Clase 7 Morfología Oclusal I

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Clase 7 ( 28-mayo)

Camila Bizama

DETERMINANTES DE LA MORFOLOGÍA OCLUSAL I (Dra. Brunet) Objetivos de la clase: • definir lo que es morfología oclusal (será como un repaso de lo que se ha visto en • • • •

anatomía y fisiología) definir los diferentes elementos que componen una pieza dentaria por sobre todo comprender la función de cada uno de estos elementos establecer la relación que existe entre morfología oclusal y los elementos que la determinan proponer aplicaciones clínicas

" cuando hablamos de morfología oclusal: Morfo (griego) = forma



Nos referimos entonces a la morfología forma oclusal de las piezas posteriores

Como especie: tenemos características comunes Ejemplo: todos tenemos nuestros molares inferiores (primeros) con tres cúspides vestibulares, o sabemos que en general el primer molar superior es mas grande que el segundo . etc Como individuos: existen características particulares (que son el motivo de la clase) Ejemplo: porque existe individuos con cúspides más altas o más bajas, fosas más profundas o surcos en distintas direcciones 9 esto es importante porque nosotros vamos a tener que reponer piezas dentarias perdidas y si el paciente no tiene ninguna pieza posterior, no podemos elegir al azar la forma de la pieza dentaria. Tenemos que tener algunos parámetros para hacerlo.

Æ asi como hemos hablado que existen biotipos faciales, tambien existen biotipos dentales. -

-

incisivos largos y rectangulares incisivos mas cuadrados otros que son como una especie de promedio entre los dos hay diferencias que poseen los pacientes por ejemplo en la línea de la sonrisa hay pacientes que muestran más encía que otros diferencias en las curvaturas

"

Todo esto tiene que estar en armonía con las piezas posteriores

elementos que componen una pieza dentaria 1. elevaciones • puntas de cúspides: nunca contacta, lo que si contacta son las vertientes cúspideas - cúspides de soporte: p/s y v/i - cúspides de corte: v/s y l/i • rodetes 2. depresiones • fosas (centrales o secundarios) • surcos (principales o secundarios)

I. ELEVACIONES. 1. CUSPIDES • Cúspides de soporte: importantes en mantención de dimensión vertical. - palatinas superiores - vestibulares inferiores. •

Cúspides de corte : - vestibulares superiores - linguales inferiores

2. RODETES • Rodetes principales : - rodetes marginales: nacen de la punta de la cúspide y pueden ser. 9 longitudinales: desde la cúspide hacia mesial y hacia distal 9 transversales : desde vestibular a palatino o Lingual - rodetes centrales: están en las caras libres de las piezas dentarias

- rodetes triangulares: también forman parte de la cúspide y que en el fondo representan este triangulo cuyo vértice va a estar en la fosa. • Rodetes Suplementarios

Æ ejemplo: aquí vemos en un molar.

-

Punta de cuspide Rodetes longitudinales Rodete transversal Rodete triangular rodete central (por la cara libre)

lo importante: es que aquí se producen los contactos - las puntas de cúspides NO CONTACTAN - contactan las vertienes - y los contactos se producen en estas estructuras.

CONTACTOS OCLUSALES : Los contactos se producen en estas zonas: - rebordes triangulares - rodetes marginales transversales - rodetes marginales longitudinales - rodetes centrales " deben ser puntos y no áreas.

Æ por otra parte, es importante que los contactos que nosotros dejemos sean puntiformes y no sean áreas, de esta manera se propicia estabilidad. Las áreas difusas de contacto pueden “invitar” a un paciente a que bruxe y de esta manera puede aparecer patología muscular y articular. Æ al hacer rehabilitaciones hay que dejar superficies convexas , nunca con fosas ni planicies, porque estas permiten al paciente morder en distintas posiciones, en cambio las superficies convexas dan la posibilidad de sólo un punto. Dando estabilidad oclusal

" entonces, de lo que se trata esto es que nosotros, ya sea a través de restauraciones (resinas compuestas, amalgamas, coronas e incluso en prótesis removibles) seamos capaces de devolver una anatomía oclusal fisiologica. Es decir que tenga: - superficies convexas - surcos - etc UNIDAD CUSPIDEA " está formada por: • Punta de cúspide • Rodetes Unidad Cúspidea = punta cúspide + rodetes Obviamente, cada cúspide tendrá un rodete mesial, rodete distal, central y triangular

MORFOLOGIA OCLUSAL: " Sirve principalmente para tres cosas 1. Dimensión Vertical: la morfología oclusal nos devuelve DV. 9 DV: es principalmente una relación que se establece entre la mandíbula y el resto del macizo cráneo-facial, y que se puede medir a través de distintos parámetros. Lo cual no es motivo de esta clase. Sin embargo, es importante recalcar que en aquellos pacientes que bruxan o que han perdido dientes se ve su dimensión vertical alterada. 2. Eficiencia masticatoria: por lo que es muy importante dar la anatomía ya que el paciente necesita sus dientes también para comer. 3. Estabilidad en céntrica: este es uno de los objetivos principales en rehabilitación. Ejemplo: primer molar (pieza fuerte en la arcada), con amalgama en la que claramente se observan deficiencia: no hay punta de cúspide, el surco se interrumpe, y la superficie es plana. Entonces lo más seguro es que la pieza antagonista se extruya buscando el contacto ausente producto que la amalgama quedo baja. Además se pueden generar interferencias en el movimientos de lateralidad. Tratamiento: se reemplazó la amalgama por una incrustación estética reestableciendo todos los parámetros anatómicos y funcionales. " ahora, hay muchas alternativas de tratamiento. El problema es que los pacientes rara vez aceptan restauraciones metálicas tan extensas pero en la cerámica difícilmente se pueden dar detalles anatomicos tan precisos como los surcos. Para esto lo mejor es el metal

CONTACTOS CÚSPIDE – FOSA. dan ESTABILIDAD " tenemos tres tipos de contactos que son muy importantes: A: cúspide de corte superior – cúspide soporte inferior B: entre cúspides de soporte 9 son los más importantes 9 NUNCA pueden faltar 9 Permiten mantener dimensión vertical C: cúspide de soporte superior – cúspide de corte inferior 9 Ayudan a que las fuerzas sean axiales

A

B C

Si nosotros vemos la resultante de estos 3 tipos de contacto tenemos piezas que se mantienen en su posición y que no migran en ningún sentido del espacio. Porque al migrar obviamente se producen interferencias y se generan problemas oclusales que veremos más adelante.

Estabilidad oclusal en céntrica?????

CONTACTOS STOPPERS (PARADORES) " Estos contactos, impiden que la mandíbula se incruste contra la articulación. Son paradores del cierre mandibular. • •

Protegen las ATMs Protegen los dientes anteriores PyE

Maxilar superior: son los distales (vertientes?) Maxilar inferior: vertientes mesiales CONTACTOS EQUILIBRADORES (EQUALIZERS) " estos contactos, mantienen la estabilidad de la

Fig: contactos stoppers (azul) Contactos equilibradotes (blanco)

pieza dentaria frente al contacto parador •

Equilibradotes anteriores

de

los

contactos

(son al revés de los anteriores) Maxilar superior: vertientes mesiales Maxilar inferior: vertientes distales.

Esto entonces, nos va a permitir la estabilidad que nosotros queremos, a través de un tripodismo que se da a través del contacto en las vertientes cuspídeas. Por lo tanto es a través de los contactos A, B, C, paradores, y estabilizadores. (Esto es aplicación. Porque cuando ustedes tallen patrones de cera para una incrustación, tienen que tratar de devolver estos contactos y por su puesto más adelante cuando se hagan rehabilitaciones en pacientes también.) II. DEPRESIONES 1. FOSAS • Central • Secundarias 2. SURCOS : en este momento son los que más nos interesan • Principales • Secundarios o accesorios:

9 que tienen una función muy importante. ellos son los que permiten las desoclusiones. (tenemos que pensar que cuando hablamos de oclusión hablamos de una oclusión estática, en céntrica; pero también de una oclusión dinámica en que la mandíbula se mueve en diferentes direcciones. Y las piezas dentarias deben permitir estas desoclusiones de manera suave) ya que de no ser suave provocaría problemas no tan sólo en las piezas dentarias sino también en la articulación y muscular. Fundamentalmente una repercusión a nivel articular.

EXCURSIONES MANDIBULARES: para tener una terminología común hablamos de • Lado de trabajo • Lado de balance • Movimientos protrusivos 9 tenemos surcos que van a servir para eso. Surcos. • Surco de trabajo o laterotrusivo: lo que significa que cuando movemos por ejemplo, nuestra mandibula hacia el lado derecho; - este surco (en molar inferior) es el que permite que lo podamos hacer sin que choquen nuestros dientes. Sino chocaríamos con las cúspides - molar superior: desde el surco medio perpendicular a vestibular - molar inferior: desde el surco medio perpendicular hacia lingual • Surco de balance o mediotrusivo: que es aquel que nos permite tanto en el maxilar inferior, como en el superior los movimientos hacia el lado de balance

M

L

Ejemplo: molar inferior 3 cúspides

Maxilar superior: se dirige en sentido contrario al inferior, en hacia delante para poder resbalar y poder desocluir.

P

Ejemplo: Molar superior

Surcos principales:

INFERIOR SUPERIOR

-

D

M

• Surco protrusivo: - maxilar inferior: es paralelo al surco central y se dirige hacia atrás. -

D

Surcos de balance Surcos de trabajo : siempre perpendiculares a linea media Surcos protrusivos:

Æ ¿ por qué es importante la morfología oclusal individual, por qué es importante saber estos determinantes? - porque algunos y muchos de los pacientes que llegan, no tienen una referencia, no sabemos que formas tienen las piezas posteriores; incluso pueden tener tambien tal desgaste en las piezas anteriores que tambien han perdido su anatomía. Y nosotros en el tratamiento tendremos que determinar como hacemos la anatomía de las piezas posteriores y no se puede hacer de manera arbitraria. Sin olvidar que junto con la estética hay que devolver función. Æ ahora, todo lo que hemos hablado de morfología oclusal posterior, esta influido por algunos determinantes, por algunos factores que hace que un diente tenga las cúspides y los surcos de tal o cual manera. Y estos son: los Determinantes anatomicos o Determinantes de morfología oclusal posterior DETERMINANTES ANATOMICOS 1. Guía Anterior* 2. Guía Condílea* *son los más importantes. 3. Plano de oclusión 4. Curva de spee 5. Relación de contacto de las piezas posteriores con sus antagonistas o o o

DETERMINANTES VERTICALES: Son todos aquellos que influyan en la altura de la cúspide o la profundidad de la fosa (alturas) DETERMINANTES HORIZONTALES: van a influir en la ubicación y dirección de los surcos. Principalmente los surcos de trabajo, balance y protrusivo Principales determinantes de morfología oclusal : - anterior : guía anterior - posterior: guía condílea que representa las articulaciones temporomandibulares. Este determinante de alguna manera es bastante más estable ya que en el transcurso del tiempo la guía anterior sufre muchos más cambios.

Æ ¿ por qué se busca devolver esta morfología oclusal? - por que lo que queremos lograr es la armonía del sistema para obtener SALUD. para esto necesitamos armonia de las ATMs, anatomía oclusal, guía anterior, y neuromusculatura. - estabilidad oclusal en céntrica - adecuada desoclusión en excéntrica

1. GUÍA ANTERIOR. Determinante vertical " Guía anterior: aquella relación que hay entre las piezas dentarias antero-inferiores y con las piezas dentarias antero-superiores. Esto va a dterminar trayectorias y otras relaciones que determinaran cómo son las piezas dentarias posteriores. Aquí tenemos un incisivo inferior que contacta con el incisivo superior y que durante su trayectoria protrusiva se desliza por esta pendiente. (que es en el fondo lo que ustedes hicieron en el jig, en la parte anterior con la inclinación en 45º lo que se buscaba era que el paciente deslice suavemente y que se produzca desoclusión posterior. Esto tambien se tiene que dar en las piezas dentarias

Entonces: esta guía anterior se compone de dos elementos - overbite : o sobremordida vertical o escalón - overjet : o sobremordida horizontal o resalte OVERBITE: es en el fondo cuanto cubren los dientes superiores a los inferiores Relacion con anatomía oclusal: proporción directa con altura cúspidea 9 mientras mayor sea el overbite" a permite hacer cúspides más altas porque la desoclusión es mayor. 9 Overbite pequeño " cúspides más bajas o planas.

OVERJET: Cuánto sobrepase el incisivo superior al inferior en el sentido horizontal Relación con morfología oclusal: relación inversa a la altura cuspídea § a mayor overjet " las cúspides seran más bajas o planas. ( es el ejemplo B : vemos que no hay oclusión de los dientes anteriores, por lo tanto al hacer protrusiva la mandíbula deberá deslizarse hacia delante hasta chocar con el incisivo superior y recién ahí empezar a desocluir. Durante todo ese trayecto las cúspides estaran chocando por lo que deben ser más bajas)

§

Menor overjet " mayor altura cuspídea

El desacoplamiento de las piezas posteriores es inmediato.

" aquí tenemos una clase I y una clase II que veremos mejor más adelante en la clase de analisis oclusal pero por el momento observen - en el caso del paciente clase II tiene un overjet muy grande, todas esas piezas deberán deslizarse un gran trayecto antes de la desoclusion. Las piezas estaran rosando por lo que lo más probable es que un paciente de estas caracteristicas tengas las cúspides bajas o planas. Casos clinicos: 1. se muestra un caso clínico donde se observa que efectivamente los pacientes con gran overjet poseen cúspides totalmente planas y además pueden presentar recesiones gingivales, anfracciones y otras lesiones porque esta recibiendo sobrecarga. 2. muchas veces llegan paciente con perdida total de referencias posteriores por peridida de estas piezas o por el mal estado. Y en este caso se utiliza la orientación de guía anterior 3. en el caso de los pacientes que han perdido la guía anterior siempre se parte rehabilitando esta guía devolviendo la altura, la forma y etc. Y de acuerdo a esto se eligen las piezas posteriores. Ya que de hacerlo al reves la eleccion de las piezas posteriores nos puede obligar a elegir dientes anteriores no adecuados al paciente. Entonces: primero se rehabilita el sector anterior con la estetica, linea de sonrisa, altura etc etc etc y de acuerdo al resultado que se obtenga se eligen y se rehabilitan los dientesposteriores.

2. GUÍA CONDILEA: Determinante vertical y horizontal " está compuesta por tres cosas que ya conocemos. § Guía condilea sagital: sólo determinante vertical § Guía condilea lateral: determinante horizontal y vertical § Distancia intercondilea: sólo determinante horizontal GUIA CONDILEA SAGITAL: determinante vertical 9 Tiene relación con la inclinación de la pared anterior de la cavidad glenoídea, que puede ser más inclinada (vertical), o más plana (horizontal) Relacion con morfología oclusal: directamente proporcional la inclinación y altura cuspide §

Mayor inclinación " cúspides más altas. Y mayor profundidad de fosas Es porque obviamente si el cóndilo esta arriba y se desliza por una guía con mayor inclinación va a ver mayor desoclusion lo quepermite la cúspide más alta

§

Menor inclinación " cúspides más planas y menor profundidad de fosas.

Esto, después lo van a ver en el articulador, porque en un inicio se programaba el articulador con la guía condilea sagital en 30º. Pero después al hacer el montaje del modelo inferior se va a poder determinar cual es la guía condílea de ese paciente (y no el promedio utilizado anteriormente) representado en el articulador y que es lo mismo que la inclinación de la pared anterior de la cavidad glenoidea Esto si esta más inclinado podemos dar cúspides más altas

Relación de la guía anterior con Guía condílea • G.C.

• G.A.

La guía anterior siempre tiene que ser alrededor de 5º mayor que la guía condílea para que se permita la desoclusion. Por otro lado, ya se dijo que la guia anterior y la guia condiliea son los determinantes principales.

Ejemplo: este molar está más cerca de la guía condilea que el canino. Y va a a recibir más influencia de toda la neuromusculatura y de la articulación que el canino. Sin embargo nosotros vemos que si esta más cerca de la guía anterior que de la guía condilea a pesar de ser el 2 molar. Y por esto es la guía anterior la que predomina. Pues aunque sea la ultima pieza dentaria siempre se va a estar más cerca de la guía anterior que de la guía condilea. 3.

DISTANCIA INTERCONDILEA: sólo determinante horizontal . " varía la angulación de los surcos de trabajo con respecto al de balance • A mayor distancia intercondilea " menor es el angulo entre el surco laterotrusivo (o de trabajo) y el surco mediotrusivo o de balance. 9 sin embargo esta distancia interondilea es muy poco simetrica, la gran mayoria de los rehabilitadores opinan que es lo que tiene menos influencia

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GUÍA CONDILEA LATERAL: Es un determinante horizontal y vertical

" primero, hay que recordar que si nosotros deslizamos nuestra mandíbula hacia la derecha, nuestro lado derecho sería nuestro lado de trabajo y el lado izquierdo nuestro lado de balance. • En el lado de trabajo (a nivel articular) " movimiento de Bennet Que es un movimiento fundamentalmente lateral • En el lado de balance " Angulo de Bennet Aquí se produce un movimiento hacia abajo, medial

T

B

[ entonces de que depende que este movimiento de bennet sea más grande, mas chico , etc § Morfología de la pared medial del lado de balance: porque si el condilo por ejemplo esta más separado va a tener un movimiento diferente a si esta más pegado. O si esta pared esta más inclinada o mas vertical. Por lo tanto el angulo va a ser distinto y si el angulo es diferente también va a influir en el movimiento de bennet §

Tambien va a depender del ligamento temporomandibular del condilo del lado de trabajo. Porque cuando el condilo se va hacia un el lado el limite que tiene es el ligamento. Este ligamento a través de su porción horizontal que es el que frena el movimiento del condilo hacia la derecha en este caso (que sería nuestro lado de trabajo

Lo optimo que se debe lograr en una rehabilitación es por ejemplo: - cuando el paciente va hacia la derecha ojalá tengamos guía canina (es decir que ocluya solo el canino y desocluya todo lo demas) tanto en el lado de trabajo como el de balance.

Relacion Guía condilea lateral con morfología oclusal (como determinante vertical) " influye de tres maneras § La guía condílea lateral tiene una magnitud : que tan grande es el movimiento de Bennet § Tiene una dirección : hacia donde se dirige cuando va hacia un lado - puede ser un movimiento lateral puro - lateral y superior - lateral e inferior § también va a depender del momento en que aparece este momento 1. efecto de la magnitud del movimiento: • a mayor movimiento de traslación: mientras más se desplace el condilo de trabajo las cúspides posteriores " más bajas. Por que en el fondo el cóndilo va a resbalar y para que no choquen las cúspides durante ese trayecto deben ser más bajas. 2. Efecto de la dirección del movimiento " la dirección puede ser: lateral puro, lateral y superior (posterior en el algunos textos) y lateral inferior también. Hay que tener en cuenta siempre que esto se define en un cono ( no es plano). • Movimiento es puro " cúspides son medianas • Movimiento latero superior " cúspides mas bajas • Movimiento latero inferior " cúspides más altas. Ya que este movimiento permite un mayor movimiento hacia atrás por toda la anatomía de la articulación.

3. Efecto del momento del movimiento lateral: es el con mayor importancia clinica • Inmediato " cúspides más bajas Ejemplo: cuando hay una pared bien pegada al lado de balance las cúspides deben ser más bajas porque en el fondo no hay margen de movimiento. En cambio si ese movimiento es progresivo es decir se va dando a medida que el otro condilo se traslada podrian ser más altas • Progresivo " Cúspides más altas RESUMEN GUÍA CONDILEA LATERAL. (como determinante vertical) à cúspides son más bajas cuando: • Mayor movimiento • Mas rapido movimiento (inmediato) • Más superior

Guía condílea lateral como determinante horizontal Según magnitud de traslación • Mientras mayor es magnitud de traslación del condilo" mayor es el ángulo entre el surco de trabajo (o laterotrusivo) y el de balance (mediotrusivo) • Menor magnitud de traslación del cóndilo " menor el angulo entre surco de trabajo y surco de balance. Según dirección (del movimiento de Bennet) • Dirección es lateral e inferior " ángulo es menor • Dirección es lateral y superior " ángulo es mayor

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