Analgesia y anestesia en reptiles (artículo)

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Universidad Nacional Autónoma de México 

​Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia  Departamento de Medicina Cirugía y Zootecnia para Pequeñas Especies 

 

Analgesia y anestesia en reptiles  Yazmín Delgado Rodríguez  Cirugía I   

Resumen Los reptiles son considerados como los principales animales exóticos que tienen contacto con el humano, ya sea como mascotas o por su manejo en reservas ecológicas, zoológicos y herpetarios. Su demanda de consultas en los últimos años en los hospitales y clínicas veterinarias ha dado pie a un gran número de investigaciones en la medicina veterinaria, con el fin de realizar un mejor manejo clínico de estos. Los medicamentos y las dosis utilizadas en otras especies veterinarias pueden no funcionar en reptiles, por lo que en este artículo se busca hacer una pequeña y práctica recopilación de las mejores opciones analgésicas y anestésicas registradas en los últimos años para uso clínico, comenzando por un estudio morfofisiológico de los Testudines (tortugas); Squamata, que a su vez las clasificamos por su suborden, Lacertilia (lagartos) y Serpentes (ofidios); y por último, Crocodilia (cocodrilos), para así realizar un correcto manejo, siempre priorizando el bienestar animal. Palabras clave​: analgesia, anestesia, cirugía, clínica, reptiles.

1. Introducción Los reptiles (clase Sauropsida) son animales de sangre fría, poiquilotermos, ovíparos de huevo amniótico, que pueden ser identificados fácilmente por su piel escamosa. A nivel mundial se han descrito 9,547 especies de reptiles. En México, el segundo país más diverso en cuanto a reptiles, hablar sobre ellos implica hablar de 864 especies (Flores & García, 2014). Podemos clasificarlas de acuerdo a su orden: Testudines (tortugas); Squamata, que a su vez las clasificamos por su suborden, Lacertilia (lagartos) y Serpentes (serpientes); y por último, Crocodilia (cocodrilos).

Si bien, en los últimos años ha aumentado la demanda de animales exóticos como mascotas, y por consiguiente, la demanda de conocimiento médico veterinario sobre estas especies, siendo los reptiles los principales animales exóticos que llegan a las clínicas veterinarias. Por esta razón, de un tiempo a la fecha, se les ha estudiado exhaustivamente para mejorar el servicio clínico a estos pacientes, que puede ir desde su simple manejo hasta una cirugía. La anestesia de los reptiles se puede realizar en la práctica clínica utilizando el mismo equipo utilizado para otras especies exóticas, aunque deben tomarse en cuenta algunas características anatómicas y fisiológicas únicas por especie. La

Analgesia y anestesia en reptiles para fines quirúrgicos (2019)

analgesia es un campo en desarrollo en la medicina de reptiles; en los últimos años se han visto avances significativos en la comprensión del dolor y su tratamiento de estos pacientes. El conocimiento basado en la evidencia es primordial cuando se usan analgésicos, ya que los medicamentos y las dosis utilizadas en otras especies veterinarias pueden no funcionar en reptiles. (​Perpiñán, 2018). 1.1. Antecedentes

1.2. Características anatómicas Dentro de la medicina veterinaria y zootecnia, no saber características básicas de los animales exóticos se convierte en un problema. Si bien, estamos acostumbrados a hablar de mamíferos, de vez en cuando aves, pero rara vez hablamos de reptiles, sino es que nunca a menos que nos interesemos en ellos por nuestra cuenta, ya que es un campo más de profundización. Como mencionamos anteriormente, “los medicamentos y las dosis utilizadas en otras especies veterinarias pueden no funcionar en reptiles”. Esto se debe a las diferencias físicas y fisiológicas entre especie, por lo que explicaremos las características anatómicas y fisiológicas más importantes a considerar para su manejo clínico. Corazón. ​El corazón de los reptiles es tripartito (a excepción del los cocodrilos), por lo que tienen una circulación sanguínea doble e incompleta, esto quiere decir que la sangre pasa por la circulación menor y la circulación mayor, pero que la sangre oxigenada se mezcla con la no oxigenada debido a que no existe una división entre los ventrículos (como la conocemos en los mamíferos), dando la formación de un solo ventrículo y se ve afectada la eficiencia de la anestesia. En el caso de las tortugas, tienen ambos ventrículos porque se encuentran separados por un septo incompleto; sin embargo, como existe el intercambio sanguíneo en estos ventrículos, también se le considera un corazón tripartito. Por otro lado, al igual que en las aves,

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existe un sistema porta-renal, que consiste en la circulación sanguínea desde las extremidades posteriores a través del riñón o a circulación central (​Feliks, Ferdyn & Lonc, 2018​). Pulmones. ​O mejor escrito, ​pulmón. La estructura pulmonar reptiliana es más simple que la de los mamíferos; su carne es frágil y solo la boa y la pitón tienen dos pulmones. Además, muchos reptiles no tienen diafragma. Respiran usando los músculos abdominales, del torso y los intercostales. A su vez, una tortuga que no tiene músculos intercostales usa cambios en el sistema visceral para respirar (​Feliks, Ferdyn & Lonc, 2018​). Los cocodrilos poseen sus dos pulmones, sin embargo, estos son faveolares. Además tienen un flujo aéreo unidireccional, e cual poseen todos los reptiles y algunas aves. Esto ha sido tema de discusión en la biología evolutiva, donde se hipotetizan 2 escenarios evolutivos diferentes. La primera hipótesis es que los patrones de flujo unidireccional evolucionaron independientemente tanto en los Archosauria como en los Lepidosauria, y son una apomorfia convergente de ambos grupos. La hipótesis alternativa es que este carácter pulmonar es homólogo en los arcosaurios y lepidosaurios, ya que evolucionó solo una vez y, por lo tanto, es el estado ancestral de los diápsidos (​Schachner, Cieri, Butler & Farmer, 2013​). ​Tráquea. ​Los lagartos y las serpientes no tienen anillos cerrados en la tráquea, mientras que en las tortugas y cocodrilos están completos, y la tráquea es muy corta. (​Feliks, Ferdyn & Lonc, 2018​) Glotis. La glotis es una estructura fácil de identificar en los reptiles ya que se encuentra en la base de a lengua. En los cocodrilos la epiglotis está desarrollada y disponen del pliegue gular que debe ser deprimido para permitir la intubación. Por otro lado, las tortugas tienen una lengua más gruesa que dificulta la intubación. 1.3. Características fisiológicas Relajación muscular. L ​ a circulación porta renal es una razón por la que existe un difícil control de los efectos de los medicamentos

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administrados en la parte posterior del cuerpo. La relajación muscular se produce desde las partes anteriores del cuerpo, mientras que el retorno de la función motora comienza desde la parte posterior del cuerpo. Apnea. ​Un rasgo característico es también la manifestación de largos períodos de apnea, llegando a desarrollar un metabolismo anaerobio, cuyos efectos negativos se mitigan mediante el uso de ventilación con presión positiva. El control de profundidad de la anestesia es un verdadero desafío. Examen físico general. ​En la preparación del animal para cirugía, un parámetro extremadamente importante, que necesita ser controlado, es la temperatura. La hipotermia promueve todas las complicaciones. La temperatura ideal del medio ambiente para los Serpentes va de 23.5ºC a 29.5ºC; para los Lacertilia va de 26.5ºC a 32ºC; los Testudines los dividimos en dos, las acuáticas que deben mantener una temperatura ambiental de 23ºC a 26ºC, y las terrestres que 23ºC a 26.6ºC (en tortugas tropicales no exceder de 32ºC ni bajar de 15.5ºC). Es necesario tener colchonetas, lámparas calefactoras y botellas de agua caliente en caso de emergencia o simplemente para mantener la temperatura corporal. Durante la anestesia, un indicativo de inconsciencia es la falta de respuesta al pinchazo de la aguja de la extremidad posterior, además de la ausencia de un reflejo corneal, que no podemos usar en las serpientes debido a su falta de párpados. Ambos indican una introducción demasiado profunda del animal en la anestesia. Para garantizar un monitoreo adecuado del reptil anestesiado, es necesario contar con un equipo especializado que permita el control del sistema cardiovascular, como un monitor cardiovascular o una sonda de lápiz, aplicado al ojo, lo que permite medir la frecuencia cardíaca desde la arteria oftálmica. que viene con costos adicionales. Se recomienda la inanición de reptiles antes de la endoscopia y la laparotomía. (​Feliks, Ferdyn & Lonc, 2018​)

2. Farmacología en reptiles Como ya hemos mencionado, así como se puede aplicar la comparación interespecies en muchas otras ramas de la medicina, en la farmacología no es posible por el funcionamiento morfofisiológico propio de cada especie. Aquí mencionaremos los sitios de aplicación más apropiados y el uso de analgésicos y anestésicos ideales para las especies herpetarias. 2.1. Sitios de aplicación En general, los sitios de aplicación de fármacos dependen de las características de estos y de para qué los queremos. Cabe destacar que a los animales largos, como los ofidios, podemos dividirlos en 3 porciones anatómicas de craneal a caudal, por lo que se recomienda que en estas especies se inyecte en la porción más craneal para evitar complicaciones renales por el sistema de circulación porta-renal antes mencionado. Los sitios de aplicación se pueden clasificar de acuerdo al tipo de analgésico/anestesia: I. Fija (local o sistémico) a) Intramuscular (IM): en estas especies se prefiere aplicar en el recto torácico. En los ofidios se recomienda aplicar a lo largo de los paquetes musculares dorsales, se recomienda ubicar el músculo longísimo. Mientras que en las tortugas se aplica en los miembros anteriores o posteriores. b) Intravenosa (IV): en ofidios se aplica en la vena ventral de la cola o por punción intracardiaca. En las demás especies su aplicación puede ser en la vena yugular, vena dorsal de la cola, vena femoral y longitudinal del caparazón en el caso de las tortugas. c) Intraperitoneal (IP): todas las especies, excepto tortugas, en ellas se utiliza la intracelómica (IC). d) Intraósea (IO): única en tortugas, en puente de caparazón.

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II. Inhalada En algunos animales como las serpientes, tortugas y grandes lagartijas se puede intubar directamente sin la necesidad de sedar al animal. Las ventajas de la utilización de esta clase de anestesia son: - Rápida recuperación de la anestesia. - La facilidad de su utilización. - No está contraindicado en ningún reptil. 2.2. Analgesia y anestesia Fases de la inducción anestésica en reptiles: 1. Excitación. 2. Pérdida del reflejo de enderezamiento. 3. Relajación muscular. 4. Pérdida del reflejo de retirada. 5. Reflejo de la membrana nictitante, en las especies que la tienen, se mantiene.. 6. Disminución de la frecuencia cardiaca, nunca por debajo del 80%. De acuerdo a ​Thompson, Knotek Corriveau & Inoue (2016) los mejores fármacos para el orden Serpentes son los siguientes: La ​ketamina ​(5-20 mg/kg) no se usa rutinariamente sola y generalmente se combina con dosis finales más bajas de diazepam (0.2-0.8 mg/kg) o más comúnmente midazolam (0.1-2.0 mg/kg). Estos se han utilizado habitualmente para sedación y procedimientos quirúrgicos en serpientes. La ketamina no es reversible, pero el midazolam se puede revertir con flumazenil 0.05mg/kg. Las dosis pueden ser IV, IM o SC. La tiletamina y el zolazepam (Telazol 100 mg/ml Zoetis, Kalamazoo, IM) se han utilizado a 3-5 mg/mg IM en serpientes para facilitar el manejo y la intubación. Se pueden necesitar dosis de hasta 10 mg/kg para cirugías. La principal desventaja de estas combinaciones ha sido la recuperación prolongada a dosis más altas necesarias para los procedimientos quirúrgicos. La ​alfaxalona ​(Alfaxan 10 mg/ml) ha sido utilizada por uno de los autores desde 2010 a 1-5 mg/kg IV y proporciona una inducción rápida y

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la capacidad de intubar siempre que se pueda obtener acceso IV. La administración (IM y SC) es efectiva en reptiles a dosis más altas de 5-10 mg/kg 6-7 (hasta 30 mg/kg reportados) y se está explorando en combinación con opioides. El desafío actual con su uso se relaciona con las pautas de la etiqueta de un solo uso después de la apertura y el costo relacionado con un solo tamaño de botella individual​. El ​propofol ​(3-10 mg/kg) también es un excelente agente de inducción, siempre que se pueda obtener acceso IV en una serpiente más grande. Esto también está etiquetado para un solo uso después de la apertura, lo que limita el uso prolongado para múltiples pacientes de serpientes más pequeñas. Sus características lipídicas dan como resultado un mayor riesgo de contaminación al negar el uso prolongado de una botella​. La anestesia general con ​isoflurano ​o gas sevoflurano ​se puede facilitar en serpientes venenosas con el uso del Pro Sistema de serpiente Bagger. La seguridad se mantiene para el manipulador y el cirujano durante la inducción de la máscara utilizando un tubo de manipulación de plástico transparente. La morfina, el butorfanol, la buprenorfina, la hidromorfona y el fentanilo ​son opciones comunes de opioides disponibles para los profesionales. No parece que todos los reptiles compartan la misma afinidad por los receptores de opioides, lo que lleva a una gran variabilidad en el efecto. El ​butorfanol ​a 5 mg/kg no logró disminuir las respuestas al estrés fisiológico en las pitones. Las dosis de 2 mg/kg no tuvieron respuesta en las serpientes de maíz pero cuando se dosificaron a 20 mg/kg disminuyeron la respuesta al calor 8 horas después de la administración. Las dosis de ​morfina ​de 10-20 mg/kg que tenían propiedades analgésicas en los pogonas, no mostraron beneficio en las serpientes de maíz, incluso cuando se incrementaron a 40 mg/kg. Las dosis de butorfanol ​de 10 mg/kg producirán sedación en pitones, pero no proporcionaron efecto analgésico 7 horas después de la administración.

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La ​buprenorfina ​a dosis de 0.02-1 mg/kg tuvo un beneficio limitado en lagartos y tortugas con estudios sobre serpientes necesarias. Los parches de fentanilo (12,5 μg/h) han demostrado eficacia analgésica en serpientes de maíz y pitones frente a estímulos térmicos. La temperatura ambiental puede afectar la absorción​. El ​meloxicam ​se ha utilizado habitualmente con reptiles que necesitan AINE por sus propiedades antiinflamatorias y de control del dolor. Las dosis empíricas parecen tener un beneficio limitado o una dosis demasiado baja. Las dosis intramusculares publicadas comienzan en 0.1 mg/kg y aumentan a 0.5 mg/kg en las serpientes, similar al uso en otros reptiles. Los rangos de dosis de 0.5-1.0 mg/kg cada 24 h son utilizados habitualmente por varios de los autores. Se debe controlar la hidratación y el estado renal de los pacientes Por otro lado, un artículo publicado en el 2018 por ​Feliks, Ferdyn & Lonc nos menciona generalidades de los fármacos en reptiles, haciendo referencia y dando datos puntuales por especie: Alphaxalone Este es un medicamento con un rendimiento probado y muy bueno. Se caracteriza por una corta duración del efecto y puede usarse solo para intervenciones cortas. No tiene efecto analgésico, de ahí la necesidad de usarlo en combinación con otros fármacos. Alphaxalone + alphadolone es un buen narcótico. En el caso de las serpientes, al administrar IM el efecto puede variar. Atropina Después de su administración, se eliminan la salivación excesiva y los vómitos, pero este no es un problema común en los reptiles. Butorfanol El fármaco es un opioide que se considera un analgésico de 4 a 7 veces más potente que la morfina. Como se mencionó anteriormente, el efecto de los medicamentos opioides en los

reptiles no se conoce bien y no siempre es efectivo. Se usa para la premedicación en combinación con otras drogas. Posee las propiedades agonistas y antagonistas de los receptores μ-Opioides. Diazepam Debido a sus poderosas propiedades de miorrelajación, se recomienda su administración para aumentar este efecto, en particular en pacientes con alta fuerza muscular, como los cocodrilos, que pueden ser necesarios para poder realizar pruebas de rutina en varios programas en zoológicos. Se une a receptores específicos de benzodiacepinas (BDA), aumentando la afinidad de GABA por el receptor GABAérgico. GABA es un neurotransmisor, que inhibe los terminales pre y postsinápticos. En el efecto final, aumenta la conductividad inhibitoria en las neuronas erráticas GABAA, que inhiben la mayoría de las estructuras del SNC. Gallamina Esto induce un bloqueo neuromuscular no despolarizante. A través del bloque receptor de acetilcolina en la placa terminal del motor, conduce a una parálisis flácida. Al igual que la succinilcolina, no tiene propiedades analgésicas y se usa ampliamente en cocodrilos, mientras que su efecto puede revertirse mediante la administración de metilsulfato de neostigmina. Entre las reacciones adversas podemos observar respiración acelerada y aumento en la frecuencia cardíaca. Isoflurano, Sevoflurano El isoflurano afecta la transmisión sináptica. La liberación de transmisores excitadores y la respuesta de los receptores postsinápticos se inhiben. La narcosis que usa gases anestésicos, como isoflurano o sevoflurano, es la más segura, por lo que es el método de elección para los reptiles. Permite controlar la anestesia general, sin forzar los órganos internos como los riñones o el hígado, porque prácticamente no se metaboliza. Asegura una rápida introducción y recuperación de la narcosis. Este método se recomienda especialmente para animales debilitados en mal estado clínico. Debido a la

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capacidad de un reptil de contener la respiración, se recomienda administrar inicialmente anestesia general con la ayuda de agentes de inyección, y luego intubar y continuar la anestesia con el uso de inhalantes. A veces, es necesario apoyar la respiración. El isoflurano puede ser irritante para los conductos. Ketamina Se recomienda su uso en conjunto con otros fármacos. Es un agente que causa anestesia disociada, lo que significa que inhibe selectivamente algunas estructuras del SNC (pérdida de conciencia) con la estimulación de otras (catalepsia, movimientos oculares, alucinaciones) para que actúen bloqueando la activación de un tipo del receptor de NMDA excitador de glutamato del canal. Se caracteriza por un inicio lento (2 a 5 minutos), secuelas comunes durante la recuperación y una amplia gama de dosis; sin embargo, es mejor usar dosis mínimas que causen el efecto terapéutico deseado. Debido al hecho de que los anestésicos disociativos no causan suficiente miorrelajación de los músculos estriados y la eliminación del dolor visceral, con frecuencia se combina con medetomidina para premedicación antes de la intubación y la inhalación de anestesia. El uso de dosis más altas se asocia con el despertar prolongado del paciente reptil, que, en casos extremos, puede ser incluso de 3 días. Luego, es necesaria la monitorización continua de la condición del paciente y la fluidoterapia. Se deben tomar precauciones especiales en el caso de una enfermedad hepática o renal, ya que el principio activo permanece en el cuerpo y puede afectar significativamente a estos órganos. Hay un informe de que después de usar ketamina, las serpientes pueden convertirse permanentemente agresivo. Medetomidina/Dexmedetomidina Se recomienda su uso combinado con otros fármacos, porque sus propiedades inmovilizadoras no son suficientes. Proporciona un despertar rápido y fácil. Su efecto puede ser revertido por un antagonista específico, el atipamezol, que funciona hasta por 15 minutos.

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La combinación de la droga se usa con mayor frecuencia con ketamina o butorfanol. En el mercado, hay una dexmedetomidina con baja concentración que puede aplicarse de manera segura a los animales enfermos más pequeños. Su efecto depresivo sobre el SNC resulta de la estimulación de los receptores adrenérgicos alfa2, lo que conduce a la inhibición y liberación de la circulación de noradrenalina. Los efectos sedantes persisten por más tiempo que los efectos analgésicos. Propofol Una droga que funciona rápidamente y se desvanece rápidamente. Ideal para intubación y continuación de anestesia, cuando es imposible usar anestesia por inhalación. Es eficaz después de la administración intravenosa, lo que se convierte en un problema en el caso de las serpientes, en las que no se recomienda este tipo de administración. Su efecto depresivo sobre el centro respiratorio y la función cardíaca se compensa con el uso de la respiración forzada. En iguanas verdes, la administración intraósea es una alternativa segura. Una aplicación no intravenosa no es peligrosa, pero la efectividad del medicamento se reduce. Succinilcolina Fármaco que causa un bloqueo neuromuscular despolarizante. Dependiendo de la dosis, resulta en una parálisis flácida o espástica. La desventaja de usar este medicamento es que no hay antagonista para revertir sus efectos. Funciona de 5 minutos a 1,5 horas, lo que depende de la tasa de metabolismo y excreción a través del tracto urinario. No tiene propiedades analgésicas; por lo tanto, durante los procedimientos quirúrgicos, debe combinarse con otros fármacos. La succinilcolina es un medicamento ampliamente utilizado en la incapacidad de los cocodrilos. Xilazina Como un derivado de xilidinetiazina, es un potente agonista adrenérgico α2 clasificado como un fármaco sedante y analgésico, ahora ha sido reemplazado por una medetomidina más segura y más efectiva. Recomendado sólo para uso en

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combinación con otros fármacos. La xilazina a menudo se combina con opioides como el butorfanol para mejorar las cualidades sedantes y analgésicas. Tabla 1. Analgésicos más comunes Sustancia

Tortuga

Lagartos

Serpientes

Meloxicam

0,2-0,5 mg/kg VO

0,2 mg/kg IM, IV

0,5 mg/kg VO

Carprofen

2 mg/kg VO, IM

1-4 mg/kg VO, IM, SC, IV

2-4 mg/kg IM, VO

Butorfanol

0,5-1 mg/kg IM .

0,05 mg/kg IM

0,5-1 mg/kg IM

Buprenorfina

0,005-0,02 mg/kg, IM 0,01 mg/kg, IM 0,1-1 mg/kg IM

En este artículo viene una ​Tabla 2 donde vienen todos los posibles fármacos para uso en reptiles y sus respectivas dosis. 3. Conclusiones De acuerdo a la literatura, la anestesia inhalada es el tipo de anestesia más seguro en todas las especies. Las características morfofisiológicas mencionas anteriormente, nos obligan a buscar fármacos manipulables y reversibles. La aplicación de anestesia inyectada, a pesar de los estudios y pruebas realizadas con estos fármacos, sigue siendo poco fiable para la salud de los reptiles y para nuestro manejo en caso de emergencias, teniendo en cuenta de la poca información existente en reptiles. El isoflurano y sevoflurano parecen ser los anestésicos con menos efectos secundarios y fácilmente reversibles. En cuanto a la analgesia, no recomendaría la aplicación del butorfanol ya que no está totalmente estudiado su efecto en reptiles y requiere de la sinergia con otro fármaco. Se prefiere la aplicación de un protocolo que incluya meloxicam. Es importante tener en cuenta la especie con la que se está trabajando. Hay fármacos únicos por especie y sus respectivas dosis. No sólo es

importante porque llegaran a tener efectos secundarios, sino porque hay fármacos que no son lo suficientemente potentes, ni subiendo la dosis a sus límites, para ciertas especies, y recordemos que es importante realizar una buena anestesia para mantener a los animales dentro de su homeostasis y generar el menor daño posible. 4. Bibliografía consultada 1. Cobos M.R., Ribas R. (1987) Reptiles: Tortugas, Serpientes, Lagartos. ​Revista de AVEPA. Vol. 7(3), 1​ 33–150. 2. CONABIO. (2019). Especies: Reptiles. Disponible en: https://www.biodiversidad.gob.mx/especies/g ran_familia/animales/reptiles/reptiles.html 3. Schachner R.E., Cieri L.R., Butler P.J. & Farmer G.C. (2013). Unidirectional pulmonary airflow patterns in the savannah monitor lizard. ​Nature. Vol.000(00), 1​–​5. https://doi.org/10.1038/nature12871 4. Feliks K.B., Ferdyn K., & Lonc G. (2018). Analgesia/Anesthesia in Reptiles. ​World Journal of Veterinary Science. Vol.6,​ 42–51. 5. Flores-Villela, Oscar, & García-Vázquez, Uri Omar. (2014). Biodiversidad de reptiles en México. Revista mexicana de biodiversidad, 85(Supl. ene), S467–S475. https://doi.org/10.7550/rmb.43236 6. Hernandez-Divers S.J. (2008). Snake Anesthesia and Surgery. ​NAVC Conference. 1767–1771. 7. Mustafa S. & Zlateva N. (2018). Anesthesia, chemical restraint and pain management in snakes (Serpentes) – A review. ​Tradition and modernity in Veterinary Medicine. Vol.3(4),​ 37–44. 8. Perpiñán David. (2018). Reptile anaesthesia and analgesia. ​Companion animal. Vol.23(4), 236-246. 9. Thompson S., Knotek Z., Corriveau L. & Inoue T. (2016) Snake Anesthesia and Analgesia: A Review. ​ARAV Anesthesia and Analgesia. 7​ 07–708