que interfere nas suas atividades habituais. • Exame físico: Ausência de prolapso. Cúpula fixa bem posicionada.

Qual conduta tomar? • • • •

Tratamento clínico Cirurgia de Sling retropúbico Cirurgia de Sling transobturatório Exame urodinâmico

Qual tratamento de escolha? • • • • •

β3 agonista + estrogênio vo Oxibutinina + estrogêno tópico Darifenacina + estrogênio vo Tolterodina + estrogênio tópico Solifenacina + tolterodina

Evolução • Paciente retorna e refere quadro inalterado • Solicitado exame urodinâmico

Urofluxometria

Cistometria

Qual o procedimento cirúrgico para correção da IUE? a) Sling retropúbico

b) Sling transobturatório c) Cirurgia de Burch d) Cirurgia de Kelly-Kennedy

Evolução • Realizada cirurgia de sling retropúbico sem intercorrências • Paciente com último retorno um ano após a cirurgia, encontrava-se sem queixas e satisfeita com o resultado

POP -Q

Qual o defeito ? Aa -3

Ba -3

C -7

HG 5

CP 4

CVT 8

Ap -1

Bp +1

D -8

DEFEITO DE COMPARTIMENTO POSTERIOR POP-Q II

Qual o defeito ? Aa -3

Ba -3

C -2

HG 4

CP 3

CVT 8

Ap -3

Bp -3

D -4

DEFEITO DE COMPARTIMENTO APICAL POP-Q I

Qual o defeito ? Aa -1

Ba +4

C -6

HG 4

CP 4

CVT 7

Ap -3

Bp -3

D -7

DEFEITO DE COMPARTIMENTO ANTERIOR POP-Q III

Qual o defeito ? Aa -1

Ba +4

C -6

HG 4,5

CP 2,5

CVT 7

Ap +3

Bp +6

D -7

DEFEITO DE COMPARTIMENTO POSTERIOR POP-Q IV E ANTERIOR POP-Q III

Qual o defeito ? Aa -3

Ba -3

C 0

HG 5

CP 3,5

CVT 7

Ap -3

Bp -3

D ---

DEFEITO DE COMPARTIMENTO APICAL POP-Q II PACIENTE HISTERECTOMIZADA