6. medicamentos e olho

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07/05/19

MEDICAMENTOS E EFEITOS OCULARES 1. INTRODUÇÃO ❖ Barreiras oculares anatômicas e fisiológicas • Lágrima e sistema de drenagem • Barreira hematoaquosa • Barreira hematorretiniana: formada pelo epitélio pigmentário da retina e pelo endotélio dos vasos sanguíneos • Córnea: seu epitélio e endotélio são formados por células também conectadas por tide juctions, dificultando a passagem de partículas ▪ Quanto mais lipofílica a substância, com maior facilidade ela passa pelo epitélio e pelo endotélio; já no estroma corneano, mesmo com o estado de relativa desidratação, o caráter hidrofílico é o que favorece a passagem ❖ Biodisponibilidade: • Variáveis determinantes: concentração, taxa de absorção, ligação nos tecidos, transporte, metabolismo, excreção • Colírios: ▪ Saco conjuntival comporta apenas 10 microlitros (20% de uma gota) e apenas 50% desse volume está disponível 4 minutos depois (10% da gota) ▪ A lágrima e seu turn over reduzem a concentração do conteúdo instilado • Técnicas para o aumento da biodisponibilidade: ▪ Aumentar a concentração: limitada por solubilidade e tonicidade → hipertonicidade causa lacrimejamento ▪ Ajuda de surfactante: altera a membrana aumentando a permeabilidade do epitélio corneano ▪ Agentes osmóticos: alteram a tonicidade ▪ Viscosidade: aumenta o tempo de contato com a superfície ocular – ex: metilcelulose, álcool polivinilico ▪ Aumentar o pH: aumenta a forma não iônica da droga que é lipossolúvel e penetra melhor a córnea ▪ Aumentar o tempo de contato: gel e pomadas devem ser capazes de liberar a droga – ex: óleo mineral, petrolato, matriz de polimer (Dura Site) ▪ Outras medidas: oclusão dos pontos lacrimais, fechar as pálpebras, frequência das gotas

2. VIAS DE ADM EM OFTALMOLOGIA A escolha da via de adm depende de fatores como a forma química e apresentação do fármaco, permeabilidade das estruturas oculares, local do olho onde a ação terapêutica é esperada, entre outros. ❖ Tópica: colírios (solução ou suspensão), pomadas e gel • Orientações para melhor rendimento: ▪ lavar as mãos antes de utilizar e agitar o medicamento ▪ o paciente deve estar sentado, inclinar a cabeça levemente para trás, olhar para cima

Oftalmologia | Mariana Gurgel o aplicador deve tracionar a pálpebra inferior, expondo a conjuntiva palpebral para instilar a medicação ▪ Solicitar que o paciente feche os olhos delicadamente e, com os olhos fechados, aplicar leve pressão no canto interno do olho ▪ Nunca enxaguar os olhos nem o fraco da medicação • As vias em pomada e gel promovem o borramento da visão, portanto não devem ser administradas em momentos onde seja necessária a visão Periocular: subconjuntival ou subtenoniana • Vantagens: obtém concentrações adequadas no meio intraocular, sendo escolhida quando os medicamentos não são absorvidos em altas concentrações pela via tópica; minimiza efeitos colaterais sistêmicos (ex: atb); não depende da adesão do paciente ao tratamento • Podem ser medicamentos de absorção imediata ou de liberação prolongada (ex: corticoides de depósito) Retrobulbar ou peribulbar: • Utilizadas principalmente para os anestésicos oftalmológicos • Deposição no cone musculomembranoso (anestesia retrobulbar) ou na órbita fora do cone (peribulbar) • Pode ser a via de escolha para adm álcool ou clorpromazina no olho cego doloroso Intraocular • Intracameral: injeção na câmara anterior do olho – ex: em cirurgias, drogas inibidoras de angiogênese no glaucoma neovascular, antibióticos nas endolftalmites • Intravitrea: injeção na cavidade vítrea - em edema da macula importante – ex: na exsudação da degeneração macular relacionada à idade e nos edemas de macula na retinopatia diabética, endofitalmite Sistêmica: atingem facilmente os olhos devido ao alto grau de vascularização • Oral ou Parenteral → muscular ou EV – ex: manitol no glaucoma; pulsoterapia na neurite ▪

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3. GRUPOS FARMACOLÓGICOS DOS COLÍRIOS A. CORANTES TÓPICOS ❖ Fluoresceína sódica: torna fluorescente sob luz fluorescente ou luz azul cobalto, seno utilizada para avaliação de abrasoes da córnea ❖ Rosa bengala: corante usado para estudar a vitalidade do epitélio córneo-conjuntival B. ANESTÉSICOS ❖ Opções a) Cloridrato de proximetacaina (Anestalcon, Visonest) b) Cloridrato de oxibuprocaína (Oxinest) c) Cloridrato de Tetracaína (Anestésico – formulação combinada com fenilefrina)– o mais agressivo/tóxico ❖ Mecanismo de ação: inibem a condição nervosa pelo bloqueio dos canais de sódio; inicia a ação 20s após a instilação e dura 20-30 minutos ❖ Efeitos adversos: reações alérgicas locais ou sistêmicas, toxicidade, diminuição do reflexo de piscar e da regeneração do epitélio OBS: ao utilizar, paciente refere sensação de peso nos olhos → efeito esperado ❖ São exclusivos de uso médico, não devem ser prescritos para o paciente 2

Oftalmologia | Mariana Gurgel C. MIDRIÁTICOS E CICLOPLÉGICOS ❖ Diferenciação: a) Cicloplégicos: produzem paralisia do musculo ciliar, bloqueando o mecanismo acomodativo e também agindo no musculo esfíncter da íris causando a midríase b) Midriáticos: ação não interfere na acomodação do olho. Indicados, por exemplo, para examinar o fundo de olho no consultório do generalista ❖ Mecanjsmos de ação: • Anticolinérgicos (parassimpáticolíticos) - antagonismo competitivo da ação da acetilcolina ▪ Drogas que produzem midríase e cicloplegia ▪ Exemplares: ✓ ciclopentolato a 1% (duração de 6-8 horas): Colírio de escolha para exame de refração em crianças para avaliar o real grau de miopia ✓ tropicamida 1% (duração de 3-6 horas): Muito usada para midríase útil no fundo de olho; uso na uveite – ginastica pupilar, evitando sinequias teciduais ✓ atropina (sulfato de atropina): é a droga mais potente e não usada pelo generalista; início de ação em 30-40 minutos; seu efeito máximo é atingido em duas horas, com duração de efeito de até 2 semanas. Efeito adverso: crise glaucomatosa, efeitos no SNC (alucinações, incoerência verbal, hiperatividade, convulsão, febre • Agonistas adrenérgicos (simpaticomiméticos) → Ex: fenilefrina 10% e 2,5% ▪ Fármacos que dilatam a pupila por meio do estimulo do musculo dilatador da pupila ▪ Com o seu uso, a visão para perto permanece inalterada; o início de ação é rápido ▪ Pode ocasionar efeitos adversos cardiovasculares, por isso tem uso mais limitado OBS: para midríase máxima são usados os dois tipos em associação D. EPITELIZANTES ❖ Acetato de retinol + aminoácidos + metionina + cloranfenicol (Epitezan, Regencel) • Bastante indicado para a profilaxia de infecções ❖ Dexpantenol (Epitegel) E. LUBRIFICANTES ❖ O filme lacrimal possui três camadas: lipídica, aquosa e mucina → os lubrificantes buscam repor componentes do filme ❖ Polímeros solúveis em água: derivados de celulose dextrano 70, poliois, álcool polivinilico ou povidona • Lacrifilm (camelose sódica) • Hyabak (ácido hialurônico)→ não possui conservantes, impede entrada de impurezas no frasco • Systane (hidroxipropil guar; propilenoglicol e polietilenoglicol) • Fresh tears (carmelose sódica) • Optive (glicerina, carmelose) → não possui conservantes OBS: diferenciados pelo tipo de polímero e conservantes OBS: colírios sem conservantes → na forma de flaconete (6 a 8 gotas) deve-se usar em até 48h, já o frasco do colírio quando abre deve desprezar com 2 meses F. ANTIALÉRGICOS ❖ Estabilizadores de mastócitos: • Opções: cromoglicato dissódico (Cromolerg, Maxicrom) • Eficazes em desordens alérgicas agudas e crônicas com poucos efeitos adversos tópicos e sistêmicos 3

Oftalmologia | Mariana Gurgel OBS: Não são mais encontrados com facilidade, surgiram medicamentos melhores ❖ Antagonistas seletivos H1: possuem propriedade estabilizadora + ação anti-inflamatória • Opções: olopatadina (Patanol); epinastina (Relestat) • Possuem ação de inicio rápido e duradoura ❖ Nova geração: possuem ação adicional sobre eosinófilos, impedindo quimiotaxia e degranulação • Opção: cetotifeno (Zaditen, Octifen) ❖ Mais nova geração: antagonistas seletivos H1, H, H4: • Possuem ação imediata, porém custo alto; são reservados para situações mais severas de conjuntivite alérgica • Opção: alcaftadina (lastacaft) G. AINES ❖ Tóxicos para o epitélio corneano em longo prazo, prejudizam cicatrização, ardência no momento da aplicação ❖ Uso: Casos específicos com epitélio integro, pterígio, sintomas conjuntivais, pós-operatório de algumas cirurgias oftalmológicas ❖ Opções: • Cetorolaco (Acular, Cetrolac) • Diclofenaco (Still, Maxilerg) • Flurbiprofeno (Ocufen) • Nepafenaco (Nevanac) H. CORTICOIDES ❖ Opções: • Prednisolona (Ofpred, Predfort) • Dexametasona (Maxidex) • Fluormetolona (Florate, Flutinol, Flumex) – menor penetração, menos efeitos adversos ❖ Seu uso é sempre em acompanhamento do especialista devido aos efeitos colaterais significativos • Efeitos adversos: catarata, aumento da PIO, predisposição a infecções secundárias I. ANTIBIÓTICOS ❖ Escolha: depende do conhecimento da prevalência da flora, características clínicas da infecção, biodisponibilidade local da droga e da disponibilidade do fármaco ❖ Opções: • Cloranfenicol: atv bacteriostática, eficaz nas infecções superficiais. Menos prescrito devido aos efeitos adversos (anemia aplastica) e resistência • Aminoglicosídeos: Gentamicina e tobramicina - infecções externas (conjuntivites) • Neomicina + polimixina B • Fluorquinolonas: amplo espectro • Ciprofloxacino (Biamotil, Ciloxanm Maxiflox) e Ofloxacino (Oflox): amplo espectro • Quinolonas de 4ª geração: besifloxacino (besivance), gatifloxacino (Zymar) e moxifloxacino (vigamox) – potente atividade contra os patógenos oculares e grande penetração nos tecidos oculares → indicados em ceratites graves, cirurgias J. ANTIMICÓTICOS ❖ Todos necessitam de fórmula manipulada: Anfotericina B, natamicina (pirnacina), miconazol clotrimazol 4

Oftalmologia | Mariana Gurgel K. ANTIVIRAIS ❖ Aciclovir (zovirax): pomada para tratamento de herpes simples palpebral, conjuntival ou corneana; é usada em associação com medicamento sistêmico ou não L. HIPOTENSORES OCULARES (“ANTIGLAUCOMATOSOS”) Mecanismo: aumento da drenagem x diminuição da produção ❖ Betabloqueadores: redução da PIO por diminuir a produção de humor aquoso • Betaxolol (Presmin, Betoptic) – cardiosseletivo, com baixa absorção sistêmica • Levobunolol (Betagan, b-Tablock) e Timolol (Glaucotrat, Timoptol) – nao seletivos, manifestando ação nos pulmões (broncoespasmo), braquicardia e hipotensão arterial ❖ Colinérgicos de ação antimuscarínica: pilocarpina • Reduz a PIO a por aumentar o escoamento do humor aquoso • Também pode causar reações sistemas cardiovasculares e pulmonares ❖ Agonistas alfa-adrenérgicos: Tartarato de brimornidiba (Alphagan, Glaub) • Diminuem a produção do humor aquoso e facilitam o escoamento • Efeitos colaterais: depressão do SNC, alterações cardiológicas ❖ Análogos das prostaglandinas • Aumentam a drenagem do humor pela via uveoescleral • Opções: bimatoprosta (Çumigan, Glamigan), iatanoprosta (Xalatan, Drenatan), travoprosta (Travatan, Travamed), tafluprosta (Saflutan) • São os mais utilizados, possuem poucos efeitos adversos sistêmicos, dosagem mais fácil • Desvantagens: Custo mais alto; escurecem a íris; crescimento dos cílios; em casos rasos promovem edema macular cistoide ❖ Inibidores da anidrase carbônica: Dorzolamida (trusopt, Oculopress) e brinzolamida (Azopt) • Ação: bloqueio na bomba de sódio → importante para produzir o bicarbonato que compõe o humor aquoso → reduzem a secreção do humor, reduzindo a PIO • VO: utilizada nos casos de aumento importante da PIO que não cedeu à medicação tópica; • Nunca usada a longo prazo devido aos efeitos adversos sistêmicos: parestesias, transtornos gástricos • Espolia o potássio, portanto após 3 dias de uso, deve prescrever a reposição M. ANTISSÉPTICOS ❖ Nitrato de prata 1%: prevenção da oftalmia neonatal. Possui ação bactericida sobre pseudomonas e gonococos. É comum conjuntivite química após seu uso, desaparecendo 2-3 dias após o uso ❖ Iodopovidona (PVPI) 2,5%: segunda opção para mesma finalidade, mas ainda não possui uso sistematizado

4. EFEITOS ADVERSOS OCULARES DE DROGAS SISTÊMICAS A. EFEITO ADVERSO SOBRE A CÓRNEA ❖ Clorpromazina: sedativo/antipsicótico • Causa depósito amarronzado, delicado, nas câmaras mais profundas da córnea, na área da fenda interpalpebral → efeito dose-dependente, potencialmente reversível • Alterações vistas na lâmpada de fenda, realçadas com colírio de fluoresceína, simulando os achados do olho seco 5

Oftalmologia | Mariana Gurgel ❖ Cloroquina e hidroxicloroquina: antimaláricos • Causa córnea verticillata (perda da transparência) → dose-independente, reversível. ▪ depósito em fileiras direcionadas ao vértice, distribuídas em toda a córnea ❖ Amiodarona • Causa córnea verticillata (perda da transparência) → dose-dependente, reversível ❖ Amantadina: antiparkinsoniano • Causa epiteliopatia punctata, acompanhada de edema → dose-dependente (200-400 mg/dia), reversível Amiodarona

B. EFEITO ADVERSO SOBRE CRISTALINO ❖ Drogas: • Esteroides tópicos e sistêmicos • Clorpromazina (sedativo e antiepiléptico) • Busulfan (antileucêmico) • Alopurinol (tratamento da gota) ❖ Ação: tendem a gerar catarata limitante, que só é percebida com exame com pupila dilatada • Apesar de ser uma “catarata pequena”, pode ocasionar baixa de visão em ambientes muito iluminados (porque ocorre miose pupilar) • Pode demandar tratamento cirúrgico • A catarata do corticode é subcapsular e em geralmente posterior → interfere bastante na acuidade

C. DROGAS QUE CAUSAM UVEÍTES ❖ Rifabutina (anti M. avium e M. tuberculosis ); UAA Reversível com interrupção do tratamento. ❖ Cidofovir (anti CMV em pacientes SIDA); UAA – pode ser gatilho para processo inflamatório D. DROGAS COM EFEITO ADVERSO SOBRE A RETINA ❖ Antimaláricos: cloroquina e hidroxicloroquina • Maculopatia em olho de boi → bastante associada ao uso de cloroquina; é reversível se identificada precocemente • Ao prescrever o medicamento, o paciente deve realizar acompanhamento com oftalmologista regularmente, realizando retinografia seriada ❖ Interferon alfa: • vasculopatia oclusiva → possui como consequência o surgimento de manchas algodanosas • quadro semelhante à apresentação de CMV Antimaláricos

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❖ Fenotiazinas: Tioridazina, Clorpromazina • Os achados são similares aos da hidroxicloroquina, porém localizados, inicialmente, na periferia do olho

❖ Desferrioxamina (anti-hemossiderose) • Provoca alterações granulares na retina por deseptelização

E. DROGAS CAUSADORAS DE MACULOPATIA ❖ Ácido nicotínico (anti-colesterol): depósito pigmentar

❖ Drogas que causam maculopatia cristalina: deposito de cristais no fundo do olho • Tamoxifen (anti-estrógeno – utilizada no CA de mama): demanda acompanhamento com oftalmologista regularmente • Cantaxantina (carotenóide) • Metoxiflurano (anestésico inalatório) • Nitrofurantoína (antibiótico, infecções urinárias) 7

Oftalmologia | Mariana Gurgel F. DROGAS QUE CAUSAM NEUROPATIAS ❖ Etambutol, amiodarona, vigabatrina → manifestadas pelo edema papilar G. OUTROS TRANSTORNOS: ❖ Topiramato: causa miopia patológica, glaucoma de ângulo fechado; • muito usado para enxaqueca, provoca retenção de líquido, levando a rotação de corpo ciliar • Necessário encaminhar ao oftalmologista após prescrição, para avaliação de ângulo → ângulo fechado, não tem indicação de topiramato (risco de hipertensão intra-ocular, o que pode levar ao glaucoma de ângulo fechado) ❖ Anti-histamínicos, anti-depressivos, beta-bloqueadores: • Causam olho seco porque diminuem a produção de lágrima. ❖ Sildenafil: • bastante usado em hipertensão pulmonar e disfunção erétil → faixa etária principal é de adultos jovens (25-45 anos). • Antes de prescrever, encaminhar ao oftalmologista • Efeitos: ▪ vasodilatação dos vasos retinianos, gerando visão embaçada devido à ação mecânica que comprime as camadas do nervo optico, podendo até provocar hemorragia ▪ Além disso, é inibidor seletivo da fosfodiesterase-5, responsável pelo ciclo visual e a formação da imagem. ▪ Possíveis alterações: Opacidade central, diminuição transitória da visão, mudança da percepção da luz, aumento da recepção do brilho, flash luminoso, hiperemia conjuntival, dor e fotofobia. ▪ Pode haver mudança na percepção das cores devido congestão. ✓ Caso o fator causador seja retirado, a congestão regride e o paciente retorna a enxergar normalmente na maioria das vezes → Dependendo do local de congestão, pois pode levar à trombose, e nem sempre será reversível ❖ Antimalárico: Cloroquina/ hidroxicloroquina • impregnação efeito de toxidade relacionado a dose-duração-idade. • Quanto mais obeso o paciente, maior o risco, maior alteração a renal e hepática; • É cumulativa. São 4mg/kg/dia. • Além de lesão de mácula, pode ter lesão de córnea e úvea. Pode referir metamorfopsia, poliose (perda da pigmentação). Um achado é o “olho de boi”. • O oftalmologista deve fazer exame de campo visual, e outros mais específicos (com acompanhamento). • A hidroxicloroquina é menos tóxica que a cloroquina, mais segura (não atravessa barreira hematorretiniana), mas também necessita de acompanhamento. ❖ Tamoxifeno: além da maculopatia, depósito no cristalino, edema macular e trombogênese

Referências: 1. NEHEMY, Márcio. Oftalmologia na prática clínica. 2015.

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