Clase 3- Cavidades para resinas I

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BIOMATERIALES DENTALES Y PRECLÍNICO INTEGRAL II CLASE 3: CAVIDADES PARA RESINAS COMPUESTAS I

CAVIDADES PARA RESINAS COMPUESTAS I INTRODUCCIÓN La resina compuesta tiene características distintas de manipulación, más que por el material en sí, es por la técnica adhesiva, para ello requiere de un tipo de cavidad distintas a las realizadas para amalgama. Se puede restaurar con resina compuestas, distintos tipos de cavidades: Clasificación      

Cavidades Cavidades Cavidades Cavidades Cavidades Cavidades

Clase Clase Clase Clase Clase Clase

I II III IV V VI

Para realizar un buen manejo de la resina compuesta, debemos saber todos estos puntos que se encuentran acá para una buena restauración de resina compuesta:        

Preparación cavitaria Conocimiento de los tres sustratos dentales Aislamiento, cuñas, matrices Correcto uso de sistemas adhesivos Selección adecuada de la resina a utilizar Técnica operatoria Terminación y pulido Controles y mantención

Cuando se realizan cavidades para amalgama es siempre igual en profundidad y en el ancho, no va a depender de si es profunda o más cervical o a nivel del límite amelocementario, pues este material se va a comportar siempre igual con los tres sustratos, que es esmalte, dentina y cemento. Para el caso de estas

cavidades que se restauran con resina compuesta con la técnica adhesiva que se utiliza, es importante recalcar que el esmalte, la dentina y el cemento tienen una composición diferente, por lo tanto, cuando se habla de la técnica adhesiva van a comportarse de forma diferente frente a la misma técnica adhesiva, de manera que se necesita saber la composición de estos tres sustratos dentales para la técnica adhesiva. Se debe hacer un tratamiento muy riguroso, no como el que se debe hacer con amalgama, porque la técnica adhesiva es sensible a la contaminación y va a fracasar la adhesión al diente si se contamina, por lo tanto, el aislamiento absoluto va a ser para este tipo de cavidades y si no se puede, está la opción de aislamiento relativo, para que esté controlado y no se nos contamine con humedad. El uso de cuña es fundamental para afirmar las matrices para realizar la restauración, y también se debe tener un conocimiento adecuado para que se pueda realizar un correcto uso de sistemas adhesivos es las preparaciones cavitarias. Hay resinas especialmente para el sector posterior, híbridas, de nanopartículas, nanohíbridas, etc. La técnica operatoria para hacer una restauración de resina compuesta es más compleja que al hacer una restauración para cavidades de amalgama. Para la amalgama se utiliza un portaamalgama, y la amalgama se condensa dentro de la cavidad y no hay que preocuparse de cuanto incremento se debe utilizar. En el caso de las preparaciones de resina, normalmente el incremento no puede ser mayor a 2 mm, por lo tanto, es más lento, pues se debe adaptar cada incremento, se debe polimerizar cada incremento de resina. La terminación y pulido de la resina es más complejo que pulir una amalgama. Si

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BIOMATERIALES DENTALES Y PRECLÍNICO INTEGRAL II CLASE 3: CAVIDADES PARA RESINAS COMPUESTAS I se condensa una amalgama, no se requiere mayor experticia, pero el realizar una terminación, un pulido adecuado para una resina compuesta siempre es más complejo. El bruñido, el de bolita ayuda harto a la adaptación de la amalgama en las paredes y el tallado de la amalgama. La resina requiere un control periódico de la mantención en boca en el largo y corto plazo, de manera que estas preparaciones cavitarias son importantes también para el resultado final de la técnica adhesiva que se utiliza.

el previo chequeo de la oclusión, no se tenga una carga sobre ese esmalte sin sustento dentinario (ósea que el contacto con el antagonista no caiga justo en donde deje el esmalte sin sustento). Pero no se puede dejar esmalte sin sustento dentinario en el sector posterior, por la carga masticatoria y la oclusión que recibe. 

PREPARACIONES DENTARIAS Preparación Dentaria: Principios Físicos 

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Eliminación de la lesión  Es lo primero que se debe realizar y se debe eliminar completamente. En el preclínico el tallado de las preparaciones se solicita en base a parámetros específicos, mientras que en la clínica la misma lesión cariosa da el tallado de la cavidad en cuanto a extensión y profundidad. Integridad del remanente: (Función, Parafunción)  Se debe evaluar la cantidad de tejido, que tan integro está el diente y evaluarlo en función y parafunción (si el paciente posee o no parafunciones para determinar el tipo de preparación y las fuerzas que va a recibir) este no solo es un principio para resina compuesta sino que es un principio que aplica para toda preparación, ya sea de amalgama , onlay o inlay. Cantidad y calidad del remanente  En el caso de cavidades para resina compuesta se tienen dos condiciones: En el sector anterior en muchos casos se puede dejar esmalte sin sustento dentinario siempre y cuando , y con

Facilitar la técnica de restauración  La cavidad siempre debe facilitar la técnica, idealmente se trata de realizar preparaciones conservadoras , evitar eliminar tejido dentario innecesariamente porque eso debilita estructuralmente al diente, esto es variable , ya que en algunos casos para eliminar la caries se debe remover gran cantidad de tejido, o también puede ser necesario eliminar mucho tejido para lograr una visualización adecuada para poder a la vez obtener un buen acceso.

A pesar que las resinas compuestas nos permiten realizar preparaciones mucho más conservadoras, pero generalmente depende de la lesión. Preparación Dentaria/ Adhesión Química A. Micromecánica   

Amplio rango de aplicaciones Preparaciones más conservadoras Refuerzo de las estructuras dentarias

El material restaurador de resina compuesta no solo permite hacer restauraciones, sino que tiene múltiples aplicaciones en la odontología debido a su capacidad adhesiva. Permite realizar cavidades mucho más conservadoras, pero dentro de la lógica de que hay que eliminar la caries, muchas veces deja de ser conservadora y considerando la técnica con la cual se va a trabajar muchas veces se habla de que la resina puede generar refuerzos en la

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BIOMATERIALES DENTALES Y PRECLÍNICO INTEGRAL II CLASE 3: CAVIDADES PARA RESINAS COMPUESTAS I estructura dentaria y esto es ambiguo, ya que si se tiene una preparación que está debilitada estructuralmente el material por mucha adhesión que tenga no va a reforzar esa cavidad, además con otros problemas asociadas como la forma en que va endurecer, ya que la resina polimeriza y su gran problema es la contracción volumétrica que se produce cuando polimeriza, lo que se traduce en una reducción del volumen, entonces si la resina compuesta sufre contracción de polimerización eso va a implicar que al diente sobre el cual esta puesta la resina lo va afectar y si se tiene una estructura debilitada , puede provocar una fractura del diente o estructura remanente de diente, por eso es ambiguo decir que genere refuerzos , aunque se puede lograr si se tiene preparaciones cavitarias conservadoras y si no se hace una cavidad conservadora que se refiere a la extensión de la preparación en el sector posterior sobre todo no se va estar reforzando la estructura dentaria , ya que cada vez que se polimerice cada capa de resina se estará generando esta contracción volumétrica que como resultante final es el estrés sobre el remanente dentinario que se va a liberar cuando el paciente entre en función y empiece a masticar y va a provocar una fractura. SECUENCIA CLÍNICA

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CAVIDADES CLASE III Definición: Lesión de caras proximales en piezas anteriores (caninos, incisivos lateral y central), sin compromiso del ángulo incisal. De acuerdo a su extensión:   

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Maniobras Previas (profilaxis) Selección del color Verificación puntos de contacto oclusales  en dientes que se van a restaurar con su diente antagonista con papel de articular y marcar, para que se sepa de antemano como es la oclusión del paciente. Anestesia  se debe hacer cuando una preparación es profunda, siempre de debe anestesiar después de la selección del color,

Pequeñas o estrictamente proximales Medianas con compromiso de dos caras Extensas con compromiso de tres caras

INDICACIÓN CAVIDADES CLASE III:   

Para tallar una cavidad de resina compuesta hay que realizar maniobras previas:   

porque la anestesia provoca una vasoconstricción en la zona y altera el color. Protección piezas vecinas Apertura Cavitaria Aislamiento Absoluto  Generalmente es primero el aislamiento absoluto y después la apertura cavitaria. Remoción de Caries

Caries proximales en piezas anteriores Reemplazo de Obturaciones  clase III defectuosas Defectos congénitos  por ejemplo hipoplasia que estén en la zona proximal de dientes anteriores.

MÉTODO DE DG. DE LAS LESIONES CLASE III: Muchas veces cuesta determinar cuándo hay una tinción en la cara proximal, de manera que se debe conocer elementos diagnósticos de lesiones clase 3 que están en una zona proximal estricta. 

Inspección visual (caries cavitada)  examen clínico de inspección visual que se

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realiza para ver si realmente es una lesión de caries cavitada. Medios de separación (caries proximales)  Se puede utilizar métodos de separación como las cuñas para separar las piezas y poder inspección la zona proximal Transiluminación (caries incipiente)  Se pude realizar transluminación con una lámpara de fotocurado Ex radiográfico (lesiones incipientes, grado de avance de la lesión)  Se puede llevar a cabo un examen radiográfico para ver si la lesión esta solo en esmalte, si es una lesión profunda, etc.

Cuando se está en presencia de una lesión que estricta en proximal y según todos estos métodos diagnósticos está solo en esmalte, la lógica es que no se tiene que cavitar y se realiza un tratamiento de mineralización u otros protocolos. Entonces es muy importante el diagnóstico porque este dirá si la lesión es estrictamente proximal, o si es cavitada o no. Al paciente se le debe informar que tiene una lesión incipiente en el esmalte y que no se va a cavitar, sino que se debe remineralizar con flúor, pastas con flúor y controles. El sellante en esta zona no tiene mucha utilidad. APERTURA DE LA CAVIDAD:    

Preacuñado y protección de pieza vecina Piedra diamante redonda, alta velocidad Forma y tamaño de la cavidad determinada por la lesión. Abordaje preferentemente por L / P

Previo a la apertura de la cavidad, por ejemplo, una estrictamente proximal, se debe hacer un pre acuñado y una protección de la pieza vecina.

En cavidades clase II se tiene el mismo problema que en cavidades clase II para amalgama, ya que esta al ubicarse por la cara oclusal y proximal en un diente posterior, y si es estrictamente proximal no se tiene como abordar si no es por oclusal y se debe sacrificar tejido que está sano, muchas veces eliminando el reborde y en otras realizando la técnica de tunelización. Para abrir la cavidad se utiliza una piedra redonda de alta velocidad. La forma y tamaño está determinada primero por la piedra que se utiliza y de acuerdo a la extensión que tenga la caries. Si efectivamente la lesión es estrictamente proximal, siempre se preferirá un abordaje lingual o palatino, NUNCA vestibular, a pesar de que es más fácil, ya que será mucho más difícil lograr una restauración estética. VENTAJAS DE ACCESO POR L/P  

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Se conserva esmalte vestibular Se puede dejar Esmalte sin sustento  En el sector anterior, previo a chequear la oclusión del paciente Menor dificultad para obtener la igualdad cromática de la resina.  Es un material estético, pero se requiere bastante experticia por parte del operador para que quede con buena estética. Los cambios/deterioro menos visibles  La resina compuesta tiene una vida media de, más o menos, 5-6 años en buenas condiciones al estar en contacto con los distintos fluidos de la cavidad oral.

Principalmente los ácidos que están en la placa bacteriana, ácidos que están dentro de los distintos líquidos que se consumen definirán el daño ocasionado, por lo tanto, va a sufrir un deterioro y

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BIOMATERIALES DENTALES Y PRECLÍNICO INTEGRAL II CLASE 3: CAVIDADES PARA RESINAS COMPUESTAS I obviamente si se hizo el acceso por palatino o por lingual, estos cambios siempre van a ser menos visibles y no van alterar la estética del paciente, de manera que es una necesidad y es una ventaja en estas lesiones clase III, siendo necesario saber que nunca lo hagamos por vestibular. INDICACIONES VESTIBULAR:  

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DE

ACCESO

POR

Lesión cariosa por Vestibular Mal posición dentaria impide acceso por Palatino/Lingual  ya que están superpuestas las piezas por lingual o palatino y el diente vecino está tapando por mal posición dentaria el acceso que se quiere lograr por palatino. Caries extensa que compromete Vestibular Reemplazo de restauraciones antiguas  por deterioro de matriz orgánica o por cambio de color habrá que reemplazarlas.

CARACTERÍSTICAS CAVIDADES CLASE III       

Fresa redonda de carbide baja velocidad Forma definida No lleva extensión preventiva Puede permanecer esmalte sin sustento No llega a dentina necesariamente No lleva retenciones macroscópicas Bisel en todo el borde cavo-superficial

Se utiliza una piedra de diamante para hacer el acceso en esmalte. Para la eliminación de caries se utiliza una fresa redonda de carbide de baja velocidad y así eliminar la dentina comprometida. La forma definida de las clases III depende de si son estrictas, medianas o extensas. Para cavidades de resina compuesta no se requiere que la preparación tenga una profundidad determinada porque el material se adhiere de forma micromecánica con la técnica adhesiva y no de manera macromecánica como se retienen las amalgama, solo hay que

preocuparse de eliminar la lesión de caries no de alguna profundidad determinada. Por ejemplo, si la profundidad es solo de esmalte, se deja en esmalte, si es solo en dentina superficial, se deja en dentina superficial, etc. Si las lesiones son solo en esmalte, no se van a cavitar, solo a remineralizar. Si la lesión es una clase III mediana, donde está comprometido proximal y parte de la cara vestibular, se utiliza una piedra de diamante redonda para la apertura, una fresa de carbide de baja velocidad para la eliminación de caries, y biselar todo el borde cavo superficial. Si hay una lesión más extensa igual se utiliza piedra de diamante redonda para la apertura, fresa de carbide de baja velocidad para la eliminación de caries, pero las cavidades quedan redondeadas, no con ángulos agudos y también permite la regularización de todo el margen cavo superficial. Todas las cavidades para resinas compuestas en el sector anterior requieren una regularización, que es el bisel. BISEL “Aplanamiento del ángulo cavo superficial a expensas de la parte exterior del mismo, con respecto a las paredes cavitarias internas” Se debe realizar bisel en todo el borde cavo superficial siempre que se realicen preparaciones. Bisel se define como aplanamiento del ángulo cavo superficial (unión de la pared interna con la pared externa de la preparación) a expensas de la parte exterior del mismo, con respecto a las paredes cavitarías internas. El margen de la cavidad se debe biselar o regularizar. En el caso por ejemplo que haya una lesión que es extensa, que ya compromete el borde, ya sea la punta del borde es una lesión tipo IV, dependiendo de los espacios que hayan se escoge la piedra para biselar.

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BIOMATERIALES DENTALES Y PRECLÍNICO INTEGRAL II CLASE 3: CAVIDADES PARA RESINAS COMPUESTAS I El bisel presenta varias funciones. Si el diente tiene varias fracturas, falta parte del ángulo y se debe biselar el borde, este desgaste de su superficie se debe realizar con una piedra siempre de diamante, no se puede utilizar otro instrumento, si se intenta hacer un bisel con una fresa de carbide por ejemplo se va a generar una micro fractura del esmalte. Siempre se debe realizar con una piedra de diamante en forma de aguja o llama en tamaño pequeño o más largas o también con una piedra redonda de diamante. Dependiendo del acceso y la posición del diente, es la piedra que se elige para el bisel.

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CARACTERÍSTICAS DEL BISEL 

Desgaste superficial del Esmalte de 0,5 -1-2 mm  el degaste no debe tener gran profundidad porque, por ejemplo, en una lesión clase III en el sector anterior de canino a canino, el esmalte debe tener un espesor dependiendo de la superficie desde vestibular hacia palatino, por ejemplo debe ser de 0,7 mm aproximadamente, al realizar los desgastes más profundo se estará eliminando completamente el esmalte y este esmalte sirve para la adhesión del material restaurador. El máximo de este desgaste en esmalte es de 0,5 mm siempre se debe dejar una capa de esmalte abajo. El ancho del bisel depende del tamaño de la preparación, si es una cavidad pequeña clase III no se necesita un bisel de 1 o 2 mm, si no que un bisel de un máximo de 0,5 mm alrededor, entonces cuando la cavidad es cada vez más grande se requiere un bisel cada vez mayor. En resumen, una cavidad chica deberíamos realizar un bisel de 0,5 mm alrededor, cavidad mediana de 1 mm alrededor y una cavidad extensa 1.5 mm de ancho de bisel para poder reponer el material que falta.

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Tallado se realiza en 45° No se debe realizar en zonas de oclusión  El bisel que se desgasta, el ancho es una cosa y la profundidad de vestibular hacia palatino es otra, en este desgaste no se puede exceder porque se acaba el esmalte y por lo tanto no más de 0,5 mm en profundidad, eso significa que este bisel quedara cubierto por el material restaurador, si el desgaste que se realizó es de 0,5 mm el material obturador tendrá un espesor de 0,5mm. En zonas donde recibe mucha fuerza y carga, la resina puede fracturarse, por lo cual se debe tener en consideración la zona de oclusión cuando se talle. Hay casos en donde se debe extender la cavidad debido a una zona de oclusión, para que esta zona quede en resina y no en bisel. No se debe realizar en zonas de esmalte delgado  No se debe biselar en zonas donde exista esmalte muy delgado. Si se deja zonas sin sustento dentinario no se puede biselar, ya que se puede fracturar. No se talla sobre cemento  Esto puede ser en una clase III extensa que compromete el limite amelocementario o en el sector posterior. Piedra en forma de llama

OBJETIVOS DEL BISEL  

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Retirar capa externa de Esmalte rica en Flúor Aumentar el área para la adhesión  OBJETIVO PRINCIPAL. Cada vez que se hace un bisel, se expone prismas de esmalte, mejorando la retención del material resina compuesta al diente. Exponer prismas de esmalte

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VENTAJAS DEL BISEL Mejor sellado marginal:  Restauraciones con menor infiltración  Mejor Retención micromecánica  Mejor terminación de la resina  Mejor efecto estético  En el caso de cavidades de amalgama, no se busca ocultar la unión de la amalgama a la pieza ya que esta siempre será visible, en cambio en resinas compuestas se debe buscar que esta unión pase desapercibida, sobre todo si se trabaja en piezas del sector anterior debido a que no resultaría estética esta restauración  Transición gradual del color entre Resina Compuesta y diente  Esta ventaja adquiere mucha importancia en dientes del grupo 2 o grupo 5. 

Clase III estricta: Ausencia de pieza vecina 

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FORMA DE LA CAVIDAD Descripción de cavidad tipo III: 

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Forma piriforme  debido al acceso desde palatino hacia vestibular con la piedra redonda Paredes Incisal y Cervical convergentes a palatino  determinado por la forma de acceso con la piedra redonda y el movimiento de esta desde palatino. Se debe tener mucho cuidado de no romper hacia vestibular. Cuando se haga la preparación y haya lesión de caries, se debe tallar teniendo la precaución de dejar dentina y esmalte hacia vestibular, debido a motivos de lógica y estética en la preparación. Cavidades globosas redondeadas  Por uso de la piedra redonda

Cavidad levemente triangular  debido a la forma que poseen las caras proximales de los dientes anteriores. Paredes redondeadas Vértice incisal y base cervical  Se talla con una piedra redonda, donde siempre será más estrecha hacia incisal y más ancha hacia cervical, traduciéndose esto en un vértice hacia incisal y una base hacia cervical.

CAVIDADES CLASE IV Se describen como lesiones que comprometen el ángulo incisal. CAUSAS:

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Traumatismos  Fractura del borde incisal en mayor o menor grado, la más frecuente. En esta preparación lo único que se debe hacer es regularizar por medio del bisel, que

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estará determinado en su ancho por la cantidad y profundidad de lo fracturado Caries  Nunca una lesión de caries se va a generar o iniciar en el borde o ángulo incisal, si no que se debe a una lesión clase III que avanzo hasta que comprometió el ángulo incisal.

En este caso se busca eliminar solo lo que está comprometido con caries. Se debe hacer un bisel bastante ancho, de unos 2 mm y de una profundidad de 0,5mm en todo el borde cavo superficial vestibular, incisal y palatino y sobre eso hacer la posterior técnica adhesiva. DIAGNÓSTICO:      

Etiología Compromiso pulpar Protección pulpar Solidez estructural del remanente dentario Posición dentaria Oclusión

En la restauración de una cavidad clase IV se debe evaluar y realizar un adecuado diagnóstico para ver si hay compromiso pulpar, sino consultar con el endodoncista y, en el caso de que haya dentina expuesta, proteger la zona o evaluar la cantidad de remanente dentinario para establecer si es necesario tener un bisel; dependerá de la posición dentaria y la carga que reciba la zona (oclusión). En si la preparación cavitaria es sencilla, el problema es cómo se va a conformar el diente para eso es importante el bisel. Existen fracturas bastantes amplias en las que compromete todo el ángulo incisal y por lo tanto es necesario la creación de un bisel más amplio por vestibular e incluso por palatino para aumentar las áreas de adhesión o retención.

Pregunta: ¿Cuándo se fractura todo el borde incisal también se considera una clase IV? Sí también es una clase IV porque incluye parte del arco o borde mesial y del distal. Cuando la pérdida dental es extrema y puede haber un compromiso pulpar; se debe biselar todo el borde cavo superficial y remanente para aumentar la superficie de adhesión, la idea es devolver la función y estética y darle más “vida” al diente sin la necesidad de llegar a una prótesis fija parcial. Los biseles permiten aumentar la superficie de adhesión, después aplicar la técnica adhesiva y llegar finalmente a la obtención de un diente completamente restaurado, es decir, se obtiene un conjunto que inicia desde el proceso de tallado , a la aplicación de un adhesivo , y la resina compuesta. PREPARACIÓN CAVITARIA  Traumatismo   *Bisel cavosuperficial  Caries:  *Eliminación de la caries  *Bisel cavosuperficial

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