Tratamiento con placas y correccion oclusal por tallado selectivo-rubiano-1ed

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Tratamiento con Placas y Corrección Oclusal por Tallado Selectivo Mauricio Rubiano Carreño

AMOLCA

TRATAMIENTOS CON PLACAS Y CORRECCION OCLUSAL PORTALLADOSELECTIVO

Dr. Mauricio Rubiano Carreño Odontólogo egresado de la Universidad javeriana, Bogotá, Colombia ATM, Oclusión y Rehabilitación Oral Práctica privada en Bogotá, Colombia

Editor Coordinador: Alvaro | R.ilncl © Copyright por Actualidades Médico Odontológicas Latinoamérica, C.A. TODOS LOS DERECHOS ESTÁN RESERVADOS, NiNGUNA PARTE DE ESTA PUBLICACIÓN, PUEDE REPRODUCIRSE O TRANSMITIRSE POR NINGÚN MEDIO ELECTRÓNICO, MECÁNICO, INCLUYENDO FOTOCOP1ADO OGRABADO POR CUALQUIER SISTEMA DE ALMACENAMIENTO DE INFORMACIÓN SIN EL PERMISO ESCRITO DE LOS EDITORES. Tratamiento con Placas y Corrección Oclusai por Tallado Selectivo Mauricio Rubiano Carreño

Actualidades Médico Odontológicas Latinoamérica, C.A. (AMOLCA) ISBN:980-6574-29-X Depósito Legal: lf502200461989 Edición, Año 2005 Diseño y Diagramación: Beatriz Hernández Vásquez

Impreso por Panamericana Formas e Impresos S.A. Impreso en Colombia

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A mí esposa Palty y a mis hijos Patty y Andrés

ÍNCIÍCE

Agradecimientos

XIII

Prólogo

XV

Introducción

XVII

I. Constitución, función y patologías del sistema estomatognático

1

A. Sistema nervioso

3

1. Percepción, integración y reacción

3

2. Mecanismo fisiológico de la conducción nerviosa

4

3. Reflejos

5

a) Condicionados e innatos

5

b) Propioceptivos

6

c) Tangoceptivos

9

d) Nociceptivos

9

e) Aprendidos compensadores

10

B. Sistema muscular

10

1. Mecanismo de la contracción

10

2. Tono y estudios electromiográficos

12

3. Longitud

16

4. Atrofia e hipertrofia

17

5. Espasmo, contractura y fibrosis

18

6. Bruxomanía y secuelas

19 Vil

TRA i AMIENTO CON PIACAS y CORRFCCÍÓN OCIUSAI POR TAIIACIO SEIECIÍVO

C. Sistema masticatorio

20

1. ATM

20

2. Relación céntrica

26

3. Oclusión dentaria

28

4. Oclusión en relación céntrica

28

5. Bicuspoide de Posselt

28

6. Dimensión vertical

30

7. Teoría de las clases de palancas

31

8. Escuelas de oclusión

33

a) Oclusión Bilateral Balanceada

34

b) Oclusión Unilateral Balanceada

34

c) Función de Grupo

34

d) Libertad en Céntrica

34

e) Oclusión Orgánica

35

D. Patologías en la articulación temporomandibular

36

1. Inflamación de la ATM y sinovitis

37

2. Condromalacia y fibrilación

38

3. Osteoartrosis y fibrosis

39

4. Patologías del disco

39

a) Desplazamiento

39

b) Deformación

42

c) Perforación

42

5. Osteocondritis

42

E. Patologías en la oclusión

43

1. Trauma oclusal

43

2. Palancas

44

3. Contactos prematuros e interferencias oclusales

44

F. Patología en el periodonto

45 vm

¡NtliCE

1. Trauma oclusal secundario

45

II. Identificación del problema y uso de placas oclusales

47

A. Anamnesis

48

1. Empuje lingual

49

2. Respiración

49

3. Masticación

49

4. Ruidos en la ATM

50

5. Conciencia de la bruxomanía

50

6. Tratamiento períodontal anterior

51

7. Tratamiento ortodóntico anterior

51

8. Dolor

51

a) Dolores de cabeza

52

b) Dolores musculares

57

c) Dolores articulares

58

9. Historia de trauma

60

a) Trauma de mandíbula

60

b) Trauma de cráneo

60

c) Trauma de cuello

60

10. Historia de bloqueo en apertura

61

11. Estrés

61

B. Examen clínico

61

1. Palpación muscular 2. Palpación articular

61 .

70

3. Auscultación articular

71

4. Apertura y cierre bucales

74

5. Lateralidades

77

6. Examen dental: ¿existe el desgaste fisiológico?

78

a) Desgastes de dientes posteriores

81 IX

TiiAíAivitFNTo CON PIACAS y CORRECCÍÓIN Ociuwl pon TAÜACIO SEIECIIVO

b) Desgastes de clientes anteriores

81

c) Desgastes de la cara palatina de dientes anteriores

83

d) Erosiones cervicales

86

e) Fracturas

88

f) Caries y recurrencias extensas

89

7. Examen periodontal

90

C. Otros medios de diagnóstico para la ATM 1. Radiografías

91 91

a) Transcraneal

92

b) Transfaríngea

95

c) Panorámica

95

d) Anteropostehor

96

e) Tomografías

96

f) Artrografía

100

2. Artroscopia

101

3. Imagen de resonancia magnética

102

4. Datos clínicos

103

D. Placas oclusales

105

1. Desprogramador anterior

110

2. Placas posteriores

111

3. Placas blandas

p

111

4. Placas indentadas

112

5. Prótesis Reposicionadora de Mandíbula

112

a) Fabricación paso a paso ...„

113

b) Cómo conseguir la reposición mandibular

126

c) Ayudando a la reposición mandibular

129

6. Placas inferiores

138

7. Otras

139

ílNldíCE

III. Secuencia de tratamiento según la oclusión A. Clase I de Angle

144

B. Clase II de Angle

146

C. Clase III de Angle

147

IV. Terapias irreversibles

151

A. Corrección oclusal por tallado selectivo

152

1. Objetivos

160

2. Secuencia completa

160

a) Primera finalidad: oclusión en relación céntrica

161

b) Segunda finalidad: acople anterior

162

c) Mantenimiento

166

B. Protector anterior

166

C. Placa protrusiva

168

D. Placa pivotante

174

Bibliografía

185

Nota final

191

XI

AGRACJECÍMÍENTOS

Q

uiero expresar mis más sinceros agradecimientos a los ya numerosos odontólogos-alumnos que han asistido al curso semipresencial: «ATM, Oclusión y Rehabilitación Oral», puesto que han sido el móvil que impulsó constantemente el trabajo de mejorar cada vez más el contenido del curso, del cual esta obra es su resumen. Mis sentimientos de gratitud son también para mi esposa Patty y para mis hijos Patty y Andrés, quienes con su amor me han impulsado a prestar un servicio a la comunidad, ya que a través de los odontólogos se puede dar bienestar a la sociedad. Y es muy justo dar las gracias a la Virgen María, quien me guió en este trabajo que busca mejorar —aun cuando sea solo un poco— la vida de los hombres que peregrinan por esta tierra expuestos a las vicisitudes de la existencia. A ella le pido que sepa guiar con estos escritos a quienes no han podido tomar el curso, para que sepan plasmar las indicaciones dadas aquí, llenos de sentimientos de amor y de servicio a los pacientes que atiendan.

XIII

PRÓIOGO

L a presente obra se ha escrito para cumplir con los siguientes objetivos: 1. Que los odontólogos puedan reconocer a fondo la anatomía del lugar donde van a realizar sus trabajos (qué hay en el sistema masticatorio), los mecanismos fisiológicos del área (cómo funciona) y todas las patologías del sistema estomatognático (cómo se enferma). 2. Una vez que se tengan las bases necesarias, que los odontólogos puedan hacer un diagnóstico acertado, evaluar y emitir un pronóstico de todas esas patologías. 3. Que los profesionales puedan tratarlas en una forma efectiva, eficaz y eficiente (tres conceptos diferentes, como se verá en el libro), de tal manera que su labor se acerque cada día más a la excelencia, buscando reemplazar en los pacientes lo que por fallas —bien sea congénitas, resultantes de malos hábitos, iatrogénicas o cualquiera otra— falta en ellos para conseguir lo que todo profesional de la salud busca: sanidad. 4. Que los odontólogos adquieran el hábito de investigar y mantenerse actualizados de una manera efectiva y sin consumo excesivo de tiempo. 5. Que los odontólogos puedan concienciar a sus pacientes sobre la necesidad de un tratamiento integral, el cual comprenda una verdadera armonía del sistema estomatognático. Es la finalidad de este libro recopilar los aspectos más importantes para que, basados en criterios verdaderamente racionales, se haga énfasis en que ia odontología moderna no puede seguir relegada al estudio del diente y de sus tejidos circunvecinos para su reparación y arreglos locales, sino que, sumándose a estos tópicos, se conozca mejor el lugar y la finalidad del trabajo profesional: las dos articulaciones temporomandibulares, los músculos qu£ realizan los movimientos mandibulares, el periodonto, el hueso de soporte y, obviamente, los dientes y su oclusión. Así, odontólogos y pacientes comprenderán que cualquier trabajo que se realice en las caras ociusales, en los bordes incisales de los dientes inferiores o en las caras palatinas de los dientes anteriores podrá causar daños o beneficios en los demás componentes de ese sistema y que, por lo tanto, debe realizarse con determinadas precauciones.

XV

INTROCIUCCÍÓN

L

o que hoy se sabe acerca de los temas de la articulación temporomandibular, la oclusión y la rehabilitación oral, es menos de lo que se debería saber para atender con muy buenos resultados a los pacientes. Por eso, es completamente indispensable establecer algunos criterios que guiarán toda meditación sobre las posibles disyuntivas que tenga el lectora lo largo de los capítulos de la obra, muy especialmente, cuando se haga referencia a ¡as variadas alternativas que existen hoy —y que se seguirán ideando y variando— para el tratamiento de los problemas que aquejan a los pacientes. Esos principios son los siguientes: 1. Respetar la fisiología Para poder realizar cualquier acción en el sistema estomatognático es completamente indispensable conocer con profundidad la anatomía del mismo y, mejor aún, los mecanismos fisiológicos existentes para evitar al máximo cualquier violación de los mismos. Ya son bastantes las fuentes de error en un trabajo odontológico: El odontólogo, la auxiliar de odontología y el técnico dental son seres humanos falibles; los materiales que se usan para reemplazar los tejidos dentarios no alcanzan la excelencia que sí tienen el esmalte, la dentina, el cemento radicular..; el paciente puede producir deterioro en los trabajos odontológicos con malos hábitos alimenticios, higiene oral deficiente, bruxomanía, etc.; los instrumentos y los procedimientos siempre están progresando pues no son completamente eficaces; en fin, son dispares y numerosas las causas de imperfección. Si, por ejemplo, se está tratando de elegir entre dos terapias, y una de ellas es más fisiológica y, por lo tanto, respeta más las leyes fisiológicas que se conocen, producirá menores efectos negativos, es decir, mejores resultados; porel contrario, aquel tratamiento que irrespete más el sistema tendrá más y/o mayores fallos y, portante, se multiplicarán las fuentes de error. Por eso, respetar la fisiología es el parámetro primero y principal para elegir una terapia o tratamiento. 2. Usar la lógica Aunque parezca tonto hacer esta anotación, es inmensa la cantidad de odontólogos que, en conferencias, congresos, simposios, artículos y aun en libros, defienden determinadas técnicas, procedimientos, instrumentos, materiales y, principalmente, filosofías de oclusión, sin los criterios suficientes para sustentar racionalmente (no solo científica o estadísticamente) los postulados que hacen. En cualquier profesión, y en especial en una profesión médica, las preguntas que queden sin respuesta después de intentar contestarlas con las investigaciones científicas deben ser analizadas bajo el criterio del sentidlo común. XVII

TRATAMÍENTO CON PIACAS y CORRECCÍÓN OCIUSAI poR TAIIAÍIO SLIECTÍVO

No es poco frecuente que, aun cuando la estadística «pruebe» que una metodología determinada es adecuada, esta esté viciada por la inconveniencia, desde el punto de vista lógico. Así, se ven sustentar, con un artículo o con una investigación, una gran cantidad de terapias absurdas. Si se tiene en cuenta que el método cartesiano—el estadístico-— nació en la parte de la filosofía que lleva por nombre, precisamente, la lógica, resulta paradójico este comportamiento, bastante usual, por cierto. De modo pues que, una vez agotados todos los razonamientos para determinar cuál terapia seguir con un paciente determinado, si no se encuentra uno que sea, por así decirlo, más fisiológico que otro, es necesario acudir a los argumentos lógicos, los cuales podrán ser de una utilidad sorprendente para quien desea trabajar en beneficio del paciente. Pero aquí es importante hacer una referencia a las investigaciones científicas. Aunque toda la información científica que hay es realmente valiosa, seria y profunda a la vez, algunos han afirmado que esos estudios son poco útiles y que más valen la experiencia personal, especialmente los resultados de los experimentos que en práctica se hayan realizado. Tal vez ese porcentaje pequeño de odontólogos ha olvidado que los cinco años de información que recibió en sus estudios universitarios estuvieron basados en estas investigaciones científicas realizadas desde que la odontología es una ciencia. Si existe en la literatura una gran cantidad de estudios que confirman las investigaciones en un aspecto determinado, ¿qué objeto tendría perder el tiempo haciendo lo que, basado en la experiencia (esto es, empíricamente) se cree que es lo mejor, y arriesgar así los resultados positivos de los tratamientos? Hay también profesionales que afirman que todo lo escrito debe ser evaluado y confirmado por la experiencia personal, y están tan convencidos de eso que consideran todas las investigaciones cuestionables, aunque sean objetivas y serias. Así, puede suceder que un odontólogo ensaye un modo diferente de tratar las enfermedades de sus pacientes, y descubra algo mejor y realmente benéfico; si no lo publica en una revista científica (por el criterio que tiene de que los otros odontólogos deben a su vez cuestionar su descubrimiento), impedirá que sus colegas se enteren de ese progreso, y sus nociones morirán con él. Y si, por el contrario, lo publica o lo comenta en conferencias o al encontrarse con colegas, nadie, entre los que piensan así, va prestar oído a sus experiencias y resultados porque, según esa creencia, cada cual debe cuestionar todo con su propia práctica. Al pensar así, se podría deducir que nada de lo aprendido podría ser tomado como certero y nada de lo escrito u oído en conferencias se consideraría veraz, mientras no sea evaluado por la experiencia personal; y lo que es peor, la odontología nunca progresaría. Todo esto toca directamente con el concepto de otros odontólogos que afirman que quien no ha utilizado una técnica o un material, no tiene ningún derecho ni autoridad para refutar su uso (!?). Si se ha probado, por ejemplo, que un medicamento es altamente dañino para el organismo y se cierra los ojos a esa realidad científica y se ensaya (otra vez) en un ser humano, se estaría violando la ética profesional; del mismo modo, si se utiliza un procedimiento o un material que no ha demostrado ser el mejor, se perjudicaría al paciente y se desprestigiaría la profesión en general. Pero, al mismo tiempo, la ciencia debe progresar: nuevas técnicas, nuevos procedimientos, nuevos materiales se proponen continuamente como alternativas de diagnóstico y tratamiento, y deben ser evaluados. Si, por ejemplo, se tiene en cuenta que, antes de que se probara los beneficios y la inocuidad de la penicilina, fueron muchos los pacientes que salvaron su vida con ella, se llegará a la conclusión de que siempre es sabio estar abiertos al cambio y que algunas XVIII

iNTRoducdÓlN

innovaciones se deben utilizar cuando las alternativas que hay en el momento no son tan buenas, son riesgosas o son incómodas para el paciente. Sin estos nuevos experimentos serfa imposible el progreso científico y/o tecnológico. El punto medio entre el aferrarse sin espíritu de libertad a las investigaciones científicas o desdeñarlas defendiendo solamente la experiencia personal hará de los profesionales de la salud hombres probos y doctos y, por tanto, verdaderos servidores de la comunidad. 3. Pensar en el paciente Pero, a veces, aun la lógica deja sin capacidad de decisión al profesional. Le pueden resultar igualmente válidas dos terapias: ambas respetan o irrespetan la fisiología en la misma medida y, al mismo tiempo, tanto la una como la otra son igualmente lógicas (o ilógicas). ¿Qué hacer entonces? Es el momento de volver la mirada ai paciente para pensar en lo menos riesgoso para él, en lo menos doloroso o traumático, en lo menos complejo o incómodo o, si se quiere, en lo más placentero... A veces, la fuerza de la evidencia científica hace que se sacrifique al paciente en mayor o menor grado; por eso, conviene que toda acción odontológica esté guiada por el deseo de servir, sin olvidar, obviamente, el soporte científico existente. De otro modo, el profesional podría dejar a un lado la misión última de su labor: el beneficio en la salud del paciente. Usualmente, pensar en él disipa casi instantáneamente todas las dudas: si el odontólogo piensa en su paciente como en el ser más querido para él (su madre, su hijo, su cónyuge, su hermano, etc.) sabrá de inmediato qué hacer con segundad y certeza. En la búsqueda de un servicio óptimo, ha sido tradicional dividir los factores de riesgo en la asistencia profesional odontológica —es decir, las fuentes de error— de la siguiente manera: El primer factor de riesgo es el mismo paciente donde se están realizando los trabajos. En su boca hay bacterias que pueden estar propiciando daños en los trabajos odontológicos, ya que la mayor incidencia de placa bacteriana está en la unión dientematerial restaurador; por eso, no representa el mismo riesgo de fracasos realizar un trabajo odontológico en un paciente que se practica adecuadamente la fisioterapia oral, que en otro descuidado en ese aspecto o que, por diversas circunstancias (retraso mental, parálisis cerebral y otras), no puede hacerlo bien. Por otra parte, es bien sabido por todos que algunos pacientes tienen la saliva más acida que otros y que, por lo tanto, facilitan la desmineralización dental por las bacterias y, por ende, la caries. Los hábitos que tenga el paciente pueden incidir también beneficiosamente o para mal en los resultados de la atención odontológica. Otra causa que aumenta el riesgo de fracasos es el factor humano: el odontólogo, la auxiliar y el técnico dental pueden, como seres humanos que son, cometer errores. Aunque se considerara infalible a alguno de ellos, los otros podrían dañar lo conseguido; así, por ejemplo, si fuera posible que el odontólogo hiciera todo su trabajo perfecto y el técnico dental también, podría quedar mal cementado si la auxiliar preparara mal el material cementante. Y la tercera fuente de errores son los instrumentos, los materiales y los procedimientos. Si se parte de la idea de que todo trabajo odontológico se está realizando con un material inventado por el ser humano no idéntico al esmalte en sus características físicas XIX

TRATAMIENTO CON Pkctó y CORRECCIÓN OCIUSAI pon TA11A(1O SEIFCIÍVO

y fisiológicas, se inferirá que siempre se derivará cierto margen de error. Además de eso, el instrumental que se posee y el conjunto de procedimientos y recursos con que se cuenta, producen siempre inexactitudes en los trabajos. Con todo lo que se acaba de leer, podrfa pensarse que el margen de error en la profesión odontológica es muy alto, lo cual no está lejos de la realidad. Por eso es de gran importancia que esos factores de riesgo sean minimizados al máximo; esto se logra con las siguientes tres reglas. 4. Eficiencia

Cuando existen dos o más opciones y se da el hecho de que con cualquiera de ellas se logran los objetivos propuestos, hay un principio que ayuda considerablemente en el tratamiento o en el diagnóstico: aquella terapia o técnica que ahorre tiempo, materiales o dinero, o que sea menos compleja en su realización, será la de elección. Con este sistema, la odontología que se realice será más práctica y a la vez más útil, se utilizará menos energía, el paciente estará sólo el tiempo necesario en el consultorio y le resultará menos gravoso el servicio, sin perderse un ápice de calidad en los trabajos. Así, el ahorro de dinero algunas veces guiará al profesional, mientras que otras, el ahorro de tiempo hará prevalecer a una técnica o procedimiento. Esta metodología hará descubrir al profesional que no todas las técnicas más complejas o más costosas son las mejores y que, por el contrario, a veces, lo más simple y sencillo es lo mejor. 5. Eficacia Conseguir un buen resultado en cada una de las acciones odontológicas es, quizá, la definición más acertada para la palabra «eficacia» en esta profesión. Entre las variadas opciones, ni el costo ni el tiempo ni su simplicidad serán prioridades, como sí el hecho de que se cumpla el cometido, que se logren los objetivos específicos; por ejemplo, que una impresión copie adecuadamente un muñón, que el acrílico lo cubra total y apropiadamente, que el medio de diagnóstico sea eficaz, que una obturación impida la recurrencia, etc. Con esto se logrará una suma de acciones benéficas a corto y mediano plazo, que redundarán en los resultados a largo plazo, lo que llamamos efectividad, como se pasa a considerar. 6. Efectividad

Esta palabra, aunque parezca inicialmente sinónima de las anteriores, es la misión última del profesional de la salud: lograr eliminar en forma irreversible las patologías por las que consultaba el paciente. Además, erradicar las que tenía y no conocía, y prevenir las que puedan presentarse, es decir, obtener salud que, dentro de lo posible, sea inalterable. Las citas siguientes al tratamiento terminado se circunscribirán a eliminar fuentes de patologías nuevas y, eventualmente, de recurrencias. Una vez alcanzadas la eficiencia, la eficacia y la efectividad se podría hablar de un concepto que curiosamente también comienza por la letra «e»: la excelencia, meta de todo profesional enamorado de su labor. Si bien llegar a esta meta es una utopía, no loes acercarse a ella cada vez más; por tanto, ningún esfuerzo será inútil. XX

iNinoducdÓN

7. Balanza riesgo/beneficio Para enunciar este criterio, tal vez sea necesario destacar un aspecto de la odontología moderna: la conciencia de que no se está trabajando en una porción del cuerpo humano solamente; la finalidad es la salud de un organismo completo, de un ser humano. El sistema estomatognático no está aislado del resto del organismo. Como se verá, el sistema nervioso central y la musculatura están tan involucrados en la efectividad de la labor profesional, que olvidarlos hoy sería retroceder al pasado. Es más: como se verá más adelante, el estado psicológico del paciente se erige hoy en uno de los aspectos que más se deben estudiar antes de acometer la reparación de las estructuras dentales, periodontales o articulares. De aquí se desprende que es necesario resaltar un concepto de frecuente uso en la medicina pero, hasta hace poco, paradójicamente olvidado por algunos odontólogos: la balanza riesgo/beneficio. La gama de peligros que una terapia o sistema de diagnóstico puede presentar, lo mismo que los bienes que se puedan derivar de ella son grandes. Puestos todos ellos en una báscula, en algunas ocasiones será necesario asumir los peligros —potenciales o no— en pro de la salud del paciente. En otras ocasiones se precisará buscar una alternativa de tratamiento o de diagnóstico menos riesgosa. 8. Honestidad

Mucho más encumbrada que la simple ética profesional, la honestidad es un punto esencial para quien desee acometer la tarea de servir a la comunidad. Se trata de actitudes que van desde cobrar lo justo hasta informar al paciente sobre lo innecesario de elaborar un tratamiento. Tratar de respetar las siete reglas hasta ahora descritas y la que sigue a continuación, dará como resultado una odontología con características de servicio, más que un simple e impersonal negocio. 9. Odontología conservadora

Todo tejido dentario es orgánico, aun el esmalte. Destruirlo innecesariamente es violar parte de un órgano vivo y de un ser vivo, aunque se trate de un tejido sin terminales nerviosas y se destruya en poca cantidad. Si una prótesis fija puede sostenerse sobre dos muñones en los que se hizo una preparación MOD con recubrimiento cuspídeo, no sería conservador hacer preparaciones para coronas completas; si se trata de dientes anteriores sanos estarán indicadas preparaciones ae, en cambio de preparaciones de cobertura total; y así, en cada caso... Para finalizar, debe sentarse el precedente de que todo escrito científico o tecnológico es efímero, y que muchos de los conceptos aquí anotados serán reevaluados en un futuro no muy lejano, como sucede con todas las obras de un campo tan dinámico como lo es el de la medicina de la boca.

XXI

CApÍTulo

COIMSTÍTUCÍÓN,

FUNCÍÓN

y PAToloqÍAs • El hueso dirige el movimiento. >• Los ligamentos y las aponeurosis limitan la cantidad de movimiento.

e> Aprendidos compensadores Cuando la mandíbula cambia de posición para evitarel trauma periodontal en un diente que está interfiriendo el cierre normal, está actuando un reflejo nociceptivo. Si ese cambio de posición se repite una y otra vez, se formará un nuevo arco de cierre, que es llamado reflejo aprendido compensador: la mandíbula «aprenderá» a evitar esa interferencia. Así, se compensó la falla funcional subviniendo a las nuevas exigencias.

Olvidar uno de estos principios puede llevar a confusión. Aveces, por ejemplo, la mente del odontólogo tiende a creer que los huesos poseen capacidad de movimiento per se; y esto no es verdad: son los músculos los que realizan los movimientos de los huesos. Ahora bien, ¿hacia dónde se dirige ese movimiento? Son los huesos los que influencian la dirección. Y, ¿cuánto se moverá? lo que lo permitan los ligamentos y las aponeurosis.

Una inadecuada posición dental producida por hábitos inadecuados o un trabajo odontológico que interfiera el cierre masticatorio normal actúan del mismo modo: se crea, en poco tiempo, un arco reflejo adquirido totalmente diferente al que traía el paciente: una ruta diferente para el cierre masticatorio, con tensiones musculares dañinas para el sistema estomatognático.

Con estos criterios claros y habiéndose estudiado cómo se lleva a'cabo la conducción nerviosa, se puede contestar otra pregunta: en el caso de los nervios motores, ¿cómo logran hacer contraer un músculo?

Las placas oclusales pueden actuar beneficiosa o perjudicialmente en este sentido: bien, produciendo unos contactos adecuados; mal,.causando contactos inadecuados, que activan anormalmente el funcionamiento muscular y, como consecuencia, deteriorando la salud de las articulaciones temporomandibulares, del periodonto o de los dientes, dependiendo de la mayor o menor debilidad que tenga cada una de estas estructuras en el paciente.

1. Mecanismo de la contracción Los músculos esqueléticos están inervados por grandes fibras nerviosas mielínicas, que nacen en las astas anteriores de la médula. Las terminaciones nerviosas establecen la unión con la fibra muscular, llamada unión neuromuscuiar

10

CoNsmuciÓN, FUNCÍÓN y PAToloqÍAs CÍEI SÍSTEMA ESIOMATOC,NÁTÍCO / C A P Í T U I O I

o unión mioneural, aproximadamente a la mitad de la fibra, de manera que el potencial de acción viaje en ella en ambas direcciones. Con excepción del dos por ciento, aproximadamente, de las fibras musculares, solo hay una de tales uniones por fibra muscular.

miofibrillas forman una fibra muscular que, unida a otras hacen los fascículos musculares y estos, a su vez, forman el músculo.

Los filamentos de miosina son más gruesos que los de actina y se alcanzan a interdigitar, lo que hace que a las miofibrillas se les vean bandas claras y oscuras. Una unidad de filamentos es conoLa fibra nerviosa se ramifica en su extremo para formar un complejo de terminales nerviosas llamada placa cida como sarcómera, y tiene una longitud aproximada de 2 um, cuando está en reposo. terminal que se invagina en la fibra muscular pero queda totalmente fuera de la membrana plasmática de la fibra muscular. En la membrana muscular hay numerosos pliegues, que forman hendiduras.

En la parte terminal del axón hay numerosas mitocondrias que proporcionan energía principalmente para sintetizar el trasmisor de la excitación, la acetiicolina, que se encuentra en las vesículas y que es la que excita la fibra muscular para la contracción.

{Microanatomía del músculo esquelético.

Al producirse la contracción hay un deslizamiento de la actina sobre la miosina, y las sarcómeras disminuyen de tamaño, ejerciéndose así el movimiento deseado. Las mitocondrias que allí hay proveen la energía necesaria para que se produzca la contracción muscular, a través del mecanismo bioquímico que se muestra enseguida.

|U«íó(i neuro-muscular. At: anón-, V: vesículas; M/: miofibrillas, HS: hendiduras subneurales, M: mitocondrias.

El impulso nervioso que viene a través de la membrana del axón de una neurona eferente y alcanza la unión neuromuscular hace que en las terminales se liberen aproximadamente trescientas vesículas de acetilcolina y vayan a caer en Las hendiduras sinápticas del músculo. Ahora bien, las miofibrillas contienen unos 1500 filamentos de miosina y 3000 filamentos de actina, que son

moléculas de proteína, a las que les corresponde el papel de la contracción muscular del músculo esquelético. Varios centenares o millares de

\Qomple\o productor de energía para llevar a cabo la contracción muscular.

II

TRATAMÍENTO CON PIACAS y CORRECCÍÓIN OCIUSAI poR TAIIACIO SEIECTÍVO

Recuérdese que la troponina de los filamentos sola inhibe la interacción miosina-actina; si, por el contrario, el calcio se une a la troponina, no se inhibe la interacción miosina-actina, y se produce la contracción.

Los músculos del organismo poseen tono porque su longitud permanece ligeramente más corta de la que tendrían si estuvieran totalmente relajados, cosa que ocurre únicamente cuando el paciente acaba de morir.

Se infiere que la presencia de calcio es indispensable para la buena función muscular. Esto es de particular importancia en aquellas pacientes que utilizan anticonceptivos hormonales (orales, inyección mensual o barras subcutáneas), ya que a la presencia normal de estrógenos se suman los estrógenos contenidos en estas sustancias, los cuales consumen normalmente grandes cantidades de calcio. Este incremento hormonal produce un descenso de calcio en la musculatura que se deriva en mialgias en aquellos lugares donde hayparafunción (funcional margen de la normal) muscular, como es el caso de las pacientes que bruxan. De hecho, un cambio en la técnica del control natal ha probado una mejoría sustancial de la sintomatología.

El tono se mantiene constante debido a la contracción alternada de diferentes grupos de fibras o de sarcómeras, evitando la fatiga de estas y, en el caso de la mandíbula, evitando que cuelgue. La posición de la mandíbula cuando no está ejerciendo una acción —llamada antiguamente «posición fisiológica postural»1—no es una posición de reposo, puesto que los músculos se encuentran en una ligera contracción de tono y ninguno llega a fatigarse debido a que las fibras o las sarcómeras alternan su función. Por eso, se habla de hlpoionidáad cuando eí tono o la tensión muscular está disminuida; y se podría decir que hay menos grupos de sarcómeras contraídos que relajados. Por el contrario, la hiperlomcidad consiste en un tono o tensión muscular aumentada.

Otra sustancia de gran importancia en el mecanismo de la función muscular es el oxígeno. En condiciones normales, cuando llega el impulso eléctrico al músculo, la glucosa —que ha sido almacenada por el hígado y distribuida a todos los órganos a través de sistema circulatorio— se une al oxígeno, para producir energía en forma de ATP (la cual se utiliza en la contracción muscular), agua y dióxido de carbono (que va a los pulmones a depurarse).

Hay dos tipos de contracción: isométrica. La contracción isotónica (de igual tono) consiste en el acortamiento del músculo sin que haya aumento de la tensión, es decir, del tono muscular. De esta manera, un músculo fijado a un hueso inmóvil por un lado (su origen) y a otro móvil por el otro (su inserción), se acorta atrayendo a este último hueso hacia el otro. Desde el punto de vista teórico, durante toda la trayectoria se mantiene constante el tono—ligeramente aumentado—del músculo o del grupo de músculos para realizar la acción deseada.

Cuando escasea el oxígeno —cuando, por ejemplo, ha habido una contracción continuada del músculo, cuyo caso típico es la bruxomanía— aparecen el ácido pirúvico y otras sustancias que se descomponen en ácido láctico, el cual es irritante muscular y, por ende, desencadenante de mialgias).

La contracción isométrica es el aumento de la tensión muscular, de la tonicidad muscular, que se da en un músculo que no reduce su tamaño. Está unido, entonces, a un par de huesos fijos. La longitud del músculo no cambia, el miembro no se

2. Tono y estudios electromiográficos En fisiología, el «tono muscular» ha sido definido como la aptitud y energía que el músculo tiene para ejercer las funciones que le corresponden.

1 Denominación redundante, puesto que se repiten: "posición y postural". que son sinónimos, según el Diccionario de la Lengua Española

Real Academia Española. Edición en CD-ROM, Espasa Calpe, Madrid, Espa-

ña 1992.

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CoNSTJTudóiN, FUNCÍÓN y PATOIOQÍAS del SÍSTEMA EsTOMAioqiwico / C A P Í T U I O

jo; el hiodes, está siendo sostenido en posición por los músculos infrahioideos (esternocleidohioideo, omohioideo, esternotiroideo, y, en forma secundaria, el tirohioideo) y por los suprahioideos posteriores (vientre posterior del digástrico y estilohioideo).

mueve y la tensión aumenta, lo cual puede producir una disminución de oxígeno y glucógeno, alterando el mecanismo de remoción de los productos de deshecho metabólico. Así se inicia la aparición de un mecanismo anaeróbico de la actividad muscular, del que se deriva la aparición de ácido láctico y otros productos de desecho irritantes, mecanismo no fisiológico y por lo tanto patológico. El ejemplo más frecuente de esta patología es la bruxomanía, sea esta por apretamiento o por rechinamiento, en las que aumenta el tono mas no la longitud, y que se debe evitar a toda costa siempre que se pueda, no solo por los efectos locales (en el músculo involucrado) sino generales: patologías en la ATM, los dientes y/o el periodonto. Con la comprensión del significado de tono muscular, se puede abordar el tema de los estudios electromiográficos, los cuales son de gran importancia para realizar el diagnóstico y tratamiento de los desórdenes del sistema masticatorio producidos por parafunción muscular, es decir, función anormal: Como ya se había descrito, los estudios electromiográficos—que se han multiplicado en el mundo entero— consisten en registrar la actividad eléctrica que se produce en los músculos, tanto cuando están en tono como cuando se contraen o se relajan.

| Ubicación, en un plano sagital, de los músculos suprahioideos e infrahioideos.

Una vez conseguida la apertura inicial, cuando desea seguir abriendo la boca, se une a esos músculos el haz inferior del pterigoideo externo, y en pase de la rotación condilar a la traslación.

Con muy pocas excepciones, casi todos los nuevos estudios no han hecho más que corroborar los descubrimientos iniciales: Se describen, a continuación, las contracciones musculares fisiológicas, es decir,-las que se dan en condiciones normales, fuera de las cuales habrá patología y, por ende, necesidad de tratamiento (conviene que el lector recuerde, a partir de ahora, que todos estos músculos vienen en pares, aunque no se nombre sino uno de ellos). Apertura bucal'

Cuando la boca se abre, se nota inicialmente la contracción de los músculos suprahioideos, especialmente los anteriores (vientre anterior del digástrico, milohioideo y genihioideo) que, apoyados en el hiodes, halan la mandíbula hacia aba-

• d ! - . • • • H l . l Traslación.

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TRATAMIENTO CON PIACAS y CORRECCÍÓN OCIUSAI poR TAIIA(IO SEIECTÍVO

Es obvio deducir que tanto los músculos trituradores (maseteros y pterigoideos internos) como el elevador (temporal) deben estar tónicos (en tono), sin contracción (antes se decía erróneamente: «relajados»).

lo mismo sucede con los demás tejidos blandos. En resumen, el músculo siempre gana. Eso quiere decir que el músculo nunca permitirá que el disco se vaya hacia atrás salvo, como se dijo, en los casos de trauma agudo fuerte, donde el trauma supere en fuerza a la acción muscular.

Cierre bucal:

El cierre se produce por la contracción del músculo temporal, que es ayudado muy ligeramente por los maseteros (externo e interno). De nuevo, debe recordarse que los músculos que participan en la apertura no están participando, con el fin de no impedir la elevación mandibular.

Lo que sí puede suceder, y efectivamente así ocurre, es que el haz superior del músculo pterigoideo externo, cuando se contrae en forma exagerada y continua, termine debilitando e, incluso, rompiendo los ligamentos que mantienen al disco unido al cóndilo, hasta llevárselo hacia delante y hacia dentro, ¡precisamente hacia el lugar de origen de este músculo: el techo de la fosa cigomática! Esta patología —popular en los eventos científicos del último decenio— se conoce como «desplazamiento anteromedial del disco», nombre que indica el lugar donde se suele encontrar tras el acceso quirúrgico, y que denota su etiología.

Apretamiento:

Como se explicó anteriormente, los músculos encargados de realizar esta acción son el masetero y el pterigoideo externo, pero son ayudados por el temporal. También en el apretamiento se contrae el haz superior del músculo pterigoideo externo. Esto sucede siempre que aumenta la presión intraarticular. Aunque no está completamente dilucidada la razón de esta acción, hay motivos poderosos para creer que el haz superior trata de evitar una posteriorización del disco interarticular: como se verificará, la parte posterior del disco es más gruesa y, colocado entre esas superficies articulares extremadamente lisas y bañadas por el líquido más antifriccionante que existe (el líquido sinovial), un aumento en la presión intraarticular producirá un deslizamiento del disco hacia la parte más gruesa, como cuando se intenta asir un jabón en una tina de agua y se escapa de entre las manos.

Cuando se colocan espaciadores entre los dientes anteriores, aumenta también la presión intracapsulary, por tanto, se produce contracción de este músculo. El profesional debe conocer también del ligero aumento de la actividad electromiográfica del haz superior del pterigoideo externo que se produce cuando el paciente está cerrando rápidamente la boca, y cuya finalidad es impedir que el disco no se vaya hacia atrás de golpe, rápidamente, sino que lo haga lentamente, sin trauma alguno. Lateralidad:

El haz inferior del músculo pterigoideo externo del lado izquierdo se contrae para realizar el movimiento de lateralidad derecho. En ese movimiento es ayudado por la porción horizontal del temporal del lado derecho, que hala la apófisis coronoides y, a la vez, por los músculos suprahioideos anteriores derechos.

Ahora bien, si eso es así, ¿cómo se explica que el disco nunca se haya desplazado hacia atrás, salvo en casos de trauma agudo? La respuesta a esta pregunta está en el conocimiento que se posee hoy de la acción muscular (especialmente con el advenimiento de la ortopedia funcional de los maxilares): cuando hay conflicto de fuerzas entre el músculo y el hueso, gana el músculo: el hueso crece o se inhibe su crecimiento; del mismo modo, los dientes son movidos por los músculos cuando obstruyen la función muscular; y, obviamente,

Mientras tanto, en el lado derecho (el del cóndilo rotacional) se contrae el haz superior porque, con el movimiento, se aumenta su presión intracapsulary, como se explicó más arriba, así se evita el desplazamiento posterior del disco. 14

CONSTÍTUCÍÓN, FUNCJÓN y PAToloqÍAS ÍJEI SisiEMA EsTOMATOqNÁTÍCO / CApÍTuLo I

Y, para mantener el contacto dentario, el masetero y el pterigoideo externo se contraen en forma muy ligera.

mií-í'a-mavM Representación esquemática de la actividad electromiográfica en lateralidad, cuando hay un contacto en un molar.

Lo mismo sucederá si participan los premolares en ese movimiento de lateralidad: gran actividad electromiográfica, aunque sutilmente menor, pero con capacidad de daño en el sistema. Esto obedece a la longitud del brazo de palanca, que se explicará líneas más abajo.

I J I - M I M B I I Representación esquemática de la actividad ekctromio gráfica en lateralidad normal.

Lógicamente, debe asumirse que los demás músculos estarán tónicos, para permitir los movimientos. Si el movimiento de lateralidad es hacia el lado izquierdo —no hacia el derecho como en el ejemplo— la contracción muscular es inversa a la descrita Pero un proceso patológico estará en curso-siempre que, al hacer la lateralidad, se presenten interferencias en los dientes posteriores. Así, si en esa lateralidad roza un molar, inmediatamente se van a1 contraer los maseteros de ese lado, ya no en forma muy ligera, sino con una actividad electromiográfica tartísima, situación que si se repite una y otra vez —como en la bruxomanía—, derivará en daños para la ATM, los dientes o el periodonto, según la predisposición de cada individuo, como se verá.

I j i - i ' i r É B H Represi ntación esquemática de la ai tividad electromiográfica en lateralidad, cuando ñau un contacto en un premolar.

En periodoncia, recientemente se ha encontrado que los caninos tienen mayor número de terminaciones nerviosas que los demás dientes, y los inferiores más que los superiores. Esto podría explicar la presencia de mayor número de mecanorreceptores inhibidores de la contracción de los músculos trituradores, es decir, son más especializados en los reflejos.

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IRAIAMIENIO CON HIACAS y CoiíRtccfóN OCIUSAÍ pow MV\tto Stfccrfyo

los dedos se palpa el bíceps, notará que el músculo está blando.

Protrusión-.

La protrusión pura es realizada, según los estudios electromiográficos, por la contracción simultánea de los haces inferiores de los músculos pterigoideos externos y, si se mantiene el contacto dentario, algo de contracción maseterina se presentará.

En cambio, si el individuo se pone de pie y estira el brazo dejándolo caer al lado del cuerpo y lo palpa de nuevo, notará un incremento de la tensión —tono— muscular. Esto significa que si se aumenta la longitud de un músculo consiguientemente aumentará su tono. Los reflejos propioceptivos aumentan la tensión muscular tratando de volver a su estado original normal.

Al igual que en !a lateralidad, las interferencias de dientes posteriores en el movimiento protrusivo «dispararán» la contracción dañina de los cuatro maseteros (recuérdese que los maseteros son los músculos más poderosos del organismo con relación a su tamaño). El fenómeno que hace que los dientes posteriores se separen en el movimiento de protrusión se conoce con el nombre de fenómeno de Cristensen.

Asimismo, si la persona recuesta el codo en cualquier lugar que esté a la altura de su hombro y deja caer el antebrazo sobre el brazo sin hacer el menor esfuerzo, cuando palpe el bíceps advertirá también un incremento del tono.

Las lateroprotrusivas intermedias entre la lateralidad pura y la protrusión pura, obviamente, se harán con mayor o menor participación del haz inferior del pterigoideo externo, así como con más o menos contracción de los músculos involucrados en un movimiento de lateralidad.

Nada malo ocurre al músculo o a los huesos si ese aumento o disminución de la longitud muscular es temporal, pero cuando la longitud original se varía durante un tiempo más largo del normal, se presentará una anomalía: esa hipertonicidad muscular producirá daños graves en el músculo y hasta en el hueso, como el espasmo, la contractura y la fibrosis, como se verá cuando se aborden dichos temas.

Los estudios electromiográficos corroboran que, al hacerse la lateralidad con los caninos o la protrusión con los anteriores, los maseteros permanecen tónicos porque, al no haber bolo alimenticio, no tienen para qué contraerse. Y eso es salud; lo que de aquí salga es enfermedad potencialmente productora de más enfermedad.

Esto se da cuando, al fabricar las placas oclusales, se sobrepasan el límite descrito, aumentando la dimensión vertical oclusal. Lo mismo ocurrirá al hacer rehabilitaciones que incrementan la dimensión vertical oclusal.

3. Longitud

Pero, ¿cómo medir ese sobrepaso?

Como se acaba de ver, directamente relacionada con el tono muscular está la longitud del músculo.

Establecida genéticamente, la longitud de un músculo admite solo ligeras variaciones, especialmente durante la etapa de crecimiento: si en un niño, por ejemplo, se estimula el crecimiento de un hueso en el que está insertado un músculo, éste se elongará tanto cuanto su constitución genética se lo permita. Las fibras musculares tienen cierta capacidad de ser extendidas, un rango porcentual a partir de la herencia recibida de sus padres. Una vez llevado hasta este límite, el músculo ya no podrá más, y permanecerá aumentado su tono en forma indefinida.

El músculo, cuando está en reposo, cuando no está realizando una acción, es decir, cuando está tónico, tiene una determinada longitud. Tómese como ejemplo el bíceps: si una persona está sentada en una sillón, cuyos brazos (los palos que salen desde la mitad del respaldo del sillón hacia delante) están exactamente a la altura de su codo, y ella coloca el antebrazo sobre el brazo del sillón, con las palmas vueltas hacia arriba, y con 16

COINSTÍTUCÍÓN, FUNCÍÓN y PATOIOC,ÍAS (JEI SÍSTEMA ESTOMATOC,NÁTÍCO / C A P Í T U I O

entonces, conviene medirla y anotarla, antes de iniciar el tratamiento. Se puede concluir también que, para la construcción de las placas oclusales, es de vital importancia tener en cuenta la longitud fisiológica de los músculos para respetarla. ¿Qué puede suceder, por ejemplo, en aquellos casos en los que se fabrican placas que obligan a la mandíbula a permanecer en una posición protruida durante semanas y hasta meses? ¿Cuánto daño podrán causar? i j i - i ' i i - w B L l Midieron del ángulo goníaco

Otro resultado del análisis de la longitud muscular es el siguiente: los pacientes que duermen de lado presentan siempre un aumento del tono del haz inferior del músculo pterigoideo externo que está contra !a almohada ya que, en esa posición, este músculo seelonga. Convendría evaluar cuan beneficioso es instruir al paciente en estos conceptos.

Por eso, es indispensable asumir que los pacientes con ángulo goníaco más recto ya tienen una distancia grande entre el origen y la inserción de los músculos masetero, pterigoideo interno y temporal; en estos casos se puede intensificar la actividad electromiográfica cuando se les incrementa la dimensión vertical oclusal: el músculo debía ser más largo, pero como no lo es se mantiene en continua tensión, por el estiramiento al que está sometido.

4. Atrofia e hipertrofia La atrofia de un músculo consiste en la disminución del tamaño de sus células, por pérdida de la sustancia celular. El tejido considerado globalmente disminuye su volumen. Las causas aparentes son: pérdida de inervación, disminución de riego sanguíneo, nutrición inadecuada o pérdida del estímulo endocrino pero, desde el punto de vista estadístico, principalmente, disminución de la carga de trabajo. En este'caso, es otra forma de respuesta de adaptación: la minoración del volumen y del peso es consecuencia de la merma en la actividad funcional.

• j i - i ' i . - a n n ¡i.,, [entecon ángulo gom'aco obtuso

En el sistema masticatorio, conviene recordar que la atrofia de los maseteros se presenta en ausencia de dientes posteriores* la falta de contactos de molares y premolares deja de producir el estímulo necesario para mantener el tamaño de la miofibrilla y, paulatinamente, disminuye el volumen muscular.

Como consecuencia, empieza a bruxar para disminuir la dimensión vertical oclusal, hasta desgastar todos los dientes. La experiencia lo prueba, y es esta la razón por la cual muchos conferenciantes recomienden, para esos pacientes, que su máxima dimensión vertical oclusal tras el tratamiento, sea la misma con la que llegaron a la consulta; y, si fuera posible, debe intentarse disminuirla para no correr riesgo alguno. En ellos,

Esto, lejos de ser nocivo, es un mecanismo protector: ¿qué sucedería si, en ausencia de dientes 17

TRATAMÍENIO CON PIACAS y CORRECCÍÓIN OCIUSAI po« TAIIAÍÍO SEIECTÍVO

por consiguiente dolor. El músculo vuelve a su condición normal al cesar el estímulo.

posteriores, los maseteros continuaran teniendo ia potencia que poseían en condiciones normales? Inmediatamente se iniciaría el deterioro de las articulaciones temporomandibulares, incluso en aquellos casos en los que no se evidenciaba una particular propensión a las patologías de la ATM.

La contractura es el resultado de un espasmo continuado; y es la respuesta a la fatiga. La tensión incrementada se mantiene en forma prolongada, sin los estímulos repetidos que se requieren para el espasmo. En la contractura, como en el espasmo, hay mayor número de sarcómeras contraídas que en reposo, pero permanecen así constantemente, y no existe la posibilidad de que salgan de ese estado sin ayuda. Esta contracción permanente no permite la elongación total del músculo.

Sin embargo, en estos casos de atrofia, es necesario reactivar la función normal de los maseteros colocando dientes posteriores fijos o removíbles, tanto durante el tratamiento con las placas como al terminar la terapia. En la hipertrofia se presenta todo lo contrario: un aumento en el volumen de las células

El caso más frecuente de contracturas se da cuando los bañistas o futbolistas practican sin entrenamiento o sin suficiente energía (ATP o glucosa): la contracción espasmódica, involuntaria, dolorosa y poco durable de los músculos de la pantorrilla, llamada calambre. Como se recordará, la elongación del músculo es el tratamiento más oportuno.

Como en la atrofia, la mayoría de las veces, la hipertrofia se presenta como una respuesta adaptativa, con aumento del volumen del músculo, debido siempre a la hiperfunción. Los fisicoculturistas se aprovechan de este mecanismo aumentando gradualmente la exigencia al músculo para realizar funciones cada vez más fuertes, de modo que éste se aprovisione de energía y proteínas, alistándose para el siguiente requerimiento y, en consecuencia, creciendo en tamaño.

Asimismo, en odontología, el tratamiento de la contractura, que suele ser del haz superior del pterigoideo externo y a veces del haz inferior, consiste en colocar espaciadores entre los dientes anteriores, de modo que el músculo afectado se elongue.

La bruxomanía.el hábito inadecuado de raspary/ o apretar los dientes por estrés, es el ejemplo de hipertrofia más frecuente y potencialmente más dañino para el sistema estomatognático: en la medida en que más se bruxe en esa misma medida aumentará la capacidad perjudicial de la bruxomanía, destruyendo los trabajos odontológicos, incrementando la caries, enfermando el periodonto, perjudicando las articulaciones.

¿Cómo funciona este método? Llevando al músculo desde su estado de contractura hasta un estado fisiológico: al llegar el paciente, aunque algunos grupos de sarcómeras estaban siendo intermitentemente contraídos-relajados, muchos otros estaban contraídos, como se explicó. Para sacarlos de ese estado se I leva a todo el músculo a su máxima contracción, lo que el sistema neuromuscular interpreta como un estado normal, estado fisiológico del que es fácil pasar a la siguiente etapa (también fisiológica): la tonicidad normal.

5. Espasmo, contractura yfibrosis El espasmo es la consecuencia de la contracción continua de un músculo producida por los impulsos nerviosos que le llegan. Si durante el espasmo se evalúa la cantidad total de sarcómeras, en un momento determinado, habrá mayor número de sarcómeras contraídas que en reposo. En este estado, el músculo requiere mayor cantidad de energía, hay menos circulación, aparece ácido láctico y

Una contractura constante en un músculo disminuye el aporte nutritivo necesario, haciendo que se necrose una parte del músculo, que se cicatriza con una fibrosis. Este caso se ha presentado en los pacientes a los que se les ha obligado a usar las placas que mantienen protruida la mandíbula 18

CONSTÍTUCÍÓIN, FUNCIÓN y PAToioqÍAs d f l SÍSTEMA EsTOMAToqNÁTÍco / C a p Í T u l o I

durante varios meses: a veces, cuando las retiran es imposible llevar de nuevo el cóndilo a su posición original.

loclusión, sin estrés, no se desarrollará la bruxomanía. Se trata, entonces, de una enfermedad psicosomática. Sin embargo, ha de saberse que aun en presencia de estrés, si no hay maloclusión, el sistema nervioso buscará otro «blanco» dónde disparar para mitigarla tensión emocional.

Infortunadamente, la fibrosis musculares irreversible; es necesario practicar al paciente una miotomía selectiva, cirugía que elimina las zonas fibrosas.

De aquí se desprende la importancia del tratamiento odontológico: si bien el problema es psicológico desde el punto de vista etiológico, la intervención que se realiza corrigiendo la maloclusión impide el desarrollo de la enfermedad y, admirablemente, lo más útil es que se realiza un mecanismo llamado retroalimentación: el sistema nervioso central, al relajarse la musculatura de la masticación, recibe la información de que «todo está bien», de que ya no hay patología qué corregir, y se disminuye su afectación.

6. Bruxomanía y secuelas La bruxomanía se define como «el hábito inadecuado (manía) de apretar y/o rechinar los dientes en forma inconsciente, producida por un factor emocional (estrés), que busca un desorden —la maloclusión— para descargar esa tensión emocional sobre él».

Si bien la línea que las divide, en psicología es importante diferenciar entre psicosis y neurosis:

Se llamó en una época «bruxismo»; pero el sufijo «-ismo», aunque también se ha utilizado para patologías, suele significar «doctrinas, sistemas, escuelas o movimientos filosóficos o de pensamiento». Por eso, y para definirla más exactamente, hoy se prefiere hablar de bruxomanía.

La psicosis es una forma de perturbación mental con inconsciencia de la realidad, aunque sea por un momento. La neurosis, por el contrario, afecta a todos los individuos de la especie humana, en mayor o menor grado. Corriendo el riesgo de enmarcar demasiado la neurosis, se puede decir que se da porque el individuo es incapaz de asumir los eventos o circunstancias negativas de su vida.

El único factor etiológico de la bruxomanía es el estrés. El estrés, en forma general, es definido como la situación de un individuo, o de alguno de sus órganos o aparatos, que, por exigir de ellos un rendimiento superior al normal, los pone en riesgo próximo de enfermar. Se trata, en este caso, de un estrés emocional, que busca el modo de descargarse en uno o varios órganos, para lo cual escoge el que esté más débil o propenso a la enfermedad: la tensión arterial, favoreciendo la hipertensión; la mucosa gástrica o intestinal, colaborando en la aparición o desarrollo de gastritis o úlceras; o la maloclusión, desencadenando la bruxomanía: al encontrar una interferencia en los movimientos mandibulares trata de eliminarlo desgastándolo, lo que exige una función exagerada de los músculos de la masticación.

La neurosis que más comúnmente produce la bruxomanía es la depresión reactiva. Según diferentes autores, las estadísticas muestran que las siguientes son las causas más frecuentes: 1.- Separación conyugal. 2.- Pérdida de un ser querido. 3.- Problemas económicos. A partir de la cuarta causa las listas varían ligeramente. La bruxomanía tiene dos formas de presentarse: por apretamiento (llamada en una época «céntri-

Esto quiere decir que la bruxomanía es más un problema nervioso que oclusal. Aunque haya ma19

TRATAMÍEINTO CON PIACAS y CORRECCÍÓN OCIUSAI POR TAIIAÍIO SEIECTÍVO

ca», lo cual es improbable, puesto que es casi seguro que la mandíbula no esté centrada o en céntrica) y/o por rechinamiento (llamada alguna vez «excéntrica»).

C. SÍSTEMA MASTÍCATORÍO Compuesto, como ya se ha dicho, por el sistema nervioso, la musculatura, las dos articulaciones temporomandibulares, los huesos, los dientes y el periodonto, el sistema masticatorio puede verse deteriorado en sus funciones normales, cuando aparece la bruxomanía.

La bruxomanfa por rechinamiento es más dañina y destructora porque ejerce fuerzas laterales: un paciente bruxómano, puede ejercer una fuerza de 500 a 1.000 libras por pulgada cuadrada sobre las estructuras dentales o sobre los trabajos odontológicos y, como se explicó, tal fuerza es capaz de deteriorar, no solo la función muscular normal, sino la ATM, los dientes y/o el periodonto.

1. ATM Las dos articulaciones temporomandibulares son, en el organismo, las más complejas: son articulaciones ginglimoartrodiales (en parte gínglimo y en parte artrodias): realizan movimientos de rotación y traslación y son bicondíleas. Además, deben funcionar simultáneamente la una con la otra, y ambas deben estar armónicamente relacionadas con la oclusión,

El profesional también puede ser el factor desencadenante de una bruxomanía: si, por ejemplo, a un paciente sano se le coloca una corona en infraoclusión, es decir, sin contactos interoclusales, seguramente se extruirá o lo hará junto con el antagonista, hasta encontrar contacto. Es probable que, en esta nueva posición, aparezcan interferencias en las excursiones y, si el paciente padece de estrés —circunstancia mucho más frecuente de lo que se puede llegar a concluir sin los estudios actuales—, aparecerá la bruxomanfa con todas sus secuelas.

Cada una de ellas está constituida por dos superficies articulares (una en la base del cráneo y otra del hueso mandibular), un disco interarticular, ligamentos que lo atan al cóndilo, dos ligamentos posteriores, la cápsula (con membranas sinoviales y su líquido), ligamentos laterales y auxiliares, un plexo cavernoso e, incluso, músculos, como se pasa a considerar.

A partir de ese momento, pueden empezar a surgir los signos y/o síntomas típicos: en los músculos, mialgias; por microtrauma en la ATM al brincar el cóndilo cuando encuentra la interferencia: ruidos y/o dolores articulares, incapacidad para la apertura total o para hacer lateralidades normales, líneas no rectas en la apertura o cierre bucales; en los dientes: desgastes, fracturas, caries recurrentes extensas; y, en el periodonto, movilidad dental. Todos estos signos y síntomas son expresión de las diferentes patologías que se presentan a continuación.

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La bruxomanía por apretamiento tal vez no produzca tanto daño en el sistema pues es menos destructora, y es imposible de eliminar definitivamente cambiando la oclusión con el uso de placas oclusales.

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'. -i tésaseos vista sagital

La primera superficie articular es la llamada fosa glenoidea, ubicada en la porción escamosa del hueso temporal. La fosa glenoidea está ubicada detrás de la eminencia articular. 20

CONSTÍTUCiÓN, FUNCÍÓN y pATOloqÍAS ÓEÍ SÍSTEMA E STO M AI (XjN ÁTICO / CftpÍTulo I

Se llama cóndilo del temporal a toda la superficie articular, recubierta por fibrocartílago: desde la raíz transversa hasta la longitudinal, y desde la parte anterior de la eminencia hasta la parte anterior de la cúspide de la fosa El otro hueso que conforma la articulación es la mandíbula.

Uii-i'\i.-mawM |

,, , Vlil ,.;,,.! iv, 1 ,; sagital

Desde una vista sagital, la zona articular comienza por delante del ápice de la fosa y termina por delante de la cúspide de la eminencia, Sólo esa porción anterior de la fosa tiene fibrocartílago, es decir, superficie articular, y solo ella está preparada para la fricción y presión fisiológicas; por lo tanto, en esa dirección debe concebirse la posición normal —relación céntrica—. La presencia de hueso compacto y grueso en la zona subyacente al fibrocartílago confirma lo dicho; el hueso es delgadísimo en la porción más superior de la fosa, lo cual lo imposibilita para la función normal.

U f f i l B U Hueso mandíbula) son dos cóndilos ios que articulan con las fosas gienoideas de los huesos temporales.

F.ste cóndilo también está recubierto por-fibrocartílago, en su porción anterosuperior.

Se llama cigoma —pómulo— a la apófisis cigomática del hueso temporal. Vista desde abajo parece el tallo de una planta con dos raíces: una longitudinal (externa) y otra transversal (interna), entre las cuales está la fosa articular.

Iji-i'ii-ÉlyCI Cóndilo mandibulai vista sagital

Debe destacarse la fosita pterigoidea, ubicada en la parte anterior del cuello del cóndilo. U i - i ' i i i - É D r l .,,., glenoidea vista horizontal inferioi

2\

TRATAMÍENIO COIN PIACAS y CORRECCÍÓN OCIUSA] POR TAIIA(IO SEIECTÍVO

abundante en toda su extensión. Con el amamantamiento, primero, y luego con la masticación, las dos superficies articulares —la rampa posterior de la eminencia articular y la cabeza del cóndilo— ejercen presión funcional sobre el disco, haciendo que la inervación y la irrigación migren hacia la periferia, donde las fuerzas son menores; al mismo tiempo, la zona central se adelgaza y se llena de tejido fibroso, capaz de resistir esa función que se ejerce sobre ella. Así, poco a poco, se da forma a la anatomía final del disco. Estos cambios histológicos y macroanatómicos, por tanto, respaldan la idea de que la forma es resultado de la función.

I J r - m . ' - p l H I ( óná'úo mandibular vista frontal

Entre las dos superficies articulares existe un disco. Aunque en la literatura se lo ha llamado así, no se trata de un menisco porque el menisco sólo se adhiere por uno de sus lados mientras el otro queda libre; en el caso de la ATM, al igual que los discos intervertebrales, el disco sella los compartimientos articulares superior e inferior, los cuales están llenos de líquido sinovia!: la cápsula articular envuelve todo, de manera que el disco está completamente sellado por toda su periferia.

Asimismo, se pueden aplicar o reducir fuerzas adecuadas que, basadas en principios biológicos, provean un medio ambiente que facilite la normalidad e, incluso, la curación de estados patológicos, como se explicará detalladamente al describir el tratamiento del desplazamiento anteromedial del disco y otras patologías específicas. Ahora bien, ¿qué mantiene ai disco en posición? Sabemos que siempre acompaña al cóndilo en sus desplazamientos, lo cual se logra con los ligamentos anterior y posterior que, siendo ligeramente elongables, permiten un pequeñísimo movimiento inicial del cóndilo sin la compañía del disco pero, una vez estirado al máximo, el ligamento se trae al disco, bien hacia delante o hacia atrás.

• • n . i . L - . r y V |,;... ,; ., horizontal.

Se observa una zona central, compuesta-por tejido conectivo fibroso avascular y aneural, rodeada por la parte más gruesa, vascularizada e inervada. La superficie bicóncava del disco interarticular es «1 resultado de la función. Inicialmente, la consMitución del disco es de irrigación e inervación

l ü ^ O ü A B x J Ligamentos anterior u posí. rioi

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C0N5T¡rUC¡ÓM, FUNCÍÓN y PftToloqÍAS (JEI SÍSTEMA E^TOMATOqiSÁTÍCO / C A p Í T ü l o

Del mismo modo, los ligamentos colaterales externo e interno se encargan de obligar al disco a acompañar al cóndilo en los movimientos laterales.

los músculos: simplemente se elongan hasta su capacidad máxima, limitando el movimiento. Si bien es llamado ligamento retrocondilar, zona bilaminar o trilaminar, colchón retrocondíleo de la ATM, se trata realmente de dos ligamentos. El superior es un ligamento único en el organismo, puesto que contiene muchas fibras elásticas que, como su nombre lo indica, una vez que ha sido estirado y se lo suelta, se recoge inmediatamente: una vez que el haz superior de músculo pterigoideo externo ha halado al disco para impedir que se vaya hacia atrás por el aumento de la presión intraarticular, si este músculo cesa en su acción, la acción elástica del ligamento ayudará al disco a regresar a su posición.

L á m U ü B L k l Ligamentos colaterales externo e interno.

Como se expuso anteriormente, la presencia del haz superior del músculo pterigoideo externo se explica por la necesidad de impedir la posteriorización del disco:

Desde una vista sagital, el contorno del disco es elíptico, tiene la forma de una lente bicóncava. Muy delgado en el centro, su borde posterior es más grueso que el anterior, lo cual explica que, desde el punto de vista mecánico, sea más fácil su desplazamiento posterior, debido a lo liso de las superficies articulares y del disco, por una parte y, por otra, debido al líquido sinovial. Además de esos cuatro ligamentos, está el ligamento retrocondilar:

I ¡ [ ' l ' i r * " * ' • " Haz superioi áel mús< u/o pterigoideo exlerno

Debe adicionarse el haz inferior del músculo pterigoideo externo:

| j [ - [ ' i i - a y f l i igamento retrocondilai

Es necesario recordar que estos ligamentos no tienen capacidad de realizar movimientos, como 23

TUATAM¡ENTO CON PlACAS V CoRRECCÍÓlN OcllISftl pOR TAIUCIO SEIECTÍVO

protrusión y lateralidad contraria), el plexo vascular se llena de más sangre circulante para llenar el espacio que quedó detrás. Un aspecto recientemente expuesto por algunos anatomistas modernos es el hallazgo de dos nuevos músculos en la zona de la articulación; el cigomático-discalyel mandíbulo-discal. Su disposición anatómica lleva a asegurar que son también útiles en la estabilización del disco. No sobra anotar que son variables anatómicas ausentes en muchos seres humanos. HÍJZ inferior del músculo pterigoideo externo.

Como se dejó dicho, el disco sella dos compartimientos llenos de líquido sinovial. El superior (supradiscal) tiene los siguientes límites: por arriba, la superficie articular del hueso temporal; por abajo, el disco; y en la periferia, la membrana sinovial superior. El compartimiento inferior (infradiscal), por su parte, tiene el disco como techo; como piso, la superficie articular del cóndilo mandibular; y en la periferia está la membrana sinovial inferior.

Como ya se ha visto, las funciones de los dos haces de este músculo no solamente son distintas, sino que nunca actúan simultáneamente: si uno está contraído, el otro permanece tónico. Así, en apertura máxima y en protrusión el haz inferior se contrae, mientras que el superior no; al cerrar, sucede lo contrario. En la lateralidad se contrae el haz superior del lado de trabajo; mientras tanto, en el otro lado (lado de no-trabajo), se contrae el haz inferior.

Ahora bien, ¿en cuál de los compartimientos se produce el movimiento rotativo o de rotación del cóndilo? En el inferior: es el cóndilo el que rota sobre la superficie articular del hueso temporal, sin que el disco se mueva o se mueva ligerísimamente. Por eso, en el caso de una crepitación durante la etapa más temprana de la apertura o al final del cierre—rotación sin desplazamientoes en el espacio inferior donde se encuentra la patología —los osteofitos, por ejemplo—, es decir, la superficie articular que puede tener los osteofitos es la del cóndilo y no la de la fosa glenoidea.

Por lo demás, el origen y la inserción de cada uno de ellos es distinta. El haz inferior se origina en la cara externa del ala externa de la apófisis pterigoides del hueso esfenoides; el haz superior, en la porción horizontal del ala mayor. El inferior se inserta en la fosita pterigoidea de la mandíbula; el haz superior se insería en la parte anterior del disco, si bien algunas de sus fibras se quedan en la cápsula. Los reportes de disecciones anatómicas indican que solamente en el 15% de los casos sus fibras se entremezclan. Por todo esto, ¿no será mejor hablar a partir de ahora de dos músculos, en vez de dos haces de un mismo músculo?

¿Y en cuál compartimiento se lleva acabo la traslación? En el superior: el cóndilo, esta vez acompañado por el disco, se traslada sobre la superficie articular de la parte anterior de la fosa glenoidea, donde se han de encontrar los osteofitos que causan la crepitación, si esta se oye al finalizar la apertura o al iniciar el cierre o, también, en un estadio intermedio de ambos movimientos, pero nunca al iniciar la apertura o al finalizar el cierre.

Desde el punto de vista macroanatómico, falta describir lo que algunos autores han llamado el plexo cavernoso de la ATM, otros, la rodilla genovascular: es un entreverado de vasos sanguíneos que contienen sangre circulante que, como su nombre lo dice, está detrás del cóndilo; cuando éste se va hacia delante (apertura, translación, 24

CONSTITUCÍÓN, FUNCÍÓN y PaToloqÍAs (IEI SÍSTEMA ESTOMATCXÍNÁTÍCO / CapÍTuLo I

La membrana sinovial presenta dos capas: una llamada íntima, que está en contacto con el líquido sinovial, es decir, es la que sella por fuera los compartimientos; y la otra, subíntima, que es la que se confunde con la cápsula.

La capa subíntima es tejido conectivo fibroso laxo, muy parecido a la cápsula articular, pero con mayor cantidad de líquido intersticial. Es, por así decirlo, una interfase entre la capa íntima y la cápsula articular, que cubre toda la articulación por fuera.

La capa íntima presenta células separadas por mucho fluido intersticial, el cual se encarga de nutrir-y mantener el líquido sinovial en condiciones óptimas para su función.

Las superficies articulares, por su parte, son extremadamente lisas y, teniendo en cuenta que el líquido sinovial es la sustancia más antifriccionante que existe, se deduce con facilidad que son aptas para una función fisiológica; en condiciones normales, se desgastan mínimamente.

De esta capa nacen unas prolongaciones, llamadas franjas sinoviales, de las cuales, unas —las más pequeñas— están constituidas por colágeno, otras están llenas de tejido adiposo y son voluminosas (se cree que ayudan a amortiguar) y, las más especializadas, largas y delgadas, algunas elegantemente alargadas en forma de espiral, «nadan» dentro del líquido sinovial y son llamadas franjas vasculares, pues poseen vasos sanguíneos en su interior.

Las superficies articulares de ambos cóndilos, el mandibular y el de la eminencia articular, están recubiertas por un tejido que presenta las siguientes capas, desde la parte externa hasta la interna: >• Zona articular: fibroblastos >~ Zona proliferante: células mesenquimatosas indiferenciadas (pluripotenciales) >* Zona de cartílago hialino no calcificado >- Zona de cartílago hialino sí calcificado >• Zona de tejido óseo compacto Zona de tejido óseo esponjoso. >

•

La más importante desde el punto de vista del tratamiento de ciertas patologías, como se expondrá más adelante, es la zona proliferante, una capa de células capaces de ejercer su propia actividad en cualquier momento de la vida hasta cuando, después de los 30 años, empiecen a disminuir y hasta se acaban. Desempeñan un papel de gran importancia en el moldeado y la reparación de las superficies articulares. Representación de las franjas sinoviaíes.

Las superficies articulares son extremadamente lisas, aneurales y avasculares; por lo tanto las células del centro de la superficie articular se nutren por medio del fluido intersticial que existe entre célula y célula y, en menor proporción, por el líquido sinovial.

El líquido sinovial, producido por la membrana sinovial, viscoso y de coloración amarillenta, está constituido por agua en un 80%, materias proteicas (3%), mucina (0.5%), mucopolisacáridos, ácido hialurónico, indicios de grasas y sales alcalinas. Y, ¿para qué sirve todo esto? Las células sinoviales de la capa íntima secretan el ácido hialurónico que nutre las estructuras articulares, los mucopolisacáridos lubrican las superficies articulares, la mucina reduce el desgaste de las superficies articulares y el complejo calcio— mucina mantiene el pH normal.

La cápsula articular está constituida por tejido conectivo fibroso laxo, cuyas fibras están ordenadas de arriba hacia abajo. Se origina arriba, haciendo un círculo así: por fuera, en la raíz longitudinal del cigoma; por dentro, 25

TRATAMÍENTO CON PIACAS y CORRECCÍÓN OCIUSAI ppR TAIIAÍIO SEIECTÍVO

en la raíz transversa del cigoma; por delante, adelante de la cúspide de la eminencia; y por detrás: delante de la cisura escamotimpánica. Y se inserta alrededor del cuello de! cóndilo.

noides y se inserta en la línea oblicua interna, posterior al último molar. Habiendo visto ya su constitución macro y microanatómica, se puede concluir que la ATM está hecha, como todas las articulaciones del organismo, para funcionar con la mínima presión, la mínima fricción y la mínima tensión.

La cápsula tiene un agujero adelante para permitir el ingreso del haz superior del músculo pterigoideo externo. Además de la cápsula articular, existen otros ligamentos que limitan el movimiento de la ATM. Dada su complejidad, se esquematizan asi':

2. Relación céntrica La relación normal del complejo cóndilo-disco con la eminencia articular, como se vio, es anterosuperior. Salud significa, primeramente, armonía: armonía entre el tejido dental y el periodontal, armonía entre el proceso alveolar maxilar y el proceso alveolar mandibular, armonía entre los dientes de una arcada y los de la otra, armonía entre el hueso mandibular y el cráneo a través del hueso temporal, armonía entre el cóndilo y la fosa glenoidea, armonía entre el disco articular y las superficies articulares, armonía entre la articulación temporomandibular y los músculos que la accionan. Además de encontrar una anatomía sin ningún tipo de patología, debe existir una función normal, tanto en el sistema nervioso como en la musculatura, como se describió más arriba; pero también se han de hallar las articulaciones sanas.

uii'í'ii-mO'irM \ squema de los ligamentos de la ATM.

A continuación se dan sus orígenes e inserciones: Laterales: * Capsular (o cápsula): envuelve toda la ATM desde la fosa articular hasta el cuello del cóndilo, como se describió. * Temporomandibular: se origina en la porción externa y posterior del arco cigomático y se inserta en la parte posterior y externa del cuello del cóndilo. * Los 4 discales y el ligamento retrocondilar (explicados arriba).

La posición del cóndilo en la que, no solamente hay armonía en todas y cada una de sus partes y ausencia total de patologías anatómicas o funcionales es llamada relación céntrica. La evolución histórica de la definición de relación céntrica todavía es hoy útil para su comprensión equilibrada y cierta:

Auxiliares: * Esfenomandibular se origina en la espina del esfenoides y se inserta en la língula mandibular. * Estilomandibular; se origina en la apófisis estiloides y se inserta en la parte posterior de la rama montante. * Pterigomandibular: se origina en el gancho del ala externa de la apófisis pterigoides del esfe-

McLean, en 1929, estableció que al hacer incorrectamente la localización del eje de bisagra se produciría una oclusión errónea de las dentaduras. Los doctores Stuart y McCollum relacionaron la intercuspidación con la articulación temporomandi26

CONSTITUCIÓN, FUNCÍÓN y pAioloqÍAS del SÍSTEMA EsroMAToqNÁiico / CApÍTulo I

bular, iniciando así la ciencia de la gnatología, escuela ampliamente difundida por todo el mundo.

mia Americana de Odontología Restauradora», después de las contribuciones y consultas al reporte, la definió así:

Más adelante, en 1958, en el diagrama conocido como el «bicuspoide de Posselt», este autor diseñó esa figura (ver adelante, Figura 1-31) donde se aprecia claramente la diferencia de lo que se conocía en esa época como oclusión céntrica (hoy: oclusión habitual) y relación céntrica.

Relación céntrica «es la relación fisiológica de la mandíbula al maxilar y a la base craneal, cuando ambos cóndilos están apropiadamente relacionados con sus discos articulares, y los conjuntos cóndilo-disco están estabilizados contra las curvas posteriores de las eminencias articulares en la fosa glenoidea».

Brotman, en 1960, concluyó que «el eje de bisagra es la posición bien retruida de los cóndilos, desde donde se inicia la apertura y hasta donde llega el cierre».

La relación céntrica se considera la posición desde donde salen y a donde llegan los movimientos mandibulares.

Aull habló en 1960 de las tres escuelas de localización del eje de bisagra donde se podían realizar los trabajos odontológicos: los que buscaban conseguir el eje de bisagra ideal, quienes conseguían un eje de bisagra arbitrario y aquellos que pensaban que había un eje de bisagra ideal, pero imposible o difícil de llevar a la práctica.

Se puede relacionar al eje transverso mandibular, eje intercondilar, eje terminal de bisagra. En esta posición, los cóndilos pueden ser transferidos a un articulador, donde se puede hacer, no solo un diagnóstico más acertado de cada caso, sino las reconstrucciones necesarias oclusales para mantener esa posición fisiológica.

Ramfiord y Ash definieron la relación céntrica como una posición retruida donde los cóndilos deben estar asentados contra el menisco (disco] dentro de la fosa glenoidea y hasta allí pueden ser retruidos (1971).

De este modo queda establecido que no es la relación céntrica una posición a la que se llega forzando la mandíbula; por el contrario, esa es la posición menos forzada y, por ende, la que debe conseguirse antes de realizar cualquier tratamiento restaurador.

En el mismo año, Avant la define como una.relación ósea de la mandíbula con el maxilar que ocurre en la posición más *posterior y más superior de la fosa glenoidea.

Como Se verá en el capítulo referente a las placas oclusales, el proceso a través del cual se lleva hoy la mandíbula a esta posición es simplemente un cambio positivo de las condiciones del sistema estomatognático para que, por sí solo, se recoloque el cóndilo en su posición óptima, en donde ninguno de sus órganos queden en riesgo próximo de enfermar, por exigir de ellos un rendimiento superior al normal, como sucede cuando hay bruxomía.

Morgan afirmó que «es la posición condilar más posterior, más superior y hacia la línea media de la cavidad glenoidea», definición corroborada por McHorris y Dawson en 1979, quienes la reducen aun más: «es la posición más superior que pueden asumir los cóndilos en la cavidad glenoidea». En 1984, E. Williamson habla de «una posición en la cual, los cóndilos están simultáneamente asentados sobre el menisco [disco| y este contra la porción posterior de la eminencia articular».

No sobra relatar aquí la terapia que seguía el emérito profesor Valdemar Vilgem, pionero de la cirugía maxilo-facial en Colombia: al recibir un paciente que presentaba sintomatología de disfunción de la ATM, con relación oclusal clase I de Angle, le seccionaba la mandíbula a nivel

Por último, por consenso general, el «Reporte del Comité de Investigación Científica de la Acade27

TRATAMÍENTO CON PIACAS y CORRECCÍÓN OCIUSAI POR TalUdo SEIECTÍVO

de la rama ferulizando los maxilares en su máxima intercuspidación, y dejaba libre la rama; ayudados en la parte anterior por el músculo temporal y en la parte posterior por el ligamento estilomandibular, sus cóndilos se ubicaban en íntima unión con sus discos contra la parte posterior de la eminencia articular, es decir, en relación céntrica. Es, entonces, la misma naturaleza —si se le da la oportunidad— la que lleva, fisiológicamente, ai cóndilo para que se acomode contra la superficie posterior de la eminencia.

l i i ' i ' i t - i P l ' l técnica para registmi \ > movimientos mandíbula res en un plano sagital.

Todos los pacientes dibujaron un diagrama que se parecía a un bicúspide.

3. Oclusión dentaria Casi siempre distinta a la posición de relación céntrica, la oclusión dentaria es la posición en la cual los dientes están en su relación más estrecha posible, la máxima intercuspidación, independientemente de la posición condilar. En una época se la designó como «oclusión céntrica», y hoy también se la reconoce como oclusión habitual

4. Oclusión en relación céntrica Como se puede deducir, oclusión en relación céntrica es la posición en la cual coinciden relación céntrica y oclusión dentaria. Es la posición donde se da la máxima intercuspidación, estando ambos cóndilos en relación céntrica.

Bicuspoide de Posselt.

5. Bicuspoide de Posselt

Debe tenerse presente que el doctor Ulf Posselt utilizaba la técnica de manipular manualmente la mandíbula para llevarla a lo que entonces se creía que era la posición de relación céntrica. No contaba con la presencia de un fluido inflamatorio que, como todo líquido, no es compresible; ni tenía en cuenta lo que hoy se sabe acerca de la demora, en algunos casos, para lograr eliminar la tensión mus-' cular del haz inferior del pterigoideo externo.

Aunque antigua, esta gráfica describe aspectos de gran importancia y vigencia en el mundo moderno de la odontología. Es un diagrama hecho por la mandíbula sobre un plano sagital mientras realiza todos los movimientos posibles. ^8

CONSTÍTUCÍÓN, FUINCÍÓN y PATOÍoqÍAS ( k l SISTEMA EsTOMATOqiNÁTÍCO / CApÍTuU) I

ción en la que permanece la mandíbula cuando los músculos están inactivos o, mejor, tónicos; se la llamaba anteriormente «posición de reposo» o «posición fisiológica postural». En esta posición, la mandíbula se encuentra suspendida por la acción de la musculatura: la fuerza de la gravedad es contrarrestada por una contracción mínima e isotónica.

A partir de ese eje de bisagra terminal, señalado con el número «1» en el dibujo, se le pide al paciente que abra la boca tratando de mantener retruida la mandíbula, lo cual hace que en el cóndilo se realice un movimiento de rotación pura. Esta trayectoria se denomina movimiento bordeante posterior, movimiento de bisagra terminal o arco de apertura o cierre terminal y está marcada en la gráfica por la letra «H».

Debe comentarse un aspecto de grandísima importancia en odontología: los trabajos que se realicen, temporales (como la placa) o definitivos (prótesis totales, fijas y/o removibles), nunca deben sobrepasar en dimensión vertical oclusal este punto; de no ser así, se producirá una elongación muscular que propiciará un aumento crónico del tono, con consecuencias sobre el sistema.

Continuando con el movimiento de apertura, cambia la dirección porque se inicia el movimiento de traslación, que va desde el punto «II» al «III», el cual es la máxima apertura. El punto donde termina la rotación y se inicia la traslación está señalado por el número «II». Esta misma trayectoria se sigue cuando se cierra la boca tratando de mantenerse en la posición más retruida posible, hasta el punto de contacto inicial, estando supuestamente en relación céntrica.

Lo que complica un poco las decisiones sobre este tema es que el punto «r» varía de posición debido a la tensión emocional del paciente: si bien, al registrarlo después de un día dominical de descanso y solaz, se encuentra a unos 7 ó 9 mm de distancia de la posición de oclusión; al tomar la medida después de un día de mucho trabajo y preocupaciones, tendrá alrededor de 2 ó 3 mm de distancia, por la tensión muscular. Es indispensable, por tanto, no sobrepasar esa mínima medida, la que se da cuando está incrementado el tono muscular (sin embargo, como se leerá unos párrafos más adelante, el punto «r» desciende tras el uso de la placa, por la relajación que se consigue).

Partiendo de este punto de contacto inicial en relación céntrica (1), se le pide al paciente que protruya manteniendo el contacto dental hasta la máxima intercuspidación (2) u oclusión dentaria. Esta trayectoria varia de una persona a otra dependiendo de las interferencias que se presenten. Si el paciente continúa protruyendo, los dientes anteriores inferiores deslizarán sobre la cara palatina de los dientes anteriores hasta la posición borde-a-borde (3).

En esta posición se forma un espacio entre los dientes superiores e inferiores, variable también, conocido como espacio libre interoclusal.

Para llegara protrusión máxima (5), manteniendo el contacto dentario, es necesario pasar por la línea 4. Por último, para pasar de máxima protrusión (5) a máxima apertura (III) manteniendo protruida la mandíbula al máximo, se dibujará la línea que termina de conformar el bicuspoide. Estos son los llamados por él movimientos bordeantes.

Aun teniendo en cuenta las razones antedichas sobre la presencia de fluido inflamatorio y tensión muscular del haz inferior del pterigoideo externo, el diagrama hecho entonces no tendría grandes diferencias con el que puede resultar de la reposición mandibular que hoy se consigue con las placas; pero sí habría cambios de importancia:

La línea «h» marca la trayectoria de apertura y de cierre habitual del paciente, siendo la «r» la posi-

La primera diferencia que se daría es que el punto «1» estaría un poco menos de un milímetro 29

TRATAMÍENTO CON PIACAS y CORRECCÍÓN OCIUSAI pOR TAIIACIO SEIECTÍVO

por detrás; sin embargo, esta pequeña desigualdad, en la práctica, tiene gran trascendencia: si al paciente se le hiciera una corrección oclusal por tallado selectivo o una rehabilitación en la posición «]», le quedaría la posibilidad de retruir la mandíbula, movimiento en el cual se presentarían interferencias oclusales; esto estimularía patológicamente la contracción de los maseteros externos e internos y, lo que es peor, correrían riesgo de fracaso los trabajos realizados, las articulaciones temporomandibulares, los dientes y el periodonto.

ó. Dimensión vertical

Derivado de lo dicho para el punto «1», tras el uso de la placa, obviamente, la línea «h», ¡unto con el punto «r» estarán también un poco más atrás, lo que hará que el patrón de apertura-cierre cambie. Este cambio es positivo para el sistema, puesto que sale efectivamente de relación céntrica; pero si no se hace corrección oclusal por tallado selectivo o una rehabilitación en esa nueva posición, el paciente regresará al patrón de apertura-cierre anterior.

Así, al tomar la medida entre dos tatuajes gingivales hechos a la altura de los dientes caninos de un lado marcaría, por ejemplo, 27 mm en máxima intercuspidación, 34 mm en posición de reposo y 63 mm en máxima apertura. El paciente tendría las siguientes medidas:

Como se habrá notado, siempre que en este libro se han escrito las palabras «dimensión vertical» se ha determinado a cuál dimensión vertical se refiere. Esto se debe a que su definición es la siguiente: Dimensión vertical es la distancia que hay entre el maxilar superior y la mandíbula: se puede tomar cualquier punto de la arcada superior y cualquiera del hueso mandibular.

> Dimensión vertical oclusal: 27 mm. >• Dimensión vertical en reposo: 34 mm. >• Dimensión vertical en máxima apertura: 63 mm.

Por último, el punto «r» estará, tras la reposición mandibular, por la relajación muscular que se produjo, en una posición más inferior. Este hecho es de gran importancia práctica, puesto que la dimensión vertical oclusal podrá aumentarse, si así se determina hacer para beneficiar al sistema, como a veces conviene. También esto asegura que el hecho de aumentar la dimensión vertical oclusal al fabricar la placa no sea antifisiológico: mientras no se sobrepase este punto, todo el sistema muscular estará sano. De hecho, al fabricar la placa, se dan algunos casos en los que, inicialmente, el paciente presentaba sintomatología —sensación de cansancio o dolor en la sien— por haber quedado aumentada la dimensión vertical con la placa; pero luego de pocos días de uso esos síntomas desaparecen.

Desde el punto de vista práctico, como se expuso anteriormente, la dimensión vertical oclusal con la placa no puede sobrepasar los 34 mm (la de reposo), ya que se incrementaría el tono muscular. Una placa bien fabricada, en este sentido, tendría, por ejemplo, 32 mm. >- Dimensión vertical oclusal con la placa: 32 mm. Ahora bien, en el mismo paciente, la dimensión vertical se puede medir desde borde incisal de los dientes anteriores inferiores hasta su lugar de contacto en la cara palatina de su antagonista, el central superior.

Cuando se hacen pantografías, se puede observar que los estiletes no se mueven o se mueven muy poco cuando la mandíbula se mueve desde la posición de relación céntrica hasta la posición de descanso; esto hace concluir que la posición de relación céntrica es una relación fisiológica, no forzada. 30

CONSTÍTUCÍÓN, FUNCIÓN y PATOIO^ÍAS CJFI SÍSTEMA EsTOMATOqiNÁTico / C A P Í T U I O I

superior y la mandíbula es la misma. La diferencia está exclusivamente en los puntos elegidos para tomar las medidas. Y con cualquiera de las medidas nunca conviene sobrepasar la dimensión vertical en reposo al hacer las terapias o tratamientos, pues los músculos se elongarían más allá de su longitud fisiológica, lo que generaría hipertonicídad. La transgresión de esta ley producirá trastornos en el sistema estomatognático: los músculos de la masticación, en su intento por volver a su posición natural, ejercerían fuerzas lesivas en los dientes, estructuras de soporte óseo y ATM. Pero la dimensión vertical se puede aumentar o disminuir, siempre y cuando se parta de relación céntrica y no se sobrepase la posición de reposo. Además conviene dejar cierto margen entre dimensión vertical oclusal y dimensión vertical en reposo, lo que daría pie a que haya espacio libre interoclusal, posición en la que solo hay rotación de los cóndilos en el eje de bisagra terminal.

Dimensión vertical odusal y dimensión vertical en reposo.

Así, se puede anotar lo siguiente en la historia clínica del paciente, si se desea: >• Dimensión vertical oclusal: 0 mm. >• Dimensión vertical en reposo: 7 mm. >~ Dimensión vertical en máxima apertura: 36 mm (o un poco más, ya que los dientes centrales están un poco más alejados del eje intercondiiar que los caninos).

Una conclusión inevitable de estas meditaciones es que no hay que concentrar la atención tanto en aumentar o no la dimensión vertical oclusal cuanto en no sobrepasar la dimensión vertical en reposo. Por último, debe recordarse que el uso de la placa reposicionadora de mandíbula incrementa la dimensión vertical en reposoy, porende, el espacio libre interoclusal; y, lo que es mejor, habrá más cabida para aumentar la dimensión vertical oclusal, si se lo desea o cree conveniente.

La sobremordida vertical [over bite) es la medida del sobrepaso de los dientes centrales superiores sobre los inferiores cuando el paciente está en máxima intercuspidación, y se puede tomar desde el borde incisal del diente inferior al borde incisal del superior. En el caso de tomar como base los bordes incisales, las medidas serían las siguientes:

7. Teoría de las clases de palancas Las palancas que operan en el sistema masticatorio son similares a las del resto del organismo. Al observar estos mecanismos en la fisiología mandibular cuando se está construyendo o adaptando las placas y al rehabilitar al paciente se tomarán decisiones más acertadas, lo que redundará en beneficios para el paciente: eficacia y efectividad en los trabajos.

^ Dimensión vertical oclusal:-3 mm (o sobremordida vertical). >• Dimensión vertical en reposo: 4 mm. >• Dimensión vertical en máxima apertura: 33 mm. Nótese que, en los tres casos, el paciente es el mismo y, por tanto, la distancia entre el maxilar 31

TRATAMIENTO CON PIACAS y COIÍRECCÍÓN OCIUSAI poR TAIIACÍO SEIECTÍVO

Es una palanca eficaz, pero no tanto como la clase 1.

Las palancas tienen una base, sobre la que se encuentran tres componentes básicos: un apoyo, el lugar donde se efectúa la potencia para ejercer la acción y e! sitio donde se efectúa el trabajo.

Si el trabajo está más cerca del apoyo se necesitará menos esfuerzo para realizar la acción; al contrario, si el trabajo queda cerca de la potencia se necesitará más esfuerzo para realizar la misma actividad. Como se ve, las distancias a las que están los componentes de una palanca inciden tanto que una palanca clase 2 podría llegar a ser más eficaz que una clase 1: el largo del brazo de palanca influye mucho. En la palanca clase 3, la potencia está entre el apoyo y el trabajo, como sucede con las pinzas para coger hielo. Es la más débil de las palancas y, por lo tanto, en la que hay menor desgaste mecánico. Por" eso, todas las articulaciones del organismo funcionan así.

l a r - i ' u - r t p t y B Paíanca clase I A apoyo, P: potencia-, T. trabajo.

Hay tres tipos de palancas:

En la palanca clase 1, el punto de apoyo está entre la potencia y el trabajo. Las tijeras son un buen ejemplo, como lo es el martillo. Es una palanca muy fuerte: gran eficacia con poco esfuerzo. Cuanto más lejos esté el apoyo de la potencia y más cerca del trabajo, tanto más poder tendrá. Al revés, si el apoyo está cerca de la potencia y lejos del trabajo, perderá eficacia. En la palanca clase 2, el trabajo está en el centro. La carretilla actúa así. • J : - i ' i r i g H Palanca clase >

Asimismo, en todas las articulaciones del organismo el brazo de palanca entre la potencia —músculo— y el trabajo es largo, mucho más largo que el que hay entre el músculo y el apoyo. Esta disposición disminuye la eficacia de la palanca aún más y, por ende, su desgaste. Si se examina el músculo bíceps, por ejemplo, el apoyo está en el hombro; la potencia está en el mismo músculo y el trabajo en lo que tenga el individuo en su mano y esté levantando.

• •n-iH.••&£:• pa\anca clase 2.

32

CONSTITUCIÓN, FUNCÍÓN y PATOUXJÍAS ~ >>• >• >• >• >• >>• >•

>• >•

Utilizando la artroscopia, se puede medir el grado de inflamación de la ATM:

Maloclusión + Estrés. Bruxomanía. Sobrecarga funcional de la ATM. Degeneración fibrilar del colágeno en las superficies articulares. Formación de partículas proteicas a raíz del colágeno degenerado. Liberación de bradiquininas. Acción de la bradiquinina sobre la membrana sinovial como órgano blanco. Acción enzimática (ciclo-oxigenasas y lipooxigenasas) sobre el ácido araquidónico. Formación de prostaglandina E2, leucotrienos, radicales libres. Generación de fenómenos vasculares hemodinámicos: 1) hiperemia arteriolartransitiva, 2) hiperemia capilar y venular (dilatación y congestión) prolongada y estable, 3) hiperpermeabilidad venular a capilar (inmediata, pasajera, inmediata duradera y tardía), 4) exudado, 5) viscosidad, 6) trombosis, 7) estasis, 8) marginación y pavimentación leucocitaria, 9) migración y diapédesis leucocitaria y a veces eritrocitaria, 10)opsonizacióny 11) fagocitosis. Generación de fenómenos vasculares hemodinámicos de la inflamación crónica. Sinovitis.

0= no evidencia de inflamación 1 = leve enrojecimiento y vascularización 2 = moderado enrojecimiento y vascularización 3 = severo enrojecimiento y vascularización 4 = severo y extensivo enrojecimiento y vascularización, ¡unto con proliferación de la sinovial misma (sinovitis crónica). Los análisis químicos y citológicos del líquido sinovial también evidencian la inflamación de la ATM: los fenómenos exudativos de la inflamación aguda con base en la hiperpermeabilidad venular y capilar se traducen en el incremento proteico del líquido sinovial acorde con el grado de inflamación y en el aumento de polimorfonucleares o por la presencia de cuerpos fibrinoides y/o eritrocíticos extravasados en el líquido sinovial. También es indicio —y secuela— de la inflamación la colagenosis provocada por polimorfonucleares. El estrés y la maloclusión —los contactos prematuros y las interferencias oclusales— son los desencadenantes de estos procesos inflamatorios en la ATM; por consiguiente, una transformación inadecuada de la oclusión será siempre iatrogénica, trátese de una rehabilitación parcial o total, de una corrección oclusal por tallado selectivo o de una placa oclusal.

La inflamación es más evidente, severa -y sintomática en las zonas más vascularizadas, y en la ATM lo son, además de la membrana sinovial, la porción superior del ligamento retrocondilar y la cápsula.

La zona bilaminartambién se inflama, aunque no es significativo el cambio, debido a la gran vascularización del plexo venoso que se describió arri-

Debido a esta inflamación, la ATM va perdiendo paulatinamente lubricación, nutrición de su cartí37

VftMNMKNTO «SSH VSwtfe ^ O 3 R R K Ó Ó N QtíftJtfil \JC«A?ÜW«Ao S&ÍCTWO

ba, y que favorece el llenado del espacio retrocondilar cuando el cóndilo se traslada a la manera de un cuerpo cavernoso que actúa en forma pasiva.

2. Condromalacia y fibrilación Como se verá en la secuencia, por las fuerzas sobrefuncionales de comprensión y de desgarre, producidas por la bruxomanía, son el inicio de este proceso de reblandecimiento del cartílago que culmina en un proceso degenerativo, que trae consigo un daño irreversible y destrucción del cartílago mismo hasta exponer la superficie articular ósea en la ATM.

Ya que hay evidencia científica de la presencia de algún grado de irrigación del disco y de las superficies articulares, se infiere la eventualidad de inflamación en estas tres zonas de la ATM en caso de trauma crónico (bruxomanía). Sin embargo, recuérdese que estos componentes de la ATM gozan de buena nutrición por inhibición y osmosis de nutrientes provenientes del ligamento posterior (zona o cuerpo bilaminar) cuyo estrato superior es pródigo en vasos. Esta nutrición es fundamental para estos tejidos puesto que, a pesar de ser irrigados, responden sabiamente a la carga y aun a la carga funcional, siempre y cuando haya un buen estado de salud del paciente, especialmente en los aspectos metabólico y nutricional.

El cartílago está constituido así: ^^sustancia fundamental, cuyos componentes son: proteoglicanes y agua en un 80 %, que conforman un gel acolchonado. / Mallas estructuradas por fibras colágenas (lo que constituye la matriz). / Condrocitos que ocupan los espacios dejados por las mallas. La secuencia de eventos que la desarrollan en la ATM durante la agresión parafuncional es la siguiente: >- Fuerzas sobrefuncionales de compresión o desgarre. >• Lesión de condrocitos. >* Liberación de catepsinas B y D. >• Activación de colagenasas. »• Alteración de la sustancia fundamental con separación de las cadenas de proteoglicanes, pérdida de agua (lo cual es grave para un gel con 80 % de agua y que constituye el relleno del gel acolchonado, base del papel que desempeña el cartílago en toda articulación diartrósica). >- Deshidratación del cartílago, loque implica labilidad a la presión y al desgarre. >• Ruptura de las fibrillas colágenas de la matriz como resultado de las fuerzas compresivas y de fricción, la cual se lleva a cabo en la interfase entre cartílago calcificado y no calcificado. >• Aparición o descubrimiento de la superficie ósea, lo cual coincide con el comienzo de la osteoartrosis.

La ATM, como los tejidos en general, tiene una capacidad de adaptarse a las cargas y hasta a las sobrecargas, llamada remodeiación progresiva o adaptabilidad.

Asimismo, posee otra capacidad llamada reparación o fenómeno cicatricial, que responde ante la

destrucción o degeneración de tejidos cuando ha fallado la adaptabilidad por remodelación progresiva. Por último, un fenómeno desfavorable llamado lisis y degeneración o remodelación regresiva, es la otra

respuesta que se da cuando la sobrecarga sobrepasa la capacidad adaptativa de la ATM. Las superficies articulares, por ejemplo, que poseen un revestimiento fibrocartilaginoso protegido por la sinovial y en las que su hueso está ricamente irrigado —especialmente en su periostio—, tienen gran capacidad de responder al trauma producido por fricción y/o presión mediante la cicatrización, cuando han fallado sucesivamente los mecanismos protectores de la sinovial y del fibrocartflago. Este último, por ser avascular, se va perdiendo paulatinamente.

El fenómeno de la fibriíación se da desde la deshidratación del cartílago hasta la ruptura de las fibrillas 38

CoNsmuciÓN, FUNCIÓN y PATOIOCJÍAS del SÍSTEMA EsTOMAroqiNÁTico / CApÍTulo I

colágenas, las cuales son la base para la formación de las futuras adherencias o sinequias, de adversa repercusión en el funcionamiento articular.

articular antecede, como se reporta en algunos casos, a la osteoartrosis; se ha argumentado que algunos bloqueos logran adaptar las superficies articulares, por remodelación progresiva, sin pasar a la osteoartrosis (se llama «bloqueo en apertura» o simplemente bloqueo articular la incapacidad de realizar una apertura normal).

Estas sinequias son adherencias de tipo colágeno, es decir, es tejido conjuntivo, que se fijan del techo al piso de los compartimientos de la ATM. Cuando ya son muchas, entre la superficie articular condflea y el disco, y entre este y la superficie articular del hueso temporal, se puede llegar a reducir sustancialmente la movilidad articular, y aparecen ruidos crepitantes identificables clínicamente. Por supuesto, si el disco está adelantado y sinequias lo unen al f¡brocartflago del hueso temporal, será imposible intentar recapturarlo o «reducirlo», como a veces se pretende. Todo esto se desarrolla, es bueno repetirlo, en aquellos pacientes que tienen predisposición biológica cuando se presenta la bruxomanía. Por eso es inútil cortar las sinequias a través de un acceso quirúrgico o a través de la artroscopia sin erradicar el factor etiológico: volverán a aparecer.

Tampoco está claro todavía si la crepitación sea signo de osteoartrosis; se sabe que obedece a irregularidades de las superficies articulares, llamadas comúnmente osteofitos. La osteoartrosis severa es un proceso que presenta los siguientes signos y síntomas: función alterada, deformación erosiva y dolor. Es un daño severo, con fibrosis, no localizada como la osteoartrosis moderada sino generalizada y usualmente consecuencia del desplazamiento discal. Este tipo de patología se inicia con la fibrilación de las superficies articulares y la formación de sinequias; la perforación del disco interarticular también puede conducir a osteoartrosis.

3. Osteoartrosis y fibrosis 4. Patologías del disco

Se prefiere el término «osteoartrosis» que «osteoartritis» como se nombra esta patología, pues se trata de un cambio regresivo y degenerativo, no de un proceso inflamatorio.

El disco puede también tener cambios desfavorables (deformación o perforación) o desplazarse hacia delante y hacia dentro (desplazamiento anteromedial del disco).

Para llegar a la osteoartrosis se requiere que fallen los mecanismos protectores de la sinovial (sinovitis persistente, como en el caso de la bruxomanía), del cartílago (condromalacia) y del disco (perforación). Sin embargo, se dan casos en los que la osteoartrosis antecede a la perforación discal.

a) Desplazamiento Como se vio más arriba, el sistema masticatorio tiene cierta capacidad de adaptabilidad o remodelación progresiva, loque seda, por ejemplo en la hiperplasia, la hipertrofia, la metaplasia, etc. Algunos autores afirman que el desplazamiento discal es uno de estos procesos adaptativos.

La osteoartrosis moderada es un proceso de remodelación regresiva leve, el dolor es temporal y tratable, no provoca adherencias y favorece-la reparación con base en tejidos fibrosos. Podría darse como proceso desfavorable entre remodelado progresivo y regresivo, en el que lenta y progresivamente se va acentuando este último.

La cápsula tiene gran capacidad de adaptación, porque se elonga y aumenta su calibre, dándole espacio al disco cuando se desplaza hacia delante.

No está totalmente dilucidado —hasta el momento en que se escriben estas líneas—si el bloqueo

Según algunos estudios, la deformación del disco precede y favorece al desplazamiento discal 39

TRATAMÍENTO CON PIACAS y CORRECCÍÓN OCIUSAI POR TAIIACIO SEIECTÍVO

Como el hábito de bruxar es continuo y persistente, este músculo halará al disco hacia delante coTts\ante'me'ri\e, en paratumóón. Poi fortuna, ka presión que las dos superficies articulares ejercen sobre el disco cada vez que el paciente aprieta impide que este sea llevado hacia delante.

pero, según otros, el desplazamiento es anterior a la deformación; también hay investigaciones que óeíienóeTi Va lóea íie que e\ óesp^azaTmeTiVo «5 lana variable normal. Pero \o que sí queda fuera de duda es que el dolor que se produce casi en el 100% de los casos en los que se presenta el desplazamiento anteromedial del disco es muy grande y, a veces, incapacitante, lo que deja fuera de duda toda consideración teórica.

Pero, después de haber bruxado durante varias horas nocturnas de sueño, al despertarse el paciente, este músculo continúa en espasmo o en contractura, halando al disco, ya sin la protección que le brindaban las superficies articulares, apretándolo entre ellas. Así, el ligamento colateral externo —que es el que se opone más a esa fuerza por su ubicación— le hace contrapeso, se distiende hasta su límite y más allá de él. Si esto se repite noche tras noche, su elongación no se hará esperar y, un tiempo después, se romperá; de hecho, en los accesos quirúrgicos, cuando exisLc el desplazamiento anteromedial del disco, este ligamento se encuentra siempre roto.

Al producirse el adelantamiento discal, lo que queda entre las dos superficies articulares es el ligamento retrocondilar, el cual duele porsu gran inervación. Ante esta realidad —que se exceptúa únicamente cuando el ligamento retrocondilar estaba o se hizo necrótico durante el proceso y, por lo tanto, no hay dolor— es indispensable que el paciente sea atendido. Además, la enorme vascularización de la zona produce la salida de fluido inflamatorio y, a veces, hasta de suero y sangre (hematomas). Por eso, incluso en los casos donde no hay dolor, es necesario el tratamiento: de estos procesos podrían derivase más daños. Son numerosas las hipótesis que hay sobre la etiología: debilidad e hiperelasticidad del ligamento, mala oclusión, síndrome miofascial, trauma, anomalías anatómicas, cambios en la superficie articular como los que caracterizan a la osteoartrosis, exagerada separación entre eminencia y cóndilo, restauraciones altas, bolos alimenticios muy abultados... En fin, varios investigadores hablan de un carácter multifactorial.

Mii>i>\i>mBt*M Desplazamiento anteromedial parcial del disco.

Una vez que el ligamento colateral externo ya no funciona —no detiene al disco—, si el paciente sigue bruxando (no hay razón para esperar que no), idéntica secuencia debe esperarse para el ligamento retrocondilar y el ligamento posterior, produciéndose así el desplazamiento anteromedial del disco.

Pero lo que no ha sido evaluada es la patogenia que puede producirse y explicaría este desarreglo: Si en un paciente que tiene predisposición a desarrollare! desplazamiento del disco, bien sea por debilidad e hiperelasticidad de los ligamentos o por otras causas, se provoca o estaba preexistente una bruxomanía (maloclusión + estrés), cada vez que el paciente bruxa se contraerá el haz superior del músculo pterigoideo externo. 40

CONMÍIUCÍÓN, FUNCIÓN y PATOIOCJÍAS CJEI SÍSIEMA EsTOMAioqiMÁTico / CAPÍTULO I

Esa terapia no puede ser una placa que aumente la presión intraarticular, sobrecargando la ATM, pues se agravaría la situación articular y muscular, con lo que se propiciarían aún más daños; es decir, no se debe fabricar una placa comenzando con un tope anterior, como se suele hacer en la mayoría de las ocasiones. Tampoco es bueno colocar contactos posteriores que hagan desalojar al cóndilo: si bien la presión en la zona bilaminar cesará y con ello menguará o desaparecerá el dolor, es muy perjudicial sacar al cóndilo de su posición fisiológica normal.

| j [ - i ' i i ' B g i - l Dt'sfAuíumh'titn anteromedial total det disco

En el capítulo que habla de las terapias para este tipo de desarreglos se mostrarán las opciones de tratamiento.

Inicialmente, este desplazamiento se dará de tal manera, que el disco regresa a su posición en determinados movimientos mandibulares pero, con el paso del tiempo, por el daño irreversible de los ligamentos, el disco ya no regresará jamás. A estos estadios se los llama, respectivamente,

Por último, no está por demás el recordar que se ha popularizado la idea de disminuir ruidos o eliminarlos, olvidándose que, en medicina, el tratamiento debe ir encaminado a eliminar la etiología de la enfermedad, no los signos o síntomas, los cuales desaparecerán cuando se haya eliminado la causa. Es más bien la enfermería la que alivia esos síntomas o signos, mientras se lleva a cabo la terapia o cuando el problema es realmente insoluble.

desplazamiento anteromedial áeí disco con reducción y desplazamiento anteromedial del disco sin reducción.

La no-reducción del disco puede obedecer a: • Gran deformidad del disco • Bandas fibrosas que lo atan a las superficies articulares • Osteófitos e irregularidades de la osteoartrosis que no permiten su movimiento.

También en un tiempo se creyó que la presencia de ruido sin dolor es signo patognomónico de desplazamiento anteromedial del disco. Como se explicó, después del adelantamiento discal, la zona que queda entre las dos superficies articulares es altamente inervada, salvo en las necrosis previas o posteriores a dicho desplazamiento, o en las carencias de ligamento posterior debidas a causas congénitas o hereditarias, que suelen ser muy raras. De hecho, de cada 100 casos de desplazamiento anteromediai del disco, sólo de I a í se presentan sin dolor.

Por otra parte, el disco puede interferir o no en la traslación condilar; en el primer caso se presentará lo conocido como bloqueo en apertura, que se reseñó líneas más arriba. Por supuesto, es más frecuente cuando el disco se deforma. El disco, cuando se desplaza, lo hace en la misma dirección de las fibras del vientre superior del pterigoideo externo: hacia su origen: hacia, delante y adentro.

Un ruido sin dolor puede ser ocasionado por muchas causas dentro de las que cabe destacar un trauma en latigazo de un ligamento, un intento de desplazamiento del disco por aumento de la presión —inflamación—, sinequias o adherencias, y otras causas.

Es obvio deducir que en estos casos, como en los anteriores, conviene establecer una terapia que trate de poner en desventaja mecánica la acción muscular nociva, y lograr crear un ambiente propicio para la salud. 41

TRATAMIENTO CON PÍACAS y CORRECCÍÓN OCIUSAI POR TAIIAÍIO SEIECTÍVO

Como la literatura y las conferencias sobre este particular son abundantes, se ha llegado a pensar que este proceso patológico es relativamente frecuente; pero la verdad es que se trata de una patología relativamente escasa: quizá no supere el 5 % de los desarreglos internos de la ATM. Aquella creencia se estableció entre los profesionales tal vez debido a su patogenia tan espectacular y a que a los odontólogos les cuesta mucho trabajo aceptar la idea de que algo no esté en el sitio que le corresponde. Pero el desplazamiento anteromedial del disco es un fenómeno raro.

La etiología exacta no se conoce pero se publica en artículos científicos que la sobrecarga en el sistema produce atrofia del disco por sobrefunción y/ o compresión, y que esto favorece la perforación. Un factor predisponente son las irregularidades y erosiones óseas propias de la osteoartrosis, llamados osteofitos (pequeños). Afortunadamente, esta zona discal es aneural y, por lo tanto, no hay dolor.

Por su etiología, prevenir esta patología se reduce a evitar la bruxomanía.

Pero, ¿qué debe hacerse cuando se presenta una perforación discal?

Gran número de los discos desplazados se perforan. Es más frecuente que se perfore en la unión disco-ligamento retrodiscal.

ción muscular. Cualquier otra conducta sería inútil e innecesaria. ¿De qué serviría, por ejemplo, una reparación quirúrgica de la perforación, si no se ha eliminado la causa? Otro ejemplo: ya que los osteofitos son producto de la bruxomanía, ¿vale la pena acceder quirúrgicamente para redondear y alisar las superficies articulares?, ¿no se volverán a formar?

La anatomía normal del disco muestra un perfil bicóncavo, con dos porciones (anterior y posterior) separadas por una angosta a manera de istmo, que permiten la íntima relación de las superficies articulares. La deformación usual del disco consiste en la adopción de una forma plano-convexa, como consecuencia de un gran engrasamiento de la porción posterior; también se puede volver biplanar, y llega a adquirir espesores de 3,4 mm (su valor normal es de 2,8 mm).

5. Osteocondritis Es una lesión casi exclusiva del cóndilo, con fractura transcondral sin mayor probabilidad de regeneración o remodelación progresiva si persiste la bruxomanía, ya que la movilidad e inestabilidad —obviamente— son factores adversos a la consolidación de toda fractura.

Histológicamente, la deformación discal se da con incremento de los elementos intersticiales con implicación de la sustancia fundamental; las fibras colágenas incrementan su número adoptando una disposición transversal.y vertical en discos ya doblados (lo contrario a lo normal: un predominio longitudinal antero-posterior). También se ha observado una capa proliferativa de la superficie del disco provoca el engrosamiento.

Todo parece indicar que hay algunos factores desencadenantes y/o agravantes, como la necrosis vascular subcondral; y también algunos factores predisponentes, como cierta labilidad articular en algunos sujetos, la presencia de una perforación discal o la necrosis avascular asociada.

Este engrosamiento se da principalmente en la periferia, puesto que la zona central sufre más bien adelgazamiento.

Siempre se pensó que muchas de estas patologías requerían tratamiento quirúrgico, pero la mayoría, al favorecer la reactivación de los mecanismos remodeladores progresivos y reparadores que fallaron, pueden detenerse, e incluso, solucionarse

c) Perforación El disco también se puede perforar. 42

CONSTÍTUCÍÓN, FUNCÍÓN y PAToloqífts del SISTEMA EsTOMAToqNÁTÍco / CAPÍTULO I

con terapias más conservadoras, como se explicará cuando se describan los tratamientos.

Todos los dientes deberían contactar simultáneamente; sin embargo, es uno solo el que recibe toda la carga. Este trauma genera fuerzas excesivas contra el esmalte y el periodonto del diente y de su antagonista, y contra las articulaciones temporomandibulares que, si tienen predisposición o labilidad a la presión o a la fricción —o si ya están deterioradas—, se enfermarán o se agravarán.

E. PATOIOGÍAS EN LA OCLUSÍÓN Como se explicó, además de la ATM, cuando existe la bruxomanía puede afectarse también la articulación oclusal o interdentaria o, como se verá abajo, el periodonto.

Ante la presencia de este primer contacto, la mandíbula sólo tiene dos alternativas: detener el cierre masticatorio en ese punto (lo que sería bastante incómodo) o deslizar la mandíbula para tratar de lograr el mayor número de contactos posteriores y unir los dientes anteriores, donde el paciente se sentirá más cómodo. Ahora bien, la mandíbula es el hueso más rígido del cuerpo humano y, por lo tanto, tiene poca capacidad de flexión, y la torsión que puede lograr es mínima; por eso el cóndilo se ve forzado a descender, dejando así de existir la íntima unión que, en condiciones normales, debe darse entre la eminencia articular, el disco y la cabeza del cóndilo.

Si bien los signos y síntomas de la disfunción de la ATM son dolores o sensibilidad muscular o articular, desviaciones o sinuseo, incapacidad para realizar la apertura normal o las lateralidades y los ruidos articulares, los cuales se describirán más adelante, cuando se presente la forma de identificar el problema. El daño en la oclusión, por su parte, se presentará como desgaste dental. Para su estudio, se pueden dividir en tres:

Al producirse este movimiento mandibular, los dientes anteriores entran en contacto de una forma traumática, causando también deterioro en las estructuras del sistema:

I. Trauma oclusal Bien conocido por todos, el trauma oclusal es una fuerza exagerada que se ejerce sobre las superficies oclusales que generará daños en las estructuras dentales, o —como se vio— en la ATM, o —como se advertirá a continuación— sobre el periodonto. • Cuando hay un contacto prematuro siempre hay una fuerza mayor a la normal durante el cierre.

Uii-i'n-mdjm ymuma ocíusaíproducidopoi la búsqueda d> un acó

pie anterior.

Al recibir este golpe, estando accionados los cuatro músculos maseteros y ya que continúa el contacto posterior, el esmalte recibirá un fuerte golpe mientras se crea un reflejo aprendido compensador.

• J i . i i | ( - i P l " l [muma oclusal producido poi un contado prematuro

43

TRATAMÍENTO CON PIACAS y CORRECCÍÓN OCIUSAI poR TAIIACIO SEIECTÍVO

Ese golpe produce con alguna frecuencia microfracturas en el esmalte:

fuerza de una palanca clase 1, que es la más fuerte que existe y que, por lo tanto, ejercerá una potencia dañina como para hacerla también responsable de las fracturas dentales y de trabajos odontológicos, los desarreglos articulares y periodontales.

oclusales El término: contacto prematuro, se define como el primer contacto que ocurre en cierre masticatorio, cuando el paciente cierra, sin forzarse, en la posición más retruida. En esta definición no importa si la mandíbula está o no en relación céntrica; basta que el cierre se haga sin protruir.

I j i - i n j - i E l l \.\¡( rofm, (,,,-,., longitudinales del esmalte

Las interferencias oclusales son aquellos contactos posteriores que se dan durante cualquier excursión: protrusión, lateralidad o lateroprotrusión. Dado que estas interferencias estimulan la contracción de los cuatro músculos maseteros, las interferencias no deben existir, si se desea evitar la bruxomanía.

Estas microfracturas no suelen observarse a simple vista: el paciente raras veces las detecta, y el profesional sólo puede verlas con determinadas sombras que produce a veces la luz de la unidad odontológica. Pero las bacterias sí las notan, y allí, donde el cepillo no llega, ingresan para producir caries o, si ya hay una restauración (una resina, por ejemplo), producen recidivas que parecerían inexplicables a primera vista. 2 . Palancas

Siempre se pregunta cuál de estos dos estados deteriora más el sistema. La respuesta es obvia: todo contacto prematuro actúa también como interferencia oclusal.

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Cabría preguntarse si los aparatos ortodónticos activos o los retenedores pueden actuar como contactos prematuros e interferencias oclusales, y cuánto daño pueden llegar a producir, y establecer una conducta después de analizar su balanza riesgo-beneficio. Lo mismo se puede hacer con algunos sellantes de fisuras, tan eficaces en la prevención de la caries.

Como se vio más arriba* es indispensable que la mandíbula funcione con palancas clase 3, que es la más débil y, por lo tanto, la más apropiada para el sistema masticatorio: quedan protegidos los dientes, el periodonto, la ATM y el sistema muscular No es superfluo anotar aquí que el hecho de que el esmalte sea la estructura más fuerte del organismo no es óbice para que se destruya, desgastándose.

Porque el problema no se detiene ahí: cuando se habló sobre la disfunción muscular se describió la bruxomanía, que tiene dos modos de realizarse: por apretamiento y/o por rechinamiento.

También se explicó que este cambio de palancas puede suceder cuando se encuentra un contacto prematuro en el cierre masticatorio, que se convertirá en el punto de apoyo de la palanca; como los músculos no han cambiado de posición, al accionarse obligan al cóndilo a descender con la

Si se considera con algo de profundidad, en condiciones normales los dientes deben estaren contacto únicamente en dos momentos: mientras se 44

CONSTÍTUC¡ÓN, FUNCÍÓN y PAToloqÍAS ¿E\ SÍSTEMA ESTOMATOC|NÁTÍCO / CApÍTuLo I

traga la saliva y cuando se trituran los alimentos, al final de cada cierre y, en este último caso, el bolo alimenticio amortigua las fuerzas.

arcada superior y la inferior no se produce fricción, solo hay contacto; y menos de 7 minutos diarios de contacto nunca lograrían los desgastes que se observan a simple vista en los pacientes bruxómanos.

Son realmente instantes—porciones brevísimas de tiempo— los que pasan los dientes unidos; instantes que sumados nunca llegarán a completar 7 minutos por día. Si un día tiene 24 horas, la relación es de 0,48%. Esto quiere decir que —en los casos en los que el paciente come m u c h o Ios dientes estarán en contacto el 0,48% del tiempo de su vida.

F. PATOLOGÍA EN EL DERÍOCIONTO La Organización Mundial de la Salud, desde hace varios años, reporta que el 80 % de los seres humanos tienen algún grado de enfermedad periodontal, desde la simple gingivitis hasta estadios verdaderamente desastrosos. Y afirma que la mitad de ellos (el 40 %) tiene como factor coadyuvante el trauma oclusal. Esto significa que, en un consultorio puede esperarse que ese mismo porcentaje de pacientes llegue con trauma oclusal.

Todo lo que sobrepase este valor está por fuera de los patrones normales. ¿Qué se podrá decir, por tanto, de quienes bruxan durante las horas en las que permanecen dormidos? ¿Y de aquellos pacientes que no solo bruxan de noche, sino que se los ve apretando los músculos maseteros varias horas durante el día? Esto explica la razón por la cual algunos trabajos odontológicos permanecen en buen estado durante años, mientras que otros fracasan pronto, a pesar de estar hechos por el mismo odontólogo, con los mismos materiales y utilizando la misma tecnología: las fuerzas exageradas que se ejercen sobre ellos —casi siempre en forma inconsciente— los deterioran rápidamente.

1. Trauma oclusal secundario Varias veces se ha expresado que el tejido periodontal se afecta por la bruxomanía, especialmente con el rechinamiento pero, ¿de qué lesión se trata? Se llama trauma oclusal secundario todo trauma que se ejerce sobre un periodonto afectado o disminuido. Además de los estragos que causa la placa bacteriana, se producen fuerzas laterales que generan pérdidas óseas verticales y movilidad dental.

Lo mismo debe aplicarse al desgaste dental: solo la fricción puede producirlo: recuérdese que en esos 7 minutos de unión entre los dientes de la

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CApÍTulo

IdENTÍfiCACiÓN

(JEI PRoblEMA y Uso (JE PIACAS OCIUSAIES

U

na vez conocido el terreno donde se trabaja (la anatomía), entendido su mecanismo de funcionamiento (la fisiología) y comprendidos los daños que se presentan (la patología), se puede ahora abordar el tema del diagnóstico, para saber con la mayor precisión posible qué está sucediendo en cada uno de los pacientes, con el fin de solucionarle el problema atacando directamente la etiología. Para ello, es indispensable hacer primero una anamnesis, en la que se reúnen todos los datos personales, hereditarios y familiares del enfermo, anteriores a la enfermedad. Luego debe hacerse un examen clínico específico y completo del sistema estomatognático. Además, en ocasiones, es necesario ayudarse con medios de diagnóstico, como la imagenología de ía ATM. Por último, como se demostrará más adelante al describir las placas oclusales, el diagnóstico defi-

IRATAMUNIO CON PIACAS y CORRECCÍÓN OCIUSAI poR TAlUdo SEIECTÍVO

estos datos en sus exámenes clínicos y las consecuencias que acarrearía no hacerlo (se ha demostrado, por ejemplo, que la endocarditis bacteriana subaguda es producida, en gran porcentaje, por los odontólogos).

nitivo de cada caso no se deberá hacer sin que el profesional que lo atiende tenga la certeza de que la mandíbula está en la posición correcta, pues se darfan diagnósticos falsos. Por eso, es preciso que se conozcan las placas oclusales que favorecen la reposición mandibulary las demás placas, para elegir la más adecuada, y su mejor modo de uso.

• Historia familiar: diabetes, hipertensión, cardiopatías, glaucoma, alergias, asma y tumores. • Historia personal de parotiditis epidémica (es necesario el diagnóstico diferencial para no confundirla con inflamación de la ATM, un problema de un tercer molar y patologías de origen ótico). • Trastornos alérgicos: medicamentos, anestésicos orales, metales (incluidos en las aleaciones para uso odontológico) y asma. • Trastornos hematológicos: mala coagulación e historia de hemorragias. • Trastornos cardiovasculares: hipertensión, insuficiencias cardíacas, insuficiencias coronarias, cardiopatías congénitas, enfermedad vascular reumática y presencia de válvulas protésicas en el corazón. • Trastornos pulmonares: tuberculosis. • Trastornos renales y urológicos: retención urinaria (hiperplasia prostática benigna o carcinoma de próstata, principalmente) e insuficiencias renales. • Trastornos gastrointestinales: estreñimiento, gastritis, úlcera, colitis y diarreas frecuentes. • Trastornos hepáticos: ictericia obstructiva o fístula biliar e insuficiencias hepáticas. • Ginecología: embarazo, trastornos menstruales y menopausia. • Trastornos nutricionales: ausencia de ingesta apropiada de proteínas, vitaminas y/o minerales (este tema se ampliará, por su importancia para la odontología y especialmente para los desórdenes musculares y de la ATM, en el apartado: «Ayudando a la reposición mandibular», líneas más abajo). • Trastornos endocrinos: diabetes, hiper e hipotiroidismoe hiperfunción corticosuprarrenal. • Trastornos psiquiátricos/psicológicos: dependencia al café, al cigarrillo, al alcohol o a las drogas, por un lado, y por el otro exci-

Son estas cuatro particulares áreas en donde conviene examinar con profundidad a cada uno de los pacientes, cada uno de los cuales es un «universo» distinto y único; y de ellas se describirá lo más importante a continuación, en cada uno de los apartados de este capítulo.

A. ANAMNESÍS Como se dejó claro más arriba, la anamnesis es la parte del examen clínico que reúne todos los datos personales, hereditarios y familiares del enfermo, anteriores a la enfermedad. Teniendo en cuenta que el odontólogo está atendiendo a un paciente, no un grupo de dientes y.ni siquiera un sistema masticatorio, debe hacerse una historia clínica completa que dé una orientación sobre el estado de salud/enfermedad del paciente, su nutrición, «u metabolismo, sus tendencias hereditarias y, con particular énfasis, su estado de estrés/bienestar psicológico que, como se demostró, incide enormemente en la salud del sistema estomatognático. Por eso, someramente, como una guía, se presentan a continuación los principales datos de una anamnesis odontológica completa, en la que se incluyen las patologías con las que debe tenerse precaución en el momento de administrar anestesia, anticolinérgicos o cualquier tipo de medicación, si se van a elegir aleaciones para sus restauraciones, para prevenir contagio del profesional, cuándo es necesario hacer exodoncias o cirugías, etc. En el libro: ATM, Oclusión y rehabilitación oral se detallarán todas y cada una de las razones por las que todo odontólogo debe incluir 48

IdENTÍficAciÓN del PRobÍEMA y Uso dE PIACAS OCIUSAIES / CAPÍTULO I I

tabilidad aumentada, estrés o cualquier estado nervioso (de enorme incidencia en los trastornos del sistema estomatognático: músculos, ATM, oclusión y periodonto). Trastornos otorrinolaringológicos: otitis y dolores óticos (de íntima relación con los desórdenes de la ATM), obstrucción nasal, faringitis frecuentes, candidiasis y difteria. Trastornos oftalmológicos: glaucoma. Trastornos de la sexualidad: sida, sífilis y candidiasis vaginal. Hábito de sueño (dormir de lado, como se explicará extensamente más abajo, es uno de los hábitos más perjudiciales del éxito en un tratamiento de la ATM o muscular). Medicamentos que ingiere en la actualidad. Medicamentos que ingirió en el pasado.

lengua vuelve a empujar los dientes. Asimismo, la cirugía de la lengua no elimina el problema pues se ha demostrado que vuelve a crecer, confi rmando los postulados y hallazgos de la ortopedia: la forma es consecuencia de la función. Gravísimo problema al que se enfrenta un profesional con un paciente adulto que empuja los dientes y el maxilar con la lengua: ni la fonoaudiología o terapia de lenguaje ni la ortopedia funcional de los maxilares han dado resultados satisfactorios. Esta situación ha obligado a tomar determinaciones no ortodoxas cuando llega un paciente así buscando solucionar sus problemas, como se puede leer más adelante en la «Secuencia de tratamiento según la oclusión» y en las «Terapias irreversibles».

Como se dejó consignado más arriba, todos estos estados ameritan un estudio profundo del paciente y unos cambios adecuados a cada caso en las terapias que se vayan a establecer.

2. Respiración

Ya centrándose en las áreas de mayor relevancia para los desarreglos del sistema masticatorio, al hacer las preguntas al paciente acerca de su estado, no debe olvidarse que el 85% de los datos necesarios para hacer un diagnóstico lo proporciona la anamnesis.

Los pacientes que respiran por la boca durante algunas horas, durante la noche o todo el día, tienen paladar ojival, pérdida de acople anterior e inflamación crónica de las encías. Estos problemas representan inconvenientes en el momento de solucionar sus problemas: sin ayuda del otorrinolaringólogo primero y, después, del cirujano maxilofacial y/o el ortodoncista (dependiendo del caso particular) será imposible lograr el acople de dientes anteriores, que evitaría la perjudicial bruxomanía por rechinamiento; por su parte, la inflamación gingival crónica dificultará, en algunos casos, la rehabilitación de los dientes anteriores.

De aquí se desprende la importancia de ir guiando al paciente en sus" respuestas, encaminándolo hacia los datos más importantes. Si se saben evaluar con un criterio objetivo las respuestas subjetivas de los pacientes, se hará más fácilmente un diagnóstico acertado.

I. Empuje lingual

Es de gran importancia, a la vez, evaluar desde el punto de vista de la ortopedia funcional de los maxilares el resto de los componentes del respirador bucal, y tratar adecuadamente cada caso.

Si un paciente tiene deglución atípica p interposición lingual, será imposible lograr el acople de los dientes anteriores, relación importantísima para una buena salud del sistema, como se vio al explicar las interferencias oclusales y la bruxomanía.

3. Masticación

La interconsulta con la ortodoncia para obtener ese acople será inútil y de resultados adversos: la

Si el paciente está masticando sus alimentos por un solo lado debido a la ausencia de dientes en 49

TRATAMÍENTO CON PIACAS y CORRFCCÍÓN OCIUSAI pon TAIIAÍJO SEILCTÍVO

La inconsciencia del paciente acerca de su bruxomanía amerita que el odontólogo se tome un tiempo para explicar con profundidad los signos de este dañino hábito, su etiología y los posibles daños que van a acaecer en el futuro, si no se interviene para detener o disminuir su desarrollo: patologías en la ATM, en el periodonto y en los dientes.

el otro lado, nada hay qué temer: una vez colocados los dientes, bastará estimulara! paciente para que los use, y retornará a la normalidad y a la armonía muscular. Pero si esto es un hábito producido por desbalance muscular o por una patología articular (también puede ser una patología muscular, como se lee en el siguiente párrafo), deberá sopesarse debidamente la situación antes de establecer una terapia de placas o de rehabilitar al paciente.

Es necesario que el profesional comprenda que este tiempo dedicado a su paciente es la mejor inversión que hace: la salud de quien lo busca para solucionar algún problema particular de su boca es la máxima preocupación de un buen profesional y, una vez eliminada la causa del problema por el cual consulta y la de los otros desórdenes existentes, el paciente se beneficiará de una salud más duradera y más completa, pues comprende todo su sistema estomatognático e, incluso, todo su organismo.

Lo que se presenta con más frecuencia es una contractura del haz inferior del músculo pterigoideo externo del lado por donde duerme más el paciente: es precisamente este músculo el que se elonga aumentando su tono durante el tiempo que permanezca el paciente de ese lado y ese mismo el que se hace espástico y llega a la contractura. Más adelante, si el hábito continúa, podrá presentar fíbrosis muscular, de la que es imposible deshacerse sin cirugía; en este caso, una miotomía selectiva.

Distinto es el caso del paciente que llega al consultorio consciente de que su situación es el resultado de la bruxomanía: acatará con mayor facilidad la terapia y no dudará de la bondad del mismo y de la probidad profesional de quien lo está atendiendo.

4. Ruidos en la ATM

En este tema no está por demás poner un ejemplo: si llega un paciente a un consultorio odontológico buscando rehacerse una obturación de un molar que se le cayó, y el profesional descubre signos de bruxomanía, gran bien le hará al paciente entender cuál es la causa principal de ese fracaso. Aprenderá que, aunque la calidad del material que se usó y la capacidad y el entrenamiento del operador inciden en la duración del tratamiento, el error más bien se debe a las microfracturas que se producen alrededor de la obturación por efecto de la parafunción muscular, fracturas minúsculas hasta donde llegan las bacterias para producir recidivas y hasta donde no llega el cepillo de dientes manejado por la mano más hábil del mundo. Se le explica al paciente que, antes de reobturar el molar, eliminar primero la bruxomanía es la mejor inversión que él puede hacer en su propio sistema masticatorio: una vez hecho esto, la nueva obturación durará mucho tiempo más en buenas condiciones, no ten-

En el examen clínico propiamente dicho (que se presenta a continuación de la anamnesis) se describirán todos los ruidos que se presentan en las articulaciones temporomandibulares, su interpretación adecuada y el mó*do de evaluar la necesidad de tratamiento, si los ruidos son signos o síntomas de alguna patología. En este apartado, la anamnesis, lo que se pretende solamente es eval uar qué tan consciente se ha hecho el paciente del ruido (si lo presenta), cuánto le afecta y, por último, darle la explicación de modo que entienda lo que está pasando, sin excesos ni defectos en la información.

5. Conciencia de la bruxotnanía La pregunta adecuada es: «¿Sabe usted si aprieta o rechina los dientes?» En caso afirmativo se preguntará después: «¿Lo hace dormido o despierto?». 50

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