Manual Conciso de Psiquiatria - Benjamin J

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CONSULTORA Caroly S. Pataki, M.D. Clinical Professor of Psychiatry and Behavioral Sciences, and Division Chief, Child and Adolescent Psychiatry, Keck School of Medicine at the University of Southern California, Los Angeles, California.

COLABORADOR Samoon Ahmad, M.D. Clinical Associate Professor of Psychiatry and Co-director of Continuing Medical Education, Department of Psychiatry, NYU School of Medicine, NYU Langone Medical Center, Attending Psychiatrist, Tisch Hospital, Bellevue Hospital, New York, New York.

___________________________________________________________ S126m

Sadock, Benjamin James. Manual conciso de psiquiatria da infância e adolescência [recurso eletrônico] / Benjamin James Sadock, Virginia Alcott Sadock ; tradução: Claudia Dornelles ; revisão técnica: Betina Chmelnitsky Kruter, Fabiana Ritter. – Dados eletrônicos. – Porto Alegre : Artmed, 2011. Editado como livro impresso em 2011. ISBN 978-85-363-2471-5 1. Psiquiatria – Criança e adolescente. I. Sadock, Virginia Alcott. II. Título.

CDU 616.89-053.2/.6 ___________________________________________________________ Catalogação na publicação: Ana Paula M. Magnus – CRB-10/Prov-009/10

Benjamin James Sadock, M.D. Menas S. Gregory Professor of Psychiatry and Vice Chairman Department of Psychiatry, New York University School of Medicine, NYU Langone Medical Center; Attending Psychiatrist, Tisch Hospital; Attending Psychiatrist, Bellevue Hospital Center; Consulting Psychiatrist, Lenox Hill Hospital, New York, New York

Virginia Alcott Sadock, M.D. Professor of Psychiatry, Department of Psychiatry, New York University School of Medicine, NYU Langone Medical Center; Attending Psychiatrist, Tisch Hospital; Attending Psychiatrist, Bellevue Hospital Center, New York, New York

MANUAL CONCISO DE

PSIQUIATRIA DA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA Tradução: Claudia Dornelles Consultoria, supervisão e revisão técnica desta edição: Betina Chmelnitsky Kruter Psiquiatra pelo Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).

Fabiana Ritter Médica Especialista em Psiquiatria pelo Hospital de Clínicas de Porto Alegre, UFRGS. Especialista em Psiquiatria da Infância e da Adolescência pelo HCPA/UFRGS. Especialista em Psicoterapia de Orientação Analítica pelo HCPA/UFRGS.

Versão impressa desta obra: 2011

2011

Obra originalmente publicada sob o título Kaplan & Sadock’s Concise Textbook of Child and Adolescent Psychiatry, 1st Edition ISBN 978-0-7817-9387-2 © 2009 by LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS, a WOLTERS KLUWER BUSINESS Published by arrangement with Lippincott Williams & Wilkins/Wolters Kluwer Health Inc. USA. Lippincott Williams & Wilkins/Wolters Kluwer Health did not participate in the translation of this title. Indicações, reações colaterais e programação de dosagens estão precisas nesta obra mas poderão sofrer mudanças com o tempo. Recomenda-se ao leitor sempre consultar a bula da medicação antes de sua administração. Os autores e editoras não se responsabilizam por erros ou omissões ou quaisquer consequências advindas da aplicação de informação contida nesta obra.

Capa: Mário Röhnelt Leitura final: Ivaniza O. de Souza Editora sênior – Biociências: Cláudia Bittencourt Assistente editorial: Dieimi Lopes Deitos Editoração eletrônica: AGE – Assessoria Gráfica e Editorial Ltda.

Reservados todos os direitos de publicação, em língua portuguesa, à ARTMED® EDITORA S.A. Av. Jerônimo de Ornelas, 670 – Santana 90040-340 Porto Alegre RS Fone (51) 3027-7000 Fax (51) 3027-7070 É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na Web e outros), sem permissão expressa da Editora. SÃO PAULO Av. Embaixador Macedo Soares, 10.735 – Pavilhão 5 – Cond. Espace Center Vila Anastácio 05095-035 São Paulo SP Fone (11) 3665-1100 Fax (11) 3667-1333 SAC 0800 703-3444 IMPRESSO NO BRASIL PRINTED IN BRAZIL

Para Emily e Celia

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Prefácio

E

ste livro aborda o diagnóstico e o tratamento de transtornos mentais em crianças e adolescentes. Nele, o leitor vai encontrar informações detalhadas sobre o diagnóstico e o tratamento de todos os transtornos mentais da infância e adolescência listados na quarta edição revisada do Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (DSM-IV-TR), da American Psychiatric Association. Este livro é fruto de nossa experiência como organizadores de uma obra mais abrangente, o Compêndio de psiquiatria, 10ª edição, que aborda as ciências do comportamento e todos os transtornos psiquiátricos clínicos de crianças e adultos. A eliminação das seções sobre ciências do comportamento e psiquiatria do adulto explica o tamanho menor e de manuseio mais fácil deste livro, planejado para atender às necessidades do leitor que precisa de um guia compacto, porém completo, no campo da psiquiatria da infância e da adolescência. SISTEMA DE ENSINO

Este livro faz parte de um sistema abrangente desenvolvido para facilitar o ensino da psiquiatria e das ciências do comportamento. O sistema é encabeçado pelo Tratado de psiquiatria, uma obra de profundidade e objetivos globais, idealizada para ser usada por psiquiatras, cientistas do comportamento e todos os profissionais do campo da saúde mental. O Compêndio de psiquiatria é um texto relativamente compacto, altamente original e atual, voltado para estudantes de medicina, residentes em psiquiatria, psiquiatras e profissionais da saúde mental. Outra parte do sistema é o Study Guide and Self-Examination Review of Psychiatry, que consiste em um volume de perguntas e respostas de múltipla escolha, criado para estudantes de psiquiatria que estejam se preparando para exames de qualificação. Também fazem parte do sistema os seguintes manuais de bolso: Manual de psiquiatria clínica, o Manual de farmacologia psiquiátrica e o Pocket Handbook of Emergency Psychiatric Medicine. Esses livros abordam, respectivamente, o diagnóstico e o tratamento de transtornos mentais, a psicofarmacologia e emergências psiquiátricas, e têm formato compacto e texto conciso para servirem de referência rápida a residentes e médicos de qualquer especialidade. Outro livro, o Manual conciso de psiquiatria clínica, abrange os transtornos clínicos de crianças e adultos, fornecendo um panorama de

todos os transtornos mentais conhecidos. Por fim, o Comprehensive Glossary of Psychiatry and Psychology apresenta definições simples de todos os termos usados na psiquiatria e inclui um glossário completo de sinais e sintomas. Em conjunto, essas sete obras criam uma abordagem multifacetada do ensino, do estudo e da aprendizagem da psiquiatria. Este livro vem se somar a esse sistema de ensino. ÁREAS NOVAS E REVISADAS Todas as seções sobre psiquiatria clínica foram atualizadas de modo a incluir as informações mais recentes sobre o diagnóstico e o tratamento das doenças mentais em crianças e adolescentes. Novos avanços feitos desde a publicação do Compêndio de psiquiatria, em 2007, foram incluídos, principalmente na área em constante desenvolvimento da psicofarmacologia infantil. O leitor vai encontrar dados totalmente atualizados no que diz respeito a medicamentos, como dosagens, métodos de uso, advertências e efeitos colaterais, incluindo informações sobre todos os fármacos aprovados desde a publicação da última edição do Compêndio. A seção sobre transtorno de estresse pós-traumático em crianças inclui as informações mais recentes sobre os efeitos psicológicos em crianças expostas a atividades terroristas e catástrofes naturais. A seção sobre transtornos de ansiedade em crianças e adolescentes foi inteiramente reorganizada. FORMATO Exemplos de casos Exemplos de casos foram incluídos para tornar os transtornos clínicos mais interessantes e reais para o estudante. Todos os casos contidos nesta edição são novos, tendo sido derivados de várias fontes: ICD-10 Casebook, DSM-IV-TR Casebook, DSM-IV-TR Case Studies, fornecidos por colaboradores do Tratado de psiquiatria e reunidos a partir da experiência clínica dos autores no New York Bellevue Hospital Center. Agradecemos especialmente à American Psychiatric Press e à Organização Mundial da Saúde por permitirem o uso de muitos de seus casos. Os relatos aparecem em destaque para auxiliar o leitor a localizá-los facilmente.

VIII PREFÁCIO

Referências Para melhor aproveitamento do espaço, não foram incluídas referências ao final de cada capítulo. O leitor interessado poderá encontrar a lista completa de referências de cada seção nos capítulos correspondentes do Compêndio de psiquiatria e do Tratado de psiquiatria. Estas obras também fornecem uma discussão aprofundada, completa e

detalhada de todos os tópicos abordados neste livro. Também levamos em conta o fato de que os leitores, hoje, utilizam recursos da internet, como PsychInfo e Medline, para se inteirar da literatura mais recente e incentivamos essa tendência. B.J.S. V.A.S

Agradecimentos

S

omos profundamente gratos pelo trabalho de nossa colaboradora Caroly Pataki, MD, responsável por organizar, atualizar e revisar a seção sobre transtornos da infância e da adolescência em muitos de nossos livros, incluindo as atuais nona edição do Tratado de psiquiatria e décima edição do Compêndio de psiquiatria, nos quais atuou como consultora e colaboradora. A dra. Pataki é professora de psiquiatria da Keck School of Medicine da University of Southern California em Los Angeles, Califórnia, e uma educadora e médica de talento extraordinário. Agradecemos sua inestimável ajuda nessa área. Samoon Ahmad, MD, merece um agradecimento especial por seu papel como consultor no campo da farmacologia e da psiquiatria biológica. Nitza Jones desempenhou um papel essencial como organizadora desta obra, como já havia feito em vários de nossos livros. Seu vasto conhecimento de todos os aspectos do trabalho editorial foi indispensável, assim como sua grande contribuição à edição do texto final. Também queremos agradecer a Sara Brown, que foi extraordinariamente prestativa. Ambas trabalharam com entusiasmo, alegria e inteligência. Agradecemos a Dorice Viera, curadora associada da Frederick L. Ehrman Medical Library, da New York University School of Medicine, por seu auxílio. Também queremos agradecer a contribuição de James Sadock, MD, e Victoria Gregg, MD, em suas respectivas especialidades,

emergências adultas e pediátricas, e a Alan e Marilyn Zublatt pela amizade e pelo apoio generoso. Aproveitamos esta oportunidade para reconhecer o trabalho daqueles que traduziram este e outros livros de Kaplan & Sadock para línguas estrangeiras, incluindo chinês, croata, francês, alemão, grego, indonésio, italiano, japonês, polonês, português, romeno, russo, espanhol e turco, além da edição especial para estudantes asiáticos e internacionais. Queremos registrar, ainda, nossa grande e óbvia dívida de gratidão para com os mais de dois mil psiquiatras e cientistas do comportamento que contribuíram para as várias edições do Tratado de psiquiatria, especialmente aqueles no campo da saúde mental de crianças e adolescentes, que nos permitiram resumir seus trabalhos para este livro. Ao mesmo tempo, devemos assumir a responsabilidade pelas alterações feitas para esta nova obra. A equipe da Lippincott Williams & Wilkins foi muito eficiente. Agradecemos a Sirkka Howes, da LWW. Chris Miller, da Aptara, também merece nosso muito obrigado. Joyce Murphy, diretora associada de desenvolvimento, e Charley Mitchell, editor, têm sido amigos leais ao longo dos anos, e seu incentivo e entusiasmo são muito bem-vindos. B.J.S. V.A.S.

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Sumário

1

Avaliação, exame e testagem psicológica.......................................................... 13

2

Retardo mental ................................................................................................... 26

3

Transtornos da aprendizagem ............................................................................ 46

4

Transtorno das habilidades motoras: transtorno do desenvolvimento da coordenação ....................................................................................................... 57

5

Transtornos da comunicação ............................................................................. 61

6

Transtornos globais do desenvolvimento ........................................................... 77

7

Transtornos de déficit de atenção ...................................................................... 91

8

Transtornos de comportamento disruptivo ....................................................... 103

9

Transtornos da alimentação da primeira infância .............................................. 112

10

Transtornos de tique .......................................................................................... 118

11

Transtornos da excreção .................................................................................. 127

12

Transtorno de apego reativo na infância .......................................................... 133

13

Transtorno de movimento estereotipado e transtorno da infância ou adolescência sem outra especificação ............................................................. 137

14

Transtornos do humor e suicídio ...................................................................... 142

15

Transtornos de ansiedade ................................................................................ 158

16

Esquizofrenia de início precoce ........................................................................ 176

17

Abuso de substâncias na adolescência ........................................................... 181

18

Outras condições que podem ser foco de atenção clínica .............................. 187

19

Tratamento psiquiátrico .................................................................................... 194

20

Áreas de interesse especial ............................................................................. 219

Índice .......................................................................................................................... 238

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1 Avaliação, exame e testagem psicológica

A

avaliação psiquiátrica de uma criança ou adolescente inclui identificar os motivos do encaminhamento, avaliar a natureza e a extensão das dificuldades psicológicas e comportamentais da criança e determinar os fatores sociais, evolutivos, familiares e escolares que possam estar influenciando seu bem-estar emocional. Uma avaliação abrangente inclui entrevista com os pais, com a criança e com outros membros da família; obtenção de informação relativa a seu funcionamento escolar atual; e, com frequência, uma avaliação padronizada do nível intelectual e do desempenho acadêmico da criança. Em alguns casos, são úteis medidas padronizadas do nível de desenvolvimento e avaliações neuropsicológicas. As avaliações psiquiátricas de crianças raramente partem delas; portanto, os médicos devem obter informações da família e da escola para entender os motivos dessa procura. Em alguns casos, a justiça ou um serviço de proteção da criança solicita a avaliação psiquiátrica. As crianças podem ser excelentes informantes sobre sintomas relacionados a humor e sentimentos internos, como fenômenos psicóticos, tristeza, medos e ansiedade, mas muitas vezes têm dificuldade com a cronologia dos sintomas e são até reticentes em relatar comportamentos que as colocam em apuros. Crianças muito pequenas em geral não conseguem verbalizar suas experiências e mostram melhor seus sentimentos e preocupações no jogo ou brinquedo. O primeiro passo na avaliação abrangente de uma criança ou de um adolescente é obter a descrição completa das queixas atuais e uma história pregressa dos problemas psiquiátricos e médicos. No caso de crianças em idade escolar, isso costuma ser feito com os pais, enquanto os adolescentes podem ser vistos sozinhos em um primeiro momento, para conhecer suas percepções acerca da situação. A seguir vêm a entrevista e a observação diretas da criança, acompanhadas por testagem psicológica, quando indicado. Entrevistas clínicas oferecem maior flexibilidade para entender a evolução dos problemas e estabelecer o papel de fatores ambientais e eventos da vida, mas podem não atender de forma sistemática todas as categorias de diagnóstico psiquiátrico. Para obter mais informações, o médico pode usar entrevistas semiestruturadas, como a Escala de Avaliação de Transtornos Afetivos e Esquizofrenia para Crianças em Idade Escolar (K-SADS); entrevistas estruturadas, como o Programa de Entrevista Diagnóstica para Crianças do Instituto de Saúde Mental Versão IV (NIMH DISC-IV); e escalas de avaliação, como a Verificação do Comportamento da Criança (Child Behavior Checklist) e a Escala Connors de Avaliação de Pais ou Professores (Connors Parent or Teacher Rating Scale) para TDAH.

Não é incomum que entrevistas com diferentes fontes, como pais, professores e conselheiros escolares reflitam informações diferentes ou mesmo contraditórias sobre determinada criança. Ao deparar-se com esse tipo de situação, o médico deve determinar se as aparentes contradições realmente refletem um quadro que representa a criança em diferentes situações. Uma vez obtida dos pais a história completa, a criança examinada, seu funcionamento atual em casa e na escola avaliado e a testagem psicológica completada, pode-se usar toda a informação disponível para definir o diagnóstico e então fazer as recomendações. Depois de obtidas as informações clínicas, a tarefa do médico passa a ser determinar se a criança ou adolescente satisfaz os critérios para um ou mais transtornos psiquiátricos segundo a 4a edição revisada do Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (DSM-IV-TR). Esta versão mais recente é uma classificação categórica que reflete o consenso sobre constelações de sintomas as quais se acredita que constituam transtornos psiquiátricos válidos e distintos. Um transtorno psiquiátrico é definido pelo DSM-IV-TR como um conjunto de sintomas clinicamente significativo associado a prejuízos em uma ou mais áreas do funcionamento. Embora as situações clínicas que requerem intervenção nem sempre se encaixem em um determinado transtorno psiquiátrico, é importante identificar seu surgimento para facilitar a investigação da psicopatologia infantil. ENTREVISTAS CLÍNICAS Para conduzir uma boa entrevista com uma criança de qualquer idade, os médicos devem estar familiarizados com o desenvolvimento normal para pôr as respostas da criança na perspectiva adequada. Por exemplo, o desconforto de uma criança pequena com a separação de um dos pais e a falta de clareza de uma criança em idade escolar sobre o objetivo da entrevista são ambos perfeitamente normais e não devem ser interpretados como sintomas psiquiátricos. Além disso, o comportamento que é normal em uma criança em determinada idade, como acessos de raiva aos 2 anos, assume um significado diferente, por exemplo, em um adolescente com 17 anos. A primeira tarefa do entrevistador é cativar a criança e desenvolver um rapport para que ela se sinta à vontade. O entrevistador deve indagar a opinião da criança acerca do propósito da entrevista e perguntar o que os pais lhe disseram. Se a criança parecer confusa sobre a razão para a entrevista, o examinador pode optar por resumir as preocupações dos pais de maneira

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MANUAL CONCISO

DE PSIQUIATRIA DA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA

empática e adequada ao nível de desenvolvimento. Durante a entrevista, o médico procura saber sobre relacionamentos da criança com membros da família e amigos, desempenho acadêmico e relacionamentos com os colegas na escola, além das atividades de lazer. Uma estimativa do funcionamento cognitivo da criança é parte importante do exame do estado mental. O grau de sigilo na avaliação da criança está correlacionado a sua idade. Na maioria dos casos, quase toda informação específica pode ser compartilhada com os pais de uma criança muito pequena, enquanto privacidade e permissão de crianças mais velhas ou adolescentes são obrigatórias antes de revelar qualquer informação aos pais. Crianças em idade escolar ou mais velhas são informadas de que, se o médico ficar preocupado com possíveis riscos para si mesmas ou para outros, essa informação será compartilhada com os pais ou até com outros adultos. Como parte da avaliação psiquiátrica de uma criança de qualquer idade, o médico deve determinar se ela está segura em seu ambiente e desenvolver um índice de suspeita sobre a mesma ser vítima de abuso ou negligência. Sempre que houver uma suspeita de maus-tratos, o serviço local de proteção à criança deve ser notificado. Na parte final da entrevista, a criança pode ser indagada, de maneira aberta, sobre se gostaria de abordar algum outro assunto. Toda criança deve ser cumprimentada por sua cooperação e receber um agradecimento por participar da entrevista, a qual sempre deve terminar de maneira positiva. Bebês e pré-escolares As avaliações de bebês começam com os pais presentes, pois crianças muito pequenas podem sentir-se amedrontados com a situação de entrevista. Isso também permite que o médico avalie a interação pais-bebê. Os bebês podem ser encaminhados por uma variedade de razões, incluindo altos níveis de irritabilidade, dificuldade em ser consolados, problemas na alimentação, ganho de peso insatisfatório, transtornos de sono, comportamento retraído, falta de envolvimento em brincadeiras e atraso no desenvolvimento. O médico avalia áreas de funcionamento que incluem desenvolvimento motor, nível de atividade, comunicação verbal, capacidade de brincar, habilidades de resolução de problema, adaptação a rotinas diárias, relacionamentos e reatividade social. O nível evolutivo de funcionamento é determinado pela combinação de observações feitas durante a entrevista com medidas padronizadas de desenvolvimento. Observações do brinquedo revelam o nível de desenvolvimento da criança e refletem seu estado emocional e suas preocupações. O examinador pode interagir com um bebê de 18 meses ou menos de uma maneira divertida mediante brincadeiras como escondeesconde. Crianças com idades entre 18 meses e 3 anos podem ser observadas em uma sala de jogos. As de 2 anos ou mais podem exibir jogo simbólico com bonecos, revelando mais desta forma do que através de conversa. O uso de fantoches e bonecas com crianças menores de 6 anos costuma ser uma forma efetiva de obter informação, em especial se as perguntas forem dirigidas às bonecas, em vez de à criança.

Crianças em idade escolar Algumas crianças em idade escolar ficam à vontade quando conversam com um adulto; outras são impedidas por medo, ansiedade, habilidades verbais pobres ou comportamento de oposição. Em geral, podem tolerar uma sessão de 45 minutos. A sala deve ter espaço suficiente para a criança movimentar-se, mas não ser tão grande que reduza o contato direto com o examinador. Parte da entrevista pode ser reservada para jogo não estruturado, e vários brinquedos podem estar disponíveis para atrair seu interesse e evocar temas e sentimentos. Crianças em séries iniciais podem ficar mais interessadas nos brinquedos da sala, enquanto pela 6ª série ficam mais à vontade com a entrevista e têm menos probabilidade de brincar espontaneamente. A parte inicial da entrevista explora o entendimento da criança acerca das razões para o encontro. Recomenda-se ao médico confirmar o fato de que a entrevista não foi marcada porque a criança “está encrencada” ou como uma punição por “mau” comportamento. As técnicas que podem facilitar a revelação de sentimentos incluem pedir para a criança desenhar amigos, membros da família, uma casa ou qualquer outra coisa que venha à mente. Ela pode, então, ser questionada sobre os desenhos. Pode-se pedir que revele três desejos, descreva os melhores e piores acontecimentos de sua vida e nomeie a pessoa com quem gostaria de ficar em uma ilha deserta. Jogos como o “rabisco” de Donald W. Winnicot, no qual o examinador desenha uma linha curva e então ele e a criança se revezam continuando o desenho, podem facilitar a conversação. Perguntas parcialmente abertas com algumas múltiplas escolhas podem evocar respostas mais completas de crianças em idade escolar. Perguntas simples, fechadas (sim/não), podem não produzir informação suficiente, e as completamente abertas podem confundir uma criança em idade escolar que não consegue construir uma narrativa cronológica. Essas técnicas em geral resultam em desinteresse por parte da criança. O uso de comentário indireto – tal como: “Uma vez conheci uma criança que ficou muito triste quando se mudou para longe de todos os seus amigos” – é útil, embora se deva ter o cuidado de não induzir a criança a confirmar o que ela pensa que o médico quer ouvir. Crianças em idade escolar respondem bem a médicos que as ajudam a comparar humores ou sentimentos pedindo-lhes para classificar sentimentos em uma escala de 1 a 10. Adolescentes Em geral, os adolescentes têm ideias diferentes sobre por que a avaliação foi iniciada, e podem dar um relato cronológico dos eventos recentes que levaram à avaliação, ainda que alguns possam discordar da necessidade desta intervenção. O médico deve comunicar com clareza o valor de ouvir a história do ponto de vista do adolescente e ter o cuidado de não julgar e não atribuir culpa. Os adolescentes muitas vezes ficam preocupados com questões de sigilo, e os médicos podem garantir que será pedida sua permissão antes que qualquer informação específica seja compartilhada com os pais, exceto em situações envolvendo riscos para o adolescente ou para terceiros, em cujo caso o sigilo deve ser que-

AVALIAÇÃO, EXAME E TESTAGEM PSICOLÓGICA

brado. Os adolescentes podem ser abordados de maneira aberta; entretanto, quando ocorrem silêncios durante a entrevista, o médico deve tentar envolver o paciente na conversa. Os médicos podem explorar o que o adolescente acredita que será o resultado da avaliação (mudança de escola, hospitalização, saída da casa, corte de privilégios). Alguns adolescentes chegam à entrevista com apreensão ou hostilidade, mas se abrem quando se torna evidente que o médico não é punitivo nem crítico. Este precisa estar consciente de suas próprias respostas ao comportamento dos adolescentes (contratransferência) e permanecer focado no processo terapêutico mesmo diante de adolescentes desafiadores, irritados ou difíceis. Deve-se estabelecer limites adequados e adiar ou interromper a entrevista se o médico sentir-se ameaçado ou se os pacientes se tornarem destrutivos à propriedade ou iniciarem comportamento autoagressivos. Toda entrevista deve incluir uma exploração de ideação suicida, comportamento agressivo, sintomas psicóticos, uso de substâncias e conhecimento de práticas sexuais seguras e história sexual. Uma vez estabelecido o rapport, muitos adolescentes apreciam a oportunidade de contar seu lado da história e podem revelar coisas que não são conhecidas de mais ninguém. Entrevista da família Uma entrevista com os pais e o paciente pode ocorrer no início ou mais adiante na avaliação. Às vezes, o contato com a família inteira, incluindo irmãos, pode ser esclarecedor. O objetivo é observar as atitudes e os comportamentos dos pais em relação ao paciente e as respostas deste a seus pais. O trabalho do médico é manter uma atmosfera não ameaçadora, na qual cada membro da família possa falar livremente, sem sentir que o médico está tomando o partido de algum membro em particular. Embora psiquiatras infantis em geral atuem como defensores da criança, deve-se validar os sentimentos de cada membro da família nesta situação, pois a falta de comunicação muitas vezes contribui para os problemas do paciente. Pais A entrevista com pais ou cuidadores do paciente é necessária para obter um quadro cronológico do crescimento e do desenvolvimento da criança. Uma história completa do desenvolvimento e detalhes de quaisquer estressores ou eventos importantes que influenciaram seu desenvolvimento devem ser obtidos. A visão dos pais acerca da dinâmica familiar, sua história conjugal e seu ajustamento emocional também são evocados. A história psiquiátrica da família e a criação dos pais são pertinentes. Estes tendem a ser os melhores informantes sobre o desenvolvimento e as doenças psiquiátricas e médicas prévias da criança, e podem ser os mais aptos para fornecer uma cronologia precisa de avaliações e tratamentos passados. Em alguns casos, em especial com crianças mais velhas e adolescentes, os pais podem desconhecer sintomas atuais ou dificuldades sociais significativos da criança. Os médicos solicitam suas explicações acerca das causas e da natureza dos problemas de seu filho e perguntam sobre as expectativas em relação à avaliação atual.

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INSTRUMENTOS DIAGNÓSTICOS Os dois tipos principais de instrumentos diagnósticos usados por médicos e pesquisadores são entrevistas e questionários. As entrevistas diagnósticas são aplicadas às crianças ou aos pais e visam obter informação suficiente sobre inúmeros aspectos do funcionamento para determinar se são satisfeitos os critérios do DSM-IV-TR. Entrevistas semiestruturadas, ou “baseadas no entrevistador”, como a K-SADS e a Avaliação Psiquiátrica da Criança e do Adolescente (Child and Adolescent Psychiatric Assesment – CAPA), servem como guias para o médico, auxiliando a encontrar respostas a perguntas sobre sintomas. Entrevistas estruturadas, ou entrevistas “baseadas no entrevistado”, como a Entrevista de Crianças para Síndromes Psiquiátricas (Childrens Interview for Psychiatric Syndromes) (ChIPS) e a Entrevista Diagnóstica para Crianças e Adolescentes (DICA), basicamente fornecem um roteiro para o entrevistador sem interpretação das respostas do sujeito. Também há dois instrumentos diagnósticos que utilizam figuras, o Dominic-R e o Instrumento Pictórico para Crianças e Adolescentes (Pictorial Instrument for Children and Adolescents) (PICA-III-R), que usam figuras juntamente com uma pergunta para extrair informação sobre sintomas, especialmente para crianças pequenas, mas também para adolescentes. Os instrumentos diagnósticos ajudam a coletar informações de uma forma sistemática. Instrumentos diagnósticos, mesmo os mais abrangentes, entretanto, não podem substituir entrevistas clínicas, porque estas são superiores para entender a cronologia de sintomas, a interação entre estressores ambientais e respostas emocionais e problemas de desenvolvimento. Em geral, os médicos consideram útil combinar os dados de instrumentos diagnósticos com material clínico obtido em uma avaliação abrangente. Os questionários podem cobrir uma ampla variedade de áreas de sintomas, como a Checklist de Comportamento Infantil de Achenbach, ou podem estar focalizados em um tipo específico de sintomatologia, sendo chamados de escalas de avaliação, como a Escala Connors de Avaliação de TDAH para Pais (Connor Parent Rating Scale for ADHD). Entrevistas diagnósticas semiestruturadas Escala de Avaliação de Transtornos Afetivos e Esquizofrenia para Crianças em Idade Escolar (KSADS). Pode ser

usada para crianças de 6 a 18 anos de idade. Apresenta múltiplos itens com algum espaço para esclarecimento adicional de sintomas. Extrai informação sobre diagnóstico atual e sobre sintomas presentes no ano anterior. Há também uma versão que pode determinar diagnósticos da vida toda, sempre de acordo com os critérios do DSM-IV-TR. Esse instrumento tem sido muito utilizado, especialmente na avaliação de transtornos do humor, e inclui medidas do comprometimento decorrente dos sintomas. O instrumento vem como um formulário para os pais darem informação sobre seu filho e uma versão para uso diretamente com a criança. Leva-se de uma a uma hora e meia para aplicá-lo. O entrevistador precisa ter algum treinamento no campo da psiquiatria infantil, mas não precisa ser psiquiatra.

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MANUAL CONCISO

DE PSIQUIATRIA DA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA

Avaliação Psiquiátrica da Criança e do Adolescente (CAPA).

Esta é uma entrevista “baseada no entrevistador”, que pode ser usada para crianças de 9 a 17 anos de idade. Ela vem em forma de módulos, de maneira que determinadas entidades diagnósticas podem ser administradas sem a necessidade de aplicar a entrevista inteira. A entrevista cobre transtornos do comportamento disruptivo, transtornos do humor, transtornos de ansiedade, transtornos da alimentação, transtornos do sono, transtornos da eliminação, transtornos do uso de substâncias, esquizofrenia, transtorno de estresse pós-traumático e sintomas de somatização. Focaliza-se nos três meses anteriores à entrevista, o chamado “período primário”. Em geral, leva cerca de 1 hora para ser aplicada e tem um glossário para ajudar a tomar decisões em relação a sintomas, fornecendo classificações separadas da presença de sintomas e de sua gravidade. Pode ser utilizada para determinar diagnósticos de acordo com o DSM-IV, DSM-III-R, ou CID-10. É necessário treinamento para administrar este instrumento, e o entrevistador deve estar preparado para usar o julgamento clínico na interpretação dos sintomas evocados. Entrevistas diagnósticas estruturadas Protocolo de Entrevista Diagnóstica para Crianças do Instituto Nacional de Saúde Mental Versão IV (NIMH DISC-IV).

Trata-se de uma entrevista altamente estruturada que tem por objetivo avaliar mais de 30 entidades diagnósticas do DSM-IV e pode ser aplicada por “pessoas leigas” treinadas. Está disponível em formatos paralelos para a criança e para os pais. O formato para pais pode ser usado com crianças de 6 a 17 anos de idade, e o formato direto para a criança foi planejado para aquelas entre 9 e 17 anos de idade. A entrevista se aplica a uma quantidade de diagnósticos com base no DSM-IV-TR. Existe um algoritmo de pontuação por computador. Este instrumento avalia diagnósticos que estiveram presentes nas quatro últimas semanas, e também no último ano. Visto que se trata de uma entrevista totalmente estruturada, as instruções servem como guia completo para as perguntas, e o examinador não precisa ter nenhum conhecimento em psiquiatria infantil para aplicá-la de forma correta. Entrevista para Síndromes Psiquiátricas em Crianças (ChIPS). A ChIPS é uma entrevista altamente estruturada para

uso por entrevistadores treinados com crianças de 6 a 18 anos de idade. É composta de 15 seções e colhe informação sobre sintomas psiquiátricos e estressores psicossociais, tendo como alvo 20 transtornos psiquiátricos, de acordo com os critérios do DSM-IV. Há formatos para os pais e para a criança. A ChIPS leva em torno de 40 minutos para ser aplicada. Os diagnósticos cobertos incluem depressão, mania, transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH), transtorno de ansiedade de separação, transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), transtorno da conduta, transtorno do uso de substâncias, anorexia e bulimia. Esta entrevista foi planejada para ser usada como um instrumento de triagem para médicos e como um auxiliar diagnóstico para pesquisas clínicas e epidemiológicas. Entrevista Diagnóstica para Crianças e Adolescentes (DICA).

A versão atual da DICA foi desenvolvida em 1997 para avaliar a

informação que resulta em diagnósticos de acordo com o DSM-IV ou DSM-III-R. Ainda que tenha sido originalmente planejada para ser uma entrevista estruturada, pode agora ser utilizada em um formato semiestruturado. Isso significa que, mesmo sendo permitido que os entrevistadores utilizem perguntas e sondagens adicionais para esclarecer a informação obtida, o método de sondagem é padronizado, a fim de que todos os entrevistadores sigam um padrão específico. Ao utilizar a entrevista com crianças menores, mais flexibilidade é empregada, permitindo que os entrevistadores afastem-se de perguntas escritas para assegurar que a pergunta seja entendida. Espera-se que sejam utilizadas entrevistas de pais e criança. A entrevista estende-se a crianças de 6 a 17 anos de idade e em geral leva de 1 a 2 horas para ser aplicada. Atém-se a transtornos externalizantes do comportamento, transtornos de ansiedade, transtornos depressivos e transtornos de abuso de substâncias, entre outros. Instrumentos diagnósticos pictóricos Dominic-R. É uma entrevista pictórica totalmente estruturada, criada

para evocar sintomas psiquiátricos em crianças de 6 a 11 anos de idade. As figuras ilustram conteúdo emocional e comportamental abstrato de entidades diagnósticas de acordo com o DSM-III-R. Utiliza-se a figura de uma criança chamada “Dominic” que está experimentando os sintomas em questão. Alguns sintomas têm mais de uma figura, com uma história resumida que é lida para a criança. Junto de cada figura está uma frase perguntando sobre a situação que está sendo mostrada e indagando à criança se ela tem experiências semelhantes à de Dominic. As entidades diagnósticas exploradas pelo Dominic-R incluem ansiedade de separação, ansiedade generalizada, depressão e distimia, TDAH, transtorno desafiador de oposição, transtorno da conduta e fobia específica. Embora os sintomas desses diagnósticos possam ser evocados com o Dominic-R, não há especificações no instrumento para indagar sobre frequência do sintoma, duração ou idade de início. A versão em papel desta entrevista leva cerca de 20 minutos, e a versão computadorizada, 15 minutos. Entrevistadores leigos treinados aplicam este instrumento. Versões computadorizadas estão disponíveis com figuras de uma criança branca, negra, latina ou asiática. Instrumento Pictórico para Crianças e Adolescentes (PICA-III-R). Inclui 137 figuras organizadas em módulos que

cobrem cinco categorias diagnósticas, incluindo transtornos de ansiedade, humor, psicose, transtornos disruptivos e transtornos do uso de substâncias. É planejado para ser administrado por médicos e pode ser usado com crianças e adolescentes, variando de 6 a 16 anos de idade. O recurso fornece uma avaliação categórica (diagnóstico presente ou ausente) e uma dimensional (variação de gravidade). Este instrumento apresenta figuras de uma criança vivenciando sintomas emocionais, comportamentais e cognitivos. É perguntado à criança: “O quanto você é como ele/ela?”, e uma escala de avaliação de 5 pontos com figuras de uma pessoa com os braços abertos em grau crescente é mostrada para ajudá-la a identificar a gravidade dos sintomas. A entrevista leva de 40 minutos a uma hora para ser administrada. Este instrumento está referenciado no DSM-III-R. Pode ser usado em entrevistas clínicas e em protocolos diagnósticos de pesquisa.

AVALIAÇÃO, EXAME E TESTAGEM PSICOLÓGICA QUESTIONÁRIOS E ESCALAS DE AVALIAÇÃO Checklist do Comportamento Infantil de Achenbach As versões para pais e professores da Checklist do Comportamento Infantil de Achenbach foram desenvolvidas para contemplar uma ampla variedade de sintomas e diversos atributos positivos relacionados à competência acadêmica e social. A lista apresenta itens relacionados a humor, tolerância a frustração, hiperatividade, comportamento de oposição, ansiedade e vários outros comportamentos. A versão para pais consiste em 118 itens a serem classificados como 0 (falso), 1 (às vezes verdadeiro) ou 2 (muito verdadeiro). A versão para professores é semelhante, mas sem os itens que se aplicam apenas à vida familiar. Perfis foram desenvolvidos com base em crianças normais de três diferentes grupos etários (4 a 5, 6 a 11 e 12 a 16 anos). Esta checklist identifica áreas específicas de problemas que, de outro modo, poderiam ser negligenciadas, e pode apontar áreas nas quais o comportamento da criança desvia-se do de pessoas normais do mesmo grupo etário, mas não é usada especificamente como recurso para fazer diagnósticos. Checklist de Comportamentos Problemáticos de Achenbach Revisada Consistindo em 150 itens que cobrem uma variedade de sintomas comportamentais e emocionais da infância, a Checklist de Comportamentos Problemáticos de Achenbach Revisada discrimina entre crianças encaminhadas por clínicas e não encaminhadas. Foi verificado que subescalas separadas correlacionam-se na direção adequada com outras medidas de inteligência, desempenho acadêmico, observações clínicas e popularidade no grupo. Como outras escalas de avaliação amplas, este instrumento ajuda a obter uma visão abrangente de várias áreas comportamentais, mas não tem como objetivo fazer diagnósticos psiquiátricos. Escala Connors de Avaliação de TDAH para Pais e Professores Abreviada Em sua forma original, a Escala Connors de Avaliação de TDAH para Pais e Professores Abreviada consistia em 93 itens classificados em uma escala de 0 a 3 e era dividida em 25 subgrupos, incluindo problemas relacionados a inquietação, temperamento, escola, roubo, alimentação e sono. Com o passar dos anos, diversas versões desta escala foram desenvolvidas e usadas para ajudar na identificação sistemática de crianças com TDAH. Uma forma altamente abreviada desta escala, o Questionário Connors para Pais e Professores Abreviado, foi desenvolvida por Keith Connors em 1973 para uso com pais e professores, e consiste em 10 itens que avaliam hiperatividade e desatenção. Escala Breve de Comprometimento Um instrumento de 23 itens, validado recentemente, que pode ser usado para obter informações sobre crianças entre 4 e 17 anos, a Escala Breve de Comprometimento (BIS, na sigla em inglês) avalia

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três áreas do funcionamento: relações interpessoais, funcionamento profissional/acadêmico, e cuidados/autorrealização. Esta escala deve ser administrada a um adulto informante sobre seu filho(a), não consome muito tempo e fornece uma medida global do comprometimento nas três dimensões mencionadas anteriormente. Não pode ser usada para tomar decisões clínicas a respeito de pacientes individuais, mas oferece informações sobre o grau de comprometimento da criança em uma determinada área. COMPONENTES DA AVALIAÇÃO PSIQUIÁTRICA DA CRIANÇA A avaliação psiquiátrica inclui a descrição do motivo para o encaminhamento, o funcionamento passado e atual da criança e quaisquer resultados de testes. Um resumo da avaliação é mostrado na Tabela 1-1. Dados de identificação Para entender os problemas clínicos a serem avaliados, o médico deve primeiro identificar o paciente e ter em mente a constelação familiar em torno da criança. Além disso, precisa prestar atenção à fonte do encaminhamento – ou seja, se foi a família, a escola ou outro serviço –, uma vez que isso influencia a atitude da família em relação à avaliação. Por fim, muitos informantes contribuem para a avaliação da criança, e cada um deve ser identificado para obter-se insight acerca de seu funcionamento em diferentes situações. História Uma história abrangente contém informações sobre o funcionamento atual e passado da criança, a partir de relatos dela, de

TABELA 1-1 Avaliação psiquiátrica da criança Dados de identificação Paciente identificado e membros da família Fonte de encaminhamento Informantes História Queixa principal História da doença atual História e marcos do desenvolvimento História psiquiátrica História médica, incluindo vacinas História social familiar e estado civil dos pais História educacional e funcionamento escolar atual História de relacionamentos com colegas/amigos Funcionamento familiar atual História psiquiátrica e médica familiar Exame físico atual Exame do estado mental Exame neuropsiquiátrico (quando aplicável) Testagem psicológica, educacional e do desenvolvimento Formulação e resumo Diagnóstico pelo DSM-IV-TR Recomendações e plano de tratamento De American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Text rev. Washington, DC: American Psychiatric Association; copyright 2000, com permissão.

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DE PSIQUIATRIA DA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA

entrevistas clínicas ou estruturadas com os pais e de informação de professores e médicos anteriores. A queixa principal e a história da doença atual costumam ser obtidas da criança e dos pais. Naturalmente, a criança articulará a situação de acordo com seu nível de desenvolvimento. A história do desenvolvimento com mais precisão é obtida dos pais. Histórias psiquiátricas e médicas, achados atuais do exame físico e história de vacinação podem ser obtidos de relatos de psiquiatras e pediatras que trataram a criança no passado. O relato da criança é fundamental para entender a situação atual de relacionamentos em grupo e ajustamento à escola. Adolescentes são melhores informantes com relação ao conhecimento de práticas sexuais seguras, uso de drogas ou álcool e ideação suicida. A história psiquiátrica e social da família e o funcionamento familiar são mais bem obtidos com os pais. Exame do Estado Mental A descrição detalhada do funcionamento mental atual da criança pode ser obtida através de observação e questionamento específico. Um resumo do exame do estado mental é apresentado na Tabela 1-2. A Tabela 1-3 lista os componentes de um exame neuropsiquiátrico detalhado. Aparência. O examinador deve documentar o tamanho da crian-

ça, a maneira como está arrumada, seu estado nutricional, ferimentos, circunferência da cabeça, sinais físicos de ansiedade, expressões faciais e maneirismos. Interação pais-criança. O examinador pode observar as inte-

rações entre os pais e a criança na sala de espera antes da entrevista e na sessão familiar. A maneira como conversam e as nuanças emocionais são pertinentes. Separação e reencontro. O examinador deve observar tan-

to a maneira como a criança responde à separação de um dos pais para uma entrevista individual quanto o comportamento ao reencontrá-lo. Falta de afeto na separação e reencontro ou aflição grave em um desses dois momentos podem indicar problemas no relacionamento pais-criança ou transtornos psiquiátricos.

TABELA 1-2 Exame do estado mental para crianças 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

Aparência Interação pais-filho Separação e reencontro Orientação para tempo, lugar e pessoa Fala e linguagem Humor Afeto Processo e conteúdo do pensamento Relações sociais Comportamento motor Cognição Memória Julgamento e insight

TABELA 1-3 Exame Neuropsiquiátrico do Estado Mental* A. Descrição geral 1. Aparência geral e vestimentas 2. Nível de consciência e estimulação 3. Atenção ao ambiente 4. Postura (sentada e em pé) 5. Marcha 6. Movimentos dos membros, tronco e face (espontâneos, em repouso e seguindo instruções) 7. Conduta geral (incluindo indícios de respostas a estímulos internos) 8. Reação ao examinador (contato visual, cooperação, capacidade de concentrar-se no processo da entrevista) 9. Língua nativa ou primária B. Linguagem e fala 1. Compreensão (palavras, frases, comandos simples e complexos e conceitos) 2. Produção (espontaneidade, taxa, fluência, melodia ou prosódia, volume, coerência, vocabulário, erros parafásicos, complexidade do uso) 3. Repetição 4. Outros aspectos a. Nomeação de objetos b. Nomeação de cores c. Identificação de partes do corpo d. Práxis ideomotora a comandos C. Pensamento 1. Forma (coerência e encadeamento) 2. Conteúdo a. Ideacional (preocupações, ideias supervalorizadas, delírios) b. Perceptivo (alucinações) D. Humor e afeto 1. Estado de humor interno (espontâneo e estimulado, senso de humor) 2. Expectativas quanto ao futuro 3. Ideias e planos de suicídio 4. Estado emocional demonstrado (congruência com o humor) E. Insight e julgamento 1. Insight a. Autoavaliação e autoestima b. Compreensão das circunstâncias atuais c. Capacidade de descrever o estado psicológico e físico 2. Julgamento a. Avaliação das principais relações sociais b. Compreensão dos papéis e responsabilidades pessoais F. Cognição 1. Memória a. Espontânea (evidenciada durante a entrevista) b. Testada (incidental, repetição imediata, recordação após intervalo, recordação com estímulos, reconhecimento; verbal, não verbal; explícita, implícita) 2. Habilidades visuoespaciais 3. Habilidade construtiva 4. Matemática 5. Leitura 6. Escrita 7. Função sensorial fina (estereognose, grafestesia, discriminação de dois pontos) 8. Gnose dos dedos 9. Orientação direita-esquerda 10. “Funções executivas” 11. Abstração * As perguntas devem ser adaptadas à idade da criança. Cortesia de Eric D. Caine, M.D., e Jeffrey M. Lyness, M.D.

Orientação para tempo, lugar e pessoas. Prejuízos na orien-

tação podem refletir dano orgânico, inteligência baixa ou um transtorno do pensamento. A idade da criança deve ser levada em consideração, entretanto, pois não se espera que as muito pequenas saibam a data, outras informações cronológicas ou o nome do local da entrevista.

AVALIAÇÃO, EXAME E TESTAGEM PSICOLÓGICA Fala e linguagem. O examinador precisa avaliar a aquisição de

fala e linguagem. Ela é adequada para a idade da criança? Uma disparidade entre uso de linguagem expressiva e linguagem receptiva é notável. Também é importante observar a velocidade da fala, o ritmo, a latência à resposta, a espontaneidade da fala, a entonação, a articulação de palavras e a prosódia. Ecolalia, frases estereotipadas repetitivas e sintaxe incomum são achados psiquiátricos importantes. Crianças que não usam palavras até os 18 meses ou que não usam frases por volta dos 2 anos e meio a 3 anos, mas têm histórico de balbuciação normal e resposta adequada a sinais não verbais, provavelmente estão se desenvolvendo de forma adequada. O examinador deve considerar a possibilidade de que uma perda auditiva esteja contribuindo para um déficit de fala e linguagem. Humor. Expressão triste, falta de sorrisos adequados, choro, ansiedade, euforia e raiva são indicadores válidos do humor, assim como expressões verbais de sentimentos. Temas persistentes no jogo e na fantasia também refletem o humor da criança. Afeto. Deve-se observar a variação de expressividade emocional,

a adequação de afeto ao conteúdo do pensamento, a capacidade de passar com suavidade de um afeto a outro e mudanças emocionais súbitas da criança. Processo e conteúdo de pensamento. Ao avaliar um trans-

torno do pensamento, o médico deve sempre considerar o que é evolutivamente esperado para a idade da criança e o que é desviante para qualquer grupo etário. A avaliação da forma do pensamento considera associações frouxas, pensamento mágico excessivo, perseveração, ecolalia, capacidade de distinguir fantasia de realidade, coerência de frases e capacidade de raciocinar de forma lógica. A avaliação do conteúdo do pensamento abrange delírios, obsessões, temas, medos, desejos, preocupações e interesses. A ideação suicida sempre faz parte do exame do estado mental para crianças que são verbais o suficiente para entender as perguntas e que têm idade para entender o conceito. Aquelas com inteligência média com mais de 4 anos de idade em geral apresentam algum entendimento do que é real e o que é faz-de-conta e podem ser indagadas sobre ideação suicida, embora um conceito firme da permanência da morte possa não estar presente até muitos anos mais tarde. Pensamentos agressivos e ideação homicida são avaliados nesse momento. Transtornos da percepção, como alucinações, também são considerados. É esperado que crianças muito pequenas tenham intervalos de atenção curtos e possam mudar o tema e a conversa de repente, sem exibir uma fuga de ideias sintomática. Alucinações visuais e auditivas transitórias em crianças muito pequenas não representam, necessariamente, doenças psicóticas maiores, mas merecem investigação adicional. Relações sociais. O examinador avalia a adequação da resposta da criança a si próprio, o nível geral de habilidades sociais, contato visual e grau de familiaridade ou retraimento no processo da entrevista. Um comportamento excessivamente amigável ou familiar pode ser tão perturbador quanto reações extremamente reservadas e introvertidas. O examinador avalia a autoestima da criança, áreas de confiança geral e específica e sucesso nos relacionamentos com a família e seu grupo de iguais.

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Comportamento motor. A avaliação do comportamento motor no exame do estado mental inclui observações da coordenação e do nível de atividade da criança e de sua capacidade de prestar atenção e realizar tarefas adequadas ao desenvolvimento. Além disso, envolve movimentos involuntários, tremores, hiperatividade motora e quaisquer assimetrias focais incomuns de movimento muscular. Cognição. O examinador avalia o funcionamento intelectual e

as habilidades de solução de problemas da criança. Um nível aproximado de inteligência pode ser estimado mediante os conhecimentos gerais da criança, vocabulário e compreensão. Para uma avaliação específica das capacidades cognitivas, o examinador pode utilizar um teste padronizado. Memória. Crianças em idade escolar devem ser capazes de lem-

brar três objetos após cinco minutos e repetir cinco dígitos para frente e três dígitos para trás. A ansiedade pode interferir no desempenho, mas uma incapacidade óbvia de repetir dígitos ou somar números simples pode refletir dano cerebral, retardo mental ou problemas de aprendizagem. Julgamento e insight. A visão dos problemas, as reações a eles

e as soluções sugeridas pela criança podem dar ao médico uma boa ideia acerca de seu julgamento e insight. Além disso, o entendimento da criança sobre o que ela pode fazer, de fato, para ajudar e qual a contribuição do médico ajudam na avaliação do julgamento da criança. Avaliação neuropsiquiátrica A avaliação neuropsiquiátrica da criança é adequada quando há suspeita de distúrbio neurológico, prejuízo psiquiátrico que coexiste com sinais neurológicos, ou sintomas psiquiátricos resultantes de neuropatologia. Esse tipo de avaliação combina informações de exames neurológico, físico e do estado mental. O exame neurológico pode identificar sinais anormais assimétricos (sinais pesados), que podem indicar lesões cerebrais. O exame físico pode avaliar a presença de estigmas físicos de determinadas síndromes, nas quais sintomas neuropsiquiátricos ou alterações do desenvolvimento desempenham um papel (p. ex., síndrome alcoólica fetal, síndrome de Down). Uma parte importante do exame neuropsiquiátrico é a avaliação de sinais neurológicos leves e anomalias físicas menores. A expressão sinais neurológicos leves foi mencionada primeiramente por Loretta Bender, na década de 1940, em referência a anormalidades não diagnósticas nos exames neurológicos de crianças com esquizofrenia. Sinais leves não indicam distúrbios neurológicos focais, mas estão associados a uma ampla variedade de deficiências do desenvolvimento e ocorrem com frequência entre crianças com inteligência baixa, problemas de aprendizagem e transtornos comportamentais. Esses sinais podem referir-se tanto a sintomas comportamentais (que às vezes estão associados a dano cerebral, tais como impulsividade e hiperatividade graves) e achados físicos (incluindo overflow de movimentos contralaterais), como a uma variedade de sinais não focais (como movimentos co-

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reiformes leves, equilíbrio insatisfatório, descoordenação leve, assimetria de marcha, nistagmo e persistência de reflexos infantis). Os sinais leves podem ser divididos entre aqueles que são normais em uma criança pequena, mas tornam-se anormais quando persistem por mais tempo, e aqueles que são anormais em qualquer idade. O Exame Físico e Neurológico para Sinais Leves (Physical and Neurological Examination for Soft Signs – PANESS) é um instrumento usado com crianças até a idade de 15 anos. Consiste em 15 perguntas sobre condição física geral e história médica e 43 tarefas físicas (p. ex., tocar o dedo no nariz, saltar em um pé só até o final da linha, bater rapidamente com o dedo). É importante observar sinais neurológicos leves, mas eles não são úteis para fazer um diagnóstico psiquiátrico específico. Anomalias físicas ou traços dismórficos menores ocorrem com uma frequência mais alta que a usual em crianças com problemas do desenvolvimento, deficiências de aprendizagem, transtornos da fala e da linguagem e hiperatividade. Assim como com os sinais leves, a documentação de anomalias físicas menores é parte da avaliação neuropsiquiátrica, mas é pouco útil no processo de diagnóstico e não significa um prognóstico bom ou ruim. Anomalias físicas menores incluem palato alto arqueado, pregas epicantais, hipertelorismo, orelhas baixas, vincos palmares transversos, múltiplos redemoinhos no cabelo, cabeça grande, língua sulcada e sindactilia parcial de diversos artelhos. Quando um transtorno convulsivo está sendo considerado no diagnóstico diferencial ou há suspeita de uma anormalidade estrutural no cérebro, um eletroencefalograma (EEG), tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM) podem ser indicados. Testagem psicológica, educacional e do desenvolvimento Testes psicológicos nem sempre são necessários para avaliar sintomas psiquiátricos, mas são valiosos para determinar o nível de desenvolvimento, funcionamento intelectual e dificuldades acadêmicas. Uma medida de funcionamento adaptativo (incluindo a competência da criança em comunicação, habilidades da vida diária, socialização e habilidades motoras) é um pré-requisito quando um diagnóstico de retardo mental está sendo considerado. A Tabela 1-4 resume as categorias gerais de testes psicológicos. Testes de desenvolvimento para bebês e pré-escolares. A

Escala Infantil de Gesell, a Escala de Inteligência Infantil de Cattell, as Escalas Bayley de Desenvolvimento Infantil e o Teste de Avaliação do Desenvolvimento de Denver incluem avaliações do desenvolvimento de bebês a partir de 2 meses. Quando usados com crianças muito pequenas, os testes focalizam respostas sensório-motoras e sociais a uma variedade de objetos e interações. Quando são usados em bebês mais velhos e pré-escolares, a ênfase é colocada na aquisição da linguagem. A Escala Infantil de Gesell mede o desenvolvimento em quatro áreas: motora, funcionamento adaptativo, linguagem e social. O escore de um bebê em uma dessas avaliações do desenvolvimento não é, na maioria dos casos, uma forma confiável de prever o quociente de inteligência (QI) futuro. Entretanto, as avaliações são

importantes para detectar desvios do desenvolvimento e retardo mental e para levantar suspeitas de um transtorno do desenvolvimento. Enquanto as avaliações de bebês baseiam-se fortemente nas funções sensório-motoras, a testagem de inteligência em crianças mais velhas e adolescentes inclui funções de desenvolvimento mais tardio, como capacidades verbais, sociais e cognitivas abstratas. Testes de inteligência para crianças em idade escolar e adolescentes. O teste de inteligência mais utilizado para crianças em

idade escolar e adolescentes é a terceira edição da Escala Wechsler de Inteligência para Crianças (WISC-III-R). Ela pode ser administrada a crianças de 6 a 17 anos e produz um QI verbal, um QI de execução e um QI de escala total combinado. Os subtestes verbais consistem em categorias de vocabulário, informação, aritmética, semelhanças, compreensão e intervalo de dígito (suplementar). Os subtestes de execução incluem desenho de blocos, conclusão de figuras, arranjo de figuras, montagem de objetos, codificação, labirintos e busca de símbolo (os dois últimos, suplementares). Os escores dos subtestes suplementares não são incluídos na computação do QI. Cada subcategoria é pontuada de 1 a 19, com 10 sendo o escore médio. O QI médio de escala total é 100; de 70 a 80 representa função intelectual limítrofe; de 80 a 90 está na variação média baixa; de 90 a 109 é a média; de 110 a 119 é média alta; e acima de 120 está na variação superior ou muito superior. As múltiplas divisões das subescalas verbal e de execução permitem maior flexibilidade na identificação de áreas específicas de déficit e de dispersão nas capacidades intelectuais. Visto que uma grande parte da testagem de inteligência mede capacidades usadas em ambientes acadêmicos, o WISC-III-R também pode ser útil para salientar habilidades nas quais uma criança é fraca e pode beneficiar-se de reforço escolar. A Escala de Inteligência de Stanford-Binet abrange uma variação etária de 2 a 24 anos. Baseia-se em figuras, desenhos e objetos para crianças muito pequenas e no desempenho verbal para crianças mais velhas e adolescentes. Esta escala, a versão mais antiga de um teste de inteligência desse tipo, leva a um escore de idade mental e a um quociente de inteligência. As Escalas McCarthy de Habilidades da Criança e a Bateria de Avaliação para Crianças de Kaufman são dois outros testes de inteligência que estão disponíveis para crianças pré-escolares e em idade escolar. Estas não incluem os adolescentes. ESTABILIDADE DE LONGO PRAZO DA INTELIGÊNCIA. Ainda que a inteligência se mantenha relativamente estável ao longo da idade escolar e da adolescência, alguns fatores influenciam o escore das crianças em testes de inteligência. As funções intelectuais de crianças com doenças mentais graves e daquelas pertencentes a níveis socioeconômicos baixos podem diminuir com o tempo, enquanto os QIs daquelas cujos ambientes foram enriquecidos podem aumentar. Os fatores que influenciam o escore de uma criança em determinado teste de funcionamento intelectual e, portanto, afetam a precisão do teste são motivação, estado emocional, ansiedade e meio cultural.

Testes perceptivos e percepto-motores. O Teste Visuomotor de Bender pode ser administrado a crianças entre as idades de 4 e 12 anos. Consiste em um conjunto de figuras espacialmente

2,6-12,6

11->85 2-23 4-adulto Pré-escola-12

Teste de Inteligência para Adolescentes e Adultos de Kaufman (KAIT)

Stanford-Binet, 4a Edição (SB:FE)

Teste de Vocabulário de Figura de Peabody – III (PPVT-III)

Realização Bateria Psicoeducacional de Woodcock-Johnson – Revisada (W-J)

8-adulto 6,6-adulto 4-18

Teste da Escolha de Cartas de Wisconsin

Sistema de Avaliação do Comportamento para Crianças (BASC)

Recém-nascido – adulto

Capacidade de atenção Teste da Trilha

Escalas de Comportamento Independente –Revisadas

Comportamento adaptativo Escalas de Comportamento Adaptativo de Vineland Normal: 0-19 Com retardo: todas as idades

Pré-escola-12

Teste de Desempenho Individual de Wechsler (WIAT)

Teste de Desempenho Educacional de Kaufman, Formas Breve e Abrangente (K-TEA)

Nível 1: 1-5 Nível 2: 12-75 1-12

Teste de Desempenho de Amplo Alcance–3, Níveis 1 e 2 (WRAT-3)

16-adulto 3-7

6-16

Idade/série

Capacidade intelectual Escala de Inteligência Wechsler para Crianças – 3a Edição (WISC-III-R) Escala de Inteligência Wechsler para Adultos (WAIS-III) Escala de Inteligência Wechsler Pré-escolar e Primária – Revisada (WPPSI-R) Bateria de Avaliação para Crianças de Kaufman (K-ABC)

Teste

(Continua)

Escores-padrão, desvios-padrão, escores-T, percentis, normas de desenvolvimento para número de categorias alcançadas, erros perseverativos e falhas em manter o conjunto; medidas computadorizadas. Escalas de avaliação para professores e pais e autorrelato de personalidade da criança permitindo avaliação por vários informantes mediante uma sé-

Escores-padrão, desvios-padrão, variações; correções para idade e escolaridade.

Escores-padrão: composto de comportamento adaptativo e comunicação, habilidades da vida diária, socialização e esferas motoras; percentis, equivalentes de idade, escores de idade de desenvolvimento. Grupos de padronização separados para normal, deficiente visual, deficiente auditivo, emocionalmente perturbado e retardado. Escores-padrão: quatro áreas adaptativas (motora, interação social/comunicação, vida pessoal, vida na comunidade) e três maladaptativas (internalizada, associal e externalizada); Índice Mal-adaptativo Geral e agrupamento de Independência Ampla.

Escores: leitura e matemática (mecânica e compreensão), linguagem escrita, outras realizações acadêmicas; escores de série e idade, escores-padrão, percentis. Permite avaliação para déficits de leitura, ortografia e aritmética; níveis de série, percentis, estaninos, escores-padrão. Escores-padrão: leitura, matemática e ortografia; equivalentes de série e idade, percentis, estaninos. O Formulário Breve é suficiente para a maioria das aplicações clínicas; o Formulário Abrangente permite análise de erro e planejamento de currículo mais detalhado. Escores-padrão: leitura básica, raciocínio matemático, ortografia, compreensão da leitura, operações numéricas, compreensão da escuta, expressão oral, expressão escrita. Conormal com WISC-III-R

Bem fundamentada em teorias de psicologia cognitiva e de neuropsicologia. Permite comparação imediata de capacidade intelectual com conhecimento adquirido. Escores: Composto de Processamento Mental (equivalente de QI); processamento sequencial e simultâneo e escores de desempenho-padrão; escores de subtestes de processamento mental e realização; equivalentes de idade; percentis. Composto de escalas Cristalizadas e Fluidas separadas. Escores: Escala de Inteligência Composta; QI Cristalizado e Fluido; escala de escores de subteste; percentis. Escores: QI; raciocínio verbal, abstrato/visual e quantitativo; memória de curto prazo; idade-padrão. Mede aquisição de vocabulário receptivo; escores-padrão, percentis, equivalentes de idade.

Escores-padrão: QI verbal, de execução e escala total; escala de escores de subteste permitindo a avaliação de habilidades específicas. O mesmo que o WISC-III-R. O mesmo que o WISC-III-R.

Dados gerados e comentários

TABELA 1-4 Instrumentos de avaliação psicológica de crianças e adolescentes comumente empregados

AVALIAÇÃO, EXAME E TESTAGEM PSICOLÓGICA

21

6-adulto 5-adulto 5-8 9-14

Teste Gestalt Visuomotor de Benton Bateria de Testes Neuropsicológicos para Crianças de Reitan-Indiana

Bateria de Testes Neuropsicológicos para Crianças mais Velhas de Halstead-Reitan

Formatos para crianças, adolescentes e adultos

Teste de Completar Sentenças de Rotter

Teste de Retenção Visual de Benton

3-adulto

Desenho Cinético da Família (KFD)

2-16

3-adulto

Teste do Desenho da Pessoa de Machover (DAP)

Testes de avaliação e baterias de testes neuropsicológicos Teste do Desenvolvimento da Integração Visuomotora (VMI)

6-adulto

Teste de Apercepção Temática (TAT)

8-12

3-adulto

Testes projetivos Borrões de Tinta de Rorschach

Questionário de Personalidade de Crianças

6-12

Perfil de Atenção da Criança (CAP)

13-18

6-12

Questionário de Situações na Escola (SSQ-R)

Inventário de Personalidade Adolescente de Million (MAPI)

6-12

Escala de Classificação de TDAH

14-18

6-12

Questionário de Situações Em Casa – Revisado (HSQ-R)

(Continua)

Instrumento de triagem para déficits visuomotores. Escores-padrão, equivalentes de idade, percentis. Avalia presença de déficits na memória de figura visual. Escores médios por idade. Avalia déficits visuomotores e retenção de figura visual. Equivalentes de idade. Testes cognitivos e percepto-motores para crianças com suspeita de dano cerebral. O mesmo que o Reitan-Indiana.

Versão de 1992 de medida de personalidade amplamente utilizada, desenvolvida para uso com adolescentes. Escores-padrão: três escalas de validade, 14 escalas clínicas, escalas de conteúdo adicional e suplementares. Escores-padrão para 20 escalas agrupadas em três categorias: estilos de personalidade, preocupações expressadas, correlatos comportamentais. Padronizado para populações adolescentes. Focaliza-se no amplo espectro funcional, não apenas em áreas de problema. Mede 14 traços de personalidade primários, incluindo estabilidade emocional, nível de autoconceito, excitabilidade e autoafirmação. Gera padrões de traços amplos combinados, incluindo extroversão e ansiedade.

rie de esferas em casa, na escola e na comunidade. Fornece escalas de validade, clínica e adaptativa. Aproveita componente de TDAH. Permite que os pais avaliem problemas específicos da criança como atenção ou concentração. Escores para número de áreas problemáticas, gravidade média e escores de fator para adesão e situações de lazer. Escore para número de sintomas ajustados ao ponto de corte do DSM para diagnóstico de TDAH; escores-padrão permitem derivação de significância clínica para escore total e dois fatores (Desatento-Hiperativo e Impulsivo-Hiperativo). Permite que professores avaliem os problemas específicos de uma criança com atenção ou concentração. Escores para número de áreas problemáticas e gravidade média. Medida breve, permitindo avaliações semanais de professores acerca de presença e grau de desatenção e hiperatividade da criança. Escores padronizados para desatenção, hiperatividade e escore total. Sistemas de pontuação especial. O desenvolvido há menos tempo e cada vez mais aceito é o Sistema Abrangente de John Exner (1974). Avalia precisão: perceptiva, integração de funcionamento afetivo e intelectual, teste de realidade e outros processos psicológicos. Gera histórias que são analisadas de forma quantitativa. Visa fornecer dados especialmente ricos sobre funcionamento interpessoal. Análise qualitativa e geração de hipótese, em particular em relação a sentimentos do indivíduo sobre si mesmo e sobre pessoas significativas. Análise qualitativa e geração de hipótese em relação à percepção do indivíduo acerca da estrutura familiar e do ambiente senciente. Alguns sistemas de pontuação objetiva em existência. Primariamente análise qualitativa, embora alguns sistemas de pontuação objetiva tenham sido desenvolvidos.

Dados gerados e comentários

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Testes de personalidade Inventário Multifásico de Personalidade de Minnesota – Adolescente (MMPI-A)

Idade/série

TABELA 1-4 Instrumentos de avaliação psicológica de crianças e adolescentes comumente empregados (Continuação)

Teste

22 DE PSIQUIATRIA DA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA

Recém-nascido-5 anos

Escalas de Aprendizagem Inicial de Mullen

Escalas mental, motora e comportamental medindo o desenvolvimento do bebê. Fornece escores-padrão. Escalas de linguagem e visual para capacidade receptiva e expressiva. Gera escores de idade e escores T.

Testes sensório-motores, perceptivos e cognitivos medindo 11 esferas clínicas e duas esferas adicionais de funcionamento neuropsicológico. Fornece escores-padrão.

Dados gerados e comentários

Adaptada, com permissão, de Racusin G, Moss N. Psychological assessment of children and adolescents. In: Lewis M, ed. Child and Adolescent Psychiatry: A Comprehensive Textbook. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002:558-559.

16 dias-42 meses

8-12

Bateria Neuropsicológica de Luria-Nebraska: Revisão para Crianças (LNNB:C)

Situação do desenvolvimento Escalas de Desenvolvimento de Bebês de Bayley – 2a Edição

Idade/série

TABELA 1-4 Instrumentos de avaliação psicológica de crianças e adolescentes comumente empregados (Continuação)

Teste

AVALIAÇÃO, EXAME E TESTAGEM PSICOLÓGICA

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MANUAL CONCISO

DE PSIQUIATRIA DA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA

relacionadas que a criança deve copiar. Os escores baseiam-se no número de erros. Embora não seja um teste diagnóstico, é útil para identificar um desempenho perceptivo inadequado à fase evolutiva. Testes de personalidade. Os testes de personalidade não são de

muita utilidade para os diagnósticos, sendo menos satisfatórios do que testes de inteligência em relação a normas, confiabilidade e validade, mas podem ser importantes para evocar temas e fantasias. O teste de Rorschach é uma técnica projetiva na qual estímulos ambíguos – um conjunto de borrões de tinta bilateralmente simétricos – são mostrados a uma criança, que é então instruída a descrever o que vê em cada um. A hipótese é que sua interpretação acerca dos estímulos vagos reflita características básicas da personalidade. O examinador observa os temas e os padrões. Dois conjuntos de normas foram estabelecidos para o teste de Rorschach, um para crianças entre 2 e 10 anos e um para adolescentes entre 10 e 17 anos. Um recurso projetivo mais estruturado é o Teste de Apercepção para Crianças (CAT), que é uma adaptação do Teste de Apercepção Temática (TAT). O CAT consiste em cartões com figuras de animais em cenas um pouco ambíguas, mas que estão relacionadas a problemas entre pais, filhos e irmãos, cuidados e outros relacionamentos. A criança é instruída a descrever o que está acontecendo e a contar uma história sobre a cena. Animais são usados porque se supõe que as crianças respondam mais prontamente a imagens de animais do que a figuras humanas. Desenhos, brinquedos e jogos também são aplicações de técnicas projetivas que podem ser usadas durante a avaliação. Casas de bonecas, bonecas e fantoches são especialmente úteis ao oferecer à criança um meio de expressar uma variedade de atitudes e sentimentos sem conversação. Materiais de jogo que refletem situações domésticas têm chance de evocar medos, esperanças e conflitos em relação à família. As técnicas projetivas não são tão favorecidas quanto os instrumentos padronizados. Em vez de serem consideradas testes, elas são melhor identificadas como modalidades clínicas adicionais. Testes educacionais. Os testes de realização medem o alcance

do conhecimento e das habilidades em um currículo acadêmico particular. O Teste de Realização de Amplo Alcance – Revisado (WRAT-R) consiste em testes de conhecimento e habilidades tarefas com tempo determinado em leitura, ortografia e matemática. É utilizado com crianças de 5 anos até a idade adulta. O teste produz um escore que é comparado com o escore médio esperado para a idade cronológica e a série da criança. O Teste de Realização Individual de Peabody (PIAT) inclui identificação de palavras, ortografia, matemática e compreensão de leitura. O Teste de Realização Educacional de Kaufman, o Teste de Leitura Oral de Gray – Revisado (GORT-R) e os Testes Sequenciais de Progresso Educacional (STEP) são instrumentos que determinam se uma criança alcançou o nível educacional esperado para sua série. Aquelas com um QI médio, cujo desempenho é bem mais baixo do que o esperado para sua série em uma ou mais matérias, são consideradas portadoras de problemas de aprendizagem. Portanto, a testagem de desempenho, combinada com uma medida de função intelectual, pode identificar proble-

mas de aprendizagem específicos para os quais um reforço é recomendado. Crianças que não alcançam o nível de sua série de acordo com a idade cronológica, mas que funcionam intelectualmente na faixa limítrofe ou abaixo dela, não têm, necessariamente, problemas de aprendizagem, a menos que exista uma disparidade entre seu QI e seus níveis de desempenho. Formulação biopsicossocial. A tarefa do médico é inte-

grar todas as informações obtidas em uma formulação que leve em consideração a predisposição biológica, fatores psicodinâmicos, estressores ambientais e eventos de vida que contribuíram para o nível de funcionamento atual da criança. Transtornos psiquiátricos e quaisquer anormalidades físicas, neuromotoras ou do desenvolvimento específicas devem ser considerados na formulação de fatores etiológicos para o comprometimento atual. As conclusões são uma integração entre informação clínica e dados de avaliações psicológicas e de desenvolvimento padronizadas. A formulação psiquiátrica inclui uma avaliação da função familiar e da adequação do ambiente educacional da criança. Também é feita uma determinação da segurança global da criança em sua situação atual. Qualquer suspeita de maus-tratos deve ser levada a um órgão de proteção infantil. O bem-estar global da criança em relação a crescimento, desenvolvimento e atividades acadêmicas e recreativas também é levado em consideração. Diagnóstico Atualmente, as evidências sugerem que o uso de ferramentas de avaliação estruturadas e semiestruturadas auxilia o médico a fazer diagnósticos mais precisos. Estes instrumentos, descritos anteriormente, incluem as entrevistas K-SADS, CAPA e NIMH DISC-IV. As vantagens de utilizar um instrumento baseado em evidências no processo diagnóstico incluem diminuir uma possível tendência do médico a fazer um diagnóstico sem todas as informações necessárias sobre sintomas e servir como guia para que o médico leve em consideração cada um dos sintomas que podem contribuir para determinado diagnóstico. Estes dados possibilitam ao profissional aperfeiçoar seus conhecimentos e fazer julgamentos mais complexos quanto a transtornos com sintomas sobrepostos. A tarefa do médico inclui fazer todos os diagnósticos adequados de acordo com o DSM-IV-TR. Algumas situações clínicas não satisfazem os critérios exigidos pelo manual, mas causam prejuízo e requerem atenção e intervenção psiquiátrica. Médicos que avaliam crianças estão em posição de determinar o impacto do comportamento de membros da família sobre seu bem-estar. Em muitos casos, o nível de comprometimento da criança está relacionado a fatores que vão além de um diagnóstico psiquiátrico, como seu ajustamento à vida familiar, o relacionamento com pares e a situação escolar. RECOMENDAÇÕES E PLANO DE TRATAMENTO As recomendações de tratamento são o produto da integração dos dados coletados durante a avaliação em uma formulação coe-

AVALIAÇÃO, EXAME E TESTAGEM PSICOLÓGICA

rente dos fatores que estão contribuindo para os problemas atuais da criança, suas consequências e as estratégias que podem melhorar as dificuldades. As recomendações podem ser divididas em componentes biológicos, psicológicos e sociais, isto é, a identificação de uma predisposição biológica a um determinado transtorno psiquiátrico pode ser clinicamente relevante para embasar uma recomendação psicofarmacológica. Como parte da formulação, a compreensão das interações psicodinâmicas entre os membros da família pode levar o médico a recomendar que o tratamento inclua um componente familiar. Problemas educacionais e acadêmicos são contemplados na formulação e podem levar à recomendação de buscar uma colocação acadêmica mais eficaz. A situação social geral da criança ou adolescente é levada em consideração ao se elaborar as recomendações de tratamento. A segurança

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física e emocional da criança ou adolescente é da maior importância e deve estar sempre no alto da lista de recomendações. A família, a vida escolar, as interações com pares e as atividades sociais muitas vezes têm impacto direto no sucesso da criança ou adolescente em superar suas dificuldades. A educação psicológica e a cooperação da família são ingredientes essenciais na aplicação das recomendações de tratamento. Uma abordagem que leve em conta as qualidades positivas observadas na criança e na família juntamente com os pontos fracos costuma ser percebida como mais útil do que um foco exclusivo nos pontos problemáticos. Por fim, os planos de tratamento mais eficazes são aqueles desenvolvidos de forma cooperativa entre o médico, a criança os familiares, durante os quais cada membro da equipe percebe que recebeu crédito por suas contribuições positivas.

2 Retardo mental

A

conceituação de retardo mental inclui déficits nas habilidades cognitivas e comportamentos que compõem a autossuficiência social e pessoal denominada funcionamento adaptativo. A ampla aceitação desta definição levou ao consenso de que avaliações de ajustamento social e quociente de inteligência (QI) são necessárias para determinar o nível de retardo mental. As medidas da função adaptativa avaliam a competência no desempenho de tarefas cotidianas, enquanto as medidas de função intelectual se concentram nas habilidades cognitivas. As evidências mostram que nem todos os indivíduos com determinado nível intelectual estão no mesmo patamar de funcionamento, mas que o QI provavelmente representa um limite superior ou “teto” para as realizações adaptativas. Em meados do século XIX, muitas crianças com retardo mental eram colocadas em instituições educacionais residenciais, na crença de que, se recebessem treinamento intensivo suficiente, seriam capazes de retornar a suas famílias e funcionar na sociedade em um nível mais elevado. O plano original de educar as crianças a fim de que pudessem superar suas incapacidades não foi realizado. Aos poucos, esses programas residenciais tornaram-se maiores, até o ponto em que o foco começou a mudar de educação intensiva para cuidado de custódia. Essas instituições residenciais para crianças com retardo mental tiveram seu uso máximo em meados de 1900, até que o conhecimento público das condições superlotadas, insalubres e, em alguns casos, abusivas, levou ao movimento de “desinstitucionalização”. Um elemento motivador importante na desinstitucionalização de crianças com retardo mental foi a filosofia de “normalização” das condições de moradia e “inclusão” educacional. Desde o final da década de 1960, poucas crianças com retardo mental foram colocadas em instituições, e os conceitos de inclusão e “normalização” tornaram-se proeminentes entre grupos de defesa e a maioria dos cidadãos. Nos Estados Unidos, a partir da aprovação da Lei 94-142 (A Lei de Educação para Todas as Crianças Incapacitadas), em 1975, o sistema público de ensino passou a ser obrigado a fornecer serviço educacional adequado a todas as crianças com necessidades especiais. A Lei de Indivíduos com Incapacidades de 1990 ampliou e modificou essa legislação. Atualmente, é obrigatório, por lei, fornecer educação pública a todas as crianças, incluindo aquelas com necessidades especiais, “no ambiente menos restritivo possível”. Além do sistema educacional, muitas organizações foram criadas para defender indivíduos com retardo mental. Entre elas, o Conselho para Crianças Excepcionais (Council for Excepcional Children, CEC) e a Associação Nacional para Cidadãos Portado-

res de Retardo Mental (National Association for Retarded Citizens, NARC) são bastante conhecidos. Essa última funciona como a principal organização de pais de crianças com retardo mental e foi fundamental na defesa da Lei 94-142. A organização de defesa mais proeminente nesse campo é a Associação Americana de Retardo Mental (American Association on Mental Retardation, AAMR), que tem sido muito influente na educação do público sobre essa condição, bem como no apoio à pesquisa e à legislação relacionada ao assunto. A AAMR promove, atualmente, a visão do retardo mental como uma disfunção da interação do indivíduo com o ambiente, em vez de descrever, de forma estática, as limitações desse indivíduo. Dentro dessa estrutura conceitual, uma pessoa é vista como necessitando de “apoio ambiental” intermitente, limitado, extenso ou global em relação a funções adaptativas nas áreas de comunicação, autocuidado, vida doméstica, habilidades sociais/interpessoais, uso de recursos da comunidade, auto-orientação, habilidades acadêmicas, trabalho, lazer, saúde e segurança. Os critérios da AAMR também defendem que um QI de 75, em vez de 70, seja considerado como retardo mental leve, permitindo, assim, que mais pessoas recebam serviços especiais. A vantagem dessa visão é que em vez de definir o grau de retardo mental de uma pessoa pelo nível de prejuízo cognitivo e adaptativo, o grau de “apoio” necessário para funcionar torna-se o aspecto definidor. A desvantagem dessa nomenclatura é que é difícil quantificar os “apoios”, e seria problemático combinar uma nova pesquisa com o corpo de pesquisa existente que utiliza o QI de 70 como ponto de corte para retardo mental. A decisão do grupo de trabalho da quarta edição do Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (DSM-IV) e sua revisão de texto (DSM-IV-TR) foi manter este ponto de corte e incluir as áreas de funções adaptativas recomendadas pela AAMR nos critérios diagnósticos para retardo mental. NOMENCLATURA Definir com precisão o retardo mental tem sido um desafio para os médicos durante séculos. Em meados do século XIX, foi promovida a noção de que essa condição era baseada primariamente em um déficit no julgamento social ou moral. Desde então, a noção de déficit intelectual foi adicionada ao conceito de função social inadequada. Todos os sistemas de classificação atual preservam o entendimento de que o retardo mental está baseado em

RETARDO MENTAL

mais do que déficits intelectuais, ou seja, também depende de um nível de função adaptativa mais baixo do que o esperado. De acordo com o DSM-IV-TR, o diagnóstico de retardo mental depende da presença de um QI abaixo da média, medido por um teste padronizado, além de déficit na função adaptativa presente em, pelo menos, duas áreas do funcionamento. Diagnósticos de retardo mental são codificados no Eixo II do DSM-IV-TR. CLASSIFICAÇÃO De acordo com o DSM-IV-TR, retardo mental é definido como funcionamento intelectual geral abaixo da média resultando em, ou associado a, prejuízo concomitante no comportamento adaptativo e manifestado durante o período de desenvolvimento, antes dos 18 anos de idade. O diagnóstico é feito independentemente de o indivíduo apresentar doença física coexistente ou outro transtorno mental. A Tabela 2-1 apresenta uma visão geral dos níveis de desenvolvimento em comunicação, funcionamento acadêmico e habilidades profissionais esperados de pessoas com vários graus de retardo mental. O funcionamento intelectual geral é determinado pelo uso de testes de inteligência padronizados, e a expressão significativamente abaixo da média é definida como um QI de 70 ou menos ou dois desvios-padrão abaixo da média para o teste específico. O funcionamento adaptativo pode ser medido pelo uso de uma escala padronizada, como a Escala de Comportamento Adaptativo de Vineland. Esta escala mede os níveis de comunicação, habilidades na vida cotidiana, socialização e habilidades motoras (até 4

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anos e 11 meses), gerando um padrão de comportamento adaptativo que pode ser comparado ao esperado em crianças de mesma idade com desenvolvimento normal. Cerca de 85% dos indivíduos com retardo mental enquadram-se na categoria de retardo mental leve (QI entre 50 e 70). Suas funções adaptativas são efetivas em diversas áreas, como comunicação, cuidados pessoais, habilidades sociais, trabalho, lazer e segurança. O retardo mental é influenciado por fatores genéticos, ambientais e psicossociais, e, no passado, o desenvolvimento de retardo leve era com frequência atribuído a privação psicossocial grave. Nos últimos tempos, entretanto, os pesquisadores têm reconhecido cada vez mais a contribuição de fatores biológicos diversos, como anormalidades cromossômicas, intoxicação por chumbo subclínica e exposição pré-natal a drogas, álcool e outras toxinas. Além disso, é cada vez maior a evidência de que subgrupos de pessoas mentalmente retardadas, como aquelas com síndrome do X frágil, síndrome de Down e síndrome de Prader-Willi, apresentam padrões de desenvolvimento social, linguístico e cognitivo característicos, bem como manifestações comportamentais típicas. O DSM-IV-TR incluiu em seu texto sobre retardo mental informação adicional relativa a fatores etiológicos e sua associação com síndromes de retardo mental (p. ex., síndrome do X frágil). GRAUS DE GRAVIDADE DO RETARDO MENTAL Os graus, ou níveis, de retardo mental são expressos em vários termos. O DSM-IV-TR apresenta quatro níveis: leve, moderado, grave e profundo. A categoria de retardo mental limítrofe (entre

TABELA 2-1 Características evolutivas de pessoas com retardo mental Grau de retardo mental

Idade pré-escolar (0-5 anos) Amadurecimento e desenvolvimento

Idade escolar (6-20 anos) Treinamento e educação

Adulto (21 anos ou mais) Adequação social e vocacional

Profundo

Retardo significativo; capacidade mínima para funcionar em áreas sensório-motoras; precisa de cuidado de enfermagem; auxílio e supervisão constantes Desenvolvimento motor pobre; fala mínima; em geral, incapaz de beneficiar-se de treinamento em autoajuda; pouca ou nenhuma habilidade de comunicação

Algum desenvolvimento motor presente; pode responder a treinamento mínimo ou limitado em autoajuda

Algum desenvolvimento motor e de fala; pode alcançar autocuidado muito limitado; necessita de cuidados de enfermagem

Pode conversar ou aprender a comunicar-se; pode ser treinado em hábitos saudáveis elementares, beneficia-se do treinamento de hábitos sistemáticos, mas não do treinamento vocacional Pode beneficiar-se de treinamento em habilidades sociais e ocupacionais; pouca probabilidade de progredir além do nível da 2a série do ensino fundamental nas matérias escolares; pode aprender a viajar sozinho para lugares conhecidos Pode aprender habilidades acadêmicas, chegando, aproximadamente, até o 6o ano do ensino fundamental no final da adolescência; pode ser orientado à obediência social

Pode contribuir parcialmente para sua automanutenção sob supervisão completa; pode desenvolver habilidades de autoproteção mínimas em ambiente controlado

Grave

Moderado

Pode falar ou aprender a comunicar-se; consciência social pobre; desenvolvimento motor razoável; beneficia-se com treinamento em autoajuda; pode ser manejado com supervisão moderada

Leve

Pode desenvolver habilidades sociais e de comunicação; retardo mínimo em áreas sensório-motoras; com frequência não se distingue das crianças normais até mais tarde

Pode alcançar autossuficiência em trabalho não qualificado ou semiqualificado sob condições protegidas; requer supervisão e orientação quando sob estresse social ou econômico leve Em geral, alcança habilidades sociais e vocacionais para sustento próprio mínimo, mas pode necessitar de orientação e assistência quando sob estresse social ou econômico fora do normal

Adaptada de Mental Retarded Activities of the U.S. Department of Health, Education and Welfare. Washington, DC: US Government Printing Office, 1989:2. Usada com permissão. Os critérios do DSM-IV são adaptados basicamente deste esquema.

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MANUAL CONCISO

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1 e 2 desvios-padrão abaixo da média do teste) foi eliminada em 1973. O funcionamento intelectual limítrofe, de acordo com o DSM-IV-TR, não está dentro da fronteira diagnóstica de retardo mental e refere-se a uma escala total de QI na variação de 71 a 84 que é foco de atenção psiquiátrica. O retardo mental leve (variação de QI de 50-70) representa cerca de 85% das pessoas afetadas. Em geral, crianças com esse grau de retardo não são identificadas até a 1a ou a 2a série do ensino fundamental, quando as demandas acadêmicas aumentam. Ao final da adolescência, adquirem habilidades acadêmicas correspondentes ao nível da 6a série. Causas específicas para o retardo mental costumam não ser identificadas nesse grupo. Muitos adultos com retardo mental leve podem viver de maneira independente com apoio adequado e sustentar suas próprias famílias. O retardo mental moderado (variação de QI de 35-50) representa em torno de 10% das pessoas afetadas. A maioria das crianças com retardo mental moderado desenvolve a linguagem e pode comunicar-se de forma adequada durante a primeira infância. A escola passa a ser um desafio, e dificilmente essas crianças atingirão níveis acima do 2o ou 3o ano do ensino fundamental. Durante a adolescência, dificuldades de socialização isolam esses indivíduos, e uma grande quantidade de apoio social e vocacional pode ser benéfica. Quando adultos, podem ser capazes de realizar um trabalho semiqualificado sob supervisão adequada. O retardo mental grave (variação de QI de 20-35) é encontrado em aproximadamente 4% dos indivíduos com retardo mental. Eles podem ser capazes de desenvolver habilidades de comunicação na infância e aprender a contar e reconhecer palavras que são fundamentais ao funcionamento. Nesse grupo, a causa para o retardo mental tem mais probabilidade de ser identificada do que nas formas mais leves. Na idade adulta, podem adaptar-se bem em residências especiais protegidas e podem realizar tarefas de trabalho sob supervisão. O retardo mental profundo (variação de QI abaixo de 20) atinge de 1 a 2% das pessoas com retardo mental. A maioria dos indivíduos tem causas identificáveis para sua condição. Com treinamento adequado, crianças com retardo mental profundo podem aprender algumas habilidades de cuidados pessoais e a comunicar suas necessidades. O DSM-VI-TR considera portadoras de “retardo mental com gravidade não especificada” pessoas suspeitas de terem retardo mental, mas que não podem ser testadas por instrumentos padronizados ou são muito prejudicadas ou não cooperativas para fazê-lo. Esse tipo pode ser aplicável a bebês cujo funcionamento intelectual abaixo da média é julgado clinicamente, mas para os quais os testes disponíveis (p. ex., Escalas Bayley de Desenvolvimento Infantil e Escala Infantil de Cattell) não produzem valores numéricos de QI. Essa classificação não deve ser usada quando se presume que o nível intelectual esteja acima de 70. EPIDEMIOLOGIA A prevalência de retardo mental em qualquer tempo é estimada entre 1 a 3% da população. Sua incidência é difícil de calcular porque a condição muitas vezes não é reconhecida até a metade da infância, quando é leve. Em alguns casos, mesmo quando a

função intelectual é limitada, habilidades adaptativas mais elaboradas não são exigidas até o final da infância ou o início da adolescência, e o diagnóstico não é feito até essa época. A incidência é maior em crianças em idade escolar, com pico entre 10 e 14 anos. O retardo mental é cerca de 1,5 vezes mais comum entre homens do que entre mulheres. Em pessoas mais velhas, a prevalência é mais baixa; pessoas com retardo mental grave ou profundo têm taxas de mortalidade altas, devido a complicações de distúrbios físicos associados. COMORBIDADE Prevalência Levantamentos epidemiológicos indicam que até dois terços de crianças e adultos com retardo mental têm transtornos mentais comórbidos; essa taxa é bem mais alta do que aquela referida em amostras da comunidade sem retardo mental. A prevalência de psicopatologia parece estar correlacionada à gravidade do retardo mental: quanto mais grave, mais alto o risco para outros transtornos mentais. Um estudo epidemiológico mais recente revelou que 40,7% das crianças com comprometimento intelectual entre 4 e 18 anos de idade satisfaziam os critérios para pelo menos um transtorno psiquiátrico. A gravidade do retardo afetava o tipo de transtorno. Transtornos da conduta e disruptivos ocorriam com mais frequência no grupo com retardo leve; o grupo considerado mais grave exibia problemas psiquiátricos associados ao transtorno autista, como autoestimulação e automutilação. Ao contrário de achados epidemiológicos de psicopatologia em crianças em geral, neste estudo, idade e sexo não afetaram a prevalência de transtornos psiquiátricos. Aqueles com retardo mental profundo apresentavam menor probabilidade de exibir sintomas psiquiátricos. Os transtornos mentais que ocorrem entre pessoas com essa condição parecem ser os mesmos vistos entre aquelas sem retardo mental, incluindo transtornos do humor, esquizofrenia, transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) e transtorno da conduta. Portadores de retardo mental grave apresentam, em especial, altas taxas de transtorno autista e de transtornos globais do desenvolvimento. Cerca de 2 a 3% das pessoas com retardo mental satisfazem os critérios para esquizofrenia; essa porcentagem é muito mais alta do que a taxa para a população geral. Até 50% das crianças e dos adultos com retardo mental apresentaram também transtorno do humor quando avaliados por instrumentos como K-SADS (Escala de Avaliação de Transtornos Afetivos e Esquizofrenia para Crianças em Idade Escolar), a Escala Beck para Depressão e o Inventário de Depressão para Crianças. De qualquer forma, os achados são preliminares, já que esses instrumentos não são padronizados para uso em populações com retardo mental. Sintomas psiquiátricos altamente prevalentes que podem ocorrer em pessoas com retardo fora do contexto de um transtorno mental incluem hiperatividade, redução da capacidade de atenção, autoagressividade (p. ex., bater a cabeça, morder-se) e comportamentos estereotipados repetitivos (sacudir as mãos e caminhar na ponta dos pés). Estilos e traços de personalidade não são específicos a essa população, mas autoimagem negativa, baixa au-

RETARDO MENTAL

toestima, baixa tolerância à frustração, dependência interpessoal e certa rigidez na resolução de problemas são características bastante comuns. Síndromes específicas envolvidas na etiologia do retardo mental também podem predispor o indivíduo afetado a psicopatologias diversas. Transtornos neurológicos A incidência de transtornos psiquiátricos comórbidos é maior em indivíduos com retardo mental que também apresentam condições neurológicas conhecidas, como transtornos convulsivos. As taxas de psicopatologia aumentam com a gravidade do retardo; o prejuízo neurológico aumenta de forma proporcional ao prejuízo intelectual. Em uma recente revisão de transtornos psiquiátricos em crianças e adolescentes com retardo mental e epilepsia, cerca de um terço também tinha transtorno autista ou uma condição do tipo autista. A combinação de retardo mental, epilepsia ativa e autismo (ou do espectro autista) ocorre a uma taxa de 0,07% na população geral. Características psicossociais Autoimagem negativa e baixa autoestima são características comuns de pessoas com retardo mental leve e moderado, as quais são bastante conscientes de ser diferentes dos outros. Elas experimentam fracasso repetido e desapontamento por não poderem satisfazer as expectativas de seus pais e da sociedade e por estarem sempre atrás de seus pares e mesmo de seus irmãos mais novos. Dificuldades de comunicação aumentam ainda mais sua vulnerabilidade a sentimentos de inaptidão e frustração. Comportamentos inadequados, como retraimento social, são comuns. O contínuo senso de isolamento e inadequação tem sido associado a sentimentos de ansiedade, raiva, disforia e depressão. ETIOLOGIA Os fatores etiológicos no retardo mental podem ser genéticos, evolutivos, adquiridos, ou a combinação destes. As causas genéticas incluem condições cromossômicas e hereditárias; os fatores evolutivos incluem exposição pré-natal a infecções e toxinas; e as síndromes adquiridas incluem trauma perinatal (como prematuridade) e fatores socioculturais. A gravidade do retardo mental resultante está relacionada ao momento e à duração do trauma, bem como ao grau de exposição a que o sistema nervoso central (SNC) foi submetido. Quanto mais grave o retardo mental, maior a probabilidade de que a causa seja evidente. Em cerca de três quartos das pessoas com retardo mental grave, a causa é conhecida, mas só está aparente em metade daquelas com retardo leve. Um estudo com 100 crianças consecutivas com retardo mental admitidas a uma unidade de genética clínica de um hospital pediátrico universitário relatou que em 41% dos casos foi feito um diagnóstico causador. De modo geral, as classificações etiológicas incluíam etiologia genética, multifatorial, ambiental e desconhecida. Não há causa conhecida para três quartos das pessoas com funcionamento intelectual limítrofe. No total, em até dois terços

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de todas as pessoas mentalmente retardadas, a causa provável pode ser identificada. Entre transtornos cromossômicos e metabólicos, a síndrome de Down, a síndrome do X frágil e a fenilcetonúria (PKU) são os transtornos mais comuns que geralmente produzem retardo mental pelo menos moderado. Pessoas com retardo mental leve às vezes têm um padrão familiar aparente nos pais e nos irmãos. A privação de alimentos, carinho e estimulação social pode contribuir para o desenvolvimento dessa condição. O conhecimento atual sugere que fatores genéticos, ambientais, biológicos e psicossociais atuam de maneira cumulativa no retardo mental. Fatores etiológicos genéticos no retardo mental Anormalidades nos cromossomos autossômicos estão frequentemente associadas a retardo mental, enquanto aberrações nos cromossomos sexuais podem resultar em síndromes físicas características que não incluem retardo mental (como síndrome de Turner com XO e síndrome de Klinefelter com variações de XXY, XXXY e XXYY). Algumas crianças com síndrome de Turner têm inteligência de normal a superior. Há concordância sobre alguns fatores predisponentes para transtornos cromossômicos, entre eles, idade materna avançada, maior idade paterna e radiação de raios X. Síndromes genéticas de retardo mental e fenótipos comportamentais Muitos pesquisadores no campo do retardo mental observaram comportamentos específicos e previsíveis associados a certas síndromes de retardo. Estes fenótipos comportamentais são definidos como uma síndrome de comportamentos observáveis que ocorrem com maior probabilidade do que a esperada entre indivíduos com uma anormalidade genética específica. Exemplos de fenótipos comportamentais ocorrem em síndromes de base genética, como a síndrome do X frágil, a síndrome de Prader-Willi e a síndrome de Down, nas quais manifestações comportamentais específicas podem ser esperadas. Pessoas com síndrome do X frágil têm taxas muito altas (até três quartos daquelas estudadas) de TDAH. Taxas significativas de comportamento interpessoal e função da linguagem aberrantes com frequência satisfazem os critérios para transtorno autista e transtorno da personalidade esquiva. A síndrome de Prader-Willi está quase sempre associada a compulsão alimentar, hiperfagia e obesidade. Crianças afetadas foram descritas como opositivas e desafiadoras. Apresentam dificuldade de socialização, em especial nas habilidades de coping. Problemas de comportamento externalizados, como acessos de birra, irritabilidade e tendência a discutir, parecem aumentar na adolescência. Pesquisadores e clínicos estão desenvolvendo questionários específicos para identificar os fenótipos comportamentais das síndromes já mencionadas e outras. Síndrome de Down. A descrição da síndrome de Down, feita pela primeira vez pelo médico inglês Langdon Down em 1866, baseava-se nas características físicas associadas ao funcionamento mental subnormal. Desde então, essa tem sido a síndrome mais investigada e mais discutida no retardo mental. Crianças afetadas

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DE PSIQUIATRIA DA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA

eram chamadas de mongoloides devido a suas características físicas de olhos oblíquos, pregas epicantais e nariz achatado. Apesar do grande número de teorias e hipóteses propostas nos últimos 100 anos, sua causa ainda é desconhecida. O problema da causa foi ainda mais complicado pelo reconhecimento recente de três tipos de alterações cromossômicas na síndrome de Down: 1. Pacientes com trissomia 21 (três cromossomos 21, em vez dos dois usuais) representam a maioria esmagadora; eles têm 47 cromossomos, com um cromossomo 21 extra. Os cariótipos das mães são normais. Uma não disjunção durante a meiose, que ocorre por razões desconhecidas, é considerada responsável pelo transtorno. 2. Não disjunção ocorrendo após a fertilização em qualquer divisão celular resulta em mosaicismo, uma condição na qual células normais e células trissômicas são encontradas em vários tecidos. 3. Na translocação, há uma fusão de dois cromossomos, em geral o 21 e o 15, resultando em um total de 46 cromossomos, apesar da presença de um cromossomo 21 extra. O transtorno, ao contrário da trissomia 21, costuma ser herdado, e o cromossomo translocado pode ser encontrado em pais e irmãos não afetados. Os portadores assintomáticos têm apenas 45 cromossomos. A incidência de síndrome de Down nos Estados Unidos é de cerca de 1 em cada 700 nascimentos. Em sua descrição original, Down mencionou a frequência de 10% entre todos os pacientes com retardo mental. Para uma mãe de meia-idade (mais de 32 anos), o risco de ter um filho com trissomia 21 é de cerca de 1 em 100 nascimentos, mas na presença de translocação o risco sobe para 1 em 3. Esses fatos assumem especial importância no aconselhamento genético. O retardo mental é o aspecto sobrepujante da síndrome de Down. A maioria das pessoas com a condição tem retardo mental moderado ou grave, com apenas uma minoria tendo um QI acima de 50. O desenvolvimento mental parece progredir de forma normal do nascimento aos 6 meses de idade, e os escores de QI diminuem de maneira gradual de próximo do normal na idade de 1 ano a quase 30 em idades mais avançadas. O declínio na inteligência pode não ser aparente no início. Testes infantis podem não revelar a extensão total do defeito, só perceptível quando testes sofisticados são utilizados na primeira infância. De acordo com muitas fontes, crianças com síndrome de Down são tranquilas, alegres e cooperativas, e adaptam-se com facilidade em casa. Com a adolescência, o quadro muda: os jovens podem expressar várias dificuldades emocionais, transtornos do comportamento e (raramente) transtornos psicóticos. Na síndrome de Down, a função da linguagem está relativamente prejudicada, ao mesmo tempo em que a sociabilidade e as habilidades sociais, como cooperação interpessoal e obediência a convenções sociais são relativamente preservados. A maioria dos estudos observou afeto diminuído em crianças com síndrome de Down, comparadas a crianças com a mesma idade mental sem retardo. Apresentam também deficiência em explorar o meio em que se encontram, pois tendem a manter o foco em um único

estímulo e têm dificuldade para observar mudanças no ambiente. Uma variedade de transtornos mentais ocorre em pessoas com síndrome de Down, mas as taxas parecem ser mais baixas do que as de outras síndromes de retardo, em especial transtorno autista. O diagnóstico de síndrome de Down é feito com relativa facilidade em uma criança mais velha, mas é difícil em recém-nascidos. Os sinais mais importantes em um recém-nascido incluem hipotonia geral, fissuras palpebrais oblíquas, pele abundante no pescoço, crânio pequeno e achatado, ossos malares altos e língua protraída. As mãos são largas e grossas, com um único vinco palmar transverso, e os dedos mínimos são curtos e curvados para dentro. O reflexo de Moro é fraco ou ausente. Mais de 100 sinais ou estigmas são descritos na síndrome de Down, mas raramente todos são encontrados na mesma pessoa. Há algum tempo, a expectativa de vida era de cerca de 12 anos, mas com o advento de antibióticos, poucos pacientes sucumbem a infecções, mas podem não viver além dos 40 anos de idade. Entretanto, a expectativa de vida está aumentando. Pessoas com síndrome de Down tendem a exibir deterioração acentuada na linguagem, na memória, nas habilidades de cuidados pessoais e na solução de problemas por volta dos 30 anos. Estudos de autópsia de pessoas afetadas com mais de 40 anos de idade mostraram uma alta incidência de placas senis e novelos neurofibrilares, como os observados na doença de Alzheimer. É sabido que os novelos neurofibrilares ocorrem em uma variedade de doenças degenerativas, enquanto placas senis parecem estar associadas com mais frequência a doença de Alzheimer e síndrome de Down. Portanto, ambas as condições podem compartilhar alguma fisiopatologia. Síndrome do X frágil. É a segunda causa isolada mais comum de retardo mental. A síndrome resulta de uma mutação no cromossomo X no ponto conhecido como o sítio frágil (Xq27.3). Esse sítio é expresso em apenas algumas células, podendo estar ausente em homens e mulheres portadores assintomáticos. Há muita variabilidade tanto na expressão genética como na expressão fenotípica. Acredita-se que a síndrome do X frágil ocorra em 1 a cada 1.000 homens e em 1 a cada 2 mil mulheres. O fenótipo típico inclui cabeça e orelhas largas e longas, estatura baixa, articulações hiperextensíveis e macroorquia pós-púbere. O retardo mental varia de leve a grave. O perfil comportamental de pessoas com a síndrome inclui uma alta taxa de TDAH, transtornos de aprendizagem e transtornos globais do desenvolvimento, como autismo. Os déficits na função da linguagem incluem fala perseverante rápida com anormalidades ao combinar palavras em frases e sentenças. Pessoas afetadas parecem desenvolver bem habilidades de comunicação e socialização, mas suas funções intelectuais parecem declinar no período da puberdade. Mulheres portadoras são menos prejudicadas do que homens com síndrome do X frágil, mas também podem manifestar as características físicas típicas e apresentar retardo leve. Síndrome de Prader-Willi. Postula-se que a síndrome de Prader-Willi resulte de uma pequena deleção envolvendo o cromossomo 15, em geral ocorrendo de forma esporádica. Sua prevalência é de menos de 1 por 10 mil. Pessoas com a condição exibem comportamento alimentar compulsivo e obesidade frequente,

RETARDO MENTAL

retardo mental, hipogonadismo, estatura pequena, hipotonia e mãos e pés pequenos. Crianças afetadas tendem a desenvolver comportamento de oposição e desafio. Síndrome do miado de gato (Cri-du-Chat). Crianças com esta condição não possuem parte do cromossomo 5. São gravemente retardadas e apresentam muitos sinais associados a alterações cromossômicas, como microcefalia, orelhas baixas, fissuras palpebrais oblíquas, hipertelorismo e micrognatia. O miado de gato característico causado por anormalidades na laringe que dá à síndrome seu nome muda de forma gradual, e tende a desaparecer com a idade. Outras anormalidades cromossômicas. Outras síndromes de alterações autossômicas associadas a retardo mental são muito menos prevalentes do que a síndrome de Down. Fenilcetonúria. Foi descrita pela primeira vez por Ivar Asbjörn

Fölling, em 1934, como o erro inato do metabolismo paradigmático. A PKU é transmitida como um traço mendeliano autossômico recessivo simples e ocorre em cerca de 1 em cada 10.000 a 15.000 nascidos vivos. Para pais que já têm um filho com PKU, a chance de ter outro é de 1 em cada 4 a 5 gestações sucessivas. Ainda que a doença seja relatada de forma predominante em pessoas de origem norte-europeia, alguns casos foram descritos em negros, judeus yemenitas e asiáticos. A frequência entre pacientes com retardo institucionalizados é de 1%. O defeito metabólico básico na PKU é a incapacidade de converter a fenilalanina, um aminoácido essencial, em paratirosina devido à ausência ou à inatividade da enzima hepática fenilalanina hidroxilase, que catalisa a conversão. Dois outros tipos de hiperfenilalaninemia foram descritos há pouco. Um resulta da deficiência da enzima diidropteridina redutase, e o outro, de uma deficiência de um cofator, a biopterina. O primeiro defeito pode ser detectado nos fibroblastos, e a biopterina pode ser medida nos fluidos corporais. A maioria dos pacientes com PKU apresenta retardo mental grave, mas há relatos de alguns com inteligência limítrofe ou normal. Eczema, vômitos e convulsões ocorrem em cerca um terço de todos os pacientes. Embora o quadro clínico varie, crianças com PKU são hiperativas, exibem comportamento desorganizado e imprevisível e são difíceis de manejar. Com frequência têm acessos de birra e exibem movimentos bizarros do corpo, em especial das extremidades superiores, incluindo maneirismos de torcer as mãos. O comportamento às vezes lembra o de crianças com autismo ou esquizofrenia. A comunicação verbal e não verbal costuma estar bastante prejudicada ou é inexistente. Sua coordenação motora é pobre, e elas têm muitas dificuldades perceptivas. A doença era diagnosticada com base em um teste de urina: o ácido fenilpirúvico na urina reage com solução de cloreto férrico e produz uma cor verde viva. O teste, entretanto, tem suas limitações: pode não detectar a presença de ácido fenilpirúvico na urina antes que o bebê tenha 5 ou 6 semanas de vida e pode apresentar respostas positivas com outras aminoacidúrias. Atualmente, um teste de triagem mais confiável, o ensaio de inibição de Guthrie, é o mais utilizado, empregando um procedimento bacteriológico para detectar a fenilalanina no sangue.

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Nos Estados Unidos, atualmente, recém-nascidos são submetidos a screening de rotina para PKU. O diagnóstico precoce é importante, porque uma dieta contendo baixa fenilalanina, em uso desde 1955, melhora de forma significativa o progresso tanto do comportamento como do desenvolvimento. Os melhores resultados parecem ser obtidos com diagnóstico precoce e início de tratamento dietético antes que a criança tenha 6 meses de idade. O tratamento dietético, entretanto, não está livre de riscos. A fenilalanina é um aminoácido essencial, e sua omissão da dieta pode levar a complicações graves, como anemia, hipoglicemia, edema e até mesmo morte. O tratamento dietético para pessoas afetadas deve continuar por tempo indeterminado. Crianças que recebem o diagnóstico antes dos 3 meses de idade e são submetidas a um regime dietético ideal podem ter inteligência normal. A dieta com baixa fenilalanina não influencia o nível de retardo mental em crianças mais velhas e adolescentes com PKU não tratados, mas diminui a irritabilidade e as alterações eletroencefalográficas (EEG) e aumenta a reatividade social e a capacidade de atenção. Os pais e alguns irmãos normais das crianças afetadas são portadores heterozigóticos. A doença pode ser detectada por um teste de tolerância à fenilalanina, que pode ser importante no aconselhamento genético dos membros da família. Transtorno de Rett. A síndrome de Rett é causada por mutações no gene MECP2 do cromossomo X, e afeta 1 em cada 10.000-15.000 nascimentos vivos. Meninos com as mutações do MECP2 que causam a síndrome de Rett em meninas morrem logo após o nascimento, pois não têm um cromossomo X de reserva para compensar o déficit. Em 1966, Andreas Rett apresentou um relato sobre 22 meninas com uma grave doença neurológica progressiva. A deterioração nas habilidades de comunicação, no comportamento motor e no funcionamento social começa por volta de 1 ano de idade. Sintomas do tipo autista são comuns, assim como ataxia, caretas, ranger dos dentes e a perda de fala. Hiperventilação intermitente e padrão respiratório desorganizado são característicos enquanto a criança está acordada. Movimentos de mão estereotipados, incluindo torcer as mãos, são típicos. Alterações progressivas na marcha, escoliose e convulsões também ocorrem. Espasticidade grave costuma estar presente na metade da infância. Ocorre atrofia cerebral com pigmentação diminuída da substância negra, o que sugere anormalidades no sistema dopaminérgico nigroestriatal. Neurofibromatose. Também chamada de doença de von Recklin-

ghausen, é a mais comum das síndromes neurocutâneas causadas por um único gene dominante, que pode ser herdado ou proveniente de uma mutação nova. O transtorno ocorre em cerca de 1 em cada 5 mil nascimentos, sendo caracterizado por manchas café-com-leite sobre a pele e por neurofibromas, incluindo gliomas ópticos e neuromas acústicos, causados por migração celular anormal. Retardo mental leve ocorre em até um terço das pessoas afetadas. Esclerose tuberosa. Esta é a segunda mais comum das síndromes neurocutâneas; um retardo mental progressivo ocorre em até dois terços de todos os indivíduos afetados. Manifesta-se em 1 a cada 15 mil pessoas e é herdada por transmissão autossômica dominante. Convulsões estão presentes em todos aqueles que são

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mentalmente retardados e em dois terços daqueles que não o são. Espasmos infantis podem ocorrer aos 6 meses de idade. A apresentação fenotípica inclui adenoma sebáceo e manchas em folha cinzenta, que podem ser identificadas com uma lâmpada de fenda. Síndrome de Lesch-Nyhan. A síndrome de Lesch-Nyhan é

um transtorno raro causado pela deficiência de uma enzima envolvida no metabolismo da purina. O transtorno é ligado ao X, e os pacientes têm retardo mental, microcefalia, convulsões, coreoatetose e espasticidade. A condição também está associada a automutilação compulsiva grave por mordida da boca e dos dedos. Esse é outro exemplo de síndrome geneticamente determinada com um padrão comportamental específico e previsível. Adrenoleucodistrofia. O mais comum entre os diversos transtornos de esclerose cerebral sudanofílica, a adrenoleucodistrofia é caracterizada por desmielinização difusa da substância branca cerebral, resultando em prejuízo visual e intelectual, convulsões, espasticidade e progressão para a morte. A degeneração cerebral é acompanhada por insuficiência adrenocortical. O transtorno é transmitido por um gene ligado ao sexo localizado na extremidade distal do braço longo do cromossomo X. O início clínico ocorre entre 5 e 8 anos de idade, com convulsões precoces, alterações da marcha e prejuízo intelectual leve. Pigmentação anormal, refletindo insuficiência adrenal, às vezes precede os sintomas neurológicos, e ataques de choro são comuns, assim como contraturas espásticas, ataxia e problemas de deglutição. Embora o curso seja progressivo, alguns pacientes podem ter curso recorrente e remitente. A história de uma criança com o transtorno foi apresentada no filme O Óleo de Lorenzo, de 1992.

Doença urinária do xarope de bordo. Os sintomas clínicos desta condição aparecem durante a primeira semana de vida. O bebê apresenta deterioração rápida e tem rigidez descerebrada, convulsões, respiração irregular e hipoglicemia. Sem tratamento, a maioria dos pacientes morre nos primeiros meses de vida, e os sobreviventes ficam gravemente retardados. Algumas variantes foram relatadas com ataxia transitória e retardo apenas leve. O tratamento segue os princípios gerais estabelecidos para PKU e consiste em uma dieta com restrição dos três aminoácidos envolvidos – leucina, isoleucina e valina. Outros transtornos de deficiência enzimática. Diversos

transtornos de deficiência enzimática associados a retardo mental foram identificados, e mais doenças estão sendo acrescentadas à medida que novas descobertas são feitas, incluindo doença de Hartnup, galactosemia e doença de acumulação de glicose. A Tabela 2-2 lista 30 transtornos importantes com erros inatos de metabolismo, padrões de transmissão hereditária, enzimas defeituosas, sinais clínicos e relação com retardo mental. Fatores adquiridos e evolutivos Período pré-natal. Pré-requisitos importantes para o desenvolvimento global do feto incluem a saúde física, psicológica e nutricional da mãe durante a gravidez. Doenças e condições crônicas maternas que afetam o desenvolvimento normal do sistema nervoso central do feto incluem diabete não controlado, anemia, enfisema pulmonar, hipertensão arterial e uso continuado de álcool e substâncias psicoativas. É sabido que

TABELA 2-2 Trinta transtornos com alterações inatas de metabolismo Transtorno

Transmissão hereditáriaa

Deficiência enzimática

Diagnóstico pré-natal

Retardo mental

+ _ +

+ + +

I. METABOLISMO DE LIPÍDEOS Doença de Niemann-Pick Grupo A, infantil Grupo B, adulta Grupos C e D, intermediária Doença de Gaucher infantil

A.R.

Desconhecida Esfingomielinase Desconhecida -glucosidase

Doença de Tay-Sachs

A.R.

Hexosaminidase A

+

+

Gangliosidose generalizada

A.R.

-galactosidase

+

+

Doença de Krabbe

A.R.

+

+

Leucodistrofia metacromática

A.R.

+

+

Doença de Wolman

A.R.

Galactocerebrosida -galactosidase Cerebrosida sulfatase Lipase ácida

+

–

Lipogranulomatose de Farber

A.R.

Ceramidase ácida

+

+

Doença de Fabry

X.R.

-galactosidase

+

–

A.R.

Sinais clínicos

Hepatomegalia Hepatoesplenomegalia Infiltração pulmonar Hepatoesplenomegalia, paralisia pseudobulbar Alterações maculares, convulsões, espasticidade Hepatoesplenomegalia, alterações ósseas Rigidez, convulsões Rigidez, alterações no desenvolvimento Hepatoesplenomegalia, calcificação adrenal, vômito, diarreia Rouquidão, artropatia, nódulos subcutâneos Angioqueratomas, insuficiência renal (Continua)

RETARDO MENTAL

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TABELA 2-2 Trinta transtornos com alterações inatas de metabolismo (Continuação) Transtorno

Transmissão Deficiência hereditáriaa enzimática

II. METABOLISMO DE MUCOPOLISSACARÍDEO Síndrome de Hurley MPS I A.R. Iduronidase Doença de Hurler II X.R. Idunorato sulfatase Síndrome de Sanfilippo III A.R. Várias sulfatases (tipos A-D)

Doença de Morquio IV

A.R.

N-acetilgalactosamina6-sulfato sulfatase Arilsufatase B

Síndrome de MaroteauxA.R. -Lamy VI III. METABOLISMO DE OLIGOSSACARÍDEO E GLICOPROTEÍNA Doença de célula-I A.R. Glicoproteína N-acetilglucosaminil-fosfotransferase Mannosidose A.R. Mannosidase

Diagnóstico pré-natal

Retardo mental

+ + +

+ + +

+

–

? ? Vários graus de alterações ósseas, hepatosesplenomegalia, restrição articular, etc. ?

+

+

?

+

+

+

+

Hepatomegalia, alterações ósseas, gengivas inchadas Hepatomegalia, alterações ósseas, aspereza facial Idem ao anterior

Fucosidose A.R. IV. METABOLISMO DE AMINOÁCIDO Fenilcetonúria A.R.

Fucosidase

+

+

Fenilalanina hidroxilase

–

+

Hemocistinúria

A.R.

Cistationina -sintetase

+

+

Tirosinose

A.R.

Tirosina aminotransaminase

–

+

Doença urinária do xarope de bordo Acidemia metilmalônica

A.R.

Decarboxilase dos cetoácidos de cadeia ramificada Metilmalonil-CoA mutase

+

+

+

+

A.R. A.R. Principalmente A.R. A.R.

Propionil-CoA carboxilase + Enzima de clivagem de glicina + Enzimas do ciclo de ureia +

+ + +

Transtorno de transporte renal –

–

A.R.

Galactose-1-fosfato + uridiltransferase Fator desconhecido no meta- – bolismo do cobre

+

Acidemia propiônica Hiperglicinemia não cetótica Transtornos do ciclo de ureia Doença de Hartnup V. OUTROS Galactosemia

A.R.

Degeneração hepatolenticular de Wilson

A.R.

Doença do cabelo encarapinhado de Menke Síndrome de Lesch-Nyhan

X.R.

Idem ao anterior

+

–

X.R.

Hipoxantina guanina fosforribosiltransferase

+

+

+

Sinais clínicos

Eczema, cabelo loiro, odor de mofo Ectopia lentis, fenótipo tipo Marfan, anomalias cardiovasculares Lesões cutâneas hiperceratóticas, conjuntivite Cetoacidose recorrente Cetoacidose recorrente, hepatomegalia, retardo de crescimento Idem ao anterior Convulsões Encefalopatia aguda recorrente, vômito Nenhum consistente Hepatomegalia, catarata, falha ovariana Doença hepática, anel de Kayser-Fleischer, problemas neurológicos Cabelo anormal, degeneração cerebral Anormalidades comportamentais

aA.R., transmissão autossômica recessiva; X.R., transmissão recessiva ligada ao X. Adaptada de Leroy JC. Hereditary, development, and behavior. In: Levine MD, Carey WB, Crocker AC, eds. Developmental Behavioral Pediatrics. Philadelphia: WB Saunders, 1983:315.

infecções maternas durante a gravidez, em especial infecções virais, causam dano e retardo mental fetal. A extensão do dano depende de variáveis como o tipo de infecção viral, a idade gestacional do feto e a gravidade da doença. Embora tenha sido relatado que inúmeras doenças infecciosas afetam o sistema nervoso central do feto, os distúrbios médicos relatados a seguir foram definitivamente identificados como condições de alto risco para retardo mental.

Rubéola. A rubéola substituiu a sífilis como a causa principal de má-formação congênita e retardo mental causados por infecção materna. Os filhos de mães afetadas podem apresentar diversas anormalidades, incluindo doença cardíaca congênita, retardo mental, catarata, surdez, microcefalia e microftalmia. O período em que ocorre a infecção materna é fundamental, visto que a gravidade e a frequência das complicações estão inversamente relacionadas à idade gestacional, ou seja, quanto mais precoce a

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infecção, mais reservado o prognóstico para o feto. Quando as mães são infectadas no primeiro trimestre de gravidez, 10 a 15% das crianças são atingidas, mas a incidência sobe para quase 50% quando a infecção ocorre no primeiro mês de gravidez. A situação costuma ser complicada por formas subclínicas de infecção materna que muitas vezes não são detectadas. A condição pode ser prevenida com vacinação. Infecção por citomegalovírus. Em muitos casos, a doença de inclusão citomegálica permanece latente na mãe. Algumas crianças nascem mortas, outras têm icterícia, microcefalia, hepatoesplenomegalia e achados radiográficos de calcificação intracerebral. Crianças com retardo mental decorrente da doença com frequência apresentam calcificação cerebral, microcefalia ou hidrocefalia. O diagnóstico é confirmado por achados positivos do vírus em culturas da garganta e da urina e pela identificação de células com o vírus na urina. Sífilis. Em mulheres grávidas, a sífilis foi no passado uma das principais causas de alterações neuropatológicas na prole, incluindo retardo mental. Hoje, a incidência de complicações dessa natureza flutua com a incidência de sífilis na população geral. Estatísticas alarmantes recentes em cidades norte-americanas de maior porte ainda indicam número significativo de casos. Toxoplasmose. Pode ser transmitida pela mãe para o feto. Causa

retardo mental leve ou grave e, em casos graves, hidrocefalia, convulsões, microcefalia e coriorretinite. Herpes simples. O vírus do herpes simples pode ser transmiti-

do através da placenta, embora a forma mais comum de infecção seja durante o nascimento. Microcefalia, retardo mental, calcificação intracraniana e anormalidades oculares podem ocorrer. Síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS). Muitos

fetos de mães com AIDS nunca chegam a nascer devido a morte antes do parto ou aborto espontâneo. Daqueles que nascem infectados com o vírus da imunodeficiência humana (HIV), até metade desenvolve encefalopatia progressiva, retardo mental e convulsões dentro do primeiro ano de vida. Crianças que nascem com HIV costumam sobreviver apenas poucos anos, mas a maioria dos bebês nascidos de mães HIV-positivas não são infectados pelo vírus. Síndrome alcoólica fetal. A síndrome alcoólica fetal resulta

em retardo mental e em um quadro fenotípico característico de dismorfismo facial que inclui hipertelorismo, microcefalia, fissuras palpebrais curtas, pregas epicantais internas e nariz curto, virado para cima. Com frequência, as crianças afetadas têm transtornos de aprendizagem e TDAH. Defeitos cardíacos também são comuns. A síndrome completa ocorre em até 15% dos bebês nascidos de mães que ingerem grandes quantidades de álcool. Bebês nascidos de mães que utilizaram álcool regularmente na gestação apresentam alta incidência de TDAH, transtornos de aprendizagem e retardo mental sem o dismorfismo facial. Exposição pré-natal a drogas. A exposição pré-natal a opioi-

des, como heroína, com frequência resulta em bebês pequenos

para sua idade gestacional, com um perímetro cefálico abaixo do percentil 10 e sintomas de abstinência que aparecem dentro dos primeiros dois dias de vida, os quais incluem irritabilidade, hipertonia, tremor, vômito, choro estridente e um padrão de sono anormal. Convulsões são incomuns, mas a síndrome de abstinência pode ser potencialmente fatal para bebês se não for tratada. Diazepam, fenobarbital, clorpromazina e antidiarreicos têm sido utilizados para tratar abstinência de opioide neonatal. As sequelas de longo prazo desta condição não são totalmente conhecidas. Os marcos do desenvolvimento e as funções intelectuais das crianças podem estar dentro da variação normal, mas elas têm risco aumentado para impulsividade e problemas comportamentais. Bebês expostos à cocaína no período pré-natal têm alto risco para baixo peso no nascimento e parto prematuro. No início do período neonatal, podem manifestar anormalidades neurológicas e comportamentais transitórias, incluindo resultados anormais em EEGs, taquicardia, padrões de alimentação pobres, irritabilidade e sonolência excessiva. Mais do que uma reação de abstinência, as anormalidades fisiológicas e comportamentais são uma resposta à cocaína, que pode ser excretada por até uma semana após o nascimento. Complicações na gestação. Toxemia gravídica e diabete materno não controlado apresentam riscos para o feto e podem resultar em retardo mental. A desnutrição materna durante a gestação com frequência resulta em prematuridade e outras complicações obstétricas. Hemorragia vaginal, placenta prévia, descolamento placentário e prolapso do cordão podem causar prejuízo ao cérebro do feto por anoxia. O efeito teratogênico potencial de agentes farmacológicos administrados durante a gravidez foi amplamente divulgado após a tragédia da talidomida (o fármaco produziu uma alta porcentagem de bebês deformados quando foi administrado a mulheres grávidas). Até agora, com exceção de metabólitos usados na quimioterapia de câncer, não se tem conhecimento de que dosagens usuais de medicamentos prejudiquem o sistema nervoso central do feto, mas cautela e moderação ao prescrever esses agentes a gestantes são indicadas. Mais recentemente, o uso de lítio na gestação foi implicado em algumas malformações congênitas, em especial do sistema cardiovascular (p. ex., anomalia de Ebstein). Período perinatal. Algumas evidências indicam que bebês prematuros e bebês com baixo peso ao nascer apresentam alto risco de desenvolver prejuízos neurológicos e intelectuais, identificados nos anos escolares. Bebês que sofrem hemorragias intracranianas ou apresentam evidência de isquemia cerebral são especialmente vulneráveis a anormalidades cognitivas. O grau de prejuízo no desenvolvimento neurológico em geral correlaciona-se à gravidade da hemorragia intracraniana. Estudos mais recentes documentaram que, entre crianças com baixo peso ao nascer (menos de 1.000 g), 20% tinham deficiências significativas, incluindo paralisia cerebral, retardo mental, autismo e inteligência baixa, com graves problemas de aprendizagem. Foi verificado que crianças muito prematuras e aquelas que sofreram retardo no crescimento intrauterino têm alto risco para desenvolver tanto problemas sociais como dificuldades acadêmicas. A privação socioeconômica também afeta a função adaptativa desses bebês vulne-

RETARDO MENTAL

ráveis. A intervenção precoce pode melhorar suas capacidades cognitivas, de linguagem e perceptivas. Transtornos da infância adquiridos. Às vezes, o curso de desenvolvimento da criança é alterado drasticamente como resultado de uma doença ou de um trauma físico específico. Às vezes, pode ser difícil avaliar retrospectivamente como vinha se desenvolvendo esta criança antes do dano, mas os efeitos adversos sobre o desenvolvimento e a aquisição de habilidades ficam aparentes daí em diante. Infecção. As infecções mais graves que afetam a integridade cerebral são a encefalite e a meningite. Encefalite por sarampo foi praticamente eliminada pelo uso universal da vacina contra sarampo, e a incidência de outras infecções bacteriológicas do sistema nervoso central foi reduzida de forma significativa com agentes antibacteriológicos. A maioria dos episódios de encefalite é causada por vírus. Em alguns casos, o médico deve considerar retrospectivamente um provável componente encefalítico em uma doença desconhecida que teve febre alta como sintoma. A meningite diagnosticada tardiamente, mesmo quando seguida por antibioticoterapia, pode afetar o desenvolvimento cognitivo de uma criança. Fenômenos intracranianos trombóticos e purulentos secundários à septicemia são raramente vistos hoje, exceto em bebês. Traumatismo craniano. As causas mais conhecidas de traumatis-

mo craniano que produzem déficits no desenvolvimento de crianças, incluindo convulsões, são os acidentes automobilísticos, mas a maioria dos traumatismos cranianos são causados por acidentes domésticos, como quedas de mesas, de janelas abertas e em escadas. O abuso infantil é uma causa comum de traumatismo craniano. Outros problemas. O dano cerebral por parada cardíaca du-

rante anestesia é raro. Uma causa de dano cerebral completo ou parcial é a asfixia associada a afogamentos. A exposição de longo prazo ao chumbo é uma causa bem estabelecida de comprometimento da inteligência e aprendizagem. Tumores intracranianos de vários tipos e origens, cirurgias e quimioterapia também podem afetar a função cerebral. Fatores ambientais e socioculturais. Retardo leve pode resultar de privação significativa de alimento e carinho. Crianças que sofre-

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ram essas condições estão sujeitas a danos permanentes ao seu desenvolvimento físico e emocional. Cuidados médicos deficientes e nutrição materna pobre, no período pré-natal, contribuem para o desenvolvimento de retardo mental leve. Gestações na adolescência são fatores de risco e estão associadas a complicações obstétricas, prematuridade e baixo peso ao nascimento. Cuidados médicos pós-natais insatisfatórios, subnutrição, exposição a substâncias tóxicas, como chumbo, e trauma físico são fatores de risco para retardo mental leve. Instabilidade familiar, mudanças frequentes e cuidadores múltiplos, mas inadequados, podem privar um bebê de relacionamentos emocionais necessários, levando ao atraso no desenvolvimento e colocando em risco o cérebro em formação. Um transtorno mental incapacitante em um dos pais pode interferir no cuidado e na estimulação adequados da criança e causar risco ao desenvolvimento. Sabe-se que filhos de pais com transtorno do humor e esquizofrenia apresentam maior risco de desenvolver estes e outros transtornos mentais relacionados. Alguns estudos indicam prevalência mais alta do que o esperado de transtorno de habilidades motoras e transtornos do desenvolvimento, mas não necessariamente retardo mental, entre os filhos de pais com transtornos mentais crônicos. DIAGNÓSTICO O diagnóstico de retardo mental pode ser feito depois que a história clínica, uma avaliação intelectual padronizada e uma medida de função adaptativa indicam que o comportamento atual da criança está muito abaixo do nível esperado (Tabela 2-3). O diagnóstico em si não especifica a causa ou o prognóstico. A história e a entrevista psiquiátrica são úteis para obter um quadro longitudinal do desenvolvimento e do funcionamento da criança, e exame de sinais físicos, anormalidades neurológicas e testes laboratoriais podem ser utilizados para determinar a causa e o prognóstico. História A história costuma ser obtida dos pais ou do cuidador, com particular atenção à gestação, trabalho de parto e parto da mãe; pre-

TABELA 2-3 Critérios diagnósticos do DSM-IV-TR para retardo mental A. Funcionamento intelectual significativamente inferior à média: um QI igual ou inferior a 70, em um teste de QI individualmente administrado (para bebês, um julgamento clínico de funcionamento intelectual significativamente inferior a média). B. Déficits ou comprometimentos concomitantes no funcionamento adaptativo atual (i.e., a eficiência do indivíduo em atender aos padrões esperados para sua idade por seu grupo cultural) em pelo menos duas das seguintes áreas: comunicação, cuidados pessoais, vida doméstica, habilidades sociais/interpessoais, uso de recursos comunitários, independência, habilidades acadêmicas, trabalho, lazer, saúde e segurança. C. Início anterior aos 18 anos de idade. Codificar com base no nível de gravidade, refletindo o nível de comprometimento intelectual: Retardo Mental Leve: QI 50-55 até aproximadamente 70 Retardo Mental Moderado: QI 35-40 a 50-55 Retardo Mental Grave: QI 20-25 a 35-40 Retardo Mental Profundo: QI abaixo de 20 ou 25 Retardo Mental, Gravidade Inespecificada: Quando existe suspeita de Retardo Mental, mas não é possível testar a inteligência do indivíduo mediante instrumentos padronizados. De American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Text rev. Washington, DC: American Psychiatric Association; copyright 2000, com permissão.

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sença de história familiar de retardo mental, consanguinidade dos pais e transtornos hereditários. Como parte da história, o médico deve avaliar o nível global de funcionamento e a capacidade intelectual dos pais, bem como o clima emocional do lar. Entrevista psiquiátrica Dois fatores são fundamentais ao entrevistar o paciente: a atitude e a maneira de comunicar-se do entrevistador. Este não deve orientar-se pela idade mental do paciente, a qual não caracteriza o funcionamento global do mesmo. Um adulto com retardo mental leve, com idade mental de 10 anos, não é uma criança de 10 anos. Quando tratadas como se fossem crianças, algumas pessoas com retardo mental sentem-se, justificadamente, insultadas, irritadas e não cooperativas. As que são passivas e dependentes, ao contrário, podem assumir o papel de criança que acreditam ser esperado delas. Em nenhum dos casos podem ser obtidas informações válidas para o diagnóstico. As capacidades verbais do paciente, incluindo linguagem receptiva e expressiva, devem ser avaliadas tão logo seja possível pela observação da comunicação entre os cuidadores e o paciente e pela anamnese. Em geral, o médico considera útil ver o paciente e os cuidadores juntos. Se o paciente utiliza linguagem de sinais, o cuidador pode ter de permanecer durante a entrevista, como intérprete. Pessoas com retardo mental com frequência têm a experiência de uma vida inteira de dificuldades em muitas áreas e podem ficar ansiosas por terem de ser entrevistadas. O entrevistador e o cuidador devem tentar dar a esses pacientes uma explicação clara, empática e concreta acerca do processo de diagnóstico, em particular para aqueles com linguagem receptiva suficientemente desenvolvida. É importante não dar aos pacientes a impressão de que seu mau comportamento é a causa do encaminhamento. Apoio e elogios devem ser oferecidos em linguagem adequada à idade e ao entendimento do paciente. Perguntas direcionadas precisam ser evitadas, já que indivíduos com retardo podem ser sugestionáveis e desejar agradar aos outros. Orientação sutil, estrutura e reforço podem ser necessários para mantê-las focalizadas na tarefa ou no assunto. Deve-se avaliar o controle sobre os padrões de mobilidade do paciente, além de evidências de distratibilidade e distorções da percepção e memória. Recomenda-se observar o uso da fala, o teste de realidade e a capacidade de generalização. Deve-se considerar, ainda, a natureza e a maturidade dos mecanismos de defesa utilizados pelo paciente, em especial o uso exagerado de esquiva, repressão, negação, introjeção e isolamento. A tolerância à frustração e o controle dos impulsos, de forma mais específica os impulsos motores, agressivos e sexuais, precisam ser analisados. Também são importantes a autoimagem e seu papel no desenvolvimento da autoconfiança, bem como uma avaliação da tenacidade, persistência, curiosidade e disposição para explorar o desconhecido. Em geral, o exame psiquiátrico de uma pessoa com retardo mental deve revelar como ela vem enfrentando os vários estágios do desenvolvimento. Exame físico Várias partes do corpo podem ter determinadas características com causas pré-natais e que são encontradas com maior frequên-

cia em portadores de retardo mental. Por exemplo, a configuração e o tamanho da cabeça oferecem indícios de uma variedade de condições, como microcefalia, hidrocefalia e síndrome de Down. O rosto do paciente pode ter alguns sinais de retardo mental que facilitam o diagnóstico, como hipertelorismo, ponte nasal achatada, sobrancelhas proeminentes, pregas epicantais, opacidades córneas, alterações da retina, orelhas com implantação baixa, pequenas ou malformadas, a língua protusa e problema na dentição. A expressão facial, como uma “aparência de idiota”, pode ser enganadora e não deve ser considerada diagnóstica sem outras evidências de apoio. A cor e a textura da pele e dos cabelos, o palato alto em ogiva, o tamanho da tireoide e a altura da criança e o tamanho de seu tronco e extremidades também precisam ser explorados. Recomenda-se medir a circunferência cefálica como parte da investigação clínica. Dermatoglifos podem representar outro instrumento diagnóstico, uma vez que padrões incomuns de sulco e rugas de flexão sobre a mão são encontrados com frequência entre pessoas com retardo. Dermatoglifos anormais ocorrem em transtornos cromossômicos e em indivíduos infectados com rubéola no período pré-natal. A Tabela 2-4 lista as múltiplas malformações associadas a várias síndromes de retardo mental. O médico precisa ter em mente, durante o exame, que crianças com retardo mental, em particular aquelas com problemas comportamentais associados, têm risco aumentado para abuso. Exame neurológico Prejuízos sensoriais são frequentes entre indivíduos com retardo mental; por exemplo, até 10% têm prejuízo auditivo, taxa quatro vezes maior do que a da população em geral. As alterações sensoriais incluem dificuldades de audição, variando de surdez a déficits auditivos leves. Os problemas visuais variam de cegueira a alterações na orientação espacial, reconhecimento de formas e conceitos de imagem corporal. Vários outros prejuízos neurológicos também ocorrem com frequência nessa população: transtornos convulsivos manifestam-se em cerca de 10% de todas as pessoas com retardo e em um terço daquelas com retardo grave. A incidência e gravidade das alterações neurológicas, em geral, aumentam em proporção direta ao grau de retardo. No entanto, muitas crianças com retardo mental grave não apresentam alterações neurológicas, e aproximadamente 25% das crianças com paralisia cerebral têm inteligência normal. Alterações nas áreas motoras manifestam-se através de anormalidades no tônus muscular (espasticidade ou hipotonia), nos reflexos (hiper-reflexia) e em movimentos involuntários (coreoatetose). Um grau menor de incapacitação é revelado pela coordenação pobre e movimentos “desastrados”. Os bebês com os prognósticos mais reservados são aqueles que manifestam a combinação de inatividade, hipotonia geral e resposta exagerada a estímulos. Em crianças mais velhas, hiperatividade, pouca capacidade de manter a atenção, distratibilidade e baixa tolerância à frustração frequentemente são sinais de dano cerebral. Em geral, quanto mais jovem a criança na época da investigação, mais cautela deve-se ter ao prever capacidade futura, uma vez que o potencial de recuperação do cérebro infantil é

RETARDO MENTAL

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TABELA 2-4 Amostra representativa de síndromes de retardo mental e fenótipos comportamentais Síndrome

Fisiopatologia

Características clínicas e fenótipo comportamental

Síndrome de Down

Trissomia 21, 95% não disjunção, cerca de 4% de translocação; 1/1.000 nascidos vivos: 1:2.500 entre mulheres com menos de 30 anos, 1:80 entre as com mais de 40 anos, 1:32 aos 45 anos; possível produção excessiva de -amiloide devido a defeito em 21q21.1

Síndrome do X frágil

Inativação do gene FMR-1 em X q27.3 devido a repetições de base CGG, metilação; recessivo; 1:1.000 nascimentos do sexo masculino, 1:3.000, feminino; relatos de 10 a 12% de retardo mental em homens

Síndrome de Prader-Willi

Deleção em 15q12 (15q11-15q13) de origem paterna; alguns casos de dissomia uniparental materna; dominante 1/10.000 nascidos vivos; 90% esporádico; gene-candidato: polipeptídeo de ribonucleoproteína nuclear pequeno (SNRPN)

Síndrome de Angelman

Deleção em 15q12 (15q11-15q13) de origem materna; dominante; deleção frequente de subunidade do receptor de GABA B-3, prevalência desconhecida, mas rara, estimados 1/20.000 a 1/30.000

Síndrome de Cornelia de Lange

Esterilidade associada a proteína A plasmática (PAPPA) ligada ao cromossomo 9q33; fenótipo semelhante ao associado à trissomia 5p, cromossomo 3 em anel; rara (1/40.000-1/100.000 nascidos vivos); possível associação com 3q26.3

Síndrome de Williams

1/20.000 nascimentos; deleção hemizigótica que inclui cromossomo do locus de elastina 7q11-23; autossômico dominante

Síndrome do miado de gato

Deleção parcial 5p; 1/50.000; a região pode ser 5p15.2

Síndrome de Smith-Magenis

Incidência desconhecida, estimados 1/25.000 nascidos vivos; deleção completa ou parcial de 17p11.2

Síndrome de Rubinstein-Taybi

1/250.000, masculino = feminino; esporádico; provavelmente autossômico dominante; microdeleções documentadas em alguns casos em 16p13.3

Hipotonia, fissuras palpebrais oblíquas, depressão do meio da face, ponte nasal ampla achatada, prega simiesca, baixa estatura, incidência aumentada de anormalidades tireoidianas e doença cardíaca congênita Passivo, afável, hiperatividade na infância, teimoso; processamento verbal maior do que auditivo, risco aumentado de depressão, demênia do tipo Alzheimer na idade adulta Face alongada, orelhas grandes, hipoplasia facial central, palato alto em ogiva, baixa estatura, macroorquidia, prolapso de válvula mitral, articulações frouxas, estrabismo Hiperatividade, desatenção, ansiedade, estereotipias, atrasos de fala e linguagem, declínio de QI, evitação em olhar no olho, esquiva social, timidez, irritabilidade, transtorno de aprendizagem em algumas mulheres; retardo mental leve em mulheres afetadas, moderado a grave em homens; QI verbal > QI de desempenho Hipotonia, falha de desenvolvimento na infância, obesidade, mãos e pés pequenos, micro-orquidia, criptorquidia, baixa estatura, olhos amendoados, cabelo e pele claros, face achatada, escoliose, problemas ortopédicos, testa proeminente e estreitamento bitemporal Comportamento compulsivo, hiperfagia, rouquidão, impulsividade, QI limítrofe a retardo mental moderado, labilidade emocional, acessos de raiva, hipersonia diurna, automutilação da pele, ansiedade, agressividade Cabelos claros e olhos azuis (66%); faces dismórficas, incluindo boca sorridente grande, lábio superior fino e queixo pontudo; epilepsia (90%) com EEG característico; ataxia; circunferência cefálica pequena, 25% microcefálicos Disposição alegre, risada paroxística, “flappine” e palmas; retardo mental profundo; transtorno do sono com despertar noturno; possível incidência aumentada de aspectos autistas; relatos informais de gosto por água e música Sobrancelhas contínuas, lábio superior fino virado para baixo, microcefalia, baixa estatura, mãos e pés pequenos, nariz pequeno arrebitado, narinas antevertidas, membros superiores malformados, falha de desenvolvimento Automutilação, fala limitada em casos graves, atrasos de linguagem, evitação dos contatos físicos, movimentos estereotipados, rodopio, retardo mental grave a profundo Baixa estatura, aspectos faciais incomuns, incluindo testa ampla, ponte nasal deprimida, padrão estrelado da íris, dentes espaçados e lábios cheios; fácies de elfo; anormalidades renais e cardiovasculares; anormalidades tireoidianas; hipercalcemia Ansiedade, hiperatividade, medo, extroversão, sociabilidade, habilidades verbais > habilidades visuoespaciais Face redonda com hipertelorismo, pregas epicantais, fissuras palpebrais oblíquas, nariz achatado grande, orelhas com implantação baixa, micrognatia; retardo de crescimento pré-natal; infecções respiratórias e de ouvido; doença cardíaca congênita; anormalidades gastrintestinais Retardo mental grave, choro infantil tipo miado de gato, hiperatividade, estereotipias, automutilação Face ampla; meio da face achatado, mãos grandes; artelhos pequenos; rouquidão, voz profunda Retardo mental grave; hiperatividade; automutilação grave incluindo morder as mãos, bater a cabeça e arrancar as unhas; autoabraço estereotipado; busca de atenção; agressividade; transtornos do sono (REM diminuído) Estatura baixa e microcefalia, polegar e artelhos largos, nariz proeminente, ponte nasal ampla, hipertelorismo, ptose, fraturas frequentes, dificuldades de alimentação na infância, doença cardíaca congênita, anormalidades no EEG, convulsões (Continua)

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TABELA 2-4 Amostra representativa de síndromes de retardo mental e fenótipos comportamentais (Continuação) Síndrome

Esclerose tuberosa complexo 1 e 2

Neurofibromatose tipo 1 (NF1)

Síndrome de Lesch-Nyhan Galactosemia

Fenilcetonúria

Síndrome de Hurler

Síndrome de Hunter

Síndrome alcoólica fetal

Fisiopatologia

Tumores benignos (hamartomas) e malformações (hamartias) do SNC, da pele, dos rins, do coração; 1/10.000 nascidos; 50% TSC 1, 9q34; 50% TSC 2, 16p13 1/2.500 – 1/4.000; masculino = feminino; autossômico dominante; 50% novas mutações; mais de 90% alelo NF1 paterno mutado; gene NF1 17q11.2; o produto genético é a neurofibromina, considerada um gene supressor de tumor

Características clínicas e fenótipo comportamental Má concentração, distratibilidade, dificuldades de linguagem expressiva, QI de desempenho > QI verbal; anedonicamente feliz, amoroso, sociável, responsivo a música, comportamento autoestimulador; pacientes mais velhos têm labilidade de humor e acessos de raiva Epilepsia, autismo, hiperatividade, impulsividade, agressividade; espectro de retardo mental de nenhum (30%) a profundo; comportamentos autodestrutivos, transtornos do sono

Manifestações variáveis; manchas do tipo café com leite, neurofibromas cutâneos, nódulos de Lisch; baixa estatura e macrocefalia em 30 a 45% dos casos Metade com dificuldades de fala e linguagem; 10% com retardo mental moderado a profundo; QI verbal > QI de desempenho; distrabilidade, impulsividade, hiperatividade, ansiedade; possivelmente associada a incidência aumentada de transtornos do humor e de ansiedade Defeito na hipoxantina guanina fosforibosiltrans- Ataxia, coreia, insuficiência renal, gota ferase com acúmulo de ácido úrico; Xq26-27; Com frequência, comportamento automutilador grave; agressivirecessivo; raro (1/10.000-1/38.000) dade; ansiedade; retardo mental leve a moderado Defeito na galactose-1-fosfato uridiltransferase Vômitos na primeira infância, icterícia, hepatoesplenomegalia; mais ou na galactoquinase ou empiramase; autostarde, catarata, perda de peso, recusa de alimento, pressão intrasômico recessivo; 1/62.000 nascidos nos craniana aumentada e risco aumentado para septicemia, falha Estados Unidos ovariana, problemas de desenvolvimento, dano tubular renal Possível retardo mental mesmo com tratamento, déficits visuoespaciais, transtornos da linguagem, relatos de problemas comportamentais aumentados, ansiedade, retraimento social e timidez Defeito na fenilalanina hidroxilase (PAH) ou coSintomas ausentes no período neonatal, posterior desenvolvimento fator (biopterina) com acumulação de fenilalade convulsões (25% generalizadas), pele clara, olhos azuis, canina; aproximadamente 1/11.500 nascidos; belos loiros, erupções cutâneas varia conforme a localização geográfica; gene Não tratada: retardo mental leve a profundo, atraso de linguagem, para PAH, 12q22-24.1; autossômico recessivo destrutividade, automutilação, hiperatividade 1/100.000; deficiência na atividade de -L-iduro- Início precoce; baixa estatura, hepatoesplenomegalia; hirsutismo, nidase; autossômico recessivo embotamento córneo, morte antes dos 10 anos de idade, nanismo, aspectos faciais grosseiros, infecções respiratórias recorrentes Retardo mental moderado a grave, ansiedade, medo excessivo, raramente agressividade 1/100.000, recessivo ligado ao X; deficiência de Infância normal; início dos sintomas entre 2 e 4 anos; faces rudes iduronato sulfatase; X q28 com ponte nasal chata, narinas largas, perda de audição, ataxia, hérnia comum; fígado e baço aumentados, rigidez de articulações, infecções recorrentes, retardo de crescimento, anormalidade cardiovascular Hiperatividade, retardo mental aos 2 anos; atraso de fala; perda de fala aos 8 ou 10 anos; inquietude, agressividade, desatenção, anormalidades do sono; apatia e sedentarismo com a progressão da doença Consumo de álcool materno (trimestre III>II>I); Microcefalia, baixa estatura, hipoplasia do meio da face, fissura pal1/3.000 nascidos vivos em países ocidentais; pebral curta, lábio superior fino, retrognatia na infância, micrognatia 1/300 com efeitos de alcoolismo fetal na adolescência,depressão infranasal longa ou plana hipoplástica Retardo mental leve a moderado, irritabilidade, desatenção, prejuízo de memória

Tabela de B.H. King, M.D., R.M. Hodapp, Ph.D, e E.M. Dykens, Ph.D.

muito bom. Observar seu desenvolvimento em intervalos regulares é a abordagem mais confiável. Radiografias de crânio são solicitações de rotina, mas são esclarecedoras em poucas condições, como craniossinostose, hidrocefalia e outros distúrbios que resultam em calcificações intracranianas (p. ex., toxoplasmose, esclerose tuberosa, angiomatose cerebral e hipoparatireoidismo). Exames de imagem, como tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM), tor-

naram-se instrumentos importantes para detectar patologias do sistema nervoso central associadas a retardo mental. Há achados ocasionais de hidrocefalia interna, atrofia cortical ou porencefalia em crianças gravemente retardadas com dano cerebral. Eletroencefalogramas (EEGs) devem ser interpretados com cautela em crianças com retardo mental. As exceções são pacientes com hipsarritmia e convulsões de grande mal, nos quais o EEG pode ajudar a estabelecer o diagnóstico e sugerir tratamen-

RETARDO MENTAL

to. Na maioria das outras condições, um distúrbio cerebral difuso produz alterações inespecíficas no EEG, caracterizadas por lentificação e presença de complexos de ondas em forma de espículas ou achatadas. A confusão sobre a importância do EEG no diagnóstico de retardo mental é mais bem ilustrada pelos relatos de anormalidades frequentes identificadas em casos de síndrome de Down, que ficam na faixa de 25% na maioria dos pacientes examinados. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS O retardo mental leve pode não ser diagnosticado até que as crianças afetadas atinjam a idade escolar; suas habilidades sociais e de comunicação podem estar adequadas nos anos pré-escolares. À medida que crescem, entretanto, os déficits cognitivos, como capacidade insatisfatória de abstração e pensamento egocêntrico podem distingui-las de outras crianças da mesma idade. Indivíduos com retardo mental leve até podem completar o ensino fundamental e exercer uma profissão que garanta seu sustento, mas dificilmente obterão aceitação social. Déficits de comunicação, autoestima pobre e dependência contribuem para sua relativa falta de espontaneidade social. Algumas pessoas com retardo leve podem se envolver emocionalmente e formar relacionamentos com indivíduos que se aproveitem de suas deficiências. Na maioria dos casos, alcançam algum sucesso social e vocacional em um ambiente com bom suporte. O retardo mental moderado tem mais probabilidade de ser diagnosticado em idade mais precoce do que retardo de grau leve; as habilidades de comunicação desenvolvem-se mais lentamente em pessoas moderadamente retardadas, e seu isolamento social pode começar nos anos do ensino fundamental. Embora a realização acadêmica seja limitada ao nível fundamental intermediário, crianças com o grau moderado da condição beneficiam-se de atenção individual focalizada no desenvolvimento de habilidades de autoajuda. Além disso, têm consciência de seus déficits e muitas vezes sentem-se distantes de seus iguais e frustradas por suas limitações. Continuam a necessitar de um nível de supervisão relativamente alto, mas podem tornar-se competentes em tarefas ocupacionais em ambientes com suporte adequado. O retardo mental grave tende a ser evidente já nos anos pré-escolares; a fala das crianças afetadas é mínima, e seu desenvolvimento motor é pobre. Algum desenvolvimento de linguagem pode ocorrer nos anos de idade escolar. Na adolescência, se a linguagem for pobre, formas não verbais de comunicação podem ter evoluído; a incapacidade de articular necessidades pode reforçar os meios físicos de comunicação. Abordagens comportamentais podem ajudar a promover habilidades de cuidado pessoal, ainda que haja necessidade de supervisão contínua. Crianças com retardo mental profundo requerem supervisão constante e são muito limitadas na comunicação e nas habilidades motoras. Na idade adulta, algum desenvolvimento de linguagem pode estar presente, e habilidades de autoajuda simples podem ser adquiridas. Mesmo nessa fase, cuidados de enfermagem são necessários. Levantamentos identificaram diversos aspectos clínicos que ocorrem com maior frequência em pessoas com retardo mental do que na população em geral. Estes aspectos podem ocorrer iso-

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ladamente ou como parte de um transtorno mental, e incluem hiperatividade, baixa tolerância à frustração, agressividade, instabilidade afetiva, movimentos repetitivos e estereotipados e vários comportamentos autoagressivos. Quanto maior o grau de retardo, mais frequentes e intensos são os componentes autoagressivos. Costuma ser difícil decidir se tais aspectos clínicos são transtornos mentais comórbidos ou sequelas diretas das limitações do desenvolvimento impostas pelo retardo mental. Robert nasceu de uma gestação levada a termo, último dos três filhos de uma professora de música de 38 anos e um professor de ciências de 40 anos. A gravidez foi normal, e as duas irmãs mais velhas de Robert eram saudáveis e estavam se desenvolvendo bem. A família vivia em uma cidade rural do Meio-Oeste norte-americano. Robert foi um recém-nascido extremamente inquieto, com períodos longos de choro que o pediatra julgou dever-se a cólicas. Aos 2 meses, foi dito aos pais que Robert tinha um caso leve de estenose aórtica supravalvular que demandava monitoramento, mas não cirurgia. Embora se tornasse menos inquieto com o tempo, ele era resistente para comer e recusava alimentos sólidos. Os pais também notaram que ele era mais sensível do que as irmãs, reagindo com choro ou retração quando elas brincavam ruidosamente. Os marcos do desenvolvimento tiveram um ligeiro atraso, com Robert conseguindo sentar sem ajuda aos 10 meses e andar aos 18. A linguagem também sofreu atraso. Embora suas primeiras palavras surgissem aos 20 meses, Robert sempre foi capaz de comunicar seus desejos e necessidades. Os pais expressaram preocupação por ele não estar se desenvolvendo como as irmãs, mas o pediatra tranquilizou-os com a observação de que pequenos atrasos eram comuns em meninos e que Robert era uma criança alegre e sociável que logo iria alcançar as irmãs. Quando Robert estava com 3 anos, os pais insistiram em uma avaliação do desenvolvimento, que mostrou atrasos modestos no funcionamento cognitivo, linguístico e motor, com um quociente de desenvolvimento (QD) de 74. Ele foi descrito como simpático e envolvente, uma criança “charmosa”, com um rosto fofo que atraía as pessoas. Robert foi matriculado em um jardim de infância especial e permaneceu em uma combinação de educação especial e classes regulares por toda sua vida escolar. Assim como a mãe e as irmãs, ele gostava de ouvir música e cantar, e demonstrava muito interesse por piano. Aos 7 anos de idade, foi avaliado pelo psicólogo da escola, que concluiu que Robert se encaixava em um perfil de “deficiência de aprendizagem”. Ele tinha um QI geral de 66, com funcionamento próximo da média em memória de curto prazo e linguagem expressiva e déficits acentuados na memória de longo prazo e no funcionamento visuoespacial. Tinha dificuldade nas tarefas de escrita e matemática, mas adorava ciências e música e podia conversar por horas com qualquer um que se dispusesse a escutá-lo. De fato, seus pais temiam que ele fosse “simpático demais”, bem como ativo demais, com interesses fugazes e intensos em objetos incomuns, como aspiradores de pó. Ao entrar na adolescência, Robert tornou-se cada vez mais ansioso, a ponto de às vezes esfregar as mãos e balançar o corpo, e se afligia com coisas do dia a dia e o futuro próximo. A sensibilidade a sons altos pareceu diminuir um pouco, mas ele desenvolveu medo de nuvens de chuva e cães e se recusava a andar de elevador. Ficou choroso e abalado quando uma das irmãs saiu de casa para estudar em outra cidade, e expressava preocupação quanto à saúde dela e o clima na faculdade. Embora tivesse pesadelos e de vez em quando se queixasse de dores de

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estômago e preocupações intensas que o faziam dar voltas pela sala, ele frequentava regularmente a escola e tinha um pequeno grupo de amigos na equipe da boliche das Olimpíadas Especiais. Gostava de cantar no coro da escola e ficava exultante ao ser escolhido para tocar piano nos concertos escolares. Quando estava com 17 anos, os pais assistiram a um documentário sobre a síndrome de Williams e ficaram impressionados com as semelhanças entre o filho e as pessoas descritas no programa. Mais tarde, descreveram a experiência como “um choque elétrico”. Eles sempre tinham aceitado as peculiaridades de Robert, e tinham desistido de cobrar explicações dos médicos quando ele estava na pré-escola. Mesmo assim, ligaram imediatamente para o número divulgado no programa, e dentro de dois meses tinham feito os testes genéticos que confirmaram sua forte suspeita de que Robert tinha síndrome de Williams. Embora a vida diária de Robert não tenha mudado drasticamente depois do diagnóstico, os pais relatam uma grande diferença nas atitudes do filho. Ele fez amigos com a síndrome em uma conferência, inscreveu-se para um curso de férias de música para jovens adultos com a condição e afirma se sentir menos sozinho. Os pais relatam sentimentos ambivalentes quanto ao diagnóstico tardio: decepção com os médicos, alívio por finalmente ter uma resposta e pontadas de culpa. Sentem-se motivados por terem conhecido uma nova comunidade de famílias de portadores da síndrome, com as quais compartilham seus sentimentos e preocupações. Assim como o filho, eles se sentem menos sós.

EXAMES LABORATORIAIS Os testes laboratoriais usados para esclarecer as causas do retardo mental incluem análise cromossômica, testagem urinária e sanguínea para transtornos metabólicos e neuroimagens. Anormalidades cromossômicas são a causa isolada mais comum de retardo mental encontrada em indivíduos para os quais uma causa pode ser identificada. Estudos de cromossomo Sempre que há suspeita de alteração cromossômica ou a causa do retardo mental é desconhecida, pode-se solicitar a cariotipagem em um laboratório de genética. A amniocentese, em que uma pequena quantidade de líquido é retirada da cavidade amniótica por via transabdominal por volta da 15a semana de gestação, tem sido útil no diagnóstico pré-natal de anormalidades cromossômicas. Indica-se a realização de amniocentese quando há riscos fetais aumentados, como nos casos de idade materna avançada. Células do líquido amniótico, principalmente de origem fetal, são cultivadas para estudos citogenéticos e bioquímicos. Muitos problemas hereditários graves podem ser previstos com a amniocentese, a qual deve ser considerada por grávidas com mais de 35 anos. A amostragem de vilo coriônico (CVS) é uma técnica de triagem para determinar anormalidades cromossômicas fetais. É feita com 8 a 10 semanas de gestação, seis semanas mais cedo do que a amniocentese. Os resultados estão disponíveis em um curto espaço de tempo (horas ou dias) e, se forem anormais, a deci-

são de encerrar a gravidez pode ser tomada dentro do primeiro trimestre. O procedimento tem um risco de aborto entre 2 e 5%; mais alto do que o da amniocentese, que é de 1 em 200. Análise urinária e sanguínea Síndrome de Lesch-Nyhan, galactosemia, PKU, síndrome de Hurler e síndrome de Hunter são exemplos de transtornos que incluem retardo mental e podem ser identificados mediante amostras apropriadas de enzimas ou ácidos orgânicos ou aminoácidos. Anormalidades enzimáticas em casos de alterações cromossômicas, particularmente síndrome de Down, prometem tornar-se instrumentos diagnósticos úteis. Anormalidade do crescimento inexplicada, transtorno convulsivo, hipotonia muscular, ataxia, alterações ósseas ou cutâneas e alterações oculares são algumas indicações para testagem da função metabólica. Eletroencefalograma (EEG) Esta opção é indicada sempre que houver uma suspeita de transtorno convulsivo. Neuroimagens Atualmente, estudos de neuroimagem são usados para coletar dados que podem revelar os mecanismos biológicos que contribuem para as síndromes de retardo mental. A ressonância magnética (RM), incluindo a RM estrutural, a RO funcional e outras formas de neuroimagens, estão sendo usadas por pesquisadores que buscam identificar etiologias específicas. Por exemplo, os dados atuais sugerem que indivíduos com síndrome do X frágil que apresentam déficits de atenção também têm maior probabilidade de exibir vias fronto-estriatais anormais em RM. A RM pode revelar anormalidades cerebrais como padrões de mielinização. Estudos de RM fornecem uma linha de base para comparações posteriores de um processo potencialmente degenerativo do cérebro. Avaliações de audição e fala A audição e a fala devem ser avaliadas rotineiramente. O desenvolvimento da fala pode ser o critério mais confiável na investigação de retardo mental. Indivíduos com retardo mental frequentemente apresentam alterações auditivas diversas, mas em alguns casos o comprometimento auditivo pode simular um retardo mental que não existe. Porém, os métodos mais utilizados de avaliação de audição e fala requerem a cooperação do paciente, e, por isso, não são confiáveis em muitos casos de retardo grave. Avaliação psicológica Profissionais treinados podem utilizar diversos instrumentos de triagem para crianças e bebês. Como em muitas áreas do retardo mental, a controvérsia em relação ao valor preditivo dos testes

RETARDO MENTAL

psicológicos infantis é grande. Alguns especialistas relatam baixa correlação entre anormalidades na infância e funcionamento anormal posterior, enquanto outros afirmam o contrário. Esta correlação aumenta em proporção direta com a idade da criança no momento do exame do desenvolvimento. Entretanto, alguns testes podem ser utilizados para triagem rápida da coordenação visuomotora, como os testes de cópia de figuras geométricas, desenho de figura humana, Teste de Blocos de Kohs e quebra-cabeças geométricos. A testagem psicológica, realizada por um psicólogo experiente, é padronizada como parte da avaliação de retardo mental. As escalas de Gesell e Bayley e a Escala de Inteligência Infantil de Cattell são as mais empregadas com bebês. Para crianças, a Escala de Inteligência de Stanford-Binet e a 3a edição da Escala de Inteligência para Crianças de Wechsler (WISC-III) são os testes utilizados de forma mais ampla nos Estados Unidos. Ambos foram criticados por penalizar crianças sujeitas à privação cultural, por serem tendenciosos em relação a certas culturas, por testarem de forma privilegiada o potencial para realização acadêmica e não para funcionamento social adequado e por sua falibilidade entre crianças com QI abaixo de 50. Alguns profissionais tentaram superar a barreira da linguagem imposta a indivíduos mentalmente retardados criando testes de vocabulário de figuras, dos quais o Teste de Vocabulário de Peabody é o mais utilizado. Testes considerados eficazes para detectar dano cerebral são o Teste de Bender e o Teste de Retenção Visual de Benton, que também são úteis no caso de crianças com retardo leve. Além disso, uma avaliação psicológica deve analisar as capacidades perceptivas, motoras, linguísticas e cognitivas. Informações sobre fatores motivacionais, emocionais e interpessoais também são importantes. CURSO E PROGNÓSTICO Na maioria dos casos de retardo mental, o comprometimento intelectual não melhora; contudo, o nível de adaptação da pessoa afetada pode ser influenciado de forma positiva por um ambiente enriquecedor e empático. Em geral, aqueles com retardo mental leve e moderado têm maior flexibilidade para adaptar-se a condições ambientais diversas. Assim como nos indivíduos sem retardo mental, quanto maior a presença de transtornos mentais comórbidos, pior o prognóstico. Quando identificados outros transtornos mentais associados ao retardo, utilizar os tratamentos-padrão destas patologias costuma ser benéfico. No entanto, ainda há uma falta de clareza sobre a classificação de comportamentos problemáticos, como hiperatividade, labilidade emocional e disfunção social. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Por definição, o retardo mental deve começar antes dos 18 anos de idade. Uma criança com essa condição tem de lidar com tantas situações sociais e acadêmicas difíceis que padrões maladaptativos muitas vezes complicam o processo diagnóstico. Crianças cuja vida familiar fornece estimulação inadequada podem manifestar retardo motor e mental passível de ser revertido se um ambiente enriquecedor e estimulante for fornecido na primeira in-

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fância. Diversas deficiências sensoriais, em especial surdez e cegueira, podem ser confundidas com retardo mental se nenhuma compensação for permitida durante a testagem. É comum déficits de fala e paralisia cerebral fazerem uma criança parecer retardada, mesmo na presença de inteligência limítrofe ou normal. Doenças crônicas e debilitantes de qualquer tipo podem deprimir o funcionamento de uma criança em todas as áreas. Transtornos convulsivos podem dar uma impressão de retardo mental, em especial na presença de convulsões incontroláveis. Síndromes cerebrais crônicas podem resultar em deficiências isoladas – falha em ler (alexia), escrever (agrafia), comunicar-se (afasia) e várias outras – capazes de se manifestarem em uma pessoa de inteligência normal ou mesmo superior. Crianças com transtornos de aprendizagem (que podem coexistir com retardo mental) apresentam atraso ou falha de desenvolvimento em uma área específica, como leitura ou matemática, mas se desenvolvem normalmente em outras áreas. Em contraste, aquelas com retardo mental apresentam atrasos gerais na maioria das áreas de desenvolvimento. Retardo mental e transtornos globais do desenvolvimento podem ser comórbidos; 70 a 75% daqueles com transtornos globais do desenvolvimento têm um QI abaixo de 70. Um transtorno global do desenvolvimento resulta em distorção do tempo, da taxa e da sequência de muitas funções psicológicas básicas necessárias para o desenvolvimento social. Devido a seu nível geral de funcionamento, crianças com esses transtornos têm mais problemas com relações sociais e linguagem mais desviante do que as com retardo mental. Atrasos generalizados no desenvolvimento estão presentes em crianças com retardo mental, que se comportam como se estivessem passando por um estágio de desenvolvimento normal mais primitivo, e não por um com comportamento totalmente aberrante. O diagnóstico diferencial pode ser difícil em crianças com retardo mental grave, dano cerebral, transtorno autista, esquizofrenia com início na infância ou, de acordo com alguns, doença de Heller. A confusão deriva do fato de que detalhes da história anterior da criança muitas vezes não estão disponíveis ou não são confiáveis. Além disso, na avaliação, muitas crianças com essas condições exibem comportamento bizarro e estereotipado semelhante – mutismo, ecolalia ou funcionamento em nível de retardo. Na ocasião em que são entrevistadas, não importa, de um ponto de vista prático, se o retardo é secundário a um transtorno autista infantil anterior ou à esquizofrenia, ou se as distorções de personalidade e comportamento são secundárias a dano cerebral ou retardo mental. Em um estudo epidemiológico recente, transtornos globais do desenvolvimento (como transtorno autista) foram encontrados em 19,8% das crianças com retardo mental. Indivíduos com menos de 18 anos de idade que satisfazem os critérios diagnósticos para demência e que têm um QI abaixo de 70 recebem os diagnósticos de demência e retardo mental. Indivíduos que apresentam diminuição do QI para menos de 70 depois dos 18 anos e que têm início recente de transtornos cognitivos, recebem somente o diagnóstico de demência. TRATAMENTO O tratamento de indivíduos com retardo mental se baseia na avaliação de suas necessidades sociais, educacionais, psiquiátricas e am-

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bientais. O retardo está associado a uma variedade de transtornos psiquiátricos comórbidos que muitas vezes demandam tratamento específico além do apoio psicossocial. Quando estão disponíveis medidas preventivas, o tratamento ideal das condições que levam ao retardo mental inclui a prevenção primária, secundária e terciária. Prevenção primária

nigna (como perda de privilégios) para comportamentos censuráveis têm sido úteis. A terapia cognitiva, como desfazer crenças falsas e exercícios de relaxamento com autoinstrução, também foi recomendada para aqueles que são capazes de seguir as instruções. A terapia psicodinâmica tem sido utilizada com pacientes e suas famílias para diminuir conflitos acerca de expectativas que resultam em ansiedade persistente, raiva e depressão.

A prevenção primária diz respeito a ações tomadas para eliminar ou reduzir as condições que levam ao desenvolvimento de transtornos associados com retardo mental. Tais medidas incluem educação para aumentar o conhecimento e a consciência do público em geral sobre retardo mental, esforços contínuos de profissionais da saúde para assegurar e atualizar políticas de saúde pública, legislação para fornecer tratamento de saúde materno e infantil ideal, e erradicação das condições reconhecidamente associadas a danos ao sistema nervoso central. O aconselhamento familiar e genético ajuda a reduzir a incidência de retardo mental em famílias com história de um transtorno genético associado a retardo. Para as crianças e as mães de condição socioeconômica baixa, tratamento médico pré-natal e pós-natal adequado e vários programas suplementares de esclarecimento e assistência social podem contribuir para minimizar complicações médicas e psicossociais.

Educação da família. Uma das áreas mais importantes a serem tratadas é a educação dos familiares de um paciente com retardo mental sobre as formas de aumentar a competência e a autoestima enquanto mantêm expectativas realísticas acerca do paciente. A família muitas vezes considera difícil equilibrar a promoção da independência e o fornecimento de um ambiente de afeto e apoio para uma criança com tal condição, a qual provavelmente sentirá alguma rejeição e fracasso fora do contexto familiar. Os pais podem ser beneficiados por aconselhamento ou terapia familiar contínuos e devem ter a oportunidade de expressar seus sentimentos de culpa, desespero, angústia, negação recorrente e raiva em relação ao transtorno e ao futuro de seu filho. O psiquiatra precisa estar preparado para dar aos pais toda informação médica básica e atualizada sobre as causas, o tratamento e outras áreas pertinentes (como treinamento especial e correção de déficits sensoriais). A Tabela 2-5 lista algumas necessidades importantes das famílias de crianças com retardo mental e os recursos disponíveis.

Prevenção secundária e terciária

Intervenção social. Um dos problemas mais prevalentes entre

Uma vez que um transtorno associado a retardo mental tenha sido identificado, o mesmo deve ser tratado para encurtar o curso da doença (prevenção secundária) e minimizar as sequelas ou incapacidades consequentes (prevenção terciária). Distúrbios metabólicos e endócrinos hereditários, como PKU e hipotireoidismo, podem ser tratados de forma efetiva em um estágio precoce por controle dietético ou terapia de reposição hormonal. Crianças mentalmente retardadas com frequência têm dificuldades emocionais e comportamentais que requerem tratamento psiquiátrico. Suas capacidades cognitivas e sociais limitadas demandam modalidades de tratamento psiquiátrico modificadas com base em seus níveis de inteligência. Educação para a criança. Ambientes educacionais para crianças com retardo mental devem incluir um programa abrangente que contemple o treinamento de habilidades adaptativas, sociais e vocacionais. Particular atenção deve ser dada à comunicação e às tentativas de melhorar a qualidade de vida. A terapia de grupo tem sido um formato bem-sucedido, no qual crianças afetadas podem aprender e praticar situações da vida real de forma hipotética e receber feedback empático.

pessoas com retardo mental é o senso de isolamento social e déficits nas habilidades sociais. Portanto, melhorar a quantidade e a qualidade da competência social é uma parte fundamental do tratamento. As Olimpíadas Internacionais Especiais são o maior programa esportivo recreativo voltado para essa população. Além de fornecer um espaço para desenvolver aptidões físicas, também aumentam as interações sociais, as amizades e (espera-se) a autoestima em geral. Um estudo recente confirmou os efeitos positivos das Olimpíadas Especiais sobre a competência social dos adultos com retardo mental participantes. Farmacologia. As abordagens farmacológicas para o tratamento de sintomas comportamentais e psicológicos em pacientes com retardo mental são praticamente as mesmas utilizadas nos pacientes sem essa condição. Um número crescente de pesquisas vem corroborando o uso de uma variedade de medicações em pacientes com transtornos mentais sem retardo mental, e alguns estudos têm como foco o uso de medicações para as seguintes síndromes comportamentais, que ocorrem com frequência em portadores de retardo mental.

Transtornos psiquiátricos comórbidos comuns

Terapia comportamental, cognitiva e psicodinâmica. As difi-

Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade. Estudos de

culdades de adaptação de pessoas com retardo mental são tão amplas e tão variadas que diversas intervenções isoladas ou em combinação podem ser benéficas. A terapia comportamental foi utilizada por muitos anos para moldar e intensificar comportamentos sociais e para controlar e minimizar comportamentos agressivos e destrutivos. Reforço positivo para comportamentos desejados e punição be-

tratamento com metilfenidato em pacientes com retardo leve e TDAH mostraram melhora significativa na capacidade de manter a atenção e de permanecer concentrado em tarefas. No entanto, não houve evidência de melhora a longo prazo das habilidades sociais ou de aprendizagem. Em um estudo de tratamento do TDAH em um grupo de crianças e adolescentes com retardo

RETARDO MENTAL

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TABELA 2-5 Necessidades e recursos para famílias de pessoas incapacitadas de diferentes idades (nos EUA) Necessidades 0-3 anos de idade Criança

Mãe Família 3-21 anos de idade Criança

Família

Acima de 21 anos Filhos

Família

Recursos

Avaliação: física, motora, cognitiva, linguística, Avaliação multidisciplinar, que resulta em um Plano de Serviço Fasocial-emocional; serviços de intervenção premiliar Individualizado (PSFI), com criança e família recebendo sercoce viços de intervenção precoce em clínicas ou em casa por um número estabelecido de horas por semana Apoio emocional; cuidados com a criança Grupos de apoio por incapacidade, região e etiologia; parte da avaliação para a intervenção precoce; intervenção e PSFI Apoio; assistência financeira; informação Grupos de apoio; dependendo do problema, pagamento de seguro por alguns serviços; hospitais, previdência social, grupos Avaliação, encaminhamento e Programa Educacional Individualizado (PEI)

Informação; assistência financeira; apoio

Serviços residenciais; trabalho

Apoio; informação; questões de tutela

Sistema escolar: envolve processo legal de avaliação e colocação (notificação, audiências, apelações, se necessário); informação ou transição para serviços adultos quando o jovem chega aos 21 anos (e os serviços da escola terminam) Grupos locais e nacionais; departamentos estaduais em alguns estados; inclui cuidado temporário, acampamentos, arte (Artes Muito Especiais) ou atividades atléticas (Olimpíadas Especiais), bolsas de estudo para adolescentes com algumas incapacidades (surdez, cegueira) Ambos conduzidos por departamentos de incapacidades do desenvolvimento (pais e filhos têm a palavra final com relação a se arranjos residenciais ou de trabalho são adequados) Continuação de muitos dos serviços fornecidos durante os anos escolares; em especial para indivíduos com incapacidades graves, providências para a situação residencial e de trabalho após os pais não poderem mais atuar como tutores legais

Adaptada de Hodapp RD. Development and Disabilities. New York: Cambridge University Press, 1998.

mental moderado, a risperidona foi comparada ao metilfenidato em relação à redução da impulsividade e do curto intervalo de atenção. Foi constatado que a risperidona era altamente benéfica para reduzir os sintomas do TDAH nesta população. Em outro estudo aberto de grande porte, 500 crianças com transtornos do comportamento disruptivo e retardo mental tratadas com risperidona a uma dose média de 1,6 mg/dia por um ano mostraram melhora e toleraram bem a medicação. Concluiu-se que os eventos adversos com esta dose do agente eram leves, e a única alteração clinicamente relevante nos testes laboratoriais era um aumento nos níveis séricos de prolactina. Embora a risperidona tenha sido associada a uma redução significativa dos sintomas de hiperatividade e comportamento disruptivo e, em geral, os eventos adversos durante um ao de tratamento tenham sido leves, dado seu perfil de efeitos colaterais, comparado ao de metilfenidato, ainda é prudente iniciar com um ensaio de medicação estimulante antes de usar preparações antipsicóticas para o tratamento do TDAH. Agressividade e Comportamento Autoagressivo. Há poucos

ensaios clínicos controlados para orientar o tratamento ideal de agressividade e comportamento autoagressivo. Algumas evidências de estudos controlados e não controlados indicam que o lítio foi útil para diminuir essas manifestações. Antagonistas de narcóticos como a naltrexona não demonstraram de forma sistemática a redução na agressividade ou nos comportamentos autoagressivos. Anticonvulsivantes, incluindo carbamazepina e ácido valproico, foram usados clinicamente para o comportamento agressivo em crianças e adolescentes. Estudos duplos-cegos con-

trolados por placebo com adultos com retardo mental e ensaios clínicos abertos com crianças e adolescentes com retardados indicaram que a risperidona é eficaz para diminuir tanto a agressividade quanto o comportamento autoagressivo. Pessoas com retardo mental parecem ter risco mais alto para o desenvolvimento de discinesia tardia após o uso de uma variedade de antipsicóticos. Os atípicos, incluindo a risperidona e a clozapina, podem proporcionar algum alívio, com menor risco de discinesia tardia. Transtornos Depressivos. O diagnóstico de transtornos depres-

sivos entre indivíduos com retardo mental pode ser negligenciado quando problemas comportamentais são proeminentes, e a necessidade de tratamento com antidepressivo para os indivíduos afetados pode ser subestimada. Alguns médicos relataram desinibição em resposta a inibidores da recaptação de serotonina (p. ex., fluoxetina, paroxetina e sertralina) em pacientes com retardo mental que também apresentavam um diagnóstico de transtorno global do desenvolvimento. Em geral, dada a relativa segurança desses agentes, seu uso é indicado quando um transtorno depressivo é diagnosticado. Movimentos Motores Estereotipados. Medicamentos antipsicóticos, como haloperidol e clorpromazina, diminuem comportamentos repetitivos de autoestimulação em pacientes com retardo mental, mas não melhoram o comportamento adaptativo. Algumas crianças e adultos com retardo mental (até um terço) enfrentam alto risco de discinesia tardia com o uso contínuo de antipsicóticos. Sintomas obsessivo-compulsivos com frequência se sobrepõem aos comporta-

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mentos estereotipados repetitivos vistos em crianças e adolescentes com retardo mental, e naqueles com retardo e transtorno global do desenvolvimento. Inibidores da recaptação de serotonina, como fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina e sertralina, demonstraram eficácia no tratamento de sintomas obsessivo-compulsivos em crianças e adolescentes e, portanto, podem apresentar alguma eficácia no caso de movimentos motores estereotipados. Comportamento Explosivo. Há relatos de que antagonistas do

receptor -adrenérgico (betabloqueadores), como o propranolol, resultam em menos acessos de raiva explosiva em pacientes com retardo mental e transtorno autista. Antipsicóticos também podem ser utilizados nestas situações. Estudos controlados sistemáticos são indicados para confirmar a eficácia desses fármacos no tratamento de comportamento explosivo. SERVIÇOS E APOIO PARA CRIANÇAS COM RETARDO MENTAL Intervenção precoce Os programas de intervenção precoce atendem indivíduos nos primeiros três anos de vida. Nos Estados Unidos, estes serviços geralmente são oferecidos pelos estados e começam com várias visitas semanais de um especialista à casa da criança. Desde a aprovação da

PL 99-447, a Education of the Handicapped Amendments de 1986, os serviços de intervenção precoce para toda a família têm sido enfatizados. Os órgãos de atendimento devem desenvolver um Plano Familiar Individualizado (PFI) para cada indivíduo atendido, identificando as intervenções específicas para a família e a criança. Escola Entre os 3 e os 21 anos de idade, a lei obriga as escolas a fornecerem serviços educacionais adequados a crianças com retardo mental. Estas obrigações foram criadas com a provação da PL 94-142, o Education for All Handicapped Children Act de 1975, e ampliada pelo Individuals with Disabilities Act (IDEA) de 1990. Conforme estas duas leis, as escolas públicas devem desenvolver e oferecer um programa educacional individualizado para cada aluno com retardo mental, denominado Plano de Educação Individualizada (PEI), que é apresentado em um encontro entre a equipe da escola e a família. O plano educacional deve ser oferecido à criança no “ambiente menos restritivo” possível que garanta sua educação. Apoio Uma ampla variedade de serviços e grupos organizados estão disponíveis para crianças com retardo mental e suas famílias, in-

TABELA 2-6 Organizações proeminentes no campo do retardo mental nos Estados Unidos* The Association of Retarded Citizens of the United States 1010 Wayne Avenue Suite 650 Silver Spring, MD 20910 American Association on Mental Retardation (AAMR) 1710 Kalorama Road, NW Washington, DC 20009-2683 (800) 424-3688 Council for Exceptional Children (CEC) 1920 Association Drive Reston,VA 22091-1589 American Association of University-Affiliated Programs for Persons with Developmental Disabilities 8630 Fenton Street, Suite 410 Silver Spring, MD 20910 TASH: The Association for People with Severe Handicaps 1025 Vermont Avenue NW 7th floor Washington, DC 2005 (202) 263-5600 CAPP National Parent Resource Center Federation for Children with Special Needs 95 Berkeley Street, Suite 104 Boston, MA 02116 National Information Center for Children and Youth with Disabilities P.O. Box 1492 Washington, DC 20013 (800) 695-0285 National Organization for Rare Disorders (NORD) 100 Route 37 P.O. Box 8923 New Fairfield, CT 06812 *Informações de junho de 2008

Alliance of Genetic Support Groups 4301 Connecticut Avenue NW Suite 404 Washington, DC 2008 (202) 966-5557 Sibling Information Network 1775 Ellington Road South Windsor, CT 07074 (203) 648-1205 Resources for Children with Special Needs, Inc. 200 Park Avenue South, Suite 816 New York, NY 10003(212)677-4650 National Down Syndrome Society 666 Broadway New York, NY 10012 (800) 221-4602 National Down Syndrome Congress 1800 Dempster Street Park Ridge, IL 60068 (800) 232-6372 National Fragile X Syndrome Foundation 1441 York Street, Suite 215 Denver, CO 80206 The Prader-Willi Syndrome Association 8588 Potter Park Drive Suite 500 Sarasota, FL 34238 (941)312-0400 Williams Syndrome Association P.O. Box 297 Clawson, MI 48017-0297 (248) 244-2229

RETARDO MENTAL

cluindo cuidados temporários de curto prazo para que as famílias possam descansar, que são geralmente oferecidos por órgãos estaduais. Outros programas incluem as Olimpíadas Especiais, que permitem a participação de crianças com retardo mental em esportes coletivos e competições. Também existem muitas organizações (Tabela 2-6) para os pais que desejam conhecer outras famílias com crianças com síndromes de retardo mental.

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REFERÊNCIA Rett Syndrome fact sheet. National Institute of Neurological Disorders and Stroke. NIH Publication No. 04-4863.

3 Transtornos da aprendizagem

O

s transtornos da aprendizagem em uma criança ou adolescente se caracterizam por um desempenho acadêmico abaixo do esperado na leitura, expressão escrita ou matemática em comparação com a capacidade intelectual geral do indivíduo. Crianças com transtornos da aprendizagem costumam ter dificuldade em acompanhar seus pares em certas disciplinas acadêmicas, ao mesmo tempo em que têm ótimo desempenho em outras. Essas condições afetam pelo menos 5% das crianças em idade escolar. Isso representa quase metade de todas as crianças de escolas públicas que recebem serviços de educação especial nos Estados Unidos. Em 1975, A Lei 94-142, o “Decreto de Educação para Todas as Crianças com Deficiências”, obrigou todos os estados norte-americanos a fornecer serviços educacionais gratuitos e adequados para todas as crianças. Desde aquela época, o número de crianças identificadas com transtornos da aprendizagem cresceu, e surgiu uma variedade de definições sobre deficiências de aprendizagem. A quarta edição do Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (DSM-IV) introduziu o termo transtornos da aprendizagem, referido formalmente como transtorno das habilidades acadêmicas. Todos os diagnósticos atuais acerca de transtornos da aprendizagem requerem que o desempenho da criança naquela área específica seja bem mais baixo do que o esperado e que o problema de aprendizagem interfira no desempenho escolar ou em atividades da vida diária. O texto revisado do DSM-IV (DSM-IV-TR) inclui quatro categorias diagnósticas no capítulo sobre transtornos da aprendizagem: transtorno da leitura, transtorno da matemática, transtorno da expressão escrita e transtorno da aprendizagem sem outra especificação. Crianças com um deles, como transtorno da leitura, por exemplo, podem ser identificadas de duas formas diferentes: as que leem mal comparadas com a maioria das crianças da mesma idade e aquelas cujo desempenho na leitura é muito mais baixo do que seu QI global prognostica. Os critérios do DSM-IV-TR para essa condição requerem uma discrepância substancial entre o QI e o desempenho observado e pobreza significativa na leitura, comparado com o da maioria das crianças de mesma idade. Estudos têm questionado a inclusão da discrepância entre o QI e o desempenho observado como critério diagnóstico nos transtornos da aprendizagem, visto que pesquisas atuais sugerem que a maioria das crianças com transtorno da leitura, por exemplo, apresentam déficits semelhantes nas habilidades de processamento fonológico, independentemente de seu QI. Ou seja, a maioria das crianças com transtornos da leitura apresenta difi-

culdade no reconhecimento das letras e pronúncia das palavras, pois não conseguem entender e utilizar os fonemas, as menores unidades das palavras que estão associadas a sons particulares. TRANSTORNO DA LEITURA Transtornos da leitura estão presentes em aproximadamente 75% das crianças e adolescentes com transtornos da aprendizagem. É muito comum que alunos com problemas de aprendizagem em outras áreas acadêmicas também sofram dificuldades de leitura. O transtorno da leitura é definido como desempenho da leitura abaixo do nível esperado para a idade, a escolaridade e a inteligência da criança, com o prejuízo interferindo de forma significativa no desempenho escolar ou nas atividades da vida diária que envolvem leitura. De acordo com o DSM-IV-TR, se uma condição neurológica ou um problema sensorial estiverem presentes, a deficiência de leitura exibida excede aquela geralmente associada à condição. Caracteriza-se pelo comprometimento da capacidade de reconhecer palavras, leitura lenta e incorreta e má compreensão. Além disso, crianças com TDAH têm alto risco para transtorno da leitura. Ao longo da história, muitos rótulos diferentes foram utilizados para descrever dificuldades de leitura, incluindo cegueira para palavras, ler de trás para a frente, deficiência de leitura e alexia. O termo alexia do desenvolvimento foi aceito e definido como um déficit no desenvolvimento do reconhecimento de símbolos impressos. O mesmo foi simplificado pela adoção do termo dislexia na década de 1960, o qual foi usado por muitos anos para descrever uma síndrome de deficiência de leitura que incluía déficits de fala e linguagem e confusão direita-esquerda. Epidemiologia Estima-se que 4% das crianças em idade escolar nos Estados Unidos têm transtorno da leitura; estudos de prevalência encontram taxas variando de 2 a 8%. De acordo com relatos, 3 a 4 vezes mais meninos do que meninas têm deficiência de leitura em amostras clínicas. Estudos epidemiológicos cuidadosos encontraram taxas próximas ou iguais no transtorno entre meninos e meninas. Meninos afetados podem ser encaminhados para avaliação com mais frequência do que meninas devido a problemas

TRANSTORNOS DA APRENDIZAGEM

de comportamento associados. Não há um diferencial de gênero claro entre adultos que relatam dificuldades de leitura. Comorbidade Crianças com transtorno da leitura têm risco mais alto do que a média de apresentar problemas de atenção, transtornos do comportamento disruptivo e transtornos depressivos, em especial as mais velhas e os adolescentes. Dados sugerem que até 25% das crianças com este transtorno também têm TDAH. Inversamente, estima-se que entre 15 e 30% das crianças diagnosticadas com TDAH têm um transtorno da aprendizagem. Embora estas condições muitas vezes ocorram concomitantemente, elas são distintas e requerem intervenções separadas. Entretanto, estudos de famílias indicam que, em alguns casos, o TDAH e o transtorno de leitura podem ser transmitidos juntos geneticamente, ou seja, pode haver alguns fatores genéticos comuns que produzem tanto transtorno da leitura como síndromes de atenção. Algumas evidências também sugerem incidência mais alta de agressividade entre crianças pequenas com transtorno de leitura. Em amostras de crianças e adolescentes com transtornos de conduta, o transtorno da leitura era mais frequente do que o esperado. Crianças afetadas apresentam mais sintomas de ansiedade do que aquelas sem transtornos da aprendizagem. Além disso, tendem a apresentar dificuldades nos relacionamentos com os pares e menos habilidade para responder a pistas sociais sutis. Etiologia Dados de estudos cognitivos, genéticos e de neuroimagem indicam que o transtorno da leitura pode ser descrito como um distúrbio neurobiológico de origem genética. Atualmente, acredita-se que reflita uma deficiência no processamento dos sons da linguagem falada. Isto é, crianças com dificuldades de leitura têm um déficit nas habilidades de processamento fonológico. Elas não conseguem identificar de forma efetiva as partes das palavras que denotam sons específicos, o que leva a sérias dificuldades para reconhecer e pronunciar palavras. Crianças com transtornos da leitura são mais lentas do que a média para nomear letras e números, mesmo quando controlando para QI. Portanto, o déficit central encontra-se dentro da esfera do uso da linguagem. Visto que o transtorno da leitura é essencialmente um déficit de linguagem, foi postulado que o lado esquerdo do cérebro é o sítio anatômico da disfunção. Diversos estudos de imagem utilizando ressonância magnética sugeriram que o plano temporal no lado esquerdo apresenta menos assimetria do que o mesmo local no lado direito do cérebro em crianças com transtornos da linguagem e transtornos da aprendizagem. Estudos com tomografia por emissão de pósitrons (PET) levaram alguns pesquisadores a concluir que os padrões de fluxo sanguíneo temporal esquerdo durante tarefas de linguagem diferem entre crianças com e sem transtornos da aprendizagem. Além disso, estudos de análise celular sugerem que, em pessoas com transtornos da leitura, o sistema magnocelular visual (que em geral contém células grandes) possui corpos celulares mais desorganizados e menores do que o

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esperado. Nenhum desses estudos fornece evidências conclusivas em relação a diferenças cerebrais entre indivíduos com transtorno da leitura e indivíduos normais. Muitos estudos corroboram a hipótese de que fatores genéticos desempenham um papel importante na presença de transtornos da leitura. Alguns indicam que de 35 a 40% dos parentes de primeiro grau de crianças com transtorno da leitura também têm alguma deficiência nessa área. Diversos estudos recentes sugeriram que a consciência fonológica (i.e., a capacidade de decodificar sons e pronunciar palavras) está ligada ao cromossomo 6. Além disso, a capacidade de identificar palavras isoladas foi relacionada ao cromossomo 15. Comprometimentos na leitura e ortografia foram ligados à loci de susceptibilidade em vários cromossomos, entre eles o 1, 2, 3, 6, 15 e 18. Embora uma pesquisa recente tenha identificado um locus no cromossomo 18 como exercendo forte influência na consciência de fonemas e leitura de palavras isoladas, genes generalistas também foram implicados como responsáveis por transtornos da aprendizagem. Muitos genes associados a transtornos comuns, como deficiências de leitura e matemática e transtornos da linguagem, são considerados generalistas nos seguintes aspectos: primeiro, estes mesmos genes também podem influenciar a variação normal nas habilidades de aprendizagem; segundo, os genes que afetam um transtorno da aprendizagem têm maior probabilidade de afetar outros transtornos. Sabe-se, agora, que diversas hipóteses históricas sobre a origem dos transtornos da leitura são incorretas. O primeiro mito é que esses transtornos decorrem de problemas visuomotores, ou ao que foi denominado síndrome de sensibilidade escotópica. Não há evidência de que crianças com transtornos da leitura tenham problemas visuais ou dificuldades com seu sistema visuomotor. A segunda teoria sem apoio empírico é que alergias podem causar ou contribuir para deficiências de leitura. Outras teorias não confirmadas implicaram o sistema cerebelar-vestibular como a fonte do problema. Pesquisas nos campos da neurociência e da neuropsicologia cognitiva corroboram a hipótese de que processos de codificação e memória de trabalho, mais do que atenção ou memória de longo prazo, são áreas de deficiência para crianças com transtorno da leitura. Fatores do desenvolvimento também foram postulados como desempenhando um papel nessa condição. Um estudo recente encontrou uma associação entre dislexia e nascimentos nos meses de maio, junho e julho, sugerindo que exposição pré-natal a uma doença infecciosa materna, como influenza, nos meses de inverno pode contribuir para transtorno da leitura. Estudos na década de 1930 tentaram explicar o transtorno de acordo com o modelo de função hemisférica cerebral, que sugeria correlações positivas entre transtorno da leitura e uso da mão esquerda, do olho esquerdo ou lateralidade mista. Estudos epidemiológicos subsequentes não encontraram qualquer associação consistente entre a condição e a lateralidade de mão ou olho, mas foi demonstrado que confusão direita-esquerda estava associada a dificuldades de leitura. Complicações durante a gestação e dificuldades pré e perinatais são comuns nas anamneses de crianças com transtorno da leitura. Peso extremamente baixo ao nascer e prematuridade grave representam um risco mais alto para transtorno da leitura e outros transtornos da aprendizagem do que gestação a termo e peso de nascimento

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normal. Um estudo recente revisou a relação entre períodos críticos para o crescimento cerebral e bebês nascidos significativamente pré-termo. Foi observado que estas crianças, quando frequentam escolas regulares, têm maior risco de apresentar transtornos motores, comportamentais e de aprendizagem leves. Estas condições parecem estar associadas ao crescimento pós-natal, em particular da cabeça. Embora o retardo no crescimento intrauterino possa desempenhar um papel no comprometimento da capacidade intelectual, as intervenções que visam melhorar a capacidade motora e os transtornos da aprendizagem devem se concentrar na nutrição e nos cuidados ideais no período pós-natal. Uma incidência mais alta do que a média de transtorno da leitura ocorre entre crianças com inteligência normal que têm paralisia cerebral e crianças com epilepsia exibem uma incidência do transtorno um pouco acima do que a média. Crianças com lesões cerebrais pós-natais no lobo occipital esquerdo, que resultam em cegueira para o campo visual direito, podem ter transtorno da leitura secundário, assim como aquelas com lesões no esplênio do corpo caloso, que bloqueiam a transmissão de informação visual do hemisfério direito intacto para as áreas de linguagem do hemisfério esquerdo. Dados documentaram uma associação entre atrasos do desenvolvimento e deficiências de aprendizagem na síndrome alcoólica fetal. Evidências recentes sugerem que determinados peptídeos, como aqueles derivados do fator neurotrófico 12 dependente da atividade, podem mitigar a morte fetal induzida pelo álcool e as deficiências de aprendizagem durante o desenvolvimento. Isso demonstra que um único tratamento com um peptídeo pode ser eficaz para prevenir e melhorar os danos fetais induzidos pelo álcool. Outros estudos sugerem uma associação entre subnutrição e transtorno da leitura. Crianças mal nutridas por longos períodos na primeira infância têm risco aumentado de desempenho abaixo da média em muitas áreas cognitivas, incluindo leitura. Seus desempenhos cognitivos parecem ser mais baixos do que aqueles de irmãos que não foram submetidos ao mesmo grau de desnutrição. Diagnóstico Um transtorno da leitura é diagnosticado quando o desempenho da leitura está muito abaixo daquele esperado para uma criança de mesma idade e capacidade intelectual (Tabela 3-1). Os aspectos diagnósticos característicos incluem dificuldade para recordar, evocar e sequenciar letras e palavras impressas, processar construções gramaticais sofisticadas e fazer deduções. Clinicamente, uma criança pode ser identificada pela primeira vez com um transtorno da leitura após ser desmoralizada ou exibir sintomas de depressão relacionados a um mau desempenho escolar. O fracasso escolar e a consequente baixa autoestima podem exacerbar os problemas, na medida em que a criança sente-se fracassada e dedica menos tempo ao trabalho acadêmico. Estudantes norte-americanos portadores do transtorno são encaminhados a uma avaliação educacional por intermédio da secretaria de ensino para determinar a necessidade de serviços de educação especial. Nos Estados Unidos, a classificação de educação especial, entretanto, não é uniforme entre estados ou regiões, e estudantes com dificuldades de leitura idênticas podem ser qualificados para serviços

TABELA 3-1 Critérios diagnósticos do DSM-IV-TR para transtorno da leitura A. O rendimento em leitura, medido por testes padronizados, de correção ou compreensão da leitura, administrados individualmente, está acentuadamente abaixo do nível esperado, considerando a idade cronológica, a inteligência medida e o nível escolar próprios da idade do indivíduo. B. A perturbação no Critério A interfere significativamente no rendimento escolar ou em atividades da vida diária que exigem habilidades de leitura. C. Em presença de um déficit sensorial, as dificuldades de leitura excedem as geralmente associadas a este. Nota para a codificação: Se uma condição médica geral (p. ex., neurológica) estiver presente, codificá-la no Eixo III. De American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Text rev. Washington, DC: American Psychiatric Association; copyright 2000, com permissão.

em uma região, mas não em outra. Em alguns casos, é solicitada uma avaliação com base em problemas de comportamento disruptivo que ocorrem em conjunto com o transtorno da leitura. Características clínicas Crianças com transtorno da leitura geralmente são identificadas por volta dos 7 anos de idade (2a série). A dificuldade pode ser aparente entre os alunos em salas de aula em que habilidades de leitura são esperadas desde a 1a série. As crianças podem compensar o transtorno da leitura, nas classes iniciais, com o uso da memória e da dedução, em especial quando a dificuldade está associada à inteligência alta. Nesses casos, o transtorno pode não ser aparente até os 9 anos de idade (4a série) ou mais tarde. Crianças com o transtorno cometem muitos erros na leitura oral, caracterizados por omissões, adições e distorções de palavras. Elas têm dificuldade em distinguir entre caracteres e tamanhos de letras impressas, principalmente aquelas que diferem apenas em orientação espacial e tamanho da linha. A dificuldade em lidar com linguagem impressa ou escrita pode referir-se a letras individuais, frases e mesmo páginas inteiras. A velocidade da leitura é lenta, em geral com compreensão mínima. A maioria das crianças com a condição tem uma capacidade adequada à idade para copiar a partir de um texto escrito ou impresso, mas quase todas soletram mal. Os problemas associados incluem dificuldades de linguagem, como prejuízo na discriminação de sons e dificuldades em sequenciar palavras. Uma criança com o transtorno pode iniciar uma palavra no meio ou no final de uma frase impressa ou escrita. Às vezes, devido a uma sequência de rastreamento esquerda-direita mal-estabelecida, as crianças invertem letras a serem lidas. Falhas, tanto na recuperação de memória quanto na evocação contínua, resultam em dificuldade de lembrar nomes e sons de letras. A maioria das crianças com transtorno da leitura não gosta e evita ler e escrever. Sua ansiedade é aumentada quando são confrontadas com demandas que envolvem linguagem impressa. Muitas das que não recebem educação reparadora têm um senso de vergonha e humilhação, devido a seu fracasso contínuo, e subsequente frustração. Esses sentimentos tornam-se mais intensos com o passar do tempo. Crianças mais velhas tendem a ser irritadas e deprimidas e exibem autoestima baixa.

TRANSTORNOS DA APRENDIZAGEM

Jason, um menino de 11 anos, foi encaminhado para avaliação de problemas crescentes na escola que incluíam dificuldade em completar tarefas em sala de aula e lições de casa, fracasso em testes de leitura, ortografia e matemática e falta às aulas. Nos últimos dois anos (5a e 6a séries), ele vinha frequentando uma classe de educação especial todas as manhãs na escola comunitária local, um encaminhamento feito a partir de uma avaliação anterior quando ele estava na 2a série. Na época, ele não satisfazia os critérios do DSM-IV-TR para transtornos de externalização, mas não estava indo bem na escola e, por isso, suspeitou-se de um transtorno de aprendizagem específico. Uma avaliação psicoeducacional subsequente feita por um psicólogo clínico confirmou problemas de leitura, mas ele não satisfazia os critérios da junta escolar para transtornos de aprendizagem, que se baseavam em discrepância entre o QI e o desempenho observado, e por isso não teve direito a serviços de educação especial. No ano seguinte, uma mudança na política da escola quanto à necessidade de uma definição de transtorno de aprendizagem baseada em discrepâncias possibilitou a Jason começar o programa especial de meio período. Ele foi colocado em uma turma com mais oito alunos de 6 a 12 anos de idade. A entrevista clínica com seus pais revelou uma gravidez normal, mas uma história de atraso na aquisição da linguagem. Na pré-escola e no jardim de infância, ele tinha dificuldades com jogos de rimas, e demonstrava pouco interesse em livros, preferindo brincar com blocos de construção. Nas séries iniciais, demonstrava mais dificuldade para ler do que os outros meninos da turma, e continuava a apresentar problemas na pronúncia de polissílabos (p. ex., dizia “aminais” em vez de animais, e “sblicação” em vez de “explicação”). A história familiar era positiva para transtorno da leitura e TDAH. Especificamente, o pai de Jason admitiu uma história de problemas de leitura, mas comentou que, embora ainda não conseguisse ler muito bem (e nunca lesse por prazer), comandava uma empresa de sucesso. O irmão mais velho, de 15 anos, tinha TDAH e estava respondendo bem à medicação estimulante. A principal preocupação dos pais era que Jason parecia “estar ficando igual ao irmão, e não se concentrando nos trabalhos escolares”, o que os fazia suspeitar que ele também tivesse TDAH. Na entrevista clínica com Jason, o médico observou que ele raramente fazia contato visual, murmurava muito e tinha dificuldade em encontrar as palavras certas (p. ex., manifestava muita hesitação e usava termos não específicos, como “aquela coisa que a gente usa para desenhar... hum... lápis, não... hum... linhas”). Ele admitiu matar aulas e às vezes simplesmente não ir à escola, acrescentando que “ler é chato e idiota – eu prefiro andar de bicicleta”. Também reclamou da quantidade de leituras que tinha de fazer – mesmo na aula de matemática – e comentou que “ler é muito demorado. Quando eu finalmente entendo uma palavra, não me lembro mais do que acabei de ler e tenho de ler tudo de novo”. A avaliação psicológica e psicoeducacional incluiu a Weschler Intelligence Scale for Children-IV, a Clinical Evaluation of Language Fundamentals-IV (CELF-IV) e o Weschler Individual Achievement Test-II, além de autoavaliações de ansiedade, depressão e autoestima. Os resultados indicaram QI verbal abaixo da média e QI de desempenho acima da média, baixa habilida-

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de de decodificação e identificação de palavras (abaixo do 12o percentil), baixa compreensão (abaixo do 9o percentil), ortografia pobre (abaixo do 6o percentil), compreensão fraca da linguagem oral (abaixo do 16o percentil), escores elevados mas ainda subdiagnósticos no Children’s Depression Inventory, e baixa autoestima. Embora Jason manifestasse diversos sintomas acentuados de desatenção, alguma inquietação e comportamento opositivo (em especial na escola), ele não satisfazia os critérios para TDAH ou qualquer outro transtorno de internalização ou externalização. Porém, satisfazia os critérios do DSM-IV-TR para transtorno da leitura e transtorno da linguagem receptivo-expressiva. A comparação com os resultados das avaliações psicoeducacionais anteriores revelou que, embora ele tivesse feito alguns progressos modestos, não tinha preenchido a lacuna entre suas habilidades de leitura e as de seus pares, apesar de receber educação especial por dois anos. As recomendações incluíram continuar na educação especial e frequentar um acampamento de verão especializado em crianças com transtorno da leitura, bem como monitorar os traços depressivos e a autoestima. No acompanhamento após um ano, Jason e os pais relataram melhoras notáveis na leitura, no desempenho escolar geral, humor e autoestima, o que atribuíram ao ensino especializado oferecido no acampamento de verão. O programa incluíra aulas individuais específicas de uma hora por dia, em um total de 70 horas. Jason explicou que tinha aprendido um conjunto de estratégias de decodificação para serem usadas de modo sistemático (“como uma tática de jogo”) e desafiou o médico a lhe dar “uma palavra bem longa e difícil para ler”. Ele demonstrou as estratégias que tinha usado para ler a palavra “incondicionalmente” e também explicou seu significado. Para reforçar a fluência e a compreensão da leitura, a equipe médica recomendou o uso de leituras repetidas, ler junto com um audiobook de seus livros preferidos, usar organizadores gráficos para facilitar a compreensão e continuar participando do programa de leitura do acampamento durante os verões. (Cortesia de Rosemary Tannock, Ph.D.)

Patologia e exame laboratorial Nenhum sinal físico ou medida laboratorial específica é útil no diagnóstico do transtorno da leitura. A testagem psicoeducacional, entretanto, é fundamental para determinar essa condição. O diagnóstico de transtorno da leitura é feito a partir dos dados obtidos em teste de inteligência padrão e de uma avaliação educacional de desempenho. A bateria diagnóstica em geral inclui um teste de ortografia padronizado, redação escrita, processamento e uso de linguagem oral, cópia de desenho e julgamento da adequação do uso do lápis. Os subtestes de leitura da Bateria Psicoeducacional de Woodcock-Johnson – Revisada e o Teste de Realização Individual Peabody – Revisado são úteis para identificar deficiências de leitura. Testes projetivos podem incluir desenho de figura humana, elaboração de histórias a partir de figuras e testes de completar frases. A avaliação também deve incluir observação sistemática de variáveis comportamentais.

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Curso e prognóstico Muitas crianças com transtorno da leitura adquirem algum conhecimento da linguagem impressa durante seus primeiros dois anos do ensino fundamental, mesmo sem qualquer assistência. Ao final da 1a série, muitas delas aprenderam a ler algumas palavras; entretanto, quando chegam à 3a série, acompanhar seus colegas de classe é extremamente difícil sem apoio pedagógico. Na melhor das circunstâncias, são reconhecidas como em risco para um transtorno da leitura durante o jardim de infância ou no início da 1a série. Em casos mais leves, o início precoce de apoio pedagógico pode garantir que esta intervenção não seja mais necessária ao final da 1a ou 2a série escolar. Em casos graves, e dependendo do padrão de déficits e áreas preservadas, pode ser necessário apoio educacional até o ensino médio. Diagnóstico diferencial O transtorno da leitura costuma ser acompanhado por transtornos comórbidos, como transtorno da linguagem expressiva, transtorno da expressão escrita e TDAH. Um estudo recente indicou que crianças com transtorno da leitura apresentam dificuldades com capacidades linguísticas, enquanto aquelas com TDAH não. Foi demonstrado, entretanto, que crianças com transtorno da leitura que não apresentam TDAH têm alguns déficits sobrepostos na área de inibição cognitiva, de modo que realizam de forma impulsiva tarefas de desempenho contínuo. Os déficits na linguagem expressiva e na discriminação de fala podem ser suficientemente graves para justificar o diagnóstico adicional de transtorno da linguagem expressiva ou transtorno misto da linguagem receptivo-expressiva. Algumas crianças exibem uma discrepância entre escores de inteligência verbal e de desempenho. Déficits de percepção visual ocorrem em apenas 10% dos casos. O transtorno da leitura deve ser diferenciado de síndromes de retardo mental nas quais a leitura, bem como outras habilidades, está abaixo da realização esperada para a idade cronológica. A testagem intelectual ajuda a diferenciar déficits globais de dificuldades de leitura mais específicas. Habilidades de leitura pobres resultantes de educação inadequada podem ser detectadas verificando se outras crianças na mesma escola têm o mesmo desempenho baixo em testes de leitura padronizados. Prejuízos auditivos e visuais devem ser excluídos com testes de triagem. Tratamento A maioria das atuais estratégias de reparação se caracteriza pelo ensino direto dos vários componentes da leitura que focalizam a atenção da criança nas associações entre os sons da fala e a ortografia. Um levantamento recente da eficácia do estudo de palavras específicas com prática de leitura de textos ou acompanhamento no estudo de palavras com alunos de 1a série com escores no quartil inferior em habilidades de leitura indicou que os alunos expostos a ambas as técnicas tiveram desempenho melhor do que aqueles que receberam apenas o ensino regular em sala de aula. Foram observadas melhoras

em medidas de precisão na leitura, compreensão, eficiência, fluência na leitura de trechos e ortografia. Muitos programas de reforço eficazes começam ensinando a criança a fazer associações corretas entre letras e sons. Essa abordagem baseia-se no consenso de que, na maioria dos casos, os déficits centrais nos transtornos da leitura estão relacionados à dificuldade em reconhecer e lembrar as associações entre letras e sons. Após as associações individuais de letra-som terem sido dominadas, a intervenção pode ater-se aos componentes maiores da leitura, como sílabas e palavras. O foco exato de qualquer programa de leitura só pode ser determinado após a avaliação precisa dos déficits e das dificuldades da criança. Estratégias de manejo positivas incluem grupos de leitura pequenos e estruturados que ofereçam atenção individual e tornem mais fácil para a criança pedir ajuda. Nos Estados Unidos, crianças e adolescentes com transtornos da leitura têm direito a um programa de educação individualizada (PEI) oferecido pelo sistema público de ensino. Ainda assim, para alunos do ensino médio com transtornos de leitura persistentes e dificuldades na decodificação e identificação de palavras, os serviços do PEI podem ser insuficientes. Um estudo recente com alunos com transtornos da leitura em 54 distritos escolares indicou que, no ensino médio, metas específicas não são alcançadas somente através do reforço escolar. É provável que estudantes do ensino médio com dificuldades persistentes de leitura se beneficiem mais de um reforço individualizado nessa área. Programas de ensino de leitura como as abordagens “Orton Gillingham” e “DISTAR”, começam concentrando-se em letras e sons individuais, avançam para o domínio de unidades fonéticas simples e então juntam estas unidades em palavras e frases. Portanto, se as crianças forem ensinadas a lidar com grafemas, aprenderão a ler. Outras intervenções para correção da leitura, como o “programa Merill” e o “Programa de Leitura Básica da Science Research Associates Inc. (SRA)”, começam introduzindo palavras inteiras, depois ensinam as crianças a dividi-las e a reconhecer os sons das sílabas e das letras. Outra abordagem ensina essas crianças a reconhecer palavras inteiras mediante recursos visuais e torna secundário o processo de pronúncia. Um desses programas é chamado de “Bridge Reading Program”. O “Método Fernald” utiliza uma abordagem multissensorial, que combina o ensino de palavras inteiras com uma técnica de sinais, de modo que a criança tem estimulação cinestésica enquanto aprende a ler. Como na psicoterapia, o relacionamento terapeuta-paciente é importante para um resultado de tratamento bem-sucedido na terapia educacional reparadora. As crianças devem ser colocadas em uma série o mais próxima possível de seu nível de funcionamento social e receber assistência especial em leitura. Problemas emocionais e comportamentais coexistentes precisam ser tratados por meios psicoterapêuticos adequados, e o aconselhamento parental também pode ser útil. Cerca de 75% das crianças com transtornos da aprendizagem apresentam menor competência social em comparação a controles. Portanto, é importante incluir a melhora das habilidades sociais como um componente terapêutico de um programa de tratamento. Farmacoterapia. A farmacoterapia não é indicada no transtorno da leitura, a menos que haja uma condição comórbida (i.e., ansiedade ou depressão) que contribua para o transtorno ou resulte dele.

TRANSTORNOS DA APRENDIZAGEM TRANSTORNO DA MATEMÁTICA Crianças com transtorno da matemática têm dificuldade para aprender e lembrar numerais, não conseguem lembrar fatos básicos relacionados a números e são lentas e não muito precisas em cálculo. Um desempenho insatisfatório em quatro grupos de habilidades foi identificado no transtorno da matemática: habilidades linguísticas (aquelas relacionadas à compreensão de termos matemáticos e à conversão de problemas escritos em símbolos matemáticos), habilidades perceptivas (capacidade de reconhecer e entender símbolos e ordenar agrupamentos de números), habilidades matemáticas (adição, subtração, multiplicação, divisão e acompanhar sequência de operações básicas) e habilidades de atenção (copiar figuras e observar símbolos operacionais corretamente). Com o passar dos anos, diversos termos, incluindo discalculia, transtorno da aritmética congênito, acalculia, síndrome de Gerstmann e transtorno do desenvolvimento da aritmética, foram utilizados para denotar as dificuldades presentes nesse transtorno. O transtorno da matemática pode ocorrer sozinho ou em combinação com transtornos da linguagem e da leitura. Seu diagnóstico consiste em déficits nas habilidades aritméticas esperadas para a capacidade intelectual e o nível educacional de uma criança, conforme medido por testes padronizados administrados individualmente. Essa falta de capacidade matemática esperada deve interferir no desempenho escolar ou nas atividades da vida diária, além de exceder o prejuízo associado a quaisquer déficits neurológicos ou sensoriais existentes. Epidemiologia Estima-se que o transtorno da matemática ocorra em cerca de 1% das crianças em idade escolar, ou seja, em torno de 1 em cada 5 crianças com transtorno da aprendizagem. Estudos epidemiológicos indicaram que até 6% das crianças em idade escolar têm alguma dificuldade com matemática. O transtorno da matemática pode ocorrer com maior frequência entre meninas. Muitos estudos reuniram diversos transtornos de aprendizagem em vez de separá-los conforme suas características, o que torna mais difícil determinar a prevalência exata desse transtorno.

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veis pelo processamento de estímulos visuoespaciais que, por sua vez, são responsáveis pelas habilidades matemáticas. Essa teoria, entretanto, recebeu pouco apoio em estudos neuropsiquiátricos subsequentes. No momento, acredita-se que a causa seja multifatorial, de modo que fatores maturacionais, cognitivos, emocionais, educacionais e socioeconômicos respondem em vários graus e combinações pelo transtorno da matemática. Comparadas com a leitura, as capacidades aritméticas parecem depender mais da quantidade e da qualidade do ensino. Diagnóstico O diagnóstico é feito quando as habilidades matemáticas de uma criança estão muito abaixo do que é esperado para sua idade, capacidade intelectual e escolaridade. Várias habilidades diferentes são necessárias para a competência matemática. Essas incluem habilidades linguísticas, conceituais e em cálculo. As habilidades linguísticas incluem ser capaz de compreender termos matemáticos, entender o enunciado de problemas e traduzi-lo para o processo matemático adequado. Habilidades conceituais envolvem o reconhecimento de símbolos matemáticos e capacidade de usar sinais matemáticos de maneira correta. Habilidades em cálculo compreendem a capacidade de alinhar números de forma correta e seguir as “regras” da operação matemática. Um diagnóstico definitivo só pode ser feito após a criança realizar um teste de aritmética padronizado administrado de forma individual e obter uma pontuação bem abaixo do nível esperado, em vista de sua escolaridade e capacidade intelectual, medida por um teste de inteligência padronizado. Transtorno global do desenvolvimento e retardo mental também devem ser excluídos antes de confirmar o diagnóstico de transtorno da matemática. Os critérios diagnósticos do DSM-IV-TR para transtorno da matemática são apresentados na Tabela 3-2. Características clínicas Aspectos comuns do transtorno incluem dificuldade com vários componentes da matemática, como aprender os nomes dos nú-

Comorbidade O transtorno da matemática costuma ser encontrado em associação com transtorno da leitura e transtorno da expressão escrita. Crianças com a condição também podem ter um risco mais alto para transtorno da linguagem expressiva, transtorno misto da linguagem receptivo-expressiva e transtorno do desenvolvimento da coordenação. Etiologia Assim como em outros transtornos da aprendizagem, há provável influência de fatores genéticos. Uma primeira teoria propunha um déficit neurológico no hemisfério cerebral direito, em particular nas áreas do lobo occipital. Essas regiões são responsá-

TABELA 3-2 Critérios diagnósticos do DSM-IV-TR para transtorno da matemática A. A capacidade matemática, medida por testes padronizados individualmente administrados, está acentuadamente abaixo do nível esperado, considerando a idade cronológica, a inteligência medida e o nível escolar próprios da idade do indivíduo. B. A perturbação no Critério A interfere significativamente no rendimento escolar ou nas atividades da vida diária que exigem habilidades matemáticas. C. Em presença de um déficit sensorial, as dificuldades na capacidade matemática excedem as habitualmente a este associadas. Nota para a codificação: Caso estejam presentes uma condição médica geral (p. ex., neurológica) ou um déficit sensorial, codificar no Eixo III. De American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Text rev. Washington, DC: American Psychiatric Association; copyright 2000, com permissão.

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meros, lembrar os sinais de adição e subtração, aprender a tabuada, traduzir enunciados de problemas para cálculo e fazer cálculos no ritmo esperado. A maioria das crianças com esse transtorno pode ser identificada durante a 2a e a 3a séries do ensino fundamental. Em geral, elas apresentam maior dificuldade com conceitos como contar e somar, mesmo números de um dígito, comparadas com colegas de mesma idade. Durante os primeiros 2 ou 3 anos do ensino fundamental, uma criança com transtorno da matemática pode passar de ano mesmo com dificuldade nesta matéria, porque apelou para a memória de hábito. No entanto, à medida que as questões matemáticas exigem discriminação e manipulação de relações espaciais e numéricas, o problema é revelado. Alguns investigadores classificaram o transtorno da matemática nas seguintes categorias: dificuldade para aprender a contar, dificuldade para dominar sistemas cardinais e ordinais, dificuldade para realizar operações aritméticas e dificuldade para ver conjuntos de objetos como grupos. Crianças com o transtorno podem ter problemas para associar símbolos auditivos e visuais, compreender a conservação de quantidades, lembrar sequências de passos aritméticos e escolher princípios para solucionar problemas. Presume-se que essas crianças têm boas capacidades auditivas e verbais. Com frequência, o transtorno da matemática coexiste com outros transtornos que afetam a leitura, a escrita expressiva, a coordenação e a linguagem expressiva e receptiva. Problemas de ortografia, déficits na memória ou na atenção e problemas emocionais ou comportamentais podem estar presentes. Crianças pequenas de ensino fundamental em geral apresentam primeiro outros transtornos da aprendizagem e devem ser avaliadas também para transtorno da matemática. Crianças com paralisia cerebral podem desenvolver o transtorno e ter inteligência global normal. A relação entre transtorno da matemática e outros transtornos da comunicação e da aprendizagem não é clara. Ainda que crianças com transtorno misto da linguagem receptivo-expressiva e transtorno da linguagem expressiva não sejam, necessariamente, afetadas pelo transtorno da matemática, as condições muitas vezes coexistem, na medida em que estão associadas a prejuízos nos processos de decodificação e codificação. K. R., uma menina de 8 anos, foi encaminhada para avaliação de problemas crescentes de atenção, comportamento e aprendizagem, que foram observados pela primeira vez no jardim de infância mas que agora estavam causando dificuldades em casa e na escola. À época dessa primeira avaliação, ela estava matriculada em uma classe regular de 3a série na escola pública local, a qual vinha frequentando desde a metade da 1a série, quando sua família tinha se mudado para aquele distrito. A entrevista clínica com os pais revelou uma gravidez normal. K. R. tinha demorado a falar (p. ex., primeiras palavras com aproximadamente 20 meses de idade, e frases curtas com aproximadamente 3 anos), mas não demonstrara outros problemas de desenvolvimento até começar o jardim de infância, quando a professora levantou suspeitas quanto a sua desatenção e dificuldade em seguir instruções e dominar conceitos numéricos básicos (p. ex., contagem errada de conjuntos de objetos). Uma avaliação da fala, lin-

guagem e audição feita ao final do jardim de infância revelou problemas leves de linguagem receptiva e expressiva, que não justificavam intervenções específicas. Os boletins da 1a série ressaltavam preocupações quanto à desatenção, alguma dificuldade em aprender a ler, dificuldade em dominar fatos aritméticos simples e “erros por descuido ao copiar números do quadro-negro e em somas e subtrações”. Esses problemas continuaram durante a 2a série, apesar de alguns arranjos especiais (p. ex., sentar K. R. mais perto da professora e ao lado de um colega com melhor desempenho acadêmico) e modificações (p. ex., fornecer folhas impressas com problemas matemáticos para reduzir os erros ao copiar e diminuir o número de problemas a serem resolvidos). Os pais também relataram uma história de três anos e problemas atuais com a perda de objetos, torcer os cabelos e remexer em qualquer coisa que estivesse à vista, dificuldade de concentração em brincadeiras e nas lições de casa, e esquecer materiais escolares na escola e em casa. Também relataram que a irmã mais velha era fraca em matemática, comentando que achavam que “isso é bem comum entre meninas”. A avaliação psicológica incluiu a Weschler Intelligence Scale for Children-III, a Clinical Evaluation of Language Fundamentals-IV, o Comprehensive Test of Phonological Processing e a Woodcock-Johnson Psychoeducational Battery-III. Os resultados indicaram inteligência média com desempenho relativamente mais fraco nos testes de organização perceptiva, consciência fonológica fraca, problemas subclínicos na linguagem receptiva e expressiva e habilidades de leitura e matemática bastante abaixo do nível de sua série. As avaliações dos pais e da professora em um questionário padronizado de comportamento (Conner’s Rating Scales–Long Form) ficaram acima do limiar clínico para desatenção segundo o DSM-IV. A equipe clínica formulou um diagnóstico de TDAH, tipo predominantemente desatento, e transtorno da leitura com base na história do desenvolvimento, no quadro clínico e na avaliação padronizada. Ela não satisfazia os critérios para transtorno da comunicação, e especulou-se que suas dificuldades com a matemática estivessem mais associadas ao transtorno da leitura e ao TDAH. As recomendações incluíram psicoeducação (primariamente biblioterapia para o TDAH e o transtorno da leitura), intervenção educacional específica para leitura e tratamento da desatenção acentuada com medicação psicoestimulante. No acompanhamento após um ano, K. R. e os pais relataram uma grande redução da desatenção, mas problemas persistentes de leitura e matemática, embora ela estivesse começando a ler “livros com capítulos” com a professora de educação especial que a estava atendendo em um pequeno grupo várias vezes por semana. Outra consulta de acompanhamento foi recomendada, mas não foram feitas mudanças no tratamento. Dois anos mais tarde, quando K. R. estava com 11 anos, os pais telefonaram pedindo uma “reavaliação urgente” devido a dificuldades cada vez maiores em casa e na escola. A avaliação clínica revelou TDAH persistente do tipo desatento, que estava respondendo bem ao tratamento com estimulantes, e leitura lenta, porém bastante precisa, ainda que com fraca compreensão, mas dificuldades acentuadas com a matemática. Os pais relataram que K. R. tinha começado a mentir sobre as lições de casa de matemática e a se recusar a fazê-las, fora suspensa da aula de matemática duas ve-

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zes nos últimos três meses devido ao comportamento opositivo e havia sido reprovada em matemática na 6a série. K. R. reconheceu que não gostava e se preocupava com a matemática: “Sempre que a professora começa a fazer perguntas e olha na minha direção, me dá um branco na cabeça e eu começo a tremer – nos dias de prova eu chego a ter de sair da sala para me acalmar”. A equipe clínica formulou, então, os seguintes diagnósticos: TDAH, tipo desatento, transtorno da leitura, transtorno da matemática e ansiedade acentuada em relação à matemática. As recomendações foram ampliadas para incluir reforço educacional específico para matemática. No acompanhamento seguinte, K. R. relatou que a professora do reforço tinha lhe ensinado algumas estratégias úteis para diminuir a ansiedade quanto à matemática, bem como formas de classificar enunciados de problemas e diferenciar as informações importantes das irrelevantes. A disponibilidade de diversas preparações de medicação estimulante de liberação lenta permitiu uma mudança do estimulante convencional para um de ação mais prolongada, o que contemplou o inconveniente de K. R. ter de ir à sala da direção para tomar sua dose do meio-dia e as dificuldades em se concentrar nas lições de casa. (Cortesia de Rosemary Tannock, Ph.D.)

Patologia e exame laboratorial Nenhum sinal ou sintoma físico indica transtorno da matemática, mas testagem educacional e medição padronizada da função intelectual são necessárias para fazer o diagnóstico. O “Keymath Diagnostic Arithmetic Test” mede diversas áreas da matemática, incluindo conhecimento de conteúdo, função e cálculo. É usado para avaliar a capacidade em matemática de crianças de 1a a 6a série. Curso e prognóstico Uma criança com transtorno da matemática é geralmente identificada por volta dos 8 anos de idade (3a série). Em alguns casos, é aparente aos 6 anos de idade (1a série); em outros pode não ocorrer até os 10 anos de idade (5a série) ou mais tarde. Há poucos dados disponíveis, advindos de estudos longitudinais, prevendo os padrões de desenvolvimento e progresso escolar de crianças diagnosticadas com transtorno da matemática nos primeiros anos escolares. No entanto, aquelas com uma forma moderada do transtorno que não recebem intervenção podem ter complicações, incluindo dificuldades acadêmicas contínuas, vergonha, autoconceito pobre, frustração e depressão. Essas complicações podem levar a relutância em frequentar a escola, evasão e eventual desesperança em relação a sucesso acadêmico. Diagnóstico diferencial O transtorno da matemática deve ser diferenciado de causas globais de funcionamento prejudicado, como síndromes de retardo mental. Dificuldades aritméticas associadas a estas síndromes são acompanhadas por um comprometimento generalizado do funcionamento intelectual global. Em casos raros de retardo mental leve, as habilida-

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des aritméticas podem estar muito abaixo do nível esperado com base na escolaridade e no nível de retardo da pessoa. Nesses casos, um diagnóstico adicional de transtorno da matemática deve ser feito. O tratamento das dificuldades aritméticas pode melhorar bastante as chances de emprego na idade adulta. Ensino inadequado é capaz de afetar negativamente o desempenho aritmético de uma criança em um teste de aritmética padronizado. Transtorno da conduta ou TDAH podem ocorrer associados ao transtorno da matemática e, nesses casos, ambos os diagnósticos precisam ser feitos. Tratamento Não foi demonstrado que as dificuldades infantis com a matemática sejam um transtorno estável com o passar do tempo, e, portanto, uma intervenção precoce pode levar à melhora das habilidades de cálculo básico. A presença de um transtorno da leitura concomitante pode impedir o progresso, mas as crianças ainda assim respondem ao reforço nas séries iniciais. Já desde o jardim de infância, as indicações de transtorno da matemática e da necessidade de intervenção incluem não conseguir identificar qual o dígito maior em um par, dificuldade para contar e identificar números e memória de trabalho pobre para números, expressa, por exemplo, na dificuldade de contar de trás para a frente. No momento, os tratamentos mais efetivos para o transtorno combinam ensino de conceitos matemáticos e prática contínua na resolução de problemas matemáticos. Cartões com palavras, dicionários e jogos de computador podem fazer parte do tratamento. Um relato recente indicou que o ensino da matemática é mais útil quando o foco está em atividades de resolução de problemas, incluindo problemas escritos, em vez de apenas cálculos. O “Projeto MATH”, um programa multimídia de treinamento autoeducativo ou em grupo, tem sido bem-sucedido para algumas crianças. Programas de computador podem ser benéficos e aumentar a adesão às intervenções. Déficits de habilidades sociais contribuem para a dificuldade em pedir ajuda, de modo que uma criança com transtorno da matemática pode beneficiar-se de reforço positivo na resolução de problemas em um contexto social, assim como na matemática. Farmacoterapia. A farmacoterapia não é indicada no transtor-

no da matemática, a menos que haja uma condição comórbida (i.e., ansiedade ou depressão) que contribua para o transtorno ou resulte dele. TRANSTORNO DA EXPRESSÃO ESCRITA A expressão escrita é a habilidade mais complexa adquirida para transmitir a compreensão da linguagem e expressar pensamentos e ideias. As habilidades de escrita estão altamente correlacionadas com a leitura para a maioria das crianças, mas para algumas a compreensão da leitura pode ultrapassar em muito sua capacidade de expressar pensamentos complexos. Em alguns casos, a expressão escrita é um índice sensível de déficits mais sutis no uso da linguagem, que causam prejuízos mas tipicamente não são detectados por testes padronizados de leitura e linguagem.

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O transtorno da expressão escrita é caracterizado por habilidades de escrita muito abaixo do nível esperado para a idade e a capacidade intelectual da criança. Essas dificuldades prejudicam o desempenho acadêmico e a escrita na vida cotidiana. Os muitos componentes do transtorno incluem ortografia deficiente, erros de gramática e pontuação, bem como caligrafia deficiente. Erros de ortografia estão entre as dificuldades mais comuns para uma criança com o transtorno da escrita. Esses erros em geral são fonéticos, ou seja, uma ortografia errada que soa como a correta. Exemplos comuns incluem escrever meza para mesa, ou caxorro para cachorro. No passado, a disgrafia (i. e., habilidades de escrita pobres) era considerada uma forma de transtorno da leitura, mas as evidências indicam que o transtorno da expressão escrita pode ocorrer de maneira independente. Os termos usados para descrever a deficiência de escrita incluíam transtorno da ortografia e dislexia da ortografia. Deficiências de escrita costumam estar associadas a outros transtornos da aprendizagem, mas podem ser diagnosticadas mais tarde porque a escrita expressiva é adquirida depois da linguagem e da leitura. Epidemiologia A prevalência do transtorno da expressão escrita sozinho não foi estudada, mas, como o transtorno da leitura, estima-se que ocorra em cerca de 4% das crianças em idade escolar. É possível que a proporção do transtorno entre os sexos seja igual à do transtorno da leitura, ocorrendo três vezes mais em meninos do que em meninas. É comum a associação entre os dois transtornos. Comorbidade Crianças com transtorno da escrita têm um risco mais elevado para uma variedade de outros transtornos da aprendizagem e da linguagem, incluindo transtorno da leitura, transtorno da matemática e transtorno da linguagem expressivo-receptiva. O TDAH ocorre com maior frequência em crianças com transtornos da escrita do que na população em geral. Por fim, crianças com transtornos da escrita parecem ter risco mais elevado para dificuldades nas habilidades sociais, e algumas desenvolvem baixa autoestima e sintomas depressivos. Etiologia Acredita-se que as causas do transtorno da escrita sejam semelhantes às do transtorno da leitura, ou seja, um déficit no uso de componentes da linguagem relacionados aos sons das letras. É provável que fatores genéticos também desempenhem um papel. Dificuldades de escrita com frequência acompanham transtornos da linguagem nos quais determinada criança pode ter problemas para entender regras gramaticais, encontrar palavras e expressar ideias de maneira clara. De acordo com uma hipótese, o transtorno da expressão escrita pode resultar dos efeitos combinados de um ou mais dos seguintes: transtorno da linguagem expressiva, transtorno misto da linguagem receptivo-expressiva e transtorno da leitura. A predisposição hereditária é corroborada por achados de que a maioria das crianças com transtorno da expressão

escrita tem parentes de primeiro grau com a condição. Aquelas com dificuldades em manter o foco da atenção e altos níveis de distratibilidade podem considerar a escrita uma tarefa árdua. Diagnóstico O diagnóstico baseia-se no desempenho insatisfatório da criança na composição de texto escrito, incluindo caligrafia e capacidade prejudicada de soletrar e colocar palavras em sequência na formação de frases coerentes, comparado com o desempenho da maioria das outras crianças de mesma idade e capacidade intelectual. Além de erros de ortografia, a criança com o transtorno pode cometer erros gramaticais graves, como usar tempos verbais incorretos, esquecer palavras nas frases e colocar palavras na ordem errada. A pontuação pode ser inadequada, e a criança pode ser incapaz de lembrar quais palavras começam com letras maiúsculas. Caligrafia deficiente também pode contribuir para o transtorno da escrita, incluindo letras ilegíveis, invertidas e mistura de letras maiúsculas e minúsculas em determinada palavra. Outros aspectos do transtorno incluem desorganização nas histórias escritas, que carecem de elementos críticos como “onde”, “quando” e “quem” ou de expressão clara da trama. Características clínicas Crianças com transtorno da expressão escrita têm dificuldades cedo, no ensino fundamental, para soletrar palavras e expressar seus pensamentos de acordo com as normas gramaticais adequadas à idade. Suas frases faladas e escritas contêm um número muito grande de erros gramaticais e má organização de parágrafos. Durante e após a 2a série, cometem erros gramaticais simples ao escrever uma frase curta. Por exemplo, apesar de constantes lembretes, deixam de escrever com letra maiúscula a primeira letra em uma frase e de terminá-la com ponto final. Aspectos comuns do transtorno da expressão escrita são erros de ortografia, erros gramaticais, erros de pontuação, má organização de parágrafos e caligrafia deficiente. À medida que crescem e progridem para séries mais avançadas, as frases faladas e escritas dessas crianças tornam-se mais primitivas, bizarras e inferiores ao que é esperado para alunos em seu nível escolar. Suas escolhas de palavras são errôneas e inadequadas; os parágrafos são desorganizados e sem sequência adequada. Escrever de forma correta torna-se cada vez mais difícil quando desenvolvem um vocabulário mais extenso e abstrato. Aspectos associados ao transtorno da expressão escrita incluem recusa ou relutância em ir para a escola e fazer a lição de casa, desempenho acadêmico pobre em outras áreas (p. ex., matemática), esquiva geral de trabalhos escolares, evasão escolar, déficit de atenção e transtorno da conduta. Muitas crianças com o transtorno tornam-se frustradas e irritadas devido a sentimentos de inadequação e fracasso em seu desempenho acadêmico. Em casos graves, transtornos depressivos podem resultar de um senso crescente de isolamento, alienação e desespero. Adultos jovens com transtorno da expressão escrita que não receberam acompanhamento adequado continuam a ter dificuldades na adaptação social envolvendo habilidades de escri-

TRANSTORNOS DA APRENDIZAGEM

ta e um senso contínuo de incompetência, inferioridade, isolamento e alienação. Alguns até tentam evitar escrever uma carta de resposta ou um simples cartão de felicitações por medo de expor sua incompetência. Cole, um menino de 11 anos, foi encaminhado para avaliação de problemas na escola que já duravam dois anos, incluindo fracasso consistente em completar tarefas na escola e em casa, alguma desatenção e comportamento opositivo e um padrão de deterioração das notas e escores de testes. À época da avaliação, ele estava matriculado em uma turma regular de 5a série na escola pública que frequentava desde a 1a série. A entrevista clínica com os pais revelou que Cole tinha um irmão gêmeo (monozigótico) e nasceu a termo após uma gravidez sem incidentes. O irmão tinha história de problemas de linguagem para os quais havia recebido tratamento fonoaudiológico na pré-escola e reforço de leitura nas séries iniciais. Cole não tinha exibido dificuldades no desenvolvimento da fala ou da linguagem, segundo o relato dos pais e os escores em testes padronizados de linguagem oral administrados na pré-escola. Seus boletins escolares atuais e mais antigos indicavam que, embora Cole participasse bem nas discussões em aula e não tivesse dificuldades de leitura ou cálculo matemático, seus trabalhos escritos estavam tão abaixo do nível da série que ele corria o risco de ser reprovado. Nos últimos dois anos, os professores tinham expressado preocupação crescente a respeito da má vontade e da recusa de Cole em fazer trabalhos escritos, seu fracasso em entregar lições de casa, devaneios e inquietação em sala de aula, faltas e comportamento desafiador. Cole admitiu que cada vez gostava menos da escola e que achava a escrita uma atividade extremamente tediosa. Explicou que tinha muitas ideias e que a escola seria muito mais divertida se a professora simplesmente o deixasse falar sobre elas, em vez de ter de escrever tudo (“É só escrever, escrever o dia todo – até na aula de matemática e de ciências. Eu sei resolver os problemas e fazer as experiências, mas odeio ter de escrever tudo no papel – me dá um branco na cabeça”). Ele também admitiu matar aulas, mas somente quando sabia que teria de escrever muito: “Ele [o professor] está sempre pegando no meu pé, dizendo que eu sou preguiçoso e não me esforço, e que eu escrevo muito mal. Ele me manda refazer os trabalhos e me bota de castigo, e, quando eu tento explicar, ele diz que eu sou mal comportado. Por que eu vou querer ir à aula desse jeito?”. Tanto Cole quanto os pais relataram que, no ano anterior, ele tinha exibido baixa autoestima, frustração crescente e recusa em fazer as lições de casa, e alguns episódios breves de humor deprimido. A testagem conduzida por um psicólogo clínico revelou escores na média a acima da média nas escalas verbais e de desempenho da Weschler Intelligence Scale for Children-III, e escores na média nos subtestes de leitura e matemática do Wide Range Achievement Test-3 (WRAT-3). Porém, os escores no subteste de ortografia do WRAT-3 ficaram abaixo do 9o percentil, significativamente abaixo do esperado para sua idade e capacidade. O exame dos erros de ortografia revelou que, embora fosse fonologicamente precisa (ou seja, pudesse ser pronunciada de forma plausível como a palavra pretendida), sua grafia era ortograficamente inaceitável, porque ele usava sequências incorretas de letras, independentemente da pronúncia (p. ex., “filio” no lugar de

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“filho”, “ezato” no lugar de “exato”). Mais evidências de baixa habilidade ortográfica ficaram evidentes em uma tarefa com limite de tempo, na qual ele devia circular a palavra correta de um par de palavras impressas com pronúncia igual (mesmo código fonológico), mas ortografia diferente (código ortográfico diferente; p. ex., saumão e salmão). Além disso, seu desempenho estava muito abaixo do esperado para a idade e a série nos testes padronizados de expressão escrita (TOWL-3), bem como em uma avaliação informal breve (5 minutos) de geração de texto sobre um tópico favorito (p. ex., artigo de jornal sobre um evento esportivo recente). Durante a atividade de escrita, foi observado que ele olhava pela janela com frequência, mudava de posição, mordia o lápis, levantava para apontar o lápis, suspirava quando começava a escrever e escrevia de modo lento e laborioso. Ao final dos 5 minutos, ele tinha produzido três frases curtas sem pontuação ou letras maiúsculas, quase ilegíveis, com vários erros de ortografia e gramática e sem ligação semântica. Em contraste, mais adiante na avaliação, ele descreveu o evento esportivo com detalhes e entusiasmo. Uma avaliação de fala-linguagem revelou escores na média em testes padronizados de linguagem oral (Clinical Evaluation of Language Fundamentals-IV), mas observou-se que ele omitia sons ou sílabas em polissílabos em um teste de repetição considerado sensível a comprometimentos residuais leves da linguagem e comprometimento da linguagem escrita. A equipe clínica formulou um diagnóstico de transtorno da expressão escrita com base no quadro clínico de incapacidade de Cole de compor textos escritos, má ortografia e erros gramaticais na ausência de baixa inteligência, transtorno da leitura ou matemática ou história de problemas de linguagem. Ele não satisfez os critérios diagnósticos para qualquer outro transtorno do DSM-IV, incluindo transtorno desafiador de oposição, TDAH ou transtorno do humor. As seguintes recomendações foram feitas: psicoeducação (biblioterapia), necessidade de acomodações educacionais (p. ex., ter mais tempo para realizar provas e tarefas escritas, intervenção educacional específica para facilitar a expressão escrita e ensinar a tomar notas e uso de programa de computador específico para reforço da composição de textos e ortografia), e aconselhamento ou psicoterapia se os episódios depressivos continuassem ou piorassem. (Cortesia de Rosemary Tannock, Ph.D.)

Patologia e exame laboratorial Ainda que não existam estigmas físicos do transtorno da escrita, a testagem educacional é utilizada para fazer esse diagnóstico, o qual se baseia em desempenho da escrita muito abaixo da capacidade intelectual, confirmado por um teste de escrita expressiva padronizado administrado de maneira individual (Tabela 3-3). Os testes de linguagem escrita atualmente disponíveis incluem o Test of Written Language TOWL, o DEWS e o Teste de Linguagem Escrita Precoce (TEWL). A presença de um transtorno maior, como transtorno global do desenvolvimento ou retardo mental, pode descartar o diagnóstico de transtorno da expressão escrita. Outras condições a serem diferenciadas desta são transtornos da comunicação, transtorno da leitura e deficiências de visão e audição. Uma criança com suspeita de ter transtorno da expressão escrita deve receber primeiro um teste de inteligência padronizado, tal como o WISC-III ou a Escala de Inteligência Adulta de Wechsler Revisada (WAIS-R), para determinar sua capacidade intelectual global.

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TABELA 3-3 Critérios diagnósticos do DSM-IV-TR para transtorno da expressão escrita A. As habilidades de escrita, medidas por testes padronizados (ou avaliações funcionais das habilidades de escrita), individualmente administrados, estão acentuadamente abaixo do nível esperado, considerando a idade cronológica, a inteligência medida e o nível escolar próprios da idade do indivíduo. B. A perturbação no Critério A interfere significativamente no rendimento escolar ou em atividades da vida diária que exigem a composição de textos escritos (p. ex., escrever frases gramaticalmente corretas e parágrafos organizados). C. Em presença de um déficit sensorial, as dificuldades nas habilidades de escrita excedem as habitualmente associadas com esses problemas. Nota para a codificação: Se uma condição médica geral (p. ex., neurológica) ou um déficit sensorial estiverem presentes, codificar no Eixo III. De American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Text rev. Washington, DC: American Psychiatric Association; copyright 2000, com permissão.

Curso e prognóstico Uma vez que é comum a coexistência de transtornos de escrita, linguagem e leitura, e visto que, geralmente, a criança aprende a falar bem antes de ler, e aprende a ler bem antes de escrever bem, com frequência ela recebe o diagnóstico de transtorno da linguagem expressiva antes do de transtorno da expressão escrita. Em casos graves, o transtorno da expressão escrita é identificado por volta dos 7 anos de idade (2a série); em casos menos graves, pode não ser aparente até os 10 anos de idade (5a série) ou mais tarde. A maioria das pessoas com as formas leve e moderada se sai bem se receber reforço educacional no início do ensino fundamental. Transtorno da expressão escrita grave requer acompanhamento contínuo e extensivo até o final do ensino médio e mesmo na faculdade. O prognóstico depende da gravidade do transtorno, da idade e da série quando a intervenção reparadora é iniciada, da duração e da continuidade do tratamento e da presença ou ausência de problemas emocionais ou comportamentais associados ou secundários. Aqueles que mais tarde tornam-se estáveis ou que se recuperam do transtorno em geral pertencem a famílias com situações socioeconômicas privilegiadas. Diagnóstico diferencial Deve ser determinado se outro transtorno, como TDAH ou um transtorno depressivo, está impedindo a criança de concentrar-se em tarefas escritas na ausência do próprio transtorno da escrita. Se este for o caso, o tratamento deve melhorar o desempenho da escrita. Transtorno da expressão escrita tam-

bém pode ocorrer com uma variedade de outros transtornos da linguagem e da aprendizagem. Associações comuns ocorrem entre transtornos da leitura, transtorno misto da linguagem receptivo-expressiva, transtorno da linguagem expressiva, transtorno da matemática, transtorno do desenvolvimento da coordenação e transtornos do comportamento disruptivo e TDAH. Tratamento O tratamento para transtorno da escrita inclui prática direta em ortografia e escrita de frases, bem como revisão de regras gramaticais. A administração intensiva e contínua de terapia individual de escrita expressiva e criativa, específica para cada indivíduo, parece produzir resultados favoráveis. Professores em algumas escolas especiais dedicam cerca de duas horas por dia a esse tipo de ensino da escrita. A efetividade de uma intervenção de escrita depende, em grande parte, de um bom relacionamento entre a criança e o especialista que a assiste. O sucesso ou o fracasso em manter a motivação do paciente afeta de forma significativa a eficácia a longo prazo do tratamento. Problemas emocionais e comportamentais secundários associados devem receber atenção imediata, com tratamento psiquiátrico adequado e aconselhamento parental. TRANSTORNO DA APRENDIZAGEM SEM OUTRA ESPECIFICAÇÃO O transtorno da aprendizagem sem outra especificação é uma nova categoria no DSM-IV-TR para as condições que não satisfazem os critérios para algum transtorno da aprendizagem específico, mas causam prejuízo e refletem em capacidade de aprendizagem abaixo daquela esperada para a inteligência, a escolaridade e a idade da pessoa (Tabela 3-4). Um exemplo de deficiência que pode ser colocada nessa categoria é um déficit de habilidades de ortografia.

TABELA 3-4 Critérios diagnósticos do DSM-IV-TR para transtorno da aprendizagem sem outra especificação Esta categoria envolve os transtornos da aprendizagem que não satisfazem os critérios para qualquer transtorno da aprendizagem específico, podendo incluir problemas nas três áreas (leitura, matemática, expressão escrita) que, juntos, interferem significativamente no rendimento escolar, embora o desempenho nos testes que medem cada habilidade isoladamente não esteja acentuadamente abaixo do nível esperado, considerando a idade cronológica, a inteligência medida e o nível escolar próprios da idade do indivíduo. De American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Text rev. Washington, DC: American Psychiatric Association; copyright 2000, com permissão.

4 Transtorno das habilidades motoras: transtorno do desenvolvimento da coordenação

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rianças com transtorno do desenvolvimento da coordenação têm dificuldade em realizar com precisão as atividades motoras da vida diária, como saltar, pular, correr ou apanhar uma bola. Também podem sofrer para usar utensílios corretamente, amarrar os cadarços ou escrever. Uma criança com o transtorno pode exibir atrasos em alcançar marcos motores como sentar, engatinhar e caminhar devido à falta de jeito, mas, ao mesmo tempo, ter um desempenho excelente nas habilidades verbais. O transtorno do desenvolvimento da coordenação motora caracteriza-se, portanto, por habilidades motoras amplas e finas grosseiras, resultando em desempenho pobre em esportes e mesmo na escola, devido à caligrafia deficiente. Uma criança com transtorno do desenvolvimento da coordenação pode chocar-se contra coisas com mais frequência do que seus irmãos ou deixar cair objetos. Na década de 1930, o termo síndrome da criança desajeitada começou a ser usado na literatura para denotar uma condição de comportamentos motores desajeitados que não podiam ser correlacionados com nenhum transtorno ou dano neurológico específico. Esse termo continua a ser usado para identificar comportamento motor amplo e fino impreciso ou atrasado em crianças, resultando em incapacidades motoras sutis, além de rejeição social significativa. Há indicações de que problemas perinatais como prematuridade, baixo peso ao nascer e hipoxia podem contribuir para o surgimento de transtornos do desenvolvimento da coordenação. Crianças afetadas têm risco mais alto para transtornos de linguagem e de aprendizagem. Há uma forte associação entre problemas de fala e linguagem e problemas de coordenação, bem como uma associação desses últimos com hiperatividade, impulsividade e baixa concentração. Crianças com transtorno do desenvolvimento da coordenação podem parecer mais jovens, devido à incapacidade de dominar atividades motoras típicas de seu grupo etário. Por exemplo, no ensino fundamental, podem não conseguir andar de bicicleta, de skate, correr, saltar ou pular corda. Nas séries finais do ensino fundamental, podem ter problemas em esportes de equipe como futebol, basquete ou beisebol. Em pré-escolares, o transtorno da coordenação, na área de motricidade fina, caracteriza-se por dificuldade no uso de utensílios, lidar com botões e zíperes. Crianças mais velhas apresentam dificuldade para manejar tesouras e reali-

zar cuidados pessoais mais complexos, como arrumar os cabelos e aplicar maquiagem. Crianças afetadas podem ser discriminadas por seus pares, devido a habilidades pobres em muitos esportes, resultando em dificuldades duradouras com relacionamentos. O transtorno do desenvolvimento da coordenação é o único na categoria de transtorno das habilidades motoras do DSM-IV-TR. O prejuízo na motricidade fina ou ampla não pode ser explicado por uma condição médica, como paralisia cerebral, distrofia muscular ou qualquer outro problema neuromuscular. EPIDEMIOLOGIA A prevalência estimada do transtorno do desenvolvimento da coordenação é de cerca de 5% em crianças em idade escolar. A proporção de meninos com o transtorno é maior do que a de meninas em amostras encaminhadas a tratamento, mas as escolas encaminham meninos com maior frequência para testagens e avaliações para educação especial. Os relatos na literatura da proporção entre homem-mulher têm variado de 2 para 1 até 4 para 1. Essas taxas também podem ser aumentadas porque comportamentos motores em crianças do sexo masculino são observados com mais rigor do que em crianças do sexo feminino. COMORBIDADE O transtorno do desenvolvimento da coordenação está fortemente associado a transtornos de fala e linguagem. Crianças com dificuldades de coordenação têm taxas mais altas que o esperado de alterações de fala e linguagem, e estudos sobre transtornos da fala relatam taxas muito altas de “falta de jeito”. Alguns estudos encontraram associações entre habilidades motoras finas nos braços e transtornos da linguagem expressiva e receptiva, enquanto problemas motores amplos e dificuldades de coordenação visuomotora não foram associados a transtornos da linguagem. O transtorno da coordenação está associado ainda a transtornos de leitura, da matemática e de expressão escrita. Taxas mais altas do que o esperado de TDAH também estão associadas a transtorno do desenvolvimento da coordenação. Um estudo recente de crianças

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com esta condição relatou que, embora a capacidade motora seja em grande parte responsável pela precisão em tarefas que requerem velocidade, o grau de descoordenação motora não está correlacionado com o grau de desatenção. Portanto, o transtorno do desenvolvimento da coordenação motora e o TDAH parecem ser transtornos distintos que ocorrem concomitantemente com frequência maior do que a do simples acaso. Problemas de relacionamento com iguais são comuns entre crianças com esses transtornos, devido à rejeição que ocorre em associação com seu desempenho deficiente em esportes e jogos que requerem boa habilidade motora. Adolescentes com problemas de coordenação em geral exibem autoestima baixa e dificuldades acadêmicas. Estudos recentes enfatizam a importância de combater a vitimização de crianças e adolescentes com transtorno do desenvolvimento da coordenação motora por seus pares, devido aos possíveis danos à autoestima. Crianças e adolescentes afetados que sofrem bullying têm taxas mais altas de baixa autoestima que muitas vezes merecem atenção clínica. ETIOLOGIA Acredita-se que as causas do transtorno incluam tanto fatores “orgânicos” como “do desenvolvimento”. Os fatores de risco relacionados com esse transtorno incluem prematuridade, hipoxia, desnutrição perinatal e baixo peso de nascimento. Exposição pré-natal a álcool, cocaína e nicotina parece também contribuir tanto com baixo peso ao nascer quanto com anormalidades cognitivas e de comportamento. Anormalidades neuroquímicas e lesões do lobo parietal também foram sugeridas como aspectos que contribuem para déficits de coordenação. Transtorno do desenvolvimento da coordenação e transtornos da comunicação têm forte associação, ainda que os agentes causais específicos sejam desconhecidos para ambos. Problemas de coordenação também são encontrados com mais frequência entre crianças com síndromes de hiperatividade e transtornos de aprendizagem. Estudos recentes de controle postural (i.e., a capacidade de recuperar o equilíbrio após iniciar um movimento) indicam que crianças com transtorno do desenvolvimento da coordenação que não têm dificuldades significativas de equilíbrio em repouso ainda assim apresentam dificuldades em corrigir seus movimentos, resultando em prejuízos ao equilíbrio se comparadas a outras crianças. Um estudo recente concluiu que, em crianças afetadas, os sinais do cérebro a certos músculos envolvidos no equilíbrio (incluindo o tibial anterior e os fibulares) não estão sendo enviados ou recebidos de forma ideal. Estes achados implicaram o cerebelo como uma das origens da disfunção no transtorno do desenvolvimento da coordenação. DIAGNÓSTICO O diagnóstico de transtorno do desenvolvimento da coordenação depende de desempenho deficiente para o nível etário e intelectual da criança, em atividades que requerem coordena-

ção. Baseia-se na história de atraso da criança em alcançar marcos motores iniciais, bem como na observação direta de déficits atuais na coordenação. Uma triagem informal para o transtorno envolve pedir para que a criança realize tarefas que requerem coordenação motora ampla (p. ex., saltar, pular e ficar em um pé só), coordenação motora fina (p. ex., batucar o dedo e amarrar o cordão dos sapatos) e coordenação mão-olho (p. ex., pegar uma bola e copiar letras). Julgamentos em relação a desempenho deficiente devem basear-se no que é esperado para a idade da criança. Uma criança que é levemente “desajeitada”, mas cujo funcionamento não é prejudicado, não se qualifica para o diagnóstico. O diagnóstico pode estar associado a escores abaixo do normal nos subtestes de desempenho e normais ou acima do normal nos subtestes verbais de testes de inteligência padronizados. Testes especializados da coordenação motora podem ser úteis, tais como o teste “Gestalt Visual Motor de Bender”, a Bateria de Testes de Habilidades do Movimento de Frostig e o Teste de Bruininks-Oseretsky de Desenvolvimento Motor. A idade cronológica e a capacidade intelectual da criança devem ser levadas em consideração, e o transtorno não pode ser causado por uma condição neurológica ou neuromuscular. Às vezes, entretanto, o exame pode revelar leves anormalidades reflexas e outros sinais neurológicos sutis. Os critérios diagnósticos do DSM-IV-TR são apresentados na Tabela 4-1. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Em alguns casos, os sinais clínicos que sugerem a existência de transtorno do desenvolvimento da coordenação são evidentes já na infância, quando a criança começa a realizar tarefas que requerem esse tipo de habilidade. O aspecto clínico fundamental é desempenho muito prejudicado na coordenação motora. As dificuldades nessa área podem variar com a idade e o estágio de desenvolvimento da criança (Tabela 4-2).

TABELA 4-1 Critérios diagnósticos do DSM-IV-TR para transtorno do desenvolvimento da coordenação A. O desempenho em atividades diárias que exigem coordenação motora está substancialmente abaixo do nível esperado, considerando a idade cronológica e a inteligência medida do indivíduo. O quadro pode manifestar-se por atrasos acentuados em alcançar marcos motores (p. ex., caminhar, engatinhar, sentar), propensão a deixar cair coisas, desajeitamento, fraco desempenho nos esportes ou caligrafia insatisfatória. B. A perturbação no Critério A interfere significativamente no rendimento escolar ou nas atividades da vida diária. C. A perturbação não se deve a uma condição médica geral (p. ex., paralisia cerebral, hemiplegia ou distrofia muscular), nem satisfaz os critérios para um transtorno global do desenvolvimento. D. Em presença de retardo mental, as dificuldades motoras excedem aquelas geralmente associadas com esse transtorno. Nota para codificação: Se uma condição médica geral (p. ex., neurológica) ou um déficit sensorial estiver presente, codificar no Eixo III. De American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th. Text. rev. Washington, DC: American Psychiatric Association, copyright 2000, com permissão.

TRANSTORNO DAS HABILIDADES MOTORAS: TRANSTORNO DO DESENVOLVIMENTO DA COORDENAÇÃO

TABELA 4-2 Manifestações do transtorno do desenvolvimento da coordenação Manifestações motoras amplas Pré-escola Atraso em alcançar marcos motores como sentar, engatinhar e caminhar Problemas de equilíbrio: quedas, hematomas frequentes e andar vacilante Marcha anormal Derrubar objetos, esbarrar nas coisas e destrutividade Ensino fundamental Dificuldade em andar de bicicleta, saltar, pular, correr e virar estrelinha Marcha desajeitada ou anormal Crianças mais velhas Baixo desempenho em esportes, lançar, apanhar, chutar e bater na bola Manifestações motoras finas Pré-escola Dificuldade em aprender a se vestir (atar, fechar zíperes, abotoar) Dificuldade em aprender a comer (usar talheres) Ensino fundamental Dificuldade em encaixar peças de quebra-cabeças, usar tesouras, construir com blocos, desenhar ou tracejar Crianças mais velhas Dificuldade nos cuidados pessoais (aplicar maquiagem, usar secador de cabelos e fazer as unhas) Caligrafia confusa ou ilegível Dificuldade em usar ferramentas manuais, costurar e tocar piano

No bebê e na primeira infância, o transtorno pode ser manifestado por atrasos em alcançar os marcos motores do desenvolvimento, como virar-se, engatinhar, sentar, ficar de pé, abotoar roupas e fechar o zíper das calças. Entre as idades de 2 e 4 anos, a falta de jeito aparece em quase todas as atividades que exigem coordenação motora. Crianças afetadas não conseguem segurar coisas e as deixam cair com facilidade, seu andar pode ser vacilante, com frequência tropeçam nos próprios pés e podem esbarrar em outras crianças enquanto tentam andar perto delas. Crianças mais velhas podem exibir coordenação motora prejudicada em jogos de mesa, tais como montar quebra-cabeças ou construir com blocos, e em qualquer tipo de jogo de bola. Ainda que nenhum aspecto específico seja patognomônico de transtorno do desenvolvimento da coordenação, os marcos do desenvolvimento costumam ser atrasados. Muitas crianças com o transtorno também têm dificuldades de fala e linguagem. Crianças maiores podem ter problemas secundários, incluindo dificuldades acadêmicas e relacionamentos com iguais insatisfatórios baseados em rejeição social. Tem sido amplamente relatado que crianças com problemas de coordenação motora têm mais probabilidade de apresentar dificuldade em compreender pistas sociais sutis, e com frequência são rejeitadas por seus pares. Um estudo recente indicou que crianças com dificuldades motoras tinham desempenho pior em escalas que medem o reconhecimento de expressões faciais de emoção, tanto estáticas quanto em movimento. Este achado pode estar correlacionado às observações clínicas de que crianças com descoordenação motora têm dificuldades de comportamento social e relacionamento com pares.

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Peter foi trazido para avaliação de má coordenação aos 8 anos de idade, após reclamar para os pais que estava sendo alvo de troça dos colegas por ser “ruim” nos esportes e ser o último a ser escolhido para compor os times. Os amigos riam dele porque sempre deixava cair a bola, mesmo quando inicialmente conseguia apanhá-la, e corria de um jeito “engraçado”. Ele estava tão chateado por ser ridicularizado que não queria mais jogar beisebol nem basquete com os amigos. A história do desenvolvimento obtida dos pais revelou que Peter só se sentou aos 10 meses de idade, e não conseguia caminhar sem cair até os 24 meses. Os pais relataram estar cientes de que o filho sempre fora um tanto desajeitado, mas acreditavam que ele superaria isso com o tempo. Ao serem questionados sobre a função motora atual de Peter, relataram que, durante as refeições, ele derramava bebidas com frequência e tinha dificuldade em usar o garfo. A comida muitas vezes caía do garfo ou faca antes de chegar à boca, e ele tinha muitos problemas em usar a faca. Uma avaliação das habilidades motoras finas e amplas produziu os seguintes resultados: Peter era capaz de pular, mas não conseguia saltitar sem fazer uma paradinha após cada passo. Conseguia ficar parado em pé com os dois pés juntos, mas não na ponta dos pés. Embora fosse capaz de apanhar uma bola arremessada, ele segurava a bola na altura do peito, e não conseguia apanhar uma bola arremessada pelo chão a uma distância de 3 metros. A agilidade e a coordenação de Peter foram medidas com o Bruininks-Oseretsky Test of Motor Development, que revelou níveis de funcionamento equivalentes aos de uma criança de 6 anos. Peter foi encaminhado a um neurologista para avaliação, pois parecia fraco e com pouco tônus muscular. A avaliação não revelou transtornos neurológicos diagnosticáveis, e sua força muscular foi considerada normal apesar das aparências. Com base nos resultados de ambas as avaliações, Peter recebeu um diagnóstico de transtorno do desenvolvimento da coordenação. Seus sintomas incluíam hipotonia leve e descoordenação motora fina. Após o diagnóstico, foi desenvolvido um plano de tratamento que incluía sessões individuais com um terapeuta ocupacional que usava exercícios perceptomotores para melhorar sua motricidade fina, tendo como alvo a escrita e o uso de utensílios em especial, e também uma solicitação de avaliação individualizada na escola com objetivo de administrar um programa de educação física adaptativa. Ele foi matriculado em um programa de treinamento com imagens motoras para reduzir a falta de jeito, administrado por um psicólogo. Peter ficou aliviado com a ajuda recebida, especialmente para as dificuldades de escrita e atividades esportivas, as duas áreas que geravam implicância dos colegas. Em três meses de tratamento, mostrou melhoras significativas na legibilidade da sua letra, embora continuasse a escrever lentamente. Sentia-se muito melhor com esta melhora, pois estava recebendo mais elogios dos professores e dos pais, e seus colegas não o provocavam tanto. Por estar se sentindo melhor, passou a praticar esportes informalmente, sem entrar em competições. Entrou em um programa modificado de educação física na escola, no qual não era obrigado a jogar em equipe, mas praticava arremessar e apanhar bolas e jogar basquete. Peter continuou a exibir uma certa falta de jeito em suas habilidades motoras finas nos anos seguintes, mas sempre cooperou com as intervenções de terapia ocupacional e demonstrou melhoras contínuas. (Cortesia de Caroly Pataki, M.D., e Sarah Spence, M.D.)

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL O diagnóstico diferencial inclui condições médicas que produzem dificuldades de coordenação motora (como paralisia cerebral e distrofia muscular), transtornos globais do desenvolvimento e retardo mental. No caso destes dois últimos, a coordenação em geral não se distingue como um déficit significativo comparado com outras habilidades. Crianças com problemas neuromusculares podem exibir mais comprometimento muscular global do que “falta de jeito” e marcos motores atrasados. O exame e as avaliações neurológicas revelam déficits mais extensivos nas condições neurológicas do que no transtorno do desenvolvimento da coordenação. Crianças muito hiperativas e impulsivas podem ser fisicamente descuidadas devido a seus altos níveis de atividade motora. Comportamento motor amplo e fino desajeitado e TDAH parecem estar associados. CURSO E PROGNÓSTICO Existem poucos estudos longitudinais prospectivos avaliando o resultado em crianças tratadas e não tratadas com transtorno do desenvolvimento da coordenação. Na maioria dos casos, mesmo que a “falta de jeito” possa continuar, algumas crianças a compensam desenvolvendo outras habilidades. Estudos sugerem um resultado favorável para crianças que têm uma capacidade intelectual média ou acima da média, na medida em que mobilizam estratégias para desenvolver amizades que não dependem de atividades físicas. A “falta de jeito” em geral persiste até a adolescência ou a idade adulta. Um estudo que acompanhou um grupo de crianças com problemas de desenvolvimento da coordenação durante uma década revelou que as desajeitadas permaneciam menos ágeis, apresentavam equilíbrio deficiente e continuavam a ser fisicamente desajeitadas. Além disso, tinham mais probabilidade de ter problemas acadêmicos e autoestima pobre. Os aspectos mais associados incluem atrasos nos marcos não motores, transtorno da linguagem expressiva e transtorno misto da linguagem receptivo-expressiva. TRATAMENTO As intervenções para crianças com transtorno do desenvolvimento da coordenação utilizam múltiplas modalidades, incluindo materiais visuais, auditivos e táteis para treinamento perceptomotor em tarefas específicas. Mais recentemente, o treinamento com imagens motoras foi incorporado ao tratamento. Estas abordagens usam CD-ROMs de exercícios com imagens visuais e têm uma ampla gama de focos, incluindo a predição do timing para tarefas motoras, relaxamento e preparação mental, modelagem visual de habilidades motoras fundamentais e ensaio mental de várias tarefas. Este tipo de intervenção se baseia na noção de que uma melhor representação interna da tarefa de movimento pode melhorar o comportamento motor efetivo da criança.

O tratamento de transtorno do desenvolvimento da coordenação inclui versões de programas de integração sensorial e educação física modificada. Aqueles tendem a ser administrados por terapeutas ocupacionais e consistem em atividades físicas que aumentam a consciência acerca das funções motora e sensorial. Por exemplo, uma criança que esbarra em objetos com frequência pode receber a tarefa de tentar equilibrar-se em um patinete, sob supervisão, para melhorar o equilíbrio e a consciência corporal. As que têm dificuldade para escrever recebem tarefas para aumentar a consciência de movimentos da mão. A terapia ocupacional para problemas de coordenação motora na escrita oferecida nas escolas inclui utilizar mecanismos que fornecem resistência ou vibrações durante os exercícios para melhorar a pegada e praticar escrita vertical no quadro-negro para aumentar a força dos braços e a estabilidade durante a escrita. Foi demonstrado que estes programas melhoram a legibilidade da letra dos alunos, mas não necessariamente a velocidade, pois eles aprendem a escrever com mais precisão e a formar deliberadamente as letras. Hoje em dia, muitas escolas incentivam crianças com dificuldades de coordenação que afetam a escrita a usar computadores para ajudar a escrever relatórios e textos longos. Os programas de educação física adaptativa visam ajudar as crianças a apreciar exercícios e atividades físicas sem as pressões dos esportes de equipe. Tais programas incorporam certas ações de esportes, como chutar uma bola de futebol ou lançar uma bola de basquete. Essas crianças também podem beneficiar-se de grupos de habilidades sociais e outras intervenções pró-sociais. A técnica de Montessori (desenvolvida por Maria Montessori) pode ser particularmente útil com crianças pré-escolares, pois este programa educacional enfatiza o desenvolvimento de habilidades motoras. Estudos pequenos sugerem que exercícios de coordenação rítmica podem ser benéficos, assim como praticar movimentos motores e aprender a usar teclados de editores de texto. O aconselhamento familiar pode ajudar a reduzir a ansiedade e a culpa dos pais em relação ao prejuízo de seu filho, aumentar sua consciência e facilitar sua confiança para lidar com a criança. Uma investigação recente de crianças com transtorno do desenvolvimento da coordenação mostrou resultados positivos usando um jogo de computador com o objetivo de melhorar a capacidade de apanhar bolas. As crianças foram capazes de melhorar seus escores no jogo praticando virtualmente sem instruções específicas de como utilizar as pistas visuais. Isso tem implicações para o tratamento na medida em que certos tipos de coordenação em tarefas motoras podem ser influenciados positivamente através da prática de tarefas motoras específicas, mesmo sem instruções explícitas. Farmacoterapia. A farmacoterapia não é indicada no transtorno do desenvolvimento da coordenação, a menos que haja uma condição comórbida (i.e., ansiedade ou depressão) que contribua para o transtorno ou resulte dele.

5 Transtornos da comunicação

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s transtornos da comunicação estão entre os mais comuns na infância. Para se comunicarem eficientemente, as crianças devem ter domínio da linguagem – isto é, a capacidade de compreender e expressar ideias – usando as palavras e a fala, a maneira como as palavras são ditas. Os transtornos da linguagem incluem o transtorno da linguagem expressiva e o transtorno misto da linguagem receptivo-expressiva, enquanto os transtornos da fala incluem o transtorno fonológico e a tartamudez. Crianças com transtornos da linguagem expressiva têm dificuldade em expressar seus pensamentos com palavras e frases no nível de sofisticação esperado para sua idade e fase do desenvolvimento em outras áreas. Elas podem ter um vocabulário limitado e formar frases curtas ou sem estrutura gramatical, e muitas vezes descrevem situações de forma desorganizada, confusa e infantil. Podem também apresentar atraso no desenvolvimento da compreensão e da memória de palavras se comparadas a outras crianças da mesma idade. A linguagem e a fala se inter-relacionam pragmaticamente, apesar das categorias distintas de transtornos da linguagem e transtornos da fala no DSM-IV-TR. O uso da linguagem inclui quatro componentes: fonologia, gramática, semântica e pragmática. Fonologia refere-se à capacidade de produzir sons que constituem palavras em determinada língua e às habilidades de discriminar os vários fonemas (sons que são feitos por uma letra ou grupo de letras em um idioma). Para imitar palavras, a criança deve ser capaz de produzir os sons de uma palavra. Gramática designa a organização de palavras e as regras para colocá-las em uma ordem que faça sentido naquela língua. Semântica refere-se à organização de conceitos e à aquisição das próprias palavras. A criança se vale de uma lista mental de palavras para produzir frases. Crianças com comprometimento da linguagem exibem uma ampla gama de dificuldades semânticas, que incluem adquirir novos vocábulos, armazenar e organizar palavras conhecidas e recuperar. As avaliações de fala e linguagem que são suficientemente abrangentes a ponto de testar todos estes níveis de habilidade são mais precisas para determinar as necessidades de reforço de uma criança. Pragmática tem a ver com a habilidade no uso real da linguagem e das “regras” de conversação, incluindo pausas para que o ouvinte possa responder a uma pergunta e saber quando mudar de assunto, quando há um momento de silêncio na conversação. Aos 2 anos de idade, as crianças podem conhecer até 200 palavras, e aos 3, a maioria delas entende as regras básicas de

linguagem e pode conversar de forma efetiva. A Tabela 5-1 fornece uma visão geral de marcos típicos no desenvolvimento da linguagem e de habilidades não verbais.

TRANSTORNO DA LINGUAGEM EXPRESSIVA O transtorno da linguagem expressiva é diagnosticado quando uma criança demonstra déficit seletivo no desenvolvimento da linguagem expressiva em relação a suas habilidades de linguagem receptiva e inteligência não verbal. Assim, a condição pode ser identificada com o uso da Escala Wechsler de Inteligência para Crianças-III (WISC-III), uma vez que o nível intelectual verbal pode parecer reduzido em comparação com o quociente de inteligência geral da criança (QI). Uma criança com transtorno da linguagem expressiva tende a funcionar abaixo dos níveis esperados de vocabulário adquirido, uso de tempos verbais corretos, construção de frases complexas e recordação de palavras. Muitas vezes, crianças com transtorno da linguagem expressiva verbalmente parecem mais novas do que realmente são. A incapacidade de linguagem pode ser adquirida em qualquer momento durante a infância (p. ex., secundária a trauma ou a distúrbio neurológico) ou ser desenvolvimental, geralmente é congênita, sem uma causa óbvia. A maioria dos transtornos da linguagem da infância enquadra-se na categoria do desenvolvimento. Em ambos os casos, déficits nas habilidades receptivas (compreensão da linguagem) ou expressivas (capacidade de usar a linguagem) podem ocorrer. O transtorno da linguagem expressiva com frequência se manifesta na ausência de dificuldades de compreensão, enquanto a disfunção receptiva em geral diminui a competência na expressão da linguagem. Crianças apenas com transtorno da linguagem expressiva têm curso e prognóstico que diferem daquelas com transtorno misto da linguagem receptivo-expressiva. No DSM-IV-TR, o diagnóstico de transtorno da linguagem expressiva pode ser feito na ausência de transtorno da linguagem receptiva. O transtorno misto da linguagem receptivo-expressiva é diagnosticado quando síndromes da linguagem tanto receptiva quanto expressiva estão presentes, sendo um critério de exclusão para transtorno da linguagem expressiva. Em geral, sempre que as habilidades receptivas estão prejudicadas o suficiente para justificar o diagnóstico, as habili-

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TABELA 5-1 Desenvolvimento normal da fala, da linguagem e de habilidades não verbais em crianças Desenvolvimento da fala e da linguagem 1 ano Reconhece o próprio nome Segue orientações simples acompanhadas por gestos (p. ex., tchau) Fala 1 ou 2 palavras Mistura palavras e sons Usa gestos comunicativos (p. ex., mostrar, apontar) 2 anos Emprega de 200 a 300 palavras Nomeia a maioria dos objetos comuns Usa frases de duas palavras ou frases mais longas Usa algumas preposições (p. ex., em, no[a]), pronomes (p. ex., tu, eu), terminações verbais (p. ex., –ndo, –nte, –ção) e plurais (-s), mas nem sempre de forma correta Segue comandos simples não acompanhados por gestos 3 anos Emprega de 900 a 1.000 palavras Cria frases de 3 a 4 palavras, em geral com sujeito e verbo, mas com estrutura simples Segue comandos de dois passos Repete frases de 5 a 7 sílabas A fala tende a ser entendida por membros da família 4 anos Emprega de 1.500 a 1.600 palavras Reconta histórias e eventos do passado recente Entende a maioria das perguntas sobre o ambiente imediato Usa conjunções (p. ex., se, mas, porque) A fala tende a ser entendida por estranhos 5 anos Emprega de 2.100 a 2.300 palavras Discute sobre sentimentos Entende a maioria das preposições relativas a espaço (p. ex., acima, ao lado, na direção de) e tempo (p. ex., antes, depois, até) Segue comandos de três passos Escreve o próprio nome 6 anos Define palavras por função e atributos Usa uma variedade de frases complexas bem-formadas Usa todas as estruturas da fala (p. ex., verbos, substantivos, advérbios, adjetivos, conjunções, preposições) Entende associações de letra-som na leitura 8 anos Lê livros simples por prazer Aprecia charadas e piadas Verbaliza ideias e problemas com facilidade Entende pedidos indiretos (p. ex., “Está quente aqui” entendido como um pedido para abrir a janela) Produz todos os sons da fala à maneira de um adulto

Desenvolvimento não verbal Fica em pé sozinho Dá os primeiros passos com apoio Usa objetos comuns (p. ex., colher, xícara) Cede objetos de boa vontade Procura por objetos em locais onde foram vistos por último

Sobe e desce escadas sozinho, mas sem alternar os pés Corre com ritmo, mas é incapaz de parar ou começar suavemente Come com garfo Coopera com adultos em tarefas domésticas simples Aprecia brinquedos de ação

Anda de triciclo Aprecia jogos de “faz-de-conta” simples Combina cores primárias Equilibra-se em um pé Compartilha brinquedos com outros por curtos períodos

Sobe e desce escadas alternando os pés Pula em um pé só Copia letras de forma Interpreta personagens Classifica objetos familiares Veste-se sem ajuda Corta a própria carne com faca Desenha uma pessoa reconhecível Brinca de forma intencional e construtiva Reconhece relações de parte-todo

Anda de bicicleta Lança bem uma bola Mantém a atenção em tarefas motivadoras Aprecia jogos competitivos

Entende conservação de líquido, número, tamanho, etc. Sabe a esquerda e a direita de outros Reconhece diferenças e semelhanças Percebe que os outros têm diferentes pontos de vista Classifica um mesmo objeto em múltiplas categorias

Adaptada de Owens RE. Language Development: An Introduction. 4th ed. Needham Heights, MA: Allyn & Bacon, 1996.

dades expressivas também estão. No manual, transtorno da linguagem expressiva e transtorno misto da linguagem receptivo-expressiva não se limitam a deficiências evolutivas da linguagem; formas adquiridas também são incluídas. Para satisfazer os critérios para transtorno da linguagem expressiva, os pacientes devem ter escores em medidas padronizadas de linguagem expressiva bem abaixo daqueles de subtestes de quociente de inteligência (QI) não verbal padronizados e de testes padronizados de linguagem receptiva.

Epidemiologia A prevalência de transtorno da linguagem expressiva é estimada em até 6% das crianças entre 5 e 11 anos de idade. Levantamentos indicaram taxas de até 15% entre crianças com menos de 3 anos. Em crianças em idade escolar com mais de 11 anos, as estimativas são mais baixas, variando de 3 a 5%. A condição é 2 a 3 vezes mais comum entre meninos do que entre meninas, sendo mais prevalente entre crianças cujos fa-

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miliares têm história de transtorno fonológico ou outros transtornos da comunicação. Comorbidade Crianças com problemas como transtorno da linguagem expressiva têm taxas acima da média de transtornos psiquiátricos comórbidos. Em um grande estudo de crianças com transtornos da fala e da linguagem conduzido por Dennis Cantwell e Lorian Baker, os transtornos comórbidos mais comuns foram transtorno de déficit de atenção/ hiperatividade (TDAH) (19%), transtornos de ansiedade (10%), transtorno desafiador de oposição e transtorno da conduta (7%). Crianças com transtorno da linguagem expressiva também apresentam risco mais elevado para transtorno da fala, dificuldades receptivas e outros transtornos da aprendizagem. Muitos deles – como transtorno da leitura, transtorno do desenvolvimento da coordenação e outros transtornos da comunicação – estão associados a o transtorno da linguagem expressiva. Crianças com esse transtorno com frequência têm algum prejuízo receptivo, embora nem sempre significativo o suficiente para o diagnóstico de transtorno misto da linguagem receptivo-expressiva. Marcos motores atrasados e história de enurese são comuns em crianças afetadas. Transtorno fonológico costuma ser encontrado em crianças pequenas com a condição, e anormalidades neurológicas foram relatadas em inúmeras crianças, incluindo sinais neurológicos sutis, respostas vestibulares diminuídas e anormalidades eletroencefalográficas (EEGs). Entretanto, um estudo recente constatou que meninos com problemas graves de comportamento também tinham altos níveis de transtornos da linguagem expressiva não identificados, o que indica que um screening de disfunções da linguagem pode ser importante em crianças com distúrbios comportamentais. Etiologia A causa específica do transtorno do desenvolvimento da linguagem expressiva provavelmente é multifatorial. Dano cerebral sutil e atrasos maturacionais no desenvolvimento cerebral foram postulados como condições subjacentes. Algumas crianças com transtornos da linguagem manifestam dificuldade para processar informações em um tempo determinado. Há poucos dados disponíveis sobre a estrutura cerebral específica de crianças com transtorno da linguagem, mas alguns estudos com ressonância magnética (RM) sugerem que tais transtornos estão associados a uma perda da assimetria cerebral esquerda-direita normal nas regiões perisilvianas e do plano temporal. Os resultados de um pequeno estudo com RM sugeriram possível inversão de assimetria cerebral (direita>esquerda). Lateralidade esquerda ou ambidestria parecem estar associadas a problemas de linguagem expressiva. Há grande evidência mostrando que transtornos da linguagem ocorrem com maior frequência em algumas famílias. Há suspeitas de que fatores genéticos desempenham um papel, e diversos estudos com gêmeos monozigóticos mostram concordância significativa para transtornos do desenvolvimento da linguagem. Um relato recente descreveu uma hipótese de genes específicos em 7q11.23 que parecem ser extremamente sensíveis

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a alterações de dosagem que podem influenciar as capacidades visuoespaciais e de linguagem humanas. O lócus da síndrome de Williams-Beuren (SWB) em 7q11.23 é suscetível a rearranjos cromossômicos recorrentes, incluindo a microdeleção que causa a SWB. Esta tipicamente se apresenta como um fenótipo, incluindo traços cardiovasculares, cognitivos e comportamentais característicos. Especula-se, porém, que ao invés de microdeleções, também possam ocorrer duplicações recíprocas da SWB, que podem estar associadas ao fenótipo da disfunção de linguagem. Alguns estudos constataram que alguns indivíduos com SWB têm maior risco de transtorno da linguagem expressiva. Fatores ambientais e educacionais também parecem contribuir de alguma forma. Dados sugerem que a exposição pré-natal a substâncias como álcool e cocaína pode estar associada a atrasos na aquisição da linguagem e das habilidades de linguagem expressiva. Diagnóstico O transtorno da linguagem expressiva está presente quando a criança tem um déficit seletivo nas habilidades de linguagem e está funcionando bem em áreas não verbais e em habilidades receptivas. Linguagem verbal ou de sinais muito abaixo do nível etário, acompanhadas por um escore baixo em testes verbais expressivos padronizados, levam ao diagnóstico de transtorno da linguagem expressiva (Tabela 5-2). A condição não é causada por um transtorno global do desenvolvimento, e a criança afetada em geral desenvolve algumas estratégias não verbais para facilitar a socialização. O transtorno está associado aos seguintes aspectos: vocabulário limitado, gramática simples e articulação variável. “Linguagem interna” ou uso adequado de brinquedos e objetos domésticos estão presentes. Uma ferramenta de avaliação recente, a Carter Neurocognitive Assessment, é capaz de isolar e quantificar habilidades em áreas de consciência social, atenção visual, compreensão auditiva e comunicação vocal mesmo quando as habilidades motoras e de linguagem expressiva estão compromeTABELA 5-2 Critérios diagnósticos do DSM-IV-TR para transtorno da linguagem expressiva A. Os escores obtidos em medições padronizadas do desenvolvimento da linguagem expressiva, individualmente administradas, estão acentuadamente abaixo daqueles obtidos em medições padronizadas da capacidade intelectual não verbal e do desenvolvimento da linguagem receptiva. A perturbação pode manifestar-se clinicamente por sintomas que incluem um vocabulário acentuadamente limitado, erros nos tempos verbais ou dificuldades com a evocação de palavras ou com a produção de frases de extensão ou complexidade próprias do estágio evolutivo. B. As dificuldades com a linguagem expressiva interferem no desempenho escolar ou profissional ou na comunicação social. C. Não são satisfeitos os critérios para transtorno misto da linguagem receptivo-expressiva ou transtorno global do desenvolvimento. D. Em presença de retardo mental, déficit sensorial ou motor da fala ou privação ambiental, as dificuldades de linguagem excedem as habitualmente associadas com esses problemas. Nota para a codificação: Caso esteja presente um déficit motor da fala, um déficit sensorial ou uma condição neurológica, codificar a condição no Eixo III. De American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Text rev. Washington, DC: American Psychiatric Association; copyright 2000, com permissão.

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tidas em crianças muito pequenas – até 2 anos de idade. Esta ferramenta fornece uma visão mais positiva do potencial cognitivo de crianças com deficiências, incluindo as de linguagem expressiva. Para confirmar o diagnóstico, são administrados testes de linguagem expressiva e inteligência não verbal padronizados. A observação dos padrões de linguagem verbal e de sinais das crianças em vários ambientes (p. ex., pátio da escola, sala de aula, casa e sala de recreação) e durante interações com outras crianças ajuda a determinar a gravidade e as áreas específicas de prejuízo e auxilia na detecção precoce de complicações comportamentais e emocionais. A história familiar deve incluir presença ou ausência de transtorno da linguagem expressiva entre parentes. Características clínicas Crianças com transtorno da linguagem expressiva podem ser isoladas por seus pares devido à capacidade deficiente de explicar sobre o que estão falando. Elas podem parecer vagas quando contam uma história e usam muitas palavras “tapa-buraco”, como “troço” e “coisas”, em vez de nomear os objetos específicos. O aspecto fundamental do transtorno da linguagem expressiva é o prejuízo acentuado no desenvolvimento da linguagem expressiva adequada à idade, que resulta no uso de linguagem verbal ou de sinais marcadamente abaixo do nível esperado em vista da capacidade intelectual não verbal. As habilidades de entendimento da linguagem (decodificação) permanecem relativamente intactas. Quando grave, o transtorno é identificado por volta dos 18 meses de idade, quando a criança deixa de expressar-se de forma espontânea ou até de imitar palavras e sons isolados. Mesmo palavras simples, como Mamã, Papá, estão ausentes de seu vocabulário, e a criança aponta ou usa gestos para indicar desejos. Ela parece querer comunicar-se, mantém contato visual, relaciona-se bem com a mãe e aprecia jogos como dar-bolinho e esconde-esconde. Seu vocabulário é bastante restrito. Aos 18 meses, pode limitar-se a apontar para objetos comuns quando eles são nomeados. Quando uma criança com transtorno da linguagem expressiva começa a falar, o prejuízo de linguagem vai tornando-se aparente. A articulação das palavras costuma ser imatura; inúmeros erros ocorrem, mas são inconsistentes, em particular com sons como r, s, z e l, os quais são omitidos ou substituídos por outros. Aos 4 anos , a maioria das crianças com transtorno da linguagem expressiva pode falar em frases curtas, mas apresenta dificuldade em reter palavras novas. Após começar a falar, adquirem a linguagem de forma mais lenta do que crianças normais. O uso das várias estruturas gramaticais também fica abaixo do nível esperado para a idade, e os marcos de desenvolvimento podem ser um pouco atrasados. Problemas emocionais envolvendo baixa autoestima, frustração e depressão podem desenvolver-se entre crianças em idade escolar. Josh era um menino de 2 anos alerta e energético, cujo vocabulário expressivo se limitava a apenas quatro palavras (mamã, papá, oi e mais). Ele usava apenas uma dessas palavras de cada vez em situa-

ções apropriadas e complementava suas raras comunicações verbais apontando e fazendo outros gestos simples para pedir os objetos e ações desejados. No entanto, quase nunca se comunicava para outros fins (p. ex., comentar ou reclamar). Josh parecia estar se desenvolvendo normalmente em todas as outras áreas, exceto a linguagem expressiva. Sentou, ficou em pé e caminhou nas épocas esperadas. Brincava alegremente com outras crianças e gostava de atividades e brinquedos apropriados para seus 2 anos. Embora tivesse uma história de otites frequentes, um teste recente revelara audição normal. É importante observar que ele demonstrava compreensão adequada dos nomes de objetos e ações familiares e de instruções verbais simples (p. ex., “Largue isso.”, “Bata palmas.”, “Pegue a camiseta.”). É claro que, na sua idade, o teste da compreensão teve de ser realizado de forma a garantir sua atenção e motivação. Apesar do início lento de Josh no desenvolvimento da linguagem, a maioria dos especialistas relutaria em diagnosticar um transtorno da linguagem expressiva em uma criança tão pequena. Pesquisas prospectivas sobre o desenvolvimento de crianças que começam a falar mais tarde, como Josh, demonstraram que a maioria delas supera espontaneamente a lentidão do desenvolvimento inicial. Uma medida de relato parental da compreensão da linguagem mostrou-se promissora como indicador prognóstico e pode ser usada desde os 10 meses de idade. (Cortesia de Carla J. Johnson, Ph.D., e Joseph H. Beitchman, M.D.) Amy era uma menina ativa e sociável de 5 anos que foi diagnosticada com transtorno da linguagem expressiva. Ela costumava brincar com Lisa, sua colega no jardim de infância. Um dia, no decorrer de um brinquedo de faz-de-conta, cada menina contou a história de Chapeuzinho Vermelho para sua boneca. A história de Lisa começava: “Chapeuzinho Vermelho estava levando uma cesta de comida para sua avó que estava doente. Um lobo mau parou Chapeuzinho Vermelho na floresta. Ele tentou tirar a cesta dela, mas ela não a deu para ele”. Em comparação, a história de Amy ilustrava suas dificuldades marcadas em expressão verbal: “Chapeuzinho ia casa da vovó. Levando comida. Lobo Mau numa cama. Chapeuzinho diz: que orelhas grandes, vovó? Ouvir você, querida. Que olhos grandes, vovó? Ver você, querida. Que boca grande, vovó? Te comer toda!”. Muitos aspectos da história de Amy são característicos de crianças da sua idade com transtorno da linguagem expressiva, incluindo frases curtas incompletas; estrutura simples; omissão de palavras de função gramatical (p. ex., é, o); finalizações (p. ex., pronomes possessivos, verbo no tempo presente); problemas na formação de perguntas e uso incorreto de pronomes (p. ex., seu, dela). Contudo, a testagem realizada por intermédio de métodos que não requeriam resposta verbal mostrou claramente que a menina entendia os detalhes e o enredo da história de Chapeuzinho Vermelho da mesma forma que a amiga. Amy também demonstrava habilidades de compreensão adequadas no jardim de infância, onde acompanhava com facilidade as instruções verbais complexas e com vários passos da professora (p. ex., “Escrever o nome no canto superior esquerdo da folha, peguem o giz de cera e as tesouras, guardem os livros da biblioteca embaixo da cadeira e formem uma fila no fundo da sala). (Cortesia de Carla J. Johnson, Ph.D., e Joseph H. Beitchman, M.D.)

TRANSTORNOS DA COMUNICAÇÃO

Júlio era um menino quieto e emburrado de 8 anos, cujos problemas de linguagem expressiva não ficavam mais óbvios em conversas sociais casuais. Sua fala agora raramente continha as frases incompletas e os erros gramaticais que eram tão evidentes quando ele era menor. Seus problemas expressivos, porém, ainda vinham à tona em tarefas envolvendo usos elaborados ou abstratos da linguagem, como as que faziam parte de muitos de seus trabalhos escolares da 3a série. Um exemplo foi a explicação de Júlio para o resultado de um experimento de ciências: “A professora trouxe umas coisas nuns potes. Ela virou, e ficou rosa. A outra coisa ficou branca”. Embora cada frase fosse gramaticalmente correta, a explicação como um todo era difícil de seguir porque as ideias centrais e os detalhes tinham sido omitidos ou mal explicados. Júlio também demonstrava problemas em achar palavras, isto é, usar palavras específicas para os conceitos e ações que estava descrevendo. Ele se valia de termos vagos e inespecíficos como coisa, virou e ficou. Nas séries iniciais, Júlio tinha acompanhado os colegas em leitura, escrita e outras habilidades acadêmicas. Na 3a série, no entanto, as demandas crescentes de trabalhos escritos começaram a ter um efeito negativo em seu desempenho escolar geral. Seus trabalhos escritos se caracterizavam por problemas semelhantes aos observados na expressão oral, como desorganização e falta de especificidade. Os colegas também começaram a fazer troça dele devido às dificuldades, e ele reagia com agressividade, às vezes chegando a brigar. Mesmo assim, Júlio continuava a demonstrar uma compreensão relativamente boa da linguagem falada, incluindo aulas sobre conceitos abstratos. Ele também compreendia frases gramatical e conceitualmente complexas (p. ex., “As calotas do carro no qual o caminhão bateu foram roubadas. Se tivesse sido possível, ela teria nos avisado por carta ou telefone.”) (Cortesia de Carla J. Johnson, Ph.D., e Joseph H. Beitchman, M.D.)

Diagnóstico diferencial Os transtornos da linguagem estão associados a muitos outros transtornos psiquiátricos, sendo difícil separá-los de outras condições. No retardo mental, os pacientes têm um prejuízo global no funcionamento intelectual, conforme demonstrado por escores nos testes de inteligência abaixo da média em todas as áreas. No entanto, a capacidade e o funcionamento intelectual não verbal de crianças com transtorno da linguagem expressiva estão dentro de limites normais. No transtorno misto da linguagem receptivo-expressiva, a compreensão da linguagem (decodificação) está bem abaixo do nível esperado para a idade, enquanto no transtorno da linguagem expressiva a compreensão da linguagem permanece dentro de limites normais. Nos transtornos globais do desenvolvimento, além das características cognitivas típicas, as crianças afetadas não apresentam linguagem interna, jogo simbólico ou imaginário, uso adequado de gestos ou capacidade de formar relacionamentos sociais afetuosos e significativos. Além disso, apresentam pouca ou nenhuma frustração com a incapacidade de comunicar-se de forma verbal. Em contraste, todas essas características estão presentes em crianças com transtorno da linguagem expressiva. Aquelas com afasia ou disfasia adquirida têm história normal de desenvolvimento inicial da linguagem; o transtorno da linguagem inicia após um traumatismo craniano ou outro distúrbio neurológico (p. ex., crise convulsiva). Crianças com mutismo se-

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letivo apresentam história normal de desenvolvimento da linguagem. Com frequência, falam apenas na frente de membros da família (p. ex., mãe, pai, irmãos), sendo socialmente ansiosas e retraídas em outros ambientes. Patologia e exame laboratorial Crianças com transtornos da fala e da linguagem devem ser submetidas a um exame de audiometria para excluir perda de audição. Curso e prognóstico O prognóstico do transtorno da linguagem expressiva está relacionado à sua gravidade. Estudos sobre crianças que apresentaram atraso no desenvolvimento de fala indicam que 50 a 80% dominavam habilidades de linguagem, dentro do nível esperado, nos anos pré-escolares. A maioria das que começam a falar mais tarde, mas atingem o mesmo grau de habilidade durante os anos pré-escolares, não tem risco maior de desenvolver outros transtornos da linguagem ou da aprendizagem. O prognóstico é influenciado por outros transtornos comórbidos. Se as crianças não desenvolvem transtornos do humor ou problemas de comportamento disruptivo, o prognóstico é melhor. A rapidez e a extensão da recuperação dependem da gravidade do transtorno, da motivação da criança para participar da terapia e da instituição oportuna de intervenções na fala e de outras abordagens terapêuticas. A presença ou a ausência de outros fatores – como perda auditiva de moderada a grave, retardo mental leve e problemas emocionais graves – também afeta o prognóstico para a recuperação. Cerca de 50% das crianças com transtorno da linguagem expressiva leve recuperam-se de forma espontânea, sem qualquer sinal de prejuízo na linguagem, mas aquelas com a forma grave do transtorno podem exibir, mais tarde, prejuízo na linguagem, de leve a moderado. A literatura recente tem indicado que crianças que apresentam compreensão, articulação ou desempenho acadêmico pobres tendem a continuar com problemas nestas áreas no acompanhamento realizado sete anos mais tarde. Também há associação entre prejuízos de linguagem específicos e alterações persistentes do humor e do comportamento. Crianças com compreensão pobre associada a dificuldades expressivas sofrem maior isolamento social e prejuízo nos relacionamentos com iguais. O nível da linguagem expressiva e muitas habilidades não verbais e de comunicação estão fortemente relacionados em crianças com prejuízo da linguagem. A linguagem expressiva pode ser vista como um índice de desenvolvimento geral ou como um marcador de habilidades sociais e de comunicação. Principalmente em crianças pré-escolares, a linguagem expressiva parece estar relacionada às habilidades de comunicação social e não verbal, sendo mais do que uma simples medida do conhecimento de palavras. Tratamento Há controvérsias entre os especialistas quanto a se as intervenções para crianças pequenas com dificuldades de linguagem ex-

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pressiva devem ser iniciadas assim que observadas ou se é melhor esperar até os 4 ou 5 anos de idade. O tratamento para o transtorno da linguagem expressiva ainda costuma ser iniciado somente quando os sintomas persistem após os anos pré-escolares. Várias técnicas têm sido propostas para ajudar a criança a utilizar melhor alguns instrumentos da fala, como pronomes, tempos verbais corretos e frases interrogativas. As intervenções diretas requerem um profissional especializado em fala e linguagem que trabalhe diretamente com a criança. Intervenções mediadas, nas quais pais e professores são orientados a promover técnicas de linguagem terapêuticas, também têm sido eficazes. A terapia da linguagem visa ao uso de palavras para melhorar estratégias de comunicação e interações sociais. Esse tipo de terapia consiste em exercícios de reforço comportamental e prática com fonemas (unidades de som), vocabulário e construção de frases. O objetivo é aumentar o número de frases usando métodos de construção com blocos e terapias de fala convencionais. Psicoterapia individual pode ser útil para crianças cujo prejuízo de linguagem afeta a autoestima, podendo funcionar como modelo positivo para comunicação mais efetiva e melhora das habilidades sociais. Aconselhamento de apoio para os pais pode ser indicado em alguns casos, a fim de reduzir tensões intrafamiliares decorrentes das dificuldades de criar filhos com problemas de linguagem e aumentar a consciência e o entendimento acerca do transtorno. Mais pesquisas são necessárias para estabelecer se a intervenção precoce para pré-escolares com déficits de linguagem têm benefícios a longo prazo e para desenvolver programas de tratamento abrangentes que contemplem as questões de linguagem juntamente com intervenções para transtornos da comunicação e da aprendizagem comórbidos comuns. Farmacoterapia. A farmacoterapia não é indicada no transtor-

no da linguagem expressiva, a menos que haja uma condição comórbida (i.e., ansiedade ou depressão) que contribua para o transtorno ou resulte dele. TRANSTORNO MISTO DA LINGUAGEM RECEPTIVO-EXPRESSIVA No transtorno misto da linguagem receptivo-expressiva, as crianças apresentam prejuízo tanto na expressão como na recepção (compreensão) da linguagem. As dificuldades expressivas nessas crianças podem ser semelhantes às de crianças somente com transtorno da linguagem expressiva, que se caracteriza por vocabulário limitado e uso de frases simples e curtas. Crianças com dificuldades de linguagem receptiva podem apresentar déficits adicionais nas habilidades de processamento auditivo básico, como discriminação entre sons, mudanças rápidas de sons, associações entre sons e símbolos e lembrança de sequências de sons. Estes déficits podem levar a uma série de barreiras à comunicação, incluindo ausência de compreensão de perguntas ou ordens ou incapacidade de acompanhar as conversas de amigos ou familiares. O reconhecimento do transtorno misto da linguagem receptivo-expressiva pode demorar, pois os pais e professores tendem a atribuir as manifestações a um problema comportamental, em vez de a um déficit na compreensão.

Os aspectos fundamentais do transtorno misto da linguagem receptivo-expressiva são mostrados por escores em testes padronizados; os escores do desenvolvimento tanto de linguagem receptiva (compreensão) quanto de linguagem expressiva ficam muito abaixo daqueles obtidos em medidas padronizadas de capacidade intelectual não verbal. As dificuldades de linguagem devem ser graves a ponto de prejudicar o desempenho acadêmico ou a comunicação social diária. O paciente com essa condição não deve satisfazer os critérios para um transtorno global do desenvolvimento, e as disfunções da linguagem devem exceder aquelas associadas a retardo mental e a outras síndromes de déficit neurológico e sensorial. Epidemiologia Acredita-se que o transtorno misto da linguagem receptivo-expressiva ocorra em cerca de 5% das crianças em idade pré-escolar, e persista em aproximadamente 3% das crianças em idade escolar. A combinação é menos comum do que somente o transtorno da linguagem expressiva. Acredita-se que a prevalência seja pelo menos duas vezes maior entre meninos. Comorbidade Crianças com transtorno misto da linguagem receptivo-expressiva têm um alto risco para outros transtornos da fala e da linguagem, transtornos da aprendizagem e outros transtornos psiquiátricos. Aproximadamente metade das crianças com a condição também apresenta dificuldades de pronúncia levando a transtorno fonológico, e cerca de metade também tem transtorno da leitura. Essas taxas de comorbidade são bem mais altas do que as encontradas entre crianças com apenas transtorno da linguagem expressiva. O TDAH está presente em pelo menos um terço das crianças com esse transtorno. Etiologia Os transtornos da linguagem provavelmente têm determinantes múltiplos, incluindo fatores genéticos, anormalidades cerebrais, influências do meio, imaturidade neuroevolutiva e características do processamento auditivo cerebral. Assim como no transtorno da linguagem expressiva isolado, há evidências de história familiar positiva. A contribuição genética é sugerida por estudos com gêmeos, mas nenhuma forma de transmissão genética foi comprovada. Alguns estudos com crianças portadores de vários transtornos da fala e da linguagem também demonstraram déficits cognitivos, em especial no processamento de tarefas mais lento, envolvendo nomeação de objetos, bem como tarefas motoras finas. Mielinização mais lenta de vias neurais foi postulada como responsável pelo processamento lento associado ao transtorno. Diversos estudos sugerem um prejuízo subjacente de discriminação auditiva, uma vez que a maioria das crianças afetadas é mais responsiva a sons ambientais do que a sons de fala.

TRANSTORNOS DA COMUNICAÇÃO Diagnóstico Crianças com transtorno misto da linguagem receptivo-expressiva desenvolvem-se de forma mais lenta do que seus pares e têm problemas para entender conversas que os demais podem acompanhar. A disfunção receptiva coexiste com a disfunção expressiva. Portanto, testes padronizados para capacidades de linguagem tanto receptiva como expressiva devem ser administrados a qualquer um com suspeita de ter o transtorno misto. Um nível de compreensão da linguagem verbal ou de sinais abaixo do esperado, com capacidade intelectual não verbal intacta e adequada à idade, confirmação de dificuldades de linguagem através de testes de linguagem receptiva padronizados e ausência de transtornos globais do desenvolvimento confirmam o diagnóstico de transtorno misto da linguagem receptivo-expressiva (Tabela 5-3). Características clínicas O aspecto clínico fundamental do transtorno é o prejuízo significativo tanto na compreensão da linguagem como em sua expressão. No transtorno misto, os prejuízos expressivos são semelhantes àqueles do transtorno da linguagem expressiva, mas podem ser mais graves. As características clínicas do componente receptivo do transtorno em geral aparecem antes dos 4 anos. Formas graves são aparentes por volta dos 2 anos; formas leves podem não se tornar evidentes até os 7 anos ou mais tarde, quando a linguagem torna-se complexa. Crianças com transtorno misto da linguagem receptivo-expressiva apresentam atraso importante e capacidade abaixo do normal de compreensão (decodificação) da linguagem verbal e de sinais, embora apresentem capacidade intelectual não verbal adequada para a idade. Na maioria dos casos de disfunção somente receptiva, a expressão verbal ou de sinais (codificação) da linguagem também está prejudicada. Os aspectos clínicos do transtorno misto em crianças entre as idades de 18

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e 24 meses resultam em falha da criança em pronunciar um único fonema de forma espontânea ou em imitar palavras ditas por outra pessoa. Muitas crianças com transtorno misto da linguagem receptivo-expressiva têm dificuldades sensoriais auditivas e não podem processar símbolos visuais, tal como explicar o significado de uma figura. Elas têm déficits na integração de símbolos tanto auditivos quanto visuais – por exemplo, reconhecer os atributos comuns básicos de um caminhão ou de um carrinho de brinquedo. Aos 18 meses, uma criança com transtorno da linguagem expressiva pode compreender apenas comandos simples e apontar para objetos domésticos familiares quando solicitada a fazê-lo, enquanto uma de mesma idade com transtorno misto da linguagem receptivo-expressiva não é capaz nem de apontar para objetos comuns nem de obedecer a comandos simples. Em geral, parece ser surda, apesar de poder ouvir. Ela responde a sons do ambiente que não são de linguagem, mas não à linguagem falada. Se a criança mais tarde começa a falar, a fala contém inúmeros erros de articulação, como omissões, distorções e substituições de fonemas. A aquisição da linguagem é muito mais lenta entre crianças com transtorno misto da linguagem receptivo-expressiva do que entre as que são normais. As crianças com o transtorno misto têm dificuldade para acessar memórias visuais e auditivas e reconhecer e reproduzir símbolos na sequência correta. Em alguns casos, anormalidades bilaterais nos EEGs são observadas. Algumas crianças afetadas têm defeito auditivo parcial para tons verdadeiros, limiar aumentado de alerta auditivo e incapacidade de localizar fontes de sons. Transtornos convulsivos e transtorno da leitura são mais comuns entre os parentes de crianças com transtorno misto da linguagem receptivo-expressiva do que na população em geral. A maioria das crianças com transtorno misto da linguagem receptivo-expressiva apresenta prejuízo social e em termos de comunicação não verbal. Esse prejuízo causa uma variedade de outras dificuldades e, com frequência, resulta em baixa autoestima e sentimentos de inferioridade que, por sua vez, podem impedir a criança de obter sucesso em tarefas comuns do desenvolvimento.

TABELA 5-3 Critérios diagnósticos do DSM-IV-TR para transtorno misto da linguagem receptivo-expressiva A. Os escores obtidos em uma bateria de testes padronizados do desenvolvimento da linguagem tanto receptiva quanto expressiva, individualmente administrados, estão acentuadamente abaixo daqueles obtidos a partir de medições padronizadas da capacidade intelectual não verbal. Os sintomas incluem os do transtorno da linguagem expressiva, acrescidos de dificuldade para compreender palavras, frases ou tipos específicos de palavras, tais como termos espaciais. B. As dificuldades de linguagem receptiva e expressiva interferem significativamente no rendimento escolar ou profissional ou na comunicação social. C. Não são satisfeitos os critérios para transtorno global do desenvolvimento. D. Em presença de retardo mental, déficit motor da fala ou outro déficit sensorial ou privação ambiental, as dificuldades de linguagem excedem as habitualmente associadas com esses problemas. Nota para a codificação: Caso esteja presente um déficit motor da fala, um déficit sensorial ou uma condição neurológica, codificar a condição no Eixo III. De American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Text rev. Washington, DC: American Psychiatric Association; copyright 2000, com permissão.

Patologia e exame laboratorial Uma audiometria é indicada para todas as crianças suspeitas de apresentar transtorno misto da linguagem receptivo-expressiva, para excluir ou confirmar surdez e para determinar o tipo de déficit auditivo. A história da criança e da família e a observação da criança em vários ambientes ajudam a esclarecer o diagnóstico. Susan era uma menina simpática de 2 anos que ainda não usava palavras faladas. Expressava suas necessidades com vocalizações e gestos simples (p. ex., mostrar e apontar), como aqueles tipicamente usados por crianças mais novas. Parecia compreender os nomes de algumas pessoas conhecidas e objetos (p. ex., mamã, papá, gato, dedera e bala). Comparada a crianças da mesma idade, ela tinha vocabulário de compreensão pequeno e demonstrava entendimento limitado de instruções verbais simples (p. ex., “Pegue a boneca.” “Feche os olhos.”). Mesmo assim, sua audição era normal

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MANUAL CONCISO

DE PSIQUIATRIA DA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA

e suas habilidades motoras e de jogo estavam se desenvolvendo conforme o esperado. Demonstrava interesse no ambiente e nas atividades de outras crianças da creche. (Cortesia de Carla J. Johnson, Ph.D., e Joseph H. Beitchman, M.D.)

Min era uma menina tímida e reservada de 5 anos, que tinha crescido em um lar bilíngue. Os pais e irmãos mais velhos de Min falavam inglês e chinês fluentemente. Seus avós, que viviam na mesma casa, falavam apenas chinês. Min começou a compreender e falar ambas as línguas muito mais tarde do que os irmãos. Durante os anos da pré-escola, sua compreensão e produção de fala continuaram a se desenvolver lentamente. No início do jardim de infância, Min compreendia menos palavras em inglês para objetos, ações e relações do que seus colegas. Demonstrava dificuldade em seguir instruções na sala de aula, em especial as que envolviam palavras para conceitos de tempo (p. ex., amanhã, antes ou dia) e espaço (p. ex., atrás, ao lado de ou embaixo). Também tinha dificuldade em associar uma figura entre várias a uma frase sintaticamente complexa que tinha escutado (p. ex., “Não era o trem que ela estava esperando.” “Como ele já tinha terminado o trabalho, não teve de ficar na escola.”). Min de vez em quando tentava falar com outras crianças. Tais conversas geralmente não duravam muito, porque ela interpretava mal o que os outros diziam ou não conseguia expressar suas próprias ideias com clareza. Consequentemente, os colegas costumavam ignorá-la, preferindo brincar com outros de maior competência verbal. As raras interações de Min limitavam ainda mais as oportunidades de aprender e praticar suas habilidades de linguagem já fracas. Min também demonstrava habilidades expressivas e receptivas limitadas em chinês, conforme o revelado em uma avaliação conduzida com a ajuda de um intérprete. Ainda assim, suas habilidades motoras e cognitivas não verbais estavam dentro da variação normal para sua idade. Ela não demonstrava dificuldade para resolver problemas espaciais, numéricos, conceituais ou analógicos, desde que fossem apresentados de modo não verbal. (Cortesia de Carla J. Johnson, Ph.D., e Joseph H. Beitchman, M.D.)

Fred recebeu o diagnóstico de transtorno misto da linguagem receptivo-expressiva quando estava na pré-escola. Aos 8 anos, também já tinha recebido os diagnósticos comórbidos de transtorno da leitura e TDAH. Essa combinação de problemas de linguagem, leitura e atenção tornou praticamente impossível que Fred se saísse bem na escola. As dificuldades de compreensão e atenção limitavam sua capacidade de compreender e aprender informações importantes nas discussões, explicações e instruções de sala de aula. Como as informações não aprendidas eram críticas para a compreensão das futuras lições acadêmicas, Fred estava ficando cada vez mais para trás em relação aos colegas. Também estava em desvantagem porque só conseguia ler algumas palavras conhecidas. Isso significava que ele não conseguia aprender outras informações acadêmicas que os colegas adquiriam lendo livros didáticos, livros da biblioteca, jornais e outros materiais escritos. Sua baixa capacidade de leitura também limitava as oportunidades de aprender novas palavras, formas complexas de frases e ideias sofisticadas que as outras crianças absorviam lendo. Apesar dos problemas acadêmi-

cos, no entanto, Fred continuava a demonstrar habilidades intelectuais não verbais dentro da faixa normal, embora seus escores fossem um tanto mais baixos do que os que tinha obtido na pré-escola. (Cortesia de Carla J. Johnson, Ph.D., e Joseph H. Beitchman, M.D.)

Diagnóstico diferencial Crianças com transtorno misto da linguagem receptivo-expressiva significativo apresentam um déficit na compreensão da linguagem que pode, em princípio, passar despercebido, uma vez que o déficit na linguagem expressiva pode ser mais óbvio. No transtorno da linguagem expressiva isolado, a compreensão da linguagem falada (decodificação) permanece dentro do normal para a idade. Crianças com transtorno fonológico ou tartamudez têm competência de linguagem expressiva e receptiva normal, a despeito dos prejuízos na fala. Prejuízos auditivos devem ser excluídos. A maioria das crianças com transtorno misto da linguagem receptivo-expressiva tem uma história de respostas variáveis e inconsistentes a sons, respondendo com mais frequência a sons ambientais do que a sons de fala (Tabela 5-4). Retardo mental, mutismo seletivo, afasia adquirida e transtornos globais do desenvolvimento também precisam ser excluídos. Prejuízo auditivo, transtornos globais do desenvolvimento e privação ambiental grave podem contribuir de forma significativa para os problemas de linguagem. Curso e prognóstico O prognóstico global para o transtorno misto da linguagem receptivo-expressiva é menos favorável do que para apenas o transtorno da linguagem expressiva sozinho. Quando aquele é identificado em uma criança pequena, tende a ser grave, e o prognóstico de curto prazo é desfavorável. A linguagem desenvolve-se rapidamente na primeira infância, e crianças pequenas com o transtorno podem parecer estar ficando para trás. Em vista da comorbidade frequente com transtorno de aprendizagem e outros transtornos mentais, o prognóstico é reservado. É provável que crianças pequenas com transtorno misto grave apresentem também transtornos da aprendizagem no futuro. Entre aquelas com os subtipos leves, o transtorno misto pode não ser identificado por vários anos, e o prejuízo à vida diária pode ser menos significativo do que nas formas graves da condição. Com o passar do tempo, algumas crianças com transtorno misto da linguagem receptivo-expressiva alcançam funções de linguagem próximas do normal. O prognóstico varia bastante e depende da natureza e da gravidade do dano. Tratamento Uma avaliação abrangente da fala e da linguagem é recomendada para crianças com transtorno misto da linguagem receptivo-expressiva antes de se iniciar um programa de recuperação. Pré-escolares com a condição idealmente devem receber intervenções que visem a promover a comunicação social e a alfabetização, assim como a linguagem oral. No nível do jardim de infância, as

TRANSTORNOS DA COMUNICAÇÃO

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TABELA 5-4 Diagnóstico diferencial de transtornos da linguagem

Prejuízo de audição

Retardo mental

Autismo infantil

Transtorno misto da Transtorno da linguagem linguagem receptivoexpressiva -expressiva

Compreensão da linguagem Linguagem expressiva Audiograma Articulação

– – – –

– – + –

Linguagem interior

+

+ (Limitado)

– – + – (Variável) –

+ – + – (Variável) +

Usa gestos

+

–

+

Repete som

–

+ (Limitado) +

– – Variável – (Variável) + (Levemente limitado) +

+

Presta atenção a sons

Alto ou apenas + de baixa frequência + + + –

+ (Inadequado) – – +

Observa rostos Desempenho

Mutismo seletivo

Transtorno fonológico

+ Variável + +

+ + + –

+

+ +

+

+ (Variável) +

+

Variável

+

+

+ +

+ +

+ +

+ +

+

+, normal; –, anormal. Cortesia de Lorian Baker, Ph.D., e Dennis Cantwell, M.D.

intervenções incluem o ensino direto de habilidades de pré-leitura, bem como o treinamento em habilidades sociais. Uma meta inicial importante das intervenções para crianças pequenas com transtorno misto da linguagem receptivo-expressiva é a aquisição de habilidades rudimentares de leitura, que protegem contra as repercussões acadêmicas e psicossociais do atraso nesta área. Alguns terapeutas da linguagem defendem um ambiente com poucos estímulos, no qual as crianças recebam instrução linguística individual. Outros recomendam que a instrução da fala e da linguagem seja integrada, em um ambiente variado, com crianças aprendendo diversas estruturas de linguagem simultaneamente. Com frequência, a criança com transtorno misto da linguagem receptivo-expressiva se beneficiará do ambiente mais limitado de educação especial, que permita a aprendizagem individualizada. Psicoterapia individual pode ser útil para essas crianças que, além disso, têm problemas emocionais e comportamentais associados. Atenção especial deve ser dada à avaliação da autoimagem e às habilidades sociais da criança. Aconselhamento familiar, no qual pais e filhos possam desenvolver meios mais efetivos e menos frustrantes de comunicação, pode ser benéfico. Farmacoterapia. A farmacoterapia não é indicada no transtor-

no misto da linguagem receptivo-expressiva, a menos que haja uma condição comórbida (i.e., ansiedade ou depressão) que contribua para o transtorno ou resulte dele. TRANSTORNO FONOLÓGICO Crianças com transtorno fonológico são incapazes de produzir corretamente sons da fala devido a omissões, distorções ou pro-

núncia atípica dos mesmos. Os distúrbios típicos do transtorno incluem omitir os últimos sons da palavra (p. ex., dizer “al” no lugar de “alto” ou “pin” no lugar de “pinto”), ou substituir um som por outro (p. ex., dizer “tasa” em vez de “casa”). Distorções podem ocorrer quando a criança permite que uma quantidade excessiva de ar escape pela lateral da boca ao pronunciar sons como sh ou produzir sons como s ou z com a língua protrusa. Também podem ocorrer erros nos padrões de sons da fala porque a criança interrompe o fluxo de ar ao falar, o que impede que a palavra inteira seja pronunciada (p. ex., “baca” ao invés de “vaca”). Crianças com transtorno fonológico podem ser confundidas com crianças menores devido a suas dificuldades em produzir sons de fala de maneira correta. O diagnóstico é feito pela comparação das habilidades de uma determinada criança com o nível de habilidade esperado para a idade. O transtorno resulta em erros em palavras inteiras devido à pronúncia incorreta de consoantes, substituição de um som por outro, omissão de fonemas inteiros e, em alguns casos, disartria (fala arrastada decorrente da falta de coordenação dos músculos da fala) ou dispraxia (dificuldade em planejar e executar a fala). A produção de sons da fala parece basear-se tanto no desenvolvimento linguístico como no desenvolvimento motor, que devem ser integrados para produzir os sons. De acordo com o DSM-IV-TR, se estiverem presentes, retardo mental, déficit motor ou sensorial na fala ou privação ambiental a disfunção da linguagem deve exceder àquela associada a tais problemas. Componentes do transtorno fonológico, como disartria e dispraxia, têm mais probabilidade de ter uma base neurológica. Transtorno do desenvolvimento da articulação, entretanto, é o transtorno fonológico mais comum em crianças. O transtorno do desenvolvimento fonológico é caracterizado por frequente má articulação, substituição e omissão de sons de fala, dando a impres-

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MANUAL CONCISO

DE PSIQUIATRIA DA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA

são de “fala de bebê”. Sua forma evolutiva não é causada por anormalidades anatômicas, estruturais, fisiológicas, auditivas ou neurológicas. Ele varia de leve a grave e resulta em uma fala que pode ser tanto compreensível como incompreensível. Epidemiologia Levantamentos indicam que a prevalência de transtorno fonológico é de pelo menos 3% em crianças pré-escolares, 2% em crianças de 6 a 7 anos de idade e 0,5% em adolescentes de 17 anos. Aproximadamente 7 a 8% das crianças de 5 anos em uma amostra de grande porte na comunidade tinham problemas de produção de sons da fala de origem evolutiva, estrutural ou neurológica. Outro estudo constatou que 7,5% das crianças entre 7 e 11 anos de idade tinham transtornos fonológicos. Destas, 2,5% tinham atrasos na fala (erros de deleção e substituição após os 4 anos), e 5% tinham erros residuais de articulação após os 8 anos. Transtornos fonológicos do desenvolvimento ocorrem com muito mais frequência do que transtornos com origem neurológica ou estrutural conhecida. O transtorno é 2 a 3 vezes mais comum entre meninos do que entre meninas. Além disso, é mais comum entre parentes de primeiro grau de pacientes com o transtorno do que na população geral. De acordo com o DSM-IV-TR, a prevalência cai para 0,5% da metade ao final da adolescência. Comorbidade Mais da metade das crianças com transtorno do desenvolvimento fonológico tem alguma dificuldade com a linguagem expressiva. As condições associadas costumam ser transtorno da linguagem expressiva, transtorno misto da linguagem receptivo-expressiva, transtorno da leitura e transtorno do desenvolvimento da coordenação. Enurese também pode acompanhar o transtorno. Um atraso em alcançar os marcos da fala (tais como primeira palavra e primeira frase) foi relatado entre algumas crianças com transtorno fonológico, mas a maioria começa a falar na idade adequada. Crianças com transtorno fonológico que também apresentam transtorno da linguagem têm maior risco para problemas de atenção e transtornos da aprendizagem. Aquelas com transtorno fonológico que não têm disfunção da linguagem apresentam risco mais baixo para comorbidades psiquiátricas e problemas comportamentais. Etiologia As causas do transtorno fonológico provavelmente incluem múltiplas variáveis, dentre elas problemas perinatais, fatores genéticos, problemas no processamento auditivo, prejuízo de audição e anormalidades estruturais relacionadas à fala. Um atraso evolutivo ou maturacional no processo neurológico essencial à fala foi postulado em alguns casos. A probabilidade de anormalidade cerebral sutil é apoiada pela observação de que crianças com transtorno fonológico também têm maior probabilidade de manifes-

tar “sinais neurológicos sutis”, bem como outros transtornos, incluindo dificuldades de linguagem receptiva e expressiva e uma taxa mais alta do que o esperado de transtorno da leitura. Fatores genéticos são implicados por estudos com gêmeos, que mostraram taxas de concordância para gêmeos monozigóticos altas demais para serem casuais. Transtornos da articulação causados por problemas estruturais ou mecânicos são muito raros. Os transtornos fonológicos causados por prejuízo neurológico podem ser divididos em disartria e apraxia, ou dispraxia. Disartria resulta de um prejuízo nos mecanismos neurais que regulam o controle muscular da fala. Pode ocorrer em condições congênitas, como paralisia cerebral, distrofia muscular ou traumatismo craniano ou em processos infecciosos. Apraxia, ou dispraxia, é caracterizada por dificuldade na execução da fala, mesmo quando não há paralisia ou fraqueza óbvia dos músculos utilizados na articulação da fala. Fatores ambientais podem desempenhar algum papel no transtorno do desenvolvimento fonológico, mas fatores constitucionais parecem dar a contribuição mais significativa. A alta proporção em algumas famílias sugere um componente genético no desenvolvimento dessa condição. Coordenação motora pobre, lateralidade e destreza não estão associadas a transtorno fonológico. Diagnóstico O aspecto fundamental do transtorno fonológico é o atraso ou a falha da criança em produzir os sons de fala esperados para seu estágio do desenvolvimento. Em especial, erro na utilização de consoantes, resultando em omissões de som, substituições e distorções de fonemas. Uma orientação simples para avaliação clínica da articulação é que crianças normais de 3 anos articulam corretamente m, n, ng, b, p, h, t, q e d; de 4 anos articulam corretamente f, ch e z; e as de 5 anos articulam s e r corretamente. Transtorno fonológico não pode ser atribuído a anormalidades estruturais ou neurológicas, sendo acompanhado por desenvolvimento normal da linguagem. Os critérios diagnósticos do DSM-IV-TR para transtorno fonológico são apresentados na Tabela 5-5. Características clínicas Crianças com transtorno fonológico estão atrasadas ou são incapazes de gerar sons da fala esperados para sua idade, inteligência e dialeto. Os sons costumam ser substituídos – por exemplo, o uso de l em vez de r – e omitidos, tal como deixar de fora as consoantes finais de palavras. O transtorno pode ser reconhecido já na primeira infância. Em casos graves, pode ser reconhecida pela primeira vez por volta dos 3 anos. Em casos menos graves, pode não ser aparente até os 6 anos. A articulação de uma criança é considerada um problema quando está muito atrás daquela da maioria das crianças na mesma faixa etária, intelectual e educacional. Em casos muito leves, um único som de fala (i.e., fonema) pode ser afetado. Quando apenas um fonema é afetado, este tende a ser um dos que é adquirido apenas no final da aquisição

TRANSTORNOS DA COMUNICAÇÃO

TABELA 5-5 Critérios diagnósticos do DSM-IV-TR para transtorno fonológico A. Fracasso em usar os sons da fala esperados para o estágio do desenvolvimento, próprios da idade e do dialeto do indivíduo (p. ex., erros na produção, uso, representação ou organização dos sons, tais como substituições de um som por outro [uso de /t/ em vez de /k/] ou omissões de fonemas). B. As dificuldades na produção dos sons da fala interferem no desempenho escolar ou profissional ou na comunicação social. C. Em presença de retardo mental, déficit motor da fala, déficit sensorial ou privação ambiental, as dificuldades da fala excedem as habitualmente associadas com esses problemas. Nota para a codificação: Caso um déficit motor da fala, um déficit sensorial ou uma condição neurológica esteja presente, codificar a condição no Eixo III. De American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Text rev. Washington, DC: American Psychiatric Association, copyright 2000, com permissão.

normal da linguagem. Os sons de fala articulados com mais dificuldade são aqueles adquiridos no final da sequência de desenvolvimento, incluindo r, f, z, l,e ch. Em casos graves e em crianças pequenas, sons como b, m, t, d, n e h podem ser pronunciados incorretamente. Um ou muitos sons de fala podem ser afetados, mas as vogais não estão entre eles. O transtorno impede a articulação correta de alguns fonemas e pode distorcer, substituir ou mesmo omitir os fonemas afetados. Nas omissões, os fonemas estão inteiramente ausentes – por exemplo, cao para carro, ata para lata ou ito para o que é isto? Nas substituições, fonemas difíceis são substituídos por outros incorretos – por exemplo, calo para carro. Nas distorções, o fonema correto é aproximado, mas é articulado de forma incorreta. Adições (em geral de uma vogal) ocorrem em casos raros – por exemplo, guato para gato. Omissões parecem ser o tipo mais grave de articulação incorreta, com substituições vindo logo a seguir, e distorções sendo o tipo menos grave. As primeiras são mais frequentes na fala de crianças pequenas e, em geral, ocorrem nos finais de palavras ou em grupos de consoantes (ca para carro, zora para tesoura). Distorções, que são encontradas principalmente na fala de crianças mais velhas, resultam em um som que não faz parte do dialeto do orador. Esse pode ser o último tipo de má articulação que permanece na fala de crianças cujos problemas relacionados, em sua maior parte, diminuíram. Os tipos mais comuns de distorções são o deslize lateral – no qual a criança pronuncia sons de s com o fluxo de ar passando pela língua, produzindo um efeito de assobio – e o cicio palatal – no qual o som de s, formado com a língua muito próxima do palato, produz um efeito de som ssh. Os problemas de articulação entre crianças com transtorno fonológico costumam ser inconsistentes e aleatórios. Um fonema pode ser pronunciado de forma correta em uma ocasião e incorretamente em outra. Eles são mais comuns nos finais de palavras, em frases longas e sintaticamente complexas e durante a fala rápida. Omissões, distorções e substituições também ocorrem normalmente na fala de crianças pequenas que estão aprendendo a falar. No entanto, enquanto essas articulações incorretas logo são substituídas entre crianças normais, o mesmo não ocorre entre aquelas com transtorno fonológico. Até quando crescem e, final-

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mente, adquirem o fonema correto, podem usá-lo apenas em palavras adquiridas há pouco e não corrigir as palavras aprendidas há mais tempo, as quais eram pronunciadas incorretamente. A maioria das crianças tende a superar o transtorno fonológico, em geral na 3a série. Após a 4a série, entretanto, a recuperação espontânea é improvável e, portanto, é importante tentar corrigir o transtorno antes do desenvolvimento de complicações. Com frequência, o início do jardim de infância ou do ensino fundamental precipita a melhora quando a recuperação do transtorno fonológico é espontânea. Fonoterapia é indicada para crianças que não apresentaram melhora na 3a ou 4a série. Essa intervenção deve ser iniciada em uma idade precoce para aquelas cuja articulação é muito incompreensível e que são perturbadas por sua incapacidade de falar de forma clara. Crianças com transtorno fonológico podem ter vários problemas sociais, emocionais e comportamentais concomitantes, especialmente quando há problemas de linguagem expressiva comórbidos. As com transtorno da linguagem expressiva e grave prejuízo na articulação e aquelas cujo transtorno é crônico e contínuo são as com maior probabilidade de sofrer problemas psiquiátricos.

Ramon era um menino de 3 anos, tagarela e agradável, cuja fala era quase incompreensível apesar de sua audição e suas habilidades de compreensão de linguagem serem normais. Nenhuma conclusão definitiva sobre seu nível de desenvolvimento da linguagem expressiva podia ser tirada, pois era difícil compreendê-lo. O ritmo e a melodia de sua fala, porém, sugeriam que ele estava tentando pronunciar vocalizações com múltiplas palavras, conforme o esperado para sua idade. Ramon produzia apenas um pequeno número de consoantes adquiridas no início do desenvolvimento (m, n, d, t, b, v), vogais (e, a, o) e sílabas limitadas. Como resultado, muitas de suas palavras faladas eram indistinguíveis umas das outras (p. ex., ele dizia “mamá” para mamadeira e mamãe e usava “qué” para quero e Raquel [sua irmã]). Além disso, nunca produzia sons de consoantes ao final de palavras ou em sequências de grupos de consoantes (p. ex., /tr-/, /-nt/, /-mp/). Às vezes, reagia com frustração e acessos de birra a sua dificuldade em fazer-se entender. (Cortesia de Carla J. Johnson, Ph.D., e Joseph H. Beitchman, M.D.)

Kent era um menino de 5 anos, simpático e cooperativo, que havia sido diagnosticado com transtorno fonológico do desenvolvimento ainda na pré-escola. Suas habilidades auditivas e de compreensão da linguagem estavam dentro dos limites normais, mas ele demonstrava alguns problemas leves de linguagem expressiva no uso de certos elementos gramaticais (p. ex., pronomes, verbos auxiliares e terminações de tempos verbais passados) e na formulação de frases complexas. Pronunciava corretamente todos os sons de vogais e quase todas as consoantes de desenvolvimento inicial, mas suas tentativas de produzir consoantes mais avançadas eram inconsistentes (p. ex., /w/ para /r/ ou /f/ para /th/); só ocasionalmente ele as produzia de forma correta. Em especial, tinha problemas para produzir de forma correta sequências de grupos de consoantes e palavras polissilábicas. As sequências de grupos tinham sons omitidos ou incorretos (p. ex., “prato” podia ser pronunciado como “pato” e “resto” como “rés” ou “reso”). Palavras multissilábicas ti-

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DE PSIQUIATRIA DA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA

nham sílabas omitidas (p. ex., “efante” para “elefante” e “guete” para “espaguete”) e sons pronunciados incorretamente ou mesmo transpostos (p. ex., “aminal” para “animal” e “melão” para “limão”). Pessoas que não o conheciam bem só conseguiam compreender cerca de 20% da fala de Kent. Ele costumava falar mais lenta e claramente do que o habitual quando era solicitado a repetir alguma coisa, o que acontecia com frequência. (Cortesia de Carla J. Johnson, Ph.D., e Joseph H. Beitchman, M.D.)

Natasha era uma menina tímida e reservada de 8 anos, com história de atrasos significativos de fala. Durante a pré-escola e as primeiras séries escolares, ela tinha superado muitos de seus erros de fala iniciais. Alguns sons de desenvolvimento mais tardio (/r/, /l/ e /ch/), no entanto, continuavam a desafiá-la. Natasha frequentemente substituía /r/ e /l/ por /u/ e produzia /f/ ou /t/ em vez de /ch/). De modo geral, sua fala era de fácil compreensão, apesar desses erros menores. Ainda assim, ela relutava em falar na frente de outras pessoas devido à implicância dos colegas. (Cortesia de Carla J. Johnson, Ph.D., e Joseph H. Beitchman, M.D.)

Diagnóstico diferencial O diagnóstico diferencial de transtorno fonológico inclui uma determinação cuidadosa da gravidade dos sintomas e de possíveis condições médicas que poderiam estar produzindo-os. Primeiro, o médico deve determinar se as articulações incorretas são graves o suficiente para serem consideradas incapacitantes, e não um processo normal do desenvolvimento da aprendizagem da fala. Segundo, deve determinar se alguma anormalidade física responde pelos problemas de articulação e excluir distúrbios neurológicos que podem causar disartria, prejuízo de audição, retardo mental e transtornos globais do desenvolvimento. Terceiro, deve obter uma avaliação da lin-

guagem expressiva e receptiva para determinar se a dificuldade de fala não é atribuível a essas condições referidas. Exames neurológicos, estruturais orais e audiométricos podem ser necessários para excluir fatores físicos que causam determinados tipos de anormalidades de articulação. Crianças com disartria, um transtorno causado por anormalidades estruturais ou neurológicas, diferem daquelas com transtorno do desenvolvimento fonológico, na medida em que a disartria tem menos probabilidade de desaparecer de forma espontânea e pode ser difícil de corrigir. Salivação, comportamento motor lento ou descoordenado, mastigação ou deglutição anormal e protrusão ou retração desajeitada ou lenta da língua indicam disartria. A lentificação da fala também indica essa condição (Tabela 5-6). Curso e prognóstico A remissão espontânea dos sintomas é comum em crianças com articulação incorreta de apenas alguns fonemas. As que continuam a exibir problemas dessa natureza após a idade de 5 anos podem estar experimentando uma infinidade de outros prejuízos da fala e da linguagem, de modo que uma avaliação abrangente é indicada. Aquelas com mais de 5 anos com problemas de articulação têm maior risco para problemas de percepção auditiva. A recuperação espontânea é rara após os 8 anos. Tratamento A fonoterapia é tipicamente conduzida por um fonoaudiólogo, mas os pais também podem ser instruídos a praticar técnicas usadas no tratamento com a criança. A intervenção precoce pode ser útil porque para muitas crianças com dificuldades leves de articulação, mesmo vários meses de intervenção podem ser úteis no início do ensino fundamental. Geralmente, quando a articulação e a inteligibilidade da criança são notavelmente diferentes das

TABELA 5-6 Diagnóstico diferencial de disfunções fonológicas

Critérios Desenvolvimento da linguagem Exame

Taxa de fala

Fonemas afetados

Disfunção fonológica devido a anormalidades estruturais ou neurológicas (disartria)

Disfunção fonológica devido a prejuízo Transtorno de audição fonológico

Dentro dos limites normais

Dentro dos limites normais, a menos que o prejuízo de audição seja grave Possíveis anormalidades de lábios, Prejuízo de audição língua ou palato; fraqueza muscular, indicado na falta de coordenação ou problemas testagem nas funções vegetativas, como audiométrica sugar ou mastigar Lenta; deterioração acentuada da Normal articulação com taxa aumentada

Quaisquer fonemas, mesmo vogais

Cortesia de Lorian Baker, Ph.D., e Dennis Cantwell, M.D.

F, th, sh e s

Dentro dos limites normais Normal

Normal; possível deterioração da articulação com taxa aumentada R, sh, th, ch, dg, j, f, v, s e z são os mais afetados

Disfunção fonológica associada a retardo mental, autismo infantil, disfasia do desenvolvimento, afasia adquirida ou surdez Fora dos limites normais

TRANSTORNOS DA COMUNICAÇÃO

dos pares por volta dos 8 anos, os déficits de fala causam problemas com o grupo de iguais, aprendizagem e autoimagem, especialmente quando o transtorno é tão grave que muitas consoantes são mal articuladas e quando os erros envolvem omissões e substituições de fonemas, mais do que distorções. Crianças com problemas de articulação persistentes frequentemente são ridicularizadas e excluídas por seus pares e podem tornar-se isoladas e desmoralizadas. Portanto, é importante darlhes apoio e, sempre que possível, incentivar atividades pró-sociais e interações com seus pares. Aconselhamento parental e monitoramento dos relacionamentos da criança e de seu comportamento na escola ajudam a minimizar o prejuízo social causado por um transtorno da fala e da linguagem. Farmacoterapia. A farmacoterapia não é indicada no transtor-

no fonológico, a menos que haja uma condição comórbida (i.e., ansiedade ou depressão) que contribua para o transtorno ou resulte dele. TARTAMUDEZ (GAGUEIRA) A tartamudez é uma condição na qual o fluxo da fala é interrompido por eventos motores involuntários. Pode incluir diversos fenômenos específicos que afetam a fluência, incluindo repetições de sons ou sílabas, prolongamentos de sons, fonações disrítmicas e bloqueio completo ou pausas estranhas entre os sons e sílabas das palavras. Em casos graves, a gagueira pode ser acompanhada por tentativas acessórias ou secundárias de compensação, tais como fonações respiratórias anormais ou estalar da língua. Comportamentos associados como piscadas, caretas, abalos da cabeça e movimentos corporais anormais podem ser observados antes ou durante a fala interrompida. O transtorno em geral se origina na infância. Há controvérsia entre especialistas de fala e linguagem sobre considerar a tartamudez uma entidade independente ou parte de um transtorno da fala e da linguagem mais amplo. Alguns questionam se a condição deve ser considerada um problema psiquiátrico. Muitas crianças que gaguejam suportam sofrimento psicológico significativo, com prejuízo na vida diária. Epidemiologia Levantamentos conduzidos principalmente nos Estados Unidos e na Europa indicam que a prevalência de tartamudez é de cerca de 1% na população geral. O transtorno tende a ser mais comum entre crianças pequenas e geralmente se resolve de forma espontânea. A idade de início típica vai dos 2 aos 7 anos, com um pico aos 5 anos. Foi estimado que até 3 a 4% dos indivíduos podem ter gaguejado em algum momento de suas vidas. Cerca de 80% das crianças pequenas que gaguejam terão a remissão espontânea do problema com o passar do tempo. De acordo com o DSM-IV-TR, esse número reduz para 0,8% na adolescência. A tartamudez afeta uma média de 3 a 4 homens para cada mulher. O transtorno é mais comum entre membros da família de crianças afetadas do que na população em geral. Segundo o manual,

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para pessoas do sexo masculino que gaguejam, 20% de seus filhos e 10% de suas filhas também apresentarão o problema. Comorbidade Crianças muito pequenas que gaguejam tendem a apresentar algum atraso no desenvolvimento da linguagem e da articulação, sem transtornos adicionais da fala e da linguagem. Pré-escolares e crianças em idade escolar que gaguejam exibem uma incidência aumentada de ansiedade social, recusa escolar e outros sintomas de ansiedade. As mais velhas também não apresentam, necessariamente, transtornos da fala e da linguagem comórbidos, mas com frequência manifestam sintomas e transtornos de ansiedade. Quando a tartamudez persiste até a adolescência, o isolamento social ocorre em taxas mais elevadas do que na população adolescente normal. A condição também está associada a uma variedade de movimentos motores anormais, tiques da parte superior do corpo e caretas. Outros transtornos que coexistem com tartamudez incluem transtorno fonológico, transtorno da linguagem expressiva, transtorno misto da linguagem receptivo-expressiva e TDAH. Etiologia Evidências convergentes indicam que a causa da tartamudez é multifatorial, incluindo fatores genéticos, neurofisiológicos e psicológicos que predispõem a criança à má fluência da fala. Nenhuma evidência indica que ansiedade ou conflitos causam tartamudez ou que pessoas que gaguejam têm mais transtornos psiquiátricos do que aquelas com outras formas de transtornos da fala e da linguagem. Entretanto, esse problema pode ser exacerbado por situações estressantes. Outras teorias sobre sua causa incluem modelos orgânicos e modelos de aprendizagem. Modelos orgânicos se referem àqueles que se focalizam na lateralização incompleta ou na dominância cerebral anormal. Diversos estudos usando eletroencefalografia verificaram que homens gagos tinham supressão alfa hemisférica direita em palavras e tarefas de estímulo; aqueles que não gaguejavam tinham supressão hemisférica esquerda. Alguns estudos com gagos observaram uma representação excessiva de canhotismo e ambidestria. Estudos com gêmeos e achados de diferenças acentuadas entre gêneros na tartamudez indicam que a mesma possui alguma base genética. Teorias da aprendizagem sobre a causa da tartamudez incluem a teoria semantogênica, na qual a tartamudez é basicamente uma resposta aprendida à falta de fluência normal da primeira infância. Outro modelo de aprendizagem focaliza-se no condicionamento clássico, no qual a tartamudez torna-se condicionada por fatores ambientais. No modelo cibernético, a fala é vista como um processo que depende de feedback adequado para regulação; foi postulado que a tartamudez ocorre devido a uma ruptura no circuito de feedback. A observação de que ela é reduzida por ruído branco e que feedback auditivo retardado produz tartamudez em oradores normais dá apoio a essa teoria. O funcionamento motor de algumas crianças que gaguejam parece ser atrasado ou levemente anormal. A observação de difi-

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MANUAL CONCISO

DE PSIQUIATRIA DA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA

culdades no planejamento da fala exibidas por algumas delas sugere que disfunção cognitiva de maior nível pode contribuir para a tartamudez. Ainda que essas crianças não exibam, em grande parte, outros transtornos da fala e da linguagem, membros de suas famílias tendem a apresentar uma incidência aumentada de uma variedade de transtornos da fala e da linguagem. É mais provável que a tartamudez seja causada por um conjunto de variáveis interativas que incluem fatores genéticos e ambientais. Diagnóstico O diagnóstico de tartamudez não é difícil quando os aspectos clínicos são aparentes e bem-desenvolvidos e cada uma das quatro fases (descritas na próxima seção) pode ser reconhecida. Dificuldades diagnósticas podem surgir quando se tenta determinar a existência da condição em crianças pequenas, visto que alguns pré-escolares apresentam falta de fluência transitória. Pode não ser claro se o padrão não fluente é parte do desenvolvimento normal da fala e da linguagem ou representa o estágio inicial no desenvolvimento de tartamudez. Se há suspeita de gagueira incipiente, o encaminhamento a um fonoaudiólogo é indicado. A Tabela 5-7 apresenta os critérios diagnósticos do DSM-IV-TR para tartamudez. Características clínicas A tartamudez em geral aparece entre os 18 meses e os 9 anos de idade, com dois picos agudos de início entre as idades de 2 e 3,5 anos e 5 a 7 anos. Alguns, mas não todos, os gagos apresentam outros problemas de fala e linguagem, como transtorno fonológico e transtorno da linguagem expressiva. Essa condição não TABELA 5-7 Critérios diagnósticos do DSM-IV-TR para tartamudez (gagueira) A. Perturbação na fluência e no ritmo da fala (que não é própria da idade do indivíduo), caracterizada por ocorrências frequentes de um ou mais dos seguintes aspectos: (1) repetições de sons e sílabas (2) prolongamentos de sons (3) interjeições (4) palavras truncadas (p. ex., pausas dentro de uma palavra) (5) bloqueio audível ou silencioso (p. ex., pausas preenchidas ou não preenchidas na fala) (6) circunlocuções (substituições de palavras para evitar as que são problemáticas) (7) palavras produzidas com um excesso de tensão física (8) repetições de palavras monossilábicas completas (p. ex., “Eu-eu-eu vou”) B. A perturbação na fluência interfere no rendimento escolar e profissional ou na comunicação social. C. Em presença de um déficit motor da fala, déficit sensorial, as dificuldades na fala excedem as habitualmente associadas com estes problemas. Nota para a codificação: Caso um déficit motor da fala, um déficit sensorial ou uma condição neurológica esteja presente, codificar a condição no Eixo III. De American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Text rev. Washington, DC: American Psychiatric Association; copyright 2000, com permissão.

começa de repente; tende a desenvolver-se durante semanas ou meses com uma repetição de consoantes iniciais, palavras inteiras que em geral são as primeiras palavras de uma frase, ou palavras longas. À medida que o transtorno progride, as repetições tornam-se mais frequentes, com tartamudez consistente na maioria das palavras ou frases importantes. Mesmo após desenvolver-se, ela pode estar ausente durante leituras orais, canções e conversas com animais de estimação ou objetos inanimados. Foram identificadas quatro fases de evolução gradual no desenvolvimento da tartamudez:  A Fase 1 ocorre durante o período pré-escolar. No início, a

dificuldade tende a ser episódica e aparece por semanas ou meses entre longos intervalos de fala normal. Ocorre uma alta porcentagem de recuperação desses períodos de tartamudez. Durante essa fase, as crianças gaguejam com mais frequência quando excitadas ou aborrecidas, quando parecem ter muita coisa para dizer e sob outras condições de pressão comunicativa.  A Fase 2 tende a ocorrer nos anos de ensino fundamental. O transtorno é crônico, com poucos ou nenhum intervalo de fala normal. As crianças afetadas tornam-se conscientes de suas dificuldades e consideram-se gagas. Nesse período, a tartamudez se dá principalmente com as partes principais da fala – substantivos, verbos, adjetivos e advérbios.  A Fase 3 em geral aparece após os 8 anos e até a idade adulta, de forma mais específica no final da infância e no início da adolescência. Durante essa fase, a tartamudez se manifesta em resposta a situações específicas, como falar em aula, falar com estranhos, fazer compras em lojas e usar o telefone. Algumas palavras e sons são considerados mais difíceis do que outros.  A Fase 4 tipicamente aparece no final da adolescência e na idade adulta. Os gagos mostram uma antecipação vívida e apreensiva da tartamudez. Temem palavras, sons e situações. Substituições de palavras e circunlocuções são comuns. Esses indivíduos evitam situações que requerem fala e mostram outras evidências de medo e embaraço. Eles podem ter aspectos clínicos associados, como antecipação vívida e apreensiva de tartamudez, com esquiva de determinadas palavras, sons ou situações nas quais a dificuldade é antecipada; piscar de olhos; tiques; e tremores dos lábios ou do maxilar. Frustração, ansiedade e depressão são comuns entre aqueles com tartamudez crônica. Diagnóstico diferencial É difícil diferenciar a falta de fluência normal na fala, nos anos pré-escolares, de tartamudez incipiente. Nesta última, há mais falta de fluência, repetições de partes de palavras, prolongamentos de sons e interrupções no fluxo aéreo da voz através da trilha vocal. Crianças que gaguejam parecem ser tensas e desconfortáveis com seus padrões de fala, em comparação com as que são disfluentes em suas falas, mas parecem estar à vontade. Disfonia espástica é um transtorno da fala semelhante a tartamudez, da qual é diferenciada pela presença de um padrão de respiração anormal.

TRANSTORNOS DA COMUNICAÇÃO

Fala desordenada é caracterizada por padrões de fala erráticos e disrítmicos de fluxos rápidos e espasmódicos de palavras e frases. As pessoas afetadas em geral não têm consciência do problema, enquanto os gagos, após a fase inicial do transtorno, estão conscientes de suas dificuldades de linguagem. A fala desordenada tende a ser um aspecto associado ao transtorno da linguagem expressiva. Curso e prognóstico O curso de tartamudez em geral é de longo prazo, com alguns períodos de remissão parcial durando semanas ou meses e exacerbações ocorrendo com mais frequência em situações de pressão para comunicar-se. Entre 50 e 80% de todas as crianças afetadas, em especial aquelas com casos leves, recuperam-se de forma espontânea. Aquelas em idade escolar com gagueira crônica podem ter relacionamentos prejudicados com o grupo de iguais como resultado de zombaria e isolamento social, e podem enfrentar dificuldades acadêmicas se evitam falar em aula. As complicações maiores posteriores incluem limitações na escolha e no progresso profissional da pessoa afetada. Tratamento Duas formas distintas de intervenção foram usadas no tratamento da tartamudez: as terapias fonoaudiológicas direcionadas à fala tipicamente visam à modificação da resposta de gagueira à fala de fluência normal, empregando passos sistemáticos e regras de mecânica da fala que a pessoa pode praticar. A outra abordagem terapêutica busca diminuir a tensão e a ansiedade durante a fala, usando exercícios de respiração e técnicas de relaxamento para auxiliar na redução da velocidade e na modulação do volume da fala. Até o final do século XIX, os tratamentos mais comuns para tartamudez eram distração, sugestão e relaxamento. Abordagens recentes usando distração incluem ensinar gagos a falar seguindo movimentos rítmicos do braço, das mãos ou dos dedos. Esses indivíduos também são aconselhados a falar mais devagar, de uma maneira cantarolada ou monótona. Entretanto, essas abordagens removem a tartamudez apenas por um tempo. Técnicas de sugestão, como hipnose, também são benéficas, mas apenas temporariamente. As técnicas de relaxamento baseiam-se na premissa de que é quase impossível estar relaxado e gaguejar ao mesmo tempo. As intervenções atuais para a gagueira usam combinações individualizadas de distração comportamental, técnicas de relaxamento e modificação de fala dirigida. Pessoas gagas com baixa autoestima, transtornos de ansiedade comórbidos ou transtornos depressivos vão precisar de tratamentos adicionais. A maioria dos tratamentos modernos inclui componentes que abordam a gagueira como, em parte, um comportamento aprendido que pode ser modificado através de técnicas comportamentais, independentemente da complexidade do seu surgimento. Estas abordagens lidam diretamente com a dificuldade de fala para minimizar as respostas de tartamudez, para modificar ou diminuir a gravidade da condição mediante a eliminação dos sintomas secundários e para incentivar os indivíduos afeta-

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dos a falar, ainda que gaguejando, de uma forma relativamente fácil e sem esforço, desse modo evitando medos e bloqueios. Um exemplo dessa abordagem é a autoterapia proposta pela Speech Foundation of America. A prática parte da premissa de que a tartamudez não é um sintoma, mas um comportamento que pode ser modificado. É dito aos gagos que eles podem aprender a controlar suas dificuldades em parte modificando seus sentimentos em relação à tartamudez e suas atitudes com relação a ela e em parte modificando os comportamentos desviantes associados a seus bloqueios de gagueira. A abordagem inclui dessensibilização, redução da reação emocional e medos relacionados à tartamudez e adoção de medidas positivas para controlar o momento da gagueira. Terapias desenvolvidas recentemente se focalizam na reestruturação da fluência. Todo o padrão de produção de fala é remodelado, com ênfase em uma variedade de comportamentos-alvo, incluindo redução de velocidade, início calmo ou suave de vocalização e transições suaves entre sons, sílabas e palavras. As abordagens encontraram sucesso substancial no estabelecimento de fala mais fluente em adultos, mas a manutenção da fluência durante longos períodos e recaídas continuam sendo um problema para todos os envolvidos no tratamento dessa condição. Farmacoterapia. Intervenções farmacológicas, como o trata-

mento com benzodiazepínicos (p. ex., clonazepam), foram utilizadas na tentativa de aumentar o relaxamento; não há dados suficientes para avaliar a eficácia dessa abordagem. Seja qual for a opção terapêutica utilizada, avaliações individuais e familiares e intervenções de apoio podem ser úteis. Uma avaliação de equipe de uma criança ou adolescente e de sua família deve ser feita antes que qualquer tratamento seja iniciado. TRANSTORNO DA COMUNICAÇÃO SEM OUTRA ESPECIFICAÇÃO Transtornos que não satisfazem os critérios diagnósticos para qualquer transtorno da comunicação específico enquadram-se na categoria de transtorno da comunicação sem outra especificação. Um exemplo é o transtorno da voz, no qual o paciente tem uma anormalidade na altura, no volume, na qualidade, no tom ou na ressonância vocal. Para ser codificado como um transtorno, a anormalidade deve ser grave a ponto de prejudicar o desempenho acadêmico ou a comunicação social (Tabela 5-8). Operacionalmente, a produção da fala pode ser dividida em cinco subsistemas que interagem entre si, quais sejam: respiração (fluxo do ar vindo dos pulmões), fonação (geração de sons na laringe), ressonância (modelagem da qualidade do som na faringe e cavidade nasal), articulação (modulação da corrente sonora em sons de vogais e consoantes com a boca, o maxilar e os lábios) e suprassegmentalia (ritmo da fala, volume e entonação). Juntos, estes sistemas transmitem informações, e a qualidade da voz transmite informações importantes sobre o estado emocional, psicológico e físico do orador. Por isso, as anormalidades da fala podem cobrir uma área ampla da comunicação, bem como indicar muitos tipos de anormalidades diferentes.

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MANUAL CONCISO

DE PSIQUIATRIA DA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA

TABELA 5-8 Critérios diagnósticos do DSM-IV-TR para transtorno da comunicação sem outra especificação

Fala desordenada não é listada como um transtorno no DSM-IV-TR, mas é uma anormalidade de fala associada, na qual a velocidade e o ritmo perturbados prejudicam a inteligibilidade da fala. A fala é errática e disrítmica e consiste de fluxos rápidos, espasmódicos, inconsistentes com padrões de frase normais. O transtorno em geral ocorre em crianças com idade entre 2 e 8 anos; em dois terços dos casos, o paciente recupera-se de forma espontânea no início da adolescência. O mesmo está associado a transtornos da aprendizagem e a outros transtornos da comunicação.

ficou óbvio que o tom de sua voz era alto demais. J. K. tinha estatura e peso normais para a idade, e quando o médico palpou sua laringe, encontrou-a em tamanho normal. Durante a entrevista, o paciente e a família relataram que ele vinha sofrendo zombarias na escola devido ao tom de voz agudo, e atribuíram a qualidade da voz à cirurgia reparadora dos lábios e do palato. Durante um curso breve de fonoterapia diagnóstica, J. K. mostrou-se capaz de reduzir o tom de voz a um nível fisiológico quando estimulado. Foi feito um diagnóstico de falsete pós-mutacional. Essa condição geralmente tem um forte componente psicogênico, de modo que o fonoaudiólogo recomendou uma consulta psiquiátrica como procedimento-padrão. O paciente e a família, no entanto, recusaram a avaliação psiquiátrica naquele momento. A fonoaudióloga da cidade de J. K. foi informada do diagnóstico e instruída a modificar o foco da terapia e tratar o transtorno da voz em si. Quando o paciente retornou ao centro cirúrgico um ano depois, o problema tinha sido resolvido, e o rapaz apresentava um tom de voz adequado a sua idade. (Cortesia de Tim Bressman, Ph.D., e Joseph H. Beitchman, M.D.)

J. K. era um menino de 14 anos, com fenda palatina e labial completa reconstituída, que retornou ao centro cirúrgico para um exame de acompanhamento. Aproximadamente quatro anos tinham se passado desde sua última consulta, em parte porque a família tinha se mudado. A voz de J. K. ainda era levemente hipernasal, mas não exibia nenhuma das articulações compensatórias comuns na sua condição. Ele estava fazendo tratamento de fonoaudiologia para a hipernasalidade em sua nova cidade. Durante a entrevista,

Como o paciente e a família do caso acima recusaram a avaliação psiquiátrica, as causas exatas do falsete pós-mutacional não puderam ser determinadas. Pesquisas mostram, porém, que a incidência de psicopatologia não é mais alta entre pessoas com fenda labial e palatina do que na população normal. O problema provavelmente era uma condição independente, tomada equivocadamente como resultante da condição original pelo paciente e pelos profissionais que o atenderam.

Esta categoria destina-se aos transtornos da comunicação que não satisfazem os critérios para qualquer transtorno específico da comunicação; por exemplo, um transtorno da voz (i.e., uma anormalidade de timbre, volume, qualidade, tom ou ressonância da voz). De American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Text rev. Washington, DC: American Psychiatric Association; copyright 2000, com permissão.

6 Transtornos globais do desenvolvimento

O

s transtornos globais do desenvolvimento incluem um grupo de condições caracterizadas por dificuldade nas interações sociais recíprocas, desenvolvimento anormal da linguagem e repertório comportamental restrito. Tipicamente, surgem em crianças pequenas antes dos 3 anos, com frequência despertando a preocupação dos pais já por volta dos 18 meses porque a linguagem não se desenvolve conforme o esperado. Em cerca de 25% dos casos, a linguagem se desenvolve um pouco, mas depois se perde. Algumas crianças com transtornos globais do desenvolvimento não são identificadas antes da idade escolar porque fazem relativamente poucas exigências e têm conflitos mínimos com outras devido ao seu pouco envolvimento social. Crianças afetadas exibem interesse intenso idiossincrásico em uma estreita gama de atividades, resistem a mudanças e não respondem de maneira adequada ao ambiente social. Esses transtornos interferem em diversas áreas de desenvolvimento, manifestam-se cedo na vida e causam disfunção persistente. O transtorno autista, o mais conhecido deles, é caracterizado por prejuízo contínuo na compreensão e na resposta a interações sociais, desenvolvimento e uso problemático da linguagem e padrões de comportamento restritos, estereotipados. De acordo com a quarta edição do Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais – texto revisado (DSM-IV-TR), para satisfazer os critérios de comportamento autista, funcionamento anormal em pelo menos uma das áreas mencionadas deve estar presente aos 3 anos de idade. Mais de dois terços das crianças com a condição têm retardo mental, ainda que este não seja necessário para o diagnóstico. O DSM-IV-TR inclui cinco transtornos globais do desenvolvimento: transtorno autista, transtorno de Rett, transtorno desintegrativo da infância, transtorno de Asperger e transtorno global do desenvolvimento sem outra especificação. O transtorno de Rett parece ocorrer exclusivamente em meninas; é caracterizado por desenvolvimento normal por pelo menos seis meses, movimentos de mão estereotipados, perda de movimentos intencionais, redução de envolvimento social, coordenação deficiente e diminuição do uso da linguagem. No transtorno desintegrativo da infância, o desenvolvimento progride normalmente durante os primeiros dois anos, após os quais a criança apresenta uma perda de habilidades anteriormente adquiridas em duas ou mais das seguintes áreas: uso da linguagem, reatividade social, jogo, habilidades motoras e controle da bexiga ou do intestino. O transtorno de Asperger é uma condição em que a criança é prejudicada nos relacionamentos sociais e apresenta padrões de comporta-

mento repetitivos e estereotipados, sem um atraso no desenvolvimento da linguagem. Nesse transtorno, as capacidades cognitivas e as habilidades adaptativas permanecem normais. Um levantamento recente revelou que a idade média do diagnóstico é de 3,1 anos para transtorno autista, 3,9 anos para transtorno global do desenvolvimento sem outra especificação e 7,2 anos para transtorno de Asperger. Crianças com déficits graves de linguagem recebem diagnóstico em média um ano antes do que outras crianças. Crianças com comportamentos como abanar as mãos, andar na ponta dos pés e brincadeiras bizarras tiveram transtornos identificados mais cedo. TRANSTORNO AUTISTA O transtorno autista (historicamente chamado de autismo infantil precoce, autismo da infância ou autismo de Kanner) é caracterizado pela presença de sintomas nas três seguintes categorias: prejuízo qualitativo da interação social, prejuízo da comunicação e padrões repetitivos e estereotipados restritos de comportamento ou interesses. História Em 1867, Henry Maudsley, um psiquiatra, observou um grupo de crianças muito pequenas com transtornos mentais graves que tinham desvio, atraso e distorção importantes no desenvolvimento. Naquela época, acreditava-se que os transtornos mais acentuados em crianças pequenas enquadravam-se na categoria de psicose. Em 1943, Leo Kanner, em seu ensaio clássico “Autistic Disturbances of Affective Contact” (Transtornos autistas de contato afetivo), cunhou o termo autismo infantil e forneceu um relato claro e abrangente da síndrome na primeira infância. Ele descreveu crianças que exibiam isolamento autista extremo; falha em assumir uma postura antecipatória; desenvolvimento da linguagem atrasado ou desviante, com ecolalia e inversão pronominal (uso de “você” em vez de “eu”); repetições monótonas de ruídos ou expressões verbais; memória de hábito excelente; gama limitada de atividades espontâneas, estereotipias e maneirismos; desejo obsessivo pela manutenção de uniformidade e medo de mudança; contato visual pobre; relacionamentos interpessoais anormais; e uma preferência por figuras e objetos inanimados. Kanner suspeitava que a síndrome fosse mais frequente do que parecia e

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MANUAL CONCISO DE PSIQUIATRIA DA

INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA

sugeriu que algumas crianças tinham sido classificadas incorretamente como portadoras de retardo mental ou esquizofrenia. Antes de 1980, crianças com transtornos globais do desenvolvimento costumavam ser diagnosticadas com esquizofrenia da infância. Com o passar do tempo, tornou-se evidente que transtorno autista e esquizofrenia eram duas entidades psiquiátricas distintas. Em alguns casos, entretanto, uma criança com transtorno autista pode desenvolver um transtorno esquizofrênico comórbido no decorrer da infância. Epidemiologia Prevalência. Acredita-se que o transtorno autista ocorra a uma taxa de cerca de oito casos por 10 mil crianças (0,08%). Múltiplos levantamentos epidemiológicos, especialmente na Europa, resultaram em taxas variáveis de transtorno autista de 2 a 30 casos por 10 mil. Por definição, o início do transtorno ocorre antes dos 3 anos de idade, ainda que possa não ser reconhecido até a criança ser muito mais velha. Alguns estudos recentes mostraram um aumento aparente na prevalência do transtorno autista. Um estudo relatou prevalência de 19,5 por 10.000 crianças na Califórnia, que também foi acompanhada de uma redução na prevalência de retardo mental. Outros estudos relataram taxas de até 60 por 10.000 para autismo. As evidências sugerem que a maioria, senão toda a elevação relatada na incidência e prevalência se deve a mudanças nos critérios diagnósticos; está sendo investigado se houve um aumento verdadeiro da incidência. Distribuição por sexo. O transtorno autista é 4 a 5 vezes mais

frequente em meninos do que em meninas. Meninas com transtorno autista têm maior probabilidade de apresentar retardo mental mais grave. Condição socioeconômica. Estudos anteriores sugeriram que

a condição socioeconômica alta era mais comum em famílias com crianças autistas; entretanto, é provável que esses achados tenham se baseado em tendências de encaminhamento. Nos últimos 25 anos, nenhum estudo epidemiológico demonstrou uma associação entre transtorno autista e qualquer condição socioeconômica. Etiologia e patogênese Fatores genéticos. As evidências atuais confirmam a noção de

uma base genética para o desenvolvimento do transtorno autista na maioria dos casos, com contribuição de até quatro ou cinco genes. Estudos de famílias demonstraram aumento de 50 a 200 vezes na taxa de autismo entre os irmãos de uma criança-índice com transtorno autista. Além disso, mesmo quando não afetados pelo autismo, os irmãos têm risco maior de uma série de transtornos do desenvolvimento relacionados às habilidades sociais e de comunicação. Essas dificuldades em parentes não autistas de pessoas com o transtorno são referidas pelos pesquisadores como “fenótipo amplo”. Os modos específicos de transmissão ainda não estão claros. As hipóteses incluem a herança genética de predis-

posição mais geral para dificuldades do desenvolvimento e etiologia genética específica do transtorno autista. As pesquisas atuais revelaram indícios promissores em genes candidatos que provavelmente influenciam o desenvolvimento do transtorno autista. Análises de ligação demonstraram que regiões dos cromossomos 7, 2, 4, 15 e 19 podem contribuir para a base genética da condição. Múltiplos genes parecem estar envolvidos no desenvolvimento do autismo. Pesquisadores postulam que algumas formas genéticas do transtorno poderão ser identificadas já em um futuro próximo. A taxa de concordância de transtorno autista em dois grandes estudos de gêmeos foi de 36% entre pares monozigóticos contra 0% entre pares dizigóticos em um estudo e de 96% em pares monozigóticos contra cerca de 27% em pares dizigóticos em outro. Altas taxas de dificuldades cognitivas, mesmo no gêmeo monozigótico não autista com complicações perinatais, sugerem que contribuições de lesão perinatal juntamente com vulnerabilidade genética podem levar ao desenvolvimento do transtorno. A síndrome do X frágil, um transtorno genético no qual uma porção do cromossomo X se quebra, parece estar associada a transtorno autista. Em torno de 1% das crianças com este último também têm síndrome do X frágil. Crianças com esta condição tendem a exibir dificuldades motoras amplas e finas e linguagem expressiva relativamente mais pobre comparadas a crianças com autismo sem a síndrome do X frágil. Esclerose tuberosa, um transtorno genético com transmissão autossômica dominante caracterizado por múltiplos tumores benignos, é encontrado com maior frequência entre crianças com transtorno autista. Até 2% destas também podem ter esclerose tuberosa. Há pouco tempo, pesquisadores examinaram o DNA de mais de 150 pares de irmãos com autismo e encontraram evidência bastante forte de que duas regiões nos cromossomos 2 e 7 contêm genes associados ao transtorno. Prováveis locais para genes relacionados a autismo também foram encontrados nos cromossomos 16 e 17, embora a força da correlação fosse um pouco mais fraca. Historicamente, em 1943, Kanner descreveu 11 casos de pessoas com distúrbios do desenvolvimento e postulou que suas características autistas eram causadas por mães “geladeiras”, emocionalmente irresponsivas, mas não há validade para tal hipótese. No entanto, muitas evidências apoiam um substrato biológico para o transtorno. Fatores biológicos. A alta incidência de retardo mental em

crianças com transtorno autista e as taxas mais altas do que o esperado de transtornos convulsivos sugerem uma base biológica para o transtorno autista. Cerca de 70% das crianças afetadas apresentam retardo mental. Um terço tem retardo mental leve a moderado, e perto da metade tem retardo mental grave ou profundo. Crianças com transtorno autista e retardo mental em geral apresentam déficits mais importantes no raciocínio abstrato, no entendimento social e em tarefas verbais do que em tarefas de desempenho, como arranjo de blocos e lembrança de dígitos, nas quais detalhes podem ser lembrados sem referência ao significado “gestalt”. De 4 a 32% das pessoas com autismo têm convulsões de grande mal em algum momento, e cerca de 20 a 25% apresentam aumento ventricular em tomografias computadorizadas (TC).

TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO

Várias anormalidades eletroencefalográficas (EEGs) são encontradas em 10 a 83% das crianças autistas e, apesar de nenhum achado EEG ser específico ao transtorno autista, há alguma indicação de lateralização cerebral falha. Recentemente, um estudo utilizando ressonância magnética (RM) revelou hipoplasia de lóbulos vermais cerebelares VI e VII, e outro indicou anormalidades corticais, particularmente polimicrogiria, em alguns pacientes autistas. Tais anormalidades podem refletir migrações celulares anormais nos primeiros seis meses de gestação. Um estudo de autópsia revelou menos células de Purkinje, e outro encontrou metabolismo cortical difuso aumentado em tomografias por emissão de pósitrons (PET). O transtorno autista também está associado a condições neurológicas, em especial rubéola congênita, fenilcetonúria (PKU) e esclerose tuberosa. Crianças autistas mostram mais evidência de complicações perinatais do que grupos-controle de crianças normais ou com outros transtornos psiquiátricos. O achado de que as crianças afetadas têm bem mais anomalias físicas congênitas leves do que o esperado sugere desenvolvimento anormal no primeiro trimestre de gravidez.

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patibilidade imunológica (i.e., anticorpos maternos transferidos ao feto) pode contribuir para o transtorno autista. Os linfócitos de algumas crianças autistas reagem com anticorpos maternos, o que levanta a possibilidade de que tecidos neurais embrionários, ou extraembrionários, possam ser danificados durante a gestação.

aumento da produção de tecido cerebral não neuronal, como células gliais ou vasos sanguíneos. O aumento cerebral foi sugerido como um possível marcador biológico para transtorno autista. Acredita-se que o lobo temporal seja uma área crítica de anormalidade cerebral no transtorno autista. Essa sugestão baseia-se em relatos de síndromes do tipo autista em algumas pessoas com dano nessa área. Quando a região temporal de animais é danificada, o comportamento social normal é perdido, e inquietação, comportamento motor repetitivo e um repertório comportamental limitado são vistos. Alguns cérebros de indivíduos autistas exibem uma redução nas células de Purkinje cerebelares, o que pode explicar as anormalidades de atenção, a excitação e os processos sensoriais. Especula-se que relatos interessantes de diferenças entre o cérebro de homens e mulheres tenham possíveis implicações para a compreensão do autismo, no que diz respeito aos traços de “empatia” e “sistemização”. A empatia, ou capacidade de prever e responder aos sentimentos e comportamentos dos outros deduzindo seu estado emocional, é um traço mais forte nas mulheres do que nos homens no nível da população. Os homens, entretanto, são mais capazes de sistemizar, isto é, deduzir as regras que governam as relações de “causa e efeito” dos comportamentos. Pessoas com transtornos globais do desenvolvimento se caracterizam por déficits na empatia, e aquelas com alta capacidade intelectual costumam ter desempenho relativamente bom no pensamento regido por regras.

Fatores perinatais. Uma incidência de complicações perina-

Fatores bioquímicos. Inúmeros estudos demonstraram, nas

tais mais alta que o esperado parece ocorrer em bebês mais tarde diagnosticados com transtorno autista. Sangramento materno após o primeiro trimestre e mecônio no líquido amniótico foram relatados com mais frequência na história de crianças autistas do que na população geral. No período neonatal, estas têm uma alta incidência de síndrome de sofrimento respiratório e anemia neonatal. Foi constatado que homens com autismo, como grupo, são produto de períodos gestacionais mais longos e têm peso maior ao nascer do que bebês na população geral. As mulheres com autismo têm maior probabilidade de ser fruto de gestações pós-termo do que bebês na população geral.

últimas décadas, que cerca de um terço dos pacientes com transtorno autista têm altas concentrações de serotonina plasmática. Esse achado, entretanto, não é específico a esse transtorno, e pessoas com retardo mental sem essa condição também exibem o traço. Diversos estudos relataram que indivíduos autistas sem retardo mental têm alta incidência de hiperserotonemia. Em algumas crianças autistas, altas concentrações de ácido homovanílico (o principal metabólito da dopamina) no líquido cerebrospinal (LCS) estão associadas a aumento do retraimento e estereotipias. Há evidência de que a gravidade do sintoma diminui à medida que a proporção do ácido 5-hidroxiindoleacético (5-HIAA, metabólito de serotonina) para ácido homovanílico no LCS aumenta. A concentração de 5-HIAA no LCS pode ser inversamente proporcional a concentrações de serotonina sanguínea, que são maiores em um terço dos pacientes com transtorno autista, um achado não específico que também ocorre em pessoas com retardo mental.

Fatores imunológicos. Diversos relatos sugeriram que incom-

Fatores neuroanatômicos. A base neuroanatômica do autismo é desconhecida. No entanto, evidências recentes sugerem que um aumento dos volumes cerebrais de massa cinzenta e branca, mas não do volume cerebelar, está presente em crianças com transtorno autista na idade de 2 anos. A circunferência da cabeça parece ser normal no nascimento, e o aumento na sua taxa de crescimento parece ocorrer a partir dos 12 meses de idade. Estudos de RM comparando indivíduos autistas e controles normais demonstraram que o volume cerebral total era maior entre os primeiros, embora crianças autistas com retardo mental grave em geral tenham cabeças menores. O maior aumento percentual médio em tamanho ocorreu no lobo occipital, no lobo parietal e no lobo temporal. Não foram encontradas diferenças nos lobos frontais. As origens específicas desse aumento são desconhecidas. O aumento do volume pode surgir de três possíveis mecanismos diferentes: neurogênese aumentada, morte neuronal diminuída e

Fatores psicossociais e da família. Estudos comparando pais de crianças autistas com pais de crianças normais não mostraram diferenças significativas em relação às habilidades de criação dos filhos. Crianças com transtorno autista, como aquelas com outros transtornos, podem responder com sintomas exacerbados a estressores psicossociais, incluindo discórdia familiar, nascimento de um novo irmão ou mudança da família. Algumas podem ser muito sensíveis mesmo a pequenas mudanças em suas famílias e no ambiente imediato.

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Diagnóstico e características clínicas

Características comportamentais

Os critérios diagnósticos do DSM-IV-TR para transtorno autista são apresentados na Tabela 6-1. Características físicas. À primeira vista, crianças com transtorno autista não apresentam nenhum sinal indicando o problema. Elas têm altas taxas de anomalias físicas menores, como malformações das orelhas, que podem refletir anormalidades no desenvolvimento fetal de órgãos que acompanham as de partes do cérebro. Um número maior do que o esperado de crianças autistas não apresentam lateralização e permanecem ambidestras em uma idade na qual a dominância cerebral está estabelecida em crianças normais. Além disso, apresentam uma incidência mais alta de dermatoglifia anormal (p. ex., impressões digitais) do que as pertencentes à população em geral. Esse achado sugere distúrbio no desenvolvimento neuroectodérmico.

PREJUÍZOS QUALITATIVOS NA INTERAÇÃO SOCIAL. Crianças autistas não apresentam o nível esperado de habilidades sociais recíprocas sutis que evidenciam a formação de relações com seus pais e outras pessoas. Quando bebês, muitas carecem de um sorriso social e de uma postura antecipatória para serem seguradas quando um adulto se aproxima. Contato visual menos frequente e pobre é comum. Seu desenvolvimento social é caracterizado por comportamento de apego prejudicado, mas não totalmente ausente. Crianças autistas muitas vezes não reconhecem ou não diferenciam as pessoas mais importantes em suas vidas – pais, irmãos e professores – e podem mostrar ansiedade extrema quando sua rotina é interrompida, mas também podem não reagir de forma muito evidente ao serem deixadas com um estranho. Quando atingem a idade escolar, seu retraimento pode ter diminuído e ser menos óbvio, em especial entre aquelas com alto funcionamento. Há um déficit notável na capacidade de brincar com seus pares e fazer amigos; seu comportamento social é desajeitado e pode ser inadequado. Do ponto de vista cognitivo, são mais habilidosas em tarefas visuoespaciais do que em tarefas que requerem habilidade em raciocínio verbal. Uma característica do estilo cognitivo de crianças com autismo é que não conseguem deduzir os sentimentos ou o estado mental dos outros à sua volta. Ou seja, são incapazes de fazer atribuições sobre a motivação ou as intenções dos demais e, portanto, não podem desenvolver empatia. Essa ausência de uma “teoria da mente” as torna incapazes de interpretar o comportamento social dos outros e leva a uma falta de reciprocidade social. No final da adolescência, pessoas autistas muitas vezes desejam ter amigos, mas suas dificuldades em responder aos interesses, às emoções e aos sentimentos dos outros são obstáculos importantes no desenvolvimento de amizades. Eles costumam ser rejeitados por seus pares e apresentar comportamentos bizarros que afastam as pessoas. Adolescentes e adultos autistas vivem sentimentos sexuais, mas sua falta de competência e de habilidades sociais impede o desenvolvimento de relacionamentos dessa natureza.

TABELA 6-1 Critérios diagnósticos do DSM-IV-TR para transtorno autista A. Um total de seis (ou mais) itens de (1), (2) e (3), com pelo menos dois de (1), um de (2) e um de (3): (1) comprometimento qualitativo da interação social, manifestado por pelo menos dois dos seguintes aspectos: (a) comprometimento acentuado no uso de múltiplos comportamentos não verbais, tais como contato visual direto, expressão facial, posturas corporais e gestos para regular a interação social (b) fracasso em desenvolver relacionamentos com seus pares, apropriados aos nível de desenvolvimento (c) ausência de tentativas espontâneas de compartilhar prazer, interesses ou realizações com outras pessoas (p. ex., não mostrar, trazer ou apontar objetos de interesse) (d) ausência de reciprocidade social ou emocional (2) comprometimento qualitativo da comunicação, manifestado por pelo menos um dos seguintes aspectos: (a) atraso ou ausência total de desenvolvimento da linguagem falada (não acompanhado por uma tentativa de compensar por meio de modos alternativos de comunicação, tais como gestos ou mímica) (b) em indivíduos com fala adequada, acentuado comprometimento da capacidade de iniciar ou manter uma conversa (c) uso estereotipado e repetitivo da linguagem ou linguagem idiossincrática (d) ausência de jogos ou brincadeiras de imitação social variados e espontâneos próprios do nível de desenvolvimento (3) padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses e atividades, manifestados por pelo menos um dos seguintes aspectos: (a) preocupação insistente com um ou mais padrões estereotipados e restritos de interesse, anormais em intensidade ou foco (b) adesão aparentemente inflexível a rotinas ou rituais específicos e não funcionais (c) maneirismos motores estereotipados e repetitivos (p. ex., agitar ou torcer mãos ou dedos, ou movimentos complexos de todo o corpo) (d) preocupação persistente com partes de objetos B. Atrasos ou funcionamento anormal em pelo menos uma das seguintes áreas, com início antes dos 3 anos de idade: (1) interação social, (2) linguagem para fins de comunicação social ou (3) jogos imaginativos ou simbólicos. C. A perturbação não é melhor explicada por transtorno de Rett ou transtorno desintegrativo da infância. De American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Text rev. Washington, DC: American Psychiatric Association; copyright 2000, com permissão.

TRANSTORNOS DA COMUNICAÇÃO E DA LINGUAGEM.

Déficits no desenvolvimento da linguagem e dificuldade em usar a linguagem para comunicar ideias estão entre os principais critérios para diagnosticar o transtorno autista. Crianças afetadas não são apenas relutantes em falar, e suas anormalidades de fala não resultam da falta de motivação. Desvio de linguagem, tanto quanto atraso da mesma, é característico do transtorno autista. Em comparação com crianças normais e com retardo mental, as autistas têm dificuldade acentuada em formar frases significativas mesmo quando dispõem de vocabulários amplos. Quando aprendem a conversar de maneira fluente, podem dar informação sem passar a sensação de reconhecimento de como a outra pessoa está respondendo. Tanto nestas quanto em crianças não autistas com transtornos da linguagem, as habilidades de comunicação não verbal também podem estar prejudicadas quando há dificuldade significativa na linguagem expressiva. No primeiro ano de vida, o padrão de balbucio de uma criança autista pode ser mínimo ou anormal. Algumas crianças emi-

TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO

tem ruídos – estalos, sons, guinchos e sílabas sem sentido – de uma forma estereotipada, sem uma aparente intenção de comunicação. Ao contrário de crianças pequenas normais, que costumam ter mais habilidades de linguagem receptiva do que expressiva, as autistas podem dizer mais do que entendem. Palavras e mesmo frases inteiras podem aparecer e desaparecer do vocabulário de uma criança. Não é raro que usem uma palavra uma vez e depois não a empreguem novamente por uma semana, um mês ou anos. Crianças com transtorno autista tipicamente apresentam ecolalia, tanto imediata quanto atrasada, ou frases estereotipadas que parecem fora de contexto. Esses padrões de linguagem com frequência estão associados a inversões de pronomes. Uma criança com transtorno autista poderia dizer: “Você quer o brinquedo” quando pretende dizer que ela o quer. Dificuldades na articulação também são comuns. Muitas crianças com o transtorno usam qualidade e ritmo de voz peculiares. Cerca de 50% nunca desenvolvem uma fala útil. Algumas das mais brilhantes mostram uma fascinação particular por letras e números. Às vezes se destacam em certas tarefas ou têm capacidades especiais; por exemplo, podem aprender a ler com fluência em idade pré-escolar (hiperlexia), de forma extraordinária. Crianças autistas muito pequenas que podem ler muitas palavras, entretanto, têm pouca compreensão acerca do que leem. COMPORTAMENTO ESTEREOTIPADO. Nos primeiros anos de vida de uma criança autista, muito do jogo exploratório espontâneo esperado está ausente. Brinquedos e objetos em geral são manipulados de maneira ritualística, com poucos aspectos simbólicos. Crianças com o transtorno não apresentam jogo imitativo ou usam pantomima abstrata. Suas atividades e brincadeiras tendem a ser rígidas, repetitivas e monótonas. Fenômenos ritualísticos e compulsivos são comuns no início e na metade da infância. Com frequência giram, batem e ordenam objetos e podem exibir uma ligação com determinado objeto inanimado. Muitas delas, especialmente as com retardo mental grave, exibem anormalidades do movimento. Estereotipias, maneirismos e caretas são mais frequentes quando a criança é deixada sozinha e podem diminuir em uma situação estruturada. Crianças autistas costumam ser resistentes a transição e mudanças. Mudar-se para uma casa nova, trocar a mobília da sala ou uma mudança como tomar café antes do banho quando o inverso era a rotina pode evocar pânico, medo ou acessos de raiva. INSTABILIDADE DE HUMOR E AFETO. Algumas crianças com transtorno autista exibem mudanças súbitas de humor, com acessos de riso ou choro sem uma razão óbvia. É difícil saber mais sobre esses episódios se a criança não puder expressar os pensamentos relacionados ao afeto. RESPOSTA A ESTÍMULOS SENSORIAIS. Foi observado que crianças autistas respondem de forma exagerada a alguns estímulos sensoriais e não respondem a outros (p. ex., a som e dor). É comum que pareçam surdas, às vezes apresentando pouca resposta a um tom de voz normal; no entanto, podem mostrar intenso interesse pelo som de um relógio de pulso. Algumas crianças com transtorno autista têm limiar de dor aumentado ou resposta alterada a ela. De fato, muitas não respondem a um ferimento chorando ou

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procurando consolo. É comum que apreciem música, começando a cantarolar melodias ou jingles comerciais antes de pronunciar as palavras ou usar a fala. Algumas apreciam particularmente estimulação vestibular – girar, balançar-se e fazer movimentos para cima e para baixo. SINTOMAS COMPORTAMENTAIS ASSOCIADOS. Hipercinesia é um problema de comportamento comum entre crianças autistas pequenas. Hipocinesia é menos frequente; quando presente, alterna-se com hiperatividade. Agressão e acessos de raiva são observados, em geral induzidos por mudanças ou exigências. Comportamentos de automutilação incluem bater a cabeça, morder, arranhar e puxar o cabelo. Período de atenção curto, baixa capacidade de concentrar-se em uma tarefa, insônia, problemas de alimentação e enurese também são comuns. DOENÇA FÍSICA ASSOCIADA. Crianças pequenas com transtorno autista têm incidência mais alta do que o esperado de infecções do trato respiratório superior e de outras infecções menores. Sintomas gastrintestinais comumente encontrados entre crianças com transtorno autista incluem eructação excessiva, constipação e aumento do trânsito intestinal. Há também aumento da incidência de convulsões febris. Algumas não apresentam elevações de temperatura com doenças infecciosas menores e podem não manifestar o mal-estar típico de crianças doentes. Em alguns casos, os problemas de comportamento e os relacionamentos parecem melhorar de forma acentuada durante uma doença menor, o que pode ser um sinal de doença física. Um instrumento padronizado muito útil para extrair informação abrangente sobre transtornos do desenvolvimento é o Protocolo de Observação Diagnóstica do Autismo – Genérico (ADOS-G).

John, segundo filho de pais de classe média, nasceu após gestação e parto normais. Quando bebê, John parecia ser relativamente plácido, não fazendo muitas exigências; seu desenvolvimento motor foi adequado, mas a aquisição da linguagem sofreu atraso. Embora os pais indicassem que se preocuparam com o desenvolvimento do filho pela primeira vez quando ele estava com 18 meses e ainda não falava, em retrospecto, observaram que, em comparação com a primeira filha, ele tinha se mostrado relativamente desinteressado em interações e jogos sociais desde bebê. John nunca havia desenvolvido ansiedade em relação a estranhos e não exibia comportamentos de apego diferenciados em relação aos pais. O pediatra inicialmente os tranquilizou dizendo que John era apenas um “falante tardio”, mas eles continuaram preocupados. Embora o menino parecesse reagir a alguns sons incomuns, o pediatra obteve um teste auditivo aos 24 meses. Os níveis de audição pareciam adequados para o desenvolvimento da fala, e John foi encaminhado para uma avaliação do desenvolvimento. Aos 24 meses, suas habilidades motoras estavam apropriadas à idade e ele exibia algumas habilidades não verbais de solução de problemas próximas às de sua faixa etária. O desenvolvimento social e da linguagem, no entanto, estava gravemente atrasado, e John exibia resistência a mudanças em sua rotina e extrema sensibilidade a aspectos do ambiente inanimado. Suas habilidades de jogo eram bastante limitadas, e ele usava os brinquedos de maneiras incomuns e idiossincráticas. Sua irmã

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mais velha tinha história de algumas dificuldades de aprendizagem, mas, fora isso, a história familiar era negativo. Uma investigação médica extensa revelou EEG e TC normais, e o screening genético e a análise de cromossomos também foram normais. John foi matriculado em um programa de educação especial, no qual começou gradualmente a falar. Sua fala se caracterizava por ecolalia, extrema literalidade, voz monótona e reversão de pronomes. Ele raramente usava linguagem em interações, e continuou muito isolado. Na idade escolar, John tinha desenvolvido evidências de apegos diferenciados a membros da família, bem como uma série de comportamentos de autoestimulação, e tinha períodos ocasionais de bater com a cabeça. A sensibilidade extrema a mudanças permanecia. A testagem de inteligência revelou dispersão acentuada, com QI total na faixa moderadamente retardada. Na adolescência, seu comportamento se deteriorou, e ele desenvolveu um transtorno convulsivo. Agora adulto, vive em uma moradia de grupo e frequenta uma oficina protegida. Tem um estilo de interação um tanto passivo, mas exibe explosões ocasionais de agressividade e automutilação. (Cortesia de Fred Volkmar, M.D.)

Funcionamento intelectual. Entre 70 e 75% das crianças com transtorno autista funcionam na faixa do retardo mental. Em torno de 30% funcionam na faixa leve a moderada, e uma média de 45 a 50% têm retardo mental grave a profundo. Estudos epidemiológicos e clínicos mostram que o risco para transtorno autista aumenta na proporção que o QI diminui. Cerca de um quinto de todas as crianças autistas tem inteligência não verbal normal. Os escores de QI tendem a refletir problemas mais graves na sequência verbal e habilidades de abstração, com capacidade relativa em habilidades visuoespaciais ou de memória de hábito. Esse achado sugere a importância de defeitos nas funções relacionadas à linguagem. Capacidades cognitivas ou visuomotoras incomuns ou precoces ocorrem em algumas crianças autistas. As capacidades, que podem existir mesmo no funcionamento global retardado, são chamadas de funções fragmentadas ou ilhas de precocidade. Talvez os exemplos mais notáveis sejam os sábios com retardo ou autistas, que têm memórias de hábito ou capacidades de cálculo prodigiosas, muitas vezes superiores às de seus pares normais. Outras capacidades precoces em crianças pequenas autistas incluem hiperlexia e boas habilidades precoces de leitura (embora não possam entender o que leem), memorização e recitação, bem como capacidades musicais (cantar ou tocar melodias ou reconhecer peças musicais). Diagnóstico diferencial Em primeiro lugar, o autismo deve ser diferenciado de um dos outros transtornos globais do desenvolvimento, como transtorno de Asperger e transtorno global do desenvolvimento sem outra especificação. Além disso, deve ser também diferenciado de outros transtornos do desenvolvimento, incluindo síndromes de retardo mental e transtornos do desenvolvimento da linguagem. Outros transtornos no diagnóstico diferencial são esquizofrenia com início na infância, surdez congênita ou transtorno auditivo grave, privação psicossocial e psicoses desintegrativas (regressi-

vas). Às vezes é difícil fazer o diagnóstico de autismo devido aos sintomas que se sobrepõem aos da esquizofrenia infantil, síndromes de retardo mental com sintomas comportamentais, transtorno misto da linguagem receptivo-expressiva e transtornos auditivos. Visto que crianças com um transtorno global do desenvolvimento em geral têm muitos problemas concomitantes, Michael Rutter e Lionel Hersov sugeriram uma abordagem gradual ao diagnóstico diferencial (Tabela 6-2). Esquizofrenia com início na infância. Mesmo havendo lite-

ratura abundante sobre transtorno autista, existem poucos dados sobre crianças com menos de 12 anos que satisfazem os critérios diagnósticos para esquizofrenia. Essa condição é rara entre crianças com menos de 5 anos. Ela é acompanhada por alucinações ou delírios, com incidência mais baixa de convulsões e retardo mental e QI mais uniforme do que o exibido por crianças autistas. A Tabela 6-3 compara transtorno autista com esquizofrenia com início na infância. Retardo mental com sintomas comportamentais. Cerca de 40% das crianças autistas têm retardo mental moderado, grave ou profundo, e crianças retardadas podem ter sintomas comportamentais que incluem aspectos autistas. Quando ambos os transtornos estão presentes, os dois devem ser diagnosticados. Os principais aspectos diferenciais entre transtorno autista e retardo mental são que crianças com retardo mental tendem a relacionar-se com adultos e outras crianças de acordo com suas idades mentais, usam a linguagem que têm para comunicar-se e exibem um perfil de prejuízos relativamente uniforme, sem funções fragmentadas. Transtorno misto da linguagem receptivo-expressiva. Al-

gumas crianças com transtorno da linguagem receptivo-expressiva têm aspectos do tipo autista leves que podem representar um problema diagnóstico. A Tabela 6-4 resume as principais diferenças entre transtorno autista e transtorno misto da linguagem receptivo-expressiva. Afasia adquirida com convulsão. Afasia adquirida com con-

vulsão é uma condição rara que às vezes é difícil de diferenciar de transtorno autista e transtorno desintegrativo da infância. CrianTABELA 6-2 Procedimento para diagnóstico diferencial em um sistema multiaxial 1. Determinar o nível intelectual 2. Determinar o nível de desenvolvimento da linguagem 3. Considerar se o comportamento da criança é adequado para (a) idade cronológica (b) idade mental (c) idade da linguagem 4. Se apropriado, considerar diagnóstico diferencial de transtorno psiquiátrico de acordo com (a) padrão de interação social (b) padrão de linguagem (c) padrão de jogo (d) outros comportamentos 5. Identificar quaisquer condições clínicas relevantes 6. Considerar se há algum fator psicossocial relevante Reimpressa, com permissão, de Rutter M, Hersov I. Child and Adolescent Psychiatry: Modern Approaches. 2nd ed. Oxford: Blackwell, 1985:73.

TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO

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TABELA 6-3 Transtorno autista versus esquizofrenia com início na infância Critérios

Transtorno autista

Idade de início Incidência Proporção por sexo (M:F)

Antes dos 38 meses 2 a 5 em 10.000 3 a 4:1

Esquizofrenia (com início antes da puberdade)

Não antes dos 5 anos Desconhecida, possivelmente a mesma ou até mais rara 1,67:1 (quase igual ou ligeira preponderância masculina) História familiar de esquizofrenia Não aumentada ou provavelmente não aumentada Aumentada Condição socioeconômica (CSE) Representação excessiva de grupos de CSE suMais comum em grupos de CSE mais baixa perior (artefato) Complicações pré-natais e perinatais Mais comum no transtorno autista Menos comum na esquizofrenia e disfunção cerebral Características comportamentais Falha em desenvolver relacionamentos; ausência Alucinações e delírios; transtorno do pensamento de fala ou ecolalia; frases estereotipadas; compreensão da linguagem ausente ou pobre; insistência em uniformidade e estereotipias Funcionamento adaptativo Em geral, sempre prejudicado Deterioração no funcionamento Nível de inteligência Na maioria dos casos, abaixo do normal, com Em geral, dentro da variação normal, a maioria limífrequência gravemente prejudicado (70%) trofe (15% – 70) Padrão de QI Marcada desigualdade Mais uniforme Convulsões de grande mal 4 a 32% Ausentes ou incidência mais baixa

Cortesia de Magda Campbell, M.D., e Wayne Green, M.D.

ças com a condição são normais por vários anos antes de perderem sua linguagem tanto receptiva como expressiva no decorrer de um período de semanas ou meses. A maioria tem algumas convulsões e anormalidades de EEGs generalizadas no início, mas esses sinais em geral não persistem. Segue-se, então, um transtorno da compreensão da linguagem profundo, caracterizado por um padrão de fala desviante e prejuízo da mesma. Algumas crianças recuperam-se, mas permanecem com considerável prejuízo de linguagem residual. Surdez congênita ou prejuízo auditivo grave. Visto que crianças autistas com frequência são mudas ou apresentam um desinteresse seletivo na linguagem falada, costumam ser julgadas surdas. Os fatores de diferenciação incluem o seguinte: bebês au-

tistas podem balbuciar com pouca frequência, enquanto bebês surdos têm história de balbucio relativamente normal, que vai diminuindo e pode parar entre 6 meses e 1 ano de idade; crianças surdas respondem apenas a sons altos, enquanto as autistas podem ignorar sons altos ou normais e responder a sons suaves ou baixos. De muita importância, o audiograma ou potenciais auditivos evocados indicam perda auditiva significativa em crianças surdas. Ao contrário de crianças autistas, as surdas em geral se relacionam com seus pais, buscam sua afeição e gostam de ser seguradas quando bebês. Privação psicossocial. Alterações graves no ambiente físico e emocional (p. ex., privação materna, nanismo psicossocial, hospitalização e atrasos no desenvolvimento) podem fazer com que

TABELA 6-4 Transtorno autista versus transtorno misto da linguagem receptivo-expressiva Critérios

Transtorno autista

Transtorno misto da linguagem receptivo-expressiva

Incidência Proporção por sexo (M:F) História familiar de atraso de fala ou problemas de linguagem Surdez associada Comunicação não verbal (gestos, etc.) Anormalidades da linguagem (p. ex., ecolalia, frases estereotipadas fora do contexto) Problemas articulatórios Nível de inteligência

2 a 5 em 10.000 3 a 4:1 Presente em cerca de 25% dos casos

5 em 10.000 Igual ou quase igual Presente em cerca de 25% dos casos

Muito pouco frequente Ausente ou rudimentar Mais comuns

Frequente Presente Menos comuns

Menos frequentes Em geral, gravemente prejudicado

Padrões de testes de QI

Irregulares, inferiores em escores verbais do que pacientes disfásicos, inferiores em subteste de compreensão do que pacientes disfásicos Mais comuns e mais graves

Mais frequentes Pensamento pode estar prejudicado, com menos frequência grave Mais regulares, embora QI verbal mais baixo do que QI de desempenho

Comportamentos autistas, vida social prejudicada, estereotipias e atividades ritualísticas Jogo imaginativo

Ausente ou rudimentar

Adaptada de Magda Campbell, M.D., e Wayne Green, M.D.

Ausentes ou, se presentes, menos graves Em geral presente

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as crianças pareçam apáticas, retraídas e alienadas. As habilidades motoras e de linguagem podem ser atrasadas. Crianças com esses sinais quase sempre melhoram rapidamente quando colocadas em um ambiente psicossocial favorável e rico, o que não ocorre com crianças autistas. Curso e prognóstico O transtorno autista costuma ser uma condição para toda a vida com prognóstico cauteloso. Crianças autistas com QI acima de 70 e aquelas que usam linguagem comunicativa nas idades de 5 a 7 anos tendem a ter os melhores prognósticos. Dados de acompanhamento recentes comparando crianças autistas de QI alto na idade de 5 anos com suas sintomatologias atuais aos 13 anos e até a idade adulta jovem revelaram que uma pequena proporção não mais satisfazia os critérios para autismo, embora ainda exibissem alguns aspectos do transtorno. A maioria demonstrou mudanças positivas na comunicação e em esferas sociais com o passar do tempo. As áreas de sintoma que não pareceram melhorar com o tempo foram aquelas relacionadas a comportamentos ritualísticos e repetitivos. Em geral, estudos de desfecho em adultos indicam que cerca de dois terços dos adultos autistas permanecem gravemente incapacitados e vivem em dependência completa ou semidependência com seus parentes ou em instituições de longo prazo. Apenas 1 a 2% adquirem uma condição normal, independente, com emprego lucrativo, e 5 a 20% alcançam uma condição normal limítrofe. O prognóstico melhora quando o ambiente ou o lar proporciona apoio e é capaz de satisfazer as necessidades extensivas dessas crianças. Embora os sintomas diminuam em muitos casos, automutilação grave ou agressividade e regressão podem desenvolver-se em outros. Em torno de 4 a 32% têm convulsões de grande mal no final da infância ou na adolescência, e as convulsões afetam o prognóstico de forma adversa. Tratamento O tratamento de crianças com transtorno autista visa aqueles comportamentos que venham melhorar sua capacidade de integrar-se na escola e desenvolver relações significativas com pares e aumentar suas chances de manter uma vida independente quando adultos. Para tanto, as intervenções de tratamento objetivam aumentar o comportamento socialmente aceitável e pró-social, diminuir sintomas comportamentais bizarros e melhorar a comunicação verbal e não verbal. É comum haver necessidade de reforço acadêmico e de linguagem. Além disso, o tratamento geralmente inclui como meta reduzir os comportamentos disruptivos que podem ser especialmente exacerbados durante transições e na escola. Crianças com retardo mental necessitam de intervenções comportamentais intelectualmente adequadas para reforçar comportamentos aceitáveis do ponto de vista social e estimular habilidades de cuidados pessoais. Além disso, os pais, muitas vezes confusos, necessitam de apoio e aconselhamento. Psicoterapia individual orientada para o insight provou ser ineficaz. No momento, intervenções educacionais e comportamentais são con-

sideradas os tratamentos de escolha. Treinamento em sala de aula estruturada em combinação com métodos comportamentais é o tratamento mais efetivo para muitas crianças autistas. Estudos bem-controlados indicam que ganhos nas áreas de linguagem e cognição e reduções nos comportamentos maladaptativos são possíveis através de programas comportamentais consistentes. O treinamento cuidadoso dos pais em relação a conceitos e habilidades de modificação de comportamento e a resolução de suas preocupações podem gerar ganhos consideráveis nas áreas de linguagem, cognição e comportamento social das crianças. Esses programas de treinamento, entretanto, são rigorosos e demandam muito tempo dos pais. Uma criança autista requer o máximo de estrutura possível, e um programa diário pelo máximo de horas viáveis é desejável. Facilitação da comunicação é uma técnica em que a criança autista ou com retardo mental com alguma linguagem é auxiliada na comunicação por um professor que a ajuda a escolher letras em um computador ou tabuleiro. Alguns facilitadores relataram sucesso na evocação de linguagem para produzir mensagens, demonstrando a capacidade da criança em ler e escrever, fazer exercícios matemáticos, expressar sentimentos e até escrever poesias. Ainda que essas intervenções sejam arriscadas porque o facilitador precisa introduzir interpretação suficiente para produzir comunicação típica, muitas famílias de crianças autistas apoiam essa técnica e continuam a utilizá-la. Estão em andamento ensaios psicofarmacológicos que investigam a eficácia de várias classes de agentes em promover interações sociais e reduzir comportamentos disruptivos em crianças e adolescentes com autismo e outros transtornos globais do desenvolvimento. Não está disponível nenhum medicamento específico com eficácia comprovada no tratamento dos sintomas centrais do transtorno autista, mas algumas medicações demonstraram ser úteis para reduzir hiperatividade, obsessões e comportamentos compulsivos, irritabilidade, agressividade e comportamentos de automutilação. Um ensaio aberto recente de escitalopram em crianças com transtornos globais do desenvolvimento mostrou uma tendência à melhora em 61% dos sujeitos nas seguintes subescalas da Aberrant Behavior Checklist-Community Version (ABC-CV): Irritabilidade, Letargia, Estereotipia, Hiperatividade e Fala Inadequada. Embora a irritabilidade fosse a principal variável de resultado, os outros aspectos também foram classificados como melhores. Um ensaio cruzado randomizado e controlado recente de metilfenidato em 72 crianças entre 5 e 14 anos de idade com transtornos globais do desenvolvimento e hiperatividade revelou que o metilfenidato foi superior ao placebo no tratamento deste sintoma em 49% dos sujeitos. Embora esta taxa de resposta seja substancialmente mais baixa do que para crianças com TDAH sem transtornos globais do desenvolvimento, ela foi significativa em quase metade da amostra. Efeitos adversos levaram à interrupção da medicação em 18% dos sujeitos, mais do que o esperado para crianças com TDAH sem transtornos globais do desenvolvimento. A administração de medicamentos antipsicóticos demonstrou eficácia em reduzir o comportamento agressivo e automutilador. Um estudo anterior indicou que o haloperidol diminuiu sinto-

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mas comportamentais como hiperatividade, estereotipias, retraimento, inquietação, irritabilidade e afeto lábil, ao mesmo tempo em que acelerou a aprendizagem. Devido a seus efeitos adversos potencialmente graves, porém, o haloperidol não é mais o agente antipsicótico de escolha no tratamento de comportamento automutilador em crianças com transtorno autista. Sabe-se que os agentes antipsicóticos atípicos têm um risco mais baixo de efeitos adversos extrapiramidais, embora alguns indivíduos sensíveis não possam tolerar seus efeitos adversos extrapiramidais e anticolinérgicos. Os agentes dessa classe incluem a risperidona, a olanzapina, a quetiapina, a clozapina e a ziprasidona. A risperidona, um antipsicótico de alta potência com propriedades antagonistas dos receptores de dopamina D2 e de serotonina 5-HT2 combinadas, foi utilizada para reduzir comportamentos agressivos e automutiladores. Diversos relatos sugeriram que ela é efetiva para diminuir a agressividade, a hiperatividade e o comportamento automutilador em crianças com transtorno autista. Em alguns casos, há relatos de que tenha estimulado comportamentos socialmente aceitáveis. Estudos com o uso de risperidona no tratamento de psicose em adultos e adolescentes indicam que uma dosagem de até 4 a 6 mg por dia pode ser necessária para um efeito ideal. Para crianças com autismo, dosagens mais baixas, variando de 0,5 a 4 mg por dia, são as mais usadas na prática clínica. Efeitos extrapiramidais e acatisia foram relatados como efeitos adversos, assim como sedação, tontura e ganho de peso. Um relato recente sobre a segurança e a tolerabilidade aguda e a longo prazo da risperidona em crianças com autismo documentou os seguintes efeitos colaterais como moderados ou mais altos em crianças tomando placebo versus risperidona: sonolência (12 vs. 37%), apetite excessivo (10 vs. 33%) e rinite (8 vs. 16%). Salivação excessiva foi mais relatada no grupo de risperidona do que no de placebo. Nesta amostra, sintomas extrapiramidais não foram relatados com mais frequência no grupo de risperidona. Os efeitos colaterais que causaram mais preocupação foram sonolência e ganho de peso. De forma específica, a olanzapina bloqueia os receptores de 5-HT2A e D2 e os receptores muscarínicos. Nenhum estudo fornece orientações específicas com relação ao uso desse agente em crianças com autismo. As dosagens utilizadas clinicamente visando à agressividade e aos comportamentos automutiladores variam de 2,5 a 10 mg por dia. Entre seus efeitos adversos mais comuns estão a sedação, a hipotensão ortostática e (com o tempo) o ganho de peso. A quetiapina é um antipsicótico com propriedades de bloqueio mais potentes do receptor de 5-H2 do que do receptor de D2. Mesmo não havendo dados relativos à sua efetividade sobre a agressividade em crianças com autismo, às vezes ela é tentada quando a risperidona e a olanzapina não são eficazes ou bem-toleradas. Não há orientações sobre a melhor dosagem; ela tem sido utilizada na prática clínica em dosagens entre 50 e 200 mg por dia. Os efeitos adversos incluem sonolência, taquicardia, agitação e ganho de peso. A clozapina possui uma estrutura química heterocíclica que está relacionada a determinados antipsicóticos convencionais, como a loxapina, ainda que represente um risco mais baixo de sintomas extrapiramidais. Ela não costuma ser utilizada no trata-

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mento de agressividade e comportamento automutilador, a menos que tais comportamentos coexistam com sintomas psicóticos. Seu efeito adverso mais grave é a agranulocitose, que necessita de monitoração da contagem de leucócitos todas as semanas durante seu uso. O seu uso tende a ser limitado a pacientes psicóticos resistentes a tratamento. A ziprasidona tem propriedades de bloqueio nos sítios dos receptores de 5-HT2A e D2 e implica pouco risco de efeitos extrapiramidais e anti-histamínicos. Não há orientações para seu uso em crianças autistas com comportamentos agressivos e automutiladores, mas tem sido usada clinicamente para tratar estes últimos em crianças resistentes a tratamento. Em estudos com adultos com esquizofrenia, variações de dosagem de 40 a 160 mg revelaram-se efetivas. Os efeitos adversos incluem sedação, tontura e vertigem. Um eletrocardiograma (ECG) é indicado antes do uso desse medicamento. O aripiprazol é o antipsicótico atípico mais novo, e demonstrou melhorar comportamentos como agressividade, automutilação e irritabilidade. Em dois ensaios pequenos com doses médias de 7,5 a 12 mg/dia, o agente produziu melhora significativa com menos ganho de peso e sintomas extrapiramidais. Os pacientes apresentaram sedação leve e ganho de peso médio de 1,2 kg. O lítio pode ser administrado no tratamento de comportamentos agressivos ou de automutilação quando as medicações antipsicóticas não funcionam. Um recente estudo duplo-cego investigou a eficácia da amantadina, que bloqueia os receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA), no tratamento de problemas comportamentais como irritabilidade, agressividade e hiperatividade em crianças com autismo. Alguns pesquisadores sugeriram que anormalidades do sistema glutamatérgico contribuem para o aparecimento de transtornos globais do desenvolvimento. Altos níveis de glutamato foram encontrados em crianças com síndrome de Rett. No estudo referido, 47% das crianças tomando amantadina foram classificadas como “melhoradas” em relação à irritabilidade e à hiperatividade, conforme percebido por seus pais, contra 37% daquelas que receberam placebo, ainda que essa diferença não seja estatisticamente significativa. Investigadores classificaram as crianças recebendo amantadina como “muito melhoradas” em relação à hiperatividade. Um estudo duplo-cego, controlado por placebo, sobre a eficácia do anticonvulsivante lamotrigina em relação à hiperatividade em crianças com autismo mostrou altas taxas de melhora com placebo. A clomipramina foi utilizada em transtornos autistas, mas sem resultados positivos. A fenfluramina, que reduz os níveis de serotonina sanguínea, tampouco teve sucesso no tratamento do autismo. A melhora não parece estar associada a uma redução no nível de serotonina sanguínea. A naltrexona, um antagonista dos receptores de opioide, foi investigada sem muito sucesso, com base na noção de que o bloqueio de opioides endógenos reduziria sintomas autistas. A tetraidrobiopterina, uma coenzima que promove a ação de outras enzimas, foi usada recentemente em um estudo cruzado, duplo-cego e controlado com placebo de 12 crianças com transtorno autista e baixas concentrações de tetraidrobiopterina espinal. As crianças receberam uma dose diária de 3 mg da coenzima por kg de peso durante um período de 6 meses, alternando com

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placebo. Os resultados indicaram mudanças pequenas, não significativas nos escores totais na Childhood Autism Rating Scale após 3 e 6 meses de tratamento. Análises post hoc dos três sintomas centrais do autismo – interação social, comunicação e comportamentos estereotipados – revelaram melhora significativa no escore de interação social após seis meses de tratamento ativo. Foi observada uma correlação positiva entre resposta social e QI. Estes resultados sugerem que há um possível efeito da tetraidrobiopterina no funcionamento social de crianças com autismo. Um relato de caso recente sugeriu que doses baixas de venlafaxina foram eficazes em três adolescentes e adultos jovens com transtorno autista com comportamento de automutilação e hiperatividade. A dose usada foi de 18,75 mg/dia, e a eficácia se manteve por um período de seis meses. Alguns relatos sugeriram o uso de clonidina, guanefacina e atomoxetina para reduzir sintomas de irritabilidade e estereotipias. TRANSTORNO DE RETT Em 1965, Andreas Rett, um médico austríaco, identificou uma síndrome em 22 meninas que pareciam ter-se desenvolvido normalmente por pelo menos seis meses, seguidos por devastadora deterioração do desenvolvimento. O transtorno de Rett é uma condição progressiva que tem início após alguns meses do que parece ser um desenvolvimento normal. A circunferência da cabeça é normal no nascimento, e os marcos do desenvolvimento são alcançados regularmente nos primeiros meses de vida. Entre 5 e 48 meses de idade, geralmente entre 6 meses e 1 ano, o crescimento da cabeça começa a desacelerar. Dados indicam a prevalência de 6 a 7 casos do transtorno de Rett por 100 mil meninas. Originalmente, acreditava-se que a condição ocorresse somente em crianças do sexo feminino, mas meninos com o transtorno ou síndrome muito semelhantes já foram descritos.

ros aspectos característicos. Os sinais em geral incluem a perda de movimentos intencionais das mãos, que são substituídos por movimentos estereotipados como torcer as mãos, a perda da fala anteriormente adquirida, retardo psicomotor e ataxia. Outros movimentos estereotipados das mãos podem ocorrer, como lamber ou morder os dedos e pancadinhas e palmadas. O crescimento da circunferência da cabeça se desacelera e produz microcefalia. Todas as habilidades de linguagem são perdidas, e habilidades de comunicação receptiva e expressiva e sociais parecem estacionar em níveis de desenvolvimento entre 6 meses e 1 ano. Aparece coordenação muscular pobre e marcha apráxica instável e rígida. Todas essas características clínicas são critérios diagnósticos para o transtorno (Tabela 6-5). Os aspectos associados incluem convulsões em até 75% das crianças afetadas e EEGs desorganizados, com algumas descargas epileptiformes em quase todas elas, mesmo na ausência de convulsões clínicas. Outro aspecto associado é a respiração irregular, com episódios de hiperventilação, apneia e respiração presa. A respiração desorganizada ocorre na maioria das pacientes enquanto estão acordadas; durante o sono, a respiração tende a normalizar-se. Muitas pacientes com transtorno de Rett também têm escoliose. À medida que o transtorno progride, o tônus muscular parece aumentar de uma condição hipotônica inicial para espasticidade e rigidez. Ainda que crianças com transtorno de Rett possam viver por bem mais de uma década após o início do transtorno, após os 10 anos de idade muitas precisam de cadeira de rodas, com fadiga muscular, rigidez e quase nenhuma capacidade de linguagem. A longo prazo, a comunicação receptiva e expressiva e as capacidades de socialização permanecem em um nível de desenvolvimento de menos de 1 ano. Darla nasceu a termo após uma gravidez sem incidentes. Foi obtida uma amniocentese devido à idade da mãe, com resultado normal. Ao nascer, Darla estava em boas condições: peso, altura e circunferência da cabeça estavam próximos do 50o percentil. Seu de-

Etiologia A causa do transtorno de Rett é desconhecida, embora o curso deteriorante progressivo após um período normal inicial seja compatível com uma condição metabólica. Em algumas pacientes afetadas, a presença de hiperamonemia tem levado à hipótese de que uma enzima metabolizadora de amônia seja deficiente, mas este problema não foi encontrado na maioria das pacientes com transtorno de Rett. É provável que o transtorno tenha uma base genética. Ele é visto primariamente em meninas e relatos de caso até o momento indicam concordância completa em gêmeas monozigóticas. Diagnóstico e características clínicas Durante os primeiros cinco meses após o nascimento, os bebês têm habilidades motoras adequadas à idade, circunferência da cabeça e crescimento normais. As interações sociais mostram a qualidade recíproca esperada. Dos 6 meses aos 2 anos de idade, entretanto, desenvolvem encefalopatia progressiva, com inúme-

TABELA 6-5 Critérios diagnósticos do DSM-IV-TR para transtorno de Rett A. Todos os quesitos abaixo: (1) desenvolvimento pré-natal e perinatal aparentemente normal (2) desenvolvimento psicomotor aparentemente normal durante os primeiros 5 meses de vida (3) perímetro cefálico normal ao nascer B. Início de todas as seguintes características após o período de desenvolvimento normal: (1) desaceleração do crescimento cefálico entre a idade de 5 a 48 meses (2) perda de habilidades manuais voluntárias anteriormente adquiridas entre a idade de 5 a 30 meses, com o desenvolvimento subsequente de movimentos estereotipados das mãos (p. ex., gestos como torcer ou lavar as mãos) (3) perda do envolvimento social no início do transtorno (embora, em geral, a interação social desenvolva-se posteriormente) (4) incoordenação da marcha ou dos movimentos do tronco (5) desenvolvimento das linguagens expressiva ou receptiva severamente comprometido, com severo retardo psicomotor De American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Text rev. Washington, DC: American Psychiatric Association; copyright 2000, com permissão.

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senvolvimento nos primeiros meses de vida estava dentro dos limites normais. Com aproximadamente 8 meses, o desenvolvimento pareceu estagnar-se, e o interesse da menina no ambiente, incluindo o meio social, diminuiu. Os marcos do desenvolvimento tornaram-se acentuadamente atrasados; ela estava recém-começando a caminhar no segundo aniversário e não tinha qualquer linguagem falada. Na época, a avaliação revelou que o crescimento da cabeça havia desacelerado. Alguns comportamentos de autoestimulação estavam presentes, e atrasos cognitivos e comunicativos acentuados foram observados na testagem formal. Darla começou a perder os movimentos intencionais das mãos e desenvolveu comportamentos estereotipados de lavar as mãos. Aos 6 anos, seu EEG era anormal e os movimentos intencionais das mãos estavam muito prejudicados. Subsequentemente, ela desenvolveu ataxia troncal e acessos de prender a respiração, e suas habilidades motoras se deterioraram ainda mais. (Cortesia de Fred Volkmar, M.D.)

Diagnóstico diferencial Algumas crianças com transtorno de Rett recebem diagnósticos iniciais de transtorno autista devido à incapacidade acentuada nas interações sociais em ambos os transtornos, mas há algumas diferenças previsíveis entre eles. No transtorno de Rett, a criança apresenta deterioração em relação aos marcos do desenvolvimento, à circunferência da cabeça e ao crescimento geral; no transtorno autista, o desenvolvimento disfuncional costuma estar presente desde o início. No transtorno de Rett, movimentos das mãos específicos e característicos estão sempre presentes; no autismo, maneirismos das mãos podem ou não aparecer. Coordenação pobre, ataxia e apraxia são parte do transtorno de Rett; muitas pessoas com transtorno autista têm função motora ampla pouco notável. No transtorno de Rett, as capacidades verbais tendem a ser completamente perdidas; no transtorno autista, os pacientes usam linguagem acentuadamente problemática. Problemas respiratórios são característicos no transtorno de Rett, e convulsões aparecem cedo; no transtorno autista, nenhuma alteração respiratória é observada, e convulsões não se desenvolvem na maioria dos pacientes; quando estas se manifestam, são mais prováveis na adolescência do que na infância. Curso e prognóstico O transtorno de Rett é progressivo. Seu prognóstico não é totalmente conhecido, mas pacientes que vivem até a idade adulta permanecem em um nível cognitivo e social equivalente ao do primeiro ano de vida. Tratamento O tratamento é sintomático. Fisioterapia tem sido benéfica para a disfunção muscular, e tratamento anticonvulsivante costuma ser necessário. Terapia comportamental em associação à medicação pode ajudar a controlar o comportamento automutilador, como ocorre no tratamento de transtorno autista, bem como a regular a disfunção respiratória.

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TRANSTORNO DESINTEGRATIVO DA INFÂNCIA O transtorno desintegrativo da infância é caracterizado por regressão acentuada em diversas áreas do funcionamento após pelo menos dois anos de desenvolvimento aparentemente normal. O transtorno, também chamado de síndrome de Heller e psicose desintegrativa, foi descrito em 1908 como uma deterioração, no decorrer de vários meses, das funções intelectual, social e linguística que ocorre em crianças entre 3 e 4 anos de idade com funções anteriormente normais. Após a deterioração, estas ficam bastante parecidas com crianças com transtorno autista. Epidemiologia Os dados epidemiológicos não são claros devido aos critérios diagnósticos variáveis utilizados, mas estima-se que o transtorno desintegrativo da infância seja pelo menos 10 vezes menos comum que o transtorno autista, e sua prevalência foi estimada como sendo de um caso em 100 mil meninos. Considera-se que a proporção de meninos para meninas seja de 4 a 8 meninos para uma menina. Etiologia A causa desse transtorno é desconhecida, mas ele tem sido associado a outras condições neurológicas, incluindo transtornos convulsivos, esclerose tuberosa e vários distúrbios metabólicos. Diagnóstico e características clínicas O diagnóstico é feito com base em aspectos que estejam de acordo com a idade de início, quadro clínico e curso característicos. Os casos relatados têm variado entre as idades de 1 a 9 anos em relação ao início da condição, mas, em geral, ele tende a ocorrer aos 3 ou 4 anos; de acordo com o DSM-IV-TR, a idade de início mínima é 2 anos (Tabela 6-6). O início pode ser gradual, no decorrer de vários meses ou relativamente abrupto, com as capacidades diminuindo em dias ou semanas. Em alguns casos, a criança exibe inquietação, nível de atividade aumentado e ansiedade antes da perda de função. Os aspectos centrais do transtorno incluem perda de habilidades de comunicação, regressão acentuada de interações recíprocas e início de movimentos estereotipados e comportamento compulsivo. Sintomas afetivos são comuns, em especial ansiedade, assim como a regressão de habilidades de autoajuda, como controle do intestino e da bexiga. Para receber o diagnóstico, a criança deve exibir perda de habilidades em duas das seguintes áreas: linguagem, comportamento social ou adaptativo, controle do intestino ou da bexiga, jogo e habilidades motoras. Anormalidades devem estar presentes em pelo menos duas das seguintes categorias: interação social recíproca, habilidades de comunicação e comportamento estereotipado ou limitado. O principal aspecto neurológico associado é o transtorno convulsivo. A história anterior de Bob estava dentro dos limites normais. Aos 2 anos, pronunciava frases, e seu desenvolvimento parecia estar acontecendo de maneira adequada. Aos 40 meses, teve um período de

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TABELA 6-6 Critérios diagnósticos do DSM-IV-TR para transtorno desintegrativo da infância A. Desenvolvimento aparentemente normal durante pelo menos os 2 primeiros anos de vida, manifestado pela presença de comunicação verbal e não verbal, relacionamentos sociais, jogos e comportamento adaptativo próprios da idade. B. Perda clinicamente importante de habilidades já adquiridas (antes dos 10 anos) em pelo menos duas das seguintes áreas: (1) linguagem expressiva ou receptiva (2) habilidades sociais ou comportamento adaptativo (3) controle esfincteriano (4) jogos (5) habilidades motoras C. Funcionamento anormal em pelo menos duas das seguintes áreas: (1) comprometimento qualitativo da interação social (p. ex., comprometimento de comportamentos não verbais, fracasso em desenvolver relacionamentos com seus pares, falta de reciprocidade social ou emocional) (2) comprometimento qualitativo da comunicação (p. ex., atraso ou ausência de linguagem falada, fracasso em iniciar ou manter uma conversa, uso estereotipado e repetitivo da linguagem, ausência de jogos variados de faz-de-conta (3) padrões restritos, repetitivos e estereotipados de comportamento, interesses e atividades, incluindo estereotipias motoras e maneirismos D. A perturbação não é melhor explicada por outro transtorno global do desenvolvimento específico ou por esquizofrenia. De American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Text rev. Washington, DC: American Psychiatric Association; copyright 2000, com permissão.

regressão comportamental importante logo após o nascimento de um irmão. Bob perdeu habilidades anteriormente adquiridas em comunicação e não tinha mais controle dos esfincteres. Tornou-se desinteressado em interações sociais, e vários comportamentos autoestimulatórios incomuns tornaram-se evidentes. O exame médico abrangente não conseguiu revelar nenhuma condição que pudesse explicar essa regressão em seu desenvolvimento. Em relação ao comportamento, exibia aspectos de transtorno autista. No acompanhamento aos 12 anos, falava apenas uma palavra isolada ocasional e apresentava retardo grave. (Cortesia de Fred Volkmar, M.D.)

Diagnóstico diferencial O diagnóstico diferencial de transtorno desintegrativo da infância inclui o transtorno autista e o transtorno de Rett. Em muitos casos, as características clínicas sobrepõem-se ao transtorno autista, mas o transtorno desintegrativo da infância é diferenciado deste pela perda do desenvolvimento anteriormente adquirido. Antes do início do transtorno (ocorrendo aos 2 anos ou mais tarde), a linguagem em geral progride para a formação de frases. Essa habilidade é diferente da história pré-mórbida mesmo de pacientes com transtorno autista com funcionamento superior, nos quais a linguagem muitas vezes não passava de palavras ou frases isoladas antes do diagnóstico. Uma vez que o déficit se torna evidente, entretanto, aqueles com transtorno desintegrativo da infância têm mais probabilidade de não ter capacidades de linguagem do que pacientes com transtorno autista de funcionamento superior. No transtorno de Rett, a deterioração ocorre muito mais

cedo do que no transtorno desintegrativo da infância, e as estereotipias de mãos características daquele não ocorrem neste. Curso e prognóstico O curso do transtorno desintegrativo da infância é variável, alcançando um platô na maioria dos casos, um curso deteriorante progressivo em casos raros e alguns casos ocasionais apresentam alguma melhora, a ponto de haver recuperação da capacidade de falar frases. A maioria dos pacientes fica, pelo menos, com retardo mental moderado. Tratamento Devido à semelhança clínica entre ambos, o tratamento do transtorno desintegrativo da infância inclui os mesmos componentes disponíveis para o tratamento do transtorno autista. TRANSTORNO DE ASPERGER O transtorno de Asperger se caracteriza por comprometimento e esquisitice na interação social, além de interesses e comportamentos restritos que lembram os observados no transtorno autista. Ao contrário do que ocorre no transtorno autista, neste não há atrasos significativos em linguagem, desenvolvimento cognitivo ou habilidades de auto-ajuda adequadas à idade. Em 1944, Hans Asperger, um médico austríaco, descreveu uma síndrome que chamou de “psicopatia autista”. Sua descrição original aplicava-se a pessoas com inteligência normal que exibiam um prejuízo qualitativo na interação social recíproca e excentricidades comportamentais sem atraso no desenvolvimento da linguagem. O transtorno de Asperger ocorre com gravidade variável, incluindo casos em que pistas sociais muito sutis não são captadas, mas há domínio das interações sociais em geral. Etiologia A causa do transtorno de Asperger é desconhecida, mas estudos familiares sugerem uma possível relação com o transtorno autista. A semelhança entre ambos confirma a presença de fatores de contribuição genéticos, metabólicos, infecciosos e perinatais. Diagnóstico e características clínicas As características clínicas incluem pelo menos duas das seguintes indicações de prejuízo social qualitativo: gestos comunicativos não verbais acentuadamente anormais, falha em desenvolver relacionamentos com iguais, falta de reciprocidade social ou emocional e a capacidade prejudicada de expressar prazer pela felicidade de outra pessoa. Interesses e padrões de comportamento limitados sempre estão presentes, mas quando são sutis podem não ser imediatamente identificados, e a criança pode não se destacar como diferente das outras. De acordo com o DSM-IV-TR, o paciente não apresenta atraso da linguagem, atraso cognitivo significativo ou prejuízo adaptativo (Tabela 6-7).

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TABELA 6-7 Critérios diagnósticos do DSM-IV-TR para transtorno de Asperger A. Comprometimento qualitativo da interação social, manifestado por pelo menos dois dos seguintes quesitos: (1) Comprometimento acentuado no uso de múltiplos comportamentos não verbais, tais como contato visual direto, expressão facial, posturas corporais e gestos para regular a interação social (2) fracasso em desenvolver relacionamentos apropriados ao nível de desenvolvimento com seus pares (3) ausência de tentativas espontâneas de compartilhar prazer, interesses ou realizações com outras pessoas (p. ex., não mostrar, trazer ou apontar objetos de interesse a outras pessoas) (4) ausência de reciprocidade social ou emocional B. Padrões restritos, repetitivos e estereotipados de comportamento, interesses e atividades, manifestados por pelo menos um dos seguintes quesitos: (1) insistente preocupação com um ou mais padrões estereotipados e restritos de interesses, anormal em intensidade ou foco (2) adesão aparentemente inflexível a rotinas e a rituais específicos e não funcionais (3) maneirismos motores estereotipados e repetitivos (p. ex., dar pancadinhas ou torcer as mãos ou os dedos, ou movimentos complexos de todo o corpo) (4) insistente preocupação com partes de objetos C. A perturbação causa comprometimento clinicamente importante nas áreas social e ocupacional ou outras áreas importantes de funcionamento. D. Não existe um atraso geral clinicamente importante na linguagem (p. ex., utiliza palavras isoladas aos 2 anos, frases comunicativas aos 3 anos). E. Não existe um atraso clinicamente importante no desenvolvimento cognitivo ou no desenvolvimento de habilidades de autocuidados próprios da idade, no comportamento adaptativo (outro que não na interação social) e na curiosidade acerca do ambiente na infância. F. Não são satisfeitos os critérios para um outro transtorno global do desenvolvimento ou esquizofrenia. De American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Text rev. Washington, DC: American Psychiatric Association; copyright 2000, com permissão.

Tom era filho único. O nascimento e as histórias médicas individual e da família eram normais. Seu desenvolvimento motor estava um pouco atrasado, mas os marcos comunicativos estavam dentro dos limites normais. Os pais ficaram preocupados por volta dos 4 anos de idade, quando ele foi matriculado no maternal, onde foram observadas dificuldades marcantes de interação com pares, tão pronunciadas que ele não pôde continuar frequentando a escolinha. No ensino fundamental, ele foi colocado em turmas de educação especial, e alguns problemas de aprendizagem se fizeram notar. Sua maior dificuldade surgia na interação com os pares – ele era considerado muito excêntrico e não tinha amigos. Sua atividade predileta, assistir ao canal do tempo na televisão, era realizada com grande interesse e intensidade. No exame, aos 13 anos de idade, tinha interesses extremamente limitados e exibia padrões bizarros e pedantes de comunicação, com tom de voz monótono. A testagem psicológica revelou um QI dentro da faixa normal, com evidências acentuadas de dispersão. O exame formal da comunicação revelou habilidades de linguagem expressiva e receptiva apropriadas à idade, mas prejuízos acentuados nas habilidades de linguagem pragmática. (Cortesia de Fred Volkmar, M.D.)

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Diagnóstico diferencial O diagnóstico diferencial inclui transtorno autista, transtorno global do desenvolvimento sem outra especificação e, em pacientes chegando à idade adulta, transtorno da personalidade esquizoide. De acordo com o DSM-IV-TR, as diferenças mais óbvias entre o transtorno de Asperger e o transtorno autista se referem aos critérios sobre atraso e disfunção de linguagem. A ausência de atraso de linguagem é um requisito para transtorno de Asperger, enquanto prejuízo de linguagem é um aspecto central no transtorno autista. Estudos recentes comparando crianças com essas duas condições revelaram que aquelas com transtorno de Asperger tinham mais probabilidade de procurar interações sociais e buscavam fazer amizades com maior intensidade. Ainda que o atraso geral significativo na linguagem seja um critério de exclusão no diagnóstico de transtorno de Asperger, algum atraso na aquisição da linguagem foi observado em mais de um terço das amostras clínicas. Curso e prognóstico Mesmo havendo pouco conhecimento sobre a coorte descrita pelos critérios diagnósticos do DSM-IV-TR, relatos de casos apresentaram cursos e prognósticos variáveis para pacientes que receberam o diagnóstico de transtorno de Asperger. Os fatores associados com um bom prognóstico são QI normal e habilidades sociais de alto nível. Relatos pontuais de alguns adultos diagnosticados com essa condição quando crianças os mostraram como verbais e inteligentes; entretanto, relacionavam-se com outros adultos de maneira desajeitada, pareciam socialmente desconfortáveis e tímidos e com frequência exibiam pensamento ilógico. Tratamento O tratamento do transtorno de Asperger é de apoio, e as metas são promover os comportamentos sociais e as relações com pares. São iniciadas intervenções com o objetivo de modelar as interações de modo a que se assemelhem às dos pares. Crianças com Asperger com frequência são altamente verbais e têm ótimo rendimento escolar. A tendência das crianças e adolescentes afetados a se guiarem por regras e rotinas rígidas pode vir a criar dificuldades para eles e ser uma área de intervenção terapêutica. O conforto sentido na rotina, porém, pode ser usado para promover hábitos positivos que melhorem a vida social da criança. Técnicas de solução de problemas e autossuficiência costumam ajudar estes indivíduos em situações sociais e ambientes de trabalho. Algumas das mesmas técnicas utilizadas para transtorno autista podem beneficiar indivíduos com transtorno de Asperger com prejuízo social grave. Farmacoterapia. A terapia psicofarmacológica também pode

ser usada e é semelhante à do autismo apresentada anteriormente. TRANSTORNO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO SEM OUTRA ESPECIFICAÇÃO O DSM-IV-TR define o transtorno global do desenvolvimento sem outra especificação como prejuízo global e grave em habilidades de comunicação ou presença de comportamento, interes-

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ses e atividades estereotipadas com prejuízo associado nas interações sociais. Entretanto, os critérios para transtorno global do desenvolvimento específico, esquizofrenia e transtornos da personalidade esquizotípica e esquiva não são satisfeitos (Tabela 6-8). Algumas crianças que recebem o diagnóstico exibem um repertório de atividades e interesses marcadamente limitado. A condição costuma apresentar melhor resultado do que o transtorno autista. Leslie era a mais velha de dois filhos. Havia sido um bebê problemático, que não era fácil de consolar, mas cujo desenvolvimento motor e comunicativo parecia adequado. Ela se relacio-

TABELA 6-8 Critérios diagnósticos do DSM-IV-TR para transtorno global do desenvolvimento sem outra especificação (incluindo autismo atípico) Esta categoria deve ser usada quando existe um comprometimento grave e global do desenvolvimento da interação social recíproca ou de habilidades de comunicação verbal ou não verbal, ou na presença de estereotipias de comportamento, interesses e atividades, sem que sejam satisfeitos os critérios para um transtorno global do desenvolvimento específico, esquizofrenia, transtorno da personalidade esquizotípica ou transtorno da personalidade esquiva. Esta categoria inclui, por exemplo, “autismo atípico” — apresentações que não satisfazem os critérios para transtorno autista em vista da idade tardia de seu início, quadros com sintomatologia atípica, sintomatologia subliminar ou todas acima. De American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Text rev. Washington, DC: American Psychiatric Association; copyright 2000, com permissão.

nava socialmente e às vezes apreciava interação, mas facilmente ficava muito estimulada. Exibia certa agitação das mãos. Seus pais procuraram avaliação quando ela tinha 4 anos, devido a dificuldades na escola maternal. Leslie apresentava problemas para relacionar-se com seus pares. Ela estava sempre preocupada com possíveis eventos adversos. Na avaliação, exibiu funções comunicativas e cognitivas dentro da variação normal. Embora um relacionamento social diferencial estivesse presente, Leslie tinha dificuldade em valer-se dos pais como fonte de apoio e conforto. Ela manifestava rigidez comportamental e a tendência a impor rotinas em habilidades sociais. A seguir, foi colocada em um jardim de infância transicional e teve bom rendimento acadêmico, ainda que os problemas nas interações com iguais e nas respostas afetivas incomuns persistissem. Já adolescente, ela se descreve como uma “eremita” que tem dificuldades com interação social e tende a apreciar atividades solitárias. (Cortesia de Fred Volkmar, M.D.)

Tratamento A abordagem de tratamento, tanto farmacológico quanto psicossocial, é basicamente a mesma empregada para transtorno autista. Pode ser possível frequentar escolas regulares. Comparadas com crianças autistas, aquelas com transtorno global do desenvolvimento sem outra especificação em geral têm mais habilidades de linguagem e mais consciência de si mesmas, de modo que são candidatas melhores à psicoterapia.

7 Transtornos de déficit de atenção

TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO/HIPERATIVIDADE O transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) se caracteriza por um padrão de atenção sustentada diminuída e níveis mais altos de impulsividade em uma criança ou adolescente do que o esperado para alguém de sua idade e nível de desenvolvimento. No passado, acreditava-se que a hiperatividade fosse o sintoma incapacitante nesse transtorno, mas o consenso atual é de que esta muitas vezes é secundária ao um mau controle dos impulsos. A impulsividade e a hiperatividade têm uma dimensão em comum nos critérios diagnósticos do TDAH. Atualmente, o diagnóstico se baseia no consenso de especialistas de que os três subtipos observáveis – desatento, hiperativo/impulsivo e combinado – são manifestações do mesmo transtorno. Para satisfazer os critérios diagnósticos, alguns sintomas devem estar presentes antes dos 7 anos, ainda que muitas crianças não sejam diagnosticadas antes dessa idade, quando seus comportamentos causam problemas na escola e em outros lugares. Para que seja confirmado o diagnóstico de TDAH, deve haver prejuízo por desatenção e/ou hiperatividade em pelo menos duas situações e este interferir no funcionamento adequado ao desenvolvimento social, acadêmico e em atividades extracurriculares. O transtorno não é diagnosticado quando os sintomas ocorrem em uma criança, adolescente ou adulto com um transtorno global do desenvolvimento, esquizofrenia ou outro transtorno psicótico. Essa condição foi identificada na literatura durante muitos anos sob uma variedade de termos. No início da década de 1900, crianças impulsivas, desinibidas e hiperativas – muitas das quais com dano neurológico causado por encefalite – eram agrupadas sob o rótulo de síndrome hiperativa. Na década de 1960, um grupo heterogêneo de crianças com má coordenação, incapacidades de aprendizagem e labilidade emocional, mas sem dano neurológico específico, era descrito como tendo dano cerebral mínimo. Desde então, outras hipóteses foram propostas para explicar a origem do transtorno, tais como uma condição de base genética envolvendo excitação anormal e capacidade insatisfatória de modular emoções. Em princípio, essa teoria foi apoiada pela observação de que medicamentos estimulantes ajudam a produzir atenção sustentada e melhoram a capacidade das crianças para focalizar-se em determinada tarefa. Hoje, não se acredita que um único fator cause o transtorno, embora muitas variáveis ambientais possam contribuir para ele e muitos aspectos clínicos previsíveis estejam associados.

Epidemiologia Os relatos sobre a incidência do TDAH nos Estados Unidos têm variado de 2 a 20% das crianças do ensino fundamental. Um número conservador é de cerca de 3 a 7% das crianças pré-púberes. No Reino Unido, é relatada uma incidência mais baixa do que nos Estados Unidos, de menos de 1%. O transtorno é mais prevalente em meninos do que em meninas, com a proporção variando de 2 para 1 até 9 para 1. Parentes biológicos de primeiro grau, como irmãos de probandos com TDAH, apresentam alto risco de desenvolvê-lo, bem como de manifestar outros transtornos, incluindo transtornos do comportamento disruptivo, transtornos de ansiedade e transtornos depressivos. Irmãos de crianças afetadas também têm risco mais alto do que a população em geral de desenvolver transtornos de aprendizagem e dificuldades acadêmicas. Os pais dessas crianças apresentam incidência aumentada de hipercinesia, sociopatia, transtornos por uso de álcool e transtorno conversivo. Sintomas de TDAH com frequência estão presentes aos 3 anos, mas o diagnóstico em geral não é feito até que a criança esteja em ambiente escolar estruturado, tal como a pré-escola ou o jardim de infância, quando informações de professores estão disponíveis comparando sua atenção e impulsividade em relação a crianças da mesma idade. Etiologia O consenso de que a etiologia do TDAH envolve interações complexas de sistemas neuroanatômicos e neuroquímicos se baseia em estudos genéticos de gêmeos e famílias adotivas, pesquisas sobre genes de transporte da dopamina, estudos de neuroimagens e dados sobre neurotransmissores. A maioria das crianças afetadas não tem evidência de dano estrutural significativo no sistema nervoso central (SNC). Apesar da falta de uma base neurofisiológica ou neuroquímica para o transtorno, ele costuma estar associado a uma variedade de outros transtornos que afetam a função cerebral, como os transtornos de aprendizagem. Os fatores que contribuem para seu desenvolvimento incluem exposições tóxicas pré-natais, prematuridade e dano pré-natal mecânico ao sistema nervoso fetal. Aditivos, corantes, conservantes alimentares e açúcar também foram propostos como possíveis causas de comportamento hiperativo, mas nenhuma evidência científica indica que esses fatores causem o TDAH.

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Fatores genéticos. A evidência para uma base genética inclui maior

concordância em gêmeos monozigóticos do que em dizigóticos. Além disso, irmãos de crianças hiperativas têm cerca de duas vezes mais risco de desenvolver o transtorno do que crianças pertencentes à população em geral. Um irmão pode ter sintomas predominantemente hiperativos, e outros podem ter sintomas predominantemente de desatenção. Pais biológicos de crianças com o transtorno têm risco mais alto para o mesmo do que pais adotivos. Crianças afetadas têm probabilidade maior de desenvolver transtornos de conduta, e transtornos por uso de álcool e transtorno da personalidade antissocial são mais comuns em seus pais do que na população em geral. Fatores do desenvolvimento. Nos Estados Unidos, relatos na literatura estabeleceram que setembro é o mês com maior número de nascimentos de crianças com TDAH com e sem transtornos de aprendizagem comórbidos. A implicação é que a exposição pré-natal a infecções do inverno durante o primeiro trimestre pode contribuir para o surgimento dos sintomas em crianças suscetíveis. DANO CEREBRAL. Foi especulado que algumas crianças afetadas por TDAH sofreram dano sutil ao SNC e ao desenvolvimento cerebral durante os períodos fetal e perinatal. Esse dano hipotético pode estar associado a problemas circulatórios, tóxicos, metabólicos, motores ou físicos ao cérebro durante a primeira infância, causados por infecção, inflamação e trauma. Crianças com TDAH exibem sinais neurológicos não focais (sutis) em taxas mais altas do que a população em geral.

Fatores neuroquímicos. Muitos neurotransmissores foram associados a sintomas de TDAH. Estudos com animais demonstraram que o locus ceruleus, formado principalmente por neurônios noradrenérgicos, desempenha um papel importante na atenção. O sistema noradrenérgico é composto pelo sistema central (originando-se no locus ceruleus) e pelo sistema simpático periférico. Este último pode ser de maior importância no TDAH. Portanto, uma disfunção na adrenalina periférica, que faz com que o hormônio acumule-se perifericamente, pode, através de um feedback negativo no SNC, diminuir os níveis no locus ceruleus. Em parte, as hipóteses sobre a neuroquímica do transtorno surgiram do impacto de muitos medicamentos que exercem um efeito positivo sobre ele. Os mais estudados no tratamento do TDAH, os estimulantes, afetam a dopamina e a noradrenalina, levando a hipóteses de uma possível disfunção nos sistemas adrenérgico e dopaminérgico. Os estimulantes aumentam as concentrações de catecolamina, promovendo sua liberação e bloqueando sua captação. Os estimulantes e alguns tricíclicos – por exemplo, a desipramina – reduzem os níveis urinários de 3-metoxi-4-hidroxifenilglicol (MHPG), um metabólito da noradrenalina. A clonidina, um agonista da noradrenalina, tem sido útil para tratar a hiperatividade. Outros fármacos que reduziram a hiperatividade incluem tricíclicos e inibidores da monoaminoxidase (IMAOs). No total, nenhuma evidência clara implica um único neurotransmissor no desenvolvimento do TDAH, mas muitos deles podem estar envolvidos no processo. Fatores neurofisiológicos. O cérebro humano passa por estirões de crescimento importantes em diversas idades: 3 a 10 meses, 2 a 4

anos, 6 a 8 anos, 10 a 12 anos e 14 a 16 anos. Algumas crianças têm um atraso maturacional na sequência e manifestam sintomas de TDAH que parecem normalizar-se por volta dos 5 anos. Um correlato fisiológico é a presença de uma variedade de padrões de eletroencefalograma (EEG) anormais não específicos que são desorganizados e característicos de crianças pequenas. Em alguns casos, os achados do EEG se normalizam com o passar do tempo. Um estudo recente com EEGs quantitativos em crianças com TDAH, naquelas com problemas de atenção indiferenciados e em controles normais mostrou que ambos os grupos com problemas de atenção revelam aumento das porcentagens relativas de banda beta e redução das amplitudes P3000 de tom raro. Um aumento na porcentagem de banda beta ou uma diminuição na porcentagem de banda delta estão associadas a excitação aumentada. Tomografias computadorizadas (TCs) de crianças com TDAH não mostram achados consistentes. Estudos usando tomografia por emissão de pósitrons (PET) encontraram fluxo cerebral e taxas metabólicas mais baixos nas áreas do lobo frontal em crianças afetadas do que em controles. Imagens de PET também indicaram que mulheres adolescentes com o transtorno têm metabolismo de glicose globalmente mais baixo do que mulheres e homens normais e homens com o transtorno. Uma teoria explica tais achados pela pressuposição de que os lobos frontais de crianças com TDAH não estão realizando de forma adequada seus mecanismos inibitórios em estruturas mais inferiores, um efeito que leva à desinibição. Fatores psicológicos. Crianças em instituições muitas vezes são hiperativas e têm períodos de atenção curtos. Esses sinais resultam de uma privação emocional prolongada, desaparecendo quando os fatores de privação são removidos, mediante a adoção ou a transferência para um lar transitório. Eventos psíquicos estressantes, ruptura do equilíbrio familiar e outros fatores causadores de ansiedade contribuem para o início ou a perpetuação do TDAH. Os fatores predisponentes incluem o temperamento da criança, fatores genético-familiares e as demandas da sociedade para aderir a uma forma padronizada de comportamento e desempenho. A condição socioeconômica não parece ser um fator predisponente.

Diagnóstico Os principais sinais de hiperatividade e impulsividade baseiam-se na história pré-natal detalhada dos padrões de desenvolvimento precoce de uma criança e na observação direta da mesma, em especial em situações que requerem atenção. A hiperatividade pode ser mais grave em algumas situações (p. ex., escola) e menos acentuada em outras (p. ex., entrevistas individuais), e ser menos óbvia em atividades prazerosas estruturadas (esportes). O diagnóstico de TDAH requer sintomas persistentes e prejudiciais de hiperatividade/impulsividade ou desatenção que causem prejuízo em pelo menos duas situações diferentes. Por exemplo, muitas crianças afetadas têm dificuldades na escola e em casa. Os critérios diagnósticos para o transtorno são apresentados no Tabela 7-1. Outros fatores característicos do TDAH são período de atenção curto e fácil distratibilidade. Na escola, essas crianças não conseguem seguir instruções e exigem atenção extra de seus professores. Em casa, não costumam obedecer às solicitações dos pais.

TRANSTORNOS DE DÉFICIT DE ATENÇÃO

Agem de forma impulsiva, apresentam labilidade emocional e são explosivas e irritáveis. Crianças que têm hiperatividade como aspecto predominante têm mais probabilidade de serem encaminhadas para tratamento do que aquelas com sintomas primariamente de déficit de atenção. As com o tipo predominantemente hiperativo-impulsivo têm mais probabilidade de apresentar um diagnóstico estável com o passar do tempo e de ter transtorno da conduta concomitante do que crianças com o tipo predominantemente desatento sem hiperatividade. Transtornos envolvendo habilidades de leitura, matemática, linguagem e coordenação podem ocorrer em associação com o TDAH. A história da criança pode oferecer indícios de fatores pré-natais (incluindo genéticos), natais e pós-natais que podem ter afetado a estrutura e a função do SNC. Taxas de desenvolvimento, desvios no desenvolvimento e reações parentais a transições comportamentais significativas ou estres-

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santes devem ser averiguados, pois podem ajudar os médicos a determinar o grau de contribuição dos pais ou suas reações às incapacidades e disfunções do filho. A história escolar e os relatos de professores são importantes para avaliar se as dificuldades na aprendizagem e o comportamento escolar decorrem principalmente da incapacidade da criança de manter a atenção ou de dificuldades em compreender o conteúdo acadêmico. Os problemas na escola também podem resultar de problemas de atitude e amadurecimento, rejeição social e baixa autoestima devido a sentimentos de inadequação. Esses relatos também podem revelar como a criança lida com tais dificuldades. O modo como ela se relaciona com irmãos, colegas, adultos e em atividades livres e estruturadas fornece indícios diagnósticos valiosos da presença de TDAH e ajuda a identificar as complicações do transtorno. No exame do estado mental, pode haver humor deprimido secundário, mas não há transtorno do pensamento, teste de

TABELA 7-1 Critérios diagnósticos do DSM-IV-TR para transtorno de déficit de atenção/hiperatividade A. Ou (1) ou (2) (1) seis (ou mais) dos seguintes sintomas de desatenção persistiram pelo período mínimo de 6 meses, em grau mal adaptativo e inconsistente com o nível de desenvolvimento: Desatenção: (a) frequentemente não presta atenção a detalhes ou comete erros por omissão em atividades escolares, de trabalho ou outras (b) com frequência tem dificuldade para manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas (c) com frequência parece não ouvir quando lhe dirigem a palavra (d) com frequência não segue instruções e não termina seus deveres escolares, tarefas domésticas ou deveres profissionais (não devido a comportamento de oposição ou incapacidade de compreender instruções) (e) com frequência tem dificuldade para organizar tarefas e atividades (f) com frequência evita, demonstra ojeriza ou reluta em envolver-se em tarefas que exijam esforço mental constante (como tarefas escolares ou deveres de casa) (g) com frequência perde coisas necessárias para tarefas ou atividades (p. ex., brinquedos, tarefas escolares, lápis, livros ou outros materiais) (h) é facilmente distraído por estímulos alheios à tarefa (i) com frequência apresenta esquecimento em atividades diárias (2) seis (ou mais) dos seguintes sintomas de hiperatividade persistiram pelo período mínimo de 6 meses, em grau mal adaptativo e inconsistente com o nível de desenvolvimento: Hiperatividade: (a) frequentemente agita as mãos ou os pés ou se remexe na cadeira (b) frequentemente abandona sua cadeira na sala de aula ou outras situações nas quais se espera que permaneça sentado (c) frequentemente corre ou escala em demasia, em situações impróprias (em adolescentes e adultos, pode estar limitado a sensações subjetivas de inquietação) (d) com frequência tem dificuldade para brincar ou se envolver silenciosamente em atividades de lazer (e) está frequentemente “a mil” ou muitas vezes age como se estivesse “a todo vapor” (f) frequentemente fala em demasia

B. C. D. E.

Impulsividade: (g) frequentemente dá respostas precipitadas antes de as perguntas terem sido completamente formuladas (h) com frequência tem dificuldade para aguardar sua vez (i) frequentemente interrompe ou se intromete em assuntos alheios (p. ex., em conversas ou brincadeiras) Alguns sintomas de hiperatividade-impulsividade ou de desatenção causadores de comprometimento estavam presentes antes dos 7 anos de idade. Algum comprometimento causado pelos sintomas está presente em dois ou mais contextos (p. ex., na escola [ou trabalho] e em casa). Deve haver claras evidências de um comprometimento clinicamente importante no funcionamento social, acadêmico ou ocupacional. Os sintomas não ocorrem exclusivamente durante o curso de um transtorno global do desenvolvimento, esquizofrenia ou outro transtorno psicótico, nem são mais bem explicados por outro transtorno mental (p. ex., transtorno do humor, transtorno de ansiedade, transtorno dissociativo ou transtorno da personalidade).

Codificar com base no tipo: Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade, tipo combinado: se tanto o Critério A1 quanto o Critério A2 são satisfeitos durante os últimos 6 meses. Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade, tipo predominantemente desatento: se o Critério A1 é satisfeito, mas não o Critério A2, durante os últimos 6 meses. Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade, tipo predominantemente hiperativo-impulsivo: se o Critério A2 é satisfeito, mas não o Critério A1, durante os últimos 6 meses. Nota para a codificação: Para indivíduos (em especial adolescentes e adultos) que atualmente apresentam sintomas que não mais satisfazem todos os critérios, especificar “em remissão parcial”. De American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Text rev. Washington, DC: American Psychiatric Association; Copyright 2000, com permissão.

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realidade prejudicado ou afeto inadequado. A criança pode apresentar grande distratibilidade, perseveração e um modo de pensar concreto e literal. Indicações de problemas visuoperceptivos, auditivo-perceptivos, de linguagem ou de cognição podem estar presentes. Às vezes, surgem evidências de uma ansiedade básica, difusa, orgânica, em geral denominada de ansiedade corporal. Um exame neurológico pode revelar prejuízos ou imaturidade discriminatória visual, motora, perceptiva ou auditiva sem sinais manifestos de transtornos de acuidade visual ou auditiva. As crianças podem ter problemas de coordenação motora e dificuldade para copiar figuras adequadas à idade, movimentos alternados rápidos, discriminação direita-esquerda, ambidestrismo, assimetrias reflexas e uma variedade de sinais neurológicos não focais sutis. Recomenda-se aos médicos obter um EEG para reconhecer a criança com descargas sincrônicas bilaterais frequentes resultando em períodos de ausência curtos. Esta pode reagir com hiperatividade na escola devido à frustração. Aquelas com um foco convulsivo do lobo temporal não reconhecido podem ter um transtorno secundário do comportamento. Nesses casos, diversos aspectos do TDAH costumam estar presentes. A identificação do foco requer um EEG obtido durante torpor e durante o sono.

impulsividade (ação antes do pensamento, mudanças abruptas na atividade, falta de organização, levantar-se na aula), déficits de memória e pensamento, incapacidades de aprendizagem específicas, déficits de fala e audição e sinais neurológicos ambíguos e irregularidades no EEG. Cerca de 75% das crianças afetadas apresentam sintomas comportamentais de agressão e desafio de forma mais ou menos consistente. No entanto, enquanto atitudes desafiadoras e agressividade costumam estar associadas a relacionamentos intrafamiliares adversos, a hiperatividade está mais relacionada a desempenho prejudicado em testes cognitivos que requerem concentração. Dificuldades escolares, tanto de aprendizagem como comportamentais, coexistem com o TDAH. Às vezes, elas provêm de transtornos de comunicação ou de aprendizagem concomitantes ou da distratibilidade e da atenção flutuante da criança, que impede a aquisição, a retenção e a exibição de conhecimento. Essas dificuldades são observadas de forma mais específica em testes de grupo. As reações adversas do pessoal da escola às características de comportamento de TDAH e a diminuição do respeito próprio devido a sentimentos de inadequação podem combinar-se com os comentários adversos de colegas para tornar a escola um lugar de frustração e infelicidade. Tal situação pode levar à expressão de comportamento antissocial e a comportamentos autoderrotistas e autopunitivos.

Características clínicas O TDAH pode ter seu início entre os 0 e os 3 anos, ainda que seja raramente reconhecido pelo menos até que a criança comece a andar. Bebês com o transtorno são muito sensíveis a estímulos e incomodados por ruído, luz, temperatura e outras alterações ambientais. Às vezes, ocorre o inverso, e as crianças são calmas e plácidas, dormem a maior parte do tempo e parecem desenvolver-se de forma mais lenta nos primeiros meses de vida. O mais comum, entretanto, é que sejam ativas no berço, durmam pouco e chorem muito. Estas têm muito menos probabilidade do que crianças normais de reduzirem sua atividade locomotora quando o ambiente é estruturado por limites sociais. Na escola, podem fazer uma prova muito rápido, mas responder apenas às duas primeiras perguntas. Podem ser incapazes de esperar serem chamadas pelo professor e responder antes dos demais. Em casa, não conseguem ficar quietas nem por um minuto. Crianças com TDAH costumam ser explosivas e irritáveis. A irritabilidade pode ser provocada por estímulos relativamente insignificantes, que podem confundi-las e frustrá-las. São emocionalmente lábeis e com facilidade levadas a riso ou a lágrimas; seu humor e desempenho são variáveis e imprevisíveis. Impulsividade e incapacidade de adiar gratificação são características. Em geral, são propensas a acidentes. Dificuldades emocionais concomitantes são frequentes. O autoconceito negativo e a hostilidade reativa resultantes são agravados pelo reconhecimento da criança de que tem problemas. As características mais citadas de crianças com TDAH são, em ordem de frequência, hiperatividade, prejuízo motor perceptivo, labilidade emocional, déficit de coordenação geral, déficit de atenção (período de atenção curto, distratibilidade, perseveração, falha em terminar tarefas, desatenção, má concentração),

Anthony foi inicialmente encaminhado a uma clínica de psicologia infantil aos 7 anos. Os motivos do encaminhamento incluíam:  Grave inquietação e hiperatividade desde que ele começara a caminhar  Baixa concentração  Desobediência, desatenção (os professores “gostavam” de Anthony, mas não o queriam em sala de aula)  Má articulação da fala  Repetição da 1a série  Desorganização e desleixo A história do nascimento de Anthony não continha incidentes, e os achados de EEG e do exame neurológico foram normais. Seu escore total no WISC foi de 115, com dispersão acentuada. Foram constatadas dificuldades visuomotoras e de imagem corporal. A avaliação psiquiátrica revelou um menino simpático e de boa aparência, com dificuldades de fala (articulação), inquietação e hiperatividade. Os pais afirmaram ter um casamento feliz, com duas outras filhas mais velhas que Anthony, ambas sem maiores problemas. O pai era um executivo de vendas e viajava muito, e a mãe era dona de casa. A origem étnica era anglo-saxã. Foi feito um diagnóstico de TDAH. ACOMPANHAMENTO APÓS CINCO ANOS: 14 ANOS Essa avaliação foi adiada porque Anthony frequentou um colégio interno por três anos, e tivemos de esperar por suas férias. Ele tinha recebido estimulantes apenas por um curto período, porque não aderia ao regime por não gostar dos efeitos de amortecimento. Aos 14 anos, ele parecia muito imaturo e ainda se mostrava inquieto e

TRANSTORNOS DE DÉFICIT DE ATENÇÃO

distraído. Suas dificuldades de aprendizagem tornavam o sucesso escolar em turmas regulares quase impossível, mas ele tinha uma atitude “despreocupada” em relação aos seus fracassos. Não havia indícios de roubos ou outros comportamentos antissociais, mas ele não tinha amigos íntimos. A mãe acreditava que ele havia piorado, pois não aceitava responsabilidades e não tinha planos para o futuro. Sua ortografia e leitura iam mal, e ele achava os trabalhos escolares tediosos. Embora não tivesse insight de suas dificuldades, foi considerado simpático e agradável. O QI segundo o WISC (Escala Total) não teve alterações. ACOMPANHAMENTO APÓS 10 ANOS: 20 ANOS DE IDADE O acompanhamento após 10 anos também sofreu atraso porque os pais de Anthony tinham se mudado para outro país, onde o pai havia aberto uma empresa. Escrevemos para Anthony e lhe enviamos diversas escalas de autoavaliação e um formulário de anamnese para ser preenchido. As escalas incluíam o California Personality Inventory (CPI), uma escala de autoavaliação que todos os sujeitos deviam completar. Não tivemos notícias de Anthony por dois anos após enviarmos o material, e passamos a considerá-lo um sujeito perdido. Um dia, Anthony bateu na porta da sala de G.W. e anunciou sua presença junto com a namorada, Sally. Disse que tinham vindo da Nova Zelândia para nos dizer que o CPI era um teste muito louco e que de jeito nenhum ele conseguiria responder àquelas “500 perguntas idiotas”. Quando perguntamos o que ele realmente estava fazendo lá, disse que estava falando a verdade e fez um relato dos seus últimos cinco anos, concordando em realizar a avaliação de 10 anos. Enquanto ainda vivia com os pais no exterior, Anthony tinha abandonado a escola, mas chegara a completar a 9a série em Montreal. Trabalhara de forma intermitente em vários empregos, sempre morando com os pais. (Seu último emprego havia sido coletar cães e gatos de rua para a Sociedade Protetora dos Animais). Ele acreditava que seu pai desprezasse este emprego, embora tivesse lhe dito que qualquer trabalho honesto era bom. “É obvio que ele não acredita nisso”, acrescentou. “De qualquer maneira, eu fui despedido, e como tenho bicho-carpinteiro, fui para a Nova Zelândia”. Seu plano era talvez arranjar trabalho, talvez aproveitar umas férias. Mas lá ele conheceu Sally, que sugeriu que ele ganhasse dinheiro cortando grama. Os dois foram morar juntos, e ela ajudou Anthony a se acomodar um pouco. Ela o estimulara a trabalhar duro, e em pouco tempo ele havia economizado $1.500,00. Pediram um empréstimo de $1.000,00 para comprar máquinas de cortar grama usadas e contrataram alguns garotos para ajudá-los. Depois de um ano, tinham economizado $5.500,00 e pago todas as dívidas. “Eu larguei o negócio da grama porque um dia achei que era chato e estressante, e queria sair para viajar. Eu também queria vir aqui para mostrar como este teste que vocês me mandaram é maluco”. Anthony parecia tão feliz e impulsivo quanto sempre fora, e muito charmoso. Havia conseguido um emprego para Sally em Montreal, algo extremamente difícil na época, dizendo ao Departamento de Imigração que, se eles não lhe dessem um visto de trabalho, ele iria se casar com ela, e então eles teriam de permitir que ela trabalhasse de qualquer maneira. Eles se sentiriam mal por tê-lo

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obrigado a se casar tão cedo (Sally obteve o visto de trabalho). Sally demonstrou ser uma jovem estável e inteligente, que apreciava as qualidades de Anthony e exercia uma forte influência sobre ele. Ela marcou novas consultas e garantiu que ele fosse pontual. Seus planos eram retornar à Nova Zelândia depois de alguns meses em Montreal, mas queriam ver o mundo no caminho de volta. ACOMPANHAMENTO APÓS 15 ANOS: 25 ANOS DE IDADE Não pudemos ir à Nova Zelândia para entrevistar Anthony, mas nos encontramos com os pais dele, que estavam de visita a Montreal. Eles tinham visitado o filho recentemente na Nova Zelândia e mantinham contato frequente com ele e Sally. Anthony estava estudando Comunicação. Aparentemente, no local onde residia, ele pôde entrar na universidade como aluno maduro mesmo sem ter completado o ensino médio (ele estudara apenas até a 9a série). Estava tendo alguma dificuldade nas disciplinas, mas vinha passando, apesar dos problemas de concentração. Parecia muito interessado no que estava fazendo. Anthony e Sally ainda estavam vivendo juntos e tinham planos de se casar. Nesse meio tempo, Sally havia removido um caroço maligno de um dos seios. Os pais de Anthony disseram que o casal tinha “um relacionamento excelente” e que tinham lidado bem com a ansiedade e a preocupação quanto ao diagnóstico. Sally ainda assumia toda a organização da família e ajudava Anthony nos trabalhos escritos. Todos os amigos do casal tinham sido conquistados por Sally, uma vez que Anthony deixava que ela tomasse as iniciativas quanto às amizades, mas ele é benquisto. Os pais acreditam que, no último ano, devido aos problemas médicos de Sally, Anthony amadureceu muito. Ele foi descrito como ainda impulsivo e inquieto, e o pai disse que ele ainda fala demais (chegou a perder empregos por causa disso), mas escuta a mulher. O casal não tem dívidas, e Anthony quer abrir uma agência de publicidade depois de se formar. O pai disse que pode ajudá-lo financeiramente, mas que ainda não confia que o filho saiba lidar com dinheiro de modo responsável. Anthony não é íntimo dos amigos do casal, mas se sente muito próximo a Sally. Embora ela obviamente tenha feito muito por ele, a impressão é de que o relacionamento dos dois é de complementaridade, e não neurótico. Perguntamos aos pais de Anthony a que eles atribuíam os bons resultados do filho, pois eles pareciam muito felizes com o progresso apresentado. O pai disse: “Mesmo quando Anthony era uma criança hiperativa e indisciplinada, ele era muito agradável. Na escola, não conseguia aprender porque se sentia inferior. Com 17 anos, nós o mandamos para a Suíça para aprender uma profissão, mas não funcionou. Aos 18 anos, nós lhe demos uma passagem só de ida para a Nova Zelândia e dissemos que, se quisesse voltar, ele teria de ganhar dinheiro para comprar a passagem de volta. Sally foi o ponto de virada na vida dele. Ela deu a Anthony o que nós não conseguimos dar: confiança em si próprio e um senso de direção. Ela sempre o amou e acreditou que ele tinha futuro, mesmo quando nós não acreditávamos. Sally e Anthony estão economizando para comprar uma casa, e nós estamos ajudando, mas sempre mandamos o dinheiro para Sally. Ela é a guarda-livros da família”. Parece claro que, sem a noiva, Anthony não estaria funcionando tão bem e ainda estaria tendo muitas dificuldades na vida relacionadas ao TDAH. (Cortesia de G. Weiss, M.D.)

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MANUAL CONCISO DE PSIQUIATRIA DA

INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA

PATOLOGIA E EXAME LABORATORIAL

Curso e prognóstico

Nenhum achado laboratorial específico é patognomônico de TDAH. Vários exames têm achados laboratoriais anormais não específicos em crianças hiperativas, tais como EEG desorganizado e imaturo, e a PET pode mostrar fluxo sanguíneo cerebral diminuído nas regiões frontais. A testagem cognitiva que ajuda a confirmar a desatenção e a impulsividade inclui uma tarefa de desempenho contínuo, na qual a criança é instruída a pressionar um botão cada vez que determinada sequência de letras ou números é projetada em uma tela. Crianças com atenção pobre cometem erros de omissão – ou seja, deixam de pressionar o botão mesmo quando a sequência foi projetada. A impulsividade é manifestada de maneira oposta, pois elas não conseguem resistir a pressionar o botão, mesmo que a sequência desejada ainda não tenha aparecido na tela.

O curso do TDAH é variável. Os sintomas podem persistir a até a adolescência ou a idade adulta em aproximadamente 50% dos casos. Nos outros 50%, o transtorno pode ter remissão na puberdade ou no início da vida adulta. Em alguns casos, a hiperatividade pode desaparecer, mas o período de atenção diminuído e problemas de controle dos impulsos persistem. A hiperatividade costuma ser o primeiro sintoma a diminuir, e a distratibilidade, o último. O TDAH geralmente não sofre remissão durante a infância. A persistência é prognosticada por história familiar do transtorno, eventos de vida negativos e comorbidade com sintomas de conduta, depressão e transtornos de ansiedade. A remissão é improvável antes dos 12 anos e, quando ocorre, se dá entre os 12 e os 20 anos. A remissão pode ser acompanhada por uma vida adolescente e adulta produtiva, relacionamentos interpessoais satisfatórios e poucas sequelas significativas. A maioria dos pacientes com o transtorno, entretanto, sofre remissão parcial e torna-se vulnerável a comportamento antissocial, transtornos por uso de substâncias e transtornos do humor. Os problemas de aprendizagem em geral continuam durante toda a vida. Em cerca de 40 a 50% dos casos, os sintomas persistem até a idade adulta. Aqueles com o transtorno podem apresentar hiperatividade diminuída, mas permanecem impulsivos e propensos a acidentes. Embora suas realizações acadêmicas sejam mais baixas do que as daqueles sem TDAH, sua história profissional não difere daquelas de pessoas com educação semelhante. Crianças com o transtorno cujos sintomas persistem até a adolescência correm o risco de desenvolver transtorno da conduta. Aquelas com ambas as condições também correm o risco de desenvolver um transtorno relacionado a substâncias. O desenvolvimento de transtornos por uso de substâncias durante a adolescência parece estar mais relacionado à presença de transtorno de conduta do que ao TDAH sozinho. A maioria das crianças com TDAH tem algumas dificuldades sociais. As que são socialmente disfuncionais têm taxas significativamente mais altas de transtornos psiquiátricos comórbidos e apresentam mais problemas de comportamento na escola e com colegas e familiares. No total, o prognóstico do TDAH na infância parece estar relacionado à psicopatologia comórbida persistente, em especial o transtorno da conduta, dificuldades sociais e fatores familiares caóticos. Os resultados mais positivos podem ser obtidos com a melhora do funcionamento social das crianças, diminuição da agressividade e melhora de situações familiares o mais cedo possível.

Diagnóstico diferencial Primeiramente, deve ser considerado um temperamento consistindo em alto nível de atividade e período de atenção curto, mas com variação normal de expectativa para a idade da criança. Diferenciar essas características temperamentais dos sintomas fundamentais de TDAH antes dos 3 anos é difícil, principalmente devido aos aspectos sobrepostos de um sistema nervoso imaturo e ao aparecimento de sinais de prejuízos visuais, motores e perceptivos que costumam estar relacionados ao transtorno. A ansiedade precisa ser avaliada. Ela pode acompanhar o transtorno como um aspecto secundário, e ansiedade por si só pode ser manifestada por hiperatividade e fácil distratibilidade. Não é raro que crianças com TDAH se sintam desmoralizadas e, em alguns casos, desenvolvam sintomas depressivos em reação à frustração contínua devido às dificuldades acadêmicas e à consequente baixa autoestima. Mania e TDAH compartilham muitos aspectos centrais, como verbalização excessiva, hiperatividade motora e altos níveis de distratibilidade. Além disso, em crianças com mania, a irritabilidade parece ser mais comum do que a euforia. Ainda que mania e TDAH possam coexistir, crianças com transtorno bipolar tipo I exibem mais oscilações de sintomas do que aquelas com TDAH. Dados recentes de acompanhamento de crianças que satisfizeram os critérios para o TDAH e, a seguir, desenvolveram o transtorno bipolar sugerem que determinados aspectos clínicos, ocorrendo durante o curso de TDAH, prognosticam mania futura. Crianças com TDAH que desenvolveram transtorno bipolar tipo I no acompanhamento de quatro anos tiveram maior coocorrência de transtornos adicionais e maior história familiar de transtornos bipolares e outros transtornos do humor do que crianças sem transtorno bipolar. Com frequência, transtorno da conduta e TDAH coexistem, e ambos podem ser diagnosticados. Transtornos de aprendizagem de vários tipos também devem ser diferenciados de TDAH; uma criança pode ser incapaz de ler ou de fazer exercícios matemáticos devido a um transtorno de aprendizagem, e não pela desatenção. O TDAH muitas vezes coexiste com um ou mais transtornos de aprendizagem, incluindo transtorno da leitura, transtorno da matemática e transtorno da expressão escrita.

Tratamento Farmacoterapia. O tratamento farmacológico é considerado a

primeira linha de tratamento para o TDAH. Os estimulantes do SNC são a primeira escolha, uma vez que demonstraram ter maior eficácia com efeitos colaterais geralmente leves e toleráveis. Embora níveis de segurança excelentes tenham sido documentados para preparações de liberação curta e prolongada de metilfenidato (a U.S. Food and Drug Administration [FDA] aprovou o primeiro adesivo transdérmico de metilfenidato, com o nome Daytra-

TRANSTORNOS DE DÉFICIT DE ATENÇÃO

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mais aceita. O metilfenidato demonstrou ser altamente efetivo em até três quartos de todas as crianças com TDAH, com relativamente poucos efeitos adversos. Trata-se de um agente de curta ação que costuma ser usado para ter efeito durante o horário da escola, de modo que as crianças consigam prestar atenção às tarefas e permanecer na sala de aula. Os efeitos adversos mais comuns deste fármaco incluem dores de cabeça, dores de estômago, náusea e insônia. Algumas crianças experimentam um efeito de rebote, com o qual se tornam um pouco irritáveis e parecem estar ligeiramente hiperativas por um breve período quando termina o efeito do medicamento. Entre crianças com história de tiques motores, é recomendada alguma cautela, pois em alguns casos o metilfenidato pode exacerbar o transtorno de tique. Outra preocupação comum em relação ao metilfenidato é se ele causa alguma supressão de crescimento. Durante períodos de uso, o agente está associado à supressão de crescimento, mas as crianças tendem a recuperar o desenvolvimento quando fazem intervalo no uso do fármaco no verão ou nos fins de semana. Uma questão importante sobre seu emprego é o quanto ele normaliza o desempenho escolar. Um estudo recente revelou que cerca de 75% de um grupo de crianças hiperativas exibiram melhora significativa em sua capacidade de prestar atenção em aula e em medidas de eficiência acadêmica quando tratadas com metilfenidato. Foi demonstrado que o fármaco melhorou os escores em tarefas de vigilância, como a tarefa de desempenho contínuo e a associação de pares. Dextroanfetamina e combinações de dextroanfetamina e sal de anfetamina são a opção de escolha quando o metilfenidato não é efetivo.

na, para ser usado por 9 horas), dextroanfetamina e combinações de dextroanfetamina e sal de anfetamina, as estratégias atuais favorecem as preparações de liberação prolongada tomadas uma única vez ao dia devido a sua conveniência e à redução dos efeitos colaterais de rebote. Uma preparação mais nova de metilfenidato, contendo apenas o D-enantiômero, desmetilfenidato, foi recentemente disponibilizada no mercado, visando maximizar os efeitos-alvo e minimizar os efeitos adversos em indivíduos com TDAH que obtinham resposta parcial com metilfenidato mas para os quais a dosagem adequada era limitada pelos efeitos colaterais. Uma das vantagens das preparações de liberação prolongada para crianças é que uma dose pela manhã mantém os efeitos durante todo o dia, e a criança não precisa mais interromper sua rotina escolar para tomar uma segunda ou terceira dose. Outra vantagem é que, fisiologicamente, a medicação é mantida praticamente em um mesmo nível durante todo o dia, de modo que períodos de rebote e irritabilidade são evitados. A Tabela 7-2 contém informação comparativa sobre esses medicamentos. Agentes de segunda linha com evidência de eficácia para algumas crianças e adolescentes com TDAH incluem atomoxetina, um inibidor da recaptação da noradrenalina que demonstrou ser eficaz em crianças, antidepressivos como a bupropiona e a venlafaxina, e os agonistas de receptor -adrenérgico clonidina e guanfacina. (A Tabela 7-3 contém informação comparativa sobre os agentes não estimulantes.) A FDA aprova o uso de dextroanfetamina em crianças a partir dos 3 anos e de metilfenidato em crianças a partir dos 6 anos. Esses são os dois tratamentos mais utilizados para tal população. MEDICAÇÕES ESTIMULANTES. O metilfenidato e as preparações de anfetamina são agonistas da dopamina, mas o mecanismo preciso da ação central do estimulante permanece desconhecido. A ideia de resposta paradoxal dada por crianças hiperativas não é

Um sistema de administração transdérmica foi desenvolvido recentemente para o metilfenidato (sistema transdérmico de metilfenidato [STM]), que libera o agente de forma contínua mediante a aplicação

TABELA 7-2 Medicamentos estimulantes no tratamento do TDAH Medicamentos

Preparação (mg)

Preparações de metilfenidato Ritalina 5, 10, 15, 20 Ritalina-SR 20 Concerta 18, 36, 54 Metadate ER 10, 20 Metadate CD 20 Ritalina LA 5, 10, 15, 20 Preparação de desmetilfenidato Focalin 2,5, 5, 10 Focalin XR 5, 10, 20 Preparações de dextroanfetamina Dexedrine 5, 10 Dexedrine Spansule 5, 10, 15 Preparações de dextroanfetamina e sal de anfetamina Adderall 5, 10, 20, 30 Adderall XR 10, 20, 30 Preparação de pró-anfetamina Lisdexanfetamina (Vyvanse) 30, 50, 70

Duração aproximada (h)

Dose recomendada

3-4 8 12 8 12 8

0,3-1 mg/kg 3 vezes/dia; até 60 mg/dia Até 60 mg/dia Até 54 mg pela manhã Até 60 mg/dia Até 60 mg pela manhã

3-4 6-8

Até 10 mg Até 20 mg

3-4 8

0,15-0,5 mg/kg 2 vezes/dia; até 40 mg/dia Até 40 mg/dia

4-6 12

0,15-0,5 mg/kg 2 vezes/dia; até 40 mg/dia Até 40 mg pela manhã

8

30-70 mg/dia

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MANUAL CONCISO DE PSIQUIATRIA DA

INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA

TABELA 7-3 Medicamentos não estimulantes para TDAH Medicamento

Preparação (mg)

Dose recomendada

Atomoxetina HCL Strattera

10, 18, 25, 40

(0,5-1,8 mg/kg) 40-80 mg/dia; pode-se usar dosagem 2 vezes ao dia

Preparações de bupropiona Wellbutrin 75, 100 Wellbutrin SR

100, 150

Venlafaxina Effexor

25, 37,5, 50, 75, 100 Effexor XR 37,5, 75, 150 Agonistas  -adrenérgicos Clonidina (Catapres) 0,1, 0,2, 0,3 Guanfacina (Tenex)

1, 2

(3-6 mg/kg) 150-300 mg/dia; até 150 mg/ dose 2 vezes/dia (3-6 mg/kg) 150-300 mg/dia; até 150 mg pela manhã; >150 mg/ dia, usar dosagem 2 vezes/dia 25-150 mg/dia; usar dosagem 2 vezes/dia 37,5-150 mg pela manhã 3-10 g/kg/dia divididos em 3 vezes/dia; até 0,1 mg 3 vezes/dia 0,5-1,5 mg/dia

de um adesivo na pele. As vantagens desta forma de administração incluem um meio alternativo de receber a medicação para crianças que têm dificuldade em engolir pílulas e o fato de que o adesivo continua a liberar a medicação até ser removido. Um estudo recente, duplo-cego e randomizado, do uso de STM em crianças com TDAH que usaram o adesivo por 12 horas de cada vez demonstrou eficácia em doses de adesivos que liberavam de 0,45 mg/hora a 1,8 mg/hora de metilfenidato. A eficácia do adesivo alcançou um platô sem melhoras adicionais com o aumento da dose, mas intervenções comportamentais intensivas também estavam sendo administradas. O intervalo até o início do efeito da medicação transdérmica foi de aproximadamente uma hora. Os efeitos colaterais foram semelhantes aos das preparações orais de metilfenidato. Aproximadamente metade das crianças exibiu pelo menos reações eritematosas menores ao adesivo, embora nenhum dos pacientes do estudo tenha interrompido o STM devido a reações cutâneas graves. A duração do efeito do metilfenidato após a remoção do adesivo não está clara. O STM proporciona uma nova estratégia para a administração de uma medicação bem estabelecida no tratamento do TDAH e deve chegar ao mercado dentro de um ano.

Um pró-fármaco da anfetamina chamado lisdexanfetamina foi aprovado recentemente para o TDAH. Tem perfil de efeitos colaterais semelhante ao da anfetamina e é tomado uma vez ao dia. Em crianças com idade entre 6 e 12 anos, a dose recomendada é de 30 mg/dia dadas pela manhã. Se necessário, a dose pode ser aumentada em 20 mg/dia com intervalos de uma semana, até um máximo de 70 mg/dia. Está disponível em cápsulas de liberação prolongada de 30 mg, 50 mg e 70 mg. MEDICAÇÕES NÃO ESTIMULANTES. A atomoxetina HCL é um inibidor da recaptação da noradrenalina aprovado pela FDA para o tratamento do TDAH em crianças a partir dos 6 anos. O mecanismo de ação não é bem compreendido, mas acredita-se que

envolva a inibição seletiva do transportador da norepinefrina pré-sináptica. A atomoxetina é bem absorvida pelo trato gastrintestinal, e níveis plasmáticos máximos são atingidos de 1 a 2 horas após a ingestão. Demonstrou ser eficaz para desatenção bem como para impulsividade em crianças e adultos com TDAH. Sua meia-vida é de aproximadamente cinco horas, e geralmente é administrada duas vezes ao dia. Os efeitos colaterais mais comuns incluem diminuição do apetite, desconforto abdominal, tontura e irritabilidade. Em alguns casos, foram relatadas elevações na pressão sanguínea e batimentos cardíacos. A atomoxetina é metabolizada pelo sistema enzimático hepático citocromo P450 (CYP) 2D6. Uma pequena fração da população tem metabolismo pobre de fármacos metabolizados pelo CYP 2D6, e para estes indivíduos as concentrações plasmáticas da atomoxetina podem chegar a cinco vezes o esperado para uma dose da medicação. Fármacos que inibem a CYP 2D6, incluindo fluoxetina, paroxetina e quinidina, podem levar a níveis plasmáticos elevados deste agente. Apesar de sua meia-vida curta, em um estudo recente, a atomoxetina demonstrou ser eficaz em reduzir os sintomas de TDAH em crianças durante o dia letivo quando administrada uma vez ao dia. Outro estudo recente de uma comparação de atomoxetina sozinha e combinada à fluoxetina no tratamento de 127 crianças com TDAH e sintomas de ansiedade ou depressão sugeriu que a atomoxetina sozinha pode levar a melhoras no humor e na ansiedade. As crianças que receberam atomoxetina e fluoxetina combinadas experimentaram aumentos maiores na pressão sanguínea e batimentos cardíacos do que as tratadas com apenas atomoxetina. Alguns casos de hepatotoxicidade foram relatados com esta medicação. A bupropiona demonstrou ser um antidepressivo eficaz e funciona para algumas crianças e adolescentes no tratamento do TDAH. Um recente estudo multicêntrico duplo-cego e controlado por placebo confirmou a eficácia desse medicamento. Nenhum outro estudo o comparou com outros estimulantes. O risco para convulsões é semelhante ao de outros antidepressivos quando a dosagem não excede 450 mg/dia. A venlafaxina tem sido usada na prática clínica de maneira mais específica para crianças e adolescentes com combinações de TDAH e sintomas de depressão e ansiedade. Não há evidências empíricas claras que corroborem o seu uso no tratamento de TDAH. A clonidina também tem obtido algum sucesso no tratamento do transtorno, de acordo com relatos de casos. Ela pode ser útil quando os pacientes também têm transtornos de tique. Há poucos dados para confirmar a eficácia dos inibidores seletivos de recaptação da serotonina (ISRSs) neste caso, mas, devido à comorbidade de depressão e ansiedade com o transtorno, às vezes eles são considerados. Os tricíclicos e a pemolina, antes usados para tratar o TDAH, não são mais recomendadas devido a efeitos adversos potenciais sobre a função hepática (pemolina) e a efeitos de arritmia cardíaca (tricíclicos). O relato de morte súbita em pelo menos quatro crianças que estavam sendo tratadas com desipramina tornou os antidepressivos tricíclicos uma escolha menos provável. O motivo das mortes não está claro, mas elas reforçam a necessidade de acompanhamento rigoroso de qualquer criança que esteja recebendo um medicamento tricíclico. Antipsicóticos podem ser usados para tratar hiperatividade refratária em crianças e adolescentes gravemente prejudicados e que não respondem a outros tratamentos. Estes podem ser eficazes para algumas crianças com o

TRANSTORNOS DE DÉFICIT DE ATENÇÃO

transtorno, mas com os medicamentos alternativos disponíveis e o risco de discinesia tardia, discinesia de abstinência e síndrome neuroléptica maligna são menos desejáveis. O modafinil, outro tipo de estimulante do SNC, desenvolvido originalmente para reduzir a sonolência diurna em pacientes com narcolepsia, foi tentado clinicamente no tratamento de adultos com TDAH. Um estudo randomizado, duplo-cego e controlado com placebo da eficácia e segurança de comprimidos revestidos de modafinil em aproximadamente 250 adolescentes com TDAH mostrou que 48% dos sujeitos em tratamento ativo tiveram “melhora” e “muita melhora”, comparados a 17% dos pacientes que receberam placebo. A dose variou de 170 mg a 425 mg administradas uma vez ao dia, tituladas para doses ótimas com base na eficácia e tolerabilidade. Os efeitos colaterais mais comuns incluíram insônia, cefaleia e diminuição do apetite. Este estudo concluiu que o modafinil uma vez ao dia é um tratamento viável para adolescentes com TDAH com base em sua segurança e eficácia nesta amostra. Embora os estimulantes continuem a ser os fármacos de escolha no tratamento farmacológico do TDAH, um bom número de evidências agora corroboram o uso de não estimulantes, incluindo a atomoxetina e o modafinil. Um relato aberto recente sobre o uso de reboxetina, um inibidor seletivo da recaptação da noradrenalina, em 31 crianças e adolescentes com TDAH resistentes ao tratamento com metilfenidato sugeriu que este agente pode ter eficácia. Neste ensaio aberto, a reboxetina foi iniciada e mantida a 4 mg/dia. Os efeitos colaterais mais comuns incluíam sonolência, sedação e sintomas gastrintestinais. A reboxetina e outros agentes novos da mesma classe ainda guardam estudos controlados que avaliem melhor seu potencial. A Tabela 7-4 lista as medicações para TDAH aprovadas pela FDA. TRATAMENTO DOS EFEITOS COLATERAIS DE ESTIMULANTES DO SNC.

Os estimulantes do SNC geralmente são bem tolerados, e o consenso é que a dosagem uma vez ao dia é preferível devido à conveniência e aos efeitos colaterais de rebote. Um estudo recente sobre a tolerabilidade a longo prazo de sais mistos de anfetamina tomados uma vez ao dia demonstrou efeitos colaterais leves, sendo os mais comuns diminuição do apetite, insônia e cefaleia. Dados os efeitos colaterais previsíveis das medicações estimulantes, foram desenvolvidas estratégias para melhorar estes problemas. Por exemplo, diversas estratégias foram sugeridas por especialistas para uma determinada criança ou adolescente com TDAH que responde favoravelmente ao metilfenidato, mas apresenta um problema significativo de insônia. As sugestões para o manejo da insônia em um caso como esse incluem o uso de difenidramina (25 mg a 75 mg), uma dose baixa de trazodona (25 mg a 50 mg) ou a adição de um agente -adrenérgico como a guanfacina. Em alguns casos, a insônia pode se atenuar espontaneamente após vários meses de tratamento. Monitoração do tratamento com estimulantes Estimulantes. Em linha de base, as diretrizes mais recentes da

American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP) indicam os seguintes procedimentos antes de iniciar o uso de medicamentos estimulantes:

    

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Exame físico Pressão arterial Frequência cardíaca Peso Altura

É recomendado que crianças e adolescentes tratados com estimulantes tenham altura, peso, pressão arterial e pulso verificados a cada três meses e realizem um exame físico anual. AVALIAÇÃO DO PROGRESSO TERAPÊUTICO. A monitoração começa com o início da medicação. Visto que o desempenho escolar é afetado de forma mais acentuada, atenção e esforço especiais devem ser direcionados para o estabelecimento e a manutenção de uma relação de trabalho cooperativa com a escola da criança. Na maioria dos pacientes, os estimulantes reduzem a hiperatividade, a distratibilidade, a impulsividade, a agressividade e a irritabilidade. Nenhuma evidência indica que a medicação melhore diretamente quaisquer prejuízos existentes na aprendizagem, ainda que, quando o déficit de atenção diminui, as crianças possam aprender de maneira mais efetiva do que no passado. Além disso, a medicação pode melhorar a autoestima quando as crianças não são mais constantemente repreendidas por seus comportamentos.

Intervenções psicossociais. O uso do medicamento, isoladamente, em geral não é suficiente para satisfazer as necessidades terapêuticas abrangentes de crianças com o transtorno, constituindo apenas uma faceta de um regime de múltiplas modalidades. Grupos de habilidades sociais, treinamento para os pais e intervenções comportamentais na escola e em casa costumam ser eficazes no manejo global de crianças com TDAH. A avaliação e o tratamento de transtornos de aprendizagem coexistentes ou outros transtornos psiquiátricos são importantes. As crianças às quais são prescritos agentes farmacológicos devem ser informadas do propósito do tratamento e ter a oportunidade de revelar seus sentimentos sobre o mesmo. Essa atitude dissipa concepções errôneas sobre o uso de medicação (como “Estou louco”) e torna claro que ela ajuda a lidar melhor com as situações do que antes. Quando as crianças são ajudadas a estruturar seus ambientes, a ansiedade diminui. Com frequência, é benéfico para pais e professores trabalharem juntos no desenvolvimento de um plano concreto de expectativas e um sistema de recompensas para a criança quando estas forem satisfeitas. Um objetivo comum da terapia é ajudar os pais a reconhecer e promover a noção de que, embora a criança não apresente “voluntariamente” sintomas de TDAH, ainda é capaz de ser responsável por satisfazer expectativas adequadas. Além disso, os pais também devem ser ajudados a reconhecer que, apesar das dificuldades de seus filhos, todas as crianças enfrentam as tarefas normais do amadurecimento, incluindo construção significativa de autoestima quando se desenvolve um senso de domínio. Portanto, aquelas com TDAH não se beneficiam ao ser eximidas de exigências, expectativas e planejamento aplicáveis às demais crianças. A orientação familiar é parte integrante das intervenções psicoterápicas do transtorno. Em sua maior parte, ela baseia-se em ajudar os pais a desenvolver intervenções comportamentais, como

100

MANUAL CONCISO DE

PSIQUIATRIA DA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA

TABELA 7-4 Medicamentos aprovados pela FDA para o tratamento do TDAH

Medicamento

Dose aprovada pela FDA

Faixa de dose diária usada clinicamente (mg/kg)

Metilfenidato (MFD) Focalina

5-30 mg/dia

0,25-1,0

Duas ou três vezes ao dia

10-60 mg/dia (média 20-30 mg/dia)

0,5-2,0

Duas ou três vezes ao dia Duas ou três vezes ao dia Duas ou três vezes ao dia

Ritalina MFD Methylin

0,5-2,0 10-60 mg/dia

0,5-2,0

Esquema de dosagem Comentários

Metilfenidato de ação prolongada *Focalin 10-20 mg/dia Ritalina SR 10-60 mg/dia (média 20-30 mg/dia)

0,25-1,0 0,5-2,0

Quatro vezes ao dia Quatro, três ou duas vezes ao dia

Metadate ER

10-60 mg/dia (média 20-30 mg/dia)

0,5-2,0

Quatro ou duas vezes ao dia

Metadate CD

20 mg/dia (máximo de 60 mg/dia)

0,5-2,0

Quatro ou duas vezes ao dia

Ritalina LA

20 mg/dia (máximo de 60 mg/dia)

0,5-2,0

Quatro ou duas vezes ao dia

Concerta

18-54 mg/dia (crianças); 18-72 mg/dia (adolescentes) 12,5-37,5 cm2 (10-30 mg)

0,5-2,0

Quatro vezes ao dia

Anfetamina (ANF) Dexedrine

2,5-40 mg/dia

0,25-1,0

Dextrostat

2,5-40 mg/dia

0,25-1,0

Adderall

2,5-40 mg/dia

0,25-1,0

Sais mistos de anfetamina (genéricos) Lisdexanfetamina (Vyvanse) ANF de ação prolongada Dexedrine Spansule

2,5-40 mg/dia

Adesivo transdérmico Daytrana

*Adderall XR

Atomoxetina *Strattera

Quatro vezes ao dia

30-70 mg/dia

Alguns usam 30-40 mg/dia Pode demandar complemento de liberação imediata se dada quatro vezes ao dia Pode demandar complemento de liberação imediata se dada quatro vezes ao dia Pode demandar complemento de liberação imediata se dada quatro vezes ao dia Pode demandar complemento de liberação imediata se dada quatro vezes ao dia Complemento de liberação imediata pode ser usado Dose determinada pelo tempo de uso (dura até 3 horas após ser removido)

Duas ou três vezes ao dia Duas ou três vezes ao dia Duas ou três vezes ao dia Duas ou três vezes ao dia Quatro vezes ao dia

2,5-40 mg/dia

0,25-1,0

Quatro ou duas vezes ao dia

Máximo 20 mg/dia em adultos; 30 mg/dia em crianças

0,25-1,0

Quatro vezes ao dia

Dose máxima 1,4

Quatro vezes ao dia

Crianças: dose-alvo é 1,2 mg/kg/dia Adultos: Iniciar com 40 mg/dia, depois 80 mg/dia (alvo) e 100 mg/dia (máximo)

Estimulantes de ação curta podem demandar dosagem mais frequente; dose diária média geralmente 0,75-1,5 mg/kg para D,L-MFD; cerca de metade para D-MFD

Nota: Uma dosagem maior do que a aprovada pode ser necessária para obter resposta ótima. *Aprovada pela FDA para o tratamento do TDAH adulto.

Pode demandar complemento de liberação imediata se dada quatro vezes ao dia (especialmente Dexedrine Spansule)

Não estimulante; pode ser dada pela manhã, à noite ou duas vezes ao dia; pode ser necessário começar com dose mais baixa e titular lentamente; ensaios clínicos foram com o mais baixo entre 120 mg e 1,8 mg/kg

TRANSTORNOS DE DÉFICIT DE ATENÇÃO

o reforço positivo, objetivando a melhorar comportamentos tanto sociais como acadêmicos. A terapia de grupo orientada para refinar habilidades sociais e aumentar a autoestima e um senso de sucesso pode ser muito útil para crianças com TDAH, que têm grande dificuldade de atuar em situações de grupo, em especial na escola. Uma recente intervenção de terapia de grupo de um ano de duração em uma situação clínica para meninos com o transtorno sintetizou os objetivos em ajudá-los a melhorar habilidades em jogos e a adquirir um senso de domínio com o grupo. Primeiro, os meninos foram instruídos a realizar uma tarefa que fosse divertida em pares, e então, aos poucos, foram orientados a fazer projetos em um grupo. Eles foram treinados a seguir instruções, esperar e prestar atenção, e recebiam elogios pela cooperação bem-sucedida. Esse nível de “jogo” terapêutico em grupo altamente estruturado é adequado ao desenvolvimento dessas crianças, que se beneficiam de uma maior capacidade de participar em quaisquer atividades de grupo. TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO/ HIPERATIVIDADE SEM OUTRA ESPECIFICAÇÃO O DSM-IV-TR inclui transtorno de déficit de atenção/hiperatividade sem outra especificação como uma categoria residual para distúrbios com sintomas proeminentes de desatenção ou hiperatividade que não satisfazem os critérios para TDAH (Tabela 7-5). MANIFESTAÇÕES ADULTAS DO TDAH Historicamente, o TDAH sempre foi considerado uma condição da infância que resultava em um atraso no desenvolvimento do controle dos impulsos que seria superado na adolescência. Adultos com TDAH só começaram a ser identificados, diagnosticados e tratados com sucesso nas últimas décadas. Acompanhamentos longitudinais mostraram que de 40 a 60% das crianças afetadas têm prejuízos persistentes resultantes de seus sintomas até a vida adulta. Estudos genéticos, neuroimagens e pesquisas neurocognitivas e farmacológicas em adultos com TDAH praticamente replicam os achados demonstradas em crianças com o transtorno. A maior TABELA 7-5 Critérios diagnósticos do DSM-IV-TR para transtorno de déficit de atenção/hiperatividade sem outra especificação Esta categoria aplica-se a transtornos com predomínio de sintomas de desatenção ou hiperatividade-impulsividade, que, no entanto, não satisfazem os critérios para transtorno de déficit de atenção/hiperatividade. Exemplos: 1. Indivíduos cujos sintomas e comprometimentos satisfazem os critérios para o transtorno de déficit de atenção/hiperatividade, tipo predominantemente desatento, mas cuja idade no início do transtorno seja superior a 7 anos. 2. Indivíduos com comprometimento clinicamente importante que apresentam desatenção e cujo padrão sintomático não satisfaz todos os critérios para o transtorno, mas que têm um padrão comportamental marcado por indolência, devaneios e hipoatividade. De American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Text rev. Washington, DC: American Psychiatric Association; Copyright 2000, com permissão.

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conscientização do público e o número crescente de estudos de tratamento nos últimos anos levaram a uma ampla aceitação da necessidade de diagnosticar e tratar adultos com TDAH. Epidemiologia Entre adultos, as evidências sugerem uma prevalência de TDAH na população de aproximadamente 4%. Geralmente, o transtorno é diagnosticado por autorrelato, dada a falta de informações escolares e de observadores, o que dificulta a acuidade do diagnóstico. Etiologia Acredita-se que o TDAH seja em grande parte transmitido geneticamente, uma hipótese corroborada por evidências crescentes de estudos genéticos, de gêmeos e de famílias já citados na seção sobre o transtorno na infância e adolescência. Estudos de imagens cerebrais obtiveram dados que sugerem que adultos com TDAH exibem redução do metabolismo pré-frontal da glicose em PET comparados a adultos sem o transtorno. Não está claro se estes dados refletem a presença do transtorno ou um efeito secundário do TDAH. Outros estudos usando tomografia por emissão de fóton único (SPECT) revelaram densidades aumentadas de ligação do transportador da dopamina (DAT) no estriado de amostras de adultos com TDAH. Este achado pode ser compreendido no contexto do tratamento do transtorno, uma vez que o tratamento padrão com estimulantes, como o metilfenidato, bloqueia a atividade do DAT, possivelmente levando à normalização da região cerebral estriada em indivíduos com TDAH. Fatores associados ao surgimento do TDAH na primeira infância incluem prematuridade, uso de nicotina durante a gravidez e níveis séricos mais altos de chumbo. Os fatores que protegem contra o surgimento do transtorno até um ponto mais tardio da infância são desconhecidos. Diagnóstico e características clínicas A fenomenologia clínica do TDAH em crianças que se desenvolveu nas últimas décadas resultou em traços de desatenção e manifestações de impulsividade prevalentes como essência deste transtorno. Para adultos, uma das principais figuras no desenvolvimento de critérios para as manifestações adultas do TDAH é Paul Wender, da Universidade de Utah, que começou seu trabalho com o TDAH adulto nos anos 1970. Ele desenvolveu critérios (Tabela 7-6) que incluem o diagnóstico retrospectivo de TDAH na infância e evidência de prejuízos atuais devido aos sintomas na vida adulta. Além disso, há indícios de diversos sintomas adicionais que são típicos do comportamento adulto e não surgem na criança. Em adultos, os sinais residuais do transtorno incluem impulsividade e déficit de atenção (p. ex., dificuldade em organizar e completar trabalhos, incapacidade de concentrar-se, maior distratibilidade e tomada de decisões súbita sem pensar nas consequências). Muitas pessoas com o transtorno têm uma condição depressiva secundária associada à baixa autoestima devido ao comprometimento do desempenho profissional e social.

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PSIQUIATRIA DA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA

TABELA 7-6 Critérios de Utah para TDAH adulto I.

Diagnóstico retrospectivo de TDAH na infância A. Critério estrito: satisfez os critérios do DSM-IV na infância por meio de entrevista com os paisa B. Critério amplo: tanto (1) como (2) são satisfeitos segundo relato do pacienteb 1. Hiperatividade na infância 2. Déficits de atenção na infância II. Características adultas: cinco sintomas adicionais, incluindo dificuldades presentes devido a desatenção e hiperatividade e pelo menos três outros sintomas: A. Desatenção B. Hiperatividade C. Labilidade do humor D. Irritabilidade e temperamento “esquentado” E. Baixa tolerância ao estresse F. Desorganização G. Impulsividade III. Exclusões: não é diagnosticado na presença de depressão grave, psicose ou transtorno de personalidade grave

dos pais colhido com Parent Rating Scale of Childhood Behavior. do paciente de sintomas retrospectivos da infância colhido com Wender Utah Rating Scale.DSM-IV, American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association. aRelato

bAutorrelato

Um homem de 24 anos se queixava de intervalo de atenção curto, distratibilidade e sentimentos de inquietação. Na infância, ele havia tido problemas acadêmicos e de comportamento persistentes. Confirmou uma história de sete sintomas desatentos e nove sintomas hiperativo-impulsivos de TDAH segundo o DSM-IV durante o ensino fundamental. Era mandado com frequência para a sala da direção, e seus pais relatavam a mesma frustração em casa. Embora fosse considerado um aluno inteligente, tirava notas médias e não tinha aspiração de cursar faculdade. Depois de se formar, foi trabalhar no setor de construções, mas logo ficou insatisfeito com as perspectivas profissionais. Incentivado por um amigo, alistou-se no Exército, e se deu surpreendentemente bem sob disciplina militar. Depois de se desligar por vontade própria, matriculou-se em uma faculdade comunitária com planos de estudar Direito. As escalas de avaliação de TDAH do comportamento infantil confirmavam suas dificuldades consideráveis de desatenção e hiperatividade-impulsividade. As avaliações de sintomas atuais eram notáveis para desatenção. A revisão clínica dos sintomas atuais do DSM revelou prejuízos advindos de seis sintomas desatentos e três hiperativos. O paciente teve diagnóstico de TDAH adulto, sem evidência de outra psicopatologia coexistente. Após receber informações sobre a natureza do TDAH, o paciente concordou em participar de um ensaio de medicação. Doses crescentes de um estimulante uma vez ao dia foram tituladas ao longo de várias semanas. Na consulta de retorno, o médico revisou a resposta durante a titulação e determinou a dose ideal. O pacien-

te experimentou uma redução significativa dos sintomas desatentos e relatou grandes melhoras no funcionamento acadêmico. Continuou a tomar a medicação regularmente e depois se transferiu para uma universidade. Casou-se com a namorada de longa data antes de iniciar o curso de Direito.

Diagnóstico diferencial Um diagnóstico de TDAH é provável quando os sintomas de desatenção e impulsividade são descritos pelo adulto como um problema da vida inteira, e não eventos episódicos. A sobreposição entre TDAH e hipomania, transtorno bipolar I e ciclotimia é controversa e difícil de determinar retrospectivamente. Histórias claras de episódios discretos de hipomania e mania, com ou sem períodos de depressão, são altamente sugestivas de um transtorno do humor em vez de um quadro clínico de TDAH. Porém, este pode ter precedido o surgimento do transtorno de humor em alguns indivíduos. Neste caso, TDAH e transtorno bipolar podem ser diagnosticados como transtornos comórbidos. Adultos com história precoce de dificuldades escolares crônicas ligadas a atenção, nível de atividade e comportamento impulsivo geralmente são diagnosticados com TDAH, mesmo quando um transtorno de humor ocorre mais tarde. Transtornos de ansiedade podem coexistir com TDAH e são mais fáceis de distinguir deste do que a hipomania. Curso e prognóstico A prevalência do TDAH diminui com o tempo, embora pelo menos metade das crianças e adolescentes possa ter o transtorno até a idade adulta. Muitas crianças diagnosticadas inicialmente com TDAH, tipo combinado, exibem menos sintomas impulsivos e hiperativos à medida que crescem e, quando adultos, satisfazem os critérios para TDAH, tipo desatento. Assim como as crianças, adultos com TDAH demonstram taxas mais altas de transtornos da aprendizagem, de ansiedade, de humor e do uso de substâncias comparados à população geral. Tratamento O tratamento do TDAH em adultos emprega farmacoterapia semelhante à usada com crianças e adolescentes. Os estimulantes do SNC, incluindo metilfenidato, anfetamina e sais de anfetamina são a primeira linha de tratamento. Os sinais de resposta positiva são aumento no período de atenção, impulsividade diminuída e melhora do humor. A terapia psicofarmacológica pode ser necessária por tempo indefinido, e os médicos devem monitorar a resposta aos medicamentos e a adesão do paciente da forma padrão.

8 Transtornos de comportamento disruptivo

C

omportamentos opositivos e agressivos durante a infância estão entre os motivos mais frequentes de encaminhamento de jovens para avaliações de saúde mental. Muitos jovens que exibem comportamentos negativistas ou de oposição encontram outras formas de expressão à medida que amadurecem, e não demonstram mais esta conduta. Crianças que desenvolvem padrões duradouros de comportamento agressivo que começam na primeira infância e violam os direitos básicos de seus pares e membros da família, contudo, podem estar destinadas a um padrão resistente de conduta perturbada. Surgiram controvérsias quanto a se um conjunto de comportamentos antissociais “voluntários” deve ser considerado um transtorno psiquiátrico ou se pode ser mais bem explicado como uma resposta desadaptada da criança a um estilo de criação excessivamente rígido ou punitivo por parte dos pais, ou ainda como uma estratégia com valor de sobrevivência em ambientes de ameaça crônica. Estudos longitudinais demonstraram que, para alguns jovens, os padrões precoces de comportamento disruptivo podem se transformar em um repertório generalizado que se mantém pela vida toda, culminando em transtorno da personalidade antissocial. Considera-se que a origem dos padrões de comportamento disruptivo é uma convergência de múltiplos fatores, incluindo condições psicológicas e biológicas, traços de temperamento e comportamentos aprendidos. Os transtornos do comportamento disruptivo podem ser divididos em duas constelações distintas de sintomas, categorizadas como transtorno desafiador de oposição e transtorno da conduta, que resultam em prejuízos na função social e acadêmica. Algum desafio e recusa em obedecer a pedidos de adultos é adequado ao desenvolvimento e marca o crescimento em todas as crianças, contudo aquelas com os transtornos são prejudicadas pela frequência e pela gravidade de seus comportamentos disruptivos. O transtorno desafiador de oposição é caracterizado por padrões persistentes de comportamento negativista, desobediente e hostil para com figuras de autoridade e por incapacidade de assumir responsabilidade por erros, colocando a culpa nos outros. Crianças afetadas em geral discutem com adultos e são facilmente irritadas pelos outros, gerando um estado de raiva e ressentimento. Elas podem ter dificuldade em sala de aula e nos relacionamentos, mas em geral não apelam para a agressão física ou ao comportamento destrutivo. Por sua vez, crianças com transtorno da conduta envolvem-se em atos repetidos de agressão que podem causar dano físico a si e

a terceiros, muitas vezes violando os direitos dos outros. Seu comportamento costuma ser caracterizado por agressão a pessoas ou animais, destruição de propriedade, mentiras ou roubo e múltiplas violações de regras, como “matar” aula. Tais padrões de comportamento causam dificuldades evidentes na vida escolar e no relacionamento com iguais. O transtorno da conduta foi dividido em subtipo de início na infância, no qual pelo menos um sintoma manifestou-se em mais de uma ocasião antes da idade de 10 anos, e tipo de início na adolescência, no qual não havia sintomas característicos persistentes até após a idade de 10 anos. Ainda que algumas crianças pequenas apresentem padrões recorrentes de comportamento consistente com violação dos direitos dos outros ou destruição de propriedade, o diagnóstico de transtorno da conduta parece aumentar com a idade. TRANSTORNO DESAFIADOR DE OPOSIÇÃO No transtorno desafiador de oposição, os acessos de raiva, a recusa ativa em obedecer a regras e os comportamentos irritantes excedem as expectativas para crianças dessa idade. Trata-se de um padrão persistente de comportamentos negativistas, hostis e desafiadores na ausência de violações graves de normas sociais ou dos direitos dos outros. Epidemiologia O comportamento opositivo e negativista, em certa medida, é normal durante o desenvolvimento na primeira infância e na adolescência. Estudos epidemiológicos de traços negativistas em populações não clínicas encontraram este comportamento em 16 a 22% das crianças em idade escolar. De acordo com o DSM-IV-TR, as taxas de prevalência para o transtorno variam de 2 a 16%. Ainda que possa começar desde os 3 anos, o transtorno desafiador de oposição costuma manifestar-se por volta dos 8 anos e, em geral, não depois da adolescência. Há relatos de taxas do transtorno variando de 2 a 16%. O transtorno parece mais prevalente em meninos do que em meninas antes da puberdade, e a proporção por sexo parece ser igual após esta fase. Uma autoridade sugere que meninas são classificadas como tendo transtorno de oposição com mais frequência do que meninos, uma vez que estes muitas vezes recebem o diagnóstico de transtorno da conduta.

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Não há padrões familiares característicos, mas muitos pais de crianças afetadas também têm muitas preocupações com questões de poder, controle e autonomia. Etiologia A capacidade de uma criança em comunicar sua própria vontade e opor-se à dos outros é essencial para o desenvolvimento normal rumo ao estabelecimento de autonomia, formação de uma identidade e definição de padrões e controles interiores. O exemplo mais drástico de comportamento opositivo normal chega ao auge entre os 18 e os 24 meses, os “terríveis dois anos”, quando as crianças começam a andar e a comportar-se de maneira negativista como uma expressão de crescente autonomia. A patologia começa quando esta fase do desenvolvimento persiste de forma anormal, figuras de autoridade reagem além do normal ou o comportamento opositivo repete-se com muito mais frequência do que na maioria das crianças de mesma idade mental. As crianças exibem uma variedade de predisposições temperamentais a vontade firme, preferências fortes ou grande assertividade. Pais que modelam formas mais extremas de expressar-se e impor sua própria vontade podem contribuir para o desenvolvimento de lutas crônicas com seus filhos, as quais passam a ser repetidas com outras figuras de autoridade. O que começa para um bebê como uma tentativa de estabelecer autodeterminação pode acabar se transformando em um padrão comportamental exagerado. No final da infância, um trauma ambiental, doença ou incapacidade crônica, como retardo mental, podem desencadear a oposição como uma defesa contra impotência, ansiedade e perda de autoestima. Outro estágio normal de oposição ocorre na adolescência como a expressão da necessidade de separar-se dos pais e estabelecer uma identidade autônoma. A teoria psicanalítica clássica atribui o transtorno a conflitos não resolvidos sendo expressados em relação a todas as figuras de autoridade. Os behavioristas sugeriram que a oposição é um comportamento aprendido, pelo qual a criança exerce controle sobre figuras de autoridade; por exemplo, tendo um acesso de raiva quando algo indesejado é solicitado, ela coage os pais a retirar sua solicitação. Além disso, a atenção parental aumentada – como uma longa discussão sobre o comportamento – pode reforçar o mesmo. Diagnóstico e características clínicas Crianças com transtorno desafiador de oposição com frequência discutem com adultos, perdem a calma, se ressentem e são irritadas com facilidade pelos outros. Elas muitas vezes desafiam ativamente os pedidos ou as regras dos adultos e irritam outras pessoas de forma deliberada. Tendem a culpar os outros por seus próprios erros e mau comportamento. As manifestações do transtorno estão quase sempre presentes em casa, mas podem não aparecer na escola ou com outros adultos ou crianças. Em alguns casos, aspectos iniciais da condição são exibidos fora de casa; em outros, o comportamento começa em casa, mas é mais tarde exibido fora dela. Em geral, os sintomas são mais evidentes com

adultos ou crianças a quem a criança conhece bem. Portanto, ela provavelmente mostrará pouco ou nenhum sinal do transtorno quando examinada por um clínico. É comum que tais crianças não se considerem opositoras ou desafiadoras, mas justificam seu comportamento como uma resposta a circunstâncias injustas. O transtorno parece causar mais sofrimento para aqueles em torno dela do que para a própria criança. Os critérios diagnósticos para transtorno desafiador de oposição da revisão do DSM-IV-TR são apresentados na Tabela 8-1. Transtorno desafiador de oposição crônico quase sempre interfere nos relacionamentos interpessoais e no desempenho escolar. As crianças afetadas em geral não têm amigos e entendem os relacionamentos interpessoais como insatisfatórios. Apesar da inteligência adequada, têm desempenho acadêmico insatisfatório ou não passam de ano, uma vez que se recusam a participar, resistem a demandas externas e insistem em resolver problemas sem a ajuda de outros. Secundários a essas dificuldades estão baixa autoestima, baixa tolerância à frustração, humor deprimido e acessos de raiva. Adolescentes podem abusar de álcool e substâncias ilegais. Muitas vezes, esta condição evolui para transtorno da conduta ou transtorno do humor. Patologia e exame laboratorial. Nenhum teste laboratorial ou

achado patológico específico ajuda a diagnosticar o transtorno desafiador de oposição. Visto que muitas crianças com o transtorno tornam-se fisicamente agressivas e violam os direitos dos outros à medida que ficam mais velhas, podem compartilhar algumas das mesmas características sob investigação em pessoas violentas, como baixos níveis de serotonina no sistema nervoso central (SNC).

TABELA 8-1 Critérios diagnósticos do DSM-IV-TR para transtorno desafiador de oposição A. Um padrão de comportamento negativista, hostil e desafiador com duração mínima de 6 meses, durante os quais quatro (ou mais) das seguintes características estiveram presentes: (1) frequentemente perde a calma (2) frequentemente discute com adultos (3) com frequência desacata ou se recusa ativamente a obedecer a solicitações ou regras dos adultos (4) frequentemente adota um comportamento deliberadamente incomodativo (5) frequentemente responsabiliza os outros por seus erros ou mau comportamento (6) frequentemente mostra-se suscetível ou se irrita com facilidade (7) frequentemente enraivecido e ressentido (8) frequentemente rancoroso ou vingativo Nota: Considerar o critério satisfeito apenas se o comportamento ocorre com maior frequência do que se observa tipicamente em indivíduos de idade e nível de desenvolvimento comparáveis. B. A perturbação do comportamento causa comprometimento clinicamente significativo no funcionamento social, acadêmico ou ocupacional. C. Os comportamentos não ocorrem exclusivamente durante o curso de um transtorno psicótico ou transtorno do humor. D. Não são satisfeitos os critérios para transtorno da conduta e, após os 18 anos, não são satisfeitos os critérios para transtorno da personalidade antissocial. De American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Text rev. Washington, DC: American Psychiatric Association; copyright 2000, com permissão.

TRANSTORNOS DE COMPORTAMENTO DISRUPTIVO Diagnóstico diferencial Uma vez que o comportamento de oposição é tão normal quanto adaptativo em estágios específicos do desenvolvimento, estes períodos de negativismo devem ser diferenciados de transtorno desafiador de oposição. O comportamento de oposição do estágio do desenvolvimento, de duração mais curta do que TDO, não é tão frequente nem tão intenso quanto aquele observado em outras crianças de mesma idade mental. O comportamento desafiador de oposição que ocorre temporariamente em reação a um estresse deve ser diagnosticado como um transtorno da adaptação. Quando aspectos do TDO aparecem no curso do transtorno da conduta, esquizofrenia ou um transtorno do humor, o diagnóstico de TDO não deve ser feito. Comportamentos opositivos e negativistas também podem estar presentes no caso de transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH), transtornos cognitivos e retardo mental. O diagnóstico concomitante de transtorno desafiador de oposição depende da gravidade, da penetração e da duração de tal comportamento. Algumas crianças pequenas que recebem este diagnóstico levam vários anos para satisfazer os critérios para transtorno da conduta. Alguns investigadores acreditam que ambas as condições podem ser variações evolutivas uma da outra, com o transtorno da conduta sendo a progressão natural do TDO quando a criança amadurece. A maioria daquelas com transtorno desafiador de oposição, entretanto, não satisfaz, mais tarde, os critérios para transtorno da conduta, e até um quarto das crianças com transtorno desafiador podem não mais satisfazer o diagnóstico vários anos mais tarde. O subtipo do transtorno que tende a progredir para transtorno da conduta é aquele no qual a agressividade é proeminente. A maioria das crianças com transtorno de déficit de atenção/hiperatividade e transtorno da conduta desenvolve este último antes dos 12 anos. Grande parte das que desenvolvem transtorno da conduta tem história de TDO. De modo geral, o consenso atual é que podem existir dois subtipos de TDO. Um provavelmente progride para transtorno da conduta e inclui determinados sintomas deste (p. ex., brigas, ameaças). O outro é caracterizado por menos agressão e menos traços antissociais e não progride para transtorno da conduta. Jared, de 8 anos, foi trazido pela mãe à clínica para avaliação de seu mau comportamento. Ela se queixa de ataques de birra frequentes, geralmente em resposta a limites impostos ao comportamento do filho ou quando ele não consegue o que quer. Segundo ela, os ataques consistem em gritos, palavrões e choro, e Jared bate portas e às vezes joga livros ou objetos no chão. Ela afirma que essas explosões ocorrem quase diariamente, e às vezes tem a impressão de que ele está tentando provocá-la. Recentemente, ele estava chutando a cadeira na qual estava sentada, e ela pediu que parasse. Ele olhou para ela e continuou a chutar a cadeira. Ela diz que desistiu de mandar que ele arrume o quarto ou ajude nas tarefas domésticas, pois isso inevitavelmente resulta em brigas. Na entrevista, Jared se mostra emburrado e irritável. Diz que é tudo culpa da mãe e que ela está sempre pegando no seu pé por um motivo ou outro. Ele a interrompe várias vezes durante a entrevista conjunta, dizendo que ela está mentindo ou dando sua própria versão dos fatos. Suas no-

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tas são excelentes, e não há relatos de problemas de comportamento ou desobediência na escola. A mãe diz que ele não tem muitos amigos porque tem dificuldade de compartilhar suas coisas e tende a ser mandão. Ele teve uma série de otites quando bebê, e ocasionalmente sofre alergias sazonais, mas sua saúde é boa, com desenvolvimento físico normal. A mãe diz que ele era um bebê difícil e resistente a ser consolado quando chorava. Ele é filho único, seus pais se separaram quando tinha 3 anos. Desde então, Jared não teve mais contato com o pai. A mãe ficou deprimida por um ano após a separação, até buscar tratamento. Ela sempre se sentiu culpada pelo fato de o pai de Jared não fazer parte da vida do menino, e teme que este a culpe pela ausência do pai. Ela acredita que o comportamento de Jared piorou desde que ela começou um namoro. (Cortesia de Christopher R. Thomas, M.D.)

Curso e prognóstico O curso do transtorno desafiador de oposição depende muito da gravidade dos sintomas e da capacidade da criança de desenvolver respostas mais adaptativas à autoridade. A estabilidade do transtorno varia com o passar do tempo. A persistência de sintomas de desafio e oposição aumenta o risco de outras condições, como transtorno da conduta e transtornos induzidos por substâncias. Resultados positivos são mais prováveis em famílias intactas que podem modificar sua própria expressão de exigências e dar menos atenção às atitudes desafiadoras da criança. Cerca de um quarto de todas as crianças que recebem o diagnóstico de TDO não continua a satisfazer os critérios diagnósticos no decorrer dos anos seguintes. Não é claro se, nestes casos, os critérios incluíram aquelas cujo comportamento não era anormal para o desenvolvimento ou se o transtorno desapareceu de forma espontânea. Pacientes nos quais o diagnóstico persiste podem permanecer estáveis ou evoluir para violação dos direitos de outros e, portanto, desenvolver transtorno da conduta. Estes devem receber prognósticos cautelosos. Há uma associação entre transtorno da conduta e futuro transtorno do uso de substâncias, bem como taxas elevadas de transtornos do humor, em crianças com TDO, transtorno da conduta e TDAH. Psicopatologia parental, como transtorno da personalidade antissocial e abuso de substâncias, parece ser mais comum em famílias com filhos que têm transtorno desafiador de oposição do que na população em geral, gerando riscos adicionais de ambientes domésticos caóticos e perturbados. O prognóstico do TDO depende muito do funcionamento familiar e do desenvolvimento de psicopatologia comórbida. Tratamento O tratamento primário do transtorno desafiador de oposição é a intervenção familiar por meio do treinamento direto dos pais em habilidades de manejo e avaliação cuidadosa das interações familiares. Terapeutas comportamentais enfatizam que se ensine aos pais a alterar suas atitudes para desestimular o comportamento opositivo da criança e incentivar o comportamento adequado. A

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PSIQUIATRIA DA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA

terapia comportamental focaliza-se em reforçar e elogiar o comportamento adequado e ignorar ou não reforçar aquele indesejado. Crianças com TDO também podem beneficiar-se de psicoterapia individual, uma vez que são expostas a uma situação na qual podem “praticar” respostas mais adaptativas com um adulto. Na relação terapêutica, podem aprender novas estratégias para desenvolver um senso de domínio e sucesso em situações sociais com outras crianças e suas famílias. Na segurança de um relacionamento mais “neutro”, elas descobrem que são capazes de um comportamento menos provocativo. Em muitos casos, a autoestima deve ser restaurada antes que a criança com transtorno desafiador de oposição possa ter respostas mais positivas ao controle externo. Conflito entre pais e filhos correlaciona-se fortemente com problemas de conduta; padrões de punição física e verbal severos evocam particularmente o surgimento de agressividade e desvio em crianças. Portanto, é provável que a eliminação de educação severa e punitiva e o aumento de interações positivas entre pais e filhos possam influenciar de maneira positiva o curso de comportamentos opositivos e desafiadores. TRANSTORNO DA CONDUTA Crianças com transtorno da conduta tendem a demonstrar comportamentos que se encaixam nas seguintes quatro categorias: agressão física ou ameaças de dano a pessoas, destruição de bens próprios ou de terceiros, roubo ou mentiras e violação frequente de regras apropriadas à idade. Transtorno da conduta é um conjunto persistente de comportamentos que evoluem com o tempo, em geral caracterizados por agressão e violação dos direitos de outros. Ele está associado a muitas outras condições, incluindo TDAH, depressão e transtornos da aprendizagem, além de diversos fatores psicossociais, como nível socioeconômico baixo, educação severa e punitiva, discórdia familiar, falta de supervisão parental adequada e falta de competência social. Os critérios do DSM-IV-TR requerem três comportamentos específicos dos 15 listados, que incluem provocar, ameaçar ou intimidar os outros e ficar fora de casa à noite apesar de proibições dos pais, começando antes dos 13 anos de idade. O DSM-IV-TR também especifica que o comportamento de “matar” aula deve começar antes dos 13 anos de idade para ser considerado um sintoma de transtorno da conduta. O transtorno pode ser diagnosticado em indivíduos com mais de 18 anos apenas se os critérios para transtorno da personalidade antissocial não forem satisfeitos. O manual descreve um nível leve do transtorno como apresentando poucos problemas de conduta (se houver) além daqueles necessários para fazer o diagnóstico, os quais causam apenas dano menor a terceiros. De acordo com o DSM-IV-TR, o nível grave apresenta muitos problemas de conduta, excedendo aos critérios diagnósticos mínimos ou problemas de conduta que causam dano considerável a terceiros. Epidemiologia A quebra ocasional de regras e o comportamento rebelde são comuns durante a infância e a adolescência, mas em jovens com transtorno da conduta, os comportamentos que violam os direi-

tos de outros são repetidos e generalizados. As taxas estimadas na população geral variam de 1 a 10%, com taxa na população geral de aproximadamente 5%. O transtorno é mais comum em meninos do que em meninas, e a proporção varia de 4 para 1 a cerca de 12 para 1. Ele é mais recorrente entre filhos de pais com transtorno da personalidade antissocial e dependência de álcool do que na população em geral. A prevalência do transtorno da conduta e comportamento antissocial está associada a fatores socioeconômicos. Etiologia Nenhum fator isolado pode explicar o comportamento antissocial e o transtorno da conduta de uma criança. Ao contrário, muitos aspectos biopsicossociais contribuem para seu desenvolvimento. Fatores familiares. Educação severa e punitiva caracterizada por agressão física e verbal grave está associada ao desenvolvimento de comportamentos agressivos mal-adaptativos de crianças. Condições domésticas caóticas estão relacionadas ao transtorno da conduta e delinquência. O divórcio é considerado um fator de risco, mas a persistência de hostilidade, ressentimento e amargura entre pais divorciados pode ser a contribuição mais importante para o comportamento mal-adaptativo. Psicopatologia familiar, abuso da criança e negligência muitas vezes induzem o transtorno. Sociopatia, dependência de álcool e abuso de substância nos pais estão associados com transtorno da conduta em seus filhos. Os pais podem ser tão negligentes que o cuidado de um filho é compartilhado com parentes ou assumido por pais adotivos. Muitos deles foram marcados por sua própria educação e tendem a ser abusivos, negligentes ou absorvidos em satisfazer suas próprias necessidades. Na década de 1980, em particular em áreas urbanas, o abuso de cocaína e a AIDS aumentaram a disfunção da família. Estudos recentes sugerem que muitos pais de filhos com transtorno da conduta têm psicopatologia grave, incluindo transtornos psicóticos. Hipóteses psicodinâmicas sugerem que crianças com transtorno da conduta expressam, de forma inconsciente, os desejos antissociais de seus pais. No entanto, dados sugerem que crianças que exibem um padrão de comportamento agressivo tiveram uma criação física ou emocionalmente severa. Fatores socioculturais. Crianças com privações socioeconô-

micas têm risco maior para o desenvolvimento de transtorno da conduta, assim como aquelas que crescem em ambientes urbanos. Pais desempregados, falta de uma rede social de apoio e falta de participação positiva em atividades da comunidade parecem predizer o transtorno. A alta prevalência de uso de substâncias é um achado associado que parece influenciar o desenvolvimento do transtorno da conduta nas áreas urbanas. Um levantamento recente sobre uso de álcool e saúde mental em adolescentes constatou que o uso semanal de álcool entre adolescentes está associado ao aumento do comportamento agressivo e da delinquência. Interações significativas entre o uso frequente de álcool e a idade indicaram que os adolescentes com uso semanal de álcool em idade mais precoce tinham maior probabilidade de exibir com-

TRANSTORNOS DE COMPORTAMENTO DISRUPTIVO

portamentos agressivos e transtornos do humor. Ainda que não cause o transtorno da conduta, o uso de drogas e álcool aumenta os riscos associados a ele, e pode agravar os sintomas. Portanto, todos os fatores que aumentam a probabilidade do uso regular de substâncias podem, na verdade, promover e ampliar o transtorno. Fatores psicológicos. Crianças criadas em condições caóticas

e negligentes com frequência expressam modulação emocional pobre, incluindo raiva, frustração e tristeza. Uma modelagem deficiente do controle dos impulsos e a falta crônica de ter suas próprias necessidades satisfeitas levam a um senso de empatia não bem-desenvolvido. Fatores neurobiológicos. Os fatores neurobiológicos no transtorno da conduta foram pouco estudados, mas as pesquisas sobre TDAH, que muitas vezes coexiste com transtorno da conduta, produziu alguns achados importantes. Em algumas crianças afetadas, foi encontrado um baixo nível plasmático de dopamina -hidroxilase, uma enzima que converte dopamina em noradrenalina. Esse achado corrobora a teoria do funcionamento noradrenérgico diminuído no transtorno da conduta. Alguns adolescentes infratores com o transtorno apresentam altos níveis de serotonina no sangue. A evidência indica que níveis sanguíneos de serotonina correlacionam-se de forma inversa com níveis do metabólito de serotonina ácido 5-hidroxi-indoleacético (5-HIAA) no líquido cerebrospinal (LCS), e que níveis baixos deste correlacionam-se com agressividade e violência. Fatores neurológicos. Um estudo canadense recente investi-

gou a relação entre a atividade elétrica cerebral frontal em repouso (eletroencefalograma [EEG]), inteligência emocional e agressividade e quebra de regras em crianças de 10 anos. Postula-se que a atividade elétrica cerebral frontal em repouso reflita a capacidade de regulação emocional. Os resultados deste estudo indicam que crianças com mais comportamentos externalizantes relatados têm atividade frontal direita relativa significativamente maior no EEG em repouso do que crianças com nenhum ou pouco comportamento agressivo relatado. Os meninos tenderam a demonstrar menor inteligência emocional e mais comportamento agressivo do que as meninas. Entretanto, não foi encontrada uma relação entre inteligência emocional e padrão de ativação frontal em EEG. Este estudo sugere uma associação entre o padrão de ativação do EEG em repouso e comportamento agressivo. Abuso e maus-tratos da criança. Crianças expostas à violência, em especial aquelas que sofreram abuso físico ou sexual repetido desde muito cedo, têm maior risco de se comportarem de forma agressiva. Crianças expostas a cuidadores expostos à violência também têm maior probabilidade de demonstrar comportamentos disruptivos e agressivos. Um estudo recente de cuidadoras do sexo feminino expostas à violência doméstica revelou uma forte associação com agressividade nos filhos e distúrbios do humor. Crianças que testemunham o abuso materno ou que são elas mesmas alvo de abuso podem ser reticentes em verbalizar suas experiências devido a ameaças do adulto abusivo, e em vez disso, expressar seus sentimentos por comportamentos agressivos e destrutivos. Além disso, crianças e adolescentes que sofreram

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abuso grave tendem a ser hipervigilantes; em alguns casos, entendem de forma equivocada situações benignas e respondem com violência. Nem todo comportamento físico é sinônimo de transtorno da conduta, mas crianças com um padrão de hipervigilância e respostas violentas têm maior probabilidade de violar os direitos dos outros. Fatores comórbidos. Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade, disfunção ou dano do SNC e extremos de temperamento precoces podem predispor a criança a transtorno da conduta. A propensão à violência correlaciona-se com disfunção do SNC e com sinais de psicopatologia grave, como tendência a delírios. Estudos longitudinais de temperamento sugerem que muitos desvios comportamentais são, em princípio, uma resposta direta a um ajuste deficiente entre o temperamento e as necessidades emocionais da criança, por um lado, e atitudes familiares e práticas de criação de filhos, por outro.

Diagnóstico e características clínicas O transtorno da conduta não se desenvolve da noite para o dia; muitos sintomas evoluem com o passar do tempo até o desenvolvimento de um padrão consistente envolvendo violação dos direitos dos outros. Crianças muito pequenas têm pouca probabilidade de satisfazer os critérios para o transtorno, uma vez que ainda não são capazes de exibir os sintomas típicos de crianças mais velhas com esta condição. Uma criança de 3 anos não invade a casa de alguém, rouba com confrontação, força alguém à atividade sexual ou deliberadamente usa uma arma que pode causar dano grave. Aquelas em idade escolar, entretanto, podem praticar bullying, iniciar lutas físicas, destruir propriedade ou provocar incêndios. Os critérios diagnósticos do DSM-IV-TR para transtorno da conduta são apresentados na Tabela 8-2. A idade média de início do transtorno da conduta é mais precoce em meninos do que em meninas. Eles satisfazem os critérios diagnósticos por volta dos 10 a 12 anos de idade, enquanto elas alcançam os 14 a 16 anos de idade antes que os critérios sejam satisfeitos. Crianças afetadas expressam seu comportamento agressivo de várias formas. Comportamento antissocial agressivo pode tomar a forma de bullying, agressão física e comportamento cruel em relação a outras crianças. Podem ser hostis, verbalmente abusivas, desaforadas, desafiadoras e negativistas para com adultos. Mentira persistente, vadiagem e vandalismo são comuns. Em casos graves, destrutividade, roubo e violência física ocorrem com frequência. Alguns adolescentes com transtorno da conduta não se esforçam para ocultar seu comportamento antissocial. Atividade sexual e uso regular de tabaco, bebidas alcoólicas ou substâncias psicoativas sem prescrição médica começam cedo. Pensamentos, gestos e atos suicidas são frequentes em crianças e adolescentes com o transtorno que entram em conflito com pares, membros da família ou com a lei e não são capazes de resolver as próprias dificuldades. Algumas daquelas com padrões comportamentais agressivos têm vínculos sociais prejudicados, conforme evidenciado pelas dificuldades de relacionamento com seus iguais. Podem fazer

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PSIQUIATRIA DA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA

TABELA 8-2 Critérios diagnósticos do DSM-IV-TR para transtorno da conduta A. Um padrão repetitivo e persistente de comportamento no qual são violados os direitos individuais dos outros, ou normas ou regras sociais importantes próprias da idade, manifestado pela presença de três (ou mais) dos seguintes critérios nos últimos 12 meses, com presença de pelo menos um deles nos últimos 6 meses: Agressão a pessoas e animais (1) provocações, ameaças e intimidações frequentes (2) lutas corporais frequentes (3) utilização de arma capaz de infligir graves lesões corporais (p. ex., bastão, tijolo, garrafa quebrada, faca, revólver) (4) crueldade física para com pessoas (5) crueldade física para com animais (6) roubo em confronto com a vítima (p. ex., bater carteira, arrancar bolsa, extorsão, assalto à mão armada) (7) coação para que alguém tivesse atividade sexual consigo Destruição de patrimônio (8) envolveu-se deliberadamente na provocação de incêndio com a intenção de causar sérios danos (9) destruiu deliberadamente o patrimônio alheio (diferente de provocação de incêndio) Defraudação ou furto (10) arrombou residência, prédio ou automóvel alheios (11) mentiras frequentes para obter bens ou favores ou para esquivar-se de obrigações legais (i.e., ludibria pessoas) (12) roubo de objetos de valor sem confronto com a vítima (p. ex., furto em lojas, mas sem arrombar e invadir; falsificação) Sérias violações de regras (13) frequente permanência na rua à noite, contrariando proibições por parte dos pais, iniciando antes dos 13 anos de idade (14) fugiu de casa à noite pelo menos duas vezes, enquanto vivia na casa dos pais ou em lar adotivo (ou uma vez, sem retornar por um extenso período) (15) gazetas frequentes, iniciando antes dos 13 anos de idade B. A perturbação do comportamento causa comprometimento clinicamente significativo do funcionamento social, acadêmico ou ocupacional. C. Se o indivíduo tem 18 anos ou mais, não são satisfeitos os critérios para transtorno da personalidade antissocial. Codificar com base na idade de início: Tipo com início na infância: início de pelo menos um critério característico do Transtorno da Conduta antes dos 10 anos de idade. Tipo com início na adolescência: ausência de quaisquer critérios característicos do Transtorno da Conduta antes dos 10 anos de idade. Transtorno da conduta, início inespecificado: a idade do início não é conhecida. Especificar gravidade: Leve: poucos problemas de conduta, se houver, além dos exigidos para fazer o diagnóstico, sendo que os problemas de conduta causam apenas um dano pequeno a outras pessoas. Moderado: o número de problemas de conduta e o efeito sobre outros são intermediários, entre “leve” e “grave”. Grave: muitos problemas de conduta além dos exigidos para fazer o diagnóstico ou problemas de conduta que causam dano considerável a outras pessoas. De American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Text rev. Washington, DC: American Psychiatric Association; copyright 2000, com permissão.

amizade com uma pessoa muito mais velha ou muito mais jovem ou ter relacionamentos superficiais com outras crianças antissociais. É comum manifestarem baixa autoestima, ainda que projetem uma imagem de dureza. Elas podem não ter as habilidades para comunicar-se de formas socialmente aceitáveis e parecem

ter pouca consideração pelos sentimentos, pelos desejos e pelo bem-estar dos outros. Crianças e adolescentes com transtornos da conduta muitas vezes sentem culpa ou remorso por alguns de seus comportamentos, mas tentam culpar os outros para livrar-se de problemas. Muitas sofrem da privação de terem poucas de suas necessidades de dependência satisfeitas e podem ter tido pais muito cruéis ou falta de supervisão adequada. A socialização deficiente de muitas crianças e adolescentes com transtorno da conduta pode ser expressa em violação física dos outros e, para alguns, em violação sexual. Punições severas pelo comportamento de crianças com transtorno da conduta quase sempre aumentam sua expressão maladaptativa de raiva e frustração, em vez de melhorar o problema. Na entrevista de avaliação, crianças com transtornos da conduta agressiva costumam ser não cooperativas, hostis e provocadoras. Algumas têm um encanto e submissão superficiais, até serem instigadas a falar sobre seus problemas de comportamento. Então, negam quaisquer problemas. Se o entrevistador insistir, podem tentar justificar o mau comportamento ou ficar desconfiadas e irritadas com a fonte de informação do examinador, chegando até a fugir da sala. Com muita frequência, ficam irritadas com o examinador e expressam ressentimento pelo exame com agressividade física ou mau humor. A hostilidade não se limita a figuras de autoridade adultas, mas se expressa com igual malignidade em relação a seus companheiros de mesma idade ou mais jovens. De fato, muitas vezes ameaçam crianças menores e mais fracas do que elas. Vangloriando-se, mentindo e expressando pouco interesse nas respostas de um ouvinte, revelam sua falta de confiança em adultos para entender suas atitudes. A avaliação da situação familiar em geral revela desarmonia conjugal grave, que, em princípio, pode centralizar-se em discordâncias sobre o manejo da criança. Devido à tendência à instabilidade familiar, é comum que outras figuras ocupem suas funções. As crianças com transtorno da conduta têm mais probabilidade de serem fruto de gestações indesejadas ou não planejadas. Seus pais, em especial o pai, têm taxas mais altas de transtorno da personalidade antissocial ou dependência de álcool. Crianças agressivas e suas famílias apresentam um padrão estereotipado de hostilidade verbal e física impulsiva e imprevisível. O comportamento agressivo quase nunca parece dirigido a algum objetivo definível e oferece pouco prazer, sucesso ou mesmo vantagens duradouras com companheiros ou figuras de autoridade. Em outros casos, o transtorno da conduta inclui vadiagem repetida, vandalismo e agressão física grave contra outros por meio da organização de gangues, tal como assalto, briga de gangues e espancamento. As crianças que fazem parte de uma gangue em geral têm as habilidades para amizades adequadas à idade. É possível que demonstrem preocupação pelo bem-estar de seus amigos ou dos membros de sua própria gangue, e é improvável que os culpem ou os denunciem. Na maioria dos casos, os membros desses grupos têm uma história de obediência adequada ou até excessiva durante a primeira infância, que termina quando o jovem torna-se membro do grupo delinquente, quase sempre na pré-adolescência ou durante a adolescência. Também há na história alguma evidência de problemas anteriores, como desempenho escolar limítrofe ou pobre, problemas de comportamento leves, ansiedade e sintomas depressivos. Alguma patologia social

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ou psicológica na família costuma ser evidente. Os padrões de disciplina familiar raramente são ideais e podem variar de crueldade e rigidez excessiva a inconsistência ou relativa ausência de supervisão e controle. A mãe muitas vezes protegeu a criança das consequências de mau comportamento leve anterior, mas não parece incentivar a delinquência. A delinquência, também chamada de delinquência juvenil, está mais associada ao transtorno da conduta, mas também pode ser o resultado de outras condições psicológicas e neurológicas. Videogames violentos e comportamento violento. Nas últimas décadas, os videogames violentos se tornaram muito comuns nas sociedades ocidentais, especialmente como atividade frequente de crianças e adolescentes do sexo masculino. Uma revisão recente da literatura sobre o efeito dos jogos violentos em crianças e adolescentes revelou uma relação com afeto agressivo, excitação fisiológica e comportamentos agressivos. É uma conclusão lógica que o grau de exposição a videogames violentos esteja relacionado a uma maior preocupação com temas de violência.

Patologia e exame laboratorial Nenhum teste laboratorial ou de patologia neurológica específico ajuda a fazer o diagnóstico de transtorno da conduta. Algumas evidências indicam que quantidades de determinados neurotransmissores, tal como a serotonina no SNC, são baixas em algumas pessoas com história de comportamento violento ou agressivo para com outros ou para consigo mesmas. Se esta associação está relacionada com a causa da violência ou é efeito dela, ou se não há qualquer relação com este comportamento, ainda não está claro. Diagnóstico diferencial Distúrbios de conduta podem ser parte de muitas condições psiquiátricas da infância, variando de transtornos do humor e transtornos psicóticos a transtornos da aprendizagem. Portanto, os médicos devem obter a história da cronologia dos sintomas para determinar se o problema de conduta é um fenômeno transitório ou reativo ou um padrão permanente. Atos isolados de comportamento antissocial não justificam o diagnóstico de transtorno da conduta; um padrão permanente deve estar presente. A relação deste transtorno com transtorno desafiador de oposição ainda está em discussão. Historicamente, o TDO tem sido conceituado como precursor leve do transtorno da conduta, que costuma ser diagnosticado em crianças pequenas com risco para o transtorno da conduta. As que progridem de transtorno desafiador de oposição para transtorno da conduta mantêm suas características de oposição, mas alguma evidência indica que as duas condições são independentes. Muitas daquelas com transtorno desafiador de oposição nunca progridem para transtorno da conduta, e quando este aparece pela primeira vez na adolescência, pode não estar relacionado àquele. O principal aspecto clínico diferencial dos dois é que, no transtorno da conduta, os direitos básicos dos outros são violados, enquanto no transtorno desafiador de oposição, a hostilidade e o negativismo não chegam a interferir de forma significativa nos direitos dos outros.

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Transtornos do humor também estão presentes em crianças que exibem irritabilidade e comportamento agressivo. Tanto transtorno depressivo maior como transtornos bipolares devem ser excluídos, mas a síndrome completa de transtorno da conduta pode ocorrer e ser diagnosticada durante o início de um transtorno do humor. Há uma substancial comorbidade do transtorno da conduta com transtornos depressivos. Um relato recente concluiu que essa alta correlação resulta de fatores de risco compartilhados por ambos os transtornos, mais do que de uma relação causal. Portanto, uma série de fatores incluindo conflito familiar, eventos de vida negativos, história precoce de distúrbio da conduta, nível de envolvimento familiar e amizades com crianças delinquentes contribuem para o desenvolvimento de transtornos afetivos e transtorno da conduta. Este não é o caso do transtorno desafiador de oposição, que não pode ser diagnosticado se ocorrer exclusivamente durante um transtorno do humor. Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade e transtornos da aprendizagem estão comumente associados a transtorno da conduta. Em geral, os sintomas destes antecedem o diagnóstico do transtorno da conduta. Transtornos de abuso de substâncias também são mais comuns em adolescentes com transtorno da conduta do que na população em geral. Há evidência de uma associação entre comportamento “brigão” quando criança e uso de substâncias na adolescência. Uma vez que um padrão de uso de drogas esteja formado, o mesmo pode interferir no desenvolvimento de mediadores positivos, como habilidades sociais e de solução de problemas, as quais poderiam promover a remissão do transtorno da conduta. Portanto, ao se efetivar o abuso de substâncias, ele pode perpetuar o transtorno da conduta. O transtorno obsessivo-compulsivo também frequentemente parece coexistir com transtornos do comportamento disruptivo. Todos os transtornos aqui descritos devem ser observados quando ocorrerem juntos. Crianças com transtorno de déficit de atenção/hiperatividade em geral exibem comportamentos impulsivos e agressivos que podem não satisfazer todos os critérios para transtorno da conduta. John, de 12 anos de idade, foi encaminhado para avaliação ambulatorial após ser detido pela polícia por fugir de casa. Ele afirma que só queria sair para visitar os amigos. A mãe diz que John passou três noites fora de casa no último ano, mas que sempre retornou pela manhã. Ela se queixa de que ele está constantemente metido em confusões. Tem conhecimento de que praticou diversos furtos em lojas, o primeiro aos 8 anos, e suspeita que também roube dos vizinhos ou na escola, pois sempre aparece com itens que alega ter encontrado. A polícia só se envolveu no episódio de fuga de casa. John tem “pavio curto”, e a mãe sabe que ele se envolveu em várias brigas na vizinhança ao longo do ano. Ele é particularmente cruel com o irmão mais novo, sempre provocando e implicando com ele. Ela afirmou que John mente o tempo todo, às vezes sem motivo aparente. Quanto estava com 6 anos, ficou fascinado com o fogo e começou vários pequenos incêndios em casa, felizmente sem causar ferimentos ou danos maiores a ninguém. Ela concluiu dizendo que John é igual a seu pai, inútil, e que ela gostaria que ele não tivesse nascido. John inicialmente se recusou a responder perguntas, mas aos poucos começou a falar. Apresenta uma imagem dura, com atitude indiferente a respeito dos problemas. Nega quaisquer abusos em casa, dizendo que fugiu porque estava

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entediado. Reconheceu o mau comportamento, mas justificou-se dizendo que estava apenas se divertindo. Explicou que só briga quando provocado e negou o uso de armas, embora tenha se gabado de ter quebrado o braço de outro jovem. Sua ficha indica que ele foi avaliado devido a sintomas de TDAH quando estava na primeira série. Foi prescrito metilfenidato, mas a família não prosseguiu com o tratamento, e no momento ele não está tomando medicação. Frequenta uma turma de educação especial de 6a série, após ter repetido a 5a série. Suas notas estão muito ruins, e ele pode ter de repetir a 6a série. Admite ter “matado” aulas várias vezes este ano, além de ter problemas em completar os trabalhos escolares. Os registros indicam que os serviços de proteção à criança avaliaram a família devido à possível negligência quando ele tinha 5 anos, depois que ele e o irmão foram encontrados descalços e sujos na rua tarde da noite. Aparentemente, a família foi encaminhada para aconselhamento, mas nunca compareceu às sessões, e o caso foi abandonado. O pai e a mãe de John têm história de abuso de álcool e drogas. Seu nascimento não foi planejado, e a mãe usou drogas durante a gestação. Os pais se separaram logo após o nascimento, e a mãe voltou a morar com os próprios pais por um breve período. John e a mãe foram morar com o namorado dela quando ele estava com 3 anos, depois que ela engravidou novamente. O relacionamento terminou após um ano, e agora John, a mãe e o irmão vivem em seu próprio apartamento. Ela já teve vários empregos, e John acha que ela ainda bebe demais. (Cortesia de Christopher R. Thomas, M.D.)

Curso e prognóstico Em geral o prognóstico do transtorno da conduta em crianças é pior naqueles com sintomas em idade precoce, que exibem o maior número de sintomas e expressam-nos com mais frequência. Este achado é, em parte, verdadeiro, porque aqueles com transtorno da conduta grave parecem ser mais vulneráveis a transtornos comórbidos posteriores, como transtornos do humor e transtornos do uso de substâncias. É lógico que, quanto maior o número de transtornos mentais concomitantes, mais difícil será a vida da pessoa. Um relato recente revelou que, embora o comportamento agressivo na infância e a criminalidade familiar predigam um alto risco para encarceramento ao longo da vida, o diagnóstico de transtorno da conduta por si só não estava associado à prisão. Um transtorno da conduta leve na ausência de comorbidade e na presença de funcionamento intelectual normal pode ter bom prognóstico. Tratamento Programas de tratamento com múltiplas modalidades, que utilizam todos os recursos familiares e comunitários disponíveis, conseguem os melhores resultados em controlar perturbações de conduta. Os tratamentos multimodais podem envolver o uso de intervenções comportamentais, nas quais recompensas podem ser conquistadas por comportamentos pró-sociais e não agressivos, treinamento em habilidades sociais, educação e terapia familiar e intervenções farmacológicas. De modo geral, os programas de tratamento tiveram mais sucesso em diminuir os sintomas mani-

festos de conduta, como agressividade, do que os sintomas que envolvem ocultação, como mentiras e roubos. Acredita-se que as estratégias de tratamento para crianças pequenas que se concentram em aumentar os comportamentos sociais e a competência social reduzem o comportamento agressivo. Um estudo recente com 548 crianças de 3a série administrou uma intervenção escolar em vez do currículo regular de saúde em diversas escolas públicas da Carolina do Norte chamado Making Choices: Social Problem Solving Skills for Children (Fazendo Escolhas: Habilidades Sociais de Solução de Problemas para Crianças [MC]), juntamente com complementos para pais e professores. Comparadas com as crianças que receberam o currículo regular de saúde, as crianças expostas ao programa MC tiveram escores mais baixos em agressividade social e manifesta e escores mais altos em competência social medidos após a intervenção. Também tiveram escores mais altos em um teste posterior de habilidades de processamento de informações. Esses achados confirmam a ideia de que os programas escolares de prevenção têm potencial para fortalecer habilidades sociais e emocionais e diminuir o comportamento agressivo entre populações normais de crianças em idade escolar. Nenhum tratamento é considerado curativo para todo o espectro de comportamentos existentes no transtorno, mas uma variedade de intervenções podem ser úteis para conter sintomas e promover o comportamento mais adequado à sociedade. Um meio dotado de estrutura que forneça apoio, juntamente com regras consistentes e consequências esperadas, pode ajudar a controlar uma variedade de problemas de comportamento. A redução da violência e da agressividade nas escolas é uma meta importante para intervenções. Uma abordagem criteriosa ao manejo de ameaças de violência inclui o estabelecimento de uma hierarquia de segurança, programas participativos, avaliação de ameaças e iniciativas de resposta a crises. Todas essas estratégias aumentam a estrutura necessária para fazer da escola um ambiente seguro. A estrutura pode ser aplicada à vida familiar em alguns casos, a fim de que os pais sejam informados de técnicas comportamentais e tornem-se competentes em seu uso para promover atitudes mais adequadas. Nas famílias em que a psicopatologia ou estressores ambientais impedem o entendimento das técnicas pode haver necessidade de avaliação e tratamento psiquiátrico antes de iniciar essa etapa. Quando a família é abusiva ou caótica, a criança pode ter quer ser removida de casa para beneficiar-se de um ambiente consistente e estruturado. A escola também pode utilizar técnicas comportamentais para promover o comportamento socialmente aceitável em relação ao grupo de iguais e para desestimular atos antissociais. Psicoterapia individual orientada para melhorar habilidades de solução de problemas com recompensas apropriadas pode ser útil, uma vez que crianças com transtorno da conduta têm um padrão arraigado de respostas mal-adaptativas a situações cotidianas. A idade na qual o tratamento começa é importante, pois quanto mais tempo os comportamentos mal-adaptativos persistirem, mais arraigados se tornam. Farmacoterapia. Os tratamentos farmacológicos para a agres-

sividade têm sido cada vez mais bem aceitos como tratamento adjuvante no contexto do transtorno da conduta. A agressividade explosiva responde a diversos agentes. Os primeiros estudos sobre

TRANSTORNOS DE COMPORTAMENTO DISRUPTIVO

antipsicóticos, especialmente o haloperidol, relatavam redução dos comportamentos agressivos e violentos em crianças com vários transtornos psiquiátricos. No momento, os antipsicóticos atípicos risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprasidona e aripiprazol substituíram os antipsicóticos mais antigos devido a sua eficácia comparável e perfil de efeitos colaterais mais benigno. Ensaios randomizados e controlados com placebo mostraram que a risperidona diminui a agressividade em crianças com transtornos do comportamento disruptivo, particularmente em populações com transtornos globais do desenvolvimento e agressividade. Evidências crescentes sugerem que os antipsicóticos atípicos são eficazes em contribuir para o manejo da agressividade entre crianças e adolescentes. Os efeitos a longo prazo do uso destes agentes ainda são em grande parte desconhecidos e aguardam mais investigações. Os efeitos colaterais incluem sedação, aumento dos níveis de prolactina (com uso de risperidona) e sintomas extrapiramidais, incluindo acatisia. Em geral, no entanto, os antipsicóticos atípicos parecem ser bem tolerados. Um estudo preliminar da clozapina, usada principalmente no tratamento de esquizofrenia refratária, relatou redução do comportamento agressivo em uma amostra de crianças e adolescentes refratários ao tratamento com esquizofrenia e comportamento agressivo. Há relatos de que o lítio tem eficácia para algumas crianças agressivas com ou sem comorbidade com transtorno bipolar. Embora alguns ensaios anteriores sugerissem que a carbamazepina podia ajudar a controlar a agressividade, um estudo duplo-cego, controlado por placebo, não mostrou superioridade sobre o placebo. Um estudo-piloto recente revelou que a clonidina pode diminuir a agressividade. Os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs), como a fluoxetina, a sertralina, a paroxetina e o citalopram foram usados em uma tentativa de diminuir a impulsividade, a irritabilidade e a labilidade de humor, que costumam

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ocorrer com transtorno da conduta. O transtorno da conduta frequentemente coexiste com o transtorno de déficit de atenção/ hiperatividade, transtornos da aprendizagem e, com o passar do tempo, transtornos do humor e transtornos relacionados a substâncias; portanto, o tratamento de quaisquer transtornos concomitantes também deve ser considerado. TRANSTORNO DO COMPORTAMENTO DISRUPTIVO SEM OUTRA ESPECIFICAÇÃO De acordo com o DSM-IV-TR, a categoria de transtorno de comportamento disruptivo sem outra especificação pode ser usada para problemas de conduta ou comportamentos desafiadores de oposição que não satisfazem os critérios diagnósticos para transtorno da conduta ou transtorno desafiador de oposição, mas nos quais há notável prejuízo (Tabela 8-3).

TABELA 8-3 Critérios diagnósticos do DSM-IV-TR para transtorno de comportamento disruptivo sem outra especificação Esta categoria destina-se a transtornos caracterizados por conduta ou comportamentos desafiadores de oposição que não satisfazem os critérios para transtorno da conduta ou transtorno desafiador de oposição. Por exemplo, inclui as apresentações clínicas que não satisfazem todos os critérios para transtorno desafiador de oposição ou para transtorno da conduta, mas nas quais existe um comprometimento clinicamente significativo. De American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Text rev. Washington, DC: American Psychiatric Association; copyright 2000, com permissão.

9 Transtornos da alimentação da primeira infância

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ranstornos da alimentação durante a primeira infância subli nham a natureza interativa da relação entre o bebê e o cuidador. Em termos amplos, os transtornos da alimentação se caracterizam por uma variedade de condições, incluindo recusa e esquiva de alimentos, tentativas de rejeitar o processo de alimentação e atrasos na autoalimentação quando a criança já é capaz de se alimentar sozinha. Estas condições provavelmente eram processos subjacentes em algumas crianças descritas como “chatas para comer”, que comiam mal ou que demonstravam resistência a alimentos. Um transtorno da alimentação pode ser ou não acompanhado por sequelas físicas dos padrões desadaptados de alimentação, mas sem critérios bem definidos, o termo foi usado como equivalente a deficiência do crescimento, que se refere a um ganho de peso inadequado segundo tabelas padrão de crescimento. Em alguns casos, as síndromes de deficiência do crescimento são causadas por um processo patológico, mas muitas vezes este termo é aplicado a crianças sem doenças clínicas que foram expostas a privação ou negligência parental. O DSM-IV-TR inclui três transtornos da alimentação distintos para este grupo etário: pica, transtorno de ruminação e transtorno da alimentação da primeira infância. Há uma alta taxa de recuperação espontânea de todos eles, ainda que um subgrupo de crianças se recuse a comer e tenha problemas de alimentação persistentes durante toda a infância. Outros padrões desadaptados de alimentação que causam comprometimento da ingestão nutricional e não constam do DSM-IV-TR incluem (1) anorexia infantil, (20) transtorno da alimentação da reciprocidade cuidador-criança, (3) aversão sensorial a alimentos e (4) transtorno pós-traumático da alimentação. PICA No DSM-IV-TR, pica é descrita como a ingestão persistente de substâncias não nutritivas por pelo menos um mês. O comportamento deve ser inadequado para o desenvolvimento, não aceito culturalmente e grave o suficiente para necessitar atenção clínica. Ela é diagnosticada mesmo quando tais sintomas ocorrem no contexto de outro transtorno, tais como transtorno autista, esquizofrenia ou síndrome de Kleine-Levin. Manifesta-se com muito mais frequência em crianças pequenas do que em adultos; também ocorre em pessoas com retardo mental. Entre adultos, determinadas formas de pica, incluindo geofagia (comer terra) e amilofagia (comer cola de amido), foram relatadas em grávidas.

Epidemiologia Um levantamento de uma população clínica de grande porte relatou que 75% dos bebês de 12 meses e 15% das crianças de 2 a 3 anos de idade colocam substâncias não nutritivas na boca. Pica é mais comum entre crianças e adolescentes com retardo mental. Foi relatada em até 15% das pessoas com retardo mental grave. O transtorno parece afetar ambos os sexos da mesma forma. Etiologia Pica é quase sempre um transtorno transitório que tipicamente dura vários meses e então desaparece. Em crianças menores, é visto com mais frequência entre crianças com atrasos no desenvolvimento social e da fala. Entre adolescentes com pica, um número substancial exibe sintomas depressivos e uso de substâncias. Diversas teorias foram propostas para explicar o fenômeno, mas nenhuma foi aceita de maneira universal. Uma incidência de pica maior do que a esperada parece ocorrer nos parentes de pessoas com os sintomas. Deficiências nutricionais foram propostas como causas da condição; em circunstâncias particulares, fissuras por substâncias não comestíveis foram provocadas por insuficiências dietéticas. Por exemplo, fissuras por terra e gelo estão às vezes associadas a deficiências de ferro e zinco, que são corrigidas pela administração dessas substâncias. Uma alta incidência de negligência e privação parental foi associada a casos de pica. Teorias relacionando privação psicológica de crianças e subsequente ingestão de substâncias não comestíveis sugeriram que a pica é um mecanismo compensatório para satisfazer as necessidades orais. Diagnóstico e características clínicas A ingestão contínua de substâncias não comestíveis após os 18 meses de idade é considerada anormal. O início da pica tende a ocorrer entre os 12 e 24 meses, e a incidência diminui com a idade. As substâncias específicas ingeridas variam conforme sua acessibilidade, aumentando com o domínio da locomoção e com a resultante maior independência e menor supervisão parental. Em geral, crianças pequenas ingerem tinta, reboco, cordão, cabelo e tecido; as mais velhas têm acesso a terra, fezes de animais, pedras e papel. As implicações clínicas podem ser benignas ou

TRANSTORNOS DA ALIMENTAÇÃO DA PRIMEIRA INFÂNCIA

potencialmente fatais, dependendo dos objetos ingeridos. Entre as complicações mais graves estão envenenamento por chumbo (geralmente de tintas com base de chumbo), parasitoses intestinais após ingestão de terra ou de fezes, anemia e deficiência de zinco após ingestão de barro, deficiência de ferro grave após ingestão de grandes quantidades de cola de amido e obstrução intestinal pela ingestão de bolas de cabelo, pedras ou cascalho. Exceto em pessoas com retardo mental, a condição geralmente desaparece na adolescência. Pica associada à gravidez tende a ser limitada a este estado. Os critérios diagnósticos do DSM-IV-TR para pica são mostrados na Tabela 9-1. Susan tinha 3 anos quando a mãe a levou ao pediatra devido a dores abdominais e falta de apetite. A mãe se queixou de que Susan colocava de tudo na boca, mas não queria comer alimentos normais. O pediatra observou que a menina parecia pálida, magra e retraída. Enquanto a mãe contava que a menina gostava de mastigar jornais e comer gesso, Susan chupava o polegar e olhava para baixo em silêncio. O exame médico revelou que Susan estava anêmica e sofria de intoxicação por chumbo. Ela foi hospitalizada para tratamento, e foi solicitada uma consulta psiquiátrica. A história e a observação da mãe e da criança durante períodos de alimentação e brincadeira revelaram que a mãe estava sobrecarregada com o cuidado de três crianças pequenas e tinha pouca afeição por Susan. Era solteira e vivia com os três filhos e outros cinco parentes em um apartamento de três quartos em um antigo conjunto habitacional. Seu filho de 4 anos era hiperativo e exigia supervisão quase constante. O bebê de 18 meses era uma menina ativa e envolvente, enquanto Susan ficava sentada se balançando, chupando o polegar ou mascando papel-jornal. O plano de tratamento incluiu solicitar aos serviços de assistência social e de proteção à criança que removessem a tinta com chumbo das paredes do apartamento e conseguissem uma nova moradia para a família. A mãe recebeu auxílio para matricular Susan e o irmão em um programa de pré-escola que lhes desse mais estrutura e estimulação e permitisse a ela algumas horas de descanso por dia. Além disso, Susan, a mãe e a irmã mais nova começaram uma terapia com foco no brinquedo para ajudar a mãe a compreender o temperamento diferente de cada criança e torná-la mais reativa às fracas tentativas de Susan de obter sua atenção. Quando a mãe começou a se sentir menos sobrecarregada e mais apoiada, pôde exibir mais empatia e compreensão em relação a Susan. Quando esta colocava algo na boca, a mãe conseguia envolvê-la em alguma brincadeira em vez de gritar com ela e repreendê-la pelo que estava fazendo. Ao longo de um ano, a relação entre mãe e filha melhorou aos poucos, e Susan parecia não ter mais tanta necessidade de chupar o polegar ou colocar coisas não comestíveis na boca. (Cortesia de Irene Chatoor, M.D.)

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TABELA 9-1 Critérios diagnósticos do DSM-IV-TR para pica A. Ingestão persistente de substâncias não nutrientes por um período mínimo de 1 mês. B. A ingestão de substâncias não nutrientes é imprópria em relação ao nível de desenvolvimento do indivíduo. C. O comportamento alimentar não faz parte de uma prática culturalmente aceita. D. Se o comportamento alimentar ocorre exclusivamente durante o curso de outro transtorno mental (p. ex., retardo mental, transtorno global do desenvolvimento, esquizofrenia), ele é suficientemente grave a ponto de indicar uma atenção clínica independente. De American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Text rev. Washington, DC: American Psychiatric Association; copyright 2000, com permissão.

tos casos, estes níveis são baixos e contribuem para o desenvolvimento de pica. O problema pode desaparecer com a administração oral de ferro e zinco. O nível de hemoglobina precisa ser determinado; se o nível for baixo, pode resultar em anemia. Em crianças com pica, o nível sérico de chumbo deve ser medido; o envenenamento pode resultar da ingestão de chumbo. Quando este nível estiver alto, a condição deve ser tratada. Diagnóstico diferencial O diagnóstico diferencial de pica inclui deficiências de ferro e zinco. Ela também pode ocorrer em conjunto com deficiência de crescimento e diversos outros problemas mentais e clínicos, incluindo esquizofrenia, transtorno autista, anorexia nervosa e síndrome de Kleine-Levin. No nanismo psicossocial, uma forma endocrinológica e comportamental drástica, mas reversível, de deficiência de crescimento, as crianças apresentam comportamentos bizarros, incluindo ingestão de água da privada, lixo e outras substâncias não nutritivas. Um recente relato de caso apresentou associação da pica com hipersonolência, intoxicação por chumbo e puberdade precoce. A puberdade precoce indica a hipótese de que o hipotálamo seja pelo menos parte da disfunção. A intoxicação por chumbo é conhecida por estar associada a pica e a diversas outras anormalidades neuropsiquiátricas na memória e no desempenho cognitivo. Uma pequena minoria de crianças com transtorno autista e esquizofrenia pode ter pica. Para aquelas que exibem a condição juntamente com outra condição clínica, ambas as condições devem ser codificadas de acordo com o DSM-IV-TR. Segundo relatos, em algumas regiões do mundo e em determinadas culturas, como os aborígenes australianos, as taxas de pica em mulheres grávidas são altas. Segundo o DSM-IV-TR, entretanto, se tais práticas forem culturalmente aceitas, os critérios diagnósticos não são satisfeitos.

Patologia e exame laboratorial

Curso e prognóstico

Nenhum teste laboratorial isolado confirma ou exclui o diagnóstico de pica, mas diversos testes laboratoriais são úteis porque a condição costuma estar associada a índices anormais. Os níveis de ferro e zinco séricos sempre devem ser determinados; em mui-

O prognóstico da pica costuma ser bom pois, em crianças com inteligência normal, tende a desaparecer espontaneamente dentro de alguns meses. Na infância, costuma se resolver com o aumento da idade; em grávidas, é limitada pelo final da gravidez.

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MANUAL CONCISO DE

PSIQUIATRIA DA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA

Em alguns adultos, entretanto, em especial entre aqueles com retardo mental, pode continuar por anos. Dados de acompanhamento dessas populações também são muito limitados para permitir conclusões. Tratamento O primeiro passo no tratamento da pica é determinar a causa, sempre que possível. Quando está associada a situações de negligência ou maus-tratos, essas circunstâncias precisam ser alteradas. A exposição a substâncias tóxicas, como chumbo, também deve ser eliminada. Não existe tratamento definitivo para a condição; o principal no tratamento é a educação e a modificação do comportamento. Os tratamentos enfatizam abordagens psicossociais, ambientais, comportamentais e de orientação familiar. Uma tentativa deve ser feita para melhorar quaisquer estressores psicossociais significativos. Quando houver presença de chumbo no ambiente, ele deve ser eliminado ou tornado inacessível ou a criança deve ser trocada de local. Diversas técnicas comportamentais têm sido utilizadas com algum sucesso. A mais rápida parece ser a terapia de aversão leve ou reforço negativo (p. ex., um choque elétrico leve, um ruído desagradável ou um fármaco emético). Reforço positivo, modelagem comportamental e tratamento de correção também foram empregados. Maior atenção dos pais, estimulação e apoio emocional podem gerar resultados positivos. Um estudo mostrou que a pica estava associada de forma negativa com envolvimento com materiais de jogo e ocorria com maior frequência em ambientes empobrecidos. Em alguns pacientes, a correção de uma deficiência de ferro e zinco eliminou a pica. Complicações clínicas (p. ex., envenenamento por chumbo) que se desenvolvem a partir da pica também devem ser tratadas. TRANSTORNO DE RUMINAÇÃO Ruminação pode ser observada em bebês com desenvolvimento normal que colocam o polegar ou a mão na boca, chupam a língua de forma ritmada e arqueiam as costas para provocar regurgitação. Este padrão de comportamento é observado frequentemente em bebês que recebem interação emocional inadequada e aprenderam a acalmar e estimular a si mesmos através da ruminação. O início do transtorno em geral ocorre após a idade de 3 meses; depois da regurgitação, o alimento pode ser engolido de novo ou cuspido. Foi observado que bebês que ruminam esforçam-se para trazer o alimento de volta à boca e parecem achar a experiência prazerosa. Bebês que são ruminadores “experientes” são capazes de trazer o alimento de volta à boca com movimentos da língua e podem não cuspir a comida, e sim mantê-la na boca e engoli-la outra vez. O transtorno é raro em crianças mais velhas, adolescentes e adultos. Varia em gravidade e está às vezes associado a condições médicas, como hérnia de hiato, que resulta em refluxo esofágico. Em sua forma mais grave, pode ser fatal. O diagnóstico de transtorno de ruminação pode ser feito se o bebê tiver alcançado ou não um peso normal para sua idade. Deficiência de crescimento, portanto, não é um critério necessário, mas pode ser uma sequela. De acordo com o DSM-IV-TR, o transtorno deve estar presente por pelo menos um mês após um

período de funcionamento normal e não estar associado a doença gastrintestinal ou outras condições médicas gerais. A ruminação é reconhecida há centenas de anos. A identificação do transtorno é importante, a fim de que ele seja diagnosticado de forma correta e sejam evitados procedimentos cirúrgicos desnecessários e tratamentos inadequados. Ruminação deriva da palavra latina ruminare, que significa “refletir, ponderar”. O equivalente grego é mericismo, o ato de regurgitar alimento do estômago para a boca, remastigá-lo e engoli-lo de novo. Epidemiologia Ruminação é um transtorno raro. Parece ser mais comum entre bebês do sexo masculino de 3 meses a 1 ano de idade, e persiste com mais frequência entre crianças e adultos com retardo mental. Os adultos afetados em geral mantêm o peso normal. Não há números confiáveis disponíveis sobre fatores predisponentes ou padrões familiares. Etiologia Muitas vezes, ruminação e refluxo gastroesofágico coexistem, levando a um espectro de contribuições variáveis de fatores orgânicos e psicológicos para a emergência do transtorno. Em alguns casos, vômito secundário a refluxo gastroesofágico ou uma doença aguda precede um padrão de ruminação que dura vários meses. Para alguns bebês, o comportamento de ruminação parece produzir uma sensação de alívio ou calma, o que faz com que continuem. Naqueles com retardo mental, o transtorno pode ser atribuído a um impulso de autoestimulação. A teoria psicodinâmica postula várias hipóteses sobre a relação mãe-filho como fator contribuinte para o transtorno. As mães de bebês afetados tendem a ser imaturas, expondo o bebê a altos níveis de conflito conjugal, subestimulação e atenção inadequada. Esses fatores resultam em gratificação emocional insuficiente para o bebê, que busca se autoestimular. A ruminação é interpretada como a tentativa de recriar o processo de alimentação e de fornecer a gratificação que a mãe não oferece. Estimulação excessiva e tensão também foram sugeridas como causas de ruminação. Uma disfunção do sistema nervoso autônomo pode estar envolvida. À medida que técnicas de investigação sofisticadas e precisas foram refinadas, ficou demonstrado que um número substancial de crianças classificadas como ruminadoras têm refluxo gastrintestinal ou hérnia de hiato. Os behavioristas atribuem este comportamento ao reforço positivo da autoestimulação prazerosa e à atenção recebida dos outros como consequência do transtorno. Diagnóstico e características clínicas Os critérios diagnósticos do DSM-IV-TR para ruminação são mostrados na Tabela 9-2. O manual observa que o aspecto fundamental do transtorno é a regurgitação repetida e a remastigação do alimento por pelo menos um mês após um período de

TRANSTORNOS DA ALIMENTAÇÃO DA PRIMEIRA INFÂNCIA

TABELA 9-2 Critérios diagnósticos do DSM-IV-TR para transtorno de ruminação A. Regurgitação repetida e remastigação do alimento pelo período mínimo de 1 mês após um período de funcionamento normal. B. O comportamento não é devido a uma condição gastrintestinal ou outra condição médica geral associada (p. ex., refluxo esofágico). C. O comportamento não ocorre exclusivamente durante o curso de anorexia nervosa ou bulimia nervosa. Se os sintomas ocorrem exclusivamente durante o curso de retardo mental ou transtorno global do desenvolvimento, eles são suficientemente graves a ponto de indicar uma atenção clínica independente. De American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Text rev. Washington, DC: American Psychiatric Association; copyright 2000, com permissão.

funcionamento normal. O alimento parcialmente digerido é trazido de volta à boca sem náusea, esforço para vomitar, repugnância ou transtorno gastrintestinal associado. Tal atividade pode ser diferenciada de vômito pelos movimentos claros e intencionais que o bebê faz para induzi-la. O alimento é então ejetado da boca ou engolido de novo. Uma posição característica de tensionar e arquear as costas, com a cabeça estirada para trás, é observada. O bebê faz movimentos de sucção com a língua e dá a impressão de obter considerável satisfação com a atividade. Em geral, o bebê se mostra irritável e faminto entre os episódios de ruminação. Em princípio, pode ser difícil diferenciar ruminação da regurgitação que costuma ocorrer em bebês normais. Em casos totalmente desenvolvidos, entretanto, o diagnóstico é óbvio. Comida ou leite é regurgitado sem náusea, esforço para vomitar ou repugnância, e é submetido ao que parecem ser inumeráveis movimentos de sucção e mastigação prazerosos. O alimento é então engolido novamente ou ejetado da boca. Ainda que remissões espontâneas sejam comuns, complicações secundárias graves podem desenvolver-se, como subnutrição progressiva, desidratação e resistência diminuída a doenças. Pode ocorrer deficiência de crescimento, com ausência de crescimento e desenvolvimento em todas as áreas. Uma taxa de mortalidade de cerca de 25% foi relatada em casos graves. Outra complicação é que a mãe ou a pessoa responsável é desestimuladas pela falha em alimentar a criança com sucesso e pode vir a distanciar-se do bebê, se já não o estiver. Um novo afastamento ocorre quando o mau cheiro do material regurgitado leva à esquiva da criança. Justin estava com 9 meses quando foi encaminhado pelo gastroenterologista para avaliação psiquiátrica devido à suspeita de que continuasse a vomitar devido à ruminação. Justin era fruto de uma gravidez a termo e tinha se desenvolvido bem até mais ou menos seis semanas, quando começara a vomitar quantidades cada vez maiores de leite durante e depois das mamadas. Foi diagnosticado com refluxo gastroesofágico, o qual foi tratado com leite engrossado e medicação. Justin respondeu bem ao tratamento, parando de vomitar quase completamente e ganhando peso adequado. Como ele estava indo bem, a mãe decidiu retornar ao trabalho quando ele estava com 8 meses, deixando-o em casa com uma babá jovem. Justin começava a vomitar assim que a mãe saía de casa, um comportamento que aumentou diariamente em frequência e intensida-

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de até que, duas semanas após a mãe retornar ao trabalho, ele estava vomitando várias vezes ao dia e perdendo peso. Ele foi atendido por um gastroenterologista e, durante a suspensão de bário, observou-se que o menino colocava a mão na boca, o que parecia desencadear o vômito. Justin voltou a tomar medicação para refluxo, mas continuou a vomitar com frequência crescente, o que levou à consulta psiquiátrica. A observação da mãe e do bebê durante a alimentação revelou que, assim que terminava de mamar, Justin colocava a mão na boca e vomitava. Quando a mãe segurava sua mão, ele movia a língua para a frente e para trás de forma ritmada até vomitar outra vez. Isso acontecia repetidamente, e Justin continuava os movimentos ritmados da língua mesmo quando não havia mais leite para regurgitar. Devido a seu estado nutricional deficiente e desidratação moderada, Justin foi hospitalizado, e uma sonda nasoentérica foi inserida para que ele se alimentasse. Quando o menino estava acordado, uma enfermeira especial ou um dos pais brincavam com ele para distraí-lo sempre que ele tentava provocar o vômito. Justin foi se envolvendo nessas brincadeiras, e a ruminação diminuiu. Após uma semana no hospital, foram iniciadas pequenas mamadas, mas ele tentou ruminar outra vez, e a alimentação oral teve de ser interrompida. Nesse ponto, a mãe decidiu parar de trabalhar e levar Justin para casa para continuar o tratamento. Ela começou a lhe dar de mamar em pequenas doses e brincava com ele após a mamada, e assim conseguiu impedi-lo de ruminar. Após quatro semanas em que as mamadas foram sendo aumentadas lentamente, Justin foi capaz de se alimentar exclusivamente por via oral sem ruminar, e a sonda nasoentérica pode ser removida. (Cortesia de Irene Chatoor, M.D.)

Patologia e exame laboratorial Nenhum exame laboratorial específico é patognomônico do transtorno de ruminação. Os médicos devem excluir causas físicas de vômito, como estenose pilórica e hérnia de hiato, antes de fazer o diagnóstico. Este transtorno pode estar associado à deficiência de crescimento e graus variados de inanição. Portanto, medidas laboratoriais de função endócrina (testes de função da tireoide, teste de supressão de dexametasona), eletrólitos séricos e avaliação hematológica ajudam a determinar a gravidade dos efeitos do transtorno. Diagnóstico diferencial Para fazer o diagnóstico de transtorno de ruminação, os médicos devem excluir anomalias gastrintestinais congênitas, infecções e outras doenças. Estenose pilórica costuma estar associada a vômitos projetivos e é evidente antes dos 3 meses, quando a ruminação inicia. A ruminação foi ligada a várias síndromes com retardo mental associado, nas quais outros comportamentos estereotipados e transtornos da alimentação, como pica, estão presentes. O transtorno em questão pode ocorrer em pacientes com outros transtornos da alimentação, como bulimia nervosa.

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MANUAL CONCISO DE

PSIQUIATRIA DA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA

Curso e prognóstico Acredita-se que o transtorno de ruminação tenha alta taxa de remissão espontânea. De fato, muitos casos podem desenvolver-se e desaparecer sem mesmo terem sido diagnosticados. Apenas dados limitados estão disponíveis sobre o prognóstico de transtorno de ruminação em adultos. Tratamento O tratamento do transtorno de ruminação centra-se na combinação de educação e técnicas comportamentais. Às vezes, uma avaliação do relacionamento entre mãe e filho revela dificuldades que podem ser manejadas por meio da orientação da mãe. Intervenções comportamentais, tais como espremer suco de limão na boca do bebê sempre que ocorrer ruminação, podem ser efetivas para diminuir o comportamento. Esta prática parece ser o tratamento mais efetivo; a ruminação é eliminada em 3 a 5 dias. Nos relatos de condicionamento aversivo, os bebês continuavam não apresentando o comportamento nos acompanhamentos após 9 ou 12 meses, sem recorrência e com ganho de peso e aumento do nível de atividade e da reatividade às pessoas. A ruminação pode ser diminuída pela técnica de retirar a atenção da criança sempre que este comportamento ocorrer. É difícil avaliar a efetividade dos tratamentos. A maioria dos relatos é de estudos de casos isolados; os pacientes não foram randomizados a estudos controlados. O tratamento inclui melhorar o ambiente psicossocial, aumentar o cuidado com afeto por parte da mãe ou dos responsáveis e psicoterapia para a mãe ou ambos os pais. Quando há problemas físicos, como hérnia de hiato, o reparo cirúrgico pode ser necessário. Se o bebê já está desnutrido e continua a perder a maior parte de sua nutrição devido à ruminação, pode ser necessário inserir uma sonda nasoentérica antes de se iniciar outros tratamentos. A medicação não faz parte do tratamento-padrão da ruminação. Relatos de casos, porém, citam o uso de diversos medicamentos, incluindo metoclopramida e cimetidina, e antipsicóticos como haloperidol e tioridazina foram bem-sucedidos de acordo com relatos não publicados. Um estudo demonstrou que, quando foi permitido aos bebês comer tanto quanto desejavam, a taxa de ruminação diminuiu. O tratamento de adolescentes com transtorno de ruminação costuma ser complexo e inclui a abordagem multidisciplinar formada por psicoterapia individual, intervenção nutricional e tratamento farmacológico para a ansiedade e os sintomas depressivos comórbidos frequentes. TRANSTORNO DA ALIMENTAÇÃO DA PRIMEIRA INFÂNCIA O transtorno da alimentação da primeira infância, um padrão desadaptado de comportamentos alimentares em bebês definido de forma ampla, está centrado no processo interativo entre o bebê e seu cuidador. Têm componentes variáveis que vão de recusa e seletividade de alimentos, alimentação insuficiente, esquiva da alimentação e atrasos na alimentação quando a criança já é capaz

de se alimentar sozinha. De acordo com o DSM-IV-TR, o transtorno da alimentação da primeira infância é o fracasso persistente em comer adequadamente, refletido em incapacidade significativa de ganhar peso ou em perda significativa de peso ao longo de um período mínimo de um mês. Os sintomas não são melhor explicados por uma condição médica ou por outro transtorno mental e não são causados por falta de alimento (Tabela 9-3). O transtorno tem seu início antes dos 6 anos. Crianças com transtornos da alimentação exibem menos toques afetuosos, mais toques negativos e mais rejeição ao toque da mãe do que crianças sem estes problemas. Além disso, foram observadas mais respostas maternais de rejeição ao toque da criança, e esta é posicionada com mais frequência fora do alcance dos braços da mãe. Crianças com transtorno da alimentação costumam ser retraídas, e o toque é reduzido durante todo o processo de alimentação comparado a outras crianças. É provável que os padrões de proximidade e toque entre mães e bebês durante a alimentação possam servir como um índice de risco para futuras dificuldades de alimentação e possíveis deficiências de crescimento. Epidemiologia Estima-se que entre 15 e 35% dos bebês e das crianças pequenas tenham dificuldades de alimentação transitórias. Um levantamento recente de problemas de alimentação em crianças de escola maternal revelou a prevalência de 4,8%, com distribuição igual por gênero. Crianças com esses problemas apresentavam mais queixas somáticas, e as mães das crianças afetadas apresentavam maior risco de sintomas de ansiedade. Dados de amostras da comunidade estimam a prevalência de síndromes de deficiência do crescimento em cerca de 3% dos bebês, com quase metade exibindo transtornos da alimentação. Diagnóstico diferencial O transtorno da alimentação da primeira infância deve ser diferenciado de problemas estruturais do trato gastrintestinal que possam contribuir para o desconforto durante o processo de alimentação. Como os transtornos da alimentação e causas orgânicas de dificuldades de deglutição coexistem com frequência, é importante excluir razões clínicas para as dificuldades de alimentação. Um estudo recente sobre a avaliação videofluoroscópica em crianças com problemas de alimentação e deglutição revelou que a avaliação clínica tinha 92% de acerto na identificação daquelas crianças com risco elevado de aspiração. Este tipo de avaliação é necessária antes das intervenções psicoterapêuticas em casos com suspeita de contribuição clínica ao problema da alimentação. Curso e prognóstico A maioria dos bebês exibe transtornos da alimentação dentro do primeiro ano de vida e, com reconhecimento e intervenção adequados, não progridem para deficiência de crescimento. Quando têm seu início mais tarde, em crianças de 2 a 3 anos, o crescimento e o desenvolvimento podem ser afetados se a condição durar vários me-

TRANSTORNOS DA ALIMENTAÇÃO DA PRIMEIRA INFÂNCIA

TABELA 9-3 Critérios diagnósticos do DSM-IV-TR para transtorno da alimentação da primeira infância A. Perturbação na alimentação, manifestada pelo fracasso persistente em comer ou mamar adequadamente, com fracasso significativo em ganhar peso ou perda significativa de peso ao longo do período mínimo de 1 mês. B. A perturbação não se deve a uma condição gastrintestinal ou outra condição médica geral associada (p. ex., refluxo gastroesofágico). C. A perturbação não é melhor explicada pela presença de outro transtorno mental (p. ex., transtorno de ruminação) ou pela falta de alimentos. D. O início ocorre antes da idade de 6 anos. De American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Text rev. Washington, DC: American Psychiatric Association; copyright 2000, com permissão.

ses. Estima-se que cerca de 70% dos bebês que recusam alimentação de forma persistente no primeiro ano de vida continuam a ter alguns problemas de alimentação durante a infância. Thomas tinha 3 meses quando foi encaminhado para avaliação psiquiátrica devido a suas dificuldades de alimentação e baixo ganho de peso desde o nascimento. Os pais tinham nível universitário e ambos trabalharam até ele nascer. Embora a gestação tivesse sido a termo e o menino pesasse 3 kg ao nascer, ele teve dificuldade em mamar no peito. Quando estava com 4 semanas, a mãe relutantemente passou a dar mamadeira, pois ele estava perdendo peso. Embora sua ingestão melhorasse um pouco com a mamadeira, ele ganhava peso muito lentamente e ainda estava com menos de 8,5 kg aos 3 meses de idade. A mãe parecia cansada e descreveu como Thomas tomava apenas 30, 60 ou 90 mL de cada vez, retorcia-se e chorava e se recusava a continuar mamando. Depois de algumas horas, ele podia chorar outra vez se estivesse com fome, mas então ela não conseguia acalmá-lo e ele continuava a chorar inconsolavelmente. A mãe descreveu suas tentativas de alimentá-lo em média de 10 a 15 vezes a cada período de 24 horas, e disse que Thomas chorava muito durante o dia e à noite, e que a família toda estava dormindo muito pouco. A observação das interações mãe-bebê durante a alimentação e as brincadeiras revelou que Thomas era um bebê muito alerta e ativo, com dificuldade em se acomodar nos braços da mãe. Enquanto tomava mamadeira, ele chutava e se mexia, e logo o bico da mamadeira saía de sua boca. Isso o frustrava, e ele começava a chorar. A mãe ficava ansiosa e tentava acalmá-lo mudando-o de posição nos braços várias vezes, mas isso apenas o deixava mais agitado. Depois de repetidas tentativas fracassadas de continuar a mamada, a mãe e o bebê pareciam exaustos, e a mãe desistia. A avaliação revelou que Thomas era um bebê muito ativo e excitável, que tinha dificuldade em permanecer calmo durante a alimentação. Após revisar o vídeo com a mãe, o terapeuta explorou estratégias para facilitar que ele se acalmasse. Usar um canto silencioso da casa, enrolar Thomas em um cobertor e cantar para ele antes de começar a mamada foram as sugestões mais úteis. Thomas passou a permanecer calmo durante a alimentação, começou a tomar quantidades maiores de leite e passou a esperar mais entre as mamadas. Isso, por sua vez, aliviou a ansiedade da mãe e ajudou os dois a terem interações mais calmas. (Cortesia de Irene Chatoor, M.D.)

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Tratamento Os tratamentos para transtornos da alimentação precisam ser individualizados e incluir intervenções voltadas para o bebê e para a mãe, quase sempre tendo como alvo as interações entre eles ou entre o bebê e o cuidador. Se o bebê se cansa antes de ingerir uma quantidade adequada de nutrição, pode ser necessário iniciar o tratamento com a colocação de uma sonda nasogástrica para complementar a alimentação oral. No entanto, se a mãe ou o cuidador não puderem participar da intervenção, pode ser necessário incluir outros cuidadores que assumam a alimentação do bebê. Em casos raros, o bebê pode ter que ser hospitalizado para que se obtenha a nutrição diária adequada. A maioria das intervenções para os transtornos da alimentação têm como objetivo melhorar a interação entre a mãe e o bebê durante o processo de amamentação e alimentação e a identificar quaisquer fatores que possam ser alterados para promover maior ingestão. A mãe é auxiliada a ficar mais atenta à capacidade de resistência do bebê para a duração de cada mamada, aos seus padrões de regulação biológica e sinais de cansaço, com o objetivo de aumentar o nível de envolvimento durante o processo. Um modelo transacional de intervenção foi proposto por Irene Chatoor, M.D., uma especialista nesta área, para bebês que exibem os traços de temperamento “difícil” de intensidade emocional, teimosia, ausência de pistas de fome, padrões de alimentação e sono irregulares e determinação a recusar quantidades suficientes de alimentos e que demonstram interesse intenso na exploração de seu ambiente. O tratamento inclui educação para os pais a respeito dos traços de temperamento do bebê, exploração das ansiedades dos pais quanto à nutrição e treinamento para que estes modifiquem seu comportamento de modo a promover a regulação interna da alimentação no bebê. Os pais são estimulados a alimentar o filho de forma regular a intervalos de 3 a 4 horas, e oferecer apenas água entre as refeições. São treinados a elogiar qualquer esforço de autoalimentação no bebê, independentemente da quantidade ingerida, e são orientados a limitar as distrações e estímulos durante as refeições e dar atenção e elogios para comportamentos alimentares positivos, em vez de atenção negativa intensa ao comportamento inapropriado durante as refeições. Recomenda-se que este processo de treinamento para os pais seja feito de maneira intensiva dentro de um período curto. Muitos pais são capazes de facilitar padrões de alimentação melhores em seus bebês em um curto espaço de tempo. Para crianças mais velhas com transtornos da alimentação graves que resultam em deficiência do crescimento, são necessárias hospitalização e complementação nutricional antes das intervenções psicoterapêuticas. A medicação não é um componente-padrão do tratamento para estes transtornos, embora diversos relatos pontuais tenham sugerido benefícios com agentes farmacológicos adjuvantes. Um relato de caso recente indicou que, em diversos pré-adolescentes com deficiência do crescimento e transtornos da alimentação que recebiam intervenções nutricionais enterais e tinham ansiedade e sintomas de humor comórbidos, o uso de risperidona estava associado a aumento na ingestão oral e ganho acelerado de peso.

10 Transtornos de tique

O

s transtornos de tique se distinguem pelo tipo de sintomas de tique, sua frequência e o padrão no qual emergem com o passar do tempo. Os tiques são movimentos ou vocalizações anormais que geralmente afetam os músculos da face e do pescoço, causando piscar de olhos, caretas e movimentos bruscos ou tremores da cabeça. Tiques vocais típicos incluem pigarrear, grunhir, bufar e tossir. Os tiques são definidos como contrações musculares rápidas e repetitivas resultando em movimentos ou vocalizações percebidos como involuntários. Crianças e adolescentes podem exibir tais comportamentos após um estímulo ou em resposta a um impulso interno. Os transtornos de tique – um grupo de transtornos neuropsiquiátricos – em geral começam na infância ou na adolescência e apresentam curso estável ou flutuante na infância que normalmente tem remissão na adolescência. Ainda que não sejam volitivos, em alguns indivíduos podem ser suprimidos por alguns períodos. O transtorno de tique mais conhecido e mais grave é a síndrome de Gilles de la Tourette, também conhecida como transtorno de Tourette. O DSM-IV-TR inclui diversos outros transtornos de tique, como o transtorno de tique motor ou vocal crônico, transtorno de tique transitório e transtorno de tique sem outra especificação. Mesmo que os tiques não tenham um objetivo particular, consistem em gestos utilizados em movimentos volitivos. Entre metade e dois terços das crianças com transtorno de Tourette exibem redução ou remissão completa dos sintomas de tique durante a adolescência. Sintomas obsessivos-compulsivos ou TOC coexistem em um a dois terços das crianças e adolescentes afetados, e cerca de um terço dos adultos com Tourette têm TOC persistente até a vida adulta. Os sintomas obsessivo-compulsivos com maior probabilidade de ocorrer em indivíduos afetados são aqueles relacionados a ordenamento, simetria, contagem e toques repetitivos, enquanto os transtornos do espectro do TOC na ausência de transtornos de tique se caracterizam por sintomas associados a medos de contaminação e medo de causar danos a outras pessoas. Um estudo recente constatou que o risco de desenvolver sintomas de TOC até a idade adulta em crianças com transtorno de Tourette era significativamente maior em crianças com QI mais alto, isto é, acima de 120, comparado àquelas com média de 100. Os tiques motores e vocais são divididos em tipos simples e complexo. Tiques motores simples são aqueles compostos de contrações repetitivas e rápidas de grupos musculares de função semelhante – por exemplo, piscar os olhos, contrair o pescoço, en-

colher os ombros e fazer careta. Os tiques vocais simples mais comuns incluem tossir, pigarrear, grunhir, fungar, espirrar e latir. Tiques motores complexos parecem ser mais intencionais e ritualísticos. Eles incluem comportamentos de arrumação, cheirar objetos, saltar, comportamentos de toque, ecopraxia (imitação de comportamento observado) e copropraxia (exibição de gestos obscenos). Tiques vocais complexos incluem repetir palavras ou frases fora de contexto, coprolalia (uso de palavras ou frases obscenas), palilalia (repetição das próprias palavras) e ecolalia (repetição da última palavra dos outros). Algumas pessoas com transtornos de tique podem suprimilos por minutos ou horas, mas outras, em especial crianças pequenas, ou não têm consciência de seus tiques ou sentem-nos como irresistíveis. Esses comportamentos podem ser atenuados pelo sono, pelo relaxamento ou pela absorção em uma atividade. Com frequência, mas nem sempre, desaparecem durante o sono. TRANSTORNO DE TOURETTE De acordo com o DSM-IV-TR, no transtorno de Tourette, há tiques motores múltiplos e um ou mais tiques vocais. Ocorrem muitas vezes por dia por mais de um ano. O transtorno causa sofrimento ou prejuízo significativo em áreas importantes de funcionamento. Seu início ocorre antes dos 18 anos de idade, e não é causado por uma substância ou por uma condição médica geral. George Gilles de la Tourette descreveu pela primeira vez, em 1885, um paciente com o que mais tarde ficou conhecido como transtorno de Tourette, enquanto estava estudando com Jean-Martin Charcot na França. De la Tourette observou uma síndrome em diversos pacientes que incluía tiques motores múltiplos, coprolalia e ecolalia. Epidemiologia Estima-se que a prevalência de transtorno de Tourette na vida seja de 4 ou 5 por 10 mil. Mais crianças do que adultos exibem a condição, de modo que 5 a 30 de 10 mil crianças são afetadas, mas, na idade adulta, apenas 1 ou 2 em 10 mil satisfazem os critérios diagnósticos. O início do componente motor do transtorno em geral ocorre aos 7 anos de idade; tiques vocais surgem, em média, aos 11 anos de idade. O transtorno de Tourette ocorre cerca de três vezes mais em meninos do que em meninas.

TRANSTORNOS DE TIQUE Etiologia Fatores genéticos. Estudos de gêmeos, estudos de adoção e estudos de análise de segregação corroboram uma causa genética para o transtorno de Tourette. Estudos de gêmeos indicam que a concordância para o transtorno em gêmeos monozigóticos é muito maior do que em dizigóticos. O fato de que o transtorno de Tourette e o transtorno de tique motor ou vocal crônico tenham a probabilidade de ocorrer nas mesmas famílias apoia a visão de que são parte de um espectro geneticamente determinado. Os filhos de mães com transtorno de Tourette parecem ter risco maior para desenvolvê-lo. A evidência em algumas famílias indica que ele é transmitido de forma autossômica dominante. Estudos recentes de uma longa linhagem familiar sugerem que o transtorno de Tourette pode ser transmitido de forma bilinear, ou seja, parece ser herdado mediante um padrão autossômico intermediário entre dominante e recessivo. Um estudo recente de 174 probandos com transtorno de Tourette sem laços de sangue identificou ocorrência mais frequente do que o acaso de uma variante de sequência rara em SLITRK1, a qual se acredita ser um gene candidato no cromossomo 13q31. Existe uma relação entre transtorno de Tourette e transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH): até metade de todos os pacientes com transtorno de Tourette também têm TDAH. Uma relação também aparece com o transtorno obsessivo-compulsivo (TOC): até 40% de todos aqueles com transtorno de Tourette também desenvolvem TOC. Além disso, parentes de primeiro grau de pessoas com transtorno de Tourette têm alto risco de desenvolver este transtorno, transtorno de tique motor ou vocal crônico e TOC. A presença de sintomas de TDAH em mais da metade das pessoas com transtorno de Tourette levanta questões sobre uma relação genética entre estas duas condições. Fatores neuroquímicos e neuroanatômicos. A evidência ins-

tigadora, porém indireta, do envolvimento do sistema dopaminérgico nos transtornos de tique inclui a observação de que agentes farmacológicos que antagonizam a dopamina (haloperidol, pimozida e flufenazina) suprimem tiques e que agentes que aumentam a atividade dopaminérgica central (metilfenidato, anfetaminas, pemolina e cocaína) tendem a exacerbá-los. A relação entre os tiques e os sistemas de neurotransmissores é complexa e ainda não muito bem compreendida. Por exemplo, em alguns casos, medicamentos antipsicóticos como o haloperidol não são efetivos para reduzir os tiques, e o efeito dos estimulantes varia muito conforme os relatos. Em determinados casos, o transtorno de Tourette surgiu durante tratamento com antipsicóticos. Análises mais diretas da neuroquímica do transtorno de Tourette foram possíveis com o uso de espectroscopia de prótons por ressonância magnética do cérebro, um método só recentemente usado para investigar este transtorno. Uma investigação recente que examinou a neuroquímica celular de pacientes com transtorno de Tourette usando espectroscopia por ressonância magnética do córtex frontal, núcleo caudado, putame e tálamo demonstrou que estes pacientes tinham uma quantidade reduzida de colina e N-acetilaspartato no putame esquerdo. No córtex frontal, pacientes com transtorno de Tourette têm concentrações mais baixas de

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N-acetilaspartato bilateralmente, níveis mais baixos de creatina no lado direito e mioinositol reduzido no lado esquerdo. Esses resultados implicam a presença de déficits na densidade das células neuronais e não neuronais em pacientes com transtorno de Tourette. Opioides endógenos podem estar envolvidos nos transtornos de tique e no TOC. Alguma evidência indica que agentes farmacológicos que antagonizam opioides endógenos – por exemplo, naltrexona – reduzem os tiques e déficits de atenção em pacientes com Tourette. Anormalidades no sistema noradrenérgico foram implicadas em alguns casos mediante a redução dos tiques com a clonidina. Este agonista adrenérgico reduz a liberação de noradrenalina no sistema nervoso central e, portanto, pode reduzir a atividade no sistema dopaminérgico. Anormalidades nos gânglios da base resultam em vários transtornos do movimento, como doença de Huntington, e são referidas como possíveis locais de dano associados ao transtorno de Tourette, TOC e TDAH. Fatores imunológicos e pós-infecciosos. Um processo au-

toimune secundário a infecções estreptocócicas é um possível mecanismo para o transtorno de Tourette. Este processo pode atuar de maneira sinérgica com a vulnerabilidade genética para o transtorno. Síndromes pós-estreptocócicas também foram associadas a um possível fator causal no desenvolvimento de TOC em crianças. Diagnóstico e características clínicas Para fazer um diagnóstico de transtorno de Tourette, os médicos devem obter uma história de múltiplos tiques motores e o aparecimento de pelo menos um tique vocal ao mesmo tempo. De acordo com o DSM-IV-TR, os tiques devem ocorrer muitas vezes por dia, quase todos os dias ou de forma intermitente por mais de um ano. A idade média de início é de 7 anos, mas os tiques podem ocorrer já aos 2 anos de idade. O início deve ser antes dos 18 anos (Tabela 10-1). No transtorno de Tourette, os tiques iniciais são na face e no pescoço. Com o tempo, tendem a ocorrer em uma progressão descendente. Os mais descritos são aqueles que afetam a face e a cabeça, os braços e as mãos, o corpo e as extremidades inferiores, bem como os sistemas respiratório e alimentar. Os tiques podem ser fazer caretas, franzir a testa, levantar as sobrancelhas, piscar, enrugar o nariz, tremer as narinas, torcer a boca, mostrar os dentes, morder os lábios e outras partes, mostrar a língua, protrair o maxilar inferior, acenar a cabeça, arremessar ou torcer o pescoço, olhar de lado, girar a cabeça, torcer as mãos, contrair os braços, estalar os dedos, fechar o punho, encolher os ombros, sacudir pé, joelho ou artelho, caminhar de forma peculiar, convulsionar o corpo, saltar, soluçar, suspirar, bocejar, fungar, soprar pelo nariz, inspiração sibilante, arrotar, sons de sucção ou beijo, pigarrear. Diversos instrumentos de avaliação podem ser usados no diagnóstico dos transtornos de tique, incluindo ferramentas de avaliação por autorrelato como o Tic Symptom Self Report, e a Yale Global Severity Scale, administrada pelo médico (Tabela 10-2).

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MANUAL CONCISO DE

PSIQUIATRIA DA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA

TABELA 10-1 Critérios diagnósticos do DSM-IV-TR para transtorno de Tourette A. Múltiplos tiques motores e um ou mais tiques vocais estiveram presentes em algum momento durante a doença, embora não necessariamente ao mesmo tempo. (Um tique é um movimento ou vocalização súbita, rápida, recorrente, não rítmica e estereotipada.) B. Os tiques ocorrem muitas vezes ao dia (geralmente em salvas) quase todos os dias ou intermitentemente durante um período de mais de 1 ano, sendo que durante este período jamais houve uma fase livre de tiques superior a 3 meses consecutivos. C. O início dá-se antes da idade de 18 anos. D. A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (p. ex., estimulantes) ou de uma condição médica geral (p. ex., doença de Huntington ou encefalite pós-viral). De American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Text rev. Washington, DC: American Psychiatric Association; copyright 2000, com permissão.

Em geral, sintomas comportamentais prodrômicos (p. ex., irritabilidade, dificuldades de atenção e baixa tolerância à frustração) são evidentes antes ou coincidem com o início dos tiques. Mais de 25% das pessoas em alguns estudos receberam estimulantes devido a um diagnóstico de TDAH antes de receberem o diagnóstico de transtorno de Tourette. O sintoma inicial mais frequente é o tique de piscar, seguido por um tique de cabeça ou uma careta. Sintomas motores e vocais mais complexos surgem vários anos após os sintomas iniciais. A coprolalia surge no início da adolescência e ocorre em cerca de um terço de todos os pacientes. A coprolalia mental – na qual ocorre ao paciente um pensamento ou palavra obscena súbita, intrusiva, socialmente inaceitável – também pode manifestar-se. Em alguns casos graves, ferimentos, incluindo descolamento de retina e problemas ortopédicos, resultaram dos tiques. Obsessões, compulsões, dificuldades de atenção, impulsividade e problemas de personalidade foram associados ao transtorno de Tourette. As dificuldades de atenção muitas vezes precedem os tiques, enquanto os sintomas obsessivo-compulsivos tendem a ocorrer após o seu início. Se tais problemas são secundários aos tiques ou causados pela mesma condição patológica subjacente ainda está em discussão. Muitos tiques têm um componente agressivo ou sexual que pode resultar em consequências sociais graves para o paciente. Fenomenologicamente, esses com-

portamentos lembram uma falha de censura, tanto consciente como inconsciente, com impulsividade aumentada e incapacidade de inibir a atuação de um pensamento. Todd, de 8 anos, veio à Tourette Syndrome Clinic para uma avaliação de tiques, hiperatividade e comportamento compulsivo. Ele está em uma turma regular de 3a série na escola pública local. Antes da consulta, foram enviados instrumentos de avaliação parental para sua família, incluindo a Child Behavior Checklist (CBCL), Swanson, Nolan e Pelham-IV (SNAP-IV), Conners’ Parent and Teacher Questionnaires, Tic Symptom Self Report (TSSR) e um levantamento da história médica (Tabela 10-2). A mãe e a professora o avaliaram bem acima da média em hiperatividade, desatenção e impulsividade. Ele estava indo mal na escola, discutia com os adultos com frequência, era agressivo ocasionalmente e tinha poucos amigos. Seus tiques foram classificados como leves. A mãe de Todd recorda dificuldades devido a hiperatividade e comportamento imprudente desde a pré-escola. Aos 5 anos, a professora do jardim de infância estimulou a família a marcar uma consulta para discutir o comportamento de Todd. O pediatra fez um diagnóstico de TDAH e recomendou um ensaio de metilfenidato, que ocorreu durante a 1a série. Dentro de duas semanas do início da medicação, seu comportamento mostrou melhoras drásticas. Ele tornou-se capaz de permanecer sentado e completar seus trabalhos, e suportava melhor esperar em filas no playground. Os meses seguintes foram bons. Após um aumento de dosagem na primavera do ano da 1a série, porém, ele começou a exibir tiques motores e fônicos que consistiam em movimentos bruscos da cabeça, caretas, tosses e grunhidos. A medicação foi suspensa imediatamente, e, embora diminuíssem, os tiques não desapareceram completamente. Olhando retrospectivamente, a mãe de Todd recordou que ele tinha apresentado pigarro e piscadas antes de começar o metilfenidato, mas ela não havia considerado os tiques muito importantes. Sem a medicação, a 2a série não foi bem, e Todd foi colocado em uma turma de educação especial. Por insistência da mãe, ele retornou à classe regular na 3a série, mas sua adaptação à turma não foi boa. A família retornou ao pediatra, que o encaminhou à Tourette Syndrome Clinic. Todd é saudável e não tem história de doenças ou ferimentos graves. A gestação e o parto não tiveram complicações, e os marcos do desenvolvimento foram alcançados

TABELA 10-2 Ferramentas de avaliação clínica nos transtornos de tique Domínio Tiques Tic Symptom Self Report Yale Global Severity Scale TDAH Swanson, Nolan e Pelham-IV Abbreviated Conners’ Questionnaire Transtorno obsessivo-compulsivo Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale e Children’s Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale National Institute of Mental Health Global Geral Child Behavior Checklist

Tipo

Confiabilidade e validade

Sensível a mudanças

Pais/paciente Médico

Boas Excelentes

Sim Sim

Pais/professores Pais/professores

Excelentes Excelentes

Sim Sim

Médico

Excelentes

Sim

Médico

Excelentes

Sim

Pais/professor

Excelentes

Não

TRANSTORNOS DE TIQUE

no momento apropriado. A testagem de inteligência conduzida pelo psicólogo da escola revelou capacidade intelectual média. Seu apetite é bom. A mãe observa que Todd há muito tem dificuldade em adormecer, mas que, depois, dorme a noite inteira. Embora seja descrito como dado a discussões e facilmente frustrado, com explosões de raiva frequentes, seu humor geralmente é alegre. OBSERVAÇÕES COMPORTAMENTAIS Todd tem altura e peso médios, sem características dismórficas. Sua fala é rápida, mas tem tom e volume normais. Seu discurso é coerente e apropriado à fase do desenvolvimento, e não se observa evidência de transtorno do pensamento. Ele não parece deprimido e nega preocupações com questões do dia a dia, como amigos e desempenho escolar, embora reconheça que não está indo muito bem na escola. Também nega preocupações recorrentes quanto a contaminações ou possíveis danos a si próprio ou sua família, ou medo de agir segundo impulsos indesejados. Além de hábitos leves de tocar, como a necessidade de tocar objetos três vezes com cada mão ou em combinações de três, ele nega quaisquer rituais repetitivos. Diversos tiques foram observados durante a sessão de avaliação, incluindo piscadas, caretas, movimentos bruscos da cabeça e grunhidos. Ele se mostrou inquieto e facilmente distraível e por várias vezes precisou de ajuda para concentrar-se quando não estava envolvido diretamente na conversa.

IMPRESSÕES Dada a longa história de tiques motores e fônicos, que foi confirmada por observação direta, Todd satisfaz os critérios para transtorno de Tourette. Também com base na história, ele satisfaz os critérios para TDAH, tipo combinado. PLANO DE TRATAMENTO Embora estudos recentes tenham mostrado que crianças com transtorno de tique podem tolerar medicação estimulante sem que esta induza exacerbação do problema, algumas demonstram aumento dos tiques quando expostas a estimulantes. Por isso, é recomendada guanfacina, 0,5 mg, com aumentos planejados de 0,5 mg a cada 4 ou 5 cinco dias conforme o tolerado, até um máximo de 3 mg/dia em três doses divididas. Pressão sanguínea, batimentos cardíacos, sono, apetite, nível de energia e tiques serão monitorados a cada duas semanas durante a fase de ajustamento da dose. Avaliações feitas pelos pais e pelo professor serão obtidas a 4 e 8 semanas para acompanhar a resposta. Os pais vão receber material informativo sobre transtorno de Tourette e TDAH e serão encaminhados para treinamento parental. Este vai se concentrar na diferenciação entre tiques e comportamento de oposição e em como modificar comportamentos disruptivos e cultivar os positivos. Com a permissão dos pais, a escola será informada do diagnóstico, e Todd provavelmente receberá uma classificação de educação especial na categoria de “outros prejuízos à saúde”. Embora possa permanecer na classe regular, Todd pode se beneficiar de um auxiliar de ensino que monitore seu comportamento e o ajude a organizar o trabalho escolar. (Cortesia de L. Scahill M.S.N., Ph.D., e J.F. Leckman, M.D.)

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Patologia e exame laboratorial Não existe um exame laboratorial específico para detectar o transtorno de Tourette, mas muitos pacientes com o transtorno têm achados eletroencefalográficos anormais. As imagens de tomografia computadorizada (TC) e de ressonância magnética (RM) não revelaram lesões estruturais específicas, ainda que cerca de 10% de todos os pacientes apresentem alguma anormalidade não específica nas TC. Diagnóstico diferencial Tiques devem ser diferenciados de outros movimentos anormais (p. ex., movimentos distônicos, coreiformes, atetoides, mioclônicos e hemibalísticos) e das doenças neurológicas que eles caracterizam (p. ex., doença de Huntington, parkinsonismo, coreia de Sydenham, doença de Wilson), conforme listado na Tabela 10-3. Tremores, maneirismos e transtorno do movimento estereotipado (p. ex., bater a cabeça, balançar o corpo) também devem ser diferenciados de transtornos de tique. Transtornos de movimento estereotipado, incluindo movimentos como balançar o corpo, brincar com as mãos e outros movimentos autoestimulatórios, parecem ser voluntários e causam a sensação de conforto, diferente dos transtornos de tique. Ainda que os tiques em crianças e adolescentes possam ou não parecer controláveis, quase nunca produzem a sensação de bem-estar. As compulsões são às vezes difíceis de diferenciar de tiques complexos e podem estar no mesmo espectro biológico. Transtornos de tique também ocorrem em comorbidade com diversos transtornos comportamentais e do humor. Em um recente levantamento, quanto maior a gravidade dos tiques, maior a probabilidade de sintomas agressivos e depressivos em crianças. Mesmo naquelas com transtorno de Tourette foi relatado que, quando há exacerbação dos sintomas de tique, o comportamento e o humor também parecem deteriorar-se. Este fenômeno ocorre em crianças com Tourette e TDAH e também nas com depressão ou transtornos desafiadores de oposição. Em crianças com transtorno de Tourette e TDAH, mesmo que o transtorno de tique sempre tenha sido leve, ainda existe alta frequência de comportamento disruptivo e transtorno do humor. Crianças autistas ou com retardo mental podem exibir sintomas semelhantes àqueles vistos nos transtornos de tique, incluindo transtorno de Tourette. A ocorrência maior do que a esperada de transtorno de Tourette, transtorno autista e transtorno bipolar também está presente. Antes de instituir tratamento com um medicamento antipsicótico, os médicos devem fazer uma avaliação basal de movimentos anormais preexistentes, pois este tipo de medicação pode mascarar movimentos anormais que, se vierem a ocorrer mais tarde, podem ser confundidos com discinesia tardia. Há relatos de que agentes estimulantes (p. ex., metilfenidato, anfetaminas e pemolina) exacerbaram tiques preexistentes em alguns casos. Esses efeitos foram relatados em algumas crianças e adolescentes tratados para TDAH. Na maioria, mas não em todos os casos, após o medicamento ser descontinuado, os tiques desapareceram ou retornaram aos níveis pré-medicação. A maioria dos especialistas sugere que crianças e adolescentes que apresentam tiques

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MANUAL CONCISO DE

PSIQUIATRIA DA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA

TABELA 10-3 Diagnóstico diferencial de transtornos de tique Doença ou síndrome Idade de início

Aspectos associados

Curso

Tipo de movimento predominante

Hallervorden-Spatz

Infância-adolescência

Progressivo para a morte em 5 a 20 anos

Coreiforme, atetoide, mioclônico

Distonia muscular deformante

Infância-adolescência

Variável, com frequência progressivo, mas com remissões raras

Distonia

Coreia de Sydenham

Infância, em geral entre 5 e 15 anos

Em geral, autolimitado

Coreiforme

Doença de Huntington

Em geral entre 30 e 50 anos, mas formas da infância são conhecidas Em geral entre 10 e 25 anos

Pode estar associada a atrofia óptica, pé torto, retinite pigmentosa, disartria, demência, ataxia, labilidade emocional, espasticidade, herança recessiva autossômica Herança recessiva autossômica comumente mais específica entre judeus Ashkenazi; uma forma dominante autossômica mais benigna também ocorre Mais comum em mulheres, em geral associada a febre reumática (títulos ASLO elevados de cardite) Herança autossômica dominante, demência, atrofia do núcleo caudado na TC

Progressivo para a morte em 10 a 15 anos após o início

Coreiforme

Anéis de Kayser-Fleischer, disfunção hepática, erro inato do metabolismo do cobre; herança autossômica recessiva Familiar; pode ter rigidez generalizada e herança autossômica

Progressivo para a morte sem terapia de quelação Não progressivo

Tremor de batida de asas, distonia

Causas nervosas, algumas familiares, em geral sem vocalizações Não familiar, sem vocalizações

Variável, dependendo da causa Não progressivo

Doença de Wilson (degeneração hepatolenticular) Hiper-reflexia (incluindo latah, miriaquite, espasmo pulante do Maine) Transtornos mioclônicos Distonia mioclônica

Em geral na infância (herança dominante) Qualquer idade 5 a 47 anos

Distonia mioclônica paroxística com vocalização

Primeira infância

Transtornos de atenção, hiperatividade e aprendizagem; movimentos interferem na atividade contínua

Não progressivo

Síndromes tardias de transtorno de Tourette Neuroacantocitose

Variável (após uso de medicação antipsicótica) Terceira ou quarta décadas

Segundo relatos, são precipitadas por interrupção ou redução de medicação

Pode terminar após aumento ou diminuição de dosagem Variável

Encefalite letárgica

Variável

Acessos de gritos, comportamento bizarro, psicose, doença de Parkinson

Variável

Inalação de gasolina

Variável

Variável

Complicações pós-angiográficas

Variável

EEG anormal; teta simétrico e rajadas teta em regiões frontocentrais Labilidade emocional, síndrome amnéstica

Pós-infecciosa

Variável

Variável

Pós-traumática

Variável

EEG: rajadas teta assimétricas ocasionais antes dos movimentos, títulos ASLO elevados Distribuição de tique assimétrica

Envenenamento por monóxido de carbono

Variável

Comportamento sexual inadequado

Variável

Alteração genética XYY Mosaicismo XXY e 9p

Infância

Comportamento agressivo

Estático

Infância

Estático

Distrofia muscular de Duchenne (recessiva ligada ao X) Síndrome do X frágil

Primeira infância

Anomalias físicas múltiplas, retardo mental Retardo mental leve

Estático

Transtornos do desenvolvimento e perinatais

Infância, primeira infância

Retardo mental, dismorfismo facial, convulsões, aspectos autistas Convulsões, anormalidades de EEG e TC, psicose, agressividade, hiperatividade, síndrome de Ganser, compulsividade, torcicolo

Primeira infância

Acantocitose, perda muscular, parkinsonismo, herança autossômica recessiva

Variável

Variável

Progressivo

Variável

Resposta de sobressalto excessiva; pode ter ecolalia, coprolalia e obediência forçada Mioclonia Distonia de torsão com espasmos mioclônicos Acessos de movimentos tônicos (menos clônicos) e vocalizações regulares repetitivos Discinesias orofaciais, coreoatetose, tiques, vocalização Discinesia orofacial e coreia de membros, tiques, vocalização Tiques motores e vocais simples e complexos, coprolalia, ecolalia, ecopraxia, palilalia Tiques motores e vocais simples Tiques motores simples e vocais complexos, palilalia Tiques motores e vocais simples, ecopraxia Tiques motores complexos Tiques motores e vocais simples e complexos, coprolalia, ecolalia, palilalia Tiques motores e vocais simples Tiques motores e vocais simples Tiques motores e vocais Tiques motores e vocais simples, coprolalia Tiques motores e vocais, ecolalia

TRANSTORNOS DE TIQUE

enquanto estão recebendo estimulantes podem ser geneticamente predispostos e teriam desenvolvido a condição independentemente do tratamento com estimulantes. Até que a situação seja esclarecida, os médicos devem ter muita cautela e monitorar com frequência crianças em risco para tiques que estão recebendo estimulantes. Curso e prognóstico O transtorno de Tourette é um transtorno neuropsiquiátrico com início na infância que inclui tiques motores e vocais, com história natural levando à redução ou resolução completa dos sintomas de tique até a adolescência na maioria dos casos. Durante a infância, os sintomas iniciais podem diminuir, persistir ou aumentar, e sintomas antigos podem ser substituídos por novos. Pessoas gravemente afetadas podem ter problemas emocionais graves, incluindo transtorno depressivo maior. Prejuízos também podem estar associados aos sintomas de tiques motores e vocais, mas em muitos casos a interferência no funcionamento é exacerbada por TDAH e TOC comórbidos, ambos os quais coexistem com frequência com o transtorno. Quando os três transtornos são comórbidos, pode haver problemas sociais, acadêmicos e ocupacionais graves. Embora a maioria das crianças com transtorno de Tourette apresente um declínio na frequência e gravidade dos sintomas de tique durante a adolescência, não existem medidas clínicas para predizer quais crianças podem ter sintomas persistentes até a vida adulta. Estudos de imagens forneceram dados transversais que mostram que o transtorno de Tourette está associado a um volume reduzido no núcleo caudado. Uma investigação prospectiva recente que mediu a gravidade dos sintomas clínicos e o volume dos gânglios basais de 43 crianças por um período médio de 7,5 anos constatou que, quanto menor o volume do núcleo caudado medido por RM de alta resolução, maior a probabilidade de persistência dos sintomas de tique e do TOC até o início da idade adulta. Portanto, o volume do caudado em crianças com transtorno de Tourette era preditivo da gravidade e da persistência de sintomas com o passar do tempo. No entanto, o volume do caudado não se correlacionava com a gravidade dos sintomas na infância quando foram feitas as primeiras imagens de RM. Portanto, a gravidade dos tiques na infância nem sempre prediz a persistência ou a gravidade dos sintomas na vida adulta. Crianças com formas leves do transtorno costumam ter relacionamentos satisfatórios com seus pares, funcionam bem na escola e desenvolvem autoestima adequada, e podem não necessitar de tratamento. Tratamento A consideração do funcionamento global de uma criança ou adolescente é o primeiro passo para determinar os tratamentos mais adequados para os transtornos de tique. Famílias, professores e colegas às vezes interpretam os tiques de forma equivocada como comportamentos intencionais, e a criança pode ser tratada como se tivesse um problema “de comportamento” quando, na verdade, os tiques são involuntários. O tratamento deve começar com educação abrangente para as famílias, de modo que as crianças

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não sejam punidas por seus tiques. As famílias também devem entender a natureza inconstante de muitos transtornos de tique. Em casos leves, o bom funcionamento social e acadêmico pode não requerer tratamento. Em casos mais graves, crianças com transtornos de tique podem ser rejeitadas por seus pares e ter o trabalho acadêmico comprometido pela natureza desorganizadora dos tiques, e uma variedade de tratamentos deve ser considerada. Intervenções farmacológicas têm alguma eficácia na supressão de tiques, e abordagens comportamentais, como técnicas de “inversão de hábito”, estão sendo usadas para ajudar crianças e adolescentes a se tornarem mais conscientes de seu problema e iniciarem movimentos voluntários que podem “opor-se” aos tiques. Crianças mais velhas, adolescentes e adultos muitas vezes relatam que os tiques são precedidos por uma sensação desagradável descrita como um “impulso premonitório”. Este fenômeno pode ter um papel importante nas intervenções comportamentais, uma vez que a capacidade do paciente de reconhecer e responder a um impulso premonitório pode se tornar a base para a substituição do comportamento de tique por um comportamento desejado antes que aquele emerja. Recentemente, foi desenvolvida uma escala para a mensuração de impulsos premonitórios chamada Premonitory Urge for Tics Scale (PUTS), que foi considerada consistente internamente e correlacionada com a gravidade geral dos tiques em crianças com mais de 10 anos de idade. Outras técnicas comportamentais – incluindo prática concentrada (negativa), automonitoração, treinamento de resposta incompatível, apresentação e remoção de reforço positivo e tratamento de inversão de hábito – foram revistas por Stanley A. Hobbs. Ele relatou que a frequência dos tiques foi reduzida em muitos casos, em particular com tratamento de inversão de hábito. No momento, outros estudos estão sendo realizados para reproduzir a eficácia dessas técnicas. Intervenções comportamentais, incluindo relaxamento, podem diminuir o estresse que costuma exacerbar o transtorno de Tourette. Existem hipóteses de que técnicas comportamentais e farmacoterapia juntas têm efeito sinérgico. Farmacoterapia. Haloperidol e pimozida são os dois gentes

antipsicóticos mais bem investigados no tratamento do Transtorno de Tourette, embora antipsicóticos atípicos como a risperidona e a olanzapina muitas vezes sejam escolhidos como agentes de primeira linha devido ao perfil de efeitos colaterais mais seguro. Antagonistas dos receptores de dopamina de alta potência (antipsicóticos típicos), como o haloperidol, a trifluoperazina e a pimozida demonstraram reduzir os tiques de forma significativa. Até 80% dos pacientes têm alguma resposta favorável, com diminuição entre 70 a 90% da frequência basal de sintomas. Estudos de acompanhamento, entretanto, indicam que apenas 20 a 30% desses pacientes continuam a terapia de manutenção a longo prazo. A interrupção deve-se, principalmente, aos efeitos adversos do medicamento, incluindo efeitos extrapiramidais e disforia. A dose diária inicial de haloperidol para adolescentes e adultos varia entre 0,25 e 0,5 mg. Este agente não é aprovado para uso em crianças com menos de 3 anos. Para aquelas com idade entre 3 e 12 anos, a dose diária total recomendada é de 0,05 a 0,075 mg/kg, administrados em doses divididas em 2 ou 3 vezes ao dia. A dosagem inicial de pimozida costuma ser de 1 a 2 mg por dia em doses divididas, podendo ser aumentada dia sim, dia não.

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PSIQUIATRIA DA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA

A maioria dos pacientes é mantida com menos de 0,2 mg/kg por dia ou 10 mg por dia, a que seja menor. Uma dosagem de 0,3 mg/kg por dia ou 20 mg por dia nunca deve ser excedida, devido a efeitos adversos cardiotóxicos. Este medicamento parece ser relativamente seguro nas dosagens recomendadas, com cardiotoxicidade limitada a intervalos de onda QT prolongados. O eletrocardiograma é necessário no início e de forma periódica durante o tratamento. Há pouca experiência acerca de sua administração em crianças com menos de 12 anos de idade. Os médicos devem prevenir os pacientes e suas famílias da possibilidade de reações distônicas agudas e de sintomas parkinsonianos quando o uso de um antipsicótico convencional ou atípico está para ser iniciado. Antipsicóticos atípicos (antagonistas de serotonina-dopamina), incluindo a risperidona e a olanzapina, podem ser usados como opção de tratamento em vez dos antipsicóticos convencionais, na esperança de que os efeitos adversos sejam menos invasivos. A risperidona foi usada no tratamento de transtorno de Tourette em doses variando de 1 a 6 mg por dia com algum sucesso. Os efeitos adversos incluem ganho de peso, sedação e efeitos extrapiramidais. A eficácia da risperidona e da pimozida foi considerada igual em um estudo de 50 crianças, adolescentes e adultos com transtorno de Tourette. A olanzapina em geral é bem tolerada, ainda que ganho de peso e relatos de embotamento cognitivo tenham limitado seu uso. Mesmo com os antagonistas de serotonina-dopamina, difenidramina ou benztropina não raro são necessárias para controlar efeitos adversos extrapiramidais. Apesar de ainda não ter sido aprovada pela Food and Drug Administration (FDA) para uso no transtorno de Tourette, diversos estudos relatam que a clonidina, um agonista 2-adrenérgico, é eficaz: 40 a 70% dos pacientes beneficiaram-se dela. Além da redução dos sintomas de tique, os pacientes podem sentir menos tensão e melhora no período de atenção. Outro agonista 2-adrenérgico, a guanfacina, também foi utilizado para esse fim. A clonidina tem sido empregada em dosagens variando de 0,05 mg via oral três vezes ao dia a 0,1 mg quatro vezes ao dia, e a guanfacina geralmente é utilizada em dosagens de 1 a 4 mg por dia. Nessas quantidades, os efeitos adversos dos agentes -adrenérgicos incluem sonolência, dor de cabeça, irritabilidade e hipotensão ocasional. Em vista da frequente comorbidade de comportamentos de tique e transtornos ou sintomas obsessivo-compulsivos, os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs) têm sido utilizados isolados ou em combinação com antipsicóticos no tratamento do transtorno de Tourette. Alguns dados sugerem que agentes desta classe, como a fluoxetina, podem ser úteis. Apesar de ser importante verificar os riscos e os benefícios de usar estimulantes em casos de hiperatividade grave e tiques comórbidos, um estudo recente relatou que o metilfenidato não aumenta a taxa ou a intensidade de tiques motores ou vocais na maioria das crianças com hiperatividade e transtornos de tique. Um estudo recente da atomoxetina em doses variando de 0,5 a 1,5 mg/kg no tratamento de crianças e adolescentes com TDAH e transtornos de tique revelou que a atomoxetina não exacerba os tiques e pode estar associada a alguma redução nestes. Houve um relato de caso de que o uso de bupropiona, um antidepressivo da classe aminocetona, aumentou os tiques em diversas crianças tratadas para transtorno de Tourette e TDAH. Outros antidepressivos, como a imipramina e a desipramina podem diminuir o com-

portamento disruptivo entre aquelas com o transtorno, mas não são mais tão utilizados devido a seus efeitos adversos cardíacos potencialmente graves. TRANSTORNO DE TIQUE MOTOR OU VOCAL CRÔNICO No DSM-IV-TR, o transtorno de tique motor ou vocal crônico é definido como a presença de tiques motores ou vocais, mas não ambos. Os demais aspectos são os mesmos do transtorno de Tourette, exceto pelo fato de que o transtorno de tique motor ou vocal crônico não pode ser diagnosticado se os critérios para transtorno de Tourette já tiverem sido satisfeitos. De acordo com o manual, esta condição deve ter seu início antes dos 18 anos. Epidemiologia A taxa de transtorno de tique motor ou vocal crônico foi estimada como sendo de 100 a 1.000 vezes maior do que a do transtorno de Tourette. Meninos em idade escolar tem risco mais alto, mas a incidência é desconhecida. Ainda que o transtorno já tenha sido considerado raro, as estimativas atuais de sua prevalência variam de 1 a 2%. Etiologia O transtorno de Tourette e o transtorno de tique motor ou vocal crônico agregam-se nas mesmas famílias. Estudos de gêmeos revelaram uma alta concordância tanto para o transtorno de Tourette quanto para o transtorno de tique motor ou vocal crônico em gêmeos monozigóticos. Este achado corrobora a importância de fatores hereditários na transmissão de pelo menos alguns transtornos de tique. Diagnóstico e características clínicas O início do transtorno de tique motor ou vocal crônico parece ser na primeira infância. Os tipos de tiques e suas localizações são semelhantes aos do transtorno de tique transitório. Tiques vocais crônicos são muito mais raros do que os motores crônicos, e tendem a ser menos evidentes nesta condição do que no transtorno de Tourette. Os tiques vocais em geral não são altos ou intensos e não são primariamente produzidos pelas cordas vocais, consistindo em grunhidos ou outros ruídos causados por contrações torácicas, abdominais ou diafragmáticas. Os critérios diagnósticos do DSM-IV-TR são mostrados na Tabela 10-4. Diagnóstico diferencial Os tiques motores crônicos devem ser diferenciados de uma variedade de outros movimentos motores, incluindo movimentos coreiformes, mioclonia, síndrome das pernas inquietas, acatisia e

TRANSTORNOS DE TIQUE

TABELA 10-4 Critérios diagnósticos do DSM-IV-TR para transtorno de tique motor ou vocal crônico A. Tiques motores ou vocais, mas não ambos, isolados ou múltiplos (i.e., movimentos ou vocalizações súbitas, rápidas, recorrentes, não rítmicas e estereotipadas), estiveram presentes em algum momento durante a doença. B. Os tiques ocorreram muitas vezes ao dia, quase todos os dias ou intermitentemente, durante um período superior a 1 ano, sendo que durante este período jamais houve uma fase livre de tiques que fosse superior a 3 meses consecutivos. C. O início dá-se antes da idade de 18 anos. D. A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (p. ex., estimulantes) ou de uma condição médica geral (p. ex., doença de Huntington ou encefalite pós-viral). E. Jamais foram satisfeitos os critérios para transtorno de Tourette. De American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Text rev. Washington, DC: American Psychiatric Association; copyright 2000, com permissão.

distonias. Expressões vocais involuntárias podem ocorrer em determinados distúrbios neurológicos, como a doença de Huntington e de Parkinson. Curso e prognóstico Crianças cujos tiques começam entre os 6 e os 8 anos parecem ter os melhores resultados. Os sintomas em geral duram 4 a 6 anos e param no início da adolescência. Crianças com tiques que envolvem os membros ou o tronco tendem a não se sair tão bem quanto as com apenas tiques faciais. Tratamento O tratamento do transtorno de tique motor ou vocal crônico depende da gravidade e da frequência dos tiques, do sofrimento subjetivo do paciente, dos efeitos dos tiques sobre a escola ou o trabalho, o desempenho profissional e a socialização e da presença de qualquer outro transtorno mental concomitante. Psicoterapia pode ser indicada para minimizar os problemas emocionais secundários. Diversos estudos verificaram que técnicas comportamentais, em particular abordagens de inversão de hábito, foram efetivas no tratamento desta condição. Medicações para ansiedade não foram bem-sucedidas. O haloperidol foi benéfico em alguns casos, mas os riscos devem ser ponderados em relação aos possíveis efeitos clínicos devido às reações adversas do medicamento, incluindo o desenvolvimento de discinesia tardia. TRANSTORNO DE TIQUE TRANSITÓRIO O DSM-IV-TR define o transtorno de tique transitório como a presença de um único tique ou múltiplos tiques motores ou vocais ou ambos. Estes ocorrem muitas vezes por dia, por pelo menos quatro semanas, mas não por mais de 12 meses. Os demais aspectos são os mesmos que do transtorno de Tourette, exceto pelo fato de que este não pode ser diagnosticado se os critérios para transtorno de Tourette ou transtorno de tique motor ou vo-

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cal crônico já tiverem sido satisfeitos. De acordo com o DSM-IV-TR, o transtorno deve ter seu início antes dos 18 anos. Epidemiologia Movimentos transitórios semelhantes a tiques e espasmos musculares nervosos são comuns em crianças. De 5 a 24% de todas as crianças em idade escolar têm história de tiques. Sua prevalência, conforme definido aqui, é desconhecida. Etiologia O transtorno de tique transitório provavelmente tem origens orgânicas ou psicogênicas, com alguns tiques combinando elementos de ambos. Tiques de início precoce, que têm maior chance de progredir para transtorno de Tourette, ocorrem com maior frequência em crianças com história familiar aumentada de tiques. Os tiques que progridem para transtorno de tique motor ou vocal crônico têm mais probabilidade de terem componentes de origem orgânica e psicogênica. Tiques de todos os tipos são exacerbados por estresse e ansiedade, mas nenhuma evidência indica que sejam causados por esses fatores. Diagnóstico e características clínicas Os critérios do DSM-IV-TR para estabelecer o diagnóstico de transtorno de tique transitório são os seguintes. Os tiques são únicos ou múltiplos, motores ou vocais. Ocorrem muitas vezes por dia, quase todos os dias, por pelo menos quatro semanas, mas não por mais de 12 meses consecutivos. O paciente não apresenta história de transtorno de Tourette ou transtorno de tique motor ou vocal crônico. O início se dá antes dos 18 anos de idade. Os tiques não ocorrem exclusivamente durante intoxicação de substâncias, nem são causados por uma condição médica geral. O diagnóstico deve especificar se um único episódio ou episódios recorrentes estão presentes (Tabela 10-5). O transtorno de tique transitório pode ser diferenciado do transtorno de tique motor ou vocal crônico e do transtorno de Tourette apenas pela observação da progressão dos sintomas com o passar do tempo. Curso e prognóstico Tiques motores são frequentes em crianças pequenas e não costumam estar associados a prejuízos graves. Com o tempo, os tiques desaparecem para sempre ou reaparecem durante períodos de estresse muito acentuado. Apenas uma pequena porcentagem desenvolve transtorno de tique motor ou vocal crônico ou transtorno de Tourette. Tratamento No início do tratamento, não é evidente se os tiques irão desaparecer de forma espontânea, progredirão ou se tornarão crônicos.

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TABELA 10-5 Critérios diagnósticos do DSM-IV-TR para transtorno de tique transitório A. Tiques motores e/ou tiques vocais, isolados ou múltiplos (i.e., movimentos ou vocalizações súbitas, rápidas, recorrentes, não rítmicas e estereotipadas). B. Os tiques ocorreram muitas vezes ao dia, quase todos os dias, pelo período mínimo de 4 semanas, porém não superior a 12 meses consecutivos. C. O início dá-se antes da idade de 18 anos. D. A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (p. ex., estimulantes) ou de uma condição médica geral (p. ex., doença de Huntington ou encefalite pós-viral). E. Jamais foram satisfeitos os critérios para transtorno de Tourette ou transtorno de tique motor ou vocal crônico. Especificar se: Episódio único ou recorrente De American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Text rev. Washington, DC: American Psychiatric Association; copyright 2000, com permissão.

Dedicar atenção excessiva a tiques leves ou infrequentes pode causar um estresse indevido à criança, mas se eles forem tão graves a ponto de causar prejuízo ao funcionamento social, acadêmico ou emocional, então exames neurológicos psiquiátricos e pediátricos completos são recomendados. A psicofarmacologia é

indicada quando os sintomas forem muito graves e incapacitantes. Diversos estudos revelaram que técnicas comportamentais, em particular tratamento de inversão de hábito, são efetivas no tratamento de tiques transitórios. TRANSTORNO DE TIQUE SEM OUTRA ESPECIFICAÇÃO De acordo com o DSM-IV-TR, transtorno de tique sem outra especificação refere-se a transtornos caracterizados por tiques, mas que, de outro modo, não satisfazem os critérios para um transtorno de tique específico (Tabela 10-6).

TABELA 10-6 Critérios diagnósticos do DSM-IV-TR para transtorno de tique sem outra especificação Esta categoria destina-se a transtornos caracterizados por tiques que não preenchem os critérios para transtornos de tique específicos. Exemplos incluem tiques com duração inferior a 4 meses ou tiques que iniciam após a idade de 18 anos. De American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Text rev. Washington, DC: American Psychiatric Association; copyright 2000, com permissão.

11 Transtornos da excreção

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s marcos do desenvolvimento que dizem respeito ao controle das funções da bexiga e dos intestinos são processos complexos que ocorrem ao longo de um período de meses para a criança normal. Os bebês geralmente eliminam pequenos volumes de urina aproximadamente a cada hora, em geral estimulados pela amamentação, e podem ter um esvaziamento incompleto da bexiga. À medida que o bebê amadurece, a capacidade da bexiga aumenta, e entre 1 e 3 anos de idade se desenvolvem vias inibitórias corticais que permitem à criança ter controle voluntário dos reflexos que controlam os músculos da bexiga. A capacidade de controle muscular sobre o intestino ocorre mesmo antes do controle da bexiga para a maioria das crianças, e a avaliação da incontinência fecal inclui determinar se a apresentação clínica ocorre com ou sem constipação crônica e incontinência por extravasamento. A sequência normal do desenvolvimento do controle das funções do intestino e da bexiga é o desenvolvimento de continência fecal noturna, continência fecal diurna, controles diurno e noturno da bexiga. O controle do intestino e da bexiga desenvolve-se com o passar do tempo. O treinamento do controle dos esfincteres é afetado por muitos fatores, como a capacidade intelectual e a maturidade social, determinantes culturais e interações psicológicas com os pais. Enurese e encoprese são os dois transtornos da excreção descritos na quarta edição revisada do Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (DSM-IV-TR). Estes transtornos são considerados, após os 4 anos de idade para a encoprese e após os 5 anos para a enurese, apenas quando a criança ultrapassou, cronológica e evolutivamente, o ponto em que se espera que tais funções sejam dominadas. O desenvolvimento normal inclui uma variação de tempo no qual determinada criança tem a atenção, a motivação e as habilidades fisiológicas necessárias para exibir competência nos processos de eliminação. Encoprese é definida como o padrão de evacuação de fezes em lugares inadequados, como nas próprias roupas, pelo menos uma vez ao mês por três meses consecutivos, seja voluntária ou intencionalmente. A criança com encoprese tipicamente exibe função intestinal desregulada – por exemplo, com evacuação infrequente, constipação ou dor abdominal recorrente, e às vezes dor ao evacuar. A encoprese é uma condição não orgânica em uma criança com idade cronológica de pelo menos 4 anos. Enurese é a micção repetida na roupa ou na cama, involuntária ou intencional. O comportamento deve ocorrer duas vezes por semana por pelo menos três meses ou deve causar sofrimento ou prejuízo clinicamente significativo, seja no âmbito social, seja no escolar. A idade cronológica ou de desenvolvimento deve ser de pelo menos 5 anos.

ENCOPRESE Epidemiologia As taxas de incidência para comportamento encoprético diminuem drasticamente com a idade. Embora o diagnóstico não seja feito até depois dos 4 anos, o comportamento está presente em 8,1% das crianças de 3 anos de idade, 2,2% das de 5 anos e 0,75% das crianças entre 10 aos 12 anos. Nas culturas ocidentais, o controle intestinal é estabelecido em mais de 95% das crianças por volta do quarto aniversário e em 99% no quinto. A encoprese está virtualmente ausente em jovens com função intelectual normal aos 16 anos de idade. Os meninos têm chance seis vezes maior de ter encoprese do que as meninas. Existe uma relação significativa entre encoprese e enurese. Etiologia A encoprese envolve uma interação bastante complicada entre fatores fisiológicos e psicológicos. Embora seja considerada um transtorno não orgânico, uma criança típica com encoprese pode apresentar evidência de constipação crônica, levando à evacuação infrequente, retenção das fezes e esquiva da evacuação. As crianças podem evitar a dor de evacuar retendo as fezes, o que leva à impactação e, por fim, à incontinência por extravasamento. Este padrão se observa em mais de 75% das crianças com comportamento encoprético. Este conjunto de circunstâncias comuns na maioria das crianças com encoprese corrobora a importância da intervenção comportamental com foco na melhora da constipação, ao mesmo tempo em que se promove o controle apropriado dos esfincteres. Treinamento dos esfincteres inadequado ou a falta de um treinamento adequado pode atrasar a obtenção da continência. A evidência indica que algumas crianças encopréticas sofrem de controle esfincteriano ineficiente e ineficaz durante a vida inteira. Outras podem sujar-se de forma involuntária devido à incapacidade de controlar o esfincter de forma adequada ou devido a líquido excessivo causado por excesso de contenção. Foi demonstrado que a encoprese ocorre com frequência significativamente maior em crianças com abuso sexual conhecido do que entre uma amostra de crianças normais, e ocorre com mais frequência entre crianças com uma variedade de distúrbios psiquiátricos do que entre controles. A encoprese, no entanto, não é um indicador específico de abuso sexual, pois também ocorre

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com frequência maior em crianças não abusadas com outros problemas comportamentais. Alguma evidência indica que a encoprese em crianças está associada a medidas de hostilidade materna e maternagem punitiva e cruel. Um estudo recente que avaliou a frequência de encoprese e enurese em crianças com transtorno bipolar I no período pré-púbere e início da adolescência constatou maior prevalência de encoprese entre crianças com transtorno bipolar do que entre controles saudáveis. Na maioria dos casos, porém, a encoprese antecedia o início da doença afetiva. É evidente que, depois que a criança desenvolve um padrão de reter as fezes com dor resultante nas tentativas de evacuar, o medo e a resistência a mudar o padrão podem levar a uma luta de poder entre a criança e os pais em relação aos hábitos de excreção. Brigas constantes muitas vezes agravam o transtorno, e com frequência causam dificuldades de comportamento secundárias. Muitas crianças com encoprese sem sinais de problemas comportamentais precoces acabam sendo rejeitadas socialmente devido à encoprese. As consequências sociais da incontinência podem ainda levar ao desenvolvimento de problemas psiquiátricos. No entanto, crianças com encoprese que são claramente capazes de controlar suas funções intestinais de forma adequada, mas que depositam fezes de consistência relativamente normal em lugares anormais de forma crônica, têm maior probabilidade de ter problemas neuroevolutivos preexistentes, fácil distratibilidade, período de atenção curto, baixa tolerância à frustração, hiperatividade e coordenação pobre. Às vezes, pode haver um medo especial de usar o banheiro, levando à fobia. Em algumas crianças, a encoprese pode ser considerada secundária, isto é, precipitada por eventos de vida disruptivos, como o nascimento de um irmão ou mudança para uma nova casa, após um período de hábitos normais de excreção. Sua manifestação após um longo período de continência fecal pode refletir uma resposta indicativa de comportamento regressivo após estressores graves, como separação dos pais, perda de um amigo querido ou fracasso escolar inesperado. Megacolo psicogênico. Muitas crianças encopréticas também retêm fezes e ficam constipadas, de forma voluntária ou como consequência de evacuação dolorosa. Em alguns casos, uma disfunção anorretal subclínica preexistente contribui para a constipação. De qualquer forma, a distensão retal crônica resultante de massas fecais grandes e duras pode causar perda de tônus da parede retal e dessensibilização à pressão. Portanto, muitas crianças não têm consciência da necessidade de evacuar, e ocorre encoprese por extravasamento, em geral com quantidades relativamente pequenas de fezes líquidas ou moles. Crianças cuja educação foi severa e punitiva e que foram punidas por “acidentes” durante o treinamento esfincteriano têm maior risco de desenvolver o transtorno.

Diagnóstico e características clínicas De acordo com o DSM-IV-TR, a encoprese é diagnosticada quando as fezes são evacuadas em lugares inadequados regularmente (pelo menos uma vez por mês) durante três meses (Tabela 11-1). Ela pode estar presente em crianças que têm controle do intesti-

TABELA 11-1 Critérios diagnósticos do DSM-IV-TR para encoprese A. Repetida evacuação de fezes em locais impróprios (p. ex., nas roupas ou no chão), involuntária ou intencional. B. Pelo menos um desses eventos uma vez por mês, pelo período mínimo de três meses. C. Idade cronológica mínima de 4 anos (ou nível de desenvolvimento equivalente). D. O comportamento não se deve exclusivamente aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (p. ex., laxantes) ou de uma condição médica geral, exceto por meio de um mecanismo envolvendo constipação. Codificar se: Com constipação e incontinência por extravasamento Sem constipação e incontinência por extravasamento De American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Text rev. Washington, DC: American Psychiatric Association; copyright 2000, com permissão.

no e intencionalmente depositam as fezes em suas roupas ou outros lugares por uma variedade de razões emocionais. Relatos pontuais sugeriram que ocasionalmente a encoprese pode ser atribuída a uma expressão de raiva ou irritação da criança por ter sido punida ou à hostilidade dirigida a uma figura parental. Nestes casos, depois que a criança desenvolve este comportamento repetitivo que desperta atenção negativa, é difícil quebrar o ciclo. Em outros casos, episódios esporádicos de encoprese podem ocorrer durante períodos de estresse – por exemplo, próximo ao nascimento de um novo irmão –, mas, nestas crianças, o comportamento tende a ser transitório e não satisfaz os critérios diagnósticos para o transtorno. A encoprese também pode estar presente de forma involuntária na ausência de anormalidades fisiológicas. Em tais situações, a criança pode não exibir controle adequado sobre os músculos esfincterianos porque está absorvida em outra atividade ou porque não tem consciência do processo. As fezes podem ser de consistência normal, quase normal ou líquida. Algum extravasamento involuntário decorre da retenção crônica de fezes, que resulta em extravasamento líquido. Em casos raros, o extravasamento involuntário resulta de causas psicológicas de diarreia ou sintomas de transtorno de ansiedade. O DSM-IV-TR divide os tipos de encoprese em com constipação e incontinência por extravasamento e sem constipação e incontinência por extravasamento. Para receber este diagnóstico, a criança deve ter um nível de desenvolvimento ou cronológico de pelo menos 4 anos. Se a incontinência fecal estiver diretamente relacionada a uma condição clínica, não é diagnosticada a encoprese. Estudos indicaram que crianças com encoprese que não têm doenças gastrintestinais apresentam altas taxas de contrações anormais do esfincter anal. Este achado é bastante prevalente entre aquelas com o tipo com constipação e incontinência de extravasamento que têm dificuldade para relaxar os músculos do esfincter anal quando tentam evacuar. Crianças com constipação e dificuldades com relaxamento esfincteriano provavelmente não responderão bem a laxantes no tratamento de sua encoprese. As crianças sem anormalidade do tônus esfincteriano melhoram em um curto período.

TRANSTORNOS DA EXCREÇÃO

Jack era um menino de 9 anos com encoprese diária, enurese e história de comportamento colecionista e ocultação de fezes pela casa. Ele morava com os pais adotivos, tendo sido afastado de seus pais biológicos aos 3 anos devido a negligência e abuso físico e sexual. Foi relatado que Jack era dependente de cocaína ao nascer, mas, fora isso, era uma criança saudável. A mãe era sabidamente usuária de álcool e drogas, e o pai tinha sido preso por vender drogas. Jack sempre havia tido enurese noturna e, quando menor, também tivera história de enurese diurna. Tinha período de atenção curto, era altamente impulsivo e tinha grande dificuldade de permanecer sentado na escola e se concentrar nas tarefas. Apresentava dificuldades de leitura e foi colocado em uma sala de educação especial devido ao comportamento disruptivo, bem como às dificuldades acadêmicas. Também se qualificava para o diagnóstico de transtorno desafiador de oposição. Ainda que tivesse sofrido abuso físico e sexual, não apresentava flashbacks ou outros sintomas que satisfizessem os critérios para transtorno de estresse pós-traumático. Tinha TDAH e estava respondendo ao metilfenidato (36 mg/dia). A família adotiva residia em uma área urbana que tinha acesso a um hospital universitário com um programa ambulatorial especializado no tratamento comportamental de encoprese, combinando o método de treinamento do controle esfincteriano com um componente psicoeducacional e psicoterapia. Foi determinado que a encoprese de Jack não era do tipo extravasamento por retenção, e as fezes eram sempre bem-formadas. Para grande surpresa da psiquiatra, o curso de treinamento ambulatorial do controle esfincteriano de diversas semanas juntamente com o componente psicoeducacional e a psicoterapia resultaram em melhora significativa na frequência da encoprese. Jack sentia-se orgulhoso de seu progresso e deu à terapeuta um diagrama do funcionamento do sistema digestório que fazia parte do programa psicoeducacional. Em retrospecto, parece que, embora houvesse aspectos simbólicos em seu comportamento encoprético, a evacuação de Jack era egodistônica, e ele estava motivado a mudar o comportamento. (Cortesia de Edwin J. Mikkelsen, M.D., e Caroly Pataki, M.D.)

Patologia e exame laboratorial Apesar de nenhum teste específico indicar o diagnóstico de encoprese, os médicos devem excluir doenças clínicas, como doença de Hirschsprung, antes de fazer o diagnóstico. Se não ficar claro que a retenção fecal é responsável pela encoprese com constipação e incontinência de extravasamento, um exame físico do abdome é indicado, e um raio X abdominal pode ajudar a especificar o grau de constipação presente. Testes sofisticados para determinar se o tônus esfincteriano é anormal não costumam ser realizados em casos simples de encoprese. Diagnóstico diferencial Na encoprese com constipação e incontinência de extravasamento, a constipação pode começar já no primeiro ano de vida da criança e atingir seu pico entre o segundo e o quarto anos. Em geral, o extravasamento começa aos 4 anos de idade. Fezes líqui-

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das frequentes e massas fecais duras são encontradas no colo e no reto na palpação abdominal e exame retal. As complicações incluem impactação, megacolo e fissuras anais. A condição pode ser causada por falha nutricional; doença estrutural do ânus, do reto ou do colo; efeitos adversos de medicamentos; ou distúrbios médicos (endócrinos ou neurológicos) não gastrintestinais. O principal problema diferencial é o megacolo aganglionar, ou doença de Hirschsprung, no qual o paciente pode ter um reto vazio e nenhum desejo de evacuar, mas mesmo assim ter um extravasamento de fezes. O transtorno ocorre em uma a cada 5 mil crianças, e os sinais aparecem logo após o nascimento. Dada a frequência de transtornos psiquiátricos comórbidos e a maior frequência de encoprese entre crianças que sofreram abuso sexual, é imperativo investigar a possibilidade de abusos físicos e sexuais durante a avaliação da encoprese. Curso e prognóstico O resultado da encoprese depende da causa, da cronicidade dos sintomas e de problemas comportamentais coexistentes. Em muitos casos, é autolimitada e raramente persiste além da metade da adolescência. Crianças que têm fatores de contribuição fisiológicos, como motilidade gástrica pobre e incapacidade de relaxar a musculatura do esfincter anal, são mais difíceis de tratar do que aquelas com constipação, mas com tônus esfincteriano normal. A encoprese é um transtorno particularmente repugnante para a maioria das pessoas, incluindo membros da família; portanto, a tensão familiar costuma ser alta. As outras crianças também são sensíveis ao comportamento inadequado ao desenvolvimento e muitas vezes excluem aquela com o transtorno. Uma criança encoprética tende a ser o bode expiatório de seus pares e evitada por adultos. Muitas delas têm autoestima baixa e consciência de sua constante rejeição. Do ponto de vista psicológico, podem parecer insensíveis aos sintomas ou fixadas em um padrão de encoprese como forma de expressar a raiva. O resultado dos casos de encoprese é afetado pela disposição e pela capacidade da família em participar do tratamento sem ser punitiva e pela consciência da criança de quando a evacuação de fezes está para acontecer. Tratamento O plano de tratamento para a encoprese não pode ser estabelecido antes de serem feitas a avaliação médica do funcionamento intestinal e a avaliação psiquiátrica completa. Um plano de tratamento típico para uma criança com encoprese inclui um plano médico inicial que contemple a constipação, na maioria dos casos, bem como uma intervenção comportamental para promover o comportamento intestinal apropriado e diminuir a ansiedade relacionada à evacuação. Quando a criança é trazida para tratamento, discórdia e sofrimento familiar consideráveis são comuns. Tensões familiares em relação ao sintoma precisam ser reduzidas, e uma atmosfera não punitiva deve ser estabelecida. Esforços semelhantes devem ser feitos para reduzir o embaraço da criança na escola. Várias trocas de roupas íntimas com um mínimo de espalhafato devem ser arranjadas. A educação da família e a correção

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PSIQUIATRIA DA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA

de percepções errôneas acerca de evacuação devem ocorrer antes do tratamento. Uma abordagem psicológica útil envolve a combinação de laxantes ou óleo mineral diários em uma intervenção comportamental na qual a criança senta-se na privada todos os dias por intervalos de tempo determinados e é recompensada por evacuação bem-sucedida. Laxantes não são necessários para crianças que não estão constipadas e que têm bom controle intestinal, mas intervalos regulares, de tempo determinado, na privada, podem ser úteis também com estas. Um relato recente confirma o sucesso de uma intervenção de orientação familiar para pais de crianças pequenas com encoprese, baseada em intervenções psicológicas e comportamentais para crianças com menos de 9 anos. Psicoterapia de apoio e técnicas de relaxamento podem ser benéficas para tratar a ansiedade e outras sequelas, como baixa auto-estima e isolamento social. Intervenções familiares podem ser úteis para crianças que têm controle intestinal, mas continuam a depositar suas fezes em locais inadequados. Um bom resultado ocorre quando a criança se sente no controle dos eventos de vida. Problemas de comportamento coexistentes prognosticam um resultado mais insatisfatório. Em todos os casos, hábitos intestinais adequados precisam ser ensinados. Em algumas situações, técnicas de biofeedback foram benéficas. ENURESE Epidemiologia A prevalência de enurese diminui à medida que a idade aumenta. O diagnóstico de enurese não é feito até a idade cronológica e evolutiva de 5 anos, mas o comportamento enurético noturno e diurno é comum, com prevalência relatada de 2 a 5% entre crianças em idade escolar. O comportamento enurético é considerado apropriado entre crianças pequenas, excluindo o diagnóstico de enurese. No entanto, o comportamento enurético ocorre em 82% das crianças de 2 anos, 49% daquelas de 3 anos, 26% das de 4 anos e 7% das de 5 de forma regular. As taxas de prevalência variam, entretanto, conforme a população estudada e a tolerância dos sintomas em várias culturas e grupos socioeconômicos. O estudo da Ilha de Wight relatou que 15,2% dos meninos de 7 anos eram enuréticos em algumas ocasiões e que 6,7% deles eram enuréticos pelo menos uma vez por semana. O estudo relatou que 3,3% das meninas de 7 anos de idade eram enuréticas pelo menos uma vez por semana. Aos 10 anos de idade, a prevalência global do transtorno foi relatada como sendo de 3%. A taxa diminui bastante para adolescentes: uma prevalência de 1,5% foi relatada para aqueles de 14 anos. A enurese afeta cerca de 1% dos adultos. Embora a maioria das crianças com enurese não tenham um transtorno psiquiátrico comórbido, elas têm maior risco de desenvolver uma variedade de distúrbios comportamentais e evolutivos do que as crianças sem enurese. A enurese noturna é cerca de 50% mais comum em meninos e responde por aproximadamente 80% das crianças com enurese. A enurese diurna também é observada com maior frequência em meninos, que podem retardar a micção até ser tarde demais. A

taxa de resolução espontânea da enurese noturna é de cerca de 15% por ano. A enurese noturna consiste na micção de um volume normal de urina, e, quando a quantidade de urina é pequena, podem estar presentes outras causas clínicas. Etiologia A maioria das crianças com enurese noturna não exibe condições neurológicas que sejam responsáveis pelos sintomas. Acredita-se que a disfunção da micção na ausência de uma causa neurogênica específica tenham origem em fatores comportamentais que afetam os hábitos normais de micção e inibem a maturação do controle voluntário normal. A forma mais grave de micção disfuncional é denominada síndrome de Hinman, e é entendida como uma bexiga neurogênica não neurogênica que resulta da contração voluntária e habitual do esfincter externo durante a vontade de urinar. O padrão pode se estabelecer na criança pequena que pode ter um músculo detrusor da bexiga normal ou hiperativo, mas que tenta repetidamente evitar extravasamento ou micção quando sente vontade. Com o tempo, a sensação de vontade de urinar diminui e a bexiga não é esvaziada regularmente, levando a enurese no período da noite, quando a bexiga está relaxada e pode se esvaziar sem resistência. Este padrão imaturo de micção pode ser responsável por alguns casos de enurese, especialmente quando ocorre desde a primeira infância. A maioria das crianças não é enurética de forma intencional ou mesmo consciente até estarem molhadas. Fatores fisiológicos costumam desempenhar um papel importante na maioria dos casos, e os padrões comportamentais podem manter a micção mal-adaptativa. O controle normal da bexiga, que é adquirido aos poucos, é influenciado pelo desenvolvimento neuromuscular e cognitivo, por fatores socioemocionais, pelo treinamento esfincteriano e por fatores genéticos. Dificuldades em uma ou mais dessas áreas pode atrasar a continência urinária. Acredita-se que fatores genéticos desempenhem um papel na expressão da enurese, uma vez que se sabe que esta é significativamente maior em parentes de primeiro grau. Um estudo longitudinal de desenvolvimento infantil constatou que crianças enuréticas tinham cerca de duas vezes mais probabilidade de ter atrasos de desenvolvimento concomitantes do que as não enuréticas. Cerca de 75% das crianças afetadas têm um parente de primeiro grau que é ou foi enurético. Foi relatado que o risco de desenvolvê-la é mais de sete vezes maior se o pai foi enurético. A taxa de concordância é mais alta entre gêmeos monozigóticos do que entre dizigóticos. Há forte sugestão de componente genético, e grande parte do problema pode estar relacionada a tolerância da enurese em algumas famílias e outros fatores psicossociais. Estudos indicaram que crianças enuréticas com a bexiga com capacidade anatômica normal relatam desejo de urinar com menos urina na bexiga do que crianças não enuréticas. Outros estudos relataram que a enurese noturna ocorre quando a bexiga está cheia devido a níveis mais baixos do que o esperado de hormônio antidiurético à noite. Esses fatores permitem uma produção urinária mais alta que o habitual. Enurese não parece estar relacionada a um estágio específico do sono ou a uma hora da noite; o problema aparece de forma aleatória. Poucas evidências indicam

TRANSTORNOS DA EXCREÇÃO

que crianças enuréticas dormem mais profundamente do que outras. Estressores psicossociais parecem precipitar alguns casos de enurese. Em crianças pequenas, o transtorno foi particularmente associado ao nascimento de um irmão, hospitalização entre as idades de 2 e 4 anos, início da escola, ruptura familiar devido a divórcio ou morte e mudança para um novo domicílio. Diagnóstico e características clínicas Enurese é o esvaziamento repetido de urina nas roupas ou na cama, que pode ser involuntário ou intencional. Para o diagnóstico ser feito, a criança deve exibir a idade de desenvolvimento ou cronológica de pelo menos 5 anos. De acordo com o DSM-IV-TR, o comportamento deve ocorrer duas vezes por semana, por um período de pelo menos três meses, ou causar sofrimento e prejuízo no funcionamento para satisfazer os critérios diagnósticos. A condição é diagnosticada apenas se o comportamento não for devido a uma condição médica. Crianças com enurese têm risco mais alto de TDAH do que a população geral, e também têm maior chance de ter encoprese comórbida. O DSM-IV-TR e a décima revisão da Classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados à saúde (CID-10) dividem o transtorno em três tipos: exclusivamente noturno, exclusivamente diurno e noturno e diurno (Tabela 11-2). Patologia e exame laboratorial Nenhum achado laboratorial isolado é patognomônico de enurese, mas os médicos devem excluir fatores orgânicos, como presença de infecções no trato urinário, que podem predispor a criança à enurese. Anormalidades obstrutivas estruturais podem estar presentes em até 3% das crianças com enurese aparente. Estudos radiográficos sofisticados são adiados em casos simples de enurese sem sinais de infecções repetidas ou outros problemas clínicos.

TABELA 11-2 Critérios diagnósticos do DSM-IV-TR para enurese (não devida a uma condição médica geral) A. Repetida emissão de urina na cama ou na roupa (involuntária ou intencional). B. O comportamento é clinicamente significativo, manifestado por uma frequência de duas vezes por semana pelo período mínimo de 3 meses consecutivos ou pela presença de sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, acadêmico (ocupacional) ou outras áreas importantes da vida do indivíduo. C. Idade cronológica mínima de 5 anos (ou nível de desenvolvimento equivalente). D. O comportamento não se deve exclusivamente ao efeito fisiológico direto de uma substância (p. ex., diurético) ou de uma condição médica geral (p. ex., diabete, espinha bífida, transtorno convulsivo). Especificar tipo: Exclusivamente noturna Exclusivamente diurna Noturna e diurna De American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Text rev. Washington, DC: American Psychiatric Association; copyright 2000, com permissão.

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Diagnóstico diferencial Possíveis causas orgânicas de disfunção da bexiga devem ser investigadas e excluídas. Síndromes orgânicas, como infecções do trato urinário, obstruções ou condições anatômicas, ocorrem com mais intensidade em crianças com enurese noturna e diurna associada a frequência e urgência urinária. Os aspectos orgânicos incluem patologia geniturinária – estrutural, neurológica e infecciosa – como uropatia obstrutiva, espinha bífida oculta e cistite; outros transtornos orgânicos que podem causar poliúria e enurese, como diabete melito e diabete insípido; alterações da consciência e do sono, como convulsões, intoxicação e sonambulismo, durante o qual a criança urina; e efeitos adversos de tratamento com antipsicóticos (p. ex., tioridazina). Curso e prognóstico A enurese costuma ser autolimitada, e a criança pode ter remissão espontânea sem sequelas psiquiátricas. A maioria delas considera seus sintomas egodistônicos e apreciam a autoestima aumentada e a confiança social melhorada quando se tornam continentes. Cerca de 80% das crianças afetadas nunca alcançaram o período de um ano sem os sintomas. Enurese após pelo menos um ano sem os sintomas começa entre as idades de 5 e 8 anos; se ocorrer muito mais tarde, em especial durante a idade adulta, causas orgânicas devem ser investigadas. Alguma evidência indica que enurese de início tardio de enurese em crianças está mais associado a uma dificuldade psiquiátrica concomitante do que a enurese sem pelo menos um ano livre de sintomas. Recaídas ocorrem entre aquelas que estão livrando-se dos sintomas de forma espontânea e aquelas que estão sendo tratadas. As dificuldades emocionais e sociais significativas de crianças enuréticas em geral incluem autoimagem pobre, autoestima diminuída, embaraço e restrição social e conflito intrafamiliar. O curso de crianças com enurese pode ser influenciado se elas recebem avaliação e tratamento adequados para transtornos comórbidos comuns, como o TDAH. Tratamento Um plano de tratamento para a enurese típica pode ser desenvolvido depois da exclusão de quaisquer causas orgânicas para a disfunção urinária. As modalidades de tratamento utilizadas com sucesso para enurese incluem intervenções comportamentais e farmacológicas. Uma taxa relativamente alta de remissão espontânea durante longos períodos também ocorre. O primeiro passo em qualquer plano de tratamento é rever o treinamento esfincteriano adequado. Se este não foi tentado, os pais e o paciente precisam ser orientados nessa tarefa. Manter um registro é útil para determinar um nível basal e acompanhar o progresso da criança, além de poder ser um reforçador. Um gráfico de estrelinhas pode ser bastante eficaz. Outras técnicas incluem restringir líquidos antes de dormir e tirar da cama durante a noite para treinar a criança. Outra intervenção básica para crianças com enurese e disfunção intestinal é avaliar se a constipação crônica está contribuindo para a disfunção urinária e considerar um aumento das fibras alimentares para reduzir a constipação.

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PSIQUIATRIA DA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA

Terapia comportamental. Condicionamento clássico com a campainha e dispositivos de colchão costumam ser o tratamento mais efetivo para enurese, com sucesso em mais de 50% dos casos. O tratamento é igualmente efetivo para crianças com e sem transtornos mentais concomitantes, e não há evidência de substituição de sintoma. Dificuldades podem incluir criança e família não submissas, uso inadequado do dispositivo e recaída. Treinamento da bexiga – incentivo e recompensa por adiar a micção por tempos cada vez maiores durante horas de vigília – também tem sido utilizado. Ainda que às vezes efetivo, este método é inferior à campainha e ao colchão. Farmacoterapia. A medicação é considerada quando a enurese

está causando prejuízos ao funcionamento social, familiar e escolar e a restrição comportamental, alimentar e de fluidos não foram eficazes. Quando o problema interfere de forma significativa no funcionamento da criança, diversos medicamentos podem ser considerados, ainda que o problema retorne assim que os mesmos sejam retirados. Imipramina é eficaz e foi aprovada para uso no tratamento de enurese da infância a curto prazo. No início, até 30% dos pacientes enuréticos permanecem sem sintomas, e até 85% molham-se com menos frequência do que antes do tratamento. O sucesso não costuma durar, entretanto, e a tolerância pode desenvolver-se após seis semanas de terapia. Uma vez interrompida a medicação, recaída e enurese nas frequências anteriores retornam dentro de poucos meses. Os efeitos adversos do medicamento, que incluem cardiotoxicidade, também são um problema grave. Os medicamentos tricíclicos não são mais usados com tanta frequência para a enurese devido a seus riscos e a relatos de morte

súbita em diversas crianças com transtorno de déficit de atenção/ hiperatividade que estavam tomando desipramina. A desmopressina (DDAVP), um composto antidiurético que está disponível como spray intranasal, mostrou algum sucesso inicial na redução da enurese, variando de 10 a 90%. Na maioria dos estudos a enurese voltou logo após a interrupção deste agente. Efeitos adversos que podem ocorrer com a desmopressina incluem dor de cabeça, congestão nasal, epistaxe e dor de estômago. O efeito adverso mais grave relatado com seu uso para este fim foi convulsão hiponatrêmica em uma criança. A reboxetina, um inibidor da recaptação da noradrenalina com perfil de efeitos colaterais não cardiotóxico, foi investigada recentemente como uma alternativa mais segura à imipramina no tratamento da enurese da infância. Neste ensaio aberto, 22 crianças com enurese que causava incapacitação social e que não tinham respondido a um alarme de enurese, desmopressina ou anticolinérgico receberam 4 a 8 mg de reboxetina à hora de dormir. Das 22 crianças, 13 (59%) alcançaram remissão completa da enurese somente com a reboxetina ou em combinação com desmopressina. Os efeitos colaterais foram mínimos e não levaram à interrupção do medicamento. Mais ensaios controlados com placebo são indicados para determinar a eficácia desta medicação promissora no tratamento da enurese. Psicoterapia. A psicoterapia pode ser útil para lidar com os proble-

mas psiquiátricos coexistentes e com as dificuldades emocionais e familiares secundárias ao transtorno crônico. Embora tenham sido propostas muitas teorias psicológicas e psicanalíticas a respeito da enurese, estudos controlados constataram que somente a psicoterapia não é eficaz no tratamento de curto prazo da condição.

12 Transtorno de apego reativo na infância

O

transtorno de apego reativo (TAR) é um transtorno clínico caracterizado por comportamentos sociais aberrantes na criança pequena que refletem um ambiente de maus-tratos que interferiu no desenvolvimento do comportamento normal de apego. Ao contrário da maioria dos transtornos descritos no DSM-IV-TR, o diagnóstico de TAR se baseia na premissa de que a etiologia está ligada diretamente à privação ambiental vivenciada pela criança. O diagnóstico de TAR é uma entidade relativamente recente, acrescentada à 3a edição do DSM (DSM-III) em 1980. A formação deste diagnóstico tem como alicerce principal a teoria do apego, que descreve a qualidade da relação afetiva geral da criança com seus cuidadores primários, geralmente os pais. Esta relação básica é produto da necessidade da criança pequena de ter proteção, estímulo e conforto, e da interação entre os pais e a criança para a satisfação destas necessidades. A partir da observação de uma criança pequena e seus pais durante uma breve separação e o subsequente reencontro, denominada “procedimento de situação estranha”, proposto inicialmente por Mary Ainsworth e colaboradores, pesquisadores classificaram o padrão básico de apego da criança como seguro, inseguro ou desorganizado. Acredita-se que as crianças que exibem comportamento de apego seguro veem seus cuidadores como disponíveis emocionalmente e parecem ser mais propensas à exploração do ambiente e mais bem ajustadas do que crianças com apego inseguro ou desorganizado. O apego inseguro é entendido como resultado da percepção, por parte da criança pequena, de que seus cuidadores não estão disponíveis de forma consistente, enquanto uma criança com comportamento de apego desorganizado sente a necessidade de proximidade com o cuidador com apreensão. Estes padrões precoces de apego influenciam a capacidade futura da criança de regular o afeto, construir relações e acalmar a si própria. De acordo com o DSM-IV-TR, transtorno de apego reativo na infância é marcado por um relacionamento social inadequado que ocorre na maioria dos contextos. O transtorno aparece antes dos 5 anos e está associado a “cuidado explicitamente patológico”. Ele não é explicado apenas por um atraso no desenvolvimento e não satisfaz os critérios para transtorno global do desenvolvimento. O padrão de cuidados pode exibir negligência persistente em relação às necessidades emocionais ou físicas da criança ou trocas repetidas de cuidadores primários, como quando a criança é transferida várias vezes de lares adotivos. O padrão de cuidados patológicos parece causar o transtorno no relacionamento social.

Esta condição apresenta dois subtipos: o tipo inibido, no qual o transtorno toma a forma de fracasso persistente em iniciar ou responder, de maneira adequada ao estágio do desenvolvimento, à maioria das interações sociais; e o tipo desinibido, no qual o transtorno toma a forma de vínculos sociais indiferenciados, não seletivos. Presume-se que esses comportamentos inadequados ao nível de desenvolvimento resultem, em grande parte, de um padrão patológico de cuidados, mas perturbações menos graves também podem estar associadas ao desenvolvimento do transtorno. O transtorno pode resultar em um quadro de atraso no crescimento, no qual a criança mostra sinais de desnutrição e não alcança os marcos motores e verbais esperados para seu estágio de desenvolvimento. Quando este é o caso, o atraso no crescimento é codificado no Eixo III. EPIDEMIOLOGIA São poucos os dados existentes sobre prevalência, proporção por sexo ou padrão familiar de TAR. A ocorrência foi estimada em menos de 1% da população. Estudos usaram populações selecionadas de alto risco. Em um relato retrospectivo de crianças de um condado dos Estados Unidos que foram retiradas de casa devido a negligência ou abuso antes dos 4 anos de idade, 38% exibiam sinais de TAR indiscriminado ou com retraimento emocional. Um estudo de 2004 estabeleceu a confiabilidade do diagnóstico revisando avaliações filmadas de crianças em risco interagindo com cuidadores, em conjunto com uma entrevista estruturada com estes. Uma vez que os cuidados patogênicos, incluindo maus-tratos, ocorrem com maior frequência na presença de fatores de risco psicossocial gerais, como pobreza, famílias desfeitas e doença mental entre os cuidadores, estas circunstâncias podem aumentar o risco de TAR. Em circunstâncias incomuns, no entanto, um cuidador pode ser totalmente satisfatório para uma criança, enquanto outra na mesma casa pode ser maltratada e desenvolver TAR. ETIOLOGIA A essência do TAR é a malformação dos comportamentos normais de apego. A incapacidade de uma criança pequena de desenvolver interações sociais que culminam em comportamentos de apego aberrantes no TAR é inerente à definição do transtorno.

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O transtorno está relacionado a maus-tratos, incluindo negligência emocional e abuso físico. A formação de vínculos sociais perturbados pode decorrer de cuidados claramente patológicos, dispensados pelo cuidador a um bebê ou criança pequena. A ênfase é na causa unidirecional, ou seja, o cuidador faz alguma coisa prejudicial ou deixa de fazer alguma coisa essencial para o bebê ou a criança. Ao avaliar um paciente com o diagnóstico de transtorno de apego reativo, entretanto, os médicos devem considerar as contribuições de cada membro da díade e suas interações. É importante considerar aspectos como o temperamento do bebê ou da criança, formação de vínculo deficiente, presença de atraso no desenvolvimento ou incapacidade sensorial e incompatibilidade específica da dupla cuidador-criança. A probabilidade de negligência aumenta se há retardo mental parental, falta de habilidades dos pais decorrente da criação pessoal recebida, isolamento social, ou privação e falta de oportunidade de aprender a cuidar de uma criança. Outro fator de risco para negligência é paternidade prematura (durante a adolescência), na qual os pais são incapazes de responder à criança e cuidar de suas necessidades e na qual as próprias necessidades dos pais têm precedência sobre as do bebê ou da criança. Mudanças frequentes do cuidador primário – como pode ocorrer em casos de institucionalização, hospitalizações prolongadas repetidas e mudanças múltiplas de lar adotivo – também podem causar transtorno de apego reativo na infância. DIAGNÓSTICO E CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Crianças com TAR podem ser identificadas inicialmente pela professora de pré-escola ou pelo pediatra a partir da observação direta das respostas sociais inadequadas da criança. O diagnóstico de TAR se baseia na evidência documentada de distúrbio global do apego, que leva a comportamentos sociais inapropriados antes dos 5 anos. O quadro clínico varia bastante, conforme a idade cronológica e mental da criança, mas a interação social e a vivacidade esperadas não estão presentes. Em geral, o desenvolvimento da criança não está progredindo ou ela está obviamente desnutrida. Talvez o quadro clínico mais típico seja o atraso no crescimento não orgânico. Essas crianças em geral exibem hipocinesia, embotamento afetivo, indiferença e apatia, com diminuição da atividade espontânea. Parecem tristes, abatidas e infelizes. Algumas também parecem assustadas e vigilantes, com um olhar do tipo “radar”. Contudo, podem exibir reatividade atrasada a um estímulo que evocaria pavor ou retraimento em uma criança normal (Tabela 12-1). Às vezes, fezes do tipo celíaco, com odor desagradável, são relatadas. Em casos muito graves, há um quadro clínico de marasmo. O peso da criança costuma estar abaixo do terceiro percentil e muito abaixo do peso adequado para sua altura. Se há possibilidade de obtenção de pesos seriais, os percentis de peso podem ter diminuído de forma progressiva devido a uma perda de peso real ou a uma dificuldade em ganhar peso à medida que a altura aumenta. A circunferência da cabeça tende a ser normal para a idade. O tônus muscular parece diminuído. A pele pode ser mais fria e mais pálida ou mais moteada do que a de uma criança normal. Os achados laboratoriais em geral estão dentro de limites normais, exceto por achados anormais relativos a eventual desnu-

TABELA 12-1 Critérios diagnósticos do DSM-IV-TR para transtorno de apego reativo na infância A. Um vínculo social acentuadamente perturbado e impróprio para o nível de desenvolvimento na maioria dos contextos, iniciando antes dos 5 anos e evidenciada por (1) ou (2): (1) fracasso persistente para iniciar ou responder de maneira adequada ao nível de desenvolvimento à maior parte das interações sociais, manifestado por respostas excessivamente inibidas, hipervigilantes ou altamente ambivalentes e contraditórias (p. ex., a criança pode responder aos responsáveis por seus cuidados com um misto de aproximação, esquiva e resistência ao conforto, ou pode apresentar uma vigilância fixa) (2) vínculos difusos, manifestados por uma sociabilidade indiscriminada, com acentuado fracasso em apresentar vínculos seletivos adequados (p. ex., familiaridade excessiva com pessoas relativamente estranhas ou falta de seletividade na escolha das figuras de apego) B. A perturbação no critério A não é explicada unicamente por um atraso no desenvolvimento (como no retardo mental), e não satisfaz os critérios para um transtorno global do desenvolvimento. C. Cuidados patogênicos, evidenciados por pelo menos um dos seguintes critérios: (1) negligência persistente em relação às necessidades emocionais básicas da criança por conforto, estimulação e afeto (2) negligência persistente quanto às necessidades físicas básicas da criança (3) repetidas trocas de responsáveis primários, impedindo a formação de vínculos estáveis (p. ex., trocas frequentes de pais adotivos) D. Existe um pressuposto de que os cuidados no Critério C são responsáveis pela perturbação comportamental no Critério A (p. ex., as perturbações no Critério A começaram após os cuidados patogênicos do Critério C). Especificar tipo: Tipo inibido: predomínio do Critério A1 no quadro clínico. Tipo desinibido: predomínio do Critério A2 no quadro clínico. De American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Text rev. Washington, DC: American Psychiatric Association; copyright 2000, com permissão.

trição, desidratação ou doença concomitante. A idade óssea costuma ser atrasada. Os níveis de hormônio do crescimento muitas vezes são normais ou elevados, um achado que sugere que o atraso de crescimento é secundário à privação calórica e à desnutrição. As crianças melhoram fisicamente e ganham peso rapidamente após serem hospitalizadas. Do ponto de vista social, os bebês geralmente mostram pouca atividade espontânea e redução acentuada tanto de iniciativa de contato com os outros, como de reciprocidade em resposta ao adulto cuidador ou ao examinador. Tanto a mãe como a criança podem ser indiferentes à separação em hospitalizações ou ao término de subsequentes visitas hospitalares. As crianças frequentemente não exibem nenhum comportamento normal de abalo, preocupação ou protesto em relação à hospitalização. As mais velhas em geral mostram pouco interesse pelo ambiente. Podem não brincar com brinquedos, mesmo se incentivadas, mas rápida ou gradualmente mostram interesse por seus cuidadores e relacionam-se com eles no hospital. Nanismo clássico ou baixa estatura determinados por fatores psicossociais são síndromes que costumam manifestar-se pela primeira vez em crianças de 2 a 3 anos de idade. As crianças tendem a ser muito baixas e têm frequentes anormalidades do hormônio do crescimento e alterações comportamentais graves.Todos esses

TRANSTORNO DE APEGO REATIVO NA INFÂNCIA

sintomas resultam de um relacionamento cuidador-criança desfavorável. A característica falta de afeição pode surgir quando há uma falha ou falta de oportunidade para formar vínculos adequados antes da idade de 2 a 3 anos. As crianças não conseguem formar vínculos duradouros, e esta inabilidade pode, às vezes, ser acompanhada por ausência de culpa, incapacidade de obedecer a regras e necessidades de atenção e afeto. Algumas delas tendem a ser cordiais com toda e qualquer pessoa. Um menino de 6 anos foi encaminhado para consulta por seus pais adotivos devido a hiperatividade e comportamento disruptivo na escola. Ele tinha sido adotado aos 5 anos, após viver quase toda sua vida em um orfanato da Romênia no qual tinha recebido cuidados de um grande número de funcionários que se revezavam. Embora seu peso e altura estivessem abaixo do 5o percentil ao chegar, ele rapidamente alcançou o 10o percentil em seu novo lar. No entanto, ambos os pais adotivos sentiam-se frustrados por não conseguirem “se aproximar” dele. De início, temeram que ele pudesse ter uma deficiência auditiva, embora a testagem e sua capacidade de interagir verbalmente com muitos adultos e crianças sugerissem o contrário. Ele demonstrava interesse em qualquer um e muitas vezes seguia pessoas desconhecidas na rua. Mostrava pouca empatia quando outras crianças se machucavam e resistia um pouco às instruções dadas na escola. Machucava-se com frequência devido a comportamentos aparentemente imprudentes, embora tivesse uma tolerância bastante alta à dor. Uma intervenção intensiva concentrou-se nos comportamentos problemáticos em casa e conseguiu diminuir os comportamentos de risco, embora ele continuasse a se mostrar excessivamente amigável e não empático em casa e na escola. O menino teve diagnóstico de transtorno de apego reativo, tipo desinibido. (Cortesia de Neil W. Boris, M.D., e Charles H. Zeanah Jr., M.D.)

Patologia e exame laboratorial Apesar de nenhum teste laboratorial específico ser usado para fazer o diagnóstico, muitas crianças com o transtorno apresentam problemas de crescimento e desenvolvimento. Portanto, estabelecer uma curva de crescimento e examinar a progressão dos marcos do desenvolvimento podem ser medidas úteis para determinar se fenômenos associados, como atraso de crescimento, estão presentes. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL O diagnóstico diferencial de TAR deve levar em conta outros transtornos psiquiátricos que podem surgir em situações de maus-tratos, incluindo transtornos de estresse pós-traumático, transtornos do desenvolvimento da linguagem e síndromes de retardo mental. Transtornos metabólicos, transtornos globais do desenvolvimento, retardo mental, várias anormalidades neurológicas graves e nanismo psicossocial também devem ser considerados no diagnóstico diferencial. Crianças com transtorno autista em geral são bem-nutridas e apresentam tamanho e peso adequados à idade, e costumam ser alertas e ativas, apesar de seus prejuízos nas interações interpessoais. Retardo mental moderado, grave ou

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profundo está presente em cerca de 50% das crianças com transtorno autista, enquanto a maioria daquelas com transtorno de apego reativo na infância apresentam apenas retardo leve. Ao contrário da maioria das crianças com transtorno de apego reativo, as com transtorno autista não melhoram quando removidas de suas casas e colocadas em um hospital ou outro ambiente favorável. Crianças com retardo mental podem apresentar atrasos em todas as habilidades sociais. Mas, ao contrário daquelas com transtorno de apego reativo, em geral são bem nutridas, seus relacionamentos sociais são coerentes com suas idades mentais e apresentam sequência de desenvolvimento semelhante àquela vista em crianças normais. CURSO E PROGNÓSTICO A maior parte dos dados sobre o curso natural das crianças com TAR vem de estudos de acompanhamento de crianças institucionalizadas com história de negligência grave. Achados destes estudos sugerem que, nas crianças com padrões inibidos de TAR que são adotadas por famílias que oferecem cuidados afetuosos mais normativos, a qualidade dos comportamentos de apego tende a se normalizar com o tempo. Crianças com sociabilidade indiscriminada e formas desinibidas de TAR parecem persistir nos padrões comportamentais durante anos, mesmo quando parecem apegadas a seus novos cuidadores. Crianças com comportamento social indiscriminado tendem a exibir relacionamentos pobres com seus pares com o passar do tempo. O prognóstico do transtorno de apego reativo é influenciado pela duração e a gravidade do cuidado parental negligente e patológico e complicações associadas, como atraso de crescimento. Fatores constitucionais e nutricionais interagem nas crianças, que podem responder de forma favorável ao tratamento ou continuar com atraso de crescimento. Os resultados variam dos extremos de morte, até crianças evolutivamente saudáveis. Em geral, quanto mais tempo, a criança permanece no ambiente adverso sem intervenção adequada, maior o dano físico e emocional e pior o prognóstico. Após a situação ambiental patológica ter sido reconhecida, a quantidade de tratamento e reabilitação recebidos pela família afeta a criança que retorna a esta família. Crianças que têm múltiplos problemas resultantes de cuidado patológico podem recuperar-se mais rapidamente e de forma mais completa física do que emocionalmente. TRATAMENTO As recomendações para o manejo do TAR devem iniciar com uma avaliação completa do nível atual de segurança e cuidados adequados. Portanto, a primeira consideração no tratamento do transtorno de apego reativo é a segurança da criança. Quando há suspeita de maus-tratos, a principal decisão é se a criança deve ser hospitalizada ou se o tratamento pode ser realizado enquanto ela permanece em casa. Se houver suspeita de abuso emocional, físico ou sexual, existe a obrigação legal de informar os serviços de proteção à criança e as instâncias policiais apropriadas da região. O estado físico e emocional da criança e o nível de cuidado patológico determinam a estratégia terapêutica. Deve-se determinar o estado nutricional e se há ameaça ou abuso físico à criança. A

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PSIQUIATRIA DA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA

hospitalização é necessária para crianças desnutridas. Juntamente com uma avaliação do bem-estar físico, a avaliação da condição emocional da criança é importante. A intervenção imediata deve enfocar a conscientização e a capacidade dos pais em alterar seus padrões de comportamento prejudiciais. A equipe de tratamento deve começar a alterar o relacionamento insatisfatório entre o cuidador e a criança, o que muitas vezes requer intervenção e educação extensiva e intensiva com a mãe ou com ambos os pais, quando possível. A relação cuidador-criança é a base da avaliação dos sintomas de TAR e o substrato a partir do qual modificar os comportamentos de apego. Observações estruturadas permitem ao médico determinar os diversos comportamentos de apego estabelecidos com vários membros da família. A primeira tarefa do médico no tratamento do TAR é tentar que a criança tenha um cuidador disponível emocionalmente e disposto a desenvolver um apego positivo. Para isso, pode ser necessário colocar a criança em um lar adotivo temporário quando não há parentes disponíveis para assumir este papel. O médico pode trabalhar com o cuidador e a criança para facilitar maior sensibilidade em suas interações. Três modalidades psicoterapêuticas básicas são úteis para promover laços positivos entre a criança e o cuidador. Primeiro, o médico pode se concentrar no cuidador para promover interações positivas com uma criança que ainda não tem repertório suficiente para responder positivamente. Segundo, o médico pode trabalhar com a criança e o cuidador como díade para estimular a prática de reforços positivos mútuos, e, com o uso de gravações em vídeo, revisar as interações e sugerir modificações para aumentar o envolvimento positivo. A terceira modalidade de intervenção clínica se dá através de um trabalho individual com a criança. O tra-

balho conjunto com a criança e o cuidador costuma ser mais eficaz para produzir trocas emocionais significativas. As intervenções psicossociais para a família de uma criança com TAR incluem: (1) serviços de apoio psicossocial, incluindo contratar uma empregada doméstica, melhorar a condição física da residência ou obter uma moradia mais adequada, melhorar a situação financeira e diminuir o isolamento da família; (2) intervenções psicoterapêuticas, incluindo psicoterapia individual, farmacoterapia e terapia familiar ou conjugal; (3) serviços de aconselhamento educacional, incluindo grupos de mãe-filho, e aconselhamento para aumentar a consciência e o entendimento acercadas necessidades da criança e para melhorar as habilidades parentais; e (4) monitoração rigorosa da progressão do bem-estar emocional e físico do paciente. Às vezes, separar a criança do ambiente doméstico estressante temporariamente, como em uma hospitalização, permite que ela se livre do padrão habitual. Um ambiente neutro, como o hospital, é o melhor lugar para iniciar a intervenção com famílias que estão disponíveis emocional e fisicamente para tanto. Se tais abordagens não forem possíveis, forem inadequadas ou falharem, deve-se cogitar deixar a criança aos cuidados de parentes ou de um lar adotivo, orfanatos ou serviços de abrigo. Farmacoterapia A farmacoterapia não é indicada neste transtorno, a menos que haja uma condição comórbida (p. ex., ansiedade ou depressão) que contribua para o transtorno ou resulte dele.

13 Transtorno de movimento estereotipado e transtorno da infância ou adolescência sem outra especificação

TRANSTORNO DE MOVIMENTO ESTEREOTIPADO Movimentos estereotipados são movimentos repetitivos, voluntários e muitas vezes rítmicos que ocorrem em crianças normais e com frequência maior em crianças que receberam um diagnóstico de transtorno global do desenvolvimento e síndromes de retardo mental. Estes movimentos parecem não ter um objetivo, mas em alguns casos, como embalar-se, balançar a cabeça e agitar as mãos, podem servir para acalmar ou estimular a criança. Em outros casos, movimentos estereotipados como bater a cabeça, dar tapas no rosto, enfiar dedos nos olhos ou morder as mãos podem causar ferimentos significativos. Roer as unhas, chupar o polegar e enfiar o dedo no nariz geralmente não são considerados sintomas de transtorno de movimento estereotipado, porque raramente causam prejuízos. De acordo com a revisão do texto da quarta edição do Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (DSM-IV-TR), transtorno de movimento estereotipado é o comportamento motor repetitivo, não funcional, que parece ser compulsivo. O comportamento interfere de forma significativa nas atividades normais ou resulta em lesões corporais autoinfligidas, com gravidade suficiente para exigir cuidados médicos, caso não sejam adotadas medidas de proteção. Para aquelas com retardo mental, o comportamento autodestrutivo apresenta gravidade suficiente a ponto de tornar-se um foco de tratamento. Epidemiologia A incidência de hábitos estereotipados transitórios é relatada em cerca de 7% da população pediátrica normal, com prevalência de aproximadamente 15 a 20% em crianças com menos de 6 anos. Após os 6 anos, as taxas de movimentos estereotipados na população normal são desconhecidas, mas acredita-se que sejam insignificantes. A prevalência de comportamentos de autoagressão, porém, foi estimada em 2 a 3% entre crianças e adolescentes com retardo mental. Comportamentos como roer as unhas são comuns e afetam em torno de metade das crianças em idade escolar; comportamentos como chupar o polegar e embalar-se são normais em crian-

ças pequenas, mas tendem a ser mal-adaptativos em crianças mais velhas e adolescentes. Estas manifestações em geral não constituem um transtorno do movimento estereotipado, pois a maioria das crianças que rói as unhas apresenta funcionamento normal nas atividades diárias, sem prejuízo ou comportamento autodestrutivo. Em uma clínica pediátrica, cerca de 20% das crianças tinham história de embalar-se, bater a cabeça ou balançar-se de uma forma ou de outra. Decidir quais casos são graves o suficiente para confirmar um diagnóstico do transtorno do movimento estereotipado pode ser difícil. O diagnóstico é uma associação de muitos sintomas, e diversos comportamentos devem ser estudados separadamente para a obtenção de dados sobre prevalência, proporção por sexo e padrões familiares. Já se sabe que o transtorno do movimento estereotipado é mais prevalente em meninos do que em meninas. Comportamentos estereotipados são comuns entre crianças com retardo mental: 10 a 20% são afetadas. Comportamentos autodestrutivos ocorrem em algumas síndromes genéticas, como síndrome de Lesch-Nyhan, e em alguns pacientes com transtorno de Tourette. Comportamentos estereotipados autodestrutivos são mais frequentes em pessoas com retardo mental grave. Comportamentos estereotipados também são comuns em crianças com prejuízos sensoriais, como cegueira e surdez. Etiologia As causas do transtorno dos movimentos estereotipados podem ser consideradas do ponto de vista de fatores comportamentais, evolutivos, funcionais e neurobiológicos. Alguns comportamentos estereotipados podem fazer parte do desenvolvimento normal. Por exemplo, em torno de 80% de todas as crianças normais apresentam atividade rítmica que desaparece por volta dos 4 anos. Esses padrões rítmicos parecem ser intencionais, fornecendo estimulação sensório-motora e liberação de tensão, além de serem satisfatórios e prazerosos. Os movimentos podem aumentar em momentos de frustração, aborrecimento e tensão. A progressão das primeiras expressões de comportamento estereotipado na criança pequena até o transtorno do movimento

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estereotipado na mais velha muitas vezes reflete um desenvolvimento perturbado, como ocorre no retardo mental ou no transtorno global do desenvolvimento. É provável que fatores genéticos desempenhem papel fundamental em alguns movimentos estereotipados, como na deficiência recessiva de enzimas ligada ao X que leva à síndrome de Lesch-Nyhan, a qual tem aspectos previsíveis, incluindo retardo mental, hiperuricemia, espasticidade e comportamentos autodestrutivos. Outros movimentos estereotipados (como roer as unhas), ainda que causem prejuízo mínimo ou nenhum, parecem se repetir em famílias. Alguns comportamentos estereotipados parecem surgir ou tornar-se exagerados em situações de negligência ou privação, sendo que comportamentos como bater a cabeça foram associados à privação psicossocial. Movimentos estereotipados parecem estar associados à atividade dopaminérgica. Fatores neurobiológicos podem contribuir para o desenvolvimento de transtornos do movimento estereotipado. Agonistas da dopamina induzem ou aumentam comportamentos estereotipados, enquanto os antagonistas os diminuem. Em um relato de caso, quatro crianças com transtorno de déficit de atenção/hiperatividade tratadas com um estimulante começaram a roer as unhas e as pontas dos dedos. O comportamento cessou quando o agente foi eliminado. Os opioides endógenos também foram implicados na produção de comportamentos autodestrutivos. Diagnóstico e características clínicas A presença de diversos sintomas estereotipados repetitivos tende a ocorrer entre aqueles com retardo mental grave ou com transtorno global do desenvolvimento. Os pacientes muitas vezes têm outros transtornos mentais significativos, em especial transtornos de comportamento disruptivos. Em casos extremos, podem ocorrer mutilações graves e lesões potencialmente fatais, que podem evoluir para infecção secundária e septicemia. Os critérios diagnósticos do DSM-IV-TR para transtorno do movimento estereotipado são listados na Tabela 13-1. Bater a cabeça. Bater a cabeça exemplifica um transtorno de movimento estereotipado que pode resultar em prejuízo funcional. De acordo com o DSM-IV-TR, a proporção sexo masculino/feminino é de 3 para 1. Em geral, o comportamento inicia na infância, entre os 6 e os 12 meses de idade. Os bebês batem com suas cabeças, em um ritmo definido e monótono, contra o berço ou outra superfície dura. Eles parecem absortos na atividade, que pode persistir até ficarem exaustos e adormecerem. O comportamento costuma ser transitório, mas às vezes persiste até a metade da infância. O comportamento de bater a cabeça que faz parte de “acessos de raiva” difere do bater a cabeça estereotipado, cessando após o controle dos “ataques” e dos ganhos secundários. Roer as unhas. O comportamento de roer as unhas pode iniciar já no primeiro ano de vida, aumentando em incidência até os 12 anos. Todas as unhas costumam ser roídas. A maioria dos casos não é grave o suficiente para satisfazer os critérios diagnósticos do DSM-IV-TR. Em outras situações, crianças provocam lesões nos próprios dedos, geralmente associando mordidas às cutículas, levando a infecções secundárias dos dedos e da base das unhas. O comportamento pare-

TABELA 13-1 Critérios diagnósticos do DSM-IV-TR para transtorno de movimento estereotipado A. Comportamento motor repetitivo, não funcional e aparentemente intencional (p. ex., agitar as mãos ou acenar, balançar o corpo, bater a cabeça, levar objetos à boca, morder partes do corpo, beliscar a pele ou introduzir os dedos em orifícios corporais, golpear o próprio corpo). B. O comportamento interfere acentuadamente nas atividades normais ou provoca lesão corporal autoinfligida que exige tratamento médico (ou provocaria lesão, caso não fossem adotadas medidas preventivas). C. Em presença de retardo mental, o comportamento estereotipado ou autodestrutivo apresenta suficiente gravidade a ponto de tornar-se um foco de tratamento. D. O comportamento não é melhor explicado por uma compulsão (como no transtorno obsessivo-compulsivo), por um tique (como no transtorno de tique), por uma estereotipia própria do transtorno global do desenvolvimento, ou pelo hábito de arrancar os cabelos (como na tricotilomania). E. O comportamento não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância ou de uma condição médica geral. F. O comportamento persiste pelo período mínimo de 4 semanas. Especificar se: Com comportamento autodestrutivo: se o comportamento resulta em lesão corporal que exige tratamento específico (ou resultaria em lesão corporal, caso medidas de proteção não fossem adotadas). De American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Text rev. Washington, DC: American Psychiatric Association; copyright 2000, com permissão.

ce ocorrer ou aumentar de intensidade quando a pessoa está ansiosa ou entediada. Casos mais graves costumam ocorrer em indivíduos com retardo mental grave e profundo e em alguns pacientes com esquizofrenia paranoide; entretanto, alguns roedores de unhas não têm transtorno emocional evidente. Patologia e exame laboratorial Nenhuma medida laboratorial específica é útil no diagnóstico de transtorno do movimento estereotipado. Victor, um menino legalmente cego de 14 anos de idade com retardo mental grave, foi avaliado ao ser transferido para uma nova escola residencial para crianças com múltiplas deficiências. Na observação em sala de aula, notou-se que ele era um menino pequeno, que parecia mais jovem do que realmente era. Enfiava as mãos nos bolsos e girava no mesmo lugar. Periodicamente, aproximava-se da professora, dava-lhe um beijo e se posicionava para receber um beijo dela, tendo um prazer evidente no contato. Quando lhe ofereciam um brinquedo (que tinha de ser levado até muito perto de seus olhos), ele o pegava e manipulava por algum tempo. Quando incentivado a tomar parte em tarefas que exigiam que retirasse as mãos dos bolsos, ele começava a bater com as mãos na cabeça. Se a professora segurasse suas mãos, ele batia na professora com os joelhos. Era capaz de se contorcer de modo a bater ou chutar a si mesmo praticamente em qualquer posição, mesmo enquanto caminhava. Logo seu rosto e a testa estavam cobertos de hematomas.

TRANSTORNO DE MOVIMENTO ESTEREOTIPADO E TRANSTORNO DA INFÂNCIA...

Somente uma história pessoal incompleta estava disponível. Victor havia sido um bebê prematuro, com peso ao nascer de 900 g. Retinopatia da prematuridade e retardo mental grave foram diagnosticados muito cedo. Seu desenvolvimento sofreu atrasos em todas as esferas, e ele nunca desenvolveu linguagem. Estudos detalhados não revelaram a etiologia dos problemas de desenvolvimento de Victor, além da prematuridade. Ele morava em casa e frequentava uma escola especial. Seus comportamentos de autoagressão começaram muito cedo, e, quando os pais tentavam detê-lo, ele se tornava agressivo. Gradualmente, foi se mostrando difícil demais para ser manejado pela família, e aos 3 anos foi colocado em uma escola interna especial. Os comportamentos autoabusivos e de autocontenção (i.e., manter as mãos nos bolsos) continuaram durante toda sua estada na escola, e ele tomou antipsicóticos variados praticamente o tempo todo. Recebeu um diagnóstico de disfunção cerebral. Embora as anotações do psiquiatra mencionassem melhoras no comportamento autoagressivo, outras notas descreviam como este continuava e flutuava. Ele foi transferido para a nova escola devido à falta de progresso e às dificuldades de manejo à medida que crescia e ficava mais forte. Seu funcionamento intelectual estava na faixa de QI de 34 a 40. Suas habilidades adaptativas eram pobres. Ele demandava assistência nos cuidados pessoais, não era capaz de satisfazer suas necessidades mais básicas e requeria supervisão constante para sua segurança. Em alguns meses, Victor se integrou à rotina da escola nova. Seu comportamento autoagressivo flutuava. Ficava reduzido ou mesmo ausente quando ele se continha colocando as mãos nos bolsos ou dentro da camisa, ou mesmo quando manipulava algum objeto com as mãos. Deixado sozinho, ele podia se contorcer, mesmo com as mãos dentro da camisa, a tal ponto que recebeu o apelido de Pretzel. Como as autoagressões estereotipadas e o comportamento de autocontenção interferiam nas atividades diárias e na educação, tornaram-se o foco primário de um programa de modificação comportamental. Por alguns meses ele se saiu bem, especialmente quando desenvolveu uma boa relação com um professor novo que era firme, consistente e carinhoso. Com ele, Victor conseguia se envolver em algumas tarefas escolares. Quando o professor foi embora, Victor regrediu. Para evitar ferimentos, a equipe começou a bloquear seus golpes com uma almofada. Eram oferecidas atividades das quais ele gostava e nas quais podia participar sem recorrer à autoagressão. Após vários meses, a medicação antipsicótica foi retirada lentamente ao longo de 11 meses, sem qualquer deterioração comportamental. (Cortesia de Bhavik Shah, M.D.)

Diagnóstico diferencial O diagnóstico diferencial de transtorno do movimento estereotipado inclui transtorno obsessivo-compulsivo e transtornos de tique, ambos os quais são critérios de exclusão para o transtorno no DSM-IV-TR. Ainda que os movimentos estereotipados sejam voluntários e não espasmódicos, muitas vezes é difícil diferenciá-los de tiques. Um estudo recente de movimentos estereotipados comparados a tiques constatou que aqueles tendiam a ter duração mais longa e exibir mais qualidades rítmicas do que estes. Os tiques pareciam ocorrer mais quando a criança estava sozinha do que quando estava brincando com outras, enquanto os movi-

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mentos estereotipados ocorriam com a mesma frequência nas duas situações. É provável que os movimentos estereotipados sejam confortadores, enquanto os tiques estejam associados à aflição. No transtorno obsessivo-compulsivo, as compulsões devem ser egodistônicas, mas isso também pode ser difícil de discernir em crianças pequenas. Pode ser difícil diferenciar movimentos característicos de discinesia de movimentos estereotipados. Visto que medicamentos antipsicóticos podem suprimir movimentos estereotipados, os médicos devem observar quaisquer movimentos dessa natureza antes de iniciar o tratamento com um agente antipsicótico. Transtorno do movimento estereotipado pode ser diagnosticado em associação com transtornos relacionados a substâncias (p. ex., transtorno por uso de anfetamina), prejuízos sensoriais graves, distúrbios do sistema nervoso central e degenerativos (p. ex., síndrome de Lesch-Nyhan) e esquizofrenia grave. Curso e prognóstico A duração e o curso do transtorno do movimento estereotipado variam, e os sintomas podem aparecer e desaparecer. Cerca de 80% das crianças normais apresentam atividades rítmicas, que parecem intencionais e confortadoras, e costumam desaparecer por volta dos 4 anos. Quando os movimentos estereotipados estão presentes ou tornam-se mais graves tardiamente na infância, eles podem ir de episódios breves, que ocorrem em situações de estresse, a um padrão estabelecido no contexto de uma condição crônica, como retardo mental ou transtorno global do desenvolvimento. Mesmo em condições crônicas, eles podem aparecer e desaparecer. Em alguns casos, são proeminentes no início da infância e diminuem à medida que a criança cresce. A gravidade da disfunção causada pelos movimentos estereotipados também varia conforme a frequência, a quantidade e a gravidade das lesões autoinfligidas associadas. Crianças que exibem comportamentos estereotipados de autoagressão frequentes e graves têm um pior prognóstico. Episódios repetitivos de comportamentos como bater a cabeça, morder-se e introduzir os dedos nos olhos podem ser de difícil controle sem contenção física. A maior parte dos comportamentos de roer as unhas é benigna e em geral não satisfaz os critérios diagnósticos para transtorno do movimento estereotipado. Em casos graves, nos quais as bases das unhas são danificadas, infecções bacterianas e fúngicas podem ocorrer. Ainda que os transtornos do movimento estereotipado crônicos possam prejudicar bastante o funcionamento diário, diversos tratamentos ajudam a controlar os sintomas. Tratamento As modalidades de tratamento que produzem os efeitos mais promissores incluem técnicas comportamentais, como reversão de hábitos e reforço diferencial de outros comportamentos, e intervenções farmacológicas. Um relato recente sobre o uso de reversão de hábitos (no qual a criança é treinada a substituir o comportamento repetitivo indesejado por outro mais aceitável) e reforço para reduzir o comportamento indesejado indicou que es-

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tes tratamentos tiveram eficácia entre 12 crianças não autistas entre 6 e 14 anos. Intervenções farmacológicas foram usadas na prática clínica para minimizar a autoagressão em crianças cujos movimentos estereotipados causavam ferimentos significativos. Costumava-se usar antipsicóticos típicos, mas mais recentemente os atípicos têm sido favorecidos. Pequenos estudos abertos relataram os benefícios de antipsicóticos atípicos, e relatos de casos indicaram o uso de agentes inibidores da recaptação da serotonina no manejo de estereotipias autoagressivas. O ácido valproico foi usado clinicamente, embora nenhum ensaio controlado atual corrobore seu uso. Os antagonistas da dopamina são os agentes mais utilizados para tratar movimentos estereotipados e comportamento autodestrutivo. As fenotiazinas têm sido os fármacos utilizados com maior frequência. Antagonistas opioides têm reduzido comportamentos autodestrutivos em alguns pacientes, sem causar discinesia tardia ou prejuízo cognitivo. Outros agentes farmacológicos têm sido testados no tratamento de transtorno de movimento estereotipado, como fenfluramina, clomipramina e fluoxetina. Em alguns relatos de casos, a fenfluramina diminuiu comportamentos estereotipados em crianças com transtorno autista; em outros estudos, os resultados foram menos encorajadores. Estudos abertos indicam que a clomipramina e a fluoxetina podem reduzir comportamentos autodestrutivos e outros movimentos estereotipados em alguns pacientes. Trazodona e buspirona também foram testadas, com resultados inconclusivos. Farmacoterapia. A farmacoterapia não é indicada neste trans-

torno, a menos que haja uma condição comórbida (p. ex., ansiedade ou depressão) que contribua para o transtorno ou resulte dele. TRANSTORNO DA INFÂNCIA OU ADOLESCÊNCIA SEM OUTRA ESPECIFICAÇÃO O DSM-IV-TR descreve o transtorno da infância ou adolescência sem outra especificação como uma categoria que inclui transtornos com início na infância ou na adolescência que não satisfazem os critérios diagnósticos para qualquer transtorno específico. Os critérios diagnósticos do DSM-IV-TR são mostrados na Tabela 13-2. Os dois casos a seguir exemplificam crianças com transtorno de desregulação e de apego, respectivamente, que causam prejuízos, mas não se enquadram perfeitamente em nenhum dos outros transtornos da infância. Um menino de 3 anos e 2 meses foi trazido à clínica por sua mãe, que estava preocupada com sua irritabilidade, inquietação e difi-

TABELA 13-2 Critérios diagnósticos do DSM-IV-TR para transtorno da infância ou da adolescência sem outra especificação Esta é uma categoria residual, destinada a transtornos com início na infância ou adolescência que não satisfazem os critérios para nenhum transtorno específico dentro da Classificação. De American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Text rev. Washington, DC: American Psychiatric Association; copyright 2000, com permissão.

culdade em se adaptar a qualquer mudança no ambiente, todas extremas e crônicas. Ele foi descrito como um bebê difícil, produto de uma gestação a termo sem complicações, que demorou a desenvolver um ciclo estável de alimentação e sono e era difícil de acalmar. A mãe estava tendo cada vez mais dificuldade em deixá-lo com outros cuidadores (p. ex., babá) devido aos ataques de birra longos e graves que ocorriam nessas ocasiões, e estava ansiosa a respeito da transição do menino para a pré-escola. Na entrevista, foi revelado que a criança era extremamente rígida em uma série de áreas, um comportamento que a família tinha aceitado por não reconhecer como sintoma até o momento da entrevista. A criança só aceitava uma variedade pequena de alimentos, a qual parecia em grande parte ser limitada pela textura e temperatura. Ele se recusava a comer qualquer coisa que fosse muito quente ou muito fria: todos os alimentos tinham de estar a temperatura ambiente, e a mãe tomava muito cuidado para garantir que todas as refeições estivessem ao gosto dele. Da mesma forma, a criança era extremamente sensível a estímulos táteis, tolerando apenas tecidos de algodão e preferindo não vestir nada. Tinha o hábito de tirar as roupas em casa, independentemente da estação. Confortava a si próprio acariciando um cobertor macio de pele de ovelha, o que achava calmante. Era atraído por itens de vestuário com um número restrito de cores. Férias familiares eram quase impossíveis, porque a criança ficava extremamente irritada e tinha ataques de birra quando precisava dormir em uma cama diferente. Em particular, ele era altamente sensível ao cheiro e à textura de lençóis e travesseiros desconhecidos. Expressava abertamente seu desconforto com o cheiro dos quartos de hotel e era incapaz de se divertir, aparentando aflição e chorando a viagem toda. As habilidades verbais da criança estavam dentro dos limites normais para sua idade cronológica, e não foi constatada presença de nenhum prejuízo importante à capacidade de relacionamento interpessoal. Ele demonstrava interesse em crianças da sua idade e expressava o desejo de brincar com elas, mas insistia em fazer isso em sua própria casa. Após uma avaliação de quatro sessões com a mãe, foi feito um diagnóstico de transtorno regulatório, e a conclusão foi que seu comportamento desregulado (p. ex., ataques de birra) era precipitado por extrema hipersensibilidade. Médicos anteriores tinham sugerido o diagnóstico de transtorno global do desenvolvimento sem outra especificação (SOE), mas os pais estavam convictos de que ele era apenas uma criança com temperamento extremamente difícil. (Cortesia de Joan Lulby, M.D.) K.S. era uma menina romena de 3 anos que havia sido adotada e trazida aos Estados Unidos com 8 meses. Não havia detalhes conhecidos sobre sua família biológica ou desenvolvimento perinatal. No entanto, estava claro que as condições do orfanato não eram boas, e que K.S. tinha passado períodos significativos de tempo no berço em um quarto sem janelas e com pouquíssima estimulação social. Embora demonstrasse atrasos motores e de linguagem (algum retardo do crescimento) no momento da adoção, ela havia tido ganhos rápidos durante os primeiros 12 meses na nova casa. Ainda que parecesse estar funcionando bem na pré-escola de modo geral, os pais tinham ficado preocupados com sua falta de contato visual espontâneo, extrema sensibilidade e hipervigilância a ruídos e eventos potencialmente assustadores (p. ex., sirenes e trovões), e

TRANSTORNO DE MOVIMENTO ESTEREOTIPADO E TRANSTORNO DA INFÂNCIA...

temiam que ela não estivesse desenvolvendo relações com outras crianças de uma forma apropriada para a idade. Ambos os pais relatavam que ela compreendia o papel deles como cuidadores especiais, mas mesmo assim era excepcionalmente amigável com desconhecidos e se comportava de forma muito envolvente com todas as pessoas que visitavam a casa para realizar serviços. Durante duas observações de brincadeiras com cada um dos pais em separado, notou-se que a criança tinha tendência a brincar sozinha e não se envolvia espontaneamente com nenhum dos pais no brinquedo, embora respondesse às tentativas de aproximação deles. Ainda que parecesse não se esquivar do contato físico (ou

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demonstrações físicas de afeto), ela não buscava espontaneamente proximidade física. Não demonstrou ansiedade aparente ao interagir com o examinador e não parecia mais inclinada a brincar com os pais ou pedir a ajuda deles do que a do examinador. Apesar do funcionamento adequado no ambiente da pré-escola, da ausência de retraimento social significativo e de desinibição extrema (que faziam com que ela não satisfizesse os critérios do DSM-IV-TR para transtorno de apego reativo), foi determinado que K.S. tinha uma forma de transtorno de apego clinicamente significativa (mas relativamente menos grave), que foi classificada na categoria SOE e requeria intervenção psicoterapêutica formal. (Cortesia de Joan Lulby, M.D.)

14 Transtornos do humor e suicídio

 14.1 Transtornos depressivos e suicídio Os transtornos do humor ocorrem em crianças de todas as faixas etárias, mas são muito mais prevalentes com o aumento da idade. Crianças e adolescentes com transtornos depressivos costumam demonstrar irritabilidade, retraimento da família e dos amigos e deterioração no interesse acadêmico, levando a um isolamento social devastador. Os sintomas característicos do transtorno depressivo maior têm semelhanças notáveis em crianças, adolescentes e adultos, embora fatores evolutivos influenciem a apresentação clínica. Embora pensamentos e comportamentos suicidas possam ocorrer no contexto de um transtorno depressivo, a maioria dos jovens que contemplam, tentam ou consumam o suicídio não estão em meio a uma depressão maior. A maioria das crianças e adolescentes com transtornos depressivos não exibe comportamentos suicidas. Por isso, não está claro se os tratamentos ideais para depressão diminuem os riscos de suicídio entre os jovens em geral. Os transtornos do humor em crianças e adolescentes têm sido cada vez mais reconhecidos nas três últimas décadas, e a evidência sugere que modalidades de tratamento combinadas, incluindo medicação e estratégias cognitivo-comportamentais, podem ter eficácia máxima. Ainda que médicos e pais sempre tenham reconhecido que crianças e adolescentes podem experimentar tristeza e desespero transitório, ficou claro que a totalidade dos critérios para transtornos persistentes do humor pode ocorrer mesmo em crianças pré-púberes. Dois critérios para transtorno do humor em crianças e adolescentes são as alterações do humor, como depressão ou euforia, e a irritabilidade. Apesar de os critérios diagnósticos para transtornos do humor, na revisão do texto da quarta edição do Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (DSM-IV-TR), serem quase idênticos em todas as faixas etárias, a expressão da perturbação do humor varia na criança de acordo com sua idade. As crianças menores com depressão em geral exibem sintomas que aparecem com menos frequência à medida que crescem, incluindo alucinações auditivas congruentes com o humor, queixas somáticas, aparência triste, isolamento e baixa autoestima. Sintomas que aparecem com maior frequência na adolescência tardia do que em crianças mais novas são anedo-

nia, lentificação psicomotora grave, delírios e desesperança. Sintomas que aparecem com a mesma frequência, independentemente da idade e do estágio do desenvolvimento, incluem ideação suicida, humor deprimido ou irritado, insônia e redução da capacidade de concentração. Aspectos do desenvolvimento, contudo, influenciam na expressão de todos os sintomas. Por exemplo, crianças infelizes mais novas, que exibem ideação suicida recorrente, em geral são incapazes de conceber um plano realista de suicídio ou de por em ação suas ideias. Seu humor é particularmente vulnerável à influência de estressores sociais, como discórdia familiar crônica, abuso e negligência e fracasso escolar. A maioria das crianças menores com transtorno depressivo maior tem história de abuso ou negligência. Aquelas com transtornos depressivos que vivem em um meio prejudicial podem ter remissão de alguns ou da maioria dos sintomas, quando os estressores diminuem ou quando são removidas do ambiente estressante. O luto por vezes torna-se o foco do tratamento psiquiátrico, quando a criança perdeu um ente querido, mesmo quando o transtorno depressivo não está presente. Os transtornos depressivos em geral são episódicos, embora seu início possa ser insidioso e não ser identificado até o surgimento de prejuízos às relações com pares, deterioração do funcionamento acadêmico ou abandono de atividades esportivas. O transtorno de déficit de atenção/ hiperatividade (TDAH), o transtorno desafiador de oposição e os transtornos de conduta podem ocorrer em crianças que mais tarde apresentam depressão. Em alguns casos, os transtornos de conduta, ou mesmo problemas de conduta, podem ocorrer no contexto de um episódio depressivo maior e resolver-se com a remissão do episódio. Os clínicos devem elucidar a cronologia dos sintomas para determinar se um comportamento em particular (como dificuldade de concentração, conduta desafiadora ou “acessos de raiva”) estava presente antes do episódio depressivo e não está relacionado a ele, ou se o comportamento está ocorrendo pela primeira vez e está relacionado ao episódio depressivo. EPIDEMIOLOGIA A frequência dos transtornos do humor aumenta com a idade na população em geral. Os transtornos do humor em crianças de idade pré-escolar são raros: sua prevalência foi estimada em cerca

TRANSTORNOS DO HUMOR E SUICÍDIO

de 0,3% na comunidade e 0,9% em clínicas. Entre as crianças pré-púberes em idade escolar na comunidade, o ponto de prevalência é de cerca de 1% com transtorno depressivo maior. Em amostras encaminhadas de crianças em idade escolar, a depressão é tão comum em meninos quanto em meninas, com alguns levantamentos indicando um leve aumento da taxa entre meninos. Entre adolescentes, as taxas relatadas de depressão maior variam de 1 a 6% em amostras da comunidade, e a taxa de depressão entre adolescentes do sexo feminino é o dobro da taxa para os do sexo masculino. As estimativas de prevalência cumulativa de depressão entre adolescentes mais velhos variam de 14 a 25%. As taxas relatadas de transtorno distímico geralmente são mais baixas do que as de transtorno depressivo, com taxas de cinco em 100.000 em crianças pré-púberes, comparadas com 1% para transtorno depressivo maior. As crianças em idade escolar com transtorno distímico têm uma probabilidade elevada de desenvolver transtorno depressivo maior em algum momento após um ano de transtorno distímico. Em adolescentes, como em adultos, o transtorno distímico ocorre em cerca de cinco em 1.000 adolescentes, em comparação com cerca de 5% para transtorno depressivo maior. Entre crianças e adolescentes hospitalizados, as taxas de transtorno depressivo maior são muito mais altas do que na comunidade em geral, até 20% das crianças e 40% dos adolescentes estão deprimidos. ETIOLOGIA Evidência considerável indica que os transtornos do humor na infância são as mesmas doenças fundamentais apresentadas por adultos. Estudos de genética molecular Dois genes foram identificados como causadores de vulnerabilidade para transtornos depressivos. O primeiro deles, o gene MAOA, é responsável pelo funcionamento da monoaminoxidase, e o segundo é o gene do transportador de serotonina (5-HTT). Este gene, que está envolvido no processo de disponibilização da serotonina, está presente em alelos longos homozigotos, um par heterozigoto de um alelo curto e um longo, e alelos homozigotos curtos. Um estudo longitudinal de grande porte na Nova Zelândia encontrou uma relação entre estresse ambiental precoce e depressão subsequente em crianças com um ou dois alelos curtos, mas não naquelas crianças da amostra que tinham dois alelos longos. Como os alelos curtos são menos eficientes na transcrição, este achado sugere que a disponibilidade do gene do transportador pode fornecer um marcador de vulnerabilidade à depressão. Assim sendo, um modelo de estresse-diátese para a emergência da depressão pode se adequar melhor aos dados expostos. Fatores familiares. Os transtornos do humor em crianças, ado-

lescentes e pacientes adultos tendem a se agrupar nas mesmas famílias. Incidência aumentada costuma ser encontrada entre filhos de pais com transtorno do humor e parentes das crianças

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afetadas; ter um dos pais deprimido dobra o risco para a doença. A presença de depressão em ambos os pais possivelmente quadruplica o risco de a criança ter um transtorno do humor antes dos 18 anos, comparado com o risco para crianças com pais não afetados. Alguma evidência indica que o número de recorrências de depressão nos pais aumenta a probabilidade de que os filhos sejam afetados, mas esse aumento pode estar, pelo menos em parte, relacionado à carga genética da família. De maneira similar, crianças com maior número de episódios graves têm apresentado evidência de agregação familiar densa e profunda para transtorno depressivo maior. Fatores biológicos. Estudos sobre transtorno depressivo maior

em pré-púberes e transtornos do humor em adolescentes têm revelado anormalidades biológicas. Por exemplo, pré-púberes em um episódio de transtorno depressivo secretam significativamente mais hormônio do crescimento durante o sono do que crianças normais e do que aquelas com outros transtornos mentais. Além disso, secretam menos hormônio do crescimento em resposta à hipoglicemia induzida por insulina do que pacientes não deprimidos. Ambas as anormalidades persistem por pelo menos quatro meses de resposta clínica plena e sustentada, com o último mês livre de medicação. Em contraste, os dados são conflitantes em relação à hipersecreção de cortisol durante o transtorno depressivo maior, alguns pesquisadores relatam hipersecreção, outros, secreção normal. Estudos do sono não são conclusivos em crianças e adolescentes com depressão. A polissonografia não mostra alteração ou alterações características do adulto com transtorno depressivo maior: redução da latência do sono REM (movimento rápido dos olhos) e aumento do número de períodos REM. Ressonância magnética. Um estudo recente avaliando imagens por ressonância magnética (RM), em mais de cem crianças com transtornos do humor, hospitalizadas em instituições psiquiátricas, mostrou redução de volume do lobo frontal e aumento do volume ventricular. Esses resultados são consistentes com achados de RM em adultos com transtorno depressivo maior, uma vez que estudos de autópsia de pessoas deprimidas demonstraram perda seletiva de células e serotonina nos lobos frontais. Lesão nesta região também tem sido associada a sintomas depressivos em pacientes pós-AVC. Os lobos frontais parecem ter múltiplas conexões com os gânglios basais e o sistema límbico e parecem também estar envolvidos na neuropatologia da sintomatologia depressiva. Estudos endócrinos. Estudos com hormônios da tireoide ve-

rificaram níveis menores de tiroxina livre total (T4 livre) em adolescentes deprimidos, quando comparados a um grupo controle pareado. Esses valores estavam associados a hormônio estimulador da tireoide (TSH) normal. Tal achado sugere que, embora os valores de função da tireoide permaneçam na faixa normal, os níveis de T4 livre apresentam desvios para baixo, o que pode contribuir para as manifestações clínicas da depressão. Alguns estudos sugerem que o acréscimo de hormônio da tireoide exógeno possa potencializar os efeitos da medicação antidepressiva em adultos com depressão. Foi demonstrado também que os prejuízos ao humor e à função cognitiva em adultos com hipotireoidismo subclínico podem ser corrigidos com hormônio da tireoide exógeno.

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PSIQUIATRIA DA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA

Fatores sociais O achado de que gêmeos idênticos não têm 100% de concordância para transtornos do humor sugere um papel para fatores não genéticos no surgimento do transtorno depressivo maior. Apesar da falta de evidência definitiva, dada a hipótese de estresse-diátese da depressão, a vulnerabilidade genética combinada a uma variedade de fatores sociais, incluindo nível de conflito familiar, abuso ou negligência, situação socioeconômica da família e separação ou divórcio dos pais, pode desempenhar um papel significativo na manifestação de transtornos depressivos em crianças. A evidência sugere que meninos cujos pais morreram antes que os filhos tivessem 13 anos de idade têm maior probabilidade do que os controles de desenvolver depressão. Os prejuízos psicossociais que caracterizam crianças deprimidas se mantêm por muito tempo após a recuperação do episódio índice de depressão. Estes déficits podem ser agravados pela duração relativamente longa de pelo menos um ano para um episódio distímico e uma média de nove meses a um ano para um episódio depressivo em crianças ou adolescentes. Para um adolescente, um episódio depressivo maior interfere significativamente nas atividades sociais e acadêmicas, que são negligenciadas ou abandonadas durante o episódio. Entre crianças de pré-escola com apresentações clínicas de depressão, o papel das influências do ambiente pode ter um impacto significativo no curso e na recuperação. DIAGNÓSTICO E CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Transtorno depressivo maior O transtorno depressivo maior em crianças é diagnosticado com maior facilidade quando é agudo e ocorre em uma criança sem sintomas psiquiátricos prévios. Com frequência, entretanto, o início é gradual e o transtorno manifesta-se em uma criança que tem vários anos de dificuldades com hiperatividade, transtorno de ansiedade de separação ou sintomas depressivos intermitentes. De acordo com os critérios diagnósticos do DSM-IV-TR, pelo menos cinco sintomas devem estar presentes por um período de duas semanas e deve haver uma mudança no funcionamento prévio. Entre os sintomas necessários estão humor depressivo ou irritável, ou perda de interesse ou de prazer. Outros sintomas, dos quais provêm os quatro critérios diagnósticos, incluem dificuldade para atingir o peso adequado para a faixa etária, insônia ou hipersonia diária, agitação ou lentificação psicomotora, fadiga diária ou perda de energia, desvalia ou culpa inapropriada, dificuldade para pensar ou se concentrar e pensamentos recorrentes de morte. Tais sintomas devem produzir comprometimento social ou acadêmico. Para satisfazer os critérios diagnósticos de transtorno depressivo maior, esses sintomas não podem ser consequência direta do uso de uma substância (p. ex., álcool) ou de uma condição médica geral. O diagnóstico não deve ser feito dentro de dois meses após a perda de um ente querido, exceto quando há grave comprometimento no funcionamento, preocupações mórbidas com desvalia, ideação suicida, sintomas psicóticos ou lentificação psicomotora. Um episódio depressivo maior em criança pré-púbere comumente se manifesta por queixas somáticas, agitação psicomotora

e alucinações congruentes com o humor. Anedonia, desesperança, lentificação psicomotora e delírios são mais frequentes em adolescentes e em adultos com o transtorno do que em crianças pequenas. Os adultos têm mais alterações de sono e de apetite do que crianças e adolescentes deprimidos. Na adolescência, o comportamento negativista ou francamente antissocial e o uso de álcool ou de substâncias ilícitas podem ocorrer e pode justificar o diagnóstico adicional de transtorno desafiador de oposição, transtorno da conduta e abuso ou dependência de substâncias. Inquietude, mau humor, agressividade, teimosia, relutância em cooperar com projetos da família, isolamento de atividades sociais e desejo de sair de casa são características comuns do transtorno depressivo na adolescência. As dificuldades escolares são prováveis. Os adolescentes podem descuidar da aparência pessoal e apresentar maior emotividade, com aumento da sensibilidade a rejeições amorosas. As crianças podem descrever de modo confiável seu próprio comportamento, emoções, relacionamentos e dificuldades no funcionamento psicossocial. Podem, contudo, referir-se a seus sentimentos com muitas denominações. Dessa forma, os clínicos devem questionar se a criança sente-se triste, com sensação de vazio, para baixo, devagar ou muito infeliz; se sente vontade de chorar, ou tem sentimentos ruins que estão presentes na maior parte do tempo. As crianças deprimidas em geral identificam um ou mais desses termos em seus sentimentos persistentes. Os clínicos devem avaliar a duração e a periodicidade do humor depressivo para diferenciar o humor depressivo real e persistente de períodos normais de tristeza, que são recorrentes e de curta duração, e que comumente ocorrem após situações de frustração. Quanto mais nova a criança, mais imprecisas tendem a ser suas estimativas de tempo. Os transtornos do humor tendem a ser crônicos, se iniciarem cedo. Início na infância pode representar a forma mais grave de transtorno do humor e tende a aparecer em famílias com alta incidência desse transtorno e abuso de álcool. As crianças têm probabilidade de manifestar complicações secundárias, como transtorno de conduta, abuso de álcool e de outras substâncias e comportamento antissocial. O comprometimento no funcionamento associado ao transtorno depressivo se estende a praticamente todas as áreas do mundo psicossocial da criança, desempenho escolar e comportamento, relacionamentos com os colegas e com a família. Somente crianças muito inteligentes e com bom desempenho acadêmico com depressão apenas moderada conseguem compensar suas dificuldades de aprendizagem aumentando substancialmente o tempo e a dedicação aos estudos. De outra forma, o desempenho escolar é invariavelmente afetado por uma combinação de dificuldade na concentração, lentificação do pensamento, falta de interesse e motivação, fadiga, sonolência, ruminações e preocupações depressivas. A depressão em crianças pode ser diagnosticada de forma equivocada como transtorno da aprendizagem. Problemas de aprendizagem secundários à depressão, mesmo quando duradouros, são rapidamente corrigidos com a melhora do episódio depressivo. Crianças e adolescentes com transtorno depressivo maior podem ter alucinações e delírios. Em geral, os sintomas psicóticos são congruentes com o humor deprimido, ocorrem durante o episódio depressivo (muitas vezes em seu pior momento) e não

TRANSTORNOS DO HUMOR E SUICÍDIO

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incluem certos tipos de alucinações (como ouvir vozes conversando ou fazendo comentários, que são específicas da esquizofrenia). As alucinações depressivas geralmente consistem em uma única voz falando ao indivíduo de fora de sua cabeça, com conteúdo depreciativo ou suicida. Os delírios depressivos concentram-se em temas de culpa, doença, morte, niilismo, punição merecida, inadequação social e (por vezes) perseguição. Estes são raros na pré-puberdade, talvez em função da imaturidade cognitiva, mas estão presentes em cerca de metade dos adolescentes com depressão psicótica. O início de um transtorno de humor na adolescência pode ser de difícil diagnóstico se o adolescente tentou automedicar-se com álcool e outras substâncias ilícitas. Em um estudo recente, 17% dos jovens com transtorno do humor receberam primeiro atenção médica por causa do abuso de drogas. Somente após a desintoxicação os sintomas psiquiátricos puderam ser avaliados de forma adequada e o transtorno do humor pode ser diagnosticado.

3 meses. Essas apresentações “menores” de humor têm a probabilidade de indicar doença mais grave no futuro. O conhecimento atual sugere que episódios mais longos, recorrentes e frequentes, talvez menos relacionados ao estresse social, indiquem, com maior probabilidade, um transtorno grave do humor no futuro. Quando um episódio depressivo menor ocorre menos de três meses após um evento estressante da vida, geralmente faz parte de um transtorno de adaptação.

Transtorno distímico

Transtorno esquizoafetivo

O transtorno distímico em crianças e adolescentes consiste em humor depressivo ou irritável durante a maior parte do dia, quase todos os dias, por um período de pelo menos um ano. O DSM-IV-TR observa que, nessa população, humor irritável pode substituir o critério de humor deprimido para adultos, e a duração não se estende por dois anos, mas apenas por um, em crianças e adolescentes. De acordo com os critérios diagnósticos do manual, pelo menos três dos seguintes sintomas devem acompanhar o humor deprimido ou irritável: baixa autoestima, pessimismo ou desesperança, perda de interesse, isolamento social, fadiga crônica, sentimentos de culpa ou ruminações sobre o passado, irritabilidade ou raiva excessiva, redução da atividade e da produtividade e diminuição da concentração ou da memória. Durante o ano do transtorno, esses sintomas não desaparecem por mais que dois meses de cada vez. Além disso, nenhum episódio de transtorno depressivo maior está presente durante o primeiro ano desta condição. Para satisfazer os critérios diagnósticos do DSM-IV-TR para transtorno distímico, a criança não pode apresentar história de episódio maníaco ou hipomaníaco. Este transtorno também não é diagnosticado se os sintomas ocorrem exclusivamente durante um transtorno psicótico crônico ou se são efeitos diretos de uma substância ou de uma condição médica geral. O DSM-IV-TR contém a especificação de início precoce (antes dos 21 anos) ou tardio (após os 21 anos). A criança ou o adolescente podem ter apresentado um episódio depressivo maior antes do início do transtorno distímico, mas é muito mais comum que alguém com transtorno distímico por mais de um ano desenvolva um episódio depressivo maior. Neste caso, ambos os diagnósticos são estabelecidos (depressão dupla). Sabe-se que o transtorno distímico em crianças tem uma idade média de início menor do que a idade de início do transtorno depressivo maior. Os clínicos discordam sobre se aquele é uma versão crônica insidiosa deste ou uma condição autônoma. Em alguns casos, os indivíduos jovens satisfazem os critérios para transtorno distímico, exceto por seus episódios durarem apenas de duas semanas a alguns meses, com intervalos livres de sintomas de 2 a

Os critérios para transtorno esquizoafetivo em crianças e adolescentes são idênticos aos dos adultos. Ainda que alguns adolescentes e, talvez, algumas crianças se enquadrem nos critérios para transtorno esquizoafetivo, pouco se sabe sobre o curso natural da doença, a história familiar, a psicobiologia e o tratamento. No DSM-IV-TR, o transtorno esquizoafetivo em crianças é classificado como um transtorno psicótico.

Transtorno ciclotímico A única diferença nos critérios diagnósticos do DSM-IV-TR acerca do transtorno ciclotímico em crianças e adolescentes é que é necessário um período de um ano de numerosas oscilações de humor, em vez do critério de adultos de dois anos. Alguns adolescentes afetados podem manifestar transtorno bipolar I.

Luto O luto é um estado de pesar relacionado à morte de um ente querido, que pode ocorrer com sintomas característicos de episódio depressivo maior. Sintomas depressivos típicos associados ao luto incluem tristeza, insônia, redução do apetite e, em alguns casos, perda de peso. As crianças enlutadas podem tornar-se isoladas e parecer tristes, não sendo facilmente atraídas nem por suas atividades favoritas. No DSM-IV-TR, o luto não é considerado um transtorno mental, mas está na categoria de condições adicionais que podem ser foco de atenção clínica. Crianças que passam por um período de luto típico podem também satisfazer os critérios para transtorno depressivo maior, quando os sintomas persistem por mais de dois meses após a perda. Em alguns casos, sintomas depressivos graves, mesmo dentro dos dois meses da perda, extrapolam a faixa do luto normal e impõem o diagnóstico de transtorno depressivo maior. Sintomas que indicam tal estado incluem culpa relacionada a questões além das que envolvem a morte do ente querido, preocupações com morte que vão além de pensamentos de morrer para estar junto da pessoa querida, preocupações mórbidas com desvalia, lentificação psicomotora acentuada, comprometimento grave e prolongado no funcionamento e alucinações que vão além de percepções transitórias da voz da pessoa falecida. A duração do período normal de luto varia, e nas crianças pode depender do sistema de apoio. Por exemplo, uma criança que precisa mudar de casa por causa da morte do único dos pais

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PSIQUIATRIA DA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA

pode se sentir devastada e abandonada por longo tempo. Crianças que perdem um ente querido podem sentir que a morte ocorreu porque elas foram más ou não se comportaram como deviam. A reação à perda pode ser influenciada pelo fato de ela estar ou não preparada para a morte devido a doença crônica. PATOLOGIA E EXAMES LABORATORIAIS Não há nenhum teste laboratorial útil para se fazer o diagnóstico de transtorno do humor. Um teste de screening para função da tireoide pode excluir a possibilidade de contribuição endócrina para a condição. O teste de supressão da dexametasona pode ser realizado em série, em casos de transtorno depressivo maior, para documentar se o indivíduo não supressor inicial se torna supressor com o tratamento ou com a resolução dos sintomas. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Os transtornos do humor induzidos por substâncias podem ser diferenciados de outros transtornos do humor somente após a desintoxicação. Sintomas de ansiedade e alterações de comportamento comuns nos transtornos da conduta podem coexistir com transtornos depressivos e, com frequência, dificultam o diagnóstico diferencial. De particular importância é a distinção entre episódios de depressão agitada ou de mania e TDAH, no qual a atividade excessiva persistente e a inquietação podem causar confusão. Crianças pré-púberes não exibem as formas clássicas de depressão agitada, como torcer as mãos e caminhar de um lado para o outro. Em vez disso, incapacidade de manterem-se sentados e “acessos de raiva” frequentes são os sintomas mais comuns. Por vezes, o diagnóstico correto só se torna evidente após a remissão do episódio depressivo. Se a criança não apresenta dificuldade de concentração, não é hiperativa após a remissão do episódio depressivo e está livre de drogas, provavelmente não apresenta TDAH. CURSO E PROGNÓSTICO O curso e o prognóstico dos transtornos do humor em crianças e adolescentes dependem da idade de início, da gravidade dos episódios e da presença de transtornos comórbidos. Na maioria dos casos, idade mais precoce de início, episódios recorrentes e comorbidades indicam um mau prognóstico. A duração média de um episódio depressivo maior em crianças e adolescentes é de cerca de nove meses. A probabilidade cumulativa de recorrência é de 40% em dois anos e de 70% em cinco anos. Tem sido relatado que crianças depressivas que vivem em famílias com altos níveis de conflito crônico têm maior probabilidade de recaídas. Estudos de acompanhamento verificaram que de 20 a 40% dos adolescentes com depressão maior desenvolvem transtorno bipolar I em um período de cinco anos após o episódio depressivo inicial. As características clínicas do episódio depressivo que sugerem risco mais alto de desenvolver o transtorno bipolar I incluem delírios e lentificação psicomotora, além de história fami-

liar para o transtorno. Os episódios depressivos estão associados a dificuldades nos relacionamentos com colegas a curto e a longo prazo, mau desempenho escolar e baixa autoestima persistente. O transtorno distímico apresenta recuperação ainda mais prolongada do que a depressão maior, sendo que a duração média de um episódio é de cerca de quatro anos. O início precoce do transtorno distímico está associado a risco significativo de comorbidade com depressão maior (70%), transtorno bipolar (13%) e eventual abuso de drogas (15%). O risco de suicídio, que representa 12% da mortalidade nesta faixa etária, é significativo em adolescentes com transtornos depressivos. TRATAMENTO Hospitalização A segurança é a consideração prioritária ao se avaliar uma criança ou adolescente com depressão maior, e determinar a necessidade de hospitalização para resguardar a segurança do paciente é o primeiro ponto de decisão. Crianças ou adolescentes deprimidos que expressam pensamentos ou comportamentos suicidas precisam de uma avaliação mais extensa em ambiente hospitalar para prover a máxima proteção contra impulsos e comportamentos autodestrutivos. A hospitalização também pode ser necessária quando a criança ou o adolescente abusa ou é dependente de drogas. Tratamentos baseados em evidências A literatura contém evidência da eficácia de vários tratamentos para a depressão em crianças e adolescentes com base em ensaios randomizados controlados com placebo (ERCs) com diferentes agentes farmacológicos, ERCs comparando terapia cognitivo-comportamental (TCC) a outras intervenções psicossociais e um ensaio multicêntrico de grande porte que avaliou a eficácia da combinação de TCC e um inibidor da recaptação da serotonina a cada uma das estratégias de tratamento mencionadas acima individualmente. Esta investigação recente, feita pelo Treatment for Adolescents with Depression Study Team (TADS) em 2004, dividiu 439 adolescentes entre 12 e 17 anos de idade em três grupos de tratamento de 12 semanas: somente fluoxetina, 10 a 40 mg/dia, fluoxetina na mesma faixa de dosagem em combinação com TCC, ou somente TCC. Com base nos escores da Children’s Depression Rating Scale Revised (CDRS-R) e avaliações clínicas globais, o grupo de adolescentes deprimidos que recebeu o tratamento combinado teve taxas de resposta significativamente superiores comparado aos dois tratamentos isolados. Segundo a melhora clínica global, as taxas de melhora ou muita melhora foram de 71% para o grupo que recebeu o tratamento combinado, 61% para o grupo que recebeu fluoxetina e 43% para somente TCC. O grupo de placebo teve taxa de resposta de 35%. Portanto, com base neste estudo de grande porte, o tratamento combinado parece ser a estratégia ideal no tratamento da depressão entre jovens.

TRANSTORNOS DO HUMOR E SUICÍDIO Psicoterapia A terapia cognitivo-comportamental é amplamente reconhecida como uma intervenção eficaz para o tratamento de depressão moderada em crianças e adolescentes. Esta prática tem por objetivo questionar as crenças mal-adaptativas e reforçar as capacidades de resolução de problemas e de competência social. Uma revisão recente de estudos controlados sobre terapia cognitivo-comportamental em crianças e adolescentes revelou que, como em adultos, tanto crianças como adolescentes mostraram melhoras consistentes com o uso desse método. Outros tratamentos “ativos”, como técnicas de relaxamento, também se mostraram úteis como tratamento adjunto para a depressão leve a moderada. Os achados de um grande estudo controlado, comparando intervenções cognitivo-comportamentais com psicoterapia de apoio e terapia familiar comportamental sistêmica, indicaram que 70% dos adolescentes tiveram alguma melhora com cada uma dessas intervenções, sendo que a intervenção cognitivo-comportamental teve um efeito mais rápido. Outro estudo controlado, comparando um curso breve de terapia cognitivo-comportamental com terapia de relaxamento, favoreceu aquela intervenção. No seguimento após 3 e 6 meses, contudo, não houve diferenças significativas entre os dois grupos de tratamento. Este efeito decorreu de recaídas no grupo cognitivo-comportamental, em conjunto com recuperação duradoura em alguns pacientes do grupo de relaxamento. Um fator que pareceu interferir na resposta ao tratamento foi a comorbidade com transtorno de ansiedade, que provavelmente estivesse presente antes do episódio depressivo. A educação e a participação da família são componentes necessários no tratamento de crianças com depressão, em especial para promover uma resolução mais eficiente de conflitos. O desempenho psicossocial de uma criança deprimida pode permanecer comprometido por longos períodos, mesmo após a remissão do episódio depressivo. Em função disso, apoio social das famílias a longo prazo, e, em alguns casos, treinamentos de habilidades sociais são necessários. Técnicas de modelagem e representação de papéis podem ser úteis para melhorar a capacidade de resolução de problemas. Farmacoterapia Os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs) são considerados intervenção farmacológica de primeira linha para transtornos depressivos moderados a graves em crianças e adolescentes. Ensaios clínicos randomizados agudos demonstraram a eficácia da fluoxetina, citalopram e sertralina comparados ao placebo no tratamento da depressão maior em crianças e adolescentes. Em setembro de 2004, a U.S. Food and Drug Administration (FDA) recebeu informações de seu Psychopharmacologic Drug and Pediatric Advisory Committee indicando que, com base na revisão de relatos de comportamentos e pensamentos suicidas entre crianças e adolescentes deprimidos que tinham participado de ensaios clínicos randomizados com nove antidepressivos diferentes, havia aumento do risco de suicídio em crianças que tomavam medicações antidepressivas. Embora nenhum suicídio consuma-

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do tivesse sido relatado, as taxas de comportamentos e pensamentos suicidas eram de 2% para pacientes tomando placebo em comparação a 4% entre pacientes que tomavam medicação antidepressiva. A FDA, seguindo a recomendação de seus comitês consultivos, instituiu a obrigatoriedade de um alerta do tipo “tarja preta” nas embalagens de todas as medicações antidepressivas informando sobre o risco de aumento de comportamentos e pensamentos suicidas em crianças e adolescentes e sobre a necessidade de monitoração atenta destes sintomas. No entanto, diversas revisões conduzidas desde então concluíram que os dados não indicam um aumento significativo no risco de suicídio ou tentativas sérias de suicídio após o início do tratamento com antidepressivos. Na verdade, o uso de antidepressivos está associado a um efeito protetor contra o surgimento de nova ideação suicida ou pensamentos suicidas já presentes, e não a um efeito de piora destas. Um estudo mostrou que as taxas de tentativas de suicídio em pacientes tratados com um antidepressivo eram um terço daquelas observadas em pacientes não tratados com um destes agentes. Um editorial contundente no Journal of the American Psychiatric Association (julho de 2007) concluiu que: “É muito mais provável que o comportamento suicida leve ao tratamento do que o tratamento leve ao comportamento suicida”. A FDA está sendo pressionada a remover a tarja preta das embalagens, e, se a evidência continuar a se acumular, é provável que isso aconteça. Até lá, os psiquiatras não devem se abster de prescrever medicações antidepressivas para crianças e adolescentes suicidas. Ao mesmo tempo, devem se manter vigilantes e monitorar seus pacientes suicidas de forma intensiva, independentemente da medicação prescrita. A fluoxetina é o único antidepressivo aprovado pela FDA para o tratamento de depressão em crianças e adolescentes. Os efeitos colaterais comuns observados com a fluoxetina incluem cefaleia, sintomas gastrintestinais, sedação e insônia. A sertralina mostrou eficácia em dois ensaios controlados com placebo, duplos-cegos e multicêntricos com 376 crianças e adolescentes que foram tratados com doses que variavam de 50 mg/ dia a 200 mg/dia ou placebo. Uma taxa de resposta de mais de 40% de redução nos escores em escalas de avaliação da depressão foi constatada em 69% dos pacientes tratados com sertralina e 56% do grupo de placebo. Os efeitos colaterais mais comuns são anorexia, vômitos, diarreia e agitação. Em um ERC nos Estados Unidos, o citalopram demonstrou eficácia em 174 crianças e adolescentes tratados com doses entre 20 mg/dia e 40 mg/dia ou placebo por oito semanas. Um número significativamente maior de sujeitos do grupo de citalopram demonstrou melhora comparado ao grupo placebo na escala de avaliação da depressão (CDRS-R). Uma taxa de resposta significativamente maior (resposta definida como escore abaixo de 28 na CDRS-R) de 35% foi encontrada no grupo de citalopram, comparado a 24% do grupo de placebo. Efeitos colaterais comuns incluem cefaleia, náusea, insônia, rinite, dor abdominal, tontura, fadiga e sintomas semelhantes aos da gripe. Assim como na literatura sobre a depressão adulta, os ERCs sobre o tratamento da depressão em crianças e adolescentes produziram tanto achados negativos quanto positivos. Os ERCs que não demonstraram eficácia em medidas primárias de resultados incluem aqueles que usaram paroxetina, escita-

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PSIQUIATRIA DA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA

lopram, venlafaxina, mirtazapina, nefazodona e antidepressivos tricíclicos. A bupropiona demonstrou eficácia em populações deprimidas adultas, mas não foi estudada em um ensaio randomizado e controlado com placebo de depressão entre crianças e adolescentes. As doses iniciais de ISRSs para crianças são mais baixas do que as recomendadas para adultos, e os adolescentes geralmente são tratados com as mesmas doses recomendadas para adultos. Quando as medicações ISRS de primeira linha não levam a melhoras, outros agentes antidepressivos são usados clinicamente, ainda que sem eficácia comprovada. Por exemplo, a bupropiona tem propriedades estimulantes e eficácia antidepressiva e tem sido utilizada para jovens com TDAH e depressão. Tem poucas propriedades anticolinérgicas ou outros efeitos adversos, como sedação. A venlafaxina, que bloqueia a recaptação tanto da serotonina como da noradrenalina, também é utilizada no tratamento clínico da depressão em adolescentes. Os efeitos adversos em geral são leves e incluem agitação, nervosismo e náuseas. A mirtazapina também é um inibidor da recaptação da serotonina e da noradrenalina, com um perfil de efeitos adversos relativamente seguro, mas não tem sido utilizada com tanta frequência, em função de seu efeito adverso de sedação. Os antidepressivos tricíclicos geralmente não são recomendados para o tratamento da depressão em crianças e adolescentes devido à falta de eficácia comprovada, juntamente com o risco potencial de arritmia cardíaca associada ao seu uso. Um possível resultado do tratamento de crianças ou adolescentes com um agente antidepressivo é o surgimento de ativação comportamental ou indução de sintomas hipomaníacos. Nestes casos, a medicação deve ser interrompida para determinar se a ativação se resolve com a interrupção ou evolui para um episódio hipomaníaco ou maníaco. Respostas hipomaníacas aos antidepressivos, contudo, não significam o surgimento de um transtorno bipolar. A Tabela 14.1-1 lista os fármacos usados no tratamento da depressão maior em crianças e adolescentes. Duração do tratamento Com base em dados longitudinais e na história natural da depressão maior em crianças e adolescentes, as recomendações incluem manter o tratamento com antidepressivos por um ano em uma criança deprimida que tenha demonstrado boa resposta e então interromper a medicação em uma época de estresse relativamente baixo para um período não medicado. Estratégias de tratamento farmacológico para depressão resistente Com base nos dados disponíveis e levando em conta o painel de consenso para o Texas Children’s Medication Algorithm Project (TMAP), as recomendações farmacológicas são tratar primeiro somente com um dos ISRSs e, se não ocorrer resposta dentro de um período razoável – talvez até três meses –, mudar para outra medicação ISRS. Se a criança não responder ao segundo ISRS,

então uma combinação de antidepressivos ou estratégias de complementação podem ser escolhas razoáveis, bem como um antidepressivo de outra classe. Terapia eletroconvulsiva. A terapia eletroconvulsiva tem sido

utilizada para uma gama de transtornos psiquiátricos em adultos, em especial transtornos do humor depressivos e maníacos graves e catatonia. Quase nunca é uma opção utilizada para adolescentes, embora tenha havido relatos de casos referindo sua eficácia para depressão e mania entre os mesmos. Relatos de casos sugerem que a ECT pode ser um tratamento seguro e útil para adolescentes com transtornos afetivos graves e persistentes, em especial com características psicóticas, sintomas catatônicos e tendência suicida persistente. SUICÍDIO Nos Estados Unidos, o suicídio é a segunda principal causa de morte entre adolescentes, atrás apenas de mortes acidentais e homicídios. Em todos os países, o suicídio raramente ocorre em crianças que ainda não chegaram à puberdade. Nos últimos 15 anos, as taxas de suicídio consumado e ideação suicida têm diminuído entre adolescentes, o que parece coincidir com o aumento na prescrição de medicamentos ISRSs para adolescentes com distúrbios do humor e do comportamento. Ideação, gestos e tentativas de suicídio estão associados com frequência, mas não sempre, a transtornos depressivos. Os relatos indicam que até metade dos indivíduos suicidas expressam suas intenções a um amigo ou parente nas 24 horas anteriores a um comportamento suicida. A ideação suicida ocorre em todas as faixas etárias, com maior frequência quando o transtorno depressivo é grave. Mais de 12 mil crianças e adolescentes são hospitalizados nos Estados Unidos a cada ano por causa de comportamento ou ameaça de suicídio, mas sua consumação é rara em menores de 12 anos. Uma criança pequena raramente é capaz de planejar e executar um plano realista de suicídio. A imaturidade cognitiva parece ter um papel protetor, mesmo entre as que desejariam estar mortas e cometer suicídio. O suicídio consumado ocorre com frequência cinco vezes maior em adolescentes do sexo masculino do que feminino, ainda que a taxa de tentativa de suicídio seja pelo menos três vezes mais altas em meninas. A ideação suicida não é um fenômeno estático, podendo variar com o tempo. A decisão de engajar-se em comportamentos suicidas pode ser tomada de forma impulsiva, sem maiores considerações a respeito da ideia ou ser o ápice de uma ruminação prolongada. O método utilizado na tentativa influencia na morbidade e nas taxas de suicídio consumado, independentemente da gravidade da intenção de morrer na ocasião do comportamento suicida. O método mais comum de suicídio consumado em crianças e adolescentes é a utilização de armas de fogo, responsável por cerca de dois terços de todos os suicídios em meninos e cerca de metade em meninas. O segundo método mais comum entre meninos, ocorrendo em cerca de um quarto de todos os casos, é o enforcamento. Para as meninas, o segundo método mais frequente, utilizado por cerca de um quarto delas, é a ingestão de substâncias tóxicas. A intoxicação por monóxido de carbono é o método

Meia-vida (horas)

Celexa

Lexapro

Paxil

Luvox

Citalopram

Escitalopram

Paroxetina

Fluvoxamina

25, 50, 100

10, 20, 30, 40; 10 mg/5 mL

5, 10, 20; 5 mg/mL

10, 20, 40; 10 mg/5 mL

25, 50, 100; 20 mg/mL

Antidepressivos tricíclicos (ATCs) Amitriptilina Elavil 10, 25, 50, 75, 100, 150; 10 mg/mL IM

Zoloft

Sertralina

15

15,6

21-26

27-32

35

26

Inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRSs) Fluoxetina Prozac 10, 20, 40; 20 mg/5 mL 24-72 (agudo); 96-144 (crônico)

Nome genérico

Forma de administração (comprimidos/cápsulas Nome em mg, intramuscular comercial [IM] ou líquido em nos EUA mg/mL)

25-50 (1-3 mg/kg/dia divididas três vezes ao dia [pré-adolescentes])

25 (12,5-25, pré-adolescentes)

10 (2,5-10 pré-adolescentes)

10

10 (2,5-10 pré-adolescentes)

25 (12,5-25, pré-adolescentes)

10 (2,5-10 pré-adolescentes)

Dose inicial (mg)

TABELA 14.1-1 Farmacoterapia para crianças e adolescentes com depressão maior (DM)

100

50-300

20-50

10-20

20-40

50-200

20-60

Dose-alvo (mg/dia)

Mudanças no peso, inchaço, constipação, perda de apetite, náusea, boca seca, astenia, tontura, cefaleia, sonolência, visão turva, fadiga

Os mesmos que a fluoxetina

Os mesmos que a fluoxetina, náusea, tontura, boca seca, sonolência

Os mesmos que a fluoxetina; sintomas semelhantes aos da gripe, rinite, náusea, dor abdominal, fadiga, diarreia, dor nas costas Os mesmos que a fluoxetina

Sintomas gastrintestinais, inquietação, diaforese, cefaleia, acatisia, aumento ou diminuição do apetite, alterações do sono (p. ex., sonhos vívidos, pesadelos e sono prejudicado) e diminuição da libido Graves (raros): intervalo QT prolongado, hiponatremia, convulsões, síndrome serotonérgica, aumento de ideação ou comportamento suicida Os mesmos que a fluoxetina

Efeitos colaterais

(Continua)

Não é significativamente melhor do que o placebo; contraindicada com uso concomitante de IMAOs ou dentro de duas semanas de uso de IMAO (para todos os ATCs); EEG em

Separação de 10% entre grupos de tratamento e de placebo; um de dois ensaios positivos para eficácia comparada ao placebo Alta taxa de abandono quando estudado em hospitalizados com ambulatoriais; um ensaio positivo para eficácia comparado ao placebo Nenhum dado de eficácia ou segurança publicado em mais de 18 anos Resultado negativo baseado em escores na Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D), mas positivo em medidas secundárias de resultado (Clinical Global ImpressionImprovement Scale, CGI-1 Nenhum ensaio randomizado e controlado sobre eficácia ou segurança publicado em mais de 18 anos

Único antidepressivo aprovado pela FDA para tratar DM em crianças com menos de 7 anos; três ensaios clínicos controlados com placebo positivos demonstrando eficácia; contraindicada com uso concomitante de IMAOs ou dentro de 2 semanas do uso de IMAOs (para todos os ISRSs)

Precauções e notas sobre eficácia em ensaios publicados

TRANSTORNOS DO HUMOR E SUICÍDIO

149

Pamelor

Tofranil

Norpramin 10, 25, 50, 75, 100, 150

Nome genérico

Nortriptilina

Imipramina

Desipramina

21-23

19

Outros Trazodona

Desyrel

50, 100, 150, 300

3-6

Inibidores seletivos da recaptação da noradrenalina (ISRN) Venlafaxina Effexor XR 37,5, 75, 150 11 XR

10, 25, 50; 12,5 mg/mL IM

18

Meia-vida (horas)

25-50 (1,5-2 mg/kg/ dia divididas [pré-adolescentes])

37,5

25-50 (1-3 mg/kg/dia [pré-adolescentes])

1-3 mg/kg/dia dívidas em três ou quatro doses 25-50 (1,5-5 mg/kg/ dia divididas [pré-adolescentes])

Dose inicial (mg)

100-150

75 a 225

100-150

200

150

Dose-alvo (mg/dia)

Sedação, sudorese, mudança de peso, constipação, diarreia, náusea, tontura, cefaleia, insônia, letargia, prejuízos à memória, visão turva Graves (raros): priapismo em homens, arritmia cardíaca, alterações da pressão

Taquicardia, hipertensão, sudorese, perda de peso, perda do apetite, náusea, constipação, tontura, cefaleia, insônia, sonolência, visão turva, ejaculação anormal Graves (raros): hiponatremia, hepatite, síndrome neuroléptica maligna, convulsões

Os mesmos que a amitriptilina

Os mesmos que a amitriptilina

Graves (raros): arritmia cardíaca, infarto do miocárdio, morte súbita, agranulocitose, eosinofilia induzida por fármaco, púrpura, trombocitopenia, diminuição da função hepática, icterícia, AVC, piora da depressão/ideação suicida, convulsões Os mesmos que a amitriptilina

Efeitos colaterais

(Continua)

Não é significativamente melhor do que o placebo

Medicação superior ao placebo vista em adolescentes, mas não em crianças

Não é significativamente melhor do que o placebo; mesma monitoração que a amitriptilina Não é significativamente melhor do que o placebo; ECG, monitorar leucócitos e células diferenciais em pacientes com febre, dor de garganta, sinais de infecção Nenhum ensaio randomizado e controlado sobre eficácia ou segurança em mais de 18 anos; mesma monitoração que a amitriptilina

pacientes com doença cardíaca ou hipertireoidismo

Precauções e notas sobre eficácia em ensaios publicados

MANUAL CONCISO DE

10, 25, 50, 75; 10 mg/mL

Forma de administração (comprimidos/cápsulas Nome em mg, intramuscular comercial [IM] ou líquido em nos EUA mg/mL)

TABELA 14.1-1 Farmacoterapia para crianças e adolescentes com depressão maior (DM) (Continuação)

150 PSIQUIATRIA DA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA

Serzone

Remeron

Wellbutrin SR

Wellbutrin XL

Nome genérico

Nefazodona

Mirtazapina

Bupropiona SR

Bupropiona XL

37

29

20-40 (maior em mulheres do que em homens)

2a4

Meia-vida (horas)

150

150

7,5-15

100

Dose inicial (mg)

ECG, eletrocardiograma; IMAO, inibidor da monoaminoxidase. Nota: Crianças com menos de 12 anos podem precisar de doses mais baixas do que as indicadas.

150, 300

100, 150, 200

7,5, 15, 30, 45

50, 100, 150, 200, 250

Forma de administração (comprimidos/cápsulas Nome em mg, intramuscular comercial [IM] ou líquido em nos EUA mg/mL)

450

300

45

600

Dose-alvo (mg/dia)

TABELA 14.1-1 Farmacoterapia para crianças e adolescentes com depressão maior (DM) (Continuação)

sanguínea, anemia hemolítica, convulsões Semelhante aos da trazodona; aumento na frequência de tosse Graves (raros): hipotensão ortostática, falência hepática fatal, convulsões Sedação, aumento do apetite ganho de peso, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, constipação, aumento dos testes de função hepática, tontura Graves (raros): agranulocitose, neurotropenia, convulsões Hipertensão, taquicardia, rash, urticária, alterações de peso, náusea, constipação, boca seca, artralgia/mialgia, cefaleia, insônia, tontura, confusão, tremor, tinido Graves (raros): arritmia cardíaca, síndrome de Stevens-Johnson, anafilaxia, convulsões Os mesmos que os da bupropiona SR

Efeitos colaterais

Os mesmos que os da bupropiona SR

Nenhum dado sobre eficácia ou segurança publicado em mais de 18 anos; contraindicada com terapia com IMAOs dentro de 14 dias; contraindicada na presença de transtorno convulsivo

Tirada do mercado devido a um caso de falência hepática; não é significativamente melhor do que o placebo; contraindicada com terapia com IMAOs dentro de 14 dias Não é significativamente melhor do que o placebo; monitorar hemograma e painel de lipídios; contraindicada com terapia com IMAOs dentro de 14 dias

Precauções e notas sobre eficácia em ensaios publicados

TRANSTORNOS DO HUMOR E SUICÍDIO

151

152

MANUAL CONCISO DE

PSIQUIATRIA DA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA

seguinte mais utilizado por meninos, mas ocorre em menos de 10% dos casos. Os suicídios por enforcamento e por envenenamento com monóxido de carbono são igualmente frequentes em meninas, sendo responsáveis por cerca de 10% das mortes cada um. Riscos adicionais de suicídio incluem história familiar de comportamento suicida, exposição à violência familiar, impulsividade, abuso de drogas e disponibilidade de métodos letais. Epidemiologia

dos em estudos de autópsia nos cérebros de indivíduos que completaram suicídio. Níveis baixos de 5-HIAA foram encontrados no líquido cerebrospinal de pessoas deprimidas que tentaram suicídio com métodos violentos. Álcool e outras substâncias psicoativas podem reduzir os níveis do 5-HIAA, talvez aumentando a vulnerabilidade para o comportamento suicida entre os já predispostos. A redução dos níveis de serotonina pode ser um marcador, e não a causa da propensão à agressividade e ao suicídio, influenciando as respostas comportamentais ao estresse. Fatores psicossociais. Embora a doença depressiva maior

As taxas de suicídio no ano 2000 entre meninos e meninas de 10 a 14 anos foram de 2,3 e 0,6 por 100.000, enquanto entre meninos e meninas no final da adolescência as taxas aumentaram para 13,2 e 2,8 por 100.000. Levantamentos de grande porte indicam que, embora até 20% dos alunos do ensino médio nos Estados Unidos tenham exibido ideação suicida e 10% tenham exibido comportamentos suicidas, apenas cerca de 2% dos adolescentes que tentam o suicídio chegam a receber atenção médica. Nos últimos 15 anos, as taxas de suicídio consumado e de ideação suicida têm diminuído. As taxas de suicídio dependem da idade, aumentando de modo significativo depois da puberdade. Enquanto menos de um suicídio ocorre por 100 mil em menores de 14 anos de idade, cerca de 10 em 100 mil ocorrem em adolescentes entre 15 e 19 anos de idade. Entre aqueles com menos de 14 anos de idade, as tentativas são aproximadamente 50 vezes mais comuns do que os suicídios consumados. Entre 15 e 19 anos de idade, contudo, a taxa de tentativas é somente cerca de 15 vezes mais alta do que o suicídio consumado. O número de suicídios em adolescentes nas últimas décadas triplicou ou quadruplicou.

seja o fator de risco mais significativo para suicídio, aumentando o risco em 20%, muitos indivíduos com depressão grave não são suicidas. Várias características, incluindo sensação de desesperança, impulsividade, uso recorrente de substâncias e história de comportamento agressivo, foram associadas a um aumento no risco de suicídio. Uma ampla gama de sintomas psicopatológicos pode ser resultado da exposição a lares violentos ou abusivos. Comportamentos agressivos, autodestrutivos ou suicidas parecem ocorrer com mais frequência entre os que enfrentam vidas familiares cronicamente estressantes. Estudos de grande porte na comunidade forneceram dados que sugerem que a orientação sexual é um fator de risco, com taxas de comportamento suicida de 2 a 6 vezes maiores entre jovens que se identificam como gays, lésbicas ou bissexuais. Os mecanismos desta correlação são desconhecidos, mas esta população de adolescentes tem taxas mais altas de transtornos depressivos, bem como de transtornos por uso de substâncias, que podem contribuir para esta relação.

Etiologia

As características dos adolescentes que tentam e dos que cometem suicídio são semelhantes, e até 40% dos que o completam haviam feito uma tentativa anterior. É necessário questionar diretamente crianças e adolescentes sobre pensamentos suicidas, pois estudos têm mostrado de forma consistente que os pais com frequência não estão a par dessas ideias. Pensamentos suicidas (p. ex., crianças falando em querer ferir-se) e ameaças de suicídio (p. ex., dizer que quer se atirar na frente de um carro) são mais comuns do que a consumação do ato. A maioria dos jovens suicidas satisfazem os critérios para um ou mais transtornos psiquiátricos, incluindo transtorno depressivo maior, episódios maníacos e transtornos psicóticos. Aqueles com transtorno do humor em combinação com abuso de substâncias e história de comportamento agressivo são adolescentes de alto risco. Aqueles sem transtorno do humor que são violentos, agressivos e impulsivos podem ficar predispostos a cometer suicídio durante conflitos com a família ou com colegas. Altos níveis de desespero, pouca capacidade de resolver problemas e história de comportamento agressivo são fatores de risco para suicídio. A depressão, isoladamente, é o fator de risco mais grave para suicídio em meninas do que em meninos, mas estes muitas vezes apresentam psicopatologia mais grave do que aquelas que cometem suicídio. O adolescente que comete suicídio costuma apresentar um perfil para grandes conquistas e traços de persona-

Um aspecto universal do suicídio em adolescentes é a incapacidade de encontrar soluções viáveis para os problemas e a falta de estratégias para lidar com estressores imediatos. Por isso, uma visão restrita de opções disponíveis para lidar com discórdia familiar recorrente, rejeições ou fracassos, contribui para a decisão de cometer o ato. Fatores genéticos. O suicídio consumado e o comportamen-

to suicida têm ocorrência de 2 a 4 vezes mais provável em indivíduos com um parente de primeiro grau com comportamento semelhante. A evidência de contribuição genética para o comportamento suicida baseia-se em estudos de risco familiar para suicídio e na concordância mais alta entre gêmeos monozigóticos do que entre dizigóticos. Fatores biológicos. Estudos recentes documentaram uma redução na densidade dos receptores de transportador da serotonina no córtex pré-frontal e receptores de serotonina entre indivíduos com comportamentos suicidas. Achados neuroquímicos revelaram alguma sobreposição entre indivíduos com comportamentos agressivos e impulsivos e indivíduos que completaram suicídio. Níveis baixos de serotonina e de seu metabólito principal, o ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA), têm sido encontra-

Diagnóstico e características clínicas

TRANSTORNOS DO HUMOR E SUICÍDIO

lidade perfeccionista; pode ter sido humilhado há pouco por um fracasso, como diminuição do desempenho escolar. Em adolescentes psiquiatricamente perturbados e vulneráveis, as tentativas de suicídio estão por vezes relacionadas a estressores recentes. Os precipitantes deste comportamento incluem conflitos e discussões com membros da família e namoradas ou namorados. O uso de álcool e outras substâncias pode predispor o adolescente já vulnerável ao comportamento suicida. Em outros casos, a tentativa de suicídio é antecipatória a uma punição, por ter sido pego pela polícia ou por outras figuras de autoridade devido a um comportamento proibido. Cerca de 40% dos jovens que completam suicídio tiveram tratamento psiquiátrico anterior, e cerca de 40% haviam feito uma tentativa prévia de suicídio. A criança que perde um dos pais antes dos 13 anos tem risco elevado para transtorno do humor e suicídio. Fatores precipitantes incluem desmoralização na frente de colegas, rompimento de um romance, dificuldades escolares, desemprego, luto, separação e rejeição. Há relatos de ocorrência de “ondas” de suicídios entre adolescentes que se conheciam e frequentavam a mesma escola. O comportamento suicida pode precipitar, por identificação, outras tentativas dentro de um mesmo grupo – os denominados suicídios copiados. Alguns estudos verificaram o aumento de suicídio entre adolescentes após programas de televisão nos quais o principal tema foi o suicídio de um adolescente. Em geral, contudo, vários outros fatores estão envolvidos, incluindo um substrato necessário de psicopatologia. Um estudo recente investigou duas “ondas” de suicídio entre adolescentes no Texas. Os pesquisadores constataram que a exposição indireta ao suicídio, através da mídia, não estava associada de forma significativa ao ato. Fatores associados incluíram ameaças ou tentativas prévias de suicídio, automutilação, exposição a alguém que tinha morrido de maneira violenta ou rompimento recente de romances, além de frequência aumentada de trocas de escola e mudanças em relação a figuras paternas com quem viviam. A tendência de pessoas jovens perturbadas a imitarem suicidas muito populares foi denominada síndrome de Werther, referente ao protagonista do romance de Johann Wolfgang Goethe, Os sofrimentos do jovem Werther. A obra, na qual o herói se mata, foi banida em alguns países europeus após sua publicação, há mais de 200 anos, por causa da onda de suicídios entre jovens que a leram: alguns se vestiram como Werther antes de se matar ou deixaram o livro aberto na passagem descrevendo sua morte. Em geral, ainda que a imitação possa ter um papel no momento da tentativa de suicídio de adolescentes vulneráveis, a taxa geral de suicídio não parece aumentar quando aumenta a exposição na mídia. Tratamento O significado prognóstico do comportamento suicida entre adolescentes varia de relativamente benigno a um indício de risco grave de suicídio consumado. Os adolescentes que tentam suicídio devem ser avaliados antes de se tomar a decisão em relação à hospitalização ou ao retorno para casa. Os que se enquadram nos grupos de alto risco devem ser hospitalizados até que a suicidalidade aguda ou o risco agudo não esteja mais presente. Pessoas com alto risco incluem as que fizeram tentativas prévias de suicídio; meninos com mais de 12

153

anos de idade com história de comportamento agressivo ou abuso de drogas; as que fizeram uma tentativa com arma letal, como revólver ou ingestão de substância tóxica; as com transtorno depressivo maior, caracterizado por reclusão social, desespero e falta de energia; meninas que fugiram de casa, estão grávidas ou fizeram uma tentativa com outro método além da ingestão de substâncias tóxicas; e qualquer pessoa que exiba ideação suicida persistente. Uma criança ou um adolescente com ideação suicida deve ser hospitalizado se o clínico tiver qualquer dúvida quanto à capacidade da família de supervisionar ou de cooperar com o tratamento na condição de paciente ambulatorial. Nessa situação, os serviços de proteção à criança devem ser envolvidos antes da alta. Quando adolescentes com ideação suicida relatam que não estão mais suicidas, a alta só deve ser considerada após um plano de acompanhamento ser estabelecido. Um número relativamente pequeno de adolescentes avaliados por comportamento suicida em emergências hospitalares subsequentemente inicia um tratamento psiquiátrico. Os fatores que podem aumentar a probabilidade de intervenções psiquiátricas incluem iniciar a psicoeducação da família já na emergência, diminuir conflitos familiares agudos e combinar um acompanhamento ambulatorial durante a visita à emergência. Os planos de alta do setor de emergência costumam incluir um contrato escrito com o adolescente delineando sua concordância em não se engajar em comportamento suicida e prevendo uma alternativa se a ideação suicida reaparecer, e um telefone de emergência deve ser fornecido ao adolescente e à família, em caso de reaparecimento da ideação suicida. Existem poucos dados que avaliam a eficácia da psicoterapia na redução do comportamento suicida entre adolescentes. A terapia cognitivo-comportamental demonstrou ser efetiva no tratamento da depressão entre adolescentes, mas não há evidência disponível para avaliar sua eficácia na prevenção do comportamento suicida em si. A terapia dialético-comportamental (TDC), uma intervenção comportamental de longo prazo que pode ser aplicada a indivíduos ou grupos de pacientes, demonstrou reduzir o comportamento suicida em adultos, mas ainda não foi investigada em adolescentes. Os componentes da DBT incluem treinamento em atenção plena (mindfulness) para melhorar a autoaceitação, treinamento em assertividade, instruções sobre como evitar situações que podem desencadear comportamentos autodestrutivos e aumento da capacidade de tolerar o sofrimento psicológico. Esta abordagem merece ser investigada entre adolescentes. Farmacoterapia. A eficácia farmacológica no tratamento do

comportamento suicida foi demonstrada em adultos com depressão e transtornos da personalidade do grupo B utilizando antidepressivos ISRSs e em adultos suicidas com transtorno bipolar usando lítio. Em crianças e adolescentes com depressão maior, fluoxetina, citalopram e sertralina demonstraram eficácia em ensaios clínicos randomizados, mas intervenções farmacológicas tendo por alvo específico o comportamento suicida não foram investigadas nesta população. Dada a redução dos suicídios consumados entre adolescentes na última década durante o período em que o tratamento com antidepressivos ISRSs aumentou acentuadamente nesta população, é possível que os ISRSs tenham causado este efeito. Como já foi mencionado, a monitoração atenta do potencial de suicídio é obrigatória para qualquer criança ou adolescente tratado com antidepressivos.

154

MANUAL CONCISO DE

PSIQUIATRIA DA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA

 14.2 Transtornos bipolares de início precoce O transtorno bipolar I está sendo diagnosticado com frequência crescente em crianças pré-púberes, levando-se em consideração o fato de que episódios maníacos “clássicos” são incomuns neste grupo etário, mesmo quando os sintomas depressivos já tenham se manifestado. Uma vez que pré-púberes com manifestações de depressão e mania ou hipomania em geral não exibem “ciclos” de humor, permanece controverso se realmente satisfazem os critérios diagnósticos para transtorno bipolar. Esses episódios maníacos “atípicos” são, por vezes, associados a história familiar de transtorno bipolar I clássico. Características de alterações no humor e no comportamento, em crianças pré-púberes, que recebem de alguns clínicos o diagnóstico de transtorno bipolar incluem extrema variabilidade do humor, comportamento agressivo intermitente, altos graus de distratibilidade e baixa duração da atenção. Esses aspectos não costumam ser claramente episódicos, mas mostrar flutuações, e parecem ser menos responsivos aos estabilizadores do humor. Crianças com episódios hipomaníacos atípicos frequentemente têm história de TDAH grave, tornando o diagnóstico de transtorno bipolar mais complicado. Em geral, famílias com muitos parentes com TDAH não têm história familiar indicando aumento da taxa de transtorno bipolar I. O grupo de crianças diagnosticadas como portadoras de transtorno bipolar apresenta funcionamento pobre, necessita de hospitalização com frequência, exibe sintomas de depressão e tem história de transtorno de déficit de atenção/hiperatividade. Se essas crianças desenvolverão ciclos de humor mais claros à medida que amadurecerem ou se seu quadro clínico permanecerá o mesmo com o passar do tempo continua sob investigação. Entre adultos e adolescentes mais velhos, um episódio depressivo maior em geral precede um episódio maníaco na evolução natural do transtorno bipolar I. No entanto, quando um episódio maníaco clássico ocorre na adolescência, surge como uma mudança definida do estado preexistente e, por vezes, aparece com delírios de grandeza ou paranoides e fenômenos alucinatórios. De acordo com o DSM-IV-TR, os critérios diagnósticos para episódio maníaco são os mesmos tanto para crianças e adolescentes, como para adultos. Os critérios diagnósticos para episódio maníaco incluem um período distinto de humor muito elevado, expansivo ou irritável, que dura pelo menos uma semana, ou de qualquer duração, se for necessária hospitalização. Além disso, durante os períodos de alteração do humor, no mínimo três dos seguintes sintomas devem estar presentes de forma significativa e persistente: autoestima elevada ou grandiosidade, redução da necessidade de sono, pressão para falar, fuga de ideias ou pensamento acelerado, distratibilidade, aumento da atividade orientada para objetivos e excessivo envolvimento em atividades prazerosas que possam levar a consequências desastrosas. O transtorno do humor é grave o suficiente para levar a prejuízo importante, e não é causado pelo efeito direto de uma substância ou condição médica geral. Dessa forma, estados maníacos precipitados por medicamentos (p. ex., antidepressivos) não podem ser interpretados como indicativos de transtorno bipolar I.

Quando a mania surge em um adolescente, há incidência mais alta do que em adultos de manifestações psicóticas, com frequente necessidade de hospitalização. Os delírios e as alucinações dos adolescentes podem envolver ideias grandiosas acerca de seu poder, valor, conhecimento, família ou relacionamentos. Delírios persecutórios e fuga de ideias são recorrentes. Em geral, é comum o comprometimento grave do teste de realidade em episódios maníacos. Adolescentes com transtorno depressivo maior que podem vir a ter transtorno bipolar I constituem o grupo com a taxa mais alta de risco de apresentar história familiar de transtorno bipolar I e de exibir episódios depressivos agudos graves com psicose, hipersonia e lentificação psicomotora. EPIDEMIOLOGIA A prevalência do transtorno bipolar de início precoce é rara com base nos critérios diagnósticos do DSM-IV-TR. Estudos epidemiológicos em adolescentes mais velhos relataram prevalência para a vida toda de transtorno bipolar I e II de aproximadamente 1%. Um levantamento epidemiológico recente de doenças atuais em crianças com menos de 13 anos de idade não encontrou casos de doença bipolar clássica. O diagnóstico mais válido para crianças pré-púberes com labilidade do humor, irritabilidade extrema ou ciclagem rápida de humor é controverso. Entre adultos com transtorno bipolar, os 20 a 30% que exibem “mania mista” têm mais chance de ter curso crônico, ausência de episódios discretos, risco mais alto de comportamento suicida, início do transtorno na infância e adolescência, características neuropsicológicas semelhantes às vistas em crianças com TDAH e resposta pior ao tratamento. Estas características fenomenológicas parecem ser semelhantes à apresentação clínica de crianças pré-púberes que são descritas mais frequentemente como portadoras de transtornos bipolares atípicos. Estudos longitudinais ainda são necessários para determinar se crianças com transtornos bipolares atípicos de início precoce se tornam adultos com transtornos bipolares com mania mista. ETIOLOGIA Fatores genéticos Estudos de famílias demonstram consistentemente que os filhos com um dos pais com transtorno bipolar I têm 25% de chance de ter um transtorno do humor, e filhos de dois pais com transtorno bipolar têm risco entre 50 e 75% de desenvolver um transtorno de humor. As altas taxas de TDAH comórbido entre crianças com transtorno bipolar de início precoce levaram a questões quanto à cotransmissão destes transtornos em membros da família. Foi constatado que filhos de pais com transtorno bipolar têm taxas mais altas de TDAH do que controles. Em parentes de primeiro grau de crianças com transtorno bipolar, o TDAH ocorre com a mesma taxa que nos parentes de primeiro grau de crianças apenas com TDAH. No entanto, a combinação de TDAH e transtorno bipolar não foi encontrada com a mesma frequência em parentes de crianças somente com TDAH, comparados a parentes em primeiro grau de crianças com a combi-

TRANSTORNOS DO HUMOR E SUICÍDIO

nação. Estes resultados sugerem que o transtorno bipolar da infância pode ser diferenciado como um subtipo do transtorno bipolar que surge em crianças cujo história familiar tem carga substancial para transtorno bipolar e comorbidades psiquiátricas como TDAH. Fatores neurobiológicos A neurobiologia do transtorno bipolar de início precoce está apenas iniciando, embora seja uma área de investigação atual. Ainda que o volume cerebral alcance cerca de 90% de seu tamanho adulto até os 6 anos de idade, segundo trabalhos conduzidos por J. N. Giedd, o aumento da substância branca ao longo dos 20 anos seguintes foi demonstrado através de imagens de ressonância magnética (RM). Os poucos estudos com crianças com transtorno bipolar sugerem uma disfunção nos circuitos neurais de estruturas da amígdala, estriado, tálamo e córtex pré-frontal do cérebro.

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bido, que está presente em 60 a 90% dos casos. Um dos motivos para a vasta concomitância destes dois transtornos é que eles têm muitos critérios diagnósticos em comum, incluindo distratibilidade, hiperatividade e tendência a falar muito. Mesmo quando os sintomas sobrepostos foram removidos da contagem diagnóstica, 89% das crianças com transtorno bipolar continuaram a satisfazer os critérios completos para TDAH. Isso sugere que ambos os transtornos, com suas características distintas, estão presentes em muitos casos. Comorbidade com transtorno de conduta As taxas de transtorno de conduta comórbido variam de 48 a 69% entre crianças e adolescentes com transtorno bipolar. Joseph Biederman constatou inquietação física e julgamento pobre como os dois sintomas maníacos mais comuns no grupo comórbido do que no grupo somente bipolar eram.

Estudos neuropsicológicos Um corpo de evidências crescente sugere que crianças e adolescentes com transtorno bipolar cometem um número maior de erros de reconhecimento de emoções do que controles. A classificação de um número excessivo de rostos como “zangados” ocorreu quando foram apresentados rostos adultos, mas o mesmo erro não se verificou quando os sujeitos viram rostos de crianças. A percepção equivocada de expressões faciais também foi relatada em estudos de adultos com transtorno bipolar. Dados preliminares sugerem que, em tarefas de memória de trabalho, velocidade de processamento e atenção, crianças e adolescentes com transtorno bipolar e TDAH comórbido demonstraram prejuízos mais pronunciados do que aqueles sem TDAH. Achados muito preliminares sugerem semelhanças entre perfis neuropsicológicos de crianças, adolescentes e adultos com transtorno bipolar.

Comorbidade com transtornos de ansiedade Crianças e adolescentes com transtorno bipolar têm taxas mais altas do que o esperado de pânico e outros transtornos de ansiedade. A prevalência para a vida toda de transtorno de pânico encontrada entre pacientes com transtorno bipolar foi de 21%, comparada a 0,8% daqueles sem transtornos de humor. Relatos indicam que pacientes com transtorno bipolar com altos níveis de sintomas de ansiedade abusam de álcool e exibem comportamento suicida. PATOLOGIA E EXAME LABORATORIAL Não há indicadores laboratoriais úteis no diagnóstico de transtornos bipolares entre crianças e adolescentes.

DIAGNÓSTICO E CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS O transtorno bipolar de início precoce é caracterizado por irritabilidade extrema, que é grave e persistente e pode incluir explosões de agressividade e comportamento violento. Entre as explosões, as crianças com esta síndrome podem continuar a se mostrar zangadas ou disfóricas. Ocasionalmente, uma criança com transtorno bipolar de início precoce pode exibir pensamentos de grandeza ou humor eufórico. Quase sempre, crianças com este transtorno são intensamente emotivas, com humor negativo flutuante, porém predominante. Os critérios diagnósticos do DSM-IV-TR para transtornos bipolares em crianças e adolescentes são os mesmos que os usados para adultos. O quadro clínico do transtorno bipolar de início precoce, porém, é complicado pelos transtornos psiquiátricos comórbidos prevalentes. Comorbidade com TDAH Uma das principais fontes de confusão nos diagnósticos de crianças com transtorno bipolar de início precoce é o TDAH comór-

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Um consenso de estudos com crianças diagnosticadas com transtorno bipolar de início precoce sugere que entre 80 e 90% delas também satisfazem os critérios diagnósticos para TDAH. Entre jovens com início precoce de mania, as taxas de TDAH encontradas foram de 60%, um aumento pronunciado em comparação com os controles. Embora o TDAH da infância tenda a ter início mais cedo do que a mania pediátrica, evidências de estudos familiares confirmam a presença de TDAH e transtornos bipolares como altamente comórbidos em crianças, e a concomitância não se deve aos sintomas em comum. Em um estudo recente de S. Faraone e colaboradores com mais de 300 crianças e adolescentes que frequentavam uma clínica psicofarmacológica e receberam diagnóstico de TDAH, o transtorno bipolar também estava evidente em quase um terço das crianças com TDAH dos tipos combinado e hiperativo, e ocorria com frequência muito menor (i.e., em menos de 10%) nas crianças com TDAH do tipo desatento.

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MANUAL CONCISO DE

PSIQUIATRIA DA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA

CURSO E PROGNÓSTICO Não se sabe se os transtornos bipolares de início precoce têm a mesma história natural com o passar do tempo que os com início na adolescência ou vida adulta. As investigações atuais sobre o curso do transtorno bipolar de início precoce se concentraram nas taxas de recuperação, recorrência, mudança de sintomas ao longo do tempo e preditores de resultados. Um estudo longitudinal recente de 263 crianças e adolescentes hospitalizados e tratados em regime ambulatorial com transtornos bipolares, acompanhados por uma média de dois anos, constatou que aproximadamente 70% se recuperavam do episódio inicial dentro daquele período. Metade destes pacientes tinha pelo menos uma recorrência de um transtorno de humor durante o período, mais frequentemente um episódio depressivo do que mania. Não foram encontradas diferenças nas taxas de recuperação para crianças e adolescentes cujos diagnósticos eram de transtorno bipolar I, transtorno bipolar II ou transtorno bipolar sem outra especificação. Porém, os jovens cujo diagnóstico era de transtorno bipolar sem outra especificação tinham duração significativamente maior da doença antes da recuperação, com recorrências menos frequentes depois que se recuperavam. Cerca de 19% dos pacientes mudavam de polaridade uma vez por ano ou menos, 61% mudavam cinco vezes ou mais por ano, mais ou menos metade ciclava mais de 10 vezes ao ano, e um terço ciclava mais de 20 vezes por ano. Os preditores de ciclagem mais rápida incluíam situação socioeconômica mais baixa, presença de psicose para toda vida e diagnóstico de transtorno bipolar sem outra especificação. No período de acompanhamento, cerca de 20% dos pacientes diagnosticados com transtorno bipolar II converteram para transtorno bipolar I, e 25% dos pacientes de transtorno bipolar sem outra especificação desenvolveram transtorno bipolar I ou II. Semelhante à literatura sobre a história natural dos transtornos bipolares em adultos, os jovens acompanhados neste estudo tinham uma ampla gama de gravidade de sintomas em episódios maníacos e deprimidos. A conversão diagnóstica mais comum, de transtorno bipolar II para transtorno bipolar I, entre jovens neste estudo e em outras investigações de transtornos bipolares em crianças e adolescentes do que na literatura adulta sublinha a falta de estabilidade do diagnóstico de transtorno bipolar II em jovens. Neste estudo, isso também se aplica à conversão de transtorno bipolar sem outra especificação a outros transtornos bipolares. Toda a literatura longitudinal sobre transtornos bipolares na primeira infância constatou que, quando a doença surge em crianças pequenas, as taxas de recuperação são mais baixas. Além disso, observa-se maior probabilidade de estados mistos e ciclagem rápida, bem como taxas mais altas de mudança de polaridade do que naqueles que desenvolvem transtornos bipolares no fim da adolescência ou início da vida adulta. São necessárias mais investigações para compreendermos os mecanismos através dos quais a situação socioeconômica, a psicose e os episódios de humor menos definidos predizem mais mudanças de polaridade e prognóstico pior. TRATAMENTO Poucos ensaios de tratamento randomizados e controlados com placebo foram conduzidos com jovens diagnosticados com transtorno bipolar de início precoce. Por isso, as estratégias clínicas para

estes jovens continuam a incluir extensões da literatura a respeito de estudos de tratamento com adolescentes mais velhos e adultos. Farmacoterapia Os agentes estabilizadores do humor, particularmente o lítio, demonstraram ser um tratamento eficaz para mania aguda e estados depressivos bipolares em adultos com transtorno bipolar, além de terem propriedades profiláticas nestas condições. Na infância, ensaios controlados forneceram evidência que sugere que o lítio é eficaz no manejo de transtornos do comportamento agressivo. Ensaios abertos e revisões retrospectivas de prontuários de crianças com transtorno bipolar de início precoce sugerem que o valproato é eficaz no tratamento da mania na infância. Um ensaio clínico randomizado recente comparando divalproato e quetiapina, um antipsicótico atípico, no tratamento de 50 pacientes adolescentes com mania sugeriu que a quetiapina é pelo menos tão eficaz quanto o divalproato no tratamento de sintomas maníacos agudos, e pode funcionar mais rápido. Ensaios controlados com placebo são necessários para determinar se a quetiapina é uma monoterapia eficaz para crianças e adolescentes com mania. Um ensaio aberto de lamotrigina no tratamento da depressão bipolar entre jovens forneceu apoio preliminar para seu uso em crianças e adolescentes. Não foram observados mudança de peso significativa, rash ou outros eventos adversos durante o ensaio de oito semanas com 20 adolescentes, cuja dose média final de lamotrigina foi de aproximadamente 130 mg/dia. Ensaios abertos usando antipsicóticos atípicos, incluindo risperidona, e outros usando risperidona em combinação com lítio ou valproato sugerem que estas combinações podem ser eficazes para controlar sintomas de mania. Um ensaio aberto de monoterapia com olanzapina no tratamento do transtorno bipolar infantil constatou melhoras em medidas de mania e depressão após oito semanas de tratamento com doses que variavam de 2,5 a 20 mg/dia. Estudos de intervenções de tratamento psicossocial para transtorno bipolar entre jovens incluem um estudo piloto de D. J. Miklowitz, que usou um tratamento adjuvante psicoeducacional focado na família (FFT-A) modificado para crianças e adolescentes, o qual havia demonstrado reduzir a taxa de recaída quando usado em pacientes bipolares adultos. Os resultados desta investigação-piloto em crianças e adolescentes tratados com agentes estabilizadores do humor em acréscimo à intervenção psicossocial incluem melhora dos sintomas depressivos, sintomas maníacos e perturbações do comportamento ao longo de um ano. Além do manejo dos sintomas maníacos e depressivos, a maioria das crianças com transtorno bipolar provavelmente vai precisar de tratamento para TDAH comórbido. Revisões de prontuário indicam que o tratamento do TDAH tem sucesso significativamente maior após a estabilização do humor. Mais investigações são necessárias para determinar quais são os tratamentos mais eficazes para o transtorno bipolar de início precoce e suas comorbidades frequentes. A Tabela 14.2-1 lista as medicações usadas em crianças e adultos com transtorno bipolar.

Lithobid

Depakote

Clozaril

Zyprexa

Seroquel

Risperdal Consta

Geodon

Abilify

Lítio

Valproato

Clozapina

Olanzapina

Quetiapina

Risperidona

Ziprasidona

Aripiprazol

75

7

20

3

30

12

8-16

18

Dose-alvo

Efeitos colaterais associados

Precauções

Nível sérico ECG anormal, diarreia, náusea/ Monitorar hemograma completo, de 0,8vômito, fraqueza muscular, creatinina, estado gestacional, -1,2 mEq/L tremor fino, hiper-reflexia, função da tireoide, ureia, urinálise sedação, escotoma do campo e cálcio sérico de 2 a 3 vezes por visual, albuminúria, glicosúria, ano; evitar no primeiro trimestre poliúria, hipotireoidismo, acne (anomalia de Ebstein); Graves (raros): arritmia cardíaca, contraindicado durante diabete insípido, tinido, visão amamentação. turva, ataxia, coma, pseudoSinais de toxicidade: diarreia, tumor cerebral, convulsões, vômitos, tremor, ataxia leve, anomalia de Ebstein na sonolência ou fraqueza muscular exposição fetal no primeiro e falta de coordenação podem ser trimestre. vistas em concentrações 0,12) pode necessitar de redução da dose. As orientações da FDA limitam as dosagens a um máximo de 5 mg/kg por dia. As substâncias podem ser tóxicas em superdosagem e, em crianças pequenas, a ingestão de 200 a 400 mg pode ser fatal. Quando a dosagem é diminuída muito rápido, ocorrem efeitos de abstinência, principalmente sintomas gastrintestinais – cãibras, náusea e vômitos – e às vezes apatia e fraqueza. O tratamento implica diminuir a dosagem de forma mais lenta.

Antipsicóticos. Historicamente os antipsicóticos melhor estu-

dados administrados a grupos de idade pediátrica são a clorpromazina e o haloperidol. Acredita-se que os de alta potência e os de baixa potência diferem em relação a seus perfis de efeitos ad-

versos. Os derivados da fenotiazina (clorpromazina e tioridazina) têm as ações sedativas e atropínicas mais pronunciadas, enquanto se acredita que os antipsicóticos de alta potência estejam associados a reações extrapiramidais, como sintomas parkinsonianos, acatisia e distonias agudas. O risco de discinesia tardia em relação aos antipsicóticos justifica a cautela no uso destes fármacos. A discinesia tardia, caracterizada por movimentos involuntários anormais persistentes de língua, face, boca ou maxilar e às vezes das extremidades, é um risco conhecido da administração de antipsicóticos a pacientes de todos os grupos etários. Não há tratamento efetivo conhecido. A discinesia tardia não foi relatada em pacientes tomando menos de equivalentes a 375 a 400 mg de clorpromazina. Visto que movimentos coreiformes das extremidades e do tronco são comuns após a descontinuação abrupta de antipsicóticos, os médicos devem diferenciar estes sintomas de discinesias persistentes. Os ASDs em geral substituíram os antipsicóticos convencionais como agentes de primeira linha no tratamento de todos os transtornos psicóticos em crianças e adolescentes. Os efeitos adversos comuns dos antipsicóticos atípicos, incluindo clozapina, olanzapina e quetiapina, são sedação, boca seca, aumento do apetite e tontura. A ziprasidona foi associada a prolongamento do intervalo QT, enquanto o aripiprazol pode induzir acatisia. OUTRAS TERAPIAS BIOLÓGICAS A terapia eletroconvulsiva (ECT) é raramente iniciada na infância ou na adolescência. Porém, há sugestão de eficácia em casos de catatonia, mania resistente ao tratamento e depressão grave. Psicocirurgia para transtorno obsessivo-compulsivo grave e refratário está praticamente ausente da literatura sobre crianças e adolescentes. Nenhum estudo controlado forneceu evidência de que alergias ou sensibilidades a alimentos desempenhem um papel nos transtornos mentais da infância. Dietas que excluem alimentos com conservantes, corantes e açúcar são difíceis de manter e, em geral, não têm efeito. Terapia com megavitamina não demonstrou influenciar transtornos comportamentais (a menos que a criança tenha uma clara deficiência vitamínica) e pode causar graves efeitos adversos. Foram feitos avanços significativos em estudos científicos que avaliam a eficácia e a segurança de agentes farmacológicos no

TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO

tratamento de transtornos psiquiátricos da infância, e, dada a tendência ao maior uso de medicações psicotrópicas nesta população, são necessários mais estudos multicêntricos de grande porte para confirmar quais são os tratamentos farmacológicos e combinações com intervenções psicossociais ideais.

 19.5 Tratamento psiquiátrico de adolescentes O tratamento psiquiátrico é indicado para adolescentes com distúrbios do pensamento, afeto ou comportamento que perturbam seu funcionamento normal. Para adolescentes, isso inclui influências sobre o sono, o apetite e o funcionamento escolar, bem como relações com amigos e família. Uma variedade de transtornos psiquiátricos graves, incluindo esquizofrenia, transtorno bipolar, transtornos da alimentação e abuso de substâncias costumam ter seu início durante a adolescência. Além disso, o risco de suicídio completo aumenta de forma drástica nesta faixa etária. Ainda que algum estresse seja quase universal, a maioria dos adolescentes sem transtornos mentais pode lidar bem com as demandas ambientais. Aqueles com transtornos mentais preexistentes podem demonstrar exacerbações durante a adolescência e tornar-se frustrados, alienados e desmoralizados. Médicos e pais devem ser sensíveis às percepções dos adolescentes acerca de si mesmos. Em um grupo de adolescentes da mesma idade, há uma variação de maturidade emocional. Os problemas específicos de adolescentes estão relacionados a suas novas identidades que estão em formação, ao início de atividade sexual e aos seus planos de satisfazer objetivos de vida futuros. DIAGNÓSTICO Adolescentes podem ser avaliados tanto em suas funções ligadas a etapas específicas como em seu progresso geral na realização de tarefas da adolescência. Para quase todos os adolescentes na cultura de hoje, pelo menos até o final da adolescência, o desempenho escolar e as relações com pares são as principais medidas de funcionamento saudável. Os que são intelectualmente normais, mas que não estão funcionando de forma satisfatória em termos acadêmicos, ou adolescentes que são isolados dos pares têm problemas psicológicos significativos, cuja natureza e causas devem ser identificadas. As perguntas a serem feitas em relação às tarefas específicas da adolescência são as seguintes: Que grau de separação dos pais alcançaram? Que tipo de identidades estão se desenvolvendo? Como entendem seu passado? Eles se percebem como responsáveis por seu próprio desenvolvimento ou apenas como recipientes passivos das influências de seus pais? Como percebem-se em relação ao futuro, e como antecipam suas futuras responsabilidades para consigo mesmos e os outros? São capazes de pensar sobre as várias consequências de diferentes formas de vida? Como expressam seus interesses sexuais e afetivos? Essas tarefas ocupam todos os adolescentes e tendem a ser realizadas em tempos diversos.

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As relações do adolescente com a família e os pares devem ser avaliadas. Eles percebem e aceitam as boas e as más qualidades em seus pais? Veem seus amigos e namorados como pessoas separadas, com necessidades e identidades próprias, ou os outros existem apenas para as próprias necessidades dos adolescentes? Respeito e (se possível) algum entendimento real do meio subcultural e étnico do adolescente são fundamentais. Por exemplo, em alguns grupos, a depressão é aceitável; em outros, manifesta um sinal de fraqueza e é mascarada por atos antissociais, abuso de substâncias e riscos autodestrutivos. O psiquiatra não precisa ser da mesma raça ou identidade grupal do adolescente para tratá-lo de forma efetiva. Respeito e preocupação reconhecida são qualidades humanas e não restritas a um grupo. ENTREVISTAS Sempre que as circunstâncias permitirem, tanto o paciente adolescente como seus pais devem ser entrevistados. Outros membros da família também podem ser incluídos, dependendo de seu envolvimento na vida e nas dificuldades do adolescente. Entretanto, os médicos precisam ver primeiro o adolescente; o tratamento preferencial ajuda a evitar a aparência de ser o agente dos pais. Na psicoterapia com um adolescente mais velho, o terapeuta e os pais em geral têm pouco contato após a parte inicial da terapia, pois o contato contínuo inibe a vontade do adolescente de abrir-se. Técnicas de entrevista Todos os pacientes testam os terapeutas e desconfiam deles, mas os adolescentes em geral manifestam essas reações de forma mais objetiva, intensa e por períodos prolongados. Os médicos devem estabelecer-se como adultos merecedores de confiança e úteis para promover uma aliança terapêutica. É importante estimular os adolescentes a contar suas próprias histórias, sem interromper para verificar discrepâncias; esta tática dá a impressão de correção e expressão de descrença. Deve-se pedir aos pacientes explicações e hipóteses sobre o que aconteceu. Por que estes comportamentos ou sentimentos ocorreram? Quando as coisas mudaram? O que fez com que os problemas de identidade começassem naquele momento específico? As sessões com adolescentes seguem o modelo adulto; o terapeuta senta-se em frente ao paciente. No início da adolescência, entretanto, jogos de tabuleiro (como damas) podem ajudar a estimular a conversa no caso de um paciente que de outro modo mantenha-se silencioso e ansioso. A linguagem é fundamental. Mesmo quando o adolescente e o médico vêm do mesmo grupo socioeconômico, suas linguagens dificilmente são as mesmas. Os psiquiatras devem usar sua própria linguagem, explicar alguns termos ou conceitos especializados e pedir uma explicação de jargões ou gírias de grupo. Muitos adolescentes não conversam de forma espontânea sobre substâncias ilícitas e tendências suicidas, mas respondem honestamente às perguntas. O terapeuta pode precisar perguntar sobre substâncias específicas e a quantidade e a frequência de seu uso.

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A história e as atividades sexuais atuais dos adolescentes são peças cada vez mais importantes de informação para avaliação adequada. A natureza dos comportamentos sexuais com frequência é uma vinheta do conjunto de suas estruturas de personalidade e desenvolvimento do ego, mas um longo tempo pode ser necessário na terapia para que os adolescentes comecem a falar sobre seu comportamento sexual. Os pais de um menino de 13 anos notaram que ele tinha dificuldade de acordar de manhã, e ele parecia não estar dormindo. Quando indagado a respeito do sono, ele relutou em responder e simplesmente disse que estava “um pouco difícil” adormecer à noite. Os pais começaram a observá-lo e constataram que ele ficava acordado até 2 ou 3 da manhã, e se levantava da cama várias vezes durante a noite. Também notaram que ele levava cada vez mais tempo no banheiro. Na escola, faltava às aulas com frequência e era encontrado no banheiro. Quando confrontado, revelou que tinha desenvolvido uma série de rituais para a hora de dormir que consumiam mais e mais tempo porque, se os realizasse incorretamente, tinha de repeti-los. Eles incluíam verificar as trancas das janelas e portas, colocar objetos nos lugares “certos” sobre a cômoda do quarto e repetir uma oração 16 vezes. Ele também revelou que, quando estava no banheiro, tinha de lavar as mãos de uma certa forma e secá-las “exatamente”, ou algo terrível podia acontecer. A avaliação psiquiátrica revelou TOC significativo e fobia social. O tratamento foi iniciado, incluindo uso de um ISRS, TCC e terapia de família centrada na solução de problemas. Ao longo de seis meses, o TOC respondeu bem à combinação de medicamentos e TCC, e a família aprendeu formas de ajudá-lo tanto em casa quanto na escola. (Cortesia de Eugene V. Beresin, M.D., e Steven C. Schlozman, M.D.)

Uma ginasta de 14 anos começou a aumentar seus exercícios diários e a restringir sua dieta. Ela nunca tinha chegado a menstruar devido ao baixo peso. Tornou-se fixada no tamanho de suas coxas e barriga e perdeu tanto peso que seu treinador e o médico não permitiram que participasse dos treinos. O pavor de engordar crescia cada vez mais, e ela se exercitava em segredo sempre que podia. Era perfeccionista na escola, assim como na ginástica. Devido à perda excessiva de peso, ela foi hospitalizada, e foi estabelecido o diagnóstico de anorexia nervosa, tipo não purgativo, sem transtornos comórbidos. Após a hospitalização com ganho de peso modesto, foi iniciado um plano ambulatorial, incluindo consultas regulares com o pediatra para monitoração dos sinais vitais, encontros semanais com uma nutricionista, terapia familiar semanal e psicoterapia psicodinâmica individual. Em dois anos de psicoterapia, ela foi capaz de compreender que seu perfeccionismo era uma defesa contra a baixa autoestima, que sentia muita raiva da mãe, que vivia por meio dela seus sonhos de ginasta e não valorizava quem ela realmente era, e que ela, como filha única, era o foco da família e preservava o casamento dos pais. Com o tempo, compreendeu as funções de sua anorexia como meio de evitar o amadurecimento e tornar-se mulher, como forma disfuncional de desenvolver alguma espécie de identidade e como ataque passivo-agressivo aos pais. Com o tempo, seu peso aumentou e ela foi capaz de retomar as atividades atléticas e desenvolver amizades íntimas. (Cortesia de Eugene V. Beresin, M.D., e Steven C. Schlozman, M.D.)

TRATAMENTO O tratamento psiquiátrico de adolescentes pode ocorrer em diversos locais e modalidades. Pode se concentrar no indivíduo ou em um grupo e incluir intervenções farmacológicas (quando indicado), psicossociais e voltadas para o ambiente. As melhores escolhas para o tratamento de transtornos psiquiátricos deve levar em consideração as características do próprio adolescente e da família ou do ambiente social. A luta por autonomia pode complicar problemas de adesão à terapia e resultar na necessidade de estabilização no hospital, enquanto este nível de cuidado pode não ser necessário em um estágio de vida diferente. Portanto, a discussão a seguir é menos um conjunto de orientações do que um breve resumo do que cada modalidade de tratamento pode ou deve oferecer. Psicoterapia individual As modalidades de psicoterapia individual com evidência de eficácia em adolescentes incluem tratamentos cognitivo-comportamentais para transtornos psiquiátricos, como transtornos de ansiedade, transtornos de humor e TOC. A terapia interpessoal é uma técnica que foi aplicada a transtornos de humor em adolescentes. Poucos pacientes adolescentes são confiantes ou abertos sem considerável tempo ou sem testar o terapeuta, e é útil informar sobre o período de testagem antecipando aos mesmos que isso é esperado e natural. Salientar a probabilidade de problemas terapêuticos – por exemplo, impaciência e desapontamento com o psiquiatra, com a terapia, com o tempo exigido e com os resultados muitas vezes impalpáveis – pode ajudar a manter os problemas sob controle. Os objetivos terapêuticos devem ser expostos em termos que os adolescentes entendam e valorizem. Ainda que possam não ver objetivo em exercer autocontrole, suportar emoções disfóricas ou adiar gratificação impulsiva, são capazes de valorizar a sensação de maior confiança e a obtenção de mais controle sobre suas vidas e os eventos que os afetam. Pacientes adolescentes típicos necessitam de um relacionamento real com o terapeuta para que possam percebê-lo como uma pessoa real. Este se torna um outro pai, pois os adolescentes ainda necessitam de cuidados parentais adequados ou de um novo pai. Portanto, um profissional que é impessoal e anônimo é um modelo menos útil do que um que pode aceitar e responder de forma racional a um desafio ou confrontação sem medo ou falsa conciliação, pode impor limites e controles quando os adolescentes não o conseguem, pode admitir erros e ignorância e expressar abertamente a gama de emoções humanas. Os adolescentes percebem a falha em tomar uma posição firme sobre comportamento autoprejudicial ou autodestrutivo ou em responder de maneira ativa a comportamento manipulativo e desonesto. As reações de contratransferência podem ser intensas no trabalho psicoterapêutico com esses indivíduos, e os terapeutas devem ter consciência delas. O adolescente muitas vezes expressa sentimentos hostis em relação a adultos, como pais e professores. O terapeuta pode reagir com identificação excessiva com o adolescente ou com os pais. Tais reações são determinadas, pelo menos em parte, pelas próprias experiências do terapeuta durante a

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adolescência ou, quando aplicável, pelas próprias experiências do terapeuta como pai. Terapia ambulatorial individual é adequada para adolescentes cujos problemas são manifestados em emoções conflitantes e comportamento não perigoso, que não são desorganizados demais para serem mantidos fora de um ambiente estruturado, e cujas famílias ou outros ambientes de vida não são perturbados o suficiente para negar a influência da terapia. Esse tipo de intervenção tende a focalizar-se em conflitos e inibições intrapsíquicos, nos significados de emoções, atitudes e comportamentos e na influência do passado e do presente. Agentes ansiolíticos podem ser considerados para uso em adolescentes cuja ansiedade é alta em certos momentos durante a psicoterapia, mas o potencial para abusar desses medicamentos deve ser avaliado com cuidado. Psicofarmacoterapia e terapia combinada Ensaios clínicos aleatórios forneceram evidência da superioridade da TCC em combinação com medicação ISRS no tratamento de transtornos do humor, TOC e transtornos de ansiedade em adolescentes. O transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) não foi estudado de forma mais sistemática em relação à eficácia do tratamento combinado com TCC. No Multimodal Treatment Study of Children with ADHD (MTA), as intervenções psicossociais não aumentaram a eficácia do tratamento com estimulantes para os sintomas centrais do TDAH. Outras medidas de resultados de melhora psicossocial são necessárias, no entanto, em estudos futuros de tratamentos combinados. Psicoestimulantes, como metilfenidato, dextroanfetamina e sais de anfetamina, porém, foram considerados eficazes no tratamento de adolescentes com TDAH. Avanços no desenvolvimento de fármacos ampliaram a escolha dos medicamentos para tratar transtornos do humor (p. ex., inibidores seletivos da recaptação de serotonina [ISRSs]) e esquizofrenia (p. ex., antagonistas de serotonina-dopamina [ASDs] incluindo risperidona, olanzapina e clozapina). Ainda que esses medicamentos tenham sido usados para tratar transtornos do adolescente, uma pesquisa sistemática é necessária para determinar a eficácia e os perfis de segurança de tais agentes no tratamento de psicopatologia adolescente. Uma avaliação abrangente é necessária antes de iniciar psicofarmacologia com adolescentes, incluindo exame físico, testes sanguíneos para avaliar funções hematológicas, renais, hepáticas, da tireoide e outras funções fisiológicas e um eletrocardiograma (ECG) para avaliar a função cardíaca. A avaliação neurológica com um eletroencefalograma é necessária se há suspeita de transtorno convulsivo ou possibilidade de o medicamento diminuir o limiar convulsivo. Uma menina de 17 anos queixava-se de episódios de batimento cardíaco rápido, sudorese, tremor e medo de ir sozinha ao shopping. Ela havia iniciado o último ano do ensino médio, estava fazendo sua escolha de faculdades e planejando fazer o exame vestibular. Seus pais queriam que mantivesse a tradição familiar e fosse para a faculdade na qual sua mãe tinha se formado. Tratamento ambulatorial de orientação psicanalítica e tratamento com um ISRS foram instituídos para

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aliviar os sintomas de transtorno de pânico. A psicoterapia focalizou-se nos conflitos da paciente com seus pais, esclarecendo sua preocupação crônica de que poderia não satisfazer as expectativas destes e seus medos de independência. A medicação pareceu reduzir os sintomas de taquicardia, tremor e preocupação com falta de competência. A psicoterapia foi mantida por oito meses, durante o último ano no ensino médio. (Cortesia de Cynthia R. Pfeffer, M.D.)

Psicoterapia de grupo Em muitos aspectos, a psicoterapia de grupo é um ambiente natural para adolescentes. A maioria deles fica mais à vontade com iguais do que com adultos. O grupo diminui a sensação de poder desigual entre o terapeuta adulto e o paciente adolescente. A participação varia, dependendo do desembaraço. Nem todas as interpretações e confrontações devem vir do terapeuta, que representa o pai; membros do grupo muitas vezes são capazes de perceber comportamento sintomático uns nos outros, e os adolescentes podem achar mais fácil ouvir e considerar comentários críticos ou desafiadores vindos de seus pares. A psicoterapia de grupo em geral trata de problemas de vida interpessoais e atuais. Entretanto, alguns adolescentes são muito frágeis para psicoterapia de grupo ou têm sintomas ou traços sociais com muita probabilidade de evocar zombaria do grupo; eles necessitam de terapia individual para obter força de ego suficiente para lutar contra esses aspectos. Ao contrário, outros devem resolver problemas interpessoais em um grupo antes de poderem lidar com questões intrapsíquicas na intensidade de terapia individual. Terapia familiar A terapia familiar é a principal modalidade utilizada quando as dificuldades dos adolescentes refletem principalmente uma família disfuncional (p. ex., adolescentes com recusa à escola, fugas). O mesmo pode ser verdadeiro quando problemas de desenvolvimento, como sexualidade adolescente e luta por autonomia, precipitam conflitos familiares ou quando a patologia familiar é grave, como em situações de incesto e abuso. Nestes casos, os adolescentes em geral necessitam também de terapia individual, mas a terapia familiar é obrigatória se houver interesse em permanecer em casa ou retornar a ela. Patologia grave de caráter, tal como aquela subjacente a transtornos da personalidade antissocial e borderline, com frequência desenvolve-se a partir de cuidados paternos altamente patogênicos. Terapia familiar é bastante indicada, sempre que possível, para tais transtornos, mas a maioria das autoridades considera-a um adjunto à psicoterapia individual intensiva quando a psicopatologia tornou-se tão internalizada que persiste independentemente da situação familiar atual. Tratamento hospitalar Escolas de tratamento residencial são preferíveis para terapia de longo prazo, enquanto os hospitais são mais adequados para emergências, embora algumas unidades hospitalares também ofereçam serviços educacionais, recreativos e ocupacionais a longo prazo. Adolescentes cujas famílias são perturbadas ou incompeten-

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tes demais, que são perigosos para si mesmos ou para terceiros, que estão fora de controle de uma maneira que impede o desenvolvimento saudável ou que são gravemente desorganizados requerem, pelo menos por um tempo, os controles externos de um ambiente estruturado. A terapia hospitalar de longo prazo é o tratamento de escolha para transtornos graves que são considerados, no todo ou em parte, de origem psicogênica, como déficits de ego causados por privação maciça precoce e que respondem de forma insatisfatória ou não respondem à medicação. Transtorno da personalidade borderline grave, por exemplo, independentemente dos sintomas comportamentais, requer um ambiente corretivo de tempo integral, no qual a regressão seja possível e segura e possa ocorrer desenvolvimento do ego. Transtornos psicóticos na adolescência com frequência requerem hospitalização, mas adolescentes afetados não costumam responder à medicação apropriada, de modo que a terapia é possível em ambiente ambulatorial, exceto durante uma exacerbação. Pacientes com esquizofrenia que exibem um curso longo e deteriorante podem requerer hospitalização periódica. Hospitais-dia Nos hospitais-dia, que se tornaram cada vez mais populares, os adolescentes passam o dia na aula, em psicoterapia individual e em grupo e em outros programas, mas vão para casa à noite. Este recurso não é tão caro quanto a hospitalização completa, sendo preferido pelos pacientes. PROBLEMAS CLÍNICOS Puberdade atípica Alterações puberais que ocorrem 2,5 anos mais cedo ou mais tarde do que a idade média estão dentro da variação normal. Entretanto, a imagem corporal é tão importante para os adolescentes que extremos do normal podem ser um fator de sofrimento para alguns, seja porque o amadurecimento acentuadamente precoce sujeita-os a pressões sociais e sexuais para as quais não estão prontos, seja porque o amadurecimento tardio os faz sentirem-se inferiores e os exclui de algumas atividades com seus pares. Reafirmação médica, mesmo que baseada em exame e testagem para excluir fisiopatologia, pode não ser suficiente. O sofrimento do adolescente pode manifestar-se como atuação sexual ou delinquente, retraimento ou problemas na escola que são graves o suficiente a ponto de justificar intervenção terapêutica. A terapia também pode ser motivada por problemas semelhantes em alguns indivíduos que fracassam em alcançar estereótipos de desenvolvimento físico valorizados por seus pares apesar de fisiologia puberal normal. Transtornos relacionados a substâncias Alguma experimentação com substâncias psicoativas é quase onipresente entre adolescentes, em especial se esta categoria de comporta-

mento incluir o uso de álcool. Entretanto, a maioria deles não se torna usuários regulares, particularmente de medicamentos controlados e substâncias ilegais. Qualquer abuso regular de substância representa transtorno. O abuso de substâncias às vezes é a automedicação contra depressão ou deterioração esquizofrênica, e às vezes sinaliza um transtorno de caráter em adolescentes cujos déficits de ego os tornam inadequados aos estresses da puberdade e às tarefas da adolescência. Algumas substâncias, em especial a cocaína, têm uma ação fisiologicamente reforçadora, que age de forma independente de psicopatologia preexistente. Quando o abuso encobre uma doença subjacente ou é uma resposta mal-adaptativa a estresses atuais ou dinâmicas familiares perturbadas, o tratamento da causa subjacente pode diminuir o abuso de substâncias. Na maioria dos casos de abuso significativo, porém, o uso de drogas tipicamente requer intervenção. Os tratamentos para abuso de substâncias geralmente incluem um programa de 12 passos com monitoração comportamental para alcançar a sobriedade, bem como a capacidade de verbalizar as motivações para o uso de substâncias. Estas filosofias são adaptadas ao tratamento em regime de internação, ambulatorial intensivo e ambulatorial uma vez por semana. Suicídio O suicídio é, atualmente, a segunda maior causa de morte entre adolescentes. Muitas internações resultam de ideação ou comportamento suicida. Entre adolescentes que não são psicóticos, os riscos mais altos ocorrem entre aqueles que têm história de suicídio parental, que são incapazes de formar vínculos estáveis, que exibem comportamento impulsivo ou descontrole episódico, e que abusam de álcool ou outras substâncias. Muitos adolescentes que consumam o suicídio tem antecedentes que incluem conflitos familiares duradouros e problemas sociais durante toda a infância e o aumento progressivo de sofrimento subjetivo sob a pressão de uma perda ou conflito súbitos percebidos. A perda dos pais na primeira infância também pode aumentar o risco de depressão em adolescentes. Adolescentes suscetíveis a mudanças de humor rápidas e extremas e história de comportamento impulsivo têm maior risco de responder ao desespero com tentativas impulsivas de suicídio. O álcool e outras substâncias representam um risco adicional de comportamento suicida em adolescentes com esta ideação. As atitudes tipicamente adolescentes de “onipotência” podem obscurecer a noção imediata de permanência da morte e resultar em comportamentos autodestrutivos impulsivos. Durante a avaliação psiquiátrica de um adolescente com pensamentos de suicídio, planos e tentativas passadas devem ser discutidos diretamente quando surge a preocupação e a informação não é oferecida de forma espontânea. Pensamentos suicidas recorrentes precisam ser levados a sério, e o clínico deve avaliar se há possibilidade de risco clínico iminente que requeira hospitalização ou se o adolescente é capaz de se comprometer ou assinar um contrato estipulando que vai buscar ajuda antes de cometer atos autodestrutivos. Os adolescentes em geral são honestos em relação a fazer e manter, ou recusar, tais acordos; se recusarem, a hospitalização é indicada. Hospitalização de um adolescente suicida pelo médico é um ato de preocupação séria e protetora.

20 Áreas de interesse especial

 20.1 Questões forenses A psiquiatria forense de crianças e adolescentes é uma subespecialidade do ramo da psiquiatria que envolve as relações entre a psiquiatria e a lei. Atualmente, nos Estados Unidos, a habilitação em psiquiatria forense requer uma residência de um ano que não é voltada especificamente para crianças e adolescentes, mas muitos programas incluem o contato com casos de jovens. Tradicionalmente, os psiquiatras forenses de crianças e adolescentes sempre trataram em grande parte de avaliações e recomendações em casos de disputa pela guarda de filhos e das ramificações de abuso e negligência infantil. Os psiquiatras de crianças e adolescentes estão sendo cada vez mais procurados por pacientes e advogados para avaliações e opiniões periciais relacionadas ao abuso sexual e físico de crianças, a comportamentos criminosos perpetrados por menores e para avaliar a relação entre eventos de vida traumáticos e o surgimento de sintomas psiquiátricos em crianças e adolescentes. À proporção que mais jovens são encaminhados ao sistema judiciário juvenil, cresce a demanda por psiquiatras forenses com conhecimento na avaliação e tratamento de jovens detidos e institucionalizados. A American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP) desenvolveu os Parâmetros de prática para a avaliação forense de crianças e adolescentes que podem ter sido vítimas de abuso físico ou sexual para avaliações de custódia e para crianças com transtorno de estresse pós-traumático (TEPT). Historicamente, os princípios da ética médica aludem a obrigações morais como um guia para o comportamento aceitável dos médicos, como, por exemplo, o juramento de Hipócrates. Durante as últimas décadas, entretanto, com a sofisticação da tecnologia médica, surgiram dilemas éticos e morais mais complexos. Por exemplo, um paciente em coma pode ser mantido vivo por longos períodos, ou a vida de uma mulher grávida pode ser salva abortando seu feto. A visão da sociedade sobre as crianças e seus direitos evoluiu de forma drástica no século XX. A instituição de um sistema judicial juvenil, há cerca de 100 anos, foi um reconhecimento da necessidade de se proteger e prover a subsistência das crianças de forma diferente dos adultos. Em 1980, a AACAP publicou um código de ética, que foi desenvolvido para endossar publicamente os padrões éticos dessa área. O código baseia-se na suposição de que as crianças são vulneráveis e incapazes de cuidar de forma adequada de si mesmas, mas, quando amadurecem, sua capaci-

dade de fazer julgamentos e escolhas sobre o próprio bem-estar também se desenvolve. O código possui diversas ressalvas: do ponto de vista dos psiquiatras de crianças e adolescentes, as questões de conteúdo, consentimento, sigilo e responsabilidade profissional devem ser entendidas no contexto dos direitos sobrepostos e potencialmente conflitantes de crianças, pais e sociedade. O sigilo, ou confiança intensa, refere-se ao relacionamento entre duas pessoas no que diz respeito à “comunicação de segredos”. Até a década de 1970, pouca atenção era dada às questões de sigilo relativas a menores. Em 1980, entre os itens do Código de Ética da AACAP, seis princípios estavam relacionados a esse tema. Quebras e limites de sigilo podem ser obtidos em casos de abuso ou maus-tratos a crianças, ou para fins de educação apropriada. Ainda que desnecessário com uma criança ou adolescente, o consentimento para a revelação de informações trocadas durante o tratamento deve ser obtido sempre que possível. Em 1979, a American Psychiatric Association (APA) estabeleceu que uma criança de 12 anos pode dar consentimento para revelação de informações confidenciais e que, exceto quando há questões de segurança envolvidas, o consentimento do menor é necessário para a revelação de informações a outras partes, incluindo os pais. De acordo com o Código de Ética da AACAP, o consentimento de um menor não é necessário para a revelação de informações sigilosas. Idades específicas para o consentimento não são tratadas no código. Psiquiatras de crianças e adolescentes muitas vezes se defrontam com o dilema de pesar os possíveis benefícios contra os possíveis danos de partilhar com os pais informações obtidas de forma confidencial. Apesar do processo ser mais tranquilo quando o paciente e o médico concordam que determinadas informações podem ser partilhadas, em muitas situações que envolvem “perigo para a criança ou outros” a criança ou adolescente não concorda em partilhar a informação com um pai ou outro adulto responsável. Entre os adolescentes, os segredos partilhados com o psiquiatra podem envolver o uso de drogas ou álcool, práticas de sexo inseguro ou atos de busca de emoção que representem perigo. O profissional pode preferir trabalhar com a criança ou o adolescente no sentido de obter sua concordância para partilhar a informação confidencial quando o resultado provável for benéfico. O contrato de tratamento inicial, entretanto, limita o sigilo a situações de “perigo” para o paciente ou para terceiros. Outras áreas que apresentam dilemas de sigilo incluem ambientes educacionais e científicos, atividades de pesquisa e representação de terceiros. Ambientes profissionais, como congressos

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anuais de psiquiatria, com frequência incluem apresentações de casos individuais. No contexto de um simpósio clínico, os médicos devem perceber que o sigilo significa mais do que mudar ou suprimir o nome de um paciente, uma vez que outras informações também podem representar uma ameaça a sua privacidade. Projetos de pesquisa às vezes são frustrados por leis destinadas a proteger a privacidade de crianças e suas famílias. Em determinadas situações, estudos de acompanhamento de longo prazo podem não perder seu status legal devido à limitação de tempo dos formulários de consentimento para o estudo. Terceiros pagadores, como seguradoras de saúde, estão exigindo cada vez mais informações confidenciais antes de aprovarem o reembolso de despesas com serviços psiquiátricos. As informações reveladas a companhias de seguro costumam ser compartilhadas entre revisores na companhia, e correm o risco de serem registradas em uma base de dados computadorizados que não é restrita nem confidencial. Em geral, não há como simplificar as questões de sigilo difíceis e complexas que podem surgir durante o tratamento de crianças e adolescentes. Os psiquiatras atuam como defensores de seus pacientes e devem estar sempre atentos para as vulnerabilidades dos menores e a importância de manter a confiança no relacionamento terapêutico. CUSTÓDIA DE FILHOS As avaliações para a custódia feitas por psiquiatras de crianças e adolescentes podem ser solicitadas por pais em processo de divórcio que não conseguem chegar a um acordo quanto à guarda de seus filhos ou por advogados. Esses geralmente solicitam avaliações quando são feitas acusações de incompetência parental ou quando há suspeita de abuso físico ou sexual. Uma avaliação detalhada feita por um profissional de saúde mental pode ser significativa no desfecho das negociações de custódia de um casal sem a necessidade de recorrer às cortes de justiça. A evolução da tomada de decisões sobre a guarda de filhos foi influenciada pelo crescente reconhecimento dos direitos de crianças e de mulheres, bem como por uma perspectiva mais ampla acerca das necessidades evolutivas e psicológicas dos menores envolvidos. Historicamente, as crianças eram consideradas propriedade de seus pais. No início do século XX, a doutrina da “idade delicada” tornou-se o padrão para determinar a custódia dos filhos. De acordo com essa doutrina, o relacionamento entre a mãe e o bebê, mais tarde generalizado para mães e filhos, é responsável pelo desenvolvimento emocional ideal da criança, o que fundamentava decisões de custódia favoráveis à mãe na maioria dos casos. Com essa concepção como guia, as questões psicológicas sobre o desenvolvimento infantil tornaram-se uma dimensão a ser considerada na determinação da custódia. Em casos controversos e incertos, o testemunho pericial de psicólogos começou a ser aceito como parte valiosa da tomada de decisões sobre a guarda de filhos. O padrão de privilegiar “o melhor interesse da criança” substituiu a doutrina da “idade crítica” e ampliou as considerações sobre os pais ideais para incluir a avaliação do ambiente emocional, segurança e oportunidades educacionais e sociais. O “melhor interesse da criança” nasceu do movimento em apoio à legislação

nas áreas de educação compulsória, leis de trabalho infantil e proteção da criança contra abuso e negligência. Porém, embora os padrões de “melhor interesse” tenham ampliado as dimensões consideradas na avaliação de qual dos pais pode servir aos melhores interesses de um filho, a forma de medir tais qualidades permanece vaga. Em vista da falta de clareza em relação a que qualidades específicas correspondem ao interesse do menor, os psiquiatras de crianças e adolescentes têm sido cada vez mais solicitados a ajudar na tomada de decisões, definindo as condições psicológicas relevantes dos pais e do relacionamento entre estes e seus filhos. Peritos psiquiátricos podem ser solicitados a opinar sobre a custódia de filhos em vários momentos durante o processo de separação e divórcio. Às vezes, uma avaliação psiquiátrica é solicitada pelos pais antes que qualquer ação legal ocorra. Quando os pais e o avaliador concordam sobre as decisões de custódia antes do processo legal, o tribunal costuma acatar essas decisões em vez de ordenar uma investigação adicional. A avaliação psiquiátrica também pode ser ordenada pelo juiz ou pelos advogados de um dos pais. Nesses casos, o perito defronta-se com pais descontentes, muitas vezes consumidos por seus conflitos mútuos a ponto de nenhum estar disposto a entrar em acordo, mesmo em nome do interesse da criança. A vantagem, entretanto, é que nesses casos os peritos representam o tribunal e podem atuar como defensores da criança, sem as mesmas pressões enfrentadas por um avaliador contratado por apenas um dos pais. A avaliação psiquiátrica também pode ser iniciada por um guardião ad litem, que é um representante apontado pelo tribunal para representar a criança. Peritos psiquiátricos podem, ainda, ser solicitados a dar uma opinião sobre a custódia durante um processo de mediação. Este é um processo legal que em geral envolve um advogado e um perito, e como pode ocorrer fora do sistema judicial, algumas famílias podem preferi-lo a ir a julgamento. Além da guarda dos filhos, os peritos psiquiátricos podem ser solicitados a emitir um parecer sobre direitos de visitação. Ao realizar uma avaliação de custódia, espera-se que o perito determine os melhores interesses da criança, tendo em mente os elementos-padrão que o tribunal costuma considerar. Essas considerações incluem a vontade de pais e filhos, os relacionamentos com pessoas significativas na vida da criança, a adaptação desta à casa, à escola e à comunidade atuais, a saúde psiquiátrica e física de todas as partes e o nível de conflito e possível perigo para a criança sob os cuidados de cada um dos pais. O avaliador psiquiátrico deve manter seu papel como defensor do melhor interesse da criança e não se preocupar com o resultado mais justo para os pais. Ele conduz uma série de entrevistas, em geral incluindo pelo menos um momento em separado com cada um dos pais, com a criança sozinha e uma entrevista conjunta. O avaliador pode ter que obter uma renúncia ao sigilo por escrito de todos os envolvidos por ser obrigado a fazer revelações aos advogados das partes adversárias e no tribunal perante o juiz. Na avaliação, o perito usa questionamentos diretos e observações do relacionamento entre a criança e cada um dos pais. A idade da criança e suas necessidades evolutivas são consideradas ao ser feito um julgamento sobre qual dos pais pode servir melhor a seus interesses. Como parte da avaliação psiquiátrica de custódia, o perito também determina a necessidade de tratamento psiquiátrico de qualquer uma das partes envolvidas.

ÁREAS DE INTERESSE ESPECIAL

O parecer sobre a avaliação costuma ser fornecido por escrito. Esse documento não é confidencial e pode ser utilizado no tribunal. O relatório deve conter uma descrição do relacionamento entre a criança e os pais, as capacidades destes e, por fim, as recomendações de custódia. Em vista dos dados que fundamentam a importância da continuidade do relacionamento com ambos os pais na maioria dos casos, recomenda-se que a guarda conjunta seja considerada antes de outras opções. Quando há cooperação suficiente para negociar a guarda compartilhada, os melhores interesses da criança tendem a ser satisfeitos. Contudo, essa pode não ser a melhor opção para uma criança quando seu relacionamento com um dos pais é posto em risco ou influenciado negativamente pelo outro. A escolha mais frequente quando a guarda compartilhada não é aconselhável é a custódia total para um dos pais, com direitos de visitação para o outro. O pai ou mãe que recebe a custódia deve ser capaz de apoiar as visitas e o relacionamento da criança com a outra parte. Em disputas envolvendo um pai biológico e um pai não biológico, aquele costuma ter o direito à guarda, a menos que demonstre ser incapaz de prover a subsistência da criança. Após a avaliação de custódia ter sido apresentada por escrito, os resultados devem ser comunicados aos pais, à criança e, possivelmente, aos respectivos advogados. O perito pode ser chamado para testemunhar em juízo, e as partes podem usar a avaliação para mediar outras áreas em disputa. Muitas complicações ocorrem em uma disputa entre pais divorciados ou em processo de separação. Alegações verdadeiras e falsas de doença psiquiátrica, abuso de drogas ou álcool e abuso sexual ou físico não são incomuns durante batalhas pela guarda de filhos. O perito deve estar preparado para verificar quaisquer alegações e discutir seus efeitos sobre a custódia e a visitação. Evidências sugerem que um número elevado de denúncias infundadas sobre abuso sexual de crianças ocorre no curso de disputas desse tipo. Joey, de 8 anos, está vivendo há dois anos em um lar terapêutico temporário após ter sido tirado de casa com sua irmã mais nova (que subsequentemente retornou à família) devido a abusos e a uma profunda negligência. Embora esteja recebendo os serviços apropriados, ele continua instável e com extensos problemas de desenvolvimento, e tipicamente se torna mais agressivo e regride após as visitas semanais supervisionadas da família. O guardião ad litem de Joey solicitou que a doutora Jacobs realizasse uma avaliação forense para determinar se as visitas devem continuar. Ela revisou os registros do caso, avaliou cada um dos pais, obteve a anamnese de ambos e dos pais temporários e então observou uma visita. A irmã menor de Joey dominou completamente a visita, com os pais incapazes de controlar seu comportamento agressivo e hiperativo. Joey se manteve passivo e não interagiu muito com nenhum dos pais. Segundo o supervisor de visitação, esses eventos são típicos. Quando a doutora Jacobs conversou a sós com Joey, o menino expressou preocupação de que sua irmã ainda estivesse sendo abusada em casa, e a necessidade de saber como ela está parecia ser o único motivo pelo qual ele desejava continuar as visitas. A doutora Jacobs lhe disse que ambos os pais estavam recebendo ajuda e desempenhando melhor as tarefas parentais, mas o menino não se convenceu. Joey demonstra ter uma boa relação com o pai temporário, e, em contraste, fala pouco sobre os pais biológicos. A dou-

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tora Jacobs recomendou uma avaliação psiquiátrica da irmã, mas os pais de Joey não seguiram a recomendação. Ela também recomendou que as visitas passassem a ser mensais, mas a ansiedade e o comportamento agressivo de Joey continuaram a se manifestar próximos a essas visitas limitadas. Também ficou claro que os pais não têm condições de satisfazer as necessidades emocionais de duas crianças com necessidades especiais. Ela recomendou interromper os esforços pela reunificação de Joey com os pais, mas manter algum contato entre Joey e a irmã. (Cortesia de Diane H. Schetky, M.D.)

MENORES INFRATORES A criação de um tribunal de justiça juvenil específico nos Estados Unidos ocorreu a partir de um estatuto do estado de Illinois no final da década de 1800. Sua ordem era reabilitar, e não punir. Apesar da intenção protetora do sistema legal, crianças e adolescentes envolvidos no sistema de justiça juvenil têm alto risco de múltiplos transtornos psiquiátricos e pensamentos e comportamentos suicidas. Uma pesquisa recente com 991 jovens recém-encaminhados ao sistema de justiça juvenil revelou altos níveis de ideação suicida, com tentativas recentes mais comuns em meninas, jovens com depressão maior ou transtornos do uso de substâncias e aqueles que haviam cometido crimes violentos. A omissão de várias salvaguardas garantidas pela constituição a infratores adultos, tais como o direito a um advogado, à confrontação e ao exame cruzado do acusador, levou a críticas e à decepção com o sistema. Menores infratores que cometiam tanto crimes leves como mais graves com frequência eram encaminhados a programas residenciais mantidos pelo estado, criticados por serem superlotados, negligentes e francamente abusivos. Apesar da forte vontade de oferecer um processo justo para jovens, em vez de acusação, julgamento e sentença, o tribunal de justiça juvenil inclui entrada, julgamento e prescrição legal. A entrada consiste na determinação de causa provável para o jovem ter cometido um crime. Caso confesse a infração, o jovem pode ser afastado do sistema judicial nesta etapa, e planos de reabilitação adequados podem ser feitos em alguma instância da comunidade. Para crimes mais graves, ou quando o jovem nega qualquer infração, o processo continua. Os menores infratores devem ter representação, e deve ser fornecido um advogado caso a família não tenha recursos para contratar um. Ao contrário do que ocorre no tribunal adulto, no juvenil a culpa ou inocência são determinadas por um juiz, e não por um júri. O caso é debatido por um promotor público e um advogado de defesa, e o juiz observa os mesmos padrões utilizados no tribunal adulto, ou seja, um julgamento de delinquência requer provas, além de uma dúvida razoável. Quando a acusação é confirmada e o julgamento determina que houve a transgressão, o jovem toma-se um “infrator sentenciado”. O cumprimento da sentença é o próximo ponto a ser determinado e inclui ampla variedade de opções, desde o recolhimento a instituições correcionais para menores, passando por tratamento residencial, até hospitalizações psiquiátricas para nova avaliação. O termo atos delinquentes referem-se a crimes comuns cometidos por jovens; status offenses refere-se a comportamentos que não seriam criminosos se perpetrados por adultos, como cabular aulas, fuga ou ingestão de

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álcool. Nos Estados Unidos, jovens que se acredita terem cometido um crime grave às vezes são julgados como criminosos adultos. Um psiquiatra pode ser solicitado a fazer recomendações sobre planos de afastamento adequados. A avaliação psiquiátrica pode ser buscada para infratores sentenciados para determinar se um tratamento psiquiátrico funcionaria para prevenir futuros atos delinquentes e, se assim for, qual o melhor regime de tratamento. Essas intervenções também podem ser solicitadas quando o tribunal está considerando encaminhar o infrator para ser julgado como adulto. Em alguns estados, tais decisões se baseiam em parte na história psiquiátrica e no estado mental atual do jovem. NECESSIDADES DE SAÚDE MENTAL DE JOVENS ENCAMINHADOS AO SISTEMA DE JUSTIÇA JUVENIL Os jovens encaminhados ao sistema de justiça juvenil têm risco muito elevado de distúrbios psiquiátricos, e as necessidades de saúde mental insatisfeitas alcançaram tais proporções que se tornaram um problema de saúde pública. Adolescentes recolhidos a instituições para infratores não apenas têm taxas mais altas de transtornos psiquiátricos, incluindo depressão, uso de substâncias e comportamento suicida, como também têm probabilidade significativamente maior de terem sido vítimas de abuso físico e sexual, fracasso escolar e conflitos familiares. Poucos estudos documentaram as necessidades de jovens infratores institucionalizados e os serviços médicos e psiquiátricos disponíveis para essa população. Um estudo recente coletou dados do censo do Departamento de Justiça norte-americano de todas as instituições públicas e privadas de justiça juvenil nos Estados Unidos. O Juvenile Residential Facilities Census (JRFC) e o Census of Juveniles in Residential Placement (CJRP) investigaram as taxas de morte de jovens com menos de 21 anos que haviam sido acusados ou sentenciados por um crime e que estavam recolhidos a uma instituição devido a infrações. No período de dois anos coberto pelas estatísticas de 2000 e 2002, ocorreram um total de 62 mortes de jovens. A principal causa de morte foi o suicídio (20 casos), seguido de acidentes (17 casos), doenças (14 casos) e homicídios por não residentes (seis casos). Não houve mortes resultantes de síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS), homicídio por outro residente ou ferimentos ocorridos antes do recolhimento. O risco de morte para jovens em instituições do sistema judicial foi considerado 8% mais alto do que a taxa de morte para a população geral de adolescentes entre 15 e 19 anos. Acima de tudo, o risco de suicídio é claramente maior no sistema de justiça juvenil comparado à população geral, indicando necessidade significativa de melhor avaliação e tratamento de saúde mental nessa população. EVENTOS DE VIDA ADVERSOS E SINTOMAS PSIQUIÁTRICOS Psiquiatras de crianças e adolescentes costumam ser procurados para avaliar indivíduos que foram expostos a um evento de vida traumático ou adverso e estão exibindo uma variedade de sintomas psiquiátricos. O terapeuta pode ser solicitado a determinar

se uma criança ou adolescente está sofrendo de um transtorno de estresse pós-traumático, ou se é provável que determinado conjunto de sintomas tenha sido causado por exposição a eventos de vida adversos. Um relato recente de William Bernet e David Corwin detalhou uma abordagem baseada em evidências para estimar os danos presentes e futuros de um evento traumático como, por exemplo, abuso sexual. Nesses casos, o psiquiatra de crianças e adolescentes deve entrevistar criteriosamente o paciente e a família, bem como revisar a literatura sobre aspectos do abuso sexual que pode ajudá-lo a formar uma opinião baseada em abordagens individuais e sistemáticas a situações semelhantes. Assim sendo, a primeira pergunta a ser feita é se a criança foi prejudicada pelo abuso sexual. Dada a história clínica do paciente em questão, lembranças intrusivas dolorosas, humor deprimido, ideação suicida, dificuldade no controle da raiva e abuso de substâncias após o abuso sexual são indicadores razoáveis de danos. A questão de se a criança que foi abusada sexualmente tem risco maior de problemas psiquiátricos futuros pode ser respondida de forma razoável revisando-se a literatura pertinente, a qual mostra que vítimas de abuso têm taxas de transtornos psiquiátricos de 2 a 3 vezes mais altas do que seria esperado. Em relação à eficácia do tratamento, o psiquiatra deve ser capaz de extrapolar da literatura que estas crianças teriam melhor chance de recuperação com uma intervenção psicossocial após o abuso do que sem nenhuma intervenção. Portanto, aplicar os princípios da abordagem baseada em evidências nas avaliações forenses pode aumentar a validade e a utilidade das recomendações feitas. Outra solicitação comum é o fornecimento de uma opinião pericial em relação a se, por exemplo, uma criança diagnosticada com transtorno autista foi exposta a um nível maior de risco para o transtorno devido a um tratamento específico dado à mãe durante a gravidez. É muito mais fácil para um psiquiatra de crianças e adolescentes verificar a presença de um transtorno psiquiátrico do que determinar sua causa precisa. Exigir que o psiquiatra faça um julgamento identificando uma única causa para um transtorno psiquiátrico complexo tende a ser difícil ou impossível, devido à falta de dados ligando os transtornos psiquiátricos a causas isoladas. A doutora Abibi foi chamada por um advogado de defesa para revisar materiais de um caso em que se alegavam sofrimento e danos permanentes infligidos a Tony, de 6 anos, que supostamente teria sido abusado aos 3 anos em sua creche. O doutor Green, o perito especialista contratado pelo queixoso, avaliou a criança e realizou testagens psicológicas que o levaram a concluir que os problemas de conduta do menino estavam relacionados ao suposto abuso, o qual a criança tinha dificuldade em recordar. Entretanto, sua anamnese do menino foi superficial, ele tinha poucas informações sobre a mãe, que é solteira, e não tinha revisado quaisquer registros médicos. Em sua revisão detalhada dos materiais, a doutora Abibi descobriu que Tony tinha presenciado diversos episódios de violência doméstica e o estupro da mãe, mostrava sinais de hiperatividade desde os 2 anos e exibiu muita ansiedade relacionada à segurança da mãe em várias fases de separação durante as quais ela não conseguia cuidar dele devido à depressão. Tony também tinha retardo no desenvolvimento da linguagem. O doutor Green, ao dar seu testemunho, foi questionado sobre o porquê de não ter perguntado sobre essas questões, e respondeu que considerava a

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vida pessoal da mãe uma questão privada sem relevância para o processo. A doutora Abibi, ao depor, apontou que muitos outros fatores, além do suposto abuso, poderiam ser responsáveis pelos problemas comportamentais de Tony. (Cortesia de Diane H. Schetky, M.D.)

 20.2 Adoção e lares temporários Entre 500 mil e 700 mil crianças são abrigadas em lares temporários a cada ano nos Estados Unidos. O número de casos mais do que dobrou nos últimos 20 anos. Mais recentemente, o abuso, a negligência e o abandono de crianças, muitas vezes combinados ao abuso de substâncias e doenças psiquiátricas dos pais, têm sido razões significativas para a colocação em lares temporários. O sistema prevê que crianças e adolescentes sejam cuidados temporariamente fora de casa quando suas famílias imediatas não têm condições de assumir os cuidados. Dada a gravidade da situação de vulnerabilidade dos pais, no entanto, muitas vezes esses cuidados precisam ser estendidos por vários meses ou mesmo anos. Em 1997, o presidente Clinton assinou o Adoption and Safe Families Act (PL-105-89), uma lei com o objetivo de melhorar as medidas de segurança infantil, diminuir o período de tempo que uma criança pode permanecer em lares temporários sem planejamento de longo prazo e limitar a 12 meses o período no qual um pai ou mãe biológico deve submeter-se à reabilitação. Uma lei adicional, a PL-99-272, destinou fundos federais para o auxílio a adolescentes e jovens adultos entre 16 e 21 anos de idade que estejam em transição de lares temporários para uma vida independente. EPIDEMIOLOGIA E PÚBLICO-ALVO DOS LARES TEMPORÁRIOS Crianças de minorias étnicas estão super-representadas na população colocada em lares temporários. Aproximadamente 38% são afro-americanas, mais de três vezes sua representação na população geral. Crianças brancas formam aproximadamente 48%, e as hispânicas quase 15%. Das crianças em lares temporários, 55 a 69% são meninas, e 83,4% entram no sistema com a idade média de 3 anos. Crianças colocadas em lares temporários quando bebês têm maior probabilidade de permanecer no sistema. Aquelas com menos de 5 anos formam o segmento de crescimento mais rápido da população em lares temporários. Estudos revelam que até 62% dessas crianças tiveram exposição pré-natal a drogas. Um estudo de 1989 do Department of Health and Human Services (HHS) revelou que entre 30 e 50% de todas as crianças expostas a drogas foram para lares temporários. Entre os afro-americanos, o uso de drogas por parte dos pais precipitou quase 80% das colocações em lares temporários. O uso de drogas pelos pais está correlacionado positivamente com maus-tratos, com aproximadamente 89% dos casos envolvendo abuso de drogas. Em um estudo californiano, 89% das crianças maltratadas haviam tido resultado positivo para drogas ao nascer, sendo que a cocaína foi a droga identificada em 85% dos casos positivos.

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Necessidades das crianças em lares temporários Crianças colocadas em lares temporários têm enormes necessidades de saúde mental, e mais de 80% delas têm problemas emocionais, comportamentais ou de desenvolvimento. Anormalidades do crescimento (incluindo retardos no crescimento e no desenvolvimento), anormalidades neurológicas, transtornos neuromusculares, transtornos da linguagem, atrasos cognitivos e asma são prevalentes. Seus cuidados de saúde custam de 6 a 10 vezes mais do que os de pares que vivem com suas famílias. Entre as crianças de 0 a 5 anos em lares temporários, cerca de 25% têm problemas emocionais graves. Os transtornos do apego têm sido cada vez mais diagnosticados. Crianças de lares temporários usam todo tipo de serviços de saúde mental: tratamento ambulatorial, hospitalização aguda, tratamento-dia, hospitalização parcial e tratamento residencial. Adolescentes no sistema têm maior risco de abuso de substâncias, gravidez na adolescência e doenças sexualmente transmissíveis, incluindo infecção com o vírus da imunodeficiência humana (HIV). Com o sistema de saúde pública adotando cada vez mais um modelo de atenção gerenciada, cujo objetivo é limitar o atendimento, existe um sério temor de que a disponibilidade de serviços de saúde para essa população tão vulnerável em termos médicos e psiquiátricos se torne bastante comprometida. Crianças cuidadas por parentes A maioria dos estados norte-americanos está reconhecendo os parentes de sangue como uma opção à colocação de crianças em lares temporários, passando a autorizar o licenciamento e o reembolso de despesas para essas pessoas, que geralmente são mulheres (na maioria das vezes as avós maternas), de baixa renda e baixa escolaridade e membros de minorias étnicas. No país todo, aproximadamente 23% das crianças afro-americanas são cuidadas por parentes de sangue. Não se sabe quantas crianças vivem informalmente desse modo dentro da comunidade afro-americana, que têm uma longa tradição cultural de assumir os filhos de membros da família que não podem cuidar deles. Os poucos estudos disponíveis indicam que os resultados, embora mistos, são um tanto mais positivos do que para as crianças em lares temporários sem laços de sangue. Segundo os relatos, as crianças recebem mais atenção positiva quando seus cuidadores são parentes, e um resultado consistente, quando este arranjo funciona bem, é que ele proporciona mais estabilidade do que os lares temporários sem laços de sangue. A maioria das crianças afirma consistentemente que prefere ficar com um membro da família do que no sistema. Quando essas crianças se sentem aceitas pela família de origem e esta é capaz de oferecer um ambiente adequado e acesso a bons serviços terapêuticos, o senso de identidade e de pertencimento da criança não sofre tantos distúrbios. No entanto, os dados disponíveis não demonstram diferenças nas necessidades de saúde mental, serviços médicos e educação especial para estas crianças. Pesquisas sobre crianças cuidadas por parentes estão em andamento e devem fornecer dados mais confiáveis. Os dados iniciais de Robert B. Clyman e associados sobre os resultados deste tipo de arranjo não são favoráveis, mas devem ser interpretados com cautela e no contexto de seu delineamento de pesquisa específico.

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LARES TEMPORÁRIOS TERAPÊUTICOS Os lares temporários terapêuticos (LTT) surgiram como uma alternativa de bom custo-benefício aos centros de tratamento residencial (CTR), mais restritivos. A eficácia terapêutica é mista. Os LTT se propõem a oferecer cuidados em um contexto familiar com intervenções de tratamento especializadas feitas por uma equipe interdisciplinar. Os pais temporários terapêuticos devem ser agentes da mudança terapêutica, funcionando como extensões da equipe clínica. Devido às necessidades especiais da criança, os pais temporários terapêuticos devem ter um treinamento mais extenso, receber reembolsos mais altos e monitoramento, supervisão e apoio mais intensivos dos órgãos de bem-estar infantil. Embora o conceito do LTT seja promissor, os dados de resultados não mostram sucesso consistente. Existem diversos modelos, mas nem todas as iniciativas de implementação demonstram fidelidade aos modelos empiricamente testados. Alguns modelos, embora eficazes no contexto experimental, revelaram-se caros e complexos demais para serem implementados na vida real. O conceito de pais terapêuticos profissionais, que recebem salários competitivos de horário integral para cuidar de crianças com necessidades especiais, tem recebido atenção crescente e parece ser promissor como alternativa às práticas prevalentes atuais. A prática clínica demonstra que, quando podem ser oferecidos serviços intensivos adequados em lares temporários com um bom manejo de caso, as crianças podem obter ganhos significativos. Competência cultural Anna McPhatter definiu a competência cultural como a capacidade de usar o conhecimento e a consciência cultural para criar intervenções psicossociais que promovam e sustentem o funcionamento cliente-sistema saudável dentro de um contexto cultural que faça sentido para o cliente. Como a sociedade norte-americana ainda é permeada por conflitos raciais significativos, algumas crianças tiveram negada a colocação com famílias de raça diferente da sua, e acabaram passando anos em lares temporários em vez de serem adotadas definitivamente. A Association of Black Social Workers se opõe oficialmente à colocação transracial de crianças afro-americanas. Em 1978, o Indian Children Welfare Act (PL 95-608) transferiu para as cortes tribais o poder de decidir sobre a colocação de crianças indígenas, para reverter as práticas de adoção por famílias não indígenas. Estudos demonstraram que as adoções transraciais não são inerentemente prejudiciais para as crianças. O Congresso norte-americano aprovou o Multiethnic Placement Act de 1994 para facilitar as adoções transraciais, ao mesmo tempo mantendo a linguagem da consciência cultural nas decisões de colocação. A necessidade de sensibilidade e respeito em relação a outras culturas e a capacidade de facilitar o desenvolvimento e a identidade de uma criança adotiva são bem reconhecidos. Essas questões devem ser contempladas no treinamento das pessoas que vão atuar como pais temporários. Embora seja prática comum incluir a competência cultural como requisito na implementação de programas de bem-estar infantil, nenhuma pesquisa rigorosa identificou as variáveis essenciais que geram sucesso na competência cultural.

QUESTÕES PSICOLÓGICAS DE CRIANÇAS EM LARES TEMPORÁRIOS As crianças de lares temporários estão super-representadas na população psiquiátrica. Entre as que retornam para casa, 40% são reencaminhadas ao sistema de colocação temporária. Essas crianças sofrem com questões de abandono, negligência, rejeição e maus-tratos físicos, emocionais e sexuais. A idade, o ambiente familiar e as razões específicas da criança para ser colocada em um lar temporário afetam as questões emocionais com as quais ela precisa lidar. O abandono e a negligência precoces podem levar à depressão anaclítica. As questões de apego são prevalentes nessa população jovem, pois eles não tiveram a oportunidade de formar apegos seguros com figuras afetivas consistentes no início da vida. Crianças de lares temporários muitas vezes não têm bom preparo para separações, que podem ser abruptas e repetidas no funcionamento atual do sistema. A separação precoce do cuidador primário é considerada um grande trauma para a criança e cria vulnerabilidade a traumas subsequentes. Crianças que passam de um lar temporário a outro têm a capacidade de formar apegos emocionais duradouros comprometida, e a confiança se torna um desafio para a vida toda. Os mecanismos de defesa tendem a ser primitivos, isto é, negação, dissociação, projeção e introjeção, e os problemas característicos são comuns na vida adulta. Não surpreende que crianças que nunca tiveram suas necessidades narcísicas adequadamente satisfeitas possam tornar-se adultos sem empatia, com narcisismo patológico, que está associado à criminalidade. Crianças que sofreram abuso sexual e físico traumático muitas vezes se tornam desconfiadas, hipervigilantes, agressivas, impulsivas, opositivas e esquivas ao se relacionarem com um mundo que lhes parece ameaçador, hostil e cruel. Quando uma criança é criada em um ambiente psicossocial de trauma, agressividade e ausência de empatia por parte dos adultos, são plantadas sementes psicológicas para a violência posterior contra si próprio e os outros. A gama das psicopatologias das crianças de lares temporários se estende por diversas categorias diagnósticas. Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH), transtornos do apego, transtorno desafiador de oposição, transtornos da conduta, transtornos do controle dos impulsos, transtorno de estresse pós-traumático (TEPT), transtornos dissociativos, transtornos do humor e de ansiedade e transtornos do sono e do desenvolvimento estão entre os diagnósticos frequentes. Um problema muito comum é a desregulação do comportamento, das emoções e do afeto, atenção e sono. Uma revisão dos dados empíricos sobre o efeito de maus-tratos na neurobiologia do cérebro em desenvolvimento mostra que os hormônios do estresse desempenham um papel importante na adaptação e no enfrentamento, e que estas capacidades estão comprometidas em graus variáveis de gravidade em crianças abusadas e negligenciadas. Os dados também mostram que, devido à plasticidade evolutiva do cérebro, se houver uma intervenção precoce adequada, há esperança de reparos no nível neurobiológico. Um menino foi retirado da família devido ao envolvimento da mãe com drogas. Na avaliação psiquiátrica, observou-se que todos os seus dentes de leite apresentavam cáries. Ao ser indagada, a mãe temporária respondeu que o dentista havia dito que iria esperar

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todos os dentes caírem, porque os dentes de leite não exigiam intervenção. Essa resposta levantou suspeitas de que a negligência poderia ser a causa dos problemas comportamentais (encoprese e brincar com as fezes) e emocionais apresentados pela criança. Uma denúncia de negligência foi feita, e a investigação revelou que o menino não apenas estava sendo negligenciado como também abusado fisicamente no lar temporário. Após ser removido e recolocado com uma boa família temporária, o menino demonstrou considerável estabilização emocional, está indo bem na escola e socialmente, e agora está sendo adotado pela família que o acolheu. (Cortesia de Marilyn B. Benoit, M.D., Steven L. Nickman, M.D., e Alvin Rosenfeld, M.D.)

PRESERVAÇÃO DA FAMÍLIA A preservação da família tem sido cada vez mais analisada nos últimos 10 anos. As estimativas da porcentagem de crianças que retornam a suas famílias de origem variam de 66 a 90%. Filosoficamente, a reunificação familiar parece ser a iniciativa mais correta, porém cerca de 40% das crianças devolvidas a suas famílias retornam a lares temporários. Essa área necessita de critérios discriminantes que identifiquem os perfis psicossociais das famílias que são mais beneficiadas pelos serviços de preservação. Em 1996, a Child Welfare League of America (CWLA) reconheceu o fracasso dos esforços de preservação familiar e pediu que os responsáveis pela elaboração de políticas de bem-estar infantil repensassem a ênfase dada a eles. Pesquisas recentes validaram os resultados negativos da preservação familiar. Espera-se que o Adoption and Safe Families Act de 1997 (PL 105-89) dê aos órgãos de proteção à criança a oportunidade de recuar na visão míope da preservação da família e considerar as necessidades da criança como prioridade principal. A American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP) e a CWLA lançaram um esforço nacional conjunto para contemplar as necessidades de saúde mental de crianças em lares temporários. Esse esforço é endossado por uma coalizão ampla de órgãos envolvidos de várias formas com o sistema de lares temporários. A coalizão propõe que o sistema seja focado na criança, mas que inclua as famílias biológica e temporária no planejamento das intervenções para que haja a preservação familiar. Outra questão importante é o abuso de substâncias como um dos principais fatores de disfunção familiar. Os dados indicam claramente que o uso de drogas contribui em grande parte dos casos para a colocação de crianças em lares temporários. A alta incidência de doenças mentais comórbidas nos pai biológicos torna a reabilitação um desafio que requer intervenções de maior alcance do que as que são oferecidas atualmente.

O caso de um menino de 7 anos que passou dois anos em um lar temporário é ilustrativo do fracasso de alguns esforços de preservação da família. Quando o menino foi devolvido à mãe biológica, ela estava em um novo casamento e com um novo bebê. O marido nunca havia sido pai antes. A família passava por dificuldades financeiras e vivia em condições precárias. A mãe fez o curso de maternagem exigido para recuperar a guarda do filho, mas não foi

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instituído um sistema de suporte para auxiliar a jovem família financeiramente ou com qualquer tipo de terapia familiar, psicoeducação ou manejo de caso. Apelos frequentes e cada vez mais urgentes aos serviços de reunificação familiar e bem-estar infantil não tiveram resultado. A criança sofreu novos abusos e teve de retornar a um lar temporário. Esse desfecho representa um fracasso do sistema, mas também se traduz em uma família fraturada e debilitada, com todos os membros internalizando um profundo senso de fracasso e impotência. (Cortesia de Marilyn B. Benoit, M.D., Steven L. Nickman, M.D., e Alvin Rosenfeld, M.D.)

RESULTADOS DE LARES TEMPORÁRIOS E INICIATIVAS DE PESQUISA A qualidade geral dos estudos de resultados é baixa. Alguns padrões, porém, se repetem: diversos estudos revelam que entre 15 e 39% dos sem-teto passaram pelo sistema de lares temporários, e eles também estão super-representados entre os adultos que abusam de substâncias e os que entram no sistema de justiça criminal. É provável que as razões que inicialmente precipitaram a colocação da criança em um lar temporário tenham contribuído para os resultados negativos do adulto. Estudos indicam que crianças vitimadas que entram no sistema, cujos pais abusam de substâncias, têm doenças mentais maiores ou alta criminalidade ou ambas, e que vêm de lares com alto grau de violência doméstica apresentam maior risco de ter resultados ruins. As pesquisas sobre maus-tratos precoces indicam que a influência destes no desenvolvimento cerebral pode ser profunda ao longo da vida toda. Deficiências de desenvolvimento ocorrem em mais de 50% da população de lares temporários. As crianças que retornam a suas famílias de origem tipicamente se saem pior do que as que permanecem no sistema a longo prazo. Diversos estudos relataram achados que indicam que múltiplas remoções e baixo envolvimento parental levam consistentemente a resultados negativos. A lei federal PL 96-272 obriga os estados a manterem um sistema de rastreamento para crianças em lares temporários. Novos sistemas de informação – o Adoption and Foster Care Analysis and Reporting System (AFCARS) e o Statewide Automated Child Welfare Information System (SACWIS) – estão disponíveis nos Estados Unidos. O uso desses sistemas pelos estados está sendo monitorado, e a manutenção de custeios federais está condicionada à sua implementação. Como a colocação em lares temporários resulta do fracasso do meio psicossocial, aperfeiçoar o sistema existente requer mais do que bons sistemas de informação. A integração de serviços de boa qualidade, bem fundamentados teoricamente, focados na criança e centrados na família e custeados de modo colaborativo por múltiplos órgãos governamentais é essencial. Com o uso de medidas de desempenho longitudinais baseadas em pesquisas, estão começando a surgir dados confiáveis. O National Institute of Mental Health (NIMH) financiou pesquisas sobre crianças e jovens em lares temporários. Alguns exemplos dessas iniciativas de pesquisa incluem o uso de intervenções preventivas para reduzir comportamentos problemáticos e melhorar o desenvolvimento pró-social, serviços específicos para bebês, melhora na distribuição de

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casos e colaboração entre órgãos, e rastreamento do uso de serviços de saúde mental pelos jovens que saem do sistema. A complexidade do impacto de variáveis psicossociais que estão sempre mudando torna esse tipo de pesquisa um desafio. Ainda assim, elas devem ser feitas para que os fundos destinados ao bem-estar infantil sejam realmente eficazes em ajudar crianças e famílias necessitadas. Em 2004, um estudo inovador, o Pew Commission on Children in Foster Care, recomendou uma reforma geral da estrutura oferecida, declarando que “as crianças merecem mais do nosso sistema de bem-estar infantil”. HISTÓRIA DA ADOÇÃO A adoção esteve presente na história da humanidade em diferentes formas. Na antiga Babilônia, era um meio de transmitir bens ou habilidades de artesãos, enquanto no Império Romano muitas vezes era usada para elevar o status de um protegido adulto. Em algumas ilhas do Pacífico, a adoção de crianças pequenas fazia parte de um sistema de trocas entre clãs aparentados. As dúvidas expressadas por pessoas adotadas quanto ao desconhecimento de suas raízes são tanto antigas como contemporâneas. O Ion, de Eurípides contém um diálogo tocante entre uma mulher em busca do filho do qual abriu mão anos antes e um jovem sacerdote de Apolo, que não sabe que a mulher é sua mãe e diz que a única mãe que ele conhece é a sacerdotisa do templo. No século XIX, com o estabelecimento da profissão de assistente social, estes assumiram as tarefas relacionadas ao processo de adoção, facilitados pela legislação, que possibilitava que as crianças se tornassem membros legais de uma família, embora em alguns casos elas não tivessem direito à herança. Devido a temores quanto à possibilidade de serem portadoras de traços hereditários indesejáveis, as crianças eram mantidas em observação em hospitais por até um ano para garantir que estavam aptas a serem adotadas. Com a mudança de foco que veio priorizar as necessidades da criança, agora se procura que as adoções de bebês ocorram o mais cedo possível para promover um apego seguro. Após a Segunda Guerra Mundial, muitas crianças europeias foram adotadas por norte-americanos, assim como depois da Guerra da Coreia, crianças coreanas foram trazidas para lares nos Estados Unidos. As adoções transraciais e transculturais (nacionais e internacionais) continuam a suscitar controvérsias, e a prática tem seus oponentes e defensores. Historicamente, as adoções fechadas eram prática comum. Isso era feito para garantir que a identidade dos pais biológicos e adotivos permanecesse em sigilo, pois se acreditava que assim se serviriam aos melhores interesses das crianças adotadas. Esta prática agora é considerada equivocada, e o pensamento contemporâneo, embora ainda controverso, é que a maioria das crianças deve ser informada de sua condição adotiva, bem como da identidade de seus pais biológicos. Pessoas adotadas e pais biológicos e adotivos têm interesses comuns na legislação que afeta o status fechado ou aberto dos registros de nascimento e da colocação de crianças em famílias. O termo tríade da adoção representa estes interesses compartilhados, representados nos Estados Unidos pelo American Adoption Congress e outras organizações. Além disso, outras organizações representam cada um desses três grupos, e

muitas vezes têm interesses divergentes. Desde 1980, as práticas de adoção no país têm sido profundamente afetadas pela legislação federal. EPIDEMIOLOGIA DA ADOÇÃO De 1,5 a 2% das crianças são criadas por famílias adotivas sem laços de sangue, enquanto 1,5% são adotadas por parentes ou padrastos/madrastas. Os números do National Adoption Information Clearinghouse (NAIC) indicam que, em 1992, 127.441 adoções foram finalizadas nos Estados Unidos. Destas, 42% foram iniciadas por padrastos/madrastas ou parentes e 58% foram adoções entre pessoas sem laços de sangue. Destas, 27% foram conduzidas por órgãos públicos (i.e., pelo sistema de lares temporários), 8% foram de outros países, com o maior número vindo da Coreia, e 64% foram intermediadas por órgãos privados ou foram adoções independentes, em números aproximadamente iguais. O número de adoções finalizadas pelo sistema norte-americano de lares temporários não representa um quadro completo das crianças que aguardam adoção – primariamente crianças de minorias étnicas abrigadas pelo sistema público de bem-estar infantil. O NAIC estimou que, em março de 1998, aproximadamente 500 mil crianças estavam em lares temporários nos Estados Unidos. Destas, 110 mil (pouco mais de 20%) estavam disponíveis para adoção. Algumas estavam legalmente livres para serem adotadas e esperando em lares adotivos ainda não legalizados, enquanto outras estavam esperando para serem colocadas com famílias adotivas. Outras crianças ainda não legalmente livres para adoção estavam em lares pré-adotivos, mas a maioria permanecia em lares temporários tradicionais ou instituições residenciais. O padrão de adoções internacionais por famílias norte-americanas varia de acordo com os eventos mundiais, como guerras, conflitos internos e mudanças políticas. É possível ter uma ideia mais clara dessas tendências comparando as listas de países que mais enviaram crianças para os Estados Unidos em 1991 e 2001: a China estava em 17o lugar na lista em 1991, mas era a primeira em 2001; a Rússia não aparecia na lista de 1991, mas ocupava o segundo lugar em 2001, enquanto a Colômbia, em quarto lugar em 1991, havia descido para a 12a colocação 10 anos mais tarde. ADOÇÕES INTERNACIONAIS A cada ano, mais de 20 mil crianças são adotadas de fora dos Estados Unidos, e muitas destas são adoções transraciais. Mais de 17 mil crianças foram adotadas da Guatemala, por exemplo, nas duas últimas décadas. Entre os adotados guatemaltecos, a idade média era de 1,5 anos, e as crianças anteriormente residiam em orfanatos, lares temporários ou regimes mistos. Uma investigação dos registros de saúde das crianças avaliadas após chegarem aos EUA em uma clínica especializada em adoções internacionais revelou que as crianças mais jovens no momento da adoção tinham melhor crescimento, desenvolvimento da linguagem, habilidades cognitivas e atividades da vida diária do que as que eram mais velhas no momento da adoção. Entre crianças pareadas por

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idade, gênero e intervalo entre adoção e avaliação, observou-se que as que tinham vindo de lares temporários tinham escores cognitivos mais altos e melhor crescimento do que as que haviam residido em orfanatos. Esses achados confirmam a prioridade às adoções em idade precoce e os benefícios dos lares temporários em relação aos orfanatos. ADOÇÃO PRECOCE VERSUS TARDIA Os dados sugerem que a adoção em idade precoce prediz um resultado melhor do que no meio ou no fim da infância. Um estudo prospectivo recente examinou os fatores relacionados a resultados de sucesso na adoção pública de crianças com idades entre 5 e 11 anos. Foram coletados dados de adoções domésticas no Reino Unido após 1 ano e 6 anos da adoção de 108 crianças retiradas de suas famílias primariamente devido a situações envolvendo abuso e negligência. Os resultados foram avaliados pela taxa de reversão das adoções e medidas de adaptação psicológica. No acompanhamento na adolescência, 23% das adoções haviam sido revertidas, 49% continuavam com adaptações positivas e 28% continuavam, mas com conflitos significativos. Quatro fatores contribuíam de forma independente para o risco de reversões: idade mais alta no momento da adoção, relatos de ser perseguido e rejeitado pelos irmãos, tempo no sistema e maior grau de problemas comportamentais. Dado que quase metade das adoções se mantinha, a adoção em idades mais avançadas pode ter sucesso, mas a estrutura das famílias e a avaliação de problemas comportamentais podem determinar a probabilidade de um resultado positivo para crianças adotadas em idade escolar. PAIS BIOLÓGICOS: BUSCA E REENCONTRO O crescimento da tendência às adoções abertas permite às pessoas adotadas a oportunidade de procurar e conhecer com mais facilidade seus pais biológicos. Muitos pais adotivos optam por adoções abertas para poderem ter mais ligação com a criança ao manterem algum relacionamento com a mãe biológica. Alguns adotados querem desenvolver um relacionamento com seus pais biológicos, mas muitos que os procuram satisfazem-se em apenas conhecê-los, sem continuar o contato. Os resultados dos reencontros com pais biológicos variam muito, e em alguns casos, especialmente quando as famílias de origem têm bom funcionamento e acolhem o filho, o adotado pode sentir uma sensação de alívio e alegria em saber que sua mãe biológica não mais se encontra em estado vulnerável.

 20.3 Maus-tratos e abuso infantil O abuso e os maus-tratos de crianças e adolescentes são prevalentes e têm múltiplas consequências a longo prazo. O número estimado de crianças maltratadas nos Estados Unidos a cada ano chega a um milhão, e o número anual de mortes causadas por abuso ou negligência foi estimado em quase 1.500.

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O National Longitudinal Study of Adolescent Health, um estudo prospectivo que acompanhou uma amostra nacional de adolescentes, investigou a prevalência, fatores de risco e consequências de saúde em adolescentes que relataram maus-tratos infantis retrospectivos. As formas mais comuns de maus-tratos relatados eram ser deixado sozinho em casa quando criança, indicando uma possível negligência na supervisão (relatado por 41,5%), agressões físicas (relatadas por 28,4%), negligência física (relatada por 11,8%) e abuso sexual (relatado por 4,5%). Cada tipo de maus-tratos estava associado a pelo menos oito dos 10 riscos de saúde dos adolescente examinados, incluindo autorrelatos de depressão, uso regular de álcool, uso excessivo de álcool, uso de maconha, sobrepeso, “má” saúde em geral, uso de inalantes e comportamentos violentos, incluindo brigar e ferir outras pessoas. Está claro que os efeitos dos maus-tratos autorrelatados tinham associações amplas e duradouras com múltiplas consequências negativas. A identificação, o manejo e o tratamento dos maus-tratos na infância requerem esforços de cooperação entre múltiplos profissionais, incluindo médicos de atenção primária, equipes de pronto-socorro, policiais, advogados, assistentes sociais e profissionais de saúde mental. Os responsáveis tipicamente negam o abuso ou a negligência, e as crianças maltratadas muitas vezes temem revelar sua situação. DEFINIÇÕES DSM-IV-TR O sistema de classificação um tanto conciso oferecido pelo DSM-IV-TR lista abuso físico da criança, abuso sexual da criança e negligência de criança. As três classificações fazem parte do capítulo sobre “Outras condições que podem ser foco de atenção clínica” e da seção “Problemas relacionados ao abuso ou da negligência”. Essas categorias devem ser usadas quando o foco da atenção clínica são maus-tratos severos de um indivíduo por outro. Essas condições-problema são codificadas no Eixo I. O DSM-IV-TR não inclui definições detalhadas ou critérios para o diagnóstico. Circunstâncias nas quais o foco da atenção está no perpetrador do abuso ou da negligência infantil ou na unidade relacional na qual eles ocorrem têm um código. Três códigos diferentes são usados para situações nas quais o foco de atenção é a vítima (para abuso físico, abuso sexual e negligência de criança). Leis federais O Child Abuse Prevention and Treatment Act foi aprovado em 1974 e recebeu diversas emendas, a mais recente em 2003. Segundo a lei federal, abuso ou negligência infantil significam, no mínimo, qualquer ato ou omissão recente por parte de um dos pais ou responsável que resulte em morte, danos físicos ou emocionais graves ou abuso ou exploração sexual. A definição também inclui qualquer ato ou omissão que represente risco iminente de danos graves. Na lei federal, abuso sexual significa o emprego, uso, persuasão, indução, incentivo ou coerção de qualquer

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criança a se envolver ou ajudar qualquer outra pessoa a se envolver em qualquer conduta sexualmente explícita (ou simulação de tal conduta com o fim de produzir uma representação visual desta conduta) ou o estupro (e, nos casos de relações interfamiliares ou com cuidadores, estupro presumido), molestamento, prostituição ou outras formas de exploração sexual de crianças ou incesto com crianças. Leis estaduais Existe uma grande variedade de definições legais e diretrizes no nível estadual nos Estados Unidos. As definições legais de termos relacionados a maus-tratos de crianças variam de uma jurisdição para outra, e os clínicos devem estar cientes das definições usadas em sua região. As definições genéricas a seguir são usadas nessa seção. Negligência A negligência, a forma mais prevalente de maus-tratos infantis, é o fracasso em oferecer cuidados e proteção adequados a uma criança. As crianças podem ser prejudicadas pela recusa intencional ou não de necessidades físicas, emocionais e educacionais. A negligência inclui o fracasso em alimentar a criança adequadamente e protegê-la de perigos. A negligência física inclui abandono, expulsão de casa, supervisão inadequada e desinteresse imprudente pela segurança e o bem-estar da criança. A negligência médica inclui a recusa, o atraso ou o fracasso em fornecer atendimento médico. A negligência educacional inclui permitir faltas crônicas e não matricular a criança na escola. Abuso físico O abuso físico pode ser definido como qualquer ato que resulte em ferimentos físicos não acidentais, como bater, chutar, dar socos, morder, queimar e envenenar. Algumas situações de abuso físico são resultado de castigos exageradamente severos ou injustificados. O abuso físico pode ser organizado segundo os danos causados ao local do ferimento: tecidos da pele e superfícies, cabeça, órgãos internos e sistema esquelético. Abuso emocional O abuso emocional ou psicológico ocorre quando alguém diz a uma criança que ela não tem valor, não é amada, é defeituosa ou indesejada e está em perigo. O responsável pode desdenhar, aterrorizar, ignorar, isolar ou denegrir a criança. O abuso emocional inclui agressões verbais (p. ex., insultar, gritar, ameaçar, culpar ou usar sarcasmo), expor a criança à violência doméstica, pressioná-la por meio de cobranças exageradas e estimular ou instruir a criança a envolver-se em atividades antissociais. A gravidade do abuso emocional depende de (1) se o responsável realmente tem a intenção de infligir danos à criança e (2) se os comportamentos

abusivos têm chance de causar danos à criança. Alguns autores acreditam que os termos abuso emocional ou psicológico não devem ser usados, e que abuso verbal descreve melhor o comportamento patológico do cuidador. Abuso sexual O abuso sexual de crianças se refere a comportamentos sexuais entre uma criança e um adulto ou entre duas crianças quando uma delas é significativamente mais velha ou usa coerção. O abusador e a vítima podem ser ou não do mesmo sexo. Os comportamentos sexuais incluem tocar seios, nádegas e genitais, quer a vítima esteja vestida ou nua, exibicionismo, felação, cunilíngua e penetração da vagina ou do ânus com órgãos sexuais ou objetos. O abuso sexual pode envolver comportamentos ao longo de um período extenso ou um único episódio. Fatores evolutivos devem ser levados em consideração ao se avaliar se as atividades sexuais entre duas crianças são abusivas ou normativas. Além destas formas de toque sexual inapropriado, o termo abuso sexual também se refere à exploração sexual de crianças, como, por exemplo, conduzir atividades relacionadas à pornografia com menores e promover ou se beneficiar da prostituição de menores. Abuso ritualizado O abuso ritualizado como elemento de cultos, que inclui rituais satânicos de abuso, é o abuso físico, sexual ou psicológico que envolve atividades cerimoniais ou bizarras de motivação religiosa ou espiritual. Tipicamente, diversas pessoas abusam de múltiplas vítimas ao longo de um período extenso de tempo. Os abusos ritualizados são um conceito polêmico, e alguns profissionais nos anos 1990 acreditavam que eles eram comuns, enquanto outros se mantinham céticos quanto à maioria das alegações e descrições de abusos ritualizados. Abusadores Constata-se uma certa falta de consistência nas definições de perpetrador de abuso. Geralmente, essa pessoa é um dos pais ou o cuidador da criança que é acusada de negligência, abuso físico ou abuso emocional. Se outro adulto (p. ex., um desconhecido) fere uma criança, ele ou ela será acusado de agressão, e não de abuso infantil. Entretanto, um cuidador ou qualquer outra pessoa podem ser acusados de abuso sexual infantil. As leis estaduais variam nesse aspecto. NOSOLOGIA COMPARATIVA Nem a primeira nem a segunda edições do DSM (1968) mencionavam maus-tratos a crianças. O Group for the Advancement of Psychiatry (1974) citava os maus-tratos entre os fatores patogênicos dos transtornos mentais da infância: “Os efeitos nocivos... da rejeição ou negligência explícita, ocasionalmente envolvendo

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ferimentos intencionais ou alimentação inadequada, são bem-documentados”. Ainda assim, os maus-tratos infantis não estavam incluídos no sistema de classificação proposto. Na terceira edição do DSM (DSM-III) (1980), a American Psychiatric Association Task Force on Nomenclature and Statistics introduziu um capítulo intitulado “V Códigos para condições não atribuíveis a um transtorno mental que são foco de atenção ou tratamento”. Os Códigos V, cujo modelo foi a 9a edição da Classificação internacional de doenças, modificação clínica (ICD-9-CM, na sigla em inglês), não incluíam categorias específicas para maus-tratos infantis. A intenção, no entanto, era que o abuso infantil fosse codificado como um problema entre pais-criança, a categoria usada “quando o foco de atenção ou tratamento é um problema entre pais-criança que aparentemente não se deve a um transtorno mental dos indivíduos (pais ou criança) que estão sendo avaliados. O DSM-III declarava especificamente que “um exemplo (de problema entre pais-criança) é o abuso infantil que não pode ser atribuído a um transtorno mental de um dos pais”. A ênfase no problema pais-criança aparentemente pretendia identificar os perpetradores do abuso, e não a criança vítima dele. A terceira edição revisada do DSM-III (DSM-III-R) (1987) oferecia uma definição semelhante para o problema pais-criança: “Esta categoria pode ser usada para um dos pais ou para uma criança quando o foco de atenção ou tratamento é um problema entre os pais e a criança que aparentemente não se deve a um transtorno mental da pessoa que está sendo avaliada”. O exemplo envolvendo abuso infantil foi substituído, porém, por “conflito entre um adolescente mentalmente saudável e seus pais devido a sua escolha de amigos”. Na 4a edição do DSM (DSM-IV) (1994), o título do capítulo foi alterado para “Outras condições que podem ser foco de atenção clínica”. Além disso, foi introduzida uma seção específica, “Problemas relacionados ao abuso ou negligência”, que incluía termos relacionados a maus-tratos infantis. Os organizadores observaram que essa categoria havia sido “incluída devido à relevância clínica e de saúde pública dessas condições”. Pela primeira vez, era possível diagnosticar claramente abuso físico de criança, abuso sexual de criança e negligência de criança. Além disso, o DSM-IV possibilitava distinguir se a pessoa avaliada era o perpetrador do abuso ou sua vítima. A terminologia relacionada aos maus-tratos infantis no DSM-IV-TR (2000) é a mesma do DSM-IV. Ambas são as mesmas que a da décima edição do CID (CID-10), apenas com códigos diferentes. EPIDEMIOLOGIA A cada ano, o Children’s Bureau, um órgão do Departament of Health and Human Services, coleta dados sobre maus-tratos infantis nos Estados Unidos. Os resultados são publicados em um documento anual chamado Child Maltreatment. O órgão estimou que, em 2002, aproximadamente três milhões de denúncias foram feitas aos serviços de proteção à infância. Destas, cerca de 896 mil foram comprovadas, o que representa 12,3 de cada 1.000 crianças. Os casos comprovados se distribuem da seguinte forma: negligência, 60%; abuso físico, 20%; abuso sexual, 10%; e abuso emocional, 7%. O Children’s Bureau estimou que 1.400 crianças

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tinham morrido como resultado de maus-tratos em 2002. Em torno de 41% destas mortes foram de crianças com menos de 1 ano. Os dados foram analisados em busca de padrões de maus-tratos segundo o sexo e a idade das vítimas. As taxas de muitos tipos de maus-tratos eram semelhantes para meninos e meninas, mas a taxa de abuso sexual para meninas era mais alta do que para meninos. Segundo a distribuição por idade das vítimas, o grupo de 0 a 3 anos tinha a maior taxa de vitimização, e esta declinava à medida que a idade das vítimas aumentava. Por exemplo, a taxa para bebês (0 a 3 anos de idade) era de 16 por 1.000, enquanto a taxa para adolescentes (16 a 17 anos) era de 6 por 1.000. Quanto aos abusadores, foi relatado que, de modo geral, 58% eram do sexo feminino e 42% do sexo masculino. Todos estes números são aproximações, pois o número real de casos de abuso não está claro. Os relatos de abusos e a taxa anual de vitimização cresceram durante a década de 1980 e alcançaram um pico em 1993 (quando a taxa de vitimização foi de 15,2 por 1.000 crianças na população). Este aumento foi resultado da maior conscientização e disposição do público em denunciar abuso infantil, melhorias nas técnicas de coleta de dados pelos estados e condições econômicas locais que submeteram ao estresse um número maior de famílias. A taxa de vitimização caiu após 1993, e alcançou seu nível mais baixo em 1999 (quando foi de 11,8 por 1.000 crianças). ETIOLOGIA Abuso físico Embora ocorra em todos os níveis socioeconômicos, o abuso infantil está altamente associado à pobreza e ao estresse psicossocial, especialmente o financeiro. Maus-tratos a crianças estão fortemente correlacionados à menor escolaridade dos pais, subemprego, más condições de moradia, uso de benefícios previdenciários e famílias cuidadas por apenas um dos pais. O abuso infantil tende a ocorrer em famílias com múltiplos problemas, isto é, aquelas caracterizadas por violência doméstica, isolamento social, doença mental dos pais e abuso de substâncias dos pais, especialmente alcoolismo. A probabilidade de maus-tratos pode ser mais elevada por fatores de risco, como prematuridade, retardo mental e deficiências físicas. Além disso, o risco de abuso infantil aumenta em famílias com muitos filhos. Abuso sexual Fatores sociais, culturais e psicológicos contribuem para a quebra do tabu do incesto. O comportamento incestuoso foi associado ao abuso de álcool, moradias com número excessivo de residentes, aumento da proximidade física e isolamento rural que dificulta contatos extrafamiliares adequados. Algumas comunidades podem ser mais tolerantes em relação a comportamentos incestuosos. Transtornos mentais maiores e deficiência intelectual foram descritos em alguns perpetradores de incesto e abuso sexual.

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PSIQUIATRIA DA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA

DIAGNÓSTICO E CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Crianças abusadas manifestam uma série de reações emocionais, comportamentais e somáticas. Esses sintomas psicológicos não são específicos nem patognomônicos: os mesmos sintomas podem ocorrer sem história de abuso. Os sintomas psicológicos manifestados por crianças abusadas e os comportamentos dos pais abusivos podem ser organizados em padrões clínicos. Embora possa ser útil observar se um caso em particular se encaixa em um desses padrões, isso por si só não representa um diagnóstico de abuso infantil. Crianças abusadas fisicamente Em muitos casos, o exame físico e a avaliação radiológica mostram evidências de ferimentos repetidos suspeitos. Crianças abusadas exibem comportamentos que devem despertar suspeitas em profissionais da saúde. Por exemplo, elas podem ser excepcionalmente medrosas, dóceis, desconfiadas e reservadas. No entanto, também podem ser disruptivas e agressivas. Podem evitar contatos físicos e não demonstrar expectativa de serem consoladas por adultos, estar constantemente alertas a perigos e sempre avaliando o ambiente, e podem ter medo de ir para casa. A literatura a respeito das consequências psicológicas do abuso físico e da negligência indica uma ampla gama de efeitos: desregulação afetiva, padrões de apego inseguros e atípicos, prejuízos aos relacionamentos com pares envolvendo agressividade crescente ou retraimento social e fracasso acadêmico. Crianças vítimas de abusos físicos exibem uma variedade de psicopatologias, incluindo depressão, transtorno da conduta, transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH), transtorno desafiador de oposição, dissociação e transtorno de estresse pós-traumático (TEPT).

A irmã recém-nascida de Carol tinha muitas cólicas e dormia apenas por curtos períodos do dia e da noite, só parando de chorar quando a mãe a pegava no colo. Por isso, a mãe tinha pouco tempo para Carol, e o pai passou a assumir os cuidados com a filha mais velha à noite e nos fins de semana. Ele começou a beber mais do que o normal e se tornou mais e mais irritadiço. Os pais brigavam muito devido à atenção que a mãe dava ao bebê e à exigência de que o pai cuidasse de Carol. Esta, que era uma menina inteligente, curiosa e falante, fazia perguntas constantes e muitas vezes pedia para segurar o bebê, e, quando isso era negado, ela se jogava no chão e tinha ataques de fúria. Também começou a ter dificuldade para adormecer e despertava várias vezes por noite. O pai não conseguia lidar com sua necessidade de atenção e muitas vezes lhe mandava calar a boca e lhe dava bofetadas quando ela continuava a fazer exigências. Em muitas ocasiões, ele reagia aos ataques de fúria ou às perguntas repetidas da filha batendo nela com o cinto. Com o monitoramento dos serviços de proteção à infância, Carol e os pais iniciaram um programa de terapia familiar coordenado com a escola, que incluía treinamento parental e terapia comportamental para Carol. O pai passou a frequentar reuniões dos Alcoólicos Anônimos (AA), parou de beber e aprendeu a controlar a raiva em relação à filha. Seis meses depois, o comportamento agressivo de Carol cessou. Ela estava se relacionando bem com os colegas e dormindo a noite toda, e parou de ter ataques de fúria. (Cortesia de William Bernet, M.D.)

Crianças abusadas sexualmente Uma variedade de sintomas, alterações comportamentais e diagnósticos costumam ocorrer em crianças abusadas sexualmente: sintomas de ansiedade, reações dissociativas e sintomas histéricos, depressão, distúrbios do comportamento sexual e queixas somáticas. Sintomas de ansiedade. Estes incluem medo, fobias, insônia,

Pais que cometem abuso físico

pesadelos que retratam diretamente o abuso, queixas somáticas e TEPT.

Os pais abusivos tipicamente demoram a buscar atendimento médico para a criança, e as explicações dadas para os ferimentos são inverossímeis ou incompatíveis com os achados físicos (p. ex., os pais culpam um dos irmãos ou afirmam que a criança se machucou sozinha). As características de pais abusivos incluem história de abuso na própria infância, falta de empatia pela criança, expectativas pouco realistas quanto a ela e apego comprometido entre pais e criança, especialmente no caso de bebês com algum tipo de deficiência.

Reações dissociativas e sintomas histéricos. A criança pode

Carol, de 4 anos, começou a ter mudanças de comportamento na pré-escola cerca de três meses após o nascimento de sua irmã. A professora viu Carol empurrar outras crianças e bater em um coleguinha com um bloco de madeira, causando um corte no lábio da criança. Ao chamar a menina para conversar sobre seu comportamento, percebeu o que pareciam ser marcas de cinto em seu abdome e na testa. A professora denunciou o possível abuso aos serviços de proteção à criança, e a família foi encaminhada para avaliação psiquiátrica.

exibir períodos de amnésia, devaneios, estados semelhantes a transes, convulsões histéricas e sintomas de transtorno dissociativo de identidade. Depressão. A depressão pode manifestar-se pela baixa autoestima e comportamentos suicidas e de automutilação. Distúrbios do comportamento sexual. Alguns comportamentos sexuais são particularmente sugestivos de abuso, como masturbar-se com um objeto, imitar relações sexuais e inserir objetos na vagina ou no ânus. Crianças abusadas sexualmente podem exibir comportamentos sexualmente agressivos em relação a outras. Outros comportamentos sexuais são menos específicos, como mostrar os genitais a outras crianças e tocar os genitais de outros. Uma criança mais jovem pode manifestar conhecimentos sobre sexo inapropriados para sua idade. Em contraste com estes comportamentos excessivamente sexualizados, a criança pode evitar estímulos sexuais por intermédio de fobias e inibições.

ÁREAS DE INTERESSE ESPECIAL Queixas somáticas. As queixas somáticas incluem enurese, encoprese, prurido anal e vaginal, anorexia, bulimia, obesidade, cefaleia e dor de estômago. Estes sintomas não são patognomônicos, ou seja, crianças que não são abusadas podem exibir qualquer um desses sintomas e comportamentos. Por exemplo, é comum que crianças normais, que não são abusadas, exibam comportamentos sexuais como masturbar-se, mostrar seus genitais e tentar olhar para pessoas que estejam se despindo. Cerca de um terço das crianças abusadas sexualmente não tem sintomas aparentes. A maioria dos adultos que foram abusados quando crianças não apresentam sintomas significativos relacionados ao abuso. Entretanto, os seguintes fatores tendem a estar associados a sintomas mais graves nas vítimas de abuso sexual: maior frequência e duração do abuso, abuso que envolveu força ou penetração e abuso perpetrado pelo pai ou padrasto. Outros fatores associados a um prognóstico ruim são a percepção da criança de que não acreditam nela, disfunção familiar e falta de apoio materno. Além disso, múltiplas entrevistas investigativas parecem agravar os sintomas.

Abuso sexual intrafamiliar O incesto pode ser definido estritamente como as relações sexuais entre parentes próximos com laços de sangue, isto é, entre uma criança e seu pai ou mãe, tio ou tia ou irmãos. Devido ao aumento no número de denúncias, o incesto entre irmãos é uma área de interesse crescente. No seu sentido mais amplo, o incesto inclui as relações sexuais entre uma criança e seu padrasto ou madrasta ou os filhos destes. Embora o incesto entre pais e filhas seja a forma mais comum, ele também pode envolver pai e filho, mãe e filha e mãe e filho. O abuso sexual intrafamiliar e outros abusos sexuais que ocorrem por um período de tempo se caracterizam por um padrão ou sequência de passos. As vítimas de abuso sexual relatam uma progressão gradual de violações de limites por parte do abusador, começando com pequenas invasões e progredindo para intrusões mais graves e impactantes. Crianças saudáveis e autoconfiantes rejeitam as intrusões diretamente (por meio de ataques de fúria e discordâncias verbais) ou indiretamente (mantendo silêncio e realizando manobras de distanciamento), ou adotando uma estratégia que faça com que o abusador evite o contato. O abuso sexual que ocorre por um período de tempo evolui por cinco fases: envolvimento, interação sexual, sigilo, revelação e supressão. Fase de envolvimento. O abusador induz a criança a uma relação especial. Por exemplo, a filha, em uma situação de incesto entre pai e filha, muitas vezes, pode ter tido uma relação próxima com o pai durante toda a infância, e pode, inicialmente, gostar quando ele a aborda de uma forma sexual. Fase de interação sexual. Os comportamentos sexuais pro-

gridem para formas mais intrusivas de abuso. Se o comportamento continua, a filha abusada se torna confusa e assustada, pois nunca sabe se o pai vai se comportar de forma paternal ou

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sexual. Se a vítima conta à mãe sobre o abuso, esta pode não lhe dar apoio. A mãe muitas vezes se recusa a acreditar nos relatos da filha ou se recusa a confrontar o marido com suas suspeitas. Como o pai dá atenção especial a uma filha em particular, seus irmãos e irmãs podem distanciar-se dela. Fase do sigilo. O abusador ameaça a vítima para que ela não

conte a ninguém o que ocorre. O pai, com medo que a filha possa expor seu relacionamento e muitas vezes devido a um ciúme possessivo dela, interfere no desenvolvimento de relações normais com os pares da menina. Fase da revelação. O abuso é descoberto acidentalmente (quan-

do outra pessoa entra no quarto e vê a cena), pelo relato da criança a outro adulto ou quando a criança é levada ao médico e um clínico atento faz as perguntas certas. Fase de supressão. A criança muitas vezes desmente a própria

revelação devido à pressão familiar ou aos seus processos mentais, isto é, ela pode perceber uma atenção violenta ou intrusiva como sinônimo de interesse ou afeição. Muitos sobreviventes de incesto defendem seus abusadores na tentativa de receber um mínimo de ternura e interesse. Às vezes, a afeição pelo abusador supera os fatos do abuso, e as crianças desmentem suas afirmações sobre a agressão sexual, independentemente de evidências confirmadas de molestamento. Um casal em situação financeira confortável vivia em uma casa agradável e limpa em um bom bairro, mas não tinha amigos. Seus quatro filhos adolescentes nunca recebiam visitas. Um dia, a menina mais velha, de 17 anos de idade, foi à polícia e disse que havia tido um bebê em casa, e que seu próprio pai era o pai da criança. A menina disse que o pai vinha tendo relações com ela por mais de quatro anos, e que agora estava fazendo o mesmo com suas irmãs mais novas. A mãe admitiu saber da situação há muitos anos, mas nunca a denunciou às autoridades por medo de perder o marido. (Cortesia de William Bernet, M.D.)

Abuso sexual extrafamiliar É claro que o abuso sexual não se limita ao incesto: uma criança pode ser sequestrada e abusada sexualmente por desconhecidos, um abusador pode observar pracinhas infantis e identificar crianças que não estejam sendo supervisionadas com atenção, e um pedófilo pode molestar centenas de crianças antes de ser preso. Para a criança, esse geralmente é um incidente único e isolado. No entanto, crianças podem ser repetidamente abusadas por adultos nos quais confiam, como professores, amigos da família e sacerdotes. Neste cenário, o abusador pedófilo prepara a criança por um período de tempo. Ele ganha sua confiança com atividades agradáveis e presentes, introduz atividades sexuais que podem parecer inocentes e até mesmo prazerosas, e então progride para atividades mais intrusivas. O pedófilo incentiva o sigilo. Um círculo sexual solo é uma forma de abuso sexual que envolve um adulto abusador e múltiplas crianças vítimas. Um círculo sexual também pode envolver vários abusadores e várias vítimas.

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PSIQUIATRIA DA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA

Consequências neurobiológicas dos maus-tratos na infância O abuso físico grave e o abuso sexual repetido podem causar mudanças no cérebro da criança em desenvolvimento que persistem até a vida adulta. Adultos sobreviventes de abuso têm maior probabilidade de ter anormalidades no eletroencefalograma (EEG) que indicam irritabilidade límbica e anormalidades em imagens de ressonância magnética (IRM) cerebral que indicam tamanho reduzido do hipocampo. Essas anomalias são mais acentuadas no lado esquerdo do cérebro. Existe uma integração deficiente entre os hemisférios esquerdo e direito, que se manifesta no tamanho reduzido do corpo caloso. Estes efeitos neurobiológicos dos maus-tratos na infância provavelmente mediam os sintomas comportamentais e psicológicos que resultam do abuso, como maior agressividade, aumento da excitação autonômica, depressão e problemas de memória. PROCESSO DE AVALIAÇÃO A avaliação de uma criança ou adolescente que pode ter sofrido abuso físico ou sexual depende das circunstâncias e do contexto. Os profissionais devem considerar se estão conduzindo uma avaliação forense, a qual tem implicações legais e pode ser usada em um tribunal, ou uma avaliação clínica, feita para fins terapêuticos. A avaliação forense enfatiza a coleta de dados precisos e completos para determinar o mais objetivamente possível o que aconteceu com a criança. O ferimento foi acidental, autoinfligido ou resultado de abuso parental? A criança realmente sofreu abuso sexual ou foi induzida a acreditar que foi abusada? Os dados coletados em uma avaliação forense devem ser preservados de maneira confiável em fitas de áudio, vídeo ou anotações detalhadas. Os resultados da avaliação forense são organizados em um relatório que será lido por advogados, juízes e outros. Já a ênfase da avaliação terapêutica é avaliar os pontos fracos e fortes psicológicos, fazer um diagnóstico clínico, desenvolver um plano de tratamento e preparar o terreno para a psicoterapia. O clínico também pode querer determinar o que aconteceu com a criança, mas não é tão essencial distinguir fatos de fantasias. Comparada à avaliação forense, o psicoterapeuta não precisa manter registros tão detalhados e normalmente não prepara um relatório para o tribunal. Além de distinguir entre um exame forense e um encontro terapêutico, diversos fatores afetam a avaliação de uma criança que foi ou pode ter sido abusada: se o profissional encarregado é um pediatra que atende em uma emergência hospitalar ou se é um psiquiatra infantil que trabalha em um consultório, se um dos pais ou outra pessoa é suspeito do abuso, a gravidade do abuso e a relação da vítima com o abusador, se os sinais de abuso físico são óbvios ou ausentes, a idade e o gênero da criança, e o grau de ansiedade, defesa, raiva e desorganização mental que a criança exibe. Muitas vezes o examinador deve ser criativo e persistente. Na perspectiva psiquiátrica, a entrevista geralmente é a fonte primária de informações, e o exame físico é secundário. Na prática, crianças que podem ter sido negligenciadas ou abusadas sexualmente são entrevistadas primeiro, e depois submetidas a um exame físico e outros testes. Uma criança abusada fisicamente

tem maior chance de passar primeiro por um exame físico, que então é seguido de uma entrevista psiquiátrica. Entrevistas com os pais O avaliador obtém uma história dos pais (em separado, na maioria dos casos) e outras fontes pertinentes, bem como da criança. A ênfase da entrevista depende das circunstâncias. Suspeita de abuso físico. O examinador deve considerar a possibilidade de que os pais não estejam contando a verdade. O médico se transforma em um detetive, pois os pais que trazem a criança ferida à emergência podem ser também os abusadores. Para obter tratamento, os cuidadores mentem sobre a origem dos ferimentos. Quando a criança é trazida à emergência, um relato detalhado e espontâneo do ferimento deve ser obtido imediatamente dos pais ou outros cuidadores, antes que detalhes secundários e racionalizações venham a obscurecer as informações fornecidas. O entrevistador deve permitir que o cuidador explique, exagere, distorça ou desvie a história. Um abusador ou seu parceiro codependente pode afirmar que encontrou a criança ferida, em coma ou sangrando devido a algum trauma desconhecido, ou que só percebeu os hematomas, queimaduras ou membros quebrados na hora do banho. Comparar as histórias dos pais pode produzir insights valiosos sobre a distribuição do poder na unidade familiar. Uma menina de 30 dias de vida foi transferida de um hospital rural para um centro médico universitário devido a um quadro semelhante ao de síndrome da morte súbita infantil (SMSI). A criança não reagia a estímulos e necessitava ventilação mecânica. Neuroimagens revelaram hematomas subdurais bilaterais, hemorragia subaracnoide e hemorragia do parênquima cerebral. Radiografias revelaram duas fraturas posteriores de costela. Um oftalmologista observou extensas hemorragias nas retinas. Depois que a criança foi admitida à UTI pediátrica, o consultor para casos de abuso infantil entrevistou os pais separadamente. A mãe, de 28 anos, disse que recentemente havia iniciado em um novo emprego, e que o bebê estava perfeitamente bem quando ela a deixou aos cuidados de seu companheiro, o pai biológico da criança. O pai, de 24 anos, disse que quando foi conferir se o bebê estava bem, encontrou a menina sem respirar, azulada e sem reações. Ele correu para chamar um vizinho e ligou para a emergência. O consultor disse ao pai que a criança devia ter se machucado de alguma forma, e perguntou se ele tinha alguma explicação para os ferimentos. O pai disse: “Eu a sacudi depois que a encontrei sem respirar”. O consultor concluiu que um abuso grave tinha ocorrido na forma de síndrome do bebê sacudido. O consultor notificou o serviço de proteção à infância e a polícia local para que dessem início a uma investigação coordenada. (Cortesia de William Bernet, M.D.) Suspeita de abuso sexual. O examinador deve considerar a possibilidade de que os pais não estejam contando a verdade. Esta situação é mais complexa, no entanto, do que uma suspeita de abuso físico. Por exemplo, a mãe pode querer evitar a revelação de um incesto entre pai e filha e atribuir os ferimentos genitais da

ÁREAS DE INTERESSE ESPECIAL

criança a outro menor ou a um desconhecido. Em outro cenário, a mãe pode inventar uma alegação de incesto quando a criança jamais foi abusada. A primeira versão protege um pai culpado, a segunda implica um pai inocente. O examinador deve determinar a origem da alegação original e se inteirar de todas as afirmações posteriores, determinar o tom emocional da primeira revelação (p. ex., se foi feita no contexto de um alto nível de suspeita de abuso), e determinar a sequência dos exames anteriores, as técnicas usadas e o que foi relatado. Deve também tentar determinar se as entrevistas prévias distorceram as recordações da criança e, se possível, revisar transcrições e fitas de áudio e vídeo de entrevistas anteriores. É importante buscar uma história de superestimulação, abuso prévio ou outros traumas, e considerar outros estressores que podem estar causando os sintomas da criança. O entrevistador também deve investigar a exposição a outros possíveis abusadores de ambos os sexos. Em ambos os casos. Quer haja abuso sexual ou físico, uma

história psicossocial pertinente deve ser coletada e organizada, incluindo os seguintes pontos: 1. Sintomas e alterações comportamentais que às vezes ocorrem em crianças abusadas. 2. Variáveis complicadoras, como transtorno psiquiátrico ou comprometimento cognitivo, que precisem ser levadas em conta. 3. As atitudes da família quanto a disciplina, sexo e modéstia. 4. A história do desenvolvimento desde o nascimento, passando por períodos de possível trauma até o presente. 5. História familiar, como abuso anterior dos pais, abuso de substâncias pelos pais, violência doméstica e transtornos psiquiátricos nos pais. 6. Motivações subjacentes e possíveis psicopatologias dos adultos envolvidos. Informações colaterais O avaliador deve considerar a possibilidade de obter informações colaterais das seguintes instâncias, com as devidas autorizações: serviços de proteção à infância, equipe da escola, outros cuidadores (p. ex., babás), outros membros da família (p. ex., irmãos), pediatras e policiais. Entrevista com a criança Diversos protocolos de entrevistas estruturadas e semiestruturadas foram criados para maximizar a quantidade de informações precisas e minimizar as informações falsas ou equivocadas fornecidas por crianças. Essas abordagens incluem a Cognitive Interview, que estimula as testemunhas a vasculharem a memória de várias formas, como recordar eventos de trás para a frente. A Step-Wise Interview é uma abordagem em formato de “funil”, que começa com perguntas abertas e, se necessário, passa a perguntas mais específicas. O protocolo desenvolvido pelo National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) inclui uma série de fases e faz uso de roteiros detalhados de entrevista.

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Embora esses protocolos possam ser particularmente importantes no contexto forense, clínicos experientes endossam a flexibilidade e um comportamento acolhedor consistente por parte do entrevistador. Assim como com qualquer paciente, o psiquiatra deve avaliar a situação e usar técnicas que possam ajudar o jovem a tornar-se mais comunicativo e confortável. Uma vítima pode precisar de um objeto favorito (p. ex., um ursinho de pelúcia ou um caminhão de brinquedo), outra pode querer que uma pessoa em particular seja incluída na entrevista. Algumas crianças se sentem à vontade para falar, outras preferem desenhar. Uma piada sem relação com a situação, um biscoito compartilhado ou uma foto na parede do avaliador podem levar à revelação de abuso. Comentários importantes podem ser feitos durante um bate-papo no intervalo, em vez de na entrevista estruturada. CONSIDERAÇÕES CULTURAIS NOS MAUS-TRATOS INFANTIS As práticas de parentagem variam muito na sociedade norte-americana, e o contexto cultural de uma denúncia de abuso deve ser compreendido para facilitar a comunicação com as famílias a respeito de práticas de disciplina que contenham características abusivas. Um estudo recente sobre as características do abuso infantil entre famílias de imigrantes coreanos em Los Angeles que tinham casos ativos no Los Angeles County Departament of Children and Family Services (LAC-DCFS) constatou que imigrantes coreanos têm maior probabilidade de serem acusados de abuso físico (49,4%) e menor probabilidade de serem acusados de negligência (20,6%) do que qualquer outro grupo com casos ativos no LAC-DCFS. Isto é, as circunstâncias nas quais o abuso ocorria com mais frequência eram punições físicas usadas pelos pais com a intenção de disciplinar seus filhos. O contexto do abuso emocional ocorria com maior frequência entre famílias coreanas nas quais as crianças presenciavam violência doméstica. Uma abordagem sensível à cultura foi sugerida para que as intervenções de prevenção do abuso infantil sejam aceitas pelas famílias coreanas. GENÓTIPO E MAUS-TRATOS: RISCO DE COMPORTAMENTO VIOLENTO Dois estudos recentes com homens brancos forneceram evidências de que genótipos que expressam altos níveis de monoaminoxidase A (MAOA) parecem proteger contra o impacto maligno dos maus-tratos infantis no desenvolvimento de transtorno da conduta e padrões de comportamento antissocial. Sujeitos em um delineamento de coorte prospectiva envolvendo casos de abuso e negligência infantil comprovados pelos tribunais e grupos de comparação pareados foram acompanhados até a idade adulta. Um índice composto de comportamento violento e antissocial (VASB) foi criado com base na ficha policial, autorrelatos e informações diagnósticas. Os genótipos associados a altos níveis de atividade MAOA estavam correlacionados a um menor risco de comportamento violento e antissocial posterior para homens brancos, mas este efeito não foi constatado entre os não brancos. Esse resultado não foi replicado em um grupo de adolescentes em re-

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lação ao desenvolvimento de transtorno da conduta adolescente. Mais estudos são necessários para compreendermos as possíveis ligações entre genótipos que expressam altos níveis de MAOA e possíveis resultados comportamentais. ESTRATÉGIAS DE TRATAMENTO E PREVENÇÃO O objetivo imediato da intervenção estratégica é garantir a segurança da criança, o que pode implicar sua remoção do ambiente familiar de abuso ou negligência. Os médicos estão entre os profissionais obrigados a denunciar suspeitas de abuso infantil aos serviços locais de proteção à infância. Crianças maltratadas têm maior risco de sofrer maus-tratos posteriores, segundo estudos sobre jovens vítimas de abusos e maus-tratos. Estudos mostraram que quatro fatores foram identificados de modo mais consistente como preditores de futuros maus-tratos: número de episódios anteriores de agressão, negligência como forma de maus-tratos, conflitos parentais e doença psiquiátrica parental. Foi constatado que crianças maltratadas têm probabilidade seis vezes maior de vivenciar novos maus-tratos, e o risco de recorrência era maior dentro de 30 dias da experiência-índice. Isso enfatiza a importância de um exame criterioso dos fatores protetores no ambiente familiar. Investigações recentes mostraram que mesmo formas menos violentas de maus-tratos, como agressões verbais pelos pais, contribuem para os efeitos malignos dos maus-tratos na infância. Depois que um local seguro é garantido para a criança maltratada, pode-se iniciar uma estratégia de tratamento multimodal, usando componentes de psicoeducação, manejo da ansiedade, exposição relacionada às experiências temidas e intervenções cognitivo-comportamentais. Dados os múltiplos efeitos a longo prazo dos maus-tratos, as crianças podem necessitar de monitoramento e apoio por períodos longos após o fim do abuso.

 20.4 Impacto do terrorismo em crianças Na última década, crianças e adolescentes vivenciaram atentados terroristas em larga escala dentro dos Estados Unidos, como o ataque ao World Trade Center em 11 de setembro de 2001, ataques contra cidadãos norte-americanos em outras partes do mundo e violência devastadora em tiroteios em escolas. O Congresso norte-americano lançou uma série de iniciativas em resposta às ameaças e consequências do terrorismo na forma do Public Health Security and Bioterrorism Preparedness Act de 2002. Mesmo assim, crianças e adolescentes continuam a ser expostos a eventos terroristas no mundo inteiro pela mídia, o que perpetua a sensação de perigo. O conceito de ato terrorista se caracteriza por três traços distintos: (1) eles produzem uma atmosfera social de extremo perigo e medo, (2) eles infligem danos pessoais e destruição significativa, e (3) eles enfraquecem o contrato social implícito entre os cidadãos e o estado de que este é capaz de protegê-los. As reações de crianças e adolescentes à exposição ao terrorismo são mediadas por numerosos fatores, incluindo a avaliação

pessoal do perigo continuado, a probabilidade de novos ataques e a percepção da segurança relativa da família e dos amigos do jovem. As reações à exposição ao terrorismo são influenciadas pelo modo como os pais lidam com o trauma e as perturbações resultantes, e o quanto as crianças compreendem a situação. O transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) foi estudado em adolescentes com e sem deficiências de aprendizagem que foram expostos a atentados terroristas. Os achados deste estudo revelaram que a exposição pessoal ao terror, eventos com risco de vida no passado e história de ansiedade contribuíam para o desenvolvimento de reações de estresse pós-traumático. Além disso, os adolescentes com deficiências de aprendizagem que tiveram dificuldade em processar os eventos traumáticos tinham maior risco de desenvolver TEPT quando este estava combinado a outros fatores de risco, como ser exposto pessoalmente aos ataques traumáticos. A Tabela 20.4-1 identifica a relação entre características objetivas do perigo e traços subjetivos relacionados à exposição a atos terroristas. A seguir, resumimos os dados coletados após o ataque terrorista ao World Trade Center em 11 de setembro de 2001. ATAQUES DE 11 DE SETEMBRO DE 2001 O U.S. Department of Education, através do Project SERV, deu suporte à New York City Board of Education na condução de uma avaliação das necessidades dos alunos da rede municipal de ensino de Nova York. Christine W. Hoven e colaboradores fizeram um levantamento com mais de oito mil alunos selecionados de forma aleatória após os ataques de 11 de setembro de 2001. Diferenças notáveis foram observadas entre estudantes residentes TABELA 20.4-1 Experiência de perigo em função de atos terroristas Características objetivas

Características subjetivas

Ameaça realizada Ameaças realistas Alarmes falsos Histórias fictícias

Rompimento do escudo protetor Estimativas de ameaça Medo de recorrências Conviver com a incerteza Preocupação constante com outros significativos Modulação da exposição à informação

Comunicações oficiais de risco, cobertura da mídia e troca pessoal de informações Medidas de segurança intensificadas Mobilização da capacidade de prevenção e resposta Atribuição de responsabilidades Evacuação e esforços de resgate Mobilização militar Guerra Perigos, atos terroristas e outras tragédias pessoais

Comportamentos de segurança e de proteção Comportamentos restritivos e ansiosos Comportamentos agressivos e imprudentes Classificação devido à discriminação de ameaça: risco de intolerância Temas de heroísmo e patriotismo Ideologia política – Mudanças no esquema espiritual Desmoralização dos pais

Cortesia de Robert S. Pynoos, M.D., M.P.H., Merritt D. Schreiber, Ph.D., Alan M. Steinberg, Ph.D., e Betty Pfefferbaum, M.D., J.D.

ÁREAS DE INTERESSE ESPECIAL

na vizinhança do Marco Zero, comparados aos que viviam em outras áreas da cidade, em relação à exposição a fumaça e poeira, fuga em busca de segurança, problemas em chegar em casa e respirar fumaça nos dias e semanas após o ataque. Aproximadamente 70% de todas as crianças, no entanto, foram expostas a pelo menos um desses fatores. A exposição interpessoal, com a vitimização direta de um membro da família, foi maior entre as crianças que frequentavam escolas fora da vizinhança do Marco Zero do que entre as que frequentavam escolas nesta área. A exposição à mídia foi extensa e prolongada, e os sinais de maiores medidas de segurança estavam visíveis na cidade toda. O estudo usou diversas escalas preditivas do Diagnostic Interview Schedule for Children (DISC). Em contraste com a maioria dos estudos sobre catástrofes com crianças, que usam instrumentos com escalas contínuas, o instrumento diagnóstico de autorrelato de TEPT abreviado usa um formato de respostas sim ou não que enfatiza excessivamente a categoria C (esquiva) como sintoma diagnóstico discriminatório. Como resultado, não foi possível obter perfis completos de sintomas relacionados à idade, sexo ou exposição para melhor basear a compreensão da natureza, gravidade e curso das reações das crianças ao terrorismo e o planejamento de respostas em saúde mental pública. Além disso, taxas estimadas mais altas de TEPT (até 20% entre alunos de quarta e quinta séries) foram encontradas entre crianças em idade escolar, que são bem-documentadas como a faixa etária com maior risco de comportamento esquivo, do que entre alunos do estudo médio (6%), os quais, em triagens-piloto em Manhattan, tiveram taxas baixas de esquiva e taxas mais altas de irritabilidade. Não foram encontradas diferenças relacionadas à exposição nas taxas de TEPT entre alunos do ensino médio. Taxas extremamente altas (52%) foram encontradas, no entanto, entre crianças que perderam um dos pais ou um irmão, embora não tenha sido relatada uma análise da contribuição dos sintomas de luto traumático para este achado. Três conjuntos de achados se destacam no estudo. Primeiro, semelhante aos achados de Armen K. Goenjian e colaboradores após o terremoto catastrófico de Spitak, na Armênia, em 1988, foi observado um nível significativo de ansiedade de separação persistente, especialmente entre crianças em idade escolar, mas também entre adolescentes. Segundo, refletindo a vulnerabilidade relacionada à idade a novos medos específicos ao incidente (p. ex., metrôs e ônibus) e comportamento de esquiva em crianças em idade escolar, foi relatada uma taxa de quase 25% de agorafobia entre alunos da quarta e quinta séries. É preciso cautela, no entanto, para não apresentar equivocadamente os novos medos específicos ao incidente como agorafobia, pois o curso da recuperação e as estratégias de intervenção podem variar. Terceiro, uma enorme reserva de experiências traumáticas anteriores (mais de metade da amostra total) estava associada à gravidade dos sintomas atuais de TEPT, enfatizando a necessidade de contemplar traumas preexistentes ao serem conduzidas avaliações de necessidades, monitoramento e estratégias de intervenção. Outros fatores de risco, além da pouca idade, incluíam gênero feminino e etnia hispânica. O achado de aumento nos transtornos da conduta relacionado à idade também deve ser interpretado à luz da resposta adolescente a uma ecologia do perigo, na qual comportamentos excessivamente agressivos, imprudentes e arriscados são bem-documentados e associados a reações de estresse pós-

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-traumático. Um dos pontos fortes desse estudo foi a inclusão de comprometimento autorrelatado, além dos sintomas, estabelecendo um padrão importante para futuros estudos. J. Stuber e colaboradores conduziram um levantamento telefônico de uma amostra aleatória de adultos residentes em Manhattan de 1 a 2 meses após o atentado de 11 de setembro. A amostra incluiu mais de 100 pais e mães, que foram solicitados a descrever as experiências e reações de seus filhos. Dado o horário do incidente, a maioria das crianças estava na escola ou na creche quando os eventos ocorreram. Muitos pais recordaram terem sentido medo quanto à segurança dos filhos no momento, e a maioria só conseguiu reencontrá-los depois de mais de quatro horas. Mais de 20% dos pais estudados relataram que seus filhos tinham recebido aconselhamento relacionado aos ataques, o que estava associado a gênero masculino, estresse pós-traumático parental e ter pelo menos um irmão vivendo em casa. Também por meio de relatos de pais e mães em um levantamento telefônico em Nova York, Gerry Fairbrother e colaboradores avaliaram preditores de reações de estresse pós-traumático em crianças com idade entre 4 e 17 anos entre 4 e 5 meses após o ataque. Segundo relatos dos pais, quase 20% das crianças apresentaram reações de estresse pós-traumático graves ou muito graves, e cerca de dois terços tiveram reações de estresse pós-traumático moderadas. As reações parentais e ver três ou mais imagens explícitas da tragédia na televisão estavam associados a reações de estresse pós-traumático graves ou muito graves em crianças. Mais recentemente, Fairbrother e colaboradores relataram que 27% das crianças com reações de estresse pós-traumático graves ou muito graves receberam algum atendimento de saúde mental de 4 a 5 meses após 11 de setembro. Explorando os problemas de comportamento de crianças de Nova York, Stuber e colaboradores compararam os dados de três levantamentos telefônicos transversais com amostras representativas de adultos. Dois levantamentos foram conduzidos após os ataques de 11 de setembro – o primeiro entre 4 e 5 meses e o segundo entre 6 e 9 meses. Os problemas de comportamento estavam relacionados à raça ou etnia das crianças, renda familiar, famílias lideradas por apenas um dos pais, experiência com tragédias e reações parentais aos ataques. Os resultados desses levantamentos foram examinados à luz dos achados de um levantamento representativo conduzido antes de 11 de setembro. A taxa de problemas de comportamento foi mais baixa no primeiro levantamento após 11 de setembro (4 a 6 meses depois) do que no levantamento anterior ao atentado, mas os problemas tinham retornado ao nível pré-atentado no momento do segundo levantamento (6 a 9 meses depois). Assim como nos achados de estudos sobre os efeitos do furacão Andrew, esses resultados sugerem que os problemas de comportamento podem, na verdade, diminuir nos meses seguintes a uma tragédia, ou que os pais podem estar insensíveis a eles, mas que com o tempo retornam aos níveis anteriores. A cobertura da mídia aos atentados de 11 de setembro reforçou o debate sobre seu impacto, especialmente em crianças – mesmo aquelas sem exposição direta aos fatos. Mark A. Schuster e colaboradores relataram uma exposição extensa à cobertura televisiva em crianças de todo o país, usando um levantamento

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MANUAL CONCISO DE

PSIQUIATRIA DA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA

representativo de adultos conduzido nos primeiros dias após o ataque. Aproximadamente um terço dos pais entrevistados tentou limitar ou evitar que os filhos assistissem à cobertura, mas entre as crianças cujos pais não restringiram a exposição de forma alguma, o número de horas de cobertura assistida estava relacionado ao número de sintomas de estresse relatados. Usando uma amostra representativa do país todo via internet, William E. Schlenger e colaboradores examinaram o sofrimento em crianças entre 1 e 2 meses após o atentado, perguntando aos pais se seus filhos tinham se abalado com os eventos. Das crianças percebidas como mais abaladas, 20% tinham dificuldade para dormir, 30% estavam irritáveis ou se zangavam com facilidade e 27% tinham medo de se separarem dos pais. A média de idade das crianças percebidas como mais abaladas foi de 11 anos, sem diferenças de gênero estatisticamente significativas. A proporção dos pais que relataram pelo menos um filho abalado não diferiu por comunidade em uma análise dos dados das áreas metropolitanas de Nova York e Washington, D.C., outras grandes áreas metropolitanas e o resto do país. Um dos pontos fortes desses levantamentos foi a atenção a amostras representativas, mas trabalhos anteriores apontam para problemas em avaliar crianças entrevistando apenas seus pais. Além disso, assim como em estudos sobre o atentado de Oklahoma, as amostras foram compostas principalmente de crianças expostas indiretamente, e a significância clínica dos achados não está clara. J., de 7 anos, sobreviveu à perda traumática de dois avós no primeiro avião a atingir o World Trade Center. Ele foi levado a tratamento pela primeira vez duas semanas após 11 de setembro de 2001. Os avós de J. estavam a bordo do voo 11 da American Airlines, indo tomar conta de J. e seus irmãos mais novos. Ele e os irmãos estavam se preparando para ir para a escola quando a família recebeu a notícia, e J. observou a profunda aflição dos pais ao confirmarem a presença de seus avós a bordo do avião. Ele observou as famosas cenas do segundo avião se chocando contra a segunda torre diversas vezes naquela manhã antes de ter limitado seu acesso à televisão. J. foi o primeiro neto de sua família e morou com os avós durante os primeiros três anos de vida. Depois disso, os avós passavam aproximadamente metade do ano com ele e a família na Costa Oeste dos Estados Unidos. Eles haviam tido uma relação excepcionalmente próxima desde o nascimento do neto, que até o 11 de setembro participara de muitas atividades (como aulas de caratê) acompanhado somente deles. Quase imediatamente após o atentado terrorista, os pais passaram a se preocupar porque J. estava sofrendo demais com a perda dos avós, especialmente com a natureza violenta de suas mortes. Ele ficava cada vez mais agitado quando falava dos aspectos grotescos do evento. No tratamento, começou a fazer uma série contínua de perguntas sobre a natureza da morte dos avós, incluindo aspectos de queimaduras, fragmentação, dor, sangue e o exato momento da morte em relação ao que havia observado na televisão. Esse se tornou o tema da fase inicial de seu atendimento (i.e., se eles estavam intactos ou “explodiram em mil pedaços” e a sequência de fogo, queimaduras, dor e morte). Após alguns dias, J. desenvolveu pesadelos nos quais acordava e chamava os pais cerca de três vezes por noite. J. sentia que não podia discutir o conteúdo dos sonhos com os pais, uma vez que também observava o sofrimento deles.

Ele passou a expressar medo de que os “sequestradores” atacassem seus pais e outros membros da família. Tornou-se fixado no conceito de que “metade da nossa liberdade se foi”, e temia que metade da cidade de Nova York tivesse sido destruída. Suas brincadeiras estavam centradas em recriar repetidamente o World Trade Center com blocos e então derrubá-lo. Embora conseguisse voltar a dormir a noite inteira, ele relatava novos sonhos perturbadores, com temas de fantasmas que “apareciam de repente”, afirmando que “todo mundo morreu e depois eu morri”. Isso piorou após o início da guerra no Afeganistão, e ele tentava se tranquilizar repetindo que “a guerra não é aqui” (na Califórnia) e desejando que as forças norte-americanas matassem muita gente. J. desenvolveu uma fantasia de intervenção, na qual o terapeuta tinha uma máquina do tempo, como “Jimmy Neuton”, e ele e o terapeuta podiam ser transportados de volta no tempo a bordo do avião dos avós antes da tragédia. Enquanto seu pai (um ex-piloto militar) pilotava o avião, J. e o terapeuta dominavam os “sequestradores” e os jogavam para fora da aeronave, e então o pai pousava o avião em segurança em Boston ou na casa da família. Depois da aterrissagem, os avós e os outros passageiros lhe agradeciam, e a visita programada dos avós acontecia normalmente. Depois de expressar esse desejo verbalmente, J. começou a brincadeira e usou os mesmos blocos para recriar o World Trade Center e então fazer o “avião dos avós” desviar por pouco das torres gêmeas repetidamente, enquanto ele e o terapeuta dominavam os sequestradores e o pai pousava o avião em segurança. O jogo parecia tranquilizá-lo e satisfazê-lo, e ele começou a recordar muitas atividades positivas com os avós e uma série de lembranças felizes altamente detalhadas de si próprio e dos avós, com profunda tristeza ao se dar conta que essas situações nunca mais iriam se repetir. Ao jogar um jogo de tabuleiro, J. parou em uma casa que o fez lembrar dos bolos que a avó fazia para ele, e dos apelidos afetuosos que eles tinham para ele e vice-versa, e disse “Perdi um pedaço do meu coração” e “Eu quero eles de volta”. Mais tarde, J. expressou que eles eram mais do que avós, e recordou ter morado com o casal por algum tempo enquanto ambos os seus pais trabalhavam. Em diversas fases do tratamento, ele alternava entre raiva e confusão quanto às ações de “Osama bin Laden”. J. atuava situações de perigo, agressividade e defesa, usando peças de xadrez para construir um muro de proteção entre as peças de cores diferentes. Isso levou à ansiedade quanto a “novos planos de ataque” e preocupação quanto à segurança dos pais. Próximo ao feriado da Páscoa judaica, J. expressou para a família e os amigos que a data era uma celebração de “pessoas mortas” e disse que “esta noite vamos comer um bolo, todos comem um bolo que representa as pessoas que morreram, é como uma festa de aniversário com comidas especiais... eles tiram uma foto com uma vela e podem revelar a imagem da pessoa perdida”. (Cortesia de Robert S. Pynoos, M.D., M.P.H., Merritt D. Schreiber, Ph.D., Alan M. Steinberg, Ph.D., e Betty Pfefferbaum, M.D., J.D.)

Recentemente, Avraham Bleichman e colaboradores, usando um levantamento telefônico de 512 cidadãos israelenses, constataram que 60% da população relatava acreditar que suas vidas estavam em perigo. Aproximadamente 38% da amostra de adultos relataram pelo menos um sintoma de estresse traumático, e mais da metade relatou sentir-se deprimido, com 28% afirmando estar muito deprimida.

ÁREAS DE INTERESSE ESPECIAL

Para responder às necessidades de saúde mental de crianças e adolescentes expostos ao terrorismo por experiência pessoal ou por exposição à mídia sobre o terrorismo mundial, as reações adversas listadas na Tabela 20.4-2 devem ser consideradas. COMPONENTES DOS MECANISMOS PARA RECUPERAÇÃO DA EXPOSIÇÃO AO TERRORISMO Percepção de segurança A noção de segurança percebida é um fator protetor importante, bem como um componente da recuperação, para crianças, adolescentes ou adultos expostos ao terrorismo. Um relato recente de sintomas de TEPT, depressão e segurança percebida entre trabalhadores de serviços de resgate duas semanas após o atentado de

TABELA 20.4-2 Transtornos psicológicos associados ao terrorismo Transtorno de estresse agudo Transtorno de estresse pós-traumático Depressão Ansiedade Transtorno de ansiedade de separação Agorafobia Transtorno fóbicos Luto Somatização Irritabilidade Reações dissociativas Distúrbios do sono Redução da autoestima Deterioração do desempenho escolar Aflição quando exposto a lembranças do trauma Abuso de substâncias

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11 de setembro constatou que a baixa segurança percebida estava associada a mais sintomas de hiperestimulação e pensamentos intrusivos de medo, mas não à esquiva. A sensação de segurança diminuída esperada foi encontrada em indivíduos que tinham corrido mais riscos físicos ou que tinham trabalhado com cadáveres, comparados aos que não tinham sido tão expostos fisicamente. Para recuperar a sensação de segurança, o restabelecimento da percepção de segurança é o primeiro passo necessário. Restabelecimento ou manutenção das rotinas diárias Embora, obviamente, não seja possível manter as rotinas diárias habituais durante uma guerra ou exposição ao terrorismo, um estudo com adolescentes israelenses constatou que aqueles cujas famílias eram capazes de manter suas atividades diárias, como frequentar a escola e festas familiares, tinham menor risco de desenvolvimento de reações pós-traumáticas. Por outro lado, a percepção dos adolescentes de que a família mantinha a rotina era um preditor de níveis mais altos de esquiva e de reações pós-traumáticas. Intervenções proativas para promover a resiliência Foi demonstrado em estudos que a resiliência pessoal percebida protege contra sintomas de desenvolvimento de estresse pós-traumático. Intervenções proativas com objetivo de promover a sensação de resiliência pessoal e a capacidade de lidar com a situação estressante podem servir para diminuir o risco de sintomas psiquiátricos após a exposição ao terrorismo. As intervenções incluem recuperar a sensação de segurança percebida por intermédio do restabelecimento de rotinas, tarefas altruístas, planejamento para situações de emergência com a família e expressão de segurança por parte dos pais.

Índice

Números de páginas seguidos de um t indicam material em tabelas.

A Abusador, 228 Abuso emocional, 228 físico, 228 infantil, 227-234 (Ver também Crianças, abuso e maus-tratos de) ritualizado, 228 sexual, 222-223, 228-234 (Ver também Abuso sexual) substâncias, 181-187 (Ver também Abuso de substâncias em adolescentes) Abuso de 3,4-metilenodioximetanfetamina (MDMA), 182. Ver também Abuso de substâncias em adolescentes Abuso de álcool, Ver também Abuso de substâncias em adolescentes diagnóstico e características clínicas, 184 epidemiologia, 181 risco de suicídio, 218 Abuso de cetamina, 182. Ver também Abuso de substâncias em adolescentes Abuso de cocaína, 218. Ver também Adolescentes, abuso de substâncias em diagnóstico e características clínicas de, 184 epidemiologia de, 182 Abuso de cristais de metanfetamina, 182 Abuso de dietilamida do ácido lisérgico (LSD), 182. Ver também Abuso de substâncias em adolescentes Abuso de drogas sintéticas. Ver também Abuso de substâncias em adolescentes diagnóstico e características clínicas de, 184 etiologia de, 182-183 Abuso de esteroides anabólicos, 182 Abuso de flunitrazepam diagnóstico e características clínicas de, 182 epidemiologia de, 182 Abuso de heroína, 184. Ver também Abuso de substâncias em adolescentes

Abuso de inalantes, 182 Abuso de metanfetamina, 182. Ver também Abuso de substâncias em adolescentes Abuso de Rohypnol, 182. Ver também Abuso de substâncias em adolescentes Abuso de substâncias em adolescentes, 181-187 alcance de, 181 comorbidade de, 183 diagnóstico e características clínicas de, 183-184 epidemiologia de, 181-182 etiologia de, 182-183 tratamento de, 184-186, 218 Abuso de -hidroxibutirato, 182. Ver também Abuso de substâncias em adolescentes Abuso emocional, 228 Abuso físico, 228 consequências neurobiológicas de, 232 diagnóstico e características clínicas de, 230 epidemiologia de, 229 etiologia de, 229 prevenção de, 234 processo de avaliação para, 232-233 tratamento de, 234 Abuso ritualizado, 228 Abuso ritualizado em cultos, 228 Abuso ritualizado satânico, 228 Abuso sexual, 222-223, 228-234 consequências neurobiológicas de, 232 diagnóstico e características clínicas de, 230-232 epidemiologia de, 229 etiologia de, 229-230 prevenção de, 234 processo de avaliação para, 232-233 tratamento de, 234 Acalculia, 51-53, 51t Achenbach Child Behavior Checklist, 17 Ácido valproico, para agressividade no retardo mental, 43 Adesivo de Daytrana, 98, 100t, 208, 209t Adoção, 226-227 Adoção fechada, 226

ÍNDICE

Adoção internacional, 226-227 Adolescentes, abuso de substâncias em, 181-187. Ver também Abuso de substâncias em adolescentes Adolescentes, tratamento de, 215-218. Ver também Tratamento de adolescentes Adrenoleucodistrofia, 32 Agonistas do receptor 2-adrenérgico, 210t. Ver também agentes específicos Aliança terapêutica, 102 Alprazolam indicações, dosagem e efeitos adversos de, 210t para fobia social, 172-173, 212 para transtornos de ansiedade de separação e ansiedade generalizada, 172-173, 212 Altruísmo, 201 Amantadina, para transtorno autista, 85-86 American Association on Mental Retardation (AAMR), 26 Amitriptilina, 149t Amnésia psicogênica, 163 Amnésia psicológica, 163 Angiografia, tiques após, 122t Anorexia nervosa, 213-214 “Anos delicados”, 220 Ansiedade corporal, 94 de separação, 165-166 problema acadêmico devido a, 189 Antagonistas da serotonina-dopamina (ASDs), 208 efeitos adversos e complicações de, 215 para transtorno da conduta, 211 Antagonistas do receptor -adrenérgico (betabloqueadores), 210t. Ver também agentes específicos para raiva explosiva no retardo mental, 44 para transtorno global do desenvolvimento, 211 Antagonistas opioides. Ver também agentes específicos para transtorno dos movimentos estereotipados, 140 Anticonvulsivantes. Ver também agentes específicos para transtorno global do desenvolvimento, 211 Antidepressivos, 210t. Ver também agentes específicos efeitos adversos e complicações de, 215 para TDAH, 97 tricíclicos, 149t-151t, 210t, 213-214, 215 Antidepressivos tricíclicos, 149t-151t, 210t. Ver também agentes específicos efeitos adversos e complicações de, 215 para transtorno de terror noturno e sonambulismo, 213-214 Antipsicóticos, 209t. Ver também agentes específicos efeitos adversos e complicações de, 215 para comportamento agressivo e autoagressivo no transtorno autista, 85 para raiva explosiva no retardo mental, 44 para ruminação, 116 para transtorno da conduta, 111 Antipsicóticos atípicos, 209t. Ver também agentes e transtornos específicos para comportamento antissocial, 192 para esquizofrenia com início na adolescência, 180, 212 para transtorno autista, 85

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para transtorno da conduta, 111, 211 para transtorno de Tourette, 124 para transtorno dos movimentos estereotipados, 140 Apraxia, 70 Aprendizagem instrumental operante, 195 Aripiprazol efeitos adversos e complicações de, 215 para comportamento antissocial, 192 para esquizofrenia com início na infância, 180, 212 para transtorno autista, 85, 210 para transtorno da conduta, 111, 211 Articulação, 76 Ataques de pânico, 213-214 Atentados de 11 de setembro de 2001, 234-237 Atomoxetina, 209t para TDAH, 97, 97t, 98, 100t para transtorno de déficit de atenção/hiperatividade, 208 para transtorno de Tourette, 125 para transtorno global do desenvolvimento, 211 Auto-observação, 199 Avaliação neuropsiquiátrica, 20 Avaliação psiquiátrica, componentes da, 17-25 avaliação neuropsiquiátrica em, 20 esquema de, 17t exame do estado mental em, 18-20, 18t formulação biopsicossocial em, 24 história em, 18 identificação de dados em, 18 instrumentos de avaliação em, 21t-23t no diagnóstico, 25 testes de desenvolvimento para, 20, 21t-23t testes de inteligência para, 20-24, 21t-23t testes de personalidade em, 22t-23t, 24 testes educacionais em, 21t, 24 testes perceptivos e perceptomotores em, 24

B Bater a cabeça, 138 Bender Visual Motor Gestalt Test, 24 Benzatropina, 180 Benzodiazepínicos, 210t, 213-214. Ver também agentes específicos Bridge Reading Program, 50 Brief Impairment Scale (BIS), 17 Bupropiona, 150t-151t, 210t para abandono do tabagismo, 186 para bulimia nervosa, 213-214 para depressão, 148 para TDAH, 97, 97t, 98 Buspirona, 210t

C Carbamazepina indicações, dosagem e reações adversas, 209t para agressividade no retardo mental, 43

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ÍNDICE

Carinho, 102 Child Abuse Prevention and Treatment Act, 228 Child and Adolescent Levels of Care Utilization System (CALOCUS), 184-185 Child and Adolescent Psychiatric Assessment (CAPA), 16 Children’s Interview for Psychiatric Syndromes (ChIPS), 16 Children’s Apperception Test (CAT), 24 Cimetidina, para ruminação, 116 Ciproeptadina, para anorexia nervosa, 213-214 Citalopram, 149t, 210t para comportamento suicida, 153 para depressão, 147, 212 para fobia social, 172-173 para transtorno de estresse pós-traumático, 165 para transtornos de ansiedade de separação e ansiedade generalizada, 172-173 Clomipramina, 210t para transtorno autista, 211 para transtorno obsessivo-compulsivo, 161 Clonazepam, 210t para fobia social, 172-173, 212 para transtorno de pânico e ataques de pânico, 213-214 para transtornos de ansiedade generalizada e de separação, 172173, 212 Clonidina, 210t para TDAH, 97, 97t, 99 para transtorno autista, 211 para transtorno da conduta, 111 para transtorno de estresse pós-traumático, 165 para transtorno de Tourette, 124, 211 Clorpromazina, 209t efeitos adversos e complicações da, 215 para comportamento antissocial, 192 para esquizofrenia com início na infância, 180 para movimentos motores estereotipados no retardo mental, 43-44 Clozapina, 209t para esquizofrenia com início na infância, 180, 212 para transtorno autista, 85 para transtorno da conduta, 111 Comer compulsivo, 213-214 Competência cultural, 224 Complicações pós-angiográficas, 122t Comportamento antissocial, 190-192 Comportamento disruptivo sem outra especificação, 111, 111t Comportamento violento, genótipo e riscos para, 234 Comunicação facilitada, 84 Condicionamento respondente, 195 Connors Abbreviated Parent-Teacher Rating Scale for ADHD, 17 Controle da bexiga, 127 Controle intestinal, 127 Coreia de Sydenham, 122t Crianças, maus-tratos e abuso de, 227-234 consequências neurobiológicas de, 232 considerações culturais em, 233-234 definições de, 227-228 diagnóstico e características clínicas de, 230-232

epidemiologia de, 229 etiologia de, 229-230 genótipo e, 234 nosologia comparativa de, 228-229 prevenção de, 234 processo de avaliação de, 232-233 tratamento de, 234 Cuidados por parentes de sangue, 223-224 Custódia de filhos, 220-221

D Degeneração hepatolenticular, 122t Desipramina, 150t-151t Desmopressina (DDAVP) indicações, dosagem e reações adversas de, 210t para enurese, 132, 211 Dextroanfetamina, 209t efeitos colaterais relacionados à dose de, 210t para TDAH, 97t, 98, 100t, 208 para TDAH com comportamento antissocial, 192 Diagnostic Interview for Children and Adolescents (DICA), 16 Difenidramina para comportamento antissocial, 192 para transtornos do sono com transtornos de ansiedade generalizada e de separação, 172-173 para transtornos do sono com fobia social, 172-173 Direct Instructional System for Teaching and Remediation (DISTAR), 50 Disartria, 70 Discalculia, 51-53, 51t Discinesia tardia, 43, 44, 215 Disgrafia, 54 Dislexia, 46 Dislexia do soletrar, 53-56, 56t Dispraxia, 70 Distonia mioclônica, 122t Distonia mioclônica paroxística com vocalização, 122t Distonia muscular deformante, 122t Distrofia muscular de Duchenne, 123t Divalproato, 209t para comportamento antissocial, 192 para transtorno bipolar, 212 Doença de Huntington, 122t Doença de inclusão citomegálica, 32 Doença de Von Recklinghausen, retardo mental devido a, 31-32 Doença de Wilson, 122t Doença saltitante do Maine, 122t Doença urinária do xarope de bordo, 32 Dominic-R, 16

E Eliminação, 127 Embotamento, 163

ÍNDICE

Encefalite letárgica, 122t Encoprese, 127-130 curso e prognóstico de, 129 diagnóstico diferencial de, 129 diagnóstico e características clínicas de, 128-129, 129t epidemiologia de, 127 etiologia de, 127-128 patologia e exames laboratoriais para, 129 tratamento de, 129-130 Entrevista com os pais, 15 Entrevista familiar, 15 Entrevistas clínicas, 13-15. Ver também transtornos específicos com adolescentes, 14-15 com bebês e crianças pequenas, 14 com crianças em idade escolar, 14 com famílias, 15 com pais, 15 panorama das, 13-14 Entrevistas diagnósticas estruturadas Children’s Interview for Psychiatric Syndromes, 16 Diagnostic Interview for Children and Adolescents, 16 NIMH Interview Schedule for Children IV, 16 Entrevistas diagnósticas semiestruturadas Child and Adolescent Psychiatric Assessment, 16 Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children, 15-16 Enurese, 127, 130-132 curso e prognóstico de, 131 diagnóstico diferencial de, 131 diagnóstico e características clínicas de, 131, 131t epidemiologia de, 130 etiologia de, 130-131 patologia e exames laboratoriais para, 131 tratamento de, 131-132, 211 Erros inatos de metabolismo, retardo mental devido a, 32, 33t Escala de Inteligência Stanford-Binet, 21t, 24 Escala Weschler de Inteligência para Crianças (WISC-III-R), 2024, 21t Escalas de avaliação, 17 Escitalopram, 149t para transtorno autista, 84-85 Esclerose tuberosa, 32, 38t Esperança, 201 Esquiva, 163 Esquizofrenia com início na infância, 176-180 curso e prognóstico de, 179-180 diagnóstico diferencial de, 179 diagnóstico e características clínicas de, 178 epidemiologia de, 177 etiologia de, 177 patologia e exames laboratoriais para, 178-179 perspectiva histórica da, 176-177 tratamento de, 180, 212 Esquizofrenia de início precoce, 176-180 curso e prognóstico de, 179-180 diagnóstico diferencial de, 179 diagnóstico e características clínicas de, 178

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epidemiologia de, 177 etiologia de, 177 patologia e exames laboratoriais para, 178-179 perspectiva histórica em, 176-177 tratamento de, 180, 212 Estabilizadores do humor, 209t. Ver também agentes específicos Estimulantes, 209t. Ver também agentes específicos efeitos colaterais relacionados à dose de, 210t para TDAH, 97t, 98, 100t para transtorno de conduta com TDAH, 211 Eventos de vida adversos, 222-223 Exame do Estado Mental neuropsiquiátrico, 18t para crianças, 18-20, 18t Exposição a drogas, pré-natal, retardo mental devido à, 34 Expressão escrita, transtorno da, 53-56, 56t. Ver também Transtorno da expressão escrita características clínicas de, 54-55 características de, 54 curso e prognóstico de, 56 diagnóstico de, 54, 56t diagnóstico diferencial de, 56 epidemiologia e comorbidade de, 54 etiologia de, 54 patologia e exames laboratoriais para, 55-56, 56t tratamento de, 56

F Fala desordenada, 75, 76 Fala, desenvolvimento de habilidades normais em, 61, 62t Farmacocinética, 208 Farmacoterapia, 207-215. Ver também transtornos e terapias específicos considerações terapêuticas em, 208, 208t efeitos adversos e complicações de, 215 farmacocinética em, 208 indicações para, 208-214 enurese, 211 esquizofrenia, 212 fobia social, 211-212 retardo mental, 213-214 TDAH, 208 transtorno autista, 208, 210-211 transtorno da conduta, 211 transtorno de ansiedade de separação, 211-212 transtorno de ansiedade generalizada, 211-212 transtorno de sonambulismo, 213-214 transtorno de Tourette, 211 transtorno do terror noturno, 213-214 transtorno obsessivo-compulsivo, 212-214 transtornos da alimentação, 213-214 transtornos da aprendizagem, 213-214, 213t-214t transtornos do humor, 212 pesquisa pediátrica sobre, 207-208 processos diagnósticos de, 208, 208t

242

ÍNDICE

Fenelzina, para mutismo seletivo, 175 Fenfluramina, para transtorno dos movimentos estereotipados, 140 Fenilcetonúria (PKU), 31, 38t Fenotiazinas. Ver também agentes específicos para transtorno dos movimentos estereotipados, 140 Filhos, custódia de, 220-221 Flashbacks, no TEPT, 163 Fluoxetina, 149t, 210t para bulimia nervosa, 213-214 para comportamento suicida, 153 para depressão, 147, 212 para depressão com retardo mental, 43 para fobia social, 172-173, 212 para mutismo seletivo, 175-175 para sintomas obsessivo-compulsivos no retardo mental, 44, 212 para transtorno autista, 211 para transtorno obsessivo-compulsivo, 161 para transtornos de ansiedade generalizada e de separação, 172173, 212 Fluvoxamina, 149t, 210t para fobia social, 171, 172-173, 212 para mutismo seletivo, 175 para sintomas obsessivo-compulsivos no retardo mental, 44, 212 para transtorno obsessivo-compulsivo, 161 para transtornos de ansiedade generalizada e de separação, 171, 172-173, 212 Fobia social, 165-173 características de, 165-166, 171t curso e prognóstico de, 171 diagnóstico diferencial de, 171 diagnóstico e características clínicas de, 167-171, 169t epidemiologia de, 166 etiologia de, 166-167 patologia e exames laboratoriais para, 171 tratamento de, 171-173, 211-212 Fonação, 76 Formulação biopsicossocial, 24 Funcionamento adaptativo, 26 Funcionamento intelectual limítrofe, 187 borderline, 187-188

G Gagueira, 72-76 características clínicas de, 75 características de, 72-73 comorbidade de, 74 curso e prognóstico de, 75 diagnóstico de, 74, 74t diagnóstico diferencial de, 75 epidemiologia de, 72-74 etiologia de, 74 tratamento de, 75-76 Galactosemia, 38t Gramática, 61 Gray Oral Test-Revised (GORT-R), 24

Guanfacina, 210t para TDAH, 97, 97t para transtorno autista, 211 para transtorno de Tourette, 124

H Habilidades não verbais, desenvolvimento normal de, 61, 62t Hallervorden-Spatz, 122t Haloperidol, 209t para esquizofrenia com início na infância, 180, 212 para movimentos motores estereotipados no retardo mental, 43-44 para ruminação, 116 para transtorno autista, 211 para transtorno autista, comportamento agressivo e autoagressivo em, 85 para transtorno da conduta, 111 para transtorno de Tourette, 124, 211 Herpes simples, 34 Hiper-reflexias, 122t Hospitalização, 203-205 para adolescentes, 218 parcial, 203-205, 207

I Imipramina, 150t-151t, 210t para enurese, 132 para transtorno de estresse pós-traumático, 165 Inalação de gasolina, tiques devido a, 122t Incesto, 231 Infecções, tiques após, 122t Inibidores da recaptação de serotonina, Ver também agentes específicos para sintomas obsessivo-compulsivos no retardo mental, 44 para transtorno dos movimentos estereotipados, 140 Inibidores seletivos da recaptação de norepinefrina (ISRNs), 150t151t. Ver também agentes específicos para transtorno de estresse pós-traumático, 165 para transtorno obsessivo-compulsivo, 161 Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs), 210t. Ver também agentes específicos efeitos adversos e complicações de, 215 para anorexia nervosa, 213-214 para comportamento suicida, 153 para depressão, 147-148, 212 para depressão com retardo mental, 43 para fobia social, 171-173, 212 para mutismo seletivo, 175-175 para transtorno de Tourette, 124-125 para transtornos de ansiedade generalizada e de separação, 171173, 212 Instrumentos diagnósticos, 15-17 estruturados Children’s Interview for Psychiatric Syndromes, 16 Diagnostic Interview for Children and Adolescents, 16

ÍNDICE

NIMH Interview Schedule for Children IV, 16 pictóricos Dominic-R, 16 Pictorial Instrument for Children and Adolescents, 16-17 semiestruturados Child and Adolescent Psychiatric Assessment, 16 Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children, 15-16 Inteligência, estabilidade a longo prazo da, 24 Intervenções terapêuticas, 199-200. Ver também transtornos e intervenções específicos Intoxicação com monóxido de carbono, tiques devido a, 123t

K Kaufman Test of Educational Achievement, 22-23t, 24 Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children (K-SADS), 15-16

L Lacuna do superego, 191 Lares temporários, 223-226 competência cultural em, 224 cuidados por parentes consanguíneos em, 223-224 epidemiologia e dados demográficos em, 223 necessidades das crianças em, 223 preservação da família e, 225 questões psicológicas de crianças em, 224-225 resultados de iniciativas de pesquisa em, 225-226 terapêuticos, 224 Latah, 122t Linguagem desenvolvimento de habilidades normais em, 61, 62t transtornos de, 68, 69t. (Ver também Transtornos da comunicação) Lisdexanfetamina, para TDAH, 208 Lítio, 209 para agressividade e comportamentos autoagressivos no retardo mental, 43 para comportamento antissocial, 192 para mania, 212 para transtorno autista, 85 para transtorno da conduta, 111, 211 para transtorno global do desenvolvimento, 211 Lorazepam, para comportamento antissocial, 192 Loxapina, para esquizofrenia com início na infância, 212 Luto, 145-146

M Mania, 212 MDMA, 182. Ver também Abuso de substâncias em adolescentes Mediação, 220

243

Megacolo psicogênico, 128 “Melhor interesse da criança”, 220 Melhora das habilidades sociais, 201 Menores infratores, 221-222 Metformina, para estabilização do peso, 210-211 Metilfenidato, 209t efeitos colaterais relacionados à dose de, 210t para TDAH, 97-98, 97t, 100t, 208 com comportamento antissocial, 192 com retardo mental, 42-43 para transtorno autista, 85 Metoclopramida, para ruminação, 116 Micção, 127 Miriaquite, 122t Mirtazapina farmacologia da, 150t-151t para depressão, 148 Modafinil, para TDAH, 99 Monoaminoxidase A, e comportamento violento, 234 Mosaicismo 9p, 123t Movimentos estereotipados, 137 Mutismo seletivo, 166, 172-175 características de, 172-173 curso e prognóstico de, 175 diagnóstico diferencial de, 175 diagnóstico e características clínicas de, 174, 174t epidemiologia de, 172-173 etiologia de, 172-174 patologia e exames laboratoriais para, 175 tratamento de, 175-175

N Naltrexona, 210t National Institute for Mental Health Interview Schedule for Children IV (NIMH DOSC-IV), 16 Nefazodona, 150t-151t Negligência, 228 Neuroacantocitose, 122t Neurofibromatose características clínicas e fenótipo comportamental de, 38t retardo mental em, 31-32 Neurolépticos. Ver Antipsicóticos Nortriptilina, 149t, 210t

O Olanzapina, 209t para comportamento antissocial, 192 para esquizofrenia com início na infância, 180 para transtorno autista, 85, 210 para transtorno bipolar, 212 para transtorno da conduta, 111, 211 para transtorno de Tourette, 124 Orton Gillingham, 50

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ÍNDICE

P Pais biológicos, 227 em programas de tratamento residencial, 207 na psicoterapia individual, 200 Paroxetina, 149t, 210t para depressão com retardo mental, 43 para fobia social, 171, 172-173, 212 para mutismo seletivo, 175 para sintomas obsessivo-compulsivos no retardo mental, 44 para transtorno obsessivo-compulsivo, 161 para transtornos de ansiedade generalizada e de separação, 171, 172-173, 212 Peabody Individual Achievement Test (PIAT), 24 Perpetradores de abuso, 228 Physical and Neurological Examination for Soft Signals (PANESS), 20 PICA, 112-114, 113t Pictorial Instrument for Children and Adolescents (PICA-III-R), 16-17 Pimozida indicações, dosagem e efeitos adversos de, 209t para transtorno de Tourette, 124, 211 Plano de tratamento, 25 Pragmática, 61 Preparações de sais de anfetamina para TDAH, 97t, 98, 100t, 208 para TDAH com comportamento antissocial, 192 Preservação da família, 225 Pró-anfetamina, para TDAH, 97t, 98 Problema acadêmico, 188-190 Problema de identidade, 192-193 Procedimento de situação desconhecida, 133 Programa de educação individual (PEI) para transtorno da leitura, 50 Propranolol, 210t para raiva explosiva no retardo mental, 44 para transtorno de estresse pós-traumático, 165 Psicanálise de crianças, 198 Psicocirurgia, 215 Psicose desintegrativa, 87-88, 88t Psicoterapia de grupo, 201-203 para adolescentes, 218 Psicoterapia individual, 194-201 abordagem inicial na, 199 crianças vs. adultos e, 199 indicações para, 201 intervenções terapêuticas em, 199-200 pais em, 200 para adolescentes, 217 sala de brinquedos em, 199 sigilo em, 200 teorias e técnicas de, 194-195 comportamental, 195 evolutiva, 195 familiar sistêmica, 195 psicanalítica, 194, 195

tipos de, 195-199 abordagens integradas, 198-199 psicanálise de crianças, 198 psicoterapia reparadora, educacional e modeladora, 198 relação psicoterapêutica em, 196 terapia cognitivo-comportamental, 196-198 terapia cognitivo-comportamental com terapia familiar baseada no apego, 196 terapia filial, 198 Psicoterapia psicanalítica, 195 Psicoterapia reparadora, educacional e modeladora, 198 Puberdade atípica, 218

Q Questionários, 17 Questões forenses, 219-223 custódia de filhos em, 220-221 eventos de vida adversos e sintomas psiquiátricos em, 222-223 história de, 219 jovens no sistema de justiça juvenil em, 222 menores delinquentes em, 221-222 sigilo em, 219-220 Quetiapina, 209t para comportamento antissocial, 192 para esquizofrenia com início na infância, 180 para transtorno autista, 85 para transtorno bipolar, 212 para transtorno da conduta, 111, 211 Quociente de Inteligência (QI) estabilidade de, 187 para retardo mental, 26 Quociente de Inteligência de Desempenho (QID), 187 Quociente de Inteligência Verbal (QIV), 187

R Reboxetina para enurese, 132 para TDAH, 99 Recomendações, 25 Recusa escolar, 172-173 Relação psicoterapêutica, 196 Respiração, na fala, 76 Ressonância, 76 Retardo mental, 26-45 características clínicas de, 39-40 características evolutivas de, 27, 27t características psicossociais de, 29 classificação de, 27, 27t comorbidade de, 28-29 curso e prognóstico de, 41 definição de, 27 diagnóstico de, 35-39

ÍNDICE

características clínicas e fenótipos comportamentais em, 37t, 38t critérios do DSM-IV-TR para, 35t entrevista psiquiátrica em, 35-36 exame físico em, 36, 37t-38t exame neurológico em, 36, 39 histórico em, 35 diagnóstico diferencial de, 41 epidemiologia de, 28 etiologia de, 29-35 fatores adquiridos e evolutivos em, 32-35 infecção, 34-35 perinatais, 34 pré-natais, 32-34 transtornos da infância, 34 trauma cefálico, 35 fatores do ambiente em, 35 fatores genéticos em, 29 fatores socioculturais em, 35 síndromes genéticas em, 30-33 adrenoleucodistrofia, 32 síndrome do X frágil, 30-31, 37t doença urinária do xarope de bordo, 32 neurofibromatose, 31-32, 38t panorama de, 29-30 transtorno de Rett, 31 síndrome de Prader-Willi, 29, 31, 37t síndrome de Down, 30, 37t síndrome de miado do gato (cri-du-chat), 31, 37t fenilcetonúria, 31, 38t erros inatos de metabolismo, 32, 33t síndrome de Lesch-Nyhan, 32, 38t esclerose tuberosa, 32, 38t exames laboratoriais em, 40-41 graus de gravidade de, 27-28, 27t nomenclatura para, 26-27 perspectiva histórica em, 26 ponto de corte do QI em, 26 prevenção de, 42 serviços e apoio para, 44-45, 44t tratamento de, 42-44, 213-214 educação em recursos da família em, 42, 43t educação infantil em, 42 farmacologia em, 42-44 intervenção social em, 42 terapias em, 42 Revised Achenbach Behavior Problem Checklist, 17 Reviver, no TEPT, 163 Risperidona, 209t para agressividade e comportamento autoagressivo no retardo mental, 43 para comportamento antissocial, 192 para esquizofrenia com início na infância, 180 para TDAH no retardo mental, 43 para transtorno autista, 85, 210 para transtorno bipolar, 212 para transtorno da conduta, 111, 211 para transtorno de Tourette, 124

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Roer as unhas, 138 Rubéola, 32 Ruminação, 114

S Sala de brinquedos, 199 Science Research Associates (SRA) Basic Reading Program, 50 Semântica, 61 Sequential Tests of Educational Progress (STEP), 24 Sertralina, 149t, 210t para comportamento suicida, 153 para depressão, 147, 212 para depressão com retardo mental, 43 para fobia social, 171, 172-173, 212 para mutismo seletivo, 175 para sintomas obsessivo-compulsivos no retardo mental, 44, 212 para transtorno obsessivo-compulsivo, 161 para transtornos de ansiedade generalizada e de separação, 171, 172-173, 212 Sífilis, 32-34 Sigilo, 200, 219-220 Sinais neurológicos leves, 20 Síndrome da criança desastrada, 57 Síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS), 34 Síndrome da sensibilidade escotópica, 47 Síndrome de Angelman, 37t Síndrome de Cornelia de Lange, 37t Síndrome de Down, 30, 37t Síndrome de Gerstmann, 51-53, 51t Síndrome de Heller, 87-88, 88t Síndrome de Hunter, 38t Síndrome de Hurler, 38t Síndrome de Lesch-Nyhan, 32, 38t Síndrome de Prader-Willi, 29, 31 37t Síndrome de Rubinstein-Taybi, 38t Síndrome de Smith-Magenis, 37t Síndrome de Werther, 153 Síndrome de Williams, 37t Síndrome do miado do gato, 31, 37t Síndrome do X frágil, 30-31 características clínicas e fenótipo comportamental de, 37t tiques devido a, 123t Síndrome fetal alcoólica, 34, 38t Síndromes tardias do transtorno de Tourette, 122t Sistema de justiça juvenil, jovens em, 222 Suicídio, 148-156 antidepressivos em, 208 diagnóstico diferencial de, 152 diagnóstico e características clínicas de, 152-153 epidemiologia de, 152 etiologia de, 152 ideação suicida, 148 método de, 148, 152 tratamento de tentativa antecipada ou fracassada de, 153, 218 Suprassegmental, 76

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ÍNDICE

T Teorias comportamentais, 195 Teorias do desenvolvimento, 195 Teorias familiares sistêmicas, 195 Teorias psicanalíticas, 194-195 Terapia cognitivo-comportamental, 196-198 com terapia familiar baseada no apego, 196 Terapia eletroconvulsiva, 148, 215 Terapia familiar para adolescentes, 218 terapia cognitivo-comportamental baseada no apego com, 196 Terapia filial, 198 Terapias biológicas, 207-215. Ver também terapias e transtornos específicos farmacoterapia, 207-215 terapia eletroconvulsiva, 215 Terapias. Ver Tratamento; agentes e transtornos específicos Terrorismo, 234-237 características objetivas e subjetivas de, 235t conceito de, 234 mecanismos de recuperação de, 237 nos atentados de 11 de setembro de 2001, 234-237 transtornos psicológicos com, 237, 237t Teste de Apercepção Temática (CAT), 22-23t, 24 Teste de Rorschach, 22-23t, 24 Testes de desenvolvimento, para bebês e crianças em idade pré-escolar, 20, 21t-23t Testes de inteligência, 20-24, 21t-23t Testes de personalidade, 22t-23t, 24 Testes educacionais, 21t, 24 Testes perceptivos, 24 Testes perceptomotores, 24 Tetraidrobiopterina, para transtorno autista, 86 Tioridazina efeitos adversos e complicações de, 215 para esquizofrenia com início na infância, 212 para ruminação, 116 Tiotixeno, 209t Tiques, 118 Tiques motores, 118 Tiques vocais, 118 Toxoplasmose, 34 Tranquilizantes maiores. Ver também Antipsicóticos Transtorno autista, 77-86 curso e prognóstico de, 84 diagnóstico diferencial de, 82-84 sistema multiaxial para, 82, 82t vs. afasia adquirida com convulsões, 83-84 vs. esquizofrenia com início na infância, 82, 83t vs. privação psicossocial, 84 vs. retardo mental com sintomas comportamentais, 82-83 vs. surdez congênita ou deficiência auditiva grave, 84 vs. transtorno misto da linguagem receptiva e expressiva 83, 83t diagnóstico e características clínicas de, 80-82, 80t características comportamentais em, 80-81 características físicas em, 80

critérios do DSM-IV-TR em, 80t funcionamento intelectual em, 82 epidemiologia de, 78 etiologia e patogênese de, 78-79 história de, 77-78 psiquiatria forense em, 222 tratamento de, 84-86, 208, 210-211 Transtorno bipolar, 212 Transtorno ciclotímico, 145 Transtorno da aprendizagem sem outra especificação, 56, 56t Transtorno da comunicação sem outra especificação, 76, 76t Transtorno da conduta, 106-111 curso e prognóstico de, 110 diagnóstico diferencial de, 109-110 diagnóstico e características clínicas de, 107-109, 108t epidemiologia de, 106 etiologia de, 106-107 patologia e exames laboratoriais para, 109 tratamento de, 110-111, 211 Transtorno da expressão escrita, 53-56. Ver também Expressão escrita, transtorno da Transtorno da leitura, 46-51 características clínicas de, 48-49 comorbidade de, 46-47 curso e prognóstico de, 49-50 definição e características de, 46 diagnóstico de, 48, 48t diagnóstico diferencial de, 50 epidemiologia de, 46 etiologia de, 47-48 patologia e exames laboratoriais para, 49 tratamento de, 50-51 Transtorno da linguagem expressiva, 61-66. Ver também Transtorno misto da linguagem receptiva e expressiva características clínicas de, 64-65 comorbidade de, 63 curso e prognóstico de, 65-66 diagnóstico de, 63-64, 63t diagnóstico diferencial de, 65 epidemiologia de, 62 etiologia de, 63 panorama de, 61-62 patologia e exames laboratoriais para, 65 tratamento de, 66 Transtorno da matemática, 51-53, 51t Transtorno da matemática congênito, 51-53, 51t Transtorno da voz, 76 Transtorno das habilidades motoras, 57-60 características clínicas de, 58-60, 59t características de, 57 comorbidade de, 57 curso e prognóstico de, 60 diagnóstico de, 58, 58t diagnóstico diferencial de, 60 epidemiologia de, 57 etiologia de, 58 tratamento de, 60

ÍNDICE

Transtorno de ansiedade de separação, 165-173 características de, 165-166, 171t curso e prognóstico de, 171 diagnóstico diferencial de, 171 diagnóstico e características clínicas de, 167-171, 168t epidemiologia de, 166 etiologia de, 166-167 patologia e exames laboratoriais para, 171 tratamento de, 171-173, 211-212 Transtorno de ansiedade generalizada, 165-173 características de, 165-166, 171t curso e prognóstico de, 171 diagnóstico diferencial de, 171 diagnóstico e características clínicas de, 167-171, 168t epidemiologia de, 166 etiologia de, 166-167 patologia e exames laboratoriais para, 171 tratamento de, 171-173, 211-212 Transtorno de apego reativo do bebê ou da primeira infância, 133-136 curso e prognóstico de, 135 diagnóstico diferencial de, 135 diagnóstico e características clínicas de, 134-135, 134t epidemiologia de, 133 etiologia de, 133-134 patologia e exames laboratoriais para, 135 tratamento de, 135-136 Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH), 91-101 adulto, 101-102, 102t características clínicas de, 94-96 características de, 91 curso e prognóstico de, 96 diagnóstico de, 92-94, 93t diagnóstico diferencial de, 96 epidemiologia de, 91 etiologia de, 91-92 patologia e exames laboratoriais para, 96 terminologia para, 91 tratamento de, 97-99, 100 com retardo mental, 42-43 farmacoterapia no, 208 medicações estimulantes no, 97t, 98, 100t medicações não estimulantes no, 97t, 98-99, 100t monitoramento do, 99-101 Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade sem outra especificação, 101, 101t Transtorno de estresse pós-traumático, 162-165 características de, 162 curso e prognóstico de, 164-165 diagnóstico diferencial de, 163-164 diagnóstico e características clínicas de, 163, 164t epidemiologia de, 162 etiologia de, 162-163 patologia e exames laboratoriais para, 163 tratamento de, 165 Transtorno de pânico, 213-214 Transtorno de Rett, 31, 86-87, 86t

247

Transtorno de ruminação, 114-116, 115t Transtorno de sonambulismo, 213-214 Transtorno de tique sem outra especificação, 126, 126t Transtorno de tique transitório, 126, 126t Transtorno de tique vocal ou motor crônico, 125-126, 125t Transtorno de Tourette, 118-125 curso e prognóstico de, 123 diagnóstico diferencial de, 121-123, 122t-123t diagnóstico e características clínicas de, 119-121, 120t epidemiologia de, 118 etiologia de, 119 patologia e exames laboratoriais para, 121 tratamento de, 124-125, 211 Transtorno depressivo maior, 144-145. Ver também Transtornos depressivos Transtorno desafiador de oposição, 103-106 curso e prognóstico de, 105 diagnóstico diferencial de, 104-105 diagnóstico e características clínicas de, 104, 104t epidemiologia de, 103 etiologia de, 104 patologia e exames laboratoriais para, 104 tratamento de, 105-106 Transtorno desintegrativo da infância, 87-88, 88t Transtorno distímico, 145 Transtorno do bebê, infância ou adolescência sem outra especificação, 140-141, 140t Transtorno do desenvolvimento da coordenação, 57-60 características clínicas de, 58-60, 59t características de, 57 comorbidade de, 57 curso e prognóstico de, 60 diagnóstico de, 58, 58t diagnóstico diferencial de, 60 epidemiologia de, 57 etiologia de, 58 tratamento de, 60 Transtorno do desenvolvimento da matemática, 51-53, 51t Transtorno do soletrar, 53-56, 56t Transtorno do terror noturno, 213-214 Transtorno dos movimentos estereotipados, 137-140 curso e prognóstico de, 139 diagnóstico diferencial de, 139 diagnóstico e características clínicas de, 138, 138t epidemiologia de, 137 etiologia de, 137-138 patologia e exames laboratoriais para, 138-139 tratamento de, 139-140 Transtorno esquizoafetivo, 145 Transtorno fonológico, 69-73 características clínicas de, 71 características de, 69-70 comorbidade de, 70 curso e prognóstico de, 71 diagnóstico de, 70-71, 71t diagnóstico diferencial de, 71, 72t-73t epidemiologia de, 70

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ÍNDICE

etiologia de, 70 tratamento de, 71-73 Transtorno genético XXY, 123t Transtorno genético XYY, 123t Transtorno global do desenvolvimento, 211 Transtorno global do desenvolvimento sem outra especificação, 90, 90t Transtorno misto da linguagem receptiva e expressiva, 61, 66-69 características clínicas de, 66 características de, 67 curso e prognóstico de, 68-69 diagnóstico de, 67, 67t diagnóstico diferencial de, 68, 69t epidemiologia e comorbidade de, 66 etiologia de, 66-67 patologia e exames laboratoriais para, 67-68 tratamento de, 69 Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), 158-162 com transtorno de Tourette, 118 curso e prognóstico de, 161 diagnóstico diferencial de, 160-161 diagnóstico e características clínicas de, 159-160,160t epidemiologia de, 158 etiologia de, 158-159 patologia e exames laboratoriais para, 160 tratamento de, 161-162, 212-214 Transtornos da alimentação do bebê ou da primeira infância, 112117. Ver também Transtornos da alimentação e amamentação do bebê ou da primeira infância Transtornos da alimentação e amamentação do bebê ou da primeira infância, 112-117 pica, 112-114, 113t transtorno da amamentação do bebê ou da primeira infância, 116-117, 116t transtorno de ruminação, 114-116,115t Transtornos da alimentação, 213-214. Ver também transtornos específicos Transtornos da amamentação do bebê ou da primeira infância, 116-117, 116t Transtornos da aprendizagem, 46-56 perspectiva histórica em, 46 transtorno da aprendizagem sem outra especificação, 56, 56t transtorno da expressão escrita, 53-56. Ver também Transtorno da expressão escrita transtorno da leitura, 46-51. Ver também Transtorno da leitura transtorno da matemática, 51-53, 51t tratamento de, 213-214, 213t-214t Transtornos da comunicação. 61-76. Ver também transtornos específicos desenvolvimento de habilidades de fala, linguagem e não verbais em, 61, 62t diagnóstico diferencial de, 68, 69t gagueira, 72-76 terminologia para, 61 transtorno da comunicação sem outra especificação, 76, 76t transtorno da linguagem expressiva, 61-66 transtorno fonológico, 69-73 transtorno misto da linguagem receptiva e expressiva, 61, 66-69

Transtornos da eliminação, 127-132. Ver também transtornos específicos encoprese, 127-130 enurese, 130-132, 131t Transtornos das habilidades acadêmicas, 46. Ver também Transtornos da aprendizagem Transtornos de ansiedade, 158-175. Ver também transtornos específicos fobia social, 165-173 transtorno de ansiedade generalizada, 165-173 transtorno de estresse pós-traumático 162-165 transtorno obsessivo-compulsivo, 158-162 transtornos de ansiedade de separação, 165-173 Transtornos de tique, 118-126. Ver também transtornos específicos diagnóstico diferencial de, 122t-123t transtorno de tique sem outra especificação, 126, 126t transtorno de tique transitório, 126, 126t transtorno de tique vocal ou motor crônico, 125-126, 125t transtorno de Tourette, 118-125 Transtornos depressivos, 142-148 características de, 142 curso e prognóstico de, 146 diagnóstico diferencial de, 146 diagnóstico e características clínicas de, 144-146 luto, 145-146 transtorno ciclotímico, 145 transtorno depressivo maior, 144-145 transtorno distímico, 145 transtorno esquizoafetivo, 145 epidemiologia de, 142-143 etiologia de, 143-144 patologia e exames laboratoriais para, 146 problema acadêmico devido a, 189 tratamento de, 146-148, 149t-151t, 212 baseado em evidências, 146 duração de, 148 farmacoterapia em, 147-148, 149t-151t hospitalização em, 146 para depressão resistente, 148 psicoterapia em, 147 terapia eletroconvulsiva em, 148 Transtornos do comportamento disruptivo, 103-111. Ver também transtornos específicos comportamento disruptivo sem outra especificação, 111, 111t transtorno da conduta, 106-111 transtorno desafiador de oposição, 103-106 Transtornos do humor, 212. Ver também transtornos específicos Transtornos globais do desenvolvimento, 77-90. Ver também transtornos específicos transtorno autista, 77-86 transtorno de Asperger, 88-90, 89t transtorno de Rett, 86-87, 86t transtorno desintegrativo da infância, 87-88, 88t transtorno global do desenvolvimento sem outra especificação, 90, 90t Transtornos mioclônicos, 122t Tratamento residencial, 204-207, 206t, 224 educação em, 206, 206t

ÍNDICE

equipe e setting em, 205 indicações para, 205 pais em, 207 terapia em, 206 viver em grupo em, 205-206 Tratamento, 194-215. Ver também agentes, transtornos e tipos de tratamento específicos psicoterapia de grupo, 201-203 psicoterapia individual, 194-201 residencial, dia e hospitalar, 203-207, 206t terapias biológicas, 207-215, 209t-210t Tratamento, de adolescentes, 215-218 diagnóstico em, 215-216 entrevistas em, 216-217 para ideação suicida, 218 para puberdade atípica, 218 para transtornos relacionados a substâncias, 218 tratamento de, 217-218 hospitais-dia, 218 internação, 218 psicofarmacoterapia e terapia combinada, 217-218 psicoterapia de grupo, 218 psicoterapia individual, 217 terapia familiar, 218 Tratamento-dia, 203-205, 207 para adolescentes, 218 Trauma. Ver também Crianças, maus-tratos e abuso; Terrorismo impacto de longo prazo de, 162 Trazodona, 150t-151t Tríade de adoção, 226 Trifluoperazina indicações, dosagem e reações adversas de, 209t para transtorno de Tourette, 124

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U Universalidade, 201 Uso de maconha. Ver também Abuso de substâncias em adolescentes diagnóstico e características clínicas de, 184 epidemiologia de, 181-182 Uso de nicotina, 183-184. Ver também Abuso de substâncias em adolescentes

V Venlafaxina, 150t-151t para depressão, 148 para TDAH, 97, 97t, 98-99 para transtorno autista, 86 Videogames violentos, 109

W Wide-Range Achievement Test-Revised (WRAT-R),22-23t, 24

Z Ziprasidona efeitos adversos e complicações de, 215 para comportamento antissocial, 192 para esquizofrenia com início na infância, 180, 212 para transtorno autista, 85 para transtorno da conduta, 111