2.7. Medicamentos y LM

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UNIDAD 2. CAPÍTULO 7 LACTANCIA MATERNA Y MEDICAMENTOS

Contenido Conocer las indicaciones para suspender la lactancia

Conocer escenarios que te llevaran a tomar decisiones correctas en el uso de medicamentos

01 02

Involucrarse con la farmacoquinética de los medicamentos que atraviesan la leche materna

03 04

Conocer tablas o bases de datos con información pertinente a este tema

Puntos importantes en la administración de drogas y lactancia

•  Administrar algún medicamento necesario. •  a la madre lactando. •  Reducir al mínimo el medicamento que pasa a través de la leche materna •  Minimizando los efectos secundarios en el niño o Evitar disminuir la producción de leche materna.

Paso de medicamentos

Drogas

Concentraciones similares de drogas en madre y feto

Drogas

El paso de drogas a la LM es muy bajo y depende de muchos factores

¿Cómo pasan a la leche materna? •  Difusión simple •  Difusión pasiva •  Transporte activo •  Características físicas: ü  Peso molecular bajo ü  Fijación a proteínas baja ü  Bases débiles ü  Alta solubilidad en lípidos

Prevalencia del uso de

medicamentos durante la Lactancia El uso de medicamentos en madres que lactan es una práctica común. A.  En un estudio de 14778 puérperas lactando, 79% tomaron algún medicamento intrapartum, con un promedio de 3.3 medicamentos distintos B.  800 madres lactando que reciben medicamentos aproximadamente 10% tienen efectos secundarios C. Howard, R. Lawrence. Drugs And Breastfeeding. Clinical Aspects of Human Milk And Lactation. Clinics in Perinatology. V.26, No. 2, June 1999 Medication during pregnancy: an intercontinental cooperative study. Collaborative Group on Drug Use during Pregnancy. Int J Gynecol Obstet. 1992 Nov;39(3):185-96.

Caso Clínico # 1 •  Madre Atópica de 33 años, cursa su segundo embarazo. •  Cursa con Hipertensión arterial 160/100, edema de MsIs, acompañada de cefalea, fatiga, y le detectan Diabetes Gestacional. •  Nace bebé de 37.5 semanas de gestación Apgar 8-9 tiempos convencionales

Medicamentos Recibe los siguientes medicamentos: Cefalotina, Enoxaparina, Amlodipino, Hidralazina, Ranitidina, Ketorolaco, Isorbid, Metoclopramida.

¿Que harías, le suspendes la lactancia? o  Aspartat y Glargina: insulinas semisinteticas son de bajo peso molecular pasan a LM o  Dabigatran, Ticlopidina, Clopidogrel anticoagulante e inhibidores de adhesividad plaquetaria son poco seguros

Caso Clínico Lactancia Peso Molecular daltons

Riesgo

Unión a proteínas %

Seguridad

Cefalotina

396

0

65

seguro

Enoxaparina

8000

0

Amlodipino

408

1

93

Seguro

Hidralazina

160

0

87

Seguro

Ranisen

314

0

15

seguro

50

2 a 2.6

Ketorolaco

255

0

99

Seguro

81

0.03

Isorbid

236

1

30

Bast seguro

25

Metoclopramida

300

0

20

Bast seguro

100

Dabigatran

472

2

37

Poco seguro

6

Ticlopidina

264

2

98

Poco seguro

90

Clopidogrel

322

2

94

Poco seguro

50

Medicamento

Seguro

Biodisponibi lidad %

% dosis

0

0.04 a 0-1

2 a 2.6

4-18

Farmacocinética, Factores Maternos

Cambios maternos Embarazo •  Filtración glomerular > 50% > la eliminación de fármacos •  Volumen circulante > Ocasionan disminución de concentración de fármacos, solubles en agua por aumento del volumen de distribución •  Función hepática > ocasiona eliminación rápida de fármacos

Factores en el Lactante Droga

Sangre

Membrana absortiva

Fijación a proteínas Liberación de proteínas (libre)

Distribución Tisular Almacenamiento Interacción con Con receptor

Excreción Metabolismo

Metabolitos (activos o inactivos)

Disposición de drogas despues de su absorción. Rivera-Calimmlim L. Clin in Perinatol Breastfeeding, 14(1):51-70 , march 1987

Dosis Infantil Relativa •  DIR (%) = dosis infantil absoluta (mg/kg/

día)/ dosis materna (mg/kg/día x 100) •  Este calculo asume un promedio de metabolismo y una dosis materna en el rango terapéutico usual. •  DIR aceptable es de < 10% •  Prematuro 5% capacidad del adulto •  Lactante de 7 meses puede manejar dosis de fármacos a concentraciones del adulto Breastfeeding handbook for physician. AAP 2013

Biodisponibilidad oral Las drogas que tienen vía de administración parenteral tienen mala Biodisponibilidad por lo tanto poco riesgo para el bebe. Amikacina, Anfotericina B, Cefalosporinas, Gentamicina, Kanamicina, ACTH, Epinefrina, Heparina, Insulina.

Caso Clínico # 2 •  Madre de 16 años de edad, cursa con embarazo de 38 semanas, sin complicaciones. Inicia con cuadro gripal agudo. Prueba rápida para virus de Influenza A y B negativo. Su médico le indica. •  Robitusin DM Jarabe 5ml/8hr. •  Advil grageas 400mg cada 8hr. •  Dimegan D cápsulas 1 cada 12 h y le pide suspender el pecho. ¿Que harías tu?.

Medicamentos que se venden sin receta

Son considerados como seguros: o  Analgésicos. o  Antigripales. o  Simpaticomiméticos. o  Antiácidos, laxantes. o  Cortico esteroides. o  Astringentes. o  Medicamentos tópicos rectales o vaginales.

Indice L/P

Dosis teorica lactante

Dosis relativa

% Dosis terape utica

70

-

-

-

-

-

Alta

-

-

-

-

28

-

100

1.2

0.003

1.9

-

2.6-4

13-19

-

-

-

-

-

-

64

2

8

-

-

-

-

-

-

538

60

2.6

14.4

-

100

-

0.006

0.3

0.2

2 alto

323

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Levocetirizina

1 bajo

389

92

1

8-12

0.4

100

-

-

-

-

Rupatadina

1 bajo

-

99

0.75

6

-

45

-

-

-

-

Astemizol

2 alto

459

-

2

312

-

-

-

-

-

-

Hidroxicina

0 bajo

375

-

2

7-20

7-31

80

-

-

-

-

Doxepina

3 Alto

279

80

2

24

-

100

2.4

0.004

0.35

0.13-.4

Cimetidina

1 bajo

252

15

-

-

-

-

-

-

-

2.3-4.5

Omalizumab

1 bajo

14900

192

528

Medicamento

Nivel de riesgo

T-max hr

TMedia hr

Vol de distribución L/kg

Biodisp oibilida d%

Peso molecular

Unión a proteínas

Cetirizina *

0 bajo

462

93

1.7

10

0.5

Desloratadina

0 bajo

311

83

3

27

Loratadina *

0 bajo

383

97

1.5

Ebastina

1 bajo

489

>95

Epinastina

1 bajo

286

Fexofenadina

1 bajo

Mequitazina

68%

Clasificación de Medicamentos

Embarazo

Lactancia

Lactancia

Fármaco

Embarazo

Lactmed-Toxnet

E-lactancia.org

Salbutamol

C

Aceptable

Riesgo Muy Bajo

Formoterol

C

Aceptable

Riesgo Muy Bajo

Salmeterol

C

Aceptable

Riesgo Muy Bajo

Bromuro Ipratropio

B

Riesgo muy bajo

Riesgo Muy Bajo

Riesgo Muy Bajo

Riesgo Muy Bajo

Tiotropio Beclometasona

C

Aceptable

Riesgo Muy Bajo

Budesonida

B

Aceptable

Riesgo Muy Bajo

Fluticasona

C

Aceptable

Riesgo Muy Bajo

Fluticasona/salmeterol

C

No hay datos de la mezcla

Fluticasona/Vilanterol

C

No hay datos de la mezcla VilanterolAceptable

Mometasona

C

Aceptable

Riesgo Muy Bajo

Ciclesonida

C

Aceptable

Riesgo Muy Bajo

Fluticasona+Vilanterol

C

Aceptable

Riesgo Muy Bajo

Prednisona

D

Aceptable y si hay dosis altas alimentar 4h despues de la dosis

Riesgo Muy Bajo

Montelukast

B

Aceptable

Riesgo Muy Bajo

Omalizumab

B

Administración con cautela

Riesgo Bajo

Aminofilina/Teofilina

C

Aceptable/Aceptable

Riesgo Muy Bajo

Hidrocortisona

C

Menciona que es parte de la LM. Aceptable y si hay dosis altas alimentar 4h después de la dosis

Riesgo Muy Bajo

Metilprednisolona

C

Aceptable y si hay dosis altas alimentar 4h después de la dosis

Riesgo Muy Bajo

/

Riesgo Muy Bajo

Caso Clínico # 3 Madre de 17 años madre soltera: Bebe de 2 meses de edad, irritable, rechazo a su alimento, con temblores finos, no puede dormir como lo hacia usualmente. Se interroga a la madre y esta ingiriendo bebidas alcohólicas, mariguana y cocaína.

¿Cuál seria tu conducta en este caso?

Drogas de Abuso para las cuales se han reportado efectos adversos en el lactante Droga Anfetamina

Efecto Reportado o Razón de Preocupación Irritabilidad, pobre patrón de sueño

Cocaína

Intoxicación por cocaína: irritabilidad, vómito, diarrea, temblor, convulsiones

Heroína

Temblores, inquietud vómito, pobre alimentación

Marihuana

Inhibe la lactancia, retraso psicomotor, Alteraciones en la síntesis de DNA y proteínas esenciales., Se acumula en tejido graso por largos períodos. Alteración en el juicio y conducta de la madre por lo que su abuso incapacita para atender al bebé, poniendo en peligro la vida del niño

Fenciclidina

Potente alucinógeno

El uso de drogas de abuso no es contraindicación para lactancia siempre y Cuando la madre este en un programa con Metadona VIH y tamiz de drogas neg Breastfeeding and the Use of Human MilkPediatrics 129(3):e827-841 March 2012 Breastfeeding handbook for physician. AAP 2013

Alcohol •  Disminución de la producción de leche •  Disrupción del patrón de sueño del infante •  Interferencia con la interacción madre-hijo •  Alteración del Desarrollo Psicomotor

•  Uso intenso > 2 tragos/día •  Debe limitarse la ingesta de alcohol a una bebida por día o menos •  Limitar consumo de alcohol en madres lactando 0.5g/kg o menos o esperar 4 hr. después de la ultima bebida

Caso Clínico # 4 Madre de 40 años con 1ª gesta el producto nace por cesárea. La madre cursa con datos clínicos llanto, dificultad para atender a su bebe por falta de sueño, se le Dx: Depresión Postparto por lo cual, recibe tratamiento: Duloxitina, (Fluxetina, o Paroxetina) Pero tiene una buena producción de leche

Medicamento

Duloxetina

Fluoxetina

Paroxetina

Acción Farmacológica

Inhibidor Receptación de Serotonina

Inhibidor Receptación de Serotonina

Inhibidor Receptación de Serotonina

Riesgo Lactancia

0, seguro , compatible no riesgo lactancia

1 Bastante seguro poco probable de riesgo leve

0, seguro , compatible no riesgo lactancia

Peso Molecular

334

309

329

Unión a Proteínas

92

95

95

T Max (horas)

6

8

8

Dosis terapéutica

0.002 mg/kg/d

0.06 mg/kg/d

0.02 mg/kg/día

T ½

12

14.4

21

% dosis

0.14

3.9

2.5

Indice L/P

0.25

0.9

1.3

Biodisponibilidad

Alta

100

100

Dosis Relativa

0.14%

6-9%

2-5%

Medicamentos cuyos efectos en el

lactante se desconocen pero pueden ser de preocupación Droga

Efecto Reportado o Posible

Ansiolíticos  Alprazolam, Loracepam, Midazolam, Perfenazina, Pracepam†, Quacepam, Temacepam

Ninguno

Antidepresivos Aminotriptilina, Amoxapina, Bupropion, Clomipramina, Desipramina, Dotiepina, Doxepina, Fluvoxamina, Imipramina, Nortriptilina, Paroxetina, Sertralina†, Trazodona, Duloxetina

Ninguno Cólico, irritabilidad, desórdenes del sueño y la alimentación, ganancia de peso

Fluoxetina Antipsicóticos     Clorpromazina Haloperidol Clorprotixeno, Clozapina†, Mesoridazina, Trifluoperazina

Galactorrea en la madre; mareo y letárgia en el infante; descenso en los puntajes de desarrollo. Ninguno

Depresión Postparto •  Al año en USA 500,000 embarazos se complican con desorden psiquiátrico •  Depresión 10-16%, Ansiedad, Psicosis •  13% de las admisiones a hospital psiquiátrico ocurren el primer año post partum •  1/3 de las drogas psicotrópicas no tienen datos disponibles durante la lactancia Fortinguerra F. Psychotropic Drug use During Breast Feeding Review of the Evidence , Pediatrics 124 (4): oct 2009

Tetracliclinas Riesgo muy bajo

Riesgo bajo

Riesgo alto

Oxitetraciclina(Terramicina)

Clortetraciclina (Aureomicina)

Metaciclina(Esarondil, Rotilen)

Oxitetraciclina oftalmica

Demeclociclina (Declomicina, Ledermicina)

Novobiocina(Estreptonivicina)

Tetraciclina(Tetrex, Ambotetra)

Doxiciclina ++ (Vibramicina) Minociclina- Leche negra (Minocin Arestin) Tigeciclina ¿? (Tigacil) www.e-lactancia.org Lactmed Breastfeeding handbook for Physicians. Schanler R. AAP.2014

Caso Clínico # 5 o  Mujer embarazada de 35 años, 35 semanas de gestación, diagnosticada con Ca de mama. o  Se le hará tratamiento en cuanto nazca el bebe. o  Este consistirá en quimioterapia, radioterapia y mastectomía. ¿Como manejarías la lactancia?

Compuestos Radioactivos que requieren el cese temporal de la Lactancia

Compuesto

Tiempo Recomendado de Cese de la Lactancia

Cobre 64 (64Cu)

Radioactividad presente en la leche hasta por 50h

Galio 67 (67Ga)

Radioactividad presente en la leche hasta por 2 semanas

Indio 111 (111In)

Muy pequeña cantidad presente hasta 20 h

Yodo 123 (123I)

Radioactividad presente en la leche hasta por 36 h

Yodo 125 (125I)

Radioactividad presente en la leche hasta por 12 d

Yodo 131 (131I)

Radioactividad presente en la leche hasta por 2-14 d, dependiendo del estudio

Yodo131 Sodio Radioactivo Tecnecio 99m (99mTc), 99mTc macroagregados, 99mTc O4

Si se usa para tratamiento del cáncer de tiroides, la alta radioactividad puede prolongar la exposición del lactante Radioactividad presente en la leche hasta por 96 h

Radioactividad presente en la leche hasta por 15 h a 3 d

Caso Clínico # 6 •  Madre de 25 años con cuadro de Espondilitis Anquilosante; desde hace 10 años tratada medicamente, durante el embarazo, existe la disyuntiva de proporcionar tratamiento medico y evitar una recaída de molestias o dar Leche materna •  Recibe Ciclosporina, AINEs y medicamentos Biológicos Anticuerpos Monoclonales.

Etanercept datos farmacológicos Peso Molecular

150 000

Unión a proteínas

-

Índice Leche/Plasma

0.0001

T Max (horas)

72

T ½ (horas)

115

Biodisponibilidad

0

Dosis Terapéutica (mg/kg/d)

Se llaman anticuerpos monoclonales Su función es inhibir TNF o Interleucinas: •  Adalimumab (Humira®) TNF •  Anakirna (Kineret®) IL1 •  Certolizumab (Cimzia®) TNF •  Etarnecept (Enebrel®) TNF •  Infliximab (Remicade®) TNF Sin datos de lactancia

Abatacept (Orencia®), Golimumab (Simponi®), Rituximab (Rituxan®), Tocilizumab (Actemra®), Ustekinumab (Stelara ®). Sarah J. Witzel S.J. Lactation and the Use of Biologic Immunosuppressive Medications. BREASTFEEDING MEDICINE. Volume 9, Number 10, 2014

Caso Clínico # 7 •  Madre de 30 años sin antecedentes. Tiene un bebe RN de 38 semanas, por Cesárea. •  Acude al médico por Ansiedad, Insomnio; tiene miedo de no continuar la lactancia. •  Lorazepam (Ativan®). Efectos adversos: somnolencia, confusión, síndrome de deprivación, insomnio etc Una madre con enfermedad como ansiedad no tratada puede carecer la habilidad para cuidar a su bebé y suspender la lactancia

Benzodiacepinas •  Alprazolam, bromazepam, clonazepam, diazepam, flurazepam, lorazepam, midazolam,nitrazepam, oxazepam, temazepam, and triazolam. •  Transportados pasivamente y por medio de acarreador catiónico a la leche humana. •  Efectos secundarios en bebé 17%, 22% y 50% con oxazepam, lorazepam, temazepam. Neonatal Benzodiazepines Exposure during Breastfeeding Lauren E. Kelly, Shirley Poon, Parvaz Madadi, and Gideon Koren, J Pediatr 2012;161:448-51).

Benzodiacepinas Producto

Peso molecular

Unión a proteinas

Indice L/P

Biodisponibilidad

%Dosis terapéutica

Seguridad

Lorazpam

321

85

0.3

90

0.3-0.7

Seguro

Clonazepam

316

50

0.3

87

0.07-2

Seguro

Diazepam

285

99

2.7

100

1.32-8.3

Poco Seguro

Midazolam

326

94

0.2

50

0.1-1.4

Seguro

Oxacepam

287

95

0.1-0.3

93

0.2-0.9

Seguro

Análisis por medicamento según la base de datos www.e-lactancia.org

Caso Clínico # 8 •  Madre con Neumonía, de origen viral. •  Dx. Inicial de Influenza B y se complica con Neumococo, se inicia tratamiento con Oseltamivir y Cefalosporina. •  Desarrolla un pequeño derrame que no necesita mas que vigilancia. •  ¡Ella desea continuar su lactancia!

Oseltamivir

datos farmacológicos

Peso Molecular

312

Unión a Proteínas

42

Índice Leche /Plasma T. Máx. (horas) T ½ (horas)

10

Biodisponibilidad

75

Dosis terapéutica mg/kg/d

0.012

% Dosis relativa

0.6

% Dosis terapéutica

0.3-0.6

Riesgo lactancia

0

Caso Clínico # 9 •  Madre de 18 años en su 2º embarazo •  Bebe que recibe LM exclusiva. •  Madre inicia con infección urinaria y el médico le indica Ciprofloxacina 250 mg cada 12hr Azo Wintomylon ( Ac Nalidixico y fenazopiridina). •  El dilema es que el médico le pidió que dejara la lactancia por el efecto de la ciprofloxacina en la osificación del bebe.

Ciprofloxacino Grupo Riesgo Lactancia

Ciproflox® Antibacteriano, Quinolona 0-seguro, compatible, no riesgo lactancia-lactante

Alternativa Comentario

Se están empleando quinolonas en RN y LM sin efectos secundarios. Pasan en cantidades muy pequeñas la LM y su absorción se ve modificada por el Calcio. Norfloxacino,Ofloxacino, Ciprofloxacino menores niveles en LM. Vigilar Diarrea

Ciprofloxacina

datos farmacológicos

Peso Molecular

331

Unión a Proteínas

40

Índice Leche /Plasma

2

T. Máx. (horas)

2.3

T ½ (horas)

4

Biodisponibilidad

85

Dosis teórica mg/kg/d

0.6

% Dosis relativa

7.2

% Dosis terapéutica

2.3

Acido Nalidixico Antiséptico Urinario Seguridad Peso Molecular T.Max. En horas Dosis Te (mg/kg/) Unión a Proteínas T ½ (horas) % Dosis relativa Índice Leche/plasma Biodisponibilidad % % Dosis terapéutica|

Bastante seguro 232 Daltons 2 horas 0.075 82 6.5 0.1 0.1 60 0.15

Algoritmo para medicamentos en lactancia Madre lactando Recibe fármacos

Fármacos seguros

Con vigilancia

Continuar la lactancia

Fármacos poco seguros

Buscar alternativas seguras

Seguro

Fármaco desconocido

Suspensión temporal

Búsqueda en Bases de datos

No seguro

No seguro

Suspensión de lactancia

Búsqueda de alternativas

Links de utilidad •  www.e-lactancia.org •  http://toxnet.nlm.nih.gov/newtoxnet/lactmed.htm •  http://www.toxnet.nlm.nih.gov •  www.infantrisk.com •  www.otispregnancy.org •  www.pediaclic.org

www.e-lactancia.org

www.e-lactancia.org

http://www.toxnet.nlm.nih.gov http://toxnet.nlm.nih.gov/newtoxnet/lactmed.htm

Base de datos para móvil

Conclusiones • 

Con una buena elección de los medicamentos, raras veces será necesario descontinuar la lactancia.

• 

Existe información poco clara sobre los efectos de muchos medicamentos.

• 

De ser necesario y posible, se debe buscar la forma en que la lactancia se interrumpa solo transitoriamente.

• 

En casos en los que el medicamento ha probado poner en riesgo al lactante, se deberá aconsejar la interrupción de la lactancia.

• 

Existen bases de datos que proveen de esta información, solo es necesario tener Internet en el momento apropiado.