Tratamiento M. Fractura de Húmero y Radio

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tratamiento multidisciplinar de las fracturas osteoporóticas

Asociación Española de Enfermería en Traumatología y Ortopedia, AEETO

Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, SEDAR

Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, SEGG

Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria, semFYC

0907000646

Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física, SERMEF

Composici n

tratamiento multidisciplinar de la fractura de Húmero y Radio

GEIOS Grupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Tratamiento Multidisciplinar de la Fractura de

humero y radio

Con el patrocinio de:

GEIOS Grupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología

© GEIOS. Grupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología Todos los textos, imágenes y documentos presentes en esta publicación son propiedad intelectual del Grupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología (GEIOS). Se autoriza a visualizar e imprimir estos materiales mientras sean respetadas las siguientes condiciones: 1. Los textos, imágenes y documentos solo pueden ser utilizados con fines informativos. 2. Los textos, imágenes y documentos no pueden ser utilizados para propósitos comerciales. 3. Cualquier copia de estos textos, imágenes y documentos, o de parte de los mismos, deberá incluir esta advertencia de derechos reservados y el reconocimiento de la autoría del GEIOS. Se recuerda que cualquier fármaco mencionado en este texto debe ser utilizado de acuerdo con la ficha técnica vigente en España.

Marzo de 2012 Edita: Multimédica Proyectos, S.L. Menéndez Pidal, 27. 28036 Madrid [email protected] ISBN: 978-84-695-2925-6 Depósito Legal: M-14328-2012 Impreso en España Printed in Spain

tratamiento multidisciplinar de las fracturas osteoporóticas

Coordinador Dr. Manuel Mesa Ramos

GEIOS Grupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Asociación Española de Enfermería en Traumatología y Ortopedia. AEETO

Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. SEDAR

Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. SEGG

Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria. semFYC

Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física. SERMEF

PRESENTACIÓN

Presentación

L

as fracturas por fragilidad del extremo distal del radio y del extremo proximal del húmero son consideradas como fracturas mayores, dada su relevancia clínica. Cabe destacar que la fractura del extremo distal del radio es junto a la vertebral la que aparece más precozmente, pero a diferencia de ésta la de radio es fácilmente diagnosticada, lo que nos ha de llevar a realizar un diagnóstico precoz de la osteoporosis y a instaurar un tratamiento preventivo de nuevas fracturas. Se ha demostrado el carácter predictor de nuevas fracturas, lo que refuerza la necesidad de tratar la enfermedad de base, la osteoporosis. Su tratamiento ha de ser global, son fracturas que suelen darse en pacientes frágiles. No basta con reducir y estabilizar la fractura, es preciso indagar las causas que la han originado y las que comprometen la buena evolución de la misma. Con la aparición y desarrollo de la medicina basada en la evidencia se pudo comprobar que para la toma de decisiones clínicas recabamos información de otros profesionales en un gran número de ocasiones, de ahí que una actividad asistencial de calidad se desarrolle ineludiblemente en equipo. Éste ha de estar orientado a la eficiencia, la formación de todos los involucrados y la información de la bondad de la empresa. Hace ya dos años el Grupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología (GEIOS), junto a otras sociedades médicas implicadas en la prevención y tratamiento de las fracturas osteoporóticas, emprendió la tarea de divulgar cómo se puede realizar un tratamiento de las fracturas osteoporóticas que contemple la participación coordinada de los profesionales participantes en el proceso asistencial.

Tras la publicación de las monografías sobre la fractura de cadera y la fractura vertebral, aborda con la Asociación Española de Enfermería en Traumatología y Ortopedia (AEETO), la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor (SEDAR), la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG), la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) y la Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física (SERMEF) la publicación del Tratamiento multidisciplinar de la fractura del extremo distal de radio y de la fractura del extremo proximal del húmero. Hemos intentado recoger, por un lado, los diferentes flujos de trabajo que se desarrollan en la asistencia intra- y extrahospitalaria, pre- y postingreso, del paciente con fractura osteoporótica de la extremidad superior, además de identificar y señalar las actuaciones que han probado su eficacia en el tratamiento de este tipo de patología, intentando con ello disminuir la variabilidad en la práctica clínica en un contexto en el que la continuidad asistencial y la coordinación entre los diferentes niveles asistenciales se convierten en elementos esenciales. Pretendemos favorecer el éxito de los equipos multidisciplinares. Éste pasa por lograr el consenso, la armonización y la protocolización de los diferentes puntos de vista de médicos, enfermeras, personal auxiliar, trabajadores sociales, etc.; el uso de vías clínicas y mapas de cuidados que apliquen las recomendaciones de las guías de práctica clínica y reduzcan la variabilidad de la práctica; y llevar a cabo la educación sanitaria del paciente y sus cuidadores. Entendemos que no tiene por qué haber modelos tipo. Cada área sanitaria tiene unos recursos humanos, estructurales y materiales diferentes, por tanto, los equipos también lo serán. Lo realmente importante es cambiar la mentalidad y reconocer los beneficios que proporciona gestionar el tratamiento de la osteoporosis y de la fractura osteoporótica de una forma integral. Esperamos con esta publicación poderos ofrecer un producto que facilite la labor diaria y la organización de equipos multidisciplinares de diagnóstico y tratamiento de la fractura de la extremidad superior. Ojalá hayamos podido cumplir nuestro objetivo. Dr. Manuel Mesa Ramos

A U T O R E S

Dr. Manuel Mesa Ramos Grupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis, GEIOS, de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología, SECOT

Dr. José Ramón Caeiro Rey Grupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis, GEIOS, de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología, SECOT

Dr. Miguel Ángel Fernández Izquierdo Grupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis, GEIOS, de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología, SECOT

Dr. Emilio Calvo Crespo Grupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis, GEIOS, de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología, SECOT

Dr. Jesús Figueroa Rodríguez Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física, SERMEF

Dr. Pedro Carpintero Benítez Grupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis, GEIOS, de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología, SECOT Dr. Juan de la Cerda Sánchez Grupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis, GEIOS, de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología, SECOT Dr. Miguel Cuadros Romero Grupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis, GEIOS, de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología, SECOT Dr. David Durán Manrique Grupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis, GEIOS, de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología, SECOT Dr. Frederick Edouard Grupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis, GEIOS, de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología, SECOT

Dr. Antonio M. Foruria Grupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis, GEIOS, de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología, SECOT Dr. Juan José García Vera Grupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis, GEIOS, de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología, SECOT Dr. Enrique Gil Garay Grupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis, GEIOS, de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología, SECOT Dr. Fernando Gilsanz Rodríguez Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, SEDAR Dr. Vicente Giner Ruiz Grupo de Trabajo de Enfermedades Reumatológicas de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria, semFYC

a Dr. Jorge de las Heras Sotos Grupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis, GEIOS, de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología, SECOT

Dr. Alonso Carlos Moreno García Grupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis, GEIOS, de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología, SECOT

Dra. Natalia Hernández Ingelmo Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, SEDAR

Dña. Asunción Muñoz González Asociación Española de Enfermería en Traumatología y Ortopedia, AEETO

Dr. Victorino Leal Caramazana Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, SEDAR Dra. Carmen Maquieira Canosa Grupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis, GEIOS, de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología, SECOT Dra. María Dolores Mateos Pérez Grupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis, GEIOS, de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología, SECOT Dr. Francisco Mesa Ramos Grupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis, GEIOS, de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología, SECOT Dra. Diana Morcillo Barrenechea Grupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis, GEIOS, de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología, SECOT

Dra. Carmen Navarro Ceballos Grupo Caídas y Osteoporosis de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, SEGG Dr. José Sanfélix Genovés Grupo de Trabajo de Enfermedades Reumatológicas de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria, semFYC Dr. Guillermo Sánchez Inchausti Grupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis, GEIOS, de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología, SECOT D. José María Vázquez Chozas Asociación Española de Enfermería en Traumatología y Ortopedia, AEETO Dr. Manuel Zabala Gamarra Grupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis, GEIOS, de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología, SECOT Dra. Ana Zapardiel Lancha Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, SEDAR

índice I. Introducción ................................................................................................................................................................................................................................................... I.1. Importancia de las fracturas osteoporóticas de la extremidad superior .................................................... I.1.A. Frecuencia .......................................................................................................................................................................................................................... I.1.B. Factores de riesgo................................................................................................................................................................................................... I.1.C. Repercusión clínica ............................................................................................................................................................................................... I.1.D. Repercusión económica ................................................................................................................................................................................ I.2. Relación de las fracturas de la extremidad superior con la osteoporosis................................................... I.2.A. Calidad ósea y resistencia del húmero y del radio ................................................................................................. I.2.B. ¿Todas las fracturas de la extremidad superior se deben a un problema de fragilidad ósea? .................................................................................................................................................................................................. I.2.C. Carácter predictor de las fracturas osteoporóticas de la extremidad superior ............ I.2.D. Correlación del tipo de fractura y gravedad de la osteoporosis ....................................................... I.2.E. ¿Aumenta la osteoporosis el riesgo de complicaciones quirúrgicas? ........................................ I.3. Fracturas de las extremidades superiores en el contexto del anciano frágil........................................... II. Mejora de la atención al paciente con fracturas osteoporóticas de la extremidad superior: antes de la fractura....................................................................................................................... II.1. ¿Qué hacer para evitar la aparición de una fractura osteoporótica en la extremidad superior? .................................................................................................................................................................................................................................................. II.1.A. Prevenir la osteoporosis ............................................................................................................................................................................. II.1.B. Identificar a las personas con riesgo de fractura osteoporótica .................................................... II.1.B.1. Determinación del riesgo de osteoporosis ............................................................................................... II.1.B.2. Detección de fractura osteoporótica previa............................................................................................ II.1.B.3. Estimación de la densidad mineral ósea....................................................................................................... II.1.B.4. Determinación del riesgo de fractura ............................................................................................................... II.2. Valoración global del paciente.................................................................................................................................................................................. II.3. Toma de decisión terapéutica .................................................................................................................................................................................... II.4. Medidas no farmacológicas de prevención de fracturas de los miembros superiores........ II.4.A. Medidas de prevención de la pérdida de masa ósea........................................................................................ II.4.B. Medidas de prevención de caídas ................................................................................................................................................ II.4.B.1. Intervenciones claramente beneficiosas........................................................................................................ II.4.B.2. Intervenciones con beneficio indirecto ......................................................................................................... II.4.B.3. Intervenciones sin posibilidad de ser beneficiosas ....................................................................... II.4.B.4. Otras intervenciones .................................................................................................................................................................. II.4.C. Intervención preventiva .............................................................................................................................................................................. II.5. Medidas farmacológicas de prevención de fracturas de los miembros superiores y otras fracturas ..............................................................................................................................................................................................................................

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III. Mejora de la atención al paciente con fracturas osteoporóticas: la fractura............... III.1. Tratamiento multidisciplinar de la fractura del extremo distal del radio............................................... III.1.A. Primera actuación ante la fractura del extremo distal del radio .................................................. III.1.A.1. Diagnóstico clínico de la fractura del extremo distal de radio osteoporótica y su confirmación diagnóstica.................................................................................... III.1.A.2. Métodos diagnósticos por la imagen ............................................................................................................. III.1.A.3. Clasificaciones .................................................................................................................................................................................. III.1.B. Tratamiento del paciente con fractura del extremo distal de radio ........................................ III.1.B.1. Tipo de fractura y sus implicaciones terapéuticas....................................................................... III.1.B.2. Tipo de tratamiento .................................................................................................................................................................. III.1.B.2.a. Tratamiento no quirúrgico ........................................................................................................................ III.1.B.2.b. Tratamiento quirúrgico................................................................................................................................... III.1.B.2.b.1. Procedimientos quirúrgicos............................................................................................... III.1.B.2.b.2. Empleo de sustitutivos óseos en el tratamiento de las fracturas osteoporóticas del extremo distal del radio ........................................................................................................................................................... III.1.B.2.b.3. Sustitutivos óseos en el tratamiento de fracturas osteoporóticas ........................................................................................................................................ III.1.B.2.b.4. Valor de la artroscopia en la fractura osteoporótica del extremo distal del radio................................................................................................ III.1.C. Criterios de hospitalización................................................................................................................................................................. III.1.D. Complicaciones de las fracturas del extremo distal de radio........................................................... III.2. Tratamiento multidisciplinar de la fractura del extremo distal del húmero ...................................... III.2.A. Primera actuación ante la fractura del extremo proximal del húmero ............................. III.2.A.1. Diagnóstico clínico de la fractura del extremo distal de radio osteoporótica y su confirmación diagnóstica.................................................................................... III.2.A.2. Métodos diagnósticos por la imagen ............................................................................................................. III.2.A.3. Clasificaciones .................................................................................................................................................................................. III.2.B. Tratamiento del paciente con fractura del extremo proximal del húmero.................. III.2.B.1. Tipo de fractura y sus implicaciones terapéuticas....................................................................... III.2.B.1.a. Implicaciones de la morfología de la fractura en la consolidación de la fractura ................................................................................................................................................................... III.2.B.1.b. Evaluación del riesgo de necrosis avascular ................................................................... III.2.B.2. Tipo de tratamiento .................................................................................................................................................................. III.2.B.2.a. Tratamiento no quirúrgico ........................................................................................................................ III.2.B.2.b. Tipo de tratamiento quirúrgico ......................................................................................................... III.2.B.2.b.1. Calidad ósea y fijación de implantes .................................................................... III.2.B.2.b.2. Procedimientos quirúrgicos............................................................................................... III.2.B.2.b.2.a. Técnicas mínimamente invasivas ......................................................... III.2.B.2.b.2.b. Técnicas por cirugía abierta.........................................................................

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III.2.B.2.b.2.c. Resultados del tratamiento mínimamente invasivo frente a la osteosíntesis por cirugía abierta........................... III.2.B.2.b.2.d. Resultados del tratamiento osteosíntesis frente a la prótesis ...................................................................................................... III.2.B.2.b.2.e. Empleo de sustitutivos óseos en el tratamiento de las fracturas osteoporóticas del extremo proximal de húmero................................................................................................ III.2.C. Criterios de hospitalización ................................................................................................................................................................ III.2.D. Complicaciones de las fracturas del extremo proximal del húmero .................................... III.3. Tratamiento del paciente con fracturas del miembro superior que requiere ingreso hospitalario: en planta ........................................................................................................................................................................................................ III.3.A. Prevención de las complicaciones sistémicas .......................................................................................................... III.3.A.1. Revisar la polifarmacia......................................................................................................................................................... III.3.A.2. Control del dolor ......................................................................................................................................................................... III.3.A.3. Valoración nutricional........................................................................................................................................................... III.3.A.4. Prevención y tratamiento del síndrome confusional ............................................................. III.3.B. Preparación para la intervención ............................................................................................................................................... III.4. Tratamiento del paciente con fracturas del miembro superior que requiere ingreso hospitalario: en quirófano ............................................................................................................................................................................................ III.4.A. Tratamiento anestésico de las fracturas del extremo proximal .................................................... III.4.A.1. Valoración preoperatoria.................................................................................................................................................. III.4.A.2. Monitorización y técnica anestésica de las fracturas del miembro superior ....................................................................................................................................................................................................... III.4.A.3. Complicaciones anestésicas y cuidados postoperatorios ................................................. III.5. Tratamiento del paciente con fracturas del miembro superior que requiere ingreso hospitalario: en planta ........................................................................................................................................................................................................ III.5.A. Cuidados postoperatorios inmediatos ...............................................................................................................................

IV. Mejora de la atención al paciente con fracturas osteoporóticas: alta......................................... IV.1. Medidas de recuperación funcional................................................................................................................................................................ IV.1.A. Medidas de recuperación funcional de la fractura del extremo distal del radio............................................................................................................................................................................................................................ IV.1.A.1. Objetivos ................................................................................................................................................................................................... IV.1.A.2. Programa rehabilitador ........................................................................................................................................................ IV.1.B. Medidas de recuperación funcional de la fractura del extremo proximal del húmero................................................................................................................................................................................................................... IV.1.B.1. Objetivos .................................................................................................................................................................................................... IV.1.B.2. Programa rehabilitador ......................................................................................................................................................... IV.2. Tratamiento al alta ....................................................................................................................................................................................................................

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Bibliografía ................................................................................................................................................................................................................................................................ . 127 Anexos................................................................................................................................................................................................................................................................ ..................

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GLOSARIO AP................... Atención primaria ARCD............ Articulación radiocubital distal BMP............... Proteínas óseas morfogenéticas (de bone morphogenetic proteins) DE.................. Desviación estándar DMO ............. Densidad mineral ósea DXA............... Densitometría con absorciometría por rayos X de energía dual FEDR............ Fractura del extremo distal del radio FEPF............. Fractura del extremo proximal del fémur FEPH............ Fractura del extremo proximal del húmero FES ................ Fractura de la extremidad superior FV................... Fractura vertebral FO .................. Fractura osteoporótica HR-pQCT.... Tomografía computarizada periférica de alta resolución (de high-resolution peripheral quantitative computed tomography) IC.................... Intervalo de confianza IMC................ Índice de masa corporal OP .................. Osteoporosis primaria pQCT ............ Tomografía computarizada periférica (de peripheral quantitative computed tomography) PVC................ Presión venosa central QALY ............ Años de vida ajustados por calidad (de quality-adjusted life year) RCFP............. Reducción cerrada y fijación percutánea RR .................. Riesgo relativo STAC ............. Síndrome del túnel del carpo TAC................ Tomografía computarizada TISF............... Tasa de incidencia estandarizada de fractura de otra localización VN.................. Valores normales

I INTRODUCCIÓN

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TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR DE LA FRACTURA DE HÚMERO Y RADIO

I. INTRODUCCIÓN I.1. Importancia de las fracturas osteoporóticas de la extremidad superior Se consideran fracturas osteoporóticas (FO) aquellas que acontecen en personas mayores de 50 años como consecuencia de un traumatismo de baja energía sobre un hueso mermado de resistencia. Esta definición dificulta que se cataloguen como tales aquellas fracturas que se producen sobre un hueso osteoporótico y que son precedidas por traumatismos de alta energía. Destacan por su relevancia clínica, social y económica las fracturas del extremo proximal del fémur (FEPF), vertebrales (FV) y del extremo distal del radio (FEDR). Las tres están consideradas como las tres fracturas más características de la osteoporosis primaria (OP), en tanto que existe un menor consenso respecto a la inclusión en este grupo de las fracturas del extremo proximal del húmero (FEPH). La importancia de las mismas radica en su frecuencia, en la morbilidad que entrañan y el carácter predecible que tienen, aunque su conocimiento se ve dificultado por la menor información epidemiológica y de costes sociales y económicos de que se dispone acerca de las fracturas de la extremidad superior (FES) en comparación con la que tenemos de las FEPF y las FV.

I.1.A. Frecuencia Las fracturas del extremo distal del radio tienen una elevada incidencia, se estima que suponen una sexta parte de las fracturas atendidas en una consulta de traumatología general. Así, la incidencia global de la FEDR en Estados Unidos fue de 105/100.000 varones/año y de 416/100.000 mujeres/año1,

cifras inferiores a las publicadas años más tarde en el Reino Unido2 y Noruega, donde se llegan a alcanzar 254/100.000 en varones y 1.098/100.000 en mujeres3. La incidencia media europea de este tipo de fracturas puede rondar las cifras de 170/100.000 habitantes/año en varones y 730/100.000 habitantes/año en mujeres4. En 2003 se cifró la incidencia de estas fracturas en España en 0,55 ± 0,06 casos nuevos al mes por cada 1.000 habitantes mayores de 60 años, lo que supone una prevalencia media anual de 661 casos por cada 100.000 habitantes mayores de esa edad, un 70,6% de los cuales correspondería a mujeres5. Son cifras muy inferiores a las publicadas tres años más tarde, 887 casos por 100.000 habitantes en mujeres mayores de 65 años, las cuales sitúan a la FEDR como la segunda más frecuente tras la FV6. Esta mayor prevalencia en el sexo femenino ha llegado a quintuplicar la del sexo masculino en nuestro país7, y se acepta que la FEDR es una de las fracturas más frecuentes en mujeres postmenopáusicas mayores de 50 años, con un pico bien definido entre los 60 y los 69 años8,9. Se cree que una mujer a partir de los 50 años tiene, durante los años que le queden por vivir, un 16,6% de riesgo de presentar este tipo de fractura, mientras que a los 70 años ese riesgo cae al 10,4%10. En los países nórdicos, este riesgo se incrementa hasta el 21%11. Son más frecuentes en mujeres del entorno urbano que del rural12. La tasa de incidencia varía según la raza; así, es mayor en caucásicos que en afroamericanos o africanos, y menor en chinos que en caucásicos13, lo que sugiere que detrás de estas fracturas puede haber un componente genético asociado.

I. INTRODUCCIÓN

Las fracturas del extremo proximal de húmero representan aproximadamente el 6% de todas las fracturas en adultos14 y el 10% en adultos con más de 65 años10. En Dinamarca fue cifrada su incidencia global en 1989 en 73/100.000 habitantes15, aunque en las mujeres alcanza 409/100.000 habitantes; en este estudio se destaca el incremento experimentado en la tasa de incidencia al compararlo con otros estudios previos, y que refrenda el análisis realizado por Bengnér16, lo que hace alertar a los autores del consumo de recursos hospitalarios. En nuestro país la tasa es muy superior y oscila entre 333 y 452 casos por 100.000 habitantes5,6. La incidencia aumenta rápidamente con la edad10,17,18, de forma continua en los varones y de forma acusada en las mujeres que superan los 45-50 años. El 70% de las FEPH ocurren en pacientes mayores de 60 años y su pico máximo está en la década de los 80 años. Afecta a las mujeres casi tres veces más que a los hombres14,15,19.

I.1.B. Factores de riesgo El principal factor determinante de ambas fracturas es la caída desde la posición de parado, el cual está presente para la FEPH en el 79%-97% de los casos14,15,20,21. La FEPR es el resultado de una caída sobre la palma de la mano con el antebrazo en pronación y la muñeca en flexión dorsal, mientras que la FEPH es consecuencia de una caída lateral o girando hacia delante sobre el hombro. Como en el resto de las FO, detrás de las caídas subyacen otros factores de riesgo: mala visión, diabetes mellitus, deterioro neuromuscular, epilepsia, depresión, sedentarismo, etc., y, curiosamente, ser zurdo en el caso de las FEPH20. En general, son pacien-

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tes que tras la fractura tienden a ser menos activos y más frágiles de lo normal22-25. Generalmente un índice de masa corporal (IMC) bajo se considera factor de riesgo para las FO y se justificaría fácilmente en las FES en las que una reducción de la reserva grasa desprotegería sobre todo el hombro. En ocasiones no se encuentra esta relación22, en tanto que otros autores sí hallan una relación entre un IMC alto y la aparición de una FEPH, no así de radio20,26. Sin embargo, como en toda FO, éstas se relacionan con una densidad mineral ósea (DMO) baja y con los factores de riesgo que la condicionan, entre los que destaca la privación estrogénica postmenopaúsica. Pero la DMO por sí sola no sirve para discriminar el riesgo de fractura de las extremidades superiores sin tener en cuenta diferentes características poblaciones, ambientales y genéticas27. Cada vez toma más fuerza la hipótesis de una determinación genética de las fracturas osteoporóticas de las extremidades superiores. Los primeros estudios se centraban en la relación genética de la DMO del antebrazo; se constató una correlación positiva entre ésta y algunas regiones de los cromosomas 2 y 13 en 82 familias chinas28. Posteriormente se ha visto que la posibilidad de una relación hereditaria ajustada por edad de cualquier FO, hallada en un estudio realizado a 33.432 gemelos suecos, es ligeramente mayor que en la población normal29. Esta relación hereditaria en la FEDR es probada por Deng30; en su estudio encuentra una FEDR en el 11,8% de las 2.471 mujeres encuestadas; un 4,4% de las mismas tenían una hermana que había sufrido una fractura similar, y el 14,6% refi-

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TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR DE LA FRACTURA DE HÚMERO Y RADIO

rieron que su madre también la había padecido. Otros estudios31-34 avalan esta teoría al probar un incremento del riesgo de fractura en esta localización de hasta cuatro veces en hijas o hermanas de madres con edades superiores a los 65 años con fractura de muñeca previa, un incremento del riesgo que es independiente de los valores de masa ósea en el radio31. Andrew35 propone que se trata de una herencia poligénica aditiva, si bien no es probable que la mayor parte de los genes estudiados desempeñen un papel etiológico directo en el desarrollo de una baja DMO.

I.1.C. Repercusión clínica Son escasos los estudios que se hacen eco del impacto en la calidad de vida de las FEPR36-39 y de las FEPH38,40,41. Más de la mitad de los pacientes con FES tenían limitada su capacidad para realizar manualidades al año, la mitad refieren una capacidad funcional moderada o deficiente que los incapacitaba conducir a los seis meses de padecer la fractura. Un 13,8% eran incapaces de cuidar a sus hijos o nietos. El 12,8% de los pacientes que sufrieron una FEPH requerían ayuda para bañarse y ducharse a los seis meses y, aunque pocos pacientes experimentan una incapacidad completa42, esta merma funcional implica una pérdida de confianza importante: del 62% en las fracturas de la muñeca y del 70,3% en las del húmero43. La dependencia es tal que un 6% de los pacientes precisan cuidados de enfermería permanentemente44. Expresado en QALY, es decir, años ganados ajustados por calidad de vida, se sugiere que la pérdida debida a una fractura de Colles es aproximadamente de un 2%, y del

30% si se analizaran las siete primeras semanas36. Estos resultados son independientes de la gravedad de la fractura. En un reciente estudio del Grupo de Estudio e Investigación en Osteoporosis (GEIOS) que incluyó a 912 mujeres con FEPH no desplazada, éstas tenían seis meses después de la fractura un valor de 26,6 ± 25,7 del Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) Outcome Measure (www.dash.iwh.on.ca). El 67,3% tenían dolor o malestar y reconocían una reducción significativa de su capacidad funcional, especialmente en lo que respecta a los cuidados personales (44,5%) y las actividades de la vida diaria (56,5%), con un 32,7% que mostraba signos de ansiedad o depresión40. Un estudio similar se ha realizado en Estados Unidos en 58 pacientes mayores de 70 años con FEDR y 33 meses después de la fractura tenían una puntuación del DASH Outcome Measure de 22,3 ± 22,445. Son fracturas que se tratan mayoritariamente de manera ambulatoria y sólo en determinadas ocasiones requieren hospitalización. El 30% aproximadamente de los pacientes con FEPH son hospitalizados mientras que el porcentaje de mujeres con FEDR que requiere ingreso es mayor a medida que aumenta la edad, incrementándose desde el 16% en las mujeres entre 45 y 54 años hasta el 75% en las mayores de 85 años46. Un incremento de la mortalidad está documentado para pacientes de ambos sexos con fracturas de cadera, vértebras y húmero47-51, en tanto que las fracturas de muñeca habitualmente no se asocian a un mayor riesgo de muerte11,47,49,52,53. Morin54 encuentra una mayor mortalidad en pacientes con FEPH

I. INTRODUCCIÓN

de ambos sexos y en hombres con FEDR doce meses después de la fractura (riesgo relativo [RR]: 1,5; 95% intervalo de confianza [IC]: 1,2-1,9), mortalidad que retorna a los valores poblacionales normales en los cinco años siguientes50.

I.1.D. Repercusión económica Es difícil medir los costos económicos de las fracturas osteoporóticas: costos de la fractura en sí y de los tratamientos nosológicos de prevención secundaria y terciaria. En fracturas como las de la cadera, que requieren en su inmensa mayoría ingreso hospitalario, podemos acercarnos al costo directo real; en cambio, en el caso de las FES esto es prácticamente inviable. La dificultad es mayor si se quiere cuantificar la pérdida de calidad de vida y la repercusión familiar, social o laboral que conlleva la fractura, el coste-efectividad de los tratamientos, etc. Una dificultad añadida son los recursos, su grado de optimización y las estructuras sanitarias, elementos muy importantes por su repercusión en el gasto final.

19

En un estudio realizado en Minnesota quedó patente que los costos de las fracturas osteoporóticas multiplican por seis los habituales en el primer año tras la fractura, y se estiman entre 3.000 y 29.600 dólares en Estados Unidos y entre 565 y 3.651 euros en Europa los de las fracturas no vertebrales, excluidos los de la FEPF55, en 2006. Los costos de la fractura de húmero son los más altos después de los de las fracturas femorales y los de la fractura de tibia y peroné56 y casi el doble que los de la fractura de muñeca (Fig. 1). En Suecia son las fracturas de muñeca las que ocupan el tercer lugar tras las de cadera y las vertebrales11. La media del gasto hospitalario de las FES en Francia en 2001 era muy superior y ascendía a 3.786 euros para las FEPH y a 2.363-2.574 euros para las del radio, en tanto que las FEPF tenían un costo menor (8.048-8.727 euros)57. Son fracturas que se tratan en la mayor parte de las ocasiones de manera ortopédica. Un tercio de las FES requieren tratamiento

MEDIANA (DÓLARES ESTADOUNIDENSES)

RATIO CON FRACTURA DE CADERA

Otras fracturas de fémur

11.756

1,05

Cadera

TIPO DE FRACTURA

11.241

1,00

Tibia/peroné

2.967

0,26

Húmero

2.317

0,21

Pelvis

2.209

0,20

Vértebras

1.955

0,17

Muñeca

1.628

0,14

Clavícula/escápula/esternón

455

0,04

Costillas

213

0,02

Fig. 1. Costes de las fracturas osteoporóticas. Adaptada de: Melton LJ 3rd, Gabriel SE, Crowson CS, Tosteson AN, Johnell O, Kanis JA. Cost-equivalence of different osteoporotic fractures. Osteoporos Int. 2003 Jun;14(5):383-8.

20

TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR DE LA FRACTURA DE HÚMERO Y RADIO

El modelo lineal aplicado por Fink38 muestra que no hay diferencias significativas en el número medio de días de actividad limitada después de las fracturas de antebrazo distal en comparación con las fracturas de húmero.

número de fracturas. Así, podemos ver que cada vez se interviene un mayor número de fracturas de muñeca y de húmero, o que en Suiza aumentará el volumen de FES un 19% entre los años 2000 y 202058, aunque este efecto se contrarresta con un cambio en la tendencia de los tratamientos, con una disminución del número de ingresos hospitalarios57. También se ha observado en el Medicare estadounidense que mientras el número de fracturas de húmero proximal se ha mantenido estable entre 1999 y 2005 ha aumentado considerablemente la tasa de indicación quirúrgica y con ello el gasto59.

Se prevé que estos gastos se vean incrementados en los próximos años si las campañas de prevención no son efectivas o no se mejora el control del gasto terapéutico, ya que existe una tendencia al alza en el

En España, según los datos recabados en 2010 por el GEIOS en el Informe UFxO, la mediana del coste por el proceso de fracturas de húmero es de 3.760 euros y por las de antebrazo 2.144 euros60 (Fig. 2).

quirúrgico44, si bien existe una tendencia a un mayor intervencionismo y se operan hasta el 83% de las FEDR y el 53% de las FEPH57. En aquellos casos en los que se recibió tratamiento rehabilitador, la duración media de éste, en Suiza, fue de 46 días44.

14000 12000

Euros

10000 8000 6000 4000 2000 0 Cadera

Proximal de húmero Distal de antebrazo

Vertebral

Localización de la fractura Fig. 2. Coste por proceso de las fracturas de cadera, proximal de húmero, distal de antebrazo y vertebral en España. Tomada de: Informe UFxO 2010.

I. INTRODUCCIÓN

I.2. Relación de las fracturas de la extremidad superior con la osteoporosis I.2.A. Calidad ósea y resistencia del húmero y del radio De 1963 data uno de los primeros y escasos estudios existentes sobre la estructura ósea del extremo proximal del húmero del anciano en relación con las fracturas que en dicha zona se producen61. En él se concluye que con la edad se mantienen las trabéculas de la cabeza, pero desaparecen las de la zona metafisaria, el cuello quirúrgico, lugar de elección de las fracturas. En un reciente estudio en el que se ha analizado la microarquitectura de 60 extremidades distales de radio procedentes de autopsias para conocer los cambios sufridos por la edad, la tomografía computarizada periférica (pQCT) mostraba una significativa disminución de la masa ósea en los especímenes de mujeres de más de 40 años, fundamentalmente del contenido mineral óseo cortical; también se identifica una reducción significativa del contenido mineral trabecular (204,13-171,78 mg/cm3). Esta pérdida fue del 27,52% en el grupo de más de 60 años, con una reducción relativa del contenido mineral trabecular (647,30-469,15 mg/cm3). Se aprecia un adelgazamiento trabecular subcondral y subcortical. En las muestras de mujeres más seniles se aprecia cualitativamente la aparición de áreas radiotransparentes en la zona epifisometafisaria y un descenso significativo del volumen óseo, del índice trabecular y del espesor trabecular, alteraciones típicas de la osteoporosis. Sólo algunas de estas alteraciones han podido ser identificadas de manera no significativa en especímenes de hombres. El estudio histomorfométrico confirmó la reducción del

21

grosor cortical con el envejecimiento, independientemente del sexo62. Uusi-Rasi et al.63 analizaron las alteraciones estructurales del radio con las de la tibia, hueso de estructura similar pero que soporta peso, y concluyeron que el volumen trabecular disminuía de forma similar en ambos huesos con la edad, en tanto que la reducción de la densidad cortical del radio fue mayor en las mujeres postmenopáusicas. Estudios longitudinales con tomografía computarizada periférica de alta resolución (HR-pQCT) prueban que esta sustancial pérdida del hueso cortical se inicia a la mitad de la vida en las mujeres y principalmente después de los 75 años en los hombres64. Por el contrario, la pérdida de hueso trabecular comienza muy pronto en la edad adulta tanto en mujeres como en hombres, de tal manera que aproximadamente el 40% de la pérdida trabecular se produce antes de los 50 años. La importancia del conocimiento de estos cambios estructurales es tal que Eckstein65, tras un análisis de diferentes técnicas diagnósticas, establece como el mejor predictor de riesgo de fractura de radio el análisis por elementos finitos de imágenes obtenidas con HR-pQCT.

I.2.B. ¿Todas las fracturas de la extremidad superior se deben a un problema de fragilidad ósea? En una reciente revisión sistemática de la bibliografía66 los autores llegaron al consenso de que las FEDR son, junto a las de cadera y vértebras, las que tienen una mayor relación con la osteoporosis. Las fracturas cerradas de húmero también se consideran claramente como osteoporóticas, no así las abiertas, cuya producción es muy poco pro-

22

TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR DE LA FRACTURA DE HÚMERO Y RADIO

bable sin un traumatismo de alta energía concurrente. Son numerosos los estudios que identifican un problema de desmineralización ósea en las fracturas del radio y del extremo proximal del húmero del adulto. Ya Seeley et al., en 1991, comprobaron con un amplio estudio epidemiológico de mujeres mayores de 65 años la existencia de una relación directa entre la DMO y el riesgo de fractura en la muñeca, el húmero, la cadera, la pelvis, el pie, la mano, las costillas y la clavícula67. Posteriormente se ha constatado que una baja DMO incrementa el riesgo de una FEPH22-24,67,68 y de una FEDR69-71. Ya el estudio Nottingham Community Osteoporosis (NOCOS), en 2001, demostró que el 39% y el 36%, respectivamente, de las mujeres con fractura de antebrazo distal son osteoporóticas u osteopénicas frente a las mujeres sin dicha fractura (19,9% osteoporóticas y 28,4% osteopénicas)72. En nuestro país se apreció que la frecuencia de osteoporosis densitométrica en mujeres postmenopáusicas con fractura de Colles en el antebrazo (60% frente al 35%) era muy superior a la del grupo control73. Por el contrario, Stone concluye que una DMO baja no es un factor de riesgo importante para la FEDR68. Nordvall74 plantea la teoría de que, ante valores similares de DMO en pacientes con FEDR y en el grupo control, la aparición de las fracturas indica que otros factores son responsables de las mismas, fundamentalmente una mayor tendencia a las caídas21. Esto mismo propone Lee para las FEPH24. Últimamente, una línea de estudio se está centrando en el análisis de los cambios

estructurales del extremo distal del radio, comparándolos en ocasiones con la tibia, es decir, se analiza en cierto modo si la falta de carga modifica la morfología externa y la microestructura del extremo distal del radio. Sakai75 comprobó, en 125 mujeres japonesas que se fracturaron el radio, que aquellas que tenían una DMO ≤ 70% presentaban una inclinación radial menor y una distancia radiocubital y una angulación dorsal del extremo distal del radio mayores que las de las pacientes con DMO > 70%, variaciones morfológicas significativas estadísticamente (p = 0,01; 0,05 y 0,05, respectivamente). Hollevoet76 encuentra igualmente una correlación inversa de la distancia radiocubital y la DMO del antebrazo. Stein77 estudia a pacientes con fracturas de radio y sin ellas con DMO total similar (p < 0,01), salvo en las fracturas muy distales, y aprecia que los pacientes con fractura distal de radio tenían un menor grosor cortical y una mayor heterogeneidad de la densidad trabecular en número, grosor y separación trabecular (p < 0,0001), y que la rigidez se había reducido notablemente (41% a 44%). Estas alteraciones estaban más acentuadas en los pacientes con FEDR que en los de tibia, posiblemente por el condicionamiento que le supone a este hueso recibir cargas. Estos cambios de la arquitectura cortical y trabecular han sido considerados factores de riesgo independientes de la DMO78-80.

I.2.C. Carácter predictor de las fracturas osteoporóticas de la extremidad superior La aparición de una FES condiciona un riesgo entre dos y cuatro veces mayor que el normal –tasa de incidencia estandarizada de

I. INTRODUCCIÓN

fractura de otra localización (TISF)– de sufrir una nueva fractura en la misma extremidad30 o en otra localización anatómica4,33,52,81-86, un riesgo que es mayor en los varones81,87. Este valor se incrementa en pacientes mayores de 65 años (rango 65-74) y llega a alcanzar valores de TISF de cadera de 3,3 para mujeres y 6,0 para varones52. Nakamura88, en un estudio de cohorte realizado en 133 pacientes de 72,4 ± 7,9 años de edad media, encuentra un valor predictivo positivo a 15 años de las FES del 44,1%; de hecho, las fracturas de muñeca aparecen unos 15 años antes que las de cadera84. Asimismo, se ha visto que el valor predictivo positivo de las FEPH sobre la fractura de cadera es superior al de las FEDR25,40,50,83. Por otra parte, la TISF se relaciona también con la DMO. Así, una disminución de 1 desviación estándar (DE) de la masa ósea en la muñeca se asocia con un aumento del riesgo de fractura de cadera (RR: 1,8) y vertebral (RR: 1,7)89. Frente a estos datos, Stone et al.68 afirmaron que la DMO predice moderadamente sucesivas fracturas y Kanis, tras la realización de un metaanálisis sobre el riesgo de una segunda fractura, establece que la existencia de una fractura confiere un riesgo importante de nuevas fracturas en el futuro y que este riesgo es independiente de la DMO90. La aparición de nuevas fracturas no puede ser explicada por las variaciones de la DMO y atribuye este hecho a la existencia de otros factores implicados: comorbilidades, mayor pérdida de masa ósea tras la primera fractura por el reposo exigido, etc. De lo antedicho se desprende que la aparición de las FES constituye un punto de inflexión a partir del cual se debe establecer o confirmar el diagnóstico de osteoporosis

23

e iniciar un tratamiento farmacológico adecuado, así como instaurar las medidas preventivas necesarias69,84,91,92.

I.2.D. Correlación del tipo de fractura y gravedad de la osteoporosis Parece lógico suponer que cuanto peor sea la calidad ósea mayor será la conminución de la fractura para un traumatismo de la misma intensidad. Esta mayor conminución se asocia a un peor pronóstico y a una mayor tasa de complicaciones, ya sea su tratamiento conservador o quirúrgico. Los factores que más consistentemente han demostrado correlación con un peor resultado final son el acortamiento del radio, la deformidad residual y la existencia de escalones articulares. En estudios en los que se valora la DMO del radio contralateral en pacientes con fractura de muñeca, se ha comprobado menor DMO de la cortical del radio distal contralateral en fracturas desplazadas respecto a las no desplazadas93 y también un mayor acortamiento y desviación del radio fracturado en los pacientes con menor DMO76,94; pero también peores resultados clínicos respecto a movilidad, dolor residual y fuerza de prensión en pacientes con menor DMO76. Por el contrario, no se ha demostrado relación entre una menor DMO y el tipo de fractura en siete distintas clasificaciones95 o con la existencia de afectación articular96. La mayor gravedad de las fracturas del radio distal no sólo se correlaciona con la menor DMO de la muñeca, sino que también se ha demostrado una asociación entre menor DMO en la columna lumbar y una mayor deformidad del radio fracturado75. Clayton et al.97 realizan un estudio con densitometría con absorciometría por rayos X de energía dual (DXA) en cadera

24

TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR DE LA FRACTURA DE HÚMERO Y RADIO

en 137 pacientes mayores de 55 años con fractura de muñeca y correlacionan este valor con datos radiográficos de probabilidad de inestabilidad precoz, mal alineamiento carpiano tardío y consolidación viciosa. En pacientes con osteoporosis (T < −2,5 en la columna lumbar o la cadera) estas probabilidades eran 43%, 39% y 66%, respectivamente, frente a 31%, 35% y 56% en pacientes con osteopenia (T entre −1 y −2,5). En pacientes con una DMO normal estas probabilidades eran del 28%, 25% y 48%97, lo que relaciona una menor DMO con un peor pronóstico de la fractura. Hay menos trabajos publicados sobre la influencia de la DMO en las fracturas del húmero proximal. Wilson et al.98 realizan un estudio con DXA en la cadera, la columna lumbar y el radio distal contralateral en 79 pacientes con FEPH, con una edad media de 69 años. El T-score medio en el radio distal fue −2,97 (DE: 1,56); en la columna lumbar, −1,61 (DE: 1,62); y en la cadera, −1,78 (DE: 1,33). Se encuentra una diferencia significativa entre el T-score en la columna lumbar y el radio distal y entre la cadera y el radio distal, con p < 0,001 en ambos casos. La valoración de la DMO en el radio distal en este grupo de pacientes supondría un aumento de la sensibilidad para la detección de osteoporosis hasta el 66%, frente a un 46% si sólo se valora en la cadera y la columna lumbar, con lo que sólo tener en cuenta estos dos últimos datos podría suponer una infravaloración del riesgo de FES. En el estudio EPIDOS, realizado en Francia24 con cerca de 7.000 mujeres mayores de 75 años, se demostró una relación significativa entre la osteoporosis en la cadera y el aumento de la incidencia de

fracturas del cuello del húmero, y también que el hecho de padecer una fractura de húmero proximal multiplica por cinco el riesgo de sufrir una fractura de cadera el año siguiente, aunque este aumento del riesgo no sigue estando presente los siguientes años. Yamada et al.99 realizan un estudio para valorar la DMO del hueso esponjoso de la cabeza del húmero mediante tomografía axial computarizada (TAC) en tres grupos de pacientes según su edad (menores de 30 años, entre 40 y 60 años, y mayores de 60 años) que son estudiados por inestabilidad del hombro o patología del manguito rotador. Encuentran diferencias significativas de DMO entre hombres y mujeres, y también entre los distintos grupos de edad. La DMO es mayor en el hueso subcondral articular, sobre todo en la parte superior de la cabeza humeral, mientras que la zona central y lateral tienen una DMO claramente menor. También hay mayor DMO en la zona dorsal de la cabeza humeral que en la anterior. Por todo esto, en pacientes de edad avanzada, para conseguir osteosíntesis estables, con frecuencia es necesario el uso de injertos óseos, material sustitutivo o cemento para rellenar las cavidades que quedan tras la reducción en la zona de las tuberosidades y el centro de la cabeza.

I.2.E. ¿Aumenta la osteoporosis el riesgo de complicaciones quirúrgicas? Ya hemos visto que la osteoporosis conlleva una alteración del hueso con modificación de la estructura trabecular y adelgazamiento cortical, lo que se traduce en un deterioro de sus propiedades mecánicas, sobre todo en las zonas apicales y metafi-

I. INTRODUCCIÓN

sarias de los huesos. El problema es menor en la zona diafisaria al compensarse esta merma de manera parcial con un aumento del diámetro del hueso. Las cargas recibidas en la zona de contacto del implante y el hueso osteoporótico pueden exceder la tolerancia a la compresión del mismo, producir microfracturas, reabsorción del hueso, aflojamiento y fallo del implante, y se demuestra una relación lineal con el gradiente de DMO100. Esto se traduce en una tasa alta de complicaciones en fracturas metafisarias del anciano: 2%-10% de falta de unión y fracaso del implante, 4%-40% de consolidación viciosa y 3%-23% de reintervenciones101. Goldhahn102 analiza las complicaciones en relación con el fallo mecánico de la fijación y el efecto de la densidad ósea en las complicaciones de la fijación. La revisión sistemática de 23 ensayos aleatorizados controlados de FEDR y 3 de FEPH en los que se analizaban 2.157 FEDR y 56 FEPH mostró en las fracturas de radio una tasa media de falta de unión, pérdida de reducción, acortamiento y angulación dorsal del 30,2%, 16,8%, 32,3% y 25,9%, respectivamente. En las fracturas de húmero la tasa media de pérdida de reducción, no unión, refractura y perforación ósea por el material de osteosíntesis fue del 7,7%, 10,0%, 9,1% y 5,3%, respectivamente.

I.3. Fracturas de las extremidades superiores en el contexto del anciano frágil En muy escasas ocasiones se llega al diagnóstico de FO de la extremidad superior en pacientes frágiles22-25. Pero ¿qué es un paciente frágil? Es fácil imaginar el significado de paciente frágil: alguien débil, que pue-

25

de romperse con facilidad; mas no siempre es sencillo su tratamiento, precisamente por ese riesgo de rotura103. La definición más ampliamente aceptada es la emitida por la American Geriatric Society104: “La fragilidad es un síndrome fisiológico caracterizado por la disminución de las reservas y la reducción de la resistencia a los estresores, resultado de una declinación acumulativa de los sistemas fisiológicos que provoca vulnerabilidad para resultados adversos de salud”. En la práctica, este concepto resulta muy inespecífico, pues hace referencia esencialmente a alteraciones de los sistemas cardiovasculares, inmunológicos, neuroendocrinos y metabólicos que se manifiestan de manera muy diversa. Se ha observado una alta asociación con la demencia, la enfermedad vascular, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la insuficiencia renal, entre otras, y con un mayor riesgo de acontecimientos adversos, como caídas, enfermedad, deterioro funcional, institucionalización y muerte (Fig. 3). Ciertamente, es un estado común en la evolución natural de las enfermedades más frecuentes en el anciano, al que se le ha querido dar carácter de fenotipo105,106. Se distinguen dos tipos de fragilidad: la fragilidad primaria, aquella relacionada con los cambios biológicos que se producen con el envejecimiento y los estilos de vida no saludables, y la fragilidad secundaria, la derivada de la presencia de enfermedades o condiciones que favorecen la inmovilidad y los cambios hormonales e inflamatorios. Más recientemente se hace la diferenciación de dos tipos de fenotipos de fragilidad que coexisten en la práctica107.

26

TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR DE LA FRACTURA DE HÚMERO Y RADIO

ALTERACIONES SUBYACENTES

Enfermedad

Disminución de la función y de la reserva fisiológica

FENOTIPO

}

Síntomas – Pérdida de peso – Fatiga – Debilidad – Anorexia (disminución de la ingesta) – Inactividad Signos – Osteopenia – Alteración de la marcha y el equilibrio – Desacondicionamiento – Desnutrición – Disminución de la velocidad de la marcha

RESULTADOS ADVERSOS

– Caídas – Lesiones – Enfermedades agudas – Hospitalización – Discapacidad – Dependencia – Institucionalización – Muerte

Fig. 3. Manifestaciones clínicas en el paciente frágil.

1. El fenotipo físico: Diseñado por L. Fried et al.106, quienes definen la fragilidad a partir de la presencia de tres o más de los siguientes criterios: pérdida de peso no intencional, debilidad muscular, baja resistencia (cansancio), lentitud de la marcha y nivel bajo de actividad física. Según este modelo, fueron considerados prefrágiles los que cumplían con 1-2 criterios, y robustos los que no cumplían ninguno de ellos. 2. El fenotipo de dominios múltiples: Se incluyen componentes adicionales, como la cognición y el estado de ánimo. Los autores que defienden el fenotipo físico resaltan la importancia del sistema musculoesquelético en el mantenimiento de la capacidad e independencia funcional de los ancianos. De hecho, la mayoría de las actividades de la vida diaria no requieren gran gasto aeróbico, pero sí dependen de uno o

más componentes de este sistema. Se señala que dos cambios físicos asociados con el envejecimiento parecen ser las causas principales de la fragilidad: la pérdida de masa muscular (sarcopenia) y la pérdida de masa ósea (osteopenia)103. El término sarcopenia describe la pérdida de masa muscular esquelética relacionada con el proceso de envejecimiento108 y puede considerarse como un signo dentro del síndrome de fragilidad109,110. Aunque más bien deberíamos hablar de dinapenia, término más empleado en la bibliografía americana, con el que se quiere realzar que el problema no radica sólo en la cantidad de músculo propiamente dicho, sino en la relación que hay entre cantidad de músculo, fuerza y rendimiento muscular. Una masa muscular baja se manifiesta con una disminución de la velocidad al caminar

I. INTRODUCCIÓN

y una alteración del equilibrio, lo que provoca un aumento del riesgo de caídas que se asocia fuertemente al estado de fragilidad111-114. Asimismo, la pérdida de fortaleza y masa muscular durante el envejecimiento causa cambios en la microarquitectura de los huesos, disminuye la DMO y se altera la calidad ósea, y todo ello conduce a un incremento de la tasa de fracturas115. Ensrud113, además de encontrar una relación significativa del riesgo de fractura de cadera y la fragilidad de las mujeres estudiadas, observó una asociación de la fragilidad con un aumento del riesgo de cualquier fractura

27

no vertebral. Esta relación fue más consistente entre las mujeres mayores de 80 años. Por todo ello, resulta imprescindible que todos los profesionales implicados en el proceso de la FO sepamos identificar al paciente frágil y ofrecerle el tratamiento más adecuado en cada caso (prevención primaria, secundaria o terciaria según proceda). Es recomendable solicitar la valoración de un geriatra en aquellos pacientes frágiles que sean detectados, para realizar una valoración e intervención lo más precoz posible que permita evitar nuevas complicaciones y adversidades.

II MEJORA DE LA ATENCIÓN AL PACIENTE CON FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR: ANTES DE LA FRACTURA

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TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR DE LA FRACTURA DE HÚMERO Y RADIO

II. MEJORA DE LA ATENCIÓN AL PACIENTE CON FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR: ANTES DE LA FRACTURA Es imprescindible, como garantía de buena práctica, informar y hacer partícipe en la decisión terapéutica al paciente y a los familiares autorizados según las respectivas competencias.

II.1. ¿Qué hacer para evitar la aparición de una fractura osteoporótica en la extremidad superior? Tanto la fractura del extremo proximal del húmero (FEPH) como la distal del radio (FEDR) están relacionadas con la baja masa ósea y con las caídas. Identificar precozmente la primera y evitar las segundas son los objetivos principales para prevenir que se produzcan. La osteoporosis es una enfermedad de abordaje multidisciplinar; no obstante, su detección y seguimiento antes de cursar con una fractura corresponde principalmente a la atención primaria (AP). Su alta prevalencia, la accesibilidad a la AP, la continuidad en la atención, la necesidad de realizar un diagnóstico precoz, la eficacia de las medidas preventivas y ser el marco idóneo para mejorar el cumplimiento terapéutico son circunstancias que justifican la afirmación anterior. Organismos de prestigio, como la National Osteoporosis Foundation (NOF) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) reconocen, desde hace tiempo, esta circunstancia.

En este apartado, el papel principal lo desempeña el médico de AP y, con él, la enfermería y la rehabilitación.

II.1.A. Prevenir la osteoporosis Cuando hablamos de prevención de la osteoporosis no sólo nos referimos a esta enfermedad, sino también a su consecuencia principal: la fractura osteoporótica. Prevención primaria o esencial Objetivo: • Prevenir la aparición de la enfer medad. Actuación: • Promoción de hábitos de vida saludable para el hueso, útiles para la prevención de la enfermedad. Es una actividad esencial en atención primaria. Prevención secundaria de osteoporosis y primaria de fractura Objetivo: • Ya existe la enfermedad –osteoporosis– y se establece para evitar la aparición de la primera fractura osteoporótica (FO). Actuación: • Detección de pacientes sin fractura, pero con riesgo de padecerla, ya sea porque pueden desarrollar una baja masa ósea (BMO) (osteopenia u osteoporosis) o por tener otros factores de riesgo de fractura independientes de la masa ósea (como los antecedentes familiares) o factores de riesgo de caída. Con los elementos anteriores se identifica a los pacientes con mayor riesgo de fractura y se establece el tipo de intervención más adecuada, tanto diagnóstica como terapéutica (farmacológica y no farmacológica).

II. MEJORA DE LA ATENCIÓN AL PACIENTE CON FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS...

Prevención terciaria de osteoporosis y secundaria de fractura Objetivo: • Ya existe FO y se establece para disminuir el riesgo de sucesivas fracturas de este tipo. Actuación: • Identificar personas con FO. La existencia de FO previa es el hecho que mejor predice el riesgo de sufrir nuevas fracturas; es un indicador de fragilidad del hueso y dicho riesgo es independiente de la DMO de quien ha sufrido la fractura82,90. La FEDR es la más precoz en su aparición y, junto a ella, la fractura vertebral (FV). Esta última, por su localización y cuadro clínico, suele pasar desapercibida en muchas ocasiones: el diagnóstico de pacientes con FV es esencial para identificar a una población de riesgo elevado de sufrir nuevas fracturas en cualquier lugar del esqueleto. Para prevenir la osteoporosis lo primero es pensar en ella, es decir, conocer este problema de salud, sus consecuencias y las medidas útiles para combatirlo116. Esto compete tanto a los pacientes como a los profesionales sanitarios. En relación con los pacientes, se debe participar y posibilitar que la población tenga la mejor información de este problema de salud, tanto en campañas dirigidas a la población general como desde la propia consulta. En relación con los profesionales sanitarios, y dado que se trata de un problema de salud de necesario abordaje multidisciplinar, se debe procurar la mejor formación y la mejor interrelación entre profesionales para facilitar la adecuada atención de los pacientes.

31

Existen una serie de medidas generales de interés recomendadas en la mayor parte de las guías de práctica clínica: – Asegurar la ingesta del calcio necesario por edad y sexo. – Garantizar los niveles adecuados de vitamina D. – Evitar los fármacos que favorecen la pérdida de masa ósea. – Evitar las dietas hipo- e hiperproteicas o ricas en sodio. – Evitar el sedentarismo. – Recomendar el ejercicio, adaptándolo a la edad y a las características físicas del paciente. En términos de DMO, los recomendados son con carga o contra resistencia; en términos de prevención de FV, se recomiendan los ejercicios de columna en extensión. – Evitar el tabaquismo. – Evitar el abuso de alcohol (no tomar más de dos unidades por día). – Evitar el consumo de café excesivo (más de 3-4 tazas de café al día). La promoción de los hábitos de vida saludables para los huesos, útil para la prevención de la enfermedad, es una actividad esencial en la AP. Abarca acciones que deben realizarse desde la niñez y juventud para conseguir un pico de masa ósea óptimo: ingesta adecuada de calcio y realización de ejercicio físico fundamentalmente. También, a cualquier edad, sobre todo en las mujeres tras la menopausia y en las personas mayores, hay que evitar hábitos que pueden ocasionar una pérdida acelerada de masa ósea y promover aquellos otros que puedan disminuir esa pérdida117.

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TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR DE LA FRACTURA DE HÚMERO Y RADIO

II.1.B. Identificar a las personas con riesgo de fractura osteoporótica II.1.B.1. Determinación del riesgo de osteoporosis El riesgo de que un individuo presente una OP y, lo que es más impor tante, sufra una FO está relacionado con la presencia o no de factores de riesgo: son enfermedades, situaciones clínicas, hábitos de vida y uso de fármacos cuya presencia implica ESTILOS DE VIDA Tabaquismo Consumo de alcohol (tres o más unidades al día) Baja ingesta de calcio Alta ingesta de café Inmovilización Insuficiencia de vitamina D Exceso de consumo de vitamina A Actividad física inadecuada Delgadez Caídas FACTORES GENÉTICOS Historia de fractura osteoporótica en un familiar de primer grado Ehlers-Danlos Fibrosis quística Hemocromatosis Osteogénesis imperfecta ENFERMEDADES REUMATOLÓGICAS Artritis reumatoide Lupus Espondilitis anquilosante

que el riesgo de presentar OP o, mejor, FO es alto. Son numerosos (Fig. 4) y plantean la dificultad de cuantificar el riesgo relativo de cada uno y decidir su peso en la práctica clínica. No obstante, como se verá más adelante, recientemente se han hecho avances en este sentido. Pero no basta con identificar los factores de riesgo de osteoporosis, es preciso tener en cuenta la ponderación de los mismos HIPOGONADISMOS Menopausia precoz Anorexia nerviosa y bulimia Amenorrea del atleta Hiperprolactinemia Hipogonadismo del varón

ENFERMEDADES ENDOCRINAS Diabetes mellitus 1 Hipertiroidismo Hiperparatiroidismo Insuficiencia adrenal Síndrome de Cushing

ENFERMEDADES GASTROINTESTINALES Enfermedad inflamatoria intestinal Síndrome de mala absorción Enfermedad celíaca Cirrosis biliar primaria Resección gástrica

ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS FÁRMACOS Glucocorticoides Heparina Anticonvulsivos Litio

Hemofilia Leucemia y linfomas Mieloma múltiple Talasemia Mastocitosis sistémica

Fig. 4. Estilos de vida, enfermedades y fármacos relacionados con baja masa ósea y fractura.

II. MEJORA DE LA ATENCIÓN AL PACIENTE CON FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS...

para poder identificar a los pacientes con riesgo de sufrir OP. Se han publicado diferentes escalas para la predicción de baja DMO, entre las que se encuentran la del Osteoporosis Risk Assessment Instrument (ORAI), la Simple Calculated Osteoporosis Risk Estimation (SCORE), la escala de la ANOF, la escala OSIRIS y el proyecto ORACLE; todas ellas ofrecen una sensibilidad alta, pero una baja especificidad (Fig. 5). ESCALAS

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Adler120 establece tres categorías de riesgo: bajo, igual o mayor de 4; moderado, de −1 a 3; y alto, igual o menor de −2. Se trata de una herramienta con un alto grado de sensibilidad. Brant121 compara la fiabilidad diagnóstica del OST con la de otros cuestionarios que incluyen un mayor número de factores de riesgo (SCORE, ORAI, ABONE, SOFSURF, NOF, bajo peso corporal, Amsterdam Rheumatologist Score y la modificación de este último) y, con un punto

PUNTO DE CORTE

FACTORES DE PUNTUACIÓN

≥1

Un punto por edad > 65, IMC < 22, historia personal, historia familiar, tabaquismo

SCORE

≥6

+5 para no afroamericanos, +4 si hay artritis reumatoide, +4 por cada fractura (máximo de 12 puntos), + edad (sólo el primer dígito) × 3, +1 si no hay uso de THS, − peso (en libras)/10 (redondeado a número entero)

ORAI

≥9

Edad: ≥ 75 años, +15; 65-75, +9; 55-65, +5; peso < 60 kg, + 9; sin THS, +2

ORACLE

0,27

QUS falange, edad, IMC, uso de THS, fractura a partir de 45 años

OSIRIS

≥1

Edad (en años; quitar el último dígito) − 2, peso (en kg; quitar el último dígito) + 2, +2 si hay uso de THS, +2 si hay fractura de baja energía

OST-T

Riesgo alto < −2

ANOF

[peso (en kg) − edad (en años)] × 0,2

Fig. 5. Escalas para la detección del riesgo de baja DMO.

En nuestro entorno destacan las propuestas por Díez118 y Díaz Curiel119. La Osteoporosis Self-Assessment Tool (OST-T), herramienta orientada inicialmente a la identificación de mujeres asiáticas postmenopáusicas con un mayor riesgo de osteoporosis densitométrica, ha sido validada tanto para mujeres de otras razas (caucásica y negra) como para hombres. Se calcula a partir del peso y la edad mediante la fórmula: OST = [(peso corporal en kilogramos) – (edad en años)] × 0,2

de corte de 2, el OST presenta la mayor área bajo la curva ROC (AUC), mostrando así la mayor exactitud global de los diferentes cuestionarios estudiados. Estos resultados coinciden con los de otros autores, lo que le hace aseverar a Chan122 que el OST tiene un elevado poder de predicción de mujeres postmenopáusicas con riesgo de osteoporosis.

II.1.B.2. Detección de fractura osteoporótica previa La existencia de FO previa es el hecho que mejor predice el riesgo de sufrir nuevas

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TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR DE LA FRACTURA DE HÚMERO Y RADIO

fracturas82,123, de ahí el interés de su detección. Ya hemos visto que las de la extremidad superior (FES) tienen un claro carácter predictor de nuevas fracturas, pero las vertebrales también. La presencia de una FV osteoporótica aumenta en cinco veces el riesgo de padecer una nueva FV124, y el 20% de las mujeres que tienen una FV reciente presentarán una nueva FV en el próximo año123. Así pues, la selección de pacientes con FO previa es esencial para identificar a una población de riesgo elevado de sufrir nuevas fracturas en cualquier lugar del esqueleto. Las FES son fácilmente objetivables, pero las FV presentan una problemática específica. Se ha informado de que sólo una de cada tres FV es sintomática125 y hasta el 82% de las mujeres con FV no son conscientes de tenerlas126. Nos ha de hacer pensar en una FV oculta: – El dolor. En ocasiones existen pequeños incrementos de la intensidad del dolor de espalda que pueden estar relacionados con microfracturas. Ante la aparición de un dolor agudo y persistente de carácter mecánico que se acentúa en bipedestación y se alivia con el reposo en la región torácica o lumbar de la espalda hemos de pensar en una fractura.

– El aumento de la cifosis torácica. Puesto que el colapso vertebral suele ser anterior y las vértebras que con mayor frecuencia se afectan son las de las regiones torácicas distales y lumbares. La confirmación diagnóstica de la FV se consigue con el estudio radiográfico. En muchas ocasiones, la presencia de signos de osteofitosis, displasias vertebrales, malas proyecciones contribuyen a una subestimación del riesgo de fractura y hace que un elevado porcentaje de FV se queden sin diagnosticar y otro porcentaje, todavía más elevado, sin tratar. De ahí que hayan surgido intentos de escrutinio clínico. Vogt128, en el año 2000, establece el Prevalent Vertebral Fracture Index (PVFI), un cuestionario con cinco ítems: historia de FV, historia de fractura no vertebral, edad, pérdida de talla y diagnóstico de osteoporosis, que fue validado por la Clínica Mayo a partir de los datos reclutados en el estudio Fracture Intervention Trial (FIT). Su resultado viene dado por la suma de los riesgos individuales: historia de FV (+6), historia de fractura no vertebral (+1), edad (+1: 60-69 años; +2: 70-79 años; +3: ≥ 80 años), pérdida de talla (+1: 2-4 cm; +2: > 4 cm) y diagnóstico de osteoporosis (+1).

– La reducción del espacio costopélvico se correlaciona con la presencia y el número de FV127.

Kaptoge et al.129, basándose en el European Prospective Osteoporosis Study (EPOS), encuentran que una FV radiográfica prevalente estaba asociada con la edad, la pérdida de talla, el peso, la historia de FV previa y la historia de otra fractura mayor.

– La disminución documentada de la altura corporal. La pérdida de 2 cm de estatura reciente o entre 4 y 6 cm en relación con la talla de la juventud.

Krege130 propone un método de predicción de nuevas FV al considerar la existencia de una FV previa conocida, la aparición o el agravamiento del dolor de espalda y la pér-

II. MEJORA DE LA ATENCIÓN AL PACIENTE CON FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS...

dida de más de 2 cm de talla. Así, plantea la fórmula: 0,021 (probabilidad actual en ausencia de factores predictores) × 4 (si hay dolor de espalda) × 3 (si hay fractura vertebral previa) × 3 (si hay pérdida de talla ≥ 2 cm) = Probabilidad de nueva fractura

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sugiere una aproximación excelente y altamente significativa de la ecuación de predicción original.

que se pudo validar con los pacientes del estudio MORE.

Middleton126 realiza un cuestionario que relaciona la edad, la historia de fractura clínica previa y la pérdida de talla/hipercifosis con el valor densitométrico del cuello femoral. Con esta asociación considera que se reducen en un 30% las fracturas infradiagnosticadas, y su uso es especialmente interesante en mujeres osteopénicas132. En esta línea, Jager133 también considera relevante el valor densitométrico.

Roux131 barema seis parámetros: edad, intensidad del dolor de espalda, pérdida de estatura, historia de FV de baja energía, dolor en la zona torácica de la espalda y aparición repentina de dolor de espalda, y establece un índice cuantitativo, con una puntuación máxima de 16. Para una puntuación ≥ 7, la probabilidad de FV existente fue ≥ 43%. La correlación entre este índice cuantitativo y la probabilidad del modelo logístico fue de 0,98, lo que

No obstante, Ciapponi134, en la revisión sistemática realizada sobre la significación de los diferentes signos y síntomas considerados como predictores, encuentra que el síntoma princeps y la pérdida de altura no predicen la osteoporosis ni la presencia de FV. Tampoco son predictores la cifosis, el grosor del pliegue cutáneo ni la fuerza prensil, por inconsistencia de resultados entre estudios o malas características operativas (Fig. 6).

(si no hay factor predictor presente, se multiplica por 1)

Parámetro

Valor

Sensibilidad

Especificidad

CP + (IC 95%)

CP – (IC 95%)

Osteoporosis < 51 kg < 60 kg

22% 82%

97% 56%

7,3 (5,0-10,8) 1,93 (1,8-2,0)

0,8 (0,7-0,9) 0,3 (0,3-0,4)

Número de dientes

< 20

27%

92%

3,4 (1,4-8,0)

0,8 (0,6-1,0)

Autorreporte de espalda encorvada

–

21%

97%

3,0 (2,2-4,1)

0,85 (0,8-0,9)

Peso

Fractura vertebral Distancia paredoccipucio

> 0 cm

60%

87%

4,6 (2,9-7,3)

0,5 (0,3-0,6)

Distancia costillapelvis

70-80 años) 2. Bajo peso corporal (IMC < 20-25 kg/m2 ) 3. Pérdida de peso 4. Inactividad física 5. Corticoides (excepto inhalados o dérmicos) 6. Anticonvulsivos 7. Hiperparatiroidismo primario 8. Diabetes mellitus tipo I 9. Anorexia nerviosa 10. Gastrectomía 11. Anemia perniciosa 12. Fractura previa osteoporótica

Dos o más factores de riesgo de riesgo elevado

Moderado Sexo (mujer) Consumo de tabaco Menos exposición solar Antecedentes familiares de fractura osteoporótica 5. Menopausia iatrogénica 6. Menopausia precoz (< 45 años) 7. Período fértil de menos duración (< 30 años) 8. Menarquia tardía (> 15 años) 9. Sin lactancia 10. Menor ingesta calcio (< 500-850 mg/día) 11. Hiperparatiroidismo (N/E) 12. Hipertiroidismo 13. Diabetes mellitus (tipo II o N/E) 14. Artritis reumatoide 1. 2. 3. 4.

Cuatro o más factores de riesgo de riesgo moderado

Sin riesgo Consumo de cafeína Consumo de té Menopausia sin especificar Nuliparidad Consumo de aguas fluorizadas 6. Diuréticos tiazídicos 1. 2. 3. 4. 5.

Uno o más factores de riesgo de riesgo elevado + Dos o más factores de riesgo de riesgo moderado

Fig. 8. Criterios para solicitar una densitometría en función del número de factores de riesgo.

decisión terapéutica en una medida de resultado (probabilidad de fractura) como consecuencia de la valoración conjunta de varios factores de riesgo ha significado un avance importante desde que Black et al.143 recomendaron el Fracture Index. Se ha pasado de una determinación de riesgo de fractura en la mayor parte de los casos cualitativa o semicuantitativa a una determinación cuantitativa expresada como la probabilidad de presentar una FO en los próximos diez años, similar a otras determinaciones (basadas en escalas de riesgo) utilizadas para la valoración del riesgo cardiovascular.

A nivel nacional se ha publicado una propuesta de escala de riesgo144 que evalúa la probabilidad a los diez años de fractura de cadera (FEPF) y FV, estimada a partir de la cohorte de Rotterdam en función de la edad y de la puntuación de riesgo. Los factores que tienen en cuenta para elaborar la puntuación de riesgo son el índice de masa corporal (< 19), el antecedente personal de fractura antes de los 50 años, el antecedente familiar de FEPF y la presencia de deformidad vertebral. Un año más tarde, Kanis et al.145 incorporan en la Guía Europea de la Internacional Osteoporosis Foundation (IOF) el

II. MEJORA DE LA ATENCIÓN AL PACIENTE CON FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS...

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FACTORES DE RIESGO DE FRACTURA OSTEOPORÓTICA RIESGO ELEVADO

RIESGO MODERADO

Factores mixtos (DMO + componente independiente)

Edad avanzada Antecedentes personales de fracturas osteoporóticas Antecedente materno de fractura de fémur Bajo peso corporal* Glucocorticoides** Recambio óseo elevado

Diabetes mellitus Tabaquismo

Asociados con DMO baja

Hipogonadismo en el varón Hiperparatiroidismo primario Anorexia nerviosa Inmovilización prolongada Anticonvulsivantes Síndrome de malabsorción

Sexo femenino Menopausia precoz*** Amenorrea primaria y secundaria Artritis reumatoide Hipertiroidismo Déficit de vitamina D Ingesta baja de calcio****

Riesgo elevado: con un riesgo relativo > 2. Riesgo moderado: con un riesgo relativo > 1 y < 2. * Índice de masa corporal: < 20 kg/m2. ** Período superior a 3 meses y más de 7,5 mg/día de prednisona. *** Antes de los 45 años. **** Inferior a 500-850 mg/día. Los factores relacionados con la tendencia a las caídas y asociados con la producción de fracturas son considerados factores independientes. DMO: densidad mineral ósea.

Fig. 9. Factores de riesgo de fractura osteoporótica. Tomada de: Grupo de Trabajo de la Sociedad Española de Investigaciones Óseas y Metabolismo Mineral (SEIOMM).

instrumento FRAX como herramienta para la evaluación de riesgo de fractura (http://www.shef.ac.uk/FRAX), recomendado por la OMS con una propuesta concreta de factores de riesgo a valorar que ha tenido gran repercusión. La probabilidad de FO estimada se hace para FEPF y para FO mayor, que incluye la FV. El más reciente algoritmo validado en la población inglesa para estimar el riesgo individual en diez años de FO es el QFracture Score146,147. Este nuevo algoritmo (Fig. 10) predice el riesgo de fractura en la población inglesa, atendida en AP, sin necesidad de utilizar pruebas complementarias (www.qfracture.org).

Sin duda, estas escalas representan un avance muy importante a la hora de establecer el riesgo absoluto de fractura y en la toma de decisiones terapéuticas, aunque su aplicabilidad práctica está aún por determinar.

II.2. Valoración global del paciente Antes de que se produzca la FO, el principal objetivo es identificar aquellos pacientes con riesgo biológico de sufrirla y que presenten un riesgo de caída. Tomar como referente el riesgo de caída no es una medida gratuita. De un lado, es el principal factor desencadenante de una fractura y su importancia viene dada por su frecuencia y trascendencia. La incidencia de las

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aumenta el riesgo de muerte. Las caídas constituyen la causa principal de muerte secundaria a lesiones en los ancianos, y la mitad de las veces ocurren en su propio domicilio. En cuanto a las FO, la mayoría de las veces son secundarias a haber sufrido una caída; el riesgo de fractura es mayor en las mujeres por encima de los 55 años, y en los hombres por encima de los 65 años148. De otro lado, detrás de una caída suele haber un deterioro orgánico que es preciso diagnosticar y tratar, de ahí que una manera eficaz de prevenir FO sea actuar en la prevención directa de las caídas. Esto constituye un auténtico reto para los profesionales por su complejidad, pues dada la etiología multifactorial de las caídas esto implica la aplicación de medidas y programas multidimensionales y, con frecuencia, muy costosos149. Esta labor es encomendada de forma preferente a los equipos de atención primaria. Existen factores tanto intrínsecos como extrínsecos asociados al riesgo de caídas, aunque éstas son habitualmente fruto de la acción sinérgica de varios factores de riesgo150 (Fig. 11). Fig. 10. Herramienta de evaluación de riesgo de fractura QFracture Score.

caídas se sitúa en un tercio de las personas mayores de 65 años que viven en la comunidad, y aproximadamente la mitad de ellas se caerán de nuevo, es decir, sufrirán caídas de repetición, aumentando este porcentaje en mayores de 80 años un 50%. En instituciones (hospitales y residencias), la incidencia y prevalencia de las caídas es mayor. En el 20%-30% de las caídas se producen lesiones que reducen la movilidad y la autonomía de los pacientes que las sufren, y

En general, podemos afirmar que en los mayores de 80 años predominan los factores intrínsecos como causa de caídas, mientras que los menores de 75 años se suelen caer más por factores extrínsecos. Entre los factores de riesgo con más peso específico debemos destacar las alteraciones del equilibrio, la debilidad de los miembros inferiores y el consumo de más de cuatro fármacos. También hemos de tener en cuenta distintas situaciones de exposición al riesgo151, tales como los movimientos de flexión del tronco, los giros bruscos, los volteos en la cama, los golpes de tos y las caídas, aunque sean traumatismos de baja energía.

II. MEJORA DE LA ATENCIÓN AL PACIENTE CON FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS...

FACTORES INTRÍNSECOS

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FACTORES EXTRÍNSECOS

Historia de caídas previas

Entorno sociocultural

Alteraciones de la marcha (Historia de fracturas, debilidad muscular, deformidades articulares, miopatías)

Entorno arquitectónico (Mobiliario inestable, mala iluminación, pisos resbaladizos, escaleras inseguras)

Alteraciones del equilibrio y la postura Anormalidades musculares o articulares y alteraciones de los pies Desacondicionamiento físico Trastornos y disminución de la visión y la audición Alteraciones neurológicas (Enfermedad vascular cerebral, mielopatías, neuropatías, párkinson, etc.)

Inadecuado uso de ayudas técnicas para la deambulación

Alteraciones cardiovasculares (Arritmias, hipotensión, ataques isquémicos transitorios, crisis hipertensivas) Enfermedades psiquiátricas y psicológicas (Depresión, delirium, alteraciones cognitivas, etc.)

Mala integración social (Aislamiento, sobreprotección, rechazo y agresión familiar o social)

Rehusar la utilización de ayudas técnicas (Auxiliares de marcha, auxiliar auditivo, visual)

Sociales (Problemas con consumo de alcohol)

Uso de fármacos (Reacciones a fármacos) Misceláneos (Mareos, deshidratación, enfermedades agudas y subagudas, hipoglucemia, incontinencia de esfínteres) Fig. 11. Factores intrínsecos y extrínsecos asociados al riesgo de caídas.

Los pacientes con alto riesgo de caídas pueden ser sistematizados en dos grupos: – Pacientes con antecedente de caída en los últimos 6-12 meses. – Pacientes con alteraciones del equilibrio o la marcha.

multidimensional, médico-geriátrica, y una valoración global de enfermería que incluya: examen físico general, presión arterial, evaluación del estado mental, evaluación cardíaca, examen neurológico, examen musculoesquelético, evaluación geriátrica (Fig. 12).

Por tanto, hemos de realizar una evaluación del riesgo de caídas.

El personal de enfermería realizará el diagnóstico enfermero (NANDA-NOC-NIC) instaurando como actividades: • Controlar la marcha, el equilibrio y la deambulación.

Una vez identificados como pacientes con riesgo de caída y/o de fractura conviene completar la historia con una valoración,

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TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR DE LA FRACTURA DE HÚMERO Y RADIO CAÍDAS: CAUSAS MULTIFACTORIALES E INTERACTIVAS

Factores de riesgo intrínsecos: – Alteración del equilibrio y la marcha – Neuropatía periférica – Disfunción vestibular – Debilidad muscular – Deprivación visual – Enfermedad médica – Edad avanzada – Deterioro funcional – Ortostatismo – Demencia – Fármacos

Causas precipitantes: – Síncope – Vértigo – Ictus – Tropiezo

CAÍDA

Factores de riesgo extrínsecos: – Factores ambientales – Barreras arquitectónicas – Calzado inadecuado Fig. 12. Factores predisponentes y precipitantes de las caídas. Tomada de: Rubenstein LZ et al. Med Clin North Am. 2006 Sep;90(5):807-24.

• Ayudar en la deambulación. • Proporcionar dispositivos de ayuda. • Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas, evitar barreras físicas, alfombras, etc. • Mantener los dispositivos de ayuda en buen estado. • Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer esfuerzos. • Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse si lo precisa. • Enseñar al paciente cómo caer para minimizar el riesgo de lesiones. • Utilizar dispositivos físicos de sujeción que limiten la posibilidad de movimientos inseguros. • Educar a los miembros de la familia sobre los factores de riesgo que contri-

buyen a las caídas y cómo disminuir los riesgos. En los pacientes con mayor edad se hará especial hincapié en el estado nutricional del paciente, fundamentalmente de sus niveles de proteínas. Son muchos los factores que llevan a un estado de malnutrición proteica, lo que provoca anemia, fatiga fácil, disminución del gasto cardíaco, disminución del líquido intravascular (deshidratación), alteración del metabolismo de los fármacos, disminución de la capacidad máxima respiratoria, disminución de la masa muscular (sarcopenia), disminución de la masa ósea (osteoporosis), caídas (fractura), deterioro del estado funcional (dependencia), deterioro cognitivo, alteración de la función inmunológica, úlceras por decúbito e incremento de la mortalidad. Se ha de prestar aten-

II. MEJORA DE LA ATENCIÓN AL PACIENTE CON FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS...

ción a los indicadores de riesgo de malnutrición (Fig. 13). INDICADORES DE RIESGO DE MALNUTRICIÓN – Pérdida de peso > 5 kg – Sobrepeso o bajo peso (IMC < 22 o > 27) – Albúmina sérica < 3,5 g/dl – Cambios del estado funcional – Ingesta inadecuada de alimentos – Circunferencia braquial < 10% – Pliegue tricipital < 10% o > 95% – Déficits carenciales (folatos o B12). Fig. 13. Indicadores de riesgo de malnutrición.

Tal importancia tiene este aspecto que Esteban152 encuentra que el 50,5% de los ancianos hospitalizados en nuestro país están desnutridos. También se investigarán los niveles plasmáticos de vitamina D. El déficit de la misma se ha mostrado como un factor muy importante en la aparición y gravedad de las FO. La pérdida de masa muscular puede cuantificarse de forma simple mediante medidas antropométricas: circunferencia muscular del brazo o circunferencia del muslo, los valores se compararán con los de referencia para igual edad y sexo, se considera patológico un perímetro inferior al percentil 10. Otros parámetros valorables son el índice de masa muscular esquelética relativa, la medida de la calidad muscular, definida como la relación entre la fuerza muscular y la masa muscular, o la excreción de creatinina urinaria. Entre los métodos para determinar la fuerza muscular contamos esencialmente con:

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1. Medida de la fuerza de prensión (handgrip), mediante un dinamómetro. Debe considerarse el valor máximo alcanzado en tres mediciones consecutivas en ambas manos. 2. Test de levántate y anda cronometrado (Fig. 14), que mide la fuerza muscular de las extremidades inferiores. Se registra el mejor tiempo de tres intentos de levantarse de una silla sin utilizar los brazos y el tiempo necesario para caminar tres metros de la manera más rápida y segura posible. Este test ofrece un importante carácter predictor del riesgo de caídas. Los adultos sin enfermedad neurológica que son independientes en tareas de equilibrio y movilidad habitualmente son capaces de realizar este test en menos de 10 segundos. Sin embargo, los adultos que necesitan más de 13,5 segundos para completarlo tienen un riesgo elevado de sufrir caídas153.

II.3. Toma de decisión terapéutica La osteoporosis entraña un grave problema para el médico a la hora de decidir a quién tratar, cuándo iniciar el tratamiento y con qué. Tradicionalmente se ha realizado la toma de decisión de una manera totalmente subjetiva, posteriormente la densitometría ya permitía decidir quién tenía osteoporosis. Pero el criterio densitométrico era insuficiente, se aceptó que no era cuestión de la cantidad de hueso que había en los huesos, sino de cómo estaba estructurado y qué actividad biológica estaba sucediendo en su interior, y era preciso tener en cuenta otros parámetros considerados como factores de riesgo de la enfermedad y de su consecuencia natural, la fractura. En la actualidad se sigue una estrategia de decisión que la Agence

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Test de levántate y anda cronometrado (The Timed Up & Go Test)

Fig. 14. Test de levántate y anda cronometrado (The Timed Up & Go Test)*. 1. Paciente cómodamente sentado en una silla de 44-47 cm de altura y con apoyabrazos. 2. Indicación verbal de iniciar la prueba que consiste en levantarse y caminar en línea recta a lo largo de tres metros, girar sobre sí mismo, volver en la dirección antes recorrida y sentarse nuevamente. Se hace dos veces, el sentido de giro es una vez hacia la derecha, y la otra, hacia la izquierda. Los adultos sin enfermedad neurológica que son independientes en tareas de equilibrio y movilidad habitualmente son capaces de realizar este test en menos de 10 segundos. Sin embargo, los adultos que necesitan más de 13,5 segundos para completarlo tienen un riesgo elevado de sufrir caídas**. * Podsialo D, Richardson S. The Timed “Up & Go”: a test of basic functional mobility for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc 1991;39:142-148. ** Shumway-Cook A, Baldwin M, Polissar NL, Gruber W. Predicting the probability for falls in community-dwelling older adults. Phys Ther. 1997 Aug;77(8):812-9.

Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS) ha recogido y promovido y que se basa en la edad, la existencia de fracturas por fragilidad, la densitometría y los factores de riesgo de fracturas asociadas; en caso de una decisión difícil, se considera útil la determinación de un marcador óseo de reabsorción por parte de un especialista154. La aparición de herramientas como el FRAX ha permitido cuantificar el riesgo en valores absolutos. Aunque inicialmente el National Osteoporosis Guideline Group no definía criterios de manejo clínico, en un artículo posterior hace propuestas de intervención para el Reino Unido: el tratamiento resulta cos-

toefectivo en la población inglesa a todas las edades cuando el riesgo de fractura mayor es superior al 7% con alendronato genérico y con una disposición a pagar de 20.000 libras/QALY145. Dawson-Hughes et al.155, aplicando el algoritmo FRAX a la población americana, sugiere que el tratamiento sería costoefectivo cuando la probabilidad a los diez años de FEPF alcanzara el 3%. Algunas organizaciones, como la NOF, combinan en sus recomendaciones criterios cualitativos ampliamente aceptados (presencia o no de FEPF o FV morfométrica o clínica), criterios cualitativos cuestionables que podrían conducir a exceso de tratamientos (presencia o no de OP

II. MEJORA DE LA ATENCIÓN AL PACIENTE CON FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS...

densitométrica) y criterios mixtos (osteopenia y probabilidad a diez años de FO de cadera ≥ 3% o de fractura mayor ≥ 20% basada en el algoritmo FRAX). No obstante, hay consideraciones que hay que tener en cuenta que pueden cuestionar la generalización del FRAX en nuestro medio como el instrumento más válido para tomar decisiones terapéuticas. Modelos más simples basados en la edad y la DMO o edad e historia de fractura podrían predecir el riesgo a diez años de FEPF, fractura mayor y fractura clínica tanto o mejor que el modelo FRAX más complejo156. Por otra parte, los umbrales de intervención recomendados en la población inglesa y norteamericana podrían no ser trasladables a nuestra población por varias razones: en el tratamiento de la OP se utilizan distintos medicamentos a diferentes precios y con distintos niveles de eficacia (el análisis económico hace referencia sólo a un principio activo a un determinado precio), el coste que asumen por año de vida ajustado por calidad (AVAC; QALY en inglés) no tiene por qué trasladarse a nuestro país, los costes directos e indirectos del tratamiento frente al no tratamiento y de su consecuencias son diferentes, etc. Por tanto, aunque es indudable el avance que supone la utilización de riesgos absolutos (FRAX y otras escalas) frente a valoraciones cualitativas (más sujetas a la subjetividad), el establecer umbrales de intervención en nuestro medio requerirá la validación de las escalas y análisis económicos realizados en nuestro ámbito. Establecido el criterio de intervención, no existe en nuestro país ninguna propuesta de intervención validada y unánimemente

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aceptada para su uso en la práctica clínica, respecto a qué pacientes tratar con fármacos con el objetivo de evitar una FO. En la práctica clínica, la mayor parte de las guías recomiendan tratar a todos los pacientes con FO previa, sea cual sea su localización. Este criterio, más intervencionista, comporta el riesgo de tratar algunas FEPH y distal del radio, también alguna vertebral, que no sean osteoporóticas, ya que en algunos casos es difícil determinar si la caída origen de la fractura ha sido de baja energía o no. Es por ello que algún autor recomienda157 para las FEPH y distal del radio, especialmente aquellas no claramente por fragilidad, hacer una DMO y decidir tratar o no según el resultado de la misma. Este criterio también tiene desventajas, ya que no todas las FO se producen en pacientes con baja masa ósea (Fig. 15). En el algoritmo 1 se presenta un resumen del manejo del paciente con todo tipo de fractura. • Pacientes sin FO previa, pero con factores de riesgo de fractura (prevención secundaria de osteoporosis y primaria de fractura). • Pacientes con una FO previa, sea vertebral o no vertebral (prevención terciaria de osteoporosis y secundaria de fractura). En todos los casos se establecerán medidas no farmacológicas. Cuando exista fractura se añadirá un tratamiento con fármacos, en tanto que si no existe una fractura previa habrá que tener en cuenta el estado metabólico óseo del paciente y los factores pronósticos de fractura a la hora de decidir si instaurar o no un tratamiento farmacológico.

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Fractura vertebral* (clínica o morfométrica)

Fractura de cadera

Fractura no vertebral Pedir densitometría ósea** Si hay osteopenia u osteoporosis

Descartar el origen secundario Tratar todos los casos con fármacos (asegurar la ingesta adecuada de vitamina D y calcio)

Utilizar las escalas no cuantitativas para la toma de decisiones terapéuticas

* Hay que considerar: – Pacientes con una única fractura vertebral morfométrica clasificada como leve (disminución de la altura vertebral del 20% al 40% en el método semicuantitativo de Genant et al.): pedir una densitometría ósea y tratar en función de las escalas semicuantitativas. – Pacientes con varias vértebras con valores de disminución de la altura del 15% al 19% (grado 0,5 –borderline– de deformidad en el método semicuantitativo de Genant et al.) y otros factores de riesgo de baja masa ósea o de fractura: pedir una densitometría ósea y tratar en función de las escalas semicuantitativas. ** Especialmente en aquellos casos en que no esté claro su origen de fractura osteoporótica o por fragilidad.

Fig. 15. Algoritmo de tratamiento de acuerdo con la presencia o no de fractura osteoporótica previa y factores de riesgo clínicos sin utilizar escalas de riesgo. Modificada de: Geusens P. Strategies for treatment to prevent fragility fractures in postmenopausal women. Best Prac Res Clin Rheumatol 2009;23(6):727-40.

II.4. Medidas no farmacológicas de prevención de fracturas de los miembros superiores II.4.A. Medidas de prevención de la pérdida de masa ósea Tanto en la población general como en los pacientes de riesgo es aconsejable un aumento de la actividad física, el cese del hábito de fumar, la adecuada ingestión de calcio con la dieta o con suplementos y garantizar los niveles de vitamina D (Fig. 16). Ejercicio: Aunque no hay evidencia concluyente de que la práctica de ejercicio reduzca la frecuencia de FO, estudios aleatorizados han señalado que la práctica de ejercicio regular puede reducir el riesgo de caídas en un 25%. En el anciano, el ejercicio tanto de resistencia (contracciones de grupos musculares con pesas, cin-

tas, etc.) como de mantenimiento (andar, subir y bajar escaleras, bicicleta, etc.) ayuda a aumentar la resistencia muscular, la tolerancia al ejercicio y la autoconfianza. Tanto uno como otro deben ser realizados de forma regular y constante para ser efectivos. La pauta de ejercicio debe constar de: – Ejercicio aeróbico (natación, ciclismo, carrera, caminar): accesible, fácil y económico; su duración debe estar comprendida entre los 20 y los 60 minutos por sesión, con entre 3 y 5 sesiones por semana, alcanzando el 70-80% de la frecuencia cardíaca máxima. – Ejercicio de resistencia de alta intensidad (ejercicio de potenciación): factible y eficaz para contrarrestar la debilidad muscular y la fragilidad en ancianos. Aumenta

II. MEJORA DE LA ATENCIÓN AL PACIENTE CON FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS...

INTERVENCIÓN

DMO

FRACTURA VERTEBRAL

Ejercicio físico*

A

BoC

Suplementos de calcio (± vitamina D)

A

BoC

Calcio dietético

BoC

BoC

Cese de fumar

BoC

BoC

D

D

Reducción del consumo de alcohol

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* Una revisión sistemática sugiere esta eficacia mientras varias revisiones sistemáticas sostienen que no existen suficiente datos para afirmarla. Las recomendaciones se han clasificado en cuatro grados de evidencia: Grado A: basado en revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) o, al menos, un ECA bien diseñado. Grado B: estudios sistemáticos de cohortes, de casos y controles, ECA de baja calidad. Grado C: series de casos, estudios de cohortes de baja calidad. Grado D: opinión de expertos sin criterios de valoración explícitos. DMO: densidad mineral ósea.

Fig. 16. Intervenciones preventivas no farmacológicas y grado de recomendación. Modificada de: Grupo de Trabajo de la Sociedad Española de Investigaciones Óseas y Metabolismo Mineral (SEIOMM).

la fuerza muscular en un 113% y la velocidad de la marcha en un 11,8%, al igual que aumenta el nivel de actividad física espontánea. – Estiramientos activos (técnicas de contracción-relajación y de contracción del agonista-relajación) de 3 a 6 veces por músculo y de 3 a 5 sesiones por semana en el posicionamiento fundamental reducen la extensión de la cadera durante la marcha. Por otra parte, el equilibrio es crucial para la movilidad, hay evidencias de que éste puede ser mejorado mediante la práctica de ejercicios de equilibrio como el taichi, que incluye movimientos de inclinarse, girarse y alzarse. Nutrición: Hay que garantizar una dieta equilibrada. La corrección de un aporte proteico insuficiente ejerce efectos favorables sobre la masa ósea y la masa muscular, así como en la fase aguda de una fractura de cadera. Se recomienda una ingesta diaria de proteínas de 1 g/kg de peso en ancianos sanos. En presencia de enferme-

dades agudas o crónicas, estas necesidades se incrementarán. En aquellas poblaciones deficitarias tanto de calcio como de vitamina D, el aporte de suplementos en la dieta disminuye la pérdida de masa ósea y el riesgo de fractura vertebral y de cadera. Se recomienda el aporte de 800 UI/día de vitamina D. La dosis diaria de Vitamina D no debe exceder las 2.000 UI diarias. Para el calcio, el objetivo es alcanzar una ingesta superior de 1.500 mg/día, por lo que en los casos de ingesta insuficiente se recomiendan suplementos del mismo (Evid. I; Recom. A). Tomar el sol: La exposición de la superficie de la espalda y de los brazos al sol durante diez minutos diarios garantiza los requerimientos de vitamina D. Es importante tomar el sol a primera o a última hora del día. Tabaco: El tabaco ha sido considerado un factor de riesgo independiente para el riesgo de FO. La evidencia sugiere la necesidad de recomendar el cese del consumo del

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TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR DE LA FRACTURA DE HÚMERO Y RADIO

tabaco, además de por otras cuestiones de salud general, por el impacto negativo que tiene sobre el hueso.

II.4.B. Medidas de prevención de caídas Se acepta que identificando y actuando sobre los factores de riesgo de caídas se lograría disminuir el número de las mismas. De esta manera, el uso de zapatos adecuados con suelas de goma ayudaría en caso de suelos resbaladizos, o el empleo de bastones o trípodes supondría un soporte externo para la marcha que aportaría confianza al paciente. Se recomienda iniciar estrategias de prevención de caídas a todos los pacientes mayores de 70 años que hayan sufrido, al menos, una caída en el último año o presenten alteración del equilibrio o la marcha158,159 (ANEXO 1). Existen evidencias de que intervenciones multifactoriales sobre el grupo de factores predisponentes de caídas en ancianos han sido eficaces para disminuir el número de éstas (ANEXO 2), pero no todas lo han sido por igual158,160.

II.4.B.1. Intervenciones claramente beneficiosas • Programas de intervención y cribaje (screening). Deben ser multidisciplinarios y multifactoriales para evaluar los factores de riesgo de la salud y ambientales en la comunidad. Se observan diferentes grados de evidencia: – En la población no seleccionada de personas de la tercera edad (Grado A; Evid. I). – En pacientes seleccionados con déficit leve en equilibrio y de la fuerza muscular (Evid. III).

– En personas de la tercera edad con antecedentes de caídas o seleccionadas debido a factores de riesgo conocidos (Evid. II). – En los establecimientos de atención residencial o geriátricos (Grado B; Evid. II). Esta actuación multidisciplinar ha de estar integrada en la estructura asistencial ordinaria, ya que se ha comprobado que el establecimiento de programas específicos no resulta costoefectivo161. • Un programa de fortalecimiento muscular y reentrenamiento del equilibrio, dictado individualmente en el hogar por un profesional de la salud capacitado (Grado B; Evid. II). • Evaluación y modificación de riesgos en el hogar dictadas profesionalmente para personas de la tercera edad con antecedentes de caídas. Si la evaluación se acompaña con programas de educación y posterior consulta con el médico de atención primaria o geriatra sí logra reducir la incidencia de caídas (Grado C; Evid. III). • Retirada de fármacos psicotrópicos. Hay un significativo incremento del riesgo de caídas con la medicación psicotrópica, antiarrítmica, digoxina y diurética (Grado A; Evid. IA). • Estimulación cardíaca 162 para las personas que sufren caídas con hipersensibilidad cardioinhibitoria del seno carotídeo. • Ejercicios de taichi. Programa de 15 semanas de ejercicios de taichi (Grado B; Evid. II), con una evidencia de grado I en mujeres con riesgo moderado de caídas.

II. MEJORA DE LA ATENCIÓN AL PACIENTE CON FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS...

II.4.B.2. Intervenciones con beneficio indirecto • Intervenciones de ejercicios grupales. • Entrenamiento para el fortalecimiento de las extremidades inferiores. En instituciones, los programas de ejercicio generales no seleccionados por riesgos de pacientes no reducen la incidencia de caídas en las residencias de mayores (Evid. II). • Administración de suplementación nutricional. • Administración de suplementos de vitamina D, con o sin calcio. Bischoff163 informa de que una intervención simple con vitamina D más calcio durante un período de tres meses redujo el riesgo de caída en un 49% en comparación con la administración de calcio solo. La suplementación con vitamina D consigue mejorar la función, el balance y el tiempo de reacción muscular, aunque no así su potencia164 (Grado A; Evid. I). Sin embargo, en la última revisión publicada de la Cochrane sobre este tema se ha visto que la vitamina D no redujo el número de caídas, ni el riesgo de caer. No obstante, su empleo en ancianos con déficit de vitamina D podría reducir tanto el número de caídas como el riesgo de caer en este grupo158. • Modificación de riesgos en el hogar relacionados con la recomendación de optimizar la medicación o en relación con un módulo educativo sobre ejercicios y reducción del riesgo de caídas. La evaluación de la seguridad domiciliaria (ubicación de alfombras, escaleras, muebles, barandas, iluminación) acompañada con programas de educación sin derivación y seguimiento posterior por el médico no reduce la incidencia de caídas (Evid. I).

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• Reducción del número de dosis farmacológicas de los fármacos ya prescritos. • Intervenciones que utilizan un abordaje cognitivo/conductual únicamente. • Corrección de los defectos en la visión. Cuando se realizan programas combinando diferentes intervenciones sobre factores específicos, como hipotensión postural, polifarmacia, equilibrio y transferencia, junto con el entrenamiento de la marcha, se reduce la incidencia de caídas en pacientes ambulatorios (Grado B; Evid. I).

II.4.B.3. Intervenciones sin posibilidad de ser beneficiosas • Andar enérgico en las mujeres con fractura del miembro superior en los dos años anteriores. • Los programas puramente educacionales, bien de autoayuda, bien a cargo de profesionales, no son efectivos en la prevención de las caídas (Evid. I)165.

II.4.B.4. Otras intervenciones • Limitar el uso de sujeciones físicas. En el caso de ancianos hospitalizados o institucionalizados con estados de agitación y/o alto riesgo de caídas, el uso de sujeciones físicas es controvertido. En principio, las recomendaciones de evitar las sujeciones físicas están basadas fundamentalmente en la experiencia clínica, ya que pueden contribuir a caídas y otro tipo de lesiones. Existe, por tanto, una tendencia a utilizarse menos y se aconseja individualizar cada caso. Si se decide su uso, se recomiendan chalecos que sujetan el tronco permitiendo la sedestación, y mantener las extremidades libres.

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TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR DE LA FRACTURA DE HÚMERO Y RADIO

II.4.C. Intervención preventiva Anciano en la comunidad Anciano sano sin episodios de caídas: En este grupo el objetivo será mantener o mejorar el equilibrio, la marcha y la flexibilidad para disminuir el riesgo de caídas y potenciar la movilidad y la independencia mediante un ejercicio regular y una nutrición adecuada. Anciano con antecedente de caídas y/o alta comorbilidad: En este grupo será aconsejable igualmente un ejercicio regular y una correcta alimentación, así como aplicar las estrategias de prevención. Anciano en la institución Los pacientes que viven en instituciones geriátricas suelen presentar gran fragilidad. En ellos se deberá intentar reducir el riesgo de caída sin comprometer la movilidad o la independencia funcional del anciano. Por lo tanto, será adecuado mantener la máxima actividad física posible, asegurar una nutrición adecuada, valorar la posibilidad de aplicar las estrategias apropiadas en función del factor de riesgo detectado (ser cuidadoso con los fármacos prescritos por la alta incidencia de polifarmacia en esta población) e individualizar en cada caso el uso de protectores de cadera166, así como la aplicación de sujeciones físicas. Estas medidas adquieren mayor valor en los casos en que ya está presente una fractura de compresión vertebral previa, pues hay más propensión a caer que en las personas sin esa fractura167,168.

II.5. Medidas farmacológicas de prevención de fracturas de los miembros superiores y otras fracturas Las medidas farmacológicas que hay que emprender han de ir encaminadas a com-

batir la osteoporosis y contribuir a la reducción de caídas, sobre todo en pacientes con riesgo elevado de tener una FV. Ante todo hemos de garantizar unos niveles adecuados de calcio y vitamina D en todos los casos. Cuando estos niveles no se obtengan con la dieta o con una adecuada exposición al sol será preciso instaurar el tratamiento farmacológico. En un exhaustivo metaanálisis se ha demostrado que los suplementos de calcio de, al menos, 1.200 mg/día, solos o en combinación con 800 UI/día de vitamina D, son eficaces en el tratamiento preventivo de las FO. La reducción de riesgo de fractura fue mayor en los individuos ancianos internados, con bajo peso y los que tenían una ingesta de calcio inicial baja. El tratamiento fue menos eficaz cuando el cumplimiento era malo169. Sin embargo, otro metanálisis cuestiona la efectividad de la administración de calcio sin vitamina D para la prevención de la fractura de cadera170. Por ello, en estas personas estaría indicada la suplementación de 800 UI/día para alcanzar una concentración idónea de 25 hidroxivitamina D en suero de 30 ng/ml o, en su defecto, superar el nivel mínimo de 20 ng/ml171-173. El perfil de seguridad de la vitamina D es bastante alto, se necesitaría ingerir cantidades muy superiores a 2.000 UI/día de forma continuada para llegar a niveles peligrosos171,174,175. Todos los fármacos que se utilizan para prevenir las fracturas osteoporóticas han demostrado su eficacia en la prevención de las fracturas no vertebrales, salvo el raloxifeno, si bien Boonen señala que tan sólo el risedronato y el ranelato de estroncio han

II. MEJORA DE LA ATENCIÓN AL PACIENTE CON FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS...

demostrado ser eficaces en poblaciones ITT (con intención de tratar)176. Las características farmacoterapéuticas de estos medicamentos son diferentes y se han de tener muy cuenta a la hora de recomendarlos en individuos concretos (ANEXO 3). Los criterios que se han de tener en cuenta para la elección del fármaco más adecuado son: • Características individuales del paciente. • Las propiedades farmacoterapéuticas de estos medicamentos. • Su lugar de acción y la fractura que pretendemos evitar. • El nivel de evidencia disponible respecto de su acción.

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• Las contraindicaciones y efectos secundarios. • La seguridad en el tiempo del producto. • La presentación que mejor pueda favorecer el cumplimiento terapéutico. • El número de pacientes que debemos tratar para evitar una fractura. • El precio. Y, sobre todo, el tipo de osteoporosis, la existencia o no de fractura previa y la edad177. Todos los fármacos antiosteoporóticos, anticatabólicos y anabólicos, deben ser prescritos asegurando una administración diaria adecuada de calcio y vitamina D.

III MEJORA DE LA ATENCIÓN AL PACIENTE CON FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS: LA FRACTURA

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TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR DE LA FRACTURA DE HÚMERO Y RADIO

III. MEJORA DE LA ATENCIÓN AL PACIENTE CON FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS: LA FRACTURA III.1. Tratamiento multidisciplinar de la fractura del extremo distal del radio III.1.A. Primera actuación ante la fractura del extremo distal del radio Las fracturas de la extremidad distal del radio (FEDR) ocurren tras una caída sobre la mano y excepcionalmente por golpe directo. En el caso de las fracturas del adulto relacionadas con un impacto de baja energía, la impotencia funcional que determina es variable, en función del tipo de fractura y el estado cognitivo del paciente, fundamentalmente. Los afectados reciben su primera asistencia en el domicilio, la consulta de atención primaria o las urgencias hospitalarias. Los objetivos en este punto serán: • Función cognoscitiva previa a la fractura. • Descartar una lesión neurológica. Confirmada la fractura, se recabará información sobre: • Hora, lugar y modo en que ha ocurrido la fractura. • Alergias. • Estado funcional anterior a la lesión. • Función cognoscitiva previa a la fractura. • Situación familiar y social. • Fármacos que toma. • Patología previa e intercurrente.

• Criterios de alerta (color y temperatura de la mano, movilidad de los dedos y sensación de adormecimiento de los mismos).

III.1.A.1. Diagnóstico clínico de la fractura del extremo distal de radio osteoporótica y su confirmación diagnóstica El diagnóstico de las FEDR se basa en la exploración clínica, en la historia del paciente para poder catalogarla como fractura por fragilidad y en el uso de pruebas complementarias, fundamentalmente la radiología simple. La clínica habitual de la fractura de muñeca por fragilidad es de tumefacción, deformidad dorsal o volar y lateral, dolor e impotencia funcional absoluta que, con frecuencia, hace que el paciente llegue sujetando su muñeca con la mano contraria. Se debe evaluar la presencia de lesiones asociadas: – Existencia de soluciones de continuidad cutáneas que, en las fracturas por fragilidad, suelen ser de pequeño tamaño. – El estado de los tendones flexores y extensores, es más frecuente la afectación del tendón del músculo extensor largo del pulgar (1%), que se puede ver lesionado de forma aguda por el tubérculo de Lister, aunque es más frecuente su lesión tardía, en torno a ocho semanas tras la fractura. – Neurovasculares. La complicación más frecuente es la afectación del nervio mediano, en torno al 6% de los casos. Ésta puede ser aguda por contusión directa por fragmentos óseos desplazados o por la compresión que ejercen el hematoma y la inflamación, sobre todo en pacientes con síndrome del túnel del

III. MEJORA DE LA ATENCIÓN AL PACIENTE CON FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS: LA FRACTURA

carpo previo, o bien presentarse de forma más tardía, a partir de los tres meses, y puede estar en relación con la posición en que se ha inmovilizado, la formación de un callo exuberante o la retracción y fibrosis del hematoma de la fractura, y, por tanto, localizarse la afectación del mediano proximal al túnel del carpo. – Lesiones articulares vecinas. Con frecuencia se asocian lesiones del carpo, huesos y ligamentos, y fracturas del hombro y el codo. Para que la fractura sea catalogada como fractura por fragilidad debe tenerse en cuenta: – Edad. – Intensidad del traumatismo. Debe ser de pequeña magnitud, habitualmente una caída desde la propia altura. – Existencia de fracturas previas por fragilidad. – Diagnóstico previo de osteoporosis. Tratamiento recibido y cumplimiento del mismo en su caso.

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– Antecedentes de caídas. – Factores predisponentes: menopausia precoz, tabaquismo, consumo de café, sedentarismo, medicación (corticoides, anticonvulsivantes, inhibidores de la aromatasa, etc.), enfermedades asociadas y estado mental.

III.1.A.2. Métodos diagnósticos por la imagen La técnica diagnóstica de elección es la radiología simple. Se realizarán proyecciones anteroposterior y lateral pura. Las proyecciones oblicuas pueden ayudar a valorar escalones articulares, sobre todo en la carilla articular del semilunar en su zona dorsal y en la estiloides radial. La TAC puede facilitar información adicional en pacientes más jóvenes y activos con fracturas con gran conminución y con afectación articular. En la valoración radiológica de una fractura de muñeca se debe prestar especial atención a las relaciones morfométricas que mantienen el radio y el cúbito (Fig. 17).

Fig. 17. Relaciones anatómicas del extremo distal del radio y el cúbito. 1. Inclinación radial o radiocarpiana (valor normal –VN–: 23° ± 2°). 2. Inclinación volar (VN: 11° ± 9°). 3. Índice radiocubital distal (VN: 5 mm).

56

TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR DE LA FRACTURA DE HÚMERO Y RADIO

III.1.A.3. Clasificaciones El tipo de fractura va a depender, entre otros factores, de la posición de la mano al colisionar con el suelo, de la energía que la produce (peso, movimiento, altura) y de la calidad del hueso. Un preciso conocimiento de la misma nos permite establecer el tratamiento más adecuado, y para ello es preciso catalogarlas. La importancia de una clasificación reside, por un lado, en su reproducibilidad inter- e intraobservador, y, por otro lado, de la orientación pronóstica y terapéutica que ofrezca. Tradicionalmente se han conocido por sus epónimos, con ellos se describen los trazos y desplazamientos de las fracturas. Los más conocidos son: • Fractura de Pouteau-Colles: Aunque tiende a usarse para cualquier FEDR, hace referencia a una fractura extraarticular con acortamiento del radio y desplazamiento dorsal y radial. • Fractura de Barton: Fractura con un fragmento volar inestable y subluxación volar del carpo. • Fractura de Barton invertido: Similar a la anterior, pero el fragmento inestable y la subluxación del carpo son dorsales. • Fractura de Smith: Fractura con desplazamiento volar del radio. Tipo. I: Extraarticular. Tipo II: Corresponde a la fractura de Barton. Tipo III: Extraarticular con desplazamiento volar del carpo. • Fractura de Hutchinson: Fractura de la estiloides radial. • Fractura die punch: Fractura por impactación del semilunar. Este mismo criterio tienen los primeros sistemas de clasificación de las FEDR, como el de Destot (1923) y el de Taylor y

Parsons (1938), a los que han sucedido más de 25 clasificaciones que se han centrado en variables como: criterios anatómicos, acortamiento del radio, afectación de la superficie articular, mecanismo lesional, número de fragmentos, grado de conminución, desplazamiento de los fragmentos, estabilidad u opciones terapéuticas. Un gran número de estas clasificaciones realizan una descripción de los tipos de fractura, y llegan a ser tan exhaustivas que describen hasta 54 tipos –clasificación de Ehalt (1935)–, tal y como ocurre en las clasificaciones de Castaing y A. O. (Fig. 18). Dentro de este grupo, la propuesta por Medoff178 y la columnar de Rikli y Regazzoni179 centran su atención en la superficie articular del radio y el cúbito. La de la Clínica Mayo, si bien se centra en aspectos anatómicos, es de interés para el tratamiento por ligamentotaxis. La mayor parte de las clasificaciones presentan limitaciones por la variabilidad intra- e interobservador180-182, la falta de predicción del resultado final y la dificultad para comparar resultados entre diferentes estudios. Con la intención de superar estas limitaciones, Cooney183 presentó la Clasificación Universal de las Fracturas de Radio Distal, que relaciona el criterio de estabilidad con las distintas opciones terapéuticas (Fig. 19). Con ese mismo ánimo, Fernández184 establece una clasificación (Fig. 20) apoyada en el mecanismo lesional, las características biomecánicas de los distintos tipos de fractura y la presencia de lesiones ligamentosas, la afectación de los huesos del carpo vecinos y las lesiones de las partes blandas asociadas; también incluye el equivalente pediátrico a cada tipo de fractura.

X X X X

X* X X X X X

X X X X

X

X X X X

X

X

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TRATAMIENTO

X

X X X X X

ESTABILIDAD

DESPLAZAMIENTO

MECANISMO LESIONAL

AFECTACIÓN ARTICULAR X X

NÚMERO DE FRAGMENTOS Y CONMINUCIÓN

Destot, 1923 Taylor, 1938 Gartland, 1951 Lidstrom, 1959 Sarmiento, 1962 Older, 1965 Castaing, 1964 Frykman, 1967 Melone, 1984, 1993 Jenkins, 1989 AO, 1986, 1990 Rayhack, 1990 Clínica Mayo, 1992 Universal de Cooney, 1993 Fernández, 1993 Lesiones asociadas de la ARCD de Fernández, 1996 Columnar de Rikli y Regazzoni, 1996 Fracturas intrarticulares. Medoff, 2005

ACORTAMIENTO DEL RADIO

CLASIFICACIÓN

CRITERIOS ANATÓMICOS

III. MEJORA DE LA ATENCIÓN AL PACIENTE CON FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS: LA FRACTURA

X X X X X X X

X

X X X X X

X

X X

X

Fig. 18. Criterios aplicados por las distintas clasificaciones de las FEDR.

TIPO DE FRACTURA

INDICACIÓN TERAPÉUTICA

Extraarticular no desplazada

Conservador

Extraarticular desplazada Estable tras la reducción Inestable Irreductible

Conservador Fijación percutánea Reducción abierta + fijación interna

Articular no desplazada

Conservador o fijación percutánea

Articular desplazada Estable tras la reducción Inestable Irreductible Compleja

Fijación percutánea Fijador externo + agujas Reducción abierta + fijación interna Reducción abierta + fijación interna + injerto óseo o relleno

Fig. 19. Clasificación Universal de las Fracturas de Radio Distal de Cooney.

Salter IV

Salter IV, V

Tipo II. Fractura por cizallamiento de la superficie articular

Tipo III. Fractura por compresión de la superficie articular

Estable Inestable

Inestable

Estable Inestable

No desplazada Dorsal Radial Volar Proximal Combinada

Dorsal: Barton Radial: Chófer Volar invertida: Barton Combinada

No desplazada Dorsal: Colles Volar: Smith Proximal Combinada

Estabilidad/ Desplazamiento inestabilidad: riesgo de desplazamiento secundario tras una reducción inicial adecuada

Número de fragmentos

2 partes 3 partes 4 partes Conminuida

2 partes 3 partes Conminuida

2 fragmentos principales + diversos grados de conminución metafisaria

Fig. 20. Clasificación de Fernández para la fractura del extremo distal del radio.

Fracturas distales del antebrazo Salter II

Equivalente en niños

Tipo I. Fractura por inflexión de la metáfisis

Tipo de fractura de acuerdo con el mecanismo de la lesión

Comunes

Menos comunes

No son comunes

Cerrado, limitado, artroscopia de apoyo, o reducción abierta y: Agujas percutáneas Placas Fijación externa Placa fija ± injerto óseo

Reducción abierta Placa de osteosíntesis de ángulo fijo

Yeso (fracturas estables) Agujas percutáneas Fijación externa Placa fija

Tratamiento Lesiones asociadas preferido por el autor del ligamento anular, fracturas, nervios cubital o mediano, tendinosas, fracturas ipsilaterales del miembro superior, síndrome compartimental

Placa puente (distracción)

Artroscopia de apoyo Tornillos canulados

T-pin Microtornillo

Otros tratamientos

58 TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR DE LA FRACTURA DE HÚMERO Y RADIO

Inestable

Tipo V. Fracturas Muy raras combinadas (I-IV). Fracturas por alta energía Dorsal Radial Volar Proximal Combinada

Dorsal Radial Volar Proximal Combinada

Conminuida y/o pérdida ósea

2 partes (estiloides radial, estiloides cubital) 3 partes (volar, dorsal, marginal) 4 partes Conminuida

Número de fragmentos

Fig. 20. Clasificación de Fernández para la fractura del extremo distal del radio (continuación).

Inestable

Muy raras

Tipo IV. Fracturas por avulsión, fracturas por luxación radiocarpiana

Estabilidad/ Desplazamiento inestabilidad: riesgo de desplazamiento secundario tras una reducción inicial adecuada

Equivalente en niños

Tipo de fractura de acuerdo con el mecanismo de la lesión

Placas Agujas y tornillos Cerclaje

Siempre presentes Métodos combinados

Frecuentes

Lesiones asociadas Tratamiento del ligamento preferido por el autor anular, fracturas, nervios cubital o mediano, tendinosas, fracturas ipsilaterales del miembro superior, síndrome compartimental

Placa puente

Placa puente Fijación externa

Otros tratamientos

III. MEJORA DE LA ATENCIÓN AL PACIENTE CON FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS: LA FRACTURA

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TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR DE LA FRACTURA DE HÚMERO Y RADIO

De acuerdo con estos criterios recomienda el tratamiento más adecuado. Es actualmente la clasificación con menor error intra- e interobservador182. Posteriormente, el mismo autor propone una clasificación que complementa a la anterior en la que trata de catalogar las lesiones asociadas, el grado de estabilidad residual y los cambios artrósicos postraumáticos de la articulación radiocubital distal (ARCD) (Fig. 21). Sin embargo, en estas clasificaciones no se presta atención a la calidad ósea, lo que ha llevado a Kettler et al.95 a postular la necesidad de introducir la presencia de osteoporosis en la clasificación de las fracturas del radio distal para así mejorar el manejo del paciente, mejorar su pronóstico y prevenir la aparición de nuevas fracturas por fragilidad, ya sea del radio o de otra localización.

III.1.B. Tratamiento del paciente con fractura del extremo distal de radio Aquellos enfermos que presentan una FEDR estable184-189 (Fig. 22), sin afectación neurológica y con buen control analgésico no requieren ingreso hospitalario y son tratados de forma ambulatoria. Es, pues, la estabilidad de la fractura y de su reducción el principal criterio decisor del tipo de tratamiento a adoptar. Se ha recomendado ser estrictos en el seguimiento de estos criterios, sobre todo en pacientes activos190,191, pues se ha visto una relación directa entre la calidad de la reducción y el resultado funcional192-195. Sin embargo, se ha publicado que una reducción anatómica no conlleva necesariamente un resultado satisfactorio, y vicever-

sa, un buen resultado funcional es posible en pacientes sin reducción anatómica196-198. Lafontaine et al.187 establecieron que los pacientes con tres o más de los cinco criterios que propugnaban (angulación dorsal > 20°, conminución dorsal, fractura articular radiocarpiana, fractura cubital, pacientes mayores de 60 años) eran candidatos a una intervención quirúrgica.

III.1.B.1. Tipo de fractura y sus implicaciones terapéuticas Como principio general, las fracturas estables se tratan de forma conservadora, mientras que las inestables requieren tratamiento quirúrgico. Las fracturas inestables reducidas por procedimientos cerrados de forma satisfactoria tienen alta probabilidad de sufrir un desplazamiento secundario, por lo que se debería valorar el tratamiento quirúrgico de entrada. Debemos tener en cuenta que las fracturas osteoporóticas (FO) se producen en pacientes de mayor edad y valorar adecuadamente sus patologías de base y su situación funcional previa antes de decidir un tratamiento más o menos agresivo. Tras la reducción e inmovilización de la fractura se debe realizar una radiografía de control. Según distintos autores, se considera una reducción aceptable de la fractura si conseguimos: • Acortamiento del radio < 5 mm en comparación con la muñeca contralateral. • Inclinación radial ≥ 15°. • Inclinación sagital del radio entre 15° de inclinación dorsal y 20° de inclinación palmar. • Escalón intraarticular radiocarpiano ≤ 2 mm.

A. Rotura del CFT y/o de los ligamentos capsulares dorsales y palmares B. Fractura-avulsión de la base de la estiloides cubital

A. Fractura intraarticular de la fosita sigmoidea B. Fractura intraarticular de la cabeza del cúbito

Tipo II Inestable (subluxación o luxación de la cabeza cubital)

Tipo III Potencialmente inestable (subluxación posible) Sí

No

No

Anatomopatología de la lesión

Posible subluxación dorsal junto con fractura dorsal desplazada por impactación del semilunar o fragmento dorsal y cubital. Riesgo de aparición de cambios degenerativos precoces y limitación severa de la rotación del antebrazo si no se reduce.

Inestabilidad crónica. Limitación dolorosa de la supinación si no se reduce. Posibles cambios artrósicos tardíos.

Bueno

Pronóstico

CFT: complejo del fibrocartílago triangular. ARCD: articulación radiocubital distal.

Fig. 21. Clasificación de Fernández para las lesiones de la articulación radiocubital distal.

A. Fractura de la punta de la estiloides cubital B. Fractura estable del cuello cubital

Tipo I ARCD estable y congruente

Anatomopatología de la lesión

A. Reducción anatómica de los fragmentos dorsal y palmar de la fosita sigmoidea. Si existe tendencia a la subluxación hay que inmovilizar de forma similar al tipo II. B. Tratamiento funcional para favorecer la remodelación de la cabeza cubital. Si la ARCD permanece dolorosa: resección parcial de la cabeza del cúbito, Darrach, Sauvé-Kapandji o prótesis de cúbito de forma diferida.

A. Tratamiento conservador: Reducir la subluxación, férula posterior en 45º de supinación de 6 semanas. A y B. Tratamiento quirúrgico: Reparación del CFT o estabilización de la estiloides cubital con un cerclaje de alambre. Inmovilización de la muñeca y el codo en supinación (yeso) bipolar antebraquial fijando el cúbito y el radio, y yeso antebraquial.

A y B. Funcional tras el tratamiento. Alentar ejercicios precoces de pronación y supinación. Nota: Las fracturas no articulares inestables del cúbito a la altura de la metáfisis o de la parte distal requieren estabilización con una placa.

Tratamiento recomendado III. MEJORA DE LA ATENCIÓN AL PACIENTE CON FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS: LA FRACTURA

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TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR DE LA FRACTURA DE HÚMERO Y RADIO ESTABLES

Desviación dorsal o palmar < 5° Acortamiento radial < 2 mm Conminución ausente o mínima Falta de impactación del foco de fractura No existe pérdida de masa ósea

INESTABLES Desviación palmar o dorsal > 20° Acortamiento del radio > 5 mm Conminución del foco de fractura > 50% de la altura del radio en el plano sagital Trazo intraarticular Fractura de la epífisis distal del cúbito o inestabilidad de la ARCD Paciente mayor de 60 años u osteoporótico Defecto óseo entre los fragmentos tras la reducción Fractura desplazada después del tratamiento conservador Fractura asociada de escafoides o disociación escafolunar

Fig. 22. Criterios de estabilidad de las fracturas del extremo distal del radio. ARCD: articulación radiocubital distal.

Actualmente se tiende a seguir criterios más exigentes, como los propuestos por Weiland199. • Acortamiento del radio < 2 mm. • En el plano frontal, una inclinación radial > 15° o una pérdida < 5°. • En el plano lateral, una desviación dorsal inferior a 0° o una desviación volar < 20°. • Escalón articular radiocarpiano < 1 mm.

III.1.B.2.a. Tratamiento no quirúrgico

III.1.B.2. Tipo de tratamiento Desde las primeras publicaciones acerca de ellas, las FEDR se han considerado como lesiones de buen pronóstico independientemente del tratamiento realizado, siendo el resultado final una articulación con buena movilidad y no dolorosa, más allá de la deformidad estética residual. Son muchos los tratamientos propuestos, unos invasivos y otros no, pero, a pesar de los intentos de catalogar las fracturas y las revisiones sistemáticas realizadas de los resultados en función del tratamiento realizado, no se ha llegado a un consenso sobre cuál es el mejor en cada situación.

Son numerosas y variadas las propuestas de cómo mantener la reducción, el tipo de inmovilización y la duración de la misma. Handoll200,201, en sendas revisiones sistemáticas realizadas para Cochrane, no encuentra pruebas suficientes a partir de los ensayos aleatorios para determinar qué métodos de tratamiento conservador son los más apropiados para los tipos más frecuentes de fracturas de radio distal en adultos. Aconseja que aquellos profesionales que apliquen el tratamiento conservador deben usar una técnica aceptada con la cual estén familiarizados y que sea costoefectiva desde la perspectiva de la unidad que

Tradicionalmente se consideran las FEDR subsidiarias de tratamiento ortopédico, también llamado conservador, mediante maniobras de tracción, contratracción, manipulación focal y posterior inmovilización con vendaje de yeso durante 3-5 semanas. Se indica especialmente en fracturas no desplazadas o en aquellas que se encuentran desplazadas y después de la reducción se mantienen estables.

III. MEJORA DE LA ATENCIÓN AL PACIENTE CON FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS: LA FRACTURA

presta los servicios. También deben considerarse las preferencias de los pacientes, así como las circunstancias y el riesgo de las complicaciones. Tras la colocación del vendaje enyesado se recomienda abrirlo completamente, junto con la protección de algodón, para disminuir la posibilidad de edema postraumático y los consiguientes problemas por compresión, procediendo 7-10 días después, al realizar el primer control en la consulta, al cierre del yeso. En caso de inmovilización en la flexión palmar, se sustituye el vendaje por otro en posición neutra a los 14 y 21 días. En caso de desplazamiento de los fragmentos en las radiografías de control, se debe valorar la posibilidad de tratamiento quirúrgico, y es aconsejable advertir previamente al paciente de esa posibilidad. III.1.B.2.b. Tratamiento quirúrgico

En la creencia de que un tratamiento quirúrgico de la FEDR proporciona una mejor respuesta a la mayor demanda funcional de los pacientes y la mayor exigencia de resultados tanto por parte del paciente como por parte del traumatólogo, aumentan progresivamente el número de indicaciones quirúrgicas en este tipo de fracturas. A la hora de indicar el tratamiento quirúrgico de una fractura de muñeca en pacientes osteoporóticos se deben tener en cuenta la edad del paciente, su estado funcional y su estado mental, entre otros factores. En pacientes ancianos no siempre hay una correlación entre el resultado objetivo clínico y radiológico obtenido y la valoración funcional subjetiva que hace el paciente en cuanto a la satisfacción tras el tratamiento aplicado y el resultado conseguido.

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III.1.B.2.b.1. Procedimientos quirúrgicos Las opciones básicas de tratamiento quirúrgico ambulatorio disponibles para estas fracturas son: a) Fijación externa mediante clavijas y yeso (yeso bipolar) o un fijador externo. Consiste en la reducción mediante tracción y manipulación cerrada del foco y mantenimiento de la distracción mediante agujas transfixivas incluidas en el yeso o con fijador externo. Se indica especialmente en fracturas conminutas y en fracturas abiertas, y proporciona estabilidad sin dañar la vascularización. El uso complementario de agujas percutáneas, el aporte de injerto óseo y la fijación interna con placas mejora la capacidad para restaurar y mantener la congruencia articular y la morfología del radio202. La dinamización distal a las tres semanas se ha dejado de usar tras estudios que comprobaban que el movimiento se producía en el foco de fractura en vez de en la articulación radiocarpiana. La distracción de la fractura permite la reducción de los fragmentos unidos por ligamentos al carpo (ligamentotaxis); por este motivo tiene como limitación la dificultad de reducción de fracturas con conminución dorsal y con fragmentos articulares debido a la falta de inserciones ligamentosas o capsulares en estas zonas203. Otros inconvenientes son la inmovilización y la necesidad de mantener posturas forzadas para reducir los fragmentos, sobre todo en el caso del yeso bipolar, y la posibilidad de producir una sobredistracción, que puede dar lugar a dolor en el postoperatorio, y rigidez de la muñeca y de los dedos. b) Enclavijado percutáneo. Esta técnica fue descrita inicialmente por Kapandji204 y

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TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR DE LA FRACTURA DE HÚMERO Y RADIO

posteriormente modificada por numerosos autores205, y básicamente consiste en introducir 2-4 agujas (de Kirschner o de pines roscados) intrafocales con las que se consigue desempotrar los fragmentos, afrontar las corticales y estabilizar la fractura sin que sufra excesivas presiones el hueso esponjoso. Se trata de una técnica sencilla, económica, fácilmente disponible, que consume poco tiempo y proporciona una estabilidad mayor que el tratamiento sólo con yeso. Indicada para fracturas extraarticulares, inestables no conminuidas con una calidad ósea aceptable. Tiene inconvenientes como la necesidad de inmovilizar la articulación radiocarpiana o problemas locales con las agujas, inconvenientes que comparte con la fijación externa, pero sin la estabilidad que proporciona ésta. Su uso es cada vez menor, ya que se ve reemplazada por técnicas más fiables. Los resultados objetivos y subjetivos obtenidos con esta técnica superan los de reducción e inmovilización con yeso206 en el tratamiento de las FEDR desplazadas. c) Osteosíntesis percutánea. Se pueden colocar tornillos con una pequeña incisión. Es difícil dilucidar qué tratamiento es mejor, el enclavado percutáneo o la reducción cerrada y vendaje enyesado, pues esencialmente las indicaciones de uno u otro son diferentes. Aunque existían datos de superioridad del tratamiento mediante enclavado percutáneo frente al vendaje enyesado en algunos de los trabajos revisados, éstos eran muy pequeños, o no existía significación estadística. Así, se comprobó que la fuerza de presión de la mano, los resultados anatómicos y la pérdida de lon-

gitud del radio fueron mejores en los pacientes tratados mediante enclavado intrafocal en algunos de los trabajos que se usaron en la revisión sistemática207. El dolor al año de la fractura era igual entre los pacientes de ambos grupos, por lo que se recomiendan nuevos estudios ante la debilidad de los resultados. Para el tratamiento quirúrgico con ingreso, las opciones básicas disponibles para estas fracturas son: a) Fijación interna con clavijas, clavos, tornillos y placas. En la actualidad, el uso de placas de ángulo fijo con diseño anatómico y de bajo perfil por vía volar permite la fijación interna estable de la mayoría de las fracturas del radio distal, y es el tratamiento con mayor indicación en fracturas inestables. Los tornillos o pernos roscados en la zona distal de la placa se dirigen al hueso subcondral, que es más fuerte que el hueso metafisario, con lo que se consigue una mayor estabilidad y disminuye la incidencia de aflojamiento de los tornillos. El uso de este tipo de implantes mejora los resultados y aumenta las indicaciones en pacientes osteoporóticos activos, y han sido considerados habitualmente indicación de tratamiento conservador. El uso de placas por vía dorsal tiene mayor índice de complicaciones, sobre todo la afectación de los tendones extensores. Se pueden implantar mediante abordajes mínimos, de forma aislada o asociadas a agujas de Kirschner208. Es importante tener en cuenta el concepto de fijación específica fragmentaria para el tratamiento mínimamente invasivo de las fracturas de la muñeca, que consiste en un tratamiento individualizado de cada componente de la fractura y la fijación esta-

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ble de cada fragmento con implantes de perfil bajo. Si la fractura presenta pérdidas de hueso metafisario, se puede rellenar con injerto óseo, o materiales sustitutivos del hueso. En general, esta técnica está contraindicada cuando existe extensión de la fractura hacia la diáfisis radial. b) Reemplazo del capital óseo perdido (defecto metafisario) mediante una estructura provisoria ósea (injerto óseo) u otra sustancia apropiada (cemento óseo o sustitutivo). Aquí tampoco hay consenso sobre qué técnica quirúrgica es mejor, la fijación externa o la osteosíntesis con placa. Hay una mayor tendencia a realizar una estabilización de la fractura con cirugía abierta respecto a la osteosíntesis percutánea (81%). Los pacientes tratados por cirugía abierta tienen más lesiones nerviosas, si bien es la cirugía percutánea la que tiene una tasa superior de complicaciones y de infecciones; pero, a pesar de ello, es la que ofrece mejores resultados funcionales con menor grado de dolor209. Grewal210 no encontró diferencias significativas en cuanto a la percepción de los pacientes, pero sí halló una disminución de la fuerza de presión de la mano, y un número mayor de complicaciones en pacientes tratados con placas. En un estudio similar, Kreder206 tampoco encontró diferencias significativas en el resultado de pacientes tratados con fijación externa o con placas volares. No obstante, en otros trabajos211 se han descrito mejores resultados funcionales y estéticos a los dos años en pacientes tratados con placa volar, con un mayor porcentaje de complicaciones (14% frente a 12,3%) en el grupo tratado mediante técnica percutánea, aunque en estos últimos había un menor número de complicaciones neurológicas (1,2% frente

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al 2%). Egol212, en un estudio prospectivo con 280 pacientes, encontró un mayor rango de movimientos en los pacientes tratados con placa volar desde el tercer mes de la intervención quirúrgica, aunque posteriormente se fue igualando. Los otros parámetros estudiados, como el dolor, la fuerza y las complicaciones, no presentaron diferencias significativas. Se concluía, por tanto, que no existían diferencias clínicas entre ambos tipos de tratamiento. III.1.B.2.b.2. Empleo de sustitutivos óseos en el tratamiento de las fracturas osteoporóticas del extremo distal del radio

El uso de sustitutivos óseos en el tratamiento de las fracturas de radio distal ha experimentado un notable aumento de interés en los últimos años con el objetivo de mejorar la estabilidad tras la reducción y la capacidad de consolidación de las fracturas de radio distal, en particular en los pacientes afectados por la osteoporosis. Los grandes defectos metafisarios encontrados con frecuencia en las fracturas osteoporóticas de radio distal retrasan su curación. La morbilidad de la zona donante asociada a los injertos autólogos y los riesgos de transmisión de enfermedades asociados a los aloinjertos también han motivado la utilización de los sustitutivos óseos. El objetivo principal de su uso en las FEDR es restaurar el alineamiento correcto y proporcionar estabilidad con el mínimo compromiso de la función de la mano; la capacidad de consolidación no suele ser un problema en estas fracturas, dada la alta vascularización de la zona metafisaria del radio213. Los actuales avances tecnológicos y bioquímicos han facilitado la aparición de

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un gran número de compuestos tanto orgánicos como inorgánicos, y con ello las indicaciones de estos compuestos se han expandido hasta resultar útiles en fracturas cada vez más complejas y abrir la posibilidad para fijaciones mínimas, acelerar la consolidación, una más pronta recuperación de la función y mayor independencia. Sin embargo, no existen ensayos clínicos rigurosos que comparen los diferentes tipos de sustitutivos óseos disponibles en el mercado, lo que contribuye a un clima de confusión y falta de consenso en cuanto a las indicaciones. Las conclusiones de la revisión realizada por la Biblioteca Cochrane para el uso de los injertos óseos y sustitutivos óseos para el tratamiento de las fracturas de radio distal así lo avalan y muestran que existe cierta evidencia de que el soporte óseo estructural puede mejorar el resultado anatómico en comparación con la inmovilización con yeso, pero no hay evidencia suficiente en el resultado funcional y la seguridad. Tampoco existe evidencia suficiente sobre la efectividad del injerto óseo suplementario a la fijación externa o agujas percutáneas o entre diferentes injertos214, aunque sí del cemento de fosfato cálcico en las FEDR215,216.

micas, principalmente el fosfato cálcico, el sulfato cálcico o los cristales bioactivos, y los polímeros, que pueden ser biorreabsorbibles o no.

III.1.B.2.b.3. Sustitutivos óseos en el tratamiento de fracturas osteoporóticas La FO produce un agravamiento de la pérdida de masa ósea preexistente en el hueso osteoporótico, de ahí que los sustitutivos óseos se conviertan en elementos esenciales para el tratamiento de la misma. Los materiales utilizados en el tratamiento de fracturas como sustitutivos óseos son los injertos, que se pueden emplear de manera aislada o combinados con otros productos sustitutivos del hueso; las cerá-

Se clasifican en función del efecto que ejercen en el metabolismo óseo: • Integración y formación de hueso nuevo desde el momento de su implante. Esta propiedad es exclusiva del injerto óseo autólogo. • Osteoconducción. Es la capacidad de que el sustitutivo óseo induzca el crecimiento de hueso desde los márgenes del defecto, con una reabsorción progresiva de la matriz implantada. Presentan esta cualidad los aloinjertos de hueso cortical y los biomateriales reabsorbibles, tales

Su uso tiene como objetivos: • Proporcionar mayor estabilidad a la reducción de la fractura. • Permitir la movilización precoz de la articulación favoreciendo su función. • Mejorar el proceso de consolidación biológica. Y como inconvenientes: • El proceso de sustitución ósea se encuentra alargado en el tiempo. • No hay disponible ningún sustitutivo óseo que sea similar al hueso cortical o esponjoso. • Ninguno es capaz de soportar los requerimientos de las fuerzas de compresión, tensión y torsión. • Sus propiedades pueden verse alteradas por factores como el déficit de aporte sanguíneo en la zona, el tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos o el tabaquismo217. • Un incremento del costo.

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como los fosfatos tricálcicos, la hidroxiapatita y los cementos inyectables. • Osteoinducción. Consiste en la posibilidad de promover una transformación del fenotipo de células indiferenciadas hacia osteoblastos. Tienen esta propiedad las proteínas morfogenéticas, los péptidos y las matrices óseas desmineralizadas. • Osteopromoción. Poseen esta facultad moléculas o técnicas capaces de mejorar o estimular la cascada natural de la reparación ósea. Se incluyen en este grupo el plasma rico en plaquetas, la médula ósea, el periostio, la estimulación magnética y distintos factores bioactivos218. Estos productos pueden emplearse de manera aislada o combinados con otros materiales sustitutivos del hueso, cerámicas (principalmente el fosfato cálcico, el sulfato cálcico o los cristales bioactivos) y polímeros, que pueden ser biorreabsorbibles o no. La decisión de utilizar un sustitutivo óseo debe estar motivada por el patrón de la fractura, la conminución, la inestabilidad, las lesiones de las partes blandas asociadas, el tipo de fijación que se va a utilizar y por factores relacionados con el paciente. No todos los sustitutivos óseos son adecuados para todas las situaciones219. Tipos de sustitutivos óseos Injerto óseo El injerto de hueso, por sus propiedades osteogénicas, osteoconductoras y osteoinductoras, ha sido el patrón oro de los sustitutivos óseos osteoinductores220. Tradicionalmente estos injertos han procedido del esqueleto del propio paciente, generalmente de la cresta ilíaca, o de esqueletos cadavéricos de donantes. Según el tipo de tejido óseo, pueden ser corticales,

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esponjosos o corticoesponjosos. La ventaja del empleo de injerto cortical es que proporciona un soporte estructural. El injerto esponjoso tiene una capacidad superior de osteoconducción y potencia tanto la osteoinducción como la osteogénesis, pero no proporciona un soporte. Se han descrito desventajas y complicaciones asociadas a la obtención de estos autoinjertos que pueden ser frecuentes, con tasas de hasta un 30% de los casos. Entre ellas cabe destacar: la prolongación del tiempo quirúrgico, la estancia hospitalaria y el costo, la morbilidad a nivel local (potencial zona de infección, mayor sangrado, etc.) y, en el caso del hueso osteoporótico, el injerto puede carecer de resistencia suficiente para cumplir su función estructural220,221. Por estos motivos hay detractores del empleo de autoinjertos y para evitarlos se desarrolló el uso de aloinjertos procedentes de cadáver. Aloinjerto El aloinjerto es el tejido extraído de un individuo e implantado en otro individuo de la misma especie. Es el sustitutivo óseo más usado en Estados Unidos. Se comercializa en fresco, congelado o desmineralizado: • En fresco facilita la incorporación del tejido, pero apenas es usado por el riesgo de causar una respuesta inmune y por el riesgo potencial de transmisión de enfermedades. • Congelado reduce la respuesta inmune y tiene propiedades osteoconductoras y, en menor grado, osteoinductoras. • Desmineralizado es osteoconductor y sirve como soporte para el nuevo hueso, combinado con colágeno, ácido hialurónico, gelatina o glicerol, y facilita la formación del tejido óseo nuevo221-225.

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Este procesamiento disminuye la posibilidad de transmisión de infecciones, la antigenicidad y la posibilidad de rechazo por parte del receptor. Sin embargo, elimina al mismo tiempo la capacidad osteogénica del injerto al destruir sus células osteoprogenitoras; y deteriora la integridad estructural, aunque conserva sus propiedades osteoconductoras y osteoinductoras226,227. Sin embargo, en estudios recientes no parece haber diferencias en cuanto a la consolidación de las fracturas228. Matriz ósea desmineralizada Se trata de un aloinjerto procesado hasta conseguir la desmineralización del mismo, convirtiéndolo en una matriz de colágeno, proteínas óseas morfogenéticas (BMP) y factores de crecimiento. El procesado incluye tratamiento químico y radiación, lo que reduce su potencial de creación de hueso, pero también el riesgo infeccioso e inmunogénico219. El procesado, sin embargo, no parece afectar a la presencia de factores de crecimiento, por lo que se ha mantenido su capacidad osteoinductora en modelos animales229. Existen diferentes formatos en seco, moldeable e inyectable en forma de polvo, pasta o masilla con diferentes vehículos añadidos que facilitan su aplicación. Por sus propiedades osteoconductoras y osteoinductoras sería útil en fracturas con dificultad en la consolidación; sin embargo, esto no suele ser una preocupación en las fracturas de radio distal, en las que no son frecuentes los problemas de consolidación. Cerámicas Las cerámicas han sido los sustitutivos que más se han desarrollado. Son matrices formadas por fosfato cálcico en forma de

hidroxiapatita, fosfato tricálcico o una combinación de ambos y otras moléculas, como la silicona, todas ellas con capacidad osteoconductora. Si se quieren tener propiedades osteoinductoras, es preciso suplementar la cerámica con plasma enriquecido con plaquetas procedente del paciente. No existen de manera natural, pero presentan una respuesta biológica similar a la del hueso221 y una estequiometría análoga, el fosfato tricálcico en relación con los precursores amorfos del hueso, mientras que la hidroxiapatita respecto al mineral óseo. Las cerámicas se crean mediante un proceso de sinterización que aumenta la dureza y la resistencia del material, aunque no han demostrado ser eficaces en grandes defectos óseos sometidos a carga al poseer un limitado soporte estructural; esto hace que se requiera el uso de fijación suplementaria230. De otra parte, ralentiza su capacidad de resorción y remodelado220 en función de la composición química, el área de superficie y el tamaño del poro. así, los compuestos de fosfato tricálcico con grandes poros son los que presentan un mayor índice de resorción, pero al mismo tiempo son más débiles estructuralmente; en este sentido, el tamaño de poro ideal se sitúa entre 150 y 500 µm231. Se pueden implantar como gránulos, como bloques prefabricados y en forma de cementos. La hidroxiapatita coralina se produce por una reacción termoquímica entre el coral del Pacífico, cuyo exoesqueleto tiene muchas semejanzas estructurales con el hueso, y el fosfato de amonio. No se considera técnicamente una cerámica al no ser sometida a la sinterización. Posee una porosidad y propiedades bioquímicas similares a las del hueso esponjoso humano, con resistencia estructural análoga a la del

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injerto autólogo, por lo que presenta la integridad estructural necesaria para soportar superficies articulares. También actúa como una matriz osteoconductora para permitir el crecimiento óseo favoreciendo la osteoconducción, se reabsorbe lentamente y se usa como transportadora tanto en terapia celular como asociada a factores de crecimiento218,232,233. Composites Los composites son la combinación de diferentes tipos de sustitutivos para obtener los beneficios de cada uno de ellos. Los más conocidos actualmente son la combinación de matriz ósea desmineralizada con aloinjerto esponjoso, la matriz ósea desmineralizada asociada a sulfato cálcico y la combinación de matriz colágena bovina, hidroxiapatita y fosfato tricálcico. Estos sustitutivos presentan potencialmente capacidad osteoconductora y osteoinductora, pero no ofrecen resistencia estructural, por lo se aconseja su uso en combinación con otros sistemas de fijación220,234. Sulfato cálcico Conocido desde el antiguo Egipto, es en 1959 cuando Peltier publica por primera vez su utilidad para rellenar defectos óseos en modelos animales235. El sulfato cálcico se crea tras la deshidratación del yeso y se usa como relleno de defectos óseos con la particularidad de su rápida resorción. Existe en diferentes formatos, tales como granulado, bloques e inyectable. Confiere estabilidad inmediata, pero dada su rápida resorción requiere fijación suplementaria219. Cementos Los cementos inyectables son composites cerámicos. Se crean a partir de fosfato cál-

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cico combinado con fosfato tricálcico y carbonato cálcico, y tienen la ventaja de rellenar completamente los defectos óseos y endurecerse en pocos minutos sin generar calor significativo; se han de utilizar con precaución para evitar la extrusión del material en las partes blandas circundantes221. Presentan características biomecánicas similares a las del hueso esponjoso, su estado sólido proporciona soporte estructural con resistencia compresiva superior a la del hueso esponjoso, pero con poca resistencia a la tensión, la torsión y el cizallamiento236. El cemento sufre una lenta resorción y finalmente es completamente reemplazado por hueso nuevo. Radiológicamente desaparece entre un 30% y un 60% al cabo del primer año215. Se han utilizado numerosos polímeros (colágeno, ácido hialurónico, fibrina, chitosán, alginato, etc.). El empleo de colágeno como sustitutivo óseo aislado no ha dado resultado, pero tiene la capacidad de potenciar los efectos de otras sustancias osteoinductoras y osteoconductoras, como la médula ósea, los compuestos de hidroxiapatita y los fosfatos tricálcicos. Su futuro está en el empleo del mismo como ingrediente en compuestos de sustitutivos óseos y transportador. Cristal bioactivo Se trata de un material duro, sólido y no poroso formado por sílice, calcio y fosfato que crea una unión entre el injerto y el hueso huésped. Según la proporción de los componentes encontramos formas desde no solubles a no reabsorbibles. Poseen propiedades osteointegradoras y osteoinductoras y crean una unión mecánicamente fuerte entre el hueso y el cristal bioactivo mediante cristales de hidroxiapatita, que

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son muy similares a los del hueso237. Resiste el brocado y el tallado y se puede romper en el proceso, por lo que es difícil de fijar al esqueleto221. Productos osteopromotores El primer proceso que se produce en la curación de toda fractura es la inflamación como consecuencia del hematoma por el sangrado de la fractura. Durante esta inflamación las células del coágulo liberan gran cantidad de citoquinas, interleuquinas y factores de crecimiento que crean un ambiente osteogénico y osteoinductor idóneo para la formación de hueso nuevo. La mayoría de los sustitutivos óseos actuales carecen de estas características, por lo que es ésta el área de mayor investigación en la actualidad220. En este sentido, se recurre a la asociación de diferentes productos osteopromotores, y entre ellos los más relevantes son: los factores de crecimiento, los factores de crecimiento plaquetario y la familia de las proteínas óseas morfogenéticas (BMP). • Los factores de crecimiento son un subtipo de citoquinas formado por polipéptidos que promueven el crecimiento celular y la unión a receptores específicos. El grupo de citoquinas conocido como factor de crecimiento transformante ß (TGF-β) regula una amplia gama de procesos desde el desarrollo embrionario hasta la curación de las heridas y del hueso238. La médula ósea ha sido usada como complemento a los sustitutivos óseos sintéticos y aloinjertos por su contenido en células progenitoras y factores de crecimiento239. • El plasma enriquecido con plaquetas, que se crea a partir de un concentrado de sangre autóloga centrifugada, ha sido otra de las opciones utilizadas ampliamente para

la regeneración ósea, pero, a pesar de su atractiva teoría, su uso no ha producido resultados fiables y consistentes240. • Las BMP, pertenecientes a la superfamilia de las TGF-β, han sido sometidas recientemente a un estudio exhaustivo por su actuación morfogenética en el embrión y su capacidad osteoinductora241. Las BMP 2, 4, 6 y 7 han demostrado ser osteoinductoras, aunque tan sólo las formas recombinantes BMP-2 y BMP-7 han sido aprobadas por la agencia del medicamento estadounidense (Food and Drug Administration, FDA) para su uso en indicaciones traumatológicas seleccionadas, ya que potencialmente pueden crear reacciones inmunológicas. Además, estas proteínas requieren la combinación con otros sustitutivos que actúen como vehículos y proporcionen una matriz osteoconductora242. Esta es una línea de investigación y desarrollo muy interesante en la que se está buscando una mayor eficacia combinando distintos sustitutivos. Franchini et al.243 emplearon hidroxiapatita combinada con plasma rico en plaquetas y crearon un gel que obtuvo buenos resultados. Otros autores lo han combinado con factores osteoinductores y con BMP con resultados satisfactorios. Faria et al.244 desarrollaron un estudio empleando como sustitutivo óseo el titanio en osteotomías humerales en perros y demostraron buenos resultados en cuanto a biocompatibilidad y mejora en la formación de hueso. Baas et al.245 llevaron a cabo un estudio en el que se implantaron varios sustitutivos óseos en la cabeza humeral de perros y comparó los resultados. Se emplearon gránulos de fosfato tricálcico aislados, gránu-

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los de fosfato tricálcico asociados a proteína ósea procedente de caballo, aloinjerto óseo aislado y aloinjerto asociado a BMP de caballo, todos ellos sobre un injerto de titanio. El resultado se evaluó a las cuatro semanas. Concluyeron que el empleo de gránulos de fosfato tricálcico asociados a BMP multiplicaba por dos la fijación mecánica del implante y que los resultados eran similares a los aloinjertos, sin que hubiese diferencias entre el grupo ensayo y los controles. Además, el empleo de las proteínas óseas incrementa la formación de hueso nuevo alrededor de los implantes y disminuye la presencia de tejido fibroso. La osteointegración de los sustitutivos óseos cerámicos mejora cuando se asocian sustitutivos osteoconductores y osteoinductores246. En conclusión, el injerto óseo ideal debería poseer capacidad osteoconductora, osteoinductora y osteogénica tal y como posee el injerto autólogo, considerado todavía el patrón oro de los injertos óseos. El dilema aparece a la hora de decidir qué sustitutivo óseo es el más adecuado para cada caso. En general, los materiales osteoconductores son usados en los defectos metafisarios asociados a fijación suplementaria, y los materiales osteoinductores, incluyendo el injerto autólogo, se usan solos o como injertos suplementarios en áreas donde la consolidación pudiera estar comprometida, como en fracturas y defectos diafisarios o en pseudoartrosis. Los composites de materiales osteoconductores y osteoinductores pueden ser útiles tanto en defectos metafisarios periarticulares como en defectos diafisarios, mientras que las proteínas y los factores de crecimiento que favorecen la consolidación se podrán usar en algún momento en cualquier fractura común.

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III.1.B.2.b.4. Valor de la artroscopia en la fractura osteoporótica del extremo distal del radio

Es incuestionable que las FEDR, especialmente las intraarticulares desplazadas, con defectos de reducción o con lesiones asociadas de partes blandas no tratadas, van a provocar un deterioro artrósico radiocarpiano. Diversos estudios publicados llaman la atención acerca de este hecho y sobre el no desdeñable porcentaje de lesiones de partes blandas, concomitantes con estas fracturas, que pasan desapercibidas. La artroscopia se torna en una técnica de gran ayuda para el diagnóstico y tratamiento de las mismas. a) Las fracturas intraarticulares que se reducen insuficientemente provocan deterioro artrósico a medio plazo bien por haber un escalón de más de 2 mm247,248, bien por quedar algún pequeño fragmento suelto dentro de la articulación radiocarpiana que se comporte como un verdadero ratón articular. También es conocido que con los medios fluoroscópicos intraoperatorios actuales es muy difícil ver pequeñas faltas de reducción en las fracturas intraarticulares de muñeca249. A día de hoy está demostrado que la artroscopia es la mejor técnica para ver los defectos osteocondrales, la integridad de las superficies cartilaginosas y las lesiones asociadas de partes blandas que pueden acompañar a una fractura intraarticular, y contribuir así a la correcta reducción de los fragmentos250. También, que el control fluoroscópico es necesario para ver el hueso. Pero si se combinan estas dos técnicas en el tratamiento de las fracturas intraarticulares, los resultados son mejores251.

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b) Es la mejor prueba complementaria para diagnosticar lesiones de partes blandas de las articulaciones carpianas252: la fractura de la apófisis estiloides del cúbito, la rotura del fibrocartílago triangular y las del ligamento escafolunar. Se han publicado estudios que apuntan a la existencia de una o varias de ellas en más del 50% de los pacientes afectos de estas fracturas, sin contar con el componente osteoporótico, que habitualmente no se cita; algunos autores, como Geissler252, ya han descrito clasificaciones intraoperatorias de la inestabilidad escafolunar que se deben tener en cuenta a la hora de programar el tratamiento definitivo. También se han diseñado técnicas, principalmente artroscópicas, para la ligamentoplastia escafolunar, como la presentada por F. Corella Montoya, del hospital Infanta Leonor de Madrid, en el XXIX Congreso de la Asociación Española de Artroscopia celebrado en Tenerife en mayo de 2011. Es una técnica no exenta de: • Inconvenientes: Aumento del gasto económico y el tiempo de utilización del quirófano. • Complicaciones: La más común es el síndrome compartimental del antebrazo, que puede aparecer debido a la acumulación del suero fisiológico empleado en la dilatación articular y que se puede evitar limitando la presión hidrostática intraarticular y el tiempo quirúrgico artroscópico. Con la técnica de la artroscopia seca253, las principales complicaciones son las lesiones de los dedos y del codo debidas a la tracción necesaria para la visión artroscópica, las lesiones iatrogénicas de las superficies cartilaginosas o de las

estructuras extraarticulares en el momento de establecer los portales, la infección local y la artritis séptica. • Contraindicaciones: Pueden estar relacionadas con las características del paciente, como su estado general de salud, añosos, con escasa funcionalidad de la mano, enfermedades concomitantes que contraindican los tratamientos quirúrgicos, etc. Igualmente, por las circunstancias físicas de la muñeca: fracturas abiertas con pérdida de sustancia, úlceras o heridas infectadas en las zonas de establecimiento de los portales artroscópicos, lesiones de estructuras vecinas, principalmente las vasculonerviosas, que podrían empeorar por la técnica artroscópica misma, etc. Como contraindicación formal para realizar una artroscopia en una muñeca fracturada, por obvio que parezca, hemos de señalar los casos en que haya ausencia del instrumental adecuado y experiencia en artroscopia de pequeñas articulaciones por parte del equipo quirúrgico. A pesar de ello, los beneficios para el paciente de recibir un tratamiento de mejor calidad obligan a aceptar estas desventajas iniciales y estimula para perfeccionar nuestros recursos técnicos254.

III.1.C. Criterios de hospitalización El Centro de Tratamiento de la Osteoporosis en el Hospital for Special Surgery establece como criterios básicos para el tratamiento de una FO, especialmente de cadera, los siguientes: 1. Los pacientes ancianos son atendidos mejor cuando se emplean cuidados inmediatos y definitivos que permitan su movilización precoz, y aquellos que ten-

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4.

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gan enfermedades intercurrentes deben ser estabilizados previamente a la intervención quirúrgica, que se recomienda dentro de las primeras 24-48 horas. El propósito de la intervención quirúrgica es la estabilización de la fractura para permitir la movilización inmediata del paciente. Los procedimientos quirúrgicos deben minimizar la agresión quirúrgica, el tiempo quirúrgico y la pérdida hemática. El hueso osteoporótico puede hacer fallar la osteosíntesis y tanto la técnica quirúrgica como el material de osteosíntesis han de adaptarse a las características de menor resistencia de dicho hueso. La mayoría de los ancianos con osteoporosis que sufren fracturas requieren una evaluación completa de su etiología y un programa terapéutico para evitar nuevas fracturas.

En la FEDR estos criterios también son aplicables. Aunque se trata de la FO más frecuentemente diagnosticada, generalmente se presenta de manera aislada, por lo que la necesidad de hospitalización de un paciente con esta lesión no es muy frecuente. Se pueden resumir los criterios de ingreso en dos grupos, los criterios debidos a la fractura y aquellos generales o no relacionados directamente con la misma: • Criterios de ingreso generales: o Paciente que presente cualquier lesión asociada que precise ingreso para su tratamiento (fractura de cadera, etc.). o Paciente politraumatizado o policontusionado que presente un traumatismo craneoencefálico, traumatismo torácico o cualquier otra lesión asocia-

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da que precise ingreso para observación o tratamiento. • Criterios de ingreso relacionados con la fractura: o Fractura de alta energía con importante lesión de las partes blandas que precisa una monitorización de la inflamación y del daño local. o Fractura abierta que tras su desbridamiento inicial precisa ingreso para tratamiento antibiótico intravenoso. o Fractura que, tras reducción inicial e inmovilización, ya sea provisional o como tratamiento definitivo, presente tumefacción importante, o paciente poco colaborador que precisa control de inflamación y movilidad en los dedos para poder vigilar la progresión hacia un síndrome compartimental.

III.1.D. Complicaciones de las fracturas del extremo distal de radio De manera general, las complicaciones asociadas al tratamiento de las fracturas de radio distal se pueden agrupar en tres grandes grupos, y pueden aparecer tanto en las fracturas tratadas de manera conservadora como en las asociadas a cualquier opción de tratamiento quirúrgico255,256. a) Complicaciones de las partes blandas. b) Complicaciones neurovasculares. c) Complicaciones óseas. El porcentaje de complicaciones publicadas en las series asociadas al tratamiento de estas fracturas varía entre un 6% y un 80% según los autores, y la mayor parte de ellas son complicaciones menores o de fácil manejo y no asociadas a secuelas funcionales256,257.

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TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR DE LA FRACTURA DE HÚMERO Y RADIO

a) Complicaciones de las partes blandas 1. Infección. Se trata de una complicación asociada al tratamiento quirúrgico o a la presencia de fracturas abiertas, que son infrecuentes en el radio, pero algo más frecuentes en la región del cúbito distal. El tratamiento de las fracturas abiertas sigue el mismo patrón establecido por la clasificación de Gustilo. La mayoría de las mismas son tipo I y II, por lo que, tras la profilaxis antitetánica y el inicio del tratamiento antibiótico profiláctico, está indicado el desbridamiento precoz, la limpieza y la estabilización de la fractura256. Se puede presentar como intolerancia o infección superficial en más del 30% de los casos en pacientes tratados con agujas percutáneas o en los pines del fijador externo, y puede evolucionar hacia una osteomielitis si se deja sin tratamiento258. La limpieza de manera regular y permanente, el mantener las agujas el menor tiempo posible y la colocación de las agujas subcutáneas y no percutáneas se asocia a un menor índice de intolerancias. El tratamiento antibiótico vía oral y tópico precoz soluciona la mayoría de las infecciones superficiales. Si no es así, se recomienda la retirada de la aguja o pin infectado para evitar el riesgo de osteomielitis259. La infección asociada a la fijación interna es mucho menos frecuente. Si se produce en el postoperatorio inmediato, puede ser tratada con limpieza quirúrgica y toma de muestras para cultivo y antibioterapia específica, inicialmente intravenosa y posteriormente por vía oral, hasta la consolidación de la fractura con retirada ulterior del implante. Si no evoluciona favorablemente, se debe retirar precozmente el implante, manteniendo el resto de medidas y tratan-

do de manera conservadora la fractura si en el momento de la retirada no se ha producido la consolidación. 2. Lesiones tendinosas. Se han descrito complicaciones tendinosas tanto en los tendones flexores como en los extensores asociadas al tratamiento conservador y a las distintas opciones de tratamiento quirúrgico hasta en un 5% de los casos257. Varían desde la tenosinovitis en la gran mayoría de los casos, derivada de la presencia del material de osteosíntesis, hasta la rotura de los mismos por el propio trazo de fractura (fragmentos óseos o hematoma), el mecanismo de producción, el compromiso vascular, el roce con la placa o los tornillos de los implantes empleados, o una técnica quirúrgica inadecuada255. El extensor largo del pulgar es el tendón más frecuentemente afectado en las fracturas de radio distal debido a su posición fija en el estrecho tercer compartimento y su trayectoria en polea sobre el tubérculo de Lister. En las fracturas tratadas conservadoramente se puede lesionar hasta en un 3% de los casos por el trazo de fractura, el desplazamiento o las maniobras de reducción, y por la posición forzada en flexión palmar de la muñeca tras la inmovilización256,260. En las fracturas tratadas quirúrgicamente se ha descrito su lesión y la de otros extensores en el 11%-32% de los casos, sobre todo asociada al empleo de las placas dorsales. Su liberación sistemática de la tercera corredera y la aparición de implantes dorsales de bajo perfil ha disminuido su incidencia sin haberla hecho desaparecer255. Además, se puede observar en casos donde la colocación de las agujas precisa múltiples intentos, o en el empleo de placas volares,

III. MEJORA DE LA ATENCIÓN AL PACIENTE CON FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS: LA FRACTURA

hasta en un 30% de los casos, la gran mayoría tenosinovitis, ya sea durante el brocado de los tornillos distales o por la colocación de los mismos demasiado largos y prominentes en la cortical dorsal, que irritan hasta terminar rompiendo el extensor largo del pulgar, que está fijo en su corredera. Una técnica quirúrgica cuidadosa en el brocado y la medición exacta de la longitud de los tornillos, junto a la obtención de buenas proyecciones laterales y oblicuas intraoperatorias, ayuda a disminuir este tipo de complicaciones. Con el empleo de las placas bloqueadas de ángulo fijo la colocación de tornillos distales unicorticales, es decir, hasta la cortical dorsal sin necesidad de perforarla, permite disminuir estas complicaciones sin reducir la capacidad biomecánica del montaje255,261. Una sospecha clínica y un diagnóstico precoz permiten un tratamiento en la fase de tenosinovitis, retirando el material de osteosíntesis causante y evitando la evolución a una rotura que generalmente precisa como tratamiento una transferencia tendinosa generalmente del extensor propio del segundo dedo o con un injerto tendinoso, ya que la tenodesis directa suele ser imposible, ya sea por la retracción del cabo proximal o por la mala calidad del tendón. También se han descrito en menor porcentaje tenosinovitis y roturas del extensor común y del primer y segundo radial por las mismas causas. La configuración anatómica de la región volar del radio con la presencia del espacio de Parona y la interposición del músculo pronador cuadrado entre el radio y el trayecto de los tendones hace que las complicaciones de los tendones flexores sean menos frecuentes que las de los extensores.

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Sin embargo, se han descrito lesiones del flexor largo del pulgar, el flexor superficial y profundo de los dedos y el flexor radial del carpo en las fracturas de radio distal. El tendón que se lesiona con mayor frecuencia, tanto por el desplazamiento de la fractura como por la osteosíntesis interna con placa volar, es el del flexor largo del pulgar. Presenta tenosinovitis y adherencia en la mayoría de los casos, con un índice de roturas entre el 2% y el 12% según las series197. La causa más frecuente de lesión en el caso del tratamiento quirúrgico es la colocación de la placa demasiado distal en la región volar en una zona distal al borde del músculo pronador, donde el labio volar del radio es más prominente, con lo que el espacio para el deslizamiento de los tendones es menor y el compromiso de espacio con la placa, inevitable. Una inadecuada reducción con un aumento de la inclinación dorsal del radio al colocar la osteosíntesis pone en tensión el compartimento flexor, aumentando también el riesgo de su irritación o lesión. De producirse, deberá retirarse la placa, ya sea antes o, si es posible, después de la consolidación de la fractura255,262. Por lo tanto, una técnica quirúrgica minuciosa, tanto en el manejo de las partes blandas como en la colocación de la placa, evitará este tipo de complicaciones. El cierre del músculo pronador cuadrado ofrece una protección extra a los flexores frente a la irritación, así como ayuda para la estabilización dinámica de la articulación radiocubital distal, por lo que se recomienda por algunos autores su realización como gesto sistemáticamente, aunque otros autores hayan asociado esto a una menor movilidad en pronosupinación final y a un aumento del riesgo de síndrome compartimental, afirmación aún no demostrada255.

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TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR DE LA FRACTURA DE HÚMERO Y RADIO

b) Complicaciones neurovasculares 1. Lesiones vasculares. El porcentaje de complicaciones vasculares asociadas a las fracturas de radio distal es bajo. Generalmente se relaciona con el abordaje quirúrgico, con lo que mediante una técnica cuidadosa es una complicación que no debería producirse. Se han descrito casos de aneurismas postraumáticos de la arteria radial, de manera anecdótica255. 2. Lesiones nerviosas. En cuanto a las lesiones neurológicas asociadas a las fracturas del radio, están descritas en relación con el nervio mediano en su tronco o en su rama cutánea palmar, en las ramas superficiales sensitivas del nervio radial, y en la rama sensitiva dorsal del nervio cubital. La incidencia global de las mismas varía entre el 0% y el 17% según las series, con el nervio mediano como el más frecuentemente afectado, seguido del radial y el cubital257.

quirúrgico o por su manipulación inadecuada, así como por irritación del material de osteosíntesis o por el proceso inflamatorio local tras la fractura, son otras causas de STAC asociado al tratamiento quirúrgico de la fractura. La sospecha clínica y el diagnóstico precoz permiten un tratamiento directo sobre la causa evitando secuelas graves asociadas a la lesión parcial o completa del nervio. Hay autores que, ante el índice de presentación tan alto de STAC, recomiendan la liberación profiláctica y sistemática del ligamento anular del carpo en toda fractura tratada quirúrgicamente.

El síndrome del túnel carpiano (STAC) es la complicación nerviosa más frecuentemente asociada al tratamiento, ya sea conservador o quirúrgico, de las fracturas de radio. Su incidencia es de alrededor del 8%. El propio mecanismo lesional (fracturas de alta energía), la conminución inicial y el desplazamiento de la fractura o la impactación directa de algún fragmento están descritos como causantes del STAC agudo o subagudo.

Evitar la excesiva tracción del nervio durante el tratamiento y las posiciones de inmovilización en flexión palmar extremas son dos medidas que evitan un porcentaje muy alto de casos de STAC. El indicar al paciente que mantenga la mano en alto, realizando movilización activa de los dedos permanentemente, junto con el inicio de un tratamiento antiinflamatorio potente y la apertura del yeso u otros elementos de compresión, son las medidas iniciales que se han de tomar. La liberación precoz del túnel estaría indicada en los pacientes con sospecha clínica y exploración compatible, y además, de manera precoz, en los que no remita la clínica con las medidas conservadoras197,255,263,264.

La colocación en posición forzada de la muñeca tras las maniobras de reducción en el tratamiento conservador o tras la colocación de un fijador externo, los múltiples intentos de reducción y la colocación de un yeso cerrado con mal control de la inflamación son causas frecuentes y fácilmente evitables de lesión del nervio mediano. La lesión directa por el abordaje

La lesión de la rama cutaneopalmar del nervio mediano se produce en abordajes palmares de la muñeca en la región del flexor radial del carpo (tipo Henry y sus variantes) que se extienden más allá del pliegue palmar de la muñeca, ya sea por lesión directa o una neuroapraxia por tracción excesiva en la manipulación durante el abordaje o por la colocación de agujas de Kirschner

III. MEJORA DE LA ATENCIÓN AL PACIENTE CON FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS: LA FRACTURA

que mantienen la reducción provisional de la fractura. Para evitar esta complicación en casos de STAC asociado a la fractura se debe emplear un abordaje diferente para la liberación del túnel carpiano197,255. La lesión de las ramas sensitivas superficiales del nervio radial se asocia principalmente a la colocación de las agujas percutáneas o los pines radiales del fijador externo para el tratamiento de la fractura. También se han descrito neuralgias y neuroapraxias por compresión de los yesos en posición forzada. Generalmente son irritaciones que remiten tras la retirada de la aguja y se pueden evitar mediante la colocación de las agujas y los pines con miniabordajes, disección roma y protector de partes blandas, así como disminuyendo el número de intentos necesarios para su colocación256 (Fig. 23).

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La rama dorsal sensitiva del nervio cubital puede ser lesionada por compresión tras la colocación de un yeso en posición extrema de desviación radial y flexión volar que provoca una neuroapraxia que se recupera tras la retirada del yeso o durante el abordaje quirúrgico para el tratamiento de las lesiones asociadas de la columna cubital, tan frecuentes en las fracturas de radio, ya sea por sección inadvertida durante el abordaje o por irritación secundaria al material de osteosíntesis empleado, generalmente cerclajes y agujas, tornillos o los nudos de las suturas usadas para la reconstrucción del complejo fibrocartílago triangular. También se ha descrito, pero con menor incidencia, la lesión motora y sensitiva completa del nervio cubital secundario al traumatismo inicial o al tratamiento aplicado, por lo que se debe explorar sistemáticamente el nervio cubital en todas las fracturas de radio. 3. Síndrome compartimental. Puede aparecer relacionado con el tratamiento conservador o el quirúrgico. Hay que sospecharlo en pacientes con traumatismo de alta energía, inmovilizaciones con yeso cerrado con mal control del dolor y la inflamación o tras un tratamiento quirúrgico cuando el paciente presente una tumefacción o dolor no controlados. Su incidencia en las fracturas de radio es del 0,25%-1%256.

Nervio radial

Fig. 23. Ubicación del nervio radial y su posible lesión con la osteosíntesis.

Los signos de sospecha precoces (dolor desproporcionado, tumefacción local del compartimento excesiva, dolor en estiramiento pasivo del compartimento e imposibilidad de movilización activa por dolor) que no remiten con las medidas clásicas de elevación, movilización de los dedos y tratamiento con antiinflamatorios potentes deben ser los que nos guíen en la indicación de la eliminación precoz de la causa

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TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR DE LA FRACTURA DE HÚMERO Y RADIO

(apertura o retirada del yeso, eliminar la tracción excesiva en el fijador externo, etc.), dejando en un segundo plano el riesgo de desplazamiento de la fractura. Si no remiten los síntomas tras estas medidas, será necesaria incluso la realización de una descompresión quirúrgica precoz que evitará la aparición de las complicaciones irreversibles que se producen si se demora el tratamiento y que en su máxima expresión se manifiestan como la contractura isquémica de Volkman255. 4. Síndrome de dolor regional complejo. La presencia de esta complicación asociada a las fracturas de radio puede aparecer en sus dos tipos etiológicos descritos: el tipo I, conocido clásicamente como algodistrofia simpático-refleja y asociada a una respuesta dolorosa exagerada ante el traumatismo o evento nocivo (en este caso, la fractura del radio); y el tipo II o causalgia, relacionada con una lesión directa de un nervio periférico, ya sea durante el propio traumatismo o de manera iatrogénica durante el tratamiento. Aparece en un 3%-10% de los pacientes con fracturas de radio según las series197,255,263. El tipo I es el que más frecuentemente se asocia a las fracturas de radio. Tiene un origen multifactorial, con mayor predisposición en mujeres, ancianos y pacientes con determinadas características psicológicas, así como con el empleo de yesos muy a presión y con la aplicación de fijadores externos con excesiva distracción256. El tratamiento de esta complicación es complejo y largo y puede condicionarnos un resultado funcional no satisfactorio ante una fractura bien resuelta desde los otros puntos de vista, por lo que la mejor medida aplicable es una correcta prevención de la misma. El tratamiento multidisciplinar basado en un

control del dolor, la rehabilitación específica e intensiva y medidas complementarias, como el uso de calcitonina, bifosfonatos, antidepresivos, anticonvulsivos, agentes adrenérgicos, corticoides, neuromoduladores o incluso los bloqueos simpático-periféricos, son la base del tratamiento actual. Más recientemente, hay estudios que han demostrado el efecto profiláctico y terapéutico superior al placebo de dosis diarias de vitamina C de 500 mg por vía oral en el manejo de las fracturas de radio distal264,265. El tratamiento quirúrgico está sólo indicado cuando existe una causa muy clara, ya que puede exacerbar los síntomas, como es el caso de la existencia de un neuroma en continuidad doloroso o una neuropatía compresiva en evolución264. c) Complicaciones óseas 1. Reducción incompleta. Generalmente se asocia a fracturas inestables cuando se tratan de manera conservadora en los casos que son no reducibles tras maniobras cerradas e inmovilización con yeso. En pacientes biológica y fisiológicamente jóvenes y en los de alta demanda funcional, la reducción incompleta tras un intento de reducción cerrada es un criterio para indicar el tratamiento quirúrgico. Se puede aceptar una reducción incompleta en pacientes de edad avanzada y de baja demanda funcional. Estas dos afirmaciones son así debido a que los estudios prospectivos a largo plazo han demostrado que las reducciones incompletas en jóvenes se asocian a problemas de dolor, movilidad y pérdida de fuerza derivados de la progresión hacia artrosis de la articulación radiocarpiana y mediocarpiana como consecuencia del patrón de lesión intraarticular en sí mismo o de los

III. MEJORA DE LA ATENCIÓN AL PACIENTE CON FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS: LA FRACTURA

cambios adaptativos secundarios que se producen en la articulación mediocarpiana; igualmente, en pacientes de baja demanda funcional, existe una disociación clínicoradiológica a medio plazo, con una buena función y fuerza a pesar de un control radiológico no satisfactorio266,267. Los criterios actuales para considerar una reducción como incompleta son los siguientes: acortamiento del radio mayor de 2-5 mm según autores, pérdida mayor de 5° de la inclinación cubital de la carilla articular del radio, presencia de un escalón o una diástasis (gap) intraarticular mayor de 2 mm o la pérdida mayor de 15° de angulación tanto a dorsal como a volar de la carilla articular del radio en el plano lateral255. 2. Pérdida de reducción. Típicamente aparece durante el seguimiento en las fracturas inestables reducibles en las que se indicó un tratamiento conservador. En casos de pacientes jóvenes o de alta demanda funcional, será un criterio de cambio de actitud terapéutica, optando por un trata-

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miento quirúrgico que asegure una reducción adecuada, debido a las mismas razones expuestas en el apartado de reducción incompleta. Las fracturas que más riesgo presentan de desplazarse secundariamente y que, por lo tanto, deberán ser seguidas con controles radiológicos seriados que permitan su diagnóstico precoz y el cambio de tratamiento son aquellas que presentan criterios radiológicos de inestabilidad; entre ellos, los más importantes son la presencia de conminución dorsal mayor del 50% de la distancia dorsopalmar, un acortamiento del radio mayor de 5 mm, la inclinación dorsal de la carilla mayor de 20° y la presencia de osteoporosis masiva (edad avanzada)256 (Fig. 24). En el caso de las fracturas tratadas quirúrgicamente también se han descrito pérdidas de reducción en el seguimiento, generalmente debidas a mala indicación del tipo de osteosíntesis, a una mala técnica quirúrgica o a la complejidad de la fractura.

Fig. 24. Desplazamiento secundario. A: Control postreducción. B: Control a las tres semanas.

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Son más frecuentes las pérdidas de reducción en fracturas tratadas con reducción y agujas cuando éstas presentan criterios de inestabilidad compleja, como son la presencia de un importante acortamiento y conminución dorsal o volar, un trazo intraarticular complejo u osteoporosis avanzada, ya que está demostrado que la capacidad de las agujas de mantener la reducción por sí solas en estos casos está muy disminuida. Una medida que ayuda a evitar estos problemas es complementar temporalmente el tratamiento con la aplicación de un fijador externo sin distracción (o un yeso bipolar), únicamente para neutralizar las fuerzas deformantes y mantener así la reducción conseguida con las agujas hasta la consolidación268. Las pérdidas de reducción asociadas al tratamiento con reducción abierta y fijación interna con placas de ángulo fijo también se describen en términos de colapso dorsal, pérdida de longitud, inclinación radial o

pérdida de la reducción de la fosa semilunar del radio; se debe principalmente a un error en la técnica quirúrgica durante la aplicación de la placa. Este tipo de tratamiento se indica en las fracturas más complejas, con mayor conminución y afectación articular, por lo que hay que lograr tras una correcta reducción la aplicación de la osteosíntesis en la situación biomecánicamente más favorable. Diversos estudios han demostrado que, para prevenir el colapso, la colocación de los tornillos de la hilera distal debe ser lo más subcondral posible (siempre a menos de 4 mm de la articulación), ya que es ahí, en el hueso subcondral, donde se encuentran los restos óseos con mejor capacidad de agarre y neutralización para los tornillos255 (Fig. 25). Igualmente, las placas de doble hilera de tornillos distales han demostrado mayor resistencia ante el colapso que las de una sola hilera en las fracturas complejas, ya que por la configuración divergente de sus hileras de tornillos permiten la colocación

Fig. 25. Pérdida de reducción tras osteosíntesis con placa bloqueada. A: Control postreducción. Distancia del tornillo al hueso subcondral mayor de 4 mm. B: Control con colapso en la carilla del semilunar.

III. MEJORA DE LA ATENCIÓN AL PACIENTE CON FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS: LA FRACTURA

más distal de una de ellas evitando el colapso subcondral y neutralizando las fuerzas deformantes dorsales con la hilera más proximal269. Si la fijación interna no es lo suficientemente estable para evitar estas pérdidas de reducción que en pacientes jóvenes condicionan claramente los resultados, se recomienda una inmovilización con férula entre 3 y 5 semanas tras la operación, sin que se haya asociado este gesto a pérdidas de movilidad importantes en seguimientos a más de un año255. 3. Fracaso del material de osteosíntesis. Se trata de una complicación poco frecuente en el caso de las placas bloqueadas, que son las que en el momento actual tienen mayor indicación para el tratamiento quirúrgico de las fracturas de radio. Se han descrito roturas de la placa como consecuencia de una ausencia de consolidación y la presencia de una reducción inadecuada como factor predisponente a la misma. La presencia de tornillos intraarticulares es una complicación grave en el manejo de las placas bloqueadas. Puede aparecer como resultado de una mala técnica quirúrgica, al colocar la placa demasiado distal o no conseguir una reducción de los trazos intraarticulares correcta previa a la colocación de los tornillos, o por un colapso del fragmento intraarticular complejo. Los errores de técnica se evitan fácilmente mediante la obtención de una reducción adecuada de los trazos intraarticulares antes de la colocación de los tornillos y con un control radioscópico intraoperatorio correcto, sobre todo en el plano lateral (el cual se consigue elevando la muñeca del paciente unos 20° sobre el plano de la mesa para obtener un haz de rayos tangencial a la articulación).

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Si existen fragmentos conminutos en los trazos intraarticulares, el relleno de los defectos óseos con injerto o sustitutivos óseos y la colocación subcondral (a menos de 4 mm de la línea articular) de los tornillos disminuirán en gran medida el riesgo de colapso intraarticular255,263. 4. Consolidación viciosa/malunión (Fig. 26). Se trata de una complicación relativamente frecuente que no necesariamente es sintomática. Es relativamente habitual encontrar en pacientes de baja demanda funcional una deformidad estética y radiológica importante sin repercusión funcional ni síntomas dolorosos; el tratamiento en este grupo de pacientes se realizará únicamente en los casos sintomáticos graves. Sin embargo, en pacientes jóvenes, las series con seguimientos a medio-largo plazo indican la aparición de un deterioro funcional progresivo a expensas de unas modificaciones adaptativas, inicialmente reversibles en el carpo, pero seguidas de cambios fijos y una artrosis en progresión por alteración en la distribución de las cargas que pasan a través de la muñeca, que en fracturas extraarticulares tarda más tiempo en aparecer, pero que en fracturas intraarticulares se desarrolla más rápidamente, por lo que la indicación quirúrgica se produciría precozmente en la fase presintomática. La malunión se clasifica tradicionalmente en tres tipos: extraarticular, intraarticular y mixta. Generalmente, la consolidación viciosa extraarticular asocia un acortamiento, la angulación dorsal o volar y una pérdida de la inclinación radial, así como una deformidad rotacional, a lo que hay que añadir el escalón articular en aquellas que sean mixtas. Las intraarticulares, que son menos frecuentes, pueden afectar a la articulación radiocarpiana o radiocubital distal, o a ambas.

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TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR DE LA FRACTURA DE HÚMERO Y RADIO

Fig. 26. Consolidación viciosa tras una fractura osteoporótica.

No existen descritos parámetros radiológicos fijos de malunión que nos anticipen el desarrollo futuro de síntomas y la evolución a artrosis, pero las últimas publicaciones orientan hacia la indicación quirúrgica si existe un acortamiento mayor de 5 mm, incongruencia en la articulación radiocubital distal, un escalón intraarticular mayor de 2 mm, una angulación dorsal mayor de 20° y una pérdida de la inclinación cubital del radio mayor de 15° 216,270. Se indicaría, como hemos dicho previamente, en pacientes jóvenes sin sintomatología o en pacientes de edad avanzada con dolor y disminución de la fuerza. Las contraindicaciones del procedimiento de reconstrucción con osteotomía serían la presencia de cambios artrósicos, la deformidad mediocarpiana fija, la osteoporosis avanzada o la limitación funcional grave216,270. Si se produce una malunión por acortamiento puro sin deformidad angular sagital del radio, se manifestará como un cuadro

de impactación cubitocarpiana si el acortamiento es menor de 5 mm, o asociará problemas de pronosupinación con limitación dolorosa e inestabilidad de la misma si el acortamiento es mayor. En pacientes de baja demanda funcional, el tratamiento de elección en estos casos varía entre: una osteotomía de acortamiento si la articulación radiocubital distal (ARCD) no está afectada; los procedimientos de rescate del dolor cubital con ARCD artrósica o incongruente, como la técnica de Bowers, Darrach y Sauvé-Kapandji; o la colocación de una hemiartroplastia o espaciador de cúbito distal. En pacientes jóvenes o activos, se optará por un acortamiento cubital o por la restitución de la longitud del radio con injerto como describiremos para las deformidades más complejas, junto con una técnica de reconstrucción de la ARCD cuando esté inestable. Si presenta ya cambios artrósicos con incongruencia, se optará en jóvenes por la artrodesis radiocubital distal (Sauvé-Kapandji).

III. MEJORA DE LA ATENCIÓN AL PACIENTE CON FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS: LA FRACTURA

En las maluniones complejas extraarticulares, las más frecuentes, se debe plantear la corrección quirúrgica mediante osteotomía correctora en la fase en la que los cambios adaptativos que se producen en el carpo sean flexibles, lo que permite restituir una biomecánica y un alineamiento radiocarpiano normal; si se realizan cuando la deformidad adaptativa mediocarpiana es fija, no se corregirá al realinear el radio, y el resultado funcional no será satisfactorio. Estos pacientes sólo se podrán beneficiar en esta fase de los procedimientos de artrodesis parcial o total de la muñeca. Por este motivo, y por los mejores resultados a efectos de recuperación funcional precoz, tiempo de baja y complicaciones, se recomienda un tratamiento precoz de las maluniones en los primeros meses tras su diagnóstico256,271.

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Para planificar la osteotomía correctora se precisa el estudio radiológico de ambas muñecas para tomar en la muñeca sana las medidas de referencia que se han de conseguir con la corrección en la lesionada y completar el estudio de la deformidad con una TAC con reconstrucción 3D. La técnica que se presenta como patrón de oro es la osteotomía con autoinjerto estructural de cresta ilíaca en cuña de apertura y trapezoidal tallado a medida para corregir el acortamiento y la deformidad angular. La técnica de fijación en el momento actual se orienta hacia las placas de ángulo fijo implantadas por volar, incluso en deformidades dorsales, ya que han demostrado tener características biomecánicas similares a las placas dorsales y un menor índice de complicaciones relacionadas con las partes blandas (Fig. 27). Hay autores que presentan buenos resultados con la correc-

Fig. 27. Resultado tras osteotomía correctora en malunión.

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TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR DE LA FRACTURA DE HÚMERO Y RADIO

ción fijada con placa volar de ángulo fijo y sin injerto estructural, empleando para rellenar el defecto autoinjerto de esponjosa e incluso sustitutivos óseos; argumentan para ello la disminución de la morbilidad de la zona dadora, el menor tiempo quirúrgico y las excelentes propiedades biomecánicas de las placas bloqueadas256,270,271. En pacientes de edad avanzada o que presenten cierto grado de osteoporosis hay autores que realizan una osteotomía en cuña de cierre para evitar la necesidad de injerto y el mayor riesgo de no consolidación asociado al hueso osteoporótico. Para completar la técnica se debe asociar una osteotomía de acortamiento cubital niveladora. El manejo de la articulación radiocubital distal tras la osteotomía es el mismo que el descrito previamente en el texto270. 5. Pseudoartrosis. La definición clásica de pseudoartorsis es la ausencia de trabeculación a través del foco de fractura a partir de los 4-6 meses. La incidencia en fracturas del radio es baja (0,2%). Existen múltiples factores relacionados con la fractura que aumentan el riesgo de pseudoartrosis, entre los que destacan la presencia de fracturas abiertas o infectadas, la conminución del foco, la interposición de partes blandas, la desvascularización de los fragmentos y la presencia de fracturas patológicas. Otros factores médicos o iatrogénicos son una inmovilización durante un tiempo insuficiente, sobre todo en FO, donde el tiempo de consolidación está aumentado; una síntesis inestable, insuficiente o en distracción de los fragmentos; o la presencia de enfermedades asociadas, como diabetes, enfermedad vascular periférica, neuropatía periférica, alcoholismo y tabaquismo256.

La sospecha clínica y radiológica se debe confirmar con una TAC con reconstrucción 3D, que además ayuda para la planificación del tratamiento al definir la deformidad asociada, el posible defecto óseo, la afectación articular y el tamaño y viabilidad del fragmento distal para recibir una posible osteosíntesis. Hay que descartar siempre la existencia de una infección mediante analítica y la toma de muestras para cultivo intraoperatorias. Existen muchas opciones de tratamiento, pero en general la reconstrucción es el indicado. Se debe corregir la deformidad, habitualmente en acortamiento y mala angulación, resecar la fibrosis interpuesta y el foco de pseudoartrosis, revitalizar los extremos óseos y aportar injerto estructural o no, según el defecto óseo, junto con una síntesis estable con placa de ángulo fijo como primera opción. Existe la opción de la artrodesis para los casos con fragmento distal no viable o presencia de artrosis. Se realizará generalmente radioescafolunar si la articulación mediocarpiana no está dañada, o será una panartrodesis si existe lesión de la misma272. 6. Dolor cubital. Se trata de la causa más frecuente de secuela tras la fractura del radio independientemente del tratamiento aplicado. Las series más recientes demuestran que no existen diferencias significativas en relación con el dolor residual, la inestabilidad, la movilidad o la fuerza en el borde cubital de la muñeca en estudios comparativos de tratamiento quirúrgico o conservador de la lesión de la estiloides cubital con articulación radiocubital estable asociada a fractura de radio, sobre todo en pacientes de baja demanda funcional. Únicamente estaría indicado el tratamiento en fase aguda de la lesión cubital en pacientes

III. MEJORA DE LA ATENCIÓN AL PACIENTE CON FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS: LA FRACTURA

jóvenes con inestabilidad de la articulación radiocubital distal demostrada intraoperatoriamente tras la síntesis del radio, mediante las distintas técnicas existentes, o si existe una fractura intraarticular del cúbito distal desplazada273. En pacientes de baja demanda funcional se realizará siempre un tratamiento diferido de las posibles secuelas del dolor o inestabilidad radiocubital mediante las distintas técnicas que existen (reconstrucción, Darrach, Bowers, Sauvé-Kapandji, hemiartroplastia, etc.), debido a que los casos sintomáticos que las precisan son poco frecuentes.

III.2. Tratamiento multidisciplinar de la fractura del extremo proximal del húmero III.2.A. Primera actuación ante la fractura del extremo proximal del húmero Las FO de la extremidad proximal del húmero (FEPH) ocurren tras una caída sobre la mano y, excepcionalmente, por golpe directo. En el caso de las fracturas del adulto relacionadas con un impacto de baja energía, la impotencia funcional que determina es variable, fundamentalmente, en función del tipo de fractura y el estado cognitivo del paciente. Los pacientes reciben su primera asistencia en el domicilio, la consulta de atención primaria o las urgencias hospitalarias. Los objetivos en este punto serán: • Función cognoscitiva previa a la fractura. • Descartar una lesión neurológica. Confirmada la fractura, se recabará información sobre: • Hora, lugar y modo en que ha ocurrido la fractura.

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Alergias. Estado funcional anterior a la lesión. Función cognoscitiva previa a la fractura. Situación familiar y social. Fármacos que toma. Patología previa e intercurrente. Criterios de alerta (color y temperatura de la mano, movilidad de los dedos y sensación de adormecimiento de los mismos).

III.2.A.1. Diagnóstico clínico de la fractura del extremo proximal del húmero osteoporótica y su confirmación diagnóstica El diagnóstico de las FEPH se basa en la exploración clínica, en la historia del paciente para poder catalogarla como fractura por fragilidad y en el uso de pruebas complementarias, fundamentalmente la radiología simple. Tras un antecedente traumático de baja energía: caída hacia adelante sobre la mano ipsilateral con el codo en extensión, golpe directo al hombro o indirecto por caída lateral o agresión, en la que se produce un mecanismo de torsión brusca del húmero, el lesionado refiere dolor leve o moderado e impotencia funcional, aunque no es raro que se mantenga cierta movilidad del hombro porque muchas de estas fracturas son estables per se. Al explorar al paciente éste presenta el miembro superior afecto pegado al cuerpo y sujeto con la otra mano o bien con un cabestrillo. Los casos con una evolución de 24 a 48 horas pueden mostrar un hematoma en la cara interna del brazo o incluso en el tórax (equimosis braquiotorácica de Hennequin) y una deformidad en el hombro, con sensación de vacío, en los casos en que además de la fractura haya una luxa-

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TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR DE LA FRACTURA DE HÚMERO Y RADIO

ción acompañante. La movilización del brazo despierta dolor y se puede notar una crepitación consecuente al roce de los fragmentos y un ángulo atípico de flexión del brazo, tanto por la dirección como por el punto de asiento de su vértice. Se debe evaluar la presencia de lesiones asociadas: – Lesiones asociadas del plexo braquial. El déficit neurológico más frecuente es la neuroapraxia del axilar o circunflejo. Su indicador más fiable es la alteración de la sensibilidad en la región deltoidea, la función motora del músculo deltoides no suele ser valorable por la poca cooperación del paciente. – Lesiones vasculares. La arteria axilar es la más vulnerable. El pulso asimétrico y la expansión regional del hematoma indican la necesidad de completar el estudio mediante arteriografía. – No hay que olvidar la etiología tumoral de algunas de estas fracturas. Para que la fractura sea catalogada como fractura por fragilidad debe tenerse en cuenta: – Edad. – La intensidad del traumatismo. Debe ser de pequeña magnitud, habitualmente una caída desde la propia altura. – Existencia de fracturas previas por fragilidad. – Diagnóstico previo de osteoporosis. Tratamiento recibido y cumplimiento del mismo en su caso. – Antecedentes de caídas – Factores predisponentes: menopausia precoz, tabaquismo, consumo de café, sedentarismo, medicación (corticoides, anticonvulsivantes, inhibidores de la aro-

matasa, etc.), enfermedades asociadas y estado mental.

III.2.A.2. Métodos diagnósticos por la imagen La confirmación diagnóstica nos la dará un estudio radiográfico simple. Es el método de elección para el estudio de estas FEPH, tanto por su fiabilidad y disponibilidad como por su economía, siempre y cuando se realice correctamente. Las radiografías básicas en el área de urgencias son: • Anteroposterior del hombro (perpendiculares al plano de la escápula y no al plano del tórax). La imagen debe mostrar la cabeza humeral sin superposiciones con la escápula. • Lateral de escápula, también conocida como proyección de Lamy. • Axial del hombro. Tiene el inconveniente de precisar cierta abducción del hombro y en los casos de fracturas inestables puede ser difícil la colocación adecuada del brazo; pero es la mejor proyección para diagnosticar las posibles luxaciones de la cabeza humeral. Otras proyecciones: • Transtorácica, permite descartar una luxación glenohumeral asociada. • Anteroposterior con rotación interna y externa variable del brazo. • Perfil de Velpeau, perfil de Garth, perfil de Bloom y Obata, perfil glenoideo de Bernageau, etc., que no mejoran la información que facilitan las anteriores para esta patología. En los casos de fracturas plurifragmentarias, la interpretación radiográfica es difícil274. La TAC de urgencia es de gran valor para determinar el número y tamaño de los fragmentos y su desplazamiento. También nos permite obtener reconstrucciones bi- o

III. MEJORA DE LA ATENCIÓN AL PACIENTE CON FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS: LA FRACTURA

tridimensionales de gran interés desde el punto de vista terapéutico275. La resonancia magnética, aunque es la mejor técnica de imagen para el estudio de las partes blandas y para conocer la vascularización ósea, no es de elección en el diagnóstico de estas FEPH. Su interés radica en los casos complicados con lesiones concomitantes de la cofia de los rotadores y otras estructuras blandas, o necrosis de fragmentos.

III.2.A.3. Clasificaciones El patrón de fractura es una consideración importante para decidir sobre el tratamiento

Fig. 28. Clasificación de Codman.

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y predecir el riesgo de osteonecrosis después de las fracturas del húmero proximal. Son numerosas las clasificaciones propuestas, que inicialmente se centraron en aspectos morfológicos (Malgaigne, Kocher, WatsonJones, De Anquin, Codman, Duparc) o en el mecanismo de producción (Dehene). Posteriormente se ha tratado de dar a las mismas un carácter predictor del tratamiento (Neer, AO/ASIF). Neer276, basándose en la clasificación de Codman (Fig. 28), en la que establece el concepto de fracturas en cuatro fragmentos, creó la suya (Fig. 29). Si bien es la más usada, es incompleta, ya que no define los

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TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR DE LA FRACTURA DE HÚMERO Y RADIO

Fig. 29. Clasificación de Neer.

denominados planos de fractura, no permite clasificar una fractura en tres fragmentos (cabeza, diáfisis y un tercero que incluya el troquíter y el troquín), no contempla como desplazada una fractura cefalotuberosa engranada en valgo, y no aporta datos sobre la perfusión de la cabeza. A ello hemos de sumar que los criterios de desplazamiento (1 cm y 45° de angulación) establecidos por Neer fueron hechos de manera arbitraria277.

Otros autores han querido mejorar estas deficiencias (Habermeyer, Sweiberer, Tile, Edelson, esta última basada en las imágenes de TAC). El grupo AO propuso una modificación de la clasificación de Neer otorgando mayor importancia a la vascularización de la cabeza humeral. Es una clasificación más compleja y exhaustiva, si bien es fácil de informatizar, que ya incluye las fracturas similares a las impactadas en valgo (Fig. 30).

III. MEJORA DE LA ATENCIÓN AL PACIENTE CON FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS: LA FRACTURA

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Fig. 30. Clasificación de la AO/ASIF.

Más recientemente, Hertel et al. han diseñado un sistema de clasificación binario (LEGO) basándose también en la clasificación de Codman. Diferencian cinco planos de fractura y doce patrones básicos, seis de ellos en dos fragmentos, cinco en tres y uno en cuatro fragmentos. Además, valora otros criterios accesorios, como la longitud de la extensión metafisaria, la pérdida del ángulo medial de la diáfisis humeral, el desplazamiento diafisario medial o lateral, el desplazamiento de las tuberosidades, la angulación de la cabeza (varo o valgo), la luxación glenohumeral asociada, la presencia de fractura por compresión y el componente head-split278. Consideran que el tipo de fractura (tipos 2, 9, 10, 11 y 12 de Codman), la longitud de la extensión metafisaria (menor de 8 mm) y la pérdida del ángulo medial diafisario son factores predictivos del riesgo de isquemia de la cabeza humeral y, por tanto, constituyen datos importantes para la selección de pacientes

que requieran una artroplastia total anatómica del húmero proximal o aquellos que puedan beneficiarse de una placa de osteosíntesis. Sin embargo, el desplazamiento diafisario, el desplazamiento de las tuberosidades, la angulación de la cabeza, la asociación de luxación glenohumeral, la fractura por compresión y el componente head-split son factores escasamente útiles para predecir el riesgo de necrosis. Recientemente, Foruria et al.279 han tratado de identificar una serie de patrones de fractura que expliquen el efecto de la estructura inicial de la fractura y el desplazamiento de los fragmentos en los resultados de las fracturas del húmero proximal tratados de forma conservadora (Fig. 31). Estudiaron todos los casos, fracturas desplazadas y no desplazadas, con radiografías simples de alta calidad y reconstrucciones de TAC triplanares y tridimensionales, y encontraron que el 90% de los pacientes podían incluirse en uno de

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TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR DE LA FRACTURA DE HÚMERO Y RADIO Troquíter

Lateral

Troquín

Medial Medial Anterior

Anterior

Proyección

Posterior Proyección

Proyección

Proyección

Fracturas con impactación posteromedial (en varo) del cuello quirúrgico, sin afectación de las tuberosidades

Fracturas con impactación posteromedial (en varo) del cuello quirúrgico, sin afectación de las tuberosidades

Troquíter

Troquíter

Troquín

Troquín Lateral

Medial

Posterior

Anterior

Lateral

Posterior

Medial Anterior

Proyección

Proyección

Posterior Proyección

Fracturas impactadas lateralmente en valgo con fractura de la tuberosidad mayor, sin afectación del troquín

Lateral

Proyección

Fracturas impactadas lateralmente en valgo con fractura de la tuberosidad mayor, con afectación del troquín

Troquíter

Lateral

Medial

Medial Anterior Proyección

Anterior

Posterior

Proyección Lateral

Fractura aislada del troquíter

Lateral

Proyección

Posterior

Proyección Lateral

Fractura con impactacion anteromedial del cuello quirúrgico

Fig. 31. Principales patrones de fractura descritos por Foruria.

III. MEJORA DE LA ATENCIÓN AL PACIENTE CON FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS: LA FRACTURA

cuatro posibles patrones: fracturas con impactación posteromedial (en varo) del cuello quirúrgico, con o sin afectación de tuberosidades (54%); fracturas con impactación lateral (en valgo, 14%); fractura del troquíter aislada (16%); y fracturas con impactación anteromedial del cuello quirúrgico (6%). El restante 10% de las lesiones fue un grupo heterogéneo cuya importancia radica en su representación del concepto de que cualquier morfología es posible, aunque hay patrones mucho más frecuentes que otros. Posteriormente, y después de la medición de más de 40 parámetros de desplazamiento en cada caso, profundizaron en las implicaciones pronósticas del desplazamiento de los fragmentos en el patrón más numeroso de lesiones (fracturas con impactación posteromedial del cuello quirúrgico) y pudieron definir la influencia de estos parámetros en las diferentes variables de resultado que investigaron (dolor, movilidad y cambios en las escalas DASH y ASES), creando modelos multivariantes predictivos capaces de explicar hasta casi un 60% de la variabilidad de resultados encontrada basándose exclusivamente en la medición de combinaciones concretas de desplazamientos. Pero las FEPH entrañan una gran dificultad para discernir cuántos fragmentos tienen y cómo están dispuestos, lo que se traduce en un alto grado de error interobservador y una baja reproducibilidad274,280,281, incluso con el uso de técnicas avanzadas de imagen como la TAC282,283.

III.2.B. Tratamiento del paciente con fractura del extremo proximal del húmero La primera decisión que hay que tomar es si se va a seguir un tratamiento funcional, sin ninguna maniobra de reducción, o si se

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requiere una previa actuación sobre el foco. La segunda es decidir si la fractura va a tratarse directamente con manipulación bajo anestesia o mediante una intervención quirúrgica. Para resolver todas estas cuestiones hay que individualizar cada caso, analizando los datos del mismo: edad del paciente, actividad que realiza, expectativas físicas y la gravedad de las lesiones. La correcta selección de los pacientes que pueden ser tratados de su FEPH sin ingreso hospitalario se ve dificultada por la falta de fiabilidad de las clasificaciones usadas tradicionalmente. Incluso los nuevos sistemas de clasificación basados en técnicas de imagen modernas (TAC) no han podido establecer una relación clara entre los patrones morfológicos que describen y el resultado del tratamiento conservador284.

III.2.B.1. Tipo de fractura y sus implicaciones terapéuticas Los cambios anatómicos producidos por el traumatismo tienen implicaciones en la consolidación y en las complicaciones vasculares de las FEPH y, por tanto, en los resultados logrados. III.2.B.1.a. Implicaciones de la morfología de la fractura en la consolidación de la fractura La identificación del patrón lesional y la medición del desplazamiento de los fragmentos de la fractura285 son dos de los principales pilares en los que se sustenta la valoración del pronóstico y el tipo de tratamiento que se ha de emplear.

Éstos prueban que, aunque las fracturas no desplazadas obtienen en general mejores resultados que las desplazadas tras el tratamiento conservador, se produce entre un

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TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR DE LA FRACTURA DE HÚMERO Y RADIO

10% y un 20% de malos resultados en las fracturas no desplazadas286-290. Sin embargo, existen entre un 30% y un 60% de resultados aceptables en fracturas consideradas desplazadas con este tipo de tratamiento289,291-293. Por otro lado, no hay una clara evidencia de que el tratamiento quirúrgico sea mejor que el conservador para la mayoría de las fracturas desplazadas294, aunque sí para las fracturas desplazadas en cuatro partes295. Tampoco hay evidencia de que algún tipo de implante obtenga resultados clínicos claramente superiores a otros285,294. Diversos estudios retrospectivos realizados por Court-Brown et al. en los que evaluaron los resultados del tratamiento conservador de diferentes tipos de fracturas probaron que en las fracturas impactadas en varo (A2.2 de la clasificación AO) éstos fueron buenos en el 79% de las ocasiones296; las impactadas en valgo obtuvieron un 80% de resultados buenos o excelentes con los test de Neer y Constant297; y, respecto a las fracturas desplazadas en dos partes del cuello quirúrgico298, concluyeron que los pacientes que se habían operado frente a los que fueron tratados conservadoramente tenían resultados similares. En los dos últimos trabajos encontró una relación directa con el desplazamiento de los fragmentos. En fracturas aisladas del troquíter con desplazamientos entre 1 y 5 mm se obtuvo un 97% de buenos o excelentes resultados con el tratamiento conservador, según Platzer299. Foruria279 demuestra que el patrón morfológico tiene implicaciones pronósticas, y son las fracturas en valgo las que obtienen un resultado significativamente peor, mientras que las fracturas aisladas del troquíter y las que presentan una impactación anteromedial del cuello quirúrgico evolucionan más favorablemente. También prueba que a

mayor varo, menor elevación, o que el desplazamiento medial de las tuberosidades limita las rotaciones por el choque de las mismas con el reborde glenoideo. III.2.B.1.b. Evaluación del riesgo de necrosis avascular

La necrosis avascular es el otro gran objetivo de las clasificaciones actuales de las fracturas de húmero proximal, ya que condiciona dolor y disminución de la función300. La forma hemiesférica del segmento articular, totalmente cubierta de cartílago articular, la hace especialmente vulnerable a la isquemia y la necrosis cuando este fragmento queda separado del resto del húmero. Diferentes autores han descrito la vascularización del segmento articular humeral. La rama anterolateral de la arteria circunfleja humeral anterior perfunde la totalidad de la epífisis humeral proximal, con excepción de una pequeña región posterior de la cabeza humeral y del tubérculo mayor. Esta arteria asciende paralela a la parte lateral del tendón bicipital y su rama terminal, la arteria arqueada, y penetra en el hueso en la unión proximal del surco intertuberositario con el troquíter. La arteria circunfleja humeral posterior perfunde la región posterior del troquíter y la región posteroinferior de la cabeza. Entre estos dos sistemas existen importantes anastomosis301-303 (Fig. 32). Se ha probado que el riesgo de isquemia de la cabeza humeral está relacionado con la morfología de la fractura278, fundamentalmente con la longitud del segmento metafisario posteromedial (calcar) unido al segmento cefálico (alto riesgo si es menor de 8 mm), la integridad de la bisagra medial (alto riesgo si hay una disrupción de las partes blandas posteromediales) y el tipo de fractura (alto riesgo en fracturas del cuello

III. MEJORA DE LA ATENCIÓN AL PACIENTE CON FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS: LA FRACTURA

Ramas de la arteria circunfleja humeral anterior

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Ramas posteromediales de la arteria circunfleja humeral posterior

Fig. 32. Perfusión de la epífisis humeral, según Gerber.

anatómico intracapsulares). Cuando los tres factores estaban presentes, el valor predictivo fue del 97%. Sin embargo, la angulación del segmento cefálico, el desplazamiento de las tuberosidades y la luxación glenohumeral se consideraron predictores de isquemia bastante poco eficaces. Pese a estas atrayentes conclusiones, el mismo grupo publicó recientemente el seguimiento de estos pacientes, concluyendo que la perfusión inicial no se correlaciona con el desarrollo de necrosis avascular y colapso articular a los cinco años de evolución304. El riesgo de aparición de esta complicación en cabezas humerales bien perfundidas inicialmente fue del 13%, mientras que en cabezas isquémicas fue del 20%. Los autores interpretan que, aunque inicialmente una superficie articular esté isquémica, se produce revascularización en muchos casos, evitándose la aparición de necrosis avascular (80% en su serie), con lo que siempre se debe considerar la osteosíntesis con conservación de la superficie articular, aunque

existan razones radiográficas para pensar que el segmento articular está isquémico.

III.2.B.2. Tipo de tratamiento III.2.B.2.a. Tratamiento no quirúrgico

Clásicamente se ha abogado por el tratamiento ortopédico de las FEPH asociado a la movilización precoz y a los métodos fisioterápicos. Los argumentos esgrimidos son que la articulación glenohumeral es muy poco congruente, basta el contacto de una pequeña superficie de la cabeza humeral con la cavidad glenoidea para que se realice el movimiento, siempre que todo el aparato periarticular esté conservado y mantenga sus funciones; que el riesgo de necrosis es menor debido a la buena vascularización de los fragmentos; y que es una articulación que no soporta carga, sino que, al contrario, está sometida a una ligera tracción continua por el peso que supone la propia extremidad, lo que favorece la alineación de los fragmentos fracturarios.

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TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR DE LA FRACTURA DE HÚMERO Y RADIO

Se necesita un equilibrio entre las ventajas de aliviar el dolor y evitar el desplazamiento de la fractura y las consecuencias de la inmovilización, principalmente la rigidez de la articulación y la atrofia muscular. La movilización temprana parece dar lugar a una recuperación más rápida y menos dolor, sin comprometer el resultado a largo plazo ni provocar complicaciones graves, incluido el desplazamiento de la fractura294. Los tratamientos ortopédicos propuestos se basan en la inmovilización limitada al tiempo de la fase dolorosa seguidos de un plan de rehabilitación precoz. Es fundamental que la movilización del hombro sea lo más precoz posible, y en el anciano, en el que la posibilidad de rigidez es mucho mayor que en el joven, la movilización con ejercicios pendulares se inicia tan pronto como lo permita el dolor; si es posible, a partir de las 48 horas con ayuda de analgésicos. La inmovilización aplicada es simple, mediante cuello-puño, vendaje de Velpeau (con o sin almohadilla axilar) u otros sistemas de suspensión, y es más confortable un cabestrillo que un vendaje corporal305. Existe evidencia limitada de que el tipo particular de vendaje utilizado no influya en el tiempo de consolidación de la fractura ni en el resultado funcional final294. Las ortesis o yesos en abducción han caído totalmente en desuso y su empleo ha quedado relegado al mínimo tiempo posible en pacientes más jóvenes, aquellos en los que se comprueba que la reducción requiere una abducción para mantenerse estable. Éste es el tratamiento de elección en las fracturas no desplazadas, que representan el 85% de las fracturas de húmero proximal en el anciano, así como en las de dos fragmentos, en las del anciano localizadas en el cuello qui-

rúrgico y en las fracturas en tres y cuatro fragmentos con baja demanda funcional a pesar de la mala posición –en individuos activos se tolera un desplazamiento de la diáfisis de menos del 50% de su diámetro–. También cuando las condiciones generales contraindiquen la anestesia o cuando el grado de conminución o de osteoporosis no permita una reducción y fijación con garantía. Si es necesaria una reducción cerrada, se ha de practicar de manera delicada, bajo anestesia regional o general, mediante tracción, flexión y cierta aducción con el fin de reducir el fragmento diafisario, de manera que encaje bajo la cabeza. Posteriormente se debe inmovilizar y controlar, especialmente durante las dos primeras semanas. Iyengar306, en una reciente revisión sistemática, demuestra que las FEPH, en su conjunto, pueden ser tratadas sin cirugía, incluso las de tres y cuatro fragmentos, con una alta tasa de consolidación radiográfica, una modesta tasa de complicaciones y una baja incidencia de necrosis avascular, frente a las significativas tasas de complicaciones asociadas a métodos de fijación que se han publicado recientemente307-309 y al incremento de segundas intervenciones encontradas en el análisis hecho por Bell59. III.2.B.2.b. Tipo de tratamiento quirúrgico

Las FEPH son fracturas típicamente asociadas a osteoporosis, lo que dificulta la cirugía a la hora de obtener una fijación suficientemente estable para permitir una movilización temprana. III.2.B.2.b.1. Calidad ósea y fijación de implantes

Las fracturas de húmero proximal ocurren preferentemente en pacientes de edad

III. MEJORA DE LA ATENCIÓN AL PACIENTE CON FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS: LA FRACTURA

avanzada con osteopenia u osteoporosis40. Por este motivo, son frecuentes las lesiones con gran conminución, la existencia de defectos óseos esponjosos tras la reducción de fracturas impactadas, y las pérdidas de reducción y fracasos de osteosíntesis. La calidad y la densidad mineral óseas son distintas en las diferentes regiones del húmero proximal. Las características morfológicas de las fracturas están determinadas por la dirección y la intensidad de las fuerzas que las producen y por las características intrínsecas del hueso; así pues, existen regiones más vulnerables, con menor capacidad para absorber la energía, y otras áreas en las que es más frecuente que se produzcan importantes concentraciones de fuerzas, por las cuales es más fácil que transcurran las líneas de fractura. De este modo, es esperable que se reproduzcan con cierta frecuencia patrones definidos de fractura más o menos constantes, y en ellos se basan las diferentes clasificaciones existentes en la actualidad. En este sentido, Hepp et al.310 analizaron las propiedades histomorfométricas y la resistencia de diferentes áreas del húmero proximal para poder establecer qué áreas ofrecían mayor seguridad para situar en ellas los dispositivos de osteosíntesis y así disminuir el riesgo de fracaso de la reconstrucción. El hueso con mejores características se encontró en las regiones medial y dorsal de la cabeza, con un descenso de la calidad del hueso desde proximal hasta distal. Utilizando técnicas volumétricas de medida de densidad mineral ósea con tomografía computadorizada, Tingart et al.311 comunicaron resultados similares, con una mayor densidad mineral ósea cortical y trabecular en la mitad proximal de la cabeza con respecto a la distal. En el troquíter, la densidad mineral trabecular era mayor en la región posterior

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con respecto a la media y la anterior, y la cortical era superior en la región media proximalmente, y en la anterior distalmente. El mismo grupo de investigación encontró una relación directa entre el espesor de la diáfisis del húmero y la densidad mineral ósea medida mediante absorciometría de rayos X de energía dual (DXA) en la cabeza, el cuello quirúrgico, el troquíter y el troquín312, y una relación directa entre la densidad mineral ósea trabecular y la fuerza necesaria para la extracción de tornillos de la esponjosa, siendo la región más débil la porción anterosuperior del troquíter313. Otros autores estudiaron la calidad ósea en función de la edad, el sexo y las diferentes áreas del extremo proximal del húmero mediante TAC99, y demostraron grandes diferencias en el porcentaje de tejido óseo en función del sexo y la edad (mayor en hombres y en jóvenes). El segmento articular, según este autor, es el más rico en hueso, y considera de utilidad la individualización de la técnica quirúrgica que se haya de utilizar en cada caso en función de la calidad ósea observada en las pruebas de imagen. III.2.B.2.b.2. Procedimientos quirúrgicos III.2.B.2.b.2.a. Técnicas mínimamente invasivas Existe acuerdo generalizado de que las FEPH desplazadas deben tratarse quirúrgicamente314,315. Se han propuesto múltiples métodos de tratamiento quirúrgico de estas fracturas y no existe evidencia alguna de la superioridad de alguno de ellos sobre los restantes294,314.

Dado el riesgo de necrosis de las FEPH complejas, se insiste en la importancia de manejar cuidadosamente las partes blandas y de preservar la vascularización de la cabeza humeral316,317; así, se han desarrollado diversas técnicas mínimamente invasivas

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TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR DE LA FRACTURA DE HÚMERO Y RADIO

que permiten un manejo más conservador de los tejidos blandos y que, entre otros beneficios, implicarían un riesgo inferior de necrosis avascular de la cabeza humeral. Entre ellas destacan la reducción cerrada y la fijación percutánea con agujas de Kirschner, tornillos o clavos intramedulares, la utilización de placas atornilladas insertadas con técnicas mínimamente invasivas y los procedimientos asistidos por artroscopia. • Reducción cerrada y fijación percutánea con agujas o tornillos La reducción cerrada y fijación percutánea (RCFP) con agujas o tornillos en las FEPH ha sido objeto de atención frecuente en la literatura de los últimos años318-322. En comparación con la cirugía abierta, cuenta con las ventajas potenciales de obtener unas tasas de consolidación superponibles con menor riesgo de necrosis avascular, con un resultado estético superior y con menor formación de tejido cicatricial, tanto en la interfaz glenohumeral como en el espacio subacromiosubdeltoideo. La técnica de RCFP es exigente desde el punto de vista técnico, y requiere que la fractura reúna ciertas condiciones, tales como: 1) posibilidad de obtener una reducción estable y satisfactoria desde el punto de vista anatómico, 2) calidad ósea suficiente como para mantener el material de osteosíntesis, y 3) conminución limitada. Además, el paciente debe ser cooperador para mantener la inmovilización y la fijación transitoria, ya que las agujas son en ocasiones molestas. Si la fractura no puede reducirse de manera satisfactoria con métodos cerrados, esta técnica no está indicada, ya que se ha demostrado una correlación entre la calidad de la reducción obtenida y el resultado funcional del paciente318. Antes de preparar el campo

quirúrgico debe hacerse un intento de reducción cerrada con control fluoroscópico para confirmar que la reducción de la fractura es posible. Aunque la decisión final pertenece al cirujano, es aconsejable tener disponible material para la osteosíntesis abierta por si la reducción cerrada no fuera posible. Una calidad ósea pobre debe considerarse una contraindicación relativa, ya que la estabilidad del montaje puede mejorarse incrementando el número de agujas. Prácticamente se ha utilizado la técnica de RCFP en todos los tipos de FEPH, salvo en las fracturas con división de la cabeza humeral y las fracturas del cuello anatómico. La fractura en dos partes del cuello quirúrgico es la indicación ideal318. En ellas pueden restablecerse las relaciones anatómicas en ambos fragmentos del extremo proximal del húmero y fijarse con agujas de Kirschner percutáneas. Las indicaciones de esta técnica en aquellas fracturas en las que está desplazado el troquíter son más limitadas. Aunque algunos autores han comunicado resultados satisfactorios en fracturas en tres y cuatro partes intervenidas mediante reducción cerrada y fijación percutánea, Calvo et al. demostraron la gran dificultad para conseguir una reducción y fijación estable del troquíter con técnicas cerradas, por lo que desaconsejan el procedimiento en estas situaciones318,321,322. En las fracturas en tres y cuatro partes se considera importante la conservación del periostio medial en la fractura, ya que contribuye a la estabilidad y proporciona un flujo sanguíneo colateral323. Esta circunstancia podría explicar la baja incidencia de necrosis en las fracturas en cuatro partes impactadas en valgo en comparación con otras fracturas en cuatro partes318,321-323. Es deseable para esta técnica que los fragmentos de la fractura tengan

III. MEJORA DE LA ATENCIÓN AL PACIENTE CON FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS: LA FRACTURA

entidad suficiente en tamaño y calidad ósea. La conminución y la mala calidad del hueso se consideran contraindicaciones relativas para la RCFP con agujas y tornillos. A pesar de los favorables resultados clínicos de la técnica, se ha constatado que la RCFP con agujas y tornillos tiene menor estabilidad biomecánica que otras formas de fijación de estas fracturas. Wheeler et al. comprobaron en un modelo de fracturas en tres partes creadas en húmeros cadavéricos que la fijación con clavos intramedulares era más estable que la fijación con agujas de Schanz324. Koval et al. estudiaron diez tipos de fijación en un modelo de FEPH en dos partes y concluyeron que la fijación con placa atornillada era significativamente más estable que la obtenida con agujas de Schanz roscadas, independientemente de la configuración de éstas. Entre las distintas disposiciones de las agujas de Schanz observaron que el sistema más estable era la fijación anterógrada desde el troquíter, y recomendaron que las agujas tuvieran una disposición biplanar y que se fijaran en al menos dos corticales. Las agujas más gruesas tuvieron mejor comportamiento biomecánico que las más finas325. Respecto al manejo postoperatorio, hay que tener presente que la fijación de la fractura puede ser frágil, y es crítica la colaboración del paciente para recuperar progresivamente la movilidad del hombro sin perder la reducción. Para controlarlo, se tomarán controles radiográficos en las primeras semanas del postoperatorio. • Reducción cerrada y fijación percutánea con clavos intramedulares Clásicamente, los clavos intramedulares se han indicado exclusivamente en el trata-

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miento de las fracturas diafisarias de húmero por la dificultad que estos implantes entrañaban para obtener una fijación estable de los fragmentos metafisarios. Sin embargo, han aparecido nuevos diseños capaces de fijar las tuberosidades y de resistir momentos de flexión y torsión eficazmente326. Los dispositivos intramedulares diseñados específicamente para la fijación de FEPH incorporan varios tornillos de bloqueo dispuestos en planos múltiples cuyo objetivo es solidarizar las tuberosidades a la cabeza humeral y controlar así la estabilidad angular, rotatoria y longitudinal. El diseño de estos clavos en lo referente a la posición y angulación de los tornillos se basa en los tipos más frecuentes de FEPH y en evitar la lesión del nervio axilar. Muchos diseños incorporan tornillos oblicuos corticales para fijar la cortical metafisaria medial. En algunos casos, los tornillos pueden bloquearse al clavo. Otros permiten fijar además las tuberosidades con suturas ancladas al clavo o fijar el fragmento humeral proximal con una lámina diseñada para conseguir un anclaje estable, especialmente en huesos osteoporóticos. Otros clavos son más rectos, con lo que la entrada es más medial al objeto de evitar una posible extensión de la fractura al troquíter. La mayoría de las fracturas pueden tratarse con clavos estándar de una longitud de 150 mm, pero la mayor parte de los modelos cuentan con clavos más largos, especialmente indicados en fracturas con extensión diafisaria, fracturas bifocales o fracturas patológicas327. La mayoría de estos implantes emplean guías radiotransparentes para la inserción de los tornillos. La técnica de enclavado intramedular para el tratamiento de las FEPH está indicada en fracturas desplazadas e inestables con

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cabeza humeral viable. Sin embargo, en las fracturas en tres y cuatro partes habitualmente es necesario llevar a cabo una reducción abierta de las tuberosidades a través de un abordaje deltopectoral convencional, por lo que el abordaje mínimamente invasivo generalmente se reserva para fracturas en dos partes. Es crítico el punto de entrada del clavo para corregir la deformidad angular en varo o valgo. En el plano anteroposterior, este punto se sitúa un centímetro posterior al borde anterior del supraespinoso; en el plano mediolateral, en la línea de separación entre el cartílago de la cabeza humeral y el troquíter. Si se obtiene una fijación estable de la fractura, el paciente puede iniciar tratamiento fisioterápico con movilidad activa y pasiva en el postoperatorio inmediato, pero en el enclavado intramedular de las FEPH hay ciertas complicaciones inherentes a la técnica. Las tuberosidades deben reducirse por métodos cerrados y fijarse mediante tornillos en el caso de que se trate de una fractura en tres o cuatro partes. En huesos osteoporóticos no es infrecuente que no pueda obtenerse una fijación estable de las tuberosidades con tornillos debido a la mala calidad de la cortical ósea de estos fragmentos. Si se da este caso, las tuberosidades deberán fijarse a través de un abordaje deltopectoral con suturas. Otra complicación que hay que tener en cuenta en la técnica de tratamiento de la FEPH con enclavado intramedular es el dolor postoperatorio como consecuencia del conflicto subacromial resultado de la protrusión del clavo. Para evitarla es fundamental confirmar con fluoroscopia que el clavo se ha introducido suficientemente hasta quedar al nivel del hueso subcondral de la cortical. No debe insertarse más allá de los 5 mm del hueso subcondral del troquíter por el peligro de

que los tornillos queden distales al foco de fractura. Tampoco es infrecuente que los tornillos penetren el cartílago articular de la cabeza humeral. La mejor forma de evitar la penetración de la cabeza humeral consiste en presionar con la broca sin girar según se profundiza en el hueso trabecular para intentar percibir con el tacto la llegada del hueso subcondral más denso. Además, es fundamental confirmar intraoperatoriamente con fluoroscopia continua que la longitud de los tornillos es la apropiada. Dos proyecciones ortogonales son insuficientes. En algunos pacientes es inevitable que la fractura se consolide con cierto acortamiento por conminución de la zona metafisaria o de la diáfisis proximal, con lo que puede acortarse el brazo de palanca ejercido por el deltoides y darse una pérdida postoperatoria de fuerza o de movilidad. • Fijación mínimamente invasiva de FEPH con placas atornilladas Recientemente se han publicado datos sobre varias series de pacientes con FEPH tratados con placas atornilladas mediante cirugía mínimamente invasiva328-330. Aunque la experiencia es todavía muy limitada, el seguimiento breve y el número de complicaciones considerable, los resultados comunicados son prometedores. Se trata de placas preconformadas anatómicamente. En esta técnica es imprescindible realizar previamente una reducción percutánea de la fractura bajo control fluoroscópico siguiendo las técnicas de Jaberg et al.331 o de Resch et al.321. La placa se introduce por vía percutánea a través de la incisión proximal anterosuperior utilizada para reducir el fragmento cefálico guiándola con un dispositivo radiotransparente que sirve para dirigir los tornillos. La broca y

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los tornillos se introducen a través de incisiones mínimas en la piel conducidos por una vaina328. El riesgo más grave inherente a la técnica es la lesión del nervio axilar durante el brocado o al insertar los tornillos, aunque Saran et al. demostraron en un estudio cadavérico que el procedimiento es seguro si se respetan los pasos de la técnica332. Algunos autores han alertado sobre el riesgo de estas placas de lesionar la vascularización de la cabeza del húmero al insertarse por un abordaje anterosuperior. Pese a ello, no hay datos de que con esta técnica el riesgo de necrosis sea superior que con un abordaje deltopectoral333. Otra complicación que hay que tener en cuenta es la posibilidad de roce de la placa con el acromion por haber sido implantada en una posición excesivamente proximal328. Sin embargo, con gran diferencia, las complicaciones más frecuentes inherentes a esta técnica son la pérdida de la reducción y la penetración del cartílago articular por los tornillos, tal y como ocurre en la cirugía abierta convencional329. • Reducción y fijación de las FEPH asistida por artroscopia El uso de la artroscopia de hombro para el tratamiento de fracturas es poco frecuente, y los artículos publicados en la literatura sólo comunican por lo general casos aislados. La mayor parte de los casos de FEPH que pueden tratarse por artroscopia son fracturas del troquíter334,335. Recientemente se ha comunicado el tratamiento con artroscopia de lesiones más complejas, como fracturas con división de la cabeza humeral o fracturas luxaciones de hombro, pero la experiencia es anecdótica336,337. La artroscopia de hombro también puede ser útil para el tratamiento de ciertos casos

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seleccionados de callos viciosos secundarios a fracturas del húmero proximal, tales como situaciones en las que hay un fenómeno de atrapamiento subacromial consecuencia de fracturas del troquíter consolidadas con un desplazamiento superior respecto a la cabeza humeral y el producido como consecuencia de fracturas de cuello quirúrgico consolidadas en varo. En estas situaciones, el conflicto mecánico puede resolverse fresando de la parte más prominente del troquíter (tuberoplastia). Esta técnica, si se realiza por cirugía abierta, requiere una desinserción y elevación completa de la inserción del manguito rotador en el troquíter que puede ser evitada con técnicas artroscópicas338. III.2.B.2.b.2.b. Técnicas por cirugía abierta

• Fijación con placas y tornillos Existen diferentes modelos, fabricadas de acero inoxidable o de titanio, tienen varios agujeros y se colocan sobre la superficie de los huesos, aseguradas con tornillos. Requieren una incisión quirúrgica más amplia que otros tipos de fijación. Existe la posibilidad de alteración del flujo sanguíneo cortical, debido a la gran superficie de contacto, y de la consolidación, y puede reproducirse la fractura al retirar la placa, por atrofia ósea. En general, basan su funcionamiento en tres principios biomecánicos: compresión dinámica, neutralización y contención o sostén. Se está investigando para el desarrollo de técnicas que utilicen tanto placas como cirugías más biológicas, tratando de minimizar el daño de los tejidos blandos, reducir el uso de injertos y mejorar las tasas de cicatrización. Están indicadas en fracturas periarticulares con metáfisis muy conminutas.

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• Artroplastia La sustitución de la cabeza humeral es técnicamente más compleja, por lo que debe ser realizada por cirujanos expertos. Las tasas de readmisión de pacientes y de complicaciones y la duración de las hospitalizaciones han mostrado ser más bajas cuando los procedimientos son efectuados por cirujanos y hospitales con gran caudal de artroplastias339. Son indicaciones de artroplastia aquellas fracturas que se presenten como irreconstruibles, en las que no sea posible realizar una fijación interna estable o aquellas que presentan un riesgo elevado de necrosis cefálica. La indicación de la artroplastia debe ser inicial, desde el momento de la fractura, y no a posteriori, cuando ya ha fracasado otro tipo de tratamiento. Su empleo no garantiza la recuperación de la función del hombro al mismo rango de antes del traumatismo. La elección del tratamiento y el tipo de artroplastia que se ha de emplear, por lo tanto, debe decidirse en términos de previsibilidad de resultados y de confort en los pacientes de edad avanzada340. Son preferibles las hemiartroplastias con el vástago cementado y es fundamental el anclaje de las tuberosidades alrededor de éste, de forma ideal a unos 5-10 mm por debajo del polo superior de la cabeza. La consolidación de las tuberosidades en su correcta ubicación está relacionada con mejores resultados funcionales y mayor satisfacción de los pacientes341,342, y obtenerla implica en ocasiones una inmovilización prolongada. Las prótesis inversas proporcionan resultados más fiables, rápidos y predecibles en términos de abducción, elevación anterior y alivio del dolor, pero con deterioro de la rotación, y pueden ser más ventajosas para el tratamiento de las FEPH complejas340.

Una reciente revisión sistemática de la literatura343 examina el papel de la hemiartroplastia en el manejo inicial de las FEPH y encuentra un valor medio del test de Constant de 56,63. La mayoría de los pacientes no presentaban dolor o éste era leve, pero persistía una limitación marcada de la función, y las complicaciones relacionadas con la fijación y la consolidación de las tuberosidades se observaron en el 11% de los casos. III.2.B.2.b.2.c. Resultados del tratamiento mínimamente invasivo frente a la osteosíntesis por cirugía abierta

Las técnicas mínimamente invasivas en el tratamiento de las FEPH tienen ventajas potenciales en relación con las técnicas abiertas, tales como menor agresión sobre las partes blandas con menor formación subsiguiente de tejido cicatricial, mayor respeto de la vascularización de la cabeza del húmero, tasas de necrosis y de pseudoartrosis inferiores y mejor resultado estético. A pesar de estas ventajas potenciales, al estudiar los resultados del tratamiento de las técnicas mínimamente invasivas propuestas para el tratamiento de las FEPH en comparación con las técnicas convencionales abiertas encontramos varias dificultades. Por un lado, no hay hasta la fecha estudios que comparen los resultados de la misma o de distintas técnicas realizadas por cirugía abierta o por procedimientos mínimamente invasivos y, por otro, los artículos publicados sobre técnicas mínimamente invasivas comunican series cortas o casos anecdóticos. Por este motivo, analizaremos los resultados de las técnicas de reconstrucción mínimamente invasiva de las FEPH y sus complicaciones. Hay bastantes series publicadas acerca de los resultados de RCFP con agujas o tornillos en las FEPH. Jaberg et al. publicaron la pri-

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mera serie de 48 adultos con FEPH tratados con esta técnica331. Los resultados fueron buenos o excelentes en el 75% de los pacientes, y como complicaciones resaltaron dos pacientes con pseudoartrosis atribuida a la conminución metafisaria, cuatro pacientes en los que se perdió la reducción conseguida y cinco casos con infección que se resolvieron con extracción de las agujas y tratamiento específico. Resch et al. publicaron resultados satisfactorios con esta técnica incluso en ciertas fracturas complejas en tres y cuatro partes321. Sin embargo, otros desaconsejaron su uso en fracturas complejas por los pobres resultados obtenidos344. Con estos datos, las indicaciones de la RCFP en el tratamiento de las FEPH no estaban bien definidas, tampoco se había demostrado una correlación entre el grado de reducción anatómica conseguida y el resultado funcional final, por lo que las ventajas de esta técnica mínimamente invasiva eran cuestionadas. El grupo de Calvo et al. publicó un estudio en 2007 en el que quedaba demostrada la existencia de una asociación directa entre la calidad de reducción conseguida en la fractura y el resultado clínico del paciente. Además, observamos que la capacidad para obtener una reducción satisfactoria de las tuberosidades en fracturas en tres y cuatro partes era reducida, por lo que aconsejamos que la técnica se reservara para fracturas del cuello quirúrgico y para ciertas fracturas complejas318. En la mayoría de las fracturas con desplazamiento de las tuberosidades debería hacerse, por tanto, una técnica abierta. Posteriormente, Keener et al. alertaron sobre el riesgo de una unión viciosa con la técnica de RCFP y aconsejaron reservar su utilización para fracturas en dos partes345. La principal limitación de la técnica de RCFP radica en la fragilidad del constructor

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creado. Los estudios biomecánicos han demostrado que la resistencia a la torsión de las fracturas percutáneas es inferior a otras técnicas. Además, las series publicadas comunican cifras no despreciables de otras complicaciones relacionadas con la técnica, tales como la migración de las agujas o infección324,325. Los estudios publicados sobre el tratamiento de las FEPH con enclavado intramedular son, por lo general, retrospectivos e incluyen series cortas en número de casos. No hay estudios comparativos con cirugía abierta o con otras técnicas de fijación de estas fracturas. A pesar de ello, los resultados son aceptablemente buenos, con tasas de resultados satisfactorios en un porcentaje que oscila entre el 78% y el 89% de los pacientes346-349. Estos resultados son superponibles a los de otras técnicas, aunque algunos autores no pasan por alto el elevado riesgo de complicaciones del enclavado intramedular y señalan que los resultados son significativamente peores en fracturas en cuatro partes350. En las series publicadas, las complicaciones fueron habitualmente menores y pudieron ser solucionadas por los autores sin mayor dificultad. Con diferencia, la complicación más frecuente fue el aflojamiento y la migración de los tornillos de bloqueo. Hay diseños más modernos en los que los tornillos quedan bloqueados al clavo, con lo que esta complicación se elimina350. En cualquier caso, todos los autores están de acuerdo en que el tratamiento de las FEPH mediante reducción cerrada y enclavado percutáneo es una técnica difícil, con una curva de aprendizaje larga que tiene repercusión en los resultados, especialmente en las fracturas más complejas351. En los últimos años están apareciendo datos acerca de los resultados del tratamiento de las FEPH con placas atornilla-

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das implantadas con técnica mínimamente invasiva328-330,352. Como en cirugía abierta, los resultados son mejores en las fracturas menos complejas, y el principal problema por el que los resultados pueden quedar ensombrecidos, la pérdida de movilidad. En nuestra opinión, un abordaje menos invasivo permitirá limitar la agresión a las partes blandas y respetar mejor la vascularización del húmero, por lo que la incidencia de necrosis y pseudoartrosis debería ser inferior a la comunicada en cirugía abierta328. Sin embargo, en comparación con la cirugía abierta convencional, las técnicas de fijación con placas por vía mínimamente invasiva tienen tres limitaciones importantes: la menor capacidad para conseguir una reducción anatómica de los fragmentos, el riesgo de lesión neurológica y la posibilidad de que la placa interfiera en el movimiento de separación al chocar con el acromion. El riesgo de una reducción insuficiente con técnicas mínimamente invasivas es evidente, y hasta la fecha no se ha definido qué tipos de fractura pueden tratarse con ellas y cuáles deben manejarse con un abordaje abierto. Respecto al peligro de lesión neurológica, Saran et al. demostraron en un estudio experimental que es muy reducido, y posiblemente los problemas de movilidad estén más relacionados con el riesgo de lesionar el deltoides anterior en la inserción de la placa328,332. El análisis de los resultados radiográficos muestra que cuando se produce una interferencia de la placa con el acromion en estos casos se debe habitualmente a un colapso de la fractura en varo y no a que la placa se haya implantado excesivamente alta. Por este motivo, se considera importante que estos pacientes tengan conservada la cortical medial, lo que impide el colapso en varo333. Como en las técnicas anteriormente

comentadas, la tasa de complicaciones en el tratamiento de FEPH con placas atornilladas es alta, y la literatura muestra entre un 6% y un 22% de complicaciones relacionadas con el implante (aflojamiento de tornillos, perforación de la cabeza humeral, etc.) y entre un 8% y un 18,5% de otras complicaciones no relacionadas en sí con el mismo328. En conclusión, las técnicas de tratamiento de las FEPH con cirugía mínimamente invasiva ofrecen ventajas teóricas sobre la cirugía abierta convencional, y los resultados clínicos publicados hasta la fecha son satisfactorios; pero se trata de técnicas muy exigentes desde el punto de vista técnico y con las que se han comunicado tasas de complicaciones altas. Queda por delimitar en qué casos pueden aplicarse estas técnicas. A la vista de los datos publicados, parece que las fracturas con división de la cabeza humeral y las complejas en las que las tuberosidades tienen un desplazamiento importante pueden obtener mejor resultados con técnicas de abordaje abierto. III.2.B.2.b.2.d. Resultados del tratamiento con osteosíntesis frente a la prótesis La Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia353 indica el empleo de artroplastias para el tratamiento primario de la fractura-luxación de la cabeza humeral, tanto por hundimiento como por separación, en las fracturas con cuatro fragmentos del extremo proximal del húmero y en algunos casos de fractura en tres fragmentos cuando no se puede realizar una fijación interna.

En un estudio comparativo de ambos procedimientos, Zhang354 postula que el reemplazo de la cabeza humeral y la fijación interna son un tratamiento efectivo para las FEPH de tres partes y cuatro fragmentos

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en los ancianos, con obtención de mejores resultados en la movilidad del hombro y en la escala del dolor en el grupo tratado con artroplastia, resultados satisfactorios que basa en la colocación adecuada de las prótesis y la correcta reconstrucción de la inserción del manguito rotador. Robinson et al.355 revisaron los resultados de 138 los pacientes tratados de FEPH con hemiartroplastia. Éstos fueron mejores en pacientes jóvenes sin déficit neurológico preoperatorio, sin complicaciones postoperatorias y con una buena implantación de la prótesis. Peores resultados se observaron en pacientes de edad avanzada, sobre todo en aquellos con déficit neurológico, complicaciones postoperatorias que requirieron una reintervención o en las que el implante había quedado excéntrico y con las tuberosidades retraídas. III.2.B.2.b.2.e. Empleo de sustitutivos óseos en el tratamiento de las fracturas osteoporóticas del extremo proximal de húmero A las técnicas de tratamiento y fijación quirúrgica de las FEPH se ha incorporado el empleo de sustitutivos óseos, cuyo objetivo es proporcionar una mayor estabilidad a la reducción de la fractura y permitir la movilización y función precoz de la articulación, favoreciendo a su vez el proceso de consolidación biológica.

Teóricamente, en el tratamiento de las FEPH se pueden usar cualquiera de los sustitutivos óseos y moléculas descritas anteriormente, aunque hay muy escasos estudios en la literatura que hayan analizado su eficacia. Principalmente se han empleado los injertos óseos y los cementos asociados a osteosíntesis. En 2002, Kwon et al.356 publicaron los resultados de un estudio biomecánico ex vivo en un modelo de fractura de húmero proxi-

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mal que se trató mediante osteosíntesis con agujas de Kirschner y distintos tipos de placa atornillada asociadas a cemento óseo. La suplementación con cemento óseo mejoró significativamente el comportamiento biomecánico en todos los tipos de fijación analizados, reduciendo el desplazamiento interfragmentario e incrementando la resistencia a las fuerzas de torsión. Además, se demostró un incremento de la rigidez en el hueso osteoporótico incluso por encima de los especímenes sin osteoporosis tratados exclusivamente con fijación interna. En 2003, Robinson et al. publicaron una técnica quirúrgica en la que empleaban sulfato cálcico asociado a una osteosíntesis en fracturas de húmero proximal con impactación en valgo. Fueron tratados de esta forma 29 pacientes, en los que se combinó el sulfato cálcico para rellenar el defecto óseo de estas fracturas con una osteosíntesis con tornillos o con placa atornillada en función de las características de la fractura. Habitualmente se trataba de fracturas impactadas en valgo y el material se posicionaba debajo de la cabeza, manteniendo de este modo la corrección de la desviación en valgo. Tras un seguimiento a dos años, en todos los pacientes se mantuvo la reducción y no se observaron signos de necrosis, con excelentes resultados clínicos, tanto en la escala de Constant como en el DASH. Nuestro grupo reportó en 2005 los resultados de una técnica quirúrgica para la reducción y estabilización de fracturas desplazadas en valgo utilizando un injerto óseo homólogo corticoesponjoso obtenido de la diáfisis femoral de un donante. El injerto se talla en forma de cuña y sirve también para estabilizar la fractura357-359. Turner et al. trataron defectos óseos en húmero de perros mediante inyección de

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cemento con base de sulfato de calcio asociado a matriz ósea desmineralizada y fragmentos de hueso esponjoso en distintas proporciones (100%/0%; 50%/50% y 30%/70%). A las seis semanas se realizó un estudio histológico y radiológico y se compararon entre sí y con un control no tratado. La formación de nuevo hueso fue mayor en los casos tratados que en el control, histológicamente no se encontraron residuos de sulfato cálcico y sólo se encontró menos del 10% de los fragmentos de hueso esponjoso. Los autores concluían que el cemento con sulfato de calcio de rápida absorción asociado a injerto óseo era una medida eficaz en el tratamiento de los defectos óseos256. Además de los sustitutivos óseos, se tiene la convicción del enorme potencial en la formación de hueso de los biomateriales osteoinductores: factores de crecimiento IGF-I (semejante a la insulina I) e IGF-II, TGB-ß (transformante ß), FGF (de fibroblastos), PDGF (derivado de las plaquetas), IL-1 (interleuquina 1) e IL-2, TNF (de necrosis tumoral) e IFN (interferón); y en la formación y obtención de hueso híbrido mediante la asociación de biomateriales con células, asociación de cerámicas fosfocálcicas con osteoblastos, asociación de cerámicas fosfocálcicas con médula ósea o la asociación de biomateriales con principios activos.

III.2.C. Criterios de hospitalización Los criterios básicos del Centro de Tratamiento de la Osteoporosis en el Hospital for Special Surgery también son de aplicación a las FEPH. Ante un paciente anciano con una FO que precise tratamiento quirúrgico, la mejor indicación es su hospitalización desde la urgencia para estudio preoperatorio, el control de descompensaciones reversibles que pudiera presentar y la inter-

vención quirúrgica precoz para acortar su estancia y para permitir iniciar su rehabilitación lo antes posible. Manteniendo este criterio como el principal objetivo, en ocasiones no es posible su ingreso inmediato o su intervención en las primeras 24-48 horas, y en estos casos se puede optar, dentro de un margen de unas dos semanas desde la fractura, por inmovilizar la fractura con un sling, enviar al paciente a su casa mientras se prepara la cirugía e ingresarle el día anterior a la misma. Posiblemente no es la mejor opción, pero en pacientes que no están descompensados y en los que el control del dolor es aceptable con analgésicos orales, permite cierta flexibilidad organizativa y evita prolongar la estancia hospitalaria preoperatoria. Por otro lado, este tipo de fracturas también pueden ocurrir en traumatismos de alta energía, o politraumatismos, en los que el ingreso es obligado, tanto por la propia lesión humeral como por el estado general del paciente y de las lesiones asociadas. • Criterios de ingreso generales: o Paciente que presente cualquier lesión asociada que precise ingreso para su tratamiento (fractura de cadera, etc.). o Paciente politraumatizado o policontusionado que presente un traumatismo craneoencefálico, un traumatismo torácico o cualquier otra lesión asociada que requiera ingreso para observación o tratamiento. • Criterios de ingreso relacionados con la fractura: o Fractura de alta energía con importante lesión de las partes blandas que precisa una monitorización de la inflamación y del daño local.

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Fractura abierta que tras su desbridamiento inicial precisa ingreso para tratamiento antibiótico intravenoso. Fractura que de entrada, o tras reducción inicial e inmovilización, se considere como inestable. Aquel paciente poco colaborador que precisa control neurovascular.

III.2.D. Complicaciones de las fracturas del extremo proximal del húmero La rigidez articular y la limitación de la movilidad es la primera y más frecuente complicación que hay que evitar, incluso con una evolución favorable de la fractura, y tanto con el tratamiento conservador como con tratamiento quirúrgico. Para evitarlo hay que combinar una correcta reducción de la fractura, una adecuada estabilización y un completo tratamiento rehabilitador, evitando retrasos innecesarios que hagan más difícil su recuperación. Esta combinación en el

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paciente anciano y osteoporótico es un reto, tanto de indicación como de coordinación y de seguimiento. Es función del traumatólogo controlar la evolución de la fractura para comprobar que se consolida adecuadamente y no hay complicaciones. En general, el estudio radiológico en dos proyecciones permite evaluar estos aspectos, y hay que hacer revisiones mensuales hasta objetivar la formación del callo de fractura, así como la evolución clínica y funcional360. Las complicaciones más graves de las FEPH son la isquemia de la cabeza humeral (Fig. 33) y la falta de consolidación (Fig. 34). El riesgo de necrosis ósea está relacionado con la morfología de la fractura278 y, si bien se han propuesto diferentes criterios pronósticos de la necrosis, no es posible predecir con certeza la aparición de esta complicación, pues la perfusión inicial no se correlaciona con el desarrollo de necrosis avascular y colapso articular a cinco años de evolución304. El riesgo de aparición

Fig. 33. A: Fractura proximal de húmero tratada mediante reducción abierta y osteosíntesis con placa NCB y tornillos bloqueados en una mujer de 70 años. B: Tras varios meses y la retirada de la placa al estar consolidada la fractura, se aprecia el colapso de la cabeza humeral por necrosis avascular de la misma.

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• La técnica. Son relevantes aspectos como el exceso de tracción causada por yesos colgantes, una osteosíntesis deficiente o una rehabilitación precoz.

Fig. 34. Pseudoartrosis proximal de húmero izquierdo en un varón de 51 años y antecedente de nefropatía que siguió un tratamiento conservador.

de esta complicación en cabezas humerales bien perfundidas inicialmente fue del 13%, mientras que en cabezas isquémicas fue del 20%. Los autores interpretan que, aunque inicialmente una superficie articular esté isquémica, se produce revascularización en muchos casos y se evita así la aparición de necrosis avascular (80% en su serie). La pseudoartrosis tiene una baja incidencia, en torno al 1%361. Numerosos factores se han relacionado con la ausencia de consolidación en el húmero proximal, dependen de362: • La propia fractura. Entre ellos, los más importantes son el desplazamiento inicial y la conminución metafisaria. La interposición de partes blandas, como fibras del deltoides, el tendón del bíceps o el manguito rotador, así como el líquido articular en el foco de la fractura, también puede impedir la consolidación. • El propio paciente. Numerosos autores han relacionado la edad, la presencia de comorbilidades, el uso de corticoides o el tabaquismo con el desarrollo de complicaciones.

Se diferencian varios tipos, según la clasificación de Checcia et al.363: – Tipo 1. Fracturas altas de dos partes, como las de cuello anatómico con un fragmento muy pequeño de la cabeza. Se puede apreciar la cavitación del fragmento proximal por la rápida reabsorción del hueso esponjoso. – Tipo 2. Fracturas bajas de dos partes con un fragmento proximal mayor. Incluye las pseudoartrosis que ocurren entre la tuberosidad menor y la inserción del pectoral mayor y las fracturas en tres partes en las que las tuberosidades se han consolidado con un desplazamiento menor de 5 mm. – Tipo 3. Pseudoartrosis complejas, secundarias a fracturas de tres y cuatro partes, con división de la cabeza o un desplazamiento de las tuberosidades mayor de 5 mm. – Tipo 4. Pseudoartrosis con fragmentos óseos ausentes o aquellas secundarias a traumatismos de alta energía, fracturas abiertas u osteomielitis postraumática. En las maluniones generalmente se produce una varización de la cabeza humeral respecto a la diáfisis (Fig. 35), lo que va a limitar la elevación y abducción del hombro, y pinzamiento subacromial. Si se producen en la superficie articular y ésta queda incongruente, el resultado va a ser malo por limitación, dolor y deterioro articular. Se toleran mejor si el desplazamiento es moderado y en pacientes ancianos, con menor demanda funcional285. En pacientes más jóvenes, una malunión de las tuberosidades puede

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tamiento es complicado y en la mayoría de los casos implica la retirada del material de osteosíntesis o de la prótesis366. El riesgo de tromboembolismo venoso es prácticamente nulo en la cirugía del hombro367, aunque algunos autores siguen realizando profilaxis del mismo.

Fig. 35. Consolidación viciosa en varo de la cabeza humeral en una fractura proximal del húmero en una mujer de 78 años.

conducir a limitación de la movilidad, dolor y debilidad, e incluso rotura, de los tendones del manguito de los rotadores. En ocasiones es necesaria una osteotomía correctora y nueva osteosíntesis, si bien es técnicamente difícil y, de hecho, hay pocas publicaciones al respecto364. Las maluniones se clasifican, según Beredjiklian et al., en tres grupos365: I. Maluniones con malposición de las tuberosidades. II. Maluniones en las que existe incongruencia de la superficie articular. III. Maluniones con malposición de los fragmentos articulares. También hay que evitar complicaciones genéricas en toda intervención, como la infección, que al tener implantes puede ser devastadora, y que hay que prevenir con asepsia y una esmerada técnica quirúrgica, además de profilaxis antibiótica con cefazolina 2 g preoperatoriamente y 1 g/8 h hasta después de la retirada del drenaje o, al menos, durante 24 h. En pacientes alérgicos a la penicilina se empleará vancomicina 500 mg/6 h por vía intravenosa de forma lenta. Si se desarrolla una infección, el tra-

Las complicaciones del tratamiento quirúrgico mediante osteosíntesis de las FEPH están íntimamente relacionadas con la osteoporosis. La baja calidad del hueso osteoporótico y su poca resistencia hace que sea relativamente frecuente la pérdida de fijación de la osteosíntesis, que puede llegar al fracaso de la consolidación o pseudoartrosis en el 2%-10%, o a la consolidación en mala posición o callo vicioso en el 16% de los casos tratados quirúrgicamente, a veces inevitable en grados moderados con tratamiento conservador con la posibilidad de alcanzar hasta el 40%. En pacientes osteoporóticos pueden también producirse aflojamientos de los tornillos de la placa o del clavo que estaban previamente bien colocados, lo que puede llevar a pérdida de reducción y a pseudoartrosis. O bien, los tornillos pueden mantenerse en su sitio y es el hueso osteoporótico el que se colapsa haciendo prominencia dichos tornillos en la superficie articular, lo que se denomina cut-out. La incidencia puede alcanzar el 23%. Al igual que en otras articulaciones, la artroplastia total de hombro se puede asociar con innumerables complicaciones. Las tasas de complicaciones asociadas con artroplastia total de hombro son muy variables (0%-62%) con registros medios del 10% al 16%, según refiere Bohsali en un metaanálisis que abarcaba 2.810 prótesis de hombro339. El aflojamiento de los componentes glenoideo y humeral representó

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el 39% del total de las complicaciones halladas, aumentando en número a los 5 y 10 años (10%). La mayoría de los casos de aflojamiento (83%) correspondió a fracaso de la fijación del componente glenoideo. La segunda causa de complicaciones, en orden de frecuencia, asociada a la artroplastia total de hombro es la inestabilidad glenohumeral, con una prevalencia del 4%, y es responsable del 30% del total de complicaciones.

III.3. Tratamiento del paciente con fracturas del miembro superior que requiere ingreso hospitalario: en planta Es en la sala de hospitalización donde mejor se pone en evidencia la coordinación de un equipo multidisciplinar. Una de las claves es que cada profesional realice su trabajo, pero pensando en lo que van a precisar los demás.

El desgarro postoperatorio del manguito rotador fue la cuarta complicación, en orden de frecuencia, de la artroplastia total de hombro, con una prevalencia del 1,3%. Las rupturas del tendón del subescapular fueron responsables de la mayoría. Los factores que se han asociado con desgarros postoperatorios del tendón del subescapular son múltiples operaciones, relleno excesivo de la articulación, tratamiento demasiado agresivo que implica rotación externa durante el período postoperatorio precoz y compromiso del tendón por técnicas de alargamiento.

El paciente es recibido por el equipo de enfermería, que: • Comprobará los procedimientos realizados al paciente hasta ese momento. • Hará una evaluación del paciente estableciendo los respectivos diagnósticos enfermeros según la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) (ANEXO 4). Dicha evaluación incluirá la determinación del índice de Barthel o similar (ANEXOS 5-7). • Establecerá un plan de actuación, que incluirá procedimientos estándares ya establecidos (prevención de úlceras por decúbito, etc.). • Dinamizará la atención al fracturado cursando las solicitudes de pruebas e interconsultas. Para la intervención se requiere disponer de una analítica completa que incluya un hemograma, un estudio de coagulación y una bioquímica que englobe por lo menos la glucemia y los iones. También es necesario un electrocardiograma preoperatorio y una radiografía de tórax.

Otras complicaciones declaradas en menor cuantía son la infección y las lesiones nerviosas, con la disfunción del músculo deltoides secundaria a la lesión del nervio axilar o el desprendimiento del músculo deltoides como las complicaciones más devastadoras.

III.3.A. Prevención de las complicaciones sistémicas La fractura de miembro superior con frecuencia no precisa ingreso hospitalario, pero si esto fuese necesario, y teniendo en

Por otra parte, la prevalencia comunicada de las fracturas humerales periprotésicas asociadas con artroplastia no restringida total de hombro es del 1,5% al 3%, lo que representa el 11-20% del total de las complicaciones. Las fracturas intraoperatorias del húmero o la glenoides se atribuyen a errores en la técnica quirúrgica, como fresado inadvertido, impactación excesiva o manipulación de la extremidad superior durante la exposición glenoidea368.

III. MEJORA DE LA ATENCIÓN AL PACIENTE CON FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS: LA FRACTURA

cuenta que frecuentemente se trata de pacientes ancianos con comorbilidad y polifarmacia, la valoración por parte del geriatra será requerida con el objetivo de prevenir complicaciones intrahospitalarias en relación con el proceso quirúrgico y mejorar el seguimiento tras el alta. Es necesario recordar que algunos pacientes sufrieron una caída en el transcurso de una complicación médica aguda (infección, accidente isquémico transitorio o ictus, hipoxia secundaria a una descompensación de una patología cardíaca o bronquial, etc.) que es imprescindible diagnosticar y tratar adecuadamente de manera precoz. Aspectos de especial importancia: 1. Revisar la polifarmacia. 2. Control del dolor. 3. Valoración nutricional. 4. Prevención o tratamiento del síndrome confusional.

III.3.A.1. Revisar la polifarmacia Los ancianos son particularmente vulnerables a reacciones medicamentosas indeseables de tipo tóxico por exceso de dosis, y esto se debe a una reducción de sus capacidades de reserva, relacionada con la disminución de su masa muscular total, de su capacidad cardiorrespiratoria, de la tasa de filtración glomerular y de la función excretora tubular renal, así como de la detoxificación hepática. Esta reducción global de sus capacidades de reserva los hace más susceptibles a situaciones de estrés. El paciente anciano, en general, presenta múltiple patología asociada que conduce a la polifarmacia, por lo que la posibilidad de las interacciones medicamentosas es aún más frecuente en el transcurso de la cirugía, ya que se producen cambios en la hemostasia del anciano, que

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crea alteraciones en la función farmacocinética de los medicamentos, y esto merece especial atención con los hipnóticos, los antiparkinsonianos y los antidiabéticos orales, causantes de arritmias y de confusión mental, acciones que se pueden ver potenciadas con la acción de ciertos anestésicos. Si se hace necesario utilizar hipnóticos para adecuar algún síntoma psicosomático que pueda interferir negativamente en el acto quirúrgico, están recomendados los hipnóticos de acción corta, como el alprazopam o el lorazepam; no deben usarse psicofármacos de acción prolongada. En los pacientes diabéticos se suspenderán los hipoglucemiantes orales antes de la cirugía y se impondrá tratamiento con insulina de acción intermedia (NPH). La dosis se calcula de la siguiente forma: 60-74 años:

0,3-0,4 UI/kg/día

75-84 años:

0,2-0,3 UI/kg/día

> 85 años:

0,1-0,2 UI/kg/día

Longevos y centenarios:

0,1 UI/kg/día

La enfermera establecerá las actividades específicas del diagnóstico NANDA “Manejo inefectivo del régimen terapéutico”: • Ayudar al paciente a identificar el problema o la situación causante del problema. • Informar al paciente o familiar acerca de cuándo y dónde tendrá lugar el procedimiento. • Informar al paciente o familiar acerca de la duración esperada del procedimiento/tratamiento. • Reforzar la confianza del paciente en el personal involucrado. • Explicar el propósito del tratamiento. • Enseñar al paciente cómo cooperar en el tratamiento.

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TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR DE LA FRACTURA DE HÚMERO Y RADIO

• Administrar el tratamiento. • Identificar con el paciente los objetivos de los cuidados. • Explicar al paciente que solamente se deben modificar los comportamientos de uno en uno. • Ayudar al paciente a desarrollar un plan que cumpla los objetivos. • Ayudar al paciente a centrarse en los resultados más que en los objetivos.

III.3.A.2. Control del dolor El paciente con fractura de miembro superior sufre dolor secundario a la fractura y posteriormente a la lesión tisular que se produce en la reparación quirúrgica. La percepción del dolor es variable, pero siempre debemos contemplar su tratamiento, ya que el dolor mal controlado es causa de síndrome confusional, inmovilidad, insomnio, sintomatología depresiva, anorexia y miedo. Se puede conseguir un control analgésico adecuado con paracetamol, metamizol o tramadol (inicialmente intravenoso), sin olvidar que la intensidad del dolor disminuirá paulatinamente, por lo que debe ajustarse posteriormente la posología y cambiar la administración del fármaco a vía oral. En general, se recomienda cautela en la prescripción de antiinflamatorios no esteroideos por la toxicidad gástrica, cardíaca y renal que suelen ocasionar, y de opioides como la petidina por ser desencadenantes frecuentes de delirium. En caso de no lograr un buen control analgésico con los fármacos de primer escalón (paracetamol o metamizol), son recomendables opioides como el tramadol, y alternativas de administración dérmica (fentanilo y bupropión), siempre iniciándola con dosis muy bajas (tramadol, 25 mg cada 8 h; fentanilo, 12,5 µg cada 72 horas; bupropión, 17,5 µg cada tres días y medio) y

monitorizando frecuentemente los efectos secundarios y la necesidad de optimizar las dosis paulatinamente si el control analgésico es insuficiente. Tan contraproducente resulta en el anciano un mal control del dolor como la iatrogenia derivada de una excesiva dosificación; por ello debemos ser muy cuidadosos. Por parte de enfermería se aplicarán las actividades propias del diagnóstico enfermero NANDA-NOC-NIC relativo al dolor agudo: • Realizar una valoración del dolor que incluya la localización, las características, la duración, la frecuencia y los factores desencadenantes. • Observar las claves no verbales relacionadas con las molestias. • Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida. • Seleccionar y desarrollar aquellas medidas farmacológicas y no farmacológicas que faciliten el alivio del dolor. • Utilizar medidas de control del dolor antes de que el dolor sea severo. • Notificar al médico si las medidas de control del dolor no tienen éxito. • Administrar la medicación. Es imprescindible una evaluación de la presencia de dolor y del grado de analgesia que requiere el paciente para mejorar su bienestar y calidad de vida, evitar la morbilidad y conseguir un inicio temprano y favorable de su movilización y recuperación funcional (Grado B; Evid. IIb).

III.3.A.3. Valoración nutricional Los pacientes que sufren una fractura osteoporótica que precise intervención quirúrgica presentan mayor riesgo de desnutrición,

III. MEJORA DE LA ATENCIÓN AL PACIENTE CON FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS: LA FRACTURA

debido a que aumentan las necesidades energéticas por la situación de estrés y consumo catabólico derivados de la fractura y la cirugía, y porque disminuye el aporte nutricional por ingesta inapropiada. La malnutrición se asocia a un mayor retraso quirúrgico, la prolongación de la estancia hospitalaria global (tanto el proceso de agudos como de rehabilitación), un peor pronóstico funcional y clínico, y mayor mortalidad a corto y largo plazo. La decisión del tipo de suplemento que se ha de administrar se tomará en función de la comorbilidad acompañante y la necesidad o no de restringir el aporte proteico de la dieta. La vitamina D también juega un papel importante tanto en la formación de hueso de calidad como desde el punto de vista de la función neuromuscular; tanto es así que pacientes con niveles bajos de vitamina D necesitan tiempos mayores en el test de levántate y anda (time up and go). La suplementación de vitamina D se asocia con una reducción de las caídas. En general, se recomienda asociar 800 UI de vitamina D con 1.000-1.200 mg de calcio diarios.

III.3.A.4. Prevención y tratamiento del síndrome confusional El delirio o síndrome confusional agudo es una de las complicaciones más frecuentes en el paciente anciano ingresado tras sufrir una fractura. Se presenta en el 9%-60% de los casos y a veces se manifiesta antes de la cirugía, pero suele ser una complicación del postoperatorio. Se caracteriza por inatención, confusión, desorientación, cambios en el nivel de conciencia y alteración del ciclo vigilia-sueño con respuesta irregular a los tratamientos adoptados. Puede asociarse irritabilidad y agitación psicomotriz; en el extremo opuesto, el paciente puede manifestarse

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hipoactivo, con apatía e inhibición psicomotriz francas. El delirio hipoactivo tiene peor pronóstico que el hiperactivo. Es más frecuente en el sexo masculino y en pacientes con antecedentes de demencia. Otros factores de riesgo que se asocian: edad avanzada, deterioro funcional previo a la fractura, dolor mal controlado, alto riesgo quirúrgico, antecedentes de delirio o depresión y un tiempo de espera alargado antes de la intervención quirúrgica. El manejo del paciente exige una intervención multifactorial que contemple los siguientes aspectos: 1. Aspectos ambientales y adecuación del entorno: – Es recomendable la presencia de personas allegadas y objetos conocidos o habituales para el paciente (fotos, etc.). – Ambiente poco hostil, evitando ruidos innecesarios y permitiendo una luz suave durante la noche. – Provisión de reloj y calendario que mejoren la orientación del paciente. – Favorecer su relación con el exterior mediante gafas y audífonos. 2. Gestión asistencial adecuada: – Valoración geriátrica preoperatoria y postoperatoria. – Formación adecuada del personal de enfermería sobre delirium. – Cirugía lo más precoz posible. – Movilización y rehabilitación tempranas. 3. Medidas terapéuticas generales: – Oxigenoterapia perioperatoria. – Adecuado control del dolor. – Transfundir y asegurar una adecuada perfusión cerebral y tisular.

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TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR DE LA FRACTURA DE HÚMERO Y RADIO

– Prevenir y controlar la hipotensión perioperatoria. – Control de las complicaciones postoperatorias. – Normalizar el ritmo intestinal. – Asegurar una ingesta nutricional adecuada. – Evitar catéteres urinarios y accesos venosos innecesarios. – Suprimir medicaciones innecesarias. 4. Tratamiento farmacológico del síndrome confusional: – Los neurolépticos son los fármacos que controlan la agitación y las alucinaciones. El haloperidol es útil en la fase aguda por su potente efecto antipsicótico, la posibilidad de administración subcutánea, intramuscular e intravenosa, y su rápido inicio de acción en 20-40 minutos. En general, son necesarias dosis bajas. La risperidona es de primera elección en pacientes con patología extrapiramidal o aquellos que precisan un tratamiento más prolongado. Se suelen necesitar dosis bajas, en general es fácil de titular y se suele tolerar bien por los ancianos. La aparición de síndrome confusional en el postoperatorio se asocia a peor pronóstico funcional, estancias hospitalarias prolongadas e incremento de la mortalidad en un año. El tratamiento farmacológico de elección son los neurolépticos a dosis bajas: haloperidol, 0,25-0,5 mg oral, subcutáneo e intravenoso cada 6 horas; risperidona, 0,25-0,5 mg oral dos veces al día; u olanzapina, 2,5 mg oral una vez al día, que permite la presentación flash de fácil administración sublingual y rápido inicio de acción,

de elección en pacientes parkinsonizados (Grado 2C). Los neurolépticos deben ser interrumpidos tan pronto como mejore el síndrome confusional agudo. El personal de enfermería instaurará las actividades del diagnóstico enfermero “Confusión aguda”: • Monitorizar el estado neurológico. • Disponer de un ambiente físico estable. • Vigilar el nivel de consciencia. • Orientar en el espacio y en el tiempo.

III.3.B. Preparación para la intervención En la planta, la enfermera realizará las siguientes intervenciones: • Cuidados de enfermería al ingreso. • Información al paciente y los familiares. • Entrega de documentación. • Informe de la unidad. • Monitorización de los signos vitales. • Informe de turnos. • Trascripción de órdenes médicas. • Flebotomía: muestra de sangre venosa. • Intercambio de información de cuidados de salud. • Protección de los derechos del paciente. III.4. Tratamiento del paciente con fracturas del miembro superior que requiere ingreso hospitalario: en quirófano III.4.A. Tratamiento anestésico de las fracturas del extremo proximal La técnica anestésica empleada de forma habitual en la sala o en el quirófano de urgencias para realizar un tratamiento ortopédico es la de bloqueo hematoma,

III. MEJORA DE LA ATENCIÓN AL PACIENTE CON FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS: LA FRACTURA

mediante la cual el médico de urgencias o el traumatólogo inyectan un anestésico local en el sitio de la fractura y en las zonas cutáneas donde se clavarán las agujas de Kirschner. Permite no demorar la reducción de la fractura, lo que hace disminuir el riesgo de algunas complicaciones, fundamentalmente de tipo compresivo, y proporciona un rápido alivio al paciente. Pero no está exenta de riesgos, como la posibilidad de no conseguirse una anestesia completa, la infección del foco, etc. Sus principales contraindicaciones son: – Fracturas de más de 12-24 horas. – Enfermos con miedo invencible, aterrorizados o desconfiados. – Oposición del enfermo. Sin embargo, en los casos en que se ha de realizar un tratamiento quirúrgico de estas fracturas, su abordaje anestésico representa un reto importante para el anestesiólogo, por ocurrir éstas en muchas ocasiones en pacientes de edad avanzada y patología asociada importante, lo que favorece la aparición de complicaciones en el período perioperatorio. El tratamiento anestésico de este tipo de fracturas puede ser abordado mediante dos tipos de técnicas: una es la realización de una anestesia general y otra es la anestesia regional. Una tercera vía sería la realización de una anestesia combinada de ambas, que se utiliza sobre todo cuando existen fracturas complejas en el tercio proximal de húmero y se prevé una cirugía de larga duración. A la anestesia regional se le han atribuido mayor número de ventajas respecto a la anestesia general en la cirugía del miembro proximal, incluyendo la eliminación de los efectos secundarios de los opiáceos, mayor relajación muscular,

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el paciente despierto intraoperatoriamente, así como una mejor calidad analgésica en el postoperatorio369,370.

III.4.A.1. Valoración preoperatoria El procedimiento anestésico de las fracturas en estos pacientes comienza al realizar el estudio de preanestesia con la valoración del paciente, realizando una exhaustiva anamnesis por aparatos y anotando detalladamente la medicación que toma para su patología concomitante. Es imprescindible disponer de una analítica completa que incluya un hemograma, un estudio de coagulación y una bioquímica que englobe por lo menos la glucemia y los iones. También es necesario un electrocardiograma preoperatorio y una radiografía de tórax. Las enfermedades que más comúnmente aparecen en los pacientes que son intervenidos de FO son la hipertensión arterial, la diabetes mellitus y enfermedades crónicas del aparato respiratorio. Lo importante en el caso de la hipertensión arterial no es la cifra tensional que aparezca el día de la consulta de preanestesia o el día del procedimiento, sino el cómputo global de cifras y si existe lesión sobre algún órgano diana. Los fármacos betabloqueantes deben mantenerse hasta el mismo día de la cirugía, ya que, si se suspenden, originan un efecto rebote, tanto de la frecuencia cardiaca como de las cifras tensionales. Respecto a los pacientes que reciben fármacos inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA II), se ha observado un aumento de los episodios de hipotensión perioperatorios, especial-

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mente en los que reciben diuréticos. Estos episodios suelen ser breves y responden bien a los simpaticomiméticos y a la infusión de volumen. En los casos que no responden se ha utilizado la terlipresina, que es un análogo sintético de la vasopresina. En el caso de la diabetes mellitus, el rango ideal de glucemia para la cirugía oscila de 120 a 180 mg/dl. Las recomendaciones quirúrgicas generales para estos pacientes son: programación a primera hora de la mañana, buena hidratación previa con suero salino, evitar perfusiones con lactato, realizar la profilaxis de broncoaspiración, usar perfusiones de dextrosa al 5% a una velocidad de 100 ml a la hora añadiendo cloruro potásico en los sueros y con controles periódicos de la glucemia por si fuese necesario corregir las cifras. En los pacientes que estén tomando fármacos anticoagulantes, como el acenocumarol, ya sea, por ejemplo, por fibrilación auricular o por sustitución valvular cardiaca, las recomendaciones son las mismas que para la realización de un bloqueo a nivel central, es decir, hay que realizar terapia sustitutiva por heparinas de bajo peso molecular. En el caso de los pacientes antiagregados se siguen las mismas recomendaciones generales que para cualquier otro tipo de cirugía. Entre las contraindicaciones anestésicas para la realización del procedimiento tenemos la presencia de coagulopatía o infección previa, pacientes con alteraciones respiratorias severas y también alteraciones cardiovasculares importantes. Se debe realizar profilaxis antibiótica con cefazolina dos gramos por vía intravenosa en los 15 minutos previos al inicio de la cirugía, utilizando vancomicina en los pacientes alérgicos a la penicilina.

III.4.A.2. Monitorización y técnica anestésica de las fracturas del miembro superior La monitorización de estos pacientes deberá ser individualizada y deberá incluir como mínimo una vigilancia anestésica básica necesaria que incluye la pulsioximetría, el electrocardiograma y la tensión arterial no invasiva. Se utilizará el análisis del dióxido de carbono espirado en casos de anestesia general. En cirugías más prolongadas o de mayor grado de complejidad o en casos de patología compleja de base del paciente, se debe monitorizar la diuresis de forma horaria. Utilizaremos medición de tensión arterial invasiva y de presión venosa central en casos de existencia de inestabilidad hemodinámica asociada. Otros tipos de monitorización utilizados son el BIS, para medir la profundidad anestésica y la monitorización de la relajación muscular. La elección técnica anestésica empleada es importante y debe ser analizada con minuciosidad para cada paciente. En los últimos años se ha producido un importante auge de la anestesia regional que va íntimamente ligado a la utilización de las técnicas de imagen ecográficas, lo que ha reducido drásticamente el número de complicaciones y además permite utilizar menor dosis de anestésico local. El lugar del bloqueo nervioso del plexo braquial va a depender de dónde se localice la fractura. Cuando se encuentra en el extremo proximal del húmero, el bloqueo deberá realizarse a nivel interescalénico, paraescalénico o supraclavicular. En el caso de que la fractura sea en el extremo distal del radio, se puede realizar a nivel infraclavicular o axilar. Está contraindicada la realización del bloqueo del plexo braquial a nivel cervical cuando existe una enfermedad pulmonar

III. MEJORA DE LA ATENCIÓN AL PACIENTE CON FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS: LA FRACTURA

obstructiva crónica concomitante, por la parálisis diafragmática que se produce al bloquearse el nervio frénico ipsilateral. En el caso de tener que utilizar un injerto de hueso autólogo de cresta, es necesaria la realización de una anestesia general además de la anestesia regional. La utilización de una técnica anestésica u otra depende también en gran medida de la experiencia de cada anestesiólogo y con cuál de ellas se sienta más seguro a la hora de realizarla, ya que la práctica de una anestesia regional no está exenta de riesgos, en ocasiones muy importantes, y puede ponerse en riesgo la vida del paciente.

III.4.A.3. Complicaciones anestésicas y cuidados postoperatorios Las complicaciones ligadas a la técnica anestésica son mucho más frecuentes cuando se utiliza anestesia general y además existen enfermedades previas asociadas. Hay que tener en cuenta que la anestesia general a nivel respiratorio disminuye la compliance pulmonar, deprime el reflejo de la tos, aumenta las secreciones pulmonares y altera el aclaramiento mucociliar. La existencia de enfermedades pulmonares previas magnifica estos efectos. La duración de la anestesia general también juega un papel importante en la aparición de complicaciones postoperatorias. Las complicaciones respiratorias son las más frecuentes, pueden aparecer atelectasias, neumonías, etc. A nivel cardiovascular, la anestesia general deprime la contractilidad cardiaca, con el consiguiente riesgo de aparición de fenómenos isquémicos relacionados del tipo de angina o infarto agudo de miocardio. La anestesia regional proporciona una mayor estabilidad hemodinámica.

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Las complicaciones relacionadas con la utilización de anestesia regional son menos frecuentes; dentro de ellas se encuentra la aparición de fenómenos alérgicos, que son excepcionales y se deben fundamentalmente a los aminoésteres. La sintomatología que aparece es la de erupción urticariforme, prurito, broncoespasmo, edema de Quincke y shock anafiláctico. La aparición de toxicidad puede ocurrir a nivel local o sistémico. A nivel local puede darse toxicidad producida fundamentalmente por el conservante metabisulfito utilizado en los aminoésteres. A altas concentraciones pueden producir efecto miotóxico y neurotóxico, pero es excepcional su aparición. A nivel sistémico, la toxicidad aparece sobre todo cuando se produce una inyección intravascular o por una sobredosificación y se manifiesta inicialmente en el ámbito del sistema nervioso central, y cardiovascular en una segunda fase. A nivel neurológico, el desarrollo de la sintomatología aparece a medida que aumenta la concentración intravenosa y ocurre en cuatro fases: la primera está marcada por una disminución de la actividad electroencefalográfica y una inhibición de la actividad de la formación reticulada del tronco cerebral; en la segunda se produce una activación reticular y aparecen ondas de electroencefalograma rápidas; durante la tercera se observan ondas lentas asociadas a una supresión de la actividad reticular; y la cuarta fase se refleja en un trazado epileptiforme y convulsiones. En el enfermo no premedicado los primeros síntomas y signos que aparecen son somnolencia, cefalea, acúfenos, sabor metálico en la lengua y la boca y parestesias peribucales. Posteriormente puede aparecer una crisis convulsiva, y en ocasiones, si

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la inyección intravenosa es muy rápida, puede manifestarse la toxicidad directamente con la crisis convulsiva. Las convulsiones pueden ocasionar rápidamente hipoxemia e hipercapnia. En caso de que aparezcan hay que tratarlas inmediatamente mediante oxigenación del paciente y yugularlas con benzodiazepinas o tiopental sódico. En caso de persistencia de la hipoxemia, o en caso de que la intoxicación sea por bupivacaína, dada su larga duración de acción, hay que intubar al paciente. La toxicidad cardiovascular puede producirse en el ámbito del sistema de conducción y en el propio músculo miocárdico. Depende de la dosis, al igual que la neurológica, y se produce sobre todo con los anestésicos locales potentes, como la bupivacaína. Ésta produce un enlentecimiento de las velocidades de conducción tanto auricular como ventricular, lo que se traduce en la aparición de bradicardias, bloqueos auriculoventriculares e incluso bloqueo auriculoventricular completo. Los anestésicos locales son también agentes inotrópicos negativos y el mayor de ellos es también la bupivacaína. Numerosos factores pueden agravar la toxicidad cardiológica de los anestésicos locales, entre los que destacan la hipoxia, la hipercapnia, la acidosis, la hiperpotasemia, la hiponatremia y la hipotermia. La mayoría de los casos de toxicidad se pueden prevenir mediante la elección juiciosa del anestésico local, una realización de la técnica de forma rigurosa y un control exhaustivo del paciente tanto durante la preanestesia como durante el período perioperatorio. Hay que tener en cuenta que la aparición de la sintomatología depende de los niveles

plasmáticos y, por lo tanto, de la velocidad de inyección. Ésta debe hacerse lentamente para poder advertir de forma precoz la aparición de la sintomatología, algo que es especialmente importante en los casos de inyección única (single shot). Se siguen preconizando límites máximos de dosis de anestésico local, que serían el de 150 mg para la bupivacaína sin vasoconstrictor (adrenalina), 400 mg para la lidocaína y una dosis similar para la mepivacaína. El interés de las mezclas de anestésicos locales es controvertido371 y puede tener interés cuando se utilizan para administrar menos dosis de cada uno de ellos con el objetivo de mejorar la eficacia y seguridad de la mezcla; por ejemplo, usando lidocaína y bupivacaína para acelerar la aparición del bloqueo sensitivo con el primero, y mejorar la calidad del bloqueo motor con el segundo. En cualquier caso, parece interesante el utilizar anestésicos locales menos tóxicos que la bupivacaína y con propiedades farmacocinéticas similares a ésta, como pueden ser la ropivacaína y la levobupivacaína372, que tienen un rango de seguridad de utilización más alto. El anestésico de elección dependerá del tipo de tratamiento que se vaya a realizar. En el caso de que éste sea exclusivamente percutáneo, se puede usar un fármaco como la mepivacaína, que tiene un rango de seguridad de utilización mayor y la reversión del bloqueo es más precoz. En caso de técnicas más agresivas, se pueden utilizar fármacos que presentan una duración de acción mayor y la analgesia postoperatoria es mejor. La ropivacaína parece tener la misma eficacia, el mismo bloqueo diferencial y la misma duración que la bupivacaína, con una menor toxicidad373.

III. MEJORA DE LA ATENCIÓN AL PACIENTE CON FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS: LA FRACTURA

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Una opción interesante de la anestesia regional es la colocación de un catéter para analgesia postoperatoria y la infusión de anestésicos locales.

catecolaminas; sería de elección la dobutamina, excepto en los casos de disociación electromecánica y paro cardiaco, en los cuales está indicada la utilización de adrenalina.

Otra serie de elementos de seguridad adicionales a la hora de realizar un bloqueo nervioso son la de monitorizar al paciente previamente a su realización con pulsioximetría, tensión arterial no invasiva y cardioscopio. La inyección debe realizarse lentamente, previa aspiración, aunque existen falsos negativos. Debe mantenerse en todo momento el contacto verbal con el paciente y, si no es estrictamente necesario, hay que evitar premedicarlo con benzodiazepinas con el objetivo de poder detectar precozmente la aparición de sintomatología. Debe existir un control exhaustivo durante la primera hora tras la inyección, que es el tiempo durante el que se produce el pico máximo de absorción.

III.5. Tratamiento del paciente con fracturas del miembro superior que requiere ingreso hospitalario: en planta

En caso de aparecer bradicardia con ensanchamiento de los complejos del QRS, no es aconsejable acelerar el ritmo mediante estimulación eléctrica o catecolaminas, ya que puede agravarse la sintomatología por el aceleramiento de la frecuencia cardiaca. Sí se podría utilizar, sin embargo, la atropina, ya que ésta no agrava las alteraciones de conducción relacionadas con la intoxicación por bupivacaína. Se ha propuesto la utilización de lidocaína-cardioversión eléctrica en caso de aparición de arritmias ventriculares, aunque no parece lógico emplear una molécula que actúa en los mismos receptores que la bupivacaína. El uso de bretilio se estaría mostrando como más eficaz en las taquicardias ventriculares que aparecen en la intoxicación por bupivacaína, y los estudios experimentales en animales así lo demuestran374. En caso de depresión de la contractilidad, hay que utilizar

III.5.A. Cuidados postoperatorios inmediatos Tras el tratamiento ortopédico o quirúrgico se establecerá el diagnóstico enfermero (NANDA-NOC-NIC) para el cuidado de la herida y el riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal, estableciendo las correspondientes actividades: Cuidado de la herida: • Proporcionar cuidados en el sitio de la incisión. • Inspeccionar el estado de la herida quirúrgica. • Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida. • Despegar los apósitos y limpiar los restos de la herida según el protocolo de curas. • Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión. • Anotar las características de cualquier exudado producido. • Vigilar el proceso de curación. • Enseñar al paciente y la familia a cuidar la incisión, incluyendo los signos y los síntomas de infección. Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal: • Controlar periódicamente la presión sanguínea, el pulso, la temperatura y el estado respiratorio si procede.

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TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR DE LA FRACTURA DE HÚMERO Y RADIO

• Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia. • Observar la presencia y calidad de los pulsos. • Identificar las causas posibles de los cambios en los signos vitales. • Vigilar si hubiera pérdidas imperceptibles de líquidos. • Vigilar el nivel de consciencia. • Administrar medios físicos si procede. • Administrar medicación antipirética prescrita si procede. Salvo raras excepciones, siempre debe estar el miembro superior afecto reposando relajadamente en un cabestrillo, cuidando de que no haya elementos del mismo (velcros, anillas, etc.) que puedan molestar o dañar la piel del cuello o de la mano. Siempre se procurará que la mano se encuentre a una altura superior al plano del corazón en posición de decúbito, o a la del codo en la posición de bipedestación (posición de Dessault). Si se cree conveniente, para dormir la primera noche tras el tratamiento se puede mantener la extremidad superior fracturada colgada con la mano al cénit y el brazo apoyado en la cama. Una venda anudada al yeso en la muñeca y atada al soporte de un gotero o similar mantendrá el miembro en esa posición durante la noche, facilitando el

descanso del paciente y evitando eficazmente el edema de la mano. Se debe comprobar que no haya excesiva compresión del miembro superior por el vendaje, por el alto riesgo de isquemia y sus nefastas consecuencias para la función de la mano. Desde el punto de vista clínico, la excesiva compresión del vendaje provocará síntomas de dolor, adormecimiento e impotencia funcional de los dedos. La aparición de edema de la mano y los cambios de coloración y temperatura de los dedos servirán para tomar la correcta decisión de abrir o cambiar el vendaje rígido. En el caso de tratamiento con vendaje enyesado se debe cuidar la correcta colocación del mismo: libertad de las articulaciones metacarpofalángicas y no debe apretar ni tener aristas en los bordes del vendaje que puedan erosionar o cortar la piel. En el paciente tratado quirúrgicamente con técnicas mínimamente invasivas, si no hay material de osteosíntesis expuesto, los cuidados se dirigirán a prevenir las complicaciones de las zonas de la piel por donde se hayan introducido las agujas. En el caso de los fijadores externos se deberá enseñar al paciente cómo efectuar la limpieza de las fichas y del cuerpo del fijador. Esta limpieza ha de ser diaria y con la sistemática adecuada a cada tipo de fijador.

IV MEJORA DE LA ATENCIÓN AL PACIENTE CON FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS: ALTA

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IV. MEJORA DE LA ATENCIÓN AL PACIENTE CON FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS: ALTA IV.1. Medidas de recuperación funcional IV.1.A. Medidas de recuperación funcional de la fractura del extremo distal del radio La máxima recuperación funcional de la muñeca y la mano después de una fractura del extremo distal del radio (FEDR) debe considerarse prioritaria. Una discapacidad en esta región conlleva un alto grado de limitación funcional para el individuo, tanto en el caso de la fractura osteoporótica (FO) del anciano como si el paciente es activo laboralmente. Una de las mejores bazas de las que disponemos para minimizar las secuelas es el inicio precoz del programa de rehabilitación, que debe comenzar desde el período de inmovilización del paciente. El programa de rehabilitación de las fracturas de radio distal comprende distintos tipos de tratamientos con objetivos específicos: – Medidas posturales: para evitar estasis por declive y mejorar el retorno venoso. – Hidroterapia: antiedema. – Técnicas de cinesiterapia: ganancia de rango articular. – Técnicas de potenciación muscular: ganancia de fuerza muscular perdida por desuso. – Electroterapia con objetivo antiálgico. – Magnetoterapia para favorecer la remineralización ósea.

– Mecanoterapia con el objetivo de mejorar los puños, las prensiones y las pinzas. – Terapia ocupacional: adaptaciones para facilitar las actividades de la vida diaria. Además de la terapia específica pautada desde las consultas de medicina física y rehabilitación, es fundamental la concienciación e implicación máxima del propio paciente para que el trabajo se prolongue fuera del gimnasio terapéutico.

IV.1.A.1. Objetivos Los objetivos fundamentales del programa de rehabilitación en el paciente con fractura de radio distal son los siguientes: • Mejorar el balance articular: Tras la fractura y el período de inmovilización generalmente se produce una limitación en el rango de movimiento tanto de la muñeca como de los dedos. Por tanto, uno de los primeros objetivos del tratamiento es minimizar dicha rigidez articular. En la Fig. 36 se recoge una guía de referencia de parámetros que hay que tener en cuenta en relación con la muñeca para valorar los resultados del programa de rehabilitación. ≥ 45° de dorsiflexión y ≥ 30° de flexión palmar de la muñeca ≥ 15° de desviación cubital y ≥ 15° de desviación radial 50° de pronación / 50° de supinación Mínima incapacidad y deformidad estética sin incapacidad Fig. 36. Nivel funcional satisfactorio.

• Mejorar la fuerza muscular: Es necesario desarrollar un adecuado programa de potenciación muscular dirigido hacia la musculatura intrínseca de la mano, la

IV. MEJORA DE LA ATENCIÓN AL PACIENTE CON FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS: ALTA

musculatura tenar e hipotenar, los extensores de los dedos (común, largo y corto del pulgar y propio del índice), los flexores de los dedos (superficial y profundo y largo del pulgar) y los flexores cubital y radial del carpo. • Objetivos funcionales: Mejorar los puños, las prensiones y las pinzas mediante técnicas de mecanoterapia de la mano, y adaptaciones específicas por parte de la terapia ocupacional.

IV.1.A.2. Programa rehabilitador Distinguiremos dos fases: 1) Primera semana tras la fractura. Independientemente del tratamiento realizado (conservador, fijador externo o reducción abierta con fijación interna), el tratamiento rehabilitador recomendado es similar. • Posición declive en cama con el miembro afecto en reposo sobre una almohada. • Inmovilización mediante sling durante la deambulación en caso de yeso cerrado y de fijación interna, y miembro superior sobreelevado en caso de fijación externa. • Movilización activa de las articulaciones libres: flexoextensión de las metacarpofalángicas e interfalángicas proximales y distales, separación-aproximación de los dedos, oposición del pulgar, apertura-cierre de la mano, movilización activa libre del codo y el hombro. o En caso de yeso antebraquiopalmar es conveniente evitar actitudes en flexopronación del codo y la aducción y rotación interna del hombro. o La flexión-extensión de las metacarpofalángicas es esencial en caso de tratamiento con fijador externo.

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• Masaje de los dedos, el brazo y el hombro para favorecer la circulación de retorno. • Contracciones estáticas con el puño cerrado haciendo intervenir los músculos de la mano, el antebrazo y el brazo. • Reeducación postural cervicodorsal. Es importante tener en cuenta que una adecuada movilización de las articulaciones libres y de técnicas de drenaje en este período va a disminuir el riesgo del paciente de desarrollar un síndrome de dolor regional complejo. Es fundamental el cuidado y la reparación del yeso en caso de aflojamiento si el tratamiento del paciente ha sido conservador, y la vigilancia y el cuidado estricto de las heridas quirúrgicas para evitar complicaciones, como infecciones o dehiscencias, si el tratamiento ha sido quirúrgico. 2) Entre dos y cuatro semanas tras la fractura. En general, durante este período del tratamiento rehabilitador las recomendaciones y las pautas de tratamiento son similares a las establecidas durante la inmovilización precoz. En la Fig. 37, sin embargo, se recogen aspectos a tener en cuenta y las modificaciones específicas que deben iniciarse. Período postinmovilización. La retirada de la inmovilización se realiza en momentos diferentes en función del tratamiento realizado a la fractura. Si el paciente ha realizado tratamiento conservador, se retira el yeso antebraquiopalmar a las cuatro semanas si hay signos evidentes de consolidación en el foco de fractura en el control radiológico. Los fijadores externos se mantienen generalmente durante 6-8 semanas, por lo que las

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TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR DE LA FRACTURA DE HÚMERO Y RADIO

TRATAMIENTO CONSERVADOR Vigilancia de la integridad del yeso Movilización de las articulaciones libres Evitar la pronosupinación Mantener los ejercicios isométricos

FIJACIÓN EXTERNA

REDUCCIÓN ABIERTA Y FIJACIÓN INTERNA

Vigilar los signos de infección en las agujas Hidroterapia Cinesiterapia activa en los dedos Iniciación de la pronosupinación activa suave

Abrir el yeso en busca de complicaciones en la herida quirúrgica Si la fijación es rígida, se retira el yeso Iniciar la movilización activa suave de la muñeca Evitar la pronosupinación

Fig. 37. Cuidados entre la segunda y la cuarta semana tras la fractura.

recomendaciones anteriores son efectivas hasta el momento de la retirada del mismo. Si la reducción quirúrgica es rígida, la inmovilización mediante yeso se puede retirar a las dos semanas; en caso contrario, puede ser necesario un período de inmovilización de entre 3 y 4 semanas. El esquema de tratamiento rehabilitador, una vez retirados los dispositivos de inmovilización, es el siguiente: • Medidas de control del edema: o Masoterapia de drenaje en el antebrazo, el brazo y el hombro. o Masoterapia de drenaje en la mano evitando siempre masajear el foco de fractura. o Hidroterapia con el objetivo de control del edema: baños de contraste. • Recuperación del rango articular: o Termoterapia: La aplicación de calor superficial, fundamentalmente mediante baños de parafina, facilita la realización de movilizaciones en la mano afecta. Se pueden emplear independientemente del tratamiento aplicado. Otras técnicas de termoterapia con mayor alcance, como ultrasonidos continuos u onda corta, están contraindicados en caso de presencia de material de osteosíntesis.

o

o o

o

Movilizaciones pasivas y activas asistidas de pronosupinación del codo, flexoextensión de la muñeca y desviaciones cubital y radial de la muñeca. Movilizaciones analíticas en la articulación trapeciometacarpiana. Movilizaciones activas de las articulaciones de los dedos, del pulgar, del codo y del hombro. Todas las movilizaciones se deben realizar de manera suave, progresiva e indolora.

• Recuperación de la fuerza muscular: o Trabajo activo contra resistencia de los extensores de la muñeca: primer radial, segundo radial, cubital posterior. o Trabajo activo contra resistencia de los flexores de la muñeca: palmar mayor, palmar menor, cubital anterior. o Trabajo activo contra resistencia de los dedos. • Medidas de recuperación funcional: o Mecanoterapia: Se deben realizar actividades en mesa de manos con el objetivo de mejorar la ejecución del puño completo, las prensiones y las pinzas. o Terapia ocupacional: Para el reentrenamiento de gestos usuales y el diseño de adaptaciones técnicas para facilitar

IV. MEJORA DE LA ATENCIÓN AL PACIENTE CON FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS: ALTA

la realización de actividades de la vida diaria si se precisan. • Otras técnicas terapéuticas: o Magnetoterapia: El objetivo es estimular la remineralización ósea y está especialmente indicada en caso de retraso de consolidación. También se puede emplear como mecanismo antiálgico, ya que consigue efecto de termoterapia profunda. o Electroterapia antiálgica en caso de persistir dolor residual.

IV.1.B. Medidas de recuperación funcional de la fractura del extremo proximal del húmero Con cierta frecuencia las fracturas de húmero proximal presentan un pronóstico funcional desfavorable con limitaciones en relación con la movilidad y dolor residual que ocasionan una pérdida significativa en la calidad de vida. El inicio lo más precoz posible de la movilización del hombro permite minimizar los riesgos de desarrollar complicaciones, como capsulitis adhesiva o síndrome hombro-mano. El programa de recuperación funcional, además de técnicas de cinesiterapia, debe incluir un programa de potenciación muscular, técnicas de masoterapia, crioterapia, MOVIMIENTO Abducción

electroterapia, trabajo propioceptivo, mecanoterapia, fisioterapia respiratoria y terapia ocupacional.

IV.1.B.1. Objetivos • Recuperación del rango articular: Es frecuente tras este tipo de fracturas que se produzca una limitación en el balance articular. En la Fig. 38 se resumen los rangos de movilidad que se consideran aceptables. • Recuperación de fuerza muscular: Mediante un programa específico de potenciación muscular de los siguientes grupos musculares: o Flexores: porción anterior del deltoides, coracobraquial, bíceps braquial, pectoral mayor. o Abductores del hombro: porción media del deltoides, supraespinoso. o Aductores del hombro: pectoral mayor, dorsal ancho, redondo mayor. o Rotadores externos del hombro: infraespinoso, redondo menor, porción posterior del deltoides. o Rotadores internos del hombro: subescapular, pectoral mayor, dorsal ancho, redondo mayor. o Extensores del hombro: porción posterior del deltoides, dorsal ancho. NORMAL

FUNCIONAL

180°

120°

Aducción

45°

30°

Antepulsión

180°

120°

Extensión

60°

40°

Rotación interna con el brazo en abducción

80°

5°

Rotación externa con el brazo en abducción

90°

45°

Fig. 38. Balance articular normal y funcional.

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124 o

TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR DE LA FRACTURA DE HÚMERO Y RADIO

Manguito rotador: supraespinoso, infraespinoso, redondo menor, subescapular.

• Recuperación funcional: En el paciente anciano se puede considerar un objetivo funcional aceptable que el paciente recupere el rango de movilidad que le permita realizar el gesto de llevarse la mano a la boca y peinarse. En este sentido, es importante el diseño de un programa de terapia ocupacional.

IV.1.B.2. Programa rehabilitador • Período de inmovilización precoz, primera semana: Independientemente del tratamiento realizado (conservador, fijación quirúrgica o artroplastia), el objetivo fundamental es mantener la inmovilización correcta del hombro. Normalmente se realiza mediante master sling con el hombro en flexión neutra, aducción y rotación interna de 90° y el codo en 90° de flexión. No se permite en este período ningún tipo de movilización en el hombro, excepto en el caso de artroplastia, donde se puede recomendar el inicio de ejercicios pendulares suaves del hombro sin gravedad. Se deben realizar movilizaciones activas de la muñeca y la mano. En caso de pacientes de edad avanzada, se puede recomendar en esta fase la realización de un programa de ejercicios respiratorios, ya que es frecuente que adopten un patrón respiratorio superficial como mecanismo antiálgico. • Tratamiento conservador mediante master sling: A partir de la segunda semana se inicia la retirada de la inmovilización, mantenién-

dose el cabestrillo durante la noche y en cortos períodos durante el día. Se desarrolla el programa de tratamiento de manera progresiva. o Ejercicios pendulares de Codman sin peso adicional. o En ocasiones es útil el empleo de termoterapia profunda mediante onda corta tanto con fines antiálgicos como para facilitar la movilización. Tras las movilizaciones estaría indicada la crioterapia. o Inicio de ejercicios autopasivos. o Ejercicios activos asistidos de la articulación escapulotorácica y progresivamente de la escapulohumeral: evitar las rotaciones del hombro. o Ejercicios activos asistidos del codo, la muñeca y la mano, iniciando de manera progresiva activos libres. o Ejercicios isométricos del deltoides y la musculatura periarticular del hombro. o A partir de la cuarta y la quinta semanas se permiten ejercicios activos libres de todo el complejo articular y trabajo de tonificación muscular progresiva del miembro superior afecto. Programa de terapia ocupacional si existe indicación. • Fijación quirúrgica: Independientemente de la técnica de osteosíntesis empleada, el programa de rehabilitación indicado es similar: o A partir de la segunda o la tercera semana: – Inicio de ejercicios pendulares de Codman (primero con el codo sujeto). – Movilizaciones pasivas manuales de la articulación glenohumeral.

IV. MEJORA DE LA ATENCIÓN AL PACIENTE CON FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS: ALTA

o

o

– Ejercicios autoasistidos del hombro (con la ayuda del brazo contralateral). – Movilizaciones activas libres de la mano, la muñeca y el codo. – Crioterapia postmovilización. A partir de la cuarta y la quinta semanas: – Se continúa con el programa anterior con intensidad creciente. – Masaje de drenaje del miembro superior afecto y masaje cicatricial. – Movilizaciones activo-asistidas de articulación glenohumeral. – Inicio de autopasivos de rotación externa con ayuda de un bastón y ejercicios de antepulsión con polea. A partir de la sexta semana: – Se continúa con los programas de cinesiterapia de hombro. – Se inician ejercicios de fortalecimiento muscular. Inicialmente isométricos de deltoides y rotadores. – Una vez que se objetiva la consolidación radiológica, se introducen ejercicios de potenciación contra resistencia, por ejemplo, mediante bandas elásticas de resistencia progresiva. – Programas de terapia ocupacional si son necesarios.

• Hemiartroplastia: o A partir de la segunda semana: – Movimientos pasivos y activos asistidos de la articulación del hombro. Evitar la combinación con potencial luxante de abducción y rotación externa. – Ejercicios activos libres de la mano, la muñeca y el codo desde el primer día.

o

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– Movilizaciones activas de la articulación glenohumeral. – Ejercicios pendulares de Codman. – Crioterapia postmovilización. – Masaje de drenaje del miembro afecto. A partir de la tercera o cuarta semanas: – Movilizaciones activas asistidas de la articulación del hombro y progresivamente, a partir de la cuarta semana, ejercicios activos libres. – A partir de la sexta semana se inician ejercicios de potenciación muscular, inicialmente isométricos de deltoides y rotadores, y progresivamente trabajo isotónico de deltoides. – Reeducación propioceptiva. – Crioterapia postmovilización.

IV.2. Tratamiento al alta Cuando el paciente es dado de alta es necesario que los profesionales que atiendan a los pacientes con FEDR sean sensibles a la dimensión de la problemática de la fractura osteoporótica y a los aspectos más básicos de su tratamiento preventivo, ya sea desde la perspectiva educacional, los cambios de dieta y hábitos o el tratamiento farmacológico. Los enfermeros realizarán el diagnóstico enfermero: NANDA, riesgo de lesión; NOC, control del riesgo; y NIC, manejo ambiental de seguridad; y las siguientes actividades: – Identificar al paciente que precisa cuidados continuos. – Disponer de un ambiente no amenazador. – Escuchar los miedos del paciente y de la familia.

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– Comprobar el nivel de orientación/confusión del paciente. – Ayudar al paciente a ver acciones alternativas que impliquen menos riesgo para su estilo de vida. – Proporcionar un ambiente físico consecuente y una rutina diaria. – Enseñar al paciente y a su familia el tratamiento. – Observar si aparecen efectos secundarios por el tratamiento prescrito. El paciente debe ser consciente, tanto él como la familia, de: – La condición osteoporótica de la fractura. – La evolución previsible de su cuadro. – Las posibles complicaciones. – El nivel asistencial en el que van a ser atendidos y cómo está previsto solucionar los acontecimientos adversos si éstos ocurren.

Se establecerán entre otros cuidados: • Prevención de las complicaciones. • Ajuste de la polimedicación. • Tratamiento analgésico. • Tratamiento antiosteoporótico. El paciente que presenta una fractura osteoporótica tiene aumentado el riesgo de sufrir nuevas fracturas; por tanto, es imprescindible realizar una adecuada valoración de los factores de riesgo, con especial atención en la prevención de nuevas caídas y mejorar la calidad del hueso mediante el uso de fármacos antirresortivos y osteoformadores asociados a suplementación de calcio y vitamina D, sin olvidar una dieta completa y equilibrada y recomendar ejercicio habitual adaptado a las posibilidades de cada paciente. Asimismo, es importante un seguimiento y titulación de los fármacos analgésicos y la valoración de posibles efectos secundarios.

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ANEXOS

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TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR DE LA FRACTURA DE HÚMERO Y RADIO ANEXO 1. ESCALA DE TINETTI PARA LA EVALUACIÓN DE LA MARCHA

EQUILIBRIO ESTÁTICO EQUILIBRIO SENTADO 1 = normal

2 = adaptada

Estable

Silla con agarradero para mantenerse erguido LEVANTARSE DE UNA SILLA 1 = normal

2 = adaptada

Capaz de levantarse con un movimiento simple, sin apoyarse

Utiliza los brazos para levantarse o se mueve hacia delante con la silla antes de intentar levantarse

3 = anormal Inclinado se resbala de la silla

3 = anormal Intentos múltiples inútiles. Incapaz de levantarse sin la ayuda de otra persona

EQUILIBRIO INMEDIATO DESPUÉS DE HABERSE LEVANTADO (3-5 MINUTOS) 1 = normal Capaz de levantarse, no se mueve ni se apoya

2 = adaptada Estable, pero utiliza ayuda para andar (bastón) u otro objeto para su apoyo

3 = anormal Algún signo de movimiento

EQUILIBRIO DINÁMICO EQUILIBRIO EN BIPEDESTACIÓN 1 = normal Estable, no se apoya

2 = adaptada No puede mantener los pies juntos

3 = anormal Algún signo de movimiento o necesita ayuda de un objeto

EQUILIBRIO EN BIPEDESTACIÓN, CON LOS OJOS CERRADOS 1 = normal Estable, no se apoya

2 = adaptada Estable con los pies separados

3 = anormal Algún signo de movimiento o necesita ayuda de un objeto

EQUILIBRIO TRAS UN GIRO DE 360º 1 = normal No se coge ni se tambalea, sin necesidad de apoyo en un objeto. Estable de forma permanente

2 = adaptada Pasos discontinuos (pone un pie completamente en el suelo antes de elevar el otro)

3 = anormal Algún signo de movimiento o necesita ayuda de un objeto

RESISTENCIA A UN EMPUJÓN EN EL ESTERNÓN 1 = normal Estable

2 = adaptada Se desplaza pero es capaz de mantener el equilibrio

3 = anormal Caería si el examinador no le ayudase a mantener el equilibrio

ANEXOS

147

ANEXO 1. ESCALA DE TINETTI PARA LA EVALUACIÓN DE LA MARCHA (Continuación) EQUILIBRIO TRAS LA ROTACIÓN DE LA CABEZA 1 = normal Capaz de rotar la cabeza sin caerse, no se tambalea ni tiene dolor

2 = adaptada Capacidad disminuida, pero sin signos de mareo, inestabilidad o dolor

3 = anormal Algún signo de movimiento o dolor cuando intenta rotar la cabeza

EQUILIBRIO EN POSICIÓN MONOPODAL (5 SEGUNDOS) 1 = normal

2 = adaptada

Capaz de estar estable sobre un pie durante ese período de tiempo, sin apoyarse

3 = anormal Incapaz

EQUILIBRIO EN EXTENSIÓN DE LA COLUMNA VERTEBRAL 1 = normal Buena extensión del cuello sin necesidad de apoyo, sin tambaleos

2 = adaptada Disminuida al comparar con sujetos de igual edad, o necesita apoyarse

3 = anormal Incapaz de extender o no lo intenta

EQUILIBRIO EN EXTENSIÓN DE LA COLUMNA VERTEBRAL Y ELEVACIÓN DE LOS BRAZOS, APOYÁNDOSE EN LA PUNTA DE LOS PIES 1 = normal Capaz de efectuar el movimiento estable

2 = adaptada Capaz de efectuar el movimiento, pero precisa un punto de apoyo

3 = anormal Incapaz o bien se mueve

EQUILIBRIO INCLINADO HACIA DELANTE (COGER UN OBJETO DEL SUELO) 1 = normal Es capaz de efectuar el movimiento, coge un objeto del suelo sin necesidad de ayuda

2 = adaptada Capaz de efectuar el movimiento, coge un objeto del suelo, con apoyo para levantarse

3 = anormal Incapaz de efectuar el movimiento, o bien múltiples intentos

EQUILIBRIO PARA SENTARSE 1 = normal Capaz de hacerlo con un movimiento armónico

2 = adaptada Necesita ayuda de los brazos, o movimiento no armónico

3 = anormal Cae en la silla y se equivoca en el cálculo de la distancia

148

TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR DE LA FRACTURA DE HÚMERO Y RADIO ANEXO 2. PROGRAMA MULTIFACTORIAL DE EVALUACIÓN DE CAÍDAS E INTERVENCIÓN INDIVIDUALIZADA (Grado de recomendación A)

FACTOR DE RIESGO

INTERVENCIÓN

Hipotensión ortostática (caída de la tensión arterial sistólica > 20 mmHg tras 1-2 minutos de bipedestación)

• Recomendaciones posturales: levantarse lentamente de la cama en dos tiempos, utilizar siempre un punto de apoyo; medias elásticas • Revisión de los fármacos implicados

Benzodiazepinas

• Medidas no farmacológicas: higiene de sueño • Intentar disminuir la dosis

Ingesta de más de 4 fármacos diarios

• Revisar toda la medicación • Evitar los fármacos de eficacia dudosa

Dificultad en las transferencias (sillón-cama, sillón-inodoro)

• Entrenamiento y aprendizaje de transferencias • Modificación del entorno (sillas con apoyabrazos, asideros en el inodoro y la habitación, elevador de inodoro, valorar la altura de la cama)

Entorno y ambiente con riesgo y peligro de caídas

• Revisar la seguridad del domicilio: evitar objetos en el suelo, sillas de altura adecuada y estables, iluminación adecuada, etc.

Trastorno de la marcha

• Entrenamiento de la marcha • Aprendizaje y uso correcto de ayudas técnicas • Ejercicios de potenciación muscular (psoas, cuádriceps, etc.) • Paseos programados si es posible (15 minutos dos veces diarias)

Deterioro de la fuerza muscular o del balance articular

• Ejercicios en contra de resistencia: diez movimientos repetitivos en toda la amplitud de la articulación afectada (15 minutos dos veces diarias)

Disminución de la visión

• Revisión oftalmológica y corrección si procede

Dependiente para las actividades básicas de la vida diaria Deterioro cognitivo

• Programas destinados a mejorar la independencia de las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria • Valoración del deterioro cognitivo y si hay cuadro confusional • Valorar si hay depresión subyacente y tratar si procede • Medidas de psicoestimulación y evitar sedantes

Tinetti ME, Baker DI, McAvay G, et al. A mutifactorial intervention to reduce the risk of falling among elderly people living in the community. N Engl J Med. 1994;331:821-7.

ANEXOS

149

ANEXO 3. FORMA DE ADMINISTRACIÓN, CONTRAINDICACIONES Y EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS PRINCIPALES FÁRMACOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS FÁRMACO

DOSISADMINISTRACIÓN

CONTRAINDICACIONES

EFECTOS SECUNDARIOS

Calcio

Variable (complementario de la ingesta): mujer en la postmenopausia y varón > 50 años, 1-1,5 g/día, oral

– Hipercalcemia – Insuficiencia renal severa – Litiasis renal

– Molestias abdominales – Cefaleas

Vitamina D

– 800 UI/día, oral

– Hipervitaminosis D – Hipercalcemia – Hipercalciuria – Insuficiencia cardíaca severa

– Ninguna

Etidronato

– Durante 2 semanas cada trimestre: 400 mg/día, oral – El resto del trimestre: 500-1.000 mg/día de calcio y 400-800 UI/día de vitamina D

– Insuficiencia renal moderada – Intolerancia digestiva o severa – Calambres musculares – Hipocalcemia – Fracturas atípicas – Hipercalciuria subtrocantéricas – Osteomalacia y diafisiaria de fémur

Alendronato

– 10 mg/día, oral – Estenosis y acalasia esofágicas – 70 mg/semana, oral – Insuficiencia renal grave – 70 mg/semana, 2.800 UI/semana – Hipocalcemia de vitamina D, oral – 70 mg/semana, 5.600 UI/semana de vitamina D, oral

– Molestias abdominales – Esofagitis – Osteonecrosis mandibular – Fracturas atípicas subtrocantéricas y diafisiaria de fémur

Risedronato

– 5 mg/día, oral – 35 mg/semana, oral

– Estenosis y acalasia esofágicas – Insuficiencia renal grave – Hipocalcemia – Embarazo, lactancia

– Molestias abdominales – Esofagitis – Osteonecrosis mandibular – Fracturas atípicas subtrocantéricas y diafisiaria de fémur

Ibandronato

150 mg/mes, oral

– Estenosis y acalasia esofágicas – Molestias abdominales – Insuficiencia renal grave – Esofagitis – Hipocalcemia – Pseudogripe

Zoledronato

5 mg/año, en perfusión endovenosa

– Hipersensibilidad a otros bifosfonatos – Embarazo – Lactancia – Hipocalcemia

– Anemia – Náuseas, vómitos y anorexia – Dolor óseo, mialgia, artralgia, dolor generalizado – Fiebre, pseudogripe – Hipocalcemia, hipofosfatemia, aumento de creatinina y urea sanguíneas – Osteonecrosis mandibular – Fracturas atípicas subtrocantéricas y diafisiaria de fémur

Calcitonina de salmón

200 UI/día, nasal

– Alergia a las proteínas – Hipocalcemia

– Rinitis, epistaxis – Rubefacción facial – Náuseas y vómitos

150

TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR DE LA FRACTURA DE HÚMERO Y RADIO

ANEXO 3. FORMA DE ADMINISTRACIÓN, CONTRAINDICACIONES Y EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS PRINCIPALES FÁRMACOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS (Continuación) FÁRMACO

DOSISADMINISTRACIÓN

Bazedoxifeno

20 mg/día, oral

– Antecedentes o factores de riesgo de enfermedad tromboembólica – Mujeres premenopáusicas – Insuficiencia hepática – Cáncer activo de mama o endometrio, ni su prevención – Sangrado uterino inexplicado

– Sofocos, espasmos musculares – Tromboembolismo venoso – Hipersensibilidad – Somnolencia – Sequedad de boca, urticaria, edema periférico – Elevación de triglicéridos, de alanina aminotransferasa (ALT) y de aspartato aminotransferasa (AST)

THS*

– Estrógeno equino conjugado – Estradiol (0,1-0,5 mg/día) con o sin gestágeno, oral/transdérmica/ percutánea/implantes

– Cáncer activo de mama o endometrio – Tromboflebitis activa o alteraciones tromboembólicas – Hepatopatía activa moderada o severa – Enfermedad pancreática o biliar

– Aumento del riesgo de cáncer endometrial y de mama – Aumento de enfermedad coronaria e hipertensión – Trombosis venosa

Denosumab

60 mg/semestre, subcutáneo

– Hipocalcemia – Hipersensibilidad al producto

– Infección del tracto urinario y respiratorio – Cataratas, estreñimiento, erupción cutánea – Ciática y dolor en las extremidades – Osteonecrosis mandibular

PTH 1-34

20 µg/día, subcutánea no más de dos años

– Hipersensibilidad a la hormona paratiroidea – Embarazo y lactancia – Radioterapia ósea previa – Hipercalcemia – Osteopatías metabólicas diferentes de la osteoporosis primaria (incluyendo hiperparatiroidismo y enfermedad de Paget ósea) – Elevaciones no explicadas de la fosfatasa alcalina específica del hueso – Insuficiencia renal severa – Tumores óseos o metástasis óseas

– Hipercalcemia transitoria leve – Calambres en las piernas – Mareo, cefaleas, ciática, síncope – Osteosarcoma en tratamientos prolongados (> 2 años) – Palpitaciones – Anemia – Náuseas, vómitos, reflujo – Hipercolesterolemia – Hipotensión – Depresión

CONTRAINDICACIONES

EFECTOS SECUNDARIOS

* Datos del estudio WHI y datos agrupados de anteriores metaanálisis con el WHI. La FDA y la EMEA no recomiendan su uso en mujeres sólo por razones óseas, por incrementar el riesgo de enfermedad coronaria, cáncer de mama, infarto de miocardio y trombo embolismo venosos. EMEA: Agencia Europea del Medicamento. FDA: Food and Drugs Administration. WHI: Women's Health Initiative.

ANEXOS

151

ANEXO 3. FORMA DE ADMINISTRACIÓN, CONTRAINDICACIONES Y EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS PRINCIPALES FÁRMACOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS (Continuación) FÁRMACO

DOSISADMINISTRACIÓN

CONTRAINDICACIONES

EFECTOS SECUNDARIOS

PTH 1-84

100 µg/día, subcutánea no más de dos años

– Hipersensibilidad a la hormona paratiroidea – Radioterapia ósea previa – Hipercalcemia – Osteopatías metabólicas diferentes de la osteoporosis primaria (incluyendo hiperparatiroidismo y enfermedad de Paget ósea) – Elevaciones no explicadas de la fosfatasa alcalina específica del hueso – Insuficiencia renal severa – Insuficiencia hepática severa

– Dolor en los brazos y las piernas – Náuseas – Cefaleas – Mareos

Ranelato de estroncio

2 g/día, oral

– Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes – Episodios de tromboembolismo venoso (TEV) actuales o previos – Inmovilización permanente o temporal – Insuficiencia renal grave si el aclaramiento de creatinina es inferior a 30 ml/min

– Aumento transitorio de CPK – Cefaleas – Náuseas y diarrea – Dermatitis – Trombosis venosa

152

TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR DE LA FRACTURA DE HÚMERO Y RADIO

ANEXO 4. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA DE LA FRACTURA DE DE HÚMERO Y RADIO PATRÓN I (PERCEPCIÓN Y CONTROL DE LA SALUD) Código DIAGNÓSTICO NANDA 00081

Manejo inefectivo del régimen terapéutico

Factores relacionados /riesgo – Complejidad del régimen terapéutico

Criterios de resultados (NOC/CRE)

Intervenciones (NIC/CIE)

Conducta terapéutica: Enfermedad o lesión

– – – – –

Acuerdo con el paciente Apoyo emocional Asesoramiento Aumentar el afrontamiento Establecimiento de objetivos comunes

Conocimiento: Régimen terapéutico

– Enseñanza: Procedimiento/tratamiento – Enseñanza: Procesos de enfermedad

00035

Riesgo de lesión

– Condición física disminuida – Aparataje

Estado de seguridad: Lesión física

– Identificación de riesgos – Manejo ambiental: Seguridad – Prevención de caídas – Sujeción física – Vigilancia: Seguridad

00004

Riesgo de infección

– Herida quirúrgica Curación – Técnicas invasivas de la herida – Inmunosupresión por primera intención

– Baño – Cuidados de las heridas – Cuidados de las heridas: Drenaje cerrado – Cuidado del sitio de incisión – Vigilancia de la piel

Estado infeccioso – Control de infecciones – Manejo ambiental – Protección contra las infecciones 00038

Riesgo de traumatismo

– Proceso de la enfermedad – Aparataje

Conducta de seguridad: Personal

– Manejo ambiental: Seguridad – Sujeción física

Estado de seguridad: Lesión física

– Prevención de caídas – Manejo ambiental: Seguridad

Control del riesgo

– Precauciones quirúrgicas – Vigilancia

Detección del riesgo

– Enseñanza: Proceso de la enfermedad – Vigilancia

ANEXOS

153

ANEXO 4. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA DE LA FRACTURA DE HÚMERO Y RADIO (Continuación) PATRÓN II (NUTRICIONAL/METABÓLICO) Código NANDA 00025

DIAGNÓSTICO Riesgo de déficit de volumen de líquidos

Factores relacionados /riesgo – Extremos de edad – Encamamiento

Criterios de resultados (NOC/CRE) Equilibrio hídrico

Intervenciones (NIC/CIE) – Manejo de líquidos – Terapia intravenosa – Vigilancia

Estado nutricional: – Monitorización Ingestión alimentaria nutricional y de líquidos Hidratación

– Manejo de la hipovolemia – Precauciones con hemorragias

00047

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea

– Inmovilización – Extremos de edad – Alteraciones del metabolismo

Consecuencias de la inmovilidad: Fisiológicas

– Cambios de posición – Cuidados de la piel: Tratamiento tópico – Prevención de las úlceras por presión – Vigilancia

00044

Deterioro de la integridad tisular

– Cirugía – Técnicas invasivas

Curación de la herida por primera intención

– Cuidados de la herida – Protección contra las infecciones

Integridad tisular: Piel y membranas mucosas

– Vigilancia – Cuidados de tracción/inmovilización

Termorregulación

– Manejo ambiental – Regulación de la temperatura – Monitorización de los signos vitales – Tratamiento de la fiebre

00005

Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal

00015

Riesgo – Encamamiento de estreñimiento – Extremos de edad – Cambio de hábitos alimenticios

– Enfermedad o traumatismo – Extremos de edad

PATRÓN III (ELIMINACIÓN)

00016

Deterioro de la eliminación urinaria

Eliminación intestinal

– Etapas de la dieta – Manejo intestinal – Prescribir medicación

Estado nutricional: – Manejo de la nutrición Ingestión alimentaria – Manejo de líquidos y de líquidos

– Incapacidad Continencia urinaria – Cuidados de movimientos de la incontinencia – Cirugía – Cuidados de la (sonda vesical) retención urinaria Eliminación urinaria – Manejo de la eliminación urinaria – Sondaje vesical

154

TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR DE LA FRACTURA DE HÚMERO Y RADIO

ANEXO 4. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA DE LA FRACTURA DE HÚMERO Y RADIO (Continuación) PATRÓN IV (ACTIVIDAD/EJERCICIO) Factores relacionados /riesgo

Código DIAGNÓSTICO NANDA

Criterios de resultados (NOC/CRE)

Intervenciones (NIC/CIE)

00094

Riesgo de intolerancia a la actividad

– Proceso patológico Conservación de la energía

– Fomentar el sueño – Terapia de ejercicios: Movilidad articular – Terapia de ejercicios: Control muscular

00086

Riesgo de disfunción neurovascular periférica

– – – –

Perfusión tisular: Periférica

– Vigilancia de la piel – Precauciones circulatorias

00085

Deterioro de la movilidad física

– Proceso de la enfermedad

Movimiento articular activo

– Terapia de ejercicios – Enseñanza: Actividad/ejercicio

Nivel de movilidad

– Cambios de posición – Cuidados de tracción/inmovilización – Fomento del ejercicio

Consecuencias de la inmovilidad: Fisiológicas

– Terapia de ejercicios – Vigilancia

Resistencia

– Manejo del dolor – Terapia de actividad – Administración de medicación – Monitorización de los signos vitales

Cuidados personales: Actividades de la vida diaria

– Facilitar la autorresponsabilidad

Cuidados personales: baño

– Ayuda con los autocuidados: Baño/higiene

Cuidados personales: Higiene

– Ayuda con los autocuidados: Baño/higiene

Cuidados personales: Vestir

– Ayuda con los autocuidados: Vestir/arreglo personal

00040

00108

00109

Riesgo de síndrome de desuso

Inmovilidad Fracturas Cirugía Técnicas invasivas

– Inmovilidad – Edad extrema – Dolor

Déficit – Inmovilidad de autocuidado: – Barreras Baño/higiene ambientales

Déficit – Inmovilidad de autocuidado: – Barreras Vestido/ ambientales acicalamiento

ANEXOS

155

ANEXO 4. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA DE LA FRACTURA DE HÚMERO Y RADIO (Continuación) PATRÓN IV (ACTIVIDAD/EJERCICIO) (Continuación) Código DIAGNÓSTICO NANDA

Factores relacionados /riesgo

Criterios de resultados (NOC/CRE)

Intervenciones (NIC/CIE)

00102

Déficit de autocuidado: Alimentación

– Inmovilidad – Barreras ambientales

Estado nutricional: – Ayuda con los Ingestión alimentaria autocuidados: Alimentación y de líquidos – Manejo de la nutrición – Mantenimiento de la salud bucal

00110

Déficit de autocuidado: Uso del inodoro

– Inmovilidad – Barreras ambientales

Cuidados personales: Uso del inodoro

00097

Déficit de actividades recreativas

– Hospitalización Implicación social – Inmovilización

00155

Riesgo de caídas – Déficit motor – Barreras ambientales

00088

00091

Deterioro de la deambulación

Deterioro de la movilidad en la cama

– Proceso patológico – Factores de edad avanzada

– Extremos de edad – Patología incapacitante

– Manejo intestinal – Manejo de la eliminación urinaria – Ayuda con los autocuidados: Aseo – Entrenamiento intestinal – Facilitar las visitas – Potenciar la autoestima – Terapia de actividad

Conducta de seguridad: Prevención de caídas

– Prevención de caídas

Control del riesgo

– Manejo ambiental: Seguridad

Deambulación: Caminata

– Terapia de ejercicios: Control muscular – Terapia de ejercicios: Deambulación – Terapia de ejercicios: Equilibrio

Nivel de movilidad

– Enseñanza: Actividad/ejercicio prescrito – Fomento del ejercicio

Consecuencias de la inmovilidad: Fisiológicas

– Cuidados del paciente encamado – Fomento de los mecanismos corporales

Posición corporal inicial

– Cambio de posición – Vigilancia

Función muscular

– Terapia de ejercicios: Control muscular

Movimiento articular: Activo

– Terapia de ejercicios: Movilidad articular

156

TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR DE LA FRACTURA DE HÚMERO Y RADIO

ANEXO 4. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA DE LA FRACTURA DE HÚMERO Y RADIO (Continuación) PATRÓN V (REPOSO/SUEÑO) Código NANDA 00095

DIAGNÓSTICO Deprivación de sueño

Factores relacionados /riesgo

Criterios de resultados (NOC/CRE)

– Ruido ambiental Bienestar – Actividad diaria – Ambiente hostil Descanso Sueño

Intervenciones (NIC/CIE) – Manejo ambiental – Manejo de la energía – Terapia de relajación simple – Fomentar el sueño – Administración de medicación

PATRÓN VI (COGNOSCITIVO/PERCEPTUAL) 00132

Dolor agudo

– Patología – Agentes lesivos

Control del dolor

– Administrar medicación – Disminución de la ansiedad – Manejo del dolor

PATRÓN VII (AUTOPERCEPCIÓN/AUTOCONCEPTO) 00148

Temor

– Procesos conocidos

Control del miedo

– Información sensorial preparatoria

00146

Ansiedad

– Procesos desconocidos

Control de la ansiedad

– Información sensorial preparatoria: Enseñanza prequirúrgica – Enseñanza: Procedimiento/tratamiento

00118

Trastorno de la imagen corporal

– Lesión

Adaptación psicosocial: Cambio de vida

– Apoyo emocional – Asesoramiento – Aumentar el afrontamiento

Imagen corporal

– Ayuda al autocuidado – Potenciación de la imagen corporal

00120

Baja autoestima situacional

– Deterioro físico Adaptación psicosocial: Cambio de vida Autoestima

– Potenciación de la autoestima

PATRÓN VIII (FUNCIÓN/RELACIÓN) (Sin alteraciones) PATRÓN IX (SEXUALIDAD/REPRODUCCIÓN) 00059

Disfunción sexual

– Proceso de la enfermedad – Ingreso hospitalario

Funcionamiento sexual

– Asesoramiento sexual

PATRÓN X (AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS) (Sin alteraciones) PATRÓN XI (VALORES/CREENCIAS) (Sin alteraciones)

ANEXOS ANEXO 5. ÍNDICE DE BARTHEL. 10 FUNCIONES (Escala AVD básica) Puntos COMER • Totalmente independiente........................................................................................ 10 • Necesita ayuda para cortar la carne, el pan, etc. ................................................. 5 • Dependiente ............................................................................................................... 0 LAVARSE • Independiente. Entra y sale solo al baño ............................................................. • Dependiente ...............................................................................................................

5 0

VESTIRSE • Independiente. Se pone y se quita la ropa. Se ata los zapatos. Se abotona ..... 10 • Necesita ayuda ........................................................................................................... 5 • Dependiente ............................................................................................................... 0 ARREGLARSE • Independiente para lavarse la cara, las manos, peinarse, afeitarse, etc. ........... • Dependiente ...............................................................................................................

5 0

DEPOSICIONES • Continente .................................................................................................................. 10 • Ocasionalmente, tiene algún episodio de incontinencia o precisa de ayuda para lavativas............................................................................................................... 5 • Incontinente ............................................................................................................... 0 MICCIÓN • Continente o es capaz de cuidarse la sonda.......................................................... 10 • Ocasionalmente, tiene un episodio de incontinencia cada 24 horas como máximo o precisa ayuda para la sonda ....................................................... 5 • Incontinente ............................................................................................................... 0 USAR EL INODORO • Independiente para ir al inodoro, quitarse y ponerse la ropa ............................ 10 • Necesita ayuda para ir al inodoro, pero se limpia solo ....................................... 5 • Dependiente ............................................................................................................... 0 TRASLADARSE • Independiente para ir del sillón a la cama ............................................................ 15 • Mínima ayuda física o supervisión ........................................................................ 10 • Gran ayuda, pero es capaz de mantenerse sentado sin ayuda ........................... 5 • Dependiente ............................................................................................................... 0 DEAMBULAR • Independiente, camina solo 50 metros ................................................................. 15 • Necesita ayuda física o supervisión para caminar 50 metros ........................... 10 • Independiente en silla de ruedas sin ayuda .......................................................... 5 • Dependiente .............................................................................................................. 0 ESCALONES • Independiente para subir y bajar escaleras ........................................................... 10 • Necesita ayuda o supervisión .................................................................................. 5 • Dependiente .............................................................................................................. 0 Máxima puntuación: 100 puntos (90 en el caso de ir con silla de ruedas) Dependencia total: < 20. Dependiente grave: 20-35 Dependiente moderado: 40-55. Dependiente leve: > 60 AVD: Actividades de la vida diaria

157

158

TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR DE LA FRACTURA DE HÚMERO Y RADIO ANEXO 6. ÍNDICE DE KATZ. 6 FUNCIONES (Escala AVD básica) BAÑARSE (esponja, ducha o bañera) Independiente: Necesita ayuda para lavarse solo una parte del cuerpo (espalda) o se baña completamente sin ayuda. Dependiente: Necesita ayuda para lavarse más de una parte o para salir o entrar en la bañera. VESTIRSE Independiente: Coge la ropa del armario, se pone la ropa solo y puede usar cremalleras (se excluye atarse los zapatos). Dependiente: No es capaz de vestirse solo. USAR EL INODORO Independiente: Accede al inodoro, entra y sale de él, es capaz de limpiarse y asearse. Dependiente: Usa orinal o cuña, o precisa ayuda para acceder y utilizar el inodoro. MOVILIDAD Independiente: Entra y sale de la cama sin ayuda, se sienta y se levanta solo de la silla. Dependiente: Precisa ayuda para utilizar la cama y/o la silla. CONTINENCIA Independiente: Control completo de la micción y la defecación. Dependiente: Incontinencia total o parcial urinaria o fecal. Necesidad permanente de enemas, sondas, colectores o cuñas. ALIMENTACIÓN Independiente: Lleva la comida del plato o taza a la boca (se excluye cortar carne o untar el pan). Dependiente: Precisa ayuda para beber o alimentarse, no come o precisa nutrición enteral. AVD: Actividades de la vida diaria.

ANEXOS ANEXO 7. ESCALA DE LAWTON Y BRODY 8 FUNCIONES (Escala AVD instrumental) Puntos CAPACIDAD PARA USAR EL TELÉFONO • Utiliza el teléfono por iniciativa propia ................................................................ • Es capaz de marcar bien algunos números familiares ....................................... • Es capaz de contestar al teléfono, pero no de marcar ....................................... • No utiliza el teléfono ...............................................................................................

1 1 1 0

COMPRAS • Realiza independientemente las compras necesarias .......................................... • Realiza independientemente pequeñas compras ................................................. • Necesita ir acompañado para realizar cualquier compra ................................... • Totalmente incapaz de comprar ............................................................................

1 0 0 0

PREPARACIÓN DE LA COMIDA • Organiza, prepara y sirve las comidas por sí solo adecuadamente .................. • Prepara adecuadamente las comidas si se le proporcionan los ingredientes . • Prepara, calienta y sirve las comidas, pero no sigue una dieta adecuada ........ • Necesita que le preparen y sirvan las comidas ....................................................

1 0 0 0

CUIDADO DE LA CASA • Mantiene solo la casa o con ayuda ocasional para trabajos pesados ............... • Realiza tareas ligeras, como lavar los platos o hacer las camas ........................ • Realiza tareas ligeras, pero no puede mantener un adecuado nivel de limpieza . • Necesita ayuda en todas las labores de la casa .................................................... • No participa en ninguna labor de la casa .............................................................

1 1 1 1 0

LAVADO DE ROPA • Lava por sí solo toda su ropa ................................................................................. • Lava por sí solo prendas pequeñas ....................................................................... • Todo el lavado de ropa debe ser realizado por otra persona ............................

1 1 0

USO DE MEDIOS DE TRANSPORTE • Viaja solo en transporte público o conduce su propio coche .......................... • Es capaz de tomar un taxi, pero no usa otro medio de transporte ................. • Viaja en transporte público, cuando va acompañado de otra persona ........... • Utiliza el taxi o automóvil, pero sólo con ayuda de otros ................................. • No viaja en absoluto ................................................................................................

1 1 1 0 0

RESPONSABILIDAD CON RESPECTO A SU MEDICACIÓN • Es capaz de tomar su medicación a la hora y dosis correctas .......................... • Toma su medicación si la dosis está previamente preparada ............................ • No es capaz de administrarse su medicación ......................................................

1 0 0

MANEJO DE ASUNTOS ECONÓMICOS • Se encarga de sus asuntos económicos por sí solo ............................................ • Realiza las compras de cada día, pero necesita ayuda en las grandes compras ... • Incapaz de manejar dinero .....................................................................................

1 1 0

Se puntúan con 1 punto las actividades independientes y con un 0 las actividades dependientes Dependencia total: 0 puntos AVD: Actividades de la vida diaria.

Independencia total: 8

159

GEIOS Grupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología

CUBIERTA-humero-radio 18/5/12 13:05 P gina 1 C

M

Y

CM

MY

CY CMY

K

tratamiento multidisciplinar de las fracturas osteoporóticas

Asociación Española de Enfermería en Traumatología y Ortopedia, AEETO

Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, SEDAR

Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, SEGG

Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria, semFYC

ROV-02-12/041

Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física, SERMEF

Composici n

tratamiento multidisciplinar de la fractura de Húmero y Radio

GEIOS Grupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Tratamiento Multidisciplinar de la Fractura de

humero y radio

Con el patrocinio de:

GEIOS Grupo de Estudio e Investigación de la Osteoporosis de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología