R- Casos Clínicos de Gasometria Arterial

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Casos Clínicos de Gasometria Arterial

CASO 1 

Paciente de 30 anos chega à Emergência do HU em estado de coma, apenas respondendo aos estímulos dolorosos. Sua respiração é superficial e com frequência normal. Familiares encontraram próximo a ela diversas caixas de tranquilizantes vazias. Gasometria arterial: pH= 7,20; PaCO2= 80mmHg; BR= 23 mM/L; BE= -1,2. Qual(is) o(s) distúrbio(s) ácido-básico(s) apresentado(s), seu(s) mecanismo(s), causa mais provável?

Resposta Caso 1 

Como o pH está menor que 7,35 trata-se de uma acidose. A PaCO2 maior que 45 mmHg mostra que existe um importante componente respiratório. O BR normal mostra que não há compensação metabólica. Portanto o distúrbio ácido-básico é acidose respiratória aguda.

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O mecanismo do distúrbio nesta paciente é a diminuição da eliminação de CO2 por redução da ventilação alveolar; insuficiência respiratória aguda, tipo hipoventilação.

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A causa provável, em função da história, é depressão do centro respiratório por excesso de tranquilizantes.

CASO 2 

Após 24 horas de tratamento no CTI, a paciente do caso 1 ainda se encontra torporosa e submetida a ventilação artificial. Gasometria arterial: pH= 7,52; PaCO2= 26 mmHg; BR= 25,6 mM/L; BE= +1,2. Qual(is) o(s) distúrbio(s) ácido-básico(s) apresentado(s), seu mecanismo, e a causa mais provável?

Resposta Caso 2 

Como o pH está maior que 7,45, trata-se de uma alcalose. A PaCO2 está menor que 35 mmHg, sugerindo um componente respiratório. O BR normal mostra não haver componente metabólico, nem tentativa de compensação. Em função disto o distúrbio ácido-básico é alcalose respiratória aguda.

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O mecanismo mais provável neste caso é ventilação alveolar excessiva, que aumenta a eliminação de CO2, embora a diminuição da produção de CO2 pelo organismo também tenha que ser considerada, com uso de tranquilizantes potentes.

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A causa mais provável é a regulagem inadequada do ventilador mecânico, gerando ventilação alveolar muito elevada

CASO 3 

Paciente de 50 anos chega ao Setor de Emergência desidratado, com respiração profunda, pausa inspiratória e aumento da frequência respiratória. Ao exame clínico nota-se hálito cetônico. Gasometria arterial: pH= 7,10; PaCO2= 20 mmHg; BR= 5 mM/L; BE= 18. Qual(is) o(s) distúrbio(s) ácido-básico(s) apresentado(s), seu mecanismo, sua causa e tratamento?

Resposta Caso 3 

A análise do pH muito menor que 7,35 sugere acidose importante. A PaCO2 menor que 35 mmHg exclui causa respiratória, sugerindo ao contrário, ser uma compensação. O BR muito baixo confirma ser de origem metabólica. O distúrbio é uma acidose metabólica com tentativa de compensação respiratória.

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Este padrão gasométrico e o exame clínico são típicos de pacientes diabéticos descompensados com cetoacidose. Nestes casos há uma grande produção de ácidos fixos - cetoácidos - responsáveis pelo enorme consumo de bicarbonato e pelo hálito cetônico. A acidose é primariamente metabólica e ativa o centro respirátorio bulbar que, tentando normalizar o pH, aumenta a ventilação alveolar eliminando CO2 em excesso, mas sem conseguir compensar o distúrbio. Se não houvesse a participação respiratória, o pH estaria muito mais baixo.

CASO 4 

Atleta de 20 anos está sendo submetido a avaliação funcional respiratória em repouso. Após ser colhida amostra de sangue arterial, verifica-se que o analisador de gases sanguíneos está com defeito e leva-se a amostra a outro laboratório. Gasometria arterial: pH= 7,30; PaCO2= 50 mmHg; BR= 19 mM/L; BE= -3,5. Qual(is) o(s) distúrbio(s) ácido-básico(s) apresentado(s)?

Resposta Caso 4 

O pH menor que 7,35 indica acidose. A PaCO2 maior que 45 mmHg sugere componente respiratório. O BR menor que 22 aponta para causa metabólica. O distúrbio ácido-básico é acidose mista (respiratória e metabólica).

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Por se tratar e pessoa assintomática, com bom preparo físico e em repouso não se espera nenhuma alteração ácido-básica. A história sugere demora no processamento da amostra, o que pode ter permitido a produção de CO2 e de ácidos fixos pelas células do sangue, principalmente pelos leucócitos, alterando o resultado do exame. Nos casos em que a amostra não puder ser rapidamente analizada, sugere-se guardá-la e transportá-la em recipiente térmico com gelo, para reduzir a atividade metabólica do sangue.

CASO 5 

Paciente jovem chega ao Centro Cirúrgico com história de traumatismo abdominal há duas horas. No local do acidente foi encontrado lúcido, hipocorado e com sinais de choque hipovolêmico. Foi reposto rapidamente com solução fisiológica, albumina humana e bicarbonato de sódio. Chegou à Emergência estável e equilibrado, o que permitiu avaliação adequada e pronta indicação cirúrgica. Gasometria arterial: pH= 7,55; PaCO2= 35 mmHg; BR= 32 mM/L; BE= +5,8. Qual(is) o(s) distúrbio(s) ácido-básico(s) apresentado(s)?

Resposta Caso 5 

O pH está maior que 7,45 configurando alcalose. A PaCO2 está normal, mostrando não haver componente respiratório. O BR está aumentado, indicando componente metabólico. O distúrbio ácido-básico é alcalose metabólica pura.

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Nos casos de choque hipovolêmico a alteração ácido-básica esperada é acidose metabólica com compensação respiratória devida à hipoperfusão sistêmica levando a metabolismo celular anaeróbico. Quando se restaura a perfusão com reposição volêmica adequada, ocorre rápida normalização ácido-básica. Neste caso houve desnecessária administração de bicarbonato de sódio, o que acarretou excesso de bicarbonato circulante que, enquanto não for eliminado pelos rins leva à alcalose metabólica. Neste distúrbio normalmente não há compensação respiratória.

CASO 6 

Paciente de 23 anos está no CTI com quadro de choque séptico consequente a peritonite e insuficiência respiratória grave, tipo síndrome de angústia respiratória aguda (SARA) em fase avançada. Suporte circulatório, reposição de volume e suporte respiratório com ventilador mecânico estão sendo empregados. Gasometria arterial: pH= 7,21; PaCO2= 54 mmHg; BR= 19 mM/L; BE= -6,5. Qual(is) o(s) distúrbio(s) ácido-básico(s) apresentado(s)?

Resposta Caso 6 

O pH menor que 7,35 indica acidose. A PaCO2 maior que 45 mmHg sugere componente respiratório. O BR menor que 22 mM/L sugere componente metabólico. O distúrbio ácido-básico é acidose mista (respiratória e metabólica).

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Nos casos de choque circulatório, as células do organismo não recebem a quantidade de oxigênio necessária ao seu metabolismo, transformando-o em anaeróbico, o que causa acúmulo de ácido láctico (ácido fixo). Este é o mecanismo do componente metabólico desta acidose. Na SARA só costuma ser observada retenção de CO2, responsável pelo componente respiratório nas fases mais avançadas, quando a complacência pulmonar está muito diminuida ou quando se usa a técnica de hipercapnia permissiva. Esta é uma técnica ventilatória em que se empregam pequenos volumes correntes (3-5 mL/kg) para evitar lesão pulmonar pelo ventilador, comum nesta síndrome.

CASO 7 

Paciente de 70 anos em pós-operatório de cirurgia abdominal queixa-se de caimbras e prostração. Ao exame clínico minucioso observam-se abalos musculares. Gasometria arterial: pH= 7,62; PaCO2= 40 mmHg; BR= 36 mM/L; BE= +8,0. Qual(is) o(s) distúrbio(s) ácido-básico(s) apresentado(s)?

Resposta Caso 7 

O pH maior que 7,45 indica alcalose. A PaCO2 normal exclui componente respiratório. O BR aumentado sugere componente metabólico como o responsável. O distúrbio é alcalose metabólica.

CASO 8 

Criança de 7 anos chega ao hospital com história de redução do volume urinário e edema de membros inferiores. Há história prévia de vários episódios de amigdalite. Gasometria arterial: pH= 7,30; PaCO2= 28 mmHg; BR= 18 mM/L; BE= -6,5. Qual(is) o(s) distúrbio(s) ácido-básico(s) apresentado(s)?

Resposta Caso 8 

O pH menor que 7,35 indica acidose. A PaCO2 menor que 35 mmHg, sugere que a causa da acidose não seja respiratória e que haja tentativa de compensação. O BR diminuido sugere que a causa seja metabólica. O distúrbio é acidose metabólica com compensação respiratória parcial.

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Neste caso há dificuldade de eliminação pelos rins de ácidos fixos produzidos pelo metabolismo. A redução de pH estimula o centro respiratório, aumenta a ventilação alveolar e reduz a PaCO2, tentando normalizar o pH. A causa da alteração nesta criança é insuficiência renal aguda, secundária a provável glomerulonefrite aguda de etiologia bacteriana.

CASO 9 

Paciente de 80 anos com septicemia secundária a pneumonia de aspiração está sendo ventilada artificialmente. Ocorre queda súbita do nível de consciência sugestiva de acidente vascular cerebral. Gasometria arterial: pH= 7,42; PaCO2= 36 mmHg; BR= 27,6 mM/L; BE= +1,3. Qual(is) o(s) distúrbio(s) ácidobásico(s) apresentado(s)?

Resposta Caso 9 

O pH é normal, bem como a PaCO2 e o BR. Não há distúrbio ácidobásico.

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O exame é normal. Embora seja uma paciente muito grave e instável, seu quadro ácido-básico está sendo mantido normal pelo suporte oferecido. O exame em nada contribuiu para a avaliação do episódio agudo

CASO 10 

Paciente de 65 anos, fumante, procura o ambulatório queixando-se de dispnéia, cansaço e tosse acompanhada por secreção clara. Gasometria arterial: pH= 7,40; PaCO2= 58 mmHg; BR= 34 mM/L; BE= +7,2. Qual(is) o(s) distúrbio(s) ácido-básico(s) apresentado(s), mecanismo, causa e conduta?

Resposta Caso 10 

O pH é normal. A PaCO2 está elevada indicando acidose respiratória. O BR também está elevado indicando alcalose metabólica. Em função da história e do exame físico o diagnóstico é acidose respiratória com compensação metabólica completa.

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Neste caso o distúrbio inicial foi a retenção de CO2 pela doença pulmonar. Face à sua cronicidade, os rins baixaram seu limiar de reabsorção de bicarbonato a fim de normalizar o pH, conseguindo com uma alteração secundária compensar totalmente a primária.

CASO 11 

Paciente em pós-operatório de cirurgia de aneurisma de aorta abdominal desenvolveu insuficiência renal aguda. Embora estável do ponto de vista hemodinâmico e respiratório, está dependente de hemodiálise em dias alternados. Avaliações ácidobásicas diárias mostram acidose metabólica compensada. A última gasometria arterial foi: pH= 7,14; PaCO2= 30 mmHg; BR= 19 mM/L; BE= -2,5. Qual(is) o(s) distúrbio(s) ácido-básico(s) apresentado(s), mecanismo e conduta?

Resposta Caso 11 

O pH está extremamente baixo, sugerindo acidose metabólica grave. A PaCO2 está levemente diminuida, sugerindo tentativa de compensação respiratória. O BR está levemente diminuido, revelando pequeno déficit de bicarbonato.

CASO 12 

Paciente de 55 anos com infarto agudo do miocárdio está na Unidade Coronariana em choque cardiogênico. Apesar de suporte farmacológico com dobutamina, dopamina e adrenalina, a perfusão é inadequada, apresentando extremidades frias, cianose periférica, anúria e sonolência. Gasometria arterial: pH= 7,10; PaCO2= 35 mmHg; BR= 12 mM/L; BE= -15. Qual(is) o(s) distúrbio(s) ácido-básico(s) apresentado(s), mecanismo, causa?

Resposta Caso 12 

O pH baixo sugere acidose grave. A PaCO2 está normal não havendo alteração respiratória. O BR está baixo indicando distúrbio metabólico. O distúrbio é acidose metabólica sem tentativa de compensação.

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O mecanismo da acidose metabólica é o mesmo dos outros tipos de choque; metabolismo celular anaeróbico com acúmulo de ácido láctico e dificuldade de eliminação de ácidos fixos em decorrência da hipoperfusão renal

CASO 13 

Paciente de 17 anos chega à Emergência sem falar, apresentando batimento palpebral e frequência respiratória de 50 incursões por minuto. Gasometria arterial: pH= 7,63; PaCO2= 18 mmHg; BR= 26 mM/L; BE= -5,9. Qual(is) o(s) distúrbio(s) ácido-básico(s) apresentado(s), mecanismo, causa e conduta?

Resposta Caso 13 

O grande aumento do pH indica alcalose. A PaCO2 reduzida sugere componente respiratório. O BR é normal, não indicando alteração metabólica. O distúrbio é alcalose respiratória pura.

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O mecanismo é hiperventilação de origem central aumentando muito a eliminação de CO2, reduzindo a PaCO2 e aumentando o pH. Distúrbios de origem psicológica, além de algumas lesões do sistema nervoso central são causas frequentes de alcalose respiratória aguda. Se o distúrbio se mantiver por tempo suficiente, pode-se observar compensação metabólica através de eliminação renal de bicarbonato.

Exercícios 

Exercício 1: pH = 7, 21 / pCO2 = 24 / HCO3 = 10

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Exercício 2: pH = 7, 63 / pCO2 = 20 / HCO3 = 19

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Exercício 3: pH = 7, 10 / pCO2 = 30 / HCO3 = 11

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Exercício 4: pH = 7, 10 / pCO2 = 20 / HCO3 = 5

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Exercício 5: pH = 7, 50 / pCO2 = 22 / HCO3 = 4

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Exercício 6: pH = 7, 26 / pCO2 = 28 / HCO3 = 16

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Exercício 7: pH= 7,4 / pCO2 = 40 / HCO3 = 24

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Exercício 8: pH= 7,4 / pCO2 = 25 / HCO3 = 15

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Exercício 9: pH= 7,48 / pCO2 = 48 / HCO3 = 36

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Exercício 10: pH= 7,3 / pCO2 = 60 / HCO3 = 30

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Exercício 11: pH= 7,52 / pCO2 = 30 / HCO3 = 24