anestesia en cirugia podologica

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Anestesia en Podología Anestesia en Cirugía Podológica Javier Pascual Huerta

Farmacología Complicaciones „ Elección del Anestésico „ Técnica Anestésica „ „

Departamento de Podología Universidad Europea de Madrid – UEM

[email protected]

Raúl Reyes Martín

Asociación Española de Cirugía Podológica

Anestésicos Locales “Son fármacos que, aplicados en concentración suficiente en su lugar de acción, impiden la conducción nerviosa o impulsos eléctricos de forma específica, reversible, transitoria y predecible, originando la pérdida de sensibilidad sobre cualquier punto del sistema nervioso y cualquier tipo de fibra nerviosa (motor o sensitiva) en una zona del cuerpo sin afectar a la conciencia.”

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Cocaína. Benzocaína. Procaína. Tetracaína. Cloroprocaína.

Metabolización enzimática

Liposolubilidad

Degradación

Hidrosolubilidad

Mecanismo de Acción

Clasificación Tipo éster :

Composición Química

Tipo amida: „Lidocaína „Mepivacaína „Prilocaína „Bupivacaína „Etidocaína „Ropivacaína

Metabolización hepática

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Mecanismo de Acción

Características AL

(Cronología del Bloqueo) Orden de bloqueo 1º 2º 3º 4º 5º

Tipo de Fibra B Aδ y C Aλ Aβ A‫ﻪ‬

Función Vasoconstricción Dolor - Temperatura Propiocepción Tacto - Presión Motora

Mielina + ++/++/++ +++ +++

Potencia AL

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Potencia Latencia del bloqueo Duración del bloqueo Efecto sobre los vasos sanguíneos

Potencia AL

Cantidad de anestésico local necesario para realizar un bloqueo satisfactorio – Depende principalmente de la liposolubilidad del anestésico – Etidocaína 40 veces + liposoluble lidocaína – Bupivacaína 10 veces + liposoluble lidocaína

Latencia del AL Tiempo transcurrido hasta desde la administración del anestésico local hasta la producción completa del bloqueo

Latencia del AL El anestésico local se divide en forma ionizada (base conjugada) y en su forma libre o no ionizada

+ H+

Forma Ionizada

– Depende principalmente del pKa del anestésico local pKa = pH forma ionizada iguala la forma no ionizada

Forma Libre

La forma libre no ionizada es la forma activa del anestésico anestésico local

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Latencia del AL

Latencia del AL

Lidocaína

pKa 7,9

pH 7,4

Mepivacaína

7,6

7,4

Bupivacaína

8,1

7,4

Cuanto mayor pKa menor forma libre del anestésico

Duración del bloqueo

Duración del bloqueo

Tiempo de duración del efecto anestésico – Depende de la afinidad por unirse a proteínas del anestésico local (> afinidad con proteínas, > tiempo permanece en los canales de Sodio)

– Bupivacaína mayor afinidad a proteinas – Procaína menor afinidad a proteinas

Efecto sobre los vasos Todos los anestésicos locales (excepto cocaína) producen vasodilatación

Contraindicaciones „ „ „

Los niveles sanguíneos de anestésico local y, por tanto, los efectos sistémicos dependen de este factor principalmente.

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Falta de consentimiento del paciente. Alergia a los anestésicos locales. Coagulopatías. Coagulopatías. Infección en el punto de entrada. Presencia de neuropatía.

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Anestesia en Podología Farmacología Complicaciones „ Elección del Anestésico „ Técnica Anestésica „

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Toxicidad Ocurre cuando el AL alcanza niveles plasmáticos elevados depende de: „ „ „ „ „

Complicaciones

Concentración y volumen del AL Absorción del fármaco Velocidad de inyección Inyección intravascular Acción vasodilatadora del AL

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Reacciones Tóxicas – Toxicidad Reacciones Alérgicas Reacciones por estimulación simpática Reacciones psicomotoras y vasovagales

Toxicidad Ocurre a 2 niveles: „ „

SNC – Neurotoxicidad Sistema Cardiovascular – Toxicidad Cardiaca

De las patologías asociadas (insuficiencia hepática, insuficiencia cardiaca, hipoxia, acidosis) De su unión a proteínas transportadoras (albúmina, alfa-1 glicoproteina)

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Neurotoxicidad

Neurotoxicidad

2 fases: Toxicidad creciente

2 fases: Toxicidad creciente

I. Fase de excitación:

II. Fase de depresión:

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Inquietud, Ansiedad, Confusión, entumecimiento lingual y perioral (inyección dolorosa, parestesias boca y manos) Trastornos visuales, auditivos temblores, fasciculaciones (músculos faciales y de extremidades) Convulsiones tónico-clónicas generalizadas. Taquicardia Hipertensión Insuficiencia respiratoria Nauseas y vómitos.

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Depresión respiratoria. HIPOTENSION Por últimoÆ PARO RESPIRATORIO.

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Neurotoxicidad

Neurotoxicidad

Tratamiento

Tratamiento convulsiones

Inicialmente en la corrección de: – Oxigenación – Acidosis (potencia de la toxicidad). Ante primer signo de toxicidad Æadministrar oxígeno. Convulsiones debe tratarse enérgicamente; conducen: Estado progresivo de hipoxia. Acidosis e hipercapnia. hipercapnia.

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Preservar la vía aérea

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Frenar convulsiones:

Benzodiacepinas Miorrelajante, Miorrelajante sedante y anticonvulsivo Diazepam – 10 – 30 mlgr. IV (2,5 mlgr/min) Midazolam (0,1 mlgr/Kg.) – 70 kg 1,4 ml

éstas favorecen las convulsiones cerrando un círculo vicioso.

Toxicidad Ocurre a 2 niveles: „ „

SNC – Neurotoxicidad Sistema Cardiovascular – Toxicidad Cardiaca

Cardiotoxicidad

Cardiotoxicidad (Son necesarias dosis tres o cuatro veces mayores para dar sintomatología en comparación con el SNC )

Tres fases: Estimulación -Taquicardia

e Hipertensión.

Depresión miocárdica. -Hipotensión moderada. - Bradicardia sinusal. -Bloqueo aurículo-ventricular (A-V) moderado. -Alteración de la conducción intraventricular. Hipotensión con gran vasodilatación: -Bloqueo A-V avanzado -Trastornos severos de la conducción - Bradicardia - Paro sinusalÆ Shock.

Toxicidad

Tratamiento Las convulsiones favorecen la hipoxia y acidosis que a su vez potencian la cardiotoxicidad. Oxígeno. Adrenalina a altas dosis Tto medicamentosoÆ Arritmias ventriculares. Desfibrilación. Las maniobras de RCP.

Utilizar siempre las dosis máximas de seguridad!!!! Asegurarse de no estar inyectando intravascular!!!!

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Dosis Máximas

Dosis Máximas Relacción mlgr/cc-ml Volumen 1cc Bupivacaína 0.5% Lidocaína 1% Lidocaína 2% Mepivacaína 3%

Dosis Máximas

5mg 10mg 20mg 30 mg

Complicaciones

ANESTESIC

Grupo

Dosis má máxima de seguridad

Dosis má máxima de seguridad (70 Kg) Kg)

Bupivacaí Bupivacaína (Marcaina) Marcaina)

Amida

2 mg/ mg/kg

140 mg – 28 ml al 0.5%

Lidocaina (Xilocaina) Xilocaina)

Amida

5 mg/kg

350 mg – 35 ml al 1%

Mepivacaí Mepivacaína (Carbocaina) Carbocaina)

Amida

7 mg/ mg/kg

400 Mg. Mg. 40ml. al 1%

Procaina (Novocaina) Novocaina)

Ester

1000 Mg. Mg. O 100ml. al 1%

Reacciones Alérgicas

„ „

Reacciones tóxicas – Toxicidad Reacciones Alérgicas

Reacciones Alérgicas Asociadas a los tipos tipo éster. Raras en los Amidas

Las verdaderas reacciones alérgicas son excepcionales, representando menos del 1% de todas las reacciones adversas. Más asociadas a los tipos éster

Reacciones alérgicas a conservantes y antioxidantes

„Reacción

Clínica:

„Reacción

Alérgica al Anestésico Local Alérgica al Conservante

Erupciones cutáneas pruriginosas. Eritema. „ Edema facial. „ BroncoespasmoÆHasta shock anafiláctico.. „ „

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Reacciones Alérgicas Complicaciones

Tratamiento Suspensión inmediata del fármaco

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„

Oxigenoterapia y mantenimiento de la vía aérea permeable.

„

El fármaco de elección hipotensión, broncoespasmo y angioedema es la ADRENALINA por vía endovenosa (dosis inicial de 0,20,2-0,5 mg. mg. y repetir la dosis de 0,10,1-0,2 mg. mg. dosis máxima de 55-10 Mg.). Mg.).

„

Avisar urgencia medicalizada para transporte urgente a hospital

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Reacciones psicomotoras y vasovagales

„

„

Reacciones Tóxicas – Toxicidad Reacciones Alérgicas Reacciones por estimulación simpática Reacciones psicomotoras y vasovagales

broncodilatadores.

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„

Generalmente debida al estrés y al dolor como consecuencia del pinchazo Clínicamente se manifiestan como: Hiperventilación, Parestesias, Mareo Cuadros vagales: Bradicardia e hipotensión grave.

Anestesia en Podología Farmacología Complicaciones „ Elección del Anestésico „ Técnica Anestésica „ „

Reacciones por estimulación simpática „ El agente vasoconstrictor pasa a la circulación „ Clínicamente se manifiestan como: Ansiedad, Sudoración, Temblor, Taquicardia, Hipertensión, Opresión torácica

Elección Anestésico Poten. Anest. Procaína Tetracaína

+ +++

Liposol. 0.6 80

pKa

% NI pH 7,4

Unión % Prot. Plasm

Anestesia en Podología Toxicidad

8,9

3%

6

+

8,5

7,4%

76

++++

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Lidocaína

++

2,9

7,9

24%

64

++

Mepivacaína

++

0,8

7,6

39%

78

++

Bupivacaína

++++

28

8,1

17%

96

++++

Ropivacaína

++++

9

8,1

17%

93

???

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Conclusiones „ Las características farmacológicas del anestésico en cuanto a su liposolubilidad, liposolubilidad, pKa y unión a proteínas, determinan su potencia, latencia y duración. „ La principal complicación hace referencia la toxicidad que se manifiesta en el Sistema Nervioso y Cardiovascular „ La toxicidad es rara siempre que se usen dosis de seguridad y no se realice inyección intravascular. intravascular. „ La Elección del Anestésico debe de realizarse en base a las características farmacológicas del anestésico y a su nivel de toxicidad.

Anestesia en Cirugía Podológica Javier Pascual Huerta

Departamento de Podología Universidad Europea de Madrid – UEM

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Raúl Reyes Martín

Asociación Española de Cirugía Podológica

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