Casos clínicos extras - antibioticoterapia

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TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA - ANTIBIPOTICOTERAPIA – 11/03/2020 Consulte site: http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/rede_rm/cursos/rm_controle/opas_web/modulo 1/novos_antimicrobianos.htm A resistência dos microrganismos aos antibióticos é proveniente de modificações na estrutura de bactérias que podem ocorrer de forma aleatória, devido a alterações no material genético do microrganismo, ou por meio da aquisição de material genético de fontes externas, como vírus, outras bactérias e do ambiente. A Resistência crescente aos antibióticos é considerada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como uma situação alarmante, uma ameaça à saúde pública mundial. A resistência bacteriana é um importante problema de Saúde Pública por afetar a saúde individual e coletiva. Com o uso irracional de antibióticos, o desenvolvimento de futura resistência muitas vezes é inevitável. Se as bactérias continuarem desenvolvendo resistência aos antibióticos, até infecções bacterianas banais e pequenos ferimentos deixarão de responder ao tratamento – como acontecia antes da descoberta da penicilina – e haverá o risco de ocorrerem complicações mortais. CONSIDERE AS SITUAÇÕES CLÍNICAS ABAIXO, REFERENTES A SITUAÇÕES DE RESISTÊNCIAS E RESPONDA OS QUESTIONAMENTOS: A - O Rifalazil é um antibiótico análogo da rifampicina, do mesmo grupo e tem como diferencial, quando comparado a Rifampicina, um T ½ maior (60 hs) e praticamente não apresenta efeitos sobre complexo P450 (rifampicina é um importante indutor), mas apresenta mais efeitos tóxicos. No caso de resistência a rifampicina ele pode ser indicado? Justifique e analise as informações acima comparando os dois antibióticos no momento da prescrição de um deles. Não, por ser análogo, o mecanismo de ação e ação se mostram idênticas, e geralmente a resistência advém dessas duas características (a existência de mecanismos de ação semelhantes implica em resistência cruzada, logo, se o indivíduo é resistente à rifampicina, existe grande chance de ser resistente ao rifalazil). A ausência de efeitos sobre complexo P450 é bom quando tem interação medicamentosa, e essa é a vantagem do rifalazil. A desvantagem do rifalazil é ser mais tóxico. Ademais, rifalazil tem tempo de meia de 60h e rifampicina tem tempo de meia vida de 5-7h, e, com isso, a dosagem de rifalazil administrada pode ser muito menor em comparação com a rifampicina e o tempo entre administração pode ser maior, mostrando outra vantagem da rifalazil. Mecanismo de ação: liga-se à subunidade β da RNA-polimerase dependente de DNA bacteriana, formando uma um complexo fármaco-enzima estável, impedindo a formação da cadeia na síntese de RNA. -> bactéria não produz proteínas essenciais! Ação bactericida. B – SITUAÇÃO CLÍNICA: Endocardite por enterococo resistente à vancomicina em pacientes de UTI pediátricos: O enterococo resistente à vancomicina (ERV) é atualmente um dos principais microorganismos implicados em infecções nosocomiais, desde a década de 80. Houve aumento progressivo na resistência à vancomicina nas culturas clínicas positivas para Enterococcus spp. Nos casos de infecções por Enterococcus as unidades hospitalares com maior número de ERV foram respectivamente: pronto-socorro (19,5%) e UTI geral (15%); os sítios mais isolados foram: urina (36%) e sangue (20%). 1. A Linezolida é pertencente a uma nova classe de antibióticos e pode ser indicada para ERV. Tem disponibilidade oral de 100% e apresenta T½ = 7 horas. Neste caso a indicação de 10 mg/kg/8h de linezolida por via EV, seguida por linezolida de Suspensão Oral leva a uma boa eficácia. a) Quais características você deve buscar sobre antibióticos de comercialização recente? Descreva para a Linesolida. - Espectro de ação?: para gram positivos nesse caso, já que Enterococcus sp é um gram positivo (linezolida tem médio espectro de ação) - Alvo de ação?: subunidade 50S nesse caso - Ação bactericida ou bacteriostática?: bacteriostática nesse caso - Tem efeito pós antibiótico? - RAM? b) Qual o mecanismo de ação deste antibiótico? Porque é administrado por via EV a cada 8 hs? E qual a dose via oral? Forma platô? Seria válido o uso por infusão lenta e continua? Justifique todos os itens. Classe de antimicrobianos: oxazolidinonas Espectro de ação: cocos gram positivos Mecanismo de ação: inibindo a síntese proteica bacteriana por se ligar à subunidade 50S, bloqueando a sua interação com a subunidade 30S. Essa inibição da síntese protéica ocorre em etapa distinta daquela inibida por outros antimicrobianos. Dessa maneira, não ocorre resistência cruzada com macrolídeos, estreptograminas ou mesmo aminoglicosídeos. Bruna Faustino (Serena) – Turma LVI

Ação bacteriostática Porque via EV se disponibilidade oral é 100%: por causa da resistência. Se for administrado VO, o antibiótico demorara muito mais tempo para determinar sua ação, enquanto que por via EV, a absorção é abolida. Disponibilidade de 100% indica lipossolubilidade Suspensão é liberação lenta, então, vai sendo liberado para o sangue lentamente, demora para atingir concentração plasmática. Mas a infusão lenta e contínua é boa nesse caso. VO: 10mg/kg/8h – a posologia VO é a mesma posologia da via EV, pois a disponibilidade da VO é 100%, só muda o tempo de absorção; Na posologia 10mg/kg/8h ocorre formação de platô, pois o tempo de administração é praticamente igual ao tempo de meia vida. O platô é alcançado no segundo tempo de meia vida. Qmáx: 20mg Qmín:10mg Se o tempo de meia via for 8h, demora 5 tempo de vida para atingir o platô (7x5 = 35h). Mas nesse caso, demora-se 5 tempo de administrações para atingir o platô (8x5=40h). O platô será um pouco mais baixo ao administrar o fármaco a cada 8h (o acúmulo será menor). 10mg -> 5mg -> 15mg -> 7,5mg -> 17,5 mg -> 8,75mg -> 18,75mg -> 9,375mg -> 19,375mg 10mg -> 4,28mg -> 14,28mg -> 6,12mg -> 16, 12mg -> 2. Porque este antibiótico pode induzir síndrome serotoninérgica em pacientes com uso de antidepressivos ISRS, ADT? Justifique. Interação dinâmica sinérgica, porque aumenta-se a quantidade de serotonina e não do fármaco! A síndrome serotoninérgica acontece devido ao aumento da atividade de serotonina no SNC, tendo uma tríade clássica de efeitos cognitivos, autonômicos e neuromusculares. A linezolida é um inibidor não seletivo e reversível de monoamina-oxidase e tem o potencial de interagir com agentes adrenérgicos e serotoninérgicos. Como a MAO é responsável pela metabolização de noradrenalina, dopamina e serotonina, ao ser inibida, ocorre aumento desses neurotransmissores no sistema nervoso. ADT (tricíclico) bloqueiam recaptação de noradrenalina e serotonina pelas terminações pré-sinápticas através da competição pelo sítio de ligação do transportador das aminas, com isso, ao ser associada com um IMAO, aumenta-se a quantidade e, logo, atividade de serotonina no SNC. Os ISRS (inibidor seletivo de receptor de serotonina) bloqueiam a recaptação de serotonina pelas terminações pré-sinápticas também. 3. Porque se deve fazer observação continuada na terapia em associação com adrenalina ou dopamina? Justifique. Interação dinâmica sinérgica e cinética sinérgica. A linezolida é um inibidor não seletivo e reversível de monoamina-oxidase e tem o potencial de interagir com agentes adrenérgicos e serotoninérgicos. Como a MAO é responsável pela metabolização de noradrenalina, dopamina e serotonina, ao ser inibida, ocorre aumento desses neurotransmissores no sistema nervoso. Ao associar linezolida com adrenalina: linezolida aumenta a quantidade de adrenalina perifericamente por inibir a MAO.E quando é dado adrenalina ev, adrenalina vai atuar em beta 1. Portanto, é uma IM dinâmica sinérgica. No entanto, a adrenalina administrada é metabolizada pela MAO, portanto, a inibição da MAO pela linezolida aumenta os níveis de adrenalina no local de ação. Isso é uma IM cinética sinérgica. 4. A linezolida não tem boa atividade contra patógenos Gram-negativos, portanto em algumas situações pode ser necessária à terapia Gram-negativa especifica caso se confirme ou se suspeite de um patógeno Gramnegativo concomitante. Qual seria o antibiótico para associação, com a linezolida, indicado para esta situação? Justifique. Linezolida tem espectro de ação em gram positivos, e menos em gram negativos. Portanto, deve-se pensar em associar com antibióticos que aumentem esse espectro de ação, portanto, que atuem em gram negativos. • Aztreonam – pequeno espectro de ação: age em gram negativo – ação bactericida • Gentamicina – médio espectro de ação: age em gram negativo – ação bactericida Prof não daria quinolona porque quinolona tem RAM em SNC, e linezolida também tem RAM em SNC, portanto, é muito arriscado. Ademais, se vc pegar um antibiótico de amplo espectro (como cefalosporina de de terceira e quarta geração ou penicilina de segunda e quarta geração), não tem porque associar com linezolida, pois já iriam atuar em todos os microorganismos. C - RN com 39 semanas de idade gestacional, parto normal, Peso = 3.100g, em alojamento conjunto há 3 dias. Há 12 horas teve 1 vômito. Bom estado geral, T = 37,8º.C, FR = 50, abdomem flácido, hiperemia coto Bruna Faustino (Serena) – Turma LVI

umbilical com secreção purulenta. Exames laboratoriais: Hb = 13; Leuc = 28.000 (meta 2/bast 5/neutr 55/linf 35/mon 3) - PCR = 96 - HD: Onfalite - provável agente: S. aureus - culturas: sangue e secreção umbilical e Iniciada terapia empírica. 1. Justifique a indicação de oxacilina em locais de baixo risco de MRSA (Staphylococcus aureus resistente à meticilina) e de vancomicina nos de alto risco de MSRA. Oxacilina (ácido e lactamase resistente) • Baixa toxicidade • Ação bactericida • Penicilina de primeira geração: pequeno espectro de ação • Mecanismo de ação: o Se ligam às PBPs -> inibem a enzima transpeptidase bacteriana -> impede ligação da D-alanina com a lisina -> inibição da reação de transpeptidação (da terceira etapa de formação do peptidoglicano) -> inibição da síntese da parede celular -> falhas na parede celular o Aumento da atividade das autolisinas bacterianas endógenas, responsáveis por destruição bacteriana -> destruição da parede celular por meio da formação de falhas nela. Vancomicina • Nefrotoxicidade e ototoxicidade • Ação bactericida • Glicopeptídeo de médio para amplo espectro de ação • Mecanismo de ação: se ligam à extremidade terminal da D-alanina de unidades formadores da parede celular. Com isso, interrompem o processo de polimerização da parede celular. A indicação de oxacilina quando não existe resistência à meticilina é porque não existe resistência a lactamase. Pode ter outros tipos de resistência. A indicação de vancomicina é indicada quando tem alto risco de resistência à meticilina porque age na primeira etapa de formação da parede celular, enquanto meticilina (penicilina) age na terceira etapa de formação de parede celular. 2. Seria válido associar os inibidores de beta-lactamase à oxacilina? Justifique e dê os principais fármacos. Não seria válido associar os inibidores de beta lactamase à oxacilina, pois oxacilina é lactamase resistente, ou seja, não sofre interferência da ação da beta-lactamase, logo, esta não precisa ser inibida durante o seu uso. Principais fármacos inibidores de beta-lactamase: clavalunato (ácido clavulânica), sulbactam e tazobactam. 3. Quais são os grupos farmacológicos alternativos para estes antibióticos. Macrolídeos e cefalosporinas Em casos de resistência: se for resistente à penicilina -> tentar vancomicina -> tentar associação de penicilina com macrolídeo -> tentar cefalosporina. D - Criança, 2 anos de idade, sexo masculino, foi internado por apresentar febre de 39,5ºC que não cedia com antitérmicos, mal estar geral, vômitos, adinamia, tosse produtiva após quadro inicial de infecção viral. Foi coletado hemograma e hemocultura e Prescrito penicilina G (cristalina/aquosa), por via endovenosa. Após 4 dias do inicio do uso da penicilina o paciente continuava febril, com piora dos exames laboratoriais. 1. A antibioticoterapia empírica foi acertada? Qual a possível causa da falha terapêutica? Quais outras causas de falha em antibioticoterapia? Justifique. A antibioticoterapia empírica não foi acertada, pois não houve obtenção da resposta desejada entre 48h e 72h , e ainda houver piora do estado geral do paciente. A possível causa da falha terapêutica é resistência bacteriana. Outras causas de falha em antibioticoterapia são isolamento do patógeno errado da infecção, falhas em testes de sensibilidade do micro organismo, infecção viral ou mista patógeno fruto de contaminação e superinfecção, uso inadequado pelo paciente (nesse caso há menor risco, pois os pais tendem a não ser negligentes no tratamento de suas crianças), imunodepressão, contato com o material infectado, abscesso ou local de infecção de difícil acesso pelo antibiótico, prescrição inadequada, interação medicamentosa, falhas na formulação farmacêutica e diferença da resposta “in vitro” e “in vivo”. Sensibilidade alérgica não tem nada a ver com falha terapêutica !. 2. No resultado da hemocultura solicitada no inicio mostrou sensibilidade à penicilina. Qual a sua conduta, mantém a penicilina EV? Justifique Associar penicilina EV com inibidor de beta-lactamase (clavulanato), ou utilizar uma ampicilina EV para aumentar o espectro de ação. Bruna Faustino (Serena) – Turma LVI

3. São frequentes as reações alérgicas às penicilinas. Uma das mais comuns é a Síndrome de StevensJohnson. Quanto tempo leva para aparecer? Quais os sintomas e o tratamento? Justifique. Leva para aparecer de 1 a 3 semanas. Tratamento: deve-se administrar antialérgica, e analgésicos caso tenha dor. Dar tetraciclina se houver infecção nas lesões que surgem. A síndrome de Stevens-Johnson caracteriza-se por uma reação de hipersensibilidade cutânea tardia que atinge a pele e as mucosas. SJS é uma doença causada por hipersensibilidade a imunocomplexos e pode ser desencadeada por distintos fármacos, infecções virais e neoplasia. O eritema cutâneo pode começar como máculas que se tornam pápulas, vesículas, bolhas, placas de urticária ou eritema confluente. O centro dessas lesões pode ser vesicular, purpúrico, ou necrótico. A lesão patognomônica tem a aparência em “alvo”; podem evoluir, coalescer, aumentar de tamanho e número; o sinal de Nikolsky pode estar presente (desprendimento da pele com leve fricção, tornando-a desnuda e suscetível à infecção secundária. Embora as lesões possam ocorrer em qualquer lugar; a face, o pescoço e o tórax são geralmente mais afetados na SSJ. O reconhecimento precoce de reação e a retirada do fármaco é a mais importante ação terapêutica, visto que o atraso pode ser gravemente deletério ao paciente. Os pacientes com SJS devem ser admitidos em hospitais capazes de fornecer cuidados intensivos e, se possível, em unidades de queimados. Os cuidados devem ser efetuados inicialmente com medidas de suporte e sintomáticos: hidratação e reposição de eletrólitos, cuidado especial a vias aéreas, controle de temperatura ambiental, manipulação cuidadosa e asséptica, criação do campo estéril, manutenção do acesso periférico venoso distante das áreas afetadas (nenhuma linha central quando possível!), nutrição oral precoce, anticoagulação, prevenção da úlcera de estresse e administração da medicação para o controle da dor e da ansiedade. http://www.scielo.br/pdf/rbti/v18n3/v18n3a12.pdf 4. O uso de Penicilinas em mulheres na fase sexual ativa, com uso de anticoncepcionais orais aumenta o risco de gravidez. Justifique esta afirmação. As penicilinas provocam redução da eficácia dos anticoncepcionais, pois destroem a flora intestinal normal, que é essencial para a reciclagem do estrógeno pela circulação enterro-hepática. E - Durante a última década, esquemas terapêuticos (IM) de curta duração foram desenvolvidos para o tratamento da infecção por H. pylori. Embora tais regimes apresentem boa eficácia, a falha terapêutica é um problema crescente na prática médica diária. Quando há falha terapêutica, utilizam-se, então, esquemas quádruplos (sal de bismuto, tetraciclina, furazolidona e inibidor de bomba protônica) ou triplos, com associação de levofloxacina, inibidor de bomba protônica e furazolidona ou amoxicilina, com índices de erradicação em torno de 80%. O H.pylori é oportunista, portanto, pode-se ter uma úlcera advindo de diversas origens (como estresse), que pode se tornar uma infecção por H.pylori pois aproveitou essa oportunidade. 1. Qual o tratamento de primeira linha? Justifique. No tratamento de infecção por H.pylori, inicia-se sempre com pelo menos dois antibióticos, e se for muito grave a infecção, iniciar com três antibióticos associados. Mas nunca deve-se iniciar tratamento somente com um antibiótico. Portanto, começa com claritromicina + amoxicilina + inibidor de bomba protônica ; ou se for mais grave, começa com claritromicina + amoxicilina + metronidazol (ou sal de bismuto) + inibidor de bomba protônica. Primeira linha de tratamento: claritromicina + amoxicilina + inibidor de bomba protônica - Metronizadol: pode ser incluída na primeira linha de tratamento para infecções graves; também é antiparasitário – apresenta amplo espectro de ação (incluindo H.pylori), atuando contra anaeróbios. - Sal de bismuto: possui ação antiácido, portanto, tem ação contra o bacilo e proteção de mucosa. O sal de bismuto pode substituir o metronidazol. - Problema das fluorquinolonas é a toxicidade, sendo mais reservada para outros tratamentos do que infecção por H.pylori. Portanto, atualmente, as floxacina não é primeira linha de tratamento. - Claritromicina pode ser substituída por qualquer outro macrolídeo, como a eritromicina - Inibidor de bomba protônica: omeprazol

Bruna Faustino (Serena) – Turma LVI

OBS. Fármacos que atuam no TGI: omeprazol não faz tanto efeito rebote se for feito desmame. Omeprazol e ranitidina são mais eficazes por inibir os efeitos da bomba protônica. Omeprazol é mais eficaz por inibir o mecanismo dos canalículos e inibir a bomba, enquanto a ranitidina só inibe a bomba. 2. Justifique e classifique as IM. - furazolidona: antiparasitário - Levofloxacina e tetraciclina: antimicrobiano - IBP: inibidor de bomba de prótons Omeprazol + tetraciclina: omeprazol é dado para aliviar os sintomas da tetraciclina, pois as tetraciclinas causam muita agressão à mucosa do TGI. Essa é uma IM farmacodinâmica antagônica. ITU: Paciente aos 26 anos de idade, com vida sexual ativa, G0P0C0A0, entra em seu consultório com uma queixa de ardência ao urinar há 4 dias que evoluiu de forma progressiva e que vem acompanhada de um aumento na quantidade de micções com diminuição da quantidade de urina para cada uma delas, relata também que não consegue prender por muito tempo as micções. Ao exame físico não se observa nenhuma alteração e no exame dos órgãos genitais externos não se percebem nenhuma mudança da secreção ou odores. No exame de urina I, paciente apresenta esterase, aumento significativo dos leucócitos, com nitrito positivo e sangue escasso. Não há febre ou outros sintomas sistêmicos. a) Qual a hipótese diagnóstica? ITU b) Quais são os principais micro-organismos envolvidos?

c) Quais são os tratamentos de escolha para esta paciente? Tratamento de infecções urinárias primárias: nitrofurantonína (antisséptico urinário: excelente opção, sendo melhor que antibiótico porque “esteriliza” a bexiga) ou bactrim (sulfametoxazol + trimetoprim) Tratamento de infecções urinárias recorrentes: cefalosporinas (e quinolona como última opção, sendo que quinolona não é indicada para ITU baixa, só é indicada para ITU alta). Orientação para tratamento de infecção urinária: tomar 2 copos (ou 500ml) de água toda vez após ir ao banheiro. Isso promove uma “lavagem” da bexiga, reduzindo a quantidade de bactérias, o que permite que o sistema imune consiga combater a infecção. OBS. Ácido nalidíxico: foi a primeira quinolona. Possui alto Vd. A sua concentração plasmática é muito baixa. Se concentra na bexiga urinária. Tem um tempo de meia vida muito curto. Ácido nalidíxico só é indicado para tratamento de ITU. Ácido nalidíxico é visto como um “precursor” de quinolona, porque as quinolonas que conhecemos são as fluorquinolonas, e por causa disso que ácido nalidíxico não deve ser usado em qualquer tipo de infecção (ele nem chega no cérebro), e também por causa disso que é mais seguro do que as demais quinolonas. Bruna Faustino (Serena) – Turma LVI

OBS. Contra-indicações das quinolonas: crianças menores de 18 anos e gravidez. – não pode dar nas crianças pelas alterações no SNC. (obs. Em gravidez e crianças, indicar sempre betalactâmicos; se não tiver como usar betalactâmicos, usar sulfonamidas, mas como última opção mesmo). d) Se uma paciente relata que está com 24 semanas de gestação, qual seria o tratamento? (Explicar a razão de não usar o tratamento de escolha). Cefalosporina de segundo ou terceira geração e) Em crianças o tratamento de escolha tem suas ressalvas, qual o motivo? Penicilina de segunda geração: amoxicilina ou ampicilina, escolhendo de preferência amoxicilina. f) Algum antisséptico pode ser indicado aqui? Ou em situações semelhantes? Justifique. Metenamina (pró-fármaco), que é um formaldeído livre; e Nitrofurantoína; e fenazopiridina. E - Classifique e Justifique as seguintes IM entre antibióticos e/ou outros fármacos: 1. Doença inflamatória Pélvica: Ceftriaxona + Doxiciclina + Metronidazol IM farmacodinâmica sinérgica: ceftriaxona amplia o espectro de ação, e também permite que metronidazol alcance o interior da bactéria mais facilmente, já que causa falhas na parede celular. Metronidazol: • Espectro de ação médio para amplo: só atua contra anaeróbicos • Ação bactericida • MA: é um pró fármaco, e após a difusão para o interior da bactéria, é ativado por um processo de redução que não está presente nas bactérias aeróbias. Depois de ativado, o grupo nitro do antibiótico atua como receptor de elétrons, gerando radicais livres e compostos tóxicos que lesarão o DNA, inativando-o e impedindo a produção proteica das bactérias Ceftriaxona: • Espectro de ação amplo • Ação bactericida • MA: o Inibe enzima transpeptidase bacteriana -> inibe ligação D-alanina com a lisina -> inibe reação de transpeptidação (terceira etapa da síntese de peptidoglicano, responsável pela sustentação da parede celular) -> inibição da formação da parede celular o Aumento da atividade de autolisinas bacterianas endógenas -> aumento da destruição bacteriana por formação de falhas na parede celular. Doxicilina (tetraciclina): • Espectro de ação amplo • Ação bacteriostática • MA: se liga a subunidade 30S do ribossomo bacteriano, competindo com o sítio de ligação do RNAt, impedindo a adição de novos aminoácidos ao peptídeo em formação 2. Uretrite gonocócica: Ceftriaxona + azitromicina IM farmacodinâmica sinérgica: ceftriaxona possibilita que azitromicina alcance o meio intracelular mais facilmente, e azitromicina tem efeito pós antibiótico e aumenta o espectro de ação, já que atua também contra microorganismos atípicos. Macrolídeo associado com betalactamico não tem antagonismo! Tem IM farmacodinâmica sinérgica de potencialização. -> betalactâmicos atuam na parede celular, enquanto que macrolídeos atuam na síntese proteica no interior do microorganismo, portanto, agem em lugares diferentes. Macrolídeo é o único bacteriostático que pode ser associado a qualquer bactericida ! Macrolídeos em doses altas tem ação bactericida, mas nenhum tratamento utiliza essas doses bactericidas, Azitromicina: macrolídeo • Espectro de ação médio: gram positivos, alguns gram negativos e atípicos • Ação bacteriostática o MA: liga-se reversivelmente à subunidade 50S do ribossomo bacteriano, bloqueando as reações de translocação de aminoacil nas proteínas recém-formadas o Efeito pós antibiótico o Inibidor do complexo P450 3. Fascite Negrosante tipo I (polimicrobiana G -/G+/anaeróbicos): cirurgia + Cefoxitina + metronidazol IM farmacodinâmica sinérgica Cefoxitina: única cefalosporina com efeito contra anaeróbios Bruna Faustino (Serena) – Turma LVI

4. Endocardite por Enterococos (4 – 6 semanas): Ampicilina + Gentamicina (AG) IM farmacodinâmica sinérgica: porque permite maior entrada da gentamicina no microorganismo, aumentando o espectro de ação da gentamicina. Não é uma interação cinética, pois não interfere na absorção, distribuição ou na eliminação do fármaco. Ampicilina (penicilina de segunda geração – lactamase sensível e ácido resistente) • Amplo espectro de ação: • Ação bactericida • MA: o Inibe enzima transpeptidase bacteriana -> inibe ligação D-alanina com a lisina -> inibe reação de transpeptidação (terceira etapa da síntese de peptidoglicano, responsável pela sustentação da parede celular) -> inibição da formação da parede celular o Aumento da atividade de autolisinas bacterianas endógenas -> aumento da destruição bacteriana por formação de falhas na parede celular. Gentamicina (aminoglicosídeo): • Médio espectro de ação: principalmente gram negativos aeróbios • Ação bactericida • MA: se ligam à subunidade 30S do ribossomo bacteriano, alterando o reconhecimento do complexo códon-anticódon, o que resulta numa leitura errônea durante a síntese proteica e, assim, tradução de proteínas anormais. Como as proteínas a serem produzidos eram essenciais para o metabolismo, ocorre morte bacteriana. • Efeito pós antibiótico farmacodinâmico. • RAM: ototoxicidade e nefrotoxicidade 5. Infecções pulmonares Doxiciclina + ranitidina (anti H2) IM farmacodinâmica antagônica – porque tetraciclina causa irritação da mucosa gástrica e ranitidina promove proteção da mucosa gástrica. Obs. Poderia associar alimento antes de dar tetraciclina para não ter que dar um inibidor de H2. IM farmacocinética sinérgica – ambos são inibidores do complexo P450. Toxicidade combinado – pela toxicidade hepática de ambos Doxicilina (tetraciclina) • Amplo espectro de ação • MA: se liga à subunidade 30S do ribossomo bacteriano, competindo com o RNAt pelo sítio de ligação, impedindo a adição de aminoácidos trazidos pelo RNAt ao peptídeo em formação, assim, impede-se a síntese proteica. • Ação bacteriostática • RAM: irritação da mucosa gástrica Ranitidina (anti H2): • Anti-histamínicos (anti-H2): o Exs: cimetidina, ranitidina, nizatidina, famotidina o Mecanismo de ação: antagonista + receptor H2 -> proteína G não é ativada -> não ocorre ativação de AC -> não ocorre formação de AMPc a partir de ATP -> diminuição da formação de proteína quinases -> diminuição da ativação da bomba K+/H+ ATPase -> redução da secreção ácida -> aumento do ph ▪ Antagonismo competitivo reversível com a histamina pela ligação aos receptores H2 na membrana basolateral das células parietais. o Ação: reduzem a secreção ácido basal e estimulada por alimentos em 90% ou mais, facilitando a cicatrização de úlceras. o São também capazes de reduzir as ações da gastrina e da acetilcolina na produção de ácido gástrico. 6. Infecções pulmonares Doxiciclina + fenitoína (anticonvulsivante) São duas interações: • IM farmacocinética sinérgica para fenitoína • IM farmacocinética antagônica para tetraciclina A tetraciclina é um inibidor enzimático e diminui a metabolização de fenitoína -> fenitoína vai agir mais

Bruna Faustino (Serena) – Turma LVI

A fenitoína é indutor enzimático e a tetraciclina é metabolizada por enzimas hepáticas, assim, a fenitoína vai diminuir a concentração plasmática da tetraciclina, pois esta vai estar sendo mais metabolizada. Fenitoína diminui cerca de 50% da concentração de tetraciclina. OBS. Toxicidade combinada: reações adversas que não são explicadas pelo mecanismo de ação. Por exemplo, cefalosporina de segunda geração e aminoglicosídeos geram toxicidade combinada porque ambos causam nefrotoxicidade, aumentando a nefrotoxicidade da cefalosporina(porque cefalosporina não gera muita nefrotoxicidade), mas por diferentes mecanismos. OBS. Aminoglicosídeo é nefrotóxico porque se deposita no tecido renal. Aminoglicosídeo, se fizer uma posologia que gere platô, haverá acumulo. Por menor que seja o acumulo, tem acumulo no rim, lesionando o rim. Enquanto uma posologia em que não ocorre acumulo, não ocorre lesão renal. Portanto, se fizer dose única repetitiva, melhora-se a tolerabilidade (numero de pessoas que apresentam reações ruins), reduz-se a toxicidade.

Bruna Faustino (Serena) – Turma LVI