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Clínicas Mexicanas de Anestesiología Número 5, julio--septiembre de 2007

ANESTESIA EN CIRUGÍA PLÁSTICA Y RECONSTRUCTIVA

ERRNVPHGLFRVRUJ

Clínicas Mexicanas de Anestesiología Número 5, julio--septiembre de 2007

Anestesia en cirugía plástica y reconstructiva Editor: Dr. Raúl Carrillo Esper Academia Nacional de Medicina. Academia Mexicana de Cirugía. Coordinador del Comité Académico de la Especialidad de Medicina del Enfermo en Estado Crítico, División de Estudios de Posgrado, UNAM. Profesor Titular de Posgrado de Medicina del Enfermo en Estado Crítico. Presidente del Consejo Consultivo del Colegio Mexicano de Anestesiología, A. C. Presidente de la Asociación Mexicana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Jefe de la UTI, Fundación Clínica Médica Sur.

Editor Invitado: Dr. Gerardo M. Gómez Nieto Médico Anestesiólogo del Hospital Ángeles de las Lomas, Hospital de la Sociedad de Beneficencia Española, México, D. F.

ERRNVPHGLFRVRUJ Editorial Alfil

Anestesia en cirugía plástica y reconstructiva Todos los derechos reservados por: E 2007 Editorial Alfil, S. A. de C. V. Insurgentes Centro 51--A, Col. San Rafael 06470 México, D. F. Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57 e--mail: [email protected] www.editalfil.com ISBN 978--968--7620--66--4 Primera edición, 2007.

Dirección editorial: José Paiz Tejada Editor: Dr. Jorge Aldrete Velasco Revisión editorial: Irene Paiz, Berenice Flores Revisión técnica: Dra. Angélica Camacho Hernández Ilustración: Alejandro Rentería Diseño de portada: Arturo Delgado--Carlos Castell Impreso por: Publidisa Mexicana, S. A. de C. V. Calz. Chabacano 69, Col. Asturias 06850 México, D. F. Septiembre de 2007 Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas terapéuticos sean correctos y compatibles con los estándares de aceptación general de la fecha de la publicación. Sin embargo, es difícil estar por completo seguros de que toda la información proporcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cuidadosamente el material de instrucciones e información incluido en el inserto del empaque de cada agente o fármaco terapéutico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizan medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alteración, pérdida o daño que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y aplicación de cualquier parte del contenido de la presente obra.

Colaboradores

Doctor Jorge Raúl Carrillo Córdova Pregrado. Facultad de Medicina, UNAM. Capítulo 14 Doctor Luis Daniel Carrillo Córdova Facultad de Medicina. Grupo NUSE, UNAM. Capítulo 14 Doctor Raúl Carrillo Esper Academia Nacional de Medicina. Academia Mexicana de Cirugía. Coordinador del Comité Académico de la Especialidad de Medicina del Enfermo en Estado Crítico, División de Estudios de Posgrado, UNAM. Profesor Titular de Posgrado de Medicina del Enfermo en Estado Crítico. Presidente del Consejo Consultivo del Colegio Mexicano de Anestesiología, A. C. Presidente de la Asociación Mexicana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Jefe de la UTI, Fundación Clínica Médica Sur. Capítulo 14 Doctora Maribel Castillo Cuadros Médico anestesiólogo--Apoyo Respiratorio del Hospital Ángeles de las Lomas. Capítulo 5 Doctor Alejandro Díaz Hernández Médico anestesiólogo, Hospital Ángeles de las Lomas, Hospital ABC. Capítulo 11 V

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(Colaboradores)

Doctor José Lorenzo Escobar González Médico anestesiólogo, Hospital Ángeles de las Lomas. Jefe de Anestesiología del Instituto de Cirugía Plástica. Capítulo 13 Doctor Eliseo Fernández Sobalvarro Anestesiólogo cardiovascular, Hospital Ángeles de las Lomas. Capítulos 7, 9 Doctor Víctor García Navarrete Médico anestesiólogo pediatra. Anestesiólogo Adscrito de Programa de Labio y Paladar Hendido, Hospital Ángeles de las Lomas, Hospital ABC. Capítulo 12 Doctor Manuel García Velasco Cirujano plástico. Profesor de Pregrado de la Universidad Anáhuac. Jefe de la División de Educación Médica, Hospital Ángeles de las Lomas. Capítulo 1 Doctor Gerardo Martín Gómez Nieto Médico anestesiólogo, Hospital Ángeles de las Lomas. Hospital de la Sociedad de Beneficencia Española, México, D. F. Capítulos 7, 9 Doctor Raúl González Hernández Médico anestesiólogo, Hospital Ángeles de las Lomas. Capítulo 6 Doctor Mauricio Kuri Karam Médico anestesiólogo. Jefe del Servicio de Anestesiología, Hospital Ángeles de las Lomas. Capítulo 9 Doctor Rafael Martínez Tejeda y Ramos Médico anestesiólogo, Hospital Ángeles de las Lomas, Hospital ABC. Capítulo 11 Doctor Ernesto Moreno López Médico anestesiólogo. Jefe de la Unidad de Fisiología Pulmonar y Apoyo Respiratorio del Hospital Ángeles de las Lomas. Capítulo 10

Colaboradores

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Doctor Isaac Raffoul Cohen Coordinador de Medicina Interna, Hospital Ángeles de las Lomas. Profesor Adjunto de la especialidad de Medicina Interna, UNAM. Capítulo 2 Doctora Ninet Rodarte Arellano Anestesióloga, Hospital de la Sociedad de Beneficencia Española, Adscrita a la Unidad de Cuidados Posanestésicos. Capítulo 3 Doctora Sandra Rodríguez Mercado Anestesióloga, Hospital Ángeles de las Lomas. Capítulo 4 Doctor Leopoldo Torres Vieyra Médico anestesiólogo, Hospital Ángeles de las Lomas, Hospital ABC. Capítulo 11 Doctor Carlos Villegas Castruita Médico anestesiólogo pediatra--algólogo, Hospital Ángeles del Pedregal, Hospital Ángeles de las Lomas. Capítulo 8

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(Colaboradores)

Contenido

1. 2. 3. 4.

5. 6. 7.

Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gerardo M. Gómez Nieto Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Raúl Carrillo Esper Actualidades en cirugía plástica y reconstructiva . . . . . . . . . Manuel García Velasco Valoración preoperatoria en cirugía plástica . . . . . . . . . . . . . Isaac Raffoul Cohen Monitoreo anestésico para cirugía plástica . . . . . . . . . . . . . . . Ninet Rodarte Arellano Manejo perioperatorio en el paciente ambulatorio para cirugía plástica y reconstructiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sandra Rodríguez Mercado Fracturas del macizo facial y manejo de la vía aérea . . . . . . Maribel Castillo Cuadros Anestesia general endovenosa para cirugía plástica . . . . . . . Raúl González Hernández Uso racional de sangre y hemoderivados en cirugía plástica y reconstructiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Eliseo Fernández Sobalvarro, Gerardo Martín Gómez Nieto

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XI XIII 1 13 37

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Anestesia en cirugía plástica y reconstructiva

(Contenido)

8. Control del dolor posoperatorio en cirugía plástica y reconstructiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Carlos Villegas Castruita 9. Complicaciones anestésicas en cirugía plástica y reconstructiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gerardo Martín Gómez Nieto, Eliseo Fernández Sobalvarro, Mauricio Kuri Karam 10. Enfermedades asociadas en el paciente ambulatorio para cirugía plástica y reconstructiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ernesto Moreno López 11. Dexmedetomidina para cirugía plástica, una opción prometedora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Leopoldo Torres Vieyra, Alejandro Díaz Hernández, Rafael Martínez Tejeda y Ramos 12. Cirugía plástica en el paciente pediátrico: manejo anestésico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Víctor García Navarrete 13. Anestesia para liposucción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . José Lorenzo Escobar González 14. Síndrome de embolismo graso y otras complicaciones en cirugía plástica y estética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Raúl Carrillo Esper, Jorge Raúl Carrillo Córdova, Luis Daniel Carrillo Córdova Índice alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Prólogo Dr. Gerardo M. Gómez Nieto Médico Anestesiólogo

Dondequiera que se ama el arte de la Medicina se ama también a la humanidad. Platón

La medicina, además de ser una ciencia, es un arte, por cierto uno de los más bellos, que implica un amplio conocimiento del género humano. Así, cada una de las disciplinas o áreas involucradas en este vasto mundo contribuye a darle espiritualidad y forma. De estas disciplinas, la cirugía plástica es la que se apega más al concepto estético, artístico. En este mundo lleno de cambios el ser humano tiene por convicción el renovarse buscando una mejoría tanto física como espiritual. Es aquí dónde la cirugía plástica representa uno de los medios que contribuyen a dicho cambio. Día con día observamos que un gran número de personas recurren al cirujano plástico en búsqueda de opciones para mejorar; sin embargo, sabemos que esto implica un enfoque multidisciplinario, la participación activa y dedicada desde el periodo preoperatorio de diversos especialistas, como pueden ser el nutriólogo y el psicólogo, preparando el momento cercano al acto quirúrgico, en donde es fundamental la correcta valoración preoperatoria por parte del médico internista, complementada por la no menos importante valoración preanestésica, de la que en diversas ocasiones se hace caso omiso, desencadenando muy posiblemente una serie de situaciones que afectan la evolución y el desenlace del procedimiento. Es obligado que cada uno de los miembros del equipo quirúrgico conozca de manera XI

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(Prólogo)

exacta el proceder del evento, las innovaciones del manejo y las posibles complicaciones que puedan darse, así como la manera de resolverlas. Es por esto que nos hemos dado a la tarea de realizar este documento, con el fin de ofrecer de una manera práctica los diversos puntos de importancia que se incluyen en el manejo del paciente que será sometido a cirugía plástica. Realmente es nuestro deseo que esto sea de utilidad para todos y cada uno de nuestros colegas afines a esta área, así como para aquellos que todavía están en preparación. No quiero concluir esta breve introducción sin expresar mi más profundo agradecimiento al Doctor Raúl Carrillo Esper, Presidente de nuestro muy respetado Colegio, por haberme dado la oportunidad de participar en esta obra, así como a todos y cada uno de mis colaboradores, quienes a mi juicio son actualmente verdaderas autoridades en el terreno en el que se desarrollan. Asimismo, a mi institución, Hospital Ángeles de las Lomas, y a sus autoridades, por permitirme representarlos ante la comunidad médica en general. A todos mi más sincero agradecimiento.

Introducción Dr. Raúl Carrillo Esper Editor de las Clínicas Mexicanas de Anestesiología

La anestesiología y la cirugía plástica y reconstructiva son dos especialidades que se han complementado armoniosamente con la finalidad de ofrecer a los enfermos y a todos los que solicitan su intervención resultados satisfactorios basados en la estética, la calidad y seguridad. La cirugía plástica es una rama de la cirugía que tiene el objetivo de reparar las deformidades, corregir los defectos funcionales y alcanzar la perfección estética desde la perspectiva de los requerimientos y necesidades generacionales. Etimológicamente el concepto deriva de dos vocablos griegos: girurguiki (cirugía, mano, obra) y plastikos (moldear); fue popularizado en 1838 por el cirujano alemán Edmund Zeiss en su tratado Handbuch der Plastichen Chirurgie. Las primeras técnicas quirúrgicas son ancestrales y estaban encaminadas a la curación de las heridas que han acompañado al hombre en su largo caminar evolutivo. En el año 600 a.C. Sushruta, médico hindú, describió las primeras intervenciones para la reconstrucción nasal. En la época romana Celso describió el avance de colgajos, y los árabes se encargaron de recopilar todas las técnicas descritas en su tiempo y difundirlas por el mundo conocido. En el Renacimiento la figura de Gaspar Tagliacozzi es la piedra angular, y es considerado en la actualidad como el creador de la cirugía plástica moderna. Pero fue en el siglo XIX, con la aparición de la anestesiología y de las primeras técnicas anestésicas basadas en el éter y el cloroformo, que la cirugía plástica y reconstructiva inició un avance sostenido con las contribuciones de von Graefe, quien mejoró las técnicas de reconstrucción nasal en las guerras napoleónicas; de Dupuytren, quien describió la fibromatosis palmar y la profundidad de las queXIII

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Anestesia en cirugía plástica y reconstructiva

(Introducción)

maduras, y de von Langenbeck, quien desarrolló la técnica de reconstrucción de la fisura palatina. A partir de la Primera Guerra Mundial se estructura lo que hoy conocemos como cirugía plástica y se desarrollan centros especializados en Europa y los Estados Unidos de América. De estos centros surgen Sir Harold Gillies y V. H. Kazanjain, que describieron innovadoras técnicas quirúrgicas y desarrollaron instrumental que es empleado hasta la fecha. A partir de la cirugía plástica se desarrolla una nueva rama, la cirugía estética. Con la Segunda Guerra Mundial muchas de las técnicas ya descritas se modifican, se describen nuevas y el instrumental mejora. Por su rápido avance aparecen publicaciones oficiales de estas especialidades quirúrgicas, como Plastic and Reconstructive Surgery en EUA y el British Journal of Plastic Surgery en el Reino Unido. La anestesiología ha acompañado a la cirugía plástica y estética en su largo recorrido. En la actualidad las técnicas con las que contamos se basan en procedimientos de anestesia local, regional, regional con sedación, general inhalada, general balancea, técnicas mixtas y la anestesia total intravenosa, en la que se emplean de manera racional y con gran éxito combinaciones de opioides potentes y de acción corta con benzodiazepinas, propofol y relajantes musculares. La valoración preoperatoria y el monitoreo transanestésico han mejorado de tal manera que todos los procedimientos quirúrgicos, incluyendo los de alta complejidad, se pueden practicar con un alto margen de seguridad. La vigilancia en la sala de recuperación posanestésica, el manejo del dolor, de los líquidos y productos sanguíneos, de la náusea y el vómito, han reducido al mínimo la morbimortalidad en procedimientos que hace algunos años presentaban un alto porcentaje de complicaciones. Los avances en el manejo de la vía aérea y los dispositivos con los que contamos en la actualidad han facilitado intervenciones en problemas congénitos y adquiridos en los que el gran temor y preocupación del anestesiólogo era el manejo de la vía aérea, la ventilación y la oxigenación. En resumen, vivimos una época dorada gracias al esfuerzo, estudio, innovación y trabajo de un gran número de anestesiólogos que nos han heredado todo un armamentario y su cúmulo de conocimientos para enfrentar el reto de los procedimientos de la cirugía plástica y reconstructiva. En este número de las Clínicas Mexicanas de Anestesiología el Dr. Gómez Nieto nos presenta una serie de capítulos en los que se tratan aspectos relevantes y de actualidad de la anestesia para la cirugía plástica y reconstructiva. Los capítulos fueron escritos por expertos que cotidianamente se enfrentan a los retos que impone la especialidad. Por este motivo, estoy seguro de que la lectura de esta obra será de gran utilidad para todos aquellos interesados en esta rama de la anestesiología.

1 Actualidades en cirugía plástica y reconstructiva Manuel García Velasco

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

INTRODUCCIÓN La cirugía plástica surgió como tal en el siglo pasado, con el objetivo de restablecer las áreas anatómicas que alteran la apariencia de un individuo, porque fueron afectadas por trauma, deformidades congénitas, tumores, enfermedades cronicodegenerativas o envejecimiento. La meta es obtener un equilibrio armónico de la función y la estética mediante procedimientos quirúrgicos variados y complejos. La interacción del cirujano con el resto del equipo médico es crucial para lograr un buen resultado, en especial con los anestesiólogos, quienes deben tener el conocimiento de las diferentes patologías y del plan quirúrgico, ya que es frecuente que en las intervenciones se combinen dos o más procedimientos o que se opere en dos sitios anatómicos. La posición del paciente, los accesos vasculares y la colocación de aparatos de monitoreo deben ser cuidadosamente planeados, para no interferir con la cirugía. Es común también que en el procedimiento se lleven a cabo disecciones amplias, por lo que el control del sangrado es muy importante para evitar hemorragias o hematomas que pueden provocar malos resultados o en la necesidad de reintervención; por lo tanto, los medicamentos empleados no deben interferir con la función de las plaquetas o en el proceso de coagulación (salvo que esté indicado en procedimientos de microcirugía); de igual forma, se deben evitar las fluctuaciones en la tensión arterial. En algunos centros se prefiere el empleo de anestesia local, sobre todo en cirugía estética; sin embargo, es necesario contar siempre con un anestesiólogo que 1

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(Capítulo 1)

haga una vigilancia transoperatoria. Las diferentes patologías tratadas por el cirujano plástico se pueden dividir de la siguiente manera:

CIRUGÍA CRANEOMAXILOFACIAL Los avances en cirugía craneomaxilofacial en las últimas décadas han sido muy importantes. Desde los primeros procedimientos craneofaciales llevados a cabo por el Dr. Paul Tessier, esta cirugía ha evolucionado de forma importante. En México el Dr. Fernando Ortiz Monasterio ha contribuido a incrementar el conocimiento en este campo. Las técnicas innovadoras han creado un nuevo panorama en toda la cirugía plástica, pues varias de ellas se han aplicado al trauma grave de cara y a la cirugía estética. Con el advenimiento de los procedimientos de invasión mínima, la distracción ósea y la bioingeniería se han abierto posibilidades para obtener mejores resultados con menos morbilidad. Este tipo de cirugía puede ser bastante complejo y con vías aéreas difíciles de manejar; también es frecuente el empleo de injertos de hueso autólogo que puede ser tomado de varios sitios, como la cresta iliaca, las costillas, el hueso del cráneo y otros, aunque los sustitutos de hueso no han probado ser mejores.1,2 La cirugía craneomaxilofacial se divide a su vez en las siguientes ramas:

Cirugía craneofacial Su campo quirúrgico abarca las diferentes deformidades que afectan el cráneo y la cara. La intervención conjunta del neurocirujano y el cirujano plástico es frecuente, sobre todo en las craneosinostosis el ejemplo es el tratamiento de los síndromes de Crouzon o de Apert y sus variantes anatómicas, en los que es necesario un abordaje bicoronal y una serie de osteotomías que permitan liberar el esqueleto facial del cráneo y al mismo tiempo corregir las sinostosis coronales y sagitales que se puedan presentar. Las técnicas para remodelar los huesos craneales varían con los diferentes autores. El manejo del volumen sanguíneo y neurológico es de vital importancia durante estos procedimientos. En la actualidad hay varios reportes del uso de la distracción ósea, así como del empleo de procedimientos endoscópicos que prometen ser una buena alternativa para reducir el trauma quirúrgico.3

Deformidades congénitas de cara La deformidad más frecuente la constituyen las fisuras labiopalatinas. En el protocolo del Hospital General “Dr. Manuel Gea González” el cierre de la fisura labial se lleva a cabo entre los 2 y los 3 meses de edad del paciente4 y el cierre del paladar se realiza entre los 6 y los 12 meses; sin embargo, este criterio se ha cues-

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tionado por problemas en el crecimiento facial,6 pero debe considerarse prioritario el restablecimiento anatómico temprano del paladar para una buena fonación. Unos años después se pueden requerir correcciones secundarias o injertos de hueso en el alveolo. Otra deformidad de la cara es la microsomía hemifacial, que consiste en la falta de desarrollo del esqueleto y tejidos blandos de un solo lado, lo cual se resuelve de manera satisfactoria con la distracción ósea de la mandíbula5 en la infancia o la adolescencia, lo cual produce no sólo la mejoría del esqueleto, sino también de los tejidos blandos; parte de esta anomalía puede ser la microtia, que cuando es unilateral y con buena audición el tratamiento se enfoca en la reconstrucción del pabellón auricular; cuando es bilateral se precisa la intervención de otorrinolaringología para llevar a cabo procedimientos que mejoren la capacidad auditiva. Se han propuesto reconstrucciones con materiales aloplásticos, pero lo más aceptado es la reconstrucción con cartílago autólogo de parrilla costal después de los siete años de edad y, de ser posible, en un solo tiempo.7

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Cirugía estética del esqueleto facial Esta técnica abarca también la cirugía ortognática, cuyo fundamento es corregir deformidades faciales que afectan el esqueleto y la oclusión dentaria. Los procedimientos se planean con todo cuidado mediante estudios cefalométricos y modelos dentales, que consisten principalmente en llevar a cabo osteotomías de avance o acortamiento del maxilar o la mandíbula, o la remodelación del contorno facial por medio de modificación del esqueleto o de la colocación de materiales aloplásticos de relleno. Estas intervenciones requieren intubación nasal en la mayoría de los casos, para poder asegurar una buena oclusión; en ocasiones es necesario el cambio a intubación oral para realizar una rinoplastia en la misma intervención quirúrgica.8

Trauma facial La reducción y fijación de fracturas del esqueleto de la cara debe llevarse a cabo después del trauma lo antes posible para lograr un mejor resultado y facilitar el procedimiento. El estado de coma no contraindica la cirugía, aunque la inestabilidad hemodinámica o cardiorrespiratoria sí obliga a diferirla. La traqueotomía también se puede requerir, sobre todo en trauma grave. Dichas intervenciones pueden ser de larga duración debido a la complejidad de la reducción y a la fijación con placas y tornillos de las fracturas. El abordaje quirúrgico al esqueleto facial puede ser a través de las heridas que pueda presentar el paciente o de incisiones en sitios poco visibles; la reducción se inicia estabilizando la oclusión den-

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Anestesia en cirugía plástica y reconstructiva

(Capítulo 1)

taria cuando ésta está comprometida; en caso de fracturas panfaciales los puntos de referencia son los segmentos de la cara o del cráneo no fracturados. La fractura más frecuente es la de los huesos nasales, seguida por la de la mandíbula y el complejo cigomático malar; en esta última la apertura de la boca puede estar limitada por interferencia con el movimiento mandibular.9

MICROCIRUGÍA RECONSTRUCTIVA La microcirugía reconstructiva se ha convertido en uno de los principales recursos para restaurar pequeños a grandes defectos producidos por traumatismos, resecciones oncológicas o problemas de desarrollo. Su campo quirúrgico abarca la transferencia de colgajos libres, reimplantes y cirugía de nervio periférico. Desde los primeros reportes de transferencia de colgajos con microanastomosis en los principios de la década de 1970, las técnicas han progresado y cada vez hay más centros a nivel mundial que los llevan a cabo; hoy se reportan porcentajes de éxito por encima de 90%.10 La investigación constante en este campo ha dado un conocimiento más preciso de la circulación de la piel y cada vez se diseñan mejores colgajos, sobre todo basados en el aporte sanguíneo a través de vasos perforantes. El uso de equipo de magnificación quirúrgica es mandatario, aunque hay reportes de procedimientos llevados a cabo con endoscopio.11 La cirugía requiere un planteamiento muy minucioso, la colocación del paciente debe permitir el uso del microscopio con doble cabeza en forma cómoda para el cirujano y ayudante. En casos de transferencia de colgajos es frecuente el cambio de posición del paciente, ya que los procedimientos pueden ser prolongados. El éxito de la cirugía dependerá de la potencia del flujo sanguíneo posoperatorio de los vasos anastomosados, por lo regular menor a los dos milímetros de diámetro; la principal causa de falla es la trombosis en el sitio de la unión. La edad avanzada del paciente aumenta las complicaciones; no se ha demostrado mayor problema en pacientes fumadores, aunque la cicatrización está más afectada en estos casos.13 La elección adecuada del colgajo de los vasos receptores, una depurada técnica y la hemostasia son factores cruciales para el éxito del procedimiento.12 El uso transoperatorio y posoperatorio de antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes varía de acuerdo a diferentes autores; se han empleado heparina, AspirinaR y en ocasiones dextrán. En el campo de la investigación se está trabajando con varias sustancias que aumentan la viabilidad del tejido, sobre todo en disminuir la lesión por repercusión.10 El manejo anestésico adecuado es muy importante para prevenir espasmo vascular, sobre todo para combatir tres factores que pueden desencadenarlo, que se traducen en tres “h”: hipotensión, hipotermia e hipovolemia.10

Actualidades en cirugía plástica y reconstructiva

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RECONSTRUCCIÓN MAMARIA La secuela de una mastectomía puede ser devastadora en una mujer que sufre cáncer de mama. Los recursos modernos de reconstrucción permiten restablecer en forma satisfactoria el volumen, la forma y el contorno mamario. Las únicas contraindicaciones para la reconstrucción son la presencia de metástasis a distancia o la presencia de alguna enfermedad relacionada que aumente el riesgo quirúrgico. El objetivo principal es obtener una mama estética y simétrica con el lado contralateral. La reconstrucción se lleva a cabo en forma inmediata o tardía, y la decisión depende del criterio oncológico, la necesidad de radioterapia o el deseo de la paciente.15 S Reconstrucción inmediata. Su principal ventaja radica en que se manejan mejor los tejidos y se disminuye el impacto psicológico de la mastectomía.16 La desventaja es que se incrementa el tiempo operatorio de la mastectomía y el riesgo de hacer una transfusión, por lo que se requiere una adecuada planeación entre el equipo oncológico y el reconstructor. S Reconstrucción tardía. Por lo regular se indica en pacientes en las que al tiempo de la mastectomía no se planeó el procedimiento reconstructivo inmediato o que no estaba indicado debido a razones oncológicas y a la presencia de fibrosis o cicatrices defectuosas, las cuales dificultan la reconstrucción.

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Técnicas de reconstrucción En la actualidad se cuenta con varias modalidades para reconstruir una mama. Las diferentes técnicas pueden necesitar de uno a tres tiempos quirúrgicos. Las mastectomías con preservación de piel permiten la restauración del volumen y la forma, sobre todo en la reconstrucción inmediata; en casos secundarios es frecuente proveer piel de otro sitio anatómico, como colgajos del dorsal ancho transverso del abdomen (TRAM) o del glúteo mayor. Las técnicas se dividen de la siguiente manera: Reconstrucción con implantes Si la piel se encuentra en buenas condiciones y es suficiente se puede colocar un implante en el espacio retropectoral,; si se desea formar el espacio gradualmente, se coloca en forma temporal un expansor que poco a poco se va llenando de solución salina y después se cambia por un implante definitivo.15

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Anestesia en cirugía plástica y reconstructiva

(Capítulo 1)

Reconstrucción con tejidos autólogos La reconstrucción se lleva a cabo con colgajos locales o de otra parte que proveen volumen y piel, los cuales pueden ser pediculados o libres (con anastomosis microvascular de vasos nutrientes); los más utilizados son: a. Colgajos pediculados: el colgajo del músculo cutáneo del recto del abdomen (TRAM) y el colgajo extendido del músculo dorsal ancho. b. Colgajos libres: músculo recto abdominal, músculo perforante de la arteria epigástrica profunda (DIEP) y colgajos basados en la arteria epigástrica superficial, del glúteo mayor y del flanco, llamado “Rubens”.17--19 Combinación del colgajo más implante Entre los más usados están el del músculo dorsal ancho y el del transverso superior del abdomen. El volumen mamario en estos casos se proporciona con el implante.

Métodos oncoplásticos Técnicas basadas en el criterio de preservación de tejido mamario en los que la resección se planea mediante técnicas y pedículos especiales para la reducción mamaria.15

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO TEMPRANO Y DE SECUELAS DEL PACIENTE QUEMADO Los tratamientos para la reanimación del paciente quemado en las primeras horas disminuyen considerablemente la mortalidad en esta fase, la sepsis y los problemas respiratorios, que siguen siendo motivo de preocupación en los centros de quemaduras. La necesidad de intervenir a estos pacientes se resume en cuatro posibles etapas: limpieza inicial y posibles escarotomías para descomprimir las extremidades y el tórax, desbridación temprana y restablecimiento de la cubierta cutánea, tratamiento de secuelas y procedimientos de apoyo general (gastrostomías, traqueostomías, broncoscopias, etc.).20 La tendencia actual es hacer la desbridación del tejido quemado en la fase más temprana, tan pronto como el paciente esté hemodinámicamente estable, y cubrir las zonas con injertos de piel parcial. Determinar oportunamente el grado de profundidad es fundamental en todos los

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casos y el criterio del observador sigue siendo la mejor herramienta. En casos de quemaduras extensas se aplican cubiertas temporales, ya sea con piel cultivada, membrana amniótica o sustitutos de piel. La desbridación temprana disminuye la contaminación y la sepsis,21 y pronostica mejor las secuelas cicatriciales; es muy importante cuidar la pérdida sanguínea, para lo cual ayuda el uso de torniquetes en las extremidades y la infiltración subcutánea de vasoconstrictores. En la actualidad se han diseñado nuevas modalidades para llevar a cabo la desbridación: Rennekampf y col. describen el uso del Water Jet con buenos resultados,22 pero el empleo de láser de CO2 no ha demostrado tener mayor utilidad. Las secuelas de cicatrices y las bridas retráctiles requieren múltiples tiempos quirúrgicos y estancias hospitalarias prolongadas, y en ocasiones dificultan la vía área y la intubación del paciente, sobre todo cuando está afectado el cuello.23

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PLASTIAS POSTERIORES A LA CIRUGÍA BARIÁTRICA La obesidad se ha convertido en un problema de salud pública, pues se calcula que más de 60% de la población de EUA tiene sobrepeso, 60 millones son obesos y 9 millones tienen obesidad mórbida. En México y en los países de América Latina también se comienza a ver el mismo problema. El advenimiento de mejores controles en la dieta y la cirugía bariátrica han dado resultados muy satisfactorios para este problema; sin embargo, después de grandes reducciones de peso los pacientes terminan con deformidades en el cuerpo, las cuales pueden ser tan problemáticas como los riesgos producidos por la obesidad. Es por ello que la cirugía plástica cobra un interés particular en la solución de esas deformidades. Los pacientes que solicitan la corrección de secuelas por obesidad requieren una atención especial por parte del equipo quirúrgico. En general, los tratamientos bariátricos producen importantes trastornos nutrimentales debido a la mala absorción, que produce anemia por deficiencia de vitamina B y hierro, falta de calcio y disminución de albúminas, que pueden producir trastornos más serios. Las correcciones necesarias después de la cirugía bariátrica incluyen plastias abdominales, que pueden ser circunferenciales, levantamiento de la piel de los muslos y los brazos, reducción de mamas y plastias en la espalda, por lo que el plan quirúrgico debe ser cuidadosamente planeado. Kenkel recomienda la cirugía en varios estadios para que no se prolonguen los tiempos más de seis a siete horas, las pérdidas sanguíneas sean menores y se reduzcan las complicaciones, las cuales pueden ser graves si no se toman las medidas pertinentes. Las precauciones quirúrgicas consisten en hacer una evaluación preoperatoria completa, adecuar la mesa de operaciones para cambios de posición seguros, prever transfusión o autotransfusión, contar con medias de compresión intermitente,

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(Capítulo 1)

evitar la hipotermia y evaluar la necesidad del uso de medidas farmacológicas para prevenir un tromboembolismo. Las complicaciones aumentan si el índice de masa corporal (IMC) es mayor o si fue reducido en mayor grado con la cirugía bariátrica, pero las más frecuentes son la dehiscencia de heridas, los problemas respiratorios, sobre todo los posteriores a cirugía abdominal por aumento de presión intraabdominal, y los riesgos que acompañan al paciente obeso.23,24

RECONSTRUCCIONES MAYORES El conocimiento actual de los territorios vasculares que irrigan las diferentes zonas anatómicas de la piel ha permitido diseñar varios tipos de colgajos que proporcionen una cubierta adecuada para resecciones quirúrgicas o pérdidas traumáticas. La microcirugía reconstructiva y el uso de expansores de tejido son recursos que también han cambiado las expectativas de las reconstrucciones mayores. La tendencia actual se enfoca en la ingeniería tisular, que permite la construcción de partes anatómicas que pueden transportarse a los sitios requeridos, sobre todo hueso, cartílago y tejido nervioso, que con la ayuda de las células progenitoras y los diferentes factores de crecimiento a corto plazo le darán una nueva dimensión a la cirugía reconstructiva. Se ha trabajado intensamente en el trasplante de tejidos compuestos y hoy es una realidad el trasplante de mano. El primer trasplante de cara se reportó en 2005, aunque los riesgos de rechazo crónico aún cuestionan estas técnicas, sobre todo en presencia de otras posibilidades disponibles, como las mencionadas antes. Los aspectos éticos del trasplante de cara siguen aún en discusión por los posibles efectos secundarios, como la inmunosupresión. Otra patología que puede requerir procedimientos reconstructivos son las úlceras de decúbito, que en general se presentan en los pacientes confinados a largas estadías en una sola posición. Las úlceras grados I y II sólo afectan la piel y pueden cicatrizar con medidas generales y cuidados de la herida, mientras que las úlceras tipo III y IV afectan desde el músculo hasta el hueso subyacente, por lo que requieren una reconstrucción con colgajos vecinos que provean un buen cojín de tejidos blandos; los colgajos musculocutáneos son los más indicados en los pacientes con sección raquimedular y los sistemas de vacío de KCI son un buen recurso para la mejoría de úlceras muy contaminadas.10,26--28

CIRUGÍA DE MANO La cirugía de la mano se ha convertido en sí misma en una especialidad aparte, cuyos resultados se han visto mejorados en las últimas décadas con el uso del mi-

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croscopio quirúrgico, las técnicas de fijación rígida, la bioingeniería y los trasplantes. Los traumatismos severos en la extremidad superior con pérdida de tejido que en el pasado requerían muchos tiempos quirúrgicos, hoy se tratan de manera efectiva con la transferencia libre de colgajos.28 La reparación de los tendones flexores siempre ha sido motivo de gran atención en la cirugía de la mano y las adherencias en las vainas sinoviales han sido el problema para la correcta movilidad de los dedos, pero las técnicas modernas en la sutura y la rehabilitación temprana han permitido mejores resultados. En la actualidad se sigue investigando la manipulación bioquímica de la cicatrización y la generación de tendones con cultivo de fibroblastos de vaina tendinosa.29,30 Uno de los temas de más actualidad es el trasplante de mano, del cual se tienen ya varios reportes con seguimientos a más de cuatro años. Esto es una realidad que se ha convertido en un nuevo horizonte para la rehabilitación del paciente amputado, aunque los reportes de más reimplantes no han aumentado en los últimos años y, tal como se dijo en el trasplante de cara, el rechazo crónico sigue siendo un problema, al igual que la necesidad de la inmunosupresión prolongada.31

CIRUGÍA ESTÉTICA

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Rejuvenecimiento facial Las exigencias del mundo actual hacen que cada vez más pacientes acudan a tratamientos para mejorar los efectos de la edad en el rostro. Las modalidades para hacerlo van desde los procedimientos meramente cosméticos (inyección de rellenos, BotoxR, tratamientos de piel, etc.) hasta los procedimientos quirúrgicos que tienen el objetivo de reposicionar los tejidos caídos y restirar la piel. Las técnicas para el tratamiento quirúrgico del envejecimiento facial incluyen complejos despegamientos en planos profundos y suspensiones de tejido con incisiones más cortas, pero suturas profundas. Los procedimientos endoscópicos se han empleado con buenos resultados en el tercio superior de la cara; los hilos de suspensión son un nuevo recurso que aún necesita tiempo para comprobar sus beneficios.32--35

Cara Otros procedimientos estéticos para la cara, además de los descritos para el esqueleto y el envejecimiento, son los descritos para mejorar la estética de la nariz y del pabellón auricular; las técnicas modernas, fuera de la tendencia más conservadora, no se han modificado en gran parte respecto a los publicados con anterioridad.

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(Capítulo 1)

Contorno corporal Los procedimientos para la mejora estética del contorno corporal se dividen en cirugía de la glándula mamaria, abdominoplastias y liposucción. La técnica para la glándula mamaria sirve para aumentar su tamaño mediante el uso de implantes, los cuales en la actualidad se han mejorado con silicón de alta cohesividad; éstos varían en su forma y capacidad, y la selección de ellos, así como el plano de colocación, varía de acuerdo con el criterio del cirujano, el tipo de paciente y la cantidad de tejido mamario.37 La colocación en plano retropectoral implica una cirugía con más dolor posoperatorio; sin embargo, la mamoplastia de aumento presenta un alto nivel de reintervenciones por contractura del tejido o por deseo de cambio de tamaño. Los procedimientos para reducir o levantar varían de acuerdo con el criterio del cirujano y por lo regular implican intervenciones de más de dos horas, en las que gracias a la infiltración de vasoconstrictores la pérdida sanguínea se controla satisfactoriamente. La abdominoplastia o lipectomía está diseñada para mejorar la flacidez y diastasis de los músculos rectos después del embarazo. La liposucción es el procedimiento quirúrgico más frecuente en EUA, el cual se lleva a cabo en un quirófano adecuado y sin rebasar los límites aceptados de extracción de grasa, mantiene una baja frecuencia de complicaciones.38,39 Para reducir las pérdidas sanguíneas, el tejido se infiltra con soluciones de lactato de Ringer con diluciones variables de lidocaína y epinefrina Rorich.40 Hay un reporte de 89 pacientes consecutivos sin problema de sobrecarga ni toxicidad a los medicamentos con una fórmula de infiltración a razón de 2:1 (volumen infiltrado/volumen de grasa estimado a resecar) para extracciones menores de 5 L y de 1:2 para extracciones mayores de 5 L; los tiempos operatorios no exceden las dos horas, lo cual parece ser una medida adecuada y con menores volúmenes infiltrados que los reportados en el pasado (técnica tumescente). El autor de este capítulo usa una fórmula 1:1 con solución de Ringer más 200 mg de lidocaína y 1 mg de epinefrina por litro y no rebasa los 3 L de extracción; sin embargo, se aceptan 35 mg por kilogramo de lidocaína como dosis máxima. Se ha reportado más de 80% de satisfacción por parte de los pacientes tratados con este procedimiento. Es frecuente que se combinen los procedimientos de contorno corporal sin que se incremente la morbilidad. Los tiempos quirúrgicos no deben exceder las cinco horas.41,42

Extremidades Las técnicas más actuales descritas para la mejoría estética de las extremidades está encaminada a un contorno más proporcionado con el resto del cuerpo, sobre todo mediante la liposucción o la colocación de implantes de aumento en los glúteos o en las pantorrillas.

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Anestesia en cirugía plástica y reconstructiva

(Capítulo 1)

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2 Valoración preoperatoria en cirugía plástica Isaac Raffoul Cohen

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“...el saber médico va de allá para acá, por ancho que sea el mundo, y no se queda en un lugar. Si alguien quiere conocer, que viaje también: si va muy lejos aprenderá y conocerá mucho”. Paracelso, siglo XV

La palabra valoración se deriva de valorar, que según el diccionario de la Real Academia Española proviene a su vez del latín valor, —oris, que significa “grado de utilidad o aptitud de las cosas, para satisfacer las necesidades o proporcionar bienestar o deleite” y “alcance de la significación o importancia de una cosa, acción, palabra o frase”. Como se puede advertir, tiene implícita la importancia de una cosa, acción o palabra para proporcionar un bienestar o satisfacer las necesidades, la cual se aplica en el periodo preoperatorio, es decir, antes de un acto quirúrgico o en el lapso previo a una intervención quirúrgica. Por tanto, se infiere que ya está implícito el acto de cuidar y llevar acciones previas a un procedimiento quirúrgico para prevenir en lo posible complicaciones, en ocasiones esperadas, que pueden corregirse, minimizarse e incluso evitarse con medidas correctivas. Antes de iniciar la operación es esencial que el paciente que va a ser sometido a cirugía plástica o cualquiera otra sea visitado por el equipo quirúrgico, conformado por el grupo de cirujanos, el anestesiólogo y el internista, con el propósito de ganarse la confianza del paciente y disminuir su miedo y ansiedad, y de conocer las patologías previas a través de la historia clínica; asimismo, les servirá para conocer la naturaleza de la operación y planear algunos aspectos importantes, como la colocación del tubo endotraqueal y la permanencia de éste una vez finalizado el evento anestésico quirúrgico, la colocación de la venoclisis, las solucio13

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nes intravenosas que se utilizarán, los agentes de inducción, los relajantes musculares, la analgesia, los antibióticos profilácticos, las heparinas de bajo peso molecular y otros medicamentos. Muchos de los errores potenciales que se presentan en la aventura quirúrgica pueden ser evitados si se realiza una adecuada evaluación preoperatoria. El fin de la evaluación preoperatoria es reducir la morbimortalidad, optimizar el estado del paciente y elaborar una estrategia y táctica para su manejo. Se basa en identificar pacientes que podrían desarrollar disfunción orgánica o un incremento en la probabilidad de complicaciones. Además, permite la interacción entre el paciente y sus médicos. El término “riesgo en anestesia” es tan amplio que parece no tener significado, ya que falta estandarización y un lenguaje común. Riesgo es la posibilidad de sufrir daño ante un hecho que implica peligro, y el uso del término implica la estimación de una lesión específica y potencial. Factor de riesgo es una característica asociada con una mayor probabilidad de morbimortalidad, pero no identifica en quién específicamente ocurrirá una complicación, por lo que requiere una evaluación y predicción individualizada. Es importante tener en mente que el efecto depresor de la anestesia interrumpe los mecanismos compensatorios con pérdida de la homeostasis, los cuales tornan inestable al paciente. La valoración preoperatoria debe fundamentarse en el reconocimiento del estado de reserva funcional y el estado de compensación, para determinar el grado de abolición de los mecanismos compensatorios en el funcionamiento de cada sistema orgánico, haciendo que las patologías aparentemente compensadas se conviertan en un caos metabólico que puede llevar a la muerte. La enfermedad preexistente y el daño a los sistemas vitales orgánicos, aun cuando se consideren bien compensados, deben tomarse como factores de riesgo que predisponen a la disfunción y posterior falla orgánica. Una valoración preoperatoria cuidadosa es imprescindible y debe incluir detección y tratamiento de factores de riesgo. La utilidad de la revisión de la historia clínica, de la anamnesis orientada y de la exploración física en la valoración preoperatoria no se discute en ningún estudio y se consideran imprescindibles, ya que permiten la detección de las enfermedades preexistentes en cerca de 97% de los casos. Muchos riesgos para la salud pueden reducirse por acción colectiva en lo referente al riesgo operatorio, por lo que es importante en cualquier evento quirúrgico la implementación de una valoración preoperatoria acorde a cada evento e individualizarla para cada paciente, como se mencionará más adelante, sin importar si es cirugía plástica, reconstructiva o de otra índole. La valoración preoperatoria es el estudio global del paciente que debe ser sometido a una intervención quirúrgica, con el fin de evaluar el estado físico y establecer el plan perioperatorio más adecuado.

Valoración preoperatoria en cirugía plástica

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La valoración preoperatoria tiene la meta de responder a cuatro preguntas:

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S ¿Está el paciente en condiciones de salud óptimas? S ¿El estado físico o mental se puede mejorar antes de la intervención quirúrgica? S ¿Tiene alguna patología que precise medicamentos que puedan influir en el riesgo o incrementarlo? S ¿Se puede beneficiar de cuidados preoperatorios o posoperatorios especiales? Por tanto, el objetivo fundamental de la valoración preoperatoria es reducir la morbimortalidad perioperatoria y aumentar el bienestar físico y psicológico del paciente. Este objetivo se logra detectando las patologías preexistentes que puedan ocasionar morbilidad durante la operación, mejorar al máximo el estado físico del paciente mediante el tratamiento más adecuado, ajustar el tratamiento farmacológico habitual, valorar las posibles interacciones con los fármacos administrados durante el periodo perioperatorio, reducir la ansiedad y obtener el consentimiento del paciente tras proporcionarle la información adecuada; así se logrará mantener una excelente relación médico--paciente. Está demostrado que las complicaciones perioperatorias están relacionadas con la gravedad de las patologías previas del paciente, el tipo de intervención quirúrgica y las dificultades técnicas anestésicas y quirúrgicas. La pregunta a responder es cuándo está indicada la valoración del médico internista. Por experiencia personal y de acuerdo con las referencias consultadas se puede decir que siempre es necesaria e imprescindible, aunque es más obligada cuando hay angina inestable, infarto reciente, hipertensión arterial no controlada y grave, enfermedades crónicas no controladas, arritmia que ponga en riesgo el gasto cardiaco, mala tolerancia al ejercicio no explicada, hemoglobinopatías o trastornos de la coagulación, enfermedades tiroideas o enfermedades metabólicas, como la diabetes mellitus, entre otras. Éste es uno de los tópicos más importantes para los internistas. Con frecuencia, los pacientes con diferentes cardiopatías, neumopatías, diabetes mellitus o simplemente personas de edad avanzada requieren un enfoque integral por parte del internista para disminuir la morbimortalidad de los procesos quirúrgicos. En este capítulo se resume la valoración preoperatoria de la cirugía no cardiaca o no cardiovascular en pacientes cardiópatas, así como en no cardiópatas. El problema principal en este campo es que la mayoría de los enfermos que van a cirugía no son sujetos a un procedimiento establecido o a la aplicación de ningún índice que pueda estimar adecuadamente su riesgo de complicaciones perioperatorias, sobre todo cardiovasculares. La mayoría de los pacientes reciben sólo una historia clínica muy superficial, un electrocardiograma de reposo y una batería de exáme-

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nes de laboratorio, lo cual contribuye en un grado muy escaso a disminuir la morbimortalidad. En el ámbito de la cirugía plástica implica una importancia aún mayor, ya que el canon estético, o concepto de belleza, varía con el tipo étnico, de acuerdo con la cultura, el arte e incluso la filosofía de los pueblos, y es también expresión sociológica de la época. Así, artistas como Policleto, Da Vinci y Miguel Ángel no lograron fijar un canon de belleza universal e invariable. No obstante, se puede considerar bello todo lo que presenta una armonía en las proporciones en cada tipo étnico. Con gran frecuencia a las consultas asisten pacientes con deformidades congénitas y adquiridas, las cuales ocasionan un sufrimiento psíquico que afecta su autoimagen al compararse con el ambiente que los rodea, incluso el deseo de operarse muchas veces se corresponde con algún momento difícil de la vida, y es como si con la operación comenzara una nueva etapa. Meyer indica que los pacientes exponen con cierto énfasis la esperanza de conseguir con la intervención una mejoría de sus posibilidades profesionales, sociales o afectivas, y sobre todo la esperanza de que se sentirán mejor y más seguros de sí mismos. Con el desarrollo alcanzado en el mundo, la cirugía reconstructiva permite hoy en día el uso de técnicas quirúrgicas más avanzadas, además del empleo de nuevos materiales implantológicos que permiten lograr mejores resultados. En resumen, la evaluación preoperatoria no debe ser un acto rutinario en su concepción. La atención que se le asigna a este momento se debe, fundamentalmente, a que a partir del conocimiento del paciente se pueden prever o evitar eventuales contingencias. Además, se podrá elaborar y escoger una estrategia para cada caso en particular. El examen físico del paciente debe evitar sorpresas desagradables. En la entrevista preoperatoria se realizará un examen físico completo, que incluirá una evaluación del estado general y nutricional y la presencia de estigmas, lo cual puede poner sobre aviso de enfermedades congénitas, ya sea de causa genética, ambiental o multifactorial, que requieran una evaluación cuidadosa por servicios de otras especialidades. Los estudios complementarios deben servir para determinar el estado funcional de órganos y sistemas, identificar las necesidades de tratamiento adicional y determinar los riesgos de complicaciones posoperatorias, y deben solicitarse de manera razonada y no indiscriminada. Incluso la hospitalización puede conducir a un trastorno psicológico duradero, igual que la inducción de la anestesia y el proceso del despertar, que también requieren un proceso, en donde el paciente se sienta seguro y sepa que cuenta con el apoyo del equipo médico y quirúrgico. De ahí que los beneficios que se obtienen sean varios: valoración del riesgo anestésico, preparación del acto quirúrgico (recomendación para el ayuno e indicación de la premedicación), prevención de posibles complicaciones (vía aérea difícil), tratamiento de patologías existentes, formulación del plan anestésico y obtención del consentimiento informado, entre otros.

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Todo lo anterior permite establecer una relación de confianza entre los médicos, el paciente y su entorno familiar, calmando la ansiedad ante lo desconocido. Existen procesos patológicos en el ser humano cuya curación pasa únicamente por la intervención quirúrgica, y en ésta participan principalmente dos especialidades médicas: anestesiología y cirugía. El cirujano, apoyado en la historia clínica, exploración física y algunos estudios complementarios, realiza el diagnóstico e indica intervención. A partir de ese momento comienza la preparación del paciente, tanto desde el punto de vista orgánico como del psicológico. En 1850 Jhon Snow, uno de los pioneros en anestesiología, observó que algunos procesos intercurrentes (edad, alteraciones cardiacas, pulmonares, etc.) modificaban los efectos de los gases inhalatorios. Por este motivo recomendaba el examen físico previo a la anestesia, para detectar anormalidades y no atribuirlas a efectos adversos de los medicamentos. En la década de 1980, el propio cirujano realizaba la valoración preanestésica en la cirugía programada con los datos complementarios que creía oportunos y siempre con un informe del cardiólogo. Este informe era fundamental en cuanto a la autorización o desaprobación de la intervención quirúrgica, por lo que recaía sobre él toda la responsabilidad. El anestesiólogo se limitaba a revisar los estudios efectuados en los momentos previos a la intervención. A partir de esas fechas se inició la valoración preanestésica y preoperatoria, con una implantación progresiva de la misma tanto en hospitales de la red privada como de la red pública, con diferentes formas de valoración. Existen varias escalas de valoración de riesgo quirúrgico, las cuales constituyen instrumentos útiles y casi siempre sencillos que le permiten al clínico determinar la probabilidad de complicaciones perioperatorias y predecir la posibilidad de fallecer en el periodo transoperatorio. Como se puede observar, la consulta médica preoperatoria es parte primordial en la práctica diaria del médico internista; durante los pasados 30 años se le ha prestado gran atención a esta faceta de los cuidados médicos. A fines del decenio de 1970, Goldman describió los factores de riesgo cardiaco en el paciente a quien se le practica cirugía extracardiaca y Tisi explicó la atención posoperatoria en pacientes con neumopatías. El American College of Surgeons publicó en 1985 un texto para cirujanos que tituló Preoperative and postoperative care, en el cual se pretendió proporcionar normas de atención preoperatoria. Los pacientes programados para cirugía extracardiaca se encuentran en un gran riesgo de sufrir complicaciones cardiacas en el posoperatorio inmediato, por lo que es imprescindible una evaluación preoperatoria eficaz que realmente tenga valor pronóstico sobre las complicaciones cardiacas posoperatorias; respecto a esto existen algunas clasificaciones útiles para normar el criterio clínico. El índice de la Dripps--American Society of Anesthesiologists (ASA) agrupa a los enfermos en cinco clases que van de la I a la V: desde sujetos normales y

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sanos, con enfermedad sistémica leve, grave o incapacitante, hasta personas con una expectativa de supervivencia de hasta 24 h con cirugía o sin ella. La utilidad de este índice ha sido corroborada en un gran número de pacientes; no obstante, sólo brinda una evaluación muy subjetiva y general de los peligros en el posoperatorio, pero sigue vigente. El índice creado por Goldman y col. ha permitido obtener una puntuación ponderada para cada paciente con base en marcadores clínicos preoperatorios bien determinados, ya que divide a los pacientes en clases de riesgo que van del I al IV. Al evolucionar un individuo de la clase I a la IV el riesgo de desarrollar complicaciones cardiacas posoperatorias se incrementa de manera exponencial. No obstante su utilidad, este índice no es del todo práctico desde el punto de vista clínico, además de que adolece de varias fallas, pues no toma en cuenta algunos antecedentes, como la insuficiencia cardiaca y la angina en cualquiera de sus variantes. Por ello, Detsky y col. modificaron y simplificaron el sistema cuantitativo del índice de Goldman y agregaron la angina de pecho y el antecedente de insuficiencia cardiaca congestiva. A pesar de ello, estos índices han demostrado poca sensibilidad para identificar a los pacientes de alto riesgo. Eagle y col. propusieron una clasificación clínica simplificada para la estratificación preoperatoria, que abarca cinco variables (angina, insuficiencia cardiaca, edad mayor de 70 años, infarto previo del miocardio y diabetes mellitus), cuya utilidad clínica es avalada por diferentes estudios. En fechas más recientes dicho índice se ha validado con estudios realizados en la Cleveland Clinic, a partir de cuyos datos se observó la correlación anatómica del índice de riesgo clínico preoperatorio propuesto por Eagle y col. Es importante recalcar que el índice modificado de riesgo cardiovascular de Detsky fue avalado por el Colegio Americano de Médicos e implica la aplicación de un puntaje inicial, cuyos puntos más sobresalientes los representa la historia reciente de infarto del miocardio, el antecedente de angina de reposo o angina inestable, la presencia de estenosis aórtica moderada o crítica, la edad superior a los 70 años y la cirugía de emergencia. Este nuevo índice aportó la inclusión de la estratificación de los pacientes con angina de pecho y el antecedente de edema pulmonar, elementos que no eran contemplados en el índice de Goldman, que se usó durante las décadas de 1970 y 1980. Llama la atención que la condición médica general del paciente, incluida la presencia de hipoxemia, hipocalemia e insuficiencia renal, representa un puntaje relativamente bajo. Una vez establecido el puntaje correspondiente se puede aplicar el algoritmo respectivo comenzando con el puntaje establecido para el enfermo en una clase correspondiente. Una vez establecidas las clases se pretende asignar el riesgo de complicaciones cardiovasculares en bajo, intermedio o alto, refiriéndose a la posibilidad de eventos cardiacos perioperatorios, infarto agudo del miocardio, edema agudo del pulmón o muerte cardiaca. Hay que hacer notar que la mayoría de los pacientes quedarán

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ubicados en la categoría de bajo riesgo con una posibilidad de complicaciones cardiovasculares sumamente baja; el grupo intermedio tiene una posibilidad de complicaciones de 3 a 15% y requiere una estratificación adecuada y la realización de pruebas especiales con el auxilio de los especialistas en cardiología. Corresponden a este grupo los pacientes que irán a cirugía vascular suprainguinal o cardiovascular, en quienes es necesario realizar pruebas no invasivas funcionales, incluida la ecocardiografía de estrés con dobutamina o la prueba de esfuerzo con talio y dipiridamol, para poder estratificarlos en un riesgo correspondiente, sobre todo si los exámenes aportan hallazgos positivos, lo cual implica que son de alto riesgo. Toda la aplicación de este algoritmo en sus fases iniciales requiere sólo una base de elementos clínicos sólidos y no es sino en los pacientes de riesgo intermedio o alto en los que deben realizarse los procedimientos diagnósticos sofisticados. Para poder ubicar a los pacientes clase 1 en riesgo bajo o intermedio es necesario recoger una lista de variables en la que resalta la edad del paciente, el historial de coronariopatía, la presencia de diabetes y la historia de ectopia ventricular. A los pacientes cuyo estado de riesgo no es posible dilucidar porque su historia clínica no es fiable y a los que no pueden ejercitarse se les debe practicar la prueba ecocardiográfica de estrés con dobutamina para poder establecer una estratificación adecuada. Debe resaltarse la presencia de diabetes mellitus, ya que es el único factor de riesgo que coloca a un paciente sin coronariopatía establecida en un alto riesgo, como si hubiese padecido un evento cardiovascular. En este reporte especial y a través de esta guía para valoración preoperatoria el Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón hacen énfasis en la valoración de la capacidad funcional global del paciente para predecir el riesgo perioperatorio y posoperatorio. Durante las últimas décadas, a través de diversos estudios se ha podido establecer que los pacientes cuyo alto riesgo es ahora reconocido y basado en características como un infarto del miocardio reciente, una angina de pecho escasamente controlada, una insuficiencia cardiaca descompensada o una estenosis aórtica grave no son buenos candidatos para una cirugía no cardiaca hasta que estas condiciones se estabilicen o se resuelvan en sus posibilidades, con el fin de disminuir el riesgo. En muchas de estas circunstancias, como anota Goldman, el enfoque quirúrgico puede modificarse, posponerse o cancelarse si el caso lo permite. En este grupo de pacientes, los cardiólogos deben tener un cuidado especial, pues el resultado negativo de pruebas no invasivas no debe conducir a una falsa seguridad en pacientes que cumplan con los criterios para recibir otras alternativas de diagnóstico y tratamiento, incluida la revascularización coronaria. Es necesario que los pacientes con alto riesgo, como se define en las guías correspondientes, tengan las opciones de tratamiento médico, incluidos los betabloqueadores o la modulación alfa simpatética (en caso de que éstos estén contraindicados) y sigan las indicaciones respectivas para revascularización coronaria, que son las mismas, sin que necesariamente

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esté de por medio la circunstancia de una cirugía inmediata. Una excelente revisión publicada hace poco discute con detalle el enfoque en cuanto a identificación, prevención y manejo del cardiópata, en especial el coronariópata de alto riesgo que va a ser sometido a cirugía mayor no cardiaca. Es importante identificar a los pacientes con valvulopatías o con prótesis valvulares, debido a su riesgo de desarrollar endocarditis, por lo que en ellos se indica una profilaxis antibiótica adecuada. También hay que hacer notar a los pacientes con marcapasos o desfibriladores, ya que éstos pueden interferir con el uso del electrocauterio; en ocasiones se pueden desactivar o usar otras alternativas para la coagulación. Los índices de riesgo cardiaco son útiles para observar de manera acuciosa las variables importantes que ayuden a la identificación adecuada de los factores que modifican esta afección. El riesgo cardiovascular y las complicaciones pulmonares están latentes durante las primeras 48 h, y después en el lapso comprendido entre los 3 y los 30 días posteriores a la operación, en los que los factores de nutrición e inmunidad son determinantes. De acuerdo con diferentes autores, en 16% de los pacientes se observan complicaciones posoperatorias, de las cuales de 4 a 8% son cardiovasculares y, en orden de frecuencia, infecciosas, metabólicas, pulmonares, renales, hepáticas y hematológicas. El abordaje quirúrgico de varias enfermedades es una práctica frecuente en todo el mundo, de ahí la necesidad de contar con herramientas diagnósticas adecuadas que tengan la capacidad de prevenir las complicaciones posoperatorias potencialmente mortales para los pacientes. Estas herramientas deben poder aplicarse a nuestra realidad, ya que los pacientes a quienes se les ha realizado cirugía mayor no cardiaca tienen una morbilidad y mortalidad importantes debido a las complicaciones cardiacas perioperatorias y representan más de 90% de los pacientes operados. En México se publicó recientemente un artículo en el que se compara la utilidad pronóstica del índice de Goldman vs. el de la ASA para determinar las complicaciones cardiacas en cirugía no cardiaca en el posoperatorio y se observó una superioridad significativa de ASA que se correlaciona adecuadamente con la frecuencia de este tipo de complicaciones, en contraste con las escalas de Goldman y Detsky, las cuales son poco prácticas, debido a su incapacidad para una integración adecuada de los parámetros necesarios. En otros estudios, la correlación entre las escalas de valoración de la ASA y de Eagle fue muy significativa (p < 0.05) con respecto a la aparición de complicaciones cardiovasculares. Sin embargo, la facilidad para estatificar a un paciente mediante la valoración de Eagle con respecto a la de la ASA entraña una gran diferencia, ya que los parámetros de la primera son por completo objetivos y fáciles de recordar, además de que toma en cuenta la angina, la insuficiencia cardiaca congestiva y la diabetes mellitus. Su utilidad en la práctica clínica como evaluación prequirúrgica es elevada,por lo que se aplica en hospitales generales a un

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bajo costo y es probable que sustituya en nuestro medio la valoración de Detsky y Goldman, dado el apoyo paraclínico y la erogación que implican. En conclusión, en la actualidad se utilizan las escalas de valoración de Goldman, Detsky, ASA y, recientemente en los países anglosajones, la escala de Eagle; sin embargo, no existe una clasificación óptima. No hay que olvidar la valoración de la vía aérea, sobre todo los anestesiólogos, para prever cualquier riesgo en el momento de la introducción del tubo endotraqueal; para ello existe la clasificación de la vía respiratoria de Mallampati, la cual dispone cuatro clases, de I a IV, de acuerdo con la dificultad que conlleva el aspecto anatómico de la vía respiratoria, basándose en la observación de las características del paladar blando, fauces, úvula, pilares y paladar duro. Cualquier intervención quirúrgica conlleva la posibilidad de complicaciones relacionadas en su mayor parte con variables clínicas identificables con antelación al acto quirúrgico. Reconocer a tiempo algunas de estas variables permite predecir de manera aproximada la magnitud del riesgo, así como tomar medidas pertinentes para reducir la frecuencia de las complicaciones. ¿Cuándo hay que realizar la evaluación preoperatoria? Éste es otro motivo de controversia, ya que hay enfoques diferentes a este respecto. El autor prefiere llevarla a cabo de dos a tres días antes de la intervención, siempre y cuando sea posible y no se trate de una urgencia, por las siguientes razones: 1. Un mejor ajuste médico de los pacientes, en especial ancianos diabéticos, hipertensos y cardiópatas. 2. Un mayor tiempo para una valoración completa y solicitud de estudios adicionales. 3. Mayores posibilidades para realizar un plan de acuerdo con el caso. 4. Menor premura en la evaluación. 5. Manejo adecuado de los niveles de ansiedad. 6. Seguridad médico--legal. Muchos centros de cirugía realizan una valoración telefónica confirmatoria prequirúrgica, que recalca aspectos importantes en la preparación del paciente como confirmar la hora de la cirugía, reinstruir sobre el ayuno y la prescripción de medicamentos y preguntar si se ha presentado algún cambio en el estado de salud. Al final de todo este proceso, el paciente debe recibir una serie de instrucciones verbales y escritas respecto al ajuste de horas de ayuno, la hora de la cirugía, el uso de ropa cómoda el día del procedimiento y la forma de tomar la medicación de mantenimiento (antihipertensivos, anticonvulsivantes, antidepresivos, hipoglicemiantes o insulina, vasodilatadores, etc.). La piedra angular en el éxito de este tipo de programa prequirúrgico es la adecuada valoración médica y psicológica del paciente, ya sea días antes del procedimiento o el día de la cirugía La valoración preoperatoria no es otra cosa que una

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historia clínica completa, que se puede obtener con un interrogatorio bien realizado. El examen físico debe ser completo y determinar los signos vitales, el peso, la talla, el estado mental inicial, la evaluación de la vía aérea, el examen cuidadoso del corazón, los pulmones y el abdomen, así como las condiciones de la piel, los accesos venosos, el estado de nutrición y el rango de flexibilidad del cuello. La rauda carrera tecnológica y científica de la humanidad ha hecho que las diferentes ciencias, incluida la de la salud, desarrollen técnicas y procedimientos nuevos para facilitar y mejorar los resultados en cualquier objetivo propuesto.

ELABORACIÓN DE ESTRATEGIAS FRENTE A UN PACIENTE QUE SE SOMETERÁ A CIRUGÍA Evaluar el paciente bajo los siguientes puntos redituará en mayores posibilidades de éxito, lo cual evitará complicaciones: 1. Plantear las metas a alcanzar. 2. Definir los principales problemas clínicos y quirúrgicos posibles de resolver, e identificar los que pueden ejercer una mayor influencia sobre el paciente, la anestesia y la cirugía. 3. Analizar la situación desde distintos puntos de vista y las eventualidades. 4. Ponderar las posibilidades diagnósticas y terapéuticas, para diagnosticar precozmente y modificar la situación problema. 5. Reevaluar las metas a alcanzar. Repasar la secuencia de la estrategia elaborada y evaluar la necesidad de contar con más información sobre el tema, para evitar incertidumbre en la toma de decisiones y monitorear las secuencias de la aparición de distintas situaciones. 6. Analizar las posibilidades de modificar las distintas situaciones (institucionales, medicamentos, instrumental, monitores, recursos humanos calificados, etc.). Con los datos analizados hay que diseñar los cursos de acción y establecer: 1. ¿Qué necesita para lograr sus objetivos? 2. ¿Cómo se puede mejorar al paciente antes y después de la cirugía, así como durante la anestesia? 3. ¿Qué medicamentos y monitores necesita? 4. ¿En qué puede y debe colaborar cada miembro del equipo? 5. Determinar los mecanismos para diagnosticar y solucionar las distintas eventualidades.

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6. Repasar la secuencia de la estrategia elaborada y evaluar la necesidad de contar con más información sobre el tema, para evitar incertidumbre en la toma de decisiones y monitorear las secuencias de la aparición de las distintas situaciones.

¿QUÉ HAY QUE EVALUAR EN EL PACIENTE?

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Historia clínica Para poder realizar una correcta estrategia es necesario realizar una evaluación del paciente, si es posible en el consultorio días antes de la cirugía o procedimiento, o antes de comenzar en casos de urgencia. Durante la evaluación se debe conocer la historia clínica del paciente, lo cual permitirá obtener información acerca de los signos, los síntomas, el diagnóstico y el tipo de procedimiento quirúrgico que se le realizará. Es imprescindible una valoración preoperatoria cuidadosa, que debe incluir la detección y el tratamiento de factores de riesgo. Debe contener los datos sobre la enfermedad actual del paciente y el motivo de la intervención. El historial médico pormenorizado revisará los antecedentes perinatales, las enfermedades previas, las alergias, el tratamiento farmacológico en la actualidad, así como los antecedentes de enfermedad coronaria, hipertensión, diabetes, sangrados anormales, alergias, neumopatía, consumo de tabaco, bebidas alcohólicas y drogas, así como otras situaciones de la edad biológica que pueden ser muy diferentes de la fisiológica, y los hábitos alimenticios y la actividad física. En cuanto a las experiencias quirúrgicas previas hay que investigar las dificultades, las complicaciones y el comportamiento durante el evento, incluso los problemas psiquiátricos que influyen en el preoperatorio y el posoperatorio. Respecto a los antecedentes familiares es importante conocer los antecedentes familiares de problemas anestésicos: parálisis prolongada con relajantes musculares, muerte inesperada durante una anestesia, defectos genéticos, trastornos médicos familiares (distrofia muscular, anemia drepanocítica, trastornos hemorragíparos, alergias y toxicomanías), así como la carga genética en diversas entidades, que lleva a sospechar alguna patología oculta o que se puede desencadenar durante el evento quirúrgico. En resumen, como ya se mencionó, los datos más relevantes a determinar en el paciente son: S Interrogatorio: S Edad, peso, datos personales y antropométricos. Vacunación completa, haciendo hincapié en la profilaxis antitetánica.

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S Antecedentes patológicos no relacionados con la patología actual: infecciones respiratorias, reacciones alérgicas, tendencia a la hemorragia, fiebre, anemia, convulsiones, diarrea, vómitos, patologías que condicionen un tercer espacio y otras patologías concurrentes. S Órganos afectados, en cuanto a de qué forma está alterada su función. S Ingestión de medicamentos relacionados o no con la patología, incluyendo vitaminas y “preparados naturistas o herbolarios”. S Historial de alergias. S Alimentación y hábitos. S Experiencias quirúrgicas previas. S Examen físico: S Temperatura corporal. Su incremento podría ser una manifestación de infección aguda u otra entidad patológica que curse con hipertermia, y que habrá que indagar con los recursos clínicos o con el apoyo de estudios complementarios orientados a los hallazgos. S Hábito corporal: grado de obesidad, alteraciones musculosqueléticas. S Aparato respiratorio: tipo de respiración, malformaciones a nivel torácico, escoliosis, auscultación comparativa de ambos campos pulmonares, obstrucción crónica de la vía aérea superior o inferior, procesos agudos o agudización de procesos crónicos que puedan contraindicar momentáneamente la cirugía. S Tipo y tono de voz o llanto. S Posibles problemas de intubación, incluyendo la apertura bucal, el estado dental y la semiología facial. S Aparato cardiovascular: tensión arterial y frecuencia cardiaca. Presencia de arritmias y soplos, crisis de cianosis o disnea. Requiere no sólo la existencia de un ECG, sino una correcta evaluación clínica y consulta con cardiología si así se requiere. S Semiología abdominal: distensión o dolor abdominal, visceromegalias, circulación colateral, peristaltismo intestinal y datos de irritación peritoneal. S Estado neurológico. S Edemas, red venosa en miembros inferiores incluidas las varicosidades, así como la presencia e intensidad de los pulsos periféricos. S Accesos vasculares. La evaluación nutricional es importante, ya que la deficiencia de ciertas vitaminas y minerales puede afectar la síntesis de proteínas (zinc) y la cicatrización de las heridas (vitaminas A y C), e incluso condicionar problemas de coagulación (vitamina K). La malnutrición o la pérdida de peso secundaria a enfermedades crónicas o cáncer condiciona aumento de infecciones posoperatorias y de la mortalidad.

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La valoración del sobrepeso merece una consideración especial. El índice de masa corporal (peso/talla) permite clasificar el peso de los pacientes en normal (menos de 25), sobrepeso (25--30), obesidad (30--35) y obesidad mórbida (más de 35). El tipo de obesidad relacionada con hiperplasia de los adipocitos casi siempre se distribuye distalmente a partir de la región abdominal; por otro lado, la hipertrofia adipocítica se distribuye más centralmente y hacia la parte alta del tórax y se relaciona en forma estrecha con intolerancia a la glucosa, resistencia a la insulina, hipertensión y enfermedad coronaria. Deberá tenerse en mente la posibilidad de otras dificultades anestésicas como intubación complicada y ventilación difícil de ejecutar, acentuadas por algunas alteraciones fisiológicas observadas en la obesidad, como son incremento del trabajo respiratorio, disminución de la excursión diafragmática, de la capacidad residual funcional y de la saturación de oxígeno, así como incremento del volumen circulante y del gasto cardiaco. Los pacientes sometidos a liposucción mayor (más de 1 500 mL) deben poder tolerar la infiltración de grandes volúmenes parenterales, tanto lo depositado en el intersticio como lo que se incorpora a la circulación, de tal suerte que aunque el edema pulmonar cardiogénico es extremadamente raro, los pacientes con daño pulmonar previo sí están predispuestos a edema pulmonar no cardiogénico por incremento de la permeabilidad capilar. También en los trasplantes de pelo la principal preocupación es el sangrado, ya que muchas diátesis hemorrágicas se manifiestan durante el procedimiento, pues la zona donadora muchas veces no se sutura y está altamente vascularizada.

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Exámenes complementarios Hasta hace poco se solicitaban de forma rutinaria, pero en la actualidad se han excluido muchos. No obstante, en la mayoría de los hospitales las pruebas preoperatorias que se solicitan siguen siendo las mismas para todos los pacientes sin tener en cuenta el estado físico, la edad y el tipo de intervención. Sin embargo, se discute la utilidad de las pruebas complementarias preoperatorias solicitadas de manera rutinaria. Las pruebas complementarias realizadas de forma indiscriminada y no justificadas por la sospecha de enfermedad producen un gran número de resultados anormales que en algunos casos obliga a repetir las pruebas o a solicitar otras distintas más agresivas que pueden ocasionar un riesgo para el paciente, además de aumentar su grado de confusión y ansiedad. Así, por ejemplo, se han publicado resultados anormales de 2.5 a 37% de la radiografía de tórax solicitada siempre y de 4.6 a 31.7% del electrocardiograma rutinario. Ambos originaron sólo de 0 a 2.2% de cambios en el abordaje clínico del paciente.

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Las pruebas complementarias son útiles si su solicitud es selectiva, para confirmar o descartar las enfermedades sospechadas en la anamnesis o la exploración física. Las pruebas complementarias realizadas de forma rutinaria detectan un porcentaje importante (de 6 a 10%) de resultados anormales no esperados, pero condicionan muy pocos cambios de actitud (de 0.4 a 1.2%), sin que los estudios realizados hayan mostrado una mejora en la asistencia ni en el pronóstico de los pacientes. No obstante, aunque no existen bases científicas que justifiquen esta práctica, se siguen solicitando pruebas complementarias de forma rutinaria con el fin de suplir la falta de recursos y de organización para realizar una valoración médica adecuada. Durbridge y col. demostraron que la solicitud de pruebas complementarias de rutina ocasiona un incremento del gasto hospitalario mayor de 5%. Se ha manifestado una actitud defensiva de los profesionales ante posibles reclamaciones judiciales que han llevado a un uso masivo de pruebas preoperatorias complementarias, lo cual no es un hecho que deba mencionarse. Las pruebas de laboratorio y gabinete deben incluir biometría hemática completa, química sanguínea, coagulograma, telerradiografía de tórax, ECG y espirometría. La solicitud de estudios complementarios debe estar fundada y orientada. Muchos exámenes pedidos en forma rutinaria hasta poco tiempo atrás hoy han sido revalorizados y muchos fueron excluidos por diversos motivos, que incluyen su poca sensibilidad, su escasa especificidad, una alta relación costo--beneficio, etc. En la actualidad no hay exámenes prequirúrgicos de rutina, sino sólo los que se necesiten de acuerdo con el examen físico y el historial clínico del paciente. Hoy se cree que la solicitud de estudios complementarios debe estar dirigida a: 1. Determinar el estado funcional de órganos y sistemas. 2. Identificar las necesidades de tratamiento adicional. 3. Determinar los riesgos de complicaciones posoperatorias. Recordar los siguientes puntos siempre es importante: 1. La historia clínica y el examen físico constituyen los elementos auxiliares más importantes para el diagnóstico. 2. Los estudios analíticos de laboratorio tienen un carácter confirmatorio y deben utilizarse de manera selectiva. 3. Los análisis son necesariamente artificiales y pueden dar lugar a errores. Así, se podrán solicitar los siguientes estudios:

Hemoglobina La indicación del nivel adecuado de hemoglobina es un dato controvertido. La determinación de 10 g como mínimo fue un hecho arbitrario, que poco tiene que

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ver con la realidad. En la actualidad se considera que la entrega de oxígeno a las células está determinado por la hemoglobina, el gasto cardiaco y la saturación de oxígeno. Con dos de estas variables normales la oxigenación tisular será adecuada. Sin embargo, en cirugías electivas se podrá diagnosticar e iniciar el tratamiento de la anemia y esperar la optimización de la misma. Ante un paciente que deba ser intervenido por patologías de escaso sangrado, como una hernia inguinal o estrabismo, no es necesario realizar una transfusión de sangre para que pueda ser intervenido. Asimismo, existe una serie de pacientes portadores de anemias crónicas, por lo que se debe tener una consideración especial en casos de anemia por nefropatías, insuficiencia renal crónica, hepatopatías, afecciones oncológicas, discrasias sanguíneas en tratamiento, etc., que deben ser valorados individualmente. Se deberá considerar el tipo de cirugía, la idoneidad del equipo quirúrgico, la urgencia, etc.

Hematócrito La mayoría de los autores aceptan el límite de 25 a 30%. Cote y Benumof coinciden en sostenerlo como el único estudio complementario necesario para pacientes ASA I sometidos a cirugías ambulatorias.

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Coagulograma Aunque la valoración de los pacientes con hemorragia o coagulación excesivas (o ambas cosas a la vez) se considera desde la perspectiva de la evaluación del laboratorio, es necesario destacar que las pruebas de coagulación tradicionales son el tiempo de tromboplastina parcial activada y el tiempo de protrombina; el mínimo para la cirugía electiva sería del 40% y por encima de 50”, respectivamente. Se debe estimar la relación riesgo--beneficio y valorar al paciente en conjunto; en caso de que éste se encuentre fuera de rango debe estudiarse más a fondo para descartar otro tipo de patologías que podrían condicionar complicaciones graves. Por otro lado, no hay que olvidar el recuento plaquetario con frotis, cuyo mínimo aceptable es de 65 000 para el comienzo de la cirugía. Deberán tenerse en cuenta las condiciones generales del paciente, su historia clínica y la presencia o ausencia de sangrado antes de considerar una transfusión de plaquetas. La evaluación de laboratorio debe incluir las pruebas tendientes a determinar la etiología de la plaquetopenia con el fin de indicar el tratamiento adecuado. La tasa a la que disminuyen las plaquetas es muy importante, pues permite anticipar la frecuencia de las transfusiones. También debe ser evaluado el nivel de trombocitopenia en el que un paciente comienza a sangrar, ya que es muy variable. Por otra

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parte, la infección y la fiebre pueden afectar las manifestaciones hemorrágicas. Si la trombocitopenia es la causa de la hemorragia y la transfusión aumenta el recuento plaquetario a un nivel hemostático, el sangrado deberá detenerse. Por lo tanto, el recuento antes y después de transfusión es esencial para evaluar su eficacia. Cada concentrado de plaquetas representa las plaquetas obtenidas de una unidad de sangre total y contiene por lo menos 5.5 x 1010 plaquetas por cada 50 mL de plasma. Las pruebas tradicionales tienen baja sensibilidad para el diagnóstico precoz de la coagulación intravascular diseminada. Cuando se detecta el consumo de los factores debidos a la hipercoagulación y a la fibrinólisis relativa en un cuadro hemorrágico, muchas veces es demasiado tarde para tomar medidas terapéuticas efectivas.

Grupo sanguíneo y Rh Siempre hay tenerlo en cuenta, ya que es muy importante poder contar con estos parámetros en caso de sangrados profusos y de requerirse transfusiones de emergencia ante cualquier eventualidad.

CPK Este estudio se indica en caso de miopatías declaradas o presuntas.

Electrólitos séricos Se enfoca principalmente en el sodio, el potasio y el cloro, que en ocasiones hacen sospechar padecimientos renales u otras enfermedades en las que están involucrados, o bien asociados con el descuido y el control inadecuado en cuanto al uso de ciertos medicamentos.

Pacientes con afecciones renales Los estudios de urea, creatinina, EGO y urocultivo, así como de proteínas totales, son suficientes para poder manejar con prudencia los líquidos, sin olvidar que ciertos anestésicos y fármacos deberán ajustarse a la depuración renal de creatinina para no deteriorar la función de los riñones.

Pacientes con diabetes o con sospecha de padecerla Se deberá solicitar glucemia y cuerpos cetónicos y en ocasiones hemoglobina glucosilada. Los pacientes diabéticos mal controlados pueden tener problemas

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para la cicatrización de la herida y son más propensos a desarrollar una infección en la misma, dados los defectos en la quimiotaxis, la opsonización y la fagocitosis, sin olvidar la microcirculación que seguramente está involucrada, así como la neuropatía periférica presente; es seguro que ambos hechos influirán en la evolución óptima de la herida y de infecciones a otros niveles.

Pacientes con enfermedad hepática grave Los estados avanzados de hepatitis B y C pueden asociarse con una disminución en la síntesis de proteínas, lo cual puede manifestarse en defectos en la coagulación y en la adecuada evolución de la herida; además, hay que considerar que muchos anestésicos, antibióticos y analgésicos se metabolizan gracias al hígado.

Estudio del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) Se recomienda realizarlo por el paciente mismo, así como para establecer una mayor seguridad entre el personal que labora en las salas de cirugía. Muchos autores afirman que la bioquímica sanguínea, el potasio sérico, el hemograma y las pruebas de coagulación no son de utilidad en los pacientes asintomáticos.

Radiografías del tórax

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La radiografía del tórax carece de validez para muchos, pues no cambia el manejo en la mayoría y no aporta datos adicionales a la clínica. La radiografía de tórax puede ser útil en pacientes con cardiopatías congénitas y en neumopatías agudas y crónicas.

Examen funcional respiratorio Procedimiento especial para valorar la función respiratoria, cuando el grado de colaboración y edad del paciente lo permitiera. Se realiza sobre todo en los casos de escoliosis, miopatías y patología torácica, pulmonar y cardiaca, en especial en los estados crónicos. Mención aparte son los pacientes con desórdenes del sueño como la apnea del sueño, en quienes la sedación puede exacerbar dicha condición.

Electrocardiograma Este estudio no es suficiente como parámetro de evaluación cardiológica, ya que no ha demostrado en forma rutinaria su utilidad. Está indicado en pacientes con

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alta prevalencia de enfermedad cardiovascular y en presencia de factores de riesgo; es el primer paso obligatorio para la evaluación de pacientes con sospecha o indicios de cardiopatías. Es útil para observar presencia de arritmias o marcapasos aberrantes e hipertrofias cavitarias. Su utilidad para detectar problemas cardiacos es baja y no reemplaza a un cuidadoso examen clínico. Cuando se requiera se deberán realizar consultas con los distintos servicios de especialidad como cardiología, neumología, nefrología, neurología, hematología y genética.

Problemas especiales Durante el interrogatorio se deben estudiar puntualmente: 1. 2. 3. 4. 5.

Anemia y coagulopatías adquiridas o congénitas. Infección de las vías aéreas. Diabetes. Hipertensión arterial. Adicciones: alcohol, tabaco y drogas.

Otras medidas preventivas Siempre y cuando sea posible en cirugías electivas: 1. Suspensión del tabaquismo por un mínimo de ocho semanas. 2. Rehabilitación respiratoria preoperatoria. 3. Valoración meticulosa de los pacientes con diabetes, hipertensión y dislipidemias. 4. Esperar al menos cuatro semanas, aunque lo ideal es hacerlo más de 90 días después de una angioplastia con colocación de stent. 5. Emplear de manera rutinaria la valoración de índices para riesgo cardiovascular o respiratorio.

Esfera psicológica El aspecto psicológico del paciente es sumamente importante, sobre todo en cirugías plásticas, ya que la expectativa del paciente es grande. No hay que olvidar realizar una valoración psicológica del paciente y de su contexto familiar.

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Existen tres grupos de consulta para dichos pacientes: los de primera vez, los que han tenido experiencia previa pero no continua y los que han tenido varias internaciones, cirugías y procedimientos en lapsos cortos. Si bien esto se plantea en toda cirugía, la agresión al esquema corporal cobra una inusitada relevancia en este tercer grupo, en especial cuando se planean intervenciones de tipo mutilante o que pueden poner en riesgo la vida, ya sea por su complejidad o por el estado clínico actual del paciente. En el caso de la cirugía plástica y reconstructiva, el paciente y su familia tienen muchas expectativas en cuanto a los resultados, los cuales dependerán de haber hecho una evaluación juiciosa de ellas en relación con lo que el profesional puede ofrecer y haberlo platicado con el paciente dentro de los lineamientos más puros y éticos, que en cualquier instancia siempre deberán prevalecer en el juicio y quehacer médico diario.

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CONSIDERACIONES FINALES Siempre debe informársele al paciente, los familiares o los tutores, acerca de los riesgos anestésicos y quirúrgicos de la forma más honesta, detallada y comprensible de los procedimientos a realizar y las molestias que experimentará en el perioperatorio; si es posible, hay que mostrarle el sitio donde se realizará la cirugía y los equipos que se usarán, lo cual es posible a través de una visita al quirófano o mediante fotos o videos. Una vez analizados los datos obtenidos se establecerán las condiciones anestesicoquirúrgicas en las que se encuentra el paciente, las indicaciones preoperatorias, que incluyen ayuno, baño profiláctico y medicación preoperatoria, así como la indicación de monitoreos o equipos especiales, la necesidad de una transfusión intraoperatoria de acuerdo con las pérdidas estimadas, el estado general del paciente y el tipo de intervención, todo lo cual debe escribirse en la historia clínica. Una vez efectuada la valoración preoperatoria se decide entre las siguientes opciones: 1. El paciente puede ser operado, pues no hay contraindicaciones clínicas y cuenta con los exámenes complementarios completos; se interna para realizar la intervención. 2. Se deben completar los estudios, pero la intervención no puede ser demorada. El paciente no tiene contraindicaciones clínicas, pero le falta algún examen complementario, el que debe ser solicitado y controlado antes de que el paciente ingrese al quirófano. 3. La intervención debe ser demorada. En general, el paciente tiene una enfermedad asociada que requiere estudios e interconsultas especiales (cardiaca, pulmonar, neurológica), o tiene una enfermedad intercurrente (infecciones

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respiratorias agudas) que es necesario tratar antes del acto anestesicoquirúrgico. Luego de haber brindado toda la información y respondido a todas las dudas formuladas por el paciente y su familia, se obtiene el consentimiento informado y se procede al acto quirúrgico con todas las medidas preventivas y previsibles que seguramente le ofrecerán un mejor escenario final al paciente.

REFLEXIÓN FINAL Utilidad de la valoración preoperatoria La clasificación antigua de la Sociedad Americana de Anestesiología o ASA se originó en 1963 y se sigue aplicando con mucha frecuencia, a pesar de que le demostraron enormes limitaciones. Llama la atención desde entonces que la cirugía de emergencia, sin importar la estratificación a la cual corresponde el paciente, duplica el riesgo de mortalidad quirúrgica durante las primeras 48 h. De igual forma, hay que hacer notar que la mayoría de las muertes que ocurren en torno a los procedimientos quirúrgicos suceden en el periodo posoperatorio y no durante la inducción o el periodo transoperatorio. La población mayor de 65 años de edad, que representa de 10 a 15% de la población, recibe la tercera parte de las intervenciones quirúrgicas y la mitad de las operaciones de emergencia que se practican. Es en este grupo etario en el que ocurren 75% de las muertes relacionadas con procedimientos quirúrgicos. Hay que notar que las complicaciones respiratorias, incluidas las infecciones, las atelectasias, el tromboembolismo y la insuficiencia respiratoria son las causantes de hasta 50% de la mortalidad perioperatoria. La neumonía es la tercera infección más frecuente en el posoperatorio (después de las incisionales y las urinarias). La incidencia de neumonía posoperatoria oscila entre 9 y 30%, pero acarrea una mortalidad de 20 a 45%. En una revisión reciente Arozullah y col. desarrollaron y convalidaron un índice de riesgo multifactorial para predecir la aparición de esta complicación después de la cirugía no cardiaca. Los factores en el análisis del riesgo preoperatorio que alcanzaron mayor puntaje fueron el tipo de cirugía (reparación de aneurisma de aorta abdominal, cirugía de tórax o cirugía abdominal alta), la edad del paciente (arriba de los 60 años), el estado funcional global del paciente y su condición nutricional. El grupo con mayor puntaje alcanzó una incidencia de neumonía nosocomial de 15.3%, la cual cursó con una mortalidad de 21%. En este estudio la neumonía posoperatoria tuvo el doble de incidencia en relación con el paro cardiorrespiratorio y cuatro veces la incidencia de

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infarto del miocardio (0.4% de los pacientes). Respecto a la temida complicación de infarto del miocardio perioperatorio, hay que hacer notar las siguientes características que esta afección presenta durante esas circunstancias: conlleva hasta 50% de la mortalidad, más de la mitad son silenciosos y su pico de incidencia es al tercer día posterior a la operación. Muchos de estos pacientes son diabéticos, hipertensos y portadores de grados importantes de hipertrofia del ventrículo izquierdo. En relación con la insuficiencia cardiaca y su descompensación aguda, o edema pulmonar, puede recogerse el antecedente en la historia clínica de haberlo presentado con anterioridad hasta en 25% de los casos. Hay que resaltar que el pico de incidencia de congestión venocapilar pulmonar aguda ocurre una o dos horas después de la cirugía. En cuanto a la hipertensión arterial, sólo las cifras sistólicas mayores de 180 mmHg y diastólicas mayores de 110 mmHg requieren que la cirugía se posponga algunas semanas para lograr una compensación adecuada. Es una recomendación unánime que los fármacos antihipertensivos deban ser tomados incluyendo el mismo día de la operación. En casos de hipertensión recién diagnosticada o inadecuadamente controlada previa a la cirugía, los betabloqueadores serían la elección apropiada. Es importante recordar que la hipertensión es una causa importante de sangrado perioperatorio y formación de hematomas; de ahí el buen control de la misma incluso con ansiolíticos y analgesia adecuada, pues no hay que olvidar que el estrés y la ansiedad también pueden elevar las cifras tensionales. Por otro lado, las fluctuaciones pronunciadas hacia la hipertensión e hipotensión pueden condicionar isquemia miocárdica o cerebral. Además, estos pacientes generalmente cursan con vasoconstricción persistente, la cual se asocia con hipovolemia. Los pacientes con riesgo de complicaciones cardiovasculares deben estratificarse de acuerdo con los procedimientos quirúrgicos a que van a ser sometidos. Cuando se habla de complicaciones cardiovasculares se está haciendo alusión al infarto agudo del miocardio o a la muerte de origen cardiovascular. Aquí es importante señalar que un tercio de los pacientes quirúrgicos tienen enfermedad arterial coronaria significativa. También se sabe que los pacientes con enfermedad vascular periférica y los que son mayores de 60 años incrementan el riesgo de eventos cardiacos perioperatorios. Resalta la alta incidencia de complicaciones en la cirugía de emergencia, en pacientes seniles o cuando se vislumbran grandes desequilibrios hidroelectrolíticos o pérdidas de volúmenes en cirugías prolongadas. No se puede dejar de mencionar que las cirugías con un prolongado tiempo operatorio o las que exigen grandes cambios de volumen extracelular, así como las cirugías vasculares, torácicas y de abdomen superior, y los procedimientos ortopédicos abiertos y grandes se asocian con un mayor riesgo cardiaco. Hay una interesante publicación del Departamento de Oftalmología del Hospital Johns Hopkins en Baltimore, EUA, donde se estudió a casi 20 000 pacientes sometidos a operación de cataratas. El estudio en gran escala y aleatorizado preten-

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dió estimar la incidencia de complicaciones intraoperatorias y posoperatorias. Al cabo de siete días se notó que no existía diferencia en este grupo significativo de pacientes entre los que no habían recibido más que una valoración clínica básica y los que habían sido sometidos a una gran gama de exámenes de laboratorio, electrocardiograma, radiografía de tórax, etc. Hay que subrayar que todos estos pacientes fueron operados con anestesia local y que en ninguno de ellos existía el antecedente de infarto del miocardio en los tres meses previos ni estaban en tratamiento médico activo los 30 días antes de la operación. El porcentaje de eventos adversos fue extraordinariamente bajo, cuya mortalidad fue de 0.1 a 0.2 por cada 1 000 operaciones en los dos grupos. La aparición de bradicardia sinusal fue de 0.4% y la de hipertensión arterial moderadamente importante fue de 1%. En el grupo de pacientes sometidos a una cantidad significativa de exámenes de laboratorio, aun en un hospital de esta categoría, de 30 a 60% de las anomalías encontradas virtualmente no fueron tomadas en cuenta ni investigadas de manera debida. La conclusión de este estudio está de acuerdo con la recomendación de muchos expertos en el sentido de que los pacientes de muy bajo riesgo que son sometidos a cirugías cuya naturaleza implica una posibilidad muy reducida de riesgos cardiovasculares no requieran exámenes ni tratamientos especiales, excepto un buen examen físico y una adecuada historia clínica. En contrapeso con la circunstancia recién comentada, existe un trabajo de la Universidad de Erasmus, en Rotterdam, publicada por Poldermans y col. hace un par de años en un grupo de pacientes de muy alto riesgo. Dichos pacientes serían sometidos a cirugía de reparación de aneurismas aórticos con procedimientos prolongados y previa estratificación de alto riesgo después de tener pruebas positivas de ecocardiografía de estrés con dobutamina. Existieron dos brazos en este estudio, uno a través de un cuidado estándar y el otro a través del tratamiento preoperatorio desde un mes antes con un agente betabloqueador 1 selectivo del sistema simpático, como el bisoprolol. Los resultados fueron altamente significativos y conmovieron el panorama médico cuando mostraron una diferencia importantísima en la morbimortalidad de 2 de los 59 pacientes en el grupo de bisoprolol contra casi 20 del grupo asignado al tratamiento estándar. No es de sorprender que los expertos en el campo recomienden el empleo de betabloqueadores para pacientes de riesgo intermedio y con más razón para los que tienen riesgo alto, e incluso para los de riesgo bajo que hayan sido o sean portadores de coronariopatía.

CONCLUSIONES Las conclusiones finales incluyen que el riesgo operatorio se estima básicamente a través de la estratificación clínica y con buen juicio de una serie de exámenes complementarios que sólo confirmarán sospechas y no servirán para “a ver qué

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sale”, ya que luego ni se sabe qué hacer con dichos resultados, además de que incrementarán los costos para el paciente. A pesar de pensar que el procedimiento es sencillo y “aparentemente” el paciente se encuentra en buenas condiciones, siempre deberá realizarse la juiciosa evaluación preoperatoria con el fin de preservar la salud del paciente, disminuir riesgos y evitar que se convierta en uno más de los números fríos de las estadísticas de morbimortalidad hospitalaria. No hay que menospreciar al paciente ni los procedimientos a los que se enfrenta el personal médico, ya que en la actualidad, independientemente de los avances tecnológicos, el conocimiento aunado a una revisión minuciosa hará que el final de todo evento médico concluya de manera satisfactoria teniendo en mente que las metas siempre estarán enfocadas en proveer resultados exitosos y, lo más importante, en “no hacer daño”, lo cual es muy factible si nos enfocamos en una medicina preventiva y no curativa, que en la mayoría de los casos es fácil implementar mediante una adecuada, real y apropiada valoración preoperatoria. En experiencia del autor, al paso de los años ha comprendido que la prudencia y el buen juicio son los mejores médicos que conoce, por eso es importante tener el conocimiento suficiente para advertir lo que conviene evitar. Estamos convencidos de que es imposible cambiar la dirección del viento, pero sí es posible ajustar las velas para no cambiar el destino de nuestros pacientes.

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3 Monitoreo anestésico para cirugía plástica

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Ninet Rodarte Arellano

El monitoreo anestésico es todo aquel procedimiento por medio del cual se mantendrá vigilado al paciente, así como todo aquello que informa de la situación en que se encuentra éste para el acto quirúrgico anestésico. El monitoreo comprende el periodo preanestésico, el transanestésico y el posanestésico. En este capítulo se tratará del monitoreo transanestésico, ya que el preanestésico comprende la valoración y las medidas previas que se tomarán antes de la cirugía, y el posanestésico, las medidas de recuperación y alta de anestesia; éstas, aunque incluyen un monitoreo, se tratarán en otros capítulos. La cirugía plástica se divide en dos grandes ramas, la estética y la reconstructiva. La mayoría de los pacientes que se someten a una cirugía estética son “sanos”, pacientes Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) I y II, que lo que desean es mejorar su imagen, mejorar su autoestima, corregir pequeñas imperfecciones, y para ello es indispensable que estén en óptimas condiciones, que si padecen alguna otra enfermedad no se encuentren descontrolados. En el segundo caso, el paciente presenta algún defecto, anormalidad o patología que requiere corrección para un mejor funcionamiento o una mejora física; puede tratarse de pacientes quemados o con anormalidades no sólo externas sino también internas. El tipo de anestesia que se aplica en este tipo de cirugías, como en otros casos, depende de la cirugía que se va a realizar, de si se trata de una cirugía electiva o de urgencia, de la situación actual del paciente (ASA) y de sus antecedentes (alergias, enfermedades concomitantes, anestesias previas y cirugías previas). Los tipos de anestesia que se pueden aplicar son: 37

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S Anestesia local: es el procedimiento por el cual se desensibiliza sólo la zona donde se realizará el procedimiento, sin alterar el nivel de conciencia. En la cirugía estética es muy común el empleo de esta técnica anestésica acompañada de sedación, ya que se ahorran recursos y en muchos procedimientos es suficiente, ya que se realizan como cirugía de corta estancia con alta el mismo día. S Sedación: su propósito principal es proporcionar un equilibrio entre la comodidad y la seguridad, manteniendo tranquilo y profundamente relajado o incluso dormido al paciente; generalmente la sedación se asocia con la anestesia local. S Anestesia regional: se bloquea una región del cuerpo del paciente con el objetivo de anular el dolor de dicha región; se puede usar también acompañada de una sedación ligera o el paciente puede permanecer despierto. S Anestesia general: consigue un estado de inconsciencia total cubriendo analgesia, inconsciencia y relajación por medio de fármacos anestésicos y coadyuvantes. Para cualquier tipo de anestesia se requiere de manera indispensable la presencia de un anestesiólogo calificado. Hay casos en los cuales el cirujano aplicará anestesia local y se solicita un anestesiólogo para proceder a una anestesia local vigilada, ya que todo procedimiento, por menor que sea, implica un riesgo y la anestesia local no está exenta de complicaciones, como inyección intravenosa inadvertida, toxicidad por anestésicos locales o reacción anafiláctica. En todos esos casos el anestesiólogo estará capacitado para atender al paciente, y también estará previsto un equipo de reanimación para vía aérea controlada, así como un acceso venoso para la aplicación de fármacos. En todos los casos se cuenta con estándares de vigilancia que variarán de acuerdo con el tipo de anestesia y de cirugía, así como con la condición del paciente. La ASA aprobó estándares de vigilancia transoperatoria básica en octubre de 1986 y realizó una nueva revisión en octubre de 1998. Estos estándares se aplican a todos los cuidados de anestesia y los criterios se pueden exceder a criterio del anestesiólogo. Se aplica a todas las anestesias generales, regionales y procedimientos bajo vigilancia anestésica. Los lineamientos quedaron clasificados como:

ESTÁNDAR I Tiene que encontrarse presente personal calificado en anestesia, y sólo en casos donde exista radiación o una causa para vigilarlo a distancia se dispondrán dispositivos para la seguridad del paciente. En casos extremos, si el anestesiólogo necesita retirarse, dejará a personal capacitado a cargo del cuidado clínico.

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ESTÁNDAR II Valoración continua de ventilación, circulación, oxigenación y temperatura. S Oxigenación: a base de analizador de oxígeno en la máquina de anestesia y alarma, y con oxímetro de pulso. S Ventilación: signos clínicos cualitativos, verificación de CO2, el sensor propio de la máquina del adecuado funcionamiento de todo el circuito respiratorio. S Circulación: todo paciente anestesiado debe tener EKG, TA y FC valorado por lo menos cada 3 a 5 min. Datos clínicos, pulso, auscultación, coloración de la piel, temperatura, etc. S Temperatura: se tendrá siempre vigilada cuando los cambios en la temperatura corporal tengan relevancia clínica, o se anticipen o se sospechen.

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En todo el mundo las reglas no son muy diferentes, ya que la vida requiere un adecuado aporte de oxígeno por medio de circulación y temperatura adecuadas. La Norma Oficial Mexicana dicta lo siguiente en cuanto al monitoreo transoperatorio para cualquier tipo de cirugía: 1. La atención anestésica es exclusiva de los anestesiólogos. 2. Para llevar a cabo el manejo anestésico, el anestesiólogo deberá documentar en el expediente y la hoja de registro anestésico los antecedentes del paciente. 3. El médico anestesiólogo deberá comprobar con anterioridad al procedimiento el funcionamiento adecuado del equipo que se utilizará, de acuerdo con algún método sistemático (fuente de gases, máquina de anestesia, vaporizadores, circuitos anestésicos, monitores, laringoscopios, infusores, etc.). 4. Antes de iniciar la anestesia se deberá conocer la historia clínica del paciente y haber consultado la nota preanestésica. 5. El médico responsable de aplicar la anestesia elegirá la técnica anestésica y los procedimientos pertinentes. 6. Oxigenación. Todo paciente bajo anestesia general, regional o sedación monitoreada deberá recibir oxígeno inspirado para lo cual deberá vigilarse lo siguiente: a. Las máquinas de anestesia deberán contar con sistemas de seguridad para evitar la administración de mezclas hipóxicas. Las máquinas de anestesia deben contener sensores de oxígeno en la sección inspiratoria, que aunque reflejan la concentración de oxígeno en la máquina no son representativas de la concentración de oxígeno en sangre.

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b. Utilizar equipos con sistemas que eviten concentraciones erróneas de las fuentes de gases. c. Las alarmas de los aparatos por ningún motivo deberán ser desactivadas. d. Vigilará continuamente la saturación de oxígeno mediante la oximetría de pulso en todo procedimiento anestésico. La oximetría de pulso como medición de saturación de oxígeno periférico o de hemoglobina en forma continua y no invasiva se tomaba como el monitoreo mínimo para administrar un procedimiento anestésico, pero se ha visto que, cuanto más vigilado se encuentre el paciente, más se reduce el número de accidentes y mucho más seguro se vuelve el procedimiento. 7. Vía aérea y ventilación. a. Será necesario vigilar y mantener: S La permeabilidad de la vía aérea. S La ventilación pulmonar mediante un estetoscopio precordial o esofágico y verificar los movimientos torácicos ocasionados por la entrada de aire en los pulmones. b. Se recomienda el uso de capnografía. La capnometría se utiliza principalmente como un indicador indirecto de la concentración de CO2 en sangre, y el capnograma se usa para corroborar la correcta intubación del paciente, lo que ha disminuido accidentes por intubación esofágica. c. En el caso de cirugía laparoscópica será indispensable contar con capnometría y capnografía. d. Cuando se utilice ventilación mecánica tendrá que emplearse una alarma para detectar desconexión. 8. Función cardiovascular. a. Deberá vigilarse continuamente la frecuencia y el ritmo cardiaco empleando cardioscopio. b. La presión arterial se determinará y registrará en periodos no mayores de 5 min en todos los casos, y con mayor frecuencia si las condiciones clínicas del paciente así lo determinan. Se subestima la importancia de la toma constante de TA, sobre todo cuando se administra un procedimiento con anestesia local vigilada, pero vale la pena recalcar que es un indicador de la calidad de la circulación, que los cambios en la tensión arterial sistólica se relacionan con los cambios en la cantidad necesaria del oxígeno en el miocardio, que los cambios en la presión arterial diastólica son un reflejo de la presión de perfusión coronaria, y que se complementa con el resto de los signos vitales para proporcionar una anestesia segura. c. Deberá contar con un desfibrilador en condiciones adecuadas de funcionamiento.

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9. Temperatura: medirá la temperatura en intervalos frecuentes cuando sea indicado clínicamente. Los pacientes con mayor riesgo de hipotermia perioperatoria son los ancianos, los pacientes quemados, los neonatos y las personas con lesiones en la médula espinal. 10. Profundidad de la anestesia: será evaluada regularmente por medios clínicos; se recomienda medir continuamente la concentración inspirada de los gases anestésicos. Actualmente se cuenta con una alternativa más, un dispositivo que no se considera como indispensable, ya que representa un gasto extra, y requiere que se cuente con un equipo que no todos los quirófanos tienen, y en relación al costo--beneficio no es tan relevante en este tipo de pacientes. El índice biespectral (BIS) es una variable derivada del electroencefalograma (EEG); es una medida del efecto hipnótico (profundidad de la conciencia) de fármacos anestésicos inyectados e inhalados. Los valores para BIS son de 0 a 100; los menores de 60 predicen ausencia de conciencia. No es confiable para predecir movimiento en caso de un estímulo nociceptivo (las respuestas motoras pueden estar mediadas por estructuras subcorticales no valoradas por BIS); su uso propicia un despertar más rápido y una mejor recuperación de la anestesia general porque permite una titulación más precisa del efecto anestésico. 11. Función neuromuscular: en el caso de utilizar relajantes musculares se recomienda el empleo de un estimulador de nervios periféricos. Hoy en día se realiza con más frecuencia la cirugía plástica, lo que requiere estándares de manejo a fin de mejorar la seguridad del paciente, fijar criterios homogéneos sobre las obligaciones de los especialistas, facilitar la defensa legal, así como permitir la acreditación de los centros anestésicos donde se realice el procedimiento. En cualquier paciente el monitoreo se basa en la oxigenación, la ventilación y la circulación, de tal forma que en cualquier procedimiento que sólo requiera anestesia local se sugiere la presencia de un anestesiólogo, ya que al infiltrar lidocaína con epinefrina se podrían causar reacciones, por lo que se requiere el monitoreo básico a base de oxímetro y TA, así como verificar que el sitio cuente con un mínimo de dos tanques de oxígeno y carro de paro (como lo indica la Norma Oficial Mexicana), mismos que se requerirán para cualquier tipo de anestesia. Cuando al paciente se le administra sedación como coadyuvante, se requiere lo mismo, aunque se dará aporte de oxígeno continuo, así como para la anestesia regional. En el caso de la anestesia general, los requerimientos aumentan desde la máquina de anestesia, que deberá contar con monitores, alarma de volumen de O2

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de % de aporte de oxígeno y alarma de apnea; se requiere capnógrafo y electrocardiograma (EKG). En casos especiales, por ejemplo liposucción o cirugías cuyo tiempo o extensión lo requiera, se le instalará al paciente sonda de Foley, con lo que se medirá uresis horaria. Es indispensable un anestesiólogo para monitorear el procedimiento y los efectos de la sedación. Los pacientes de alto riesgo para la sedación son los que se encuentran en los extremos de la vida, aquellos con enfermedad cardiopulmonar concomitante, renal, hepática o del sistema nervioso central, fumadores, toxicómanos o alcohólicos, con antecedentes de reacción adversa a la sedación y aquellos que pudieran presentar obstrucción de la vía aérea por su condición, como pacientes obesos que tengan apnea del sueño o vía aérea atípica. El ASA ha publicado guías para no anestesiólogos que monitorean al paciente durante una sedación consciente y que básicamente dictan los mismos estándares que para los anestesiólogos. Según algunas estadísticas de marzo de 2005, los hispanos se sometieron a aproximadamente 553 000 procedimientos de cirugía plástica cosmética en el año 2004, lo que representa un incremento de 49% en comparación con el año 2000 y 7% con relación al 2003, según las estadísticas dadas a conocer por la Asociación Americana de Cirujanos Plásticos (ASPS, por sus siglas en inglés). Los hispanos superaron a todos los grupos de minorías étnicas en cantidad de procedimientos realizados, conformando 6% de los 9.2 millones de procedimientos de cirugía cosmética realizados en el año 2004, seguidos por los afroamericanos con 5% (461 000 procedimientos) y los asiáticos con 3% (276 000 procedimientos). Según las estadísticas de la ASPS, los procedimientos más solicitados por los hispanos en el año 2004 fueron: en el género masculino, remodelación de nariz, mastoplastia de aumento y liposucción; en cuanto al género femenino, lo que más se realiza es aumento o disminución de mamas, casi a la par con la liposucción y un poco por debajo de la remodelación nasal. De ahí la importancia de tener unificados los criterios para el manejo de los pacientes sometidos a estos actos quirúrgicos, ya que la tendencia va en aumento. Estudios realizados en España por el Dr. Chamosa indican que el país que más “se opera” es EUA, con 13% del total, seguido de México, Argentina y España (8%), que sube un puesto con respecto al año 2003. Les siguen Francia, Alemania y Brasil, un país que en los últimos años ha bajado del segundo lugar al séptimo. Por ello, América es el continente que tiene mayor demanda de cirugía estética, seguido de Europa. En cuanto a la edad, la mayoría de las personas (60%) se deciden a realizarse una operación estética entre los 21 y los 50 años, lo que corrobora que lo más probable es que se trate de pacientes ASA I y II. Actualmente las mujeres son las que ocupan la demanda mayor, aunque año con año ha ido en aumento la demanda por los hombres.

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Casos especiales Las enfermedades concomitantes más frecuentes que se presentan en los pacientes al operarse son hipertensión y diabetes. En ellos hay que mantener la TA en límites normales para evitar sangrados posoperatorios; en general no requieren dispositivos especiales de vigilancia. El control intraarterial directo se reserva para pacientes con cambios importantes o con cirugía mayor; la vigilancia con EKG de doble canal se enfoca en los cambios sugestivos de isquemia; la glicemia se enfoca en evitar hipoglicemia o hiperglicemia con sus consecuentes complicaciones, y se deberá vigilar en conjunto con el gasto urinario, nada extra exclusivo de los procedimientos de cirugía estética que no se realice en otro tipo de cirugías. La anestesia general o regional es la indicación absoluta para la medición de la TA; las técnicas y frecuencia dependen del estado del paciente y del tipo del procedimiento, y la medición cada 3 a 5 min es la utilizada con más frecuencia. Abrasión con láser Cuando se realiza este tipo de procedimientos se requiere una muy buena analgesia con poca expresión facial, ya que podría complicar el procedimiento, además de que el láser que se utiliza puede causar daño a la córnea, por lo que se requiere una estricta vigilancia de los ojos, que estén cerrados y protegidos contra lesiones. Ello es responsabilidad directa del anestesiólogo, así como el hecho de que se requerirá una sedación más profunda que podría modificar la adecuada ventilación, así como la saturación, por lo que se deberá tener a la mano un oxímetro.

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Liposucción Es el procedimiento cosmético más común en EUA, no así en México, dónde es ligeramente menor que la cirugía de mamas. Actualmente la técnica tumescente es la más frecuente y en ella se administra abundante solución con epinefrina y lidocaína para reducir sangrados. Está documentado el uso de sedación consciente, anestesia regional o anestesia general. Las complicaciones de este procedimiento son principalmente arritmias y tromboembolismo, toxicidad por lidocaína manifestada por depresión cardiaca, alteraciones neurológicas, etc. Otro factor importante es la cantidad de líquidos administrados que pueden desestabilizar al paciente si no se lleva un control riguroso de cuánto se infiltra y cuánto se administra IV, por lo que el monitoreo recomendado es el uso de sonda de Foley para control urinario, así como EKG para detectar oportunamente arritmias, oxímetro, TA cada 3 a 5 min, capnógrafo si el paciente se encuentra intubado y sobre todo si está en posición decúbito prono. Independientemente del tipo

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de anestesia, es un procedimiento que amerita un monitoreo muy completo para detectar de manera oportuna cualquier complicación. Procedimientos en quemados y desbridaciones En el caso de los quemados el manejo es diferente si están en fase aguda o no, ya que los primeros presentan altos niveles de catecolaminas circulantes, hipovolemia y depresión miocárdica, después de las primeras 24 h la circulación sistémica entra en un estado hiperdinámico acompañado de hipotensión, se puede presentar daño pulmonar, taquipnea y quemadura de la vía respiratoria. Todos estos pacientes requieren intubación y manejo de líquidos, así como monitoreo invasivo de TA para evitar la hipoperfusión de los órganos, ya que en muchos casos no se puede tomar este parámetro por medios no invasivos. Estos pacientes generalmente son injertados cuando se encuentran mucho más estables, pero aun así podrían requerir monitoreo invasivo. Procedimientos faciales Son mucho más frecuentes en pacientes de mayor edad con enfermedades concomitantes, las más frecuentes HTA y DM tipo 2. La mayoría de este tipo de cirugías se hacen con anestesia local vigilada o bien con sedación consciente; además, el tiempo que se lleva este tipo de procedimientos suele ser prolongado y la sedación es para mayor confort. En los casos donde se aplique anestesia general es una alternativa la adecuada fijación del tubo (incluso hasta suturarlo en la boca), ya que generalmente la cara está cubierta y sus movimientos son frecuentes, por lo que se podría extubar. Se necesita un capnógrafo, estetoscopio o algún monitoreo que garantice la adecuada ventilación como adicional al monitoreo básico. Procedimientos nasales La anestesia general y la local con sedación son igual de frecuentes; aun así, la anestesia general se complementa con anestesia local por la administración de epinefrina para vasoconstricción. Dada la irrigación de la zona, es común que exista cierto grado de absorción, lo que da como resultado taquicardia, hipertensión, temblor, convulsiones o hipertermia. Estos efectos se pueden tratar con betabloqueadores, lo que requiere obligadamente toma de TA, EKG, pulsoxímetro y vigilancia clínica. Fracturas faciales Generalmente requieren anestesia general con intubación endotraqueal y monitoreo completo.

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Anestesia en cirugía plástica y reconstructiva

(Capítulo 3)

4 Manejo perioperatorio en el paciente ambulatorio para cirugía plástica y reconstructiva Sandra Rodríguez Mercado

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DESARROLLO DE LA ANESTESIA AMBULATORIA La cirugía ambulatoria ha crecido vertiginosamente en las tres últimas décadas en todo el mundo, incluyendo México. Los anestesiólogos se enfrentan cada vez con más frecuencia al reto de proveer anestesia a este grupo de pacientes. En un alto porcentaje hay procedimientos de cirugía plástica que, por otra parte, se programan cada día para eventos más prolongados y con riesgos que en el pasado los habrían descalificado para procedimientos ambulatorios. La historia de la anestesia ambulatoria es tan antigua como la historia de la anestesia, ya que los primeros reportes anestésicos en manos de Long, Wells y Morton ocurrieron en un ámbito de consultorio. En la literatura existen reportes de anestesia ambulatoria desde el siglo XX; en 1909 se publicó en Inglaterra un trabajo de Nicoll1 en donde mostraba su experiencia de 10 años, y en 1919 Waters publicó acerca del primer centro de cirugía ambulatoria que él abrió en EUA en 1918.1 Posterior a esto no hay mucho en la literatura acerca de este aspecto de la práctica anestesiológica. Y no fue sino hasta 1960 cuando empezó la explosión de actividad en la anestesia ambulatoria. En México hay referencias de que fue en el hospital “1º de Octubre” del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) donde se inició este tipo de anestesia.2 En todo el país, en hospitales y clínicas de asistencia social y privadas, desde hace muchos años se practican procedimientos quirúrgicos en pacientes ambulatorios con y sin un programa definido, lo cual ha aportado una gran experiencia y originado normas que seguir. Dichos procedimientos están reglamentados por 47

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decretos específicos del código de salud pública de cada país (Norma Oficial Mexicana: NOM). Aproximadamente 60% de las cirugías en México corresponden a procedimientos ambulatorios. En EUA, en 1984 se organizó la Sociedad de Anestesia Ambulatoria (SAMBA) y se reconoció la anestesia para ambulatorios como una subespecialidad.3 El enfoque inicial del manejo ambulatorio era proporcionar atención a individuos sanos. Con los avances en anestesia y en las técnicas quirúrgicas, ha habido extensión para dar cuidados ambulatorios a pacientes con comorbilidades más complejas. En el ámbito de la cirugía plástica se puede postular que hasta 60% de los cirujanos plásticos de México realizan sus procedimientos ambulatoriamente, ya sea en su consultorio o en centros de cirugía externa localizados dentro de un hospital o en una instalación autónoma que forma parte del hospital o que es independiente.

SELECCIÓN APROPIADA DE PACIENTES AMBULATORIOS EN CIRUGÍA PLÁSTICA Y RECONSTRUCTIVA Sin lugar a dudas, los resultados exitosos en la práctica quirúrgica ambulatoria dependen de la selección apropiada de pacientes que se someterán a este tipo de procedimientos. Son tres los criterios que hay que tener en cuenta: quirúrgicos, médicos y sociales.4

Criterios quirúrgicos S Cirugías con tiempos estimados de menos de 90 min que no requieran cuidados posoperatorios complejos. S Que no se asocien con sangrados excesivos. S Con baja incidencia de complicaciones posoperatorias. S Dolor posoperatorio asociado fácilmente controlado por el paciente en casa, de preferencia con medicamentos por vía oral. S Permitir deambulación temprana. S No requerir el uso de drenajes prolongados.

Criterios médicos S Paciente ASA I, II y sólo si la patología asociada descompensada se encuentra estable y no tiende a alterarse con la cirugía.

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Cuadro 4--1. Procedimientos ambulatorios en cirugía plástica Liposucción y lipectomía Implantes Glúteos Pantorrillas Mamas Mentón Procedimientos cosméticos faciales Blefaroplastia Rinoplastia sin fractura de los huesos propios de la nariz Cirugía de rejuvenecimiento del contorno facial Ritidectomía Elevación endoscópica de cejas Hilos de suspensión Implantes faciales de silicón o inyección de grasa o materiales sintéticos Otoplastia Dermabrasión con láser Resección de Bichat

Criterios sociales y familiares S Los pacientes deben contar con una persona adulta responsable que pueda cuidarlos y atenderlos por lo menos 24 h. S Posibilidad de acudir rápidamente a algún centro de urgencias médicas.

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La lista de intervenciones posibles bajo anestesia ambulatoria es cada vez mayor. En el cuadro 4--1 se enlistan los procedimientos que pueden realizarse ambulatoriamente.

VALORACIÓN PREOPERATORIA PARA PACIENTES AMBULATORIOS La evaluación del paciente que se va a someter a cirugía plástica es igual que la valoración de los pacientes que serán intervenidos con cualquier otro procedimiento quirúrgico; no obstante, estos pacientes tienen ciertas peculiaridades que los hacen ser especiales. Por un lado, la gran mayoría de los seleccionados para manejo ambulatorio son para un abordaje estético; por ende, son en una gran proporción personas sanas que no pretenden curar una enfermedad, sino mejorar su apariencia física. Sin embargo, hasta 15% de este tipo de pacientes tienen una o más patologías agregadas5 y por lo tanto ameritan una evaluación más acuciosa.

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Según la Norma Oficial Mexicana (NOM), todo paciente que sea sometido a cualquier procedimiento quirúrgico ambulatorio o que implique corta estancia posoperatoria deberá firmar su carta de consentimiento informado. De igual forma, esta norma establece situaciones especiales que excluyen al paciente ambulatorio, como: S Probabilidad de transfusión sanguínea. S Empleo crónico de medicamentos potencializadores de los anestésicos que impidan su egreso. S Lactante con alto riesgo de complicaciones respiratorias (prematuros). S Antecedentes familiares o personales de hipertermia maligna. S Características personales o socioeconómicas que impidan el adecuado seguimiento domiciliario del paciente. S Cirugía de urgencia que requiera hospitalización. S Paciente con enfermedad aguda interrecurrente. S Riesgo anestésico III o mayor. En cuanto al ayuno, la Norma enfatiza cumplir con el tiempo adecuado, y el paciente deberá contar con exámenes de laboratorio y gabinetes realizados dentro de los 90 días previos a la aplicación de la anestesia, y con la valoración preanestésica de no más de 5 días antes de la cirugía. El riesgo anestésico--quirúrgico deberá ser de cirugía electiva cuando el estado físico sea I o II, y el tipo de cirugías será el catalogado como menor. Todos estos lineamientos son acordes con las normas establecidas en otros países.

ATENCIÓN ANESTÉSICA: PREMEDICACIÓN Y ELECCIÓN DEL MÉTODO ANESTÉSICO Al igual que con el paciente hospitalizado, en el paciente ambulatorio para cirugía plástica es útil la premedicación para controlar la ansiedad, el dolor posoperatorio, las náuseas y vómito y reducir el peligro de aspiración durante la inducción anestésica. Sin embargo, debe considerarse que el paciente externo regresa a su casa el día de la cirugía y, por lo tanto, los fármacos administrados antes de la anestesia no deberán obstaculizar su recuperación posterior; por ello se debe hacer una adecuada selección de ellos y de las dosis por administrar. En el paciente que se somete a cirugía plástica y reconstructiva de forma ambulatoria las consideraciones para la selección del método anestésico son las mismas que se tienen en cuenta en el paciente ambulatorio en general. Aunque no hay un agente anestésico o una técnica anestésica ideal para los pacientes ambulatorios, sí hay una gran gama de medicamentos que, cuando son

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combinados en forma racional y titulados cuidadosamente, pueden producir las condiciones anestésicas deseadas con un perfil de recuperación aceptable.6 El anestesiólogo debe proporcionarle al paciente quirúrgico ambulatorio un periodo perioperatorio confortable y relajado, un curso intraoperatorio suave y libre de estrés, así como también una recuperación placentera y rápida. El anestesiólogo debe titular cuidadosamente tanto los fármacos anestésicos como los analgésicos, dadas las diferencias farmacocinéticas y farmacodinámicas marcadas en la respuesta individual del paciente a los fármacos anestésicos de acción central. El interés en las características de la recuperación luego de diferentes tipos de técnicas anestésicas ha llevado a incrementar la preocupación por el uso de una variedad de fármacos coadyuvantes (alfa agonistas, betabloqueadores, adenosina, anestésicos locales) y de reversión y varias terapias no farmacológicas7 para mejorar el perfil de recuperación. Manteniendo una profundidad anestésica mínimamente efectiva es posible una recuperación temprana sin importar si la técnica anestésica que se eligió fue local, regional o general. Existen múltiples estudios que evalúan diferentes modalidades de técnicas anestésicas y fármacos en particular, sin que se haya llegado a una conclusión contundente en cuanto a la técnica ideal para el paciente ambulatorio. Gupta y col.8 publicaron una revisión sistemática de 58 estudios en donde se compararon propofol, isoflurano, sevoflurano y desflurano en cuanto al perfil de recuperación en pacientes ambulatorios, y concluyeron que las diferencias en cuanto a este parámetro fueron mínimas entre los fármacos estudiados y en favor de los anestésicos inhalados, aunque la incidencia de efectos colaterales, específicamente náusea y vómito, fue menos frecuente con propofol. Con el objeto de valorar también el perfil de recuperación, un grupo de autores colombianos estudiaron a 55 pacientes comparando dos técnicas anestésicas (remifentanilo/propofol vs. sevoflurano/fentanilo) en pacientes ambulatorios para cirugía de nariz, y no encontraron diferencias significativas en las medidas de recuperación.9 En cuanto a la anestesia regional (AR), aunque el bloqueo del neuroeje se evita a menudo en el ambiente ambulatorio por las quejas sobre recuperación prolongada relacionadas con demora en la deambulación y en la micción, así como también por los efectos colaterales (cefalea, lumbago, emesis), los bloqueos de nervios periféricos y las técnicas infiltrativas locales están aumentando su popularidad en la cirugía plástica ambulatoria. Spencer y col.10 publicaron un metaanálisis de varios estudios en donde se comparaba AR con anestesia general (AG) en pacientes ambulatorios. La AR fue separada en bloqueo neuroaxial central (BNC) y bloqueo de nervios periféricos (BNP), y los dos abordajes de AR fueron asociados con incremento en el tiempo de inducción, reducción de los puntajes de dolor y disminución de la necesidad de analgésicos en la unidad de cuidados posanestésicos (UCPA); pero el BNC no fue asociado con disminución del tiempo en la UCPA o reducción de las náuseas a pesar de la reducción en los

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requerimientos de analgésicos. En contraste, el BNP fue asociado con disminución de los cuidados en la UCPA y disminución de las náuseas, aunque no con disminución del tiempo de estancia en la unidad de cirugía ambulatoria. Una herramienta con que se cuenta en la actualidad es el índice biespectral (BIS), una variable derivada del electroencefalograma (EEG) que ha sido correlacionada con el componente hipnótico del estado anestésico y que es un predictor significativo tanto de la profundidad anestésica como de la recuperación de la conciencia; por lo tanto, permite hacer una titulación objetiva tanto de los anestésicos inhalados como de los intravenosos. Con esto se ha demostrado que hay una disminución en la cantidad del anestésico usado durante el mantenimiento y que resulta en tiempos más cortos para extubación y salidas más rápidas.11,12 La práctica del “tránsito rápido” en anestesia ambulatoria, que es una técnica que consiste en obviar la fase I de la recuperación (p. ej., la UCPA), se ha visto facilitada por la disponibilidad de fármacos novedosos que proveen una latencia corta, titulación más fácil y recuperación más rápida; aunque son más costosos, al hacer un análisis del factor económico se puede postular que los beneficios que estos medicamentos conllevan repercuten finalmente en tiempos más reducidos y, por lo tanto, en disminución global de costos. White y col. han escrito extensamente sobre este concepto y publicaron una modificación de la escala de recuperación de Aldrete en donde agregaron las variables de dolor y síntomas eméticos para hacer una clasificación de los pacientes que pueden ser manejados con la técnica de “tránsito rápido”.13 En conclusión, no hay un fármaco o técnica anestésica única que sea ideal para el paciente ambulatorio; sin embargo, los anestésicos, relajantes musculares, analgésicos y también los fármacos coadyuvantes disponibles y las técnicas de monitoreo pueden utilizarse de manera racional para producir excelentes condiciones en el ambiente ambulatorio.

MANEJO DE NÁUSEAS Y VÓMITOS POSOPERATORIOS EN CIRUGÍA AMBULATORIA El manejo de las náuseas y vómitos posoperatorios (NVPO) ha mejorado significativamente en los últimos años, pero aún hay una incidencia considerable en pacientes posoperatorios. Es una condición compleja de gran importancia por las consecuencias que puede traer consigo, especialmente en el paciente ambulatorio, en quien puede condicionar una estancia prolongada y no programada.

Mecanismo del vómito El vómito es un reflejo natural de acción para diferentes estímulos que involucra la actividad compleja y coordinada del sistema gastrointestinal, el diafragma y

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los músculos respiratorios. El sitio neuroanatómico que coordina estas acciones se encuentra en un área bien definida en la formación reticular lateral situada en el cerebro.14 Esta área se llama “centro del vómito” y recibe múltiples aferentes de muchas áreas, incluyendo centros corticales altos, cerebelo, aparato vestibular, nervios vagofaríngeo y glosofaríngeo. También existe comunicación con el núcleo del tracto solitario circundante y con la zona quimiorreceptora desencadenante (ZQD), esta última situada en el piso del cuarto ventrículo, en el área postrema, por fuera de la barrera hematoencefálica y en contacto con el fluido cerebroespinal. Estudios inmunohistoquímicos han identificado que estas áreas anatómicas son ricas en histamina, serotonina, receptores colinérgicos de dopamina y neuroquinina--1. No se han encontrado datos de que algún agente anestésico sea un desencadenante directo en el centro del vómito.

Factores de riesgo para NVPO

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Las causas del vómito son multifactoriales e involucran factores de riesgo (FR) del paciente, la cirugía y los anestésicos.15 Los FR del paciente incluyen género femenino, ansiedad, historia de enfermedad emética o NVPO previos. Los factores quirúrgicos incluyen cirugías de ojo, oído y de mamas, así como laparoscopia. Los factores relacionados con la anestesia incluyen uso intraoperatorio y posoperatorio de opioides, ventilación con mascarilla con presión positiva con resultante distensión gástrica, y falta de una adecuada hidratación durante el procedimiento. Factores adicionales incluyen dolor, cambios rápidos de posición, deambulación e ingesta de la vía oral tempranas.16

Antieméticos Como las causas de NVPO son multifactoriales, un régimen de tratamiento multimodal es usualmente lo más efectivo. La terapia farmacológica puede dividirse en preventiva y de rescate (tratamiento después de los síntomas). Los agentes farmacológicos trabajan antagonizando a los neurotransmisores (mencionados anteriormente) en sus receptores. Los antagonistas de la dopamina incluyen droperidol, metoclopramida y prometazina. Los anticolinérgicos usados comúnmente en el pasado están resurgiendo como modalidad terapéutica e incluyen a la escopolamina, comúnmente usada de forma transdérmica. Los antagonistas del receptor de serotonina son nuevos fármacos introducidos en los últimos 10 años e incluyen ondansetrón, dolasetrón y granisetrón. En el relativamente poco tiempo que estos últimos fármacos han estado disponibles, han probado ser muy efectivos con mínimos efectos secundarios, que pueden incluir dolor a la inyección,

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rash y cefalea. Otros fármacos usados para este fin son los corticoides, como la dexametasona y también la metilprednisolona.17 Steely y col. han recomendado un régimen multimodal de profilaxis para NVPO18 que consiste en líquidos intravenosos de manera liberal, succión gástrica al finalizar la cirugía y un régimen múltiple de fármacos para profilaxis de NVPO, que incluye ondansetrón (4 mg IV) a la inducción, prometazina (25 mg IV) antes de la extubación, metoclopramida (10 mg IV) después de la inducción y dexametasona (10 mg IV) al comienzo de la cirugía, solamente para casos de cirugía facial. Ellos recomiendan repetir la dosis de ondansetrón 4 h después. Otra preocupación en el ambiente ambulatorio es que muchos pacientes pueden experimentar náuseas y vómitos posegreso, lo cual es conflictivo porque el paciente ya no está bajo cuidados médicos y podría tener dificultades para obtener a tiempo medicamentos antieméticos. Los pacientes podrían sufrir algunas de las consecuencias de las náuseas y vómito, como deshidratación, trastornos de la herida quirúrgica y retraso en reanudar sus actividades cotidianas. En el ambiente ambulatorio a muchos pacientes se les puede indicar tabletas de desintegración de ondansetrón y parches de escopolamina transdérmicos. El parche es más efectivo cuando se aplica preoperatoriamente. En conclusión, el manejo de las NVPO ha mejorado significativamente en los últimos años, pero aún sigue una incidencia considerable en el paciente posoperado, lo cual se podría reducir haciendo una valoración individual de los factores de riesgo y estableciendo tratamiento profiláctico en la población de alto riesgo.

MODALIDADES ANALGÉSICAS EFECTIVAS PARA PACIENTES AMBULATORIOS Se ha demostrado que la presencia de dolor posoperatorio es un factor que prolonga la estancia de los pacientes en la unidad de cuidados posanestésicos y en el hospital, y por lo tanto retrasa el egreso de los enfermos e incrementa la incidencia de admisión hospitalaria no programada después de cirugía ambulatoria.19 El inadecuado manejo del dolor después de cirugía ambulatoria tiene consecuencias fisiológicas significativas en la mayoría de los sistemas del organismo. En un estudio realizado por Pavlin y col. se reportó que las tres causas médicas más comunes de retraso en el egreso después de cirugía ambulatoria fueron dolor, somnolencia y náuseas y vómito.20 Y en otro estudio posterior realizado por este mismo grupo de investigadores21 se encontró que el dolor fue la causa más común de retraso en la unidad de cuidados posanestésicos, afectando hasta a 24% del total de los pacientes estudiados, y se determinó como un factor independiente significativo de la duración total de la recuperación.

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Desafortunadamente, después de que los pacientes son egresados, el manejo del dolor en casa es comúnmente ignorado.22 Numerosos investigadores han reportado un incremento en la incidencia del dolor en casa. En un análisis de estudios relacionados con síntomas posegreso después de cirugía ambulatoria, Wu y col.23 encontraron que la incidencia total de dolor posegreso después de cirugía ambulatoria fue aproximadamente de 45% en los pacientes operados. El dolor fue una de las causas más comunes de readmisión después de cirugía ambulatoria.24,25 Por todas las consecuencias fisiológicas y sociales que implica el no tratar adecuadamente el dolor posoperatorio hay que encaminar los esfuerzos para buscar la modalidad analgésica más apropiada para tratar al paciente ambulatorio. A continuación se exponen algunas de las herramientas con que se cuenta para este fin.

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Analgesia preventiva La analgesia preventiva es un tratamiento antinociceptivo cuyo objetivo es prevenir el establecimiento de la sensibilización periférica y central causada inicialmente por la incisión quirúrgica y más tarde por el trauma inflamatorio. Existen muchos estudios que avalan la efectividad de la analgesia preventiva,26 así como otros que no la avalan.27 La falla para demostrar la eficacia de la analgesia preventiva se debe quizá a un inadecuado bloqueo aferente inicial o a un inadecuado tratamiento de la respuesta inflamatoria posoperatoria, la cual es igualmente responsable del dolor posoperatorio. Se cree que para que haya un efectivo alivio del dolor posoperatorio y para que la analgesia preventiva sea efectiva debe mantenerse un bloqueo intraoperatorio del dolor y continuarse con un manejo activo del dolor en el periodo posoperatorio. Además del tiempo de la analgesia, es importante el uso de un enfoque analgésico multimodal. La analgesia multimodal, también llamada analgesia balanceada, se alcanza con la combinación de diferentes analgésicos o modalidades que actúan por diferentes mecanismos y en diferentes sitios. El objetivo es encontrar una combinación de modalidades que actúen en la periferia y en el sistema nervioso central28 y que ofrezcan un efecto aditivo y posiblemente sinergista; esto podría llevar a reducir la dosis total de analgésicos y disminuir los efectos secundarios no deseados causados por usar grandes dosis de una sola clase de medicamentos, como los opioides. Muchos estudios hechos en pacientes ambulatorios muestran que la combinación de anestésicos locales y antiinflamatorios no esteroideos y opioides trabaja colectivamente para mejorar el alivio del dolor.

Acetaminofén El acetaminofén funciona como analgésico y como antipirético por inhibición de la síntesis de prostaglandinas. Aunque el mecanismo de acción del acetaminofén

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se conoce poco, se cree que actúa por inhibición de la isoenzima ciclooxigenasa--3 (COX--3) y la subsiguiente reducción en la liberación de prostanoides en el sistema nervioso central. El acetaminofén no produce irritación gástrica ni disminución de la función plaquetaria. Los efectos secundarios del acetaminofén incluyen necrosis hepática por sobredosis, metahemoglobinemia y anemia hemolítica en pacientes con deficiencia de la enzima glucosa--6--fosfato. Existe mucha controversia en cuanto a la efectividad del acetaminofén para aliviar el dolor agudo y en cuanto a la dosis correcta.29 Es un analgésico débil y por lo tanto sólo es adecuado para el tratamiento del dolor moderado. La disponibilidad de la forma inyectable (prodroga, proparacetamol y paracetamol) ha aumentado los conocimientos de la farmacodinámica del acetaminofén, como la relación entre la concentración pico y la eficacia clínica.30 Tiene similar eficacia analgésica 1 g de paracetamol intravenoso que 2 g de proparacetamol. La dosis inicial del acetaminofén inyectable puede administrarse intraoperatoriamente e ir seguida de administración oral después de que el paciente haya egresado. Comparado con la formulación oral, el acetaminofén parenteral tiene inicio y duración de acción predecibles. Además, el acetaminofén oral puede ser menos eficaz debido a que los opioides intraoperatorios, así como los anestésicos inhalados, retrasan el vaciamiento gástrico y reducen la absorción gastrointestinal de esta forma de administración. Las evidencias actuales respaldan que el acetaminofén dado en una sola dosis de 40 a 60 mg/kg (los fabricantes recomiendan dosis de 10 a 15 mg/kg) tiene propiedades analgésicas después de cirugía con mínimos efectos secundarios, y que la administración rectal es probablemente la mejor ruta de administración. El acetaminofén es el analgésico más comúnmente usado para pacientes ambulatorios pediátricos.

Antiinflamatorios no esteroideos Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) no selectivos (tradicionales) son de los analgésicos más usados. Con la introducción de las preparaciones parenterales (ketorolaco, diclofenaco y ketoprofeno), estos fármacos comenzaron a ser más populares en el manejo del dolor posoperatorio. Entre las ventajas de usar AINEs en el dolor posoperatorio está la reducción de los requerimientos de opioides en 36% de los pacientes, en promedio,31 y entre las desventajas de estos AINEs no selectivos están la alteración en la coagulación (incremento del sangrado perioperatorio), irritación gástrica y disfunción renal. Los AINEs podrían no ser usados en pacientes con defectos preexistentes de la coagulación o en ciertos procedimientos quirúrgicos específicos (amigdalectomía, algunas cirugías plásticas). Deberían evitarse en pacientes con enfermedad renal preexistente,

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hipovolemia, falla cardiaca, sepsis y enfermedad hepática en estadio final. En un estudio multicéntrico europeo que incluyo a 11 245 pacientes se concluyó que el perfil de efectos secundarios es similar en los tres AINEs inyectables, no selectivos, de que se dispone.32 El desarrollo de los AINEs inhibidores específicos de la ciclooxigenasa 2 (COX--2) proporciona los beneficios terapéuticos de los AINEs no selectivos, con la ventaja de no afectar la función plaquetaria y reducir el riesgo de ulceración gastrointestinal. Hasta fechas recientes estaban disponibles tres inhibidores específicos de las COX--2: celecoxib, rofecoxib y valdecoxib. Pero el rofecoxib fue recientemente retirado del mercado por su asociación con un incrementado riesgo de eventos cardiovasculares. El parecoxib fue el primer inhibidor específico de la COX--2 inyectable aprobado en Europa para el tratamiento a corto plazo del dolor posoperatorio de moderado a severo. En la actualidad está bajo ensayos clínicos de fase III para ser aprobado por la FDA (Administración de Alimentos y Medicamentos) de EUA. Estos fármacos están contraindicados en pacientes con historia de alergias a sulfonamidas y sus precauciones cardiorrenales son similares a las de los AINEs no selectivos.

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Opioides Los opioides han sido la clase primaria de fármacos más usados para el tratamiento del dolor intraoperatorio y posoperatorio. Aunque son efectivos, tienen varios efectos secundarios, incluyendo depresión ventilatoria, sedación, náuseas y vómitos posoperatorios, retención urinaria y disminución de la motilidad intestinal. Todos estos efectos obligan a usarlos racionalmente en el ambiente ambulatorio, ya que al presentarse estos efectos originarían retraso en el egreso del paciente. Dos opioides comúnmente usados son la morfina y el fentanilo.

Uso de anestésicos locales El uso de anestésicos locales durante la cirugía puede ser efectivo en el tratamiento del dolor posoperatorio. Se pueden usar de las siguientes formas: S S S S S

Infiltración de tejidos blandos. Uso intraabdominal durante cirugía laparoscópica. Uso intraarticular. Anestesia regional continua. Bloqueo de nervios preoperatoriamente para alivio del dolor posoperatorio.

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RECUPERACIÓN POSOPERATORIA Y ALTA HOSPITALARIA Una rápida recuperación y deambulación temprana son criterios fundamentales en la práctica de la anestesia ambulatoria. El paciente debería estar despierto y orientado con signos vitales estables, con mínimo dolor, sin sangrado y con ausencia de náuseas y vómito. La recuperación es un proceso continuo que se ha dividido en tres fases:16 la recuperación temprana (fase I) comienza con la suspensión del agente anestésico, y en ella el paciente alcanza a despertar, recuperar los reflejos protectores de la vía aérea y reanudar la actividad motora. Esta fase tradicionalmente ocurre en la UCPA con un monitoreo estrecho y supervisión por enfermeras. Aldrete creó un sistema de puntuación para determinar cuándo un paciente se puede egresar de la UCPA considerando actividad motora, respiración, circulación, conciencia y coloración, con una máxima puntuación de 10. Posteriormente hizo una modificación a esta escala al agregar la pulsooximetría como una medida más objetiva de la oxigenación.33 Cuando un paciente alcanza una puntuación de 9, pasa a la fase II de recuperación, que ocurre hasta que llega a los criterios para el egreso; todavía en esta fase se requiere monitoreo, y durante ella el paciente ya puede sentarse, deambular y prepararse para el egreso. La fase III de recuperación ocurre después del egreso y continúa hasta que el paciente reanuda sus actividades usuales diarias. La evaluación para el egreso es en última instancia responsabilidad de un médico, preferiblemente el anestesiólogo.34

Egreso Un exitoso programa quirúrgico ambulatorio depende del apropiado y oportuno egreso del paciente después de la anestesia. Lo ideal en cada centro donde se maneje este tipo de cirugías es tener un protocolo escrito para el egreso de los pacientes que incluya criterios específicos de egreso o un sistema de puntuación para el egreso. Chung y col. crearon un sistema de puntuación de egreso posanestesia35 (SPEP) que valora objetivamente el estado físico para el egreso usando un sistema de puntuación. Para una segura delegación del egreso al personal de enfermería, un sistema de puntuación debería ser práctico, simple y fácil de recordar. El SPEP está basado en cinco criterios principales: 1. Signos vitales (presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura).

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Deambulación. Náuseas y vómito. Dolor. Sangrado quirúrgico.

En cada criterio se otorga una puntuación de 0, 1 o 2 puntos. Cuando se alcanza un puntaje de 9 o más, el paciente es apto para el egreso a su domicilio. Este sistema permite la evaluación de los pacientes que hayan tenido varios procedimientos y anestesia y da las pautas para un tiempo óptimo de estancia luego de cirugía ambulatoria.

CONCLUSIÓN

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En los últimos años ha habido un aumento en el número de procedimientos que se realizan de manera ambulatoria, incluyendo los de cirugía plástica y particularmente el abordaje estético; este fenómeno es evidente en México y el resto de los países latinoamericanos. Para un resultado óptimo en este ambiente es fundamental que el anestesiólogo haga una selección y valoración apropiada de los pacientes y procedimientos manejados en centros ambulatorios. Afortunadamente, en la actualidad el anestesiólogo cuenta con una gama de fármacos novedosos y herramientas de monitoreo que permiten una recuperación temprana del paciente y un egreso hospitalario en el tiempo apropiado. Sin embargo, entre los puntos álgidos respecto a estos pacientes está el manejo de las NVPO y del dolor, aunque últimamente ha habido una importante disminución de estos problemas.

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Anestesia en cirugía plástica y reconstructiva

(Capítulo 4)

5 Fracturas del macizo facial y manejo de la vía aérea Maribel Castillo Cuadros

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INTRODUCCIÓN La cirugía maxilofacial ha experimentado un gran desarrollo en las últimas décadas gracias a los nuevos agentes anestésicos, a equipos de monitoreo y al avance en las técnicas y control de la vía aérea; así, el acto anestésico se ha convertido en algo seguro. Sin embargo, los procedimientos quirúrgicos maxilofaciales tienen consideraciones anestésicas especiales que requieren una evaluación cuidadosa de las condiciones sistémicas y locales por parte del anestesiólogo. El paciente con trauma maxilofacial presenta en mayor o menor grado compromiso de la vía aérea, desde fracturas faciales simples que afectan la anatomía maxilofacial dificultando la adaptación de la máscara facial hasta la deformación de la estructura laringotraqueal. El manejo es individual según se trate de una vía aérea que requiera manejo de emergencia o diferible.

FRACTURAS COMPLEJAS DE MACIZO FACIAL Lefort I Es subnasal horizontal y tiende a separar el bloque maxilar del resto del macizo facial. 63

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Anestesia en cirugía plástica y reconstructiva

(Capítulo 5)

Figura 5--1. Lefort I.

El trazo de las fracturas pasa por encima de la espina nasal, atraviesa la parte baja de los senos maxilares y compromete hacia atrás las apófisis pterigoides (figura 5--1). Aspecto clínico Movilidad de toda la porción dentoalveolar del maxilar. Normalmente el paciente tiene la boca abierta para que los dientes no le choquen con los antagonistas y le produzcan dolor; suele haber desviación de la línea media del maxilar y las piezas de un lado están más bajas que las del otro, no tienen equimosis ni edema periorbitario, pero suelen tener gran edema en el labio superior, ya que éste suele estar lesionado.

Lefort II Es más frecuente, el rasgo de fractura compromete la glabela y el macizo etmoidal, así como los dos senos maxilares y las apófisis pterigoides. Los rasgos son complejos y es necesario analizar la fractura en diferentes planos (figura 5--2). Aspecto clínico Edema de los tejidos blandos del tercio medio, equimosis bilateral periorbitaria y subconjuntival, deformación notoria de la nariz, aplastamiento y alargamiento de la cara, dificultad al abrir y cerrar la boca, mordida abierta, no hay movilidad de malares ni arcos cigomáticos.

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Figura 5--2. Lefort II.

Lefort III Es la más grave y provoca una disyunción craneofacial; es una fractura de alto riesgo neurológico, ya que compromete la lámina cribosa, la órbita y su ápex. El diagnóstico es más fácil en cortes frontales (figura 5--3). Aspecto clínico

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Gran edema de la cara que impide separar los párpados para explorar el globo ocular. Anestesia de las mejillas con más frecuencia que en la Lefort II por compromiso del nervio suborbitario. Desplazamiento y movilidad de malares y arco

Figura 5--3. Lefort III.

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Anestesia en cirugía plástica y reconstructiva

(Capítulo 5)

cigomático, rinorrea, movilidad de toda la cara, obstrucción de vías respiratorias por descanso del maxilar y por lo tanto del paladar blando.

EVALUACIÓN GENERAL La evaluación del paciente con trauma facial tiene indicadores, como el dolor intenso y trauma emocional, alteración de estado de conciencia, que le imprimen un mayor grado de dificultad. Por lo tanto, es importante el estado general del paciente (signos vitales), así como el estado de conciencia (escala de Glasgow). En la evaluación de la vía aérea deben valorarse signos de obstrucción, estridor inspiratorio, cianosis, taquipnea, retracciones costal y xifoidea, deformidades anatómicas de la cara, limitación de la apertura oral, estado de las piezas dentarias, presencia de sangre o cuerpos extraños en cavidad oral y faringe, edema o hematomas progresivos, tamaño y movilidad de la lengua, sangrado, desviación de la tráquea, dolor cervical, signos de fractura de base de cráneo como rinorraquia u otorraquia, equimosis periocular o retromastoidea. El manejo de la vía aérea de estos pacientes se dificulta por la posibilidad de deformidad o de sangrado que disminuye la visibilidad de la vía aérea, ocasionando problemas en su manejo durante el tiempo de permanencia en la sala de urgencia. En este momento es importante diferenciar tres escenarios: S Primero: que el paciente tenga trauma facial pero que no esté comprometida la vía aérea. Este paciente debe ser evaluado cuidadosamente y observado en las siguientes horas para asegurarse de que no progrese a una dificultad respiratoria ocasionada por inflamación o un hematoma en cuello no detectado inicialmente. S Segundo: que el paciente tenga dificultad respiratoria y pueda ser sometido a una intubación orotraqueal o nasotraqueal. S Tercero: que la lesión impida una intubación con visión directa y que sea a través de intubación retrógrada, cricotirotomía percutánea o traqueostomía. S Por lo tanto, la obstrucción o sangrado de la vía aérea debe tratarse antes de la evaluación por el cirujano maxilofacial. La mayor parte de los pacientes no requieren tratamiento quirúrgico urgente. S Asimismo, no deben descuidarse otros sistemas y órganos que con frecuencia se ven comprometidos, como lesión de la columna cervical (6% de los casos), trauma craneoencefálico (22%), extremidades (23%) y tórax (8%).

ANÁLISIS ESTADÍSTICO En EUA, en 1990, de un total de 1 541 demandas anestésicas, 34% (522 demandas) se debieron a eventos respiratorios cuyos mecanismos fueron: inadecuada

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ventilación (38%), intubación esofágica (18%), intubación traqueal difícil (17%) y otras causas (22%). En relación con lesiones de vía aérea, en 1999 en EUA, de un total de 4 560 demandas anestésicas, 6% se debieron a ellas, asociándose la intubación difícil a lesión de tráquea y esófago, y recogiendo la experiencia mundial, ya que, aunque en 1990 se publicaron los estándares de la Asociación Americana de Anestesiólogos (ASA) que se usan para su manejo, posteriormente han aparecido nuevos implementos que tienen un sitio en las estrategias de decisión.

MAGNITUD DEL PROBLEMA La incidencia de la imposibilidad combinada de no poder ventilar ni intubar es de 1:10 000 anestesias, desconociéndose la magnitud de este problema en otras áreas médicas. Al desglosar la incidencia de las distintas dificultades que pueden aparecer se ve que:

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S S S S

Laringoscopia III o IV: 2 a 8%. Intubación difícil: 1.8 a 3.8%. Intubación fallida: 0.13 a 0.3%. Ventilación fallida: 0.01 a 0.07%.

La intubación difícil está reportada en 10.8% de los casos. La incidencia varía según la definición utilizada en los estudios y se encuentra entre 0.05 y 18%, pero la frecuencia es mucho más alta en el entorno prehospitalario y la sala de urgencias. Las razones son el personal entrenado, el tipo de paciente y las condiciones locales. Merece destacarse que la más alta incidencia de intubación fallida (0.3% de los casos) ha sido publicada en obstetricia, donde la intubación de la tráquea es necesaria muy pocas veces y se asocia con situaciones de emergencia.

EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA Paciente en urgencia. ¿Es adecuado hacer una medición apropiada de los factores de predicción de vía aérea difícil en una situación de emergencia? Tal vez no, pero en el escenario del trauma o de cualquier otra urgencia se debe hacer una rápida aunque adecuada evaluación de los factores que comprometen la integridad de la vía aérea, y de la dificultad con la que se tropezaría si se llegara a necesitar intubación.

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Anestesia en cirugía plástica y reconstructiva

(Capítulo 5)

Cuadro 5--1. Predictores anatómicos de una vía aérea difícil Características anatómicas

Sensibilidad

Especificidad

Valor predictivo positivo

Extensión cefálica < 80 Distancia tiromental < 6 cm = 6.5 cm Incapacidad para avanzar la mandíbula

10.4 10.0 7.0 62--64.7 16.5

98.4 93.0 99.2 25--81.4 95.8

29.5 18.0 38.5 15.1--16 20.6

26.3

94.8

25.0

Apertura bucal < 4 cm

EVALUACIONES PREDICTORAS DE VÍA AÉREA DIFÍCIL S S S S

Predictores anatómicos: resultados de distintas casuísticas (cuadro 5--1). Toma de decisiones. Algoritmo ASA para manejo de vía aérea. Algoritmo diseñado por la Asociación Americana de Anestesiólogos (ASA) para el manejo de vía aérea difícil (figura 5--4).

MANEJO DE LA VÍA AÉREA A continuación se presenta un breve resumen de las diferentes técnicas y dispositivos útiles en el cuidado prehospitalario de la vía aérea.

Elevar la mandíbula Ésta es la maniobra más simple para ejecutarse de forma inmediata. El solo hecho de realizarla puede ser suficiente para abrir y mantener permeable la vía aérea. Se dificulta el éxito de la maniobra si existen deformidades faciales, trauma cervical o si el paciente colabora poco o se opone, tal vez por excitación semiconsciente. La permeabilización de la vía aérea despierto vs. sedado, con una adecuada analgesia, y la explicación amplia del procedimiento al paciente son suficientes para obtener de él la cooperación necesaria.

Permeabilizar la vía aérea Es fundamental en el mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea, ya sea que se vaya a intubar o no, la limpieza manual simple o con el uso de pinzas ade-

Fracturas del macizo facial y manejo de la vía aérea

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Vía aérea difícil Conocida Desconocida Apropiada preparación Anestesia general con o sin pérdida Intubación sin posibilidades

Valoración con máscara facial

No (vía aérea de emergencia)

S Máscara laríngea S Combitubo S Ventilación jet transtraqueal

Fracaso

Éxito Vía aérea quirúrgica

¿Anestesia regional?

Supervisión Asignar otro equipo de trabajo

Sí (no hay emergencia de vía aorta)

Despertar

Vía aérea quirúrgica

Opciones para intubar

Opciones para intubar

Fracaso

Éxito

Confirmar Adecuado

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Despertar

Vía aérea quirúrgica

Anestesia con moderación facial

Extubar con intercambio de TET

Figura 5--4. Algoritmo para el manejo de vía aérea difícil, según la ASA. TET = tubo endotraqueal.

cuadas (de Magill); se debe considerar la colocación de una cánula orofaríngea (de Guedel) para evitar la obstrucción producida por la relajación de los tejidos blandos, según el grado de conciencia (no debe colocarse en pacientes conscientes). Existe el riesgo de desencadenar el reflejo de vómito; si la condición imposibilita la apertura oral, se dispone de una cánula nasofaríngea que obvia esta dificultad, aunque puede producir epistaxis, y su colocación está contraindicada si se sospecha de fractura de la base craneana.

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Anestesia en cirugía plástica y reconstructiva

(Capítulo 5)

Oxígeno suplementario Es una medida que debe tomarse tan pronto como se establezca la permeabilidad de la vía aérea; no debe diferirse. En paciente con respiración espontánea puede ser suficiente la administración de oxígeno por cánula nasal a 1, 2 o 3 L/min, lo que asegura una FiO2 de 24, 28 y 32%, respectivamente. Si se requiere un mayor aporte de oxígeno entonces puede recurrirse a sistemas de administración con máscara facial Venturi a 40 o 50%.

Máscara facial Puede ser suficiente la ventilación y oxigenación con este elemento de fácil manejo. Requiere apenas elemental destreza para su manejo y para sujetarla a la cara. Se pueden presentar dificultades para acomodarla en pacientes obesos, con barba o con destrucción del macizo facial en sus tercios medio o inferior. La máscara facial no protege contra la broncoaspiración, puede causar insuflación gástrica y requiere la colaboración del paciente.

Combitubo Se conoce la utilidad del combitubo en esta situación. Es de fácil manejo y por su inserción a ciegas y sin ningún otro instrumento se han descrito lesiones como la rotura del seno piriforme. Al igual que la máscara laríngea, tiene limitaciones para su inserción en el paciente despierto; por lo tanto, su uso se restringe al paciente bajo anestesia general o en situaciones de emergencia, donde por la hipoxia el paciente no conserva los protectores de la vía aérea. Tiene como inconvenientes la acumulación de secreciones o sangre en la faringe (entre los dos balones, esofágico y faríngeo) y la imposibilidad de aspirar éstas por la interposición del balón faríngeo inflado, y protege mejor que la mascarilla facial o laríngea de la regurgitación gástrica (figura 5--5).

Tubo laríngeo Puede considerarse una variante del combitubo. Su conformación permite dirigirlo con más facilidad hacia la parte superior del esófago. Está constituido por dos tubos, uno con terminación en la parte distal del tubo que permitirá el paso de una sonda nasogástrica y otro respiratorio con terminación en la parte lateral y superior, entre los dos balones. El tubo respiratorio permite el paso de un fibroscopio (figura 5--6).

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Figura 5--5. Combitubo.

Máscara laríngea (ML)

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La limitación en la apertura oral dificulta su inserción, mas no la imposibilita; sin embargo, la ML es una opción en los pacientes con anestesia general, es de instalación fácil incluso en pacientes con laringoscopia III o IV, como lo demostró un estudio que incluyó a 34 niños con ese tipo de laringoscopia, obteniéndose una buena vía aérea en 73% de los casos y adecuada en 27%. Tendría cabida en situaciones de emergencia donde se requiera oxigenar y estabilizar rápidamente al paciente. La ML evita la distensión gástrica secundaria a infructuosos intentos de ventilación, pero por desgracia puede aumentar el riesgo de aspiración de contenido gástrico, ya que puede estimular los músculos hi-

Figura 5--6. Tubo laríngeo.

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Anestesia en cirugía plástica y reconstructiva

(Capítulo 5)

pofaríngeos como lo hace el bolo alimenticio, relajando el esfínter esofágico inferior. El rendimiento de la ML para resaturar es de 94%. Existen además la máscara Fast--TrackR o máscara laríngea de intubación, que posibilita avanzar un tubo orotraqueal a través de ésta, y la máscara laríngea Pro--SealR, provista de dos luces, una de las cuales se abre distalmente a la punta de la máscara y se comunica con el esófago, permitiendo la succión gástrica. Es atractiva su utilización en el campo prehospitalario debido a la reducción de la necesidad de intubación, la menor destreza requerida y la posibilidad de colocarla sin realizar movimientos de la cabeza o el cuello.

OBTENCIÓN DE UNA VÍA AÉREA DEFINITIVA El paciente puede requerir intubación endotraqueal, ya sea para protección de la vía aérea, por compromiso de la vía aérea o por inadecuada ventilación y oxigenación. Hay tres métodos: 1. Intubación orotraqueal. 2. Intubación nasotraqueal. 3. Vía aérea quirúrgica (técnica transtraqueal).

Intubación orotraqueal Es difícil y requiere habilidad y experiencia en cirugía maxilofacial, pues se necesitan fijaciones metálicas intermaxilares. Para resolver estos casos se ha descrito la hoja de Bizarri--Guffrida, en la cual se ha removido la porción vertical (izquierda) de la clásica hoja curva de Macintosh. La hoja de McCoy y el laringoscopio de Bullard (rígido, articulado, con técnica óptica flexible) permiten intubar a pacientes con limitaciones de la apertura bucal de hasta 4 mm. En la laringoscopia directa, la limitación en la apertura oral dificulta e incluso llega a imposibilitar la inserción de cualquier tipo de valva (incluyendo los laringoscopios fibrópticos Bullard, Wu, Shikany, etc.). Debe diferenciarse si esta limitación es por fenómenos mecánicos (bloqueo de la articulación temporomaxilar por fractura condilar de la mandíbula o del arco cigomático) o reflejos (trismus de los músculos maseteros por dolor), pues los primeros no ceden a los anestésicos generales y los relajantes neuromusculares, en tanto que los segundos sí lo hacen. De persistir el trismus o si hay inmovilidad de la articulación temporomaxilar por más de dos semanas puede presentarse fibrosis de los músculos o conge-

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lamiento de la articulación, dificultando la apertura de la cavidad oral por bloqueo mecánico. Por las dificultades descritas, los laringoscopios con fibra óptica optimizan las condiciones para la intubación orotraqueal al mejorar la visualización de la glotis. De no contarse con ellos, la valva recta de Miller ofrece mejores condiciones que la curva de Macintosh. Como ya se mencionó, ante una intubación difícil conocida o anticipada la intubación por medio del fibrobroncoscopio (FBC) es la técnica de elección cuando se cuenta con el aparato. Por el contrario, cuando se enfrenta una intubación difícil no anticipada con relajantes musculares o con trauma, el FBC puede ser muy dificultoso por el edema y el sangrado de las partes blandas, que impiden la visión. Esta técnica tiene utilidad en la misma situación cuando el paciente coopera, respira espontáneamente y tiene un tono muscular adecuado. Otras alternativas para la intubación directa o a ciegas son las siguientes. S Estilete iluminado: el estilete con luz distal puede utilizarse a través de una máscara laríngea convencional, avanzándolo 1.5 cm más allá de sus bandas, transiluminando así la membrana cricotiroidea, o usarse en forma aislada con el mismo fin. S Estiletes de luz videoópticos (VOIS): facilitan la intubación difícil, teniendo un rendimiento superior al laringoscopio de Bullard. La intubación mediante estiletes iluminados (TrachlightR y VitalightR) debe evitarse en casos de traumatismos de las vías aéreas superiores o presencia de cuerpos extraños, y en pacientes muy obesos o con limitación de la extensión del cuello, por la dificultad para la transiluminación.

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Intubación nasal guiada con fibrobroncoscopio (FBC) Las fracturas de base de cráneo contraindican la inserción a ciegas de cualquier dispositivo como tubos endotraqueales, cánulas nasofaríngeas, etc., por el riesgo de penetrar en la bóveda craneana. Además, la inserción podría agravar el trauma de la mucosa empeorando el sangrado, con el riesgo adicional de crear falsas vías. La intubación nasal se hace con sedación consciente, guiada por fibroscopio con anestesia glótica y supraglótica, instilando lidocaína a 1%, 50 mg por el canal de trabajo del fibroscopio. Se logra intubación endotraqueal observándose escaso sangrado posterior (en faringe).

Técnica anestésica La anestesia de la vía aérea puede realizarse con anestesia tópica o regional. Con la anestesia tópica se obtienen grandes resultados en manos expertas. La técnica

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Anestesia en cirugía plástica y reconstructiva

(Capítulo 5)

consiste en anestesiar la mucosa de la vía aérea superior e inferior para facilitar el paso del tubo por la fosa nasal; si se agregan vasoconstrictores al anestésico local se disminuye el sangrado. Se puede emplear lidocaína a 4% con fenilefrina a 0.25 o 0.5% u oximetazolina 0.05% (4 a 5 mL) si no existe contraindicación; otra alternativa es la adrenalina a 1:100 000 o a 1:200 000. Ésta se realiza después de la aplicación de una dosis en nebulización de lidocaína a 10%, introduciendo por las dos fosas nasales, y con la ayuda de unas pinzas en bayoneta y rinoscopio, una tira de gasa o tira de algodón mojada en la mezcla de lidocaína y fenilefrina o adrenalina. Debe llegarse con la gasa hasta la parte posterior del cornete inferior y las fosas nasales para que el anestésico local se extienda por todas las fosas y llegue a bloquear las ramas del nervio esfenopalatino, lo que producirá anestesia de la faringe posterior. Para la mucosa faríngea es suficiente una aplicación del spray de lidocaína en la base de cada uno de los pilares amigdalinos, que unida al resto de lidocaína caerá por gravedad de la anestesia de las fosas nasales, produciendo una anestesia satisfactoria. La laringe y la parte superior de la tráquea son anestesiadas con una inyección transtraqueal de lidocaína a 4% (2 a 3 mL). Debe esperarse más de 3 min para comenzar la fibroscopia y aspirar después de este tiempo el exceso de solución anestésica. La utilización de concentraciones altas de lidocaína se debe a la necesidad de que el anestésico local atraviese las membranas mucosas y bloquee los nervios submucosos. Las secreciones copiosas pueden diluir el anestésico. Si existen dificultades para esta técnica hay otras alternativas, como: S Nebulización de lidocaína a 4 o 5% antes del procedimiento; inmediatamente después de que se consuma la lidocaína en el micronebulizador se iniciará el procedimiento. S Instilación del anestésico local a través del canal de aspiración del FB según avance éste a lo largo de la vía aérea. Cualquier técnica puede ser válida, pero siempre deberá proporcionar el mejor confort para el paciente y evitar los posibles efectos adversos del manejo de la vía aérea. La mínima invasión de la vía aérea con el FB puede llegar a provocar reacciones vagales severas e incluso asistolia, así como hipoxemia importante. La intubación con fibróptica es una técnica ampliamente aceptada por su efectividad y baja morbilidad. La premedicación y la preparación técnica para el uso de este dispositivo demandan tiempo que no se tiene en situaciones de emergencia. El sangrado, las secreciones, la distorsión de la vía aérea por el trauma y el edema dificultan la visualización fibroscópica, por lo que varios autores no recomiendan esta técnica en los pacientes con trauma maxilofacial. Sin embargo, se han descritos nuevas estrategias para obviar estas dificultades, como la intubación asistida por una guía metálica retrógrada, avanzar un tubo orotraqueal hasta

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la abertura glótica orientándose con un silbato, o a través de una máscara laríngea. Esta última fue descrita en un paciente despierto, sin anestesia de la vía aérea y con abundante sangrado orofaríngeo, en quien la máscara laríngea contribuyó a crear un sello que evitó el sangrado posterior, facilitando así la visualización fibróptica. Como alternativa está la intubación fibróptica del paciente sentado e inclinado hacia adelante, para que las secreciones y la sangre escurran anterior y no posteriormente. Cuando se requiere intubación orotraqueal y se contraindica la intubación nasal (generalmente por trauma a este nivel) porque al paciente se le practicará fijación intermaxilar, el uso de tubos reforzados con alambre espiralado por vía oral o la avocación submentoniana pueden obviar la traqueostomía quirúrgica con sus complicaciones.

Técnicas transtraqueales Las técnicas transtraqueales incluyen la intubación retrógrada, ventilación jet, la cricotirotomía y la traqueostomía. No hay datos claros de la utilidad de la primera, ya que sólo se reportan casos aislados.

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Intubación retrógrada Con guía de alambre y por requerir anestesia transtraqueal, sólo debe realizarse en pacientes sin el estómago lleno. En fracturas de base de cráneo debe tenerse la precaución de recuperar la guía de alambre a nivel oral con pinzas de Magill, por el riesgo del paso inadvertido de ésta por el foco de la fractura a la bóveda craneana (figura 5--7). La intubación retrógrada la describió Waters en 1963, al utilizar una guía percutánea a través de la membrana cricotiroidea en dirección cefálica. La guía puede sacarse por la boca o la nariz y utilizarse como guía para el tubo endotraqueal. Para la punción puede utilizarse una aguja de Tuhoy o un catéter venoso que permita el paso de un catéter epidural o una guía de Seldinger larga. Existen equipos preparados para la intubación retrógrada con todos los elementos necesarios (Cook Retrograde Intubation Set, Bloomington, IN). La intubación retrógrada es una alternativa para la intubación traqueal difícil en aquellos casos de fallo de la intubación fibróptica a través de ML o en aquellos casos en que no se disponga de los medios anteriores. La mayor dificultad de la intubación retrógrada es el pequeño espacio que queda entre la membrana cricotiroidea y la laringe y la holgura que ofrece una guía fina con el tubo endotraqueal. Al intentar la intubación guiada de esta forma, el tubo endotraqueal puede chocar contra la epiglotis o estructuras glóticas y hacer dudar si este tope es la membrana cricotiroidea, que indica que el tubo está posicionado, o una de estas estructuras. Para solucionar

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(Capítulo 5)

Figura 5--7. Intubación retrógrada.

este problema es preferible utilizar la guía introducida para colocar primero un intercambiador de tubos endotraqueales, o introducir la guía por el canal de succión de un FBC para que éste sea guiado hasta el interior de la tráquea mediante visión y confirmar la posición correcta. La transiluminación de la membrana cricotiroidea también indicará la posición correcta. Después se retira la guía introducida a través de la membrana cricotiroidea y se hace avanzar el tubo endotraqueal. Si se realiza la técnica a ciegas hay que hacer mediciones previas para saber lo más acertadamente posible contra qué estructuras está chocando el intercambiador o el tubo durante la introducción. Tunami Sound (Tokio, Japón) ha desarrollado últimamente un nuevo dispositivo formado por una cámara (ángulo de visión de 98_) incorporada a un tubo de resina acrílica (diámetro interno de 35 mm y externo de 40 mm), un tubo introductor de 35 mm, una barrita de aluminio como soporte del tubo, una batería y un monitor. Tiene la ventaja de que ofrece una visión más amplia que el FBC. Ventilación jet transtraqueal La punción de la tráquea se puede efectuar por medio de un catéter venoso No. 14 G unido a una jeringa de 3 cc (sin émbolo) conectada a un conector universal de tubo orotraqueal No. 7, ventilando con el flush de las máquinas de anestesia, jet Ohio o con un ventilador de alta frecuencia (figura 5--8). Se considera que esta maniobra es muy exitosa para resolver este tipo de situaciones, no obstante que sólo se han reportado casos aislados. El uso de este modo ventilatorio es transitorio, ya que los catéteres son muy inestables y se doblan o desplazan fácilmente cuando se usan fuentes de oxígeno de alta presión, debiendo tenerse presente el riesgo de barotrauma cuando se usan con glotis cerrada. Su utilidad es invaluable

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Figura 5--8. Equipo de ventilación jet.

cuando la causa del problema de ventilar es glótica o supraglótica (relativamente frecuente en el trauma maxilofacial).

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Cricotomía percutánea Por dilatación, permite acceder rápidamente a la vía aérea a nivel subglótico, convirtiéndose en una técnica útil en situaciones de emergencia donde apremie oxigenar al paciente; además, permite ventilarlo (manejo de CO2 tidal). Sin embargo, el dispositivo no sella la tráquea y por lo tanto no protege contra la broncoaspiración, así que debe considerárselo como un dispositivo de transición a otras técnicas que sí garanticen aislar la vía aérea del tracto gastrointestinal y la faringe. La cricotirotomía tiene un rango de éxito de 100% y a pesar de ello su uso ha declinado progresivamente. Pueden utilizarse distintos dilatadores de diferentes diámetros. Existen en el mercados distintos kits preparados para la cricotirotomía percutánea, como el de Melker (Cook Critical Care, Bloomington), Patil y Arndt (figura 5--9). La cricotirotomía es una vía temporal que permitirá ventilar y estabilizar perfectamente al paciente para luego realizar una traqueotomía quirúrgica programada. Si no se dispone de ningún tipo de cricotirotomo se puede realizar una cricotirotomía quirúrgica. Traqueostomía Por efectuarse con el paciente despierto bajo anestesia local, para muchos es la técnica de elección en situaciones donde el acceso supraglótico se contraindique o conlleve a una mayor morbimortalidad. Cuando el paciente sólo tolera estar

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Anestesia en cirugía plástica y reconstructiva

(Capítulo 5)

Figura 5--9. Cricotomía.

sentado y es incapaz de adoptar el decúbito supino por obstruirse la vía aérea, secundario a glositis o por las secreciones y sangrado, se puede realizar con el paciente en posición sentada.

EXTUBACIÓN El plan para la extubación es tan importante como la elaboración del plan para permeabilizar la vía aérea. Debe realizarse con el paciente despierto, alerta, sin efectos residuales de depresores anestésicos, y teniendo un nuevo plan para acceder a la vía aérea en caso de obstrucción luego de la extubación. La extubación después de una anestesia general en la que ha existido una vía aérea difícil por trauma maxilofacial es un momento en el que puede existir compromiso de la vía aérea y dificultad para la ventilación por persistencia del posible edema producido por el trauma maxilofacial, las maniobras de intubación, el trauma posquirúrgico y los efectos residuales de la anestesia general sobre la vía aérea. Deben tomarse todas las precauciones en aquellos casos en los que hubiera existido un gran compromiso de la vía aérea aunque la intubación difícil haya tenido éxito con facilidad, en aquellos en los que las maniobras de intubación fueron laboriosas, largas y traumáticas, y en los que la cirugía pueda haber alterado la anatomía, producido edema o presencia de sangre y coágulos. La evaluación de la vía aérea antes de la extubación puede hacerse mediante exploración visual ayudado del laringoscopio o haciendo un test de fugas. El test de fugas consiste en desinflar el manguito del tubo endotraqueal y comprobar las presiones de insuflación necesarias para que se produzca fuga de la mezcla de gases por la faringe y la boca

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del paciente. Si las presiones necesarias para la fuga son superiores a 15 a 20 cmH2O debe sospecharse que puede existir compromiso de la vía aérea después de la extubación. Existen varios sistemas para valorar más eficazmente la permeabilidad de la vía aérea y a su vez permitir la reintubación en caso de dificultad para la ventilación. Uno de ellos consiste en introducir una guía dentro de la tráquea a través del tubo endotraqueal, retirar el tubo y valorar la ventilación del paciente. Si esta ventilación es efectiva, se retira la guía. Si la ventilación no es efectiva, a través de la guía se puede reintubar al paciente. Se han utilizado muchos sistemas (guías metálicas, sondas nasogástricas, guías de plástico sólidas y huecas, FBC, etc.), pero de todos ellos los más seguros son los fabricados específicamente para este fin, como los intercambiadores de tubos endotraqueales, que en caso de dificultad para la reintubación permiten la ventilación del paciente a chorro mediante conexiones luer--lock (intercambiadores de Cook, catéteres de ventilación traqueal de CardioMed Supplies, intercambiador Sheridan JETTX, catéter en dos partes de Patil Cook).

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Consideraciones farmacológicas El compromiso de la vía aérea en la patología maxilofacial llega en ocasiones a un extremo tal que la menor sedación o sequedad de la vía aérea puede obstruirla y complicar seriamente la técnica. En ocasiones en que la colaboración del paciente es más difícil y las condiciones de éste lo permiten, puede utilizarse una sedación profunda, ayudándose para este fin del propofol. Se deben evitar los narcóticos en casos de compromiso importante de la vía aérea porque, aparte del riesgo de apnea al potenciarse con las benzodiazepinas, pueden convertir una obstrucción parcial en una completa. Habitualmente puede realizarse la intubación mediante FBC con sedación consciente utilizando remifentanilo, que ofrece ventajas por su corta duración y comienzo de acción. El perfil de la farmacocinética del remifentanilo permite conseguir rápidamente el nivel de efecto que se precise y, combinado con otros fármacos como el midazolam, ofrece ventajas al compararlo con opioides como el fentanilo. Las dosificaciones recomendadas de remifentanilo para la sedación consciente son de 0.75 μg/kg/min durante 30 seg seguidos de una perfusión continua a 0.075 μg/kg/min complementada con midazolam en dosis de 0.05 mg/kg, monitoreando y vigilando los signos vitales del paciente.

CONSIDERACIONES TRANSANESTÉSICAS ESPECIALES Todas estas intervenciones se realizan por lo general en pacientes jóvenes y son potencialmente sangrantes, como la tipo Lefort I, por lo que deben realizarse siempre que esté indicada autotransfusión o hemodilución hipervolémica o he-

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Anestesia en cirugía plástica y reconstructiva

(Capítulo 5)

modilución hipovolémica y técnicas de hipotensión inducida para la disminución del sangrado. Hay que taponar la hipofaringe con una venda mojada para evitar el paso de sangre al estómago. En las osteotomías maxilares, el tubo nasotraqueal puede ser accidentalmente cortado o seccionado, pudiendo comprometer seriamente la vía aérea. Pequeños cortes o perforaciones pueden corregirse al modificar la curvatura del tubo, tratando de cerrar la perforación y aplicando gasas o una venda mojada, o utilizando pegamento de metacrilato. En caso de sección total o casi total, si se tiene acceso a la rotura puede colocarse una conexión de tubo endotraqueal estéril a ese nivel, para mantener la ventilación mientras se prepara un conector recto o un fragmento de tubo endotraqueal de menor tamaño para unir los dos extremos. Siempre hay que considerar la posibilidad de recambiar el tubo mediante una guía o un intercambiador de tubos. Hay que tener especial atención antes de la extubación en las intervenciones que necesiten un cerclaje o bloqueo maxilar. Los cirujanos deben realizar una cuidadosa inspección de la boca antes del cierre bucal, para no olvidar gasas y cuerpos extraños, y realizar aspirado de sangre y coágulos. Es importante el aspirado del estómago mediante una sonda nasogástrica antes de la extubación, para evitar la presencia de sangre e inducción del vómito. Se deberá tener siempre a mano pinzas de corte o alicates para el corte de los alambres o gomas en caso de una emergencia por obstrucción de la vía aérea después de la extubación. La patología que puede afectar a la articulación temporomandibular, como subluxación, puede ser tratada quirúrgicamente por cirugía abierta. El mayor problema anestésico que ofrecen este tipo de pacientes es la dificultad para la apertura bucal, que puede ser menor de 1.5 cm, lo que ocasiona dificultades para la intubación. El trismus ocasionado por dolor cede después de la inducción de la anestesia.

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Fracturas del macizo facial y manejo de la vía aérea

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Anestesia en cirugía plástica y reconstructiva

(Capítulo 5)

6 Anestesia general endovenosa para cirugía plástica Raúl González Hernández

INTRODUCCIÓN La anestesia general endovenosa total implica que todos los componentes de la anestesia sean administrados por esta vía. La pérdida de la conciencia y la amnesia son producidas por fármacos hipnóticos, las respuestas somáticas y autonómicas son abolidas por opioides y la relajación muscular está dada por los bloqueadores neuromusculares.

Ventajas

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La anestesia endovenosa evita algunos de los inconvenientes de los agentes inhalados: 1. Cada componente de la anestesia puede ser regulado independientemente, conforme la necesidad de cada uno vaya cambiando en el transcurso de la cirugía. 2. No requiere vaporizadores y se puede implementar fuera del quirófano tradicional. 3. Ausencia de contaminación de gases anestésicos en el quirófano. 4. No depende del pulmón para transportar los anestésicos a la sangre y se puede administrar oxígeno a 100%. 5. Una mejor calidad de recuperación expresada como mayor satisfacción del paciente y menor frecuencia de náusea y vómito, efecto particularmente apreciado en cirugía estética y en general en cirugía ambulatoria, donde se 83

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Anestesia en cirugía plástica y reconstructiva

(Capítulo 6)

demanda una recuperación rápida, sin efectos adversos y una buena relación costo--efectividad.1

Desventajas La anestesia inhalada es fácil de dosificar y predecir, pues se absorbe y elimina a través de la membrana alveolar, y en estado estable (15 a 20 min después de iniciada) la cantidad del gas anestésico en el cuerpo no cambia. La concentración en el sitio efector y en todos los tejidos corporales es igual a la concentración alveolar y a la concentración espirada. La concentración espirada puede ser medida minuto a minuto y esto guía su dosificación.2 Por el contrario, existe la percepción de que la anestesia endovenosa total es difícil de implementar. Las concentraciones de los anestésicos endovenosos tienen un comportamiento más complejo y cada anestésico tiene un determinado perfil de distribución y eliminación. Pero, sin duda, la principal dificultad de la anestesia endovenosa resulta de la variabilidad entre los pacientes. Con la misma dosis, dos pacientes aparentemente iguales (en edad, peso, etc.) pueden tener concentraciones plasmáticas muy diferentes (variabilidad farmacocinética). También el efecto del fármaco puede ser diferente aunque se tengan concentraciones anestésicas idénticas (variabilidad farmacodinámica); por ejemplo, con concentraciones de propofol de 1.5 μg/mL, un paciente puede estar despierto y otro seguir inconsciente. Esta variabilidad entre pacientes puede alcanzar hasta 200%.2

HIPNÓTICOS INTRAVENOSOS Propofol Es el fármaco más conveniente, con el mejor perfil farmacocinético, que ha hecho posible que la anestesia endovenosa sea una alternativa real a la tradicional anestesia por inhalación. Su efecto se inicia rápidamente y es de corta duración. Su aclaramiento plasmático es el más alto (igual o mayor al flujo sanguíneo hepático), lo que asociado a grandes volúmenes de distribución hace posible una emergencia rápida, aun con infusiones prolongadas (cuadro 6--1). Produce una reducción dosis--dependiente en las resistencias periféricas y del gasto cardiaco, sin incremento compensatorio en la frecuencia cardiaca. Está relativamente contraindicado en pacientes con hipovolemia o insuficiencia cardiaca. Se le atribuyen propiedades antieméticas directas, por lo que la incidencia de náusea en el posoperatorio es baja.3

Anestesia general endovenosa para cirugía plástica

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Cuadro 6--1. Variables farmacocinéticas de los anestésicos intravenosos Propofol Midazolam Etomidato Ketamina Tiopental Fentanilo Sufentanilo Alfentanilo Remifentanilo

Vdss (L/kg)

Aclaramiento (mL/kg/min)

t 1/2 eliminación (h)

0.8 1.1 2.5 3.1 2.3 2a4 2a4 0.3 a 1 0.1 a 0.2

30.0 7.5 17.9 19.1 3.4 8 a 20 13.0 4a8 40 a 60

0.9 2.7 2.9 3.1 12.0 3a5 2.7 1a2 ------

Vdss = volumen de distribución en estado estable. t 1/2 = vida media de eliminación.

Midazolam Tiene un perfil farmacocinético mejor que otras benzodiazepinas (una depuración intermedia y una vida media de eliminación relativamente corta), pero desventajoso si se compara con los otros hipnóticos, y su recuperación es más lenta. La disponibilidad de flumazenil, antagonista específico que permite revertir todos sus efectos, es una ventaja; no obstante, la duración de su efecto es mucho más corta, de tal forma que el riesgo de resedación es alto. Por ello no se recomienda su uso para el mantenimiento de la anestesia, excepto para procedimientos quirúrgicos donde no sea importante una recuperación rápida.4

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Etomidato Es un derivado imidazol cuya ventaja es la estabilidad hemodinámica (menor vasodilatación y depresión miocárdica). Sus características farmacocinéticas son adecuadas para mantener y emerger adecuadamente de la anestesia (cuadro 6--1), aunque menos favorables que el propofol, y se propone como particularmente útil para la anestesia en pacientes críticamente enfermos. Fuera de este contexto, rara vez se usa el etomidato, seguramente por sus efectos adversos, como dolor a la inyección, flebitis, movimientos excitatorios, náusea y bloqueo en la síntesis endógena de cortisol.4

Ketamina Es el único anestésico con propiedades tanto hipnóticas como analgésicas (contra dolor somático, pero no visceral). Su perfil farmacocinético es favorable, con un aclaramiento rápido (cuadro 6--1). Otras ventajas son no deprimir la ventilación y producir broncodilatación. Aumenta la descarga simpática central y, por ende,

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(Capítulo 6)

la frecuencia cardiaca y la presión arterial. Probablemente la principal limitante de su uso sean las reacciones psicomiméticas a la emergencia. Estos efectos adversos son de menor frecuencia e intensidad con la administración concomitante de midazolam o propofol. El uso de ketamina es actualmente poco frecuente; algunas posibles indicaciones son hipovolemia grave, tamponade pericárdico y broncoespasmo. También puede proporcionar el componente analgésico de la anestesia endovenosa si se usa junto con propofol.4

Tiopental Es el hipnótico menos conveniente, tiene el aclaramiento más lento y la vida media más prolongada (cuadro 6--1). No se aconseja su uso para el mantenimiento de la anestesia.4

ANALGÉSICOS OPIOIDES Fentanilo, alfentanilo, sufentanilo Proporcionan el componente analgésico por su interacción con los receptores mu, y aunque producen también sedación a través de los receptores kappa, no se intenta producir inconsciencia ni amnesia, pues se requieren dosis muy altas y el efecto es poco predecible.4 Los tres tienen similar farmacología clínica, y aunque la experiencia, disponibilidad y costos son los factores que habitualmente determinen su selección, deberían ser sus diferencias farmacocinéticas las que en forma racional guiaran la elección. Las diferencias prácticas son evidentes después de bolo único, una infusión breve o una infusión más prolongada. Para dosis única, en caso de procedimientos muy breves, la mejor elección es el alfentanilo, pues el efecto máximo es rápido (1.4 min para alfentanilo, 3.6 min para fentanilo y 5.6 min para sufentanilo), y su efecto es el más corto. Si el efecto narcótico debe mantenerse aunque sea algunos minutos, se pierde esta ventaja del alfentanilo. Así, para infusiones hasta de 2 h, el tiempo promedio de recuperación es de 48 min para fentanilo, 51 min para alfentanilo y 21 min para sufentanilo.2,5

Remifentanilo Es un agonista opioide típico, con los mismos efectos farmacodinámicos que el fentanilo y sus congéneres, pero con características farmacocinéticas únicas. Su acción se inicia rápidamente (1 a 2 min), pero, lo más importante, una vez suspendida su administración, su efecto es extremadamente corto (aproximadamente 3

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a 4 min). Su estructura química lo hace susceptible a hidrólisis rápida por esterasas no específicas en sangre y tejidos periféricos (no se conocen deficiencias genéticas de estas esterasas).6 El término de su efecto no depende de redistribución, sino de su rápido metabolismo, que no cambia independientemente de la duración de la infusión. El remifentanilo no causa liberación de histamina, pero por su efecto a nivel del sistema nervioso central puede producir hipotensión (vasodilatación) y bradicardia. Se debe estar muy pendiente de estos cambios de efectos rápidos; por ejemplo, si se administra en bolo, puede producir rigidez muscular, apnea y efectos hemodinámicos adversos en forma súbita. Igualmente, una línea IV bloqueada en forma inadvertida conducirá a la desaparición rápida del efecto deseado, y “lavar” una línea que contenga el fármaco podría producir un efecto de bolo no advertido. El remifentanilo puede usarse en cualquier circunstancia donde se usaría fentanilo u otro opioide; sin embargo, su uso parece racional en casos en que se obtiene ventaja de su farmacocinética, como cuando se requiere una recuperación rápida, cuando los requerimientos anestésicos fluctúan rápidamente, cuando la dosificación del narcótico es impredecible o difícil y cuando es ventajosa una técnica cargada al narcótico pero el paciente debe recuperar la ventilación y el estado de alerta, pues no va a ser ventilado mecánicamente en el posoperatorio.7 Como su efecto analgésico termina rápidamente, la analgesia posoperatoria deberá iniciarse antes de suspender su infusión, con un analgésico no opioide o un opioide de efecto duradero.6

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ESTRATEGIAS DE DOSIFICACIÓN Y ADMINISTRACIÓN Con una administración y dosificación óptimas se logra rápidamente el efecto deseado, se mantiene en forma precisa durante el procedimiento y se logra una rápida recuperación al final. Existen varios abordajes para que el anestesiólogo pueda dosificar la anestesia endovenosa en forma racional.7

Farmacocinética Basado en el conocimiento de la relación entre la concentración del anestésico y su efecto (curva concentración--efecto), este abordaje se centra en mantener los niveles que se sabe son efectivos para determinado efecto. Hace más de 40 años se definió el concepto de concentración alveolar mínima para los agentes inhalados (que predice la inmovilidad a la incisión de la piel en 50% de los sujetos). La determinación de concentraciones efectivas se ha extendido a los agentes intrave-

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nosos. Conociendo las concentraciones plasmáticas efectivas para un determinado efecto, este abordaje se centra en lograr y mantener dichos niveles. Si se visualiza la curva concentración--efecto, ésta se extiende desde el basal de no efecto hasta el máximo efecto posible.7,8 La transición entre estos dos valores es una pendiente. Infundir los anestésicos en el rango más alto de la dosis aseguraría una anestesia profunda, pero con los inconvenientes de efectos adversos y una emergencia lenta. El objetivo será entonces enfocarse en la parte alta de la pendiente, donde se obtiene prácticamente el efecto máximo; incrementar la dosis no aumenta el efecto y sí efectos adversos. Al mantener niveles en este margen relativamente estrecho se logra una anestesia adecuada y al mismo tiempo una rápida emergencia.7 Para propofol, la ventana terapéutica va de 2 a 5 μg/mL y la emergencia a niveles de 1 a 1.5 μg/mL (cuadro 6--2). Aun manteniendo en forma precisa los niveles plasmáticos teóricamente efectivos (cuadro 6--2), deben considerarse factores como la intensidad del estímulo, condiciones clínicas del paciente como el peso y la edad, e importantes interacciones y sinergias entre los anestésicos. La anestesiología aprovecha la sinergia farmacodinámica cuando se combinan dos fármacos con diferentes mecanismos de acción, así los objetivos anestésicos se logran con menor dosis, menor toxicidad y más rápida recuperación que cuando se usa un solo fármaco en dosis mayores. De hecho, la anestesiología es un proceso de al menos dos fármacos, típicamente un narcótico y un hipnótico. En este caso los opioides reducen de manera importante los niveles requeridos de propofol; conforme se incrementan los niveles de opioides, los requerimientos de propofol se reducen, aunque siempre se requiere un mínimo para mantener el efecto hipnótico. La relación óptima entre las concentraciones de narcótico y propofol para mantener una anestesia adecuada y una emergencia rápida es en gran parte una función del opioide usado. Cuando se usa fentanilo, parece razonable mantener su concentración relativamente baja y una más alta de propofol (con mejor perfil farmacocinético), pues el fentanilo será el factor limitante en el proceso de recuperación.7 Por otra parte, cuando se usa remifentanilo con propofol es preferible

Cuadro 6--2. Concentraciones plasmáticas deseadas

Propofol (μg/mL) Etomidato (ng/mL) Fentanilo (ng/mL) Alfentanilo (ng/mL) Remifentanilo (ng/mL)

Concentración plasmática efectiva

Concentración para emergencia

3a5 300 a 600 2a4 90 a 130 4a6

1 a 1.5 200 a 300 1 40 --

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mayor concentración del narcótico y menor de propofol, pues en este caso el perfil farmacocinético del propofol será el factor limitante para la emergencia.6 También son importantes las consideraciones farmacodinámicas en la selección de esta relación entre opioide y propofol. En el paciente hemodinámicamente comprometido, una mayor concentración de opioide y una menor de propofol favorecerá la estabilidad hemodinámica, mientras que en pacientes con riesgo alto de náusea/vómito será prudente una relación inversa.7

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Farmacodinámica La dosificación es guiada de acuerdo a la respuesta. Sin embargo, los signos habituales de profundidad anestésica, como el movimiento, el patrón respiratorio y los cambios en la frecuencia cardiaca y presión arterial, son a menudo equívocos o vagos,2,5,9 y esto es particularmente cierto para la anestesia endovenosa,1 lo que constituye otra importante desventaja. El uso común de relajantes musculares y las influencias múltiples en la hemodinamia intraoperatoria complican la estimación de la profundidad anestésica. Para la anestesia endovenosa en particular, los cambios en presión arterial, que son un signo muy útil de profundidad anestésica para los agentes inhalados, son un signo menos confiable en anestesia endovenosa;10 además, respecto a los opioides, con frecuencia no se ven signos de una dosis excesiva sino hasta el final del procedimiento, cuando el paciente no despierta o hipoventila.2 En la práctica el anestesiólogo combina varios abordajes. El enfoque en los niveles terapéuticos representa el punto de partida, pues las concentraciones efectivas son cambiantes según el estímulo quirúrgico, y la variabilidad farmacocinética y farmacodinámica puede ser muy amplia. Se usan los fármacos con mejor perfil farmacocinético, para los que no es tan importante mantener los niveles en un rango tan estrecho, y se ajusta la dosis de acuerdo a la respuesta individual de cada paciente. Así, el anestesiólogo experimentado es capaz de diseñar una estrategia de dosificación óptima.2

ESQUEMAS DE DOSIFICACIÓN La mejor forma de lograr y mantener una concentración constante del anestésico es la administración de un bolo inicial, seguido de una infusión en dosis variable. La dosis inicial, dosis de carga o de inducción, resulta de multiplicar la concentración plasmática deseada (p. ej., para la laringoscopia e intubación) por el volumen de distribución inicial, y generalmente corresponde bien a las dosis de inducción conocidas.2

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Anestesia en cirugía plástica y reconstructiva

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Infusión de mantenimiento Según el modelo farmacocinético más sencillo, de un compartimiento, la infusión de mantenimiento deriva de la siguiente ecuación: Infusión de mantenimiento = concentración plasmática deseada/aclaramiento

Desafortunadamente, ningún anestésico se ajusta a modelos de un compartimiento. Así, calcular la dosis de infusión según esta ecuación mantendría la concentración deseada si la disminución del anestésico en el plasma ocurriera únicamente como resultado del aclaramiento (metabolismo, eliminación final); es decir, si el fármaco no pasara del plasma a otros tejidos. Sin embargo, la redistribución de los anestésicos desde el plasma a los tejidos periféricos (músculo, grasa, etc.) es fundamental para explicar la reducción en los niveles. La ecuación anterior sólo sería aplicable después de infusiones muy prolongadas, cuando la redistribución se ha completado, de tal forma que la cantidad de anestésico administrado por infusión continua debe reemplazar el fármaco que sale del plasma no sólo a través de la aclaración final, sino también por la pérdida por redistribución a los tejidos periféricos.2 Como la redistribución es inicialmente rápida y va disminuyendo con el tiempo según se van llenando los depósitos periféricos, igualmente la dosis de infusión deberá reducirse proporcionalmente a través del tiempo, de acuerdo a la siguiente ecuación: Infusión de mantenimiento = Cp x V1 (k10 + k12e –k 31t)

Resolver y aplicar manualmente esta ecuación sería muy complicado, pero es una tarea fácil para una computadora.8 Administración continua asistida por computadora El anestesiólogo elige una concentración plasmática efectiva y una bomba de infusión a la que se le incorporan los parámetros farmacocinéticos del anestésico, y ésta calculará automáticamente la tasa de infusión momento a momento, sin más intervención del clínico.11 Dejando a un lado errores mecánicos o electrónicos en el dispositivo, el sistema funcionará bien siempre y cuando los parámetros farmacocinéticos utilizados se apliquen al paciente en cuestión. Dichos valores se derivan de la literatura y habitualmente representan el promedio de un pequeño grupo de voluntarios sanos o de pacientes. Es decir, los niveles plasmáticos programados y los reales medidos pueden no coincidir si las poblaciones son muy diferentes (pacientes ancianos, con inestabilidad hemodinámica, etc.), o aun

Anestesia general endovenosa para cirugía plástica

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siendo idénticas, los niveles pueden diferir por variabilidad farmacocinética.3,11 El sistema calcula también el tiempo requerido para que, una vez terminada la infusión, la concentración disminuya a un valor determinado. Por supuesto, las concentraciones plasmáticas efectivas cambian según el estímulo quirúrgico y pueden variar de paciente a paciente (variabilidad farmacodinámica). Aunque existen varios de estos dispositivos, sólo ha sido comercializado un sistema para la infusión de propofol (diprifusor). El diprifusor funciona razonablemente bien, aunque tiene limitaciones como utilizar parámetros farmacocinéticos derivados de sujetos jóvenes, no tiene la capacidad de calcular concentraciones en el sitio efector y no está ampliamente disponible en el medio mexicano.3

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Dosificación manual Si no se cuenta con la bomba de infusión controlada por computadora, existen alternativas razonables. Se requiere sólo una bomba de infusión común y corriente (que administra en forma confiable determinado volumen en determinado tiempo) o, si se tiene, una bomba de infusión específica para anestesia, que permite administrar una determinada dosis por peso (μg/kg), o dosis por peso por unidad de tiempo (μ/kg/h).2 Con este tipo de dispositivos simples es posible en forma práctica aplicar los principios farmacocinéticos antes descritos y así administrar un bolo inicial, seguido de una infusión inicialmente alta, que se reduce poco a poco y se suspende minutos antes del término de la cirugía para permitir el descenso de las concentraciones plasmáticas asociadas a la emergencia. Existen varios esquemas prácticos de infusión, como el esquema denominado BET (B por el bolo inicial de carga, E por la infusión constante que reemplaza la cantidad de fármaco eliminado por aclaramiento y T por la infusión que reemplaza al fármaco que se redistribuye a los tejidos periféricos). Existen diferentes esquemas de infusión que aplican la ecuación de este modelo multicompartimental.2,3 1. Propofol: para niveles entre 2 y 4 μg/mL (es decir, al usarlo en combinación con un narcótico): a. Los primeros 10 min la infusión va de 100 a 150 μg/kg/min. b. De los primeros 10 min a las primeras 2 h, 90 a 130 μg/kg/min. c. De 2 h en adelante, 80 a 110 μg/kg/min. Otro esquema con el mismo principio es el siguiente: 160 μg/kg/min por 30 min, luego 130 μg/kg/min por otros 30 min y terminar con una infusión aproximada de 100 μg/kg/min. 2. Etomidato: para concentraciones plasmáticas de 300 a 500 ng/mL: a. 100 μg/kg/min por 3 min. b. 20 μg/kg/min por 27 min. c. 10 μg/min el resto del tiempo.

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3. Fentanilo: para niveles entre 1.5 y 4 ng/mL: a. Durante la primera hora será entre 3 y 6 μg/kg/h. b. La segunda hora, de 2.5 a 4 μg/kg/h. c. La tercera hora, de 1.5 a 3 μg/kg/h. d. De 1 a 2 μg/kg/h a partir de la tercera hora. 4. Remifentanilo: su farmacocinética permite un esquema de dosificación más sencillo. Su administración puede iniciarse con la infusión de mantenimiento y no es necesaria una dosis de bolo inicial. La dosis de infusión es de 0.25 a 1 μg/kg/min y los ajustes de dosis través del tiempo estarán en relación sólo con la respuesta. En términos generales, cada cambio en la dosis de infusión de 0.1 μg/kg/min produce un cambio de 2.5 ng/mL en las concentraciones plasmáticas en forma relativamente rápida (aproximadamente 10 min), sin administrar dosis de bolo adicional. Se puede elegir el rango alto de dosis y administrarse por largos periodos sin temor a su acumulación, pues los niveles plasmáticos se reducen 50% en cerca de 3.5 min, independientemente de la duración de la infusión.6 Suspensión de la infusión Aunque se pueden mantener o incrementar las concentraciones del anestésico en forma rápida y de acuerdo a las necesidades, la reducción en los niveles al final del procedimiento para lograr la emergencia es otra cosa. Al término de la cirugía se suspende la infusión y se espera a que los niveles bajen en virtud de su redistribución a los tejidos periféricos y su eliminación por aclaramiento. A mayor duración de la infusión, más se dependerá del aclaramiento, pues la redistribución puede haberse completado en mayor o menor grado.2 Tradicionalmente se consideraba que la vida media de eliminación de un fármaco predecía con qué rapidez desaparecía su efecto. Dicho concepto no es útil en la práctica clínica, pues no toma en cuenta la contribución de la redistribución y no predice el descenso en los niveles plasmáticos. Para tener una estimación del tiempo de recuperación una vez que se suspende la infusión, se introdujo el concepto de vida media contextual, que se define como el tiempo requerido para que los niveles plasmáticos de un fármaco disminuyan 50%. Con la administración de una dosis única y con infusiones de corta duración, la redistribución es el mecanismo más importante por el que descienden los niveles. Así pues, la cantidad de redistribución que ocurra al suspender la infusión dependerá de la duración de ésta. El “contexto” es, pues, la duración de la infusión, y es una característica propia de cada fármaco.7 En la práctica, una reducción de 50% en los niveles plasmáticos es suficiente para pasar de un estado anestésico profundo a la emergencia, y así ofrece una estimación del momento en el que deberá suspenderse la infusión antes del término de la cirugía. Para propofol, una reducción de 50% en dichos

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niveles es menor a 20 min para infusiones hasta de 10 h, lo que es cuatro veces más rápido que para una infusión de midazolam. Sin embargo, a excepción del remifentanilo, si los niveles anestésicos fueron excesivamente altos, de tal forma que para la emergencia se requerirá una reducción de 80%, deberán pasar varias horas para lograr la emergencia. En el caso del fentanilo, su vida media contextual es corta para infusiones breves (aproximadamente 30 a 40 min para infusiones de hasta 2 h), pero se incrementa rápidamente para infusiones más prolongadas (aproximadamente 3 h para una infusión de 4 h). Como ya se señaló, en el caso del remifentanilo no se aplica el concepto de vida media contextual, pues los niveles plasmáticos descenderán rápidamente, sin importar la duración de la infusión.

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7 Uso racional de sangre y hemoderivados en cirugía plástica y reconstructiva Eliseo Fernández Sobalvarro, Gerardo Martín Gómez Nieto

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INTRODUCCIÓN La dermolipectomía regional es la única opción terapéutica disponible para los pacientes con deformidades que quedan después de la pérdida de peso por una cirugía bariátrica. Aunque ha demostrado ser un procedimiento seguro, sin complicaciones serias y con resultados funcionales y estéticos adecuados, más de 20% de los pacientes requieren transfusión sanguínea; así, 4 de 18 pacientes fueron transfundidos en el estudio realizado por Fotopoulos L. y col.1 La craneoplastia dinámica para la braquicefalia del síndrome de Apert se considera un procedimiento seguro que permite una elevada calidad en los resultados morfológicos del tratamiento de estos pacientes; en éstos, los requerimientos promedio de transfusión sanguínea transoperatoria son de 136% de la masa eritrocitaria y la transfusión posoperatoria, de 48%.2 En los pacientes sometidos a cirugía ortognática maxilar o bimaxilar se ha encontrado que los determinantes del sangrado transoperatorio son el tipo de cirugía (maxilar o bimaxilar) y la duración del procedimiento. Lenzen C. y col. encontraron que, en cirugía ortognática, los pacientes con coagulación patológica tienen casi la misma tasa de sangrado que los pacientes con coagulación fisiológica y en la mayoría de los casos tiene influencia el uso de AspirinaR. La modalidad bimaxilar tiene incremento de sangrado.3 Las técnicas recientes en la cirugía de reducción mamaria, por ejemplo los métodos de cicatriz vertical y de dominancia de cicatriz de “T” invertida con pedículo inferior/central, han mostrado disminución en los requerimientos de transfusión sanguínea.4 95

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La última evaluación publicada de las prácticas de transfusión entre los miembros de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) se efectuó en 1981. El Comité de Medicina de Transfusión de la ASA condujo una nueva en 2002, en la cual se encontró que las prácticas han cambiado considerablemente desde 1981 y que actualmente son en general consistentes con las guías de la ASA.5

DEFINICIÓN DE TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA PERIOPERATORIA Y DE TERAPIAS ADYUVANTES La transfusión sanguínea se refiere a la administración perioperatoria de sangre y sus componentes (p. ej., sangre autóloga, sangre alogénica total, eritrocitos, plasma fresco congelado, plaquetas y crioprecipitados).6,7 En algunas unidades de cirugía plástica se ha encontrado que la autotransfusión sanguínea es más barata y tiene menos complicaciones y reacciones que la transfusión de sangre homóloga, por lo que se considera un método seguro, barato y que se debe tener en cuenta en casos de cirugía electiva.8 Las terapias adyuvantes se refieren a los medicamentos y técnicas que se utilizan para reducir o prevenir la pérdida sanguínea y, por lo tanto, la necesidad de transfusión de sangre alogénica.7,9

Objetivos y propósito El propósito de esta revisión es mejorar el manejo perioperatorio de la transfusión sanguínea y sus terapias adyuvantes y reducir los riesgos de evoluciones adversas asociadas a transfusión, sangrados y anemia. También tiene el objetivo de mostrar los riesgos relativos de morbilidad y mortalidad asociados con transfusión sanguínea y sus terapias adyuvantes.7,10 Estos comentarios son directamente aplicables a anestesiólogos y aquellos individuos que puedan realizar el cuidado de las transfusiones bajo la dirección o supervisión médica de un anestesiólogo.7,11

Recomendaciones Evaluación preoperatoria La evaluación preoperatoria debe incluir la revisión del expediente clínico y los antecedentes del paciente; también se debe realizar el interrogatorio y la exploración física, para identificar factores de riesgo como: a. Alteraciones cardiopulmonares que puedan influir en la transfusión de eritrocitos.

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b. Coagulopatías congénitas, como deficiencia del factor VIII, la anemia de células falciformes o la púrpura trombocitopénica idiopática, o adquiridas, del tipo de las relacionadas con hepatopatías o con el uso de medicamentos como la AspirinaR, el clopidogrel o la ticlopidina y la warfarina, o con el uso de vitaminas o suplementos herbales, que pueden influir en la transfusión de componentes no eritrocitarios. c. La exposición previa a medicamentos del tipo de la aprotinina que pueden, en exposiciones repetidas, causar una reacción alérgica.7,12 A los pacientes también hay que informarles de los riesgos potenciales vs. los beneficios de la transfusión sanguínea, y deben escucharse sus preferencias.7,13 Los exámenes de laboratorio preoperatorios que se recomiendan deben estar disponibles en esta evaluación; incluyen, pero no se limitan a, hemoglobina, hematócrito y perfil de coagulación. Se solicitarán pruebas de laboratorio basándose en la condición del paciente, por ejemplo coagulopatía clínica, o para cumplir políticas institucionales.7,14 Preparación preoperatoria La preparación preoperatoria del paciente incluye:

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1. Descontinuación o modificación del tratamiento anticoagulante. 2. Administración profiláctica de medicamentos que promuevan la coagulación o que reduzcan de manera importante la pérdida sanguínea cuando el caso lo amerite, como la aprotinina, el ácido épsilon--aminocaproico, el ácido tranexámico y la desmopresina. 3. Prevención o reducción de los requerimientos de transfusión alogénica.7,15 A pesar de toda la literatura y la experiencia clínica, existe controversia en relación a los puntos recientemente mencionados, específicamente al impacto de la descontinuación de la terapia de anticoagulación en la pérdida sanguínea y en el hecho de retrasar la cirugía hasta que los efectos anticoagulantes hayan desaparecido.7,16 Hay artículos que apoyan el uso de la aprotinina, pero sólo en procedimientos quirúrgicos mayores del tipo de los ortopédicos y algunos casos de cirugía cardiaca; sin embargo, la literatura está a favor de que el uso del ácido épsilon--aminocaproico y el ácido tranexámico disminuye el sangrado, aunque el impacto en la reducción de los requerimientos de transfusión aún es controversial, ya que algunos artículos han reportado evolución adversa asociada con el uso de medicamentos antifibrinolíticos por el desarrollo de trombosis masiva y en algunos casos (especialmente de aprotinina) hay reacciones anafilácticas severas.7,9

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(Capítulo 7)

Por otro lado, también se ha evaluado la eficacia de la eritropoyetina recombinante18 en la reducción del volumen de sangre alogénica transfundida por paciente, así como en la reducción del número de pacientes que requieren transfusión. Esta estrategia terapéutica está apoyada por la literatura en poblaciones selectas, como pacientes con insuficiencia renal, anemia por enfermedad crónica o en aquellos pacientes que se rehusan a ser transfundidos. Por ello las recomendaciones de los expertos apoyan el uso de la eritropoyetina para disminuir el uso de transfusiones alogénicas.7 La eritropoyetina es el factor más importante en la regulación de la eritropoyesis. Se ha utilizado eficazmente en pacientes que se someten a procedimientos de cirugía plástica en los que se esperan grandes pérdidas de sangre, como la reducción mamaria y la abdominoplastia en pacientes obesos. Al mejorar la cantidad total de sangrado y por lo tanto al reducirse la necesidad de transfusión, aunado a niveles de hemoglobina significativamente mayores en los pacientes pretratados con eritropoyetina y hierro, se estará en el camino correcto.7 Se han realizado intentos por reducir la exposición a transfusiones alogénicas usando técnicas de conservación sanguínea como la hipotensión controlada y la hemodilución normovolémica; ambas han alcanzado resultados mixtos y no siempre son prácticas en los niños pequeños. La rHu--EPO, eritropoyetina recombinante de uso comercial que estimula la producción de eritrocitos, incrementa el hematócrito cuando es administrada en infantes. En avance frontoorbital para craneosinostosis son menores los requerimientos de transfusión, alcanzando significancia estadística en los casos en que se utiliza rHu--EPO. Cuando se combinan las técnicas de conservación sanguínea y la administración de rHu--EPO se logra disminuir casi completamente la necesidad de transfusión sanguínea y, por consiguiente, la exposición del paciente a los riesgos de la transfusión alogénica.7 La literatura en relación con los efectos de la vitamina K es insuficiente; sin embargo, se recomienda su administración preoperatoria para revertir el efecto de la warfarina y disminuir los riesgos potenciales relacionados con el uso de plasma fresco congelado.7 La eficacia de la toma de sangre previa a la admisión del paciente para tener unidades autólogas está bien documentada y apoyada por la literatura, ya que reduce tanto la necesidad de transfusión sanguínea alogénica por paciente como el número de pacientes que requieren ese tipo de transfusiones; sin embargo, se han referido algunas evoluciones adversas, como reacciones de transfusión por errores administrativos o por contaminación bacteriana.7 La transfusión autóloga no se recomienda si la hemoglobina del paciente es mayor de 10 g/dL.7 El riesgo de transmisión de infecciones asociadas a transfusión, principalmente SIDA, ha incrementado el uso de la transfusión autóloga por cuatro métodos: predisposición de sangre autóloga, hemodilución, recuperación de sangre intrao-

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peratoria y posoperatoria. Algunos centros han iniciado programas de predisponibilidad autóloga, como el centro de la transfusión sanguínea del Hospital General de Saint Andrews de Patras en cooperación con los servicios de ortopedia y cirugía plástica en 1992. Como resultado, encontraron que no era necesaria la terapia de hierro oral en pacientes no deficientes sometidos a un programa moderado de tres unidades autólogas, además de que la donación de sangre autóloga es factible aun en pacientes mayores de 60 años de edad sin complicaciones severas.7 Generalmente se recomienda que los medicamentos antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes se suspendan antes de una cirugía electiva o no urgente, y que la cirugía se aplace hasta que el efecto del medicamento se haya eliminado. Los expertos consideran que cuando se espera una pérdida sanguínea significativa se deben utilizar los medicamentos antifibrinolíticos.7 Por ello las recomendaciones son las siguientes: S Siempre que sea posible y basándose en una evaluación preoperatoria correcta, hay que planear adecuadamente los factores de riesgo asociados con la transfusión. Así, para cirugía electiva se recomienda descontinuar los medicamentos anticoagulantes con tiempo suficiente (de tres a cinco días en el caso de anticoagulantes orales), pudiendo requerirse una infusión de heparina en el periodo de transición; ésta puede descontinuarse 4 h antes de la cirugía sin ningún problema. Pero si éste no es el caso, se deberá aplazar la cirugía hasta lograr el objetivo; por ejemplo, el clopidogrel puede tardar una semana, la warfarina (no revertida con vitamina K, concentrados de complejos de protrombina, factor VII recombinante activado o plasma fresco congelado) tarda varios días dependiendo de la respuesta del paciente. Se deben considerar cuidadosamente los riesgos de trombosis vs. el riesgo incrementado de sangrado cuando se altera el estado de coagulación. S Se debe estar seguro de que hay suficiente sangre y componentes sanguíneos disponibles para pacientes en quienes se espera una pérdida sanguínea importante.7 S La terapia antifibrinolítica no se debe administrar de rutina; sin embargo, se puede utilizar para reducir el volumen de sangre alogénica transfundida a pacientes con alto riesgo de sangrado excesivo (p. ej., reoperación de cirugía cardiaca). La relación riesgo--beneficio de dicha terapia se debe evaluar caso por caso.7 S La eritropoyetina se debe administrar, cuando sea posible, para reducir la necesidad de sangre alogénica en los grupos seleccionados (ver párrafo correspondiente), aunque tiene el inconveniente de ser una terapia costosa y que requiere tiempo (semanas) para inducir un incremento significativo en la concentración de hemoglobina.7,9

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S Siempre que exista la opción de donación autóloga (porque sea requerida o preferida) se le debe ofrecer al paciente antes de su admisión; sin embargo, esta conducta puede inducir anemia preoperatoria, además de sumar la transfusión alogénica a la autóloga, así como los costos.7,9 Manejo transoperatorio y posoperatorio del sangrado y las transfusiones Las intervenciones incluyen: a. Transfusión de eritrocitos. b. Manejo de la coagulopatía. c. Monitoreo y tratamiento de efectos adversos de la transfusión.7,9 Transfusión de eritrocitos Depende del monitoreo de la cantidad de sangrado y de las cifras de hemoglobina y hematócrito, así como de la presencia de perfusión y oxigenación adecuada a órganos vitales (presión arterial, frecuencia cardiaca, temperatura y saturación sanguínea de oxígeno). Por último, se debe considerar también la hemodilución normovolémica y la recuperación celular transoperatoria.7,9 La hemodilución normovolémica se ha utilizado con éxito en pacientes sometidos a cirugía plástica estética, en la cual la técnica consiste en administrar soluciones cristaloides en una relación de 4:1 después de la exanguinación de cada unidad de paquete globular, hasta que se alcance un hematócrito igual o menor de 30%, y por lo tanto induciendo oligohemia. Este procedimiento se puede efectuar con la máquina de recuperación celular (Cell SaverR). El objetivo de esta técnica es que la pérdida sanguínea durante la cirugía sea pobre en masa eritrocitaria, lo que mejora la oxigenación tisular y disminuye el riesgo de tromboembolismo. La sangre recolectada preoperatoriamente es reinfundida al final de la intervención. Los resultados de esta técnica indican que tiene beneficios para cualquier paciente que sea sometido a una cirugía en la cual el cirujano anticipe pérdida sanguínea importante. Este método se presenta como una alternativa a las transfusiones homólogas y autólogas programadas y como un equivalente de éstas en términos de recuperación de volumen.9 Sin embargo, existen algunas recomendaciones por las interacciones medicamentosas, como la descrita por Xue y col. La hemodilución normovolémica es un método común para salvar y evitar transfusión de sangre homóloga durante la cirugía. Los pacientes sometidos a hemodilución isovolémica son 30% más sensibles al bloqueo neuromuscular del atracurio y tienen mayor duración después de la

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administración de la misma dosis (microgramos/kg) que los pacientes control. Se debe tener cuidado con este problema cuando el atracurio sea utilizado como relajante muscular durante hemodilución aguda.9 Aunque el estudio de Xue y col. se efectuó con atracurio, hay que tener cuidado cuando se utilicen otros relajantes musculares no despolarizantes similares. Actualmente se recomienda:7,9 1. Monitorear el sangrado mediante la evaluación visual periódica del campo quirúrgico para valorar la presencia de sangrado microvascular excesivo, que sería indicativo de coagulopatía, así como el uso de métodos convencionales de medición como succión, gasas, etc. 2. Evaluación de la perfusión y oxigenación inadecuada de los órganos vitales mediante sistemas convencionales de medición de presión arterial, saturación de oxígeno, de gasto urinario y monitoreo electrocardiográfico. Cuando sea apropiado, se puede recurrir a sistemas de monitoreo más especializado, como la ecocardiografía transesofágica (ETE), la saturación de oxígeno de la sangre venosa mixta y las gasometrías arteriales. Sin embargo, la literatura es controversial al respecto. 3. Valorar indicaciones para transfusión a través de mediciones de hemoglobina y hematócrito cuando exista sangrado importante o cualquier indicio de isquemia en diferentes órganos, o bien cuando se evidencie sangrado actual o potencial al cual se le valore frecuencia y magnitud, además de valorar el volumen intravascular del paciente y los factores de riesgo para complicaciones por oxigenación inadecuada, como son la reserva cardiopulmonar y situaciones de consumo de oxígeno elevado. Se recomienda transfusión de paquete globular cuando la hemoglobina sea menor de 6 g/dL en los pacientes jóvenes y sanos, y generalmente no se recomienda cuando la hemoglobina es mayor de 10 g/dL. 4. Transfusión de paquete globular alógeno o de sangre autóloga. Para mantener un volumen intravascular adecuado y una presión sanguínea normal, utilizar cristaloides o coloides hasta que el criterio de transfusión sanguínea se cumpla, como se describió en el apartado anterior, con el objetivo de mantener una perfusión de órganos adecuada. Cuando sea apropiado, podría ser benéfico recurrir a técnicas de recuperación celular (sin embargo, sólo se recomienda para cirugías mayores, como cardiaca, hepática o de ortopedia con grandes resecciones); recuérdese que está contraindicado su uso en caso de sepsis o de resección de tumores malignos. También puede recurrirse a otras estrategias cuyo objetivo sea disminuir la pérdida sanguínea, por ejemplo la hipotensión controlada. La hemodilución normovolémica aguda, aunque rara vez se utiliza, puede ser considerada en estos casos y la literatura la apoya.7,9

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Manejo de la coagulopatía El manejo transoperatorio y posoperatorio de la coagulopatía existente o potencial incluye: 1. Evaluación visual del campo quirúrgico y monitoreo de laboratorio para la coagulopatía. 2. Transfusión de plaquetas. 3. Transfusión de plasma fresco congelado. 4. Transfusión de crioprecipitados. 5. Administración de medicamentos para tratar el sangrado excesivo, del tipo de la desmopresina y los hemostáticos tópicos. 6. Factor VII recombinante activado.7,9 Por lo que se recomienda: 1. En cuanto a la evaluación visual del campo quirúrgico y el monitoreo de laboratorio para coagulopatía, el anestesiólogo y el cirujano deben realizar la primera en conjunto, para determinar si hay un sangrado microvascular excesivo que sugiera coagulopatía; esta evaluación también deberá incluir los reservorios de la succión, las gasas y los drenajes quirúrgicos. Para evaluar la coagulopatía por laboratorio se debe determinar la cuenta plaquetaria, el tiempo de protrombina con INR, el TPTa e incluso otras pruebas, dependiendo del escenario, como niveles de fibrinógeno, función plaquetaria, tromboelastograma, dímero--D y tiempo de trombina.7,9 2. Transfusión de plaquetas. Es recomendable tener una cuenta plaquetaria previa a la transfusión. En un paciente que esté sangrando y en aquellos pacientes en quienes se sospecha que existe disfunción plaquetaria inducida por medicamentos como el clopidogrel, se deben realizar pruebas de función plaquetaria. Aunque la cifra sea normal, se recomienda transfundir si hay evidencia de sangrado microvascular abundante. En los casos en que la cuenta plaquetaria sea de 50 a 100 x 109/L, la decisión de transfundir, incluyendo modalidad profiláctica, se basa en el potencial de disfunción plaquetaria, en la posibilidad de sangrado abundante y en el riesgo de que el sangrado se localice en un espacio cerrado en donde pueda causar problemas por ocupar dicho espacio. También se recomienda transfundir en situaciones en las que se produzca trombocitopenia, por ejemplo la secundaria al uso de heparina (trombocitopenia inducida por heparina), la púrpura trombocitopénica idiopática y la púrpura trombocitopénica trombótica. Como regla general, la transfusión plaquetaria profiláctica es inefectiva y rara vez está indicada.7,9 En general, la recomendación de los expertos es transfundir cuando el paciente que está sangrando tenga una cuenta plaquetaria menor de 50 000 células/mm3.

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3. Transfusión de plasma fresco congelado (PFC): como se mencionó en los párrafos anteriores, se recomiendan las pruebas de coagulación previas a la transfusión (TP con INR y TPTa), ya que no se indica la administración del PFC en aquellos pacientes con pruebas de TP con INR y TPT normales. La transfusión de PFC generalmente se recomienda: a. Si hay evidencia de sangrado microvascular (ver párrafo anterior relacionado con coagulopatía), si el TP es mayor de 1.5 veces lo normal, si el INR es mayor de 2.0 o si el TPTa es mayor de dos veces lo normal. b. Para corrección de sangrado microvascular excesivo secundario a deficiencia de factores de coagulación en pacientes multitransfundidos (aproximadamente 70 mL/kg) y cuando el TP con INR y el TPTa no se puedan obtener de forma urgente. c. Reversión de emergencia del tratamiento con warfarina. d. Corrección de deficiencias de factor de coagulación para las que el crioprecipitado específico no esté disponible, o para cuando exista resistencia a la heparina, como en la deficiencia de antitrombina III en un paciente que requiera heparina.7,9 Como regla general, el PFC no está indicado únicamente basando la decisión en aumentar el volumen plasmático o la concentración de albúmina, y por lo general se administra la dosis calculando alcanzar un mínimo de 30% de la concentración del factor plasmático (10 a 15 mL/kg de PFC), excepto para casos de reversión urgente de warfarina en los cuales basta de 5 a 8 mL/kg de PFC.7 Las equivalencia son de cuatro a cinco concentrados plaquetarios, una unidad de aféresis plaquetaria y una unidad de sangre total, que proveen una cantidad de factores de coagulación similar a la contenida en una unidad de PFC.7,9 4. Transfusión de crioprecipitados. Para realizarla se recomienda, siempre que sea posible, medir la concentración de fibrinógeno previa a la administración del producto. La transfusión de crioprecipitado rara vez está indicada si la concentración de fibrinógeno es mayor de 150 mg/dL. Como regla general, la transfusión de crioprecipitados está usualmente indicada: a. Cuando la concentración de fibrinógeno es menor de 80 a 100 mg/dL en presencia de sangrado microvascular excesivo. b. Para corregir el sangrado microvascular excesivo en pacientes transfundidos masivamente cuando las concentraciones de fibrinógeno no pueden ser medidas de manera urgente. c. Para aquellos pacientes con deficiencias congénitas de fibrinógeno, para lo cual se recomienda que se interconsulte a un hematólogo. La decisión de transfusión en los pacientes con niveles séricos de fibrinógeno entre 100 y 150 mg/dL se debe basar en la posibilidad de sangrado abundante o si hay riesgo de que el sangrado se localice en un espacio cerrado en

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el que pudiera generar problemas. Si el paciente que está sangrando tiene enfermedad de von Willebrand se debe tratar con el concentrado específico si está disponible; si no se puede conseguir, está indicado tratar con crioprecipitados. Cada unidad de crioprecipitado contiene de 150 a 250 mg de fibrinógeno; como equivalencia, el PFC contiene de 2 a 4 mg de fibrinógeno por mL, por lo que cada unidad es igual a dos unidades de crioprecipitado.7,9 5. Entre los medicamentos que existen para tratar el sangrado excesivo están la desmopresina y los hemostáticos tópicos, como el cemento de fibrina, el gel de trombina7 y el gel de plaquetas,7 que deben considerarse cuando existe un sangrado excesivo; la literatura lo apoya.7,9 El gel de plaquetas se produce al agregar cloruro de calcio y trombina al concentrado plaquetario; este gel libera múltiples factores de crecimiento que tienen la capacidad de iniciar y estimular la función de otros factores de crecimiento. Este hallazgo ha permitido el uso del gel de plaquetas en cirugías plásticas, reconstructivas y ortopédicas.9 La respuesta del tejido vivo a la lesión es un componente central en la planeación de todos los procedimientos quirúrgicos. El proceso de curación de la herida está típicamente dividido en tres fases (inflamatoria, proliferativa y de remodelación), y es un proceso complejo en el cual una multitud de componentes celulares y humorales interactúan para restaurar el defecto de la herida. Las plaquetas y sus citocinas liberadas, así como los factores de crecimiento, son piezas pivote en la modulación de todo este proceso. Tanto el gel de plaquetas como el cemento de fibrina son agentes hemostáticos efectivos. Los geles de plaquetas, a diferencia del cemento de fibrina, tienen una concentración de plaquetas que liberan proteínas bioactivas y factores de crecimiento9 necesarios para iniciar y acelerar la reparación del tejido y su regeneración. En particular, en los geles de plaquetas tienen un papel muy importante dos factores de crecimiento, un factor de crecimiento derivado de plaquetas, un quimiotático potente y un factor de transformación de crecimiento beta, que aumenta y estimula el depósito de matriz extracelular. Para producir el gel de plaquetas se centrifuga sangre autóloga para producir un concentrado de plasma rico en plaquetas, el cual puede aplicarse a las heridas y produce hemostasis, adhesión y mejoría en la curación de la herida. En la actualidad estos geles están ampliamente disponibles para la mayor parte de los médicos y tienen aplicaciones globales en cirugía; son útiles en especial para reconstrucciones óseas y de tejidos blandos que se realizan a menudo en cirugía plástica y reconstructiva. En estas aplicaciones, su utilización se ha asociado con una disminución del tiempo operatorio, requerimientos de drenajes y prendas de presión, así como con la incidencia de complicaciones. Cuando se aplica a la reconstrucción del hueso

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provee adhesión para la consolidación del callo óseo y los fragmentos de las fracturas conminutas.9 Las sustancias activas que participan en la restauración de los tejidos dañados se conocen como factores de crecimiento (fundamentalmente contenidos en plaquetas), citocinas, quemocinas y otros factores similares, como interleucinas y factores de necrosis tisular. Algunas células, como las plaquetas, los monocitos y linfocitos T ayudadores, los neutrófilos y los astrocitos, están involucradas en el proceso. Como células potenciales, las células madre también pueden usarse si se obtienen del mismo paciente. Algunos autores han usado estos procedimientos como auxiliares en procedimientos quirúrgicos y parece que promueven el proceso de curación y la restauración del tejido dañado.9 6. Se debe considerar el factor VII recombinante activado (Novo--SevenR) cuando todas las demás estrategias para controlar el sangrado microvascular excesivo hayan fallado, por lo que se le considera un procedimiento de rescate; aunque aún existen pocos estudios multicéntricos bien controlados que apoyen esta práctica, en todos los casos en que se ha utilizado ha tenido resultados satisfactorios.7,9 7. Técnicas y métodos en desarrollo como el PerftoranR; actualmente se están utilizando otros métodos que optimizan la transfusión y reducen los requerimientos, como la emulsión de baja concentración de perfluoroqueminal (PerftoranR). El PerftoranR facilita la entrega de oxígeno a los eritrocitos remanentes en la sangre de reemplazo y tendrá una mayor área de aplicación que sólo como sustituto sanguíneo. Esta infusión alivia los síntomas de isquemia en diferentes tipos de oclusión vascular, mejora los injertos en cirugía plástica, disminuye la inflamación y previene el rechazo de trasplantes, activa las funciones de desintoxicación hepática e inhibe el desarrollo de infección por retrovirus; además, la aplicación local del PerftoranR está disponible para acelerar la curación de heridas y úlceras.9 Monitoreo y tratamiento de efectos adversos de la transfusión Los efectos adversos incluyen contaminación bacteriana, daño pulmonar agudo relacionado con transfusión, transmisión de enfermedades infecciosas y reacciones de transfusión, aunque no se limitan a ellos.7,9 A continuación se menciona una breve descripción de cada uno de ellos: S La contaminación bacteriana de los productos sanguíneos, principalmente las plaquetas, es la causa más importante de muerte por transfusión sanguínea. El riesgo incrementado de sobrecrecimiento bacteriano está relacionado con el almacenaje a una temperatura mayor de 20 a 24 _C. Además, en los pacientes que desarrollan fiebre en las primeras 6 h después de haber

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recibido plaquetas, es posible que se deba a sepsis por plaquetas contaminadas, ya que muchos bancos de sangre actualmente cultivan sus propios concentrados plaquetarios. Por ello se recomienda revisar periódicamente signos y síntomas de contaminación bacteriana, daño pulmonar agudo relacionado con transfusión, reacciones hemolíticas de transfusión (urticaria, hipotensión, taquicardia, incremento de la presión pico de la vía aérea, disminución del gasto urinario, hemoglobinuria y sangrado microvascular).7,9 En caso de estar frente a una reacción de transfusión, se debe detener ésta y solicitar las pruebas diagnósticas apropiadas. S El daño pulmonar agudo relacionado con transfusión es un edema pulmonar no cardiogénico que resulta de reactividad inmune de ciertos anticuerpos leucocitarios pocas horas después de la transfusión. En esta entidad, los signos y síntomas empezarán de 1 a 2 h después de la transfusión y llegarán al máximo en 6 h, e incluyen hipoxia, fiebre, disnea e incluso líquido que fluye a través del tubo endotraqueal. No hay un tratamiento específico, sólo detener la transfusión e iniciar un tratamiento intensivo de soporte. La mayoría de los pacientes se recuperan en 96 h, aunque esta complicación es una de las tres causas de muerte relacionadas con transfusión más comunes.7,9 S La transmisión de enfermedades infecciosas en los últimos 20 años ha causado hepatitis y SIDA; sin embargo, actualmente los riesgos por estos dos agentes son raros, ya que como rutina se ha adoptado tecnología de ácidos nucleicos en los bancos de sangre, la cual permite detectar el virus de inmunodeficiencia humana, el virus de hepatitis C y el virus del oeste del Nilo. Actualmente los agentes que no pueden ser detectados son los agentes de la malaria, la enfermedad de Chagas, el síndrome respiratorio agudo severo (SARS) y una variante de la enfermedad de Creutzfeldt--Jakob.7,9 S La reacción de transfusión puede ser enmascarada por la anestesia general, tanto en su variante hemolítica como en la no hemolítica. Los signos de la reacción hemolítica incluyen hipotensión, taquicardia, hemoglobinuria y sangrado microvascular, pero pueden atribuirse erróneamente a otras causas en un paciente anestesiado. Los signos más comunes de reacción de tipo no hemolítico en el paciente despierto incluyen fiebre, escalofríos y urticaria, los cuales pueden no ser detectados durante la anestesia. Por ello se recomienda que periódicamente se busquen estos signos de manera intencional en los pacientes que estén recibiendo transfusión de productos sanguíneos.7,9

CONCLUSIONES Afortunadamente, la gran mayoría de las intervenciones de cirugía plástica con fines estéticos no requieren transfusión sanguínea de ningún tipo. Las modernas

Uso racional de sangre y hemoderivados en cirugía plástica...

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técnicas tumescentes utilizadas en los procedimientos de liposucción, aunadas al mejor dominio de la técnica y de las posibles complicaciones por parte de los equipos quirúrgicos, han hecho de la lipoescultura un procedimiento más seguro. Los aspectos prácticos que se deben considerar en todo paciente sometido a una cirugía con riesgo potencial de sangrado están encaminados a evitarle una transfusión homóloga; por ello es conveniente estudiar y optimizar las condiciones preoperatorias de los pacientes, luego planear estrategias para economizar masa eritrocitaria, evitando que ésta termine en gasas, compresas y aspiradores. Para lograr el objetivo anterior se han ideado técnicas para almacenar sangre autóloga semanas o días antes de la operación, hemodilución normovolémica, hipotensión controlada, recuperación y lavado de eritrocitos y uso de medicamentos procoagulantes, antifibrinolíticos y hemostáticos tópicos. Si a pesar de los esfuerzos de los médicos por evitarlo el paciente llega a reunir criterios para transfusión (después de infundirle cristaloides y coloides), se iniciará con unidades de eritrocitos autólogos, después homólogos y, en caso de requerirse, con plasma fresco congelado (PFC), plaquetas y crioprecipitados; estos tres últimos deberán transfundirse sin filtro, para evitar que las plaquetas y el fibrinógeno queden atrapados en él. Una recomendación muy útil es transfundir a través de catéteres periféricos de grueso calibre, evitando iniciar simultáneamente dos unidades de diferente donador, pues si llegara a presentarse una reacción transfusional, no se sabría cuál es la unidad responsable y habría que retirar ambas y mandarlas analizar.

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9. Nuttall GA, Brost BC, Connis RT, Gessner JS, Harrison CR et al.: Practice guidelines for perioperative blood transfusion and adjuvant therapies (approved by the House of Delegates on October 22, 1995 and last amended on October 25, 2005). ASA 2005:1--30.

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8 Control del dolor posoperatorio en cirugía plástica y reconstructiva

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Carlos Villegas Castruita

El tratamiento multimodal para mitigar el dolor luego de procedimientos quirúrgicos tiene dos objetivos: mejorar la eficacia analgésica y reducir los efectos adversos de los fármacos. El concepto multimodal o analgesia balanceada sugiere combinaciones de algunos analgésicos de diferentes tipos y diferentes vías de administración, a diferencia de un solo analgésico o una sola técnica. Es necesario el conocimiento adecuado de la anatomía y la neurofisiología para un tratamiento efectivo del dolor posoperatorio. El dolor posoperatorio es de los síndromes más frecuentes que se presentan después de una cirugía, por eso existen muchas publicaciones para tratarlo adecuadamente1 Debido a ello también han diseñado guías prácticas para el tratamiento del dolor la ASA (American Society of Anesthesiologists), en 1994, la IASP (Asociación Internacional para el Estudio del Dolor) y el Colegio Mexicano de Anestesiología.2,3

MECANISMOS DEL DOLOR El dolor es producido por diferentes mecanismos con diferentes mediadores; aparentemente muchos de estos mecanismos inducen al proceso inflamatorio y la sensación de dolor aumenta. El entender estos mecanismos y mediadores promueve un nuevo desarrollo que actúe sobre el proceso inflamatorio y el dolor, 109

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permitiendo desarrollar nuevos medicamentos que actúen bloqueando este proceso de inducción y disminuyendo la inflamación y el dolor; un ejemplo de ello son los inhibidores COX--2. La inflamación resulta por liberación de mensajeros químicos por daño tisular (APM y proteínas), mastocitos (prostaglandinas) y macrófagos (citocinas). Algunos de estos mensajeros pueden por sí solos despolarizar directamente las vías aferentes del dolor, pero sobre todo sensibilizan las neuronas periféricas. La sensibilización de neuronas periféricas se llama sensibilización periférica. Los impulsos de las fibras A, D y C vienen de la periferia y terminan en el asta dorsal cuando se estimulan, despolarizan estas fibras de dolor, liberando glutamato en sus terminaciones nerviosas. El glutamato tiene la capacidad de unirse al receptor n--metil--D aspartato (NMDA) y AMPA. En condiciones normales el glutamato es inestable para unirse al NMDA, porque existe un ion de magnesio localizado en el polo receptor. La unión del glutamato y el receptor AMPA causa despolarización del asta dorsal. Si el estímulo doloroso es intenso o sostenido, el nervio periférico será sensibilizado (sensibilización periférica) y enviará más estímulos al asta dorsal. Este aumento de los estímulos periféricos ocasiona cambios en el asta dorsal. Uno de estos cambios es el retiro del ion magnesio del poro del receptor NMDA, lo que permite que el glutamato del nervio periférico se una al receptor NMDA. Una vez que el receptor NMDA ha sido activado, ocasiona la despolarización de la membrana en el asta dorsal. El retiro del receptor del ion NMDA y los cambios que ocasiona en las neuronas del asta dorsal dejan una disminución en el umbral para la despolarización, que se conoce como sensibilización central. Secundariamente, varias cascadas de neuropéptidos son también activadas dentro de la neurona del asta dorsal y son responsables de la sensibilización central. Si la estimulación nociva continúa, dichos cambios pueden ocurrir en las neuronas del asta dorsal, ocasionando cambios a largo plazo, lo que resultará en un dolor crónico.4 La sensibilización periférica y la sensibilización central demuestran sistemas inducibles que aumentan el dolor y la inflamación. El comprender estos procesos permitirá el desarrollo de nuevas terapias que puedan interrumpir estos procesos y dar alivio al estímulo nocivo, como un dolor quirúrgico.

ANALGESIA PREVENTIVA La analgesia preventiva es un tratamiento antinociceptivo que previene el establecimiento de los impulsos aferentes que acompañan al dolor posoperatorio. La meta de la analgesia preventiva es prevenir la sensibilización periférica y central ocasionada inicialmente por una cirugía y más tarde por el proceso inflamatorio.

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Existen varios estudios que apoyan la efectividad de la analgesia preventiva5 y otro que no lo hace.6 La falla de las ventajas de la analgesia preventiva puede deberse a un inadecuado bloqueo inicial aferente o a un tratamiento inadecuado de la inflamación posoperatoria, la cual es igualmente responsable del dolor posoperatorio. Para aliviar efectivamente el dolor posoperatorio y para que la analgesia preventiva sea efectiva, el bloqueo transoperatorio del dolor debe ser mantenido5 y seguido del manejo activo en el periodo posoperatorio.6 Para el manejo adecuado de la analgesia es importante el uso adecuado de la analgesia multimodal. La analgesia multimodal, también llamada analgesia balanceada, se realiza para combinar varios analgésicos que actúan por distintos mecanismos en diferentes sitios. La meta es encontrar la combinación que permita actuar en el sistema nervioso periférico y central. Se espera que la analgesia ofrecida por el abordaje multimodal sea sinérgica.8 Esto resulta en la disminución total de analgésicos y en la disminución de efectos no deseables causados por el uso de grandes dosis de una sola clase de fármacos, como los opioides. La mayoría de los estudios demuestran que la combinación de anestésicos locales con AINEs y opioides actúa en forma colectiva para aliviar el dolor.

ANALGESIA PREOPERATORIA

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Inhibidores COX--2 Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) tradicionales inhiben las enzimas COX--1 y COX--2 disminuyendo la producción de prostaglandinas (Pg) involucradas en el proceso del dolor a través de la vía central y periférica. Las Pg sensibilizan a los nociceptores, bloquean la conversión del ácido araquidónico de la inhibición de la Pg sintetasa (ciclo--oxigenasa) y disminuyen la sensibilización de los nociceptores para la bradiquinina y la 5--hidroxitriptamina provocada por las Pg. La inducción de la COX--2 es importante para iniciar y mantener la hiperalgesia del sistema nervioso central y periférico.7 Parece que los COX--2 son más efectivos si son administrados antes de la cirugía que después de ella. Los inhibidores COX--2 tienen menos efectos colaterales, como irritación o ulceración gastrointestinal y sangrado. Sin embargo, pueden producir disfunción renal. Un ejemplo es el parecoxib de 20 y 40 mg.

ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS S Farmacológicas. S Parenteral, oral o rectal.

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S S S S S S S S S S S S

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Intravenosa: bolos o en infusión (analgesia controlada por el paciente PCA). Intramuscular. Subcutánea (bolos o infusión). Infiltración de anestésicos locales. Analgesia espinal. Analgesia epidural. Anestésicos locales. Opiáceos. Analgesia de plexos o nervios periféricos. Analgesia intrapleural. Analgesia intraperitoneal. Combinación de dos o más técnicas.

ALTERNATIVAS FARMACOLÓGICAS Acetaminofén Funciona como analgésico inhibiendo la síntesis de prostaglandinas; a diferencia de los otros AINEs, no produce irritación gástrica ni altera la función plaquetaria. Entre sus efectos adversos se incluyen: necrosis hepática por sobredosis (más de 15 g en una dosis) y metahemoglobinemia y anemia hemolítica en pacientes con insuficiencia de enzima glucosa--6--fosfato. La dosis recomendada es de 10 a 15 mg/kg/6 h, dando una analgesia apropiada cuando se administre después de cirugía, con mínimos efectos adversos; la vía rectal es la mejor ruta de administración.

Ibuprofeno Presentaciones de ibuprofeno como el naproxeno, el fenoproxeno y el ketoprofeno son derivados no esteroideos del ácido propiónico. Inhiben la síntesis de prostaglandinas causando efectos analgésico, antipirético y antiinflamatorio. Sus efectos colaterales incluyen: irritación, ulceración gastrointestinal, disfunción plaquetaria, disfunción renal, supresión hematopoyética y la recientemente descrita inhibición en la neoformación ósea. La dosis de ibuprofeno es de 10 mg/6 h.

Ketorolaco El ketorolaco es un AINE con potente efecto analgésico, moderado efecto antiinflamatorio y nulo efecto antipirético. Frecuentemente se usa con opioides para aumentar la analgesia y disminuye los efectos adversos de aquéllos. El ketorolaco

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inhibe la síntesis de Pgs y la agregación plaquetaria, aumenta el tiempo de sangrado y puede causar insuficiencia renal. Una desventaja del ketorolaco es la anticoagulación. Los efectos colaterales del ketorolaco pueden ser mayores durante la analgesia regional que durante la anestesia general.8 El ketorolaco es un analgésico efectivo que aumenta la satisfacción del paciente y disminuye su estancia hospitalaria, aunque también presenta serios efectos adversos en ciertas condiciones.

Metamizol El metamizol tiene varios efectos:

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S Efecto central: activa las neuronas de la sustancia gris periacueductal e inhibe la transmisión del estímulo nociceptivo proveniente de la médula espinal. S Efecto periférico: inhibe la síntesis de prostaglandinas. S Efecto antiespasmódico: por inhibición directa sobre el músculo liso periférico disminuye su excitabilidad. S Efecto antipirético: se basa en la inhibición de las prostaglandinas a nivel central. Sin embargo, tiene poca acción antiinflamatoria y predominan los efectos analgésico, antipirético y antiespasmódico. S Contraindicaciones: asma, porfiria intermitente aguda, deterioro de la función de la médula ósea. Después de la quimioterapia no es conveniente dar Neo--MelubrinaR. Puede producir agranulocitosis. S Dosis: 500 mg a 1 g cada 6 h IV o VO.

Ketoprofeno Tiene acción central y periférica; es derivado del ácido arilcarboxílico derivado de los propiónicos. Tiene efectos antiinflamatorio y antipirético. Su mecanismo de acción es por inhibición de la ciclooxigenasa (COX), lo que conduce al bloqueo de la biosíntesis de las prostaglandinas a partir del ácido araquidónico. A nivel central atraviesa rápidamente la barrera hematoencefálica gracias a su liposolubilidad. Tiene acción periférica por inhibición de la ciclooxigenasa, por lo tanto participa en la biosíntesis de las prostaglandinas. Contraindicaciones: S Úlcera gástrica. S Insuficiencia hepática.

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S Insuficiencia renal aguda. S Dosis: 100 mg/8 h.

Clonixinato de lisina Es un derivado del ácido antranílico que inhibe la enzima prostaglandina sintetasa, responsable de la síntesis de prostaglandinas. Contraindicaciones: S S S S S

Gastritis. No altera la coagulación. No altera la función renal. Dosis: 100 a 200 mg IV cada 6 a 8 h. VO 250 mg cada 6 a 8 h.

Ketamina La ketamina ha sido usada en los últimos 30 años como anestésico general. Desde el descubrimiento del receptor N--metil--D--aspartato (NMDA) y su papel en la producción del dolor ha habido un renovado interés en la ketamina como analgésico por su propiedad en el bloqueo del receptor NMDA. La utilización de la ketamina en la anestesia general se limitó por sus efectos psíquicos indeseables y la estimulación cardiovascular. El uso de pequeñas dosis de ketamina (0.1 a 0.2 mg/kg IV) presenta una disminución de los efectos adversos. Cuando la ketamina se combina con un opioide muestra un insignificante efecto de ahorro en el opioide con una mayor analgesia que cuando se utiliza un solo analgésico. Este sinergismo se debe probablemente a que el opioide actúa presinápticamente, mientras que el receptor NMDA se encuentra localizado postsinápticamente. Varios estudios han mostrado que la combinación antes mencionada disminuyó la náusea y el vómito posoperatorios y la retención urinaria.9 Esto sugiere que usar dosis bajas de ketamina en combinación con un opioide se tolera mejor que el usar un opioide solo. La ketamina parece dar al médico una herramienta que puede disminuir los efectos colaterales de los opioides al mismo tiempo que mejora el dolor posoperatorio.

Dextropropoxifeno El dextropropoxifeno es un antagonista NMDA que bloquea los sitios receptores en la médula espinal y en el SNC. También bloquea la generación de la sensación

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del dolor que se libera del estímulo periférico nociceptivo y ha demostrado una significativa disminución de la analgesia posoperatoria requerida. Presenta pequeños efectos adversos hemodinámicos y respiratorios.10

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Clonidina El mecanismo de acción de la clonidina es estimular los receptores alfa--2--presinápticos e inhibir la liberación de norepinefrina de neuronas adrenérgicas periféricas y centrales. Estas cualidades antihipertensivas se atribuyen a su efecto de estimulación alfa--2--central, que resulta en la disminución del tono vagal simpático, lo que lleva a la disminución de la resistencia vascular y a la disminución de la frecuencia cardiaca. La sedación y resequedad de la boca son efectos adversos. La dexmedetomidina es otro alfa--2--agonista con propiedades similares. La clonidina y la dexmedetomidina son excelentes ansiolíticos con poca depresión respiratoria y se deja su uso como premedicación quirúrgica o agente sedativo. El receptor adrenérgico en el cerebro y en el asta dorsal de la médula espinal modifica el dolor quirúrgico. Varios estudios han mostrado que la administración parenteral preoperatoria de la clonidina disminuye los requerimientos anestésicos, transquirúrgicos y de opioides y disminuye la inestabilidad hemodinámica. La combinación de todas estas características: potente analgésico, disminución de uso de opioides, ansiolítico, estabilidad hemodinámica y disminución de la concentración alveolar mínimo (MAC, por las siglas en inglés de minimal alveolar concentration), todo con poco efecto de depresión respiratoria, hace de la clonidina un medicamento atractivo durante la cirugía.11 Algunos estudios sugieren que la adición de clonidina disminuye náusea y vómito posoperatorios. Otros muestran que puede producir somnolencia posoperatoria. Y otros más dicen que muestra efectos benéficos cuando se la agrega a bloqueo subaracnoideo o epidural, como calidad y duración del bloqueo. Existen numerosos estudios que demuestran que la clonidina tiene un efecto analgésico periférico.

OPIOIDES Los opioides fueron el primer fármaco utilizado para el manejo del dolor transoperatorio y posoperatorio. Aunque son efectivos, tienen efectos adversos, como depresión respiratoria, sedación, náusea y vómito, retención urinaria y disminución de la motilidad intestinal.

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(Capítulo 8)

En cirugía plástica es importante la elección del opioide. Los pacientes pueden requerir una intensa analgesia transoperatoria y un adecuado manejo del dolor posoperatorio. Invariablemente el paciente requerirá alguna forma de analgesia y es usual que ésta incluya alguna forma de opioide. El objetivo es tener a los pacientes confortables y recuperados tan pronto como sea posible.12

Sitio y mecanismo de acción de los opioides Se ha afirmado que los opioides tienen acción periférica además de su preferente acción central mediante unión a receptores (mu [μ], delta [δ] y kappa [κ]) ubicados en la membrana celular de las neuronas y con una amplia distribución en el tejido nervioso y otros sitios, como vísceras y vejiga. Se han descrito sitios receptores en ganglios autónomos y plexos intestinales donde los receptores μ y δ están acoplados a los canales del potasio (voltaje dependientes), mientras que los receptores κ inhiben los receptores del CA++ (voltaje dependientes). La activación de los receptores μ, δ y κ disminuye la excitabilidad de los nervios sensitivos y la liberación de sustancias hiperalgésicas como la sustancia P de dichos nervios. El antagonismo selectivo μ reduce la analgesia de la morfina administrada por vía sistémica. Por otra parte, no se sabe si esta acción central se ejerce sólo a nivel supramedular (sustancia periacueductal, núcleos dorsales del rafe, locus coeruleus, núcleos reticulares gigantocelulares), donde se ha demostrado la presencia de receptores μ.

Vías para la administración de opiáceos Intramuscular (IM), intravenosa (IV), analgesia controlada por el paciente (PCA), por infusión, subcutánea, espinal y epidural.

FÁRMACOS OPIÁCEOS S Agonistas puros: Morfina, fentanilo, remifentanilo. S Agonistas--antagonistas: Nalorfina, butorfanol, pentazocina. S Agonistas parciales: Buprenorfina.

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S Antagonistas: Naloxona. S Efectos secundarios: Depresión respiratoria, sedación, náusea y vómito, retención urinaria, disminución de la motilidad intestinal.

Tratamiento de los efectos secundarios de los opioides S Náusea y vómito: Metoclopramida: 10 a 20 mg IV cada 4 h. Droperidol: 0.625 mg IV cada 4 h (riesgo de hipotensión y trastornos cognoscitivos). S Prurito: Naloxona: 10 a 40 μg/h a goteo intravenoso. Difenhidramina: 25 a 50 mg IV cada 4 h (tiene efecto sedante y produce depresión respiratoria).

ANESTÉSICOS LOCALES El uso de anestésicos locales durante la cirugía plástica puede ser efectivo en el tratamiento del dolor posoperatorio mediante los siguientes mecanismos:

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S Infiltración de tejidos blandos. S Anestesia regional continua. S Bloqueo de plexos nerviosos. La infiltración local puede usarse como forma primaria de anestesia en varios procedimientos como biopsia mamaria, lipoplastia, reducción mamaria y reconstrucción, resección de lesiones cutáneas. La infiltración local del tejido puede ser un tratamiento efectivo en el manejo posoperatorio y es mejor cuando se infiltra antes de la incisión quirúrgica.13

INFUSIÓN CONTINUA DE ANESTÉSICO LOCAL La infiltración local continua ha sido utilizada con buenos resultados en pacientes hospitalizados. Esta modalidad puede utilizarse en el tratamiento de dolor posoperatorio en cirugía ambulatoria.

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(Capítulo 8)

Problemática del dolor 1. El dolor es una consecuencia inevitable de todo acto quirúrgico. 2. Los analgésicos y demás procedimientos empleados en el alivio del dolor implican determinado tipo de riesgo y en consecuencia deben ser bien valorados. 3. La valoración subjetiva por parte del paciente es la única que resulta válida para determinar el grado de dolor. 4. En general, se acepta que la intensidad del dolor posoperatorio está muy relacionada con el tipo de intervención practicada y la técnica quirúrgica empleada. 5. La técnica anestésica empleada tiene clara influencia en la magnitud del dolor posoperatorio.14

RESUMEN Extensos trabajos han mostrado que es mejor un abordaje multimodal, el cual consiste en un AINE, un opioide y anestesia local.

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9 Complicaciones anestésicas en cirugía plástica y reconstructiva

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Gerardo Martín Gómez Nieto, Eliseo Fernández Sobalvarro, Mauricio Kuri Karam

En cualquier tipo de procedimiento quirúrgico el hecho de minimizar los riesgos constituye una norma. Toda cirugía es susceptible de sufrir una o varias complicaciones. En la cirugía plástica y reconstructiva las complicaciones anestésicas y quirúrgicas son relativamente frecuentes. Algunos experimentados especialistas mencionan que la mayoría de los pacientes sometidos a estos procedimientos estéticos son sanos, es decir, sin patología aparente agregada que repercuta sobre su estado general, con el claro objetivo de mejorar su apariencia física en el mejor de los casos. Pero, ¿hasta dónde llega esta conceptualización de salud? Es muy común que en esta disciplina el exceso de confianza por parte del equipo quirúrgico conlleve a obviar toda valoración preoperatoria, desencadenando una serie de incidentes que puedan alterar los resultados esperados o, en el peor de los casos, llevar al paciente a un desenlace fatal. Por esta razón, la evaluación del paciente en el periodo preoperatorio se convierte en un requisito obligado para cualquier procedimiento, por mínimo que sea, tratando de hacerla lo más completa posible con el fin de conocer los antecedentes que puedan alertar y a la vez prevenir de posibles complicaciones en los periodos transoperatorio y posoperatorio. Al mencionar las posibles complicaciones de una cirugía estética se pueden considerar cuatro condiciones que influyen en cierto modo en el desarrollo de ellas:1 1. El entrenamiento por parte del cirujano plástico. 2. La capacidad del anestesiólogo para evaluar al paciente antes de la operación. 121

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3. La resolución de cualquier eventualidad por parte del equipo quirúrgico. 4. La idiosincrasia del paciente. Las complicaciones que surgen de cualquier procedimiento quirúrgico se pueden clasificar en tres grandes grupos: 1. Las que se deben exclusivamente a la cirugía. 2. Las que se asocian con el procedimiento quirúrgico. 3. Las fortuitas. Las complicaciones que ocurren directamente por la cirugía incluyen infecciones, hematomas, dehiscencia de herida quirúrgica, necrosis tisular, seromas, cambios de coloración en la piel, cicatrices inestéticas e irregularidades en las zonas operadas, entre otras. Quizá esta serie de eventos implique más el manejo por parte del cirujano plástico. El propósito fundamental de este capítulo es analizar de manera más detallada las complicaciones asociadas con la cirugía, en las cuales se incluyen las propias del manejo anestésico. Según las cifras proporcionadas por la Sociedad Americana de Cirugía Plástica y Reconstructiva, las muertes relacionadas con procedimientos como la liposucción exceden a las producidas por accidentes automovilísticos,1 aunque es posible que estos datos no sean del todo confiables, debido a que en muchas ocasiones el cirujano plástico no reporta de forma voluntaria las complicaciones con un desenlace fatal. En el ámbito de la anestesiología los eventos adversos que se asocian con un procedimiento, cualquiera que sea éste, son del todo variados. Sucede con frecuencia que el anestesiólogo olvida realizar una adecuada valoración preoperatoria, lo cual ocasiona una serie de situaciones que comprometen la evolución del paciente, o no realiza un monitoreo y una vigilancia transoperatoria puntuales, lo que pone en riesgo al paciente intervenido. Las interacciones y las reacciones farmacológicas o los problemas en el manejo de la vía área constituyen otro tipo de eventos que modifican el camino correcto de la cirugía. Sin embargo, después de analizar todas y cada una de las referencias consultadas, resalta el hecho de que las complicaciones asociadas con un procedimiento de cirugía plástica van más allá de lo dicho. Los eventos pulmonares, como el tromboembolismo, el edema agudo, los trastornos hemodinámicos, el manejo de líquidos corporales y la toxicidad por anestésicos locales, constituyen un grupo de situaciones adversas comunes y fatales.

EMBOLISMO PULMONAR El embolismo pulmonar es uno de los padecimientos que ocupan lugares preponderantes en las cifras de morbimortalidad perioperatoria en cirugía plástica. Aun-

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que algunos autores mencionan que el riesgo es bajo, es un hecho que las cifras aumentan debido a un diagnóstico inadecuado.4 En algunos casos la sintomatología no es muy específica, lo cual dificulta su identificación. Es muy importante establecer siempre los factores de riesgo, como la inmovilidad, el reposo, el antecedente de trombosis de miembros pélvicos, la obesidad, la realización de una cirugía mayor (abdominal), la cardiopatía congestiva, la edad avanzada, las condiciones de hipercoagulabilidad (como el uso de anticonceptivos o trastornos congénitos que establezcan desórdenes en la coagulación) y, muy importante, la falta de tromboprofilaxis.5 El cuadro clínico está caracterizado por disnea, dolor torácico y taquipnea. Durante la exploración física se puede hallar taquicardia, fiebre, signo de Homan, ritmo de galope y cianosis. El síncope y la hipotensión no son tan comunes de encontrar, a menos que exista un verdadero riesgo hemodinámico. Como en todo padecimiento, la serología y los estudios de gabinete son los principales auxiliares en el diagnóstico. Para el primer grupo es útil realizar una toma de gases arteriales y la medición del dímero D, que es un producto de la fibrinólisis y resulta un marcador serológico útil en el diagnóstico de tromboembolia pulmonar. En cuanto a los estudios de gabinete, se deberá tomar una radiografía de tórax; un Doppler de miembros pélvicos; una angiografía pulmonar, que continúa siendo la regla de oro para el diagnóstico de tromboembolia; una angiorresonancia magnética; un electrocardiograma y un ecocardiograma, aunque en la mayoría de los casos resulta de poca utilidad diagnóstica. Ahora bien, la línea de tratamiento se basa en la administración de heparina, que es muy útil y efectiva para la disminución de la mortalidad debida a embolismo pulmonar. Varios autores señalan que el manejo inicial de este fármaco debe ser de 80 U/kg en bolo, seguido de una infusión continua de 18 U/kg/h, siempre monitoreado por medio del tiempo parcial de tromboplastina (TTP). Se propone mantener el valor del TTP entre 1.5 y 2.3 seg respecto al tiempo normal, para reducir así la posibilidad de recurrencia de tromboembolia. Durante el tratamiento de la fase aguda del proceso trombótico, algunos se han dado a la tarea de monitorear los niveles plasmáticos de heparina, cuyo valor esperado es de entre 0.2 y 0.4 UI/mL. La inadecuada administración de heparina conlleva el riesgo de recurrencia de tromboembolia durante las primeras 24 h, por lo que el tiempo ideal de manejo con heparina en un proceso agudo es de cinco días. Se recomienda descontinuar el uso de heparina entre 24 y 48 h después de contar con cifras de INR mayores de 2.0. En 1% de los casos el uso de heparina puede inducir trombocitopenia. Se considera que la osteoporosis y el sangrado son complicaciones asociadas con el uso de heparina.6 En la actualidad se recomiendan nueva rutas terapéuticas, como el uso de heparina de bajo peso molecular, medicamentos anticoagulantes alternativos (factor X inhibidor), inhibidores directos de la trombina, warfarina sódica, terapia trombolítica o la colocación de filtros en la vena cava.

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Cuadro 10--1. Recomendaciones profilácticas y riesgos tromboembólicos para pacientes quirúrgicos Pacientes con bajo riesgo Movilización temprana. Pacientes con cirugía menor menores de 40 años de edad y sin patología agregada Profilaxis: ninguna Pacientes con riesgo moderado Cirugía menor y otros factores de riesgo. Cirugía menor para pacientes de entre 40 y 60 años de edad sin factores de riesgo, y cirugía mayor para pacientes menores de 40 años de edad sin factores de riesgo Profilaxis: heparina a dosis bajas (5 000 U SC/12 h) o heparina de bajo peso molecular, medias de compresión o compresión neumática Pacientes con alto riesgo Cirugía menor en pacientes de 60 años de edad o con factores de riesgo y cirugía mayor en pacientes de 40 años o con factores de riesgo Profilaxis: heparina a dosis bajas cada ocho horas o heparina de bajo peso molecular y compresión neumática Pacientes con muy alto riesgo Cirugía mayor en pacientes de más de 40 años de edad con antecedentes de trombosis, cáncer o estado de hipercoagulabilidad, lesión de huesos largos o trauma grave, y lesión medular Profilaxis: heparina de bajo peso molecular, anticoagulantes orales, compresión neumática o altas dosis de heparina

Basado en un consenso de terapia antitrombótica en 2001, el Colegio Americano de Cirujanos de Tórax estableció una serie de recomendaciones profilácticas y riesgos tromboembólicos para pacientes quirúrgicos (cuadro 10--1). Uno de los retos a los que se enfrenta el anestesiólogo con cada procedimiento quirúrgico es el adecuado manejo de líquidos de reposición y el control del sangrado; en una palabra: la homeostasis del paciente. La cirugía plástica es una especialidad cuyos procedimientos implican en muchas ocasiones el manejo de grandes cantidades de volumen intravascular que reflejan en el sujeto alteraciones hemodinámicas, renales y pulmonares, entre otras. La valoración inadecuada del estado hídrico del paciente durante el periodo transoperatorio puede desencadenar estados hipovolémicos graves o, por el contrario, sobrehidratación con el consecuente y no tan raro edema pulmonar agudo. Se sabe que el edema pulmonar agudo se clasifica en dos tipos de acuerdo con su origen: el cardiogénico y el no cardiogénico.7

EDEMA PULMONAR AGUDO En el edema pulmonar el líquido se puede acumular en el espacio intersticial y poner en riesgo también el espacio alveolar. El edema de origen cardiogénico

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también se conoce como edema de alta presión y el no cardiogénico es reconocido como edema de presión normal o de aumento en la permeabilidad capilar. Sin importar la causa del edema, el acúmulo de líquido pulmonar continúa el mismo proceso: aumenta el paso de líquidos y coloides desde los capilares hasta el intersticio, pero éste se mantiene en un volumen todavía adecuado debido al aumento del drenaje linfático; sin embargo, llega un momento en el que se excede la posibilidad del drenaje y el líquido del drenaje intravascular se acumula en el intersticio, provocando la distensión del septum alveolocapilar con el consecuente edema pulmonar agudo. Es obvio que dentro de la etiología del edema de origen cardiogénico se debe pensar en un trastorno cardiaco previo. El riesgo puede situarse en el tracto de salida de la aurícula izquierda (diversas causas de estenosis o insuficiencia mitral) o estar ocasionado por una disfunción ventricular izquierda, en la cual la sobrecarga de volumen aparece como uno de los posibles factores. Sin embargo, ante la posibilidad de que los pacientes sometidos a cirugía plástica son sanos, tomando en cuenta la recomendación de hacer una valoración preoperatoria completa, se asume que la causa o las causas del edema pulmonar agudo no tienen un origen cardiaco y que es muy posible que este edema se deba al inadecuado manejo de líquidos de reposición, que lleva al síndrome de insuficiencia respiratoria progresiva del adulto. Este síndrome tiene una alta incidencia en pacientes admitidos en las unidades de cuidados intensivos y se presenta comúnmente en padecimientos médicos y quirúrgicos. En 1967 se realizó la primera descripción de un cuadro de insuficiencia respiratoria aguda grave, pero fue hasta 1988 cuando Murria elaboró una escala de lesión pulmonar que incluyó cuatro puntos: niveles de PEEP, PaO2/FiO2, distensibilidad pulmonar e infiltraciones evidentes en la radiografía de tórax. Durante los años posteriores resultó muy difícil el manejo de dicho padecimiento debido a la falta de uniformidad en los conceptos o definiciones y en el tratamiento, lo cual ocasionó una elevada incidencia de mortalidad.8 En 1994 la American-European Consensus Conference recomendó dos definiciones para evitar confusión en la terminología: lesión pulmonar aguda (ALI) y síndrome de insuficiencia respiratoria (SIRA), las cuales se basaron en dos criterios positivos: hipoxemia y relación PaO2/FiO2 menor de 300 para ALI; y daño pulmonar grave con hipoxemia refractaria a terapia con oxígeno y PaO2/FiO2 menor de 200 e infiltrados bilaterales en la radiografía de tórax y un criterio negativo, ausencia de falla cardiaca con PCP menor de 18 mmHg. Los diversos estudios señalan que la sepsis es el principal factor de riesgo para la aparición de estos padecimientos (hasta 40%); no obstante, existen otros como los cuadros neumónicos, las transfusiones múltiples, el choque y la hipotensión prolongada. Clínicamente el cuadro se manifiesta dentro de las primeras 12 a 48 h y se caracteriza por ansiedad, agitación, disnea, taquipnea e hipoxemia. El deterioro del

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paciente ocurre en horas y se requiere intubarlo y darle ventilación mecánica. Como se sabe, las manifestaciones radiológicas principales se caracterizan por infiltrados bilaterales pulmonares difusos con una silueta cardiaca normal. Se debe descartar la presencia de insuficiencia cardiaca izquierda y se requiere que la PCP sea menor de 18 mmHg, para lo cual será necesaria la colocación de un catéter de Swan--Ganz. En lo que respecta al tratamiento, se ha determinado que las medidas sólo son de soporte. Se ha visto que el pulmón en SIRA se constituye por tres porciones: una de consolidación sin ventilación, una de sobredistensión con bulas y una llamada baby lung, relacionada con la ventilación de perfusión relativamente normal, por lo que es una enfermedad pulmonar asimétrica. Hoy en día, el manejo se enfoca en reducir la lesión producida por el uso del ventilador, lo cual constituye las estrategias de protección pulmonar. Se debe evitar la elevación de la presión meseta (plateau), la sobredistensión alveolar y el cierre de apertura alveolar. La ventilación será mejor en posición de decúbito prono, a la que se le atribuye una redistribución de la ventilación de perfusión pulmonar en unidades dorsales. El uso de esteroides sigue siendo controversial y muchos coinciden en el hecho de sus beneficios en la fase tardía del SIRA. El uso de óxido nítrico como vasodilatador inhalado quizá sea útil en los pacientes que cursan con hipertensión arterial pulmonar, aunque en los que se asocia una falla en la función ventricular izquierda la relajación vascular pulmonar incrementa el edema de pulmón. El uso de surfactante pulmonar se ha visto reducido en función y producción en el SIRA, y no ha demostrado una mejoría en la oxigenación y la supervivencia del paciente. Pero dejemos un momento los eventos pulmonares que acompañan a la cirugía plástica como posibles complicaciones y situémonos ahora en el ámbito de los anestésicos locales. La anestesiología siempre se ha caracterizado por ser una especialidad vanguardista que intenta en sus constantes cambios ofrecerle al cirujano en turno una atención innovadora y de calidad. El uso de anestésicos inhalados o endovenosos ha sido el estandarte para el manejo de pacientes quirúrgicos. Con la aparición de los anestésicos locales surgió una alternativa en el manejo de procedimientos diversos, que ofrecen en muchas ocasiones la posibilidad de una recuperación más rápida en el paciente; esto es, la oportunidad de un evento ambulatorio sin tantos efectos secundarios farmacológicos. Sin embargo, hay que recordar, como lo dice el viejo adagio, que “no hay enemigo pequeño”; es decir, por fácil que parezca una técnica regional con el uso de los anestésicos locales, las complicaciones pueden aparecer y provocar un desenlace inesperado. Desde la década de 1980 la cirugía plástica sufrió un giro en el manejo anestésico de sus procedimientos. En 1985 el Dr. J. Klein introdujo el uso de técnicas tumescentes para la cirugía estética, como es la liposucción, y propuso con ello

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una disminución en las pérdidas sanguíneas, un mejor manejo del dolor posoperatorio y la posibilidad de extraer mayores cantidades de grasa en el proceso quirúrgico. En la actualidad este tipo de técnica se ha incrementado hasta 92% como una posibilidad de manejo anestésico, dejando atrás a la anestesia general, y consiste en infiltrar una preparación a base de lidocaína, epinefrina y bicarbonato de sodio a grandes volúmenes. Pero, como es de esperarse, las complicaciones no se pueden olvidar tan fácilmente. Una mala selección del paciente y su inadecuada preparación, un tiempo quirúrgico prolongado, la poca habilidad del cirujano, un mal monitoreo transoperatorio, una valoración preanestésica incompleta, la toxicidad o reacción adversa al uso de los anestésicos locales, y los grandes volúmenes de infiltración son factores que conllevan a la aparición de eventos adversos. En las técnicas tumescentes la dosis máxima de lidocaína recomendable para infiltración es de 35 a 55 mg/kg en concentración de 0.05 a 0.1%.1 Así, la absorción tarda cerca de 12 a 16 h y evita la elevación de las concentraciones séricas que conducen a la toxicidad. La suma de adrenalina contribuye a disminuir la tasa de absorción y la toxicidad, además de que reduce las pérdidas sanguíneas por su efecto vasopresor arteriolar y precapilar. El metabolismo de la lidocaína es microsomal, por lo que se debe tener precaución en la dosis calculada cuando se estén tomando fármacos que inhiban o compitan con el citocromo P4503A4, como pueden ser las benzodiazepinas, la cimetidina, el propranolol, los macrólidos o los imidazoles. Además, se dice que la dosis calculada deberá disminuirse 40% en los pacientes que estén bajo tratamiento con antidepresivos o inhibidores de la recaptura de serotonina, y 25% en los pacientes de edad avanzada. Existe una asociación muy interesante entre las aminas simpaticomiméticas que modulan la liberación y recaptación de serotonina y norepinefrina, como la fenilpropranolamina, y los eventos cerebrales, como la isquemia, la hemorragia o la vasculitis. Las aminas referidas se hallan en fármacos supresores del apetito, que son utilizados con frecuencia por los pacientes que intentan afanosamente bajar de peso, lo cual siempre ocurre antes del acto quirúrgico estético, como la liposucción. Mucho se ha hablado acerca de ciertas recomendaciones que se dan para evitar la sobredosificación por lidocaína, como son: conocer la dosis adecuada para cada paciente, utilizar siempre las dosis basadas en mg/kg de peso, usar lidocaína a 1% si es posible, supervisar en todos los casos la preparación de la infiltración y evitar en la medida de lo posible el uso de benzodiazepinas en el periodo posoperatorio. Siempre se deben considerar como antecedentes importantes del paciente las reacciones previas, por mínimas que sean, a los anestésicos locales, al estado nu-

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trimental del paciente y a su peso y talla. Para utilizar los anestésicos locales se debe tener cuidado en los siguientes casos: 1. Hipertensos o cardiópatas que padezcan feocromocitoma o hipertiroidismo, debido a su susceptibilidad a las catecolaminas exógenas. 2. Diabéticos, por su elevada incidencia a sufrir procesos infecciosos o mala cicatrización. 3. Pacientes epilépticos o con síndromes convulsivos, puesto que no se determinaría la posible neurotoxicidad por lidocaína y la aparición de estos eventos. 4. Hepatópatas, por el metabolismo hepático del fármaco. 5. Pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida. 6. Personas que estén bajo tratamiento con anticoagulantes, los cuales se deben suspender entre 12 y 24 h previas al evento quirúrgico; asimismo, se debe retirar el consumo de ácido acetilsalicílico 10 días antes de la cirugía. 7. Se recomienda suspender el uso de AINEs tres días antes de la cirugía. 8. Se deberá vigilar a los pacientes que estén consumiendo vitamina E, ya que existe la posibilidad de que aumente el riesgo de sangrado. 9. Considerar que el uso de sertralina o inhibidores de la MAO pueden retardar el metabolismo de la lidocaína en algunos casos. La siguiente lista de recomendaciones que se establecen como medidas puede ser útil para evitar las complicaciones asociadas con los procedimientos para la cirugía plástica: a. Certificación y entrenamiento adecuado por parte del cirujano plástico. b. Selección adecuada del paciente desde el punto de vista quirúrgico (siempre se prefieren varios procedimientos en distintos tiempos, que varios eventos quirúrgicos en un solo tiempo). c. Evaluación preanestésica correcta y completa. d. Estrecho control del balance hídrico en el periodo transoperatorio. e. Normotermia transoperatoria. f. Tromboprofilaxis. La tendencia anestésica actual radica en utilizar cada vez más la anestesia regional en sus distintas facetas, siempre acompañada de un perfecto monitoreo y control transoperatorio de todos los sucesos que pudieran llegar a ocurrir. No obstante, la anestesia general no deja de ser una excelente opción. Algunos autores recomiendan el uso de isoflurano como agente inhalatorio debido que no interacciona con las catecolaminas, por lo que el halotano no sería lo más adecuado. Además, se prefiere el uso de fármacos que tengan un metabolismo plasmático o una vida media corta, y de preferencia no hay que utilizar benzodiazepinas.

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RESUMEN La población general se interesa cada vez más en los manejos anestésicos que se utilizan hoy en día para los distintos procedimientos que se realizan en una especialidad como la cirugía plástica y reconstructiva. Constituye un punto de gran importancia el hecho de saber que ante todo existen complicaciones que pueden cambiar el rumbo de un evento, que en un inicio se determinó que era de bajo riesgo. Por esta razón, a los anestesiólogos les corresponde exigir y a la vez colaborar en la evaluación preoperatoria de todo paciente que sea intervenido quirúrgicamente. Es obvio que la adecuada vigilancia transoperatoria representa el inicio de todo éxito en una cirugía. Hay que echar mano de todas las herramientas posibles y adecuarlas a cada caso, para evitar cualquier mínimo indicio de complicaciones. No se puede escatimar en recursos que permitan llevar al paciente a un estado pleno de tranquilidad y bienestar, sin olvidar nunca las exigencias del cirujano en turno. Hay que pensar que las complicaciones mencionadas no son del todo comunes, pero son netamente mortales, por lo que hay que estar preparados para enfrentarlas y resolverlas de la forma más apropiada, y lograr el resultado que el paciente espera al despertar.

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10 Enfermedades asociadas en el paciente ambulatorio para cirugía plástica y reconstructiva Ernesto Moreno López

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INTRODUCCIÓN Los avances actuales en cirugía y anestesia han incrementado rápidamente la cantidad de casos de cirugía ambulatoria; aproximadamente 6% de las cirugías ambulatorias son cirugías plásticas y reconstructivas en centros de cirugía ambulatoria de todo el mundo. Así, de manera importante, los aspectos económicos y sociales han intervenido en el ahorro de costos debido a la disminución del tiempo de estancia en los hospitales, la incidencia de resultados adversos, las admisiones no planeadas, el estrés en el paciente y la familia, e incrementado la eficacia y los ingresos para los centros de cirugía ambulatoria. Hay que determinar criterios de selección que sean válidos para comparar a grupos similares al paciente que estén conectados al mismo procedimiento. Desafortunadamente, se trata de estudios muy grandes con resultados basados en investigaciones de procesos para cirugía ambulatoria. Un factor que contribuye a esto es el económico, así como los cambios de los conocimientos médicos, que ocurren rápidamente en la cirugía ambulatoria, y apenas hace 5 a 10 años que se dieron. En cuanto a la decisión de la selección del paciente para cirugía ambulatoria, el cirujano está más implicado al principio del proceso, en el cual deben estar incluidos el anestesiólogo, el cirujano y el médico tratante o especialista principal que esté a cargo del paciente (cuadro 10--1). La decisión del cuidado por parte de un grupo específico de pacientes debe, además de lo mencionado, contar con personal de enfermería y dirección o admi131

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Cuadro 10--1. Factores para la selección del paciente Advertencia clínica: factores para la selección del paciente Conocimiento general del paciente, así como de su estado específico de salud Situación psicosocial del paciente Facilidad de ubicación Facilidad en cuanto a personal, planta física y recursos Proveedores de anestesia Procedimientos planeados Cirujano Cuidado primario del paciente o servicio especializado Facilidad con el personal staff de enfermería y gerencia Acceso posoperativo para el cuidado del paciente Costo por cuidado del paciente, facilidad y pago por terceros (aseguradoras)

nistración que facilite el proceso. Otros factores que se consideran en el proceso de selección incluyen el estado general de salud de los pacientes, factores psicosociales y consideraciones individuales, así como el tipo de cirugía, la ubicación del personal y recursos tecnológicos, costo e ingresos estimados.

CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS DEL PACIENTE Aunque la enfermedad respiratoria significa un factor de riesgo para complicaciones posoperatorias en el paciente interno, en cirugía ambulatoria casi no hay información disponible acerca de esta condición. Chung reporta en 1999 la enfermedad reactiva de la vía aguda, la obesidad y el tabaquismo como predictores adversos de eventos respiratorios (normalmente, unos menores en el posoperatorio). Warner reporta en 1996 que el riesgo de eventos respiratorios crece de manera dramática cuando los pacientes con asma preoperatoria tienen síntomas seguidos de broncoespasmo. Aunque los riesgos de exacerbación de broncoespasmos son bajos cuando se usa propofol en la inducción de la anestesia, así como cuando se utiliza la máscara laríngea, se debe actuar con prudencia si se decide anestesiar al paciente con broncoespasmo activo. El broncoespasmo moderado a severo debe ser tratado y mejorado antes de cirugía electiva. En lo que respecta al niño con enfermedad de la vía aérea superior, es más adecuado descartar la cirugía.

OBESIDAD No existen guías relacionadas con pacientes obesos para la restricción de cirugía ambulatoria.

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Cuadro 10--2. Obesidad

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Controversia clínica: obesidad Se sabe que condiciones como la diabetes, problemas cardiovasculares, enfermedades pulmonares restrictivas y la apnea obstructiva del sueño son descalificadores individuales para pacientes obesos en cirugía ambulatoria, pero el tamaño o el peso por sí solos pueden ser un problema. Algunos centros de cirugía ambulatoria se limitan a un índice máximo de masa corporal, mientras que otros establecen sus límites basándose en la capacidad de su equipo

Se están desarrollando políticas que facilitan el procedimiento basado en la experiencia y el equipo disponible para manejar a los pacientes y permitir un máximo de tamaño y de peso. La enfermedad cardiovascular es una causa importante de morbilidad y mortalidad en pacientes obesos; también los trastornos pulmonares, endocrinos y gastrointestinales son causa de complicaciones. En cuanto a los paros respiratorios, la apnea obstructiva del sueño y la dificultad para el acceso de la vía aérea son importantes retos asociados con la obesidad. En la literatura se indica que los pacientes obesos tienen en general un incremento de serias complicaciones perioperatorias. El obeso tiene una alta incidencia de problemas respiratorios, pero éstos son usualmente temporales, lo que los llevará a serias complicaciones. La obesidad por sí misma no es causa de admisión no anticipada. Después de cirugía ambulatoria cada centro puede usar diferentes criterios para determinar restricciones de peso. Así, por ejemplo, en 1992 a un paciente con índice de masa corporal (BMI) > 30 kg/m2 lo consideró inadecuado para cirugía ambulatoria el Royal College de cirugía de Inglaterra; otros centros tienen un BMI de 35, que es la definición de obesidad mórbida. Otros tienen que escoger un límite de peso, porque cierto equipo, como la mesa de quirófano, tiene un máximo de capacidad de peso. Algunos centros usan el peso de los pacientes sólo en el contexto de algún otro problema concomitante y proponen el procedimiento. Por ejemplo, un centro puede inquietarse por un paciente sano de 400 libras (180 kg) para un procedimiento con bloqueo periférico, pero se niega a atender a un paciente de 280 libras (126.84 kg) que tiene diabetes y asma para laparoscopia. Finalmente, el centro debe considerar la facilidad; así, por ejemplo, si está en la parte de arriba de un edificio de varios pisos, debe pensarse en el potencial de evacuación de emergencia de los pacientes obesos: sería más sencillo si estuviera en un piso bajo (cuadro 10--2).

APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO En el año 2000 se estimó que 40 millones de estadounidenses tienen apnea obstructiva del sueño (AOS); más de 95% de este grupo no tenían diagnóstico y de

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Cuadro 10--3. Apnea obstructiva del sueño Controversia clínica: apnea obstructiva del sueño (AOS) Todavía no se sabe el grado del riesgo posoperatorio para los pacientes con AOS. La AOS es un espectro clínico y el riesgo es modificado más a fondo por el requisito posoperatorio del opioide del paciente y alguna otra enfermedad coexistente. Muchos centros se ocupan cuidadosamente de pacientes con AOS no detectada. Las restricciones de facilidad pueden variar para los pacientes con AOS detectado, dependiendo de la necesidad de AOSP durante el sueño

60 a 90% eran obesos. Estos pacientes son sensibles a fármacos depresores respiratorios y tienen riesgo de complicaciones respiratorias posoperatorias. Los anestésicos y los medicamentos opioides son depresores centrales ventilatorios y pueden exacerbar alguna tendencia persistente hacia el colapso de la vía aérea durante el sueño en pacientes con AOS, predominantemente aquellos con obesidad, una mandíbula pequeña e incremento de la circunferencia del cuello, pese a un incremento para visualizar las estructuras laríngeas durante la laringoscopia directa (cuadro 10--3). La apnea obstructiva del sueño en el paciente pediátrico también se considera. El niño obeso tiene AOS secundaria, pero hay presencia común de adenoides y amígdalas hipertróficas en niños susceptibles con peso normal de AOS. Debe excluirse para amigdalectomía a niños de menos de dos o tres años de edad debido a lo que se supone un alto riesgo de severa apnea obstructiva posoperatoria. Los padres son cuestionados específicamente acerca de la presencia de respiración ruidosa y periodos apneicos durante el sueño en los niños candidatos a adenoamigdalectomía. La Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) aprobó recientemente las guías para el manejo de pacientes. Estas guías identifican a pacientes que tienen riesgo de AOS previendo información sobre su manejo perioperatorio para decrecer el riesgo y dar consejos de cómo pueden ser tratados ambulatoriamente. Las guías exponen los factores que determinan si el paciente es candidato: estado de la apnea en el sueño, anatomía y fisiología, anormalidades, estado de enfermedades concomitantes, naturaleza de la cirugía, tipo de anestesia, cantidad de opioides para el posoperatorio, edad del paciente, suficiente observación después del alta y capacidad de la facilidad del paciente externo.

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES Los pacientes con problemas cardiovasculares comúnmente presentan dilemas selectivos. De cualquier forma, los pacientes con isquemia cardiaca inestable o

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Cuadro 10--4. Cirugía ambulatoria para los ancianos

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Cirugía ambulatoria para los ancianos Cada vez es mayor el grupo de ancianos que se presentan para cirugía ambulatoria. Aunque se sabe que las condiciones coexistentes de la enfermedad explican la presencia de un riesgo mayor en los ancianos, algunos clínicos consideran que los pacientes de 85 años de edad o más representan un factor de riesgo independiente

enfermedad cerebrovascular se suelen considerar como no candidatos para la cirugía ambulatoria, especialmente en locación aislada. Aunque se sabe que los pacientes con enfermedad de la arteria coronaria existente están en riesgo de tener un infarto del miocardio perioperatorio, la sensibilidad y la especificación de las pruebas de investigación para detectar la magnitud de este riesgo son relativamente pobres. Sin embargo, la mayoría de infartos transmurales se deben a la ruptura aterosclerótica coronaria de la placa y a la obstrucción subsecuente por el coágulo. Éstas pueden o no ocurrir en el tiempo de cirugía inmediato y son más probables días después del procedimiento. La Universidad Americana de las Pautas de la Cardiología, en consejo cardiaco preoperatorio de la elasticidad, evalúa la estratificación del riesgo para el paciente por factores del procedimiento y de riesgo del mismo paciente. Generalmente los pacientes que presentan predictores clínicos menores y que son programados para procedimientos de riesgo bajo--medio pueden ser llevados al cuarto de operación sin necesidad de realizarles pruebas. Deben considerarse cuidadosamente los predictores clínicos mayores o intermedios, especialmente en el contexto de baja capacidad de actividad, cuando se decide cierta convivencia para el lugar particular de cirugía. Para reducir el riesgo cardiovascular pueden requerirse modificaciones en los cuidados, como bloqueo B perioperatorio y la administración de medicamentos de disminución de colesterol. En ocasiones, para los procedimientos del paciente no internado después de infartos del miocardio relativo recientes, los pacientes suelen presentar angioplastia coronaria e implantes. El tiempo absoluto mínimo requerido para evitar el riesgo excesivo de otros acontecimientos oclusivos aún no ha sido determinado. Viejas recomendaciones para retrasarlo seis meses después de la infección del miocardio pueden no encajar con las prácticas intervencionistas y de estratificación de riesgo de hoy en día. Sin embargo, aun si el paciente es asintomático, las primeras semanas después de un evento se consideran un periodo de alto riesgo debido al tejido de cicatrización y a la inestabilidad del endotelio vascular y de la placa. Los pacientes deben tomar inhibidores de adenosina difosfato (ADP) en plaqueta agregada inducida, AspirinaR, coumadin e inhibidores de plaqueta glicoproteína IIb/IIIa. Estos fármacos pueden ocasionar un sangrado perioperatorio significativo, pero su suspensión en las primeras seis a ocho semanas podría causar

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Cuadro 10--5. Fármacos de enjuague de stents coronarios Advertencia clínica: fármaco de enjuague de stents (implantes) coronarios El fármaco para el enjuague de los stents presenta problemas adicionales al programar la cirugía electiva. El riesgo puede ser mayor incluso hasta nueve meses después de su colocación, por eso el cardiólogo debe indicar cuándo es seguro proceder

un reinfarto. Además, la activación de caminos de coagulación en el periodo posoperatorio puede incluso abrumar la anticoagulación continua. Por lo tanto, la cirugía electiva que se presenta después de las cuatro a ocho semanas del evento isquémico se debe emprender una vez que se haya consultado a los cardiólogos o neurólogos aprobados y con la consideración debida de los riesgos crecientes. Los drug--eluting stents o fármacos para el enjuague de los stents presentan problemas adicionales al programar la cirugía electiva. El riesgo puede ser mayor, incluso hasta nueve meses después de su colocación, y por eso el cardiólogo debe indicar cuándo es seguro proceder. La Universidad Americana de Cardiología ha publicado las pautas para el cuidado de pacientes con recientes intervenciones percutáneas, que sugieren que la terapia “antiplaquetaria” se administre por seis meses dependiendo del tipo de implante (stent), e idealmente deberá continuar por 12 meses para evitar la trombosis del implante (cuadro 10--5).

MARCAPASO Y CARDIOVERTER IMPLANTABLE/DEFIBRILLATORS Los marcapaso y los cardioverter implantable/defibrillators (ICDS) son dispositivos complejos de implante que por lo general significan implicaciones para el cuidado perioperatorio. Estos dispositivos electrónicos por lo general se conocen como “aparatos de control del ritmo cardiaco” o CRMD, por sus siglas en inglés. Los pacientes requieren estos dispositivos por múltiples razones y en general por la existencia de problemas cardiacos (cuadro 10--6). Debido a la extensa diferencia de rasgos y comportamientos de estos dispositivos cardiacos es necesario conocer el funcionamiento total de los dispositivos, Cuadro 10--6. Ritmo cardiaco y dispositivos de control Advertencia clínica: ritmo cardiaco y dispositivos de control La presencia de marcapaso e ICD no es una contraindicación por sí misma para una cirugía ambulatoria. Sin embargo, es esencial conocer a fondo las características operacionales de los dispositivos, así como las implicaciones que surgen de la interferencia electromagnética (especialmente electrocirugía) en el funcionamiento del dispositivo. No todos los dispositivos responden de manera similar a la colocación del imán y esta respuesta puede ser programable

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así como las respuestas a la interferencia electromagnética (EMI). Lo óptimo es que el cardiólogo del paciente provea la información necesaria para el uso correcto del dispositivo, para evitar complicaciones. A falta del cardiólogo será necesario que el anestesiólogo determine las bases del funcionamiento y programación del dispositivo. El anestesiólogo debe estar en contacto con el fabricante del dispositivo, para saber qué cuestiones deben considerarse para cada modelo del dispositivo. El Colegio Americano de Cardiología establece que todos los pacientes que tienen ICD o marcapaso deben ser evaluados antes y después de someterse a un proceso quirúrgico. Dicha evaluación debe incluir la determinación del ritmo subyacente e interrogación del dispositivo, para determinar los ajustes de programación del dispositivo y los estatus de la batería. La Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) estableció que para el proceso perioperatorio de pacientes con CRMD, marcapasos y dispositivos ICD se deben seguir los siguientes pasos de preparación: 1. Determinar qué tipo de interferencia electromagnética podría ocurrir durante el procedimiento planeado. 2. Determinar si la reprogramación de la función pacemaking de CRD sería un modo de establecimiento del paso asincrónico o inhabilitar cualquiera de los algoritmos especiales, incluyendo funciones de ritmo, si fuera necesario. 3. Suspender funciones de antitaquiarritmia si se presenta. 4. Aconsejar al individuo que realiza el procedimiento que considere el uso de un sistema bipolar del electrocauterio o de un escalpelo ultrasónico para reducir al mínimo los efectos nocivos del potencial de EMI en el generador o los plomos de pulso. 5. Asegurar la disponibilidad del equipo temporal de establecimiento de paso y de la desfibrilación. 6. Evaluar los posibles efectos de técnicas anestésicas en funciones de CRMD y la interacción de los pacientes con el CRMD. Con muchos de los ICD en ocasiones no es posible saber qué magneto ha desactivado el dispositivo. Es esencial considerar que pacientes que tienen procedimientos planeados sin haber utilizado el electrocauterio u otro EMI pueden tener un ICD en estado activo. Sin embargo, si se produce un choque por el dispositivo, el paciente se puede mover repentinamente. Si un movimiento repentino puede causar una lesión quirúrgica (p. ej., durante una operación de ojo u oído medio), entonces este plan incluye cierto riesgo. Los pacientes con CRMD necesitan mucho más tiempo de cuidado para un periodo perioperatorio. Cada centro debe tener procedimientos y reglas para pacientes con CRMD que ayuden decidir si dichos pacientes son candidatos apropiados con facilidad para los cuidados de cirugía.

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Anestesia en cirugía plástica y reconstructiva

(Capítulo 10)

OTROS DISPOSITIVOS IMPLANTADOS Los avances en la ciencia y en la microelectrónica han permitido ayudar a pacientes a reemplazar o reparar muchas partes de su cuerpo. Algunos materiales de reemplazo son sencillos, como placas de metal, tornillos y prótesis. Hay dispositivos electrónicos complejos que por lo general requieren que se consulte a ingenieros y técnicos especialistas, y no precisan de ayuda médica, para poder comprender la terapia en su totalidad. La presencia de dichos dispositivos podría ser un problema cuando se trata de proveer anestesia ambulatoria, especialmente anestesia office--based, en donde hay personal técnico que se limita a ayudar a entender las implicaciones perioperatorias. Los anestesiólogos encontrarán un aumento de pacientes con dispositivos microelectrónicos que resuelven necesidades médicas actuales o futuras. Cualquier dispositivo eléctrico puede interactuar con un dispositivo electrónico implantado, aunque no sea en contacto directo con el paciente. Es por eso que los anestesiólogos deben consultar con el fabricante del dispositivo para conocer los problemas del EMI, aunque también deben considerar que los fabricantes podrían no haber realizado aún ningún reporte o estudio clínico. Por eso deben recomendar de manera conservadora no usar el dispositivo en caso de dispositivos implantados, sobre todo para su protección legal. Cualquier dispositivo implantado en el sistema nervioso central podría ser un gran peligro para los pacientes si se presentara EMI (cuadro 10--7).

Cuadro 10--7. Implantes de dispositivos electrónicos Ejemplos de implante de dispositivos electrónicos Marcapaso cardiaco y terapia cardiaca de resincronización ICD (implantable cardioverter/defibrillators) Registradores de lazo de arritmia Transductores de presión cardiacos de ventrículo derecho Médula espinal, cerebro profundo o estimuladores periféricos del nervio para el dolor, el movimiento y los desórdenes afectivos Estimuladores del nervio vagal para la medición de desórdenes o la depresión Implantes cocleares Dispositivos de neurocontrol de la vejiga urinaria Medicación de bombas de infusión Marcapaso de diafragma Estimuladores de crecimiento de hueso Sistemas de estimulación gástrica para obesidad o gastroparesis

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EMBARAZO Aún no existe evidencia de que la anestesia sea perjudicial para el desarrollo del feto. Sin embargo, existen reportes del Manitoba que indican que existe un alto riesgo de aborto espontáneo después de la cirugía con anestesia general, y hay información de la Swedish National Registry acerca de un riesgo creciente de nacimiento de infantes con muy bajo peso así como de muerte neonatal. Estos datos no separan los efectos de anestesia de los de la cirugía. Algunas cirugías, como la de abdomen y las pélvicas en particular, han sido asociadas con abortos espontáneos y trabajo de parto. Se sabe que la exposición perioperatoria a los rayos X es teratogénica. Además, se considera indeseable la exposición a medicamentos en el primer trimestre. No obstante, durante el embarazo generalmente se evitan la cirugía no esencial y la anestesia, y quizá esto se atribuya en parte a cuestiones medicolegales. Debido a lo anterior, algunos centros ambulatorios se abstienen de realizar cirugía selectiva a pacientes embarazadas. Si las pacientes embarazadas son aceptadas, los centros deciden que se requiere que el embarazo esté cerca de término, para que el feto sea sano y sea viable si comienza el parto. Por otro lado, debido a que los centros ambulatorios no están acostumbrados a lidiar con el monitoreo del feto o con un parto prematuro, los centros prohíben dar citas a pacientes embarazadas después de la semana 20 de gestación.

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HIPERTERMIA MALIGNA Dado que el riesgo para desarrollar hipertermia maligna (MH, por sus siglas en inglés) perioperatoria es bajo si se ha aplicado algún anestésico non triggering, aun así los centros aislados deben tomar con seguridad el cuidado de los pacientes que se sabe que han presentado MH o que tienen antecedentes familiares de MH. Esta capacidad supone que existe la facilidad de mantener una fuente adecuada de dantrolene y se tiene la capacidad y el equipo para tratar un episodio de MH. El tratamiento profiláctico con dantrolene no es el indicado. La Asociación de Hipertermia Maligna de EUA (MHAUS) recomienda un periodo de observación antes del alta de 3 a 5 h después de un suave anestésico non triggering. Si un paciente desarrolla un espasmo masseter, la MHAUS recomienda que al paciente se le observen por la noche: aumento de la temperatura, mioglobinuria, niveles de creatincinasa elevados o progresión a un episodio de MH. Debido a la complejidad del tratamiento y la seriedad de un episodio de MH, habrá algunos centros que excluyan a pacientes con estos antecedentes para cirugías (cuadro 10--8).

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(Capítulo 10)

Cuadro 10--8. Hipertermia maligna Advertencia clínica: hipertermia maligna (HM) Ser susceptible o tener algún antecedente familiar de HM no se considera una contraindicación para cirugía ambulatoria si se emplean anestésicos que no la activen y cuando se disponga fácilmente del dantrolene. Se indica tiempo extra para la observación de la recuperación

MEDICACIONES Los pacientes que utilizan medicamentos crónicos han sido considerados no apropiados para cirugía ambulatoria. Un ejemplo son los inhibidores de oxidasa monoamina (MAOI), que pueden causar interacciones significativas con medicamentos incluyendo meperidina, cocaína y vasopresores que actúan indirectamente. En el pasado era de rutina considerar que los efectos potenciales hemodinámicos eran muy peligrosos para los pacientes externos. Se recomendaba descontinuar estos medicamentos de dos a tres semanas antes de la cirugía. Sin embargo, los beneficios potenciales de detener los inhibidores, o cualquier otro medicamento crónico administrado, deben ser sopesados contra los riesgos de la discontinuación. En los pacientes que toman los inhibidores MAOI como último recurso de depresión insuperable deben considerarse estos riesgos. Muchos anestesiólogos permiten actualmente el uso continuo de los MAOI hasta el día de la cirugía para muchos procedimientos de pacientes externos y tan sólo evitan el uso de fármacos con potenciales serios de interacción. El uso de los llamados medicamentos alternos o herbales continúa creciendo. Algunos estudios establecen que una gran proporción de pacientes utilizan este tipo de medicamentos no prescritos y con preparaciones no estandarizadas. La toxicidad hepática o renal, aguda y crónica, es posible con estos medicamentos o agentes. Otros efectos adversos que podrían complicar la experiencia quirúrgica y anestésica incluyen el sangrado excesivo y la sedación. Es muy difícil saber si la etiqueta indica todos los ingredientes activos. Contaminantes desconocidos o adulterantes podrían complicar los efectos psicológicos resultantes. Aunque la magnitud del riesgo no ha sido cuantificada, la mayoría de las autoridades han recomendado descontinuar el uso de medicamentos alternos y herbales de una a dos semanas antes de la cirugía electiva y la anestesia.

PACIENTES COLONIZADOS O INFECTADOS Los centros de salud deben considerar cuidadosamente la facilidad de sus recursos antes de decidirse a aceptar a pacientes infectados. La simple incisión y dre-

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naje de un absceso infectado, por ejemplo, no debería ser un problema para una oficina o un centro ambulatorio. Sin embargo, pacientes con enfermedades contagiosas, incluyendo enfermedades como varicela zoster, pertusis, influenza, tuberculosis y gastroenteritis viral, podrían infectar a otros pacientes, así como a enfermeros, doctores y personal del centro de salud. La diseminación de muchas enfermedades ha ocasionado que muchos centros de salud sean gravemente multados e incluso cerrados por mucho tiempo. Los proveedores del servicio deben ser muy cautelosos para no permitir contagios locales y hay que considerar la incubación prevista en los tiempos después de la exposición con el paciente, así como quién proporcionó el cuidado. Siempre es bueno y útil realizar un examen a los pacientes o sus parientes acerca de enfermedades recientes en la familia. Por ejemplo, obsérvese el cuadro de enfermedades endémicas contagiosas (cuadro 10--9). En dicho cuadro se muestran los periodos de infección de diferentes tipos de enfermedades que el personal de los centros de salud deberá considerar importantes. Muchos virus diferentes pueden causar gastroenteritis aguda debilitante, incluyendo calcivirus, rotavirus, adenovirus, astrovirus y otros más. Los calcivirus (incluyendo el agente Norwalk) explican más de 90% de los brotes Cuadro 10--9. Algunas enfermedades endémicas contagiosas Enfermedad

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Sarampión Parotiditis

Periodo de incubación (días)

Periodo infeccioso

7 a 18 12 a 25

5 días después de que aparezca la erupción Varios días antes del noveno día después de que comience la parotiditis

Pertusis

6 a 20

21 días después de que comience la tos o 6 días después de la aplicación de antibióticos

Rubéola

14 a 23

Varicela zoster

15 (9 a 21)

10 días antes de 15 días después de que aparezca la erupción 2 días después de que aparezca la lesión, continuando hasta que la lesión se vuelva seca y cortezuda Semanas después de que haya comenzado la enfermedad. Los adultos pueden excretar el virus sin ser asintomáticos Durante la incubación antes de la erupción, pero generalmente no aparece después de la erupción

Mano, pie y boca

3a7

Quinta enfermedad

4 a 21

Influenza

1a4

1 día antes de que los síntomas aparezcan y hasta 7 días después

Calcivirus (incluyendo agente Norwalk) Rotavirus

1a2

3 días (1 día a varias semanas)

2

4 días (2 a 7 días)

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(Capítulo 10)

de gastroenteritis en EUA en todos los grupos de edad, aunque los rotavirus son los más comunes en niños pequeños. Estos agentes extremadamente contagiosos no deben ser tomados a la ligera. Otras enfermedades de pequeños, como enfermedades en los pies y en la boca, son difíciles de prevenir, ya que en ocasiones algunos individuos que excretan el virus, por lo general adultos, pueden no presentar síntomas. Sin embargo, posponer a pacientes con señas activas de infección es muy probablemente beneficioso para reducir la difusión. Los niños con infecciones respiratorias superiores (IRS) pueden presentar una amplia gama de síntomas y señales. Las señales comunes de una enfermedad significativa incluyen fiebre, rinitis purulenta, tos productiva y ronquido en la auscultación. Dichos pacientes deberán posponerse hasta la resolución de signos bajos de respiración. Schreiner descubrió que las IRS estaban asociadas con un riesgo elevado de laringoespasmo, sobre todo cuando eran supervisadas por anestesiólogos sin experiencia. Algunos encuentros (véase la advertencia clínica de condiciones que promueven complicaciones respiratorias en niños con IRS) podrían ser factores causantes de complicaciones respiratorias en niños que presentan IRS. Por desgracia, posponer un procedimiento por lo menos de cuatro a seis semanas podría ser necesario para reducir significativamente los riesgos de complicación. Como en la mayoría de los casos los resultados respiratorios no conducen a resultados adversos a largo plazo, muchos mantienen que de lo contrario niños sanos con IRS severo podrían ser fácilmente manejados sin necesidad de posponer muchas cirugías. Organismos de resistencia antimicrobiana, incluyendo el Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA) y el Enterococcus resistente a vancomicina (VRE) se han vuelto problemas clínicos muy difíciles de manejar. Si los pacientes son colonizados o infectados con estos organismos, el Centro de Control de Enfermedades (CDC) recomienda procedimientos estándar para evitar la contaminación. Además, sugieren establecer al paciente con antimicrobiano en un cuarto privado para minimizar el contagio a otros pacientes. Sin embargo, la CDC mantiene que deben existir precauciones universales para prevenir que infecciones nosocomiales se diseminen. Los centros de salud deben considerar dónde se establecerán los pacientes que presenten este tipo de infecciones.

REFERENCIAS 1. Scott SR: Ambulatory anesthesia; the requisites in anesthesiology. EUA, Mosby Elsevier, 2006:8--16. 2. Chung F, Mezei G, Tong D: Pre--existing medical conditions as predictors of adverse events in day--case surgery. Br J Anaesth 1999;75(3):262--270. 3. Warner DO et al.: Perioperative respiratory complications in patients with asthma. Anesthesiol 1996;85(3):460--467.

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(Capítulo 10)

11 Dexmedetomidina para cirugía plástica, una opción prometedora

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Leopoldo Torres Vieyra, Alejandro Díaz Hernández, Rafael Martínez Tejeda y Ramos

Gracias a los avances en la medicina moderna se ha alcanzado un amplio conocimiento de las enfermedades que aquejan a la humanidad, así como de la forma de combatirlas. De igual manera, se ha conocido el funcionamiento del organismo humano tanto a nivel macroscópico como a nivel molecular, incluido el desarrollo de diferentes compuestos que interactúan con los múltiples receptores que se encuentran a lo largo del cuerpo. Esto ha permitido mejores conocimientos dentro de una amplia gama de especialidades y subespecialidades médicas, clínicas y quirúrgicas, entre las cuales está la cirugía plástica. Dentro de la cirugía plástica, cuya finalidad es reconstructiva y estética, han surgido nuevas técnicas de tratamiento y otras han sido mejoradas. En épocas recientes ha habido un incremento en los procedimientos realizados por los cirujanos plásticos, los oftalmólogos, los otorrinolaringólogos y los ginecólogos que buscan buenos resultados estéticos de sus intervenciones. Por otro lado, también han surgido grandes avances en la anestesiología, donde el uso de nuevos medicamentos con diferentes mecanismos de acción y distintos efectos, que han sido de gran ayuda en muchas ramas de la cirugía. Todo esto ha permitido el empleo de diferentes técnicas anestésicas, de acuerdo con las necesidades de los pacientes o de la propia cirugía, mejorando los resultados, la seguridad y la evolución de los pacientes. Uno de esos nuevos fármacos es la dexmedetomidina, un agonista α2 adrenérgico, que tiene aplicaciones en los procedimientos de la cirugía plástica. 145

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Anestesia en cirugía plástica y reconstructiva

(Capítulo 11)

FARMACOLOGÍA DE LA DEXMEDETOMIDINA Los diferentes tipos de fármacos que actúan sobre los receptores adrenérgicos se dividen en alfa y beta de acuerdo con las respuestas encontradas al administrar diferentes aminas. Posteriormente se encontró que había algunas subclases que regulaban la liberación de neurotransmisores, con lo cual se infirió que estos receptores tenían una localización presináptica, que condujo a una división subsecuente de los receptores dependiendo de su localización: los possinápticos o α1 y los presinápticos o α2, aunque se ha demostrado que estos últimos no sólo se encuentran en forma presináptica, sino también extrasináptica, pero sin estar relacionados con la liberación de neurotransmisores. La clasificación en α1 y α2 también está dada por el antagonismo con el uso de yohimbina y prazosina. En los receptores α1 la prazosina es más potente que la yohimbina, mientras que en los receptores α2 la yohimbina es más potente que la prazosina.1,2 La dexmedetomidina es un agonista alfa, cuyos efectos más relevantes a nivel cardiovascular y del sistema nervioso central se mencionan a continuación.

Sistema cardiovascular Los efectos hipotensores y bradicárdicos de los agonistas α2 han sido ampliamente reconocidos y estudiados. El mecanismo de ambos involucra la inhibición del flujo simpático y la potenciación de la actividad nerviosa parasimpática.8 Debido a que la acción hipotensora de los agonistas α2 no puede ser atenuada con una depleción endógena previa de catecolamina dentro del sistema nervioso central (SNC), parece que estos compuestos actúan de manera possináptica en el cerebro para producir su acción.1,2 El efecto bradicárdico que confieren estos medicamentos es causado en parte por una inhibición presináptica de la liberación de norepinefrina en la unión neuroefectora y en parte por un efecto vagomimético generado por la estimulación del tracto solitario.1,2,8 A pesar de que no se han encontrado receptores α2 postsinápticos a nivel cardiaco, sí se ha visto que la principal acción de este grupo de fármacos es disminuir la taquicardia a través del bloqueo de las fibras cardioaceleradoras y producir bradicardia mediante su acción vagomimética.6 De igual forma, el tratamiento para la bradicardia producida por los agonistas α2 es la atropina.8 Estos medicamentos a altas dosis causan depresión de la conducción auriculoventricular, encontrándose un ligero alargamiento del intervalo P--R en pacientes que reciben clonidina, por lo que se indica no usarlo en pacientes ancianos o en los que tengan un alargamiento del intervalo P--R o bradicardia.2

Dexmedetomidina para cirugía plástica, una opción prometedora

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Cuadro 11--1. Usos anestésicos de agonistas α2 Ventajas Mayores

Preservación de la estabilidad hemodinámica (previene cambios bruscos en la FC y TA)

Desventajas Hipertensión (administración émbolo a altas dosis)

Ansiólisis, sedación y analgesias, sin depresión respiratoria

Ventajas potenciales Preserva la función renal en presencia de un estímulo nocivo

Limita el incremento de la PIC y la PIO Disminuye la rigidez muscular inducida por narcóticos Broncodilatación

Menores

Limitación del uso de anestésicos potencialmente tóxicos

Hipotensión, bradicardia y “rebote” (sólo con el uso prolongado

Hipotensión controlada

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Sistema nervioso central El efecto sedante de la dexmedetomidina es similar al sueño natural, ya que el paciente despierta con facilidad si se lo estimula y vuelve al estado de sedación con rapidez, pues el fármaco disminuye el disparo de las neuronas noradrenérgicas del locus coeruleus produciendo así inconsciencia.10 Hay varias consideraciones para el uso de agonistas adrenérgicos α2 en anestesia (cuadro 11--1).22 Se han reportado diversos usos para los agonistas α2 en diferentes situaciones clínicas, como se expone en el cuadro 11--2.

USOS ANESTÉSICOS DE LA DEXMEDETOMIDINA La dexmedetomidina tiene usos preanestésicos, transanestésicos y posanestésicos. 1. Uso preanestésico. Tanto la sedación como la ansiólisis son elementos fundamentales para una buena medicación preanestésica y los agonistas α2 tienen ambos efectos, por lo que pueden cubrir este propósito.8 Aanta y col. realizaron un estudio en el cual midieron la estabilidad hemodinámica y las concentraciones plasmáticas de catecolaminas en pacientes premedicados con midazolam o dexmedetomidina sometidos a cirugía ginecológica menor, y en ambos casos se encontró disminuida la concentración de noradre-

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Anestesia en cirugía plástica y reconstructiva

(Capítulo 11)

Cuadro 11--2. Usos clínicos de agonistas α2 Enfermedad Cardiovascular Hipertensión Insuficiencia cardiaca congénita Angina de pecho Infarto del miocardio Psiquiátrica Adicción a opioides Otras adicciones Ataques de pánico Manía e hiperactividad Sistema nervioso central Psicosis de Korsakoff Esclerosis múltiple Paraplejía espástica Neuralgia Migraña Misceláneas Quimioterapia

Efecto Disminuye TA Disminuye poscarga Disminuye consumo de O2 Incrementa la tasa aporte/consumo Disminuye síndrome de supresión Disminuye síndrome de supresión Ansiólisis Disminuye la actividad Incrementa la memoria Disminuye la espasticidad Disminuye el reflejo miccional Analgesia Disminuye la cefalea Antiemético

nalina, pero sólo en el grupo de la dexmedetomidina se atenuó la respuesta de las catecolaminas ante la anestesia y la cirugía, y el despertar de la cirugía fue significativamente menor.7 Se ha reportado que en pacientes premedicados con agonistas α2 las dosis de inducción de tiopental o propofol se ven reducidas.8 La premedicación con dexmedetomidina atenúa las respuestas hemodinámicas a la intubación orotraqueal (IOT), disminuye las concentraciones plasmáticas de catecolaminas durante la anestesia, reduce los requerimientos de anestésicos inhalados y opioides perioperatorios con sólo una leve depresión respiratoria, y disminuye la presencia de escalofrío posoperatorio.11 2. Uso transanestésico. Los agonistas α2 disminuyen la respuesta transoperatoria y posoperatoria al estrés quirúrgico. Asimismo, se ha reportado una disminución en los requerimientos de anestésicos, tanto narcóticos como anestésicos inhalatorios,6,8 independientemente de que la anestesia sea intravenosa, inhalatoria o regional.8 El incremento en la presión intraocular de los pacientes tratados con agonistas α2 está atenuado al momento de la laringoscopia y el IOT. Los reportes recientes indican que esto quizá se deba a una reducción en la producción del humor acuoso y a un aumento en su salida.8 3. Uso posanestésico. Se ha reportado que los agonistas α2 son de utilidad en los pacientes hipertensos que están nerviosos en la unidad de cuidados po-

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sanestésicos. En los pacientes programados para cirugía electiva de oído, nariz o faringe bajo anestesia general se eliminó la incidencia de escalofrío posquirúrgico (40%) mediante la administración de agonistas α2. También se eliminó el escalofrío en los pacientes sometidos a artroscopia de rodilla bajo anestesia epidural.6,8 En diferentes estudios se reportan menos requerimientos de analgésicos de rescate en pacientes a los que se les administró algún agonista α2 antes o durante la cirugía, o inclusive como analgésicos para el control del dolor en el posoperatorio.8,9

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DEXMEDETOMIDINA Y CIRUGÍA PLÁSTICA Volviendo al tema de la cirugía plástica, hay un gran número de procedimientos que implican el uso de diferentes técnicas quirúrgicas y anestésicas en pacientes sanos y pacientes con patología, por lo que los anestesiólogos tienen que elegir la técnica anestésica óptima, atendiendo al estado físico del paciente. La literatura médica sobre el uso de la dexmedetomidina en procedimientos de cirugía plástica no es muy amplia, incluso hay reportes en los que su uso se describe con base en su efecto tanto sedante como analgésico, y su capacidad para disminuir los requerimientos de anestésicos y procurar una mejor estabilidad hemodinámica, como se verá a continuación. En el estudio “Anestesia para cirugía facial cosmética” del Dr. Víctor M. Whizar--Lugo se habla de la cirugía cosmética facial, la cual incluye procedimientos breves, de duración intermedia y de muy larga duración. Si bien el tiempo quirúrgico se relaciona con la habilidad de los cirujanos, hay otros factores que implican “tiempos muertos” y que prolongan la duración efectiva de la anestesia o la sedación. Los procedimientos más frecuentes son la cirugía de la nariz, con o sin fractura de los huesos propios de la pirámide nasal, los estiramientos faciales que suelen incluir el cuello con involucramiento del platisma o sin él, el estiramiento frontal, la plastia de párpados y los implantes faciales de silicón, inyección de grasa y materiales sintéticos. El cuadro 11--3 incluye todos los procedimientos para el embellecimiento facial. En un trabajo realizado en el Jewish Hospital de Louisville, Kentucky, se evaluó el uso de la dexmedetomidina como agente anestésico en la cirugía de rejuvenecimiento facial y se encontró que no causó depresión respiratoria, la presión sanguínea de los pacientes se mantuvo estable y el requerimiento de sedantes y analgésicos disminuyó.15 En otro estudio realizado en el Hospital Clínico de la Fuerza Aérea de Chile se incluyó a 25 pacientes sometidos a diferentes procedimientos de cirugía plástica, que incluyeron blefaroplastias, lifting facial, resección de tumores faciales,

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(Capítulo 11)

Cuadro 11--3. Procedimientos faciales y manejo anestésico sugerido Procedimiento Ritidoplastia Rinoplastia sin fractura ósea Rinoplastia con fractura ósea Blefaroplastia Otoplastia Dermabrasión con láser Implantes Inyección de grasa o materiales sintéticos

Anestesia Sedación consciente/anestesia general Sedación consciente/anestesia general Sedación consciente/anestesia general Anestesia general Sedación consciente Sedación consciente Sedación consciente Sedación consciente

plastias auriculares, plastia de cicatrices y rinoplastias. Para dichas cirugías se aplicó bajo anestesia local o regional más sedación. En este estudio se administró dexmedetomidina sin agregar benzodiazepinas o sedantes adicionales. El cirujano evaluó la calidad de la sedación, así como la calidad del campo quirúrgico. Más tarde se pidió la evaluación del propio paciente, que en la mayoría de los casos fue aceptada. La conclusión indica que la dexmedetomidina es una buena alternativa para sedar a pacientes sometidos a este tipo de procedimientos, con pocos efectos adversos.16 En el ABC Medical Center en la ciudad de México se realiza un estudio comparando la premedicación de dexmedetomidina contra la de midazolam en cirugía endoscópica nasal. En este estudio se realizó una infiltración de lidocaína con una alta dosis de epinefrina y se evaluó la estabilidad hemodinámica de los pacientes. Al momento de la infiltración ambos grupos presentaron un incremento en la frecuencia cardiaca y la presión arterial; sin embargo, este aumento fue considerablemente menor en el grupo de la dexmedetomidina, el cual también mostró una 150

100 FC

Grupo “D” Grupo “M”

50

0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1213 1415 16 1718 1920 Paciente Figura 11--1. Frecuencia cardiaca promedio.

Dexmedetomidina para cirugía plástica, una opción prometedora

151

140 120 100 Grupo “D” Grupo “M”

TA

80 60 40 20 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1314 15 1617 18 19 20 Paciente Figura 11--2. Presión arterial promedio.

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menor variación hemodinámica entre los propios pacientes a lo largo del tiempo de la cirugía. Asimismo, se encontró una menor incidencia de alteraciones en el electrocardiograma al momento de la infiltración. Dichos resultados se muestran a continuación. Para concluir, se puede decir que el uso de la dexmedetomidina para procedimientos de cirugía plástica es una opción prometedora gracias a las bondades de este compuesto. Debido a los propios efectos de este medicamento hay que hacer una cuidadosa evaluación de los pacientes que van a ser sometidos a una cirugía plástica y tener en mente las posibles interacciones medicamentosas. El uso de dexmedetomidina requiere una mayor investigación, ya que se podrían describir mayores y diferentes usos para ésta tanto en procedimientos de cirugía plástica como en otros más.

REFERENCIAS 1. Aanta R, Scheinin M: Alpha2 --adrenergic agents in anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 1993;37:433--448. 2. Maze M, Tranquilli W: Alpha-- 2 adrenoceptor agonists: defining the role in clinical anesthesia. Anesthesiology 1991;74:581--605. 3. Riler R, Ramsay M, Richard P, Jorden V: Dexmedetomidine provides effective long-term sedation for intubated ICU patients when compared with midazolam: a randomized open--label pilot study. Chest 2001;120(4):260S. 4. Brown D, Avramov M, Turnan K, Ivankovick A: The effect of dexmedetomidine on EEG--bispectral index. Anesthesia Analgesia 1999;88(2S):52S. 5. Maze M, Fujinaga M: α2 adrenoceptors in pain modulation: which subtype should be targeted to produce analgesia? Anesthesiology 2000;92(4):934. 6. Kamibayashi T, Maze M: Clinical uses of α2--adrenergic agonists. Anesthesiology 2000; 93(5):1345--1349.

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(Capítulo 11)

7. Aanta R, Jaakola M, Kallio A, Scheinin M, Vuorinen J: A comparison of dexmedetomidine, an alpha2 --adrenoceptor agonist, and midazolam as IM premedication for minor gynaecological surgery. Br J Anaesthesia 1991:67(4). 8. Hayashi Y, Maze M: Alpha2 adrenoceptor agonists and anaesthesia. Br J Anaesthesia 1993;71:108--118. 9. Shahbaz A, Thomas E: The efficacy, side effects, and recovery characteristics of dexmedetomidine versus propofol when used for intraoperative sedation. Anesthesia Analgesia 2002;95(2):461--466. 10. Nelson L, Lu J, Guo T, Saper C, Franks N: The [alpha]2--adrenoceptor agonist dexmedetomidine converges on an endogenous sleep prompting pathway to exert its sedative effects. Anesthesiology 2003;98(2):428--436. 11. Stoelting R: Pharmacology and physiology in anesthetic practice. 3ª ed. EUA Lippincott Raven, 1999:307. 12. Dyck JB, Maze M, Haack C, Vuorilehto L, Shafer SL: The pharmacokinetics and hemodynamic effects of intravenous and intramuscular dexmedetomidine hydrochloride in adult human volunteers. Anesthesiology 1993;78:813--820. 13. Aanta R, Jaakola ML, Kallio A, Kanto J: Reduction of the minimum alveolar concentration of isoflurane by dexmedetomidine. Anesthesiology 1997;86:1055--1060. 14. Belleville JP, Denham SW, Bloor B, Maze M: Effects of intravenous dexmedetomidine in humans. Anesthesiology 1992;77:1125--1133. 15. Shanahan P, O’Daniel G: Dexmedetomidine: a new alphaagonist anesthetic agent for facial rejuvenation surgery. Anesthesiology 2004;101:118. 16. Vega R et al.: Dexmedetomidina en cirugía plástica con cuidado anestésico monitorizado. Trabajo libre en el XXXI Congreso Chileno de Anestesiología, 2003;vol. 32:2. 17. Martínez TR et al.: Dexmedetomidina vs. midazolam como premedicación para cirugía endoscópica de senos paranasales. Valoración de la estabilidad hemodinámica. Anales Médicos 2004:49(4).

12 Cirugía plástica en el paciente pediátrico: manejo anestésico

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Víctor García Navarrete

El manejo de cirugía plástica en el paciente pediátrico tiene como objetivo primordial la reparación funcional de las estructuras anatómicas más que el manejo estético del paciente, ya que se tratan etiologías en torno a malformaciones congénitas. Para el anestesiólogo es un reto muy importante, ya que se enfrenta al manejo de la ventilación y la vía aérea difícil. En este capítulo se describirán las malformaciones congénitas, así como el manejo de estos problemas. El cirujano plástico atiende al paciente pediátrico principalmente por malformaciones craneofaciales como labio hendido, paladar hendido o labio y paladar hendido. Se trata de eventos delicados, ya que pueden afectar el círculo familiar y social; asimismo, existen importantes sentimientos de culpa por parte de los padres, por lo que hay que tener una atención especial con la familia y el paciente, y dar así una atención médica integral que involucre a servicios como cirugía plástica, odontopediatría, anestesiología, psicología y pediatría, informando a los familiares las causas de la patología, así como su manejo y las ventajas y beneficios del manejo quirúrgico.1,2

VÍA AÉREA EN PACIENTES CON ANORMALIDADES CRANEOFACIALES En el paciente con malformaciones congénitas y problemas de labio y paladar hendido se ve afectada la arquitectura facial, presentando importantes cambios 153

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(Capítulo 12)

tanto a nivel óseo como en tejidos blandos. Debido a estas modificaciones en la anatomía facial suceden importantes cambios en el manejo de la vía aérea, ya que puede presentarse una alta incidencia de ventilación y vía aérea difícil (lo cual se debe a anormalidades del macizo facial y mandibular, o a cambios estructurales en la lengua y la cavidad oral que afecten la vía aérea).2 Se debe considerar que el desarrollo y el crecimiento de estos pacientes son factores importantes en la vía aérea, ya que la anatomía puede cambiar conforme al crecimiento y modificar la vía aérea, por lo que se debe tener esto en cuenta para el manejo anestésico dependiendo del crecimiento, siendo recomendable realizar una buena valoración del paciente.2 La vía aérea de estos pacientes presenta cambios principalmente en las siguientes estructuras anatómicas:1 a. Cavidad oral. b. Espacio mandibular anterior. c. Maxilar. d. Unión temporomandibular. e. Columna vertebral cervical. f. Tejidos blandos.

Cavidad oral Es un espacio constituido por estructuras óseas maxilares (macizo óseo), mandíbula y tejidos blandos (paladar y lengua); su función principal es servir como caja de resonancia. En los pacientes con malformaciones congénitas existen cambios en cuanto al tamaño y el diámetro de la cavidad oral que provocan obstrucciones en la vía por una mala proporción de los tejidos. Al presentarse estos cambios, la lengua puede obstruir la vía por disociaciones entre las estructuras; asimismo, en algunas etiologías puede existir macroglosia, lo cual incrementa el problema de obstrucción.1

Espacio mandibular anterior Éste es un espacio comprendido entre la mandíbula, los tejidos blandos y la lengua, y se logra desplazar en la laringoscopia. Cualquier cambio puede provocar que este espacio se haga más pequeño y puede deberse a: S Un mal manejo de la lengua en la laringoscopia. S Malformaciones que afecten las estructuras anatómicas (Pierre Robin, Crouzon).

Cirugía plástica en el paciente pediátrico: manejo anestésico

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S Cambios en tejidos blandos, como inflamación o edema. S Cambios en el tamaño de la lengua. Esto puede causar dificultades en la intubación orotraqueal en pacientes con malformaciones craneofaciales. Un aspecto afín es el espacio mandibular anterior, que es el que queda dentro de los límites del maxilar inferior, y los tejidos blandos de la lengua pueden ser desplazados durante la laringoscopia. Las anomalías pueden provocar alteraciones en el volumen de la lengua, dificultando la intubación por laringoscopia directa.1

Consideraciones maxilares El maxilar es una estructura que compone la caja de resonancia, da sostén a la lengua y forma el espacio mandibular. Existe patología que modifica el tamaño del maxilar (Crouzon, Pierre--Robin). La hipoplasia maxilar presenta disminución de espacio mandibular; los tejidos blandos y la lengua pueden ocupar más espacio. Asimismo, en algunos estados patológicos donde existe macroglosia se observan cambios muy importantes para el manejo de la misma aérea, ya que pueden existir eventos obstructivos en la vía que provoquen dificultad en la ventilación. En la patología como labio y paladar hendido, los tejidos pierden totalmente la anatomía, por lo que se debe dar más atención a la vía aérea, disponiendo de material para el manejo de la misma.1

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Articulación temporomandibular Es el punto de unión de la base del cráneo con la mandíbula y da movimiento a la apertura bucal; constituye una de las consideraciones importantes, ya que algunas de las alteraciones craneofaciales pueden reducir la apertura bucal y provocar poca visibilidad de la vía aérea. Comúnmente la restricción de la apertura temporomandibular es causada por fallas de translocación. Se ha visto que existe mejoría de la apertura bucal en el manejo anestésico al existir relajación de los tejidos, además de mayor flexibilidad con buena presentación de la vía aérea, por lo que es importante valorar los casos. Existen causas que provocan rigidez y que no cambian con el manejo anestésico, como las anomalías congénitas o traumáticas, así que hay que tener la mayor precaución posible para el manejo de la vía.1

Tejidos blandos Los tejidos blandos son las estructuras alrededor de la cavidad oral que, al haber alteraciones, malformaciones u otras patologías, pueden ocasionar problemas en el manejo de la vía aérea.

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Se presentan dos categorías: 1. Limitación del movimiento de la vía aérea. 2. Distorsión de la vía aérea por efectos de masa. Los problemas por limitación de movimiento normalmente se presentan en la apertura bucal; esta limitación no responde a la relajación muscular en el transanestésico. La obstrucción por efectos de masa es causada por anormalidades de la vía aérea, sobre todo afecciones en lengua o paladar, presentando obstrucción de tipo mecánico. El manejo de la vía aérea en este tipo de pacientes puede presentar complicaciones, por lo que se debe planear un adecuado manejo y evitar problemas de obstrucción de la misma, así como problemas de ventilación con mascarilla. Otro factor importante por considerar es el crecimiento y el desarrollo del paciente, ya que puede cambiar la anatomía de la vía aérea.1

LABIO Y PALADAR HENDIDO La cara es, más que una parte del cuerpo, la carta de presentación del individuo, ya que involucra su esencia, sus orígenes y su estado de ánimo. Desde tiempos inmemoriales su desarrollo embriológico ha sido objeto de estudio para entender su diferenciación y perfección. El conocimiento más profundo sobre la embriología y el establecer técnicas quirúrgicas relativamente nuevas ha repercutido en el manejo de las anomalías congénitas.3--5 Las publicaciones de Fabricius en 1600 y las de Harvey en 1651 introdujeron el concepto del desarrollo como explicación de las malformaciones congénitas y dieron la pauta para entender el momento en que se produjo la alteración y la mejor manera de resolverla.3,5 El labio y paladar hendido son trastornos craneofaciales comunes al nacimiento; pueden presentarse juntos o separados o ir acompañados de otras malformaciones. La incidencia de esta etiología es de 1:1 000 pacientes. El labio y paladar hendido se presenta con mayor frecuencia en el sexo masculino y la presentación de paladar hendido es frecuente en las mujeres. Esta etiología puede acompañarse de otras malformaciones, como inserción baja de los pabellones auriculares. Genéticamente, 70% de estos casos se acompañan de otras anormalidades. No es tan sólo una simple deformidad cosmética, sino normalmente un problema complejo que requiere la participación conjunta de varios especialistas.5--7 En los pacientes con labio hendido no hay problemas en la vía aérea, ya que no se afecta la anatomía de la cavidad oral. Pero en la etiología acompañada de paladar hendido existen problemas sobre la ventilación y también el anestesió-

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logo puede enfrentarse a ellos, al presentarse obstrucción de la vía respiratoria del paciente, ya que la lengua podría desplazarse al interior de la hendidura y obstruir las vías nasales. Pero si la lengua se dirige a la parte inferior, puede provocar obstrucción completa de la vía aérea.7

CRECIMIENTO Y DESARROLLO CRANEOFACIAL Para entender el origen de las malformaciones hay que ver el desarrollo normal craneofacial. La morfogénesis craneofacial es un proceso biológico con un sistema de control intrínseco a nivel tisular, lo cual da el equilibrio arquitectónico entre los componentes faciales. El crecimiento va desarrollando los cambios en cada parte anatómica en los diferentes momentos y a diferentes velocidades del desarrollo embrionario, siendo un importante proceso de diferenciación. Hay dos condiciones morfológicas fundamentales en el crecimiento:8 1. La configuración de la base del cráneo. 2. El diseño y la integridad de la vía aérea facial y faríngea.

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La base del cráneo establece el perímetro morfogénico, importante para el crecimiento facial ya que da el equilibrio. Como se presenta en la dolicocefalia, la base del cráneo está elongada, lo que llevará a un crecimiento facial anteroposterior y vertical. A su vez, una braquicefalia dará una retrusión de todo el componente facial. El crecimiento armónico entre el maxilar y la mandíbula va acompañado esencialmente del desarrollo de la vía aérea.8,9

REMODELACIÓN Y DESPLAZAMIENTO Son las dos categorías de movimientos en cuanto al crecimiento. La remodelación es el proceso de desarrollo en el cual las células de los tejidos se activan y desactivan, con lo cual se crean tamaños y formas coordinadas de todas las partes en conjunto. A través de fuerzas biomecánicas fuera del hueso se establece el crecimiento por resorción y deposición perióstica. El desplazamiento es el proceso por el cual se mueven los huesos apartándose de sus articulaciones a medida que crecen. Los movimientos crean espacios en los que el proceso de remodelación elonga el hueso. El movimiento de una parte del hueso se llama relocación.9 El desarrollo estructural del cráneo y la cara ocurre entre las semanas 3 y 8 de gestación; en este periodo la longitud fetal apenas alcanza entre 20 y 30 mm e

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implica una cascada de fenómenos que continúan en forma paulatina e ininterrumpida hasta el final del crecimiento posnatal. Durante este corto periodo, cuando la madre puede no saber que está embarazada, la cara de su hijo se ha formado, y cualquier alteración durante esta secuencia de eventos de la embriogénesis repercutirá significativamente en la apariencia del producto.8

FACTORES GENÉTICOS Alteraciones cromosómicas y genéticas A principios del siglo XX no se conocía la etiología de los síndromes craneofaciales, pero en la actualidad se ha demostrado por medio de investigaciones genéticas que las alteraciones en los síndromes craneofaciales se presentan a nivel de los cromosomas. Se ha identificado que en el síndrome de Treacher--Collins se asocia con una alteración genética en el cromosoma 5; en el síndrome de Saethre-Chotzen, caracterizado por sinostosis coronoesfenobasilar, braquidactilia, sindactilia y ptosis, presenta la alteración cromosómica a nivel del brazo corto del cromosoma.9 Recientemente se determinó que la causa molecular de las cuatro craneosinostosis mayores (Crouzon, Apert, Pfeiffer y Jackson--Weiss) depende de mutaciones diferentes pero del mismo gen a nivel del brazo largo del cromosoma 10.8

FACTORES NO GENÉTICOS Los teratógenos son especie--específicos en sus efectos. Algunos agentes reconocidos como teratógenos son: alcohol, anticonvulsivantes, ácido retinoico, etc. Otros factores ambientales que pueden interferir en la fusión de las suturas y prominencias faciales son el tabaquismo (aún se encuentra en controversia), el tipo de dieta de la madre, una alta ingesta de ácido fólico y vitamina B6 durante el embarazo, que teóricamente previenen la formación de fisuras faciales. Existe una posible asociación del uso de los esteroides con labio y paladar hendido (LPH). Las infecciones maternas virales como rubéola, herpes y citomegalovirus (CMV), y las parasitarias, como toxoplasmosis, tienen relación con las malformaciones auriculares y las fisuras faciales.8,9

FORMACIÓN DE LA BÓVEDA Y LA BASE CRANEAL Hay que describir el desarrollo del cráneo y de la cara para estar conscientes de lo que puede afrontarse cuando existen anormalidades. El desarrollo del cráneo ocurre a partir del neurocráneo, el cual se forma por el neurocráneo membranoso

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(que origina los huesos planos del cráneo, bóveda craneal) y el neurocráneo cartilaginoso (condrocráneo), que origina la base del cráneo.8 Los huesos planos se unen formando las suturas y las fontanelas, uniendo así los huesos frontales a nivel de la sutura metódica; los huesos frontales se unen con el hueso parietal por la sutura coronal. La fontanela anterior se forma de la unión del hueso frontal y los huesos parietales. La sutura sagital denota la unión entre los parietales. En la parte posterior, la sutura lamboidea la dan los huesos parietales y el occipital; la fontanela posterior es la unión de estos huesos. La base del cráneo está formada por el neurocráneo cartilaginoso y da forma al hueso occipital, esfenoides y etmoides, porción petrosa y partes del temporal. La modelación de la base craneal y las estructuras contiguas es un proceso dinámico en el que intervienen influencias recíprocas de la faringe, la cara, el paladar primario y el secundario. En el desarrollo fetal, el desarrollo del cráneo ocurre por influencia nerviosa. Posteriormente, el desarrollo del cráneo en el periodo posnatal tendrá influencia en el desarrollo faríngeo, ya que es una parte de la base del cráneo, moldeando al paladar por el desarrollo nasofaríngeo.9,10

DEFORMIDADES DE CRÁNEO

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Primordialmente, las deformidades del cráneo son por una mala unión de los huesos entre las suturas, por lo que hay que definir los siguientes términos: S Sinostosis: unión entre huesos vecinos. S Disostosis: defecto de la osificación. S Craneosinostosis: cierre prematuro de una sutura craneal; existen dos clases: S Primaria cuando existe el cierre de una o más suturas. S Secundaria cuando existe cierre de las suturas y además se presenta una falta de crecimiento y expansión del cerebro. Hay varios tipos de alteraciones de la morfología craneofacial, dependiendo de la sutura afectada. S Escafocefalia (cráneo en bote): resultado del cierre de la sutura sagital. S Braquicefalia (ensanchamiento del cráneo principalmente frontal): por el cierre de la sutura coronal. S Turricefalia (cráneo en torre): cierre de las suturas sagital y coronal. S Trigonocefalia (cráneo triangular): cierre de la sutura metódica. S Disostosis en trébol: por el cierre de varias suturas con expansión inferolateral. S Plagiocefalia (cráneo oblicuo): por el cierre asimétrico de las suturas.

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Hay que considerar que estas malformaciones pueden estar acompañadas de otros síndromes dismórficos en los cuales pueden existir también alteraciones sobre alineación mandibular o mal desarrollo dentomaxilar.8,9

Craneosinostosis sindrómicas Los síndromes de Apert y Crouzon, de herencia autosómica dominante, se caracterizan por presentar un severo trastorno del desarrollo de casi todas las regiones craneofaciales, incluyendo calota, base del cráneo, órbitas y complejo maxilar. Aunque las anomalías craneanas pueden parecer similares, en la infancia hay una marcada diferencia. En el síndrome de Apert hay un defecto ancho en la línea media de la calota y las suturas (excepto la coronal) y las fontanelas están marcadas, mientras que al síndrome de Crouzon lo caracteriza el cierre prematuro de suturas y fontanelas.9 En la base del cráneo, los Apert tienen un etmoides ensanchado y una lámina cribiforme deprimida. Hay una fusión progresiva de las suturas y en la mayoría de los casos se observa la sincondrosis en los primeros años de vida. En el síndrome de Crouzon hay una fusión muy temprana de las suturas, las sincondrosis y agrandamiento de la silla turca. En la infancia y durante la adolescencia los dos síndromes se caracterizan por el cierre de todas las suturas en la calota, base craneana, órbitas y complejo maxilar, con una disarmonía progresiva entre las arcadas, sobre todo en el plano sagital, lo que produce una severa maloclusión clase III. En la juventud y en la edad madura se presentan braquicefalia, hipertelorismo, proptosis e hipoplasia de maxilar, acompañándose de un prognatismo mandibular relativo.8--10

CARA La formación de la cara está dada por el cráneo visceral, el cual se deriva del cartílago de los dos primeros arcos braquiales. Entre la tercera y la cuarta semana del embrión, por la unión de la placa neural y el ectodermo, aparecen células de la cresta neural, las cuales posteriormente emigran al mesodermo del arco braquial, formando así la cara por migración masiva celular, además de interacciones celulares de diferenciación provenientes del mesodermo. Los procesos frontonasales se forman por células del pliegue prosencefálico que migran a la región nasal. El proceso maxilar y el mandibular se deben a células que migran a los arcos braquiales donde se rodean de placas musculares mesodérmicas que contribuyen a la formación de la cara. Después de los 28 días ocurre la formación de los cinco primordios.6,7,11,12

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S Prominencia frontonasal (límite craneal de la boca primitiva = estomodeo): se desarrolla a partir del mesodermo en sentido craneocaudal por influencia de la cresta neural, lo cual forma a los lados las plácodas nasales, en donde se desarrollan pequeños rebordes (en herradura) que reciben el nombre de prominencias externas e internas nasales. Se forman las fositas nasales entre la quinta y la sexta semana, aumentando de tamaño las prominencias maxilares, lo que desplaza las prominencias nasales al centro o al plano medio, provocándose la etapa de la fusión y completándose la estructura. S Prominencias maxilares (par): primer arco braquial. S Prominencias mandibulares (par): primer arco braquial; crecen en sentido interno con fusión entre sí y forman al final de la cuarta semana el labio inferior, el mentón y la mandíbula o maxilar inferior.11 El labio superior se forma por fusión de las prominencias maxilares con la nasal medial; las prominencias laterales no forman parte del labio, sino parte de las alas de la nariz. Se forma el segmento intermaxilar (porción central del labio superior), con tres componentes:

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S Componente labial. S Componente maxilar: aporta desarrollo para los cuatro incisivos. S Componente palatino: se transforma en paladar primario. El desarrollo del paladar divide y separa el complejo nasomaxilar de la cavidad bucal. Los procesos palatinos avanzan en dirección medial o interna desde el proceso maxilar en primer arco braquial, fusionándose en línea media en sucesión anteroposterior y uniéndose con premaxilar y tabique nasal en desarrollo. El paladar blando está formado por el crecimiento interrumpido del borde posterior de estos procesos palatinos, fusionándose y formando las dos mitades de la úvula.11,12

MANEJO ANESTÉSICO DE LABIO Y PALADAR HENDIDO La historia clínica y la exploración del enfermo son fundamentales para planear el manejo anestésico, pues aportan datos sobre obstrucción en vía aérea (apnea del sueño, ronquera, sibilancias) y las horas de ayuno, ya que estos pacientes presentan alteraciones de la deglución. De esta manera, el anestesiólogo debe tener en cuenta que pueden existir problemas de ventilación, obstrucción de la vía y asimismo puede existir compromiso pulmonar por probable aspiración pulmonar. Por ello debe tenerse una adecuada rutina preanestésica que cubra la premedicación, así

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B

A

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Figura 12--1. A. Laringoscopia Guedel, tubos endotraqueales armados guía endotraqueal. B. Laringoscopio con hoja Miller recta. C. Laringoscopio con hojas curvas.

como un adecuado monitoreo con los parámetros esenciales del paciente (frecuencia cardiaca, saturación de oxígeno, pulso, oximetría de pulso, presión no invasiva). Por la elevada incidencia de broncoaspiración que presentan estos pacientes, previo al procedimiento se debe contar con un equipo de aspiración: aspirador, sondas, tubos endotraqueales, laringoscopio (figura 12--1).3--5,10 En el monitoreo se debe incluir estetoscopio precordial, electrocardiografía, oximetría de pulso, NIBP, capnografía y termómetro. La inducción anestésica debe ser con adecuada profundidad y con pérdida del automatismo ventilatorio en forma relativa, ya que este tipo de pacientes pueden tener dificultad de la vía aérea. Por ello se debe recuperar la ventilación en forma efectiva, así que la inducción puede realizarse de forma inhalatoria o por medio endovenoso sin aplicación de relajante no despolarizante. Se ha observado que los pacientes con labio hendido muestran poco grado de obstrucción en la inducción y puede existir un adecuado manejo de la vía aérea, pero los pacientes con labio y paladar hendido o con problemas de hipoplasia mandibular y alteraciones en el tamaño de lengua pueden tener una importante obstrucción de la vía aérea.5--7,11,12 El éxito del manejo (ventilación, intubación endotraqueal) se debe a una adecuada preparación de la sala y del material anestésico, así como de la experiencia del personal tratante. La valoración del material es importante: la selección de tubos endotraqueales conforme a la edad y el peso debe ser estricta (cuadro 12--1), lo cual evitará accidentes e incidentes; asimismo, la selección del tipo de

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Cuadro 12--1. Selección de tubo endotraqueal conforme a edades Edad RN prematuro RN a término 6 a 12 meses 12 a 20 meses 2 años Después de 2 años

Tamaño (mm diámetro interno) 2.5 a 3.0 3.0 3.5 4.0 4.5 Edad + 16/4

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tubo es importante, ya que facilita la accesibilidad del cirujano para el campo. Por ello actualmente se han utilizado tubos predoblados, que facilitan la fijación mandibular sin que haya movimiento. Los tubos de alma de acero son recomendables, ya que se tiene la facilidad de movimiento, y no se permite la obstrucción de la vía al utilizar los separadores plásticos (separadores Digman) (figura 12--2).7,11--13 Para lograr la intubación se sugiere realizar una fijación adecuada sobre la superficie del mentón, lo cual evita eventualidades externas al procedimiento. Para

A

B

C

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Figura 12--2. Separador Digman, colocación y visibilidad. A. Separador Digman. B y C. Colocación separador Digman. D. Visibilidad del campo.

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evitar lesiones sobre el área ocular, los ojos deberán cubrirse con cinta, ya que el área de trabajo está cerca de esa zona.7 El mantenimiento anestésico puede realizarse con anestésicos inhalados (desflurano, sevoflurano), cubriendo su profundidad a base de óxido nitroso. Se ha demostrado que el uso de relajantes no despolarizantes, como vecuronio, atracurio y cisatracurio, disminuye las demandas de los anestésicos inhalados. El tiempo de duración de la reparación de paladar y labio es aproximadamente de 60 a 120 min, y debido a esto los relajantes que se administren deberán ser de vida corta o media.3,7 En estos procedimientos lo que se necesita es la visibilidad del área operatoria, para lo cual el cirujano plástico utiliza normalmente el separador de Digman, ya que se puede observar el velo de la faringe y paladar y hacer una mejor reparación; este separador está diseñado con una curvatura especial para el paso del tubo endotraqueal. Si existe una mala colocación se ocasionará una oclusión del tubo, por lo que el anestesiólogo deberá estar alerta a la colocación de éste para observar si existe resistencia en la ventilación manual del paciente, en cuyo caso avisará inmediatamente al equipo quirúrgico para la recolocación de la sonda.3 Es importante el periodo de la extubación, ya que existe una importante manipulación del área bucofaríngea, con la probabilidad de presentar edema del área; por ello se realizará la extubación si existe un adecuado esfuerzo inspiratorio negativo de --30 cmH2O, una frecuencia ventilatoria adecuada y recuperación del reflejo de la deglución. Teniendo presentes estos parámetros se considera la extubación segura para el paciente. Si los parámetros antes mencionados no se presentan, es recomendable la reversión de medicamentos, utilizando antagonista de opioides (naloxona) si la tasa del fármaco es alta; se recomienda en el paciente pediátrico una dosis en bolo de 1 a 4 μg/kg o una dosis en infusión continua de 5 μg/kg/h; esto previene la depresión respiratoria sin alterar la analgesia producida por los opioides. La aspiración de secreciones debe realizarse con delicadeza porque el área bucofaríngea está muy sensible y así se tratará de evitar lesiones sobre esta área, edema, obstrucción o sangrado.3,4,12 El manejo posoperatorio deberá ser en forma exhaustiva con un monitoreo estrecho sobre la saturación de oxígeno y la frecuencia cardiaca; como se puede presentar obstrucción de la vía secundaria al manejo de la vía aérea o al edema posterior, es recomendable el uso de nebulizador térmico o micronebulizadores con antiinflamatorios esteroideos, para favorecer la desinflamación del área. La vigilancia deberá ser estrecha en las primeras 24 h, ya que pueden existir problemas de deglución o ventilatorios, y asimismo el paciente está pasando por un periodo de adaptación al medio.3,4

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MANEJO DEL PACIENTE CON MALFORMACIONES CRANEOENCEFÁLICAS Debe realizarse un buen interrogatorio en el cual se investiguen antecedentes patológicos como alergias, asmas, infecciones de vías aéreas recientes, medicamentos en uso, historial de crisis convulsivas, qué tipo de medicamentos está tomando el paciente, etc. Asimismo, se averiguará el tiempo y la última ingesta de éstos, se pedirán los niveles sanguíneos de los medicamentos en uso, los eventos anestésicos y quirúrgicos recientes, así como las complicaciones de éstos. Se averiguarán los cambios en el estado de conciencia, somnolencia, náusea, vómito, episodios de apnea y bradicardia, ya que esto sugiere problemas de presión intracraneal cuya incidencia es mayor en este tipo de pacientes.8 En el manejo perioperatorio, el anestesiólogo debe informar sobre la patología presente en el paciente y cubrir totalmente las expectativas y ansiedades de los familiares sobre el procedimiento. La exploración física deberá ser minuciosa y valorar el estado mental y los signos vitales. Se observará la presencia de signos y síntomas que refieran incremento de la presión intracraneal. Todo déficit neurológico y estados anormales se deberán documentar en la historia. La evaluación del paciente deberá incluir ecocardiograma y electrocardiograma. La valoración de la vía aérea es importante, ya que pueden existir limitaciones en la apertura bucal; la visualización de la faringe puede ser difícil. A problemas de craneosinostosis se puede asociar micrognatia, retrognatia o hipoplasia mandibular, y asimismo asociarse síndromes como Pierre--Robin, Treacher--Collins o Crouzon.8,10,12,14 Se deben pedir exámenes de laboratorio y gabinete completos: biometría hemática completa, determinación de electrólitos séricos, tiempos de coagulación, niveles terapéuticos de fármacos utilizados y placas de tórax. Si el paciente tiene catéter central se deberá pedir placa de control. La referencia de uso de medicamentos es importante, ya que se debe dar seguimiento y administrarlos el día de la cirugía (principalmente los anticomitantes).12 El equipo quirúrgico (cirujano plástico, neurocirujano y anestesiólogo) deben considerar el plan de manejo: cómo se va a premedicar, qué posición deberá tener, cómo se realizará el abordaje; valorar el sangrado aproximado (calculado por anestesiólogo a través de volumen sanguíneo [peso x 70 mL/kg]); si se necesita colocación de catéter central, la buena premedicación anestésica será a base de midazolam 500 μg/kg. Todo lo anterior hará que el procedimiento tenga éxito.8

INDUCCIÓN ANESTÉSICA Previo a la inducción se debe realizar un exhaustivo monitoreo no invasivo reportando frecuencia cardiaca, presión no invasiva y saturación de O2. También es im-

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(Capítulo 12)

portante ver y ubicar todos los accesos venosos a la mano, para tener una adecuada administración de los líquidos y medicamentos.12,13 La inducción se puede realizar bajo anestésicos inhalados. Existen múltiples anormalidades faciales y mandibulares, por lo que puede haber una intubación de vía aérea difícil, así que la disposición del material necesario es importante para el manejo de la vía. La inducción puede manejarse con relajantes musculares de acción rápida, como succinilcolina o rocuronio, o tener una inducción a base de anestésicos inhalados con mantenimiento de la ventilación autónoma, sin perder la respuesta ventilatoria para una recuperación mediata si la intubación no tiene éxito. Debe comunicarse al equipo médico la asistencia del endoscopista para manejo de vía aérea difícil por medio de endoscopia, por si no se logra la intubación directa.14 El material que se vaya a utilizar deberá tener beneficios para el paciente y para el procedimiento, por lo cual deben armarse las sondas orotraqueales, ya que ofrecen un mejor manejo de la vía, dando estabilidad y seguridad para el movimiento del paciente y evitando obstrucciones accidentales de la vía aérea. La fijación de la sonda es importante, ya que lo primordial es evitar accidentes; se realiza sobre el maxilar inferior recomendándose el uso de sustancias adherentes (benjuí) que benefician el pegado de las cintas adhesivas sobre la piel (figura 12--3). Se recomienda la oclusión y lubricación ocular, para evitar lesiones oculares.3,4,8 El monitoreo invasivo es importante para observar los cambios hemodinámicos y así evitar cambios y descompensaciones en el paciente; se sugiere instalar línea arterial y catéter venoso central, lo cual da mejor control (por medio de PVC, presión invasiva) y es un mejor acceso de la vía parenteral.

MANTENIMIENTO ANESTÉSICO La estabilidad hemodinámica es importante y evita aumentos de presión intracraneal; se sugiere realizar una profundidad anestésica y manejar una anestesia a base

A

B

Figura 12--3. A. Oclusión ocular previa lubricación. B. Fijación de tubo endotraqueal.

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de anestésicos inhalados con óxido nitroso. La narcosis debe tener la tasa alta de los anestésicos (morfina 200 a 300 μg/kg o fentanilo 15 a 20 μg/kg); el uso de relajantes musculares es importante, ya que son procedimientos de duración prolongada. El uso de corticosteroides (hidrocortisona) y diuréticos es recomendable para evitar aumentos de presiones intracraneales. Se debe tener control sobre los electrólitos séricos y las osmolaridades urinarias y evitar desequilibrio en cuanto a líquidos y electrólitos corporales.8,13,14 Los parámetros de temperatura, frecuencia cardiaca, tensión arterial, gases sanguíneos, niveles de electrólitos y glucosa, y control de diuresis son importantes; con ellos se da un mejor monitoreo y así se controla la estabilidad transoperatoria del paciente. La recuperación hemodinámica es importante, por lo que se debe tener un balance de líquidos estricto y recuperar asimismo las pérdidas extradurales en el momento de trabajar la remodelación craneana; se refiere que son de 6 a 8 mL/kg/h, pero si existe la apertura de la madre, ascenderá de 10 a 12 mL/kg/h, considerándose mayores las pérdidas.8,11 Es recomendable tener un estricto control de líquidos y observar la pérdida sanguínea, ya que el tipo de abordaje quirúrgico llega a tener pérdidas mayores de 18% de la superficie corporal del paciente pediátrico, lo cual repercute en la hemodinamia. La compensación y recuperación sanguínea se realiza bajo cristaloides (Ringer lactato); las soluciones con dextrosa están contraindicadas, ya que pueden favorecer el edema cerebral. Actualmente los coloides tipo pentalmidones han favorecido la hemodinámica porque pueden dar mejor estabilidad; en estudios actuales se han usado transportadores de oxígeno con buenos resultados. El uso de derivados sanguíneos es importante para la recuperación inmediata de la hemodinamia, por lo que es recomendable tener siempre disponibles unidades globulares, plasma fresco congelado y sangre total. Con el control estricto de líquidos hay que tener en mente el volumen de sangre estimado, lo cual da un parámetro importante para iniciar la administración de derivados sanguíneos (cuadro 12--2). Se dice que en la administración de paquete globular, 3 mL/kg de la unidad aumentan aproximadamente 1 g/dL de Hb; si la administración es de 10 mL/kg, el aumento será de 10% del hematócrito.

Cuadro 12--2. Cálculo de pérdida sanguínea por edad Volumen de sangre estimado (VSE) 95 a 100 mL/kg lactante prematuro 85 a 90 mL/kg lactante a término 80 mL/kg lactantes a 12 meses 70 a 75 mL/kg varones adultos 65 a 70 mL/kg mujeres adultas

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Anestesia en cirugía plástica y reconstructiva

(Capítulo 12)

La pérdida en el paciente pediátrico se debe recuperar de la siguiente manera: 1. 2. 3. 4.

Cristaloides: 3 cc/1 cc de pérdida sanguínea estimada (PSE). Coloides: 1 cc/1 cc de PSE. Sangre total: 1 cc/1 cc de PSE. Paquete eritrocitario: 3 cc/1 cc de PSE.

El uso de plasma fresco es recomendable para recuperar los factores de coagulación, excepto plaquetas; la administración recomendable es de 10 a 15 mL/kg, aumentando los factores de coagulación a 30% de lo normal. El fibrinógeno aumenta a 1 mg por mL de plasma transfundido.8,11,13,14

MANEJO POSOPERATORIO El manejo posoperatorio es importante, ya que el abordaje y el trauma quirúrgico son amplios; además, el uso prolongado de anestésicos no favorece la extubación inmediata en quirófano. La presencia de edema cerebral posquirúrgico y la pérdida sanguínea son frecuentes, por lo que el paciente puede tener muchas variabilidades hemodinámicas. Por estos factores es recomendable el manejo posquirúrgico en la unidad de terapia intensiva, ya que se puede estabilizar neurológica y hemodinámicamente; también se considera la extubación por la recuperación de la ventilación autónoma. Es indispensable el manejo de dolor posoperatorio, que se maneja a base de opioides (nalbufina en dosis de 100 μg/kg/dosis o infusión de 400 a 600 μg/kg/día.10,11,14

REFERENCIAS 1. Charles N: The airway in patients with craniofacial abnormalities. Paediatr Anaesth 2004;14:53--59. 2. Tremlett M: Anaesthesia for cleft lip and palate surgery. Curr Anaesth Crit Care 2004;15: 309--316. 3. Motoyama EK, Davis PJ (eds.): Anesthesia for infants and children. St. Louis, C. V. Mosby, 1996. 4. Osses MH et al.: Cómo enfrentar la vía aérea en el niño. Clinic Latin Anestes 2004;2: 73--104. 5. Charles D: Intubación y ventilación difíciles en el niño con anomalías craneofaciales. Clinic Anest North 1998;4:875--888. 6. Rajamani A et al.: Anesthesia for cleft lip surgery in a child with Seckel syndrome-- a case report. Peadiatr Anaesth 2005;15:338--341. 7. Gunawardana RH: Difficult laryngoscopy in cleft lip and palate surgery. Br J Anaesth 1996;76(6):757--759.

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8. Chandra SH: Airway problems in craniofacial dysostosis. En: Converse JM, McCarthy JG, Wood--Smith D (eds.): Symposium on diagnosis and treatment of craniofacial anomalies. St. Louis, C. V. Mosby, 1979. 9. Spritz RA: The genetics and epigenetics of orofacial clefts. Curr Opin Pediatr 2001;13 (6):556--560. 10. Patermann B et al.: Accidental tenfold overdose of propofol in a 6--month old infant undergoing elective craniosynostosis repair. Anaesthesia 2004;59:912--914. 11. Chiarette A et al.: Safety and efficacy of remifentanyl infusion in craniosynostosis repair in infants. Paediatr Neurosurgery 2002;36:55--56. 12. Gondipalli P et al.: Anesthetic implications of Mobius syndrome. J Clinical Anesthesia 2006;18:55--59. 13. Morgan GAR, Steward DJ: Linear airway dimensions in children including those with cleft palate. Can Anaest Soc J 1982;29:1--8. 14. Ferguson S: Moebius syndrome: a review of the anaesthetic implications. Paediatr Anaesth 1996;6:51--56.

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Anestesia en cirugía plástica y reconstructiva

(Capítulo 12)

13 Anestesia para liposucción José Lorenzo Escobar González

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INTRODUCCIÓN Cuando se anestesia a un paciente para algún procedimiento de cirugía plástica estética siempre se cataloga como procedimiento sencillo, por la simple y llana razón de que se trata de pacientes jóvenes y en la mayoría de los casos no presentan ninguna patología fisiológica, además de porque dicha cirugía se está realizando por el puro gusto del paciente. En este principio está la importancia de estos procedimientos; son pacientes sanos que llegan al quirófano sin patología alguna y, por ende, así deben salir del procedimiento anestésico quirúrgico: sin dolor, ni vómito ni náuseas, ni ningún otro evento deletéreo en su bienestar. Por esta razón, se trata de todo un reto para el anestesiólogo. En la práctica diaria se comprende y se entiende a los pacientes, y se cuida hasta el más mínimo detalle para evitar al máximo cualquier tipo de molestia y, por supuesto, el dolor. Así, en la práctica diaria se ha implementado el uso tópico de EMLA1 para efectuar la venopunción; con este detalle, que parecería tan insignificante en otro tipo de cirugía, los pacientes están mucho más agradecidos, los médicos se ganan su confianza, entran más tranquilos en el quirófano y se crea empatía con ellos. Los pacientes programados para cirugía estética, a diferencia de otras intervenciones quirúrgicas, están deseosos de ser intervenidos quirúrgicamente, y sin el menor temor corren a la mesa quirúrgica para que se les realice su intervención, en comparación con otras intervenciones, en donde lo piensan en más de dos ocasiones. De más está decir que en estos tiempos en que el hedonismo2 (corriente basada 171

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(Capítulo 13)

en la búsqueda del placer como fin de la conducta humana, evitando el dolor y jerarquizando el placer) es parte esencial de la vida, y sentirse la más guapa de la fiesta es la meta que se quiere lograr, siempre hay quien está buscando al cirujano plástico para que le realice los cambios tan anhelados a su figura y así pueda lucir aquellas miniprendas para ser el centro de atención de todas las miradas. En cirugía estética, la intervención más solicitada por los pacientes es la liposucción. En el Instituto de Cirugía Plástica, la casuística total de las IQ es, en 80%, de liposucción, superando por mucho la mamoplastia de aumento, la rinoplastia, la ritidectomía, etc., y es que los pacientes tienen la “creencia” de que dicha intervención es muy sencilla y no corren ningún riesgo. Es un hecho que en México la obesidad está aumentando; en un comunicado de la Secretaria de Salud, 6 de cada 10 mexicanos tienen sobrepeso.3 La obesidad se define como un exceso de cantidad de grasa corporal (tejido graso). Dada su magnitud y trascendencia, la obesidad en México se considera un problema de salud pública (Norma Oficial Mexicana para el Tratamiento de la Obesidad). El establecimiento de lineamientos para su atención integral podrá incidir de manera positiva en un adecuado manejo del importante número de pacientes que cursan con esta enfermedad. Los hábitos alimentarios y el sedentarismo son los principales factores que contribuyen al desarrollo de esta enfermedad. Existen dos tipos de distribución de la masa corporal o del tejido adiposo: el androide, más común en los hombres, donde el tejido adiposo se acumula principalmente en el área abdominal y partes superiores, y el ginecoide, más común en las mujeres, donde el tejido adiposo se acumula en las áreas bajas, caderas, piernas y glúteos. En EUA, según el Dr. Rudolf H. de Jong, se realizan más de 300 000 lipoaspiraciones tumescentes al año4 por cirujanos plásticos certificados y otras más por dermatólogos, y menos por cirujanos generales (dato no cuantificado). En México no se tienen a la fecha cifras estadísticas confiables. En la literatura mundial, así como en la experiencia del autor, las principales complicaciones que se presentan en las anestesias para lipoaspiraciones, y que por lo tanto deben ser prevenidas, conocidas y manejadas por el anestesiólogo, son las siguientes: 1. 2. 3. 4. 5.

Edema pulmonar agudo (líquidos). Intoxicación por lidocaína. Hipotermia. Sangrado. Tromboembolia pulmonar (embolia grasa).

La prevención de estas complicaciones no es sólo responsabilidad del anestesiólogo, así que la comunicación entre el cirujano y el anestesiólogo es esencial para el establecimiento de protocolos para el eficiente manejo de estas intervenciones.

Anestesia para liposucción

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No existe peor combinación en una liposucción que un cirujano que aplica una solución tumescente con anestesia local sin un entrenamiento previo, y un anestesiólogo que aplica anestesia general a una paciente con una infiltración tumescente de anestesia local, y que ninguno de los dos sepa las dosis y la farmacodinamia y farmacocinética de la anestesia local tumescente.5

LIPOSUCCIÓN O LIPOASPIRACIÓN

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En este capítulo, al referirse a liposucción o lipoaspiración, el autor se refiere a liposucción de medianos a grandes volúmenes que están catalogados para aspiraciones mayores de 500 cc de grasa. Cabe mencionar que en el consultorio pueden hacerse lipoaspiraciones de menor volumen con anestesia local y sin la presencia de un anestesiólogo. Liposucción es la extracción de tejido graso por cánulas de succión que son conectadas a un liposuctor, aparato de succión que ofrece presiones de succión variable de --30 a --50 cmH2O. Estas cánulas son introducidas por mínimas incisiones en la piel en la zona donde se efectuará la extracción de grasa. El tejido adiposo se acumula con más frecuencia en abdomen, parte baja de la espalda, cintura (flancos), caderas y muslos. Para facilitar esta tarea y evitar el sangrado al efectuar la lipoaspiración (que es el factor que impide llegar a los resultados deseados), además de proporcionar anestesia se infiltran estas zonas con soluciones de infiltración. De acuerdo con la técnica por implementar en relación con el volumen, estas técnicas se clasifican en cuatro y son: dry, wet, superwet y tumescente.6 a. Dry: sin infiltración. b. Wet: con un infiltrado de 200 a 300 cc de la zona por infiltrar. c. Superwet: con infiltrado de 1 mL infiltrado por 1 mL de tejido graso aspirado. d. Tumescente: de 2 a 3 mL infiltrados por 1 mL de tejido graso aspirado. La solución por infiltrar ha tenido varios cambios a través del tiempo. En 1982 Illouz,7 en Francia, infiltró una solución salina hipotónica intentando disminuir el sangrado y a su vez creando una solución para efectuar lipólisis en las células grasas; sin embargo, esto no fue fundamentado y se desechó. Illouz y col. buscaban una solución que por su composición produjera lipólisis, para que en el tejido graso los adipocitos se licuaran para que la aspiración fuera más sencilla, rápida y con menos efectos adversos. El uso de la solución salina tuvo gran popularidad en la década de 1980 y fue muy popular como técnica wet. En 1986 Fodor8 publicó la técnica superwet adicionando epinefrina, la cual era facilitada con la lidocaína, que ya venía en su pre-

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Anestesia en cirugía plástica y reconstructiva

(Capítulo 13)

sentación original. Subsecuentemente Klein,9 buscando encontrar una solución que parara el sangrado y a su vez pudiera aspirar más tejido graso, desarrolló la infiltración tumescente, que consiste en la infiltración de mayor volumen con solución salina y adicionando lidocaína más epinefrina, estableciendo que con esta solución el procedimiento podría efectuarse con anestesia local e incluso con anestesia general. A pesar de estas soluciones, al efectuar la liposucción el sangrado era un impedimento para llegar a los resultados deseados. De acuerdo con los estudios y dependiendo de la técnica, los sangrados han variado según la infiltración que se realice:6,10,11 a. Dry: el sangrado en la lipoaspiración era del orden de 45 a 20% del volumen aspirado. b. Wet: el sangrado oscilaba entre 30 y 40%. c. Superwet: igual que en la tumescente, es de 1%.6 En experiencia del autor, con la infiltración tumescente el sangrado supera estas cantidades publicadas, ya que los lipocritos obtenidos por él son del orden de 20%. El término lipocrito, descrito por Grazer y Mathews, es una medida que se toma al dejar reposar el líquido aspirado en un tubo graduado, para cuantificar de manera más exacta la sangre extraída en la liposucción.12 Al dejar en reposo el líquido producto de la lipoaspiración se van separando sus componentes: la grasa flota por tener menor densidad y la sangre se deposita en el fondo. El líquido aspirado contiene grasa, líquido de la infiltración y sangre. Lo que a todo anestesiólogo debe interesarle es la cantidad de sangre aspirada, ya que de este parámetro y con el cálculo previo de los sangrados máximos permisibles y tolerables dependerá que la lipoaspiración pueda continuar o, en su caso y a juicio suyo, deba detenerse, independientemente de los deseos del cirujano. La solución por infiltrar en el tejido graso, además de la cantidad, la calidad y sus componentes son determinantes para el manejo por parte del anestesiólogo. Actualmente las soluciones para la liposucción contienen fundamentalmente tres elementos: sol. salina nac. 9% normotónica, anestésico local y epinefrina. El más común de los anestésicos locales utilizados es sin lugar a dudas la lidocaína, nada extraño para cualquier anestesiólogo que conoce perfectamente su farmacocinética y farmacodinamia y sus manifestaciones de toxicidad. Sin embargo, en el espacio epidural, en el subdural en los bloqueos de nervios periféricos y al dosificarla intravenosa, en el tejido graso con epinefrina habrá que tomar ciertas consideraciones. Según diferentes autores hay diferentes dosis de lidocaína; el rango de dosis de lidocaína para soluciones de liposucción tumescente es de 35 mg/kg hasta 90 mg/kg.9,10,13 Ostad hizo una investigación de la farmacodinamia y la farmacocinética de la lidocaína en pacientes sometidos a liposucción, utilizando infiltración tumescente con diferentes dosis de lidocaína; tomó determinaciones de los niveles plasmáticos a las 4, 8, 12 y 24 h después de haber sido apli-

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cada. Las dosis fueron de 50 mg/kg  5 y encontró niveles séricos altos entre 4 y 8 h después de haber sido aplicada. Todas las mediciones estuvieron por debajo de los niveles tóxicos de 5 ng/mL, siendo el más alto de 3.6 ng/mL. Aunque Ostad no midió el otro componente, la epinefrina, Kenkel14 encontró en su estudio que los niveles máximos de la concentración plasmática de epinefrina después de haber hecho la infiltración están entre las 5 y las 6 h; relacionó estos niveles con las constantes vitales y la temperatura central, dándose cuenta de que ciertos incrementos en la FC y la T/A eran aproximados en esos momentos, aunque la temperatura bajó 1 _C. En su estudio no mencionó la existencia de escalofríos o shivering, que también pueden tener este efecto en la FC y la T/A. El resultado de estas investigaciones establece que no debe manejarse a estos pacientes de manera ambulatoria si todavía a las 8 h después de haberse aplicado la solución se encuentran niveles altos de lidocaína en sangre, y a las 6 h niveles altos de epinefrina. La liposucción asistida por ultrasonido es un método relativamente nuevo; tiene ventajas sobre la lipoaspiración convencional porque hay mayor succión de grasa con menor extracción de sangre: esto quiere decir que los lipocritos son más bajos en el contenido hemático. La desventaja es que la infiltración tiene que llevar mayor volumen para que funcione el ultrasonido. Una vez infiltrada la región se introduce la cánula de ultrasonido y se empieza a disecar el tejido que se va a lipoaspirar; el ultrasonido alisa los adipocitos creando una solución de grasa que posteriormente va a ser extraída con una cánula de aspiración. El daño que se hace al tejido graso es menor y, por supuesto, el sangrado es mucho menor.15

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ANESTESIA Valoración preoperatoria Como todo evento anestésico quirúrgico, se empieza por efectuar una historia clínica completa examinando al paciente y recordando que, a diferencia de otros pacientes para otras cirugías, estos pacientes desean mucho esta cirugía. De acuerdo con la experiencia del autor, la mayoría de ellos llegan a mentir en el interrogatorio, por ejemplo, en la edad, el peso y algunas otras trivialidades, por lo que el médico debe ser lo suficientemente perspicaz para efectuar una anamnesis clara, directa y concisa, que lo lleve a descubrir lo que realmente quiera saber. El principal objetivo de esta valoración será reducir la morbilidad y la mortalidad perioperatoria. Este tipo de cirugía es electiva y cualquier hallazgo que haga pensar en la posibilidad de diferirla es suficiente para hacerlo. Los pacientes deben entrar en quirófano 100% seguros de que es el mejor momento para realizar la cirugía.

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Anestesia en cirugía plástica y reconstructiva

(Capítulo 13)

El interrogatorio para esta cirugía debe dirigirse a descubrir alguna patología renal, cardiovascular y problemas de coagulación, ya que se manejarán grandes cantidades de líquidos y el cirujano dañará grandes extensiones de tejido adiposo con vasos sanguíneos; además, por ser una cirugía cerrada, es posible que esto pase inadvertido en el momento del daño. En el Instituto de Cirugía Plástica, para este tipo de cirugía todos los pacientes son de riesgo ASA 1 o 2, y es parte del protocolo para realizarla. Es fundamental una buena valoración de la vía aérea; la principal causa de problemas anestésicos es una vía aérea difícil y por ello no debe pasarse por alto.16 El anestesiólogo siempre deberá interrogar acerca de hemorragias o equimosis anormales, problemas médicos o fármacos que se relacionen con aumento de las hemorragias, antecedentes familiares de hemorragias excesivas o hemorragia inusual en alguna operación anterior,17 así como antecedentes alérgicos, quirúrgicos, patologías previas, trastornos cardiacos, respiratorios y renales. Este evento anestésico quirúrgico tiene un aspecto particular; se va a manejar una gran cantidad de líquidos por la infiltración tumescente, el paciente va a caer en hipotermia, tendrá que manejarse la eliminación de varios fármacos en cantidades a veces excesivas y se hará uso, aunque racionado, de epinefrina. Por consiguiente, habrá que averiguar con precisión en qué condiciones se halla el paciente y si será capaz de enfrentar estos embates. La identificación de trastornos cardiacos posiblemente graves (cardiopatía coronaria, insuficiencia cardiaca congestiva y arritmias) se basa en el interrogatorio, la exploración física y la interpretación del ECG; aparte de la identificación del trastorno es necesario establecer su gravedad, estabilidad y tratamiento previo, con el único fin de demostrar en qué se basa el juicio para la cancelación definitiva o diferida de esta intervención si es éste el caso.18 El tiempo de ayuno es también un factor importante. Normalmente, para otro tipo de intervenciones, los criterios actuales en adultos sin factores de riesgo para aspiración son no ingerir alimentos sólidos durante por lo menos 6 a 8 h y tomar medicamentos preoperatorios hasta 1 o 2 h antes de la anestesia con sorbos de agua. Para este tipo de intervención es indispensable por lo menos 12 h de ayuno total, ya que serán infundidas grandes cantidades de líquidos y es preferible que los pacientes lleguen con este ayuno prolongado.19 Se harán exámenes de laboratorio completos que se encuentren en rangos, principalmente biometría hemática y tiempos de sangrado y coagulación. En cuanto al valor mínimo de hematócrito, no existe una cifra mínima específica y depende de las circunstancias clínicas; la hemoglobina y el hematócrito son sólo un componente del aporte de oxígeno. Dicho aporte está en función del hematócrito, gasto cardiaco, saturación arterial de oxígeno y viscosidad sanguínea (en relación inversa con el hematócrito). También se deben considerar las circunstancias médicas que ponen a ciertos órganos en mayor riesgo de oxigenación

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insuficiente, como aterosclerosis coronaria, insuficiencia cerebral o enfermedad renovascular.18 Por último, también se debe considerar la pérdida posible de sangre y las demandas de oxígeno en relación con el procedimiento quirúrgico que se propone. Si existe estabilidad cardiovascular en un paciente de clase ASA I o II que se reanimó con volumen y cuya pérdida sanguínea probable es mínima, se acepta un hematócrito hasta de 18% antes de la transfusión. Un paciente con alguna enfermedad sistémica bien compensada (clase III) toleraría un hematócrito bajo de hasta 24% en las mismas circunstancias. El hematócrito se deberá mantener por arriba de 30% en un paciente con enfermedad coronaria u otra insuficiencia vascular importante. Recuérdese que, aunque los pacientes candidatos a esta cirugía deben ser pacientes sanos, en la lipoaspiración va a haber sangrados importantes y debe mantenerse un hematócrito por arriba de 25% como mínimo,20 ya que como hay mucha infiltración esto puede variar, y hay que tener en cuenta que también puede sangrar en el operatorio y en el posoperatorio. Los exámenes para la función renal deben carecer de datos que hicieran pensar en una probable insuficiencia renal incipiente. La función glomerular deteriorada se identifica por la alteración en los valores de nitrógeno ureico en la sangre, creatinina, índice de filtración glomerular, o por daño en la función tubular, que se mide por la densidad relativa urinaria, osmolaridad o fracción de la excreción de sodio.21

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Fluidoterapia Una lipoaspiración no es de ninguna manera una cirugía sencilla y mucho menos una cirugía menor; por ende, hay que poner sumo cuidado en el manejo de estos pacientes y, a diferencia de otras cirugías, el primer cuestionamiento de todo este evento es identificar qué es lo más importante y a qué se va a enfrentar el médico. De estas interrogantes puede empezar a realizarse el protocolo de manejo anestésico, tratando de anticiparse a las posibles complicaciones y eventos que conlleva el manejo anestésico quirúrgico. Sí se sabe perfectamente que es una cirugía en la cual el cirujano va a infiltrar grandes volúmenes de solución subdérmica, y que estas soluciones llevan sodio, electrólitos, anestésico local más epinefrina o adrenalina, y no se sabe con certeza cuánto de este volumen infiltrado va ser absorbido por el paciente y cuánto va a ser aspirado por el cirujano. La primera conclusión es: hay que tener cuidado con los líquidos, por un lado los que el cirujano va a poner y por el otro los que los anestesiólogos van a poner, menos los que el cirujano va a aspirar y los que el paciente va a absorber para luego eliminar.

Líquidos IV Los objetivos de la fluidoterapia perioperatoria son:22,23

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a. Mantener un adecuado transporte de oxígeno y un adecuado consumo de oxígeno. b. Mantener un equilibrio hidroelectrolítico y ácido--base adecuado al medio interno. c. Preservar la presión coloidosmótica adecuada. d. Mantener una adecuada volemia de acuerdo con el paciente y basándose en sus propias características. e. Preservar la hemostasia del paciente. f. Aportar nutrientes adecuados. g. Disminuir la morbimortalidad anestésico--quirúrgica. h. Evitar al máximo las complicaciones de la terapia hídrica. Una de las complicaciones más frecuentes al hacer lipoaspiración es sin lugar a dudas el edema pulmonar agudo,10,11,24,25 y claro está que los señalados como responsables son los anestesiólogos. Por lo tanto, se debe hacer un manejo estricto de los líquidos IV que van a ministrarse en este tipo de cirugía y anticipar los grandes volúmenes que va a administrar el cirujano para llevar a cabo la liposucción tumescente. Pitman GH,10 en su investigación de líquidos por infiltrar para liposucción tumescente de acuerdo con las variantes anatómicas y el volumen por aspirar a cada paciente, establece un rango de acuerdo con cada región: S S S S S S

Abdomen: 500 a 2 500 mL. Caderas y flancos: 300 a 800 mL. Muslo, cara externa: 500 a 1 000 mL. Muslo, cara posterior: 250 a 500 mL. Muslo, cara anterior: 500 a 1 000 mL. Rodilla: 100 a 200 mL.

El cuestionamiento es: si los anestesiólogos infunden líquidos IV y el cirujano infunde líquidos subdérmicos, ¿cuánto de unos y cuántos de los otros son necesarios para el paciente? Lo que sí se sabe con exactitud es cuánto líquido IV le da el anestesiólogo al paciente y con cuánto se cubren sus necesidades. Y lo que es una interrogante es cuánto del líquido que infundió el cirujano en el espacio subdérmico va a pasar al espacio intravascular. Definitivamente, no es posible estandarizar y dar una cifra, ya que hay una serie de factores que se modifican para cada paciente, para cada cirujano y para cada región. Así: a. La cánula con la cual el cirujano infiltra puede hacer que se absorba más o menos líquido según el daño capilar que haga; el grueso de la cánula y la punta (roma o afilada) influyen, sin lugar a dudas. La cánula debe ser de 5 mm de grueso por 44 cm de largo.26

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b. La presión con la que se efectúa la infiltración debe ser entre 100 y 200 mmHg. La laxitud de cada tejido y de cada paciente varía. c. La velocidad no debe ser mayor de 1 L/3 min. Algunos autores dan hasta 3 L/min. d. Debe saberse la calidad, cuánta lidocaína, cuánta epinefrina y qué electrólitos tienen las soluciones por infiltrar. e. La temperatura de las soluciones: algunos las calientan a una temperatura de 37 a 40 _C. f. Si es la primera liposucción o la segunda, ya que en las secundarias el sangrado es mayor y las complicaciones aumentan.24,25 g. La velocidad con la que se efectúa la liposucción. h. Las áreas por succionar: si son varias áreas o sólo una y la cantidad que se va a aspirar en cada una. Aunque el deseo de los pacientes es que se les aspire todo y llegar a estar lo más delgados posible, la cantidad máxima por lipoaspirar dependerá de las condiciones de cada uno. Se han encontrado reportes en donde a un paciente se le lipoaspiraron 17 000 mL,27 pero lo que no se menciona es si en una sola sesión o en varias. El autor opina que 9 000 mL es una aspiración razonable, aunque de acuerdo con las condiciones de cada paciente.

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Cuántos líquidos IV habrá que infundir en el perioperatorio Diferentes autores mencionan que deberá tratarse de no infundir demasiados líquidos IV, pero a la fecha no hay evidencia científica para saber cuánto y en qué tiempo. W. Commons27 menciona que hay que ser muy restrictivos y dar de 500 a 1 000 cc en el operatorio y, calculando la extracción y las necesidades, ir adecuándolos en el posoperatorio. H. Pittman10 menciona que el objetivo es reemplazar con cristaloides el doble del líquido aspirado durante el procedimiento, y mantener con el mínimo líquido para mantener una línea IV durante el posoperatorio. J. Ronrich11 dice que su manejo depende de la técnica y el volumen de la lipoaspiración axial. Si es superwet y se aspiran menos de 3 000 cc, entonces hay que reponer 1:1 del líquido aspirado; si son más de 3 000 cc será igual, 1:1 del líquido aspirado, más hidratación oral y monitoreo con reemplazo de micción. En la técnica tumescente, si el aspirado es de menos de 3 000 cc sólo se da soporte oral, y para aspirados de más de 3 000 cc únicamente se da soporte oral si es necesario, y en su caso, también transfusión de acuerdo con los sangrados. Recuérdese que con la técnica superwet se infiltra 1 mL de solución contra 1 mL aspirado, y con la técnica tumescente se infiltran de 2 a 3 mL por 1/mL aspirado, de ahí que el soporte de líquidos IV sea menor en una técnica que en la otra.

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El manejo en el Instituto de Cirugía Plástica consiste primero en calcular los requerimientos del paciente por hora de acuerdo con el método de hidratación de Holliday. Se le solicita al paciente que llegue con por lo menos 12 h de ayuno,19 lo que dará un margen más amplio para manejar sus líquidos. El principal objetivo es mantener al paciente con un balance negativo, ya que es más fácil manejar a un paciente con deshidratación ligera que manejarlo si está ligeramente “encharcado”; además, es más fácil darse cuenta de que el paciente está dejando de orinar que calcular si está orinando demasiado. La orina concentrada, aunque sea en volúmenes bajos, informa al especialista que está en lo correcto, y darle al paciente una carga de 100 cc no está mal. Sin embargo, una orina diluida a lo mejor está bien o quizá esté informando que es demasiada la carga de líquidos. El método Holliday de los requerimientos de líquidos IV dice que se calculan como norma general 5 mL/kg/h. Los primeros 10 kg, 4 mL/kg/h; de 11 a 20 kg, 2 mL/kg/h; de 21 kg en adelante, 1 mL/kg/h. De todas formas, debe individualizarse en cada paciente la administración de líquidos según su estado de hidratación. El déficit posquirúrgico debe ser de 5 a 10 mL/kg. S Primeros 10 kg: 4 mL/kg = 40. S 10 a 20 kg: 2 mL/kg = 20. S Más de 20 kg: 1 mL/1 kg. Así, para un paciente de 60 kg, los requerimientos de líquidos IV por hora son 100 mL/h. Si se tiene a este paciente de 60 kg con un ayuno de 12 h, ya habrá un déficit de 1 200 mL para el momento de la cirugía, más 100 mL por cada hora de cirugía, más micción más sangrado más exposición quirúrgica. Hay que tener en cuenta que el cirujano infiltrará grandes volúmenes, para después aspirarlos. Se debe estar muy pendiente de sacar un balance exacto de lo que el cirujano esté infundiendo y aspirando, para tener una cifra negativa o positiva. Según cómo estén sus balances axiales, el anestesiólogo podrá hacer un balance al final de la aspiración; no siempre quedan negativos, que es lo que fácilmente se estima, y claro que esto va a depender de las zonas y de los volúmenes por aspirar. Lo más recomendable es siempre quedarse cortos o con un balance negativo en este tipo de intervenciones.

Hipotermia y shivering La hipotermia accidental es con mucho el trastorno térmico intraoperatorio más frecuente. Alrededor de 80% de los pacientes se vuelven hipotérmicos (temperatura central menor de 36 _C) durante la anestesia y la cirugía, y presentan riesgo de complicaciones debidas a la hipotermia.28 La hipotermia se produce por la

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combinación del deterioro de la termorregulación por el anestésico con la exposición al ambiente frío del quirófano. El calor puede ser transportado desde el paciente al entorno de cuatro formas: radiación, conducción, convección y evaporación.29 La radiación y la conducción son los factores que contribuyen en mayor medida a la pérdida perioperatoria de calor. Todas las superficies a temperaturas superiores al cero absoluto irradian calor; análogamente, todas las superficies absorben calor radiante de las superficies del entorno. El transporte del calor por este mecanismo es proporcional a la cuarta potencia de la diferencia de temperatura absoluta entre las superficies. Es probable que la radiación sea el principal tipo de pérdida de calor en la mayoría de los pacientes quirúrgicos. La pérdida de calor por conducción es proporcional a la diferencia de temperatura entre dos superficies adyacentes y al espesor del aislamiento térmico que las separa. La pérdida conductiva de calor directamente hacia las moléculas de aire está limitada por la formación de una capa de aire inmóvil adyacente a la piel y que actúa como aislante. Cuando esta capa es perturbada por corrientes de aire, las propiedades aislantes disminuyen en gran medida y, por lo tanto, la pérdida de calor aumenta.28,29 En las lipoaspiraciones, los pacientes permanecen descubiertos casi en su totalidad debido a la exposición de grandes regiones por lipoaspirar. Debido al lavado quirúrgico, estos principios físicos aumentan la hipotermia, y en el momento de la infiltración de líquidos se rompe la barrera de la piel, que era ya la única y deteriorada barrera contra la pérdida de calor, y se logra que los pacientes caigan más rápidamente en hipotermia. La pérdida de calor cutáneo es prácticamente proporcional a la superficie corporal total expuesta al medio ambiente. Daniel Sesler menciona29 que la temperatura del quirófano es el factor más importante que afecta la pérdida de calor, porque determina la velocidad de pérdida de calor metabólico por radiación y convección desde la piel, y por evaporación en las incisiones quirúrgicas. Por consiguiente, al aumentar la temperatura ambiente se reduce al mínimo la pérdida de calor. En todos los procedimientos, salvo en los más sencillos, se necesitan temperaturas superiores a los 23 _C para mantener normotermia en los pacientes. Los lactantes necesitarán temperaturas de por lo menos 26 _C. Tanto la anestesia general como los anestésicos locales disminuyen el umbral de los centros térmicos y, por ende, inducen a hipotermia.30,31 La temperatura central disminuye habitualmente de 0.5 a 1.5 _C en los primeros 30 min posteriores a la inducción de la anestesia.28 Todos los anestésicos locales probados a la fecha dificultan notablemente el control termorregulador vegetativo normal. La alteración inducida adapta una forma específica: los umbrales de respuesta al calor están elevados, mientras que los umbrales de respuesta al frío están reducidos. En consecuencia, el intervalo interumbral aumenta desde los valores normales, próximos a 0.2 _C, hasta los 4 _C.28,29,32 Todos los anestésicos inhalatorios reducen

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el umbral de vasoconstricción de 2 a 4 _C a partir de su valor normal, próximo a los 37 _C. El resultado es un amplio grado de temperaturas a lo largo del cual los pacientes anestesiados son poiquilotermos: en este intervalo la temperatura central varía pasivamente, dependiendo en gran parte del entorno, como aire acondicionado y exposición del paciente, y máxime en el caso tratado, en que para la liposucción tumescente las infusiones entran a temperatura ambiente en el tejido graso. Existe una gran discusión en lo que respecta a los líquidos intravenosos que los anestesiólogos infunden, ya que el que se afecte la normotermia del paciente depende de la temperatura de los líquidos, de su velocidad y de su componente. La pérdida de calor secundaria a la administración de líquidos IV fríos es significativa cuando se administran grandes cantidades de soluciones salinas o de sangre. Una unidad de sangre refrigerada o 1 L de NaCl administrados a temperatura ambiente reducen la temperatura corporal media aproximadamente 0.25 _C. Si se administran menos de 2 L/h, la velocidad no afecta la temperatura del paciente.29 La temperatura y la humidificación de los gases inhalados también contribuyen, aunque en menor medida, a la pérdida de la temperatura central. Cálculos termodinámicos sencillos muestran que menos de 10% de la producción de calor metabólico se pierde por esta vía; muchos estudios demuestran que los esfuerzos por mantener calientes y humidificados los gases inspirados no contribuyen de manera significativa a mantener la normotermia de los pacientes anestesiados en eventos quirúrgicos prolongados.29,31 La hipotermia es directamente responsable de varias complicaciones, como infarto del miocardio, coagulopatías, infecciones, escalofríos (shivering), hipocalemia, eliminación tardía de ciertos medicamentos, prolongación de la recuperación, disconfort de los pacientes.28,30,32 Los escalofríos llevan a hipertensión, taquicardia, aumento de la demanda de oxígeno por la actividad muscular acelerada, situación no menos importante en los pacientes sometidos a liposucción. Recuérdese el daño que sufren el tejido graso y los vasos sanguíneos, que están en vasoconstricción inducida por la epinefrina cuando se realiza la infiltración tumescente, pero en el momento de despertar a los pacientes este efecto compite con la hipertensión y la taquicardia secundaria a la hipotermia más los escalofríos, lo que da como resultado un aumento en el sangrado, el cual se ve agravado por los factores intrínsecos de la coagulopatía porque el paciente está en hipotermia.33,34 Si la liposucción es extensa, el resultado es choque hipovolémico, anemia, grandes zonas de equimosis y a mediano plazo infección de las zonas. Debe mencionarse que si la infiltración de lidocaína fue por arriba de los 50 mg/kg no debe esperarse que exista taquicardia en el paciente con choque hipovolémico, ya que los niveles plasmáticos de lidocaína impiden que aquélla se desencadene. Si la liposucción no es extensa, lo más probable es que la zona de equimosis se

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vea limitada, al igual que la probabilidad de infección. Por lo tanto, se debe calentar a los pacientes antes de empezar a despertarlos, pues se desea que no tengan escalofríos. Antes del fin de la cirugía se empieza a manejar dexmedetomidina en dosis de 0.5 μg/kg/h,35,36 se utilizan colchones de aire forzado para recalentar al paciente y, muy importante, se aplican fajas en las zonas donde se efectuó la lipoaspiración. Con esto se abate el escalofrío, se trata de subir la temperatura y se inhibe el sangrado con la compresión de las fajas.

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COMPLICACIONES Como todo evento anestésico quirúrgico, la liposucción no deja de tener sus complicaciones por más precauciones que se tomen, y de acuerdo con la gravedad de los casos las complicaciones más frecuentes son intoxicación por lidocaína, edema pulmonar agudo, fascitis necrosante, choque hipovolémico, embolia grasa, tromboembolia pulmonar y otras de menor importancia, como seromas y equimosis.37--39 En un comunicado del ASA News Letter de mayo de 2000, en EUA se proporcionaron más de 8 millones de anestesias en forma ambulatoria, y en estos casos se reportó un fallecimiento por cada 57 000 procedimientos efectuados por cirujanos plásticos certificados y un fallecimiento por cada 5 000 lipoaspiraciones también efectuadas por cirujanos plásticos certificados.4 En un análisis de cinco muertes por liposucción cuyos cadáveres se examinaron se encontró: tres muertes donde los reportes eran hipotensión y bradicardia súbitas y en dos de estas muertes había niveles altos de lidocaína; una muerte por sobrecarga de líquidos con edema pulmonar agudo27,40,41 y una muerte por trombosis pulmonar después de efectuar liposucción en las piernas, donde al parecer existían datos de insuficiencia de retorno venoso.41 Como se trata de pacientes sanos y jóvenes, la tragedia es muy publicitada, y como detrás de este tipo de cirugía hay mucho dinero, los reporteros no dejan de hacer un buen escándalo para llevar agua a su molino. Los reportes publicados acerca de la embolia grasa no son muy contundentes y desafortunadamente no hay parámetros para efectuar un diagnóstico diferencial preciso, como lo indica el artículo de Anestesiología de septiembre de 1998,43 en donde se citan además seis artículos de diferentes autores sin llegar a una conclusión precisa. Lo que sí se sabe es que una embolia grasa es un síndrome severo de presentación aguda con dificultad respiratoria, taquicardia, hipoxemia refractaria a medicamentos, coma y muerte.44 En la mayoría de los casos hay un antecedente como fractura de huesos largos, politraumatismo, reanimación cardiopulmonar, infusión parenteral de lípidos, alimentación parenteral y lo concer-

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niente a este caso, ruptura y daño de vasos sanguíneos de adipocitos, con presencia de ácidos grasos libres. Sin lugar a dudas, ésta es la más temida de las complicaciones y el mayor riesgo está en las lipoaspiraciones de grandes volúmenes.8,27

MANEJO ANESTÉSICO Las liposucciones se pueden manejar con bloqueos, sedación, anestesia general inhalatoria o endovenosa, endotraqueal o con mascarilla laríngea, y cada anestesiólogo, dependiendo de su criterio, evaluará cuál es la mejor técnica para manejar a su paciente. En opinión del autor, la más indicada para liposucción es la anestesia general, porque la liposucción en sus diversas técnicas implica cambios o movimientos de importantes volúmenes corporales, fundamentalmente del tejido adiposo subcutáneo, y estas extracciones implican la pérdida de volúmenes considerables de sangre. Hay seres humanos de diferentes pesos corporales y lo que tiene la mayor proporción es el tejido adiposo; así, tanto en personas de 55, 70 o 100 kg, el volumen circulante siempre estará entre los 3 y los 5 L, con una mínima variación de agua corporal total, mientras que el tejido adiposo no necesariamente será 21%; puede ser 18, 21 o más de 50% del peso corporal total. Por esta razón, una persona con peso corporal menor que el peso ideal estará relativamente sobrehidratada y un obeso siempre estará deshidratado. Un obeso puede tener sólo 42% de agua corporal total y una persona delgada, 73% de agua corporal total. Durante la liposucción hay pérdida de volúmenes sanguíneos desde 1% hasta 35% del volumen del aspirado; en ocasiones puede ser hasta mayor. Por ello es necesario garantizar una adecuada ventilación y oxigenación, lo que no hace la anestesia regional. Por otra parte, durante la anestesia regional se produce simpaticolisis con la vasodilatación, lo que agrava la hipovolemia, hecho hemodinámico que compromete el estado general. Para el transporte de oxígeno y nutrientes, así como de los demás elementos para una buena función celular, es más importante una normovolemia que la calidad de los elementos que circulan a través de ella; y más que los valores aparentemente óptimos de presión arterial, es importante mantener una buena microcirculación en todos los tejidos del organismo, la cual se garantiza con una adecuada oxigenación. La capacidad de transporte del oxígeno se mejora ostensiblemente con un tubo en tráquea. La presión arterial no es un buen parámetro de monitoreo de entrega de oxígeno a los tejidos. Cuando la pérdida sanguínea es mayor de 20%, el gasto cardiaco disminuye considerablemente y la resistencia vascular sistémica es muy alta; en estas circunstancias se requiere tomar medidas inmediatas para corregir el estado

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hemodinámico y, si el paciente ya está intubado, los riesgos disminuyen. Con una vía aérea protegida y una ventilación adecuada ya sólo debe preocupar el manejo de “C” de circulación, y se tienen las manos libres para canalizar otra vena, aplicar medicamentos, etc. La liposucción implica cambios significativos en la hemodinámica, sobre todo cuando se realiza en personas con sobrepeso a quienes hay que hacerles la liposucción de volúmenes considerables en grandes áreas de la superficie corporal; en estos casos el contenido del volumen aspirado es un porcentaje considerable de sangre, con sus consiguientes peligros. También hay peligros inherentes en el posoperatorio inmediato, por alteraciones en el drenaje linfático, grandes hematomas o la creación de un tercer espacio, al comportarse la zona dañada como una zona de un gran quemado con el consiguiente trasudado y secuestro de grandes volúmenes de líquido corporal, con significativa alteración hemodinámica, desde los estados de choque hipovolémico y sus complicaciones, hasta en ocasiones el compromiso de la propia vida. Como ya se mencionó, una de las complicaciones más frecuentes es la intoxicación con lidocaína; si además de la que el cirujano infiltró, el anestesiólogo al manejar un bloqueo va a aumentar la cantidad de lidocaína al paciente, necesariamente tendría que manejar más líquido IV. Al manejar un buen bloqueo Bromage III necesariamente se producirá vasodilatación por efecto concomitante del bloqueo simpático, y se tendrá que: a. Manejar la hipotensión de cualquier grado, con líquidos o con epinefrina, de un paciente que tendrá una sobrecarga de líquidos con la infiltración tumescente. b. Con la vasodilatación en el momento de la infiltración por parte del cirujano será más fácil que se dañen más vasos sanguíneos (por efecto de la vasodilatación); por lo tanto, estos vasos sanguíneos dilatados absorberán más fácilmente líquido de infiltración con lidocaína y líquido per se. Si estos vasos sanguíneos por alguna razón no absorben líquido de infiltración, al ser dañados quedarán abiertos y será más fácil que absorban grasa o ácidos grasos libres, con lo que más fácilmente se podrá hacer una tromboembolia grasa. c. Si no sucede ninguno de los anteriores, el sangrado será mayor por la vasodilatación, no permitiendo así llegar a la cantidad de lipoaspiración deseada, o en el posoperatorio el sangrado será mayor. Se recuerda lo descrito al principio del capítulo: se trata aquí de la lipoaspiración mayor de grandes volúmenes y de muchas regiones. Se sabe que habrá polémica en cuanto a este manejo, principalmente por parte de los amantes del bloqueo (entre los cuales se cuenta el autor), pero a través de la experiencia se opina que es mejor la anestesia general. Otro punto polémico será el de los costos: obviamente, será mucho más costosa la anestesia general que el bloqueo con cualquiera de las técnicas, y el autor refuta este punto y opina

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que el paciente que acude a un cirujano plástico no debe por ningún motivo tener problemas económicos.

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(Capítulo 13)

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14 Síndrome de embolismo graso y otras complicaciones en cirugía plástica y estética

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Raúl Carrillo Esper, Jorge Raúl Carrillo Córdova, Luis Daniel Carrillo Córdova

La cirugía plástica y estética se practica con un elevado margen de seguridad y se asocia con muy pocas complicaciones, pero cuando éstas se presentan pueden ser catastróficas para el enfermo y el grupo médico. La liposucción es el procedimiento quirúrgico cosmético realizado con más frecuencia en EUA, cuyo incremento fue de 200% en los últimos años e involucró en 92% de los casos el uso de técnicas tumescentes, mientras que en 50% de los pacientes se aplicó anestesia general o sedación profunda.1,2 Las técnicas tumescentes fueron introducidas en 1985 por el doctor J. Klein con la finalidad de disminuir las pérdidas sanguíneas y el dolor posoperatorio, y de extraer mayores cantidades de grasa. En términos generales, estas formulaciones contienen anestésico local tipo xilocaína en concentraciones que oscilan entre 0.05 y 0.1%, epinefrina 1 mg/L y bicarbonato de sodio 10 meq/L.3 En un censo realizado por la Sociedad Americana de Cirugía Plástica y Reconstructiva (ASAPS) acerca de las complicaciones fatales y no fatales relacionadas con los procedimientos de liposucción, de 1 200 miembros encuestados, 917 respondieron y reportaron 95 fatalidades certificadas sobre un total de 496 245 procedimientos realizados, lo cual representa una tasa de mortalidad de 20 por cada 100 000 personas, que excede a la de 16.4 por cada 100 000 relacionada con accidentes automovilísticos en EUA.4 El objetivo de este capítulo es la revisión del síndrome de embolismo graso (SEG) y otras complicaciones asociadas con la cirugía plática y estética, en especial la liposucción, la lipoescultura y la abdominoplastia. 189

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(Capítulo 14)

SÍNDROME DE EMBOLISMO GRASO Zenker describió el SEG por primera vez y más tarde lo detalló von Bergmann a mediados del siglo XIX. Es una afección que incluso en la actualidad presenta controversias en cuanto a su etiología, fisiopatología, diagnóstico y tratamiento. Según los diversos estudios, se presenta con una incidencia de 0.5 a 3.5% del total de fracturas de huesos largos y con una mortalidad que oscila entre 5 y 15%. Se ha observado un mayor riesgo de aparición en el grupo etario conformado por varones jóvenes. Este síndrome se asocia sobre todo con las fracturas de huesos largos (en especial del fémur) y pélvicos, y tiene una mayor probabilidad de aparición en fracturas múltiples (por su mayor cantidad de grasa) que en fracturas únicas; también suele ser más frecuente en las fracturas cerradas que en las abiertas. Entre sus causas desencadenantes se identifica el movimiento de los fragmentos de hueso inestable y la escarificación de la cavidad medular durante la colocación de un dispositivo de fijación interna. Ambas causas producen un aumento de la presión en la cavidad medular, lo cual permite la entrada de grasa de la médula ósea en el sistema venoso.5--8 El SEG se asocia con mayor frecuencia con traumatismos, cirugía de trauma y ortopédica, y cada vez con mayor frecuencia con la cirugía plástica y estética. Aunque en estas entidades la frecuencia varía según el tipo de estudio realizado, ésta es menor de 1% si se utilizan criterios clínicos para el diagnóstico, objeto de estudios retrospectivos; de 25 a 60.4% en material de autopsias de sujetos fallecidos por cirugía de reemplazo de cadera o trauma contuso; 11% con parámetros fisiológicos de lesión pulmonar, como el gradiente alveoloarterial de oxígeno o de 59 a 87.4% por ecocardiografía transesofágica; de 11 a 35% en estudios prospectivos de fracturas de huesos largos o trauma múltiple; de 0.196 a 8.5% en la liposucción. Un estudio en materia de autopsias informó una frecuencia de 56% de embolismo graso debido a eventos no traumáticos; sin embargo, su incidencia y prevalencia real se desconocen. Es importante mencionar que el embolismo graso es diferente al SEG, pues en éste se presentan manifestaciones de inflamación sistémica y daño endotelial con repercusión orgánica.10,11 Las causas del SEG se pueden clasificar en traumáticas y no traumáticas (cuadro 14--1). Se han descrito factores de riesgo (FR) generales y específicos para el desarrollo de SEG. Los FR generales son estados de hipovolemia postraumática y daño pulmonar agudo, inestabilidad perioperatoria con recuperación hemodinámica posoperatoria inadecuada y disminución de la reserva cardiorrespiratoria. Los FR específicos relacionados con procedimientos ortopédicos son el reemplazo articular después de fracturas del fémur, el reemplazo de cadera con cemento o sin él y la prótesis de rodilla de alto volumen, los procedimientos bilaterales, el fresado intramedular, el limado óseo después de fracturas femorales o de metástasis y la aspiración de grandes cantidades de grasa durante la liposuc-

Síndrome de embolismo graso y otras complicaciones en cirugía...

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Cuadro 14--1. Causas del síndrome de embolia grasa Traumáticas

No traumáticas

Daño a tejidos blandos

Falla hepática: hígado graso o necrosis, hepatitis viral

Fracturas de huesos largos Trasplante y cultivo de médula ósea Cirugía ortopédica (clavos y prótesis medulares)

Nutrición parenteral total Infusión de lípidos y propofol Procedimientos estéticos: liposucción, modelaje

Procedimientos estéticos: liposucción, modelaje mamario, glúteo y de regiones trocantéricas

Fármacos: corticoides, ciclosporina A y anestésicos inhalados

Linfografía e histerosalpingografía Inyección de aceite vegetal y silicón Quemaduras Posterior a circulación extracorpórea

Anemia de células falciformes Pancreatitis aguda Enfermedad de la altitud

ción o grandes resecciones de tejido adiposo en la lipectomía y abdominoplastia. Las teorías aceptadas para explicar el SEG son:

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Teoría mecánica El incremento de la presión intramedular tras la lesión del hueso en el sinusoide venoso lesionado permite el paso de émbolos de grasa (médula ósea) a la circulación, los cuales llegan hasta el pulmón. En el caso de permeabilidad del foramen oval, el material graso alcanza la circulación sistémica y ello produce el embolismo paradójico.12,13 En general, la presión en el interior de la médula ósea (MO) es de 30 a 50 mmHg. Durante el fresado intramedular o la preparación del canal medular para el reemplazo quirúrgico de cadera o rodilla, la presión puede incrementarse de 800 a 1 400 mmHg, con la consecuente liberación de grasa de la MO hacia la circulación sistémica a través del drenaje venoso de las metáfisis. A través de la ecocardiografía transesofágica se ha visto que la mayoría de los émbolos ocurren durante la apertura y manipulación de la cavidad intramedular y coinciden con caídas en la saturación arterial de oxígeno. Además, los émbolos tienden a fragmentarse o a formar masas trombóticas posoperatorias de entre 1 y 8 cm de diámetro, las cuales se han asociado con el SEG. Un fenómeno semejante se presenta durante la liposucción y el corte de grasa en la lipectomía y la abdominoplastia, durante las cuales quedan abiertos grandes troncos venosos.14,15

Teoría bioquímica La degradación de la médula ósea produce ácidos grasos libres directamente tóxicos para los neumocitos y el endotelio capilar, lo cual origina una hemorragia

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(Capítulo 14)

intersticial, edema y neumonitis química. Este fenómeno también se asocia con una disfunción de la contractilidad cardiaca. Los ácidos grasos libres producen un edema citotóxico y vasogénico (que acelera la cascada de la coagulación), además de que se depositan en pequeños capilares de la circulación cerebral, lo cual explica la sintomatología neurológica.16 El ácido graso es una grasa neutra que no tiene toxicidad, mientras que el ácido graso en su forma libre tiene una toxicidad muy alta para las unidades alveolocapilares. Dentro de las primeras seis horas de haber sido aplicados, los ácidos grasos libres causan edema, hemorragia y destrucción de la arquitectura pulmonar, lo cual parece estar mediado por mecanismos dependientes de la ciclooxigenasa. El ácido oleico es un AGL usado para el desarrollo experimental del daño pulmonar; sin embargo, los mayores constituyentes de la MO son las grasas neutras no tóxicas. Es probable que exista hidrólisis in vivo de las grasas neutras a AGL por una lipasa sérica, lo cual podría explicar el tiempo promedio < 72 h que debe transcurrir para que se presenten las manifestaciones.17 La activación del sistema de coagulación dentro del vaso medular fue descrita previamente. La lesión de la íntima que se produce durante la colocación de clavos y prótesis ortopédicas y la estasis sanguínea que ocurre por la posición de las extremidades inferiores en los diversos procedimientos quirúrgicos son factores importantes en la generación de microémbolos y macroémbolos > 3 cm de diámetro. La relativa alta incidencia de trombosis venosa profunda posterior a un reemplazo de cadera a pesar de una adecuada profilaxis podría ser explicada por la relación entre la hipercoagulabilidad debida a la liberación de grasa de la MO, la estasis y el daño a la íntima y la liberación masiva de tromboplastina.18 La hipovolemia es crítica para acentuar las alteraciones fisiopatológicas que se presentan durante el SEG, secundaria a la estasis vascular en la microcirculación, mayor disfunción endotelial y expresión de moléculas de adhesión, lo cual se traduce en una mayor activación de la respuesta inflamatoria y de la coagulación.17 Las manifestaciones fisiopatológicas del embolismo graso son mecánicas y funcionales. Una vez liberada, la grasa viaja por el sistema venoso hasta el lecho vascular pulmonar (LVP), donde causa obstrucción mecánica. La obstrucción del capilar condiciona el desequilibrio de la relación entre ventilación y perfusión, que constituye un mecanismo productor de hipoxemia. El efecto de la obstrucción del LVP y la vasoconstricción pulmonar hipóxica (VPH) incrementa la resistencia vascular pulmonar y, por ende, la presión arterial pulmonar (PAP), que constituyen la poscarga al ventrículo derecho (VD), que en condiciones de incremento limitan su volumen. Con el fin de incrementar la precarga al VI y, en consecuencia, el gasto cardiaco (GC), el VD se dilata, condiciones en las que el VD depende del retorno venoso, y cualquier episodio de hipovolemia o hipotensión

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grave puede alterar el equilibrio hemodinámico, que evoluciona a síndrome de bajo gasto cardiaco e insuficiencia aguda del VD.17 Cuando se presenta la obstrucción mecánica por el émbolo se libera una cascada de mediadores inflamatorios y de la coagulación. Esta respuesta, considerada de protección, permite crear una barrera contra el agente agresor, remover el tejido dañado y hacer una reparación tisular. La modulación del proceso puede llevarse a cabo con mediadores antiinflamatorios naturales. Hipotéticamente, un desequilibrio entre estos mecanismos puede llevar a un estado proinflamatorio —descrito como síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS)—, que llevará al daño celular endotelial, edema intersticial y síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), considerado como una manifestación del SRIS; o bien, puede ocurrir una supresión de la inflamación y anergia, o síndrome de respuesta antiinflamatoria compensatoria.17 La fisiopatología del SEG asociado con procedimientos de cirugía estética, como la liposucción y la lipectomía, es complejo y se relaciona con un grave estado proinflamatorio con disfunción endotelial que, si no se controla, ocasiona la disfunción orgánica múltiple y en un alto porcentaje de los casos se asocia con sepsis (figura 14--1). Su presentación clínica es heterogénea, y va de un cuadro subclínico a un estado de colapso cardiorrespiratorio transoperatorio o posoperatorio con disfunciones orgánicas, sobre todo pulmonar, rápidamente progresivas. El cuadro clínico típico del síndrome de embolia grasa se caracteriza por la presentación de dificultad respiratoria con hipoxemia e infiltrados pulmonares, deterioro neurológico, trombocitopenia y petequias en la cara anterior del tórax, las axilas y las conjuntivas dentro de las primeras 48 a 72 h después de la cirugía (cuando es masivo puede presentarse en el transoperatorio o en el posoperatorio inmediato). La hipoxemia debe inducir a un diagnóstico diferencial con otras entidades, que se muestran en el cuadro 14--2. La tríada clínica clásica se compone de hipoxemia, alteración neurológica y rash petequial (tórax, axila, brazo, mucosas orales y conjuntivas); estas dos últimas pueden ser patognomónicas. Puede presentarse taquicardia, disnea, fiebre y trombocitopenia, pero las manifestaciones neurológicas suelen aparecer después del desarrollo de la disfunción respiratoria. Los síntomas más frecuentes son cefalea, irritabilidad, mareo, confusión, estupor, disminución del nivel de conciencia y, en ocasiones, déficit focales y convulsiones, que en la mayoría de los casos son transitorios y reversibles. Se ha demostrado embolización cerebral entre 40 y 60% de los pacientes durante la artroplastia, gracias al uso del Doppler transcraneal.20--26 La hipoxemia es el resultado de una lesión pulmonar grave. La frecuencia de las manifestaciones respiratorias en SEG es mayor de 90% y van de tos, disnea, hemoptisis, taquicardia, ansiedad y cianosis hasta los síntomas sugestivos de

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Embolismo graso

Liposucción/lipectomía

SRAC

Antiinflamatorio

Sepsis

(Capítulo 14)

Otras lesiones sistémicas

SRIS

Balance

Resolución Restauración de la hemostasia

Proinflamatorio Humoral Coagulativo

Oclusión microvascular

Ácidos grasos libres tóxicos

Neuroendocrino Celular Imbalance persistente

Manifestaciones del embolismo sistémico

Lesiones secundarias

SDOM Cardiovascular

Gastrointestinal Respiratorio

Hepático Renal

Sistema nervioso

Hematológico

Figura 14--1. Diagrama de flujo que muestra la fisiopatología del síndrome de embolismo graso. SDOM: síndrome de disfunción orgánica múltiple; SRAC: síndrome de respuesta antiinflamatoria compensadora; SRIS: síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.

daño pulmonar agudo (DPA) y síndrome de dificultad respiratoria aguda. Además, se sabe que 44% de 27 pacientes con SEG requirieron al menos un periodo de ventilación mecánica 5 (VM). En este grupo de enfermos, la vigilancia de parámetros respiratorios, como la saturación arterial de oxígeno por oximetría de pulso y la gasometría arterial, puede evidenciar hipoxemia como primera manifestación del SEG. El SEG se diagnostica con base en la sospecha clínica y después de descartar otras entidades clínicas. Se han descrito varios criterios clínicos para hacer el diagnóstico, como los de Gurd, Lindeque y Schonfeld. El signo mayor en todos ellos es el colapso respiratorio agudo. Los criterios de Gurd y Schonfeld enfatizan la presencia de petequias, pero esta manifestación casi siempre es tardía y no es

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Cuadro 14--2. Diagnóstico diferencial de hipoxemia en cirugía plástica y estética

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Obstrucción de la vía aérea superior Cuerpo extraño en las vías aéreas superiores Mala posición del tubo endotraqueal Lesión torácica Pared torácica/diafragma: neumotórax abierto, hernia diafragmática por trauma Pulmonar: neumotórax, hemotórax, contusión pulmonar Mediastinal: contusión del miocardio, ruptura aórtica, taponamiento cardiaco Falla circulatoria Choque hipovolémico, insuficiencia cardiaca Toxicidad de drogas y medicamentos Ingestión de drogas, en especial alcohol Medicamentos administrados durante la reanimación Medicamentos anestésicos Enfermedades preexistentes Alteraciones metabólicas Enfermedades respiratorias crónicas

un signo consistente. Los criterios de Gurd y Lindeque, que son los más utilizados en la práctica clínica y en los reportes de la literatura médica, se muestran en los cuadros 14--3 y 14--4. Los exámenes de laboratorio que ayudan en el diagnóstico incluyen: gases arteriales (hipoxemia), biometría hemática (trombocitopenia, leucocitosis), alargamiento de los tiempos de coagulación, elevación del dímero D, electrocardiograma (taquicardia, desviación del eje a la derecha, dilatación de cavidades derechas e imagen de S1/Q3/T3), radiografía de tórax (infiltrados pulmonares difusos), resonancia magnética nuclear de cerebro (zonas hiperintensas o hipointensas en sustancia blanca, núcleos de la base y cuerpo calloso) y resonancia magnética con difusión, que es útil para valorar de manera precoz la extensión del embolismo cerebral, así como tomografía axial computarizada de tórax (infiltrados pulmonares bilaterales de tipo mixto) y cerebro (edema cerebral, áreas de hipodensidad en sustancia blanca). Hay publicaciones recientes que indican que el SPECT puede ser de utilidad para el diagnóstico del SEG, pero hacen falta estuCuadro 14--3. Criterios de Lindeque 1. 2. 3. 4.

PaO2 < 8 kPa (60 mmHg) (FiO2 21%) PaCO2 > 7.3 kPa (55 mmHg) o pH < 7.3 Frecuencia respiratoria sostenida > 35 (incluso después de la adecuada sedación) Incremento del trabajo respiratorio manifestado por disnea, uso de músculos accesorios, taquicardia y ansiedad

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Cuadro 14--4. Criterios de Gurd Criterios mayores

Criterios menores

Rash petequial Cambios retinianos (grasa o petequias) Síntomas respiratorios (taquipnea, disnea, ester- Cambios renales (anuria u oliguria) tores crepitantes inspiratorios bilaterales) Hemoptisis; infiltrados alveolares bilaterales en parches en la radiografía de tórax de ingreso

Ictericia

Signos neurológicos (confusión, mareo, coma)

Trombocitopenia (disminución > 50% del valor de ingreso)

Taquicardia > 120 latidos por minuto Fiebre > 39.4 _C

Signos neurológicos (confusión, mareo, coma) Disminución súbita del nivel de hemoglobina (> 20% del valor de ingreso) Velocidad de sedimentación globular elevada (> 71 mm/h--1) Macroglobulinemia grasa

dios que lo avalen como una herramienta diagnóstica. El lavado bronquioalveolar quizá ayude a confirmar el diagnóstico al demostrar la presencia de gotas de grasa en los macrófagos alveolares. La ecocardiografía transesofágica puede demostrar múltiples ecogenicidades en las cavidades derechas, sobre todo cuando hay embolización activa de la grasa, así como la presencia de un foramen ovale permeable. Es frecuente la documentación de hipertensión pulmonar y la presencia de dilatación de ventrículo derecho. Por otra parte, el estudio ecocardiográfico ayuda a valorar la función global del corazón e incluye la función valvular y la fracción de expulsión. El cateterismo cardiaco con catéter de flotación pulmonar muestra la hipertensión pulmonar y la sangre tomada de su extremo distal puede mostrar los glóbulos grasos. En algunos casos se ha reportado la presencia de lipiduria (glóbulos grasos en el análisis de orina).27,28 El tratamiento del SEG es de soporte y no hay un régimen medicamentoso específico. Los medicamentos utilizados casi siempre están dirigidos para el apoyo de la función cardiovascular (inotrópicos y vasopresores) o para tratar las complicaciones infecciosas (antibióticos). La reanimación temprana dirigida por metas una vez establecido el diagnóstico es fundamental, y se implementa mediante la administración racional de líquidos y el seguimiento de la estabilidad cardiopulmonar a través de la medición continua de la saturación venosa central de oxígeno. Hay casos anecdóticos en la literatura en los que se reporta el uso de dispositivos de asistencia ventricular para revertir la insuficiencia cardiovascular presente. El mantenimiento de la oxigenación y la apertura alveolar se logran mediante el uso de oxígeno suplementario y, en casos graves, con ventilación no invasiva o con intubación endotraqueal y asistencia mecánica ventilatoria con reclutamiento alveolar y empleo de presión positiva al final de la espiración.

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La disfunción pulmonar causada por el SEG se resuelve entre tres y siete días, y de 10 a 44% de los pacientes requieren VM. La mortalidad por SEG es de 5 a 15%, pero en los enfermos que requieren VM se incrementa a 36%, lo cual refleja una mayor inflamación pulmonar.35 Se ha señalado que los esteroides pueden ser de utilidad para la prevención del SEG en pacientes con fracturas pélvicas y de huesos largos, pero esto no se ha demostrado en estudios aleatorizados. Las dosis elevadas de metilprednisolona pueden acentuar paradójicamente el proceso inflamatorio al inducir una mayor liberación de ácidos grasos libres. La heparina, los dextranos y la AspirinaR no tienen lugar en el tratamiento del SEG. En caso de SEG secundario a fractura de huesos largos y pelvis la inmovilización temprana es fundamental para la prevención de esta temible complicación.

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OTRAS COMPLICACIONES EN CIRUGÍA PLÁSTICA Y ESTÉTICA Hacerse una cirugía plástica no es como cortarse de pelo; es una cirugía real con todos sus posibles riesgos y complicaciones. No hay una absoluta garantía de que la evolución del procedimiento cosmético sea del todo satisfactoria y libre de complicaciones. Siempre se debe ser realista conforme a las expectativas y el grupo quirúrgico, incluido el anestesiólogo, quien debe poner al tanto al paciente de todos los posibles escenarios, lo cual debe quedar debidamente documentado en el expediente y en la información bajo consentimiento. El paciente ideal es el que tiene un claro entendimiento de la cirugía a la que se va a someter, con su posible, aunque muy baja, tasa de complicaciones. En general, los procedimientos son seguros y las técnicas anestésicas y quirúrgicas han mejorado en gran medida en los últimos años, sobre todo el monitoreo transoperatorio y posoperatorio, que facilita la detección temprana de complicaciones. Aun así, los pacientes deben ser examinados cuidadosamente antes de realizarles una cirugía cosmética, para evitar complicaciones no esperadas y seleccionar a los pacientes que no se encuentran en un estado de salud que les permita someterse a la cirugía. El tabaquismo aumenta el riesgo de mala cicatrización de las heridas y, por ello, los pacientes deben dejar de fumar al menos cuatro semanas antes de la cirugía y cuatro semanas después de ella. Los pacientes deben estar informados del procedimiento, con sus alternativas y riesgos potenciales. También deben saber lo que puede pasar después de la cirugía (como una evolución normal o anormal, y síntomas no esperados). En general, si los pacientes son seleccionados y preparados de una forma correcta, las complicaciones son poco frecuentes. La siguiente lista muestra una perspectiva de los riesgos y complicaciones más comunes.

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Anestesia en cirugía plástica y reconstructiva

(Capítulo 14)

Riesgos y complicaciones en cualquier tipo de cirugía (muy raros en pacientes sanos) S S S S S S S S S S S S S S

Reacciones alérgicas. Náusea y vómito. Ritmo cardiaco anormal (arritmias). Infarto. Obstrucción de la vía aérea. Trombosis venosa profunda. Embolia pulmonar. Embolismo graso. Daño cerebral. Parálisis temporal o permanente. Daño neural. Hipertermia maligna. Sepsis. Muerte.

Riesgos generales de la cirugía plástica S S S S S S S S S S S

Infección. Sangrado. Hematomas. Seromas. Necrosis. Cicatrización tardía. Descamación. Laceraciones. Cicatrices queloides. Asimetría. Irregularidades.

Riesgos y complicaciones específicos (para ciertos tipos de procedimientos) Cirugía facial Asimetría, pérdida de cabello, problemas en la evolución de las heridas, daño a los nervios y sangrado.

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Rinoplastia Sangrado, asimetría y obstrucción nasal; entre 10 y 15% de las rinoplastias se hacen procedimientos de revisión. Blefaroplastia (corrección de cejas) Laceración, visión borrosa, lagrimeo, ojos secos, enrojecimiento, ectropiones y ceguera (muy rara; ocasionada por hemorragia masiva). Cirugía de mamas Infecciones, pérdida en la sensación del pezón, las mamas muy grandes tienden a volverse péndulas con la edad, problemas en la lactancia, rotura del implante y contracción capsular. Reducción de mamas Problemas en la curación, cicatrización hipertrófica, infección, pérdida de sensación en el pezón, problemas en la lactancia y asimetría. Liposucción

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Irregularidades en la piel, indentaciones, zonas de dismetría, seromas, infecciones, enfermedad tromboembólica venosa y síndrome de embolismo graso. Los adipocitos que se remueven en la liposucción nunca regresan, pero si no hay un control en la dieta los adipocitos que quedan pueden hipertrofiarse y almacenar más grasa. Abdominoplastia Seroma, infección, problemas en la curación, necrosis, asimetría, “orejas de perro” (quedan colgajos), enfermedad tromboembólica venosa y síndrome de embolismo graso. Levantamiento de brazos Seroma, infección, evolución tardada, laceraciones y cicatrices.

REFERENCIAS 1. Number of liposuction procedures increase by 200% over five year span. Arlington Heights, Plastic Surgery Information Service, 1998.

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(Capítulo 14)

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(Capítulo 14)

Índice alfabético

ERRNVPHGLFRVRUJ

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A

alteración cardiopulmonar, 96 de la deglución, 161 hemodinámica, 185 metabólica, 195 neurológica, 43, 193 analgesia balanceada, 55 multimodal, 55 preventiva, 55 anemia, 7, 24, 30 crónica, 27 de células falciformes, 97, 191 drepanocítica, 23 hemolítica, 56, 112 por enfermedad crónica, 98 por nefropatía, 27 preoperatoria, 100 aneurisma aórtico, 34 de aorta abdominal, 32 angina, 18, 20 de pecho, 18, 19, 148

abdominoplastia, 189 aborto espontáneo, 139 acetaminofén, 55, 56, 112 ácido acetilsalicílico, 128 antranílico, 114 araquidónico, 111, 113 arilcarboxílico, 113 épsilon--aminocaproico, 97 fólico, 158 propiónico, 112 retinoico, 158 tranexámico, 97 adicción a opioides, 148 adrenalina, 74, 177 afección oncológica, 27 renal, 28 alergia, 23, 24, 37 a sulfonamidas, 57 alfentanilo, 85, 86, 88 203

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Anestesia en cirugía plástica y reconstructiva

de reposo, 18 inestable, 15, 18 angioplastia coronaria, 135 anomalía congénita, 156 ansiedad, 33, 193 anuria, 196 apnea, 79, 87 del sueño, 42, 133, 161 obstructiva posoperatoria, 134 aprotinina, 97 arritmia, 15, 24, 30, 43, 176 asistolia, 74 asma, 113, 133 preoperatoria, 132 aspiración pulmonar, 161 atelectasia, 32 aterosclerosis coronaria, 177 atracurio, 100, 101, 164 atropina, 146

B balance hídrico, 128 barotrauma, 76 benzodiazepina, 79, 128, 150 bicarbonato de sodio, 127 bisoprolol, 34 bradicardia, 87, 146 sinusal, 34 braquicefalia, 95, 157, 159, 160 braquidactilia, 158 broncoaspiración, 70 broncoespasmo, 86 buprenorfina, 116 butorfanol, 116

C calicivirus, 141

(Índice alfabético)

cáncer, 24 de mama, 5 cardiopatía, 15, 30 congénita, 29 congestiva, 123 coronaria, 176 cefalea, 51, 148, 193 ceguera, 199 celecoxib, 57 choque hipovolémico, 182, 183, 185, 195 cianosis, 24, 66, 123, 193 cicatriz queloide, 198 cicatrización tardía, 198 cimetidina, 127 circulación colateral, 24 cisatracurio, 164 clonidina, 115, 146 clonixinato de lisina, 114 clopidogrel, 97, 99, 102 cloro, 28 coagulación, 1 desórdenes en la, 123 excesiva, 27 fisiológica, 95 intravascular diseminada, 28 patológica, 95 coagulopatía, 102, 182 clínica, 97 cocaína, 140 colapso respiratorio agudo, 194 colesterol, 135 colgajo libre, 6 pediculado, 6 coma, 183, 196 complicación cardiaca, 17, 20 cardiovascular, 18, 20 posoperatoria, 26 pulmonar, 20

Índice alfabético respiratoria, 32 congestión venocapilar pulmonar aguda, 33 consumo de bebidas alcohólicas, 23 de drogas, 23 de tabaco, 23 contaminación bacteriana, 98, 105, 106 contusión del miocardio, 195 pulmonar, 195 coronariopatía, 19, 34 craneosinostosis, 2, 98, 159, 165 crecimiento facial, 3

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D daño celular endotelial, 193 cerebral, 198 endotelial, 190 neural, 198 pulmonar, 25, 44 agudo, 106, 190, 194 grave, 125 tisular, 110 dantrolene, 139 defecto genético, 23 deficiencia de vitamina B, 7 deformidad adquirida, 16 anatómica de la cara, 66 congénita, 1, 16 de cara, 2 dehiscencia de herida quirúrgica, 122 depresión cardiaca, 43 miocárdica, 44

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respiratoria, 115, 117, 148, 149 ventilatoria, 57 descamación, 198 desflurano, 51, 164 deshidratación, 54 desintoxicación hepática, 105 desmopresina, 97, 102, 104 desviación de la tráquea, 66 deterioro neurológico, 193 dexametasona, 54 dexmedetomidina, 115, 145, 146, 147, 148, 149, 150 dextrán, 4 dextropropoxifeno, 114 dextrosa, 167 diabetes, 19, 23, 30, 43, 133 mellitus, 15, 18, 19, 20 diclofenaco, 56 difenhidramina, 117 dificultad respiratoria, 66, 183 dipiridamol, 19 discrasia sanguínea, 27 disfunción endotelial, 193 orgánica, 14 múltiple, 193 plaquetaria, 102, 112 pulmonar, 197 renal, 56, 112 respiratoria, 193 disnea, 24 disostosis, 159 en trébol, 159 distensibilidad pulmonar, 125 distensión gástrica, 53, 71 distracción ósea, 2, 3 distrofia muscular, 23 dobutamina, 19, 34 dolasetrón, 53 dolicocefalia, 157 dolor

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abdominal, 24 cervical, 66 posoperatorio, 54, 55, 57, 109, 111, 118, 127, 189 torácico, 123 dopamina, 53 droperidol, 53

E ectopia ventricular, 19 edema, 24 agudo, 122 del pulmón, 18 cerebral, 167 citotóxico, 192 de alta presión, 125 de presión normal, 125 de pulmón, 126 intersticial, 193 pulmonar, 18, 33 agudo, 172, 183 cardiogénico, 25 no cardiogénico, 106 vasogénico, 192 embolia grasa, 172, 183 pulmonar, 198 embolismo cerebral, 195 graso, 190, 192, 198 paradójico, 191 pulmonar, 122 embolización cerebral, 193 émbolo de grasa, 191 endocarditis, 20 enfermedad arterial coronaria, 33 cardiopulmonar, 42 cardiovascular, 30, 133

(Índice alfabético)

congénita, 16 coronaria, 23, 25 crónica, 15, 24 cronicodegenerativa, 1 de Chagas, 106 de Creutzfeldt--Jakob, 106 de la altitud, 191 de la arteria coronaria, 135 de von Willebrand, 104 del sistema nervioso, 42 emética, 53 hepática, 29, 42, 57 infecciosa, 105, 106 metabólica, 15 pulmonar asimétrica, 126 restrictiva, 133 reactiva de la vía aguda, 132 renal, 42, 56 renovascular, 177 respiratoria crónica, 195 sistémica, 18 tiroidea, 15 tromboembólica venosa, 199 vascular periférica, 33 Enterococcus, 142 envejecimiento facial, 9 epinefrina, 10, 41, 43, 44, 127, 150, 173, 174, 175, 176, 177, 179, 182, 185 epistaxis, 69 equimosis, 176, 182, 183 periocular, 66 retromastoidea, 66 eritropoyetina, 98, 99 escafocefalia, 159 escalofrío, 182 posoperatorio, 148 posquirúrgico, 149 esclerosis múltiple, 148 escoliosis, 24, 29

Índice alfabético escopolamina, 53, 54 estenosis, 125 aórtica, 18 grave, 19 estigma, 16 estrabismo, 27 estrés, 33 estridor inspiratorio, 66 estupor, 193 etomidato, 85, 88, 91

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F falla cardiaca, 57 circulatoria, 195 fascitis necrosante, 183 fenilefrina, 74 fenilpropranolamina, 127 fenoproxeno, 112 fentanilo, 51, 57, 79, 85, 86, 87, 88, 92, 93, 116, 167 feocromocitoma, 128 fibrinólisis, 28 fibrosis, 5 fisura labiopalatina, 2 flebitis, 85 flumazenil, 85 fonación, 3 fractura abierta, 190 cerrada, 190 de base del cráneo, 66, 73 de hueso(s) largos, 190, 197 nasal, 4 de mandíbula, 4 del complejo cigomático malar, 4 facial, 44 femoral, 190

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múltiple, 190 panfacial, 4 pélvica, 197

G gastritis, 114 gastroenteritis, 142 aguda debilitante, 141 viral, 141 glositis, 78 granisetrón, 53

H halotano, 128 hematoma, 1, 33, 122 en cuello, 66 progresivo, 66 hemoptisis, 193 hemorragia, 1, 127, 176 excesiva, 27 intersticial, 191 masiva, 199 hemotórax, 195 heparina, 4, 99, 102, 123, 197 hepatitis, 106 viral, 191 hepatopatía, 27, 97 hernia diafragmática por trauma, 195 inguinal, 27 hidrocortisona, 167 hiperactividad, 148 hipercoagulabilidad, 123 hipercoagulación, 28 hipertelorismo, 160 hipertensión, 23, 25, 43, 148, 182 arterial, 30 no controlada, 15

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pulmonar, 126, 196 hipertermia, 24 maligna, 50, 139, 198 hipertiroidismo, 128 hipertrofia adipocítica, 25 hipocalemia, 18, 182 hipoplasia de maxilar, 160 mandibular, 165 hipotensión, 87, 106, 123 hipotermia, 172 accidental, 180 hipovolemia, 44, 57, 86, 184 postraumática, 190 hipoxemia, 18, 74, 193 refractaria a medicamentos, 183 hipoxia, 70 hueso, sustitutos de, 2

I ibuprofeno, 112 imidazol, 127 implante de aumento, 10 inestabilidad perioperatoria, 190 infarto agudo del miocardio, 18, 33 del miocardio, 18, 19, 33, 34, 135, 148, 182 perioperatorio, 135 transmural, 135 infección, 122, 182 aguda, 24 de vías aéreas, 30 respiratoria, 24 inflamación posoperatoria, 111 pulmonar, 197 sistémica, 190 influenza, 141

(Índice alfabético)

injerto de hueso, 3 autólogo, 2 insuficiencia cardiaca, 18, 33, 126, 195 congénita, 148 congestiva, 18, 20, 176 descompensada, 19 cardiovascular, 196 cerebral, 177 hepática, 113 mitral, 125 renal, 18 aguda, 114 crónica, 27 respiratoria, 32 aguda grave, 125 vascular, 177 insulina, 21 resistencia a la, 25 intolerancia a la glucosa, 25 intoxicación por lidocaína, 172, 183, 185 irritación gástrica, 56, 112 peritoneal, 24 isoflurano, 51, 128 isquemia, 127 cardiaca, 134 cerebral, 33 miocárdica, 33

K ketamina, 85, 86, 114 ketoprofeno, 56, 112 ketorolaco, 56, 112, 113

L labio hendido, 153

Índice alfabético lesión de columna cervical, 66 de la íntima, 192 de tráquea, 67 del esófago, 67 ocular, 166 pulmonar, 125, 190 aguda, 125 grave, 193 torácica, 195 lidocaína, 10, 41, 43, 73, 74, 127, 150, 173, 174, 179, 182, 185 lipectomía, 193 lipiduria, 196 lipoescultura, 189 liposucción, 10, 43, 189, 191, 193 lumbago, 51

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M macroémbolo, 192 macroglosia, 154, 155 malaria, 106 malformación auricular, 158 congénita, 153 craneofacial, 153 manía, 148 masa trombótica, 191 meperidina, 140 metahemoglobinemia, 56, 112 metamizol, 113 metástasis a distancia, 5 metilprednisolona, 54, 197 metoclopramida, 53, 54, 117 microémbolo, 192 micrognatia, 165 microsomía hemifacial, 3 microtia, 3

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midazolam, 79, 85, 86, 93, 147, 150, 165 migraña, 148 miopatía, 28, 29 modelaje mamario, 191 morfina, 57, 116, 167 mortalidad perioperatoria, 32 muerte cardiaca, 18 de origen cardiovascular, 33 neonatal, 139 por transfusión sanguínea, 105

N nalbufina, 168 nalorfina, 116 naloxona, 117, 164 naproxeno, 112 necrosis hepática, 56, 112 tisular, 105, 122 neumonía, 32 nosocomial, 32 posoperatoria, 32 neumonitis química, 192 neumopatía, 15, 23 aguda, 29 crónica, 29 neumotórax, 195 abierto, 195 neuralgia, 148 neuropatía periférica, 29 neurotoxicidad por lidocaína, 128 norepinefrina, 115, 146

O obesidad, 7, 25, 123, 132, 172 mórbida, 25, 133

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oligohemia, 100 oliguria, 196 ondansetrón, 53, 54 opioides, 53, 55, 57 osteoporosis, 123 otorraquia, 66 óxido nítrico, 126 nitroso, 164, 167 oximetazolina, 74

P paciente ambulatorio, 54 pediátrico, 56 amputado, 9 cardiópata, 15 con choque hipovolémico, 182 con diabetes, 28, 30 con dislipidemia, 30 con hipertensión, 30 con hipovolemia, 84 con insuficiencia cardiaca, 84 renal, 98 con malformación craneofacial, 155 con marcapasos, 20 con neumopatía, 17 epiléptico, 128 obeso, 8, 42, 132, 133 pediátrico, 167 quemado, 6, 37 senil, 33 padecimiento renal, 28 paladar hendido, 153 pancreatitis aguda, 191 pánico, 148 paracetamol, 56

(Índice alfabético)

parálisis permanente, 198 prolongada, 23 temporal, 198 paraplejía espástica, 148 paro cardiorrespiratorio, 32 respiratorio, 133 parotiditis, 141 pentazocina, 116 pérdida sanguínea, 7, 101, 189 plagiocefalia, 159 porfiria intermitente aguda, 113 potasio, 28 prazosina, 146 problema respiratorio, 8 profilaxis antitetánica, 23 prognatismo mandibular, 160 prometazina, 53, 54 proparacetamol, 56 propofol, 51, 79, 84, 85, 86, 88, 89, 91, 92, 132, 148, 191 propranolol, 127 proptosis, 160 prótesis de rodilla, 190 prurito, 117 psicosis de Korsakoff, 148 ptosis, 158 púrpura trombocitopénica idiopática, 97, 102 trombótica, 102

Q quemadura, 191 de la vía respiratoria, 44

R rash petequial, 196

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Índice alfabético reacción alérgica, 24, 97 anafiláctica, 38, 97 de transfusión, 106 farmacológica, 122 reanimación cardiopulmonar, 183 rechazo crónico, 9 reconstrucción del pabellón auricular, 3 reemplazo de cadera, 190 regurgitación gástrica, 70 rejuvenecimiento facial, 9 remifentanilo, 51, 79, 85, 86, 87, 88, 92, 93, 116 resección oncológica, 4 respuesta inflamatoria posoperatoria, 55 retención urinaria, 57, 115, 117 retracción costal, 66 xifoidea, 66 retrognatia, 165 revascularización coronaria, 19 riesgo anestésico, 31 anestésico--quirúrgico, 50 cardiaco, 17, 20 cardiovascular, 20, 135 de tromboembolismo, 100 de trombosis, 99 en anestesia, 14 hemodinámico, 123 quirúrgico, 31 rigidez muscular, 87 rinitis purulenta, 142 rinorraquia, 66 ritmo de galope, 123 rocuronio, 166 rofecoxib, 57 ronquera, 161 rubéola, 141, 158

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ruptura aórtica, 195

S sangrado, 172 anormal, 23 microvascular, 106 perioperatorio, 33, 56 sarampión, 141 sedación, 57 seroma, 122, 183, 198 sertralina, 128 sevoflurano, 51, 164 SIDA, 29, 98, 106 sincondrosis, 160 síncope, 123 sindactilia, 158 síndrome craneofacial, 158 de Apert, 2, 95, 160 de bajo gasto cardiaco, 193 de Crouzon, 2, 160, 165 de dificultad respiratoria aguda, 193, 194 de disfunción orgánica múltiple, 194 de embolia grasa, 193 de embolismo graso, 189, 190, 194, 199 de inmunodeficiencia adquirida, 29, 128 de insuficiencia respiratoria, 125 progresiva del adulto, 125 de Pierre--Robin, 165 de respuesta antiinflamatoria compensatoria, 193, 194 inflamatoria sistémica, 193, 194 de Saethre--Chotzen, 158 de Treacher--Collins, 158, 165

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dismórfico, 160 respiratorio agudo severo, 106 sinostosis, 159 coronoesfenobasilar, 158 sobrecrecimiento bacteriano, 105 sobredistensión alveolar, 126 sobredosificación por lidocaína, 127 sodio, 28 soplo, 24 Staphylococcus aureus, 142 succinilcolina, 166 sufentanilo, 85, 86 sufrimiento psíquico, 16 supresión hematopoyética, 112

T tabaco, consumo de, 23 tabaquismo, 30, 158, 197 talio, 19 tamponade pericárdico, 86 taponamiento cardiaco, 195 taquicardia, 106, 123, 183, 193 taquipnea, 66, 123 terapia trombolítica, 123 ticlopidina, 97 tiopental, 85, 86, 148 toxicidad hepática, 140 por anestésicos locales, 38, 122 por lidocaína, 43 renal, 140 toxicomanía, 23 toxoplasmosis, 158 transfusión alogénica, 97 autóloga, 98 reacciones de, 98 trasplante de cara, 8

(Índice alfabético)

de mano, 8, 9 de pelo, 25 de tejidos, 8 trastorno cardiaco, 125, 176 congénito, 123 craneofacial, 156 de la coagulación, 15 endocrino, 133 gastrointestinal, 133 hemodinámico, 122 hemorragíparo, 23 pulmonar, 133 renal, 176 respiratorio, 176 trauma, 1 cervical, 68 contuso, 190 craneoencefálico, 66 emocional, 66 facial, 3, 66 inflamatorio, 55 quirúrgico, 2 traumatismo, 4, 190 trigonocefalia, 159 trombocitopenia, 102, 123 tromboembolia grasa, 185 pulmonar, 123, 172, 183 recurrencia de, 123 tromboembolismo, 8, 32, 43, 122 trombosis de miembros pélvicos, 123 del implante, 136 masiva, 97 pulmonar, 183 venosa profunda, 192, 198 tuberculosis, 141 tumor, 1 facial, 149 maligno, 101

Índice alfabético turricefalia, 159

U úlcera de decúbito, 8 gástrica, 113 ulceración gastrointestinal, 57, 111, 112 urticaria, 106

V

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valdecoxib, 57 vancomicina, 142 varicosidad, 24 vasculitis, 127 vasoconstricción pulmonar hipóxica, 192 vecuronio, 164 vía aérea atípica, 42 virus de hepatitis C, 106 de inmunodeficiencia humana, 106 del oeste del Nilo, 106

visceromegalia, 24 vitamina A, 24 B6, 158 C, 24 E, 128 K, 24, 98, 99

W warfarina, 97, 98, 103 sódica, 123

X xilocaína, 189

Y yohimbina, 146

Z zinc, 24

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(Índice alfabético)