Jornal Brasileiro de Psiquiatria

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Jornal Brasileiro de Psiquiatria • vol. 52 - nº 3 • Maio - Junho 2003

ISSN 0047-2085 CODEN JBPSAX

Jornal Brasileiro de Psiquiatria Brazilian Journal of Psychiatry

volume 52 • mai/jun 3 mai/jun--200 2003 Publicação bimestral

Órgão Oficial do Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro – IPUB

Alcebíades Gomes Festa Junina, 1964 Óleo sobre tela

3

Jornal Brasileiro de Psiquiatria

ISSN 0047-2085 CODEN JBPSAX

volume 52 • mai/jun 2003 J.bras.psiquiatr. 52 (3): 161-230, 2003 Publicação bimestral

Órgão Oficial do Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro – IPUB

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO INSTITUTO DE PESQUISA Av. Venceslau Brás, 71 Fundos 22290-140 Rio de Janeiro RJ Brasil Tel: (5521) 2295-2549 Fax: (5521) 2543-3101 www.ufrj.br/ipub e-mail: [email protected] DIRETOR Márcio Versiani [email protected]

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Maurício Silva de Lima Pedro A. Schimidt do Prado Lima Ana Carolina Lobianco Mário Rodrigues Louzã Neto Theodor S. Lowenkron Nelson Maculan Jair de Jesus Mari Paulo Mattos Celine Mercier Eurípedes Constantino Miguel Filho Talvane M. Morais Antônio Egídio Nardi Irismar Reis de Oliveira Marcos Palatinik Antônio Pacheco Palha Roberto Ayrton Piedade João Ismael Pinheiro Ana Maria Fernandes Pitta José Alberto Del Porto Branca Telles Ribeiro Fábio Lopes Rocha Jane de Araújo Russo Luiz Salvador de Miranda Sá Jr. Benedetto Saraceno Itiro Shirakawa Jorge Alberto Costa e Silva João Ferreira da Silva Filho Fábio Gomes de Matos e Souza Ricardo de Oliveira Souza Yves Thoret Gilberto A. Velho Walter Zin Antonio W. Zuardi

071 Jornal brasileiro de psiquiatria / Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro. — V.1, nº 1 ( ). — Rio de Janeiro: ECN-Ed. Científica Nacional, 2000 v.50

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Diagraphic Editora Av. Paulo de Frontin 707 – Rio Comprido CEP 20261-241 – Rio de Janeiro-RJ Telefax: (21) 2502.7405 e-mail: [email protected] www.diagraphic.com.br Pede-se permuta Se solicita el canje Exchange requested Man bittet um Austausch On prie l’échange Si prega lo scambio

Mensal Editado pela Diagraphic a partir do V.49 (10-12), 2000 Descrição baseada em: V.47, nº12 (1998) ISSN 0047-2085

98-1981.

1. Psiquiatria - Periódicos brasileiros. I. Universidade Federal do Rio de Janeiro. Instituto de Psiquiatria CDD 616.89 CDU 616.89

Nossa Capa

Alcebíades Gomes

Festa Junina, 1964 Óleo sobre tela

Junho merece um retorno (não o eterno...) às obras de Alcebíades – Bide – recém-restauradas. Por esta época, Alcebíades estava em fase muito produtiva, incentivado que era pelos monitores da praxiterapia, principalmente por Otacília, também pintora e excelente profissional, do grupo de Luiz Cerqueira. Cerqueira escreveu um artigo correlacionando as melhoras sintomáticas observadas nos pacientes tratados com sua produção artística, tanto em qualidade como em quantidade, e Bide era um dos casos mais bem analisados no estudo. Apesar de o diagnóstico de “esquizofrenia residual” indicar, à época, pouca possibilidade de reinserção familiar ou de interação social, Cerqueira acreditava na arte como ponte para vencer esta crença. Bide tinha sintomas controlados com doses baixas de neurolépticos associados a fenobarbital noturno. De tempos em tempos, ensimesmava-se, tornava-se arredio e chegava mesmo a perder sua permanente polidez e lhaneza no trato. Deixava de fazer obséquios aos médicos e funcionários. Quando ia à praxiterapia, pouco produzia, rabiscava alguma coisa com lápis de cor, saia rápido. Estas situações eram acompanhadas de insônia, irritabilidade e, por vezes, agressividade. Quando as doses de neuroléptico eram ajustadas, os sintomas voltavam a ser controlados; Alcebíades voltava ao normal: “Está tudo ótimo, muito bem mesmo”. Sua produção artística retornava ao nível anterior. Carnavais, festas juninas, maracatus e danças de roda iam se sucedendo, substituindo os rostos e as paisagens descoloridos. Interessante notar que Cerqueira já dizia que certas pessoas, como Alcebíades, conseguiam criar coisas tão bonitas apesar da

doença, e não porque eram doentes. Em outras palavras, a esquizofrenia não torna ninguém genial...

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Sumário 171-179

Paulo Borini; Romeu Cardoso Guimarães; Sabrina Bicalho Borini

Usuários de drogas ilícitas internados em hospital psiquiátrico: padrões de uso e aspectos demográficos e epidemiológicos Illicit drug users admitted in psychiatric hospital: patterns of usage, demographic and epidemiologic aspects

181-190

Paulo César Ribeiro Barbosa; Paulo Dalgalarrondo

O uso ritual de um alucinógeno no contexto urbano: estados alterados de consciência e efeitos em curto prazo induzidos pela primeira experiência com a ayahuasca The ritual use of a hallucinogen in an urban context: altered states of consciousness and short-term effects induced by the first ayahuasca experience

191-199

Paulo Dalgalarrondo; Clarissa de Rosalmeida Dantas; Cláudio Eduardo Muller Banzato; Mário Eduardo Costa Pereira

Delírio: características psicopatológicas e dimensões comportamentais em amostras clínicas Delusion: psychopathological characteristics and behavioral dimensions in clinical samples

201-210

Diana de Oliveira Frauches; Maria Margarida Pereira Rodrigues

Estudantes de medicina e suas atitudes em relação à Aids em Vitória (ES) Medical students and their attitudes towards Aids, in Vitória, Espírito Santo, Brazil

211-222

Clareci Silva Cardoso; Waleska Teixeira Caiaffa, Marina Bandeira, Arminda Lucia Siqueira, Inara Kellen Fonseca, José Otávio Penido Fonseca

Qualidades psicométricas da escala de qualidade de vida para pacientes com esquizofrenia: escala QLS-BR Psychometric qualities of the quality of life scale for schizophrenic patients: scale QLS-BR

223-235

Cíntia S. Fuzikawa, Elizabeth Uchôa, Maria Fernanda Lima-Costa

Teste do relógio: uma revisão da literatura sobre este teste para rastreamento de déficit cognitivo Clock drawing test: a review on this cognitive screening test

236-242

Pedro Gabriel Delgado; Renata Weber

Idéias, Debates e Ensaios Configurações dos serviços de atenção diária até 2001: um estudo com 295 serviços

Errata: No artigo Mania e Gravidez: Implicações para o Tratamento Farmacológico e Proposta de Manejo, publicado no JBP 2003; 52(2): 97-107, a forma correta da referência nº 7 é: Baptista T, Araujo H, Ruda P, Hernández L. Congenital neuroblastoma in a boy born to a woman with bipolar disorder treated with carbamazepine during pregnancy. Prog Neuro-Psychopharmacol Biol Psychiatry, 1998; 22: 445-54.

Fontes de referência e indexação: Academia de Ciências da Rússia Biological Abstracts BLDSC – British Library Document Supply Center CAS – Chemical Abstracts Service of American Chemical Society Chemical Abstracts Embase/Excerpta Medica EMDOCS – Embase Document Delivery Service IBICT – Sumários Correntes Brasileiros INIST – Institute de L’information Scientifique et Technique

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KNAW – Library of The Royal Netherlands Academy of Arts and Sciences LILACS – Index Medicus Latino-Americano NISC Pennsylvania, Inc. Periódica – CICH-UNAM Psychoinfo – American Psychological Association Ulrich’s International Periodicals Directory UMI – University Microfilms International

Carta ao Editor

Senhor editor,

Gostaria de dar os meus parabéns pela publicação do artigo Revisitando a psicopatologia, de Nivaldo Duarte Marins, no Jornal Brasileiro de Psiquiatria, 52(1): 35-41, 2003. Já era hora de mostrar que psicopatologia não é peça de museu, como pensam psiquiatras americanófilos agarrados ao spet-scan, à ressonância magnética, ao estudo exclusivo dos fármacos (subsidiados pelos laboratórios multinacionais), que entendem que a clínica não é soberana. Sim, psicopatologia é fundamental e, se não o fosse, não haveria tantos excelentes psiquiatras contemporâneos, franceses, italianos, espanhóis, portugueses e brasileiros. Infelizmente não são estes os que triunfam doutrinariamente sobre aqueles que pensam que a psicopatologia está ultrapassada. Por causa disso ainda vai chegar o dia no qual, por falta de um mínimo de conhecimento de psicopatologia, vão chamar esquizofrenia de bipolar, arteriosclerose cerebral de doença de Alzheimer, psicose sintomática de sabe-se lá o quê. Aliás, já chegou. Os americanos não bombardeiam somente o Iraque: suas bombas de há muito caem na psiquiatria, destroçando o todo e criando estes pechisbeques do saber, que substituem Nobre de Melo e Jaspers por DSM IV, como se este último fosse a bíblia da psiquiatria, e não um mero catalogão com códigos para alimentar telas de computador. Podem ter charme cibernético, mas não passam de cobre e vidro, em vez de ouro e diamante, como se julgam. Parabéns, professor Nivaldo Duarte Marins, o seu artigo é bom e oportuno. Guido Arturo Palomba Psiquiatra forense; presidente da Academia de Medicina de São Paulo

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Usuários de drogas ilícitas internados em hospital psiquiátrico: padrões de uso e aspectos demográficos e epidemiológicos Illicit drug users admitted in psychiatric hospital: patterns of usage, demographic and epidemiologic aspects Paulo Borini1; Romeu Cardoso Guimarães2; Sabrina Bicalho Borini3

Recebido em: 28.02.03 Aprovado em: 13.02.03

Resumo Foram estudados 406 pacientes, 382 (94%) do sexo masculino, usuários de drogas ilícitas internados em hospital psiquiátrico. Informações sobre as características demográficas e epidemiológicas, tipos de droga, idade de início, padrões e rotas de uso foram obtidas através de instrumento anamnéstico estruturado. No mesmo intervalo de tempo, a prevalência de uso de drogas ilícitas foi muito maior entre os homens do que entre as mulheres. Em ambos os sexos, cerca de metade dos pacientes tinha idade abaixo dos 20 anos e 80%, abaixo dos 30 anos. O início do uso ocorreu antes dos 20 anos de idade em 80% dos homens e em 90% das mulheres. A cor da pele não esteve relacionada com a prevalência de uso. O crack, isoladamente ou associado à maconha, foi a droga de uso mais prevalente: 37,2% e 25,7%, respectivamente, por homens; 58,3% e 29,2%, respectivamente, por mulheres. Eram 207 usuários de monodroga (51%) e 199 de polidroga (49%), sendo a primeira ligeiramente mais freqüente entre as mulheres. A quantidade de droga consumida por cerca de 98,6% dos usuários de crack, 96,2% dos de maconha e 91,7% dos de cocaína era menor ou igual a 15g, 10g e 5g, respectivamente. Os homens consumiam crack e maconha em quantidades significativamente maiores que as mulheres. Tolerância foi observada apenas com relação ao crack. Unitermos uso de droga; drogas ilícitas; padrões de uso; demografia; epidemiologia

Summary Illicit drug users admitted into psychiatric hospital were studied, totaling 406 patients, 382 (94%) of males. Their demographic and epidemiologic characteristics, and information on types of drugs, age at start of usage, patterns and routes of intake were obtained through structured anamnestic instrument. Illicit drug usage was much greater among men than among women in the same period. About half of the patients, of both sexes, were below 20 and 80% below 30 years of age. Usage started before age 20 in 80% of men and 90% of women. There was no skin color effect on prevalence of usage. Most prevalent was the usage of crack, singly or associated to marijuana: 37.2% and 25.7%, respectively, among men; 58.3% and 29.2%, respectively, among women. Monodrug users were 207 (51%) and of polydrug 199 (49%), the former kind being slightly more frequent among females. Daily amounts consumed were up to 15g of crack, by 98.6% of users; 10g of marijuana, by 96.2% of users; and 5g of cocaine, by 91.7% of users. Consumption of crack and cocaine were significantly higher in males than in females. Only crack usage depicted tolerance. Uniterms drug usage; illicit drugs; pattern of usage; demography; epidemiology

1Professor

assistente da Faculdade de Medicina de Marília; médico clínico do Hospital Espírita de Marília, Marília-SP. adjunto do Departamento de Biologia Geral, Instituto de Ciências Biológicas, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte-MG. 3Acadêmica em Iniciação Científica, Faculdade de Medicina, Universidade de Marília, Marília-SP. 2Professor

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vol. 52 (3): 171-179, 2003

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Borini et al.

Usuários de drogas ilícitas internados em hospital psiquiátrico

Introdução Desde 1995 tem ocorrido acentuado aumento no número de internações de usuários de drogas ilícitas no Hospital Espírita de Marília (HEM). É muito provável que tal fato seja reflexo do surto epidêmico de uso que vem grassando em nosso meio desde os meados dos anos 80. Tem sido admitido, pela incidência crescente e pela relevância dos problemas a ela relacionados, que o uso e a dependência de drogas virão a constituir as doenças psiquiátricas características do início do século entrante. Esta ascensão tem trazido problemas para os serviços públicos, desde o sistema de justiça criminal até os serviços sociais e de saúde, demandando remodelações conceituais e estruturais destes, incluindo a interação em suas ações. Nos EUA tem sido observada enorme demanda de cuidados hospitalares por parte dos usuários de drogas ilícitas em decorrência de substancial morbidade nesta população27. Para os hospitais psiquiátricos, com as características do HEM, têm sido drenados os usuários pertencentes a famílias de menor poder aquisitivo. A maioria das hospitalizações se faz para desintoxicação, embora uma proporção significativa delas seja de indivíduos, em geral menores de idade, encaminhados por autoridades do ministério público, seja por cometerem pequenos delitos ou por solicitação dos familiares, que se sentem impotentes para controlar a situação. Esses novos clientes, com perfis psicoemocionais e comportamentais bastante diferentes dos usuários exclusivos de álcool, têm trazido problemas para as instituições hospitalares adaptadas para tratamento de alcoolistas. No Brasil, os aspectos demográficos e epidemiológicos de usuários de drogas ilícitas têm sido abordados em estudos que envolvem grupos específicos da população, principalmente estudantes1,3, 6, 8-11, 20, 21, 28. Tem sido realçado que os levantamentos epidemiológicos, realizados por auto-relatos ou por entrevistas auto-administradas, ainda que obtidos de modo sigiloso, não apresentam um quadro acurado da prevalência do uso de drogas em geral e de certas drogas em particular18. Já foi observado que, em entrevistas sucessivas, os usuários pesados de determinadas drogas se mostravam mais dispostos a discutir o envolvimento com elas do que os usuários que relatavam níveis mais baixos de consumo19. Embora a indicação de internação para desintoxicação seja controversa, considerada não-de172

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sejável30 por alguns, o estudo de pacientes em regime de internação hospitalar permite conhecer aspectos particulares da epidemiologia das drogas e, com mais detalhes, formas e padrões de uso. O conhecimento dos padrões de uso de drogas, por sua vez, permite: classificar os usuários para a constituição de grupos homogêneos quanto aos tipos de drogas; estabelecer o nível de consumo de cada uma das drogas; identificar as razões de uso; avaliar a gravidade do quadro da dependência; estabelecer critérios que permitirão avaliar a eficácia dos esquemas terapêuticos, assim como os resultados da terapêutica pela mudança do padrão e estabelecer correlações entre padrão de consumo e doenças orgânicas. Em nosso meio, poucos são os estudos envolvendo dependentes de drogas ilícitas internados em hospitais para tratamento da dependência12, 32, 35. As estatísticas hospitalares e as informações obtidas dos internados constituem fontes de dados úteis para futuras avaliações dos custos socioeconômicos e conseqüências do tratamento, permitindo formular ou reformular políticas de tratamento e prevenção. O objetivo deste estudo é investigar e descrever os padrões de uso de drogas ilícitas de usuários internados e avaliar sua associação com características sociodemográficas desses usuários.

Metodologia Foram estudados, depois da aprovação do comitê de ética do hospital e de consentimento informado dos pacientes, com exclusão dos que apresentavam retardo mental, alucinações e déficit auditivo, 382 pacientes do sexo masculino (187 internados durante o período compreendido entre outubro de 1996 e dezembro de 1997 e 195 internados entre janeiro de 1998 e dezembro de 1998). Durante este último período, foram incluídas também 24 pacientes do sexo feminino, compondo o total de 406 usuários de drogas ilícitas que preenchiam os critérios diagnósticos para dependência química (CID-1016). Os pacientes foram examinados clinicamente (anamnese e exame físico) e os dados sobre os aspectos relativos aos tipos de drogas usadas e rotas de uso, idades atual e de início da dependência (idade em que o uso tornou-se constante) e padrão de uso foram obtidos por entrevista semi-estruturada baseada no Addiction Severity Index (ASI)14, realiza-

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Usuários de drogas ilícitas internados em hospital psiquiátrico

da pelo primeiro autor. A avaliação da quantidade de droga consumida diariamente – gramas, nos casos de cocaína, crack, maconha e álcool, e tempo de inalação (em horas somadas dos episódios de inalação de cola de sapateiro), no caso do tolueno – foi obtida através de auto-relato e pela confrontação deste com a informação dos gastos diários na aquisição da droga (na ocasião, quando havia equivalência entre o real e o dólar americano, o grama de maconha custava R$ 1,00; o de crack, R$ 10,00; o de cocaína, R$ 15,00 a R$ 20,00 e a lata de cola de sapateiro, de diversos tamanhos, de R$ 2,00 a R$ 3,00). A avaliação do consumo diário de álcool, na maioria dos casos na forma de aguardente de cana, foi feita por auto-relato sobre quantidade e freqüência de uso. Os dados são apresentados como média ± desvio padrão. Comparações estatísticas foram realizadas através do teste qui-quadrado com correção de Yates ou teste bicaudal de Fisher para as variáveis qualitativas e teste t de Student ou análise de variância (Anova) para variáveis quantitativas. Adotou-se o nível de significância de 5%. Os dados foram processados e analisados pelo programa estatístico Epi-Info 6.0.

Resultados Observou-se que a maconha e o crack eram consumidos por aspiração bucal da fumaça de cigarro e cachimbo, respectivamente; cocaína, na grande maioria dos nossos casos, por inalação nasal por meio de tubos; e tolueno (no nosso estudo, cola de sapateiro) por inalação, depois de retirado da lata e colocado em saco, usualmente de material plástico. O tolueno, muito mais freqüentemente que as outras drogas, era consumido em grupos, sendo que a lata de maior tamanho tem substância para aproximadamente cinco usuários e era consumida ao cabo de duas a três horas. A maioria dos pacientes pertencia a classe socioeconômica baixa. As características demográficas e epidemiológicas são apresentadas na Tabela 11. A proporção sexual nas internações, considerando o período em que ambos os sexos foram incluídos no estudo, foi de aproximadamente oito homens para uma mulher. Diferenças entre os sexos quanto a idade média, idade de início do uso e tempo de uso não foram significativas. Cerca da metade dos usuários do sexo masculino e pouco menos da metade dos usuários

Tabela 1 – Características demográficas e epidemiológicas de usuários de drogas ilícitas, de ambos os sexos, internados em hospital psiquiátrico Variável Número de pacientes Internações/ano (1998) Idade média (anos) Faixa etária 10-14 15-19 20-24 25-29 • 30 Idade de início do uso Faixa etária de início do uso 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 • 30 Cor da pele Leucodérmicos Feodérmicos Melanodérmicos #

Homens

n 31 164 101 42 44 n 9 163 137 47 16 10 n 217 99 66

382 195 21,6 ± 1,6 % Acumulado 8,1 43 51,1 26,4 77,5 11 88,5 11,5 100 16,1 ± 3,3 % Acumulado 2,3 42,7 45 35,9 80,9 12,3 93,2 4,2 97,4 2,6 100 % 56,8 25,9 17,3

Mulheres

n 4 7 6 3 4 n 1 8 13 1 1 – n 15 6 3

24 24 22,6 ± 8,3 % Acumulado 16,7 29,2 45,8 25 70,8 12,4 83,3 16,7 100 16,4 ± 5,9 % Acumulado 4,2 33,3 37,5 54,2 91,7 4,2 95,8 4,2 100 – – % 62,5 25 12,5

População# 64% 28,4% 6,7%*

População da Região Sudeste do Brasil (IBGE 1999); p obtido por testes qui-quadrado e t de Student; *p < 0,05.

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Usuários de drogas ilícitas internados em hospital psiquiátrico

usuários de crack, maconha e tolueno, enquanto que a idade média dos usuários de crack era significativamente maior que a dos usuários de tolueno. Não se observou diferença significativa entre as idades médias de usuários de maconha e crack, quer quando usados isoladamente ou de modo associado. Com relação à idade de início do uso, também se observou que a idade média dos usuários de cocaína era significativamente maior que a dos usuários de crack, maconha e tolueno, e que a dos usuários de crack era, por sua vez, significativamente maior que a de usuários de maconha e tolueno. O tempo de uso dos usuários de cocaína era significativamente maior que o de usuários de crack e tolueno (TTabela 33).

do sexo feminino tinham idades abaixo dos 20 anos e, em torno de 80% dos indivíduos de ambos os sexos estavam abaixo dos 30 anos de idade. Cerca de 45% dos homens e 37% das mulheres iniciaram o uso de drogas em idades abaixo dos 15 anos, e a grande maioria (80% dos homens e 90% das mulheres), abaixo dos 20 anos. As taxas de distribuição por cor da pele dos pacientes de ambos os sexos foram semelhantes. A comparação entre as taxas de distribuição por cor entre indivíduos internados e a da população da Região Sudeste do Brasil mostrou comparecimento significativamente maior de melanodérmicos entre os internados. O crack, isoladamente ou associado à maconha, foi a droga de uso mais prevalente para ambos os sexos. Cerca de metade dos homens fazia uso de uma só droga e a outra metade, de polidrogas. Entre as mulheres observou-se taxa de prevalência de monousuárias discretamente maior que a de poliusuárias (TTabela 22).

A análise de usuários de polidrogas mostrou que as idades médias dos usuários de crack/álcool e crack/maconha/álcool eram significativamente maiores que a dos usuários de crack/maconha e maconha/tolueno. A idade de início de uso dos usuários de crack/álcool era significativamente maior que a dos demais grupos, inclusive do grupo crack/maconha/álcool. O tempo de uso do grupo crack/maconha/álcool foi significativamente maior que os dos grupos crack/maconha, crack/ álcool e maconha/tolueno. A quantidade de álcool consumida foi semelhante para todos os grupos em que esta droga fazia parte do consumo (TTabela 44).

O consumo de crack e de maconha por parte dos homens foi significativamente maior que o das mulheres (p = 0,026; IC 95% 0,28 a 4,32 e p = 0,001; IC 95% 2,81 a 7,35, respectivamente) (Tabela 2). Entre os homens, a idade média dos usuários de cocaína era significativamente maior que a dos

Tabela 2 – Prevalência de uso de drogas, lícitas e ilícitas, e padrões de uso de homens e mulheres internados em hospital psiquiátrico Homens Monodroga Crack Maconha Cocaína Tolueno Total Polidroga Crack + maconha Crack + álcool Crack + maconha + álcool Maconha + álcool Maconha + tolueno Total Tempo de uso de crack Consumo de crack (g) Consumo de maconha (g) Consumo de álcool (g)

n 142 31 12 8 193

% 37,2 8,1 3,1 2,1 50,5

n 14 – – – 14

% 58,3 – – – 58,3

98 44 25 14 8 189

25,7 11,5 6,5 3,7 2,1 49,5

7 3 – – – 10

29,2 12,5 – – – 41,7

5,4 ± 2,4 5,7 ± 5 6,2 ± 5,7 253 ± 199

p obtido por testes qui-quadrado e t de Student; NS = não-significativo.

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p

Mulheres

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5,9 ± 6,5 3,4 ± 2,2 1,1 ± 0,4 215 ± 138

NS

NS NS NS

NS NS 0,026 0,001 NS

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Usuários de drogas ilícitas internados em hospital psiquiátrico

Tabela 3 – Idade e padrão de uso de monodroga por pacientes do sexo masculino

Crack (Cr) n = 142 Idade (anos) 20,6 ± 5,8 Idade de início do uso (anos) 16,6 ± 4,9 Tempo de uso (anos) 4 ± 4,4 Consumo diário (g) 5,7 ± 5

Maconha (M)

Cocaína (Co)

Tolueno (T)

p

n = 31 19,2 ± 5,4 13,9 ± 4 5,3 ± 4,2 4,1 ± 3,3

n = 12 29,7 ± 9,2 21,8 ± 8 7,8 ± 6,3 4,8 ± 8

n=8 13,9 ± 2,5 11,4 ± 2,4 2,4 ± 1,8 3,1 ± 1,8

0,001 0,001 0,001 NS

p obtido por Anova = idade: Co > Cr, M, T; Cr > T; idade de início: Co > Cr, M, T; Cr > M, T; tempo de uso: Co > Cr, T.

Tabela 4 – Idade e padrões de uso de polidrogas por pacientes do sexo masculino

Crack + Crack + álcool Maconha + Crack + maconha Maconha + maconha (CrM) (CrA) álcool (MA) + álcool (CrMA) tolueno (MT) Idade (anos) Idade de início do uso Tempo de uso Consumo diário 1ª droga 2ª droga 3ª droga

p

n = 98 19,3 ± 5,1 15,2 ± 4,1 4,1 ± 3,9

n = 44 25,9 ± 6,5 20,7 ± 7,9 5,2 ± 4,4

n = 14 22,8 ± 6,6 15,2 ± 4,7 7,6 ± 6,2

n = 25 25,1 ± 6,3 15,5 ± 3,9 9,6 ± 7,5

n=8 17,5 ± 4,1 0,001 14,6 ± 2 0,001 2,9 ± 2,9 0,001

6,2 ± 5,7 5,1 ± 6,6 –

4,2 ± 2,9 253 ± 199 –

5,1 ± 5,5 271 ± 236 –

6,3 ± 7,9 4,8 ± 3,7 305 ± 141

4,6 ± 0,9 3 ± 2,4 –

–

Crack foi a droga-índice nos grupos adequados; p obtido por Anova = idade: CrA = CrMA > CrM, TM; idade de início: CrA > CrM, MA, CrMA, TM; tempo de uso: CrMA > CrM, CrA, TM.

Não houve diferenças estatisticamente significantes nas comparações entre o consumo diário de crack isoladamente e o de crack associado à maconha ou ao álcool. O mesmo foi observado na comparação entre o consumo de maconha isoladamente e de maconha associada ao álcool (Tabelas 3 e 4). A quantidade de droga consumida por cerca de 98,6% dos usuários de crack, 96,2% dos de maconha e 91,7% dos de cocaína era menor ou igual a 15g, 10g e 5g, respectivamente (TTabela 55). Relacionando-se tempo de uso e quantidade Figura média de droga consumida por usuário (Figura Figura), podem-se observar: aumento da quantidade média de crack consumido a partir do terceiro ano de uso; redução do consumo de maconha após o terceiro ano de uso; aumento de consumo de cocaína após o quarto ano de uso.

Discussão Algumas características da amostra estudada devem ser destacadas. Os dados são limitados a uma única instituição e os resultados podem não ser passíveis de generalização para outros hospitais psiquiátricos. O recorte amostral pode ter sido influenciado por seleção de classe

socioeconômica ou pelo padrão de uso no tocante ao tipo e quantidade de droga usada. Diferenças regionais quanto a prevalência de internações e tipos de drogas mais consumidas já foram observadas32, e as quantidades das diferentes drogas consumidas pelos nossos pacientes poderiam ser, segundo observação anterior7, expressões de elevado consumo diário. O número de pacientes do sexo feminino em nossa amostra pode não ter sido suficiente para fornecer comparações estatisticamente fidedignas, mas os dados, em consonância com outros observados em estudos brasileiros10, 22, 35, indicam que o número de usuários de drogas ilícitas do sexo masculino que se submetem a internação em hospital psiquiátrico para tratamento da dependência é muito maior que o de indivíduos do sexo feminino. A razão média no ano de 1998, de oito homens para cada mulher, é muito próxima da observada em outro estudo nacional32, dele apenas diferindo quanto ao tipo de droga de uso mais prevalente. Esta observação pode decorrer do fato de que estudos epidemiológicos populacionais apontam para uma pequena percentagem de mulheres entre os consumidores de drogas ilegais9-11. Entretanto a observação em estudo epidemiológico brasileiro que aponta para semelhanças nas prevalências de uso de droga, na adolescência, para ambos os sexos21, leJ . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 3 • 2003

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Borini et al.

Usuários de drogas ilícitas internados em hospital psiquiátrico

Tabela 5 – Consumo e prevalência de consumidores de drogas ilícitas

Crack n 99 31 10 0 2

Quantidade (g) 1-5 6-10 11-15 16-20 > 20

% 69,8 21,8 7 – 1,4

Maconha

Acumulado 91,6 98,6 – 100

Maconha

Consumo diário (g)

10

Cocaína

Acumulado 96,2 – 100 –

n 11 0 0 0 1

% Acumulado 91,7 – – – – – – 8,3 100

8

6

4

2

0 1

2

3

4

5

>5

Duração do hábito (anos)

Figura – Relação entre a média diária de consumo e o tempo de duração do hábito

vou outros autores a pensar que tal desproporção decorreria do fato de que as conseqüências comportamentais do uso de drogas no sexo feminino são menos evidentes que no masculino22. Além disso, à semelhança do que ocorre com alcoolistas do sexo feminino, os aspectos socialmente negativos podem fazer com que mulheres usuárias de drogas ilícitas procurem tratamento com menor freqüência que homens4. A observação de que o consumo de crack e maconha por parte da mulher foi significativamente menor que a dos homens poderia também ter influenciado nas diferentes prevalências de internações. A taxa de prevalência do tipo de drogas mais usadas tem variado ao longo dos anos e, também, em função da idade dos usuários, não só no Brasil como em outros países. No Brasil, as primeiras observações estatísticas apontavam o uso de inalantes como as primeiras e preferenciais drogas de uso26, 28, enquanto que em outras, estas drogas ocupavam o segundo lugar 2. A maconha, que, no nosso meio, já ocupou o primeiro lugar na preferência por drogas ilícitas por parte dos adolescentes, ultrapassando o uso de tolueno, ocupa o segundo ou terceiro lugar quando usada isola176

% 80,8 15,4 – 3,8 –

damente20. No México, na Colômbia e no Japão, o uso de inalantes ainda é apontado como a forma mais prevalente de abuso de substâncias24.

Crack

12

n 21 4 0 1 0

Cocaína

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Para ambos os sexos, observamos que cerca de metade dos pacientes tinha idades abaixo de 20 anos e a grande maioria (88,5% para os homens e 83,3% para as mulheres) estava dentro da faixa etária de 15 a 30 anos. Em percentuais, mesmo considerando a pequena diferença entre os limites de faixa etária considerados, foram significativamente maiores que os apontados por Noto et al.32. Cerca de 80% dos homens e 90% das mulheres iniciaram o uso antes dos 20 anos de idade. A idade média e a idade de início de uso dos usuários de tolueno foi significativamente menor em relação às mesmas variáveis dos outros grupos, confirmando observação anterior de ser o tolueno a primeira droga de uso20. O tempo de uso do tolueno foi, relativamente ao de outras drogas, bastante curto, sugerindo que os seus usuários logo migram para outros tipos de drogas ditas mais pesadas. Neste estudo, o crack, isoladamente ou associado à maconha, foi a droga de uso mais prevalente para ambos os sexos. A taxa de usuários exclusivos de crack, do sexo masculino, por nós observada (37,2%) ficou muito próxima da apontada pela Divisão de Prevenção e Educação (Dipe) do Departamento de Investigações sobre Entorpecentes (Denarc) observada no período compreendido entre janeiro e agosto de 1998 com relação aos usuários, de ambos os sexos, na faixa etária de 19 a 30 anos de idade (33,7%)17. Por outro lado, verificamos semelhanças entre as nossas taxas de prevalência das principais drogas consumidas em maior quantidade e/ou freqüência e as observadas em estudo envolvendo adolescentes usuários de drogas em tratamento ambulatorial39. Estas observações sugerem que a taxa de internação guarda relação com taxas observadas em levantamento epidemiológico populacional em outros estudos,

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Usuários de drogas ilícitas internados em hospital psiquiátrico

ou seja, a taxa de internação seria reflexo da taxa de uso observada na população, pelo menos com relação ao crack e ao sexo masculino. O levantamento do Denarc indica que, dos 15 aos 18 anos de idade, o maior número de pessoas estava envolvido com maconha17, enquanto que nossos resultados apontam para o predomínio do uso preferencial de crack em todas as faixas etárias. As primeiras apreensões de crack pela polícia ocorreram, em São Paulo, em 199125, e a difusão de seu uso foi considerado fenômeno emergente por volta de 199431. Em 199835 e em 199932, o crack não fazia parte nominal da listagem de drogas utilizadas por pacientes internados em instituições psiquiátricas brasileiras. Assim, relativamente a pacientes internados nos últimos dez anos, o crack substituiu a preferência de uso antes ocupada, em ordem decrescente, por cocaína, maconha e tolueno. A maioria dos estudos de levantamento em diferentes populações não faz diferenciação entre as taxas de uso por sexo. O levantamento realizado em 1998 pelo Denarc revelou que, dos 19 aos 30 anos, a maior parte dos rapazes e moças estava envolvida com crack17. Observamos que, quanto aos indivíduos internados, independentemente de faixa etária, as taxas de uso de drogas, as idades média e de início de uso e os tipos de drogas de uso mais prevalente, isoladas ou associadas, entre os dois sexos, eram muito semelhantes. Algumas destas observações estão de acordo com as observadas em estudo envolvendo adolescentes22. Entretanto, em estudo epidemiológico relativamente recente, há indicação de que o sexo masculino apresenta maior propensão ao uso de tolueno, maconha e cocaína1. Deve ser salientado que as nossas observações dizem respeito ao crack, usado isoladamente ou associado ao álcool ou à maconha. Relato sobre estudantes de classe média alta da cidade de São Paulo, com idade média de 18,5 anos, mostrou as seguintes taxas de uso por droga distribuídas por sexo (masculino e feminino, respectivamente): maconha, 48,3% e 41,6%; cocaína, 20,1% e 9,4%; e crack, 5,1% e 2%34. Diferentemente dos indivíduos de classe socioeconômica menos favorecida, os indivíduos de classe média alta consomem cocaína preferencialmente ao crack, justificando o jargão empregado pelos pacientes do nosso estudo de que “a cocaína é droga de rico e o crack, droga de pobre”. Relativamente à cor da pele dos indivíduos, a comparação com a população em geral da Região Sudeste do Brasil, admitindo como despro-

vidas de vieses as taxas apresentadas pelo IBGE e a deste estudo, que mostra uma significativa desproporção entre elas quanto aos indivíduos melanodérmicos, sugere a realização de estudos com maior amplidão demográfica quanto a este aspecto. Nos EUA, a prevalência de uso de cocaína é maior entre os indivíduos negros18. A concomitância de uso de drogas ilícitas e álcool é relativamente alta, mas pouco se sabe sobre o padrão de uso de polidrogas com diferentes níveis de envolvimento com o álcool. Tem sido apontada a existência de um padrão consistente quanto à idade de início do uso de substâncias psicoativas: álcool, seguido por maconha, e então por outras drogas. A combinação álcool/droga mais comum era álcool com maconha (58% do total da amostra)29. Em nosso estudo, observamos que o uso de polidrogas era feito por quase a metade de todos os usuários de ambos os sexos. Taxa mais elevada de associação de uso foi observada em estudo realizado nos EUA, onde 80% dos usuários relatavam o uso concomitante de crack e álcool ou de crack e maconha13. O padrão de início de uso associado que observamos, por ordem de início de uso, foi: tolueno/maconha, crack/maconha e maconha/álcool, e, em idade mais tardia, crack/ álcool. O uso de crack, em associação com outras drogas, prioritariamente maconha e depois álcool, em cerca de 40% dos usuários de ambos os sexos, esteve relacionado, segundo as informações colhidas dos usuários, com a redução da intensidade dos efeitos alucinatórios do crack – nóia no jargão popular – que envolvem sensações de medo ou alienação. Dizem os usuários de crack que a maconha e o álcool acalmam. O abuso de múltiplas drogas, incluindo o álcool, constitui fator de recaída e de tratamento com resultado insatisfatório15. Em experiência com animais de laboratório, a administração intraperitoneal repetida de cocaína diminuiu o consumo de álcool sem alterar o metabolismo do etanol40. Observamos que a quantidade diária de crack usada isoladamente não diferiu da quantidade desta droga quando usada concomitantemente com maconha ou álcool. A observação objetiva parece contradizer o relato subjetivo, mas a contradição pode não ser verdadeira para alguns usuários. O conhecimento da combinação do uso de drogas ilícitas e álcool é importante para estabelecer métodos de tratamento e prevenção. Ao longo dos anos, o contato com consumidores de drogas ilícitas e álcool deixou-nos a impressão, baseada em seus relatos, que os indivíduos encontram mais J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 3 • 2003

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Usuários de drogas ilícitas internados em hospital psiquiátrico

facilidade em abandonar o uso de drogas ilícitas que o de álcool. Depois de alguns anos de uso concomitante, os indivíduos permanecem apenas alcoolistas. Relativamente ao crack, nossos pacientes relataram que o efeito forte ou nóia é mais passageiro e menos intenso nos que fazem uso da droga por mais tempo e que há necessidade de aumentar a dose para se obter o mesmo efeito. Realmente, no nosso estudo, os resultados obtidos da relação entre tempo de uso e quantidade média de droga consumida por usuário revelaram aumento da quantidade média de crack consumida a partir do terceiro ano de uso. O inverso foi observado para a maconha, mas, para a cocaína, houve aumento de consumo após o quarto ano de uso. Legislação que atualiza a política nacional antidrogas está em vias de ser promulgada, instituindo diferentes penalidades para consumidores e traficantes de drogas. O cidadão que for flagrado pela polícia portando pequena quantidade de droga ilícita não irá para a prisão. Assim, enquanto o traficante fosse preso, o consumidor seria, entre outras alternativas, encaminhado para instituição especializada no tratamento da dependência. A decisão sobre ser ou não usuário ou traficante é deixada a cargo do juiz que será orientado por toxicologista sobre o que seria pequena quantidade. Desta maneira, uma das condições estabelecidas para a diferenciação de usuário e traficante, entre outras, seria a quantidade de droga portada no momento do flagrante. Em nosso estudo, observamos que 98,6% dos usuários de crack consumiam diariamente quantidades menores ou iguais a 15g. Apenas dois indivíduos (1,4%) relatavam consumo maior. Quanto à cocaína e à maconha, embora o número de indivíduos consumidores seja relativamente pequeno nesta amostra, cerca de 92% dos usuários de cocaína e

96% dos de maconha consumiam doses diárias menores ou iguais a 10g. Nossos resultados, indicando o consumo médio e o consumo máximo diário de algumas destas drogas ilícitas pela grande maioria dos usuários, poderiam, em conjunto com outros estudos realizados em outras regiões do país, servir para estabelecer o que seria pequena quantidade de droga e assim estabelecer a quantidade que diferenciaria o consumidor/usuário de alguns subtipos de traficantes (passadores, entregadores, intermediários e outras denominações). A história natural do tratamento de usuários de drogas em regime extra-hospitalar revelou que idades mais baixas, múltiplos tratamentos prévios e problemas de emprego foram relacionados a falhas no tratamento. A prevalência de falhas clinicamente relevantes no tratamento decorreu da falta de programa de atendimento ou do uso continuado da substância durante o tratamento33. A internação hospitalar estaria indicada nos casos em que o impedimento ao livre acesso à droga fosse a causa fundamental da falha terapêutica. Assim, afastar o usuário da droga pode constituir fator importante para o tratamento. Embora não seja nossa intenção preconizar prioridade para o tratamento em regime de internação, esta condição poderia ser aproveitada para estabelecer programas e esquemas terapêuticos mais adequados segundo a existência de comorbidades psiquiátricas5, 23, 36-38 e suas influências no uso de drogas, homogeneização de grupos operacionais quanto às condições socioeconômicas, padrões de uso das diferentes drogas e graus de dependência.

Agradecimentos Agradecemos o apoio da Fapemig e do CNPq para RCG.

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Jornal Brasileiro de Psiquiatria

Endereço para correspondência Paulo Borini Rua Gabriel Monteiro da Silva 40 CEP 17501-150 – Marília-SP Tel.: (14) 433-1345/433-4897 e-mail: [email protected]

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O uso ritual de um alucinógeno no contexto urbano: estados alterados de consciência e efeitos em curto prazo induzidos pela primeira experiência com a ayahuasca The ritual use of a hallucinogen in an urban context: altered states of consciousness and short-term effects induced by the first ayahuasca experience Recebido em: 09.10.02

Paulo César Ribeiro Barbosa1; Paulo Dalgalarrondo2

Aprovado em: 13.02.03

Resumo Objetivos: Investigar os estados alterados de consciência (EACs) e as conseqüências psicológicas em curto prazo decorrentes do primeiro uso ritual da ayahuasca nos grupos religiosos União do Vegetal e Santo Daime, em relação a variáveis individuais prévias à experiência alucinógena (set) e variáveis relativas ao contexto do consumo do alucinógeno (setting). Material e método: 28 sujeitos foram avaliados um a quatro dias antes da primeira experiência com a ayahuasca (T0) e uma a duas semanas após (T1). Entrevistas qualitativas semi-estruturadas levantaram as motivações para experimentar a ayahuasca, os EACs, os aspectos biográficos, comportamentais e psicossociais. A escala de impressão clínica CIS-R avaliou sintomas psiquiátricos menores antes e após a experiência. Resultados: Constatou-se que, embora em vários aspectos seus efeitos sejam semelhantes aos de alucinógenos, os EACs induzidos pelo uso ritual da ayahuasca parecem possuir algumas características próprias. Fenômenos visuais, numinosos, tranqüilidade e a ocorrência de insights autobiográficos e religiosos foram as vivências mais freqüentes do EAC. No grupo do Santo Daime, observou-se uma marcante diminuição de sintomas psiquiátricos na semana após a experiência alucinógena. Em ambos os grupos religiosos relataram-se mudanças comportamentais relativas a assertividade, serenidade e ânimo/ alegria. Conclusões: Os resultados sugerem que a configuração dos EACs deve-se a combinações de alterações estruturais da consciência operadas pelo psicoativo com determinantes do set e do setting. Sugerem-se ainda algumas hipóteses sobre as mudanças emocionais e comportamentais subseqüentes à experiência: processos relativos à conversão religiosa; processos relativos a alívios e satisfações decorrentes da ruptura com a monotonia cotidiana; e processos sugestivos, envolvendo aspectos do set e do setting ritual. Unitermos estados de consciência; alucinógenos; ritual; religião; sintomas psiquiátricos

1Professor

assistente de Metodologia Científica do Departamento de Filosofia e Ciências Humanas da Universidade Estadual de Santa Cruz (Uesc); doutorando em Biomedicina, Departamento de Psicologia Médica e Psiquiatria, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas (FCM/Unicamp). 2Professor livre-docente do Departamento de Psicologia Médica e Psiquiatria da FCM/Unicamp. Trabalho desenvolvido no Departamento de Psicologia Médica e Psiquiatria da FCM/Unicamp. Pesquisa financiada pelo CNPq. Artigo baseado na dissertação de mestrado Psiquiatria Cultural do Uso Ritualizado de um Alucinógeno no Contexto Urbano: uma Investigação dos Estados de Consciência Induzidos pela Ingestão da Ayahuasca no Santo Daime e na União do Vegetal em Moradores de São Paulo, apresentada no ano de 2002 na Unicamp. J . b r a s . p s i q u i a t r.

vol. 52 (3): 181-190, 2003

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O uso ritual de um alucinógeno no contexto urbano

Barbosa & Dalgalarrondo

Summary Aims: To investigate altered states of consciousness (ASCs) and short-term psychological outcomes caused by the first ritual use of ayahuasca in the religious groups União do Vegetal and Santo Daime, and to investigate the association of these phenomena to previous individual variables (set) and to the variables of the context of the hallucinogen use (setting). Methods: 28 subjects were evaluated 1-4 days before the first ayahuasca experience (T0) and 1-2 weeks after this experience (T1). The motives/expectancies to try ayahuasca, the ASCs, and specific psychosocial, behavioral e biographic aspects were assessed by semi-structured qualitative interviews. Minor psychiatric symptoms were assessed before and after the experience by the scale of clinical impression CIS-R. Results: Although sharing various aspects with hallucinogens, the ASCs induced by the ritual use of ayahuasca seem to produce some unique effects. Visual phenomena, numinosity, peacefulness and religious and biographical insights were the most frequent ASCs experiences. A significant reduction of the intensity of psychiatric symptoms occurred in the Santo Daime group after the hallucinogen experience. Subjects of both groups related behavioral changes towards assertivity, serenity and vivacity/joy. Conclusions: It is suggested that the configuration of ASCs results from a combination of set and setting aspects and structural consciousness alterations induced by the psychoactive beverage. Some hypotheses concerning the behavioral and emotional changes post experience are also suggested: processes related to religious conversion; processes related to relieves and satisfactions caused by ruptures of day-to-day monotony, and suggestive processes that involve set and ritual setting aspects. Uniterms states of consciousness; hallucinogens; ritual; religion; psychiatric symptoms ○

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Introdução

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A ayahuasca é uma beberagem alucinógena cujos principais alcalóides são a dimetiltriptamina e as betacarbolinas harmina, harmalina e tetraidroarmina15. Desde o século XIX, sua ingestão ritual é documentada entre populações caboclas e ameríndias da Bacia Amazônica7, 13. O uso ritualizado da beberagem entre populações urbanas é decorrente do crescimento, nos grandes centros urbanos brasileiros, de duas religiões originárias da Amazônia: o Santo Daime e a União do Vegetal (também conhecida como UDV)3, 14. Ambas caracterizamse por um sincretismo baseado na combinação de elementos cristãos e reencarnacionistas. A introdução desta prática no meio urbano vem causando preocupação acerca de potenciais efeitos adversos à saúde mental4.

sos favoreceriam conseqüências positivas e estruturantes nos que os experimentassem6, 10. Entretanto os estudos investigaram até o presente momento sujeitos conversos às religiões, que já estavam familiarizados com os estados de consciência induzidos pelo uso ritual da ayahuasca, bem como com as crenças e valores associados. Há uma importante lacuna sobre um aspecto fundamental envolvido na introdução religiosa da ayahuasca no meio urbano, qual seja, a primeira experiência com o uso ritual da ayahuasca e os efeitos desta experiência. Trata-se de um momento de crucial importância, pois os que experimentam ainda não passaram pelo processo de conversão, o que implicaria um set não-familiarizado com os estados de consciência decorrentes da ação da substância, nem familiarizado com o setting ritual no qual ele é consumido, e tampouco com as crenças e valores associados.

Sustenta-se que as probabilidades de efeitos positivos ou adversos dos alucinógenos dependeriam largamente do setting – ambiente físico e social em que a substância é consumida – e do set – personalidade, humor, intenções, expectativas e crenças dos sujeitos em relação ao consumo da substância21. Nas pesquisas feitas até o presente momento sobre o uso da ayahuasca na UDV e no Santo Daime sugere-se que estes settings religio-

O presente trabalho centrou a investigação em aspectos relevantes à saúde mental desta primeira experiência com a ayahuasca, verificando o que foi sugerido pela literatura prévia. Para tanto, optou-se por avaliar os sujeitos antes e após o uso do alucinógeno. Trata-se do primeiro estudo em que se controlam, previamente à primeira experiência com a ayahuasca, variáveis relativas à saúde mental, a motivações e a expectativas.

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Barbosa & Dalgalarrondo

Método Desenho Usou-se um desenho prospectivo no qual 28 sujeitos foram avaliados de um a quatro dias antes da primeira experiência ritual com a ayahuasca (tempo 0 ou T0) e entre sete e 14 dias após (tempo 1 ou T1). Dezenove experimentaram a ayahuasca no Santo Daime e nove, na União do Vegetal. O estudo foi realizado em diversos templos do Santo Daime e da União do Vegetal na região da Grande São Paulo e em Campinas, utilizando-se técnicas qualitativas e quantitativas.

Recrutamento O recrutamento deu-se mediante indicação de membros dos grupos religiosos responsáveis pela instrução prévia aos novatos sobre os procedimentos a serem seguidos nos rituais. Os novatos que aceitavam participar do estudo foram encaminhados ao pesquisador. As avaliações iniciaram-se com a apresentação do termo de consentimento, no qual se deixavam claras a natureza voluntária da participação e a garantia de anonimato. As avaliações foram feitas em locais escolhidos pelos sujeitos.

Settings rituais da UDV e do Santo Daime Entre a primeira e a segunda avaliação, todos os sujeitos tiveram uma única experiência ritual com a ayahuasca. Os rituais caracterizam-se pela atualização constante de temas do repertório doutrinário da UDV/Santo Daime e por rigorosas prescrições comportamentais a serem seguidas durante a cerimônia. Os temas versam sobre paz, amor e virtudes morais como bondade, fraternidade e justiça. Elementos míticos, referentes à cosmologia específica das religiões, também são freqüentes. Há algumas importantes diferenças entre os rituais da UDV e do Santo Daime. No Santo Daime, a doutrina é atualizada mediante o hinário/bailado, no qual demanda-se dos participantes uma ativa participação na cantoria de hinos e em passos executados sincronicamente. Instrumentos musicais responsáveis pela melodia e por vigorosa percussão sustentam a melodia e a dança. As cerimônias duram entre quatro e 12 horas. Na UDV, os procedimentos são mais diversificados, envolvendo dos participantes aos oficiantes e músicas executadas em aparelhos de som. O equivalente dos hinos na UDV, denominado chamada, é executa-

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do esporadicamente por uma só pessoa. Em alguns períodos predomina o silêncio. Não se usam instrumentos musicais e a duração dos rituais é, invariavelmente, de quatro horas.

Instrumentos Inventário de motivações – Trata-se de um roteiro de entrevista semi-estruturada em audioteipe aplicada no T0 que levanta as motivações dos sujeitos para experimentarem a ayahuasca. Entre as perguntas formuladas no roteiro, as mais importantes foram: “Como você teve contato com a União do Vegetal/Santo Daime?”; “O que o(a) leva a querer experimentar a ayahuasca?”. Clinical Inter view Schedule-Revised edition Interview (CIS-R) – É uma entrevista estruturada que detecta a ocorrência e a intensidade de sintomas psicopatológicos menores. Validada no Brasil por Botega et al.2, este instrumento foi aplicado no T0 e no T1, avaliando as seguintes dimensões: sintomas somáticos; fadiga; falta de concentração; alterações do sono; irritabilidade; preocupações com o funcionamento corporal; depressão; idéias depressivas; preocupações; ansiedade; fobias; pânico; compulsões; obsessões. Cada sintoma corresponde a uma seção do instrumento. Cada seção é composta por quatro itens, com a pontuação variando de 0 a 4 (com exceção de alterações no sono, cuja pontuação varia de 0 a 5). Respostas positivas em dois ou mais itens significam a ocorrência do sintoma. A obtenção do total de pontos dá-se pela soma do que foi anotado em cada uma das 14 seções; o potencial total dos pontos é 57, e a nota de corte para o estabelecimento de casos e nãocasos situa-se entre 11 e 12 pontos. Inventário de mudanças comportamentais relativas a aspectos psicossociais – Aplicado no T0 e no T1, trata-se de um roteiro de entrevista semiestruturada em audioteipe elaborado para levantar cognições, sentimentos e ações dos sujeitos em relação a aspectos psicossociais relevantes: vida familiar; vida profissional/financeira; aspectos interpessoais diversos, que incluem toda gama de relações interpessoais não-envolvidas no ambiente familiar ou profissional; auto-estima; influência de eventos estressores, que aborda eventos de vida que exercem influências atuais sobre o sujeito; autopercepção do estado físico e da saúde. Iniciava-se a exploração destes aspectos com uma pergunta básica: “Como está sua vida em família?”. Em seguida, explorava-se a questão mais detalhadamente com perguntas como: “Como você está em relação a isso?”. J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 3 • 2003

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Mapeamento fenomenológico dos estados alterados de consciência (EACs) produzidos pela ayahuasca – Aplicado no T1, consiste também em um roteiro para entrevista em audioteipe que contempla os seguintes aspectos acerca dos EACs: afetividade; pensamento; senso de identidade, que consiste na percepção de elementos psicológicos e corporais que compõem referenciais para compor imagens de si mesmo enquanto vivência de unidade ao longo de sua biografia e em oposição ao meio; percepção; cenestesia; cinestesia; volição/controle, que refere-se à capacidade de interação ativa com os diversos aspectos de sua atividade psíquica ou motora; senso espaço-temporal. Os diversos aspectos dos EACs foram eliciados mediante perguntas como “Você sentiu mais calma ou mais excitação durante a experiência?”, “Como era esta calma ou esta excitação?” (afetividade). “Você chegou a se sentir diferente do que é durante o dia-a- dia?”, “Como era isso?” (senso de identidade).

sociodemográficos, as variáveis categóricas foram analisadas segundo o teste exato de Fischer; na variável contínua idade usou-se o teste exato de Mann-Whitney. Todas as variáveis foram analisadas na amostra como um todo e comparando-se os grupos do Santo Daime e da UDV. O nível de significância adotado foi de 5%. Nos dados coletados pelos instrumentos qualitativos utilizaram-se procedimentos de análise fenomenológica e de conteúdo. A partir do relato dos sujeitos, estabeleceram-se os padrões vivenciais mais freqüentes da amostra, reunidos em categorias dimensionais. Os dados relativos às motivações foram expostos em tabelas. Os dados relativos a mudanças comportamentais e aos estados alterados de consciência foram expostos em forma de texto, com trechos de relatos ilustrando as categorias.

Resultados Análise

Perfil sociodemográfico

Para os dados coletados pelos instrumentos quantitativos, utilizou-se o programa SAS System for Windows (Statistical Analysis System), versão 8.218. Na análise da CIS-R foi usado o teste de Wilcoxon. Nos dados

Os dados sociodemográficos da população estudada são apresentados nas Tabelas 1 e 22. Há uma tendência à diferença entre as faixas etárias dos grupos (p valor = 0,0734) e uma diferença significativa no estado civil (p valor = 0,01).

Tabela 1 – Idade

Santo Daime UDV Total

n

Média

DP

Mín

Máx

Mediana

19 9 28

33 41,89 35,86

12,41 10,83 12,46

18 27 18

56 56 56

31 42 33,5

p valor = 0,0734.

Tabela 2 – Outras variáveis sociodemográficas Variável Sexo Estado civil*

Instrução

Categoria

Santo Daime (n = 19)

UDV (n = 9)

Total (n = 28)

Feminino Masculino Casado Separado Solteiro Médio Superior Pós-graduação

11 (57,89%) 8 (42,11%) 5 (26,32%) 4 (21,05%) 10 (52,63%) 11 (57,89%) 7 (36,84%) 1 (5,26%)

5 (55,56%) 4 (44,44%) 8 (88,89%) 0 (0%) 1 (11,11%) 2 (22,22%) 6 (66,67%) 1 (11,11%)

16 (57,14%) 12 (42,85%) 13 (46,42%) 4 (14,28%) 11 (39,28%) 13 (46,42%) 13 (46,42%) 2 (7,14%)

*p valor = 0,01.

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Motivações prévias ao uso A Tabela 3 sumariza as motivações para experimentar a ayahuasca. A seguir descrevem-se as várias dimensões identificadas relacionadas às motivações ao uso da ayahuasca. Autoconhecimento – Doze sujeitos alegam a perspectiva de autoconhecimento como razão para experimentar a ayahuasca, representando 42,9% da amostra (33,3% na UDV e 47,7% no Santo Daime). Além de referências à busca ou à perspectiva de autoconhecimento, esta dimensão também é composta de alegações como perspectiva de conhecimento interior e encontro consigo mesmo. Busca pelo despertar de potenciais espirituais/psicológicos – É uma dimensão que engloba expectativas de que a experiência com a ayahuasca poderia desvendar capacidades ou atributos latentes dos sujeitos que seriam imperceptíveis em estados comuns, sendo identificada em oito sujeitos, representando 28,6% da amostra (11,1% na UDV e 36,9% no Santo Daime). Tais capacidades teriam um caráter transcendente, sobrenatural, sendo expressas em termos de expansão da consciência e percepção de outras dimensões. Curiosidade – A curiosidade em experimentar os efeitos da ayahuasca aparece em terceiro lugar, com sete sujeitos, representando 25% da amostra (33,3% na UDV e 21% no Santo Daime). Aflição associada a problemas correntes – Esta motivação é alegada por seis sujeitos, sendo todos do Santo Daime, representando 31,6% deste grupo religioso e 21,4% da amostra geral. Estes problemas envolvem, invariavelmente, estressores psicossociais.

Busca de mais equilíbrio – Aqui as problemáticas não envolvem estressores específicos; trata-se antes de uma perspectiva de bem-estar genérico ou melhora geral no modo de ser. Esta dimensão é referida por cinco sujeitos, todos do Santo Daime, representando 17,9% da amostra geral e 26,3% deste grupo religioso. Necessidade de participação em um grupo r eligioso – Referida por dois sujeitos da UDV, representando 7,1% da amostra geral e 22% deste grupo religioso. Respostas a questões existenciais biográficas – Referidas por um sujeito de cada grupo, representado 7,1% da amostra geral, 11,1% da UDV e 5,3% do Santo Daime.

Mapeamento fenomenológico dos EACs induzidos pelo uso ritual da ayahuasca Fenômenos visuais – Dezoito sujeitos (64,3%) relataram experiências visuais extraordinárias, envolvendo luzes caleidoscópicas, figuras geométricas, túneis, figuras animais, humanas e de seres sobrenaturais. Freqüentemente, tais experiências visuais propiciavam intenso gozo estético: “(...) como se fossem rios que corriam simetricamente, uma abóbada grande (...) cores, reflexos”. Paz – Quinze sujeitos (57,1%) relataram vivências de paz e relaxamento. Chama especial atenção a prevalência de 88,9% (oito sujeitos) desta vivência no grupo da UDV em relação aos 42,1% (sete sujeitos) do grupo do Santo Daime. Numinosidade – Foram identificados em 12 sujeitos (42,9%) elementos coerentes com o que tem sido descrito como o numinoso, ou seja, o sentimento singular típico da experiência religiosa, que envolve fascinação e terror decorrentes

Tabela 3 – Motivações alegadas para experimentar a ayahuasca

Autoconhecimento Despertar de potenciais espirituais/psicológicos Curiosidade Aflição em relação a problemas correntes Busca por melhora ou mais equilíbrio Necessidade de participação em grupo religioso Questões existenciais e biográficas Outras

UDV (n = 9)

Santo Daime (n = 19)

Total (n = 28)

3 (33,3%) 1 (11,1%) 3 (33,3%) 0 (0%) 0 (0%) 2 (22%) 1 (11,1%) 1 (11,1%)

9 (47,4%) 7 (36,9%) 4 (21%) 6 (31,6%) 5 (26,3%) 0 (0%) 1 (5,3%) 2 (10,5%)

12 (42,9%) 8 (28,6%) 7 (25%) 6 (21,4%) 5 (17,9%) 2 (7,1%) 2 (7,1%) 3 (10,7%)

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da percepção da presença de uma instância ascendente e poderosa16. Chama a atenção aqui a prevalência de 52,6% (dez em 19 sujeitos) no grupo do Santo Daime em relação à prevalência de 22,2% (dois em nove sujeitos) no grupo da UDV: “Me senti em contato com algo que sempre existiu (...) muito antigo, muito maior, muito mais vasto, uma presença de algo ancestral, muito sábio, muito forte, além do humano”. Insights – Onze sujeitos (39,3%) referiram a ocorrência compreensões repentinas sobre seus próprios comportamentos ou sobre sua situação no mundo: “Pensei muito sobre meus relacionamentos com namorados, desde quando eu tinha uns 17 anos (...) E de repente eu comecei a avaliar o meu comportamento e vi que era parecido com todos eles (...) Me mostrou que eu sou uma pessoa muito autoritária, muito exigente”. Em alguns relatos constata-se intensa fascinação decorrente dos insights, aos quais os sujeitos atribuem significações extraordinariamente profundas: “Eu tava pensando na minha ex-namorada (...) ‘Meu Deus, eu sofro tanto por causa desta mulher, eu amo ela tanto’. E aí o pensamento me veio: ‘O amor por ela não me faz sofrer; o que me faz sofrer é a falta de amor por mim’. Achei um pensamento fantástico”. Freqüentemente, os insights estiveram associados à atribuição de extraordinária importância a temas atualizados pelo ritual: “O Daime fala muito em ajudar, e eram coisas que eu já ouvia desde pequena, mas não entra na tua consciência. E lá parece que de repente você fica mais sensível àquilo (...) fica mais real para você”. Várias outras experiências foram mencionadas como indicadores da transição de um estado normal para um estado alterado de consciência: experiências de despersonalização/dissociação diversas, tais como uma vivência de desdobramento em que o sujeito era objeto de influxo de intensas experiências concomitantemente à posição de expectador passivo de si mesmo (um sujeito; 3,6%) e vivências em que se sentia a separação entre consciência e corpo (seis sujeitos; 21,4%); alterações em percepções auditivas, como vozes que falavam ao sujeito (cinco sujeitos; 17,6%), e proprioceptivas, como sensações de leveza e flutuação (11 sujeitos; 39,3%); e vivências de dilatação e/ou condensação no senso de passagem do tempo (nove sujeitos; 32,1%). Em um sujeito houve uma reação intensamente estressora, envolvendo extrema angústia decorren186

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te da ocorrência de uma idéia que lhe impunha a certeza da morte próxima de sua filha, que na época estava passando por um tratamento médico em função de um tumor benigno no ouvido. Esta imposição foi atribuída pelo sujeito, no momento de sua ocorrência, àquilo que ele denominava seu eu superior, mencionado como uma das principais motivações para experimentar a ayahuasca: “(...) eu senti muito desprazer (...) o eu superior falando que a Clara ia morrer (...)”. Constatou-se ainda que a configuração desta experiência envolveu interpretações idiossincráticas do setting ritual, que passou a ser considerado veículo e parte da manifestação da suposta latência espiritual denominada eu superior e de sua terrível profecia: “Eu comecei a realmente perceber, a sentir (...) realmente o significado de toda aquela dança, da letra da música, que eu achava que era meio bobo. Aí ele (o eu superior) me mostrou qual era o sentido. Me importei com o que realmente tava sendo cantado, nas letras (...) eu não estava preparada para aquilo”.

Mudanças comportamentais após a primeira experiência com a ayahuasca Serenidade – Identificaram-se em oito sujeitos (28,6%) atitudes caracterizadas por maior tranqüilidade em relação a aspectos psicossociais estressantes. Freqüentemente, tais atitudes envolviam a mitigação de conflitos e tensões em relacionamentos interpessoais. Um sujeito cuja principal queixa no T0 centrava-se em dificuldades na vida profissional que geravam intensa ansiedade dá o seguinte relato: “Me sinto muito tranqüilo (...) mais aprumado, tenho dado um tempo muito bom para as coisas que deixaram-me bem apreensivo (...) Tenho dormido melhor”. Assertividade – Cinco sujeitos (17, 9%) referiram maior assertividade frente a diversos aspectos psicossociais, envolvendo menos hesitação e reafirmações da própria vontade: “(...) eu acho que muitas vezes eu deixava as pessoas fazerem o que queriam, me agradasse ou não. Eu percebi que eu tô mais determinada. É sim ou não, é o que eu quero; se não é bom para mim, eu bato o pé!”. Ânimo/alegria – Quatro sujeitos (14,3%) mencionaram mais ânimo e alegria: “Estou mais envolvida, mais animada com meus afazeres profissionais”. Outras mudanças comportamentais mencionadas por dois sujeitos (7,1%) incluem maior carinho ou atenção dispensada a familiares e melhor desem-

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penho nas atividades profissionais. Outros dois sujeitos (7,1%) referiram maior irritação, e um (3,6%), muita preocupação. Este último sendo o mesmo no qual foi identificada a reação de extrema angústia durante o EAC. Chamam a atenção algumas vivências ocorridas imediatamente após ou no dia seguinte à experiência alucinógena, que incluem estados de relaxamento e de inusitada satisfação (oito sujeitos; 28,6%). Ressalta-se ainda que sete sujeitos (25%) referiram que, com o passar dos dias, havia perdas graduais da força das mudanças comportamentais e emocionais observadas; quanto mais dias se passavam, mais tênues ficavam as vivências de serenidade, assertividade, ânimo, preocupação, etc.

Sintomas psiquiátricos menores A evolução dos sintomas psiquiátricos é ilustrada na Tabela 44. No total da amostra, há entre o T0 e o T1 uma significativa queda de 4,04 pontos (p = 0,0086). O grupo do Santo Daime, com a diminuição de 5,84 pontos, é o responsável por este resultado (p = 0,0069), uma vez que a diminuição de 0,23 ponto da UDV não é significativa (p = 0,875).

Discussão Os dados relativos às motivações prévias ao uso sugerem que a população estudada é sensível aos apelos da ayahuasca como suposto veículo facilitador da satisfação de anseios existenciais e espirituais. Das motivações alegadas, depreendem-se, portanto, atitudes otimistas ante a possibilidade de uma experiência positiva decorrente da ingestão ritual da ayahuasca. Grande parte dos fenômenos identificados nos EACs estão conforme o que há muito foi descrito como efeitos invariantes de substâncias alucinógenas, tais como alterações perceptivas diversas, notadamente fenômenos visuais, sensação de

flutuação e dissociações/despersonalizações12, 13. A associação entre experiências religiosas e o uso de alucinógenos também é um fenômeno há muito observado; alucinógenos ingeridos por pessoas com expectativas religiosas, em settings religiosos, favoreceriam a ocorrência de experiências místicas, numinosas17. O relato de uma paciente constitui um indicador de que o aumento da sugestionabilidade típica de EACs12 parece desempenhar um importante papel na receptividade aos conteúdos atualizados pelo setting ritual, estruturando a experiência em direções positivas que enfatizam qualidades morais3. Assim, infere-se que a predominância de experiências agradáveis, positivas, carregadas de insights religiosos e pessoais, seria decorrência, em grande parte, de sets marcados por expectativas positivas e dos settings rituais da UDV e do Santo Daime, os quais, mediante a atualização de mensagens positivas, contribuiriam para a configuração constatada nos EACs. Entretanto, se por um lado alguns dados sugerem claras determinações de vivências positivas por expectativas e contextos rituais estruturantes, outros dados sugerem que os EACs induzidos pela ayahuasca são caracterizados por radicais mudanças nas configurações da consciência que tornam a análise de suas interações com o set/setting algo mais complexa do que a relação linear traçada até o presente momento. Tomese como exemplo a reação adversa, em que idiossincrasias na recepção dos eventos rituais causaram intensa aflição. Ocorre em quem experimenta uma satisfação de suas expectativas de manifestação de potencialidades espirituais latentes (o eu superior manifesta-se); no entanto tal manifestação voltou-se contra o sujeito, impondo-lhe a idéia do iminente falecimento da filha. Identificam-se nesta experiência alterações formais do estado de consciência, de rupturas radi-

Tabela 4 – Escores da média e da mediana da CIS-R antes (T0) e após (T1) a primeira experiência com a ayahuasca

n Santo Daime UDV Total

19 9 28

T0

Média T1

T0

Mediana T1

11 ± 8,8 2,6 ± 2,5 8,3 ± 8,3

5,2 ± 4,3 2,3 ± 3,9 4,3 ± 4,3

13 2 5,5

4* 1 3*

*p < 0,05.

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cais com os estados normais, incluindo vivências de perda de controle do fluxo de consciência. Este fenômeno, caracterizado pela vivência da imposição de idéias por um agente externo, foi identificado como uma das qualidades transculturais dos EACs induzidos pela ayahuasca, que ocorreriam independentemente das diferenças de set/ setting19. Nos demais relatos, expressões como me veio e me mostrou denunciam a presença desta qualidade também em EACs positivos, subjazendo vivências numinosas e insights, conferindo a elas maior ressonância emocional e significação. Estes fatos indicam que a análise das determinações das configurações dos EACs sobre os modos como elementos do set/setting são vivenciados por quem experimenta é tão importante quanto a análise das determinações do set/setting sobre os EACs. Não é surpreendente a ocorrência de insights. Desde a segunda metade do século XX, profissionais da área da saúde mental vêm defendendo o uso de alucinógenos como adjuntos em psicoterapia, alegando o potencial destas substâncias em facilitar processos de associação e memória9, 20. Na perspectiva dos acólitos da UDV e do Santo Daime, insights obtidos durante a experiência alucinógena constituem uma das bases do autoconhecimento e da evolução espiritual6. Pesquisas retrospectivas confirmam os achados da ocorrência de insights pessoais na primeira experiência ritual com a ayahuasca10. Embora a alegada propriedade da ayahuasca de propiciar insights e autoconhecimento pareça muito sedutora à primeira vista, os relatos de fascínio em relação a aspectos diversos da experiência constituem-se em fortes indícios da atuação da já descrita sugestionabilidade dos estados alterados12. Assim, há que se ter uma postura cautelosa e considerar a possibilidade de atribuição às experiências de uma importância ou significação desproporcionalmente maior do que o real alcance de suas conseqüências na vida daquele que experimenta. O achado mais intrigante no mapeamento foi a alta incidência de estados de tranqüilidade nos EACs. Embora experiências de paz e silêncio interior já tenham sido observadas como possibilidades da experiência alucinógena1, 17, a freqüência de 57,1% contrasta com caracterizações majoritárias de labilidade emocional e excitações estéticas, místicas ou ansiosas atribuídas a esta classe

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de substâncias 8, 21, sugerindo que propriedades sedativas observadas nas betacarbolinas15 exerçam uma função específica na configuração geral dos efeitos da ayahuasca, combinando-se com sua ação alucinógena. A diferença nas freqüências de estados de tranqüilidade entre os rituais do Santo Daime e da UDV sugere ainda interações entre aspectos do setting e as propriedades psicofarmacológicas da beberagem: a profusão de estímulos motores e sonoros do Santo Daime estimularia efeitos mais próximos a excitações alucinógenas típicas, ao passo que a ausência de estímulos motores e a posição relaxada nos rituais da UDV favoreceriam efeitos tranqüilizantes. Os dados da CIS-R indicam uma marcante redução nos sintomas psiquiátricos nos dias seguintes à primeira ingestão da ayahuasca. Os sujeitos do Santo Daime, que apresentaram no período prévio à ingestão mais sintomas psiquiátricos, são os responsáveis por este resultado. Outro interessante achado sobre a semana seguinte ao EAC foi o estabelecimento de comportamentos mais serenos, assertivos e alegres levantados pelas entrevistas semi-estruturadas. A mitigação de sintomas psiquiátricos e as mudanças comportamentais favorecem interpretações baseadas na psicologia da conversão religiosa, em que transformações de personalidade, caracterizadas por maior harmonia, segurança e otimismo, se seguiriam a experiências transcendentes, marcadas por excitação emocional e perceptiva11, 22. As perspectivas mais otimistas sobre os efeitos dos alucinógenos favorecem este modelo22. Entretanto não seria prudente não levantar duas hipóteses mais modestas, que, sem necessariamente excluir a anterior, podem estar atuando nas configurações destes resultados: uma concernente ao rompimento da monotonia cotidiana, outra a processos de sugestão. Fenômenos visuais extraordinários e experiências numinosas podem funcionar, ao menos temporariamente, como antídotos ao aborrecimento causado pela repetição monótona do dia-a-dia, carente de eventos excepcionais que mobilizem entusiasmo. Isto se torna particularmente verdadeiro no perfil de indivíduos de classes médias urbanas da amostra, cujas motivações para experimentar a ayahuasca refletem desejos de transcendência em relação à vida diária. Um outro efeito salutar deste rompimento com o cotidiano consistiria na abrupta interrup-

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ção de ciclos ansiogênicos decorrentes de problemas psicossociais diversos; durante os EACs, experiências de numinosidade e paz tomariam o lugar de preocupações decorrentes de problemas familiares, profissionais, etc., relegando-os a um plano secundário, o que se estenderia nos dias após os EACs. Foi mencionado anteriormente o importante papel que a sugestionabilidade desempenha na configuração dos EACs. Os relatos sobre as motivações e as experiências durante e após a intoxicação sugerem combinações sinergísticas de vários processos envolvendo a sugestão na configuração das melhoras emocionais e comportamentais: 1) as motivações alegadas de buscas existenciais, espirituais, etc. denunciam desejos de mudança em modos de se relacionar com o mundo e consigo mesmo, o que parece sugestionar o sujeito a se comportar, ou ao menos relatar mudanças comportamentais concordes com aqueles desejos; 2) os eventos marcantes do EAC, de elação mística e excitações perceptuais vivenciadas em contextos rituais exóticos, satisfazendo o desejo de transcendência do cotidiano, funcionariam como pretextos aos sujeitos para concretizarem mudanças comportamentais anteriormente aspiradas; 3) a sugestionabilidade às mensagens rituais inicia-

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das no EAC, de valorização de condutas balizadas por valores morais, perdurariam nos dias seguintes ao estado intoxicado, marcando o estado emocional e os comportamentos. Por fim, ressalta-se que, na amostra estudada, não se registraram, na semana seguinte à experiência com a ayahuasca, indícios de reações psicológicas graves, o que corrobora os achados de estudos anteriores sobre a relativa segurança da experiência alucinógena quando ingerida em settings estruturantes por sujeitos não-psicóticos e sem alterações psicopatológicas significativas 20. Este é o primeiro estudo prospectivo a avaliar o impacto em curto prazo do uso ritual da ayahuasca. Seu caráter exploratório demanda investigações posteriores de seus achados. O n reduzido é um significativo obstáculo à generalização, que deve ser superado futuramente com amostras maiores e mais diversificadas.

Agradecimentos Gostaríamos de expressar nossa gratidão a Andréa F. Semolini e Helymar C. Machado, da Comissão de Pesquisa Estatística, FCM/Unicamp, pelo apoio estatístico.

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Jornal Brasileiro de Psiquiatria

Endereço para correspondência Paulo César Ribeiro Barbosa A/C DFCH Universidade Estadual de Santa Cruz Departamento de Filosofia e Ciências Humanas Rodovia Ilhéus-Itabuna (BR 415) km 16 CEP 45650-000 – Bahia-BA Tel.: (73) 680-5171 Fax: (73) 680-5230 e-mail: [email protected]

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Delírio: características psicopatológicas e dimensões comportamentais em amostras clínicas Delusion: psychopathological characteristics and behavioral dimensions in clinical samples Paulo Dalgalarrondo1; Clarissa de Rosalmeida Dantas2; Cláudio Eduardo Muller Banzato3; Mário Eduardo Costa Pereira3

Recebido em: 21.11.02 Aprovado em: 12.03.03

Resumo O delírio é um dos fenômenos mais centrais e intrigantes da psicopatologia. O conhecimento de seus mecanismos etiológicos, assim como de suas implicações clínicas, ainda é insatisfatório. Dá-se ênfase atualmente às chamadas dimensões do delírio (grau de convicção, extensão, bizarrice, desorganização, pressão, resposta afetiva e atuação ou comportamento desviante). Este estudo visou a avaliar tais dimensões, além das características definidas por Jaspers em 24 pacientes intensamente delirantes. Além disso, compararam-se características demográficas, clínicas e cognitivas de pacientes delirantes (n = 83) com as de pacientes não delirantes (n = 111). Os pacientes delirantes apresentaram um melhor desempenho cognitivo que os não-delirantes. O comportamento desviante em função do delírio apresentou-se relacionado à resposta afetiva e ao grau de convicção, e este, por sua vez, relacionou-se à resposta afetiva ao delírio. Unitermos delírio; psicopatologia; dimensões; psicose

Summary Delusion is certainly one of the most important and intriguing phenomena in psychopathology. Knowledge about its causal mechanisms and clinical consequences is still rather insufficient. Lately, emphasis has been laid upon the so-called dimensions of delusion (conviction, extension, bizarreness, disorganization, pression, affective response and action upon delusion). This study attempted to explore these dimensions, as well as the Jaspersian characteristics, in 24 highly delusional patients. Besides, delusional patients (n = 83) were compared to non-delusional ones (n = 111) in terms of demographic, clinical and cognitive variables. A better cognitive performance was found in the delusional group. The abnormal behavior linked to delusion correlated both to affective response and to the degree of conviction. Affective response to delusion and conviction were also associated to each other. Uniterms delusion; psychopathology; dimensions; psychosis

1Professor livre-docente. 2Médica residente. 3Professor doutor. Departamento de Psicologia Médica e Psiquiatria (DPMP), Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas (FCM/Unicamp).

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Delírio

Introdução O delírio é considerado um dos fenômenos mais fundamentais e intrigantes da psicopatologia e da clínica psiquiátrica20. Embora tenha sido, nos últimos dois séculos, um dos temas mais estudados5, a compreensão dos mecanismos produtores do delírio, assim como de suas mais significativas implicações clínicas e terapêuticas, ainda é, em larga medida, insuficiente17. Apesar das clássicas contribuições de Karl Jaspers (1946/1993)12, a própria definição de delírio ainda é tema de sérias controvérsias20, 25. O consenso histórico aceito até hoje é de que o delírio deva ser considerado um juízo falso, determinado por fatores mórbidos. Assim o delírio é um erro do ajuizar, originado na doença mental. Sua base é mórbida; ele deve ser sempre motivado por fatores patológicos (e não exclusivamente culturais, por exemplo)7. Karl Jaspers12 considera que deva haver alguns elementos básicos para o seu reconhecimento, características externas (nas suas palavras) que indiquem a presença do delírio, a saber: 1. convicção extraordinária, ou seja, uma certeza subjetiva incomparável; 2. não ser influenciável pela experiência, havendo impossibilidade de modificação por provas de realidade; 3. impossibilidade de conteúdo (o delírio é um juízo falso, incompatível com a realidade). Ainda, nesta linha, em relação à origem do delírio, Jaspers12 acrescenta um quarto elemento: 4. incompreensibilidade psicológica (o delírio verdadeiro é um fenômeno primário, não redutível a fenômenos psicológicos compreensíveis). As características do delírio sugeridas por Jaspers12, embora fundamentais na evolução histórica do constructo delírio, são relativamente rígidas e muitas vezes não correspondem exatamente àquilo que encontramos na prática clínica. No plano da clínica, ao se cotejar os pacientes reais, encontram-se muito freqüentemente, ao invés da convicção inabalável, graus variáveis de convicção que se apresentam na forma de um continuum. Muitas vezes o tema do delírio não permite nenhuma prova de realidade com a qual o paciente possa ser confrontado (é o caso dos delírios ditos não-bizarros, de conteúdo místico, 192

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religioso ou mesmo paranóide); assim, a impossibilidade de conteúdo pode não estar presente ou ser passível de exame. Da mesma forma, a incompreensibilidade psicológica, à luz de teorias psicológicas e técnicas de exames mais sofisticadas, não parece ser um dado absoluto, variando também em graus, de paciente para paciente. A fim de expandir a noção do delírio e tornála mais relevante para a clínica, Kendler et al.13 propuseram que a análise da atividade delirante considere algumas dimensões ou vetores, tais como: 1. grau de convicção do paciente em seu delírio; 2. extensão (o quanto o delírio envolve diferentes áreas da vida do paciente); 3. bizarrice (grau de não-plausibilidade e impossibilidade ou divergência em relação às crenças culturais correntes); 4. desorganização (grau de inconsistência interna ou de desorganização da narrativa do delírio); 5. pressão (grau de preocupação e envolvimento com o delírio). Outros autores2, 22 têm sugerido as dimensões afeto ou resposta afetiva e atuação ou comportamento desviante, decorrentes ou associados ao delírio. Aspectos práticos mais relevantes em termos das conseqüências pessoais e sociais do delírio são a atuação e o comportamento desviante do paciente associado às idéias delirantes. Comportamentos hetero e auto-agressivos (atos suicidas e homicidas, destruição de objetos) e atos socialmente lesivos perpetrados por pacientes delirantes são muito significativos e implicam sofrimento e estigmatização para os pacientes e seus familiares23, 24. A fim de avaliar as características psicopatológicas do delírio em pacientes em nosso meio sociocultural, assim como algumas das dimensões clínicas e comportamentais associadas a essa atividade delirante, realizamos a presente pesquisa.

Pacientes e métodos Este trabalho dividiu-se em duas fases. Na primeira compararam-se pacientes delirantes com não-delirantes, e na segunda analisaram-se várias dimensões do delírio num grupo de pacientes intensamente delirantes. Assim, para a primeira fase foram avaliadas retrospectivamente 300 internações consecutivas na Enfermaria de Psiquiatria do HC/Unicamp. Os dados das internações foram coletados através de uma ficha de história psiquiátrica padronizada. Nesta ficha constam os seguintes dados e instrumentos de

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avaliação: idade, gênero, tempo de duração da doença, número de internações anteriores, Escala de Avaliação Psiquiátrica Breve (BPRS), Escala de Avaliação de Funcionamento Psicossocial Global (GAS), Escala de Avaliação Familiar Global (Garf), Miniexame do Estado Mental (Cognitivo) (Minimental) e o Teste de Fluência Verbal (TFV). No BPRS, por convenção, o item Pensamentos não-habituais – delírios, na forma por nós utilizada, codifica especificamente a presença de idéias delirantes. Além disso, este item também avalia a intensidade das idéias delirantes. Na forma aqui utilizada do BPRS, a pontuação 1 indica ausência do sintoma; 2, sintoma muito discreto ou ausente; 3, discreto; 4, moderado; 5, moderadamente grave; 6, grave; e 7, extremamente grave. No total da amostra de 300 casos pudemos identificar 83 casos com Pensamentos não-habituais – delírio pontuados com 5 ou mais (considerados então delirantes); e 111 pacientes com pontuação 1 ou 2 (considerados não-delirantes). A seguir comparamos esses dois grupos (delirantes e não-delirantes) em relação às seguintes variáveis: idade, sexo, tempo de duração da doença, número de internações anteriores, BPRS total, GAS e Garf, escore total do Minimental e fluência verbal. Na segunda fase do trabalho, de estudo aprofundado de pacientes intensamente delirantes, selecionamos, entre os 83 pacientes do grupo delirantes, aqueles que obtiveram pontuação de 6 ou mais no item Pensamentos não-habituais – delírio do BPRS (ou seja, delírio presente e grave ou extremamente grave). Foram identificados 24 pacientes que obtiveram esta pontuação. A seguir foram localizadas nos prontuários médicos de cada um desses pacientes as descrições detalhadas das histórias clínicas e da atividade delirante. Os prontuários foram então revisados cuidadosamente por um dos autores (CRD), aplicando-se a eles um protocolo de avaliação especialmente organizado para esta pesquisa (cópia deste protocolo está à disposição com os autores). Neste protocolo os itens foram, na maior parte dos casos, quantificados como variáveis do tipo ranking, tendo como possíveis respostas diferentes graus de certeza (por exemplo, convicção: até que ponto o paciente está convencido da realidade de seus pensamentos delirantes: 1. forte convicção, 2. convicto, 3. pouca convicção, 4. completa ausência de convicção ou crítica em

Delírio

relação ao delírio). Desta forma, o protocolo de avaliação das histórias clínicas abrangeu os seguintes itens: 1. descrição cuidadosa do relato clínico do delírio, para confirmação da presença do sintoma e detalhamento de suas características; 2. verificação da presença de características jaspersianas básicas do delírio12: impossibilidade do conteúdo, convicção inabalável, impossibilidade de modificação pela experiência e incompreensibilidade psicológica; 3. principais conteúdos do delírio: temática das idéias delirantes como perseguição, ciúme, religioso, auto-referência, sexual, etc.; 4. estrutura do delírio: grau de complexidade e de sistematização; 5. dimensões do delírio2, 13: • convicção: grau de convencimento da realidade do delírio; • bizarrice: diferença entre delírio e crenças e convicções culturalmente comuns ou compartilhadas; • resposta afetiva do paciente: o quanto o paciente está preocupado e envolvido afetivamente com suas idéias delirantes; • comportamento desviante: o quanto o paciente age em função de seu delírio, assim como comportamentos inadequados, aberrantes ou perigosos determinados pelas idéias delirantes. Finalmente foram feitos cruzamentos do item resposta afetiva ao delírio com as variáveis convicção e comportamento desviante. Para análise estatística dos resultados, tanto em relação à fase 1 como à quantificação operacionalizada para a fase 2, utilizaram-se descrição de freqüências, testes de comparação de médias (T-teste) e do teste qui-quadrado (Pearson ChiSquare) para comparação de variáveis descontínuas entre grupos. Consideramos significativos os valores de p < 0,05. Utilizou-se o pacote estatístico SPSS 10.0 for Windows (1999, SPSS Inc.).

Resultados Fase 1 – análise dos dois grupos: delirantes (n = 83) em comparação com não-delirantes (n = 111) Os grupos delirantes e não-delirantes não diferiram estatisticamente em relação às seguintes variáJ . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 3 • 2003

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veis: idade, número de internações anteriores, tempo de duração da doença, valor do BPRS total, valores do GAS e do Garf (TTabela 11). Houve uma tendência (p < 0,10) a maior freqüência de mulheres no grupo delirantes. Este grupo teve uma pontuação significativamente maior no Miniexame do Estado Mental e no Teste de Fluência Verbal. Não houve diferença significativa em relação ao diagnóstico psiquiátrico nos dois grupos (TTabela 22).

Fase 2: análise descritiva das características do delírio Os prontuários dos 24 pacientes que obtiveram pontuação de 6 ou mais no item Pensamentos não-habituais – delírio do BPRS foram cuidadosamente revisados. Através desta revisão verificou-se que todos estes pacientes apresentavam um delírio de forma inequívoca.

Para estes 24 pacientes delirantes a idade média foi de 31,7 anos (DP 9,1; mediana 30 anos, mínimo 16 e máximo 55 anos), sendo 13 (54,2%) mulheres e 11 (45,8%) homens. Os pacientes tiveram alta hospitalar com os seguintes diagnósticos: dez (41,7%) transtornos esquizofrênicos (cinco, esquizofrenia paranóide; dois, esquizofrenia catatônica; um, esquizofrenia hebefrênica; dois, transtorno psicótico agudo esquizofreniforme); cinco (20,8%) episódios maníacos no TAB; cinco (20,8%) depressões (quatro, episódio depressivo grave com sintomas psicóticos; um, TAB – episódio depressivo); dois (8,4%) transtornos psicorgânicos (um, delirium; um, demência subcortical); uma (4,2%) síndrome de dependência do álcool; um (4,2%) transtorno delirante crônico. Em relação às características jaspersianas do delírio foi encontrado que: 83% (n = 20) apre-

Tabela 1 – Comparação de características sociodemográficas entre os grupos delirantes (n = 83) e não-delirantes (n = 111) Delirantes (n = 83)

Não-delirantes (n = 111)

Valor de p (n = 194)

34,5 (DP 14) Feminino (57,8%) 430,9 (DP 936,7) 2,5 (DP 3,3) 61,1 (DP 15,4) 40,4 (DP 17,1) 60,1 (DP 25,9) 23,7 (DP 5,4) 11,2 (DP 5,6)

34,3 (DP 15) Feminino (45%) 295,6 (DP 668,3) 2,2 (DP 3,4) 53,3 (DP 83,5) 39,6 (DP 17,3) 60,4 (DP 24,9) 19,7 (DP 10,5) 9,1 (DP 6,7)

NS NS (p = 0,061) NS NS NS NS NS 0,004 0,045

Característica sociodemográfica Idade Sexo Tempo de duração da doença (meses) Número de internações anteriores BPRS total GAS Garf Minimental Fluência verbal

Testes estatísticos utilizados: para variáveis contínuas, teste de comparação de médias (T-teste); e, para variáveis categoriais, teste qui-quadrado (Pearson chi-square).

Tabela 2 – Comparação entre os grupos delirantes e não-delirantes quanto ao diagnóstico Diagnóstico

Delirantes (n = 83)

Transtornos esquizofrênicos Transtornos depressivos Transtorno afetivo bipolar Transtornos mentais orgânicos Transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de substâncias psicoativas Transtornos neuróticos e de personalidade Outros diagnósticos psiquiátricos Pacientes com diagnóstico duvidoso ou sem diagnóstico

23 12 14 6 2

(27,7%) (14,5%) (16,9%) (7,2%) (2,4%)

6 (7,2%) 5 (6%) 15 (18,1%)

Não-delirantes (n = 111) 23 21 13 6 5

Valor de p (n = 194)

(20,7%) (18,9%) (11,7%) (5,4%) (4,5%)

46 (23,7%) 33 (17%) 27 (13,9%) 12 (6,2%) 7 (3,6%)

11 (9,9%) 10 (9%) 22 (19,8%)

17 (8,8%) 15 (7,7%) 37 (19,1%)

Teste estatístico utilizado: teste qui-quadrado (Pearson chi-square); não houve diferença estatística entre os grupos quanto aos diagnósticos psiquiátricos.

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sentavam impossibilidade do conteúdo; 75% (n = 18), convicção inabalável; 71% (n = 17), impossibilidade de modificação pela experiência; e 71% (n = 17), incompreensibilidade psicológica do delírio. Em relação à sistematização e à complexidade do delírio verificou-se que em 19 casos (79%) os delírios não eram sistematizados, ou seja, eram mal organizados, sem uma concatenação consistente, e em cinco casos (21%) os delírios eram sistematizados, bem organizados, com histórias ricas e bem concatenadas. Em relação à gravidade de delírio, os indicadores convicção, bizarrice, pressão, resposta afetiva e comportamento desviante são apresentados na Tabela 33. Foram analisadas as características do delírio em relação à resposta afetiva do paciente à vivência delirante. Houve uma associação entre resposta afetiva e convicção, comportamento desviante e impossibilidade de modificação (TTabelas 4 e 55).

Temas dos delírios Finalmente, em relação aos temas dos delírios, encontramos em nossa casuística uma predominância dos delírios persecutórios (75% dos pacientes, n = 18) e de auto-referência (50% dos pacientes, n = 12). Tivemos uma média de dois temas por paciente e, como seria de se esperar, em vista da prevalência dos transtornos de humor na amostra, encontramos um número correspondente de delírios de grandeza (25% dos pacientes, n = 6) e de culpa (20% dos pacientes, n = 5). Seis pacientes (25%) apresentaram delírios místicos ou religiosos. Vale a pena lembrar aqui a importância para o diagnóstico do conceito jaspersiano de congruência com o humor12. A fim de comparar os temas dos delírios em outros países e culturas com os dados por nós encontrados, resumimos na Tabela 6 os tipos de delírios mais freqüentes em diversas culturas.

Discussão Embora a presença de delírio constitua, na prática clínica, um dos critérios mais importantes para

Tabela 3 – Gravidade de delírio Convicção

Bizarrice

Resposta afetiva Comportamento desviante em função do delírio

Forte convicção Convicto Pouco convicto Sem convicção (com crítica)

8 (33%) 9 (37%) 2 (8%) 5 (21%)

Sim 17 (71%)

Muito bizarro Bizarro Pouco bizarro Confunde-se com crenças culturais

2 (8%) 12 (50%) 6 (25%) 4 (17%)

Sim 14 (58%)

Muito intensa ou intensa Pouca resposta afetiva ou indiferente afetivamente ao delírio Presente Ausente

12 (50%)

Não 7 (29%)

Não 10 (42%)

12 (50%) 20 (83%) 4 (17%)

Tabela 4 – Comportamento desviante versus convicção no delírio e comportamento desviante versus bizarrice do delírio Comportamento Convicção Convicção desviante presente ausente Muito intenso Presente Ausente Total

5 (20,8%) – 10 (41,7%) 5 (20,8%) 2 (8,3%) 2 (8,3%) 17 (70,8%) 7 (29,2%)

Total

Delírio bizarro

Delírio não-bizarro

Total

Resposta Resposta afetiva Total afetiva moderada intensa ou ausente

5 (20,8%) 3 (12,5%) 2 (8,3%) 5 (20,8%) 5 (21%) 6 (25%) 15 (62,5%) 6 (25%) 15 (62,5%) 9 (37,5%) 4 (16,7%) 2 (8,3%) 4 (17%) 2 (8,3%) 1 (4%) 24 (100%) 14 (58,3%) 10 (41,7%) 24 (100%) 12 (25%)

– 9 (37%) 3 (12%) 12 (25%)

5 (21%) 15 (62%) 4 (17%) 24 (50%)

Para o cruzamento de comportamento delirante e convicção, p = 0,031; para o cruzamento de comportamento desviante e bizarrice não houve significância estatística (p = 0,279); para o cruzamento de comportamento desviante e resposta afetiva houve significância estatística (p = 0,037); teste estatístico utilizado: teste qui-quadrado (Pearson chi-square).

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Delírio

Tabela 5 – Resposta afetiva versus convicção no delírio Resposta afetiva

Convicção presente

Convicção ausente

Total

12 (50%) 5 (21%) 17 (71%)

0 7 (29%) 7 (29%)

12 (50%) 12 (50%) 24 (100%)

Intensa Moderada ou ausente Total

Significância estatística, p = 0,004; teste estatístico utilizado: teste qui-quadrado (Pearson chi-square).

Tabela 6 – Tipos de delírio (em %) em pacientes de Estados Unidos, Áustria e Paquistão Tipo de delírio

EUA* (n = 1.136) %

Perseguição 78,4 Grandeza ou missão 43 Religioso 28,4 Culpa ou pecado 9,8 Somático, hipocondríaco, 9,1 morte Envenenamento – Erotomania, erótico – Ciúmes 0,6 Gravidez – Estar morto –

EUA† (n = 111) %

Áustria¶ (n = 639) %

Áustria‡ (n = 126) %

Paquistão‡ (n = 108) %

80 15 11 2 11

73,2 4,7 6,6 – 1,4

79,4 21,4 21,4 18,9 10,3

81,5 10,2 4,6 0 3,7

– – 1 – –

– 2,5 4,4 – –

7,1 3,1 0,8 0,8 0,8

13,9 0,9 1,9 0 1,9

*Appelbaum et al.2; †Andreasen1; ¶Gutiérrez-Lobos et al.11; ‡Stompe et al.21

o diagnóstico tanto da esquizofrenia como dos demais transtornos psicóticos, a definição formal de delírio continua a ser objeto de controvérsia20. Por um lado, as características jaspersianas representam, no conjunto, elementos aceitos tradicionalmente por muitos clínicos e considerados muito úteis para a identificação semiológica do delírio. Por outro lado, com os avanços terapêuticos na clínica psiquiátrica (psicofármacos com melhor ação antipsicótica e intervenções psicológicas mais eficazes) 19 , cada uma destas características jaspersianas, tomadas isoladamente, revela certa fragilidade para uma definição consistente e satisfatória do delírio. Assim, por exemplo, a convicção extraordinária e a não-influenciação podem diminuir (ou mesmo desaparecer) por ação de drogas antipsicóticas eficazes.

Fase comparativa Nossos dados da fase comparativa de certo modo reforçam a tese de uma certa inespecificidade do delírio em relação ao diagnóstico psiquiátrico25. Embora tenha havido predomínio dos 196

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diagnósticos de esquizofrenia (e de outros transtornos do grupo das esquizofrenias) na amostra de pacientes estudada, os pacientes esquizofrênicos representaram apenas uma minoria (cerca de um quarto) do total dos casos em que foi constatada a presença de delírio, e todos os grupos diagnósticos exibiram taxas razoáveis de pacientes delirantes. Pode-se aventar a hipótese de que a falta de uma relação estreita e específica entre delírio e diagnóstico psiquiátrico seja mais um argumento à tese do delírio como alteração psicopatológica inespecífica17. Antes de indicar um transtorno mental específico, o delírio pareceria revelar uma certa autonomia psicopatológica e ser um indicativo de que se tem por diante um transtorno mental grave7. O fato de termos encontrado uma correlação significativa entre desempenho cognitivo/fluência verbal (avaliados, respectivamente, através do Minimental e do TFV) e a presença de delírio merece algumas considerações. Deve-se ressaltar que os pacientes delirantes tiveram em média 135 meses (11 anos) a mais de duração da doença e

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um número de internações prévias ligeiramente maior que o dos não-delirantes. Assim, o melhor desempenho dos delirantes não se explicaria por uma doença supostamente menos grave ou menos crônica. Provavelmente um certo grau de preservação cognitiva é condição necessária para que o delírio ocorra, ao menos em sua forma mais organizada (maior consistência interna)17. Ademais, além das habilidades lingüísticas requeridas para a estruturação do delírio, a própria capacidade de comunicação verbal do paciente parece influenciar a identificação clínica do fenômeno. Vale lembrar aqui a tese de Jaspers12, contrariando a noção predominante no século XIX de que o delírio seria um indicativo de deficiência, de precariedade da capacidade intelectual, e, em conseqüência, um bom nível intelectual poderia inibir o surgimento do delírio. Assim, Jaspers rompe com tal postulado, afirmando que, pelo contrário, a inteligência mais desenvolvida não impede o delírio, mas, em certo sentido, trabalha a favor dele. Nas palavras de Jaspers12: “... há uma concepção que acredita que a condição prévia do delírio é uma debilidade da inteligência. (...) Encontram-se todos os graus de debilidade intelectual sem idéias delirantes e os delírios mais fantásticos e impossíveis são encontrados em inteligências superioras. A crítica não está destruída nos pacientes delirantes; neles, ela se coloca a serviço do delírio”. De toda forma, os processos cognitivos envolvidos no delírio constituem um desafio tanto à psicopatologia como à neuropsicologia6. Vários autores 4, 14 têm proposto modelos neuropsicológicos do delírio, entretanto eles ainda são insuficientes para explicar convincentemente por que indiví-duos inteligentes, com excepcionais habilidades cognitivas, também desenvolvem delírios.

Fase descritivo-analítica Ao mudarmos a pontuação de corte (de 5 para 6) no item Pensamentos não-habituais – delírios do BPRS, ficamos com um grupo de 24 pacientes francamente delirantes, objeto de cuidadosa análise de prontuário. Neste subgrupo encontramos um predomínio bastante acentuado dos transtornos esquizofrênicos e dos transtornos do humor. Não tivemos desta vez paci-

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entes com diagnóstico de transtorno neurótico ou de personalidade. Ainda assim, a especificidade do delírio não foi marcante. A distinção entre um delírio propriamente dito (primário) na esquizofrenia e um delírio nos transtornos do humor (considerado secundário à alteração afetiva, também chamado de deliróide ou delírio catatímico) nem sempre é simples18. Na prática diária, a distinção entre delírio esquizofrênico primário e delírio catatímico secundário a depressão ou mania vai depender de fatores como: a constelação total de sintomas presentes, a história prévia e, fundamentalmente, o padrão evolutivo do quadro (resposta ao tratamento e grau de recuperação após os episódios)25. Observamos, portanto, uma interdependência entre sintoma e diagnóstico, talvez uma característica distintiva da psicopatologia3. Por esta razão, inclusive, a tentativa de operacionalizar os diagnósticos tende a ser problemática, uma vez que os critérios adotados para um dado diagnóstico dependem dos mesmos diagnósticos para se legitimarem. Em outras palavras, para diagnosticar o paciente como esquizofrênico, devo identificar o delírio, mas, para identificar o delírio como verdadeiro, preciso saber que estou diante de um paciente realmente esquizofrênico. Assim, estabelece-se um raciocínio circular no mínimo criticável.

Temas do delírio A comparação entre a distribuição dos temas do delírio em outros países (norte dos EUA1,2, Áustria11,21 e Paquistão21) e a nossa distribuição é difícil e não merece uma explicação simplificada. Os métodos de coleta do conteúdo dos delírios utilizados foram distintos, assim como a categorização dos tipos de delírio. Ainda assim, é de se ressaltar que a distribuição de tipos de delírios encontrados seja relativamente parecida com a nossa. Chama a atenção que o tipo de delírio mais freqüente em todos os diferentes contextos foi o de perseguição. Esta possível proeminência universal do conteúdo persecutório deve ser mais bem estudada. Ela, possivelmente, relaciona-se a aspectos recorrentes do psiquismo humano, tais como o sentimento básico de vulnerabilidade, o desamparo e o perigo diante do mundo16, tão fundamentais na condição existencial de qualquer ser humano. Após os delírios de perseguição, encontramse os de grandiosidade (estes bem mais freqüenJ . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 3 • 2003

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tes na amostra norte-americana) e os de conteúdo religioso. Estes dados também são reproduzidos por nossos achados. Em outro trabalho realizado em nossa universidade8, verificamos que os temas religiosos e de grandiosidade estiveram intimamente associados entre si e associados a quadros maníacos, podendo ter a alta freqüência de pacientes com psicoses afetivas em nossa amostra influenciado na distribuição dos temas encontrados no presente estudo. De toda forma, como nossa amostra é relativamente pequena, qualquer análise e comparação devem ser feitas apenas com extrema cautela. Embora as características jarpersianas não tenham sido encontradas em todos os nossos pacientes delirantes, elas estavam presentes na maioria deles. A mais freqüente delas foi a impossibilidade de conteúdo. Tal fato certamente reforça a pouco refletida assimilação cotidiana entre delírio e juízo falso5, a despeito de dificuldades filosóficas incontornáveis em se definir seguramente o que é de fato a realidade15, que processos psicológicos subjazem à dúvida e à certeza e à capacidade de reconhecermos que somos falíveis9, e como se poderia estabelecer rigorosamente a distinção entre falsidade e verdade15. Em resumo, podemos afirmar que nossos dados salientam a utilidade clínica dos parâmetros jaspersianos, a despeito de, como dissemos anteriormente, individualmente não constituírem condição necessária para a definição (e identificação) do delírio. Mas é a análise das dimensões do delírio, discutida a seguir, que talvez represente a principal contribuição do presente trabalho. Chama a atenção, como exposto na Tabela 3, que a maioria dos pacientes delirantes estava plenamente convicta de seus delírios e apresentou algum tipo de comportamento desviante em função do delírio. Estes dados seguramente são indicativos da gravidade clínica da manifestação delirante na amostra estudada. Entretanto o que é mais interessante constatar é a relação entre as dimensões entre si: o comportamento desviante (espécie de resultante) associou-se tanto com o grau de convicção no delírio como com a resposta afetiva ao mesmo. A resposta afetiva intensa, a seu turno, esteve intimamente correlacionada com a convicção no delírio: todos os pacientes com resposta afetiva

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intensa estavam convictos ou fortemente convictos acerca do delírio. Ela não se mostrou, contudo, condição necessária, pois alguns pacientes exibiam bastante convicção no delírio a despeito de fraca resposta afetiva. Evidentemente, podemos pensar essa relação nos dois sentidos: convicção levando a uma resposta afetiva mais intensa e resposta afetiva determinando o grau de convicção. É provável que ambos os vetores contenham alguma verdade e que a origem do fenômeno delirante permaneça obscura ou ainda não-passível de ser elucidada. Deve-se ressaltar que o fato de termos encontrado, em três quartos de nossos pacientes intensamente delirantes, delírios pouco sistematizados ou mal organizados (isto é, sem concatenação consistente) talvez reforce a importância da resposta afetiva a uma idéia ou a um pensamento para o efeito de convencimento da(o) mesma(o). Ou seja, não seria o grau de coerência, o poder persuasivo de um argumento bem arquitetado (mesmo que delirante), que forneceria a convicção, mas, antes, a carga afetiva vinculada à idéia (mesmo que esta seja incoerente ou mal organizada). O poder de persuasão do delírio, assim como a falta de insight são questões centrais na psicopatologia do delírio, e sua compreensão ainda necessita de melhor elucidação10. Embora, como vimos na parte comparativa, um certo grau de preservação cognitiva pareça importante para a existência do delírio, isto não significa necessariamente que a presença do delírio dependa da habilidade cognitiva para estruturar pensamentos complexos e consistentes entre si. Tudo parece indicar que aqueles delírios (bizarros ou não, sistematizados ou não) capazes de provocar resposta afetiva intensa são justamente os mesmos que também levam o paciente a atuar em função da convicção no mesmo. Estudos futuros, com instrumental mais refinado (por exemplo, uso de escalas sensíveis e abrangentes de avaliação do delírio com confiabilidade e validade satisfatórias) e amostras de pacientes mais amplas e representativas, deverão ser conduzidos para se avaliar de forma mais consistente as várias hipóteses sugeridas pelo presente estudo, que, de resto, propõe-se a ser de natureza mais descritiva e exploratória.

Dalgalarrondo et al.

Delírio

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Jornal Brasileiro de Psiquiatria

Endereço para correspondência Paulo Dalgalarrondo Departamento de Psicologia Médica e Psiquiatria Faculdade de Ciências Médicas Universidade Estadual de Campinas Caixa Postal 6111 CEP 13081-970 – Campinas-SP Tel.: (19) 3788-7206 Fax: (19) 3289-4819 e-mail: [email protected] J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 3 • 2003

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Estudantes de medicina e suas atitudes em relação à Aids em Vitória (ES) Medical students and their attitudes towards Aids, in Vitória, Espírito Santo, Brazil Diana de Oliveira Frauches1; Maria Margarida Pereira Rodrigues2

Recebido em: 04.11.02 Aprovado em: 25.03.03

Resumo As atitudes de profissionais de saúde em relação à Aids podem acarretar desvios de conduta técnica, e sua avaliação na graduação possibilita intervenção em um momento no qual não se concretizou a prática profissional. O objetivo desta pesquisa foi avaliar atitudes em relação à Aids entre estudantes do primeiro e do último ano de medicina nas duas escolas do Espírito Santo, Brasil, no ano de 2000. Para tanto selecionou-se amostra probabilística, randomizada por sexo, inserção no curso e escola, a qual ficou constituída por 176 estudantes, de um total de 351. As atitudes dos estudantes foram aferidas por meio da Escala de Atitudes sobre Aids (AAS), modificada. Encontrou-se padrão semelhante de atitudes entre os estudantes do início do curso nas duas instituições. Em uma das escolas, a tolerância aumentou no final do curso, em relação ao início, enquanto na outra houve queda da tolerância. As variáveis sexo, religião e conhecer pessoas com HIV/Aids não se correlacionaram com os escores. Sugerese o estudo da cultura e dos projetos pedagógicos das instituições pesquisadas. Unitermos atitude; síndrome de imunodeficiência adquirida; estudantes de medicina

Summary

Aids related attitudes of health workers may be responsible for some deviations in technical behavior. Evaluating medical students’ attitudes while they are in medical school may allow eventual corrective actions before graduation. The aim of this report was to evaluate attitudes toward Aids in medical students at the first year and at the last year of two medical schools of Vitória, Espírito Santo, Brazil, in 2000. A probabilistic sample of 176 medical students, random by sex, year of the course and school, was selected. A modified Scale of Attitudes towards Aids (AAS) was applied. The patterns of attitudes were similar among students from the first year of the course in the two medical schools. At the end of the course there were different changes in attitude: increased prejudice toward Aids patients in students from one school, that was reduced among students from the other school. Gender, religion and knowing people with HIV/Aids did not have significant influence on attitude pattern of medical students. Studies about curriculum and culture in the two medical schools are suggested. Uniterms attitude; acquired immunodeficiency syndrome; medical students

1Mestre em Psicologia; professora assistente do Departamento de Saúde Coletiva, Escola Superior de Ciências, Santa Casa de Misericórdia de Vitória. 2Doutora em Psicologia; professora adjunta do Departamento de Psicologia Social e do Desenvolvimento, Universidade Federal do Espírito Santo. Programa de Pós-graduação em Psicologia da Universidade Federal do Espírito Santo.

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Introdução O enfoque moral a respeito de doenças não é algo novo na história da humanidade: lepra, sífilis e peste bubônica, para citar as mais notórias neste grupo, já foram identificadas como castigos divinos devidos à corrupção individual e/ou coletiva dos costumes. Atualmente, somam-se a este elenco a infecção pelo vírus da imunodeficiência humana adquirida (HIV) e a síndrome da imunodeficiência adquirida (Aids). O contágio pelo HIV envolve inúmeros tabus, como os relacionados à sexualidade, ao medo da morte, do adoecimento e da morte na juventude e à delinqüência8. Segundo Thuler, a partir de 1981, quando começaram a ser identificados casos de associação entre acentuado comprometimento do sistema imune e várias afecções oportunistas, em homens que relatavam práticas homossexuais, a doença, cujo agente etiológico só veio a ser identificado dois anos depois, foi incorretamente rotulada como câncer gay ou gay related immunodeficiency16. O aumento da transmissão heterossexual observado com o progredir do evento que posteriormente se configurou como epidemia, porém, mostrou não haver grupos de risco, mas apenas comportamentos ou práticas relacionadas à transmissão do HIV. O Ministério da Saúde do Brasil relaciona como fatores de risco associados aos mecanismos de transmissão do HIV as variações freqüentes de parceiros sexuais sem uso de preservativos, a utilização de sangue ou seus derivados sem controle de qualidade, o uso de seringas e agulhas nãoesterilizadas (como ocorre entre usuários de drogas injetáveis), a gravidez em mulher infectada e a recepção de órgãos ou sêmen de doadores infectados4. Embora as pesquisas médicas desenvolvidas desde o início da epidemia de Aids tenham possibilitado a obtenção de diversos medicamentos que se mostraram eficazes para o controle da replicação viral, melhorando a qualidade de vida e permitindo maior sobrevida aos indivíduos afetados, não se conseguiu ainda desenvolver uma vacina eficaz contra o vírus, baseando-se a prevenção no combate aos fatores de risco4. Não se conhece ainda cura para a doença4. Nesse contexto, muitos estudos têm demonstrado a existência de atitudes negativas em rela202

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ção à Aids. Neste trabalho, considerou-se que as atitudes são avaliações referenciadas a um objeto de estímulo, objeto este que pode ser concreto ou abstrato, têm origem na vida social e são largamente partilhadas2. No que diz respeito à Aids, as atitudes negativas estão presentes tanto na população em geral como entre os profissionais de saúde, que não são imunes ao estigma que cerca a doença: profissionais de saúde resistem em prestar assistência a pacientes com HIV/Aids, e seu envolvimento no atendimento tem implicado estresse relacionado a vários fatores, inclusive os decorrentes do preconceito9, 14. Em revisão da literatura internacional sobre as atitudes dos profissionais de saúde a respeito da Aids e dos fatores relacionados às mesmas, Horsman e Sheeran registram que tais atitudes variam segundo a cultura existente no meio onde vivem e atuam os profissionais9. Entre outras variáveis comentadas, os autores indicam que, enquanto o nível de educação aparentemente não afeta muito as atitudes sobre Aids, existem controvérsias acerca dos efeitos do conhecimento específico em HIV/Aids, da idade e do sexo do profissional9. Por outro lado, a nãofiliação religiosa ou a existência de laços religiosos frágeis favorecem atitudes positivas9. Também em revisão da literatura, Sherman e Ouellette discutem as relações entre profissionais de saúde e pacientes com HIV/Aids de 1984 a 1998, período que dividem em quatro segmentos, contextualizando, em cada segmento, o padrão de conhecimento existente sobre a doença. De acordo com estas autoras, as atitudes sobre Aids vêm se tornando cada vez mais positivas à medida que cresceu o conhecimento sobre a doença, seu agente e recursos para enfrentá-los, bem como sobre os riscos de transmissão decorrentes da prática profissional, e aumentou o número de pessoas que conhecem, pessoalmente ou profissionalmente, indivíduos infectados14. Mais recentemente (1996 a 1998), Sherman e Ouellette afirmaram que, apesar de persistir o medo de contágio e de ainda existirem atitudes negativas, as pesquisas têm indicado que a socialização e o treinamento profissional são importantes para definir a qualidade do atendimento que profissionais de saúde prestam a pacientes com HIV/Aids: atitudes, comportamentos e expectativas de professores, bem como o modelo ado-

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Estudantes de medicina e suas atitudes em relação à Aids em Vitória

sobre as atitudes em relação à Aids9, verificou-se a existência de possíveis diferenças entre estudantes homens e mulheres. Pesquisou-se também eventual influência de ter ou não ter religião, já que há indicações sobre a relação entre a nãofiliação religiosa e as atitudes sobre a Aids9.

tado pela instituição de ensino, influenciam a aceitação do dever de tratar e de prestar cuidados adequados aos pacientes14. Diante do reduzido número de pesquisas existente no Brasil a respeito do impacto da Aids sobre os profissionais de saúde11, e tendo-se em vista que as atitudes desses profissionais podem acarretar desvios de conduta técnica1, determinando distorções e iniqüidade no atendimento aos pacientes, é relevante examinar esta questão, pois, em nosso país, a epidemia de HIV/Aids representa problema dos mais graves 1, 6, 13, exigindo engajamento intenso dos profissionais, inclusive para fazer face às condições adversas de trabalho.

Método Foi selecionada amostra representativa dos alunos do primeiro e do último ano do curso de medicina das duas escolas existentes no Espírito Santo em 2000. Na Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória (Emescam), foram considerados os estudantes que ingressaram e os que saíram no referido ano, enquanto na Universidade Federal do Espírito Santo (Ufes), sendo o curso semestral, incluíram-se os estudantes que ingressaram e os que saíram da instituição no primeiro semestre de 2000, mas não os que o fizeram no segundo semestre.

Avaliar, entre estudantes de medicina, a existência de atitudes que podem comprometer a assistência ao paciente possibilita a intervenção precoce, já no nível de graduação, visando a levantar discussão sobre o tema em um momento no qual ainda não se concretizou a prática profissional, que poderia favorecer a cristalização de atitudes negativas10.

Nas duas instituições, a amostra foi estratificada segundo a inserção dos estudantes no curso, controlada a variável sexo. Seu tamanho foi definido para que fornecesse uma confiabilidade de 95% e um erro associado às estimativas de 5%, e ficou constituída de 176 indivíduos, selecionados com o programa estatístico SPSS, versão 8.0. A distribuição do universo (351 estudantes) e dos sujeitos selecionados, segundo as variáveis consideradas, encontra-se na Tabela 11.

Objetivos Considerando que o treinamento profissional, visto da perspectiva da cultura institucional e do modelo adotado pela instituição de ensino, pode influenciar as atitudes em relação à Aids, da mesma forma que o conhecimento de pessoas com HIV/Aids14, o objetivo dessa pesquisa foi detectar as atitudes de estudantes de medicina em relação à Aids, comparando grupos do início e do final do curso nas duas escolas médicas do estado do Espírito Santo em 2000.

Utilizou-se uma tradução da Escala de Atitude sobre Aids (AAS), desenvolvida por Shrum, Turner e Bruce15, como base para o instrumento aplicado na pesquisa.

Paralelamente, diante das controvérsias a respeito da interferência de questões ligadas a sexo

Escala do tipo Likert, a AAS consiste em 54 Quadro itens (Quadro Quadro) e oferece aos sujeitos cinco op-

Tabela 1 – Distribuição do universo e amostra dos estudantes de medicina do Espírito Santo no ano de 2000, por instituição, período de inserção no curso e sexo Instituição e inserção no curso Emescam Início do curso Final do curso Ufes Início do curso Final do curso Total

Sexo feminino

Universo Sexo masculino

Total

Sexo feminino

161 82 79 39 15 24 200

106 45 61 45 26 19 151

267 127 140 84 41 43 351

82 42 40 19 7 12 101

Amostra Sexo Total masculino 53 22 31 22 13 9 75

135 64 71 41 20 21 176

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Quadro – Itens da AAS segundo tolerância expressa pelo conteúdo 1. Controlar a epidemia de Aids é mais importante do que tentar proteger os direitos das pessoas aidéticas 2. Apoiar grupos de pessoas com Aids seria de grande ajuda para elas 3. Eu casaria com alguém que tivesse Aids 4. Eu pediria demissão de meu trabalho para não ter que trabalhar com uma pessoa com Aids 5. As pessoas não deveriam ter medo de pegar Aids em contatos casuais, como abraços e apertos de mão 6. Eu gostaria de ficar tranqüilo perto de pessoas com Aids 7. Pessoas que recebessem resultado positivo no exame de Aids não deveriam ter permissão para casar 8. Eu preferiria não ficar perto de homossexuais por medo de contrair Aids 9. Estar perto de uma pessoa com Aids não colocaria minha saúde em risco 10. Apenas pessoas desprezíveis contraem Aids 11. Acho que as pessoas com Aids têm o que merecem 12. Pessoas com Aids não deveriam se afastar das outras pessoas 13. As pessoas deveriam evitar ir ao dentista porque podem pegar Aids através dos instrumentos odontológicos 14. A idéia de estar perto de alguém com Aids não me incomoda 15. Pessoas com Aids não deveriam ser proibidas de trabalhar em locais públicos 16. Eu não iria querer estar na mesma sala com alguém que eu soubesse que tem Aids 17. Praga dos homossexuais é uma maneira apropriada para descrever a Aids 18. Pessoas que transmitem Aids para outras deveriam ser criminalmente punidas 19. As pessoas não deveriam ter medo de doar sangue por causa da Aids 20. Uma lista das pessoas com Aids deveria estar disponível para o conhecimento de todos 21. Eu namoraria com alguém que tivesse Aids 22. As pessoas não deveriam culpar os homossexuais pela epidemia de Aids 23. Ninguém merece ter uma doença como a Aids 24. Não me importaria de assistir a aulas com alguém que tivesse Aids 25. Um patrão deveria ter o direito de despedir um empregado que tivesse Aids, independentemente do tipo de trabalho que ele ou ela faça 26. Eu permitiria que meus filhos brincassem com os filhos de alguém que tivesse Aids 27. As pessoas contraem Aids fazendo sexo anormal 28. Pessoas com Aids não deveriam ser olhadas com superioridade pelas outras 29. Apenas de olhar para alguém eu poderia dizer se ele ou ela tem Aids 30. É constrangedor que haja tantas pessoas com Aids em nossa sociedade 31. Profissionais de saúde não deveriam se recusar a tratar pessoas com Aids, não importa quais sejam seus sentimentos pessoais sobre a Aids 32. Crianças com Aids não deveriam ser proibidas de ir a escolas ou a creches 33. Crianças com Aids provavelmente têm algum dos pais homossexual 34. Os resultados dos exames de Aids deveriam ser confidenciais, para evitar discriminações contra as pessoas com soro positivo 35. A Aids é uma punição por comportamento imoral 36. Eu não teria medo de tomar conta de um familiar com Aids 37. Eu não moraria na mesma casa com uma pessoa que tivesse Aids 38. Se eu tivesse condições financeiras, daria dinheiro para um projeto de pesquisa sobre Aids 39. A melhor maneira de se livrar da Aids é livrar-se do homossexualismo 40. As igrejas deveriam tomar uma posição forte contra o abuso de drogas e o homossexualismo, para prevenir a propagação da Aids 41. As companhias de seguro não deveriam poder cancelar apólices por causas relacionadas à Aids 42. O dinheiro que tem sido gasto em pesquisa sobre a Aids deveria ser usado para controlar doenças que afetam gente inocente 43. Uma pessoa que transmite Aids para outra deveria ser legalmente responsável por todas as despesas médicas 44. A propagação da Aids prova que o comportamento homossexual deveria ser considerado ilegal 45. O governo deveria ter uma lista das pessoas com Aids 46. Eu não teria dificuldades para discutir Aids com outras pessoas 47. Não vale a pena conhecer pessoas com Aids 48. Não tenho simpatia por homossexuais com Aids 49. Pais que transmitem Aids a seus filhos deveriam ser processados 50. Pessoas com Aids deveriam ser mandadas para isolamento em hospitais, para proteger os outros da doença 51. As pessoas não teriam tanto medo da Aids se soubessem mais sobre a doença 52. Hospitais e casas de saúde não deveriam recusar-se a admitir pacientes com Aids 53. Eu não evitaria um amigo se ele ou ela tivesse Aids 54. A propagação da Aids em nossa sociedade mostra o crescimento da imoralidade em nosso país Sinais convencionais utilizados: (+) afirmativa tolerante; (–) afirmativa intolerante.

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(–) (+) (+) (–) (+) (+) (–) (–) (+) (–) (–) (+) (–) (+) (+) (–) (–) (–) (+) (–) (+) (+) (+) (+) (–) (+) (–) (+) (–) (–) (+) (+) (–) (+) (–) (+) (–) (+) (–) (–) (+) (–) (–) (–) (–) (+) (–) (–) (–) (–) (+) (+) (+) (–)

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relação a esta última variável, levantou-se a existência de situações indicativas de maior ou menor proximidade com o portador de HIV/Aids conhecido (no grupo familiar, no grupo de amigos, no grupo de conhecidos, na prática de atividades ligadas ao curso, em outras situações).

ções de posicionamento em relação a cada item, desde forte concordância até forte discordância. A maior concordância com afirmativas tolerantes vale 5, e a maior discordância, 1, distribuindo-se as posições intermediárias em valores dentro desse intervalo, com variação de um ponto entre si. As afirmativas intolerantes recebem pontuação inversa, ou seja, forte concordância vale 1, e forte discordância vale 5.

O instrumento foi aplicado aos quatro grupos de sujeitos, reunidos em sala de aula segundo instituição e inserção no curso. Os estudantes não-localizados nesse primeiro momento foram posteriormente contactados e a maioria respondeu à pesquisa.

O escore total obtido por cada sujeito na AAS é calculado pela fórmula (25 (ΣX – N))/N, sendo ΣX o somatório do número de pontos obtidos pelo participante em cada item e N, o número de itens respondidos. O total de pontos pode variar de 0 a 100 e valores maiores indicam atitudes mais tolerantes.

Os dados obtidos foram analisados através dos programas estatísticos SPSS, versão 8.0, e Epi-Info, versão 6.04b, adotando-se nível de significância de 0,05.

A escala, originalmente desenvolvida e utilizada pela primeira vez em 1989, mede tolerância e cobre três áreas de atitudes (proximidade com pessoas com HIV/Aids, padrões morais e padrões de bem-estar social ou legais)15. Novamente aplicada em 1994 3, a AAS teve sua validade de constructo reconfirmada em 19985.

Resultados Perdas amostrais Com exceção da Emescam, final do curso, onde dois indivíduos do sexo masculino não responderam à pesquisa, conseguiu-se completar a amostra em todos os grupos, obtendo-se dados de 174 dos 176 estudantes selecionados.

Ao instrumento utilizado na pesquisa, além da tradução da AAS, a qual não foi submetida a procedimentos de validação, foram acrescentadas perguntas sobre as variáveis controladas para efeito de seleção da amostra (instituição, inserção no curso e sexo).

A maioria dos sujeitos respondeu à pesquisa em reuniões realizadas em sala de aula, segundo instituição e inserção no curso (148, ou 85,1%). O restante o fez posteriormente, em diferentes condições (sala de prescrição de hospital, biblioteca acadêmica e residência do estudante) e com atraso médio de 20,8 dias em relação à data da reunião inicial de seu respectivo grupo (TTabela 22).

Também se inseriram perguntas sobre fatores que a literatura aponta como possíveis variáveis relevantes nas atitudes em relação à Aids, como idade, religião (ter ou não ter) e conhecer pessoalmente alguém com HIV/Aids (sim ou não). Em

Tabela 2 – Distribuição dos estudantes de medicina do Espírito Santo no ano 2000, por instituição e período de inserção no curso, em função do tempo para resposta à pesquisa Instituição e inserção no curso Emescam Início do curso Final do curso Ufes Início do curso Final do curso Total

Resposta na reunião inicial

Percentual

Resposta posterior

Atraso mínimo (dias)

Atraso máximo (dias)

Atraso médio* (dias)

118 64 54 30 14 16 148

88,7 100 78,3 73,2 70 76,2 85,1

15 – 15 11 6 5 26

30 – 30 1 1 6 1

30 – 30 17 17 7 30

30 – 30 8,3 9,8 6,4 20,8

Sinal convencional utilizado: –: dado numérico igual a zero, não-resultante de arredondamento; *somatório do número de dias de atraso de cada sujeito que respondeu posteriormente à reunião inicial dividido pelo total de sujeitos que responderam posteriormente.

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Houve erro de preenchimento do campo sexo pelos sujeitos, pois a comparação da distribuição dos sujeitos segundo sexo com a mesma distribuição elaborada a partir dos formulários preenchidos mostrou diferença para mais entre os homens, acompanhada de igual diferença para menos entre as mulheres. Esta situação ocorreu na Emescam, final (dois homens a mais e duas mulheres a menos), e na Ufes, final (um homem a mais e uma mulher a menos), e não foi possível corrigi-la, ficando impossibilitada a análise dos resultados por sexo nos grupos onde se deu a diferença, bem como no total.

Caracterização dos sujeitos A idade dos sujeitos variou de 17 a 50 anos, com média de 22 anos. O valor médio foi bastante semelhante nas duas instituições, mas, como se esperava, variou com o período de inserção no curso (19 e 24 anos, respectivamente para o início e para o final), registrando-se diferença significativa ao teste t de Student tanto na Emescam (p = 0) como na Ufes (p = 0). A distribuição de idade foi mais homogênea na Ufes do que na Emescam em ambos os períodos de inserção no curso. Disseram ter religião 163 sujeitos (93,7%). O teste do qui-quadrado (χ2) só indicou diferença significativa em relação a esta variável quando comparados os grupos do final do curso das duas instituições (χ2 = 5,59; p = 0,002): a variável esteve mais presente na Emescam, final (68; 98,6%) do que na Ufes, final (16; 76,2%). Em relação à variável conhecer alguém com HIV/ Aids (sim ou não), 92 sujeitos (52,9%) informaram conhecer, com percentuais próximos nas duas instituições estudadas. Este fator esteve mais presente

no final do curso (82,6% e 95,2%, respectivamente na Emescam e na Ufes) e houve diferença significativa em comparação com o início (20,3% e 10%, na mesma ordem): a diferença se fez notar tanto de uma maneira geral (χ2 = 77;22; p = 0) quanto entre os dois grupos da mesma instituição (Emescam: χ2 = 49,22; p = 0; Ufes: χ2 = 26,6; p = 0). Das opções oferecidas para aferir o grau de proximidade com o portador de HIV/Aids conhecido (no grupo familiar, no grupo de amigos, no grupo de conhecidos, na prática de atividades ligadas ao curso, em outras situações), apenas as quatro primeiras foram utilizadas. Quando o sujeito informou conhecer pessoas com HIV/Aids em mais de um grupo, optou-se por considerar o conhecimento como existente apenas naquele grupo de maior proximidade. Considerando-se apenas os sujeitos que afirmaram conhecer alguém com HIV/Aids, verificou-se que a maioria conheceu portador(es) na prática de atividades ligadas ao curso (55; 59,8%), situação que ocorreu especialmente no final do curso, tanto na Emescam (41; 71,9%) como na Ufes (13; 65%). Houve diferença significativa entre a proporção de sujeitos que disseram conhecer pessoas infectadas na prática de atividades ligadas ao curso e aquela dos que informaram conhecer no conjunto das outras formas sugeridas apenas entre o início e o final do curso de uma maneira geral (χ2 = 18,47; p = 0), particularmente na Emescam (χ2 = 15,62; p = 0).

Escores As estatísticas referentes aos escores encontrados na presente pesquisa são apresentadas na Tabela 33.

Tabela 3 – Escore na AAS dos estudantes de medicina do Espírito Santo no ano 2000, por instituição e período de inserção no curso Instituição e inserção no curso Emescam Início do curso Final do curso Ufes Início do curso Final do curso Total

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Escore mínimo

Escore máximo

Escore mediano

Escore médio

Desvio padrão

46,8 59,7 46,8 60,6 60,6 66,7 46,8

97,7 97,7 93,1 98,6 93,5 98,6 98,6

76,4 77,5 75,5 81,5 74,1 83,3 77,8

76 76,7 75,3 79,9 76,4 83,3 76,9

8,3 7,4 9 8,7 8,5 7,6 8,5

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Os sujeitos tiveram escore médio de 76,9, sendo o valor observado na Ufes (79,9) 5,3% superior ao da Emescam (76). Isto ocorreu devido à diferença dos dois grupos no final do curso (75,3 e 83,3, respectivamente na Emescam e na Ufes), pois, no início, os sujeitos das duas instituições apresentaram escores médios praticamente iguais (76,7 na Emescam e 76,4 na Ufes). A diferença entre o escore mais alto e o mais baixo foi maior na Emescam do que na Ufes (50,9 pontos contra 38) para os sujeitos de uma maneira geral. Analisando este dado segundo inserção no curso de medicina, verificou-se que tal diferença esteve concentrada principalmente na Ufes, final do curso, onde atingiu 46,3 pontos, contra 38 pontos na Emescam, início (na Ufes, a diferença foi de 32,9 e 31,9 pontos, respectivamente para o início e para o final). Corroborando essa observação, o desvio padrão, similar nas duas instituições (8,3 na Emescam e 8,7 na Ufes), variou mais na primeira, crescendo de 7,4 no início do curso para 9 no final, do que na segunda, onde caiu de 8,5 para 7,6. Portanto, enquanto na Emescam houve pequeno decréscimo do valor médio do escore e aumento da variabilidade entre os sujeitos, na Ufes houve crescimento deste valor e caiu a variabiliFigura dade (Figura Figura).

Análise de variância (Anova), utilizando como fatores explicativos instituição (Emescam e Ufes) e inserção no curso (início e fim), mostrou que estes fatores e suas interações explicavam a variabilidade média do escore: foram significativos o fator instituição (F = 6,741; p = 0,01) e a interação dos fatores instituição e inserção no curso (F = 7,865; p = 0,006), enquanto o fator inserção no curso (início e fim) ficou bem próximo da significância adotada (F = 3,63; p = 0,058). O teste t de Student mostrou diferenças significativas apenas entre o início e o final do curso na Ufes (p = 0,009) e entre Emescam e Ufes no final do curso (p = 0), esta última com reflexo na comparação entre as duas instituições de uma maneira geral (p = 0,009). Embora tenham sido registrados escores maiores entre os sujeitos que informaram ter religião (com exceção da Emescam, final, onde os valores foram praticamente iguais), o teste de MannWhitney não mostrou diferenças significativas relacionadas a esta variável. A presença da variável conhecer pessoalmente alguém com HIV/Aids esteve relacionada a escores praticamente iguais àqueles encontrados em sua ausência, embora conhecer tenha elevado significativamente o valor dos escores na Ufes de uma maneira geral (teste de Mann-Whitney, p = 0,025).

100 x = 76,7 (s = 7,4)

x = 75,3 (s = 9)

x = 76,4 (s = 8,5)

x = 83,3 (s = 7,6)

Escoreédio m ± DP

90

80

70

60

Emescam In ício

Emescam Ufes Final In ício Inser ção no curso

Ufes Final

Sinais convencionais utilizados: x = média de amostragem; s = desvio padrão.

Figura – Escore médio e desvio padrão na AAS dos estudantes de medicina do Espírito Santo no ano 2000, por instituição e período de inserção no curso J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 3 • 2003

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Tal variação, porém, não foi confirmada por Anova, em que se utilizaram como fatores instituição (Emescam e Ufes), inserção no curso (início e fim), conhecer alguém com HIV/Aids (no grupo familiar, no grupo de amigos, no grupo de conhecidos, na prática de atividades ligadas ao curso, não conhecer) e suas interações.

Também não interferiu significativamente no valor médio dos escores, em nenhum dos sexos, conhecer ou não alguém com HIV/Aids, segundo o teste de Mann-Whitney. Porém os homens que disseram conhecer (escore médio 76,5 e 74,1, para conhecer e não conhecer, respectivamente) apresentaram escore médio mais baixo do que as mulheres (79 e 77,8).

Diferenças de sexo Os dados com base nos quais foram analisadas as diferenças de sexo entre os sujeitos restringem-se ao início do curso nas duas instituições pesquisadas. Embora predominando no total (58,3%), apenas na Emescam as mulheres foram grupo majoritário (65,6%), enquanto na Ufes os homens representaram 65% dos sujeitos. Não houve diferenças significativas na distribuição dos sexos segundo idade, religião e conhecer alguém com HIV/Aids em nenhuma das instituições. Os escores do sexo feminino foram sempre maiores e as mulheres apresentaram menor variabilidade em relação à média, de uma maneira geral e na Emescam (TTabela 44). No entanto o teste t de Student não mostrou diferenças significativas entre os sexos nem entre as instituições pareadas segundo sexo. Embora sem produzir diferenças significativas (teste de Mann-Whitney), em ambos os sexos ter religião relacionou-se a escores mais altos. No entanto a diferença em relação ao grupo sem religião foi maior entre as mulheres, que registraram escore médio de 78,4 e 70,7, respectivamente, para ter e para não ter religião, enquanto os homens apresentaram 75 e 69,2.

Discussão Segundo os dados da literatura, o treinamento profissional e conhecer pessoas com HIV/Aids favorecem atitudes positivas entre os profissionais de saúde14. Considerando-se os grupos do início do curso livres da influência do fator treinamento e os dados levantados na presente pesquisa, ambas as condições encontravam-se mais presentes entre os estudantes do final do curso, sendo esperado, portanto, que os mesmos apresentassem escores mais elevados. Os estudantes que ingressaram nas duas escolas de Medicina do Espírito Santo em 2000 mostraram-se mais tolerantes que os avaliados por Shrum, Turner e Bruce15 em 1989 (escore de 59,78 em estudantes de educação em saúde) e por Bowman, Brown e Eason3 em 1994 (escore de 73,58 em estudantes de enfermagem), fato que não surpreende, tendo-se em vista o crescimento das atitudes positivas em relação à Aids observado em todo o mundo desde o início da epidemia 14 . Além disso, apresentaram, na Emescam e na Ufes, padrão semelhante de atitudes em relação à Aids, não havendo correlação significativa entre a pontuação que alcançaram

Tabela 4 – Escore na AAS dos estudantes de medicina em início de curso no Espírito Santo em 2000, por instituição e sexo

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Instituição e sexo

Escore mínimo

Escore máximo

Escore mediano

Escore médio

Desvio padrão

Emescam Feminino Masculino Ufes Feminino Masculino Total Feminino Masculino

59,7 64,9 59,7 60,6 64,4 60,6 59,7 64,4 59,7

97,7 97,7 88,9 93,5 93,5 89,4 97,7 97,7 89,4

77,5 78,2 72 74,1 74,1 74,1 77,3 78,2 73,1

76,7 78 74,1 76,4 77,6 75,7 76,6 78 74,7

7,4 6,3 8,8 8,5 9,9 8 7,6 6,8 8,4

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na escala e ter ou não religião ou conhecer ou não pessoalmente indivíduos infectados. Não foram detectadas diferenças estatisticamente significativas entre os sexos nos grupos do início do curso, embora as mulheres tenham apresentado escores maiores que os homens. Já os estudantes que concluíram o curso em 2000, também com escores médios superiores aos citados na literatura, mostraram-se diferentes entre si quanto às atitudes manifestadas: os da Emescam, ligeiramente menos tolerantes do que os estudantes em início do curso na mesma escola, apresentaram crescimento da variabilidade na pontuação obtida na escala, enquanto os da Ufes, final, revelaram-se muito mais tolerantes do que os do início, havendo queda da variabilidade entre os escores que alcançaram. Da mesma forma que no início do curso, não houve correlação entre o valor do escore e ter ou não religião ou conhecer ou não indivíduos infectados. Embora a presente pesquisa não tenha acompanhado as mesmas pessoas ao longo do curso de medicina, para medir suas atitudes em relação à Aids ao início e ao final, tratando-se, ao contrário, de um estudo transversal no qual foram avaliadas duas populações diferentes, é possível esperar que os grupos estudados sejam diferentes entre si em decorrência apenas de fatores relacionados com a instituição em que estudam e com o período em que se inserem no curso de medicina. Esta suposição baseia-se na constatação de que a grande concorrência nos vestibulares de medicina das duas escolas exige dos estudantes aprovados alta qualidade de ensino nos níveis fundamental e médio, sendo a maioria absoluta dos candidatos selecionados originária da rede privada de ensino. Dessa forma, é procedente pensar que os estudantes das duas instituições pertencem a segmentos socioeconômicos semelhantes, nos quais têm origem e dos quais emergem as atitudes – conhecimento, afeto e avaliação7 – que manifestam2. As atitudes que a presente pesquisa detectou nos grupos que iniciaram o curso em 2000 são semelhantes muito provavelmente porque se formaram segundo sistemas estruturados de atitudes também semelhantes, pelos quais os sujeitos desses grupos continuarão a ser afetados durante o curso de medicina, em paralelo com as influências que sofrerão no meio escolar.

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Da mesma forma, é muito provável que os grupos que saíram do curso em 2000, assim como os que o iniciaram, também tenham manifestado atitudes semelhantes em 1995 e, no decorrer desses anos, tenham ficado submetidos a fatores extra-escolares similares, diferenciando-se quanto àqueles vigentes em cada uma das escolas. Supondo que os estudantes no final do curso, nas duas escolas, tinham atitudes semelhantes em 1995, e que o elemento responsável pela diferenciação foi a instituição, quais seriam os fatores existentes, nas instituições pesquisadas, que poderiam estar associados às mudanças verificadas entre os dois períodos? Por que aumentou a tolerância em relação à Aids entre os estudantes da Ufes? O que produziu a queda da tolerância e o aumento da variabilidade das atitudes expressas pelos estudantes da Emescam? Embora analisar a complexidade da organização didático-pedagógica de uma escola médica exija um estudo aprofundado, que não foi tema desta pesquisa, os fatores envolvidos provavelmente estarão aí situados. Vale ressaltar que a questão não se resumirá ao conteúdo curricular, semelhante nas duas instituições, mas à amplitude do processo que envolve a construção das relações aluno/professor e aluno/paciente, visto este último – o paciente – como objeto de estudo da medicina. Espera-se que uma escola intolerante produza estudantes intolerantes, ocorrendo o inverso em uma escola liberal: esta consideração talvez possa explicar a queda dos escores na Emescam versus o aumento dos mesmos na Ufes. Porém, qualquer que seja a linha da escola, espera-se também que tenha um efeito global sobre seus estudantes, que se mostrariam mais ou menos tolerantes de forma homogênea, o que não se verificou na Emescam. Diante dos argumentos apresentados, sugere-se a realização de pesquisas que investiguem a cultura e os projetos pedagógicos das duas instituições como possíveis determinantes das diferenças encontradas. Também é conveniente que sejam desenvolvidos estudos referentes à interferência das questões pertinentes a sexo sobre as atitudes dos estudantes de medicina em relação à Aids, tendo-se em vista a importância do tema, as controvérsias existentes na literatura9 e a limitação dos dados da presente pesquisa.

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Jornal Brasileiro de Psiquiatria

Endereço para correspondência Diana de Oliveira Frauches Av. Antônio Borges 80/303 – Mata da Praia CEP 29065-250 – Vitória-ES e-mail: [email protected]

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Qualidades psicométricas da escala de qualidade de vida para pacientes com esquizofrenia: escala QLS-BR Psychometric qualities of the quality of life scale for schizophrenic patients: scale QLS-BR Clareci Silva Cardoso1; Waleska Teixeira Caiaffa2; Marina Bandeira3; Arminda Lucia Siqueira4; Inara Kellen Fonseca5; José Otávio Penido Fonseca6

Recebido em: 18.07.02 Aprovado em: 30.04.03

Resumo Objetivos: Analisar as qualidades psicométricas de validade e confiabilidade da versão brasileira da Escala de Qualidade de Vida (QLS) de Heinrichs et al., elaborada especificamente para avaliação da qualidade de vida de pacientes com diagnóstico de esquizofrenia. Método: O estudo das qualidades psicométricas da escala incluiu a avaliação dos seguintes aspectos: 1) validade de constructo da escala através da análise fatorial; 2) análise da sua consistência interna através do coeficiente alfa de Cronbach; 3) correlação de Pearson entre os itens e a escala global; 4) validade concomitante através da correlação de Pearson entre as escalas QLS-BR e WHOQOL-bref; 5) confiabilidade teste-reteste por meio da correlação de Spearman; 6) confiabilidade interavaliador através do coeficiente kappa ponderado; e 7) confiabilidade das respostas dos pacientes por meio do teste de McNemar. Resultados: A análise fatorial indicou a distribuição dos itens da escala em três fatores que explicaram 63% da variância, identificados como: 1) rede social, 2) nível ocupacional e 3) funções intrapsíquicas e relações interpessoais. O coeficiente alfa de Cronbach para consistência interna do instrumento mostrou valores acima de 0,85 para a escala global e fatores. As medidas de confiabilidade teste-reteste indicaram uma correlação significativa de 0,85. Para a confiabilidade interavaliador, a estimativa kappa variou de 0,67 a 1 para os 21 itens da escala. A confiabilidade das respostas dos pacientes foi satisfatória, pois não se obtiveram diferenças significativas entre as respostas dadas às mesmas questões em dois momentos diferentes da entrevista. Com relação à validade concomitante, a escala QLS-BR não apresentou correlação significativa com a escala WHOQOL-bref, provavelmente devido às diferenças de formato, modo de avaliação e de população-alvo. Conclusão: A análise das qualidades psicométricas da versão brasileira da escala QLS mostrou que esta escala possui índices adequados de fidedignidade e validade. Estes resultados justificam a utilização da escala no contexto brasileiro. Unitermos escala; qualidade de vida; qualidades psicométricas; validade e confiabilidade

Summary Goals: This research analyzed the psychometric qualities of the Brazilian version of the Quality of Life Scale (QLS), developed by Heinrichs et al. specifically for the evaluation of schizophrenic patients’ quality of life. Method: This study included the evaluation of: 1) the construct validity of the scale, using factor analysis; 2) the internal consistency of the itens through Cronbach’s alpha coefficient; 3) correlation between items and global scale using Pearson’s correlation; 4) the concurrent validity between the QLS and WHOQOL-bref through Pearson’s correlation; 5) reliability of the scale by test-retest Spearman’s correlation; 6) interrater reliability through kappa coefficient 1Mestre

em Saúde Pública – Epidemiologia – pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). professora adjunta de Epidemiologia da UFMG; doutora pela UFMG; pós-doutora pela Johns Hopkins University. 3Professora adjunta do Departamento de Psicologia da Universidade Federal de São João del-Rei; doutora pela Université de Montreal; pós-doutora pelo Douglas Psychosocial Research Center, afiliado à McGill University. 4Professora adjunta do Departamento de Estatística da UFMG; doutora pela University of California, Los Angeles (UCLA). 5Aluna de graduação do Departamento de Estatística da UFMG. 6Médico; professor adjunto de Saúde Pública e Análise de Serviços em Doenças Crônicas Degenerativas da UFMG; doutor em Saúde Pública pela Université Catholique de Louvain. 2Médica;

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vol. 52 (3): 211-222, 2003

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Cardoso et al.

Qualidades psicométricas da escala de qualidade de vida para pacientes com esquizofrenia

and 7) reliability of the patients’ answers using the McNemar’s test. Results: The factorial analyses indicated a distribution of the items of the scale in three factors, which accounted for 63% of the variance. Cronbach’s alpha for internal consistency showed values higher than 0.85 for the overall scale and for the three factors. The results for the test-retest reliability showed a significant correlation of 0.85. For interrater reliability the weighed kappa estimate varied from 0.67 to 1 for the 21 items of the scale. The reliability of the patients’ response was satisfactory, the results showed no significant difference between the patients’ answers to the same question presented in two different moments of the interview. No significant correlation was found between the QLS-BR and the WHOQOL-bref- scale, probably due to its differences in formats, evaluation procedures and target-population. Conclusion: The Brazilian version of the QLS showed good validity and reliability qualities, justifying its use in the Brazilian context. Uniterms scale; quality of life; psychometric qualities; validity and reliability ○

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Introdução As novas políticas de saúde mental propõem o tratamento ambulatorial para pacientes psiquiátricos em substituição ao modelo manicomial. Diante desta reestruturação, o impacto da doença sobre a qualidade de vida dos pacientes tem sido objeto de escuta e avaliações. A necessidade de melhor entender as limitações e o sofrimento ligado às doenças mentais tem motivado vários estudos nesta população15, e os resultados têm influenciado a intencionalidade ética de governos e prestadores de serviço, que passam a considerar a efetividade dos tratamentos do ponto de vista dos usuários, bem como da eficácia e eficiência das respostas que estão sendo proporcionadas pelo serviço20. Medidas de qualidade de vida têm sido amplamente utilizadas na área de saúde e, conseqüentemente, várias escalas foram construídas com o objetivo de inferi-la. Entretanto muitas destas escalas foram desenvolvidas para uso em uma situação cultural específica. Somente em anos recentes surgiu a necessidade de se elaborar instrumentos que permitissem a avaliação transcultural da qualidade de vida. Para isto faz-se necessário que instrumentos criados em outros países sejam submetidos ao processo de validação transcultural14, 24, o que requer um trabalho criterioso, pois o processo de adaptação visa essencialmente a produzir um instrumento equivalente adaptado de outra cultura, mas que seja capaz de medir um fenômeno similar7. A escala QLS (Quality of Life Scale), desenvolvida por Heinrichs et al., é um instrumento específico para esquizofrenia, cuja elaboração foi norteada pela síndrome deficitária, objetivando avaliar os aspectos mais insidiosos da doença e sua repercussão na vida do paciente8. Trata-se de uma escala amplamente utilizada e referenciada 212

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na literatura 3, 15, 17, 20, 23, podendo ser utilizada em situações clínicas ou de pesquisas. A escala QLS foi traduzida e adaptada para o contexto brasileiro seguindo-se os critérios internacionalmente aceitos para adaptação transcultural de instrumentos de medidas, cuja descrição detalhada do instrumento e da metodologia está descrita na literatura4. O objetivo deste trabalho é estudar as qualidades psicométricas de validade e confiabilidade da escala QLS-BR, quando aplicada a pacientes brasileiros com diagnóstico de esquizofrenia.

Método Sujeitos Participaram deste estudo 123 pacientes ambulatoriais de um único serviço de referência em saúde mental: o Sersam Divinóplis/MG. Trata-se de um serviço que atende a várias cidades da região através do Consórcio Intermunicipal de Saúde. Estes pacientes apresentavam diagnóstico confirmado de esquizofrenia (CID-10) com evolução mínima de um ano, demarcada a partir da primeira consulta registrada no prontuário e confirmada pelo psiquiatra responsável. Os critérios de elegibilidade dos pacientes para o estudo foram: estar desinstitucionalizados; ter idade entre 18 e 55 anos; apresentar quadro estável nas três semanas precedentes à coleta de dados, indicados por ausência de hospitalização e depoimento de familiares; estar em uso regular de medicação; não apresentar desordem neurológica, retardo mental ou história de dependência de substância química. De acordo com o diagnóstico, os pacientes foram distribuídos em três subcategorias: esquizofrenia

Cardoso et al.

Qualidades psicométricas da escala de qualidade de vida para pacientes com esquizofrenia

hebefrênica (ou desorganizada); esquizofrenia do tipo paranóide e outros subtipos de esquizofrenia. A idade média dos pacientes incluídos no estudo foi de 37,5 anos, sendo a mediana de 38 anos. A maioria era do sexo masculino (60,2%) e de escolaridade correspondente ao ensino fundamental (65%). Quase metade dos pacientes morava com os pais (48,8%), havendo três a quatro habitantes na mesma residência (36,6%). Um grande percentual de pacientes era de indivíduos solteiros (69,1%) e a renda familiar mais típica foi de um a quatro salários mínimos (62,6%). A maioria dos pacientes possuía diagnóstico de esquizofrenia paranóide (87,8%), com duração da doença acima de seis anos (61,1%). A maioria usava dois a três medicamentos (62,6%), apresentava quadro estável e se mantinha em tratamento ambulatorial (82,1%). Em relação à história de internação, cerca de 27% relataram nunca terem sido internados. Entre os que haviam sido internados, quase 50% relataram um tempo de internação menor que seis meses.

Instrumentos de medida Foram utilizados dois instrumentos para medida da qualidade de vida, descritos a seguir: Escala QLS-BR A escala de qualidade de vida (QLS-BR) desenvolvida especificamente para pacientes com esquizofrenia tem como objetivo avaliar a qualidade de vida subjetiva do paciente nas três semanas precedentes. Esta escala consta de 21 itens abrangendo informações sobre sintomatologia e funcionamento. Cada item é composto por uma escala do tipo Likert de sete pontos, onde os escores 5 e 6 indicam o funcionamento normal ou inalterado do paciente, os escores de 2 a 4 revelam um considerável prejuízo e os escores 0 e 1 refletem um prejuízo grave no item em questão. O Anexo 1 apresenta como exemplo dois dos 21 itens que compõem a versão brasileira da escala QLS, adaptada por Cardoso et al. Entre os vários instrumentos de avaliação da qualidade de vida na esquizofrenia, a escala original QLS é um dos mais referenciados na literatura internacional e utilizado em diferentes estudos. Suas qualidades psicométricas foram testadas nos Estados Unidos8 e na França23. Os resultados dos dois estudos indicaram boas qualidades de medidas da escala. Nos Estados Unidos, a escala apresentou a distribuição dos 21 itens em quatro fatores, explicando 73% da variância,

e mostrou uma confiabilidade interavaliador adequada, com correlação intraclasse (ICCS) variando de 0,75 a 18. No estudo de validação da versão francesa, os 21 itens da escala também foram distribuídos em quatro fatores, explicando 53,5% da variância. Os coeficientes alfa de Cronbach variaram de 0,9 para a escala global e de 0,6 a 0,9 para os fatores. A escala QLS foi positivamente correlacionada com a Global Assessmente Scale (GAF) (r = 0,56) e com a Visual Analogue (VAS) (r = 0,3). Apresentou ainda boa confiabilidade interavaliador, pois o valor de kappa variou de 0,1 a 0,723. Escala WHOQOL-bref Esta escala de avaliação da qualidade de vida foi criada por um grupo de pesquisadores da Organização Mundial de Saúde. Trata-se de um instrumento genérico para avaliação da qualidade de vida, podendo ser aplicado a pacientes com diversas patologias. Possui um total de 26 itens, sendo composto por quatro domínios: físico, psicológico, relações sociais e meio ambiente. Cada item é composto por uma escala de cinco pontos com diferentes gradações. Seu uso no Brasil tem revelado boas características de validade e confiabilidade. Esta escala possui uma consistência interna elevada, com o valor de alfa de Cronbach de 0,91. A fidedignidade teste-reteste apresentou coeficientes de correlação acima de 0,69. Os domínios 1 e 2 apresentaram validade discriminante entre pacientes e controles. No que se refere à validade de critério, os resultados da análise de regressão linear múltipla indicaram que todos os domínios apareceram no modelo linear, explicando 44% da variância, com exceção do domínio 3. A escala WHOQOL-bref apresentou validade concomitante com o Inventário BDI e a BHS6.

Coleta de dados Foi conduzido um estudo transversal aplicando-se os dois instrumentos acima descritos por um período de oito meses, de setembro de 2000 a abril de 2001. Um total de 230 pacientes, que preenchiam o critério de inclusão para o estudo, foi encontrado no serviço. Todos os pacientes foram convidados a participar do estudo, sistematicamente, por até três vezes, através de telegrama, solicitando seu comparecimento ao ambulatório. Foi incluído no estudo um total de 123 pacientes. Após assinar o consentimento autorizado, cada paciente participou de uma entrevista individual J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 3 • 2003

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Cardoso et al.

Qualidades psicométricas da escala de qualidade de vida para pacientes com esquizofrenia

estruturada, durante a qual foram aplicadas as duas escalas. As entrevistas foram realizadas por três entrevistadores previamente treinados. Alguns procedimentos, descritos abaixo, foram implementados visando a avaliar as propriedades psicométricas da escala. Em uma parte da amostra (35 dos 123 pacientes), a escala QLS-BR foi aplicada por dois entrevistadores em uma mesma entrevista, onde eles simultaneamente atribuíam um escore para cada um dos itens da escala de forma independente, sendo que o papel do entrevistador era alternado de um paciente para o outro, evitando assim manter um entrevistador fixo. A escala QLS-BR foi reaplicada em um segundo momento pelo mesmo entrevistador, respeitando o intervalo máximo de três semanas após a primeira aplicação. Este reteste foi realizado com 41 dos 123 pacientes selecionados aleatoriamente. Foram selecionadas quatro perguntas de caráter objetivo da escala QLS-BR para serem repetidas em momentos diferentes da entrevista, tendo como objetivo testar a confiabilidade das respostas. Este procedimento foi utilizado para todos os 123 pacientes. Para maior confiabilidade do diagnóstico dos pacientes, 15% da amostra foi sorteada de forma aleatória e sua história clínica foi encaminhada a um segundo psiquiatra para avaliação independente. Este estudo levou em consideração o cumprimento dos princípios éticos contidos na declaração de Helsinki (1996) e o projeto foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da UFMG, sob parecer 035/01.

Análise dos dados Os escores obtidos nas duas escalas foram submetidos a testes estatísticos apropriados para analisar a validade e a confiabilidade da escala QLS-BR. Para o estudo da validade da escala QLS-BR, foram realizados os seguintes procedimentos e suas análises estatísticas: 1) validade de constructo: análise fatorial exploratória, usando rotação varimax; 2) correlação entre os itens: pelo coeficiente de correlação de Pearson; e 3) validade concomitante: utilizando-se a correlação de Pearson entre as escalas QLS-BR e a escala WHOQOL-bref. Para o estudo de confiabilidade da escala QLSBR foram feitos quatro tipos de análises: 1) análise da consistência interna: realizada através do coefici214

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ente alfa de Cronbach; 2) confiabilidade teste-reteste: utilizando-se a correlação de Spearman entre os escores obtidos nas duas aplicações da QLS-BR (teste e reteste); 3) confiabilidade interavaliador: através da concordância fornecida pelo coeficiente kappa ponderado; e 4) confiabilidade das respostas dos pacientes: cujas proporções foram comparadas através do teste de McNemar com inferência exata. Neste estudo foram utilizados os seguintes softwares: StatXact. 4 (1999), SPSS 8.0 (1997), Minitab 13.0 (2000) e o Epi-Info 6.04 (1997).

Resultados Escores de qualidade de vida As médias dos escores obtidos na escala QLSBR para a amostra estudada estão apresentadas na Tabela 11. Os escores médios para os 21 itens da escala variaram de 1,59 a 3,69, e os escores obtidos para os três fatores foram: 2,35 para rede social; 2,4 para o nível ocupacional; e 2,77 para funções intrapsíquicas e relações interpessoais. O escore médio para a escala global foi de 2,56. O desvio padrão para os 21 itens variou de 1,17 a 2,24. Observa-se que a maioria dos escores estava entre 2 e 4, sugerindo um prejuízo bastante significativo para a maioria dos itens avaliados em termos de qualidade de vida destes pacientes.

Indicadores de validade da escala QLS-BR Validade de constructo Estrutura dimensional – A análise fatorial da versão brasileira da escala QLS indicou uma distribuição dos 21 itens em três fatores, que, agrupados, respondem por 63% da variância, com porcentagens de 21% para cada um dos três fatores. A Tabela 2 apresenta os coeficientes de saturação de cada um dos itens, bem como sua distribuição nos respectivos fatores. Os valores destes coeficientes variaram de 0,43 a 0,92. O índice Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) encontrado foi de 0,9. A estrutura dimensional da escala QLS brasileira ficou assim distribuída: fator 1: rede social (itens 1-7); fator 2: nível ocupacional (itens 9-12 e 17); e fator 3: funções intrapsíquicas e relações interpessoais (itens 8, 13, 15,18-21). Os itens referentes à motivação (14) e anedonia (16) foram eliminados dos fatores na escala brasileira devido à sua ambigüidade, pois estes itens apresentaram cargas fatoriais igualmente elevadas em

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Qualidades psicométricas da escala de qualidade de vida para pacientes com esquizofrenia

Tabela 1 – Médias e desvios padrões dos escores para os 21 itens da escala QLS-BR (n = 123) Fatores e escala global

Média

DP*

Rede social (fator 1) 1. Relações familiares 2. Relações íntimas 3. Amizades ativas 4. Atividade social 5. Rede social 6. Iniciativa social 7. Afastamento social

2,35 3,32 2,43 1,93 2,12 2,21 1,67 2,77

1,32 1,8 2,13 1,83 1,6 1,17 1,66 1,74

Nível ocupacional (fator 2) 9. Funcionamento ocupacional 10. Nível de realização 11. Subemprego 12. Satisfação ocupacional 17. Utilização do tempo

2,4 2,43 2,17 2,41 2,34 2,66

1,8 2,15 1,68 2,24 1,91 2,13

Funções intrapsíquicas e relações interpessoais (fator 3) 8. Relações afetivo-sexuais 13. Sentido de objetivos de vida 15. Curiosidade 18. Objetos comuns 19. Atividades comuns 20. Empatia 21. Interação

2,77 1,59 2,53 2,02 3,69 2,46 3,5 3,64

1,2 1,68 1,96 1,63 1,26 1,26 1,75 1,72

Escala global (21 itens) 14. Motivação 16. Anedonia

2,56 2,92 2,89

1,17 1,76 1,67

*Desvio padrão.

dois fatores. O item motivação entrou nos fatores 2 e 3 com as respectivas cargas fatoriais de 0,5 e 0,43, enquanto o item anedonia entrou no fator 1 e no fator 3 com cargas fatoriais 0,51 e 0,54. Entretanto estes dois itens foram mantidos na escala global devido às suas elevadas correlações item/total. Cor fator es e escala global – A TaCorrrelações inter interfator fatores bela 3 apresenta as correlações de Spearman entre os três fatores identificados na escala brasileira, assim como suas correlações com a escala global. Os resultados mostraram que as correlações mais elevadas estão entre cada fator e a escala global (respectivamente, 0,85; 0,78 e 0,85), comparativamente às correlações obtidas entre os três fatores (0,46 a 0,65), indicando assim a presença de um constructo comum subjacente aos fatores, relacionado à escala global de avaliação da qualidade de vida. Validade concomitante A validade concomitante da escala QLS-BR foi avaliada comparando-se seus escores com aque-

les obtidos da escala WHOQOL-bref. Uma correlação baixa não-significativa (r = 0,05 e p > 0,55) entre as duas escalas foi encontrada.

Indicadores de confiabilidade da escala QLS-BR Consistência interna Os resultados referentes à homogeneidade ou consistência interna dos itens de cada fator e da escala global, através do coeficiente alfa de Cronbach, estão apresentados na Tabela 4 e serão descritos abaixo. Primeiro fator: rede social – Este fator contém sete questões que se referem à rede social na qual o paciente está inserido. Pode-se observar que a consistência interna deste fator foi elevada (α = 0,88). As correlações item/total variaram de 0,57 a 0,74. O item 7, que avaliava o afastamento social, apresentou-se mais bem correlacionado com os outros neste fator, com uma correlação de 0,74. J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 3 • 2003

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Tabela 2 – Resultados da análise fatorial* e cargas fatoriais dos itens da escala QLS-BR, utilizando o índice KMO** (n = 123) Fatores e escala global

Fator 1

Rede social 1. Relações familiares 2. Relações íntimas 3. Amizades ativas 4. Atividade social 5. Rede social 6. Iniciativa social 7. Afastamento social

Fator 2

Fator 3

0,62 0,68 0,77 0,76 0,57 0,74 0,79

Nível ocupacional 9. Funcionamento ocupacional 10. Nível de realização 11. Subemprego 12. Satisfação ocupacional 17. Utilização do tempo

0,9 0,85 0,82 0,92 0,75

Funções intrapsíquicas e relações interpessoais 8. Relações afetivo-sexuais 13. Sentido de objetivos de vida 15. Curiosidade 18. Objetos comuns 19. Atividades comuns 20. Empatia 21. Interação Escala global (21 itens) 14. Motivação*** 16. Anedonia***

0,52 0,7 0,65 0,69 0,68 0,77 0,71 0,5

0,43 0,54

0,51

*Foram suprimidos valores inferiores a 0,4; **KMO (Kaiser-Meyer-Olkin) = 0,9; ***eliminados dos fatores por se mostrarem ambíguos.

Tabela 3 – Coeficientes de correlação de Spearman entre os fatores e a escala global (n = 123) Fator

F1

F2

F3

Global

F1 F2 F3 Global

– 0,46* 0,65* 0,85*

0,46* – 0,49** 0,78*

0,65* 0,49* – 0,85*

0,85* 0,78* 0,85* –

*Correlação significante ao nível de 0,01; **correlação significante ao nível de 0,05.

Segundo fator: nível ocupacional – Este fator é composto por cinco itens que visam a avaliar o funcionamento ocupacional dos pacientes. A consistência interna deste fator também foi elevada (α = 0,93) e as correlações item/ total variaram de 0,73 a 0,92. O item 12 (satisfação ocupacional) foi o mais correlacionado com os demais itens deste fator, com uma correlação de 0,92. Te rrceir ceir o fator: atividades intrapsíquicas e rreeceiro lações interpessoais – Este fator é composto por 216

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sete itens que avaliam as atividades intrapsíquicas e as relações interpessoais na vida dos pacientes. Sua consistência interna (α = 0,86) foi elevada, com correlações item/total variando de 0,52 a 0,74. O item que apresentou correlação mais alta com os outros itens neste fator foi o 18 (empatia), com uma correlação de 0,74. Escala global – A consistência interna da escala global, incluindo os 21 itens, também se mostrou alta (α = 0,94) e as correlações item/total para a escala variaram entre 0,48 e 0,72.

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Tabela 4 – Coeficientes alfa de Cronbach para os fatores e para a escala global e correlações dos itens com o fator e com a escala global QLS-BR (n Fatores e escala global

Coeficiente alfa de Cronbach

Fator 1: rede social 1. Relações familiares 2. Relações íntimas 3. Amizades ativas 4. Atividade social 5. Rede social 6. Iniciativa social 7. Afastamento social

0,88

Fator 2: nível ocupacional 9. Funcionamento ocupacional 10. Nível de realização 11. Subemprego 12. Satisfação ocupacional 17. Utilização do tempo

0,93

Fator 3: funções intrapsíquicas e relações interpessoais 8. Relações afetivo-sexuais 13. Sentido de objetivos de vida 15. Curiosidade 18. Objetos comuns 19. Atividades comuns 20. Empatia 21. Interação

0,86

Escala global (21 itens) 14. Motivação 16. Anedonia

0,94

*

Correlação item/fator*

Correlação item/ escala global*

0,62 0,69 0,72 0,7 0,57 0,7 0,74

0,61 0,64 0,59 0,61 0,54 0,65 0,63

0,88 0,83 0,77 0,92 0,73

0,63 0,68 0,6 0,7 0,64

0,52 0,67 0,67 0,74 0,55 0,65 0,65

0,49 0,59 0,65 0,69 0,48 0,64 0,6

– –

0,71 0,72

Correlação de Pearson.

Confiabilidade teste-reteste A Tabela 5 apresenta os dados referentes à estabilidade temporal da escala. Uma correlação alta (r = 0,84, p < 0,01) entre os escores do teste e do reteste foi encontrada para a escala global, com intervalo variando entre 0,74 a 0,95. Quando se comparou a correlação obtida entre os escores do teste e do reteste para cada um dos três fatores, também se observou uma ótima correlação: rede social (r = 0,67; p < 0,01), nível ocupacional (r = 0,81; p < 0,01) e funções intrapsíquicas e relações interpessoais (r = 0,74; p < 0,01). Confiabilidade interavaliador Os dados referentes ao grau de acordo com o interavaliador estão apresentados na Tabela 66. Os

resultados indicaram uma boa concordância entre observadores, com estimativa kappa variando de 0,67 a 1 para os 21 itens. O item que apresentou a maior concordância foi o de atividades comuns (1), seguido do item relações íntimas, funcionamento ocupacional e objetos comuns, ambos com 0,98 de concordância. A menor concordância foi apresentada pelo item rede social, com 0,67. Confiabilidade das respostas A Tabela 7 apresenta os dados referentes às respostas dos sujeitos para as quatro perguntas que se repetiam em momentos diferentes durante a entrevista. Os resultados analisados pelo teste de McNemar (0,06 a 0,16) mostraram que não houve diferença significativa entre as respostas dos sujeitos a estas perguntas (p > 0,05). Estes resulJ . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 3 • 2003

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Tabela 5 – Coeficientes de correlação de Spearman entre os escores do teste e do reteste para os diferentes fatores da escala QLS-BR (n = 41) Fator 1. Rede social 2. Nível ocupacional 3. Funções intrapsíquicas e relações interpessoais

Coeficiente*

IC (95%)

0,67 0,81 0,74

0,51-0,84 0,64-0,96 0,58-0,91

*p valor < 0,01.

Tabela 6 – Coeficientes kappa e intervalos de confiança (IC) para avaliar a confiabilidade interavaliador na escala QLS-BR (n = 35) Coeficiente kappa

IC

Fator 1: rede social 1. Relações familiares 2. Relações íntimas 3. Amizades ativas 4. Atividade social 5. Rede social 6. Iniciativa social 7. Afastamento social

0,89 0,98 0,93 0,9 0,67 0,89 0,87

0,82-0,96 0,96-0,99 0,87-0,99 0,82-0,99 0,38-0,96 0,82-0,97 0,78-0,95

Fator 2: nível ocupacional 9. Funcionamento ocupacional 10. Nível de realização 11. Subemprego 12. Satisfação ocupacional 17. Utilização do tempo

0,98 0,86 0,89 0,95 0,94

0,96-0,99 0,77-0,95 0,79-0,99 0,92-0,98 0,91-0,98

Fator 3: Funções intrapsíquicas e relações interpessoais 8. Relações afetivo-sexuais 13. Sentido de objetivos na vida 15. Curiosidade 18. Objetos comuns 19. Atividades comuns 20. Empatia 21. Interação

0,95 0,92 0,89 0,98 1 0,93 0,73

0,92-0,98 0,86-0,98 0,82-0,96 0,96-1 1-1 0,88-0,97 0,48-0,98

Escala global (21 itens) 14. Motivação 16. Anedonia

0,87 0,86

0,81-0,94 0,77-0,96

Itens de cada fator e escala global

tados atestam, portanto, a confiabilidade das respostas dos sujeitos.

Discussão Este estudo demonstrou que a versão brasileira da escala QLS-BR (Quality of Life Scale) possui propriedades psicométricas adequadas de validade e confiabilidade para avaliar a qualidade de vida de pacientes brasileiros com diagnóstico de esquizofrenia. 218

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Os escores obtidos para a qualidade de vida dos pacientes brasileiros variaram de 1,59 a 3,64, sugerindo um prejuízo bastante significativo de qualidade de vida para a maioria dos itens avaliados. Estes resultados revelam o impacto da doença na percepção subjetiva do paciente sobre sua qualidade de vida. As menores médias e medianas se referem aos itens sobre as relações afetivo-sexuais (1,59 e 1), seguidas pela iniciativa social (1,67 e 2). As maiores médias e medianas foram relacionadas aos objetos comuns (3,69 e 4), o que significa que objetos de

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Tabela 7 – Confiabilidade das respostas dos pacientes para quatro perguntas da QLS-BR que se repetiam em momentos diferentes durante a entrevista (n =123) Pergunta 1. Você se dá bem com todas as pessoas com quem atualmente mora, ou com sua família imediata? 2. Você passa muito tempo não fazendo nada, ou sentado aqui e ali? 3. Você tem evitado atender o telefone ou atender pessoas? 4. Outras pessoas parecem ser mais alegres ou divertidas do que você?

Estatística*

p valor**

0,16 0,13 0,07 0,06

0,51 0,86 0,21 0,18

*McNemar utilizando inferência exata.; **p valor para teste de hipótese bilateral.

uso básico na atividade cotidiana da população geral também fazem parte da rotina dos pacientes. O item interação também apresentou uma das maiores médias e medianas (3,64 e 4), demonstrando uma boa relação do paciente com o entrevistador. Estes dados se assemelham aos obtidos por Heinrichs et al.8, que também encontraram escores com valores entre 2 e 4 para a escala QLS em sua amostra. No entanto a qualidade de vida dos pacientes brasileiros se mostrou bem abaixo da média encontrada para os pacientes americanos. Os escores deste estudo também se assemelham àqueles encontrados em um estudo brasileiro utilizando a escala QLS, embora este estudo tenha sido realizado sem a validação da escala para o Brasil15. A análise fatorial da escala QLS-BR mostrou a distribuição dos 21 itens em três fatores, explicando 63% da variância, enquanto os resultados obtidos na análise fatorial da escala original americana haviam indicado a presença de quatro fatores, explicando 73% da variância8. Estes dados coincidem com a literatura, quando indicam que os índices da versão adaptada de uma escala tendem a ser menores do que os apresentados na versão original24. Já o estudo de validação da escala QLS para a França apresentou, assim como a versão original, quatro fatores, mas explicando apenas 53,5% da variância. Quando se comparou a correlação entre os três fatores, observou-se que todos apresentavam coeficientes de correlação significativos entre si e uma correlação ainda mais elevada de cada fator com a escala global. Este resultado é esperado na validação de escalas2 e indica que as dimensões distintas ou os fatores de uma escala estão ligados a um constructo comum, que, neste estudo, refere-se à qualidade de vida de pacientes com diagnóstico de esquizofrenia (Tabela 3). A análise feita através do coeficiente alfa de Cronbach demonstrou ótimas características de consistência interna da escala QLS-BR para cada fator (valores acima de 0,85). A escala global, com os 21

itens, também mostrou elevada consistência interna (α = 0,94), embora o valor de alfa esteja um pouco acima do limite da faixa ideal sugerida por Vallerand24 para avaliar a fidedignidade de uma escala (0,7 a 0,85). Os coeficientes alfa para a versão francesa apresentaram índices de 0,6 a 0,9. Todos os 21 itens da escala original foram mantidos na versão em português por apresentarem ótimas correlações com a escala global (0,48 a 0,72), todas acima do critério mínimo requerido (< 0,2). Dois dos 21 itens, motivação (item 14) e anedonia (item 16), foram eliminados dos fatores por se mostrarem ambíguos, uma vez que tinham apresentado cargas fatoriais elevadas em mais de um fator. Entretanto estes dois itens foram mantidos na escala por terem apresentado correlações significativas com a escala global (0,71 e 0,72), quando comparados com os outros itens. O fato de todos os fatores apresentarem um bom coeficiente de correlação levanta a possibilidade de se utilizar um escore único de qualidade de vida para a escala QLS-BR. Entretanto, considerando-se o conceito multidimensional de qualidade de vida, somar itens de vários fatores poderia ocasionar perda de informações do ponto de vista clínico5,18. Por outro lado, como demonstram Fleck et al.5, um escore final poderia simplificar a interpretação. Alguns estudos conduzidos com este instrumento8, 15, 17 não utilizaram o escore final, talvez por acreditar que os escores por fatores trariam muito mais informações clínicas, visto que determinado tratamento poderia afetar diferencialmente os fatores ou mesmo afetá-los em sentidos opostos5. Desta forma, o escore total deixaria de detectar estas diferenças. Entretanto a utilização do escore total ou do escore por fatores em estudos brasileiros poderá ser igualmente ou mesmo simultaneamente adotado, por causa das qualidades psicométricas da escala QLS-BR. Considerando a correlação não-significativa encontrada entre as escalas QLS-BR e WHOQOL-bref, J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 3 • 2003

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Qualidades psicométricas da escala de qualidade de vida para pacientes com esquizofrenia

tais resultados não nos permitem fazer inferências sobre a validade concomitante da escala QLS-BR. Várias hipóteses poderiam ser levantadas para o entendimento destes resultados. Uma delas se refere ao tipo de instrumento usado para comparação e à população-alvo à qual ele está direcionado. A escala WHOQOL-bref, utilizada para comparação com a QLS-BR, consiste em um instrumento genérico de qualidade de vida elaborado para ser aplicado em diferentes categorias de pacientes. Talvez não seja uma escala adequada para aplicação junto aos pacientes com esquizofrenia. Uma outra hipótese poderia estar relacionada à diferença na forma de avaliação utilizada em ambas as escalas. Na escala QLS-BR, é o entrevistador quem atribui uma pontuação a cada item, com base nas respostas do paciente a um bloco de perguntas. O mesmo não ocorre com a escala WHOQOL-bref, que consiste em um instrumento de auto-avaliação, sendo o próprio sujeito quem escolhe uma alternativa de resposta entre as várias alternativas possíveis apresentadas por cada item da escala. Medidas de autoavaliação e de heteroavaliação podem estar sujeitas à interferência de diferentes variáveis, podendo resultar em baixa correlação entre elas13. Tendo-se em vista as limitações dos pacientes com esquizofrenia, é possível que a medida através da autoavaliação, com resposta direta ao item escolhido pelo próprio sujeito, que é inerente à escala WHOQOLbref, resulte em resultados não-válidos com vieses ou bias. Algumas observações do presente estudo apontam nesta direção. Foi observado, por exemplo, para a escala WHOQOL-bref, que os pacientes muitas vezes escolhiam a última alternativa de resposta oferecida pelo entrevistador, independentemente do seu conteúdo. Uma vez detectado este problema, foi adotado um procedimento específico para investigar, de forma mais sistemática, esta tendência observada inicialmente. Este procedimento consistia em reaplicar um mesmo item, em momentos diferentes da entrevista, com uma ordem invertida das alternativas de resposta. Quando se repetiam os itens, invertendo-se a ordem das alternativas, os pacientes permaneciam escolhendo a última alternativa, gerando informações paradoxais para um mesmo conteúdo. Provavelmente todos os problemas levantados acima tenham contribuído para a obtenção de correlações baixas entres os escores das duas escalas. Maiores estudos no contexto brasileiro avaliando a validade concomitante da escala QLS-BR são recomendados. No que se refere à confiabilidade teste-reteste, a escala QLS-BR demonstrou boa estabilidade tempo220

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ral para a escala global e para os fatores, com todas as correlações significativas e acima de 0,65, indicando que a qualidade de vida dos pacientes não mostrou variação entre as duas aplicações da escala, característica extremamente importante em um instrumento de medida. Recomenda-se um índice de correlação acima de 0,6 como ideal24. A confiabilidade interavaliador, através da estimativa kappa, variou de 0,67 a 1. Estes índices são adequados apesar de menos elevados do que os encontrados para a escala original, cujas estimativas (ICCS) variaram de 0,75 a 18. Os resultados obtidos para o Brasil mostraram índices melhores do que os encontrados no estudo francês, onde as estimativas kappa variaram de 0,1 a 0,723. Dessa forma, a escala QLS-BR apresentou uma boa capacidade de reprodução entre os entrevistadores. Quanto à confiabilidade das respostas dos pacientes, os resultados mostraram uma boa concordância entre os dados obtidos para um mesmo item repetido em momentos diferentes da entrevista. Este resultado nos permite acreditar na consistência das respostas dos pacientes psiquiátricos com diagnóstico de esquizofrenia, o que constitui um dado importante, tendo-se em vista que esta questão ainda é objeto de grandes divergências teóricas8, 19. Uma das preocupações deste estudo foi relacionada à certeza diagnóstica, ou definição de casos, que poderia distorcer várias avaliações propostas. Como se tratava da validação de um instrumento para pacientes com esquizofrenia, procurou-se amenizar o erro diagnóstico, utilizando-se um psiquiatra independente para uma segunda avaliação clínica dos pacientes. Os diagnósticos feitos por um psiquiatra independente foram confirmados em 95% dos pacientes selecionados para uma segunda avaliação, o que reduz consideravelmente possíveis erros de classificação diagnóstica, e, por conseqüência, possíveis vieses introduzidos por erro de definição da população estudada. Podemos concluir, portanto, que a versão em português da escala QLS demonstrou um bom desempenho psicométrico. Esta escala apresentou características satisfatórias para validade de constructo, consistência interna, confiabilidade interavaliador e estabilidade temporal teste-reteste quando aplicada a uma amostra de pacientes brasileiros com diagnóstico de esquizofrenia. A escala QLS-BR inclui em sua estrutura dimensional questões sobre sintomatologia e funcionamento atual, considerando a própria percepção do paciente, o que possibilita a compreensão

Cardoso et al.

Qualidades psicométricas da escala de qualidade de vida para pacientes com esquizofrenia

das reais necessidades dos pacientes, oferecendo informações para o planejamento e a avaliação de serviços em saúde mental3, 12. Este instrumento foi inicialmente proposto para pacientes com esquizofrenia, mas as dimensões avaliadas através da escala QLS-BR poderão ser de interesse potencial para outros grupos diagnósticos dentro da saúde mental8, ou mesmo em outras áreas da saúde. Este estudo foi uma aplicação inicial do instrumento e representa o primeiro passo no sentido de responder às diversas questões levantadas sobre qualidade de vida, que, além de ser um conceito extremamente difícil de descrever e conceituar, vem sendo incluído na especificidade da assistência psiquiátrica21 e, mais ainda, na especificidade da esquizofrenia. Em estudos futuros da escala QLS-BR, as peculiaridades de algumas situações específicas deverão ser estudadas para que este instrumento possa ter a abrangência desejada. Para isto faz-se necessário que a escala seja aplicada a outros subgrupos diagnósticos de pacientes com esquizofrenia.

A escala QLS-BR possui qualidades adequadas para um instrumento de medida tanto no que se refere à metodologia adotada para sua adaptação transcultural4 como às suas qualidades psicométricas de validade e confiabilidade. Os resultados obtidos indicam que ela poderá ter um papel fundamental na avaliação da qualidade de vida de pacientes psiquiátricos no Brasil.

Agradecimentos Agradecemos à Secretaria Municipal de Saúde de Divinópolis, MG; ao Sersam, incluindo toda a equipe de profissionais; aos entrevistadores Arthur Alves e Maria das Graças Faria Campos; e um agradecimento especial a todos os pacientes e familiares.

Nota A escala QLS-BR está à disposição dos seguintes endereços: • www.medicina.ufmg.br/saudepublica/dissert_teses • www.funrei.br/saudemental/instrumentos/vida

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Qualidades psicométricas da escala de qualidade de vida para pacientes com esquizofrenia

22. Siqueira AL, Soares JF. Introdução à Estatística Médica. Belo Horizonte: Departamento de Estatística da UFMG, 1999. 23. Simon-Abbadi S, Ginester D, Guelfi JD. Psychometric qualities of the French version of the Heinrichs quality of life rating scale. European Psychiatry 1999; 14: 386-91. 24. Vallerand R. Vers une methodologie de validation transculturelle de questionnaires psychologiques. Canadian Psychology 1989; 30: 662-80.

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Endereço para correspondência Clareci Silva Cardoso Rua Maranhão 1.488/1.101 – Funcionários CEP 30150-331 – Belo Horizonte-MG e-mails:[email protected] [email protected]

Jornal Brasileiro de Psiquiatria

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Anexo – Exemplo de dois dos 21 itens da escala QLS-BR 7. Avaliar afastamento social Este item visa a avaliar em que grau a pessoa evita as interações sociais, devido ao seu desconforto ou desinteresse. Perguntas sugeridas: • Você tem se sentido incomodado com pessoas? • Você tem recusado convites para fazer coisas junto com outras pessoas? • Você tem recusado esses convites mesmo quando você não tem nada para fazer? • Você tem evitado atender ao telefone ou evitado atender pessoas? • Você tem lidado com pessoas somente quando precisa delas? • Você tem evitado companhia em casa? • Você tem preferido estar sozinho? • O fato de você querer ficar sozinho tem interferido em sua vida?

0. Evitação ativa de praticamente todo contato social. 1. 2. Tolera aquele contato social exigido para atender a outras necessidades, mas tem muito pouco contato social pelo próprio contato; ou falta de afastamento apenas com a família imediata. 3. 4. Algum engajamento social agradável e satisfatório, porém reduzido devido à evitação. 5. 6. Nenhuma evidência de afastamento social significativo.

14. Avaliar o grau de motivação Este item visa a avaliar em que grau a pessoa é incapaz de iniciar ou manter atividades dirigidas para um objetivo, devido à sua falta de motivação. Perguntas sugeridas: • Você tem se esforçado para atingir seus objetivos ou planos? • Você já conseguiu realizar algum plano ou objetivo que você tinha para sua vida? • Você tem encontrado muita dificuldade para realizar seus planos ou tarefas? • Você tem conseguido resolver essas dificuldades? • Esta experiência de não resolver a dificuldade tem interferido muito na sua vida? • Você tem tido muito entusiasmo, animação, energia e ânimo para fazer as coisas? • Em quais atividades lhe falta ânimo ou motivação para realizá-las? • Você costuma deixar sempre as coisas para fazer depois?

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0. A falta de motivação interfere significativamente na rotina básica. 1. 2. Capaz de atender às demandas básicas de manutenção da vida, mas a falta de motivação prejudica significantemente qualquer progresso ou realização. 3. 4. Capaz de atender às exigências rotineiras da vida, mas a falta de motivação resulta em realização deficiente em algumas áreas. 5. 6. Nenhuma evidência de falta de motivação significante.

Teste do relógio: uma revisão da literatura sobre este teste para rastreamento de déficit cognitivo Clock drawing test: a review on this cognitive screening test Recebido em: 30.01.03

Cíntia S. Fuzikawa1; Elizabeth Uchôa2; Maria Fernanda Lima-Costa3

Aprovado em: 30.04.03

Resumo O presente trabalho refere-se a uma revisão sobre o teste do relógio (TR), abordando suas indicações, as funções cognitivas por ele avaliadas, suas características principais, validade e confiabilidade. Além disso, apontam-se possíveis vantagens do TR em relação ao Mini-Mental State Examination (MMSE) e descreve-se com maior detalhe a aplicação do TR, segundo a forma proposta por Shulman (2000). O levantamento bibliográfico principal foi realizado através do Medline, compreendendo o período de janeiro de 1980 a setembro de 2001. Utilizando-se a livre expressão clock drawing foram obtidos 108 artigos. As medianas da sensibilidade e da especificidade do TR são iguais a 0,79 e 0,8, respectivamente. O TR possui boa confiabilidade entre observadores e teste-reteste, assim como boa correlação com o Mini-Mental State Examination. Na maioria dos estudos, verificou-se pior desempenho no TR com o aumento da idade, com a redução da escolaridade e no sexo feminino. A literatura existente mostra que o TR pode ser facilmente incorporado à prática clínica, melhorando a detecção de quadros de déficit cognitivo como delirium e demência. Unitermos teste do relógio; rastreamento; cognição; testes neuropsicológicos; validade; confiabilidade

Summary

This review on the clock drawing test (CDT) discusses its main features, indications, validity, reliability as well as the cognitive functions it evaluates. Possible advantages relative to the Mini-Mental State Examination are described as well as the scoring system proposed by Shulman (2000). Articles were obtained mainly through a Medline literature review, spanning the period between January 1980 and September 2001. Research for the expression clock drawing yielded 108 articles. The CDT presents a median sensitivity and specificity of 0.79 and 0.8, respectively. It has good inter-rater and test-retest reliabilities as well as a good correlation with the Mini-Mental State Examination. Most studies found that ageing, lower education and female sex were associated with lower scores. The CDT could easily be incorporated into clinical practice, increasing the detection of cognitive impairment and thus, the identification of cases of delirium and dementia. Uniterms clock drawing; screening; cognition; neuropsychological tests; validity; reliability

1Psiquiatra; mestra em Saúde Pública pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG); professora substituta do Departamento de Psiquiatria e Neurologia, Faculdade de Medicina da UFMG. 2Psiquiatra; doutora em Antropologia pela Université de Montreal; pós-doutora em Antropologia Médica pela McGill University; pesquisadora titular do Laboratório de Epidemiologia e Antropologia Médica, Centro de Pesquisas René Rachou, Fundação Oswaldo Cruz; professora do Departamento de Psiquiatria e Neurologia, Faculdade de Medicina da UFMG; pesquisadora do Núcleo de Estudos em Saúde Pública e Envelhecimento; pesquisadora IC do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq). 3Epidemiologista; mestra e doutora em Medicina pela UFMG; pós-doutora em Epidemiologia pela Johns Hopkins University; pós-doutora em Epidemiologia pela University of London; chefe do Laboratório de Epidemiologia e Antropologia Médica, Centro de Pesquisas René Rachou, Fundação Oswaldo Cruz; professora do Departamento de Medicina Preventiva e Social, Faculdade de Medicina da UFMG; coordenadora do Núcleo de Estudos em Saúde Pública e Envelhecimento; pesquisadora IA do CNPq.

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Teste do relógio

Introdução As funções cognitivas compreendem um conjunto de habilidades intelectuais que facilitam o raciocínio, a percepção, a comunicação e a resolução de problemas. Como exemplo de funções cognitivas podemos citar a atenção, a memória, a linguagem, o cálculo, as habilidades visuespaciais e executivas. O exame destas funções avalia o funcionamento de estruturas cerebrais e pode revelar a presença de doença cerebral que esteja contribuindo para a expressão de sintomas psiquiátricos ou de déficit intelectivo52. A avaliação das funções cognitivas pode ser realizada por intermédio de testes específicos usados isoladamente ou em conjunto (bateria de testes). Uma avaliação em maior profundidade exige o uso de testes mais longos que, via de regra, não podem ser aplicados nem interpretados por leigos. Na prática clínica, porém, o profissional necessita freqüentemente de uma medida breve e geral da função cognitiva para que possa distinguir quais indivíduos apresentam maior probabilidade de déficit cognitivo (e que, conseqüentemente, precisam ser investigados de forma aprofundada) daqueles cuja pequena probabilidade de déficit não justifica uma investigação detalhada. Com este objetivo usam-se os chamados testes para rastreamento de déficit cognitivo. Entre os testes para rastreamento de déficit cognitivo, o mais utilizado mundialmente é o MiniMental State Examination (MMSE)14. Trata-se de um questionário com escore máximo de 30 pontos que avalia: a orientação no tempo e no espaço; o registro e a evocação de três palavras; a atenção e o cálculo; a linguagem e a construção visual. Sua aplicação em inglês leva, em média, de cinco a dez minutos54. O teste do relógio (TR) também é um teste para rastreamento de déficit cognitivo. Embora já venha sendo utilizado desde o início do século XX57, é possível que seu primeiro uso sistematizado tenha ocorrido em 1983 como parte de uma bateria para a avaliação de afasia19. Nos últimos 15 anos, têm sido estudadas suas propriedades como teste para rastreamento de déficit cognitivo1, 3-5, 7, 10-12, 18, 22, 26, 27, 31, 43, 51, 55, 57, 58 , como medida de gravidade de demência31, 42, 43, 53, suas diferentes formas de aplicação e pontuação41, sua correlação com outros testes cognitivos4, 7, 18, 20, 30, 31, 38, 42, 43, 53 e fatores que influenciam seu resultado1, 4, 9, 13, 15, 17, 20, 23, 24, 31, 35, 50. O teste do relógio tem sido empregado na avaliação 224

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de pacientes ambulatoriais20, 31, 51, 57, 58, de hospital geral11, 26, 28 e de instituições asilares1, 18, 57, assim como na avaliação cognitiva em estudos populacionais13, 17, 23, 32, 41, 50 . O presente trabalho refere-se a uma revisão sobre o TR. Abordam-se suas indicações, as funções cognitivas por ele avaliadas e suas características, apontando, inclusive, possíveis vantagens em relação ao MMSE. Descrevem-se também os trabalhos que determinaram sua validade, confiabilidade e fatores que podem afetá-las. Para finalizar, descreve-se o sistema de pontuação do TR recentemente proposto por Shulman41.

Metodologia O levantamento bibliográfico principal foi realizado através do Medline, abrangendo o período de janeiro de 1980 a setembro de 2001. Utilizando-se a livre expressão clock drawing foram obtidos 108 artigos. Os resumos dos artigos em inglês, francês, espanhol e português foram analisados. Revisão complementar foi feita também por intermédio do Lilacs. Utilizando-se as palavras livres relógio e reloj, foram obtidos 33 artigos, cujos resumos foram analisados. Para a obtenção de outros trabalhos foram consultadas as referências dos artigos obtidos e as referências de livros-texto também utilizados durante a revisão. Após setembro de 2001, acompanhou-se a literatura acerca do tema pelo Medline, utilizandose a mesma livre expressão. Uma dissertação de mestrado e uma tese de doutorado foram incluídas por serem, respectivamente, o único estudo de base populacional e o único estudo de validade do TR em pacientes com demência de Alzheimer realizados no Brasil a cujos resultados tivemos acesso.

Resultados Formas de aplicação e pontuação Não existe um TR padrão, mas testes com diferentes formas de aplicação e pontuação, que têm em comum o fato de ser solicitado ao indivíduo que desenhe um relógio. As principais variações na forma de aplicação estão apresentadas no Quadro Quadro. Com relação à pontuação do TR, mais de 12 formas foram propostas (TTabela 11), não havendo uma proposta consensual41. Algumas são breves, avaliando o desenho de forma mais global41, ao passo que outras são mais detalhadas e longas30, 31, 37, 38.

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Teste do relógio

Quadro – Variações na aplicação do teste do relógio Item

Variação

Autores

Contorno do relógio

Contorno a ser desenhado pelo indivíduo

Sunderland, 1989; Mendez, 1992; Rouleau, 1992; Shua-Haim, 1997; Royall, 1998 Shulman, 1986; Wolf-Klein, 1989; Tuokko, 1992; Death, 1993; Watson, 1993; Manos e Wu, 1994; Montani, 1997

Contorno pré-desenhado

Marcação da hora

Solicitação de marcação de determinada hora

Solicitação de colocação apenas dos números Hora específica a ser marcada

11h10

Outras: 1h45, 2h45, 3h, 3h40, 8h20, 10h10

Comando dado ao indivíduo

Inclusão da palavra ponteiros no comando Exclusão da palavra ponteiros no comando Ausência de instruções adicionais após o início da realização do desenho Intervenções do entrevistador durante a realização do desenho

Tarefas adicionais além do desenho do relógio

Cópia de um relógio Marcação de horas em relógio já desenhado Leitura da hora marcada em relógio

Funções cognitivas avaliadas O TR é conhecido basicamente como um teste que avalia a praxia visuoespacial38. Entretanto a tarefa de desenhar um relógio, que pode parecer simples à primeira vista, envolve várias funções cognitivas. São necessárias: a compreensão auditiva da ordem dada4, 41; a concentração e a atenção na execução do desenho4, 30, 38; a utilização da memória numérica13, da memória semântica (para lembrar o que é e como é um relógio)10 e da memória episódica (para lembrar todos os elementos da ordem dada)10, 18. O pensamento abstrato está envolvido na compreensão do conceito de tempo55, assim como na recodificação da hora solicitada: por exemplo, se a hora solicitada for 11h10, o elemento 10 (minutos) terá que ser processado para que seja representado corretamente

Shulman, 1986; Sunderland, 1989; Tuokko, 1992; Mendez, 1992; Rouleau, 1992; Freedman, 1994; Manos e Wu, 1994; Lee e Lawlor, 1995; Cacho, 1996; Shua-Haim, 1997; Brodaty e Moore, 1997; Royall, 1998; Solomon, 1998; Esteban-Santillan, 1998; Borson, 1999; Shulman, 2000; Storey, 2001 Wolf-Klein, 1989; Death, 1993; Watson, 1993; Montani, 1997 Tuokko, 1992; Mendez, 1992; Rouleau, 1992; Manos e Wu, 1994; Lee e Lawlor, 1995; Cacho, 1996; Shulman, 2000 Royall, 1998; Sunderland, 1989; Shua-Haim, 1997; Shulman, 1986; Solomon, 1998; Freedman, 1994; Esteban-Santillan, 1998; Borson, 1999; Brodaty e Moore, 1997; Storey, 2001 Sunderland, 1989; Tuokko, 1992; Lee e Lawlor, 1995; Cacho, 1996; Royall, 1998; Solomon, 1998 Manos e Wu, 1994; Shulman, 2000 Garcia, 1993; Royall, 1998 Cacho, 1999; Shulman, 2000 Rouleau, 1992; Cacho, 1996; Royall, 1998; Cacho, 1999 Tuokko, 1992; Okamoto, 2001 Tuokko, 1992; Okamoto, 2001

com o ponteiro apontando para o número 2 (e não, 10)24. Utiliza-se a praxia visuoespacial para identificar e compreender o significado de imagens do campo visual (por exemplo, na compreensão do significado da circunferência pré-desenhada ou dos elementos que vão sendo desenhados) e para manipular e reproduzir informações espaciais (por exemplo, reproduzir a imagem de um relógio com seus números e ponteiros dispostos de forma correta no espaço)4, 10, 11, 18, 21, 24, 30, 31, 38, 41, 55, 58 . As funções executivas são fundamentais. Facilitam a execução de tarefas ou comportamentos complexos, mesmo na presença de estímulos ambientais irrelevantes, novos ou ambíguos. Estão envolvidas na motivação para executar a tarefa, no seu planejamento (por exemplo, em que ordem desenhar os elementos do reJ . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 3 • 2003

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Teste do relógio

lógio), na monitorização da resposta, ou seja, na análise do que está sendo executado, de modo a identificar erros, realizar correções necessárias ou lançar mão de novas estratégias, caso dificuldades se apresentem durante a execução38, 52. Pelo fato de requerer a participação coordenada destas diversas funções cognitivas, o TR é tarefa mais complexa que a realização de desenhos mais simples, como, por exemplo, o de uma árvore10.

Indicações e características como teste de rastreamento cognitivo Pelo fato de envolver em sua execução várias funções cognitivas, o TR está indicado quando se quer uma impressão geral do funcionamento cognitivo do indivíduo. É importante ressaltar que não se trata de um teste diagnóstico, mas que vem sendo usado, de forma isolada ou associado a outros testes5, 45, para rastreamento de déficit cognitivo 41. Além de avaliar diversas funções cognitivas, o TR apresenta outras características que o tornam interessante para rastreamento de déficit cognitivo: é rápido, sendo prático para uso no dia-a-dia; simples, fácil de ser lembrado pelo profissional e de ser compreendido pelo paciente; existem formas de pontuação simples e rápidas; não necessita de material especial; é de baixo custo; pode ser aplicado por leigos treinados; tem boa aceitação por parte dos pacientes, ao contrário do que às vezes acontece com outros testes, como o MMSE; permite acompanhar a evolução, pois reflete as alterações que ocorrem ao longo do tempo; permite uma visualização rápida do quadro cognitivo, de modo que pode ser usado como evidência concreta para ajudar a explicar, tanto para familiares como para outros profissionais, qual a situação do paciente5, 18, 31, 41. O TR também faz parte de baterias de testes voltadas para a avaliação de possíveis quadros demenciais, como a utilizada pelo Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease (Cerad)33 e o Cambridge Cognitive Examination (Camcog)36. Está incluído também no Boston Diagnostic Aphasia Examination, usado na avaliação de afasias19.

Validade e confiabilidade Estudos de validade Tivemos acesso a 24 estudos de validação do TR (Tabela 1). Nove estudaram a validade do TR 226

J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 3 • 2003

como instrumento de detecção da doença de Alzheimer7, 10, 12, 27, 30, 34, 53, 55, 58 e oito o utilizaram para detectar demência não-especificada1, 4, 28, 29, 32, 39, 51, 57 . Destes 17 estudos, 16 foram conduzidos em serviços especializados e apenas um32 foi de base populacional. Os outros sete estudos abordaram a validade do TR na detecção de alteração cognitiva em pacientes internados11, 18, 26, 43, de ambulatório18, 20, 31, 43, asilados18 ou em indivíduos da comunidade3. Nestes últimos, cada autor definiu o parâmetro utilizado como critério de evidência de alteração cognitiva. A mediana da sensibilidade e da especificidade do TR foram 0,79 (0,36-0,96) e 0,8 (0,26-1), respectivamente. Entre os sistemas de pontuação mais estudados (Shulman, Sunderland e Wolf-Klein), o que demonstrou melhor desempenho foi o de Shulman1, 7, 39, 43, 51 , com mediana da sensibilidade e da especificidade de 0,86 (0,79-0,93) e 0,72 (0,54-0,96), respectivamente. Estudos de confiabilidade Os dados relativos à confiabilidade entre observadores e teste-reteste do TR estão resumidos na Tabela 22. A confiabilidade entre observadores, verificada em 19 estudos1, 4, 7, 12, 28, 30, 31, 35, 37, 38, 42, 43, 45, 47, 51, 53, 55-57 , mostrou-se elevada em todos o s sistemas de pontuação utilizados. A confiabilidade teste-reteste3, 28, 30, 31, 45, 55, 57 também mostrouse elevada. A correlação do TR com outras medidas de desempenho cognitivo tem sido estudada. Na maioria dos estudos encontrou-se boa correlação do TR com o MMSE (a mediana do coeficiente de Pearson entre os trabalhos existentes foi igual a 0,65) (TTabela 33)4, 7, 18, 28, 30, 31, 38, 40, 42, 43 . Foi demonstrada correlação com escalas de gravidade de demência como a Global Deterioration Scale30, 42, 53 e a Blessed Dementia Rating Scale (TTabela 44)7, 53.

Influência de variáveis sociodemográficas Idade Teoricamente, seria de se esperar um pior desempenho no TR com o aumento da idade, porque a capacidade visuoespacial diminui com o envelhecimento normal 21 . Esta piora foi verificada na maioria dos estudos que avaliaram a influência deste fator. Ganguli et al .

Fuzikawa et al.

Teste do relógio

Tabela 1 – Estudos que determinaram a validade do teste do relógio* Primeiro Ano da País Número de Média de idade Origem dos Padrão-ouro Forma de SensibilidadeEspecificidade autor publicação participantes (anos) (casos/ participantes adotado pontuação (%) (%) (casos/controles) controles) (casos/controles)

adotada

Shulman

1986

Canadá

21/54

76 para o grupo total

Hospital ou ambulatório (casos e controles)

MMSE

Shulman

86

72

Sunderland

1989

EUA

67/83

68/74

Hospital/ associação de idosos

NINCDSADRDA

Sunderland

78†

96†

Wolf-Klein

1989

EUA

121/191

79/77

Ambulatório NINCDS(casos e controles) ADRDA

Wolf-Klein

87

93

Tuokko

1992

Canadá

58/62

71/71

Ambulatório/ associação de idosos

NINCDSADRDA

Tuokko

86

92

Mendez

1992

EUA

46/26

71/69

Não-informada

NINCDSADRDA

Mendez

91†

100†

García

1993

Chile

138 no grupo total

Sunderland

82

71

Ainslie

1993

EUA

77/110

77/77

Shulman Sunderland Wolf-Klein

87 75 48

54 64 93

Death

1993 Reino Unido

35/82

79 para o grupo total

Hospital geral (casos e controles)

Death

77

87

Watson

1993

EUA

40/36

76 para o grupo total

Ambulatório NINCDS(casos e controles) ADRDA

Watson

87

82

Manos

1994

EUA

63/21

78/78

Ambulatório DSM-IIIR (casos e controles)

Manos

76

78

Brodaty

1997

Austrália

28/28

73/70

Ambulatório NINCDS(casos e controles) ADRDA

Shulman Sunderland Wolf-Klein

86 57 36

96 100 100

Manos

1997

EUA

73/48

Não-informada

Hospital geral (casos e controles)

DSM-IV

Manos

78†

88†

Gruber

1997

EUA

24/121

68 para o grupo total

Ambulatório (casos e controles)

SPMSQ

Wolf-Klein

75

79

Montani

1997

França

163

Não-informada (participantes com idade • 65)

Ambulatório (casos e controles)

MMSE

Montani

87

75

EstebanSantillan

1998

EUA

41/39

72/72

Ambulatório/ voluntários

NINCDSADRDA

Mendez Rouleau

46 93

79 42

Manos

1999

EUA

54/23

Não-informada (participantes com idade • 70)

Manos

77

82

Borson

1999

EUA

170/125

77/69

Cerad

82

92

78 para o Hospital, MMSE grupo total ambulatório ou asilo (casos e controles) Ambulatório ou asilo NINCDS(casos e controles) ADRDA MMSE

Ambulatório Não-informado (casos e controles)

Serviço social/ Cerad serviço social e expanded indivíduos recrutados dementia da comunidade history CDR

J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 3 • 2003

227

Fuzikawa et al.

Teste do relógio

Tabela 1 – Estudos que determinaram a validade do teste do relógio* (cont.) cont. Marcopulos

1999

EUA

73/107

76/73

Hospital psiquiátrico/ DSM-IIIR hospital psiquiátrico e comunidade

Spreen e Strauss

58

75

Cacho

1999

Espanha

56/56

73/72

Ambulatório/ voluntários

NINCDSADRDA

Cacho

93

93

Storey

2001

Austrália

72/55

79/78

Ambulatório (casos e controles)

DSM-IV

Shulman Mendez Sunderland Watson Wolf-Klein

93 96 69 69 43

55 26 58 44 86

Okamoto

2001

Brasil

50/43

72/72

Ambulatório, consultório/ voluntários

NINCDSADRDA ou DSM-IV

Freedman

80

91

Montaño

2001

Brasil

93/60

Não-informada (participantes com idade • 70)

Comunidade (casos e controles)

CDR

Alterado/ não-alterado

65†

57†

Ball

2001

EUA

16/154

Não-informada (participantes com idade • 65)

Comunidade (casos e controles)

SBT

Watson

63

79

Scanlan

2002

EUA

43/25

Não-informada

Serviço social/ serviço social e indivíduos recrutados da comunidade

CDR

Mendez Cerad Manos Leigos Shulman Sunderland Wolf-Klein

91 95 81 84 79 61 42

76 64 80 76 80 88 88

*Todos os estudos que determinaram a sensibilidade e a especificidade do teste do relógio foram considerados de validade, independente da adequação do instrumento adotado como padrão-ouro; †calculado a partir de dados do estudo; MMSE = Mini-Mental State Examination; NINCDS-ADRDA = National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke and the Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association; DSM = Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders; Cerad = Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease; SPMSQ = Short Portable Mental Status Questionnaire; CDR = Clinical Dementia Rating; SBT = Short Blessed Test.

Tabela 2 – Estudos que determinaram a confiabilidade entre observadores e teste-reteste do teste do relógio

228

Primeiro autor

Ano da publicação

País

Número de participantes

Média de idade (anos)

Shulman

1986

Canadá

75

76

Hospital e ambulatório

Shulman

K = 0,75

Sunderland

1989

EUA

150

71

Hospital e associação de idosos

Sunderland

CCI = 0,86-0,97

Tuokko

1992

Canadá

30* 32†

Não-informada

Ambulatório

Tuokko

0,9-0,95§

0,7§

Mendez

1992

EUA

72* 42†

70* 71†

Não-informada

Mendez

Coeficiente Pearson = 0,94

Coeficiente Pearson = 0,7-0,78

Rouleau

1992

EUA

75

64

Participantes de Rouleau outra pesquisa Sunderland

Ainslie

1993

EUA

187

77

J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 3 • 2003

Origem dos Forma de participantes pontuação adotada

Ambulatório e asilo

Shulman Sunderland Wolf-Klein

Confiabilidade entre observadores

0,92-0,97§ 0,86-0,97§ K = 0,74 0,48 0,73

Confiabilidade testereteste

Fuzikawa et al.

Teste do relógio

Tabela 2 – Estudos que determinaram a confiabilidade entre observadores e teste-reteste do teste do relógio (cont.) cont. Shulman

1993

Canadá

46

Watson

1993

EUA

96* 55†

Manos

1994

EUA

26* 39†

77

Shulman

Coeficiente Spearman = 0,94

Não-informada Ambulatório*; unidade de reabilitação, asilo, clínica geriátrica, comunidade†

Watson

Coeficiente Spearman = 0,92

Coeficiente Spearman = 0,76 K = 0,63

78* Não-informada†

Manos

Coeficiente Spearman = 0,88-0,96

Coeficiente Spearman = 0,87

Coeficiente Pearson = 0,88-0,97

Coeficiente Pearson = 0,94

Brodaty

1997

Austrália

56

72

Montani

1997

França

30

Royall

1998

EUA

27

76

Esteban-Santillan 1998

EUA

80

Solomon

1998

EUA

Van Hout

1999

Holanda

Ambulatório e serviço social

Hospital

Ambulatório

Shulman Sunderland Wolf-Klein

CCI = 0,89 0,92 0,88

Montani

Coeficiente Pearson = 0,98

Ambulatório e comunidade

Royall

Coeficiente Pearson = 0,94

72

Hospital e comunidade

Mendez Rouleau

0,96S 0,94§

120* 50†

78* 78†

Ambulatório e comunidade

Freedman

Coeficiente Pearson = 0,92

120

75

Ambulatório

Sunderland

Watson

Coeficiente Pearson e K = 0,88 e 0,58 0,62 e 0,3 CCI = 0,97

Não-informada Ambulatório (participantes com idade • 65)

Borson

1999

EUA

295

74

Serviço social e comunidade

Cerad

Storey

2001

Austrália

10

Não-informada

Hospital

Shulman

South

2001

EUA

20

72

Programa de reabilitação

Ball

2001

EUA

53

Paganini-Hill

2001

EUA

179

80

Comunidade

Watson

0,99¶

Fuzikawa

2002

Brasil

202

72‡

Comunidade

Shulman

CCI = 0,96

Não-informada Comunidade (participantes com idade • 65)

Teste t de Student: não houve diferença estatisticamente significante entre escores nas duas avaliações

Coeficiente Pearson = 0,84

Coeficiente Kendall = 0,93 Mendez 0,93 Sunderland 0,84 Watson 0,81 Wolf-Klein 0,93 Rouleau Libon Freedman

CCI = 0,7-0,93 0,59-0,9 0,52-0,91 0,83§

Watson

*Referente à confiabilidade entre observadores; †referente à confiabilidade teste-reteste; §não foi explicitada qual a estatística utilizada; ¶calculado a partir de dados do estudo; ‡ seleção aleatória de participantes; K = estatística kappa ; CCI = coeficiente de correlação intraclasse; Cerad = Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease.

J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 3 • 2003

229

Fuzikawa et al.

Teste do relógio

Tabela 3 – Correlação do teste do relógio com o Mini-Mental State Examination Primeiro autor

Ano da publicação

País

Número de Média de participantes idade (anos)

Origem dos participantes

Forma de Resultado pontuação adotada

Shulman

1986

Canadá

75

76

Hospital e ambulatório

Shulman

Coeficiente Pearson = - 0,65

Mendez

1992

EUA

72

70

Não-informada

Mendez

Coeficiente Pearson = 0,45

García

1993

Chile

138

78

Hospital, ambulatório e asilo

Sunderland

Coeficiente Pearson = 0,73

Shulman

1993

Canadá

183

77

Ambulatório e serviço social

Shulman

Coeficiente Spearman = 0,77

Manos

1994

EUA

63

78

Ambulatório

Manos

Coeficiente Pearson = 0,49 Coeficiente Spearman = 0,5

Shua-Haim

1996

EUA

88

77

Não-informada

Shua-Haim

Coeficiente Pearson = 0,57 Coeficiente Pearson = 0,55

Sunderland

Rank order correlation = - 0,62 Sunderland 0,73 Wolf-Klein 0,62

Brodaty

1997

Austrália

56

72

Ambulatório e participantes de outra pesquisa

Shulman

Montani

1997

França

30

Não-informada (participantes com idade • 65)

Ambulatório

Montani

Coeficiente Pearson = 0,77

Royall

1998

EUA

90

76

Ambulatório e comunidade

Royall

Coeficiente Pearson = 0,82

Borson

1999

EUA

295

74

Serviço social e comunidade

Cerad

Coeficiente Pearson = - 0,79

Cerad = Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease.

(1991) estudaram uma população rural dos EUA, predominantemente caucasiana, com idade maior ou igual a 65 anos, e aplicaram o TR em 1.337 indivíduos. Após ajustamento por sexo e escolaridade, observaram uma piora no resultado do teste acompanhando o aumento da idade. Freedman et al . (1994) estudaram uma população com 20 a 90 anos e verificaram que o número de erros no TR aumentou com a idade. Ao aumento da idade correspondeu uma piora no resultado do TR no estudo de homens de duas cidades italianas com média de idade de 76,5 anos (n = 427)13, assim como no estudo de uma população de indivíduos hispânicos e não-hispânicos (n = 797) com idade maior ou igual a 65 anos23 e no estudo de indivíduos afro-caribenhos, com idade maior ou igual a 55 anos, residentes em Londres (n = 236)50. O mesmo foi verificado em dois estudos nos quais o TR foi aplicado através de 230

J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 3 • 2003

carta. No primeiro, foram retornados 170 testes do total de 305 cartas enviadas a mulheres com 65 ou mais anos residentes na comunidade3, e, no segundo, de um total de 8.406 cartas enviadas a uma coorte de idosos de uma comunidade de aposentados, 4.843 indivíduos com idade média de 80 anos retornaram os testes35. Okamoto (2001) estudou, no Brasil, 43 indivíduos com idade maior ou igual a 55 anos sem queixa neurológica e/ou psiquiátrica significativa, sem uso de medicação psicoativa nos seis meses anteriores, sem deficiência sensorial não-corrigida ou doença crônica não-tratada ou mal controlada, e encontrou piora do desempenho no TR com o aumento da idade. Por outro lado, um estudo de 58 indivíduos com mais 65 anos, sem patologia neuropsicológica ou psiquiátrica, realizado na Espanha9, não encontrou diferença no escore do TR devida a idade. O mesmo foi verificado em

Fuzikawa et al.

Teste do relógio

Tabela 4 – Correlação do teste do relógio com escalas de gravidade de demência e outros testes de avaliação ou rastreamento de demência Primeiro Ano da autor publicação

Shulman

1986

Sunderland 1989

Mendez

1992

País

Número de Média de Origem dos participantesidade (anos) participantes

Forma de pontuação adotada

Escala/teste usado para comparação

Correlação com o teste do relógio

Canadá

75

76

Hospital e ambulatório

Shulman

SMSQ

Coeficiente Pearson = - 0,66

EUA

150

71

Hospital e associação de idosos

Sunderland

DRS

Coeficiente Pearson = 0,59 0,56 0,51 0,59

Não-informada

Mendez

EUA

72

70

GDS BDRS SPMSQ RCF SDMT GDS

Shulman

1993

Canadá

183

77

Ambulatório e serviço social

Shulman

Brodaty

1997

Austrália

56

72

Ambulatório

Shulman Sunderland Wolf-Klein

GDS

Coeficiente Pearson = 0,66 0,65 0,4 Coeficiente Spearman = - 0,32

BOIMC e Rank order correlation = BDRS - 0,57 e 0,48 0,62 e - 0,43 0,58 e - 0,38

Gruber

1997

EUA

145

68

Ambulatório

Wolf-Klein

SPMSQ

kappa = 0,4

Borson

1999

EUA

295

74

Serviço social e comunidade

Cerad

Casi

Coeficiente Pearson = - 0,8

Paganini-Hill 2001

EUA

49

80

Comunidade

Watson

OMC

kappa = 0,26*

*Calculado a partir de dados do estudo; SMSQ = Short Mental Status Questionnaire; DRS = Dementia Rating Scale; GDS = Global Deterioration Scale; BDRS = Blessed Dementia Rating Scale; SPMSQ = Short Portable Mental Status Questionnaire; RCF = Rey Complex Figure; SDMT = Symbol Digits Modalities Test; BOIMC = Blessed Orientation-Information-MemoryConcentration Test; Casi = Cognitive Abilities Screening Test; Cerad = Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease; OMC= Orientation-Memory-Concentration Test.

um estudo de 163 pacientes ambulatoriais com idade superior a 65 anos feito na França31.

Sexo Geralmente as mulheres têm melhor desempenho que os homens em testes que requerem resposta verbal, enquanto o contrário ocorre em testes que requerem a construção de uma forma, como é o caso do TR. Os homens tiveram desempenho melhor que as mulheres em dois estudos realizados no EUA23, 35 e em um realizado na Inglaterra50, mas não foram observadas diferenças entre homens e mulheres em um estudo conduzido na Espanha9 e em outro realizado nos EUA17.

Escolaridade Embora não exista consenso quanto à influência da escolaridade sobre o desempenho no TR, a maioria dos estudos mostra um melhor desem-

penho com o aumento da escolaridade. Ganguli et al. (1991) excluíram da sua amostra os 62 indivíduos com idade entre 65 e 84 anos que não haviam completado a sexta série. Analisando os TR dos outros 1.337 indivíduos, encontraram associação entre escolaridade e desempenho no teste após ajustamento para idade e sexo. Ainslie e Murden (1993) compararam dois grupos de indivíduos com mais de 60 anos, sem demência: um com oito anos ou menos de escolaridade e outro com nove anos ou mais. Verificaram que o grupo com menor escolaridade obteve escores menores no TR. Em estudo realizado na França, 163 pacientes ambulatoriais foram classificados em três categorias, de acordo com a escolaridade. O grupo com menor escolaridade obteve escores menores quando comparado tanto ao grupo de escolaridade intermediária quanto ao grupo de maior escolaridade31. Nos estudos de La Rue et al . (1999), de Stewart et al . (2001) e de J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 3 • 2003

231

Teste do relógio

Paganini-Hill et al. (2001), também foi constatado que quanto maior a escolaridade, melhor o desempenho no TR. Por outro lado, não foi encontrada correlação entre o nível educacional e o escore do TR em dois estudos: um desenvolvido na Espanha9 com 58 indivíduos com mais de 65 anos e outro conduzido entre 427 homens italianos com média de idade de 76,5 anos13. Acredita-se que o impacto da escolaridade sobre o desempenho no TR possa ser menor quando comparado a testes que enfatizam mais a avaliação da linguagem, como é o caso do MMSE41. Borson et al. (1999), estudando um grupo de idosos de diversas etnias e escolaridades, observaram melhor performance do TR, em comparação ao MMSE, como teste de rastreamento de déficit cognitivo entre os indivíduos com menor escolaridade e que não falavam inglês.

O teste do relógio proposto por Shulman (2000) Em 1986, Shulman et al. propuseram uma forma de pontuação do TR classificando os erros de 1 a 5, sendo que quanto maior o escore, pior o desenho. Em artigo de 1993, as categorias foram ampliadas, passando a ser de 1 a 6, de modo que o escore 1 foi reservado para relógios considerados perfeitos (categoria que não existia no sistema de pontuação anterior)42. Em 2000, Shulman descreveu a forma que vinha utilizando: era basicamente igual à anterior, exceto pelo fato de que quanto maior o escore, melhor o desenho. Optamos por descrever esta forma de aplicação e pontuação41 pelo fato de ser uma das mais estudadas e uma das que apresentam melhores propriedades psicométricas. Sua sensibilidade variou de 0,79 a 0,93 (mediana = 0,86) e sua especificidade, de 0,54 a 0,96 (mediana = 0,72), de acordo com as características do grupo estudado1, 7, 39, 43, 51. É uma das formas de pontuação mais simples, sendo, conseqüentemente, fácil de lembrar e rápida de utilizar. Parece que o aumento da complexidade do sistema de pontuação não melhora os parâmetros psicométricos de forma expressiva41. Utiliza-se um círculo pré-desenhado com cerca de 10cm de diâmetro. Diz-se ao paciente: “Este círculo representa um relógio. Por favor, coloque os números como num relógio e 232

J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 3 • 2003

Fuzikawa et al.

então marque onze horas e dez minutos”. Após o paciente colocar os números, pode-se reforçar o comando, repetindo: “Por favor, marque onze horas e dez minutos”. Evita-se intencionalmente a menção da palavra ponteiros ao dar o comando. O uso de borracha para corrigir eventuais erros que o paciente perceba durante a execução é permitido. O desenho pode ser repetido se o paciente solicitar, ao se dar conta de erros, para tentar fazê-lo de forma mais correta. Pode-se inclusive perguntar ao mesmo se deseja tentar novamente, se ele expressar reconhecer erros ao terminar o desenho. A pontuação varia de 0 a 5, sendo que quanFigura to maior o escore, melhor o desenho (Figura Figura). O escore 5 é dado para um relógio perfeito. Perfeito não significa milimetricamente perfeito – toleram-se pequenos desvios do posicionamento e espaçamento dos números, mas a impressão geral da disposição dos mesmos deve ser de uniformidade. Os ponteiros precisam estar colocados corretamente (novamente, não necessariamente posicionados de forma milimetricamente perfeita), partindo aproximadamente do centro do círculo e marcando a hora correta. O escore 4 corresponde ao relógio que apresenta erros visuespaciais menores. É imprescindível que a hora esteja marcada corretamente e os números têm que dar a impressão geral de um relógio. Exemplos de erros menores incluem: ponteiros um pouco fora de lugar, por exemplo, que não partem aproximadamente do centro do círculo; números colocados de forma eqüidistante ao centro do círculo, porém mais para o interior da circunferência; o espaço máximo tolerado entre os números ocorre quando o espaço entre eles é aproximadamente uniforme, exceto por haver um espaço maior entre dois deles, como, por exemplo, entre o 11 e o 12 ou entre o 5 e o 6. Este espaço maior deve ser equivalente, no máximo, a um quarto da circunferência. Tolera-se a omissão ou repetição de um número (Figura). O escore 3 é dado se houver uma representação incorreta de 11h10, quando a organização visuoespacial está bem-feita. Exemplos: um ponteiro só, ponteiros inexistentes, pontos ou traços no lugar dos ponteiros, ponteiros que não se encontram, desde que a aparência geral seja de um relógio, ou seja, que os números estejam distribuídos de forma mais ou menos regular. O máximo de espaçamento que se permite entre dois números é igual ao descrito para o caso de escore 4 (Figura).

Fuzikawa et al.

Teste do relógio

O escore 2 corresponde a um relógio com desorganização visuoespacial moderada dos números, de modo que uma representação precisa de 11h10 seja impossível. Exemplos: números de 1 a 12 colocados na borda interna da circunferência, mas distribuídos de forma que o intervalo entre dois deles seja maior que um quarto da circunferência; ou borda cheia de números que se repetem ou ultrapassam muito os 12, mesmo que haja um ponteiro apontando para o 11 e outro para o 2 (Figura). O escore 1 é para o relógio com nível grave de desorganização visuoespacial. Inclui os desenhos que guardam semelhança remota com um relógio. Exemplo: relógio com poucos algarismos, mas começando a contornar a circunferência (Figura). O escore zero é dado quando há incapacidade de fazer qualquer representação razoável de um relógio, ou seja, quando o desenho não guarda semelhança com um relógio ou quando o indivíduo se recusa a fazer uma tentativa (Figura). Este sistema de pontuação simples e fácil de memorizar fornece, de forma rápida, uma avaliação global da qualidade do desenho do relógio, sendo prático para utilização na clínica diária.

Escore

5

4

3

2

1

Conclusão O reconhecimento dos quadros de alteração cognitiva, entre os quais os mais freqüentes são o delirium e as demências, é de fundamental importância. A prevalência de delirium entre indivíduos hospitalizados é de 10% a 30%, podendo chegar a 51% no período pós-operatório. O delirium está associado a aumento de morbimortalidade, exigindo intervenção imediata. Após a sua identificação e intervenção apropriada, pode ser útil para o médico acompanhar a evolução do quadro utilizando uma medida formal que reflita a sua gravidade2, 26. A identificação dos indivíduos portadores de demência tem se tornado cada vez mais relevante devido a diversos fatores. A população idosa, grupo no qual a prevalência deste quadro é mais elevada, vem crescendo. Portanto espera-se um aumento do número de portadores de demência8, 44. Seu diagnóstico possibilita intervir caso se encontre uma causa reversível, corrigir fatores agravantes, adequar as condutas médicas e os cuidados gerais ao quadro, inclusive orientando os familiares quanto às suas características e melhor forma de lidar com o paciente18. Além disto, os tratamentos específicos para determinados tipos de demên-

0 Fonte: Fuzikawa et al. (submetido para publicação)16

Figura – Pontuação do teste do relógio segundo método de Shulman (2000), exemplificada com testes realizados por idosos da coorte de base populacional de Bambuí (MG)

cia podem ser mais eficazes se iniciados mais precocemente no curso da doença49, e medidas da gravidade do comprometimento cognitivo permitem acompanhar a sua evolução, inclusive o impacto destes tratamentos41. No entanto freqüentemente os quadros de alteração cognitiva não são reconhecidos2, 39. Embora já se tenha demonstrado que a utilização de testes que avaliam a função cognitiva aumenta a detecção destes quadros39, 46, muitos profissionais não lançam mão deste recurso devido a desconhecimento, escassez de tempo ou receio de reação desfavorável do paciente6, 8, 46. O TR apresenta características que o tornam um auxiliar valioso J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 3 • 2003

233

Teste do relógio

na prática clínica: é um instrumento de rastreamento cognitivo com boa sensibilidade e especificidade e ao mesmo tempo contorna algumas importantes dificuldades encontradas no uso de instrumentos deste tipo, pois é simples, rápido e bem aceito pelos pacientes.

Fuzikawa et al.

Agradecimentos Ao dr. Kenneth I. Shulman pelas orientações relativas à aplicação e pontuação do teste do relógio e pelas bibliografias fornecidas. Ao dr. Milton Gorzoni e à dra. Cláudia Hara pelas valiosas sugestões.

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Teste do relógio

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Jornal Brasileiro de Psiquiatria

Endereço para correspondência Cíntia Satiko Fuzikawa Centro de Pesquisa René Rachou – Fiocruz Laboratório de Epidemiologia e Antropologia Médica Av. Augusto de Lima 1.715 – 6o andar Barro Preto CEP 30190-002 – Belo Horizonte-MG

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Idéias, Debates e Ensaios Configurações dos serviços de atenção diária até 2001: um estudo com 295 serviços Pedro Gabriel Delgado1; Renata Weber2

Recebido em: 16.12.02 Aprovado em: 25.03.03

Introdução A necessidade de obter informações sobre os centros de atenção diária (CAD) em funcionamento no Brasil motivou a realização de levantamento preliminar, através da Área Técnica de Saúde Mental do Ministério da Saúde, em parceria com o Disque-Saúde, para a coleta de dados em 295 Caps em funcionamento no país no ano de 2001. Em outubro de 2001 iniciaram-se as coletas de dados, tendo como base listagens enviadas pelos coordenadores de saúde mental dos estados informando o nome e o telefone das unidades. Os dados foram colhidos pelo Disque-Saúde através de ligação telefônica e deveriam representar, quando compilados, o perfil da assistência oferecida em Naps/Caps em funcionamento no país. O Disque-Saúde é um serviço do Ministério da Saúde em funcionamento desde 1996 que tem como missão democratizar a informação de saúde. O serviço atende gratuitamente o cidadão através de tele-marketing, informando sobre a prevenção de aproximadamente 130 doenças, e realiza pesquisas de monitoramento e acompanhamento de projetos do Ministério da Saúde, através do serviço de tele-marketing ativo, para a formação de banco de dados. Para cada um dos 295 Caps em funcionamento, os atendentes do Disque-Saúde aplicaram um instrumento que, além de colher dados de identificação das unidades, buscava identificar caracte-

1Professor

rísticas gerais dos serviços, tais como tipo de clientela, dias de atendimento, território de abrangência, número de profissionais de nível superior, atividades desenvolvidas, etc. A coleta de dados foi concluída em fevereiro de Fi2002. Das 295 entrevistas telefônicas realizadas (Figura 1) 1), 255 foram consideradas para a consolidação e análise de dados, já que diversos coordenadores das instituições pesquisadas não consideravam Caps o serviço que dirigiam; existiam ainda instituições duplicadas nas relações de serviços enviadas pelos coordenadores de saúde mental dos estados. É altamente bem-vinda a discussão: o que é

Não se definiram como Caps, ou correspondiam a serviços de duplicidade 13,56%

86,44% Definiram-se como Caps na entrevista Figura 1 – Entrevistas do Disque-Saúde realizadas com serviços designados como Caps

de Psicologia Médica e Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro; coordenador de saúde mental do Ministério da Saúde. da Área Técnica de Saúde Mental do Ministério da Saúde (Astec/SAS). Artigo elaborado a partir de dados levantados pelo Disque-Saúde, do Ministério da Saúde, com base em questionário elaborado pela Área Técnica de Saúde Mental, aplicado no período de outubro de 2001 a fevereiro de 2002. 2Psicóloga

236

JJ .. bb rr aa ss .. pp ss ii qq uu ii aa tt rr .. vol. • Vol. 52 52 (2):•236-242, Nº 3 • 2003

Delgado & Weber

Configurações dos serviços de atenção diária (Caps) até 2001

isto, o Caps? No entanto, para efeito da pesquisa, considerou-se provisoriamente que o informante era sabedor do serviço que coordenava: se considerasse que coordenava um procedimento Caps, ainda que num serviço chamado ambulatório, consideraríamos os dados. Caso entendesse que não coordenava um Caps, os dados sequer eram colhidos. Tratava-se sempre de um informante qualificado, que ocupava a função formal de coordenador do serviço. Os dados abaixo representam, portanto, um perfil inicial dos serviços/procedimentos Caps. Ainda que apresente imprecisões, trata-se de um primeiro vislumbre do conjunto de Caps em funcionamento no país até final de 2001 – certamente capaz de subsidiar a formulação de políticas públicas, corrigir rumos ou apenas representar os esforços de tantos na implementação de uma assistência extra-hospitalar. A apresentação dos dados será, no entanto, descritiva. Não serão apresentadas, a princípio, interpretações dos dados, mas apenas uma descrição comentada deles. Não há dúvida, no entanto, de que uma vez no mundo, o presente perfil da assistência extra-hospitalar no país ganhe as mais diversas e proveitosas interpretações. Ela funciona como um primeiro retrato – impreciso porém abrangente – destas novas instituições da saúde mental, até que descrições mais eficazes e rigorosas estejam disponíveis.

Apresentação dos dados Uma das primeiras perguntas realizadas ao coordenador do serviço pesquisado referia-se ao ano de início das atividades do serviço como Caps/ Naps. A Figura 2 aponta o grande boom da implementação dos serviços nos anos 1990, seguido pelo número significativo de serviços implementados na década que se inicia. A política oficial de expansão da rede e implementação de serviços extra-hospitalares, expressiva a partir de 1992, parece ser o fator decisivo para o notável increFigura 3) mento da rede (Figura 3).

A partir de 2000 25%

Sem informação 4%

De 1980 a 198 4%

67% De 1990 a 1999 Figura 2 – Início das atividades como Caps/Naps

245

250 208

200

179 148

150 112 92

100 51

50

1994

1993

1992

Sem informação

1991

2001

1990

2000

1989

0

1999

1980-1988

10 1998

15

1997

12

1996

10

34

1995 9 1

6

23

63

Figura 3 – Evolução anual do número de Caps J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 3 • 2003

237

Configurações dos serviços de atenção diária (Caps) até 2001

Delgado & Weber

Distribuídos em um histograma, os dados mostram o progressivo aumento dos serviços ano a ano. É importante ressaltar novamente que esta base de dados é diferente dos dados oficiais do SIA/SUS/Datasus, tendo-se em vista que: a) no Datasus estão presentes todos os serviços que até a data da pesquisa recebiam do SUS pela execução dos procedimentos Atendimento em Centro de Atenção Psicossocial I e II; b) muitos serviços de atenção diária que funcionavam efetivamente como tal não estavam cadastrados no SIA/SUS.

novos Caps que iniciaram efetivamente seu funcionamento, ano a ano. Observa-se que o incremento mais significativo deu-se no período de 1996 em diante, mas de maneira descontínua até 2001. Percebe-se uma evidente inconstância no incremento anual, que deve refletir as vicissitudes da política pública para a área. O levantamento de dados de identificação das unidades apontou a grande maioria dos centros de atenção psicossocial como instituições públicas municipais, como indica a Figura 55, e credenciados aos Sistema Único de Saúde, tal como

Para se ter uma idéia da incorporação de novos serviços à rede, a Figura 4 mostra apenas os

40

37

36

35 31 29

30

29

25 20

20

17

15 10 5

12

11 6

10

8 4 2

3

0 Sem informação

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1980-1988

Figura 4 – Início do funcionamento de novos Caps, ano a ano, 1988-2001

250

213

200 150 100 50

20

J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 3 • 2003

0

2

2 Sem informação

238

Privado ou filantrópico

Público federal

Público estadual

Público municipal

Figura 5 – Natureza do serviço

14

ONG/Oscip

4

Universitário

0

Delgado & Weber

Configurações dos serviços de atenção diária (Caps) até 2001

aponta a Figura 66. É interessante observar a pouca expressividade dos Caps privados ou filantrópicos ou das organizações não-governamentais/ Oscips na assistência à saúde mental. A pergunta que se referia à clientela atendida pelo Caps obteve respostas bastante diferenciadas dos coordenadores das unidades. As opções de respostas, a saber, adultos, crianças e adolescentes e usuários de álcool e outras drogas, foram insuficientes para registrar a resposta dos entrevistados. As categorias todos e outros foram necessárias para capturar a realidade enfrentada pelas unidades, entendendo-se por todos o agrupamento das categorias adultos, crianças e adolescentes e usuários de outras drogas e por outros combinações destas categorias ou mesmo

Não 11%

Sem informação 2%

a adição de outro tipo de clientela. Ainda assim, a Figura 7 aponta para a clientela adultos como a mais beneficiada pelos serviços nos estados. A pergunta “Existe uma região geográfica delimitada para a abrangência do serviço?” procurava avaliar se a noção de território era referência para os coordenadores na gestão dos serviços. A Figura 8 aponta a inexistência, em 42% dos serviços pesquisados, de uma delimitação ou definição da abrangência do serviço prestado. O levantamento de dados apontou que os dias privilegiados para o atendimento nos centros de atenção psicossocial são os dias úteis, sendo insignificante a cobertura dos fins de semana, como mostra a Figura 99. Ainda, a grande maioria dos serviços não estabelece horários ou dias específicos para o

Outros 20%

18% Todos 87% Sim Figura 6 – Credenciamento ao SUS

Não 42%

Sem informação 4%

2% Usuários de álcool e outras drogas

Adultos 47%

9% Crianças e adolescentes

Figura 7 – Clientela atendida

2ª a 6ª-feira e final de semana 5%

Sem informação 3%

55% Sim

Figura 8 – Existência de território de abrangência do serviço

Outros 1%

Sem informação 5%

89% 2ª a 6ª-feira Figura 9 – Dias de atendimento

J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 3 • 2003

239

Configurações dos serviços de atenção diária (Caps) até 2001

Delgado & Weber

atendimento/acolhimento de pacientes novos. A Figura 10 aponta que somente 33% dos serviços dispõem de um horário/dia de acolhimento. O instrumento aplicado pelo Disque-Saúde solicitava que o coordenador do serviço pesquisado especificasse a especialidade e o número dos profissionais de nível superior que faziam parte do quadro de pessoal. No tratamento dos dados, registrou-se a porcentagem de Caps que possuem nos seu quadros ao menos um profissional de cada especialidade, apontada na Figura 11 11. Nota-se a presença de ao menos um psicólogo e ao menos um psiquiatra em quase 100% dos centros de atenção psicossocial pesquisados.

Sem informação 3%

A pergunta “Quais são as atividades desenvolFigura 15 vidas?” (Figura 15) revelou que quase a totalidade dos 255 Caps pesquisados realiza atendimento individual, atendimento grupal e atendimento às famílias. As atividades comunitárias, no entanto, são realizadas por aproximadamente 200 Caps – cerca de 78% das unidades pesquisadas.

33% Sim

64% Não

A Figura 12 aponta que praticamente 100% dos Caps fazem cadastros (prontuários, fichários, sistemas informatizados). Os coordenadores encontraram dificuldades, no entanto, para responder quantos pacientes foram cadastrados desde o início do funcionamento do serviço – a informação raramente era de fácil acesso e muitas vezes os coordenadores informaram estar resFigura 13 pondendo um número aproximado (Figura 13). Quanto ao número de pacientes que estão efetivamente freqüentando o serviço, este foi igualmente estimado pelos coordenadores. Diversos informantes explicaram que as estatísticas do Caps eram feitas em conjunto com outras unidades (sobretudo ambulatórios); outros informaram que as estatísticas eram realizadas por procedimentos, e não por pacientes; outros simplesmente não colhiam este dado. Os dados da Figura 14 14, portanto, embora ofereçam uma primeira aproximação do volume de pacientes atendidos, não correspondem à realidade dos centros de atenção psicossocial.

Quanto ao atendimento da demanda, a pesquisa constatou que a maior parte dos coorde-

Figura 10 – Existência de horários específicos para atendimento de pacientes novos

97,3%

100% 80%

95%

89,5%

75,7% 63,5%

60%

51%

40% 20% 0%

16,5%

J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 3 • 2003

Outros

240

Assistente social

Médico psiquiatra

Terapeuta ocupacional

Enfermeiro

Psicólogo

Médico generalista

Figura 11 – Presença de ao menos um profissional da categoria nos Caps

Delgado & Weber

Configurações dos serviços de atenção diária (Caps) até 2001

Sem informação 3%

Não 0%

31% Acima de 2 mil pacientes

97% Sim

Figura 12 – Existência de cadastro dos pacientes

Acima de 300 pacientes 35%

Sem informação 5%

5% 201 a 300 pacientes

25% De 501 a 2 mil pacientes

Figura 13 – Número de pacientes cadastrados desde o início do serviço

Até 50 pacientes 28%

16% De 51 a 100 pacientes

11% De 101 a 200 pacientes

Até 500 pacientes 36%

Sem informação 8%

Figura 14 – Número de pacientes que estão efetivamente freqüentando os serviços

nadores considera que seu serviço atende toda Figura 16 a demanda que recebe (Figura 16). O procedimento adotado pela unidade quando não há vagas para o atendimento, por sua vez, distribui-se entre a organização de fila de espera, o encaminhamento para outro serviço e a ausência de procedimento específico da coordenação Figura 17 para a situação (Figura 17). Finalmente, a pesquisa realizada pela Área Técnica de Saúde Mental/Disque-Saúde buscou colher dados sobre a formação dos nossos informantes, isto é, a especialidade dos coordenadores dos centros de atenção psicossocial. A maioria dos coordenadores tem formação em psicologia, conforme informa a Figura 18 18. É

300 250

245

245

236

244 199

200 150

128

100 50 0

Outras

Atividades comunitárias

Atendimento à família

Visita domiciliar

Atendimento grupal

Atendimento individual

Figura 15 – Número de Caps por tipos de atividades realizadas J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 3 • 2003

241

Configurações dos serviços de atenção diária (Caps) até 2001

Não 39%

Delgado & Weber

Fila de espera 22%

Sem informação 17%

Sem informação 3%

58% Sim

Figura 16 – Atendimento da demanda

interessante observar também a presença de profissionais de outras especialidades, tradicionalmente afastadas do campo psi, na coordenação dos Caps – na categoria outros foram constatadas especialidades como fonoaudiologia, publicidade, pedagogia, além de profissionais com formação secundária.

23% Outros

23% Encaminhamento para outros serviços

15% Não há procedimentos específicos

Figura 17 – Procedimento adotado quando não há vagas para atendimento

Terapia ocupacional 6%

Outras 11%

Sem informação 2%

Psicologia 41%

Agradecimentos Os autores agradecem a colaboração inestimável de Ellen Zita Ayer, do Disque-Saúde, e de Cristina Hoffmann, da Área Técnica de Saúde, na etapa de elaboração do instrumento e levantamento dos dados.

5% Enfermagem

15% Serviço social

20% Medicina

Figura 18 – Formação do coordenador/responsável pelo Caps

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Conselho Nacional de Saúde/Ministério da Saúde; 2002. p. 213.

Jornal Brasileiro de Psiquiatria

Endereço para correspondência Pedro Gabriel Delgado Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro Av. Venceslau Brás 71 – Fundos CEP 22290-140 – Rio de Janeiro-RJ Tel.: (21) 2295-2549 Fax: (21) 2543-3101 www.ufrj.br/ipub

Instruções aos autores No Jornal Brasileiro de Psiquiatria são publicados artigos relevantes em português, inglês ou espanhol. Os requisitos para apresentação de manuscritos foram estabelecidos de acordo com Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals do International Committee of Medical Journals Editors – Grupo de Vancouver – publicado em Ann Intern Med 1997:126:36-47, disponível em versão digital em http://www.acponline.org. Manuscritos e correspondências devem ser enviados para: Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro Av. Venceslau Brás, 71 Fundos 22290-140 Rio de Janeiro RJ Brasil Tel: (5521) 2295-2549 Fax: (5521) 2543-3101 www.ufrj.br/ipub e-mail: [email protected] Uma vez aceito para publicação, torna-se o trabalho propriedade permanente da Diagraphic Editora Ltda., que reserva todos os direitos autorais no Brasil e no exterior.

Carta de autorização • Os manuscritos devem estar acompanhados de carta de autorização assinada por todos os autores.

por dois pareceristas independentes.

Estrutura do manuscrito • Os manuscritos devem ser enviados em formato eletrônico, acompanhados de quatro cópias impressas na última versão, e não serão devolvidos em nenhuma hipótese. • Todas as páginas devem estar numeradas, indicando na primeira o total de páginas. • A primeira página deve conter o título do trabalho, nome completo dos autores e filiação científica. • Os resumos devem ser apresentados no idioma do texto e em inglês, inclusive títulos, com, no máximo, 200 palavras. • Os unitermos, entre três e 10, devem ser apresentados nos dois idiomas. Recomenda-se o uso de termos da lista denominada Medical Subject Headings do Index Medicus ou da lista de Descritores de Ciências da Saúde, publicada pela BIREME, para trabalhos em português. • Tabelas e ilustrações devem estar numeradas e preparadas em folhas separadas, com as respectivas legendas em formato que permita sua reprodução e incluídas no disquete. Os locais sugeridos para inserção deverão ser indicados no texto, com destaque. • Ilustrações não serão aceitas em negativo e impressão de fotos em cores será cobrada do autor. • Agradecimentos deverão ser mencionados antes das Referências.

Modelo

“Os autores abaixo assinados transferem à Diagraphic Editora Ltda., com exclusividade, todos os direitos de publicação, em qualquer forma ou meio, do artigo..............., garantem que o artigo é inédito e não está sendo avaliado por outro periódico e que o estudo foi conduzido conforme os princípios da Declaração de Helsinki e de suas emendas, com o consentimento informado aprovado por comitê de ética devidamente credenciado.” (incluir nome completo, endereço postal, telefone, fax, e-mail e assinatura de todos os autores).

Avaliação por pareceristas (peer review) • Todos os manuscritos submetidos ao JBP serão avaliados

Referências Devem ser numeradas e apresentadas em ordem alfabética. Deve ser usado o estilo dos exemplos que se seguem: Artigos

• Akiskal HS, Maser JD, Zeller PJ, Endicott J, Coryell W, Keller M, Warshaw M, Clayton P, Goodwin F. Switching from ‘unipolar’ to bipolar II. An 11-year prospective study of clinical and temperamental predictors in 559 patients. Arch Gen Psychiatry 1995; 52:114-23. Livro

• Goodwin FK, Jamison KR. Manic-Depressive Illness. New York: Oxford University Press; 1990. Capítulo de livro

• Heimberg RG, Juster HR. Cognitive-behavioral treatments: literature review. In: Heimberg RG, Liebowitz MR, Hope DA, Schneier FR, editors. Social phobia – Diagnosis assessment and treatment. New York: The Guilford Press; 1995, p. 261-309. J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 3 • 2003

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Instructions for authors The Jornal Brasileiro de Psiquiatria will consider for publication relevant articles in Portuguese, English or Spanish. The following guidelines for the submission of manuscripts are in accordance with the Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals of the International Committee of Medical Journal Editors – Vancouver Group – published in the Ann Intern Med 1997; 126:36-47, also available in http:/www.acponline.org. Send all manuscripts and correspondence to the following address: Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro Av. Venceslau Brás, 71 Fundos 22290-140 Rio de Janeiro RJ Brasil Tel: (5521) 2295-2549 Fax: (5521) 2543-3101 www.ufrj.br/ipub e-mail: [email protected] Once accepted for publication, the manuscript becomes permanent property of the Diagraphic Editora Ltda. which reserves all the rights in Brazil and in any other foreign country.

Structure of the manuscript • The articles should be sent in electronic format plus four printed copies of the latest version, which will not be returned to the authors in any instance. • All pages must be numbered, indicating in the first page the total numbers of pages. • The first page must have: title of the manuscript, complete name of the authors and scientific affiliation. • Abstracts should be presented in the languages of the text and in english with the maximum number of 200 words. • Key words should be presented in two languages, the one of the text and in english (between 3 and 10). For the choice of terms, the list entitled Medical Subject Headings of the Index Medicus or the Lista de Descritores de Ciências da Saúde of BIREME, for portuguese scientific literature, are recommended. • Tables and illustrations should be numbered and placed in separate individual pages, with the legends, in a format that allows its reproduction, and its inclusion in a diskette. Places for insertion in the text should be highlighted. • Illustration in negative will not be accepted and the printing of coloured material will be charged to the author. • Acknowledgements should be placed prior to the References.

Authorizing letter • Manuscripts should be accompanied by a letter authorizing the publications signed by all authors. Letter

“The undersigned authors transfer to Diagraphic Editora Ltda., with exclusiveness, the copyright of the publication by any means of the manuscript entitled...................., guarantee that this article is not being evaluated by another periodical and that the study has been conducted according to the Declaration of Helsinki and its amendments with informed consent duly approved by an independent review board (IRB).” (include the complete name, addresses, telephone, fax, e-mail and signature of all authors).

Peer review • All manuscripts submitted to this Journal will be reviewed by two independent reviewers.

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References Should be numbered and listed in alphabetical order. The following styles for the references should be employed. Articles

Akiskal HS, Maser JD, Zeller PJ, Endicott J, Coryell W, Keller M, Warshaw M, Clayton P, Goodwin F. Switching from ‘unipolar’ to bipolar II. An 11-year prospective study of clinical and temperamental predictors in 559 patients. Arch Gen Psychiatry 1995; 52:114-23. Book

Goodwin FK, Jamison KR. Manic-Depressive Illness. New York: Oxford University Press; 1990. Book chapter

Heimberg RG, Juster HR. Cognitive-behavioral treatments: literature review. In: Heimberg RG, Liebowitz MR, Hope DA, Schneier FR, editors. Social phobia – Diagnosis assessment and treatment. New York: The Guilford Press; 1995, p. 261-309.