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Fundamentos para presentar el Examen Nacional de Aspirantes a Residencias Médicas

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Fundamentos para presentar el Examen Nacional de Aspirantes a Residencias Médicas

Igor Martín Ramos Herrera Doctor en Innovación Educativa Jefe del Departamento de Salud Pública Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara

David Alejandro Martínez Ceccopieri Médico especialista en Medicina Materno Fetal Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”, OPD Profesor de la Asignatura de Obstetricia Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara

Abel Hernández Chávez Nefrólogo egresado del IMSS. Doctor en Ciencias Profesor Titular “C” en el Doctorado de Farmacología Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara

Manuel Willebaldo Centeno Flores Médico Especialista en Cirugía General Cirujano adscrito al Servicio de Colon y Recto Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”, OPD

Ricardo Vázquez Valls Médico especialista en Pediatría Adscrito a la División de Pediatría Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”, OPD

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Director editorial: Javier de León Fraga Editor de desarrollo: Héctor F. Guerrero Aguilar Supervisora de producción: Ángela Salas Cañada

NOTA La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirán cambios de la terapéutica. El (los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificación medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicación. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparación de la obra garantizan que la información contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha información se obtengan. Convendría recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habrá que consultar la hoja informativa que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la información de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administración. Esto es de particular importancia con respecto a fármacos nuevos o de uso no frecuente. También deberá consultarse a los laboratorios para recabar información sobre los valores normales.

Fundamentos para presentar el Examen Nacional de Aspirantes a Residencias Médicas Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra, por cualquier medio, sin autorización escrita del editor.

DERECHOS RESERVADOS © 2015, respecto a la primera edición por, McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S. A. de C. V. Prolongación Paseo de la Reforma 1015, Torre A, Piso 16, Col. Desarrollo Santa Fe, Delegación Álvaro Obregón C. P. 01376, México, D. F. Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana Reg. No. 736 ISBN: 978-607-15-1264-2

ARR 03/15

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Impreso en México

Printed in Mexico

Colaboradores Juan Ramón Abundis Jiménez

Andrea Dolores Arias Pimienta

Médico Residente en Nefrología. UMAE Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS.

Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara.

Jorge Acosta León

Lisette Arnaud López

Médico Especialista en Pediatría. OPD Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

Doctora en Genética Humana. Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

María Elena Aguilar Aldrete

Hilario E. Ávila Armengol

Doctorado en Medicina y Gerontología. Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara. Presidente del Colegio de Geriatría, Psicogeriatría y Gerontología Médica del Estado de Jalisco.

Médico Especialista en Medicina Interna. Subespecialista en Reumatología. OPD Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

Alberto Ballesteros Manzo Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia. Especialista en Biología de la Reproducción. OPD Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde”.

Jorge Enrique Aguilar Arreola Médico Especialista en Reumatología. Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

Juan Baltazar Morales

Rafael Luis Aguirre Guillén

Cardiólogo. Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS.

Especialista en Genética Médica. Centro Universitario de Tonalá, Universidad de Guadalajara.

Lidia Jaquelin Bañuelos Becerra Médico Especialista en Medicina Interna. Subespecialidad en Geriatría. Instituto de Pensiones del Estado de Jalisco (IPEJAL).

Ingrid Alanís Guevara Neuróloga. Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS.

Hélix Iván Barajas Calderón Médico Especialista. Director General de la Unidad Médica Guadalupana Cruz Verde Tlaquepaque.

Raquel Alonso Amezcua Departamento de Cardiología, UMAE HE Centro Médico Nacional de Occidente.

Javier Álvaro Barriga Marín Médico Especialista en Pediatría. OPD Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

Marco Antonio Altamirano Cruz Médico Especialista en Traumatología y Ortopedia. Hospital General Regional No. 45, IMSS “Hospital Ayala”.

Ernesto Barrios Prieto Médico Especialista en Medicina Materno Fetal. Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

Diego Enrique Álvarez Rojas

Alejandro Barrón Balderas

Médico Residente en Cirugía General. Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

Médico Especialista en Pediatría. OPD Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

Jorge Santiago Andrade Pérez Maestro en Ciencias. Médico Especialista en Medicina Interna e Infectología. Nuevo Hospital Civil “Dr. Juan I. Menchaca”.

Lucina Bobadilla Morales

Jorge Santiago Andrade Romo

Hugo Briseño Hanon

Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara.

Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia. Hospital General de Zapopan. Profesor del Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara, y de la Universidad Guadalajara LAMAR.

Doctora en Genética Humana. Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

Topacio Olivier Andrade Romo Médico Cirujano y Partero. Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara.

Jeffrey Brown Licenciado en Idiomas. Pacific English GDL.

Jorge Andrade Sierra

Carmen Lizbette Cabral Flores

Médico Especialista en Medicina Interna. Subespecialidad en Nefrología. Doctor en Farmacología. Presidente del Colegio Jalisciense de Nefrología, AC. Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara. Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS. Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

Médico Cirujano y Partero. Unidad Médica Guadalupana Cruz Verde Tlaquepaque.

Nuyoo Cabrera Ortiz Neurólogo. Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS. Universidad Autónoma de Puebla.

Gabriela Camargo Hernández

Adriano Arias Merino

Licenciada en Psicología. Maestría en Neurociencias. Doctora en Ciencias Médicas. Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara.

Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia. OPD Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

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Colaboradores

José Félix Campos Fernández Médico Especialista en Ortopedia. Hospital General de Zona IV, IMSS. Instituto Médico Camcol. Ensenada, Baja California.

Mayra Cano Cárdenas Médico Especialista en Otorrinolaringología. Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS.

Laura Livier Cárdenas Aguirre Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia. Subespecialidad en Ginecología Oncológica. Instituto Jalisciense de Cancerología.

Mario Gerardo Carranza Matus Médico Cirujano y Partero. Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara.

Karla Isabel Castellanos Cuencas Médico Residente en Cirugía General. Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

Marco Antonio Castillo Morán Maestro en Ciencias de la Salud Pública. Profesor Investigador Titular. Universidad de Guadalajara.

Juan Manuel Catalán García Médico Residente en Medicina Interna. Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

Margarita Isabel Ceccopieri Rojano Médico Especialista en Anestesiología. Maestría en Salud Pública. Hospital General Reynosa “Dr. José María Cantú Garza”.

Manuel Celis Velasco Médico Especialista en Ortopedia y Traumatología. UMAE Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS.

Manuel Willebaldo Centeno Flores Médico Especialista en Cirugía General. Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

Manuel Centeno Reynoso Médico Residente en Cirugía General. Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

José Ignacio Cerrillos Gutiérrez Médico Especialista en Nefrología. UMAE Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS.

Julio Cervantes Orozco Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia. Maestría en Ciencias Médicas. OPD Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

Luis Enrique Colunga Lozano Médico Residente en Medicina Interna. Red Cochrane Iberoamericana, Grupo Asociado. Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I Menchaca”.

Araceli Cordero Zamora Médico Especialista en Pediatría. OPD Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

Cornejo Alcalá A. Médico Cirujano por la Universidad Autónoma de Aguascalientes. UMAE Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS.

Ana María Eloísa Corona Aguirre Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia.

Subespecialista en Medicina Materno Fetal. Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

Christian Corona Ayala Residente de Especialidad en Genética Médica. Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

Alfredo Corona Rivera Doctor en Genética Humana. Jefe de la Unidad de Citogenética y Profesor Adjunto del Curso de Especialidad en Genética Médica. Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

Jorge Román Corona Rivera Especialidad en Pediatría Médica. Doctor en Genética Humana. Profesor Titular del Curso de Especialidad en Genética Médica. Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

César Ricardo Cortés Álvarez Químico Farmacobiólogo. Doctor en Farmacología. Coordinador de la Carrera de Farmacia, Universidad de Guadalajara.

Margarita Cortés Cazares Neuróloga. Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS. Universidad de Guadalajara.

Ana Beatriz Crocker Sandoval Médico Dermatólogo y Cirujana Dermatóloga. DERMIKA Centro Dermatológico y Laser. Zapopan, Jalisco.

René Cristóbal Crocker Sagástume Doctor en Ciencias de la Educación. Profesor Investigador. Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara.

Eva Alejandra Chavana Naranjo Médico Especialista en Pediatría. OPD Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

Juan Carlos Chávez Herrera Cardiólogo y Ecocardiografista. Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS.

Ramiro Chávez Montoya Médico Especialista en Otorrinolaringología. Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS.

Rogelio Chavira Hernández Médico Especialista en Medicina Interna. Subespecialista en Endocrinología. Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

Carlos Dávalos Cobián Médico Especialista en Gastroenterología. Subespecialista en Endoscopia Digestiva. Especialidad de Ultrasonografía Endoscópica. Jefe de Departamento Clínico de Gastroenterología y Endoscopia. Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS.

Netzahualpilli Delgado Figueroa Médico Cirujano y Partero. Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara.

Rosa María Delgado Pelayo Médico Residente en Oftalmología. Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara.

Colaboradores

Saraí Delgado Pelayo

Joel Fonseca León

Médico Residente en Oftalmología. Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara.

Licenciado en Informática. Responsable de Estadística en Salud, IMSS Jalisco.

Paola Elizabeth Díaz Aceves

Doctor en Ciencias. Médico Especialista en Medicina Interna e Hipertensión Arterial. Titular de la Clínica de Hipertensión Arterial del Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

Médico Residente en Medicina Interna. Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

Violeta Díaz Chávez Neuróloga. Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS. Universidad de Guadalajara.

Alan Díaz González

Salvador Fonseca Reyes

Lorenzo Franco de la Torre Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Investigador Titular, Universidad de Guadalajara.

Médico Especialista en Otorrinolaringología. Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS.

Genaro Gabriel Ortiz

Guadalupe Díaz Vega

Laura Rocío Gallegos Mota

Química Farmacobióloga. Maestría en Farmacología. Doctora en Farmacología. Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara.

Carrera de Médico Cirujano y Partero. Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara.

Miguel Ángel Elizarrarás Zaragoza

Adelina Leticia Gandarilla Aispuro

Médico Especialista en Ortopedia y Traumatología. Hospital General de Zona 8 del IMSS. Ensenada, Baja California.

Neuróloga. Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS.

Neurólogo. Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS.

Mónica Yolanda García Ibarra

Ricardo Espinoza Partida

Médico Cirujano y Partero. Facultad de Medicina, Universidad Popular Autónoma del Estado de Puebla.

Neurólogo. Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS. Universidad Autónoma de Guadalajara.

Edgar Santino García Jiménez

Graciela Estrada Arias Médico Especialista en Otorrinolaringología. Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS.

María Inés Estrada Solorio Médico Especialista en Medicina Materno-Fetal. Junior Fellow Hospital Vall d Hebron, Barcelona, España. OPD Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

Néstor Alberto Estrada Venegas Neurólogo. Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS.

Luis Alberto Evangelista Carrillo Médico Especialista en Nefrología. UMAE. Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS. Fellow Ship en Nefrología. HARBOR-UCLA.

Sergio Fajardo Dueñas

Médico Residente en Medicina Interna. Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

Fabiola Elizabeth García Padilla Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia. Médico Residente en Medicina Materno Fetal. OPD Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

José de Jesús García Rivera Neurólogo. Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS. Universidad de Guadalajara.

Sergio García Rocha Médico Especialista en Pediatría. OPD Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

Elizabeth García Rodríguez Médico Especialista en Pediatría. OPD Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

Médico Especialista en Medicina Materno Fetal. Jefe de la División de Ginecología y Obstetricia. OPD Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

Karen García Ruan

Roberto Fierro Rizo

Cristóbal García Sandoval

Médico Especialista en Otorrinolaringología. Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS.

Licenciado en Psicología. Profesor de Asignatura, Universidad de Guadalajara.

Luis Javier Flores Alvarado

Miguel Ángel García Soto

Maestría en Biología Celular. Profesor Investigador Titular B. Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara.

Médico Especialista en Medicina del Enfermo en Estado Crítico. Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS.

Juan Antonio Flores Jiménez

Luis Alejandro García Valdés

Médico Especialista en Medicina Interna. Subespecialista en Hematología. Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

Carrera de Médico Cirujano y Partero. Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara.

Héctor Enrique Flores Salinas

Alejandra Gaspar del Toro

Jefe del Departamento de Cardiología. Profesor Titular UMAE HE Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS. Fellow in Training-American College of Cardiology MD.

Médico Cirujano y Partero. Médico Pasante de Servicio Social en Investigación. Centro Universitario del Sur, Universidad de Guadalajara.

Médico Residente en Ginecología y Obstetricia. OPD Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

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Colaboradores

José de Jesús Godoy Castillón

Juan Carlos González Reynoso

Médico Especialista en Pediatría. OPD Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia. Subespecialista en Oncología Ginecológica. Instituto Jalisciense de Cancerología.

Adolfo Gómez Astudillo Médico Urólogo. UMAE Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS. Cirujano Urólogo. Hospital General de Zona No. 6 IMSS. Ciudad Juárez, Chihuahua.

José Manuel Gómez-González Lido Hospital Civil de Guadalajara.

Larissa María Gómez Ruiz Médico Especialista en Pediatría. OPD Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

Luis Fernando González Alatorre Médico Especialista en Traumatología y Ortopedia. Hospital General de Reynosa “Dr. José María Cantú Garza”.

Jorge Alberto González Casas Doctor en Ciencias Médicas. Profesor de Carrera Titular, Universidad de Guadalajara.

Miguel Ernesto González Castañeda Doctor en Ciencias de la Salud Pública. Profesor Investigador Titular, Universidad de Guadalajara.

Luis Gerardo González Correa Médico Residente en Nefrología. UMAE Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS.

Roxana Nohemí González Delgadillo Médico Residente de la Especialidad en Ginecología y Obstetricia. OPD Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

Eduardo González Espinoza

Mónica Esmeralda González Rivera Carrera de Médico Cirujano y Partero. Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara.

Eduardo González Romero Maestría en Gerontología. Profesor Investigador Asociado C. Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara.

Julia González Solís Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia. Residente en la Subespecialidad en Urología Ginecológica. OPD Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde”.

Ángela René González Tijerina Médico Especialista en Otorrinolaringología. Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS.

Luis Humberto Govea Camacho Médico Especialista en Otorrinolaringología. Jefe del Departamento de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS.

Diego Armando Gudiño Amezcua Médico adscrito a UMAE HE Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS. Fellow in Training, American College of Cardiology.

Médico Urólogo. Jefe de la Unidad de Trasplantes. UMAE Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS.

Brenda Alicia Guerrero Ramos

Fernando González Gallo

Ernesto Gutiérrez Guerrero

Médico Especialista en Neurocirugía. Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS.

Médico adscrito a UMAE HE Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS. Fellow in Training, American College of Cardiology.

Sandra Luz González Gallo Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia. Subespecialista en Medicina Materno Fetal. OPD Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

Kitzya Esmeralda González García Licenciada en Psicología. Unidad Médica Guadalupana Cruz Verde Tlaquepaque.

Jorge González Moreno Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia. Certificación por el Center of Evidence Based Medicine, Oxford. Jefe de Enseñanza y Jefe de la Clínica de Climaterio. OPD Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

Médico Especialista en Dermatología.

César Manuel Guzmán Sánchez Jefe de Gabinete de Ecocardiografía. Profesor Titular del Curso de Ecocardiografía. Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS.

Adriana Marcela Hernández Campos Médico Especialista en Medicina Interna. Profesor Titular de la Especialidad y Coordinador de Enseñanza de Medicina Interna, Hospital General “Dr. José María Cantú Garza”. Reynosa, Tamaulipas.

Álvaro Cuauhtémoc Hernández Campos Médico Residente en Cirugía General. Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

Daniel Antonio González Padilla

Dante Daniel Hernández Colín

Médico Cirujano y Partero. Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara.

Médico Especialista en Alergias. Coordinador del Comité de Investigación. Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

José Luis González Padilla Médico Especialista en Pediatría. OPD Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

María de Lourdes González Real Licenciada en Administración. Unidad Médica Guadalupana Cruz Verde Tlaquepaque.

Abel Hernández Chávez Nefrólogo egresado del IMSS. Doctor en Ciencias. Profesor Titular C en el Doctorado de Farmacología. Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara.

Colaboradores

Leonardo Hernández Hernández Químico Farmacobiólogo. Doctor en Ciencias Fisiológicas. Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara.

Marcela Hernández Luna Médico Especialista en Otorrinolaringología. Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS.

Minerva Citlalli Huerta Robles Médico Residente en Ginecología y Obstetricia. OPD Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

Juan Carlos Igoa Muñoz Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia. Subespecialista en Urología Ginecológica. OPD Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

Itzel Íñiguez Briseño

Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara.

Francisco Antonio Lomelí Rivera Médico Especialista en Otorrinolaringología. Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS.

Citlalli López Arciga Médico Residente en Medicina Interna. Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

David Alejandro López de la Mora Carrera de Médico Cirujano y Partero. Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara.

Christian Ernesto López González Médico Cirujano y Partero. Unidad Médica Guadalupana Cruz Verde Tlaquepaque.

Médico Especialista en Dermatología y Cirugía Dermatológica. Egresada del Instituto Dermatológico de Jalisco “Dr. José Barba Rubio”.

Juan Carlos López Hernández

Alfonso Jaramillo León

Karla Mireli López Vázquez

Médico Especialista en Otorrinolaringología. Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS.

Priscila Magaly Jiménez Castellanos Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia. Residente de la Subespecialidad en Medicina Materno Fetal. Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

Antonio Jiménez Rodríguez Médico adscrito en Ginecología y Obstetricia. Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

Claudia Janet Jiménez Sala Médico Especialista en Otorrinolaringología. Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS.

Javier Juárez Becerra Médico Especialista en Cirugía General. Subespecialista en Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Regional Pemex Reynosa; Hospital General “Dr. José María Cantú Garza”. Reynosa, Tamaulipas.

Deyra Juárez Leaños Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia. OPD Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

Jesús Salvador Juárez López Médico Residente de la Especialidad en Ginecología y Obstetricia. OPD Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

Marina de Jesús Kasten Monges Médico Especialista en Epidemiología. Profesor Investigador Titular, Universidad de Guadalajara.

Thavanati Parvathi Kumara Reddy Doctor en Ciencias. Profesor Investigador Titular A. Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara.

Ernesto Ledezma Hurtado Médico Especialista en Oncología Ginecológica. Subespecialista en Oncología Ginecológica. Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde”.

Ricardo Alonso Llamas Velázquez Médico Cirujano y Partero. Maestría en Farmacología.

Médico Residente en Medicina Interna. Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”. Médico Especialista en Otorrinolaringología. Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS.

María del Carmen López Zermeño Doctora en Salud Pública. Profesor Investigador. Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara.

María de la Luz Machuca Rincón Médico Residente en Medicina Interna. Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

Miguel Ángel Macías Islas Profesor Titular. Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara. Jefe del Departamento de Neurología, Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS. Miembro del Sistema Nacional de Investigadores, CONACYT.

Víctor M. Maciel Gutiérrez Médico Especialista en Cirugía General. Jefe del Servicio de Colon y Recto, Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

Eugenio Alejandro Maciel Hernández Médico Residente en Medicina Interna. Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

Perla Montserrat Madrigal Ruiz Médico Especialista. Cirujano Oftalmólogo. Profesor del Departamento de Biología Molecular y Genómica. Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara.

Ezequiel Magallón Gastélum Doctor en Ciencias de la Salud Pública. Profesor Investigador Titular, Universidad de Guadalajara.

Carmen Graciela Maraveles Álvarez Médico Especialista en Pediatría. OPD Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

Francisco Javier Márquez Frías Neurólogo. Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS.

Óscar Mauricio Martínez Aguillen Médico Especialista en Urgencias Médico Quirúrgicas. Jefe de Urgencias del Hospital General de Reynosa,

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Colaboradores

Tamaulipas. Coordinador de la Residencia de Urgencias Médico Quirúrgicas, HGZ No. 15, IMSS.

Alejandra Margarissa Martínez Ceccopieri Licenciada en Nutrición. Hospital General Materno Infantil de Reynosa, Tamaulipas.

David Alejandro Martínez Ceccopieri Médico Especialista en Medicina Materno Fetal. OPD Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”. Profesor de la Asignatura de Obstetricia, Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara.

Porfirio Eduardo Martínez Gutiérrez Médico Cardiólogo. Jefe de Terapia Posquirúrgica Corazón. Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS.

Francisco Javier Martínez Macías Especialista en Genética Médica. Instituto de Genética Humana “Dr. Enrique Corona-Rivera”, Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara.

Carlos Martínez Manzanera Neurólogo. Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS. Universidad Autónoma de Chihuahua.

José Guadalupe Martínez Núñez Especialista en Infectología Pediátrica. Hospital General de Monterrey, SSA.

David Martínez Ríos Maestría en Salud Pública. Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia. Hospital General de Reynosa, Tamaulipas, “Dr. José María Cantú Garza”. Recertificado por el Consejo Mexicano de Ginecología y Obstetricia. Certificación en Apoyo Vital Obstétrico Avanzado (ALSO) por el American College of Physicians.

Miguel Ángel Martínez Rodríguez Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia. Residente de la Subespecialidad en Medicina Materno Fetal. OPD Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

Eusebio Arturo Mata Ceballos

Francisco Meza Peña Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia. Hospital General de Zapopan.

Mario Alberto Mireles Ramírez Neurólogo. Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS. Universidad de Guadalajara.

Alma Ileana Molina Hernández Médico Especialista en Dermatología.

Celina Mora Hernández Médico Cirujano y Partero. Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara. Coordinador en Unidad de Hemodiálisis Privada Bionefro, SC.

Sergio Moreno Sahagún Médico Especialista Ginecólogo Oncólogo. Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS.

Joel Navarro Díaz Licenciado en Psicología. Unidad Médica Guadalupana Cruz Verde Tlaquepaque.

Rosa Elena Navarro Hernández Doctorado. Profesor Investigador Titular B. Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara.

Carla Alejandra Navarro Pérez Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

Pedro Negrete Rivera Médico Especialista en Anestesiología. IMSS Jalisco.

Rafael Nieto García Médico Especialista en Pediatría. OPD Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

Luisa Paulina Noriega Jiménez Médico Residente de la Especialidad en Ginecología y Obstetricia. OPD Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

J. Adrián Núñez Zuno

Médico Residente de la Especialidad en Ginecología y Obstetricia. OPD Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

Carrera de Médico Cirujano y Partero. Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara.

Carlos McGregor Gómez

Salvador Nuño Cabral

Médico Residente en Cirugía General. Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

Médico Residente de la Especialidad en Ginecología y Obstetricia. OPD Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

Gabriela Medrano Palafox Médico Especialista en Psiquiatría. Instituto Jalisciense de Salud Mental. Área de Consulta Externa del CAISAME. Encargada de la Clínica de Afectivos. Guadalajara, Jalisco.

Ivo Félix Ocampo Román

Estrella Lizbeth Mellín Sánchez

Médico Especialista en Pediatría. OPD Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

Residente del Programa de Especialidad en Genética Médica. Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

Sergio Mendoza Enciso Neurólogo. Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS. Universidad Autónoma de Guadalajara.

Miguel Alfonso Mercado Ramírez Especialista en Traumatología y Ortopedia. Profesor Investigador Titular, Universidad de Guadalajara.

Médico Especialista en Otorrinolaringología. Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS.

Cristina Ochoa Ponce

Karina del Carmen Olmos de la Torre Médico Residente de tercer año de la Especialidad en Ginecología y Obstetricia. OPD Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

Luis Gustavo Orozco Alatorre Médico Especialista en Pediatría. Jefe de la División de Pediatría. OPD Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

Colaboradores

Palmira Orozco Manríquez

Ramón Pérez Ramírez

Médico Especialista en Psiquiatría. Jefa de Enseñanza, Hospital San Juan de Dios. Zapopan, Jalisco.

Médico Especialista en Otorrinolaringología. Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS.

Miriam Alejandra Orozco Martín

Teresa Plascencia Gallo

Residente del Programa de Especialidad en Pediatría Médica. Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

Licenciada en Contaduría Pública. Administradora del Curso CPENARM. Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara.

Juan Francisco Orozco Meléndez

César Felipe Ploneda Valencia

Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia. Antiguo Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde”.

Médico Residente en Cirugía General. Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

Mariana Orozco Rodríguez

Carrera de Médico Cirujano y Partero. Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara.

Médico Especialista en Pediatría. Adscrita a Tecnologías de la Información en Salud. Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

Ofelia Padilla de la Torre Neuróloga. Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS. Universidad de San Nicolás de Hidalgo, Michoacán.

Felipe Palma Paulo Médico Especialista en Otorrinolaringología. Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS.

Xol Itzamná Palomino Hermosillo Médico Especialista en Otorrinolaringología. Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS.

Raquel Palos Cuéllar Médico Especialista en Medicina Interna. Hospital Regional de Zona No. 7, IMSS.

J. Guadalupe Panduro Barón Jefe de la Unidad de Medicina Materno Fetal. OPD Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

Elizabeth Guadalupe Panduro Moore Residente de la Especialidad en Ginecología y Obstetricia. OPD Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

Marisela C. Parra Bernal Médico Especialista en Neurología. Maestría en Neurociencias y Biología del Comportamiento. Presidente Fundador del Colegio de Neurología. Docente de Asignatura de Neurología.

Luis Roberto Partida Medina Neurólogo. Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS. Universidad de Guadalajara.

Héctor Leonardo Pazarín Villaseñor Médico Especialista en Nefrología. Hospital General Regional No. 46, IMSS; Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

Christian Peña Padilla

Roberto Quintero García

Manuel Ramírez Betancourt Maestro en Terapia Gestalt. Terapeuta en el Consejo Estatal contra las Adicciones Jalisco.

Ma. de Lourdes Ramírez Echeverría Carrera de Médico Cirujano y Partero. Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara.

Sergio Alberto Ramírez García Doctorado. Profesor Investigador Titular. Universidad Sierra del Sur, Oaxaca.

Divvani Ramírez Mejía Médico Especialista en Otorrinolaringología. Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS.

Azucena Ramos Herrera Maestra en Terapia Gestalt. Profesor de Carrera Titular, Universidad de Guadalajara.

Igor Martín Ramos Herrera Doctor en Innovación Educativa. Jefe del Departamento de Salud Pública. Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara.

Luis Antonio Ramos Márquez Médico Residente en Medicina Interna. Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

Rodrigo Ramos Zúñiga Jefe del Departamento de Neurociencias. Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara.

Alejandro Rea Rosas Médico Especialista en Pediatría. OPD Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

Ana Victoria Reyes Martínez Médico Residente en Medicina Familiar. Unidad de Medicina Familiar No. 48, IMSS.

Residente del Programa de Especialidad en Genética Médica. Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

Antonio Reyna Sevilla

Paul Jacob Pérez Cruz

Elisa Alejandra Reynoso Arana

Médico Especialista en Medicina Interna. Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

Médico Especialista en Otorrinolaringología. Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS.

Alina Pérez González

Claudia Ivette Reynoso Estrella

Médico Especialista en Pediatría. OPD Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

Médico Residente en Medicina Interna. Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

Maestro en Ciencias de la Salud Pública. Asesor en Geoestadística, Gobierno del Estado de Guerrero.

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Colaboradores

Alejandra Riebeling Dueñas Médico Residente en Cirugía General. Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

Fernando Javier Rivera Gutiérrez Médico Residente en Cirugía General. Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

Jehú Rivera Vargas Residente del Programa de Especialidad en Genética Médica, Servicio de Genética. División de Pediatría, Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

Mireya Robledo Aceves Médico Pediatra. Maestría en Investigación Clínica. Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

Luis Javier Robles Arellano Médico Especialista en Pediatría. OPD Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

José Luis Rodríguez Chávez Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia. Subespecialista en Medicina Crítica en Obstetricia. Hospital Materno Perinatal “Mónica Pretelini Sáenz”. Toluca de Lerdo, Estado de México.

de Ojos. Miembro del Comité de Investigación del Nuevo Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

Conrado Romo Sánchez Médico Especialista en Dermatología. Instituto Dermatológico de Jalisco “Dr. José Barba Rubio”.

Esteban Josef Ronquillo Soria Médico Residente en Medicina Interna. Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

Carlos Silvino Rosales Orozco Médico Especialista en Otorrinolaringología. Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS.

Rashai Ashai Ruelas Figueroa Médico Cirujano y Partero. Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara.

Angélica Ruiz Dueñas Carrera de Médico Cirujano y Partero. Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara.

María del Rosario Ruiz Durán Doctora en Ciencias de la Educación. Profesor de Carrera Titular, Universidad de Guadalajara.

Daniel Rodríguez González

Ma. Rosalba Ruiz Mejía

Médico Especialista en Medicina Interna. Especialista en Medicina del Enfermo en Estado Crítico. Jefe de la Unidad de Terapia Intensiva Adultos. OPD Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

Maestría en Ciencias. Profesor Docente Titular C. Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara.

Paulina Lizbeth Rodríguez Herrera

Licenciada en Enfermería. Unidad Médica Guadalupana Cruz Verde Tlaquepaque.

Médico Especialista en Cardiología. Alta especialidad en Rehabilitación Cardiaca en curso. Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”.

Jorge Luis Rodríguez Sánchez Médico Residente de la Especialidad en Ginecología y Obstetricia. OPD Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

Jetzabel Rodríguez Sigala

Verónica Ruiz Ramírez

José Luis Ruiz Sandoval Jefe de Neurología del Hospital Civil de Guadalajara. Profesor del Departamento de Neurociencias. Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara.

Lorena Ruvalcaba Ortega

Carrera de Médico Cirujano y Partero. Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara.

Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia. OPD Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”. Residente de la Subespecialidad en Biología de la Reproducción. Instituto Vida, León, Guanajuato.

Ma. del Carmen Rodríguez Vega

Rafael Sánchez Peña

Doctor en Ciencias. Profesor de Asignatura del Departamento de Ciencias Sociales. Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara.

Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia. Subespecialista en Urología Ginecológica. Jefe de la Clínica de Urología Ginecológica y Cirugía Reconstructiva Pélvica. OPD Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

Antonio Gerardo Rojas Sánchez Médico Especialista en Cardioneumología, Terapia Intensiva y Medicina Interna. Jefe del Servicio de Neumología, Fisiología Pulmonar e Inhaloterapia. Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde”.

Jorge Alberto Romano Romero

Cibeles M. Ciboney Sánchez Roque Carrera de Médico Cirujano y Partero. Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara.

Doctor Especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Jefe de la División Sistema Musculoesquelético. Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional de Occidente, UMAE.

Nayeli Sánchez Rosales

Enrique Romero Velarde

Médico Especialista en Otorrinolaringología. Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS.

Médico Especialista en Pediatría. OPD Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

Carmen Olivier Romo Huerta Doctora en Ciencias. Médico Especialista en Oftalmología. Jefe del Servicio de Oftalmología y Banco

Neuróloga. Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS. Universidad de Guadalajara.

Luis Manuel Sandoval Aceves

Carlos E. Sandoval Castro Médico Cirujano por la Universidad de Guadalajara. Residente del Servicio de Urología. UMAE Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS.

Colaboradores

Benjamín Sandoval Pérez

José Luis Vázquez Castellanos

Neurólogo. Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS. Universidad de Guadalajara.

Médico Epidemiólogo. Doctor en Ciencias de la Salud. Profesor Investigador Departamento de Salud Pública. Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara.

Mario J. Sandoval Sandoval Médico Cirujano por la Universidad de Guadalajara. Cirujano Urólogo. Jefe de la División de Nefrología y Trasplante. UMAE Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS.

Fernando Vázquez Reyes Neurólogo. Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS. Universidad Autónoma de Nayarit.

Víctor Hugo Sainz Escárrega

Ricardo Vázquez Valls

Médico Residente en Cirugía General. Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

Médico Especialista en Pediatría. OPD Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

Ana Karen Sandoval Talamantes

Joel Ernesto Verdugo Correa

Residente del Programa de Especialidad en Genética Médica. Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

Médico Residente en Nefrología. UMAE Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS.

Jesús Salvador Serratos Ojeda Neurólogo. Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS.

Médico Residente en Medicina Interna. Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

Johanna Yvette Silva Laguna

Rocío Yáñez Zambrano

Médico Residente de la Especialidad en Ginecología y Obstetricia. OPD Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

Médico Especialista en Otorrinolaringología. Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS.

Sandra Silva Perkins

Médico Especialista en Medicina Interna. Subespecialista en Hematología. Jefe del Servicio de Hematología. Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

Neuróloga. Centro Médico de Occidente. Universidad Autónoma de Durango.

Alan Ulises Solano Magaña Médico Especialista en Pediatría. OPD Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

Bruno Solís Ugalde Médico Especialista en Radiología Intervencionista. Hospital San Juan de Dios, San José, CR.

José Alfredo Soto Ortiz Médico Especialista en Dermatología. Instituto Dermatológico de Jalisco “Dr. José Barba Rubio”.

Carolina Torres Anguiano Médico Especialista en Medicina Interna y Endocrinología.

Eduardo de Jesús Torres Vázquez Médico Residente en Medicina Interna. Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

Luz Elena Ureña Carrillo Maestra en Ciencias de la Salud Pública. Profesor Investigador Titular, Universidad de Guadalajara.

Bolívar Vivar Aburto

Miguel Ángel Zambrano Velarde

Eugenio Zapata Aldana Residente del Programa de Especialidad en Genética Médica. Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

Paloma Arleth Zavalza Camberos Médico Residente en Nefrología. UMAE Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS.

Berenice Zumaya Monteón Médico Especialista en Medicina Interna. Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde”.

José Gustavo Zúñiga Sedano Médico Cardiólogo. Ecocardiografista y Electrofisiólogo certificado por el CMC. Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS.

xiii

Dedicatorias y agradecimientos

A todos los médicos y profesionales de la salud quienes con sus conocimientos y experiencia hicieron posible cada uno de los capítulos de este libro, haciendo del mismo un recurso de gran utilidad para los médicos en formación. A todos los estudiantes de Medicina que están a punto de embarcarse en este gran viaje que es la residencia de especialidad médica.

Dedico este libro a Tere y a Ary. También a Josefina, Susy, Bety, Iván, Sergio, Miguel y especialmente a la memoria de Piny. Agradezco a los Doctores Abel Hernández, David Martínez, Manuel Centeno y Ricardo Vázquez, cuyo entusiasmo motivó que lográramos finalizar esta enorme obra. Al Dr. Mario Carranza, quien fue un apoyo permanente por su gran trabajo de organización y revisiones constantes durante los últimos dos años. A los más de 300 profesionales de la salud que colaboraron para integrar este trabajo. Especialmente a nuestra Alma Mater, la Universidad de Guadalajara.

Dr. David Alejandro Martínez Ceccopieri

El trabajo coordinado del suscrito y de la Dra. en Cs. Guadalupe Díaz Vega hizo posible la colaboración para generar esta obra dedicada a quienes necesitan tener información actualizada de los distintos campos de la farmacología y de la medicina interna. Esperamos que sea útil a quien aspire a ser médico de verdad.

Dr. Igor Martín Ramos Herrera

Dr. Abel Hernández Chávez

Dedicado al Dr. David Martínez Ríos. Mi padre, guía, ejemplo a seguir, verdadero maestro y mi mejor amigo. A la Dra. Margarita Isabel Ceccopieri Rojano. Mi madre y la principal alentadora de mis sueños, mis metas y mis logros; gracias por mostrarme la claridad en momentos de oscuridad. A mi esposa, Lic. Olga María Luisa Vázquez Hernández, por soportar mi ausencia en momentos importantes pero sobre todo por ser mi amiga y compañera incondicional. A mis hijas Mariana Isabel y Daniela Alejandra, mis principales motivaciones para seguir adelante. Simplemente, lo mejor de mi vida. A mi hermana, Lic. Alejandra Martínez Ceccopieri, por su apoyo y cariño, y quien a pesar del tiempo y la distancia continúa siendo mi gran amiga y confidente. A mis tíos, Lic. Juana Martínez Ríos y Lic. Rigoberto Reyes Altamirano, por su ayuda, apoyo y cariño todo este tiempo fuera de casa.

Con cariño para mis hijos Manuel y Bruno. Dr. Manuel W. Centeno Flores

Dedicado a Doña María Dolores Valls Medrano, sus hijos, nietos y bisnietos. Agradezco a María Azucena, mi esposa; al grupo de médicos del turno nocturno del Hospital Juan I. Menchaca OPD. Hospital Civil de Guadalajara: Alan Ulises Solano Magaña, Luis Javier Robles Arellano, Óscar Rodríguez Rivas, Carlos David Bañuelos, Raúl Alonso Uribe Olivares, José González Garibay, Hugo Rodríguez Martínez, Alejandro Villarroel Cruz, Mercedes Fabiola Esparza Quintero, Rafael Cortés Ramírez y especialmente al Dr. Fernando Medina Velarde, por el apoyo de siempre. Dr. Ricardo Vázquez Valls

xv

Contenido Colaboradores .......................................................................... Dedicatorias y agradecimientos ........................................... Prólogo .......................................................................................

Sección I

v xv xxi

 Introducción ...................................

1

Capítulo 1 Introducción............................................. 1. El examen nacional y su preparación .......................... 2. Recomendaciones de estudio ........................................

1

Capítulo 2 Generalidades ......................................... 1. Medicina basada en evidencias .................................... 2. El expediente clínico ........................................................ 3. Homeostasis y alostasis .................................................. 4. La práctica médica ........................................................... 5. El inglés y el Examen Nacional de Aspirantes a Residencias Médicas .......................................................

4

Sección II

4 10 12 20 22 25

Capítulo 3 Bioquímica ................................................ 1. Estructura y metabolismo de carbohidratos ............. 2. Estructura y metabolismo de lípidos ........................... 3. Estructura y metabolismo de proteínas ...................... 4. Fosforilación oxidativa y cadena respiratoria ............ 5. Biosíntesis y catabolismo de aminoácidos .................

25 25 28 31 33 34

Capítulo 4 Microbiología .......................................... 1. Bacteriología ..................................................................... 2. Virología ............................................................................. 3. Micología ............................................................................

38

Capítulo 5 Farmacología ...........................................

45 45 55

Capítulo 6 Salud pública ...........................................

63

1. Salud poblacional ............................................................. 2. Enfermedades emergentes,

63

reemergentes y globales ..................................................

65 67

3. Bases epidemiológicas de la enfermedad ................... 4. Cuidados generales de la salud

por grupos y dimensiones de vida ................................

70 73 76

Capítulo 7 Inmunología..............................................

80

1. Bases inmunológicas de la enfermedad ...................... 2. Inmunología clínica .........................................................

80 82

Capítulo 8 Genética ....................................................

 85 85 90 96

1. Principios básicos de la herencia .................................. 2. Anomalías de un solo gen más frecuentes ................. 3. Enfermedades de herencia no convencional .............

109

 Áreas clínicas.................................

Capítulo 10 Cardiovascular ..................................... Hipertensión arterial sistémica .................................... Insuficiencia cardiaca ...................................................... Cardiopatía isquémica .................................................... Enfermedad arterial periférica (EAP) de extremidades inferiores ................................ 5. Enfermedad arterial periférica de extremidad superior ................................................... 6. Arritmias y trastornos de la conducción cardiaca ................................................... 7. Reanimación cardiopulmonar ...................................... 8. Arteriopatía aórtica (aneurismas, disección y coartación) ................................................... 9. Valvulopatías ..................................................................... 10. Pericarditis y taponamiento cardiaco .......................... 11. Endocarditis infecciosa y fiebre reumática ................. 12. Rehabilitación cardiaca .................................................. 13. Enfermedad arterial renal ..............................................

5. Conceptos epidemiológicos

y su aplicación ................................................................... 6. Diseño de estudios epidemiológicos ............................

Sección III

1. 2. 3. 4.

38 41 42

1. Farmacocinética clínica .................................................. 2. Farmacodinamia ...............................................................

99 105

Capítulo 9 Neurología ................................................ 109 1. Epilepsia .............................................................................. 109 2. Estado epiléptico .............................................................. 113 3. Demencias ...................................................................... 115 4. Enfermedad de Parkinson .............................................. 116 5. Enfermedad vascular cerebral ....................................... 118 6. Esclerosis lateral amiotrófica ......................................... 120 7. Esclerosis múltiple .......................................................... 122 8. Miastenia grave ................................................................ 123 9. Polineuropatías ................................................................. 126 10. Polirradiculopatía (síndrome de Guillain-Barré) ...... 127 11. Cefalea tensional .............................................................. 128 12. Cefaleas trigeminoautónomas ...................................... 129 13. Cefalea tipo migraña .......................................................  130 14. Tumores del sistema nervioso ...................................... 132 15. Rehabilitación tras un accidente vascular cerebral ............................................ 133 16. Encefalitis viral ................................................................. 141 17. Meningitis bacteriana ..................................................... 143

1 2

 Ciencias básicas............................

4. Aberraciones cromosómicas más frecuentes ............ 5. Anomalías multifactoriales más frecuentes ...............

Capítulo 11 Neumología ........................................... 1. Tuberculosis pulmonar ................................................... 2. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica .......................................................... 3. Asma.................................................................................... 4. Neumonía ......................................................................... 5. Neumopatías intersticiales ............................................. 6. Enfermedades pulmonares ambientales ..................... 7. Enfermedad tromboembólica venosa ........................ 8. Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda ............................................................ xvii

146 146 149 151 154 156 158 160 165 167 170 172 174 175 176 176 178 180 182 184 185 187 190

xviii

Contenido

Sarcoidosis ......................................................................... Neumotórax ...................................................................... Derrame pleural ............................................................... Cáncer pulmonar ............................................................

191 193 194 196

Capítulo 12 Gastrointestinal ................................. 1. Enfermedad ulcerosa péptica ........................................ 2. Hemorragia del tubo digestivo alto ............................. 3. Colelitiasis y colecistitis .................................................. 4. Enfermedad hepática por alcohol: hepatitis alcohólica y cirrosis hepática ........................ 5. Absceso hepático amebiano .......................................... 6. Hemocromatosis y enfermedad de Wilson ................................................ 7. Pancreatitis aguda ........................................................... 8. Enfermedad diverticular ................................................ 9. Enfermedad inflamatoria intestinal ............................. 10. Síndrome de intestino irritable (SII) ........................... 11. Obstrucción intestinal .................................................... 12. Apendicitis aguda ............................................................ 13. Cáncer colorrectal ........................................................... 14. Enfermedad hemorroidal y fisura anal ....................... 15. Peritonitis bacteriana espontánea (PBE) .................... 16. Abscesos perianales y fístulas anorrectales ................

199

9. 10. 11. 12.

Capítulo 13 Endocrinología ..................................... Diabetes mellitus tipo 1 .................................................. Diabetes mellitus tipo 2 .................................................. Pie diabético ..................................................................... Obesidad ............................................................................ Dislipidemias .................................................................... Síndrome metabólico ...................................................... Diabetes insípida. Síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIHAD) ..................................................... 8. Hipotiroidismo ................................................................. 9. Hipertiroidismo y tirotoxicosis .................................... 10. Hiperparatiroidismo ....................................................... 11. Hipoparatiroidismo ......................................................... 12. Enfermedad de Addison (insuficiencia corticosuprarrenal primaria) ............... 13. Enfermedad de Cushing ................................................ 14. Hiperaldosteronismo primario y síndrome de Conn ....................................................... 15. Acromegalia ...................................................................... 16. Crisis hiperglucémicas agudas (cetoacidosis diabética y síndrome hiperglucémico hiperosmolar) ............... 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Capítulo 14 Hematología .......................................... 1. Leucemia mieloide aguda ............................................... 2. Leucemia linfoblástica aguda......................................... 3. Hemofilias .......................................................................... 4. Linfoma de Hodgkin ....................................................... 5. Talasemias .......................................................................... 6. Enfermedad de von Willebrand .................................... 7. Púrpura de Henoch-Schönlein ..................................... 8. Neoplasias mieloproliferativas ...................................... 9. Trombocitopenia inmune primaria .............................

199 200 202 203 205 206 208 211 213 216 217 219 220 222 223 224 226 226 228 231 234 235 237

239 240 242 244 245 247 248 250 252 254 256 256 257 258 259 262 263 264 265 268

Capítulo 15 Dermatología ....................................... 1. Acné .................................................................................... 2. Dermatitis seborreica ..................................................... 3. Liquen plano y escleroatrófico ...................................... 4. Soriasis ............................................................................... 5. Síndrome de Stevens-Johnson ...................................... 6. Melanoma cutáneo .......................................................... 7. Dermatitis atópica ........................................................... 8. Esclerodermia localizada y sistémica .......................... 9. Cáncer de piel basocelular y espinocelular ................ 10. Vitíligo ................................................................................ 11. Dermatitis por contacto ................................................. 12. Tiñas y dermatofitos ....................................................... Capítulo 16 Nefrología y urología ......................... 1. Trastornos acidobásicos y desequilibrio electrolítico ........................................... 2. Infección de vías urinarias y pielonefritis .................................................................... 3. Enfermedad renal crónica ............................................. 4. Insuficiencia renal aguda ............................................... 5. Glomerulonefritis ............................................................ 6. Terapia renal sustitutiva ................................................. 7. Litiasis renoureteral ........................................................ 8. Cáncer vesical ................................................................... 9. Síndrome nefrótico ......................................................... 10. Cáncer renal ..................................................................... 11. Hiperplasia prostática benigna .................................... 12. Cáncer de próstata .......................................................... Capítulo 17 Ginecología ........................................... Amenorrea ........................................................................ Hemorragia uterina anormal y disfuncional ............. Anticoncepción ................................................................ Endometriosis .................................................................. Cervicovaginitis y vaginosis bacteriana ..................... Enfermedad pélvica inflamatoria ................................. Enfermedades de transmisión sexual ......................... Infertilidad: estudio básico de la pareja infértil ........................................................... 9. Síndrome de ovario poliquístico .................................. 10. Climaterio y menopausia ............................................... 11. Patología mamaria benigna ........................................... 12. Cáncer de mama .............................................................. 13. Cáncer cervical ................................................................ 14. Cáncer de ovarios ............................................................ 15. Displasia cervical e infección por virus del papiloma humano ................................... 16. Neoplasia intraepitelial vaginal (NIVA) ..................... 17. Prolapso de órganos pélvicos ........................................ 18. Incontinencia urinaria .................................................... 19. Trastornos miccionales dolorosos e irritativos de la mujer ................................................... 20. Osteoporosis en la mujer posmenopáusica ............... 21. Dismenorrea ..................................................................... 22. Cáncer de endometrio ................................................... 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

269 269 271 272 275 276 278 280 282 284 286 287 290 291 291 295 298 300 301 303 306 308 310 311 312 313 314 314 317 318 320 322 324 327 331 333 335 338 339 341 344 345 348 350 353 356 358 360 364

Contenido

Capítulo 18 Obstetricia ............................................

366

Control prenatal ............................................................. Nutrición durante el embarazo .................................... Aborto ............................................................................. Embarazo ectópico ........................................................ Enfermedad trofoblástica gestacional ........................ Estados hipertensivos del embarazo .......................... Diabetes mellitus gestacional ....................................... Embarazo múltiple ......................................................... Diagnóstico prenatal ...................................................... Trabajo de parto .............................................................. Distocias ........................................................................... Parto de pretérmino ....................................................... Restricción del crecimiento intrauterino ................... Hemorragia posparto .................................................... Sepsis en obstetricia ...................................................... Reanimación cardiopulmonar en la mujer embarazada ................................................ Infección por agentes TORCH durante el embarazo ...................................................... Ultrasonido en obstetricia ............................................ Hiperemesis gravídica* Placenta previa y acretismo placentario* Puerperio normal y patológico*

366 368 370 371 373 375 378 380 383 386 388 390 391 393 395

Capítulo 19 Reumatología ....................................... 1. Artritis reumatoide ........................................................ 2. Lupus eritematoso sistémico ....................................... 3. Fibromialgia .................................................................... 4. Síndrome de Sjögren ..................................................... 5. Espondilitis anquilosante .............................................. 6. Enfermedad mixta del tejido conjuntivo ................... 7. Dermatomiositis y polimiositis ................................... 8. Hiperuricemia y gota .....................................................

407

Capítulo 20 Psiquiatría ............................................. Trastorno depresivo mayor (TDM) ............................ Trastorno bipolar ........................................................... Esquizofrenia .................................................................. Trastornos alimenticios y de la imagen corporal ..... Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) ..............................................

421

Capítulo 21 Otorrinolaringología .......................... Otitis media aguda y crónica ....................................... Otitis externa .................................................................. Hipoacusia ...................................................................... Vértigo postural paroxístico benigno (VPPB) .............................................................. 5. Rinosinusitis (sinusitis) ................................................. 6. Rinitis alérgica ................................................................ 7. Epistaxis ........................................................................... 8. Faringoamigdalitis aguda ..............................................

430

Capítulo 22 Geriatría .................................................

444

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.

1. 2. 3. 4. 5.

1. 2. 3. 4.

397 401 403

407 410 411 413 415 416 418 419

421 423 424 426 428

430 432 433 435 436 438 440 442

1. Síndromes geriátricos y valoración

del paciente .....................................................................

444

xix

2. Alteraciones mentales del paciente

geriátrico ......................................................................... Fragilidad y sarcopenia* Síndrome de inmovilidad* Trastornos del sueño* Incontinencia urinaria y fecal*

446

Capítulo 23 Traumatología y ortopedia ..............

450

Síndrome del túnel del carpo ...................................... Fracturas .......................................................................... Lumbalgia ........................................................................ Osteoartrosis ................................................................... Osteomalacia ................................................................... Bursitis ............................................................................. Escoliosis ......................................................................... Osteomielitis .................................................................. Artritis séptica ................................................................ Luxaciones ....................................................................... Hernia discal ................................................................... Necrosis avascular de la cabeza femoral .................... Fracturas expuestas ........................................................

450 452 454 457 458 459 460 461 463 465 466 468 470

3. 4. 5. 6.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

Capítulo 24 Pediatría ................................................ 472 1. Recién nacido sano ........................................................ 472 2. Crecimiento y desarrollo ............................................... 474 3. Esquema de vacunación en niños ............................... 475 4. Estenosis hipertrófica (hipertrofia) congénita del píloro ....................................................... 480 5. Hiperbilirrubinemia e ictericia neonatales ............... 481 6. Sepsis neonatal ............................................................... 484 7. Displasia del desarrollo de la cadera .......................... 485 8. Hipotiroidismo congénito ............................................ 487 9. Cardiopatías congénitas ............................................... 488 10. Convulsiones febriles .................................................... 493 11. Hidrocele ......................................................................... 494 12. Criptorquidia .................................................................. 496 13. Dermatitis atópica .......................................................... 496 14. Meningitis infecciosa y aséptica .................................. 498 15. Bronquitis ........................................................................  501 16. Bronquiolitis .................................................................... 502 17. Síndrome de dificultad respiratoria (distrés respiratorio) del recién nacido ...................... 503 18. Diagnósticos diferenciales en dificultad respiratoria del recién nacido ............................................................. 505 19. Invaginación intestinal .................................................. 508 20. Dolor abdominal agudo en niños ............................... 509 21. Sobrepeso y obesidad .................................................... 513 22. Desnutrición en el paciente pediátrico ...................... 514 23. Parálisis cerebral infantil ............................................... 516 24. Diarrea aguda infecciosa ............................................... 517 25. Infección de vías urinarias en niños ........................... 519 26. Anemia ferropénica (ferropriva) ................................. 520 27. Enfermedad de Kawasaki ............................................. 522 28. Enfermedades exantemáticas infantiles .................... 523 29. Intoxicaciones ................................................................. 526

xx

Contenido

Capítulo 25 Urgencias y cirugía .............................

531

1. Quemaduras ................................................................... 2. Reanimación cardiopulmonar en el adulto ............... 3. Hernias de la pared abdominal

531 532

(anterior y posterior) ..................................................... Hernias de la región inguinal y femoral ..................... Traumatismo abdominal abierto y cerrado ............... Traumatismo de la columna cervical y el tórax ....... Suturas .............................................................................. Traumatismo craneoencefálico .................................... Estado de choque ............................................................ Atención médica prehospitalaria. Manejo inicial del paciente politraumatizado y triage*

533 535 537 538 539 542 544

Capítulo 26 Oftalmología ......................................... 1. Trastornos musculares y neurológicos ....................... 2. Infecciones en oftalmología .......................................... 3. Ametropías* 4. Glaucoma* 5. Retinopatías* 6. Catarata* 7. Conjuntivitis alérgica y sinusitis*

548

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

548 556

Capítulo 27 Infectología ........................................... 1. Infección por VIH y síndrome de inmunodeficiencia adquirida ................................. 2. Influenza .......................................................................... 3. Dengue.............................................................................. 4. Salmonelosis ...................................................................... 5. Shigelosis .......................................................................... 6. Paludismo o malaria ....................................................... 7. Brucelosis ......................................................................... 8. Tripanosomiasis americana o enfermedad de Chagas ............................................... 9. Chikungunya .....................................................................

563 563 566 567 572 573 574 577 578 580

Capítulo 28 Imagenología .......................................

582

1. Rayos X ............................................................................. 2. Ultrasonido ...................................................................... 3. Imagenología por región anatómica ..........................

582 584 585

Índice alfabético.................................................................

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* Consúltense contenidos adicionales de los capítulos 18, 22, 25 y 26 en el Centro de Aprendizaje en Línea: http://www.mhhe.com/medicina/ramos_cam1e

Prólogo tal motivo, esta obra ofrece los elementos más importantes de todas las entidades que presenta, con una estructura bien definida y, además, sustentada en los puntos que con mayor frecuencia son evaluados en el examen nacional. De esa forma, en este libro tenemos la guía más completa y concreta de conocimientos, elaborada con base en un diseño didáctico específico para apoyar a los médicos nacionales y extranjeros en su preparación para el examen nacional y elevar así su oportunidad de obtener un lugar en el sistema mexicano de residencias médicas. La obra representa el esfuerzo de más de 400 profesionales de la salud, médicos en su mayoría, quienes han aportado el conocimiento de todas las áreas de la medicina incluidas en el examen; pero también el trabajo de profesores universitarios, psicólogos educativos y expertos en diseño instruccional que han cuidado que los temas se presenten de la manera más clara, concreta y con el nivel de profundidad suficiente requerido para presentar un examen exitoso. En su esfuerzo por mantener una labor de educación continua de calidad, la Universidad de Guadalajara, a través de casi dos años de trabajo de sus profesores —quienes fungen como autores principales, coordinadores de capítulo, autores y colaboradores—, presenta a la comunidad médica general el libro que el lector sostiene en sus manos, con el objetivo de darle una excelente herramienta que, si es estudiada a profundidad, seguramente le dará ese extra necesario para obtener con mayor confianza una plaza para cursar la especialidad. Lo felicito por haber adquirido este libro; ha sido una excelente decisión en su desarrollo profesional.

Todo médico que decide enfrentar el reto de presentar el Examen Nacional de Aspirantes a Residencias Médicas (ENARM) de México debe establecer un plan muy serio de preparación y estudio. Al respecto, existe en el medio una gran oferta de libros y cursos dedicados a prepararlo para tal examen, todos ellos con intención de presentar la mayor cantidad de información posible, pero pocos o ninguno toman en cuenta el contexto en que se desarrolla el examen ni las situaciones individuales de los médicos. Una característica de este contexto es el hecho de que el examen nacional fue reformulado hace aproximadamente cinco años de manera tal que los casos que presenta para ser resueltos están diseñados para un nivel de médico general, dado el criterio de que quienes sustentan el examen son todavía médicos generales y precisamente sustentan este examen para cursar una especialidad. Por tal motivo, más que ser una revisión exhaustiva de todas las posibles enfermedades y padecimientos que existen en el ámbito de la práctica médica, esta obra se enfoca a delimitar las entidades nosológicas que con mayor frecuencia enfrenta el médico general en su práctica profesional. Es decir, en estas páginas encontrará aquel veinte por ciento de enfermedades que se le presentarán en el ochenta por ciento de los casos. Pero también incluye algunas entidades que son relevantes para la práctica general, a pesar de no ser las más frecuentes. Por otra parte, los libros de especialidad o aquellos de estudio general tienden a presentar una gran cantidad de información para cada entidad nosológica y no siempre se encuentra organizada de forma homogénea para todas ellas. Por

Dr. Jaime F. Andrade Villanueva Rector del Centro Universitario de Ciencias de la Salud Universidad de Guadalajara

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CC

SE

I

Introducción

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CA PÍ TU LO

Capítulo 1. Introducción

N IÓ

Contenido Capítulo 2. Generalidades

Introducción

El ENARM ha sido desde hace más de 35 años un gran reto para aquellos médicos generales que desean prepararse como futuros especialistas en México. Esta evaluación permite al Sistema Nacional de Salud seleccionar a los médicos mexicanos y extranjeros que aspiran a cursar uno de los programas educativos de especialización que ofrecen cada año las instituciones hospitalarias de todo el país. La Comisión Interinstitucional para la Formación de Recursos Humanos para la Salud (CIFRHS) es la encargada de diseñar, desarrollar e implementar el examen en distintas sedes del país. La metodología de aplicación ha requerido desde hace varios años una preparación monumental por parte de esta Comisión. Los contenidos y la estructura de las preguntas del examen son revisados cada año por un grupo selecto de médicos especialistas de todo el país para generar un gran banco de preguntas que se sortean y revisan en cada examen para evaluar la información científica más actual y las normativas vigentes con un grado de dificultad estandarizado. Los médicos que obtienen los mayores puntajes en el examen reciben una constancia de selección con fines de ingreso al Sistema Nacional de Residencias Médicas, lo cual exige un enorme esfuerzo de preparación tanto mental como física. Según la propia CIFRHS, tan sólo en 2014, más de 30 000 médicos sustentaron el examen, de los cuales 6 959 fueron aceptados para una especialidad, es decir, el porcentaje de admisión fue de 23.2%.1 Antes de iniciar la lectura de este libro, es necesario que el médico reflexione de forma franca y profunda sobre los siguientes puntos: a) identificar perfectamente la meta a la que aspira y estar plenamente convencido de querer obtenerla; b) situarse mentalmente en el momento de presentar el examen y enfocar toda su capacidad en la comprensión de los casos y las preguntas manteniendo en todo momento la calma, y c) dispo-

1. El examen nacional y su preparación Igor Martín Ramos Herrera • David Martínez Ceccopieri • Abel Hernández Chávez • Manuel W. Centeno Flores • Ricardo Vázquez Valls

La vida profesional del médico transcurre entre la práctica clínica y la actualización constante. Estos dos elementos se entrelazan e influyen uno en el otro tan fuertemente que parece imposible pensar que a la vez luchan por seguir su propio camino como polos opuestos de un imán. El profesional de la medicina debe hacer un gran esfuerzo por desarrollar ambas actividades, ya que de ellas depende el éxito en su trayectoria médica; seguir la ruta del médico general, avanzar hacia una maestría para enfilarse en la vida académica o sanitarista o tomar el camino del especialista médico es una decisión que sólo puede tomar cada individuo con base en la manera en que ha conjuntado ambos elementos. Conocedores de tal realidad y teniendo en mente a quienes han decidido tomar el rumbo de la especialidad médica, hemos creado la primera edición de CAM. Lo que necesitas saber para pasar el Examen Nacional. Nos enorgullece presentar este libro, que ha sido elaborado por un gran equipo de médicos y especialistas que conocen a fondo la naturaleza y estructura del Examen Nacional de Aspirantes a Residencias Médicas (ENARM) con el propósito de que el lector se prepare de manera muy clara, concisa y enfocada. En este libro el médico encontrará la mejor guía para prepararse y una selección completa y actualizada de los temas de mayor relevancia para el examen nacional. El médico que busca especializarse encontrará aquí una obra fiel con énfasis en los puntos clave para sustentar con éxito su examen. 1

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Introducción

ner del tiempo y espacio adecuados para la lectura de este libro. El aspirante que va a presentar el examen nacional no es cualquier médico, tiene miras muy elevadas en cuanto a su práctica profesional y el servicio que va a prestar a su comunidad. Es éste el tipo de médico al que va dirigido este libro, que con seguridad lo leerá de principio a fin con detalle y que seguramente encontrará en él la respuesta a las preguntas que se le presentarán en el examen y en su práctica médica diaria.

Formato del libro Este libro ha sido diseñado con un formato sencillo, preciso, y lo más apegado a las características del examen. La obra se organiza por secciones, cada sección, por capítulos, y cada capítulo, por temas. El libro consta de tres secciones principales: el Examen nacional y su preparación, Ciencias básicas y Ciencias clínicas, cada una de las cuales comprende los capítulos que corresponden a las especialidades médicas incluidas en el examen, así como cada una de las áreas que se evalúan para cada especialidad. La primera sección incluye los capítulos de Introducción y Generalidades que corresponden a la preparación del examen nacional y en ella se describe la adecuada preparación del sustentante, tanto personal como psicológica, además de que se ofrecen las mejores recomendaciones de estudio y se analizan los aspectos del expediente clínico, tema esencial en la práctica médica profesional. La segunda sección comprende las Ciencias básicas, con capítulos como Bioquímica, Inmunología y Salud pública, fundamentales para el estudio de la medicina y para el desarrollo de las diferentes áreas clínicas. En la tercera sección se presenta toda el Área clínica: cada capítulo corresponde a una especialidad médica, por ejemplo, Neurología, Gastroenterología, Pediatría y Obstetricia, entre otras. En total, el libro consta de 28 capítulos, cada uno de los capítulos está organizado por temas; cada tema implica las entidades básicas o clínicas que seguramente se incorporarán en el examen. Por ejemplo, el capítulo Generalidades abarca temas de medicina basada en evidencias, homeostasis y alostasis y el expediente clínico; por su parte, en el capítulo sobre Microbiología, los temas son virus, bacterias y protozoarios, y en el de Neurología, arritmias, trastornos de la conducción cardiaca, cardiopatía valvular o cardiopatía isquémica. Con más de 350 temas de estudio, cada uno de ellos se organiza en el libro de acuerdo con los aspectos evaluados en el examen. Por ejemplo, si el tema corresponde al área clínica, la información se presentará de la siguiente forma: a) definición; b) epidemiología; c) fisiopatología; d) cuadro clínico; e) diagnóstico; f) tratamiento; g) pronóstico; h) rehabilitación y prevención; i) bibliografía. Esta organización se preparó acorde a la forma en que se plantean los casos del examen nacional y, por tanto, de las consideraciones que debe hacer el sustentante para analizarlos y responder de manera certera cada una de las preguntas correspondientes. En este libro, la secuencia de los capítulos y los temas es tal, que al concluir cada sección el lector tendrá los elementos y la información suficientes para pasar a la siguiente sin necesidad de volver a temas previos. Se considera esta como una lectura optimizada para el tiempo que exige la preparación del

examen. Se recomienda encarecidamente al lector que siga la secuencia propuesta en la tabla de contenido de la obra.

Referencias 1.

Comisión Interinstitucional para la Formación de Recursos Humanos en Salud. XXXVII ENARM 2013. Selección de Médicos Mexicanos Civiles. Puntajes máximos y mínimos. Secretaría de Salud, 2013. Consultado el 20 de marzo de 2014 en: http://www.salud.gob.mx

2. Recomendaciones de estudio Azucena Ramos Herrera • Manuel Ramírez Betancourt • Teresa Plascencia Gallo • Igor Martín Ramos Herrera

La mayoría de los profesores de médicos en formación o en proceso de decidir su especialidad coinciden en que son excelentes estudiantes porque casi todos poseen cualidades como coeficiente intelectual alto, disciplina para el estudio y buena capacidad de retención, por citar las más importantes para lograr la adquisición de conocimientos. Sin embargo, no es ocioso disponer de un apartado especial en esta obra para subrayar algunos aspectos que facilitarán una preparación integral de cara al examen nacional. Por ello, mencionaremos las recomendaciones que apoyarán su actitud y sus habilidades de estudio para el examen. Recomendamos que cada vez que se prepare para el estudio, se lea este espacio y se sigan las indicaciones. La primera vez, tomará un par de horas, cuando mucho, pero cada vez será más fácil y rápido. El aprendizaje es resultado de la conjunción de múltiples disposiciones del organismo, físicas, emocionales, intelectuales, sociales, además del proyecto de vida, orden en que se revisará cada una de ellas a propósito de un plan de estudio exitoso. En primer lugar, es necesario darse tiempo para relajarse físicamente, buscar un espacio tranquilo, en el que recostado cómodamente, se ponga atención a la respiración. Se inhala de 3 a 4 veces, hasta lograr inhalaciones profundas, dirigiendo la fuerza del aire hacia el centro del abdomen para que el oxígeno llene por completo esta cavidad, sin presionar (un medio para verificar que se centra la respiración es que el pecho se mantiene inmóvil al inhalar profundamente, mientras que el abdomen se expande). Permita que los pensamientos fluyan, sin obstruirlos ni analizarlos, se dejan correr sin tratar de resolver ninguno. La atención se centra ahora en la respiración, cómo entra y sale el aire del cuerpo, inundándolo por completo. Permanezca así algunos minutos, hasta que esa sensación de plenitud inunde el cuerpo. Que no preocupe si lo hace bien o mal, sólo deje que la respiración sea profunda y centrada. Importante: si no puede realizar este sencillo ejercicio de relajación, es recomendable revisar lo que ocurre, qué interfiere con la preparación para el estudio, y tomar decisiones antes de sen-

Introducción

tarse frente al libro, a leer durante horas, y descubrir que no sabe qué leyó o que entendió muy poco. Después de esos momentos de relajación, prepárese para el estudio con una buena dotación de agua natural, no refresco, café, té ni otro tipo de bebida: la mejor forma de estimular el sistema nervioso es con agua simple; no afecta la digestión, no interfiere con ninguno de los procesos de aprendizaje, y sí facilita la oxigenación, tan importante para aprender. También es básico no tener hambre, ni comer en exceso antes de empezar a estudiar; una dosis equilibrada de alimento dotará de los insumos adecuados para aprender. La satisfacción de las funciones corporales permite que la mente esté despierta y ágil; comer, dormir, evacuar o tener sexo requieren de atención prioritaria, siempre y cuando no sea una forma para escapar del estudio. El conflicto mental entre el deber y el querer lleva a fallar en esta tarea y en muchas otras. Revise nuevamente sus prioridades, plantéese la situación y decida; el estudio se puede postergar, pero no tiene sentido hacerlo indefinidamente. Una vez más, vuelva la atención a la respiración y percátese de cómo se oxigena el cuerpo, haga un par de inhalaciones profundas y prosiga con el ejercicio. Un descubrimiento muy importante en el campo de la educación es la relación entre los aspectos intelectuales y los emocionales. Se suponía, y muchas personas aún lo piensan, que cuando se trata de enfrentar el estudio se deben dejar fuera las emociones, por eso no es extraño que algún profesor exhortara a sus alumnos a dejar “sus asuntos personales de la puerta del aula hacia afuera”, pero los estudios psicológicos de los últimos 50 años demuestran que no es así. Las emociones desempeñan un papel fundamental en el aprendizaje, no es posible aislarlas al estudiar (en general no se pueden aislar de ningún campo de actividad, sea trabajo, diversión, vida en el hogar, etc.). Por ello, para prepararse para el estudio, antes de tomar el libro y acomodarse, es importante revisar qué pasa en la vida afectiva. No se trata de entrar en un proceso de autopsicoterapia, es sólo un momento en que se aclara mentalmente la situación: enojo, tristeza, frustración, incertidumbre. Normalmente las emociones negativas son las que interfieren con el estudio, pero también algunos estados emocionales, como euforia o pasión amorosa, pueden tener un efecto perturbador en el aprendizaje. Una vez más, lo indicado es tomar decisiones. Quien estudia este libro ya no es un adolescente que corre tras las emociones, negativas o positivas, es una persona que sabe lo que quiere y pone en juego todos sus recursos para lograrlo. Tam-

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bién en este caso, la respiración centrada le permitirá relajarse y decidir de forma contundente. Todo lo anterior se conjuga para que el proceso cognitivo encuentre al estudiante en la mejor disposición. El área intelectual es la base para apropiarse de los conocimientos que en los siguientes capítulos se van a desarrollar. En cuanto al aspecto social, de nueva cuenta se requiere priorizar y ubicar en su justa dimensión las actividades. Cada persona se desenvuelve en diferentes ámbitos sociales que demandan tiempo y atención, y la comunicación abierta y directa con quienes nos rodean facilita que entiendan y acepten la importancia de dedicar tiempo a la preparación, que tal vez se tomará del que normalmente se dedica a la convivencia social, sea cual sea la índole de la misma. Comunicar a quienes comparten la vida social que no se dispondrá de tiempo para las reuniones cotidianas, permite también valorar el apoyo con que se cuenta. Por otro lado, se requiere de voluntad para aplazar la diversión por un bienestar futuro. Cuando se va a enfrentar el estudio, hacerlo en plenitud de recursos genera un campo fértil para el aprendizaje; resolver las tensiones con las personas cercanas permite sentirse sereno y pleno. Otra vez, la inhalación calma los ánimos y permite negociar lo necesario para concentrarse en el estudio. Por último, el proyecto de vida es clave para que lo anterior tenga sentido. ¿Qué importancia tiene en esa escala el resultado del examen nacional? ¿Se relaciona con un proyecto de vida importante para el futuro? Si no se ha planteado así en el contexto personal, puede ser que no se logre hacer el esfuerzo, ya que otros aspectos de la vida inciden con mayor fuerza en la subjetividad e impiden que las complejas capacidades requeridas se entretejan satisfactoriamente. Concéntrese, ubique en su espacio interior el proyecto al que apunta con su actividad actual, visualice la conclusión del mismo y deje que invada su mente. Respire profundamente y entonces dirija su atención al estudio. Una vez más, es importante tomar las decisiones que permitan definir si el tiempo que se dedique a la preparación del examen es fundamental para un proyecto que al concretarse, llevará al éxito, no sólo en cuanto al resultado del propio examen, también en conocer la propia capacidad para el futuro. Este preámbulo al estudio permite reconocer la propia disposición y con ello, las cualidades y limitaciones para llegar a la meta de la preparación profesional; es un espacio para aprender a dirigir la propia energía hacia un punto culminante: ¡el éxito en el examen nacional!

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ÍT UL O CA P

Generalidades

Por lo anteriormente expuesto, es necesario adquirir habilidades que permitan crear estrategias útiles y reales para distinguir la información pertinente de la que no lo es, y así aprovechar la gran cantidad de conocimientos generados por los investigadores que son aplicables en la práctica clínica diaria. Esto es lo que algunos propusieron como nuevo paradigma de enseñanza y formación médica, la llamada medicina basada en evidencias (MBE),3 la cual se incorporó hace algunos años a programas de pregrado y posgrado de diversas universidades, nacionales y extranjeras, entre ellas la Universidad de Guadalajara.4,5

1. Medicina basada en evidencias Jorge González Moreno • David Alejandro Martínez Ceccopieri

Introducción La práctica de la medicina es cada vez más demandante, ya que el paciente exige al médico trato humano y atención esmerada, y al mismo tiempo se le pide que esté al día en cuanto a conocimientos médicos. Al médico tradicionalmente se le ha enseñado a “curar”, no a analizar críticamente las publicaciones médicas, tarea que cada vez es más importante en la práctica de la medicina para estar en condiciones de emprender, junto con el paciente, el camino hacia un mejor diagnóstico y tratamiento de la enfermedad que aqueja a un paciente en particular. La gran cantidad de evidencias científicas que surgen día a día y que cambian sin cesar, de las cuales una cantidad significativa es irrelevante para la práctica clínica, obstaculiza la eficiencia del médico —con recursos limitados y creciente demanda asistencial y administrativa— en la atención de la población enferma. Gran parte de las decisiones clínicas siguen teniendo como base la capacitación de pregrado, condenada a la obsolescencia, o la interpretación excesiva de experiencias personales, o de los maestros, así como de la información transmitida de manera informal por especialistas o compañías farmacéuticas. Al mismo tiempo, se deja de lado información clínicamente pertinente de los resultados, positivos o negativos, de la investigación clínica, con lo cual, la brecha entre lo publicado y la información que se utiliza en la práctica clínica es cada vez mayor. Por otro lado, se estima que para mantenerse actualizado, un médico general debería leer 19 artículos por día, los 365 días del año.1 Este fenómeno es aún más evidente en el aprendizaje, ya obsoleto, de sesiones de “formación médica continua”, además de que es imposible que los libros de texto tradicionales recojan la nueva información científica producida en tiempo real. Ejemplo de ello es que después de 43 estudios clínicos aleatorizados (21 000 pacientes) en que se demostraba la eficacia de la trombólisis temprana respecto de la mortalidad por infarto del miocardio, en ningún libro de texto médico se incluía como procedimiento de rutina. Otro ejemplo es un estudio de 1990: después de 15 estudios clínicos aleatorizados y 3 metaanálisis, en los textos especializados se seguía recomendando la administración profiláctica de lidocaína para prevenir el reinfarto, medida que es totalmente ineficaz.2

Definición La MBE es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia disponible para la toma de decisiones sobre el cuidado de cada paciente.6 Este término fue acuñado en la década de 1980 por un grupo de internistas y epidemiólogos clínicos canadienses, de la Universidad de McMaster, que más tarde formarían el Evidence-Based Medicine Working Group; posteriormente se difundió en la práctica clínica, a partir de 1992, con la serie de artículos publicados en la revista JAMA. La práctica de la MBE representa la amalgama perfecta entre la “habilidad clínica personal” y la mejor evidencia externa disponible, a partir de la investigación sistemática. Se entiende por habilidad clínica personal, la destreza y buen juicio que el clínico adquiere a través de la experiencia y la práctica clínica, reflejada, entre otros, en el diagnóstico efectivo y el tratamiento sensible de los problemas del paciente a partir de las decisiones clínicas correspondientes. Por otra parte, por mejor evidencia externa disponible se entiende la investigación clínicamente pertinente que con cierta frecuencia se deriva de las ciencias básicas de la medicina, pero sobre todo, de la investigación clínica centrada en el paciente (exactitud y precisión de las pruebas diagnósticas, potencia de marcadores pronósticos, eficacia y seguridad de regímenes terapéuticos, de rehabilitación y prevención).7

La evidencia La evidencia externa está constituida por la investigación clínica y la básica, que siendo válida, importante y aplicable, puede ser utilizada en beneficio de los pacientes. A partir de esta premisa nace la necesidad de sistematizar dicha evidencia en “niveles” que, en la práctica, son escalas que permiten clasificar y valorar la evidencia disponible,8,9 de tal forma que la mencionada clasificación permite emitir recomendaciones sobre la 4

Generalidades

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Cuadro 2.1-1. Niveles de evidencia Nivel I

Características Evidencia obtenida por lo menos en un ensayo clínico aleatorizado bien diseñado

II-1

Evidencia obtenida de un ensayo clínico bien diseñado, sin aleatorización

II-2

Evidencia obtenida de estudios analíticos bien diseñados, como estudio de cohorte y de casos y controles, preferentemente de más de un centro o grupo de investigación

II-3

Evidencia obtenida de múltiples series en el tiempo, con o sin intervención. Estudios transversales

III

Opiniones de autoridades respetadas con base en experiencias clínicas, estudios descriptivos, reportes de caso o reportes de comités de expertos

Modificado de US Preventive Services Task Force.

adopción de tecnologías médicas, según el rigor científico, de acuerdo con cada tipo de diseño.10,11 Varios grupos han hecho contribuciones significativas para desarrollar estrategias de categorización según la calidad, como la Canadian Task Force on the periodic examination,12 la US Preventive Services Task Force13 y la Colaboración Cochrane14 (cuadro 2.1-1). Así, el nivel I es considerado el “estándar de oro”. El nivel II-2 se basa en estudios observacionales analíticos (estudios de cohorte y casos y controles), en cuyo caso, se deben identificar claramente grupo de comparación y el anonimato de los investigadores, además de describirse de forma óptima los métodos, para estar seguro de que se han evitado sesgos importantes y confusores y de que el análisis coincide con el diseño del estudio. En el nivel III, no menos importante, es difícil ver su origen científico, y las opiniones de los expertos varían. En este sentido, el nivel III no se considera como evidencia científica, y se ha visto que sólo 4% de las decisiones terapéuticas se basan en evidencias sólidas de estudios clínicos, mientras que 45% dependen de evidencias mínimas de estudios, pero con consenso clínico sólido; el 51% restante de las decisiones se basa sólo en opiniones personales.15,16 Cabe señalar que la base de estas clasificaciones son estudios primarios, aun cuando en otros sistemas de clasificación de niveles de evidencia, como el del Centro de Medicina Basada en Evidencia de Oxford, Inglaterra, el nivel I corresponde a la revisión sistemática. Cabe aclarar que el término “evidencia” se utiliza en el sentido de evidencia científica, empírica y racional, por considerar que en el contexto de aplicación es aceptada con ese significado. El significado del término inglés evidence es diferente, pero se ha aceptado esta nueva acepción por ser de uso común en los círculos médicos.

Sin embargo, los sistemas de graduación de la calidad de la evidencia y la contundencia de las recomendaciones han evolucionado, y actualmente se va imponiendo el modelo Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE, por sus siglas en inglés) (cuadro 2.1-2). En el sistema GRADE, la calidad de la evidencia se clasifica como alta, moderada, baja y muy baja.17 Estas consideraciones permiten formular recomendaciones basadas en la evidencia, ya sea guías de práctica clínica, adopción y uso de tecnologías médicas, entre otras.

La práctica de la MBE La práctica de la MBE implica un proceso de cinco pasos, a saber: 1. Identificación del problema del paciente y conversión a

2. 3. 4. 5.

una pregunta clínica que sea posible contestar (con los resultados de la investigación científica). Búsqueda de evidencias científicas para dar respuesta a la pregunta clínica. Análisis crítico de la literatura, tanto validez como aplicación clínica. Aplicación de los conocimientos obtenidos a la práctica clínica. Evaluación de las consecuencias de la aplicación práctica en el paciente (autoevaluación).

Pregunta clínica Al principio de nuestra formación, lo habitual es que las lagunas de conocimientos que se deben ir cubriendo sean muy sencillas, por lo general relacionadas con los conocimientos básicos sobre una enfermedad, en cuyo caso se formulan preguntas denomi-

Cuadro 2.1-2. Sistema GRADE: significado de los cuatro niveles de evidencia Alto

Gran confianza en la coincidencia entre el efecto real y el estimado

Moderado

Mediana confianza en la estimación del efecto; posibilidad de que el efecto real esté lejos del efecto estimado

Bajo

Confianza limitada en la estimación del efecto; el efecto real puede estar lejos del estimado

Muy bajo

Escasa confianza en el efecto estimado; muy probablemente el efecto verdadero es diferente del estimado

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Introducción

nadas básicas (background). La estructura de la interrogante es sencilla, por ejemplo, ¿cómo se diagnostica la diabetes gestacional?, ¿cuál es el tratamiento para la diabetes gestacional? Sin embargo, mientras mayor es la experiencia profesional, estas lagunas básicas suelen estar colmadas y es frecuente plantear preguntas más específicas, cuya formulación genera lo que se conoce como pregunta clínica (foreground), que consta de cuatro componentes; la inicial de cada uno de ellos resulta en el denominado Sistema PICO:18 Paciente. Definición de la situación, que en términos de MBE incluye edad, sexo, grupo étnico, etc., del sujeto. Intervención. Lo que se piensa hacer o se está haciendo por el paciente y se desea evaluar, ya sea en función del tratamiento, como optar por un nuevo fármaco, del diagnóstico, como valoración de una prueba diagnóstica para una enfermedad en particular, entre otros. Comparación. Posible equiparación de dos intervenciones para saber si un procedimiento novedoso es mejor que el que ya se está aplicando o que el estándar aceptado. Evento esperado (outcome). Escenario final preciso, más que “mejor resultado posible”. En el artículo ideal debería especificarse el punto terminal de manera muy precisa y no dejar lugar a dudas sobre su definición.

caban unos 2 millones de artículos en 20 000 revistas médicas.20 Por tal motivo, es importante que la información que se analice sea efectiva y de impacto positivo en la práctica clínica, para lo cual se requiere aprender ciertas destrezas y habilidades que a diario utilizan los profesionales de la información y que difícilmente se aprenden en la carrera de medicina o en los programas de residencia médica del sistema de salud. Dada la gran cantidad de información que se produce en la actualidad, es imposible obtener de forma rápida y efectiva información de mayor impacto clínico a través de bases de datos o revistas, por lo cual se sugiere iniciar la búsqueda con la siguiente estrategia: 1. Si no se tienen conocimientos amplios sobre el tema, se

2. 3. 4.

Búsqueda de información Los profesionales de la atención de salud y los profesionales de la información (como los bibliotecarios) enfrentan diariamente la realidad de la explotación de la información. A la fecha, hay más de 10 millones de artículos médicos en los estantes de las bibliotecas importantes y cada mes se publican en el mundo cerca de 4 000 revistas médicas, pero sólo de 10 a 15% del material impreso hoy será de valor científico duradero.19 Sin embargo, la explosión informativa de las últimas décadas ha dado lugar a un crecimiento exponencial de la literatura médica que hace materialmente imposible mantenerse al día si se pretende aprovechar este recurso de forma crítica. En 1948 había cerca de 4 700 revistas científicas, y para 1994 se publi-

5.

recomienda consultar bases de datos de actualización, como Up to Date in Medicine.21 Si se trata de un problema en particular, es necesario formular adecuadamente la pregunta clínica (Sistema PICO). Identificar el tipo de intervención: diagnóstico, tratamiento, pronóstico, daño, etcétera. Verificar si hay información ya analizada por expertos en MBE en revistas como ACR Journal Club o Revista de Medicina Basada en Evidencias; también hay publicaciones sobre ginecoobstetricia, endocrinología, reumatología, entre otras, Librería Cochrane, Best Evidence, Inforetriever, etcétera. En Internet, revisar las bases de datos TRIP, que permiten realizar búsquedas en 18 diferentes sitios encargados del desarrollo de información ya analizada con la metodología de MBE; algunos de ellos se incluyen en el cuadro 2.1-3. Si se requiere información de bases de datos bibliográficos, una vez identificado el tipo, consúltese Medline, Embase, Biosis, Cinahl, etcétera.

Estas estrategias son mejores que documentarse en libros de texto, que muestran un retraso en la información de por lo menos 3 años, además de que los autores difícilmente citan las referencias en las cuales basan sus recomendaciones.18 Para facilitar la búsqueda de información, conviene saber qué tipo de estudio será mejor para la categoría clínica que se busca (cuadro 2.1-4).

Cuadro 2.1-3. Sitios web relacionados con MBE ACP Journal Club

www.acponline.org/journals/acpjc/jcmenu.htm

Best Evidence

www.acponline.org/catalog/electronic/best_evidence.html

Cochrane Library

http://hiru.mcmaster.ca/COCHRANE

Up-to-date

www.uptodate.com

Pub Med

www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed

Scientific American Medicine

www.samed.com

Clinical Evidence

www.evidence.org

Ovid

www.ovid.com/products/clinical/ebmr.cfm

Centro de MBE de Oxford, Reino Unido

http://cebm.jr2.ox.ac.uk

Netting the evidence

http://www.shef.ac.uk/uni/academic/R-Z/scharr/ir/netting.html

Rafa Bravo

www.infodoctor.org/rafabravo/mbe.htm

Generalidades

Cuadro 2.1-4. Categorías clínicas y diseño de estudio primario recomendado Variable clínica

Tipo de estudio

Tratamiento

Ensayo clínico aleatorio

Diagnóstico

Transversal

Daño

Casos y controles

Pronóstico

Cohorte

Causalidad

Cohorte o casos y controles

Análisis crítico de la literatura Muchas pruebas diagnósticas y tratamientos no se evalúan rigurosamente antes de establecerlos como rutina en la práctica médica, de ahí el amplio uso de pruebas cuya eficacia no ha sido demostrada y de tratamientos inefectivos o más dañinos que beneficiosos.22 Por ello, los lectores deben ser responsables de juzgar la validez y la importancia clínica de la literatura médica y contar con herramientas para su análisis crítico. La mayoría de los médicos están muy ocupados y les falta mucho tiempo para analizar la literatura, de manera que nece-

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sitan un método generalmente rápido y eficiente que les permita determinar si la información es válida y aplicable a su práctica médica; las herramientas de la medicina basada en evidencias permiten al médico abordar la literatura con confianza y sustentar sus decisiones con “evidencias, más que con anécdotas”.23 Por ello, el Departamento de epidemiología clínica y bioestadística de la Universidad de McMaster publicó en 198124-28 una serie de guías para facilitar al médico la lectura crítica referente a diagnóstico, tratamiento, pronóstico y daño. Estas guías han sido actualizadas y ampliadas, y se enfocan más en aspectos prácticos de artículos primarios y en la validación y aplicación de éstos en la atención del paciente.23,29-36 Este proceso de análisis de un artículo consta de tres pasos generales: 1. ¿Es válido el estudio? 2. ¿Cuáles fueron los resultados? ¿Qué tan precisos son los

resultados? 3. ¿Se puede aplicar a mis pacientes?

Las guías para validar un estudio son específicas de cada variable clínica, es decir, guía para tratamiento, diagnóstico, pronóstico, entre otras (cuadro 2.1-5).

Cuadro 2.1-5. Guías para validar estudios primarios Diagnóstico 1. ¿Se realizó una comparación independiente y con anonimato respecto de un referente (estándar de oro) del diagnóstico? 2. ¿Se evaluó la prueba diagnóstica en un espectro apropiado de pacientes (todos los estadios de la enfermedad) similar a aquel en que se aplicará en la práctica médica? 3. ¿Se aplicó el estándar de oro sin considerar el resultado de la prueba diagnóstica? Tratamiento 1. ¿Fue aleatoria la asignación de pacientes a los tratamientos? 2. ¿Se mantuvo oculta la aleatorización? 3. ¿Se analizaron los pacientes en el grupo al que fueron asignados? 4. ¿Se ocultó al paciente, el clínico y el personal del estudio el tratamiento? 5. ¿Fue completo y suficientemente prolongado el seguimiento del paciente? 6. Al margen del tratamiento experimental, ¿se trató de la misma forma a los grupos? 7. ¿Fueron similares los grupos al principio del estudio? Pronóstico 1. ¿Se llevó a cabo en una muestra definida y representativa de pacientes, reclutados en un punto común (inicial) del curso de la enfermedad? 2. ¿Fue completo y suficientemente prolongado el seguimiento del paciente? 3. ¿Se aplicaron los criterios objetivos de medición del desenlace en forma anónima? 4. Si se identificaron grupos con diferente pronóstico:  ¿Se llevó a cabo un ajuste para los factores pronósticos importantes?  ¿Se llevó a cabo una validación en un grupo independiente (“grupo de prueba”) de pacientes? Etiología o daño 1. ¿Se definieron claramente los grupos de pacientes y son similares en todos los aspectos, excepto en la exposición al tratamiento u otra causa? 2. ¿Se midió la exposición al tratamiento del mismo modo en ambos grupos? (¿La evaluación de ambos resultados fue objetiva o anónima en cuanto a la exposición?) 3. ¿Fue completo y suficientemente prolongado el seguimiento del paciente? 4. ¿Los resultados cumplen con ciertos criterios de causalidad?  Que la exposición preceda al desenlace  Gradiente dosis-respuesta  Evidencia positiva de un estudio de retirada reinicio  Asociación coherente entre varios estudios  Asociación con sentido biológico

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Introducción

Cuadro 2.1-6. Evaluación de resultados de una prueba diagnóstica Verdaderos positivos a

Falsos positivos b

Falsos negativos c

Verdaderos negativos d

Cuadro 2.1-7. Impacto del valor de la RP en la probabilidad posprueba

RP

Impacto de la probabilidad posprueba

> 10 o < 0.1

Causa gran cambio en la probabilidad

5 − 10 o 0.1 − 0.2

Causa cambios moderados

Sensibilidad (S) = a / (a + c)

2 − 5 o 0.2 − 0.5

Causa cambios ligeros

Especificidad (E) = d / b + d)

> 2 o < 0.5

Causa cambios muy ligeros

1.0

No causa cambios

Valor predictivo positivo (VPP) = a / (a + b) Valor predictivo negativo (VPN) = d / (c + d) Razón de probabilidad positiva (RP +) = Sensibilidad / (1 – especificidad) Razón de probabilidad negativa (RP –) = (1 – sensibilidad) / especificidad Prevalencia = (a + c) / (a + b + c + d) Momios preprueba = Prevalencia / (1 – prevalencia) Momios posprueba = Momios preprueba (razón de probabilidad positiva) Probabilidad posprueba = Momios posprueba / (Momios posprueba + 1)

Resultados Después de que se ha validado un estudio, el siguiente paso consiste en analizar los resultados, los cuales deben ser diferentes, dependiendo de intención clínica, diagnóstico (cua-

dros 2.1-6 y 2.1-7), tratamiento (cuadro 2.1-8) y pronóstico o daño (cuadro 2.1-9). El paso siguiente del análisis de los resultados permite definir qué tan precisa es la estimación de los resultados; para esto se debe tener siempre en mente las posibilidades derivadas del azar, ya que si el estudio se repite en 100 ocasiones, se obtendría determinado porcentaje de variación en los resultados. La precisión deberá estipularse en el mismo estudio, y lo más común es definirla en 95%, esto es, que de repetir el experimento en 100 ocasiones, 95% de los resultados estaría dentro de los valores superior e inferior agrupados en los intervalos de confianza (IC), no sólo en valor absoluto. Mientras más amplios sean estos límites, o IC, menos precisos serán los resultados. Finalmente, una vez evaluada la evidencia, y siendo válida e importante, se debe considerar si es aplicable o no al paciente; sin embargo, de ser aplicable, se debe complementar con la experiencia del médico y los valores y preferencias del paciente18 (cuadro 2.1-10).

Cuadro 2.1-8. Medidas del efecto del tratamiento Reducción del riesgo absoluto (RRA). Diferencia aritmética absoluta en la frecuencia de eventos RRA = Eventos del grupo control − Eventos del grupo experimental Riesgo relativo (RR) = Eventos del grupo experimental / Eventos del grupo control Reducción del riesgo relativo (RRR) = 1 − RR Número que es necesario tratar (NNT). Número de pacientes que necesitan ser tratados para conseguir un resultado favorable adicional NNT = 1/ RRA Cuando los tratamientos causen más daños que beneficios (más eventos en el grupo experimental) La terminología ahora se cambia a daño, aun cuando el cálculo se lleva a cabo prácticamente de la misma manera: Incremento del riesgo absoluto (IRA) = Eventos del grupo experimental − Eventos del grupo control Riesgo relativo (RR) = Eventos del grupo experimental / Eventos del grupo control Incremento del riesgo relativo (IRR) = 1 − RR Número que tendría que sufrir daño (NND). Número de pacientes en los que al recibir el tratamiento experimental habría daño a una persona adicional, en comparación con los pacientes que recibieron el tratamiento control  NND = 1 / IRA Cuando los tratamientos resultan benéficos tanto en el grupo experimental como en el grupo control, la terminología propuesta es la siguiente: Incremento del beneficio absoluto (IBA) = Eventos del grupo experimental / Eventos del grupo control Fracción de beneficio atribuible (FBA) = Incremento en la frecuencia de eventos favorables basado en la comparación de los observados en los grupos de pacientes, experimental y control, en un ECA FBA = Eventos del grupo experimental − Eventos del grupo control / Eventos del grupo experimental Número que será necesario tratar (NNT). Número de pacientes que deben recibir el tratamiento experimental para producir un resultado adicional de mejoría NNT = 1 / IBA

Generalidades

Cuadro 2.1-9. Pronóstico sobre etiología o daño

Cuadro 2.1-10. Aplicabilidad de los resultados del estudio a pacientes específicos

Resultado adverso Presente (caso) Exposición al tratamiento

Ausente (control)

Totales

Sí (cohorte)

a

b

a+b

No (cohorte)

c

d

c+d

a+c

b+d

a+b+c+d

Totales

9

Riesgo relativo = a / (a + b) / c / (c + d) Razón de momios (OR) = (a × d) / (b × c)

Límites de la MBE Como con cualquier avance, la MBE ha tenido oponentes, y es necesario valorar las críticas para saber si es necesario refinar o mejorar el planteamiento original de la práctica y enseñanza de la medicina basada en evidencias. En una crítica más bien gentil, pero sustanciosa, Feinstein y Horwitz36 señalaron que la toma de decisiones basada en evidencias debe contemplarse en función de tres verdades adicionales. La primera, y quizá la más importante, es que cada paciente tiene sus propias circunstancias, preferencias, cultura y necesidades, las cuales deben ponderarse en relación con la evidencia. Segundo, la verdad irrefutable de hoy puede ser inexacta o inapropiada para los problemas de mañana. Finalmente, muchas de las mejores prácticas de atención médica nunca han sido ni serán evaluadas, aunque se apliquen los mejores enfoques de la MBE, por cuestiones éticas y financieras.

Futuro de la MBE Dado el impacto actual de la MBE, ¿cómo fomentar la aplicación de los resultados de la investigación en la práctica clínica? Un primer paso muy importante es reestructurar los programas educativos de las ciencias de la salud para implementar programas más eficientes de enseñanza, lectura crítica y aplicación del conocimiento, de modo de mejorar la práctica médica. En el ámbito del sistema de salud, cabe fomentar el uso de la MBE para la toma de decisiones en los diferentes procesos,

Diagnóstico 1. ¿La prueba diagnóstica es precisa y exacta, y está disponible en el medio? 2. ¿Se puede generar una estimación clínicamente sensible de la probabilidad? (preprueba del paciente)  Según experiencia personal, estadísticas, bases de datos o estudios primarios  Los pacientes del estudio son semejantes a aquéllos a quienes se aplicará la prueba  Poco factible que las probabilidades de la enfermedad hayan cambiado desde que fue generada la evidencia 3. ¿La probabilidad posprueba resultante afectará el manejo y ayudará al paciente?  Permite cruzar el umbral diagnóstico-tratamiento  Las consecuencias de esta prueba ayudarán al paciente a alcanzar sus metas de salud Tratamiento 1. ¿Son tan diferentes los pacientes del estudio como para que los resultados no sean aplicables? 2. ¿Está disponible el tratamiento en nuestro medio? 3. ¿Qué tan grande sería el beneficio potencial y el daño del actual tratamiento para el paciente? 4. ¿Cuáles son los valores y preferencias del paciente respecto del tratamiento sugerido y el resultado que se obtendría? Pronóstico 1. ¿Son similares las características del propio paciente y las del paciente del estudio? 2. ¿Puede esta evidencia tener un impacto clínico importante en la conclusión acerca de qué ofrecer o cómo informar al paciente? Etiología o daño 1. ¿Pueden ser extrapolados estos resultados al propio paciente? 2. ¿Cuál es el riesgo de que en este paciente el resultado sea adverso? 3. ¿Cuáles son las preferencias, intereses y expectativas del paciente ante este tratamiento? 4. ¿Qué alternativas de tratamiento están disponibles?

de ahí la importancia de que personal preparado en la práctica y enseñanza de la MBE participe activamente para lograr el impacto necesario y modificar la práctica actual de la medicina.37

Referencias Davidoff, Hynes B, Sackett D, Smith R. Evidence based medicine: a new journal to help doctors identify the information they need. Brit Med J, 1995;310:1085-1086. 2. Antman EM, Lau J, Kupelnick B, Mosteller F, Chalmers TC. A comparison of results of meta-analyses of randomized control trials and recommendations of clinical experts. Treatments for myocardial infarction. JAMA, 1992;268:240-248. 3. Evidence-Based Medicine Working Group. A New Approach to teaching the practice of medicine. JAMA, 1992;268:2420-2425.

1.

Bennett RJ, Sackett DL, Hynes R, Neufeld VR. A Controlled trial of teaching critical appraisal of the clinical literature to medical students. JAMA, 1987;257:2451-2454. 5. Fenstein AR. Scientific paradigms and ethical problems in epidemiologic research. J Clin Epidemiology, 1991;44 (Suppl 1):119S-123S. 6. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence-based medicine: What it is and what it isn’t. Brit Med J, 1996;312:71-72. 4.

10

7.

8. 9.

10. 11. 12.

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21. 22.

23. 24.

25.

26.

27.

Introducción

Oxman A, Sackett D, Guyatt G. User’s guide to the medical literature. I: How to get started. The Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA, 1993;270:2093-2095. Sackett DL. A primer on the precision and accuracy of the clinical examination. JAMA, 1992;267:2638-2644. Feinstein AR. Scientific paradigms and ethical problems in epidemiologic research. J Clin Epidemiology, 1991;44 (Suppl 1):119S-123S. Spitzer WO. Clinical epidemiology. Epidemiol Prev, 1990;12:4-7. Rothman KJ. The ethics of research sponsorship. J Clin Epidemiol, 1991;44:25S-28S. Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. The Periodic Health Examination. CMAJ, 1979;121:11931254. US Preventive Services Task Force. Guide to Clinical Preventive Services, 2a ed. Baltimore, MD: Williams and Wilkins, 1996:861-862. Cochrane Collaboration website. Disponible en: http://www. cochrane.org. Acceso en marzo 23, 2001. Canadian Task Force on the periodic Health Examination. The periodic health examination. 1987 update. CMAJ, 1988;138:618-626. Field MJ, Lohr KN. Guidelines for clinical practice. Institute of Medicine. Washington, DC: National Academy Press, 1992:34-39. Guyatt G, Oxman AD, Akl EA, Kunz R, Vist G, Brozek J, et al. GRADE guidelines: 1. Introduction-GRADE evidence profiles and summary of findings tables. J Clin Epidemiol, 2011;64:383-394. Straus ShE, Glasziou P, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-Based Medicine. How to practice and teach EBM, 4a ed. Toronto, Canadá: Churchill Livingstone, 2011. Mulrow CD. Rationale for systematic reviews. Brit Med J, 1994;309:597-599. Greenhalgh T. How to read a paper: The basics of evidencebased medicine. Londres: BMJ Publishing Group, 1997:1333. Rose BD (ed). Up to Date in Medicine. EUA: Up to Date, Inc, 1999. Reid M, Lachs M, Feinstein A. Use of methodological standards in diagnostic test research. Getting better but still not good. JAMA, 1995;274:645-651. Guyatt G, Rennie D. Users’ guide to the medical literature (editorial). JAMA, 1993;270:2096-2097. Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics, McMaster University. How to read clinical journals. I: Why to read them and how to start reading them critically. CMAJ, 1981;124:555-558. Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics, McMaster University. How to read clinical journals. II: To learn about diagnostic test. CMAJ, 1981;124:703-710. Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics, McMaster University. How to read clinical journals. III: To learn the clinical course and progress of disease. CMAJ, 1981;124:869-872. Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics, McMaster University. How to read clinical journals. IV: To determine etiology or causation. CMAJ, 1981;124:985-990.

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29.

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32.

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34.

35.

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Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics, McMaster University. How to read clinical journals. V: To distinguish useful from useless or even harmful therapy. CMAJ, 1981;124:1156-1162. Guyatt G, Sackett D, Cook D. Users’ guide to the medical literature. II: How to use an article about therapy or prevention? A. Are the results of the study valid? JAMA, 1993;270:2598-2601. Guyatt G, Sackett D, Cook D. Users’ guide to the medical literature. II: How to use an article about therapy or prevention? B. What are the results and will they help me in caring for my patients? JAMA, 1994;271:59-63. Jaeschke R, Guyatt G, Sackett D. Users’ guide to the medical literature. III: How to use an article about diagnostic test. Are the results of the study valid? JAMA, 1994;271:389-391. Jaeschke R, Guyatt G, Sackett D. Users’ guide to the medical literature. III: How to use an article about diagnostic test. B. What are the results and will they help me in caring for my patients? JAMA, 1994;271:703-707. Levine M, Walters S, Lee H. Users’ guide to the medical literature. IV: How to use an article about harm. JAMA, 1994;271:1615-1619. Laupacis A, Wells G, Richardson W, Tugwell P. Users’ guide to the medical literature. V: How to use an article about prognosis. JAMA, 1994;272:234-237. Oxman A, Cook D, Guyatt G. Users’ guide to the medical literature. VI: How to use an article about an overview. JAMA, 1994;272:1367-1371. Feinstein AR, Horwitz RI. Problems in the “evidence” of “evidence-based medicine”. Am J Med, 1997;103:529-535. Garner P, Kale R, Dickson R, Dans T, Salinas R. Getting research findings into practice: implementing research findings in developing countries. Br Med J, 1998;317:531-535.

2. El expediente clínico Mariana Orozco Rodríguez • Mario Carranza Matus • Igor Martín Ramos Herrera

Introducción El expediente clínico es un instrumento de gran importancia para la materialización del derecho a la protección de la salud. La historia médica es el arte central de la atención del paciente y pieza clave del expediente clínico. Sin una historia clínica cuidadosa, la práctica de la medicina deja de ser un arte o una ciencia. Se dice que la historia clínica brinda el diagnóstico en 85% de los casos, pues nunca se puede sustituir la información que se obtiene escuchando al paciente con alguna prueba diagnóstica. El expediente clínico es un ejercicio de razonamiento que debe elaborar una persona observadora, capaz de escuchar y hábil para dar importancia a las cosas que no se dicen, aplicando principios de estadística y probabilidad, ya que para cada síntoma hay un diagnóstico diferencial que se apoya en factores epidemiológicos, como edad y género. De esta forma, el médico integra la información y, con base en la sensibilidad y la especificidad, ofrece su impresión diagnóstica (cuadros 2.2-1 y 2.2-2).

Generalidades

11

Cuadro 2.2-1. Enfermedad presente

Enfermedad ausente

Hallazgo clínico presente

Verdaderos positivos (VP)

Falsos positivos (FP)

Hallazgo clínico ausente

Falsos negativos (FN)

Verdaderos negativos (VN)

Esta habilidad se adquiere con la práctica de saber cómo dirigir el discurso sin influir, qué enfatizar y qué descartar.

Definición La OMS define el expediente clínico como el conjunto único de información y datos personales de un paciente en cualquier establecimiento público, social o privado, que puede integrarse con documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto ópticos y muchos más, en los cuales se hace constar, en diferentes momentos del proceso de atención médica, las diversas intervenciones del personal de salud, además de que describe el estado de salud del paciente y su bienestar físico, mental y social.1 Los datos de identidad personal y los que proporciona el paciente son confidenciales, propiedad de la institución o del prestador de servicios, aunque el paciente tiene derecho de titularidad sobre la información; se conserva mínimo por cinco años. La NOM-004-SSA3-20122 del expediente clínico reconoce a éste como un documento legal, y permite su uso médico, jurídico, docente, investigativo, evaluativo, administrativo y estadístico, además de impulsar su utilización en el ámbito de la atención médica de calidad. Ya en la NOM-024-SSA3-20103 de los sistemas de información de registro electrónico para la salud, se contempla el uso de recursos electrónicos para mejorar la atención y garantizar interoperabilidad, interpretación y uso de la información en la atención de la salud.4

Estructura El expediente clínico debe incluir datos generales como: Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y, en su caso, nombre de la institución a la que pertenece, razón y denominación social.

Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente. Fecha, hora y nombre completo de quien lo elabora, así como su firma autógrafa, electrónica o digital, según el caso. Registro, número de cama y demás que señalen las disposiciones sanitarias. En los expedientes clínicos, las notas se deben expresar sin abreviaturas, legibles, sin tachaduras y conservarse en buen estado.

Historia clínica El expediente clínico tiene como base una sólida historia clínica, la cual debe incluir los siguientes procesos:5 Interrogatorio. Consta de ficha de identificación, y en su caso, grupo étnico, antecedentes heredofamiliares, antecedentes personales patológicos y no patológicos, padecimiento actual e interrogatorio por aparatos y sistemas. Exploración física. Habitus exterior, signos vitales, peso y talla, así como datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales. Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros. Diagnósticos o problemas clínicos, pronóstico e indicación terapéuticos. Así, cada formato del expediente clínico debe cumplir con la NOM-004-SSA3-2012, que aplica de igual forma al expediente clínico electrónico. El Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC) apoya el plan nacional de desarrollo que establece como prioritario brindar servicios de salud eficientes, con calidad, calidez y seguridad para el paciente, incluido un adecuado expediente clínico, de ahí la importancia de conocerlo.6

Cuadro 2.2-2. Términos clave Sensibilidad

Grupo de personas con la enfermedad que tienen un hallazgo clínico (o que tienen una prueba negativa). Se conoce como índice verdadero positivo

Especificidad

Grupo de personas sin la enfermedad que tienen un hallazgo clínico (o prueba positiva). Se conoce como índice verdadero negativo

Prevalencia

Proporción de personas con la enfermedad en una población determinada

Valor predictivo positivo

Proporción de personas que tienen la enfermedad con una prueba negativa o sin un hallazgo clínico

Valor predictivo negativo

Proporción de personas que no tienen la enfermedad con una prueba positiva o un hallazgo clínico

Índice de probabilidad

Probabilidad de un resultado de prueba dado o un hallazgo clínico en un paciente con la enfermedad, en comparación con la probabilidad del mismo resultado en un paciente sin la enfermedad

12

Introducción

Referencias 1.

2. 3.

4. 5. 6.

Tierney L, Henderson MC. Historia clínica del paciente, método basado en la evidencia, 1a ed., México: McGraw-Hill, 2007. NOM-004-SSA3-2012. Del expediente clínico. NOM-024-SSA3-2010. Que establece los objetivos funcionales y funcionalidades que deberán observar los productos de Sistemas de Expediente Clínico Electrónico para garantizar la interoperabilidad, procesamiento, interpretación, confidencialidad, seguridad y uso de estándares y catálogos de la información de los registros electrónicos en salud. Tierney LM. McPhee SJ, et al. Diagnóstico clínico y tratamiento, 40a ed. México: McGraw-Hill, 2007. Fauci, et al. Harrison. Principios de medicina interna, 17a ed. México: McGraw-Hill, 2008. CENETEC. Expediente clínico electrónico. Disponible en: http//cenetec.salud.gob.mx. Consultado: 20 de febrero de 2014.

3. Homeostasis y alostasis Leonardo Hernández Hernández • Gabriela Camargo Hernández • Abel Hernández Chávez • Guadalupe Díaz Vega

Introducción Aun con los recursos teóricos e instrumentales disponibles, es imposible precisar con exactitud la frontera o los límites entre salud y enfermedad. Sobre la marcha se han hecho esfuerzos teóricos y de investigación para establecer de forma consensuada los conceptos de “medio interno”, “homeostasis” y “alostasis”, y siempre surgen elementos —constantes, variables y parámetros— que son factores determinantes de productos o resultantes fisiológicos identificados en conjunto como reserva funcional, la cual es producto de la suma y conjugación de la reserva funcional de todas y cada una de las unidades biológicas (células) que, a su vez, se integran y organizan para formar tejidos, órganos y sistemas. En este capítulo se aborda la homeostasis y la alostasis y se presenta una introducción a los mecanismos empleados por el organismo como defensa y respuesta a estímulos que generan cambios, de modo de mantener el equilibrio interno entre procesos. Asimismo, se busca situar a la homeostasis y la alostasis en el contexto de origen y desarrollo de los estados de enfermedad, lesión o muerte. También se considera de manera especial a pacientes portadores de riesgo letal que, por muy diversas causas, han pasado por una quiebra homeostática que ha deteriorado su reserva funcional, la cual limita su recuperación.

Marco teórico El medio interno acuoso de los animales multicelulares, o líquido extracelular, sirve de transición entre el medio externo del organismo y el líquido intracelular de las células. Dado que el líquido extracelular es una zona reguladora entre el mundo

exterior y la mayoría de las células del cuerpo, cuando su composición se aleja del rango de valores normales, se activan mecanismos compensatorios que lo llevan a su estado normal, de ahí los complejos procesos fisiológicos que han evolucionado para mantener relativamente estable su composición. A mediados del siglo xix, Claude Bernard, médico francés, desarrolló el concepto de un medio interno relativamente estable. Según lo descrito en su obra La fixité du milieu intérieur (La constancia del medio interno), en sus estudios de medicina experimental, Bernard se percató de la estabilidad de varios parámetros fisiológicos, como la temperatura corporal, la frecuencia cardiaca y la presión arterial, idea que aplicó a muchas de las observaciones experimentales de su época y que fue un tema de debate entre fisiólogos y médicos.1 En 1929, el fisiólogo estadounidense Walter B. Cannon acuñó el término de homeostasis para describir la regulación de ese medio interno. La homeostasis es un estado en que se mantienen condiciones similares, también descrita como un medio interno relativamente constante.2 Según Cannon, la activación rápida de los sistemas homeostáticos, sobre todo de lo que llamó sistema simpático-adrenal, mantiene el ambiente interno a través de ajustes compensatorios que incrementan la probabilidad de supervivencia.3 Más tarde, en 1943, Arturo Rosenblueth y Norbert Wiener, asistidos inicialmente por Julian Bigelow, propusieron la existencia de sistemas de retroalimentación negativa que proveen a los organismos de mecanismos orientados a un fin determinado. Esto llevó a establecer que, en su mayoría, los procesos homeostáticos implican sistemas de retroalimentación negativa cuyo propósito específico es mantener una variedad regulada dentro de un rango característico de valores.4-7

Homeostasis El concepto de homeostasis suele aplicarse en biología, pero dado que no sólo lo biológico es susceptible de incluirse en esta definición, también lo han adoptado otras ciencias, como fisicoquímica, cibernética, sociología, psicología y filosofía.3-7 Actualmente, los fisiólogos emplean el término homeostasis para referirse al “mantenimiento de ciertas condiciones casi constantes del medio interno” del organismo, es decir, la estabilidad del líquido extracelular, pues desde el punto de vista clínico, se puede evaluar la composición del líquido extracelular extrayendo una muestra de sangre y analizando el plasma. Las células mantienen también su propia homeostasis, pero es más difícil analizar qué sucede en su interior. A pesar de que la composición de ambos compartimientos corporales es relativamente estable, los solutos individuales de uno y otro no están en equilibrio, de tal forma que el estado del compartimiento del líquido extracelular y el del intracelular más bien podría denominarse de “desequilibrio dinámico”. Cannon propuso cuatro propiedades de la homeostasis, confirmadas en años sucesivos, que incluso se pueden ampliar a siete: 1. El importante papel del sistema nervioso y del endocrino

en el mantenimiento de los mecanismos de regulación. 2. El concepto de nivel tónico de actividad: “Un agente pue-

de existir cuando tiene una moderada actividad que puede variar ligeramente hacia arriba o abajo”.

Generalidades

3. El concepto de controles antagónicos: “Cuando se sabe

4.

5. 6. 7.

que un factor puede cambiar un estado homeostático en una dirección, es razonable buscar el factor, o factores, de efectos opuestos”. El concepto de que señales químicas pueden tener diferentes efectos en distintos tejidos corporales: “Los agentes homeostáticos que son antagonistas en una región del cuerpo, pueden ser agonistas o cooperativos en otras regiones”. La homeostasis es un proceso continuo que implica el registro y la regulación de múltiples parámetros. La efectividad de los mecanismos homeostáticos varía durante la vida de los individuos. La falla de los mecanismos homeostáticos produce generalmente una enfermedad; en situaciones en que el cuerpo no puede mantener los parámetros en su rango de normalidad, se produce un estado de enfermedad, o patológico.

En la literatura de las ciencias biológicas, la homeostasis se entiende como el equilibrio dinámico interdependiente entre los diferentes tejidos, órganos, aparatos y sistemas, el cual permite al individuo responder de manera adaptativa, según su reserva funcional, a través de mecanismos de retroalimentación negativa o positiva, según la condición biológica existente. Respecto de estos lineamientos, es menester afirmar que esa situación tiene características individuales, y por lo tanto, supeditadas a la herencia, el estilo de vida, la edad y el medio ambiente. Debe considerarse siempre como una búsqueda dinámica y constante para preservar el equilibrio intracelular y extracelular, así como las constantes de todos los componentes estructurales o móviles de los sistemas biológicos.

Sistemas biológicos En especies de evolución avanzada, como la humana, y con fines de estudio, se identifican con un adecuado nivel de precisión diversos sistemas específicos. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Nervioso Hemodinámico Respiratorio Sanguíneo y de líquidos corporales Renal Abdominodigestivo Endocrino Inmunológico Tegumentario Simbiótico infeccioso

Cada uno de estos sistemas tiene el potencial para expresar un producto funcional característico, pero interdependiente de los demás. No se concibe aisladamente ninguno de ellos, por lo que las desviaciones particulares influyen positiva o negativamente, dentro de ciertos límites, en el proceso de respuesta adaptativa a exigencias del medio interno o externo. Dicha respuesta es especial para cada individuo, y según su edad, sexo, hábitos y cualquier otra variable circunstancial.

13

Regulación homeostática Gran parte de la regulación homeostática depende de la liberación de hormonas en el torrente sanguíneo, sin embargo, ciertos procesos de regulación se basan en la simple difusión para mantener un equilibrio. Todos los mecanismos de control homeostático deben tener cuando menos tres componentes interdependientes de la variable regulada. 1. El receptor es el elemento sensor que monitorea y respon-

de a los cambios ambientales. Cuando los sentidos del receptor de un estímulo envían información a un centro de control —componente que define la distancia a la que se mantiene una variable—, este último define una respuesta adecuada al estímulo. En la mayoría de los mecanismos homeostáticos, el centro de control es el cerebro, que envía señales a una unidad de efectos —ya sea músculos, órganos, glándulas u otras estructuras que reciben dichas señales—. Después de recibir la señal se produce un cambio para corregir la desviación, como un incremento de la actividad, que mejora la retroalimentación positiva, o una depresión que provoca una retroalimentación negativa. 2. La retroalimentación positiva es un mecanismo que impulsa los niveles a partir de los rangos normales para iniciar un proceso en cascada que busca aumentar el efecto del estímulo conocido como “círculo vicioso”. Cuando desde el centro de control el sensor detecta algún cambio, se produce una señal de error que se amplifica hasta convertirse en la señal de salida que retroalimenta al sistema y altera aún más la perturbación (figura 2.3-1A). Dicho proceso puede ser benéfico, pero rara vez es utilizado por el cuerpo debido al riesgo de que la aceleración se torne incontrolable. Éste es un fenómeno muy inestable que altera la homeostasis y se emplea sobre todo en funciones no homeostáticas. 3. Los mecanismos de la retroalimentación negativa se inician para mantener o regular las funciones fisiológicas en un estrecho rango. El fenómeno se produce cuando la salida, o alguna de sus funciones, se sustrae de la entrada del sistema y resulta en aumento o disminución de la salida. La salida es regulada por un nivel preestablecido, denominado punto de referencia o de ajuste. En estos mecanismos, cuando el sensor detecta algún cambio desde el centro de control, se produce una señal de error, que se amplifica e invierte para convertirse en la señal de salida que retroalimenta al sistema y contrarresta de esta forma la perturbación. La inversión del signo es la característica fundamental del control de retroalimentación negativa que contrarresta la perturbación y reduce la señal de error, de modo que el sistema tiende a estabilizarse cerca del punto de ajuste (figura 2.3-1B).

Homeostasis, alostasis y carga alostérica En la homeostasis, el equilibrio interno del organismo se mantiene relativamente estable a través de la regulación homeostática, si bien en 1998, McEwen afirmó que la homeostasis aplica

14

Introducción

A

B Perturbación

Perturbación Inversión de la señal y amplificación

Amplificación de la señal Sistema controlado

Sistema controlado

+

+ Salida

Receptor

Señal de error

Salida

Amplificador

Punto de ajuste crítico

Receptor

Señal de error

Amplificador

Punto de ajuste crítico

Figura 2.3-1. Regulación homeostática. A, retroalimentación positiva; B, retroalimentación negativa.

estrictamente a una serie limitada de sistemas relacionados con el mantenimiento de lo esencial del medio interno.5 El mantenimiento de la homeostasis es el control de procesos internos verdaderamente necesarios para la vida, como termoregulación, gases sanguíneos, equilibrio acidobásico, niveles de fluidos, niveles de metabolitos y presión sanguínea. La estricta distinción de McEwen denota que la homeostasis no contribuye a la adaptación, sino que la adaptación protege la homeostasis. Los factores que en general amenazan a la homeostasis incluyen extremos medioambientales, esfuerzo físico extremo, reducción drástica de recursos esenciales, procesos de retroalimentación anómalos, envejecimiento y enfermedad. Durante 1988, Sterling y Eyer, y en 2002, McEwen, desarrollaron el concepto de “alostasis”,8,9 proceso de regulación activo que evalúa continuamente las necesidades fisiológicas y se adapta a ellas. Por tanto, la alostasis tiene en cuenta las variaciones normales de un sistema biológico dinámico; se diferencia de la homeostasis en que destaca el proceso de adaptación flexible a los cambios ambientales o a los desafíos estresantes. En la homeostasis actúan mecanismos para mantener la invariabilidad del sistema, mientras que en la alostasis, la variación es una condición favorable para la adaptación al cambio y el mantenimiento de la integridad del organismo. Cuando se presenta algún daño, para la preservación de la homeostasis contribuyen tres sistemas interdependientes: neuronal, endocrino e inmunitario. La respuesta adaptativa involucra a la actividad autonómica sustancial y a la conectividad de las sustancias mensajeras humorales que también hacen las veces de mediadores y determinantes de los procesos regulatorios neurales, en particular, hormonas, neurotransmisores, péptidos, endocanabinoides y citocinas. La alostasis garantiza que el proceso que mantiene la homeostasis permanezca dentro del rango normal. El estrés es el proceso intensivo de recursos que soporta las respuestas alostáticas ante desafíos del ambiente externo e interno. Un estresor es cualquier evento que suscita una respuesta de estrés, ya sea social o físico, un

microorganismo invasor o una señal de traumatismo de los tejidos. En 1936, Seyle describió esta respuesta como un síndrome producido por “diversos agentes dañinos”10 y describió la respuesta al estrés en tres etapas: reacción de alarma, resistencia y, si el estresor no cede, extenuación. Las respuestas normales al estrés de cada día constan de reacción de alarma, resistencia y recuperación. Las características principales de los estresores son intensidad, duración y frecuencia. El impacto de un estresor es la magnitud de la respuesta que provoca, e implica mediación cognitiva, ya que va en función tanto de la predictibilidad como de la posibilidad de controlarlo. La alostasis es la esencia de la respuesta al estrés, pues moviliza los recursos internos para enfrentar el reto representado por el estresor. Los estresores pueden ser multimodales y complejos, o unimodales y simples. Cuando un estresor, como el traumatismo hístico, persiste por largo tiempo, o cuando los estresores se repiten en rápida sucesión, la alostasis quizá gaste o queme recursos más rápidamente de lo que el cuerpo puede reabastecerlos. La carga alostática es el costo, o carga, del ajuste alostático para el organismo ante desafíos agudos o menores en un periodo prolongado. En este estado, si los procesos normales de alostasis se agotan o no es posible desconectarlos o interrumpirlos, los sistemas fisiológicos no consiguen adaptarse, pero no todas las personas reaccionan igual ante una situación estresante, tampoco todas las tensiones provocan la misma carga alostática, de modo que hay varios tipos de carga alostática. El primer tipo de carga alostática es el provocado por el estrés frecuente que causa una respuesta inmediata. La segunda clase es la respuesta normal, pero mantenida, constante, al estrés, la cual resulta en exposición prolongada a las llamadas hormonas del estrés (glucocorticoides y catecolaminas, adrenalina y noradrenalina). La tercera clase se presenta cuando la respuesta física al estrés se prolonga, y en consecuencia, la carga alostática es crónica. En el cuarto tipo de carga alostática se produce una respuesta física inadecuada al estrés y el organismo actúa activando otros sistemas que no suelen ser los normales.11

Generalidades

Alostasis y resiliencia El concepto de resiliencia proviene de la física y de la resistencia de los materiales elásticos; la “resiliencia” es la capacidad por la cual, en respuesta al estrés, los biomarcadores de alostasis pueden seguir considerándose normales. En otras palabras, en la persona con mayor capacidad de adaptación (mayor resiliencia), será menor la tendencia a desarrollar una carga alostática. La resiliencia, por tanto, es una alostasis exitosa.12

Homeostasis y homeorresis El concepto de homeostasis implica una interacción entre órganos y células: los órganos requieren el trabajo individual de cada célula para cumplir su función, en tanto que, de manera retributiva, las células exigen que los órganos les aseguren condiciones estables en su medio interno, para lo cual deben intervenir los sistemas digestivo, respiratorio, circulatorio, urinario, nervioso y endocrino. Como las células se agrupan apretadamente en tejidos y órganos, dejan poco espacio entre sí y el volumen de líquido extracelular es escaso, como también lo será la aportación de oxígeno, energía y sustratos metabólicos, así como la capacidad de recibir y vehiculizar los productos de desecho. Pese a esas condiciones adversas, la homeostasis, a través de la autorregulación, hace constante el ambiente extracelular y posibilita que la vida continúe. La homeorresis es el conjunto de mecanismos que garantiza la prioridad de determinado proceso o estado metabólico sobre el resto de las funciones, en cuyo caso, el organismo se aparta temporalmente del estado de homeostasis, sin comprometer las condiciones vitales.13 Un claro ejemplo de homeorresis es el crecimiento. Si bien la materia viva depende del equilibrio entre anabolismo y catabolismo, en esta etapa predominará el primer proceso sobre el segundo, a fin de asegurar el balance nitrogenado positivo y favorecer el crecimiento. Las hormonas implicadas desvían el mecanismo de obtención de energía hacia los lípidos, que tendrán prioridad sobre carbohidratos y proteínas. La absorción intestinal de Ca2+ y PO3- se incrementa y se minimiza la excreción renal de Na+ y K+, quizá para destinar estos elementos a los tejidos en crecimiento.

ajuste del punto de regulación de una variable fisiológica depende de las necesidades del organismo, impuestas por las condiciones particulares del individuo respecto de su desarrollo o por las condiciones ambientales que lo rodean. Se ha propuesto que un sistema de protoalimentación (feed-forward) podría anticiparse a perturbaciones de las variables reguladas y permitir prever cambios del ambiente o del organismo que requieren de un ajuste reostático. No obstante, la reostasis necesita también mecanismos que permitan modificar el punto de regulación de variables específicas sin poner en riesgo el funcionamiento corporal, de tal forma que una señal de protoalimentación que controle la memoria donde se almacena el valor del punto de regulación del comparador, podría modificar el valor de referencia de los sistemas de retroalimentación negativa y llevar la regulación homeostática a un nuevo nivel de ajuste, acorde con las nuevas necesidades del organismo. De acuerdo con Mrosovsky, los ritmos circadianos son un caso particular de reostasis predictiva. Los ritmos biológicos, en particular los circadianos, son la manifestación de un delicado proceso de regulación fisiológica en el tiempo. El estudio del diseño y sus características peculiares condujeron a la postulación del primer modelo que sugirió que los procesos homeostáticos podían coexistir con procesos circadianos. Además, ya se han documentado diversos procesos fisiológicos que confirman que los fenómenos circadianos implican cambios continuos en el valor de referencia o punto de regulación de los sistemas de retroalimentación negativa; este proceso, subyacente a los ritmos biológicos, es la cronostasis. La efectividad de muchos tratamientos se plantea en términos de mejoría del estado funcional del paciente, sin embargo, la ambigüedad del concepto de estado funcional de un sujeto no sólo dificulta la comparación, también demuestra los verdaderos efectos de determinada intervención terapéutica. Leidy planteó la necesidad de diferenciar cuatro apartados o componentes de un estado funcional (figura 2.3-2):15 1. Capacidad funcional (functional capacity). Potencial máximo

de un sujeto para realizar determinada actividad y mantener su estado de salud y bienestar. 2. Realización funcional (functional performance). Nivel de capacidad funcional que un individuo utiliza para realizar sus actividades cotidianas.

Reostasis y cronostasis ¿Cómo interpretar los ritmos circadianos en la homeostasis? Saber si es costeable mantener un punto de regulación en todo momento, o si es más eficiente anticipar las perturbaciones que corregirlas, llevó a Nicholas Mrosovsky a desarrollar y perfeccionar el concepto de reostasis, a partir de propuestas previas y aisladas, para referirse a los procesos fisiológicos de adaptación de las funciones orgánicas a cambios en función de las necesidades del organismo o de las condiciones del ambiente en que se encuentra.14 De manera muy sucinta, la reostasis propone que el punto de regulación de diversos procesos fisiológicos no puede ser único ni absoluto, pues impondría demandas energéticas prácticamente incosteables para el individuo que limitarían su capacidad de adaptación. De otro modo, sugiere que el

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Capacidad funcional

Reserva funcional

Realización

Capacidad de realización

Figura 2.3-2. Componentes del estado funcional.

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Introducción

Deportista Capacidad

Sano Reserva

Enfermo crónico

Realización

Figura 2.3-3. Diferencias en el estado funcional.

3. Reserva funcional (functional reserve). Diferencia entre la

capacidad y la realización funcional. Refleja la capacidad latente de que dispone el individuo para utilizarla en momentos específicos. 4. Capacidad de realización (functional capacity utilization). Nivel de capacidad que se aplica para una actividad determinada; esta dimensión de la capacidad funcional explica por qué dos individuos con capacidad aparentemente similar pueden realizar diferentes niveles de actividad. Tales diferencias en la capacidad funcional tienen importancia práctica, ya que permiten disponer de medidas reales para cuantificar los resultados terapéuticos; por ejemplo, una afección articular dolorosa quizá conlleve una limitación del balance articular, condicionante de una reducción de la capacidad funcional, pero no necesariamente influye en las actividades del sujeto. En el otro extremo, la pérdida de la capacidad funcional quizá sea incompatible con preservar la capacidad de realización. Un incremento de la capacidad, sin cambios en la capacidad de realización, implica también un incremento de la reserva, observable clínicamente en disminución de los síntomas y por niveles de tolerancia mayores de las necesidades de realización. La reducción de los síntomas a determinada carga, que se obtiene con el entrenamiento físico, sugiere mejoría en la reserva. Esta capacidad de reserva es diferente en un individuo sano, un atleta y un sujeto con una enfermedad crónica (figura 2.3-3).16

Homeostasis y enfermedad El estado de salud se mantiene merced a los mecanismos homeostáticos. En este sentido, el organismo tiene cierta tolerancia a las variaciones de los parámetros biológicos, pero cuando esta variación es muy marcada, o cuando la duración de pequeñas variaciones rebasa determinado punto crítico, pierde su capacidad de regulación y se desorganiza hacia estados de enfermedad, lesión o muerte. En las fases iniciales del desequilibrio homeostático ocurre un retroceso a niveles de organización más sencillos en los

que es posible recuperar una constancia de interacciones que reconstituye el equilibrio homeostático, aunque sea a costa del sacrificio de cierta capacidad funcional. El estado de “enfermedad”, sobre todo si es crónico, representa la expresión de un equilibrio homeostático en el que los niveles de adaptación son menos estables o eficientes que los del estado de “salud”.17 El desajuste homeostático es patente en casos de estrés fisiológico masivo, que altera de forma brutal el valor de parámetros biológicos con poca tolerancia a su variación, por ejemplo, presión del oxígeno, riego cerebral o pH. Así, en la salud y la enfermedad están en juego permanente la homeostasis y la reserva funcional. Esta última, si bien en el contexto del organismo entero, también es resultado de la suma aritmética de las reservas funcionales de los distintos órganos y aparatos que integran el propio organismo, de modo que la quiebra homeostática puede ser de magnitud diferente, dependiendo del grado de afectación de la funcionalidad de uno o varios biosistemas, sin importar la causa. La fisiología del cuerpo humano ilustra el comportamiento funcional de cada una de las diversas estructuras que integran su economía, de las más complejas a las más específicas, incluidos tejidos, órganos, aparatos, células y estructuras subcelulares. Cada ente biológico y unidad biológica aporta sus procesos bioquímicos y eventos fisiológicos para generar resultantes que definen, según su cantidad y calidad, la eficiencia funcional, de lo contrario, en la clínica se manifestarán como signos y síntomas, datos de laboratorio o de gabinete propios de una entidad nosológica. En este orden de ideas, cabe medir la reserva funcional con la intención de disponer de un instrumento sencillo, objetivo, reproducible y evaluable. El organismo consta de distintos órganos y aparatos que contribuyen a que el individuo genere el 100% de su reserva funcional, y de acuerdo con su equilibrio y factores de riesgo, sea susceptible de mantener el estado de salud o enfermedad, o incluso en condiciones extremas, se produzca una quiebra y anarquía homeostática, que por su irreversibilidad lo lleve a la muerte (figura 2.3-4). Tomando en cuenta lo anterior, en una situación de enfermedad o lesión son diferentes las posibilidades de adaptación y, por tanto, de recuperación. Precisamente en este punto se debe hacer referencia a la acción de los medicamentos en los distintos aparatos y sistemas para propiciar el rescate de la homeostasis y, por consiguiente, de la reserva funcional. La recuperación de las condiciones de salud también está supeditada a la carga alostática del individuo, con la respuesta biológica a estas situaciones se intenta mantener la homeostasis. El organismo pone en marcha respuestas defensivas parciales (de la fase aguda, neuroendocrina, metabólica e inmunitaria), que funcionan de forma interactiva, son extraordinariamente complejas y entre todas, conforman una respuesta global. Respuesta de la fase aguda. Tras una agresión, sin importar su origen (traumática, infecciosa o por trastornos inmunitarios), la respuesta de la fase aguda se integra con la respuesta biológica global por su susceptibilidad a producir trastornos de carácter neuroendocrino (liberación de ACTH y cortisol), metabólico (proteólisis muscular y balance nitrogenado negativo) e inmunitario (proliferación de linfocitos).18

Generalidades

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Capacidad de adaptación

Salud Homeostasis

Quiebra

Reserva funcional * Hemodinámico * Respiratorio * Sangre y líquidos corporales * Infeccioso * Renal * Neurológico * Nutricional/metabólico * Abdominodigestivo * Inmunológico * Musculoesquelético y relacionados

Al 100%

Disminución

Nula capacidad de respuesta adaptativa

Al 0%

Muerte

Figura 2.3-4. Interacción entre sistemas, su relación con el quiebre homeostático y la reserva funcional.

Respuesta neuroendocrina. Los efectos primarios de la agresión y el resto de la respuesta biológica son mediados fundamentalmente por la respuesta neuroendocrina,19 sobre todo en relación con la respuesta metabólica subsiguiente; se expresa en variaciones de la concentración plasmática de diferentes hormonas, la activación del eje hipotalámico-hipofisario-adrenal y del sistema nervioso autónomo.20 Respuesta metabólica. Durante la agresión, diferentes mediadores que afectan al equilibrio hidroelectrolítico alteran la homeostasis metabólica, así como los carbohidratos, las proteínas y las grasas. La respuesta metabólica básica implica: a) retención de agua y sodio; b) pérdida de potasio; c) pérdida de nitrógeno con incremento de la eliminación urinaria de urea y balance negativo de nitrógeno; d) hiperglucemia e hiperlactacidemia, y e) aumento de triglicéridos y ácidos grasos libres en el plasma.18 Depresión de la respuesta inmunitaria. La capacidad defensiva parece disminuir de forma general, y también selectiva; cuando la agresión alcanza cierta intensidad, puede incluso provocar un estado de inmunosupresión susceptible de potenciar el desarrollo de infecciones y estados de sepsis e incrementar los riesgos de estas complicaciones.19-21 También parecen ser afectados de forma negativa los leucocitos neutrófilos y su quimiotaxis, la fagocitosis, el contenido de los sacos lisosómicos que se asocia con la fagocitosis, y la producción de los radicales libres de oxígeno, tan importantes para la destrucción de las bacterias ingeridas. Asimismo, se ha demostrado que se reduce la propor-

ción entre linfocitos ayudadores (Th) y linfocitos supresores (Ts), así como el número de células asesinas naturales (NK). No obstante, lo más notable es la disminución estadísticamente significativa del porcentaje de monocitos circulantes que expresan los antígenos HLA-DR (clase II del MHC) después de una agresión traumática importante.18 Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros.

Enfoque farmacológico A fin de ejemplificar lo anterior, conviene analizar la insuficiencia orgánica múltiple (IOM), síndrome caracterizado por la disminución potencialmente reversible del funcionamiento de uno o más órganos, que no pueden mantener la homeostasis sin apoyo terapéutico.22 La disfunción de los órganos implica un proceso dinámico y progresivo, en donde la falla podría ser la pérdida total de la función y constituir, por tanto, la etapa final del proceso (figura 2.3-5).23 El tratamiento consta de tres objetivos principales: 1) reanimar al paciente con medidas de apoyo para corregir hipotensión, hipoxia y oxigenación de los tejidos deteriorados; 2) identificar la fuente de infección y el tratamiento, ya sea antibióticos, cirugía o ambos; 3) mantener el adecuado funcionamiento de los órganos del sistema, y guiándose por el control cardiovascular, interrumpir la patogénesis de la disfunción del sistema multiorgánico. Cuidados generales. El objetivo primario de la atención del paciente en riesgo de IOM es evitar la disfunción de cual-

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Introducción

Agente nocivo inicial

Respuesta inflamatoria sistemática

Respuesta inflamatoria no controlada Sepsis persistente o neurosis tisular Deuda de oxígeno

Resucitación inadecuada

Transición bacteriana

Insuficiencia orgánica múltiple

Choque séptico

Muerte

Figura 2.3-5. Mecanismos de la IOM: corrección clínica fisiopatológica.

quier órgano; las medidas incluyen apoyo de la función respiratoria y circulatoria, oxigenoterapia, ventilación mecánica e infusión de volumen. Más allá de estas medidas de apoyo, el tratamiento incluye una combinación de antibióticos por vía parenteral, eliminación o drenaje de focos infecciosos y tratamiento de las complicaciones, así como administración de oxígeno suplementario al paciente séptico con dificultad respiratoria o hipoxia. Si las vías respiratorias del enfermo no están aseguradas o las respiraciones son insuficientes, lo indicado es intubación endotraqueal y ventilación mecánica.24 Reposición de volumen intravascular. Todos los pacientes sépticos requieren líquidos suplementarios. La evaluación del volumen y el estado cardiovascular del afectado guían la cantidad y velocidad de infusión de los líquidos. Para pacientes adultos hipotensos, se administra una solución cristaloide isotónica (cloruro de sodio al 0.9% o lactato de Ringer) en bolos de 500 ml (para niños, 10 ml/kg); con bolo se repite la evaluación clínica. Es necesario administrar bolos hasta que se restauren los signos de perfusión adecuada y vigilar a los pacientes para detectar signos de sobrecarga de volumen, como disnea, estertores y edema pulmonar. En algunos casos puede ser difícil evaluar la respuesta a la infusión de volumen, de modo que conviene controlar la respuesta de la presión venosa central o la presión de oclusión de la arteria pulmonar (PAOP). Se considera que el volumen de

resucitación es adecuado con resultados de la presión venosa de 10 a 15 mmHg; PAOP superior a 18 mmHg o aumento de 5 mmHg o más en la PAOP después del bolo. Los pacientes en estado crítico son susceptibles de sobrecarga de volumen, por tanto, se recomienda tener precaución al administrar líquidos adicionales. No se ha demostrado que la resucitación con coloides (albúmina) sea beneficiosa en caso de resucitación isotónica con cristaloides (solución salina normal o lactato de Ringer).25,26 Terapia antimicrobiana empírica. La selección de los antibióticos es empírica, y se basa en la evaluación de las defensas del paciente huésped, las posibles fuentes de infección y los microorganismos más probables; deben ser de amplio espectro y cubrir bacterias grampositivas, gramnegativas y anaerobias. Para lograr los niveles séricos bactericidas es factible administrar los antibióticos por vía parenteral en las dosis adecuadas. En muchos estudios se ha encontrado que la mejoría clínica se relaciona más con los niveles séricos bactericidas, que con el número de antibióticos administrados. En el tratamiento de pacientes con infecciones intraabdominales o perineales, es importante incluir cobertura contra anaerobios. En caso de neutropenia o quemaduras, está indicada la cobertura de Pseudomonas. Por lo general, los pacientes inmunocompetentes pueden tratarse con un solo fármaco de amplio espectro, por ejemplo, una cefalosporina de tercera o cuarta generación. Los pacientes que están inmunodeprimidos a menudo requieren doble cobertura con antibióticos de amplio espectro. Respecto de estos lineamientos generales, no existe una combinación única de antibióticos claramente superior a otras. La administración de antibióticos descontaminantes selectos del tubo digestivo previene la translocación bacteriana; implica recurrir a los no absorbibles e intravenosos. Con este manejo, la mortalidad de pacientes sépticos se reduce hasta en un 10%. Terapia de apoyo vasopresora. Cuando con la reanimación con líquidos no se restaura la estabilidad hemodinámica ni la perfusión de los tejidos, debe iniciarse una terapia con agentes vasopresores, como dopamina, noradrenalina, adrenalina y fenilefrina. Estos fármacos vasoconstrictores mantienen la presión arterial adecuada durante una hipotensión potencialmente mortal y preservan la presión de perfusión para optimizar el flujo en varios órganos. Es conveniente mantener la presión arterial media (PAM) necesaria para una adecuada perfusión esplácnica y renal (PAM de 60 o 65 mmHg) con base en los índices clínicos de perfusión de los órganos. Si persiste la hipotensión, a pesar de la infusión de volumen y de dopamina en dosis moderadas, se puede administrar un vasoconstrictor directo (como noradrenalina) en una dosis de 0.5 μg/kg/min, titulado para lograr una presión arterial sistólica de 90 mmHg. A pesar de que hay vasoconstrictores potentes (p. ej., noradrenalina), tradicionalmente se evitan por sus efectos adversos en el gasto cardiaco y la perfusión renal. Hay datos en humanos que demuestran que la noradrenalina puede revertir el choque séptico en pacientes que no responden al volumen y la dopamina. En estos casos se requiere monitorización hemodinámica invasiva con línea arterial y catéter de arteria pulmonar.27

Generalidades

Tratamiento inotrópico. Por lo general, en estos pacientes se mantiene el gasto cardiaco, no obstante que la función miocárdica se altera durante la sepsis y el choque séptico. Existe una relación lineal entre aporte y consumo de oxígeno (dependencia patológica de suministro), por tanto, quizá el aporte de oxígeno sea insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas del paciente. Sin embargo, en investigaciones recientes se ha desafiado el concepto de dependencia patológica de suministro y la práctica de elevar el índice cardiaco y el aporte de oxígeno (hiperresucitación), ya que no se ha demostrado que con estas intervenciones mejoren los resultados del paciente, de modo que la función del tratamiento inotrópico es incierta, a menos que sean inadecuados el índice cardiaco, la saturación venosa mixta de oxígeno y la producción de orina, a pesar de resucitación óptima de volumen y tratamiento vasopresor. Corticoesteroides. Si bien se cuenta con evidencias teóricas y experimentales en animales del uso de grandes dosis de corticoesteroides en pacientes con sepsis grave y choque séptico, en la mayor parte de los estudios aleatorios en humanos se ha demostrado que los corticoesteroides no impidieron el choque, aunque sí revirtieron o mejoraron la tasa de mortalidad a 14 días, de modo que el uso rutinario de altas dosis de corticoesteroides en pacientes con sepsis o choque séptico no se sustenta en la literatura médica. Un metaanálisis de 10 estudios aleatorizados, controlados, sobre el uso de glucocorticoides, no arrojó resultados favorables en cuanto al uso de los corticoesteroides, de modo que no deben utilizarse en dosis altas en pacientes con sepsis grave o choque séptico.28,29 Suplementos de glutamina. Estos suplementos se usan a fin de conservar el funcionamiento de la barrera intestinal que previene la translocación bacteriana, con base en la hipótesis del intestino en síndrome de falla orgánica múltiple. Se ha descrito que la deficiencia de selenio incrementa en 40% la mortalidad de los pacientes ingresados a la unidad de cuidados intensivos, de modo que la reposición del mismo mejora las funciones celulares, incrementa la proliferación de células T y promueve la síntesis de inmunoglobulinas. Después de una reanimación hídrica inicial y la administración de antibióticos, es básico someter de inmediato a cirugía a los pacientes con foco infeccioso, pues son pocas las ventajas de intentar estabilizarlo en espera de la cirugía.

Conclusiones En este apartado se analizó la homeostasis profundizando en las respuestas sistémicas que actúan y se activan frente a estímulos externos que el organismo no reconoce en su estado normal. Asimismo, la comprensión de los conceptos de alostasis y carga alostática permiten observar de forma más integradora y compleja temas clásicos, a veces simplificados, como el estrés y la homeostasis. La información contextualizada de lo anterior sustenta el soporte vital o para los sistemas orgánicos en sujetos enfermos, tomando en consideración las diferentes magnitudes de la quiebra homeostática y, consecuentemente, el grado de afectación de la funcionalidad de uno o varios biosistemas, de ahí que en caso de enfermedad o lesión, sean varias las posibilidades de adaptación, y por tanto, de recuperación.

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Referencias 1. 2. 3. 4.

5. 6.

7. 8.

9.

10. 11.

12.

13. 14. 15. 16.

17.

18.

19.

20. 21. 22.

Silverthorn DU. Fisiología humana: un enfoque integrado, 4a ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana, 2008;2-5. Cannon WB. Organization for physiological homeostasis. Physiological Reviews, 1929;9(3):399-431. Goldstein DS, McEwen B. Allostasis, homeostats, and the nature of stress. Stress, 2002;5(1):55-58. Aguilar-Roblero R. Cronostasia: más allá del modelo de los dos procesos en la regulación del sueño. Avances en la medicina del sueño en Latinoamérica, 2001;1(3):5-10. McEwen BS. Protective and damaging effects of stress mediators. N Engl J Med, 1998;338(3):171-179. McEwen BS. Allostasis and allostatic load: implications for neuropsychopharmacology. Neuropsychopharmacology, 2000; 22(2):108-124. Pilnik SD. El concepto de alostasis: un paso más allá del estrés y la homeostasis. Rev Hosp Ital B Aires, 2010;30(1):7-12. Sterling P, Eyer J. Allostasis: a new paradigm to explain arousal pathology. En: Fisher S, Reason JT (ed). Handbook of life stress, cognition and health. Nueva York: Wiley, John & Sons, Inc, 1988:629-649. McEwen BS. Sex, stress and the hippocampus: allostasis, allostatic load and the aging process. Neurobiol Aging, 2002; 23(5):921-939. Selye H. A syndrome produced by diverse inocuous agents. 1936. J Neuropsychiatry Clin Neurosci, 1998;10(2):230-231. Pereyra M. Estrés y salud. En: Psicología de la salud y calidad de vida. Oblitas-Guadalupe LA (ed). Buenos Aires: Cengage Learning Editores, 2009:214-246. Logan JG, Barksdale DJ. Allostasis and allostatic load: expanding the discourse on stress and cardiovascular disease. J Clin Nurs, 2008;17(7B):201-208. Coppo JA. Fisiología comparada del medio interno, 2a. ed. Salta, Argentina: Editorial EUCASA/BTU, 2008. Mrosovsky N. Rheostasis: the physiology of change. Nueva York: Oxford University Press, 1990:183. Leidy NK. Using functional status to assess treatment outcomes. Chest, 1994;106(6):1645-1646. Coll-Artés R, Vila-Cirera M. Técnicas de ahorro de energía. En: Pleguezuelos-Cobo E (ed). Rehabilitación integral en el paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Madrid: Editorial Médica Panamericana, 2007. González de Rivera Revuelta JL. Homeostasis, alostasis y adaptación. En: Guimón J, Dávila R, Andreoli A (ed). Crisis y contención: del estrés al equilibrio psíquico. Madrid: Ed Eneida, 2008:31-37. Reyes Cardero J, Danauy Enamorado M. Homeostasis y cirugía. Algunas consideraciones actuales. Rev Cubana Cir, 2000; 39(2):143-151. Ahmed NA, Christou NV, Meakins JL. The systemic inflammatory response syndrome and the critically ill surgical patient. Current Opinion in Critical Care, 1995;1(4):290-305. Pera C. Cirugía: Fundamentos, indicaciones y opciones técnicas, 1a ed. Vol II. Barcelona: Elsevier-Masson, 1996:56-68. Hume DM, Egdahl RH. The importance of the brain in the endocrine response to injury. Ann Surg, 1959;150:697-712. Bone RC, et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The

20

Introducción

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest, 1992;101(6):1644-1655. Levy MM, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med, 2003;31(4):1250-1256. Marik PE, Baram M, Vahid B. Does central venous pressure predict fluid responsiveness? A systematic review of the literature and the tale of seven mares. Chest, 2008;134(1):172178. Rangel-Frausto MS et al. The natural history of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS). A prospective study. JAMA, 1995;273(2):117-123. Vincent JL, Gerlach H. Fluid resuscitation in severe sepsis and septic shock: an evidence-based review. Crit Care Med, 2004;32(11 Suppl):S451-454. Levy B, et al. Relation between muscle Na+ K+ ATPase activity and raised lactate concentrations in septic shock: a prospective study. Lancet, 2005;365(9462):871-875. Annane D, et al. Corticosteroids in the treatment of severe sepsis and septic shock in adults: a systematic review. JAMA, 2009;301(22):2362-2375. Cooper MS, Stewart PM. Corticosteroid insufficiency in acutely ill patients. N Engl J Med, 2001;348(8):727-734.

4. La práctica médica María del Rosario Ruiz Durán En el cuidado del sufrimiento, [el médico] necesita habilidad técnica, conocimiento científico y entendimiento humano… Tacto, simpatía y comprensión se esperan del médico, el paciente es no mera colección de síntomas, signos, funciones desordenadas, órganos dañados y con las emociones perturbadas; es un ser humano, temeroso y esperanzado en busca de alivio, ayuda y consuelo. Principios de medicina interna de Harrison, 1950.

Cuando se recibe el título de médico, han pasado cuando menos seis años de formación académica, la licenciatura más larga del sistema educativo mexicano, y vienen a la mente los recuerdos de la convivencia con compañeros, maestros y pacientes, y las prisas, al caminar o correr por las calles para llegar a los diferentes campos clínicos, o por los pasillos del hospital, laboratorios o aulas. El aprendizaje no es sólo curricular, incluye lectura veloz, capacidad de análisis y síntesis, comprensión y traducción de otro idioma, además del desarrollo de habilidades de interpretación de signos y síntomas y de lenguajes diversos: elementos mínimos necesarios para navegar por este océano con cierta certeza, pero lo más importante para ejercer esta profesión será, como dice Harrison, “una combinación de conocimientos médicos, intuición, experiencia y juicio [que] define el arte de la medicina […] tan necesaria para la práctica de la medicina como es una sólida base científica”.1 Continuaremos nuestra formación “de por vida”, algunos estudiarán un posgrado, otros ejercerán como médicos gene-

rales, otros más optarán por una especialidad médica, como el lector de esta obra, pero lo que nunca nos abandonará será la responsabilidad y el compromiso con el título obtenido; seremos “Doctor” o “Doctora” y, con o sin razón, nos confiarán dudas sobre su salud o enfermedad pensando en nuestra preparación académica. En este ir y venir de la práctica médica, para iluminar algunas de nuestras acciones puede ser útil el consejo de médicos que nos aventajan por su mayor experiencia y su mayor sabiduría acumulada. Por nos haría bien recuperar algunos consejos del Dr. Abel Hernández Chávez, doctor, médico y maestro de un sinnúmero de generaciones de médicos, a lo largo de más de 50 años. El Dr. Abel Hernández ofrece algunos consejos para los médicos que han abrazado esta profesión y piensan ejercerla dignamente en la actualidad, principalmente a quienes, como nuestro lector, aspiran a continuar su preparación a través de una especialidad médica. Van en este apartado las palabras de ese maestro de maestros y de alumnos de medicina; compartimos con los médicos comprometidos con su profesión sus palabras en torno a cuatro tópicos: el médico, el enfermo, la medicina actual y la investigación.

El médico “Juntos os mantuvo el destino, largos y duros años en muy distintos escenarios: aulas, laboratorios, hospitales, ambientes diversos, siempre de la universidad que yo he llamado mi casa… habéis trabajado y sufrido venciendo impedimentos y superando obstáculos… abriéndose paso a viva fuerza en la selva enmarañada de la recia responsabilidad, no sin dejar gotas de sudor y sangre –y por qué no– en ocasiones jirones de su epidermis… llegados a la cima de esta montaña que es el final de su programa académico, mujeres y hombres hechos… están ahora de cara a una realidad que se antoja nebulosa, incierta, presintiendo en el fondo de su alma un cúmulo de responsabilidades nuevas, tremendas, y sin duda os encontráis inquietos con el desasosiego de una nueva actitud ante la vida.” “El médico se hace en el tiempo que está por venir, con la experiencia propia, con el arduo trabajo, con las alegrías incompartibles de los éxitos buenos y las acerbas penas de los fracasos –de los que todo mundo se hace pregonero y nadie perdona–. El médico se va haciendo paso a paso… en el trabajo continuo… en la lectura interminable… en el intercambio con colegas en sociedades y congresos, cursos, talleres, la informática al día… lo va haciendo la edad, amortiguando fuegos, apagando vehemencias, creando ponderación, equilibrio y serenidad… mellando filos de orgullo y sobre todo puliendo facetas de humildad… atenuando vanidades y ausentándose de lo fatuo…” “En lo particular, creo que médicos de verdad podrán sentirse pasados diez años… y si realmente son inteligentes, serán los jueces de su propio perfil, estudiad sí, incansablemente y sabed mucho. Servir, ayudar siempre; tener siempre presta la colaboración, el aislamiento acaba por esterilizar a los mejores. Hay que hablar, discutir, compartir con los demás las ideas es una forma de fecundarlas, a la vez que un modo de ventilar el espíritu.”

Generalidades

“Hay que enseñar, enseñar siempre, tener siempre presta la dádiva amable de lo que sabemos. Ya lo he dicho en más de una ocasión, el que guarda avaramente su ciencia y se niega a compartirla con los demás corre el riesgo de que se le pudran juntamente su ciencia y el alma; pero eviten hacer el ridículo hablando o escribiendo acerca de las cosas que no son suyas, no sobrevaloren sus trabajos.” “Es preciso recordar a diario que el médico es un profesional limitado de por sí, no hay uno que sepa toda la medicina, pero el enfermo en su angustia existencial nos reclama que aliviemos sus dolores, que calmemos sus angustias y si es el caso que podamos curarlo en buena hora que suceda para felicidad de todos, el trabajo ante el enfermo es sin duda por todo lo anterior fuente de hondas y profundas satisfacciones, el aprendizaje es un esfuerzo individual, nadie aprende por otro, está supeditado el saber y el saber hacer al esfuerzo individual. Sean intelectuales con ambiciones, de lo contrario seréis como pájaros sin alas.”

El enfermo “El enfermo ve al médico como el responsable de su enfermedad. Nadie ama lo que necesita. Impotentes, los enfermos tratan en vano de manifestar un aparente respeto y una efímera y a veces estruendosa gratitud. El médico de hoy y de siempre aprende de sus inevitables derrotas, pero el médico nunca estará a la altura de las expectativas que de él se tienen; siempre está destinado a fracasar –eso es algo que no se perdona–. El médico de hoy se rodea de misterios (los de la antigua magia o de la moderna tecnología), da igual, sigue siendo el brujo con amuletos, aparatosas máquinas, con penacho de plumas rojas o con impecable bata blanca y estetoscopio. Nada de su actuar escapa al ojo avizor de la gente, se le observa, se le estudia, se le critica y se le califica, se le jerarquiza y se le juzga. Al final es más evidente la huella de sus fracasos, no tanto de sus logros. La enfermedad y la muerte siempre seguirán triunfando sobre las mejores intenciones y máximos esfuerzos de los médicos, así como de los recursos científicos y tecnológicos creados y por inventarse. Pero todo ello lo invitará a superarse.” “Los pacientes nos dan su confianza y la enfrentan a nuestra conciencia, ellos nos piden algo que nosotros podemos darles, buen trato, amabilidad, cariño, simpatía, comprensión, cercanía humana y además lo que podemos hacer por ellos a través de nuestra medicina y de los recursos disponibles. El paciente nos pide de nuestra profesión, sin regateos, entrega y humildad, seamos humildes, hablemos claro, orientémoslos informándoles, no engañándolos, ellos reclaman honestidad de nuestra parte.” “Si ya no usamos la toga hipocrática hoy disponemos del distintivo médico, la bata blanca, el gafete con nuestro nombre muy claro, que el paciente sepa con quien habla; recuerden ustedes que el nombre de cada uno de nosotros es una presentación honrosa y dada con cariño por nuestros padres y que nos vincula amorosamente con ese grandioso ser humano que es el paciente; démosle cuanto más podamos, no regateemos nada a quien todo lo merece y a cambio seremos retribuidos con enorme gratitud a nuestra vida interior que mucho nutrirá de alegría nuestra conciencia.”

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“El enfermo es un ser humano que sufre un dolor que impreca o un ansia que espera; ese enfermo necesita el aliento humano, la voz amiga, la palabra consoladora –y toda nuestra sabiduría–, debemos inclinar la cabeza ante él y repetir la proclama de la versión moderna del juramento hipocrático La salud de mi enfermo será siempre mi preocupación primera.”

La medicina actual “Mitad ciencia, mitad filosofía es (la ciencia de la salud), trata sobre problemas cruciales de nuestro tiempo, éste de la profunda transformación científica y técnica (la medicina), con su consecuencia inmediata, el auge de la especialización. La especialización trae en su interior una enorme fuerza expansiva de progreso, responsable en buena parte del avance espectacular que estamos presenciando, pero también contiene el germen de una regresión de orden intelectual y espiritual. ‘Especialización’ quiere decir fragmentación, visión parcial, limitación de nuestro horizonte, lo que se gana en hondura, se pierde en extensión”. “Para dominar un campo del conocimiento se tiene que abandonar el resto, el hombre se confina así en un punto y sacrifica la visión integral de su ciencia y la visión universal de su mundo. Sufre con ello su cultura general, que se ve obligado a soltar, como se suelta un lastre; sufre después su formación científica, porque deja de mirar la ciencia como un todo para quedarse con una pequeña rama entre las manos; sufre, por último, su mundo moral, por el sacrificio de los valores que deberán fijar las normas de la vida. Y en este drama del hombre de ciencia actual, como ustedes, se perfila un riesgo inminente: la deshumanización de nosotros mismos como médicos, tendremos que pagarlos con una triste moneda, todos, el científico, el enfermo y la medicina.”2

La investigación en el siglo xxi “Como el viejo de la casa los convoco a reaccionar contra la tendencia que se observa en las generaciones jóvenes de considerar científica sólo la investigación de laboratorio y mirar con desdén la de tipo clínico, como si fuese una norma de valor secundario, olvidando que lo científico no depende del instrumental que se emplee sino del método que se siga y que lo meritorio no estriba en el método, por científico que sea, sino en la idea creadora; lo que nos obliga a recordar una frase ad hoc de Chesterton: ‘muchas investigaciones le hacen pensar a uno en un ciego que busca en un cuarto oscuro un sombrero negro que no está allí.’ Las dos formas de investigación no son extrañas, y deben al contrario complementarse… sin olvidar que la ciencia médica se aplica en un ser humano, por otro ser humano.”

Referencias Longo D, Kasper D, Jameson J, Fauci A, Hauser S, Loscalzo J. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 18a ed. Nueva York: The McGraw-Hill Companies Inc, 2012. 2. Hernández Chávez Abel. Comunicación personal. 2010. 1.

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Introducción

5. El inglés y el Examen Nacional de Aspirantes a Residencias Médicas Jeffrey Brown • Igor Martín Ramos Herrera

En las versiones más recientes del Examen Nacional de Aspirantes a Residencias Médicas (ENARM), una parte de las preguntas está en inglés. El propósito de tener una sección en esa lengua refleja el hecho de que los “Case Studies”, o casos médicos, representan una herramienta muy importante en el desarrollo de las habilidades necesarias para la formación de cualquier médico. La sección de inglés del examen nacional ha pasado por varias generaciones. Anteriormente, se incluían artículos en inglés y las preguntas estaban formuladas en español. Podríamos resumir diciendo que las generaciones anteriores del ENARM basaron su evaluación de conocimientos del inglés en la comprensión de lectura, y no representaban una valoración de los conocimientos médicos. En los últimos años, el Examen Nacional de Aspirantes a Residencias Médicas ha cambiado, y hoy se basa en casos médicos redactados en inglés, así que el examinado tendrá que demostrar tanto sus conocimientos de dicha lengua, como el conocimiento médico sobre los casos que se expone en el examen. Definitivamente esta última versión representa una mejora del ENARM, ya que evalúa directamente el uso principal del inglés para el médico, quien así demostrará tanto sus conocimientos del idioma como su habilidad y capacidad para resolver el caso que se le presenta. Si bien es importante la comprensión de lectura, es más importante la evaluación de los casos en inglés porque, a fin de cuentas, esto hará el residente en la práctica. Hay ciertos puntos clave relacionados con la preparación del ENARM; por el simple hecho de que 10% del examen está en inglés, realmente se puede decir que los conocimientos en este tema representan un factor determinante para conseguir una calificación satisfactoria. Por ejemplo, si el médico necesita 64 puntos para tener acceso a su especialidad, y la sección de inglés vale 10, debe considerarse que el examen de inglés es clave y fundamental para el éxito. La diferencia entre conseguir 64 puntos o 58, sería el factor determinante entre conseguir la entrada a la especialidad a la que se aspira o tener que esperar y volver a tomar el examen al año siguiente. En nuestra experiencia como maestros de inglés en la impartición del curso preparatorio para el Examen Nacional de Aspirantes a Residencias Médicas, hemos sabido de médicos que estudian año tras año para el examen e intentan mejorar su calificación afinando su desempeño en la parte médica, pero no hablan inglés, y peor aún, no se esfuerzan por mejorar su calificación en la sección de inglés; se contentan con adivinar la respuesta correcta, marcando, por ejemplo, “C” en todos los casos. Si tomamos en cuenta que un número importante de estudiantes tiene que presentarse al ENARM más de una vez, y el examen se ofrece únicamente una vez al año, una mejor estrategia sería inscribirse en un instituto de enseñanza del inglés para asegurar su futuro médico y obtener mejores calificaciones en esta importante y muy menospreciada parte del examen. Si ya se presentó una vez el ENARM y se piensa hacerlo de nuevo al año siguiente, pero no se tienen conocimientos

suficientes en dicha lengua, se debe entrar, de inmediato, al programa respectivo. La mayoría de las escuelas que enseñan seriamente inglés ofrecen programas intensivos para la adquisición de los conocimientos básicos en menos de un año. No importa tanto de qué instituto se trate, pero es recomendable evitar las escuelas relativamente nuevas que no se han hecho de una buena reputación, y cabe considerar que muchas escuelas de este tipo cierran sus puertas antes de que el estudiante termine el programa. Por lo general, independientemente de qué escuela se trate, existe la tendencia a bajar al estudiante, si no al primer nivel, sí a uno inferior que realmente no refleja los conocimientos de aquél. Terminando el nivel básico de cualquier institución y al obtener el diploma, el estudiante de medicina habrá adquirido, básicamente, lo que necesita para presentar el examen nacional. Desde luego, conviene tomar cursos avanzados, pues lo ideal es que al terminar el nivel básico, el médico logre ser bilingüe, cualidad determinante que le ayudará a prepararse para su residencia médica. Es muy importante prestar atención a ciertas palabras que ayudarán mucho a resolver la sección de inglés del examen nacional: los llamados “cognates” (cognados o dobletes, en español), que son términos derivados de una misma raíz latina (principalmente, pero también es posible que su raíz sea griega). Estas palabras permiten que el candidato que presenta el examen deduzca el significado de las oraciones basándose no tanto en sus conocimientos de inglés, sino en los de español. Ejemplos de estos cognates son: Palabra en inglés

Cognado en español

Electrolytes Infarction Pressure Increased Myocardial Intravenous Glucose

Electrólitos Infarto Presión Incrementado o aumentado Miocardio Intravenoso Glucosa

Normalmente estas palabras pueden ser muy obvias, pero en otras ocasiones en realidad son dobletes, aunque no parecen así a primera vista. La distinción presentada en el siguiente cuadro puede ser arbitraria, pero sirve para dar ejemplos de este tipo de cognados: Palabra en inglés

Cognado en español

Revealed Rhythm Brief

Revelado Ritmo Breve

Una regla acerca de los cognados es que si uno piensa que es un doblete, seguramente lo es. Es decir, si uno tiene la sospecha de que es un cognado, es un cognado (lo que se infiere gracias al conocimiento del español). Suele ser raro que un “false cognate” afecte en el examen, pero debe tenerse cuidado. Al respecto, tomemos un ejemplo de “cognado falso” como “library”, que a simple vista puede remitir a “librería”, cuando en realidad equivale a “biblioteca”.

Generalidades

El conocimiento del inglés no puede sustentarse únicamente en cognados. Tomando una muestra de palabras que aparecen en libros de preparación y también en exámenes de años anteriores, se ven términos comunes cuya raíz no es latín. Algunos ejemplos son: Palabra en inglés

Significado en español

Years old Has Most Blood Chest Left Like

Años (de edad)

Likely Lung Pacemaker Acute Beat Dizziness Over While Failure

Tiene (tercera persona del verbo “have” o tener) La mayoría, más Sangre Pecho Izquierda (y el pasado del verbo “leave”) Como, gustar (casi siempre “like” equivale a “como” o “semejante a”) Probable Pulmón Marcapasos Agudo Latido (del corazón) Mareo Encima, terminado Mientras Falla, fracaso; “heart failure” es insuficiencia cardiaca

Para practicar tanto el vocabulario como el formato para el examen, hay varias obras reconocidas que ofrecen exámenes de práctica: Medicina interna: Harrison’s Principles of Internal Medicine. Self-assessment and board review (Richard M. Stone). Pediatría: Pre-Test Pediatrics (Robert J. Yetman, Mark D. Hormann). Ginecología y obstetricia: Pre-Test Obstetrics & Gynecology (Karen M. Schneider, Stephen K. Patrick). Cirugía: Schwartz’s Principles of Surgery Absite and Board Review (F. Charles Brunicardi). La ventaja de estos libros es que explican las respuestas, y su formato es similar al del examen nacional. Se debe limitar el tiempo para cada respuesta; esto se explica más adelante. Otra herramienta útil para practicar el vocabulario para el examen es Harrison’s Manual of Medicine, que permite aproximarse, ver y aprender el vocabulario asociado al examen. A la fecha, en la República Mexicana hay únicamente un curso formal que ofrece preparación para la sección en inglés del ENARM. En el Centro Universitario de Ciencias de la Salud (CUCS) de la Universidad de Guadalajara se imparte anualmente el Curso Preparatorio para el Examen Nacional de Residencias Médicas, cuyo enfoque es la preparación de la parte médica e incluye también una excelente preparación para obtener un buen desempeño en la parte en inglés. Como sugerencia para el examen nacional, es importante que el médico conteste todas las preguntas, dado que no hay

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penalización adicional por preguntas contestadas incorrectamente, de modo que adivinar tiene cierto valor si se desconoce la respuesta o ya no hay tiempo para leer adecuadamente la pregunta. En las versiones más recientes del examen se tienen que responder 45 preguntas en inglés, y se cuenta apenas con 60 a 70 segundos en promedio para contestar cada una de ellas, así que el tiempo es un factor crítico. Cuando se hacen prácticas para el examen, se debe pensar en contestar rápidamente y seguir avanzando. Además, durante todo el examen se debe medir constantemente el tiempo. Otra característica del Examen Nacional de Aspirantes a Residencias Médicas es que los casos en inglés pueden estar mal redactados; es característico que hayan sido escritos originalmente en español y se haya intentado una traducción al inglés, cuyo resultado final realmente no es lo ideal. La traducción es muy literal, está construida con palabras textuales (cognados o dobletes) que suenan bien en español, pero no en inglés, ya que no transmiten la idea original. Respecto a lo anterior, se presenta un ejemplo: para afinar el texto de la presente sección, he recibido ayuda. Primero, redacté el documento en español, hice correcciones y dos personas más, también de habla española, incluyeron modificaciones y correcciones para que el texto lograra su objetivo. Sin embargo, si bien el intento que se percibe en el ENARM respecto a la traducción al inglés de algunos casos es bueno, parece que los autores desean imitar la experiencia de residentes que pasan muchas horas leyendo artículos médicos en inglés. Sin embargo, los aspirantes que han presentado el examen suelen comentar la mala redacción en dicha lengua, lo cual denota una traducción literal que, en consecuencia, crea confusiones para llegar a la respuesta correcta. En términos de estrategia, el aspirante debe reconocer que el inglés es confuso algunas veces, y que en muchos casos necesitará evaluar no sólo el caso médico en turno, sino también la idea de lo que quiere decir o transmitir el autor de la pregunta: ¿qué quiere decir en español?; ¿cómo lo han traducido al inglés?; ¿cuál es la idea exacta de lo que intentan decir? Para evitar esto, los autores del examen deberían apoyarse principalmente en un médico de habla inglesa capaz de hacer una traducción adecuada. O bien, como segunda opción, recurrir a un maestro de inglés, un hablante nativo o un traductor que tenga este idioma como primera lengua y esté capacitado para revisar las preguntas y exponerlas de forma correcta. Esto es relevante, pues la única preocupación de los aspirantes debiera ser el contenido médico del examen, y no adivinar o traducir lo que quiso expresar quien lo redactó. Otro elemento clave del ENARM se relaciona con el uso de verbos. En las preguntas del examen nacional se observa la utilización de la voz pasiva y del participio pasado. Tanto en el inglés formal, como en el médico o técnico, los autores utilizan la voz pasiva, es decir, que en vez de “the doctor treated the patient”, la construcción usual es objeto + verbo ser + participio pasado: “the patient was treated”, sin mencionar al actor, es decir, el médico. “Treat” o tratar es ejemplo de un verbo regular, con lo cual se anexa únicamente “-ed” al verbo en presente o forma base (esto es, el verbo sin cambio). El equivalente a esta forma del verbo, en español, es lo que frecuentemente se describe como “-ado/-ido”.

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Introducción

Es común ver la voz pasiva en cualquier libro intermedioavanzado, de modo que el estudiante de inglés conoce el uso de los participios pasados. En cuanto a los verbos irregulares, típicamente caben en alguna de las siguientes categorías: Verbos que tienen tres formas diferentes: base, pasado y participio pasado, por ejemplo, los verbos “be”, “awake” y “blow”: Base

Past

Past participle

Be awake blow

was/were awoke blew

been awoken blown

Verbos en que la forma del pasado y el participio pasado son iguales, como en los siguientes ejemplos: Base

Past

Past participle

bleed bring hear

bled brought heard

bled brought heard

Verbos que no cambian en ninguna de las tres formas: Base

Past

Past participle

cut put set

cut put set

cut put set

Verbos en que el presente y el participio pasado son iguales, pero el pasado es diferente: Base

Past

Past participle

become come run

became came ran

become come run

Mediante una rápida búsqueda en internet es posible obtener una lista de verbos irregulares, y fácilmente se pueden identificar aquellos que tienen alguna relación con la medicina y son pertinentes para el ENARM. Tómese en cuenta que en una pregunta del examen nacional generalmente suelen encontrarse uno o dos participios pasados, es decir, uno o dos usos de la voz pasiva. Sin duda, el idioma inglés es muy importante para el Examen Nacional de Aspirantes a Residencias Médicas. Parafraseando a William Shakespeare: “Tener inglés o no tener inglés: ésa es la pregunta”, lo que viene al caso si consideramos que el buen desempeño en la parte respectiva del ENARM, que implica responder preguntas formuladas en inglés, puede ser determinante para que el candidato tenga acceso o no a la residencia médica, y también podría influir en buena medida para que la residencia sea en la ciudad de su preferencia o que deba realizarla en un lugar que no sea de su agrado. Si el aspirante no tiene dominio del inglés, o cuando menos conocimientos básicos, es muy importante que empiece de inmediato a estudiarlo; el tiempo invertido dará grandes frutos, tanto en el examen para la residencia médica como en la vida profesional. Estimado lector: su futuro médico está en juego; ¡decida!

CC

SE

II

Ciencias básicas

3

CA PÍ TU LO

Capítulo 3. Bioquímica Capítulo 4. Microbiología

Capítulo 5. Farmacología Capítulo 6. Salud pública

Capítulo 7. Inmunología Capítulo 8. Genética

N IÓ

Contenido

Bioquímica

Clasificación

1. Estructura y metabolismo de los carbohidratos

Por lo general, se dividen de la siguiente manera: a) Monosacáridos: no pueden hidrolizarse en moléculas más sencillas y se subdividen según el número de átomos de carbono que posean (triosas, tetrosas, pentosas, hexosas, heptosas u octosas) y su grupo funcional (aldosas y cetosas). b) Disacáridos: producen dos moléculas idénticas o diferentes de monosacáridos cuando se hidrolizan (sacarosa, maltosa y galactosa). c) Oligosacáridos: por hidrólisis se obtienen de tres a 10 moléculas de monosacáridos (maltotriosa). d) Polisacáridos: se obtienen más de 10 moléculas de monosacáridos por hidrólisis (almidón, glucógeno, dextrinas).

Jorge González Casas • Mónica Esmeralda González Rivera

Introducción Los carbohidratos son los compuestos orgánicos más abundantes y están presentes sobre todo en animales y vegetales, donde desempeñan funciones estructurales y metabólicas. El organismo humano puede sintetizar algunos de ellos a partir de lípidos y proteínas, pero su fuente más importante son los vegetales. La glucosa es el principal carbohidrato del organismo. A través de diferentes procesos metabólicos, este compuesto se convierte en otros con funciones específicas (p. ej., ribosa y galactosa) y combinado con proteínas forma glucoproteínas y peptidoglucanos. También participa en procesos como es la transferencia de energía entre las células, actúa como sustrato energético fundamental y combustible universal para el feto, tiene funciones de reconocimiento celular y proteico, además de actuar como reserva energética bajo la forma de glucógeno. La mayor cantidad proviene de la dieta y llega al hígado por vía sanguínea. Algunas enfermedades que se relacionan con carbohidratos incluyen a la diabetes mellitus, síndrome metabólico, galactosemia, etcétera.

Isomería Es la característica química de compuestos con igual fórmula molecular que tienen configuraciones espaciales diferentes denominadas estereoisómeros. Sus variedades son las siguientes: d – l: la orientación de los grupos H y OH alrededor del último carbono asimétrico determina si el azúcar pertenece a la serie d (dextro: OH a la derecha) o l (levo: OH a la izquierda). α y β anómeros: en la estructura cíclica (representación de Fisher), el OH del último carbono asimétrico se desplaza al carbono 1 (aldosas) o 2 (cetosas) y queda del lado derecho (α) o izquierdo (β). Estructuras cíclicas piranosa y furanosa: son similares a las del pirano (cinco átomos de carbono) y del furano (cuatro átomos de carbono).

Estructura de los carbohidratos Por su disposición química, pueden definirse como derivados aldehído (–CH=O) o cetona (–CO–) con varios alcoholes (polihidroxialdehídos o polihidroxicetonas). Representan casi 1% del organismo. 25

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Ciencias básicas

Carbohidratos modificados o derivados Los desoxiazúcares (p. ej., desoxirribosa) son aquellos donde se ha sustituido un grupo hidroxilo por un átomo de hidrógeno. Los aminoazúcares (p. ej., d-galactosamina) son aquellos donde se ha sustituido un grupo hidroxilo por un grupo amino. Diferentes antibióticos, como la eritromicina, contienen aminoazúcares.

b)

c)

Reacciones químicas a) Formación de compuestos yodados: cuando se calienta una aldosa con ácido yodhídrico (HI), aquélla pierde todo su oxígeno. b) Acetilación: la formación de ésteres por medio de la acetilación con cloruro de acetilo (CH3COCl) indica la presencia de grupos –OH libres. c) Interconversión: la glucosa, fructosa y manosa son interconvertibles en soluciones débilmente alcalinas, como las de Ba(OH)2 o Ca(OH)2. d) Oxidación: la del grupo aldehído origina ácidos aldónicos, la del alcohol primario forma ácidos urónicos (p. ej., ácido glucurónico) y la de ambos forma ácidos sacáricos. El ácido glucurónico reacciona con varios compuestos poco solubles en agua haciéndolos más solubles y con ello favorece su excreción en bilis y orina. Entre dichos compuestos están las hormonas sexuales, la bilirrubina y diversos fármacos y sustancias tóxicas. e) Reducción: los carbohidratos pueden reducirse a sus correspondientes alcoholes. Así, la glucosa produce sorbitol; la galactosa, dulcitol; la manosa, manitol y la fructosa genera manitol y sorbitol. Por su carácter fuertemente hidrofílico, estos alcoholes ejercen influencia osmótica que causa, por ejemplo, la opacidad del cristalino (cataratas).

d) e) f) g)

h)

nas de 11 a 18 residuos de α-d-glucosa, enlaces glucosídicos (1:4) y ramificaciones (1:6). Almidón: se encuentra en cereales, tubérculos, legumbres y otros vegetales. Su estructura es ramificada (amilopectina: 80 a 85%) con cadenas de 24 a 30 residuos de α-d-glucosas, con enlaces (1:4) y (1:6) y una cadena helicoidal no ramificada (amilosa: 15 a 20%) con enlaces (1:4). Inulina: existe en tubérculos y raíces de dalias, alcachofas y diente de león. Está formada por fructosas y se usa en fisiología para determinar el índice de filtración glomerular. Dextrinas: se obtienen durante la hidrólisis del almidón. Celulosa: es el principal constituyente del armazón de los vegetales. Está formada por β-d-glucosas. Quitina: es un polisacárido estructural de los invertebrados. Se forma por β-n-acetil-d-glucosamina (1:4). Glucosaminoglucanos o mucopolisacáridos: éstos están constituidos por aminoazúcares y ácidos urónicos. Pueden unirse a proteínas y formar peptidoglucanos, elementos estructurales de huesos, elastina y colágeno. Retienen agua y acojinan o lubrican estructuras (líquido sinovial, humor vítreo). Glucoproteínas o mucoproteínas: son proteínas unidas a carbohidratos (hexosas: manosa y galactosa; acetilhexosaminas: n-acetilglucosamina y n-acetilgalactosamina; pentosas: arabinosa y fucosa, y ácidos siálicos). Los ácidos siálicos son derivados n-acilo u o-acilo del ácido neuramínico. Este último es un azúcar de nueve carbonos derivado de la manosamina (un epímero de la glucosamina) y piruvato. Los ácidos siálicos son constituyentes de glucoproteínas y gangliósidos.

Metabolismo de carbohidratos

Son compuestos formados por la condensación entre un monosacárido o un residuo de éste y el grupo hidroxilo de un segundo compuesto que puede ser o no otro monosacárido. Los glucósidos se hallan en muchos fármacos y especias y son constituyentes de tejidos animales.

Todos los tejidos requieren glucosa, que constituye la principal fuente de energía. La dieta humana promedio cubre alrededor de 50% de dicho requerimiento, en forma de almidones y dextrinas (26%), además de sacarosa, lactosa, maltosa, glucosa y fructosa (24%). La celulosa está formada por β-glucosas y el organismo no tiene enzimas que hidrolicen el enlace que constituye la fibra dietética.

Disacáridos

Digestión

Glucósidos

a) Maltosa: se forma por dos α-d-glucosas (1:4). Se obtiene por hidrólisis de almidón, cereales y malta. Es reductora y fermentable. b) Lactosa: está formada por β-d-galactosa y β-d-glucosa. Se encuentra en la leche. Es reductora y no fermentable. c) Sacarosa: está formada por α-d-glucosa y β-d-fructosa. Se encuentra en la caña de azúcar, betabel, sorgo, piña y zanahorias. No es reductora, pero es fermentable. d) Trehalosa: se forma por dos α-d-glucosas (1:1). Existe en hongos y levaduras. No es reductora.

Polisacáridos a) Glucógeno: almacena glucosa en hígado y músculos. Su estructura es ramificada (amilopectina: 100%) con cade-

Se ingieren sobre todo almidón, lactosa, sacarosa, glucosa y fructosa, que se procesan de la siguiente manera: Boca: la α-amilasa salival (ptialina) actúa sobre el almidón, liberando dextrinas (ocho glucosas), maltosa y glucosa. No hay hidrólisis de sacarosa y lactosa. Estómago: se produce poca hidrólisis de la sacarosa. Intestino: el cloro y la α-amilasa pancreática (amilopsina) actúan sobre las dextrinas liberando glucosa, maltosa e isomaltosa. De la dieta se obtienen sacarosa y lactosa. Borde en cepillo (microvellosidades intestinales): aquí actúan las disacaridasas específicas, liberando los monosacáridos correspondientes que junto con la glucosa se absorben en el sistema porta y son transportados al hígado y de ahí al resto del organismo.

Bioquímica

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Absorción

Gluconeogénesis

Se realiza por SGLT-1, GLUT-2 y GLUT-12, todos ellos insulinoindependientes.

Incluye mecanismos y vías responsables de convertir sustancias diferentes de los carbohidratos (aminoácidos glucogénicos, lactato y glicerol) a glucosa cuando existe disminución intracelular (ayuno, dietas hipocalóricas, síndrome metabólico, diabetes mellitus). Hígado, riñones y microvellosidades intestinales contienen las enzimas necesarias para el proceso. La glucólisis y la gluconeogénesis son las vías metabólicas opuestas. Comparten enzimas, excepto en las reacciones irreversibles de la glucólisis, donde actúan las enzimas gluconeogénicas piruvato carboxilasa (mitocondria), fosfoenolpiruvato carboxicinasa, fructosa-1,6-difosfatasa y glucosa-6-fosfatasa (citosol). Enzimas reguladoras:

Glucólisis Es la degradación oxidativa de la glucosa con generación de energía. Ocurre en condiciones aerobias (dos piruvatos; formación de energía = siete ATP) y anaerobias (dos lactatos; formación de energía = dos ATP). Se realiza en el citosol de todas las células. La glucosa-6-fosfato es metabolito común de la glucólisis, glucogénesis, glucogenólisis, vía de las pentosas y gluconeogénesis. El 1,3-difosfoglicerato se puede convertir en 2,3-difosfoglicerato y regular la captación y liberación del oxígeno por la hemoglobina. Enzimas reguladoras: Hexocinasa y glucocinasa. Fosfofructocinasa. Piruvatocinasa. Alteraciones enzimáticas: Distrofias musculares y poliomielitis, por elevación de aldolasa B. Acidosis láctica, por deficiencia de tiamina y piruvato deshidrogenasa. Anemia hemolítica, por deficiencia de aldolasa A y piruvato cinasa.

Descarboxilación oxidativa del piruvato Genera energía = cinco ATP. Enzimas reguladoras: Complejo multienzimático piruvato deshidrogenasa (mitocondrial).

Ciclo de Krebs Se realiza en la membrana interna de la matriz mitocondrial y sirve como vía común de la oxidación de carbohidratos, lípidos y aminoácidos que forman acetil CoA o metabolitos intermedios. Interviene en la gluconeogénesis, transaminación, desaminación y lipogénesis. Todas las enzimas, excepto α-cetoglutarato deshidrogenasa y succinato deshidrogenasa, también se encuentran fuera de la mitocondria. Como resultado de las oxidaciones catalizadas por las deshidrogenasas, se producen tres moléculas de NADH + H+, una de FADH2 y una de ATP en el sustrato, generando 10 ATP de energía por cada molécula de acetil CoA. Enzimas reguladoras: Piruvato deshidrogenasa. Citrato sintasa. Isocitrato deshidrogenasa. α-cetoglutarato deshidrogenasa. Succinato deshidrogenasa.

Piruvato carboxilasa. Fosfoenolpiruvato carboxicinasa. Glucosa-6-fosfatasa.

Glucogénesis El glucógeno es la forma en que se almacena la glucosa en el hígado (5%; se utiliza en la homeostasis de la glucemia) y los músculos (0.7%; se utiliza como fuente de energía). Enzimas reguladoras: Glucógeno sintasa. Alteraciones enzimáticas: Enfermedad de Pompe, por deficiencia de α-1→4 y 1→6 glucosidasa. Amilopectinosis y enfermedad de Andersen, por deficiencia de enzima ramificante.

Glucogenólisis No es lo inverso de la glucogénesis. Sirve para obtener glucosa. Alteraciones enzimáticas: Enfermedad de von Gierke, por deficiencia de glucosa6-fosfatasa. Dextrinosis límite, por deficiencia de enzima desramificante hepática. Enfermedad de Forbe o de Cori, por deficiencia de enzima desramificante muscular. Síndrome de McArdle, por deficiencia de fosforilasa muscular. Enfermedad de Hers, por deficiencia de fosforilasa hepática.

Vía de la pentosa fosfato (vía de la hexosa monofosfato o de Warburg-Dickens) Es una vía alterna para la oxidación de la glucosa sin generación de energía en hígado, tiroides, glándulas mamarias en lactancia, tejido adiposo, leucocitos, eritrocitos, testículos y corteza suprarrenal. Funciones: Generar NADPH + H+ para síntesis reductoras (ácidos grasos, esteroides, aminoácidos por la ruta de glutamato deshidrogenasa y glutatión reducido en el eritrocito).

28

Ciencias básicas

Proveer ribosa para la biosíntesis de nucleótidos y ácidos nucleicos.

6. Fosfolípidos:

a) Ácido fosfatídico: precursor de triacilglicéridos y fosfolípidos. Se encuentra en poca cantidad en los tejidos. b) Fosfatidilcolina (lecitina): glicerol, ácidos grasos (palmítico, esteárico, oleico, linoleico y araquidónico), ácido fosfórico y colina. c) Fosfatidiletanolamina o cefalina: la etanolamina reemplaza a la colina. d) Fosfatidilinositol y fosfatidilmioinositol: forman parte de las cefalinas. e) Fosfatidilserina: es una cefalina. Contiene serina en lugar de etanolamina. f) Lisofosfolípidos: contienen un radical acilo. Son detergentes fuertes y agentes hemolíticos. g) Plasmalógenos: representan 10% de los fosfolípidos de encéfalo y músculos. Poseen enlace éter en C1 en lugar del enlace éster. h) Esfingomielinas (encéfalo y tejido nervioso): un ácido graso, ácido fosfórico, colina y esfingosina (un ácido graso + esfingosina = ceramida). Las enzimas que degradan los fosfolípidos son:

Alteraciones enzimáticas: Anemia hemolítica, por deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.

2. Estructura y metabolismo de lípidos Jorge González Casas • Mónica Esmeralda González Rivera

Introducción Los lípidos son compuestos emparentados con los ácidos grasos, relativamente insolubles en agua y solubles en sustancias no polares (éter, cloroformo y benceno). Son indispensables en la alimentación por su valor energético y contenido de vitaminas liposolubles y ácidos grasos esenciales. Sus funciones incluyen la formación y almacenamiento de energía, aislamiento térmico en tejidos subcutáneos y alrededor de ciertos órganos, además de aislamiento eléctrico que permite la propagación rápida de las ondas despolarizantes a lo largo de los nervios mielinizados. Combinados con proteínas (lipoproteínas), se encuentran en la membrana celular y las mitocondrias.

Clasificación y componentes estructurales

1. Fosfolipasa A: hidroliza el enlace entre el carbono y el

oxígeno del radical 1 del glicerol. 2. Fosfolipasa A2: hidroliza el enlace entre el carbono y el

3.

4. 5.

1. Lípidos simples: formados por ésteres de ácidos grasos

2.

3.

4. 5.

con diversos alcoholes. a) Grasas (tejidos animales): ésteres de ácidos grasos y glicerol. Una grasa en estado líquido es un aceite (tejidos vegetales). b) Ceras: ésteres de ácidos grasos con alcoholes monohídricos de alto peso molecular. Lípidos complejos: alcohol y ácido graso esterificado con otros grupos químicos. a) Fosfolípidos: ácidos grasos, alcohol, ácido fosfórico, bases nitrogenadas y otros compuestos.  Glicerofosfolípidos: el alcohol es el glicerol.  Esfingolípidos: el alcohol es la esfingosina. b) Glucolípidos o glucoesfingolípidos: un ácido graso, esfingosina y un carbohidrato. c) Lípidos complejos: sulfolípidos, aminolípidos y lipoproteínas. Precursores y derivados: ácidos grasos, glicerol, esteroides, alcoholes diferentes al glicerol y los esteroides, aldehídos de grasas y cuerpos cetónicos, hidrocarburos, hormonas y vitaminas liposolubles. Lípidos neutros: glicéridos o acilgliceroles, colesterol y ésteres de colesterilo. Ácidos grasos: ácidos carboxílicos alifáticos obtenidos por hidrólisis de grasas y aceites.

6.

7.

oxígeno del radical 2 del glicerol. Es segregada por el páncreas en forma de proenzima. Fosfolipasa B o lisofosfolipasa: hidroliza los enlaces entre el carbono y el oxígeno del radical 1 o 2 en lisofosfolípidos. Es secretada por el páncreas. Fosfolipasa C: hidroliza el enlace entre el carbono y el oxígeno del radical 3 del glicerol. Fosfolipasa D: hidroliza los enlaces entre el fósforo y el oxígeno del otro compuesto (colina). Glucolípidos: galactosilceramida (cerebro y otros tejidos nerviosos); glucosilceramida (tejidos extraneurales); ceramida + monosacárido = cerebrósido; glucoesfingolípido + ácidos siálicos (ácido N-acetilneuramínico o NANA) = gangliósidos (tejido nervioso, bazo, eritrocitos, intestino delgado), receptores extracelulares, reconocimiento célula-célula, antigénicos (grupos sanguíneos). Esteroides: núcleo cíclico semejante al fenantreno (anillos A, B y C) al que se une un anillo de ciclopentano (anillo D). Incluye colesterol, ergosterol, ácidos biliares, hormonas sexuales, vitamina D y glucósidos cardiacos. a) Colesterol: se encuentra en membrana celular, lipoproteínas plasmáticas, sistema nervioso, gónadas y corteza adrenal. Es precursor de esteroides sintetizados en el cuerpo. b) Ergosterol: es precursor de vitamina D. c) Coprosterol o coprostanol: producto de reducción bacteriana intestinal a partir del colesterol. d) Otros esteroides y esteroles importantes: ácidos biliares, hormonas corticosuprarrenales, hormonas sexuales, vitamina D, glucósidos cardiacos, sitoesteroles y alcaloides. e) Compuestos poliprenoides: no son esteroides. Se sintetizan a partir de unidades isopreno (ubiquinona,

Bioquímica

dolicol, hule, alcanfor, vitaminas liposolubles A, D, E y K y β-caroteno). 8. Ácidos grasos saturados, insaturados, esenciales y no esenciales: a) Ácidos grasos saturados: provienen del ácido acético. b) Ácidos grasos insaturados: ácidos monoinsaturados, poliinsaturados, eicosanoides (derivados de ácidos grasos ω6). c) Ácidos grasos esenciales (ω 6): precursores de prostaglandinas, leucotrienos, integridad estructural de la membrana mitocondrial y órganos reproductores.

Características físicas y químicas de los ácidos grasos saturados e insaturados Dependen de las cadenas de carbono y la instauración. El punto de fusión aumenta con la longitud y disminuye con la instauración. Prostaglandinas (eicosanoides): ácido linoleico (primera generación), ácido araquidónico (segunda generación) y ácido alfa-linolénico (tercera generación). Se les considera hormonas autocrinas y/o paracrinas mediadas por cAMP y calcio intracelular. Se designan con el prefijo PG seguidas de una letra mayúscula (A, B, C, D, E, F, G, H o I, que se refiere a las sustituciones que tiene en el anillo), un número (significando dobles enlaces o ligaduras PGE2) y algunas veces una letra griega (PGF2α). Se les atribuyen dos efectos fisiológicos generales: contracción del músculo liso y modulación en el tejido diana que responde a las hormonas de la adenohipófisis regulando la actividad de los sistemas adenilatociclasa (PGE) y guanilatociclasa (PGF). Triacilglicéridos o triacilgliceroles: llamados también grasas neutras, son ésteres del glicerol y tres ácidos grasos. Se almacenan en tejido adiposo y funcionan como reservorio de energía.

Metabolismo de los lípidos Los ácidos grasos son sintetizados y oxidados por procesos distintos en compartimientos celulares separados. La oxidación se realiza en las mitocondrias; utiliza NAD+ y FAD y genera ATP. La biosíntesis se desarrolla en el citosol; utiliza NADP, bicarbonato y ATP. El incremento de la oxidación de los ácidos grasos (por inanición, síndrome metabólico o diabetes mellitus) produce cuerpos cetónicos en el hígado, por lo que puede ocurrir cetoacidosis. La gluconeogénesis depende de la oxidación de ácidos grasos y cualquier alteración de ella causa hipoglucemia. Los ácidos grasos se almacenan en el tejido adiposo como triacilglicéridos. Digestión: el pH gástrico no es adecuado para la hidrólisis de los lípidos, por lo que éstos son emulsionados en la luz intestinal y digeridos por enzimas hidrolíticas (digestivas), para ser absorbidos por las células de la mucosa intestinal en la membrana celular. El páncreas exocrino produce y secreta al duodeno tres tipos de enzimas hidrolíticas; a saber:

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1. Lipasa pancreática (esteapsina): produce hidrólisis parcial

de triacilglicéridos que contienen ácidos grasos de cadena larga (triacilglicérido + agua → monoacilglicérido 2 + 2 ácidos grasos) y son absorbidos por difusión simple en las células de la mucosa del yeyuno e íleon. La colipasa pancreática facilita la adsorción de la lipasa, activando la hidrólisis de los triacilglicéridos. 2. Colesterol-esterasa: emulsifica e hidroliza ésteres de colesterol (colesterol esterificado + agua → colesterol + ácido graso). Es activada por el ácido cólico. 3. Fosfolipasa A2: hidroliza el ácido graso del carbono 2 del glicerol del fosfolípido (fosfoglicérido + agua → 1-acil-lisofosfoglicérido + ácido graso). Los lípidos estimulan la enterogastrona, que retarda el vaciamiento gástrico por inhibición de la movilidad y retardo de la descarga de alimentos. Oxidación de los ácidos grasos no esterificados: los ácidos grasos libres de cadena larga se unen a la albúmina. En la célula, se enlazan con la proteína fijadora de ácidos grasos o proteína Z. Los ácidos grasos son activados con ATP y CoA (presente en el retículo endoplásmico y la membrana externa de la mitocondria) para formar acetil CoA. La carnitina se sintetiza en hígado y riñones a partir de lisina y metionina. Sirve de transportador de ácidos grasos hacia el interior de las mitocondrias. β-oxidación: la cadena se rompe entre los átomos de carbono αβ(2) y β(3) liberando moléculas de acetil-CoA y dos carbonos (por ciclo) en forma de acetil-CoA. La energía que se genera es de cuatro ATP por cada ciclo y 10 ATP por cada molécula de acetil CoA que entra al ciclo de Krebs. En los peroxisomas ocurre una forma modificada de β-oxidación que produce acetil-CoA y H2O2, contribuyendo a la oxidación de ácidos grasos de cadena muy larga. El proceso es inducido por dietas ricas en lípidos y medicamentos hipolipidémicos (clofibrato). α-oxidación: es la eliminación de un carbono del extremo carboxilo por ciclo. Se ha observado en tejido encefálico y algunas plantas. No requiere CoA ni produce ATP, pero necesita NAD, ascorbato y oxígeno. Actúa en ácidos grasos de cadena larga y ramificada. Los ácidos grasos α-carboxílicos son constituyentes de los lípidos complejos del cerebro. Por esta vía se metaboliza el ácido fitánico, derivado de la clorofila y que se acumula en sangre y tejidos de individuos que padecen la enfermedad de Refsum (neuropatía periférica, ataxia, retinitis pigmentaria y anormalidades de piel y huesos). ω-oxidación: se realiza en retículo endoplásmico por hidroxilasas. Requiere NADPH, O2 y CYP450. Forma ácidos dicarboxílicos y presenta α-oxidación en cualquier extremo. Oxidación de ácidos grasos insaturados: por cada doble enlace presente, se producen dos ATP menos, ya que es innecesaria la acción de la acil-CoA-deshidrogenasa unida a FAD.

30

Ciencias básicas

Cetogénesis: se produce cuando hay un índice alto de oxidación de ácidos grasos (disminución de la glucosa intracelular por diabetes mellitus, síndrome metabólico, dieta rica en carne o ejercicio intenso). El hígado produce grandes cantidades de cuerpos cetónicos: acetoacetato, D (-)-3-hidroxibutirato (β-hidroxibutirato) y acetona. Los tejidos extrahepáticos (riñones, músculos, corazón, cerebro y testículos) pueden utilizar esos productos como sustrato para la gluconeogénesis. Biosíntesis de ácidos grasos: la síntesis de novo ocurre en el citosol (hígado, riñones, encéfalo, pulmones, glándulas mamarias y tejido adiposo). Requiere NADPH, ATP, magnesio y bicarbonato (como fuente de bióxido de carbono). La acetil-CoA es el sustrato y el palmitato libre es el producto final. El sistema microsómico o mitocondrial es el sitio para el alargamiento de los ácidos grasos. El ayuno suprime el alargamiento de las cadenas. El alargamiento del estearil-CoA en el encéfalo aumenta durante la mielinización para proporcionar ácidos grasos con 22 y 24 átomos de carbono, presentes en los esfingolípidos. Síntesis de ácidos grasos monoinsaturados: se realiza en el hígado, al introducirse la primera doble ligadura en un ácido graso saturado cercano de la posición 9 por medio de desaturasas del retículo endoplásmico utilizando oxígeno, NADPH o NADH. Síntesis de ácidos grasos poliinsaturados: los dobles enlaces adicionales introducidos en los ácidos grasos monoinsaturados se separan uno de otro por un grupo metileno entre el enlace doble existente y el grupo carboxilo. La desaturación y el sistema de alargamiento de las cadenas están disminuidos en el ayuno y en ausencia de insulina.   Regulación de la biosíntesis de ácidos grasos: la dieta rica en carbohidratos puede conducir a mayor síntesis de ácidos grasos por aumento de la reserva disponible de acetil-CoA. La dieta rica en grasas produce mayor cantidad de ácidos grasos libres e inhibe la biosíntesis. La insulina favorece la lipogénesis, inhibiendo la activación de la lipasa sensible a la hormona y reduciendo el cAMP. El glucagon inhibe la síntesis hepática de ácidos grasos y eleva las concentraciones de cAMP. Metabolismo de triacilglicéridos: son ésteres triples de glicerol con tres moléculas de ácidos grasos. Pueden o no ser idénticos entre sí y se almacenan en el tejido adiposo. Pueden liberar el glicerol al saponificarse o por medio de la enzima triacilglicérido lipasa. Se pueden obtener triacilglicéridos a partir de la “vía del monoacilglicerol” (mucosa intestinal). Síntesis y regulación de colesterol: esta sustancia se encuentra en tejidos y lipoproteínas plasmáticas (colesterol libre o esterificado). Se sintetiza en retículo endoplásmico y citosol, a partir de acetil-CoA. Se elimina del cuerpo por medio de la bilis, como colesterol o sales biliares. Es precursor de esteroides (corticoesteroides, hormonas sexuales, ácidos biliares y vitamina D). Es un producto del metabolismo animal y existe en yema de huevo, carne, hígado y cerebro. El organismo humano no puede degradar el núcleo esterol a CO2 y agua.

La HMG-CoA reductasa regula la síntesis de colesterol: disminuye durante el ayuno, inhibición alostérica por el colesterol, glucagon, glucocorticoides; aumenta por la insulina y hormonas tiroideas. Biosíntesis de ácidos biliares: se elimina alrededor de 1 g de colesterol del cuerpo por día. Cerca de 50% de esa cantidad se excreta en heces como ácidos biliares (primarios: cólico, quenodesoxicólico; secundarios: desoxicólico y litocólico). El resto se excreta como esteroides neutros. Lipoproteínas: ver el siguiente cuadro: QM

VLDL

IDL

LDL

HDL

Proteínas (%)

2

8

15

22

40 a 55

Triacilglicéridos (%) Colesterol libre (%) Colesterol esterificado (%) Fosfolípidos (%) Apoproteínas

86

55

31

6

4

2

7

7

8

4

3

12

23

42

12 a 20

7 A-I, A-II, B-48, C-I, C-II, C-III

18 B-100, C-I, C-II, C-III, E

22 B-100, C-I, C-II, C-III, E

22 B-100

25 a 30 A-I, A-II, C-I, C-II, C-III, D, E

TAG exógenos

TAG endógenos

Colesterol

Colesterol

Transporte

– Lecitin-colesterol-acetiltransferasa (LCAT): activada por Apo A-I, Apo C-I, Apo C-III, Apo D. – Lipoproteína-lipasa-posheparínica: activada por Apo C-I, Apo C-II; inhibida por Apo C-III, Apo D. – Quilomicrones: aumentan con la absorción de triacilgliceroles. – Lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL): son precursoras de LDL. – Lipoproteínas de baja densidad (LDL): vehículo del colesterol, desde el hígado hacia las células de todo el organismo. – Lipoproteínas de densidad intermedia (IDL): se forman en el plasma durante la conversión de las VLDL en LDL. – Lipoproteínas de alta densidad (HDL): son reservorio de Apo-C y E durante el metabolismo de quilomicrones y VLDL. – Lipoproteína(a), Lp(a): variedad de las LDL que contiene ácido siálico, 65% de Apo-B, 15% de albúmina y Apo-Lp(a), que es propia de la Lp(a). – Lipoproteína X (Lp-X): lipoproteína anormal que se encuentra en pacientes con ictericia obstructiva y en individuos que carecen de la enzima lecitin-colesterolaciltransferasa (LCAT). Contiene albúmina, Apo-C, Apo-A, Apo-E, Apo-D, colesterol y fosfolípidos. Eicosanoides: surgen del ácido araquidónico y otros ácidos grasos C20 con dobles enlaces interrumpidos por meti-

Bioquímica

lenos. Son compuestos activos fisiológica y farmacológicamente, conocidos como prostaglandinas (PG), tromboxanos (TX) y leucotrienos (LT). El ácido araquidónico, que suele ser liberado (fosfolipasa A2) del carbono 2 del glicerol de los fosfolípidos de la membrana plasmática, es el sustrato para la síntesis de los compuestos PG2, TX2 y LT4. Sus vías metabólicas son divergentes y la síntesis de las series PG2 y TX2 (ciclooxigenasa) compite con la de LT4 (lipooxigenasa). Hay tres grupos de eicosanoides, que se sintetizan de cada uno de los ácidos grasos Ω6: ácidos linoleico (PG1, TX1 y LT3), araquidónico (PG2, TX2 y LT4) y α-linolénico (PG3, TX3 y LT5). El ácido α-linolénico es precursor del ácido eicosapentaenoico (EPA), que da origen a PG3 y TX3, los cuales inhiben la liberación del ácido araquidónico de los fosfolípidos y su transformación en PG2 y TX2. Las prostaglandinas son potentes sustancias biológicamente activas, ya que pequeñas cantidades producen contracción del músculo liso, prevención de la concepción, inducción del parto a término, terminación del embarazo, mejoría de las úlceras gástricas, control de la inflamación y tensión arterial y alivio del asma y la congestión nasal. Las prostaglandinas aumentan el cAMP en plaquetas, tiroides, cuerpo amarillo, hueso fetal, adenohipófisis y pulmones, pero lo disminuyen en células de los túbulos renales y en el tejido adiposo. La ciclooxigenasa cataliza su autodestrucción; es decir, es una “enzima suicida”. La inactivación de las prostaglandinas, ya formadas, es rápida. Los leucotrienos se forman a partir de ácidos eicosanoicos en leucocitos, mastocitos, plaquetas y macrófagos, por la vía de la lipooxigenasa en respuesta a estímulos inmunológicos y no inmunológicos. Tres diferentes lipooxigenasas (dioxigenasas) insertan oxígeno en las posiciones 5, 12 y 15 del ácido araquidónico, dando origen a hidroperóxidos (HPETE). Sólo la 5-lipooxigenasa forma leucotrienos. La sustancia de reacción lenta de la anafilaxia (SRL-A) es una mezcla de leucotrienos C4, D4 y E4. Esta mezcla es 100 a 1 000 veces más potente que la histamina o la prostaglandina como vasoconstrictor o bronconconstrictor. Estos leucotrienos, junto con el B4, aumentan la permeabilidad vascular, atracción y activación de los leucocitos y parecen ser reguladores importantes en numerosos trastornos que involucran reacciones inflamatorias o de hipersensibilidad inmediata, como el asma.

3. Estructura y metabolismo de proteínas Jorge González Casas • Mónica Esmeralda González Rivera

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La estructura tridimensional y muchas de las propiedades biológicas de las proteínas están determinadas por las clases de aminoácidos que las forman y el orden en que éstos se encuentran en cadenas de polipéptidos, así como la relación espacial de un aminoácido con otro. Las proteínas tienen un grupo amino y otro carboxilo libres. La estabilidad de los polipéptidos depende de los enlaces disulfuro, puentes de hidrógeno, interacciones iónicas e interacciones hidrofóbicas. Las fuerzas que interactúan en la formación y la estructura de las proteínas son los enlaces covalentes, enlace covalente coordinado, fuerzas iónicas, enlace de hidrógeno, fuerzas centrífugas y centrípetas de van Der Waals, interacciones hidrofóbicas y repulsión electrostática. Los diferentes niveles de estructuras proteicas son: primaria (orden de los aminoácidos), secundaria (hélice alfa, hoja plegada o enrollamiento aleatorio), terciaria (una proteína tridimensional estabilizada por puentes de hidrógeno y disulfuro), cuaternaria (dos o más proteínas estabilizadas por puentes de hidrógeno y disulfuro) y quinaria (asociación de proteínas con elementos o compuestos no proteicos).

Clasificación de las proteínas Por su solubilidad: – Albúminas (seroalbúmina y ovoalbúmina): son solubles en agua y soluciones salinas; no contienen aminoácidos distintivos; se precipitan por saturación con (NH4)2SO4; se coagulan por el calor. – Globulinas (inmunoglobulinas, fibrinógeno, ovomucoide): son muy poco solubles en agua, pero solubles en soluciones salinas; no contienen aminoácidos distintivos; se precipitan por saturación con (NH4)2SO4 a semisaturación. – Protaminas (protaminas del esperma): son solubles en etanol al 70 a 80%, ácidos diluidos, álcalis y amoniaco, pero insolubles en agua o alcohol etílico absoluto; son ricas en arginina; son proteínas básicas que se encuentran formando complejos con ácidos nucleicos. – Histonas (histona del ritmo): son solubles en soluciones salinas, ácidos y álcalis diluidos e insolubles en amoniaco diluido; son proteínas básicas que se encuentran formando complejos con ácidos nucleicos; contienen grandes cantidades de arginina y lisina y muy pocos aminoácidos aromáticos. – Escleroproteínas o albuminoides (queratina, elastina, colágeno): son insolubles en agua, soluciones salinas neutras diluidas y alcohol. Algunas son solubles en ácidos diluidos. Son ricas en arginina, glicina y prolina. – Glutelinas: son solubles en ácidos o bases, aunque no en todos.

Estructura de proteínas

Por su forma general (considerando la relación entre longitud y amplitud):

Las células vivas producen gran variedad de macromoléculas que sirven como componentes estructurales, biocatalizadores, hormonas, receptores o reservorios de la información genética.

– Proteínas globulares (enzimas, proteínas transportadoras de oxígeno, hormonas, albúminas y globulinas): son solubles en agua y soluciones salinas.

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Ciencias básicas

– Proteínas fibrosas (colágeno, elastina, queratina): son insolubles en agua y resisten la digestión por enzimas proteolíticas. Por su función: – – – – – – – –

Catalíticas: enzimas. Contráctiles: actina, miosina. Reguladores genéticos: histonas, protaminas. Hormonas: insulina. Protectoras: fibrina, inmunoglobulinas, interferón. Reguladoras: calmodulina. Estructurales: colágeno, elastina, queratina. De transporte: albúmina, hemoglobina, lipoproteínas, transferrina.

Compuestas (complejas; se encuentran combinadas con sustancias no proteicas): – – – – – – – – –

Nucleoproteínas: ácidos nucleicos + proteína. Mucoproteínas: carbohidratos (4) + proteína. Glucoproteínas: carbohidratos (3) + proteína. Lipoproteínas hidrosolubles: lípido + proteína. Lipoproteínas hidrofóbicas: lípido + proteína. Hemoproteínas: hemo + proteína. Metaloproteínas: metales + proteína. Flavoproteínas: riboflavina + proteína. Fosfoproteínas: fosfatos + proteína.

Desnaturalización de las proteínas (pérdida de la actividad biológica) Ocurre por acción de ácidos o bases minerales fuertes, calor, detergentes iónicos (anfipáticos), agentes caotrópicos (urea, guanidina), metales pesados (plata, plomo, mercurio) o solventes orgánicos. Las proteínas desnaturalizadas son menos solubles en agua y a menudo se precipitan en soluciones acuosas. Se observa alteración de la estructura interna y disposición de las cadenas peptídicas, sin rotura de los enlaces peptídicos; disminución en la asimetría; aumento en la reactividad química y de la susceptibilidad a la hidrólisis por medio de enzimas proteolíticas y disminución o pérdida total de la actividad biológica original. Otras causas de desnaturalización incluyen: cambio de pH o temperatura, radiación ultravioleta, vibración ultrasónica, vibración o agitación enérgica; contacto con urea, guanidina, disolventes orgánicos (etanol, acetona) y trituración o machacamiento.

Propiedades de las proteínas Anfoterismo (pH isoeléctrico, precipitación isoeléctrica, movilidad electroforética). Solubilidad (efecto de la concentración salina, solubilización por efecto salino, precipitación por efecto salino). pH; precipitación con disolventes orgánicos miscibles con agua. Purificación de las proteínas (solubilidad diferencial, precipitación específica, cromatografía, electroforesis prepa-

rativa, ultracentrifugación preparativa y digestión enzimática selectiva).

Metabolismo de aminoácidos y proteínas Las proteínas y sus aminoácidos constitutivos se hallan en equilibrio dinámico. La degradación y la síntesis son continuas, para reemplazar las moléculas existentes (la velocidad de recambio depende del tejido que se considera). La eliminación de creatinina por vía urinaria proporciona una aproximación de la masa muscular total. La 3-metilhistidina, presente en las proteínas musculares, se libera como consecuencia del metabolismo proteico y no se reutiliza, por lo cual se excreta en la orina. Algunos mecanismos que contribuyen al recambio de proteínas son la regeneración de tejidos, degradación y síntesis de proteínas tisulares individuales, utilización y reposición de proteínas como enzimas digestivas, hormonas, proteínas del suero, etcétera. Cuando la ingestión de nitrógeno es igual a la pérdida, se dice que el cuerpo se encuentra en equilibrio nitrogenado (anabolismo = catabolismo). Las proteínas de la alimentación proporcionan nitrógeno orgánico (síntesis de moléculas pequeñas) y aminoácidos esenciales (síntesis de proteínas). Cada tejido del cuerpo tiene proteínas características, cuya mayor parte se sintetiza en sus propias células. Algunos tejidos, sin embargo, también producen proteínas que son excretadas; por ejemplo: a) El hígado sintetiza fibrinógeno, albúmina y la mayoría de las globulinas del plasma. b) Los linfocitos sintetizan gammaglobulinas plasmáticas. c) Las hormonas proteicas se sintetizan en diferentes glándulas. d) La tripsina, quimotripsina, lipasa y amilasa se forman en el páncreas. El organismo humano tiene poca capacidad para almacenar proteínas (a diferencia de carbohidratos y lípidos). Las reservas mínimas disponibles son proteínas que se han incorporado a la estructura del hígado y quizá de los músculos.

Regulación hormonal del metabolismo de las proteínas Tiroxina (T4): afecta el metabolismo de carbohidratos, proteínas y lípidos. La tasa metabólica basal de todo el cuerpo refleja cambios en la cantidad de tiroxina disponible. Hormona de crecimiento (SH): estimula la proteólisis y la captación de aminoácidos por las células. Insulina: estimula la glucólisis y la producción de ATP para la formación de enlaces peptídicos. Hormonas sexuales masculinas: estimulan la síntesis proteica. Hormonas de la corteza suprarrenal: estimulan la proteólisis.

Bioquímica

Adrenalina: facilita la captación celular de aminoácidos y su disminución en sangre.

Digestión de las proteínas Las que se absorben en el tubo digestivo provienen de la alimentación y de fuentes endógenas (enzimas digestivas y proteínas de las células de la mucosa). Este proceso requiere la secreción gástrica y se divide en tres fases: Fase de estimulación nerviosa o cefálica (núcleos ventromediales del hipotálamo y lóbulos frontales): es mediada por el nervio vago, que estimula las células parietales (ácido), principales (mucina) y antrales (gastrina, producida en las células G). Fase gástrica: comienza al entrar los alimentos al antro gástrico con la consiguiente producción de gastrina. La secreción de jugo gástrico se debe a estimulación química (alimentos, hipoglucemia), psíquica, reflejo vagal, distensión de la pared gástrica y neurotransmisores (histamina, acetilcolina). Fase intestinal: inhibe la secreción gástrica. Es mediada por la presencia de alimentos en el duodeno, secreción ácida, secretina, gastrina y polipéptido inhibidor gástrico (PIG). La gastrina estimula la motilidad gástrica, la producción de ácido clorhídrico (mediante la activación del pepsinógeno) y la secreción de pepsina (que hidroliza proteínas en polipéptidos y aminoácidos). La bulbogastrona inhibe la producción de gastrina. El PIG inhibe la secreción gástrica y produce secreción de pepsina, gastrina e insulina. La colecistocinina-pancreozimina (CCC-PZ) y secretina se sintetizan en el duodeno inferior y yeyuno. Los ácidos grasos de cadena larga y aminoácidos esenciales estimulan la liberación de CCC-PZ y las células pancreáticas exocrinas para secretar amilasa, proteasas y lipasa. La secretina estimula la secreción pancreática de bicarbonato, favoreciendo la actividad de las enzimas pancreáticas. El glucagon intestinal (enteroglucagon, factor inmunorreactivo semejante al glucagon pancreático) estimula la liberación de insulina y bicarbonato pancreático. La enterocrinina incrementa la secreción de jugo digestivo intestinal. La hepatocrinina aumenta la secreción biliar hepática. La motilina estimula la motilidad gástrica.

Enzimas producidas por el intestino delgado que actúan en las proteínas Enterocinasa: transforma el tripsinógeno en tripsina. Aminopeptidasa: escinde los aminoácidos en el extremo n-terminal de los polipéptidos. Carboxipeptidasas: escinden aminoácidos en el extremo c-terminal de los polipéptidos. Dipeptidasas: hidrolizan dipéptidos en sus correspondientes aminoácidos. Tripeptidasas: hidrolizan tripéptidos liberando un aminoácido y un dipéptido.

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Absorción intestinal de aminoácidos Se produce por sistemas esteroespecíficos de transporte renal e intestinal (aminoácidos neutros pequeños y neutros mayores, aminoácidos ácidos o básicos y prolina). Tiene su propio sistema de transporte.

4. Fosforilación oxidativa y cadena respiratoria Jorge González Casas • Mónica Esmeralda González Rivera

Fosforilación oxidativa Las mitocondrias capturan la mayor parte de la energía derivada de la oxidación respiratoria. En el sistema mitocondrial, donde la respiración se acopla con la generación de ATP, ocurre la fosforilación oxidativa que capacita a los organismos aerobios para aprovechar la energía libre disponible de sustratos respiratorios en proporción mucho mayor que los anaerobios.

Cadena respiratoria La energía útil liberada durante la oxidación de ácidos grasos, aminoácidos y carbohidratos se vuelve disponible dentro de las mitocondrias en forma de equivalentes reductores (H+ o electrones), que son recolectados y transportados por catalizadores de la llamada cadena respiratoria, para generar energía en forma de ATP. Los componentes principales de la cadena respiratoria están dispuestos en orden creciente de potencial redox (en contra de un gradiente eléctrico). Los electrones o el hidrógeno fluyen a través de la cadena de manera escalonada, desde los componentes más electronegativos al oxígeno. En los aspectos funcional y estructural, los componentes de la cadena respiratoria se encuentran en la membrana interna de la mitocondria formando los siguientes complejos: Complejo I: formado por NADH + H+, FMN, CoQ reductasa y FeS. Complejo II: formado por FADH2 + CoQ reductasa, FeS y cit-b560. Complejo III: formado por cit-b562, cit-b566, CoQ-cit-c reductasa y FeS. Complejo IV: formado por cit-a, cit-a3 y Cu++. Complejo V: formado por F0F1 ATP sintasa, ADP + Pi → ATP. CoQ: sirve de unión entre los complejos I y II con el III. Cit-c: sirve de unión entre los complejos III y IV.

Dinucleótido de nicotamida y adenina (NAD) Es el cosustrato que acepta un ion hidruro (un hidrógeno con dos electrones) de un donador apropiado y que se convierte en NADH. El ion hídrido es acoplado por la nicotinamida del NAD, en tanto que el segundo protón es liberado al medio acuoso.

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Ciencias básicas

Flavoproteínas

Fosfatos de alta energía

El NADH producido es oxidado por la NAD-deshidrogenasa (que contiene FMN) y se convierte en FMNH2.

Los términos “exergónico” y “endergónico” sirven para decir que un proceso se acompaña de pérdida o ganancia de energía libre, respectivamente. Los fosfatos de alta energía son los que generan energía a partir de 7.3 kcal/mol (ATP). Las principales fuentes son la fosforilación oxidativa, glucólisis y ciclo de Krebs.

CoQ: los dos hidrógenos del FMNH2 son aceptados por la quinona y se produce hidroquinona por medio de la enzima CoQ-reductasa. Cit-b: es el primer citocromo de la secuencia del transporte electrónico. Se encuentra fuertemente unido a la membrana lipoproteica. Contiene como grupo prostético un hemo (complejo hierro-protoporfirina IX). Acepta electrones de la CoQ reducida (CoQH2) y los transfiere a los citocromos de mayor potencial redox. Cit-c: el grupo prostético también es un hemo. Es el miembro central del sistema de transporte electrónico y posee potencial redox intermedio. Sirve de enlace entre la oxidación del cit-b y el complejo citocromo-oxidasa. La molécula se encuentra unida al sistema de la cadena respiratoria de manera relativamente débil y se puede extraer con facilidad en una forma pura. Cit-a/a3: es llamado en conjunto citocromo-oxidasa. Contiene cobre y un sistema hierro-porfirina. Es el componente terminal del conjunto de transporte electrónico. Reoxida el cit-c, reduce el oxígeno y tiene alto potencial redox. Cuando los sustratos son oxidados por la vía de las deshidrogenasas ligadas al NAD, se incorporan tres moles de fosfato inorgánico al ADP para formar tres moles de ATP (equivalentes a 2.5 ATP de energía) por ½ mol de oxígeno consumido (se generan a través de los complejos I, III y IV). Cuando el sustrato es oxidado por la vía de la deshidrogenasa ligada a flavoproteína, se forman dos moléculas de ATP (equivalentes a 1.5 ATP de energía) por ½ mol de oxígeno consumido (se generan a través de los complejos III y IV). Estas reacciones se conocen como fosforilación oxidativa a nivel de la cadena respiratoria y son responsables de una proporción importante del total de ATP formado. La oxidación y la fosforilación están íntimamente relacionadas; es decir, la oxidación no puede proceder por la vía de la cadena respiratoria sin la fosforilación concomitante del ADP. Chance y Williams definieron cinco condiciones que controlan la velocidad de respiración de las mitocondrias: Estado 1: disponibilidad de ADP y sustrato solamente. Estado 2: disponibilidad sólo de sustrato. Estado 3: disponibilidad de la cadena respiratoria misma, cuando todos los sustratos y componentes existen en cantidades de saturación. Estado 4: disponibilidad de ADP solamente. Estado 5: disponibilidad sólo de oxígeno.

Mecanismos de fosforilación oxidativa La teoría quimioosmótica postula que la oxidación de los componentes de la cadena respiratoria genera iones hidrógeno que son lanzados fuera de una membrana de acoplamiento en la mitocondria. La diferencia de potencial electroquímico que resulta de la distribución asimétrica de los iones hidrógeno sirve para impulsar el mecanismo responsable de la formación de ATP.

Inhibidores de la cadena respiratoria NAD: amobarbital (amital; ácido 5-isoamil-5-etilbarbitúrico), piericidina A, rotenona, guanetidina, clorpromacina y progesterona. Entre cit-b y cit-c1: dimercaprol, antimicina A, BAL (1,2 ditioglicerol), fenformina, naftoquinona, hidroxiquinolina-8-óxido. Cit-a/a3: ácido sulfúrico, monóxido de carbono, cianuro. La carboxina y el TTFA (agente quelante del hierro) inhiben de modo específico la transferencia de equivalentes reductores de la succinato-deshidrogenasa a la CoQ. El malonato es un inhibidor competitivo de la succinatodeshidrogenasa.

Inhibidores de la fosforilación oxidativa Son oligomicina, atractilósido, aurovertina, valinomicina y gramicidina.

Desacopladores de la cadena respiratoria Separan la oxidación de la fosforilación en la cadena respiratoria. Esto da por resultado una respiración no controlada, puesto que las concentraciones de ADP o Pi ya no limitan la velocidad de la respiración. Los desacopladores son: 2,4-dinitrofenol, dinitrocresol, pentaclorofenol, CCCF (m-clorocarbonilcianuro fenilhidrazona), dicumarol, algunas salicilanilidas, salicilato libre, pigmento biliar, bilirrubina, ácidos grasos libres y tal vez tiroxina.

5. Biosíntesis y catabolismo de aminoácidos Jorge González Casas • Mónica Esmeralda González Rivera

La cantidad de enzimas necesarias para sintetizar los aminoácidos esenciales para la nutrición es mayor que el número de las que se requieren para formar los no esenciales. Las proteínas ingeridas proporcionan nitrógeno orgánico (síntesis de sustancias pequeñas) así como aminoácidos esenciales (síntesis de proteínas). En general, los aminoácidos neutros son inhibidores y los ácidos son estimulantes del sistema nervioso. La aminas aromáticas (neurotransmisores) se derivan de la fenilalanina-tirosina (adrenalina y noradrenalina), histidina (histamina) y triptófano (serotonina).

Bioquímica

Biosíntesis de aminoácidos no esenciales para la nutrición De los doce aminoácidos con esta característica, nueve se forman a partir de intermediarios anfibólicos. Los tres restantes (cisteína, tirosina e hidroxilisina) se sintetizan a partir de aminoácidos nutricionalmente esenciales. La glutamato deshidrogenasa, glutamino sintetasa y las transaminasas ocupan posiciones centrales en la biosíntesis de aminoácidos. Su efecto combinado consiste en catalizar la transformación del ion amonio inorgánico en nitrógeno alfaamino orgánico de varios aminoácidos. Aminoácidos sintetizados por metabolitos intermediarios del ciclo de Krebs: – α-cetoglutarato → glutamato. Aminoácidos sintetizados a partir de otros aminoácidos: – – – –

Glutamato → glutamina, prolina. Serina → glicina. Metionina → cisteína. Fenilalanina → tirosina.

Aminoácidos sintetizados a través de la combinación con otros aminoácidos, intermediarios del ciclo de Krebs o de otros metabolitos: – – – – –

Aspartato + glutamina → asparagina. Glutamato + oxaloacetato → aspartato. Glutamato + piruvato → alanina. α-cetoglutarato + prolina → hidroxiprolina. α-cetoglutarato + lisina → hidroxilisina.

Aminoácidos sintetizados a partir de otros metabolitos: – 3-fosfoglicerato → serina. – Colina → glicina.

Biosíntesis de aminoácidos semiesenciales y esenciales para la nutrición Este proceso se realiza por bacterias y levaduras. Las reacciones no ocurren en los tejidos de los mamíferos. Glutamato → arginina. Aspartato → metionina y treonina. Aspartato + piruvato → lisina. α-cetoglutarato + acetil CoA → lisina. α-cetoácidos → isoleucina, leucina, valina. PRPP + ATP → histidina.

Conversión de aminoácidos a productos especializados Entre los productos importantes en el aspecto fisiológico derivados de los aminoácidos se incluyen hemo, purinas, pirimidinas, hormonas y neurotransmisores. Éstos comprenden péptidos biológicamente activos o moléculas análogas a los péptidos

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no sintetizados en los ribosomas que realizan funciones específicas en las células. Glicina: participa en la síntesis de hemo, purinas, ácido glucocólico, hipurato, creatina. β-alanina: incrementa la formación de carnosina muscular (aumento de energía). Serina: participa en la síntesis de esfingosina, purinas, pirimidinas, timina y colina. Treonina: ayuda a la desintoxicación hepática, absorción y digestión de nutrientes, además de la formación de colágeno, elastina y esmalte de los dientes. Metionina: es donadora de grupos metilo; participa en la síntesis de serina, espermina y espermidina. Cisteína: es precursora de la taurina y la CoA. Histidina: es precursora de la histamina, anserina, carnosina y ergotioneína (eritrocitos y hepatocitos). Arginina: participa en la síntesis de creatina y NO. Ornitina: interviene en la síntesis de la urea y es precursora de espermina y espermidina. Triptófano: es precursor de serotonina y melatonina. Fenilalanina y tirosina: son precursoras de hormonas tiroideas, melanina, dopa, dopamina, adrenalina y noradrenalina. Glutamato: es precursor de GABA.

Catabolismo de aminoácidos Catabolismo del nitrógeno de los aminoácidos El amoniaco, derivado sobre todo del nitrógeno de los aminoácidos, puede ser tóxico para los humanos, por lo cual nuestro organismo lo convierte en un compuesto menos dañino: la urea. En el adulto sano, el recambio normal proteínico es de 1 a 2% (30 a 40 g/día) de la proteína corporal total. Sin embargo, de 75 a 80% de los aminoácidos liberados se reutiliza para la síntesis de nuevas proteínas, mientras que los remanentes se metabolizan a nitrógeno de desecho, glucosa, cetonas y/o CO2. Los aminoácidos que no se incorporan de inmediato a proteínas nuevas son degradados con rapidez; es decir, el exceso de aminoácidos no se almacena. Para su estudio, conviene dividir la biosíntesis de la urea en las siguientes cuatro etapas: 1. Transaminación: es catalizada por las enzimas llamadas

transaminasas TGP (alanina-aminotransferasa que se halla elevada en hepatitis viral y mononucleosis infecciosa) y TGO (aspartatoaminotransferasa que está elevada en infarto del miocardio o renal y mononucleosis infecciosa), lo cual implica la interconversión de un par de aminoácidos y otro de cetoácidos. Los aminoácidos que no sufren transaminación son Lis, Tre, Pro e Hip. 2. Desaminación oxidativa: conversión oxidativa de aminoácidos en sus correspondientes α-cetoácidos en peroxisomas de hígado y riñones, con formación de amoniaco y producción de urea. 3. Transporte de amoniaco. 4. Reacciones del ciclo de la urea.

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Ciencias básicas

Desaminación no oxidativa Los grupos amino de la serina, homoserina, treonina, cisteína y homocisteína son eliminados por deshidratasas. Así se forman amoniaco y el correspondiente cetoácido.

Reaminación Utiliza amoniaco.

Descarboxilación Se realiza por descarboxilasas bacterianas y produce aminas tóxicas (ptomaínas) durante la putrefacción de proteínas alimenticias.

Catabolismo de los esqueletos de carbono de los aminoácidos Aminoácidos glucogénicos: alanina, arginina, aspartato, asparagina, cisteína, glutamato, glutamina, glicina, hidroxiprolina, histidina, metionina, prolina, serina, treonina y valina. Aminoácidos cetogénicos: leucina y lisina. Aminoácidos mixtos: fenilalanina, isoleucina, tirosina y triptófano. Formadores de acetil-CoA: leucina y lisina. Formadores de α-cetoglutarato: arginina, glutamato, glutamina, histidina y prolina. Formadores de succinil-CoA: isoleucina, metionina y valina. Formadores de fumarato: fenilalanina y tirosina. Formadores de oxaloacetato: aspartato y asparagina. Formadores de piruvato: alanina, cisteína, glicina, hidroxiprolina, serina y treonina. Formadores de acetoacetil CoA: fenilalanina, leucina, lisina, triptófano y tirosina.

Biosíntesis de la urea (ciclo de Krebs-Henseleit) El 95% del nitrógeno se elimina por los riñones (urea) y el resto se expulsa en las heces. La síntesis de la urea se lleva a cabo en las mitocondrias y el citosol de los órganos ureotélicos (hígado, riñones e intestino).

Biosíntesis de creatinina Se realiza en hígado, músculos, cerebro, corazón, bazo y páncreas. Se produce de forma directa por tres aminoácidos (glicina, arginina y metionina). La depuración de creatinina es casi igual a la tasa de filtración glomerular y al medirse se usa como prueba de función renal, además de relacionarse con deshidratación muscular.

Aminoácidos formadores de proteínas Ácido aspártico (Asp): con grupo ácido; polar; ácido; no esencial; glucogénico; sustrato de la enzima aspartato amino-transferasa (TGO) a partir del oxaloacetato.

Ácido glutámico (Glu): con grupo ácido; polar; ácido; no esencial; glucogénico; precursor del ácido gamma-aminobutírico (GABA). Alanina (Ala): alifático; no polar; no esencial; glucogénica; sustrato de la enzima alanina-aminotransferasa (TGP) a partir de piruvato. Arginina (Arg): con grupo básico; polar; básica; semiesencial; glucogénica; participa en la síntesis de urea. Asparagina (Asn): amida ácida; polar; ácida; no esencial; glucogénica; se sintetiza a partir del ácido aspártico. Cisteína (Cis): con azufre; polar; no esencial; glucogénica; se inactiva por metales pesados; forma parte de la coenzima A (CoA); es precursora de taurina. Fenilalanina (Fen): aromática; no polar; esencial; mixta; hidrófoba. La falta de fenilalanina-hidroxilasa produce fenilcetonuria. Glicina (Gli): alifática; polar; no esencial; glucogénica; participa en la biosíntesis de porfirinas, purinas y creatinina; presente en el colágeno. Glutamina (Gln): amida ácida; polar; ácida; no esencial; glucogénica; se sintetiza a partir del ácido glutámico; participa en la síntesis de purinas, pirimidinas y urea; ayuda al equilibrio acidobásico renal. Histidina (His): con grupo básico y anillo aromático; polar; básica; esencial; glucogénica; transporta los protones de la hemoglobina de los tejidos a los pulmones; es precursora de la histamina. Isoleucina (Ile): alifática; no polar; esencial; mixta; hidrófoba. Leucina (Leu): alifática; no polar; esencial; cetogénica; hidrófoba. Lisina (Lis): con grupo básico; polar; básica; esencial; mixta; participa en los entrecruzamientos entre el colágeno y la elastina; forma fibrina por la transamidasa; forma hidroxilisina; interviene en la síntesis de creatinina.   Metionina (Met): con azufre; no polar; esencial; glucogénica; donadora de grupos metilo; primer aminoácido de la síntesis proteica; interviene en el metabolismo de la creatinina. Prolina (Pro): aminoácido; no polar; no esencial; glucogénica presente en el colágeno; sitio de giro de las hélices cis o trans; no forma puentes de hidrógeno; hidroxiprolina. Selenocisteína: se encuentra en tiorredoxina reductasa; glutatión peroxidasa; selenoproteína P; yodotironina desyodasa. Serina (Ser): con grupo hidroxilo; polar; no esencial; glucogénica; se une al fosfato para formar fosfoproteínas; participa en la síntesis de esfingosina, purinas y pirimidinas. Tirosina (Tir): con hidroxilo y anillo aromático; polar; no esencial; mixta; precursora de hormonas tiroideas (T1, T2, T3 y T4), catecolaminas (dopa, dopamina, adrenalina y noradrenalina) y melanina. Treonina (Tre): con hidroxilo; polar; esencial; glucogénica. Triptófano (Trp): con anillo aromático; no polar; esencial; mixto; precursor de serotonina; se encuentra elevado en el carcinoide maligno.

Bioquímica

Valina (Val): alifática; no polar; esencial; glucogénica; hidrófoba. Cistina: glucogénica; formada por dos cisteínas oxidadas; forma puentes disulfuro; en exceso produce litiasis renal. Hidroxilisina (Hil): mixta; se encuentra en colágeno; se forma a partir de lisina; se une a carbohidratos en algunas glucoproteínas. Hidroxiprolina (Hip): glucogénica; se encuentra en el colágeno (estabiliza la triple hélice); se forma a partir de la prolina; su excreción urinaria manifiesta catabolismo de la matriz ósea.

Aminoácidos no formadores de proteínas 3-monoyodotirosina (T1): presente en el tejido tiroideo y en el suero sanguíneo; es precursora de las hormonas tiroideas. 3,5-diyodotirosina (T2): se encuentra junto a la tiroglobulina; es precursora de las hormonas tiroideas. 3,5,3′-triyodotirosina (T3): hormona que se encuentra en el tejido tiroideo. 3,5,3′, 5′-tetrayodotirosina (T4): es menos activa que T3; tiene actividad biológica propia. 5-hidroxitriptamina (serotonina): se encuentra en el sistema nervioso central (sobre todo en el sistema límbico) y en la mucosa intestinal; estimula la contracción del músculo liso (vasoconstrictora); es precursora de melatonina en la glándula pineal. Ácido 2-pirrolidona-5-carboxílico: es una lactama del ácido glutámico; se encuentra en varias hormonas polipeptídicas (factor liberador de tirotrofina); puede participar en el transporte de aminoácidos como intermediario del ciclo del α-glutamilo. Ácido cisteínico: se encuentra en la lana. Ácido cisteinsulfínico: se halla en el encéfalo de la rata y es intermediario en el catabolismo de la cisteína. Ácido α-aminobutírico. Ácido α-aminoisobutírico: es producto del catabolismo de las pirimidinas. Ácido γ-aminobutírico (GABA): se encuentra en el cerebro; es neurotransmisor inhibidor sináptico; se forma a partir del ácido glutámico en el tejido encefálico. Adrenalina: neurotransmisor. Azaserina: potente inhibidor del crecimiento tumoral. No es un aminoácido natural.

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β-alanina: forma parte del ácido pantoténico y de la coenzima A (CoA). Carnosina (β-alanil-cisteína): presente en los tejidos excitables, cerebro y músculo estriado. Citrulina: producto intermedio del ciclo de la urea. Dopa: precursora de melanina, dopamina y catecolaminas. Dopamina: neurotransmisor. Hipoglicina A: poco común. Se halla en los frutos inmaduros del árbol “ackee”, cuya ingestión es tóxica pues provoca vómitos, depresión del sistema nervioso central e hipoglucemia que puede ser mortal. Hipoglicina B: α-glutamilo conjugado de la hipoglicina A. Es menos tóxica que ésta. Histamina: neurotransmisor producido durante las reacciones alérgicas y en la secreción gástrica. Homocarnosina (γ-aminobutiril-histidina): presente en tejidos excitables, cerebro y músculo estriado. Homocisteína: interviene en la biosíntesis de metionina. Homocitrulina: se encuentra en la orina de los niños. Homoserina: interviene en el metabolismo de treonina, ácido aspártico y metionina. Melanina: hormona producida en los melanocitos. Melatonina: hormona reguladora de los ciclos circadianos o biológicos. Noradrenalina: es un neurotransmisor. Ornitina: producto intermedio del ciclo de la urea. Es intermediaria en el metabolismo de treonina, ácido aspártico y metionina.   T3 invertida: parece no tener efectos metabólicos. Se encuentra en grandes concentraciones en la sangre del cordón umbilical humano. Taurina: proviene del metabolismo de aminoácidos que contienen azufre; se conjuga con ácidos biliares en el hígado para formar el ácido taurocólico.

Bibliografía Hicks JJ. Bioquímica, 2ª ed. México: McGraw-Hill, 1995. McKee T. Bioquímica, las bases moleculares de la vida, 4ª ed. Méxi-

co: McGraw-Hill, 2010. Murray RK. Harper. Bioquímica ilustrada, 29ª ed. México: Mc-

Graw-Hill, 2013. Nelson DL. Lehninger. Principios de bioquímica, 5ª ed. WH Free-

man and Company, 2011.

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ÍT UL O CA P

Microbiología

que carecen de pared celular. Hay dos tipos de pared celular bacterial: la de las grampositivas y la de las gramnegativas. En el primer caso es gruesa y el peptidoglucano constituye hasta 95% de la estructura, mientras que en las gramnegativas sólo constituye entre 5 y 10%. Otro componente importante de la pared celular de las grampositivas son los ácidos teicoicos, en especial el ácido lipoteicoico, que se localiza sobre todo en la superficie de la célula. La pared celular de las gramnegativas es delgada, porque así también es la capa de peptidoglucano adyacente a la membrana citoplasmática externa. Ésta se forma por fosfolípidos y polisacáridos eléctricamente negativos, por lo que la pared celular tiene en general carga negativa. Es frecuente que la estructura química de los lipopolisacáridos de la membrana externa sea única para algunas subespecies bacterianas y responsable de muchas de las propiedades antigénicas de esas cepas. Dichos lipopolisacáridos, también llamados endotoxinas, están compuestos de polisacáridos y lípido A, que son responsables de mucha de la toxicidad de las bacterias gramnegativas. Membrana plasmática. Se compone de una bicapa fosfolipídica que actúa como barrera para la mayoría de las moléculas y es el sitio por donde se transportan algunas sustancias hacia el interior de la célula. En los procariotes, esa bicapa interviene además en la conservación de energía y por lo general no contiene esteroles, al contrario de lo que sucede en los eucariotes.

1. Bacteriología Jorge Santiago Andrade Pérez

Definición Las bacterias son los microorganismos más abundantes sobre la Tierra. Su biomasa supera la de plantas y animales juntos. Forman parte de un grupo de seres unicelulares que tienen muy diversas formas, tamaños, funciones metabólicas y hábitat. Las células bacterianas no tienen núcleo y poseen pocos organelos intracelulares rodeados por membranas, por lo que son llamadas procariotas (a diferencia de las células de plantas y animales, que son eucariotas). La mayoría de las bacterias no han sido catalogadas y sólo alrededor de la mitad de esas especies han sido cultivadas en un laboratorio. Las bacterias miden entre 0.5 y 5.0 micrómetros (μm) de longitud, aunque hay algunas que llegan a 0.7 mm (Epulopiscium fishelsoni) y otras de 0.3 μm (Mycoplasma). Algunas son más pequeñas (ultramicrobacterias), pero no están bien estudiadas. La mayoría son esféricas (cocos) o alargadas (bacilos), aunque algunas tienen forma de coma o rodillos encorvados (vibrios), espiral (espirilos) o espiral muy enrollada (espiroquetas). Un pequeño número tiene forma tetraédrica o cúbica y hace poco se describieron bacterias filamentosas ramificadas. La forma está determinada por la membrana celular y el citoesqueleto, lo que influye en la obtención de nutrientes, la adherencia a superficies y la posibilidad de nadar en líquidos o escapar de los depredadores. Pueden existir como células solas o asociadas en patrones característicos: Neisseria en pares, Streptococcus en cadenas, Staphylococcus en racimos, Bartonella en palizadas. A veces forman grandes agregados sobre las superficies (llamados biofilmes) que pueden medir desde micras hasta casi medio metro de grueso, lo que les confiere una resistencia mayor que la de las bacterias aisladas.

Las bacterias pueden contener una amplia variedad de ácidos grasos con grupos metilo, hidroxi o cíclicos, de los cuales ellas mismas modulan la concentración para que les ayuden a mantener la fluidez de la membrana. Como toda bicapa fosfolipídica, la porción lipídica de la membrana externa es impermeable para moléculas cargadas eléctricamente, pero tiene canales llamados porinas (poros) que permiten el transporte pasivo de muchos iones, azúcares y aminoácidos. Esas moléculas están en el periplasma, la región que se localiza entre la membrana externa y la membrana citoplasmática. El periplasma, que se encuentra en estado de gel, contiene el peptidoglucano y muchas proteínas que sirven de sustrato para unir o hidrolizar, así como recibir señales extracelulares.

Estructuras de la célula bacteriana Pared celular. Proporciona integridad estructural a la célula, ya que la presión interna es mayor que la extracelular, por la alta concentración de proteínas y otras moléculas. La presencia del peptidoglucano la hace diferente de la de todos los demás organismos, como los eucariotes. Por lo anterior, algunos antibióticos que interfieren con la síntesis de peptidoglucano (penicilinas, cefalosporinas) son muy eficaces para tratar las infecciones producidas por bacterias, mientras que no afectan las células humanas,

Estructuras externas Fimbrias y pili. Son tubos de proteínas que se extienden fuera de la membrana externa. Las primeras son de corta longitud, están presentes en gran número alrededor de 38

Microbiología

toda la superficie bacteriana y facilitan la adherencia a una superficie o a otras células. Pocos organismos las usan para moverse. Los pili son de gran longitud y su número es escaso. Están involucrados en procesos de conjugación (pili de conjugación o pili sexuales). Los de tipo IV ayudan a las bacterias a adherirse a las superficies. Capa S. Es una lámina de proteínas sobre la superficie celular cuya función específica aún se desconoce, aunque se piensa que actúa como barrera parcialmente permeable para grandes sustratos, lo que permite tener proteínas extracelulares cerca de la membrana externa e impide que éstas se alejen de la bacteria. Esta estructura le puede ayudar a algunas especies patógenas a sobrevivir dentro del hospedero, al protegerlas de los mecanismos de defensa. Glucocáliz. Capa de polímeros extracelulares secretados por muchas bacterias fuera de su pared celular. Suele estar compuesta de polisacáridos y a veces de proteínas. Se le llama cápsula cuando es gelatinosa y no se tiñe con tinta china; se le nombra capa de lama (slime layer) cuando es indefinida, difusa. Su función es proteger a la bacteria de la fagocitosis y la desecación, y a veces sirve como reserva de alimento. Flagelos. Estructuras en forma de látigo que salen de la pared celular y que son responsables de la motilidad bacteriana.

Estructuras internas Las bacterias no contienen organelos como los eucariotas, por lo que sus cromosomas y aun ribosomas son los más fácilmente identificables. ADN bacteriano y plásmidos. Al contrario de lo que ocurre en eucariotas, el ADN bacteriano no está dentro de un núcleo rodeado de una membrana, sino incluido en el citoplasma, por lo que todo el proceso de transferencia de la información celular mediante traslación, transcripción y replicación del ADN ocurre dentro del mismo compartimiento y puede interactuar con otras estructuras, como los ribosomas. El ADN bacteriano no está empaquetado usando histonas para formar cromatina, como en los eucariotas, sino que existe en forma de una estructura muy enrollada y compacta, cuya naturaleza exacta permanece poco clara. La mayor parte del ADN bacteriano es circular, aunque existen ejemplos de ADN lineal (Borrelia burgdorferi). La mayoría de las bacterias contiene pequeñas piezas independientes de ADN llamadas plásmidos, que codifican para rasgos que son ventajosos pero no esenciales para la bacteria. Dichos plásmidos pueden ser ganados o perdidos con facilidad por el microorganismo y hasta ser transferidos entre bacterias como una forma de transferencia genética horizontal. Los plásmidos son ADN extra cromosómico. Ribosomas. Son las estructuras más numerosas en las bacterias. Son el sitio de síntesis proteica. Los procariotas tienen ribosomas 70S, hechos de las subunidades 50S y 30S. Las subunidades 50S contienen ARNr 23S y 5S, mientras que las subunidades 30S contiene ARNr 16S. Es-

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tas moléculas de ARNr forman complejos con proteínas ribosomales. Membranas intracelulares. Algunas bacterias las contienen como una adición o extensión de la membrana citoplásmica y su función se desconoce. Citoesqueleto. Nombre colectivo para todos los filamentos estructurales en los procariotas. Estos elementos son esenciales en la división celular y su protección, además de la determinación de la forma y la polaridad. Estructuras de almacenamiento de nutrientes. Suelen estar rodeadas por membranas delgadas que las separan del citoplasma. Por ejemplo, son excesos de carbón en forma de glucógeno, nutrientes solubles (p. ej., nitratos) dentro de vacuolas, sulfuro en forma de gránulos, etcétera. Inclusiones. Estructuras no vivas ni rodeadas por membranas. Las más frecuentes son gotas de lípidos, cristales y pigmentos. Endoesporas. Son estructuras “dormidas” muy resistentes, formadas por un centro de citoplasma que contiene ADN y ribosomas. Están rodeadas por una corteza y protegidas por una cubierta rígida e impermeable. Con frecuencia son únicas, como en Bacillus y Clostridium. El ácido dipicolínico forma 5 a 15% de su peso. No tienen metabolismo detectable, pueden sobrevivir en condiciones de estrés físico y químico extremas (altos niveles de luz ultravioleta, desecación, calor, frío, detergentes, desinfectantes, etc.) y ser viables hasta por millones de años en algunos casos.

Clasificación Este tema ha sido controversial y aunque al principio las bacterias fueron consideradas plantas, fue hasta el advenimiento de las pruebas moleculares y los trabajos de Carl Woese y colaboradores cuando la mayoría de los científicos estuvo de acuerdo en dividir la vida en tres grandes dominios: Eukaria, Archaea y Bacteria. Ya que Archaea y Bacteria no están relacionadas entre sí como no lo están con Eukaria, el término “procariota” ha sobrevivido sólo para significar que “no es un eucariota”. Estos dominios se dividen en reinos, que a su vez se dividen en Phylum, los cuales están formados por clases; éstas, a su vez, incluyen órdenes, que están formados por familias divididas en géneros que incluyen especies (vida > dominio > reino > Phylum > clase > orden > familia > género > especie). En un principio las bacterias fueron clasificadas sólo por su forma (vibrios, bacilos, cocos), presencia de endoesporas, reacción a la tinción de Gram y condiciones aeróbicas y de motilidad. Eso cambió con el estudio de los fenotipos metabólicos. En años recientes y con el advenimiento de la filogenia molecular, se han usado varios genes para clasificar especies. De ellos, el gen ARNr 16S es el más importante, seguido del 23S, gyrB entre otros. En 1987, Woese dividió las bacterias en 11 grandes grupos, basado en secuencias del ARNr 16S, lo que con varios añadidos aún se usa hoy. Existen varios métodos de clasificación, como los análisis fenotípicos (análisis de ácidos grasos, condiciones de crecimiento), los análisis genéticos (hibridación ADN-ADN, secuenciación, entre otros) y los análisis filogenéticos (filogenia basada en ARNr 16S, filogenia basa-

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Ciencias básicas

da en otros genes, análisis de secuenciación de múltiples genes, análisis basado en secuenciación de todo el genoma). El Bergey’s Manual of Systematic Bacteriology es la autoridad principal en la clasificación de los procariotas. Esta fuente aún utiliza la tinción de Gram para dividir las bacterias en cuatro órdenes: Gracilicutes (gramnegativas), Firmicutes (grampositivas), Mollicutes (reacción Gram variable) y Mendocutes (Gram irregular).

Metabolismo Algunas características metabólicas se usaron para clasificar e identificar las bacterias, por lo cual es conveniente mencionarlas. El metabolismo del carbono las divide en heterotróficas (usan compuestos orgánicos de carbono) y autotróficas (fijan dióxido de carbono). Por la clase de energía que usan, se dividen en fototróficas (usan luz a través de fotosíntesis) y quimiotróficas (usan sustancias químicas). El uso de donadores de electrones para su crecimiento las divide en litotróficas (aprovechan compuestos inorgánicos) y organotróficas (emplean compuestos orgánicos). El uso de receptores de electrones para su respiración las separa en aeróbicas (el oxígeno sirve como receptor) y anaeróbicas (utilizan compuestos inorgánicos, como nitratos, sulfatos o dióxido de carbono). Todas estas características hacen que las bacterias tengan un rol ecológico muy importante.

Crecimiento y reproducción Por lo común, las bacterias llegan a un tamaño determinado y se dividen por fisión binaria, una forma de reproducción asexual que da origen a dos células hijas idénticas. Sin embargo, durante este proceso algunas bacterias pueden, al mismo tiempo, formar células hijas de otra manera; por ejemplo, por gemación, formación de hifas, etcétera. El crecimiento bacteriano tiene cuatro fases; a saber: Fase lag. Periodo de crecimiento lento y adaptación a un ambiente rico en nutrientes. Fase log. Etapa de crecimiento rápido, exponencial o logarítmico. La tasa de crecimiento llamada k es aquella en que las células crecen. El tiempo en que la célula se duplica se conoce como g (tiempo de generación). Fase estacionaria. Existe escasez de nutrientes en el ambiente, reducción del metabolismo y consumo de proteínas intracelulares no esenciales. Fase de muerte. Ausencia de nutrientes y fallecimiento. Las bacterias son organismos asexuales; es decir, tienen los mismos genes que los padres (son clones), por lo que para evolucionar sufren cambios en su ADN causados por recombinación genética o mutaciones. Las mutaciones son cambios que se generan durante la replicación del ADN o por exposición a mutágenos. Algunas bacterias transfieren material genético entre ellas mediante tres mecanismos: Transformación: captación de ADN exógeno del medio ambiente.

Transducción: introducción de ADN foráneo a través de un bacteriófago. Conjugación: transferencia de ADN (plásmidos) por contacto directo interbacterial. Por lo general, estos procesos ocurren entre individuos de la misma especie, pero a veces suceden entre elementos de diferentes especies, lo que se conoce como transferencia genética horizontal. Este fenómeno tiene importancia especial en la resistencia a antibióticos. Las bacterias se relacionan con otros organismos de diferentes formas: Algunas matan y luego consumen a otros microorganismos; son bacterias depredadoras. Otras utilizan funciones metabólicas de microorganismos diferentes que son indispensables para sobrevivir en ciertos ambientes. Por ejemplo, una elimina sustancias tóxicas para la otra, mientras esta última proporciona ciertos nutrientes que la primera necesita. Eso se llama mutualismo. Algunas son parásitos de otros organismos y pueden causarles enfermedades, razón por la que son llamadas patógenas. Existen bacterias que se encuentran en las superficies de plantas y animales sin causarles daño, utilizando ciertas características de éstos que facilitan su propio crecimiento, en lo que se denomina comensalismo. Los mecanismos por los que las bacterias pueden causar enfermedad son múltiples y variados: Infección piógena causada por neumococos y por estafilococos. Infección granulomatosa, como en el caso de la tuberculosis. Incremento de los mecanismos fisiológicos del hospedero, como en el cólera. Destrucción de los tejidos, como en la gangrena gaseosa por Clostridium perfringens. Mediación inmunológica, como en el síndrome de Guillain-Barré después de infección por Campylobacter jejuni. El tiempo que necesitan para interactuar con el hospedero es variable: requieren minutos en la intoxicación por alimentos, horas en las fascitis necrotizantes, días en el carbunco, semanas en los abscesos pulmonares, meses en la endocarditis bacteriana subaguda, años en la enfermedad de Whipple y décadas en osteomielitis, tuberculosis latente o cáncer gástrico. El conocimiento de todo lo relacionado con las bacterias ha permitido al humano utilizarlas como aliadas en múltiples campos de la industria y la tecnología (elaboración de alimentos y vinos, procesamiento de desechos, biorreparación como en los derrames de petróleo), así como en el tratamiento o prevención de algunas enfermedades (vacuna de BCG como adyuvante en el tratamiento de cáncer de vejiga). Asimismo, permitirá nuevos métodos terapéuticos para las “nuevas” y las “viejas” infecciones.

Microbiología

2. Virología Jorge Santiago Andrade Pérez

Definición

Interacciones virus-célula Para su replicación, los virus requieren que las células que infecten estén intactas. Esto se lleva a cabo a través de una serie ordenada de etapas: Adherencia. Interacciones entre las partículas virales (mediante proteínas de adherencia: componentes de la cápside, glucoproteínas de superficie de los virus con envoltura, por ejemplo) y receptores específicos de la superficie de las células. Penetración y desensamblaje. Paso a través de la membrana celular y desintegración de la cápside. En el caso de los virus con envoltura, fusión de ésta con la membrana celular. Replicación del genoma. Los virus ARN replican su genoma con rapidez al entrar al citoplasma mediante los ribosomas, ya que éste puede ser utilizado como ARNm. Los virus ADN, con excepción de los poxvirus, se replican en el núcleo, usando para ello las enzimas celulares. Liberación. Una vez formados los proviriones, se utilizan el citoesqueleto celular, el retículo endoplásmico, el aparato de Golgi, los microtúbulos y fibras como sitios de anclaje y surgimiento, en procesos que todavía no están bien entendidos.

Un virus es un pequeño agente infeccioso de las células de todas las formas de vida (desde animales y plantas hasta bacterias y Archaea) que sólo se replica dentro de las células vivas. Está constituido por material genético hecho de ADN o de ARN. Posee una cubierta (cápside) de proteínas que protege esos genes y, en algunos casos, una envoltura de lípidos que rodea la cubierta de proteínas cuando está fuera del huésped. Se han descrito alrededor de 5 000 virus en detalle, pero existen millones de tipos diferentes. La mayoría son tan pequeños que no pueden observarse con un microscopio de luz (por lo general miden alrededor de una centésima parte de una bacteria).

Clasificación La clasificación moderna de los virus se basa en una combinación de la propuesta por el International Committee on Taxonomy of Viruses (ICTV) y la sugerida por el premio Nobel David Baltimore. Los virus de una misma familia tienen tipos similares de genomas y son parecidos desde el punto de vista morfológico en las fotomicrografías electrónicas. La subclasificación en géneros depende de las semejanzas en la epidemiología y en los efectos biológicos, así como en el grado de homología de la secuencia colineal del ácido nucleico. La estructura taxonómica actual (2014) del ICTV es como sigue: orden (-virales), familia (-viridae), subfamilia (-virinae), género (-virus) y especie (-virus), formalizando el concepto de “especie” como el grupo más bajo. De modo formal no distingue subespecies, cepas y aislamientos. Se han establecido siete órdenes: caudovirales, herpesvirales, ligamenvirales, mononegavirales, nidovirales, picornavirales y timovirales. Hay alrededor de 2 284 especies y más de 3 000 tipos aún sin clasificar. La clasificación de Baltimore se basa en el mecanismo de producción de ARNm a partir del genoma viral, que necesitan los virus para producir proteínas y replicarse. Los genomas virales pueden ser de cadena única (ss) o de doble cadena (ds), ARN o ADN, usan o no usan la transcriptasa reversa (RT); además los virus ARNss pueden ser de sentido (+) o antisentido (–). Esto coloca a los virus en siete grupos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Virus ADNds (p. ej., herpesvirus). Virus ADNss (+) (p. ej., parvovirus). Virus ARNds (p. ej., reovirus). Virus ARNss (+) (p. ej., picornavirus). Virus ARNss (–) (p. ej., rhabdovirus). Virus ARNss-RT (+) (p. ej., retrovirus). Virus ADNds-RT (p. ej., hepadnavirus).

Un ejemplo de clasificación viral sería, para el virus de la varicela: virus varicela zoster (VZV), pertenece al orden herpesvirales, familia herpesviridae, subfamilia alphaherpesvirinae y género varicellovirus. En la clasificación de Baltimore, el VZV está en el grupo I porque es un virus ADNds que no usa transcriptasa reversa.

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La infección viral puede comprometer numerosos procesos celulares, como la síntesis de ácidos nucleicos y proteínas, mantenimiento de la estructura del citoesqueleto y preservación de la integridad de la membrana. Muchos virus pueden inducir mecanismos genéticamente programados de muerte celular, lo que conduce a apoptosis de las células del hospedero; mientras que otros codifican para proteínas que inhiben la apoptosis. Para otros virus, la duración del ciclo viral determina si la apoptosis es inducida o inhibida.

Interacciones del virus con el hospedero Estas interacciones se describen con frecuencia con los términos patogénesis y virulencia. La patogénesis consiste en la siguiente serie de etapas que producen enfermedad: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Entrada al hospedero. Replicación primaria. Diseminación. Tropismo celular y tisular. Replicación secundaria. Daño celular o persistencia. Respuesta inmunitaria del hospedero.

La virulencia es la habilidad del virus para producir enfermedad en un hospedero susceptible. Se le mide con la cantidad de virus necesarios para producir enfermedad o muerte en 50% de una cohorte de animales experimentales infectados con el virus de estudio. La virulencia depende de factores virales (p. ej., tipo de virus y dosis) y características del hospedero (p. ej., especie, edad, estado inmunológico). La entrada del virus al hospedero puede ser a través del tracto respiratorio, mediante gotas o aerosoles; por el tracto gastrointestinal a través de agua o alimentos contaminados con heces; a través de un líquido corporal o tejido contamina-

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Ciencias básicas

do (sangre, semen, órgano trasplantado); pueden ser inoculados de forma directa por la picadura de un vector o con una aguja contaminada; incluso, transmitidos de la madre al niño a través de la placenta, durante el paso por el canal del parto o por amamantamiento; además, algunas infecciones agudas son el resultado de la reactivación de un virus latente endógeno. Una vez dentro del hospedero, el virus se replica de manera local y produce enfermedad en ese sitio anatómico (p. ej., infección respiratoria por virus de influenza, entérica por rotavirus, dérmica por virus del papiloma humano) o puede diseminarse a otros lugares después de la replicación primaria en el sitio de entrada (p. ej., poliovirus se disemina del tracto gastrointestinal al sistema nervioso central). Esta diseminación puede ocurrir porque el virus accede a los tejidos linfoideos subepiteliales, nerviosos o sanguíneos. A través de esos tejidos, los virus pueden llegar a diversos órganos intermedios (músculo, hígado, bazo, endotelio vascular), donde sufren una segunda replicación para luego diseminarse al órgano blanco. Los virus no se limitan a una sola ruta de diseminación (p. ej., los poliovirus son capaces de diseminarse por vía hematógena y por vía nerviosa). En el órgano blanco, los virus infectan un determinado grupo de células. A esto se le llama tropismo y puede estar determinado por la adherencia de los componentes virales a los receptores de las células hospederas. Otros virus contienen elementos genéticos llamados facilitadores, que sirven para estimular la transcripción de genes virales (algunos facilitadores funcionan en casi todas las células, mientras que otros tienen especificidad tisular). Muchos virus establecen infecciones persistentes, que pueden ser de dos tipos: crónicas y latentes. La infección viral crónica se caracteriza por el derrame continuo de virus por periodos prolongados (p. ej., el virus de la hepatitis C), mientras que la infección viral latente se distingue por la presencia del genoma viral en las células del hospedero en ausencia de replicación viral (p. ej., los virus herpes). Algunos virus, como el VIH, pueden causar ambos tipos de infección. Por último, las respuestas del hospedero a la infección viral involucran complejas interacciones entre leucocitos, células no hematopoyéticas, proteínas de señalización, mediadores solubles proinflamatorios, moléculas presentadoras de antígenos y anticuerpos. Todos esos elementos colaboran de forma bien regulada para limitar la replicación y la diseminación viral, a través del reconocimiento de señales moleculares ampliamente conservadas, seguidas de respuestas adaptativas virus específicas que más adelante controlarán la infección y establecerán una memoria inmunológica antígeno selectiva. Esto forma las bases de la mejor estrategia para el control de las infecciones virales, la vacunación. La muerte celular por infección viral se produce porque se comprometen numerosos procesos celulares, como la síntesis de ácidos nucleicos y de proteínas, el mantenimiento del citoesqueleto y la preservación de la integridad de la membrana. Muchos virus también son capaces de inducir mecanismos genéticamente programados de muerte celular, lo que conduce a apoptosis de las células hospederas. Otros virus promueven la transformación maligna de las células hospederas mediante diferentes mecanismos oncogénicos, algunos de ellos poco entendidos por el momento.

Tratamiento El conocimiento de las modalidades de replicación viral ha evidenciado los pasos críticos del ciclo de vida viral que pueden servir como blanco para terapias. Al respecto, existen medicamentos que inhiben la adherencia del virus a las células blanco (p. ej., enfuvirtida inhibe la entrada del VIH bloqueando la fusión a la membrana mediada por gp41); otros actúan sobre las enzimas virales, como las polimerasas (p. ej., aciclovir para tratar infecciones por virus herpes), proteasas (p. ej., lopinavir para tratar infecciones por VIH) y neuraminidasas (p. ej., oseltamivir se une al sitio catalítico de la neuraminidasa que requiere el virus de la influenza para liberar partículas virales de las células infectadas). Otro abordaje terapéutico es el uso de compuestos con mecanismos de acción menos específicos, como los interferones (IFN), que inhiben de modo eficiente varios virus y son secretados por diversos tipos de células como parte de la respuesta inmunológica innata (se utiliza IFN-α combinado con ribavirina en infecciones por virus de la hepatitis C).

3. Micología Jorge Santiago Andrade Pérez

Definición Los hongos son un grupo muy diverso de organismos eucariotas que van desde microorganismos unicelulares (como las levaduras) hasta las muy conocidas setas. Alguna vez considerados plantas, los estudios genéticos modernos los encuentran más relacionados con los animales. Dentro de sus principales diferencias está el hecho de que su pared celular contiene quitina; en cambio, la de las plantas y algunos protistas contiene celulosa, así como tampoco las bacterias tienen dicha sustancia. Además no contienen clorofila y carecen de hojas, raíces o tallos verdaderos. Muchos se reproducen por esporas y viven como saprótrofos (descomponiendo la materia orgánica) o parásitos. Existen varias especies (quizá más de cinco millones) de las que sólo 5% han sido formalmente clasificadas. Se pueden encontrar en muy diversos hábitat, desde desiertos hasta sedimentos de aguas profundas, en medios líquidos o terrestres. Resisten la radiación cósmica y ultravioleta en viajes espaciales.

Clasificación Se considera que pertenecen al dominio eucariota, en el reino Fungi, diferente del de las plantas, animales, protistas y bacterias. En las últimas décadas los avances en biología molecular y el uso del análisis del ADN en la taxonomía de los hongos han hecho que los expertos no se pongan de acuerdo en varios aspectos, lo que ha provocado cambios en la clasificación, con la desaparición de algunas familias, nombres de especies y reagrupación de los hongos en algunos nuevos grupos. Los estudios filogenéticos han dividido al reino Fungi en un subreino (Dikarya), siete familias (Blastocladiomycota, Chytridiomycota, Glomeromycota, Microsporidia, Neocallimastigomycota, Ascomycota, Basidiomycota) y 10 subfamilias (Pezizomycoti-

Microbiología

na, Saccharomycotina, Taphrinomycotina, Agaricomycotina, Pucciniomycotina, Ustilaginomycotina, Entomophthoromycotina, Kickxellomycotina, Mucoromycotina, Zoopagomycotina). Es muy posible que en el futuro continúen los cambios.

Características Como todos los eucariotas, las células de hongos poseen un núcleo rodeado por una membrana, con cromosomas que contienen ADN. Por lo común tienen un núcleo haploide y poseen organelos citoplásmicos rodeados de membranas, como mitocondrias, retículo endoplásmico, aparato de Golgi, membranas que contienen esteroles y ribosomas del tipo 80S. Tienen azúcares almacenados: alcoholes como manitol, disacáridos como trehalosa, polisacáridos como glucógeno. Tienen una pared celular compuesta de glucanos (como las plantas) y quitina (como los artrópodos), pero son los únicos seres vivos que tienen esa combinación. Requieren compuestos orgánicos preformados como fuente de energía (son heterotróficos). Se reproducen sexual y asexualmente, aunque producen esporas. Las células de la mayoría de los hongos crecen como estructuras tubulares, alargadas, en forma de filamentos, llamadas hifas, que pueden contener varios núcleos y crecer desde sus puntas. Algunas especies pueden crecer como levaduras unicelulares por gemación o fisión binaria (los hongos dimórficos pueden pasar de la fase de levadura a la fase de hifa en respuesta a las condiciones ambientales). Las hifas miden 2 a 10 μm de diámetro y hasta varios milímetros de longitud. Al crecimiento desde las puntas de las hifas se le llama ramificación. A veces las puntas se bifurcan, lo que produce una interconectada red llamada micelio. Las hifas pueden estar divididas en compartimientos por la presencia de paredes internas dispuestas en ángulo recto, llamados septos, por lo cual se les conoce como hifas septadas, mientras, las que no tienen esta característica se llaman hifas cenocíticas. Dichos compartimientos tienen uno o varios núcleos, citoplasma y organelos citoplásmicos que pueden pasar a través de poros que existen en los septos de un lado al otro. Los micelios en ocasiones pueden ser observados a simple vista, y cuando se presentan en los medios de cultivo del laboratorio pueden referirse como colonias que por su forma y color pueden identificar su especie o grupo.

Reproducción Puede ser sexual o asexual. Hasta un tercio de los hongos utilizan más de un método y una misma especie puede tener durante su ciclo de vida diferentes formas de reproducción. La reproducción asexual puede ocurrir por medio de esporas vegetativas (conidias) o a través de fragmentación micelial, lo que mantiene poblaciones clonales adaptadas a nichos específicos. La reproducción sexual con meiosis existe en todas las familias de hongos (con excepción de Glomeromycota), aunque es diferente a lo que sucede en plantas y animales. Algunas especies de hongos permiten el apareamiento sólo entre individuos de un tipo diferente (heterotálico), mientras que otros se pueden aparear y reproducir sexualmente con cualquier otro individuo o consigo mismo (homotálico). La mayoría de

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los hongos tienen etapas haploides y diploides durante su ciclo vital y mediante un proceso de fusión de sus hifas llamado anastomosis pueden iniciar su reproducción sexual. La mayoría de las esporas (sexuales y asexuales) son expulsadas de las estructuras de reproducción por mecanismos de eyección que permiten su diseminación a grandes distancias. Como la mayoría de los microorganismos, los hongos tienen relaciones con otros seres vivos, que van desde interacciones de ayuda mutua, antagónicas o de comensalismo. Muchos hongos son parásitos de plantas, de animales (incluidos los humanos) y de otros hongos. Algunos causan serias enfermedades a las personas, llamadas micosis, que si se dejan sin tratamiento pueden ser letales. La mayoría de las micosis se denominan según el hongo que las causa; pero ya que últimamente se ha cambiado el nombre de algunos de ellos, las búsquedas en la literatura médica suelen dificultarse en ciertos casos. Eso confunde a los médicos y complica la enseñanza a los alumnos.

Identificación y diagnóstico Para identificar los hongos patógenos para los humanos es importante entender la diferencia entre levaduras y hongos filamentosos. Las levaduras son por lo general organismos ovalados o redondos que se reproducen por gemación y suelen formar colonias planas y lisas. Las pruebas bioquímicas son importantes para su identificación. Los hongos filamentosos tienen estructuras tubulares llamadas hifas, crecen de forma longitudinal o ramificándose y las colonias tienen apariencia peluda. Algunos hongos como Candida pueden observarse en las dos formas al mismo tiempo; otros (hongos dimórficos) crecen en el hospedero como levaduras, pero in vitro crecen como hongos filamentosos (p. ej., los agentes de histoplasmosis, blastomicosis, coccidioidomicosis). La forma de reproducción también se toma en cuenta para su identificación en el laboratorio. Las tinciones también son importantes y muestran las siguientes posibilidades: Todas las paredes celulares de los hongos se colorean con la tinción de metenamina de plata de Gomori. La tinción de PAS pinta los polisacáridos de la pared celular. Con calcoflúor los hongos se ven blanco brillante en el microscopio de fluorescencia. Exceptuando Candida, todos los demás hongos no se colorean con la tinción de Gram. El frotis con tinta china del líquido cefalorraquídeo permite ver sólo Cryptococcus. El mejor método para el diagnóstico de las micosis es el cultivo; apoyándose también en pruebas bioquímicas, morfología de los hongos y esporulación en agar. Además, su apariencia en los tejidos tomados por biopsia ayuda bastante. Las pruebas moleculares cada vez son más utilizadas y de mayor valor para identificar algunos hongos (Histoplasma capsulatum, Coccidioides spp. y otros), aunque muchas están aún en fase experimental. El diagnóstico serológico sólo tiene utilidad comprobada en coccidioidomicosis, pero incluso en este caso la falta de estandarización puede afectar la interpretación de los resultados por los médicos.

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Ciencias básicas

Tratamiento El conocimiento de que la membrana celular contiene esteroles y la información sobre su metabolismo han permitido el desarrollo de medicamentos antifúngicos que actúan en ese sitio, como los azoles (fluconazol, itraconazol), alilaminas (terbinafina) y polienos (anfotericina B, nistatina). Las equinocandinas (caspofungina) actúan en la síntesis de glucanos de la pared celular; griseofulvina es un inhibidor de la mitosis fúngica al unirse a los microtubos; flucitosina es un antimetabolito análogo de la pirimidina, etcétera. Por último, los hongos han sido muy importantes en muchos aspectos de la vida de los humanos. Sirven, por ejemplo,

en la producción industrial de medicamentos como los antibióticos betalactámicos (penicilina), vitaminas, antilipemiantes (estatinas) e inmunosupresores (ciclosporina). También se usan en la industria de alimentos y bebidas en la elaboración de pan, salsa de soya, bebidas alcohólicas, sake; como complemento de la dieta en ensaladas o cocinados (Portobello, champiñones, setas); en la elaboración de ciertos quesos (queso azul); en el control de plagas (producen toxinas que matan insectos); pueden actuar como biorreparadores, ya que pueden degradar insecticidas, herbicidas, pentaclorofenol y combustibles (los convierten en dióxido de carbono, agua y elementos básicos). Algunos contienen sustancias alucinógenas. Otros pueden ser muy tóxicos y producir la muerte a los humanos.

Bibliografía Bacteriología Blaser MJ. Introduction to bacteria and bacterial diseases. En:

Mandell, Douglas, and Bennett’s principles and practice of infectious diseases. Philadelphia, PA: Churchill Livingstone Elsevier, 2010;194:2539-2541. Ciccarelli FD, Doerks T, von Mering C, et al. Toward automatic reconstruction of a highly resolved tree of life. Science, 2006;311(5765):1283. Hogan CM. Bacteria. En: Draggan S, Cleveland CJ (ed). Encyclopedia of Earth. Washington, DC: National Council for Science and the Environment, 2010. Naushad HS, Lee B, Gupta RS. Conserved signature indels and signature proteins as novel tools for understanding microbial phylogeny and systematics: Identification of molecular signatures that are specific for the phytopatogenic genera Dickeya, Pectobacterium and Brenneria. Int J Systemat Evol Microbiol, 2014;64:366-383. Rappé MS, Giovannoni SJ. The uncultured microbial majority. Annual Review of Microbiology, 2003;57:369-394. Velimirov B. Nanobacteria, ultramicrobacteria and starvation forms: A search for the smallest metabolizing bacterium. Microbes and Environments, 2001;16(2):67-77. Woese CR. Bacterial evolution. Microbiological Reviews, 1987;51(2): 221-271. Woese CR, Kandler O, Wheelis ML. Towards a natural system of organisms: Proposal for the domains Archaea, Bacteria, and Eucarya. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 1990;87(12):4576-4579. Yilmaz P, Parfrey LW, et al. The SILVA and “All-species Living Tree Project (LTP)” taxonomic frameworks. Nucleic Acids Res, 2014;42(D1):D643-648. Virología Breitbart M, Rohwer F. Here a virus, there a virus, everywhere the

same virus? Trends Microbiol, 2005;13(6):278-284. Chappell JD, Dermody TS. Introduction to viruses and viral diseases.

En: Mandell, Douglas, and Bennett’s principles and practice of

infectious diseases. Filadelfia, PA: Churchill Livingstone Elsevier, 2010;132:1907-1921. Koonin EV, Senkevich TG, Dolja VV. The ancient virus world and evolution of cells. Biol Direct, 2006;1:29. International Committee on Taxonomy of Viruses (ICTV). 2014. Temin HM, Baltimore D. RNA-directed DNA synthesis and RNA tumor viruses. Ad Virus Res, 1972;17:129-186. Micología Bennett JE. Introduction to mycosis. En: Mandell, Douglas, and

Bennett’s principles and practice of infectious diseases. Filadelfia, PA: Churchill Livingstone Elsevier, 2010;256:3221-3224. Blackwell M. The fungi: 1, 2, 3 ... 5.1 million species? American Journal of Botany, 2011;98(3):426-438. Blackwell M, Vilgalys R, James TY, et al.  Fungi. Eumycota: Mushrooms, sac fungi, yeast, molds, rust, smuts, etc. Tree of Life Web Project, 2009. Bruns T. Evolutionary biology: A kingdom revised. Nature, 2006;443(7113):758-761. Drew BT, Gazis R, Cabezas P, et al. Lost branches on the tree of life. PLoS Biol, 2013;11(9):e1001636. doi:10.1371/journal.pbio. 1001636. Hawksworth DL. The fungal dimension of biodiversity: Magnitude, significance, and conservation.  Mycological Research, 2006; 95(6):641-655. Hibbett DS, Binder M, Bischoff JF, et al. A higher level phylogenetic classification of the fungi. Mycological Research, 2007;111(5): 509547. Hibbett DS, Ohman A, Glotzer D, et al. Progress in molecular and morphological taxon discovery in fungi and options for formal classification of environmental sequences. Fungal Biology Reviews, 2011;25:38-47. McLaughlin DJ, Hibbett DS, Lutzoni F, et al. The search for the fungal tree of life. Trends in Microbiology, 2009;17(11):488-497. Thomas MB, Read AF. Can fungal biopesticides control malaria? Nature Reviews Microbiology, 2007;5(5):377-383.

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ÍT UL O CA P

Farmacología

El conocimiento de la farmacocinética en distintas personas es, entonces, un requisito importante. Por ello, en esta función adquiere cada vez mayor importancia la farmacocinética poblacional, que estudia la variabilidad intraindividual e interindividual de los parámetros farmacocinéticos básicos, así como la influencia sobre los mismos de diversas covariables fisiopatológicas o clínicas en poblaciones definidas. La segunda función de la farmacocinética clínica es el control o el reajuste de la posología cuando sea necesario, con el propósito de individualizar la terapia, es decir, adaptarla a las necesidades de cada persona. Para lograr esto, una opción es recurrir al control de las concentraciones séricas del fármaco en el propio paciente (vigilancia de concentraciones de fármacos), o recurrir a otras medidas directas o indirectas de la respuesta, como se muestra en la figura 5.1-1. La importancia relativa de estas dos posibilidades depende del propio fármaco, de cómo pueden ser cuantificados sus efectos, y de que exista o no una relación evidente entre concentraciones y efectos. Otras funciones no tan conocidas, aunque no menos importantes, que se encuadran dentro de la farmacocinética clínica son las siguientes:

1. Farmacocinética clínica Abel Hernández Chávez • Guadalupe Díaz Vega • César Ricardo Cortés Álvarez • Ricardo Alonso Llamas Velázquez

Introducción La farmacocinética clínica es una ciencia multidisciplinaria de gran interés sanitario, cuyo principal objetivo en la práctica asistencial es la individualización posológica u optimización de los tratamientos farmacológicos, a fin de alcanzar la máxima eficacia terapéutica con la mínima incidencia de efectos adversos. Por lo general, los fármacos se utilizan partiendo de criterios preestablecidos y ayudándose de la estrategia de “aciertoerror”. Ese criterio empírico basado en la respuesta clínica o bioquímica en relación con la presencia del fármaco (como puede ser la mejoría de una infección o el control de la glucemia con insulina en un paciente diabético) no puede aplicarse en todos los casos, de modo que en ocasiones es necesario recurrir a métodos alternativos acordes con la situación de cada paciente. Uno de tales métodos es la farmacocinética clínica, que emergió como una nueva disciplina a finales del decenio 1960-1969. Es un área con base científica sólida que ofrece una importante proyección clínica para el farmacéutico de hospital. Según G. Levy, considerado su fundador, es “una disciplina de las ciencias de la salud que se ocupa de la aplicación de la farmacocinética al control terapéutico individualizado”. Así, la farmacocinética clínica comprende las acciones que implican el uso de concentraciones plasmáticas de fármaco y/o metabolito, principios farmacocinéticos y farmacodinámicos, así como la situación clínica del sujeto, a fin de optimizar la terapia medicamentosa en cada paciente. Con base en esta descripción, cabe puntualizar que el primer objetivo de la farmacocinética clínica es la individualización de la dosis, con el fin de obtener el mayor beneficio del tratamiento farmacológico. En algunos casos, la individualización persigue, de manera fundamental, minimizar la probabilidad de toxicidad; sin embargo, en la mayoría de sujetos, se trata de incrementar la probabilidad de conseguir los efectos terapéuticos deseados. Con el objetivo general de mejorar la terapia en individuos concretos mediante el uso de criterios farmacocinéticos, se han establecido diversas funciones de la farmacocinética clínica. La primera es el diseño inicial de la posología en cada caso, en función de parámetros como el perfil cinético del fármaco, objetivo terapéutico, proceso patológico tratado y variables demográficas, fisiopatológicas y clínicas del paciente.

Detección diagnóstica, con criterios farmacocinéticos, de respuestas anómalas que pueden obedecer a diferentes causas (incumplimiento, problemas de biodisponibilidad, errores de medicación, interacciones, cinética inusual o efectos farmacogenéticos). Consulta y asesoramiento en situaciones especiales (p. ej., intoxicaciones medicamentosas o uso de técnicas de eliminación forzada. Análisis retrospectivo de errores terapéuticos o tratamientos inadecuados. Si en la práctica terapéutica se descuida el principio de la individualización posológica en función de las características fisiopatológicas del paciente, es posible provocar intoxicaciones o fracasos terapéuticos. El farmacéutico clínico, como profesional sanitario que promueve el uso eficaz y seguro de los medicamentos, consciente de los posibles problemas terapéuticos, debe incorporar la farmacocinética clínica en sus actividades asistenciales como práctica rutinaria.

Objetivos de la farmacocinética clínica Son los siguientes: 1. Diseñar la posología para cada paciente, a través de los

siguientes requisitos: Conocer el perfil cinético del fármaco. 45

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Ciencias básicas

Efectos

 Características cinéticas del fármaco  Características fisiopatológicas o clínicas del paciente

Farmacocinética clínica

Individualización posológica

 Indicación terapéutica

Eficacia y seguridad

Concentraciones Monitorización

Figura 5.1-1. Función de la farmacocinética clínica en el diseño y control de la posología.

Establecer el objetivo terapéutico. Identificar el proceso patológico. Determinar las variantes fisiopatológicas, demográficas y clínicas del paciente. 2. Reajustar la posología para adaptarla a las necesidades de

cada caso, por medio de: Control de las concentraciones séricas del fármaco. Mediciones directas o indirectas de la respuesta. A su vez, estos objetivos incluyen varias preguntas orientadoras: 1. ¿Para qué o por qué se administra determinado medica-

mento? 2. ¿Cuál es la dosis necesaria para alcanzar el rango terapéu-

tico? 3. ¿Cada cuándo se debe repetir la administración y en qué

dosis? 4. ¿A quién se está administrando cada fármaco? (Es decir,

deben considerarse características como edad, genética, alimentación, medio ambiente y enfermedades del sujeto.)

Vigilancia de fármacos en la práctica clínica La idea de que la medición de las concentraciones de los fármacos en los pacientes podía utilizarse para mejorar o controlar los tratamientos fue propuesta por vez primera en 1950, aplicada al manejo de las arritmias cardiacas con quinidina. Se determinó entonces, para algunas sustancias, una correlación más estrecha y evidente entre concentraciones y respuesta, que la existente entre dosis y respuesta. Por tanto, se consideró posible la utilización de dichas concentraciones para optimizar los tratamientos farmacológicos. La vigilancia de concentraciones de fármacos es un sistema de control terapéutico que puede definirse como el uso de datos de concentraciones de sustancias, junto con criterios farmacocinéticos y farmacodinámicos, con el propósito de optimizar los tratamientos farmacológicos en pacientes concretos. En la mayoría de los casos, dicha optimización consiste en minimizar la posible toxicidad del tratamiento e incrementar su eficacia o (en su defecto) tratar de conseguirla lo más pronto posible al establecer el régimen posológico más adecuado para cada paciente. El objetivo final de la vigilancia consiste,

entonces, en encontrar el equilibrio entre la máxima eficacia y la mínima toxicidad de un fármaco, mediante el ajuste o individualización de la dosis guiado por la determinación analítica de las concentraciones de esa sustancia en el sujeto. La vigilancia de concentraciones séricas, también conocida como monitorización farmacocinética, es la forma habitual de llevar a la rutina clínica los conceptos de la farmacocinética. La observación se define, entonces, como una técnica de control terapéutico basada en la medición de las concentraciones de fármacos en fluidos biológicos, que mediante la aplicación de los principios de la farmacocinética busca resolver diversos problemas terapéuticos con base farmacocinética, sin perder de vista que su objetivo fundamental es la individualización de dosis de fármacos con escaso margen de seguridad (cuadro 5.1-1). La razón fundamental que conduce al intento de optimizar los tratamientos farmacológicos mediante su evaluación farmacocinética es la común dificultad que se encuentra en la práctica clínica al tratar de obtener una medida o evaluación cuantitativa de la respuesta farmacológica o clínica de los tratamientos. En este sentido, la individualización posológica (el último objetivo de la vigilancia) puede lograrse al controlar la respuesta farmacológica a través de la medición de las concentraciones séricas del fármaco. Las siguientes situaciones clínicas aconsejan la inclusión de los pacientes en un programa de vigilancia de fármacos: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Control y seguimiento clínico en tratamientos crónicos. Sospecha de subdosificación. Sospecha de intoxicación. Sospecha de incumplimiento de la prescripción. Sospecha de interacciones farmacológicas. Sospecha de biodisponibilidad alterada.

Cuadro 5.1-1. Fármacos más vigilados en la práctica clínica  Antibióticos: vancomicina, aminoglucósidos (gentamicina, tobramicina).  Psicofármacos: imipramina, nortriptilina, litio, etc.  Agentes cardiovasculares: digoxina, lidocaína, procainamida, quinidina, etc.  Anticonvulsivos: fenitoína, carbamazepina, valproato, lamotrigina, etc.  Antineoplásicos: metotrexato.  Inmunosupresores: ciclosporina, tacrolimús.

Farmacología

cocinéticos de los fármacos administrados (p. ej., insuficiencia cardiaca, renal o hepática). 8. Sospecha de una respuesta terapéutica inadecuada a dosis normalizadas. La vigilancia rutinaria de las concentraciones séricas produce importantes beneficios, entre los que destacan el aumento de la eficacia y reducción en la toxicidad de los tratamientos, con evidente mejoría en la calidad de las terapias, menor duración de las estancias hospitalarias, descenso en la frecuencia de reacciones adversas y disminución de los costos de tratamiento y hospitalización.

Respuesta terapéutica La respuesta terapéutica o tóxica a los fármacos varía de un paciente a otro en función de las características de la sustancia, la forma en que se administre, las características del sujeto y de su enfermedad, así como de las interacciones con otros medicamentos que se apliquen en forma simultánea. Estos factores hacen que la dosis “habitual” o “estándar” sea insuficiente en unas personas y tóxica en otras. Sólo será adecuada para todos los casos cuando el índice terapéutico del fármaco sea tan grande que permita utilizar dosis altas (eficaces en todos los individuos) sin efectos tóxicos, como sucede con algunas vitaminas y penicilinas.

Margen terapéutico A fin de que las concentraciones de un fármaco sean útiles en la clínica, es necesario que la relación entre concentraciones y efectos, tanto terapéuticos como tóxicos, sea conocida. Dicha relación puede representarse gráficamente de diferentes formas, aunque por lo general es una curva sigmoidea donde al aumentar las concentraciones lo hacen también los efectos observados hasta alcanzar un límite, por encima del cual no se consigue mayor eficacia aunque se incremente la concentración. La incidencia de efectos adversos también crece al aumentar las concentraciones y el perfil puede ser distinto para diferentes resultados indeseables. En algunos fármacos la gráfica de la relación tiene forma de campana o U invertida, de modo que al aumentar las concentraciones por encima de cierto valor la eficacia puede disminuir e incluso desaparecer. Por último, es posible que las concentraciones que determinan la eficacia máxima supongan un riesgo mínimo o ausente de toxicidad. De este modo, se denomina margen terapéutico al intervalo de concentraciones de un fármaco dentro del cual existe una alta probabilidad de conseguir la eficacia terapéutica con mínima toxicidad en la mayoría de los pacientes, como lo refleja el cuadro 5.1-1. Desde el punto de vista conceptual, el “margen terapéutico” es un criterio estadístico que representa una combinación de curvas de probabilidad obtenidas a partir de estudios realizados en amplias poblaciones de pacientes. De este modo, no define el perfil de la curva concentración-efectos para un sujeto determinado, sino para una población establecida. Por ello, alcanzar concentraciones dentro del margen no garantiza que en la totalidad de los individuos se logre el efecto deseado o

que ninguno manifieste toxicidad: sólo se incrementa la probabilidad de conseguir dichos objetivos, aunque siempre existirán algunas personas con respuesta insatisfactoria o síntomas de toxicidad a concentraciones adecuadas en apariencia. Además, la concentración dentro del margen que determina el efecto deseado puede variar de un paciente a otro. La relación concentración-efectos para un fármaco dado puede variar de acuerdo a la respuesta buscada o el tipo de enfermedad. En consecuencia, una misma sustancia puede presentar distintos márgenes para diferentes indicaciones. Además, otros factores metodológicos (como la técnica analítica usada o el fluido biológico muestreado) o clínicos (como el número y las características de los pacientes o el tipo de terapia recibida) pueden afectar la magnitud y reproducibilidad del margen terapéutico, como ocurre para la ciclosporina. Por ello, es evidente que los márgenes terapéuticos definidos para algunos fármacos no son aplicables a todos los sujetos ni en todas las situaciones clínicas. En definitiva, el margen terapéutico no debe ser considerado en términos absolutos, sino como una estimación inicial que sirve de referencia para orientar o controlar el tratamiento de cada caso en particular. Es necesario recordar que el margen terapéutico no es más que un intervalo de confianza. De hecho, en los últimos años el margen terapéutico establecido para algunos fármacos (aminoglucósidos, vancomicina o digoxina) se ha redefinido en función de la indicación clínica y las características del paciente. Asimismo, se ha propuesto una nueva metodología en la vigilancia que, a diferencia del concepto clásico de uso del margen terapéutico, incorpora la denominada “concentración diana” a un tiempo específico (Cmáx o Cmín) necesaria para alcanzar en cada persona, según sus características clínicas, la mejor relación entre la eficacia y la toxicidad del medicamento. La figura 5.1-2 es una gráfica de porcentaje de la dosis con respecto al tiempo.

100 Fármaco en el lugar de absorción Metabolito excretado 75 Porcentaje de la dosis

7. Situaciones clínicas que modifican los parámetros farma-

47

Fármaco en el cuerpo

50 Fármaco excretado

25 Metabolito en el cuerpo

0 Tiempo

Figura 5.1-2. Porcentaje de la dosis con respecto al tiempo.

48

Ciencias básicas

Justificación de la vigilancia Fármacos con índice terapéutico pequeño Cuando las dosis necesarias para lograr la eficacia terapéutica de un fármaco son muy próximas a las que determinan efectos tóxicos serios, la individualización de la dosis en función de la respuesta observada en los pacientes es difícil, ya que el incremento paulatino en la cantidad de sustancia hasta lograr el efecto deseado compromete la seguridad e incluso la eficacia de la terapia. Así, no parece lógico usar la aparición de efectos adversos como guía de dosificación, sino que dichas consecuencias deben prevenirse, en especial cuando su gravedad es alta (p. ej., arritmias con procainamida o convulsiones con teofilina). Por otro lado, si existe la necesidad de asegurar la eficacia por la gravedad de la enfermedad (infección importante, arritmias) no se justifica el uso de dosis bajas para evitar la toxicidad. En todos estos casos, los datos de concentraciones, sobre todo si concuerdan con los síntomas observados, sirven al clínico en la toma de decisiones como elevar o disminuir la dosis, suspender o retirar la medicación o modificar el tratamiento.

los efectos farmacológicos, tanto terapéuticos como tóxicos, ya que sólo entonces esos datos sirven de referencia para individualizar la posología, valorar si determinados síntomas indican o no toxicidad o ineficacia, y como guía en la optimización del tratamiento. Cuanto menor sea la relación entre la dosis administrada y las concentraciones alcanzadas, y mejor la relación concentración-respuesta, tanto más útil y justificada será la vigilancia de los fármacos (figura 5.1-3).

Programación del régimen posológico El éxito de un tratamiento farmacológico depende en gran medida del régimen posológico utilizado, pero la selección del mismo se dificulta por las variaciones o diferencias interindividuales en el perfil farmacocinético y farmacodinámico del me-

Eficacia

Fármacos con dificultad para valorar clínicamente su eficacia o toxicidad

Toxicidad

A

Efecto farmacológico

Para sustancias que se usan con fines profilácticos (p. ej., teofilina en prevención de crisis asmáticas, fenobarbital en prevención de convulsiones febriles o litio en profilaxis de trastornos bipolares), o cuando el objetivo terapéutico es suprimir un síntoma (p. ej., crisis epilépticas o síntomas de rechazo en un trasplante), no existe una medida adecuada de la eficacia del tratamiento sino hasta que transcurre un tiempo considerable. En otros casos, la dificultad reside en que la valoración clínica es compleja o muy lenta (p. ej., insuficiencia cardiaca o depresión). También es posible que los efectos tóxicos sean muy inespecíficos (p. ej., náusea y vómitos pueden ser consecuencia de gastritis o intoxicación por teofilina o digoxina) o, por el contrario, muy similares a los síntomas de la enfermedad tratada (p. ej., arritmias con digoxina, convulsiones con fenitoína).

Toxicidad leve Eficacia

Toxicidad grave

B

Fármacos con acusada variabilidad en su comportamiento cinético Para estas sustancias, las características de absorción, distribución y eliminación son muy diferentes de un individuo a otro. En consecuencia, las concentraciones alcanzadas tras la administración de una determinada dosis son difíciles de predecir. Tales diferencias interindividuales son causadas por los numerosos factores que influyen en la farmacocinética. Para este tipo de fármacos, la determinación de las concentraciones en cada individuo y la aplicación de principios farmacocinéticos permite detectar y controlar en gran parte esta variabilidad, tanto intra como interindividual.

Fármacos para los que existe una relación concentración-respuesta definida La determinación de las concentraciones de un fármaco sólo se justifica cuando tienen relación cuantitativa y previsible con

Ventana terapéutica

C

Concentración sérica

Figura 5.1-3. Relación concentración-efecto. A. Las penicilinas que alcanzan su máxima eficacia con escasa toxicidad no requieren vigilancia. B. Con digoxina, teofilina, aminoglucósidos o antiepilépticos empieza a observarse toxicidad leve antes de alcanzar la máxima eficacia, pero hay un intervalo óptimo en que se logra eficacia con escasa toxicidad. C. Intervalo óptimo.

Farmacología

Cuadro 5.1-2. Posibles causas de variabilidad en la respuesta a los medicamentos Dependientes del paciente:  Cumplimiento de prescripciones  Edad  Factores hereditarios o genéticos  Condiciones fisiopatológicas (insuficiencia renal, hepática o cardiaca, embarazo, obesidad u otras)  Sexo  Estado de nutrición y dieta  Otros (ritmo circadiano, tabaquismo, alcoholismo) Dependientes del medicamento:  Formulación  Vía de administración  Interacciones  Variaciones farmacocinéticas (p. ej., metabolismo)  Variaciones farmacodinámicas (p. ej., tolerancia)

dicamento. En consecuencia, la respuesta observada tras la administración de una dosis fija de una sustancia a una población de pacientes es, con frecuencia, difícil de prever, pues es posible obtener efectos terapéuticos, ineficacia o, aun, respuestas tóxicas en un porcentaje variable de individuos. Los posibles factores que condicionan esa variabilidad en la respuesta (que presenta un doble componente farmacocinético y farmacodinámico) y que justifican la necesidad de individualizar los tratamientos farmacológicos adaptándolos a las características de cada paciente se resumen en el cuadro 5.1-2. Distintas situaciones fisiopatológicas (p. ej., edad avanzada o insuficiencia renal) determinan modificaciones farmacocinéticas y en ocasiones farmacodinámicas tan significativas, que han justificado desde hace décadas los distintos esquemas posológicos utilizados en esos pacientes. De igual modo, las variaciones genéticas o las interacciones por administración concurrente de varios fármacos explican muchas de las diferencias observadas en la respuesta. A veces el individuo muestra una respuesta anómala causada por otros factores, como la falta de cumplimiento del trata-

miento, hábitos como el consumo de tabaco o drogas, ingestión de ciertos alimentos o bebidas, e incluso problemas relacionados con la formulación o vía de administración utilizada. La selección del régimen posológico inicial para cada paciente puede efectuarse de una forma empírica de acuerdo con los datos clínicos, la experiencia profesional y el criterio del médico; o bien, según diferentes métodos o estrategias basadas en la aplicación de criterios farmacocinéticos, como se refleja en el cuadro 5.1-3. Los métodos de dosificación a priori aprovechan características conocidas del fármaco, del sujeto y de los trastornos que pueden influir en los parámetros farmacocinéticos. Son los más comunes para la individualización inicial de la dosis en pacientes con insuficiencia renal, pediátricos u oncológicos. La farmacocinética poblacional representa, en este sentido, un notable avance al permitir la identificación y cuantificación de las características fisiopatológicas o de tratamiento en poblaciones determinadas. Lo anterior explica la variabilidad farmacocinética interindividual, aumenta de forma significativa la capacidad de predicción y permite el desarrollo de criterios de dosificación iniciales específicos para poblaciones y fármacos determinados (p. ej., vancomicina en neonatos). Un segundo grupo de métodos, denominados de control adaptado, se basan en utilizar en el ajuste de la dosis las concentraciones séricas o parámetros farmacocinéticos obtenidos en condiciones preestablecidas en cada paciente. Entre tales métodos se encuentran los bayesianos, cuya particularidad es la adecuada combinación de información farmacocinética, individual y poblacional para el cálculo de la posología correcta.

Factores fisiopatológicos y clínicos que modifican la farmacocinética Son diversos y pueden alterar las características cinéticas de la mayoría de los fármacos, lo cual exige en muchas ocasiones modificar la posología de modo adecuado (figura 5.1-4). Si en la práctica terapéutica no se aplica el principio de individualización posológica en función de estas características, se pueden provocar intoxicaciones o fracasos terapéuticos evitables.

Cuadro 5.1-3. Diseño farmacocinético de regímenes posológicos Métodos

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Información utilizada

Procedimiento

A priori

Valores medios de parámetros cinéticos y características cromatométricas de los pacientes (peso, superficie, creatinina y otros)

 Cálculo de dosis/intervalo mediante ecuaciones farmacocinéticas  Nomogramas generales

Poblacionales

Relaciones entre parámetros cinéticos y características fisiopatológicas y de tratamiento para una población y un fármaco determinados

 Nomogramas específicos  Ecuaciones poblacionales

Individualizados

Parámetros farmacocinéticos estimados en cada paciente a partir de concentraciones séricas

 Ajuste de los datos a ecuaciones farmacocinéticas con o sin soporte informático

Bayesianos

Parámetros cinéticos poblacionales y concentraciones séricas individuales

 Programas informáticos

Ciencias básicas

Depuración o eliminación: capacidad del organismo para desechar un medicamento

Volumen de distribución: espacio disponible para contener el fármaco

Cálculo de la dosis adecuada Vida media de eliminación: rapidez del organismo para desechar el fármaco

Biodisponibilidad: fracción del medicamento absorbido y disponible en la circulación general

Velocidad de metabolismo

50

Niños

Adultos

Ancianos Neonatos

Figura 5.1-4. Factores que inciden en la dosificación correcta del paciente. Grupo de edad

Factores fisiológicos

Figura 5.1-5. Influencia de la edad en la farmacocinética.

Edad Es un elemento importante que debe tenerse en cuenta en este contexto, sobre todo en pacientes pediátricos y ancianos (figura 5.1-5).

Población pediátrica Los recién nacidos y los niños prematuros constituyen una población compleja en la que se producen cambios fisiológicos rápidos como consecuencia del desarrollo. Esto último implica importantes alteraciones en la farmacocinética y la posología. Dada la heterogeneidad de la población pediátrica, se le divide en los siguientes subgrupos:1,2 Prematuros (edad gestacional menor a 36 semanas). Recién nacidos a término (edad gestacional mayor a 36 semanas). Neonatos (edad posnatal: 0 a 1 mes). Lactantes (1 a 2 meses). Niños (1 a 12 años). Adolescentes (12 a 18 años). Durante el periodo neonatal se producen cambios fisiológicos capaces de afectar la absorción de los fármacos, tanto en cantidad como en velocidad. En esa etapa ocurre un incremento del pH gástrico que favorece la absorción de las bases débiles. El vaciamiento gástrico se halla aumentado en los recién nacidos y neonatos. Los niños tienen, asimismo, reducida la secreción biliar, lo que dificulta la absorción de sustancias liposolubles, como la vitamina E. La absorción percutánea suele estar incrementada por la mayor permeabilidad unida al menor espesor de la piel.3 Las alteraciones en los procesos de distribución afectan a la población pediátrica, pero de manera particular a los recién nacidos y prematuros. Tales cambios suelen relacionarse con modificaciones en la composición corporal. Los recién nacidos presentan incremento en el agua corporal total y agua extracelular, acompañado de disminución en el agua intracelular. Eso supone incremento en el volumen aparente de distribución de la mayor parte de los fármacos (en especial los hidrosolubles)

en niños prematuros. Así, por ejemplo, los antibióticos aminoglucósidos tienen coeficientes de distribución en adultos entre 0.2 y 0.3 L/kg, parámetro que es de 0.3 a 0.4 L/kg en sujetos con edades entre uno y 18 años, de 0.4 a 0.6 L/kg en recién nacidos a término y mayor a 0.6 L/kg en niños prematuros de muy baja edad gestacional. Por otra parte, los recién nacidos se caracterizan por bajo porcentaje de albúmina, lo que unido a mayor presencia de sustancias desplazantes (como la bilirrubina o los ácidos grasos libres) justifica una reducción en el porcentaje de unión a proteínas de algunos fármacos, con el consiguiente incremento en el volumen aparente de distribución.4 El incremento de la permeabilidad de las membranas en la población pediátrica contribuye también al aumento del volumen aparente de distribución. En relación con el metabolismo, los recién nacidos tienen cualitativamente los mismos sistemas enzimáticos que los adultos, pero reducidos, aunque se incrementan con la edad. La capacidad del sistema citocromo P450, responsable de las reacciones metabólicas oxidativas, se encuentra entre 20 y 70% de los valores de adultos y aumenta con la edad fetal y posnatal. Las reacciones de hidroxilación y conjugación con ácido glucurónico suelen ser las más afectadas en recién nacidos; sin embargo, la desmetilación, así como la conjugación con el sulfato y la glicina suelen ser similares a los de adultos. La excreción renal se encuentra también disminuida en los recién nacidos, por la inmadurez en la filtración glomerular y en la secreción tubular. La filtración glomerular se encuentra reducida de forma notable en neonatos de edad gestacional inferior a 34 semanas y se incrementa de forma proporcional con la edad posconcepcional y meses de edad. La secreción tubular también está disminuida al nacer, pero se eleva durante el primer año de vida. La maduración plena de la función renal se verifica alrededor de los tres años de edad.5-7 Fármacos que se eliminan sobre todo a través de los riñones, como los antibióticos aminoglucósidos o la digoxina, muestran disminución de su aclaramiento renal en niños recién nacidos y neonatos en relación con los adultos.8,9

Farmacología

Población geriátrica La disminución de la natalidad y el incremento en la esperanza de vida han aumentado de manera significativa el número de ancianos, que en los países desarrollados ya representa más de 15% de su población. La población geriátrica se caracteriza por deterioro fisiológico progresivo que explica diversas modificaciones farmacocinéticas y farmacodinámicas. Esta situación adquiere especial interés si se considera la frecuencia de uso de fármacos en esos pacientes. Variables como la capacidad visual, capacidad respiratoria y flujo renal o filtración glomerular muestran descenso progresivo desde los 30 a 40 años de edad, fenómeno que se acentúa de forma importante a partir de los 60 a 65 años, periodo considerado punto de corte para la población geriátrica. Estas personas suelen presentar reducción del flujo sanguíneo y de la motilidad gastrointestinal, disminución en la actividad de los sistemas portadores, reducción de la superficie absorbente y retraso en el vaciamiento gástrico. Todos estos factores a menudo contribuyen a la disminución en la absorción gastrointestinal y la biodisponibilidad de numerosos fármacos, aunque eso no suele tener gran trascendencia clínica. Por otra parte, los ancianos experimentan cambios fisiológicos que afectan los procesos de distribución tisular de los fármacos. Como consecuencia de la edad avanzada, ocurre disminución en la masa muscular y ósea, además del agua intracelular y la permeabilidad de las membranas, así como incremento en el porcentaje de tejido adiposo. En forma paralela, se observa reducción del gasto cardiaco con hipoperfusión sanguínea de los tejidos. Estos cambios inducen alteraciones en el volumen aparente de distribución, que depende del grado de liposolubilidad del fármaco.10 En pacientes geriátricos, las proteínas totales no se modifican con respecto a los adultos de edades menores, pero sí la proporción de las diferentes proteínas; además, disminuye la albúmina y se mantienen las concentraciones de α1-glucoproteína ácida. Todo ello afecta de forma particular a los fármacos con elevada unión a proteínas y bajo volumen aparente de distribución (como salicilatos y warfarina), además de que incide en el volumen aparente de distribución. Así, fármacos como el diazepam o la vancomicina incrementan su volumen aparente de distribución, mientras que en otros como el paracetamol, la antipirina o la morfina se observa reducción en el mismo parámetro. Por otra parte, sustancias como teofilina o ceftriaxona no muestran cambios en su volumen aparente de distribución en pacientes geriátricos. Los ancianos tienen también disminuida la función hepática y renal. Además, en ellos se reduce el tamaño del hígado y el flujo sanguíneo hepático baja en 40%. La disminución de la capacidad metabólica depende del sistema enzimático afectado, lo que supone aumento en la variabilidad interindividual del aclaramiento hepático. Las reacciones metabólicas presistémicas (de fase I) se encuentran más afectadas que las reacciones de conjugación (de fase II). Los individuos de edad avanzada muestran, asimismo, disminución de la masa renal, del flujo renal y de la filtración glomerular, lo que contribuye a la reducción de la excreción renal y de la secreción tubular. Tal déficit de la funcionalidad

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renal se refleja en disminución del aclaramiento de creatinina; sin embargo, la creatinina sérica apenas se encuentra incrementada porque la reducción en la excreción renal de creatinina se ve compensada por la disminución en su producción a causa de la pérdida de masa muscular en edad avanzada.11 En pacientes geriátricos también se producen alteraciones farmacocinéticas como consecuencia de patologías concomitantes o interacciones inducidas por la politerapia frecuente en ellos. También se han descrito en esas personas alteraciones farmacodinámicas con cambios de respuesta.12 Aunque se han propuesto algunas fórmulas generales que permiten la corrección posológica en función de la edad del individuo, no existen criterios específicos de dosificación para ancianos. Cuando se utilizan fármacos con escaso margen terapéutico, la vigilancia de las concentraciones séricas y la individualización farmacocinética y posológica suelen ser buenas prácticas en esos pacientes.13

Peso La obesidad es un serio problema de salud en los países desarrollados, donde se ha observado alta prevalencia de este trastorno en edades entre 30 y 65 años. Los obesos tienen mayor riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares, alteraciones renales, diabetes, depresión y otras. También experimentan importantes modificaciones fisiológicas que producen alteraciones farmacocinéticas, sobre todo en la distribución, las que obligan a realizar reajustes posológicos para muchos fármacos. La obesidad supone incremento en el porcentaje de tejido adiposo y reducción en el porcentaje de tejido magro y agua. En forma paralela, esos individuos muestran aumento en el tamaño de sus órganos, gasto cardiaco y volumen total de sangre, además de la filtración glomerular y la actividad enzimática de los hepatocitos. La distribución de los fármacos en pacientes obesos está fuertemente condicionada por la mayor o menor liposolubilidad. Tales diferencias en la capacidad de distribución cuestionan el uso del peso total en la predicción del volumen aparente de distribución. En sustancias con alto volumen aparente de distribución, como la digoxina, apenas se incrementa el volumen de distribución total en obesos y la predicción del volumen se realiza con base en el peso corporal idóneo.14 Fármacos polares (antibióticos aminoglucósidos), cuya distribución está limitada al fluido extracelular, muestran moderado incremento en su volumen aparente de distribución, que no es proporcional al aumento en el peso total, como consecuencia del mayor fluido extracelular de la grasa que también se produce en los obesos. Al usar estos medicamentos, se recurre a un peso alternativo en la predicción del volumen aparente de distribución, denominado “peso de dosificación”. En las sustancias más apolares (p. ej., la vancomicina), el incremento en el volumen aparente de distribución es proporcional al peso corporal total, mientras que en fármacos muy liposolubles (p. ej., diazepam, verapamilo o lidocaína), el incremento en el volumen aparente de distribución es notablemente superior al aumento de peso. La unión a proteínas en individuos obesos no se modifica para fármacos que se unen de modo preferente a la albúmina;

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Ciencias básicas

sin embargo, se incrementa en sustancias que se unen a la α1glucoproteína ácida, por la mayor concentración de dicha proteína en esas personas. Como se ha comentado, en algunos fármacos polares (antibióticos aminoglucósidos o teofilina) se recurre al llamado “peso de dosificación” (PD), que toma como base el peso corporal idóneo del individuo (PCI) además de un factor de corrección denominado “factor adiposo” (FA). De este modo, el peso de dosificación se calcula según la siguiente fórmula: PD = PCI + (FA/100) ⋅ (PCT – PCI) Donde PCT es el peso corporal total del individuo. El factor adiposo es específico para cada fármaco y suele utilizarse un valor estándar (p. ej., 40% para aminoglucósidos y 50% para teofilina). La eliminación de sustancias en los obesos es variable.15,16 Como consecuencia de la obesidad, se incrementa el peso del hígado y los riñones, además del flujo sanguíneo en esos órganos. También hay aumento de la actividad de algunos sistemas enzimáticos, como glucuronación y sulfonación. Todo ello se traduce en mayor aclaramiento renal y hepático de diversos fármacos.17 El aclaramiento renal de aminoglucósidos y cimetidina también se incrementa de forma significativa. El aclaramiento metabólico de fármacos que sufren reacciones de biotransformación de fase I (antipirina, fenitoína o cafeína) no se modifica en obesos; sin embargo, se incrementa para fármacos como ibuprofeno o prednisolona. En sustancias como lorazepam, que experimentan reacciones de fase II como la glucuronación, no aumenta su aclaramiento metabólico en obesos; sin embargo, el oxazepam, que también tiene reacciones de glucuronación, aumenta su aclaramiento hepático. En fármacos como el propranolol, el aclaramiento de eliminación se reduce en obesos. La dosificación de medicamentos en dichos pacientes se basa más que nada en la adecuada predicción del volumen aparente de distribución, utilizando el peso corporal idóneo, total o de dosificación, según la mayor o menor liposolubilidad del fármaco.18 El cuadro 5.1-4 muestra cómo algunas diferencias de peso propias del sexo influyen en los parámetros farmacocinéticos.

Cuadro 5.1-4. Influencia del sexo en la farmacocinética Diferencias entre sexos que influyen en los parámetros farmacocinéticos  Relación grasa corporal/masa muscular  Velocidad de filtración glomerular Varones

Mujeres

Depuración de creatinina

85 a 125 ml/min

75 a 115 ml/min

Velocidad de filtración glomerular

110 a 140 ml/min/ 1.73 m2

95 a 125 ml/min/ 1.73 m2

Embarazo

Modificaciones fisiológicas

Aumento del volumen plasmático

Incremento en aclaramiento real

Otros compartimientos

Placenta

Órganos fetales

Figura 5.1-6. Cambios fisiológicos que modifican la farmacocinética durante el embarazo.

Embarazo Durante esta etapa se producen cambios fisiológicos que modifican la farmacocinética (figura 5.1-6). Dichos cambios pueden afectar la dosificación no sólo en la madre sino también en el feto.19,20 La investigación a este respecto es limitada, por la dificultad de realizar estudios en esa población. Por otra parte, la farmacocinética puede variar de manera significativa entre el primer y el noveno mes de gestación.21-23 Durante el embarazo se incrementan el peso y el porcentaje de tejido adiposo. También hay aumento del volumen plasmático y el agua corporal total. De manera paralela, se produce reducción en el contenido de albúmina y elevación de los ácidos grasos libres. Todas estas modificaciones conducen al incremento en el volumen aparente de distribución de fármacos tanto hidrosolubles como liposolubles. Por otra parte, se elevan el gasto cardiaco, el flujo sanguíneo renal, así como la filtración glomerular, lo que conduce al aumento del aclaramiento renal.

Factores genéticos El polimorfismo de las enzimas implicadas en el metabolismo de fármacos, regulado genéticamente, es un factor que contribuye a la variabilidad interindividual en la farmacocinética. Se han descrito enzimas polimórficas para diferentes reacciones metabólicas del tipo de la hidroxilación, N-acetilación, etc. Los fenómenos de polimorfismo genético condicionan la existencia de individuos “metabolizadores rápidos” y “metabolizadores lentos”, cuya proporción varía para los distintos grupos étnicos.24 Estas circunstancias producen diferencias en la capacidad de biotransformación de los individuos, lo que puede tener importantes consecuencias terapéuticas cuando la enzima polimórfica afecta las principales rutas de biotransformación de los fármacos.25,26 El polimorfismo genético tiene importantes implicaciones posológicas, ya que la dosificación de los fármacos que presentan esta característica debe ajustarse según el tipo de metabolizador (cuadro 5.1-5).27,28 Sustancias como imipramina, nortriptilina, codeína, warfarina, fenitoína o la isoniazida, entre otros, muestran polimorfismo genético en su metabolismo, con posibles implicaciones terapéuticas.29

Farmacología

Cuadro 5.1-5. Implicaciones posológicas del polimorfismo genético Procesos implicados Biotransformación (metabolizadores lentos y rápidos) Acetiladores rápidos en diferentes grupos étnicos o poblacionales:  Esquimales 100%  Japoneses 88%  Filipinos 72%  Suizos 49%  Estadounidenses de raza blanca 48%  Suecos 32%  Egipcios 18% Parámetros farmacocinéticos alterados Fármaco

 Depuración plasmática total  Biodisponibilidad (por modificación del efecto de primer paso)  Tmáx  Valor de absorción máxima tras la administración oral  Vida media

Metabolito

 Cantidad total formada  Concentración plasmática máxima  Tmáx  Velocidad de formación

Factores patológicos Insuficiencia hepática Se produce por causas diversas como hepatitis, intoxicaciones o alcoholismo. Produce daño celular, respuesta inflamatoria y desorganización de la estructura hepática, trastornos que pueden afectar las numerosas funciones del hígado, de forma muy específica su capacidad de biotransformación. La pérdida de la funcionalidad de dicho órgano se puede evaluar a través de marcadores hepáticos. Así, marcadores de alta extracción hepática (galactosa) reflejan cambios en el flujo sanguíneo, marcadores de baja extracción hepática (antipirina) delatan cambios en la actividad enzimática de los hepatocitos y marcadores específicos (paracetamol) anuncian cambios en los mecanismos de conjugación. La cirrosis produce reducción en el vaciamiento gástrico y colestasis biliar con disminución en la secreción biliar, lo que dificulta la absorción de fármacos liposolubles. La insuficiencia hepática puede producir aumento en la biodisponibilidad oral de algunos fármacos, por disminución del efecto de primer paso a causa del déficit en la actividad enzimática o la reducción del flujo portal.30 La distribución de fármacos suele estar incrementada en personas con insuficiencia hepática, sobre todo si se trata de sustancias que se unen de forma notable a las proteínas plasmáticas, dada la reducción de la albúmina y la α1-glucoproteína ácida que aparece en estos casos. Los pacientes que desarrollan ascitis muestran, asimismo, incremento en el volumen aparente de distribución de numerosos fármacos, por aumento del fluido extracelular.30

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La insuficiencia hepática altera el flujo sanguíneo en ese órgano, además de la actividad enzimática y la unión a proteínas, que son los tres factores que inciden en el aclaramiento hepático de los fármacos, si bien la influencia de cada uno de estos factores en el aclaramiento está condicionada por el grado de extracción hepática de la sustancia. Si se considera que en personas con insuficiencia hepática existe tendencia al incremento en el volumen de distribución y a reducción en su aclaramiento de eliminación, la vida media de muchos fármacos se ve aumentada.25,26 Por tanto, resulta difícil dosificar con carácter general los medicamentos en estos pacientes, por la variabilidad interindividual, aunque existen algunas normas de corrección de la posología.30

Insuficiencia cardiaca Es un síndrome caracterizado por síntomas de gasto cardiaco reducido y elevada congestión del corazón. Como consecuencia, la circulación no es suficiente para liberar oxígeno y nutrientes a una velocidad compatible con los requerimientos de los tejidos. Entre sus causas merecen destacarse el infarto y cardiopatías diversas. Se trata de un síndrome relativamente frecuente en pacientes geriátricos. La reducción del gasto cardiaco que se produce en estos casos implica disminución en la perfusión sanguínea de diferentes órganos y tejidos, con importantes consecuencias farmacocinéticas.28,30 Además, ocurren disminución del vaciado gástrico, congestión y edema intestinal los cuales reducen la absorción oral de algunos fármacos. La absorción intramuscular también se encuentra afectada, por la reducción del flujo sanguíneo local. Por otra parte, la hipoperfusión hepática producida incrementa la biodisponibilidad de sustancias con alta extracción hepática, por reducción en el efecto de primer paso hepático. A causa de la vasoconstricción periférica, se reduce el volumen de distribución del compartimiento vascular y se incrementa el volumen aparente de distribución del compartimiento periférico, por el aumento del fluido intersticial. Así, por ejemplo, el volumen aparente de distribución del compartimiento central de lidocaína disminuye 40 a 50% en pacientes con insuficiencia cardiaca. El aclaramiento hepático y renal de medicamentos disminuye en estas personas, a causa de la hipoperfusión en esos órganos. Dicha reducción y la del aclaramiento de eliminación obligan a disminuir la dosis de algunos fármacos. Así, por ejemplo, para alcanzar concentraciones terapéuticas, la velocidad de infusión de lidocaína debe reducirse de manera significativa en quienes padecen insuficiencia cardiaca congestiva.

Insuficiencia renal Los riñones son órganos vitales, pues entre sus funciones se incluye regular los fluidos corporales y el balance hidroelectrolítico, así como también eliminar sustancias endógenas y exógenas como los fármacos. La pérdida de la funcionalidad renal (insuficiencia) se debe a causas diversas, entre las que cabe citar enfermedades como la hipertensión, pielonefritis o diabetes mellitus, además de sustancias nefrotóxicas (como pueden ser algunos fármacos),

54

Ciencias básicas

hipovolemia o ciertas reacciones de hipersensibilidad con base inmunológica. La insuficiencia renal es uno de los trastornos que mejor pueden cuantificarse evaluando la tasa de filtración glomerular a través del aclaramiento de creatinina, lo que es una forma común de determinar el grado de funcionamiento renal. El inconveniente de este método es que en muchas enfermedades renales la pérdida de la capacidad de filtración glomerular y de la excreción no son proporcionales. Aunque el aclaramiento de creatinina puede medirse de forma experimental, en la práctica suele estimarse a partir del valor de creatinina sérica y algunas variables demográficas como edad, peso o superficie corporal y mediante fórmulas diversas (la más difundida es la de Cockcroft y Gault). En función del valor del aclaramiento de creatinina, se establecen diferentes grados de función renal: Normal (más de 80 ml/min). Ligeramente reducida (50 a 80 ml/min). Intermedia (30 a 50 ml/min). Moderada (10 a 30 ml/min). Grave o terminal (menos de 10 ml/min). La insuficiencia renal produce incremento en el pH y disminución del tiempo de vaciamiento gástrico, lo que afecta la absorción de electrólitos débiles. También se ha descrito reducción de los sistemas portadores. Sustancias como el propranolol aumentan su biodisponibilidad en estos casos, por disminución en el efecto de primer paso. Los cambios en la distribución de fármacos producidos por la insuficiencia renal se deben a la formación de edemas y a los fenómenos de desplazamiento en la unión a las proteínas plasmáticas. Estos pacientes experimentan reducción en la cantidad de albúmina, lo que unido al incremento en la concentración de sustancias desplazantes (como los ácidos grasos) contribuye al aumento en la concentración libre de algunos fármacos, con cambios en el volumen aparente de distribución. En la práctica, el volumen de distribución cambia para varios medicamentos; sin embargo, muchos métodos de corrección de la posología en estos pacientes no consideran esa modificación. Los procesos de la biotransformación hepática también pueden alterarse en estos sujetos, ya que algunos metabolitos endógenos, como la urea, pueden inhibir diversos sistemas metabólicos. Por otra parte, los metabolitos polares producidos se acumulan durante la insuficiencia renal, lo que en algunos casos puede significar potencial toxicidad. La insuficiencia renal afecta en forma directa la funcionalidad de las nefronas, con lo que se modifican tanto la filtración glomerular como la secreción tubular. La disminución en la excreción renal de medicamentos es proporcional al descenso en la función renal, expresada como aclaramiento de creatinina. Para muchos fármacos con excreción total o parcial a través de riñones (como antibióticos aminoglucósidos, digoxina y otros), se han establecido correlaciones, por lo común lineales, entre su aclaramiento plasmático y la funcionalidad renal expresada mediante el aclaramiento de creatinina. Tales correlaciones permiten predecir el cambio en la eliminación del fármaco con base en la funcionalidad renal y son muy útiles para programar o corregir la posología de esos pacientes.

Referencias 1. 2.

3.

4. 5.

6. 7.

8.

9.

10.

11.

12.

13. 14.

15. 16. 17. 18.

19.

20. 21.

Holford NHG. Concentration controlled therapy. International Congress Series, 2001;1220:135-144. Jelliffe R. Goal-oriented, model-based drug regimens: Setting individualized goals for each patient. Ther Drug Monit, 2000;22:325-329. Morselli PL, Franco-Morselli R, Bossi L. Clinical pharmacokinetics in newborns and infants. Age related differences and therapeutic implications. Clin Pharmacokinet, 1980;5:485-527. Notarianni LJ. Plasma protein binding of drugs in pregnancy and in neonates. Clin Pharmacokinet, 1990;18:20-36. Kearns GL, Reed MD. Clinical pharmacokinetics in infants and children. A reappraisal. Clin Pharmacokinet, 1989;17(Suppl 1):29-67. Morselli PL. Clinical pharmacology of the perinatal period and early infancy. Clin Pharmacokinet, 1989;17(Suppl 1):13-28. Besunder JB, Reed MD, Blumer JL. Principles of drug biodisposition in the neonate. A critical evaluation of the pharmacokinetic-pharmacodynamic interface (part I). Clin Pharmacokinet, 1988;14:189-216. Gilman JT. Therapeutic drug monitoring in the neonate and pediatric age group. Problems and clinical pharmacokinetic implications. Clin Pharmacokinet, 1990;19:1-10. Tange SM, Grey VL, Senecal PE. Therapeutic drug monitoring in pediatrics: A need for improvement. J Clin Pharmacol, 1994;34:200-214. Kinirons MT, Crome P. Clinical pharmacokinetic considerations in the elderly. An update. Clin Pharmacokinet, 1997;33:302-312. Grandison MK, Boudinot FD. Age-related changes in protein binding of drugs: Implications for therapy. Clin Pharmacokinet, 2000;38:271-290. Hammerlein A, Derendorf H, Lowenthal DT. Pharmacokinetic and pharmacodynamic changes in the elderly. Clinical implications. Clin Pharmacokinet, 1998;35:49-64. Fowler JB. Medication monitoring in the elderly. Clin Lab Sci, 1995;8:34-38. Morgan DJ, Bray KM. Lean body mass as a predictor of drug dosage. Implications for drug therapy. Clin Pharmacokinet, 1994;26:292-307. Cheymol G. Clinical pharmacokinetics of drugs in obesity. An update. Clin Pharmacokinet, 1993;25:103-114. Abernethy DR, Greenblatt DJ. Pharmacokinetics of drugs in obesity. Clin Pharmacokinet, 1982;7:108-124. Cheymol G. Effects of obesity on pharmacokinetics implications for drug therapy. Clin Pharmacokinet, 2000;39:215-231. Bearden DT, Rodvold KA. Dosage adjustments for antibacterial in obese patients: Applying clinical pharmacokinetics. Clin Pharmacokinet, 2000;38:415-426. Ward RM. Pharmacological treatment of the fetus. Clinical pharmacokinetic considerations. Clin Pharmacokinet, 1995; 28:343-50. Pacifici GM, Nottoli R. Placental transfer of drugs administered to the mother. Clin Pharmacokinet, 1995;28:235-269. Loebstein R, Lalkin A, Koren G. Pharmacokinetic changes during pregnancy and their clinical relevance. Clin Pharmacokinet, 1997;33:328-343.

Farmacología

22.

23. 24. 25.

26.

27. 28.

29.

30.

Knott C, Reynolds F. Therapeutic drug monitoring in pregnancy: Rationale and current status. Clin Pharmacokinet, 1990;19:425-433. Dawes M, Chowienczyk PJ. Pharmacokinetics in pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2001;15:819-826. Wood AJ, Zhou HH. Ethnic differences in drug disposition and responsiveness. Clin Pharmacokinet, 1991;20:350-373. Gonzalez FJ, Idle JR. Pharmacogenetic phenotyping and genotyping. Present status and future potential. Clin Pharmacokinet, 1994;26:59-70. Brosen K. Recent developments in hepatic drug oxidation. Implications for clinical pharmacokinetics. Clin Pharmacokinet, 1990;18:220-239. Steimer W, Potter JM. Pharmacogenetic screening and therapeutic drugs. Clin Chim Acta, 2002;315:137-155. Ingelman-Sundberg M. Pharmacogenetics: An opportunity for a safer and more efficient pharmacotherapy. J Intern Med, 2001;250:186-200. Von Moltke LL, Greenblatt DJ, Schmider J, et al. Metabolism of drugs by cytochrome P450 3A isoforms. Implications for drug interactions in psychopharmacology. Clin Pharmacokinet, 1995;29(Suppl 1):33-43. Rodighiero V. Effects of liver disease on pharmacokinetics. An update. Clin Pharmacokinet, 1999;37:399-431.

2. Farmacodinamia Jorge Andrade Sierra • Celina Mora Hernández • Abel Hernández Chávez

Se conoce como farmacodinamia al estudio de los efectos bioquímicos y fisiológicos de los fármacos y sus mecanismos de acción; es decir, los efectos del fármaco en el organismo.1,2

Desarrollo histórico El conocimiento de la farmacodinamia inició cuando la humanidad comenzó a utilizar sustancias exógenas para modificar funciones orgánicas (p. ej., el opio como analgésico o el curare para la cacería y como arma de guerra). En el transcurso del tiempo han destacado aportaciones, entre las que es factible mencionar las siguientes: En 1806, Friedrich Wilhelm Sertürner aisló el elemento narcótico del opio. En 1841, James Blake declaró que los medicamentos son eficaces sólo cuando alcanzan un tejido sensible.

55

En 1878, John Langley acuñó el concepto “sustancia receptora”, y en 1909, Paul Ehrlich concibió la idea de “receptor”. Ambos personajes aludían al componente al cual se une un fármaco para ejercer su efecto. En 1954, Everhardus Jacobus Ariëns describió la “actividad intrínseca”. En 1956, Stephenson impulsó el concepto de “estímulorespuesta”. En 1957, Gadum y Schild hablaron sobre “conformación del antagonismo”. En 1966, Furchgott dio a conocer la importancia de la “curva de concentración”. En 2005, Limbird propuso los “principios de la farmacología de los receptores”. De esa manera fueron surgiendo grandes aportaciones científicas a la farmacología, aunque hay otros investigadores que han enriquecido de incontables maneras el conocimiento en este campo (figura 5.2-1).

Generalidades En los procesos farmacológicos, los fármacos interactúan con sus receptores. Se considera “receptor” a toda macromolécula celular con la que el fármaco se une para iniciar sus efectos y provocar una respuesta. Es fundamental resaltar que los fármacos no crean efectos ni funciones nuevas, pues tan sólo modulan las funciones fisiológicas intrínsecas de una célula, tejido u órgano. Asimismo, el órgano en que se produce la acción cuyo efecto se mide se designa como “efector”.1,2

Modelo unión fármaco-receptor La fracción de receptores en cado estado (libre o unido) depende de la constante de disociación (Kd), que es una propiedad intrínseca del complejo fármaco-receptor. Es preciso considerar que puede haber aumento en el efecto de un fármaco por incremento en la concentración tanto del ligando como del receptor. Kd L+R

LR Kd

Kd: constante de disociación Kd = Kd/Kd

1806

1841

1878

1909

1954

1956

1957

1966

2005

Wilhelm

Blake

Langley

Ehrlich

Ariëns

Stephenson

Gadum-Schild

Furchgott

Limbird

Aisló el opio

Eficacia

Sustancia receptora

Receptor

Actividad intrínseca

Estímulorespuesta

Conformación del antagonismo

Curva de concentración

Principios de la farmacología de los receptores

Figura 5.2-1. Principales avances en farmacología.

56

Ciencias básicas

Farmacodinámica

Interacción fármaco-receptor

Depresora

Estimulante

Acción

Efecto

Modificación en la función del receptor

Manifestación de la acción del fármaco

Local

Sistemática

Reversible

Irreversible

Terapéutica

Colateral

Paradójica

Figura 5.2-2. Farmacodinámica. Interacción del fármaco con su receptor fisiológico y respuesta de acción y efecto al estímulo.

Donde:

Interacciones fármaco-receptor

L = ligando (fármaco); R = receptor libre; LR = complejo formado por el fármaco y el receptor unidos.

Las propiedades de los fármacos se deben a los efectos que ejercen sobre el estado estructural de sus receptores (activo o inactivo), que suelen estar en equilibrio reversible (figura 5.2-2).1-5

Relación dosis-respuesta La dinámica de un medicamento puede cuantificarse mediante la relación entre su dosis (concentración) y la respuesta del organismo (paciente).2 La relación dosis-respuesta corresponde de manera estrecha a la unión fármaco-receptor; es decir, la respuesta a un fármaco es proporcional a la concentración de receptores unidos al mismo. Dicha relación puede cuantificarse a través de las conocidas curvas de dosis-respuesta graduales (efector de varias dosis de sustancia en un individuo) o cuantales (efecto de varias dosis de una sustancia en una población).2

Receptores farmacológicos Las proteínas constituyen el grupo más amplio de receptores farmacológicos. Entre ellas se encuentran receptores de hormonas, factores de crecimiento, factores de transcripción, neurotransmisores; enzimas metabólicas, reguladoras esenciales o de transporte; glucoproteínas secretoras y estructurales, etcétera.1 Los fármacos son selectivos a receptores de ligandos reguladores endógenos, que al unirse a ellos de manera especializada identifican y reaccionan con moléculas de señalización con

Mecanismos de acción de los fármacos

Acción

Modificación de la permeabilidad membranal

Directa

Indirecta

Efecto

Alteración en transporte membranal

Inhibición competitiva con sustrato endógeno

Interferencia en funciones metabólicas

Replicación de ADN

Figura 5.2-3. Mecanismos de acción de los fármacos (acción y efecto).

Síntesis proteica

Interferencia en funciones enzimáticas

Actuando como falso sustrato

Inhibición competitiva con sustrato endógeno

Farmacología

FÁRMACO

RECEPTOR

Sitio de unión

Dominio de unión con el ligando

SEÑALIZACIÓN

Propagación de la señal

EFECTO Segundos mensajeros Proteínas efectoras

Dominio efector

57

Transductores

Vía de transducción de señales

Figura 5.2-4. La propagación de la señal para realizar el efecto farmacológico ocurre mediante la unión del fármaco con su receptor fisiológico y la respuesta efectuada por la transducción de señales. En el sitio de unión fármaco-receptor existen dos dominios: el de unión con el ligando y el efector. El primero es dependiente del medicamento y el segundo de la macromolécula receptora.

gran selectividad. Según su efecto con el receptor, los fármacos se clasifican en agonistas, antagonistas, agonistas parciales y agonistas inversos.1-6 Las interacciones fármaco-receptor pueden ser iónicas, por enlaces de hidrógeno, hidrófobas, uniones de van der Waals y enlaces covalentes, entre otras.1-6 Ya que los fármacos actúan al alterar las actividades de sus receptores, el sitio y el grado de acción de un medicamento dependen de la localización y capacidad funcional de dichos receptores. La localización selectiva de la acción medicamentosa dentro del cuerpo humano no depende de forma obligada de la distribución selectiva de los fármacos. Además, los efectos farmacológicos dependen de su actividad termodinámica (reactividad química de una sustancia a una concentración determinada) y tienen relación directa con la saturación relativa del medicamento (la relación entre la concentración necesaria para producir un efecto y la concentración con que se satura el medio líquido). La afinidad de un fármaco y la actividad intrínseca del receptor dependen de la estructura química. Cualquier modificación de ésta puede tener efectos profundos sobre las propiedades farmacocinéticas de las sustancias (figura 5.2-3).1-3

Receptores de moléculas reguladoras La función de los receptores fisiológicos consiste en unirse al ligando apropiado, con la consecuente propagación de su señal reguladora en la célula blanco (figura 5.2-4). Las proteínas efectoras con capacidad enzimática o transportadora, son responsables de crear, desplazar o degradar un metabolito o ion (segundo mensajero) para lograr el efecto deseado. Los segundos mensajeros llevan la información al lugar blanco y sus acciones intracelulares están limitadas por la compartimentación o ubicación selectiva de receptor-transductorefector, además de los complejos que interrumpen la señal.1,3 Los receptores de moléculas reguladoras fisiológicas pertenecen a familias. De estas últimas se conocen las estructuras de los dominios de unión con ligandos y de los dominios efectores, así como la forma en que la unión con agonistas influye en la actividad reguladora.1,3 Los receptores fisiológicos actúan por mecanismos catalíticos, con lo que logran ser amplificadores de señales bioquímicas. Es posible que tengan dos configuraciones: activa e in-

activa. Si esos estados se encuentran en equilibrio y predomina el modo inactivo en ausencia de un fármaco, la emisión basal de señales es escasa. La señalización puede estar mediada por segundos mensajeros, cuya función es iniciar las señales celulares a través de una vía bioquímica específica. La magnitud en que el equilibrio se desvía hacia el sitio activo depende de la afinidad relativa de la sustancia por alguna de las dos configuraciones mencionadas. De esta manera, es factible clasificar a los fármacos de acuerdo con el efecto fisiológico que producen, como sigue:1-5 Agonista. Sustancia que al unirse a su receptor favorece una mayor afinidad por la configuración activa. Agonista parcial. Fármaco cuya afinidad es un poco mayor por la configuración activa que por la inactiva. La sustancia se une a un receptor en su sitio activo, pero sólo se produce una respuesta parcial, aun cuando todos los receptores estén ocupados por el agonista. Como los agonistas parciales y completos se unen al mismo sitio de un receptor, un agonista parcial puede reducir la respuesta que produce un agonista completo (el agonista parcial puede actuar como antagonista competitivo). Agonista inverso. Fármaco que posee afinidad mayor por la configuración inactiva por receptor. Produce un efecto opuesto al del agonista. Este agonista suele suprimir la actividad intrínseca (constitutiva) del receptor libre (sin ocupar). Antagonista o compuesto inactivo. Presenta igual afinidad por configuraciones activas e inactivas. Por tanto, no modifica el equilibrio de activación y actúa como antagonista competitivo de cualquier compuesto (cuadro 5.2-1). Los antagonistas pueden clasificarse de la siguiente manera: Antagonistas de receptores (reversibles e irreversibles). Se unen tanto al sitio activo (sitio de unión del agonista) como a un sitio alostérico de un receptor. La unión de un antagonista al sitio activo evita la unión de un agonista al receptor, mientras que la unión de un antagonista a un sitio alostérico altera la constante de disociación de unión del agonista o evita el cambio conformacional necesario para la activación del receptor.2 Antagonistas de no receptores (químicos y fisiológicos). No se unen al mismo receptor que un agonista, pero aun así inhiben la capacidad del agonista de iniciar su respuesta.2,6

58

Ciencias básicas

Cuadro 5.2-1. Regulación de la actividad de un receptor con fármacos selectivos para la configuración Configuración activa

Configuración inactiva

Agonista

Fármaco

+++

0

Activación del receptor

Efecto

Agonista parcial

++

+

Menor magnitud en activación del receptor

Agonista inverso

0

+++

Antagonista o inactivo

+

+

Opuesto al agonista (inactivación del receptor) Antagonista de cualquier compuesto (bloqueo del receptor)

Clasificación de antagonistas También son conocidos como competitivos y no competitivos (figura 5.2-5).2 Los antagonistas competitivos (reversibles) se unen de forma reversible al sitio activo de un receptor. Sin embargo, al contrario de los agonistas, no estabilizan la conformación necesaria para la activación de un receptor, aunque sí impiden que un agonista se una a su receptor, al tiempo que mantienen el receptor en la conformación inactiva. Los antagonistas no competitivos (irreversibles) pueden unirse tanto al sitio activo como a un sitio alostérico de un receptor. Cuando se unen al sitio activo pueden hacerlo mediante enlaces covalentes o por afinidad muy alta (unión irreversible).2-6 La acción de un antagonista alostérico no competitivo consiste en evitar que el receptor se active, incluso cuando el agonista está unido al sitio activo del receptor. Ese tipo de antagonismo se muestra con independencia de la reversibilidad de su unión, ya que el antagonista no actúa compitiendo con el agonista por la unión al sitio activo, sino que evita la activación del receptor (cuadro 5.2-2).

Familias estructurales y funcionales de receptores fisiológicos El cuadro 5.2-3 muestra un panorama general de estas familias.

Receptores 7 transmembrana (ligados a proteínas G) Forman la familia más grande de receptores. Son los sitios más comunes de acción de las drogas terapéuticas (figura 5.2-6). Son receptores proteicos de superficie celular llamados 7 transmembranales (7TM), por sus siete regiones transmembrana conectadas por asas intracelulares; aunque también se les conoce como receptores acoplados a proteínas G, porque sus señales son activadas por proteínas G heterotriméricas. La importancia de conocer el mecanismo de acción de esta superfamilia de receptores no sólo radica en que transmiten señales químicas en diferentes tipos celulares, sino que cerca de 40% de la señalización de los fármacos es por esta vía. Además, son los receptores más investigados por la industria farmacéutica.7,8 En general se describen tres familias (catalogadas como A, B y C) que tienen 25% de similitud en su secuencia de aminoácidos en la región central transmembranal. La familia A es el grupo más grande e incluye receptores para la luz (rodopsina) y Ad (receptores B), además de otros subgrupos olfatorios y más de 200 no olfatorios que reconocen 80 distintos ligandos. La familia B contiene sólo 25 miembros, que son receptores de la familia de hormonas peptídicas GI (secretina, glucagon; PIV y hormona liberadora de hormona de crecimiento, de ACTH y PTH; calcitonina) y receptores beta que se acoplan a la activación del efector Ad a través de Gs.7 La familia C también es pequeña y contiene el receptor del glutamato GABAB y el receptor sensible al calcio, además

Antagonistas

De receptores

De no receptores

Unión a sitio activo

Reversible Antagonista competitivo

Irreversible

Unión alostérica

Reversible

Antagonista de sitio activo NO

Figura 5.2-5. Clasificación de los antagonistas.

Irreversible

Antagonista alostérico NO

Antagonista químico

Antagonista fisiológico

Farmacología

Cuadro 5.2-2. Ejemplos de antagonismos

Familia A (rodopsina, receptores B y olfatorios)

Fármaco

Enlaces

Unión

Antagonista de no receptores:  Químico  Fisiológico

No covalente

Reversible

Protamina

Antagonista no competitivo

Covalente

Irreversible

Ácido acetilsalicílico

Antagonista competitivo

No covalente

Reversible

Estatinas

Fármaco

de algunos receptores de sabores. Todo este conjunto tiene una gran terminación amino-extracelular que es crucial para la unión del ligando y su activación.7,9 Dichos receptores ligados a proteína G son transductores de señal que llevan información desde el receptor hasta una o más proteínas efectoras. En la actualidad han sido clonadas 18 subunidades alfa, seis subunidades beta distintas y 12 subunidades gamma (codificadas por genes separados) que difieren entre sí, lo cual sugiere que podrían existir más de 2 000 combinaciones de estas tres subunidades. En la membrana plasmática forman un complejo de siete hélices alfa. Responden a los agonistas iniciando la fijación de GTP a la subunidad alfa de la proteína G, para activar así la proteína efectora.7,9,10 Las proteínas G se clasifican por sus subunidades alfa y se les identifica por letras que se colocan como subíndices; por ejemplo, Gs (Gsα), Gi (Giα), Gq (Gqα) y G12. Hay cuatro familias de alfa subunidades: Gs, que estimulan Ad. Gi, que inhiben la Ad y también activan los canales de potasio internalizados acoplados a proteínas G (GIRK). Las Gq favorecen la activación de la fosfolipasa C.

Familia B 25 miembros: (receptores-familia de hormonas peptídicas GI)

Familia C (receptor del glutamato, GABAB y R-Ca)

Clase IV Receptores putativos para feromonas

Figura 5.2-6. Familia de receptores 7 TM.7

G12 favorecen la activación de Rho (GEF), factores de intercambio de nucleótidos de guanina.7,9,10

Enzimas (cinasas y guanilciclasas) Son el grupo más grande con actividad enzimática intrínseca. Se incluyen las cinasas de la superficie celular. Carecen de dominios enzimáticos intracelulares, pero como respuesta a los agonistas ejercen sus efectos reguladores mediante la fosforilación de proteínas efectoras en la cara membranal intracelular. De esta manera, modifican las actividades bioquímicas de un efector o de sus interacciones con otras proteínas (la fosforilación es la modificación proteica covalente reversible más co-

Cuadro 5.2-3. Familias funcionales y estructurales de los receptores fisiológicos1,7,9-13 Cinasas

Proteasas

 Factor de crecimiento epidérmico  Factor de neurocrecimiento  Receptor de la hormona de crecimiento  Receptor antigénico de subunidades múltiples en los linfocitos T y B  Receptor del interferón gamma  Receptor a base de fosfatasas de tirosina  Receptor del péptido natriurético auricular  Péptidos guanilina y uroguanilina

 Enzima convertidora de necrosis tumoral alfa (TACE)  Enzima convertidora de angiotensina (ACE)  Endopeptidasa neutra (sustancia P)  Trombina/catepsina G (receptor plaquetario 1-PAR-1)

Receptores ligados a proteína G Aminas biógenas, eicosanoides

59

Factores de transcripción  Receptores de hormonas esteroideas  Hormona tiroidea  Vitamina D y retinoides

Canales iónicos  Receptor colinérgico nicotínico  Ácido aminobutírico gamma A  Receptores de glutamato, aspartato y glicina  Receptor de sulfonilurea

Segundos mensajeros citoplasmáticos  cAMP  cGMP  ADP-ribosa cíclica  Calcio  Fosfatos de inositol  DAG  Óxido nítrico

60

Ciencias básicas

Cuadro 5.2-4. Canales iónicos1,2 Potasio Dependiente de voltaje

Dependiente de calcio

De rectificación interna

Operado por el ligando

Sensibles a ATP

Se cierran ante la hiperpolarización y la membrana regresa al potencial de reposo

Aumentan la permeabilidad al potasio cuando aumenta la concentración intracelular de calcio, lo que establece un vínculo directo entre el metabolismo de la célula y el potencial de membrana

Es más difícil la salida del ion, puesto que está modulada por factores internos regulados por proteínas G

Se activan en respuesta a la unión de sustratos al ligando

Se activan ante el descenso del ATP intracelular. Se halla en células musculares, nerviosas y secretoras de insulina

Sodio Dependiente de voltaje

Epitelial

Su apertura produce despolarización de la membrana como mecanismo excitatorio de células neuronales, miocárdicas, musculoesqueléticas y neuroendocrinas

Se hallan en riñones, colon, pulmones y cerebro. Constan de tres subunidades (α, β y γ). La alfa transporta el sodio

Calcio Dependiente de voltaje

Operado por el ligando

Sensible al estiramiento

(L, T, N, P, Q y R) Mantienen el potencial de acción; contribuyen a la contracción; participan en la liberación de neurotransmisores, hormonas y factores de crecimiento, además de sinaptogénesis, osteogénesis, procesos de diferenciación celular, hipertrofia y remodelado

Receptores para el ATP. Se activan en respuesta a la unión de determinados neurotransmisores u otras moléculas. Son importantes en la transmisión sináptica

Responde ante el aumento de tamaño intracelular, que moviliza los fosfolípidos membranales y provoca su activación

Cloro Dependiente de voltaje

Operado por el ligando

Controlado por cAMP

Dímero, CIC-1, que contribuye a la excitabilidad celular, transporte transepitelial, regulación del volumen y del pH

Pentaméricos (p. ej., receptores para el GABA o la glicina en el sistema nervioso central)

El receptor CFTR, que se encuentra anormal en la fibrosis quística

mún).1 El sistema de receptores del factor de crecimiento transformante-β (TGF-β), compuesto por receptores tipos I y II, es un ejemplo típico de receptores del tipo serina/treonina cinasas, involucrados en la transducción de la señal por medio de las smad. Los receptores tipo III, betaglucano y endoglina, son receptores no señalizantes cuya función todavía se desconoce.11

Receptores activados por proteasas Las proteasas unidas a las membranas plasmáticas fragmentan ligandos (receptores) en la superficie celular para iniciar o interrumpir la transmisión de las señales. Los péptidos agonistas son procesados por proteólisis hasta activarse a nivel de sus receptores.1

Canales iónicos Se localizan en la membrana plasmática. Al unirse con el ligando inducen cambios en el potencial de membrana celular de iones (Na+, K+ o Ca2+). Son muy selectivos para cada tipo de ion y la breve acción de los canales (milisegundos) consiste en alternar estados de activación, inactivación y cierre. Esta ciné-

tica también puede ser regulada por la activación de ciertos receptores asociados a proteína G que tienen por efector propio el canal iónico. No hay mediación de segundos mensajeros, por ser un proceso sólo de membranas (cuadro 5.2-4).1

Factores de transcripción Son proteínas fijadoras de ADN que regulan la transcripción de ciertos genes.1 Son reguladas por la fosforilación, por su asociación con otras proteínas celulares o por su enlace a ciertos metabolitos o ligandos reguladores de las células (proteínas de choque térmico).1,12,13

Segundos mensajeros citoplasmáticos Son el monofosfato de adenosina cíclico, monofosfato de guanosina cíclico, bifosfato de adenosin-ribosa cíclica, calcio, fosfatos de inositol diacilglicerol y óxido nítrico.

Regulación de receptores Estos elementos están sujetos a controles homeostáticos y de regulación, como la retroalimentación de su síntesis y degra-

Farmacología

61

Regulación de receptores

Regulación a la baja

Exceso de primer mensajero

Disminuyen receptores

Alteraciones estructurales

Endocitosis

Regulación a la alza

Desensibilización

Hipersensibilidad

Déficit de primer mensajero

Disminución de respuesta al estímulo por sobreestimulación

Aumento de respuesta por déficit de estímulo

Aumentan receptores

Síntesis de novo

Reciclaje de receptores endocitados

Desarrollo lento

Desarrollo rápido

Taquifilaxia

Tolerancia crónica

Figura 5.2-7. Regulación de los receptores.

dación, modificación covalente, vínculo con otras proteínas reguladoras y cambio de lugar intracelular. La estimulación ininterrumpida por agonistas suele culminar en un estado de desensibilización o estado resistente, que es la falta temporal de acceso del receptor agonista o un menor número de receptores sintetizados y disponibles en la superficie celular.1,2,14 Existe pérdida de respuesta celular ante la acción de un ligando endógeno o de un fármaco. Esa respuesta homeostática de protección celular a una estimulación excesiva, crónica o aguda puede deberse a procesos patológicos o ser consecuencia de un tratamiento farmacológico. La taquifilaxia se produce cuando la desensibilización de receptores ocurre de forma rápida (en minutos) y termina con la misma velocidad con que inició. Pero si es un proceso de largo desarrollo, que puede tomar días en instaurarse, se habla de desarrollo de tolerancia (figura 5.2-7).

Acciones de fármacos no mediadas por receptores Algunos medicamentos interactúan de modo específico con moléculas o iones pequeños que existen de manera fisiológica o patológica en el organismo; también con análogos estructurales de productos biológicos normales, con los que pueden competir y modificar su función. Este último fenómeno se llama mecanismo de incorporación espuria.

Fármacos, sus receptores y los efectos resultantes La interacción fármaco-receptor se caracteriza por el enlace y la generación de una respuesta. La teoría de la ocupación de los receptores expresa que los efectos farmacológicos surgen a partir de la ocupación de los medicamentos en sus receptores,

con base en la ley de acción de masas. Una forma de representar este proceso es mediante la curva de dosis respuesta, cuyas características básicas definen y cuantifican la actividad de una sustancia (formas sigmoidea, umbral, pendiente y asintonía máxima). El enlace del medicamento se determina por su afinidad, regida por fuerzas químicas. De esta manera, los fármacos con alta afinidad son los que incluso a concentración reducida provocan una respuesta, mientras que los de afinidad baja necesitan mayor concentración para generar la reacción.1,3 La generación de la respuesta es acorde con la eficacia, que se define como la propiedad intrínseca de cada fármaco para determinar cuán adecuado es el agonista. Así, un medicamento con eficacia alta genera una respuesta agonista completa a cierta concentración; mientras que uno con eficacia menor no proporciona una reacción completa a cualquier dosis en el mismo receptor. El concepto de eficacia relativa se utiliza para comparar los efectos de un fármaco con los de otro actuando en el mismo receptor (figura 5.2-8).1-5 Un modelo ideal para describir la unión fármaco-receptor y sus consecuencias predeciría el efecto de la sustancia en los niveles molecular, celular, tisular (órganos) y del organismo completo.2,15

Interacción fármaco-receptor

Sistema biológico Número de receptores Eficacia de los mecanismos de estímulo

Potencia

Afinidad Eficacia

Figura 5.2-8. La potencia depende de cuatro factores, dos relacionados con el sistema biológico y dos vinculados con la interacción fármaco-receptor.

Ciencias básicas

Niveles de acción farmacológica

62

Molécula

Interacción Fármaco-biofase-diana

Receptores Enzimas Canal iónico

Subcelular

Acciones en organelos o componentes celulares

Membrana Citosol Mitocondrias

Celular

Interacción Fármaco-células diana

Tisular

Efectos sobre la función tisular Mecanismos de autorregulación

Electrogénesis Contracción Secreción Proliferación Actividad metabólica

Organísmico

Efectos sobre las funciones del órgano o sistema

Sistema nervioso central Sistema cardiovascular Tejido adiposo

Sociológico

Interacción entre organismos

Ecológicos: flora bacteriana por antibióticos Cardiovasculares: efectos presores por tipo  de personalidad

Microtúbulos Vesículas sinápticas

Figura 5.2-9. Niveles de acción de los fármacos.

Niveles de acción de los fármacos

Nivel celular. Los fármacos ejercen efecto sobre las células. Nivel tisular. Se observan efectos farmacológicos en los órganos o tejidos. Debe tenerse en cuenta que mecanismos autorregulatorios tisulares pueden modificar el efecto del fármaco apreciado en los niveles anteriores. Nivel de órgano o sistema. El efecto se refleja en el organismo entero. Su importancia también radica en que pueden generarse efectos colaterales apreciables en estos ámbitos. Nivel sociológico. Las interacciones entre organismos pueden modificarse por la acción de los medicamentos y viceversa. Los factores psicosociales pueden modificar estos efectos con fines terapéuticos o no.

Véase la figura 5.2-9. Nivel molecular. Se llama biofase al sitio de acción molecular de un fármaco, donde ocurren las interacciones entre las moléculas de los medicamentos y las de los sistemas biológicos (receptores, enzimas, mecanismos de transporte y componentes moleculares del sistema genético). Nivel subcelular. Existen acciones en los organelos o componentes subcelulares donde se ubican los receptores moleculares (membrana, citosol, mitocondrias, microtúbulos, vesículas sinápticas y otros).

Referencias 1.

2.

3. 4.

5.

Goodman LS, Brunton LL, Chabner B, et al. Goodman & Gilman’s pharmacological basis of therapeutic, 12a ed. Nueva York: McGraw-Hill, 2011. Golan DE, Tashjian AH. Principles of pharmacology: The pathophysiologic basis of drug therapy, 3a ed. Filadelfia, PA: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins, 2012. Waldman SA, Terzic A. Pharmacology and therapeutics: Principles to practice. Filadelfia, PA: Saunders/Elsevier, 2009. Lorenzo P, Moreno A, Lizasoain I, et al. Velázquez. Manual de farmacología básica y clínica, 17a ed. México: Ed Médica Panamericana, 2004:59-98. Mendoza-Patiño N. Farmacología médica, 1ª ed. México: Ed Médica Panamericana, 2008:64-88.

6.

7. 8.

9.

10.

Bladé Font A, Ordorica Vargas JG, Ordorica Vargas MA, et al. Apuntes sobre mecanismos de acción de fármacos. México: Instituto Politécnico Nacional, 1999. Pierce KL, Premont RT, Lefkowitz RJ. Seven-transmembrane receptors. Nat Rev Mol Cell Biol, 2002;3:639-650. Foord SM, Bonner TI, Neubig RR, et al. International Union of Pharmacology. XLVI. G protein-coupled receptor list. Pharmacol Rev, 2005;57:279-288. Maggio R, Novi F, Scarselli M, et al. The impact of G-proteincoupled receptor hetero oligomerization on function and pharmacology. FEBS J, 2005;272:2939-2946. Sankararamakrishnan R. Recognition of GPCRs by peptide ligands and membrane compartments theory: Structural stu-

Salud pública

6

CA P

ÍT UL O

dies of endogenous peptide hormones in membrane environment. Biosci Rep, 2006;26:131-158. 11. Shi Y, Massague J. Mechanisms of TGF-beta signaling from cell membrane to the nucleus. Cell, 2003;113:685-700. 12. Mangelsdorf DJ, Thummel C, Beato M, et al. The nuclear receptor superfamily: The second decade. Cell, 1995;83:835839.

63

Chuang LY, Guh JY, Liu SF, et al. Regulation of type II transforming-growth-factor-beta receptors by protein kinase C iota. Biochem J, 2003;375:385-393. 14. Ferguson SS. Evolving concepts in G protein-coupled receptor endocytosis: The role in receptor desensitization and signaling. Pharmacol Rev, 2001;53:1-24. 15. Neal MJ. Medical pharmacology at a glance, 7a ed. Chichester, West Sussex: Wiley-Blackwell, 2012. 13.

Salud pública

1. Salud poblacional Miguel Ernesto González Castañeda • Antonio Reyna Sevilla • Joel Fonseca León

La salud de la población ha sido definida como “un estado de completo bienestar físico, psíquico y social transitorio, y no sólo la ausencia de enfermedad”. Se considera en la mayoría de los estados un derecho fundamental (humano y de justicia social). Afirma Frenk que “es en la salud donde confluyen lo biológico y lo social, el individuo y la comunidad, lo público y lo privado, el conocimiento y la acción”.1 El mismo autor agrega que, “en un sentido abstracto, el campo de la salud analiza dos grandes objetos de estudio: las condiciones y las respuestas. Las condiciones son los procesos de carácter biológico, psicológico y social que definen la situación de salud en un individuo o una población. Por respuesta no nos referimos a la reacción fisiopatológica interna frente a un proceso mórbido, sino a la respuesta externa que la sociedad instrumenta (sic) para mejorar las condiciones de salud”. En ese mismo sentido, el hombre como ser bio-psico-social se adapta a las condiciones de su entorno por los vínculos que establece con otros seres (familia y sociedad) de manera dinámica en tiempo y espacio; aunque algunas circunstancias o determinantes modifican esa relación, como la interacción social, la tecnología, las comunicaciones o la situación demográfica, entre otros. En México observamos cambios en este panorama, como el envejecimiento de la población con su respectivo deterioro crónico, incremento de las diferentes modalidades de violencia y sus consecuencias, cambios ambientales y efectos destructivos de desastres naturales y antropogénicos, por mencionar algunos. Esto se manifiesta en situaciones epidemiológicas muy distintas en el campo y la ciudad, entre infantes, jóvenes y adultos, que cuenten o no con cualquier nivel de atención a la salud. Así, los servicios de salud se encuentran rebasados en

la atención de los diversos efectos de una débil prevención y promoción del bienestar físico, lo que se refleja en el incremento de casos por procesos crónicos, como el cáncer en sus diferentes fases de detección, diabetes e hipertensión (cada vez a más temprana edad), así como enfermedades emergentes, reemergentes o incluso desconocidas. Este escenario se agudiza por la falta de equidad en la atención de la salud en cuanto a la prevención, promoción y detección oportuna, además de cobertura por parte de los servicios médicos. Por lo anterior, los profesionales de esta rama están obligados a contar o mejorar sus competencias profesionales en el área de salud pública, en relación con los determinantes que influyen sobre las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, se organizan socialmente y envejecen, incluyendo las decisiones en este sentido por parte del gobierno. Según la Organización Mundial de la Salud, esas condiciones se conocen como “determinantes sociales de salud” y explican la mayoría de las inequidades sanitarias, esto es, de las diferencias injustas y evitables observadas en y entre los países en lo que respecta a este tema. México cuenta ya con más de 100 millones de habitantes. Las inequidades en cuanto a salud se evidencian al ver que sólo 50 millones tienen asegurado el servicio de salud en alguna institución pública (IMSS, ISSSTE, Fuerzas Armadas, Pemex), 34 millones de personas de recursos limitados del campo y las áreas menos favorecidas de las ciudades son atendidas en el Seguro Popular (Secretaría de Salud) y alrededor de 20 millones, sobre todo en áreas rurales dispersas o marginadas, no cuentan con ningún tipo de atención médica. Quizá porque el estado de salud y la calidad de vida se han deteriorado a cada vez más temprana edad, surge en nosotros la preocupación y necesidad por restaurar y preservar el bienestar físico bajo un nuevo enfoque que permita el análisis de los diferentes determinantes que interactúan en la sociedad, tan necesarios para la creación de políticas públicas cuyo sustento asegure de mejor manera la salud de las poblaciones.

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Ciencias básicas

Lo anterior hace necesarias la profesionalización y mejor práctica de la medicina. Esta rama del saber, definida como “el conjunto de conceptos, procedimientos y recursos materiales, con los que se busca prevenir y curar las enfermedades”,2 argumenta la relativa importancia del acto preventivo. Last define la medicina preventiva como “el campo especializado de la práctica médica que está compuesto por diferentes disciplinas que emplean técnicas dirigidas a promover y mantener la salud y el bienestar de la población, así como impedir la enfermedad, la incapacidad y la muerte prematura”.3 Si analizamos la escala de actuación de los profesionales de la salud, cuando se habla de prevenir enfermedades o de conservar el bienestar físico, la medicina se expresa en sentido eminentemente biológico e individual, y al mismo tiempo, la medicina familiar se ubica entre el individuo y su círculo familiar. En cambio, la medicina preventiva tiene una orientación más encaminada a la colectividad, hacia lo social; es decir, tiene un sentido más cercano a los estilos saludables, la salud colectiva y la salud pública. Así, podemos afirmar que la medicina clínica es más específica y relacionada con el biomédico, mientras la medicina preventiva es más cercana a lo social, es base de la salud pública, y ésta es cercana al ámbito político, cuyo argumento se apoya en los determinantes sociales de la salud. De cualquier forma, las sociedades tanto de los países industrializados como de los menos desarrollados tienen que enfrentar los problemas de salud de manera simultánea, en lo que en apariencia son dos puntos de vista distantes: la medicina y la salud pública. En una escala menor se atiende a la persona o personas, y en un nivel más panorámico se aplica el criterio de la salud pública como respuesta de una sociedad organizada.4 En suma, estos y otros argumentos han provocado que la medicina preventiva y la social, además de la salud pública, sean disciplinas muy cercanas que han ganado mayor y necesaria relevancia social en los últimos años. La Organización Panamericana de la Salud (OPS) expresa, respecto a la salud pública, que “incorpora y adopta una gran diversidad de conocimientos originados desde las ciencias sociales, administrativas, biológicas, de la comunicación, entre otras, que se articulan con métodos y técnicas desarrollados de la bioestadística y la epidemiología, que se complementan con diversas metodologías de investigación para reducir la cuantía de las enfermedades, los fallecimientos prematuros y los trastornos e incapacidades producidos por la enfermedad en la población”.5 En este sentido, la salud pública se obliga a tener por necesidad una orientación transdisciplinaria (ciencias biológicas, ciencias sociales y de la conducta) en la investigación, la formación de recursos humanos en salud, la administración o la prestación de servicios, así como en las políticas en salud en diferentes grupos sociales.6 Esta disciplina actúa tanto en el sector público como en el privado y ofrece respuestas a las cambiantes necesidades de salud desde el plano local hasta el global en materias tan disímiles como salud internacional, salud ambiental, salud mental, salud ocupacional, salud dental, gerontología, salud materno-infantil y muchas más.7 El sentido de la convergencia entre distintas disciplinas como la medicina social, la salud colectiva o la salud pública se

da cuando, según Franco, están encaminadas hacia lo global “haciendo énfasis en la investigación de los determinantes sociales sobre la distribución de la salud, el bienestar y la enfermedad; más aún, si tiene como eje de análisis la clase social y los patrones de reproducción social”.8 A este argumento, Frenk agrega que “la esencia de la salud pública es que se adopte una perspectiva basada en grupos de personas o en poblaciones, como un campo del conocimiento y como una esfera para la acción”.9 Así, cuando hay que definir las estrategias en salud pública es necesario enfatizar en el ser vivo, la persona, el ser humano; más que como organismo, como individuo, con respeto, dignidad y considerando sus aspiraciones, pero siempre de acuerdo al grupo social en que se desenvuelve, el ambiente en que vive y factores como la condición económica, el trabajo, el desempleo, la educación, sus oportunidades personales y las de su comunidad. A nivel local y global, las iniciativas deben concordar con los derechos y obligaciones que el gobierno mexicano (para nuestro caso) signa, por decir algo, con las Naciones Unidas. Un ejemplo muy conocido son los llamados “objetivos de desarrollo del milenio”, que permiten reforzar la cooperación internacional destinada a los países menos desarrollados para combatir de modo decisivo la pobreza extrema y el hambre, revertir el deterioro ambiental, mejorar la educación y la salud y promover la igualdad entre los sexos, entre otros, de manera intersectorial. En conclusión, la responsabilidad de mantener la salud no debe recaer sólo en la profesión médica ni en el sistema de salud mexicano, sino también y en gran medida en la organización social, entre los hogares mexicanos, para la adopción de hábitos y estilos de vida mucho más saludables. No olvidemos que el interés fundamental es la transformación de la realidad actual en pro del bienestar de nuestra sociedad.

Referencias 1. 2.

3. 4.

5.

6. 7.

Frenk Mora J. La salud de la población: hacia una nueva salud pública. México: Fondo de Cultura Económica, 1997. León Barua R, Berendson Seminario R. Medicina teórica: Definición de la medicina y su relación con la biología. Rev Med Hered, Lima, 1996;7(1). Disponible en: http://www.scielo.org. pe/pdf/rmh/v7n1/v7n1e1.pdf. [Revisado: 14 de marzo, 2014.] Last JM. Diccionario de epidemiología. Barcelona: Salvat Editores, 1989. Aguilar Gámez E. La relación histórica de la salud pública y la medicina. Disponible en http://archivo.elnuevodiario.com. ni/2000/agosto/20-agosto-2000/opinion/opinion3.html Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud. La salud pública en las Américas. Nuevos conceptos, análisis del desempeño y bases para la acción. Washington, DC: OPS, 2002. Publicación científica núm 589. González ER. La salud pública como campo transdisciplinar. Rev Fac Nac Salud Pública, 2007;25(1):71-77. Frenk Mora J. La salud de la población. Hacia una nueva salud pública. México: Fondo de Cultura Económica, 1993. Disponible en http://bibliotecadigital.ilce.edu.mx/sites/ciencia/

Salud pública

volumen3/ciencia3/133/htm/poblacion.htm. [Revisado: 14 de marzo, 2014.] 8. Franco GA. Tendencias y teorías en salud pública. Rev Fac Nac Salud Pública, 2006;24(2). 9. Frenk J. La salud pública: campo del conocimiento y ámbito para la acción. Salud Pública Méx, 1995. Citado por Franco, 2002. Normateca Salud por tema. Disponible en: http:// www.salud.gob.mx/unidades/cofepris/bv/noms.htm.

2. Enfermedades emergentes, reemergentes y globales María del Carmen López Zermeño • Pedro Negrete Rivera

Introducción Las enfermedades son procesos que acompañan a todo ser vivo desde su aparición en la Tierra. Varían de acuerdo a las características inherentes del organismo que afectan, la zona geográfica y el ambiente externo. Al tiempo que se desarrollan, se acompañan de ciertos determinantes sociales que se involucran de tal manera que su resolución puede ser compleja o sencilla, según las circunstancias y el enfoque sobre este tipo de proceso por parte de las poblaciones donde se presentan, las cuales componen una sociedad con diferentes niveles de salud. La salud pública se involucra de gran manera en la comprensión e intervención de estos fenómenos, apoyándose en una serie de herramientas como la sociología, epidemiología, estadística, educación para la salud, atención primaria, salud ambiental, servicios de salud, políticas públicas y otras, todas basadas en un componente esencial que es el método científico.

Conceptos Las enfermedades infecciosas emergentes (EIE) son las que han aparecido en época reciente; o que existieron en el pasado, pero han aumentado en frecuencia, alcance geográfico o ambos.1 El adjetivo “nuevas” no implica por necesidad que una enfermedad no haya existido en épocas previas, sino que se refiere más que nada a su reciente identificación, conocimiento, extensión o gravedad. Por lo anterior, al hablar de nuevas enfermedades se hace en el contexto de trastornos emergentes o reemergentes. Así, la definición de “enfermedades emergentes” considera tanto a padecimientos relacionados con nuevos agentes, como a enfermedades con factores causales ya conocidos pero que han adquirido carácter epidémico, se convierten en amenaza y ocurren en regiones donde antes no existían.2 Los Institutos de Medicina de Estados Unidos definen las infecciones emergentes como “aquellas cuya incidencia en humanos ha aumentado en las últimas dos décadas o que amenazan con aumentar en el futuro”. El término “emergente” también se usa para describir el resurgimiento de una enfermedad infecciosa conocida, luego de un periodo en declive. Existen muchas razones para los aumentos, incluyendo el esparcimiento de patógenos nuevos o modificados, el reconocimiento de infecciones que han estado presentes aunque no detectadas

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en la población, nuevos descubrimientos de que una enfermedad conocida es causada por agentes infecciosos, cambios demográficos o ecológicos y otras.1 Las enfermedades reemergentes incluyen las ya conocidas y controladas o tratadas de modo eficaz pero cuya frecuencia y/o mortalidad se encuentran en constante aumento.2 Estos trastornos eran conocidos hace tiempo y representaron un problema de salud pública, pero ahora reaparecen e incluso han aumentado en los últimos años. Las pandemias del virus de la influenza A de 1918, 1957 y 1968 o la reaparición de la tuberculosis en la década de 1980 son ejemplos de enfermedades reemergentes. Los factores que influyen en esas epidemias son variados y están muy relacionados con cambios en los agentes causales, cambios en el medio, modificaciones de los hospedadores susceptibles así como modificaciones a las políticas de salud.3 En relación con las enfermedades globales, Jean Lanjouw, economista de la Universidad de Yale, señala que debemos distinguir entre las globales netas y otras cuyo blanco primordial o exclusivo son los países pobres. La doctora Lanjouw define una enfermedad global como aquella que existe tanto en los países en desarrollo como en los desarrollados. En este sentido, las que afectan más que nada a los países pobres no son en realidad globales en cuanto a su alcance. La distinción entre las enfermedades globales y las que no lo son es importante cuando se toman en consideración las preguntas prácticas y éticas relacionadas con la forma como respondemos ante las crisis de salud pública.4

Enfermedades emergentes En las tres últimas décadas se ha identificado una serie de trastornos catalogados como emergentes, la mayoría de los cuales tienen etiología infecciosa e incluyen enfermedades bacterianas (por Legionella, enfermedad de Lyme, campilobacteriosis, Helicobacter pylori), virales (VIH, ébola, virus de las hepatitis B y C), parasitarias (criptosporidiosis, Ciclospora) y otras de difícil clasificación como las encefalopatías espongiformes. Muchas de estas enfermedades son a menudo de origen zoonótico, resultado de la transmisión a humanos de patógenos de otras especies. Este tipo de diseminación ocurre con frecuencia a raíz de cambios ecológicos propiciados por factores sociales o demográficos, o bien como consecuencia de avances tecnológicos. En efecto, cuando en una población ocurren cambios significativos en el medio ambiente o en la tecnología, hay consecuencias, algunas de las cuales pueden ser pequeñas y otras enormes, incluso muchas pueden ser inimaginables. La historia del hombre ha estado marcada por la aparición de desastres sanitarios. Grandes epidemias han afectado a la humanidad desde épocas remotas. Un ejemplo típico ha sido la peste, conocida en China desde hace 3 000 años y que en el siglo xiv ocasionó la muerte a un tercio de la población europea. La gripe ha originado desde el siglo xvi más de 31 pandemias y en 1918 mató a unos 20 millones de personas. La situación en América es muy preocupante, pues existe un número elevado de enfermedades infecciosas (cólera, dengue, dengue hemorrágico, tuberculosis, malaria, VIH/sida) y además enfrentamos la epidemia de influenza AH1N1.5

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Ciencias básicas

En el último decenio del siglo xx, la situación epidemiológica internacional tuvo una expresión inusual que preocupó a las autoridades de salud pública de diferentes niveles, por la amenaza real para el futuro de la humanidad. Esta situación fue alertada por primera vez en 1992 por los Institutos de Salud de Estados Unidos, en su artículo denominado “Infecciones emergentes, amenaza microbiana para la salud de Estados Unidos”. En 1997, cuando se declaró el año de lucha contra las enfermedades emergentes y reemergentes, se dio un paso importante desde el punto de vista teórico y operativo. Las máximas autoridades internacionales, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS) han planteado que la estrategia principal debe tener como base el fortalecimiento del sistema de vigilancia.6

Agentes causales Son elementos que pueden explicar la emergencia o reemergencia, al cambiar por selección o mutación, o adaptarse a nuevos hospedadores. Los cambios en el medio pueden ser consecuencia de cambios climáticos o modificaciones en los patrones del uso de la tierra (incluyendo invasiones a nichos ecológicos por personas, y procesos derivados de la tecnología y la industria). Los cambios en los hospedadores suelen estar relacionados con modificaciones demográficas y de comportamiento. Las políticas de salud, cuando se abandonan o se reducen al mínimo, pueden conducir a la reaparición de enfermedades que estaban controladas.3 Entre los comportamientos humanos que influyen en la seguridad sanitaria figuran las decisiones y los actos de personas en todos los niveles, desde dirigentes políticos, planificadores, mandos militares, especialistas en salud pública y la población general. Dichas conductas tienen consecuencias extremas para la salud, tanto negativas como positivas. Los siguientes ejemplos muestran las repercusiones que pueden tener en la seguridad sanitaria los comportamientos humanos causados por situaciones de conflicto o desplazamiento, además de las actitudes de autocomplacencia, falta de compromiso, desconfianza y desinformación.7

Crisis de las enfermedades emergentes y reemergentes La suma de factores ambientales, económicos, migratorios, de debilidad en los servicios de salud y la inequidad en el acceso incrementa las afecciones tropicales, las conocidas como “enfermedades de la negligencia” o “relegadas” y las de nueva aparición o que renuevan su incidencia y prevalencia. La investigación médica y biotecnológica para las enfermedades de la pobreza y las llamadas “olvidadas” pasa a segundo plano. Los efectos múltiples de las crisis se proyectan en el espectro descrito en las líneas siguientes.8

Crisis en los determinantes de la salud-enfermedad Las crisis producen el agravamiento tanto de los determinantes sociales de la salud y la enfermedad como de los biológicos.

También afectan de modo negativo la educación, empleo, nivel de renta, calidad de vivienda, estilos de vida, acceso a la atención médica, tratamientos y adopción de conductas positivas. El proceso natural de envejecimiento sin protección económica y social empeora los fenómenos psicológicos y fisiológicos que esa etapa ocasiona. Cuando se llega, por lógica consecuencia de las crisis, a la inestabilidad y estancamiento de los planes y programas para la salud pública (muchas veces por recortes presupuestarios), existe el riesgo de deterioro de los determinantes políticos de la salud. En este campo incide la desestabilización de los determinantes económicos, que ocasionan la disminución del poder adquisitivo familiar, y el agravamiento de los determinantes ambientales, que promueve el aumento de la carga global por enfermedad atribuible al ambiente o producida por contaminación del agua y la atmósfera, a lo que se suman los efectos diversos del cambio climático. Ocurre, por ende, la alteración de estilos de vida, aumenta el estrés, se busca el escape mediante las drogas y el alcoholismo, e incluso la prostitución se convierte en un medio de subsistencia. A todo ello se suma la epidemia silenciosa del sedentarismo y sus consecuencias. También se afectan los determinantes culturales de la salud, pues se estancan los planes de alfabetización y se incrementa la deserción escolar, por la necesaria incorporación prematura al trabajo.

Enfermedades globales Según algunos cálculos existentes, durante el tiempo de la colonización europea en las Américas, plagas como la viruela y el sarampión podían viajar alrededor del mundo en el transcurso de un año. En la actualidad, por supuesto, con los viajes aéreos internacionales una persona infectada puede transmitir una enfermedad desde casi cualquier parte del planeta hasta otra en menos de 36 horas. Uno de los aspectos más amenazantes de esta compresión del tiempo es que ahora la gente puede atravesar continentes en periodos más cortos que el tiempo de incubación de la mayoría de las enfermedades. Ello significa que, en algunos casos, las personas que viajan pueden salir de su punto de origen, llegar a su destino y comenzar a infectar a otra gente sin ni siquiera saber que están enfermas. En enero del año 2000, la Comunidad de Inteligencia de Estados Unidos publicó un informe que antes era secreto con respecto a la propagación de las enfermedades infecciosas globales. Esa evaluación señaló que “las nuevas y resurgentes enfermedades infecciosas impondrán una amenaza contra la salud global y complicarán la seguridad de Estados Unidos y el mundo durante los próximos 20 años. Estas enfermedades pondrán en peligro a los ciudadanos estadounidenses, tanto en el país como en el exterior; amenazarán a las fuerzas armadas del país destacadas en el extranjero y exacerbarán la inestabilidad política y social en países y regiones muy importantes en los que Estados Unidos tiene considerables intereses. Es probable que la amenaza de inestabilidad política —que se puede definir como guerras, conflictos étnicos y transiciones hacia regímenes violentos— ponga en peligro a los países en desarrollo. En esas naciones, la carga que representan estas enfermedades puede trastornar los ya exiguos presupuestos nacionales, desencadenar una competencia por los recursos y dar

Salud pública

como resultado la muerte o la discapacidad de importantes funcionarios gubernamentales”. Por lo general, la producción y la distribución de medicamentos para combatir el cólera, el VIH/sida, la malaria, la tuberculosis y otras enfermedades cuestan mucho dinero y, en muchos casos, las compañías farmacéuticas que los generan poseen derechos exclusivos de propiedad para producirlos y venderlos. Ello significa que es necesario lograr acuerdos con las compañías farmacéuticas, si la gente desea que los tratamientos estén disponibles a precios que los países pobres puedan costear. En la actualidad hay tres enfermedades que afectan a la población mundial de un modo alarmante: el sida, la malaria y la tuberculosis. Ésas son denominadas, en el mundo de la medicina, enfermedades globales.4,9

Referencias 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Rey JR. Enfermedades infecciosas emergentes. EDIS. University of Florida, IFAS Extension. Solutions for your life; 2013. Disponible en: http://edis.ifas.ufl.edu/in731. [Revisado: 27 de febrero, 2014.] Kershenobich D. Enfermedades emergentes. Seminario “El ejercicio actual de la medicina”. Universidad Nacional Autónoma de México, 2007. http://www.facmed.unam.mx/sms/ seam2k1/2007/oct_01_ponencia.html. [Revisado: 27 de febrero, 2014.] López Céspedes Á, Olmo Arévalo F. Enfermedades emergentes y reemergentes. Prevención epidemiológica, 2012. Disponible en: http://redsafeworld.files.wordpress.com/2012/03/ reemergentes.pdf. [Revisado: 27 de febrero, 2014.] Globalization101.org. A project of The LEVIN Institute. La salud y la globalización. Disponible en: http://www.globalization 101.org/uploads/File/Health/healthall_sp.pdf. [Revisado: 28 de febrero, 2014.] González Isla F. Perfeccionamiento del Programa de Control Sanitario Internacional en la Provincia de Holguín. Rev Cubana Salud Pública, 2011;37(3). Disponible en: http://scielo.sld. cu/scielo.php?pid=S0864-34662011000300008&script=sci_ arttext. [Revisado: 20 de febrero, 2014.] León Cabrera P. Estratificación epidemiológica del riesgo de las enfermedades emergentes y reemergentes por municipios. Matanzas. 2002-2006. Rev Med Electrón, 2011;33(6). Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S168418242011000600005&script=sci_arttext. [Revisado: 20 de febrero, 2014.] Organización Mundial de la Salud (OMS). Informe sobre la salud en el mundo 2007 –un porvenir más seguro. Protección de la salud pública mundial en el siglo XXI. Cap 2. Amenazas para la seguridad sanitaria. Disponible en: http://www.who. int/whr/2007/chapter2/es/. [Revisado: 27 de febrero, 2014.] Estrada Paneque MU, Vinajera Torres CC, Estrada Vinajera GM. Crisis actuales y salud humana. Estado de arte en la primera década del siglo XXI. Revista Medisan, 2011;15(5):674. Disponible en: http://scielo.sld.cu/pdf/san/v15n5/san15511. pdf. [Revisado: 20 de febrero, 2014.] Universia. Red de universidades, red de oportunidades. Las enfermedades globales en el Perú. 2007. Disponible en:

67

http://noticias.universia.edu.pe/ciencia-nn-tt/noticia/ 2007/08/06/744657/enfermedades-globales-peru.pdf. [Revisado: 28 de febrero, 2014.]

3. Bases epidemiológicas de la enfermedad María del Carmen López Zermeño • Pedro Negrete Rivera

Análisis y medición del proceso salud-enfermedad La enfermedad es uno de los problemas más complejos que acompañan al humano durante sus diferentes etapas de vida y hasta la muerte. Sin embargo, es muchas veces prevenible o puede ser detectada de modo oportuno, minimizando de esta forma su costo social y económico.

Enfoque de la enfermedad Cualquier trastorno en el hombre es resultado de un proceso dinámico, donde diferentes elementos ambientales y características propias de cada individuo interactúan y concluyen con la ruptura del equilibrio llamado homeostasis. Al ser parte de un proceso continuo que se origina antes o durante la concepción de la persona, la enfermedad responde al fenómeno de adaptación ecológica del organismo y a las condiciones sociales y económicas que facilitan o dificultan el proceso adaptativo. No existe, además, un límite preciso entre salud y enfermedad, ya que ciertos eventos fisiológicos o patológicos suceden de forma silenciosa durante periodos de latencia más o menos prolongados, durante los cuales el humano puede funcionar “de modo saludable” dentro de su sociedad. Sólo con fines prácticos se cataloga a ciertos individuos como enfermos y a otros como sanos, y con ello es posible calcular las llamadas tasas de morbilidad. Por lo general, la definición de sano o enfermo es meramente clínica y muchas veces no evidencia la parte silenciosa del proceso salud-enfermedad.1

Situación epidemiológica De los 57 millones de muertes que ocurrieron en el mundo en 2008, unos 36 millones (63%) fueron causadas por enfermedades no transmisibles (ENT), sobre todo las cardiovasculares, diabetes, cáncer y trastornos respiratorios crónicos. Con las ENT y el envejecimiento de la población, se prevé que el número de muertes por estas causas seguirá creciendo cada año en el mundo y que el mayor aumento se producirá en regiones de ingresos bajos y medios. Esas enfermedades causan alrededor de 80% de las muertes en los países de ingresos bajos y medios y son la causa de muerte más frecuente en la mayoría de los países, excepto en África. Pero incluso en los países de este último continente, las ENT están aumentando con rapidez y se prevé que en 2030 superarán a las enfermedades transmisibles, maternas, perinatales y nutricionales como principal causa de defunción.

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Los datos referentes a mortalidad y morbilidad revelan el efecto creciente en los entornos con recursos escasos. Más de 80% de las muertes causadas por trastornos cardiovasculares y diabetes, y alrededor de 90% de las ocasionadas por enfermedades pulmonares obstructivas, tienen lugar en países de ingresos bajos y medios. Lo mismo ocurre con los decesos causados por el cáncer. Las ENT también causan fallecimientos en edades intermedias de la vida en los países de ingresos bajos y medios, donde 29% de tales casos ocurren en personas menores de 60 años, frente a 13% en las naciones de ingresos altos. El aumento del porcentaje estimado en la incidencia de cáncer hacia 2030, comparado con 2008, será mayor en países de ingresos bajos (82%) y medios bajos (70%), en comparación con naciones de ingresos medios altos (58%) y altos (40%). Un elevado porcentaje de ENT pueden prevenirse mediante la reducción de sus cuatro factores de riesgo comportamentales más importantes: el tabaquismo, el sedentarismo, el uso nocivo del alcohol y las dietas malsanas.2 Este desolador panorama a futuro hace necesario estratificar a la población según su nivel de riesgo, para centrar las intervenciones sanitarias y sociales en las necesidades de cada persona, pero contando con la participación de todos los agentes y sistemas implicados, incluidos el paciente y sus cuidadores. Lo anterior tiene el objetivo de mejorar la salud y la calidad de vida de los afectados por enfermedades crónicas en cada uno de los niveles de la pirámide de riesgo del modelo Kaiser permanente, manteniendo a los pacientes en su entorno y en la comunidad, disminuyendo la probabilidad de descompensación. Por la gravedad de las circunstancias, se debe actuar en red, de forma colaborativa para conseguir el objetivo según el principio de sustitución de cuidados; es decir, los servicios se han de prestar garantizando la equidad, en lugares donde sean más eficientes.3 El modelo Kaiser permanente ha despertado mucha atención en el Reino Unido en los últimos años, en gran parte por la publicación de un estudio comparativo del National Health Service (NHS) británico, que mostraba un mejor rendimiento del Kaiser permanente de California en la mayoría de los indicadores analizados. Entre los datos destacaba la gran diferencia en asistencia de los hospitales para enfermedades agudas: casi una tercera parte en Kaiser respecto al NHS. El Kaiser permanente opera en un entorno muy competitivo con presiones simultáneas de contención de costos y mejora de la calidad de la atención. La respuesta estratégica de Kaiser es un enfoque de mejora de salud poblacional, tratando de minimizar la utilización y prestando servicios en el nivel de atención más rentable. Como consecuencia de este enfoque, las barreras tradicionales entre niveles se difuminan y surge un modelo de atención integrada con soluciones innovadoras, donde se potencia al máximo la capacidad resolutiva en el nivel de atención primaria y comunitaria y se presta especial atención a la minimización de las estancias hospitalarias, que son vistas como un “fallo del sistema” (en palabras del director ejecutivo de PMG). Los rasgos que definen el éxito de ese modelo son: 1) enfoque de salud poblacional; 2) liderazgo clínico; 3) práctica profesional en equipos que colaboran de forma integrada; 4) profesionales médicos contratados por una misma organi-

zación y que trabajan en exclusividad; 5) compromiso con la gestión del conocimiento, con la difusión de las mejores prácticas y con el aprendizaje organizativo; 6) énfasis en la prevención, detección temprana y educación sanitaria; 7) gestión activa y coordinada de las enfermedades crónicas; 8) importancia de la investigación clínica; 9) atención sanitaria basada en la evidencia, y 10) énfasis en la calidad clínica.4 Las particularidades socio-históricas de América Latina posibilitaron en los años setenta del siglo xx el desarrollo de un pensamiento innovador, crítico y con base social en salud, que se refleja en la conformación de una corriente teórica con raíces sociales profundas, la cual reivindica un quehacer científico comprometido con la transformación de las condiciones de vida y trabajo de las poblaciones y con la solución de los problemas de salud de las clases populares. Desde sus inicios, esa corriente de pensamiento médicosocial reconoce dos grandes objetos en el estudio de la salud colectiva: 1) la distribución y los determinantes de la salud/ enfermedad, y 2) las interpretaciones, los saberes y las prácticas especializadas en torno a la salud, la enfermedad y la muerte. Se propone entender la salud y la enfermedad como momentos diferenciados del proceso vital humano en constante cambio y expresiones en la corporeidad humana del modo específico de apropiación de la naturaleza, bajo una determinada forma de relaciones y organización social. Lo anterior abre de modo temprano la discusión en torno a la causalidad y la determinación. La actual fase del desarrollo capitalista afecta en forma acelerada la calidad de vida de las mayorías y acelera cuatro procesos diferentes pero interrelacionados: el incremento de la pobreza, la profundización de las desigualdades económicopolíticas, el deterioro ecológico y sus consecuencias en la salud, y la ampliación de brechas socio-sanitarias. Al respecto, existen diversas herramientas que permiten obtener mediciones objetivas de los cambios que sufre la población en relación con su salud (en este caso, la enfermedad). Se trata, sobre todo, de la epidemiología. Entre los elementos que conforman las bases de dicha ciencia se hallan tres variables: tiempo, lugar y persona. Las características de cada una y su interrelación determinan las fluctuaciones del estado de salud de los diferentes grupos de poblaciones y etapas que conforman el proceso de la vida, incluso más allá de la extinción de la misma. La epidemiología es la disciplina científica que estudia la frecuencia y distribución de fenómenos relacionados con la salud y sus determinantes en poblaciones específicas. La aplicación de este conocimiento es útil para el control de problemas de salud, pues el objeto de estudio no son sólo las enfermedades, sino todo tipo de fenómenos relacionados con la salud, entre los que se encuentran causas de muerte (p. ej., accidentes o suicidios), hábitos de vida (p. ej., consumo de tabaco, dieta y uso de servicios de salud) o la calidad de vida relacionada con la salud, entre otros. Los determinantes de estos fenómenos son todos los factores físicos, biológicos, sociales, culturales y de comportamiento que influyen en la salud. Los fenómenos relacionados con la salud y sus posibles determinantes dan lugar a algunas de las subclasificaciones de la epidemiología. Por ejemplo, cuando el eje temático son los

Salud pública

fenómenos sanitarios, surgen ramas como la epidemiología cardiovascular, del cáncer o de los servicios sanitarios. Cuando el tema son los determinantes, surge la epidemiología social, nutricional o laboral. La epidemiología es una disciplina básica de la salud pública y de la medicina clínica, porque sus conocimientos pueden y deben ser aplicados al control de problemas de salud en ambos campos. Estas aplicaciones permiten la clasificación de esta ciencia en dos ramas: la epidemiología general o de salud pública y la epidemiología clínica. La epidemiología de salud pública estudia la primera parte de esta cadena de sucesos; es decir, la frecuencia y distribución de la enfermedad y sus determinantes, factores de riesgo o protección. Para ello se fija en sujetos sanos, por lo general viviendo en la comunidad, a quienes sigue para observar cómo enferman. La epidemiología clínica estudia la frecuencia y distribución de las consecuencias de un trastorno y sus determinantes, los factores pronósticos. Para ello, suele fijarse en sujetos afectados, en quienes mide posibles factores pronósticos y los sigue para observar la evolución de su padecimiento. Así pues, el fin último de la epidemiología es controlar los problemas de salud y generar información en tres campos: 1) conocimiento de la historia natural de las enfermedades o problemas de salud; 2) conocimientos para el control de problemas de salud en las poblaciones, informando y evaluando los distintos pasos de lo que en sentido genérico se conoce como planificación sanitaria, y 3) conocimientos para el control de problemas de salud en los individuos, mejorando el manejo clínico de los sujetos enfermos o de los sanos de alto riesgo.

Variables en epidemiología La epidemiología ha desarrollado conceptos específicos en relación con las variables, lo cual es lógico si tenemos en cuenta el objetivo de la epidemiología descriptiva, que es explicar “qué pasa, a quién, cuándo, dónde y cómo”. Así pues, de la propia función de la epidemiología se derivan las tres grandes agrupaciones de las variables epidemiológicas: Variables de persona: edad, sexo, grupo étnico o cultural, nivel socioeconómico, estado civil. Variables de lugar: datos de la distribución de los procesos de salud-enfermedad, dependiendo del lugar donde viven las personas. Esto es de enorme importancia para el diagnóstico y el proceso de intervención. Al hablar de lugar tenemos que referirnos al sitio donde nacen, residen, trabajan y mueren las personas (niveles internacional, nacional y local). Para la epidemiología es fundamental la distribución espacial de los casos de una enfermedad, ya que permite determinar: a) zonas estables o inestables en cuanto a la presentación del trastorno; b) zonas epidémicas, endémicas o libres, y c) comparar estados, regiones o países. Desde luego, hay factores de tipo geográfico, climatológico y otros que favorecen la mayor incidencia y/o prevalencia de enfermedades, pero en muchos casos son los factores de tipo cultural, y sobre todo los de tipo socioeconómico en la distribución de los recursos socio-sanitarios,

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los determinantes de los procesos. Para sugerir que existe una asociación de tipo geográfico entre un trastorno y un determinado lugar, deben citarse algunas características, como las siguientes: – Tasas altas de enfermedad en todos los grupos humanos que habitan ese lugar. – Ausencia de las mismas tasas en otros conjuntos de personas que habitan otro sitio. – Individuos sanos que llegan a vivir a determinada zona y que enferman en ese proceso con la misma frecuencia que quienes ya habitaban allí. – Personas que abandonan una zona y que muestran tasas menos elevadas o desaparece el fenómeno. Variables de tiempo. El conocimiento de la distribución temporal permite, por un parte, predecir la tendencia o dinámica de una enfermedad; por otra, diagnosticar situaciones de epidemia y además establecer patrones de inferencia estacional (se debe distinguir entre tiempo calendario y tiempo cero). Existen otros factores, como las variaciones o cambios seculares, estacionales, cíclicas e inesperadas.5

Análisis epidemiológico El procesamiento, análisis e interpretación de la información sistemática resultan en acción en los niveles locales, provinciales o nacionales. Los datos de la vigilancia epidemiológica pueden usarse para identificar epidemias, sugerir hipótesis de vías de transmisión y agente causal, caracterizar la tendencia de la enfermedad, evaluar un programa y detectar enfermedades emergentes, entre otros. Los métodos a utilizar son: a) Descriptivos. Explican la ocurrencia de un evento. Se utilizan como indicadores epidemiológicos las tasas de incidencia, prevalencia, ataque, ataque secundario, mortalidad, letalidad, etc., lo que permite la comparación entre periodos semejantes en el mismo lugar y con otras áreas. b) Analíticos. Demuestran o confirman hipótesis, permitiendo hacer inferencias referidas a las asociaciones causales y medir los riesgos. Los diseños más usados son los de casocontrol; es decir, la comparación entre un grupo de personas afectadas por determinado trastorno con otro grupo no afectado pero con similares características de exposición. Las medidas más utilizadas son las de riesgo relativo (RR), razón de momios (odds ratio, OR) y riesgo atribuible (RA), desarrollados en la Guía VETA, así como los análisis de correlación, regresión y multivariados. En el análisis epidemiológico se consideran la estructura y la forma como interactúan los factores inherentes al agente causal (físico, químico o biológico), medio ambiente y hospedero en una población en un periodo determinado. Las características epidemiológicas son el resultado de la estructura epidemiológica y se expresan por la frecuencia y distribución de la enfermedad en la población. El comportamiento epidémico de una enfermedad es la elevación brusca del número de casos, que muestran un exceso en relación con lo esperado. Las epidemias se clasifican en explosivas o de fuente común, progresivas, ondas, pandemias y brotes.

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La determinación del nivel endémico y el canal endémico es de interés en las distintas enfermedades. El índice epidémico es la razón entre los casos presentados en la semana epidemiológica correspondiente y los casos esperados que resultan de la mediana del quinquenio para la misma semana. El índice epidémico acumulado es la razón entre los casos acumulados hasta dicha semana y los casos acumulados esperados (mediana del quinquenio) para la misma semana. Si el cociente se encuentra entre 0.76 y 1.24 la incidencia es normal, si es menor o igual a 0.75 es baja y si es mayor o igual a 1.25 es alta.6 Una vez analizados los contextos de intervención en salud en los diferentes tipos de poblaciones, debemos tener en cuenta los elementos o determinantes que interactúan. Así, el análisis que hagamos de ello y las conclusiones obtenidas de los resultados epidemiológicos serán clave para la toma de decisiones en cualquier nivel en pro del bienestar y la equidad de la sociedad.

das por los alimentos. Organización Panamericana de la Salud (OPS). Disponible en: http://publicaciones.ops.org.ar/ publicaciones/publicaciones%20virtuales/libroETAs/modulo6/ modulo6d.html.

Lecturas adicionales López Arellano O, Escudero José C, Dary Carmona L. Los determinan-

tes sociales de la salud. Una perspectiva desde el Taller Latinoamericano de Determinantes Sociales de la Salud, ALAMES. Revista Medicina Social, 2008;3(4). Disponible en: http://www. alames.org/documentos/ddsresumen.pdf. [Revisado: 17 de febrero, 2014.] Rodríguez Artalejo F, Banegas José R. Conceptos y usos de la Epidemiología. Cap 1. Escuela Nacional de Sanidad. Instituto de Salud Carlos III. Ministerio de Ciencia e Innovación, 2009:9. Disponible en: http://www.isciii.es/ISCIII/es/contenidos/fd-publicacio nes-isciii/fd-documentos/2009-0843_Manual_epidemiologico _ultimo_23-01-10.pdf. [Revisado: 18 de febrero, 2014.]

Referencias 1.

2.

3.

4.

5.

6.

Morales Bedoya A. Historia natural de la enfermedad y niveles de prevención. MEDU 6500: Curso medular en salud pública. Escuela Graduada de Salud Pública, UPR, año académico 2011-2012. Universidad de Puerto Rico. Disponible en: http://www.rcm.upr.edu/PublicHealth/medu6500/Unidad_1/ Rodriguez_Historia-natural-Prevencion.pdf. [Revisado: 16 de febrero, 2014.] Organización Mundial de la Salud. Informe sobre la situación mundial de las enfermedades no transmisibles 2010. Resumen de orientación. WHO/NMH/CHP/11.1. 2011. Disponible en: http://www.who.int/nmh/publications/ncd_report_ summary_es.pdf. [Revisado: 16 de febrero, 2014.] Grupo de Trabajo de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) y Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (Semfyc). Conferencia Nacional para la atención al paciente con enfermedades crónicas. Documento de consenso. Sevilla, 20 de enero, 2011. Disponible en: http:// www.google.com.mx/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source= web&cd=2&ved=0CC8QFjAB&url=http%3A%2F%2Fwww. semfyc.es%2Fcomponentes%2Fficheros%2Fdescarga.php%3 FMTA3MDQ%253D&ei=XhMBU4SUOum0yAH_6IGIAg& usg=AFQjCNGuvRm09Zp0QvOWs5sFpmICDkze5A&bvm =bv.61535280,d.aWc. [Revisado: 16 de febrero, 2014.] Nuño Solinis R. Buenas prácticas en gestión sanitaria: el caso Kaiser permanente. Revista de Administración Sanitaria Siglo XXI, 2007;5(2). Disponible en: http://zl.elsevier.es/es/ revista/revista-administracion-sanitaria-siglo-xxi-261/buenas practicas-gestion-sanitaria-caso-kaiser-permanente13107524-originales-2007?bd=1. [Revisado: 16 de febrero, 2014.] García Salinero J. El estudio de las variables (II). Nure Investigación. Disponible en: http://www.fuden.es/FICHEROS _ADMINISTRADOR/F_METODOLOGICA/formacion%20 14.para%20pdf.pdf. [Revisado: 18 de febrero, 2014.] González Ayala SE. Módulo 6: Introducción a la vigilancia sanitaria. Subtema: Análisis epidemiológico. Diagnóstico e investigación epidemiológica de las enfermedades transmiti-

4. Cuidados generales de la salud por grupos y dimensiones de vida Mario Gerardo Carranza Matus • Igor Martín Ramos Herrera

Introducción El cuidado de la salud a lo largo del ciclo de vida es visto a menudo como mera cuestión de sentido común y su promoción podría considerarse innecesaria. Sin embargo, considerar este punto de vista cobra gran relevancia en la forma de valorar la salud y la vida. Lo anterior representa un gran desafío en el cambio de paradigmas en relación con la formación de recursos humanos en salud, capacitación permanente de los profesionales de la atención sanitaria, desarrollo de los sistemas de salud y generación de políticas públicas que permitan un desarrollo y calidad de vida con mayor equidad en los diferentes grupos que componen a una sociedad. Las investigaciones epidemiológicas permiten comprender con mayor detalle los procesos que atraviesan las diferentes fases y dimensiones de la vida en el capital de la salud y de enfermedad específicos en poblaciones vulnerables. Por ello, vale la pena reflexionar y reconocer la importancia de adoptar un enfoque de salud que abarque la totalidad de los diferentes ciclos de vida, explorar las cuestiones suscitadas y hacer frente a los desafíos resultantes.1 Es deber del médico identificar las principales causas de morbilidad y mortalidad que afectan a los diferentes grupos sociales de acuerdo a su edad y contexto, y así, en conjunto con el sistema de salud y con base en los ejes de la salud pública, proveer tanto al paciente como a la población en general de políticas cuyas acciones vayan encaminadas a mejorar su calidad de vida.

Salud pública

Niños La salud de los niños se encuentra en el centro de las preocupaciones de la agenda global de salud. En teoría, el cuidado de la salud del infante debe comenzar antes del momento mismo del embarazo, con una oportuna y adecuada orientación de la madre por parte de profesionales de esta rama, con el fin de que la evolución de la gestación y el nacimiento transcurran de la mejor manera posible. A partir del nacimiento, la atención y vigilancia del desarrollo de los niños es esencial, para detectar de forma temprana enfermedades a través del tamiz neonatal (prueba obligatoria en todo recién nacido desde 1988) y otorgar orientación respecto a las actividades que favorezcan la maduración psicomotora y un mayor y mejor desarrollo de las potencialidades del individuo. En México, las infecciones respiratorias agudas y las enfermedades infecciosas intestinales continúan siendo las principales causas de atención médica en la infancia.2,3 La vigilancia estrecha en el cumplimiento del esquema básico de vacunación (que se registra en la Cartilla Nacional de Vacunación de acuerdo con la norma) es una herramienta rentable que previene la enfermedad y sus complicaciones y disminuye el gasto asociado a los trastornos que considera. La alimentación exclusiva al pecho materno en los primeros seis meses de vida es la estrategia más eficaz en la prevención de infecciones respiratorias e intestinales, ya que es muy importante en el desarrollo del sistema inmunológico, junto con la supervisión de la ingesta de líquidos para prevenir una posible deshidratación.4,5 Los padres tienen una responsabilidad preponderante al establecer en los infantes hábitos y estilos de vida saludables o no. Por ello, la educación para la salud debe estar dirigida a sensibilizarlos, para que a su vez, transmitan esa información al interior de su núcleo familiar y eso trascienda de manera positiva en los menores.

Adolescentes Es la etapa en que se establecen patrones de comportamiento para la vida al transitar de la niñez a la edad adulta. Las conductas de riesgo y sus consecuencias son preocupaciones centrales para la salud de los adolescentes, incluyendo accidentes, consumo de sustancias adictivas, violencia, suicidio, inicio temprano de actividad sexual, prácticas sexuales sin protección, infecciones de transmisión sexual, embarazos no deseados y abortos, entre otros. Por otra parte, se han comenzado a observar a edades más tempranas padecimientos crónicos, lo que implica la necesidad de vigilar esas condiciones.5 De acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de 2012, la edad promedio en que los adolescentes fumaron por primera vez un producto de tabaco fue a los 14.6 años, mientras que se iniciaron en el consumo de alcohol a los 14.5 años, lo cual muestra que las conductas adictivas comienzan a temprana edad. Por desgracia, ese hecho tiene amplia relación con los accidentes viales que representan la primera causa de muerte y pérdida de años de vida saludables en los jóvenes.2 La salud sexual y reproductiva es un componente esencial de la capacidad de los adolescentes para transformarse en per-

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sonas equilibradas, responsables y productivas dentro de la sociedad. En este sentido es importante la información que esos jóvenes tienen para el cuidado de su salud reproductiva, regulando el embarazo no planificado o de alto riesgo. En especial, son trascendentales la promoción de los métodos anticonceptivos, prevención de infecciones de transmisión sexual y la vacunación para prevenir la infección por VPH, reconocido factor de riesgo para el cáncer cervicouterino.6 En cuanto al embarazo adolescente, y como parte de la atención prenatal básica, son necesarias las pruebas para detectar VIH, sífilis, rubéola, difteria y tétanos neonatal, así como la prescripción de consumo de ácido fólico para prevenir malformaciones congénitas del tubo neural del hijo durante el embarazo.7 La práctica de un deporte, la inclusión de los jóvenes en grupos sociales o comunitarios, la promoción de la salud en las escuelas y universidades, y la alimentación equilibrada y suficiente son factores que determinan con mucho la manera en que las y los adolescentes manejarán su salud a partir de esta etapa y que tendrá consecuencias importantes en etapas posteriores de su vida, por lo que es recomendable atenderlos y de igual manera enseñar y promover estilos de vida saludables.

Adultos En México hay tres enfermedades que producen más de 50% de las muertes en mujeres y más de 39% en hombres. Son la diabetes mellitus, las enfermedades isquémicas del corazón y los tumores malignos. Eso explica la urgencia de realizar acciones preventivas.2,5 La diabetes es la enfermedad de mayor prevalencia en nuestro país. Es muy prevenible y, sin duda alguna, es el mayor reto que enfrenta el Sistema Nacional de Salud. Dicho problema se posiciona como primera causa de muerte y principal motivo de demanda de atención médica en consulta externa; es una de las principales razones de hospitalización y consume el mayor porcentaje del gasto de las instituciones públicas, además de tener un alto riesgo de amputación de los miembros inferiores de origen no traumático y ceguera. Por su parte, el sobrepeso y la obesidad, el tabaquismo, el colesterol elevado y la hipertensión arterial son los principales factores de riesgo que influyen en el desarrollo de las alteraciones isquémicas del corazón. Es importante destacar el enorme problema de salud pública que representan en México el sobrepeso y la obesidad, ya que afectan a cerca de 70% de la población de 20 años o más. Por ello es necesario aumentar la promoción de la actividad física, restringir la ingesta de bebidas azucaradas y tener hábitos alimenticios saludables.8 Por último, a nivel mundial los tumores malignos son la principal causa de mortalidad. Se les atribuyen 7.9 millones de defunciones en 2007. Detectarlos a tiempo es la mejor herramienta para encontrar un tratamiento eficaz y mejorar la calidad de vida. En los hombres la detección del cáncer de próstata, y en las mujeres la del cáncer cervicouterino, del virus del papiloma humano y del cáncer de mama deben ser pruebas periódicas y de rutina, sobre todo en personas con antecedentes de riesgo.9 La mejor manera de enriquecer el bienestar físico de la población es a través de programas de promoción de la salud,

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llevando a cabo acciones de detección temprana de ciertas condiciones mórbidas y suprimiendo diferentes factores de riesgo, además de aumentar la responsabilidad por parte de la sociedad en el autocuidado y vigilancia de su cuerpo. Lo anterior, en vista de que en 2012 sólo 23% de los adultos de 20 años o más se realizaron una prueba de glucosa en sangre, mediciones de la tensión arterial, pruebas de detección de sobrepeso y obesidad, determinación de triglicéridos y detección de tuberculosis.5 La planificación familiar es reconocida como una intervención que ha permitido disminuir la tasa de mortalidad materna-neonatal y también mejora las condiciones de vida de las personas al decidir con libertad el número de hijos que desean tener. Son obligatorias acciones de consejería y la provisión de un método anticonceptivo posterior a la finalización del embarazo, ya sea después del aborto, parto o cesárea.7

Adultos mayores México se encuentra inmerso en un proceso de transición demográfica condicionado por los cambios importantes en las tasas de natalidad y mortalidad que se observaron en el país durante el siglo xx. Para 2050 se estima que los adultos mayores conformarán cerca de 28% de la población. El envejecimiento actual en México y sus implicaciones para la salud llaman a realizar acciones específicas en el futuro inmediato.5 Es necesario impulsar estrategias para un envejecimiento más digno, sano y activo, a través del fortalecimiento de los programas de prevención y diagnóstico oportuno de procesos propios de este grupo etario. Al envejecer ocurren cambios orgánicos y funcionales. De éstos, los que ocurren en el ámbito cognitivo se consideran normales siempre que no alteren la funcionalidad del adulto mayor. A estas personas no se les debe ver como seres disfuncionales, sino al contrario: se les tienen que proporcionar todas las herramientas y espacios que les permitan seguir aportando a la sociedad, resguardando de esta manera su salud física y emocional. Las actividades físicas y cognitivas representan las mejores opciones para alcanzar este punto. Las caídas son uno de los problemas geriátricos más importantes y contribuyen de modo significativo a la morbilidad y mortalidad de los adultos mayores, pues es común que tengan consecuencias en las esferas social, psicológica y física. En particular, contribuyen a limitar la independencia para las actividades de la vida diaria. El deterioro sensorial contribuye a limitar la capacidad funcional, en mayor grado cuando coincide con el deterioro visual y auditivo. El envejecimiento en México nos obliga a vigilar de manera más cercana a las personas a partir de los 60 años, y de forma más intensa conforme alcanzan edades más avanzadas. Además, se les tienen que procurar espacios sociales que garanticen su seguridad y calidad de vida armoniosa. El médico debe insistir en que las personas mayores se incorporen a actividades que promuevan la interacción con sus coetáneos, con apoyo de personal capacitado en cuidados de la salud y manejo de enfermedades, de manera que los pacientes permanezcan el mayor tiempo posible en buenas condiciones o les sea identificado con rapidez cualquier problema en su integridad física y mental.10

La cartilla de vacunación La vacunación es una de las herramientas más rentables en el terreno de la salud pública, pues previene la enfermedad y sus complicaciones. De esta forma evita el gasto asociado a las enfermedades que atiende. En México la Cartilla Nacional de Vacunación es el documento oficial que registra las inmunizaciones que cada individuo ha recibido; además, ayuda a los padres o familiares a conocer el esquema de protección de sus hijos y permite al personal respectivo identificar las dosis que faltan por aplicar. De manera especial, los niños deben cumplir a tiempo el esquema básico de vacunación, que en la actualidad protege a los menores de ocho años de edad contra 13 enfermedades (vacunas BCG, antihepatitis B, pentavalente, contra rotavirus, contra neumococo, contra influenza estacional, contra influenza AH1N1, antipoliomielitis, triple viral, DPT, TD y VPH). En la adolescencia los programas de vacunación han disminuido la incidencia de las enfermedades prevenibles; sin embargo, aunque se han reducido de forma notable los casos de sarampión, rubéola y difteria en este grupo etario, las coberturas de vacunación son difíciles de evaluar al no disponerse de documentación probatoria de las dosis aplicadas, ya que de forma rutinaria estas vacunas se aplican en las escuelas. Por todo lo anterior, es importante que los padres de familia y autoridades escolares se sumen y contribuyan a que la Cartilla Nacional de Vacunación sea de uso obligatorio, con el fin de beneficiar a mayor población. Para los adultos entre 20 y 59 años, las acciones de vacunación están dirigidas sobre todo a la prevención y vigilancia de rubéola congénita, difteria y tétanos neonatal. La inmunización de adultos mayores comprende la aplicación de tres vacunas que se enmarcan en la cartilla nacional: la neumocócica polisacárida, TD (tétanos-difteria) y antiinfluenza.5

Referencias 1.

2.

3.

4.

5.

6.

Organización Mundial de la Salud. Un enfoque de la salud que abarca la totalidad del ciclo vital, repercusiones para la capacitación. Organización Mundial de la Salud, International Longevity Centre-UK, 2000. Secretaría de Salud. Boletín Epidemiológico. Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica, Sistema Único de Información. México: Secretaría de Salud, 2014;31(11). Secretaría de Salud. Guía de práctica clínica: prevención, diagnóstico y tratamiento de la influenza estacional. México: Secretaría de Salud, 2009. Secretaría de Salud. Guía de práctica clínica: prevención, diagnóstico y tratamiento de la diarrea aguda en niños de dos meses a cinco años en el primero y segundo nivel de atención. México: Secretaría de Salud, 2009. Gutiérrez JP, Rivera-Dommarco J, Shamah-Levy T et al. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012. Resultados nacionales. Cuernavaca, México: Instituto Nacional de Salud Pública (MX), 2012. Secretaría de Salud. Guía de práctica clínica: métodos anticonceptivos temporales, dispositivo intrauterino y condón.

Salud pública

7.

8.

9.

10.

Consideraciones de uso y aplicación. México: Secretaría de Salud, 2009. Proyecto de Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-007SSA2-2010, para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, y del recién nacido. Secretaría de Salud. Guía de práctica clínica: prevención, diagnóstico y tratamiento del sobrepeso y la obesidad exógena en el adulto. México: Secretaría de Salud, 2009. Secretaría de Salud. Guía de práctica clínica: detección y tratamiento de cáncer de mama en el segundo y tercer nivel de atención. México: Secretaría de Salud, 2009. Secretaría de Salud. Guía de práctica clínica: valoración geronto-geriátrica integral en el adulto mayor ambulatorio. México: Secretaría de Salud.

5. Conceptos epidemiológicos y su aplicación Antonio Reyna Sevilla • José Luis Vázquez Castellanos

Enfoque clínico y enfoque epidemiológico En la actualidad, la formación académica que reciben los futuros profesionales de medicina obedece a un paradigma clínico, en el cual la prioridad es atender y solucionar los problemas de salud que padece un paciente. Sin embargo, existe un campo de conocimiento integrado a la salud pública el cual permite abordar el proceso salud-enfermedad desde una perspectiva poblacional;1 se trata de la epidemiología. Por definición, la epidemiología estudia la frecuencia y distribución de enfermedades y eventos de salud así como sus determinantes en poblaciones humanas.2,3 Es común que se le reconozca más como un método —método epidemiológico— que como una ciencia, lo cual obedece a tres importantes fases relacionadas a su práctica: 1) descriptiva: tiempo, lugar y persona; 2) analítica: factores de riesgo o etiológicos, y 3) prevención/intervención: nuevos casos de enfermedad o muerte.4 La epidemiología permite, entre otras cosas, diagnosticar y mostrar las condiciones de salud de un conjunto de individuos para aportar sólidos indicios respecto a las causas, y por ende, el control de los diversos daños a la salud.3,5 Evidencia de lo anterior han sido los estudios epidemiológicos sobre fluoración de las aguas y su impacto en las caries dentales, tabaquismo y su relación etiológica en el cáncer de pulmón, identificación de factores de riesgo de la enfermedad cardiovascular, efectos de la contaminación del aire sobre la mortalidad infantil, entre otros más.5,6

La descripción epidemiológica: tiempo, lugar y persona Se reconocen tres categorías que orientan parte del quehacer epidemiológico; éstas son: tiempo, lugar y persona. La primera de ellas adquiere relevancia para identificar la evolución o estacionalidad que muestra el número de casos de cierta enfermedad, causa de muerte, lesiones, síntomas, etc.7 En esta catego-

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ría es de importancia plantear preguntas de tipo: ¿aumenta o disminuye la frecuencia de una enfermedad a través del tiempo?; ¿el aumento de casos está relacionado con una estación o mes específico del año?; ¿cuándo se registró el mayor número de casos? Por tanto, es imprescindible que el registro de casos se sitúe sobre un eje temporal, por ejemplo: semana, mes, periodo vacacional, estación del año, entre otros.4 Graficar los casos a través del tiempo es un recurso muy útil respecto a una enfermedad infecciosa a la cual estuvieron expuestos un grupo de individuos para conocer la velocidad de transmisión. Esto puede representarse a partir de una curva epidémica o un canal endémico.2 Cuando en 2009 apareció y se extendió a nivel mundial el virus de la influenza AH1N1, el monitoreo respecto al número de casos a través del tiempo fue importante para determinar que el mes de abril había mostrado el mayor número de casos y, además, que se enfrentaba una pandemia. Ello posibilitó, a su vez, aplicar medidas de prevención y control de este virus, mismo que inició su contagio como un simple brote. Un brote es la ocurrencia súbita de dos o más eventos adversos de salud —intoxicación, contagio, enfermedad— que muestran relación entre sí de acuerdo al tiempo, lugar y/o características de los individuos afectados.3 Es importante recalcar que un brote implica la ocurrencia en un área —definida o no—, por ejemplo: comunidad, escuela, hospital, barco, cuartel.8 En cambio, una epidemia es “una frecuencia no habitual de cualquier daño a la salud o enfermedad, transmisible o no”,2 y que se presenta en lugares y poblaciones diferentes, es decir, que no necesariamente están relacionadas. Por otro lado, se trata de una pandemia cuando la propagación de una enfermedad es a escala mundial. El concepto lugar alude a la distribución espacial que presenta un evento de salud, lo cual puede sugerir posibles patrones de concentración o dispersión. Ejemplos de esta categoría son: domicilio, lugar de trabajo, colonia, hospital, área de convivencia, entre otros.2 Sin embargo, no siempre se trata de áreas bien definidas. En palabras de J. Breilh, el lugar no es “un simple continente físico o circunscripción administrativa”.9 Su utilidad radica en conocer las variaciones espaciales de un problema de salud para plantear hipótesis sobre las condiciones sociales o factores de riesgo que determinan dichos patrones, mismos que son producto a priori de distintos procesos biológicos, ambientales y sociales, y que subyacen al binomio saludenfermedad. Por ejemplo, la realización de mapas, de puntos, conglomerados o zonas de riesgo potencia el tratamiento analítico de esta categoría,2,3 y es bastante útil para plantearse preguntas del tipo: ¿cuál es la relación entre las características urbanas o ambientales de un barrio y la incidencia de accidentes de tránsito o casos de asma?; ¿por qué se registran más casos de cáncer en áreas adyacentes a cuerpos de agua con altos niveles de arsénico? De esta manera, a partir de un mapa puntual en el cual se muestren patrones de concentración de lesiones por accidentes de tránsito en una avenida específica, es posible modificar las características urbanas que favorecen este tipo de lesiones. Otra categoría que integra el quehacer de la epidemiología es persona. Ésta se refiere a identificar características sociodemográficas, biológicas, de estilo de vida o, en general, sobre

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Ciencias básicas

individuos expuestos a algún factor de riesgo —ocupación, nacionalidad, edad, ingresos, grupo étnico, tabaquismo, dieta—.4,7 Es decir, ¿quiénes han estado expuestos?, o ¿qué tipo de población enferma o muere? Una vez encontradas las respuestas a estas preguntas es posible enfocar acciones y recursos económicos a la población potencialmente en riesgo y evidenciada a través de dichas características en conjunto. Respecto a la causa de muerte de homicidios, por ejemplo, se ha comprobado en diversos países de la región de las Américas una sobremortalidad en la población joven —15 a 35 años— y del sexo masculino. Aunque en la actualidad no existe consenso sobre las causas, a partir de esta evidencia se ha recomendado mejorar condiciones sociales que determinan la incidencia de los homicidios en aquellos contextos donde se registra un mayor número de defunciones por esta causa, tales como: empleo, educación, pobreza o ingresos económicos. Por otro lado, el enfoque epidemiológico con base en las categorías tiempo, lugar y persona —en conjunto— tiene la capacidad de cuantificar y describir las condiciones de salud haciendo uso de lo que se conoce como medidas de frecuencia, tales como prevalencia, incidencia —densidad o acumulada— o tasa —mortalidad o letalidad—.10 Sin embargo, la epidemiología no sólo se interesa por la descripción de eventos en salud, sino también procura la búsqueda de suposiciones, explicaciones tentativas o pronósticos.2 Así, es posible también establecer relaciones estadísticas o, bajo ciertas circunstancias, causales a través de las medidas de asociación, tales como: riesgo absoluto, relativo o atribuible.11 Otras medidas utilizadas en la epidemiología son las de impacto potencial, por ejemplo, el riesgo o fracción atribuible. Este tipo de medidas son muy útiles para evaluar intervenciones preventivas o de promoción de la salud en un nivel poblacional, así como tecnología médica y servicios de salud. En resumen, el enfoque epidemiológico se basa en: observar-cuantificar-comparar-proponer. Esto es, observar los fenómenos de salud y enfermedad en poblaciones para medir su frecuencia y distribución en términos de tiempo, lugar y persona, así como realizar análisis empíricos y/o estadísticos de sus determinantes y, finalmente, definir las intervenciones en salud necesarias.11 En esto radica la importancia del quehacer epidemiológico y el cual puede ser utilizado en la práctica de los estudiantes y futuros profesionales de la medicina. Asimismo, la epidemiología hace uso de investigación que le da forma al cumplimiento de los objetivos antes descritos a través de métodos como los sistemas de vigilancia en salud pública y los diseños epidemiológicos.12 El primero se refiere a “la recolección, análisis, interpretación y diseminación continua y sistemática de datos sobre salud” en relación con: enfermedades transmisibles, crónico-degenerativas, factores de riesgo, lesiones, entre otros.13 Un claro ejemplo de sus funciones esenciales es la recolección de datos sobre población diagnosticada con cáncer de mama (CaM) a partir de la NOM-041SSA2-2011 para la prevención, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer de mama,14 la cual aporta los lineamientos para mejorar los procesos de diagnóstico y asegurar un tratamiento oportuno y adecuado que permita la disminución de la morbilidad y mortalidad por esta enfermedad. A partir de ello, es posible realizar análisis e interpretación de datos sobre CaM para difundir información liga-

da a la situación de salud y también diseñar e implementar intervenciones con énfasis en la prevención y el control de esta enfermedad así como promoción de conductas saludables.3

Diseños de estudios en epidemiología Los diseños epidemiológicos, por su parte, se utilizan para generar y aplicar conocimiento sobre las causas de morbilidad y mortalidad, así como su distribución espacio-temporal en poblaciones humanas.15 Debido a que el propósito de este capítulo no es explicarlos en detalle, sólo se limita a identificar su principal utilidad en el quehacer epidemiológico. Así, se conocen los diseños observacionales y experimentales. Los estudios observacionales más representativos son: transversal —también conocido como estudio de corte, encuesta transversal o prevalencia—, casos y controles, cohorte, ecológico, series de casos y estudio de caso.15 Si se pretende desarrollar un estudio de base poblacional con el objetivo, por ejemplo, de caracterizar las condiciones de salud-enfermedad o para planeación de servicios de salud en un momento definido, la propuesta óptima sería un estudio transversal. Por otro lado, si lo que se pretende es explorar los efectos negativos a la salud de una comunidad por algún agente tóxico o condición ambiental, un estudio ecológico es un diseño adecuado.16 Además, posibilita la formulación de hipótesis causales que son utilizadas como base para desarrollar otros tipos de estudio que permitirán confirmar o rechazar dichas hipótesis a partir de la comprobación de asociaciones estadísticas o de causa-efecto, por ejemplo, un estudio de casos y controles o un ensayo clínico. Este último es considerado un tipo de estudio experimental, y su utilidad radica en la planificación de un experimento para evaluar intervenciones médicas, quirúrgicas o también los efectos de un medicamento en pacientes. Adicionalmente, existen criterios de suma importancia en la elección y desarrollo de un diseño de investigación epidemiológica. Éstos se relacionan, entre otras cosas, con la asignación de la exposición, el número de mediciones según la ocurrencia de un evento o la exposición, la temporalidad en el estudio, la selección de la población a estudiar, así como el propósito de la investigación epidemiológica, esto es, sean descriptivos o analíticos. Para finalizar, es necesario recordar que la epidemiología como herramienta —o también llamada método— requiere habilidad y creatividad por parte de los estudiantes de medicina o investigadores para poder llevar a cabo cualquier tipo de diseño epidemiológico o también con el propósito de monitorear y vigilar los distintos daños a la salud poblacional, para de esta manera cumplir con el fin último de la epidemiología, esto es, el control y prevención de enfermedades, así como mantener la vida y el estado de salud de la población.

Usos de la epidemiología La epidemiología puede considerarse una disciplina de la salud pública y, por tanto, de utilidad dentro de los sistemas de salud. De acuerdo a los diferentes autores algunos de los principales usos y aplicaciones de esta disciplina son los siguientes:17,18,19

Salud pública

a) Determinación de necesidades de salud en las poblaciones Con base en la descripción epidemiológica de los eventos de salud-enfermedad en determinadas poblaciones se utiliza para identificar los principales problemas de salud en una población, integrando lo que se conoce como diagnóstico de salud de dicha población o área de salud. De esta manera se conoce dónde están ocurriendo, cuál es la población en riesgo, cuáles problemas están declinando y cuáles se están incrementando o emergiendo.

b) Conocer de una mejor manera la historia natural de la enfermedad Principalmente en el caso de enfermedades emergentes o poco conocidas, los estudios epidemiológicos de campo —por ejemplo, de un brote o de un conglomerado de casos— aportarán conocimientos sobre el comportamiento de dicha enfermedad o condición. Es el caso, por ejemplo, del reciente brote de colitis hemorrágica por el virus ébola en África.

c) Determinación de factores etiológicos de las enfermedades o condiciones de salud Desde el estudio clásico de John Snow en relación a la transmisión del cólera por agua contaminada, múltiples estudios epidemiológicos han establecido la relación entre factores de riesgo y enfermedades, por ejemplo, la exposición a tabaco y el cáncer pulmonar, asbesto y mesotelioma pleural, estrógenos y cáncer de mama, etcétera.

Referencias 1.

2.

3.

4. 5. 6.

7. 8.

9. 10.

11.

d) Vigilancia epidemiológica El monitoreo de las condiciones y tendencias de salud de la población a través de la detección, estudio y clasificación de casos, es una de las funciones más importantes de la epidemiología aplicada.

e) Evaluación del impacto de intervenciones en salud pública La epidemiología es una herramienta muy útil para evaluar la eficacia y efectividad de intervenciones sanitarias, como es el caso de un programa de vacunación o de detección oportuna de enfermedades.

12.

13.

14.

f) Determinar la eficacia y utilidad de nuevas tecnologías para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades A través de los estudios clínico-epidemiológicos es posible conocer la utilidad de una prueba diagnóstica o la eficacia de un tratamiento.

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15.

Nascimento Costa MC, Lima Cruz Teixeira MG. A concepção de “espaço” na investigação epidemiológica. Cadernos Saúde Pública, 1999;15(2):271-279. OPS, OMS. Salud y enfermedad en la población. En: OPS, OMS. Programa especial de análisis de salud. Módulo de principios de epidemiología para el control de enfermedades (MOPECE), 2ª ed. Washington, DC: Organización Panamericana de la Salud y Organización Mundial de la Salud, 2001:7-14. OPS. Sistemas de información geográfica en salud. Conceptos básicos. Washington, DC: Organización Panamericana de la Salud (OPS), 2002. Armijo Rojas R. Epidemiología básica en atención primaria de la salud. Madrid: Díaz de Santos, 1994. Rothman KJ. Epidemiología moderna. Madrid: Díaz de Santos, 1987. Loomis DP, Castillejos M, Gold DR, McDonnell W, Borja Aburto VH. Air pollution and infant mortality in Mexico city. Epidemiology, 1999;10(2):118-123. Lilienfeld AM. Foundations of epidemiology. Nueva York: Oxford University Press, 1979. OPS, OMS. Investigación epidemiológica de campo: aplicación al estudio de brotes. En: OPS, OMS. Programa especial de análisis de salud. Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades (MOPECE), 2ª ed. Washington, DC: Organización Panamericana de la Salud y Organización Mundial de la Salud, 2001:11-14. Breilh J. La epidemiología crítica: una nueva forma de mirar la salud en el espacio urbano. Salud Colectiva, 2010;6(1):83-101. Moreno Altamirano A, López Moreno S, Corcho Berdugo A. Principales medidas en epidemiología. Salud Pública de México, 2000;42:337-348. OPS, OMS. Medición de las condiciones de salud y enfermedad en la población. En: OPS, OMS. Programa especial de análisis de salud. Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades (MOPECE), 2ª ed. Washington, DC: Organización Panamericana de la Salud y Organización Mundial de la Salud, 2001. OMS. Temas de salud: Epidemiología. Disponible en: http:// www.who.int/topics/epidemiology/es/. [Recuperado: 29 jun, 2014.] OPS, OMS. Vigilancia en salud pública. En: OPS, OMS. Programa especial de análisis en salud. Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades (MOPECE), 2ª ed. Washington, DC: Organización Panamericana de la Salud y Organización Mundial de la Salud, 2001. Norma Oficial Mexicana 041-SSA2-2011 Para la prevención, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer de mama. Publicada en el Diario Oficial de la Federación el 17 de septiembre de 2003 y con última modificación el 9 de junio de 2011. Disponible en: http://www.dof. gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5194157&fec ha=09/06/2011. [Consulta: 2 jul, 2014.] Hernández Ávila M, Garrido Latorre F, López Moreno S. Diseño de estudios epidemiológicos. Salud Pública de México, 2000;42(6):144-154.

76

Ciencias básicas

Borja Aburto VH. Estudios ecológicos. Salud Pública de México, 2000;42(6):533-538. 17. Brownson RC, Petitti DB. Applied Epidemiology: Theory to practice. Nueva York: Oxford University Press, 1998. 18. Gregg MB. Field Epidemiology. Nueva York: Oxford University Press, 2002. 19. Jenicek M. Epidemiología: La lógica de la medicina moderna. Barcelona: Masson, 1996. 16.

6. Diseño de estudios epidemiológicos José Luis Vázquez Castellanos • René Cristóbal Crocker Sagástume

La epidemiología es el estudio de la distribución y determinantes de la salud y enfermedad en la población. Se refiere al estudio de la frecuencia con que aparecen las enfermedades en distintos grupos de personas y los factores asociados a su distribución. Los objetivos principales de la investigación epidemiológica son, por un lado, describir la distribución de las enfermedades y eventos de salud en poblaciones humanas y, por otro, contribuir al descubrimiento y caracterización de las leyes que gobiernan o influyen en estas condiciones.1 Por lo anterior, es una herramienta muy útil para identificar y cuantificar los riesgos de salud debido a la exposición a diferentes factores.

¿Qué se entiende por diseño de un estudio o diseño de investigación? Se refiere a los procedimientos que se emplearán para obtener conocimiento científico, e incluye: la observación, la experimentación y el establecimiento de relaciones causales entre variables. Implica el conocimiento de las relaciones entre las variables a estudiar. Es expresado en el rubro de metodología dentro del protocolo de investigación.

Clasificación de los diseños de estudio Los diferentes tipos de estudio se pueden clasificar de acuerdo a varios criterios o características que los identifican, si bien el criterio inicial es acorde al control que tiene el investigador sobre las variables de intervención en grupos o individuos. Con base en ello, los estudios epidemiológicos se dividen en experimentales y no experimentales, también llamados observacionales (cuadro 6.6-1). En los estudios experimentales se asigna una intervención o exposición determinada a un grupo de individuos que se compara con otro grupo en el que no se produjo la intervención, o en su caso, se expuso a un factor o variable diferente al del grupo de estudio. En los estudios observacionales el investigador no interviene en la asignación de variables de intervención a los grupos. Si ha existido asignación de variables por el investigador pero no aleatorización, se habla de estudios cuasiexperimentales.2,3

Cuadro 6.6-1. Clasificación de estudios según el control que tiene el investigador sobre las variables de intervención en grupos Estudios experimentales: Se tiene control sobre la asignación de variables a los grupos de observación  Ensayo clínico  Ensayo comunitario Estudios observacionales (no experimentales): No se tiene control sobre la asignación de variables a los grupos de observación.  Estudios ecológicos  Estudios de serie de casos  Estudios de prevalencia  Estudios de casos y controles  Estudios de cohortes o de seguimiento

Estudios experimentales en epidemiología Los estudios experimentales en epidemiología pueden ser considerados: a) Terapéuticos (ensayos clínicos): se realizan en pacientes con una enfermedad determinada y determinan la capacidad de un agente o un procedimiento ya sea para disminuir síntomas, prevenir la recurrencia o reducir el riesgo de muerte por dicha enfermedad. b) Preventivos (ensayos en comunidad): evalúan si un agente o procedimiento reduce el riesgo de desarrollar una enfermedad. Por ello, los estudios experimentales preventivos se realizan entre individuos sanos que están en riesgo de desarrollar una enfermedad. Esta intervención puede ser sobre una base individual o comunitaria a toda una población determinada (cuadro 6.6-2).

Ensayos clínicos También se les llama ensayos epidemiológicos aleatorizados o ensayos clínicos controlados, y proporcionan el máximo grado de evidencia para confirmar la relación causa-efecto entre la exposición y el evento en estudio. Cuadro 6.6-2. Estudios experimentales en epidemiología ¿Qué investigan?  Eficacia y efectividad de las acciones  Efecto de nuevas intervenciones Características  Evalúan procesos e impacto de intervenciones  Someten a prueba tecnologías y su aplicación  Son de tipo prospectivo  Son la base para la introducción de innovaciones en los procesos y aplicaciones  Permiten la manipulación de variables  Implican la comparación entre grupos de estudio y control

Salud pública

Se distinguen de los estudios observacionales (no experimentales) porque el investigador tiene control sobre la asignación de la exposición y porque ésta se lleva a cabo mediante un proceso aleatorio. Es el estudio experimental más frecuente en epidemiología. Los sujetos son pacientes y evalúa uno o más tratamientos para una enfermedad o proceso. Además, dado que se trata de estudios longitudinales y prospectivos, y en los que la unidad de análisis es el individuo, es posible prevenir la introducción de sesgos y lograr altos índices de validez. Han sido diseñados para evaluar la eficacia de intervenciones terapéuticas a través de la comparación de dos grupos de pacientes: un grupo es sometido a un tratamiento de prueba, en la que otro grupo de enfermos recibe un tratamiento control o un placebo. Ambos son reclutados y seguidos de la misma manera y observados durante un mismo periodo hasta el desenlace esperado. En los ensayos clínicos es el propio investigador, generalmente a través de un proceso de aleatorización, quien decide qué individuos serán sometidos al tratamiento en prueba (grupo experimental) y quiénes estarán en el grupo de comparación, el cual puede recibir un tratamiento convencional o un placebo (grupo control o de contraste). Los estudios para evaluar la eficacia de medicamentos, antibióticos y otras intervenciones terapéuticas se basan en este tipo de diseño. Como en los estudios de cohorte, los individuos son identificados con base en su exposición, pero a diferencia de aquéllos, en los estudios experimentales es el investigador el que decide la exposición.4,5,6

Ensayos comunitarios Valora la eficacia de medidas preventivas en individuos sanos, o bien, estima el impacto de intervenciones sobre bases comunitarias amplias. Tratan con sujetos que aún no han adquirido la enfermedad o con aquellos que están en riesgo de adquirirla, y estudian el impacto de medidas preventivas de enfermedades, como pueden ser la aplicación de vacunas o el seguimiento de dietas.2 Los estudios con este tipo de diseño suelen ser cuasiexperimentales (existe la asignación de la variable de intervención por el investigador, pero no aleatorización), en los que una o varias comunidades recibirán la intervención, mientras que otras servirán como control. Un ejemplo son los estudios del impacto de la fluoración del agua sobre la caries dental o la eficacia de un programa de vacunación.

Estudios descriptivos

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Estudios analíticos

 Estudios ecológicos o de correlación  Estudios tipo serie de casos  Estudios transversales o de prevalencia

 Estudios de cohorte  Estudios de casos y controles

a) Estudios observacionales descriptivos Describen la frecuencia y las características más importantes de un problema de salud. Los datos proporcionados por estos estudios son esenciales para los administradores sanitarios, así como para los epidemiólogos y los clínicos. Los primeros podrán identificar los grupos de población más vulnerables y distribuir los recursos según dichas necesidades, en tanto que para los segundos son el primer paso en la investigación de los determinantes de la enfermedad y la identificación de los factores de riesgo.2,7,8 (Ver el siguiente cuadro.) Estudios observacionales descriptivos: sirven para obtener información sobre la frecuencia y distribución de un fenómeno a fin de definir un problema y generar hipótesis. ¿Qué investigan?  Características de la población  Magnitud del problema  Factores relacionados en tiempo, lugar y persona Características:  Es un primer nivel de investigación Presentan hechos pero no permiten establecer de manera fehaciente una asociación de causalidad Sirven para generar hipótesis que sean la base para otros estudios

Los principales tipos de estudios descriptivos son: los estudios ecológicos, los estudios de series de casos y los transversales o de prevalencia.

Estudios ecológicos En ocasiones, la unidad de análisis puede no ser el individuo, sino un conjunto o conglomerado de individuos miembros de la población en estudio. Los conglomerados pueden estar constituidos por grupos poblacionales, comunidades, regiones o países.

600 Muertes 500

Estudios observacionales en epidemiología

400

Dentro de los estudios de tipo observacional, es decir, donde el investigador no interviene en asignar la variable causal y tomando en cuenta el poder explicativo se encuentran dos tipos: descriptivos y analíticos, de acuerdo a la capacidad que tienen para probar hipótesis. Los principales estudios observacionales se muestran en el siguiente cuadro:

200

Humo negro

300

100 0

5

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Figura 6.6-1. Asociación entre el aumento de contaminación y el incremento de muertes en Londres en 1952.9

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Ciencias básicas

A los estudios ecológicos se les considera estudios exploratorios o generadores de hipótesis.9 La característica principal de este tipo de estudios es que se cuenta con información sobre la exposición o el evento para el conglomerado en su totalidad, si bien se desconoce la información a nivel individual para cada uno de los miembros del conglomerado.1 Estos estudios no utilizan la información del individuo de una forma aislada, sino que utilizan datos agregados de toda la población. Describen la enfermedad en la población relacionada con variables de interés como pueden ser la edad, la utilización de servicios, el consumo de alimentos o de bebidas alcohólicas o tabaco, la renta per cápita. Han hecho diversos estudios en relación con el consumo de bebidas alcohólicas y la mortalidad por cirrosis hepática, y otro ejemplo es un estudio sobre los aspectos geográficos y climáticos en relación con la esclerosis múltiple.10 En muchas ocasiones estos estudios son el primer paso en la investigación de una posible relación entre una enfermedad y una exposición determinada. Su gran ventaja reside en que se realizan muy rápidamente, prácticamente sin costo y con información que suele estar disponible. Su principal limitación es que no pueden determinar si la asociación entre una variable y una enfermedad es causal o es lo que se conoce como falacia ecológica, que consiste en obtener conclusiones inadecuadas a nivel individual basados en datos poblacionales (ver el siguiente cuadro).2 Características de los estudios ecológicos De tendencias temporales y de comparación de varios grupos Sirven para construir hipótesis Involucran variables ambientales y socioeconómicas Bajo costo y baja complejidad Asociaciones espurias (falacia ecológica)

Serie de casos Estos estudios describen la experiencia de un paciente o un grupo de pacientes con un diagnóstico similar. En estos estudios con frecuencia se describe una característica de una enfermedad o de un paciente, que sirven para generar nuevas hipótesis. Muchas veces documentan la presencia de nuevas enfermedades o efectos adversos y en este sentido sirven para mantener una vigilancia epidemiológica. Aunque son muy útiles para formular hipótesis, estos estudios no sirven para evaluar o probar la presencia de una asociación causal. La presencia de una asociación puede ser un hecho fortuito. Un ejemplo es un estudio realizado para investigar el surgimiento de una extraña enfermedad entre los veteranos que regresaron de la Guerra del Golfo Pérsico.11 La gran limitación de este tipo de estudios es la ausencia de un grupo control (ver el siguiente cuadro). Serie de casos Describen la experiencia de un solo paciente o un grupo de ellos con un diagnóstico o condición similar Se pueden considerar como el primer paso de la clínica a la epidemiología No hay grupo de comparación ni se pueden probar hipótesis Son útiles en función que reflejan la experiencia y que se pueden utilizar para generar hipótesis Permiten conocer la historia natural de la enfermedad

Estudios transversales o de prevalencia La población en estudio puede ser seleccionada de manera aleatoria sin considerar la exposición o el evento como criterio de selección. Este tipo de estudio se ha denominado como de encuesta o transversal en diferentes textos.1 Los estudios de este tipo, llamados también de prevalencia, analizan de forma simultánea la exposición y la enfermedad en una población bien definida y en un momento determinado. Esta medición simultánea no permite conocer la secuencia temporal de los acontecimientos y, por tanto, no es posible determinar si la exposición precedió a la enfermedad o viceversa. La realización de este tipo de estudios requiere definir claramente lo siguiente: Los estudios transversales se utilizan fundamentalmente para conocer la prevalencia de una enfermedad o de un factor de riesgo. Esta información es de gran utilidad para valorar el estado de salud de una comunidad y determinar sus necesidades. Asimismo, como todos los estudios descriptivos, sirven para formular hipótesis etiológicas. Las encuestas nacionales de salud (ENSANUT 2012), las encuestas seroepidemiológicas y otras son ejemplos de este tipo de estudios.12,13 Estudios transversales o de prevalencia Se define un punto en el tiempo Si el evento cambia rápidamente producen información muy sesgada sobre todo si el evento modificó la exposición a un factor asociado Útiles para generar hipótesis mas no para probarlas

b) Estudios observacionales analíticos Están dirigidos a explicar por qué sucede determinado fenómeno o por qué existe tal asociación entre variables. Sirven para obtener información sobre la frecuencia y distribución de un fenómeno, a fin de definir un problema y generar hipótesis. Existen dos enfoques básicos para estudiar las causas de una enfermedad. El primero es partir de la causa al efecto (estudios de cohorte) y el segundo es proceder del efecto a la causa (estudios de casos y controles). Los principales estudios epidemiológicos observacionales que se consideran analíticos son el estudio de cohortes y el de casos y controles (cuadro 6.6-3).

Estudio de cohortes (o de seguimiento) También llamados de seguimiento (follow up studies), se parte de la posible causa al efecto. En este diseño se comparan dos grupos de personas con base a si están o no expuestos a un factor de riesgo de interés para una enfermedad o condición de salud particular. El ejemplo clásico es la relación entre el uso de tabaco y el cáncer pulmonar.14 En este tipo de diseño epidemiológico la población en estudio se define a partir de la exposición y debe estar conformada por individuos en riesgo de desarrollar el evento en estudio. Los sujetos de estudio se seleccionan de la población que tiene la exposición de interés y de grupos poblacionales comparables, pero que no tienen la exposición.

Salud pública

Cuadro 6.6-3. Estudios observacionales en epidemiología Estudios observacionales analíticos ¿Qué investigan?  Factores asociados al fenómeno en estudio  Causas de un evento Características  Es un nivel de investigación más avanzado en relación con el descriptivo  Prueban hipótesis de causalidad  Permiten tomar decisiones más robustas en relación al problema a estudiar Clasificación de los estudios observacionales analíticos  De cohorte –  Se establecen dos grupos de comparación en función de la exposición al factor de interés  Casos y controles – Se establece la comparación en función de la presencia y ausencia de enfermedad

momios (odds ratio, OR), la cual se considera un estimador no sesgado del riesgo relativo.15 En general, este tipo de estudios se lleva a cabo utilizando sistemas de registro que permiten identificar fácilmente a los sujetos que desarrollaron el evento en estudio (casos). Los sistemas de registro tradicionalmente utilizados incluyen centros hospitalarios o registros con base poblacional, como son los de neoplasias o malformaciones congénitas.15

Referencias 1.

2.

Una vez conformada la población en estudio, ésta se sigue en el tiempo y se registra la ocurrencia del evento de interés o variable respuesta.1 Si al finalizar el periodo de observación la incidencia de la enfermedad es mayor en el grupo de expuestos, puede concluirse que existe una asociación estadística entre la exposición a la variable y la incidencia de la enfermedad.2 La magnitud de esta asociación se puede estimar a través del cálculo de una razón entre la incidencia de la enfermedad en los expuestos al factor de riesgo dividida entre la incidencia de la enfermedad en los no expuestos. Esta razón entre incidencias se conoce como riesgo relativo.

3. 4.

5. 6.

7. 8.

Estudio de casos y controles También llamados retrospectivos (retrospective studies), en los cuales se parte del efecto a la causa. La característica principal de este diseño epidemiológico es que el criterio de selección de la población en estudio se basa en la presencia (casos) o ausencia (controles) del evento en estudio. De este modo, la población en estudio queda compuesta por un grupo de sujetos que presentan la enfermedad o condición en estudio y que son llamados casos, y un grupo de sujetos sin el evento los llamados controles. Ambos grupos se comparan en términos de la exposición que tuvieron al factor causal en estudio. La relación entre uno o varios factores relacionados con la enfermedad se examina comparando la frecuencia de exposición a éste u otros factores entre los casos y los controles.5,6 El ejemplo clásico es el estudio de Herbst y colaboradores en el que establecieron la asociación causal entre la exposición materna al dietilestilbestrol durante el primer trimestre del embarazo, y la ulterior aparición de cáncer de vagina en mujeres jóvenes.15,16 En los estudios de casos y controles se calcula la probabilidad de exposición al factor causal entre los casos y se compara con la probabilidad de exposición entre los controles utilizando una razón de probabilidades a través de la razón de

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9. 10. 11.

12.

13.

14.

15. 16.

Hernández-Ávila M, Garrido-Latorre F, López-Moreno S. Epidemiología: Diseño y análisis de estudios. México: Instituto Nacional de Salud Pública: Editorial Médica Panamericana, 2007. Pita Fernández S. Epidemiología. Conceptos básicos. En: Tratado de epidemiología clínica. Madrid: Universidad de Alicante, 1995. Hennekens CH, Buring JE. Epidemiology in Medicine. Boston: Little, Brown and Company, 1987. Sackett DL, Haynes RB, Guyatt GH, Tugwell P. Epidemiología clínica. Ciencia básica para la medicina clínica, 2ª ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana, 1994. Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Epidemiología clínica, 2ª ed. Barcelona: Masson-Williams & Wilkins, 1998. Kleinbaum DG, Kupper LL, Morggenstern H. Epidemiologic research. Principles and quantitative methods. Belmont, California: John Wiley & Sons, 1982. Kelsey JL, Thompson WD, Evans AS. Methods in observational epidemiology. Nueva York: Oxford University Press, 1986. Rothman KJ. Epidemiología moderna. Madrid: Ediciones Díaz de Santos, 1987. Borja-Aburto VH. Estudios ecológicos. Salud Pública de México, 2000;vol 42, no 6. Kurland LT. Aspectos geográficos y climáticos de la esclerosis múltiple. Am J Public Health, 1964;588-597. Cocker WJ, Bhart BM. Clinical Findings for the first 1000 Gulf war veterans in the Ministery of Defense’s medical assessment programme. BMJ, 1999;318:290-294. Instituto Nacional de Salud Pública. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012, Resultados Nacionales. Cuernavaca, México, 2012. Conde-González CJ, Lazcano-Ponce E, Hernández-Girón C, Juárez-Figueroa L, Smith JS, Hernández-Ávila M. Seroprevalencia de la infección por el virus Herpes simplex tipo 2 en tres grupos poblacionales de la Ciudad de México. Salud Pública Méx, 2003;Vol 45(supl 5):608-616. Doll R, Hill D. La mortalidad en relación con el hábito de fumar: diez años de observaciones sobre médicos británicos. Brit Med J, 1964;1:1399-1410 y 1460-1467. Schleesselman JJ. Case-control studies: design, conduct, analysis. Nueva York: Oxford University Press, 1982. Herbst AL, Ulfelder H, Poskanzer DC. Adenocarcinoma de la vagina: relación entre la terapia materna con estilbestrol y la aparición de tumores en mujeres jóvenes. N Engl J Med, 1971;248(16):878-881.

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ÍT UL O CA P

Inmunología

cesaria para el desarrollo de una respuesta inmunitaria completa es posible por las características anatómicas y microanatómicas especializadas del sistema inmunitario, el cual está disperso en todo el cuerpo y organiza las células en tiempo y espacio. Los órganos linfoides primarios (que incluyen médula ósea y timo) regulan el desarrollo de células inmunitarias a partir de precursores inmaduros; mientras, los órganos linfoides secundarios (que comprenden el bazo, los ganglios linfáticos y sitios especializados en el intestino y otros tejidos mucosos) coordinan el encuentro de los antígenos con sus linfocitos específicos así como su desarrollo hacia células efectoras y de memoria. Los sistemas de vasos sanguíneos y linfáticos conectan estos órganos y los unen para formar un todo funcional. La coordinación de las funciones fisiológicas en todo el organismo depende de la capacidad de células individuales para detectar cambios en su ambiente y para mostrar una respuesta de manera apropiada. Una de las principales rutas mediante las cuales una célula interpreta su entorno es la unión de moléculas de señales a proteínas receptoras asociadas a la célula. Una molécula que se une a un receptor es un ligando. La unión no covalente de un ligando a su receptor puede inducir cambios en el receptor mismo, en su estado de polimerización, en el ambiente de ese receptor o en varios de esos factores a la vez; esos cambios sirven para transmitir o transducir la señal de unión al ligando hacia el interior de la célula, lo que lleva a alteraciones de las funciones celulares. En el sistema nervioso las moléculas transmisoras de señales se llaman neurotransmisores; en el sistema endocrino, hormonas. En el sistema inmunitario, las moléculas extrañas que indican la presencia de entidades no propias son antígenos y las moléculas pequeñas que se comunican entre las diversas poblaciones de células inmunitarias son las citocinas. Las citocinas especializadas que inducen quimioatracción o quimiorrepulsión se denominan quimiocinas. Dado que las células del sistema inmunitario están distribuidas en todo el cuerpo, algunas residen en tejidos fijos y otras circulan por los diversos tejidos linfoides, la sangre y los vasos linfáticos. La capacidad de estas células para comunicarse con otras y para emitir señales hacia otra parte por medio de mensajeros moleculares, citocinas y quimiocinas solubles es esencial para su función.

1. Bases inmunológicas de la enfermedad Mario Gerardo Carranza Matus • Igor Martín Ramos Herrera

La disciplina de la inmunología surgió a partir de la observación de los individuos que a partir de haberse recuperado de ciertas enfermedades infecciosas estaban protegidos contra éstas. El término latino immunis, que significa “exento”, es la raíz de la palabra inmunidad, que refiere a un estado de protección contra enfermedad infecciosa. Sobrevivir a brotes de este tipo de padecimientos fue uno de los principales impulsores de las primeras incursiones en el estudio de la inmunología. Esto llevó al desarrollo y uso de vacunas rudimentarias, aun antes de entender cómo podían inducir inmunidad protectora. Al campo de la inmunología se le puede atribuir la vacuna que erradicó la viruela, la capacidad de trasplantar órganos entre seres humanos y los fármacos usados para tratar múltiples enfermedades.

El sistema inmunitario En condiciones normales, este sistema tiene tres propiedades fundamentales: un repertorio muy diverso de receptores de antígeno que permite reconocer una gama casi infinita de microorganismos patógenos; memoria inmunitaria para generar las respuestas inmunitarias de memoria rápida, y tolerancia inmunitaria para evitar la lesión a los tejidos normales propios. Es el encargado de conferir protección al hospedero y está conformado por órganos, moléculas, células y vías en un proceso tan interconectado y a veces circular, que a menudo es dif ícil saber dónde empieza. Este sistema evolucionó para proteger a los organismos multicelulares contra patógenos. Es altamente adaptable, defiende al cuerpo contra invasores tan diversos como los pequeños virus intracelulares que causan poliomielitis o tan grandes como los parásitos que pueden causar oclusión del intestino delgado. Esta diversidad de agentes patógenos potenciales requiere diversos mecanismos de reconocimiento y destrucción acordes a tal variedad de invasores. Una respuesta inmunitaria exitosa depende de interacciones finamente coreografiadas entre los diversos tipos de células. Como ejemplo de lo anterior, las células de la inmunidad innata hacen saber la presencia de infección a células linfoides que coordinan la respuesta adaptativa y generan las células de memoria, que evitan infecciones futuras. La coordinación ne-

Inmunidad innata En contraste con las respuestas inmunitarias adaptativas, que tardan días en surgir después de la exposición a antígenos, la 80

Inmunología

inmunidad innata consta de defensas contra infección que están listas para entrar en acción de inmediato cuando un hospedero es atacado por un agente patógeno. El sistema inmunitario innato incluye barreras anatómicas contra infección, tanto físicas como químicas, así como respuestas celulares. Las principales barreras físicas son las capas epiteliales de la piel y las superficies mucosas y tejido glandular conectados a las aberturas del cuerpo. Estas barreras epiteliales evitan la infección al bloquear la entrada de agentes patógenos al organismo. Las barreras químicas en esas superficies comprenden sustancias solubles especializadas las cuales poseen una actividad antimicrobiana, así como pH ácido. Los agentes patógenos que traspasan las barreras físicas o químicas a causa del daño o una infección directa de la capa de células epiteliales pueden sobrevivir en los espacios extracelulares o bien infectar otras células; por último se replican y se diseminan hacia otras partes del cuerpo. Las respuestas inmunitarias innatas celulares a la invasión por un agente infeccioso que vence las barreras epiteliales iniciales son rápidas y por lo común empiezan minutos después de la invasión. Esas respuestas son desencadenadas por receptores de superficie celulares o intracelulares que reconocen componentes moleculares conservados de agentes patógenos. Algunos tipos de leucocitos (macrófagos y neutrófilos) son activados para atrapar y destruir con rapidez microbios extracelulares por medio de fagocitosis. Otros receptores inducen la producción de proteínas y otras sustancias que generan diversos efectos benéficos, entre ellos la actividad antimicrobiana directa y el reclutamiento de líquido, células y moléculas hacia sitios de infección. Este flujo causa tumefacción inicial y otros cambios fisiológicos que en conjunto se denominan inflamación. Las respuestas innata e inflamatoria locales por lo general permiten eliminar agentes patógenos y células dañadas o muertas y promover la salud. Por ejemplo, las concentraciones aumentadas de sustancias antimicrobianas y células fagocíticas ayudan a eliminar los agentes patógenos; mientras, las células dendríticas captan agentes patógenos para presentación de antígenos a linfocitos, lo que activa respuestas inmunitarias adaptativas. Las células asesinas naturales reclutadas hacia el sitio pueden reconocer células infectadas por virus, alteradas o sometidas a estrés y matarlas. Sin embargo, en algunas situaciones esas respuestas innata e inflamatoria son perjudiciales y llevan a consecuencias locales o sistémicas que pueden causar daño de tejido y en ocasiones la muerte. Para prevenir esas respuestas perjudiciales en potencia, se han adquirido por evolución mecanismos reguladores que por lo general limitan los efectos adversos. Otra parte importante dentro de la inmunidad es el sistema de complemento. El término “complemento” se refiere a un grupo de proteínas séricas que cooperan con los sistemas inmunitarios tanto innato como adaptativo para eliminar agentes patógenos de la sangre y los tejidos. Al igual que los componentes del sistema de coagulación de la sangre, las proteínas del complemento interactúan entre sí en cascadas catalíticas. Diversos componentes del complemento se unen a bacterias y las opsonizan, haciéndolas susceptibles a fagocitosis mediada por receptor por macrófagos que expresan receptores

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de membrana para proteínas del complemento. Otras proteínas del complemento desencadenan respuestas inflamatorias, constituyen la interfaz con componentes del sistema inmunitario adaptativo, eliminan inmunocomplejos del suero, desechan células apoptósicas o llevan a cabo varias de estas funciones. Por último, un complejo de ataque a membrana montado a partir de proteínas del complemento mata algunos agentes patógenos al crear poros en las membranas microbianas. La importancia biológica del complemento destaca por las consecuencias patológicas de mutaciones en genes que codifican para proteínas del complemento, y por la amplia gama de estrategias que los microorganismos han adquirido por evolución para evadirlas.

Inmunidad adaptativa Para proteger a su hospedero, el sistema inmunitario debe reconocer una vasta gama de microorganismos que evolucionan con rapidez. Para lograr esto debe generar un repertorio diverso y flexible de moléculas receptoras y de memoria, mientras minimiza la expresión de receptores que reconocen antígenos propios. Cada linfocito B o T expresa un receptor específico para antígeno singular. Cuando estos receptores se unen a sus antígenos correspondientes en las condiciones adecuadas, los linfocitos T y B proliferan y se diferencian hacia células efectoras que eliminan la amenaza microbiana. Si bien tanto las células T como las B usan moléculas de superficie para reconocer antígeno, lo logran de maneras muy diferentes. En contraste con anticuerpos o receptores de células B, que pueden reconocer antígenos de manera directa, los receptores de células T sólo reconocen fragmentos de antígeno que están posicionados sobre la superficie de otras células. Esos fragmentos de antígeno son mantenidos dentro del surco de unión de una proteína de superficie celular llamada molécula del complejo mayor de histocompatibilidad, codificada por una agrupación de genes denominados en conjunto locus del complejo mayor de histocompatibilidad. Dichos fragmentos son generados dentro de la célula después de la digestión de antígeno; el complejo del péptido antigénico más la molécula del complejo mayor de histocompatibilidad aparece a continuación sobre la superficie celular. De este modo, las moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad actúan como un recipiente de superficie celular para sostener y desplegar fragmentos de antígeno, de modo que las células T que se aproximan puedan unirse con ese complejo molecular por medio de sus receptores de célula T. El rango de agentes patógenos a los que el humano está expuesto es considerable y los vertebrados han adquirido por evolución un extraordinario mecanismo para generar un rango comparable de especificidades de receptor de células T y de células B. Cada uno de los millones de células T que circulan en el organismo expresa un receptor de célula T diferente. Las células inmaduras que entran al timo provenientes de la médula ósea no expresan características de linfocito maduro ni receptores de antígeno; los que salen del timo son células T maduras que son diversas en sus especificidades de receptor, son tolerantes a lo propio y están restringidas a moléculas de complejo de histocompatibilidad propio.

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Ciencias básicas

La función de una célula B es secretar anticuerpos capaces de unirse a cualquier organismo o molécula que represente una amenaza para el hospedero. Los anticuerpos secretados tienen sitios de unión a antígeno idénticos a los de moléculas receptoras sobre la superficie de células B. Los anticuerpos pertenecen a la clase de proteínas conocidas como inmunoglobulinas y una vez secretados pueden proteger contra los efectos patogénicos de virus, bacterias o parásitos invasores. Millones de linfocitos B son generados en la médula ósea cada día y se envían a la periferia. La generación rápida e incesante de nuevas células B ocurre en una secuencia de pasos muy precisa. Experimentos de transferencia celular muestran que el desarrollo de células B desde la célula madre hematopoyética hasta la célula B madura tarda una a dos semanas. La interacción entre una célula T virgen y una célula presentadora de antígeno es el evento iniciador de la respuesta inmunitaria adaptativa. Antes de eso el sistema inmunitario innato ha sido avisado en el sitio de infección o de daño de tejido y las células presentadoras de antígeno, por lo común células dendríticas, han sido activadas por medio de sus receptores de reconocimiento de patrones. Estas células pueden haber fagocitado agentes patógenos extracelulares (u opsonizado agentes patógenos intracelulares) o pueden haber sido infectadas por un agente patógeno intracelular. En uno u otro caso, han procesado y presentado péptidos provenientes de esos agentes patógenos en complejo con moléculas de superficie del complejo mayor de histocompatibilidad y han llegado a un ganglio linfático local (de drenaje) y/o al bazo. En el cuadro 7.1-1 se resumen las funciones de las células del sistema inmunitario.

Bibliografía Haynes B, Soderberg K, Fauci A. Introducción al sistema inmunita-

rio. En: Longo D, Kasper D, Jameson J, et al (ed). Harrison. Principios de medicina interna, 18a ed. México: McGraw-Hill Interamericana, 2012. Acceso en: http://accessmedicine.mhmedical. com/. [Revisado: 3 de agosto, 2014.] Owen J, Punt J, Stranford S. Kuby. Inmunología, 7a ed. México: McGraw-Hill Interamericana, 2014.

2. Inmunología clínica Mario Gerardo Carranza Matus • Igor Martín Ramos Herrera

Las mismas reacciones inmunitarias que protegen contra infección también pueden infligir mucho daño, no sólo a un agente patógeno, sino a las células y tejidos del hospedero. El sistema inmunitario usa múltiples estrategias para disminuir el daño, al desactivar respuestas cuando se elimina el agente patógeno y evitar reacciones contra antígenos propios. Sin embargo, estos puntos de control y equilibrio pueden colapsarse y llevar a reacciones mediadas por inmunidad que son más perjudiciales que protectoras. Algunos trastornos mediados por la inmunidad se originan por fracaso de la tolerancia inmunitaria; otros se producen por una respuesta innata y/o adaptativa demasiado vigorosa contra antígenos que plantean poca ame-

naza o ninguna y, por último, hay trastornos que se originan por fracaso para desactivar respuestas innatas o adaptativas, lo que da lugar a un estado inflamatorio crónico. Al igual que el sistema de multicomponentes complejo, el sistema inmunitario es susceptible a fallas en alguna de sus partes o todas. Esos errores pueden tener consecuencias graves. Cuando el sistema pierde el sentido de lo propio y empieza a atacar células del cuerpo, el resultado es autoinmunidad. Por otra parte, la inmunodeficiencia originada por un defecto genético hereditario o vinculado con el desarrollo del sistema inmunitario se llama inmunodeficiencia primaria. La inmunodeficiencia secundaria o adquirida es la pérdida de la función inmunitaria que se produce por exposición a un agente externo, a menudo una infección. Si bien varios factores externos pueden afectar la función inmunitaria, con mucho la inmunodeficiencia secundaria mejor conocida es el síndrome de inmunodeficiencia adquirida, que se produce por una infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. A continuación se describen algunos ejemplos de patologías mediadas por mecanismos inmunitarios, así como las principales técnicas inmunológicas usadas en la práctica clínica diaria.

Enfermedades alérgicas La alergia es una respuesta de hipersensibilidad mediada por mecanismos inmunitarios ante un antígeno externo, que se manifiesta por inflamación hística y disfunción orgánica. Estas respuestas tienen una base genética, pero la expresión clínica de la enfermedad depende tanto de la capacidad de respuesta inmune como de la exposición al antígeno. Los trastornos alérgicos pueden ser locales o sistémicos. Como el alergeno es externo, la piel y las vías respiratorias son los órganos que se afectan con mayor frecuencia en la enfermedad alérgica. Las reacciones alérgicas también pueden localizarse en la vasculatura, tubo digestivo u otros órganos. La anafilaxia es la forma más extrema de la alergia sistémica.

Clasificación autoinmunitaria A. Hipersensibilidad tipo I, mediada por IgE (inmediata) Los anticuerpos IgE ocupan sitios receptores en los mastocitos. Minutos después de la exposición al alergeno, un antígeno multivalente une moléculas adyacentes de IgE, lo que activa los mastocitos e induce su desgranulación. Los metabolitos del ácido araquidónico, citocinas y otros mediadores inducen una respuesta inflamatoria de fase tardía que aparece varias horas después. Hay dos subgrupos clínicos: atopia y anafilaxia. Atopia: se aplica a un grupo de enfermedades (rinitis alérgica, asma alérgica, dermatitis atópica y gastroenteropatía alérgica) que se presentan en sujetos con tendencia hereditaria a desarrollar una respuesta de IgE específica para un antígeno ante alergenos ambientales o alimentarios. Los alergenos aéreos, como pólenes, esporas de moho, caspa animal y ácaros de polvo doméstico, son desencadenantes frecuentes de conjuntivitis, rinitis y asma alérgicas. Hay fuerte tendencia familiar al desarrollo de atopia.

Inmunología

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Cuadro 7.1-1. Células del sistema inmunitario innato y sus funciones principales al desencadenar la inmunidad adaptativa Tipo celular

Función principal en la inmunidad innata

Función principal en la inmunidad adaptativa

Macrófagos

Fagocitan y eliminan bacterias, producen citocinas inflamatorias

Producen interleucina 1 (IL-1) y factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), para aumentar las moléculas de adherencia linfocítica y las quimiocinas con el fin de atraer a los linfocitos específicos para cada antígeno

Células dendríticas plasmocitoides de línea linfoide

Producen grandes cantidades de interferón alfa que posee actividad antitumoral y antivírica

El interferón alfa (IFN-α) es un activador potente de los macrófagos

Células dendríticas mieloides intersticiales y derivadas de células de Langerhans

Las células dendríticas producen abundante IL-2 e IL-10; las células dendríticas derivadas de células de Langerhans producen abundante IL-12

Las células dendríticas son activadores potentes de macrófagos que fagocitan los microorganismos patógenos invasores y presentan antígenos proteicos a células B y T

Células NK

Eliminan células extrañas y hospederas que poseen concentración reducida de complejo mayor de histocompatibilidad

Producen TNF-α e IFN-γ que reúnen respuestas de las células T colaboradoras

Células T-NK

Linfocitos con marcadores de superficie de células T y NK que reconocen antígenos grasos de las bacterias intracelulares a través de moléculas CD1

Producen IL-4 para obtener respuestas de las células T colaboradoras; producción de IgG e IgE

Neutrófilos

Fagocitan y eliminan bacterias

Producen sintetasa de óxido nítrico que inhibe la apoptosis en los linfocitos y puede prolongar las respuestas inmunitarias adaptativas

Eosinófilos

Eliminan parásitos invasores

Producen IL-5 que reúne respuestas de anticuerpos específicos para cada inmunoglobulina

Células cebadas y basófilos

Liberan TNF-α, IL-6 e IFN-γ por reacción a patrones moleculares vinculados a patógenos

Producen IL-4 que reúne respuestas de las células T colaboradoras y reclutan respuestas de anticuerpos específicas de IgG e IgE

Células epiteliales

Producen péptidos antimicrobianos. Su epitelio específico para cada tejido produce un mediador de inmunidad innata local

Producen TGF-β que desencadena respuestas de anticuerpos específicas de IgA

Adaptado de: Longo, Fauci, Kasper, Hauser, Jameson, Loscalzo. Harrison. Principios de medicina interna, 18a. ed. Cap. 314. Introducción al sistema inmunitario.

Anafilaxia: ciertos alergenos, en especial fármacos, venenos de insectos, látex y alimentos, pueden inducir una respuesta de anticuerpos IgE, lo que produce liberación generalizada de mediadores de mastocitos y causa anafilaxia sistémica, que se caracteriza por hipotensión o choque por vasodilatación diseminada, broncoespasmo, contracción del músculo gastrointestinal y uterino, urticaria o angioedema. Este trastorno puede ser mortal y afecta a personas atópicas y no atópicas.

B. Hipersensibilidad tipo II, mediada por anticuerpos (citotóxica) Las reacciones citotóxicas implican una respuesta específica de anticuerpos IgG o IgM contra antígenos unidos a la célula.

Esto ocasiona activación de la cascada de complemento y destrucción de la célula a la que está unido el antígeno. Los ejemplos incluyen anemia hemolítica autoinmunitaria y enfermedad hemolítica por Rh en el recién nacido.

C. Hipersensibilidad tipo III, mediada por complejos inmunitarios Las reacciones mediadas por complejos inmunitarios ocurren cuando el antígeno y los anticuerpos IgG o IgM forman complejos inmunitarios circulantes. El depósito de estos complejos en los tejidos o el endotelio vascular puede causar lesión hística mediada por complejos inmunitarios a causa de activación de la cascada del complemento, generación de anafilotoxina y

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Ciencias básicas

quimiotaxia de los leucocitos polimorfonucleares. La enfermedad del suero es el ejemplo típico de este tipo de hipersensibilidad.

D. Hipersensibilidad tipo IV, mediada por células T (hipersensibilidad tardía, hipersensibilidad mediada por células) Este tipo de hipersensibilidad tiene mediación de las células T activadas que se acumulan en regiones con depósito de antígeno. La expresión más frecuente de hipersensibilidad tardía es la dermatitis alérgica por contacto. Las células T sensibilizadas liberan citocinas, lo que activa a macrófagos y promueve la inflamación dérmica subsiguiente; esto ocurre uno a dos días después del contacto.

Enfermedad del suero La enfermedad del suero se presenta cuando una respuesta de anticuerpos a antígenos exógenos deriva en la formación de complejos inmunitarios. El depósito de estos complejos en el endotelio vascular y los tejidos produce vasculitis de pequeños vasos mediada por complejos inmunitarios y lesión hística a través de la activación del complemento, la generación de toxinas anafilácticas y la quimioatracción de polimorfonucleares.

Cáncer Conforme el número de muertes por enfermedad infecciosa declina en el mundo occidental, el cáncer se convierte en la segunda causa principal de muerte, sólo superado por la enfermedad cardiaca. Se estima que la mitad de los varones y una de cada tres mujeres en Estados Unidos tendrán cáncer en algún momento de su vida, y uno de cada cinco morirá por ese problema. Desde una perspectiva inmunológica, las células cancerosas pueden considerarse células propias alteradas que han escapado a los mecanismos reguladores de crecimiento normales.

Inmunología clínica Los inmunólogos usan herramientas derivadas de los arsenales de biólogos estructurales, bioquímicos, biólogos celulares, anatomistas, microbiólogos y fisiólogos. A cambio, la ciencia de la inmunología ha donado a las ciencias biológicas una amplia variedad de técnicas basadas en anticuerpos y fluorescencia. Interesantes descubrimientos en la biología molecular, como el ADN recombinante y sus proteínas, la biología de las citocinas y la genética humana, han mejorado la comprensión de los trastornos inmunológicos. Con esos avances, la inmunología clínica ha madurado y sus aplicaciones aumentado en gran medida. Por ello, el alcance de esta disciplina se extiende a muy diversos ámbitos, como trasplantes, reumatología, oncología, dermatología, enfermedades infecciosas, alergias e inmunodeficiencias. El objetivo de la inmunología clínica es pro-

porcionar pruebas de laboratorio para apoyar el diagnóstico y seguimiento de pacientes con trastornos del sistema inmunitario. Se usan múltiples tecnologías para evaluar tanto el anticuerpo como los componentes celulares de la respuesta inmunitaria.

Enzimoinmunoanálisis de adsorción (ELISA) Este método tiene múltiples variaciones que dependen de la conjugación de una enzima con un anticuerpo. La enzima se detecta por análisis de la actividad enzimática con el sustrato. Para medir los anticuerpos se fijan antígenos conocidos a una fase sólida (p. ej., placa de microdilución), se incuban con diluciones del anticuerpo estudiado, se lavan y se vuelven a incubar con anticuerpos marcados contra la inmunoglobulina con una enzima (p. ej., peroxidasa de rábano picante). La actividad enzimática se mide al añadir un sustrato específico y se valora la reacción de color, que se encuentra en relación directa con la cantidad de anticuerpo unido. Este tipo de análisis se utiliza, por ejemplo, para detectar anticuerpos contra proteínas de VIH en muestras de sangre. La prueba ELISA sirve, por ejemplo, para detectar anticuerpos contra un gran número de enfermedades infecciosas, como aquellos contra proteínas del VIH en muestras de sangre u otros contra el organismo causante de la sífilis (Treponema pallidum). Este tipo de análisis también es muy utilizado para detectar autoanticuerpos en la circulación de pacientes con enfermedades autoinmunes; por ejemplo, anticuerpos en el lupus eritematoso sistémico, la esclerodermia o el síndrome de Sjögren.

Inmunofluorescencia Los colorantes fluorescentes (p. ej., fluoresceína o rodamina) se pueden unir de forma covalente a moléculas de anticuerpo y se hacen visibles mediante el uso de luz ultravioleta en un microscopio de fluorescencia. Tales anticuerpos marcados pueden utilizarse para identificar antígenos (p. ej., en las superficies de bacterias como estreptococos o treponemas), en células, en cortes histológicos o en otras muestras. Una reacción de inmunofluorescencia directa ocurre cuando un anticuerpo marcado conocido interactúa de forma directa con un antígeno desconocido. Una reacción de inmunofluorescencia indirecta ocurre cuando se utiliza un proceso de dos etapas. Por ejemplo, un antígeno conocido se fija a una laminilla y se añade suero desconocido para luego realizar el lavado de la preparación; si el anticuerpo sérico desconocido se fija al antígeno, permanece fijo en la laminilla y puede ser detectado mediante la adición de anticuerpos contra inmunoglobulina u otro reactivo-anticuerpo específico marcado fluorescente, como la proteína estafilocócica A o G. Este análisis se ha utilizado para detectar anticuerpos frente a ciertos microorganismos (p. ej., T. pallidum) y es el procedimiento estándar para detectar autoanticuerpos en enfermedades autoinmunes (p. ej., anticuerpos antinucleares).

Inmunología

Inmunotransferencia Es un procedimiento para identificar un antígeno particular en una mezcla compleja de proteínas. La mezcla se somete a electroforesis en gel de poliacrilamida dodecil-sulfato sódico (SDSPAGE). Este método separa las proteínas según su tamaño molecular. El gel se cubre con una membrana (a menudo una hoja de nitrocelulosa) y las proteínas se “transfieren” por electroforesis a la membrana. La membrana de nitrocelulosa adquiere una réplica de las proteínas separadas por SDS-PAGE. En la transferencia, el dodecil-sulfato sódico se elimina en gran parte de las proteínas y, por lo menos para algunas de éstas, hay un plegamiento y su forma se restablece lo suficiente para que los anticuerpos reaccionen con las proteínas en la membrana. Más tarde se hace reaccionar la membrana de nitrocelulosa con un anticuerpo marcado con enzimas en una prueba directa o indirecta, para luego aplicar anticuerpos contra inmunoglobulinas marcadas con enzimas. La proteína antigénica se hace visible en forma de una banda sobre la membrana. No se detecta ninguna de las proteínas restantes en la mezcla. Esta técnica se utiliza, por ejemplo, para confirmar una prueba de ELISA positiva para VIH al demostrar la presencia de anticuerpos contra proteínas específicas del VIH en el suero del paciente. También se aprovecha como análisis secundario para el VHC y la enfermedad de Lyme, y recientemente se aplica para identificar autoanticuerpos en enfermedades autoinmunes seleccionadas (p. ej., polimiositis).

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citos T. Esta tecnología es muy usada tanto en medicina clínica como en investigación biomédica, por ejemplo, para cuantificar el número de linfocitos T CD4 en pacientes positivos para VIH o diferenciar linfocitos tumorales de leucocitos normales.

Análisis celulares funcionales Se utilizan para medir la función de las células T in vitro y la capacidad de las células para proliferar o producir citocinas específicas, como IFN-γ. Este análisis es el equivalente in vitro de reacciones de hipersensibilidad tipo IV, con la prueba cutánea de la TB como modelo. En la piel, el antígeno TB administrado interactúa con las células T específicas para proliferar, producir IFN-γ y dar una reacción positiva en la piel. En esta prueba in vitro los leucocitos de sangre periférica (PBL) se incuban con un antígeno específico durante 24 a 72 horas. Cuando las células T sensibilizadas específicamente en los PBL interactúan con su antígeno específico (p. ej., antígeno de la tuberculosis), las células proliferan y producen IFN-γ. La proliferación puede medirse por la incorporación de timidina H3 o la producción de IFN-γ se puede comprobar por ELISA o citometría de flujo. Esta prueba se puede usar para evaluar el estado inmunológico de un individuo, en particular los pacientes inmunocomprometidos a causa de una enfermedad infecciosa o maligna o en terapia medicamentosa.

Otros análisis de laboratorio Citometría de flujo Otro uso de moléculas de anticuerpos marcados con sustancias fluorescentes consiste en contar y clasificar las células por citometría de flujo utilizando un clasificador de células activado por fluorescencia (FACS). La citometría de flujo analiza una suspensión unicelular que pasa a través de una serie de rayos láser para medir la cantidad relativa de luz dispersada por las partículas microscópicas (que proporciona información sobre el tamaño relativo y presencia de gránulos) y la fluorescencia relativa de dichas partículas. En una mezcla de leucocitos es relativamente fácil separar las células en clases principales, como los linfocitos pequeños respecto de los granulocitos, que son más grandes y contienen más gránulos de dispersión (más luz). Con la disponibilidad de paneles de anticuerpos monoclonales (que pueden detectarse por la anti-inmunoglobulina fluorescente) con las proteínas de superficie celular, también es posible contar subpoblaciones de células; por ejemplo, linfocitos T auxiliadores que expresan anticuerpos de linfocitos T citotóxicos que expresan CD8, o células B que expresan anticuerpos de linfo-

Otras tecnologías a menudo disponibles en un laboratorio de la inmunología clínica incluyen las electroforesis de proteínas y de inmunofijación, que son pruebas esenciales utilizadas para identificar la producción anormal de inmunoglobulina en el suero o la orina de los pacientes con mieloma.

Bibliografía Detrick B. Immunology. En: Brooks G, Carroll K, Butel J, et al (ed).

Jawetz, Melnick, and Adelbergs’s Medical Microbiology, 26a ed. EUA: The McGraw-Hill Companies Inc, 2013. Acceso en: http:// accessmedicine.mhmedical.com/. [Revisado: 3 de agosto, 2014.] Haynes B, Soderberg K, Fauci A. Introducción al sistema inmunitario. En: Longo D, Kasper D, Jameson J, et al (ed). Harrison. Principios de medicina interna, 18a ed. México: McGraw-Hill Interamericana, 2012. Acceso en: http://accessmedicine.mhmedical. com/. [Revisado: 3 de agosto, 2014.] Owen J, Punt J, Stranford S. Kuby. Inmunología, 7a ed. México: McGraw-Hill Interamericana, 2014.

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Genética

ARN primario, formado por intrones (secuencias no codificantes) y exones (secuencias codificantes), al madurar remueve los intrones del ARNhn para formar ARN maduro (ARNm), el cual saldrá del núcleo y codificará para una proteína. Un gen puede contener varias secuencias exónicas y la variación en el orden de las mismas (empalme alternativo) origina proteínas diferentes. Además, las modificaciones postraduccionales de las proteínas (como plegamiento, glucolización y unión a otras proteínas) dan origen a funciones distintas. El material genético contenido en el núcleo de cada célula se denomina cromatina, que se divide de la siguiente manera:

1. Principios básicos de la herencia Jorge Román Corona Rivera • Christian Peña Padilla

Objetivo Puntualizar las propiedades del material genético, los principios de la herencia y las principales etiologías genético-ambientales.

Introducción Para entender los procesos biológicos y químicos de la herencia, así como su naturaleza mutagénica y variación, es necesario revisar algunos conceptos básicos de biología celular y molecular. El gen es la unidad funcional de la herencia en todos los organismos vivos. Está conformado por ácido desoxirribonucleico (ADN), con excepción de algunos virus, donde el ácido central es ribonucleico (ARN). El ADN es una hélice de doble cadena formada por nucleótidos, que a su vez están compuestos por bases nitrogenadas púricas (adenina [A] y guanina [G]) y pirimídicas (timina [T] y citosina [C]), un azúcar (desoxirribosa en el ADN y ribosa en el ARN) y un grupo fosfato. Estas cadenas son complementarias y antiparalelas; es decir, una va en sentido 5′-3′y la complementaria o antisentido en 3′-5′. Los nucleótidos se unen entre sí mediante enlaces fosfodiéster entre el grupo fosfato de un nucleótido y un grupo carboxilo de la base nitrogenada del siguiente nucleótido en dirección 5′-3′. Las cadenas complementarias se unen mediante enlaces débiles de hidrógeno entre las bases complementarias G-C y T-A (en el ARN la T se sustituye por uracilo). El genoma es la totalidad del material genético de un organismo. En el humano está conformado por más de 6 000 millones de nucleótidos que contienen alrededor de 25 000 genes codificantes; el resto está constituido por regiones no codificantes que sirven para regular la activación génica, aunque se desconoce la función de una gran parte del genoma. El dogma central de la genética establece el flujo primario de la información: gen → ARN → proteína. Sin embargo, en retrovirus dicho flujo es a la inversa, ya que mediante una transcriptasa reversa se sintetiza ADN a partir de ARN para formar un ADN complementario (ADNc), sin secuencias para intrones. Si cada gen codifica para una proteína, hay discrepancia numérica entre las más de 100 000 proteínas en el humano y los alrededor de 25 000 genes. Esto se explica ahora por el mecanismo de corte y empalme alternativos (splicing), donde una molécula de ARN heterogéneo nuclear (ARNhn) o

Eucromatina. Material genético activo no empaquetado. Heterocromatina. ADN no activo empaquetado mediante histonas. El grado máximo de empaquetamiento del material genético ocurre en la metafase, tanto de mitosis como de meiosis. Los humanos tenemos 23 pares de cromosomas: 22 autosomas (1 a 22) y un par sexual o de gonosomas XX (sexo homogamético) o XY (sexo heterogamético).

Ciclo celular y división celular Comprende el periodo en que la célula se divide para formar dos células hijas clonales (genéticamente idénticas). Se divide en interfase y división. La primera incluye las fases G0 (quiescente, permanente en neuronas y miocitos), G1 (posmitótica, dura unas horas o toda la vida de la célula), S (síntesis o duplicación del material genético) y G2 (empaquetamiento del material genético, producción de proteínas y aumento de tamaño). En células somáticas, después de G2 ocurre la mitosis, que comprende las siguientes etapas: Profase. Condensación del material genético y formación del huso mitótico. Prometafase. Desaparición de la membrana nuclear. Los cromosomas aún en condensación empiezan a migrar a un punto de reunión mediante sus cinetocoros. Metafase. Máximo nivel de condensación cromosómica y alineamiento al eje ecuatorial con fuerzas iguales y contrarias hacia cada huso mitótico mediante los microtúbulos. Anafase. Disyunción de las cromátides hermanas o cromosomas duplicados en la fase de síntesis. Telofase. División de la membrana celular para originar dos células hijas. La meiosis es una división celular especializada que incluye las etapas meiosis I (MI) y meiosis II (MII). Entre éstas no 86

Genética

existe fase S, pero se forma un meiocito primario diploide (2n) que genera cuatro productos meióticos haploides (1n). Esta división ocurre en células gonadales (espermatozoides y ovocitos) y tiene especial importancia porque en ella ocurre el entrecruzamiento que garantiza la variabilidad génica en todo organismo de reproducción sexual. La profase de MI proporciona la base física para la segregación de los genes de acuerdo con la primera y segunda leyes de Mendel. Se divide en seis estadios: Leptoteno. Hay cromosomas largos al inicio de la condensación visibles al microscopio. Cigoteno. Se observa sinapsis entre cromosomas homólogos (emparejamiento longitudinal). Paquiteno. Existen cromosomas con mayor condensación, se completa la sinapsis y los cromosomas homólogos aparecen como bivalentes o tétradas (cruz de paquiteno). Se produce el entrecruzamiento. Diploteno. Empieza a desaparecer el complejo sinaptonémico. Los homólogos de cada bivalente se encuentran unidos por quiasmas. Diacinesis. Término de los quiasmas y fin de la profase I. Dictioteno. Periodo de reposo entre profase y metafase (transición diploteno-diacinesis), exclusivo de la meiosis femenina. El proceso se reactiva a partir de la pubertad, en el folículo ovárico activo. La meiosis II es muy similar a una mitosis, con la excepción de que no hay fase S y las células hijas resultantes son haploides.

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Gametos maternos c c

F1

C

Cc

Cc

C

Cc

Cc

Gametos paternos

Gametos maternos C c

F2

C

CC

Cc

c

cC

cc

Gametos paternos

Figura 8.1-1. Cruza de líneas puras que resulta en una F1 con 100% de heterocigotos y fenotipo 100% dominante (superior). La cruza de heterocigotos produce una F2 con genotipos CC (25%), Cc (50%) y cc (25%), con proporción fenotípica 3:1 (inferior).

En un primer grupo de experimentos, Mendel estudió plantas que difieren en un carácter con el siguiente modus operandi (figura 8.1-1): 1. Creación de líneas puras (P, parentales). 2. Cruza de dos líneas puras, cuyo resultado llamó “filial 1”

(F1).

Principales etiologías genéticas y ambientales responsables de enfermedad en el humano I. Herencia mendeliana o monogénica Mendel demostró la duplicidad de los sistemas de información genética. En su forma clásica, la herencia monogénica explica la segregación de un gen bialélico (dominante y recesivo) que sigue patrones hereditarios reconocibles que obedecen a las leyes de la herencia descubiertas por Mendel en sus experimentos en P. sativum en 1865. Dicho modo de herencia comprende las variedades autosómica dominante (AD), autosómica recesiva (AR) y la ligada al X (LX) recesiva (LX-R) y dominante (LX-D). En cada célula existen dos copias o formas alternas de un mismo gen y a cada una de ellas se le llama alelo. Los alelos, que pueden ser dominantes o recesivos, se representan con una letra mayúscula “C” o minúscula “c”, respectivamente. La constitución bialélica determina la existencia de tres genotipos: CC (homocigoto dominante), Cc (heterocigoto) y cc (homocigoto recesivo). El fenotipo es la expresión del genotipo. En este sistema hay dos fenotipos: dominante y recesivo. Un gen dominante se expresa tanto en el estado homocigoto como en el heterocigoto, mientras que un gen recesivo se expresa sólo en la homocigosis.

3. Cruza entre las F1 que resulta en la F2.

Mendel concluyó que los genes tienen una doble representación (alelos) y que la combinación alélica es específica de cada ser vivo y determina su fenotipo. Esta idea se condensa en su primera ley o ley de la segregación igualitaria, que dice que los miembros de una pareja génica (gen bialélico) se segregan (distribuyen, surten) durante la formación de los gametos, de manera que uno de tales elementos pasa a la mitad de los gametos y el otro a la otra mitad. Esta ley constituye una importante herramienta para el asesoramiento genético acerca de los trastornos monogénicos del humano. En un siguiente grupo de experimentos y con el mismo método, Mendel modificó la variable independiente para analizar la segregación de dos caracteres diferentes al mismo tiempo (genes diferentes localizados en cromosomas distintos). Los resultados de la F2 le permitieron concluir que los miembros de parejas génicas diferentes (genes) se segregan (surten, distribuyen) durante la formación de los gametos, uno con independencia del otro. Esta conclusión se conoce como la segunda ley de Mendel o ley de la distribución independiente. Sin embargo, su aplicabilidad es limitada, ya que la ocurrencia simultánea de dos padecimientos monogénicos diferentes en una misma persona resulta muy rara. A continuación describimos las características que permiten identificar patrones de herencia mendeliana útiles en el estudio de mutaciones monogénicas:

88

Ciencias básicas

Gametos madre sana a a Gametos padre con acondroplasia

A

Aa

Aa

a

aa

aa

Figura 8.1-2. Matrimonio más común en la herencia autosómica dominante (izquierda), tomando como ejemplo la acondroplasia (A = alelo mutado, a = alelo normal): un padre afectado (heterocigoto) con una madre sana (homocigota dominante) procrearán 50% de hijos heterocigotos (afectados) y 50% de homocigotos recesivos (sanos). El aspecto genealógico se caracteriza por patrón de transmisión vertical, afectación por igual de ambos sexos y transmisión padre-hijo varón; además, los sanos no transmiten la enfermedad y los sujetos con la mutación están afectados y transmiten la enfermedad a 50% de su descendencia (derecha).

a) Herencia autosómica dominante (AD). En estos padecimientos, los individuos afectados son por lo general heterocigotos, ya que una mutación en estado homocigoto dominante tiene efecto de gen letal. En la figura 8.1-2 se muestra la segregación más común para un gen AD, tomando como ejemplo la acondroplasia (OMIM #100800), donde una persona con esa característica (Aa) tiene hijos con una mujer no acondroplásica (aa, genotipo silvestre o wild type), por lo que resulta, de acuerdo con la primera ley de Mendel, con probabilidad de 50% de heredar el gen mutado. En la misma figura se muestran las características genealógicas que permiten identificar la transmisión de un rasgo AD. En el mismo caso de acondroplasia, si ambos padres estuvieran afectados (Aa × Aa), su descendencia sería 50% Aa, 25% Aa y 25% aa, lo que resulta en una proporción fenotípica 2:1, indicativa de letalidad en los productos homocigotos dominantes (AA). Si la mutación produce un fenotipo grave pero compatible con la reproducción, se denomina semidominancia. Es el caso de la hipercolesterolemia familiar. La enfermedad de Huntington es otra excepción, ya que los pacientes homocigotos tienen el mismo fenotipo que los heterocigotos. Otros factores que modifican la expresión de los genes son los siguientes:

Penetrancia. Representa el porcentaje de personas con una mutación heterocigota que manifiestan la enfermedad. La acondroplasia tiene penetrancia de 100%; por lo tanto, todos los individuos con la mutación estarán afectados. En cambio, la holoprosencefalia tiene penetrancia incompleta. Esto quiere decir que no todos los sujetos con la mutación presentarán la enfermedad, pero sí la heredarán a su descendencia. Expresividad variable. Se refiere a la gravedad en las manifestaciones. Por ejemplo, la neurofibromatosis tiene penetrancia completa y expresividad variable. Esto se traduce en que todo portador de la mutación evidenciará la enfermedad, pero la gravedad será variable incluso entre miembros de la misma familia: el padre afectado podría presentar sólo manchas café con leche y nódulos de Lish, y considerarse a sí mismo “sano”, mientras sus hijos podrían estar afectados de modo más evidente por convulsiones, neurofibromas plexiformes y otros signos. Mutación de novo. Se refiere a la persona en que aparece por primera vez una mutación. Se asocia a edad paterna avanzada y supone un riesgo de recurrencia similar al de la población general. b) Herencia autosómica recesiva. Sólo presentan la enfermedad los individuos con genotipo homocigoto recesivo, hijos de padres heterocigotos obligados (sanos). Se asocia

Gametos madre portadora F f Gametos padre portador

F

FF

Ff

f

fF

ff

Figura 8.1-3. Matrimonio más común en la herencia autosómica recesiva (izquierda), tomando como ejemplo la fibrosis quística (F = alelo normal; f = alelo mutado). Ambos padres heterocigotos (portadores sanos) tienen 25% de hijos homocigotos dominantes (sanos), 50% de heterocigotos (portadores sanos) y 25% de homocigotos recesivos (afectados), lo que indica una probabilidad de afectación de 25%. En el aspecto genealógico, se observa un patrón de transmisión vertical con afectados de ambos sexos sólo en la hermandad del caso índice con consanguinidad (derecha).

Genética

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Gametos madre portadora

Gametos padre sano

H

h

Mujeres H

HH

Hh

Varones H

H

h

Figura 8.1-4. Matrimonio más común en la herencia ligada al X recesiva (izquierda), tomando como ejemplo la hemofilia (H = alelo normal; h = alelo mutado). Una madre heterocigota (portadora sana) y un padre homocigoto dominante (sano) tienen 50% de varones hemicigotos recesivos (enfermos) y 50% de hemicigotos dominantes (sanos). Todas (100%) sus hijas nacerán sanas, pero la mitad de ellas serán portadoras (Hh). En el aspecto genealógico, se observa un patrón de transmisión en zigzag con sólo varones afectados emparentados entre sí por sus madres portadoras (no hay transmisión padre-hijo varón). Un padre afectado tiene todos sus hijos varones sanos y 100% de hijas portadoras (derecha).

a consanguinidad (figura 8.1-3). En familias muy endogámicas se pueden observar padecimientos AR con transmisión vertical, por tratarse de la descendencia de un padre afectado con una madre heterocigota, lo cual se denomina seudodominancia. Aunque las mutaciones recesivas son más comunes que las dominantes, resultan menos evidentes porque necesitan estar en “doble dosis” para tener expresión fenotípica. Los errores innatos del metabolismo son un grupo de padecimientos con frecuente herencia AR (fenilcetonuria, galactosemia, fibrosis quística y otros). c) Herencia ligada al X. Los varones tienen un solo cromosoma sexual X (hemicigotos) y las mujeres portan dos (XX). Esto genera en apariencia desigualdad de alelos, pues ellas tienen el doble de genes con loci en el cromosoma X. Sin embargo, gracias a los descubrimientos de Barr y Lyon, se sabe que un cromosoma X en las mujeres se inactiva, lo cual se observa al microscopio como cromatina del X o corpúsculo de Barr. Lo mismo ocurre en síndromes con polisomía del X, como el de Klinefelter o mujer XXX, donde sólo un cromosoma X queda activo. A esto se le conoce como compensación de dosis o hipótesis de Lyon. Enfermedades cuyo gen afectado se ubique en el cromosoma X se expresarán de manera diferente en hombres y mujeres. En la herencia LX-R (figura 8.1-4), al tener las mujeres dos copias del gen, ocurre inactivación preferencial del cromosoma portador del gen anómalo, y por lo tanto no se expresa la enfermedad en ellas. En el caso de los hombres, que sólo tienen un cromosoma X y por lo tanto se mantiene activo, sí se expresa el gen mutado. En las genealogías LX-R se observa un patrón de herencia diagonal con hombres afectados y mujeres sanas portadoras, sin transmisión padre-hijo varón. La probabilidad de afectación para hijos de madres portadoras es de 50%; sin embargo, la proporción global de afectación en la descendencia es 3:1. En raros casos, mujeres portadoras de una enfermedad LX-R pueden manifestarla, aunque leve. Esto se explica por una inactivación sesgada del cromosoma sano en algunas células, como en la hemofilia.

Las enfermedades LX-D (figura 8.1-5) suelen ser mortales a edades tempranas (en la gestación para los varones). Sólo la presentan las mujeres, quienes sobreviven gracias al mosaicismo de células que inactivan tanto al cromosoma portador como al sano. Ejemplo de estos trastornos es el síndrome Aicardi, que se manifiesta en mujeres con agenesia de cuerpo calloso, lagunas coriorretinianas y epilepsia. Las mutaciones son de novo y no se observan varones con esta enfermedad, porque es letal. En las genealogías LX-D se observa un patrón vertical, predominio de mujeres afectadas y ausencia de transmisión padre-hijo varón. Además, si el padecimiento no es mortal en varones, lo transmitirán a todas sus hijas y a ninguno de sus hijos. d) Modos de herencia no convencionales. La herencia mitocondrial se refiere a la transmisión del ADN de las mitocondrias y a sus mutaciones que provocan enfermedad, ya sea por estar en todas las mitocondrias de una célula (homoplasmia) o sólo en algunas con diverso porcentaje (heteroplasmia). Las mitocondrias se heredan por vía materna a través del óvulo y afectan a los hijos de uno u otro sexo. Por ejemplo, en el síndrome MELAS (miopatía, encefalopatía, acidosis láctica e infartos cerebrales), la gravedad depende del número de mitocondrias mutadas por célula, lo que es más evidente en células con alta demanda de energía, como las de cerebro y músculos. La impronta genómica se refiere a la expresión diferencial de genes que depende del sexo del progenitor que los transmite. Se descubrió en algunos pacientes con deleción 15q11.2, quienes de manera inexplicable mostraban síndrome de Angelman (SA) o síndrome de Prader-Willi (SPW), aun con la misma deleción. Cuando la deleción se encuentra en el cromosoma paterno, se expresa el SPW, y cuando se halla en el materno, el SA. En el caso de la disomía uniparental (DUP), una región de un cromosoma o un cromosoma completo proviene de un mismo padre; esto puede compararse al “rescate” de una trisomía donde un cromosoma es eliminado para conservar la euploidía, y aunque la dosis génica se respeta, el hecho de que ambos alelos sean de un mismo padre altera el desarrollo normal del organismo.

90

Ciencias básicas

Gametos madre con raquitismo hipofosfatémico resistente a vitamina D

Gametos padre sano

R

r

Mujeres r

Rr

rr

Varones r

R

r

Figura 8.1-5. Matrimonio más común en la herencia ligada al X dominante (izquierda), considerando el raquitismo hipofosfatémico resistente a vitamina D (R = alelo mutado; r = alelo normal). Una madre heterocigota (afectada) y un padre hemicigoto recesivo (sano) tienen 50% de hijos afectados (ya sea mujeres heterocigotas o varones hemicigotos dominantes) y 50% de hijos sanos (mujeres homocigotas recesivas o varones hemicigotos recesivos). En el aspecto genealógico, se observa un patrón de transmisión vertical con ausencia de transmisión padre-hijo varón y predominio de mujeres afectadas. En varias enfermedades se puede observar letalidad en varones hemicigotos (abortos o muerte temprana). Un varón afectado transmite la enfermedad a todas sus hijas y ninguno de sus hijos.

II. Aberraciones cromosómicas Son alteraciones en el número de cromosomas (poliploidías y aneuploidías) o en su estructura (translocaciones, inversiones, deleciones y otras). Son causa frecuente de malformaciones en humanos, afectan a uno de cada 120 recién nacidos y son la primera causa de abortos en el primer trimestre de gestación. Entre las variedades de diagnóstico obligado para el médico se incluyen los síndromes de Down, Patau, Edwards Turner y Klinefelter. En general, se dice que es mejor tolerada la ganancia de genes (trisomías) que la pérdida (deleciones). El único síndrome con pérdida completa de un cromosoma que es viable para la vida es la monosomía del X o síndrome de Turner. Las aneuploidías son producidas por una no disyunción meiótica. Este último concepto indica la falta de separación de cromosomas homólogos durante la meiosis, que resulta en gametos con 24 cromosomas por tener uno de ellos doble (disomía) o con 22 cromosomas por ausencia (nulisomía). La no disyunción puede ocurrir tanto en la meiosis I como en la II. Estas aberraciones están relacionadas con edad materna de riesgo y son más frecuentes tanto en embarazos a edades tempranas (mujeres menores de 17 años) como tardías (mayores de 35 años).

III. Herencia multifactorial También llamada poligénica o compleja, es la etiología genética más frecuente en enfermedades de alta prevalencia (hipertensión, diabetes mellitus o diferentes tipos de cáncer en adultos) y también para las malformaciones aisladas (defectos de cierre del tubo neural). La interacción gen-ambiente es preponderante (la genética predispone y el ambiente dispone), pues se ha visto que factores ambientales, como la deficiencia de consumo de ácido fólico, aumentan de manera muy notoria la frecuencia de defectos del tubo neural. Asimismo, se ha visto que este problema suele ocurrir con más frecuencia en familias determinadas que en el resto de la población con exposición al mismo factor de riesgo ambiental. A lo anterior se le llama “agregación genética” o “efecto aditivo”, pues la acumulación de diversos genotipos aumenta la susceptibilidad a una enfermedad, si se suma a un factor ambiental. Estudios en gemelos

dicigóticos son de gran ayuda para entender estos modos de herencia, pues aunque los individuos están expuestos al mismo ambiente, sus genotipos son distintos y hay discordancia en la presentación del trastorno.

IV. Teratógenos El nombre proviene del griego teras (monstruo) y genes (origen). Son agentes físicos, químicos o biológicos que provocan malformaciones en el embrión. Se conocen alrededor de 40 síndromes teratogénicos, cuyo estudio se formalizó tras el “desastre de la talidomida”. Este medicamento se ofrecía como auxiliar en síntomas del embarazo (náusea), pero después de iniciar su comercialización se vio un incremento en la incidencia de malformaciones como las amelias (falta de un miembro), por lo que se relacionó de forma inmediata por causa y efecto. La identificación de teratógenos tiene especial importancia, ya que sus efectos indeseables son prevenibles por completo. Para la identificación de esos agentes se recurre a estudios de casos y controles, donde se demuestra la existencia de asociaciones entre la exposición en los casos a una sustancia a la que no está expuesta la gran mayoría de la población. En las siguientes secciones se muestran ejemplos concretos de enfermedades representativas de las diferentes etiologías geneticoambientales aquí sintetizadas.

Bibliografía Cohen DH. Genome and gene structure. En: Rimoin DL, Pyeritz

RE, Korf BR (ed). Emery and Rimoin’s principles and practice of medical genetics, 6a ed. Waltham: Academic Press, 2013:1-16. Corona-Rivera JR, Ramírez-Dueñas ML. Herencia mendeliana y modos de herencia no tradicionales. En: Rentería-Cárdenas A (ed). Martínez y Martínez. Salud y enfermedad del niño y del adolescente, 7ª ed. México: El Manual Moderno, 2013. Nussbaum RL, McInnes RR, Willard HF. Thompson y Thompson. Genética en medicina, 7a ed. Madrid: Elsevier, 2008. Tamarin RH. Principles of genetics, 7a ed. Boston: McGraw-Hill, 2002.

Genética

2. Anomalías de un solo gen más frecuentes Acondroplasia Christian Peña Padilla • Jorge Román Corona Rivera

Cuadro 8.2-1. Perlas diagnósticas en la acondroplasia Genética

 A380R en la proteína FGFR3  Autosómica dominante  80% de novo

Prenatal

 Hallazgos en el segundo y tercer trimestres  Ventriculomegalia  Perímetro cefálico >P97  Longitud de fémur A o c.1138G>C). Los principales diagnósticos diferenciales son con respecto a otros enanismos alélicos, como la hipocondroplasia y la displasia tanatofórica.

Etiología

Al ser un trastorno con herencia autosómica dominante y penetrancia completa, estos pacientes tienen riesgo de recurrencia de 50% en cada embarazo. En el caso de que ambos padres estén afectados, tienen 25% de probabilidad de homocigosidad, 50% de hijos afectados y 25% de hijos sanos. Las mutaciones homocigotas de la acondroplasia causan un fenotipo grave con muerte perinatal por insuficiencia respiratoria. Cuando ambos padres son sanos el riesgo de recurrencia es menor de 1%, aunque no se puede descartar un mosaicismo germinal.

La fibrilina 1 codificada es un elemento estructural de las microfibrillas de unión al calcio en la matriz extracelular. Es uno de los componentes principales de las microfibrillas extracelulares y está compuesta por repeticiones ricas en cisteína interespaciadas por factor transformante de crecimiento β latente tipo proteína de unión y por motivos tipo factor de crecimiento epidérmico. Las microfibrillas confieren importantes propiedades biomecánicas para conexión, anclaje y mantenimiento de los tejidos y órganos. Las mutaciones de FBN1 tienen efecto dominante negativo o producen haploinsuficiencia, que conduce a disminución de microfibrillas y degeneración de las fibras elásticas con reducción de la distensibilidad en respuesta a ondas de presión. Las mutaciones agrupadas en la porción media de FBN1 (exones 24 a 32) producen el síndrome de Marfan neonatal grave.

Síndrome de Marfan

Características clínicas

Jorge Román Corona Rivera • Jehú Rivera Vargas

El síndrome de Marfan afecta los aparatos y sistemas musculoesquelético, ocular y, con mayor frecuencia, el cardiovascular. Su expresión es variable, pues va desde características aisladas hasta el SM neonatal grave o el SM de progresión rápida. Para establecer el diagnóstico clínico se requiere confirmar siete o más de los criterios de Ghent (cuadro 8.2-2), que incluyen las siguientes afectaciones (figura 8.2-2, ver también en el Centro de aprendizaje en línea):

Asesoramiento genético

Definición El síndrome de Marfan (SM) es un trastorno hereditario del tejido conjuntivo con afectación predominante de los sistemas musculoesquelético, cardiovascular y ocular (OMIM #154700). Su modo de herencia es autosómico dominante con penetrancia completa, expresividad variable y marcado pleiotropismo. El SM se produce por mutaciones del gen de la fibrilina-1 (FBN1), localizado en 15q21.1.

Epidemiología La prevalencia estimada del SM es de 1:5 000 a 10 000 recién nacidos. En 70 a 75% de los casos tiene presentación familiar, y esporádica en 25% de los pacientes por mutaciones de novo.

Oculares. La miopía de progresión rápida es la manifestación más común, seguida por la luxación o ectopia del cristalino. Es un criterio mayor presente en 60% de los afectados. La luxación del cristalino suele ser superior y bilateral, mientras que en la homocistinuria (error del metabolismo con discapacidad intelectual fenotípicamente parecido al SM) es inferonasal.

Genética

93

Cuadro 8.2-2. Nosología de Ghent revisada para el diagnóstico clínico del síndrome de Marfan. Un puntaje de siete o mayor indica afectación sistémica Características

Puntaje

Características

Puntaje

Signo de muñeca y del dedo pulgar

3

Protrusión acetabular

2

Signo de muñeca o del dedo pulgar

1

Reducción de la relación segmento superior/ segmento inferior; brazada mayor que la talla

1

Tórax en quilla (pectus carinatum)

2

Escoliosis o cifosis toracolumbar

1

Tórax en embudo (pectus excavatum) o asimétrico

1

Extensión reducida del codo

1

Pie plano

2

3 de 5 rasgos faciales

1

Deformidad del retropié

1

Estrías cutáneas

1

Neumotórax

2

Miopía

1

Ectasia dural

2

Prolapso de la válvula mitral

1

Fuente: modificado de Loeys BL, et al. J Med Genet, 2010;47:476-485.

Musculoesqueléticas. Las extremidades son desproporcionadamente más largas que el tronco (aspecto dolicostenomélico o marfanoide). Además se observan aracnodactilia, laxitud articular; tórax en embudo (pectus excavatum), en quilla (pectus carinatum) o asimétrico; escoliosis de leve a grave y progresiva, pie plano, micrognatia y retrognatia. El signo del pulgar (de Steinberg) es positivo cuando de manera activa o pasiva la falange distal del pulgar adu-

cido se extiende más allá del borde cubital de la palma. El signo de la muñeca (de Walker-Murdoch) es positivo cuando la punta del pulgar cubre la uña entera del quinto dedo tocándose alrededor de la muñeca contralateral. Cardiovasculares. Existe dilatación de la aorta a nivel del seno de Valsalva, que predispone a aneurisma y roturas. También hay prolapso de la válvula mitral y tricúspide, con ensanchamiento proximal de la arteria pulmonar. Otras. En los rasgos faciales se incluyen dolicocefalia, crestas supraorbitarias prominentes, facies larga, enoftalmía, fisuras palpebrales oblicuas inferiores, eminencias malares hipoplásicas y micrognatia. Además, hay ectasia dural a nivel lumbosacro, estrías cutáneas, bulas en pulmón y signos psicológicos.

Diagnóstico clínico Los criterios de Ghent toman como características cardinales el aneurisma de la raíz de la aorta y la ectopia del cristalino, que en ausencia de antecedentes familiares son suficientes para el diagnóstico inequívoco. En ausencia de datos cardinales, deben confirmarse la mutación de FBN1 y la combinación de manifestaciones sistémicas. El diagnóstico en ausencia de antecedentes familiares se establece por incremento en el diámetro de la raíz aórtica (puntaje Z ≥ 2.0 DE) y uno de los siguientes: Luxación de cristalino. Mutación de FBN1. Afectación sistémica (nosología de Ghent con puntaje ≥ 7). Luxación de cristalino con mutación de FBN1 previamente asociada a dilatación de la raíz aórtica.

Figura 8.2-2. 

El diagnóstico de SM en presencia de antecedentes se establece si un familiar de primer grado tiene luxación de cristalino, afectación sistémica (nosología de Ghent con puntaje ≥ 7) e incremento en el diámetro de la raíz aórtica (puntaje Z ≥ 2.0 DE en > 20 años o ≥ 3.0 DE en < 20 años). Para el diagnóstico molecular, la tasa de detección de mutaciones por análisis de secuenciación de ADNc o escaneo de

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Ciencias básicas

mutaciones es de 70 a 93% en pacientes con diagnóstico clínico confirmado. Si dicha prueba no detecta mutaciones, se puede recurrir al análisis de deleciones y duplicaciones. En el diagnóstico diferencial deben considerarse los síndromes de Loeys-Dietz (SM tipo II por mutaciones del gen TGFBR2), de Shprintzen-Goldberg, de Ehlers-Danlos tipo vascular y la aracnodactilia contractural congénita o síndrome de Beals (mutaciones en el gen FBN2).

Manejo El tratamiento es multidisciplinario. Se requiere evaluación oftalmológica con lámpara de hendidura y dilatación pupilar máxima para el diagnóstico de subluxación del cristalino. En todos los casos se debe realizar detección y manejo de errores de refracción, glaucoma o cataratas. La evaluación cardiológica permite identificar a los pacientes que requieren intervención inmediata por disfunción valvular grave, dilatación aórtica grave (la medición máxima se aproxima a 5 cm y la tasa de dilatación aórtica se aproxima a 1 cm por año) o insuficiencia cardiaca congestiva. La evaluación ortopédica se realiza para el diagnóstico y tratamiento de la escoliosis grave o el pie plano.

Pronóstico Depende sobre todo de las complicaciones cardiacas. El prolapso de la válvula mitral con insuficiencia cardiaca congestiva es la causa más importante de morbilidad y mortalidad y la principal indicación para cirugía cardiovascular.

los más grandes en el genoma humano, con tamaño de 2.3 Mb, codifica para una proteína llamada distrofina, que se localiza en la cara citoplasmática del sarcolema del músculo esquelético. Su gran tamaño hace al gen DMD susceptible a mutaciones y cuando se afecta el marco de lectura genera una distrofina trunca o anormal y el fenotipo corresponde a DMD. Cuando la mutación no afecta el marco de lectura, corresponde a un fenotipo menos grave llamado distrofia muscular de Becker. El mecanismo preciso de la degeneración muscular es todavía incierto, pero se sabe que la distrofina está asociada a proteínas de membrana en un gran complejo glucoproteico y cuando está alterada no permite la unión a esas proteínas, ocasionando disrupción del citoesqueleto, lo que resulta en inestabilidad de membrana que permite la entrada a iones calcio y su posterior activación de proteasas y daño celular.

Cuadro clínico El diagnóstico clínico en el periodo neonatal es casi imposible. Además, la historia clínica detallada suele referir la adquisición de habilidades dentro de límites normales. A la edad de dos años inician los datos de debilidad, que en su mayoría se manifiestan a plenitud hacia los tres o cuatro años de vida. El signo de Gowers (dificultad de levantarse del suelo requiriendo hacer palanca con las extremidades superiores iniciando por la

Asesoramiento genético El SM es un trastorno autosómico dominante, por lo que si uno de los padres está afectado, el riesgo de recurrencia es de 50%. Si los padres de un afectado están sanos, el riesgo de recurrencia es bajo ya que el caso pudo corresponder a mutaciones de novo.

Distrofia muscular de Duchenne Rafael L. Aguirre Guillén • Jorge Román Corona Rivera

Definición Es una enfermedad recesiva ligada al cromosoma X. Es la distrofia muscular más frecuente en la infancia. Se caracteriza por curso progresivamente letal con debilidad muscular proximal, seudohipertrofia de los músculos gemelos y necesidad de utilizar silla de ruedas en la adolescencia. La muerte ocurre alrededor de los 20 años de edad.

Epidemiología La distrofia muscular de Duchenne (DMD) tiene prevalencia de 21.7 por 100 000 varones y se estima que afecta a uno en 3 500 varones nacidos vivos.

Etiología Es causada por una mutación en el gen DMD localizado en Xp21.2-p21.1 (OMIM #310200). Este gen, considerado uno de

Figura 8.2-3. 

Genética

región femoral y subiendo de modo gradual) se acompaña de caídas frecuentes, deambulación en puntas y seudohipertrofia de gemelos (figura 8.2-3, ver también en el Centro de aprendizaje en línea). Conforme van pasando los años, la debilidad progresa hasta la necesidad de erguirse en hiperlordosis, para finalmente requerir silla de ruedas. La cardiomiopatía se refleja en un tercio de los pacientes a los catorce años y en 100% a los 18 años. Las arritmias atrioventriculares se incrementan con la edad y la disfunción ventricular, lo cual en algunos casos no representa un problema mayor por la inactividad física. La insuficiencia respiratoria acompaña los datos de cardiomiopatía. La edad de inicio de este signo son los diez años, y la capacidad vital se ve afectada con riesgo alto de muerte. Lo anterior se complica con la escoliosis que desarrollan 100% de los afectados. Las complicaciones ortopédicas son, por tanto, un aspecto importante en los sujetos con DMD, por la osteoporosis progresiva. La afectación al músculo liso puede manifestarse por obstrucción gástrica o seudoobstrucción intestinal. El 31% de los pacientes tienen coeficiente intelectual menor de 75 puntos, lo cual se ha relacionado con mutaciones más distales en el gen DMD. El daño retiniano relacionado con la isoforma Dp260 de la distrofina se ha asociado en 47 a 66% de los pacientes a defectos de percepción de los colores rojo y verde.

Diagnóstico El primer paso es, desde luego, la sospecha de DMD ante un paciente pediátrico masculino con o sin antecedentes familiares de importancia, pero que inicia con debilidad muscular progresiva a partir de los dos años de edad. Se requiere la determinación de creatina fosfocinasa (CPK) sérica, que en caso de observarse aumentada en 100 a 200 veces el valor normal indica el inicio del abordaje obligado. La electromiografía es una herramienta útil en estados avanzados, para evaluar la degeneración del tejido muscular; por tanto, su uso en etapas tempranas tiene poco valor diagnóstico. La biopsia de músculo permite el diagnóstico preciso de distrofia muscular, pero sólo debe realizarse si las pruebas genéticas son negativas o ante un cuadro clínico atípico. En general, la secuencia del abordaje diagnóstico se sugiere según la figura 8.2-4.

Sospecha clínica: Debilidad muscular, signo de Gowers, 1 000 a 5 000

50 a 150

∼5 000

Alteraciones musculares

Debilidad muscular distal, Hipotonía, debilidad y alteraciones de la marcha, compromiso respiratorio debilidad facial al nacimiento

Miotonía moderada

Miotonía, debilidad, dolor y contracturas musculares

Cardiovasculares

Alteraciones de la conducción: bloqueo AV de primer grado (50%)

Igual que en la clásica

Gastrointestinales

Disfagia, constipación, diarrea

Igual que en la clásica

Endocrinológicas

Hiperinsulinismo, disfunción tiroidea, diabetes mellitus, atrofia testicular, infertilidad

Sistema nervioso central

Retraso mental moderado, trastorno de personalidad obsesivocompulsivo, ansiedad y depresión

Discapacidad intelectual moderada a grave, atrofia cerebral, dilatación ventricular, espectro autista, ansiedad, trastornos de la atención

Otras alteraciones

Cataratas

Disminución de agudeza visual, cataratas, hipertonía, astigmatismo

Alteraciones de conducción (menos común)

Diabetes mellitus

Diabetes mellitus tipo 2, falla testicular

Cataratas

Catarata subcapsular posterior, hipogammaglobulinemia

Fuente: modificado de Dalton, et al. Myotonic dystrophy type 2; y Bird, et al. Myotonic dystrophy type 1.

Diagnóstico

Pronóstico y asesoramiento genético

Diferentes estudios son útiles para establecer el diagnóstico. En la electromiografía se observa un patrón miotónico. En los estudios de serología se observa aumento de enzimas musculares CK, pero puede haber valores normales en caso de pacientes asintomáticos. En la biopsia muscular se descubre aumento de cadenas nucleares, fibras en anillo y masas sarcoplásmicas, además de atrofia de fibras tipo 1, así como infiltración grasa. El diagnóstico molecular es lo adecuado para detectar la expansión en el número de tripletes (CTG) repetidos, que se considera patológica cuando se cuentan arriba de 50 repeticiones CTG (rango normal: 5 a 34).

El promedio de vida depende del tipo de DM. En la variedad congénita es de 45 años, en la moderada es de más de 60 años y en la clásica entre 48 y 55 años. Esta perspectiva depende de las comorbilidades existentes y su manejo. La principal causa de muerte son las alteraciones cardiovasculares. En cuanto a la vigilancia, se debe realizar un electrocardiograma o prueba de Holter de 24 horas cada año, así como observación con ecocardiograma Doppler. También se han de vigilar las concentraciones de glucosa y hemoglobina glucosilada, para la detección y tratamiento oportuno de la diabetes mellitus. Se requiere un examen oftalmológico cada dos años, para detectar cataratas. La rehabilitación médica es una parte esencial para la vida de estas personas. Los pacientes con DM tipo 1 con padres sanos heredan el alelo CTG expandido de uno de sus progenitores con el alelo en rango anormal (más de 34 repeticiones CTG); sin embargo, es preferible contar con el estudio molecular del gen DMPK, ya que si uno de los padres muestra expansión del alelo el riesgo de recurrencia para futuros embarazos es de 50%. Los individuos con el alelo mutado (más de 34 repeticiones CTG) tienen 50% de probabilidad de transmitirlo, y como dicho factor se expande en la gametogénesis, se puede asociar a fenómeno de anticipación.

Manejo No existe tratamiento para la DM, pero las manifestaciones y complicaciones se deben manejar de forma multidisciplinaria, evitando alteraciones cardiovasculares como son las arritmias. Rara vez la miotonía requiere de la administración de medicamentos, pero se ha observado buena respuesta a la carbamazepina. El dolor puede controlarse con antiinflamatorios no esteroideos, pero también se ha utilizado la gabapentina. Otros medicamentos usados son la levotiroxina en caso de malfuncionamiento tiroideo y antidepresivos tricíclicos para los trastornos de la personalidad.

Genética

Bibliografía Complejo CATCH 22 Kobrynski LJ, Sullivan KE. Velocardiofacial syndrome, DiGeorge

syndrome: The chromosome 22q11.2 deletion syndromes. Lancet, 2007;370:1443-1452. McDonald-McGinn DM, Emanuel BS, Zackai EH. 22q11.2 deletion syndrome. En: Pagon RA, Adam MP, Bird TD, et al (ed). SourceGeneReviews™ [Internet]. Seattle, WA: University of Washington, Seattle, 1993-2014. Schwinger E, Devriendt K, Rauch A, et al. Clinical utility gene card for: DiGeorge syndrome, velocardiofacial syndrome, Shprintzen syndrome, chromosome 22q11.2 deletion syndrome (22q11.2, TBX1). Eur J Hum Genet, 2010;18(9). Shprinzen R. Velo-cardio-facial syndrome. En: Cassidy SB, Allanson JE (ed). Management of genetic syndromes, 2a ed. Nueva York: Wiley-Liss, 2005:615-631. Distrofia miotónica Bird TD. Myotonic dystrophy type 1. En: Pagon RA, Adam MP,

Bird TD, et al (eds). GeneReviews™ [Internet]. Seattle, WA: University of Washington, Seattle, 1993-2014. Corona-Rivera JR, Ramírez-Dueñas ML. Herencia mendeliana y modos de herencia no tradicionales. En: Rentería-Cárdenas A (ed). Martínez y Martínez. Salud y enfermedad del niño y del adolescente, 7ª ed. México: El Manual Moderno, 2013. Dalton JC, Ranum LPW, Day JW. Myotonic dystrophy type 2. En: Pagon RA, Adam MP, Bird TD, et al (ed). GeneReviews™ [Internet]. Seattle, WA): University of Washington, Seattle, 1993-2014. Die-Smulders C, Jennekens F, Howelwe C. Myotonic dystrophy. En: Cassidy SB, Allanson JE (ed). Management of genetic syndromes, 2a ed. Nueva York: Willey-Liss, 2004:351-367. Hennekam R, Krantz I, Allanson J. Gorlin’s syndromes of the head and neck, 5a ed. Nueva York: Oxford University Press, 2010:811815.

4. Aberraciones cromosómicas más frecuentes Síndrome de Down

99

Etiología La trisomía 21 regular o completa existe en 92 a 94% de los pacientes con SD y se debe a una no disyunción en la meiosis materna en 80% de los casos (68% en meiosis I y 12% en meiosis II). En el sentido etiológico, se relaciona con la edad materna avanzada. Los mosaicismos explican 3% de los casos y son causados por no disyunción poscigótica. Las translocaciones robertsonianas o por fusión céntrica ocurren entre cromosomas acrocéntricos, sobre todo entre los cromosomas 14 y 21, y originan 3 a 6% de los casos. Los isocromosomas (formados por dos brazos largos y originados por división transversal del centrómero) y la duplicación de la región 21q22 son otros cariotipos de menor frecuencia en este síndrome. Como cada cariotipo conlleva un riesgo de recurrencia propio, resulta indispensable conocerlo para el adecuado asesoramiento genético.

Características clínicas El diagnóstico clínico del SD en la etapa neonatal se apoya en los criterios de Hall (cuadro 8.4-1), de los cuales al menos seis están presentes en 89% de los pacientes con SD y cuatro existen en 100% de los casos. Otras características del SD son la discapacidad intelectual, con coeficiente entre 25 y 50; talla y peso menores en comparación con los rangos normales de crecimiento, con aumento relativo del peso en la adolescencia; braquicefalia, microcefalia, hipoplasia mediofacial (senos frontales y etmoidales), nariz corta con puente basal plano, manchas de Brushfield (moteado blanquecino del iris), hipoplasia de iris, miopía, nistagmos, estrabismo, queratocono y cataratas congénitas, orejas de apariencia cuadrada, hélix plegado superior, lóbulo hipoplásico, alteraciones dentales, cuello corto y ancho con piel redundante en nuca, diastasis entre los ortejos 1o y 2o (signo de la sandalia), pliegues palmares profundos, piel seca, cutis marmorata; pelo fino, suave y escaso; micropene y criptorquidia. Como alteraciones asociadas al SD destacan la cardiopatía congénita, presente en 40 a 60% de los casos. La forma más

Cuadro 8.4-1. Criterios de Hall para el diagnóstico de síndrome de Down en recién nacidos

Jorge Román Corona Rivera • Francisco Javier Martínez Macías • Lucina Bobadilla Morales

Hipotonía

77

Reflejo de Moro ausente

85

Definición

Piel redundante en nuca

81

John Langdon Down describió en 1866 un patrón de características clínicas reconocibles al examen físico que después fue designado como síndrome de Down (SD). Jerome Lejeune y Patricia Jacobs demostraron la trisomía G en 1956.

Fisuras palpebrales oblicuas superiores

80

Hiperflexibilidad articular

77

Orejas de apariencia cuadrada

62

Perfil facial plano

90

Pliegue de flexión palmar transverso

54

Displasia de cadera

20

Clinodactilia en quintos dedos

58

Epidemiología El SD ocurre en uno de cada 660 recién nacidos a nivel mundial, con media de 25 años de edad materna. Su incidencia aumenta de forma proporcional al incremento de la edad materna, hasta uno en 50 cuando la mujer es mayor de 45 años.

Características

Porcentaje

Fuente: Gorlin, et al. Syndromes of the head and neck (2010).

100

Ciencias básicas

común son los defectos del cojín endocárdico, con 60%, seguida de los defectos de tabique interventricular. De las alteraciones gastrointestinales destacan la atresia esofágica, fístula traqueoesofágica, estenosis pilórica, atresia duodenal (páncreas anular), divertículo de Meckel, enfermedad de Hirschsprung y ano imperforado. Son comunes la otitis media, sinusitis y faringitis. Entre los problemas ortopédicos están la inestabilidad atlantooccipital o atlantoaxial, hiperflexibilidad, escoliosis, dislocación tardía de cadera (después de los dos años), deslizamiento de la epífisis femoral, dislocación/subluxación de la rótula y deformidades de los pies. En el aspecto endocrino se observan enfermedad tiroidea, alteraciones gonadales y deficiencia de hormona del crecimiento. En la etapa neonatal son comunes el trastorno mieloproliferativo transitorio, reacción leucemoide (10%), neutropenia, policitemia y trombocitopenia. Las personas con SD tienen riesgo 17 a 20 veces mayor de desarrollar leucemias, aunque la frecuencia de este trastorno es de 1%. Padecen enfermedad de Alzheimer temprana y, a los 60 años, 40 a 70% desarrollan demencia.

dor de 50% alcanza la edad de 50 años, 40% llega a los 60 y un bajo porcentaje supera los 65 años de vida. Si el caso se debe a trisomía 21 regular, la asesoría debe incluir los riesgos de recurrencia empíricos de acuerdo con la edad de la madre. Cuando dicha edad no es de riesgo, la probabilidad de recurrencia es igual a la de la población general. En las trisomías 21 por translocación se debe obtener el cariotipo de ambos padres, ya que cuando la madre porta la translocación el riesgo de recurrencia se incrementa a 15%, y en el caso de las translocaciones entre los dos cromosomas 21, el riesgo de productos cromosómicamente desbalanceados es de 100%. Si está disponible, debe ofrecerse la opción del diagnóstico prenatal.

Diagnóstico

El síndrome de Edwards (SE) es un trastorno cromosómico causado por la presencia de un cromosoma 18 adicional. Es la segunda aneuploidía cromosómica más frecuente después de la trisomía 21. Fue descrita por John Hilton Edwards en 1960.

El diagnóstico prenatal tiene sensibilidad de 85 a 90%. Los hallazgos incluyen: en las semanas 11 a 14, translucencia nucal y aumento de la proteína plasmática A asociada al embarazo; en las semanas 15 a 20, alfafetoproteína y estriol libre disminuidos, con aumento de beta-HCG (triple marcador) e inhibina A aumentada, lo que constituye el cuádruple marcador. Un ultrasonograma en el segundo trimestre puede mostrar translucencia nucal, fémures cortos, anomalías cardiacas y atresia duodenal. En las mujeres mayores de 35 años se recomienda la obtención de cariotipo de biopsia de vellosidades coriónicas entre las semanas 9 a 11 de gestación o de amniocentesis entre las semanas 16 a 18. El diagnóstico del SD al nacimiento es clínico, aunque se requiere el estudio citogenético para el adecuado asesoramiento genético. En el diagnóstico diferencial de síndrome de Down deben considerarse el hipotiroidismo y los síndromes 49,XXXXY; 49,XXXXX y de Zellweger.

Manejo Al nacimiento deben realizarse rastreo ecocardiográfico, biometría hemática y perfil tiroideo, para descartar comorbilidades tratables. Es necesaria la inclusión del paciente en programas de estimulación temprana y rehabilitación, para conseguir el mejor desarrollo psicomotor e intelectual que se pueda. Tras el abordaje inicial, el seguimiento de las personas con SD debe ser periódico y multidisciplinario, con participación de un genetista para el asesoramiento y detección de anomalías asociadas, junto a especialistas en endocrinología, oftalmología (detección de cataratas, miopía y queratocono), odontología, hematología, otorrinolaringología (tratamiento de infecciones recurrentes y valoración audiológica), además de la vigilancia de alteraciones gastrointestinales y neurológicas que pudieran presentarse.

Pronóstico y asesoramiento genético La esperanza de vida de estos sujetos se estima cercana a los 60 años de edad. El 20% fallece en su primer año de vida, alrede-

Síndrome de Edwards Francisco Javier Martínez Macías • Ana Karen Sandoval Talamantes • Jorge Román Corona Rivera

Definición

Epidemiología Ocurre en alrededor de 1 de cada 6 000 nacidos vivos (rango de 1:3 600 a 8 000). La relación mujeres:hombres con SE es 4:1. Al igual que otras aneuploidías, el SE se asocia a edad materna avanzada (promedio de edad materna: 32.5 años).

Etiología El 85% de los pacientes con SE presentan trisomía 18 regular (completa) originada por una no disyunción precigótica de predominio materno; en 10% la trisomía 18 en mosaico producida por una disyunción mitótica o poscigótica; el resto son trisomías 18 parciales relacionadas a translocaciones (5%). En los casos con mosaicismo y trisomía 18 parcial el fenotipo está incompleto y no siempre es fácil su reconocimiento. No se ha identificado una región cromosómica crítica única responsable del SE, aunque parece que la duplicación de 18q12-21 y 18q23 se relaciona más con el fenotipo típico, además de 18q12.3-q21.1, que al parecer tiene fuerte influencia para producir el retraso mental.

Características clínicas Es un síndrome polimalformativo con más de 130 anormalidades descritas. Las características clínicas que definen el SE son: antecedente de polihidramnios e hipomotilidad fetal, retraso grave del crecimiento pre y posnatal, nacimiento postérmino, panículo adiposo y masa muscular escasa al nacer e hipotonía inicial que evoluciona a hipertonía. En la región craneofacial los afectados presentan microcefalia, fontanelas amplias, occipucio prominente, diámetro bifrontal estrecho, opacidad corneal, cataratas, microftalmía, coloboma de iris, fisuras palpebrales estrechas, orejas displásicas (en fauno) de implantación

Genética

101

Figura 8.4-1. 

baja, micrognatia, boca pequeña, paladar ojival y labio o paladar hendido. En las extremidades se observan mano trisómica (puños cerrados, con dificultad para abrirlos y cabalgamiento del segundo dedo sobre el tercero y el quinto sobre el cuarto), uñas de manos y pies hipoplásicas, limitación a la abducción de las caderas, pie en mecedora, talón prominente con primer dedo del pie corto y en dorsiflexión, hipoplasia/aplasia radial, sindactilia de los dedos segundo y tercero del pie y pies zambos. En el tronco suelen observarse pezones hipoplásicos, teletelia, hernia umbilical y/o inguinal, onfalocele, quistes en cordón umbilical y arteria umbilical única. En el área genital suele haber criptorquidia, hipospadias, escroto bífido o hipoplasia de labios mayores, clítoris prominente y malformaciones uterinas. Además se manifiestan malformaciones renourológicas como riñón en herradura, ectopia renal, riñón poliquístico, hidronefrosis o duplicación uretral. La cardiopatía congénita afecta a 90% o más de los casos (comunicación interventricular con afectación valvular múltiple, conducto arterioso persistente, estenosis pulmonar, coartación de aorta, transposición de las grandes arterias, tetralogía de Fallot, arterias coronarias anómalas). En las necropsias se reportan divertículo de Meckel, páncreas ectópico, fijación incompleta del colon, ano ante-

rior y atresia anal. En el sistema nervioso central se aprecia disgenesia del cuerpo calloso, agenesia de septum pellucidum, circunvoluciones cerebrales anómalas, hidrocefalia y espina bífida. Es frecuente el hirsutismo frontal y en espalda y frente. Los casos debidos a mosaicismo tienen gran variabilidad fenotípica, pues se encuentran pacientes sin las características dismórficas ni retraso del desarrollo y aun sin correlación entre el porcentaje de células trisómicas y la gravedad del síndrome. (figuras 8.4-1, 8.4-2 y 8.4-3; ver también el Centro de aprendizaje en línea).

Diagnóstico Los hallazgos en el diagnóstico prenatal son concentraciones bajas de gonadotropina coriónica humana, estriol no conjugado y alfa-fetoproteína. En ultrasonogramas anteriores a la semana 16 de gestación se observan translucencia nucal (75%), malformaciones cardiacas (83%), calcificación de los plexos coroideos, arteria umbilical única, quiste aracnoideo, hernia diafragmática y pelvis renal dilatada. La confirmación prenatal requiere la obtención del cariotipo de células mediante amniocentesis o biopsia de vellosidades coriónicas. El diagnóstico al nacimiento necesita el reconocimiento clínico del conjunto de

102

Ciencias básicas

sobrevivientes requieren manejo multidisciplinario médico, quirúrgico y de rehabilitación. El asesoramiento genético para el SE por trisomía regular debe considerar un riesgo de recurrencia menor a 1%, pero ajustado en presencia de edad materna de riesgo. En los casos de trisomía por translocación, los padres deben someterse a estudio citogenético para estimar el riesgo de repetición. A mujeres mayores de 35 años o con antecedente de un hijo con trisomía 18 se les debe ofrecer diagnóstico prenatal en los siguientes embarazos.

Síndrome de Patau Francisco Javier Martínez Macías • Christian Waldemar Corona Ayala • Jorge Román Corona Rivera

Definición El síndrome de Patau (SP) es un patrón reconocible de malformaciones producido por una trisomía 13, ya sea completa o parcial, de ocurrencia pre o poscigótica. Figura 8.4-2. 

características fenotípicas del SE, como peso y talla bajos, hipotonía, succión y deglución anómalas, dolicocefalia, orejas displásicas, mano trisómica y uñas hipoplásicas, con su posterior confirmación citogenética. Entre los diagnósticos diferenciales del SE deben considerarse los síndromes de Patau, PenaShokeir y Marden-Walker.

Manejo Está condicionado por las implicaciones éticas, a causa de la alta tasa de mortalidad neonatal e infantil y la incapacidad de desarrollo significativo en los niños sobrevivientes. Los afectados necesitan sonda nasogástrica para alimentarse y a veces se recurre a gastrostomía. La escoliosis afecta de modo notable la calidad de vida de los que sobreviven. Los aparatos ortopédicos son muy útiles y se usan almohadones o respaldos para modificar la postura de estos niños. A causa del estreñimiento se requiere el uso continuo de enemas evacuantes. Las infecciones más comunes son neumonía, otitis media y las del sistema urinario, que requieren tratamiento antibiótico temprano y oportuno. Los afectados por este síndrome presentan un importante retraso mental y psicomotor, por lo cual deben recibir terapia de aprendizaje (psicomotriz, logopedia).

Pronóstico y asesoramiento genético La mortalidad es de 60% en la primera semana de vida y alcanza 94% al final del primer año de edad. Las causas de fallecimiento suelen incluir la incapacidad de estabilizar signos tras el nacimiento, apneas, cianosis episódicas, sepsis, neumonía y las cardiopatías congénitas, ya que muchos de los fallecimientos se relacionan con complicaciones secundarias a hipertensión pulmonar grave. El sexo femenino tiene la mayor tasa de supervivencia. Existe consenso sobre la inconveniencia del empecinamiento terapéutico ante estos pacientes, ya que esa actitud no ha demostrado que incremente la sobrevida. Los

Epidemiología Tiene incidencia de 1 en 4 000 a 1 en 12 000 recién nacidos vivos. Por sexo, es un poco más prevalente en mujeres que en varones.

Etiología La trisomía 13 regular (completa o libre) se encuentra en 75% de los sujetos con SP y es producida por no disyunción (ND) meiótica por lo general de origen materno. La trisomía 13 mosaico está presente en 5% de los casos. Es ocasionada por ND mitótica y se relaciona con mayor sobrevida. El SP por translocación robertsoniana tiene frecuencia de 20%, en la mayoría de veces por una t(13q14q).

Características clínicas La tríada de holoprosencefalia (HPE), hendidura facial y polidactilia es patognomónica del SP. En la línea media los afectados cursan con HPE (con diferentes grados de desarrollo incompleto de los nervios olfatorios y ópticos), labio hendido medio con agenesia premaxilar (manifestación facial de HPE) y onfalocele. Los siguientes hallazgos craneofaciales refuerzan el reconocimiento del trastorno: aplasia cutánea en la región parietal, hipotelorismo o ciclopía con microftalmía, ausencia de cejas, hemangioma capilar frontal, nariz ancha y piel en nuca. Más de 80% de los pacientes tienen malformaciones cardiacas, con frecuencia complejas. Aparte de la polidactilia posaxial, en extremidades presentan camptodactilia, pie equino varo o pie en mecedora (figura 8.4-3, ver también en el Centro de aprendizaje en línea). En el sistema ocular son comunes la microftalmía, coloboma de iris, displasia retiniana y la anomalía de Peters. Las personas con SP cursan también con malformaciones renales, criptorquidia, útero bicorne y arteria umbilical única. En el aspecto neurológico muestran microcefalia, hipertonía, hipotonía, agenesia del cuerpo calloso, hidrocefalia, anomalía de Dandy-Walker, hipoplasia cerebelar, megacisterna magna y, aunque con menor frecuencia, mielomeningocele. La sobrevida es muy baja, lo que está relacionado con el desarrollo de com-

Genética

103

Pronóstico y asesoramiento genético La esperanza de vida en estos casos es muy corta. La supervivencia media es de 2.5 días. El 28% de los afectados mueren en la primera semana de vida, cerca de 50% durante el primer mes y a los seis meses ya han fallecido 70% de los nacidos vivos. La supervivencia por encima del año de vida no es común, a los tres años sólo siguen vivos 5% y sobrepasar los 10 años es excepcional. La sobrevida es mayor en los casos de mosaicismo y algunas translocaciones cromosómicas. La principal causa de muerte son las malformaciones cardiacas y complicaciones como neumonía y apneas centrales. El riesgo de recurrencia en el SP es bajo y se sitúa por debajo de 1% en los casos de trisomía 13 regular. En los pacientes con translocación, el riesgo de un nuevo descendiente afectado es algo superior, pues llega a 5%, y son más frecuentes los abortos espontáneos (20%).

Figura 8.4-3. 

plicaciones tempranas que incluyen dificultad respiratoria, apneas, convulsiones e insuficiencia cardiaca. Los sobrevivientes muestran retraso de crecimiento, discapacidad psicomotora grave, sordera y problemas de alimentación y visión.

Diagnóstico El diagnóstico prenatal se sugiere por hallazgos en la ultrasonografía del primer trimestre que incluyan HPE (80%), dismorfias o hendiduras faciales y translucencia nucal aumentada. El diagnóstico al nacimiento se basa en la identificación de los signos cardinales, que incluyen los defectos orofaciales, microftalmía y polidactilia posaxial. En todo sujeto con HPE con o sin otras anomalías se debe sospechar SP. El diagnóstico definitivo se confirma con la obtención del cariotipo. El diagnóstico diferencial del SP debe incluir el síndrome de Edwards (trisomía 18) y otros donde es característica la HPE, como la seudotrisomía 13 y los síndromes de Meckel, de Pallister-Hall (HPE y polidactilia), de Smith-Lemli-Opitz y el hidroletal (hidrocefalia, HPE y polidactilia).

Manejo Los afectados requieren asistencia alimenticia (alimentación mediante sonda o gastrostomía), ya que la disfagia se reporta en un número muy alto de sobrevivientes. Aunque existen deficiencias mentales y motrices en casi todos los niños con SP, se sugiere que una mayor estimulación e interacción puede incrementar su potencial de desarrollo. La cirugía se utiliza para corregir o mejorar el paladar y/o labio hendido y la cardiopatía congénita, dependiendo de la gravedad. Se plantea la cuestión ética de si la supervivencia será suficiente como para someter al niño a intervenciones quirúrgicas tal vez innecesarias. Las infecciones y neumonías asociadas con los problemas respiratorios crónicos deben tratarse de forma rápida y adecuada. Alrededor de 2/3 de los pacientes con SP son dados de alta y necesitan atención especializada en su domicilio, con intervención de un equipo multidisciplinario.

Síndrome de Turner Francisco Javier Martínez Macías • Alfredo Corona Rivera • Jorge Román Corona Rivera

Definición La monomía X o síndrome de Turner (ST) es un patrón de características reconocibles consistente en talla baja, infantilismo sexual, cuello alado y codo valgo (cubitus valgus) producidos por la ausencia total o parcial de uno de los dos cromosomas X en mujeres. También se le denomina síndrome Ullrich-Turner o Bonnevie-Ullrich.

Epidemiología Tiene prevalencia y letalidad prenatal altas, ya que 99% de los productos con monosomía X son abortados de forma espontánea. Tras el nacimiento, la prevalencia mundial del ST es de 1 en 2 500 recién nacidas.

Etiología En cariotipos de sangre periférica, 53% de las pacientes con ST muestran una monosomía X regular o completa (45,X); además se encuentran mosaicismos en 15 a 20% (45,X/46,XX), isocromosomas de brazos largos del cromosoma X en 10 a 20% (cariotipo 46,X,i [Xq] regular o en mosaico), y el resto corresponde a alteraciones estructurales del cromosoma X, como anillos del cromosoma X, deleciones del brazo corto o largo del cromosoma X, o translocaciones entre el X y autosomas. No existe relación con edad materna avanzada. Se ha reportado la presencia de material del cromosoma Y en 5% de los casos.

Características clínicas Las que definen el ST al nacimiento (figura 8.4-4, ver también en el Centro de aprendizaje en línea) son la piel redundante en nuca y el linfedema (80%). En edades posteriores los signos que destacan son la talla baja con tendencia a la obesidad, coeficiente intelectual de casi 90 puntos (normal), disgenesia ovárica (90%) con hipoplasia o ausencia de estructuras germinales

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Ciencias básicas

en otros tejidos si se quiere descartar mosaicismos. En el diagnóstico diferencial del ST se han de incluir los síndromes de Noonan y de Léri-Weill (discondrosteosis), pterigión múltiple, deficiencia de hormona del crecimiento y osteodistrofia hereditaria tipo Albright, además de otras disgenesias gonadales y síndromes con linfedema, síndrome de Hennekam y enfermedad de Milroy.

Manejo

Figura 8.4-4. 

(estrías gonadales), orejas prominentes, micrognatia, paladar ojival, implantación baja de cabello en nuca, cuello corto (80%), cuello alado (pterygium colli; 50%), tórax ancho con teletelia (80%), tórax en embudo (pectus excavatum), codo valgo (70%), exostosis tibial medial, acortamiento del cuarto metacarpiano y/o metatarsiano (50%), uñas estrechas e hiperconvexas, nevos pigmentados (50%), vello largo en los brazos (hipertricosis cubital o codo piloso). En el sistema genitourinario destacan el riñón en herradura y la pelvis renal doble o hendida (60%). Los defectos cardiacos más comunes y graves son la válvula aórtica bicúspide (30%), coartación aórtica (10%), estenosis valvular aórtica, prolapso de la válvula mitral y disección aortica. Se asocian defectos en la audición en 50% de los casos. Otras alteraciones no tan comunes incluyen la mano en bayoneta o deformidad de Madelung (acortamiento y arqueamiento de radio y cúbito con la alteración consecuente del ángulo carpal), escoliosis, cifosis, fusiones vertebrales, costillas cervicales y anormalidades en silla turca. En el aparato ocular se observan blefaroptosis, estrabismo, cataratas y ambliopía. También se presentan enfermedad de Crohn, colitis ulcerativa, hipotiroidismo primario (10 a 30%), hipertensión (25%) y diabetes mellitus.

Diagnóstico En un ultrasonograma obstétrico se observará incremento de la translucencia nucal aunado a higroma quístico (tasa de detección: 30 a 70%). Un ecocardiograma fetal puede demostrar las alteraciones cardiacas propias del síndrome. El cariotipo prenatal realizado en biopsias de vellosidades coriónicas (semanas 9 a 12), líquido amniótico (semanas 14 a 16) o por funiculocentesis (a partir de la semana 20) permite confirmar el diagnóstico prenatal. Al nacimiento, el linfedema acral y la piel redundante en nuca en productos femeninos obligan a descartar el ST. En toda niña con talla baja debe considerarse el ST como causa posible, y en adolecentes o adultas jóvenes, la presencia de amenorrea primaria o esterilidad lo sugieren. Se requiere cariotipo de sangre periférica ante la sospecha clínica del trastorno, por lo que se recomienda efectuar dicho estudio

La detención de la velocidad de crecimiento en las pacientes con ST ocurre alrededor de los tres años de edad y es una indicación reconocida para el inicio del tratamiento con hormona del crecimiento recombinante, que logra un incremento de talla final de 10 a 12 cm. Se requiere la evaluación cardiológica en todas las afectadas y en su seguimiento anual debe incluirse un ecocardiograma. Dosis bajas de estrógenos fomentan la aparición de caracteres sexuales secundarios y ayudan a evitar la osteoporosis propia de una menopausia precoz. En los casos en que se halla material del cromosoma Y se recomienda gonadectomía profiláctica, por el riesgo de desarrollar gonadoblastoma (5 a 30%). Es recomendable que las afectadas reciban apoyo psicológico, pues aunque su inteligencia se desarrolla dentro de límites normales, son propensas a inmadurez emocional y depresión.

Pronóstico y asesoramiento genético La esperanza de vida es equiparable a la de la población general, mientras exista seguimiento médico constante y adecuado para evitar complicaciones asociadas, como la diabetes mellitus. El riesgo de muerte por disección aórtica es cercano a 2%. El fenómeno de no disyunción que produce el síndrome de Turner es una alteración cromosómica no hereditaria, por lo que de manera empírica se establece un riesgo de recurrencia menor a 1%.

Bibliografía Síndrome de Down American Academy of Pediatrics. Committee on Genetics. Ameri-

can Academy of Pediatrics: Health supervision for children with Down syndrome. Pediatrics, 2001;107:442-449. Bobadilla-Morales L, Corona-Rivera JR. Cromosomopatías. En: Rentería-Cárdenas A (ed). Martínez y Martínez. Salud y enfermedad del niño y del adolescente, 7ª ed. México: El Manual Moderno, 2013:518-520. Gorlin RJ, Cohen HM, Levin LS. Syndromes of the head and neck, 5a ed. Nueva York: Oxford University Press, 2010. Grether-González P, Cámara-Polanco V, Ulloa-Avilés V, et al. Prenatal diagnosis by amniocentesis. Clinical and cytogenetic experience in 1,500 cases. Ginecol Obstet Mex, 2010;78:493-450. Jones KL, Jones MC, Del Campo M. Smith’s recognizable patterns of human malformation, 7a ed. Filadelfia: Elsevier, 2013.

Genética

Síndrome de Edwards Bobadilla-Morales L, Corona-Rivera JR. Cromosomopatías. En: Ren-

tería-Cárdenas A (ed). Martínez y Martínez. Salud y enfermedad del niño y del adolescente, 7ª ed. México: El Manual Moderno, 2013:518-520. Carey J. Introductory comments special section: Trisomy 18. Am J Med Genet, 2006;140A:935-936. Cereda A. The trisomy 18 syndrome. Orphanet J Rare Dis, 2012;77:81. Hennekam RCM, Krantz ID, Allanson JE. Gorlin’s syndromes of the head and neck, 5a ed. Nueva York: Oxford University Press, 2010. Hernández Herrera R, Suárez Esparza HA, Hinojosa Pérez JO. Comportamiento clínico de la trisomía 18. Arch Invest Pediátr Méx, 1999;2:58. Jones KL, Jones MC, Del Campo M. Smith’s recognizable patterns of human malformation, 7a ed. Filadelfia: Elsevier, 2013. Lin HY, Lin SP, Chen YJ, et al. Clinical characteristics and survival of trisomy 18 in a medical center in Taipei, 1988-2004. Am J Med Genet A, 2006;140:945-951. Tahara M, Shimozono S, Nitta T, et al. Medial defects of the small pulmonary arteries in fatal pulmonary hypertension in infants with trisomy 13 and trisomy 18. Am J Med Genet A, 2014;164:319-323. Síndrome de Patau Bobadilla-Morales L, Corona-Rivera JR. Cromosomopatías. En: Ren-

tería-Cárdenas A (ed). Martínez y Martínez. Salud y enfermedad del niño y del adolescente, 7ª ed. México: El Manual Moderno, 2013:518-520. Hennekam RCM, Krantz ID, Allanson JE. Gorlin’s syndromes of the head and neck, 5a ed. Nueva York: Oxford University Press, 2010. Jones KL, Jones MC, Del Campo M. Smith’s recognizable patterns of human malformation, 7a ed. Filadelfia: Elsevier, 2013. Lakovschek IC, Streubel B, Ulm B. Natural outcome of trisomy 13, trisomy 18, and triploidy after prenatal diagnosis. Am J Med Genet A, 2011;155:2626-2633. Lin HY, Lin SP, Chen YJ, et al. Clinical characteristics and survival of trisomy in a medical center in Taiwan, 1985-2004. Pediatr Int, 2007;49:380-386. Petry P, Polli JB, Mattos VF, et al. Clinical features and prognosis of a sample of patients with trisomy 13 (Patau syndrome) from Brazil. Am J Med Genet A, 2013;61:1278-1283. Síndrome de Turner Bobadilla-Morales L, Corona-Rivera JR. Cromosomopatías. En: Ren-

tería-Cárdenas A (ed). Martínez y Martínez. Salud y enfermedad del niño y del adolescente, 7ª ed. México: El Manual Moderno, 2013:518-520. Bondy CA; Turner Syndrome Study Group. Care of girls and women with Turner syndrome: A guideline of the Turner Syndrome Study Group. J Clin Endocrinol Metab, 2007;92:10-25. Hennekam RCM, Krantz ID, Allanson JE. Gorlin’s syndromes of the head and neck, 5a ed. Nueva York: Oxford University Press, 2010. Jones KL, Jones MC, Del Campo M. Smith’s recognizable patterns of human malformation, 7a ed. Filadelfia: Elsevier, 2013. Pinsker JE. Clinical review: Turner syndrome: Updating the paradigm of clinical care. J Clin Endocrinol Metab, 2012;97:E9941003.

105

5. Anomalías multifactoriales más frecuentes Labio y paladar hendidos Christian Peña Padilla • Miriam Alejandra Orozco Martín • Jorge Román Corona Rivera

Definición El labio hendido (LH), paladar hendido (PH) o ambos (LPH) son malformaciones cuya presentación es con mayor frecuencia no sindromática (LPHNS), de herencia multifactorial. Se considera LPHNS cuando no sigue un patrón de herencia mendeliano y no se manifiesta junto con otras malformaciones reconocidas como síndromes, o cuando su presentación conjunta rebasa lo explicado por el azar.

Epidemiología El LPH se considera una malformación frecuente con prevalencia de 1 a 2 casos por 1 000 recién nacidos vivos (RNV). La relación hombre:mujer es de 2:1. Este trastorno presenta diferencias raciales, pues es más común en indígenas americanos y menos frecuente entre africanos.

Etiología El LH se produce alrededor del día 26 posfecundación, por una falla en la fusión de los procesos maxilares (origen de los maxilares y partes laterales del labio superior) con el proceso frontonasal (que forma la frente, nariz, surco subnasal [filtrum] y paladar primario). El paladar termina su formación alrededor del día 60 posfecundación, pero cuando hay una falla de fusión de los procesos palatinos entre sí a nivel medio con el paladar primario (derivado del proceso frontonasal) en su porción anterior, da origen a un PH. La teoría más aceptada para esta falla de fusión es la vascular, donde una disrupción en la irrigación vascular a ese nivel impediría la fusión normal de los procesos. Aunque compleja, la etiología implicaría también exposiciones ambientales maternas perinatales a posibles agentes disruptores vasculares, como tabaco, cocaína, fármacos antiinflamatorios no esteroideos, misoprostol, así como hipertermia materna y déficit de consumo de ácido fólico. En cuanto a los factores genéticos, se ha responsabilizado a polimorfismos de genes relacionados con el metabolismo de los folatos, como el del gen de la enzima metileno tetrahidrofolato reductasa (MTHFR) y/o de genes vasodilatadores, como la óxido nítrico sintetasa 3 (NOS3), entre otros (cuadro 8.5-1).

Características clínicas El LPH se clasifica, según los tejidos que involucra, como LH unilateral o bilateral, según afecte el borde lateral derecho, el izquierdo o ambos. Se considera LH completo cuando abarca desde el borde inferior de la narina hasta la encía superior ipsolateral, e incompleto cuando se preserva la encía o la narina. El LH puede o no estar acompañado de PH. Éste es incompleto cuando involucra sólo el paladar duro o blando, y completo

106

Ciencias básicas

Cuadro 8.5-1. Factores de riesgo para labio y paladar hendidos no sindromáticos Genéticos

Gen

Función

Locus

Asociación a LPH

TGFA

2p13.3

Se ha asociado con ciertas manifestaciones paraneoplásicas en los melanomas. Se expresa rítmicamente en los núcleos supraquiasmáticos y se le relaciona con el ciclo circadiano de sueño y vigilia

La variante alélica TaqI C2 y la exposición a humo de tabaco aumentan el riesgo de LPH de 6 a 8 veces

MSX1

4p16.2

Control de la diferenciación terminal del esqueleto y músculo esquelético

Se estima que contribuye en 2% de todos los LPH. Las variantes raras de MSX1 y TGFA juntas incrementan el riesgo hasta en 9.7 veces

MTHFR

1p36.22

Cataliza la conversión de 5,10metilenotetrahidrofolato a 5-metilenotetrahidrofolato, un cosustrato de la remetilación de homocisteína en metionina

Asociación bien establecida entre el SNP C677T y la deficiencia de folatos con DTN. Este SNP aumenta el riesgo hasta 4.6, y asociado a deficiencia de folatos hasta 10 veces

TGFB3

14q24.3

Implicado en la unión de los procesos palatinos, efectos de antiproliferación celular

SNP aumenta hasta 16 veces el riesgo en población coreana

NOS3

7q36

Regulación del tono vasomotor y el flujo sanguíneo

Polimorfismos de G894T y A-922G y el tabaquismo materno se han asociado con LPH

Ambientales

Mecanismo Vasoconstrictores

Sustancia Seudoefedrina y sus análogos Cocaína Ergotamina, bloqueadores beta y cafeína

Inhibición de prostaglandinas

Antiinflamatorios no esteroideos (naproxeno)

Disminución del flujo placentario

Misoprostol

Otros

Hipertermia

Tabaco

cuando afecta a ambos. Cuando se afecta el paladar blando, la úvula se encuentra dividida y desplazada hacia los extremos. Existen formas subclínicas para el LH y el PH, como alteraciones en el patrón de queiloglifos (huellas labiales), rafe medio en labio superior, defectos del músculo orbicular de la boca, microdoncia, úvula bífida e insuficiencia palatina (manifestada por voz nasal y PH submucoso, que puede ser detectado mediante palpación del paladar). Se ha reportado asociación con otras malformaciones de la línea media, como los defectos de cierre del tubo neural, y cardiacas, sin que formen parte de un síndrome.

Diagnóstico Es clínico y se puede realizar antes del nacimiento mediante ecografía de segundo nivel entre las semanas 22 y 25 de gestación, aunque se deben buscar de forma intencionada otras malformaciones. Al nacimiento las hendiduras de labio son evidentes, pero el paladar requiere la búsqueda sistematizada con exploración dirigida. Una vez detectada esta malformación se necesita buscar otras asociadas, así como investigar los antecedentes familiares con detalle.

Manejo Como malformaciones aisladas el LPH tiene buen pronóstico. Cuando existe PH la deglución puede dificultarse, por lo que la madre debe adiestrarse en el uso de mamilas especiales. La valoración por un cirujano plástico o maxilofacial debe ocurrir lo más pronto posible, para la programación quirúrgica. La reparación del defecto en labio se realiza alrededor de los cuatro meses, y del paladar al año de edad. Las infecciones de oído medio son comunes en pacientes con PH, por lo que deben sospecharse y tratarse a tiempo para evitar la pérdida auditiva. Puede ser necesaria la terapia de lenguaje cuando hay voz nasal.

Asesoramiento genético El riesgo de recurrencia depende de la carga genética que exista. Cuando sólo el caso índice es afectado, el riesgo de recurrencia empírico es menor de 1%; pero cuando uno de los padres está afectado, aumenta a 3%, y si ambos lo están, se incrementa a 34%. El antecedente de un hermano o un padre afectados aumenta el riesgo a 11%, y si ambos están afectados el parámetro será de 40%. Para disminuir los riesgos se reco-

Genética

miendan la planeación del embarazo, suplementación con ácido fólico y evitar la exposición a los factores ambientales de riesgo conocidos.

107

Características clínicas Hay varios tipos morfológicos de defectos del tubo neural:

Defectos de cierre del tubo neural Alfredo Corona Rivera • Jehú Rivera Vargas • Lucina Bobadilla Morales

Definición Los defectos de cierre del tubo neural (DCTN) son anomalías congénitas comunes que afectan de forma grave el sistema nervioso central (SNC) y cuya etiología involucra múltiples genes y factores ambientales.

Epidemiología Los DCTN afectan a entre 0.5 y 2 por cada 1 000 nacidos en todo el mundo, aunque con prevalencia variable y relacionada a regiones con pobre condición nutricional y socioeconómica.

Etiología El tubo neural, precursor embrionario del cerebro y la médula espinal, cierra de manera normal durante la etapa de neurulación a los 28 días tras la fecundación. La anencefalia, espina bífida (meningocele y mielomeningocele) y encefalocele son los tipos más comunes de DCTN. En la mayoría de casos constituyen anomalías aisladas de etiología multifactorial. En 10% de los pacientes se identifica una causa monogénica (p. ej., síndrome de Meckel), cromosómica (p. ej., deleción 13q) o teratogénica (p. ej., hipertermia materna o exposición fetal a valproato). El ácido fólico es importante en el riesgo de DCTN, ya que las madres de bebés afectados presentan reducción de esa sustancia en suero y elevación de la homocisteína (un indicador inverso de la concentración de folato), y también por el hecho de que los DCTN ocurren cuando se inhibe la metilación, vía en que el ácido fólico participa de forma directa. Los genes relacionados con el metabolismo del folato se dividen en tres categorías: Genes relacionados con la metilación a través de la enzima metilenotetrahidrofolato reductasa (MTHFR), donde el polimorfismo 677C>T se asocia con mayor riesgo de presentar DCTN. La MTHFR genera 5-metiltetrahidrofolato, necesario para la biosíntesis de purinas y pirimidinas. Genes que codifican enzimas del ciclo de los folatos, necesarias para la biosíntesis de nucleótidos, donde el polimorfismo 1958G>A del gen metilenotetrahidrofolato deshidrogenasa (MTHFD1), que codifica para la enzima citoplasmática trifuncional C1THF, se ha asociado con riesgo incrementado para DCTN. Genes que codifican proteínas de transporte de membrana. Se incluyen los receptores de folato FRα, FRβ y FRγ, RFC1 (portadores del folato reducido), GCPII (carboxipeptidasa folil-γ-glutamato) y FPGS (folilpoliglutamato sintetasa). Además se han descrito autoanticuerpos contra el receptor de folatos en 75% de las madres con hijos afectados por DCTN.

DCTN abiertos (anencefalia, raquisquisis craneal o espinal, iniencefalia, mielomeningocele, hipoplasia craneoectomesodérmica). DCTN cerrados (meningocele craneal o espinal, encefalocele craneal). La anencefalia se refiere a la ausencia de cerebro y de la bóveda craneal. Es la forma más grave, responsable de casi 50% de los casos de DCTN. La raquisquisis es la anencefalia con defecto contiguo de la columna vertebral. La iniencefalia es la anormalidad de la columna cervical con deficiencia de huesos craneales y retroflexión de la cabeza. El encefalocele se muestra como herniación del contenido craneal y aparece con más frecuencia en la región occipital (80 a 90% de los casos). El meningocele es la herniación sacular de las meninges casi siempre cubierta por piel normal. La herniación de la médula espinal y de los nervios a través de un defecto óseo en la columna vertebral se denomina mielomeningocele. Si está abierto hay pérdida de líquido cefalorraquídeo y el tejido está expuesto al medio ambiente. La espina bífida oculta es un defecto óseo en la columna vertebral que se produce con mayor frecuencia en S1 o S2 y suele estar cubierta por piel normal. La espina bífida quística es la lesión más común en este espectro de alteraciones. El 20% de los pacientes afectados tienen anomalías asociadas (las más frecuentes son gastrointestinales, cardiacas y malformaciones urogenitales). Deben tomarse en cuenta los signos cutáneos indicativos de disrafia medular oculta, como los quistes o senos dermoides profundos o amplios, barbas de fauno (hipertricosis cervical posterior, torácica o lumbar), lipomas o hemangiomas.

Diagnóstico En el examen neurológico se deben evaluar la localización, tamaño y nivel de la lesión, así como la función motora y sensitiva. Una tomografía axial computarizada de cráneo o una ecosonografía transfontanelar puede demostrar la hidrocefalia secundaria a malformación de Arnold-Chiari en una alta proporción de casos. La radiografía puede evidenciar trastornos ocultos de la columna. La ultrasonografía y la medición de la alfa-fetoproteína sérica materna son útiles en el cribado prenatal de anencefalia (100%) y espina bífida (65%). La alfa-fetoproteína sérica medida en líquido amniótico es confirmatoria, junto con la acetilcolinesterasa. La ultrasonografía permite identificar el defecto, al igual que signos indirectos como el del limón o de la banana.

Manejo El tratamiento quirúrgico incluye el cierre de los defectos, manejo de la hidrocefalia, descompresión de la fosa posterior y reparación de la espina bífida oculta. La profilaxis antibiótica ayuda a prevenir meningitis y ventriculitis. Además deben tratarse la incontinencia rectal, infecciones urinarias por la vejiga neurogénica y ulceraciones de la piel.

108

Ciencias básicas

Pronóstico y asesoramiento genético Los productos con anencefalia suelen nacer muertos o viven poco tiempo, mientras que los afectados por espina bífida pueden sobrevivir pero con discapacidades graves. Desde hace más de 20 años está demostrado que la suplementación preconcepcional con 0.4 mg/día de ácido fólico reduce la prevalencia de DCTN en 40%. En mujeres con embarazos previos afectados con cualquier DCTN, la dosis a administrar debe ser 4 mg/día, para reducir así en 70% el riesgo de recurrencia. La fortificación de algunos productos alimenticios ha sido eficaz en el aumento de la concentración de ácido fólico en aquellas mujeres en edad fértil. Por el contrario, el consumo periconcepcional de antagonistas del ácido fólico, como trimetoprima o carbamazepina, duplica el riesgo de defectos de cierre del tubo neural. Los programas de rehabilitación están enfocados a la fisioterapia, terapia ocupacional, terapia del lenguaje y terapia recreativa. En el asesoramiento genético se informa a la familia sobre los riesgos empíricos de recurrencia según correspondan. Para familiares de primer grado (padres-hijos, hermanos), dichos riesgos son: con un hermano afectado 5%, con dos hermanos afectados 10%, con tres hermanos afectados 21%, con un progenitor afectado 3 a 4.5%, con un familiar de segundo grado afectado 2%, y con un familiar de tercer grado 1% o menos.

Bibliografía Labio y paladar hendidos Corona-Rivera JR, Ramírez-Dueñas ML. Herencia mendeliana y mo-

dos de herencia no tradicionales. En: Rentería-Cárdenas A (ed). Martínez y Martínez. Salud y enfermedad del niño y del adolescente, 7ª ed. México: El Manual Moderno, 2013:528-545. Dixon MJ, Marazita ML, Beaty TH, et al. Cleft lip and palate: Understanding genetic and environmental influences. Nat Rev Genet, 2011;12:167-178. Jones M. Lips. En: Stevenson RE, Hall JG (ed). Human malformation and related anomalies, 2a ed. Nueva York: Oxford University Press, 2006:391-400. Kohli SS, Kohli VS. A comprehensive review of the genetic basis of cleft lip and palate. J Oral Maxillofac Pathol, 2012;16:64-72. Defectos de cierre del tubo neural Chen H. Atlas of genetic diagnosis and counseling. Totowa: Huma-

na Press, 2006. Copp AJ, Stanier P, Greene ND. Neural tube defects: Recent advan-

ces, unsolved questions, and controversies. Lancet Neurol, 2013;12:799-810. Denny KJ, Jeanes A, Fathe K, et al. Neural tube defects, folate and immune modulation. Birth Defects. Res A Clin Mol Teratol, 2013;97:602-609. Greene ND, Stanier P, Moore GE. The emerging role of epigenetic mechanisms in the etiology of neural tube defects. Epigenetics, 2011;6:875-883.

CC

SE

III

Áreas clínicas

9

CA PÍ TU LO

Capítulo 9. Neurología Capítulo 10. Cardiovascular Capítulo 11. Neumología Capítulo 12. Gastrointestinal Capítulo 13. Endocrinología Capítulo 14. Hematología Capítulo 15. Dermatología

Capítulo 16. Nefrología/urología Capítulo 17. Ginecología Capítulo 18. Obstetricia Capítulo 19. Reumatología Capítulo 20. Psiquiatría Capítulo 21. Otorrinolaringología Capítulo 22. Geriatría

N IÓ

Contenido

Capítulo 23. Traumatología y ortopedia Capítulo 24. Pediatría Capítulo 25. Urgencias y cirugía Capítulo 26. Oftalmología Capítulo 27. Infectología Capítulo 28. Imangenología

Neurología

Etiología

1. Epilepsia Sergio Mendoza Enciso • Luis Roberto Partida Medina • Benjamín Sandoval Pérez

1. Genética: crisis epilépticas que surgen como resultado

directo de un defecto genético conocido o presuntivo. Antes se clasificaban como idiopáticas. 2. Estructural/metabólica: trastorno o enfermedad estructural o metabólico que suele acompañarse de un aumento del riesgo de presentar epilepsia. Entre los mismos se encuentran el infarto cerebral, los traumatismos y las infecciones. Antes se clasificaba como sintomática. 3. Causa desconocida: no se logra demostrar la naturaleza de la causa subyacente. Antes se clasificaba como criptogénica.

Definiciones Epilepsia: trastorno caracterizado por la predisposición sostenida para generar crisis epilépticas, así como las consecuencias neurobiológicas, cognitivas, psicológicas y sociales del trastorno. Se requiere la presencia de al menos dos crisis epilépticas no provocadas con una diferencia mínima de 24 horas o una crisis no provocada con un riesgo mayor de 75% de presentar una segunda crisis (ver Factores de riesgo). Crisis epiléptica: signos y síntomas transitorios que ocurren como consecuencia de una actividad neuronal anormal, excesiva o asincrónica en el encéfalo. Convulsión: manifestación motora que surge como consecuencia de una descarga eléctrica hipersincrónica procedente del sistema nervioso central. Síndrome electroclínico: complejo de síntomas, signos y manifestaciones electroencefalográficas que reflejan una entidad epiléptica con distintas etiologías.

Factores de riesgo 1. Traumatismo craneoencefálico: el riesgo de presentar

crisis epilépticas se relaciona con la gravedad del traumatismo. Los pacientes con traumatismo leve presentan un incremento del riesgo 1.5 veces mayor de presentar epilepsia; los pacientes con traumatismo moderado (pérdida de conciencia, amnesia postraumática, fractura de cráneo) presentan un aumento del riesgo de 2.9 veces, y los que sufren traumatismo craneoencefálico grave (amnesia mayor de 24 h, hematoma intracraneal) presentan un riesgo 17 veces mayor. 2. Malformaciones vasculares: las malformaciones arteriovenosas y las malformaciones cavernosas pueden presentarse con crisis epilépticas. En el caso de las malformaciones arteriovenosas, el tratamiento quirúrgico es el más efectivo para el control de las crisis. En el caso de las malformaciones cavernosas, el tratamiento antiepiléptico far-

Epidemiología En general se acepta que la incidencia de epilepsia en países desarrollados es de 50/100 000 personas/año, en tanto que en países de escasos recursos su incidencia es mayor. La prevalencia de epilepsia activa oscila de 5 a 10/1 000. Las tasas de incidencia relacionadas con la edad han mostrado una disminución en pacientes jóvenes, al mismo tiempo que se observa un aumento en pacientes mayores de 60 años. 109

110

Áreas clínicas

Cuadro 9.1-1. Clasificación de las crisis epilépticas según la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE) I. Crisis parciales (focales) a) Simples i. Con síntomas motores ii. Con síntomas somatosensoriales o de los sentidos especiales iii. Con síntomas autónomos iv. Con síntomas psíquicos b) Complejas (con alteración de la conciencia) i. Inicio parcial seguido de alteración de la conciencia ii. Con alteración de la conciencia desde el inicio c) Crisis parciales secundariamente generalizadas i. Crisis parciales simples secundariamente generalizadas ii. Crisis parciales complejas secundariamente generalizadas iii. Crisis parciales simples que evolucionan a crisis complejas secundariamente generalizadas

Cuadro 9.1-2. Clasificación de los síndromes epilépticos de la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE) 1. Síndromes y epilepsias relacionados con localización (focal, parcial) 1.1 Idiopático (inicio relacionado con la edad) 1.2 Sintomático 1.3 Criptogénico 2. Síndromes y epilepsias generalizadas 2.1 Idiopático (inicio relacionado con la edad) 2.2 Sintomático o criptogénico (relacionado con la edad) 2.3 Sintomático 2.3.1 Etiología inespecífica 2.3.2 Síndromes específicos 3. Síndromes y epilepsias sin determinar focalización o generalización 3.1 Con crisis focales y generalizadas 3.2 Sin datos inequívocos focales o generalizados 4. Síndromes especiales 4.1 Crisis relacionadas con factores específicos (gelegenheitsanfälle) 4.1.1 Convulsiones febriles 4.1.2 Crisis aisladas o estado epiléptico aislado 4.1.3 Crisis que ocurren sólo ante un hecho toxicometabólico

II. Crisis generalizadas (convulsivas o no convulsivas) a) Crisis de ausencia i. Crisis de ausencia típicas ii. Crisis de ausencia atípicas b) Mioclónicas c) Clónicas d) Tónicas e) Tonicoclónicas f) Atónicas

Clasificación

III. Crisis epilépticas sin clasificar

Ver los cuadros 9.1-1 y 9.1-2.

Modificado de: Commission on Classification and Terminology of the International League against Epilepsy, 1981. Proposal for revised clinical and electroencephalographic classification of epileptic seizures. Epilepsia, 22:489-501.

macológico suele ser más efectivo, y sólo se considera el tratamiento quirúrgico en caso de epilepsia refractaria. 3. Tumores cerebrales: los tumores benignos vinculados con epilepsia incluyen los gangliogliomas, tumores neuroepiteliales y gliomas de bajo grado, y de manera usual responden bien al tratamiento farmacológico. Se presenta epilepsia refractaria en caso de gliomas de alto grado. 4. Infecciones parasitarias: la neurocisticercosis es la causa de epilepsia sintomática más común en los países en vías de desarrollo. Por lo regular, se logra el control de las crisis con fármacos antiepilépticos, pero en los casos refractarios puede existir beneficio con el tratamiento antiparasitario (albendazol, dexametasona). 5. Infarto cerebral: se considera la causa más común de epilepsia en pacientes de la tercera edad. Aquellos que presentan crisis convulsivas en las primeras dos semanas del episodio vascular (crisis tempranas) tienen un riesgo 17 veces mayor de desarrollar epilepsia en comparación con la población sana y 16 veces mayor comparado con pacientes que sufren un infarto cerebral sin que los aquejen crisis convulsivas tempranas. La incidencia de epilepsia también es mayor en caso de un accidente vascular hemorrágico.

Cuadro clínico 1. Crisis parciales simples: crisis en las que no se altera la

conciencia. Según la clasificación de la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE, por su sigla en inglés) de 1981, pueden manifestarse con signos motores, sensitivos, autónomos o psíquicos. Las manifestaciones dependen de la región encefálica involucrada en la descarga epiléptica y los signos pueden encerrar valor localizador; por ejemplo, la actividad focal tónica o clónica suele ser contralateral al hemisferio comprometido, en tanto que las manifestaciones sensitivas, visuales o auditivas, sea en forma de aura o como manifestación epiléptica, sugieren el área encefálica afectada. 2. Crisis parciales complejas: se caracterizan por alteración de la conciencia durante la crisis, la cual puede ser sutil y manifestarse por un estado confusional o disminución de las respuestas a estímulos externos; es posible confundirlas con una afasia o disminución de la respuesta por inhibición motora. El paciente puede presentar amnesia sobre el hecho. El origen más común es el lóbulo temporal, seguido del lóbulo frontal. La forma más común de presentación es con automatismos motores (masticación, chupeteo). 3. Crisis parciales secundariamente generalizadas: de manera inicial, se presentan con crisis parciales simples o complejas que evolucionan a generalizadas. La transición de parcial a generalizada suele manifestarse por contraversión de la cabeza (gira hacia el lado contrario del lóbulo

Neurología

afectado) y actividad tónica o clónica lateralizada; después, puede observarse actividad tonicoclónica generalizada. La actividad motora disminuye en frecuencia durante el tiempo, con intervalos mayores entre cada movimiento hasta concluir la crisis. A continuación de la actividad motora, el paciente presenta interacción deficiente con el medio, disminución generalizada del tono muscular y respiración estertorosa. 4. Crisis convulsivas tonicoclónicas generalizadas: inicio abrupto con pérdida de la conciencia, contracción muscular tónica generalizada, supraversión de la mirada, puede presentar vocalización gutural característica y cianosis por la contracción de los músculos respiratorios. En la transición entre la fase tónica y la clónica se pueden presentar movimientos de alta frecuencia y baja amplitud (fase vibratoria), tras la cual se producen contracciones musculares características de gran amplitud. La duración total de la crisis rara vez excede los 2 minutos. Al término de esta fase, el paciente presenta pérdida generalizada del tono muscular, respiración estertorosa, somnolencia y confusión. Es común la incontinencia urinaria o fecal durante la crisis, con cefalea y mialgias posteriores. 5. Crisis mioclónicas: contracciones musculares con duración de una fracción de segundo (< 250 ms) junto a descargas anormales en el electroencefalograma. La contracción muscular puede ser generalizada o afectar grupos musculares de forma asimétrica en miembros torácicos, tronco, cuello o incluso el diafragma. Pueden aparecer de forma aislada o en salvas arrítmicas. Las mioclonías epilépticas se generan en la corteza cerebral y se asocian a descargas en punta-onda aisladas o polipuntas breves. 6. Crisis de ausencia: se caracterizan por episodios breves de alteración de la conciencia (< 15 s) en los que se interrumpe de forma abrupta la interacción con el entorno, pero sin pérdida generalizada del tono muscular o el control postural. Al término de la crisis, el paciente reinicia sus actividades y recupera de inmediato su estado funcional previo. Se conocen como crisis de ausencia complejas aquéllas en las que se agregan trastornos motores durante el episodio como chupeteo, actividad clónica de parpadeo, y pérdida discreta del tono en los músculos cervicales o de los hombros. Su presentación típica es entre los cuatro años y el inicio de la adolescencia.

Síndromes epilépticos 1. Síndrome de West: su incidencia mayor acontece entre

los 3 y 7 meses de edad. Se caracteriza por la tríada de espasmos epilépticos, retraso del desarrollo psicomotor y un patrón característico en el electroencefalograma denominado hipsarritmia (patrón desorganizado de ondas lentas de alto voltaje y puntas multifocales). Alrededor de dos terceras partes de los pacientes presentan lesiones cerebrales. El pronóstico es malo, con crisis de difícil control; 70% presenta retraso mental. Es útil el tratamiento coadyuvante con prednisona y hormona adrenocorticotrópica.

111

2. Síndrome de Lennox-Gastaut: edad de inicio, entre 3 y

5 años, puede aparecer de novo o evolucionar desde el síndrome de West. Definido por la tríada de crisis epilépticas de difícil control (tónicas, atónicas, ausencias atípicas), disfunción cognitiva y un electroencefalograma interictal característico con patrón punta-onda lenta (< 2.5 Hz) al despertar y patrón de ráfagas de actividad paroxística rápida durante el sueño (10 Hz). 3. Epilepsia de ausencias de la infancia: de manera típica, se inicia entre los 4 y 10 años. Presenta ausencias características en múltiples ocasiones al día; su patrón electroencefalográfico es peculiar, con descargas punta-onda lenta simétricas con una frecuencia promedio de 3 Hz. El tratamiento incluye valproato de magnesio y etosuximida (no disponible en México). En 65% de los pacientes, se presenta remisión de las crisis en la segunda década de la vida. 4. Epilepsia mioclónica juvenil: la edad promedio de inicio es de entre 12 y 18 años. Representa 10% de los casos de epilepsia. Por lo regular, las crisis mioclónicas generalizadas ocurren al despertar, en particular si el sueño no es reparador. De manera habitual, afecta a las extremidades superiores; en ocasiones puede ser sutil y pasar desapercibida para los familiares. Los pacientes pueden llegar a presentar crisis de ausencia y crisis tonicoclónicas generalizadas, motivo usual de búsqueda de atención médica. El electroencefalograma muestra un patrón con descargas de actividad de punta/onda generalizadas de 4 a 6 Hz. El tratamiento más efectivo se basa en el valproato de magnesio, con el que la mayoría de los pacientes presenta remisión de las crisis; sin embargo, hasta 90% manifiesta recurrencias al interrumpir los fármacos antiepilépticos.

Diagnóstico La historia clínica se mantiene como la piedra angular en el diagnóstico de la epilepsia. Otros elementos de la evaluación dependen de la presentación clínica, como si la epilepsia es de reciente inicio, resistente al tratamiento o en pacientes en busca de cirugía para la epilepsia. Epilepsia de inicio reciente: la evolución de un paciente con uno o más ataques que aparentan ser crisis epilépticas inicia con una historia clínica completa. El electroencefalograma (EEG) y los estudios de neuroimagen deben complementar la historia clínica para clasificar los acontecimientos e identificar la afección desencadenante. El EEG es la prueba más útil para hacer el diagnóstico, clasificar y en algunas ocasiones identificar el síndrome epiléptico. El primer EEG interictal es normal en 50% de los pacientes con epilepsia, por lo que se requiere la realización de EEG seriados, donde 90% va a exhibir un trazo epileptiforme. Un video-EEG de 4 horas aumenta la especificidad del estudio; además, el EEG con falta de sueño es superior al estudio de rutina. Los estudios de neuroimagen están indicados en todos los adultos con crisis epilépticas de reciente inicio para identificar causas estructurales que requieren tratamiento (EVC, tumores). La RM es el estudio de elección para reconocer trastornos cerebrales, con o sin contraste.

112

Áreas clínicas

Cuadro 9.1-3. Antiepilépticos de uso más frecuente Fármaco

Principales indicaciones

Mecanismo de acción

Efectos adversos

Fármacos antiepilépticos establecidos Carbamacepina

Crisis parciales (CP) ± secundariamente generalizadas (SG) Crisis tonicoclónicas generalizadas (CTCG)

Aumenta la fase inactiva de los canales del sodio dependientes de voltaje

Hiponatremia, náusea, vómito, exantema, diplopía, vértigo Raros: anemia aplásica, síndrome de Stevens-Johnson, pancreatitis

Clonacepam

CP y SG CTCG Crisis mioclónicas

Aumenta el tiempo de abertura de los canales del cloro dependientes de GABA

Fenobarbital

CP y SG CTCG

Aumenta la acción del GABA al extender la duración de la abertura de los canales del cloro mediados por GABA

Fenitoína

CP y SG CTCG

Bloquea los canales del sodio dependientes de voltaje

Hipertrofia gingival, ataxia, reacción cutánea Raros: anemia aplásica, síndrome tipo lupus, seudolinfoma

Valproato

CP y SG CTCG Crisis de ausencia Crisis mioclónicas Síndrome de Lennox-Gastaut Espasmos infantiles

Bloquea los canales del sodio dependientes de voltaje Aumenta las concentraciones de GABA Bloquea las corrientes de calcio tipo T

Aumento de peso, pérdida de cabello, temblor, náusea Raros: anemia aplásica, síndrome de ovario poliquístico, insuficiencia hepática, síndrome de Stevens-Johnson

Nuevos antiepilépticos Gabapentina

CP y SG ¿Crisis tonicoclónicas generalizadas?

Bloquea la subunidad α-2-δ de los canales del calcio dependientes de voltaje

Somnolencia, ataxia

Lacosamida

CP ± SG

Aumenta el periodo de inactivación de los canales del sodio dependientes de voltaje

Diplopía, ataxia, náusea, fatiga

Lamotrigina

CP y SG CTCG Crisis de ausencia Crisis mioclónicas Crisis de ausencia Síndrome de Lennox-Gastaut

Inactiva los canales del sodio dependientes de voltaje de neuronas que sintetizan glutamato y aspartato

Náusea, reacción cutánea, ataxia, diplopía Raros: meningitis aséptica, síndrome de Stevens-Johnson

Levetiracetam

CP y SG CTCG Crisis mioclónicas

Alteración en la fusión de las vesículas sinápticas al unirse a la proteína SV-2A

Infecciones, somnolencia, agitación, depresión

Oxcarbacepina

CP y SG

Similar a la carbamacepina

Hiponatremia, reacción cutánea, sedación, vértigo, ataxia Raros: hipersensibilidad multiorgánica

Topiramato

CP y SG CTCG Crisis mioclónicas Síndrome de Lennox-Gastaut

Bloquea los canales del sodio dependientes de voltaje Aumenta la actividad del GABA Antagonismo en el receptor NMDA-glutamato

Pérdida de peso, dificultades en la concentración, depresión, temblor Raros: glaucoma, cálculos renales, hipertermia

Neurología

Tratamiento Se recomienda iniciar tratamiento antiepiléptico en pacientes con alto riesgo de recurrencia de crisis. Dichos pacientes incluyen a aquellos con dos crisis epilépticas no provocadas, pacientes con alto riesgo de presentar nuevas crisis después de una primera crisis epiléptica (p. ej., en el contexto de un infarto cerebral o traumatismo craneoencefálico moderado o grave); aquellos que presenten descargas epileptiformes en el EEG, anormalidades en estudios de neuroimagen (tomografía o resonancia magnética) o aquellos que presenten un examen neurológico anormal. Para la selección del antiepiléptico inicial se consideran varios factores como tipo de epilepsia o síndrome epiléptico, efectos adversos, comorbilidades, interacciones farmacológicas, género y edad del paciente. Por ejemplo, los antiepilépticos inductores enzimáticos (fenitoína, carbamacepina, fenobarbital, oxcarbacepina, topiramato) muestran interacciones importantes con la warfarina, anticonceptivos orales y fármacos antineoplásicos. La mayor parte de los antiepilépticos sufre metabolismo hepático y excreción renal, por lo que cualquier alteración de estos órganos debe considerarse para ajustar la dosis del fármaco. En el cuadro 9.1-3 se presentan las indicaciones y mecanismos de acción de los fármacos antiepilépticos más utilizados.

el primer año de vida y otro en mayores de 60 años. La mortalidad del estado convulsivo se sitúa entre 9 y 21% y el del no convulsivo entre 18 y 52%, y en las formas refractarias llega hasta 23 a 61%. En México, se reconocen 28 a 30 casos por cada 100 000 habitantes/año, con mortalidad de 40%.

Fisiopatología En el estado epiléptico autosustentable, los mecanismos de inactivación fisiológicos como las moléculas bloqueadoras de los canales del sodio, los agonistas GABA, los antagonistas NMDA, AMPA, el cainato y otras como la dinorfina, la somatostatina y la galanina son menores en cantidad y efectividad. También se ha propuesto a la barrera hematoencefálica como partícipe en la génesis del estado epiléptico.

Diagnóstico 1. Estado epiléptico (EE): crisis convulsivas que persisten

2. 3.

Bibliografía Bronen RA. Epilepsy: the role of MR imaging. AJR, 1992;159:1165-

4.

1174. Bueno Valenzuela S. Epilepsia. Clín Mex Neurol, 2014:49-62. Daroff R, Fenichel G, et al. En: Bradley’s neurology in clinical prac-

tice, 6a ed. Elsevier, 2012:1583-1633. Perucca E, Thomson T. The pharmacological treatment of epilepsy in adults. Lancet Neurol, 2011;10:446-456. Proposal for revised clinical and electroencephalographic classification of epileptic seizures. Epilepsy, 1981;22:489-501.

113

5.

por 30 minutos o actividad sutil con recuperación incompleta de la conciencia; provee un intervalo adecuado para iniciar tratamiento e impedir un estado epiléptico establecido y su prolongación o refractariedad. Estado epiléptico convulsivo: convulsiones acompañadas de movimientos rítmicos de las extremidades. Estado epiléptico no convulsivo: actividad exhibida en el EEG sin los hallazgos clínicos característicos del EE convulsivo o manifestaciones sutiles. Estado epiléptico refractario: aquel que persiste por dos horas o más pese al tratamiento con antiepilépticos intravenosos. Estado epiléptico superrefractario: es aquel que persiste o recidiva después de 24 horas de manejo con fármacos antiepilépticos y anestésicos.

Clasificación Semiológica

2. Estado epiléptico Benjamín Sandoval Pérez • Fernando Vázquez Reyes • Ingrid Alanís Guevara

Definición En la actualidad, de acuerdo con la International League Against Epilepsy (ILAE) y la Epilepsy Foundation of America (EFA), el estado epiléptico se define como “un trastorno en el cual la actividad epiléptica persiste por 30 minutos o más, causa un amplio espectro de síntomas clínicos, y posee una amplia variedad fisiopatológica, de bases anatómicas y etiológicas”.

Epidemiología Estadísticas de Estados Unidos muestran una incidencia de 41 casos por cada 100 000 habitantes/año, con dos picos, uno en

I. Estado epiléptico convulsivo Parcial a) Simple motor continuo, también llamada epilepsia parcial continua b) Síndrome hemiconvulsivo Generalizado a) Mioclónico b) Tonicoclónico c) Atónico

II. Estado epiléptico no convulsivo Parcial a) Simple: somatosensorial, autónomo, psíquico b) Complejo c) Electrográfico

114

Áreas clínicas

Generalizado a) De ausencias b) Electrográfico

Evolutiva a) b) c) d)

Abortivo Establecido Refractario Superrefractario

Etiológica a) Epilepsia previa b) Epilepsia de novo

Diagnóstico Ver el cuadro 9.2-1.

Tratamiento El primer paso a seguir ante un caso de estado epiléptico consiste en asegurar una vía aérea, mantener la normovolemia y aplicar 100 mg de tiamina y 50 ml de glucosa al 50%. La primera línea de fármacos incluye benzodiacepinas y fenitoína o fosfenitoína. Como primer paso se debe aplicar un bolo de 0.1 mg/kg de loracepam, dosis que se puede repetir cada 5 minutos en caso de una crisis incoercible (dosis máxima, 4 mg). Como alternativa se pueden utilizar bolos de 0.15 mg/kg de diacepam, con una dosis máxima de 20 mg. De forma paralela a la aplicación de benzodiacepinas, se debe iniciar la impregnación de fenitoína, en dosis de 18 mg/kg IV (recuérdese la velocidad de infusión máxima de 50 mg/min), o de fosfenitoína, en dosis de 15 a 20 mg/kg IV. En este momento, otras alternativas incluyen el valproato de magnesio o la lacosamida por vía intravenosa. En caso de que la crisis cese, este esquema se debe continuar junto a una estricta vigilancia y ajuste del tratamiento antiepiléptico de mantenimiento. Si la actividad convulsiva no cede, se considera el uso de midazolam en dosis de inducción de 0.15 a 0.2 mg/kg y de mantenimiento de 0.1 a 0.4 mg/kg/h o de propofol, con un bolo inicial de 2 a 3 mg/kg y dosis de mantenimiento 1 a 2 mg/kg/h hasta el control de la crisis. Debe mantenerse un monitoreo clínico y electroencefalográfico continuo. En caso de que la crisis ceda bajo este esquema, se realiza un retiro gradual de la infusión y se ajusta el tratamiento antiepiléptico de base. Si la actividad convulsiva persiste ya sea en el terreno clínico o electroencefalográfico, se recurre al tiopental, con un bolo inicial de 3 a 5 mg/kg y una dosis de mantenimiento de 3 a 7 mg/kg/h, o al pentobarbital, con una dosis de impregnación de 5 a 15 mg/kg en una hora y una dosis de mantenimiento de 0.5 a 3 mg/kg/h. En caso de que la actividad clínica o por electroencefalograma persista, los tratamientos alternativos incluyen, entre otros, inmunoglobulina, fentanilo, metilprednisolona y la tera-

Cuadro 9.2-1. Metodología diagnóstica sugerida Los pasos incluidos en el diagnóstico deben completarse lo más pronto posible y ser paralelos al inicio del tratamiento. A todos los pacientes: 1. Glucosa capilar 2. Monitoreo de signos vitales 3. TC de cráneo 4. Pruebas de laboratorio (glucosa sérica, BH, QS, calcio total e ionizado, niveles de anticomiciales) 5. Monitoreo electroencefalográfico continuo Basados en la presentación clínica, considerar: 1. RM de cráneo 2. Punción lumbar 3. Examen toxicológico completo en el que se incluyan las causas más frecuentes de convulsiones (isoniacida, antidepresivos tricíclicos, cocaína, simpatomiméticos, alcohol, organofosforados y ciclosporina) 4. Otros exámenes de laboratorio: PFH, troponinas seriadas, tiempos de coagulación, gasometría arterial, niveles de antiepilépticos, examen toxicológico, errores innatos del metabolismo Modificado de: Brophy GM, et al. Guidelines for the evaluation and management of status epilepticus. Neurocrit Care, 2012;17:3-23.

pia electroconvulsiva. El estado epiléptico debe atenderse en la unidad de cuidados intensivos.

Bibliografía Brophy GM, et al. Guidelines for the evaluation and management

of status epilepticus. Neurocrit Care, 2012;17:3-23. Chen JWY, Wasterlain CG. Status epilepticus, pathophysiology and

management in adults. Lancet Neurol, 2006;5:246-256. Herman ST. Diagnosing non convulsive status epilepticus: ictal and

controversial EEG patterns. Pract Neurol, 2008;11:21-27. Lowenstein DH. Status epilepticus: an overview of the clinical pro-

blem. Epilepsia, 1999;40(Suppl 1):S3-S8. Meierkord H, et al. EFNS guideline on the management of status

epilepticus in adults. Eur J Neurol, 2010;17(3):348-355. Shorvon S, Ferlisi M. The treatment of super-refractory status epi-

lepticus: a critical review of available therapies and a clinical treatment protocol. Brain, 2011;134:2802-2818. Wasterlain CG, Chen JWY. Mechanistic and pharmacologic aspects of status epilepticus and its treatment with new antiepileptic drugs. Epilepsia, 2008;49(Suppl 9):63-73. Waterhouse E. Status epilepticus. Cont Lifelong Learn Neurol, 2010;16(3):199-227.

Neurología

3. Demencias Guadalupe Díaz Vega • Miguel Ángel Macías Islas • Genaro Gabriel Ortiz • Gabriela Camargo Hernández

Definición Pérdida progresiva de las funciones cognitivas sobre todo debido a daños o trastornos cerebrales. Los déficit cognitivos pueden afectar cualquier función cerebral, particulamente la memoria, el lenguaje (afasia), la atención, la función motora (apraxias) y las funciones ejecutivas, como la resolución de problemas.

Epidemiología De acuerdo con la OMS (abril de 2012), en el mundo entero hay unos 35.6 millones de personas que la padecen y cada año se registran 7.7 millones de nuevos casos. La demencia puede ser reversible o irreversible según la causa del trastorno. La demencia más frecuente es la enfermedad de Alzheimer (EA), con 60 a 70% de los casos. De acuerdo con la Clasificación Internacional de Enfermedades, las demencias se clasifican en: 1. 2. 3. 4.

Demencia en la enfermedad de Alzheimer (F00*) Demencia vascular (F01) Demencias en otras enfermedades (F02*) Demencia no especificada (F03*)

Definición operativa de demencia de acuerdo con la American Psychiatric Association (APA): Criterio A1. Deterioro de la memoria a corto y largo plazos. Criterio A2. La presencia de uno o más trastornos cognitivos: A2a, afasia; A2b, apraxia; A2c, agnosia; A2d, trastornos en la función ejecutiva. Criterio B. Los trastornos A1 y A2 deben ser lo suficientemente graves como para causar un deterioro significativo en la actividad social u ocupacional. Criterio C. Los hallazgos enunciados no deben aparecer exclusivamente durante el curso de un estado confusional. La EA es una enfermedad degenerativa y progresiva con afectación del SNC (sistema nervioso central) que puede manifestarse a los 40 años, con intensificación exponencial a partir de los 65 años.

Fisiopatología La EA se caracteriza por pérdida de neuronas y sinapsis en la corteza cerebral y ciertas regiones subcorticales. A la enfermedad de Alzheimer se la considera como una amiloidopatía. La proteína amiloide β de 42 a 43 aminoácidos es un fragmento degradativo y no forzoso del catabolismo de la proteína transmembrana (tipo II) denominada proteína precursora amiloide (APP), que contiene secuencias de agregación y neurotoxicidad. Estos depósitos extracelulares e intracelulares de proteínas filamentosas se correlacionan con la eventual disfunción neuronal y pérdida de sinapsis que conducen a la demencia. Asimismo, esta proteína amiloide β promueve el crecimiento de neuritas, genera especies reactivas de oxígeno (ERO), indu-

115

ce estrés oxidativo citotóxico —que se comprueba en las concentraciones plasmáticas disminuidas de tocoferol α y retinol y en los valores elevados de malondialdehídos— y promueve la activación glial. Además se encuentran alteraciones en la fosforilación de la proteína TAU y la formación de filamentos helicoidales pareados y marañas neurofibrilares. Hay también una función mitocondrial anulada a consecuencia del daño que provocan las especies reactivas de oxígeno y las mutaciones acumuladas en el ADN mitocondrial (ADNmt).

Cuadro clínico Etapa temprana: incapacidad para adquirir nuevas memorias, pérdida de la noción del tiempo y desorientación espacial incluso en lugares conocidos. Etapa intermedia: se olvidan de acontecimientos recientes así como de los nombres de las personas, se muestran desorientados en su propio hogar, tienen dificultad para comunicarse, empiezan a necesitar ayuda para realizar su aseo personal, cambian su comportamiento, repiten la misma pregunta, dan vueltas por la casa, y tienen explosiones de agresividad. Etapa tardía: dependencia e inactividad, desorientación absoluta en tiempo y espacio, dificultad para reconocer familiares o amigos, son completamente dependientes, tienen dificultad para caminar y alteración en el comportamiento.

Diagnóstico El diagnóstico se basa primero en la historia y la observación clínicas. Continúa con la aplicación de pruebas de memoria y de funcionamiento o evaluación intelectual, análisis de sangre para descartar diagnósticos alternativos y pruebas de imagen cerebral: tomografía axil computarizada (TC), resonancia magnética nuclear (RM), tomografía por emisión de positrones (TEP), tomografía computarizada por emisión de fotón único.

Pronóstico Una vez identificada, la expectativa promedio de vida de los pacientes con EA es de alrededor de 7 a 10 años.

Tratamiento En la actualidad no hay tratamiento que revierta o interrumpa la enfermedad, pero en cambio es posible mejorar la calidad de vida tanto de pacientes como de los familiares, y administrar fármacos inhibidores de la acetilcolinesterasa como la tacrina (hepatotóxica) y el donepecilo que proporcionan algo de mejoría a la cognición, aunque con el riesgo de efectos secundarios graves y molestos. La rivastigmina y galantamina pueden ocasionar problemas gastrointestinales, anorexia y alteraciones del ritmo cardiaco. La memantina también se ha utilizado, aunque no se ha visto que detenga la enfermedad. Se utilizan fármacos para mejorar algunos de los síntomas que produce esta enfermedad, como los ansiolíticos, hipnóticos, neurolépticos y antidepresivos. Se recurre a los antipsicóticos y las intervenciones psicosociales para reducir la agresividad.

116

Áreas clínicas

Bibliografía Díaz Vega G. Eficacia del ácido alfa lipoico en la disminución de la

progresión de la enfermedad de Alzheimer. Tesis doctoral. DSM-IV. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos men-

tales. Barcelona: Masson, 1995. Keefover RW. Envejecimiento y cognición. McGraw-Hill Inter-

americana eds. Neurologic Clinics 1998;16(3):683-698. Ortiz Genaro G. El envejecimiento. Aspectos básicos, clínicos y so-

ciales. Terry R. The pathogenesis of Alzheimer disease: an alternative to

the amyloid hypothesis. J Neuropathol Exp Neurol, 1996;55:10231025.

4. Enfermedad de Parkinson Nuyoo Cabrera Ortiz • Sergio Mendoza Enciso • Fernando Vázquez Reyes

Definición Trastorno neurodegenerativo crónico, progresivo caracterizado por bradicinesia, temblor en reposo y rigidez como signos predominantes. En la actualidad se reconoce como una entidad nosológica compleja con diversas manifestaciones clínicas que incluyen trastornos neuropsiquiátricos, trastornos del sueño, disfunción autónoma y otras manifestaciones extramotoras.

Epidemiología Después del temblor esencial, la enfermedad de Parkinson es el trastorno del movimiento más común y se considera la forma más frecuente de parkinsonismo. Afecta casi a 500 000 personas en Estados Unidos. Es más frecuente después de los 50 años, donde alrededor de 1% de la población presenta la enfermedad. En el grupo de 65 a 90 años, la prevalencia se incrementa hasta 3%. Hay un discreto predominio del género masculino, con una relación de 1.5:1; a lo largo de la vida, el riesgo de presentar la enfermedad es de 2% para los varones y de 1.3% para las mujeres. Numerosos estudios documentan que la enfermedad de Parkinson es más común en países industrializados, y es más frecuente en Estados Unidos y Europa.

Fisiopatología Proceso crónico, progresivo, de neurodegeneración; se caracteriza por las inclusiones intraneuronales patológicas de la proteína sinucleína α, de cuerpos de Lewy y por la pérdida de neuronas por apoptosis. De forma clásica, se ha descrito la afección de células neuronales dopaminérgicas de la sustancia negra en su parte compacta a nivel de mesencéfalo, y más adelante en otras partes del sistema nervioso central conforme la enfermedad progresa. Sin embargo, en la actualidad se considera la posibilidad de que esta fisiopatología puede involucrar regiones más caudales del sistema nervioso central e incluso el sistema nervioso periférico antes de que aparezcan los primeros síntomas y signos de la enfermedad.

Diagnóstico El parkinsonismo es un síndrome que se caracteriza por temblor en reposo, lentitud de movimiento e inestabilidad postural. En la enfermedad de Parkinson estos hallazgos suelen ser de inicio asimétrico, con el lado contrario afectado, pero la asimetría suele persistir a lo largo del curso clínico de la enfermedad. El examen clínico se mantiene como el criterio principal para el diagnóstico de la enfermedad de Parkinson idiopática. Los criterios diagnósticos de más amplio uso, en especial con fines de investigación, son los del banco de cerebros de la Sociedad del Parkinson del Reino Unido. Estos criterios requieren la presencia de 2 de 4 hallazgos clínicos cardinales y la ausencia de datos que sugieran un parkinsonismo por otra causa. Además, la presencia de cuando menos tres criterios de apoyo para un diagnóstico definitivo, aunque esto último puede requerir varios años de seguimiento para su confirmación. Por último, la existencia de antecedentes de síntomas extramotores como la pérdida olfatoria, trastornos de conducta en el sueño en la fase de movimientos oculares rápidos (MOR) o el estreñimiento pueden ser de gran utilidad para el diagnóstico temprano. El diagnóstico diferencial de la enfermedad de Parkinson es amplio; el temblor por sí solo cuenta con numerosas posibilidades etiológicas a considerar, entre las cuales el temblor esencial es el más común. Es interesante destacar que estos pacientes, en especial aquellos con temblor de larga evolución, se encuentran en mayor riesgo de padecer enfermedad de Parkinson. Las enfermedades neurodegenerativas con parkinsonismo atípico son la principal causa de confusión para el diagnóstico de la enfermedad de Parkinson; en la misma situación se hallan las causas farmacológicas y las vasculares. En general, la ausencia relativa de temblor, la presentación simétrica, la respuesta pobre al manejo con levodopa y la presentación inicial de síntomas que suelen ser tardíos en la enfermedad de tipo idiopática hacen necesaria la sospecha de un parkinsonismo atípico o secundario.

Etapas clínicas Etapa preclínica o premotora: los hallazgos iniciales de tipo extramotor de la enfermedad (autónomo, sensitivo, cognitivo, conductual, relacionados con el sueño) preceden a los motores incluso por varios años y son una parte importante de la enfermedad; además, afectan la calidad de vida. Enfermedad de Parkinson temprana: en este estadio predominan los hallazgos motores cardinales de la enfermedad, en especial el temblor en reposo, la bradicinesia y la rigidez. En esta etapa, los pacientes pueden ser sintomáticos de forma unilateral. Las medicaciones dopaminérgicas (agonistas dopaminérgicos y levodopa) proveen excelente alivio de la sintomatología motora. Enfermedad de Parkinson moderada: disminuye la consistencia y la duración de la respuesta a la levodopa; las llamadas complicaciones motoras son el rasgo principal en esta etapa. El fenómeno de wearing-off ocurre cuando la duración del efecto de la levodopa disminuye, lo que exige dosis

Neurología

más frecuentes y la adición de agentes que extiendan su efecto (inhibidores de la catecol-O-metiltransferasa e inhibidores de la monoaminooxidasa B). En estos periodos en off los síntomas cardinales regresan y el paciente presenta limitación motora importante. La otra complicación importante son las discinesias, que son movimientos hipercinéticos, coreoatetósicos, que en general ocurren en el pico sanguíneo de la levodopa. Los síntomas extramotores pueden ser más acentuados y producen alteración de la calidad de vida del paciente. Enfermedad de Parkinson avanzada: en esta etapa, los síntomas motores y extramotores continúan su progresión. La respuesta a la levodopa es menos robusta, menos consistente y menos sostenida. El aumento de la dosis de levodopa es limitado por su potencial exacerbación o producción de síntomas extramotores como alucinaciones visuales, hipotensión ortostática, náusea y disfunción urinaria. La combinación del empeoramiento de las fluctuaciones motoras, la disminución de la respuesta a la levodopa y la necesidad de disminuir la dosis de los fármacos dopaminérgicos resulta en una mayor discapacidad motora. Las alteraciones de la marcha son más marcadas, con inestabilidad postural significativa, congelamiento a la marcha y festinación, lo que lleva a caídas frecuentes. Demencia, incontinencia urinaria y problemas conductuales se convierten en una fuente importante de discapacidad.

Diagnóstico diferencial

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dasa (IMAO). La prueba aguda de levodopa es de utilidad como apoyo en el diagnóstico de la enfermedad de Parkinson. En pacientes iniciales, en particular si son menores de 65 años y con poca discapacidad (estadios I y II de Hoehn y Yahr), se puede iniciar un periodo de tratamiento basado en la monoterapia con agonistas dopaminérgicos. En pacientes iniciales mayores de 65 años y en todos aquellos en quienes por una u otra razón se desee conseguir la mejoría sintomática en un tiempo breve o que esta mejoría sea rápida, se comienza el tratamiento con levodopa. En la enfermedad avanzada, de acuerdo con el tratamiento inicial, se pueden escalar dosis o iniciar un segundo o hasta tercer antiparkinsoniano. En pacientes que inician con fluctuaciones motoras, se debe ajustar la frecuencia de las dosis de levodopa. En pacientes con fluctuaciones motoras, los inhibidores de la COMT, como la entacapona, pueden conseguir una reducción efectiva y duradera (seis meses) de la cantidad diaria de levodopa que recibe un paciente con un aumento simultáneo del tiempo on por su efecto prolongador de la vida media de la levodopa. El congelamiento de la marcha durante el periodo off puede responder a las mismas estrategias utilizadas para el manejo del deterioro de fin de dosis. Las discinesias de pico de dosis pueden manejarse con amantadina. Otras opciones terapéuticas para las discinesias de pico de dosis incluyen la reducción de la dosis por toma de levodopa.

Parkinsonismo

Tratamiento quirúrgico

Causas neurodegenerativas: atrofia de múltiples sistemas, degeneración nigroestriada, atrofia olivopontocerebelosa, parálisis supranuclear progresiva, degeneración corticobasal, demencia con cuerpos de Lewy. Secundario: farmacológico (antipsicóticos, antieméticos, reserpina, tetrabenacina, ácido valproico, fenitoína, litio, amiodarona, cinaricina), parkinsonismo vascular, infeccioso (posencefalitis), estructural (hidrocefalia, traumatismos, tumor en el cerebro), tóxico/metabólico (enfermedad de Wilson, manganeso, 1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetrahidropiridina, organofosforados, mercurio, cianuro).

El éxito del tratamiento quirúrgico depende de los criterios de operabilidad. Debe destacarse que sólo 5 a 10% de los pacientes con diagnóstico de enfermedad de Parkinson idiopática cumple con los criterios que determinan una buena respuesta al tratamiento. Tanto la estimulación cerebral profunda del GPi como del NST mejora significativamente la puntuación del UPDRS en su parte motora, mejoran las discinesias y también las actividades de la vida diaria.

Tratamiento Farmacológico La levodopa (l-dopa) continúa siendo un tratamiento muy eficaz y piedra angular del tratamiento de la EP. Los agonistas dopaminérgicos son medicamentos que logran su efecto terapéutico mediante la estimulación de distintos receptores de la levodopa. Los agonistas dopaminérgicos derivados de la ergotamina incluyen a la bromocriptina, pergólido, cabergolina y lisurida. Debido a su perfil de efectos secundarios y adversos, tolerabilidad y efectividad, en el presente dejaron de emplearse de manera rutinaria. Los agonistas no ergóticos incluyen al pramipexol, rotigotina, apomorfina, ropinirol. Otros medicamentos disponibles son los inhibidores de la catecol-O-metiltransferasa (iCOMT) y los inhibidores de la monoaminooxi-

Bibliografía Fang J. Update on the medical management of Parkinson disease.

Cont Lifelong Learn Neurol, 2010;16(1):96-109. García S, Sauri Suárez S, Meza Dávalo E, Castillo JL. Perspectiva his-

tórica y aspectos epidemiológicos de la enfermedad de Parkinson. Med Int Mex, 2008;24(1):28-37. Hughes AJ, Daniel SE, Kilford L, Lees AJ. Accuracy of clinical diagnosis of idiopathic Parkinson’s disease. A clinic-pathological study of 100 cases. JNNP, 1992;55:181-184. Malaty IA, Lansang MC, Okun MS. Neuroendocrinologic considerations in Parkinson disease and other movement disorders. Cont Lifelong Learn Neurol, 2009;15(2):125-147. Ostrem J, Galifianakis N. Overview of common movement disorders. Cont Lifelong Learn Neurol, 2010;16(1):13-48. Siddiqui MS, Ul Haq I, Okun MS. Deep brain stimulation in movement disorders. Cont Lifelong Learn Neurol, 2010;16(1):110-130.

118

Áreas clínicas

Diagnóstico

5. Enfermedad vascular cerebral

Disfunción neurológica focal súbita de más de 24 horas de evolución con alteración del estado de conciencia variable y evidencia de imagen neuropatológica de infarto (arterial o venoso) o de hemorragia intracraneal (intracerebral o subaracnoidea). La isquemia cerebral transitoria es un episodio de disfunción cerebral focal o retiniana menor de una hora de evolución en ausencia de lesión demostrable en estudios de imagen por resonancia magnética con técnica de difusión.

José Luis Ruiz Sandoval • José M. Gómez González Lido • Rodrigo Ramos Zúñiga

Definición La enfermedad vascular cerebral (EVC) es un grupo heterogéneo de trastornos en la irrigación cerebral caracterizado por un rápido desarrollo de síntomas y signos neurológicos que traducen una disfunción cerebral, espinal o retiniana focal. Puede deberse a una oclusión arterial (isquemia), venosa (trombosis venosa) o rotura arterial (hemorragia) con duración mayor de 24 horas y evidencia por imagen o neuropatológica de daño vascular.

Clasificación de la EVC Isquemia 1. Isquemia cerebral transitoria 2. Infarto del sistema nervioso central (cerebral, espinal o

Epidemiología

retiniano)

En países desarrollados y de acuerdo con la OMS, la EVC fue la segunda causa de muerte en 2011. En México, la EVC es la cuarta causa de muerte, pero representa la tercera causa en sujetos mayores de 65 años. En México, la EVC tiene una incidencia de 118 por 100 000 habitantes al año, una prevalencia de 8 por 1 000 habitantes y una mortalidad de 38.1 por 100 000 habitantes. La EVC es además la primera causa de discapacidad en adultos y la segunda causa de demencia.

Hemorragia intracraneal 1. Hemorragia intracerebral (o parenquimatosa) 2. Hemorragia subaracnoidea

Trombosis venosa cerebral En la figura 9.5-1 se exponen los principales tipos de EVC.

Fisiopatología

Factores de riesgo

Debido a la heterogeneidad de los síndromes neurovasculares, conviene agruparlos en isquémicos o hemorrágicos. Los primeros ocurren 70 a 80% de las veces y los hemorrágicos, 20 a 30%. En los isquémicos existe una disminución en el suministro de sangre y por lo tanto de oxígeno y glucosa al tejido cerebral, lo que conduce a daño celular y muerte neuronal (cascada isquémica). En la forma hemorrágica, el daño se explica por neurohematoxicidad, incremento en la presión intracraneal, hidrocefalia, vasoespasmo cerebral, recurrencia hemorrágica, y otras.

Debido a la heterogeneidad de la EVC, los factores de riesgo son distintos para cada tipo y para cada subtipo. La hipertensión arterial es el principal factor de riesgo para EVC, sobre todo para la hemorragia intracerebral. El sedentarismo, dislipidemia, obesidad, diabetes y enfermedades cardiacas como la fibrilación auricular son factores de riesgo de la isquemia cerebral. La trombosis venosa cerebral suele ocurrir en mujeres jóvenes puérperas o con uso de anticonceptivos orales o estados protrombóticos. El tabaquismo y el alcoholismo son

Enfermedad vascular cerebral (clasificación)

Isquemia (70-80%)

Hemorragia intracraneal (20-30%)

TVC Ataque isquémico transitorio (5-10%)

Infarto cerebral (70-75%)

Hemorragia intracerebral (10-20%)

Figura 9.5-1. Clasificación de la enfermedad vascular cerebral.

Hemorragia subaracnoidea (5-10%)

Trombosis venosa (1-5%)

Neurología

119

Cuadro 9.5-1. Principales tipos y subtipos de EVC, sus causas y tratamientos Tipo de EVC I. Isquemia cerebral

II. Hemorragia intracraneal

Subtipo

Tratamiento agudo

Prevención secundaria

1. Ateroesclerosis de grandes arterias 2. Cardioembolismo 3. Enfermedad de vaso pequeño 4. Otras causas 5. Indeterminada

B. Infarto cerebral

1. Ateroesclerosis de grandes arterias 2. Cardioembolismo 3. Enfermedad de pequeño vaso 4. Otras causas 5. Indeterminada

Fibrinólisis con rtPA (< 4.5 h) Tratamiento endovascular Neuroprotección Medidas generales y del cráneo hipertensivo

Antiagregantes Anticoagulación Endarterectomía carotídea Angioplastia Estatinas Control farmacológico estricto de factores de riesgo Estilos de vida saludables

A. Hemorragia intracerebral

1. Hipertensión arterial

Drenaje de hematoma Ventriculostomía Manejo del cráneo hipertensivo

Control de presión arterial estricto

2. Malformaciones vasculares

Exéresis de malformación Radiocirugía Manejo endovascular

3. Angiopatía amiloidea

Drenaje de hematoma Manejo del cráneo hipertensivo

4. Trastorno de coagulación

Hemostáticos Drenaje de hematoma Manejo del cráneo hipertensivo

5. Uso de drogas

Drenaje de hematoma Manejo del cráneo hipertensivo

1. Aneurismática

Colocación de clips en el aneurisma Tratamiento endovascular Manejo de vasoespasmo Ventriculostomía

2. No aneurismática

Manejo del vasoespasmo Ventriculostomía

1. Puerperio 2. Embarazo 3. Anticonceptivos 4. Estados protrombóticos

Anticoagulación total Craniectomía Fibrinólisis local

B. Hemorragia subaracnoidea

III. Trombosis venosa cerebral

Mecanismo/causa

A. Isquemia cerebral transitoria

Antiagregantes Anticoagulación Endarterectomía carotídea Angioplastia Estatinas Control farmacológico estricto de factores de riesgo Estilos de vida saludables

Anticoagulación oral Heparinas de bajo peso molecular

Como puede observarse, en el tratamiento agudo de la EVC no están indicados los esteroides (excepto en las vasculitis del sistema nervioso central y sangrados secundarios a neoplasias).

120

Áreas clínicas

factores más ligados a la ocurrencia de hemorragias intracraneales.

Bibliografía Barinagarrementería F, Aráuz Góngora A (ed). Temas selectos en en-

Diagnóstico Además de la sospecha clínica, se requiere una tomografía de cráneo urgente y, según el tipo de EVC o subtipo sospechado, se solicitan estudios adicionales como una resonancia magnética de cráneo, angiotomografía, angiorresonancia, angiografía cerebral, Doppler carotídeo, Doppler transcraneal, valoración cardiológica completa, exámenes de laboratorio básico y especiales (vasculitis, síndrome antifosfolípidos, etcétera). Un déficit neurológico de inicio súbito con síntomas focales (asimetría facial, debilidad en un brazo o pierna, alteración de la sensibilidad hemicorporal, déficit campimétrico visual, problemas del lenguaje o del habla, cefalea intensa, problemas de la coordinación o marcha, etc.) obliga a descartar una EVC.

Tipos y subtipos de EVC, tratamiento agudo y prevención secundaria La utilización de las herramientas diagnósticas mencionadas permite definir el mecanismo y causa de la EVC tanto isquémica como hemorrágica. El diagnóstico es determinante para el tratamiento agudo, así como para la prevención secundaria. Por ejemplo, los pacientes con infarto cerebral agudo en las primeras cuatro horas y media son candidatos a tratamiento de reperfusión con la administración intravenosa de rtPA. En el cuadro 9.5-1 se presentan los principales tipos y subtipos de EVC, sus principales mecanismos o causas, así como el tratamiento agudo y las medidas de prevención secundaria.

Pronóstico Las hemorragias intracerebrales tienen mortalidad de 30 a 50% en la fase aguda, la hemorragia subaracnoidea de 20 a 30%, el infarto cerebral de 15 a 30% y la trombosis venosa cerebral de 8 a 15%. Las secuelas son mayores en las formas hemorrágicas de la EVC. En términos generales, una tercera parte de los pacientes con EVC muere en la fase aguda, una tercera parte sufre secuelas incapacitantes y una tercera parte sufre secuelas menores.

Prevención La prevención secundaria es importante en la EVC. Con medidas farmacológicas y hasta quirúrgicas (p. ej., endarterectomía carotídea) y si se asumen estilos de vida saludables, se puede prevenir la recurrencia de un infarto cerebral hasta en 80% de los casos. Con el control estricto de la hipertensión arterial se puede prevenir la recurrencia de una hemorragia intracerebral en 40% de las veces.

fermedad vascular cerebral. España: Editorial Elsevier, 2012. Cantú-Brito C, et al. Factores de riesgo, causas y pronóstico de los

tipos de enfermedad vascular cerebral en México: Estudio RENAMEVASC. Rev Mex Neuroci, 2011;12:224-234. Chiquete-Anaya E, et al. Egresos por enfermedad vascular cerebral aguda en instituciones públicas del sector salud de México: Un análisis de 5.3 millones de hospitalizaciones en 2010. Rev Mex Neuroci, 2012;13:252-258. Connolly ES Jr, et al. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, 2012;43:1711-1737. Jauch EC, et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, 2013;44:870-947. Morgenstern LB, et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, 2010;41:2108-2129. Saposnik G. Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, 2011;42:1158-1192. Ruiz-Sandoval JL, et al. Lifestyle and primary and secondary prevention for cerebrovascular disease. Rev Invest Clin, 2010;62:181-191.

6. Esclerosis lateral amiotrófica Sergio Mendoza Enciso

Definición La esclerosis lateral amiotrófica (ELA) es una enfermedad neurodegenerativa de etiología desconocida que afecta de manera primaria las poblaciones de neuronas motoras en la corteza cerebral, tallo cerebral y médula espinal. Es progresiva y al final todos los pacientes sucumben por insuficiencia respiratoria.

Epidemiología La ELA tiene una tasa de prevalencia de 4 por cada 100 000 personas y su tasa de incidencia anual es de 1 a 2 por cada 100 000. La incidencia de la enfermedad aumenta con la edad, con un pico entre los 55 a 75 años de edad. Predomina en varones caucásicos con una relación V:M de 2:1. La sobrevida promedio desde el inicio de los síntomas es de 3 a 5 años.

Fisiopatología Al examen histopatológico se observa degeneración de neuronas motoras a nivel cerebral, del tallo cerebral y la médula espi-

Neurología

nal, así como degeneración de los fascículos corticoespinales. Se desconoce la fisiopatología, lo que no obsta para que se hayan propuesto distintas hipótesis que intentan explicar el daño en las estructuras antes mencionadas, entre ellas excitotoxicidad mediada por glutamato, estrés oxidativo por radicales libres, disfunción mitocondrial, procesos inflamatorios autoinmunitarios, anormalidades de los neurofilamentos, entre otras.

Diagnóstico Criterios del Escorial. Criterios revisados para esclerosis lateral amiotrófica: 1. Presencia de:

a) Evidencia de degeneración de neurona motora inferior mediante exámenes clínico, neurofisiológico y neuropatológico. b) Evidencia de degeneración de neurona motora superior mediante examen clínico. c) Diseminación progresiva de los signos y síntomas de una región a otras regiones, lo que se determina con el interrogatorio o el examen clínico. 2. Ausencia de: a) Evidencia electrofisiológica y patológica de otras enfermedades que puedan explicar los signos y síntomas degenerativos de la neurona motora superior o inferior. b) Evidencia por neuroimagen de otros procesos que puedan explicar los signos clínicos y electrofisiológicos observados. ELA definitiva: signos de neurona motora inferior y superior en al menos tres regiones (bulbar y 2 o 3 regiones espinales). ELA probable: signos de neurona motora superior e inferior en dos regiones, con signos de neurona motora superior rostrales a la neurona motora inferior. ELA probable apoyada por laboratorio: signos de neurona motora superior o inferior en una región, con signos de neurona motora superior en otro segmento y evidencia de neurona motora inferior por EMG en dos extremidades. ELA posible: signos de neurona motora superior o inferior en una región o signos de neurona motora superior en dos regiones, o signos de neurona motora inferior rostral a los de la neurona motora superior.

Clasificación ELA esporádica o adquirida: 1. 2. 3. 4.

ELA clásica con inicio espinal. Variante hemipléjica de Mills. Presentación seudoneurítica. Presentación monomélica.

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

121

Inicio en neurona motora superior. Inicio en neurona motora inferior. Inicio bulbar. Inicio con disnea. Atrofia muscular progresiva. Esclerosis lateral primaria. Parálisis bulbar progresiva. ELA del Pacífico oeste. ELA familiar: ELA familiar tipos 1 a 11. ELA autosómica dominante ligada al X.

Diagnóstico Cuando el médico se encuentra frente a un paciente con signos y síntomas sugerentes de ELA, necesita realizar una sistematización diagnóstica para excluir otras posibilidades nosológicas que producen la misma sintomatología para confirmar el diagnóstico. Pruebas diagnósticas sugeridas: 1. 2. 3. 4.

Electrofisiología. Neuroimagen (cerebro y médula espinal). Biopsia muscular. Pruebas de laboratorio: BH, QS, VSG, CPK, pruebas de función tiroidea y paratiroidea, B12, VDRL, perfil reumatológico.

Tratamiento Debido a que no existe un tratamiento efectivo para la ELA, el manejo sintomático paliativo, agresivo y razonado es esencial para los pacientes y sus familiares. La Academia Americana de Neurología publicó en 2009 sus guías de manejo de pacientes con ELA, en las que destacan el manejo de la ventilación mecánica no invasiva, la gastrostomía percutánea endoscópica y el riluzol para extender la sobrevida al tiempo que se disminuye la progresión de la enfermedad. Los parámetros también recomiendan que un equipo multidisciplinario debe tratar a los pacientes con ELA para optimizar el cuidado de la salud, mejorar la calidad de vida y prolongar la sobrevida.

Bibliografía Barohn RJ. Clinical spectrum of motor neuron disorders. Contin

Lifel Learning Neurol, 2009;15(1):111-131. Brooks BR, et al. World Federation of Neurology Research Group

on Motor Neuron Diseases. El Escorial revisited: revised criteria for the diagnosis of amyotrophic lateral sclerosis. Amyotroph Lateral Scler Other Motor Neuron Disord, 2000;1(5):293-299. Daroff RB, et al. Disorders of lower and upper motor neuron. En: Bradley's neurology in clinical practice, 6a ed. Filadelfia: Elsevier Saunders, 2012:1855-1889.

122

Áreas clínicas

7. Esclerosis múltiple Violeta Díaz Chávez • Miguel Ángel Macías Islas • Ofelia Padilla de la Torre • Nayeli Sánchez Rosales

Cuadro 9.7-1. Síntomas de la esclerosis múltiple Síntoma

Porcentaje

Debilidad

89

Definición

Alteración en la sensibilidad

87

La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad del sistema nervioso central de origen autoinmunitario. Es de naturaleza inflamatoria, desmielinizante y de evolución crónica, y se caracteriza por afectar a personas de entre 20 y 50 años. Cursa con signos y síntomas originados a partir de lesiones o placas desmielinizantes ubicadas en el cerebro, la médula espinal y los nervios ópticos. Se la considera como la principal causa de discapacidad neurológica no traumática en pacientes jóvenes. Ha sido demostrada una asociación genética, así como la interacción de factores ambientales, en el desarrollo de la enfermedad.

Ataxia

82

Vesicales

71

Fatiga

57

Calambres

52

Diplopía

51

Pérdida visual

49

Disfunción intestinal

42

Disartria

37

Vértigo

36

Dolor facial

35

Disfunción de la memoria

32

Cefalea

30

Epidemiología Esta enfermedad afecta a 300 000 estadounidenses y más de un millón de personas en todo el mundo. Se estima que en América Latina 50 000 personas padecen esta enfermedad. Su frecuencia disminuye en la cercanía del ecuador y se incrementa a medida que crece la distancia con éste, de manera que es más frecuente en Europa, Estados Unidos, Canadá, Australia y Nueva Zelanda. Tiene una prevalencia mayor de 50 casos por 100 000 habitantes, y mientras en países de América Latina la prevalencia estimada oscila entre 1.48 y 25 por 100 000 habitantes en México es de entre 16 y 30 casos por 100 000 habitantes. Existe predominio de la enfermedad en el sexo femenino, ya que las mujeres se afectan tres a cuatro veces más que los varones en Estados Unidos, cuando la enfermedad comienza en la juventud. En América Latina, la proporción fluctúa, pero es mucho más frecuente en mujeres, con una relación de 4 a 8:1. Sin embargo, se observa la proporción opuesta cuando la enfermedad se inicia después de los 50 años, ya que en ese caso es más frecuente en varones. Es poco común en niños, pero el riesgo aumenta a partir de la adolescencia hasta los 35 años, a partir de los cuales vuelve a disminuir. Rara vez se diagnostica en personas mayores de 65 años.

Manifestaciones clínicas Los síntomas de la enfermedad se presentan en el cuadro 9.7-1.

Variedades clínicas Síndrome radiológico aislado (SIR): es el hallazgo por resonancia magnética de lesiones muy sugestivas de esclerosis múltiple en pacientes asintomáticos. Algunos autores reportan que hasta 33% de los casos evolucionará a CIS o a EM clínicamente definida en los siguientes cinco años. Sin embargo, se requieren más estudios para establecer su relación con el desarrollo de la enfermedad. Síndrome clínico aislado (CIS): se le llama así al primer acontecimiento neurológico agudo con una duración mayor de 24 horas y que es causado por inflamación o desmieliniza-

ción en uno o más sitios del SNC, pero que no cumple los criterios para el diagnóstico de la enfermedad. El CIS tiene un alto potencial de conversión en esclerosis múltiple remitenterecurrente, ya que 80% de los casos de CIS con estudios de imagen anormales desarrolla la enfermedad, y entre 18 a 20% de los casos permanece sin nuevos cambios neurológicos en un seguimiento a 20 a 25 años. Las que tienen mayor potencial para su conversión en esclerosis múltiple son la mielitis parcial aguda, de la cual 20 a 60% desarrollará esclerosis múltiple en los tres años posteriores al cuadro, y la neuritis óptica, en la cual 44% de los casos se mantiene sin desarrollar la enfermedad a los 10 años del hecho inicial. 1. Esclerosis múltiple primaria progresiva (EMPP):

constituye 15% de los casos y se caracteriza por una progresión continua y gradual, que rara vez puede exhibir recaídas, sobre todo al inicio de la enfermedad, pero que después de cada recaída permanece con un deterioro neurológico mayor. 2. Esclerosis múltiple remitente recurrente (EMRR): es la forma más común de EM, ya que 85% de los casos cursa de manera inicial con esta variedad de la enfermedad, que como su nombre lo indica se caracteriza por presentar recurrencias y remisiones que suelen ser completas. Estas recurrencias se conocen como recaídas o brotes, las cuales se definen como déficit neurológico nuevo o exacerbación de uno previo, con una duración de al menos 24 horas en ausencia de fiebre o proceso infeccioso. Se debe diferenciar de una seudorrecaída, que presenta los mismos criterios pero existe un proceso infeccioso desencadenante en cuyo caso el tratamiento de la infección resuelve los síntomas neurológicos; en cambio, una recaída debe atenderse con altas dosis de esteroides.

Neurología

123

Cuadro 9.7-2. Tratamiento de la esclerosis múltiple

CIS

RIS No se ha demostrado tratamiento efectivo

 AG  IFN1a  IFN1b Reduce el riesgo de 2ª crisis desmielinizante

EMRR 1ª línea:  AG  IFN1a  IFN1b  Fingolimod, terifluonamida, fumarato, laquinimod

EMSP

EMPP

EM estable

 Azatioprina  Ciclofosfamida  Metotrexato  Trasplante autólogo de células madre

No se ha demostrado tratamiento efectivo

Continuar el tratamiento establecido

EM de rápido progreso  Natalizumab  Alentuzumab

2ª línea:  Natalizumab (sólo por 2 años)  Azatioprina  Ciclofosfamida  Metotrexato  Trasplante autólogo de células madre

3. Esclerosis múltiple secundaria progresiva (EMSP):

evoluciona a partir de la variedad remitente-recurrente, que se debe a una lesión axónica progresiva con disminución de la respuesta inflamatoria, por lo que cada vez se observan menos recaídas o lesiones activas en las imágenes de RM, con desarrollo de atrofia cerebral progresiva. En algunos casos se pueden observar nuevas lesiones activas en la RM que sugieren actividad inflamatoria subclínica en casos de EM secundaria progresiva sin recaídas. 4. Esclerosis múltiple estable: antes conocida como benigna, constituye 17% de los casos, aunque en realidad no representa una variedad específica de esclerosis múltiple, sino que es una forma de describir la forma leve de EM remitente-recurrente. Luego de un tiempo de evolución, se le llama así al cuadro que cursa con un EDSS igual o menor a 2, luego de al menos 10 años de evolución de la enfermedad; en estos casos, existe una posibilidad de 90% de que la enfermedad permanezca estable. Estudios recientes muestran que este grupo de pacientes, con poca o nula evidencia de alteraciones motoras o sensoriales, presenta alteraciones cognitivas frecuentes. 5. Esclerosis múltiple maligna o enfermedad de Marburg: es una forma aguda y grave, a veces monofásica, que lleva a discapacidad importante y a la muerte en semanas a meses. Tres de cada cuatro pacientes con EM remitente-recurrente desarrolla EM secundaria progresiva en el transcurso de 25 años de la enfermedad y sólo uno permanece como remitente-recurrente. Una discapacidad temprana, así como un mayor número de alteraciones de esfínteres y síntomas motores, predicen una mayor probabilidad de conversión en EM secundaria progresiva, mientras que la neuritis óptica recurrente u otros síntomas predicen menor probabilidad de conversión en esta última.

Tratamiento Consúltese el cuadro 9.7-2.

Bibliografía Carrá A, Macías M, Gabbai A, Correale J, Bolaña C, Duriez E, et al. Op-

timizing outcomes in multiple sclerosis: consensus guidelines for the diagnosis and treatment of multiple sclerosis in Latin America. Ther Adv Neurol Dis, 2011;4(6):349-360. Cree B. Diagnosis and differential diagnosis of multiple sclerosis. Contin Lifel Learning Neurol, 2010;16(5):19-36. Grupo de trabajo de la Guía de práctica clínica sobre la atención a las personas con esclerosis múltiple. AIAQS y FEM/Cemcat, coordi-

nadores. Guía de práctica clínica sobre la atención a las personas con esclerosis múltiple. Barcelona: Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut. Servei Català de la Salut. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya, 2012. Polman C, Reingold S, Banwell B, Clanet M, Cohen J, et al. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 revisions to the McDonald criteria. Ann Neurol, 2011;69:292-302. Peterson J, Trapp B. Neuropathology of multiple sclerosis. Neurol Clin, 2005;23:107-129. Ramagopalan SV. Multiple sclerosis: risk factors, prodromes, and potential causal pathways. Lancet Neurol 2010;9(7):727-739. Velasco V, Martínez V. Muestreo y tamaño de la muestra. Una guía práctica para personal de salud que realiza investigación. NY Editors. http://www.E-libro.net

8. Miastenia grave Violeta Díaz Chávez • Nayeli Sánchez Rosales • Sandra Silva Perkins • Miguel Ángel Macías Islas

Definición Es el trastorno de la unión neuromuscular más común, y constituye una enfermedad de origen autoinmunitario y evolución crónica debida a la presencia de autoanticuerpos contra el receptor nicotínico de la acetilcolina, lo que altera la transmisión de la placa neuromuscular. Se caracteriza por debilidad mus-

124

Áreas clínicas

cular fluctuante, que empeora durante la actividad y mejora con el reposo.

Epidemiología Incidencia de 0.5 casos por cada 100 000 habitantes, y una prevalencia de 12 a 20 casos por cada 100 000 habitantes. Tiene una presentación bimodal, con un primer pico en la tercera década de la vida que predomina en mujeres, ya que la relación mujer/varón es de 3:1. El segundo pico se produce entre la sexta y séptima décadas de la vida, con predominio en varones.

Clasificación 1. 2. 3. 4.

Edad de inicio: neonatal y del adulto. Anticuerpos anti-AChR: seropositivos y seronegativos. Gravedad: ocular, generalizada y crisis miasténica. Etiología: neonatal transitoria, congénita, adquirida e inducida por fármacos.

Fisiopatología La miastenia grave es la consecuencia de una disregulación postsináptica mediada por anticuerpos patógenos. Los principales tipos de anticuerpos conocidos hasta ahora en relación con la fisiopatología de la miastenia grave son: 1. Anticuerpos antirreceptor de acetilcolina (anti-AChr):

presentes en 80% de los pacientes. 2. Anticuerpos antirreceptor de la cinasa de tirosina especí-

fico del músculo (anti-MuSK): presentes en 10 a 15% de los pacientes. 3. Otros anticuerpos: anti-AChR de baja afinidad, antititina, anticuerpos antimúsculo estriado.

Estudios que apoyan el diagnóstico: 1. Farmacológicos: prueba de Tensilon (cloruro de edrofo-

nio). 2. Electrofisiológicos: prueba de estimulación nerviosa re-

petitiva y electromiografía de fibra única. 3. Inmunitarios/serológicos: anticuerpos antirreceptor de

acetilcolina (anti-AChR), anticuerpos bloqueadores del receptor de acetilcolina, anticuerpos moduladores del receptor de acetilcolina, anticuerpos contra el músculo estriado y anticuerpos anticinasa de tirosina específica de músculo (anti-MuSK).

Clasificación de miastenia grave de la Fundación Clínica de América y de Osserman y Genkins Consúltense los cuadros 9.8-1 y 9.8-2.

Fármacos que exacerban la enfermedad 1. Contraindicación absoluta para utilizar curare y fármacos

relacionados, benzodiacepinas, d-penicilamina, toxina botulínica e interferón α. 2. Están contraindicados los antibióticos aminoglucósidos (gentamicina, kanamicina, neomicina, estreptomicina, tobramicina), macrólidos (eritromicina, acitromicina, telitromicina), fluoroquinolonas (ciprofloxacina, levofloxacina, norfloxacina), quinina, quinidina, procainamida y sales de magnesio y administración IV de Mg. 3. Uso con precaución de antagonistas del calcio, bloqueadores β, litio, agentes de contraste yodados y estatinas.

Manifestaciones clínicas La característica clínica principal es una debilidad muscular fluctuante, que empeora con la actividad y mejora con el reposo y que empeora al final del día. La afección predomina en músculos extraoculares, orofaríngeos, axiles y de las extremidades. Por otra parte, la sensibilidad y los reflejos de estiramiento muscular se encuentran normales. Los casos asociados con anticuerpos anti-MuSK pueden cursar con cuadros atípicos, como debilidad de los músculos orofaríngeos, faciales, cervicales y respiratorios; en ocasiones respeta la musculatura extraocular y cursa con crisis respiratorias frecuentes. La miastenia ocular es rara en casos anti-MuSK positivos; además, suele iniciar de forma más temprana que la variedad anti-AChR positiva, y predomina en las mujeres.

Diagnóstico Cuadro clínico compatible con un estudio que apoye el diagnóstico. El protocolo de estudio debe incluir una tomografía computarizada de tórax para investigar la existencia de timoma, así como un perfil inmunitario y tiroideo ya que esta entidad puede asociarse a otras afecciones inmunológicas.

Cuadro 9.8-1. Clasificación de miastenia grave de la Fundación Clínica de América Clasificación

Distribución y gravedad de la debilidad

I

Debilidad ocular

II

Debilidad leve generalizada  IIa: predominio de afección de musculatura axil/ extremidades  IIb: predominio de afección de musculatura orofaríngea/respiratoria

III

Debilidad moderada generalizada  IIIa: la afección predomina en la musculatura axil/extremidades  IIIb: la afección predomina en la musculatura orofaríngea/respiratoria

IV

Debilidad grave generalizada  IVa: la afección predomina en la musculatura axil/extremidades  IVb: la afección predomina en la musculatura orofaríngea/respiratoria

V

Intubación

Neurología

125

Cuadro 9.8-2. Clasificación de Osserman y Genkins Grado I

Tipo

Características

Ocular

Sólo afección ocular

IIa

Generalizada leve

Inicio lento, afección generalizada leve u ocular con progresión gradual a generalizada leve, sin afectar los músculos respiratorios

IIb

Generalizada moderada-grave

Inicio gradual, inicia con disfunción ocular que progresa a un tipo generalizado moderadograve que afecta la musculatura bulbar y esquelética, pero respeta la musculatura respiratoria. Mortalidad baja

III

Aguda fulminante

Inicio rápido, con debilidad generalizada aguda o subaguda. En menos de seis meses afecta la musculatura bulbar o respiratoria. Tiene una alta incidencia de timoma, y suele tener una respuesta terapéutica pobre, crisis miasténicas frecuentes y mortalidad elevada

IV

Grave tardía

Desarrollada luego de años de evolución en grado I o II, su progresión es gradual o súbita, con alto índice de timomas, así como una alta mortalidad y una respuesta terapéutica pobre

Crisis miasténica Se define como un empeoramiento brusco de los síntomas miasteniformes que puede comprometer la vida del paciente por debilidad de la musculatura respiratoria. Alcanza una mortalidad de 5% a pesar del tratamiento. Las medidas generales para el manejo de una crisis miasténica son: 1. Apoyo con ventilación mecánica. 2. Suspender medicamentos anticolinesterásicos y cualquier

3. 4. 5. 6.

otro medicamento que pueda afectar la transmisión neuromuscular. Monitoreo cardiaco. Identificar y tratar infecciones. Profilaxis de trombosis venosa profunda. Iniciar tratamiento específico. Los pacientes suelen responder a la combinación de corticoesteroides y plasmaféresis o inmunoglobulina intravenosa humana.

Hay evidencia sugestiva de que, en la miastenia grave con anticuerpos contra receptores de la acetilcolina, la timectomía preventiva previene las crisis miasténicas prolongadas o graves.

Tratamiento Se debe orientar en forma extensa al paciente sobre los medicamentos que debe evitar, como son todos los anticolinesterásicos y otros medicamentos que afecten la unión neuromuscular. En el cuadro 9.8-3 se presentan las alternativas terapéuticas.

La prednisona oral es la primera opción recomendada para inmunosupresión a corto plazo. La azatioprina es la primera opción recomendada de tratamiento inmunosupresor a largo plazo. El metotrexato, micofenolato de mofetilo o tacrolimús deben tomarse en cuenta en pacientes con intolerancia o respuesta insatisfactoria a la azatioprina. La ciclosporina y ciclofosfamida deben considerarse únicamente si otros inmunosupresores fallan, ya que pueden causar efectos adversos serios.

Efectos adversos del tratamiento con colinesterásicos Efectos muscarínicos: dolor abdominal, náusea, vómito, diarrea, ptialismo, aumento de las secreciones bronquiales y lagrimales, miosis. Efectos nicotínicos: calambres musculares y fasciculaciones.

Crisis colinérgica Con la sobredosis de fármacos colinesterásicos se induce un bloqueo de la despolarización de la membrana, lo que se traduce en un aumento de la debilidad muscular y una acentuación de los efectos muscarínicos (congestión traqueobronquial y bradicardia). Es una entidad rara. El diagnóstico recae en la búsqueda de un doble potencial en la electromiografía y en la prueba terapéutica.

Cuadro 9.8-3. Alternativas de tratamiento Primera opción

Segunda opción

Piridostigmina Prednisona Mantener hasta lograr mejoría clínica y luego reducir de forma gradual (varios meses a un año)

Azatioprina Ahorrador de corticoesteroides (hasta 50%) Metotrexato

Tercera opción Micofenolato de mofetilo Tacrolimús Ciclosporina

Cuarta opción Ciclofosfamida Última opción debido a sus efectos adversos serios

126

Áreas clínicas

Manejo quirúrgico de la miastenia grave El 65% de los pacientes con miastenia grave secundaria a la presencia de anticuerpos contra los receptores de acetilcolina presenta hiperplasia del timo y 15% del total es portador de un timoma. Siempre se recomienda el tratamiento quirúrgico en pacientes con timoma. El mayor beneficio de la timectomía temprana (dentro de los primeros dos años de iniciada la sintomatología) se ha visto en los pacientes jóvenes (< 60 años) con anticuerpos contra los receptores de la acetilcolina, enfermedad generalizada e hiperplasia del timo.

Bibliografía Chenevier F, Gervais-Bernard H, Bouhour F, Vial C. Myasthénies et

syndromes myasthéniques. EMC-Neurologie, 2011;17-172-B10:1-20. Meriggioli M. Myasthenia gravis: immunopathogenesis, diagnosis and management. Continuum: Lifel Learning Neurol 2009;15(1): 35-62. Querol L, Illa I. Myasthenia gravis and neuromuscular junction. Curr Opin Neurol, 2013;26:459-465. Silvestri N, Wolfe G. Myasthenia gravis. Sem Neurol, 2012;32:215226.

9. Polineuropatías Carlos Martínez Manzanares • Ricardo Espinoza Partida

La prevalencia de neuropatía periférica se estima entre 2 y 8%. Debido a sus múltiples causas, determinar la etiología puede ser difícil. La sintomatología de una neuropatía puede ser positiva o negativa. Los síntomas positivos incluyen una sensación urente, parestesias y piquetes. Los síntomas negativos son debilidad, entumecimiento, hipoestesia. También se pueden presentar síntomas autónomos, los que dependen del órgano afectado e incluyen saciedad temprana, diarrea, impotencia, incontinencia, hipotensión, entre otros. Dentro del estudio inicial se debe interrogar sobre exposición a tóxicos y solventes, conductas sexuales de riesgo, uso de drogas recreativas, etilismo, tabaquismo, diabetes y si algún familiar presenta un cuadro similar.

Neuropatía diabética La neuropatía diabética es la complicación neuropática más común en la diabetes y es la polineuropatía más frecuente a nivel mundial.

Epidemiología Su importancia radica en su prevalencia y en el alto costo que generan tanto su manejo como sus complicaciones. El 20% de los pacientes la presenta al momento del diagnóstico de la diabetes y 50% la desarrolla en el curso de la enfermedad. Una

quinta parte de los pacientes refiere sintomatología dolorosa, que es el síntoma más costoso y discapacitante.

Manifestaciones clínicas Los pacientes presentan síntomas sensitivos y motores, positivos y negativos. La sintomatología es dependiente de la distancia, lo que significa que se afectan en mayor grado las regiones distales, que adoptan así el típico patrón en guante y calcetín. El paciente suele describir sensación de entumecimiento, debilidad, ardor, quemazón, descargas eléctricas y a la exploración física pueden observarse piel lisa y seca, ausencia de vello y pérdida de la sudoración.

Diagnóstico Al referir el paciente síntomas de polineuropatía, se deben solicitar estudios de velocidad de conducción nerviosa, los cuales confirman o descartan el daño del nervio periférico. Al tener signos, síntomas y estudio de electrodiagnóstico positivo, se dice que se ha confirmado la enfermedad; si se tienen signos y síntomas, es una enfermedad probable; si se cuenta con signos o síntomas, se dice que la enfermedad es posible.

Fisiopatología El daño resulta de la combinación del daño axónico directo debido a la hiperglucemia, la toxicidad generada por los adipocitos, la resistencia a la insulina, el daño a los vasa nervorum con su isquemia subsecuente y al síndrome metabólico que por lo general acompaña al paciente portador de diabetes mellitus tipo 2.

Tratamiento Hasta el momento, el único tratamiento que ha probado limitar la progresión de la polineuropatía diabética es el control glucémico adecuado. Para la sintomatología dolorosa, se recomiendan la pregabalina, gabapentina, antidepresivos tricíclicos e inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina y serotonina.

Bibliografía Bril V, England J, Franklin GM, Backonja M, Cohen J, Del Toro D, et al.

Evidence-based guideline: treatment of painful diabetic neuropathy: report of the American Academy of Neurology, the American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. PM&R, 2011;3(4):345-352. Callaghan BC, Cheng HT, Stables CL, Smith AL, Feldman EL. Diabetic neuropathy: clinical manifestations and current treatments. Lancet Neurol, 2012;11(6):521-534. Smith AG, Singleton JR. Diabetic neuropathy. Contin Lifel Learning Neurol, 2012;18(1):60-84. Tesfaye S, Boulton AJ, Dyck PJ, Freeman R, Horowitz M, Kempler P, et al. Diabetic neuropathies: update on definitions, diagnostic cri-

teria, estimation of severity, and treatments. Diabetes Care, 2010;33(10):2285-2293.

Neurología

10. Polirradiculopatía (síndrome de Guillain-Barré) José de Jesús García Rivera • Margarita Cortés Cázares • Carlos Martínez Manzanera • Miguel Ángel Macías Islas

Definición Enfermedad aguda inflamatoria de tipo autoinmunitario caracterizada por debilidad, arreflexia y disociación albuminocitológica, precedida en general por un cuadro infeccioso.

Epidemiología La incidencia en países occidentales oscila entre 0.89 a 1.89 casos por cada 100 000 personas/año, con un incremento de 20% por cada 10 años a partir de la primera década de la vida; la relación varón/mujer es de 1.78.

Fisiopatología Los hallazgos patológicos indican la presencia de autoanticuerpos que se unen a antígenos de la mielina para formar un complejo de ataque de la membrana con infiltración linfocitaria (células T) en la superficie externa de las células de Schwann que provoca la degeneración vesicular de la mielina. Más tarde, aparecen macrófagos (una semana) que fagocitan los restos de mielina y que conducen al daño desmielinizante. Existe evidencia del mimetismo molecular entre los gangliósidos de la mielina y algunos agentes infecciosos, como el lipopolisacárido componente de la membrana de Campylobacter jejuni y de Haemophilus influenzae.

127

 Disfunción autónoma  Ausencia de fiebre al inicio de la enfermedad  Hiperproteinorraquia con menos de 10 células/mm3  Hallazgos típicos en los estudios neurofisiológicos Rasgos dudosos para el diagnóstico:  Presencia de un nivel sensitivo  Asimetría marcada o persistente en los síntomas o signos  Disfunción esfinteriana persistente y grave  Más de 50 células/mm3 en el LCR Rasgos que excluyen el diagnóstico:  Diagnóstico de botulismo, miastenia grave, poliomielitis o neuropatía tóxica  Trastornos del metabolismo de las porfirinas  Síndrome sensitivo puro sin debilidad  Difteria reciente

También se emplea la escala de incapacidad de Hughes, que se presenta en el cuadro siguiente. 0

Saludable

1

Síntomas o signos menores de neuropatía, pero con capacidad de realizar un trabajo manual y de correr

2

Capaz de caminar sin ayuda de un bastón (5 m en un espacio abierto), pero incapaz de realizar un trabajo manual o de correr

3

Capaz de caminar con un bastón, aparato o soporte (5 m en un espacio abierto)

4

Confinados a la cama o un asiento

5

Requieren ventilación asistida (de cualquier tipo, de día o de noche)

6

Muerte

Diagnóstico El diagnóstico es clínico y puede confirmarse con estudios de la velocidad de conducción nerviosa y análisis de líquido cefalorraquídeo. Por lo general, un cuadro gripal o diarreico precede a los síntomas y pueden aparecer desde tres días hasta seis semanas después de dicho proceso infeccioso. El diagnóstico paraclínico se lleva a cabo con una muestra de líquido cefalorraquídeo que puede presentar disociación albuminocitológica, de la cual se dice que presenta 50% en la primera semana y 75% para la segunda semana. En 1990, se crearon los criterios de Asbury-Cornblath para el síndrome de Guillain-Barré, cuya utilidad ha sido probada con el paso del tiempo y se mencionan a continuación. Rasgos requeridos para el diagnóstico:  Debilidad motora progresiva en más de una extremidad  Arreflexia Rasgos que apoyan con firmeza el diagnóstico:  Progresión de los síntomas hasta un máximo de cuatro semanas  Simetría relativa de los síntomas  Síntomas o signos sensitivos ligeros  Afectación de nervios craneales, en especial parálisis facial bilateral  Comienzo de la recuperación entre 2 y 4 semanas después de cesar la progresión

Diagnóstico diferencial Neurotoxinas, intoxicación por tullidora (Karwinska humboldtiana), metales pesados como arsénico, oro y talio, raticidas, organofosfatos, fármacos del tipo de la amiodarona o la estreptocinasa, vasculitis, trastornos hereditarios como la porfiria aguda intermitente, infecciones del tipo de la difteria, poliomielitis, virus del oeste del Nilo, botulismo, CMV, polineuropatía del paciente crítico.

Tratamiento El tratamiento específico de la enfermedad es la plasmaféresis o la inmunoglobulinoterapia, ambas recomendadas en pacientes que no deambulan dentro de las primeras cuatro semanas de inicio de los síntomas neuropáticos. Se recomiendan de 2 a 4 sesiones de plasmaféresis de acuerdo con la gravedad de la enfermedad, y en caso de decidirse por la inmunoglobulina se administran 2 g/kg/dosis total en infusión continua durante cinco días. El tratamiento de apoyo debe llevarse a cabo en una unidad de terapia intensiva e incluye el manejo del dolor, profilaxis antitrombótica, monitoreo continuo con vigilancia y el tratamiento de cualquier disautonomía (fluctuaciones amplias de la

128

Áreas clínicas

tensión arterial, frecuencia cardiaca y bloqueos cardiacos) y, en caso de requerirse, apoyo ventilatorio mecánico. Por último, se debe incluir un programa de rehabilitación con movilización progresiva, mantenimiento de la postura, arcos de movimiento, resistencia muscular y fisioterapia pulmonar.

Bibliografía Alfredo E. Subtipos electrofisiológicos del síndrome de Guillain-

Barré en adultos mexicanos. Rev Med Inst Mex Seguro Soc, 2007;45(5):463-468. Asbury AK, Cornblath DR. Assessment of current diagnostic criteria for Guillain-Barré syndrome. Ann Neurol, 1990;27(Suppl 1): S21-S24. Bril V, Ilse W, Pearce R, Dhanani A, Sutton D, Kong K. Pilot trial of immunoglobulin versus plasma exchange in patients with GuillainBarré syndrome. Neurology, 1996;46(1):100-103. Diener HC, Haupt W, Kloss T, Rosenow F, Philipp T, Koeppen S, et al. A preliminary, randomized, multicenter study comparing intravenous immunoglobulin, plasma exchange, and immune adsorption in Guillain-Barré syndrome. Eur Neurol, 2001;46(2):107-109. Grimaldi-Bensouda L, et al. Guillain-Barré syndrome, influenza like illnesses, and influenza vaccination during seasons with and without circulating A/H1N1 viruses. Am J Epidemiol, 2011;174(3): 326-335. Hadden RD, et al. Electrophysiological classification of GuillainBarré syndrome: clinical associations and outcome. Ann Neurol, 1998;44(5):780-788. Haupt W, Birkmann C, van der Ven C, Pawlik G. Apheresis and selective adsorption plus immunoglobulin treatment in Guillain-Barré syndrome. Ther Apher, 2000;4(3):198-200. Hughes R, Swan A, van Doorn P. Intravenous immunoglobulin for Guillain-Barré syndrome. Cochrane Database Syst Rev 6 (2010). Korinthenberg R, Schessl J, Kirschner J, Schulte Mönting J. Intravenously administered immunoglobulin in the treatment of childhood Guillain-Barré syndrome: a randomized trial. Pediatrics, 2005;116(1):8-14. Nachamkin I, et al. Patterns of Guillain-Barré syndrome in children: results from a Mexican population. Neurology, 2007;69(17): 1665-1671. Nagasawa K, et al. Electrophysiological subtypes and prognosis of childhood Guillain-Barré syndrome in Japan. Muscle & Nerve, 2006;33(6):766-770. Nomura T, Hamaguchi K, Hattori T, Satou T, Mannen T. A randomized controlled trial comparing intravenous immunoglobulin and plasmapheresis in Guillain-Barré syndrome. Neurol Ther, 2001; 18(1):69-81. Nuran G, Uysal S, Çetinkaya F, Isek I, Kalayci A. Intravenous immunoglobulin treatment in children with Guillain-Barré syndrome. Scand J Inf Dis, 1995;27(3):241-243. PSGBS-Study Group. Randomized trial of plasma exchange, intravenous immunoglobulin, and combined treatments in GuillainBarré syndrome. Plasma Exchange/Sandoglobulin Guillain-Barré Syndrome Trial Group. Lancet, 1997;349(9047):225-230. Raphael J, Chevret S, Harboun M, Jars-Guincestre M. Intravenous immune globulins in patients with Guillain-Barré syndrome and

contraindications to plasma exchange: 3 days versus 6 days. J Neurol, Neurosurg Psych, 2001;71(22001):235-238. Soysal A, et al. Clinic-electrophysiological findings and prognosis of Guillain-Barré syndrome-10 years’ experience. Act Neurol Scand, 2011;123(3):181-186. Van der Meché F, Schmitz P. A randomized trial comparing intravenous immune globulin and plasma exchange in Guillain-Barré syndrome. N Engl J Med, 1992;326(17):1123-1129. Walgaard C, et al. Early recognition of poor prognosis in GuillainBarré syndrome. Neurology, 2011;76(11):968-975. Wang R, Feng A, Sun W, Wen Z. Intravenous immunoglobulin therapy in children with Guillain-Barré syndrome. J Appl Clin Pediatr, 2001;4:29. Yuki N, Hartung HP. Guillain‒Barré syndrome. N Engl J Med, 2012;366(24):2294-2304.

11. Cefalea tensional Nuyoo Cabrera Ortiz • Fernando Vázquez Reyes • Luis Roberto Partida Medina

Definición La cefalea tensional, de tipo tensional o debida a tensión es la más frecuente de las cefaleas primarias y se presenta en dos variantes, la episódica y la crónica. Se consideran mecanismos de sensibilización nociceptiva periférica y central como parte de su fisiopatología, el tratamiento es farmacológico y multidisciplinario, y el pronóstico suele ser bueno con el tratamiento adecuado.

Epidemiología Es la más común de las cefaleas primarias, y se calcula que hasta 80% de la población general sufrirá al menos un episodio de cefalea tensional en su vida. Es más frecuente en mujeres que en varones, y tiene un pico de prevalencia entre los 20 a 50 años.

Fisiopatología Por muchos años se consideró que la tensión muscular era la causa de la sensibilización nociceptiva que origina el dolor en la cefalea de tipo tensional. En años recientes se demostró que la tensión muscular es una consecuencia de la cefalea y no la causa. Se ha postulado la presencia de puntos musculares desencadenantes (occipital, trapecio, temporal, esternocleidomastoideo) que producen sensibilización periférica y central, como los músculos inervados por las raíces C1-C3 y el trigémino, que producen una estimulación continua sobre el núcleo caudal del quinto par craneal y por esta vía una sensibilización central. En este modelo, la tensión muscular es una consecuencia de la enfermedad, mientras que los puntos dolorosos desencadenantes son la causa principal.

Cuadro clínico La cefalea tensional suele presentarse como un dolor continuo que llega a persistir durante varias horas, días e incluso meses,

Neurología

aunque respeta el descanso nocturno y de forma característica desaparece en ese lapso, no empeora con la actividad física y no es raro que mejore al practicarla. La localización es occipital bilateral, frontal, frontooccipital, holocraneal e incluso hemicraneal (15% de los casos), de manera que puede presentarse en cualquier localización. Se describe como una sensación de pesantez o tirantez. La intensidad es variable, pero su grado más frecuente es de leve a moderado. A diferencia de la migraña, no se acompaña de náusea, vómito, fotofobia o fonofobia, ni se agrava con la actividad física. La falta de sueño es un factor precipitante. Es frecuente la presencia de una sensación inespecífica de mareo y de dificultad subjetiva para la concentración mental. Son clave los aspectos psicopatológicos y la relación con el estrés, la ansiedad o la depresión, que por lo general son leves.

Diagnóstico Con base en los criterios de la IHS, el diagnóstico es clínico. La International Headache Society (IHS) emitió los criterios diagnósticos para la cefalea tensional y sus dos variantes, episódica (CCTC) y crónica (CCTH). En el caso de la primera, son: 1. Como mínimo, diez episodios de cefalea menos de 15 días

al mes (180 días por año) que cumplan los criterios B-D. 2. Cefalea que dure entre 30 minutos y siete días. 3. Que al menos tenga dos de las siguientes características:

a) Calidad opresiva, no pulsátil. b) Intensidad leve o moderada. c) Localización bilateral. d) No agravada por los esfuerzos físicos. 4. Que tenga las dos condiciones siguientes: a) Ni náuseas ni vómitos. b) Ni fotofobia ni fonofobia, o sólo una, pero no ambas. En el caso de la cefalea tensional crónica: a) Un número de episodios mayor de 15 días por mes durante más de seis meses (180 días por año) que cumpla los criterios B-D. En la cefalea tensional, los estudios de imagen se encuentran normales, y sólo se realizan ante la sospecha de una cefalea secundaria a un tumor, o de una complicación vascular o infecciosa.

Diagnóstico diferencial Se debe hacer diagnóstico diferencial con otras cefaleas primarias. La cefalea por abuso de medicamentos y la migraña son los principales diagnósticos diferenciales de la cefalea tensional.

Tratamiento El tratamiento farmacológico se divide en tratamiento del cuadro agudo (abortivo) y tratamiento preventivo (o profiláctico). El tratamiento abortivo se basa en antiinflamatorios no esteroideos como la aspirina y el paracetamol. El ibuprofeno (800 mg) se puede considerar la primera opción para el dolor de cabeza seguido por el naproxeno sódico (825 mg).

129

Para el tratamiento profiláctico, los antidepresivos tricíclicos son la primera línea de agente terapéutico profiláctico más utilizado para la CCTH. Entre los antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina, la mirtazapina se encontró eficaz en el tratamiento de la CCTC en dosis de 15 a 30 mg por día. También se emplean fármacos antiepilépticos como el topiramato, el ácido valproico y la gabapentina, algunos bloqueadores β y los antagonistas de los canales del calcio. El tratamiento no farmacológico consiste en aplicar bioretroalimentación, llevar a cabo terapia ocupacional, y tratar la depresión concurrente.

Pronóstico Por lo regular, es bueno para la función y la vida.

Bibliografía Bigal ME, Lipton RB. The differential diagnosis of chronic daily hea-

daches: an algorithm-based approach. J Headache Pain, 2007; 8:263-272. Lipton RB, Steiner TJ, et al. Classification of primary headaches. Neurology, 2004;63:427-435. Lipton RB, Stewart WF. Epidemiology of migraine and other primary headache disorders. En: Gorelik PB, Alter M (ed). Handbook of neuroepidemiology. Nueva York: Marcel Dekker, 1994:357-377. Lipton RB, Stewart WF, Von Korff M. Individual and societal impact of migraine. En: Olesen J (ed). Headache classification and epidemiology. Nueva York: Raven Press, 1994:325-331. Rasmussen BK. Epidemiology of headache. Cephalalgia, 1995;15: 45-68. Steiner TJ, Paemeleire K, Jensen R. European principles of management of common headache disorders in primary care. J Headache Pain, 2007;1(suppl):8. Stovner LJ, Andree C. Prevalence of headache in Europe: a review for the Eurolight project. J Headache Pain, 2010;11:289-299.

12. Cefaleas trigeminoautónomas Luis Roberto Partida Medina • Mario Mireles Ramírez • Carlos Andrés Martínez Manzanera

Introducción Las cefaleas trigeminoautónomas (CTA) son un grupo de cefaleas primarias que se caracterizan por dolor unilateral acompañado por manifestaciones autónomas craneales. Dentro del grupo de las cefaleas trigeminoautónomas se incluyen: 1. Cefalea en racimos. 2. Hemicrania paroxística. 3. Ataques neuralgiformes de corta duración con inyección

conjuntival y lagrimeo (SUNCT, por su sigla en inglés). 4. Ataques neuralgiformes de corta duración con síntomas

craneales autónomos (SUNA, por su sigla en inglés). 5. Hemicrania continua.

130

Áreas clínicas

Comparten la característica clínica de dolor en la región correspondiente a la primera división del trigémino y una combinación variable de síntomas autónomos. En esencia, difieren en la duración, frecuencia, distribución temporal de los ataques así como en sus factores precipitantes.

Características clínicas y tratamiento 1. Cefalea en racimos. Dolor intenso, unilateral, orbitario/

2.

3.

4.

5.

periorbitario, acompañado por una combinación de características autónomas como inyección conjuntival, lagrimeo, rinorrea, congestión nasal, ptosis, miosis, edema palpebral, sudoración frontal/facial. Los ataques se presentan en racimos, los episodios pueden durar de semanas a meses y alternan con periodos de remisión de meses a años. El 15% tiene un patrón crónico sin remisiones. El 60 a 70% de los pacientes mejora luego de 30 minutos de oxígeno al 100% a razón de 7 L/min. A dosis de 6 mg por vía subcutánea, el sumatriptán es el fármaco de elección en el tratamiento de los ataques. Asimismo, se recomienda eliminar los factores desencadenantes. El tratamiento preventivo se basa en el verapamilo, a dosis de 240 a 480 mg/día. Hemicrania paroxística. Dolor insoportable, estrictamente unilateral, de corta duración, acompañado de signos autónomos. Los ataques tienen una duración de 2 a 30 minutos y se presentan hasta más de cinco veces por día, no tienen patrón circadiano y la forma crónica es la más común. La indometacina es el tratamiento de elección y es tal vez el único medicamento que remedia el problema de manera absoluta. SUNCT. Ataques de pequeña duración, de 1 a 600 segundos, orbitarios/periorbitarios, que se acompañan con celeridad de signos craneales autónomos, por lo regular, inyección conjuntival y lacrimación. En general, es episódica. Se comporta como una neuralgia, pero se diferencia en que no tiene periodo refractario y en sus características autónomas. Se puede realizar infusión de lidocaína o DFH como tratamiento abortivo. SUNA. Comparte las características clínicas del SUNCT pero sólo tiene uno de los fenómenos autónomos de lagrimeo o inyección conjuntival o ninguno. Hemicrania continua. Dolor persistente, siempre unilateral, que se acompaña de inyección conjuntival, lagrimeo, congestión nasal, rinorrea, sudoración frontal/facial, ptosis, edema palpebral, agitación. Debe estar presente por más de tres meses con exacerbaciones. Muestra una respuesta absoluta a la indometacina.

Bibliografía Goadsby PJ, Cittadini E, Cohen AS. Trigeminal autonomic cephalal-

gias: paroxysmal hemicrania, SUNCT/SUNA, and hemicrania continua. Semin Neurol, 2010;30(2):186-191. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The international classification of headache disor-

ders (beta version). Cephalalgia, 2013;33(9):629-808.

Leone M, Bussone G. Pathophysiology of trigeminal autonomic

cephalalgias. Lancet Neurol, 2009;8(8):755-764. May A. Diagnosis and clinical features of trigeminal-autonomic

headaches. Headache: J Head Face Pain, 2013;53(9):1470-1478. May A, Leone M, Afra J, Linde M, Sandor PS, Evers S, et al. EFNS gui-

delines on the treatment of cluster headache and other trigeminal-autonomic cephalalgias. Eur J Neurol, 2006;13(10):10661077. Pareja JA, Alvarez M. The usual treatment of trigeminal autonomic cephalalgias. Headache: J Head Face Pain, 2013;53(9):1401-1414. Viana M, Tassorelli C, Allena M, Nappi G, Sjaastad O, Antonaci F. Diagnostic and therapeutic errors in trigeminal autonomic cephalalgias and hemicrania continua: a systematic review. J Headache Pain, 2013;14(1):1-11. Vincent MB. Hemicrania continua. Unquestionably a trigeminal autonomic cephalalgia. Headache: J Head Face Pain, 2013;53:863868.

13. Cefalea tipo migraña Fernando Vázquez Reyes

Definición Trastorno cerebral caracterizado por disfunción compleja y estereotipada del procesamiento de los estímulos nociceptivos, tanto centrales como periféricos. Su principal síntoma es la cefalea, pero la presencia de fotofobia, sonofobia, náusea, entre otros, es parte de la presentación habitual.

Epidemiología De alta prevalencia, se considera la segunda en frecuencia después de la cefalea tensional, produce un alto impacto socioeconómico, y la encuesta dirigida a determinar la carga global de la enfermedad (Global Burden of Disease Survey, 2010) la considera la tercera afección neurológica más prevalente y la séptima causa de discapacidad mundial.

Fisiopatología Se ha considerado que la disfunción para los estímulos sensitivos (somatosensoriales, visuales, auditivos, olfatorios) tiene un trasfondo genético fuerte. Enfermedad considerada de etiología vascular durante el siglo xx debido a la participación de distintas sustancias vasoactivas como el péptido intestinal vasoactivo y el gen relacionado con la calcitonina, la evidencia actual apunta a la falla en el sistema central de percepción del dolor y la propagación de estos estímulos por vías descendentes. Estructuras del tallo cerebral como el locus coeruleus y la sustancia gris periacueductal poseen funciones reguladoras de la corteza cerebral críticas y se consideran encargadas de modular las respuestas aferentes dolorosas. Estudios de neuroimagen por tomografía con emisión de positrones (TEP) en ataques agudos de migraña han descubierto la activación de áreas del tallo cerebral dorsolateral y a nivel de la corteza frontal. Un subgrupo de pacientes con migraña presenta un fenómeno conocido como aura, que de forma típica precede al do-

Neurología

lor en minutos a horas; por métodos electrofisiológicos se ha caracterizado esta aura como un proceso transitorio de alteración funcional de la corteza cerebral llamado depresión cortical diseminada.

Cuadro clínico La migraña posee dos subtipos clínicos principales: la migraña sin aura es una entidad clínica que se caracteriza por cefalea con hallazgos semiológicos específicos y síntomas asociados. La migraña con aura se caracteriza de forma primaria por síntomas neurológicos focales transitorios que de manera habitual preceden o acompañan —en el menor de los casos— a la cefalea. Algunos pacientes también experimentan una fase premonitoria de horas a días antes del ataque agudo de cefalea que se caracteriza por hiperactividad, hipoactividad, depresión, bostezos repetitivos, así como fatiga, rigidez o dolor de cuello.

Diagnóstico El diagnóstico es clínico y se basa en los criterios del ICHD-III.

Migraña sin aura 1. Por lo menos cinco ataques que cumplan los criterios B-D. 2. Ataque de cefalea de 4 a 72 horas de duración (sin trata-

miento o con tratamiento insatisfactorio). 3. Cefalea que tiene por lo menos dos de las siguientes cua-

tro características: a) Unilateral. b) Pulsátil. c) Intensidad de dolor de moderado a intenso. d) Agravamiento por la actividad física o rechazo a la actividad física (por ejemplo, caminar o subir escaleras). 4. Durante la cefalea, por lo menos uno de los siguientes: a) Náusea o vómito. b) Fotofobia y sonofobia. 5. No cumple con criterios mejores para otro diagnóstico del ICHD-III.

Migraña con aura a) Por lo menos dos ataques que cumplan los criterios B y C. b) Uno o más de los siguientes síntomas de aura del todo reversibles: 1. Visual 2. Sensorial 3. Habla o lenguaje 4. Motor 5. Tallo cerebral 6. Retiniano c) Por lo menos, dos de las siguientes cuatro características: 1. Como mínimo, un síntoma de aura que se extiende de manera gradual en el curso de 5 min, y dos o más síntomas que ocurran en sucesión. 2. Cada síntoma individual de aura debe durar de 5 a 60 min.

131

3. Cuando menos, un síntoma de aura es unilateral. 4. En los próximos 60 min, el aura se acompaña o es

seguida de cefalea. d) No cumple de mejor manera criterios para otro diagnóstico del ICHD-III y se descartó la presencia de un ataque isquémico cerebral transitorio.

Migraña crónica Cefalea que ocurre en 15 o más días al mes durante más de tres meses, con características de cefalea migrañosa ocho días al mes, como mínimo. a) Cefalea (tipo tensional o migrañosa) 15 días al mes por más de tres meses que cumple los criterios B y C. b) Ocurre en un paciente con cuando menos cinco ataques que cumplen los criterios B-D para migraña sin aura o los criterios B y C para migraña con aura. c) Ocurre ocho días al mes por más de tres meses, y además cumple cualesquiera de los siguientes: 1. Criterio C y D para migraña sin aura. 2. Criterio B y C para migraña sin aura. 3. Considerado por el paciente como migraña al inicio del cuadro y aliviado por triptanos o derivados del cornezuelo de centeno. d) No cumple de mejor manera criterios para otro diagnóstico del ICHD-III.

Estudios de neuroimagen Hoy en día, la mayor presencia de lesiones de tipo isquémico en la sustancia blanca cerebral profunda en los pacientes con migraña crónica en comparación con pacientes que padecen migraña episódica y la población general es motivo de polémica; sin embargo, no hay todavía evidencia suficiente que demuestre una relación causal precisa.

Diagnóstico diferencial Se debe hacer diagnóstico diferencial con otras cefaleas primarias. La cefalea de tipo tensional y la cefalea por abuso de medicamentos son los principales diagnósticos diferenciales de la cefalea migrañosa.

Tratamiento Los fármacos que se utilizan en el manejo de los ataques agudos pueden dividirse en fármacos inespecíficos, como los analgésicos del tipo del paracetamol y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), y los específicos, como los derivados del cornezuelo de centeno y los triptanos. La prevención de la migraña es un componente importante en la terapéutica, y busca reducir la frecuencia e intensidad de los ataques. Sustancias que han probado efectividad en la migraña con y sin aura son los bloqueadores β como el propranolol, antidepresivos como la amitriptilina, antiepilépticos como el valproato o el topiramato, antagonistas de los canales del calcio como la flunaricina, y antagonistas de la serotonina como puede ser la metisergida.

132

Áreas clínicas

Bibliografía De Felice M, Ossipov MH, Porreca F. Persistent medication induced

neural adaptations, descending facilitation, and medication overuse headache. Curr Opin Neurol, 2011;24:193-196. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Di-

sorders, 3rd ed (beta version). Cephalalgia, 2013;33(9):629-808. Lipton RB, Stewart WF. Epidemiology of migraine and other pri-

mary headache disorders. En: Gorelik PB, Alter M (ed). Handbook of neuroepidemiology. Nueva York: Marcel Dekker, 1994:357-377. Perrotta A, Serrao M, Tassorelli C, Arce-Leal N, Guaschino E, Sances G, et al. Oral nitric-oxide donor glyceryl-trinitrate induces sensi-

tization in spinal cord pain processing in migraineurs: a doubleblind, placebo-controlled, cross-over study. Eur J Pain, 2011;15: 482-490. Rahmann A, Wienecke T, Hansen JM, Fahrenkrug J, Olesen J, Ashina M.

Vasoactive intestinal peptide causes marked cephalic vasodilatation, but does not induce migraine. Cephalalgia, 2008;28:226236. Rasmussen BK. Epidemiology of headache. Cephalalgia, 1995;15: 45-68. Russell MB. Is migraine a genetic illness? The various forms of migraine share a common genetic cause. Neurol Sci, 2008;29(Suppl 1):S52-54. Sánchez del Río-González M. Migraña crónica: fisiopatología. Rev Neurol, 2012;54(Supl 2):S13-S19.

14. Tumores del sistema nervioso Rodrigo Ramos Zúñiga

Los tumores primarios del sistema nervioso representan 2% de todas las neoplasias del ser humano. Esta cifra se modifica en menores de 15 años, en donde llegan a tener una incidencia de

20%. Los tumores de estirpe glial como el glioblastoma son los más frecuentes, con 35%, seguidos por los astrocitomas y otras neoplasias neuroepiteliales. En frecuencia, destacan otros tumores no gliales como los meningiomas con 17 a 25%. Las metástasis en adultos, con un tumor primario fuera del sistema nervioso, oscila entre 14 y 40%. La mayoría de los tumores es esporádica en cuanto a su historial genético; sin embargo, se ha identificado que un 5% tiene nexos con síndromes hereditarios y factores específicos. Tal es el caso de la neurofibromatosis (I-II), esclerosis tuberosa, las enfermedades de von Hippel-Lindau, Li-Fraumeni, Gorlin, Turcot, Cowden y la neoplasia endocrina múltiple tipo I. Algunos factores señalados en asociación a tumores son el sexo (el glioblastoma es más frecuente en varones, y los meningiomas en mujeres), lo que configura una variable hormonal. Se han reportados casos vinculados a radiación ionizante en meningiomas, gliomas y tumores de las vainas nerviosas. El linfoma primario suele cursar con inmunodeficiencia, lo mismo que el hallazgo del virus de Epstein-Barr. Sin embargo, a la fecha no se identifican factores causales específicos relacionados con traumatismos, ocupación laboral, dieta o campos electromagnéticos. La semiología de los tumores puede expresar cualquier síndrome neurológico, como epilepsia, déficit neurológico focal, o cráneo hipertensivo tanto por efecto de masa como por hidrocefalia. Su localización y topografía funcional son determinantes para la manifestación clínica consecuente. Existe cierto grado de correlación anatómica con una tendencia a cierto tipo de estirpes tumorales (figura 9.14-1). Desde una perspectiva básica, relacionada con la clasificación de los tumores que afectan al sistema nervioso central y las cavidades craneales y espinales, se han considerado las distintas estirpes celulares o las bases histogenéticas en función de la propuesta de Bailey y Cushing en 1926. Para ello se consideran los siguientes grupos:

Astrocitoma/glioblastoma Oligodendroglioma Ganglioglioma Astrocitoma pilocítico Pineocitoma/ pineoblastoma

Astrocitoma Meduloblastoma

Ependimoma

Astrocitoma (médula) Ependimoma mixopapilar (cono medular)

Figura 9.14-1. Localización nerviosa central más frecuente por estirpe tumoral.

Neurología

a) Neoplasias intrínsecas del parénquima nervioso desarrolladas a expensas de diferentes linajes celulares, como las neuronas, astrocitos, oligodendrocitos, células ependimarias y de microglia. b) Tumores mesenquimatosos, benignos y malignos derivados de las meninges, de los vasos o de ambos. c) Tumores de nervios periféricos craneales. d) Tumores disembrioplásicos. e) Tumores de estructuras diferentes a las primarias, pero que involucran contenido intracraneal, como los adenomas de la hipófisis. f) Tumores metastásicos en el sistema nervioso. Sustentados en este paradigma, surgieron nuevos ajustes con otras clasificaciones, que se apoyan en algunos autores relevantes como Roussy, Río-Hortega, Polak, Penfield, Henschen, Zülch, Rusell y Rubinstein, Kernohan, etc. Cada contribución aportó mayor claridad a la identificación estructural de la tumoración para identificarla como tal, pero se trataba de planteamientos estáticos, por lo que la clasificación de Daumas y Duport, en 1988, evalúa el comportamiento biológico y la relación con el pronóstico a través de variables como la atipia nuclear, la mitosis, la proliferación vascular y la necrosis. La Organización Mundial de la Salud hace lo propio y realiza su propio planteamiento, que se ha modificado y actualizado de manera evolutiva a la luz de las nuevas técnicas histológicas e inmunocitoquímicas. Para ello define el primer grupo como el de los tumores de origen neuroepitelial, en los cuales incluye: 1. Astrocitomas (fibrilar, gemistocítico, protoplásmico, ana-

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.

plásico, glioblastomatoso, pilocítico, pleomórfico y subependimario. Oligodendroglioma (anaplásico). Ependimoma (celular, papilar, de células claras, tanicítico, anaplásico, mixopapilar y subependimoma). Gliomas mixtos (oligoastrocitoma, anaplásico). Papiloma de los plexos coroideos. Tumores gliales inciertos (astroblastoma, gliomatosis, glioma cordoide). De origen neuronal (gangliocitoma, ganglioglioma, paraganglioma, disembrioplásico, etc.). Neuroblástico (neuroblastoma, neuroepitelioma). De origen pineal (pineocitoma, pineoblastoma). Embrionario (meduloblastoma, ependimoblastoma, meduloepitelioma). Tumores neuroectodérmicos primitivos (PNET). Tumores de nervios craneales y espinales (schwannoma, neurofibroma, perineuroma, malignos). Linfomas y hematopoyéticos (linfoma, plasmacitoma, sarcoma). Tumores germinales (germinoma, coriocarcinoma, teratoma). Tumores de la región selar. Tumores de origen meníngeo. Tumores de origen mesenquimatoso. Lesiones melanóticas primarias. Tumores de origen incierto. Metástasis.

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Bibliografía Black P. Cancer of the central nervous system. Filadelfia: Williams

& Wilkins, 2005. Ellison D. Neuropathology. Londres: Mosby 2006. Escalona-Zapata J. Tumores del sistema nervioso. Madrid: Edito-

rial Complutense, 1996.

15. Rehabilitación tras un accidente vascular cerebral Jorge Alberto Romano Romero

Una de las áreas de investigación más excitantes en el accidente vascular cerebral (AVC) es la creciente comprensión de la plasticidad cerebral y de la capacidad de la rehabilitación para favorecer la recuperación neurológica y en consecuencia tener un impacto en los resultados clínicos. La revolución reciente generada tras la comprensión del sistema nervioso acerca de su potencial de recuperación a través de su reorganización y de la regla central de la información aferente es una base para el optimismo.1-5 Se han utilizado numerosas teorías e hipótesis para explicar la recuperación neurológica que se observa en los pacientes con un AVC agudo. La imagen cerebral ofrece la oportunidad de visualizar la activación cerebral que acompaña a la recuperación del AVC. La resonancia magnética funcional (RMf ), la tomografía por emisión de positrones (TEP) y la estimulación magnética transcraneal se utilizan hoy para demostrar la activación cerebral pos-AVC asociada a la estimulación mediante tareas específicas.6 Johasen-Berg y colaboradores, mientras examinaban la recuperación de la extremidad superior afectada a través de técnicas de rehabilitación, pusieron de manifiesto la puesta en marcha de diferentes patrones de reorganización cortical.7 El patrón predominante correlacionado con las mejoras en la capacidad de movimiento del miembro superior estimulado con el tratamiento rehabilitador induce incrementos en la actividad RMf en la corteza premotora y de forma secundaria en la corteza somatosensorial contralateral a la extremidad afectada y en las regiones posterosuperiores bilaterales del cerebelo. Además, no sólo los pacientes con AVC son los que exhiben esta activación extendida al lado contralateral, sino que también en diferentes controles se activa la corteza motora ipsolateral.8 Feydy y colaboradores demostraron que la naturaleza de las lesiones desempeña un papel muy importante en el desarrollo de la reorganización cortical y cómo la implicación de la corteza motora primaria se traducía en un aumento de la activación ipsolateral, mientras que la economía en la corteza motora primaria incrementaba la inclusión de la corteza sensitivomotora contralateral.9 Cramer y colaboradores utilizaron la RMf para estudiar pacientes con AVC unilateral y hemiplejía crónica que economizaban regiones de la corteza motora.10 La activación del hemisferio afectado se evaluó por estímulo/actividad independiente del fascículo corticoespinal afectado por el AVC. Los pacientes con AVC activaban regiones corticales

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Áreas clínicas

supervivientes con frecuencia similar a los controles, pero con un volumen de activación menor. Después del AVC con hemiplejía crónica, la corteza motora superviviente demostraba una activación preservada de las funciones sensitivomotoras de la extremidad superior. La imagen cerebral de la RMf se utiliza también en pacientes afásicos. Aunque resulte curioso, hay predominio del hemisferio izquierdo sobre el derecho en las funciones del lenguaje, pero su recuperación depende de la restitución de la red principal responsable de la comunicación que incluye a ambos hemisferios.11

Rehabilitación El principal objetivo de la rehabilitación es lograr mediante diferentes técnicas el diagnóstico y tratamiento en las personas afectadas o en riesgo de presentar deficiencias por enfermedades o accidentes; la valoración de la discapacidad y la aplicación de tratamientos y ayudas para corregirla o compensarla, y la colaboración con el entorno social para facilitar su integración sociolaboral en las mejores condiciones posibles. Lo anterior resulta objetivo en términos de eficacia, eficiencia y efectividad.12 La investigación del paciente con un AVC experimentó un renacimiento desde la década pasada. Lo más destacable ha sido el crecimiento exponencial de los estudios de casos y controles aleatorizados que se efectuaron. Durante 2001 se llevó a cabo una revisión de los artículos publicados que investigaban e incluían de manera específica temas sobre la rehabilitación de los pacientes con AVC y encontró 270 estudios de este tipo; el antecedente eran los más de 100 que se publicaron desde 1997 a 2000.13 Pettersen y colaboradores observaron que, después del tratamiento rehabilitador del paciente con un AVC, el deterioro posterior acontecía como una consecuencia de la comorbilidad discapacitante crónica concomitante y de la recurrencia del AVC.14 Por otro lado, los pacientes permanecían en sus propios hogares, donde se mantenía todavía más de 80% a los tres años. Algunos instrumentos de medida en los que se apoya la valoración, como la Medida de Independencia Funcional (MIF) y el índice de Barthel (Barthel Index, BI), pueden subestimar el impacto del AVC. Esto ha impulsado la aparición de nuevos instrumentos como la Stroke Impact Scale (SIS) que mide la calidad de vida, y según Lai y colaboradores parece demostrar con más precisión el hallazgo de que en el AVC “recuperado” todavía tiene cierto impacto sobre determinadas actividades funcionales.15 En la actualidad hay una gran evidencia, cuando se comparan los estudios de casos y controles aleatorizados, de que la mayor intensidad de tratamiento en pacientes con afasia produce mejores resultados frente a los tratamientos de menor intensidad, que parecen no lograr la recuperación o en todo caso obtienen un grado menor de recuperación.16 En los pacientes con un AVC, Cauraugh y Kim demostraron los beneficios de diferentes tratamientos de recuperación motora mediante su capacidad de influir en los resultados de mejoría.17 Pewrala y colaboradores observaron que la estimu-

lación cutánea combinada con la rehabilitación en la extremidad superior parética mejoraba de manera significativa la capacidad motora y sensitiva.18 Del mismo modo, Werner y colaboradores encontraron que el entrenamiento en una banda sinfín con soporte parcial del peso corporal aceleraba la recuperación de la capacidad de marcha en pacientes con un AVC crónico y no ambulantes comparados con pacientes que sólo practicaban entrenamiento en una banda sinfín.19 Las técnicas terapéuticas combinadas, la mayor intensidad de tratamiento y el incremento de estímulos aferentes como mecanismos de mejora posrecuperación de un AVC, junto a estudios de RMf, demuestran la plasticidad cerebral y su potencial de recuperación pos-AVC.16 El alta precoz apoyada en un programa de rehabilitación interdisciplinaria en el hogar (en lugar de en el hospital) parece ofrecer los mismos beneficios que la rehabilitación en una unidad hospitalaria de rehabilitación pos-AVC; sin embargo, este concepto sólo ha sido probado en una población de AVC con menor grado de afectación.16 En este sentido, una revisión sistemática encontró que este método puede economizar camas hospitalarias, con una reducción de 15% en el costo medio en ese grupo de pacientes.20 La terapia ocupacional constituye una parte muy importante de la rehabilitación del paciente con un AVC. Una revisión en la que se incluyeron 32 estudios, de los que 18 eran de casos y controles aleatorizados (diez de los cuales tenían una gran calidad metodológica), identifica un pequeño pero significativo efecto de eficacia para la terapia ocupacional sobre las actividades de la vida diaria primarias, las ampliadas y la participación social. De cualquier modo, la suma de resultados de evidencia con respecto a intervenciones específicas es limitada y se necesita más investigación para obtener más evidencia de los beneficios que se consiguen con la terapia ocupacional en los pacientes con un AVC.21

Pronóstico funcional La medida de los resultados mediante diversas escalas permite objetivar que éstas correlacionan.22 La puntuación mayor de Brunnstrom de mano y extremidad inferior al ingreso representa una menor estancia hospitalaria, y el mayor intervalo desde el inicio del AVC/ingreso en rehabilitación se traduce en una mayor duración de la estancia hospitalaria.23 Los pacientes con un intervalo desde el inicio del AVC/traslado al servicio de rehabilitación mayor de 15 días tienen menos probabilidad de conseguir una dependencia leve (mayor de 67) y una MIF (Medida de la Independencia Funcional) de independencia modificada (mayor de 91) al alta de la rehabilitación.24 El índice de mejor pronóstico es la valoración de la MIF inicial y de sus apartados el que mejor correlaciona con el resultado al alta es la capacidad de comunicación.25 Por otro lado, la relación entre ganancia MIF obtenida y los días de estancia en el hospital permite controlar la relación duración/resultado.26 Algunos estudios evidencian que la mejoría funcional es mayor durante el primer mes después del AVC, se mantiene hasta el tercer mes, es menor entre el tercero y sexto meses y experimenta cambios cada vez menores entre el sexto y duodécimo meses.22,27,28 Giaquinto y colaboradores observan que

Neurología

Cuadro 9.15-1. Ejemplos de escalas empleadas en la evaluación de diferentes actividades Elemento de valoración

Escala

Deficiencia

NIHSS Ashworth modificada Escala de Daniels

Discapacidad

Marcha Índice de Barthel FIM Escala de Rankin modificada Escala de Fugl-Meyer (FM) Ansiedad y depresión (HADS) Índice de actividades instrumentales de Lawton y Brody Apoyo social de Duke

Calidad de vida

SF-36

después del año existe mejoría, lo cual avala la rehabilitación en fase estabilizada, aunque también existen algunos casos de pérdida de autonomía por enfermedades intercurrentes graves y celo excesivo del cuidador, por lo general la esposa del paciente.29 Aun cuando en general se espera poca recuperación tardía (dos años o más poslesión cerebral), el cerebro es capaz de organizarse a todas las edades. El conocimiento de las bases biológicas y psicosociales de la rehabilitación tardía puede servir para el desarrollo de la rehabilitación moderna, eficaz, con reducción de los costos para el paciente con lesión cerebral.30 Por lo anterior, al inicio del cualquier programa terapéutico es conveniente usar una o más escalas de medición, de acuerdo con las actividades que se pretenda evaluar, como funcionalidad, tono, calidad de vida, estado emocional, etc., y éstas sirven de punto de comparación para medir los resultados del impacto terapéutico en un tiempo determinado (cuadro 9.15-1).22,71

Unidades monitorizadas de cuidados específicos La primera unidad de cuidados intensivos agudos para pacientes con un AVC fue la MacLachlan Stroke Unit de Toronto, que inició su actividad en 1970.31,32 En Europa, las unidades para AVC han demostrado ser efectivas en la reducción de la morbilidad, mortalidad, estancia hospitalaria, costos y en el incremento de la proporción de pacientes que se reintegran a su hogar con mejora de la calidad de vida.33 No obstante, hay una gran variabilidad en los resultados publicados por diferentes estudios, de modo que mientras algunos demuestran una gran relación benéfica respecto a reducción de estancia hospitalaria, dependencia y mortalidad con el empleo de las unidades específicas de cuidados de los pacientes pos-AVC, otros no demuestran este efecto.34-36,37,38 La diferencia en los resultados puede atribuirse a la utilización de distintos criterios de selección de los pacientes, organización de medios o diseño del estudio.39

135

Se sabe que la efectividad de la unidad de cuidados del paciente con un AVC se ve influida por factores como su gravedad, edad del paciente, tamaño del vaso (es menos efectiva en AVC leves, con mayor prevalencia de infartos lacunares) y en pacientes ancianos.40,41,42 No obstante, Fuentes y Díez Tejedor, en pacientes con infarto lacunar, observan una menor estancia, con reducción de costos y mejor resultado clínico en la unidad de cuidados de AVC.43 Frente a esta opinión, Evans y colaboradores concluyen que las unidades de cuidados del AVC mejoran el resultado en pacientes con infarto de grandes vasos, pero no en los que sufren un infarto lacunar, quienes obtienen el mismo beneficio que aquellos que son tratados en unidades generales pero con un sustancial aumento de los costos.44 Harraf considera importante valorar en estos pacientes no sólo la mortalidad y la capacidad funcional básica, sino también la capacidad funcional ampliada y la calidad de vida con el fin de objetivar mejor los resultados de los pacientes con infarto lacunar tratados en la unidad de AVC.45 Una revisión Cochrane reciente comunica que los cuidados en las unidades de AVC producen menor satisfacción y calidad de vida del paciente. Los autores apuntan que no hay suficiente evidencia que justifique la implantación de este tipo de unidades para la rehabilitación del paciente con un AVC.46 Esto fue ratificado por Hoenig y colaboradores, quienes encontraron que la estructura de cuidados (organización del sistema, plantilla de expertos y complejidad tecnológica) no iba seguida de mejores resultados funcionales, mientras que la realización de rehabilitación mediante guías específicas posAVC mejoraba estos mismos resultados.47 Esta aparente paradoja puede apoyar la importancia de utilizar evidencia o guías para ayudar a los médicos rehabilitadores a individualizar la rehabilitación de los pacientes con AVC en oposición a una medida única para todos los enfermos.16 Además, es bien sabido que la mejora del soporte social repercute de manera favorable en los resultados, pese a que en la actualidad su importancia en la reintegración comunitaria continúa como un factor subestimado. En un ensayo de casos y controles aleatorizado, en el que analizaban soluciones al problema social por consulta telefónica, Grant y colaboradores concluyeron que la intervención mejoraba el problema de destreza, disminuía la depresión, aumentaba la preparación del cuidador y suponía una ganancia significativa en la función de salud social y emocional, por lo que se debe destacar la trascendencia de la integración del paciente a su entorno familiar y social en el menor tiempo posible.48 Las consideraciones fisiopatológicas y los estudios observacionales indican que, en la fase aguda del AVC isquémico, la existencia de elevación de la temperatura corporal, hipoxia, hipotensión y arritmia cardiaca pueden agravar la lesión cerebral y empeorar los resultados. En un estudio aleatorizado de 54 pacientes con dos grupos apareados por características basales, subtipo de AVC, gravedad del accidente, factores de riesgo vascular y factores pronósticos, Sulter y colaboradores observaron un pronóstico bajo en 25.9% de los pacientes en el grupo de la unidad monitorizada de cuidados del AVC y en 48.1% en el grupo de la unidad del AVC de cuidado convencional. La mortalidad fue menor en el grupo de la unidad monitorizada (3.7%) que en el grupo de cuidado convencional (25.9%),

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Áreas clínicas

lo cual sugiere que la admisión de pacientes a una unidad monitorizada puede reducir la mortalidad y los resultados insatisfactorios, aunque se requiere un estudio más grande que confirme estos hallazgos.49 El beneficio de la unidad de cuidados se demostró de modo convincente en un metaanálisis de 19 estudios, el cual arrojó una reducción de la mortalidad y la dependencia de 6%.50 Estos resultados benéficos de las unidades de cuidados de AVC se evidencian en la etapa aguda del proceso y se mantienen durante al menos 10 años.33,39,50,51 A pesar de ello, estos resultados no detonaron el incremento en el número de unidades de AVC.52,53

Vías de cuidados Los cuidados de los pacientes con un AVC varían de manera significativa entre hospitales y en los diferentes países.54,55 La implantación de vías de cuidados en el AVC puede ser un modo de promoción organizada y eficiente de cuidados basados en la mejor evidencia y guías de la práctica clínica disponibles. Esto puede reducir las variaciones en los cuidados del AVC.16 Una vía de cuidados puede definirse como un plan de cuidados desarrollado y utilizado por un equipo multidisciplinario, aplicable a más de un aspecto del cuidado y puede ser un documento impreso o un programa electrónico. Las vías de cuidados se utilizan a menudo en conjunción con otros instrumentos como manejo de casos, y su finalidad es intentar ayudar a los profesionales de la salud en la adopción de decisiones clínicas.56,57 También se conocen por otros nombres, como vías clínicas, vías críticas y mapas de cuidados. A pesar de la popularidad, la evidencia para soportar su uso es débil. Hay revisiones sistemáticas que pretenden valorar sus efectos respecto a la comparación con los cuidados médicos estándar entre pacientes con un AVC agudo admitidos en el hospital.58 Tres ensayos de casos y controles aleatorizados con un total de 340 pacientes y siete estudios no aleatorizados con 1 763 pacientes en total no permitieron encontrar diferencias significativas entre vía de cuidados y grupos control en términos de muerte, dependencia o destino al alta.59-61,62-68 Los principales estudios no aleatorizados sugieren que los pacientes con AVC manejados mediante el uso de vías de cuidados pueden tener menos probabilidad de sufrir infección de las vías urinarias y de ser readmitidos al hospital, y más probabilidad de que se les realice una TC cerebral o estudio Doppler carotídeo. La evidencia de los ensayos de casos y controles aleatorizados sugiere que la satisfacción de los pacientes y la calidad de vida pueden ser significativamente menores en el grupo de vías de cuidados. No hay diferencia significativa en la duración media de la estancia hospitalaria entre ambos grupos. El resultado de estos estudios no aleatorizados debe interpretarse con precaución, ya que son muy susceptibles de incluir sesgos (selección de paciente, recogida retrospectiva de datos, inclusión de datos no consecutivos, ausencia de cegamiento de los investigadores que valoraban los resultados y su tendencia a comunicar sólo los resultados positivos). Los factores que limitan la fiabilidad de los resultados incluyen variaciones en la definición y en los componentes de la intervención; el pequeño número de estudios incluidos en los datos analizados, y la presencia de

heterogeneidad significativa entre los estudios. Los datos, sobre todo de los estudios no aleatorizados, proporcionan una evidencia débil de que las vías de cuidados pueden mejorar el proceso; de aquí la tendencia a un menor número de complicaciones (infecciones de vías urinarias y readmisiones hospitalarias) y mayor número de investigaciones efectuadas (estudios de TC cerebral y de Doppler carotídeo). De cualquier modo, a veces, las vías de cuidados pueden acompañarse de menor satisfacción y calidad de vida del paciente. La razón para estos efectos adversos no está clara, pero si el objetivo en los estudios de éstas era acortar la estancia hospitalaria, pueden producirse presiones sobre la plantilla médica para dar el alta a los pacientes, y tal vez ésta se produzca antes de tiempo, con riesgos altos de recaídas y aumento en los costos de atención debidos a los riesgos de caídas e insuficiencia en el entrenamiento para facilitar el cuidado personal y familiar. En este sentido, cuatro estudios comunican una reducción en el costo hospitalario medio, y un estudio no encuentra diferencias significativas en el costo y aporta sus valores individuales.59,60,63,65,68 Sin conocer el costo de cada apartado de los otros cuatro estudios, es imposible realizar un metaanálisis cuantitativo de estos datos. El uso de vías de cuidados para manejar pacientes con AVC en el hospital puede asociarse con efectos positivos y negativos sobre el proceso de resultados de cuidados y clínicos. Puesto que la mayoría de los resultados deriva de estudios no aleatorizados, es probable que estén influidos por factores potenciales de confusión y de sesgo. De manera habitual, hay un soporte insuficiente de la evidencia que justifique la implantación sistemática de las vías de cuidados para el manejo de pacientes con AVC aguda o rehabilitación hospitalaria.58 Poner en práctica una vía de práctica clínica requiere un esfuerzo por parte del médico para vencer las distintas dificultades que representa el proceso.69 Es preciso investigar más mediante ensayos de casos y controles efectuados de modo adecuado antes de implantar de forma extensa las vías de cuidados. Se necesita mayor información de los efectos de éstas sobre los resultados funcionales, proceso de cuidados, calidad de vida, satisfacción del paciente, aplicación de la práctica basada en la evidencia y costo de la hospitalización. La investigación cualitativa también puede proporcionar información sobre el mejor método de diseño, aplicación y evaluación de las vías de cuidados.58 Ésta sería de ayuda para utilizar mejor los limitados recursos disponibles y mejorar la calidad asistencial.12

Calidad de vida Hay pocos estudios longitudinales disponibles que valoren la relación salud/calidad de vida (HRQOL) de los supervivientes de un AVC tras el alta de rehabilitación.14 En un estudio prospectivo de 85 pacientes admitidos a un hospital de rehabilitación de pacientes con AVC e ingresados durante un periodo de tres años, Hopman y Verner valoraron la HRQOL mediante el Medical Outcomes Study 36 en su forma abreviada Short Form (SF-36) y compararon las puntuaciones en la admisión, el alta y a los seis meses.70 Durante la rehabilitación, hubo mejorías

Neurología

en los ocho dominios del SF-36, aunque sólo consiguieron significancia estadística cinco. Después del alta, continuaron su mejoría tres dominios, con significación estadística en uno, y hubo un descenso marcado en la significación estadística de otros cinco dominios del SF-36. Es decir, la ganancia sustancial en la HRQOL durante el ingreso del paciente con un AVC en rehabilitación puede seguirse de un descenso semejante en los seis meses posteriores al alta. No obstante, a pesar de ser la más utilizada para valorar la calidad de vida, el SF-36 no está exento de críticas: las subescalas de salud general y función social tienen límites de fiabilidad y validez; la mitad de las subescalas tienen efectos techo o suelo y las puntuaciones resumen no reflejan de manera adecuada la salud mental y física del paciente.71 Sulch y colaboradores72 apuntan que la mejor calidad de vida en los pacientes que reciben tratamiento convencional de un equipo multidisciplinario puede deberse a una mejor función social, mayor atención a la mejora funcional y a las necesidades del cuidador durante la rehabilitación. Por ello, es fundamental conocer el perfil clínico del paciente con un AVC ingresado en un servicio de rehabilitación candidato a intervención social precoz: paciente que vive solo, con familiares que no sean el cónyuge, los hijos o con personas no familiares, con BI al ingreso de dependencia grave (0-33) y con MIF al ingreso de dependencia completa (< 53).73

Asistencias funcionales En muchas ocasiones, después de un AVC, el paciente puede presentar limitaciones funcionales serias, por lo que se deben establecer estrategias de auxiliares funcionales para favorecer su movilidad y el mantenimiento o mejoría funcional. Por todo ello, es importante determinar el grado de limitación funcional para precisar el tipo de asistencias a utilizar. Un punto decisivo es facilitar el traslado del paciente, por lo que hay que enfocarse en elegir la silla de ruedas más conveniente para cumplir con este cometido, de donde su elección se basará en el estado de limitación funcional, es decir, si conserva o no el equilibrio del tronco (altura del respaldo), el grado de conciencia del paciente para evaluar e integrar los sistemas de sujeción; convienen las sillas plegables para facilitar su colocación dentro de los vehículos, descansapié y descansabrazos móviles que faciliten la movilización del paciente a los cuidadores. El cuidado del hombro en las etapas iniciales es fundamental, ya que al encontrarse en fase de flacidez pueden provocársele lesiones como subluxación o luxación, con hombro doloroso residual, por lo que el uso debe ser limitado, combinado con cambios frecuentes de posición para evitar un hombro congelado por su uso excesivo. En la fase ambulatoria, es importante determinar el grado de asistencia que genera la mayor seguridad del paciente, y a partir de ello que le facilite una mayor movilidad capaz de generar mecanismos de integración neural para una deambulación con la mayor funcionalidad. Lo anterior no significa caer en el uso extremo de asistencias que limiten la capacidad funcional obtenida por el paciente, sino, por el contrario, que sean (andaderas, muletas, bastones, férulas de tobillo, etc.) elemen-

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tos que mejoren la seguridad e independencia funcional del paciente y de su entorno familiar.

Otras estrategias de manejo La prevención se conserva como la estrategia más efectiva de todas, aunque existen grandes resquicios entre lo que se conoce y lo que se está aplicando. Se está en una etapa de pleno progreso en la investigación cada vez más elaborada de los resultados, pero mejorarlos depende en gran medida de la política de salud y de servicios en esta área de importancia creciente, en un campo de demanda en aumento y que exige más competencia y recursos. La aproximación empírica a la rehabilitación de un AVC se complementa con avances en la comprensión de la recuperación cerebral, lo que promueve estrategias individuales e integradas. Quedan abiertas algunas líneas de investigación que ayudarán a conocer y desarrollar las mejores estrategias de actuación en la rehabilitación del paciente con un AVC, y que se basan en analizar qué medidas terapéuticas obtienen mejores resultados.74 La espasticidad es un fenómeno clínico que ocurre como consecuencia de la lesión de determinadas vías nerviosas del sistema nervioso central (cerebro o médula espinal). Se manifiesta como un aumento del tono o de la resistencia al movimiento dependiente de la velocidad que presenta un músculo o grupo muscular. Por este motivo, la espasticidad puede tener efectos deletéreos que merman la calidad de vida y la funcionalidad de las personas afectadas. Entre el arsenal terapéutico para la atención de la espasticidad, la infiltración intramuscular de toxina botulínica ocupa un lugar destacado. La toxina botulínica es una potente neurotoxina producida por la bacteria Clostridium botulinum. Es la causante de la enfermedad denominada botulismo, que puede aparecer si la neurotoxina se ingiere, inhala o accede a la vía intravenosa en dosis y forma inadecuadas. La toxina botulínica resulta útil en el tratamiento de la espasticidad por su propiedad de debilitar específicamente los músculos infiltrados. Provoca una desnervación química reversible al impedir que se liberen las vesículas de acetilcolina en las uniones neuromusculares de los músculos afectados. Por lo regular, su efecto tarda en aparecer entre 1 a 5 días y dura de 3 a 6 meses. En el presente se considera un tratamiento de primera línea en la atención de la espasticidad, sobre todo de origen cerebral. Ofrece la ventaja de que carece de los efectos secundarios sistémicos de los fármacos orales, como son la somnolencia excesiva o la debilidad muscular generalizada. Permite disponer de un tratamiento local y específico para los grupos musculares más implicados. En función de las dosis empleadas y los músculos infiltrados, se puede tratar la espasticidad de miembros con parálisis prácticamente completas o de miembros que conservan algo de movilidad. En otras palabras, es posible mejorar el cuidado, posicionamiento y dolor de miembros con deformidades espásticas y sin capacidad de movimiento activo, o facilitar, corregir y reorientar movimientos entorpecidos en parte por la espasticidad. Al disminuir la espasticidad durante un tiempo determinado, puede ofrecer una

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Áreas clínicas

“ventana terapéutica” que permita aplicar determinados tratamientos que faciliten la rehabilitación de algunos movimientos.

Toxina botulínica en el AVC No obstante, cabe insistir en que el efecto directo de la toxina botulínica (TBo) es disminuir la espasticidad, no aumentar la fuerza de los músculos, lo que facilita su relajación y reeducación, sin efectos secundarios de sedación. Algunas alteraciones espásticas específicas que de manera habitual se tratan con toxina botulínica son el pie equino varo, la mano en garra, la aducción de las piernas con patrones “en tijera”, o el patrón flexor del miembro superior. La TBo se emplea también para tratar otros síntomas que no son la espasticidad. En los pacientes con daño cerebral, entre estos usos se destaca su empleo como analgésico y su uso para el tratamiento de la salivación excesiva o sialorrea. Si bien se considera un fármaco útil y seguro, como cualquier otro fármaco puede tener reacciones adversas leves en general (dolor en el punto de inyección, reacción alérgica, cuadro seudogripal) y derivadas de la técnica y el lugar de la infiltración (debilidad de músculos no deseados). Para que haga el efecto adecuado, además de la dosis, es muy importante la selección adecuada de los músculos diana (blanco) y su localización precisa. Para ello se dispone de distintos métodos, que incluyen la localización anatómica mediante referencias, la ecografía muscular, o la electromiografía. Por lo tanto, es muy importante que la indicación funcional, la selección de los músculos y la administración sean las adecuadas. Se recomienda siempre la administración de la toxina botulínica por parte de un profesional médico con formación específica y experiencia en su uso. Es importante señalar que la eficacia de la TBo depende también de que la infiltración sea seguida de un tratamiento físico intensivo y específico. Debe incluir el tratamiento postural adecuado, así como programas de ejercicios personalizados y lo más funcionales posible. Sin un adecuado plan integral desde las áreas de fisioterapia y terapia ocupacional, el efecto de la toxina botulínica es mucho menor. La TBo puede resultar insuficiente en caso de espasticidad acentuada y muy generalizada, por lo que en estos casos se usa junto al tratamiento farmacológico oral, al tratamiento intratecal mediante bombas de infusión, a veces, y siempre asociado al tratamiento físico y postural. Por lo tanto, la TBo es una herramienta que puede ser muy útil y eficaz en el tratamiento de la espasticidad, siempre en el contexto de un plan terapéutico global y multidisciplinario de los pacientes.75-83

Robótica en hemiplejía Los dispositivos robóticos para la terapéutica del movimiento son herramientas disponibles en el mercado para asistir en la rehabilitación del accidente vascular cerebral.84 La tecnología robótica ofrece una gama de funciones que pueden favorecer la práctica clínica mediante el aprovechamiento de tiempo de los terapeutas, el costo que se extiende de manera efectiva a los programas terapéuticos y proporcionan nuevas medidas del

deterioro, al tiempo que ofrecen nuevos protocolos de tratamiento. Se ha descrito un esfuerzo de comercialización sobre la base de estos resultados. También se discuten los retos para lograr la aceptación y aplicación de estos dispositivos en la práctica clínica. Resultados clínicos de los laboratorios de investigación proporcionan evidencia de que los dispositivos robóticos para la terapéutica del movimiento de las extremidades superiores tienen valor terapéutico. Los resultados sugieren que dichos dispositivos pueden proporcionar beneficios no previstos en la actualidad por convenciones técnicas. Tan sólo el resultado de que un simple dispositivo aporte cierto grado de libertad de movimiento en un paciente puede tener beneficios medibles, e ilustra la importancia de identificar los aspectos terapéuticos críticos del dispositivo. Los ensayos clínicos de Guía de ARM, MIME, ARC-MIME, y MIT-Manus aportan una imagen más clara de los aspectos terapéuticos esenciales de la robótica, los dispositivos disponibles y la población que se beneficiaría de ellos. A su vez, es importante determinar cómo un dispositivo puede ser rentable desde el punto de vista comercial, al hacer hincapié de los beneficios selectivos de los diferentes tipos de intervenciones robóticas. La influencia de la duración, intensidad, y frecuencia de tratamiento puede, en última instancia, superar la de los beneficios que resultan de diferentes tipos de la terapia robótica. Es la capacidad de repetición del movimiento lo que hace que la robótica sea rentable, pues puede ofrecer una ventaja mayor en la neurorrehabilitación. Es importante destacar que la tecnología robótica no está destinada a sustituir la terapéutica convencional asistida por un terapeuta, cuyo conocimiento y experiencia, así como la evaluación de las necesidades del paciente y los resultados del programa terapéutico no pueden ser replicados por ningún robot. En lugar de ello, la tecnología robótica se puede utilizar para llevar a cabo la práctica repetitiva que se necesita para facilitar mejoras funcionales (establecimiento de engramas). De esta manera, el terapeuta puede aprovechar su tiempo en tratar a más pacientes, mientras los equipos de robótica facilitan una práctica más repetitiva en cada paciente. Esto puede resultar en una recuperación funcional que se supone es mayor que lo que se logra en la actualidad. Los ejercicios propuestos para favorecer la rehabilitación del paciente mediante videojuegos son de dos tipos: de evaluación y de entrenamiento. Los de evaluación son videojuegos de escasa duración que se deben realizar todos los días al comenzar y finalizar la sesión de entrenamiento. Estos videojuegos están diseñados para permitir al médico una valoración objetiva del arco de movimiento, la fuerza, la trayectoria y la precisión en la realización de movimientos. Los ejercicios de realidad virtual en pacientes con un AVC pueden inducir fenómenos de plasticidad y de reorganización cortical aún no bien esclarecidos.84 La instauración de un plan terapéutico intensivo y repetitivo orientado hacia tareas mediante sistemas virtuales coadyuva a la activación de la corteza sensitivomotriz del hemisferio lesionado, lo cual se ha podido comprobar mediante la RM-f. Cada vez más estos recursos encuentran aplicación en la rehabilitación del equilibrio, la marcha y el déficit motor del miembro superior y la hemiplejía unilateral en pacientes en fase subaguda y crónica tras una

Neurología

apoplejía. La accesibilidad y el bajo costo de las consolas comerciales de videojuegos son las principales ventajas de una tecnología que, desarrollada de manera inicial para el ocio, puede utilizarse por el paciente para realizar ejercicios en el domicilio que optimicen su recuperación funcional. Aunque en los estudios realizados hasta ahora la evidencia sobre la efectividad de los tratamientos con realidad virtual todavía resulta moderada, conviene considerar estas herramientas como coadyuvantes en la práctica clínica diaria. Por otra parte, los juegos de entrenamiento tienen como objetivo principal la rehabilitación del miembro superior.85 Por ello, son de mayor duración y se diseñaron con el fin de que sean más atractivos para el paciente. Además, en los juegos se tiene en cuenta el componente cognitivo de la rehabilitación para integrarlo en la rehabilitación motora. Entre los diferentes aspectos cognitivos seleccionados están la resolución de problemas mediante rompecabezas y juegos de naipes, la memoria mediante juegos de memoria y el reconocimiento de palabras y letras. Por lo anterior es importante consultar a los expertos sobre el tipo de sistema a utilizar de acuerdo con el problema que presente el paciente, establecer los objetivos a lograr y de esta manera seleccionar el más adecuado.

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14.

15.

16. 17.

18.

Referencias 1.

2.

3.

4. 5. 6.

7.

8.

9.

10.

Mirallas JA, Claramonte JT, Torralba F, Albalate M, Jordá M, Catalán MJ. Procesos más frecuentes y perfil clínico de los pacientes atendidos en un servicio de rehabilitación. Rehabilitación (Madr), 2002;36:78-85. Mirallas JA, Torralba F, Jordá M, Catalán MJ, Soler A. Perfil clínico de los pacientes geriátricos atendidos en un servicio de rehabilitación. Rehabilitación (Madr), 2001;35:229-234. Sánchez I. Rehabilitación de pacientes tras accidente cerebrovascular [monográfico]. Rehabilitación (Madr), 2000; 34:393-518. Hachinski V. Advances in stroke 2002. Stroke, 2003;34:323324. Pomeroy V, Tallis R. Neurological rehabilitation: a science struggling to come of age. Physiother Res Int, 2002;7:76-89. Thirumala P, Hier DB, Patel P. Motor recovery after stroke: lessons from functional brain imaging. Neurol Res, 2002;24:453-458. Johasen-Berg H, Dawed H, Guy C, Smith SM, Wade DT, Matthews PM. Correlation between motor improvement and altered MRI activity during rehabilitative therapy. Brain, 2002;125:2731-2742. Kato H, Izumiyama M, Koisumi H, Takahashi A, Itoyama Y. Near infrared spectroscopic topography as a tool to monitor motor reorganization after hemiparetic stroke: a comparison with functional MRI. Stroke, 2002;33:2032-2036. Feydy A, Carlier R, Roby-Brami A, Bussel B, Caalis F, Pierot L, et al. Longitudinal study of motor recovery after stroke: recruitment and focusing of brain activation. Stroke, 2002;33:1610-1617. Cramer SC, Mark A, Barquist K, Nhan H, Stegbauer KC, Price R, et al. Motor cortex activation is preserved in patients

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

139

with chronic hemiplegic stroke. Ann Neurol, 2002;52:607616. Kuest J, Karbe H. Cortical activation studies in aphasia. Curr Neurol Neurosci Rep, 2002;2:511-515. Mirallas JA. Sistemas de gestión. Consenso terapéutico en rehabilitación. Rehabilitación (Madr), 1999;33:145-146. Teasell RW, Doherty T, Speechley M, Foley N, Bhogal SK. Evidence-based review of stroke rehabilitation. Heart and Stroke Foundation of Ontario and Ministry of Health and Long-Term Care of Ontario, 2002. Disponible en: http://www.sjhc.london. on.ca/parkwood/ebrsr/htm. [Consulta: 7 de febrero, 2003.] Pettersen R, Dahl T, Wyller TB. Prediction of long-term functional outcome after stroke rehabilitation. Clin Rehabil, 2002;16:149-159. Lai SM, Studenski S, Duncan PW, Perera S. Persisting consequences of stroke measured by the Stroke Impact Scale. Stroke, 2002;33:1840-1844. Teasell R. Stroke recovery and rehabilitation. Stroke, 2003;34: 365-367. Cauraugh JH, Kim S. Two coupled motor recovery protocols are better than one: electromyogram-triggered neuromuscular stimulation and bilateral movements. Stroke, 2002;33: 1589-1594. Pewrala SH, Pittanen K, Sivenius J, Tarkka MI. Cutaneous electrical stimulation may enhance sensoriomotor recovery in chronic stroke. Clin Rehabil, 2002;16:705-716. Werner C, Bardeleben A, Mauritz KH, Kirker S, Hesse S. Treadmill training with partial body weight support and physiotherapy in stroke patients: a preliminary comparison. Eur J Neurol, 2002;9:639-644. Anderson C, Ni Mhurchn C, Brown PM, Carter K. Stroke rehabilitation services to accelerate hospital discharge and provide home based care: an overview and cost analysis. Pharmacoeconomics, 2002;20:537-552. Steuljens EM, Dekker J, Bouter LM, Van de Nes JC, Cup EH, Van den Ende CHM. Occupational therapy for stroke patients. A systematic review. Stroke, 2003;34:676-691. Mirallas JA, Seligra A, Redón J. Estudio comparativo de la evolución funcional de 135 pacientes AVC evaluados mediante escalas de Bobath, Brunnstrom, Mathew, principios de autocuidado de Fugl Meller y Jääskö y capacidad de marcha. Rehabilitación (Madr), 1994;28:17-23. Olmo J, Martín I, Quintana F. Predicción del tiempo de estancia hospitalaria del paciente hemipléjico. Rehabilitación (Madr), 2000;34:265-270. Orient F, Duarte E, Marco E, Belmonte R, Muniesa JM, Escalada F. Tiempo de evolución post-accidente vascular cerebral al ingreso en rehabilitación: influencia en el resultado funcional del paciente. Rehabilitación (Madr), 2001;35:135-139. Palazón R, Gil S, Martínez P, Moreno R, Pérez S, López-Collado A. Pronóstico funcional en la hemiplejía de origen vascular. Rehabilitación (Madr), 2001;35:9-14. Santos JF, Aguilar JJ, San Segundo R, Gálvez E, Moreno A, Usabiaga T. Efectividad y eficiencia en el tratamiento rehabilitador del hemipléjico. Rehabilitación (Madr), 2001;35:15-19. Mirallas JA, Seligra A, Redón J. Evolución funcional de los pacientes AVC evaluados y tratados mediante técnicas de Bobath. Rehabilitación (Madr), 1993;27:129-134.

140

28. 29.

30.

31. 32.

33.

34.

35. 36.

37.

38.

39.

40.

41. 42.

43.

44.

45. 46. 47.

Áreas clínicas

Mirallas JA. Rehabilitación del accidente vascular cerebral en el anciano. Geriátrika, 1995;11:398-406. Giaquinto S, Buzzelli S, Di Francesco L, Lottarini A, Montenegro P, Nolfe G, et al. Pronóstico de recuperación tras el ictus. Rehabilitación (Madr), 1999;33:221-229. Bach-Y-Rita P, Bach-Y-Rita EW. Bases científicas de la rehabilitación neurológica tardía. Rehabilitación (Madr), 2000;34: 327-334. Norris JW, Hachinski VC. Intensive care management of stroke patients. Stroke, 1976;7:573-577. Norris JW, Hachinski V. Approaches to the problem. En: Hachinski V, Norris JW (ed). The acute stroke. Toronto: FA Davis, 1985:13-26. Indredavik B, Bakke F, Slordahl SA, Rokseth R, Häheim LL. Stroke unit treatment improves long term quality of life: a randomized controlled trial. Stroke, 1998;29:895-899. Indredavik B, Bakke F, Solberg R, Haahein LL, Home I. Benefit of a stroke unit: a randomized controlled trial. Stroke, 1991;22:1026-1031. Kalra L, Dale P, Crome P. Improving stroke rehabilitation: a controlled study. Stroke, 1993;24:1462-1467. Stroke Unit Trialists Collaboration. Collaborative systemic review of the randomized trials of organised inpatient (stroke unit) care after stroke (Cochrane Review). En: The Cochrane Library. Oxford: Update Software, 2001. Kaste M, Palomaki H, Sarna S. Where and how should elderly stroke patients be treated?: a randomized trial. Stroke, 1995;26:249-253. Juby LC, Lincoln NB, Berman P. The effect of a stroke rehabilitation unit on functional and psychological outcomes: a randomized controlled trial. Cerebrovasc Dis, 1996;6:106-110. Stroke Unit Trialists’ Collaboration. How do stroke units improve patient outcomes?: a collaborative systemic review of the randomized trials. Stroke, 1997;28:2139-2144. Fagerberg B, Claesson L, Hedstrom G, Blomstrand C. Effect of acute stroke unit care integrated with care continuum versus conventional treatment: a randomized 1 year study of elderly patients. Stroke, 2000;31:2578-2584. Kalra L, Eade J. Role of stroke rehabilitation units in managing severe disability after stroke. Stroke, 1995;26:2031-2034. Petty GV, Brown RD, Whisnant JP, Sicks JD, O’Fallon WM, Wiebers DO. Ischemic stroke subtypes: a population-based study functional outcome, survival, and recurrence. Stroke, 2000;31:1062-1068. Fuentes B, Diez Tejedor E. Letters to the editor. Re: Randomized controlled study of stroke unit versus stroke team care in different stroke subtipes. Stroke, 2002;33:1740-1742. Evans A, Harraf F, Donaldson N. Randomized controlled study of stroke team care in different strike subtypes. Stroke, 2002;33:449-455. Harraf F. Letters to the editor. Response. Stroke, 2002;33:17431744. Kwan J, Sandercock P. In-hospital care pathways for stroke. Cochrane Database Syst Rev, 2002;CD002924. Hoenig H, Duncan PW, Horner RD, Reker DM, Samsa GP, Dudley TK, et al. Structure, process, and outcomes in stroke rehabilitation. Med Care, 2002;40:1036-1047.

48.

49.

50.

51.

52. 53. 54.

55.

56. 57.

58. 59.

60. 61.

62.

63. 64.

65.

66. 67. 68. 69.

Grant JS, Elliot TR, Weaser M, Bartolucci AA, Giger J. Telephone intervention with family caregivers of stroke survivors after rehabilitation. Stroke, 2002;33:2060-2065. Sulter G, Elting JW, Langedijk M, Maurits NM, De Keyser J. Admitting, acute ischemic stroke patients to a stroke care monitoring unit versus a conventional unit. A randomized pilot study. Stroke, 2003;34:101-108. Stroke Unit Trialists’ Collaboration. Collaborative systematic review of the randomized trials of organised inpatient (stroke unit) care after stroke. BMJ, 1997;314:1151-1159. Indredavik B, Bakke F, Slordahl SA, Rokseth R, Häheim LL. Stroke unit treatment 10 year follow-up. Stroke, 1990;30:15241527. Barnett HJ, Buchan AM. The imperative to develop dedicated stroke centers. JAMA, 2000;283:3125-3126. Hill MD. Stroke units in Canada. CMAJ, 2002;167:649-650. Ebrahim S, Redfern J. Stroke care: a metter of chance: a national survey of stroke services. Londres: The Stroke Association, 1999. Rudd AG, Irwin P, Rutledge Z, Lowe D, Morris R, Pearson MG. The national sentinel audit for stroke: a tool for raising standards of care. JR Coll Physicians Lond, 1999;33:460-464. Hydo B. Designing an effective clinical pathway for stroke. Am J Nurs, 1995;95:44-50. Lanska DJ. The role of clinical pathways in reducting the economic burden of stroke. Pharmacoeconomics, 1998;14:151158. Kwan J, Sandercock P. In-hospital care pathways for stroke: a Cochrane systematic review. Stroke, 2003;34:587-590. Falconer JA, Roth EJ, Sutin JA, Strasser DC, Chang RW. The critical path method in stroke rehabilitation lessons from an experiment in cost containment and outcome improvement. Qual Rev Bull, 1993;19:8-16. Cshull DE, Tosch P, Wood M. Clinical nurse specialists as collaborative care managers. Nurs Manage, 1992;23:30-33. Sulch D, Perez I, Melbourn A, Kalra L. Randomized controlled trial of integrated (managed) care pathway for stroke rehabilitation. Stroke, 2000;31:1929-1934. Baker CM, Miller I, Sitterding M, Hajewski CJ. Acute stroke patients comparing outcomes with and without case management. Nurs Case Manag, 1998;3:196-203. Bowen J, Yaste C. Effect of a stroke protocol on hospital costs of stroke patients. Neurology, 1994;44:1961-1964. Hamrin EK, Lidmark B. The effect of systematic care planning after acute stroke in general hospital medical wards. J Adv Nurs, 1990;15:1146-1153. Odderson IR, Mckenna BS. A model for management of patients with stroke during the acute phase: outcome and economic implications. Stroke, 1993;24:1823-1827. Pasquarello MA. Measuring the impact of an acute stroke program on patient outcomes. J Neurosci Nurs, 1990;22:76-82. Ross G, Johnson D, Kobernick M. Evaluation of a critical pathway for stroke. J Am Osteopath Assoc, 1997;97:269-276. Crawley WD. Case management: improving outcomes of care for ischemic stroke patients. Medsurg Nurs, 1996;5:239-244. Rodríguez-Piñero M. Guías de la práctica clínica. Rehabilitación (Madr), 2001;35:393-396.

Neurología

70. 71.

72.

73.

74.

75.

76.

77.

78.

79.

80.

81.

82.

83.

84.

85.

Hopman WM, Verner J. Quality of life during and after inpatient stroke rehabilitation. Stroke, 2003;34:801-809. Hobart JC, Williams LS, Moran K, Thompson AJ. Quality of life measurement after stroke. Uses and abuses of the SF-36. Stroke, 2002;33:1348-1352. Sulch D, Melbourn A, Pérez I, Kalra L. Integrated care pathways and quality of life on a stroke rehabilitation unit. Stroke, 2002;33:1600-1606. Torres S, Marco E, Duarte E, Orient F, Escalada F. Perfil del paciente hemipléjico ingresado en un servicio de rehabilitación candidato a intervención social precoz. Rehabilitación (Madr), 1999;33:310-315. Mirallas JA. ¿Beneficia la rehabilitación al paciente con enfermedad vascular cerebral aguda? Rehabilitación (Madr), 1998; 32:145-148. Frasson E, Priori A, Ruzzante B, Didone G, Bertolasi L. Nerve stimulation boosts botulinum toxin action in spasticity. Mov Disord, 2005;20:624-629. Johnson CA, Burridge JH, Strike PW, Wood DE, Swain ID. The effect of combined use of botulinum toxin type A and functional electric stimulation in the treatment of spastic drop foot after stroke: a preliminary investigation. Arch Phys Med Rehabil, 2004;85:902-909. Caty GD, Detrembleur C, Bleyenheuft C, Deltombe T, Lejeune TM, et al. Effect of simultaneous botulinum toxin injections into several muscles on impairment, activity, participation, and quality of life among stroke patients presenting with a stiff knee gait. Stroke, 2008;39:2803-2808. Lim JY, Koh JH, Paik NJ. Intramuscular botulinum toxin-A reduces hemiplegic shoulder pain: a randomized, doubleblind, comparative study versus intraarticular triamcinolone acetonide. Stroke, 2008;39:126-131. Esquenazi A, Mayer N, Garreta R. Influence of botulinum toxin type A treatment of elbow flexor spasticity on hemiparetic gait. Am J Phys Med Rehabil, 2008;87:305-310. Bergfeldt U, Sköld C, Julin P. Short form 36 assessed healthrelated quality of life after focal spasticity therapy. J Rehabil Med, 2009;41:279-281. Simpson DM, Gracies JM, Yablon SA, Barbano R, Brashear A, et al. Botulinum neurotoxin versus tizanidine in upper limb spasticity: a placebo-controlled study. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2009;80:380-385. Baricich A, Carda S, Bertoni M, Maderna L, Cisari C, et al. A single-blinded, randomized pilot study of botulinum toxin type A combined with non-pharmacological treatment for spastic foot. J Rehabil Med, 2008;40:870-872. Farina S, Migliorini C, Gandolfi M, Bertolasi L, Casarotto M, Manganotti P, et al. Combined effects of botulinum toxin and casting treatments on lower limb spasticity after stroke. Funct Neurol, 2008;23:87-91. Lum P, Reinkensmeyer D, Mahoney R, Rymer WZ, Burgar C. Robotic devices for movement therapy after stroke: Current Status and Challenges to Clinical Acceptance. Top Stroke Rehabil, 2002;8(4):40-53. Bayón M, Martínez J. Rehabilitación del ictus mediante realidad virtual. Rehabilitación (Madr), 2010;44:256 DOI: 10. 1016/j.rh.2009.11.005.

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16. Encefalitis viral Fernando Vázquez Reyes • Leticia A. Gandarilla Aispuro • Francisco Javier Márquez Frías • Néstor Alberto Estrada Venegas • Jesús Salvador Serratos Ojeda

Definición Se define como un proceso no supurativo del parénquima cerebral asociado casi siempre a inflamación de las meninges, con un amplio margen de manifestaciones clínicas y patológicas.

Epidemiología En Estados Unidos, la encefalitis viral ocurre en 0.3 a 0.5 por cada 100 000 individuos. La enfermedad se presenta predominantemente en niños, ancianos y personas inmunocomprometidas, así como en casos de exposición a vectores de diversos virus. La incidencia de encefalitis es más alta en el primer año de vida (17 por 100 000), y disminuye con la edad. En México, de acuerdo con la morbilidad reportada por padecimientos transmisibles entre 1982 y 1991, dentro del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) se observó una incidencia de 0.3 por 100 000 derechohabientes.

Cuadro clínico Es característico el inicio abrupto de un cuadro febril, junto a cefalea y en ocasiones, rigidez nucal. La presencia de alteración de conciencia, desorientación, cambios en el comportamiento y lenguaje, así como signos de focalidad neurológica como hemiparesia y/o crisis convulsivas son síntomas que ayudan a diferenciar una encefalitis de una meningitis. El examen físico general puede ayudar a definir una etiología viral específica. Así, la detección de anomalías como exantema o enantema en mucosas o piel, otros como alopecia, artritis, linfadenopatía, miocarditis, orquitis, neumonía o retinitis serán sugestivos de etiologías en particular.

Criterios diagnósticos La evaluación del líquido cefalorraquídeo (LCR) y estudios de neuroimagen son esenciales en el diagnóstico. En la gran mayoría de los casos, el citoquímico de LCR mostrará una discreta a moderada pleocitosis de hasta 1 000 leucocitos/mm3, con predominio de linfocitos o mononucleares; este hallazgo lo distingue de etiologías bacterianas donde existe predominio polimorfonuclear; sin embargo, puede existir un mayor número de polimorfonucleares de forma temprana en la enfermedad y, al cabo de 8 a 24 horas, virar al habitual patrón mononuclear.

Diagnóstico diferencial Véase el cuadro 9.16-1. En pacientes con clínica de encefalitis e historia de infección reciente o vacunación, y sin hallazgos en líquido cefalorraquídeo completamente compatibles con encefalitis viral, debe considerarse el diagnóstico de una encefalomielitis diseminada

142

Áreas clínicas

Cuadro 9.16-1. Hallazgos en el LCR en las meningitis bacterianas y meningitis virales Meningitis bacterianas

Normal

Meningitis virales

Presión de abertura

5 a 19.5 cm H2O

> 20 cm H2O

Normal o mínima elevación

Recuento celular

< 5 céls/mm3 (15% PMNn)

1 000 a 10 000 céls/mm3 (86% PMNn)

10 a 1 000 céls/mm3 (34% PMNn)

Proteínas

15 a 50 mg/dl

100 a 500 mg/dl

50 a 100 mg/dl

Glucosa

45 a 80 mg/dl

< 20 a 40 mg/dl

Normal o 20 a 40 mg/dl

Relación glucosa LCR/plasma

> 0.5

< 0.4

Normal

aguda (EMDA) como una causa parainfecciosa. La EMDA típicamente ocurre de 1 a 14 días después del antecedente de vacunación o una semana o menos después de la aparición del rash en una enfermedad exantemática. Un número variado de infecciones virales se ha asociado a EMDA, las cuales incluyen sarampión, parotiditis, rubéola, varicela zoster, virus de EpsteinBarr, citomegalovirus, virus herpes simple, hepatitis A, influenza y enterovirus. Las vacunas contra sarampión, influenza, viruela y rabia también se han asociado a la EMDA.

Fisiopatología La principal etiología de la encefalitis es viral. Se ha demostrado que los virus del herpes son los principales agentes participantes. Dichos virus ganan acceso al sistema nervioso central (SNC) por un mecanismo diferente a la etiología bacteriana: por vía nerviosa (p. ej., el virus del herpes gana acceso principalmente por medio de los nervios craneales). Una vez que el virus se encuentra dentro del sistema nervioso, debe invadir una célula para obtener la estructura celular necesaria para su supervivencia. La presencia de proteínas virales en la arquitectura de la célula genera una respuesta inflamatoria, que es específica y letal para la célula infectada, lo que ocasiona un daño mayor al del propio virus. En caso de encefalitis posinfecciosa, si bien no existe evidencia de proteínas virales, se mantiene una respuesta inmunitaria cruzada que genera manifestaciones clínicas en ausencia de agente etiológico. Dentro del SNC los virus tienen trofismo por ciertas zonas del cerebro (p. ej., el herpes virus por el lóbulo temporal inferomedial y orbitofrontal).

ferentes datos epidemiológicos pueden ayudar a establecer el diagnóstico etiológico de la encefalitis. Éstos incluyen la estación del año, localización geográfica, prevalencia en la comunidad local, viajes recientes, actividades recreacionales, exposición laboral, contacto con insectos o animales, historia de vacunación y estado inmunitario del paciente. Ciertos datos clínicos también pueden orientar al diagnóstico, debido a que algunos agentes infecciosos tienen tropismo por áreas específicas del SNC. Además, otros datos a la exploración física pueden sugerir un agente etiológico, como la presencia de rash o síntomas respiratorios o gastrointestinales. La importancia del diagnóstico etiológico en las encefalitis ha tomado auge en los últimos años debido a la aparición de virus emergentes en diferentes regiones del mundo. Un ejemplo de ello es el reconocimiento de formas de encefalitis asociadas a anticuerpos, particularmente la relacionada con anticuerpos contra el receptor N-metil-d-aspartato (NMDAR) y anticuerpos contra el canal del potasio asociado a voltaje.

Tratamiento Véase el cuadro 9.16-2. Cuadro 9.16-2. Tratamiento farmacológico en encefalitis viral Agente etiológico

Aciclovir 10 a 15 mg/kg IV cada 8 h por 14 díasa

Varicela zoster virus

Aciclovir 10 a 15 mg/kg cada 8 h por 14 días Ganciclovir 5 mg/kg IV cada 12 h por 14 a 21 días

Etiología La epidemiología de la encefalitis viral ha cambiado en la actualidad debido al resultado del uso de vacunas contra sarampión, paperas, rubéola y varicela. En general, las etiologías identificadas con mayor frecuencia en Estados Unidos son virus herpes simple, virus del Nilo del oeste y enterovirus. Sin embargo, en muchos casos (32 a 75%), la etiología se mantiene desconocida a pesar de una exhaustiva evaluación diagnóstica. Es importante considerar que la falla en el diagnóstico etiológico podría relacionarse con la falta de acceso a muestras apropiadas, así como un manejo subóptimo de estas muestras. Di-

Pauta recomendada

Virus herpes simple

Citomegalovirus

Ganciclovir 5 mg/kg IV cada 12 h por 14 a 21 días Foscarnet 60 mg/kg IV cada 8 h por 21 días

Otros virus

a

Sin estudios aleatorizados que demuestren eficacia para algún tratamiento en particular

Algunos autores sugieren repetir la PCR para virus herpes simple a los 12 días de tratamiento y mantener 28 días el aciclovir en caso de que la PCR continúe positiva.

Neurología

Bibliografía Hernández L, López M, Corona J. Estudio clínico-epidemiológico de

encefalitis viral en la edad pediátrica: experiencia de dos años en el Hospital de Infectología del Centro Médico Nacional “La Raza”. Enf Inf Microbiol, 2006;26(3):72-77. Roos K, Greenlee J. Meningitis and encephalitis. Continuum Lifelong Learning Neurol, 2011;17(5):1010-1023. Tunkel A, Glaser C, Bloch K, et al. IDSA Guidelines for Management of Encephalitis Clinical Infectious Diseases, 2008;47:303-327.

17. Meningitis bacteriana Fernando Vázquez Reyes • Leticia Adelina Gandarilla Aispuro • Francisco Javier Márquez Frías • Néstor Alberto Estrada Venegas • Jesús Salvador Serratos Ojeda

Definición La meningitis bacteriana es una inflamación de las leptomeninges (piamadre y aracnoides) con afectación del líquido cefalorraquídeo (LCR) que ocupa el espacio subaracnoideo, ocasionada por la presencia de patógenos bacterianos.

143

presencia de algún signo de focalización neurológica (33%), crisis convulsivas (5%). De los pacientes que desarrollan un cuadro de meningitis bacteriana, 25% refiere haber padecido recientemente otitis media o sinusitis, 12% cursa con neumonía y 16% padece algún grado de inmunocompromiso. A la exploración física se puede encontrar papiledema (en 3% de los casos). Típicamente se encuentran signos de irritación meníngea, los cuales cuentan con una sensibilidad pobre, sin embargo son altamente específicos para meningitis bacteriana. Hasta 63% de los pacientes con meningitis meningocócica presenta rash, por lo general de características petequiales. Este último síntoma también puede estar presente en la meningitis asociada a H. influenzae o neumococo. El cuadro asociado a neumococo generalmente muestra mayor predisposición a presentar síntomas como crisis convulsivas, signos neurológicos focales y alteración del estado de alerta. En adultos mayores (≥ 65 años) el cuadro clínico puede no ser tan típico como en personas de menor edad. Estos pacientes tienden a presentar en menor medida cefalea, náusea, vómito o rigidez nucal, que por lo general inicia con crisis convulsivas o hemiparesia. De igual manera, en un paciente pediátrico, los datos clínicos de neuroinfección pueden ser simplemente irritabilidad o letargia, así como crisis convulsivas.

Epidemiología

Criterios diagnósticos

La meningitis bacteriana es la variante más frecuente de infección intracraneal purulenta, con incidencia anual en Estados Unidos de 2.5 casos por 100 000 habitantes. Los agentes patógenos que con mayor frecuencia causan meningitis bacteriana adquirida en la comunidad son S. pneumoniae (50%); N. meningitidis (casi 25%), estreptococos del grupo B (15%) y Listeria monocytogenes (10%). Haemophilus influenzae provoca menos de 10% de los casos de meningitis bacteriana en casi todas las series.

Para establecer el diagnóstico de meningitis bacteriana se requiere la sospecha clínica del médico tratante, sobre todo ante cuadros que no se presentan de manera típica. El principal apoyo para establecer este diagnóstico es un estudio citoquímico del líquido cefalorraquídeo, además de cultivos del mismo y tinciones, principalmente de Gram y tinta china, para descartar criptococo. En cuanto a estudios de neuroimagen, se puede encontrar realce leptomeníngeo (captación anormal de medio de contraste en meninges) en tomografía de cráneo contrastada; sin embargo, este dato no es patognomónico ni característico de meningitis bacteriana, ya que muchas patologías que generan inflamación de estas estructuras pueden presentarse con la misma imagen.

Cuadro clínico La tríada clásica clínica de meningitis bacteriana es fiebre, cefalea y rigidez nucal, presente en 44% de los pacientes; sin embargo puede no estar presente en todos los casos. El síntoma aislado más común es cefalea (87%); la rigidez nucal en 83% de los casos, fiebre (definida como temperatura corporal mayor a 38°C) (77%), náusea (74%), alteración del estado mental (69%),

Diagnóstico diferencial Véase el cuadro 9.17-1.

Cuadro 9.17-1. Hallazgos en el LCR en las meningitis bacterianas y meningitis virales Meningitis bacterianas

Normal

Meningitis virales

Presión de abertura

5 a 19.5 cm H2O

> 20 cm H2O

Normal o mínima elevación

Recuento celular

< (15% PMNn)

1 000 a 10 000 céls/mm3 (86% PMNn)

10 a 1 000 céls/mm3 (34% PMNn)

Proteínas

15 a 50 mg/dl

100 a 500 mg/dl

50 a 100 mg/dl

Glucosa

45 a 80 mg/dl

< 20 a 40 mg/dl

Normal o 20 a 40 mg/dl

Relación glucosa LCR/plasma

> 0.5

< 0.4

Normal

5 céls/mm3

144

Áreas clínicas

Fisiopatología

Tratamiento

El mecanismo a través del cual los microorganismos invaden las meninges y generan una respuesta inflamatoria que deviene en el proceso infeccioso denominado meningitis es complejo. Es necesario determinar ciertas características de los principales microorganismos implicados en esta infección. Los principales agentes etiológicos en un paciente inmunocompetente son Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis y Listeria monocytogenes, los cuales poseen una característica común: se encuentran conformados estructuralmente por una pared celular que confiere resistencia a fenómenos de fagocitosis, así como por receptores específicos a células epiteliales y otros mecanismos tales como la presencia de fimbrias y moléculas de adhesión específicas para células epiteliales del tracto respiratorio superior. Una vez que han llegado a esta vía se reconocen cuatro procesos en la etiopatogenia de la meningitis bacteriana: la colonización nasofaríngea y la invasión a la circulación, la multiplicación y el paso a través de la barrera hematoencefálica, la respuesta inflamatoria y el daño al sistema nervioso central (SNC). Una propiedad fundamental de las bacterias con trofismo por el sistema nervioso central es la presencia de ligandos para receptores endoteliales. Hablando específicamente de S. pneumoniae, el ligando fosforilcolina y colina presente en la superficie de su pared es una molécula que juega un papel fundamental en la adhesión. El cruce en la barrera hematoencefálica puede deberse a tres mecanismos: transcelular, paracelular y por invasión a través de linfocitos en el proceso de diapédesis. Dichos microorganismos se toman en cuenta en el proceso etiopatogénico “clásico”, no obstante, existen otras condiciones como los cuerpos extraños y la solución de continuidad que le confieren otras vías de acceso al sistema nervioso central, así como una variedad diferente de microorganismos.

Como medidas generales para todos los casos de meningitis bacteriana se deberá realizar: estabilización de funciones vitales y protección de la vía respiratoria, de requerirse; monitorización adecuada de constantes vitales; realización de punción lumbar con fines diagnósticos de no existir una contraindicación absoluta (datos clínicos de herniación cerebral o de aumento de la presión intracraneal, así como evidencia por estudio de neuroimagen de lesión ocupativa), y por último, inicio temprano de terapia antibiótica adecuada, preferiblemente con una demora inferior a 30 a 60 minutos tras establecer el diagnóstico. De acuerdo a la gravedad del cuadro clínico, los pacientes con meningitis bacteriana deben ser tratados en la unidad de cuidados intensivos o en la de cuidados intermedios. Los cuadros que se listan enseguida muestran el tratamiento sugerido:

Etiología En la actualidad los agentes patógenos que más a menudo causan meningitis bacteriana de origen comunitario son S. pneumoniae en casi la mitad de los casos, N. meningitidis, estreptococos del grupo B y Listeria monocytogenes. Existen trastornos predisponentes para la meningitis neumocócica, de los cuales el más importante es la neumonía por neumococos. Otros factores de riesgo incluyen pacientes con esplenectomía, asplenia funcional, mieloma múltiple, hipogammaglobulinemia, alcoholismo, desnutrición, traumatismo craneoencefálico con rinorrea de líquido cefalorraquídeo, enfermedad hepática o renal crónica, enfermedades malignas y diabetes mellitus. Los bacilos entéricos gramnegativos constituyen una causa frecuente en individuos con diabetes mellitus, cirrosis, alcoholismo, infecciones crónicas de vías urinarias y posquirúrgicas de craneotomía. Streptococcus agalactiae se reporta cada vez con mayor frecuencia en personas mayores de 50 años, en especial quienes tienen una neoplasia primaria oculta. Listeria monocytogenes, un bacilo grampositivo intracelular, es una causa cada vez más importante de meningitis en neonatos, embarazadas, personas mayores de 60 años y personas inmunodeprimidas.

1. Ante aislamiento o sospecha de etiología bacteriana espe-

cífica. Organismo

Antibiótico

S. pneumoniae

Cefotaxima, ceftriaxona, ampicilina, penicilina G, vancomicina Penicilina G, ampicilina, cefotaxima, cloranfenicol Cefotaxima, ceftriaxona, ampicilina Oxacilina Vancomicina + rifampicina Ampicilina Penicilina G, ampicilina Ceftriaxona, cefotaxima, trimetoprim + sulfametoxazol Ceftriaxona, cefotaxima Ceftazidima Vancomicina + rifampicina Cefotaxima + metronidazol + rifampicina

N. meningitidis H. influenzae S. aureus (MS) S. aureus (MR) L. monocytogenes Streptococcus Bacilos gramnegativos Enterobacterias P. aeruginosa S. epidermidis Anaerobios

2. Tratamiento antibiótico empírico. Cefotaxima* (75 mg/kg/6 h; máximo, 24 g/día) + ampicilina (60 mg/ kg/6 h), si se desea cubrir L. monocytogenes Pacientes alérgicos a la penicilina Vancomicina (15 mg/kg/12 h) + aztreonam (120 mg/kg c/6 h; máximo 8 g/día) *Si la etiología neumocócica se considera muy improbable puede administrarse ceftriaxona (100 mg/kg c/6 h; máximo 8 g/día). 

3. Antibioticoterapia empírica según edad y factores predis-

ponentes. Edad y factor predisponente Neonatos (5 años y adultos 

Cefotaximaa 

Meningococo, neumococo, estreptococo A

Ancianos

Cefotaximaa,b,c 

Neumococo, meningococo, bacilos gramnegativos, Listeria

Fractura de cráneo cerrada o fístula de LCR 

Cefotaximaa,d

Neumococo, estreptococo A

Fractura de cráneo abierta o craneotomía. Neutropenia

Vancomicina + ceftazidima + amikacina

Enterobacterias Pseudomonas, S. aureus y S. epidermidis

Inmunodepresión sin neutropenia Alcoholismo

Cefotaxima + ampicilina

Igual que en adultos + enterobacterias, H. influenzae y Listeria

145

La duración del tratamiento para la meningitis bacteriana es de 10 a 14 días. Algunos autores sugieren tratamiento de 7 días para infección por H. influenzae o meningococo. En el recién nacido y en las meningitis por bacilos gramnegativos, sin embargo, pueden ser necesarios tratamientos de mayor duración, por encima de 21 días. Inclusive, la duración del tratamiento deberá individualizarse de acuerdo a la etiología, la respuesta clínica y de control de citoquímico de líquido cefaloraquídeo, o la presencia de compromiso importante del sistema nervioso o afección multisistémica.

Tratamiento adicional Se aconseja usar dexametasona en pacientes con sospecha o confirmación de meningitis neumocócica, en dosis de 0.15 mg/kg, vía endovenosa, cada 6 horas y durante los primeros 2 a 4 días, con una primera dosis administrada preferiblemente 10 a 20 minutos antes de la iniciación del tratamiento antibiótico o de manera conjunta. Las crisis convulsivas son frecuentes en los pacientes con meningitis bacteriana aguda y están asociadas con inflamación grave, lesión estructural del parénquima cerebral y meningitis neumocócica, e incrementan la mortalidad; por ello se indica anticonvulsivos intravenosos. En el manejo de las crisis convulsivas se recomienda el uso de anticonvulsivos intravenosos como la fenitoína o fosfenitoína.

a

Puede usarse también ceftriaxona. Muchos autores recomiendan antibioticoterapia de amplio espectro. c Si se quiere cubrir Listeria, debe añadirse ampicilina. d En pacientes graves, cubrir también estafilococos. b

Cuadro 9.17-2. Complicaciones de meningitis bacteriana Neurológicas

Las recomendaciones para el tratamiento empírico en pacientes son con base en sospecha de meningitis bacteriana con tinción de Gram o cultivo de LCR no diagnóstico (o si la realización de punción lumbar ha sido pospuesta), pudiendo dirigir la antibioticoterapia contra el patógeno probable en función de la edad y las condiciones de base del paciente. Pautas sugeridas en resistencias a antibiótico.

Agudas  Alteración del estado mental/coma  Edema cerebral y aumento de la presión intracraneal

Sistémicas  Choque séptico y coagulación intravascular diseminada  Paro respiratorio  Derrame pericárdico

 Crisis convulsivas

 Disfunción hipotalámica y endocrina

Bacteria

Antibiótico

Dosis

 Empiema

 Hiponatremia

N. meningitidis betalactamasa (+) R-Ra a penicilina, si la concentración mínima inhibitoria (CMI) es 0.1 a 0.7 μg/ml

Vancomicina Penicilina

2 g cada 12 h 4 × 106 U cada 4 h

 Parálisis de los nervios craneales

 Hemorragia adrenal bilateral

H. influenzae betalactamasa (+) 

Ceftriaxona o cefotaxima 

S. pneumoniae A-Rb a penicilina (CMI, > 1 μg/ml) R-Ra a penicilina (CMI, 0.1 a 1.0 μg/ml) a

 Hidrocéfalo  Déficit sensorial  Hemiparesia o cuadriparesia

Vancomicina Ceftriaxona o Cefotaxima o Vancomicinac

2 g cada 12 h 2 g cada 4 a 6 h 2 g cada 12 h 2 a 3 g cada 12 h 2 g cada 4 h 2 g cada 12 h

Relativamente resistente. b Altamente resistente. c Usar si CMI de ceftriaxona y cefotaxima es ≥1 μg/ml.

 Ceguera Crónicas  Epilepsia  Ataxia  Alteraciones neuropsicológicas  Déficit intelectual

 Muerte

146

Áreas clínicas

Complicaciones

Bibliografía

10

CA P

ÍT

UL

O

Existen múltiples factores de riesgo que se asocian a complicaciones. Los extremos de la vida están directamente asociados con el pronóstico. El tipo de organismo, su virulencia y susceptibilidad se relacionan con el desarrollo de las complicaciones neurológicas. Streptococcus pneumoniae está asociado con mayor frecuencia a secuelas que otros organismos. La duración y la progresión de la enfermedad antes del inicio de antibioticoterapia efectiva es importante en la aparición de complicaciones agudas y crónicas (cuadro 9.17-2). Se han realizado diversos estudios para identificar factores asociados a mal pronóstico, entre los que se han encontrado: alteración de conciencia temprano en la enfermedad, convulsiones repetidas o estado epiléptico, requerimiento de inotrópicos y leucopenia. Otros hallazgos relacionados con peor pronóstico son la hiponatremia menor de 130 mmol/L, pacientes con síntomas neurológicos por más de 24 horas, ataxia o deterioro del nivel de conciencia a pesar de una terapia adecuada. Una cifra baja de glucosa en LCR también se ha asociado a un incremento de complicaciones neurológicas.

Austrin R. The syndrome of pneumococcal endocarditis, meningi-

tis and rupture of the aortic valve. Arch Intern Med, 1957;99:539544. Guía de práctica clínica, diagnóstico, tratamiento y prevención de la meningitis aguda bacteriana adquirida en la comunidad en pacientes adultos inmunocompetentes. México: Secretaría de Salud, 2010. King SM, Law B, et al. Dexamethasone therapy for bacterial meningitis: better never than late? Can J Infect Dis, 1994;5:219-225. Klugman KP. Pneumococcal resistance to antibiotics: Antimicrob Agents Chemother, 1992;36:1703-1707. McIntyre PB, Berkey CS, et al. Dexamethasone as adjuntive therapy in bacterial meningitis. A meta-analysis of randomized clinical trials. JAMA, 1997;278(11):925-931. Siddiqui EU (2012). Neurologic complications of bacterial meningitis. En: Wireko-Brobby G (ed). Meningitis. ISBN: 978-953-510383-7. Townsend GC, Scheld WM. Adjunctive corticosteroids for adults bacterial meningitis. Infect Med, 1995;12:707-710.

Cardiovascular

1. Hipertensión arterial sistémica Héctor Enrique Flores Salinas

Definición La hipertensión se define como una presión arterial sistólica (PAS) de 140 mmHg o mayor, una presión arterial diastólica (PAD) de 90 mmHg o mayor o ambas en personas que no toman medicamentos antihipertensivos. Hay tablas que establecen que la presión arterial sistólica “normal” es de 120 a 129 mmHg y la diastólica de 80 a 84 mmHg. Se clasifican como prehipertensas a las personas con presión arterial de 120 a 139 mmHg de sistólica y de 80 a 89 mmHg de diastólica, ya que ahora se sabe que estos valores aumentan el riesgo de un accidente vascular cerebral de 2 a 4 veces en comparación con una PA normal (< 120/80 mmHg). Las personas de mayor edad, en los que la hipertensión es a la vez más frecuente y suele conducir a las complicaciones de un AVC, son más propensas a presentar elevaciones de la PAS en presencia de una PAD normal. La correlación positiva entre la PA y el riesgo de morbilidad y mortalidad de un AVC es más fuerte para la PAS que para la PAD.

El envejecimiento se acompaña de un aumento progresivo de la presión arterial sistólica, una reducción en la presión arterial diastólica, y el ensanchamiento de la presión del pulso. Esto es un reflejo de una reducción progresiva en la distensibilidad, o rigidez de las grandes arterias de conducción. La forma predominante de hipertensión en los ancianos es la hipertensión sistólica aislada (HSA), que se define como una PAS de 140 mmHg o mayor en presencia de una PAD de 90 mmHg o más baja. La exactitud del diagnóstico y la estadificación de la hipertensión mejoró de forma notable mediante el uso de la PAS en lugar de la PAD como criterio principal. La hipertensión esencial, primaria o idiopática se define como una PA elevada que no obedece a causas secundarias ni a un trastorno mendeliano (monogénica); representa 90% de todos los casos. La hipertensión secundaria es la PA elevada que obedece a un trastorno identificable y potencialmente curable. La hipertensión refractaria o resistente se define como una PA de 140/90 mmHg o mayor a pesar de tres fármacos de diferentes clases a las dosis máximas aprobadas, administradas durante al menos un mes. La hipertensión espuria (seudohipertensión) es una PA elevada obtenida por medición indirecta con manguito sobre una arteria calcificada y rígida como la arteria braquial.

Cardiovascular

Este valor no refleja con idoneidad la tensión imperante en el árbol arterial. La expresión hipertensión de bata blanca se refiere a los valores encontrados en los pacientes cuando se les mide una presión arterial alta en un consultorio médico o en una clínica (> 140/90 mmHg), pero que en otro contexto presentan una presión ambulatoria diurna normal (< 135/85 mmHg). Representa una situación benigna y por tanto con un riesgo bajo de acontecimientos patológicos; sin embargo, el riesgo puede aumentar con el seguimiento a largo plazo (seis años o más). La hipertensión enmascarada es la opuesta a la anterior. En este caso, la medición de la PA en un contexto clínico es normal, pero si se mide en otro contexto como el hogar o el trabajo sus valores son altos e implican un riesgo alto. Aunque la prevalencia de la hipertensión enmascarada es bajo, tal vez sólo 6% de la población “normotensa”, el número absoluto de México puede acercarse a 7 a 9 millones. La crisis hipertensiva abarca tanto la urgencia hipertensiva como emergencia hipertensiva. Urgencia hipertensiva se define como la PAD mayor de 120 mmHg en ausencia de un empeoramiento rápido de un órgano terminal. Por su parte, la emergencia hipertensiva es el daño agudo de un órgano terminal o el empeoramiento rápido de éste en un paciente hipertenso con PA elevada, sin que importe demasiado cuál sea el valor de PA alcanzado. La hipertensión maligna es una urgencia hipertensiva que evoluciona con edema de papila, mientras que la hipertensión acelerada es una urgencia hipertensiva que se manifiesta con hemorragias y exudados retinianos. Debido a los nuevos datos sobre el riesgo de por vida de la hipertensión y el aumento en el riesgo de complicaciones de AVC a medida que se elevan los valores de la PA que antes se consideraban normales, el séptimo informe del Joint National Committee para la prevención, detección, evaluación y tratamiento de la hipertensión arterial (JNC-7) de Estados Unidos introdujo una nueva clasificación que incluye el término prehipertensión para las personas con PAS de 120 a 139 mmHg o PAD de 80 a 89 mmHg. Los individuos que son prehipertensos no son candidatos para tratamiento farmacológico. Las causas más frecuentes de hipertensión secundaria son la enfermedad renal parenquimatosa, la estenosis de la arteria renal, el feocromocitoma, el hiperaldosteronismo primario (síndrome de Conn), la coartación de la aorta, y los fármacos vasoconstrictores (véase la sección sobre Hipertensión secundaria).

Epidemiología En México ha habido un aumento en la prevalencia de la hipertensión (HTA), que en el periodo de 1998 a 2004 fue de 25%, de 2005 a 2009 de 33% y en 2012 de 31.5%. También se observa que es mayor en sujetos con obesidad (42%) que en adultos con una masa corporal de 18.5%, así como en pacientes con diabetes (65.6%), con el consiguiente aumento de la mortalidad relacionada con hipertensión. La prevalencia de la hipertensión aumenta con la edad, por lo que más de 50% de la población por encima de los 50 a 59 años tiene hipertensión, y en el grupo de edad de los mayores de 65 años la prevalencia, que es mayor en varones, llega a 70 a 80%, con lo que pasa a ser

147

una de las más elevadas del mundo. Existen artículos que informan una prevalencia de HTA de 31.5%, de los cuales 47.3% desconocía su estado. El tratamiento farmacológico no redundó en un mayor porcentaje de sujetos bajo control. En México, el porcentaje de control de la hipertensión es menor de 20%, por lo que con base en las prevalencias de 2000, 2006 y 2012 se concluye que hay una estabilización.

Etiología La hipertensión primaria representa más de 90% de todos los casos de hipertensión, y tiende a presentarse en familias con una complejidad etiológica, ya que participan tanto factores genéticos como adquiridos. Varios factores se implican en la génesis de la hipertensión esencial: 1. Aumento de actividad del sistema nervioso simpático. 2. Aumento en la producción de hormonas (endotelina y trom-

boxano) que retienen sodio y con efecto vasoconstrictor. 3. Ingesta alta de sodio a largo plazo. 4. Ingesta insuficiente de potasio y calcio. 5. Aumento de activación del sistema renina-angiotensina-

aldosterona (SRAA). 6. Disminución de prostaglandinas y de óxido nítrico, con

menor efecto vasodilatador. Resistencia a la insulina. Diabetes mellitus. Anomalías congénitas de los vasos de resistencia. Obesidad. Aumento de actividad de los factores de crecimiento vascular. 12. Alteración del transporte iónico celular. 7. 8. 9. 10. 11.

La hipertensión debida a una sola mutación génica es rara.

Fisiopatología Existe un escenario multifactorial en la fisiopatología de la hipertensión arterial, que incluye lo presentado en el cuadro 10.1-1. Cuadro 10.1-1. Fisiopatología de la hipertensión arterial Mecanismos que promueven la hipertensión

Mecanismos que se oponen a la hipertensión

El género y estrés ambiental

Bradicinina y prostaglandina I2

Factores genéticos relacionados con el síndrome de exceso aparente de mineralocorticoides y aldosteronismo remediable por glucocorticoides

Óxido nítrico

Actividad simpática del SNC

Péptidos natriuréticos

Gasto cardiaco Retención de sodio Obesidad-micronutrimentosalcohol Insulina-aldosterona-edad

Adrenomedulina Sustancia P Angiotensina Péptido relacionado con el gen de la calcitonina

148

Áreas clínicas

Además, se debe considerar la reactividad y el remodelamiento vascular; si se trata de hipertensión arterial primaria, es importante conocer cómo está el mecanismo de retención de sodio y el de pérdida de potasio, la rigidez del vaso, la activación del sistema renina-angiotensina, comprender el papel de los receptores AT1 y AT2 y contrastar sus efectos opuestos. También los mecanismos de la angiotensina II dependiente del oxidante que media el daño vascular, y por último la función endotelial de la vasculatura normal y en hipertensos.

Cuadro clínico Casi una tercera parte se presenta silente, pero en ocasiones, cuando la hipertensión es moderada a grave, puede presentar dolor de cabeza, fatiga o confusión, problemas de visión, dolor de pecho, disnea, palpitaciones, sangre en la orina, opresión en el pecho o el cuello.

Diagnóstico La mayoría de los pacientes hipertensos tiene múltiples factores de riesgo de enfermedad ateroesclerótica. Por lo tanto, la evaluación y tratamiento integral de todos los factores de riesgo son esenciales para un resultado satisfactorio. Todos los factores modificables de riesgo de enfermedad cardiovascular (hipertensión, hiperlipidemia, uso de alcohol y tabaco, obesidad, sedentarismo, intolerancia a la glucosa y resistencia a la insulina) deben incluirse en la evaluación inicial y representar metas a obtener del plan terapéutico. Además, la evaluación inicial debe incluir una medición exacta de la presión arterial (PA), la detección de las causas secundarias de hipertensión y la evaluación del daño de algún órgano terminal, que de acuerdo con las nuevas directrices europeas 2013 como el MAPA pueden brindar información. En el interrogatorio se habrá de indagar la duración y gravedad de la PA elevada, efectos pasados de medicamentos antihipertensivos, síntomas y signos de la enfermedad vascular, cambios de peso, medicamentos actuales y pasados, hábitos alimentarios y de ejercicio, uso de tabaco, alcohol, drogas, así como antecedentes familiares de hipertensión y diabetes.

Tratamiento Se inicia con modificaciones en el estilo de vida. Para personas con diabetes o con enfermedad renal crónica, la meta deben ser valores menores de 130/80 mmHg, de acuerdo con las directrices de 2013. Los octogenarios se consideran aparte, con metas para la presión sistólica entre 140 a 150 mmHg, aunque se puede aplicar el objetivo de valores menores de 140 mmHg, si el paciente está en forma y sano. Además, en las mismas se comenta que el principal aspecto benéfico del tratamiento es la reducción de la presión arterial en sí misma, en lugar de cómo se logra. El fenómeno de la curva en J ha sido por años controversial ante el temor de que una reducción marcada de la presión arterial pudiese tener malas consecuencias. Cuando se administra tratamiento a pacientes que ya tienen enfermedad car-

diovascular, la disminución brusca de la perfusión de órganos vitales como el corazón y el cerebro, ya con lesiones vasculares en los vasos de acceso, el organismo responde de una manera contraria a la esperada, por lo que las metas deben ajustarse a 120 a 140 para la sistólica y 70 a 80 mmHg para la diastólica.

Estadio 1 (PAS 140 a 159 o PAD 90 a 99 mmHg) Diuréticos tiacídicos para la mayoría. También se pueden considerar los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), antagonistas del receptor de angiotensina (ARA II), bloqueadores β (BB), bloqueadores del canal del calcio (BCC), o su combinación. Asimismo, es necesario modificar el estilo de vida.

Estadio 2 (PAS ≥160 o PAD ≥100 mmHg) La combinación de dos fármacos para la mayoría (por lo general, de un diurético tiacídico y un IECA, ARA II, BB o BCC). A lo anterior, hay que agregar otros fármacos antihipertensivos (diuréticos, IECA, ARA II, BB, BCC) según sea necesario. Optimizar dosis o añadir fármacos adicionales hasta conseguir los objetivos de PA. Considérese la consulta con el especialista en hipertensión. Es importante realizar combinaciones de dosis fijas debido a sus grandes ventajas. Respecto de las combinaciones, se prefieren las de diuréticos con ARA II, antagonistas del calcio o IECA y las de IECA o ARA II con antagonistas del calcio. El doble bloqueo con IECA, ARA II e inhibidores directos de la renina no se recomienda. En caso de HTA resistente, se habla de la desnervación renal como una terapéutica prometedora.

Pronóstico Está en relación con la gravedad de la presentación, las enfermedades concomitantes y las complicaciones de cada caso. De acuerdo con las directrices de 2013, se refiere a la actualización de la importancia pronóstica de la lesión del órgano terminal asintomática, como: 1. Presión del pulso en ancianos de 60 mmHg. 2. Hipertrofia ventricular (detectada por ECG o ecocardio-

grama). 3. Aumento del grosor de la íntima media carotídea 4. 5. 6. 7. 8.

(>0.9 mm) o presencia de placa carotídea. Velocidad carotidofemoral (PWV >10 m/s). Índice tobillo/brazo 10% de la CK total) se elevan a las 3 a 12 horas, presentan un pico máximo a las 24 horas y una disminución a las 48 a 72 horas. Algunos otros biomarcadores han sido implicados en la estratificación y pronóstico, como el péptido natriurético cerebral (BNP). Los métodos de imagen invasivas o no invasivas son una herramienta agregada cuya finalidad es precisar el diagnóstico, evidenciar potenciales complicaciones así como la estratificación del riesgo, entre las que se incluyen el ecocardiograma Doppler, ecocardiograma con estrés farmacológico, la prueba de esfuerzo en banda sinfín o bicicleta fija, tomografía cardiaca multicorte, tomografía por emisión de positrones, resonancia magnética, gammagrama cardiaco con radionúclidos, monitoreo Holter de 24 horas, así como cateterismo cardiaco, entre otros. Cada una cuenta con indicaciones específicas.

Cardiovascular

Tratamiento En estudios con animales se observa que tras la isquemia hay muerte celular a los 20 minutos, que se vuelve irreversible 1 a 2 horas después de acuerdo con la zona, circulación colateral, grado de oclusión y la predisposición del miocito; por tal situación, el tratamiento médico oportuno disminuye la expansión y extensión del infarto. El tratamiento se encamina a mejorar el flujo sanguíneo, evitar una nueva trombosis y disminuir las complicaciones del infarto. El tratamiento sustentado para pacientes con IAMCEST es oxígeno, opiáceos, nitratos, doble antiagregación plaquetaria (ácido acetilsalicílico más clopidogrel) junto a heparinas concomitantes, bloqueadores β, estatinas, protectores de mucosas, un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o un antagonista de los receptores de la angiotensina II (ARA-II), fibrinólisis o cateterismo cardiaco con/sin intervención (< 12 h de iniciado el cuadro clínico o > 12 h si hay inestabilidad, choque o insuficiencia cardiaca). En caso del IAMSEST/AI el tratamiento es similar, aunque la fibrinólisis no ha demostrado beneficio, por lo que no se incluye en las guías de manejo.

Pronóstico La estratificación y pronóstico del riesgo se inicia desde el interrogatorio y la exploración del paciente, así como la categorización según las diferentes escalas pronósticas, como lo son el GRACE, TIMI risk, o CRUSADE. Hay evidencia de mayor mortalidad en el IAMCEST que en la AI/IAMSEST de 3-5%, respectivamente, pero a los seis meses la tasa de mortalidad es muy similar (12 y 13%, respectivamente). En el seguimiento a largo plazo, la tasa de nuevos acontecimientos clínicos fatales es del doble en aquéllos con AI/IAMSEST. Pueden estar presentes múltiples complicaciones eléctricas y mecánicas, las cuales incrementan el riesgo de mortalidad, como la insuficiencia cardiaca, insuficiencia mitral, rotura de la pared libre, comunicación interventricular, pericarditis, choque cardiógeno, arritmias y trastornos de la conducción.

Prevención Se encamina a la modificación del estilo de vida, en especial el abandono del hábito tabáquico, mejora en los hábitos dietéticos, control del peso, aumento de la actividad física, acatar el tratamiento, control de la presión arterial y de la glucosa capilar así como tratamiento óptimo de la dislipidemia.

153

Barrayo Sánchez G, Madrid Miller A, Arriaga Nava R. Riesgo estratifi-

cado de los síndromes coronarios agudos. Resultados del primer Renasca-IMSS. Rev Med IMSS, 2010;48(3):259-264. Bergovec M, Pepic H, Zigman M. Regression of ECG signs of myocardial infarction related to infarct size and left ventricular function. J Electrocardiol, 1993;26(1):1-8. Birnbaum Y, Criger D, Wagner G. Prediction of the extent and severity of left ventricular dysfunction in anterior acute myocardial infarction by the admission electrocardiogram. Am Heart J, 2001;141:915-924. Birnbaum Y, Drew B. The electrocardiogram in ST elevation acute myocardial infarction: correlation with coronary anatomy and prognosis. Postgrad Med J, 2003;79:490-504. Bonet Basiero A, Bardají A. Epidemiología de la angina estable. Rev Esp Cardiol, 2010;10(Supl):3B-10B. Bosimini E, Giannuzzi P, Temporelli P. Electrocardiographic evolutionary changes and left ventricular remodeling after acute myocardial infarction. Results of the GISSI-3 echo substudy. J Am Coll Cardiol, 2000;35:127-135. Cam Patterson C, Runge M. Coronary atherosclerosis. En: Cam Patterson C, Runge M, Stouffer G (ed). Netter’s Cardiology, 2a ed. Filadelfia, PA: Saunders Elsevier, 2010:15-21. Chávez L, Esquivel C, Reyes J. Concordancia de la fracción de expulsión miocárdica por electrocardiograma y ecocardiograma transtorácico. Medicrit, 2005;2(8):155-163. Chobanian A, Bakris G, Black H. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7). Hypertension, 2003;42:1206-1252. Damman P, Holmvang L, Tijssen J. Usefulness of the admission electrocardiogram to predict long-term outcomes after non-STelevation acute coronary syndrome (from the FRISC II, ICTUS, and RITA-3 [FIR] Trials). Am J Cardiol, 2012;109:6-12. Dzavik V, Ghali W, Norris C. Long-term survival in 11,661 patients with multivessel coronary artery disease in the era of stenting: a report from the Alberta provincial project for outcome assessment in coronary heart disease (APPROACH) investigators. Am Heart J, 2001;142:119-126. García Carrillo A, Sánchez Díaz CJ, Martínez Sánchez C. Guía clínica para el manejo del infarto agudo al miocardio con elevación del ST. Arch Cardiol Mex, 2006;76(supl 3):12-120. García Castillo A, Jerjes Sánchez C, Martínez Bermúdez P. RENASICA II. Registro mexicano de síndromes coronarios agudos. Arch Cardiol Mex, 2005;75(supl 1):s6-s19. González Pliego JA. Desencadenantes de síndromes coronarios agudos. Relaciones fisiopatológicas. Arch Cardiol, Mex 2006; 76(2):208-221. Grupo de trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) sobre el manejo del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST). Guías de práctica clínica de la Sociedad Europea

Bibliografía Antman E, Tanasijevic M, Thompson B. Cardiac-specific troponin I

levels to predict the risk of mortality in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med, 1996;335:1342-1349. Arend F, Schinkel M, Bax J, Abdou E. Assessment of viable tissue in Q-wave regions by metabolic imaging using single-photon emission computed tomography in ischemic cardiomyopathy. Am J Cardiol, 2002;89:1171–1175.

de Cardiología (ESC). Manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación persistente del segmento ST. Rev Esp Cardiol, 2009;62(3):e1-e47. Grupo de trabajo para el manejo del síndrome coronario agudo (SCA) en pacientes sin elevación persistente del segmento ST de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). Guía de práctica clínica de la

ESC para el manejo del síndrome coronario agudo en pacientes sin elevación persistente del segmento ST. Rev Esp Cardiol, 2012;65(2):173.e1-e55.

154

Áreas clínicas

Guadalajara JF. Cardiología, 7ª ed. México, DF: Méndez Editores,

2012. Hamby R, Murphy D, Hoffman I. Clinical predictability of left ventri-

cular function post myocardial infarction from the electrocardiogram. Am Heart J, 1985;109(2):338-342. Instituto Nacional de Estadística y Geografía. Mujeres y hombres en México 2012. México: INEGI, 2013. Jneid H, Anderson J, Wright S. ACCF/AHA focused update of the guideline for the management of patients with unstable angina/ non-ST-elevation myocardial infarction (updating the 2007 guideline and replacing the 2011 focused update). A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation, 2012;126:875-910. Johanson P, Fu Y, Goodman S. A dynamic model forecasting myocardial infarct size before, during, and after reperfusion therapy: an ASSENT-2 ECG/VCG substudy. Eur Heart J, 2005;26:1726-1733. Juhl Terkelsen C, Flensted Lassen J, Linde Norgaard B. Mortality rates in patients with ST-elevation vs. non-ST-elevation acute myocardial infarction: observations from an unselected cohort. Eur Heart J, 2005;26:18-26. Kaul P, Fu Y, Ching Chang W. Prognostic value of ST segment depression in acute coronary syndromes: insights from PARAGON-A applied to GUSTO-IIb. J Am Coll Cardiol, 2001;38:64-71. Libby P, Bonow R, Mann D, Zipes D. Braunwald, tratado de cardiología, 8ª ed. Barcelona: Elsevier Saunders, 2009. Mandelzweig L, Battler A, Boyko V. The second Euro Heart Survey on acute coronary syndromes: characteristics, treatment, and outcome of patients with ACS in Europe and the Mediterranean Basin in 2004. Eur Heart J, 2006;27:2285-2293. Manes C, Pfeffer M, Rutherford J. Value of the electrocardiogram in predicting left ventricular enlargement and dysfunction after myocardial infarction. Am J Med, 2003;114:99-105. Mohammad A, Norton M, Mahy I. Can the surface electrocardiogram be used to predict myocardial viability? Heart, 1999;82:663-667. Montoliu T, Marin F, Roldan V. Multimarker risk stratification approach to non-ST elevation acute coronary syndrome: implications of troponin T, CRP, NT pro-BNP and fibrin D-dimer levels. J Intern Med, 2007;262:651-658. O’Gara P, Kushner J, Ascheim D. ACCF/AHA Guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: executive summary. A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation, 2013;127:529-555. Ohman M, Armstrong P, Christenson R. Cardiac troponin T levels for risk stratification in acute myocardial ischemia. N Engl J Med, 1996;335:1333-1341. Romero A, Carles J, Hernández E. Progresos en la insuficiencia cardiaca. Med Int Mex, 2007;23(4):321-329. Sánchez D, Reyes M, Carrillo J. Fracción de expulsión ventricular izquierda: morbilidad, mortalidad y uso de recursos en una unidad de terapia intensiva cardiaca. Rev Asoc Mex Med Crit Ter Int, 2003;17(1):24-27. Savonnito S, Ardissino D, Granger C. Prognostic value of the admission electrocardiogram in acute coronary syndrome. JAMA, 1999;281:707-713. Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud. Programa de acción específico 2007-2012, Riesgo cardiovascular, 1ª ed. México: Secretaría de Salud, 2008.

The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). European guidelines on cardiovascular disease preven-

tion in clinical practice. Eur Heart J, 2012;33:1635-1701. The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee. Myocardial infarction redefined- a consensus

document of The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the Redefinition of Myocardial Infarction. Eur Heart J, 2000;21(18):1502-1513. The Task Force for the diagnosis and Treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology. Guidelines for

the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J, 2008;29:2388-2442. Thygesen K, Alpert J, Jaffe A. Third universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J, 2012;33:2551-2567. Thygesen K, Alpert J, White H. Universal definition of myocardial infarction. Circulation, 2007;116:2634-2653. Yeh R, Sidney S, Chandra M. Population trends in the incidence and outcomes of acute myocardial infarction. N Engl J Med, 2010; 362:2155-2165.

4. Enfermedad arterial periférica (EAP) de extremidades inferiores Juan Baltazar Morales

Introducción La enfermedad arterial periférica (EAP) resulta de la ateroesclerosis, involucra otros territorios vasculares y representa un riesgo significativo de morbilidad y mortalidad cardiovascular.

Epidemiología La prevalencia de EAP se incrementa con la edad.1,2 La edad y los factores de riesgo de la EAP son similares a los de la enfermedad arterial coronaria (diabetes mellitus [DM, tabaquismo, hipertensión [HAS, dislipidemia), donde la DM y el tabaquismo incrementan el riesgo de desarrollar EAP en 3 o 4 veces. La prevalencia de EAP es igual en mujeres y varones.3,4

Diagnóstico Desde el punto de vista clínico, la EAP es silente (25 a 60%) o se manifiesta como claudicación intermitente (CI). La clásica CI descrita por Rose se caracteriza por dolor de pantorrilla con el ejercicio, dolor que se alivia a los 10 minutos de reposo, dolor que no se desencadena con el reposo. El diagnóstico de EAP de Rutherford y Fontaine establece que al examen físico los pulsos están disminuidos o ausentes, se auscultan soplos (carotídeo, supraclavicular, abdominal, femoral), se detecta atrofia muscular, y se provoca rubor y palidez al elevar los pies. Los signos de isquemia crítica son pérdida del vello en la extremidad inferior, piel tersa y brillante, distrofia de uñas, frialdad, palidez, cianosis del pie. El índice brazo/tobillo (IBT) es quizá el más útil y efectivo para el costo para el diagnóstico de EAP.5 En individuos sanos,

Cardiovascular

la presión del tobillo es más alta que la del brazo con un IBT de 0.9 a 1.3. Si la presión del tobillo es más de 10% más baja que la del brazo, el IBT es menor de 0.9 y diagnostica EAP. Si la enfermedad es grave, el IBT es menor de 0.4, pero si las arterias están calcificadas y no comprimibles como en el diabético y en la insuficiencia renal, un IBT elevado por arriba de 1.3 también es sugestivo de enfermedad vascular. Una prueba de ejercicio en banda sin fin con IBT discrimina entre seudoclaudicación y CI, y representa una recomendación clase I, ya que proporciona una evaluación de la capacidad funcional prerrevascularización y posrevascularización, y además puede descubrir una enfermedad arterial coronaria. Medir la presión y gradiente de la extremidad en forma segmentaria determina el nivel en el cual se halla la obstrucción arterial. El ultrasonido dúplex, la angiografía por resonancia, la tomografía computarizada y la angiografía invasiva proporcionan un mapa de la vasculatura si se considera una posible revascularización.

Historia natural El 73% tiene síntomas estables en los siguientes cinco años, 16% puede progresar a la claudicación, 7% requiere cirugía de revascularización, 4% amputación.6 Son predictores de progresión de la enfermedad la DM, el tabaquismo, un IBT < 0.5, la presión en tobillo de 70 mmHg. La identificación de la EAP en el contexto de un cuadro de claudicación intermitente representa una mortalidad de 25 a 30% a cinco años en sujetos mayores de 55 años. El 75% de las muertes se debe a causas cardiovasculares, pero otro 20% presenta eventos cardiovasculares no fatales. El peor pronóstico lo constituye un AVC, un IM y la muerte cardiovascular. La mortalidad por la EAP excede a la del cáncer de mama, la de la enfermedad de Hodgkin, y se sitúa por debajo de la del cáncer de colon.7

Tratamiento Consiste en prevenir los accidentes cardiovasculares (modificación de factores de riesgo),8-11,13 mejorar los síntomas de la claudicación, realizar cuidados del pie comprometido y hacer ejercicio. Se prescriben antiplaquetarios,12 cilostazol I,14 y pentoxifilina IIb. En el estudio CAPRIE, se compararon la aspirina y el clopidogrel en más de 19 000 pacientes con antecedentes de AVC, IM, y EAP sintomática. El clopidogrel mostró una reducción relativa de 8.7% en los objetivos finales del estudio, compuestos por IM, AVC y muerte vascular. A la luz de estos hallazgos, las guías ACC/AHA, EAP y TASC-II colocan al clopidogrel en recomendación clase IB. El tratamiento endovascular de revascularización se reserva para pacientes seleccionados en casos de isquemia grave en donde la viabilidad de la extremidad se encuentra amenazada. En el manejo de la enfermedad infrapoplítea existe controversia.

ras, puede haber pérdida sensorial y motora. Con frecuencia resulta de oclusión arterial embólica aguda de origen central o paroxística (cardiaca, fibrilación auricular), y de estados hipercoagulables. De inmediato debe iniciarse la infusión de heparina en tanto que se planea la revascularización con angiografía invasiva y trombólisis dirigida. El tratamiento definitivo comprende la aspiración de la trombectomía coadyuvante para reducir la carga de trombos junto con angioplastia, instalación de endoprótesis, o revascularización, seguido de la reperfusión. Se realiza un seguimiento estrecho ya que la formación de edema puede causar un síndrome compartimental y requerir fasciotomía.

Conclusión La EAP sirve como marcador de ateroesclerosis sistémica y conlleva un alto riesgo de accidentes cardiovasculares mayores. Su tratamiento se enfoca en la prevención de los accidentes cardiovasculares adversos, en mejorar los síntomas de CI y salvar la extremidad.

Referencias 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Isquemia aguda de la extremidad Es infrecuente y representa un riesgo sustancial de morbilidad y mortalidad. Se caracteriza por dolor, palidez, parestesia, parálisis, pérdida del pulso y poiquilotermia (“frialdad”). Constituye una urgencia quirúrgica. Si la isquemia es mayor de 6 ho-

155

10.

Criqui MH, Langer RD, Fronek A, et al. Mortality over a period of 10 years in patients with peripheral arterial disease. N Engl J Med, 1992;326:381-386. Hiatt WR, Hoag S, Hamman RF. Effect of diagnostic criteria on the prevalence of peripheral arterial disease. The San Luis Valley Diabetes Study. Circulation, 1995;91:1472-1479. Hirsch AT, Criqui MH, Treat-Jacobson D, et al. Peripheral arterial disease detection, awareness, and treatment in primary care. JAMA, 2001;286:1317-1324. Selvin E, Erlinger TP. Prevalence of and risk factors for peripheral arterial disease in the United States: results from the National Health and Nutrition Examination Survey, 19992000. Circulation, 2004;110:738-743. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, et al. ACC/AHA 2005 guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic). J Am Coll Cardiol, 2006;47:1239-1312. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FG. Inter-Society Consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II). J Vasc Surg, 2007; 45(Suppl S):S5-67. Criqui MH. Systemic atherosclerosis risk and the mandate for intervention in atherosclerotic peripheral arterial disease. Am J Cardiol, 2001;88:43J-47J. Quick CR, Cotton LT. The measured effect of stopping smoking on intermittent claudication. Br J Surg, 1982;69 (Suppl): S24-26. Faulkner KW, House AK, Castleden WM. The effect of cessation of smoking on the accumulative survival rates of patients with symptomatic peripheral vascular disease. Med J Aust, 1983;1:217-219. Lassila R, Lepantalo M. Cigarette smoking and the outcome after lower limb arterial surgery. Acta Chir Scand, 1988;154: 635-640.

156

Áreas clínicas

MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomized placebo-controlled trial. Lancet, 2002;360:7-22. 12. Collaborative meta-analysis of randomized trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ, 2002;324:71-86. 13. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Lancet, 2000; 355: 253-259. 14. Dawson DL, Cutler BS, Meissner MH, Strandness DE Jr. Cilostazol has beneficial effects in treatment of intermittent claudication: results from a multicenter, randomized, prospective, double-blind trial. Circulation, 1998;98:678-686. 11.

5. Enfermedad arterial periférica de la extremidad superior Juan Baltazar Morales

Introducción La enfermedad arterial periférica de la extremidad superior (EAPES) es mucho menos prevalente que la enfermedad arterial periférica de la extremidad inferior (EAPEI), comprende alrededor de 5% de los casos y suele acompañar a varias otras enfermedades, por lo que la evaluación y tratamiento pueden variar de forma considerable, porque reflejan una fisiopatología diferente.

Epidemiología Se agrupa en dos categorías: 1. Las que afectan las arterias grandes, entre la aorta y la mu-

ñeca: Vasculopatías como la enfermedad ateroesclerótica y la vasculitis. Atrapamiento vascular y neurovascular (síndrome de la salida torácica, SST). Enfermedad embólica. Enfermedad aneurismática. 2. Las que afectan las arterias pequeñas distales a la muñeca, las cuales reflejan procesos diversos, como enfermedad vascular de la colágena asociada a vasculitis, enfermedad hematológica como los estados hipercoagulables y la discrasia sanguínea, enfermedad de Buerger y enfermedad embólica. Por su parte, la enfermedad vasoespástica, o enfermedad de Raynaud, puede existir de manera independiente o con otras que afectan arterias grandes y pequeñas.1

Diagnóstico Por lo regular, la manifestación cardinal resulta de estenosis de la entrada del brazo (arteria subclavia), oclusión de la salida de pequeños vasos de la mano o vasoespasmo. Típicamente,

la enfermedad “de entrada” en el brazo se caracteriza por malestar o fatiga con el ejercicio. En la enfermedad “de salida”, los síntomas se centran en la mano y los dedos, entre ellos dolor en reposo, decoloración, intolerancia al frío, ulceración. La exposición a sustancias tóxicas, drogas, medicamentos o tabaco puede ser la causa de una EAPES. Los traumatismos repetitivos como el uso de muletas, ocupacionales como el uso del martillo o el taladro deben tomarse en cuenta en pacientes con síntomas del brazo o la mano sugestivos de aneurisma en la arteria axilar o síndrome hipotenar. Al examen físico, hay que hacer hincapié en la inspección de úlceras digitales, decoloración, palidez reticular o signos de embolización distal; distrofia de uñas, signos de traumatismo repetitivo y telangiectasias que acompañan a la esclerodermia. Evaluar el impulso y contorno del pulso, palpar la dilatación aneurismática, con atención a la fosa supraclavicular y la axila. Auscultar soplos en la fosa supraclavicular y en la base de las arterias carótidas, con el brazo en reposo y maniobras (abducción y rotación externa) para excluir choque o atrapamiento de la arteria subclavia en el SST (maniobra de Adson). La prueba de Allen puede establecer si hay o no flujo arterial a través del arco palmar intacto. Los estudios no invasivos son complementarios y ayudan a discriminar entre las diversas etiologías. El registro de la presión y el volumen segmentarios del miembro ayuda a precisar la localización e impacto hemodinámico de la estenosis al compararla con la contralateral. Una disminución mayor de 15 mmHg entre los miembros indica la existencia de una estenosis significativa. Una discrepancia de 15 mmHg o mayor entre las presiones de las arterias braquiales sugiere estenosis subclavia en el miembro con la presión más baja. La ecografía dúplex a color puede identificar el sitio de la estenosis y demostrar la presencia de enfermedad aneurismática. La radiografía es útil para detectar la presencia de una costilla cervical en pacientes con SST. La angiografía por tomografía y resonancia magnética proporciona alta definición de la anatomía arterial. Además, la resonancia magnética puede demostrar edema en el vaso en casos de vasculitis inflamatoria como la arteritis de Takayasu. La angiografía invasiva es el estándar de referencia para identificar la anatomía vascular. En pacientes con sospecha de enfermedad de Raynaud, la inmersión de la mano en agua fría puede incluirse, aunque tiene limitada sensibilidad y especificidad.2 Las pruebas de laboratorio son útiles para identificar algunas causas de EAPES (QS, BH, velocidad de sedimentación, anticuerpos antinucleares, factor reumatoide). El ecocardiograma ayuda a establecer la fuente de embolismo y valorar las estructuras cardiacas.

Historia natural Estenosis de la arteria subclavia (EAS) La ateroesclerosis es la causa más común, afecta 3 a 4 veces más el lado izquierdo, es más frecuente en el ostium o extremo proximal del vaso, proximal al origen de las arterias vertebral y mamaria interna, es asintomática y cuando adquiere gravedad se manifiesta por claudicación en el miembro ipsolateral, que presenta fatiga y malestar con el ejercicio que se alivia con el

Cardiovascular

reposo. Cuando la estenosis es acentuada y proximal al origen de la arteria vertebral izquierda, la perfusión colateral del brazo izquierdo refluye a la vertebral (“robo subclavio”). Por lo general, los pacientes permanecen asintomáticos y no desarrollan insuficiencia vertebrobasilar, a menos que otra enfermedad interfiera con la circulación posterior (colaterales de la carótida, estenosis o enfermedad vertebral, hipoplasia de las arterias comunicantes posteriores). Los síntomas del robo subclavio incluyen mareo, ataxia, alteración visual, vértigo, síncope. En pacientes con un injerto aortocoronario de la arteria mamaria izquierda puede provocar un robo coronario que resulte en isquemia y angina. La presión sistólica en la arteria braquial es por lo menos 15 mmHg menor comparada con el brazo contralateral, por lo que los pulsos braquial, radial y cubital pueden estar disminuidos y retardados. Si se busca, se aprecia un soplo supraclavicular en la auscultación. En un estudio longitudinal de 1 778 pacientes, 8.8% tenía estenosis de la arteria subclavia, que representa un marcador de riesgo para mortalidad cardiovascular.3 El tratamiento se enfoca en la modificación de los factores de riesgo, pero en casos en que la estenosis es acentuada y sintomática hay que recurrir al tratamiento quirúrgico (injerto de revascularización de politetrafluoroetileno de la carótida primitiva a la arteria subclavia es el estándar de referencia del tratamiento, con 11 a 13% de complicaciones, entre las que se incluye un 3% de accidente vascular cerebral y 2% de muerte, lesión del conducto torácico, lesión de nervio craneal, reestenosis, e infección del injerto).4,5 Como alternativa quirúrgica está disponible la endarterectomía, técnica que ha revolucionado la cirugía vascular periférica. En una serie de casos de 18 pacientes, la angioplastia con colocación de una endoprótesis arrojó 100% de éxito técnico, ninguna complicación y 100% de permeabilidad a los 17 meses.6 Por ello, la colocación de una endoprótesis es en el presente el método de elección. La estenosis del tronco arterial braquiocefálico (o arteria innominada) es menos común y su valoración y tratamiento son similares.

Arteritis de células gigantes (arteritis temporal) (ACG) Se trata de una afección inflamatoria y sistémica que sobre todo acontece en caucásicos, en particular en mujeres del norte de Europa mayores de 60 años. El sello característico de la enfermedad es cefalea, claudicación de la mandíbula, ceguera monocular transitoria, y manifestaciones extracraneales (inflamación vascular de las arterias axilar, subclavia, braquial más difusa, que progresa a oclusión por estenosis y aneurisma).8 La velocidad de sedimentación globular (VSG) es elevada (>50 s), igual que los valores de proteína C reactiva (PCR), y ambas determinaciones tienen 100% de sensibilidad. En un estudio, la combinación de VSG y PCR elevadas fue predictiva de ACG con 97% de especificidad.9 En su forma activa, es usual reconocer anticuerpos anticardiolipina. El diagnóstico para la ACG puede confirmarse por biopsia de la arteria temporal. El tratamiento se basa en corticoides e inmunosupresores. El tratamiento quirúrgico ofrece la opción de un injerto de revascularización o la terapia endovascular, y se reserva para los casos

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de isquemia grave de la extremidad y de preferencia en la fase inactiva de la enfermedad.

Arteritis de Takayasu Predomina en mujeres jóvenes (edad media 20 años), descendientes de asiáticos y del sur de América;10,11 compromete la arteria subclavia y la axilar. El tratamiento se basa en corticoides o metotrexato, si la inflamación no responde a los primeros. También se recomiendan los antiplaquetarios e hipolipemiantes. En casos de isquemia grave de la extremidad superior o robo de la subclavia, se indica la revascularización. La lesión de la arteritis de Takayasu puede ser muy fibrosa y no responder a la técnica endovascular; por ello, se ha descrito 26% de reestenosis después de la angioplastia.12,13

Enfermedad de Buerger También se conoce como tromboangitis obliterante, es una enfermedad primaria de pequeñas y medianas arterias, como la palmar, radial y cubital. Presenta síntomas digitales distales, dolor, estigmas de oclusión trombótica vascular distal y ulceración. Desde la perspectiva fisiopatológica, se informa que el trombo es rico en células inflamatorias e infiltrados de leucocitos. Guarda una relación estrecha con el consumo de tabaco, es más frecuente en varones que en mujeres y casi siempre se presenta antes de los 45 años de edad. El tratamiento inicia con la suspensión del consumo de tabaco, aunque va seguida de un alto porcentaje de recaída, y en 40% hay de pérdida de tejido.14

Otras enfermedades de pequeños vasos Ciertos trastornos sistémicos resultan en obstrucción de pequeños vasos de la extremidad superior. Enfermedades del tejido conjuntivo (síndrome de CREST, esclerodermia, lupus eritematoso sistémico y la artritis reumatoide) producen vasculitis, cuyo manejo consiste en tratar la enfermedad subyacente con inmunosupresores o corticoides. Estados hipercoagulables, síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, lupus anticoagulante, y la trombocitopenia inducida por la heparina resultan en oclusión de vasos pequeños. Su tratamiento es la anticoagulación sistémica o antitrombótica. En discrasias sanguíneas como la crioglobulinemia (hepatitis C) y en los trastornos mieloproliferativos, el tratamiento se enfoca en la enfermedad subyacente.

Síndrome de la salida torácica Se debe a compresión de las estructuras vasculares y nerviosas a la salida del plexo braquial.15 Los síntomas son provocados por la actividad del brazo al elevarlo por arriba de la cabeza y se caracterizan por dolor y fatiga. Con el tiempo, pueden suscitarse la estenosis y dilatación posestenótica y los síntomas empeorar debido a trombosis proximal o embolización distal.16 El tratamiento incluye la terapia física y la cirugía en casos de costilla cervical.

Aneurisma La historia natural, pronóstico y tratamiento se basan en la localización y etiología de la lesión, que requiere cirugía o manejo de la inflamación. En pacientes con una arteria subclavia

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Áreas clínicas

derecha aberrante (arteria lusoria), una anomalía vascular congénita que nace de la aorta distal, 60% desarrolla dilatación aneurismática en el origen del vaso (divertículo de Kommerell). En ciertos casos, por su trayecto, conduce al atrapamiento del esófago y del nervio recurrente laríngeo por lo que produce disfagia y ronquera. Pacientes con Kommerell y disfagia son propensos a la rotura del aneurisma y a beneficiarse con la reparación quirúrgica.17,18

Enfermedad de Raynaud Proceso vasoespástico que involucra vasos pequeños. La exposición al clima frío o al estrés produce de inicio palidez de los dedos, luego color blanco pálido, seguido de un color azul oscuro, el que luego de un recalentamiento y la vasodilatación compensatoria torna a un color rojo. El tratamiento consiste en evitar el frío, usar guantes, y reducir el estrés. Los calcioantagonistas y bloqueadores adrenérgicos α ayudan a reducir el vasoespasmo. Cuando es secundario, hay que tratar la enfermedad subyacente y evitar los efectos secundarios de ciertos medicamentos y drogas (bloqueadores β, ergotamina, sustancias ilícitas).19 La distrofia del simpático, reflejo o síndrome del complejo del dolor regional involucra al sistema nervioso simpático y a la microcirculación distal de la extremidad afectada. Su mecanismo no es claro. La inflamación e inhibición del tono simpático durante la fase aguda promueve la vasodilatación regional. En forma subsecuente, se eleva el tono simpático local, lo que causa vasoconstricción durante la fase crónica. La asociación de piel caliente en la fase aguda y vasoconstricción en la fase crónica son estigmas de la distrofia del simpático.20

Conclusión La enfermedad arterial periférica de la extremidad superior es infrecuente y muy variable en sus manifestaciones; de hecho, dado que refleja manifestaciones comunes de diferentes procesos sistémicos, gracias a su entendimiento será posible desarrollar estrategias para diagnosticarla y tratarla de mejor manera.

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10. 11. 12.

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18.

Referencias Coletti A, Rajagopalan S. Approach to the patient with upper extremity arterial disease. En: Rajagopalan S, Mukherjee D, Mohler E (ed). Manual of vascular diseases. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins 2004:215-226. 2. Bart Link ML, Wollersheim H, Leesmans E, de Boo T, Thien T. A standardized finger cooling test for Raynaud’s phenomenon: diagnostic value and sex differences. Eur Heart J, 1993;14:614-622. 3. Aboyans V, Criqui MH, McDermott MM, et al. The vital prognosis of subclavian stenosis. J Am Coll Cardiol, 2007;49:1540-1545. 4. Law MM, Colburn MD, Moore WS, Quiñones-Baldrich WJ, Machleder HI, Gelabert HA. Carotid-subclavian bypass for brachiocephalic occlusive disease. Choice of conduit and long-term follow-up. Stroke, 1995;26:1565-1571. 1.

19. 20.

AbuRahma AF, Robinson PA, Jennings TG. Carotid-subclavian bypass grafting with polytetrafluoroethylene grafts for symptomatic subclavian artery stenosis or occlusion: a 20-year experience. J Vasc Surg, 2000;32:411-418; discussion 418-419. Hadjipetrou P, Cox S, Piemonte T, Eisenhauer A. Percutaneous revascularization of atherosclerotic obstruction of aortic arch vessels. J Am Coll Cardiol, 1999;33:1238-1245. Liu NH, LaBree LD, Feldon SE, Rao NA. The epidemiology of giant cell arteritis: a 12-year retrospective study. Ophthalmology, 2001;108:1145-1149. Cid MC, Prieto-González S, Arguis P, et al. The spectrum of vascular involvement in giant-cell arteritis: clinical consequences of detrimental vascular remodeling at different sites. APMIS, 2009(Suppl):10-20. Hayreh SS, Podhajsky PA, Raman R, Zimmerman B. Giant cell arteritis: validity and reliability of various diagnostic criteria. Am J Ophthalmol, 1997;123:285-296. Kerr GS, Hallahan CW, Giordano J, et al. Takayasu arteritis. Ann Intern Med, 1994;120:919-929. Subramanyan R, Joy J, Balakrishnan KG. Natural history of aortoarteritis (Takayasu’s disease). Circulation, 1989;80:429-437. Ishikawa K. Natural history and classification of occlusive thromboaortopathy (Takayasu’s disease). Circulation, 1978;57: 27-35. Min PK, Park S, Jung JH, et al. Endovascular therapy combined with immunosuppressive treatment for occlusive arterial disease in patients with Takayasu’s arteritis. J Endovasc Ther, 2005;12:28-34. Ohta T, Ishioashi H, Hosaka M, Sugimoto I. Clinical and social consequences of Buerger disease. J Vasc Surg, 2004;39:176180. Watson LA, Pizzari T, Balster S. Thoracic outlet syndrome part 1: clinical manifestations, differentiation and treatment pathways. Man Ther, 2009;14:586-595. Mackinnon SE, Novak CB. Evaluation of the patient with thoracic outlet syndrome. Semin Thorac Cardiovasc Surg, 1996;8:190-200. Fisher RG, Whigham CJ, Trinh C. Diverticula of Kommerell and aberrant subclavian arteries complicated by aneurysms. Cardiovasc Intervent Radiol, 2005;28:553-560. Freed K, Low VH. The aberrant subclavian artery. Am J Roentgenol, 1997;168:481-484. Wigley FM. Clinical practice. Raynaud’s phenomenon. N Engl J Med, 2002;347:1001-1008. Wasner G. Vasomotor disturbances in complex regional pain syndrome— a review. Pain Med, 2010;11:1267-1273.

6. Arritmias y trastornos de la conducción cardiaca José Gustavo Zúñiga Sedano

Taquicardia supraventricular paroxística Definición Las taquicardias paroxísticas supraventriculares son ritmos rápidos y, por lo general regulares en los que alguna estructura

Cardiovascular

por encima de la bifurcación del haz de His como las aurículas, el nodo sinusal o el nodo auriculoventricular es necesaria para su mantenimiento.1

Epidemiología Según los datos de la Martin Men’s Medical Clinic of Wisconsin en 1988, se estima que 2.25 de cada 1 000 personas son portadoras de algún tipo de taquicardia supraventricular. La edad promedio es de 57 años y es más frecuente en el sexo femenino. De acuerdo con los datos del autor, la taquicardia por reentrada nodal es la causa más frecuente, seguida de la taquicardia por una vía accesoria y por último la taquicardia auricular.

Fisiopatología La mayoría de las taquicardias supraventriculares tiene como mecanismo causante el fenómeno de la reentrada. Esto implica que un impulso eléctrico no se extingue después de haber activado el corazón, sino que vuelve a excitar fibras previamente despolarizadas. Las condiciones necesarias para que se produzca una reentrada son: a) la presencia de dos vías de conducción con características electrofisiológicas distintas, una que conduzca con rapidez y se recupere con lentitud y otra que conduzca con lentitud y se recupere con rapidez; b) bloqueo unidireccional de un impulso en una de las vías; c) propagación por una vía alterna, y d) reexcitación del tejido en dirección retrógrada.

Cuadro clínico Los síntomas tienen un espectro amplio, desde el paciente asintomático hasta el que presenta palpitaciones, disnea y síncope de gasto cardiaco bajo. La tolerancia de la taquicardia depende de la frecuencia cardiaca, la presencia de una cardiopatía estructural de fondo y la percepción subjetiva del paciente.

Diagnóstico Se sospecha cuando hay palpitaciones rápidas y se comprueba con un electrocardiograma, el cual muestra una taquicardia regular, con frecuencia de 160 a 240 latidos por minuto, con QRS angosto de duración menor de 0.12 segundos, aunque en ocasiones puede verse ancho como consecuencia de un bloqueo de rama. Mediante el electrocardiograma, se puede confirmar en un gran número de casos cuál es el tipo de taquicardia supraventricular: taquicardia por reentrada nodal, taquicardia por vía accesoria o taquicardia auricular.

Tratamiento El objetivo es terminar con el episodio de taquicardia y prevenir su recurrencia. En el cuadro agudo, se utilizan maniobras vagales y, si no cede, entonces se usan fármacos como la adenosina y el verapamilo. Si los episodios son repetitivos o muy sintomáticos, la ablación con radiofrecuencia puede curar la taquicardia.

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Pronóstico Se define por la presencia y tipo de cardiopatía. En la mayoría de los casos, este tipo de taquicardia se presenta en un corazón con su estructura sana y con un pronóstico benigno.

Fibrilación auricular Definición Es una arritmia supraventricular en la que el ritmo cardiaco normal (sinusal) ha sido sustituido por una activación eléctrica caótica y desordenada de las aurículas que da lugar a un ritmo del todo irregular.

Epidemiología Es la arritmia cardiaca más frecuente. La fibrilación auricular (FA) es la arritmia sostenida crónica más extendida, su prevalencia se duplica con cada década de la vida desde 0.55% a los 50 a 59 años hasta 9% en la década de los 80 a 89 años. Según el estudio ATRIA, tres millones de estadounidenses padecerán FA en 2020, y 5 a 6 millones en 2050.2

Fisiopatología En la génesis y mantenimiento de la fibrilación se combina una serie de factores. Hay un factor predisponente estructural que es la dilatación auricular y un factor desencadenante de la actividad eléctrica anormal que es la presencia de focos ectópicos, de forma predominante en las venas pulmonares. También interviene un factor modulador, el sistema nervioso autónomo, que a través de un tono vagal aumentado favorece las arritmias de reentrada.3 La cardiopatía reumática, la cardiopatía hipertensiva y la enfermedad arterial coronaria son las causas más comunes de fibrilación.

Cuadro clínico Los síntomas incluyen palpitaciones, fatiga, debilidad, mareo, capacidad de esfuerzo reducido y disnea leve. Puede ocasionar manifestaciones de insuficiencia cardiaca por la frecuencia cardiaca rápida o por disfunción ventricular.

Tratamiento Tiene tres objetivos. a) La prevención del embolismo sistémico y cerebral a través del uso de anticoagulantes, de acuerdo con los lineamientos de las asociaciones cardiológicas en el mundo; b) el control de la frecuencia cardiaca, que se logra con medicamentos que lentifican la conducción del nodo auriculoventricular, como los bloqueadores β o los calcioantagonistas no dihidropiridínicos (verapamilo o diltiacem), y c) el retorno al ritmo sinusal a través de medicamentos antiarrítmicos como amiodarona, propafenona o flecainida.

Pronóstico La fibrilación auricular implica riesgo de mortalidad, en particular si es secundaria a una enfermedad cardiovascular. Existe además riesgo de insuficiencia cardiaca y de embolismos centrales y periféricos.

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Áreas clínicas

Anomalías de la conducción Definición Los bloqueos AV traducen un trastorno en la conducción de los impulsos a distintos niveles del sistema excitoconductor. De acuerdo con la gravedad, se clasifican en tres grados:4 Bloqueos auriculoventriculares de primer grado. Éstos se diagnostican cuando se observa un intervalo PR prolongado en el electrocardiograma y todas las ondas P son seguidas de un QRS. Desde el punto de vista clínico, en estos casos es posible encontrar un apagamiento del primer ruido. Bloqueos auriculoventriculares de segundo grado. En estos casos, se observan algunas ondas P que no van seguidas de un QRS. En los bloqueos de tipo Mobitz I o de Wenckebach, existe un alargamiento progresivo del PR hasta que un impulso auricular no se conduce y aparece una pausa. En la mayoría de los casos, asientan en el nodo AV. En los bloqueos tipo Mobitz II, no existe progresión del intervalo PR precediendo a la pausa ventricular. Casi siempre expresan un trastorno distal al haz de His. Bloqueos auriculoventriculares completos. Se caracterizan por interrupción completa de la conducción AV. La calidad del ritmo de escape que comanda los ventrículos depende del sitio en que se origine (mientras más alto el sitio del bloqueo, más rápido y estable el ritmo de escape). Los bloqueos AV completos pueden ser permanentes o intermitentes. Pueden alternar con bloqueos de menor grado o con ritmo normal.

Cuadro clínico Puede ser asintomático. Cuando hay síntomas, son los relacionados con la bradicardia: mareo, fatiga, presíncope, síncope, manifestaciones de insuficiencia cardiaca.

primer grado no requiere tratamiento ya que suele ser asintomático. Es necesario descartar alguna causa reversible como el uso de medicamentos que retrasan la conducción del nodo AV como los bloqueadores β.

Pronóstico El pronóstico de los pacientes con trastornos de la conducción AV depende de la localización del bloqueo, pero también y en especial de la cardiopatía subyacente o simultánea. El bloqueo AV de primer grado tiene un pronóstico excelente ya que el riesgo de progresión a bloqueo AV de tercer grado es extremadamente bajo. La evolución natural del bloqueo AV de segundo grado tipo II se caracteriza por una tasa elevada de progresión al bloqueo AV completo. En ausencia de marcapasos, los pacientes con un bloqueo AV completo adquirido tienen muy mal pronóstico, con tasas de supervivencia a un año de tan sólo 50 a 70%.

Referencias Almendral J, Castellanos E, Ortiz M. Actualización: Arritmias (V). Síndromes de taquicardia paroxística y sobreexcitación supraventricular. Rev Esp Cardiol 2012;65:456-469. 2. Go AS, Hylek EM, Phillips KA, Chang Y, Henault LE, Selby JV, et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm management and stroke prevention. The Anticoagulation and Risk Factors Atrial Fibrillation (ATRIA) study. JAMA, 2001;285:2370-2375. 3. Márquez MF, Gómez-Flores J, Aranda-Faustro A, CazaresCampos I, Cárdenas M. Avances recientes en la fisiopatología de la fibrilación auricular. Arch Cardiol Mex, 2009;79(Supl 2):18-25. 4. Vogler J, Breithardt G, Eckardt L. Bradiarritmias y bloqueos de la conducción. Rev Esp Cardiol, 2012;65:656-667. 1.

Diagnóstico El electrocardiograma es el mejor recurso para hacer el diagnóstico. En casos de bloqueo AV intermitente, puede ser de utilidad el monitoreo Holter o la prueba de esfuerzo.

Etiología y fisiopatología Diversos trastornos extrínsecos e intrínsecos pueden causar el bloqueo AV adquirido. La degeneración progresiva e idiopática del sistema de conducción cardiaco, denominada enfermedad de Lenegre o enfermedad de Lev, es la causa de alrededor de la mitad de los casos de bloqueo AV. Se pueden observar trastornos progresivos de la conducción AV en enfermedades neuromusculares (distrofia muscular, síndrome de KearnsSayre), enfermedades sistémicas (p. ej., sarcoidosis cardiaca, amiloidosis), trastornos neoplásicos (linfoma cardiaco primario o tras una radioterapia) o después de la ablación percutánea de vías accesorias septales o de una vía AV lenta o rápida para la taquicardia de reentrada del nódulo AV.

Tratamiento El marcapasos definitivo es el tratamiento de elección en caso de bloqueo AV de 2o. y 3er. grados sintomático. El bloqueo de

7. Reanimación cardiopulmonar Porfirio Eduardo Martínez Gutiérrez

Las primeras guías de manejo de la reanimación cardiaca, publicadas por la Asociación Americana del Corazón (AHA), datan de 1966, a lo que habría que añadir la serie de 14 pacientes que sobrevivieron a un paro cardiorrespiratorio (PCR) tras haber sido sometidos a masaje cardiaco cerrado en 1960, descritos por Kouvenhouven, Jude y Knickerbocker. También amerita citarse la descripción del primer desfibrilador en 1962.1-3 En los últimos 50 años, los procesos logísticos de la reanimación cardiopulmonar (RCP) efectiva se han basado sobre todo en el reconocimiento temprano, con la subsecuente toma de acciones pertinentes, incluida la desfibrilación oportuna, así como la pronta accesibilidad a unidades médicas de urgencias, que en conjunto tienen el inmenso mérito de haber salvado cientos de miles de vidas. Sin embargo, son procesos perfectibles, con la constante intencionalidad de mejora. En la actualidad, más de 800 000 personas en la comunidad europea así como en América del Norte sufren un paro cardiorrespiratorio (PCR) con apenas una sobrevida global de 5%.4-7

Cardiovascular

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Figura 10.7-1. Los cinco eslabones de la cadena para la supervivencia del adulto.

Definición

Cadena de supervivencia pediátrica

La reanimación cardiopulmonar (RCP) es la aplicación de tratamientos mecánicos y farmacológicos encaminados a preservar la función celular de órganos vitales y producir la reanudación de la circulación espontánea.

Aunque en los adultos el paro cardiaco suele ser súbito y se debe a una causa cardiaca, en los niños suele ser secundario y se debe en primer lugar a una insuficiencia respiratoria y un estado de choque. La cadena de supervivencia pediátrica está formada también por cinco eslabones que se muestran en la figura 10.7-2.

Conceptos críticos La RCP de alta calidad mejora las probabilidades de supervivencia; sus características son: Iniciar las compresiones antes de los 10 segundos desde la identificación del paro cardiaco. Comprimir fuerte y rápido a una frecuencia mínima de 100 compresiones por minuto. Permitir la expansión torácica completa después de cada compresión. Minimizar las interrupciones a menos de 10 segundos. Realizar ventilaciones eficaces, que son las que logran que el tórax se eleve. Evitar una ventilación excesiva.

Cadena de supervivencia para el adulto Está conformada por cinco eslabones (figura 10.7-1). Reconocimiento inmediato del paro cardiaco y activación del SEM (sistema de emergencias médicas). Reanimación cardiopulmonar (RCP) inmediata, con énfasis en las compresiones. Desfibrilación rápida. Soporte vital avanzado efectivo (estabilización y traslado). Cuidados integrales tras el paro cardiaco.

Prevención del paro. RCP de calidad precoz realizada por un testigo presencial. Activación rápida del SEM (sistema de emergencias médicas). Soporte vital avanzado eficaz (incluida la estabilización y el traslado). Cuidados integrales tras el paro cardiaco.

Cambio en la secuencia de reanimación (ahora C-A-B (antes A-B-C) Se recomienda iniciar por las compresiones torácicas, y luego proceder a la abertura de la vía respiratoria y las ventilaciones en adultos, niños y lactantes, ya que con este cambio aumentan las probabilidades de supervivencia.

Énfasis constante en la RCP de alta calidad Se destaca la importancia de practicar la RCP como un equipo, para realizar varias acciones en forma simultánea. Por ejemplo, un reanimador activa el SEM, un segundo reanimador inicia las compresiones, un tercero administra las ventilaciones y el

Figura 10.7-2. Eslabones de la cadena de supervivencia pediátrica.

162

Áreas clínicas

Cuadro 10.7-1. Pasos iniciales del SVB para adultos Paso

Acción

1

Evalúe si la víctima responde y compruebe si la respiración es normal o no. Si no hay respuesta y no respira, o no lo hace con normalidad

2

Si se encuentra solo, active el sistema de respuesta a emergencias y busque un DEA (o desfibrilador) si está disponible y regrese con la víctima

3

Compruebe el pulso de la víctima (entre 5 segundos como mínimo y 10 como máximo)

4

Si no detecta ningún pulso en 10 segundos, realice 5 ciclos de compresiones y ventilaciones (relación 30:2), en ese orden (secuencia C-A-B)

respira. Verifique que la víctima no respira o que no lo hace con normalidad. Active el sistema de emergencias médicas y consiga el DEA (desfibrilador externo automático). Compruebe el pulso. Para adultos y niños, tome el pulso carotídeo; en lactantes, el pulso humeral. Recuerde que se toma en no menos de 5 segundos y en no más de 10 segundos (cuadro 10.7-2).

Algoritmo universal simplificado de SVC en adultos

cuarto reanimador consigue el desfibrilador y lo prepara para su utilización tan pronto como esté disponible.

Descripción general de los pasos iniciales del soporte vital básico (SVB) Seguir los pasos que se describen en el cuadro 10.7-1.

Protocolo Escena segura. Asegúrese de que la situación es segura para usted y la víctima. Lo último que desea es convertirse usted también en una víctima. Etapa de reconocimiento. Realice estímulos verbales y dolorosos. Observe el tórax de la víctima para comprobar si

Se han precisado aún más las recomendaciones para reconocer y activar de inmediato el sistema de respuesta de emergencias según los signos de falta de respuesta, y comenzar con la RCP si la víctima no responde y no respira o la respiración no es normal (p. ej., si sólo jadea/boquea) (figura 10.7-3). Nótese que se eliminó del algoritmo la indicación de “Observar, escuchar y sentir la respiración”. Se sigue resaltando la importancia de la RCP de alta calidad (aplicar compresiones torácicas con la frecuencia y profundidad adecuadas, permitir una expansión completa tras cada compresión, reducir al mínimo las interrupciones de las compresiones y evitar una ventilación excesiva). Se modificó la secuencia recomendada para un reanimador único, y ahora se le pide que inicie las compresiones torácicas antes de dar ventilación de rescate (C-A-B en vez de A-B-C). El reanimador debe empezar la RCP con 30 compresiones, en vez de dos ventilaciones, para reducir el retraso hasta la primera compresión.

Cuadro 10.7-2. Características específicas de la RCP en adultos y niños Adultos Reconocimiento

Niños

No respira o lo hace con dificultad

No respira o lo hace con dificultad

No se palpa pulso en 10 s

No se palpa pulso en 10 s

Secuencia de RCP

C-A-B

C-A-B

Frecuencia de compresión

Al menos, 100 × min

Al menos, 100 × min

Profundidad de las compresiones

Al menos 2 pulgadas (5 cm)

Al menos 1/3 del diámetro anteroposterior del tórax (1.5 a 2 pulgadas, 4 cm en lactantes, 5 cm en niños)

Expansión del tórax

Permitir la expansión entre las compresiones. Turnarse cada 2 min

Permitir la expansión entre las compresiones. Turnarse cada 2 min

Interrupciones

Tratar que duren menos de 10 s

Tratar que duren menos de 10 s

Vía respiratoria

Inclinación de la cabeza y elevación del mentón

Inclinación de la cabeza y elevación del mentón

Relación compresión/ventilación

30:2

30:2 con 1 reanimador 15:2 con 2 reanimadores

Ventilación (con dispositivo en la vía respiratoria)

1 ventilación cada 6-8 s, asincrónicas, 1 s × ventilación

1 ventilación cada 6-8 s, asincrónicas, 1 s × ventilación

Desfibrilador (DEA)

Conectar y utilizar el DEA en cuanto esté disponible. Reanudar la RCP con compresiones inmediatas tras cada descarga

Conectar y utilizar el DEA en cuanto esté disponible. Reanudar la RCP con compresiones inmediatas tras cada descarga

Cardiovascular

163

Desfibriladores externos automáticos (DEA) No responde No respira o no respira normalmente (sólo jadea/boquea)

Activar el sistema de respuesta de emergencias

Obtener un desfibrilador

Iniciar la RCP

Comprobar el ritmo/ aplicar descargas si procede

Co

m

pr

o

Repetir cada 2 minutos

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Figura 10.7-3. Algoritmo de SVB simplificado en adultos. Fuente: Circulation, 2010;122:S640-S656.

La frecuencia de compresión debe ser por lo menos de 100/min (en vez de “aproximadamente” 100/min). Cambió la profundidad de las compresiones para adultos, para pasar de 1.5 a 2 pulgadas (de 4 a 5 cm) a 2 pulgadas (5 cm) como mínimo. Los estudios publicados desde 2005 ponen de manifiesto mejores resultados para el paro cardiaco extrahospitalario, en especial el de ritmos desfibrilables, y reforzaron la importancia de hacer más énfasis en la aplicación inmediata de RCP de alta calidad (compresiones con la frecuencia y profundidad adecuadas, que permitan una expansión torácica completa después de cada compresión, reduzcan al mínimo las interrupciones entre compresiones y eviten una ventilación excesiva).

Tratamientos eléctricos Las guías de la AHA de 2010 para RCP y ACE se actualizaron para reflejar la nueva información sobre desfibrilación y cardioversión en los trastornos del ritmo cardiaco y el uso del marcapasos para la bradicardia. La clave para aumentar la supervivencia de las personas que sufren un paro cardiaco súbito es resaltar la importancia de una desfibrilación inmediata junto con la RCP de alta calidad.

Para aumentar la tasa de supervivencia tras un paro cardiaco súbito extrahospitalario, se recomienda que los encargados de la seguridad pública practiquen la RCP y utilicen un DEA. Las guías de la AHA de 2010 para RCP y ACE recomiendan establecer programas de DEA en lugares públicos como aeropuertos, centros de recreación e instalaciones deportivas. La AHA sigue destacando la importancia de establecer un sistema de organización, planificación, entrenamiento y conexión con los servicios de emergencias médicas (SEM), así como un proceso de mejora continua de la calidad. El uso hospitalario del DEA continúa vigente con el fin de ofrecer una terapia eléctrica en 3 minutos o menos tras el colapso, así como el monitoreo exitoso en la tasa de reanimaciones. Si un reanimador es testigo de un paro cardiaco extrahospitalario y hay un DEA disponible in situ, debe iniciar la RCP con compresiones torácicas y utilizar el DEA lo antes posible. Los profesionales de la salud que tratan paros cardiacos en hospitales y otros centros con DEA o desfibriladores in situ deben practicar de inmediato la RCP y usar el DEA o el desfibrilador en cuanto esté disponible. Estas recomendaciones se establecieron para avalar la RCP y desfibrilación precoces, en especial si hay un DEA o un desfibrilador disponible en el momento de producirse el paro cardiaco súbito. Cuando el personal del SEM no presencia el paro cardiaco extrahospitalario, debe iniciar la RCP mientras comprueba el ritmo con el DEA o el electrocardiograma (ECG) y prepara la desfibrilación. En tales circunstancias, puede ser conveniente practicar la RCP durante un periodo de 1.5 a 3 minutos antes de intentar la desfibrilación. Siempre que haya dos o más reanimadores, deben realizar la RCP mientras se prepara el desfibrilador. Existe evidencia de un beneficio importante en cuanto a la supervivencia si se sigue el protocolo de una desfibrilación única frente al protocolo de tres descargas escalonadas. Si una descarga no elimina la FV, el beneficio añadido de otra descarga es bajo y es probable que reanudar la RCP sea mejor que otra descarga inmediata. Este hecho, junto con los datos obtenidos de los estudios en animales, confirma los efectos perjudiciales de interrumpir las compresiones torácicas. Lo mismo demuestran los estudios en seres humanos, que indican un aumento de la supervivencia al practicar la RCP con protocolos de una descarga frente a tres, de donde parte la reciente recomendación de emplear una sola descarga, seguida de inmediato de la RCP en lugar de practicar descargas escalonadas para intentar desfibrilar (figura 10.7-4). Con respecto al empleo de un DEA en niños de entre 1 y 8 años de edad, el reanimador debe emplear un sistema de atenuación de la descarga para dosis pediátricas, si se dispone de uno. Si el reanimador practica la RCP a un niño que ha sufrido un paro cardiaco y no dispone de un DEA con un sistema de atenuación de la descarga para dosis pediátricas, debe emplear un DEA estándar. En lactantes (menores de un año), puede utilizarse un DEA sin un sistema de atenuación de dosis. Los datos disponibles sobre la dosis efectiva más baja posible o el límite superior para una desfibrilación segura son limitados. Para la desfibrilación inicial, se puede utilizar una dosis de 2 a 4 J/kg, pero para facilitar el entrenamiento se puede probar

Comprobar el ritmo Descarga si hay FV/TV

P Mon a RC itorizar la calidad de l

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Llamada de auxilio/activación del sistema de respuesta de emergencia

Figura 10.7-4. Algoritmo circular de SVCA.

RCP continua

Causas reversibles r
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Tratamiento farmacológico q
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1ET$02 15 h/día) a pacientes con insuficiencia respiratoria crónica ha demostrado aumentar la supervivencia a pacientes con hipoxemia grave en reposo. Se inicia la oxigenoterapia en los pacientes que presenten: 1. PaO2 ≤ 55 mmHg o saturación de O2 ≤ 88%, con o sin hi-

percapnia, confirmada en dos ocasiones en un periodo de tres semanas, o bien. 2. PaO2 entre 55 y 60 mmHg o saturación de O2 de 88% si hay evidencia de hipertensión arterial pulmonar, edemas periféricos que sugieran insuficiencia cardiaca congestiva o policitemia (hematócrito > 55%).

Soporte ventilatorio mecánico: la combinación de ventilación no invasiva con oxigenoterapia prolongada puede ser de utilidad en un subgrupo seleccionado de pacientes, en especial en aquéllos con marcada hipercapnia diurna porque puede mejorar la calidad de vida. Se ha descrito que la presión positiva en la vía respiratoria (CPAP) mediante ventilación mecánica no invasiva (VMNI), que no requiere intubación endotraqueal), obtiene beneficios claros tanto en la supervivencia como en el riesgo de ingreso hospitalario. Los criterios para indicar soporte ventilatorio mecánico que no requiere intubación (CPAP) son: 1. Síntomas: cansancio, hipersomnia, disnea, cefalea matuti-

na, etc. 2. PaCO2 ≥ 55 mmHg. 3. PaCO2 de 50 a 54 mmHg y desaturación nocturna (StO2

≤ 88% durante 5 min con oxigenoterapia a ≥ 2 L/min).

4. PaCO2 de 50 a 54 mmHg y hospitalización con insuficien-

cia respiratoria hipercápnica en dos ocasiones o más en un periodo de 12 meses.

Tratamiento quirúrgico En los pacientes con grados más avanzados de la enfermedad, la cirugía puede ser una alternativa terapéutica. Hoy en día se cuenta con tres alternativas quirúrgicas para la EPOC: 1. La resección de bullas pulmonares (bullectomía). 2. La cirugía de reducción de volumen (CRV). 3. Trasplante pulmonar.

Pronóstico Prolongar la supervivencia de los pacientes con EPOC es, y ha sido durante décadas, un objetivo complicado. Por tradición, se ha aceptado que el volumen espiratorio forzado en el primer segundo y su descenso acelerado a lo largo del tiempo era uno de los mejores predictores de mortalidad. La hiperinsuflación pulmonar, la intolerancia al esfuerzo, las exacerbaciones, la comorbilidad y las manifestaciones sistémicas, en especial las resultantes de la esfera cardiovascular, son dimensiones que en los últimos años se han revelado como potentes predictores de muerte.

Rehabilitación y prevención Los pacientes con EPOC, independientemente del estadio de la enfermedad, se benefician con los programas de entrena-

180

Áreas clínicas

miento físico, ya que mejoran la tolerancia al esfuerzo y síntomas como la disnea y la fatiga muscular, lo que conlleva mejoría de la calidad de vida relacionada con la salud. Los beneficios pueden prolongarse incluso después de un solo programa de rehabilitación respiratoria. La duración mínima para que un programa sea efectivo es de seis semanas; cuanto más se prolonga, mejores son los resultados. Los beneficios desaparecen tras concluirlo, pero, cuando el entrenamiento físico se mantiene en el domicilio, el estado de salud del paciente se conserva por encima de los niveles previos a la rehabilitación. Dejar de fumar es hoy por hoy el único método para reducir el riesgo de desarrollar EPOC y de frenar su progresión en la mayoría de la población. Un asesoramiento sobre el control del hábito tabáquico es efectivo y se debería realizar a todo fumador en cada visita al médico.

Fisiopatología La disminución del calibre de la vía respiratoria es el hecho final común que conduce a los síntomas y cambios fisiológicos del asma. Varios factores contribuyen a su desarrollo: 1. 2. 3. 4.

Contracción del músculo liso de la vía respiratoria. Edema de la vía respiratoria. Engrosamiento de la vía respiratoria. Hipersecreción de moco.

La hiperreactividad de la vía respiratoria es la alteración funcional característica del asma, y provoca un estrechamiento de ésta en respuesta a estímulos inofensivos en las personas normales. En consecuencia, este estrechamiento de la vía respiratoria provoca limitación variable al flujo del aire y síntomas intermitentes, y obedece a: 1. Contracción excesiva del músculo liso de la vía respirato-

Bibliografía Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Update: Jan 2014. Guía de práctica clínica: diagnóstico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. México: Secretaría de Salud, 2008.

IMSS-037-08. Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER). Clínica de

EPOC. México: Secretaría de Salud, 2013. Guía de buena práctica clínica en geriatría. Enfermedad pulmonar

obstructiva crónica. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. Elsevier Farma, 2006. Soler Cataluna J, Martínez García M. Factores pronósticos en la EPOC. Unidad de neumología. Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Requena. Requena, Valencia, España. Arch Bronconeumol, 2007;43(12):680-691.

3. Asma Juan Carlos López Hernández

Definiciones El asma es un trastorno inflamatorio crónico de la vía respiratoria en la cual participan diversas células y elementos celulares. La inflamación crónica se relaciona con un aumento en la hiperreactividad de la vía respiratoria que conduce a los episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, en particular en la noche o temprano en la mañana. En general, estos episodios acompañan a la obstrucción generalizada pero variable en el flujo aéreo pulmonar, que a menudo es reversible de forma espontánea o con el tratamiento.

Epidemiología El asma es un problema mundial, el cual se estima que afecta a 300 millones de personas. En México, se estima que la prevalencia es de 10%. Antes de los 14 años, afecta dos veces más a los varones que a las mujeres.

ria. 2. Desacoplamiento de la contracción de la vía respiratoria. 3. Engrosamiento de la vía respiratoria. 4. Broncoconstricción exagerada en respuesta a estímulos

sensoriales. Las alteraciones estructurales que suceden en el asma, mejor conocida como remodelación de la vía respiratoria, son: 1. 2. 3. 4.

Fibrosis subepitelial. Hiperplasia e hipertrofia de músculo liso bronquial. Angiogénesis en la pared de la vía respiratoria. Hipersecreción de moco.

Cuadro clínico El diagnóstico clínico del asma se facilita a menudo por síntomas como disnea episódica, sibilancias, tos y tirantez del pecho. La variabilidad estacional de los síntomas y los antecedentes familiares positivos de asma y de una enfermedad atópica son también guías de diagnóstico provechosas. El asma se vincula con síntomas que pueden ocurrir en forma intermitente, con el paciente asintomático en las diferentes estaciones o pueden incluir empeoramiento estacionario en el paciente con antecedente de asma persistente. Las características de los síntomas que sugieren con firmeza el diagnóstico de asma son su variabilidad; su precipitación por irritantes inespecíficos como el humo de cigarrillo, los humos u olores fuertes, o el ejercicio; su probabilidad de empeorar en la noche, y su respuesta al tratamiento antiasmático apropiado. Debido a que los síntomas del asma son variables, el examen físico del sistema respiratorio puede ser normal. Por lo general, el dato más anormal que se encuentra en el examen físico son las sibilancias durante la auscultación, un hallazgo que confirma la limitación del flujo de aire.

Diagnóstico y clasificación El diagnóstico se hace con un cuadro clínico sugestivo de asma, los hallazgos en la espirometría, y al reconocer un patrón obstructivo con reversibilidad posbroncodilatador (salbutamol, 200 a 400 μg), que se expresa en un FEV1 igual o mayor a 12% (o 200 ml) a partir del valor previo al broncodilatador.

Neumología

El cuadro clínico varía con el tiempo y también en su profundidad clínica; hay otras diferencias que dependen de la edad. Por ello, es necesaria su clasificación. El cuadro 11.3-1 presenta la clasificación del asma propuesta por la GINA.

Cuadro 11.3-1. Clasificación de asma por gravedad (GINA 2012) Asma intermitente

 Síntomas menos de una vez por semana  Exacerbaciones de corta duración  Síntomas nocturnos no más de dos veces al mes  FEV1 o PEF > 80% del valor predicho  Variabilidad en el PEF o FEV1 < 20%

Asma persistente leve

 Síntomas más de una vez por semana, pero menos de una vez al día  Las exacerbaciones pueden afectar la actividad y el sueño  Síntomas nocturnos más de dos veces por mes  FEV1 o PEF > 80% del valor predicho  Variabilidad en el PEF o FEV1 < 20 a 30%

Asma persistente moderada

 Síntomas diarios  Las exacerbaciones afectan la actividad y el sueño  Síntomas nocturnos más de una vez a la semana  Uso diario de agonistas β2 de acción corta inhalados  FEV1 o PEF de 60 a 80% del valor predicho  Variabilidad en el PEF o FEV1 > 30%

Asma persistente grave

 Síntomas diarios  Exacerbaciones frecuentes  Síntomas diarios de asma nocturna  Limitación para actividades físicas  FEV1 o PEF < 60% del valor predicho  Variabilidad en el PEF o FEV1 > 30%

Tratamiento y control del asma La piedra angular del control del asma son los agonistas β2 de acción prolongada inhalados y los glucocorticoides inhalados. Para el tratamiento de las exacerbaciones del asma, son los agonistas β2 de acción corta como el salbutamol inhalado. Las Guías GINA 2012 proponen una serie de pasos para llegar al control adecuado del asma (figura 11.3-1).

Pronóstico En general, el pronóstico del asma bronquial es excelente en la mayoría de los pacientes. Sin embargo, existe un pequeño grupo de individuos que no responden de manera adecuada a la medicación habitual en quienes el pronóstico es incierto y a veces fatal.

Rehabilitación y prevención Las medidas para prevenir el asma deben dirigirse a la prevención de la sensibilización alérgica (es decir, el desarrollo de atopia, que es probable que sean las más relevantes antes de nacer

Disminuye

Paso 1

181

Incrementa

Paso 2

Paso 3

Paso 4

Paso 5

Educación sobre asma Control ambiental Si es necesario, agonistas β2 de acción corta

Si es necesario, agonistas β2 de acción corta Seleccionar uno

Opciones de controladores***

Seleccionar uno

Agregar uno o más

Agregar uno o ambos

Dosis bajas de esteroides inhalados GCI*

Dosis baja de GCI más agonista β2 de larga duración

Dosis media o alta de GCI más agonista β2 de larga duración

Esteroides orales (dosis baja)

Antileucotrienos**

Dosis alta o media de GCI

Antileucotrienos

Anticuerpos anti-IgE

Dosis baja de GCI más antileucotrieno

Teofilina de liberación prolongada

Dosis baja de GCI más teofilina de liberación sostenida Los tratamientos alternativos de rescate incluyen anticolinérgicos inhalados, agonistas β2 inhalados, agonistas orales de acción corta, algunos agonistas β2 de acción prolongada y teofilina de acción corta. No se aconseja el uso regular de agonistas β2 de corta y larga acción, a menos que se acompañe del uso regular de un esteroide inhalado. * GCI, glucocorticoides inhalados. ** Antagonistas de leucotrienos. *** Las opciones controladoras preferidas se muestran en la primera fila del cuadro. Fuente: The global strategy for asthma management and prevention. GINA, 2011.

Figura 11.3-1. Tratamiento del asma según la GINA.

182

Áreas clínicas

y alrededor del nacimiento), y la prevención del desarrollo del asma en la gente sensibilizada. Con excepción de evitar la exposición al tabaco en el útero y después del nacimiento, no hay intervenciones probadas y de completa aceptación para prevenir o disminuir la carga del asma. La “hipótesis de la higiene” del asma, aunque polémica, ha llevado a sugerir que las estrategias para prevenir la sensibilización alérgica deben centrarse o redirigir la respuesta inmunitaria de los lactantes hacia un tipo no alérgico o Th1, o a la modulación de las células T reguladoras, pero tales estrategias requieren una investigación más profunda. El papel de los probióticos en la prevención de la alergia y del asma son también confusos.

Bibliografía Barnes PJ. Asma. En: Longo D, Kasper DL, Fauci A, et al (ed).

Harrison. Principios de medicina interna, 18a ed. México: McGraw-Hill Interamericana Editores, 2012:2102-2115. GINA. Estrategia global para el manejo y prevención del asma. Guías GINA, 2012. Disponible en: www.ginasthma.org/documents/4/documents_variants/16 Guía de práctica clínica: Diagnóstico y manejo del asma en menores de 18 años, en el primer y segundo nivel de atención. México: Secretaría de Salud, 2013.

4. Neumonía Claudia Ivette Reynoso Estrella

Definiciones Neumonía: infección de los alveolos en la porción distal de las vías respiratorias y el intersticio del pulmón. Neumonía adquirida en la comunidad (NAC): afección que adquiere la población general y se desarrolla en personas con escaso contacto con instituciones médicas o en su defecto se desarrolla en una persona de reciente hospitalización antes de que transcurran más de 48 horas. Los agentes patógenos que se identifican con mayor frecuencia son, de mayor a menor, Streptococcus pneumoniae (21 a 39%), Haemophilus influenzae (1.5 a 14%), S. aureus (0.8 a 8.7%), Moraxella catarrhalis; entre los patógenos atípicos se incluyen Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burnetii, y con respecto a un componente viral, el virus de la influenza, adenovirus y el virus sincitial respiratorio. Los grupos específicos de la población muestran proclividad a determinados agentes patógenos: 1. Ancianos: destaca el mecanismo de la broncoaspiración,

y los agentes son Haemophilus influenzae, Chlamydophila pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, virus de la influenza, Moraxella catarrhalis. 2. Diabéticos: Streptococcus pneumoniae. 3. Alcohólicos: S. pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Legionella spp, S. aureus junto con bacterias anaerobias de la boca.

4. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: S. pneu-

moniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis. 5. Infección por VIH: S. pneumoniae, Pneumocystis, H. in-

fluenzae, M. tuberculosis, Cryptococcus neoformans. Neumonía nosocomial (NN): proceso infeccioso que se presenta 48 horas después del ingreso hospitalario, incluida la que se relaciona con la ventilación mecánica y posoperatoria. Los agentes patógenos que se reconocen más a menudo son Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, bacilos gramnegativos, especies de Legionella. Neumonía asociada a los servicios de salud: neumonía posterior al contacto ambulatorio extenso con instituciones de salud, incluido el antecedente de hospitalización durante más de dos días en los pasados 90 días, residencia en centros geriátricos, tratamiento intravenoso reciente como aplicación de quimioterapia e incluso en aquellos pacientes que acuden a la unidad de hemodiálisis durante los 30 días previos.

Epidemiología La incidencia en México se reporta de 6% en menores de 40 años, 11% en pacientes de 40 a 60 años y 65% en los pacientes mayores de 65 años.

Fisiopatología Las vías respiratorias se encuentran en exposición constante a agentes patógenos del medio externo. A su vez, la porción respiratoria alta está colonizada por flora normal por acción de las defensas del hospedador. Entre éstas se encuentran IgA, proteasas y la lisozima de la saliva, así como inhibidores de crecimiento que produce la flora normal y fibronectina, que recubre la mucosa e inhibe la adherencia. Los mecanismos de defensa inespecíficos de las vías respiratorias bajas incluyen diversos mecanismos inmunitarios específicos para cada agente patógeno entre los que se cuentan la opsonización por IgA e IgG, los efectos antiinflamatorios del surfactante, la fagocitosis por macrófagos alveolares y las respuestas inmunitarias mediadas por linfocitos T. Estos mecanismos protegen a la mayor parte de las personas frente a la infección, pero numerosas situaciones alteran la flora normal, como es el caso de las enfermedades sistémicas, la malnutrición, la exposición a hospitales así como a antibióticos, o en su defecto aumentan la virulencia, sobre todo ante la exposición repetida a antibióticos, o deterioran las defensas como en el caso de la intubación. Los agentes patógenos que llegan a los espacios aéreos mediante inhalación, diseminación por contigüidad (infección adyacente), diseminación hematógena (en caso de endocarditis) o por aspiración (que constituye el mecanismo más frecuente) se pueden multiplicar y acabar por producir neumonía.

Cuadro clínico Entre los síntomas principales están la tos en 90%, disnea en 66%, expectoración 66%, dolor pleurítico 50%. El cuadro clínico típico de la NAC se caracteriza por ser un cuadro agudo con fiebre, esputo purulento, consolidación y leucocitosis. A la exploración física, se comprueba la presencia

Neumología

de estertores crepitantes, sin olvidar que éstos son menos sensibles y específicos con respecto a los hallazgos radiográficos. El cuadro clínico atípico de la NAC es de carácter subagudo, con fiebre, cefalea, mialgias, artralgias, tos seca e incluso ausencia de datos a la auscultación pulmonar. En pacientes ancianos, predominan signos inespecíficos como la confusión, taquipnea e hipoxemia, en tanto que los síntomas sistémicos son menos comunes.

Diagnóstico Se sospecha por las manifestaciones clínicas junto con los hallazgos radiográficos (a expensas de infiltrados o consolidación), aunque en las primeras 24 a 48 horas de evolución del cuadro, a veces, dichos datos no se encuentran. La radiografía por sí sola cuenta con una sensibilidad de 95%, un valor predictivo negativo de 92% y especificidad de 56%. Se encuentra indicada la realización de estudios paraclínicos generales como la biometría hemática (con la finalidad de evidenciar leucocitosis), química sanguínea, pruebas de funcionamiento hepático, gasometría arterial (descartar trastornos acidobásicos). En 79% de los casos no se identifica ningún agente etiológico y cuando se llega a identificar en 10% de los casos, los microorganismos aislados son múltiples. El hemocultivo tiene una sensibilidad de 25%, por lo que representa una prueba inútil en tratamiento antimicrobiano; no obstante, se recomienda en pacientes con gravedad moderada a alta, antes de comenzar el tratamiento antimicrobiano. La tinción de Gram cuenta con un rendimiento global diagnóstico bajo ante la contaminación frecuente, y arroja resultados positivos en 30 a 50% de los pacientes con bacteriemia. El antígeno neumocócico se determina en orina, y se recomienda en pacientes con gravedad moderada y alta, dado que permanece positivo en 80 a 90% de los pacientes por más de siete días después del inicio de la antibioticoterapia. La PCR para influenza está indicada en caso de NAC grave, ante un cuadro atípico junto con ausencia de diagnóstico microbiológico. Los pacientes en riesgo de infectarse con especies de Legionella (pacientes bajo quimioterapia o receptores de trasplante de órgano) deben someterse a la determinación del antígeno urinario (sensibilidad de 80% con especificidad > 95%) ante la mortalidad elevada que provoca este agente.

Tratamiento En pacientes con un cuadro característico de etiología viral, de los cuales el más frecuente es el de la influenza A, se debe iniciar tratamiento con inhibidores de la neuraminidasa, dentro de las primeras 48 horas del inicio de los síntomas. En pacientes con bajo riesgo de NAC, el tratamiento antibiótico inicial se debe dirigir al microorganismo más esperado, en este caso S. pneumoniae. El régimen inicial se basa en la administración de amoxicilina durante 7 a 10 días o en su defecto doxiciclina. En caso de intolerancia, se prescriben macrólidos (p. ej., claritromicina). En pacientes con alto riesgo de NAC, entre los cuales se incluye a pacientes con otras comorbilidades, las opciones terapéuticas son:

183

1. Monoterapia con quinolonas respiratorias (levofloxacina,

moxifloxacina).

2. Combinación de un lactámico β más un macrólido.

En pacientes con riesgo de aspiración, clindamicina o amoxicilina/clavulanato. En pacientes con NN se procede de igual manera: fluoroquinolona sola o combinación de macrólido y lactámico β. Actualmente se recomienda que la duración del tratamiento antibiótico en NAC sea de 5 a 7 días, puesto que no existe evidencia de que prolongarlo más tiempo genere mejor resultado, incluso en pacientes con enfermedades graves o inmunocompromiso.

Pronóstico Escalas como la CURB-65, así como el PSI, resultan herramientas útiles para determinar si el tratamiento se puede administrar de manera ambulatoria o intrahospitalaria, así como predecir la mortalidad. Además, la primera encierra la ventaja de estar constituida por menos variables, que son confusión, frecuencia respiratoria > 30, presión sanguínea (presión sistólica < 90 mmHg, diastólica < 60 mmHg), edad > 65 años. Cada variable tiene una puntuación, y por lo tanto se deben sumar. La suma resultante tiene diferentes significados clínicos, y así 0 puntos equivalen a 0.7% de mortalidad (y tratamiento ambulatorio); 1 punto implica 3.2% de mortalidad (y tratamiento ambulatorio); 2 puntos significan 13% de mortalidad (y hospitalización de corta estancia); 3 puntos equivalen a 17% de mortalidad (considerar hospitalización); 4 puntos pronostican 41.5% de mortalidad (considerar hospitalización), y 5 puntos implican 57% de mortalidad (considerar el ingreso a la UCI). Si se toma en consideración el PSI, los pacientes se clasifican como de clase I-II (tratamiento ambulatorio), clase III (hospitalización de corta estancia), clase IV-V (hospitalización). La mortalidad es variable, y así, en pacientes ambulatorios, es menor de 1%, en hospitalizados de 5%, en pacientes que ameritan UTI de 25% y hasta de 50% en pacientes que requieren apoyo vasopresor. La mortalidad es más elevada en neumonías por bacilos gramnegativos.

Rehabilitación y prevención Se recomienda la fisioterapia pulmonar para la rehabilitación. Para la prevención se recomienda la aplicación de vacuna conjugada contra neumococo en todos los adultos mayores de 65 años, así como en aquellos con enfermedades crónicas. Asimismo, se recomienda la vacuna contra la influenza en todas las personas mayores de 50 años y en personas que se encuentren en contacto con familiares con riesgo de complicaciones por influenza y en trabajadores de la salud.

Bibliografía Guía de práctica clínica. Prevención, diagnóstico y tratamiento de

la neumonía adquirida en la comunidad en adultos. México: Secretaría de Salud, 2009.

184

Áreas clínicas

Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán.

Manual de terapéutica médica y procedimientos de urgencia, 6ª ed. Sección III. Neumología. México: McGraw-Hill Interamericana, 2011. Peleg A, et al. Hospital-acquired infections due to gram-negative bacteria. N Engl J Med, 2010;363:1482-1484. Wunderink RG, Waterer GW, et al. Community-acquired pneumonia. N Engl J Med, 2014;370:543-551.

5. Neumopatías intersticiales Citlalli López Arciga

Definición Las neumopatías intersticiales (NI o ILD, intersticial lung diseases) representan un gran número de enfermedades que afectan el parénquima del pulmón (alveolos, epitelio alveolar, endotelio capilar y espacios entre estas estructuras, así como los tejidos perivasculares y linfáticos). Este grupo heterogéneo de trastornos se clasifica en conjunto por sus manifestaciones clínicas, radiográficas, fisiológicas o patológicas similares.

Clasificación Las ILD son difíciles de clasificar ya que se conocen más de 200 enfermedades que se caracterizan por una afección difusa del parénquima pulmonar, sea como enfermedad primaria o como parte importante de un proceso multiorgánico, como puede suceder en las enfermedades del tejido conjuntivo. Un criterio de utilidad para la clasificación consiste en separar a las NI en dos grupos con base en la histopatología principal subyacente: 1. Las que se acompañan de inflamación y fibrosis predomi-

nantes. 2. Las que se caracterizan por reacciones granulomatosas en

las zonas intersticiales o vasculares. Cada uno de estos grupos se puede subclasificar a su vez según se conozca o no la causa. Para cada NI puede haber una fase aguda y también suele haber una fase crónica. Pocas veces suelen ser recurrentes, con intervalos de enfermedad subclínica (cuadro 11.5-1).1

Epidemiología Existen pocos datos sobre la epidemiología de las NI. En los estudios realizados, se observa que su incidencia y prevalencia son muy variables. No obstante, existe un acuerdo general en que las NI más frecuentes son la fibrosis pulmonar idiopática y la sarcoidosis, seguidas por las alveolitis alérgicas extrínsecas y las que acompañan a las enfermedades de la colágena.2

Fisiopatología Las ILD son trastornos no neoplásicos y no son producidas por microorganismos infecciosos identificados. Se desconoce el (los) camino (o caminos) exacto(s) desde la lesión hasta la fibrosis. Si

Cuadro 11.5-1. Clasificación de las neumopatías intersticiales Respuesta pulmonar: alveolitis, inflamación intersticial y fibrosis Causa conocida:  Asbesto  Humos, gases  Fármacos: Antibióticos Amiodarona Quimioterapia  Radiación  Neumonía por aspiración  Relacionadas con el tabaquismo: Neumonía intersticial descamativa Bronquiolitis relacionada con neumopatía intersticial Granulomatosis de células de Langerhans

Respuesta pulmonar: granulomatosis Causa conocida:  Sarcoidosis  Vasculitis granulomatosa  Granulomatosis de Wegener  Granulomatosis alérgica de Churg-Strauss  Granulomatosis broncocéntrica  Granulomatosis linfomatoide

Causa desconocida  Neumonía intersticial idiopática Fibrosis pulmonar idiopática Neumonía intersticial aguda Neumonía organizativa criptógena Neumonía intersticial inespecífica  Enfermedades del tejido conjuntivo Lupus eritematoso sistémico Artritis reumatoide Espondilitis anquilosante Esclerosis generalizada Síndrome de Sjögren Polimiositis-dermatomiositis  Síndrome de hemorragia pulmonar Síndrome de Goodpasture Hemosiderosis pulmonar idiopática

bien existen numerosos elementos desencadenantes de la lesión, las respuestas inmunopatógenas del tejido pulmonar son limitadas y los mecanismos de reparación tienen rasgos comunes. El mecanismo patógeno propuesto para la fibrosis pulmonar señala que el pulmón está expuesto a sufrir lesiones por diversos estímulos exógenos y endógenos de manera natural. Varios factores locales y generales (fibroblastos, fibrocitos de la circulación, quimiocinas, factores de crecimiento y factores de la coagulación) contribuyen a la cicatrización del tejido y a la recuperación funcional. La falta de regulación de esta red intrincada por una predisposición genética, trastornos autoinmunitarios o enfermedades superpuestas origina una cicatrización anómala, la cual conlleva como resultado una fibrosis pulmonar. Otro mecanismo es el agotamiento de los mecanismos de reparación, lo que desencadena fibrosis pulmonar.3

Neumología

185

Cuadro clínico

Pronóstico

La astenia y la pérdida de peso son comunes en todas las enfermedades pulmonares intersticiales. La disnea es una queja frecuente e importante en los pacientes con NI, en especial en las neumonías intersticiales idiopáticas, neumonitis por hipersensibilidad, sarcoidosis y neumonías eosinófilas. Las sibilancias son una manifestación poco frecuente de las NI, pero se describen en pacientes con neumonía eosinófila crónica, síndrome de Churg-Strauss, bronquiolitis respiratoria y sarcoidosis. El aumento repentino de la disnea, sobre todo si se acompaña de dolor torácico agudo, puede indicar un neumotórax espontáneo, que se produce en la esclerosis tuberosa y en la neurofibromatosis. La hemoptisis y los esputos sanguinolentos son manifestaciones raras de las NI, pero pueden verse en los síndromes de hemorragia alveolar difusa, esclerosis tuberosa y vasculitis granulomatosa.

Depende del tipo de NI, y entre las enfermedades de mal pronóstico se encuentra la fibrosis pulmonar idiopática, ya que 50% de los pacientes fallece a los 3 a 5 años del diagnóstico.2

Diagnóstico Los pacientes con disnea de causa desconocida, infiltrado intersticial difuso en la radiografía de tórax o incapacidad ventilatoria restrictiva o hipoxemia en reposo sin causa clara exigen que se les estudie. La presencia de uno solo de estos datos justifica la etapa inicial de evaluación para confirmar o descartar la presencia de una enfermedad intersticial pulmonar.4 Antes se aceptaba que el diagnóstico “estándar de oro” de NI era el diagnóstico histológico realizado en una biopsia quirúrgica. Sin embargo, las limitaciones de diagnósticos que dependen exclusivamente de la histología se reconocen cada vez más y en muchos pacientes la enfermedad está demasiado avanzada o acompañada de otros cuadros comórbidos graves como para permitir una biopsia quirúrgica. En muchos casos, el aspecto histológico fue “intermedio” (es decir, con características compatibles con dos o más diagnósticos). Pese a ello, una biopsia quirúrgica suele ser muy valiosa en pacientes con características radiológicas menos típicas. Por lo tanto, se acepta cada vez más que el diagnóstico de la enfermedad pulmonar intersticial requiere un enfoque multidisciplinario, con la conciliación de la información clínica, radiológica y de ser posible histológica.5

Tratamiento Es un enfoque proactivo para el tratamiento sintomático y puede incluir oxigenoterapia, rehabilitación pulmonar, opiáceos, tratamiento antirreflujo así como el retiro de las altas dosis de esteroides e inmunosupresores. Hasta la fecha, no existe un tratamiento probado para mejorar la supervivencia, y las altas dosis de monoterapia con esteroides no mejoran la supervivencia ni modifican el curso clínico de la enfermedad, pero sí provocan una morbilidad significativa. El tratamiento habitual consiste en prednisolona, a razón de 0.5 mg/día a 10 a 20 mg/día con azatioprina, en dosis de 2 mg/kg hasta un máximo de 150 mg/día, más N-acetilcisteína, 600 mg tres veces al día. El agregado de esta última ha demostrado tener un efecto significativamente mejor que el tratamiento con prednisolona y azatioprina solas.5

Prevención Evitar la exposición a agentes conocidos.

Referencias 1.

2.

3.

4.

5.

Longo D, Kasper DL, Fauci A, et al (ed). Harrison. Principios de medicina interna, 18a ed. México: McGraw-Hill Interamericana Editores, 2012. Xaubet A, Ancochea J, Blanquer R, Montero C, Morelle F, Rodríguez Becerra E. Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades pulmonares intersticiales difusas. Arch Bronconeumol 2003;39(12):580-600. Garantziotis S, Steele M, Schwartz D. Pulmonary fibrosis: thinking outside of the lung. J Clin Invest 2004;114(3):31921. Mosca C, Quadrelli S, Castagnino J, Castro Zorrilla L. Enfermedad pulmonar intersticial difusa, Guías de diagnóstico y tratamiento. Rev Méd Respir, 2002;Año 2, Núm l. Wells U, Hirani N, Guideline Group, a subgroup of the British Thoracic Society Standards of Care Committee, in collaboration with the Thoracic Society of Australia and New Zealand and the Irish Thoracic Society. Interstitial lung disease guideline: the British Thoracic Society in collaboration with the Thoracic Society of Australia and New Zealand and the Irish Thoracic Society. Thorax, 2008;63(Suppl V):v1-v58.

6. Enfermedades pulmonares ambientales Claudia Ivette Reynoso Estrella

Definición Las enfermedades pulmonares ambientales se deben a la inhalación de polvos orgánicos (bisinosis), polvos inorgánicos (silicosis, asbestosis, beriliosis, polvo de carbón), alergenos, productos químicos, gases y contaminantes ambientales.

Epidemiología Se desconoce la magnitud de la problemática en México, pero se estima que existen 480 000 trabajadores expuestos al sílice, y no se dispone de cifras precisas sobre el costo económico que representan para el país las enfermedades respiratorias producidas por el trabajo.

Fisiopatología Consiste en el depósito de partículas de polvo en las vías respiratorias, aunque es poco frecuente que aquéllas con diámetro

186

Áreas clínicas

superior a 10 a 15 μm penetren más allá de las vías respiratorias superiores. Lo anterior obedece a sus velocidades de sedimentación en el aire, por lo que se denominan polvos fugaces, que comprenden a los pólenes y a los procedentes de los procesos industriales mecánicos, todos ellos de escasa importancia en las enfermedades respiratorias crónicas. Las partículas de 2.5 a 10 μm contienen elementos de la corteza terrestre, como sílice, aluminio y hierro, que sobre todo se depositan en áreas más o menos altas del árbol traqueobronquial; las partículas menores de 2.5 μm son potencialmente tóxicas, y se depositan en las vías respiratorias inferiores. Además del tamaño de las partículas y de la solubilidad de los gases, la composición química, las propiedades mecánicas, la inmunogenicidad o capacidad infecciosa del material inhalado determinan la naturaleza de las enfermedades que surgen en las personas expuestas. Todo ello se verifica a nivel alveolar, donde provocan activación de macrófagos, liberación de citocinas y factores de crecimiento que estimulan la inflamación, el depósito de colágena y al final fibrosis. Asbestosis: es una fibrosis pulmonar intersticial, así como una afección de trabajadores de los astilleros, industrias textiles, construcción, mineros expuestos a fibras de amianto y de manera secundaria a familiares de los trabajadores. Como mínimo, transcurren 10 años entre la exposición y el desarrollo de la enfermedad, con riesgo de desarrollo de cáncer (ya sea epidermoide o adenocarcinoma, a partir de los 15 a 19 años de exposición), así como mesoteliomas tanto pleurales como peritoneales. Aunque al principio es asintomática, puede cursar con disnea progresiva y tos seca. Un signo precoz es la reducción de la capacidad de difusión. El diagnóstico se basa en los antecedentes de exposición, radiografía de tórax (opacidades lineales reticulares o nodulares, con afección de la periferia y lóbulos inferiores, acompañados de afecciones pleurales), tomografía de tórax (de resultados superiores a los radiográficos). El tratamiento es inespecífico, a expensas de oxígeno suplementario y, en caso de desarrollo de insuficiencia cardiaca, el esquema terapéutico respectivo. El pronóstico es variable y codependiente de la evolución del padecimiento. Silicosis: se produce por la inhalación de partículas de silicio en forma de sílice (cuarzo) o cristales de dióxido de sílice. Las ocupaciones con riesgo de exposición son la minería, corte y fabricación de piedra, cristal, cemento y canteras de granito. La enfermedad puede ser fatal en menos de dos años, aunque se separe al trabajador de la exposición. El cuadro radiológico característico es una infiltración o consolidación miliar profusa. A largo plazo, las lesiones radiológicas consisten en pequeñas opacidades redondeadas en los lóbulos superiores, con retracción y linfadenopatías hiliares, que aparecen 15 a 20 años después de la exposición. La calcificación de los ganglios hiliares ocurre hasta en 20% de los casos, lo que produce un aspecto de cáscara de huevo. Los síntomas incluyen a la disnea de esfuerzo, con posterior progresión, así como tos, y ante la cronicidad, insuficiencia cardiaca. Los pacientes están expuestos a un aumento del riesgo de tuberculosis, que se vincula a las alteraciones en la función de los macrófagos. Entre otras complicaciones, se incluye el neumotórax espontáneo y la obstrucción traqueobronquial.

El diagnóstico se basa en los hallazgos radiográficos y los antecedentes de exposición. Se puede emplear la tomografía para distinguir asbestosis de silicosis. Las pruebas de la función respiratoria no son diagnósticas pero se emplean para la vigilancia, y se encuentran disminuidas. De manera empírica, pueden emplearse broncodilatadores inhalados así como corticoides; el lavado pulmonar puede ser útil al reducir la carga total de polvo mineral. El trasplante pulmonar es un tratamiento de último recurso. Neumoconiosis de los trabajadores del carbón: se produce por la inhalación crónica de polvo con alto contenido en carbón, por lo regular, con exposición posterior de 20 años. La mayor parte de los síntomas son similares y aditivos a los del tabaco en cuanto al desarrollo de bronquitis crónica y de enfermedad pulmonar obstructiva, casi siempre progresa a fibrosis masiva con deterioro de la función pulmonar. En los estadios iniciales, las alteraciones radiológicas consisten en pequeñas opacidades irregulares (patrón reticular); con la exposición prolongada, aparecen opacidades regulares, redondeadas y pequeñas de 1 a 5 mm de diámetro (patrón nodular). La fibrosis pulmonar masiva se manifiesta por la aparición de nódulos cuyo tamaño oscila entre 1 cm y un lóbulo completo, y en general están confinados a los campos pulmonares superiores. El tratamiento se basa en oxígeno suplementario, ante datos de hipoxemia. Beriliosis: condicionada por la inhalación de berilio, provoca una neumonitis aguda con formación de una enfermedad granulomatosa. Los trabajadores expuestos son aquellos que laboran en la fabricación de aleaciones, cerámica, electrónica, y producción de lámparas fluorescentes. Se distinguen dos formas, la enfermedad aguda y la crónica. La inicial se caracteriza por una neumonitis química que produce infiltrados inflamatorios parenquimatosos difusos y edema intraalveolar, la enfermedad crónica con una prevalencia mayor de 17%. La consecuencia anatomopatológica típica es una reacción granulomatosa difusa pulmonar y en los ganglios linfáticos hiliares y mediastínicos, que histológicamente es indistinguible de la sarcoidosis. Los síntomas incluyen tos, pérdida de peso, sudoración nocturna, astenia. El diagnóstico depende del antecedente de la exposición, los hallazgos radiográficos compatibles (infiltrados difusos, nodulares, reticulares o con aspecto de vidrio esmerilado, con frecuencia con adenopatías hiliares), así como la realización de la prueba de proliferación de linfocitos con berilio y biopsia. El tratamiento se realiza con corticoesteroides junto con medidas de sostén a expensas de oxigenoterapia en caso de requerirse. El pronóstico es mortal en el cuadro agudo, pero suele ser excelente si los pacientes no progresan a la forma crónica. Bisionosis: enfermedad reactiva de las vías respiratorias en trabajadores del algodón, cáñamo, lino. Se puede producir después de la exposición aguda, pero de manera habitual ocurre en quienes se exponen de forma crónica. Desde el punto de vista clínico, se caracteriza por opresión torácica hacia el final del primer día de la semana laboral (“síndrome de opresión torácica de los lunes”), en 10 a 25% de los trabajadores la enfermedad se hace progresiva con persistencia del cuadro torácico durante toda la semana, y al cabo de 10 años de exposición la mayoría de los trabajadores desarrolla el patrón obstructivo. El tratamiento incluye evitar la exposición junto al empleo de antihistamínicos.

Neumología

187

Asma ocupacional: obstrucción reversible de las vías respiratorias que aparece en un trabajador sin antecedente de asma, cuyos síntomas se desarrollan a lo largo de meses a años, y correlaciona con la duración de la exposición al alergeno. En cuanto a la exposición progresiva, sus requerimientos son mínimos, pero se le asocia la producción de anticuerpos IgE, lo que condiciona una respuesta de tipo alérgico que puede corelacionar con rinoconjuntivitis. El diisocianato es un importante sensibilizador empleado en la producción de poliuretano en forma de aerosol, y es el agente que más se relaciona con el desarrollo de asma ocupacional. Se ha reportado en una minoría de trabajadores, alrededor de 10%. Los síntomas incluyen sibilancias, disnea y dolor torácico y pueden persistir en alrededor de 70% de los pacientes, incluso en años posteriores a la exposición al alergeno. El diagnóstico consiste en reconocer la interrelación entre la exposición al alergeno en el sitio laboral y la sintomatología. Para ello, resulta útil someter al paciente a una prueba epicutánea de intradermorreacción o de parche con los antígenos sospechosos; otros medios incluyen realizar pruebas de función pulmonar, las cuales evidencian la disminución del flujo espiratorio máximo durante el trabajo. También se puede emplear la prueba de provocación con metacolina para establecer el grado de hiperreactividad de las vías respiratorias. El tratamiento incluye broncodilatadores y corticoides inhalados junto con supresión del alergeno.

Longo D, Kasper DL, Fauci A, et al (ed). Harrison. Principios de me-

Pronóstico

Epidemiología

El pronóstico es variable dado que muchos pacientes muestran una evolución favorable con escasos síntomas, mientras que otros presentan un carácter progresivo con desarrollo de hipertensión pulmonar junto con insuficiencia cardiaca, y a la vez el riesgo de sufrir una neoplasia maligna en aquéllos expuestos a polvos inorgánicos.

La prevalencia de esta enfermedad es de 600 000 casos por año, con una mortalidad de 50 000 a 100 000 casos. La TEP representa entre 5 y 10% de todas muertes hospitalarias. En México, la mortalidad de los pacientes que presentan TEP es de 23%.1,2

Rehabilitación

El punto de partida de la ETVP es el desarrollo de una TVP en la mayoría de los casos, ya que los émbolos se originan en el sistema venoso profundo de los miembros inferiores en más de 90% de los casos. Los trombos que se forman en la pantorrilla poseen bajo riesgo de embolización, pero los trombos que se forman en la vena poplítea y por arriba de ésta poseen un riesgo elevado. En 10% de los casos, los émbolos se originan en sitios poco usuales como las venas renales, el sistema venoso pélvico y las cavidades derechas del corazón. Hace poco, se agregó el uso de catéteres vasculares venosos al desarrollo de TEP.3 En la patogenia de la trombosis continúa vigente el concepto propuesto por Virchow: a) alteraciones en el flujo sanguíneo (estasis); b) lesión endotelial, y c) alteración en la coagulación de la sangre (estado de hipercoagulabilidad).3,4 El desenlace de un trombo organizado es la recanalización y reendotelización con grados variables de obstrucción de la luz venosa y daño valvular. Durante este tiempo, existe la posibilidad de que se produzca un desprendimiento del trombo a la circulación venosa y que provoque una TEP. Identificar los factores de riesgo es de gran importancia por sus implicaciones en la prevención, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad, entre los que destacan edad mayor de 40 años, obesidad, antecedentes de ETVP, cáncer, reposo en cama mayor de cinco

Fisioterapia pulmonar.

Prevención Consiste en reducir la exposición, junto con el control sanitario respectivo y el empleo de dispositivos de protección respiratoria, al mismo tiempo que se indica el abandono del hábito de fumar tabaco (ante el efecto aditivo asociado tanto a polvos orgánicos como inorgánicos). También está indicado prescribir las vacunas antineumocócica y antigripal.

Bibliografía Beckett WS. Occupational respiratory disease. N Engl J Med,

2000;342:406-413. Guía de práctica clínica de diagnóstico y tratamiento de la neumoconiosis por sílice. México: Secretaría de Salud, 2009. Guidelines for the use of the ILO International Classification of Radiographs of pneumoconiosis. 2000. Leung CC, Yu IT, Chen E. Silicosis. Lancet, 2012;379(9830).

dicina interna, 18a ed. México: McGraw-Hill Interamericana Editores, 2012. National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH): workrelated lung disease surveillance report, 1999, publication #2003111. Morgantown, WV, Division of Respiratory Disease Studies,

NIOSH, 2012. Tarlo SM, et al. Occupational asthma. N Engl J Med, 2014;37:07.

7. Enfermedad tromboembólica venosa Antonio Gerardo Rojas Sánchez

Definiciones La trombosis venosa profunda (TVP) y la tromboembolia pulmonar (TEP) son el espectro de una misma entidad, la enfermedad tromboembólica venosa pulmonar (ETVP). Más que una enfermedad bien definida, la TEP es un síndrome que se origina como complicación de numerosos y diferentes padecimientos a partir de la formación de un trombo en el sistema venoso; a continuación, el trombo emboliza a través del corazón derecho hasta alojarse en la circulación arterial pulmonar.1

Fisiopatología

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Áreas clínicas

días y cirugía mayor. Mención aparte merecen los pacientes con trombofilia, que son personas con una tendencia mayor a desarrollar trombosis. Las alteraciones que se relacionan con la trombofilia con más frecuencia son la deficiencia de antitrombina III, de proteína C, de proteína S o del plasminógeno, y la resistencia congénita a la proteína C activada, una de las más frecuentes. También se vincula con este estado la hiperhomocisteinemia y los valores elevados de anticuerpos antifosfolípidos.3-6

Sospecha de TEP

Rx de tórax y ECG

Juicio clínico: hallazgos y antecedentes

Cuadro clínico La disnea es el síntoma que está presente en casi todos los casos de ETVP seguida del dolor torácico y la ansiedad. Cuando está presente el síncope, la mayoría de los casos implica un accidente embólico masivo que disminuye el flujo sanguíneo cerebral.2,3,6 En raras ocasiones, la expectoración hemoptoica y el dolor pleurítico pueden presentarse cuando el enfermo desarrolla un infarto pulmonar. Los únicos signos clínicos invariables son la taquipnea y la taquicardia. La neumoconstricción puede manifestarse como una disminución del murmullo respiratorio y las sibilancias.3,6 En el 10% que sufre atelectasia congestiva o infarto pulmonar, pueden estar presentes un roce pleural, derrame pleural y fiebre. Cuando la embolia es mayor, puede aparecer el galope ventricular y un desdoblamiento amplio y fijo del segundo ruido, que representa un hallazgo peligroso dado que sólo ocurre en pacientes con compromiso del ventrículo derecho.2,4,6

Diagnóstico El diagnóstico debe hacerse de una forma ordenada, la cual consiste en sostener un alto índice de sospecha, un juicio clínico razonado y la confirmación del diagnóstico con las pruebas apropiadas (figura 11.7-1).2,3,6 No existe ningún signo radiológico que apoye o descarte de forma categórica el diagnóstico de TEP. La imagen de un infarto pulmonar como una opacidad triangular con base pleural es poco frecuente. El signo de Westermark (áreas de oligohemia) se observa en 15% de los casos.6 Otros hallazgos radiológicos poco frecuentes son las atelectasias laminares, el derrame pleural y la elevación diafragmática.3,4 Al igual que la radiografía de tórax, el electrocardiograma es inespecífico y a menudo sólo revela una taquicardia sinusal. La presencia de un patrón electrocardiográfico (S1Q3T3) de corazón pulmonar agudo es indicativo de gravedad de la embolia y de allí su importancia. Con frecuencia, los gases sanguíneos exhiben alcalosis respiratoria, hipoxemia moderada y gradiente alveoloarterial de oxígeno mayor de 20 mmHg.2,3,6 Los dímeros d pueden estar elevados en la ETVP; sin embargo, no son específicos. Cuando la determinación de dímeros d es normal, puede descartarse el diagnóstico ya que tienen un valor predictivo negativo de 97%; empero, cuando son muy altos, no descartan la enfermedad por su sensibilidad de 96.8%.7-9 Otros biomarcadores útiles en la TEP son la determinación plasmática de troponinas I, T, y el péptido natriurético cerebral. Niveles anormales altos de estos biomarcadores son atribuibles al aumento de la tensión de la pared del ventrículo derecho por sobrecarga de presión con daño celular y microinfarto. Cifras de troponi-

Ambulatorio Clínica TEP ≤4 de Wells

Dímeros d

Normal

Hospitalizado Clínica TEP >4 de Wells

Angiotomografía de tórax

Elevados Normal

Positiva

Sin TEP

TEP

Sin TEP

Figura 11.7-1. Algoritmo diagnóstico de la ETVP.

nas entre 0.01 y 0.07 ng/ml se relacionan con mayores defectos segmentarios y signos de disfunción del ventrículo derecho (DVD).10-13 El ecocardiograma es otro método no invasivo que identifica de forma indirecta la gravedad de la obstrucción vascular a través del grado de hipertensión arterial pulmonar (HAP) y también reconoce diferentes estadios de DVD.14,15 La elección de la prueba diagnóstica por imagen depende de la utilidad demostrada para el diagnóstico; por ejemplo, el gammagrama pulmonar de ventilación-perfusión . . (V/Q ) tiene una sensibilidad para el diagnóstico de TEP de 89% y una especificidad de 92%, y la angiotomografía pulmonar helicoidal (ATAH) ha demostrado una sensibilidad de 83% y especificidad de 96%, con un valor predictivo positivo de 96%. La arteriografía pulmonar se considera el estándar de oro para el diagnóstico de TEP; su uso cada vez es menor, ya que requiere equipo y personal capacitado. Este procedimiento se reserva para un pequeño subgrupo de pacientes, en quienes el diagnóstico de TEP no puede establecerse por medios menos invasivos.16-18

Tratamiento El tratamiento inicial de la ETVP se orienta al alivio de la obstrucción mediante la disolución del coágulo.2,3,5 La decisión de administrar un tratamiento anticoagulante o fibrinolítico debe ser rápida y efectiva.2 Es ideal contar con un equipo médico multidisciplinario, en el que se incluyan áreas de cuidados intensivos donde se puedan ofrecer las medidas de apoyo de acuerdo con la gravedad, oxígeno suplementario, ventilación

Neumología

mecánica, y apoyo hemodinámico. Es fundamental contar con una sala de hemodinamia para situaciones que requieran intervencionismo urgente, como el caso de una TEP mayor con compromiso hemodinámico.3,6,7 La heparina sin fraccionar y la heparina de bajo peso molecular (HBPM) son los fármacos de elección en el inicio del tratamiento de la ETVP.1,19 El tratamiento fibrinolítico (TF) está indicado en la población general con TEP aguda y DVD.1,20,21 La embolectomía percutánea y la fragmentación y aspiración del trombo son una opción terapéutica en casos donde el tratamiento convencional falla. Su limitante es que dependen de la existencia de un centro con el equipo y personal capacitado para realizar este procedimiento.1,3,22 La colocación de filtros recuperables en la vena cava inferior es una alternativa cuando la anticoagulación está contraindicada.1,23 La duración óptima recomendable del tratamiento es de 4 a 8 semanas de anticoagulación por vía oral para TVP de la pantorrilla, mientras que la recomendación para pacientes con TVP proximal y TEP es de 12 a 24 semanas. La anticoagulación oral debe administrarse de forma indefinida en pacientes con factores de riesgo irreversibles como deficiencias de proteínas C, S o antitrombina III, síndrome antifosfolípido, y neoplasias, entre otros.1

6. 7. 8.

9.

10.

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12.

Pronóstico El pronóstico depende de la presentación clínica de la enfermedad, la estratificación con base en pruebas diagnósticas, y de si presenta o no disfunción del ventrículo derecho o choque cardiógeno.1-6

Rehabilitación y prevención La forma más efectiva de prevenir la ETVP es mediante el uso sistemático de medidas profilácticas efectivas en pacientes de alto riesgo. Con la meta de evitar que ocurra un evento de ETVP, se recomienda la administración de dosis profilácticas de heparina en pacientes hospitalizados con factores de riesgo, así como el uso de medias elásticas de compresión graduada y la compresión neumática intermitente de las extremidades inferiores.1-4

Referencias 1.

2.

3.

4. 5.

Task force on pulmonary embolism. European Society of Cardiology: Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J, 2000;21:1301-1336. Sandoval J. Tromboembolia pulmonar aguda. Sociedad Mexicana de Cardiología. PAC-CARDIO-1. México: Intersistemas SA de CV, 1998. Wood KE. Major pulmonary embolism. Review of a pathophysiologic approach to the golden hour of hemodynamically significant pulmonary embolism. Chest, 2002;121:235249. Moser KM. Venous thromboembolism. Am Rev Respir Dis, 1990;141:877-905. Dalen JE. Pulmonary embolism: what have we learned since Virchow? Chest, 2002:122:1801-1817.

13.

14.

15. 16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

189

Goldhaber SZ. Pulmonary embolism. Lancet, 2004;363: 1295-1305. Dalen JE, Dexter L. Diagnosis and management of massive pulmonary embolism. Dis Mon, 1967:1-34. Goldhaber SZ, Visani L, De la Rosa M. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lancet, 1999;335: 1386-1389. Wells PS, Anderson DR, Roger M, et al. Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and D-dimer. Ann Int Med, 2001;135:98-107. Prusky P, Bochowicz A, Torbicki A, et al. Cardiac troponin T monitoring identifies high-risk group of normotensive patients with acute pulmonary embolism. Chest, 2003;123: 1947-1952. Horwinch TB, Patel J, MacLellan R, et al. Cardiac troponin I is associated with impaired hemodynamics progressive left ventricular dysfunction and increase mortality rates in advanced heart failure. Circulation, 2003;108:833-838. Coma-Canela I, Gamallo C, Onsurbe PM, et al. Acute right infarction secundary to massive pulmonary embolism. Eur Heart J, 1988;9:534-540. Kucher N, Printzen G, Goldhaber SZ. Prognostic role of brain natriuretic peptide in acute pulmonary embolism. Circulation, 2003;107:2545-2547. McConnel MV, Solomon SD, Rayan ME. Regional right ventricular dysfunction detected by echocardiography in acute pulmonary embolism. Am J Cardiol, 1996;78:469-473. Goldhaber SZ. Echocardiography in the management of pulmonary embolism. Ann Inter Med, 2002;136:691-700. Cannon C, Goldhaber SZ. Cardiovascular risk stratification in pulmonary embolism patients. Am J Cardiol, 1996;78: 1149-1151. Stein PD and The PIOPED II investigators. Multidetector computed tomography for acute pulmonary embolism. N Engl J Med, 2006;354:2317-2327. Schoepf UJ, Goldhaber SZ, Costello P. Spiral computed tomography for acute pulmonary embolism. Circulation, 2004; 109:2160-2167. Hyers TM, Agnelli G, Hull RD, Weg JG, et al. Anti-thrombotic therapy for venous thrombolic disease. Chest, 1998;114/5 (Suppl):561S-578S. Goldhaber SZ, Haire WS, Feldstein ML. Alteplase vs heparin in acute pulmonary embolism; randomized trial assessing right-ventricular function and pulmonary perfusion. Lancet, 1993;341:507-511. Jerjes-Sanchez C, Villarreal S, Ramirez-Rivera A, Arriaga R, et al. One hour alteplase infusion plus low molecular weight heparin vs heparin alone in pulmonary embolism. Eur Resp J, 2003;22:563S. Lishan Aklog L, Williams CS, Byrbe JG, Goldhaber SZ. Acute pulmonary embolectomy. A contemporary approach. Circulation, 2002;105:1416-1419. Hiare WD. Vena cava filters for the prevention of pulmonary embolism. N Engl J Med, 1998;338:463-464.

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Áreas clínicas

8. Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda Juan Manuel Catalán García

Definición El síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA) se define como la presencia de hipoxemia grave refractaria vinculada a un edema pulmonar agudo en ausencia de aumento de la presión de la aurícula izquierda.1 En este contexto, se define como hipoxemia grave a la relación entre presión parcial de oxígeno en sangre arterial (PaO2) y la fracción inspirada de oxígeno (FiO2) menor de 300 mmHg (40 kilopascales [kPa]) para lesión pulmonar aguda y PaO2/FiO2 menor de 200 mmHg (26 kPa) para el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), según la American European Consensus Conference (AECC) de 1994. Por su parte, la definición de Berlín del año 2012 establece como SDRA leve a un cociente PaO2/FiO2 mayor de 200 y de 300 mmHg o menor; moderado, un cociente PaO2/FiO2 mayor de 100 y de 200 mmHg o menor, y grave si es menor de 100 mmHg.1,2

veolar difuso; ello genera atelectasias y disminución de la distensibilidad, así como el incremento en el espacio muerto puede originar hipercapnia. Esta fase dura siete días.4 Inflamatoria: durante esta fase continúa la lesión pulmonar progresiva y los datos de fibrosis pulmonar, en caso de no existir resolución, a los siete a 21 días de la agresión desencadenante.4 Fibroproliferativa: los pacientes se recuperan entre la tercera y cuarta semanas de la lesión pulmonar inicial, y es en esta fase donde la fibrosis pulmonar es progresiva. Por ello, se incrementa el riesgo de neumotórax, hay reducción de la distensibilidad e incremento del espacio muerto, lo que prolonga la ventilación mecánica y la necesidad de oxígeno suplementario.4

Cuadro clínico El principal síntoma es la disnea, que se acompaña de taquicardia y polipnea, así como del resto de datos clínicos de insuficiencia respiratoria, como hipoxia e hipercapnia según sea el caso (diaforesis, tiraje intercostal, disociación toracoabdominal, uso de músculos accesorios, alteración del nivel de conciencia), y radiográficos de edema pulmonar agudo.3,4

Epidemiología

Diagnóstico

El SIRA representa alrededor de 5% de los hospitalizados con ventilación mecánica; de éstos, 25% presenta SIRA leve y 75% SIRA moderado/grave. La incidencia varía mucho, con cohortes estadounidenses de 64.2 a 78.9 casos por 100 000 personas/año, mientras que en el norte de Europa es de 17 casos por 100 000 personas/año, y en España de 7.2 casos por 100 000 personas/ año.

Definición de Berlín:

Fisiopatología El SIRA suele ser una complicación o el resultado de diferentes afecciones como: 1. Sepsis (incidencia de SIRA en 29%; 37% en caso de choque

séptico). 2. Neumonía (incidencia de 38%, pero se incrementa a 48%

en caso de choque séptico). 3. Extrapulmonar (incidencia de 15%, pero se incrementa a

25% en caso de choque séptico). 4. Traumatismo, definido como múltiples fracturas con o

sin contusión pulmonar (incidencia de 12 a 18%). 5. Transfusiones masivas (más de 8 U en 24 h) (incidencia de

29%). 6. Broncoaspiración/aspiración gastrointestinal (incidencia de 22 a 38%).1 El daño principal es la inflamación alveolar, seguido de lesión alveolar por incremento de la permeabilidad capilar. Este proceso se caracteriza por tres fases: a) exudativa; b) inflamatoria, y c) fibroproliferativa, que tienen lugar en 2 a 3 semanas.1-4 Exudativa: inicia de 12 a 36 horas después de la agresión desencadenante. Se produce edema alveolar e inflamación leucocitaria con desarrollo de membranas hialinas por daño al-

1. Inicio de síntomas respiratorios nuevos o empeoramiento

de los presentes, con surgimiento de una afección concomitante en la última semana. 2. Opacidades bilaterales no bien explicadas por derrames, colapso pulmonar o nódulos en la radiografía de tórax o la tomografía computarizada. 3. Insuficiencia respiratoria no del todo explicada por insuficiencia cardiaca o por sobrecarga de líquidos (requiere evaluación objetiva [como la ecocardiografía] para excluir un edema hidrostático si hay riesgo presente). 4. Déficit en la oxigenación: SIRA leve: PaO2/FiO2 > 200 y ≤ 300 mmHg con la presión positiva al final de la espiración (PEEP) o presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) ≥ 5 cmH2O. a) SIRA moderado: PaO2/FiO2 > 100 y ≤ 200 mmHg con PEEP ≥ 5 cmH2O. b) SIRA grave: PaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg con PEEP ≥ 5 cmH2O.2

Tratamiento Tratar las afecciones subyacentes y precipitantes del SIRA. Las medidas generales de apoyo como son un aporte de líquidos conservador, y mantener el apoyo nutricional con la administración de un mayor volumen de nutrición por vía enteral, de ser posible. Es importante la profilaxis del tromboembolismo venoso, que se basa en heparina de bajo peso molecular o dosis bajas de heparina no fraccionada, o la tromboprofilaxis mecánica si la heparina está contraindicada.1-3 La ventilación mecánica puede contribuir a la lesión pulmonar, por lo cual el objetivo debe ser mantener el adecuado intercambio de gases para minimizar la lesión pulmonar, lo

Neumología

que se logra con un volumen corriente bajo (≤ 7 ml/kg). También es útil mantener presión positiva al final de la espiración (PEEP) en valores altos (≥ 5 cmH2O). En caso de hipoxemia grave refractaria, se utiliza el decúbito prono como complemento de la asistencia respiratoria en la ventilación mecánica, pero con pruebas inconsistentes sobre el efecto en la supervivencia.1-3 La oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) consigue una mejor supervivencia en comparación con el apoyo de la ventilación convencional en pacientes con insuficiencia respiratoria grave.3 El uso de corticoesteroides, óxido nítrico inhalado, prostaciclina y surfactante exógeno o natural porcino no han demostrado reducir la mortalidad en el SIRA.3

Pronóstico El SIRA va seguido de una mortalidad hospitalaria de un 40%, aunque varía en función de la gravedad del déficit de oxigenación con 27% en pacientes con SIRA leve, 32% en el moderado y 45% en el grave.3

Prevención Los estudios recientes se centran en la identificación de las formas de prevenir el desarrollo del SIRA, como lo son las transfusiones restrictivas y el volumen corriente bajo en pacientes en ventilación mecánica, medidas que lograron una reducción del SIRA. Otras medidas son recurrir a la profilaxis con antibióticos sistémicos o tópicos ya que pueden reducir las infecciones de las vías respiratorias y la mortalidad global en los pacientes de unidades de cuidados intensivos con SIRA.

Referencias Leave S. Acute respiratory distress syndrome. Br Med J, 2007;335(7616):389-394. 2. Committee and the members of the ARDS definition task force, acute respiratory distress syndrome: the Berlin definition. JAMA, 2012;307(23):2526-2533. 3. Walkey AJ, Summer R, Ho V, Alkana P. Acute respiratory distress syndrome: epidemiology and management approaches. Clin Epidemiol, 2012;4:159-169. 4. Longo D, Kasper DL, Fauci A, et al (ed). Harrison. Principios de medicina interna, 18a ed. Cap. 268. México: McGraw-Hill Interamericana Editores, 2012:2205. 1.

9. Sarcoidosis Citlalli López Arciga

Definición La sarcoidosis es una enfermedad sistémica de causa desconocida que se caracteriza por la formación de granulomas inmunitarios en varios órganos, en particular en pulmones y sistema

191

linfático. Los estudios demuestran que la sarcoidosis puede ser el resultado de una reacción granulomatosa exagerada después de la exposición a antígenos no identificados en individuos con susceptibilidad genética.1

Epidemiología La sarcoidosis afecta a personas de todos los grupos raciales, étnicos, y todas las edades, en general se desarrolla antes de la edad de 50 años, con el pico de incidencia en 20 a 39 años. Se ha advertido que alrededor de los 60 años de vida se observa un segundo pico en su frecuencia. La mayor incidencia anual de sarcoidosis se observa en los países del norte de Europa (cinco a 40 casos por cada 100 000 personas).2 Hay una predisposición algo mayor en mujeres que en varones.3 Se observan más casos en la raza negra, la cual tiene formas clínicas graves y crónicas.4

Fisiopatología El granuloma es el signo patológico de la sarcoidosis y una manifestación peculiar de la misma en la acumulación local de células inflamatorias. Los estudios por empleo de lavado broncoalveolar señalan que la respuesta inflamatoria inicial es una penetración de linfocitos T colaboradores. Además, hay acumulación de monocitos activados. Por empleo del complejo HLA-CD4, las células presentadoras de antígeno realizan su función al exponer al linfocito T colaborador. Los estudios han esclarecido que los haplotipos del antígeno leucocitario humano (HLA, human leukocyte antigen) específicos, como HLADRB1*1101, se acompañan de un mayor peligro del surgimiento de la sarcoidosis. El cúmulo de macrófagos-linfocitos T colaboradores origina la activación y con ello una mayor liberación de citocinas; entre las que están la interleucina (IL) 2, liberada del linfocito T, así como el interferón y el factor de necrosis tumoral (TNF, tumor necrosis factor) por parte del macrófago. La célula T es un elemento necesario de la respuesta inflamatoria inicial.3 En 20% de los individuos con sarcoidosis, aparece la modalidad crónica; esta forma persistente se acompaña de concentraciones elevadas de interleucina.3

Cuadro clínico El cuadro inicial de la enfermedad varía desde ausencia de síntomas hasta la aparición de insuficiencia de órganos.3 Tórax: la afección torácica se produce en más de 90% de los pacientes con sarcoidosis. Las adenopatías hiliares simétricas son la manifestación torácica más común. Las pruebas de función pulmonar demuestran una capacidad de difusión disminuida y un defecto ventilatorio restrictivo. Al menos 50% de los pacientes presenta enfermedad pulmonar obstructiva y la presencia de hipertensión pulmonar empeora el pronóstico de manera significativa. Cutánea: la afectación de la piel se produce en al menos 30% de los pacientes. La sarcoidosis cutánea se presenta como focos individuales o múltiples, con manifestaciones variables (maculopapular, nodular, psoriásica, o hipomelanótica). El examen minucioso de la piel se justifica porque la biopsia de una

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Áreas clínicas

lesión sarcoidea tiene un alto valor diagnóstico. El eritema nodoso es más frecuente en las mujeres. Ocular: la afectación ocular se produce en alrededor de 25% de los pacientes. La presencia de la sarcoidosis ocular puede preceder al diagnóstico por años o décadas. La uveítis anterior crónica es más común que el dolor agudo y la fotofobia de la uveítis anterior aguda. Cardiaca: la sarcoidosis cardiaca es mucho más común de lo que se observa en el terreno clínico y se encuentra en la autopsia de hasta 25 a 50% de los pacientes. Se puede afectar cualquier parte del corazón y del sistema de conducción. La aparición de granulomas sarcoideos y fibrosis puede inducir un bloqueo cardiaco completo y arritmias ventriculares. Pueden presentarse síncopes, insuficiencia cardiaca o muerte súbita. La sarcoidosis debe considerarse en cualquier forma de miocardiopatía no isquémica. Sistema nervioso: la neurosarcoidosis se detecta en la autopsia de hasta 25% de los pacientes y puede ocurrir en ausencia de enfermedad aparente en otros lugares. Cualquier parte del sistema nervioso puede ser afectada, pero la afectación de los nervios craneales es la forma más usual. De éstos, los nervios faciales y ópticos son los que se afectan con más frecuencia. Cuando hay compromiso hipofisario, por lo general se presenta con diabetes insípida, y la afectación del hipotálamo puede causar insuficiencia pituitaria. La afectación de la médula espinal causa paraplejía y cuadriplejía, lo cual augura mal pronóstico. Otros síntomas de neurosarcoidosis incluyen ataxia, disfunción cognitiva, dolor de cabeza, convulsiones y debilidad. La depresión y la enfermedad neuropsiquiátrica a menudo acompañan a la sarcoidosis pulmonar, con una incidencia de 13 a 66%. Hepática: mediante biopsias se detecta alguna anomalía hepática en más de 50% de los sujetos con sarcoidosis. Sin embargo, sólo 20 a 30% de los individuos muestra signos de afectación del hígado. La anomalía hepática más frecuente es el aumento en la concentración de la fosfatasa alcalina, congruente con las características de obstrucción de la vía biliar. La elevación de la bilirrubina es un marcador de una hepatopatía más avanzada. Sólo 5% de los sujetos con sarcoidosis muestra síntomas hepáticos que necesitan tratamiento.5 Sistema óseo y bazo: el trastorno hematológico más frecuente es la linfopenia, que refleja el secuestro de los linfocitos dentro de las áreas de inflamación. Se observa anemia en 20% de los enfermos y es menos común la leucopenia. Se detecta esplenomegalia en 5 a 10% de los enfermos, pero la biopsia de bazo indica la presencia de granulomas en 60% de los enfermos. Está indicada la esplenectomía si hay esplenomegalia sintomática masiva o pancitopenia profunda. Renal: en menos de 5% de los pacientes con sarcoidosis hay afectación directa de los riñones; se vincula con granulomas en tales órganos y puede ocasionar nefritis. Sin embargo, la hipercalcemia es la causa más probable de la nefropatía propia de la sarcoidosis.3

Diagnóstico El diagnóstico de sarcoidosis se apoya en una presentación clínica y radiográfica compatibles, más la evidencia histológica de

granulomas no caseosos en la biopsia.5 Hay que descartar otros trastornos que originan granulomas, como las infecciones por micobacterias y hongos, cáncer y agentes del entorno como el berilio.3 En los pacientes que presentan síndrome de Löfgren (eritema nodoso, adenopatía hiliar y poliartralgias), el diagnóstico de la sarcoidosis se puede hacer sin biopsia.2 Una broncoscopia junto con una biopsia transbronquial ofrece una probabilidad diagnóstica de 85%. Varios informes demuestran la utilidad de la tomografía por emisión de positrones (PET) para detectar enfermedad oculta, lo que puede ayudar a determinar un sitio accesible para la biopsia.5 La prueba de Kveim-Siltzbach se ha utilizado durante muchos años en el diagnóstico de la sarcoidosis. Consiste en la inyección intradérmica de una suspensión salina de tejido sarcoideo procedente de ganglios linfáticos de un paciente enfermo. Aunque esta prueba se utiliza con poca frecuencia, es útil en los pacientes cuyas lesiones son de difícil acceso para realizar una biopsia y que no requieren tratamiento inmunosupresor durante el periodo de espera de cuatro semanas entre la inyección y la lectura de resultados.3

Tratamiento Los corticoides se mantienen como el principal recurso terapéutico. En general, se requieren de 6 a 9 meses de tratamiento. Se recomienda un programa de dosificación de 30 a 40 mg diarios de prednisona, con un descenso quincenal de 5 mg diarios hasta alcanzar 10 a 20 mg por día. Muchas personas con sarcoidosis no requieren tratamiento. La decisión de iniciar el tratamiento depende del lugar y la gravedad de la afectación orgánica. No existe un tratamiento aprobado por la Food and Drug Administration de Estados Unidos para la sarcoidosis.

Pronóstico El pronóstico clínico de la sarcoidosis es variable y en más de 50% de los pacientes se observan remisiones en el lapso de unos años de haber hecho el diagnóstico. En una década, dos tercios de los pacientes tendrán poca o ninguna consecuencia. Desafortunadamente, hasta un tercio de los pacientes sufre una enfermedad persistente, que conlleva un deterioro significativo de los órganos. Menos de 5% de los pacientes muere de sarcoidosis por afectación cardiaca, neurológica o por insuficiencia respiratoria.

Prevención No existe. Se ha descrito la agregación familiar de la sarcoidosis, aunque menos de 1% de todos los familiares en primer grado de pacientes con sarcoidosis padece la enfermedad, por lo que la detección de sarcoidosis entre familiares no se justifica.5

Referencias 1.

Valeyre D, Prasse A, Nunes P, Uzunhan Y, Brillet P, MüllerQuernheim J. Sarcoidosis. Lancet, 2013. DOI: 10.1016/ S0140-6736(13)60680-7.

Neumología

Iannuzzi M, Rybicki B, Teirstein A. Sarcoidosis. N Engl J Med, 2007;357:2153-2165. 3. Longo D, Kasper DL, Fauci A, et al (ed). Harrison. Principios de medicina interna, 18a ed. México: McGraw-Hill Interamericana Editores, 2012. 4. Jaimes V, García D, López N. Sarcoidosis en las cicatrices. Dermatología Rev Méx, 2005;49:28-32. 5. Iannuzzi M, Fontana J. Sarcoidosis: clinical presentation, immunopathogenesis, and therapeutics. JAMA, 2011;305(4):391. 2.

10. Neumotórax María de la Luz Machuca Rincón

Definición El neumotórax espontáneo (NE) se define como la presencia de aire en el espacio pleural.

Epidemiología La incidencia reportada de esta afección es muy variable; en México no se cuenta con estadísticas confiables. En Estados Unidos, se estima que se presentan 20 000 casos de neumotórax espontáneo por año, con un costo de 130 millones de dólares. En Inglaterra, Gupta y colaboradores estimaron que se presentan 16.8 casos por 100 000 habitantes/año (24 en varones y 9.8 en mujeres) y que precisaron internamiento 11.1 pacientes por 100 000 habitantes/año. El NE primario afecta sobre todo a niños y varones delgados y altos de 10 a 30 años. El NE exhibe una mortalidad baja, lo que no lo exime de representar un problema de salud importante dada la recurrencia del mismo y los costos que genera. Scharamel y colaboradores estimaron una recurrencia de 30%, con un espectro que oscila entre 16 y 52% en un seguimiento a 10 años.

Fisiopatología La fisiopatología del NE se desconoce. Se han descrito cambios enfisematosos o cambios similares en las regiones superiores de los pulmones, con desarrollo de bullas subpleurales y la subsecuente rotura de las mismas debido a cambios en la presión intrapleural. Por otro lado, hace poco se propuso que la porosidad incrementada de la pleura visceral secundaria a una enfermedad parenquimatosa puede precipitar el desarrollo del NE independiente o asociado a cambios enfisematoides. Se han descrito algunos factores vinculados con la presencia del NE como el tabaquismo (si se fuma más de una cajetilla por día, el riesgo se incrementa en 12.3 frente al 0.1% de los no fumadores). También se menciona la herencia como un factor predisponente familiar y la actividad física o los cambios en la presión barométrica, aunque estos últimos distan de estar bien demostrados. Se clasifica en espontáneo (primario y secundario) o traumático. El neumotórax primario ocurre sin ninguna afección pulmonar subyacente, en tanto que el secundario es una complicación de una enfermedad pulmonar preexistente (EPOC, asma, fibrosis quística, tuberculosis, neumonía por Pneumo-

193

cystis, enfermedades intersticiales). El neumotórax traumático resulta de un traumatismo penetrante o contuso, en tanto que el yatrógeno es consecutivo a procedimientos médicos (toracocentesis, colocación de catéter central, biopsia pleural, broncoscopia). El neumotórax a tensión se desarrolla en los casos donde se presenta presión positiva intrapleural, en donde la presión del aire en el espacio pleural excede a la ambiental durante todo el ciclo respiratorio (traumatismo penetrante, reanimación cardiopulmonar, ventilación invasiva). La Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica define al NE como parcial si la pleura visceral presenta una separación parcial de la pared del tórax (casi siempre, la parte superior), completo si la separación pleural es evidente en todo el pulmón, y total si el pulmón se encuentra colapsado. Según las Guías de la Sociedad Británica Torácica, el grado de colapso es menor si mide 2 cm.

Cuadro clínico El cuadro clínico se presenta como un dolor torácico súbito unilateral y disnea de intensidad variable (el tamaño del NE no correlaciona con la intensidad de los síntomas). La exploración física descubre la expansión unilateral del tórax, disminución del frémito táctil, hiperresonancia y ruidos respiratorios reducidos; desviación mediastínica, y cianosis e hipotensión en el neumotórax a tensión. Los síntomas asociados a los NE secundarios son más graves que los primarios. Sin embargo, la presencia de una enfermedad pulmonar subyacente relacionada con el tamaño del neumotórax predice el grado de hipoxemia.

Diagnóstico El diagnóstico definitivo lo aportan las pruebas de imagen (radiografía de tórax posteroanterior), donde se demuestra una línea pleural visceral. En sujetos en decúbito dorsal, el neumotórax de la imagen radiográfica puede presentarse como un surco costofrénico con radiolucidez anormal (signo del “surco profundo”). En individuos con neumotórax a tensión, se visualiza gran cantidad de aire en el hemitórax afectado y desviación contralateral del mediastino. La tomografía simple es útil para la determinación del tamaño del neumotórax, o bien en casos complejos o inciertos. La gasometría informa alcalosis e hipoxemia. En el electrocardiograma aparecen cambios en el QRS y la onda T (inespecíficos).

Tratamiento El tratamiento es conservador en los neumotórax estables (FR < 24 por minuto, FC < 100 por minuto, TA normal, saturación arterial > 92%, el paciente pronuncia frases completas), poco sintomáticos y con un NE menor; se reduce a observación, oxígeno suplementario al 100%, y analgésicos (AINE). El tratamiento quirúrgico consiste en la aspiración simple (en pacientes con NE con colapso menor) o el drenaje mediante una sonda torácica (en pacientes con NE mayor, descompensación clínica —disnea, hipotensión, taquicardia—, fístula broncopleural, NE secundario con necesidad de ventilación mecánica invasiva).

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Áreas clínicas

Disnea Dolor torácico unilateral

Expansión unilateral del tórax Disminución de frémito Hiperresonancia

Aura pleural en Rx ± Cianosis, hipotensión, desviación mediastínica

Espontáneo

Primario

Neumotórax

Traumático

A tensión

Secundario (EPOC, asma, fibrosis)

Penetrante/ yatrógeno

Descenso del retorno venoso y gasto cardiaco reducido

Más grave porque no se cuenta con reserva pulmonar

Toracostomía de drenaje

Fumadores

Aspiración simple

Toracostomía con sonda bajo sello de agua + aspiración

URGENCIA MÉDICA

Tubo pleural/pleurodesis

Figura 11.10-1. Algoritmo para el diagnóstico y tratamiento del neumotórax.

El American College of Chest Physicians recomienda la colocación de aspiración simple y pleurodesis en el primer episodio de NE secundario, en tanto que la British Thoracic Society recomienda sólo la colocación de aspiración simple y drenaje para NE secundario (NES), y reserva la pleurodesis para los pacientes con fuga aérea persistente. Asimismo, se recomienda la pleurodesis con talco en NES recurrente. La toracoscopia videoasistida se recomienda en un NE primario o bien en pacientes con contraindicaciones para cirugía abierta o enfermedad subyacente grave. Sólo se recurre a la toracotomía en los casos de recidivas o ineficacia de los tratamientos previos. Las principales complicaciones de las diversas intervenciones son el edema por reexpansión (10%), sangrado por lesión vascular (5%), neumotórax a tensión (2 a 3%); la infección, neuralgia intercostal, reacción vagal, enfisema subcutáneo, neumomediastino y fuga de aire persistente son poco frecuentes (figura 11.10-1).

Pronóstico En la mayoría de los casos, los síntomas se reducen y resuelven de manera espontánea en 24 a 48 horas. Se estima que la recurrencia es de 25 a 50% (promedio 30%) después del primer episodio de NE sin ninguna intervención, ya que la recurrencia es menos frecuente en caso de tratamiento quirúrgico.

menos por 12 semanas, educación sobre la afección y oxigenoterapia en pacientes con hipoxemia, ya que el oxígeno suplementario puede aumentar el ritmo de resorción.

Prevención Abandono del hábito tabáquico. Deben evitarse la exposición futura a altitudes elevadas, los vuelos en naves no presurizadas y el buceo con tanques de oxígeno.

Bibliografía Longo D, Kasper DL, Fauci A, et al (ed). Harrison. Principios de me-

dicina interna, 18ª ed. México: McGraw-Hill Interamericana Editores, 2012. Maxine A, Papadakis M, McPhee S. Trastornos pulmonares. Cap 9. En: Maxine A, Papadakis M, McPhee S (ed). Diagnóstico clínico y tratamiento, 52ª ed. México: McGraw-Hill Interamericana Editores, 2013. Diagnóstico y tratamiento del neumotórax espontáneo. México: Secretaría de Salud, 2010.

11. Derrame pleural Edgar Santino García Jiménez

Rehabilitación En el NE se recomienda la rehabilitación respiratoria cuando estén presentes el patrón restrictivo u obstructivo. La rehabilitación se fundamenta en actividad física, terapia respiratoria al

Definición En condiciones fisiológicas, existe una producción y movimiento de líquido de los capilares pleurales al espacio pleural

Neumología

con una tasa de alrededor de 0.01 ml/kg de peso corporal/hora, al cual reabsorben los vasos linfáticos locales (que tienen la capacidad de absorber hasta 20 veces el líquido formado), de manera que sólo permanecen alrededor de 5 a 15 ml en el espacio pleural. El derrame pleural es la acumulación anormal de líquido en el espacio pleural.

Epidemiología Se estima que la prevalencia de esta afección es de 400 casos por 100 000 habitantes. Las principales enfermedades que se identifican como causas de derrame pleural son, en orden de frecuencia, la insuficiencia cardiaca congestiva, la neumonía, el cáncer, la tromboembolia pulmonar y otras menos frecuentes, entre ellas, la cirrosis con ascitis. Hasta 50% de los pacientes con una enfermedad neoplásica y metástasis desarrolla el derrame pleural.

Fisiopatología De manera muy general, se puede decir que el derrame pleural se produce cuando se ven alterados los factores que influyen en la formación y absorción del líquido pleural, ya sean locales (exudado) o sistémicos (trasudado). Pueden estar alterados diversos mecanismos que desencadenan la acumulación de líquido: 1. Aumento en la producción de líquido en el contexto de

capilares normales, con incremento en la presión hidrostática o disminución en la presión oncótica (trasudado). 2. Aumento en la producción de líquido secundaria a permeabilidad capilar anormal (exudado). 3. Disminución en la resorción linfática desde el espacio pleural (exudado). 4. Infección del espacio pleural, pus en toracentesis con tinción de Gram positiva, sin necesidad de cultivo positivo (empiema). Existen otras complicaciones muy particulares que se pueden manifestar como derrame pleural: 1. Hemotórax, hemorragia dentro del espacio pleural con

hematócrito mayor de 50% en sangre periférica. 2. Urinotórax, pH < 7 y tasa de creatinina pleural/sérica > 1. 3. Quilotórax, presencia de triglicéridos o quilomicrones

mayor de 110 mg/dl. 4. Rotura esofágica, pH < 7 y amilasa elevada.

Cuadro clínico Los síntomas varían de acuerdo con la cantidad de líquido acumulado, lo que significa que a mayor volumen líquido, mayor sintomatología, y que pueden pasar asintomáticos los derrames pleurales pequeños. En general, se puede presentar con disnea, tos y dolor pleurítico. A la exploración física, se encuentra una expansión torácica asimétrica, disminución del murmullo vesicular, disminución de la transmisión de la voz y el frémito táctil, además de matidez a la percusión en la región afectada.

195

Los estudios complementarios de imagen adquieren importancia para la identificación y, en ocasiones, definición de la conducta diagnóstica y terapéutica a seguir. 1. La radiografía de tórax en proyección posteroanterior y

lateral constituye la técnica más importante para el diagnóstico inicial de derrame pleural; sin embargo requiere la acumulación de 75 a 100 ml (lateral) y hasta 250 ml (posteroanterior) para ser visible. 2. Una alternativa para esta limitante es colocar al paciente en decúbito lateral, lo que permite la identificación de hasta 5 ml de líquido acumulado. 3. El ultrasonido de tórax permite la diferenciación de contenidos mediante imagen, es decir, entre sólidos, como tumoraciones y engrosamiento pleural, y líquidos, al mismo tiempo que señala su continente, además de ser de utilidad como guía en el momento de realizar una intervención como la toracentesis o colocación de una sonda de drenaje pleural. 4. La tomografía de tórax puede detectar colecciones desde los 10 ml, se utiliza para evaluar situaciones complejas en las que la anatomía no puede esclarecerse por completo por radiografía simple o ultrasonido, y además permite la determinación de radiodensidades mediante las unidades Hounsfield.

Diagnóstico El diagnóstico de esta complicación es clínico y radiográfico. Debido a la gama de trastornos que pueden presentarse con derrame pleural, es importante definir la población y el tipo de estrategia que se debe poner en práctica. De manera inicial se debe evaluar el tamaño del derrame. Si es menor de 10 mm en la radiografía en decúbito sólo amerita observación. Después se evalúan la sintomatología y causa probable. Si es asintomático y acompañante de una insuficiencia cardiaca obvia, no se indica la toracentesis, se administran diuréticos y se observa. Si no remite en tres días o se presenta fiebre o deterioro, se debe realizar el diagnóstico diferencial por toracentesis. Es decir, la estrategia debe basarse en el análisis del líquido pleural, salvo los casos antes mencionados. La distinción entre exudado y trasudado es el paso inicial en el estudio del derrame pleural y para ello es necesaria la determinación de la deshidrogenasa láctica (LDH) y las proteínas totales en el líquido pleural y en suero para implementar los criterios clásicos de Light, que tienen sensibilidad de 98% y especificidad de 83% para exudados, sin que criterios nuevos (colesterol, gradiente de albúmina) hayan demostrado mejorar estas cifras. 1. Proporción de proteínas pleurales/proteínas séricas ma-

yor de 0.5. 2. Proporción de deshidrogenasa láctica pleural/LDH sérica

> 0.6. 3. LDH pleural que equivalga a dos terceras partes o más del

límite sérico superior. Uno solo de estos tres criterios es suficiente para clasificar el derrame pleural como exudado.

196

Áreas clínicas

Tratamiento El tratamiento debe enfocarse en corregir la causa subyacente del derrame pleural y establecer si existe un tratamiento curativo (antibióticos en paraneumónicos, diuréticos en insuficiencia cardiaca, etc.) o paliativo, cuando se trata de enfermedades incurables. Adquiere importancia la distinción de derrame pleural paraneumónico no complicado y complicado (invasión persistente de bacterias al espacio pleural, elevado número de neutrófilos, acidosis del líquido pleural, LDH mayor de 1 000 UI/L), además de empiema para la consideración de instalación de un drenaje mediante sonda endopleural. Otras causas que ameritan tratamiento con drenaje continuo mediante sonda endopleural son neumotórax, traumatismo penetrante de tórax y quilotórax. En el caso de trastornos incurables que causen la rápida formación y recidiva de volúmenes altos intrapleurales, se puede utilizar la pleurodesis química. El pronóstico se relaciona con la categoría, de acuerdo con la complejidad y la afección subyacente que cause el derrame.

Bibliografía

Cuadro 11.12-1. Clasificación del cáncer pulmonar y principales características de cada variedad Cáncer pulmonar

Localización

Células pequeñas

Central

Origen en células neuroendocrinas pulmonares El más relacionado con el tabaquismo Causa síndromes paraneoplásicos: ACTH y ADH Crece rápido y produce metástasis tempranas Tiene el peor pronóstico

Células escamosas

Dos terceras partes, central. Una tercera parte, periférico

Se origina en el epitelio proximal de la vía respiratoria Su comportamiento es obstructivo Su diseminación usual es intratorácica Tiene mejor pronóstico que el anterior

Adenocarcinoma

Periférico

Se origina en el epitelio distal y en los neumocitos tipo II El más común en no fumadores y en mujeres Determinar mutación del EGFR para intentar el tratamiento dirigido

Células grandes

Periférico

Comportamiento similar al adenocarcinoma, forma lesiones más grandes

Guía de práctica clínica, diagnóstico y tratamiento del derrame pleural. México: Secretaría de Salud, 2009. Colice, GL, et al. Medical and surgical treatment of parapneumonic

effusions. Chest, 2000;18:1158-1171. Light RW. Disorders of the pleura and mediastinum. En: Longo

DL, et al (ed). Harrison’s principles of internal medicine, 18a ed. Nueva York: McGraw-Hill, 2012:2178-2181. Light RW. Pleural effusion. N Engl J Med, 2002;346(25):1971-1976. Yataco JC, Dweik RA. Pleural effusion: evaluation and management. Clev Clin J Med, 2005;72(10):854-872.

Características

ACTH, adrenocorticotropina; ADH, hormona antidiurética; EGFR, receptor del factor de crecimiento epidérmico.

Fisiopatología

12. Cáncer pulmonar Bolívar Vivar Aburto

Definición Cáncer que se forma en el tejido pulmonar, de manera habitual, a partir de las células que recubren la vía respiratoria. Existen dos grupos principales: el cáncer pulmonar de células pequeñas (SCLC, por su sigla en inglés) y el cáncer pulmonar de células no pequeñas (NSCLC, en inglés), el cual incluye al cáncer de células escamosas (SCC, en inglés), el adenocarcinoma y el cáncer de células grandes. Se diagnostican con base en el aspecto de las células al microscopio (cuadro 11.12-1).1

Epidemiología En 2012, la Organización Mundial de la Salud reportó 8.2 millones de muertes por cáncer, de las cuales 1.59 millones (19.39%) fueron atribuidas al cáncer pulmonar, que es el más prevalente en todo el mundo.4 En México, del año 2000 al 2010, el cáncer más frecuente en el país era el pulmonar.5 Según estadísticas de Globocan, en 2012 era el quinto en incidencia para ambos sexos, con el segundo lugar en varones y el sexto en mujeres.4

Es el resultado de una secuencia de cambios que comienza con la exposición a los agentes carcinógenos. El más estudiado y representativo es el humo del cigarrillo (más de 60 carcinógenos; los principales son las n-nitrosaminas y los hidrocarburos policíclicos aromáticos), que es el factor preponderante de 85% de los casos (todos los cánceres pulmonares se vinculan con el cigarrillo, en particular el de células pequeñas y el de células escamosas), inicia y promueve la carcinogénesis (el riesgo representado por el humo del cigarrillo es multiplicativo y no aditivo, ya que potencia el efecto de carcinógenos ocupacionales como el cromo, asbesto, níquel) al ejercer cambios en la estructura epitelial pulmonar.1,3 La exposición al humo del cigarrillo deriva en mutaciones del epitelio debido a los carcinógenos y a la irritación crónica. Se han comprobado mutaciones en los genes MYC, BCL2, c-KIT, p-53, RB y EGFR, KRAS, CD44 y p-16, en el cáncer pulmonar de células pequeñas y no pequeñas, respectivamente.6

Cuadro clínico La clínica que muestre el paciente depende de la extensión del tumor, y va desde efectos locales y regionales, hasta metastásicos o paraneoplásicos (cuadro 11.12-2).7

Neumología

197

Cuadro 11.12-2. Manifestaciones clínicas del cáncer pulmonar Extensión

Síntomas

Local (lesión pulmonar primaria)

Tos (irritación de vías respiratorias centrales), disnea (obstrucción extrínseca o intraluminal de la vía respiratoria), hemoptisis (en un tumor central, la angiogénesis produce vasos tortuosos y frágiles), dolor (obedece al compromiso de la pleura por invasión)

Regional (mediastino)

Disfagia (compresión del esófago por ganglios subcarinales), ronquera (invasión del nervio laríngeo recurrente), parálisis del diafragma (invasión del nervio frénico), síndrome de Horner (abolición simpática por invasión del ganglio cervical superior: ptosis, miosis y anhidrosis), síndrome de Pancoast (un tumor apical invade el plexo braquial: dolor y atrofia muscular de brazo y mano) y síndrome de la vena cava superior (obstrucción tumoral de la vena, más común en el SCLC), derrame pleural maligno (citología positiva; el benigno resulta por obstrucción linfática, atelectasia o neumonitis posobstructiva) o pericárdico (infiltración o compresión extrínseca)

Enfermedad metastásica

Los sitios de metástasis incluyen el cerebro, hueso, hígado y glándulas suprarrenales

Síndrome paraneoplásico

Esquelético: osteoartropatía hipertrófica (se vincula con el NSCLC: producción de VEGF, PDGF y PGE2; proliferación periostal de hueso tubular que lleva a artritis simétrica de tobillos, rodillas, muñecas, codos y dedos en palillo de tambor) Endocrino: síndromes de Cushing y secreción inadecuada de hormona antidiurética (secreción ectópica de ACTH, en especial en casos de SCLC, y ADH, que también es más común en el SCLC), hipercalcemia humoral (la secreción de PTHrP incrementa la resorción ósea y renal del calcio; asociado al SCC) Neurológico: síndrome miasténico de Lambert-Eaton (por lo general, es consecuencia de la variedad SCLC, a causa de anticuerpos anticanales de calcio)

VEGF, factor de crecimiento vascular endotelial; PDGF, factor de crecimiento derivado de plaquetas; PGE2, prostaglandina E2; ACTH, adrenocorticotropina; ADH, hormona antidiurética; NSCLC, cáncer pulmonar de células no pequeñas; SCLC, cáncer pulmonar de células pequeñas; PTHrP, proteína relacionada con la hormona paratiroidea; SCC, cáncer pulmonar de células escamosas.

Diagnóstico El diagnóstico de cáncer pulmonar se establece por medio de una biopsia del tumor detectado en la radiografía o tomografía; 85% de los pacientes se encuentra sintomático a la presentación y en el resto el hallazgo es incidental. Los factores de riesgo, la clínica y las características imagenológicas integran el diagnóstico. Los hallazgos radiográficos que sugieren malignidad son: nódulo (< 3 cm) o masa (> 3 cm, maligno hasta demostrar lo contrario) con crecimiento, bordes espiculados o lobulados, lesión cavitaria con paredes gruesas; existen escalas para determinar la probabilidad de malignidad ante el hallazgo de un nódulo pulmonar solitario.9 El valor de dichos puntajes aumenta cuando se realiza de manera adicional una tomografía por emisión de positrones (PET), que tiene una sensibilidad de 97% y una especificidad de 78%.10 Se requiere el análisis histopatológico del tejido para confirmar el diagnóstico de cáncer pulmonar. El modo de obtener la muestra tisular depende de la localización y características del tumor. En primera línea se encuentra la broncoscopia flexible y la biopsia con aguja transtorácica; cuando éstas no son viables, se opta por una intervención quirúrgica. La broncoscopia flexible es versátil; técnicas como el lavado, cepillado y biopsia endobronquial, además de la aspiración por aguja endobronquial o transbronquial pueden llegar a realizarse y usarse en conjunto, lo que incrementa el rendimiento diagnóstico en las lesiones centrales visibles al estudio. En lesiones periféricas, el rendimiento es menor, sobre todo si son pequeñas, más distales y no se encuentran cerca o dentro de un bronquio. La biopsia por aguja transtorácica guiada por

fluoroscopia o tomografía se puede usar para la obtención de tejido. Los nódulos pequeños en localizaciones centrales tienen rendimiento diagnóstico más bajo con esta técnica, además de un índice más alto de neumotórax.11 La citología del esputo es un método aceptable, con una sensibilidad de 66% y especificidad de 99% para establecer el diagnóstico de cáncer pulmonar. Pese a ello, la sensibilidad varía de acuerdo con la localización del tumor.12

Planeación del tratamiento Una vez diagnosticado, resulta imprescindible delimitar la extensión del cáncer pulmonar y el estado funcional del paciente ya que de ello dependen sus opciones terapéuticas, seguimiento y pronóstico (cuadro 11.12-3).

Cuadro 11.12-3. Estadificación del cáncer de pulmón Cáncer pulmonar

Estadificación

SCLC13

El sistema TNM los divide en dos categorías según los estadios Enfermedad limitada I (A y B), II (A y B), III (A y B): confinado a un hemitórax, con inclusión de nódulos mediastínicos y supraclaviculares ipsolaterales Enfermedad extensa IV: se entiende más allá de los límites ya mencionados

NSCLC14

Sistema TNM: estadios I (A y B), II (A y B), III (A y B) y IV

198

Áreas clínicas

En el cáncer pulmonar, los estadios I, II y III describen varios tamaños de tumor primario y el compromiso de los ganglios linfáticos sin metástasis a distancia; de existir metástasis, el tumor se clasifica como de grado IV. Entre los recursos disponibles para establecer la estadificación se cuenta con la tomografía computarizada (TC) de tórax con extensión a abdomen alto, la cual permite determinar la diseminación local o regional (se visualizan el hígado y las suprarrenales), aunque su utilidad es limitada para detección de ganglios, región mediastínica y pleura parietal. La tomografía por emisión de positrones está indicada para la estadificación de ganglios mediastínicos.15 De ser posible, debe emplearse una tomografía computarizada por emisión de positrones (PET-CT) ya que se desempeña mejor que la tomografía simple y que la tomografía por emisión de positrones por separado.16 De manera paralela, se debe evaluar si el paciente puede tolerar el tratamiento acorde a la extensión del cáncer, ya que esto también influye en el desenlace. Lo anterior se realiza a través de la escala de Karnofsky, la cual toma en cuenta el nivel de actividad, independencia en las actividades diarias y gravedad de los síntomas. Si el paciente es candidato a resección quirúrgica, se deben realizar pruebas de función pulmonar para determinar si puede o no tolerar el procedimiento propuesto.17

Tratamiento

Cuadro 11.12-4. Tratamiento del cáncer pulmonar de acuerdo con el tipo y la etapa Tipo de cáncer SCLC

Estadio Limitado

Extenso NSCLC

I y II

IIIA

IIIB IV

Tratamiento  Quimiorradioterapia: etopósido y platino (radiación profiláctica craneal en aquéllos con respuesta completa)  Quimioterapia: etopósido y platino  Resección quirúrgica total o parcial  Radioterapia si el paciente no tolera o no acepta la resección  Radioterapia adyuvante si se realizó resección parcial  Considerar quimioterapia adyuvante  Quimiorradioterapia con un régimen basado en el platino  Quimiorradioterapia de inducción, seguida de resección en el paciente seleccionado (de manera ideal, en un protocolo de estudio)  Misma conducta pero solamente como protocolo de estudio  Quimioterapia con un régimen basado en el platino

En el caso del NSCLC, existe terapéutica dirigida contra mutaciones del EGFR, como el erlotinib, el geftinib (inhibidores de la cinasa de tirosina del EGFR) y el cetuximab (anticuerpo monoclonal anti-EGFR). Todas las opciones terapéuticas se implementan sólo si el paciente conserva un adecuado estado funcional.

Las indicaciones terapéuticas se resumen en el cuadro 11.12-4.

Detección temprana Debido a la naturaleza del cáncer pulmonar (pronóstico malo a corto plazo, presentación avanzada al momento de realizar el diagnóstico), ha surgido un interés especial en la detección oportuna. Las últimas recomendaciones publicadas por la Sociedad Americana del Cáncer resaltan varios aspectos importantes: a) no todos los pacientes son elegibles (existen criterios de inclusión); b) el seguimiento de los pacientes elegibles conlleva beneficios pero también límites, riesgos y daños asociados; c) debe ser el resultado de una decisión compartida entre médico y paciente; d) se debe acompañar siempre de tratamiento concomitante para dejar de fumar.20

Cuidado paliativo Existen situaciones en las que los objetivos del tratamiento cambian de curativos a paliativos. Este fenómeno no es extraño en el contexto del cáncer y lo es aún menos en el cáncer pulmonar. El cuidado paliativo no retarda ni acelera la muerte ya que acepta a esta última como parte de un proceso natural. Tiene por meta la mejoría de la calidad de vida y el tratamiento de los múltiples síntomas (dolor, vómito, náusea, disnea, por mencionar algunos) derivados del tratamiento o la actividad del cáncer con el propósito de reducir el sufrimiento del paciente. En el contexto del cáncer pulmonar, se ha demostrado que el cuidado paliativo temprano (esto es desde el diagnóstico

de la enfermedad, no hasta que esté avanzada o “no haya nada que hacer”, como equivocadamente se piensa del cuidado paliativo) prolonga la vida en los pacientes con cáncer pulmonar.21 El uso juicioso de opioides, antieméticos y antidepresivos, además de intervenciones como la radioterapia para el dolor óseo metastásico; la ablación con láser o la electrocauterización por broncoscopia en pacientes con obstrucción de la vía respiratoria, ocupan un lugar en la atención del paciente con cáncer pulmonar.

Referencias 1.

2. 3.

4.

5.

Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Robbins y Cotran. Patología estructural y funcional, 7ª ed. Elsevier Saunders, 2005:761770. Travis WD. Pathology of lung cancer. Clin Chest Med, 2011;32(4):669-692. Ke W, Wong E, Chaudhry S. Lung cancer. McMaster pathophysiology review. McMaster University, nd web. 27 feb 2014. http://www.pathophys.org/lung-cancer/ Globocan 2012. Estimated cancer incident; mortality and prevalence worldwide 2012. International Agency for research on Cancer, World Health Organization. http://globocan.iarc.fr/default.aspx Aldaco F. Mortalidad por cáncer en México 2000-2010: el recuento de los daños. Gaceta Mex Onc, 2012;11(6):371-379.

Gastrointestinal

6. 7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

12

CA P

ÍT

UL

O

14.

Herbst RS, Heymach JV, Lippman SM. Lung cancer. N Engl J Med, 2008;359:1367-1380. Gerber RB, Mazzone P, Arroliga AC. Paraneoplasic syndromes associated with bronchogenic carcinoma. Clin Chest Med, 2002;23(1):257-264. Arcasoy SM, Jett JR. Superior pulmonary sulcus tumors and Pancoast’s syndrome. N Engl J Med, 1997;337(19):13701376. Swensen SJ, Silverstein M, Duane MI, et al. The probability of malignancy in solitary pulmonary nodules. Application to small radiologically indeterminate nodules. Arch Intern Med, 1997;157(8):849-855. Gould MK, Maclean CC, Kuschner WG, et al. Accuracy of positron emission tomography for diagnosis of pulmonary nodules and mass lesions: a meta-analysis. JAMA, 2001;285: 914-924. Mazzone P, Jain P, Arroliga AC, Matthay RA. Bronchoscopy and needle biopsy techniques for the diagnosis and staging of lung cancer. Clin Chest Med, 2002;23:(1):137-158. Rivera MP, Mehta AC, Wahidi MM. Establishing the diagnosis of lung cancer: diagnosis and management of lung cancer, 3a ed. American College of Chest Physicians evidence based clinical practice guidelines. Chest, 2013;143(5 suppl):e142S165S. NCNN clinical practice guidelines in oncology: small cell lung cancer V 2.2014. http://www.nccn.org/professionals/ physician_gls/pdf/sclc.pdf. Accessed february 23 2014. Goldstraw P, Crowley J, Chansky K, et al. The IASLC lung cancer staging project: proposals for the revision of the TNM

15.

16.

17.

18.

19. 20.

21.

199

stage groupings in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification of malignant tumors. J Thorac Oncol, 2007;2:706-714. Vansteenkiste JF, Stroobants SG, De Leyn PR, et al. Mediastinal lymph node staging with FDG-PET scan in patients with potentially operable non–small-cell lung cancer: a prospective analysis of 50 cases. Leuven Lung Cancer Group. Chest, 1997;112:1480-1486. Lardinois D, Weder W, Hany TF, et al. Staging of non–smallcell lung cancer with integrated positron-emission tomography and computed tomography. N Engl J Med, 2003;348:25002507. Mazzone PJ, Arroliga AC. Lung cancer: preoperative pulmonary evaluation of the lung resection candidate. Am J Med, 2005;118:578-583. Mazzone JP. Lung cancer. The Cleveland Clinic Foundation, nd web. 27 feb 2014. Spira A, Ettinger DS. Multidisciplinary management of lung cancer. N Engl J Med, 2004;350:379-392. Wender R, Fontham ET, Barrera E, et al. American Cancer Society Lung Cancer Screening Guidelines. Cancer J Clin, 2013;63:106-117. Temel JS, Greer J, Muzikansky A, Gallagher ER, et al. Early palliative care for patients with metastatic non small cell lung cancer. N Engl J Med, 2010;363(8):733-742.

Gastrointestinal

1. Enfermedad ulcerosa péptica Carlos Dávalos Cobián

Definición Se define como úlcera péptica a los defectos de la mucosa gastroduodenal ocasionados por la acción combinada del ácido y la pepsina gástricos, que penetran la muscular de la mucosa; según la profundidad, podría afectarse el espesor completo de la pared gastroduodenal.

Epidemiología Se ha informado de que en estudios cruzados, seccionales, de corte transversal, basados en la población, en el mundo occi-

dental, la prevalencia de la úlcera se reporta hasta en un tercio de los adultos con dispepsia; la prevalencia de la úlcera péptica con síntomas gastrointestinales es de 10 a 20%, si bien se desconoce la prevalencia en la población general. En México no hay estadísticas confiables sobre la incidencia y prevalencia de la enfermedad.

Fisiopatología La úlcera péptica se explica por el desbalance que existe entre los factores protectores propios de la mucosa y los efectos lesivos del ácido. Tradicionalmente se ha dicho que la hipersecreción de ácido es el causal directo de la formación de úlcera, premisa que se cumple sólo parcialmente en la úlcera duodenal, ya que

200

Áreas clínicas

sólo una parte de los pacientes con este trastorno cumple con dicha premisa, y en úlcera gástrica se observa una secreción de ácido disminuida. Los factores relacionados con la formación de úlcera péptica incluyen: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Infección por Helicobacter pylori. Hipergastrinemia. AINE. Corticoesteroides. Cloruro de potasio. Bisfosfonatos. Drogas: cocaína, crack. Tabaquismo. Alcoholismo.

Respecto de la dieta, hasta hoy no se ha demostrado que sea causal de úlceras.

Cuadro clínico El síntoma cardinal de la enfermedad ulceropéptica es dolor abdominal localizado en el epigastrio, urente, con irradiación al dorso cuando es profunda. En la úlcera duodenal, el mencionado dolor se presenta de 1 a 3 horas después de las comidas; las molestias se alivian con la ingesta de alimento, pero suele despertar al paciente durante la noche. Estos pacientes tienden a subir de peso por la hiperfagia, mientras que en pacientes con úlcera gástrica, el dolor se presenta o exacerba durante la ingesta de alimentos, de ahí que el paciente pierda peso.

Diagnóstico Se establece mediante endoscopia. Los estudios radiográficos contrastados son menos sensibles en cuanto a la identificación de ulceraciones, y en el caso de la úlcera gástrica no permiten la toma de biopsia de lesiones que podrían ser malignas. Al diagnosticar una úlcera gástrica mediante estudio baritado, es necesaria una endoscopia con toma de biopsia si no hay curación, ya que podría tratarse de un cáncer gástrico. Las úlceras duodenales rara vez son neoplásicas, de modo que no es necesaria la endoscopia, pues basta con el diagnóstico radiológico.

Tratamiento Es esencial conocer los hábitos de higiene y la ingesta de medicamentos y suspender el consumo, o bien racionarlo en caso que no se pueda suspender. Se debe investigar la posibilidad de infección por Helicobacter pylori e iniciar tratamiento farmacológico para su erradicación. 1. Inhibidores de la bomba de protones: disminuyen la

secreción de ácido por bloqueo de la bomba de protones ATP-asa de K+/H+ de la célula parietal; su vida plasmática media es corta, de 2 h aproximadamente, pero después de fijarse a la bomba, el bloqueo se mantiene por más de 24 h, con inhibición prolongada del ácido. La tasa de curación de la úlcera duodenal es de 80 a 100% en 4 a 8 semanas, y de la gástrica, de 70 a 85%. Las dosis para adulto son:

omeprazol 20 mg, esomeprazol 40 mg, lanzoprazol 30 mg, pantoprazol 40 mg diariamente, antes del desayuno, por ocho semanas. 2. Antagonistas de los receptores H2 de histamina (cimetidina, ranitidina, famotidina, nizatidina): inhiben la secreción ácida bloqueando los receptores H2 de histamina de la célula parietal. Con la dosis de 150 mg de ranitidina, cada 12 h, se logra curar de 70 a 80% de las úlceras duodenales en ocho semanas. 3. El efecto farmacológico que se consigue con los inhibidores de bomba, y lo reducido de sus efectos secundarios, hace que otros medicamentos, como análogos de prostaglandinas (misoprostol) o antiácidos, sucralfato, anticolinérgicos y bismuto sean de uso sumamente limitado.

Pronóstico Dada la elevada tasa de curación de la úlcera péptica con inhibidores de bomba hace que el pronóstico sea excelente a mediano y largo plazos, siempre y cuando se cumpla con el tratamiento farmacológico cuando menos por ocho semanas.

Rehabilitación La úlcera se cura en más de 90% de los casos, cuando se cumple con el tratamiento farmacológico y se eliminan los factores que favorecieron la aparición de la enfermedad ulcerosa, ya sea infección por Helicobacter pylori o uso de AINE.

Prevención Cuando se reconoce que los hábitos de higiene deficientes, como alcoholismo o tabaquismo, y el uso irracional de medicamentos ulcerógenos no favorecen la cicatrización, y además se administra quimioprevención con inhibidores de la acidez gástrica y se erradica Helicobacter pylori, el paciente se mantiene libre de enfermedad.

Bibliografía Guía de práctica clínica. Manejo de úlcera péptica en adultos en el

primer y segundo niveles de atención. México: Secretaría de Salud, 2008. Malfertheiner P, Chan FKL, McColl K. Peptic ulcer disease. Lancet, 2009;374:1449-1461. Sung JJY, Kuipers EJ. Systematic review: the global incidence and prevalence of peptic ulcer disease. Aliment Pharmacol Ther, 2009;29:938-946.

2. Hemorragia del tubo digestivo alto Carlos Dávalos Cobián

Definición Sangrado que se origina en la parte superior del tubo digestivo; incluye del esófago a la cuarta porción del duodeno o el ligamento suspensorio de Treitz.

Gastrointestinal

Epidemiología

Tratamiento

La incidencia del sangrado de la parte superior del tubo digestivo varía mucho según la zona geográfica, con rangos de 48 a 160 casos por cada 100 000 habitantes.

Cuidados generales

Fisiopatología Trastorno asociado directamente con la rotura de la superficie mucosa y submucosa del tubo digestivo superior, capa donde se encuentra la red vascular que irriga la mucosa. El sangrado es consecuencia de diferentes causas, y también la fisiopatología resulta variada, por ejemplo, formación de lesiones erosivas superficiales (gastritis erosiva), úlceras (pépticas por medicamentos, infección por Helicobacter pylori, estrés), lesiones traumáticas de la mucosa (desgarro de Mallory-Weiss), incluso formaciones vasculares aberrantes de la submucosa (ectasias vasculares) y, por supuesto, cáncer del tubo digestivo.

201

1. Según la gravedad, considerar el ingreso del paciente a la 2. 3. 4. 5.

unidad de terapia intensiva. Doble vía de acceso venoso periférico. Oxígeno suplementario. Catéter urinario. Determinación de biometría hemática, Na, K, urea, creatinina, glucosa, tiempos de protrombina y tromboplastina parcial, así como de pruebas cruzadas, para una eventual transfusión de componentes sanguíneos.

Estabilización del paciente 1. Administración de soluciones cristaloides isotónicas; la

administración se basa en las pérdidas estimadas. 2. Posible transfusión sanguínea cuando los niveles de he-

Etiología

moglobina bajen de 7.0 g/dl, a menos que el paciente tenga antecedentes de enfermedad vascular isquémica, en cuyo caso, deberán mantenerse en 10 g/dl. 3. El plasma fresco o la transfusión de paquetes o aféresis plaquetaria se reserva para condiciones especiales, cuando se sabe de anomalías de la coagulación o en caso de evidencias de sangrado activo.

Úlcera péptica

31 a 67%

Erosiva

7 a 31%

Hemorragia variceal

4 a 20%

Esofagitis

3 a 12%

Mallory-Weiss

4 a 8%

Neoplasia

2 a 8%

Otros

2 a 8%

1. Inhibidores de bomba de protones intravenosos; 40 mg,

Ninguno

3 a 19%

IV cada 12 h o, en infusión, 80 mg IV, dosis única, y continuar con infusión de 8 mg/h durante 72 h. 2. En caso de sospecha de hipertensión portal, iniciar con terlipresina IV, 2 mg como dosis inicial y posteriormente, 1 mg IV cada 4 o 6 h, por 48 a 72 h en caso de que se corrobore el diagnóstico.

Cuadro clínico Es característico que el paciente se sienta débil y asténico y que exhiba el signo pivote del diagnóstico, melena (evacuaciones de color negro brillante, semilíquidas y de olor característico). Puede acompañarse de vómitos oscuros o en poso de café y palidez mucotegumentaria por anemia. Las pérdidas hemáticas se reflejarán en el estado hemodinámico como taquicardia, hipotensión, confusión mental, polipnea y disminución del gasto urinario. El sangrado de la parte superior del tubo digestivo también puede ser crónico y reflejarse en anemia ferropénica y sangre oculta en las heces. Cuando la hemorragia es profusa, se combina con hematemesis. También suele presentarse hematoquezia por tránsito rápido y estado de choque, que debe considerarse una urgencia, ya que se trata de una hemorragia exsanguinante.

Diagnóstico La historia clínica es determinante para el diagnóstico, el cual es definitivo con el estudio endoscópico de la parte superior del tubo digestivo, cuya sensibilidad y especificidad es de 95 a 98%, aunque depende del operador. La información que ofrece es de utilidad diagnóstica, como pronóstico y para tratamiento; no hay en la actualidad un mejor método de hemostasia que el endoscópico.

Tratamiento específico

Terapia endoscópica En la actualidad, la terapia endoscópica es determinante para la hemostasia de lesiones de alto impacto o importancia clínica. En caso de hemorragia por varices esofágicas, la efectividad de las ligaduras es de 90% en los casos tratados. La hemorragia activa de úlceras gástricas y duodenales, así como las úlceras con vaso visible sin sangrado o coágulo adherido, se tratan con la combinación de técnica de inyección de adrenalina del perímetro de la úlcera, 1:10 000 o 20 000, más la aplicación de sonda caliente sobre el vaso sangrante, método considerado como el más útil para este tipo de lesiones. Otras terapias endoscópicas son coagulación con argón plasma y clips metálicos.

Pronóstico A pesar de la terapia supresora de ácido y de la endoscopia terapéutica, la mortalidad de las hemorragias de la parte superior del tubo digestivo se ha mantenido estable en décadas recientes, entre 6 y 25%; la mayoría de las muertes se debe a edad avanzada y comorbilidades.

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Áreas clínicas

Rehabilitación

Epidemiología

Se inicia en el momento en que se logra la hemostasia y los niveles de hemoglobina retornan a la normalidad. El tratamiento farmacológico a base de inhibidores de bomba en dosis estándar se debe mantener por lo menos ocho semanas.

Aproximadamente 25% de las mujeres y 20% de los hombres tendrán cálculos biliares en algún momento de su vida; en la mujer el riesgo es doble. Una forma sencilla de recordar las condiciones que predisponen a la litiasis es la regla de las 4 F: Female (mujer), Fatty (obesa), Fertility (en edad fértil) y Forty (más de 40 años).

Prevención Con la quimioprofilaxis con inhibidores de bomba en pacientes con antecedentes de hemorragia digestiva previa, así como con la erradicación de infecciones por Helicobacter pylori y el uso razonado de antiinflamatorios no esteroideos, se previenen de forma significativa las recaídas de los pacientes con hemorragia de la parte superior del tubo digestivo. En caso de varices esofágicas, la erradicación implica ligadura y prevención con propranolol oral.

Bibliografía Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, Sung J, et al. International consen-

sus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med, 2010;152:101-113. Blatchford O, Murray WR, Blatchford M. A risk score to predict need for treatment for upper-gastrointestinal haemorrhage. Lancet, 2000;356:1318-1321. Cheung J, Wong W, Zandieh I, Leung Ch. Acute management and secondary prophylaxis of esophageal variceal bleeding: A Western Canadian survey. Can J Gastroenterol, 2006;Vol 20, No 8. Hearnshaw SA, Logan RF, Lowe D, Travis SP, Murphy MF, Palmer KR.

Use of endoscopy for management of acute upper gastrointestinal bleeding in the UK: results of a nationwide audit. Gut, 2010;59:1022-1029. Khurram Bari, Guadalupe Garcia-Tsao. Treatment of portal hypertension. World J Gastroenterol, 2012;18(11):1166-1175. Lau JY, Barkun A, Fan DM, Kuipers EJ, Yang YS, Chan FK. Challenges in the management of acute peptic ulcer bleeding. Lancet, 2013;381(9882):2033-2043.

3. Colelitiasis y colecistitis Adrián Morales Cárdenas

Definiciones El término colelitiasis se refiere a cálculos (principalmente de colesterol y pigmentos biliares) en la vesícula biliar. La colecistitis es la inflamación de la vesícula biliar, que de acuerdo con la etiología, puede ser litiásica (90%) o alitiásica (10%); según el tiempo de evolución se clasifica como aguda o crónica. Un cólico biliar es un episodio de dolor abdominal localizado en el cuadrante superior derecho del abdomen el cual se debe a la obstrucción transitoria del conducto cístico por un lito.

Fisiopatología 1. Colelitiasis: la formación de cálculos se debe a la insolubi-

lidad de sales biliares, fosfolípidos y colesterol; en países occidentales, 80% de los cálculos es de colesterol y de 15 a 20%, de pigmento biliar. Los cálculos de colesterol son grandes, lisos y amarillos, en tanto que los de pigmento biliar se dividen en negros (pequeños, frágiles y espiculados) y pardos, que miden menos de 1 cm de diámetro y son blandos. 2. Colecistitis aguda: 90 a 95% se debe a litiasis. El evento inicial es obstrucción de la luz del conducto cístico que resulta en distensión, inflamación y edema de la pared. En 15 a 30% de los casos ocurre contaminación bacteriana sintomática, y de éstos, 5 a 10% evoluciona a necrosis de la pared y complicaciones graves, como hidrocolecisto, empiema vesicular, e incluso perforación de la vesícula biliar. Por fortuna, en la mayoría de los casos el cálculo se mueve y se restablece el flujo de bilis. 3. Colecistitis crónica: Se caracteriza por cuadros recurrentes de obstrucción del conducto cístico que ocasionan inflamación crónica con engrosamiento y disminución de la elasticidad de la pared de la vesícula biliar.

Cuadro clínico En la colecistitis aguda, el síntoma más común es dolor en el cuadrante superior derecho después de la ingesta de alimentos ricos en grasa con posibles náuseas, vómitos y masa palpable en el cuadrante superior derecho. En la tercera parte de los casos se observa el signo de Murphy (cese brusco de la inspiración por dolor durante la palpación profunda del hipocondrio derecho). En la colecistitis aguda complicada, una vesícula palpable suele combinarse con fiebre mayor a 39°C e inestabilidad hemodinámica; según la gravedad, se clasifica como de grado I, II y III.

Diagnóstico Pruebas de laboratorio: biometría hemática con posible leucocitosis. Para determinar la gravedad del cuadro es útil el nivel de bilirrubinas sanguíneas y la amilasa sérica, cuyos valores se elevan en los cuadros graves y complicados. Estudios de gabinete: la ecografía es el estudio de imagen por excelencia; su sensibilidad y especificidad son de 95%. Los resultados de los estudios ecosonográficos son engrosamiento de la pared vesicular mayor de 5 mm, con aumento de dimensiones hasta un promedio de 8 cm axial y 4 cm diametral; imagen de doble riel en la pared vesicular y sombra acústica con reforzamiento posterior en presencia de litos; signo de Murphy sonográfico positivo (figura 12.3-1). Otros estudios utilizados en el abordaje de la colecistitis aguda son la tomografía axial computarizada, la resonancia magnética nuclear, la

Gastrointestinal

203

Bibliografía Brunicardi FC, Biliar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB, Pollock RE.

Figura 12.3-1. Hallazgos compatibles con litiasis vesicular: imágenes hiperecogénicas que proyectan sombra posterior (flechas) en una paciente con diagnóstico de colecistitis

gammagrafía biliar y de vías biliares con derivados del ácido iminodiacético marcados con tecnecio 99m.

Tratamiento En pacientes con litiasis asintomática que se rehúsan a la cirugía o cuando está contraindicada, el tratamiento de elección es el ácido ursodesoxicólico o quenodesoxicólico por 1 a 2 años. Los AINE tipo diclofenaco se recomiendan sólo para prevenir que un cólico biliar avance a colecistitis aguda. En el momento en que se presenta un cuadro de colecistitis aguda, lo indicado es administrar antimicrobianos. Complementan el tratamiento médico: mantenimiento del equilibrio hidroelectrolítico, reposo del tubo digestivo y descompresión con sonda nasogástrica. El tratamiento definitivo para esta patología es la colecistectomía, ya sea por laparotomía o laparoscopia (procedimiento de elección). En cirugía de urgencia, cuando no mejora la sintomatología aguda, los resultados son mejores cuando se realiza de forma temprana (1 a 7 días). En todos los demás casos, y en la colecistitis crónica, es preferible programar la intervención.

Rehabilitación y prevención Se ha demostrado que las medidas que reducen el riesgo de colelitiasis, así como colecistitis aguda o crónica, son ejercicio físico, control de la obesidad y alimentación sana. En caso de colecistectomía laparoscópica no complicada, la recuperación se demora de 14 a 21 días, y en cirugía abierta, 21 días aproximadamente.

Pronóstico Es poco frecuente que haya complicaciones después de una colecistectomía electiva; la tasa de mortalidad es de aproximadamente 0.1% en pacientes menores de 50 años y 0.5% en mayores de un año. La cirugía es efectiva en 95% de los casos. La complicación más grave es una lesión yatrógena de las vías biliares (0.36 a 0.47%).

Schwartz. Principios de cirugía, 9a ed. México: McGraw-Hill, 2011:1135-1166. Doherty GM. Biliary tract. Cap 24. En: Doherty GM (ed). Current. Diagnosis and treatment surgery, 14a ed. McGraw-Hill, 2010. Guía de práctica clínica. Diagnóstico y Tratamiento de Colecistitis y Colelitiasis. México: Secretaría de Salud, 2008-2009. Kimura Y, Takada T, Strasberg SM, Pitt HA, et al. TG13 current terminology, etiology, and epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci, 2013;20(1):8-23. Doi: 10.1007/s00534-012-0564-0. Review. Yamashita Y, Takada T, Strasberg SM, Pitt HA, et al. Tokyo Guideline Revision Committee. TG13 surgical management of acute cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci, 2013;20(1):89-96. Doi: 10.1007/s00534-012-0567-x.

4. Enfermedad hepática por alcohol: hepatitis alcohólica y cirrosis hepática Carlos Dávalos Cobián

Definición Es el daño ocasionado por el consumo consuetudinario y excesivo de alcohol que origina cambios en el parénquima hepático; se inicia con esteatosis seguida de inflamación o esteatohepatitis y finaliza en fibrosis con cirrosis del hígado.

Epidemiología En Estados Unidos, dos tercios de los adultos consumen alcohol etílico, cuya ingesta es la principal causa de enfermedad hepática en el mundo occidental. Un factor más importante para las enfermedades por alcohol es la dosis ingerida: 90% quienes ingieren 60 g/día llegan a padecer esteatosis hepática. El género es otro factor importante, un hombre que bebe 60 a 80 g/día por 10 años, se tornará cirrótico, en tanto que una mujer necesita sólo 20 g de alcohol al día para, tal vez, enfermar de cirrosis. Los pacientes que padecen infección por el virus de hepatitis B y C y son de raza negra o hispánica están en mayor riesgo. Otro factor de riesgo es el tipo de bebida; la cerveza y las bebidas de alta graduación alcohólica, como whisky, brandy, tequila, ron y vodka, implican un riesgo mayor, a diferencia de los vinos de mesa. La obesidad predispone a la enfermedad hepática por alcohol. Con abstinencia total de bebidas alcohólicas se pueden revertir los cambios iniciales en un lapso de seis semanas.

Fisiopatología La dosis de alcohol ingerida se absorbe por completo en el estómago y los intestinos y se metaboliza en el hígado por dos

204

Áreas clínicas

vías, la alcohol deshidrogenasa y el citocromo microsomal P4502E1; se genera acetaldehído, el cual al oxidarse se convierte en acetato y entra al ciclo de Krebs para ser nuevamente oxidado o convertido en ácidos grasos. El alcohol favorece la lipólisis periférica y por lo tanto, el acúmulo de ácidos grasos en el hígado. La estearificación formará triglicéridos los que se acumulan a manera de gotas en el citoplasma de la célula hepática para formar esteatosis simple. Se desconocen los mecanismos de la inflamación, la esteatohepatitis, la fibrosis y la cirrosis; las hipótesis posibles son endotoxemia originada en el intestino que sensibiliza a las células de Kupffer y desencadena la formación de citosinas, con generación de una reacción profibrótica, en particular, del factor alfa de necrosis tumoral e interleucina 8. Otra hipótesis es la generación de reacciones mediadas por el citocromo 2E1, que podrían generar especies reactivas de oxígeno e inducir una cascada de daños por peroxidación de los lípidos, así como otros daños oxidativos con lesiones mitocondriales, además de apoptosis con activación de células estelares.

Cuadro clínico La esteatosis hepática o hígado graso es asintomática. Puede acompañarse de hepatomegalia sin dolor, algunos pacientes refieren pesadez en la región hepática. La hepatitis o esteatohepatitis por alcohol se presenta en 20% de los pacientes que consumen alcohol de forma prolongada y excesiva. El enfermo manifiesta mal estado general, fatiga, anorexia y fiebre, acompañados invariablemente de ictericia, fenómenos que se asocian con los cambios físicos, crónicos, de la enfermedad hepática, como crecimiento de las glándulas parotídeas, telangiectasias, edema periférico, ascitis, hepatomegalia y hepatalgia. Los casos más graves implican encefalopatía hepática, coagulopatía, hemorragia digestiva, falla multiorgánica y a veces hasta la muerte. Los pacientes alcohólicos no necesariamente transitan de hígado graso a hepatitis alcohólica antes de que se declare la cirrosis hepática. La cirrosis hepática es el estado terminal del daño crónico del hígado por el hábito de beber alcohol etílico. El cuadro clínico varía de asintomático a la combinación de diversos estados patológicos, que pueden iniciarse con incremento del perímetro abdominal por ascitis (con o sin edema periférico), hemorragia gingival o epistaxis asociadas a trombocitopenia, ictericia escleral, cambios físicos por desnutrición referida como centrípeta, hepatomegalia firme y nodular o hemorragia de la parte superior del tubo digestivo por varices esofágicas. La cirrosis puede diagnosticarse durante un ataque agudo de hepatitis alcohólica o cuando se presenta alguna de las complicaciones relacionadas (hemorragia digestiva, ascitis, encefalopatía, desnutrición o carcinoma hepatocelular) incluso varios años después de que el paciente suspenda completamente el consumo de bebidas alcohólicas.

Diagnóstico El clínico debe tener en cuenta que por lo general el paciente niega o subestima el consumo etílico; todos los pacientes que consumen alcohol de forma prolongada y excesiva, podrían

llegar a presentar hepatopatía por alcohol. En el paciente con esteatosis, no hay cambios séricos bioquímicos que representen dicho estado, mientras que en caso de hepatitis alcohólica o esteatohepatitis, los cambios más representativos en la biometría hemática son anemia por pérdidas o pluricarencial, microcitosis, hipocromía y megaloblastosis, leucocitosis y, en algunas ocasiones, trombocitopenia. Las enzimas hepáticas se incrementan, sobre todo la aspartatoaminotransferasa (AST) con valores por encima de la alaninoaminotransferasa (ALT), superiores al doble o el triple; sugieren insistentemente enfermedad por alcohol; predomina la hiperbilirrubinemia directa con elevación de gammaglutamil transpeptidasa y fosfatasa alcalina. No hay que olvidar que el paciente con hepatitis alcohólica puede presentar insuficiencia renal y respiratoria con cambios en los niveles de azoados y en la gasometría. Los cambios iniciales de la cirrosis se reflejan en la capacidad de síntesis hepática, con prolongación de 2 a 3 segundos del tiempo de protrombina y caída de los niveles de albúmina sérica por debajo de 3.5 g/dl y aumento compensatorio en los niveles de globulina. Hay cambios en las bilirrubinas aun antes de manifestaciones físicas o incrementos notorios. La elevación de bilirrubinas, fosfatasa alcalina y transaminasas se mantiene cuando no se interrumpe el hábito de la ingestión etílica activa. Con estudios ultrasonográficos del hígado se documentan los cambios morfológicos del parénquima hepático, la hiperecogenia generalizada y el borramiento parcial o total de los vasos intrahepáticos, cambios que sugieren el diagnóstico de esteatosis hepática. La hepatomegalia con cambios de la imagen con patrón difuso e hiperecogenicidad apuntan al diagnóstico de hepatitis. El diagnóstico de cirrosis hepática se corrobora con la hiperecogenia asociada a nodularidad e irregularidad de la silueta hepática, dilatación de porta y flujo hepatófuga, así como líquido libre con esplenomegalia en un cuadro clínico compatible.

Tratamiento La abstinencia de bebidas alcohólicas es la piedra angular del tratamiento de la enfermedad hepática por alcohol; se debe vigilar la posibilidad de síndrome de supresión etílica, convulsiones y delirium tremens en la etapa aguda. Se alienta al paciente a adoptar alguna de las diversas variedades de ayuda para prevenir la reincidencia. Los pacientes con hepatitis alcohólica grave suelen beneficiarse con tratamiento farmacológico a base de metilprednisolona o pentoxifilina oral. Una vez establecido el diagnóstico de cirrosis hepática, el único tratamiento definitivo para revertir este estado es el trasplante de hígado; mientras, el tratamiento se enfoca en las complicaciones. Debe restringirse el Na de la dieta. El escrutinio del tamaño y cuantía de las varices indicará el uso de propranolol como profilaxis para la hemorragia. En los pacientes compensados (sin ascitis ni varices esofágicas), el manejo es expectante. Cuando el paciente está descompensado (ascitis con o sin varices esofágicas y hemorragia variceal con o sin ascitis), el enfoque inicial es hemostasia de la hemorragia por varices mediante ligadura por vía endoscópica, hasta su erradicación. Se

Gastrointestinal

debe restringir la ingesta de sodio en la dieta; en caso de ascitis se administra espironolactona sola o combinada con furosemida; para controlarla podría requerirse paracentesis periódica. En caso de encefalopatía, se indican medidas antiamoniaco, como restricción de proteínas de origen animal y uso de disacáridos como lactosa oral o lactulosa, y seguimiento.

Pronóstico La esteatosis hepática es reversible con la abstinencia de alcohol. La mortalidad estimada de la hepatitis alcohólica es de 7 a 30% sin el tratamiento apropiado, y hasta de 47% en pacientes con hepatitis alcohólica agregada a cirrosis. Se estima que la mortalidad en pacientes con cirrosis compensada es de 1 a 3.4% anual, mientras que cuando el paciente está descompensado, la mortalidad asciende a 20% anual. Cuando se agrega hemorragia por varices con o sin ascitis, la mortalidad llega a 57% anual.

Rehabilitación La abstinencia de todas las bebidas alcohólicas es el único factor relacionado con la rehabilitación, y entre más pronto se inicie, mejor, ya que los daños son irreversibles.

Prevención Campañas de promoción de la salud y alertas sobre los daños que produce el consumo de alcohol, así como detección oportuna de pacientes con mayor riesgo de lesiones crónicas, como sexo femenino, obesidad y lesiones previas del hígado por el virus de hepatitis B y C.

Bibliografía

205

El absceso hepático amebiano es más frecuente en hombres de entre 18 y 50 años de edad, y puede desarrollarse meses o años después de la exposición a la infección.

Fisiopatología La amiba en su forma de trofozoíto habita la porción derecha del colon y permanece en el lumen intestinal en forma saprófita hasta que sucede algún cambio genético que le permite adherirse al epitelio intestinal y, posteriormente, penetrar la pared, formar focos de inflamación, provocar citólisis y permitir el paso a la lámina basal intestinal. El trofozoíto tiene la propiedad de provocar apoptosis y por vía hematógena alcanza el sistema portal, principalmente el lóbulo hepático derecho, tal vez porque el riego sanguíneo es más abundante; forma lesiones únicas y bien circunscritas. El perímetro de las lesiones contiene las amebas, lo que hace suponer que el daño al parénquima no es por contacto con las células, sino por la capacidad de inducir la apoptosis. El número de parásitos es escaso y sin reacción inflamatoria considerable. Por la necrosis, el contenido del absceso muestra el aspecto típico de contenido achocolatado.

Cuadro clínico El absceso hepático es la manifestación extraintestinal más frecuente de la infección por E. histolytica. Se caracteriza por dolor persistente del cuadrante superior derecho, acompañado de fiebre, que se incrementa con la inspiración profunda; puede irradiarse al dorso y la escápula derecha. En la exploración física se observa hepatalgia con posible hepatomegalia. El paciente prefiere recostarse sobre el lado izquierdo y en algunos casos existe el antecedente de diarrea disentérica por semanas o meses. Ciertos pacientes, sobre todo ancianos, pueden presentar hepatomegalia, anorexia y pérdida de peso.

O’Shea RS, Dasarathy S, McCullough AJ. Alcoholic liver disease. Am

J Gastroenterol, 2010;105:14-32. Stickel F, Seitz HK. Update on the management of alcoholic steato-

hepatitis. J Gastrointestinal Liver Dis, 2013;Vol 22, No 2:189-197.

5. Absceso hepático amebiano Carlos Dávalos Cobián

Definición Es consecuencia de la invasión por Entamoeba histolytica y de la acción de sus enzimas proteolíticas en el tejido hepático por migración hematógena desde el colon.

Epidemiología Entamoeba histolytica se encuentra en todo el mundo, y su diseminación se asocia con las deficientes condiciones sanitarias de una población donde el agua, los alimentos y el manejo de las heces humanas son inadecuados. En 1996, en México se reportaron 1.3 millones de casos de amebiasis intestinal y el 8% de la población resultó serológicamente positiva para la amiba.

Diagnóstico En la práctica, un cuadro clínico compatible y las lesiones únicas, hipoecogénicas, observadas en el lóbulo derecho en el estudio ecosonográfico del hígado sugiere con cierta certeza el diagnóstico de absceso hepático amebiano, aunque estos resultados no son totalmente específicos. La sensibilidad y especificidad de la serología de E. histolytica es de 95%. Otras manifestaciones que sugieren absceso hepático amebiano son leucocitosis y anemia. Las lesiones se corroboran mediante TC, estudio que es muy útil en caso de duda diagnóstica o cuando se presumen lesiones múltiples o posibles complicaciones.

Tratamiento Metronidazol, 750 mg IV o por VO c/12 h por 5 a 10 días o tinidazol, 2 g VO/24 h 3 días; completar el tratamiento con un amebicida intraluminal, como yodoquinol, 650 mg cada 12 h, por 20 días. El drenaje percutáneo con aspiración no debe ser sistemático, dada la gran efectividad del tratamiento farmacológico con nitroimidazoles.

206

Áreas clínicas

Indicaciones para aspiración o drenaje percutáneo mm3

Absceso mayor de 300 sin respuesta clínica. Diagnóstico diferencial por probable origen piógeno o coexistencia de infección bacteriana. Pacientes sin respuesta al tratamiento médico y cuyos síntomas persisten después de 4 días. Absceso hepático de gran tamaño en el lóbulo izquierdo por el riesgo de rotura hacia el pericardio. Abscesos grandes sin respuesta y con riesgo de rotura.

Pronóstico El absceso hepático no complicado es totalmente curable y no deja secuela permanente. La lesión puede ser visible radiográficamente por meses, de ahí que no sea recomendable realizar estudios de seguimiento. En caso de rotura hacia la pleura, el pericardio o el peritoneo, el pronóstico empeora considerablemente, incluso hasta requerir drenaje quirúrgico.

Rehabilitación El tratamiento apropiado, haya o no complicaciones, asegura la recuperación total, pues las lesiones hepáticas no dejan secuela en el funcionamiento hepático; podrían dejar cicatriz en el parénquima hepático, la cual rara vez llega a calcificarse.

Prevención Las medidas higiénicas, dietéticas y sanitarias de la población son básicas para la prevención de enfermedades infectocontagiosas y parasitarias, como la amebiasis.

Bibliografía

Epidemiología Se hereda unida al locus del HLA del cromosoma 6. La mayoría de los pacientes son homocigóticos para una sola sustitución de aminoácidos C282Y. Una de cada 200 personas con ascendencia europea es homocigótica para este alelo. La hemocromatosis está mucho menos difundida en poblaciones asiáticas y africanas; la relevancia clínica es mucho menor que la genética.

Fisiopatología La hepcidina es una hormona menor producida en el hígado que funciona como regulador maestro de los depósitos de hierro. Al unirse con la ferroportina, transportador epitelial que transfiere hierro del enterocito a la sangre, se inactiva la transferencia de hierro. Cuando aumentan los depósitos de hierro, la hepcidina se incrementa, y disminuye cuando son deficientes. En el hígado se desarrolla un complejo de superficie celular formado por proteína HFE, receptor 1 de transferrina y microglobulina β2. Este complejo se une con la transferrina-hierro circulante para activar una cascada de señales que implican a un mediador proteico, la hemojuvelina, encargado de regular a la baja la hepcidina. La mutación de C282Y impide la asociación normal de la HFE con el resto de los componentes del complejo de unión a la transferrina.

Cuadro clínico La acumulación de hierro es gradual, durante años, y mucho más lenta en las mujeres por la menstruación y los embarazos. El depósito de hierro en los órganos resulta en daños crónicos.

Manifestaciones clínicas Síntomas de presentación

Signos

Hígado

Dolor en el cuadrante superior derecho

Hepatomegalia/ cirrosis

Corazón

Insuficiencia cardiaca

Soplos/cardiomegalia

Gónadas/pituitaria

Impotencia, pérdida de libido

Testículos pequeños

Páncreas

Hiperglucemia

Diabetes mellitus

Piel

Cambio de color de la piel

Piel bronceada e hiperpigmentación

Articulaciones

Artralgias de la 2ª y 3ª falanges metacarpianas

Articulaciones adoloridas y artritis

Órgano

Caballero Salcedo A, Viveros Rogel M. Seroepidemiology of amebia-

sis in Mexico. Am J Trop Med Hyg, 1994;50(4):412-419. Fantuzzi SA, Albertz AN, Valenzuela VA, Estuardo AN, Castro A. Abs-

ceso hepático: serie de 107 casos y revisión de la literatura. Rev Chil Infect, 2009;26(1):49-53. Salles JM, Moraes LA, Costa Salles M. Hepatic amebiasis. The Brazilian Journal of Infectious Diseases, 2003;7(2):96-110. Stanley SL. Amoebiasis. Seminar Lancet, 2003;361:1025-1034.

6. Hemocromatosis y enfermedad de Wilson Carlos Dávalos Cobián

Hemocromatosis (hemocromatosis hereditaria) Definición Grupo de errores congénitos del metabolismo del hierro caracterizados por absorción excesiva de hierro en el intestino y su depósito en los tejidos.

Diagnóstico El diagnóstico se puede establecer por un aumento de entre 50 y 60% de la saturación de transferrina, menor captación de Fe y aumento de la ferritina sérica, además de la determinación de la mutación del gen HFE. La biopsia hepática muestra depósito acentuado de hierro como hemosiderina en los hepatocitos y menor en los macrófagos, a diferencia de las formas secundarias, en cuyo caso, el depósito es elevado en los macrófagos.

Gastrointestinal

Tratamiento El hierro corporal total de un individuo es de 3 a 4 g. En la hemocromatosis, los depósitos pueden exceder de 20 g. La extracción de una unidad de sangre por semana reduce el depósito de hierro a un ritmo de 1.0 g por mes. El exceso podría tardar un año o más en eliminarse, de ahí la necesidad de vigilar el consumo de suplementos de hierro y alimentos ricos en este mineral. En general no se requieren fármacos quelantes para el hierro. Se debe evitar el consumo de bebidas alcohólicas y mantener un peso ideal. La vigilancia y limitación de las flebotomías depende de determinar que la saturación de transferrina sea menor de 30% y la ferritina esté por arriba de 50 ng/ml. Una vez alcanzados los niveles sugeridos, se puede reducir la frecuencia de la flebotomía.

Pronóstico Una vez establecida la cirrosis y la diabetes, la expectativa de vida se reduce, pues el daño es irreversible. Anualmente se observa carcinoma hepatocelular en aproximadamente 3% de los enfermos. El trasplante de hígado es de tomar en cuenta para pacientes con enfermedad hepática avanzada o carcinoma hepatocelular, cuando el funcionamiento cardiaco es apropiado y si antes de la cirugía se logra la depleción de hierro.

Rehabilitación La extracción del exceso de hierro detiene el avance de la enfermedad, por lo tanto, el enfoque del tratamiento implica evitar la sobrecarga de hierro.

Prevención Los miembros de una familia de pacientes con hemocromatosis deben recibir asesoramiento y someterse a pruebas genéticas; si son homocigóticos para C282Y, se deben realizar pruebas diagnósticas. Si aún no hay sobrecarga de hierro, en los pacientes se recomienda esperar y vigilar, o en caso de anomalías, realizar flebotomías.

depósito. El cobre liberado de los hepatocitos dañados se deposita en los tejidos, como los cerebrales y los renales.

Epidemiología Afecta por igual a hombres y mujeres; se estima que hay 3 casos por cada 100 000 habitantes.

Fisiopatología Las fallas en la excreción de cobre por el canalículo biliar es secundaria al defecto genético del gen ATP7B que codifica a un transportador de cobre de la membrana canalicular para la secreción biliar. En su ausencia, el cobre se acumula en los lisosomas hepáticos y con el tiempo, condiciona daños hepatocelulares y liberación del cobre acumulado intracelularmente, el cual se deposita en otros tejidos, por ejemplo, en el cerebro y los riñones. Son cerca de 300 las anomalías del gen ATP7B, incluido el ensamble postraduccional de la ceruloplasmina, proteína transportadora del cobre.

Cuadro clínico El síntoma típico en niños es hepatitis aguda o hepatitis fulminante acompañada de anemia hemolítica. Debido al cobre libre circulante, los daños son crónicos o subagudos en adolescentes o adultos jóvenes, con progresión a cirrosis y acumulación extrahepática gradual en ganglios basales, riñones y articulaciones. En la córnea se forma el característico anillo de KayserFleischer. Los síntomas neuropsiquiátricos se deben al depósito de cobre en los ganglios basales que provoca disartria, disfagia, incoordinación, descontrol emocional, temblor, distonía, depresión, incapacidad para la concentración y desinhibición. En el ámbito renal ocasiona síndrome de Fanconi con acidosis tubular renal, glucosuria y aminoaciduria. En las articulaciones se desarrolla un síndrome de seudogota.

Diagnóstico Sospecha

sis and management of hemochromatosis: 2011 practice guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology, 2011;54(1):328-343. Trieß Ch, von Figura G, Stuhrmann M, Butzeck B. Diagnosis of hereditary hemochromatosis in the era of genetic testing. Dig Dis Sci, 2012;57:2988-2994.

Enfermedad de Wilson

Pacientes de entre 3 y 55 años de edad Daño hepático de etiología incierta Cirrosis hepática acompañada de un síndrome neuropsiquiátrico, incluso en ausencia del anillo de Kayser-Fleischer

Bibliografía Bacon BR, Adams PC, Kowdley KV, Powell LW, Tavill AS. Diagno-

207

Diagnóstico de certeza

Presencia del anillo de Kayser-Fleischer con niveles bajos de ceruloplasmina, menos de 20 mg/dl, aunado a incrementos en la excreción de cobre en orina de 24 h con niveles superiores a 40 μg Ausencia de anillo de Kayser-Fleischer, pero niveles bajos de ceruloplasmina y niveles de cobre excretado en orina de 24 h superiores a 40 μg; determinación de cobre en biopsia hepática superior a 250 μg/g de peso seco de hígado

Definición

Tratamiento

Trastorno genético autosómico recesivo por un defecto de la excreción biliar del cobre (Cu) que resulta en la acumulación de cobre en los hepatocitos y los consiguientes daños por el

El tratamiento tiene dos finalidades, la primera es evitar la absorción de cobre por vía intestinal administrando cinc oral en la dieta y el agua que se consume. Evitar el consumo de alimen-

208

Áreas clínicas

tos ricos en cobre, como mariscos, nueces, chocolate, hongos y carnes durante el primer año de tratamiento. La segunda finalidad es excretar el cobre utilizando agentes quelantes y a través de la excreción urinaria con d-penicilamina y, más recientemente, treintina, que se utilizan preferentemente con este fin. El trasplante de hígado es el tratamiento para la enfermedad avanzada o descompensada, que no responde a tratamiento oral, y en caso de falla hepática fulminante.

Pronóstico Cuando se diagnostica oportunamente, antes de la aparición de cirrosis, el pronóstico es mejor que cuando ya ha habido daños. Asimismo, la respuesta a medicamentos para eliminar el cobre es un buen pronóstico. En caso de que no haya respuesta o el daño hepático haya avanzado, se recomienda trasplante de hígado.

Rehabilitación El diagnóstico oportuno y la tolerabilidad del tratamiento favorecen la eliminación del cobre acumulado, lo cual se refleja en la mejoría funcional del paciente.

Prevención Sólo la detección temprana, antes de que ocurran daños permanentes por los depósitos de cobre. Se debe estudiar a los hermanos de los pacientes y a individuos con antecedentes de elevación de aminotransferasas no explicada o en quienes se detecte el anillo de Kayser-Fleischer.

Bibliografía Kanwar P, Kowdley KV. Metal storage disorders. Wilson disease

and hemochromatosis. Med Clin N Am, 2014;98:87-102. Niederau C. Wilson’s disease. Cap 26. En: Mauss, Berg Rockstroh,

Sarrazin, Wedemeyer. Hepatology clinical textbook, 12a ed. Flying Publisher, 2014:437-452. Roberts EA, Schilsky ML. Diagnosis and treatment of Wilson disease, an update. Hepatology, 2008;47(6):2089-2111.

7. Pancreatitis aguda Carlos Dávalos Cobián • Manuel Centeno Reynoso

Epidemiología En México es de las primeras cinco causas de ingreso hospitalario por enfermedades del aparato digestivo, mientras que en el ámbito mundial se estima una incidencia de 5 a 11 casos por cada 100 000 habitantes y una tasa de mortalidad general de 2 a 9%, que se incrementa hasta 62% en caso de pancreatitis necrotizantes e infectadas.

Fisiopatología La pancreatitis se inicia con la activación de cimógenos digestivos en las células acinares que las lesionan. Posteriormente se incorporan y activan células inflamatorias que generan y liberan citocinas y otros mediadores químicos de inflamación, los cuales perpetúan las lesiones, en el órgano, tejidos adyacentes y sistemas distantes. Ente los eventos asociados se cuentan la obstrucción del conducto pancreático, seguida de incremento de la presión intraductal, isquemia hística y liberación con activación de enzimas digestivas, en particular proteasas. Las causas más comunes de la pancreatitis aguda son la litiasis biliar (49 a 52%) y el alcoholismo (37 a 41%); en 10 a 30% de los casos se desconoce la causa, que se clasifica como idiopática. Otras causas menos comunes incluyen hipertrigliceridemia, hipercalcemia, fármacos, traumatismo, colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), isquemia, infecciones, autoinmunidad, yatrogenia, vasculitis y carcinoma.

Factores de riesgo Microlitiasis vesicular (litos menores de 5 mm), alcoholismo, ingesta de fármacos (diuréticos tiacídicos, furosemida, estrógenos, azatioprina, 6-mercaptopurina, metildopa, sulfonamidas, tetraciclina, nitrofurantoína, ácido valproico), hiperlipoproteinemias I y V e hiperparatiroidismo.

Cuadro clínico Dolor abdominal localizado en el epigastrio con irradiación a la espalda de intensidad progresiva y rápidamente ascendente, acompañado de náusea y vómito. El dolor conduce al enfermo a posición de gatillo y postración; suele relacionarse con íleo y vientre de madera con disminución de ruidos peristálticos y distensión. Rara vez aparecen los signos de Cullen (zonas de equimosis periumbilical) y Grey Turner (zonas de equimosis en flancos). El paciente puede estar en estado de choque o confusión mental por deshidratación y acidosis, además de insuficiencia respiratoria.

Definiciones

Diagnóstico

Pancreatitis: proceso inflamatorio pancreático. Pancreatitis aguda: proceso inflamatorio pancreático agudo que frecuentemente involucra a tejido peripancreático, órganos adyacentes y sistemas distantes. Pancreatitis crónica: proceso inflamatorio pancreático con cambios morfológicos y funcionales irreversibles, secundarios a la repetición de cuadros agudos.

Para establecer el diagnóstico de pancreatitis aguda se requieren cuando menos dos de los siguientes tres criterios: 1. Cuadro clínico sugerente: dolor abdominal localizado

en el epigastrio, con irradiación a la espalda, de intensidad progresiva acompañado de náusea y vómito. 2. Alteraciones bioquímicas: elevación de lipasa y/o amilasa séricas tres veces por arriba del valor de referencia.

Gastrointestinal

Cuadro 12.7-1. Criterios de Ranson para la estadificación de la pancreatitis

Cuadro 12.7-2. Puntuación BISAP y mortalidad por pancreatitis aguda

Pancreatitis secundaria a cálculos biliares Al ingresar Edad >70 años WBC >18 000/mm3 Glucemia >220 mg/100 ml LDH sérica >400 UI/L AST sérica >250 U/100 ml

A las 48 h Disminución del hematócrito >10 puntos Aumento de BUN >2 mg/100 ml Calcio sérico 5 meq/L Secuestro estimado de líquido >4 L

Pancreatitis no secundaria a cálculos biliares Al ingresar Edad >55 años WBC >16 000/mm3 Glucemia >200 mg/100 ml LDH sérica >350 UI/L AST sérica >250 U/100 ml

A las 48 h Disminución del hematócrito >10 puntos Aumento de BUN >5 mg/100 ml Calcio sérico 6 L

3. Imagenología: alteraciones estructurales pancreáticas y

de tejidos adyacentes.

Estadificación La pancreatitis aguda se estadifica según la gravedad. Las escalas más utilizadas son los criterios de Ranson (cuadro 12.7-1) y la clasificación APACHE II. Pancreatitis aguda leve: Ranson total < 3 o APACHE II 25 mg/100 ml

1

0a1

500 ml; presión sistólica < 90 mmHg; PAO2 < 60%; creatinina ≥ 2.0.

210

Áreas clínicas

Cuadro 12.7-4. Criterios tomográficos clásicos de Balthazar A

Páncreas normal

B

Aumento de tamaño focal o difuso del páncreas, incluidos contornos irregulares, atenuación heterogénea del páncreas, dilatación del ducto pancreático sin evidencia de enfermedad peripancreática

C

Alteraciones pancreáticas intrínsecas asociadas a afectación peripancreática, aumento de la densidad peripancreática, difusa y parcial con cambios inflamatorios en la grasa periférica

D

Acumulación única de líquido

E

Dos o múltiples acumulaciones de líquido pobremente definidas o gas en el páncreas o adyacente a éste

sa central y la diuresis, y control del dolor. La reanudación cautelosa de la alimentación oral consiste en raciones pequeñas que aumentan gradualmente de tamaño una vez que remiten el dolor y la hipersensibilidad abdominales y el paciente recobra el apetito. La pancreatitis aguda grave exige ingresar al paciente en una unidad de cuidados intensivos. Estos pacientes pueden presentar síndrome de dificultad respiratoria agudo que requiera ventilación mecánica asistida, estado de choque con necesidad de aminas presoras; en casos muy graves podría desencadenarse una falla orgánica múltiple. Se deben vigilar los sitios de infección, pero no se indica el uso sistemático de antibióticos a menos que sea grande la sospecha de infección o se haya declarado ésta; actualmente, la indicación para dicho tratamiento se limita a colangitis aguda, infección extrapancreática y necrosis pancreática infectada. La infección es resultante de la necrosis pancreática extensa; se instala después de una semana a 10 días y se caracteriza por fiebre, leucocitosis y deterioro del estado general. Se asocia con mayor mortalidad. Se requiere tomografía de abdomen para detección de gas en el lecho pancreático, que sugiere con insistencia el diagnóstico. La punción con aspiración, tinción de Gram y cultivo de colecciones peripancreáticas permi-

Cuadro 12.7-5. Índice de gravedad tomográfico Balthazar Balthazar

Puntos

A B C D E

0 1 2 3 4

% Necrosis pancreática 0 < 30 30 a 50 > 50

Índice de gravedad (Balthazar + necrosis %) 0a3 4a6 7 a 10

Bajo Medio Alto

Puntos 0 2 4 6

Cuadro 12.7-6. Morbilidad y mortalidad con base en el índice de gravedad tomográfico Grado

Morbilidad

Mortalidad

0 a 3 bajo

 8%

 3%

4 a 6 medio

35%

 6%

7 a 10 alto

92%

17%

ten determinar posibles bacterias y establecen el diagnóstico definitivo. Se requiere intervención para desbridación quirúrgica tradicional. El drenaje percutáneo o por vía endoscópica son hoy opciones de tratamiento para casos seleccionados. Esta modalidad de manejo con invasión mínima se aplica a las complicaciones tardías, como seudoquiste pancreático y colecciones necróticas organizadas.

Complicaciones 1. Seudoquiste pancreático: acumulación crónica de líqui-

do pancreático rodeada de una pared no epitelizada de tejido de granulación y fibrosis conocida como seudoquiste. Se encuentra hasta en 10% de los pacientes con pancreatitis aguda. El tiempo de presentación es de 42 días, después del cuadro agudo. 2. Ascitis y derrame pleural pancreáticos: se presentan cuando un conducto pancreático alterado causa extravasación de líquido pancreático que no se secuestra como un seudoquiste y drena hacia la cavidad pleural o a la peritoneal. La ascitis y el derrame pleural pancreáticos aparecen juntos en 14% de los casos, y en 18% implica derrame pleural pancreático aislado. 3. Infección pancreática: complicación importante de la pancreatitis aguda y causa más común de muerte; generalmente se debe a bacterias entéricas translocadas; muy común en la pancreatitis necrosante.

Rehabilitación En el caso de PA leve, la recuperación es de 100%, y en caso de cuadros de ataque grave, la disfunción orgánica es recuperable con el tiempo, con las medidas de soporte. En casos de daño estructural extenso del páncreas, secundario a necrosis extensa y/o a su desbridación quirúrgica, se puede provocar una disfunción pancreática que deja como secuela diabetes mellitus e insuficiencia pancreática crónica.

Prevención Se sustenta en el conocimiento de la causa. En pacientes con pancreatitis aguda de origen biliar, debe practicarse colecistectomía después de la recuperación de la inflamación pancreática y antes de abandonar el hospital. En caso de colecistectomía previa o no aptos para cirugía, la esfinterotomía de Oddi por colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es una opción.

Gastrointestinal

211

Es muy importante la suspensión del consumo de alcohol en pacientes con antecedentes de 10 años o más de abuso o consumo excesivo previo al ataque. Se deben investigar los niveles de triglicéridos séricos y tratarse, en caso de elevación. Se debe evitar el uso de fármacos que causen pancreatitis aguda. Y por último, tomar en consideración que las neoplasias de páncreas, vía biliar o ámpula de Vater pueden originar pancreatitis aguda, y deben descartarse.

tercios de los mayores de 85 años. El 95% de los divertículos afecta al colon sigmoides, y 35% de los pacientes puede presentarlos en algún otro segmento de colon, aunque son extremadamente raros por debajo de la reflexión peritoneal.3 El colon sigmoides es el sitio de diverticulosis más común.1 Menos de 10% de los casos ocurren en menores de 40 años, sin diferencias entre los géneros. De 10 a 25% de los pacientes afectados padecerá diverticulitis.1,4

Pronóstico

Fisiopatología

La pancreatitis aguda implica una tasa de mortalidad general de 2 a 9%, se incrementa hasta 62% en pacientes con pancreatitis necrotizantes e infectadas.

Respecto del promedio de la población, se observa aumento de la presión intraluminal, tanto en estado basal como en el periodo posprandial, la cual se debe a una contracción muscular excesiva que aísla segmentos de sigmoides y desarrolla fuerzas de pulsión muy elevadas que favorecen la herniación de la mucosa en los puntos débiles de la pared (zonas de penetración vascular), especialmente si se asocia con alteraciones del patrón vascular,1-3 aunada a la pérdida de fuerza tensil y el decremento de la elasticidad de la pared del colon producto de la edad.1 La materia fecal sólida y el aumento en la presión intraluminal en el cuello de un divertículo erosionan la pared, fenómeno que resulta en micro y macroperforación del divertículo.2

Bibliografía Asociación Mexicana de Cirugía General, Consejo Mexicano de Cirugía General. Pancreatitis aguda. Cap 123. En: Tratado de cirugía

general, 2ª ed. México: Manual Moderno, 2008. Banks PA, Bollen TL, Dervenis Ch, Gooszen HG, et al. Acute Pancrea-

titis Classification Working Group Classification of acute pancreatitis 2012. Revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut, 2013;62:102-111. Brunicardi C, Andersen DK (ed). Schwartz. Principios de cirugía, 8ª ed. México: McGraw-Hill. Guía de práctica clínica. Diagnóstico y tratamiento de pancreatitis aguda. México: Secretaría de Salud, 2009. Pandol SJ, Saluja AK, Imrie CW, Banks PA. Reviews in basic and clinical gastroenterology acute pancreatitis: Bench to the bedside. Gastroenterology, 2007;132:1127-1151.

8. Enfermedad diverticular Carlos Dávalos Cobián • Víctor Hugo Sainz

Definiciones Un divertículo es la herniación de las capas de la pared del intestino, si bien la mayoría de los divertículos colónicos son falsos (seudodivertículos), dado que sólo la mucosa y muscularis mucosae se han herniado a través de la pared; ocurren en las tenias y en los puntos de entrada de los vasos sanguíneos principales (vasos rectos). Enfermedad diverticular: término clínico usado para describir los divertículos sintomáticos. Diverticulosis: se refiere a los divertículos (≥ 1 cm) sin inflamación.1,2 Diverticulitis: inflamación e infección asociada con divertículos.1 Diverticulitis complicada: se asocia con absceso, fístula, obstrucción, perforación libre.1,2

Epidemiología Su prevalencia está aumentando en los países occidentales; afecta a un tercio de la población mayor de 45 años y a dos

Cuadro clínico La diverticulitis no complicada se caracteriza por dolor en el cuadrante inferior izquierdo acompañado de fiebre, estreñimiento, náusea, vómito y anorexia, además de posibles síntomas urinarios. El dolor abdominal en el cuadrante derecho puede asemejar un cuadro de apendicitis, y se presenta en caso de colon sigmoides redundante. La diverticulitis complicada se relaciona con datos de irritación peritoneal localizada. En caso de fístula, aparecen síntomas específicos de los órganos afectados (neumaturia, fecaluria, infección urinaria recurrente, heces en conducto vaginal o diarrea intensa en caso de fístula enterocolónica).1 En la exploración física: dolor localizado en el cuadrante inferior izquierdo, signos de irritación peritoneal (que pueden indicar complicación), masa palpable, distensión abdominal y disminución de la peristalsis (puede aumentar si se relaciona con obstrucción). El tacto rectal suele revelar dolor o masa, especialmente en los abscesos pélvicos; el sangrado rectal o la prueba de guayaco positiva podría indicar otra patología colónica.1,2

Diagnóstico La TAC brinda sensibilidad de 97% y especificidad de 100% con VPP 100% y VPN 98% en diverticulitis no complicada. Se observa afectación del tejido pericólico con aumento del grosor de la pared colónica o flemón. El signo tomográfico de la “punta de flecha” se refiere al engrosamiento focal de la pared colónica apuntando a la luz diverticular. El uso de contraste IV o enteral aumenta la eficiencia diagnóstica y puede diferenciar de cáncer colorrectal.5,6 La enema contrastada y la endoscopia están relativamente contraindicadas por el riesgo de perforación, sin embargo, dicha enema es la prueba más sensible para diverticulosis. Si el

212

Áreas clínicas

Cuadro 12.8-1. Clasificación de Hinchey para la enfermedad diverticular aguda Clasificación de Hinchey

Manifestaciones

I

Inflamación del colon y absceso pericólico asociado

II

Inflamación del colon y absceso retroperitoneal o pélvico

III

Asociado con peritonitis purulenta

IV

Asociado con peritonitis fecal

paciente muestra un cuadro agudo, se recomienda el contraste hidrosoluble. Si bien su uso es limitado porque el punto de origen del padecimiento es extraluminal, las manifestaciones más sugerentes son extravasación del material de contraste que delimita la cavidad del absceso o del trayecto fistuloso. La endoscopia está relativamente contraindicada en el cuadro agudo, además de que no se han demostrado los beneficios de realizarla antes de una TAC.2,7 El ultrasonido abdominal suele ser útil para diagnosticar la diverticulitis de la porción derecha del colon con sensibilidad de 91.3%, especificidad de 99.8%, VPP 92.1% y VPN 99.8%.8

Tratamiento Para diverticulitis no complicada: antibioticoterapia dirigida a patógenos gramnegativos y anaerobios que debe administrarse hasta por 10 días, de acuerdo con la gravedad clínica del cuadro y su clasificación según la escala Hinchey (cuadro 12.8-1). Ambos parámetros permiten identificar a los pacientes que requieren manejo intrahospitalario o quirúrgico (cuadro 12.8-2). Los antibióticos sistémicos son lo apropiado para pacientes con abscesos pequeños (< 4 cm de diámetro, sin peritonitis); se sugiere drenaje percutáneo guiado por TAC para pacientes con abscesos grandes (> 4 cm). La cirugía electiva (sigmoidectomía) se recomienda para los pacientes con abscesos pélvicos después de tratarlos con drenaje percutáneo, debido a los pobres resultados a largo plazo del tratamiento conservador. La cirugía de urgencia se recomienda para los pacientes con peritonitis difusa asociada, así como para quienes no responden al manejo inicial no quirúrgico. Tradicionalmente, el procedimiento de Hartmann ha sido el estándar en cuanto al tratamiento de pacientes con criterios

de pronóstico negativo, choque séptico, inmunocompromiso, Hinchey III o IV. En el resto de los casos, la anastomosis primaria y el lavado peritoneal con ileostomía de protección para anastomosis son procedimientos seguros.1,9 Son indicadores de tratamiento quirúrgico el deterioro clínico del paciente o peritonitis, así como neumoperitoneo o un absceso inaccesible para drenaje percutáneo.1,9

Pronóstico La diverticulitis complicada recurre en 24% de los pacientes, respecto de 23.4% de la no complicada. Usualmente, la recurrencia ocurre en los primeros 12 meses.2 Se requiere sigmoidectomía de urgencia en menos de 10% de los pacientes con diverticulitis aguda. En pacientes con evidencias de enfermedad diverticular en la enema con bario pueden presentarse episodios de dolor recurrente antes de 24 h.1,9

Rehabilitación La mayoría de los pacientes se recupera sin cirugía; hasta 40% no tendrá episodios posteriores, pero la gravedad de los mismos aumenta con la enfermedad recurrente.9 Se recomienda seguimiento con colonoscopia o sigmoidoscopia de 4 a 6 semanas después de la recuperación para descartar enfermedad maligna, pero de no descartarse, lo indicado es resección.1 Los síntomas de la enfermedad diverticular suelen reducirse aumentando el consumo de fibra vegetal y utilizando rifaximina, derivados del ácido 5-aminosalicílico (mesalazina), solos o combinados con Lactobacillus casei.10

Prevención 1. Mayor consumo de fibra (más de 25 g/día para mujeres y

38 g/día para hombres;11 la fibra proveniente de verduras y frutas puede ser preferible al consumo de cereales.4 2. Suspensión del tabaquismo.

Referencias Brunicardi FC, Andersen DK, et al (ed). Schwartz. Principios de cirugía, 9a ed. México: McGraw-Hill, 2010. 2. Salzman H, Lillie D. Diverticular disease: diagnosis and treatment. Am Fam Physician, 20051;72(7):1229-1234.

1.

Cuadro 12.8-2. Esquema antibiótico de elección Paciente estable sin factor de riesgo ESBL*

Paciente estable con factor de riesgo ESBL

Amoxicilina/ácido clavulánico

Ertapenem

Fluoroquinolona + metronidazol (alergia a betalactámicos)

Tigeciclina

*ESBL, betalactamasa de amplio espectro.

Paciente crítico (septicemia grave) sin factor de riesgo ESBL Piperacilina/ tazobactam

Paciente crítico con factor de riesgo ESBL Meropenem Imipenem +/− fluconazol

Gastrointestinal

3. 4. 5.

6.

7. 8. 9.

10.

11.

Guía de práctica clínica. Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad diverticular del colon. México: Secretaría de Salud. Stollman N, Raskin JB. Diverticular disease of the colon. Lancet, 2004;363(9409):631-639. Rao PM, Rhea JT, Novelline RA, et al. Helical CT with only colonic contrast material for diagnosing diverticulitis: prospective evaluation of 150 patients. AJR Am J Roentgenol, 1998;170(6):1445-1449. Rafferty J, Shellito P, Hyman NH, Buie WD, Standards Committee of American Society of Colon and Rectal Surgeons. Practice parameters for sigmoid diverticulitis. Dis Colon Rectum, 2006;49(7):939-944. Touzios JG, Dozois EJ. Diverticulosis and acute diverticulitis. Gastroenterol Clin North Am, 2009;38(3):513-525. Chou YH, Chiou HJ, Tiu CM, et al. Sonography of acute right side colonic diverticulitis. Am J Surg, 2001;181(2):122-127. Sartelli M, et al. 2013 WSES guidelines for management of intra-abdominal infections. World Journal of Emergency Surgery. Disponible en: http://www.wjes.org/content/8/1/3 Gatta L, Vakil N, Vaira D, et al. Efficacy of 5-ASA in the treatment of colonic diverticular disease. J Clin Gastroenterol, 2010;44(2):113-119. Slavin JL. Position of the American Dietetic Association: health implications of dietary fiber. J Am Diet Assoc, 2008; 108(10):1716-1731.

9. Enfermedad inflamatoria intestinal Víctor Hugo Sainz • Carlos Dávalos Cobián

Enfermedad de Crohn Colitis ulcerativa crónica inespecífica (CUCI)

Colitis indeterminada Definiciones Enfermedad de Crohn: trastorno multisistémico crónico caracterizado por inflamación focal; asimétrico, transmural y ocasionalmente granulomatoso, que afecta sobre todo al tracto gastrointestinal. Colitis ulcerativa crónica inespecífica (CUCI): enfermedad autoinmunitaria con inflamación crónica y recurrente de la mucosa colónica que afecta al recto y en proporción variable al colon; se extiende en forma proximal hacia el ciego. Se clasifica de acuerdo con su extensión: proctitis ulcerativa (sólo recto), proctosigmoiditis ulcerativa (recto + sigmoides), colitis de la porción izquierda (colon descendente), pancolitis (todo el colon). Colitis indeterminada: padecimiento no clasificable en ninguna de las anteriores.1,2

Epidemiología Crohn: suele iniciarse entre los 10 y los 30 años: afecta de 1:1 a 1.8:1, con ligero predominio en mujeres. Su incidencia es de

213

5 por cada 10 000 habitantes en Estados Unidos y los países occidentales, siendo su distribución bimodal en la mayoría de los casos, primero de 15 a 30 años y después, de los 55 a los 60 años de edad.1-3 CUCI: se presenta con mayor frecuencia en la primera y la séptima décadas de la vida, y es más común en poblaciones de ascendencia judía y en razas no caucásicas, con una incidencia de 15 por cada 100 000 habitantes en Estados Unidos.1

Fisiopatología Crohn: es resultado de una respuesta inflamatoria inapropiada por una combinación de predisposición genética (herencia autosómica dominante) y factores ambientales múltiples. Se han identificado HLA-A2 y el gen NOD2/CARD15 en el cromosoma 16, y como factor de autoinmunidad, los anticuerpos anti Saccharomyces cerevisiae (ASCA).1,4 CUCI: es resultado de la respuesta inflamatoria inapropiada del intestino a ciertos microorganismos en pacientes genéticamente susceptibles; se limita a la capa mucosa y la submucosa del intestino grueso. Los factores genéticos identificados son HLA-BW35 y DR2, y como factores de autoinmunidad, en el suero se encuentran anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos con patrón perinuclear (p-ANCA).1,2,4 Es importante mencionar la hipótesis de la higiene como parte de la fisiopatología de ambas enfermedades, que sugiere que en los individuos menos expuestos a infecciones durante la infancia o expuestos a condiciones excesivamente salubres; ésta y algunas otras enfermedades parcialmente autoinmunitarias suelen presentarse, ya sea por pérdida de organismos potencialmente amigables que fomenten la regulación de células T o por un rango insuficiente de inmunidad resultado de una exposición reducida a organismos nocivos.5

Cuadro clínico Crohn: dolor abdominal cólico en el cuadrante inferior derecho y periumbilical; diarrea crónica o nocturna, posiblemente con moco, sangre, urgencia intensa e incontinencia, fiebre y pérdida de peso; incluso suelen observarse sólo las manifestaciones extraintestinales, especialmente las perianales. Manifestaciones extraintestinales: eritema nodoso, pioderma gangrenoso, uveítis, epiescleritis, escleroconjuntivitis, ulceración aftosa de la mucosa oral, espondilitis anquilosante, sacroileítis, artritis periférica, acropaquia, así como abscesos, fisuras y fístulas rectales. CUCI: diarrea sanguinolenta, a menudo asociada con urgencia y tenesmo. Los signos y síntomas pueden variar con la gravedad, e incluyen vómito, pérdida de peso, aumento de los movimientos intestinales, sangre en heces, fiebre, dolor abdominal y al defecar. Manifestaciones extraintestinales: incluyen estomatitis aftosa, eritema nodoso, psoriasis, pioderma gangrenoso, epiescleritis, iridociclitis, escleritis y uveítis, así como artropatías axiales y periféricas. Otras manifestaciones extraintestinales: infiltración grasa del hígado hasta en 50% de los casos, con avance a cirrosis en 2 a 5%. De 40 a 60% de los pacientes con colangitis esclerosante primaria tiene colitis ulcerativa. Por otra parte, una

214

Áreas clínicas

Cuadro 12.9-1. Diferencias entre enfermedad de Crohn y CUCI Crohn

Cuadro 12.9-2. Escala de actividad de la colitis ulcerativa de Truelove y Witts

CUCI

Afecta todo el tubo digestivo

Afectación sólo del colon

Afección transmural

Localizado en mucosa y submucosa

Afección segmentaria, mucosa en empedrado

Afección continua con mucosa granular

ASCA, 16-NOD2/CARD15

p-ANCA, HLA-BW35/-DR2

Manifestación dermatológica más común: eritema nodoso

Pioderma gangrenoso

Grado de actividad

Espondilitis anquilosante

Leve

Moderada

Grave

Evacuación sanguinolenta

6 × día

Frecuencia cardiaca

6 evacuaciones al día, con evidencias de toxicidad, como fiebre, taquicardia, anemia o velocidad de sedimentación globular aumentada. 4. Fulminante: > 10 evacuaciones al día, sangrado continuo, toxicidad sistémica, distensión y dolor abdominal, así como necesidad de transfusiones sanguíneas o gran dilatación colónica en la radiografía del abdomen.9 Sensibilidad y especificidad promedio para el diagnóstico de la enfermedad inflamatoria intestinal: 1. 2. 3. 4.

Sonografía abdominal 89.7 y 95.6%. Resonancia magnética 93 y 92.8%. Gammagrafía 87.8 y 84.5%. Tomografía axial computarizada 84.3 y 95.1%.10

Cuadro 12.9-3. Escala de Mayo 0

1

2

3

Frecuencia de las evacuaciones

Normal

1 a 2 × día por arriba de lo normal

3 a 4 × día por arriba de lo normal

≥ 5 × día por arriba de lo normal

Sangrado rectal

Ninguno

Estrías

Obvio

Abundante

Friabilidad de la mucosa

Normal

Leve

Moderada

Sangrado espontáneo

Estado general

Normal

Leve

Moderado

Grave

Gastrointestinal

Tratamiento Objetivos: eliminar síntomas, normalizar la calidad de vida y mantener el bienestar general con pocos efectos secundarios y secuelas mínimas a largo plazo, lo más posible.1

Crohn Inducción:

215

2. Enfermedad grave: hospitalización para ciclo de esteroi-

des IV (hidrocortisona). Si no se observa mejoría en 3 a 5 días, las opciones incluyen ciclosporina IV, infliximab o bien, se considera colectomía. 3. Medicación adjunta: los antibióticos del tipo de las quinolonas y el metronidazol pueden ayudar a inducir la remisión. Mantenimiento:

1. Soporte y corrección de deficiencias nutricionales y tras-

1. Supositorios de mesalazina en proctitis ulcerativa; ene-

tornos de líquidos y electrólitos. Régimen de esteroides de mayor utilidad para la inducción: prednisona, vía oral 40 a 60 mg/día o 100 mg de hidrocortisona intravenosa cada 8 h para pacientes hospitalizados. Derivados del ácido 5-aminosalicílico, sulfasalazina con dosis de inducción de hasta 4 g diarios. Inmunosupresores: con metotrexato, 25 mg IM una vez por semana, se pueden reducir los síntomas e inducir la remisión con menos esteroides en adultos con enfermedad activa; no se recomienda administrar azatioprina o 6-mercaptopurina porque se requieren dosis de hasta 17 semanas o más. Pacientes ambulatorios: con anticuerpos antifactor de necrosis tumoral —entre otros: adalimumab, certolizumab o infliximab— es posible inducir la remisión en pacientes con enfermedad moderada o grave.

mas de mesalazina en colitis distal. Los derivados orales de 5-aminosalicilato son efectivos para el mantenimiento. 2. Si no se observa remisión, debe considerarse azatioprina, 6-mercaptopurina e infliximab. 3. En caso de enfermedad grave, el mantenimiento es más probable con 6-mercaptopurina.

2.

3. 4.

5.

Mantenimiento: 1. Las recaídas y la recurrencia de los síntomas se pueden

reducir con mesalazina, así como con budesonida durante los primeros 6 meses, pero no se recomienda prolongar el uso de esta última. 2. Con azatioprina, 6-mercaptopurina y metotrexato intramuscular se pueden prevenir las recaídas, con nivel de evidencia 2. 3. Inhibidores del factor de necrosis tumoral. El tratamiento para f ístulas y fisuras perianales incluye antibióticos (ciprofloxacina o metronidazol; con este último se puede disminuir la recurrencia de los síntomas). La cirugía se reserva para pacientes con complicaciones graves que incluyan estenosis o el drenaje de abscesos. Se hospitaliza a los pacientes con enfermedad grave o fulminante; pacientes que presenten caquexia, evidencia de absceso u obstrucción intestinal, vómito frecuente, fiebre, irritación peritoneal o síntomas persistentes a pesar de tratamiento con anti TNF alfa o esteroides.1-3,5,11

CUCI Inducción: 1. Enfermedad de leve a moderada: derivados 5-aminosalici-

lato, vía rectal para colitis distal o vía oral, aunque la combinación parece ser más efectiva; dosis de inducción hasta de 4 g por día. Si el paciente es refractario al tratamiento o se encuentra afectación sistémica, las opciones incluyen esteroides orales o infliximab.

Indicación de cirugía: 1. Perforación, hemorragia exsanguinante, megacolon tóxico. 2. Cirugía electiva en caso de evidencias o sospecha fundada

de cáncer, displasia moderada o grave y en evoluciones prolongadas, cuando los síntomas son intratables médicamente.1,3,5,11

Pronóstico Crohn: enfermedad incurable, crónica. Cuando predomina la distribución intraluminal, en 13% de los pacientes la enfermedad transcurre sin recaídas; 20% recae cada año y en 67% se combinan las recaídas y remisiones en los primeros ocho años de diagnóstico. Si la enfermedad es fistulizante, el riesgo de por vida de que se produzca una fístula es de 20 a 40%. El grado y el índice de actividad de la enfermedad de Crohn (CDAI, por sus siglas en inglés) se determinan por la sintomatología; la remisión corresponde a un puntaje superior a 150.1,2 CUCI: 36% de los pacientes suele estar dentro de los criterios diagnósticos del síndrome de intestino irritable; 25% requerirá manejo quirúrgico con colectomía.12

Rehabilitación Se ha demostrado que los fumadores muestran mayor probabilidad de padecer la enfermedad de Crohn; lo mismo sucede cuando el nivel de sedentarismo es alto. Por tanto, se les recomienda disminuir el consumo de tabaco y aumentar la actividad física, así como soporte nutricional adecuado para mejorar las deficiencias de vitaminas y controlar la pérdida de peso.1,3,5,11

Prevención Crohn: se recomienda colonoscopia de seguimiento cada 1 a 2 años después del diagnóstico. Una dieta con alto contenido de fibra se relaciona con disminución de la incidencia tanto de esta entidad como de CUCI, así como de los síntomas y los periodos de recaída. Otros aspectos más de la dieta se asocian con la aparición de ambas entidades, como consumo de refrescos de cola y de chocolate, así como la ingesta temprana de frutos cítricos. Por otra parte, una dieta con alto contenido de grasas animales y el

216

Áreas clínicas

consumo de sucrosa también suelen favorecer la aparición de síntomas, pero como las evidencias no son determinantes, no hay bases suficientes para prohibir su consumo.1-4,11

Referencias 1. 2.

3. 4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

Brunicardi FC, Andersen DK, et al (ed). Schwartz. Principios de cirugía, 9a ed. México: McGraw-Hill, 2010. Lichtenstein GR, Hanauer SB, Sandborn WJ. Practice Parameters Committee of American College of Gastroenterology. Management of Crohn’s disease in adults. Am J Gastroenterol, 2009;104(2):465-483. Hanauer SB, et al. Inflammatory bowel disease: epidemiology, pathogenesis, and therapeutic opportunities. Reese GE, Constantinides VA, Simillis C, et al. Diagnostic precision of anti-Saccharomyces cerevisiae antibodies and perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibodies in inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol, 2006;101(10):2410-2422. Bernstein CN, Fried M, Krabshuis JH, Cohen H, et al. World Gastroenterology Organization Practice Guidelines for the diagnosis and management of IBD in 2010. Inflamm Bowel Dis, 2010;16(1):112-124. Jevon GP, Madhur R. Gastroenterology endoscopic and histologic findings in pediatric inflammatory bowel disease. Hepatol (NY), 2010;6(3):174-180. Zhang Z1, Li C, Zhao X, et al. Anti-Saccharomyces cerevisiae antibodies associate with phenotypes and higher risk for surgery in Crohn’s disease: a meta-analysis. Dig Dis Sci, 2012;57(11):2944-2954. doi: 10.1007/s10620-012-2244-y. Epub Jun 6, 2012. Reese GE, Constantinides VA, Simillis C, et al. Diagnostic precision of anti-Saccharomyces cerevisiae antibodies and perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibodies in inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol, 2006;101(10):24102422. Epub Sep 4, 2006. Satsangi J, Silverberg MS, Vermeire S, Colombel JF. The Montreal classification of inflammatory bowel disease: controversies, consensus, and implications. Gut, 2006;55:749. Horsthuis K, Bipat S, Bennink RJ, Stoker J. Inflammatory bowel disease diagnosed with US, MR, scintigraphy, and CT: meta-analysis of prospective studies. Radiology, 2008;247(1): 64-79. doi: 10.1148/radiol.2471070611. Talley NJ, Abreu MT, Achkar JP, et al. American College of Gastroenterology IBD Task Force. An evidence-based systematic review on medical therapies for inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol, 2011;106 Suppl 1:S2-25. Grucela A, Steinhagen RM. Current surgical management of ulcerative colitis. Mt Sinai J Med, 2009; 6(6):606-612.

Epidemiología Afecta de 7 a 20% de la población adulta; se incluye en el 2% de la consulta médica total y quizá se traduce en 50% de la atención de un gastroenterólogo. Es importante porque los pacientes son sometidos a múltiples estudios clínicos y a cirugías abdominales o ginecológicas erróneas. La proporción del predominio de las mujeres afectadas es de 3:1 respecto de los hombres, diferencia que disminuye con la edad.

Fisiopatología Son varias las hipótesis que sustentan la etiología del SII, las cuales convergen en algún punto en todos los pacientes (cuadro 12.10-1).

Cuadro clínico Se caracteriza por cuatro manifestaciones principales: 1. Dolor abdominal recurrente: su localización es variable

y cambiante, pero afecta principalmente las regiones abdominales bajas, como el hipogastrio y las fosas iliacas; es de tipo cólico y se alivia con la defecación o expulsión de gas. 2. Distensión: sensación de meteorismo que aparece o empeora al comer y con ciertos alimentos. 3. Cambios en la defecación con estreñimiento: retraso en la evacuación por horas o días, con sensación de evacuación incompleta, heces adelgazadas y fragmentadas. 4. Cambios en la defecación con diarrea: heces semilíquidas, o incluso formadas, acompañadas de moco o dolor y que no interrumpen el sueño. Todos estos cambios se asocian con un buen estado general del paciente; no se observa anemia, pérdida de peso, adenopatías, visceromegalias ni tumoraciones.

Diagnóstico No hay un estudio paraclínico o de gabinete que permita establecer el diagnóstico; se sustenta en la historia clínica del paciente y en criterios clínicos establecidos, como ROMA III: dolor abdominal recurrente y/o molestias por lo menos tres días al mes, durante los últimos tres meses, con antecedentes de cuadro inicial por lo menos seis meses antes, acompañados por 2 de 3 de los siguientes síntomas: 1. Los síntomas mejoran con la defecación. 2. Cambios en la frecuencia de la defecación. 3. Cambios en el aspecto de las heces.

Tratamiento

10. Síndrome de intestino irritable (SII) Carlos Dávalos Cobián

Definición El síndrome de intestino irritable es un trastorno funcional en el que el dolor o malestar abdominal se asocia con alteraciones de la defecación o cambio de los hábitos intestinales.

Alivio del dolor: los medicamentos antiespasmódicos, antagonistas muscarínicos, como butilhioscina, y los antagonistas de los canales del calcio, como bromuro de pinaverio y otilonio, mebeverina y alverina, mejoran los síntomas en mayor o menor grado. Alivio de la diarrea: los antagonistas del calcio en general ayudan al alivio de la diarrea, pero en casos refractarios se puede recurrir a antidiarreicos como la loperamida en dosis estándar.

Gastrointestinal

217

Cuadro 12.10-1. Mecanismos asociados al síndrome de intestino irritable Anomalías de la motilidad

Incremento o disminución de la motilidad colónica que se refleja como diarrea o estreñimiento

Hipersensibilidad visceral

Disminución de los umbrales del dolor en pacientes afectados

Ambiente

Las infecciones son factores demostrados del SII. El estado intestinal posterior a una diarrea infecciosa y el consumo de ciertos alimentos o bebidas exacerban los síntomas

Modulación del sistema nervioso central

El sistema nervioso central modula el flujo de sensaciones provenientes del sistema nervioso periférico, regula la motilidad, la secreción, el funcionamiento inmunológico, el flujo sanguíneo y la percepción sensitiva del intestino

Psicosocial

El estrés exacerba los síntomas gastrointestinales. El SII es común en pacientes con trastornos psiquiátricos. Eventos psicosociales presentes o pasados afectan el resultado clínico en los pacientes

Alivio del estreñimiento: el estreñimiento es quizá la manifestación del síndrome de intestino irritable más difícil de controlar. El tratamiento incluye alimentos ricos en fibra y suplementos, laxantes osmóticos y estimulantes, como los senósidos, y más recientemente, los probióticos. El tegaserod, agonista de los receptores de la serotonina, está limitado por la FDA a casos muy específicos, dados sus efectos secundarios. El ibuprostone es un medicamento aprobado para combatir el estreñimiento que activa los canales del Cl− de tipo 2. Como medidas adyuvantes, se recomienda consumo apropiado de líquidos, ejercicio físico y relajación mental y emocional, así como apoyo psicológico.

Pronóstico Como es un padecimiento no degenerativo, el pronóstico es bueno a corto y largo plazos.

Rehabilitación Este padecimiento afecta de forma importante la calidad y el estilo de vida de muchos pacientes. Cuando se logra la adaptación y se entiende la problemática, los síntomas suelen manejarse adecuadamente con apoyo farmacológico complementado con relajación, psicoterapia y manejo del estrés.

Prevención No se conocen medidas específicas para evitar su aparición, pero en la práctica se sabe que es posible prevenir las recaídas evitando alimentos ricos en azúcares y grasas, aumentando el consumo de fibras y líquidos y no abusando de alcohol, tabaco o café.

Bibliografía American Gastroenterological Association. Practice Committee

AGA Technical Review on Irritable Bowel Syndrome. Clinical Gastroenterology, 2002;123:2108-2131. Camilleri M. Peripheral mechanisms in irritable bowel syndrome. N Engl J Med, 2012;25, 367(17):1626-1635. Liu J, Hou X. A review of the irritable bowel syndrome investigation on epidemiology, pathogenesis and pathophysiology in China. J Gastroenterol Hepatol, 2011;26(Suppl 3):88-93.

11. Obstrucción intestinal Adrián Morales Cárdenas

Definiciones Es la interrupción mecánica (elemento que obstruye) o funcional (falta de contracciones peristálticas) del tránsito intestinal. La obstrucción mecánica puede ser producto de lesiones intrínsecas, como cáncer o un lito biliar, o extrínsecas, como hernias o adherencias. El sitio de la obstrucción puede estar en el intestino delgado o en el grueso. Se clasifica en: 1. Parcial o de bajo grado. 2. Completa o de alto grado.

El íleo adinámico es un trastorno que implica distensión abdominal y tránsito lento o ausente del contenido intestinal, pero sin obstrucción mecánica; puede afectar todo el tubo gastrointestinal. Cuando se presenta después de una cirugía, se conoce como íleo posoperatorio. El íleo adinámico puede deberse a fallas neurológicas, alteraciones metabólicas, efectos farmacológicos, alteraciones electrolíticas (hipopotasemia, hiponatremia e hipocloremia) y procesos infecciosos. El síndrome de Ogilvie (seudoobstrucción aguda del colon) es un íleo limitado al colon, secundario a cirugía abdominal, que puede exacerbarse por enfermedades sistémicas graves o desequilibrios electrolíticos.

Epidemiología La mayor parte de las oclusiones intestinales se localiza en el intestino delgado; en 60 a 75% de los casos las causas principales son adherencias, hernias (inguinal, 20%) y neoplasias (3%). Otras causas más raras son intususcepción intestinal y enfermedades inflamatorias como la de Crohn (2%).

Fisiopatología Una vez obstruido el tránsito intestinal, en la zona proximal a la obstrucción se acumula gas y líquido y aumenta la actividad intestinal en un intento por superar la obstrucción (peristaltismo de lucha). El gas acumulado en la luz intestinal proviene del aire deglutido y el producido por las bacterias, en tanto que el líquido es el ingerido y el que se produce en el sistema gas-

218

Áreas clínicas

trointestinal. Con esa acumulación aumenta la presión intraluminal y se produce isquemia de la mucosa; cuando ésta desemboca en necrosis, recibe el nombre de obstrucción intestinal “estrangulante”. Una complicación de pronóstico ominoso es la obstrucción de asa cerrada, dado el aumento brusco de la presión que lleva rápidamente al estrangulamiento del asa intestinal involucrada.

Cuadro clínico Se presenta con dolor abdominal, generalmente de tipo cólico, náuseas, vómitos, distensión abdominal y falta de evacuaciones y canalización de gases por el recto. La obstrucción proximal implica vómitos tempranos. La expulsión de gases o heces de 6 a 12 h después del inicio de los síntomas apunta a una obstrucción parcial o de bajo grado, en cambio, en la de alto grado, es total la ausencia de evacuaciones o expulsión de gases.

Diagnóstico La distensión abdominal, con dolor cólico acompañado de aumento del peristaltismo y náuseas, con gradual disminución o ausencia del paso de flatos, sugiere obstrucción intestinal. El primer paso del diagnóstico es investigar los antecedentes quirúrgicos, en especial de cirugías previas, sobre todo colónicas (mayor riesgo de adherencias), pélvicas o urológicas. La exploración debe dirigirse a la búsqueda de hernias, sobre todo en la región inguinal y crural. El objetivo del tacto rectal es detectar huellas de sangrado, que son indicios de afectación vascular. Los resultados de los exámenes de laboratorio suelen mostrar leucocitosis, dada la translocación bacteriana; se debe examinar el nivel sérico de electrólitos para descartar valores bajos de potasio, sodio y cloro. En la mayoría de los casos, el diagnóstico se confirma mediante radiología, sobre todo con la radiografía simple de abdomen en dos posiciones, acostado y de pie. Los principales resultados son asas dilatadas más de 3 cm, niveles hidroaéreos y escasez de aire en el colon; su sensibilidad es de 70 a 80% (figura 2.11-1). La sensibilidad de la TAC es de 80 a 90%, su especificidad, de 70 a 90%, y su eficacia, de 93 a 94%. Es posible encontrar una zona de transición con dilatación proximal, descompresión distal de intestino, contraste que no va más allá de la zona de transición y poco gas o líquido en el colon. Una nueva modalidad diagnóstico-terapéutica es el contraste hidrosoluble, como el Gastrografin, por vía oral, con tránsito del intestino delgado; cuando tarda menos de 4 horas en llegar al ciego, es alta la probabilidad de resolución, pero si demora más, la cirugía es inminente.

Tratamiento El primer paso es la reanimación con líquidos y electrólitos, monitorización de la diuresis, tensión arterial, frecuencia cardiaca y, si es necesario, colocar un catéter para medir la presión venosa central. Se recomienda colocar una sonda nasogástrica a fin de extraer el exceso de gas y líquido de la luz intestinal, así como descomprimir la cámara gástrica.

Figura 12.11-1. Resultados radiológicos de Rx simple de abdomen en decúbito compatibles con obstrucción intestinal en una paciente con diagnóstico de síndrome adherencial.

La administración de antibióticos se debe hacer en el momento en que se decide la intervención quirúrgica. Se prefiere manejo médico conservador cuando la obstrucción es parcial; cuando hay antecedentes de cuadros repetidos de obstrucción por bridas, sin datos de estrangulamiento; en caso de íleo adinámico posoperatorio; con obstrucción ocasionada por procesos inflamatorios que se resuelven con tratamiento médico, y en caso de carcinomatosis del abdomen. Si la obstrucción es completa, el estándar de oro del manejo es la intervención quirúrgica. El momento adecuado para intervenir queda a criterio del cirujano, pues los cuadros de obstrucción intestinal suelen mejorar a las 48 h, de lo contrario la cirugía es inminente.

Rehabilitación y prevención Las medidas recomendadas para prevenir adherencias implican técnica quirúrgica adecuada, manejo cuidadoso de los tejidos y mínimo contacto de material extraño con el peritoneo.

Pronóstico Sin afectación vascular, la mortalidad es de aproximadamente 2%, de lo contrario, llega a 8% de los casos. Si una intervención quirúrgica inminente se demora más de 36 h, la mortalidad alcanza 25%.

Bibliografía Brunicardi FC, Biliar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB, Pollock RE.

Schwartz. Principios de cirugía, 9a ed. México: McGraw-Hill, 2011:1135-1166.

Gastrointestinal

Guía de práctica clínica. Tratamiento quirúrgico de oclusión intes-

tinal por adherencias postquirúrgicas en el adulto en segundo nivel de atención. México: Secretaría de Salud, 2008-2009. Shelton AA, Chang GM, Welton ML. Small intestine. Cap 29. En: Doherty GM (ed). Current. Diagnosis and treatment surgery, 14a ed. EUA: McGraw-Hill, 2010.

12. Apendicitis aguda

219

Cuadro 12.12-1. Criterios de Alvarado 0a3

Riesgo bajo, alto con datos de alarma

4a6

Ingresar para observar y revalorar, 12 h Cirugía

7 a 10

Apendicectomía

Cuadro clínico

Definición

Clínicamente se observa dolor migratorio periumbilical o epigástrico, hacia la fosa iliaca derecha en el 98% de los casos; anorexia, en 67%; vómito, en 61%; estreñimiento, en 27%; disuria, en 23% y diarrea, en 10%.

Es la inflamación del apéndice cecal o vermiforme que inicia con obstrucción de la luz apendicular.

Signos apendiculares

Álvaro Cuauhtémoc Hernández Campos

Epidemiología La apendicitis aguda es la causa más frecuente de dolor abdominal agudo y representa 47.8% de los ingresos quirúrgicos hospitalarios. Es una enfermedad de jóvenes, dado que se presenta entre la 2a y 4a décadas de la vida. El 40% de los casos ocurre en pacientes de entre 10 y 29 años de edad, con promedio de 27 años, y moda de 19 años en una población de entre 12 y 106 años de edad. La relación hombre-mujer es de 1.2:1. El 5 a 10% de los casos se presenta en mayores de 60 años, de ahí el incremento tanto de la morbilidad como de la mortalidad. Se acepta que cirujanos expertos extirpen apéndices macroscópicamente normales hasta en 15 a 20% de los casos, pero la tasa de apendicectomías por apendicitis comprobada histopatológicamente se mantiene constante en 10 por cada 10 000 pacientes al año.

Fisiopatología El factor etiológico más importante es la obstrucción de la luz apendicular. Los fecalitos son la causa más común de dicha obstrucción, seguidos de hiperplasia del tejido linfoide y, con menos frecuencia, tumores y parásitos (0.1%). Fisiopatológicamente, la obstrucción de la luz apendicular excede de la capacidad luminal, que es de sólo 0.1 ml. Una secreción de apenas 0.5 ml aumenta la presión dentro del apéndice a 60 cm H2O. Al aumentar la distensión, se inflama primero la mucosa y la submucosa, dada la acelerada proliferación bacteriana secundaria y la estasis de moco. Cuando la presión apendicular excede la de la presión venosa, se ocluyen capilares, linfáticos y vénulas, pero como el flujo arterial continúa, se produce ingurgitación, edema y congestión vascular. Al disminuir la peristalsis intestinal, aumenta la proliferación bacteriana. Todo esto lleva a que se exceda la presión arteriolar y se formen infartos en el borde antimesentérico. En caso de perforación, puede sellarse con el epiplón o intestino adyacente, de modo que el proceso infeccioso se aísla y se forma un absceso. Cuando esta barrera falla, se produce una peritonitis generalizada y en algunas ocasiones, lisis total del apéndice. La evolución natural de este cuadro lleva a sepsis abdominal con morbimortalidad alta.

1. McBurney: dolor al oprimir el punto de McBurney. Sen-

sibilidad: 50 a 94%; especificidad: 75 a 86%. 2. Psoas: dolor en la fosa iliaca derecha con extensión a la

cadera derecha. Sensibilidad: 13 a 42%; especificidad: 19 a 97%. 3. Obturador: dolor provocado en el hipogastrio al flexionar el muslo derecho y rotar la cadera hacia adentro. Sensibilidad: 8%; especificidad: 94%. 4. Rovsing: dolor en la fosa iliaca derecha al presionar la izquierda. Sensibilidad: 22 a 68%; especificidad: 58 a 96%.

Diagnóstico Se basa en los criterios de Alvarado, que se presentan en el cuadro 12.12-1 y la figura 12.12-1. Ultrasonido: pared apendicular > 2 mm; lumen no compresible: ausencia de gas en lumen; apendicolito visible < 15%; diámetro > 6 mm. Sensibilidad: 35 a 95%. Especificidad: 71 a 98%. Tomografía simple de abdomen: imagen en tiro al blanco: inflamación en cuadrante inferior derecho: pared > 2 mm: diámetro > 6 mm; apendicolito visible en 30%. Sensibilidad: 90 a 100%. Especificidad: 91 a 99%.

Tratamiento Apendicectomía abierta: incisión de McBurney (diagonal) o Rockey Davis (transversal). Laparoscópica: con tres puertos (umbilical, suprapúbico y cuadrante inferior izquierdo).

Dolor migratorio (1 punto) Fiebre (1 punto)

Vómitos (1 punto)

McBurney (2 puntos)

Figura 12.12-1. 

Anorexia (1 punto)

Bloomberg (1 punto)

Leucocitosis (2 puntos)

Neutrofilia (1 punto)

220

Áreas clínicas

Pronóstico

Fisiopatología

En 1886, Fitz señaló que la tasa de mortalidad relacionada con apendicitis aguda era de cuando menos 67%; actualmente es menor de 1%. En apendicitis aguda perforada, la mortalidad aumenta a 3% y en adultos de edad avanzada, hasta 15%.

Gran parte de los carcinomas colorrectales se origina en pólipos adenomatosos, los cuales se clasifican con base en sus características histopatológicas. Los adenomas tubulares se relacionan con afección maligna en 5% de los casos y los tubulovellosos tienen un riesgo intermedio de 22%, en tanto que los adenomas vellosos pueden alojar cáncer hasta en 40% de los casos. Son raros los carcinomas invasivos en pólipos menores de 1 cm; la incidencia aumenta con el tamaño. El riesgo de carcinoma en un pólipo mayor de 2 cm es de 35 a 50%.

Bibliografía Brunicardi C, Andersen DK, Biliar C, Dunn D, Hunter J, Pollock R (ed).

Schwartz. Principios de cirugía, 8ª ed. México: McGraw-Hill, 2005:1119-1137. Cedillo E, Santana I, González R, Onofre J, Gartz-Tondorf R. Sensibilidad y especificidad de la escala de Alvarado en el diagnóstico de apendicitis aguda comparada con TAC o ultrasonido en las primeras 24 horas de evolución. Cirujano General, 2012;Vol 34, Núm 2:107-110. Morales J, et al. Tratado de cirugía general, 2ª ed. México: Asociación Mexicana de Cirugía General, AC, Consejo Mexicano de Cirugía General, 2008:753-761. Skandalakis J (ed). Skandalakis. Anatomía quirúrgica. Las bases anatómicas y embriológicas de la cirugía moderna, 14ª ed. Grecia: 2013:748-763. Townsend C, Beauchamp D, Evers M, Mottox K (ed). Appendix in Sabiston. Textbook of Surgery. The biological basis of modern surgical practice. EUA: Elsevier, 2012:1279-1293.

13. Cáncer colorrectal

Factores de riesgo Dieta rica en grasas saturadas o baja en fibras de origen vegetal, obesidad, sedentarismo, enteropatía inflamatoria, alcoholismo, poliposis adenomatosa familiar, cáncer colorrectal hereditario no asociado a poliposis.

Cuadro clínico Dolor abdominal, cambio de hábitos intestinales, pérdida de peso, sangrado rectal fresco (rectorragia, hematoquezia), anemia microcítica hipocrómica sin etiología aparente.

Diagnóstico Se deben hacer pruebas de detección con base en la estadificación del riesgo individual (cuadro 12.13-1).

Manuel Centeno Reynoso Cuadro 12.13-1. Estadificación del riesgo de cáncer colorrectal

Definiciones Neoplasia: conjunto anormal de tejidos cuyo crecimiento excede el de los tejidos normales, no coordinado con éstos. Persiste tras el cese de los estímulos que dieron lugar a su crecimiento; no tiene ningún propósito; consume lo que lo alberga y es virtualmente autónomo. Neoplasia benigna: neoplasia no invasiva que no se extiende a tejidos adyacentes ni distantes. Las células conservan su diferenciación. Neoplasia maligna: neoplasia invasiva que se extiende a tejidos adyacentes o distantes. Las células pierden su diferenciación. Cáncer colorrectal: neoplasia maligna originada en el colon y el recto, incluidos sus diversos segmentos, ciego, colon ascendente, colon transverso, colon descendente, colon sigmoides y recto.

Epidemiología En México, se encuentra entre las 10 primeras causas de muerte por cáncer y representa 3% de los casos nuevos de neoplasia en el país. Se estima que en el ámbito mundial, el riesgo calculado de por vida es de 5.9% en hombres y 5.4% en mujeres; la tasa de mortalidad de por vida es de 2.3 y 3.3%, respectivamente.

Riesgo

Descripción

Conducta

Bajo

 Población asintomática sin antecedentes familiares de cáncer colorrectal

 Sangre oculta en heces y tacto rectal cada año, a partir de los 40 años de edad  Rectosigmoidoscopia cada 3 años a partir de los 50 años de edad

Intermedio

 Un familiar en línea directa con antecedentes de cáncer colorrectal

 Sangre oculta en heces cada año, a partir de los 35 años  Valoración colónica completa a partir de los 35 años, cada 3 años, por enema baritada o colonoscopia

Alto

 Dos o más familiares en línea directa con antecedente de cáncer colorrectal  Portadores de enfermedades premalignas: poliposis adenomatosa familiar, colitis ulcerativa, enfermedad de Crohn

 Evaluación anual completa del colon por colonoscopia a partir de los 10 años de edad

Gastrointestinal

Cuadro 12.13-2. Clasificación Astler-Colles

Cuadro 12.13-3. Clasificación TNM

A

Invasión de la mucosa hasta la muscular de la mucosa

Tx

Tumor primario imposible de valorar

B1

Invasión de la submucosa hasta la muscular propia

T0

Sin evidencias de tumor primario

B2

Invasión de la serosa o grasa perirrectal o colónica sin afectación de ganglios linfáticos

Tis

Tumor intraepitelial, dentro de la membrana basal glandular

B3

Invasión de estructuras adyacentes sin afectación de ganglios linfáticos

T1

Tumor que invade la mucosa

T2

Tumor que invade la muscular propia

C1

Invasión de la muscular propia con afectación de ganglios linfáticos

T3

Tumor que invade la serosa, grasa perirrectal o pericólica

C2

Invasión hasta la serosa con afectación de ganglios linfáticos

T4

Tumor que invade directamente otros órganos o perfora el peritoneo visceral

C3

Invasión a estructuras adyacentes con afectación de ganglios linfáticos

Nx

Imposible valorar los ganglios linfáticos regionales

N0

Sin afección ganglionar

D

Enfermedad metastásica

N1

Uno a tres ganglios afectados

N2

Cuatro o más ganglios afectados

Mx

Metástasis no calcificadas

M0

Sin metástasis a distancia

M1

Metástasis a distancia

El estándar de oro para el diagnóstico del cáncer colorrectal es la colonoscopia con toma de biopsia para confirmación histopatológica.

Clasificación celular 1. Neoplasias malignas originadas en la mucosa colorrectal

(99%): adenocarcinoma 90%; adenocarcinoma mucinoso 7%; tumores malignos neuroendocrinos 2%. 2. Neoplasias malignas no originadas en la mucosa (1%): leiomiosarcomas, rabdomiosarcomas y linfomas (1%).

Estadificación Ver los cuadros 12.13-2, 12.13-3 y 12.13-4.

Tratamiento Se basa en la etapa clínica en que se encuentre el paciente: 1. Etapa clínica 0 (cáncer in situ). Lesiones superficiales

2. 3.

4.

5.

que afectan la mucosa sin sobrepasar su lámina propia. Escisión local o polipectomía simple con márgenes limpios. Etapa clínica 1 (A-B1). Resección amplia y anastomosis. Etapa clínica 2 (B2-B3). Resección amplia y anastomosis. El paciente puede ser candidato a radioterapia, quimioterapia e inmunoterapia adyuvante si presenta invasión neurovascular, obstrucción intestinal, perforación, fijación a la pared, aneuploidía o deleción de 18q. Etapa clínica 3 (C1-C3). Resección amplia, anastomosis y quimioterapia: 5-fluorouracilo/leucovorina durante seis meses. Otra opción de tratamiento es: 5-fluorouracilo/ levamisol durante 12 meses. Los tumores rectales requieren, además de cirugía y quimioterapia, esquemas de radioterapia adyuvante o neoadyuvante. Etapa clínica 4 (D). Resección amplia y anastomosis, si es posible, o derivación de las lesiones primarias obstructivas no resecables.

221

Colocación de endoprótesis por vía endoscópica para evitar o aliviar la obstrucción. En tumores rectales es útil la vaporización con láser para prevenir obstrucciones y hemorragias. Radioterapia paliativa. Quimioterapia paliativa.

Pronóstico En pacientes en etapas clínicas 0 y 1, se informa de una supervivencia general a cinco años hasta de 100%. En etapa clínica 2, es de 80%. En individuos en etapa clínica 3 sometidos a radioterapia y quimioterapia, la supervivencia varía entre 50 y 70%. En la etapa clínica 4, la supervivencia a cinco años es de 5 a 20%.

Rehabilitación y prevención Actividad física, cese del consumo de alcohol y tabaco, disminución de la obesidad y consumo de ácido acetilsalicílico, así como la ingestión de alimentos con alto contenido de fibra se han relacionado con una disminución en la incidencia de cáncer colorrectal. Cuadro 12.13-4. Etapas clínicas Astler-Colles Etapa clínica 0

TNM Tis, N0, M0

Etapa clínica I

A y B1

T1 o 2, N0, M0

Etapa clínica II

B2 y B3

T3 o 4, N0, M0

Etapa clínica III

C1, C2 y C3

Cualquier T, N1 o 2, M0

Etapa clínica IV

D

Cualquier T, cualquier N, M1

222

Áreas clínicas

2. Las hemorroides internas se caracterizan por prurito y

Bibliografía Asociación Mexicana de Cirugía General, Consejo Mexicano de Cirugía General. Tratado de cirugía general, 2ª ed. México: Manual Mo-

derno, 2008. Cap 105. Cáncer de colon y recto. Brunicardi FC, Andersen DK, et al (ed). Schwartz. Principios de ciru-

gía, 8ª ed. México, McGraw-Hill. Cap 28. Colon, recto y ano. Guía de práctica clínica. Detección oportuna y diagnóstico de cáncer de colon y recto no hereditario en adultos en primero, segundo y tercer nivel de atención. México: Secretaría de Salud, 2008. National Cancer Institute. Prevención del cáncer colorrectal. Disponible en: http://www.cancer.gov/espanol/pdq/prevencion/ colorrectal/HealthProfessional. [Actualización: 6 marzo 2014.]

14. Enfermedad hemorroidal y fisura anal Enfermedad hemorroidal Diego Enrique Álvarez Rojas

sangrado indoloro durante la defecación; sólo producen dolor en caso de trombosis de prolapso que se reduce con dificultad. 3. Ambas se relacionan con sensación de masa en el ano.

Diagnóstico Para el diagnóstico se utiliza fundamentalmente una anamnesis completa y anoscopia, que resulta en detección de masa que protruye durante la maniobra de Valsalva. Al inspeccionar se observa tejido abombado, redondeado, de color rojo azulado. A su vez, las hemorroides internas clasifican como de primer grado: abultan en el recto y no sobrepasan la línea dentada con el esfuerzo; segundo grado: protruyen a través del ano y se reducen de manera espontánea; tercer grado: protruyen a través del ano y se reducen sólo manualmente; cuarto grado: protruyen a través del ano y no se reducen.1

Tratamiento Es importante tener en cuenta su clasificación para definir el manejo médico o quirúrgico. 1. Manejo médico: para el primer grado son efectivos fibra

Definición Las hemorroides son almohadillas de tejido submucoso compuestas de vénulas, arteriolas y fibras de tejido conjuntivo que se localizan en el conducto anal y el tercio inferior del recto, con la siguiente disposición: lateral izquierda, anterior y posterior derecha. (Se describen como carátula de reloj, 9, 3 y 5.)1-2 Se dividen en internas recubiertas de mucosa rectal; externas recubiertas de dermis, y mixtas, tomando como referencia la línea dentada.2

Epidemiología El 5% de la población presenta síntomas relacionados con las hemorroides cuya prevalencia alcanza el 50% a partir de los 50 años de edad; se calcula que de 50 a 75% de la población occidental presenta sintomatología hemorroidal en algún momento de su vida; es la causa más común de hemorragia del tubo digestivo bajo.2

Fisiopatología Situaciones que impliquen esfuerzo excesivo, como estreñimiento o embarazo, que elevan la presión abdominal, aumentan la ingurgitación venosa del plexo hemorroidal y dan lugar a crecimiento y, posteriormente, a síntomas. El efecto de masa y dolor produce espasmo muscular que provoca alteraciones de la circulación y favorece trombosis y sangrado de los vasos hemorroidales. El prurito es secundario a la irritación de la mucosa prolapsada y la humedad que produce.2

Cuadro clínico Su presentación clínica depende de su

dietética, ablandadores de heces, mayor consumo de líquidos y escleroterapia. Para las hemorroides de segundo grado se recomienda ligadura con banda de caucho, fotocoagulación infrarroja, escleroterapia. 2. Tratamiento para grados avanzados: implica manejo médico con manejo quirúrgico: hemorroidectomía submucosa, hemorroidectomía abierta, procedimiento para prolapso mucoso y hemorroidopexia con engrapadora circular, desarterialización con ultrasonido (THD).1-2 Las complicaciones de los procedimientos quirúrgicos son hemorragias, impactación e incontinencia fecal, estenosis anal y ectropión.

Prevención La principal causa de las hemorroides es el estreñimiento crónico, que generalmente se debe a una dieta deficiente en fibra, falta de ejercicio físico y escasa ingesta de líquidos. También pueden ser producto de estilos de vida sedentarios, síndrome de colon irritable e hipotiroidismo.2

Referencias Brunicardi FC, Andersen DK, et al (ed). Schwartz. Principios de cirugía, 9ª ed. México: McGraw-Hill, 2009. Cap 29. Colon, recto y ano. Enfermedades anorrectales, p 1057-1068. 2. Guías UNAM. Diagnósticos de gastroenterología, enfermedad hemorroidal. México: Hospital General de México, 2011.

1.

Fisura anal Diego Enrique Álvarez Rojas

ubicación:1

1. Las hemorroides externas se caracterizan por dolor con-

siderable cuando están trombosadas.

Definición Se define como fisura anal a la rotura de la continuidad de la piel en el canal anal, la cual puede evolucionar a úlcera longi-

Gastrointestinal

tudinal del anodermo, por debajo de la línea dentada. Puede ser única o múltiple y se localiza comúnmente en el área posterior.1-2

Epidemiología La incidencia es similar en hombres y mujeres; es más común en la edad madura y productiva de la vida; representa de 10 a 15% de la consulta proctológica.2

Fisiopatología La fisura anal se describe como una enfermedad cíclica y remitente que causa dolor, espasmo e isquemia del canal anal. Es de origen desconocido, pero se relaciona con estreñimiento, y por ende, con el paso de heces duras al defecar. Otra hipótesis que explica su aparición en el área posterior del ano es la deficiente irrigación de esta zona. Existe una relación inversa entre la presión de reposo del esfínter interno del conducto anal y la perfusión del anodermo.1-3

Con el trinitrato de glicerilo tópico, se logra la curación de hasta 60% de las fisuras, pero el índice de recurrencia es de 30% a los 18 meses. Es importante informar a los pacientes de los efectos adversos del tratamiento, de los cuales, el más común es la cefalea, en 25% de los casos así tratados.2,3 Si persiste la fisura o recurre, lo indicado es la toxina botulínica sobre el esfínter interno, en ambos lados de la lesión.1 La esfinterotomía lateral interna, tratamiento quirúrgico de elección, tiene un índice de curación más alto que el tratamiento médico, pero con el riesgo de desarrollar incontinencia parcial (a flatos).

Prevención Tiene como objetivo cambiar los hábitos alimenticios; se recomienda dieta rica en fibra, ejercicio físico y ablandadores de heces para evitar los episodios de estreñimiento. Se deben tratar las patologías asociadas que podrían predisponer a fisuras (Crohn, VIH, etcétera).2,3

Referencias

Cuadro clínico La sintomatología se relaciona con dolor anal al defecar que se prolonga de minutos a horas y sangre fresca que tiñe las heces o el papel sanitario.2 Se clasifica como aguda o crónica, tomando como base el lapso de evolución, de más de 8 a 12 semanas. 1. Aguda: desgarro superficial de bordes limpios. 2. Crónica: úlcera profunda que permite visualizar las fibras

del esfínter externo, con bordes indurados. Se acompaña de un pliegue hipertrófico distal descrito como hemorroide centinela, y una papila hipertrófica proximal llamada pólipo de Lane.

Diagnóstico Implica inspección del ano, que se torna muy doloroso e hipertónico al separar los glúteos; se relaciona con hipertrofia papilar del área de la lesión.2,3 La presencia de fisuras múltiples o en sitios poco comunes deben hacer pensar en enfermedad de Crohn, tuberculosis, VIH o carcinoma anal.2 Para el diagnóstico no se requiere de estudios de gabinete complementarios.

Tratamiento Tiende a romper el ciclo de dolor, espasmo e isquemia. Para las fisuras agudas se recomienda dieta rica en fibra con mayor consumo de líquidos, ablandadores de heces, bloqueadores de los canales del calcio por 20 a 30 días, analgésicos y baños de asiento con agua tibia.2,3 Para las fisuras crónicas se recomienda alargar la administración de los bloqueadores de los canales del calcio a 6 a 8 semanas, que como el diltiazem de uso tópico, constituyen el medicamento de primera línea para el manejo de las fisuras. Se debe advertir a los pacientes sobre la posibilidad de aumento del prurito anal con este tratamiento.

223

Brunicardi FC, Andersen DK, et al (ed). Schwartz. Principios de cirugía, 9ª ed. México: McGraw-Hill, 2008:1057-1068. Cap 29. Colon, recto y ano, enfermedades anorrectales. 2. Guías de práctica clínica. Diagnóstico y tratamiento quirúrgico de la fisura anal en el adulto. México: Secretaría de Salud, 2009. 3. American Gastroenterological Association medical position statement: diagnosis and care of patients with anal fissure. Gastroenterology, 2003;124:233-234. 1.

15. Peritonitis bacteriana espontánea (PBE) Carlos Dávalos Cobián

Definición Infección en el líquido de ascitis de pacientes con cirrosis hepática, sin más sitio potencial de infección que la translocación de bacterias de la flora intestinal a la cavidad abdominal.

Epidemiología Es la infección más frecuente en pacientes cirróticos, con prevalencia de 1.5 a 3% en pacientes externos, cifra que se incrementa una vez que el enfermo es hospitalizado a más de 10%, usualmente ante grandes volúmenes de líquido ascítico.

Fisiopatología Del total de los pacientes con cirrosis, 50% presenta ascitis, y de éstos, cuando la cifra de proteínas en el líquido ascítico es baja, generalmente también ha disminuido la inmunidad. El paciente cirrótico muestra aumento de la permeabilidad intestinal, con translocación bacteriana por vía linfática, fenómeno que

224

Áreas clínicas

da origen a la colonización del líquido de ascitis y condiciona la peritonitis bacteriana. En los pacientes hospitalizados, el uso de catéteres facilita la bacteriemia y, por consiguiente, la contaminación del líquido ascítico, no así en los pacientes externos.

Cuadro clínico La ascitis voluminosa es evidente en el abdomen de estos enfermos. Se presenta dolor abdominal leve o moderado que se exacerba con el movimiento, astenia, hipotensión, hipotermia o febrícula asociada. En la exploración se auscultan ruidos peristálticos apagados, palpación dolorosa del abdomen y signos de irritación peritoneal.

Diagnóstico En la paracentesis se obtiene líquido de aspecto claro, cetrino o francamente turbio, que se cultiva en medios de hemocultivo para facilitar el aislamiento de gérmenes (40 a 80%). El conteo celular de corte para el diagnóstico resulta en más de 250 polimorfonucleares (PMN)/mm3, pero su sensibilidad se incrementa con cifras de 500 PMN/mm3, con lo cual se establece el diagnóstico.

Tratamiento Regularmente, los agentes aislados son gramnegativos, cepas coliformes o Klebsiella, seguidas de los estreptococos. El tratamiento con cefotaxima o ceftriaxona, 2 g IV cada 12 h, durante cinco días, debe iniciarse sin esperar los resultados del cultivo; alternativamente se recurre a amoxicilina con ácido clavulánico, o fluoroquinolonas. El tratamiento incluye albúmina como profilaxis para falla renal, así como evitar medicamentos nefrotóxicos. Se practica paracentesis y se administran diuréticos. Se recomienda administrar albúmina humana a razón de 1.5 g/kg el primer día de manejo y 1 g/kg el tercer día, para disminuir el riesgo de síndrome hepatorrenal en 30% y de muerte, hasta en 20%.

Pronóstico En los pacientes que presentan peritonitis bacteriana espontánea, las recaídas son hasta de 70%. En general, el pronóstico es ominoso, y el riesgo de fallecer por insuficiencia hepática crónica a un año es de 50 a 70%.

Rehabilitación El único tratamiento definitivo como en otras condiciones secundarias a la falla hepática crónica terminal, es el trasplante de hígado.

Prevención El uso profiláctico de norfloxacina, 400 mg, o ciprofloxacina, 500 mg, por vía oral cada 24 h, es el régimen preventivo más indicado para: 1) aquellos pacientes con hemorragia gastrointestinal; 2) pacientes con albúmina baja en el líquido ascítico, y 3) los pacientes con peritonitis bacteriana previa.

Bibliografía European Association for the Study of the Liver. EASL clinical prac-

tice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J Hepatol, 2010;53(3):397-417. Koulaouzidis A, Bhat S, Saeed AA. Spontaneous bacterial peritonitis. World J Gastroenterol, 2009;15(9):1042-1049. Sussman AN, Boyer TD. Management of refractory ascites and hepatorenal syndrome. Curr Gastroenterol Rep, 2011;13(1):17-25. Wiest R, Krag A, Gerbes A. Spontaneous bacterial peritonitis: recent guidelines and beyond. Gut, 2012;61(2):297-310.

16. Abscesos perianales y fístulas anorrectales Diego Enrique Álvarez Rojas

Abscesos perianales Definición Infección del tejido perianal y perirrectal secundaria a la colonización bacteriana de estructuras como criptas de Morgagni, glándulas sudoríparas y quistes sebáceos. Según donde se ubique la colección, se clasifican en absceso perianal, isquiorrectal, interesfinteriano, supraelevador.1-2

Epidemiología Los abscesos perianales son más frecuentes en el sexo masculino, con una relación de 2:1 y más comunes entre la 3a y la 5a décadas de la vida.2

Fisiopatología La mayoría de las lesiones supurativas se inicia por la infección de las glándulas anales que desembocan en las criptas de la línea dentada; estas infecciones pueden progresar y ocupar espacios pélvicos.1 Los abscesos perianales suelen responder a diferentes causas. 1. Específicas: cuerpos extraños, traumatismos, enferme-

dades inflamatorias intestinales, procesos infecciosos específicos, tumores, secuelas de tratamientos radioterapéuticos y otras enfermedades anales, como la fisura. 2. Inespecíficas: hipótesis criptoglandular.

Cuadro clínico Es común encontrar proctalgia acompañada de fiebre que se agrava al caminar, toser o hacer esfuerzos. El examen proctológico suele ser incompleto por el intenso dolor. En el examen físico se encuentra una zona tumefacta, indurada y eritematosa, a veces fluctuante.1

Diagnóstico Depende del interrogatorio y el examen físico, que resultan en la tétrada de Celsius: dolor, tumor, calor y rubor. Dependiendo

Gastrointestinal

de la gravedad, se relaciona con signos de respuesta inflamatoria sistémica. Es importante definir el límite anatómico de la afección con apoyos diagnósticos como radiografía, tomografía, resonancia magnética, etcétera.

Tratamiento En estadios tempranos suele intentarse un tratamiento conservador con antibióticos, analgésicos y baños de asiento. El dolor intenso y el área fluctuante indican la presencia de pus, y por lo tanto, la necesidad de drenaje quirúrgico.1-2

Prevención No se cuenta con medidas de prevención para esta patología porque su presencia en la población es aleatoria. El control de enfermedades concomitantes mejora la evolución y el pronóstico.

Referencias Brunicardi FC, Andersen DK, et al (ed). Schwartz. Principios de cirugía, 9ª ed. México: McGraw-Hill, 2009. Cap 29. Colon, recto y ano. Enfermedades anorrectales, p 1057-1068. 2. Barredo C, Leiro F. Abscesos y fístulas perianales. Disponible en: www.sacd.org.ar, 2009;III-379:1-11. 1.

Fístulas perianales Definición Las fístulas perianales son trayectos de drenaje de abscesos criptoglandulares o anorrectales que comunican con la piel perianal. No cicatrizan ni tienen aberturas intermitentes con drenaje de pus frecuente. El orificio localizado en la cripta se denomina primario o interno, y el cutáneo, secundario o externo.1,2,3 La causa más común es una infección criptoglandular, pero pueden estar relacionados con enfermedad de Crohn, traumatismo, radioterapia o enfermedad maligna.

Epidemiología En 95% de los pacientes portadores de un absceso anal, la causa más común es infección de las glándulas anales;2 aproximadamente la mitad llegará a presentar un trayecto fistuloso.

Se le llama fístula compleja cuando existe riesgo de incontinencia luego del tratamiento, pues compromete entre 30 y 50% de las fibras del esfínter externo (transesfintéricas supraesfintéricas y extraesfintéricas).1

Cuadro clínico Los síntomas se relacionan con dolor cíclico, lesión cutánea intermitente o constante que drena material purulento o fecal y antecedentes de abscesos anorrectales previos.1-2 La historia clínica debe hacer énfasis en los síntomas de patología intestinal y en eventos previos que puedan afectar el funcionamiento del esfínter anal (cirugías previas, traumatismo obstétrico, etcétera).

Diagnóstico La historia clínica completa y la exploración física son herramientas suficientes para diagnosticar una fístula perianal. Para planear la cirugía, es de vital importancia la identificación del orificio primario; conviene detectar el trayecto fistuloso con ultrasonido endoanal, utilizando peróxido de hidrógeno como medio de contraste. La resonancia magnética es una técnica de imagen precisa en estos casos, y se considera como el estándar de oro por la posibilidad de diferenciar las áreas de infección de otras estructuras anatómicas.1,2,3

Tratamiento Se describen varias técnicas quirúrgicas, por ejemplo: 1. Fistulotomía y fistulectomía con y sin reparación de esfínter. 2. Sedal, que es la colocación de zetón de corte o de drenaje. 3. Avance de colgajo de mucosa rectal. 4. Aplicación de fibrina, como tapón de colágena biodegradable.2,3,4 Las fístulas anales simples deben ser tratadas mediante fistulotomía; el porcentaje de recurrencias es de 2%, y de alteración funcional, de menos de 17%. Las fístulas anales complejas pueden ser tratadas mediante cierre primario más avance de colgajo endorrectal; la curación es de entre 55 y 98%.

Prevención Hasta la fecha se desconoce el factor que inicia o favorece la infección glandular, por ello no hay manera de prevenir esta enfermedad.

Referencias

Fisiopatología Son consecuencia de abscesos criptoglandulares mal drenados o residuales. Según la clasificación de Goodsall, que toma como referencia la línea anal transversal, las criptas posteriores se presentan con trayectos largos y curvos (certeza en 90% de los casos) y las anteriores, con trayectos cortos y anteriores (certeza en 49% de los casos); estos trayectos se epitelizan, lo que hace difícil su curación. La clasificación según Park toma como referencia los músculos del esfínter anal, y se clasifican como interesfintéricas, transesfintéricas, supraesfintéricas o extraesfintéricas.

225

1.

Brunicardi FC, Andersen DK, et al (ed). Schwartz. Principios de cirugía, 9ª ed. México: McGraw-Hill, 2008. cap 29. Colon, recto y ano. Enfermedades anorrectales, p 1057-1068.

2.

Guías de práctica clínica. Diagnóstico y tratamiento quirúrgico de la fístula anal en el adulto. México: Secretaría de Salud, 2008. Guías de práctica clínica. Diagnóstico y tratamiento quirúrgico de la fístula anal en el adulto. México: Secretaría de Salud. Actualización 2013. Guías UNAM. Diagnósticos de gastroenterología. México: Hospital General de México, 2011.

3.

4.

13

ÍT UL O CA P

Endocrinología

de 6%.3 Los loci más importantes que determinan el riesgo de diabetes tipo 1 se hallan dentro del complejo mayor de histocompatibilidad (CMH) en el brazo corto del cromosoma 6 en la posición 21 (6p21).5 Dentro del locus del CMH se encuentra cierto número de genes cercanamente agrupados, implicados en la función y la regulación de la respuesta inmune. Los genes más importantes son los que codifican a las moléculas del antígeno leucocitario humano (HLA) clase II, DQ y DR.3 Las células profesionales presentadoras de antígenos (células dendríticas, macrófagos y linfocitos B) utilizan moléculas clase II sobre sus superficies celulares para presentar antígenos peptídicos a los linfocitos T. Los linfocitos T activados por dichas células presentadoras de antígenos llevan a cabo la destrucción de las células beta pancreáticas.2 Los haplotipos DR3 y DR4 son factores importantes de riesgo de susceptibilidad a la diabetes tipo 1 y se presentan hasta en 95% de los pacientes.5 Los genes DR de alto riesgo por lo general se encuentran en un desequilibrio de ligamento con los genes DQ que por sí mismos confieren riesgo elevado de la enfermedad. Los alelos DQ se asocian no sólo al riesgo de desarrollar diabetes tipo 1, sino que también pueden tener un papel protector, sobre todo, el DQA1*0102 y el DQB1*0602.2,4 Pueden existir algunas formas monogénicas que predisponen al desarrollo de diabetes tipo 1 junto con otras enfermedades autoinmunes.2 El síndrome poliglandular tipo 1 es una enfermedad autosómica recesiva, donde los pacientes afectados tienen mutaciones en el gen regulador de autoinmunidad AIRE ubicado en el cromosoma 21. Las características clínicas de dicho síndrome son: candidiasis mucocutánea, hiperparatiroidismo, enfermedad de Addison y la hepatitis autoinmune. El 20% de los pacientes con la mutación desarrollará diabetes tipo 1.2 El gen FOXP3 que se encuentra en el cromosoma X, codifica un fac-

1. Diabetes mellitus tipo 1 Berenice Zumaya Monteón

Definición Es una enfermedad metabólica caracterizada por hiperglucemia que resulta por la destrucción mediada por autoinmunidad de la célula beta pancreática.1 Como consecuencia, se desarrolla un trastorno catabólico en el que hay virtual ausencia de la insulina circulante, elevación en el glucagon pancreático y en el que las células beta no responden ante ninguno de los estímulos insulinogénicos conocidos.3 Puede clasificarse en (cuadro 13.1-1): 1. Diabetes tipo 1A (95% de los casos): cuando existe la pre-

sencia de anticuerpos asociados a la destrucción de la célula beta.2 2. Diabetes tipo 1B (5% de los casos): cuando existe una destrucción de la célula beta no mediada por anticuerpos.2

Epidemiología Representa 5 a 10% de la totalidad de enfermos con diabetes.1 Es una de las enfermedades crónicas más comunes de la infancia. En Estados Unidos, el riesgo de padecer diabetes tipo 1 durante la infancia es aproximadamente de 1 en 300. La incidencia de diabetes tipo 1 se encuentra en Finlandia y en Cerdeña; Finlandia tiene una incidencia anual aproximada a 50 por cada 100 000 niños.2 Desde la década de 1960, la incidencia se ha incrementado hasta tres veces más en los países nórdicos, y cada 20 años el riesgo se duplica en la mayoría de los países occidentales.2 El menor número de casos de diabetes tipo 1 en todo el mundo es de menos de 1 por cada 100 000 por año en China y ciertas partes de Sudamérica.3

Cuadro 13.1-1. Clasificación de la diabetes mellitus tipo 1

Fisiopatología La diabetes mellitus tipo 1 se desarrolla como consecuencia de la combinación de predisposición genética, factores ambientales y fenómenos de autoinmunidad.4

Tipo de diabetes

Autoanticuerpos

Tipo 1A

Positivos >90%

Tipo 1B

Negativos

Genética de la diabetes tipo 1 Los familiares de los pacientes con diabetes tipo 1 tienen un mayor riesgo de por vida de padecer esta misma enfermedad. Los hijos de una madre con diabetes tipo 1 tienen un riesgo de 3%, mientras que el riesgo para los hijos de padres afectados es

Relación étnica  90% blancos no hispanos  50% raza negra  50% latinoamericanos Raro en blancos

HLA, antígeno leucocitario humano.

226

Genética HLA 30 a 50% DR3 y DR4 HLA 90% DR3 y DR4 HLA 4 kg) o con

diagnóstico de diabetes gestacional. 6. Hipertensión arterial (≥140/90) o en tratamiento para hi-

pertensión arterial. 7. Colesterol HDL bajo ( 250

mg/dl. 8. Mujeres con síndrome de ovario poliquístico. 9. Hemoglobina glucosilada A1C > 5.7% o intolerancia a la

glucosa en ayunas o glucemia en ayunas elevada en pruebas anteriores. 10. Otras condiciones clínicas asociadas con resistencia a la insulina (obesidad intensa, acantosis nigricans). 11. Antecedentes de enfermedad cardiovascular.

Tratamiento Como las complicaciones de la diabetes están relacionadas con el control glucémico, primero debe fijarse un objetivo de control glucémico, siempre individualizando al paciente tomando en cuenta varias características contempladas en el siguiente cuadro: Recomendaciones de metas glucémicas en adultos5,7 Hemoglobina A1C

200 mg/dl.. c-LDL: > 70 mg/dl. c-HDL: < 35 mg/dl. Triglicéridos: > 200 mg/dl.

En cuanto al tratamiento farmacológico se cuenta con las estatinas, los secuestradores de ácidos biliares y el ácido nicotínico, éste tiene además un amplio efecto que eleva el nivel de HDL y reduce los triglicéridos. Todos deben iniciar el tratamiento con modificación del estilo de vida, principalmente la dieta.1,2 No ha sido bien establecido el papel de los TG como factor de riesgo de ECV, pero se recomienda mantener niveles en ayuno menores a 150 mg/dl, el tratamiento farmacológico sólo se considera en aquellos enfermos con niveles > 200 mg/dl y en quienes no haya funcionado la modificación del estilo de vida. Los fármacos disponibles son los fibratos, los ácidos grasos n-3, ácido nicotínico y la combinación de estatinas con fibratos.1

Seguimiento Una vez iniciado el tratamiento con estatinas, se debe realizar monitorización de enzimas musculares para detectar una de las principales complicaciones que es la miositis, y pruebas de función hepática, a las 8 semanas de iniciado el tratamiento y cada año si resultan normales. La respuesta al tratamiento debe valorarse de 6 a 8 semanas después de instaurado el tratamiento o incrementado dosis de estatinas. Una vez alcanzadas las metas el seguimiento es anual.1

Referencias 1.

Pronóstico y tratamiento

2.

El tratamiento va en relación al pronóstico, en cuanto al riesgo de desarrollo de enfermedad cardiovascular, ya que mientras las personas con riesgo bajo de desarrollo de enfermedad cardiovascular pueden ser manejadas únicamente con modificación del estilo de vida, las personas con riesgo alto requieren intervención farmacológica inmediata además de las modificaciones al estilo de vida.2 Para seleccionar el tratamiento es necesario primero estratificar el riesgo cardiovascular global total, ya sea mediante las escalas del ATP III o Heart Score. Una vez hecho esto, se subclasifica de acuerdo con los niveles de LDL, que determinan de forma general cuatro grupos que se benefician del uso de estatinas: Contexto clínico o riesgo estimado

LDL

1

Enfermedad CV ya conocida

Todos se benefician

2

En todos si no hay respuesta con la modificación al estilo de vida

>190 mg/dl

3

Diabéticos entre 40 a 75 años sin enfermedad CV

70 a 189 mg/dl

4

Sin DM, sin ECV, con riesgo > 7.5%

70 a 189 mg/dl

Grupo

237

Ya que en el proceso de ateroesclerosis se ha demostrado la participación de LDL como protagonista en la formación de la placa, es en base a los niveles de ésta, con lo que se define el tratamiento farmacológico.

3. 4. 5.

6. 7.

Guías de la ESC/EAS sobre el manejo de las dislipidemias. Rev Esp Cardiol, 2001;64(12):1168.e1-e60. Stone NJ, et al. 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic cardiovascular risk in Adults: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation, Nov 2013. Maroto JM, et al. Rehabilitación cardiovascular. Madrid: Ed Panamericana, 2011:52-62. Mittal S. Coronary heart disease in clinical practice. EUA: Springer, 2005:25-47. Martínez A, et al. Prevalencia y comorbilidad de dislipidemias en el primer nivel de atención. Instituto Mexicano del Seguro Social Tlaxcala, Tlaxcala. Rev Med Inst Mex Seguro Soc, 2007;45(5):469-475. Soca P. Dislipidemias. ACIMED, 2009;20(6):265-273. National Institutes of Health. Detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III). NIH Publication No 01-3670, May 2001.

6. Síndrome metabólico Ana Victoria Reyes Martínez

Definición El síndrome metabólico es una entidad clínica con anormalidades bioquímicas, fisiológicas y  antropométricas, que ocurren simultáneamente y pueden dar oportunidad o estar ligadas a la resistencia a la insulina y, por ende, incrementar el riesgo de

238

Áreas clínicas

desarrollar diabetes mellitus, enfermedad cardiovascular o ambas. Dentro de estas entidades se encuentran: obesidad abdominal, intolerancia a la glucosa o diabetes mellitus tipo 2, HTA y dislipidemia (hipertrigliceridemia y/o HDL bajo).1

Epidemiología La prevalencia en México ajustada por edad es de 13.61% con la definición de la OMS y de 26.6% con los criterios del ATP III.2 El 25% de la población general obesa y no diabética tiene resistencia a la insulina de magnitud similar a la que se encuentra en la diabetes tipo 2. Tienen más riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 y concentraciones altas de triglicéridos, menor concentración de lipoproteínas de alta densidad y presión arterial más alta.3

Fisiopatología Las principales moléculas identificadas como posibles responsables del síndrome metabólico son:4 leptina, factor de necrosis tumoral-α, interleucina 6, inhibidor del activador de plasminógeno (PAI-1), factor tisular, angiotensinógeno, adipocina, proteína de estimulación de la acilación (ASP), adipoquina, adipoQ/ap M1/adiponectina/Acrp, prostaglandinas I2 y F2a (PGI2 PGF2a) y factor transformador con funciones que se relacionan con la resistencia a la insulina (TGFβ), dislipidemia (hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia), hiperglucemia, así como con la regulación de la presión sanguínea, de la coagulación, de la inflamación, entre otras.

Diagnóstico Existen varios criterios diagnósticos para el síndrome metabólico,5 los de la Organización Mundial de la Salud (OMS), los del European Group for Study of Insulin Resistance (EGIR), los del Adult Treatment Panel III (ATP III), los de la American Association of Clinical Endocrinologist (AACE), los de la International Diabetes Foundation (IDF), los de la American Heart Association y los del National Heart Lung and Blood Institute. Sin embargo, los más utilizados son los del ATP III. En seguida se mencionan los criterios del ATP III y la IDF, que deben tener tres o más de los siguientes criterios:1

Tratamiento Está encaminado a la disminución de los factores de riesgo cardiovascular y metabólico y a evitar o postergar la aparición de diabetes mellitus tipo 2 mediante la práctica de actividad física y cambios en el estilo de vida, procurando retrasar el inicio de la farmacoterapia o disminuirla. Se trabaja en forma conjunta con el área de Nutrición para incidir en los hábitos alimenticios, disminuir el peso corporal y el perímetro de cintura; y con el área de Psicología para reforzar la motivación y adherencia a los programas establecidos.6 El uso de medicamentos se aplicará únicamente en pacientes que por la naturaleza de su padecimiento requieran el uso de antilipemiantes (estatinas, fibratos, ácido nicotínico, inhibidores de la reductasa de HMG-CoA, etc.), antihipertensivos, hipoglucemiantes, tiazolidinedionas y aquellos utilizados en el tratamiento de la obesidad.6

Prevención En la vida fetal:7 prevenir la nutrición materna inadecuada, sea deficiente o excesiva, y el bajo peso al nacimiento. En la infancia:7 promover la lactancia materna y los esquemas de ablactación adecuados y oportunos; prevenir las infecciones y la desnutrición proteicoenergética; vigilar la velocidad de crecimiento; promover la actividad física y los hábitos alimentarios correctos donde el consumo de frutas y verduras sea un elemento central y fomentar el desarrollo de autoestima adecuada.6 En la adolescencia:7 promover la actividad física y evitar el sedentarismo; promover hábitos alimentarios adecuados, en particular el consumo de frutas y verduras y prevenir el tabaquismo y el consumo de alcohol. En la edad adulta:7 promover la vida activa y la alimentación correcta, prevenir el tabaquismo y el consumo excesivo de alcohol; promover la vigilancia de la salud: peso, tensión arterial, glucosa, lípidos sanguíneos, atender oportunamente las alteraciones de esta edad.

Referencias 1.

Criterio

ATP III

IDF 2.

Presión arterial (mmHg)

≥130/85

≥130/85

Triglicéridos (mg/dl)

>150

>150

Colesterol HDL (mg/dl) varones

80 (modificada)

6.

>110

>100

3.

4.

Glucosa plasmática en ayuno (mg/dl)

Norma Oficial Mexicana 015-SSA2. Para la prevención, tratamiento y control de la diabetes mellitus de 2010. L Pub (oct 20, 2010). Elías Calles LC, Arnold Domínguez Y, Trimiño Fleitas AA, De Armas Rodríguez Y. Epidemiología y prevención del síndrome metabólico. Rev Cub Higie Epidemio, 2011;50(2):250-256. Masharani U. Diabetes mellitus e hipoglucemia. En: McPhee SJ, Papadakis MA (ed). Diagnóstico clínico y tratamiento, 48a ed. México: McGraw-Hill, 2009:1052-1083. Cruz López M. Síndrome metabólico. Epidemiología del síndrome metabólico. Bioquimia, 2009;34(1):1. Pineda CA. Síndrome metabólico: definición, historia, criterios. Colomb Med, 2008;39(1):96-106. Villar Morales A, Pulg Hernández DR, Franco Sánchez JG. Guía clínica para el tratamiento del síndrome metabólico. Rev 0 2011:1-13.

Endocrinología

7.

Grupo académico para el estudio, la prevención y el tratamiento de la obesidad y el síndrome metabólico de la Comisión Coordinadora de los Institutos Nacionales de Salud, Hospitales Federales de Referencia y Hospitales de Alta Especialidad. La obesidad y el síndrome metabólico como problema de salud pública. Una reflexión. Rev Salud Púb Mex, 2008;50(6):530-547.

7. Diabetes insípida. Síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIHAD) Carolina Torres Anguiano

Definición El síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIHAD) es una enfermedad con hiponatremia euvolémica secundaria a una secreción inadecuada de hormona antidiurética, que produce concentración urinaria y retención de agua inadecuadas.1

Epidemiología El SIHAD es la causa más común de hiponatremia euvolémica. La hiponatremia es el trastorno electrolítico más común en pacientes hospitalizados.

Fisiopatología Etiología: 1. Trastornos del SNC: lesión, infecciones, isquemia, hemo-

rragia, tumores. 2. Neumopatías: infecciones, asma, neumotórax, carcinoma. 3. Fármacos: desmopresina, clorpropamida, carbamazepina,

clofibrato, antidepresivos tricíclicos, cisplatino, ciclofosfamida. La hiponatremia aparece como respuesta a la liberación de hormona antidiurética a pesar de presentar osmolalidad sérica baja. La secreción puede ser secundaria a producción ectópica o a secreción hipofisaria (90% de los casos). El aumento del sodio urinario es un factor que contribuye a la hiponatremia. La natriuresis por presión inducida por la retención de agua y el aumento de la secreción de péptido natriurético auricular con natriuresis secundaria son posibles explicaciones de este fenómeno.2

Cuadro clínico Los síntomas son proporcionales a la rapidez de inicio y a la intensidad de la hiponatremia. 1. Tempranos: náuseas, malestar, cefalea, letargia. 2. Tardíos: obnubilación, coma, convulsiones. Estas últimas

manifestaciones son secundarias al edema cerebral producido por el desplazamiento de agua al encéfalo, a causa de la disminución de la osmolalidad plasmática. Los síntomas aparecen con mayor frecuencia cuando el sodio sérico desciende a < 125 meq/L.

239

Diagnóstico Criterios diagnósticos: 1. Hipoosmolalidad: osmolalidad plasmática < 280 mosmol/

kg, o sodio sérico < 134 mmol/L. 2. Orina inapropiadamente concentrada (> 100 mosmol/kg). 3. Paciente euvolémico. 4. Sodio en orina elevado (> 40 mmol/L), con ingesta normal

de sodio y agua. 5. Exclusión de hipotiroidismo, diuréticos y deficiencia de

glucocorticoides. Si se cumplen los criterios anteriores, no suelen ser necesarios estudios adicionales, aunque en ocasiones la prueba de sobrecarga hídrica puede confirmar el diagnóstico. Se administra agua por vía oral (20 ml/kg peso) durante 10 a 20 min. Los individuos sanos excretan al menos un 65% del agua ingerida en las primeras 4 horas, o un 80% al final de la 5a hora, y la osmolalidad urinaria es inferior a 100 mosmol/kg. En los pacientes con SIHAD se excreta menos de 80% de la carga administrada, y la orina no es hipotónica.3

Tratamiento El tratamiento consiste en la corrección de la patología subyacente. En pacientes con hiponatremia sintomática, o con evolución menor de 48 horas se debe corregir rápidamente. El objetivo es elevar el sodio sérico 1 a 2 mmol/L por hora mediante infusión de solución salina al 3% hasta que mejoren los síntomas, la corrección total no debe exceder 8 a 10 meq/L en las primeras 24 horas y no más de 18 meq/L en las primeras 48 horas. Se puede añadir furosemida 40 a 80 mg/día. En pacientes asintomáticos o con hiponatremia crónica el tratamiento más seguro es la restricción de ingesta de agua de 500 a 1 000 ml/día. Se ha utilizado demeclociclina, pero sus efectos son variables y puede causar nefrotoxicidad. El tratamiento específico es el bloqueo de los receptores V2 en el riñón, el conivaptán bloquea el efecto de la hormona antidiurética en el riñón incrementando la secreción de agua.4

Pronóstico Depende de la causa subyacente, pero en general, la mortalidad es tres veces más alta en pacientes hospitalizados con hiponatremia.

Rehabilitación y prevención La corrección rápida del nivel de sodio en la hiponatremia se ha asociado con mielinólisis pontina, por lo que se deberá tener un estricto control en la velocidad de corrección del sodio.

Diabetes insípida Definición Es un trastorno que cursa con la eliminación de un gran volumen de orina (diabetes) hipotónica, diluida y sin sabor (insípida).5

240

Áreas clínicas

Epidemiología Es una enfermedad poco frecuente. Su prevalencia es de 1/25 000.

Fisiopatología Tipos de diabetes insípida: Diabetes insípida central: es causada por secreción deficiente de hormona antidiurética, puede ser de origen genético o adquirida (traumatismo, tumores, fármacos, inmune), parcial o total. La poliuria se produce por la incapacidad para secretar suficiente hormona antidiurética para mantener la homeostasis hídrica normal. Aparece cuando se pierde 90% de las neuronas productoras de hormona antidiurética. Diabetes insípida nefrogénica: se presenta por insensibilidad renal a la hormona antidiurética, se caracteriza por poliuria hipotónica, con concentraciones adecuadas de hormona antidiurética. También puede ser genética (90%) o adquirida (hipopotasemia, hipercalcemia, litio).1

Cuadro clínico Poliuria, con volumen urinario que supera los 40 a 50 ml/kg/ día. La diuresis total puede oscilar entre 3 y 20 L/día. La poliuria ocasiona polidipsia, nicturia, debilidad y pérdida de peso.

Diagnóstico Osmolalidad urinaria < 300 mosmol/kg, densidad urinaria < 1.005. Prueba de la sed: para evaluar la capacidad de concentrar la orina. Se restringen líquidos al paciente con el fin de causar deshidratación y proporcionar estímulo para secreción de la hormona antidiurética. El peso, la osmolalidad sérica y urinaria son medidos cada hora. Se debe interrumpir la prueba si el paciente disminuye 3% del peso corporal, hay hipernatremia o aumento de osmolalidad plasmática, estos datos confirman diabetes insípida. A continuación se administra desmopresina 1 mg SC, y se mide después la osmolalidad y volumen urinarios a los 30, 60 y 120 minutos, esta prueba es útil para diferenciar diabetes insípida central y nefrogénica, si aumenta la osmolalidad urinaria se diagnostica diabetes insípida central, en caso de no concentrar la orina el diagnóstico es diabetes insípida nefrogénica.2

Tratamiento Diabetes insípida central: desmopresina, análogo sintético de la hormona antidiurética es el tratamiento de primera elección. Otros fármacos prolongan la acción de la hormona antidiurética o su liberación, como clorpropamida, carbamazepina, pero no son tratamiento de primera línea. Diabetes insípida nefrogénica: diuréticos tiacídicos y depleción de sal.6

Pronóstico El pronóstico está determinado por la patología de base. La diabetes insípida nefrogénica inducida por fármacos tiene buen pronóstico, ya que puede tratarse mediante la interrupción inmediata del agente causal. La diabetes insípida nefrogé-

nica congénita es más difícil de tratar y los síntomas generalmente no ceden por completo.

Rehabilitación y prevención Se debe dar seguimiento a los pacientes para ajustar dosis de tratamiento, sobre todo en los sujetos con desmopresina, vigilar sodio sérico y evitar hiponatremia por dosis excesiva.

Referencias 1. 2. 3.

4. 5. 6.

Lavin N. Manual de endocrinología y metabolismo, 4ª ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2009. Kronenberg HM, Reed P, Polonsky KS, Melmed S. Williams Textbook of Endocrinology, 12a ed. Saunders, 2012. Hannon MJ, Thompson CJ. The syndrome of inappropriate antidiuretic hormone: prevalence, causes and consequences. European Journal of Endocrinology, 2010;162:S5-S12. Ellison DH, Berl T. The syndrome of inappropriate antidiuresis. N Engl J Med, 2007;356:2064-2072. Gardner DG. Greenspan’s Basic and Clinical Endocrinology, 9a ed. Lange Clinical Medicine, 2013. Ball S. Diabetes insipidus. Medicine, 2013;Vol 41:9.

8. Hipotiroidismo Rogelio Chavira Hernández

Definición El hipotiroidismo es un trastorno ocasionado por ausencia total o parcial de los efectos fisiológicos de las hormonas tiroideas y puede ser originado por deficiente producción o resistencia periférica a las mismas.1 El hipotiroidismo subclínico se define por niveles elevados de TSH con niveles normales de hormonas tiroideas.2

Epidemiología Es una de las endocrinopatías más frecuentes con incidencia global de aproximadamente 8% y afecta mayormente a mujeres con incidencia de 3.5 casos/1 000 habitantes contra 0.6/ 1 000 habitantes en la población masculina. El hipotiroidismo subclínico es aún más frecuente (15% global). El hipotiroidismo congénito ocurre en 1 de cada 3 000 nacimientos.1

Fisiopatología La glándula tiroides forma parte del eje hipotálamo-hipófisisórgano efector; tiene la capacidad de sintetizar, almacenar y liberar hormonas tiroideas, bajo el efecto de la hormona estimulante de la tiroides (TSH). La principal hormona tiroidea es la tiroxina (T4) que se produce en un 98%, sin embargo es la triyodotironina (T3) la que ejerce los efectos metabólicos. De forma periférica la T4 se convierte en T3 dependiendo de las necesidades del organismo. Las principales causas de hipotiroidismo se pueden clasificar dependiendo del sitio de afección:

Endocrinología

Hipotálamo-hipófisis (hipotiroidismo terciario y secundario, respectivamente): encefalitis, traumatismo encefálico, hipopituitarismo, trastornos genéticos en hipotálamo. Tiroides (hipotiroidismo primario): tiroiditis de Hashimoto (principal causa), tiroiditis linfocítica, extirpación quirúrgica de la glándula, ablación por radio yodo, fármacos (propiltiouracilo, metimazol, amiodarona yodo inorgánico), hipotiroidismo congénito, agenesia de tiroides. Periférico: síndrome de resistencia a las hormonas tiroideas. El coma mixedematoso o crisis mixedematosa es un trastorno raro y representa la forma más grave de hipotiroidismo; con tasas de mortalidad superiores al 60%; se debe a un descontrol intenso de la enfermedad asociada a un mecanismo patológico descompensante (p. ej., infecciones, cirugías, medicación sedante, etcétera).

Cuadro clínico Sistema nervioso: son las manifestaciones más frecuentes, sobre todo lentitud en la fase de relajación de los reflejos tendinosos, el más notable es el reflejo aquíleo. También es muy frecuente, bradipsiquia, bradilalia, alteraciones de la memoria, trastornos depresivos, ataxia, síndrome de túnel del carpo e hipersomnia. Sistema cardiovascular: bradicardia, hipertensión (sobre todo diastólica), edema en diferentes sitios. Metabólico: aumento de peso, hipercolesterolemia, sobre todo a expensas de colesterol LDL y triglicéridos. Hipotermia e intolerancia al frío. Edad pediátrica: disminución importante y eventualmente irreversible de la capacidad intelectual, retraso en el crecimiento. Otros: anemia, hipoxia e hipercapnia, hiperprolactinemia, bocio (aumento en las dimensiones de la glándula tiroides), estreñimiento, resequedad de piel, adelgazamiento del cabello, menorragia, oligomenorrea o amenorrea, infertilidad.

Diagnóstico La medición simple de T4 (libre) y TSH bastan para establecer el diagnóstico, la T3 no suele tener peso diagnóstico por su metabolismo rápido y escasa concentración sérica. La TSH es el indicador de función tiroidea más sensible. El diagnóstico se establece con niveles de TSH > 4.5 mUI/ ml. Aunque en pacientes que no consumen medicación y no presentan estados de metabolismo diferente (p. ej., embarazos) se puede considerar anormal cualquier cifra por arriba de 4.12 mUI/ml.1,3 En el hipotiroidismo subclínico se encuentran niveles altos de TSH y niveles normales de T4 libre, mientras que en el hipotiroidismo central (secundario o terciario) se encuentran niveles bajos tanto de TSH como de T4 libre y este padecimiento se acompaña de otras deficiencias hipotálamohipofisarias en la mayoría de las veces por lo que se debe realizar resonancia magnética de silla turca e hipotálamo para identificar el problema. En el síndrome de resistencia periférica a hormonas tiroideas, por el contrario, existe elevación de

241

TSH y T4 libre pero el cuadro clínico es de franco hipotiroidismo. Existen diversos consensos sobre el grupo de pacientes a quienes se debe practicar medición de TSH y T4 libre, en general, éstos deben formar parte de la revisión de rutina cada año en pacientes > 35 años, en enfermos con antecedentes familiares de tiropatías o antecedentes personales de otras patologías autoinmunes, sobre todo diabetes mellitus tipo 1 o anemia perniciosa.4

Tratamiento 1. Hormonas tiroideas sintéticas:

a) T4 sintética (levotiroxina): es el tratamiento de elección, ya que es económica, relativamente segura y produce concentraciones séricas tanto de T3 como de T4. b) T3 sintética (liotironina): en la actualidad no es un tratamiento de primera elección, toda vez que no ha demostrado ningún beneficio en combinación o como tratamiento único ante levotiroxina,5 sin embargo, es de utilidad cuando se requiere restablecer rápidamente la función tiroidea (como ocurre en la crisis mixedematosa). c) Preparados de tiroides bovina o porcina: brinda un espectro clínico similar a los preparados de T3/T4 sintéticos pero no han sido compuestos sistemáticamente estudiados por lo que no se recomienda su uso. 2. Quiénes deben recibir tratamiento: está supeditado a factores como la edad y el estado clínico del paciente. Por lo general está indicado cuando se obtienen niveles de TSH > 10 mUI/ml independientemente del cuadro clínico y en aquellos con síntomas de hipotiroidismo y niveles de TSH entre 4.5 y 10 mUI/ml.1 Existen grupos especiales de riesgo que se ven beneficiados como aquellos sujetos con factores de riesgo aterogénico que se benefician con niveles de entre 2.5 y 4.5 mUI/ml o mujeres embarazadas en donde cifras por arriba de 2.5 se asocian con abortos y partos pretérmino.1 3. Crisis mixedematosa: considerada un cuadro raro, el manejo de este padecimiento resulta un gran reto en nuestro medio debido a que no se dispone actualmente de hormonas tiroideas sintéticas intravenosas aunque pequeñas series no han demostrado diferencias significativas en cuanto a la vía de administración.6 Se debe usar un bolo inicial de 300 a 500 mcg de levotiroxina seguido de 100 mcg diarios administrando simultáneamente con 20 mcg de liotironina seguidos de 10 mcg cada 4 a 6 h. Cabe mencionar que el restablecimiento de la reserva tiroidea acelera la depuración del cortisol, por lo que algunos autores sugieren administrar concomitantemente 50 mg cada 8 h de hidrocortisona para prevenir crisis suprarrenal.6

Pronóstico Una vez establecido el diagnóstico de hipotiroidismo pierde relevancia buscar la causa, ya que en la mayoría de los casos el tratamiento y vigilancia deben ser llevados de por vida. El pronóstico es favorable cuando se lleva un buen control.

242

Áreas clínicas

Rehabilitación y prevención

Fisiopatología

Una vez iniciado el tratamiento se deben monitorizar los niveles de TSH y T4 libre en intervalos de 4 a 8 semanas para realizar el ajuste de la dosis hasta lograr un buen control, a partir de este momento se pueden realizar mediciones cada 6 meses aunque algunos autores sugieren vigilancia más estrecha. El rango de control va de 1.5 a 4.12 mUI/ml. En mujeres embarazadas se establece que para evitar riesgos se deben mantener los niveles de TSH < 2.5 mUI/ml en el primer trimestre, < 3.0 mUI/ml en el segundo y < 3.5 mUI/ml en el tercero.1 Es recomendable someter a la medición de TSH a todos aquellos pacientes que tengan un pariente en primer grado con tiropatía autoinmune, a quienes consumen de forma crónica amiodarona o litio o cuando se tengan anormalidades a la exploración tiroidea.1

La glándula tiroides forma parte de uno de los ejes hipotálamohipófisis-órgano efector. Bajo el estímulo de la TSH hipofisaria se produce la principal hormona tiroidea: T4 o tiroxina; sin embargo, ésta debe pasar por un proceso de desyodación para convertirse en su forma activa, la triyodotironina o T3. En general la tirotoxicosis ocurre como consecuencia de uno de los siguientes trastornos:

Referencias 1. 2. 3. 4.

5.

6.

Garber JR, et al. ATA/AACE Guidelines for Hypothyroidism in adults. Endocr Pract, 2012;18:989-1027. Cooper DS. Subclinical hypothyroidism. NEJM, 2001;345: 260-265. Laurberg P, et al. The TSH upper reference limit: where are we at? Nat Rev Endocrinol, 2011;7:232-239. Boucai L, Hollowell JG, Surks MI. An approach for development of age, gender and ethnicity-specific thyrotropin reference limits. Thyroid, 2011;21:5-11. Escobar-Morreale HF, et al. Treatment of hypothyroidism with combinations of levothyroxine plus liothyronine. J Clin Endocrinol Metab, 2005;90:4946-4954. Mathew V, et al. Myxedema coma: a new look into an old crisis. Journal of Thyroid Research, 2011:1-7.

1. La tiroides es inapropiadamente estimulada por factores

tróficos. Como la producción excesiva de TSH (adenomas hipofisarios).2 Existe activación constitutiva de la síntesis de hormonas tiroideas.1,3 Como en la enfermedad de Graves (GD), en donde existen anticuerpos estimulantes del receptor de TSH. Otras causas son el bocio multinodular tóxico (BMNT), más prevalente en ancianos que en la GD en donde existen focos autónomos de hiperproducción de hormonas tiroideas y de etiología aún incierta; adenoma tóxico (TA) en el que existe una tumoración benigna y autónoma productora de grandes cantidades de hormonas tiroideas; las mutaciones activadoras del receptor de TSH (hipertiroidismo no autoinmune familiar o esporádico). 2. Las reservas de hormonas tiroideas preformadas son liberadas en cantidades excesivas por lesión a la glándula. Lesiones autoinmunes (tiroiditis posparto, tiroiditis subaguda o de de Quervain y tiroiditis de Hashimoto), medicamentosas como en el uso de litio y amiodarona, infecciosas (tiroiditis aguda supurativa), lesiones mecánicas o químicas. 3. Hay exposición a fuentes extratiroideas de hormonas. Exógenas (tirotoxicosis ficticia por levotiroxina o liotironina) o endógenas (struma ovarii, cáncer tiroideo metastásico).

Cuadro clínico

9. Hipertiroidismo y tirotoxicosis Rogelio Chavira Hernández

Definiciones La tirotoxicosis es el estado clínico resultante de la acción tisular de niveles inapropiadamente altos de hormonas tiroideas. El hipertiroidismo es una forma de tirotoxicosis y denota un estado de función tiroidea excesiva (síntesis y secreción de hormonas tiroideas); nótese que puede existir tirotoxicosis sin hipertiroidismo (p. ej., consumo excesivo de hormona tiroidea), aunque con frecuencia estos términos se utilizan como sinónimos.

Epidemiología La prevalencia del hipertiroidismo es aproximadamente del 1.2% en la población general, con una clara tendencia hacia el sexo femenino (10:1). La edad más común de presentación está entre los 20 y 39 años.1

Sistema nervioso: temblor distal, incluso a la flexión de ambos brazos, reflejos tendinosos incrementados. En cuanto a síntomas existe una gran variedad que va desde la poca concentración y nerviosismo hasta la ansiedad y psicosis franca. Sistema cardiovascular: taquicardia, incluso puede haber algún trastorno del ritmo subyacente no detectado previamente como fibrilación auricular. En casos graves se llega a desarrollar insuficiencia cardiaca y si la exposición es crónica se desarrollan cambios estructurales como cardiomegalia.3 Metabólico: pérdida de peso importante y no justificado aunque este síntoma no siempre se presenta, sobre todo en la población joven en donde existe aumento del apetito. Frecuentemente hay intolerancia al calor. Digestivo: polifagia y aumento en la defecación, incluso diarrea; debido al aumento en la peristalsis. Musculoesquelético: se desarrolla pérdida importante de la masa muscular por lo que los pacientes suelen padecer fatiga muscular e intolerancia al ejercicio; aumenta a su vez la resorción ósea y en casos graves se llega a desarrollar hipercalcemia, osteopenia y osteoporosis. La miastenia grave y la parálisis hipopotasémica se asocian con frecuencia a hipertiroidismo, sobre todo cuando éste se debe a enfermedad de Graves.3

Endocrinología

Otros: aumento en las dimensiones de la glándula tiroides (bocio), oligomenorrea o disfunción eréctil y ginecomastia. Enfermedad de Graves: un signo relativamente frecuente y casi exclusivo de ésta es la oftalmopatía infiltrativa (incluso puede existir orbitopatía de Graves sin desarrollarse hipertiroidismo); sólo se presenta en un 30 a 50% de los casos de esta enfermedad.3 Existe proptosis y retracción del párpado superior, irritación y fibrosis corneal, hiperemia conjuntival; en casos graves se desarrolla restricción de la movilidad, diplopía y ceguera. La dermopatía infiltrativa de Graves es poco frecuente y se debe a un engrosamiento duro en regiones pretibiales. Cabe señalar que tanto la orbitopatía como la dermopatía en la enfermedad de Graves siguen un curso independiente al grado de hipertiroidismo y son generalmente benignas.

Diagnóstico Evaluación bioquímica: la medición simple de hormona estimulante de la tiroides (TSH) es el marcador más sensible aunque la precisión diagnóstica aumenta cuando se acompaña de determinación de hormonas tiroideas (sobre todo T4).1 En el hipertiroidismo franco existen niveles elevados de T4 libre, así como suprimidos de TSH. Determinación de la etiología: el hipertiroidismo en presencia de proptosis adquiere una sensibilidad diagnóstica de enfermedad de Graves superior al 95%;3 no obstante, cuando el cuadro clínico no permite una orientación hacia la etiología de la tirotoxicosis se recurre a realizar un gammagrama tiroideo con radioyodo o tecnecio-99. El resultado se puede clasificar en los siguientes patrones: 1. Captación difusa y generalmente aumentada: sugestiva de

enfermedad de Graves. 2. Captación nodular (nódulos “calientes”): sugestiva de bo-

cio multinodular tóxico. 3. Nódulo que concentra todo el radiotrazador e inhibe el res-

to de tejido tiroideo: es indicativo de un adenoma tóxico. 4. Ausencia de captación o de nódulos no captantes (nódulos

“fríos”) con tejido tiroideo sano entre los mismos: es altamente sugerente de procesos destructivos de la glándula. Anticuerpos: no juegan un papel clave en el diagnóstico ya que tanto la enfermedad de Graves como la tiroiditis de Hashimoto guardan similitudes inmunogenéticas y presentan concentraciones significativas de anticuerpos antiperoxidasa (TPOAb) y antitiroglobulina (TGBAb); sin embargo, la presencia de anticuerpos vs receptor de TSH (TSHRAb) es sensible sólo para la enfermedad de Graves en un 90%.1

Tratamiento Con excepción de las tiroiditis, que evolucionan hacia el hipotiroidismo o en el caso de la T de de Quervain que tiende a la recuperación total, el tratamiento del hipertiroidismo consiste en abatir la función glandular de manera definitiva,1 de modo que el hipotiroidismo es la meta esperada en la mayoría de los casos; esto se lleva a cabo por los siguientes métodos: 1. Ablación con yodo radiactivo (I131): en general es el tra-

tamiento de elección dada su alta tasa de efectividad y po-

243

cos efectos adversos, no obstante está contraindicada en mujeres embarazadas o pacientes con cáncer o sospecha de cáncer tiroideo activo; además existe riesgo elevado de exacerbar el hipertiroidismo por lo que en ocasiones se recomienda recurrir a medicamentos antitiroideos y bloqueadores-β por unos días antes de aplicar [I131].4 2. Medicamentos antitiroideos: se emplea metimazol (MMT) o propiltiouracilo (PTU), este último de difícil adquisición en nuestro medio; son una opción económica y relativamente segura sobre todo en aquellas mujeres embarazadas;1 sin embargo, se debe monitorizar la función hepática y medular ósea, ya que se relacionan con agranulocitosis. 3. Cirugía: la tiroidectomía total y subtotal ha caído en desuso, empleándose en aquellos casos en los que se contraindiquen los antitiroideos y el I131, sin embargo, es de primera elección cuando existe bocio de grandes dimensiones que compromete la vía respiratoria o estructuras vasculares del cuello.1 Otras consideraciones terapéuticas: 1. Bloqueo β: independientemente del diagnóstico etiológi-

co, todos los pacientes con hipertiroidismo deberán recibir bloqueadores beta debido a los efectos deletéreos de las hormonas tiroideas sobre la estructura miocárdica y el ritmo cardiaco.1 El propranolol suele ser el medicamento de elección; se administra hasta que se resuelva el cuadro. 2. Oftalmopatía de Graves: en casos graves y dado que la evolución no siempre va en relación al grado de hipertiroidismo se emplean corticoesteroides o radiación. Cuando existe diplopía o ceguera se opta por descompresión quirúrgica periorbitaria.5 3. Tormenta tiroidea: se trata de un trastorno raro, constituye una verdadera emergencia médica, y como en otros casos, existe un factor precipitante. Se deben brindar todas las medidas de soporte vital (asegurar vía respiratoria, reanimación con líquidos y monitorización). Se inician medicamentos antitiroideos y bloqueadores beta a dosis altas. Los corticoides participan en inhibir la conversión de T4 a T3. Se debe ser agresivo en el manejo de la fiebre, delirio y arritmias cardiacas que son complicaciones frecuentes de este estado patológico.6

Pronóstico El pronóstico es bastante favorable una vez llevada a cabo la ablación tiroidea; se debe iniciar terapia de reemplazo con levotiroxina tan pronto como se detecte el hipotiroidismo resultante.

Rehabilitación y prevención Una vez establecido el hipotiroidismo resultante se debe dar seguimiento semestral o anual para reajustar dosis y detectar alguna eventual recaída. Es recomendable someter a medición de TSH y T4 libre a todos aquellos pacientes que tengan un pariente en primer grado con hiper o hipotiroidismo o cuando se tengan anormalidades a la exploración tiroidea.1,3

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Áreas clínicas

Referencias 1.

2.

3. 4. 5. 6.

ATA/AACE. Task Force on Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists. Thyroid, 2011;Vol 21:6. Socin HV, et al. The changing spectrum of TSH-secreting pituitary adenomas: diagnosis and management in 43 patients. Eur J Endocrinol, 2003;148:433-442. Brent GA. Graves’ disease. N Engl J Med, 2008;358:25942605. Douglas SR. Radioiodine therapy for hyperthyroidism. N Engl J Med, 2011;364:542-550. Marcoci. A treatment strategy for Graves orbitopathy. Nat Clin Pract Endocrinology & Metabolism, 2007;3(5):430-436. Klubo-Gwiezdzinska J, Wartofsky L. Thyroid emergencies. Med Clin N Am, 2012;96:385-403.

1. HP primario: el 90% de todos los casos se debe a un tu-

mor benigno (adenoma), funcionante y autónomo que puede ocurrir en una o más glándulas paratiroides; otras causas menos frecuentes son hiperplasia general de estas glándulas (5%) y cáncer de las paratiroides (1%). 2. HP secundario: ocurre en el contexto de enfermedad renal crónica (ERC) en la que la deficiencia en la síntesis renal de vitamina D aunada a la excreción deficiente de fosfato conducen a hipocalcemia y por ende a hiperfunción e hiperplasia difusa compensatoria de las glándulas paratiroides. 3. HP terciario: ocurre como complicación final del HP secundario, en el cual la hiperplasia compensatoria de las glándulas conduce a hiperfunción autónoma de las mismas aun ante la corrección de la insuficiencia renal (p. ej., en los pacientes postrasplante renal).

Cuadro clínico

10. Hiperparatiroidismo Rogelio Chavira Hernández

Definición El hiperparatiroidismo (HP) es un trastorno ocasionado por aumento en la producción de hormona paratiroidea (PTH) de forma sostenida y relativamente independiente a los mecanismos contrarregulatorios.

Epidemiología A partir de la década de 1960 se demostró una gran prevalencia de HP en pacientes asintomáticos, por lo que actualmente se considera un trastorno común; es predominante del sexo femenino con tasa de 3:1 con un caso en cada 1 000 mujeres mayores de 40 años.1 El HP puede ocurrir de forma esporádica o formar parte de la neoplasia endocrina múltiple (NEM).

Fisiopatología La PTH es una hormona de naturaleza peptídica sintetizada por las células principales de las glándulas paratiroides, las cuales existen en número de cuatro, son del tamaño aproximado de un grano de arroz, se sitúan en la superficie posterior de la tiroides; hasta el 9% de la población presenta glándulas extranumerarias. La PTH tiene como principal función mantener los niveles extracelulares de calcio (Ca+2) mediante:2 1. Liberación desde el hueso mediada por osteoclastos (re-

sorción ósea). 2. Reabsorción (y excreción de fosfato) a nivel tubular renal. 3. Estimulando la síntesis a nivel renal de vitamina D (1,25, [OHD3), que participa en la absorción gastrointestinal de dicho elemento. Entonces, el principal contrarregulador de la PTH es el Ca+2 sérico, que en niveles altos inhibe su síntesis. Otros inhibidores son 1,25 [OHD3 y el factor de crecimiento de fibroblastos 23 (FGF-23). El HP y sus principales causas se clasifican en:3

El 80% de los pacientes es asintomático; aunque el Ca+2 sérico se encuentra sutilmente elevado, se presentan efectos deletéreos como nefrolitiasis (17%, sobre todo de repetición) e hipercalciuria (30%). Otros datos inespecíficos son debilidad muscular, alteraciones en la memoria, valvulopatías por calcificación, lesiones óseas tipo “sal y pimienta”, osteítis fibrosa, úlcera péptica y constipación.1

Diagnóstico 1. Estudios de laboratorio: establece el diagnóstico la detec-

ción de niveles altos o normales del fragmento intacto de la hormona paratiroidea (1-84 PTH) en presencia de hipercalcemia (Ca+2 sérico corregido o ionizado).3 En los pacientes con enfermedad renal crónica en los cuales el HP secundario se desarrolla desde los primeros estadios de la enfermedad es indispensable medir la relación entre Ca+2 y fosfato.2 2. Estudios de imagen: indispensables para realizar el diagnóstico diferencial y abordaje terapéutico. El estudio más sensible para detectar adenomas y carcinomas es el gammagrama de cuello, la técnica más usada es con 99mTc sestamibi (85%), sin embargo, esta cifra se reduce ante la existencia de hiperplasia multiglandular en donde la ultrasonografía simple detecta el 90% de las glándulas anormales.5 3. Otros estudios: siempre se debe considerar la presencia de NEM cuando existe HP. Este tema se aborda más detalladamente en el tema sobre neoplasia endocrina múltiple. Tratamiento 1. Quirúrgico: retirar las glándulas afectadas. Si se trata de

hiperplasia, se extraen 3.5 glándulas y el tejido restante se implanta en el antebrazo (para tener fácil acceso ante eventos futuros). Existe controversia si los pacientes asintomáticos deben ser sometidos a cirugía, por lo que se considera que esta opción es viable en los casos de HP que cursen con:6 a) Ca+2 sérico > 1 mg/dl por arriba del rango superior. b) Edad < 50 años.

Endocrinología

c) Depuración de creatinina < 30 ml/min. d) Nefrolitiasis y/o Ca+2 urinario > 400 mg/día. e) Densitometría ósea con T resultante ≤ 2.5 en cualquier sitio. f) Presencia de síntomas relacionados con hipercalcemia o lesiones óseas.

Referencias 1.

2.

1. Tratamiento médico: está indicado en presencia de de-

terioro óseo o hipercalcemia grave. a) Bisfosfonatos: reducen el Ca+2 sérico al evitar resorción ósea; a su vez, mejoran la masa ósea. El alendronato es el que ha demostrado mejor perfil riesgo/beneficio en pacientes con HP. b) Estrógenos y moduladores selectivos de los receptores estrogénicos (SERM): el uso de terapia de reemplazo en mujeres posmenopáusicas con HP se asocia con una mejoría radical en índices de masa ósea además de aumentar la excreción renal de Ca+2, no obstante se deben considerar sus potenciales efectos adversos en trombosis y neoplasias dependientes de estrógenos; los SERM tienen el mismo efecto en hueso que los estrógenos pero carecen de sus efectos, no obstante la evidencia en hiperparatiroidismo es aún limitada. c) Calcimiméticos: medicamentos como cinacalcet se unen al receptor de Ca+2 e inhiben la síntesis de PTH. Especialmente útiles en HP secundario. d) Fosfato oral: reduce los niveles de Ca+2 mediante quelación a nivel intestinal, no obstante se asocia a calcificaciones metastásicas de tejidos blandos. e) Análogos de la vitamina D (HP secundario): los preparados de calcitriol y calcidiol suelen aumentar los niveles séricos de Ca+2 y los bajos de fosfato y juegan un papel esencial en la terapia del HP secundario en pacientes con enfermedad renal crónica al mantener inhibición sobre la liberación de hormona paratiroidea; se agrega a su vez tratamiento con preparados de calcio oral.

Pronóstico La cirugía se considera curativa y el pronóstico es favorable. Si está contraindicada el pronóstico es variable a pesar del tratamiento médico, sobre todo si se desarrollan complicaciones cardiovasculares.

245

3. 4.

5.

6.

Silverberg SJ, Bilezikian JP. The diagnosis and management of asymptomatic primary hyperparathyroidism. Nat Rev Endocrinol, 2006;6:496-503. Komaba H, Kakuta T, Fukagawa M. Diseases of the parathyroid gland in chronic kidney disease. Clin Exp Nephrol, 2011;15(6):797-809. Bilezikian JP, Silverberg SJ. Asymptomatic primary hyperparathyroidism. N Engl J Med, 2004;350:17-22. Silverberg SJ, Brown I, LoGerfo P, Gao P, Cantor TL, Bilezikian JP. Clinical utility of an immunoradiometric assay for parathyroid hormone (1-84) in primary hyperparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab, 2003;88:4725-4730. Bhansali A, et al. Ultrasonography in detection of single and multiple abnormal parathyroid glands in primary hyperparathyroidism: comparison with radionuclide scintigraphy and surgery. Clin Endocrinol, 2006;65:340-345. Bilezikian JP, et al. Summary statement from a workshop on asymptomatic primary hyperparathyroidism: a perspective for the 21st century. J Bone Miner Res, 2002;17(Suppl 2): N2-11.

11. Hipoparatiroidismo Rogelio Chavira Hernández

Definición Trastorno caracterizado por síntesis o secreción insuficiente de hormona paratiroidea (PTH) para mantener el nivel normal de calcio sérico (Ca+2).1

Epidemiología A diferencia del hiperparatiroidismo, el hipoparatiroidismo es un trastorno raro y no ha sido calculada su incidencia o prevalencia con exactitud en una población abierta. El hipoparatiroidismo definitivo ocurre hasta en 6.6% de pacientes sometidos a tiroidectomía.2

Fisiopatología Existen tres orígenes bien definidos de esta enfermedad:2 1. Ablación quirúrgica: es la causa principal y ocurre de

Rehabilitación y prevención El seguimiento de los pacientes con HP se debe realizar de manera semestral con determinación de niveles séricos de Ca+2 y anualmente con creatinina sérica y una densitometría mineral ósea.6 Se debe investigar HP en todos los pacientes con otras patologías definitorias de NEM-1 así como en familiares directos de portadores de NEM-1. En todos los individuos con enfermedad renal crónica se debe iniciar la terapia para evitar HP secundario desde etapas tempranas (etapa II en adelante).2

forma accidental al realizar cirugías radicales de cuello, tiroidectomía (sobre todo en bocio de gran dimensión) o al resecar la glándula como tratamiento del hiperparatiroidismo (véase Hiperparatiroidismo, en la sección Tratamiento) y se establece definitivamente seis meses después del evento. 2. Destrucción de las paratiroides: principalmente por un proceso autoinmune que puede ocurrir de forma aislada o asociada al síndrome autoinmune poliglandular (SAP); también puede ser ocasionada por hemocromatosis, neoplasias o enfermedad de Wilson.

246

Áreas clínicas

3. Causas genéticas: el hipoparatiroidismo se asocia o no

a otras malformaciones congénitas. Los genes afectados ocasionan deficiencias en la síntesis o estructura molecular de la PTH, desarrollo deficiente de las glándulas paratiroides o incluso en la insensibilidad periférica a PTH (seudohipoparatiroidismo).

Cuadro clínico La presentación típica es con signos y síntomas de hipocalcemia: parestesias, calambres, tetania e incluso llegar hasta alteración del estado mental, convulsiones, trastornos del ritmo cardiaco o espasmo bronquial y laríngeo. Los signos de Chevostek y de Trousseau son altamente sugestivos de hipocalcemia. De forma rara ocurren depósitos de calcio en los tejidos blandos. La presencia de candidiasis faríngea o vitíligo sugieren asociación con SAP-1. El retraso en el crecimiento, sordera y otras anormalidades congénitas orientan hacia un origen genético.

Diagnóstico En el abordaje diagnóstico se debe incluir la medición de Ca+2 (ionizado o total, corregido con nivel de albúmina; cabe mencionar que a menor cantidad de ésta se dispone de mayor concentración libre de Ca+2), fracción intacta de PTH (PTHi), creatinina, fosfato y magnesio; algunos autores sugieren incluir niveles de vitamina D3 (25[OHD3), y calcio urinario en 24 h.2 El diagnóstico se realiza cuando los niveles de PTHi son bajos (o inapropiadamente normales) en presencia de hipocalcemia y una vez excluidas otras causas como enfermedad renal crónica, deficiencia de 25[OHD3 o hipomagnesemia. En el diagnóstico diferencial se pueden requerir estudios genéticos o moleculares de poca disponibilidad en nuestro medio.

Tratamiento El objetivo principal es mantener niveles adecuados de Ca+2 y fósforo séricos (producto calcio/fósforo < 55 mg/dl) y Ca+2 urinario por debajo de 7.5 mmol/día. Los fármacos empleados para ello son:1 1. Preparados de calcio: además de asegurar aporte de cal-

cio tienen el efecto de quelar el fosfato a nivel intestinal; se usa citrato y carbonato de calcio, el consumo varía dependiendo de las necesidades desde 1 hasta 9 g/día o más. 2. Vitamina D y metabolitos: el ergocalciferol (D2) y colecalciferol (D3) son útiles y de vida media prolongada, los metabolitos como el calcidiol y el calcitriol [este último es la forma activa 1,25(OH)D3] son los más usados de manera concomitante con los preparados de calcio, ya que su efecto principal es potenciar la absorción de Ca+2 a nivel intestinal. 3. Diuréticos tiacídicos: su principal efecto radica en la reabsorción de Ca+2 a nivel renal tubular distal y en evitar la calciuria. 4. Fragmentos sintéticos de PTH: curiosamente, esta es una patología en la que el reemplazo hormonal no forma

parte trascendental del tratamiento y los resultados con el uso de PTH sintética aún generan controversia. Existen dos presentaciones: 1-84 PTH y teriparatida (1-34 PTH). Se ha demostrado mantenimiento en los niveles de Ca+2 similar al logrado con calcitriol, pero con reducción notable en el nivel de Ca+2 urinario; además, su uso concomitante se asocia con menor necesidad de vitamina D y preparados de calcio.3 No se ha establecido su perfil de seguridad a largo plazo y aún no es plenamente recomendada en el tratamiento de hipoparatiroidismo. 5. Corrección urgente de hipocalcemia: el reemplazo urgente de calcio está indicado en la medida de la gravedad de los síntomas (convulsiones, tetania, manifestaciones electrocardiográficas o respiratorias). Se usa gluconato de calcio, del cual 10 ml al 10% aportan 90 mg de calcio elemental; 15 mg/kg en 6 a 8 h deben ser suficientes para elevar el Ca+2 sérico en 2 mg/dl, aproximadamente.

Pronóstico Dado el origen de la enfermedad el tratamiento debe ser de por vida, esto y a pesar de mantener un tratamiento óptimo, los pacientes con hipoparatiroidismo presentan una calidad de vida irregular y es frecuente encontrar desórdenes como somatización, ansiedad, depresión y fobias.4

Rehabilitación y prevención Dado que la principal causa de hipoparatiroidismo es la resección quirúrgica de las glándulas es muy importante la experiencia y habilidad del cirujano al momento de planear una intervención en cuello o tiroidectomía. Se debe tener especial atención en aquellos pacientes que cursen con otras entidades de SAP 1 (enfermedad de Addison, candidiasis, hipogonadismo o en menor incidencia hipotiroidismo y diabetes mellitus tipo 1).

Referencias 1. Shoback D. Hypoparathyroidism. N Engl J Med, 2004;350:

2068-2079. 2. Bilezikian JP, Khan A, Potts JT, et al. Hypoparathyroidism

in the adult: epidemiology, diagnosis, pathophysiology, target-organ involvement, treatment, and challenges for future research. J Bone Miner Res, 2011;26(10):23172337. 3. Winer KK, Yanovski JA, Cutler GB Jr. Synthetic human parathyroid hormone 1-34 vs calcitriol and calcium in the treatment of hypoparathyroidism. JAMA, 1996;276:631636. 4. Arlt W, et al. Well-being, mood and calcium homeostasis in patients with hypoparathyroidism receiving standard treatment with calcium and vitamin D. Eur J Endocrinol, 2002;146:215-222.

Endocrinología

12. Enfermedad de Addison (insuficiencia corticosuprarrenal primaria) Rogelio Chavira Hernández

Definiciones La insuficiencia corticosuprarrenal (ICS) es un trastorno raro, ocasionado por aporte insuficiente de hormonas suprarrenales (principalmente cortisol). Puede ser originado por insuficiencia primaria de la glándula suprarrenal (enfermedad de Addison) o por alteraciones en el eje hipófisis-hipotálamo (ICS secundaria y terciaria, respectivamente).1

Epidemiología Es una condición relativamente rara, con tasa de incidencia aproximada de 110 a 120 casos por millón de habitantes y sin edad de predominio definida. En el adulto afecta predominantemente a mujeres (hasta 70% de los casos); curiosamente, esta tasa se invierte en los niños.1,2

Fisiopatología Las causas de ICS se describen en el cuadro 13.12-1. Nótese que casi todas van en relación a la destrucción de la glándula. Clásicamente se consideró a la tuberculosis como la principal, pero actualmente la adrenalitis autoinmune ocupa el primer lugar (70%); en este contexto, la ICS puede ser única o estar asociada a otros trastornos endocrinos autoinmunes (síndrome poliglandular autoinmune). La tuberculosis sigue siendo muy prevalente en países subdesarrollados.3 El cortisol es la principal hormona producida en la glándula como respuesta al estímulo por la adrenocorticotropa (ACTH) hipofisaria y participa en muchos procesos fisiológicos fundamentales para la vida como mantenimiento de condiciones hemodinámicas y metabólicas aun en concentraciones mínimas de modo que es necesario la pérdida de la masa suprarrenal funcional mayor al 90% para la aparición de síntomas; a diferencia de los glucocorticoides (corticosterona, desoxicortisol y cortisol) los efectos por deficiencia mineralocorCuadro 13.12-1. Causas de insuficiencia corticosuprarrenal Primaria    Adrenalitis autoinmune    Tuberculosis    Otras infecciones (VIH, micosis, meningococosis)    Yatrógenas (quirúrgicas y farmacológicas)    Neoplasias (primarias o por enfermedades metastásicas)    Procesos infiltrativos (amiloidosis, hemocromatosis)    Congénitas (insensibilidad a ACTH, adrenodistrofia, etc.) Secundarias y terciarias    Hipopituitarismo    Neoplasias cerebrales    Traumatismo craneoencefálico    Infecciones del sistema nervioso central

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ticoide (aldosterona) o de esteroides sexuales tienen poco impacto clínico, ya que existen otros sistemas de sostén que compensan parcialmente las funciones de dichas hormonas.

Cuadro clínico El cuadro clínico suele ser de aparición insidiosa, frecuentemente la primera manifestación es la descompensación aguda llamada “crisis suprarrenal” o “addisoniana” que ocurre cuando el organismo demanda más cortisol del que la glándula produce en condiciones normales ante un estrés físico (infección, traumatismos, cirugías, etc.). El cuadro clínico se puede clasificar con base en la deficiencia funcional:1 1. Deficiencia de glucocorticoides: pérdida de peso, debi-

lidad, fatiga, anorexia, náusea y vómito, dolor abdominal, hipotensión, hipoglucemia. 2. Deficiencia de mineralocorticoides: avidez por consumo de sal, hipotensión. 3. Otros: hiperpigmentación de piel y mucosas, que se debe a la sobreproducción de hormona estimulante de los melanocitos (MSH) que se expresa simultáneamente a la ACTH hipofisaria. Frecuentemente existe vitíligo como componente del síndrome poliglandular autoinmune. Puede haber diarrea, trastornos depresivos, síncope y pérdida de la libido. La crisis suprarrenal es un trastorno grave, que pone en riesgo la vida, se presenta típicamente con estado de choque, hipoglucemia intensa, alteración del estado de alerta e incluso convulsiones y con frecuencia acompañada por insuficiencia renal.

Diagnóstico 1. Pruebas generales: la química clínica presenta hipoglu-

cemia, hiponatremia, hiperpotasemia e hipercalcemia, acidosis metabólica; en la biometría hemática es frecuente la anemia. 2. Pruebas específicas: no existe un consenso general en cuanto a pruebas diagnósticas definitivas. Es aceptable establecer el diagnóstico con el cuadro clínico y de laboratorio además de una de las siguientes:4 a) Niveles bajos de cortisol sérico matutino (< 5 mcg/dl) con niveles elevados de ACTH (> 50 pg/ml). b) Prueba de estimulación con corticotropina: la prueba de mayor uso es el test con aplicación de 250 mcg de corticotropina IV o IM, midiendo el cortisol sérico 30 o 60 min posteriores; se considera que < 18 mcg/dl es diagnóstica de ICS. c) Metabolitos del cortisol en orina de 24 h: 17-cetosteroides y 17-hidroxicorticoesteroides (< 3 mg/día). 3. Diagnóstico etiológico: se debe considerar la medición de anticuerpos vs la corteza suprarrenal que tiene 70% de sensibilidad y 90% de especificidad en presencia de adrenalitis autoinmune.2 Conviene recurrir a imagenología mediante TAC o RMN de la glándula suprarrenal para descartar procesos ocupativos o hemorrágicos. Eventualmente la biopsia de las suprarrenales permite visualizar cambios característicos de tuberculosis o procesos infiltrativos.1

248

Áreas clínicas

Tratamiento Se debe iniciar terapia de reemplazo hormonal a la brevedad y corregir la causa subyacente si aplica. Una vez establecido el diagnóstico, la terapia es permanente y se sigue el mismo esquema en casos de ICS secundaria o terciaria:5 1. Reemplazo glucocorticoide: hidrocortisona 20 a 25 mg/

día fraccionada en 2/3 matutinos y 1/3 vespertino para emular el ritmo circadiano; no obstante, no se dispone de este medicamento para uso oral, por lo que un régimen alternativo es dexametasona (0.25 a 0.75 mg/día) o prednisona (2.5 a 7.5 mg/día). 2. Reemplazo mineralocorticoide: fludrocortisona 0.05 a 0.2 mg/día e ingesta abundante de sal. 3. Reemplazo de esteroides sexuales: generalmente no se requiere. Hay evidencia que sugiere que el reemplazo con dihidroepiandrosterona (DHEA) brinda beneficios en el rendimiento intelectual. 4. Crisis suprarrenal: se requiere unidad de cuidados intensivos o sala de choque. Administrar 100 mg de hidrocortisona IV cada 6 a 8 h o 200 mg en infusión por 24 h; corregir hipovolemia con solución salina isotónica (1 L/h); dextrosa si existe hipoglucemia y vigilar acidosis e hiperpotasemia.

Pronóstico Sólo si el tratamiento de reemplazo es adecuadamente llevado el pronóstico para la vida es bueno, no obstante, los pacientes perciben en general un pobre estado de salud asociado a menor vitalidad;6 cabe mencionar que en nuestro medio existe poca disposición de medicamentos como fludrocortisona o hidrocortisona oral. Se considera que los portadores presentarán al menos un cuadro de crisis suprarrenal en la vida.2

Rehabilitación y prevención Se debe instruir a los pacientes y familiares para administrarse dosis extra ante situaciones de emergencia (traumatismos, infecciones o cirugía) así como portar alguna identificación que acredite el riesgo de crisis suprarrenales en pacientes con ICS. Idealmente se deben administrar 100 mg IM de hidrocortisona ante dichas situaciones y administrarse en el preoperatorio.2 En pacientes portadores de adrenalitis autoinmune se deben buscar otras entidades patológicas autoinmunes (diabetes, hipoparatiroidismo, hipogonadismo, hipotiroidismo). En aquellos pacientes con terapia de reemplazo hormonal establecida se deben buscar efectos adversos como osteoporosis, hipertensión, trastornos emocionales, del metabolismo de glucosa y lípidos.

Referencias Arlt W, Allolio B. Adrenal insufficiency. Lancet, 2003;361: 1881-1893. 2. Ten S, et al. Addison’s Disease 2001 Clinical Review. J Clin Endocrinol Metab, 2001;86:2909-2922. 1.

Bornstein S. Predisposing factors for adrenal insufficiency. N Engl J Med, 2009;360:2328-2339. 4. Grinspoon SK, Biller BM. Clinical review 62: laboratory assessment of adrenal insufficiency. J Clin Endocrinol Metab, 1994;79:923-931. 5. Mah PM, et al. Weight-related dosing, timing and monitoring hydrocortisone replacement therapy in patients with adrenal insufficiency. Clin Endocrinol Oxf, 2004;61(3):367-375. 6. Løvås K, et al. Subjective health status in Norwegian patients with Addison disease. Clin Endocrinol Oxf, 2002;56(5):581588. 3.

13. Síndrome y enfermedad de Cushing Rogelio Chavira Hernández

Definiciones El síndrome de Cushing (SC) es un trastorno ocasionado por los efectos de la excesiva e inapropiada exposición a glucocorticoides. El síndrome de Cushing exógeno o yatrogénico se debe a la administración de éstos y es la causa más común; se conoce como síndrome de Cushing endógeno al hipercortisolismo primario, es decir, de origen suprarrenal y enfermedad de Cushing al hipercortisolismo secundario a la producción excesiva de la adrenocorticotropina (ACTH), es importante tener en claro esta terminología ya que puede generar confusión.1

Epidemiología Este padecimiento tiene incidencia de 0.7 a 2.4 casos por millón de habitantes por año, sin embargo existe evidencia que puede ser un trastorno mucho más común, sobre todo cuando el espectro clínico no se encuentra plenamente desarrollado. Tan sólo en pacientes con diabetes y obesidad se reporta prevalencia de 2 y 5%.1,2

Fisiopatología Los glucocorticoides, principalmente cortisol, se producen en las glándulas suprarrenales como respuesta a la ACTH hipofisaria, que a su vez es producida por estímulo de la hormona liberadora de corticotropina (CRH) hipotalámica; entonces, el hipercortisolismo se puede clasificar como ACTH dependiente o ACTH independiente y la causa principal es, con mucho, secundaria a un adenoma hipofisario productor de ACTH (enfermedad de Cushing, ACTH dependiente) en un 70%, seguida por un adenoma suprarrenal productor de glucocorticoides (10%, ACTH independiente) y tumores ectópicos productores de ACTH (10%, ACTH dependiente), otras causas menos frecuentes son cáncer suprarrenal, hiperplasia nodular suprarrenal, tumores ectópicos productores de CRH.1

Cuadro clínico La dificultad en el diagnóstico de este padecimiento radica en que gran parte del cuadro clínico puede ser explicado por otras

Endocrinología

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Cuadro 13.13-1. Signos y síntomas comunes del síndrome de Cushing Signos y síntomas específicos o cardinales

Signos y síntomas frecuentes pero inespecíficos

Plétora facial

90%

Obesidad

95%

Estrías (violáceas y >1 cm de ancho)

85%

Facies de luna llena

90%

En niños: disminución del crecimiento linear con aumento de peso

80%

Disminución de la libido

90%

Aparición fácil de hematomas

65%

Alteraciones menstruales

80%

Debilidad muscular proximal

60%

Hipertensión arterial

75%

Alteraciones de la glucosa

60%

Osteoporosis u osteopenia

50%

entidades y los signos y síntomas cardinales sólo se presentan en estadios avanzados de la enfermedad.3 El médico debe mantener una alta sospecha en presencia de varios de los signos y síntomas no específicos; los más comunes se describen en el cuadro 13.13-1.

Diagnóstico Se debe sospechar de hipercortisolismo en los siguientes grupos de pacientes, una vez descartada la exposición medicamentosa crónica a los corticoesteroides:3 1. Características clínicas anormales para la edad (osteopo-

rosis, diabetes, hipertensión, etc.). 2. Pacientes con signos y síntomas cardinales. 3. Pacientes con hallazgo de adenoma suprarrenal en estu-

dios de imagen. 4. Infantes con desaceleración del crecimiento y aumento de

peso. El diagnóstico incluye diversas pruebas de confirmación y localización que muchas veces suponen un reto para el médico clínico. Aquí se mencionan las más usadas por su accesibilidad en el medio:4 1. Pruebas de conformación o escrutinio: el primer paso

en el diagnóstico es confirmar la existencia de hipercortisolismo, para ello se recomienda realizar una (o más) de los siguientes: a) Cortisol nocturno en saliva: en la actualidad no se realiza esta prueba en el medio, no obstante se destaca que es la de mayor sensibilidad (98%). b) Cortisol libre en orina de 24 horas: dependiendo del método utilizado en su medición se considera positivo cuando es > 50 mcg/día. c) Prueba de supresión con dosis bajas de dexametasona (PSDBD): se mide el cortisol sérico matutino (8:00) administrando 1 mg de dexametasona a las 23:00 del día previo. Se confirma hipercortisolismo cuando se obtiene un nivel ≥ 1.8 mcg/dl. 2. Pruebas de localización: una vez confirmada la presencia de hipercortisolismo se procede a las pruebas de localización (no antes). a) Niveles séricos de ACTH: aunque no es una prueba recomendada de manera inicial, a estas alturas puede

resultar útil; ≥ 5 pg/dl sugieren Cushing ACTH dependiente mientras que niveles < 5 pg/dl son altamente sugestivos de enfermedad suprarrenal. b) Prueba de supresión con dosis altas de dexametasona (PSDAD): es muy accesible. Su utilidad radica en diferenciar si el Cushing ACTH dependiente se debe a producción hipofisaria o ectópica, ya sea de ACTH o CRH. Se mide cortisol a las 8:00, ese mismo día a las 23:00 se administran 8 mg de dexametasona y al día siguiente se vuelve a medir el cortisol; si existe disminución ≥ 68% con respecto a la primera cifra el trastorno está en hipófisis. Esto se debe a que los adenomas hipofisarios conservan cierta retroalimentación negativa ante las dosis elevadas de dexametasona, esto no ocurre con los tumores ectópicos que producen ACTH o CRH. 3. Imagenología:

a) RMN de silla turca con gadolinio: permite identificar la morfología del adenoma hipofisario una vez que las pruebas de localización orienten hacia enfermedad de Cushing. b) Imagenología suprarrenal: si las pruebas de localización guían hacia un trastorno en suprarrenales se opta por TAC o RMN. Ninguna ha demostrado superioridad con respecto a la otra para la detección de adenomas suprarrenales.4 c) Otros: la TAC y RMN e incluso radiografía de tórax son útiles para la detección de los tumores de producción ectópica.

Tratamiento 1. Tratamiento quirúrgico: es el método de elección en la

gran mayoría de los casos. a) Enfermedad de Cushing (adenoma hipofisario): la técnica más empleada es la cirugía transesfenoidal con tasas de remisión de 70 a 90%. En caso que la cirugía no haya sido efectiva, se debe someter al paciente a un segundo evento quirúrgico, no obstante con tasas de remisión mucho más bajas (50%).5 Si se declina o contraindica la segunda cirugía se puede optar por radioterapia de la silla turca; pero el impac-

250

Áreas clínicas

to terapéutico es bastante retardado (incluso años) y existe una alta incidencia de hipopituitarismo (30 a 50%).7 b) Síndrome de Cushing de origen suprarrenal: una vez localizado un adenoma suprarrenal el tratamiento de elección es la adrenalectomía unilateral por vía laparoscópica debido a su efectividad y bajo riesgo.1,8 En estos casos las tasas de remisión son satisfactorias con la notable excepción del cáncer suprarrenal. De forma clásica se practicó adrenalectomía bilateral, no obstante con base en las pruebas de localización esta técnica ha caído en desuso y su indicación se limita a la pequeña porción de pacientes graves en los que es necesario el control rápido del hipercortisolismo. 2. Tratamiento médico: este tratamiento no es de primera elección; debe ser coadyuvante o instaurarse como preparación para la cirugía.5 Los grupos farmacológicos a mencionar son: a) Inhibidores de la esteroidogénesis: ketoconazol, metirapona, mitotano y etomidato son fármacos heterogéneos que participan en la inhibición de algunos pasos en la esteroidogénesis suprarrenal y que suelen controlar efectivamente el hipercortisolismo, no obstante hay un alto índice de efectos adversos y no tienen efecto en la hipófisis. b) Agentes de acción central: cabergolina y pasireótido. El primero ha logrado cierta inhibición sobre la secreción de ACTH y control de crecimiento tumoral por un periodo de 2 años y puede ser usado en combinación con algún inhibidor de la esteroidogénesis.5 El segundo se encuentra aún en estudios de fase II con resultados promisorios.5 c) Antagonistas de los receptores de los glucocorticoides: la mifepristona en modelos animales mostró ser una alternativa interesante a la cirugía, no obstante aún se encuentra en experimentación. 3. Entidades concomitantes: se debe tomar en cuenta el manejo de los efectos del hipercortisolismo en otros sistemas, como los trastornos en el metabolismo de la glucosa, hipertensión, infecciones, osteoporosis, etcétera.

incapaces de sintetizar ACTH de forma temporal por lo que se indica reemplazo hormonal con prednisona, prednisolona o hidrocortisona por espacio de 6 a 12 meses con suspensión gradual de la misma hasta restablecer la funcionalidad del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenales.5 No existe un consenso actual que establezca criterios de remisión a largo plazo. El seguimiento de estos pacientes (tanto síndrome como enfermedad de Cushing) es de por vida realizando de manera periódica pruebas de escrutinio.

Referencias 1. 2.

3.

4.

5. 6.

7.

8.

Newell-Price J, Bertagna X, Grossman AB, Nieman LK. Cushing’s syndrome. Lancet, 2006;367:1605-1617. Catargi B, Rigalleau V, Poussin A, et al. Occult Cushing’s syndrome in type-2 diabetes. J Clin Endocrinol Metab, 2003; 88:5808-5813. The Endocrine Society. The diagnosis of Cushing’s syndrome, an Endocrine Society Clinical Practice Guidelines. J Clin Endocrinol Metab, 2008;93(5):1526-1540. Espinosa de los Monteros-Sánchez AL, et al. Consenso en el diagnóstico y tratamiento del síndrome de Cushing. Rev de Endoc y Nut (SMNE), 2007;15(4):3-12. Tritos NA, et al. Management of Cushing disease. Nat Rev Endocrinol, 2011;7:279-289. Yap LB, Turner HE, Adams CB, Wass JA. Undetectable postoperative cortisol does not always predict long-term remission in Cushing’s disease: a single centre audit. Clin Endocrinol (Oxf), 2002;56:25-31. Minniti G, et al. Long-term follow-up results of postoperative radiation therapy for Cushing’s disease. J Neurooncol, 2007;84:79-84. Dackiw AP, Lee JE, Gagel RF, Evans DB. Adrenal cortical carcinoma. World J Surg, 2001;25:914-926.

14. Hiperaldosteronismo primario y síndrome de Conn

Pronóstico

Rogelio Chavira Hernández

A pesar del diagnóstico preciso y tratamiento eficaz del síndrome y la enfermedad de Cushing, los resultados son frecuentemente insatisfactorios debido a la tasa de recurrencia (20 a 25% a 10 años de la cirugía) y resulta en un campo activo de investigación para nuevas terapias a futuro.2 El cáncer suprarrenal tiene mal pronóstico a pesar del manejo quirúrgico con sobrevida a los cinco años menor al 10%, aunque ha demostrado leve mejoría al manejo con radio y quimioterapia.8

Definición

Rehabilitación y prevención El marcador más importante de remisión son niveles muy bajos de cortisol y ACTH la mañana siguiente a la cirugía transesfenoidal.6 Se debe señalar que debido a la intensa y persistente exposición al cortisol sobre los órganos sanos, éstos serán

El hiperaldosteronismo primario (AP) implica un grupo de trastornos en el cual existe producción inapropiadamente alta, relativamente autónoma y no suprimible de aldosterona,1 por lo general debido a un adenoma suprarrenal productor (se denomina síndrome de Conn).

Epidemiología El AP es la causa principal de hipertensión arterial de origen endocrino. De forma clásica se le consideró como una entidad rara, sin embargo, estudios recientes reportaron que hasta 10% de pacientes con hipertensión arterial cursa con hiperaldosteronismo primario.1

Endocrinología

Fisiopatología La aldosterona es una hormona de naturaleza esteroidea que se sintetiza en la corteza suprarrenal casi exclusivamente en la zona glomerular y cuya función principal es la regulación de la presión arterial y el balance hidroelectrolítico dentro del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA); concretamente la aldosterona, al unirse al receptor mineralocorticoide, produce:2 1. Aumento en reabsorción de Na+ y agua en la nefrona dis-

tal y de esta manera eleva los niveles de presión arterial, indirectamente produce mayor excreción de K+ e H2. 2. Cambios morfológicos en los fibroblastos de la vasculatura arterial y corazón mediante aumento en los procesos de oxidación-reducción, inflamación, deposición de colágeno y migración, de esta manera se produce remodelado cardiaco y vascular. 3. Mayor actividad del sistema nervioso simpático, que finalmente se traduce en otra vía de aumento de la presión arterial. Todos estos efectos tienen como finalidad restablecer las condiciones hemodinámicas en casos de hipovolemia, no obstante en el AP, la producción de aldosterona suele ser descontrolada y persistente; la causa principal es el síndrome de Conn, pero existen otras entidades raras como el hiperaldosteronismo familiar, el grupo de hiperplasias suprarrenales de origen genético, tumores extraadrenales secretores de aldosterona (principalmente en ovario) y cáncer suprarrenal.3

Cuadro clínico Los pacientes cursan con hipertensión arterial de grado variable y por lo general son asintomáticos. En los exámenes de laboratorio suele existir hipopotasemia (37%) y alcalosis metabólica. Se debe sospechar de AP en los siguientes casos:1,3 1. Hipertensión arterial de control difícil. 2. Hipertensión arterial de inicio antes de los 50 años. 3. Hipertensión arterial grado 2 (160 a 179/100 a 109 mmHg) 4. 5. 6. 7.

o grado 3 (> 180/110). Hipertensión arterial y antecedentes familiares de evento vascular cerebral antes de los 40 años de edad. Hipertensión arterial y familiares de primer grado con AP confirmado. Masa suprarrenal descubierta incidentalmente. Hipopotasemia espontánea o inducida por diuréticos.

Diagnóstico Estudios de escrutinio: aunque la medición directa de la aldosterona plasmática es mayor a 15 ng/dl, el estudio de elección es determinar la relación de aldosterona-renina plasmáticas (RARP), que se considera positiva cuando es mayor de 20:1, sin embargo idealmente el punto de corte de 26:1 tiene sensibilidad de 80.5% y especificidad de 84.5%;4 se deben suspender los AINE o antihipertensivos durante al menos 4 semanas (con excepción de los agonistas α o verapamilo), para evitar falsos negativos.

251

Estudios confirmatorios: existen múltiples estudios para confirmar AP en aquellos pacientes positivos al escrutinio, sin embargo, por su practicidad los más útiles son: 1. Prueba de supresión con infusión salina: se infunden

2 L de solución salina isotónica durante 4 h midiendo aldosterona plasmática al término de la misma, si los valores son menores a 5 ng/dl es poco probable el diagnóstico, de 5 a 10 ng/dl se considera indeterminado, y > 10 ng/dl muy probable. 2. Prueba de reto con captopril: se administran 25 a 50 mg VO de captopril midiendo renina y aldosterona plasmáticas antes y 1 o 2 horas después. En condiciones normales, la aldosterona debe presentar supresión ≥ 30% del valor previo a la prueba; si no es así, es muy probable que se trate de AP, en donde los valores permanecen altos a pesar de que sí se suprimen los de renina. Estudios de localización: una vez confirmado el AP se debe determinar si la producción es suprarrenal unilateral (como ocurre en el síndrome de Conn), bilateral o extraadrenal.1 1. Imagenología suprarrenal: sólo se recomienda la visua-

lización con TAC o RMN; se prefiere la primera por ser más accesible y no mostrar ninguna desventaja ante la segunda. Tiene sensibilidad de 78% y especificidad de 75% para detectar producción unilateral (adenoma, hiperplasia unilateral). 2. Cateterismo de venas suprarrenales (CVS): es la prueba de elección en la localización de la sobreproducción de aldosterona suprarrenal (incluso discernir entre un adenoma no funcionante y un verdadero adenoma productor en el contexto de nódulos bilaterales). Sensibilidad de 95% y especificidad de 100%. Desgraciadamente es una prueba poco recurrida por la escasez de centros con experiencia para realizarla e interpretarla.

Tratamiento Es imprescindible determinar si la localización de producción de aldosterona es de origen suprarrenal unilateral o bilateral.1 Con base en ello se recurre a los siguientes tratamientos: 1. Suprarrenalectomía unilateral: es el tratamiento cura-

tivo, dado que en la mayoría de los casos el adenoma es unilateral; el abordaje preferido es por vía laparoscópica por su baja incidencia de complicaciones. Se debe mantener un control óptimo sobre los niveles de potasio y de presión arterial antes del procedimiento. 2. Antagonistas del receptor mineralocorticoide: en aquellos pacientes que no son candidatos a cirugía o en los que cursan con AP debido a trastornos suprarrenales bilaterales se opta por este grupo de medicamentos. Fármacos como espironolactona, eplerenona o canrenona han demostrado reducción de TA sistólica de hasta 25% y diastólica de hasta 22%, además de que su uso aun en bajas dosis evita la necesidad de un fármaco antihipertensivo en 48% de pacientes con AP,4 no obstante, no se ha esclarecido su beneficio en órganos blanco como el miocardio o vasos

252

Áreas clínicas

sanguíneos. Un efecto adverso frecuente en el uso de la espironolactona es la ginecomastia, debido a la inhibición que también ejerce sobre el receptor de andrógenos. 3. Otros agentes: la amilorida y el triamtereno imitan los efectos tubulares de la espironolactona, por lo que corrigen hipopotasemia, no obstante sus efectos en la hipertensión son débiles. Generalmente se añade un segundo fármaco para controlar la hipertensión en pacientes con AP como IECA, ARA2 o antagonistas del calcio.1

Pronóstico Cuando se practica suprarrenalectomía de manera acertada (siendo demostrada la hiperproducción de forma unilateral) la tasa de normalización de la presión arterial va de 82 a 100% durante los próximos seis meses y sin necesidad de antihipertensivos.5 Esta tasa es mucho más discreta cuando no se tiene acceso a CVS, generalmente por sesgos adjudicados a estudios de imagen.

Rehabilitación y prevención El efecto supresor del exceso de aldosterona sobre la glándula contralateral implica vigilar datos de hipoaldosteronismo en las primeras 2 a 4 semanas posoperatorias (hiponatremia, hiperpotasemia e hipotensión); en los primeros días un marcador fiable de remisión bioquímica es la RARP que generalmente se normaliza (< 20:1).5,6 La presión arterial es un parámetro sólido para vigilar la remisión a mediano y largo plazos, aunque algunos autores recomiendan realizar nuevamente pruebas de búsqueda tres meses después de la suprarrenalectomía para confirmar curación bioquímica.6 Se debe someter a vigilancia a todos aquellos familiares en primer grado de quienes se haya corroborado AP y que cursen con hipertensión arterial.

Referencias 1.

2. 3.

4.

5.

6.

Endocrine Society. Case detection, diagnosis and treatment of patients with primary aldosteronism, an Endocrine Society Clinical Practice Guidelines. J Clin Endocrinol Metab, 2008;93:3266-3281. Tomaschitz A, et al. Aldosterone and arterial hypertension. Nat Rev Endocrinol, 2010;6:83-93. Rossi GP. A comprehensive review of the clinical aspects of primary aldosteronism. Nat Rev Endocrinol, 2011;7:485495. Rossi GP, et al. A prospective study of the prevalence of primary aldosteronism in 1,125 hypertensive patients. J Am Coll Cardiol, 2006;48:2293-2300. Rutherford JC, et al. Success of surgery for primary aldosteronism judged by residual autonomous aldosterone production. World J Surg, 1998;22:1243-1245. Sawka AM, et al. Primary aldosteronism: factors associated with normalization of blood pressure after surgery. Ann Intern Med, 2001;135:258-261.

15. Acromegalia Berenice Zumaya Monteón

Definición Enfermedad causada por la producción excesiva de hormona de crecimiento (GH) caracterizada por crecimiento excesivo local del hueso en particular del cráneo y la mandíbula. No ocurre crecimiento lineal, debido a fusión previa de las epífisis de los huesos largos. Durante la niñez y la adolescencia, la producción excesiva y crónica de hormona del crecimiento ocasiona gigantismo.1

Epidemiología Se calcula que la prevalencia de la acromegalia es entre 38 a 80 casos por cada millón de personas y la incidencia anual es de aproximadamente 3 a 4 casos por millón de habitantes.2 Desde 2009, la Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología (SMNE) inició el Programa Epidemiológico Nacional de Acromegalia, donde hasta finales de 2010 se habían registrado 1 328 pacientes, lo cual arroja una prevalencia general de 13 casos por cada millón de habitantes.3

Fisiopatología La acromegalia se desarrolla cuando hay proliferación celular y producción excesiva de hormona de crecimiento. Dicha proliferación monoclonal benigna de los somatotropos está determinada por el gen llamado PROP1.4 Más de 90% de los pacientes con acromegalia tiene un adenoma hipofisario secretor de hormona de crecimiento rodeado de tejido no hiperplásico. El crecimiento de los adenomas es lento, por lo que usualmente los pacientes que acuden a ser valorados rondan en la quinta. década de la vida. Aproximadamente 25% de los adenomas secreta además prolactina. Más de 70% de los tumores somatotropos son macroadenomas (>10 mm).1,4 La hormona de crecimiento induce la síntesis periférica de factor de crecimiento similar a la insulina (IGF-I); los niveles séricos de IGF-I reflejan la actividad de la hormona de crecimiento. Los efectos promotores del factor de crecimiento similar a la insulina llevan a la proliferación característica de hueso, cartílago y tejidos blandos, e incrementan el tamaño de otros órganos.2,4

Cuadro clínico Como se comentó previamente, la edad media al momento del diagnóstico ronda la quinta década de la vida, y la duración de los síntomas por lo general es de 5 a 10 años antes de que se establezca éste.3 Las manifestaciones tempranas de esta enfermedad son la proliferación de tejidos blandos, con agrandamiento de las manos y los pies, y rasgos faciales toscos. Por lo general, se acompaña de aumento en la sudoración, intolerancia al calor, piel grasosa, fatiga y aumento de peso. Al momento del diagnósti-

Endocrinología

co, la mayoría de los pacientes presenta las manifestaciones clásicas, y por lo general existen cambios acrales y de tejidos blandos.2 Los cambios que afectan a cartílago y hueso incluyen engrosamiento de la bóveda craneal, aumento de tamaño de los senos frontales que lleva a la prominencia de los rebordes superorbitarios; agrandamiento de la nariz y crecimiento hacia abajo y adelante de la mandíbula, lo que lleva al prognatismo y a tener dientes ampliamente separados.1 El crecimiento de los tejidos blandos contribuye al aspecto facial con rasgos toscos e hinchazón facial e infraorbitaria. A su vez, los cambios en tejidos blandos, afectan de manera predominante las manos y pies, provocando aumento en las tallas de anillos, guantes y calzado. Entre las manifestaciones cutáneas se encuentran el acné, los quistes sebáceos, los acrocordones (apéndices cutáneos) y la acantosis nigricans de las axilas y el cuello; las mujeres pueden presentar también hipertricosis.2 Las manifestaciones sistémicas incluyen hiperhidrosis, intolerancia al calor, letargo, fatiga, apnea del sueño (central u obstructiva), parestesias que por lo general ocurren debido a la compresión del túnel del carpo y se presentan en hasta 70% de los pacientes, artralgias y artritis degenerativa de la columna, la cadera y las rodillas. Aproximadamente en 25% de los pacientes ocurre hipertensión y cardiomegalia en hasta 15% de los casos. Debido a la hipercalciuria inducida por el exceso de hormona del crecimiento, hasta 11% de los pacientes puede presentar cálculos renales.2 Son comunes otras anomalías endocrinas y pueden deberse a un proceso mecánico del adenoma hipofisario o a exceso de producción de la GH. La intolerancia a la glucosa y el hiperinsulinismo ocurren en 50 y 70% de los pacientes respectivamente, debido a la resistencia a la insulina inducida por la hormona del crecimiento. Se observa diabetes clínica manifiesta en una minoría y son raros los estados de cetoacidosis diabética o estado hiperosmolar. Ocurre hipogonadismo en 60% de mujeres y en 46% de los casos de los varones y es de origen multifactorial (compresión o hipersecreción de prolactina).1,2

nimiento de la función de las partes anterior y posterior de la hipófisis. La extirpación transesfenoidal del adenoma es la técnica quirúrgica de elección dada su alta tasa de éxito, reducción rápida en la secreción de GH, incidencia baja de hipopituitarismo posoperatorio, y tasa de mortalidad quirúrgica baja.4,5 Los pacientes con hipersecreción persistente de hormona de crecimiento posterior a la intervención quirúrgica deben de recibir tratamiento farmacológico con análogos de la somatostatina, agonistas de la dopamina o un agonista del receptor de GH, así como radioterapia de preferencia con acelerador lineal o Gamma Knife.4,5

Pronóstico El pronóstico dependerá de si se normalizan o no las concentraciones séricas de GH; de no conseguir dicha regresión, el riesgo de mortalidad por complicaciones cardiovasculares es alto. Puede haber discreta regresión de los cambios en tejidos blandos mas no en los óseos. El seguimiento bioquímico debe realizarse entre los 3 a 6 meses del posquirúrgico; se considera control al haber niveles de IGF-I concordantes con la edad y el género y cuando la hormona del crecimiento sea menor a 1 ng/ml durante una curva de tolerancia a la glucosa con 75 g. Además, debe monitorearse el resto de las hormonas hipofisarias tres meses posteriores a la cirugía, así como cada seis meses posteriores a la radioterapia, dado que se espera que se desarrolle hasta 10 años después hipopituitarismo.3-4

Rehabilitación y prevención No existe forma de prevenir la acromegalia. La cefalea, el síndrome del túnel del carpo, las artralgias, apnea del sueño y fotofobia son reversibles con la terapia exitosa.2

Referencias

Diagnóstico El diagnóstico de acromegalia requiere la confirmación bioquímica de la elevación de la IGF-I ajustada para la edad y género, así como la posterior medición del nadir de la hormona de crecimiento durante una prueba de tolerancia a la glucosa con 75 g; si la hormona del crecimiento no suprime por debajo de 1 ng/ml, se establece el diagnóstico. Posterior al escrutinio bioquímico, es necesario realizar una resonancia magnética con medio de contraste de la glándula hipófisis para localizar la lesión.5

1.

Tratamiento

4. 5.

Los objetivos de la terapia son extirpación del tumor o destrucción del mismo, reversión de la secreción de GH y mante-

253

2.

3.

Melmed S, Kleinberg D. Pituitary masses and tumors. Cap 9. En: Williams Textbook of Endocrinology, 12a ed. Elsevier Saunders, 2011:262-276. Javorsky BR, Aron DC, Findling JW, Tyrrell B. Hipotálamo y glándula hipófisis. Cap 4. En: Greenspan. Endocrinología básica y clínica, 9ª ed. México: McGraw-Hill Interamericana, 2011:104-114. Acevedo K, et al. Primer Reporte del Registro Nacional de Acromegalia: Programa “EPIACRO”. Revista de Endocrinología y Nutrición, 2010;18(4):176-180. Melmed S. Acromegaly. N Engl J Med, 2006;355:24. Consenso Nacional de Acromegalia: Guía para su Diagnóstico, Tratamiento y Seguimiento. Revista de Endocrinología y Nutrición, 2004;Vol 12, No 3, Supl 2.

254

Áreas clínicas

16. Crisis hiperglucémicas agudas (cetoacidosis diabética y síndrome hiperglucémico hiperosmolar) Daniel Rodríguez González

Definiciones Cetoacidosis diabética: complicación aguda de la diabetes mellitus (DM), caracterizada por la tríada bioquímica de hiperglucemia, cetonemia y acidosis metabólica con brecha aniónica (anion gap) elevada. Síndrome hiperglucémico hiperosmolar (SHH): se define por alteraciones en el estado de conciencia causado por la hiperosmolaridad, deshidratación profunda e hiperglucemia grave, sin cetoacidosis significativa. Se ha reportado cetoacidosis hiperosmolar tanto en DM-1 como en DM-2 con mayor mortalidad en este subgrupo en relación a cetoacidosis o hiperglucemia hiperosmolar por separado. La incidencia es difícil de establecer con un rango de 4.6 a 8 episodios por 1 000 pacientes diabéticos.1

Epidemiología La cetoacidosis diabética puede ocurrir a cualquier edad y en pacientes con diabetes mellitus tipos 1 y 2 con deficiencia significativa de insulina.1,2 El síndrome hiperglucémico hiperosmolar es más frecuente en pacientes en la tercera década de la vida, y pese a ser menos común que la cetoacidosis, tiene mayor mortalidad.

Fisiopatología El problema principal es la deficiencia de insulina, que puede ser: 1. Una gran ausencia de insulina, como ocurre en pacientes

con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1. 2. Una relativa ausencia de insulina, como cuando la con-

centración de hormonas catabólicas aumenta y la reserva secretoria de insulina es limitada, como ocurre en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Las condiciones más frecuentes que precipitan cetoacidosis diabética son infección, traumatismo, infarto agudo del miocardio y errores con la insulina, esto provoca un incremento de 3 a 7 veces en la concentración de hormonas catabólicas, tales como catecolaminas, cortisol, glucagon y hormona de crecimiento, las cuales antagonizan la insulina a nivel tisular, acentuando el efecto de la deficiencia de insulina. Las catecolaminas pueden inhibir la secreción de insulina.1-3 La deficiencia de insulina y el exceso de hormonas catabólicas promueven la salida de glucosa hepática e inhiben la captación periférica de glucosa, produciendo hiperglucemia, la cual resulta en glucosuria, poliuria y deshidratación. El efecto a nivel de las células grasas es el más importante en producir acidosis.

La conversión de triglicéridos a glicerol y ácidos grasos es extremadamente sensible a la inhibición por insulina, y sensible a la promoción por hormonas catabólicas, principalmente las catecolaminas. Los ácidos grasos son transportados en la sangre al hígado, donde son metabolizados a cuerpos cetónicos (acetona, acetoacetato y betahidroxibutirato).2,5 En el síndrome hiperglucémico hiperosmolar la deficiencia de insulina es menor que en la CAD, pero la deshidratación es más profunda.

Cuadro clínico Pueden presentarse poliuria, polidipsia, deshidratación, somnolencia, confusión e incluso coma (además, en la CAD hay dolor abdominal, náuseas, vómitos y respiración de Kussmaul). La aparición de la cetoacidosis diabética es más aguda —de horas a pocos días— que el SHH, cuya evolución lleva días a semanas.

Diagnóstico Los criterios diagnósticos para cetoacidosis incluyen glucosa sérica mayor de 250 mg/dl, pH arterial menor a 7.3, bicarbonato sérico menor a 15 meq/L con cetonemia y cetonuria, medir los electrólitos séricos y la brecha aniónica (la cetoacidosis diabética produce acidosis metabólica de brecha aniónica prolongada). El sodio sérico debe ser corregido disminuyendo 1.6 meq/L por cada 100 mg/dl de incremento en la glucosa sérica, sobre la basal de 100 mg/dl. Asimismo, pueden requerirse creatinina, nitrógeno ureico sanguíneo, urianálisis, citología hemática, hemoglobina glucosilada A1C, además de gasometría arterial, rayos X de tórax y cultivos de sangre, orina y esputo (cuadro 13.16-1).1-5

Tratamiento La clave del manejo es la hidratación, terapia con insulina y corrección de anomalías en electrólitos. La hidratación intravenosa es la clave del manejo y sirve para disminuir la concentración de hormonas contrarregulatorias, mejorar la acidosis metabólica y disminuir la glucosa y cetonas por medio de su eliminación por la orina. La infusión inicial debe ser con solución salina al 0.9% a 15 a 20 ml/kg/h durante la primera hora; subsecuentemente, la infusión debe basarse en el grado de deshidratación y anomalías de electrólitos, basados en el mejoramiento hemodinámico, gasto urinario y respuesta clínica y de los resultados de laboratorio. Si se requiere, puede administrarse infusión de líquidos hipotónicos al 0.45% de 4 a 14 ml/kg/h después de la infusión inicial de líquidos.3

Insulina En ausencia de hipopotasemia, administrar un bolo de insulina rápida a 0.1 unidades/kg, y subsecuente infusión de 0.1 U/kg/h, la cual será dosificada de acuerdo a la respuesta clínica y basada en una disminución de glucosa de 50 a 75 mg/dl/h. Al alcanzar niveles de glucosa en 200 mg/dl, administrar soluciones glucosadas para continuar administrando insulina con el fin de romper la cetosis.1,3

Endocrinología

255

Cuadro 13.16-1. Clasificación de la cetoacidosis diabética y diagnóstico diferencial con los estados hiperosmolares Cetoacidosis diabética leve Glucosa en plasma mg/dl o mmol/L

Cetoacidosis diabética moderada

Cetoacidosis diabética grave

Estados hiperosmolares

250

600

13.9

13.9

>13.9

>33.3

pH arterial

7.25 a 7.30

7.00 a 7.24

7.30

Bicarbonato sérico (mmol/L)

15 a 18

10 a 15

15

Cuerpos cetónicos en orina

Positivo

Positivo

Positivo

Negativo o mínimo

Cuerpos cetónicos en sangre

Positivo

Positivo

Positivo

Negativo o mínimo

Betahidroxibutirato

Alto

Alto

Alto

Normal o elevado

Osmolaridad sérica efectiva (mosmol/kg)

Variable

Variable

Variable

>320

Brecha aniónica

>10

>12

>12

Variable

Alteración del sensorio

Alerta

Alerta/somnolencia

Estupor/coma

Estupor/coma

Si la función renal es normal, adicionar potasio a los líquidos IV; cuando el potasio sérico es menor a 5.3 meq/L, incluir 20 a 30 meq de potasio en cada litro de solución para mantenerlo dentro de rango normal. En pacientes con CAD e hipopotasemia, no se debe iniciar insulina hasta que la restitución de potasio alcance niveles séricos arriba de 3.5 meq/L, esto ayuda a evitar arritmias cardiacas y disfunción musculoesquelética, ya que la insulina causa una aguda declinación en los niveles de potasio. Es importante continuar con la infusión de insulina IV hasta terminar con la cetosis y se inicie insulina de acción intermedia o larga. En el SHH no es tan importante el aporte de insulina como el restituir el volumen intravascular perdido que puede ser de hasta 10 litros, hay que tener en cuenta que son pacientes mayores y con comorbilidades, por lo cual requieren una cuidadosa resucitación. Una opción es administrar bolos de solución salina al 0.9% de 250 ml y repetirlos hasta que el paciente esté bien perfundido y aquí continuar con 150 a 250 ml/h basados en el estado cardiopulmonar y la osmolaridad sérica. El paciente puede conseguir la euglucemia solamente con la rehidrata-

ción; si aún así continúa hiperglucémico se puede administrar un bolo de insulina regular a 0.1 U/kg a un máximo de 10 unidades.3,5

Referencias Savage MW, Dhatariya KK, Kilvert A, et al. Diabetes UK position statements and care recommendations. Diabetic Medicine, 2011;28:508-515. 2. Nattrass M. Diabetic ketoacidosis. Medicine, 2010;38(12):667670. 3. McNaughton CD, Wesley H, Sel F, Coreg L. Diabetes in the Emergency Department: acute care of diabetes patients. Clinical Diabetes, 2011;29(2):51-59. 1.

4.

5.

Steenkamp DW, Alexanin SA, McDonnell ME. Adult hyperglycemic crisis. A review and perspective. Curr Diab Rep, 2013;13:130-137. Fowler M. Hyperglycemic crisis in adults: pathophysiology presentation, pitfalls and prevention. Clinical Diabetes, 2009;27(1):19-23.

14

ÍT UL O CA P

Hematología

2. Síndrome de insuficiencia medular: anemia de Fanco-

1. Leucemia mieloide aguda

ni, disqueratosis congénita, síndrome de SchwachmanDiamond, trombocitopenia megacariocítica, síndrome de Blackfan-Diamond, agranulocitosis de Kostmann, anemia aplásica familiar y desorden plaquetario familiar. 3. Otros factores se han implicado, sobre todo los de tipo ambiental como la exposición al benceno, tabaquismo, radiación ionizante, quimioterapia y también con algunas drogas.

Juan Antonio Flores Jiménez

Definición Los términos leucemia mieloide aguda (LMA), mieloblástica, mielógena o no linfocítica corresponden a un grupo de neoplasias de la médula ósea que comparten ciertas características morfológicas, inmunofenotípicas, genéticas y moleculares.

Epidemiología

Cuadro clínico

Esta neoplasia afecta principalmente a adultos con mediana de 67 años. Muestra una incidencia anual de 3.7/100 000. En sujetos < 30 años tiene incidencia de 1/100 000 y de 17/100 000 en personas > 75 años. Es discretamente más frecuente en varones que en mujeres y en blancos que en negros. Representa < 15% de casos de leucemias en niños, 20 a 30% en adolescentes y 80 a 90% en adultos.

Los síntomas están relacionados con insuficiencia en la hematopoyesis normal lo cual resulta en hemorragias y riesgo aumentado de infecciones. Los síntomas inespecíficos más frecuentes son la fatiga, el malestar, además de debilidad y palidez secundarios a anemia. La fiebre se presenta hasta en 20% de los casos como producto de la actividad tumoral o de infecciones asociadas a neutropenia. Los signos de sangrado son petequias, equimosis y diátesis hemorrágica, todos éstos ocasionados por descenso en cifras de plaquetas o por la presencia de coagulación intravascular diseminada (CID). La mitad de los pacientes experimenta pérdida de peso y el 20% de esos pacientes, dolor óseo. Las adenopatías y organomegalia presentes en 50% de los casos. Aunque menos frecuentemente, la enfermedad puede tener afectación extramedular como la infiltración en piel (leucemia del cutis o cloromas) o en el sistema nervioso central (SNC).

Clasificación En la actualidad y para su estudio existe una clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) que incluye aspectos clínicos, citogenéticos y moleculares. Aunque todavía se utiliza la clasificación de la FAB que contempla aspectos morfológicos: 1. M0 Leucemia mieloblástica aguda sin diferenciación lo2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

calizada. M1 Leucemia mieloblástica aguda sin maduración. M2 Leucemia mieloblástica aguda con maduración. M3 Leucemia promielocítica aguda (t(15; 17)). M4 Leucemia mielomonocítica aguda (LMMA). M5 Leucemia monocítica aguda (LMoA). M6 Eritroleucemia aguda. M7 Leucemia megacariocítica aguda.

Exploración física Presenta fiebre (> 38°C), hiperplasia gingival, lesiones dermatológicas (violáceas o azules), parálisis de nervios periféricos más frecuentemente V y VII, adenopatías o hepatoesplenomegalia.

Diagnóstico

Factores de riesgo

En pacientes con alta sospecha diagnóstica, la confirmación se obtiene al analizar un aspirado de médula ósea donde se observan > 20% de blastos. Los cuerpos o bastones de Auer y cuerpos de Phi son considerados patognómicos de la LMA. También se solicita inmunofenotipo, estudio citogenético y molecular en los blastos de la médula ósea. Los antígenos más frecuentemente expresados por la LMA son CD33, CD13, CD14, CD15, CD117 y MPO; antígenos eritroides glicoforina A y CD71, y antígenos megacariocíticos CD41.

Existen diversos factores genéticos implicados en la patogénesis de la LMA, entre ellos algunos síndromes que cursan con alteraciones cromosómicas o defectos en la reparación del ADN. Se reconocen: 1. Defectos congénitos: síndrome de Down, síndrome de

Bloom, monosomía 7, síndrome de Klinefelter, síndrome de Turner, neurofibromatosis y síndromes congénitos dismórficos. 256

Hematología

Tratamiento El tratamiento está dividido con base en quimioterapia en dos fases: 1. Inducción a la remisión: en la cual se utilizan principal-

2.

3.

4.

5.

mente combinaciones de medicamentos como citarabina, etopósido y daunorrubicina. Este esquema recibe el nombre de 7 + 3. Tratamiento posremisión o de consolidación: se pueden utilizar dosis altas o intermedias de citarabina con o sin otros medicamentos como el etopósido. También se puede realizar trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos. El trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos se puede realizar en pacientes de alto riesgo o en enfermos que ya recayeron una vez. El ácido holo-trans-retinoico (ATRA) se utiliza particularmente en la leucemia promielocítica aguda (M3) junto con algunos esquemas que también incluyen quimioterapia. Una vez que la leucemia mieloide aguda ha sido refractaria es posible brindar tratamiento paliativo con dosis bajas de quimioterapia, así como control del dolor y otros síntomas.

Pronóstico El pronóstico está dado por aspectos clínicos y biológicos; por ejemplo, son factores de mal augurio la edad menor de 2 años o mayor de 60 años, hiperleucocitosis mayor de 100 000/mm3, leucemia secundaria a síndrome mielodisplásico, enfermedad extramedular, citogenética adversa del (7q) o del (5q), cariotipo complejo o hipodiploidías y molecular FLT3 o MLL presentes.

Bibliografía

257

2. Leucemia linfoblástica aguda Juan Antonio Flores Jiménez • Miguel Ángel Zambrano Velarde

Definición La leucemia linfoblástica aguda es una neoplasia hematológica rápidamente mortal si no se trata a tiempo, en la cual se hallan células inmaduras de linaje linfoide denominadas blastos.

Epidemiología Esta neoplasia tiene una incidencia global de 1.5 en 100 000. Es más frecuente en pacientes de raza blanca que en los de raza negra. Asimismo, la incidencia es mayor en el sexo masculino con relación de 1.2:1. La edad mediana al momento del diagnóstico es de 13 años, la mayoría de los casos tiene menos de 15 años y con un pico entre las edades de 2 a 5 años. Representa aproximadamente 80% de las leucemias en la niñez.

Clasificación En la actualidad existe una clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) que incluye aspectos inmunofenotípicos para su estudio. Aunque todavía se utiliza la clasificación de la FAB, que contempla aspectos morfológicos: 1. L1 Es la más común de las leucemias en la niñez (80%).

Los blastos son pequeños, sin ser hipogranulares y con citoplasma escaso. 2. L2 Es la forma más común en el adulto. Los blastos son

grandes y heterogéneos. 3. L3 Es la menos frecuente y es similar al linfoma de Bur-

kitt. Los blastos son grandes y homogéneos con citoplasma más abundante. De acuerdo con el inmunofenotipo, aproximadamente 70% de las LLA son de precursores B, 25% de precursores T y 5% de células B maduras (Burkitt).

Appelbaum FR, Gundacker H, Head DR, et al. Age and acute myeloid

leukemia. Blood, 2006;107:3481-3485. Cheson BD, Bennet JM, Kopecky KJ, et al. Revised recommendations

of the International Working Group for Diagnosis, Standardization of response criteria, treatment outcomes, and reporting standards for therapeutic trials in Acute Myeloid Leukemia. J Clin Oncol, 2003;21:4642-4649. Gómez-Almaguer D, Flores-Jiménez JA, Cantú-Rodríguez O, Gutiérrez-Aguirre CH. Utilidad del trasplante de células hematopoyéti-

cas en la leucemia mieloide aguda. Rev Hematol Mex, 2012; 13(2):74-79. Greer JP, Foerster J, Rodgers GM, et al. Wintrobe’s Clinical Hematology, 12a ed. Wolters Kluwer, 2009:1843-1888. Martínez-Hernández RA, Ceballos-López AA, Flores-Jiménez JA, Cuervo-Sierra J, Gómez-Almaguer D. ¿Es la vinblastina útil en la

leucemia aguda mieloblástica? Rev Hematol Mex, 2012;13(1):1115. Todd WM. Acute Myeloid Leukemia and related conditions. Hematol/Oncol Clin North Am, 2002;16:301-319.

Factores de riesgo Se desconoce la causa de la LLA en adultos. En niños existen diversos factores genéticos implicados en la patogénesis de la LLA, entre ellos algunos síndromes que cursan con alteraciones cromosómicas o defectos en la reparación del ADN. El riesgo relativo para los sobrevivientes de la bomba atómica para desarrollar LLA es de 9.1 ocurriendo de 6 a 7 años posteriores a la exposición. También los factores de tipo ambiental se han implicado sobre todo como la exposición al benceno, tabaquismo, radiación ionizante, quimioterapia y algunas drogas.

Cuadro clínico La presentación clínica es variable e incluso puede ser insidiosa, sin embargo, casi siempre los síntomas comienzan unas semanas antes del diagnóstico. Los datos clínicos por lo general refle-

258

Áreas clínicas

Cuadro 14.2-1. Anomalías citogenéticas al momento del diagnóstico

Normal

Adultos (%)

Niños (%)

Pronóstico

5. En adultos es más común la LLA-B con cromosoma Fila-

delfia [t(9; 22)] positivo y el tratamiento conjunto a la quimioterapia debe incluir un inhibidor de la tirosincinasa (imatinib, nilotinib o dasatinib). 6. El trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos se puede realizar en pacientes de alto riesgo o en aquellos que ya recayeron una vez.

16 a 34

9

Intermedio

Hipodiploidías

4a9

1

Malo

Hiperdiploidías

2a9

25

Bueno

t(9;22)

11 a 30

4

Malo

Pronóstico

t(4;11)

3a7

6

Malo

t(10;14)

4a6

4

Bueno

t(8;14)

4

2

Malo

t(1;19)

3

5

Malo

4a5

22

Bueno

El pronóstico está dado por aspectos clínicos y biológicos; por ejemplo, son factores de mal pronóstico la edad < 2 años o > 30 años, hiperleucocitosis > 100 000/mm3 en LLA-T y > 30 000/ mm3 en LLA-B, enfermedad extramedular (SNC o piel) citogenética adversa (cuadro 14.2-1), respuesta al tratamiento sobre todo en la inducción a la remisión, y la enfermedad mínima residual negativa.

t(12;21)

jan insuficiencia medular o involucramiento de sitios extramedulares. Hasta 50% de los pacientes presenta fiebre o infecciones documentadas. Una tercera parte de los enfermos cursa con datos de hemorragia secundaria a trombocitopenia, fatiga, letargo, mareos, disnea o incluso angina cardiaca, dependiendo del grado de anemia. La mitad de los sujetos presenta hepatomegalia, esplenomegalia y linfadenopatía. El ensanchamiento mediastinal se encuentra en la radiografía de tórax sobre todo en aquellos con LLA-T. Menos de 10% presenta afectación del sistema nervioso central (SNC). Algunos otros sitios extramedulares afectados pueden ser testículos, retina y piel.

Diagnóstico En pacientes con alta sospecha diagnóstica, la confirmación se obtiene al analizar un aspirado de médula ósea en donde se observan > 20% de linfoblastos. También se solicita inmunofenotipo, estudio citogenético y molecular en los blastos de la médula ósea. En el inmunofenotipo se estudian desde el punto de vista antigénico los blastos, para poder obtener su estirpe. La mayor parte de las leucemias es de células B, con los marcadores CD10, CD19 y en algunas ocasiones CD20 (cuadro 14.2-1).

Bibliografía Doney K, Fisher LD, Appelbaum FR, et al. Treatment of adult acute

lymphoblastic leukemia with allogeneic bone marrow transplant. Multivariate analysis of factors affecting acute graft-versus-host disease, relapse and relapse free-survival. Bone Marrow Transplant, 1991;7:453-459. Durrant IJ, Richards SM, Prentice HG, et al. The Medical Research trials in adult acute lymphocytic leukemia. Hematol Oncol Clin North Am, 2006;354:166-178. Greer JP, Foerster J, Rodgers GM, et al. Wintrobe’s Clinical Hematology, 12a ed. Wolters Kluwer, 2009;1843-1888. Pui CH, Evans WE. Treatment of acute lymphoblastic leukemia. N Engl J Med, 2006;354:166-178. Rivera GK, Pinkel D, Simone JV, et al. Treatment of acute lymphoblastic leukemia 30 years’ experience at St Jude Children’s Research Hospital. N Engl J Med, 1993;329:1289-1295.

3. Hemofilias Juan Antonio Flores Jiménez

Tratamiento

Definición

El tratamiento está dividido con base en quimioterapia en tres fases:

Las hemofilias A y B son trastornos ligados al cromosoma X, causados por deficiencia funcional o cuantitativa de los factores de coagulación VIII (hemofilia A) y IX (hemofilia B). Se manifiestan principalmente por sangrados en músculos y articulaciones.

1. Inducción a la remisión: se utilizan combinaciones de

prednisona, vincristina y alguna antraciclina (daunorrubicina, doxorrubicina o mitoxantrona). 2. Intensificación: también conocida como consolidación en donde se combinan otros medicamentos como el metotrexato y la citarabina. 3. Tratamiento para el SNC: se puede utilizar un solo medicamento o combinación de 3 (hidrocortisona o dexametasona, citarabina y metotrexato) en forma intratecal. 4. Mantenimiento: tratamiento de largo plazo posremisión por un periodo de 2 a 3 años, con combinación de 2-mercaptopurina y metotrexato.

Epidemiología Se calcula que la frecuencia de personas con deficiencia del factor VIII afecta a 1 por cada 5 000 a 10 000 nacimientos de varones, y para la deficiencia del factor IX, la frecuencia es aproximadamente 1 por cada 30 000 a 50 000 nacimientos de varones. Según la Federación de Hemofilia de la República Mexicana, en México se tienen registrados casi 4 172 pacientes hemofilicos.

Hematología

Fisiopatología La hemofilia se produce por mutaciones del gen del factor VIII de la coagulación, en posición Xq28 o del factor IX, en posición Xq27. Se trata de una enfermedad hereditaria en 80% de los casos, un tercio de las mutaciones aparece de novo, dando lugar a una mujer portadora o un varón enfermo. La clínica es idéntica, ya que ambos factores actúan en conjunto en la vía intrínseca de la coagulación. La gravedad del fenotipo depende de la actividad del factor VIII o IX. Se considera deficiencia grave si la actividad del factor es < 1%, moderada entre 1 a 5% y leve si es > 5%.

Cuadro clínico Aunque los pacientes hemofílicos pueden sangrar en cualquier área, son las hemorragias en las articulaciones y músculos las principales manifestaciones. Los enfermos presentan hemartrosis en un 70 a 80% (rodillas 45%, codos 30%, tobillos 15%, hombros 3%, muñecas 3%, caderas 2%); músculos y tejidos blandos 10 a 20%; SNC < 5%. Dependiendo de la cantidad de sangrado se acompaña de dolor localizado en la articulación, sensación de calor, inflamación y movimiento limitado. También puede presentarse hematuria, hemorragia de tubo digestivo, etcétera.

Diagnóstico El diagnóstico comienza con una adecuada historia clínica completa, donde se incluyan antecedentes heredofamiliares de sangrado. Propensión a aparición de moretones desde la niñez, hemorragias espontáneas en músculos o articulaciones, hemorragia grave secundaria a evento quirúrgico o traumatismo. Se debe solicitar biometría hemática completa, tiempo de sangrado (TS), tiempo de tromboplastina activada (TTPa), tiempo de protrombina, tiempo de trombina. Los resultados muestran alargamiento del TTPa mayor a 10 segundos en relación al testigo. Las correcciones con plasma normal, permiten identificar las verdaderas deficiencias de factores de la coagulación contra la presencia de inhibidores. Además, se deben incluir determinaciones de los factores de la coagulación VIII y IX que se encuentran disminuidos. En caso de disminución del factor VIII se debe realizar diagnóstico diferencial con enfermedad de von Willebrand.

Tratamiento Se recomienda tratar a estos pacientes con factores recombinantes, los individuos con hemorragia deben iniciar terapia sustitutiva del factor deficiente, de preferencia en las dos horas siguientes de la manifestación inicial, en caso de hemorragia grave debe iniciarse de manera inmediata. 1. Hemofilia A: se administra factor VIII cada 8 horas por

24 horas, luego cada 12 horas hasta mantener un nivel mínimo de factor de 50%. Dosis: peso del paciente (kg) × nivel de factor deseado × 0.5 = unidades de factor requeridas.

259

2. Hemofilia B: se administra factor IX cada 12 horas por

24 horas, puede continuar la dosis 12 a 18 horas hasta tener un mínimo de 50% del factor.

Pronóstico El pronóstico para un paciente con hemofilia es bueno mientras se mantenga monitorizado por un hematólogo pediatra o del adulto; asimismo, que se haya referido a un segundo o tercer nivel donde se cuente con terapia recombinante, y en caso de presentar un evento hemorrágico, actuar de manera inmediata.

Rehabilitación y prevención En la decisión para el inicio del tratamiento profiláctico en niños con hemofilia es importante considerar el nivel del factor (< 2 U/dl) y frecuencia de las hemorragias. Se debe referir adecuadamente a estos pacientes a un segundo o tercer nivel para continuar la vigilancia por un hematólogo pediatra o de adultos.

Bibliografía Ragni MV, Kessler CM, Lozier JN. Clinical aspects and therapy for

hemophilia. En: Hoffman R, Benz EJ Jr, Shattil SJ, et al (ed). Hoffman Hematology: basic principles and practice, 5a ed. Filadelfia, PA: Churchill Livingstone, 2010. Rodríguez NI, Hoots WK. Advances in hemophilia: experimental aspects and therapy. Pediatr Clin North Am, 2009;55:357-376. Scott P, Montgomery RR. Hemorrhagic and thrombotic diseases. En: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF (ed). Nelson. Text book of Pediatrics, 18ª ed. Filadelfia: 2010:2060-2089.

4. Linfoma de Hodgkin Juan Antonio Flores Jiménez • Luis Enrique Colunga Lozano

Definición Linfoma es el nombre brindado a los tipos de neoplasias que afectan el sistema linfático. El linfoma de Hodgkin (LH) es una enfermedad hematológica maligna, la cual se genera de los centros germinales o posgerminales de las células B. Se caracteriza por presentar una composición celular única, cuenta con un sustrato inflamatorio acompañado de células neoplásicas de Reed-Sternberg (RS).1-4

Epidemiología Este tipo de neoplasia afecta de manera más común a los varones, presenta incidencia bimodal con dos picos de presentación. En pacientes jóvenes entre los 15 a los 35 años y en sujetos mayores de 60 años. La presentación clásica del LH es más común en pacientes blancos, que en asiáticos o individuos de raza negra.1,2,4

260

Áreas clínicas

En los países desarrollados el LH representa 10% de todos los linfomas y aproximadamente 0.6% de todos los cánceres.6 Se calcula que en Europa hay aproximadamente 2.4 casos por 100 000 personas. En Estados Unidos se reporta cada año un total de 9 190 nuevos casos con un aproximado de 1 180 muertes debidas a LH.1,2

Factores de riesgo 1. Estrato socioeconómico: se ha tratado de establecer una

Clasificación/tipos Linfoma Hodgkin clásico Existen cuatro subdivisiones que representan 95% de los casos; éstas pueden diferir en presentación, región afectada, epidemiología y asociación con el virus de Epstein-Barr (VEB).

2.

1. Esclerosis nodular: representa cerca de 75%, afecta a

adolescentes y adultos jóvenes, 80% presenta masas mediastinales, 10 a 40% presenta anticuerpos positivos para VEB. Esta subdivisión tiene el mejor pronóstico.1-3 2. Celularidad mixta: representa cerca de 25% de los casos; se manifiesta con linfadenopatía periférica o abdominal, afectación esplénica en 30% de los pacientes, > 75% (+) VEB, es más común en niños y adultos. Se puede presentar en pacientes con virus de inmunodeficiencia humana (VIH), es prevalente en los países en desarrollo y su pronóstico es el peor que el resto de los subtipos en fases más avanzadas.1-3 3. Predominio linfocítico: representa cerca de 5%, se manifiesta con linfadenopatía periférica (afectación mediastinal poco usual), 10 a 40% cuenta con VEB (+), pronóstico generalmente bueno.1-3 4. Depleción linfocitaria: representa menos de 1%, afecta predominantemente a pacientes geriátricos; más del 75% cuenta con VEB (+), prevalente en enfermos con VIH y en países en desarrollo; por lo general diagnosticado en estadios tardíos, tiene por lo general mal pronóstico.1-3

Linfoma de Hodgkin nodular con predominio linfocítico Representan el 5% de los LH, afecta más comúnmente a los varones que a las mujeres. Por lo general presenta evolución indolora, no se asocia a infección por VEB.1-5

Patogénesis Depende de la variedad: 1. LH clásico: las células de RS utilizan la regulación genéti-

ca de las células B, utilizando los promotores de metilación de ADN, regulación positiva a través del gen NOTCH1 y de las proteínas de linaje de células B además de evitar la muerte celular al realizar una unión simbiótica con el microambiente inflamatorio. 2. LH de predominio linfocítico: este tipo de células, al igual que las centrales germinales B, expresan genes de diversificación intraclonal, proteína BCL6 y el gen GCET1. Se puede perder la programación de las células B disminuyendo la actividad de CD19, CD37, PAG y LCK.4

3.

4.

5.

relación entre los pacientes con alto poder adquisitivo, con aquellos que presentan estado socioeconómico bajo, esto asociado a la teoría de la higiene (contacto con agentes infecciosos). El estrato económico alto se asocia con la variante de esclerosis nodular, mientras que los estratos económicos bajos se asocian con celularidad mixta y depleción linfocitaria.8,9 Mononucleosis infecciosa: en diferentes estudios de cohorte y casos control se ha documentado asociación del antecedente de infección por VEB y la presencia de LH. Riesgo relativo (RR) 4, IC 95% (3.4-4.5).10 Radio de probabilidad (OR) 3.23, IC 95% (1.89-5.55).9 Familiares afectados: pacientes con hermanos del mismo sexo con antecedentes de LH presentan 10 veces más la probabilidad de desarrollo de la enfermedad.2 Infección por VIH: en estudios poblacionales de pacientes con VIH y síndrome de inmunodeficiencia humana se ha documentado aumento del riesgo de desarrollar LH contando con un RR 11.5, IC 95% 10.6 a 12.5.11 Tabaquismo: revisiones sistemáticas de estudios de cohorte establecen aumento en el riesgo de desarrollar LH con un OR de 1.35, con IC 95% 1.17 a 1.56.12

Historia clínica y sus manifestaciones Historia clínica 1. Síntomas B (ocurre en 25% de los pacientes):

a) Diaforesis, fiebre inexplicable, pérdida de peso (> 10% peso corporal). 2. Sintomatología por linfadenopatía mediastinal (50% de los casos): a) Tos, dolor torácico, disnea, síndrome de la vena cava superior. 3. Otros síntomas: a) Fatiga, pérdida de apetito, artralgias, distensión abdominal, afectaciones dermatológicas y prurito. 4. Dolor inducido por la ingesta de etanol. a) Menos de 1 a 2% de los pacientes lo presenta, normalmente afecta las tumoraciones, siendo más común en pacientes jóvenes en etapas tempranas.1-3

Exploración física 1. Fiebre (> 38°C), lesiones dermatológicas (eritema nodoso,

eccema, ictiosis), edema facial (síndrome de la vena cava superior), linfadenopatía indolora cervical, axilar y supraclavicular. a) Las adenopatías pueden ser firmes pero no duras, con consistencia de hule, libre a la movilización, además de fluctuar en tamaño (preferentemente > 2 cm).1-3

Diagnóstico En pacientes con alta sospecha diagnóstica, la confirmación se obtiene al analizar las adenopatías al microscopio (utilizando

Hematología

la más grande, más accesible y evitar las axilares e inguinales) encontrando las células RS en un fondo inflamatorio. Se cuenta con una expresión de CD15, CD30 y en ocasiones CD20 (+); nunca expresan CD3 o CD45.2-5

Estadificación Clasificación Ann Arbor 1. Estadio I: una región linfática afectada. 2. Estadio II: > 2 regiones linfáticas afectadas, mismo lado

del diafragma. 3. Estadio III: afecta ambas regiones del diafragma. 4. Estadio IV: diseminado con afectación extraganglionar y/o médula ósea. A, sin síntomas; B, síntomas; X, enfermedad voluminosa (bulky disease) (> 10 cm o masa mediastinal mayor 1/3 parte del tórax); E, afectación extralinfática.2

Tratamiento El tratamiento depende de la estadificación, edad y factores pronósticos del paciente. 1. Estadio temprano (estadio IA, IIA), LH clásico.

2.

3.

4. 5.

6.

a) Quimioterapia con doxorrubicina (adriamicina), bleomicina, vinblastina, y dacarbazina (ABVD) durante 2 a 4 ciclos seguido de radiación localizada con 20 a 30 Grays (Gy).1-3 Estadio temprano (estadios I-II con síntomas B y/o enfermedad voluminosa). a) En pacientes sin enfermedad voluminosa ABVD durante 4 ciclos seguidos de 30 Gy. b) En pacientes con enfermedad voluminosa 4 a 6 ciclos seguido de 30 a 60 Gy.1-3 Estadio avanzado (estadios III y IV), enfermedad clásica. a) Es adecuado brindar tratamiento sólo con quimioterapia, a base de ABVD durante 6 a 8 ciclos. Otros regímenes posibles: Stanford V, BEACOOP escalado.1-3 Refractario: progresión de la enfermedad durante el tratamiento de inducción o durante los 90 días posteriores al término del tratamiento.1-3 a) Tratamiento a base de quimioterapia convencional (ABVD durante 6 a 8 ciclos). b) Trasplante de células madre hematopoyéticas. Quimioterapia a dosis alta seguida de trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas (< 60 años). LH nodular predominio linfocítico. a) Tratamiento óptimo desconocido, pudieran beneficiarse con radiación localizada (30 a 36 Gy), en pacientes con enfermedad avanzada combinar con quimioterapia (ABVD).1-3

Exámenes de laboratorio: biometría hemática, química sanguínea, VSG 2 veces al año y anualmente perfil tiroideo. Radiografía de tórax: cada 6 meses durante 2 años, anualmente durante 3 años. Tomografía (tórax, abdomen y pelvis): cada 6 meses durante 2 años, anualmente por 3 años. Tomografía computarizada con emisión de positrones: cada 6 meses durante 2 años, anualmente durante 3 años.13

Pronóstico Refractariedad: cerca de 5 a 10% de los pacientes pueden presentar refractariedad al tratamiento primario. Más de 80% de los enfermos sobrevive con el tratamiento estándar y más de 90% con enfermedad temprana, y 75 a 90% con enfermedad avanzada.1-3 Recaída: después del tratamiento primario, 5 a 15% con enfermedad temprana y 10 a 30% con enfermedad avanzada presentan recaída. Aproximadamente 50% ocurre después de 1 a 2 años; es rara después de 10 años.1-3 International Prognostic Index (índice de pronóstico internacional): este índice pronóstico toma en cuenta edad, sexo, estadio clínico, albúmina, hemoglobina, leucocitos y linfocitos, siendo dividido en una escala de seis apartados. El puntaje de 0 representa supervivencia libre de progresión a 5 años de 84% y supervivencia global de 89%; puntaje de 1, 77 y 90%; puntaje de 2, 67 y 81%; puntaje 3, 60 y 78%; puntaje 4, 51 y 61%; puntaje ≥ 5, 42 y 56%, respectivamente.1-3

Referencias 1. 2. 3.

4.

5. 6. 7.

8.

Seguimiento Historia clínica y examen físico: cada 2 a 4 meses por 2 años, posteriormente cada 6 meses por 3 años y después anualmente cada 5 años.

261

9.

Townsend W, Linch D. Hodgkin’s lymphoma in adults. Lancet, 2012;380(9844):836-847. Glass C. Role of the primary care physician in Hodgkin lymphoma. Am Fam Physician, 2008;78(5):615-622. Quero Blanco C, García Arroyo R, Provencio Pulla M, Rueda Domínguez A, Isla Casado D, SEOM (Spanish Society for Medical Oncology). Seom clinical guidelines for the treatment of Hodgkin’s lymphoma. Clin Transl Oncol, 2010;12(11):753-759 Banerjee D. Recent advances in the pathobiology of Hodgkin’s lymphoma: potential impact on diagnostic, predictive, and therapeutic strategies. Adv Hematol, 2011; 2011:439-456. Connors JM. Clinical manifestations and natural history of Hodgkin’s lymphoma. Cancer J, 2009;15(2):124-128. Siegel R, Ma J, Zou Z, Jemal A. Cancer statistics. Ca Cancer J Clin, 2014;64(1):9. Cozen W, Katz J, Mack TM. Risk patterns of Hodgkin’s disease in Los Angeles vary by cell type. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 1992;1(4):261. McNally RJ, Alston RD, Cairns DP, Eden OB, Birch JM. Geographical and ecological analysis of childhood acute leukemia’s and lymphomas in north-west England. Br J Haematol, 2003;123(1):60. Hjalgrim H, et al. Infectious mononucleosis, childhood social environment, and risk of Hodgkin lymphoma. Cancer Res, 2007;67(5):2382.

262

Áreas clínicas

Hjalgrim H. Characteristics of Hodgkin’s lymphoma after infectious mononucleosis. N Engl J Med,  2003;349(14):13241332. 11. Frisch M. Association of cancer with AIDS-related immunosuppression in adults. JAMA, 2001;285(13):1736-1745. 12. Castillo JJ. Meta-analysis of the association between cigarette smoking and incidence of Hodgkin’s lymphoma. J Clin Oncol, 2011;29(29):3900-3906. 13. American College of Radiology ACR Appropriateness Criteria®. Follow-up of Hodgkin’s lymphoma, 2010. 10.

5. Talasemias Juan Antonio Flores Jiménez • Claudia Ivette Reynoso Estrella

Definición Son las hemoglobinopatías más frecuentes, caracterizadas por la reducción en la síntesis de hemoglobina (Hb), asociadas con mutaciones de las cadenas de globina α o β.

Epidemiología Afectan predominantemente a personas de origen mediterráneo, africano, indio y de Medio Oriente. El 1.5% de la población global es portadora del rasgo talasémico, mientras que en regiones tropicales y subtropicales se estima que 80 a 90% de los pobladores lo portan.

Fisiopatología En el hematíe adulto existen dos variantes de hemoglobina, A y F, distribuidas de la siguiente forma: 1. Hb A1: representa 97%, constituida por dos cadenas α y

dos β.

2. Hb A2: representa 2%, constituida por dos cadenas α y

dos δ.

3. Talasemia mayor o de Cooley: homocigotos, alteración

grave de dos genes de globina β, con aumento importante de cadenas α (siendo éstas insolubles, depositándose en el interior del hematíe en forma de cuerpos de Heinz), cursando con eritropoyesis ineficaz junto con hemólisis intramedular. Hb: < 7 g/dl, requiriéndose terapia transfusional de por vida.

Talasemia α Se caracteriza por la eliminación de uno o más de los cuatros genes que constituyen la globina α, generando exceso de globina β, las variantes de presentación incluyen: 1. Rasgo talasémico o silente α2: afección de un gen, sin

impacto en los niveles de hemoglobina, sin alteración en sus volúmenes. 2. Rasgo talasémico α1: afección de dos genes, los pacientes suelen manifestar anemia microcítica leve, Hb > 10 g/dl. 3. Hemoglobina H: los enfermos alteran con mayor intensidad la producción de las cadenas α, con formación en exceso de tetrámeros de cadenas β y en los lactantes de cadenas γ (Hb de Bart), manifestado con anemia microcítica considerable, Hb 7 a 10 g/dl. 4. Hidropesía fetal: pérdida de los cuatro genes de globina α, siendo incompatible con la vida, al no transportar O2, se presenta intraútero.

Cuadro clínico Síndrome anémico, ictericia (por hemólisis), colelitiasis, esplenomegalia. Afección ósea ante la hiperreactividad medular, con engrosamiento de huesos craneales (en cepillo), tendencia a la fractura de huesos largos. Ante las transfusiones continuas, depósito de hierro a nivel miocárdico y hepático, que conlleva a insuficiencia cardiaca así como a siderosis y finalmente a cirrosis.

3. Hb F: representa 1%, constituida por dos cadenas α y dos γ.

En la talasemia existe desequilibrio en la producción de al menos una de las cadenas de globinas (α, β o δ). Esto condiciona inestabilidad en la conformación de la Hb, lo cual genera hemólisis.

Talasemia β Se caracteriza por la disminución en la síntesis de globina β, con el consiguiente exceso de globina α junto con eritropoyesis ineficaz; de acuerdo al número de genes alterados, las variantes de presentación comprenden: 1. Talasemia menor o rasgo talasémico: herencia de tipo

autosómica, los heterocigotos son portadores, con producción insuficiente de globina β, presentación clínica leve a expensas de anemia microcítica, hipocrómica, asintomática (Hb > 10 g/dl). 2. Talasemia intermedia: disfunción de dos genes de globina β, con sintomatología asociada a síndrome anémico con impacto clínico (Hb 7 a 10 g/dl).

Diagnóstico 1. Antecedentes familiares. 2. Anemia microcítica hipocrómica con niveles normales o

incrementados de hierro así como de ferritina. 3. Frotis de sangre periférica: eritroblastos nucleados abun-

dantes así como dianocitos. 4. Reticulocitos: 3 a 6%. 5. Electroforesis de Hb: diagnóstico en talasemia β, puede

encontrarse normal, ante talasemia α, se requiere en esta situación análisis en los genes.

Tratamiento 1. En rasgos talasémicos menores no se requiere ninguna

intervención. 2. En formas graves se requiere la transfusión de eritrocitos,

con la finalidad de mantener Hb entre 9 y 10 g/dl. 3. La esplenectomía puede ser eficaz ante Hb por requerir

transfusiones > 2 veces al mes.

Hematología

4. Tratamiento quelante del hierro en aquellos pacientes con

transfusiones mayores de 20 mg o con niveles de ferritina > 1 000 ng/ml. 5. Trasplante alogénico de progenitores de células madre hematopoyéticas, en pacientes jóvenes con talasemia mayor.

Pronóstico Es favorable en aquellos individuos con talasemia menor; sin embargo, es variable en los que tienen Hb H y con esperanza de vida corta en aquellos con talasemia mayor.

Prevención 1. 2. 3. 4.

Asesoramiento genético, para evitar hidrops fetal. Diagnóstico prenatal. Análisis fetal de ADN. Cribado en personas de origen africano, del suroeste de Asia y descendientes del Mediterráneo.

Bibliografía Chui DHK, et al. Hemoglobin H disease: not necessarily a benign

disorder. Blood, 2003;101(3):791-800. Galanello R, Origa R. β-Thalassemia. Orphanet J Rare Dis, 2010;5:11. Harteveld CL, Higgs DR. α-thalassaemia. Orphanet J Rare Dis, 2010;

5:13. Longo DL, Kasper DL, et al (ed). Harrison. Principios de medicina

interna, 18ª ed. México: McGraw-Hill. 2012. Rund D, et al. β-Thalassemia. NEJM, 2005;353:1135-1146.

6. Enfermedad de von Willebrand Juan Antonio Flores Jiménez • Claudia Ivette Reynoso Estrella

263

cenada en los cuerpos de Weibel-Palade para posteriormente ser secretada en el plasma y en la matriz extracelular. Las funciones del FvW presentan un rol importante en la adhesión plaquetaria, al participar en la formación de puentes entre las estructuras del subendotelio y la plaqueta en aquellos sitios de lesión de endotelio; asimismo forman un complejo no covalente con el factor VIII de la coagulación, evitando su inactivación así como la depuración de dicho factor. La enfermedad de von Willebrand se clasifica en tres fenotipos: 1. Tipo 1: representa 60 a 80% de los casos, se caracteriza

por deficiencia cuantitativa de leve a moderada de FvW, así como de factor VII de la coagulación, presenta herencia autosómica dominante. 2. Tipo 2: representa 10 a 30% de los casos, se caracteriza por anomalías cualitativas, se divide a su vez en subtipos (A, B, M, N), presenta herencia autosómica dominante. 3. Tipo 3: representa 1 a 5% de los casos, considerablemente raro, lo que le confiere una mayor severidad de los cuadros de sangrado, transmitido de manera autosómica recesiva, caracterizado por niveles muy bajos e incluso indetectables en plasma de FvW (menos de 1%), con niveles bajos a su vez del factor VIII de la coagulación.

Cuadro clínico Las manifestaciones clínicas incluyen sangrado prolongado posterior a intervenciones quirúrgicas así como en mucosas (orofaríngea, tracto gastrointestinal y de cavidad uterina); se estima que en 11 a 16% de los casos de pacientes femeninas aparecen cuadros recurrentes de metrorragia. En aquellos pacientes con mayor gravedad del cuadro pueden evolucionar con sangrado espontáneo de tejidos blandos, así como de articulaciones, siendo estas manifestaciones muy similares en aquellos pacientes con hemofilia.

Diagnóstico 1. Antecedentes familiares de sangrado espontáneo poste-

Definición Es el trastorno de la coagulación más frecuente, se caracteriza por la deficiencia o disfunción del factor de von Willebrand (FvW) secundario a mutación, en la mayoría de los casos con herencia de tipo autosómico dominante.

Epidemiología Prevalencia alta de 1 a 2% en la población general, sin embargo la estimación asociada a los síntomas de sangrado sugiere prevalencia de 30 a 100 casos por millón lo cual condiciona una prevalencia similar a la hemofilia A. El cuadro es más común en mujeres que en varones, con relación de 7:3.

Fisiopatología La enfermedad es causada por deficiencia o disfunción del factor de von Willebrand (FvW), siendo éste una glucoproteína multimérica, codificada en el cromosoma 12, producida en las células del endotelio así como en los megacariocitos, es alma-

rior a intervenciones quirúrgicas menores. 2. El puntaje obtenido a partir del índice de sangrado (BS) se

puede emplear como herramienta de sospecha diagnóstica: –1: ausencia de síntomas en procedimientos invasivos. 0: ausencia de síntomas. 1: presencia de hemorragia. 2: los síntomas requieren evaluación médica sin ninguna intervención. 3: los síntomas de hemorragia requieren alguna intervención médica (cauterización, antifibrinolíticos). 4: los eventos hemorrágicos requieren transfusión o administración de desmopresina. Diagnóstico posible: puntaje obtenido > 3 a 5, con sensibilidad de 50%, especificidad de 99.5%, VPP: 52.1%, VPN: 99.5. Exámenes de laboratorio: 1. Conteo de plaquetas alterado en EvW fenotipo 2, sin embargo con descenso no significativo, oscilante entre 100 000 y 140 000. 2. Tiempos de coagulación: sin cambios en tiempo de protrombina (TP), pudiendo hallarse parcialmente prolonga-

264

Áreas clínicas

do el tiempo parcial de tromboplastina (TTP) en aquellos en los que presentan a su vez de manera alterna descenso en niveles de factor VII de la coagulación. 3. Determinación en plasma de antígeno del FvW y actividad del cofactor de ristocetina, niveles por debajo de 30 UI, sugieren el diagnóstico. 4. Niveles de factor VIII de coagulación pueden encontrarse normales, o bajos en caso de tratarse de inmunofenotipo 2N y 3.

Administración de desmopresina previa a procedimientos quirúrgicos altamente invasivos por la tendencia natural al sangrado y ante el elevado costo de los factores de reemplazo.

Bibliografía American Society of Hematology. Clinical practice guideline on the

evaluation and management of Von Willebrand disease. 2012. Gooley MM, Hemophilia Treatment Center, Rochester, NY. Current

Diagnóstico diferencial 1. Enfermedad de von Willebrand adquirida. 2. Trombocitopenia. 3. Hemofilia A, al compartir similitudes paraclínicas con

FvW fenotipo 2N.

Tratamiento 1. Desmopresina, 0.3 mcg/kg IV durante 30 minutos, siendo

2.

3. 4. 5. 6.

la elección ante hemorragia activa o en caso de manejo prequirúrgico, con incremento de los niveles de FvW en 30 a 60 min. Se puede emplear dosis de 0.3 mcg/kg subcutáneo, como profilaxis ambulatoria o 300 mcg inhalados vía nasal. Contraindicado en fenotipo 2B (ante trombocitopenia paradójica) y en aquellos con tipo 3, al no presentar respuesta favorable. Derivados concentrados de FvW, en aquellos pacientes sin respuesta a la desmopresina, sin embargo están contraindicados ante la formación de aloanticuerpos. Concentrados de FvW/factor VIII, efectivos como manejo profiláctico o en eventos de sangrado. Factor VII recombinante, efectivo en pacientes con fenotipo 3, con desarrollo previo de aloanticuerpos. Manejo alterno en reemplazo de factor, junto con aminoácidos antifibrinolíticos (ácido tranexámico y aminocaproico). Manejo prequirúrgico: determinación de niveles de factor VIII así como de FvW, en aquellos pacientes con fenotipo asociado a riesgo elevado de sangrado, indicándose el manejo ante niveles < 10%. a) Cirugía mayor: 50 UI/kg, hasta alcanzar niveles del factor VIII, > 50%. b) Cirugía menor: 40 UI/kg, hasta alcanzar niveles del factor VIII > 30%. c) Extracción dental, 30 UI/kg, dosis única, hasta alcanzar niveles del factor VIII > 50%. d) Parto y puerperio, 40 UI/kg, previo al parto y en periodo de puerperio hasta alcanzar niveles del factor VII > 50%.

Pronóstico Bueno, teniendo en cuenta que la mayoría de los casos son de presentación leve.

Prevención Se sugiere realizar cribado en aquellos pacientes con sangrado espontáneo recurrente.

understanding of von Willebrand’s disease in women. Hemophilia, 2006;12(Suppl 3):143-151. Guía de referencia rápida. Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad Von Willebrand. México: Secretaría de Salud, 2009. Longo DL, Kasper DL, et al (ed). Harrison. Principios de medicina interna, 18a ed. México: McGraw-Hill, 2012. Mannucci PM. Treatment of Von Willebrand’s disease. NEJM, 2004;351:683-394. Michiels JJ, Van Vliet HH, et al. Managing patients with von Willebrand disease type 1, 2 and 3 with desmopressin and von Willebrand factor VIII, concentrate in surgical settings. Acta Haematol, 2009;121:167-176.

7. Púrpura de Henoch-Schönlein Juan Antonio Flores Jiménez • Carla Alejandra Navarro Pérez

Definiciones La púrpura de Henoch-Schönlein (PHS) es una vasculitis primaria de los pequeños vasos, se caracteriza por presencia de lesiones purpúricas en la piel, artralgias, dolor abdominal tipo cólico, hemorragia gastrointestinal y nefritis. Es la vasculitis sistémica más frecuente en niños, aunque también puede afectar a los adultos.

Epidemiología La incidencia anual de este trastorno en niños oscila entre 13 a 20 por cada 100 000; es mayor en niños de 4 a 6 años, con 70 por 100 000. La distribución según el sexo muestra predominio en varones. La enfermedad es más frecuente en invierno, otoño y primavera, lo que hace probable la implicación de determinados procesos infecciosos en su patogénesis.

Fisiopatología Es una enfermedad mediada por el depósito de inmunocomplejos, caracterizados por la presencia de IgA1 polimérica, predominantemente a nivel de los capilares dérmicos, gastrointestinales y glomerulares. El aumento en la producción de IgA polimérica por parte del sistema inmune de las mucosas en respuesta a la presentación de antígenos, tales como bacterias, virus u hongos, se contempla como posible mecanismo desencadenante de la púrpura de Henoch-Schönlein.

Hematología

265

Cuadro clínico

2. Manifestaciones articulares: antiinflamatorios no este-

Las manifestaciones clínicas se dividen de la siguiente manera:

3. Manifestaciones gastrointestinales: el uso de predniso-

1. Manifestaciones cutáneas: la lesión cutánea caracterís-

lona a 1 a 2 mg/kg (máximo, 60 mg) se podría considerar en niños con PHS y dolor abdominal moderado. En caso de vasculitis gastrointestinal muy grave, se inicia con infusión de inmunoglobulinas, bolos de metilprednisolona o plasmaféresis. 4. Manifestaciones renales: el tratamiento de la PHS sigue siendo controvertido, no existe evidencia suficiente sobre la mejor terapéutica. Se proponen tratamientos con: prednisolona, metilprednisolona, ciclofosfamida, azatioprina, ciclosporina A, micofenolato mofetilo, dipiridamol, warfarina, plasmaféresis y rituximab.

tica es la púrpura palpable, el paciente presenta petequias a grandes equimosis, pudiendo estar precedidas de exantema maculopapular eritematoso o pruriginoso. Aparecen de forma simétrica en las zonas declive (miembros inferiores y nalgas), aunque también pueden encontrarse en brazos, cara, orejas y espalda. Al inicio del cuadro puede acompañarse de edema de cuero cabelludo, cara, manos, pies y escroto, sobre todo en niños pequeños. Son raras las lesiones ampulosas o hemorrágicas y necróticas en los niños (< 2%), a diferencia del paciente adulto en donde ocurren hasta en 60% de los casos. 2. Manifestaciones gastrointestinales: se describen en 50 a 75% de los pacientes, siendo el primer síntoma de la enfermedad en 14 a 36% de los casos. Se producen como consecuencia del edema y la hemorragia secundaria a la vasculitis de la pared intestinal. El síntoma más frecuente es el dolor abdominal tipo cólico. Otras manifestaciones pueden ser: hemorragia digestiva (grave en 2% de los casos), invaginación intestinal, úlceras y perforaciones. 3. Manifestaciones articulares: puede encontrarse algún grado de afectación articular en 82% de los casos. Característicamente, la inflamación es periarticular, dolorosa, sin eritema ni calor pero con limitación, afectando con mayor frecuencia a las grandes articulaciones de miembros inferiores. Son transitorias y se resuelven en pocos días sin dejar deformidad. 4. Manifestaciones renales: se producen en 20 a 50% de los pacientes y es el factor pronóstico más importante de la enfermedad. La afectación renal se manifiesta con: hematuria micro o macroscópica, proteinuria, síndrome nefrótico o nefrítico, insuficiencia renal e hipertensión.

Diagnóstico El diagnóstico es fundamentalmente clínico. En el estudio inicial se incluirán: citometría hemática completa, tiempos de coagulación, creatinina, urea, perfil hepático, examen general de orina para detectar hematuria y proteinuria, sangre oculta en heces, anticuerpos antinucleares, antiADNds, ANCA, inmunoglobulinas, C3 y C4. Se puede encontrar anemia, leucocitosis, aumento de la velocidad de sedimentación globular (VSG) y función renal y/o hepática alteradas; en pacientes con proteinuria importante puede encontrarse hipoalbuminemia. La trombocitosis se asocia con enfermedad más grave. La actividad del factor XIII se encuentra disminuida. Los niveles de IgA se encuentran elevados en la mitad de los pacientes.

Tratamiento Dada la tendencia a la resolución espontánea de la enfermedad, el tratamiento va enfocado de manera individualizada a los síntomas que presente el paciente. 1. Manifestaciones cutáneas: en caso de lesiones bulosas

se utilizan dapsona y colchicina.

roideos en la mayoría de los casos.

Pronóstico La PHS es por lo general una enfermedad autolimitable (2 a 4 semanas), aunque hasta 33% de los pacientes pueden presentar síntomas recurrentes (entre 1 y 6 episodios). Estas recurrencias suelen acontecer durante los 2 a 3 primeros meses, aunque se describen recaídas que sobrepasan los 18 meses desde el inicio de la enfermedad. El pronóstico a largo plazo de los niños con PHS se relaciona con la existencia de enfermedad renal, de tal manera que, aunque puedan presentar una recuperación inicial, en el seguimiento a largo plazo, casi la mitad de estos pacientes pueden presentar hipertensión o insuficiencia renal. Aquellas mujeres a las que se les diagnosticó PHS durante la infancia, presentan con mayor frecuencia hipertensión arterial y proteinuria durante el embarazo. En los pacientes sin alteraciones renales y con tensiones arteriales normales, el seguimiento se da hasta los 6 a 12 meses de la última recaída.

Bibliografía Ninchoji T, Kaito H, Nozu K, et al. Treatment strategies for Henoch-

Schönlein purpura nephritis by histological and clinical severity. Pediatr Nephrol, 2011;26:563-569. Ozen S, Pistorio A, Lusan SM, Bakkaloglu A, et al. EULAR/PRINTO/ PRES criteria for Henoch-Schönlein purpura, childhood polyarteritis nodosa, childhood Wegener granulomatosis and childhood Takayasu arteritis: Ankara 2008. Part II: Final classification criteria. Ann Rheum Dis, 2010;69(5):798-806. Tizard EJ, Hamilton-Ayres MJ. Henoch-Schönlein purpura. Arch Dis Child Ed Pract, 2008;93(1):1-8. Vila Cots J. Púrpura de Schönlein-Henoch: participación renal. An Pediatr Contin, 2012;10(3):121-126.

8. Neoplasias mieloproliferativas Juan Antonio Flores Jiménez • Luis Enrique Colunga Lozano

Definición Los trastornos mieloproliferativos o neoplasias mieloproliferativas (NM) comprenden varias enfermedades hematológicas

266

Áreas clínicas

clonales que surgen a partir de una transformación en las células hematopoyéticas pluripotenciales. La principal característica clínica de esta enfermedad es la sobreproducción de células funcionales maduras acompañado de ausencia del cromosoma Filadelfia (CF) y evolución clínica prolongada.1 Existen principalmente tres enfermedades asociadas: 1. Policitemia vera. 2. Trombocitosis esencial. 3. Mielofibrosis idiopática.

Mielofibrosis primaria 1. Síntomas: puede presentar síntomas de anemia como fa-

tiga, disnea de esfuerzo, debilidad, palpitaciones, fatiga hasta insuficiencia cardiaca; diaforesis nocturna, fiebre, caquexia; saciedad temprana, dolor en cuadrante superior izquierdo (síntomas asociados a esplenomegalia), entre otros síntomas (sangrados, prurito y artralgias). 2. Signos: fiebre, caquexia, esplenomegalia, hepatomegalia, periostitis.6

Epidemiología

Diagnóstico

Policitemia vera: afecta discretamente más a varones que a mujeres, con promedio de edad de 50 a 70 años, sólo 7% de los pacientes son diagnosticados en una edad menor de los 40 años, es más común en personas con descendencia europea y asiática.2-4 Trombocitosis esencial: afecta principalmente a adultos en su mediana edad, tiene incidencia de 1.65 casos por 100 000 personas, esto basado en un estudio de población europea.5 Mielofibrosis idiopática: afecta sobre todo a adultos con edad media al momento del diagnóstico entre 64 a 67 años, cuenta con una incidencia anual en Estados Unidos de 0.25 por 100 000 personas.6-8

Policitemia vera

Patogénesis Existen diferentes teorías y aspectos fisiopatológicos a los cuales se atribuye la presencia de estas NM. Se reconoce la asociación de la activación de la cinasa de tirosina, el aumento en el señalamiento a través de JAK-STAT (Janus kinase and signal transducers and activator of transcription) y el aumento de la fosfatidilinositol 3 cinasa (PI3K) de las células mieloides y las eritroides. Existen mutaciones específicas del gen JAK2 en su posición V617F; esta cinasa de tirosina es un receptor de señalización intracelular para los receptores de eritropoyetina, trombopoyetina, interleucina 3, factor de estimulación de granulocito-macrófago y factor estimulador de colonias de granulocitos.1

Manifestaciones Policitemia vera 1. Síntomas: se descubre de manera incidental, las manifes-

taciones van en relación a trombosis o hemorragia (claudicación, dedos isquémicos, trastornos visuales, eritromelalgia, dolor abdominal, melenas o hematemesis), otras manifestaciones que pueden ocurrir son dolor torácico, cefalea, mareo, parestesias y prurito posterior al baño. 2. Signos: hipertensión, pérdida de peso, debilidad, diaforesis, púrpura y equimosis, plétora facial, hepatoesplenomegalia y polineuropatía axonal.3

Trombocitosis esencial 1. Síntomas: puede ser asintomática o presentarse con

eventos oclusivos arteriales o venosos, cefalea, manifestaciones hemorrágicas. 2. Signos: esplenomegalia.9

La Organización Mundial de la Salud (OMS) los divide en dos tipos de criterios mayores y menores, A y B. Para el diagnóstico se requieren los dos criterios del grupo A y uno del grupo B o uno del grupo A y dos del B.2 1. Criterio A: 1) Hb > 18.5 g/dl en varones/16.5 g/dl en mu-

jeres o masa eritrocitaria aumentada (> 25% del valor normal). 2) Presencia de la mutación JAK2 V617F o alguna mutación funcional similar. 2. Criterios B: 1) morfología en la médula ósea con panmielosis con proliferación eritroide prominente y megacariocitos. 2) Formación in vitro de colonias eritroides endógenas. 3) Niveles de eritropoyetina por debajo del rango de referencia.

Trombocitosis esencial Recuento plaquetario > 600 000/mm3, Hb < 13 g/dl o masa eritroide normal, tinción positiva para hierro en médula ósea (azul de Prusia) o fracaso en la prueba de hierro (< 1 g aumento de hemoglobina después de un mes), ausencia del CF, ausencia de fibrosis en médula ósea o < 1/3 en la biopsia; ausencia de esplenomegalia ni reacción leucoeritroblástica. Descartar causa secundaria de trombocitosis reactiva.10

Mielofibrosis primaria No existe un criterio definido para el diagnóstico de mielofibrosis primaria,11 pero la OMS propuso en 2008 los siguientes criterios diagnósticos (el diagnóstico requiere 3 criterios mayores y 2 menores):12 1. Criterios mayores: proliferación de megacariocitos y ati-

pia (acompañada de reticulina o fibrosis con colágena), presencia de la mutación JAK2 V617F. 2. Criterios menores: aumento de la lactato deshidrogenasa, esplenomegalia, anemia y leucoeritroblastosis.

Tratamiento Policitemia vera La aspirina (100 mg al día) puede reducir el riesgo de eventos trombóticos y otorga la tendencia a disminuir la presencia de eventos letales. La flebotomía es recomendada para mantener niveles de hematócrito por debajo de 45%. Agentes mielosupresores (hidroxiurea, busulfán, anagrelida, interferón alfa), en

Hematología

pacientes de alto riesgo (> 60 años, historia de trombosis). El trasplante de células progenitoras hematopoyéticas puede ser considerado en pacientes jóvenes con enfermedad complicada (pero se asocia con mayor mortalidad). Existen intervenciones paliativas para tratar la esplenomegalia, como esplenectomía y/o radiación esplénica.14

Trombocitosis esencial La hidroxiurea se puede utilizar para la prevención de trombosis, interferón alfa u otros agentes alquilantes. Anagrelida reduce el riesgo de trombosis además de disminuir las plaquetas.14

Mielofibrosis primaria El tratamiento es con base en objetivos, con la intención de aumentar la supervivencia o la curación, si es posible. Se utiliza la clasificación DIPSS-plus (Dynamic International Prognostic Scoring System-plus) con el objetivo de determinar bajo, intermedio o alto riesgo. Si es de riesgo bajo o intermedio (1 pt) en pacientes asintomáticos sólo se brinda observación. Si los pacientes son de alto riesgo o intermedio (2 pt) las opciones de tratamiento son trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos o ruxolitinib. El manejo sintomático para el tratamiento de esplenomegalia puede ser ruxolitinib, hidroxiurea, talidomida, esplenectomía y radioterapia. En los sujetos con anemia sintomática transfusiones sanguíneas, y considerar danazol en pacientes con mielofibrosis.13

Pronóstico

de Hb, los leucocitos, porcentaje de blastos, síntomas constitucionales, cariotipo no favorable, plaquetas < 100 000/mm3, necesidad de transfusión.16

Referencias 1. 2.

3. 4. 5.

6.

7.

8.

9.

Policitemia vera Su expectativa de vida es menor que la población general, supervivencia media > 10 años, pero el antecedente personal o familiar de trombosis es un factor independiente de muerte. Los factores de riesgo asociados a transformación maligna son edad, uso de terapia citorreductiva (hidroxiurea o interferón), y la duración de la enfermedad.2,4,15

Trombocitosis esencial

10. 11.

12.

Transformación a leucemia aguda en aproximadamente 15 a 20 años, disminución de la supervivencia a 10 años. Mujeres jóvenes y pacientes adultos mayores tienen un buen pronóstico. 13.

Mielofibrosis primaria Las causas de muerte incluyen transformación leucémica, eventos cardiovasculares, infecciones y sangrados asociados a la disminución de las líneas celulares.7,11 La progresión de la enfermedad ocurre alrededor de los siete meses, con supervivencia a tres años de 52.4%. La transformación a leucemia ocurre en 4 a 20% de los pacientes usualmente 10 años después del diagnóstico, esto asociado a peor pronóstico.7 De las neoplasias mieloproliferativas, la mielofibrosis primaria presenta el peor de los pronósticos, cuyo rango de la mediana de supervivencia va de 3.5 a 10 años.6 El pronóstico se puede calcular con la escala DIPSS-plus, en la cual a mayor puntaje, mayor mortalidad; esta escala toma en cuenta la edad, el nivel

267

14.

15.

16.

Campbell PJ, et al. The myeloproliferative disorders. N Engl J Med, 2006;355:2452-2466. Cao M, Olsen RJ, Zu Y. Polycythemia vera: new clinicopathologic perspectives. Arch Pathol Lab Med, 2006;130(8): 1126-1132. Stuart BJ, Viera AJ. Polycythemia vera. Am Fam Physician, 2004;69(9):2139-2144. Tefferi A. Polycythemia vera: a comprehensive review and clinical recommendations. Mayo Clin Proc, 2003;78(2):174-194. Phekoo KJ. The incidence and outcome of myeloid malignancies in 2,112 adult patients in southeast England. Haematologica, 2006;91(10):1400-1404. Cervantes F, Pereira A. Advances in the understanding and management of primary myelofibrosis.  Curr Opin Oncol, 2011;23(6):665-671. Abdel-Wahab OI, Levine RL. Primary myelofibrosis: update on definition, pathogenesis, and treatment. Annu Rev Med, 2009;60:233-245. Rollison DE, et al. Epidemiology of myelodysplastic syndromes and chronic myeloproliferative disorders in the United States, 2001-2004, using data from the NAACCR and SEER programs. Blood, 2008;112(1):45-52. Barbui T, et al. Practice guidelines for the therapy of essential thrombocythemia. A statement from the Italian Society of Hematology, the Italian Society of Experimental Hematology and the Italian Group for Bone Marrow Transplantation. Haematologica, 2004;89(2):215-232. Schafer A, et al. Thrombocytosis. N Engl J Med, 2004;350(12): 1211-1219. Tefferi A. Primary myelofibrosis: 2012 update on diagnosis, risk stratification, and management.  Am J Hematol, 2011; 86(12):1017-1026. Tefferi A, Thiele J, Orazi A, et al. Proposals and rationale for revision of the World Health Organization diagnostic criteria for polycythemia vera, essential thrombocythemia, and primary myelofibrosis: recommendations from an ad hoc international expert panel. Blood, 2007;110(4):1092-1097. Barbui T, Barosi G, Birgegard G, et al. Philadelphia-negative classical myeloproliferative neoplasms: critical concepts and management recommendations from European Leukemia Net. J Clin Oncol, 2011;29(6):761-770. Tefferi A. Classification, diagnosis and management of myeloproliferative disorders in the JAK2V617F era. Hematology Am Soc Hematol Educ Program, 2006:240-245. Marchioli R, Vascular and neoplastic risk in a large cohort of patients with polycythemia Vera. J Clin Oncol, 2005;23(10): 2224-2232. Gangat N, et al. DIPSS plus: a refined Dynamic International Prognostic Scoring System for primary myelofibrosis that incorporates prognostic information from karyotype, platelet count, and transfusion status. J Clin Oncol, 2011;29(4):392397.

268

Áreas clínicas

9. Trombocitopenia inmune primaria Juan Antonio Flores Jiménez • Carla Alejandra Navarro Pérez

Definición La trombocitopenia inmune primaria (TIP) es definida como trombocitopenia aislada (conteo plaquetario < 100 000 /μl) sin causas ni trastornos asociados. El sistema inmunológico produce anticuerpos antiplaquetarios que destruyen las plaquetas y suprimen su producción en la médula ósea.

Epidemiología La trombocitopenia inmune primaria afecta a personas de ambos sexos y todas las edades. Se estima que aflige a 3.3/100 000 adultos por año y entre 1.9 y 6.4/100 000 niños por año. La frecuencia de la trombocitopenia inmune primaria aumenta con la edad y, en adultos entre 18 y 65 años, es más alta en mujeres que en varones. Más de 20% de los pacientes con trombocitopenia inmune primaria cursa con otros trastornos inmunológicos como lupus eritematoso sistémico, o infecciones como virus de las hepatitis B, C, etcétera.

Fisiopatología La trombocitopenia inmune se relaciona con aumento en la destrucción plaquetaria junto con la inhibición de los megacariocitos a través de la producción de autoanticuerpos específicos de tipo IgG por los linfocitos B del paciente, frecuentemente dirigidos contra glucoproteínas de membrana tales como la GPIIb/IIIa. Aunque se desconoce qué causa que el sistema inmunológico produzca los anticuerpos dirigidos contra las plaquetas. El modulador principal de la producción de plaquetas es la trombopoyetina. La trombopoyetina endógena se une a receptores de los megacariocitos en la médula ósea y estimula la producción de plaquetas. Los macrófagos esplénicos reconocen la fracción Fc de la inmunoglobulina y fagocitan las plaquetas de la circulación.

Diagnóstico El diagnóstico de TIP comienza desde la elaboración de la historia clínica y exploración física, biometría hemática completa y frotis de sangre periférica, donde se puede excluir la trombocitopenia, cuya causa más frecuente es la aglutinación in vitro por crioaglutininas. En algunos casos es necesario hacer estudios adicionales para poder excluir las causas más comunes de la TIP secundaria (serologías para hepatitis B, C y VIH, anticuerpos antinucleares, anticuerpos para H. pylori, etcétera). El aspirado de médula ósea (AMO) se debe realizar en pacientes con trombocitopenia, mayores de 60 años, para poder excluir síndrome mielodisplásico, en pacientes con mala respuesta a la terapia primaria y en sujetos que son considerados para la esplenectomía. En el aspirado de médula ósea se encuentra morfología normal, con megacariocitos aumentados y con liberación escasa de plaquetas.

Tratamiento El tratamiento debe ser individualizado dependiendo del recuento plaquetario, sintomatología y el riesgo de sangrado, se deben valorar los pacientes con recuento de plaquetas menor de 30 000/μl para dar inicio al tratamiento. El inicio de tratamiento es a base de prednisona 0.5 a 2 mg/kg/día hasta que el recuento de plaquetas aumente a cifras seguras. Por lo general se puede ver respuesta al tratamiento en los primeros días a semanas. Al interrumpirlo, la dosis debe ser disminuida gradualmente. En pacientes que no responden a los corticoesteroides o los tienen contraindicados, se puede administrar inmunoglobulina humana cuya respuesta generalmente es muy rápida con duración de 2 a 4 semanas. El rituximab es un anticuerpo monoclonal cuyo blanco terapéutico es el antígeno CD20 de los linfocitos B y puede ser administrado como segunda línea de tratamiento. Esplenectomía: se debe realizar en pacientes con TIP refractaria, es necesario aplicar la vacuna antineumocócica polivalente profiláctica. Posterior a la esplenectomía se puede lograr remisión completa en 85 a 90% de los pacientes. Aproximadamente 10% de éstos puede recaer después de semanas, meses o años.

Cuadro clínico En adultos, la trombocitopenia inmune primaria normalmente tiene comienzo insidioso. La mayoría de los pacientes no presenta síntomas y recibe el diagnóstico con base a biometrías hemáticas de rutina. Los enfermos sintomáticos pueden presentar: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Petequias. Hematomas. Púrpura. Gingivorragias. Epistaxis. Sangrado/hemorragia (transvaginal, tubo digestivo).

Pronóstico Los adultos son más propensos a desarrollar trombocitopenia inmune primaria crónica, sin embargo, muchos adultos con esta enfermedad la presentan en forma leve y estable y no requieren tratamiento. En aquellos que no responden a la terapia dentro de los primeros años, los riesgos de morbilidad y mortalidad son más elevados. La muerte a causa de la TIP es rara, pero puede ser hasta 3% de los pacientes con trombocitopenia inmune primaria refractaria y se relaciona con infecciones o hemorragias del sistema nervioso central.

Dermatología

269

Bibliografía Provan D, Stasi R, Newland AC, et al. International consensus report

nic and clinical diversity. Blood, 2009;113(26):6511-6521. Kuter DJ, Gernsheimer TB. Thrombopoietin and platelet production in chronic immune thrombocytopenia. Hematol Oncol Clin N Am, 2010;23(6):1193-1211. McMillan R, Bussel JB, George JN, et al. Self-reported health-related quality of life in adults with chronic immune thrombocytopenic purpura. Am J Hematol, 2008;83:150-154.

on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood, 2010;115(2):168-186. Rodeghiero F, Stasi R, Gernsheimer T, et al. Standardization of terminology, definitions and outcome criteria in immune thrombocytopenic purpura of adults and children: report from an international working group. Blood, 2009;113(11):2386-2393.

15

CA P

ÍT UL O

Cines DB, Bussel JB, Liebman HA, et al. The ITP syndrome: pathoge-

Dermatología

1. Acné Itzel Íñiguez Briseño

Definición El acné es una enfermedad crónica y multifactorial, la cual se manifiesta clínicamente en áreas de la piel ricas en folículos pilosebáceos como lo son la cara, el pecho y la espalda, en donde habitualmente hay una gran actividad de las glándulas sebáceas, las cuales son sensibles a los andrógenos, lo que condiciona la presencia de seborrea, comedones, lesiones inflamatorias y cicatrices residuales. En los casos más graves abarca la espalda baja, el surco interglúteo y el cuero cabelludo.1

Epidemiología En la mayoría de los países el acné es una de las cinco dermatosis atendidas con más frecuencia. Tiene diferentes aspectos de tipo epidemiológico, como diferentes grupos de edades, comenzando con: Acné neonatal (pustulosis cefálica neonatal). Acné infantil (a partir del 1er mes de vida). Acné prepuberal. Acné del adolescente. a) Mujeres: i. hiperplasia suprarrenal congénita. ii. síndrome de ovarios poliquísticos. 5. Acné en la vida adulta especialmente en mujeres (mayores de 25 años o que se extiende a la cuarta década de la vida).

1. 2. 3. 4.

Ambos sexos tienen la misma prevalencia, en mujeres empieza más temprano.2

Fisiopatología 1. 2. 3. 4.

Inflamación. Alteraciones de la queratinización del canal folicular. Exceso del sebo. Proliferación de P. acnes en un ambiente de anaerobiosis.

Etiopatogenia Puede haber influencias ambientales como aquellas que causan estrés psicológico, uso de cosméticos y quizá factores dietéticos en algunos pacientes predispuestos (complejo B, leche bronca, dieta rica en azúcares).3

Cuadro clínico Comedones abiertos: tienen una sustancia negra en el centro en forma de tapón con queratina, sebo oxidado y melanina. Comedones cerrados: lesiones pálidas semejantes al color de la piel, no tienen orificio visible (ver la figura 15.1-1 en el Centro de aprendizaje en línea). Lesiones inflamatorias: pápulas, pústulas, abscesos de mediano tamaño y quistes. El acné inflamatorio grave se conoce como acné nódulo quístico. Cuando el acné está muy extendido hay comedones, abscesos profundos, cicatrización irregular, sinus tractus con múltiples orificios e inflamación granulomatosa que se conoce como acné conglobata (ver las figuras 15.1-2 y 15.1-3 en el Centro de aprendizaje en línea).

Variantes poco comunes 1. Acné fulminans: es una enfermedad grave de origen des-

conocido de inicio súbito relacionada con fiebre, mal esta-

270

Áreas clínicas

Acné leve Comedonal 1ª línea

Retinoide tópico

Alternativas

Ácido salicílico

Acné moderado Papular pustular

Retinoide tópico + PB/PB + ATB tópico

Alternativas mujeres

Mantenimiento

Papular pustular

Acné grave/ nodular

Nodular

Isotretinoína oral Retinoide tópico + Retinoide tópico + antibiótico oral + PB/ antibiótico oral + PB/ PB + ATB tópico PB + ATB tópico Isotretinoína oral

Terapia hormonal + retinoide tópico + PB/ PB + ATB tópico

Antibiótico oral + retinoide tópico + PB/ PB + ATB tópico Terapia hormonal + antibiótico oral + retinoide tópico + PB/ PB + ATB tópico

Retinoide tópico + PB/PB+ATB tópico

PB, peróxido de benzoílo. ATB, antibiótico. Venecia, junio 21 al 23 del 2003. Global Alliance to improve outcomes in Acne.18

2.

3.

4. 5.

do general, artritis y artralgias, se manifiesta sólo en sujetos de 13 a 16 años de edad. Síndrome SAHA: en las pacientes femeninas con seborrea, acné, hirsutismo y alopecia difusa, que se deben a incremento de andrógenos circulantes o a hiperreacción de los receptores de andrógenos. Acné inversa (hidrosadenitis supurativa): es un trastorno inflamatorio de los folículos pilosebáceos y los folículos terminales, se han considerado los agentes depilatorios químicos, desodorantes, antitranspirantes y el rasurado del vello corporal como posibles factores causales. Edema facial sólido y persistente: es una complicación rara y grave del acné vulgar. Acné mecánico: es causado por presión de la ropa.1,4

Dermatitis acneiformes 1. Acné por medicamentos: corticoides, esteroides anabóli-

2. 3. 4. 5.

cos, corticotropina,5 vitaminas B1, B2, B6, B12,6 anticonvulsivos,7 carbonato de litio,8 amineptina,9 isoniazida, quinidina, azatioprina, ciclosporina A, etretinato,10 penicilamina, yodo, bromo, testosterona, sirolimús. Acné venenata: exposición a hidrocarburos aromáticos, aceites insolubles, petróleo, alquitrán de hulla.11 Acné cosmético. Acné pomade: quienes se aplican sustancias oleosas para el alaciado del cabello. Acné por lápiz labial.

Otras formas de acné 1. Acné tropical: foliculitis grave en ambientes húmedos y

calientes.12 2. Acné excoriado: mujeres de edad media a causa de estrés

emocional.13 3. Acné por radiación: rayos X, bomba de cobalto o radio, ionizante.14

4. Síndrome de Apert: pápulas de acné en la acrocefalosin-

dactilia.15 5. SAPHO: sinovitis, acné, pustulosis, hiperostosis y osteítis.16 6. Síndrome PAPA: acrónimo en inglés de pioderma gangrenoso, acné y artritis piógena.17

Diagnóstico Clínico.

Tratamiento El cuadro de la parte superior presenta el algoritmo para el tratamiento del acné.

Pronóstico Favorable si se trata al inicio del padecimiento para prevenir cicatrices y pigmentaciones residuales.

Prevención Limpieza adecuada, evitar los factores que lo exacerban.

Referencias Zaegnglein AL, Thiboutot DM, Bologna JL. Dermatologia. Vol 1. Elsevier, 2004. 2. Wimg-yang, Mann M, et al. Infantile acne as the initial sign of adrenocortical tumor. J Acad Dermatol, 2007;56:S15-18. 3. Whute GM. Recent finding in the epidemiologic evidence, classification and subtypes of acne vulgaris. L Academy Dermatol, 1990;39:S34-37. 1.

Dermatología

4.

5. 6.

7.

Placzek M, Degitz K, Schmidt H, Plewig G. Acne fulminans in late-onset congenital adrenal hyperplasia. Lancet, 1999; 354:739-740. Sullivan M, Zeligman I. Acneiform eruption due to corticotrophin. Arch Dermatol, 1956;75:133-141. Michel PJ. Un case d’acne important du visage consecutive a l’adminastration de vitamine B-12. Bull Soc Fr Dermatol Syph, 1968;76:131-132. Jenkin RD, Ratner AC. Diphenylhydantoin and acne. N Engl J Med, 1972;287:148. Kansaki T. Acneiform eruption induced by lithium carbonate. J Dermatol, 1991;18:481-483. Vexiau P, Bournel B, Castot A, et al. Severe acne due chronic amineptine overdose. Arch Dermatol Rev, 1990;282:103-107. Lowe L, Herbert AA. Cystic and comedonal acne: a side effect of etritinate therapy. Int J Dermatol Rev, 1989;28(7):482. Adams RM. Occupational skin disease. Nueva York: Grune and Stratton, 1983. Lamberg SI. The course of acne vulgaris in military personnel in Southeast Asia. Cutis, 1971;7:655-660. Sneddon J, Sneddon I. Acne Excoree a protective device. Clin Exp Dermatol, 1983;8:65-68. Aversa AJ, Nagy R. Localized comedones following radiation therapy. Cutis, 1983;31:296-303. Orlow SJ. Cutaneous findings in craniofacial malformations syndromes. Arch Dermatol, 1992;128:1379-1386. Eyrich GK Harder C, Saker HF, Langenegger T, Bruder E, Michel BA. Primary Chronic osteomelitis associated with synovitis, acne pustulosis, hyperostosis and osteoitis (SAPHO syndrome). Oral Pathol Med, 1992;28(10):456-464. Earwaker J. Cotton A. SAPHO syndrome or concept. Imaging Findings S. Skeletal Radiology, 2003;32:311-327. Gollnick H, Cunliffe W, Berson D, et al. Management of acne: A report from a Global Alliance to Improve Outcomes in Acne. J Am Acad Dermatol, 2003;49:S1-S37.

271

Fisiopatología Se atribuye su origen al sebo, a Pityrosporum ovale,3 a anomalías inmunológicas y de la activación del complemento. Algunos factores pueden exacerbar la enfermedad, como la humedad, traumatismos, cambios climáticos y tensión emocional.

Cuadro clínico

Itzel Íñiguez Briseño

Se manifiesta en fases activas intermitentes de eritema en parches con sensación de quemadura, descamación fina o gruesa y prurito, alternando con periodos de inactividad. Las localizaciones típicas son el cuero cabelludo, la región frontal, la posterior de la nuca, y la retroauricular. Se complica secundariamente con infecciones en las zonas intertriginosas y en los párpados superiores (ver las figuras 15.2-1 y 15.2-2 en el Centro de aprendizaje en línea). Dermatitis seborreica del lactante: empieza normalmente una semana después del nacimiento y puede persistir durante varios meses. Se observan escamas grasientas adheridas al vértex4 y fontanela anterior que se extienden por todo el cuero cabelludo, acompañadas de inflamación y secreción (costra láctea) (ver la figura 15.2-3 y en el Centro de aprendizaje en línea). Pueden aparecer lesiones diseminadas de menor intensidad en la cara, en los pliegues retroauriculares, cuello, tronco y parte proximal de las extremidades. Puede haber infección superpuesta por Candida. Dermatitis seborreica del adulto: aparece en el cuero cabelludo y en la cara, donde es simétrica y afecta a la frente, porciones mediales de las cejas, párpados superiores, pliegues nasolabiales y caras laterales de la nariz, áreas retroauriculares y en ocasiones el occipucio y el cuello. Las lesiones son amarillo rojizas con descamación típica en copos. Con menos frecuencia las lesiones afectan a la parte central superior del tórax y a las áreas intertriginosas. En la dermatitis seborreica, la piel es sensible a la irritación y a la exposición del sol, al calor, la enfermedad febril, y los agentes tópicos perjudiciales pueden suscitar brotes y diseminación. Hay medicamentos que pueden exacerbar o inducir dermatitis seborreica como la clopromazina, interferón alfa, litio, metildopa, fenotiazinas, psoralenos, estanozolol y buspirona.5

Definición

Diagnóstico

Es un eccema crónico confinado típicamente a las regiones cutáneas con gran producción de sebo como el cuero cabelludo, cara, tronco y a los grandes pliegues corporales.1

Clínico

8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

17. 18.

2. Dermatitis seborreica

Epidemiología Se distingue una forma del lactante y otra del adulto. La primera es autolimitante y se restringe a los primeros tres meses de vida y la del adulto es crónica con un pico en la 4a y 6a décadas de la vida. Afecta a los hombres con más frecuencia que a las mujeres.2 La dermatitis seborreica extensa resistente a tratamiento es un signo cutáneo importante de una infección subyacente por VIH, en la enfermedad de Parkinson o en los muy inmunocomprometidos.

Aunque la biopsia no es obligatoria, es importante para diferenciar con dermatitis atópica, dermatitis por contacto alérgica, dermatomiositis, eritrasma, lupus agudo, pénfigo foliáceo, tiñas y soriasis, los hallazgos característicos son hiperqueratosis, acantosis, acentuación y elongación de los procesos interpapilares, espongiosis focal y paraqueratosis.6

Tratamiento En el lactante, medidas simples de cuidado cutáneo como el baño y emolientes, en casos extensos y persistentes se recomienda el ketoconazol al 2%, ciclos cortos de corticoides tópicos de baja potencia para suprimir la inflamación.5

272

Áreas clínicas

En el adulto, los azoles en forma de champús o cremas, champús de sulfuro de selenio, sulfuro de cinc, ácido salicílico, alquitrán de hulla y corticoides de baja potencia así como emolientes. De segunda línea está el piritionato de cinc en champú, cremas de metronidazol, inmunomoduladores tópicos. Se puede indicar sistémicamente ketoconazol por vía oral y para casos graves y resistentes isotretinoína.5

Prevención Mantener un aseo adecuado y evitar el uso de cremas pesadas, así como maquillajes, evitar la exposición solar.

Referencias 1. 2. 3. 4.

5. 6.

Unna PG. Das seborrhpische. Ekzem Monatsschr Prakt Dermatol, 1897;6:827-846. Shuster S. The etiology of dandruff and the mode of action of therapeutic agents. Br J Dermatol, 1984;111:235-242. Faergemann J. Management of seborreic dermatitis and pytiriasis versicolor. Am J Clin Dermatol, 2000;1:75-80. Rechere M, Krischer J, Remondat L, Bertrand C, Saurat JH. Malassezia spp carriage in patient with seborreic dermatitis. J Dermatol, 1999;26:558-561. Jacobs Ph. Seborreic dermatitis causes and management. Cutis, 1988;41:182-186. Toussant S, Kamino H. Noninfectious erythematous popular and squamous diseases. En: Elder D, Elenitas R, Jaworsky C, Johnson B (ed). Levers histopathology of the skin. Lippincott-Raven, 1997:156-164.

3. Liquen plano y escleroatrófico Itzel Íñiguez Briseño

Liquen plano Definición Es una enfermedad inflamatoria frecuente de causa desconocida que puede afectar la piel, membranas mucosas (oral, vaginal, anal, esofágica, estomacal, colónica y vesical), uñas y el pelo. Mientras que las lesiones cutáneas, típicas pápulas poligonales violáceas, suelen ser pruriginosas y de alivio espontáneo en la mayor parte de los casos, la afectación oral es crónica y en ocasiones se acompaña de remisión espontánea.

Epidemiología Se calcula que tiene incidencia aproximada de 0.3 a 0.8% en la población general,1 y constituye entre 0.1 y 1.2% de todas las enfermedades cutáneas. Las cifras varían según la región estudiada, sin que al parecer existan diferencias raciales.2 La incidencia de liquen plano oral va de 0.19 a 1.5% en la población general.3 Algunos autores sugieren que la incidencia del liquen plano varía con las estaciones y que se observa con más frecuencia en primavera y verano.4 Afecta por igual uno y otro

sexos, ligero predominio en el femenino. El liquen plano oral sí tiene preferencia por el sexo femenino.5 En general las mujeres suelen manifestar el liquen plano en la 5a o 6a década de la vida, mientras que en los varones ocurre en edades más tempranas. Se han descrito algunos casos de asociación familiar.6

Fisiopatología Se desconoce la causa del liquen plano. A lo largo del tiempo se han planteado múltiples hipótesis que implican factores de tipo inmunológico, genético, psicógeno, farmacológico, enzimático, metabólico o infeccioso. Quizás sea el resultado de la interacción de varios factores. Se ha asociado con enfermedad autoinmune, entre ellas la colitis ulcerosa, la alopecia areata y el vitíligo.7 Se manifiesta de manera conjunta con miastenia grave, hipogammaglobulinemias, cirrosis biliar primaria y hepatitis crónica activa autoinmune y posviral en relación con el virus de la hepatitis C.8,9 Aparece junto con pénfigo vulgar, dermatitis herpetiforme10 o con lupus eritematoso discoide.11 La asociación con hipertensión, diabetes y liquen plano oral se conoce como síndrome de Grispan.10 No es común que las neoplasias induzcan liquen plano aunque hay descritos algunos casos con timoma,12 linfoma,13 hepatocarcinoma en pacientes con virus de la hepatitis C.14

Cuadro clínico El liquen plano clásico se distingue por la presencia de pápulas aplanadas poligonales y de coloración violácea aisladas o agrupadas en forma de placas. Por lo general tienen finas líneas blanquecinas en la superficie que les confiere un brillo peculiar y que se conocen como estrías de Wickmann, es posible reproducir las lesiones por un traumatismo (fenómeno de Koebner). Puede localizarse en cualquier región corporal, las zonas más afectadas son la cara anterior de la muñeca, los tobillos y las extremidades inferiores. Por lo general la cara y región palmoplantar no se afectan. Las lesiones se distribuyen de manera bilateral y simétrica y se resuelven dejando pigmentación. En la infancia suele manifestarse clínica e histológicamente de igual forma que en los adultos, aunque con menor frecuencia con afectación de mucosas.15 El prurito suele ser un síntoma constante desde forma leve hasta formas graves que interfieren con el sueño. Las lesiones orales suelen ser asintomáticas aunque la aparición de erosiones o úlceras puede acompañarse de dolor intenso, sobre todo después de la ingestión de comidas y bebidas calientes.

Variantes clínicas Liquen plano anular. Liquen plano lineal. Liquen plano atrófico. Liquen plano pigmentoso. Liquen plano actínico. Liquen plano ampular. Liquen plano erosivo o ulcerado. Liquen plano en gotas. Liquen plano eritematoso.

Dermatología

Liquen plano agudo y subagudo. Liquen plano folicular o liquen plano pilaris. Liquen plano de las mucosas. Liquen ungueal. Liquen plano inverso. Liquen plano palmoplantar. Liquen plano palpebral. Liquen plano en la infancia.

273

nea en 1 o 2 años, mientras que las formas generalizadas pueden resolverse en pocas semanas. Las formas cutáneas hipertróficas de la mucosa y cuero cabelludo tienen evolución más crónica. Los casos de liquen plano pilaris evolucionan a alopecia cicatricial irreversible. La tasa de recurrencia oscila entre 12 y 49% de los pacientes.25 Puede haber carcinoma espinocelular sobre todo en el liquen plano de las mucosas.26

Otras Liquen plano penfigoide. Síndrome de sobreposición liquen plano-lupus eritematoso. Liquen plano inducido por medicamentos (sales de oro, antipalúdicos, penicilamina y bloqueadores beta) o por contacto (aminoglucósidos) con metales (oro, plata, mercurio, etc.), reveladores de fotografía, materiales para la reparación dental, tatuajes o tinta. Tratamientos vía oftálmica (bloqueadores beta).16,17

Diagnóstico Historia clínica completa (tiempo de evolución, la extensión, los síntomas, antecedentes familiares, exposición solar, enfermedades asociadas, fármacos que toma el paciente, hábitos o pasatiempos). Biopsia; la lesión histológica se inicia con el aumento de células de Langerhans epidérmicas que atraen al infiltrado linfomonocitario perivascular superficial y que posteriormente invade la unión dermoepidérmica con discreta espongiosis. Lo anterior lleva a la vacualización y aparición de hendiduras en la unión dermoepidérmica y a la necrosis del queratinocito (cuerpos de Civatte). Son PAS positivos y diastasa resistentes, se consideran casi patognomónicos de la enfermedad aunque se pueden observar en lupus eritematosos y en la poiquilodermia.18 La inmunofluorescencia directa suele ser característica y de utilidad al diferenciar el liquen plano de otras dermatitis liquenoides. Se observa una banda irregular lineal de fibrina-fibrinógeno en la unión dermoepidérmica que puede extenderse a dermis papilar.19

Tratamiento

Referencias 1. 2. 3.

4. 5. 6.

7.

8.

9. 10. 11. 12. 13.

1. Medidas higiénico-dietéticas.

a) Eliminar fármacos, prótesis dentales. 2. Médico. a) En general, ya que hay muchas variantes del liquen, se trata con corticoides potentes e inhibidores de la calcineurina cuando es de manera localizada, y antihistamínicos o corticoides intralesionales.20,21 b) De forma generalizada se indican retinoides orales, PUVA, inmunosupresores, griseofulvina, heparina, antibióticos.22-24

14.

15. 16.

17.

Pronóstico La evolución es variable según la zona afectada y la extensión del padecimiento. En general suelen remitir de forma espontá-

18.

Boyd AS, Neldner KS. Lichen planus. J Am Acad Dermatol, 1991;25:593-619. Fox BJ, Odom RB. Papulosquamous disease: a review. J Am Acad Dermatol, 1985;12:597-624. Pindborg JJ, Mnetha FS, Daftary DK, Loupta PC, Bhonsce RB. Prevalence of oral lichen planus among 7639 Indian villagers in Kerala, South India. Acta Derm Venerol, 1972;52:216220. Beer WE, Machin D. The seasonal incidence of lichen planus. Trnas St Johns’ Hosp Dermatol Soc, 1968;54:69-72. Samman PD. Lichen Planus: an analysis of 200 cases. Trnas St John’s Hosp Dermatol Soc, 1961;46:36-38. Copeman PW, Tan RS, Timlin D, Samman PD. Familial Lichen Planus: another disease or a distinct people. Br J Dermatol, 1978;98:573-577. Tan RS. Ulcerative colitis, myasthenia gravis, atypical lichen planus, alopecia areata, vitiligo. Proc R Soc Med, 1974;67:195196. Aronson IK, Soltani K, Paik KI, Rubestein D, Loreniz AL. Trial of lichen planus, myasthenia gravis and thymoma. Arch Dermatol, 1978;114:255-258. Graham-Brown RA, Sarkany I, Sherlock S. Lichen planus and primary biliary cyrrosis. Br J Dermatol, 1982;106:699-703. Smith MJA. Oral Lichen planus and diabetes mellitus possible association. J Oral Med, 1977;32:110-112. Bhattacharya M, Kaur I, Kumar B. Lichen planus, a clinical and epidemiological study. J Dermatol, 2000;27:576-582. Willy C, El-kom M. Lichen planus: review and update on pathogenesis. J Oral Pathol, 1985;14:431-458. Fewerman EJ, Sandback M. Lichen planus pemphigoides with extensive melanosis. Occurrence in a patient with malignant lymphoma. Arch Dermatol, 1971;104:61-67. Virgili A, Robert E, Rebora A. Hepatocellular carcinoma and lichen planus. Report of two cases. Dermatology, 1992;184: 137-138. Lichen planus in childhood: a report of 17 patients. Pediatr Dermatol, 1991;8:288. Kurumaji Y, Miyasaki K. Tiopronin-induced lichenoid eruption in a patient with liver disease and positive patch test reaction to drugs with sulphydryl group. J Dermatol, 2000;42: 177-182. Yiamias JA, El-Azhary RA. Hand JH, Pazad SY, Rogers RS. Relevant contact sensitivities in patients with the diagnosis of oral lichen planus. J Acad Dermatol, 2000;42:177-182. Make Ph. Lichenoid dermatosis in pathology of the skin. Mosby-Wolfe, 1989:9.2-9.16.

274

19.

20.

21. 22.

23.

24.

25.

26. 27.

Áreas clínicas

Abell E, Presbury DGC, Marks R, Ramnarain D. The diagnostic significance of immunoglobulin and fibrin deposition in lichen planus. Br J Dermatol, 1975;93:17-24. Volden G. Successful treatment of chronic occlusive diseases with clobetasol propionate and a hydrocolloid oclussive dressing. Acta Derm Venerol, 1992;72:69-71. Ott F, et al. Efficacy of oral low dose tretinoin (all-trans-retinoic acid) in lichen planus. Dermatology, 1996;192:334. Carlin CS, Florell SR, Krueger GG. Induction of dramatic hyperpigmentation in a patient with generalized lichen planus treated with re puva. J Cutan Me Surg, 2002;6:125-127. Fivenson DP, Kimbrough TL. Lichen planus pemphigoides. Combination therapy with tetracycline and nicotinamide. J Am Acad Dermatol, 1997;36:638. Jungell P, Malmstron M. Cyclosporine a mouthwash in the treatment of oral lichen planus. Int J Oral Maxillofacial Surg, 1996;25:60. Vente C, Reich K, Rupprecht R, Neumann C. Erosive mucosal lichen planus: resómnse to topical treatment with tacrolimus. Br J Dermatol, 1999;140:338-342. Irvine CF, Champion RH. Long term follow up of lichen planus. Acta Derma Venerol, 1991;71:241-244. Midana A. Depaoli M. Insorgenza di neoplasia maligna su lessiones di lichen sclera bulloso. Minerva Dermatol, 1967;42: 447-450.

Liquen escleroatrófico Definición Es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel y de las mucosas de causa desconocida, aunque se han identificado algunos factores desencadenantes.1

Epidemiología Afecta principalmente a mujeres adultas pero también a niñas y varones adultos o mayores, es rara en varones prepuberales y niños.2

Fisiopatología Se carece de pruebas suficientes acerca de la causa infecciosa o autoinmunológica del liquen escleroso. Se ha observado el fenómeno isomorfo de Koebner y puede llegar a aparecer junto a cicatrices y zonas de piel dañada. También se piensa que el abuso sexual en la infancia es un factor desencadenante. Se demostró pérdida clara de receptores androgénicos mediante técnicas de inmunohistoquímica, tanto en piel genital como en extragenital afectada, lo cual apoya la teoría patogénica hormonal y justifica el uso de testosterona tópica.

Cuadro clínico

rax, caras laterales del cuello, alrededor del ombligo, areolas mamarias, axilas y muñecas. El prurito suele ser importante y debido al rascado aparecen erosiones, púrpura y telangiectasias. En fases finales se observa atrofia. En cavidad oral es muy rara, se observa como placa blanquecina aplanada.3

Localización genital En el varón se observan pápulas blanquecinas brillantes y nacaradas que coalescen en placas más grandes y a menudo con erosiones superficiales y telangiectasias. Las lesiones suelen ser pruriginosas e inducen al rascado, lo cual favorece la erosión. Además puede producir dolor, dificultad para la erección y retracción del prepucio, así como problemas psicológicos. La localización más común es en la piel del prepucio y se manifiesta como un anillo esclerótico distal que da lugar a fimosis, motivo por el cual se suele consultar al urólogo. La otra forma es la que afecta al glande y al surco balanoprepucial y suele ser consulta del dermatólogo.4 Es una causa frecuente de fimosis en el varón adulto (40%), también puede afectar uretra y causar estenosis uretral.5

De la mujer adulta y prepúber En la mujer adulta la edad más frecuente es entre los 45 y 60 años. Las lesiones se localizan en la vulva y alrededor del ano, en forma de reloj de arena y también pueden extenderse en la parte interna de los muslos. En casos graves puede producirse afectación del clítoris y de los labios menores así como estrechamiento del orificio vaginal.1 Debido al intenso prurito sobre las lesiones nacaradas es frecuente observar excoriaciones, telangiectasias y áreas hemorrágicas (ver la figura 15.3-1 en el Centro de aprendizaje en línea). Las lesiones en niñas son idénticas y también aparecen en forma de 8 o de reloj de arena. Un 20% de los casos se preceden de descarga vaginal. Presentan síntomas como prurito, escozor, nicturia y estreñimiento de manera intensa y provocan gran ansiedad en la niña y su familia. En algunos casos se han confundido con signos de abuso sexual en la infancia, aunque no tienen por qué autoexcluirse ambos diagnósticos.6

Diagnóstico El hallazgo más sobresaliente es una banda de colágeno hialinizado por debajo de la epidermis que suele estar adelgazada. El colágeno se ve sin estructura, edematoso, hay dilatación de los vasos sanguíneos pequeños de la zona y hemorragia.7

Tratamiento Parece adecuado tratar quirúrgicamente las formas prepuciales distales del varón, para el resto de la topografía se recomiendan corticoides de alta potencia como el clobetasol al 0.05% por la noche durante un mes y después irlo bajando a cada tercer día.4,8,9

Localización extragenital

Pronóstico

Las lesiones cutáneas constan de pápulas pequeñas blanquecinas, brillantes y de aspecto nacarado o marfileño que confluyen en placas mayores localizadas en la parte superior del tó-

Esta afección causa morbilidad y molestias subjetivas y funcionales importantes, y si no se trata evoluciona hacia formas cicatriciales irreversibles y destructivas.

Dermatología

Acerca de la posibilidad de degeneración carcinomatosa, Nasca y colaboradores demostraron claramente, en 1999, que 5.8% de los pacientes sufre transformación maligna tras un tiempo promedio de 17 años y que en cada 4 de 5 mujeres se puede identificar mediante PCR partículas de VPH.10

Prevención Identificar rápidamente, tratar y controlar la enfermedad. Todos los pacientes deben ser revisados cada 6 a 12 meses.10

Referencias 1.

2.

3.

4.

5.

6. 7. 8. 9.

10.

Neill SM. Vulvar lichen sclerosis: obstetric and gynecologic dermatology, 2a ed. Black M, Mckay M, Braude P, Vaughan Jones S, Margesson L. Nueva York: Mosby, 2002:137-142. Clifton MM, Garner IB, Kohler S, Smoller BR. Immunohistochemical evaluation of androgen receptors in evaluation in genital and extragenital lichen sclerosus: evidence for loss of androgen receptor in lesional epidermis. J Acad Dermatol, 1999;41:43-46. Buajeeb W, Kraivaphan P, Punyasingh J, Laohapand P. Oral lichen sclerosus et atrophicus. A case report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 1999;88:702-706. Bouyssou-Gauthier ML, Boulinguez S, Dumas JP, Bedane FC, Bonnet Blanc JM. Lichen sclereux genital masculine: etude de suivi. Ann Dermatol Venerol, 1999;12:804-807. Barbagli G, Lazzeri M, Palmenteri E, Turini D. Lichen sclerous of male genitalia involving anterior urethra. Lancet, 1999;320:311. Radillo O, Volpe C, Abrami R, Guaschino S. Vulvar lichen sclerosis: an immunologic study. Weedon D. Trastornos del colágeno. En: Weedon D. Piel patología. Barcelona: Marban, 2002:295-297. Sinha P, Sorinola O, Luesley OM, Lichen sclerosus of the vulva. J Reprod Med, 1999;44:621-624. Dalzei K, Millard PR, Wojnarowska F. The treatment of vulvar lichen sclerosus with a potent topical corticosteroid (clobetasol propionate 0.05% cream). Br J Dermatol, 1991;124:461-464. Nasca MR, Innocenzi D, Micali G Penile. Cancer among Dermatol, 41:911-914.

4. Soriasis Itzel Íñiguez Briseño

Definición Es una enfermedad inflamatoria crónica multisistémica de la piel, que se caracteriza por placas eritematosas, escamosas, induradas y bien delimitadas. Considerada como un signo cutáneo de síndrome metabólico por su asociación íntima con la diabetes y enfermedad cardiovascular, así como a la enfermedad inflamatoria intestinal y artritis.1

Epidemiología La prevalencia mundial de la soriasis es del 2%, sin embargo en Estados Unidos y Canadá es más alta (4.6 y 4.7%, respectiva-

275

mente). Se puede presentar a cualquier edad, con dos picos de incidencia: uno entre los 20 y 30 años, y el segundo entre los 50 y 60 años. En los niños o menores de 16 años se observa en 1.1% y es más frecuente la variedad de soriasis guttata.2

Fisiopatología La genética desempeña un papel significativo; si existe un familiar afectado la prevalencia es de 16%, y de 8% si no hay familiares afectados. La concordancia en gemelos monocigotos es de 70% y dicigotos de 20%. El antígeno leucocitario humano principal es el HLA Cw6 que se presenta en 90% de los pacientes.3,4 Actualmente se ha optado por dividir la soriasis en dos grupos basados en los rasgos genéticos: 1. Tipo 1: comienzo precoz, antecedentes familiares y ex-

presión de HLA Cw6. 2. Tipo 2: comienzo tardío, sin antecedentes familiares y sin

expresión de HLA Cw6. Los factores desencadenantes son aquellos que suscitan soriasis en individuos genéticamente predispuestos. 1. Externos:

a) Traumatismo en la piel, fenómeno de Koebner, el cual se presenta en el 25% de los pacientes 2 a 6 semanas después del traumatismo. 2. Sistémicos: a) Infecciones bacterianas hasta en un 44% (faringitis estreptocócica) la infección por VIH la agrava. b) Endocrinológicos: hipocalcemia (soriasis pustulosa) y embarazo (impétigo herpetiforme). c) Fármacos: litio, betabloqueadores, antipalúdicos, interferón y disminución rápida de corticoides. d) Alcohol y tabaco: asociados pero no demostrado.1 La soriasis es una enfermedad inflamatoria en la que existe un trastorno en la proliferación de los queratinocitos, mantenido por un proceso antiinflamatorio mediado inmunológicamente, que involucra a la inmunidad innata (citocinas, quimiocinas, CPA, NK, NKT, TLR) y la inmunidad adaptativa (linfocitos T CD4 y CD8). Lo anterior trae como consecuencia producción de citocinas y factores de crecimiento para la hiperproliferación epidérmica, resistencia a la apoptosis y diferenciación anormal. Existe la llamada hipótesis mimicry, la cual afirma que la respuesta inmune es activada por un microbio que desencadena respuesta exagerada que hace reacción cruzada con autoantígenos.6 Existen estudios que demuestran que en los pacientes con estrés la soriasis es más activa y se acompaña de manifestaciones articulares.7

Cuadro clínico La mayoría de las lesiones presenta: eritema, engrosamiento y descamación. Con tamaños que varían desde puntiformes hasta 20 cm de diámetro1 (ver la figura 15.4-1 en el Centro de aprendizaje en línea).

276

Áreas clínicas

Existen signos clínicos especiales:

Referencias

1. Fenómeno de Koebner: aparición de placas en sitios de

traumatismo.

1.

2. Signo de la parafina o de la vela: eliminación de escamas

con coherencia característica. 3. Signo de Auspitz o rocío sangrante: al desprenderse la

membrana se observan puntos hemorrágicos y superficie húmeda.

2. 3. 4.

Variantes clínicas 1. Enfermedad crónica en placas. 2. Soriasis guttata. 3. Eritrodermia soriásica (ver la figura 15.4-2 en el Centro

de aprendizaje en línea).

5. 6. 7.

4. Variantes pustulosas:

a) Soriasis pustulosa generalizada. b) Pustulosis de palmas y plantas. c) Acrodermatitis continua de Hallopeau. 5. Localizaciones especiales: cuero cabelludo, mucosa oral y de la uña (ver la figura 15.4-3 en el Centro de aprendizaje en línea). 6. Artritis soriásica.8

8.

9.

10.

Diagnóstico Clínico Histopatología: epidermis con hiperqueratosis ortoqueratósica, hipogranulosis, procesos interpapilares gruesos acantóticos, “patas de elefante”, capilares dérmicos dilatados. Los microabscesos de Munro y las pústulas espongiformes de Kogoj son diagnósticos de la soriasis.

11. 12.

13.

Tratamiento 1. Tópico:

a) Análogos de la vitamina D (calcipotriol, tacalcitol, calcitriol).9 b) Corticoides.10 c) Inhibidores de calcineurina (pimecrolimús, tacrolimús).11 d) Alquitrán de hulla. e) Ditranol. f) Tazaroteno. g) Retinoides.12 2. Sistémico: a) Metotrexato.13 b) Ésteres del ácido fumárico.14 c) Ciclosporina.15 d) Acitretín.16 e) Fototerapia17 (ver la figura 15.4-4 en el Centro de aprendizaje en línea). f) Biológicos (infliximab, ustekinumab).

14.

15.

16. 17.

Bolognia Jorizzo J. Dermatología. Vol 1, 1a ed. Mosby, 125149. Christophers E. Psoriasis — epidemiology and clinical spectrum. Clin Exp Dermatol, 2001;26:314-320. Greaves MW, Weinstein GD. Treatment of psoriasis. N Engl J Med, 1995;332(9):581-588. Lomholt G. Psoriasis. Prevalence spontaneous course and genetics: a census study on the prevalence of skin diseases on the Faore Islands. Copenhagen: GRC Gad, 1963. Anthony A, Gasparin MD, et al. Innate and adaptative immunity and pathophysiology of psoriasis. JAAD, 2006;54:567-580. Gallardi I, et al. Psoriasis a fresh look. Clinics in Dermatology, 2005;23:491-502. Picardi A, Abeni D. Stressful life events and skin diseases: disentangling evidence from myth psychother. Psychosom, 2001;70:118-136. Baker H, Wilkinson DS. Psoriasis. En: Rook A Textbook in dermatology. Oxford Blackwell Scientific Publications, 13151367. Long term management of psoriasis: flexible therapeutic regimens providing safe and effective outcomes. Skin Ther Letter, 2011;vol 7, num 7:1-3. Brown KK, Phemhus WE, Kimball AB. Importance of patient motivations for nonadherence to topical corticosteroid therapy in psoriasis. Journal of the American Academy of Dermatology, 2006;55(4):607-613. Luger T, Paul C. Potential new indications of topical calcineurin inhibitors. Dermatology, 2007;215(suppl 1):45-54. Gerald D Weinstein, et al. Tazarotene gel a new retinoid for topical therapy of psoriasis: vehicle controlled study of safety efficacy and duration of therapeutic effect. Journal of the American Academy of Dermatology. 1997; Volume 37 issue 1 pages 85-92. Vera M, et al. Methotrexate versus cyclosporine in moderate to severe chronic plaque psoriasis. N Eng J Med, 2003;349:658665. Balasubramanian P, et al. Fumaric acid esters in severe psoriasis including experience of use of combination with other systemic modalities. British Journal of Dermatology, 2004;vol 150, issue 4:741-746. Voskas D, et al. A cyclosporine sensitive psoriasis like disease produced in the 2 transgenic mice. Am J Pathol, 2005;166(3): 843-855. Geiger JM. Efficacy of acitretin in severe psoriasis. Skin Therapy Letter, 2003;vol 8:2-4. Hunigsman H. Phototherapy for psoriasis. Clinical and Experimental Dermatology, 2001;Vol 26, issue 4:343-350.

5. Síndrome de Stevens-Johnson Brenda Alicia Guerrero Ramos

Definición El síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) es una dermatosis potencialmente fatal caracterizada por necrosis epidérmica ex-

Dermatología

tensa y de las mucosas,1,2 que se acompaña de ataque al estado general. Se desencadena fundamentalmente por medicamentos pero también por infecciones virales o bacterianas.3 El SSJ y la necrólisis epidérmica tóxica (NET) son reacciones de hipersensibilidad que se consideran formas polares clinicopatológicas de una misma entidad.2 El porcentaje de superficie cutánea afectada es pronóstico y clasifica a esta dermatosis en tres grupos: 1. SSJ, cuando afecta menos de 10% de superficie corporal. 2. Superposición SSJ-NET afecta de 10 a 30% de superficie

corporal. 3. NET, necrosis mayor al 30% de superficie corporal.2,3

Epidemiología Es de distribución mundial, afecta todas las razas y es más frecuente en mujeres con proporción 2:1. Incidencia global SSJ: 1.2 a 6 por millón de personas/año; NET: 0.4 a 1.2 por millón de personas/año. Factor de riesgo: pacientes con trastornos inmunológicos como sida, enfermedades de la colágena y cáncer. Predisposición familiar y portadores de HLA-B12.1,4

Fisiopatología Está establecido que los medicamentos son el factor etiológico más importante. Más de 100 fármacos han sido reportados como posibles desencadenantes;4 entre los vinculados con mayor frecuencia se encuentran nevirapina, lamotrigina, carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, sulfonamidas, sulfasalazina, alopurinol, antiinflamatorios no esteroideos, aminopenicilinas, cefalosporinas y quinolonas. Otros agentes causales incluyen Mycoplasma, el virus del dengue, citomegalovirus, y medio de contraste.5 Se cree que la apoptosis es el principal mecanismo responsable de la muerte de queratinocitos en SSJ/NET y se propusieron dos vías para apoyar esta teoría. La primera de ellas propone que las células T citotóxicas se activan por los medicamentos, lo que conduce a la liberación de granzima B y perforina, activando de este modo la cascada de caspasas que en última instancia resulta en la apoptosis de queratinocitos. La segunda propone que la unión de Fas y su ligando (FasL) activa la caspasa-8, lo que resulta en la apoptosis y la formación de ampollas.6

Cuadro clínico Los síntomas que pueden preceder, en promedio siete días, las manifestaciones cutáneas son: fiebre, cefalea, ardor en los ojos, odinofagia por lesiones de la mucosa, tos, artralgias, artritis, respiración superficial e hipotensión arterial. Se manifiesta como dermatosis habitualmente generalizada y que predomina en cara, cuello, tronco y extremidades, puede afectar todo el cuerpo (inclusive palmas y plantas). Las lesiones son: manchas eritematosas que evolucionan en horas a la formación de lesiones purpúricas, con formación central de ampollas y erosiones extensas en piel y mucosas (ver la figura 15.5-1 en el Centro de aprendizaje en línea). La mucosa oral siempre está afectada (ver la figura 15.5-2 en el Centro de aprendizaje

277

en línea). La conjuntivitis es purulenta y bilateral con fotofobia y formación de seudomembranas. Todos los pacientes tienen dos o más territorios de mucosas afectados además de la piel. El dolor puede ser leve o intenso. La tracción suave de la piel sana es suficiente para producir lesiones nuevas (signo de Nikolsky). Puede existir afectación extracutánea como neumonía, linfadenopatía, hepatomegalia y esplenomegalia, así como desequilibrio hidroelectrolítico.3,4

Diagnóstico El diagnóstico de SSJ/NET es clínico. Hay lesiones en labios, mucosa oral, faringe, esófago, conjuntiva, ulceraciones corneales y uveítis. En los pacientes sin antecedentes de ingesta de fármacos se debe descartar etiología viral, micótica y bacteriana. El tiempo transcurrido desde la ingesta del medicamento hasta la aparición del cuadro clínico oscila desde unos días hasta cuatro semanas.2 Sin embargo, se debe tomar biopsia de piel para corroborar el diagnóstico. El examen histopatológico de la biopsia se caracteriza por láminas extensas de necrosis de epidermis con escasez de células inflamatorias, puede haber formación de ampollas subepidérmicas.4,7

Tratamiento Se recomienda hospitalizar a los pacientes de preferencia en una unidad de cuidados intensivos o unidad de quemados para proporcionar manejo integral temprano.

Manejo no farmacológico 1. Estéril y con aislamiento. 2. Suspensión temprana de medicamentos no destinados a

3.

4. 5.

6. 7. 8.

9.

10.

sostener una función vital, y/o que sean sospechosos de causar el SSJ/NET. Deben realizarse cultivos repetidos de la piel, hemocultivo, urocultivo, entre otros. Cuando existan datos clínicos de sepsis deben emplearse antibióticos sistémicos y ajustarse de acuerdo con los resultados de los cultivos realizados ya que no se recomienda el tratamiento profiláctico sistémico. Los catéteres y sondas deben manejarse con la asepsia y antisepsia adecuadas y enviarse a cultivar al ser retirados. Vigilancia de la pérdida de líquidos y electrólitos y realizar su reposición. Se recomienda una estrategia de metas fisiológicas para mantener volumen urinario de 0.5 a 1.0 ml/kg/h para evitar la sobrecarga. Controlar la temperatura ambiental ya que su elevación a 30 o 32°C reduce la pérdida de calor a través de la piel. Evitar el empleo de vendajes o apósitos adhesivos por el daño y el dolor que se produce al despegarlos. El manejo para prevenir las secuelas oculares incluye medidas como la utilización de lubricantes oculares y remoción de sinequias. Es fundamental el cuidado broncopulmonar y fisioterapia. Deben emplearse nebulizaciones para facilitar la expectoración. Administrar dieta hiperproteica e hipercalórica por sonda de silicona y uso de insulina IV de acuerdo con los requerimientos basales.

278

Áreas clínicas

Cuadro 15.5-1. SCORTEN

Prevención 1. Evitar la reintroducción de los medicamentos causales

Criterio: 1 punto por cada condición Edad

>40 años

Pulso

>120 latidos por minuto

cuando existan antecedentes de SSJ/NET. 2. En pacientes con ascendencia asiática evitar la carbama-

zepina. 3. Los pacientes con tratamiento con carbamazepina, inclu-

Presencia de una enfermedad maligna Superficie corporal desprendida

>10%

Nitrógeno ureico

>28 mg/100 ml

Glucosa sérica

>252 mg/100 ml

Bicarbonato

5

(3.2%) (12.2%) (35.5%) (58.3%) (90.0%)

sive si son positivos al antígeno leucocitario humano. 4. HLA-B* 1502 se consideran de bajo riesgo cuando tengan

meses tomando el medicamento sin presentar reacciones cutáneas. Realizar vigilancia farmacológica en todos los niveles de atención.2,7

Referencias 1.

2.

Manejo farmacológico No existen ensayos clínicos aleatorios que puedan apoyar un tratamiento específico de SSJ/NET. Dado que no hay evidencia concluyente para el uso de corticoesteroides, e incluso en algunos estudios se les atribuye empeoramiento de la sintomatología, no se recomienda su uso. Se recomienda la inmunoglobulina en las primeras 48 a 72 horas de la aparición de las lesiones ampollosas. Se recomienda como profilaxis de la tromboembolia la enoxaparina 40 mg SC cada 24 horas.1,2,7

3. 4. 5.

6.

Pronóstico La tasa de mortalidad del SSJ va de 1 a 5% mientras la de NET de 25 a 30%. Existe una escala para predecir la mortalidad en estos pacientes, la cual debe ser medida al ingreso (cuadro 15.5-1).7 El pronóstico mejora cuando se suspende lo más pronto posible el o los fármacos involucrados y si éstos tienen vida media corta. La atención en cuidados intensivos o en la sala de pacientes quemados mejora el pronóstico. La derivación temprana, antes de 7 días, a un centro de quemados disminuye la incidencia de bacteriemia y sepsis reduciendo la mortalidad de NET a 4%. Por el contrario, la mortalidad asciende a 83% en los pacientes referidos después del séptimo día.2 Las secuelas de SSJ/NET a largo plazo incluyen cambios cutáneos, mucosos, oculares y pulmonares. 1. Cutáneos: xerosis, cambios pigmentarios (hipo o hiper-

pigmentación), distrofias ungueales y alopecia. 2. Oculares: síndrome del ojo seco, fotofobia, disminución

de la agudeza visual, distriquiasis, neovascularización de la córnea, queratitis y úlcera corneales que pueden conducir a la ceguera. 3. Pulmonares: bronquitis crónica, bronquiolitis, bronquiectasias, y trastornos obstructivos. En mucosas se incluyen la aparición de sinequias vulvovaginales y fimosis.7

7.

Fromowitz J, Ramos-Caro F, Flowers F. Practical guidelines for the management of toxic epidermal necrolysis and Stevens-Johnson syndrome. International Journal of Dermatology, 2007;(46):1092-1094. Guía de práctica clínica. Diagnóstico y tratamiento del síndrome de Stevens-Johnson/necrólisis epidérmica tóxica en el adulto. México: Secretaría de Salud, 2010. Arenas R. Dermatología. Atlas diagnóstico y tratamiento, 4a ed. México: McGraw-Hill Interamericana, 2009:76-78. Wolff K, Goldsmith L, Katz S, et al. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine, 7a ed. EUA: McGraw-Hill, 2008:350-355. Schwartz RA, McDonough PH, Lee BW. Toxic epidermal necrolysis. Part I. Introduction, history, classification, clinical features, systemic manifestations, etiology, and immunopathogenesis. J Am Acad Dermatol, 2013;69(2):173.e1-13. Worswick S, Cotliar J. Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: a review of treatment options. Dermatologic Therapy, 2011;Vol 24:207-218. Schwartz RA, McDonough PH, Lee BW. Toxic epidermal necrolysis. Part II. Prognosis, sequel, diagnosis, differential diagnosis, prevention, and treatment. J Am Acad Dermatol, 2013;69(2):187.e1-16.

6. Melanoma cutáneo Mario Gerardo Carranza Matus • Brenda Alicia Guerrero Ramos

Definición Es un tumor maligno que se desarrolla a partir de los melanocitos cutáneos. Se presenta como una neoformación plana o exofítica por lo regular pigmentada, curable en etapas iniciales, pero a diferencia de otros tipos de cáncer cutáneo, el melanoma es un tumor que muestra una marcada tendencia a producir metástasis linfáticas o hematógenas.

Epidemiología El melanoma cutáneo es un tumor predominantemente de individuos de tez blanca y se cree que su incidencia causal está correlacionada con la latitud de la residencia, con evidencia de que la exposición al sol es el factor de riesgo más importante. Uno de cada cuatro casos se presenta antes de los 40 años de

Dermatología

edad, por lo que se estima que el número de años de vida perdidos por persona debido a melanoma excede al de otros tipos de cáncer. En el mundo, cada año se diagnostican cerca de 160 000 casos nuevos de melanoma. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, cada año ocurren cerca de 57 000 muertes relacionadas con el melanoma. La Clínica de Melanoma del Instituto Nacional de Cancerología (INCAN) reporta que en México es evidente el aumento de esta neoplasia casi 500% en los últimos años. Ocupa el tercer lugar entre los cánceres de piel (detrás del carcinoma basocelular y el epidermoide) con 14.1%, pero el primer lugar en agresividad y de acuerdo con un estudio retrospectivo basado en los datos del Registro Histopatológico de Neoplasias Malignas, la incidencia global de melanoma calculada fue de 1.01/100 000 habitantes.

Fisiopatología Su etiología es multifactorial y entre esos factores destaca el ambiental, como la exposición solar del hospedero, piel clara y presencia de nevos displásicos, antecedentes familiares y mutaciones de los genes CDKN2A (que codifica para dos proteínas de supresión tumoral p14 y p16) y, menos frecuente, CDK4.2. La exposición solar se asocia estrechamente con el desarrollo de melanoma cutáneo. Dos terceras partes de los melanomas cutáneos se atribuyen a la exposición solar. La intensidad de la exposición a la radiación solar es mayor dependiendo de la latitud, estación del año y hora del día. Se desconoce si en la inducción del melanoma la radiación UVB y UVA están condicionadas por el espectro de acción, de banda o de longitud de onda. Los melanomas malignos primarios pueden clasificarse en varios tipos clinicohistológicos, como melanoma lentigo maligno (el cual surge en la piel de ancianos que se expusieron al sol de manera prolongada), melanoma maligno superficial diseminado (66% de éstos aparece en piel expuesta al sol de manera intermitente), melanoma maligno nodular, melanoma lentiginoso acral (surge en las palmas de las manos, las plantas de los pies y los lechos ungueales), melanoma ocular y melanomas malignos de mucosas.

Cuadro clínico Las características clínicas de lesiones pigmentadas con sospecha de melanoma son bordes irregulares elevados en los cuales parece escapar el pigmento hacia la piel normal circundante, así como topografía que puede ser irregular, es decir, en parte elevada y en parte plana. Un hallazgo clínico asociado al melanoma es el signo “del patito feo”. Se refiere a un lunar que es significativamente diferente en apariencia. Hay variación del color, y los colores rosa, azul, gris, blanco y negro son indicaciones para referir al paciente al especialista. La hemorragia y la ulceración constituyen signos de mal pronóstico. Los criterios para el diagnóstico clínico de melanoma se basan en el acrónimo ABCDE donde: A: asimetría. B: bordes irregulares. C: más de un color (moteado, café, negro, gris y blanco).

279

D: diámetro. E: evolución.

Diagnóstico La prueba de elección para el diagnóstico de melanoma es el basado en el estudio histopatológico de la biopsia de la lesión por un patólogo experto. La dermatoscopia es una técnica no invasiva que permite la observación directa de la lesión y puede ayudar a un diagnóstico temprano. En la evaluación clínica de individuos con riesgo de melanoma cutáneo se debe tomar en cuenta edad y sexo, antecedentes personales de cáncer de piel: melanoma y no melanoma, historia familiar, número de nevos: comunes y atípicos, pigmentación de piel y cabello, respuesta a la exposición al sol (individuos que no se broncean pero sí presentan quemaduras) y evidencia de daño actínico de la piel. La valoración clínica adecuada del paciente con sospecha de melanoma incluye una minuciosa anamnesis por aparatos y sistemas. La exploración física consta de un examen cutáneo de toda la superficie corporal y palpación de todos los territorios ganglionares accesibles.

Tratamiento Consiste en la extirpación del melanoma. Después del diagnóstico histológico, suele eliminarse de nuevo el área con márgenes determinados por el grosor del tumor. Las neoplasias delgadas de riesgo bajo e intermedio sólo necesitan márgenes conservadores de 1 a 3 cm. De manera más específica, se recomiendan márgenes quirúrgicos de 0.5 cm en el melanoma in situ y de 1 cm para lesiones menores de 1 mm de espesor. La biopsia del ganglio centinela con gammagrafía en el preoperatorio y mapeo linfático transoperatorio, permite establecer la etapa en individuos con melanoma con riesgo intermedio sin adenopatía clínica, y se recomienda en todos los pacientes con lesiones mayores de 1 mm de espesor o características histopatológicas de alto riesgo.

Pronóstico El diagnóstico temprano es fundamental para aumentar la tasa de sobrevida ya que si no se hace a tiempo conlleva mayor dificultad para su tratamiento y peor pronóstico. El factor aislado más importante para el pronóstico es el espesor del tumor. Los índices de supervivencia a 10 años (en relación al espesor en milímetros) son como sigue: mayor de 1 mm, 95%; 1 a 2 mm, 80%; 2 a 4 mm, 55%, y mayor de 4 mm, 30%. Cuando aparecen metástasis en los ganglios linfáticos, la supervivencia a cinco años es de 30%; si surgen metástasis a distancia, es menor a 10%.

Rehabilitación y prevención La estrategia central en la prevención y detección oportuna de los individuos con alto riesgo y en pacientes con sospecha de melanoma cutáneo debe estar dirigida a medidas de protección solar, incluyendo la autoexploración, con lo cual se tendrá impacto en reducir la morbilidad asociada.

280

Áreas clínicas

Bibliografía Abordaje diagnóstico de melanoma maligno. México: Secretaría de

Salud, 2010. Disponible en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/ descargas/gpc/CatalogoMaestro/547_GPC_Melanomamaligno/ GER_MelanomaMaligno.pdf. [Consulta: 12 de junio de 2014.] Guía de Práctica Clínica. Prevención y detección oportuna del melanoma cutáneo en adultos en el primer nivel de atención. México: Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009. Disponible en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/099_GPC_Melanoma/MELANOMA_EVR_CENE TEC.pdf. [Consulta: 12 de junio de 2014.] Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al (ed). Harrison’s Principles of Internal Medicine, 18a ed. Part 7, Chapter 8. Cancer of the Skin. Nueva York: McGraw-Hill, 2012. En: http://accessmedicine. mhmedical.com/. [Acceso: 12 de junio de 2014.] Lowell A. Goldsmith SI, Katz BA, Gilchrest AS, Paller DJ, Leffell KW. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine, 8a ed. Part 7, Section 22, Chapter 124. Cutaneous melanoma. McGrawHill, 2012. En: http://accessmedicine.mhmedical.com. [Acceso: 12 de junio de 2014.] Papadakis MA, McPhee SJ, Rabow MW. Current Medical Diagnosis & Treatment. Chapter 6. Dermatologic Disorders. McGrawHill, 2014. En: http://accessmedicine.mhmedical.com. [Acceso: 12 de junio de 2014.]

7. Dermatitis atópica Alma Ileana Molina Hernández • Brenda Alicia Guerrero Ramos

Definición La dermatitis atópica (DA) es una enfermedad de la piel caracterizada por inflamación crónica y por prurito intenso, se manifiesta por dermatitis aguda o crónica (eccema) que afecta principalmente los pliegues; se presenta durante la lactancia, tiende a desaparecer después de ésta, y reaparece en escolares; puede persistir hasta la vida adulta.1,2

Epidemiología Afecta 3 a 20% de la población general, a personas de cualquier raza. Figura entre las 10 primeras patologías de la consulta dermatológica. Predomina en niños y adolescentes.2 En 60% de los pacientes se inicia en el primer año de vida, principalmente en los primeros seis meses, en 85% en los primeros cinco años, y sólo 10% inicia la enfermedad después de los siete años. De 70 a 80% presenta antecedentes familiares o personales de enfermedades atópicas.3,4

Fisiopatología La patogénesis de la DA tiene carácter multifactorial, resultado de la interacción de factores genéticos, ambientales, defectos en la función de barrera, susceptibilidad a infecciones cutáneas y una serie de factores inmunológicos.4,5

Se asocia con polimorfismos genéticos con el cromosoma 5q22-23, que contiene genes de citocinas Th2 (IL-4 e IL-13); estos genes juegan un papel importante en la producción de IgE y sensibilización alérgica. Recientemente, la asociación con mutaciones del gen de la filagrina señaló el papel de defectos de barrera de la piel en la patogénesis de la DA.

Cuadro clínico Existen tres fases: del lactante, del escolar y del adulto. 1. Fase del lactante. Inicia entre las primeras semanas y los

dos meses de edad, por brotes, desapareciendo a los 2 años. Afecta cara, predominando en las mejillas y respetando el triángulo central de la cara, y puede extenderse a la piel cabelluda, pliegues retroauriculares y de flexión, tronco, y nalgas, o ser generalizada; hay eritema, pápulas y eccema con costras hemáticas (ver la figura 15.7-1 y en el Centro de aprendizaje en línea). 2. Fase del escolar o infantil. De los 2 o 4 años hasta la pubertad. Afecta los pliegues de flexión de codos, huecos poplíteos, cuello, muñecas, párpados o región peribucal; hay prurito intenso, placas eccematosas o liquenificadas. 3. Fase del adulto. Después de la pubertad (de los 15 a los 23 años de edad). Puede tener distribución similar a la forma infantil. Afecta superficies de flexión de extremidades, espalda, cuello, dorso de manos o genitales; puede incluir placas liquenificadas, eritematosas, pápulas o eccema.2,4,6 El padecimiento comienza durante la lactancia en 80% de los casos, pero no siempre se observan todas las fases. La tríada atópica se caracteriza por dermatitis, rinitis y asma (60 a 80%).

Diagnóstico Generalmente los criterios de Hanifin y Rajka (1980) son los aceptados como guías diagnósticas.1 Se deben cumplir tres o más criterios mayores y tres o más criterios menores. 1. Criterios mayores: prurito, morfología y distribución ca-

racterísticas, tendencia a la cronicidad y recidiva (algunos autores consideran a éstos como criterios absolutos). Historia personal o familiar de atopia. 2. Criterios menores: xerosis o piel seca, ictiosis/queratosis pilar/exageración de pliegues palmares/queratosis pilar. Reactividad cutánea inmediata (tipo I) las pruebas cutáneas, elevación de los valores séricos de IgE, edad precoz de inicio, tendencia a infecciones cutáneas y déficit de la inmunidad celular, tendencia a dermatitis inespecífica de manos y pies, eccema del pezón, queilitis, conjuntivitis recidivante, pliegue de Dennie-Morgan, queratocono, catarata subcapsular anterior, oscurecimiento periocular, palidez facial o eritema en cara, pitiriasis alba, pliegue del cuello, prurito provocado por la sudoración, intolerancia a la lana y los solventes de las grasas, acentuación perifolicular, intolerancia a algunos alimentos, evolución influenciada por factores ambientales y emocionales, dermografismo blanco.1,2,7,8 Para valorar extensión y gravedad de las lesiones, se utiliza el índice SCORAD (Severity Scoring of Atopic Dermatitis),

Dermatología

Cuadro 15.7-1. Clasificación de la dermatitis atópica Estadio

Manifestaciones clínicas en la piel

Limpia

Piel normal, sin evidencia de dermatitis atópica

Leve

Áreas de piel seca, prurito infrecuente (con o sin áreas pequeñas de enrojecimiento)

Moderada

Áreas de piel seca, prurito frecuente con eritema con o sin excoriación y localizado en la piel engrosada

Grave

Áreas extensas de piel seca, prurito incesante con eritema con o sin excoriación y extensa en piel engrosada, sangrado, eccema, fisuras y alteración de la pigmentación

cuya puntuación establece tres grados: leve, de 0 a 25; moderada, 25 a 50; grave si la puntuación es mayor de 50.

Tratamiento Las opciones de tratamiento van en función de la clasificación de la dermatitis atópica (cuadros 15.7-1 y 15.7-2).9

281

efectivo en 3 a 7 días. Una vez que los síntomas se resuelven, se debe instruir a los pacientes para su reducción a una vez al día. Las presentaciones incluyen ungüentos, cremas y lociones. Los clase I son los de mayor potencia, y los clase VII son los de más baja potencia.2,10 3. Inhibidores tópicos de calcineurina. Pimecrolimús crema 1% y tacrolimús ungüento 0.03 a 0.1%. Este último aprobado para el tratamiento de adultos. El tacrolimús al 0.1% es tan eficaz como un esteroide de mediana potencia; seguro y de primera línea para su uso facial y en párpados. Tiene efecto antiinflamatorio, ya que bloquea la activación de las células T, sin los efectos adversos de los corticoesteroides tópicos.2,10 Se emplea después de la fase aguda. 4. Tratamiento de las sobreinfecciones. Se administran antibióticos tópicos y/o sistémicos cuando hay sospecha clínica de sobreinfección bacteriana, que generalmente es producida por Staphylococcus aureus, y la indicación es en función de la gravedad de la extensión. Tópicamente se recomiendan ácido fusídico, mupirocina, retapamulina.11 Sistémico: se recomienda amoxicilina/ácido clavulánico a 50 mg/kg/día repartido en tres tomas diarias y, como alternativa, cefadroxilo, 15 mg/kg cada 12 horas en mayores de seis meses.1,2

1. Antihistamínicos (niños mayores de seis semanas). Por

su acción antihistamínica y sedante. Los más útiles son el clorhidrato de hidroxicina, ciproheptadina, clorfeniramina. Entre los antihistamínicos de segunda generación, la loratadina, terfenadina y cetirizina han demostrado tener mayor eficacia. La asociación de estos medicamentos con los estabilizadores de la membrana, como el ketotifeno, cuando se sospecha la participación de alergenos, o cromoglicato de sodio cuando se piensa en la participación de alimentos, pueden potenciar su efecto. Los antihistamínicos deben darse en las situaciones de brote.2,4 2. Corticoides tópicos. En pacientes seleccionados, se usan cuando otras medidas son insuficientes. Su empleo durante periodos cortos puede ayudar a disminuir la intensidad de la enfermedad. Hay incremento de la absorción en la piel delgada, como párpados, cara, mucosas, región intertriginosa y genitales, por lo que son zonas donde se deben evitar. En las palmas y plantas, donde la barrera epidérmica es más gruesa, así como en áreas liquenificadas, se pueden usar hasta por cuatro semanas, vigilando los efectos adversos de los corticoesteroides. Se deben emplear antes de los emolientes una o dos veces al día durante las fases agudas. El esteroide de mediana potencia por lo general es

Cuadro 15.7-2. Opciones de tratamiento Dermatitis leve

Dermatitis moderada

Dermatitis grave

Emolientes

Emolientes

Emolientes

Corticoesteroides tópicos de acción leve

Corticoesteroides tópicos de acción moderada

Corticoesteroides tópicos de acción potente

Inhibidores tópicos de calcineurina

Inhibidores tópicos de calcineurina

Otros tratamientos 1. Fototerapia. Específicamente la radiación ultravioleta B

(UVB) y más concretamente la banda de 311 nm, es el tratamiento de elección en los pacientes con DA grave.10 2. Corticoides sistémicos. No son el tratamiento de elección. En reacciones agudas y cuando otras medidas no son suficientes, un curso corto de esteroides orales puede ayudar a disminuir la intensidad de la enfermedad y facilitar la instauración de medidas menos agresivas.10 3. Talidomida: cuando hay deterioro por esteroides, a dosis iniciales de 100 a 200 mg/día, con disminución progresiva de la dosis. Evitar en mujeres en edad reproductiva, si se llegan a emplear, se indican en conjunto con un anticonceptivo intramuscular.2 4. También se emplean inmunomoduladores como ciclosporina A, azatioprina, interferón, mofetil micofenolato, inmunoglobulina intravenosa, sólo en los casos más graves.2,6,10

Pronóstico La evolución de la enfermedad es impredecible, pero en la mayoría de las ocasiones tiende a desaparecer o a mejorar con el paso del tiempo. En general el pronóstico es bueno aunque depende mucho de los cuidados permanentes de la piel.10 Aproximadamente 80% de los niños con DA tiene trastornos del sueño y 60% refiere alteración de sus actividades diarias. Debe valorarse la calidad de vida de niños y padres. En casos graves, la psicoterapia puede modificar conductas y se ha mostrado beneficiosa al reducir el estrés, y sobre todo, para el control del prurito.1

Prevención La parte más importante del tratamiento es la educación del paciente, y la explicación de que la DA es una enfermedad cró-

282

Áreas clínicas

nica, que puede controlarse. Hidratación de la piel a base de emolientes, evitar irritantes, identificación y tratamiento de los factores desencadenantes. Se recomienda un clima templado y humedad ambiental. Uso de ropa de algodón, la cual debe lavarse con jabón sin usar detergentes, cloro o suavizantes de telas. No existe ningún régimen dietético indicado, salvo que se haya demostrado que el niño sea alérgico a algún alimento mediante el test de provocación. Se recomienda baño diario de 5 minutos de duración, con agua que no supere 32°C, uso de sustituto de jabón, sin frotar la piel. Emolientes varias veces al día.1,2,10

Referencias 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

10. 11.

Ridao M, Redondo I. Dermatitis atópica. Pediatría Integral, 2012;XVI(3):213-221. Arenas R. Dermatología. Atlas, diagnóstico y tratamiento, 4a ed. México DF: McGraw-Hill Interamericana, 2009:92-97. Tamari M, Hirota T. Genome-wide association studies of atopic dermatitis. Journal of Dermatology, 2014;41:213-220. Wasserbauer N, Ballow M. Atopic dermatitis. The American Journal of Medicine, 2009;Vol 122, No 1. Laguna C, Vilata J. Dermatitis atópica del adulto. Med Cutan Iber Lat Am, 2006;34(1):5-10. Ong PY, Boguniewickz M. Atopic Dermatitis. Prim Care Clin Office Pract, 2008;35:105-117. Awad R. Actualización en dermatitis atópica. Clínica Avansalud, 2002;13(3):1-8. Bolognia J, et al. Dermatology, 3ª ed. Elsevier, 2012:203-217. Guía de Práctica Clínica. Diagnóstico y manejo de la dermatitis atópica desde el nacimiento hasta los 16 años de edad en el primer nivel de atención. México: Secretaría de Salud, 2009. Moreno J. Dermatitis atópica. Revisión. Alergol Inmunol Clin, 2000;15:279-295. Martín MA, et al. Guía de tratamiento de la dermatitis atópica en el niño, 2ª ed. Ergon, 2011.

8. Esclerodermia localizada y sistémica Brenda Alicia Guerrero Ramos

Definiciones El término de esclerodermia comprende síndromes que son confinados a la piel y al tejido celular subcutáneo (esclerodermia localizada o morfea), así como también en aquellos en los cuales múltiples órganos pueden estar involucrados (esclerodermia sistémica).1,2 Esclerodermia localizada (morfea): se caracteriza por fibrosis idiopática de la piel y de estructuras adyacentes, únicas o múltiples.1,3 La morfea se distingue de la esclerodermia sistémica por la distribución de las lesiones, no hay esclerodactilia ni afectación perioral, ausencia de hallazgos sistémicos, fenómeno de Raynaud ni telangiectasia subungueal.1,2 La esclerodermia sistémica es una enfermedad autoinmune generalizada compleja que se caracteriza por la aparición de

alteraciones inflamatorias, vasculares y escleróticas en piel y en diversos órganos internos.1,3

Epidemiología La morfea tiene incidencia de 2.7 por 100 000 habitantes.2 La edad del diagnóstico depende del subtipo, en general aparece entre los 20 y 40 años. Es más frecuente en mujeres (2.6 veces) que en varones y afecta todas las razas por igual. La morfea lineal aparece generalmente en la infancia (menores de 18 años) y se presenta igual en ambos sexos.1 La esclerodermia sistémica es una enfermedad poco frecuente, se estima prevalencia de 1 a 2 casos por 10 000 pacientes nuevos.2 En México se registran 1.7 a 2.6 casos por 10 000 pacientes nuevos con enfermedades de piel. Afecta todas las razas. Se inicia en la edad adulta entre los 30 y 40 años. Predomina en mujeres a razón de 3-4:1.3

Fisiopatología Se desconoce en la morfea. No ha sido demostrada etiología directa; eventos patogénicos sugieren que es similar a la hipótesis de la esclerosis sistémica. Daño a las células endoteliales, inflamación y liberación de citocinas que estimulan la liberación de colágeno por fibroblastos. Lo que resulta en fibrosis cutánea. Puede haber alteraciones cromosómicas y, a veces, bacilos (Borrelia burgdorferi) o cuerpos de inclusión virales en los tejidos, también hay reportes de desencadenantes como la radioterapia o traumatismos.3 La esclerodermia sistémica se caracteriza por remodelamiento patológico del tejido conjuntivo y típicamente por tres características clínicas cardinales: producción excesiva y depósito de colágeno, daño vascular e inflamación y autoinmunidad. Aunque no es del todo conocida, las hipótesis que apoyan interacciones entre el sistema inmunitario y el vascular, lo que resulta en proliferación de fibroblastos, depósito de colágeno y activación del sistema inmunitario. Estos ciclos ocurren bajo predisposición genética y estímulos ambientales.1 Se han implicado HLA DRl, 2, 3, 5, y HLAD QA2.3

Cuadro clínico La morfea se clasifica en: placa generalizada, bulosa, lineal y profunda.1 La morfea afecta cualquier parte del cuerpo, en especial el tronco y se caracteriza por una o varias placas de piel endurecida, brillante y atrófica de tamaño que va de 3 a 20 cm, bien delimitadas hiper o hipocrómicas, casi todas redondeadas con un halo eritemato-violáceo. Son asintomáticas y crónicas hasta alcanzar finalmente la atrofia.2,3 La distribución puede ser: 1. Circunscrita: tronco, extremidades, cara, genitales. 2. Lineal: por lo general extremidades o frontoparietal (esta

última también llamada morfea en golpe de sable). 3. Generalizada: es la forma más grave, hay lesiones múlti-

ples que confluyen y afectan una gran superficie del cuerpo. 4. Panesclerótica.

En la esclerodermia sistémica las características típicas de la enfermedad incluyen engrosamiento de la piel (escleroder-

Dermatología

Cuadro 15.8-1. Clasificación de la esclerosis sistémica2 Esclerodermia cutánea limitada

Fibrosis de la piel restrictiva y simétrica que afecta la región distal de las extremidades (con frecuencia confinada a dedos) y cara Historia prolongada de fenómeno de Raynaud (insuficiencia vascular como respuesta al frío o emociones, hay palidez inicial y cianosis y recuperación tras el aumento de la temperatura inicial) Anticuerpos anticentrómeros positivos Incluye el síndrome de CREST (calcinosis cutánea, fenómeno de Raynaud, disfunción esofágica, esclerodactilia y telangiectasias) Frecuencia elevada de enfermedad visceral que incluye hipertensión pulmonar aislada Fibrosis pulmonar y afectación gastrointestinal Frecuencia baja de crisis renal por esclerodermia

Esclerodermia cutánea difusa

Fibrosis de la piel proximal Inicio temprano entre el fenómeno de Raynaud y la esclerosis Características inflamatorias durante los primeros meses de la enfermedad Frecuencia elevada de fibrosis pulmonar, afectación cardiaca y crisis renales por esclerodermia Anti-SCL-70 o Anti-RNP positivos

Síndrome de sobreposición

Características de esclerodermia con otras enfermedades reumatológicas autoinmunes

mia) y daño a otros órganos causado por la acumulación excesiva del colágeno. Se divide en dos variantes clínicas mayores: cutánea difusa y cutánea limitada (cuadro 15.8-1). Se reconocen tres fases en el engrosamiento de la piel: la edematosa (la piel es dura y poco elástica), la indurada (la piel es rígida y de color blanquecino) y la atrófica. La desaparición de pliegues y arrugas naturales genera la facies inexpresiva típica, con nariz pequeña y afilada, disminución de la abertura de la boca (microstomía), fruncimiento peribucal y aumento del grosor de la membrana dentoalveolar (ver la figura 15.8-1 en el Centro de aprendizaje en línea). Las alteraciones periorbitarias pueden propiciar ectropión. Para el diagnóstico temprano es útil el signo del cuello (aparición de pliegues verticales engrosados cuando éste se pone en extensión). En 30% de los pacientes hay áreas de hiperpigmentación difusa y leucodermia (“en sal y pimienta”; ver la figura 15.8-2 en el Centro de aprendizaje en línea) se limita al tronco y extremidades. En etapas tardías se observan múltiples telangiectasias en cara y extremidades; son típicas en el pliegue proximal del dedo y se aprecian mejor por capilaroscopia. Pueden aparecer úlceras y calcinosis cutánea.1-3 La esclerodermia sistémica rara vez inicia con un ataque visceral. En 12 a 40% de los enfermos hay artralgias leves o moderadas. La esclerodermatomiositis se manifiesta por dolor, calambres y rara vez por hipersensibilidad muscular al tacto. La debilidad es más intensa en grupos musculares proxima-

283

les, en especial la cintura escapular; a la exploración física hay pérdida de masa muscular.3 El sistema gastrointestinal es el segundo más afectado en la esclerodermia sistémica después de la piel, se calcula que 75 a 90% de los pacientes tiene afectación gastrointestinal (fibrosis del músculo liso); puede ocasionar estreñimiento, diarrea y mala absorción. Hay afectación pulmonar en más de 70%; puede observarse fibrosis pulmonar, alveolitis y reducción de la función pulmonar por restricción de la movilidad de la pared torácica. También puede haber afectación cardiaca (anomalías de la conducción, insuficiencia y pericarditis), renal (uremia lentamente progresiva e hipertensión maligna), genital, entre otras.

Diagnóstico El diagnóstico de la morfea es clínico confirmado por la biopsia. El estudio histopatológico puede mostrar epidermis normal o atrófica, con pérdida de los procesos interpapilares. Dermis edematosa con colágeno homogéneo y eosinófilo. Infiltrado perivascular o difuso poco intenso. En etapas más tardías engrosamiento de la dermis con escasos fibroblastos y colágeno denso. Los anexos cutáneos desaparecen en forma progresiva.2,3 El diagnóstico de esclerodermia sistémica se basa principalmente en la presencia de hallazgos clínicos característicos. El interrogatorio y exploración física adecuados proporcionan la mayor información. La biopsia de piel no suele ser esencial para la confirmación del diagnóstico; sin embargo, puede ayudar a diferenciar la esclerodermia de otros síndromes esclerodermiformes.

Tratamiento No existe ninguno eficaz (figura 15.8-3). La terapia sintomática incluye el uso de emolientes.1,3 Puede usarse colchicina 1 a 2 mg/día por varios meses, o diaminodifenilsulfona 100 a 200 mg/día. Los esteroides tópicos e intralesionales pueden ser útiles en lesiones pequeñas en estadios inflamatorios tempranos. Se emplean los análogos de vitamina D por sus efectos inhibitorios de la proliferación de fibroblastos y la síntesis de colágeno. Otras opciones también empleadas son la fototerapia (UVA, UVA1, NB UVB), metotrexato, hidroxicloroquinas, tacrolimús, imiquimod. En ocasiones se requiere fisioterapia y tratamiento quirúrgico.1-4 El tratamiento en la esclerodermia sistémica se basa en las comorbilidades sistémicas, la detección y tratamiento temprano disminuyen su mortalidad. En los pacientes con fenómeno de Raynaud el tratamiento de elección son los bloqueadores de los canales del calcio, usualmente nifedipino. Los que además del fenómeno de Raynaud desarrollan ulceraciones se les puede agregar sildenafil. El manejo de la progresión de la afectación de la piel en la esclerodermia sistémica depende de las comorbilidades adicionales. En los pacientes con miositis, artritis o síndromes de sobreposición, están recomendados el metotrexato o azatioprina; los individuos con enfermedad pulmonar intersticial deben recibir ciclofosfamida; los que presentan sólo actividad cutánea se recomienda micofenolato de mofetilo o metotrexato.5

284

Áreas clínicas

Referencias

MORFEA ACTIVA 1. 2.

Nuevas lesiones con menos de 6 meses de duración, extensión de la enfermedad, inflamación (eritema y edema), esclerosis, induración periférica

3. 4.

5.

Superficial

Localizada

Generalizada

Profunda

Localizada

Generalizada

Chung L, Lin J, Furst D, Fiorentino D. Systemic and localized scleroderma. Clinics in Dermatology, 2006;24:374-392. Wolff K, Goldsmith L, Katz S, et al. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine, 7a ed. Nueva York: McGraw-Hill, 2008:1553. Arenas R. Dermatología. Atlas, diagnóstico y tratamiento, 4a ed. México DF: McGraw-Hill Interamericana, 2009. Zwischenberger B, Jacobe H. A systematic review of morphea treatments and therapeutic algorithm. J Am Acad Dermatol, 2011;65:925-41. Fett N. Scleroderma: Nomenclature, etiology, pathogenesis, prognosis, and treatments: Facts and controversies. Clinics in Dermatology, 2013;31:432-437.

9. Cáncer de piel basocelular y espinocelular Brenda Alicia Guerrero Ramos

Definiciones Tópico Calcipotriol Tacrolimús Fototerapia

Fototerapia NB UVB BB UVA UVA1

Metotrexato Pulsos de esteroides + metotrexato

Continúa progresión

Figura 15.8-3. Algoritmo terapéutico de morfea basado en la evidencia.4

Como medidas generales se emplea dieta fraccionada en 5 a 6 raciones pequeñas y dormir con la cabecera elevada 10 a 15 cm para evitar el reflujo gastroesofágico. Pueden usarse antiácidos. Se recomienda protección de las manos con guantes para evitar el frío y los traumatismos; es necesario usar lubricantes.3

Pronóstico Es rara la progresión de la morfea a esclerosis sistémica (0.9 a 5.7% en estudios diferentes).1 Sus lesiones pueden remitir de manera espontánea en 3 a 5 años. Usualmente con hiperpigmentación residual y atrofia. Algunos pacientes pueden mostrar reactivación de éstas.1,2 La evolución de la esclerodermia sistémica se caracteriza por progresión lenta pero constante de la esclerosis cutánea y/o visceral. La primera causa de muerte es la nefropatía seguida de afección cardiaca y pulmonar. En la esclerodermia limitada que incluye el síndrome de CREST, la progresión es más lenta y el pronóstico más favorable.2,5

Carcinoma basocelular (CBC): tumor de piel epidérmico maligno, localmente invasor, de crecimiento lento.1 Caracterizado por lesiones polimorfas. Casi nunca genera metástasis.1,2 La morbilidad resulta de la invasión y destrucción local de tejido, particularmente cara, cabeza y cuello.1 Carcinoma espinocelular o epidermoide (CEC): neoplasia cutánea maligna, derivada de las células de la epidermis (queratinocitos) o sus anexos. Se caracteriza por lesiones vegetantes, verrugosas o ulceradas que predominan en cabeza y extremidades, de crecimiento rápido, y que puede generar metástasis en ganglios regionales y otros órganos.2 Los carcinomas basocelular y espinocelular, que en conjunto son llamados cánceres de la piel no melanomatosos, son las formas más comunes de cáncer de piel.3

Epidemiología Se calcula que en Estados Unidos cada año se diagnostican más de un millón de cánceres no melanomatosos.3 En México, los cánceres cutáneos ocupan el segundo lugar en frecuencia entre todos los tumores (13%).2 El CBC es la neoplasia maligna más frecuente de la piel (60 a 73%).2 Es cinco veces más frecuente que el CEC.3 El CBC es la neoplasia más común en Europa, Australia y Estados Unidos,1,2 y ha mostrado incremento en la incidencia mundial.1,2,4 Predomina en mujeres a razón de 3:1. El CEC sigue en frecuencia al basocelular entre los cánceres cutáneos con 13 a 33% en el mundo y 17 a 23% en México. Es más frecuente en varones, a razón de 2:1. Ambos se presentan en mayores de 50 años de edad.2

Fisiopatología El CBC deriva de células embrionarias germinales y de pluripotenciales que se forman durante toda la vida en la capa basal

Dermatología

285

de la epidermis y con menor frecuencia en las vainas del pelo y otros anexos cutáneos. El CEC deriva de las células de la epidermis (queratinocitos) o sus anexos, y las metástasis pueden diseminarse por infiltración local o por fascias o músculos y también hacerlo hacia el perineuro y espacio perivascular.2 El factor ambiental carcinogénico más importante es la exposición a la radiación ultravioleta.1,3,4 Las radiaciones UV inducen mutaciones en el gen supresor de los tumores P 53.2 La exposición al sol durante la infancia es especialmente importante. Otros factores de riesgo son la predisposición genética, fototipos I y II, inmunosupresión y exposición al arsénico.1,4

células del estrato espinoso dispuestas en cordones mal delimitados que invaden la dermis, hay atipias celulares que se manifiestan por variaciones del tamaño de la célula y sus núcleos, mitosis atípicas, queratinización individual (que da por resultado las perlas córneas), el grado de malignidad muestra relación directa con las atipias. Según los datos histopatológicos se clasifica en: diferenciado, de células fusiformes, acantolítico y verrugoso.2 Existe un sistema de estatificación internacional del CEC según el sistema TNM, que mide el tamaño de la neoplasia (tumor) (T), presencia de ganglios (nodes) regionales (N) y las metástasis (M).

Cuadro clínico

Tratamiento

El CBC predomina en zonas expuestas al sol, con folículos pilosebáceos, particularmente en cara (94%), en especial la región centrofacial (82%): dorso de la nariz, mejillas, párpados, área nasogeniana e infraorbitaria, frente y zona nasolabial. Se observa en 5% en el tronco donde predominan las formas múltiples. Las lesiones son muy polimorfas, en general bien limitadas, con borde acordonado o perlado (ver la figura 15.9-1 en el Centro de aprendizaje en línea); pueden ser únicas, de crecimiento lento, en promedio 5 mm al año.2 Las características clínicas y morfológicas son diversas variedades e incluyen: nodular, quístico, morfeiforme o esclerodermiforme, queratósico y pigmentado.1 La variedad pigmentada es muy frecuente en México (6 a 16%). La evolución es crónica y asintomática.2 Las complicaciones más frecuentes son hemorragia e infección agregadas. El CEC predomina en zonas expuestas a la luz solar; se observa en la cara (50 a 86.7%); extremidades (20 a 37%), principalmente las superiores (12%); tronco (97%), y cuero cabelludo (57%). Puede aparecer sobre un área de queratosis actínica o sobre la piel dañada por la luz solar, pero también puede hacerlo sobre piel de aspecto sano. La evolución es crónica, pero más rápida que la del carcinoma basocelular. Se clasifica en superficial (intraepidérmico), nodular (tumoral), queratósico, ulceroso, vegetante o verrugoso y epiteliomatosis múltiple (se observa en personas con xeroderma pigmentoso, epidermodisplasia verruciforme y arsenicismo crónico).2

El objetivo principal del tratamiento del cáncer de piel no melanomatoso es la cura del tumor y la preservación máxima de la función y cosmética. El CEC y CBC son más comúnmente tratados con cirugía o radioterapia. En la revisión basada en la evidencia de la literatura el mejor resultado obtenido es con cirugía.1,3 Es importante la clasificación del paciente según factores de riesgo para recurrencia de la enfermedad, esto con el fin de establecer el tratamiento adecuado (cuadros 15.9-1 y 15.9-2). En general si se tiene un CBC de bajo grado se debe dar un margen de tejido sano de 4 mm para reducir el riesgo de recidiva. Si el CBC es de alto grado se debe dar un margen de 10 mm. En el caso del CEC de bajo grado se aconseja dar un margen de 4 a 6 mm, y si es de alto grado, de 10 mm.

Diagnóstico Se puede sospechar por las características clínicas de la lesión, sin embargo el diagnóstico definitivo lo da el estudio histopatológico de la biopsia. En el CBC se observan células semejantes a las de la capa basal, con núcleo grande, dispuestas en empalizada, paralelas entre sí. Forman cordones que semejan pétalos o imágenes caprichosas. Con hematoxilina y eosina se tiñen fuertemente de violeta. Se encuentran escasas mitosis. El estroma se dispone alrededor de los grupos celulares y en ocasiones muestra retracción.2 Por su aspecto histológico se clasifica en nodular, superficial, pigmentado, morfeiforme, micronodular, infiltrativo y basoescamoso.1 En el CEC la epidermis presenta hiperqueratosis con paraqueratosis así como proliferación irregular y anárquica de las

Cuadro 15.9-1. Factores de riesgo para recurrencia en CBC Características

Bajo riesgo

Alto riesgo

Localización

Área L < 20 mm Área M < 10 mm Área H < 6 mm

Área L > 20 mm Área M > 10 mm Área H > 6 mm

Bordes

Bien definidos

Pobremente definidos

Primario vs recurrente

Primario

Recurrente

Inmunosupresión

(−)

(+)

Sitio anterior con aplicación de radioterapia

(−)

(+)

Subtipo

Nodular, superficial

Patrón agresivo Morfeiforme, esclerodermiforme, infiltrativo mixto, o micronodular

Involucro perineural

(−)

(+)

Patología

Área H: área de máscara de la cara: región central, párpados, cejas, área periorbitaria, nariz, labios, mentón, mandíbula, región preauricular y posauricular; genitales, manos y pies. Área M: mejillas, frente, cuero cabelludo y cuello. Área L: tronco y extremidades.

286

Áreas clínicas

Cuadro 15.9-2. Factores de riesgo para recurrencia en CEC Bajo riesgo

Alto riesgo

Localización

Características

Área L < 20 mm Área M < 10 mm Área H < 6 mm

Área L > 20 mm Área M > 10 mm Área H > 6 mm

Bordes

Bien definidos

Pobremente definidos

Primario vs recurrente

Primario

Recurrente

Inmunosupresión

(−)

(+)

Sitio anterior a radioterapia o proceso inflamatorio crónico

(−)

(+)

Rápido crecimiento del tumor

(−)

(+)

Síntomas neurológicos

(−)

(+)

Subtipo adenoideo, adenoescamoso o desmoplásico

(−)

(+)

Profundidad: Clark grosor

I, II, III o < 4 mm

IV, V o > 4 mm

Afectación perineural

(−)

(+)

José Alfredo Soto Ortiz • Conrado Romo Sánchez

Definición Del latín vitium, mancha o defecto. Trastorno de la pigmentación que puede afectar la piel y las mucosas, caracterizado por la presencia de máculas acrómicas, de predominio distal y periorificial, aparece en cualquier etapa de la vida y tipo de piel, secundario a la destrucción selectiva de los melanocitos y que se agrava a través del tiempo.1,2

Epidemiología

Patología

Área H: área de la máscara de la cara: región central, párpados, cejas, área periorbitaria, nariz, labios, mentón, mandíbula, zona pre y posauricular; genitales, manos y pies. Área M: mejillas, frente, cuero cabelludo y cuello. Área L: tronco y extremidades.

En pacientes con CBC superficial de bajo grado y CEC in situ de bajo grado donde la cirugía y la radiación están contraindicadas, pueden considerarse las terapias tópicas con 5-fluorouracilo e imiquimod; terapia fotodinámica y crioterapia incluso aunque la tasa de curación sea menor.3

Prevención Educar al paciente en la autoexploración de lesiones en piel, evitar la exposición al sol y hacer uso de fotoprotección. Deben recibir tratamiento de las lesiones precancerosas. El uso de retinoides orales ha sido efectivo en prevenir el desarrollo de cáncer de piel y lesiones premalignas en pacientes con alto riesgo.3

Referencias Telfer NR, Colver GB, Morton CA. Guidelines for the management of basal cell carcinoma. British Journal of Dermatology, 2008;159:35-48. 2. Arenas R. Dermatología. Atlas, diagnóstico y tratamiento, 4a ed. México DF: McGraw-Hill Interamericana, 2009:76-78. 3. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Guidelines of care for non melanoma skin cancers, 2013. 4. Ridky TW. Non melanoma skin cancer. J Am Acad Dermatol, 2007;57(3):484-501. 1.

10. Vitíligo

Puede aparecer a cualquier edad. Aproximadamente 0.5 a 1% de la población mundial está afectada. Su mayor incidencia se presenta de los 10 a los 30 años y en la mitad de los casos antes de los 20 años de edad. Su prevalencia es igual en varones y mujeres y no hay diferencias según tipo de piel o raza. En México, el vitíligo ocupa entre el tercer y quinto lugares entre todas las dermatosis, con un 3 a 5% del total. Existen antecedentes familiares en aproximadamente 30% de los casos, aunque en la mayoría de ellos, las lesiones aparecen de novo, en relación a situaciones de estrés intenso, traumatismos físicos, enfermedades o embarazo.3-5 La concordancia entre gemelos monocigotos es de 23%, lo que indica que tanto los factores genéticos como los ambientales juegan un rol importante en la patogénesis.

Fisiopatología Continúa siendo desconocida y objeto de debate. Existen varias hipótesis para explicar esta enfermedad, ninguna concluyente, por lo que se considera que es una enfermedad multifactorial. Entre estas hipótesis están las siguientes: 1. La teoría genética, que trata de explicar la dermatosis, por

los antecedentes familiares que presentan algunos pacientes y su asociación con algunas enfermedades autoinmunitarias.6 2. La teoría inmunológica, que es la más valorada actualmente y sugiere un trastorno en la homeostasia inmunitaria con autodestrucción y/o disfunción de los melanocitos, que en algún momento se tornarían antigénicos. Esta teoría ha adquirido importancia en el contexto de la autoinmunidad, ya que es muy frecuente encontrar vitíligo asociado con diversas endocrinopatías, como el hipo e hipertiroidismo, tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Graves, artritis reumatoide, soriasis, diabetes tipo 1 y menos frecuentemente con enfermedad de Addison e insuficiencias poliglandulares. Las alteraciones son tanto en la inmunidad humoral como la celular, manifestadas por la presencia de anticuerpos séricos contra los melanocitos. En cuanto a la inmunidad celular, se identificó infiltrado epidérmico perilesional de células T CD8+, CLA+ contra el receptor de interleucina 2.1,2 3. La teoría neuronal se fundamenta en la distribución metamérica de algunos casos, y la coexistencia con trastornos neurológicos relevantes, que sugieren la presencia de un

Dermatología

mediador neuroquímico liberado en las terminaciones de los nervios periféricos, con capacidad citotóxica o de inhibición de la melanogénesis.2

Cuadro clínico Tiene como característica primordial la aparición de máculas hipocrómicas o acrómicas asintomáticas, bien delimitadas con distribución variada. Aunque puede afectar cualquier parte del cuerpo, predomina en áreas extensoras o eminencias óseas. Tiene como sitios de predilección la cara, axilas, dorso de las manos y sobre todo alrededor de los orificios naturales como ojos, nariz, boca, ombligo y genitales. Las lesiones pueden ser precedidas por quemaduras solares graves, embarazo, traumatismos cutáneos y estrés emocional.1 De acuerdo con la extensión de las lesiones el vitíligo se clasifica en tres tipos clínicos: localizado, generalizado y universal; el universal afecta más de 80% de la superficie corporal. El vitíligo localizado se subdivide en focal, segmentario (dermatomos de Blaschko) y de las mucosas. El generalizado puede ser vulgar, acrofacial o mixto.2

con evolución prolongada, con múltiples terapias y generalizadas, usualmente son las que tienen un curso ominoso.1

Rehabilitación y prevención Ya que el principal problema de este padecimiento es cosmético, siempre y cuando no se asocie con problemas autoinmunes o neurológicos, muchos de los pacientes requieren apoyo psicológico para la mejor aceptación del problema, que en muchas ocasiones entra en las dermatosis sin respuesta adecuada. Debe decírsele al enfermo, que evite los traumatismos de cualquier tipo y la exposición solar, ya que la ausencia de melanina en las lesiones, los predispone a carcinomatosis cutánea.

Referencias 1.

Diagnóstico

2.

Es clínico mediante la observación de las lesiones ya comentadas. Puede ser útil la observación de las máculas mediante la lámpara de Wood. Se debe realizar un examen completo de la piel, para detectar todas las áreas involucradas y clasificarlo de acuerdo con su extensión, ya que de esto depende el tratamiento y el pronóstico del mismo.

3.

4.

5.

Tratamiento El tratamiento del vitíligo depende de la extensión y localización de las lesiones, tiempo de evolución y tratamientos anteriores. Es importante conversar con el paciente y dar expectativas reales sobre la efectividad terapéutica. Dentro de los medicamentos usados se encuentran algunos tópicos tales como los esteroides, los inhibidores de la calcineurina como el tacrolimús y pimecrolimús, obteniéndose mejores resultados con el primero; son el tratamiento de elección para los casos localizados. La utilización de luz ultravioleta B (UVB) de banda estrecha, para el vitíligo no segmentario en niños y adultos es habitualmente el tratamiento preferido. Otros tratamientos que se utilizaron son los esteroides sistémicos, análogos de la vitamina D3 como el calcipotriol, la catalasa y la meladinina con resultados variables. Para los casos localizados, puede ser una opción la cirugía con miniinjertos o trasplante de suspensiones de células epidérmicas autólogas. Cuando la despigmentación es superior a 50%, la posibilidad de repigmentación es muy baja, por lo que en muchas ocasiones se prefiere la despigmentación total con éter monobencílico de hidroquinona.1,2,7 Como marcador de algunos trastornos autoinmunes, siempre deben descartarse con apoyo en pruebas de laboratorio, las manifestaciones clínicas que éstos generan.

Pronóstico Las formas que mejor pronóstico tienen son las de evolución corta, localizadas y en pacientes jóvenes. Los cuadros clínicos

287

6.

7.

Torres V, Camacho F, Mihm, González S, Jurado F, Sánchez C. Dermatología práctica ibero-latinoamericana, 2a ed. México DF: 2012, vol 1, cap 67. Conejo-Mir J, Moreno J, Camacho F. Tratado de dermatología. Madrid: Océano/Ergon, vol 1, cap 22, 2013. Kyriakis Kp, Palamaras I, Tsele E, Michailides C, Terzoudi S. Case detection rates of vitiligo by gender and age. Int J Dermatol, 2009;48:328-329. Barona MI, Arrunategui A, Falabella R, Alzate A. An epidemiologic case-control study in a population with vitiligo. J Am Acad Dermatol, 1995;33:621-625. Ortonne JC. Vitiligo another disorders of hypo pigmentation. En: Bolognia J, Jorizzo J, Rapini R (ed). Dermatology. Filadelfia: Mosby Elsevier, 2008:928. Zhang Z, Xu ZX, Zhang FY, Yin XY, Yang S, Xiao FL, et al. The analysis of genetics and associated autoimmune diseases in Chinese vitiligo patients. Arch Dermatol Res 2009;301:167173. Taïeb A, Picardo M. Vitiligo. N Engl J Med, 2009;360:160-169.

Lecturas adicionales Goldsmith, Katz, Gilchrest, Paller, Leffell, Wolf. Fitzpatrick’s Derma-

tology in General Medicine, 8a ed. Section 11, Chapter 74. Nueva York: McGraw-Hill, 2012. Guía de práctica clínica. Tratamiento de vitiligo en el adulto. México: Instituto Mexicano del Seguro Social, 2011.

11. Dermatitis por contacto Conrado Romo Sánchez • Alfredo Soto Ortiz

Definición Síndrome reaccional causado por la aplicación de una sustancia en la piel. La dermatitis por contacto puede ser eccematosa aguda o liquenificada y crónica: se origina por un irritante primario o por un mecanismo de sensibilización.1

288

Áreas clínicas

Epidemiología En México, la frecuencia de la dermatitis por contacto dentro de la consulta dermatológica se reporta entre 4 y 7%; es más común en mujeres y la topografía más frecuente es en las manos. La dermatitis por contacto irritativa (DCI) es responsable de 80% de las dermatitis por contacto y entre 70 a 80% de todas las dermatosis profesionales; la dermatitis alérgica por contacto (DCA) es causante del 20% restante de los casos. Sin embargo, estas cifras son variables, dependiendo de las series consultadas, quizá secundario a que no se realizan las pruebas del parche para la confirmación de una DCA.2

Clasificación La dermatitis por contacto se clasifica en: irritativa, alérgica, fototoxicidad, fotoalérgica y urticaria de contacto. CIE-10: L23 Dermatitis alérgica de contacto. L24 Dermatitis irritante de contacto.

Fisiopatología 1. Dermatitis por contacto irritativa: se produce por un

daño directo de la sustancia irritante en la piel, causando rotura de la barrera epidérmica con pérdida de cohesión entre los corneocitos, además de daño en la barrera lipídica formada por ceramidas y glucoceramidas lo que aumenta la pérdida de agua causando sequedad, descamación y liquenificación. El potencial irritativo de una sustancia depende de la concentración, del vehículo y de la duración de la exposición. Después de causar la interrupción de la barrera cutánea se liberan múltiples citocinas implicadas en el proceso de inflamación y en relación con el factor alfa de necrosis tumoral.2 2. Dermatitis alérgica por contacto: existe la participación de la respuesta inmunológica mediada por células, la cual es una reacción de hipersensibilidad retardada tipo IV de la clasificación de Gell y Coombs, que requiere sensibilización previa de la persona al agente responsable, ésta ocurre cuando un alergeno actúa como hapteno de bajo peso molecular que penetra en la piel y se une con las células presentadoras de antígenos que son las de Langerhans en el sitio de contacto; las células de Langerhans migran a los ganglios linfáticos regionales donde sensibilizan a las T, las cuales entran a la circulación y sensibilizan la superficie de la piel, lo que conduce a la liberación de numerosas citocinas y factores quimiotácticos provocando la respuesta inflamatoria.2 3. Dermatitis por contacto fototóxica: esta reacción ocurre generalmente después de la exposición solar, principalmente en el rango UVA (320 a 400 nm), en áreas del cuerpo que tuvieron contacto previo con algún contactante que contenga un químico que haya sido previamente fotoactivado, el cual se convierte en un tóxico directo para los queratinocitos. 4. Dermatitis por contacto fotoalérgica: como en el caso de la DCA, es una respuesta inmunológica mediada por células T. Esta reacción se diferencia de la DCA en que el

alergeno es fotoactivado por la luz solar o por la artificial en el rango de los rayos UVA, y es por esto que se encuentra frecuentemente en áreas de exposición solar.2 5. Urticaria por contacto: hay dos tipos, la inmunológica ([UCI] mediada por IgE) y la no inmunológica (UCNI). En la UCI las sustancias lipofílicas presentes en determinados alimentos penetran la piel a través de los folículos pilosos; después estas sustancias interaccionan con la IgE preformada en los mastocitos tisulares y basófilos circulantes, causando activación de estas células. Se liberan histamina y otros mediadores vasoactivos, se lleva a cabo una reacción inmediata. Se manifiesta clínicamente como urticaria localizada o generalizada, la cual puede o no progresar a edema angioneurótico sistémico. Otros síntomas sistémicos incluyen rinitis, asma y choque anafiláctico.2 La UCNI es más frecuente, pero raramente se presenta con efectos sistémicos. La liberación de histamina por activación directa de mastocitos, y posiblemente la de prostaglandinas y leucotrienos, pudieran desempeñar un papel en este mecanismo.2

Diagnóstico La historia clínica y la exploración física son la base del diagnóstico. La analítica no aporta datos significativos y la biopsia muestra imágenes de dermatitis espongiótica y en ocasiones necrosis epidérmica; ambas pueden servir para descartar otros procesos, pero raramente orientan a un diagnóstico no sospechado por la clínica. En las dermatitis por contacto irritativas y fototóxicas no existen otras pruebas complementarias con valor diagnóstico utilizables en la práctica diaria. Para el diagnóstico de la dermatitis por contacto alérgica se utilizan las pruebas epicutáneas o del parche, consistentes en la aplicación de los supuestos alergenos responsables sobre la piel del paciente. Aunque en determinadas situaciones se emplean pruebas abiertas y otras modalidades, lo más común es mantener las sustancias investigadas en contacto con la piel durante 48 horas, empleando apósitos o recipientes adecuados. Pasado este tiempo se retiran los alergenos y se evalúa la respuesta al cabo de 30 min a 1 hora; la evaluación se repite a las 72 a 96 horas. La respuesta positiva implica reacción eccematosa en la zona de aplicación y su periferia. En cada caso estas pruebas se complementan o sustituyen según los hallazgos clínicos. Las lesiones de la dermatitis por contacto fotoalérgica también pueden reproducirse mediante pruebas de fotoparche, similar a las anteriores, pero en las que tras retirar los alergenos se irradia la zona de aplicación con una o varias longitudes de onda lumínica (cuadro 15.11-1).4 A pesar de sus patogénesis diferentes, las dermatitis de contacto alérgico y la irritativa, en especial del tipo crónico, muestran similitud notable con respecto a la apariencia clínica, histológica e inmunohistológica. Clínicamente, las reacciones a menudo parecen idénticas, con eritema, placas, escamoliquenificada. Como consecuencia, el diagnóstico de las dermatitis de contacto ha permanecido como de exclusión cuando las dermatitis no se pueden explicar por la prueba de parche positiva a un alergeno conocido.6

Dermatología

Cuadro 15.11-1. Alergenos recomendados por el Grupo Español para la Investigación de Dermatitis de Contacto4  1. Sulfato de níquel  2. Alcoholes de la lana  3. Sulfato de neomicina  4. Dicromato potásico

289

Pronóstico Depende del agente causal y de la posibilidad de evitar la exposición repetida al mismo. Por lo antes mencionado es crucial hacer todos los esfuerzos para realizar el diagnóstico correcto e implementar las medidas para evitar los alergenos.

 5. Benzocaína  6. Mezcla de fragancias  7. Colofonia  8. Resina epoxi  9. Clioquinol 10. Bálsamo del Perú 11. Diclorhidrato de etilendiamina 12. Cloruro de cobalto 13. Resina de p-tertbutilfenol formaldehído 14. Mezcla de parabenos 15. Mezcla carbas 16. Fenilisopropilparafenilendiamina 17. Khaton CG 18. Quaternium 15 19. Mercaptobenzotiazol 20. Parafenilendiamina 21. Formaldehído 22. Mezcla de mercaptos 23. Tiorsal 24. Mezcla de tiuranes 25. Mercurio 26. Mezcla de lactonas serquiterpénicas 27. Pivalato de tixocorto

Prevención En el transcurso de los años las medidas de prevención de las dermatitis por contacto se concentraron en regular el ambiente que protege al trabajador y a identificar el riesgo de los alergenos. Las medidas individuales de prevención (esto es, los consejos que se le brindan a los pacientes) están comprendidas por una estrategia triple: 1. Uso de prendas y/o cremas protectoras adaptadas a cada

tipo de actividad. La ropa protectora debe ser diseñada para cada tipo de trabajo. Algunas son para evitar el frío, calor, contacto con álcalis y también el contacto con sustancias específicas o resistentes al fuego, álcalis o ácidos. Comprende también la adecuada al tipo de tarea. Debe tenerse en cuenta que ésta, en no pocos casos, puede transformarse en agravante del proceso si provoca sudoración excesiva o incluye sustancias potencialmente sensibilizantes en su composición. Otros elementos de protección incluyen máscaras, guardapolvos y mamelucos. No se debe olvidar la protección solar adecuada. 2. Higiene correcta de la piel: debe incluir el uso de limpiadores con bajo potencial de irritación. 3. Uso de productos de cuidado de la piel luego de terminada la jornada: emplear cremas protectoras al finalizar la higiene cutánea que no contengan agentes irritantes o sensibilizantes conocidos.3

Referencias

Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial incluye muchas otras formas de dermatitis, tal como la atópica, por estasis y seborreica, así como la forma eritematosa de rosácea en manos y pies. También es necesario distinguirlas de soriasis y tiña.6

1.

Arenas R. Dermatología. Atlas, diagnóstico y tratamiento, 3ª ed. México: McGraw-Hill, 2004:40-44.

2.

Guía de práctica clínica. Diagnóstico y tratamiento de dermatitis por contacto en adultos (Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica). México: IMSS-560-12.

Tratamiento

3.

Sociedad Argentina de Dermatología. Consenso de dermatitis por contacto, 2008.

4.

https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/dermatitis_contacto.pdf

5.

Herrera Ceballos E, Moreno Carazo A, Requena Caballero L, Rodríguez Peralto JL. Dermatopatología: Correlación clínico-patológica. España: Área Científica Menarini, 2007:89-92.

6.

Bolognia JL, Jorizzo JL, Salem W, Schaffer JV. Allergic contact dermatitis, irritant contact, dermatitis. En: Dermatology, 3a ed. EUA: Saunders, 2012:233-259.

Es fundamental evitar la reexposición a agentes irritantes y sensibilizantes. El tratamiento es similar al resto de los eccemas y depende de la fase clínica del proceso. En el periodo agudo, aplicar apósitos húmedos y corticoides tópicos. En ocasiones puede ser necesario administrar corticoides vía oral. En fases subagudas y crónicas se pueden prescribir ciclos cortos de corticoides tópicos, antihistamínicos y emolientes. El tacrolimús y pimecrolimús, inmunosupresores tópicos, son sustitutos muy válidos de los corticoides.5

290

Áreas clínicas

12. Tiñas y dermatofitos Conrado Romo Sánchez • José Alfredo Soto Ortiz

Definición Las tiñas son enfermedades cutáneas producidas por mohos queratofílicos, pudiendo afectar la piel, el pelo y las uñas.

Epidemiología Su prevalencia mundial se estima de 0.1 a 11%,1 constituyen el 70 a 80% de todas las micosis y tienen frecuencia de 5% en la consulta dermatológica.2 Son micosis cosmopolitas que predominan en zonas tropicales, se consideran las más frecuentes de las enfermedades por hongos. Aparecen en sujetos de cualquier edad, sexo y raza, así como de cualquier medio socioeconómico y ocupacional. La tiña del cuerpo se presenta con más frecuencia en climas tropicales húmedos, Trichophyton rubrum es el agente más común en el mundo y es la causa de 47% de los casos de tiña del cuerpo, en tanto que T. tonsurans es el agente más común de la tiña de la cabeza.

Clasificación Las tiñas en sus diversas modalidades clínicas son ocasionadas por hongos dermatofitos incluidas en tres géneros: Trichophyton, Epidermophyton y Microsporum, en cada una de las presentaciones predomina uno o varios de ellos, con su respectiva especie. Desde el punto de vista clínico, las tiñas se clasifican en superficiales y profundas:2 Superficiales

Profundas

 Tiña de la cabeza

 Dermatofitosis inflamatoria

 Tiña del cuerpo

 Querión de Celso

 Tiña imbricada

 Favus

 Tiña inguinal

 Tiña de la barba

 Tiña de las manos

 Granuloma tricofítico

 Tiña de los pies

 Seudomicetoma

 Tiña de las uñas

 Enfermedad dermatofítica (enfermedad de Hadida)

La fase de incubación se presenta en días a semanas, en promedio de 10 a 15 días. Según la localización se manifiesta por afección pilar, engrosamiento ungueal o por placas con eritema y escama, bordes serpiginosos y activos. En general, las micosis son de evolución subaguda o crónica. La sintomatología principal es la presencia de prurito o ardor. Las presentaciones profundas son raras, ocurren en el cuero cabelludo como el querión de Celso o en la piel lampiña como granuloma tricofítico.2

Fisiopatología A pesar de la localización superficial de la mayoría de los dermatofitos la relación hospedero-hongo es compleja y pobre-

mente comprendida, se han logrado conseguir avances limitados en la comprensión de la patogénesis de las dermatofitosis en aspectos como: la adhesión fúngica, regulación de la expresión genética de los hongos durante el proceso de infección e inmunomodulación en el hospedero por factores propios del hongo.3-5 Existe resistencia natural a la infección por dermatofitos, las manifestaciones clínicas así como la contagiosidad dependen fundamentalmente de dos factores: 1. La virulencia del microorganismo infectante, pues los

gérmenes zoofílicos suelen producir reacción inflamatoria intensa en el hospedero y son más contagiosos. 2. Factores dependientes del hospedero: además de la respuesta inmunológica tipo TH1 o TH2, la determinada genéticamente.

Diagnóstico Es básicamente clínico, como pruebas auxiliares se realizan dos exámenes complementarios: el directo y el aislamiento e identificación del hongo mediante cultivo. El directo se realiza obteniendo material piloso o escama, en caso de tiña de la cabeza, y escama del borde activo en la de la piel lampiña o material subungueal en la de las uñas. Éste se expone a solución de hidróxido de potasio de 20 a 40%, y se observa al microscopio; el cultivo se realiza en medio de Sabouraud.

Diagnóstico diferencial La tiña de la cabeza, con dermatitis seborreica, alopecia areata, tricotilomanía, soriasis, lupus discoide, impétigo, foliculitis; la del cuerpo, con soriasis, dermatitis seborreica (sobre todo con la llamada eccemátide figurada), pitiriasis rosada, liquen simple, eccema numular, granuloma anular; la de la ingle, con candidiasis, eritrasma, soriasis invertida, dermatitis seborreica, dermatitis de contacto. La de las manos, con soriasis, eccema dishidrótico y dermatitis por contacto; la de los pies con soriasis palmoplantar, impétigo, queratólisis plantar, dishidrosis, candidiasis, queratosis arsenical; la de uñas con candidiasis y otras micosis o distrofias ungueales; enfermedad dermatofítica, tuberculosis.

Tratamiento El medicamento de elección para la tiña de la cabeza y de la barba es la terbinafina, la dosis en adultos es de 250 mg/día por 12 semanas vía oral, niños 10 mg/kg/día durante seis semanas. El itraconazol es la alternativa farmacológica con dosis en adulto de 100 mg/día, por seis semanas vía oral; niños 5 mg/ kg/día por cuatro semanas. En tiñas del cuerpo, pies y manos e inguinal, terbinafina en crema para aplicación tópica una vez al día por 3 a 4 semanas; la alternativa es miconazol, clotrimazol o ketoconazol, con aplicación dos veces al día por 3 a 4 semanas. Para onicomicosis de uñas de pies, terbinafina a dosis de 250 mg/día de 12 a 16 semanas vía oral, y la de uñas de las manos 250 mg/día por seis semanas; la alternativa es el itraconazol, 200 mg/día por 12 semanas vía oral o 400 mg diarios por

Nefrología y urología

una semana, con descanso de tres semanas, por un periodo de 3 a 4 meses. La alternativa que puede utilizarse para disminuir interacciones medicamentosas es el fluconazol a dosis de 150 mg/semana por 24 semanas vía oral. Condiciones que requieren tratamiento sistémico: tiña de la cabeza y uñas, tiñas muy extensas de cuerpo, pies e ingles, tiñas que no responden a tratamiento tópico, micosis compuestas, tiñas en personas inmunocomprometidas, granulomatosas.4

Pronóstico Es benigno, algunas formas curan solas, otras son de evolución crónica; hay modalidades molestas por el prurito o por la deformación estética; en la cabeza quizá sea importante la alopecia cicatricial, las formas inflamatorias, sobre todo en los pies, pueden ser minusvalidantes.2

secado cuidadoso de los pies después del baño, evitar el abuso de calzado cerrado de material plástico, o de tenis; en uñas, corte y limado frecuente durante el tratamiento, la aplicación de antimicóticos locales tras la curación, de preferencia en barniz, lo que previene la recurrencia.2

Referencias 1.

Catálogo maestro de guías de práctica clínica. Prevención, diagnóstico y tratamiento de tiña y onicomicosis en el primer nivel de atención. México: IMSS-086-08.

2.

Arenas R. Dermatofitosis. En: Micología médica ilustrada, 4ª ed. México: McGraw-Hill, 2011:61-91. Saúl A. Las micosis. En: Lecciones de dermatología de Saúl, 15ª ed. México: Méndez Editores, 2008:282. Conejo J, Moreno J, Camacho F. Tratado de dermatología, 15ª ed. Madrid: Océano/Ergon, 2013. Torres V, Camacho F, Mihm M, González S, Jurado F, Sánchez C. Dermatología práctica ibero-latinoamericana, 2a ed. Vol 1, cap 25. México, 2012.

3. 4.

Prevención

5.

16

CA P

ÍT

UL

O

Es recomendable aplicar medidas higiénicas generales; evitar el uso de ropa sintética muy entallada, sudoración excesiva;

291

Nefrología y urología

1. Trastornos acidobásicos y desequilibrio electrolítico Miguel Ángel García Soto • Juan Ramón Abundis Jiménez

Epidemiología La frecuencia de estos trastornos es elevada, principalmente en pacientes hospitalizados y en unidades de cuidados intensivos, su aparición es de valor pronóstico.

Fisiopatología

Trastornos acidobásicos Definiciones Acidosis: Exceso de ácidos en el cuerpo, pH 7.45. Alcalosis metabólica: Aumento del bicarbonato. Alcalosis respiratoria: Disminución de la PaCO2.

La acidosis metabólica (AM) se produce por acúmulo de ácidos no volátiles debido a falta de eliminación renal, a aumento de su producción o a aporte exógeno o por pérdidas digestivas o renales de bicarbonato. Se clasifica según que la brecha aniónica esté aumentada (normoclorémica) o normal (hiperclorémica). Mientras en el primer caso la AM se debe a acúmulo de ácidos, en el segundo se debe a pérdida de bicarbonato. La alcalosis metabólica induce liberación de H+ por parte de los tampones intracelulares y, posteriormente, hipoventilación por inhibición del centro respiratorio debida al descenso

292

Áreas clínicas

de H+. La alcalosis metabólica se inicia por lo general con pérdida digestiva: vómitos, aspiración nasogástrica, o renal. Otros procesos causantes de alcalosis metabólica son la administración exógena de bicarbonato, el desplazamiento intracelular de H+ y extracelular de K+, que tiene lugar en la hipopotasemia, y la contracción del volumen extracelular (VEC), fundamentalmente por el uso de diuréticos de asa. La acidosis respiratoria es un trastorno caracterizado ante todo por elevación de la PaCO2 debida a hipoventilación. La alcalosis respiratoria es una entidad caracterizada ante todo por disminución de la PaCO2 debida a hiperventilación.

Cuadro clínico Acidosis. Manifestaciones respiratorias: disnea e hiperpnea (respiración de Kussmaul). Cardiovasculares: disminución de la respuesta inotrópica a las catecolaminas (pH < 7.15 a 7.20), arritmias ventriculares y disminución de la contractilidad cardiaca e hipotensión arterial (pH < 7.15). Neurológicas: cefalea, disminución del nivel de la conciencia, convulsiones e, incluso, coma. Óseas: en formas crónicas, retraso del crecimiento o raquitismo en niños, y osteomalacia u osteoporosis en los adultos. La afectación neurológica es menor que en la acidosis respiratoria, debido a que el bicarbonato atraviesa mal la barrera hematoencefálica en comparación con el CO2. Alcalosis. Tanto la sintomatología como la exploración física de la alcalosis metabólica suelen ser poco relevantes, salvo por los datos derivados de la eventual deshidratación o hipopotasemia. En todo caso, la afectación neurológica es menos llamativa que la de la alcalosis respiratoria, ya que el bicarbonato atraviesa la barrera hematoencefálica con más dificultad que el CO2. No obstante, en las formas graves puede aparecer hiperreflexia, parestesias, mareos, o incluso, tetania.

Diagnóstico

Cuadro 16.1-2. Pasos para realizar el diagnóstico en los trastornos acidobásicos 1. Obtener muestra de gasometría arterial y electrólitos simultáneamente 2. Comparar HCO3 y electrólitos en gasometría arterial para verificar la exactitud 3. Calcular la brecha aniónica* 4. Conocer las causas de la brecha aniónica elevada (cetoacidosis, acidosis láctica, daño renal, intoxicaciones, rabdomiólisis) 5. Conocer las causas de acidosis con brecha aniónica no elevada (pérdida de bicarbonato del tracto gastrointestinal, acidosis tubular renal) 6. Estimar la respuesta compensatoria 7. Comparar brecha aniónica y bicarbonato 8. Comparar cambios en Cl– con cambios en Na+ *AG = Na+ – (Cl– + HCO3–). Normalmente se encuentra entre 10 a 12 mmol/L.

mo (en la AM, alrededor del 60% del peso corporal) mediante la siguiente fórmula: déficit de HCO3– = 0.6 × peso corporal (kg) × ([HCO3–] deseado – [HCO3–] medido). Aunque depende de la situación clínica, suele aconsejarse la reposición de la mitad del déficit en las primeras 12 horas. En general, en la acidosis grave (pH < 7.10), es necesaria la administración IV de 50 a 100 meq de NaHCO3, en 30 a 45 min, durante la terapia inicial (1 a 2 h). Es imprescindible tener en cuenta que la AM suele acompañarse de déficit importante de K+, tanto por pérdidas digestivas (diarrea) como renales (cetoacidosis). El resultado es el aumento variable de [K+] de 0.2 a 1.7 meq/L por cada descenso de 0.1 en el pH arterial. Si no se tiene en cuenta la corrección de la acido-

Ver los cuadros 16.1-1 a 16.1-3 y la figura 16.1-1.

Tratamiento Es importante además de tratar la acidosis o la alcalosis, siempre hacerlo con la entidad específica que condujo al trastorno acidobásico. En casos de acidemias graves, el objetivo es elevar el pH hasta 7.20 y el bicarbonato a 15 meq/L, para minimizar los efectos cardiovasculares de la acidosis. Se calcula el déficit de bicarbonato teniendo en cuenta el volumen de distribución del mis-

Cuadro 16.1-3. Trastornos primarios y respuestas compensadoras Trastorno

Alteración primaria ↓ HCO3−

PaCO2 desciende 1.2 mmHg por cada meq/L de descenso del HCO3−

Alcalosis metabólica

↑ HCO3−

PaCO2 aumenta 0.7 mmHg por cada meq/L de aumento del HCO3−

Acidosis respiratoria

↑ PaCO2

Aguda: HCO3− aumenta 1 meq/L por cada 10 mmHg de aumento de la PaCO2 Crónica: HCO3− aumenta 3.5 meq/L por cada 10 mmHg de aumento de la PaCO2

Alcalosis respiratoria

↓ PaCO2

Aguda: HCO3− desciende 2 meq/L por cada 10 mmHg de descenso de la PaCO2 Crónica: HCO3− desciende 5 meq/L por cada 10 mmHg de aumento de la PaCO2

Cuadro 16.1-1. Valores normales para la interpretación de la gasometría arterial pH

7.35 a 7.45

PaCO2

35 a 45 mmHg

PaO2

80 a 100 mmHg

HCO3

22 a 26 meq/L

EB

–2 a +2

Respuesta compensadora

Acidosis metabólica

Nefrología y urología

293

pH

pH < 7.45

PaCO2 > 45

HCO3− < 22

Acidosis respiratoria

Acidosis metabólica

pH > 7.45

pH 7.35-7.45

PaCO2 y HCO3− normales

Normal

PaCO2 y/o HCO3− anormales

PaCO2 < 35

HCO3− > 26

Trastorno compensado o trastorno mixto

Alcalosis respiratoria

Alcalosis metabólica

pH 7.35-7.40

pH 7.41-7.50

Acidosis compensada o asociada a otro trastorno

Alcalosis compensada o asociada a otro trastorno

Comprobar mecanismos de compensación

Comprobar mecanismo de compensación

Comprobar mecanismos de compensación

Figura 16.1-1. Algoritmo diagnóstico.

sis, puede provocarse hipopotasemia grave. Otros problemas de la administración de bicarbonato son sobrecarga de volumen, arritmias (tras perfusión rápida), hipernatremia, tetania (especialmente en insuficiencia renal) o alcalosis. Cuando no existe depleción de volumen, de Cl− o de K+, la AlcM puede corregirse espontáneamente mediante la excreción renal del exceso de bicarbonato. En las formas salinosensibles puede utilizarse suero salino al 0.9% a un ritmo que está en función de la tensión arterial, diuresis y riesgo de insuficiencia cardiaca. En casos de hipopotasemia, es necesario reponer el déficit con cloruro potásico intravenoso u oral. En las formas salinorresistentes asociadas a edema y tratamiento diurético se debe suspender el mismo o sustituirlo por acetazolamida, diurético que aumenta la excreción renal de bicarbonato. En casos resistentes, se indicará la administración de HCl o diálisis.

Bibliografía Dzierba AL, Prasad A. A practical approach to understanding acid-

base abnormalities in critical illness. Journal of Pharmacy Practice, 2011;24:17. Goodman LS, Hardman JG, Limbird LE, et al. Goodman & Gilman’s the Pharmacological Basis of Therapeutics, 10a ed. Nueva York, NY: McGraw-Hill, 2001. Longo DL, Kasper DL, Jameson JL, et al (ed). Harrison. Principios de medicina interna, 18a ed. México: McGraw-Hill, 2012. Mount DB, Sayegh MH, Singh AK. Core concepts in the disorders of fluid, electrolytes and acid-base balance. Nueva York: Springer Science+Business Media, 2013.

Prieto de Paula JM, Franco Hidalgo S, Mayor Toranzoa E, et al. Altera-

ciones del equilibrio ácido-base. Dial Traspl, 2012;33(1):25-34.

Desequilibrio hidroelectrolítico Definiciones Agua corporal total. Comprende del 50 al 70% del peso total del cuerpo (60% en varones adultos jóvenes y 40% en mujeres adultas jóvenes) con una variación normal de ± 15%. Osmolalidad sérica. Concentración de solutos o de partículas que contiene el plasma, mismas que le confieren tonicidad, se expresa en miliosmoles por kilogramo de agua (mosmol/kg). Los valores normales son de 275 a 290 mosmol/kg. Hiponatremia. Concentración sérica de sodio (Na+) menor de 135 mmol/L. Hipernatremia. Concentración sérica de sodio (Na+) mayor de 145 mmol/L. Hipopotasemia. Concentración sérica de potasio (K+) menor a 3.5 mmol/L. Hiperpotasemia. Concentración sérica de potasio (K+) mayor a 5 mmol/L. Hipocalcemia. Concentración sérica de calcio ionizado* (Ca2+) menor a 8.5 mmol/L.

* Para obtener el calcio ionizado hay que corregir el calcio sérico en caso de hipoalbuminemia (Ca2+ corregido = Ca2+ sérico + 0.8 (4 – albúmina [g/100 ml]).

294

Áreas clínicas

Hipercalcemia. Concentración sérica de calcio ionizado* (Ca2+) mayor a 10.5 mmol/L.

Epidemiología Hiponatremia. Incidencia de 1 a 4%. Se cree que de 15 a 22% de los pacientes hospitalizados la padecen. Hipernatremia. En la población hospitalizada la prevalencia es de 0.3 a 3.5% con incidencia de 1.2%. En mayores de 65 años la prevalencia es de 1.1% y en aquellos que ingresan a UCI es de 2%, con un aumento del 7% durante su estancia en la misma. Hipopotasemia. Se desconoce con exactitud su prevalencia e incidencia. En un estudio realizado por Macías E. en 2008 se reportó prevalencia de hasta 3.9%. Hiperpotasemia. La prevalencia en pacientes hospitalizados es de 1 a 10%. Es difícil determinar la prevalencia e incidencia de los trastornos ligados al Ca2+; éstos se encuentran ligados al trastorno subyacente que los provoca.

Fisiopatología Hiponatremia. Regularmente indica un estado hipotónico aunque en algunas ocasiones la osmolalidad puede estar normal o alta. La hiponatremia hipoosmolal es condicionada por pérdida primaria de Na+ (piel, gastrointestinales y renal), aumento de agua (polidipsia primaria, hipotiroidismo, insuficiencia renal crónica y baja ingesta de soluto como en la potomanía de cerveza) y por el incremento primario de sodio (insuficiencia cardiaca, cirrosis hepática o síndrome nefrótico). La hiponatremia isoosmolal por hiperlipidemia e hiperproteinemia, y la hiponatremia hiperosmolal se encuentran en condiciones tales como la hiperglucemia o el uso de manitol. Hipernatremia. Constituye un estado de hiperosmolalidad. Puede deberse a incremento primario del Na+ o a déficit de agua, esto último por alteración en el mecanismo de la sed como en lactantes, pacientes con trastornos mentales o intubados. Hipopotasemia. Hay tres mecanismos básicos que condicionan este estado; disminución de la ingesta, redistribución en las células (alcalosis metabólica, insulina, nutrición parenteral, hipotermia, parálisis hipopotasémica periódica) y pérdida de este ion (extrarrenal; gastrointestinal y piel, renal; diuréticos, hiperaldosteronismo primario, hiperplasia suprarrenal congénita, síndrome de Cushing, síndrome de Bartter, acidosis tubular renal tipo 2 entre otras). Hiperpotasemia. Existen cuatro mecanismos que provocan este trastorno, descenso en la excreción (insuficiencia renal aguda y crónica, hipoaldosteronismo hiporreninémico o fármacos como heparina y aquellos que inhiben su excreción como espironolactona, IECA y ARA-II), salida del K+ extracelular (quemaduras, rabdomiólisis, sepsis, acidosis metabólica, parálisis periódica hiperpotasémica etc.), aporte excesivo de K+ y causas espurias (lisis celular en la toma de muestra sanguínea, trombocitosis o leucocitosis).

Hipocalcemia. La pérdida de Ca2+ puede ser secundaria al descenso de la ingestión o absorción, aumento de la pérdida (alcoholismo, diurético), enfermedad endocrina (hipoparatiroidismo, secreción de calcitonina, sepsis, hipercalcemia familiar) y condiciones fisiológicas (disminución de albúmina sérica, hiperfosfatemia, aminoglucósidos, foscarnet). Hipercalcemia. Al igual que con las anteriores es ocasionada por causas diversas tales como un aumento de la ingesta o absorción (síndrome de leche y alcalinos, exceso de vitamina D o A), trastornos endocrinos (hiperparatiroidismo, acromegalia), neoplasias (tumores secretores de PTH como en ovario, riñón o pulmón, mieloma múltiple o linfoma) y otras causas como tiazidas, enfermedad de Paget, inmovilización, litio.

Cuadro clínico Hiponatremia. Los síntomas dependen de la magnitud y velocidad de disminución del Na+, la hiponatremia leve (130 a 135 mmol/L) cursa asintomática, puede haber náusea y malestar si el Na+ está entre 125 a 130 mmol/L. Con valores de 115 a 120 mmol/L se presenta cefalea, letargia y desorientación, y en casos graves convulsiones, coma, daño cerebral, paro cardiorrespiratorio, herniación del tronco encefálico y muerte. Hipernatremia. Hipotensión ortostática y oliguria (en relación con la hipovolemia), delirio y coma. Hipopotasemia. Ante la disminución leve o moderada de K+: debilidad muscular, fatiga, calambres musculares, estreñimiento e íleo. Con niveles por debajo de 2.5 meq/L puede presentarse parálisis flácida, hiporreflexia, hipercapnia, tetania y rabdomiólisis. En el electrocardiograma se encuentra disminución de la amplitud y ensanchamiento de las ondas T, ondas U prominentes, contracciones ventriculares prematuras y depresión del segmento ST. Hiperpotasemia. Debilidad muscular, distensión y diarrea. El electrocardiograma muestra cambios sólo cuando el nivel de K+ se encuentra por arriba de 6.5 meq/L y éstos incluyen ondas T puntiagudas con mayor amplitud, ensanchamiento del QRS y complejos QRS-T bifásicos, hay bradicardia y en casos graves fibrilación ventricular y paro cardiorrespiratorio. Hipocalcemia. Espasmos musculares intensos que causan calambres e incluso tetania, espasmo laríngeo con estridor que puede obstruir las vías respiratorias, puede haber convulsiones, parestesias y dolor abdominal. Presencia de dos signos clásicos: Chvostek (contracción de los músculos faciales ocasionada por un golpeteo leve del nervio facial) y Trousseau (espasmo carpiano resultante de la oclusión de la arteria humeral [p. ej., con el manguito del baumanómetro] por al menos 3 min). El electrocardiograma muestra prolongación del intervalo QT. Hipercalcemia. Estreñimiento, náusea, vómito, anorexia, puede haber cólico renal por la presencia de litos y a nivel neurológico se puede observar somnolencia, depresión, letargia, estupor y coma. Es común que se presente la sintomatología si el Ca2+ sérico supera los 12 mg/100 ml.

Diagnóstico * Para obtener el calcio ionizado es necesario corregir el calcio sérico en caso de hipoalbuminemia (Ca2+ corregido = Ca2+ sérico + 0.8 (4 – albúmina [g/100 ml]).

El diagnóstico de los trastornos hidroelectrolíticos debe hacerse con base al cuadro clínico, identificando los factores de ries-

Nefrología y urología

go con y con toma de los niveles séricos de los electrólitos, una vez identificado el trastorno será necesario buscar la causa subyacente tras cada anomalía y corregirla de acuerdo con la patología identificada.

Tratamiento Es importante corregir el trastorno hidroelectrolítico identificado según los lineamientos actuales para evitar las complicaciones ya mencionadas a corto plazo, sin embargo el tratamiento definitivo debe estar encaminado a corregir la patología causal pues el desequilibrio en los electrólitos no es una enfermedad, sino más bien una manifestación de diversas entidades patológicas. Hiponatremia. Dos objetivos: 1. Elevar la concentración de Na+ (hiponatremia leve o mo-

derada a una velocidad de 0.5 a 1.0 mmol/L/h sin exceder los 10 a 12 mmol/L en 24 h y en la hipernatremia grave con presencia de convulsiones a una velocidad de 1 a 2 mmol/L/h durante las primeras 3 a 4 h o hasta que cedan las convulsiones sin exceder los 12 mmol/L en 24 h) con soluciones hipertónicas utilizando la siguiente ecuación: Na+ infundido – Na+ sérico Corrección de Na+ = Agua corporal total + 1 2. Corregir el trastorno primario. Hipernatremia. Reponer el déficit de agua, la disminución de Na+ debe corregirse lentamente en un periodo de entre 48 a 72 horas para evitar el edema cerebral y sus complicaciones como convulsiones o mielinólisis pontina. La corrección puede hacerse con diversas soluciones de acuerdo con el trastorno, hipovolemia (solución salina isotónica, 0.9% en un inicio y posteriormente a concentraciones de 0.45% o glucosa al 5%), normovolémica (agua libre o glucosa al 5%) e hipervolémica (glucosa al 5% y el uso de diuréticos como furosemida, 0.5 a 1 mg/kg), de existir insuficiencia renal puede requerirse hemodiálisis. La ecuación para calcular el déficit de agua es la siguiente: Na+ sérico – 140 Déficit de agua = × agua corporal total 140 Hipopotasemia. El descenso de 1 mmol/L de K+ a nivel plasmático representa un déficit real de entre 200 a 400 mmol. Se recomienda como tratamiento de primera línea, si el paciente se encuentra en condiciones y no hay déficit grave, la reposición oral con sales de potasio (cada tableta contiene 10 mmol). Para la reposición intravenosa se debe utilizar como primera línea cloruro de potasio (20 mmol por ámpula) diluido en solución salina pues la glucosa puede exacerbar este cuadro. La concentración no debe superar los 40 mmol/L si se usa una vía periférica o 60 mmol/L si es central. La infusión no debe superar los 20 mmol/h salvo que haya parálisis o arritmias ventriculares y debe tenerse monitorización electrocardiográfica y exploración neuromuscular. Hiperpotasemia. Si hay toxicidad cardiaca o parálisis muscular o si el K+ supera los 7 meq/L pueden utilizarse soluciones polarizantes como insulina más glucosa al 10 o 50% (5 a 10 g de glucosa por cada unidad de insulina). Puede utilizarse

295

bicarbonato de sodio a dosis de 44 a 88 meq, diuréticos de asa de 40 a 160 mg y si no hay respuesta, hacer hemodiálisis. Es importante ofrecer cardioprotección con gluconato de calcio al 10%, 5 a 30 ml IV. También son útiles medidas como los agonistas beta y el sulfato sódico de poliestireno. Hipocalcemia. Si hay presencia de complicaciones graves como tetania, arritmias o convulsiones, administrar gluconato de calcio al 10%. Si es asintomática se emplea calcio oral y preparaciones de vitamina D. Hipercalcemia. Controlar la enfermedad primaria. En casos graves se pueden utilizar diuréticos junto con la administración de solución salina pues de no lograr la normovolemia, éstos pueden agravarla. Bifosfonatos cuando está ligada a una neoplasia maligna. Otros tratamientos incluyen hemodiálisis y el agente calcimimético supresor de PTH, clorhidrato de cinacalcet, así como vitamina D intravenosa.

Pronóstico Está ligado a la causa subyacente del desequilibrio.

Bibliografía Adrogué HJ, Madias NE. Hyponatremia. N Engl J Med, 2000;

342(21):1581-1589. Longo DL, Kasper DL, Jameson JL, et al (ed). Harrison. Principios de

medicina interna, 18a ed. México: McGraw-Hill, 2012. Mount DB, Sayegh MH, Singh AK. Core concepts in the disorders of

fluid, electrolytes and acid-base balance. Nueva York: Springer Science Business Media, 2013. Murphy E, et al. Disorders of calcium metabolism. Practitioner, 2006;250(1686):4-6, 8. Schaefer TJ, et al. Disorders of potassium. Emerg Med Clin North Am, 2005;23(3):723-747.

2. Infección de vías urinarias y pielonefritis Luis Gerardo González Correa • José Ignacio Cerrillos Gutiérrez

Definición La infección de las vías urinarias (IVU) engloba entidades como la bacteriuria asintomática (BA), la cistitis, la prostatitis y la pielonefritis. Tanto la bacteriuria asintomática como la infección de las vías urinarias se caracterizan por la presencia de bacterias en el tracto urinario, acompañadas de la presencia de células inflamatorias en la orina. La diferencia radica en que en la bacteriuria asintomática no hay datos irritativos de las vías urinarias ni sistémicos y usualmente no requiere tratamiento, aunque en el embarazo se recomienda tratar ambas entidades. Las IVU se pueden clasificar en dos categorías anatómicas: infecciones de la vía urinaria inferior (uretritis y cistitis) e infecciones de la superior (pielonefritis, prostatitis y abscesos

296

Áreas clínicas

intrarrenales y perinéfricos). También se pueden clasificar en asociadas a una sonda (o nosocomiales) o no asociadas a ésta (o adquiridas en la comunidad). IVU recurrente: se llama así si el paciente presenta dos o más episodios infecciosos sintomáticos durante seis meses o tres o más en un año. Cistitis: infección sintomática de la vejiga. Pielonefritis: proceso inflamatorio generalmente bacteriano en el parénquima renal. IVU no complicada: cistitis o pielonefritis en mujeres ambulatorias no embarazadas sin anomalías de las vías urinarias o instrumentación de la misma. IVU complicada: la que ocurre en hombres, embarazadas, inmunosuprimidos, antecedentes de instrumentación de las vías urinarias o anomalías del tracto urinario.

Epidemiología Las IVU son un padecimiento común, comprende 7 millones de consultas al año en Estados Unidos. La incidencia de pielonefritis no complicada es de 28 casos por cada 10 000 mujeres entre los 18 a 49 años. Un tercio de las mujeres norteamericanas es diagnosticado con IVU para cuando alcancen 24 años de edad. El riesgo de adquirir IVU durante toda la vida es de 60%. En Estados Unidos las IVU comprenden 1 millón de consultas en departamentos de urgencias, 7 millones de consultas ambulatorias y 100 000 hospitalizaciones al año. Es la segunda causa de infecciones, representan 25% de las infecciones en general y 20% de las adquiridas en el hospital. Con excepción de la infancia y la tercera edad, las IVU predominan en mujeres en edad reproductiva. La cistitis es la más común. En la infancia son más frecuentes en varones por el predominio de anomalías del tracto urinario. Luego de los 50 años la hipertrofia prostática incrementa la incidencia de IVU en los varones, y su frecuencia es igual en ambos sexos. La prevalencia de BA es de 5% en mujeres entre 20 y 40 años y está cerca de 50% en hombres y mujeres de 50 años. De 50 a 80% de las mujeres presenta al menos un cuadro de IVU en su vida. Son factores de riesgo el uso de diafragma, espermicida, relaciones sexuales, pareja sexual nueva, diabetes mellitus, incontinencia urinaria, vejiga neurogénica, instrumentación de la vías urinarias y antecedentes de IVU. De 20 a 30% de las mujeres presenta IVU recurrentes. Éstas se clasifican como recaídas si son ocasionadas por el mismo organismo, o reinfecciones en caso de que se deban a un organismo diferente. La recurrencia dentro de las dos primeras semanas frecuentemente es una recaída y después de dos semanas suele ser reinfección. En embarazadas la BA se relaciona con parto pretérmino, aumento de la mortalidad perinatal y pielonefritis materna, por lo que está indicado realizar exámenes de orina periódicos y tratar esta entidad. En hombres mayores de 50 años con IVU, sospechar de hipertrofia prostática benigna. La IVU asociada a sonda de Foley es la causa más común de infección urinaria en Estados Unidos y también la más común de septicemia por microorganismos gramnegativos en los hospitales.

Fisiopatología Los microorganismos que más frecuentemente afectan las vías urinarias son los bacilos gramnegativos entéricos que colonizan la periferia de la uretra. E coli comprende 75 a 90% de estos casos. Otros patógenos son: Staphylococcus saprophyticus, especies de Klebsiella, Proteus, Enterococcus y Citrobacter. En las IVU complicadas se incluyen los mismos agentes además de Acinetobacter, Pseudomonas, Serratia, levaduras e inclusive grampositivos como Staphylococcus aureus. Proteus, por medio de producción de ureasa, y Klebsiella, mediante producción de polisacáridos, predisponen a la formación de cálculos y se encuentran en el contexto de litiasis renal. Staphylococcus epidermidis es una causa común de IVU asociada a la sonda. Mycobacterium tuberculosis es una causa importante de IVU crónica en países en desarrollo. La mayoría de las infecciones ocurre cuando las bacterias ascienden desde la uretra hasta la vejiga o inclusive a los riñones. La presencia de cálculos o sonda de Foley facilitan la colonización por parte de los microorganismos y la replicación de éstos. Ciertas cepas de patógenos forman biocapas que los protegen de los antibióticos y fagocitos. La diseminación hematógena ocurre en menos de 2% de los casos y se relaciona a bacteriemias graves desde hueso, abscesos, piel y endocardio, sobre todo en pacientes inmunosuprimidos. Las IVU suceden en 2 a 8% de los embarazos, 20 a 30% de los pacientes con BA desarrolla pielonefritis. Esto se debe a la hipotonía ureteral y la presencia de reflujo vesicoureteral inducido por las hormonas maternas, además de la obstrucción de los uréteres por el útero grávido. En la fisiopatogenia de las IVU intervienen los siguientes factores: 1. Flora intestinal y genital: colonización por cepas infeccio-

sas. 2. Factores anatómicos y funcionales: cálculos, sondas de

Foley, reflujo vesicoureteral, hipertrofia prostática, vejiga neurogénica. 3. Factores dependientes del hospedero: conducta sexual, predisposición genética, inmunosupresión (VIH, DM). 4. Dependientes del organismo infectante: factores de virulencia, adhesinas, fimbrias, tamaño del inóculo.

Cuadro clínico La clínica de la BA es la de una persona que acude a revisión general, está asintomática y se encuentra urocultivo positivo sin síntomas irritativos de las vías urinarias. Uretritis: cursa con disuria, frecuencia aumentada, piuria sin dolor suprapúbico, exudado a la expresión uretral. Es importante descartar en estas circunstancias la presencia de enfermedades venéreas como la gonorrea (en esta última se pueden ver diplococos intracelulares gramnegativos en el exudado uretral). Si el exudado uretral no muestra diplococos, el agente probable de la uretritis es Chlamydia trachomatis. Cistitis: puede ocasionar disuria, tenesmo, nicturia, dolor suprapúbico, hematuria, orina turbia, maloliente, frecuencia aumentada y urgencia urinaria. La presencia de fiebre es rara y sugiere pielonefritis. Una variedad de cistitis enfisema-

Nefrología y urología

tosa por E. coli es frecuente en pacientes con diabetes mellitus. Al cuadro clínico de la cistitis se agrega ataque al estado general y neumaturia. Se puede observar en la TAC gas en el interior de la vejiga o en la pared de la misma. El tratamiento va desde los antibióticos hasta la cistectomía. Pielonefritis: hay fiebre con dolor en el ángulo costovertebral, puede haber náuseas, escalofríos y vómitos. Se presentan los criterios de sepsis en pacientes afectados gravemente. En la biometría hemática puede haber leucocitosis y neutrofilia y en el examen general de orina (EGO) piuria, hematuria y cilindros leucocitarios. La fiebre es la característica principal que distingue pielonefritis de cistitis. La pielonefritis enfisematosa es una variedad que ocurre casi exclusivamente en diabéticos y se caracteriza por la presencia de gas en el tejido renal y cuadro franco de sepsis, E. coli es la causa de la mayoría de los casos. La pielonefritis xantogranulomatosa es una variedad que ocurre en presencia de obstrucción crónica (generalmente cálculos coraliformes) y origina destrucción supurativa del tejido renal. Cuando un paciente con pielonefritis persiste con fiebre pese a 72 horas de tratamiento antibiótico se debe sospechar de un absceso, litiasis o estenosis de la vía urinaria, por lo que se deben realizar estudios de imagen (USG, TAC, etcétera). Prostatitis: suele cursar con disuria, frecuencia urinaria aumentada y dolor a la palpación de la próstata, pelvis o perineo, además de fiebre y escalofríos. Los casos de prostatitis crónica cursan con los mismos síntomas pero de manera insidiosa, además que lo hacen con cistitis de repetición.

Diagnóstico La historia clínica es la herramienta más importante en el diagnóstico de las infecciones de las vías urinarias, los signos y síntomas son muy característicos y orientan sobre a qué nivel se encuentran afectadas las vías urinarias. Es importante hacer un cuestionario dirigido sobre factores de riesgo para enfermedades de transmisión sexual las cuales pueden simular o acompañar una IVU, particularmente Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae y herpes genital. Los diagnósticos diferenciales más importantes en la mujer son cervicitis (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae), vaginitis (Candida albicans, Trichomonas vaginalis), uretritis herpética, cistitis intersticial e irritación genital debida a agentes no infecciosos. El examen general de orina (EGO) puede reportar nitritos, esterasa leucocitaria y presencia de sangre. A la microscopia puede haber leucocitos acumulados (más de 5 por campo se considera significativo), eritrocitos y bacterias. Piuria en ausencia de bacteriuria (“piuria estéril”) puede indicar infección por C. trachomatis, U. urealyticum, hongos o M. tuberculosis. El urocultivo es el “estudio de elección” para diagnosticar IVU. La cuenta de 100 000 unidades formadoras de colonias (UFC) por mililitro es diagnóstica, aunque ciertos autores consideran hasta de 100 a 1 000 UFC/ml como diagnóstico si el paciente cuenta con sintomatología sugestiva. Debe ser una muestra de la mitad del chorro muy bien tomada. En muestras de punción suprapúbica o de sonda de Foley, las cuentas de 100 a 10 000 UFC/ml traducen infección.

297

En sospecha de prostatitis se debe realizar cultivo del líquido obtenido mediante expresión prostática. En pacientes con infecciones frecuentes, antecedentes de IVU en la infancia, hematuria indolora o lituria se debe hacer una evaluación para descartar anomalías urológicas.

Tratamiento Excepto en la cistitis no complicada en mujeres, se debe tomar urocultivo antes de iniciar la terapia antibiótica. En las IVU no complicadas en mujeres, se recomiendan como de primera elección la nitrofurantoína y el trimetoprim/ sulfametoxazol (TMP/SMX). De segunda la ofloxacina, ciprofloxacina, levofloxacina y ampicilina. Se pueden agregar analgésicos urinarios como la fenazopiridina. En la pielonefritis no complicada se pueden prescribir quinolonas, el uso de la vía oral o IV depende de la gravedad del cuadro y la tolerancia a la vía oral. Otro esquema antibiótico es la combinación de un aminoglucósido con o sin ampicilina; o una cefalosporina con o sin aminoglucósido. Los carbapenémicos, ampicilina-sulbactam, piperacilina-tazobactam o ticarcilina-clavulanato se usan individualmente para tratar la pielonefritis con datos de afección grave, pielonefritis complicada o si hay antecedentes. En el embarazo se sugiere emplear nitrofurantoína, ampicilina o cefalosporinas tanto para IVU como BA. Se debe evitar el uso de TMP/SMX porque en el primer trimestre tiene efectos teratógenos y en el embarazo cerca de término se relaciona con kernícterus. Evitar las quinolonas porque tienen efectos nocivos en el desarrollo del cartílago fetal. En caso de pielonefritis en el embarazo el tratamiento de elección es un lactámico beta parenteral con o sin aminoglucósidos. En hombres con sospecha de prostatitis el tratamiento de primera elección debe ser continuado por hasta 2 a 4 semanas, los antibióticos preferidos son las quinolonas, son alternativas las cefalosporinas de tercera generación o los aminoglucósidos. Tanto la pielonefritis xantogranulomatosa y enfisematosa requieren inicialmente antibióticos de amplio espectro para limitar la infección, seguido de nefrectomía en la mayoría de los casos. Sólo se recomienda tratar la BA en embarazadas, pacientes neutropénicos y receptores de trasplante renal.

Pronóstico En IVU no complicadas el tratamiento adecuado resulta en la resolución completa de los síntomas. La presencia de cistitis es un factor de riesgo para padecer pielonefritis recurrente. En pacientes con uropatía obstructiva hay riesgo de IVU recurrente, pielonefritis crónica y desarrollo de enfermedad renal crónica. La mortalidad en casos de pielonefritis es del 1 al 3%, son factores de riesgo la edad avanzada, presencia de obstrucción o litiasis, antecedentes de hospitalización o instrumentación de las vías urinarias, diabetes mellitus, enfermedad renal crónica e inmunosupresión. Las IVU se pueden complicar con pielonefritis, abscesos renales, pielonefritis enfisematosa y con el choque séptico.

298

Áreas clínicas

Prevención Lavado de manos y técnica adecuada de colocación de sondas. Cuidado de las mismas y retiro oportuno cuando ya no es necesario. Para evitar las IVU asociadas al coito, se recomienda orinar después del mismo; se sugiere también el uso de TMP/SMX, quinolonas o nitrofurantoína de manera continua, poscoito.

Bibliografía Gupta K, Trautner BW. Urinary tract infections, pyelonephritis, and

prostatitis. Chapter 288. En: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, et al (ed). Harrison’s Principles of Internal Medicine, 18a ed. Nueva York: McGraw-Hill, 2012. Disponible en: http:// accessmedicine.mhmedical.com Howes DS, Bogner MP. Urinary tract infections and hematuria. Chapter 94. En: Tintinalli JE, Stapczynski J, Ma O, Cline DM, et al (ed). Tintinalli’s emergency medicine: a comprehensive study guide, 7a ed. Nueva York: McGraw-Hill, 2011. Disponible en: http://accessmedicine.mhmedical.com Singh K, Kumar S, Villareal R, Lerma EV. Urinary tract infection. Chapter 38. En: Lerma EV, Berns JS, Nissenson AR (ed). Current Diagnosis & Treatment: Nephrology & Hypertension.  Nueva York: McGraw-Hill, 2009. Disponible en: http://accessmedicine. mhmedical.com

anormalidades en la función o estructura de los riñones, que puede o no acompañarse de disminución de la TFG y se manifiesta por cualesquiera de las siguientes alteraciones: anormalidades en la histología de estos órganos, albuminuria/proteinuria, anormalidades sanguíneas o en estudios de imagen.1,2

Epidemiología En México se estima incidencia de 419 casos/millón de habitantes y prevalencia de 1 314 casos/millón de habitantes; hay alrededor de 70 000 individuos en terapias sustitutivas. En general la prevalencia de ERC informada en la población adulta mexicana con factores de riesgo para desarrollarla varía entre 16 y 69%.2,3

Factores de riesgo Se dividen en factores de susceptibilidad, inicio y progresión (cuadro 16.3-1). Los que coexisten pueden llevar a la progresión de enfermedad: HAS, proteinuria, anemia, alteraciones metabólicas y dislipidemia.2,3

Fisiopatología La ERC se desarrolla mediante dos mecanismos:3,4 1. Específicos de la causa principal: mediadores de la infla-

mación, inmunitarios (GMN, nefrotoxinas). 2. Hiperfiltración e hipertrofia de las nefronas viables res-

tantes mediadas por hormonas vasoactivas (SRAA), citocinas y factores de crecimiento (TGF-IJ) que llevan a la esclerosis y disminución de la masa renal.

3. Enfermedad renal crónica (ERC) Jorge Andrade Sierra • Celina Mora Hernández • Abel Hernández Chávez

Cuadro clínico

Definición Es la disminución de la tasa de filtración glomerular (TFG) < 60 ml/min/1.73 m2 o con la presencia de marcadores de daño renal (en especial albuminuria) por lo menos en dos ocasiones durante tres meses.1,2 Daño renal: se refiere a la presencia de

Las manifestaciones son inespecíficas, dependen del estadio y son comórbidas. Las más frecuentes son:3,4 1. Digestivas: anorexia, náuseas, vómitos, aliento urémico. 2. Dermatológicas: tinte pálido/urémico, prurito.

Cuadro 16.3-1. Factores de riesgo para el desarrollo de ERC De susceptibilidad Mayor de 60 años Historia familiar de ERC Origen hispano Masculino Síndrome metabólico Reducción de la masa renal Bajo nivel de educación y socioeconómico Estados de hiperfiltración Disminución del número de nefronas TA ≥125/75 Obesidad Ingesta elevada de proteínas Anemia Proteinuria Dislipidemia

De inicio Enfermedades renales primarias DM HAS Autoinmunes Nefrotoxinas AINE Aminoglucósidos Medios IV de contraste Patologías urológicas Obstrucción Litiasis Infección recurrente Enfermedades hereditarias

De progresión Proteinuria TAS ≥130 Alta ingesta de proteínas Descontrol de glucemia Obesidad Anemia Dislipidemia Tabaquismo Hiperuricemia Nefrotoxinas Enfermedad cardiovascular

Nefrología y urología

3. Cardiovasculares: hipervolemia, hipertensión, pericardi4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

tis/derrame pericárdico. Pulmonares: pleuritis, infiltraciones, derrame pleural. Neurológicas: obnubilación, somnolencia, convulsiones. Sistema nervioso periférico: calambres, neuropatía sensitivomotora distal. Musculoesqueléticas: dolor, artritis, miopatía. Inmunológicas: infecciones. Hematológicas: hemorragias. Endocrinas/metabólicas: amenorrea, infertilidad, disfunción sexual, intolerancia a la glucosa, aumento del catabolismo proteico (desnutrición, retardo en la cicatrización).

Diagnóstico

De acuerdo a los factores de riesgo

Todos los pacientes  Tensión arterial  Creatinina sérica y estimar la TFG  Marcadores de daño renal (albuminuria-proteinuria)  Sedimento urinario

 USG (p. ej., obstrucción. Cálculos, infección, historia familiar de poliquistosis renal)  Electrólitos séricos (Na, K, Cl, HCO3)  Osmolaridad urinaria pH urinario

Modificado de: K/DOQI, 2002.1

La clasificación (cuadro 16.3-2) se realiza con al menos dos estimaciones de la TFG en tres meses mediante fórmulas

Cuadro 16.3-2. Plan de acción clínica en enfermedad renal crónica Estadio

1

Descripción

TFG

Acción

Factor de riesgo alto

≥90

Escrutinio y reducción de los factores de riesgo

Daño renal + TFG normal

≥90

Tratamiento de comorbilidades Retardar la progresión Reducir factores de riesgo para enfermedad cardiovascular

2

Daño renal + TFG levemente disminuida

60 a 89

Retraso de la progresión

3

Daño renal + TFG moderadamente disminuida

30 a 59

Tratamiento de las complicaciones

4

Daño renal + TFG gravemente disminuida

15 a 29

Preparar para terapia de reemplazo renal

5

Enfermedad renal terminal

30% del valor basal dentro de los 6 a 12 meses del diagnóstico pero con TFG > 30 ml/min/1.73 m2. Los adultos tienen remisiones espontáneas en 20 a 30%. El pronóstico en los niños es excelente.

Glomerulonefritis membranoproliferativa (GMNP) Es un grupo de glomerulonefritis reguladas por mecanismos inmunitarios, caracterizada por engrosamiento de la MBG con cambios mesangioproliferativos. Etiopatogenia: se desarrollan en presencia de un antígeno crónico que induce la formación de inmunocomplejos y gran activación de complemento (existe hipocomplementemia). Las formas primarias predominan en niños y las secundarias en adultos (VHC, LES, etcétera). Anatomía patológica: en la GMNP tipo I hay aumento de la matriz mesangial, engrosamiento capilar con imagen en doble contorno de la MBG, en IF hay depósitos granulares de IgG, IgM y C3 en el mesangio y a nivel subendotelial. En la GMNP tipo II hay depósitos densos intramembranosos de C3 a lo largo de la MBG. En la GMNP tipo III hay depósitos subendoteliales y subepiteliales. Clínica y diagnóstico: las manifestaciones son muy variables con síndrome nefrítico/nefrótico, síndrome nefrítico agudo, proteinuria en rango nefrótico o síndrome nefrótico franco, microhematuria, síndrome de hematuria macroscópica recidivante, hipertensión arterial y algún grado de alteración de la función renal. La GMN tipo II puede asociarse con lipodistrofia parcial o retinopatía con drusas. Pronóstico y tratamiento: no existe tratamiento curativo, en presencia de proteinuria se puede administrar IECA, algunos datos refuerzan la eficacia del tratamiento de la GMNP primaria con corticoesteroides (en niños). En la GMNP tipo II si hay C3Nef, sin mutaciones en el factor H, se puede usar mofetilo y rituximab; si hay mutaciones en el factor H se debe recurrir a la plasmaféresis con reposición a base de plasma fresco. La GMNP tipo II tiene muy mal pronóstico pues recidiva invariablemente tras el trasplante renal.

Nefrología y urología

303

Glomerulonefritis aguda posestreptocócica

Glomerulonefritis rápidamente progresiva

Es la enfermedad prototipo de la GMN proliferativa endocapilar aguda. Afecta a niños de 2 a 14 años, 10% a mayores de 40 años. Etiopatogenia: se asocia al estreptococo hemolítico beta del grupo A (cepas 1, 2, 3, 4, 25, 49 y 12 en la faringitis), en cuya estructura puede inducir la formación de inmunocomplejos que se depositan en el glomérulo y producen lesión o moléculas como la proteína M que puede actuar como superantígeno. Hay activación de complemento con descenso de C3. Anatomía patológica: en MO hay hipercelularidad del glomérulo con aumento del número de células endoteliales y mesangiales e infiltración por neutrófilos; IF con depósito de C3, IgG e IgM con patrón en cielo estrellado en el mesangio y asas capilares y en ME depósitos electrodensos subepiteliales en forma de jorobas. Clínica y diagnóstico: la faringoamigdalitis precede a la GMN 2 a 3 semanas y 4 a 6 semanas en caso de piodermitis. La mayoría de los casos son subclínicos con microhematuria y descenso del complemento; los casos sintomáticos (2 a 12 años), son dos veces más frecuentes en varones, con síndrome nefrítico en 40 a 50% de los casos. Pronóstico y tratamiento: el del síndrome nefrítico es con antibióticos (penicilina, eritromicina en caso de alergia). Hay remisión completa en 95% de los casos; el pronóstico tardío es peor en adultos que en niños.

Grupo de enfermedades caracterizadas por la presencia de semilunas en más de 50% de los glomérulos y deterioro progresivo y rápido de la función renal con signos de lesión glomerular, y dejando a evolución natural 85% de los pacientes presenta IRT en días, semanas o algunos meses. Clasificación: tipo 1 asociada con anticuerpos antimembrana basal glomerular, con IgG lineal en la MBG en la IF (enfermedad de Goodpasture si hay hemorragia alveolar); tipo 2 asociada con complejos inmunes (LES, crioglobulinemia y GN endocapilar) con depósitos de IgG, IgM y C3 en IF así como descenso del complemento; tipo 3 sin depósitos inmunes, con lesiones necrotizantes glomerulares (vasculitis pauciinmunes), con ANCA circulantes; tipo 4 es una combinación de los tipos 1 y 3. Clínica: afecta más a varones con amplia distribución de edades, presentan oliguria, hematuria y proteinuria, cualquier variedad puede asociarse con hemorragia alveolar difusa. Pronóstico y tratamiento: el tratamiento debe ser agresivo con esteroides e inmunosupresores, la plasmaféresis se utiliza en casos de hemorragia pulmonar y en GMNRP tipo 1; el pronóstico es desfavorable.

Bibliografía Avendaño LH. Nefropatías glomerulares. En: Nefrología clínica, 3ª

ed. Médica Panamericana, 301-390.

Glomerulonefritis por IgA (enfermedad de Berger) Es la GMN primaria más frecuente en casi todo el mundo. En niños ocupa el segundo lugar. Etiopatogenia: aumento en la síntesis de IgA, alteraciones en la síntesis de IgA sérica y participación de inmunocomplejos circulantes, disminución del aclaramiento plasmático y depósito de IgA y complemento. Anatomía patológica: en MO hay aumentos de la matriz y celularidad mesangiales, con depósitos mesangiales de IgA, así como C3 e IgG en la IF. Clínica y diagnóstico: afecta más a varones, máxima frecuencia entre 20 y 39 años de edad; la sintomatología inicial más frecuente es la macrohematuria durante la infección de vías respiratorias altas en niños o microhematuria en su mayoría en adultos; la púrpura de Henoch-Schönlein es una forma sistémica de nefropatía por IgA con manifestaciones cutáneas, articulares y digestivas. Tratamiento y pronóstico: terapia antiproteinúrica y antihipertensiva, con uso de corticoesteroides sólo en caso de proteinuria > 1 g. Tratamiento de sostén durante 3 a 6 meses y TFG > 50 ml/min/1.73 m2; la amigdalectomía puede ser beneficiosa en casos de faringitis de repetición. No es una enfermedad benigna, 30 a 50% desarrolla IRCT 25 años después del diagnóstico, hay mejor pronóstico con brotes de hematuria macroscópica; mal pronóstico con proteinuria que aumenta lentamente.

Eknoyan G, et al. KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomeru-

lonephritis. Official Journal of the International Society of Nephrology, 2012;Vol 2, issue 2. Fauci, et al. Glomerulopatías. Cap 283. Harrison. Principios de medicina interna, 18ª ed. México: McGraw-Hill, 2012. Goldfarb S, et al. Glomerular, vascular and tubulointerstitial diseases. Nephrology Self-Assessment Program, 2012;vol 11, num 3.

6. Terapia renal sustitutiva Héctor Leonardo Pazarín Villaseñor

La insuficiencia renal crónica (IRC) representa un serio problema de salud pública. Esta enfermedad se encuentra entre las 10 causas más frecuentes de muerte en el mundo con tasa de 12 fallecimientos por 100 mil habitantes.1-5 Dentro de las medidas terapéuticas para el tratamiento de la IRC están las terapias de reemplazo renal (TRR). Las TRR con que se cuenta son la diálisis peritoneal (DP), hemodiálisis (HD) y trasplante renal (TR). En México, 2 075 pacientes se encontraban en terapia sustitutiva de la función renal en 2007 (70% en DP, 12% en HD y 18% en TR).1,2,4-6 En México, hasta el año 2005, 31 080 pacientes recibían DP, 10 920 HD y sólo 867 pacientes estaban con TR. Sin embargo, el número creciente de pacientes en terapia de sustitución renal (DP o HD) sobrepasa al limitado número de TR en nuestro país,1 a pesar del incremento en las cifras de TR en otras partes del mundo.7

304

Áreas clínicas

L

L

2.0

3.0 2.5 2.0

1.0

1.0

0.0

0.0

Figura 16.6-1. Diálisis peritoneal intermitente (DPI).12

Diálisis peritoneal (DP) La DP es una técnica por medio de la cual se infunde una solución de composición y osmolaridad controlada en la cavidad peritoneal, se deja un determinado tiempo y posteriormente se drena. Durante este tiempo de permanencia, el agua y los solutos pasan de los capilares peritoneales al líquido de diálisis a través de una membrana biológica que es el peritoneo estableciéndose un equilibrio entre el plasma y la cavidad peritoneal. En la DP se implanta un catéter de plástico en la cavidad peritoneal y éste se ancla en el tejido celular subcutáneo. Se infunde al peritoneo una solución de diálisis que contiene cifras fisiológicas de sodio, calcio, magnesio, y usualmente, ya sea lactato o bicarbonato como buffer y ahí permanece por algunas horas. Durante dicho tiempo el transporte de solutos por difusión cruza la membrana peritoneal. La glucosa contenida en el dializado y en concentraciones de 1.5 a 4.25% provee un gradiente osmolar que permite la ultrafiltración de líquido. Se absorbe aproximadamente 1 ml de líquido peritoneal por minuto a través de los linfáticos diafragmáticos, limitando la ultrafiltración neta.8-10 Comprender la fisiología en la DP es entender al peritoneo como una membrana serosa de tejido conjuntivo laxo y células monoteliales que se configuran en dos capas una parietal y otra visceral, la primera recubre la pared abdominal con poca participación en los intercambios y la segunda recubre las vísceras intraperitoneales, su superficie oscila entre 1.72 a 2.08 m2, se comporta como una membrana semipermeable y debe ser considerado como un órgano excretor.9 Debido a que la DP es un procedimiento sencillo para realizarse, ésta ha ganado popularidad en todo el mundo y en especial en América Latina, México tiene la mayor prevalencia de uso de DP. De los pacientes que requieren TRR, 91% en México, 50% en Reino Unido, 38% en Canadá y 16% en Estados Unidos participan en los programas de DP.8,10

Tipos de DP Dentro de la práctica de la DP existen tipos diferentes según la indicación médica:11

Diálisis peritoneal intermitente (DPI) Esta modalidad se realiza cuando el paciente se somete por primera vez a colocación quirúrgica del catéter peritoneal y aún no tiene un área física en casa para la realización de la te-

Figura 16.6-2. Diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA).12

rapia dialítica o bien se realiza en el hospital de manera crónica por falta de área física en el domicilio del enfermo. Se realizan en promedio de 30 a 50 recambios al día cada hora.9,11 Actualmente, esta técnica ya no está en uso como tratamiento definitivo, se requiere función renal residual (FRR) aceptable además de que, en la práctica de esta modalidad de tratamiento, se limita la actividad normal y existe necesidad de gran cantidad de líquido de diálisis por sesión de por lo menos 20 L (figura 16.6-1).11,12

Diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) Es el tipo de terapia de DP más utilizado. En ésta se ingresa al paciente el líquido dializante al abdomen mediante un catéter permanente, este líquido permanece en la cavidad peritoneal durante varias horas. Este proceso se realiza de cuatro a seis veces al día y una vez antes de acostarse durante los siete días de la semana con duración aproximada de 30 minutos, después del último recambio, el dializante permanece en la cavidad peritoneal durante toda la noche. El paciente realiza la técnica en su domicilio y solamente acude a su centro hospitalario en caso de complicaciones o bien para realizar cambios de equipo y controles rutinarios (figura 16.6-2).11

Diálisis peritoneal automatizada (DPA) También se conoce con el nombre de diálisis continua ciclada. En este tipo se utiliza un dispositivo médico llamado máquina cicladora, la cual es un equipo cuya función principal es suministrar el dializante al peritoneo a la temperatura adecuada y manejar los ciclos de drenado y permanencia del mismo por la noche mientras el paciente duerme. Las máquinas cicladoras utilizan la fuerza de gravedad para proveer la presión hidrostática que es proporcional a la distancia vertical o a la altura del paciente y tienen un mecanismo de oclusión para infundir y drenar el dializante (figura 16.6-3).11 Si la terapia con DPA sólo se realiza por la noche, se le denomina diálisis peritoneal nocturna intermitente (DPNI) y si a la terapia con cicladora además de realizarse por la noche se agregan uno o dos recambios durante el día, se le denomina diálisis peritoneal continua cíclica (DPCC; figura 16.6-4).11 En DP se utilizan líquido de diálisis o dializante y su presentación es por lo general en una bolsa de 1 000, 2 000 o 6 000

Nefrología y urología

L 3.0 2.0

305

L 2.0 1.0

0.0

Figura 16.6-3. Diálisis peritoneal nocturna intermitente (DPNI).12

ml; la bolsa indica concentración que puede ser de 1.5, 2.5 o 4.25% y este dato indica la concentración de dextrosa que contiene el dializante. La solución al 1.5% realiza la remoción de solutos y agua en forma lenta. Las soluciones al 2.5 y 4.25% realizan la extracción más intensa de líquidos y solutos. La selección de la solución a utilizar depende principalmente del estado del paciente y a la urgencia que exista en realizar la diálisis, además de tomar en cuenta el volumen de líquido excedente a extraer.9-12

Hemodiálisis (HD) La HD es la TRR que se realiza por medio de un acceso vascular ya sea catéteres temporales o permanentes y accesos definitivos como la fístula arteriovenosa o el injerto sintético para la extracción de sangre para su paso a través de un filtro de membrana sintética.8,13 Durante la HD la difusión de solutos entre la sangre y la solución de diálisis resulta en la remoción de sustancias metabólicas de desecho. La sangre heparinizada pasa a través de un filtro dializador de plástico a un flujo sanguíneo determinado a fin de remover sustancias de desecho del torrente sanguíneo.8 De forma habitual en las unidades de HD se realiza tres veces por semana y con una duración de 3 a 4 h por sesión, procedimiento que se conoce como HD convencional. La misma cantidad de HD repartida entre cinco o seis sesiones por semana, lo que se conoce como HD diaria. En algunos estudios la HD diaria se asocia con beneficios nutricionales y cardiovasculares. Por otro lado, existe una modalidad de HD que se realiza por la noche, conocida como HD nocturna, se lleva a cabo por lo general en centros de diálisis o en el domicilio del paciente. Las sesiones de HD diaria por lo regular duran 8 a 10 h. En este caso el tiempo de tratamiento es de 30 h a la semana en comparación con la HD convencional que es de 12 a 16 h. Sin embargo en la HD nocturna, que también se realiza de 5 a 6 noches a la semana, puede aportar un total de 40 a 50 h de tratamiento dialítico por semana.14,15 La elección entre DP o HD para un paciente en específico depende de varios factores. La DP es adecuada para pacientes que acostumbran un estilo de vida. De ahí que, pacientes con actividades escolares o laborales se pueden beneficiar del tratamiento con DPA, con la posibilidad incluso de permitir algunos recambios diurnos. Debido al control más consistente del volumen extracelular y presión arterial, la DP puede ser favo-

0.0 Figura 16.6-4. Diálisis peritoneal continua cíclica (DPCC).12

rable para pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva venosa (ICCV) o angina inestable quienes no pueden tolerar los intercambios bruscos de líquido o picos de presión arterial que se presentan con la HD. El catéter de DP también se indica para pacientes con enfermedad vascular extensa, que contraindica la colocación de un catéter para acceso vascular. Se prefiere la HD en pacientes con problemas mecánicos como hernias abdominales o adherencias que interfieren con el procedimiento de la DP, y para aquellos con trastornos abdominales como enfermedad inflamatoria intestinal o diverticulitis. Los pacientes con episodios múltiples de peritonitis asociada al catéter o aquellos con tasa baja de depuración de solutos o de ultrafiltración pueden someterse a hemodiálisis. Además, aquellos enfermos quienes no son capaces de aceptar la responsabilidad o el autocuidado pueden someterse desde un inicio a HD. A menudo la elección del tipo de diálisis depende de factores subjetivos tales como la preferencia del paciente o el entrenamiento y experiencia de los médicos.8

Trasplante renal (TR) El TR es reconocido como el mayor avance de la medicina moderna al proporcionar años de supervivencia con calidad elevada de vida a los pacientes con IRCT en todo el mundo. Hace 50 años se consideraba una opción de tratamiento experimental muy limitada y que representaba bastantes riesgos. El TR constituye un procedimiento de rutina que transforma vidas en la mayor parte de los países con ingresos económicos medios y altos. El TR es una terapia de reemplazo renal (TRR) que mejora la supervivencia a largo plazo cuando se compara con la DP o HD de mantenimiento.7 El TR es la TRR de elección para la mayoría de pacientes con IRCT y ya desde finales del siglo pasado debido al advenimiento de los fármacos inmunosupresores nuevos que se han venido desarrollando la supervivencia a corto plazo tanto del paciente trasplantado como del injerto ha mejorado de modo sustancial. Actualmente se incrementó en México la donación tanto de donadores vivos (DV) como con muerte encefálica (DME) con muy buenos resultados, muy pocas complicaciones y sin mortalidad entre los DV.16,17 En México, la procedencia del TR en la mayoría de los casos es de DV. Los trasplantes de DME han incrementado en su número de manera similar y se ha observado un crecimiento de aproximadamente 10% anual en el número de trasplantes

306

Áreas clínicas

renales tanto procedentes de DV como de DME en el país, sin embargo, aún existe crecimiento importante en lo referente a las listas de espera de pacientes para acceder a un trasplante de DME.1 En el TR es fundamental el uso de fármacos capaces de inhibir en diferente grado la respuesta inmunológica del receptor hacia los antígenos del donante. El objetivo del tratamiento inmunosupresor utilizado en el trasplante renal es evitar la respuesta de rechazo hacia el injerto. Con algunas de las combinaciones actuales de inmunosupresores, ha disminuido la incidencia de rechazo en trasplante renal.18 Es por ello que actualmente el interés de nuevos fármacos inmunosupresores reside, además de en mantener estos bajos índices de rechazo agudo, en prevenir el daño renal crónico. Las estrategias inmunosupresoras se basan hoy principalmente en combinar diferentes moléculas que actúan sobre vías distintas de activación de la alorrespuesta inmunológica, con el objetivo de buscar sinergias y reducir la toxicidad farmacológica.18 Sin embargo, el éxito del TR no se ha dado de forma equitativa en todo el mundo y aún existen disparidades sustanciales en el acceso al tratamiento. En México, la población en terapias dialíticas continúa incrementando su prevalencia.5,7

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Referencias 1.

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3.

4. 5.

6.

7. 8. 9.

10.

11.

Cueto-Manzano A, Rojas-Campos E. Status of renal replacement therapy and peritoneal dialysis in Mexico. Perit Dial Int, 2007;27:142-148. Su-Hernández L, Abascal-Macías A, Méndez-Bueno FJ, Paniagua R, Amato D. Epidemiologic and demographic aspects of peritoneal dialysis in Mexico. Perit Dial Int, 1996;16:362365. Garcia Garcia-G, Briceño Renteria-G, Luquin-Arellano V, Gao Z, Gill J, Tonelli M. Survival among patients with kidney failure in Jalisco Mexico. J Am Soc Nephrol, 2007;18:1922-1927. Cueto-Manzano A. Peritoneal Dialysis in Mexico. Kidney Int, 2003;63 suppl 83:s90-s92. Garcia GG, Monteon RF, Garcia BH, et al. Renal replacement therapy among disadvantaged populations in Mexico - A report from the REDTJAL. Kidney Int, 2005;68:s58-s61. US Renal Data System. 2013 Atlas of end stage renal disease in the United States. International Comparisons. Disponible en: http://www.usrds.org/atlas.htm. [Accceso: 20 de enero de 2014.] Garcia GG, Harden P, Chapman J. El papel global del trasplante renal. Nefrología, 2012;32(1):1-6. Pastan S, Bailey J. Dialysis therapy. N Engl J Med, 1998;338:14291437. Haya C. Diálisis peritoneal. Tomado el 9 de junio de 2013, de: www.carloshaya.net/biblioteca/contenidos/docs/nefrologia/ predialisis/josemiguel.pdf Pecoits-Filho R, Abensur H, Cueto-Manzano AM, et al. Overview of peritoneal dialysis in Latin America. Perit Dial Int, 2007;27(3):316-321. Guía tecnológica No 16. Sistema de diálisis peritoneal (GMDN 11226) CENETEC, Salud; Noviembre 2004, Secretaría de Salud, tomado el 15 de junio 2013 de: www.cenetec.

salud.gob.mx/descargas/equipo_guias/guias_tec/16gt_dialisis.pdf Diálisis peritoneal. Tomado el 16 de junio de 2013, de: http:// media.wix.com/ugd/c25620_1252423e1cd143359f1fd60f3ea e83pdfdn=diálisis+peritoneal.pdf Haya C. Hemodiálisis. Tomado el 9 de junio de 2013, de http://www.carloshaya.net/biblioteca/contenidos/docs/nefrologia/dialisis/goyadelcampo.PDF Pendse S, Singh A, Zawada E, Inicio de la diálisis, En: Daugirdas JT. Manual de diálisis, 4a ed. 2007; Lippincot Williams & Wilkins, 2007:14-15. Andrade-Sierra J. Hemodiálisis diaria. Med Int Mex 2003; 19(6):371-6. Monteon-Ramos FJ, Gomez B, Valdespino C, Chavez S, Sandoval M, Flores A, et al. The kidney transplant experience at Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS, Guadalajara Jalisco. En: Checka JM, Terasaki PI (ed). Clinical transplant. Los Angeles CA: UCLA Immunogenetics Center, 2004:165-174. Cueto-Manzano A, Rojas-Campos E, Rosales G, Gomez B, Martinez HR, et al. Risk factors for long-term graft loss in kidney transplantation: experience of a Mexican single center. Rev Inv Clin, 2002;54(6):492-496. Oriol B, Martorell J, Cruzado JM, Grinyo J. Inmunobiología del trasplante renal y bases del tratamiento inmunosupresor. En: Avendaño LH. Nefrología clínica, 3ª ed. Ed Médica Panamericana, 2009:971-986.

7. Litiasis renoureteral Eduardo González Espinoza • Adolfo Gómez Astudillo

Epidemiología La enfermedad litiásica es uno de los padecimientos más comunes que aflige a la sociedad moderna y ha sido descrita desde la antigüedad. La prevalencia de la enfermedad litiásica es alrededor de 10 a 15%. Factores de riesgo: género (más común en varones), raza (más común en raza blanca), edad (menos común en los < 20 años), geográficos (ambientes desérticos), IMC (obesidad) y el consumo de agua.

Etiología El proceso físico de la formación de la litiasis es una cascada compleja de eventos que ocurren a través de la filtración de solutos por medio de la nefrona. Ésta se inicia en la sobresaturación de los compuestos electrolíticos en la orina debido a la presencia de factores promotores o ausencia de factores inhibidores mediante la fisicoquímica de los compuestos, principalmente calcio, así como la presencia de otras patologías que pueden ser de origen genético o adquirido que condicione mayor cantidad de compuestos electrolíticos filtrados en el riñón y que rebase la capacidad de absorción renal. Por lo tanto, el acontecimiento central en la formación de cálculos es la sobresaturación, el punto en el que se alcanza la

Nefrología y urología

saturación y comienza la cristalización es la conocida constante de solubilidad termodinámica, el incremento de la excreción de las sustancias químicas conduce a aumento en el potencial de cristalización. Posterior a la sobresaturación comienza el proceso de nucleación que se divide en homogénea y heterogénea, estos núcleos crean la más temprana forma cristalina que no se disuelve y tiene parecido a una red característica de los cristales. Otro proceso necesario para la comprensión de la génesis de la litiasis es el de agregación para hacerse lo suficientemente grande para unirse a los túbulos. Cabe recordar que la orina progresa desde el glomérulo a través de la nefrona y hacia el interior del sistema colector en 2 a 5 minutos, si el cristal es retenido en el riñón puede seguir creciendo durante mucho tiempo siempre y cuando haya sobresaturación y agregación de nuevos cristales, muchos cálculos tienen estructuras estratificadas por capas, lo que sugiere crecimiento intermitente. La orina también contiene sustancias que alteran y modifican la formación de cristales. Éstas pueden dividirse en inhibidores, formadores de complejos y promotores. Entre los más destacados se encuentran magnesio, citrato, pirofosfato y la nefrocalcina. Los cálculos renales no son simples masas cristalinas, dependiendo de su tipo, contienen 10 a 65% de material no cristalino o matriz y éste se colecciona en la orina de los túbulos renales, probablemente en el contorneado proximal. Entre las patologías que condicionan litiasis renoureteral se encuentran: 1. Hipercalciuria: asociada comúnmente con hiperparati-

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roidismo, además de incremento en la absorción gastrointestinal. Hiperuricosuria: incremento de ácido úrico en la orina, asociado con litos de calcio, debido a aumento en la ingestión proteica (las proteínas de origen animal), considerar también trastornos mieloproliferativos, síndrome de lisis tumoral y fármacos (probenecid). Hiperoxaluria: a) Primaria: incremento de la producción hepática, incremento de oxalato sérico y filtrado. b) Secundaria: incremento en la conversión de metabolitos en oxalato con consecuente aumento del nivel sérico y filtrados de oxalato dando como resultado hiperoxaluria, asociada con ingesta de piridoxina (vitamina B6), espinacas, té, chocolate, nueces y soya, raro en consumo de etilenglicol. Entérica: incremento en la absorción de oxalato con el consecuente aumento del nivel sérico y filtración de oxalato con hiperoxaluria resultante, se asocia con: patologías del intestino delgado (íleon), diarrea (pérdida de magnesio), enfermedad de Crohn, biliares, pancreatitis, resección de intestino delgado (íleon), cirugía bariátrica. Idiopática. Cistinuria: debido a un error congénito del metabolismo. Fármacos: debido a la filtración del propio fármaco; los tipos son: indinavir, triamtereno y efedrina. Hipocitraturia: decremento en los niveles urinarios de citrato que inhiben la quelación del calcio con resultado de urolitiasis.

307

9. Acidosis tubular renal tipo I: de carácter genético debi-

do a la incapacidad de la secreción de hidrogeniones por la nefrona distal. 10. Hipomagnesuria: decremento de los niveles de magnesio en orina y aumenta los de oxalato con la consecuente urolitiasis. 11. Diátesis gotosa: debido a incremento de la ingesta de purinas, aumento de la producción de ácido úrico el cual se filtra con la urolitiasis consecuente. 12. Basada en infección: la infección urinaria condiciona la alcalinización de la orina con la consecuente urolitiasis, asociadas con estruvita y fosfato de calcio.

Clasificación Pueden clasificarse por: tamaño (5, 5 a 10, 10 a 20 y > 20 mm), localización (renal, ureteral), características radiológicas (radiopacos, poco radiopacos y radiolúcidos), etiología (no infecciosos, infecciosos, genéticos y farmacológicos), composición (basados en calcio, no basados en calcio).

Sintomatología Una gran parte de los pacientes está asintomática y se descubre la litiasis durante la realización de estudios radiográficos. El dolor es la manifestación más común el cual varía desde leve hasta intenso. El cólico renal ocurre cuando el lito produce obstrucción del flujo de orina. Hay cinco localizaciones donde el cálculo puede impactarse: 1) cáliz superior; 2) unión pieloureteral; 3) borde pélvico; 4) cruce de vasos iliacos, y 5) unión ureterovesical. El episodio típico ocurre durante la noche o las primeras horas de la mañana, es de aparición súbita y afecta al paciente mientras está inactivo o descansando. El dolor creciente y extremo comienza en el área del dorso, se dirige lateralmente hacia el abdomen, y en general se irradia hacia el área de la ingle y el testículo en el sexo masculino o los labios mayores en el femenino. Una característica que diferencia el cólico renal de la patología intraperitoneal es que el paciente con el primero está inquieto y busca encontrar una posición que disminuya su dolor, contrario a la inmovilidad por aumento del dolor que tiene la patología intraperitoneal. La hematuria microscópica o macroscópica ocurre en 95% de los casos, náuseas y vómitos se asocian fuertemente con el cólico renal. Frecuencia aumentada, urgencia y disuria se asocian cuando el cálculo se localiza en la unión ureterovesical. Puede existir febrícula sin estar asociada con infección.

Diagnóstico Se hace con historia clínica completa, obteniendo datos de las características del dolor y sintomatología asociada la cual puede brindar un panorama de la localización y además descartar otras patologías que simulan cólico renal.

Estudios de laboratorio 1. Examen general de orina (indispensable). Muestra mi-

cro o macrohematuria, piuria, la observación de cristales

308

Áreas clínicas

puede ser indicio sobre el tipo de cálculo finalmente encontrado. 2. Cultivo de orina y sensibilidad farmacológica (determinación de infecciones urinarias). 3. Exámenes de sangre: biometría hemática, glucosa, urea, creatinina, electrólitos.

Estudios de imagen 1. Las placas simples de abdomen tienen sensibilidad de

70% en la detección de litiasis urinaria, debido a la presencia de otras imágenes (flebolitos) que puedan confundir el diagnóstico. 2. La ultrasonografía es el método de elección inicial en el diagnóstico de cólico renal, su sensibilidad ronda el 80% y es operador dependiente, debido a que se han detectado cálculos con hallazgos normales, por lo que el estudio normal no descarta la presencia de litiasis. 3. La urografía excretora en la actualidad se mantiene como una modalidad diagnóstica con alta sensibilidad, no recomendada en pacientes alérgicos al medio de contraste. El diagnóstico se confirma por el retraso en la aparición del medio de contraste en el riñón posterior a la inyección del mismo. 4. La tomografía computarizada sin medio de contraste en la actualidad es el método diagnóstico con mayor sensibilidad (98%), reemplaza a la urografía debido a que no utiliza medio de contraste y la capacidad para la reconstrucción de imágenes para la determinación del manejo.

puede causar diarrea y debe administrase magnesio y restringir el oxalato. Ortofosfatos: se han usado durante muchos años para el tratamiento de la urolitiasis cálcica; su acción radica en la disminución en la excreción urinaria. Alopurinol: inhibe a la xantina oxidasa y disminuye la producción de ácido úrico.

Tratamiento quirúrgico Depende del tamaño, localización del cálculo y quizá de alguna variante anatómica del paciente. Las opciones quirúrgicas en la terapéutica de la litiasis renoureteral son: Renal. Litotripsia extracorpórea. Consiste en la utilización de ondas de choque generadas por un pulso electromagnético dirigidas hacia el lito, el cual es localizado mediante rayos X o ultrasonografía, su eficacia depende de la localización (mayor efectividad en la pelvis renal) así como en el tamaño del cálculo (< 10 mm). Cirugía percutánea. Consiste en el acceso renal mediante guía fluoroscópica, tiene su mayor efectividad en cálculos mayores de 20 mm. Ureteroscopia flexible. El advenimiento de esta técnica se ha basado en la menor invasión al paciente con resultados excelentes en cálculos incluso en localización renal, se utiliza con litotripsores láser con porcentajes de efectividad cercanos a 100%. Ureteral. Litotripsia extracorpórea (tercio superior), ureteroscopia flexible y rígida.

Tratamiento

Pronóstico

El tratamiento médico para la enfermedad litiásica cumple dos propósitos: el manejo del episodio agudo y la prevención de la recidiva litiásica o la formación de cálculos nuevos. Cólico renal: en la presentación aguda de la enfermedad se manifiestan las bases del tratamiento que consisten en: analgesia parenteral a base de antiinflamatorios no esteroideos (diclofenaco), no se ha visto beneficio en la utilización de relajantes musculares así como la hidratación agresiva. Los datos históricos sugieren que la hidratación es efectiva para prevenir la formación de cálculos. Las modificaciones alimentarias aplicadas a los pacientes con tendencia a la recurrencia (25 a 75% tiene recurrencia de litiasis) son:

La probabilidad de recurrencia de litiasis urinaria es cerca de 50% de los casos.

1. 2. 3. 4. 5.

Ingestión elevada de líquidos. Restricción de sodio. Restricción de oxalato. Restricción de purinas. Aumento en la ingestión de frutas cítricas.

Bibliografía American Urology Association. Guidelines Urolithiasis, 2012. European Urology Association. Guidelines Urolithiasis. 2013. Walsh C. Urology, 10a ed. Cap 45-48. Elsevier, 2012:1257-1410.

8. Cáncer vesical Eduardo González Espinoza • Adolfo Gómez Astudillo

El urotelio de la vejiga consta de células transicionales, las cuales se pueden transformar en una variedad de tumores benignos y malignos.

Tratamiento médico

Epidemiología

Diuréticos tiazídicos: estimulan en forma directa la reabsorción de calcio en la nefrona distal mientras promueven la excreción de sodio. Se utiliza hidroclorotiazida a dosis de 50 mg dos veces al día. Celulosa de fosfato sódico: es una resina no absorbible que adsorbe calcio e inhibe la absorción intestinal de calcio,

El cáncer urotelial vesical está relacionado en su desarrollo con factores ambientales y la edad, por lo tanto tiene una fuerte relación con las toxinas ambientales. La edad promedio al momento del diagnóstico es en la séptima década de la vida, es rara en mujeres menores de 40 años. El rango entre varón:mujer es 3:1. Es la cuarta causa más

Nefrología y urología

común de cáncer en varones y la décima en mujeres. Presentación: 75% no invade al músculo, 20% sí y 5% es metastásico.

Factores de riesgo 1. Tabaquismo: es la fuente potencial de los carcinógenos

uroteliales, especialmente las aminas, es dependiente de la dosis, con incremento de 2 a 4 veces el riesgo de desarrollarlo y existe un periodo de latencia de 15 a 20 años. 2. Exposición ocupacional: responsable del 20%, principalmente en los trabajadores de las industrias de aluminio, pinturas, tintes, petróleo, textil, caucho e imprenta. 3. Otros: abuso de analgésicos, radiación pélvica (por otras enfermedades malignas), ciclofosfamida, cistitis crónica (carcinoma de células escamosas), arsénico, nefropatía de los Balcanes, consumo de té de hierbas chinas. Hay predisposición genética en 8% de los casos.

Histología En 90 a 95% es del tipo de células transicionales; 5% de escamosas; incidencia aumentada en pacientes con lesiones de la médula espinal o en aquellos con infecciones crónicas o con cuerpos extraños (cálculos). De 0.5 a 2% es del tipo adenocarcinoma, usualmente surge en el uraco y en la región del trígono.

Lesiones benignas 1. Metaplasia epitelial: son áreas focales de urotelio vesical

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transformado, con arquitectura celular y nuclear normales; puede ser de tipo escamosa y/o glandular. Leucoplasia: muy similar a la metaplasia escamosa, se considera como una lesión premaligna. Papiloma invertido: es una lesión proliferativa benigna que está asociada con inflamación crónica u obstrucción del tracto de salida vesical, se puede localizar en toda la vejiga pero predomina en el trígono. Papiloma: es un crecimiento proliferativo benigno de la vejiga, son células de aspecto normal. Adenoma nefrogénico: es un tumor raro causado por irritación crónica y puede surgir de varias fuentes, incluyendo traumatismos, cirugías previas, quimioterapia intravesical, litiasis, sondas. Cistitis quística y glandular: es un hallazgo común en vejigas normales, usualmente asociada con inflamación y obstrucción crónica. Leiomioma: es el más común de los tumores benignos no epiteliales compuesto por músculo liso benigno.

309

Exploración física Raramente anormal, la presencia de masa pélvica palpable, dolor en flancos, tacto rectal anormal, descarga sanguínea uretral, linfadenopatía inguinal, pérdida de peso y/o caquexia son trastornos asociados a enfermedad avanzada.

Diagnóstico Exámenes de laboratorio Examen general de orina y cultivo de orina con antibiograma (si está indicado). Citología urinaria: útil en casos de enfermedad de alto grado. Electrólitos, BUN y creatinina.

Estudios de imagen Urografía excretora como estudio inicial de diagnóstico, se observan defectos de llenado, en épocas recientes ha sido sustituida por la TAC con medio de contraste helicoidal debido a la mayor especificidad y sensibilidad en el diagnóstico así como en la reconstrucción de imágenes (97%). Ultrasonografía: herramienta útil en el diagnóstico, operador dependiente, menos sensibilidad y especificidad que tomografía, sin riesgo de radiación. Telerradiografía de tórax: útil sólo en casos avanzados. La cistoscopia es el estudio de elección para hacer el diagnóstico.

Tratamiento Los objetivos del tratamiento son: evitar la recurrencia y la progresión de la enfermedad. El tratamiento se basa principalmente en la resección transuretral de la lesión vesical la cual es realizada bajo anestesia general y/o regional y tiene por objetivo remover todo tumor visible así como proveer un espécimen para su estudio histológico y estadificación, de acuerdo a estos hallazgos las opciones de tratamiento son: 1. Terapia intravesical: BCG, mitomicina, doxorrubicina.

Se realiza en casos sin invasión muscular. 2. Cistectomía radical: en casos de invasión muscular.

Consiste en la extracción de la totalidad de la vejiga y ganglios linfáticos pélvicos. Principales metástasis: ganglios linfáticos pélvicos, hígado, pulmón, próstata, uretra, hueso.

Pronóstico Depende del tipo de enfermedad que se manifieste (invasión vs no invasión muscular), sobrevida a cinco años, 85 vs 40%, respectivamente.

Signos y síntomas

Seguimiento

Hematuria: se encuentra en 80 a 90% de los casos; 80% hematuria macroscópica, típicamente visible, intermitente, indolora. El cáncer de vejiga es la causa más común de hematuria macroscópica en pacientes mayores de 50 años. Síntomas irritativos urinarios: caracterizados por disuria y urgencia miccional, se encuentran en 20 a 30% de los casos.

Depende nuevamente del tipo de enfermedad que se presente; invasión vs no invasión muscular y consiste en cistoscopia, exámenes de laboratorio que incluyen pruebas de funcionamiento hepático, citología urinaria (si está indicado), telerradiografía de tórax, gammagrama óseo (en sospecha de compromiso óseo).

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Áreas clínicas

Prevención Se ha demostrado que la interrupción del hábito en el consumo de tabaco disminuye el riesgo de desarrollar cáncer vesical, pero esto tiene un periodo de latencia de 20 años. Lo mismo sucede en la exposición laboral.

Bibliografía American Urology Association. Guidelines Bladder Cancer, 2012. European Urology Association. Guidelines Bladder Cancer, 2013. Walsh C. Urology, 10a ed. Chap 80-83. Elsevier, 2012:2309-2385.

Cuadro 16.9-1. Causas más frecuentes del síndrome nefrótico Primarias  Nefropatía por cambios mínimos  Glomeruloesclerosis focal y segmentaria  Glomerulonefritis membranosa  Glomerulonefritis mesangiocapilar  Nefropatía por IgA  Otras

9. Síndrome nefrótico

Secundarias  Lupus eritematoso sistémico  Diabetes mellitus  Síndrome nefrótico congénito  VHB, VIH, VHC  Amiloidosis  Tumores sólidos  Linfomas, leucemias  Heroína, warfarina, AINE  Preeclampsia  Nefropatía de la obesidad  Nefroangioesclerosis  Nefropatía por reflujo  Otras

Paloma Arleth Zavalza Camberos • Jorge Andrade Sierra

Definición Es la consecuencia clínica de la pérdida de proteínas por la orina. Se considera proteinuria en rango nefrótico a aquella superior a 3.5 g/24 h en adultos o 40 mg/h/m2 en niños.

Etiología Cualquier enfermedad glomerular, sea primaria o secundaria, puede producir síndrome nefrótico en algún momento de su evolución (cuadro 16.9-1). La causa más frecuente en el niño es la enfermedad por cambios mínimos. En el adulto es una forma secundaria, la nefropatía diabética, que no se le suele practicar biopsia. La nefropatía membranosa es la causa más frecuente, en el resultado de la biopsia, de síndrome nefrótico en el adulto.

Fisiopatología El fenómeno fisiopatológico central del síndrome nefrótico radica en el aumento de la permeabilidad glomerular y la consiguiente pérdida de proteínas por la orina. La barrera de filtración glomerular compuesta por células endoteliales, membrana basal glomerular y pedicelos de los podocitos, constituye un obstáculo por tamaño y carga eléctrica, la alteración de ésta produce síndrome nefrótico.

Manifestaciones clínicas Edema: se produce inicialmente en los pies y tobillos, así como en las zonas de tejido en que la presión hidrostática es más baja, como áreas periorbitaria y escrotal. Si el edema es intenso y generalizado se denomina anasarca.

Datos de laboratorio 1. Análisis de orina: tira reactiva con 3 a 4 cruces de proteí-

na y la recolección de 24 horas con > 3.5 g de proteína/1.73 m2. Los lípidos pueden estar presentes en el sedimento urinario, estar libres o en forma de cilindros; bajo la luz

polarizada, los cilindros de lípidos se observan como “cruces de Malta”. 2. Exámenes sanguíneos: albúmina < 3 g/dl y dislipidemia. Los pacientes pueden tener elevaciones de BUN y creatinina, pero la TFG puede ser normal. Algunos enfermos también pueden tener anemia, hipocalcemia y deficiencia de vitamina D. Otros hallazgos de laboratorio menos comunes están presentes en función de la presentación clínica: electroforesis sérica de proteínas y en orina para evaluar la presencia de mieloma o la amiloidosis, y anticuerpos antinucleares para evaluar la presencia de LES. Otras pruebas pueden incluir serología de la hepatitis, de la sífilis, VIH, complemento, crioglobulinas y pruebas de función tiroidea. 3. Biopsia renal: es el procedimiento estándar para la determinación de la causa de la proteinuria en los adultos.

Complicaciones del síndrome nefrótico Ver el siguiente cuadro:  Dislipidemia Es el resultado de aumento de la síntesis y disminución del catabolismo de las fracciones de lípidos individuales e incluye: hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia y aumento de LDL y VLDL. Trombosis Hay pérdida urinaria de la antitrombina III, proteínas C y S, y los factores IX, XI y XII; aumento de fibrinógeno, activador del plasminógeno tisular, agregación plaquetaria. Esto conduce a aumento de la incidencia de tromboembolia venosa y arterial, la trombosis venosa, especialmente profunda, embolia pulmonar, y trombosis de la vena renal. La trombosis de esta vena es más frecuente en la nefropatía membranosa (20 a 40% de los pacientes afectados).  Infección Hay pérdidas urinarias de inmunoglobulinas y defectos en el complemento. Se traduce en mayor susceptibilidad a la infección, especialmente con los organismos encapsulados.

Nefrología y urología

 Desnutrición La proteinuria prolongada y masiva puede culminar en la desnutrición como resultado de balance nitrogenado negativo con pérdida de masa corporal magra.  Anemia Hay pérdida urinaria de eritropoyetina y transferrina. La producción de eritropoyetina está disminuida si la función renal se deteriora hasta el punto de la enfermedad renal crónica.

Tratamiento Independientemente de la causa del síndrome nefrótico y del tratamiento específico, si es que lo hubiere, existe uno general mediante: 1. Dieta: restricción de sal de 2 a 4 g/día, debe ser normo-

proteica (1 g/kg/día). 2. Diuréticos: suelen usarse de asa, pero se debe hacer de

manera controlada. 3. Control de la presión arterial y dislipidemias: los fárma-

cos de elección, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina por su efecto antihipertensivo y antiproteinúrico. Las estatinas de elección, los hipolipemiantes. 4. Profilaxis del tromboembolismo: los eventos tromboembólicos se incrementan notablemente si la concentración de albúmina sérica disminuye a menos de 2 g/dl. Se pueden utilizar antiagregantes como el ácido acetilsalicílico, o si el paciente está encamado se puede usar heparina de bajo peso molecular.

Pronóstico El pronóstico en el síndrome nefrótico suele ser peor en los pacientes con proteinuria, insuficiencia renal e hipertensión grave. El pronóstico en general depende de la causa y se relaciona con la histología. Por ejemplo, la enfermedad de cambios mínimos puede tener remisiones espontáneas y es altamente sensible a los esteroides con un excelente pronóstico.

Bibliografía Avendaño LH. Síndrome nefrótico. En: Nefrología clínica, 3ª ed.

Médica Panamericana. Fauci, et al. Glomerulopatías. Cap 283. En: Harrison. Principios de

medicina interna, 18ª ed. México: McGraw-Hill, 2012. Teitelbaum I, Kooienga L. Nephrotic syndrome versus nephritic syndrome. Cap 23. En: Current. Diagnosis & treatment: nephrology & hypertension. McGraw-Hill.

311

cáncer de células renales incluye diversos subtipos originados en distintas porciones de la nefrona. Siendo el carcinoma de células renales (adenocarcinoma renal, hipernefroma) el más frecuente, 90 y 85% de células claras.1

Epidemiología Comprende del 2 al 3% de todas las neoplasias sólidas,2 con mayor incidencia en la 6a y 7a décadas de la vida, más frecuente en varones (4:1) con media de 65 años de edad y con tasa de mortalidad del 40%.4

Etiología y patogénesis El tabaco y la obesidad son los únicos agentes causales aceptados en el desarrollo del carcinoma renal, sin embargo cientos de agentes químicos han sido demostrados en modelos animales. Tal es el caso de los hidrocarburos aromáticos, asbestos, tricloroetileno, usados en la industria textil e imprentas.1 Las alteraciones congénitas como el riñón en herradura, la poliquistosis renal y la falla renal crónica predisponen al desarrollo del carcinoma renal. Con un componente familiar del 4%, con tendencia esporádica más que familiar, sin embargo relacionado con algunos síndromes familiares; von Hippel-Lindau, síndrome de Birt-Hogg Dubé, leiomiomatosis hereditaria y esclerosis tuberosa.4

Cuadro clínico La localización retroperitoneal de los riñones hace que sus tumores sean no palpables y cursan por lo general asintomáticos, son diagnosticados de forma esporádica en estudios de imagen en más del 50% de los casos.3 Los síntomas pueden ser por: crecimiento tumoral, hemorragia, síndromes paraneoplásicos o enfermedad a distancia. La tríada clásica es: dolor en fosa renal (41%), hematuria (59%) y masa palpable (49%), presente únicamente en el 10%, pero conocida como “tríada tardía”, cuando se presenta el pronóstico ya es sombrío.1 Los síndromes paraneoplásicos se observan en 20% de los casos y al momento de presentación cerca de 30% tiene enfermedad a distancia (cuadro 16.10-1).

Diagnóstico Aunque lo ideal sería realizar programas de detección oportuna del carcinoma renal, su baja incidencia hace esto poco cos-

Cuadro 16.10-1. Síndromes paraneoplásicos en el carcinoma renal

10. Cáncer renal Mario J. Sandoval Sandoval • Carlos E. Sandoval Castro • A. Cornejo Alcalá

Definición Alteraciones del crecimiento, desarrollo y multiplicación de las células renales, con la capacidad de producir metástasis. El

Síndrome

Porcentaje

VSG elevada

55.6

Hipertensión

37.5

Anemia

36.3

Pérdida de peso

34.5

Alteración de la función renal (Stauffer)

17.2

312

Áreas clínicas

teable.1 Toda sospecha diagnóstica debe iniciar con ecografía, la cual ayuda a identificar lesiones benignas como los quistes simples (redondeados, bien delimitados, sin refuerzo, sin tabiques), que hacen innecesarios más estudios de imagen. La tomografía ha desplazado la pielografía, siendo en la actualidad el mejor método aislado para evaluar una masa renal, delimitar la lesión y evaluar la extensión vascular (vena renal y cava), ganglionar y a órganos adyacentes de la misma, dejando la resonancia magnética ante sospecha de extensión vascular no delimitable por TAC.5 Se recomienda el uso del PET-SC en caso de sospecha de metástasis única al momento del diagnóstico o en caso de recurrencia única para valorar la metastasectomía.2 El protocolo de evaluación debe incluir: radiografía de tórax (el pulmón es el sitio más frecuente de metástasis) y pruebas de función hepática, en casos de sospecha clínica de invasión ósea se sugiere el gammagrama óseo. La biopsia percutánea es muy limitada por los riesgos que implica, las altas tasas de error y porque al final el tratamiento es quirúrgico. El diagnóstico de certeza se realiza con el resultado histopatológico.

Tratamiento El manejo quirúrgico con nefrectomía radical continúa siendo el tratamiento de elección en el carcinoma renal.1 Debe incluir control vascular adecuado y la extracción del riñón afectado, la glándula suprarrenal ipsolateral y la fascia de Gerota. El tamaño, localización y complexión del paciente determinan el abordaje. Es posible la nefrectomía por laparoscopia en tumores de 6 a 8 cm, sin invasión local, vascular o ganglionar.2 En casos excepcionales con tumores menores de 4 cm se puede pensar en cirugía conservadora o parcial. En la enfermedad metastásica se desarrollaron terapias adyuvantes a base de inmunoterapia o bien combinaciones de inmunoterapia y quimioterapia, incluso hoy en día intentos con radioterapia pero con resultados menores a 15%. La tumorectomía o metastasectomía es el tratamiento de elección ante casos de recidiva, dado que prolongan la supervivencia y la calidad de vida del paciente.

Pronóstico El pronóstico estará dado por el tamaño del tumor, la extensión a la fascia de Gerota o a órganos adyacentes, así como la extensión a ganglios linfáticos, siendo esta última uno de los factores pronósticos más importantes.1

Referencias Campbell-Walsh. Urology, 10ª ed. Cap 47. Saunders, 2012. Guía de práctica clínica. Diagnóstico y tratamiento del cáncer renal en el adulto. México: Secretaría de Salud, 2008-2009. 3. NCCN Clinical practice guidelines in oncology. Detection, prevention and risk reduction in kidney cancer. JNCCN, 2013. 4. Harrison’s, Manual of Oncology, 2a ed. Chapter 38. McGraw-Hill Professional, 2013:345-355. 5. EAU Guidelines on Kidney Cancer. European Association of Urology, 2013. Disponible en: http://www.uroweb.org/fileadmin/EAUN/guidelines/Pocket_GL_2014_DEF_LR_kp.pdf 1. 2.

11. Hiperplasia prostática benigna Mario J. Sandoval Sandoval • Carlos E. Sandoval Castro • A. Cornejo Alcalá

Definición La hiperplasia prostática benigna es el crecimiento no tumoral de la glándula prostática que genera sintomatología irritativa y obstructiva de las vías urinarias.1 Puede ser definida por tres parámetros principales: crecimiento de la próstata detectado por ultrasonido o examen digital, detección microscópica de la hiperplasia y/o sintomatología de las vías urinarias inferiores.2

Epidemiología Es un padecimiento sumamente frecuente en nuestro medio; tan sólo en 2005, en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) se otorgaron 63 874 consultas a nivel nacional por este padecimiento. Su prevalencia aumenta sustancialmente con la edad.2

Fisiopatología Las causas no están bien dilucidadas, sin embargo se sabe que hay incremento en el número de células y proliferación del estroma asociado a un decremento en la señalización de muerte celular con proliferación de las mismas en la zona de transición.1 1. Factores hormonales: efecto de la conversión de la tes-

tosterona en dihidrotestosterona con la consiguiente proliferación del epitelio glandular. 2. Factores de crecimiento: aumento de los de crecimiento tisular, de crecimiento endotelial e inhibición de los reguladores de proliferación celular.

Cuadro clínico Asociado principalmente al incremento de la presión uretral induciendo cambios en la función del músculo detrusor y por consiguiente la sintomatología asociada como disuria, polaquiuria, disminución del calibre del chorro, pujo, nocturia, tenesmo, intermitencia y en ocasiones incontinencia.1,2

Diagnóstico La sintomatología no se encuentra directamente asociada con el tamaño prostático. El tratamiento es individualizado. Se realiza el diagnóstico con tacto rectal, antígeno prostático. Es de utilidad el ecosonograma renal y vesical con medición de la orina residual. La uroflujometría es de utilidad para medición de la intensidad del chorro de la orina.

Tratamiento Se basa en medidas generales, tratamiento médico y tratamiento quirúrgico. 1. Medidas generales: disminución de la ingestión hídrica

antes de acostarse, disminución de la toma de alimentos irritantes, entrenamiento vesical, evitar bebidas diuréti-

Nefrología y urología

cas, detectar y suprimir fármacos que promuevan la exacerbación de los síntomas irritativos prostáticos.1 2. Tratamiento médico: bloqueadores alfa adrenérgicos (tamsulosina, alfuzosina, prazocina), inhibidores de la 5-alfa reductasa en casos seleccionados ya que pueden modificar el antígeno prostático al tomarlos por más de seis meses (finasterida, dutasterida, etc.), inhibidores de la fosfodiesterasa, inhibidores de la aromatasa, fitoterapia.3 3. Tratamiento quirúrgico: resección transuretral de la próstata, enucleación prostática, vaporización, prostatectomía suprapúbica.

herencia es el más importante; tener un familiar en primera línea con cáncer de próstata aumenta el riesgo al doble.1 1. Predisposición genética: variantes en el gen RNasel. Al-

teraciones en los genes supresores de tumores RB1 y p53. Falla en los agentes protectores GSTP1. Mutaciones somáticas asociadas con la iniciación y progresión de las células tumorales.1 2. Dieta: se encuentra fuertemente asociada a países donde hay mayor consumo de grasas saturadas.1

Cuadro clínico

Pronóstico

El cuadro clínico es inespecífico.

El pronóstico en general es bueno cuando se detecta y se trata de manera temprana, así como las complicaciones de la enfermedad.

Diagnóstico

Rehabilitación y prevención Se conoce bien que hay factores que pueden empeorar la sintomatología, como la obesidad y la dieta.

Referencias Campbell-Walsh. Urology, 10ª ed. Cap 92-94. Editorial Saunders, 2012. 2. Guía de práctica clínica. Diagnóstico y tratamiento de la hiperplasia prostática benigna. México: Secretaría de Salud, 2009. 3. Cunningham GR, Kadmon D. Medical treatment of benign prostatic hyperplasia. 2007. 1.

12. Cáncer de próstata Mario J. Sandoval Sandoval • Carlos E. Sandoval Castro • A. Cornejo Alcalá

Definición Consiste en la degeneración celular y crecimiento descontrolado de los ácinos o epitelio ductal de la próstata.1

Epidemiología Es uno de los problemas de salud pública más importantes que afecta a la población masculina adulta, siendo la neoplasia más frecuente en el varón mayor de 40 años. Tan sólo en México, en 2005, según la encuesta realizada por el INEGI, el cáncer de próstata representó la segunda causa de muerte por tumores malignos en dicho año.2

Fisiopatología Son varios los factores importantes que son reconocidos como de riesgo para el desarrollo de la enfermedad, de los cuales la

313

Es un diagnóstico poco común en varones menores de 50 años. La media en el diagnóstico es de 68 años diagnosticándose en 63% después de los 65 años. El antígeno prostático es una glucoproteína órgano específica, pero no es indicativa de cáncer, por lo que su evaluación debe ser en conjunto con otros métodos diagnósticos.1 Biopsia prostática ecodirigida: su sensibilidad es mayor a 90% cuando incluye al menos de 10 a 12 muestras de tejido. Se indica sobre todo en pacientes con tacto rectal sospechoso, con alteraciones del antígeno prostático entre 4 y 10 ng/ml, con disminución del 20% de la fracción libre del antígeno, con densidad de antígeno mayor de 0.15 y con velocidad mayor de 0.75 ng/ml/anual. O con pacientes sin sospecha clínica y con tacto sospechoso y antígeno mayor de 10 ng/ml al momento del escrutinio.4 Las contraindicaciones para la biopsia transrectal: coagulopatías, trastornos dolorosos anorrectales, estados de inmunosupresión, prostatitis.1 La mayor parte de los cánceres de próstata se localiza en la periferia. La resonancia magnética tiene mayor precisión para la evaluación de la enfermedad uni o bilobar, así como invasión a vesículas seminales y estructuras vecinas. El gammagrama óseo es el método diagnóstico más sensible para evaluar la enfermedad metastásica ósea. Éstas, a su vez, son más comunes a nivel del esqueleto axial.

Tratamiento Depende principalmente de la clasificación TNM y de la clasificación de Gleason otorgada de acuerdo a la biopsia transrectal.1-5 Ejemplo: Gleason 3 + 4 = 7. De acuerdo a la clasificación de Gleason se determina el grado de diferenciación celular con fines de tratamiento y pronóstico: grado 1, los bien diferenciados (Gleason 2 a 4); moderadamente diferenciado (Gleason 5 a 6), y grado 3 los pobremente diferenciados (Gleason 7 a 10).2 Los nomogramas son herramientas útiles para establecer el riesgo de progresión, invasión y riesgo de recaída.3 Existen varias modalidades de tratamiento: 1. Vigilante: conservador hasta que existan síntomas de

progresión local o sistémica.

314

Áreas clínicas

2. Radioterapia: implica la aplicación de terapia desde 70

3. 4. 5. 6. 7.

hasta 80 Gy. Existen varias modalidades terapéuticas como la braquiterapia, radioterapia externa posoperatoria inmediata. Puede ocasionar disfunción eréctil, intestino irritable, proctitis, cistitis hemorrágica.3,4 Criocirugía prostática: deshidratación por desnaturalización proteica de la próstata.1 Ultrasonido focalizado de alta intensidad: mediante ondas de ultrasonido causa daño térmico y mecánico. Terapia hormonal: basada en que el cáncer de próstata es un tumor andrógeno dependiente.1 Castración: puede ser médica o quirúrgica y tiene como meta la deprivación androgénica. Prostatectomía radical: implica la extirpación de la glándula entre la uretra y la vejiga, resección de vesículas seminales y tejido circundante, teniendo como objetivo los márgenes quirúrgicos negativos. Según el caso, la linfadenectomía pélvica bilateral mejora el pronóstico y se realiza de manera ordinaria. No tiene límite de edad. Puede realizarse por abordaje retropúbico, perineal, laparoscópico o asistida por robot.1

Pronóstico

O

Si se considera que el paciente es candidato únicamente a tratamientos médicos y no curativos, la supervivencia de los indi-

17

Rehabilitación y prevención El mejor método preventivo es la detección temprana con el tacto rectal y antígeno prostático anual en varones con factores de riesgo a partir de los 40 años, y sin éstos, a partir de los 50 hasta los 69 años, lo que ayuda a realizar el diagnóstico temprano, de acuerdo a la American Urological Association.4 De acuerdo a la National Comprehensive Cancer Network, se recomienda que se realice a partir de los 40 hasta los 74 años como edad límite.3

Referencias Campbell-Walsh. Urology, 10a ed. Cap 96-106. Saunders, 2012. 2. Guía de práctica clínica. Diagnóstico y tratamiento del cáncer de próstata en el segundo y tercer nivel de atención. México: Secretaría de Salud, 2008-2009. 3. NCCN Clinical practice guidelines in oncology. Prostate cancer, early detection. JNCCN, 2010;8:240-262. 4. Heidenreich A, Bolla M, Joniau S, et al. EAU guidelines on prostate cancer. European Association of Urology, 2010. Disponible en: http://uroweb.org/gls/pdf/Prostate%20Cancer%20 2010.pdf 1.

Ginecología

UL ÍT CA P

viduos sin metástasis es de 24 a 27 meses y para los pacientes con enfermedad metastásica diseminada es de 9 a 12 meses.3,4

ERRNVPHGLFRVRUJ

1. Amenorrea Ana María Eloísa Corona Aguirre • Julio Cervantes Orozco

Definición Ausencia o cese anormal de la menstruación1 que sólo en tres condiciones se considera fisiológica: infancia, embarazo y lactancia, y menopausia.

hipotálamo-hipófisis-ovario y de su relación con el sistema nervioso central y el sistema nervioso periférico, el ambiente endocrino metabólico normal y las estructuras genitales adecuadamente desarrolladas. Tradicionalmente, la amenorrea se ha considerado un signo de patología ginecológica, sin embargo, su etiología es tan heterogénea que no pocas veces es evidencia de una enfermedad no ginecológica grave.

Clasificación2

Ciclo menstrual normal

Ver la figura 17.1-2.

Ver la figura 17.1-1. Las alteraciones del ciclo menstrual, y la amenorrea como su máxima expresión, son manifestaciones de anomalías anatómicas o funcionales en cualquier punto del eje reproductor

Etiología Dada la complejidad de esta patología, se han desarrollado múltiples clasificaciones respecto de su etiología, y una de las

Ginecología

315

Hipotálamo

- Hormona del crecimiento (GH) - Hormona estimulante de la tiroides (TSH) - Hormona adrenocorticotrópica (ACTH) - Prolactina

- Hormona liberadora de corticotropina (CRH) - Hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) - Hormona inhibidora de prolactina (PIH) - Hormona liberadora de prolactina Hipófisis

- Hormona folículo estimulante (FSH) - Hormona luteinizante (LH)

Ovario

- Estradiol - Progesterona

Endometrio

MENSTRUACIÓN

Figura 17.1-1. Ciclo menstrual normal.

principales que se citan en la literatura es la propuesta por la OMS:3 Clase I

Falla hipotálamo hipofisaria

Clase II

Disfunción hipotálamo hipofisaria

Clase III

Falla ovárica

Clase IV

Alteraciones del tracto genital

Clase V

Prolactinoma

Clase VI

Hiperprolactinemia funcional

Clase VII

Tumores hipotálamo hipofisarios no hiperprolactinémicos

Sin embargo, en revisiones recientes se ha propuesto abordarla desde las siguientes causas reconocidas:4

Defectos anatómicos del sistema genital

Causas hipotalámicas

Agenesia vaginal. Tabique vaginal transverso (total). Himen imperforado. Agenesia o disgenesia cervical. Hipoplasia o aplasia endometrial. Sinequia intrauterina (síndrome de Asherman, causa más frecuente de amenorrea secundaria en mujeres en edad reproductiva). Síndrome de Mayer-Rokitansky-KüsterHauser (segunda causa más frecuente de amenorrea primaria con caracteres sexuales secundarios normales). Síndrome de insensibilidad andrógena. Causas disfuncionales (estrés psicogénico, actividad física excesiva y trastornos alimenticios5). Déficit aislado de gonadotropinas (síndrome de Kallman e hipogonadismo hipoganodotrópico idiopático). Lesiones malformativas (síndrome de Prader-Willi, Lawrence-Moon-Bidl).

Enfermedades crónicas activas (síndrome de malabsorción, VIH, diabetes mellitus, nefropatías4). Infecciones (meningitis, encefalitis, sífilis y tuberculosis). Tumores (craneofaringioma, histiocitosis de células de Langerhans, hamartoma, germinoma, tumor del seno endodérmico, teratoma y carcinoma metastásico).

Hipogonadismo

La disfunción hipotalámica representa la causa más frecuente de amenorrea en adolescentes, susceptible de avanzar a anovulación crónica por secreción insuficiente de hormona

Amenorrea

Aparición antes o después de la menarca

Primaria

Ausencia de menarca a los 14 años, sin desarrollo de caracteres sexuales secundarios

Figura 17.1-2. 

Ausencia de menarca a los 16 años, con desarrollo de caracteres sexuales secundarios

Secundaria

Cese de la menstruación de 3 periodos consecutivos, con ciclos previamente regulares, o 6 meses en caso de ciclos previos irregulares

316

Áreas clínicas

liberadora de gonadotropinas, que provoca bajos niveles de gonadotropinas y estradiol plasmáticos.2

Causas hipofisarias

Tumores que secretan hormonas (adrenocorticotrópica, estimulante de tirotropina, crecimiento, gonadotropinas [luteinizante, foliculoestimulante]). Prolactinomas. Hiperprolactinemia (causa más frecuente de amenorrea de origen hipofisario:6 tumores, macroprolactinemia, hipotiroidismo, estrés, antipsicóticos, masas obstructivas de la liberación de dopamina). Hipopituitarismo (síndrome de Sheehan7) Silla turca vacía. Enfermedades sistémicas inflamatorias/ infiltrativas (hemocromatosis y sarcoidosis).

FSH

FSH

FSH

Prolactina

Defectos anatómicos

Falla ovárica

Anovulación crónica

Prolactinoma

Figura 17.1-3. 

Conociendo las diversas causas ginecológicas y no ginecológicas, estructurales y funcionales, el objetivo de iniciar el abordaje es un diagnóstico rápido de la amenorrea, con mínima invasión y al menor costo. De acuerdo con los protocolos de la SEGO,8 los requerimientos son de dos tipos: 1. Requerimientos mínimos: anamnesis dirigida, explora-

ción física, perfil hormonal, ecografía. 2. Requerimientos opcionales: pruebas complementarias

Falla ovárica

Agenesia/disgenesia gonadal. Síndrome de Turner. Falla ovárica prematura. Deficiencias enzimáticas.

en función de la primera valoración. Un abordaje inicial y sencillo depende de parámetros bioquímicos básicos, como FSH y prolactina, para enfocarse en la sospecha diagnóstica que se muestra en la figura 17.1-3.

Hipogonadismo hipergonadotrópico

Tratamiento En términos generales, el tratamiento se dirige a la causa específica de la amenorrea (figura 17.1-4).

Endocrinopatías

Oligoanovulación crónica

Enfermedades adrenales. Distiroidismo. Diabetes descontrolada. Disfunción ovárica.

Pronóstico

Síndrome de ovario poliquístico (resistencia a la insulina con hiperinsulinemia e hiperandrogenemia).

El pronóstico dependerá directamente de la causa de la amenorrea, y de que sea, o no, susceptible de tratamiento. En términos generales, es bueno para la vida, reservado para la función reproductiva a corto plazo y la morbilidad asociada con osteoporosis a largo plazo.

Abordaje Se sugiere iniciarlo en mujeres que no han presentado menarca:4 1. Edad: 15 años, con caracteres sexuales secundarios nor-

Defecto anatómico del tracto genital

Procedimientos quirúrgicos específicos (resección de tejido, histerectomía, neoformación de vagina, etc.)

Alteración hipotalámica/ hipofisaria

Adecuada alimentación, reducir actividad física, terapia de reemplazo específica, agonistas dopaminérgicos,9 quirúrgico, etc.

males. 2. Edad: 13 años, sin desarrollo de caracteres sexuales se-

cundarios. 3. Edad: menos de 10 años, telarca sin aparición de menarca en los cinco años siguientes. Historia clínica

Exploración f ísica

Antecedentes personales Antecedentes familiares

Mediciones antropométricas Criterios de Marshall y Tanner Signos vitales Exploración ginecológica Síntomas

Antecedentes ginecológicos

Laboratorio

Imagen

Gonadotropinas séricas Perfil tiroideo Glucosa Insulina Marcadores tumorales β-HGC

USG pélvico Histeroscopia Histerosalpingografía RM pelvis RM cráneo

Insuficiencia ovárica

Reemplazo hormonal (hormona del crecimiento,10 estrógenos, progestina según sea el caso), suplementos alimenticios.

Oligoanovulación crónica

Mejoría (hábitos higiénicoalimenticios)11 terapia de reemplazo a dosis bajas, fármacos que disminuyen la resistencia a la insulina, como la metformina.12

Figura 17.1-4. 

Ginecología

Referencias 1. 2.

3.

4.

5.

6. 7. 8.

9.

10.

11.

12.

Stedman’s Medical Dictionary, 27a ed. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000:56. Deligeoroglou E, et al. Evaluation and management of adolescent amenorrhea. Annals of the New York Academy of Sciences, 2010;1205:23-32. Lunenfeld B, et al. Classification of amenorrhoeic states and their treatment by ovulation induction. Clin Endocrinol (Oxf ), 1974;3:223-237. The practice Committee of American Society for Reproductive Medicine. Current evaluation of amenorrhea. Fertility and Sterility, 2008;90(Suppl 5):S219-225. Golden NH, et al. The pathophysiology of amenorrhea in the adolescents. Annals of the New York Academy of Sciences, 2008;1135:163-178. Patel SS, et al. Hyperprolactinaemia. Journal of Obstetrics and Gynecology, 2007;27:455-459. Kelestimur S. Sheehan’s Syndrome. Pituitary, 2003;6:181-188. Amenorreas: concepto y clasificación. Endocrinología reproductiva y esterilidad. Patologías y diagnóstico. Madrid: Protocolos proSEGO, 1999. Disponible en: www.sego.es Iyer P, et al. Positive prolactin response to bromocriptine in two patients with cabergoline resistant prolactinomas. Endocrine Practice, 2011;16:1-11. Bondy CA. for the Turner Syndrome Consensus Study Group. Care of girls and women with Turner syndrome: A guideline of the Turner Syndrome Study Group. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 2007;92:10-25. Teede H, et al. Polycystic ovary syndrome: a complex conditions with psychological, reproductive and metabolic manifestations that impact on health across the lifespan. BMC Medicine, 2010;8:41. Tang T, et al. Insulin-sensitising drugs (metformin, rosiglitazone, pioglitazone, D-chiro-inositol) for women with polycystic ovary syndrome, oligo amenorrhea and subfertility. Cochrane Database of Systematic Reviews, 4:CD003053.

2. Hemorragia uterina anormal y disfuncional Francisco Meza Peña

Definiciones Se entiende por hemorragia uterina disfuncional (HUD) a la pérdida de sangre proveniente del útero, sin un padecimiento orgánico y sin relación con causas obstétricas (embarazo o puerperio), que produce cambios en la frecuencia del ciclo menstrual, su duración o cantidad.1 Con el fin de crear un sistema universalmente aceptado de nomenclatura para describir las anormalidades hemorrágicas del útero, la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) publicó en 2011 el sistema PALM-COEIN para clasificarlas según el patrón de sangrado y su etiología. El sistema implica nueve categorías básicas ordenadas según el acrónimo PALM-COEIN: pólipos, adenomiosis, leiomioma, enferme-

317

dad maligna e hiperplasia, coagulopatía, trastornos ovulatorios, trastornos endometriales, causas yatrógenas y no clasificadas.3

Epidemiología La hemorragia uterina anormal es la segunda causa de consulta ginecológica, después de las infecciones cervicovaginales. Se estima que 10 millones de mujeres mexicanas la padecen, sin embargo sólo 6 millones solicitan atención médica. Las mujeres afectadas suelen padecer anemia crónica, dolor pélvico e incapacidad. Este problema médico debilitante afecta sus responsabilidades laborales y familiares.1,2

Fisiopatología Es fundamental conocer la secuencia de eventos de un ciclo menstrual normal para comprender las alteraciones del mismo. En un ciclo anovulatorio, el cuerpo lúteo no se desarrolla, no se produce progesterona, pero la estimulación estrogénica persiste y resulta en crecimiento endometrial inestable; la descamación endometrial es irregular, prolongada e impredecible.2,3,5,6 Hay distintos tipos de hemorragias disfuncionales, según su mecanismo: 1. Hemorragia por supresión de progesterona (insuficiencia

del cuerpo lúteo). 2. Hemorragia por saturación de progesterona (persistencia

del cuerpo lúteo). 3. Hemorragia por supresión de estrógenos (retirada del

aporte exógeno de estrógenos). 4. Hemorragia por saturación de estrógenos (anovulación

crónica).5,6

Cuadro clínico El cuadro clínico es variado, y depende de la alteración fisiopatológica. El sangrado es más frecuente en la adolescencia y la premenopausia; aumenta la frecuencia menstrual o la cantidad (más de 80 ml), que es la forma clínica más frecuente, aunque también se presenta como sangrado a mitad del ciclo (periovulatoria), en la fase posmenstrual (regeneración deficiente del endometrio) o bien, como amenorrea seguida de hemorragia (anovulación). Además, se observan síntomas relacionados con la pérdida de sangre (anemia).1,2,5,6

Diagnóstico El diagnóstico de HUD es eminentemente clínico; mediante interrogatorio completo y una exploración minuciosa se deben descartar causas orgánicas o embarazo. Para confirmar el diagnóstico se dispone de los siguientes recursos: Análisis: hemograma y estudio de coagulación, determinación de hormonas, en particular medición de FSH, LH, estrógenos y progesterona, con el propósito de averiguar si hay ovulación, así como prolactina, andrógenos, hormonas tiroideas, perfil hepático y renal para descartar trastornos endocrinos.1-4,6

318

Áreas clínicas

Ecograf ía: transvaginal o abdominal para estudiar el endometrio y descartar patología uteroovárica.1-4,6 Histeroscopia: permite la visualización directa de la cavidad endometrial y la toma de biopsias dirigidas.1-3,6,7 Biopsia de endometrio: ya sea por legrado endometrial o con cánula, para estudio histopatológico. No está indicada en adolescentes.1-4,6,7 Diagnóstico diferencial: embarazo y sus complicaciones, además de patología del sistema genital, como cáncer de cérvix o endometrio, pólipos, miomas e infecciones.5

Tratamiento El objetivo primordial es cohibir la hemorragia, y después, regularizar el ciclo para corregir las complicaciones asociadas, como la anemia.2,3 El tratamiento de primera elección para la HUD es el manejo médico.1 Si la paciente está estable puede intentarse un tratamiento con estrógenos y progestágenos.3-5,8 Los trastornos anovulatorios se tratan en función de los planes de la paciente: si desea embarazarse, se administran inductores de la ovulación, de lo contrario, se utilizan anticonceptivos hormonales. Si no interesa la procreación, en la segunda mitad del ciclo se puede utilizar progesterona.6-8 DIU-L liberadores de levonorgestrel: eficaces para el tratamiento de este cuadro, y el resultado es mejor que el del tratamiento médico y similar al de la resección endometrial.1-3,9 Antifibrinolíticos: disminuyen la hemorragia hasta en un 50%; se utilizan en los días de máximo sangrado. Los más comunes son ácido tranexámico y ácido épsilon-amino-caproico.1,2,6 AINE: para hemorragias ovulatorias de mujeres jóvenes con deseos reproductivos. Los más utilizados son ácido mefenámico, ibuprofeno y naproxeno.1,2,4,6,10 Análogos de la GnRH o el danazol: para casos seleccionados antes de tratamiento quirúrgico en hemorragias recidivantes.1,2,6 El tratamiento quirúrgico se puede plantear para casos refractarios al tratamiento médico o cuando no se tolera, para mujeres con deseos genésicos cumplidos o si hubiera patología asociada. Legrado endometrial: indicado fundamentalmente para hemorragias agudas; por el riesgo de efectos adversos, se considera como última instancia.2,6 Ablación endometrial: tratamiento quirúrgico alternativo; es menos invasiva que la histerectomía, pero con posible recidiva.1-3,6 Histerectomía abdominal, vaginal o laparoscópica: tratamiento radical y definitivo. Se aplica cuando falla el tratamiento médico, en pacientes sin interés por embarazarse o en caso de patología orgánica asociada.1-3,6

lo que en hemorragias uterinas disfuncionales, debe evaluarse adecuadamente el endometrio.2,3

Rehabilitación y prevención La finalidad del tratamiento es evitar episodios agudos de hemorragia, prevenir los riesgos de la pérdida sanguínea (anemia), la exposición prolongada a estrógenos (hiperplasia y cáncer de endometrio) y mejorar la calidad de vida de las pacientes.1-3 Una vez que se consigue controlar el sangrado, se pueden emplear distintas pautas de tratamiento para evitar recaídas, como anticonceptivos orales durante 3 a 6 meses o gestágenos los días 16 al 25 de cada ciclo.

Referencias 1.

2.

3.

4. 5.

6. 7. 8.

9.

10.

Guía de Práctica Clínica. Diagnóstico y tratamiento de la hemorragia uterina disfuncional. México: Secretaría de Salud, 2009. Guía de Práctica Clínica. Diagnóstico y tratamiento de la hemorragia uterina disfuncional. México: Colegio Mexicano de Especialistas en Ginecología y Obstetricia, AC. Ginecol Obstet Méx, 2009;77(9):S231-S251. ACOG practice bulletin. Management of abnormal uterine bleeding associated with ovulatory dysfunction. Obst Ginecol, 2013;122:176-185. Albers JR, Hull SK, Wesley RM. Abnormal uterine bleeding. Am Fam Physician, 2002;69:1915-1926. Speroff L. Hemorragia uterina disfuncional. En: Endocrinología ginecológica clínica y esterilidad, 7ª ed. España: LWW, 2006. Bajo Arenas JM. Hemorragias uterinas funcionales. En: Fundamentos de ginecología. España: SEOG, 2009. Arias Hernández J, et al. Evaluación de la hemorragia uterina posmenopáusica. Ginecol Obstet Méx, 2009;77(11):504-507. Hickey M, Higham JM, Fraser I. Progestogens with or without oestrogen for irregular uterine bleeding associated with anovulation. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2012; Issue 9. Art No: CD001895. DOI: 10.1002/14651858.CD001895. pub3. Gupta J, Kai J, Middleton L, Pattison H, Gray R, Daniels J. Levonorgestrel intrauterine system versus medical therapy for menorrhagia. N Engl J Med, 2013;368(2):128-137. Lethaby A, Duckitt K, Farquhar C. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2013;Issue 1, Art No: CD000400. DOI: 10.1002/14651858.CD000400.pub3.

3. Anticoncepción

Pronóstico

Eusebio Arturo Mata Ceballos

La incidencia de hemorragia uterina disfuncional se incrementa con la edad y predispone a patología endometrial. La incidencia de cáncer endometrial aumenta con la edad: entre los 30 y 34 años, se reportan 2.3 casos por cada 100 000 sujetos; de 35 a 39, 6.1, y en mujeres de 40 a 49 años, 36.2, por

Definición Se define como método anticonceptivo cualquier medio, sustancia, dispositivo o técnica quirúrgica que permita el coito entre hombres y mujeres fértiles que evite el embarazo.1,2

Ginecología

Epidemiología

Métodos temporales

Según estudios recientes, se estima que en los países en desarrollo la fecundidad descendió hasta 50% como resultado del fortalecimiento de los programas de planificación familiar, sin embargo, los resultados muestran que 22% de la fecundidad no era deseada. En México, los logros alcanzados en materia de salud y educación, así como el mejoramiento de la condición social de la mujer en las últimas cuatro décadas, contribuyeron a impulsar la caída acelerada de la fecundidad: la tasa global de fecundidad (TGF) disminuyó de casi seis hijos por mujer en 1974, a 2.2 en 2006.3

Anticoncepción hormonal

Criterios de elegibilidad de la OMS Para el uso seguro de un método anticonceptivo, la selección del mismo también debe apoyarse en cuestiones médicas. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha formulado criterios médicos de apoyo para que los proveedores de atención de la salud aconsejen sobre el método anticonceptivo específico para una mujer con una condición médica particular, cierta edad o determinado número de partos. Respecto de los métodos anticonceptivos, las condiciones médicas se clasifican en cuatro categorías, según los riesgos y los beneficios respectivos (cuadro 17.3-1).4

Clasificación de los métodos anticonceptivos Los métodos anticonceptivos sirven para regular la capacidad reproductiva de un individuo o una pareja con el fin de evitar embarazos no deseados. Dependiendo de la posibilidad de recobrar la fertilidad, se clasifican en temporales y permanentes, como sigue:5 1. Temporales: hormonales orales, inyectables y subdérmi-

cos; dispositivo intrauterino, métodos de barrera y espermicidas, métodos naturales o de abstinencia periódica. 2. Permanentes: oclusión tubaria bilateral y vasectomía.

Cuadro 17.3-1. Criterios de elegibilidad de la OMS

Categoría

Con criterio clínico

1

Usar el método en cualquier circunstancia

2

En general, usar el método

3

El uso del método generalmente no se recomienda, a menos que otros métodos más adecuados no estén disponibles o no sean aceptados

4

Con criterio clínico limitado Sí (usar el método) No (no usar el método)

No se debe usar el método

Modificado de: Criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos de la OMS, 4ª ed, 2012.

319

La anticoncepción hormonal se refiere a la administración artificial de estrógenos o progestágenos para reducir la fertilidad;6 los hay en presentaciones oral, inyectable, transdérmica (parches), transvaginal (anillos) o como implante subdérmico.7 Son varios los mecanismos de acción de los hormonales orales, pero su efecto más importante es evitar la ovulación suprimiendo los efectos hipotalámicos liberadores de gonadotropinas, lo cual, a su vez, impide la secreción hipofisaria de hormona estimulante del folículo (FSH) y hormona luteinizante (LH). Los progestágenos evitan la ovulación suprimiendo la LH y también aumentan la densidad del moco cervical, lo cual dificulta el paso de los espermatozoides. Asimismo, tornan el endometrio poco favorable para la implantación. Los estrógenos previenen la ovulación eliminando la liberación de FSH.7 En condiciones normales de uso, este método brinda protección anticonceptiva de 92 a 99%.

Métodos de barrera El condón masculino y el femenino, los diafragmas, el capuchón cervicouterino y los espermicidas son métodos anticonceptivos de barrera. Condón o preservativo: bolsa de plástico (látex) con que se cubre el pene erecto para evitar el paso de los espermatozoides; algunos contienen además un espermicida (nonoxinol-9). El condón o preservativo es el único método que contribuye a la prevención de las enfermedades de transmisión sexual, incluido el VIH. En condiciones normales de uso, este método brinda protección anticonceptiva de 85 a 97%. Espermicidas: sustancias químicas que impiden el paso de los espermatozoides inactivándolos antes de que penetren al útero. Por lo general, son surfactantes que pueden administrarse a través de diversos vehículos, como cremas, óvulos y espuma en aerosol. Las diversas presentaciones contienen un vehículo y un espermicida. En condiciones normales de uso, este método brinda protección anticonceptiva de 75 a 90%, la cual se incrementa combinándolos con otros métodos de barrera.5 Dispositivo intrauterino: los dispositivos intrauterinos (DIU) que existen actualmente son muy seguros y son de las opciones anticonceptivas más eficaces. Hay en el mercado dos tipos, de cobre y hormonal (con levonorgestrel), cuya eficacia va de 5 a 10 años. El principal mecanismo de acción del DIU de cobre es una reacción inflamatoria endometrial que impide el paso de los espermatozoides, en tanto que el dispositivo hormonal con levonorgestrel tiene este mismo efecto. En condiciones normales de uso este método brinda protección anticonceptiva de 95 a 99%.5,7

Métodos naturales Método del calendario, del ritmo o de Ogino-Knaus: como resultado de la observación continua durante un año, la pareja puede estimar el principio de su periodo fértil restando 19 días del ciclo más corto, y el fin, restando 12 días del ciclo más largo, lapso en deben evitarse las relaciones sexuales. Como son

320

Áreas clínicas

pocas las mujeres con ciclos menstruales de duración uniforme, a menudo los cálculos del periodo fértil son muy amplios y requieren de abstinencia prolongada.5 Lactancia materna: es muy poco probable que la madre lactante ovule durante las primeras 10 semanas posteriores al parto, sin embargo, este método no es confiable como técnica de planificación familiar para mujeres cuyos hijos se alimentan únicamente de leche materna. El periodo de espera de la primera menstruación conlleva cierto riesgo de embarazo, puesto que la ovulación antecede a la menstruación.7 Coito interrumpido: también se conoce como coitus interruptus; exige que el pene se extraiga de la vagina antes de la eyaculación para impedir que haya contacto entre los espermatozoides y el óvulo.8 Método de la temperatura: depende de un solo signo, la elevación de la temperatura corporal basal. Al despertar, antes de levantarse, la mujer debe tomarse la temperatura todas las mañanas, en la misma situación y por la misma vía, después de cuando menos 5 horas de sueño continuo. La medición puede ser oral, rectal o vaginal, pero la más exacta es la rectal. Se lleva un registro gráfico del resultado de la medición para poder observar los cambios térmicos que indiquen si se produjo, o no, la ovulación. Este cambio generalmente es discreto, con una variación de 0.2 a 0.4°C. Se registra la temperatura basal diariamente. La pareja debe abstenerse de sostener relaciones sexuales entre el primer día de la menstruación y el tercer día consecutivo de temperatura elevada; la espera de tres días posterior a la elevación de la temperatura contribuirá a evitar que el óvulo sea fecundado. Método del moco cervical o de Billings: durante el ciclo menstrual ocurren cambios en la secreción del moco cervical, que van de moco pegajoso escaso, seguido de aumento inicial de los niveles de estrógenos, que resulta en sensación de humedad y un moco cervical más abundante y lubricante, ya cerca de la ovulación, caracterizado por mayor humedad. El síntoma máximo o cúspide es un moco elástico, que si se toma entre dos dedos, es filante (es decir, se estira o elonga como clara de huevo). La abstinencia sexual debe empezar el primer día del ciclo menstrual en que se observa el moco abundante y lubricante y continuar hasta el cuarto día después del día cúspide, en el cual se observa el síntoma máximo, o filantez del moco cervical. En condiciones normales de uso, los métodos naturales brindan protección anticonceptiva de 70 a 80%.

Métodos permanentes Oclusión tubaria bilateral Método anticonceptivo permanente para la mujer; consiste en la oclusión tubaria bilateral de las trompas uterinas con el fin de evitar la fertilización. El procedimiento de oclusión tubaria puede ser por salpingectomía y ligadura, o bien, salpingotomía (fimbriectomía) con técnicas de Pomeroy, Uchida e Irving. Como procedimiento de elección se debe recomendar la minilaparotomía con técnica de Pomeroy modificada. En condiciones normales de uso, este método brinda protección anticonceptiva superior a 99%.

Vasectomía Método anticonceptivo permanente para el hombre que consiste en la oclusión bilateral de los conductos deferentes con el fin de evitar el paso de los espermatozoides. En condiciones normales de uso, este método brinda protección anticonceptiva superior a 99%.5

Referencias 1.

2.

3. 4.

5.

6.

7. 8.

Rosendo A, Fathalla MF. FIGO Manual de reproducción humana. Nueva York: The Paternon Publishing Group, 1994:140-275. Hatcher RA, Rinehart W, Blackburn R, Geller JS, Shelton JD. Lo esencial de la tecnología anticonceptiva. Baltimore: Facultad de Salud Pública, Universidad Johns Hopkins, Programa de información en población, 1999. Anticoncepción posparto, transcesárea, postcesárea y posaborto, 1ª ed. México: Secretaría de Salud, 2002. Organización Mundial de la Salud. Criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos, 4ª ed. Ginebra: OMS, 2009. Diario Oficial de la Federación. Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-005-SSA2-1994, Norma Oficial Mexicana de los Servicios de Planificación Familiar. Guía de Práctica Clínica. Consulta y asesoría médica para el uso de anticoncepción hormonal temporal. México: Secretaría de Salud, 2009. Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D, Spong C. Williams. Obstetricia, 23a ed. México: McGraw-Hill, 2010. Introducción a los métodos anticonceptivos: Información general, 2ª ed. México: Secretaría de Salud, 2002.

4. Endometriosis Alberto Ballesteros Manzo

Definición Endometriosis es la presencia de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina, concretamente, es tejido endometrial “ectópico” que sobrevive, se implanta, crece, produce inflamación crónica y deja tejido cicatricial.1,2,6

Epidemiología Se estima que la endometriosis es la tercera causa de morbilidad ginecológica, y su prevalencia en la población general oscila entre 6 y 10%. En pacientes con infertilidad, dolor pélvico o ambos, es de entre 25 y 50%.2,3

Fisiopatología A pesar de que la enfermedad se conoce desde hace más de siglo y medio, todavía se desconoce la etiología exacta, aunque hoy día, prevalece la idea de que la etiología es multifactorial.3,6

Ginecología

Son 18 las hipótesis al respecto,3 sin embargo, en la actualidad son cuatro las teorías que gozan de más aceptación.3 1. Teoría de la menstruación retrógrada: propuesta por J.A.

Sampson en 1921; sostiene que células endometriales regurgitan por las trompas de Falopio hacia la cavidad pélvica y se implantan en el peritoneo y órganos vecinos. 2. Teoría de la metaplasia celómica: propuesta por Iwanoff (1898) e impulsada por Robert Meyer. Se basa en estudios embriológicos en que se encontró que los conductos de Müller, y por tanto el endometrio, el epitelio germinal del ovario y el peritoneo pélvico, provienen de un origen común, el epitelio celómico. Se dice que el endometrio regurgitado estimula a la metaplasia del epitelio peritoneal transformándolo en tejido endometrial. 3. Teoría de la inducción: descrita por Levander en 1955. Es una combinación de las teorías de la menstruación retrógrada y la inducción de metaplasia celómica. 4. Teoría inmunológica: se ha sugerido que existen trastornos de la inmunidad celular y humoral que no permiten la eliminación de tejido endometrial residual en la cavidad pélvica. Se ha demostrado que disminuye la actividad citolítica de linfocitos y NK,12 además de la presencia de una expresión aberrante de interleucinas, sobre todo IL-1. IL-6, IL-8 y FNTα.4,12 Esta patología afecta casi exclusivamente a mujeres en edad reproductiva, si bien se sabe de la afección en niñas y en mujeres en el climaterio, sobre todo con estimulación hormonal estrogénica. Respecto de su evolución, se considera una enfermedad invasiva, crónica y progresiva, con periodos de actividad, reposo, remisión y recurrencia; a pesar de estas características, se le considera una patología benigna. Entre los factores de riesgo6 cabe mencionar una menarca temprana, retraso o disminución de la paridad, menstruaciones frecuentes y abundantes, anomalías müllerianas o genitales (sobre todo obstructivas) y antecedentes familiares.

Cuadro clínico Los signos y síntomas no son específicos, pero los más característicos son dismenorrea, dolor pélvico crónico, dispareunia, infertilidad, disquecia, hematoquezia, disuria y hematuria, fatiga crónica, dolor lumbosacro y de piernas.2,6 En la endometriosis extrapélvica se observan síntomas irritativos acorde con el órgano afectado, así como sangrado cíclico. En la endometriosis profunda (infiltración de más de 5 mm de tejido), como en el tabique recto vaginal, se encuentran nódulos dolorosos. Los resultados de la observación de las lesiones y la extensión de la enfermedad no siempre concuerdan con la gravedad de la sintomatología; hasta 25% de las mujeres portadoras de la enfermedad son asintomáticas. Los sitios anatómicos que con más frecuencia resultan afectados, tomando en cuenta todos los estadios, son ovarios, ligamentos uterosacros y fondo de saco posterior, ligamento ancho, fosetas ováricas y pliegue vesicouterino, sitios preponderantes de menstruación retrógrada por la fuerza de gravedad.3

321

Diagnóstico Los signos y síntomas mencionados permiten sospechar de endometriosis, pero no son suficientes para el diagnóstico, el estándar de oro es la laparoscopia con o sin biopsia. Esta última se recomienda para descartar enfermedades malignas. El ultrasonido favorece el diagnóstico de endometriomas, y el ultrasonido rectal, el de endometriosis del tabique rectovaginal. Los biomarcadores, como el Ca-125 no son útiles al respecto, en tanto que los de RMN son de valor limitado.5,6

Tratamiento El tratamiento de la endometriosis se enfoca en revertir los principales síntomas que aquejan a la paciente, pero no es curativo; además se intenta disminuir, en lo posible, la recurrencia. La terapia es farmacológica y quirúrgica laparoscópica. Para manejar la dismenorrea y el dolor pélvico es deseable administrar medicamentos que puedan ser de largo plazo. La primera línea de tratamiento son los AINE, como naproxeno, ibuprofeno, indometacina e inhibidores de la COX2, aunque no se ha demostrado que alguno sea mejor que otro. Si no hay mejoría, la supresión hormonal ayuda a controlar el padecimiento. Los anticonceptivos orales o progestinas continuas son una buena opción; las hormonas pueden usarse solas o combinadas con AINE. En caso de que no haya mejoría, otras opciones son los análogos de GnRH, danazol, inhibidores de aromatasa y DIU liberador de levonorgestrel.10,11 No obstante, se debe tomar en cuenta que los síntomas se alivian por la supresión estrogénica, pero suelen recurrir al suspender la terapia. Para elegir entre la terapia médica, conviene tomar en cuenta costos, riesgos y efectos colaterales. En la opción quirúrgica, la cirugía laparoscópica tiene la ventaja de ofrecer diagnóstico, estadificación y tratamiento en el mismo procedimiento quirúrgico. Una vez identificadas las lesiones de la endometriosis, se pueden extirpar o fulgurar. En 66 a 80% de los casos se consigue aliviar el dolor cuando al menos durante 6 meses, si bien la tasa de reintervención va de 15% anual a 25 a 50% a los siete años, según el estadio.6,7 Los tratamientos médicos posteriores a la intervención quirúrgica no son útiles5 para incrementar la tasa de éxito (disminución del dolor), pero sí para evitar recidivas tempranas.8 El tratamiento radical es la histerectomía, con o sin ooforectomía. Se ha demostrado que para revertir la infertilidad, el tratamiento laparoscópico de las endometriosis I-II mejora la tasa de nacidos vivos de 17 a 30%, respecto del manejo expectante, respectivamente, con un número necesario a tratar de 12 pacientes.9 Para la endometriosis de moderada a grave (estadios III-IV), suelen conseguirse mejores resultados con cirugía laparoscópica que con placebo o tratamiento médico supresor, aunque el manejo recomendado en función de costo-tiempobeneficio, es la fertilización in vitro.9

Pronóstico El pronóstico de la endometriosis es variable y depende de las circunstancias de la paciente y de la enfermedad. Es necesario separar el pronóstico reproductivo de la morbilidad sintomáti-

322

Áreas clínicas

ca general. En el caso de endometriosis y fertilidad, los factores relacionados con un mal pronóstico son edad materna avanzada, endometriosis de estadios III-IV, lesiones localizadas en el fondo del saco posterior y los ovarios, síndrome adherencial, puntaje alto de la clasificación ASRM, tiempo de evolución y paridad previa o no. En el caso de la sintomatología del dolor, los factores adversos son inicio temprano de la enfermedad, lesiones activas, amplitud y profundidad de éstas y tipo de tratamiento previo (quirúrgico o médico). El pronóstico debe ser individualizado.

Referencias 1.

2. 3. 4.

5. 6. 7.

8. 9. 10. 11.

12.

Hernández-Valencia M, Zárate A. Endometriosis. Base fisiopatogénica para el tratamiento. Rev Med Inst Mex Seguro Soc, 2009;47(1):57-60. Bulletti C, Coccia M, Battistoni S, Borini A. Endometriosis and infertility. J Assist Reprod Genet, 2010;27:441-447. Ruiz Velasco V. Endometriosis. Intersistemas Editorial, 2004. Kyama CM, Debrock S, Mwenda JM, D’Hooghe T. Potential involvement of the immune system in the development of endometriosis. Reproductive Biology and Endocrinology, 2003;1:123. ESHRE endometriosis guideline development group. April 2013. Falcone S, Lebovic D. Clinical management of endometriosis. Obstet Gynecol, 2011;118:695-711. Vercellini P, Crosignani A, Somigliana E, Vigano P, Fedele L. The effect of surgery for symptomatic endometriosis: the other side of the story. Human Reproduction Update, 2009; 15(2):177-188. Guo S-W. Recurrence of endometriosis and its Control. Human Reproduction Update, 2009;15(4):441-461. Senapati S, Barnhart K. Managing endometriosis associated infertility. Clin Obstet Gynecol, 2011;54(4):720-726. Huang H-Y. Medical treatment of endometriosis. Chang Gung Med J, 2008;31(5):431-440. Vercellini P, Somigliana E, Vigano P, Abbiati A, Barbara G, Crosignani PG. Endometriosis. Current therapies and new pharmacological developments. Drugs, 2009;69(6):649-675. Herington J, Bruner-Tran KL, Lucas JA, Osteen KG. Immune interactions in endometriosis. Expert Rev Clin Immunol, 2011;7(5):611-626.

5. Cervicovaginitis y vaginosis bacteriana Johanna Yvette Silva Laguna

Definiciones Cervicitis: inflamación del cérvix.1,2 Aguda: usualmente debido a causas infecciosas (p. ej., Chlamydia, gonorrea). Crónica: por lo general no tiene origen infeccioso. Vaginitis: inflamación del cérvix y la vagina por Candida albicans y Trichomonas vaginalis; se manifiestan con secreción vaginal anormal y sensación urente, irritación o prurito vulvar.

Vaginosis: trastorno del complejo vaginal bacteriano caracterizado por desaparición de lactobacilos y proliferación de Gardnerella vaginalis y bacterias anaerobias.

Epidemiología El flujo vaginal representa el diagnóstico ginecológico más frecuente en mujeres de edad reproductiva.3,4 Se desconoce la prevalencia real porque de 33 a 50% de las mujeres afectadas son asintomáticas. La vaginosis o vaginitis bacteriana se ha encontrado en 15 a 19% de las pacientes ambulatorias, 10 a 30% de las embarazadas y hasta en 40% de las mujeres que acuden a clínicas especializadas en enfermedades de transmisión sexual.5 De las vaginitis, la vaginosis bacteriana es la más común (22 a 50%, seguida de candidiasis 17 a 39% y tricomoniasis, 4 a 35%), pero de 7 a 72% de las vaginitis son asintomáticas.5

Fisiopatología Vaginitis El epitelio escamoso estratificado, no queratinizado, de la vagina es rico en glucógeno, sustrato de los lactobacilos de Döderlein que convierten la glucosa en ácido láctico y crean un ambiente vaginal ácido (pH 4.0 a 4.5), acidez que ayuda a mantener la flora vaginal normal e inhibe el crecimiento de organismos patógenos. La alteración del ecosistema normal puede dar lugar a condiciones favorables para la vaginitis.6

Cervicitis La inflamación afecta principalmente a las células epiteliales columnares de las glándulas endocervicales, pero también puede afectar el epitelio escamoso del ectocérvix.7

Cuadro clínico, diagnóstico, tratamiento y pronóstico Microorganismos patógenos que causan vaginitis.

Vaginosis bacteriana Cuando cambia la relación simbiótica de la flora vaginal y proliferan bacterias anaerobias como Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum, Mobiluncus, Mycoplasma hominis, Prevotella y se reducen considerablemente o desaparecen los Lactobacillus que producen peróxido de hidrógeno.8

Diagnóstico Amsel y colaboradores, en 1983, describieron los criterios para el diagnóstico clínico:9 1. Valoración microscópica de una preparación en fresco de

la secreción vaginal. Las células guía son los indicadores más confiables de vaginosis bacteriana, cuyo valor predictivo positivo es 95%. 2. pH vaginal > 4.5. 3. La adición de hidróxido de potasio al 10% (KOH) a una muestra fresca de secreción vaginal da lugar a la liberación de aminas volátiles producidas por el metabolismo anaerobio, con olor a pescado.

Ginecología

Tratamiento11 1. Metronidazol, 500 mg por vía oral, cada 12 h, por 7 días. 2. Metronidazol en gel al 0.75%, 5 g (un aplicador lleno), in-

travaginal, diario, por 5 días. 3. Crema de clindamicina al 2%, 5 g (un aplicador lleno), in-

travaginal, al acostarse, por 5 días.

Pronóstico El índice de curación con estos esquemas varía de 80 a 90% en una semana, si bien 30% de las afectadas experimentará alguna recurrencia en los tres meses siguientes.

Micosis Casi siempre causadas por Candida albicans; es más frecuente en los climas cálidos y en pacientes obesas; además, en pacientes inmunodeprimidas o embarazadas, el uso reciente de antibióticos de amplio espectro predispone a la mujer a la infección. Clasificación:11 1. No complicada: esporádica, leve y moderada. Microorga-

nismo causante: Candida albicans. 2. Complicada: infección recurrente por Candida, infección

grave; o bien, candidiasis no causadas por C. albicans (C. tropicalis, C. glabrata, etcétera). Se observa en casos de diabetes no controlada, inmunodepresión, embarazo.

Diagnóstico Los síntomas como prurito, dolor y edema suelen relacionarse con eritema y edema vulvar con excoriaciones; secreción vaginal similar al requesón; pH normal (< 4.5). En el examen microscópico de la secreción vaginal con solución salina, se detecta el hongo con germinación y seudomicelios.

Tratamiento10 Fármacos intravaginales: 1. Crema de butoconazol al 2%, 5 g intravaginales durante 2.

3.

4. 5. 6.

tres días, o 5 g (liberación prolongada) en dosis única. Clotrimazol al 1%, 5 g intravaginales durante 7 a 14 días, o una tableta vaginal de 100 mg por 7 días, o 2 tabletas vaginales por 3 días. Miconazol, crema al 2%, 5 mg intravaginales por 7 días, o un óvulo vaginal de 100 mg por 7 días, o un óvulo vaginal de 200 mg por 3 días, o un óvulo vaginal de 1 200 mg como dosis única. Nistatina, tableta vaginal de 100 000 unidades por 14 días. Tioconazol, pomada al 6.5%, 5 g intravaginales, dosis única. Terconazol, crema al 0.4%, 5 g intravaginales por 7 días; o crema al 0.8%, 5 g intravaginales por 3 días; o un óvulo vaginal de 80 mg por 3 días.

Fármacos orales: 1. Fluconazol, tableta de 150 mg, vía oral, dosis única.

Pronóstico Para las infecciones no complicadas, los compuestos azólicos resultan eficaces. Las pacientes que presentan cuatro o más

323

episodios al año se consideran como infecciones complicadas, y se deben tratar con un esquema vaginal prolongado aunado a fluconazol oral, 1 a 3 veces por semana. El tratamiento primario para prevenir la recurrencia es fluconazol por vía oral, de 100 a 200 mg semanales durante seis meses.

Tricomoniosis Es la enfermedad de transmisión sexual no vírica, más frecuente en Estados Unidos. Se diagnostica principalmente en la mujer porque la mayoría de los hombres son asintomáticos; suele coexistir con otros patógenos de transmisión sexual. Trichomonas vaginalis tiene cierta predilección por el epitelio escamoso.

Diagnóstico El periodo de incubación es de 3 a 4 semanas, si bien hasta 50% de las mujeres no advierte síntomas sino de seis meses a un año después. Se presenta con secreción vaginal fétida, líquida y de color amarillo o verdoso, además de disuria, dispareunia, prurito vulvar y dolor. La vagina muestra la secreción antes descrita, aunada a hemorragias subepiteliales o “manchas de fresa” en la vagina o el cuello uterino. 1. La detección microscópica en solución salina permite ob-

servar parásitos flagelados, móviles, los cuales tienen forma ovalada. 2. La técnica diagnóstica es realizando un cultivo en medio de Diamond. 3. La sensibilidad y especificidad de la OSOM trichomonas rapid test es de 88 y 99%, respectivamente.

Tratamiento10 Tratamiento primario: 1. Metronidazol, dosis oral única de 2 g. 2. Tinidazol, dosis oral única de 2 g.

Esquema alternativo: 1. Metronidazol, 500 mg vía oral, cada 12 h, por 7 días.

Pronóstico Recurrencia de 30%. Cuando los microorganismos son resistentes, se administra tinidazol 500 mg, cada 8 h por 7 días, o cada 6 h por 14 días.

Microorganismos patógenos que causan cervicitis Neisseria gonorrhoeae Suele ser asintomática. La forma sintomática se manifiesta como cervicitis o vaginitis con secreción vaginal abundante inodora, no irritante, de color blanco o amarillento. También infecta las glándulas de Bartholin o las de Skene y la uretra, y asciende al endometrio y las trompas de Falopio; cuando se torna intracelular, invade las células del epitelio cilíndrico y de transición, por eso el epitelio vaginal no se infecta.

324

Áreas clínicas

Diagnóstico

Referencias

Por medio de NAAT (amplificación de ácidos nucleicos).

Tratamiento10 1. 2. 3. 4. 5.

Ceftriaxona, 125 mg IM, dosis única. Cefixima, 400 mg, vía oral, dosis única. Ciprofloxacina, 500 mg, vía oral, dosis única. Ofloxacina, 400 mg, vía oral, dosis única. Levofloxacina, 250 mg, vía oral, dosis única.

1.

2.

3. 4.

Pronóstico Las cepas resistentes a las quinolonas han aumentado. La reinfección es común.

5. 6.

Chlamydia trachomatis Segunda causa más frecuente de enfermedad de transmisión sexual. Muchas de las mujeres son asintomáticas. Este parásito depende de las células del hospedador para su supervivencia; con infección en las células cilíndricas, reflejando los síntomas en una infección glandular endocervical, con secreción mucopurulenta o endocervicales.

7. 8.

9.

Diagnóstico La inspección microscópica revela > 20 leucocitos × campo. El cultivo, NAAT o el inmunoanálisis enzimático de adsorción (ELISA) son pruebas más específicas.

Tratamiento11 Tratamiento primario: 1. Azitromicina 1 g, vía oral, dosis única. 2. Doxiciclina 100 mg, vía oral, cada 12 h por 7 días.

10. 11. 12.

Brunham RC, Paavonen J, Stevens CE, et al. Mucopurulent cervicitis—the ignored counterpart in women of urethritis in men. N Engl J Med, 1984;311:1-6. Paavonen J, Critchlow CW, DeRouen T, et al. Etiology of cervical inflammation. Am J Obstet Gynecol, 1986;154:556564. Sobel JD. Bacterial vaginosis. Ann Rev Med, 2000;51:349-356. Egan ME. Problem-oriented diagnosis. Am Fam Physician, 2000;62:1095-1104. Anderson MR, Klink K, Cohrssen A. Evaluation of vaginal complaints. JAMA, 2004;291:1368-1379. (Level III.) Lamont RF, Sobel JD, Akins RA, et al. The vaginal microbiome: new information about genital tract flora using molecular based techniques. BJOG, 2011;118:533. Paavonen J, Critchlow CW, DeRouen T, et al. Etiology of cervical inflammation. Am J Obstet Gynecol, 1986;154:556. Ness RB, Hillier SL, Richter HE, Soper DE, Stamm C, McGregor J, et al. Douching in relation to bacterial vaginosis, lactobacilli, and facultative bacteria in the vagina. Obstet Gynecol, 2002;100:765-72. (Level II-2.) Amsel R, Totten PA, Spiegel CA, Chen KC, Eschenbach D, Holmes KK. Nonspecific vaginitis. Diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations. Am J Med, 1983; 74:14-22. Centers for Disease Control. 2006 guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. MMWR, 2006. Centers for Disease Control. 2002 guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. MMWR, 2002;51(RR-6):1-78. Centers for Disease Control. 1998 guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. MMWR, 1998;47(RR-1):1-116.

Esquemas alternativos: 1. Eritromicina 500 mg, vía oral, cada 6 h por 7 días. 2. Etilsuccinato de eritromicina 800 mg, vía oral, cada 6 h

por 7 días. 3. Ofloxacina 300 mg, vía oral, cada 12 h por 7 días. 4. Levofloxacina 500 mg, vía oral, diario por 7 días.

Pronóstico Para evitar una infección ulterior, se recomienda abstinencia sexual hasta que la mujer y su pareja demuestren ser asintomáticos.

Rehabilitación y prevención En la mayoría de los casos, y con base en la elevada tasa de curación de gran parte de estos padecimientos, si las manifestaciones clínicas remiten al término del tratamiento y, al mes postratamiento, la exploración vaginal es normal, no es necesario continuar el seguimiento. Los factores de riesgo deben adaptarse a la situación social, conductual y epidemiológica de la región específica. La prevención se basa en la instrucción que el médico tratante ofrece a los pacientes. Además de suministrar condones y fomentar su uso, se ofrece asesoría y pruebas para VIH, si están al alcance de la institución.12

6. Enfermedad pélvica inflamatoria Jesús Salvador Juárez López

Definiciones La enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) es una infección polimicrobiana de la porción superior del aparato genital femenino1 la cual incluye cualquier combinación de endometritis, salpingitis, absceso tuboovárico y peritonitis,3,4 comúnmente llamada salpingitis aguda, ya que la estructura más importante es la trompa de Falopio con o sin formación de absceso.2 Se asocia con microorganismos de transmisión sexual (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis), así como con patógenos endógenos (anaerobios, bacilos gramnegativos entéricos y estreptococos)1 y, con menos frecuencia, con citomegalovirus, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum y Mycoplasma genitalium.3,4

Epidemiología En Estados Unidos, la EPI se traduce, anualmente, en cerca de 2.5 millones de consultas, 200 000 hospitalizaciones y 100 000 procedimientos quirúrgicos. Es la causa ginecológica más fre-

Ginecología

325

Cuadro 17.6-1. Criterios diagnósticos de los CDC, 20104 Criterios mínimos a) Dolor con movilización del cérvix

1. Temperatura oral > 38.3°C

b) Dolor al palpar el útero

2. Secreción cervicouterina o vaginal anormal con leucocitos en el examen microscópico con solución salina

c) Dolor al palpar los anexos

Criterios específicos (definitivos)7

Criterios adicionales

3. VSG elevada y proteína C reactiva elevada 4. Comprobación en laboratorio de infección cervicouterina por N. gonorrhoeae o C. trachomatis

cuente de consulta urgente (350 000 por año). Su incidencia máxima ocurre en mujeres jóvenes (15 a 25 años), nulíparas sexualmente activas, parejas múltiples (3.4 veces), coito frecuente monógamo (seis o más veces a la semana, 3.2 veces). Otros factores de riesgo son raza no caucásica, tabaquismo y duchas vaginales.5 Se ha informado de que el inicio de relaciones sexuales antes de los 15 años representa un riesgo de 1 en 8 de contraer la EPI. No se ha demostrado que con los DIU con levonorgestrel incremente sustancialmente este padecimiento, pero de presentarse, se limita a las tres primeras semanas posteriores a la inserción.6 Los anticonceptivos orales y los métodos de barrera (condón) se consideran como factores protectores.

Fisiopatología Se cree que el ascenso de bacterias se facilita durante la menstruación (75% de los casos ocurre en los primeros siete días del ciclo), por la pérdida de las barreras endocervicales. N. gonorrhoeae puede causar inflamación directa en endocérvix, endometrio y trompas de Falopio. Cuando las células tubarias sanas tienen contacto con un microorganismo potencialmente patógeno (E. coli, Bacteroides fragilis o Enterococcus faecalis), no se observa respuesta inflamatoria, por el contrario, si estas bacterias se introducen en un cultivo con células de trompa de Falopio con lesiones por gonococo, aparece una respuesta inflamatoria exagerada. En contraste, C. trachomatis no genera una reacción inflamatoria aguda ni daño permanente, sin embargo, a través de mecanismos inmunitarios, los antígenos contra clamidia provocan una reacción de hipersensibilización con cicatrización y destrucción continua de la trompa de Falopio.2

Cuadro clínico Las manifestaciones clínicas de la EPI pueden ser inespecíficas, de cuadros leves e incluso asintomáticos a cuadros graves, aunque no siempre están ligadas con la gravedad.3 Se ha informado que los síntomas más comunes son dolor abdominal (90%), leucorrea (70%), sangrado irregular (40%), escalofríos y fiebre, secreción cervicouterina purulenta, sensibilidad en el cuello uterino y anexos, así como antecedentes de DIU (30%).3,7 El dolor en el cuadrante superior derecho puede sugerir perihepatitis relacionada (síndrome de Fitz-Hugh y Curtis).1

a) Evidencias histopatológicas de endometritis (biopsia) b) Ecografía transvaginal o resonancia magnética que muestre engrosamiento y líquido en trompas de Falopio, con o sin líquido libre o complejo tuboovárico. Estudio Doppler que sugiera EPI (hiperemia tubárica) c) Anomalías laparoscópicas (edema de pared de la trompa y exudado purulento proveniente de la fimbria)2

Diagnóstico Los CDC recomiendan los criterios mínimos (cuadro 17.6-1) para el diagnóstico de EPI en las mujeres sexualmente activas que refieren dolor pélvico o abdominal cuando se han excluido otras patologías. La especificidad del diagnóstico aumenta ante los criterios mínimos al examinar la pelvis y uno o más de los criterios adicionales (cuadro 17.6-2).4 La cirugía laparoscópica permite un diagnóstico más preciso de salpingitis y un diagnóstico bacteriológico más completo, aunque con frecuencia no está al alcance y no es fácil de justificar cuando los síntomas son leves o vagos.4 A menudo se requiere una evaluación diagnóstica más elaborada porque un diagnóstico y tratamiento incorrectos de la EPI pueden dar lugar a morbilidad innecesaria. Los estudios de imagen pueden resultar normales en casos no complicados.3 La probabilidad de EPI es mayor cuando hay antecedentes de enfermedad pélvica inflamatoria, contacto sexual o inicio reciente de menstruación, DIU o pareja con ETS.

Diagnóstico diferencial Se debe descartar apendicitis, embarazo ectópico, aborto séptico, quistes o tumores ováricos hemorrágicos o rotos, torsión de quiste ovárico, degeneración de un mioma y enteritis aguda. Debe realizarse prueba inmunológica de embarazo y colpocentesis para distinguir entre hemoperitoneo y septicemia pélvica, USG pélvico y vaginal, así como laparoscopia si no hay mejoría después de 48 h de tratamiento.1

Cuadro 17.6-2. Clasificación según resultados clínicos Monif (modificada en GPC CENETEC)8 Grado I (leve)

No complicada, sin masa anexial ni datos de abdomen agudo ni irritación peritoneal

Grado II (moderada)

Complicada, masa anexial o absceso que afecta trompas u ovarios; con o sin signos de irritación peritoneal

Grado III (grave)

Diseminada a estructuras extrapélvicas, absceso tuboovárico roto o pelviperitonitis con datos de respuesta sistémica

326

Áreas clínicas

Cuadro 17.6-5. Necesidad de abordaje quirúrgico de ATO9

Cuadro 17.6-3. Régimen extrahospitalario Régimen recomendado4 Ceftriaxona 250 mg IM DU (cefalosporina de 3ª generación, ceftizoxina o cefotaxima)

Tamaño de ATO

Cefoxitina 2 g IM DU más probenecid, 1 g VO DU administradas en conjunto

Quirúrgico

Mayor de 10 cm

60%

7 a 9 cm

30%

4 a 6 cm

15%

Más Doxiciclina 100 mg VO cada 12 h por 14 días

Azitromicina 500 mg VO seguida de 250 mg VO cada 24 h por 7 días9

Con o sin Metronidazol 500 mg VO cada 12 h por 14 días VO, vía oral; IM, intramuscular; DU, dosis única.

Tratamiento Se debe iniciar tratamiento empírico para EPI en mujeres jóvenes sexualmente activas y otras mujeres en riesgo de enfermedades de transmisión sexual si experimentan dolor pélvico o abdominal y no se identifica ninguna otra causa que explique el cuadro clínico (diagnóstico diferencial). Los regímenes de tratamiento para esta inflamación ofrecen cobertura empírica de amplio espectro para los patógenos más probables (N. gonorrhoeae, C. trachomatis, gramnegativos y estreptococos) y deben administrarse tan pronto se establezca el diagnóstico presuntivo.4,7 La mayoría de las mujeres con diagnóstico de EPI, con cuadro de leve a moderado, responden de manera satisfactoria a la terapia antibiótica extrahospitalaria (Monif, grado I) (cuadro 17.6-3).4,8 El manejo hospitalario se reserva para pacientes graves, en quienes no puede excluirse una urgencia quirúrgica (apendicitis); embarazadas; pacientes que no responden al tratamiento extrahospitalario o que no toleran ni acatan el tratamiento oral; en caso de enfermedad grave con náuseas y vómito o fiebre elevada, o bien, absceso tuboovárico.4,9 En el caso de adolescentes, no se ha demostrado que la hospitalización resulte benéfica en cuadros leves; deben aplicarse los criterios antes mencionados.4 En varias guías se sugiere la transición de terapia parenteral a oral de 24 a 48 h después de que se presente mejoría clínica (cuadro 17.6-4).

Los abscesos tuboováricos (ATO) pueden exigir escisión quirúrgica o aspiración transcutánea o transvaginal. El manejo intrahospitalario debe iniciarse con dosis altas de antibioticoterapia y control USG, a menos que exista rotura de ATO. En 70% de los casos, los fármacos son eficaces, pero si no hay mejoría al cabo de 48 a 72 h, es necesaria la intervención quirúrgica (anexectomía unilateral) o histerectomía con salpingooferectomía bilateral, en caso de infecciones graves (cuadro 17.6-5).1,9

Pronóstico Secuelas a largo plazo (en 25% de los casos): crisis repetidas de infección, dolor pélvico crónico (18 a 75%), dispareunia, embarazo ectópico y esterilidad. El riesgo de esterilidad y embarazo ectópico aumenta cuando se repite el cuadro (8 a 10 y 4% después del primer episodio; 18 a 25 y 8% después del segundo, y 38 a 50% después del tercero, respectivamente).1,9

Rehabilitación y prevención Se recomiendan las mismas medidas de prevención para infecciones de transmisión sexual, que incluyen abstinencia y reducción del número de parejas sexuales, así como uso sistemático y correcto del condón.9 La detección y el tratamiento de clamidia y gonorrea en mujeres sexualmente activas y sus parejas sexuales reducen el riesgo de EPI. Las parejas sexuales de las afectadas deben someterse a detección y tratamiento si tuvieron contacto sexual 60 días antes del inicio del cuadro, ya que habitualmente son asintomáticas.3,4,9 La prevención de secuelas de largo plazo depende de la administración apropiada y oportuna de antibióticos.4

Cuadro 17.6-4. Tratamiento intrahospitalario4 Régimen A7 Ceftriaxona 250 mg IM DU (cefalosporina de 3ª generación, ceftizoxina o cefotaxima)

Régimen B (recomendado por CME)9

Régimen alternativo4,9

Clindamicina 900 mg IV cada 8 h

Ampicilina/sulbactam 3 g IV cada 6 h

Gentamicina 2 mg/kg, dosis de carga, seguida de dosis de mantenimiento, 1.5 mg/ kg cada 8 h o 3 a 5 mg/kg cada 24 h IV o IM (o ceftriaxona 1 g IV cada 12 h9)

Doxiciclina 100 mg VO o IV cada 12 h

Más Doxiciclina 100 mg VO o IV cada 12 h

IV, intravenosa; VO, vía oral; IM, intramuscular; DU, dosis única; h, horas.

Ginecología

Referencias 1. 2. 3.

4.

5.

6. 7. 8.

9.

McPhee S, Papadakis MA, Rabow MW. Diagnóstico clínico y tratamiento, 50ª ed. México: McGraw-Hill, 2012:736-738. Hoffmann BL, Schorge JO, Schaffer JI, et al (ed). Williams. Ginecología, 2ª ed. México: McGraw-Hill, 2014:93-99. DeCherney A, Nathan L, Laufer N, et al. Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos, 11a ed. México: McGraw-Hill, 2014:721-725. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR 2010;59 (No RR-12):67-69. Lee NC, Rubin GL, Grimes DA. Measures of sexual behavior and the risk of pelvic inflammatory disease. Obstet Gynecol, 1991;77:425. Grimes DA. Intrauterine device and upper-genital-tract infection. Lancet, 2000;356:1013. Norma Oficial Mexicana. NOM-039-SSA2-2002 Para la prevención y control de las infecciones de transmisión sexual. Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. Guía de referencia rápida. Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad inflamatoria pélvica en mujeres mayores de 14 años con vida sexual activa. México: Secretaría de Salud, 2008. Soper DE. Pelvic Inflammatory Disease. Obstet Gynecol, 2010;CME, Vol 116.

327

Epidemiología La mayor parte de las personas con infección activa es de sexo femenino (65%).

Fisiopatología El virus penetra en las terminaciones nerviosas sensitivas y se transporta por vía axonal retrógrada hasta el ganglio de la raíz dorsal, donde permanece latente por el resto de la vida. La reactivación espontánea provoca el transporte anterógrado de las proteínas víricas a la superficie, donde se disemina el virus, con o sin formación de lesiones. El periodo de incubación es de una semana. Son dos los tipos de virus del herpes simple: 1. HSV-1: causa más frecuente de lesiones orales. 2. HSV-2: típico de las lesiones genitales.

Cuadro clínico Lesiones vesiculares que provocan dolor urente e intenso, con o sin formación de pústulas, que persisten una semana; úlceras dolorosas, costras. Síntomas urinarios (polaquiuria, disuria o ambas), angiomiopatía cuando las lesiones se encuentran en la vulva; además, se pueden extender hasta la vagina, el cérvix, la vejiga y el recto. Generalmente se manifiestan otros signos de viremia, como febrícula, malestar general y cefalalgia.2

Diagnóstico

7. Enfermedades de transmisión sexual Deyra Juárez Leaños

Definición Grupo de padecimientos que se adquiere y transmite por la actividad sexual; también se les ha denominado “infecciones de transmisión sexual” con el argumento de que son tanto sintomáticos como asintomáticos, además de que legitima la necesidad de evaluar de forma integral a los pacientes y el tamizaje de aquellos con riesgo identificado, a pesar de la sintomatología. Las enfermedades de transmisión sexual (ETS) son un problema de salud pública principalmente en países en vías de desarrollo porque 85% de su población es sexualmente activa, factor que incrementa el riesgo de contraer esas infecciones. En México, las ETS están entre los cinco primeros motivos de solicitud de consulta en el primer nivel de atención médica y entre las diez primeras causas de morbilidad general en el grupo de 15 a 44 años de edad.1

Infecciones por el virus del herpes simple Definición El herpes genital es la enfermedad ulcerosa genital más frecuente; es una infección vírica crónica.

Úlcera bucal, genital o anal, o combinadas, relacionada, o no, con adenopatía o vesículas, según la región.1 El método ideal es el cultivo de tejidos, cuya especificidad es alta, no así su sensibilidad, que disminuye aún más conforme las lesiones cicatrizan. La reacción en cadena de polimerasa (PCR) es de 1.5 a 4 veces más sensible que el cultivo. El análisis serológico específico para la glucoproteína G permite identificar anticuerpos contra HSV-1 y HSV-2 con una especificidad ≥ 96%. La sensibilidad de esta prueba fluctúa entre 80 y 98%.2

Tratamiento Medidas generales: analgésicos, anestésicos tópicos. Manejo antivírico: 1. Aciclovir 200 mg 5 veces/día por 5 días VO. 2. Valaciclovir 500 mg/día por 3 días VO. 3. Famciclovir 250 mg 3 veces/día por 5 días o dosis única de

1 g.

Pronóstico Hasta en 90% de las personas asintomáticas en la infección inicial se manifestará otro episodio en el primer año. Después de una infección por HSV-2, las recurrencias son frecuentes y casi 66% de las pacientes presentará algún síntoma prodrómico antes de que aparezcan las lesiones. El tratamiento supresor diario reduce las recurrencias entre 70 y 80%, incluso en algunos casos elimina las recurrencias y aminora la transmisión sexual del virus en 50%.

328

Áreas clínicas

Rehabilitación Esta infección tiene un impacto psicológico significativo; hay varias páginas electrónicas que ofrecen apoyo e información.2

Prevención Las mujeres que padecen herpes genital deben evitar la actividad sexual con parejas no infectadas cuando presentan síntomas prodrómicos o lesiones. El uso de condón reduce potencialmente el riesgo de transmisión. Se impone el control médico de los sexoservidores, así como la monogamia y la información y manejo de las parejas del afectado. Las embarazadas con lesiones de herpes genital deben someterse a cesárea, ya que el riesgo de transmisión en el parto es de cerca de 85%.1-3

La linfadenopatía tarda más en desaparecer, y cuando es fluctuante, es necesario un drenaje.2

Prevención Todos los pacientes deben someterse a la prueba de detección para VIH. Cuando el tratamiento falla, se debe investigar la coexistencia del virus del herpes simple 1 y 2.3

Granuloma inguinal Definición Enfermedad ulcerosa genital también conocida como donovanosis.

Chancroide

Epidemiología

Definición

Es poco contagiosa, requiere de varios contactos y el periodo de incubación es prolongado.

Es una de las enfermedades clásicas de transmisión sexual; es causada por Haemophilus ducreyi, bacilo gramnegativo, aerobio facultativo, móvil, que no produce esporas.

Epidemiología Aparece en forma de brotes, principalmente en varones de raza negra e hispanos. Es más frecuente en hombres.1,2

Fisiopatología Es causada por Calymmatobacterium (Klebsiella) granulomatis, bacteria intracelular gramnegativa, encapsulada, de aspecto característico en la biopsia de tejido o muestras de citología.2 El periodo de incubación es de semanas a meses.

Fisiopatología

Cuadro clínico

Penetra al hospedador a través de una solución de continuidad en la piel o alguna mucosa. El periodo de incubación es de 3 a 10 días.2

Nódulos inflamatorios no dolorosos que degeneran en úlceras rojas muy vascularizadas que sangran fácilmente al contacto; si se infectan son dolorosas; la cicatrización es por fibrosis, similar a la queloide. Se observan adenopatías inguinales y formación de seudobubones que se ulceran y pueden dar lugar a lesiones extensas.1,2

Cuadro clínico Úlcera única (las lesiones múltiples son poco frecuentes) de fondo sucio, necrótico y purulento, con bordes mal delimitados, que sangra al contacto; el dolor aumenta cuando se presiona. Suele progresar de pápula a pústula y posteriormente a úlcera.1 Las ubicaciones más comunes en la mujer son la horquilla, el vestíbulo, el clítoris y los labios. Cerca de 50% de las afectadas manifiesta linfadenopatía inguinal unilateral o bilateral, dolorosa y supurativa.

Diagnóstico Cultivo de H. ducreyi en un medio especial, pero la sensibilidad es < 80%. Identificación del bacilo en tinción de Gram del contenido de la lesión.2

Diagnóstico Identificación en microscopio de los cuerpos de Donovan con tinción de Wright-Giemsa.

Tratamiento Azitromicina 1 g VO cada semana, por 3 semanas. Doxiciclina 100 mg VO cada 12 h, por 3 semanas (alternativo). Ciprofloxacina 500 mg VO cada 12 h, por 3 semanas (alternativo).

Linfogranuloma venéreo (LGV)

Tratamiento

Definición

Azitromicina, dosis única de 1 g, VO. Ceftriaxona, dosis única de 250 mg, IM.

Enfermedad genital ulcerosa causada por los serotipos L1, L2 y L3 de Chlamydia trachomatis.

Pronóstico

Epidemiología

El tratamiento es satisfactorio; los síntomas mejoran en tres días y en una semana se observan datos objetivos de mejoría.

Predomina en los grupos socioeconómicos bajos y en personas promiscuas.

Ginecología

Fisiopatología El ciclo de vida de Chlamydia consta de tres etapas: 1. Las partículas infectantes (cuerpos elementales) penetran

en las células del hospedador. 2. Evolucionan hasta formar cuerpos reticulares con actividad metabólica. 3. Su fisión binaria con la célula permite que se transformen en múltiples cuerpos elementales que son liberados por exocitosis. El periodo de incubación es de 3 días a 2 semanas.

Cuadro clínico Se divide en tres fases. 1. Estadio 1: vesículas o pápulas pequeñas, principalmente

en la horquilla y la pared vaginal. 2. Estadio 2: linfadenopatía inguinal o femoral que produce

el signo del surco. Al romperse forman fístulas que drenan en forma crónica; se acompañan de fiebre. Posible neumonitis, artritis y hepatitis concomitantes. 3. Estadio 3: síndrome anogenitorrectal, prurito rectal y secreción mucosa proveniente de las úlceras rectales, producto de la linfangitis; en ocasiones genera elefantiasis de ganglios externos y fibrosis del recto. Se acompaña de hemorragia rectal; la mujer manifiesta cólicos con distensión abdominal, dolor rectal y fiebre.

Diagnóstico Por exclusión y prueba positiva para Chlamydia; concentración serológica mayor de 1:64. Muestra de ganglios linfáticos con hisopo o medianete aspiración para cultivo. Prueba de inmunofluorescencia o PCR.

Tratamiento Doxiciclina 100 mg VO cada 12 h por 12 días. Eritromicina 500 mg VO cada 6 h por 21 días.

Pronóstico La perforación intestinal da lugar a peritonitis. Se han reportado casos de estenosis uretral y vaginal.

Prevención Se recomienda que las parejas sexuales de los 60 días previos se sometan a pruebas de infección uretral o cervical y reciban tratamiento contra Chlamydia.2

Sífilis Definición Infección de transmisión sexual causada por la espiroqueta Treponema pallidum, microorganismo de forma espiral y extremos ahusados.

Epidemiología Las mujeres en mayor riesgo son las de grupos socioeconómicos más bajos, adolescentes, las de inicio precoz de relaciones

329

sexuales y con gran número de parejas sexuales. Su frecuencia aproximada es de 30%.

Fisiopatología y cuadro clínico La historia natural de la sífilis en pacientes no tratadas se divide en cuatro etapas: 1. Sífilis primaria: la lesión principal el chancro, úlcera ais-

lada no dolorosa, de bordes redondeados y elevados; base íntegra, no infectada. Por lo general se localiza en el cuello uterino, la vagina o la vulva. Aparece de 10 días a 12 semanas después del contacto; el promedio de incubación es de 3 semanas. 2. Sífilis secundaria: el signo principal es eritema maculopapular en todo el cuerpo incluso, en palmas, plantas y mucosas. Genera placas amplias de color rosado o grisáceo muy infecciosas, denominadas condilomas planos. Se acompaña de fiebre y malestar general. Algunas veces daña otros órganos, como riñones, articulaciones, hígado y SNC (meningitis). Aparece entre 6 semanas y 6 meses después del chancro. 3. Sífilis latente: no produce signos; las pruebas serológicas de la paciente son reactivas a VDRL y FTA. Un año después de la sífilis secundaria; sífilis latente precoz, después de la infección inicial, sífilis latente tardía. 4. Sífilis terciaria: puede aparecer hasta 20 años después de la latencia; se manifiestan trastornos cardiovasculares, del sistema nervioso central y musculoesquelético.

Diagnóstico 1. Sífilis primaria.

a) Identificación de T. pallidum en microscopio de campo oscuro. a) Inmunofluorescencia. c) Identificación del agente en muestras de biopsia. 2. Sífilis secundaria, latente y tardía. a) Antecedentes o resultados de la exploración física. b) Exámenes reactivos serológicos inespecíficos: Veneral Disease Research Laboratory (VDRL mayor 1:8) muy sensible pero poco específica, o prueba de la reagina plasmática rápida (RPR). c) Confirmación con pruebas específicas para treponema por absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes (FTA-ABS) o aglutinación de partículas de Treponema pallidum (TP-PA).

Tratamiento Penicilina G benzatínica 2.4 millones de UI IM en una sola dosis. Doxiciclina 100 mg cada 12 h, durante 14 días (en caso de alergia a la penicilina).

Pronóstico Algunas veces, en las primeras 24 h posteriores al inicio del tratamiento de la fase aguda se presenta una respuesta febril con cefalea y mialgia, que cede en forma espontánea; se conoce como reacción de Jarisch-Herxheimer.2

330

Áreas clínicas

El día que se inicia el tratamiento se debe realizar un VDRL cuantitativo/RPR en plasma porque representa una base adecuada para el seguimiento de la respuesta al tratamiento.1 La sífilis cardiovascular y la neurosífilis son 50% menos frecuentes en mujeres que en hombres.2

Prevención

Prevención

Definición

Tamizaje de personas con factores de riesgo y embarazadas con:

Chlamydia trachomatis.

1. Prueba de inmunoensayo. 2. Prueba de hemaglutinación. 3. VDRL/RPR.1

Cervicitis supurativa

Estudios periódicos de detección en mujeres en riesgo.2

Infección genital por clamidia

Epidemiología Este microorganismo es la segunda causa más frecuente de enfermedades de transmisión sexual en Estados Unidos; predomina en mujeres menores de 25 años.

Definición

Fisiopatología

Gonorrea.

Parásito intracelular obligado que depende de las células del hospedador para su supervivencia. Provoca infección del epitelio cilíndrico.

Epidemiología Factores de riesgo: < 25 años de edad, otras enfermedades de transmisión sexual concomitantes, así como antecedentes de infección gonocócica, parejas sexuales nuevas o múltiples, falta de uso de condón, consumo de drogas, sexo comercial.

Fisiopatología Neisseria gonorrhoeae es un bacilo gramnegativo que invade las células del epitelio cilíndrico y de transición.

Cuadro clínico En la mujer a menudo es asintomática. La gonorrea sintomática se manifiesta como cervicitis o vaginitis. La cervicitis se acompaña de secreción vaginal abundante inodora, no irritante y de color blanco amarillento.2

Diagnóstico

Cuadro clínico 1. 2. 3. 4.

Muchas mujeres son asintomáticas. Secreción mucopurulenta o secreciones endocervicales. El tejido endocervical infectado es edematoso e hiperémico. También provoca uretritis, que se acompaña de disuria.

Diagnóstico 1. La inspección microscópica de las secreciones preparadas

con solución salina revela 20 o más leucocitos por campo de alta resolución. 2. Cultivo, NAAT e inmunoanálisis enzimático de adsorción (ELISA).

Tratamiento Azitromicina 1 g VO, dosis única. Doxiciclina 100 mg VO cada 12 h, por 7 días.

1. Identificación del gonococo con NAAT; la muestra ideal

Rehabilitación

proviene del endocérvix. 2. Cultivo. 3. Reacción en cadena de la ligasa (LCR).2,3

Abstinencia hasta que desaparezcan los síntomas, tanto en la mujer como en su pareja.

Tratamiento Ceftriaxona 125 mg IM. Cefixima 400 mg VO. Ciprofloxacina 500 mg VO.

Prevención Detección anual en mujeres con vida sexual activa, menores de 25 años, o que estén en riesgo.2

Referencias

Pronóstico La reinfección es común; se recomienda repetir las pruebas tres meses después del tratamiento inicial.

Rehabilitación Las parejas deben practicar la abstinencia hasta terminar el tratamiento y hasta la resolución de los síntomas.

1.

Guía de Práctica Clínica. Enfermedades de transmisión sexual en el adolescente y adulto que producen úlceras genitales: herpes, sífilis, chancroide, linfogranuloma venéreo y granuloma inguinal. México: Secretaría de Salud, 2010. cenetec.com Disponible en: http://www.cenetec.salud.gob.mx [Actualizada: 4 de julio de 2012; consulta: enero de 2013.]

Ginecología

Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap III LC, Wenstrom KD. Williams. Ginecología. México: McGraw-Hill, 2009. 3. Norma Oficial Mexicana. NOM-039-SSA2-2002 Para la prevención y control de las infecciones de transmisión sexual. México: Secretaría de Salud. 2.

8. Infertilidad: estudio básico de la pareja infértil Lorena Ruvalcaba Ortega

Definición Conjunto de conductas, recomendaciones, exámenes diagnósticos y método integral y organizado para establecer la etiología de la infertilidad en una pareja.1 La infertilidad se define como la incapacidad de lograr un embarazo clínico después de 12 meses, o más, de relaciones sexuales frecuentes sin protección.2 La infertilidad se puede clasificar en primaria, cuando nunca se ha logrado el embarazo, y secundaria, cuando ya hubo embarazo pero no se logra de nueva cuenta.

Epidemiología La tasa de fertilidad por cada ciclo menstrual es de cerca de 20%, en tanto que la de embarazos acumulados en las parejas con fertilidad probada es aproximadamente de 90% después de 12 meses y de 94% luego de dos años, de ahí que el estudio de la pareja infértil debe iniciarse después de un año de no lograr el embarazo. La infertilidad es un problema que llega a afectar a una de cada 6 o 10 parejas. La mayor parte de los estudios efectuados en países prósperos indica que 15% de las parejas experimentará infertilidad primaria o secundaria en algún momento de su vida reproductiva.1 La Organización Mundial de la Salud (OMS) reporta como causas principales de infertilidad al factor tubario, incluida la endometriosis en 42% de los casos y los trastornos ovulatorios en 33%. En México, Ramírez y colaboradores reportan que los trastornos del factor endocrino ovárico son la causa en 35% de los casos; el síndrome de ovario poliquístico es la alteración más frecuente (43%), seguida del factor tuboperitoneal (28%) y el masculino (26%).3

Fisiopatología Factores relacionados con la infertilidad femenina:4 1. Factores generales: diabetes mellitus, problemas tiroi-

deos, hepáticos o renales. 2. Factores ovulatorios: síndrome de ovario poliquístico,

falla ovárica prematura, defectos de la fase lútea. 3. Factores hipotalámico hipofisarios: hiperprolactine-

mia, síndrome de Kallman, hipopituitarismo.

331

4. Factores uterinos y pélvicos: pólipos, endometriosis,

miomatosis, procedimientos que acortan el cérvix (conos). 5. Factores psicológicos: anorexia, bulimia, ejercicio excesivo.

Factores relacionados con la infertilidad masculina:4 1. Factores generales: disfunción tiroidea, hiperprolactine-

mia, hipogonadismo, alcoholismo, tabaquismo, tuberculosis. 2. Factores testiculares y postesticulares: varicocele, hidrocele, orquitis, microdeleciones del cromosoma Y, prostatitis, obstrucción de conductos deferentes.

Cuadro clínico Al evaluar la historia clínica, ciertos datos orientan hacia una causa probable de infertilidad. Por ejemplo, los antecedentes de ciclos menstruales regulares en general son indicios de que la ovulación es correcta en 97% de los casos, en tanto que los antecedentes de trastornos menstruales apuntan con gran certeza a anovulación, sobre todo los ciclos menstruales poco frecuentes (oligomenorrea).4 Si la paciente refiere ciclos menstruales dolorosos (dismenorrea), si existen antecedentes de cirugías pélvicas o de enfermedad pélvica inflamatoria, se debe sospechar un problema del factor tuboperitoneal. Cuando el varón tiene antecedentes de varicocele o de traumatismos testiculares importantes y no logra el embarazo con su pareja, se sospecha del factor masculino.

Diagnóstico Se debe iniciar el estudio de la pareja infértil cuando:1 1. No se ha logrado el embarazo después de un año de rela-

ciones sexuales frecuentes y sin protección anticonceptiva. 2. El estudio debe empezar antes de un año si existe alguna

enfermedad o algún factor de riesgo identificado en la pareja. 3. Si la pareja cuestiona su potencial de fertilidad. 4. Si persiste la infertilidad cuando se diagnostican como causa determinados factores ya corregidos de forma adecuada. Una vez que se decide iniciar el estudio, se impone una historia clínica completa que incluya:1,4 1. Antecedentes familiares: hermanos con cromosomopa-

tías, antecedentes de infertilidad. 2. Antecedentes personales patológicos y no patológi-

cos: cirugías pélvicas, obesidad, anorexia, quimioterapia, condiciones laborales, estrés. 3. Historia reproductiva: tiempo de evolución de la infertilidad, embarazos previos con la misma pareja u otras parejas. 4. Antecedentes ginecoobstétricos: menarca, frecuencia de los ciclos menstruales, dismenorrea, antecedentes de enfermedad pélvica inflamatoria, parejas sexuales, frecuencia y hábitos coitales, procedimientos en cérvix, antecedentes pertinentes en embarazos previos. 5. Historial de estudios y tratamientos previos como histerosalpingografía, espermatobioscopia, ultrasonidos, entre otros.

332

Áreas clínicas

6. En el hombre, además de las generalidades previas se inves-

tiga acerca de las enfermedades de transmisión sexual, descenso testicular, trastornos de la erección, antecedentes de traumatismos testiculares, cirugías inguinales, parotiditis. En la exploración física de la mujer debe incluirse revisión de genitales externos, exploración física de la cavidad pélvica, mamas, tiroides, mediante especuloscopia, tacto bimanual y ultrasonido endovaginal.1,4 En lo que respecta al varón, se explora escroto, epidídimo, descenso testicular, además de una búsqueda intencionada de varicocele. Para documentar la ovulación se solicita determinación de progesterona sérica a la mitad de la fase lútea (generalmente el día 21 del ciclo menstrual). Para evaluar la cavidad uterina se lleva a cabo histeroscopia, y para valorar la permeabilidad tubárica, histerosalpingografía. Si se sospecha de endometriosis, la laparoscopia es el estándar de oro para el diagnóstico.4 El varón debe someterse a espermatobioscopia. Se recomienda también la determinación de FSH (hormona folículo estimulante), LH (hormona luteinizante), TSH (hormona estimulante de la tiroides) y prolactina. Recordemos que cada caso es único, y si se considera necesario ampliar los estudios, se podrá solicitar cariotipo, anticuerpos antiesperma, anticuerpos antifosfolípidos, una biopsia testicular, etcétera (figura 17.8-1).

Tratamiento Para el tratamiento de la anovulación se utilizan inductores de ovulación, siendo el prototipo de éstos el citrato de clomifeno;

FSH, LH, estradiol

también pueden utilizarse gonadotropinas. Hay coadyuvantes para incrementar la eficacia de los inductores de ovulación, como metformina y prednisona. Si el problema es hiperprolactinemia, se utilizan entonces los medicamentos agonistas dopaminérgicos. Cuando se sospecha de endometriosis, debe ofrecerse laparoscopia diagnosticoterapéutica a la paciente.4

Pronóstico Las tasas de infertilidad van en aumento porque cambios de la conducta sexual, como mayor frecuencia de las relaciones y mayor número de parejas sexuales, implican mayor exposición a las enfermedades de transmisión sexual (ETS) que resultan en infecciones tuboperitoneales con consecuencias en la fertilidad. Además, cada vez es más frecuente la decisión de retrasar el embarazo, lo que sumado a problemas como obesidad y diabetes, aumenta el número de diagnósticos de infertilidad entre las parejas.5

Rehabilitación y prevención La prevención podría ir encaminada a evitar estilos de vida no saludables que conlleven obesidad, tabaquismo, alcoholismo, entre otros. El personal de salud tiene que estar atento al manejo oportuno de las patologías que puedan resultar en problemas de anovulación o afectar el tracto genital, así como a los problemas infecciosos que afecten la salud reproductiva de la pareja (figura 17.8-2).

2–3 días del ciclo

Exámenes generales, USG vaginal, etc.

Papanicolaou, cultivos

Laparoscopia

5

5–11

16–21

Pico de LH, moco cervical

7–14

Histerosalpingografía/ Histeroscopia

7–11

Progesterona

20–22 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

Figura 17.8-1. Programación de estudios de la pareja infértil.6

Ginecología

333

9. Síndrome de ovario poliquístico

Pareja infértil

Minerva Citlalli Huerta Robles

Interrogatorio y exploración física: hombre

Interrogatorio y exploración física: mujer Espermatobioscopia Histerosalpingografía Progesterona día 21

Complementar estudios y obtener diagnóstico integral

Causa desconocida de infertilidad

Anovulación

Factor tuboperitoneal

Otros y combinados

TRATAMIENTO

Médico

Quirúrgico

Técnica de reproducción asistida

Figura 17.8-2. Manejo de la pareja infértil.6

Referencias 1.

2.

3.

4.

5.

6.

Federación Mexicana de Colegios de Obstetricia y Ginecología. Basic analysis of the infertile couple. Ginecol Obstet Mex, 2011;79(11):674-682. Zegers-Hochschild F, Adamson GD, de Mouzon J, et al. Glosario de terminología en técnicas de reproducción asistida (TRA). Versión revisada y preparada por el International Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technology (ICMART) y la Organización Mundial de la Salud (OMS), 2010. Disponible en: http://www.who.int/reproduc tivehealth/publications/infertility/art_terminology_es.pdf [Consulta: 20 de febrero de 2014.] Vite Vargas JA, et al. Análisis epidemiológico de la infertilidad en una población mexicana. Ginecol Obstet Mex, 2005;73:360-364. Diagnóstico de la pareja infértil y tratamiento con técnicas de baja complejidad. México: Instituto Mexicano del Seguro Social, 2012. Brugo-Olmedo S, Chillik C, Kopelman S. Definición y causas de la infertilidad. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología, 2003;54(4):227-247. Pérez E. Evaluación diagnóstica de la pareja infértil. En: Pérez E. Atención integral de la fertilidad, 1ª ed. México: McGrawHill, 2003:9-27.

Definición El síndrome de ovario poliquístico (SOP) es el trastorno endocrinológico más frecuente en mujeres en edad reproductiva. Desde abril de 1990 se utiliza la definición del National Institute of Health de Bethesda (Estados Unidos), basada en disfunción menstrual (oligo/anovulación), presencia clínica de hiperandrogenismo (hirsutismo, acné) o niveles elevados de andrógenos en la sangre, después de excluir otros trastornos hormonales y sin contemplar el aspecto ecográfico de los ovarios. En mayo de 2003, en la reunión de expertos celebrada en Rotterdam, se establecieron nuevos criterios diagnósticos, vigentes en la actualidad (cuadro 17.9-1), en los que la imagen ecográfica cobra renovado valor.

Epidemiología Se estima que ocurre en 4% de las mujeres en edad fértil, si bien en otras publicaciones se reporta una prevalencia de hasta 10% en poblaciones de mayor riesgo, de ahí que sea la forma más común de infertilidad anovulatoria. El incremento progresivo de su prevalencia se relaciona con más complicaciones y condiciones asociadas. Si se considera la relación entre obesidad y síndrome de ovario poliquístico, se puede suponer que la prevalencia del síndrome se incrementará a su vez, dado que se estima que 40% de las mujeres portadoras del síndrome son obesas, además de la conocida predisposición a la diabetes mellitus tipo 2 entre la población mexicana.

Fisiopatología El síndrome de ovario poliquístico es una entidad de fisiopatología heterogénea. Como todo síndrome, no tiene una etiología única y no se puede establecer un mecanismo predominante. Se ha observado también una agregación familiar, aunque en la mayoría de los casos no se observa predisposición genética. La anovulación de las mujeres afectadas se caracteriza por una secreción inadecuada de gonadotropinas. Las alteraciones de la pulsación de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) provocan mayor producción de hormona luteinizante (LH) que de FSH; la relación entre hormona luteinizante y Cuadro 17.9-1. Criterios diagnósticos del síndrome de ovario poliquístico. (Criterios de Rotterdam, 2003. ESHRE/ASRM) Oligo/anovulación Signos clínicos o bioquímicos de hiperandrogenismo Ovarios de aspecto poliquístico en la ecografía. (Cuando menos uno de estos criterios: 12 o más folículos de 2 a 9 mm de diámetro o volumen ovárico > 10 cc) Dos de los tres criterios establecidos es suficiente para el diagnóstico de SOP

334

Áreas clínicas

hormona estimulante del folículo (LH:FSH) es superior a 2 en 60% de las pacientes. Las mujeres aquejadas por el SOP tienen más resistencia a la insulina y a hiperinsulinemia compensadora. La resistencia a la insulina incrementa el riesgo de diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia e hipertensión. Se ha observado que tanto la insulina como la LH estimulan la producción de andrógenos en las células de la teca ovárica y provocan mayor secreción de testosterona y androstenediona. En estas pacientes, los andrógenos suelen elevarse, y la progesterona disminuye por anovulación. No se conoce el mecanismo de la anovulación, si bien se cree que el aumento en la secreción de LH está relacionado con las irregularidades menstruales. Se ha propuesto que la anovulación también puede ser secundaria a la resistencia a la insulina, ya que muchas mujeres responden al tratamiento con metformina.

Cuadro clínico Elementos clínicos más importantes: Hirsutismo: aparece en 70% de las mujeres afectadas, y es indicio de exceso de andrógenos e hiperinsulinismo. Conviene distinguir el hirsutismo, vello excesivo en las zonas dependientes de andrógeno, de la hipertricosis, aumento del vello en otras zonas, pero no necesariamente por la acción andrógena. Para valorar el hirsutismo se recomienda la escala de Ferriman-Gallwey. Trastornos menstruales: varían de oligomenorrea a amenorrea. En las adolescentes con SOP, los ciclos menstruales ovulatorios no empiezan a la mitad de la adolescencia, y con frecuencia siguen siendo irregulares. Cuando la oligoanovulación va ligada a la obesidad, resulta muy benéfica la disminución de peso para mejorarla y aumentar la fertilidad. Acné: afecta a un tercio de las pacientes con SOP. No se ha constatado que tengan que incrementarse los andrógenos en la sangre para que aparezca. Obesidad: en 30 a 35% de los casos, el aumento del índice de masa corporal y del índice cintura-cadera son significativos. La resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia compensadora en mujeres con SOP es evidente tanto en mujeres obesas como delgadas. La obesidad por sí misma resulta en alteraciones del ciclo menstrual, pero en el caso del síndrome de ovarios poliquísticos, dichos trastornos son más intensos. Aumento del riesgo cardiovascular: 30% de las pacientes con SOP son intolerantes a la glucosa, además de que aumenta la tasa de progresión a la diabetes, y el riesgo de diabetes mellitus tipo 2 es de 3 a 7 veces mayor que en la población general. También se ha encontrado mayor incidencia de hipertensión y dislipidemia. Hiperplasia y cáncer de endometrio: la secreción continua de estrógenos no compensada con progesterona es uno de los factores de riesgo del cáncer de endometrio. Acantosis nigricans: fenómeno que se caracteriza por placas gruesas y aterciopeladas, de color café grisáceo, en los pliegues de flexión (axilas, surco submamario y región inguinal). La resistencia a la insulina provoca hiperinsulinemia que estimula el crecimiento de queratinocitos y fibroblastos dérmi-

cos y genera cambios cutáneos característicos. Algunas pacientes con SOP pueden presentar acantosis nigricans.

Diagnóstico El diagnóstico del síndrome de ovarios poliquísticos requiere la confirmación de dos de los tres criterios principales, hiperandrogenismo, trastornos menstruales y poliquistosis ovárica. La determinación de los niveles de testosterona libre y el índice de testosterona libre son los métodos más sensibles para diagnosticar la hiperandrogenemia. Los niveles de testosterona iguales o superiores a 60 ng/dl o 2.4 nmol/L se consideran diagnósticos. Se recomienda realizar cuando menos dos determinaciones para confirmar la hiperandrogenemia. Para apoyar el diagnóstico, se recurre a los niveles de LH superiores a 10 UI/L y a una relación LH/FSH > 2:1. La androstenediona y la testosterona son marcadores de secreción ovárica de andrógenos; la dehidroepiandrosterona sulfatada (DHEAS) es el mejor marcador de secreción suprarenal. La disfunción ovárica suele manifestarse como oligomenorrea, amenorrea o anovulación, pero se ha demostrado que más o menos 20% de las pacientes exhibe ciclos menstruales normales. Con base en la relación entre el síndrome de ovario poliquístico y la resistencia a la insulina, es recomendable realizar una curva de tolerancia oral a la glucosa para descartar la intolerancia a ésta.

Tratamiento El tratamiento debe ser integral; los objetivos son regular los ciclos menstruales, mejorar la fertilidad, disminuir las molestias ocasionadas por el exceso de andrógenos y corregir los trastornos metabólicos acompañantes. Obesidad

La pérdida de peso es una de las medidas principales, pues mejora la resistencia a la insulina y permite normalizar la ovulación.

Trastornos menstruales

Con anticonceptivos orales combinados se regularizan los ciclos, se reduce el riesgo de cáncer de endometrio y se frena la síntesis excesiva de andrógenos.

Hirsutismo

Con los anticonceptivos orales disminuye la producción de esteroides suprarrenales y ováricos y se reduce el hirsutismo. Se pueden agregar antiandrógenos, como espironolactona o acetato de ciproterona.

Resistencia a insulina

Cuando hay trastornos del metabolismo de los carbohidratos, se recomienda recurrir a sensibilizadores a la insulina, como la metformina, la cual mejora el hiperandrogenismo y la resistencia a la insulina y disminuye la concentración de LH.

Infertilidad

Para inducir la ovulación, se recomienda citrato de clomifeno, que es el tratamiento más utilizado. También se puede recurrir a gonadotropinas, dado que la FSH aportada refuerza el déficit de FSH endógena.

Ginecología

335

Prevención

Definiciones

Se aconseja la detección oportuna debido a las complicaciones de largo plazo. El hiperandrogenismo y la anovulación crónica en la adolescente bastan para iniciar el tratamiento, una vez excluidas otras causas de hiperandrogenismo. Es necesaria una historia clínica detallada que incluya menarca, crecimiento y desarrollo sexual, patrón menstrual, hirsutismo, acné e infertilidad. En la exploración física es intencional la atención a obesidad, acantosis nigricans, índice de masa corporal (IMC), presión arterial y circunferencia de la cintura.

Respecto a los cambios que se presentan en el climaterio, se ha generado mucha confusión en torno a conceptos y definiciones. Por ello, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Sociedad Internacional de la Menopausia (IMS) han unificado los conceptos y establecido definiciones y principios precisos y claros al respecto (cuadro 17.10-1). De esta forma, se da un uso uniforme y preciso a términos y definiciones y se limita la confusión que suele haber.3 Existe un sistema de estadios en el envejecimiento reproductivo llamado “Stages of reproductive Aging Workshop” (STRAW) que propuso una nomenclatura y un sistema de estadios para el envejecimiento ovárico que incluyen criterios menstruales y hormonales para definir a cada estadio, sin embargo, tiene la limitante de que sólo puede adoptarse a mujeres sanas y sin histerectomía, lo cual limita su uso.4

Bibliografía ACOG. Committee on Practice Bulletins-Gynecology. ACOG

Practice Bulletin No 108: Polycystic Ovary Syndrome. Obste Gynecol, 2009;114(4):936-949. Bates GW, Legro RS. Long term management of polycystic ovarian syndrome (PCOS). Molecular and Cellular Endocrinology, 2013;Vol 373, Issues 1-2:91-97. Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. Guía de referencia rápida. Diagnóstico y tratamiento del síndrome de ovarios poliquísticos. Mexico: Secretaría de Salud, 2012. Guzick DS. Polycystic ovary syndrome. Obstet Gynecol, 2004; 103:181-193. Hoffman BL, Schorge JO, Schaffer JI, et al (ed). Williams. Ginecología, 2a ed. McGraw-Hill, 2012:383-401. Royal College of Obstetricians and Gynecologists. Long-term consequences of polycystic ovary syndrome. Londres: RCOG, 2007. Saad AK. Polycystic Ovary Syndrome. Diagnosis and management of related infertility. Obstetrics, Gynecology and Reproductive Medicine, 2009;Vol 19, Issue 10:263-270.

Epidemiología La edad promedio de presentación de la menopausia es entre los 45 y los 50 años de edad en las diversas regiones del mundo, y parece no haberse modificado con el paso del tiempo, a diferencia de la esperanza de vida, que ha aumentado significativamente. En países como México, la mujer vive de 70 a 80 años, es decir que vivirá de 20 a 30 años de menopausia, pues el promedio de edad de la menopausia en la mujer mexicana es a los 48 a 49 años, si bien hay reportes de que en las mujeres mayas se presenta a los 45 años.5-7 Según el censo de México de 1990, el número de mujeres mayores de 50 años de edad fue de 3 614 187, y se calcula que para el año 2030 habrá 20 millones de posmenopáusicas en dicho país.

Fisiología

10. Climaterio y menopausia Jorge González Moreno

Introducción De la aparición del hombre en la Tierra a nuestros días, la esperanza de vida se ha incrementado; en la prehistoria era de aproximadamente 35 años y en países como México, ha alcanzado los 80 años. Junto con este incremento han surgido enfermedades crónico-degenerativas que no se presentaban cuando la esperanza de vida era menor. La longevidad ha dado a la mujer tiempo suficiente para que sus ovocitos se agoten y, por lo tanto, experimente el síndrome climatérico y la menopausia1 y la consiguiente morbilidad, que inicialmente afecta a la esfera personal y social por los síntomas iniciales, como bochornos y labilidad emocional, entre otros. Posteriormente, conforme el síndrome progresa, se manifiestan las consecuencias tardías del hipoestrogenismo, que pueden tener repercusiones en los ámbitos personal, familiar, social y económico, de ahí la gran importancia de estudiar y conocer esta etapa de la vida de la mujer.2

A las 20 semanas de vida intrauterina, hay en el ovario fetal gran número de folículos primordiales, estimados en 6 millones, que provienen de la migración de las células germinales primitivas del saco vitelino a la cresta gonadal y de la activa multiplicación de éstas en el ovario fetal con el propósito de integrar las unidades foliculares a las células de la granulosa. A partir de ese momento, se inicia una baja progresiva de folículos (atresia folicular) que no se detendrá en ningún momento de la etapa sexual reproductiva hasta su agotamiento final en la menopausia.8,9 Al nacer, la cantidad de folículos primordiales se ha reducido a sólo 1 a 2 millones, y de ese momento hasta el inicio de la pubertad, desaparece por atresia cerca de 90%, de modo que en el momento de la menarca hay cerca de 300 000 folículos primordiales que terminarán de utilizarse en la vida reproductiva hasta agotar la reserva folicular. Menos de 0.25% de esa reserva estará destinada a la ovulación (aproximadamente 500 folículos), de tal forma que entre los 40 y 44 años quedan cerca de 8 000 folículos que se irán agotando hasta el momento de la menopausia.8

Sintomatología El climaterio se presenta con una serie de cambios en todo el organismo provocada por el hipoestrogenismo, fenómeno que

336

Áreas clínicas

Cuadro 17.10-1. Definiciones Menopausia (natural). Cese permanente de la menstruación que resulta de la pérdida de la actividad folicular. La menopausia es un evento, no un espacio de tiempo, de modo que el término sólo puede aplicarse con certeza de manera retrospectiva, después de doce meses consecutivos de amenorrea sin causa fisiológica o patológica obvia. No existe marcador biológico adecuado y específico para diagnosticar este evento. Transición a la menopausia. Periodo previo a la última menstruación en que suele incrementarse la variabilidad de los ciclos menstruales. La irregularidad menstrual es el marcador del inicio de esta etapa. La edad media de inicio de la transición menopáusica es 46 años; su duración promedio es de 4 años. Climaterio. Fase que implica la transición del estado reproductivo a uno no reproductivo, por lo tanto, la menopausia es de por sí un evento que ocurre en el periodo del climaterio. Síndrome climatérico. El climaterio puede o no asociarse con trastornos clínicos, y cuando ocurren, se le denomina síndrome climatérico. Perimenopausia. Este término incluye del periodo inmediatamente anterior a la menopausia (cuando inician los cambios biológicos, endocrinológicos y clínicos) al año posterior a la última menstruación. Premenopausia. Término que en general se utiliza de forma ambigua, ya sea para definir el lapso de 1 a 2 años inmediatamente anteriores a la menopausia o para referirse al periodo total reproductivo previo a la menopausia, después de la menarca y hasta el último periodo menstrual. Posmenopausia. Periodo que cubre de la última menstruación, espontánea o inducida, hasta el final de la vida reproductiva de la paciente. Menopausia inducida. Suspensión de la menstruación secundaria a la extirpación quirúrgica de los dos ovarios (con o sin histerectomía) o la ablación yatrógena de la función ovárica por quimioterapia, radioterapia o tratamientos con agonistas GnRH. Sin cirugía, la menopausia inducida puede ser permanente o temporal. Menopausia prematura. Idealmente, la menopausia prematura debe definirse como la aparición de la menopausia a una edad menor de dos desviaciones estándar por debajo de la media estimada para la población de referencia. En la práctica clínica, como se carece de estimados confiables de la distribución de la edad de la menopausia natural en muchos países en desarrollo, se habla de menopausia prematura por debajo de los 40 años de edad.

genera signos y síntomas de intensidad diferente que pueden agruparse en tres grandes grupos:1 1. Vasomotores: bochornos, sudoración, palpitaciones, pa-

restesias, cefalea, insomnio, mareos y vértigo.

sobre el proceso de su evaluación y la toma de decisiones acerca de su salud. En toda evaluación clínica se deben de destacar elementos como:

2. Urogenital: resequedad vaginal, incontinencia urinaria,

1. Historia médica detallada (hábitos de vida, enfermedades,

polaquiuria, disuria, dispareunia y trastornos menstruales. 3. Psicológicos: disminución de la libido, nerviosismo, irritabilidad, depresión.

2. Examen físico completo en que destaquen medidas como

Evaluación clínica Generalmente en medicina, pero particularmente en medicina del climaterio, es de capital importancia enfocarse en la paciente con interés suficiente para investigar no sólo lo que le pasa, sino saber a quién le pasa,10 es decir, comprometerse a escuchar e invertir tiempo, recurso bastante escaso y poco retribuido en la agitada práctica médica moderna. Esta actitud permitirá establecer una adecuada relación médico-paciente, conocer a la persona que acude a consulta y saber lo que realmente le afecta sin perder de vista que el objetivo final es mantener o mejorar su calidad de vida en lo que a salud se refiere. Probablemente una de las mejores formas de responder a las necesidades de las mujeres de nuestra comunidad sea desarrollando un enfoque holístico integral con especial énfasis en el modelo preventivo, más que en el terapéutico.11 El objetivo final es mantener o mejorar la calidad de vida relacionada con la salud de la mujer. También se debe destacar la importancia de que la paciente climatérica esté informada

antecedentes ginecoobstétricos, etcétera). altura o peso, además del cálculo del índice de masa corporal (IMC) para valorar una posible obesidad en la paciente. 3. Pruebas de laboratorio para valoración de todos los parámetros (BH, QS, EGO, perfil de lípidos, pruebas funcionales hepáticas), Papanicolaou. 4. Pruebas de gabinete, como mamografía y ultrasonido pélvico. 5. Evaluaciones específicas de ciertas enfermedades crónicas, como DM-2, osteoporosis y enfermedades CV, entre otras.

Diagnóstico clínico y hormonal En mujeres mayores de 40 años, el diagnóstico de síndrome climatérico es eminentemente clínico, en tanto que el de menopausia sólo puede establecerse en forma retrospectiva, después de que la mujer ha dejado de menstruar por 12 meses consecutivos. La medición de hormona estimulante del folículo (FSH), estradiol (E2) y hormona luteinizante (LH) entre el 3o y 5o días del ciclo, si es que la paciente aún tiene periodos menstruales, o cualquier día, en caso de amenorrea, un valor de FSH supe-

Ginecología

rior a 30 mUI/ml, aunado a una cifra de E2 por debajo de 30 pg/ml, indica insuficiencia ovárica. El aumento leve de FSH (más de 15 mUI/ml) puede sugerir el diagnóstico de perimenopausia, ya que al empezar a disminuir la inhibina, la FSH empieza a aumentar, aun con E2 normal; la LH se eleva tardíamente.12 Actualmente se le da mucha importancia a la hormona antimülleriana como mejor indicador de la reserva ovárica y predictor de la transición a la menopausia y del envejecimiento ovárico en general.13

Tratamiento La recomendación actual de la NAMS de aplicar terapia hormonal (TH) apunta al tratamiento de los síntomas de moderados a intensos del síndrome climatérico.14 Cuando está indicada y se decide iniciarla, hay varios factores que deben tenerse en cuenta (cuadro 17.10-2):15 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Etapa del climaterio en que se encuentra la paciente. Condición clínica de la paciente. Consentimiento informado para el inicio de la TH. Tipo y dosis de estrógenos y progestágenos. Vía de administración. Duración y flexibilidad del tratamiento. Factores que influyen en el cumplimiento. Efectos adversos. Experiencia con la terapia.

Vías: oral o parenteral (nasal, transdérmica, percutánea, vaginal y subcutánea). Los estrógenos por vía parenteral tienen la ventaja de evitar el primer paso hepático asociado a la absorción intestinal y de escapar inicialmente al proceso de inactivación.16 Esquemas: 1. Continuo: con estrógenos solos. Este esquema se utiliza

únicamente en mujeres con histerectomía.

Cuadro 17.10-2. Características idóneas de la TH 1. Dosificación mínima efectiva que mejore la sintomatología 2. Que se libere de forma constante para mantener la dosis adecuada del medicamento durante determinado tiempo en la sangre 3. Facilidad de administración 4. Mantener la terapia el tiempo necesario 5. De preferencia, que el estrógeno utilizado sea natural 6. De bajo costo • Si se inicia con estrógeno, dar la menor dosis • Con amenorrea, iniciar en cualquier día del mes. Sin amenorrea, iniciar el primer día del ciclo • En la perimenopausia, dar un esquema secuencial • En la posmenopausia, dar un esquema continuo • Si se administra progestágeno: sólo para mujeres con endometriosis, con útero o sin útero, durante un mínimo de 12 días al mes

337

2. Combinado cíclico: estrógenos cíclicos (21 a 25 días)

más progestágenos cíclicos (últimos 10 a 14 días del ciclo). De elección para mujeres en la perimenopausia. 3. Combinado continuo: estrógenos más progestágenos continuos durante todo el ciclo. De elección para pacientes posmenopáusicas que no desean tener sangrados por deprivación y tienen más de 2 años de amenorrea. 4. Local: estrógenos en óvulos, cremas y tabletas; indicado para pacientes cuya única manifestación clínica es vaginitis atrófica o síntomas vaginales.17 a) Tibolona. Indicada para mujeres posmenopáusicas con más de 1 a 2 años de amenorrea, densidad mamaria aumentada o mastalgia, incluso si ya se les administraba algún otro régimen hormonal. b) Moduladores de los receptores de estrógenos (SERM). El más utilizado es el raloxifeno, indicado para mujeres posmenopáusicas sin sintomatología inherente a la menopausia pero con osteoporosis o en riesgo de padecerla. Contraindicaciones relativas para la terapia hormonal: miomatosis uterina, hipertrigliceridemia, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial grave o no tratada, varices intensas, migraña, litiasis biliar, hiperplasia endometrial previa, otosclerosis. Contraindicaciones absolutas:18 cáncer de mama o sospecha, tumor dependiente de estrógeno, enfermedad arterial tromboembólica reciente o activa, insuficiencia hepática crónica grave, hemorragia genital anormal de causa desconocida, enfermedad renal grave (diálisis), porfiria cutánea tardía. Seguimiento: control de la aceptación y tolerancia farmacológica en los tres meses posteriores al inicio de la terapia de reemplazo hormonal. 1. Cada seis meses: control clínico, examen ginecológico y

mamario. 2. Cada 12 meses: laboratorio, mastografía, examen gineco-

lógico, citología exocervical, colposcopia y vulvoscopia.

Tratamiento no hormonal19 Farmacológico: 1. Antidepresivos: inhibidores de la recaptura de serotonina,

inhibidores de la recaptura de serotonina y noradrenalina. 2. Antihipertensivos: clonidina. 3. Anticonvulsivos: gabapentina. 4. Otros: veralaprida.

Medicinas alternativas y complementarias en el climaterio: homeopatía, neuropatía, meditación, yoga, medicina tradicional china. Sin lugar a dudas, la atención de la mujer climatérica constituye un auténtico reto para el médico contemporáneo porque no es fácil lograr que la paciente conozca y acepte un esquema terapéutico. El conocimiento médico, la sensibilidad humana y la perspectiva histórica se entremezclan con mucha frecuencia y deben ser manejados cuidadosamente con el propósito de brindar a la mujer climatérica una mejor calidad de vida, con el menor riesgo posible.

338

Áreas clínicas

Referencias 1. 2.

3. 4.

5.

6.

7.

8.

9. 10. 11.

12.

13.

14.

15.

16.

17. 18.

19.

Carranza LS. Atención integral del climaterio, 2ª ed. México: McGraw-Hill Interamericana, 2003. Singer BR, Mclaughlan GJ, Robinson CM, Christie J. Epidemiology of fractures in 15,000 adults: the influence of age and gender. J Bone Joint Surg Br, 1998;80:243-248. WHO Scientific Group Research on the menopause in the 90’s. Ginebra: Who Technical Report Series 866, 1994. Harlow SD, Gass M, Hall JE, Lobo R, Maki P, Rebar RW, et al. Executive summary of the stages of reproductive aging workshop +10: addressing the unfinished agenda of staging reproductive aging. Climacteric, 2012;1:1-10. Beyene Y. Cultural significance and physiological manifestations of menopause, a bicultural analysis. Culture Med Psychiat, 1986;10:47-71. García VA, Nava L, Malacara JM. La edad de la menopausia en la población urbana de la ciudad de León, Gto. Rev Invest Clin (Méx), 1987;39:329-332. Lopez-Lopez R, Huerta R, Malacara JM. Age at menopause in women with type 2 diabetes mellitus. Menopause, 1999;6: 174-178. Sherman BM, Korenmam SG. Hormonal Characteristics of the human menstrual cycle throughout reproductive life. J Clin Invest, 2005;55:699-708. Medrum DR. Problemas menstruales perimenopáusicos. Clin Obstet Gynecol, 1983;3:929-937. Utian WH. The what and the who of contemporary Menopause management. Menopause Management, 2005;14:7-8. Naftolin F, Johnson T, Hyeong Lee H. Un enfoque holístico e integral para el manejo de la salud de la mujer post-menopaúsica del siglo XXI. En: Siseles NO (ed). Información y formación para el manejo actual de la mujer en su climaterio. Argentina: Editorial Ascune Hnos, 2005:23-28. Hale GE, Robertson DM, Burger HG. The perimenopausal woman: endocrinology and management. J Steroid Biochem Mol Biol, 2014;142:121-131. Van Rooij IA, Broekmans FJ, Scheffer GJ, et al. Serum antimüllerian hormone levels reflect the reproductive decline with age in normal women with proven fertility: A longitudinal study. Fertile Sterile, 2005;83:979-987. The North American Menopause Society (NAMS). Menopausia: Guía práctica para el médico, 3a ed. Cleveland OH: NAMS, 2007. Villiers TJ, Gass MIS, Haines CJ, Hall JE, Lobo RA, Pierroz DD, Rees M. Global Consensus Statement on menopausal hormone therapy. Maturitas, 2013;74:391-392. Stefano F. Farmacología de los estrógenos, progestágenos y drogas utilizadas en terapia hormonal de remplazo En: Siseles NO (ed). Información y formación para el manejo actual de la mujer en su climaterio, 1ª ed. Argentina: Ascune, 2005:451-457. Lindahl SH. Reviewing the options for local estrogen treatment of vaginal atrophy. Int J Women’s Health, 2014;6:307-312. Binkowska M, Debski R, Paszkowski T, Sendrakowska M. Guidelines for menopausal hormone therapy: Recommendations of the polish menopause and andropause society. Prz Menopauzalny, 2014;18:1-12. Hickey M, Saunders Ch M, Stuckey BGA. Non-hormonal treatments for menopausal symptoms. Maturitas, 2007; 57:85-89.

11. Patología mamaria benigna Karen García Ruan

Definición Grupo de alteraciones del tejido mamario que no tienen la capacidad de diseminarse; responden a mecanismos hormonales, hábitos nutricionales y estilo de vida.1 Se clasifican en: 1. Lesiones no proliferativas: quistes simples, hiperplasia

leve, papila con cambios apocrinos. 2. Lesiones proliferativas sin atipia: fibroadenomas, adenosis

esclerosante, lesiones radiales, hiperplasia moderada, papilomas intraductales, tumor phyllodes. 3. Lesiones proliferativas con atipia: hiperplasia lobular o ductal atípica.2

Epidemiología Después de los 20 años, más de 50% de las mujeres presentará alguna patología benigna de la mama; son más frecuentes entre los 30 y 50 años.3

Fisiopatología y cuadro clínico La mastalgia afecta a 45 a 85% de las mujeres; se asocia con síndrome premenstrual, alteraciones hormonales, enfermedad fibroquística y, rara vez, con cáncer de mama. De acuerdo con el ciclo menstrual, se clasifica en: 1. Mastalgia cíclica: es la más frecuente. Se presenta de 7 a

10 días antes de la regla; inicia en el cuadrante superior externo de ambas mamas, acompañado de tensión mamaria y cede espontáneamente al inicio de la regla. 2. Mastalgia no cíclica: pico máximo en la cuarta década de vida; no se relaciona con el ciclo menstrual. 3. Dolor extramamario: zona cardiaca, pulmonar o gastrointestinal y por inflamación de las articulaciones condroesternales (síndrome de Tietze).1,2 La descarga es la salida de material líquido, de aspecto lechoso, amarillo, verde o café, de uno o más conductos. Cuando la causa es benigna, generalmente es bilateral.3 La mastitis es la inflamación del tejido mamario; se complica con absceso hasta en un 5 a 11% de los casos. En pacientes puérperas con absceso mamario, el agente más común es Staphylococcus aureus, que entra por una laceración de la piel y prolifera en los conductos. Los síntomas son dolor, enrojecimiento y calor. En pacientes no puérperas, la flora es mixta, incluidos anaerobios; ya sea periareolares o periféricos. Los factores de riesgo son diabetes, obesidad y tabaquismo; hasta en 30% de las pacientes se complica con fístulas cutáneas.1 La enfermedad fibroquística de la mama es la patología benigna más frecuente entre la tercera y cuarta décadas de la vida. Se cree que la causa es hormonal, por mayor estímulo estrogénico. En clínica, se observa dolor asociado, o no, a quistes y fibrosis.2

Ginecología

Los quistes mamarios simples se originan en la unidad terminal ductolobulillar. Su tamaño varía, de microscópicos a clínicamente palpables; generalmente son asintomáticos.2 El fibroadenoma es el tumor benigno más frecuente; su origen es fibroepitelial y se desarrolla en los lóbulos mamarios. En 80% de los casos mide de 1 a 3 cm. Son de forma esférica, de consistencia dura o elástica; tienen límites definidos, no se adhieren a planos y no suelen ser dolorosos.2 Los papilomas intraductales son proliferaciones exofíticas pequeñas, 2-5 mm, de crecimiento lento, formados por células epiteliales sin atipia. Suelen ser solitarios y centrales cerca de la abertura del conducto. El principal dato clínico es la secreción del pezón (sanguinolenta, serosa o transparente).2 Los tumores phyllodes son poco comunes; constituyen de 0.3 a 0.5% de los tumores de la mama. Su origen es fibroepitelial. Su comportamiento biológico va de una masa mamaria benigna con propensión a recurrencia local a sarcoma metastásico. Se palpan como una masa lisa, multinodular, redondeada y delimitada. Se distinguen de los fibroadenomas por ser más grandes y de crecimiento rápido.2

Diagnóstico El diagnostico principal es clínico, con base en los signos y síntomas, así como la palpación. En caso de descarga, se debe solicitar estudio citológico.3 Para diferenciar entre mastitis y absceso, se requiere USG mamario. En la mastitis se observa un área mal definida con aumento de ecogenicidad en los lóbulos infiltrados e inflamados. En el absceso se ve una colección hipoecoica con engrosamiento periférico.1 Para diferenciar un quiste simple de un complejo se requiere USG mamario. Los quistes complejos presentan septos y engrosamiento periférico. El diagnóstico de condición fibroquística de la mama, fibroadenomas y tumor phyllodes es clínico y radiológico, con USG mamario o mamografía.

Tratamiento Para mastalgia, iniciar con AINE y medidas generales: sostén adecuado, evitar el consumo de metilxantinas y de vitaminas como A, B o E, aunque no está comprobado su efecto. Si no hay respuesta, se puede utilizar danazol, el cual inhibe de forma competitiva los receptores de estrógenos y progestágenos. Como tercera línea de tratamiento, recurrir a tamoxifeno.2 En caso de absceso en pacientes puérperas, el manejo es drenaje y antibioticoterapia con cefalosporinas o clindamicina; en las no puérperas, incluir antibióticos de amplio espectro hasta por dos semanas.1 La condición fibroquística de la mama se maneja con AINE en dosis bajas, sólo en caso de dolor intenso, además de las medidas generales.1 En caso de ser sintomáticos los quistes simples, se aspiran en tanto que los quistes complejos se extirpan.3 El tratamiento de fibroadenoma, papiloma intraductal y tumor phyllodes es quirúrgico, con exéresis completa y envío a patología. Para evitar la recurrencia, el tumor phyllodes se extirpa con un margen de tejido sano.

339

Pronóstico Las lesiones no proliferativas no aumentan el riesgo de cáncer de mama. En el caso de las lesiones proliferativas sin atipia, el riesgo relativo de cáncer de mama es de 1.3 a 1.9, en tanto que para las lesiones proliferativas con atipia, dicho riesgo es de 4.1 a 5.3.1

Prevención Autoexploración mamaria y atención inmediata ante la sospecha de patología benigna de mama.

Referencias Amin AL, Purdy AC, Mattingly JD, Kong AL, Termuhlen PM. Benign Breast Disease. Surg Clin N Am, 2013;209-308. 2. Pearlman MD, Griffin JL. Benign Breast Disease. Obstet Gynecol, 2012;116:747-758. 3. Diagnóstico y tratamiento de la patología mamaria benigna en primer y segundo nivel de atención, México: Secretaría de Salud, 2009. 1.

12. Cáncer de mama Sergio Moreno Sahagún

Definición El cáncer de mama comprende la afección tumoral detectada en el tejido mamario y su diversidad de tipos histológicos, grado de diferenciación y estado hormonal.1,2

Epidemiología El cáncer de mama es la principal causa de cáncer por género en el mundo, la segunda causa de muerte mundial y la primera causa en México.2,3

Factores de riesgo5 Ver el cuadro 17.12-1. 1. Género: principal factor de riesgo. 2. Exposición a estrógenos endógenos: menarca < 12 años,

menopausia en > 53 años. 3. Tabaquismo: riesgo relativo de 1.6; aumenta la aromatiza-

ción de los estrógenos en el ámbito hepático. 4. Alcoholismo: aumenta el metabolismo hepático de los es-

trógenos. Más de tres copas de vino al día (15 g/día) triplican el riesgo de cáncer de mama. 5. Obesidad: asociada con el cáncer de mama respecto de la aromatización de estrógenos en el nivel periférico. 6. Riesgo genético: BRCA1 localizado en el cromosoma 17: de 40 a 70 % y BRCA2 localizado en el cromosoma 13: de 13 a 50%.3,8

340

Áreas clínicas

Cuadro 17.12-1. Factores de riesgo para cáncer de mama Lesiones proliferativas sin atipia

Lesiones no proliferativas Cambios fibroquísticos Cambio apocrino Ectasia ductal Calcificaciones epiteliales

Sin incremento en el riesgo para cáncer de mama

Fibroadenoma complejo Hiperplasia moderada o florida Adenosis esclerosante Papiloma intraductal Cicatriz radial RR 1.6 a 1.9

Lesiones proliferativas con atipia Hiperplasia lobulillar atípica Hiperplasia ductal atípica

BI RADS 2: estudio normal, cambios benignos. BI RADS 3: riesgo de cáncer de mama < 2%. BI RADS 4 (A, B, C): riesgo de cáncer de mama de 3 a 94%. BI RADS 5: riesgo de cáncer de mama de 97 a 98%. BI RADS 6: evaluación de respuesta al tratamiento, enfermedad maligna confirmada.7

Diagnóstico definitivo Biopsia 1. Tru cut: biopsia de elección en tumores sólidos; define in-

vasión, grado y estado de receptores hormonales. RR 4 a 6 RR 10 con lesiones multifocales

2. BAAF: biopsia de elección en tumores quísticos o gan-

glios sospechosos. 3. Biopsia incisional: indicada cuando por otro medio el ma-

terial analizado es insuficiente. 4. Biopsia escisional: material insuficiente, o no se puede de-

Modelos de estimación de riesgo GAIL: basado en menarca, edad del primer parto, número de biopsias previas, hiperplasia atípica, familiar de primer grado con cáncer de mama > 1.66% en cinco años.5 CLAUS: basado en el grado de consanguinidad, edad de aparición.5

Cuadro clínico Los signos y síntomas son inespecíficos, pero los datos más característicos en la exploración física son: 1. Tumor palpable: bordes irregulares, consistencia pétrea;

localizado en cualquier cuadrante, sin embargo, el área de mayor incidencia es el cuadrante superior externo, dada la cantidad de tejido mamario. 2. Puede o no haber afección de ganglios linfáticos, axilares, ipsolaterales o supraclaviculares. 3. Afección del pezón, sobre todo en enfermedad de Paget. Se caracteriza por eccema, edema, ulceración e hiperemia del pezón. 4. Sin signos clínicos: calcificaciones agrupadas, segmentarias, asociadas con imágenes espiculadas.8

Diagnóstico Tamizaje 1. Mastografía de tamizaje: de rutina, en mujeres asintomá-

ticas, con el fin de detectar oportunamente un cáncer. 2. Mastografía diagnóstica: para determinar cuál de las

anormalidades es cáncer de mama. 3. Sintomáticas: valoración de un problema específico.4,7 4. Asintomáticas: evaluación de anormalidad detectada en

el tamizaje. Seguimiento de cáncer de mama. Posterior a mamoplastia de aumento.4 BI RADS 0: riesgo de 13% (se requiere estudio complementario, como ultrasonido, resonancia magnética nuclear, mamografia por emisión de positrones). BI RADS 1: estudio normal.

finir con biopsia tru cut. 5. Biopsia por ultrasonido o estereotaxia: tumores no palpa-

bles o calcificaciones sospechosas.4,5

Estadificación 1. Cáncer in situ (EC 0). 2. Cáncer de mama temprano (EC I y EC IIB T2 N0) 3. Cáncer de mama avanzado localmente (EC IIB T3 N0 y

IIIC). 4. Metastásico (EC IV).9

EC: etapa clínica.

Tratamiento Dependerá de la etapa clínica.

Tipos de mastectomía Halsted: resección en bloque de mama y piel adyacente al tumor, músculos pectorales y disección axilar de niveles I a III. Hageensen: preservación de nervio torácico largo, sección de ambos pectorales. Disección radical de axila en bloque, colgajos delgados. Urban: radical ampliada. En bloque: Halsted + pared costal + ganglios mamarios internos. Patey: resección de la mama y del pectoral menor; preservación de nervio torácico largo y paquete toracodorsal; permite disección de los tres niveles ganglionares. Madden: resección de mama, preservación de pectoral menor, nervio torácico largo y paquete toracodorsal; se disecan los niveles ganglionares que esté indicado. Auchincloss: preservación de pectoral menor; disección sólo de niveles I y II.4,7 Cirugía conservadora: se preserva la mama; se refieren márgenes; se da un margen de tejido sano. Según la Sociedad Americana del Cáncer (ACS), 1 cm se considera adecuado; según la Sociedad Europea del Cáncer, si el borde de resección es negativo, se considera adecuado.5

Indicaciones 1. Etapas clínicas I y II. 2. Tamaño del tumor (TT) < 3 cm.

Ginecología

3. Deseo de conservar la mama y posterior radioterapia

(RT). 4. TT > 3 cm o > 5 cm con quimioterapia previa neoadyuvante.4,9

Contraindicaciones absolutas 1. 2. 3. 4. 5.

Referencias 1.

2.

Multicentricidad clínica o radiológica. Relación mama-tumor inadecuada. Imposibilidad de proporcionar RR posterior o RT previa. Primer trimestre de embarazo. Rechazo del paciente.4,9

3.

4.

Contraindicaciones relativas 1. Enfermedad de Paget. 2. Mujeres < 40 años. 3. Enfermedad de la colágena (lupus y esclerodermia).4,9

Las pacientes con cáncer de mama avanzado localmente deben someterse primero a tratamiento con quimioterapia neoadyuvante y posteriormente a cirugía, según respondan.8,9

5.

6. 7.

Pronóstico

Primer Consenso Nacional sobre Tratamiento del Cáncer Mamario. Rev Inst Nal Cancerología México, 1995;41(3):136145. Cuarta Revisión del Consenso Nacional sobre el Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer Mamario. Rev Gamo, 2011;10 (Suppl 6). Sistema Único de Información para la Vigilancia Epidemiológica, Anuarios de morbilidad. Dirección General de Epidemiología, Secretaría de Salud, 2011. Norma Oficial Mexicana NOM-041-SSA2-2011 Para la prevención, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer de mama. Lieske B, Ravichandran D, Wright D. Role of fine-needle aspiration cytology and core biopsy in the preoperative diagnosis of screen-detected breast carcinoma. Br J Cancer, 2006;95(1):62-66. Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al. AJCC cancer staging manual, 7a ed. Nueva York: Springer, 2010:347-376. Wijayanayagam A, Kumar AS, Foster RD, Esserman LJ. Optimizing the total skin sparing mastectomy. Arch Surg, 2008;143:38. Consenso Mexicano sobre Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer Mamario, 5a revisión. Colima, 2013. NCCN Practice Guidelines in Oncology. Breast Cancer, 2014;v 1.

Etapa clínica 0: sobrevida de 98% a 5 años. Etapa clínica I: sobrevida de 95% a 5 años. Etapa clínica II: sobrevida de 85% a 5 años. Etapa clínica III: sobrevida de 35 a 50% a 5 años. Etapa clínica IV: sobrevida de 5 a 10% a 5 años.9

8.

Prevención

13. Cáncer cervical

Está basada en evitar los principales factores de riesgo. La mastectomía bilateral profiláctica es lo indicado para ciertas pacientes, bien seleccionadas, con mutaciones puntuales, como BRCA1 y BRCA2. De todas formas tendrán que referirse a consejería genética.7,8 En pacientes menores de 40 años, la salpingooforectomía bilateral reduce en 50% la probabilidad de cáncer.9

Seguimiento9 Asintomáticas

Sintomáticas

 Interrogatorio y EF

 Interrogatorio y EF

 Cada 4 a 6 meses durante 5 años; posteriormente, anual

 Laboratoriales

 Mastografía cada 12 meses  Iniciar 6-12 posRT con tratamiento conservador  Exploración ginecológica: anual, en caso de tratamiento con tamoxifeno  Densitometría ósea: basal y periódica en caso de inhibidores de aromatasa

 Radiografía de tórax, gammagrama óseo  TAC o RM de abdomen  Biopsia

341

9.

Ernesto Ledezma Hurtado

Cáncer cervicouterino Definición El cáncer cervicouterino (CACU) o cáncer cervical o carcinoma de cérvix o cáncer de cuello de útero incluye las neoplasias malignas que se desarrollan en la porción fibromuscular inferior del útero que se deben a tipos específicos de un virus DNA tumoral transmitido por vía sexual, que se denomina virus del papiloma humano.

Epidemiología Según la OMS, el CACU es la segunda mayor causa de mortalidad femenina por cáncer en todo el mundo. Representa el 33.2% de las neoplasia malignas en la mujer.

Fisiopatología Casi todos (99.8%) los casos de cáncer de cuello uterino se deben a tipos específicos de un virus DNA tumoral transmitido por vía sexual, que se denomina virus del papiloma humano (VPH), los tipos 16 y 18 son los más comunes en las lesiones cervicales y causan del 60 al 80% de todos los CACU.

342

Áreas clínicas

Figura 17.13-1. 

Cuadro clínico El 90% de los casos es asintomático, sólo el 10% puede presentar sangrado transvaginal (dato clínico más común), leucorrea y dolor.

Diagnóstico

1. Cáncer in situ o microinvasor (IA1): se propone: cono te-

rapéutico o histerectomía extrafacial. 2. La histerectomía radical representa la mejor opción tera-

péutica en pacientes con CaCu invasor limitado: EC IA2IB1-IIA1. Otra opción de tratamiento es la radioterapia externa con braquiterapia. 3. Estadios IB2-IIB-III-IV: la radioterapia es el tratamiento de elección. 4. Etapa IVA: pueden ser candidatos a “exenteración pélvica”.

Examen físico: evaluación locorregional con toma de biopsia (figura 12.13-1). Estudios por imagen (posibles metástasis a distancia). Estudios endoscópicos.

Cono

Estadificación

Curación en 87 a 97%. Recurrencias 3 a 5%.

IA

Confinado al cérvix, diagnóstico microscópico con invasión ≤ 3 mm de profundidad y ≤ 7 mm de extensión

IA2

Confinado al cérvix, diagnóstico microscópico con invasión ≥ 3 mm y ≤ 5 mm de profundidad y ≤ 7 mm de extensión

IB1

Lesión visible clínicamente mayor que IA2 y ≤ 4 cm

IB2

Lesión visible clínicamente ≥ 4 cm

IIA1

Invasión de 2/3 superiores de vagina, sin invasión parametrial, ≤ 4 cm de tamaño

IIA2

Invasión de 2/3 superiores de vagina, sin invasión parametrial, ≥ 4 cm de tamaño

IIB

Invasión a parametrio

IIIA

El tumor afecta el tercio inferior de la vagina, sin extensión de la pared pélvica

IVA

Diseminación del crecimiento a órganos adyacentes (mucosa de vejiga o recto) comprobado por biopsia

IVB

Diseminación a órganos distantes

Tratamiento El tratamiento de esta patología dependerá de la estadificación que se tenga:

HTA radical (III) o radioterapia 1. 2. 3. 4.

Misma sobrevida (SV) con ambos tratamientos. SV a 5 años de 87%. Curación 85 a 95% Recurrencia 2 a 5%.

Pronóstico Los principales factores pronósticos en cáncer cervicouterino dependerán de lo siguiente: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Estado de los ganglios linfáticos. Tamaño del tumor primario. Profundidad del tamaño del estroma. Presencia o ausencia de invasión del espacio linfovascular. Presencia o ausencia de la extensión parametrial. Tipo histológico. Estado de márgenes vaginales.

Rehabilitación y prevención 1. Intervenciones conductuales. 2. Abstinencia sexual, retraso del primer coito, limitación

del número de parejas sexuales.

Ginecología

3. Condón (más efectivo para prevenir las ETS transmitidas

Método

Sensibilidad

Especificidad

Pipelle

81 a 88%

100%

Tao Brush

95.5%

100%

por líquidos).

Seguimiento 1. Citología cervical vaginal y colposcopia cada 3 a 6 meses

por 2 años, posteriormente cada 6 meses por 3 a 5 años y finalmente cada año. 2. Rx tórax cada año (opcional). 3. BH, QS, cada 6 meses. 4. PET-CT cuando esté indicado.

Bibliografía IARC Handbooks of Cancer Prevention Volume 10: Cervix cancer

screening. 2005 López-Saavedra A, Lizano-Soberón M. Cáncer cervicouterino y el

virus del papiloma humano: la historia que no termina. Cancerología, 2006;1:31-55. López Graniel C, et al. Exenteración pélvica en el Instituto Nacional de Cancerología. Revista del Instituto Nacional de Cancerología, 1999;45(4):230-242. NCCN. Clinical Practice Guidelines in Oncology. Versión 2011.

343

Otras formas de diagnóstico incluyen citología e histeroscopia con biopsia dirigida. Estudios de extensión: RM, TAC y Ca 125.

Estadificación IA

Tumor confinado al útero, con o sin invasión al miometrio

IB

Tumor limitado al útero, con la invasión de la mitad de miometrio

IIA

Invasión del estroma cervical, pero no más allá del útero

IIIA

El tumor invade la serosa o anexos

IIIB

Afectación de la vagina y la participación de parametrios

IIIC1

Afectación de los ganglios pélvicos

IIIC2

Afectación de los ganglios aórticos

IVA

Tumor con invasión vesical y/o la mucosa del intestino

IVB

Las metástasis a distancia que incluyan metástasis abdominales y/o los ganglios linfáticos inguinales

Cáncer uterino

Tratamiento

Definición

La cirugía es la piedra angular del tratamiento cuando la afectación de cáncer de endometrio está confinada al útero.

El carcinoma endometrial es el tumor maligno más común del aparato reproductor femenino.

Epidemiología Es la neoplasia ginecológica maligna más común. Ocupa el cuarto lugar entre las neoplasias, con incidencia de 2 por cada 100 000 habitantes por año. En promedio, se presenta a los 60 años de edad, si bien 5.5% de los casos ocurren antes de los 40 años.

1. 2. 3. 4.

Ooforectomía. Histerectomía. Omentectomía. Linfa pélvica/aorto/cava.

Cuando el cáncer no es operable, el tratamiento de elección deberá ser radioterapia.

Pronóstico

Fisiopatología

Dependerá de:

La fisiopatología de esta enfermedad se debe principalmente a dos factores: relacionados a estrógenos, los cuales muestran estabilidad de microsatélites y mutaciones moleculares de PTEN, PIK3CA, K-ras y CTNNBI (β-cateínas). Y los no relacionados a estrógenos, los cuales muestran mutaciones moleculares de P53 e inestabilidad cromosómica. Endometrio → hiperplasia → hiperplasia con atipias → cáncer.

Cuadro clínico Metrorragia

95%

Flujo

1 a 2%

Dolor

≤ 1%

Diagnóstico Histopatológico. El estándar de oro es el legrado instrumentado uterino (LUI):

Útero: 1. 2. 3. 4.

Tipo histológico. Citología peritoneal positiva. Metástasis a ganglios pélvicos. Metástasis a ganglios paraaórticos. Extrauterino:

1. 2. 3. 4. 5.

Grado. Invasión miometrial. Extensión ístmico-cervical. Invasión al espacio linfovascular. Metástasis de anexo.

Seguimiento 1. Examen ginecológico

a) 3 a 6 meses por 2 años. b) 6 meses por 2 años. c) Anual.

344

Áreas clínicas

2. Ca 125 (opcional). 3. TT anual (2B).

a) TAC/RMN. Estudios con base en los síntomas.

Bibliografía CA Statistics, 2009;Vol 58 Núm 2. Clínica Radiología, 2007;62:28-34. Current Obstetrics and Gynecology, 2001;II:290–295. Current Obstetrics and Gynecology, 2004;14:99-103. EJSO, 2006;32(8):838-843. Gynecol Oncol, 2007;75:15-19. Journal of Pelvic Surgery, 2001;7(4):187.

14. Cáncer de ovarios Juan Carlos González Reynoso

Definiciones El cáncer de ovarios es una enfermedad heterogénea, rápidamente progresiva, muy letal y de escasa prevalencia.1 Aproximadamente 75% de los casos se diagnostica en los estadios III y IV.2 La principal histología es la epitelial, aunque existen otras extirpes histológicas menos comunes, como tumores limítrofes, de células germinales y de los cordones sexuales-estroma.3

Epidemiología El cáncer epitelial de ovario representa la tercera neoplasia ginecológica más frecuente en el mundo, con 225 500 casos nuevos y 140 200 muertes en 2008, de las cuales, 50% se presentaron en países desarrollados. En México, en 2003 se registraron más de 4 000 casos nuevos y fue la cuarta causa de muerte por cáncer en la población femenina. La edad promedio del diagnóstico es entre los 50 y 70 años de edad.2 Se considera que una de cada 78 mujeres estadounidenses (1.3%) llega a ser afectada por el cáncer de ovario.1

Fisiopatología El cáncer epitelial de ovario representa más de 90% de los casos. Las evidencias sugieren que parte de dos vías moleculares distintas. Los tumores tipo I surgen del epitelio ovárico y de inclusiones de capas de células germinales del sistema mülleriano; se piensa que dan origen a estirpes endometrioides, tumores mucinosos, células claras y tumores serosos bien diferenciados. Las lesiones de tipo II probablemente surgen del epitelio tubular de las trompas de Falopio y dan lugar a carcinomas serosos, pobremente diferenciados, producto de mutaciones de p53. Estos tumores tienden a ser clínicamente más agresivos.4 La etiología no es bien conocida, si bien se han identificado numerosos factores de riesgo, entre los que destaca la predisposición genética, en 10% de los casos. En el 90% restante de casos esporádicos, la estimulación repetitiva de la superficie ovárica epitelial, con mayores daños del ADN y mayor prolife-

ración asociada en los años reproductivos, parece ser preponderante en la tumorigénesis. Los factores de riesgo respectivos son nuliparidad, menarca temprana, menopausia tardía, raza blanca, edad, residencia en norte de América y norte de Europa, antecedentes familiares, antecedentes personales de cáncer de mama, antecedentes étnicos (judíos europeos, islandeses, húngaros). No se ha confirmado la terapia de reemplazo hormonal, el talco y los fármacos para la fertilidad.1

Cuadro clínico Históricamente, al cáncer de ovarios se le ha llamado “el asesino silencioso” porque se piensa que los síntomas no se presentan hasta etapas avanzadas. Sin embargo, se ha publicado que, en promedio, hasta 95% de las mujeres afectadas muestra síntomas de 3 a 6 meses antes de solicitar atención médica. Los síntomas más comunes son distensión abdominal, aumento del perímetro abdominal, dolor pélvico, dolor abdominal, fatiga, sensación de plenitud, dificultad al comer, frecuencia urinaria.5 Otros síntomas incluyen obstrucción intestinal, derrame pleural, tromboembolismo venoso, masa anexial.1 La estadificación se presenta en el cuadro 17.14-1.

Diagnóstico En esta neoplasia, el tamizaje no es universalmente aceptado, ya que la sensibilidad y especificidad son bajas. Se considera Cuadro 17.14-1. Estadios de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) Estadio I: tumor limitado a los ovarios IA

Tumor limitado a un ovario; no hay ascitis; no hay tumor en superficies externas, cápsula intacta

IB

Tumor limitado a ambos ovarios; no hay ascitis, no hay tumor en superficies externas, cápsula intacta

IC

Tumor limitado a uno o ambos ovarios, pero la superficie de uno o ambos muestra cápsula rota, ascitis

Estadio II: el tumor puede afectar a uno o a los dos ovarios y se ha extendido a la pelvis IIA

El tumor se ha extendido, invade el útero o las trompas de Falopio, o ambos

IIB

El tumor se ha extendido a otros tejidos pélvicos

IIC

Tumor con estadio IIA o IIB, que además se presenta en la superficie de uno o ambos ovarios, cápsula rota o ascitis

Estadio III: el tumor afecta a uno o a los dos ovarios, con implantes peritoneales fuera de la pelvis, ganglios linfáticos positivos o ambos IIIA

Tumor limitado a la pelvis con ganglios negativos, pero con afectación microscópica de las superficies peritoneales

IIIB

Tumor limitado a la pelvis con ganglios negativos, pero con implantes que no superan los 2 cm de diámetro

IIIC

Tumor limitado a la pelvis, pero con implantes abdominales mayores de 2 cm, afectación ganglionar, o ambos

Estadio IV: metástasis en órganos distantes

Ginecología

que los mejores métodos de diagnóstico son ultrasonido transvaginal y determinación sérica de CA 125, pero en etapa I, esta última sólo se eleva en 50% de los casos, además de que su especificidad es baja, pues varias patologías pueden elevar su valor (cáncer de colon, mama, endometrio, EPI, endometriosis).2 El beneficio global del eco transvaginal para la detección temprana y la reducción de la mortalidad es limitado.1 Los estudios preoperatorios que se realizan en caso de sospecha clínica de cáncer de ovario son tomografía axial computarizada (TAC) y resonancia magnetica nuclear (RMN); se recurre a la PET en caso de sospecha de recurrencia por elevación de CA 125 y no hay evidencias de enfermedad detectable clínicamente o con otros estudios.2,6

Tratamiento La cirugía es el estándar de oro de la estadificación; se realiza mediante laparotomía exploratoria en una serie de pasos conocida como rutina de ovario;6 conocer el patrón de diseminación facilita el procedimiento quirúrgico de estadificación. Inicialmente, el tumor surge en la superficie ovárica, crece focalmente y, por último, infiltra la cápsula ovárica para metastatizar por exfoliación o por vía linfática. Estadificación quirúrgica. Siempre se ha hecho mediante una incisión que permite la exposición del abdomen entero y se aspira el líquido ascítico; de no haberlo, se lleva a cabo lavado peritoneal. La mayoría de las pacientes se somete a histerectomía total abdominal con salpingooforectomía bilateral. Se inspecciona todo el contenido de la cavidad y se toma biopsia de áreas sospechosas, además de peritoneales y omentectomía. Para excluir enfermedad microscópica se recurre a linfadenectomía pélvica bilateral y paraaórtica. Los pacientes en etapas IA/IB, grado 3, etapa IC o mayor se tratan con quimioterapia adyuvante basada en platino. La laparoscopia en cáncer de ovario se limita a estudios de series de caso y cohorte; se necesitan más estudios prospectivos. Cirugía preservadora de la fertilidad. Aproximadamente 10% de los cánceres epiteliales de ovario se presenta en mujeres menores de 40 años, En casos seleccionados, con tumores limitados a un ovario, especialmente de bajo grado, se puede modificar la estadificación y realizar una ooforectomía unilateral. Dicha cirugía también se utiliza en tumores limítrofes, tumores germinales y del estroma-cordones sexuales. Cirugía de citorreducción. Dos terceras partes de los diagnósticos se hacen en etapas avanzadas, de modo que con frecuencia se recurre a procedimientos como cirugía pélvica radical, resección intestinal; son comunes los procedimientos agresivos del abdomen superior. El objetivo de la cirugía de citorreducción es eliminar las células potencialmente quimioresistentes. Esta misma cirugía se define como óptima cuando los implantes residuales son menores de 1 cm, aunque la tendencia actual es no dejar enfermedad residual. Los beneficios en cuanto sobrevida se logran cuando la cirugía es óptima. La citorreducción puede ser primaria, de intervalo, secundaria o terciaria; también hay cirugías cuyo fin es paliativo.8 Se ha hablado de quimioterapia neoadyuvante (antes de la cirugía) o intraperitoneal hipertérmica (HIPEC) para ciertas circunstancias.2

345

Pronóstico La etapa clínica se asocia con el pronóstico de supervivencia a cinco años; para la etapa clínica I es de 90%; la II, de 80%; la III, de 20 a 30%; IV, de 5 a 20%.2

Rehabilitación y prevención El seguimiento se lleva a cabo cada 2 a 4 meses durante dos años; después, cada 3 a 6 meses por tres años y por último, anualmente. La consulta de incluir exploración física, niveles de CA 125, estudios de imagen como Rx de tórax, tomografías, resonancias o PET; la química sanguínea o biometría hemática dependen de que sea clínicamente necesario. Se debe informar acerca de los signos y síntomas de recurrencia. Las pacientes sometidas a cirugía preservadora de fertilidad se vigilan con ultrasonido, y en caso de que se lleve a buen fin la paridad, se valorará la posibilidad de una cirugía de ovario. Los estudios aleatorizados aún no apoyan la necesidad de un tamizaje de rutina para el cáncer de ovario en la población general, si bien algunos médicos vigilan a pacientes de alto riesgo (mutaciones del BRCA o antecedentes familiares) con CA 125 y eco transvaginal.3 La paridad tiene efectos protectores; se estima que cada embarazo a término confiere de 16 a 22% de reducción del riesgo; los anticonceptivos orales combinados por más de 5 años determinaron RR 0.58 por 20 años, y la salpingoclasia, RR de 0.66.6

Referencias 1. 2.

3.

4. 5. 6.

7. 8.

Schorge JO, et al. SGO White Paper on Ovarian Cancer: Etiology, Screening and Surveillance. Gyn Oncol, 2010;119:7-17. Grupo de Investigación en Cáncer de Ovario y Tumores Ginecológicos de México, GICOM. Tercer Consenso Nacional de Cáncer de Ovario Epitelial (COE), 2011. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Practice guidelines in oncology v2.2013. Epithelial Ovarian Cancer. Disponible en: http://www.nccn.org/professionals/ Ng JS, et al. Best practice & research. Clin Obstet and Gynaecol, 2012;26:337-345. Goff B. Symptoms associated with ovarian cancer. Clin Obstet and Gynecol, 2012;55(1):36-42. Herrera A, Granados M. Manual de oncología. Procedimientos médico quirúrgicos, 5ª ed. México: McGraw-Hill Interamericana, 2013. Edge SB, et al. AJCC Cancer staging manual, 7a ed. AJCC, 2010. Schorge JO, Eisenhauer EE, Chi DS. Current Surgical Management of Ovarian Cancer. Hematol Oncol Clin N Am, 2012;26:93-109.

15. Displasia cervical e infección por virus del papiloma humano Hugo Briseño Hanon

Definición Las displasias cervicales conocidas también como neoplasia intraepitelial cervical y lesiones escamosas intraepiteliales son

346

Áreas clínicas

Cuadro 17.15-1. Nomenclatura de lesiones premalignas y cáncer in situ del cérvix uterino Sistema Bethesda

Normal

Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado (LEIBG)

Lesión escamosa intraepitelial de alto grado (LEIAG)

Richart

Normal

Neoplasia intraepitelial cervical I (NIC I)

Neoplasia intraepitelial cervical grado II (NIC II)

Neoplasia intraepitelial cervical III (NIC III)

Reagan

Normal

Displasia leve

Displasia moderada

Displasia grave, carcinoma in situ

las precursoras del cáncer cervicouterino (CACU) (cuadro 17.15-1).

Epidemiología Para que llegue a desarrollarse un cáncer cervical, la infección con tipos de virus de papiloma humano (VPH) de alto riesgo debe ser persistente. Muchas infecciones por VPH son asintomáticas, y el sistema inmunitario las depura eficientemente. La Organización Mundial de la Salud estima que la prevalencia mundial del VPH es de 9 a 13%, con una incidencia de 30 millones casos/año; en Estados Unidos la incidencia es de 20 millones, con 6.2 millones de nuevos casos/año. El mecanismo de adquisición de la IVPH puede ser por vía sexual, por cualquier forma de contacto, y por vía no sexual, por transmisión vertical y por fómites. Los factores de riesgo de cáncer de cérvix y lesiones precursoras son: coito antes de los 18 años, parto antes de los 18 años, multiparidad, tabaquismo, tres o más parejas sexuales, antecedentes de verrugas genitales, compañero sexual con condiloma, compañero sexual con antecedentes de pareja con displasia o CACU, exposición materna al dietiletilbestrol, antecedentes de Papanicolaou anormal y contracepción hormonal.

Historia natural de la infección por VPH La mayoría de las infecciones por VPH son transitorias y con bajo riesgo de avance; el manejo suele ser expectante. La infección que persiste de 1 a 2 años es pronóstico de riesgo de NIC 3 o cáncer. Los genotipos del VPH parecen ser determinantes en la persistencia y progresión de dichas infecciones. En el mundo, el VPH 16 está presente en 55 a 60% de los CACU. Un estudio de Ho GYF sobre la historia natural de la infección por VPH en mujeres jóvenes reveló que la incidencia de la infección respectiva en 608 universitarias, sexualmente activas (36 meses), fue de 43%, con duración media de 8 meses. En el año 2000, Pinto AP describió la historia natural de la infección por VPH, el cáncer cervical y sus lesiones precursoras, como se aprecia en la figura 17.15-1.

Índices colposcópicos El objetivo principal de los índices colposcópicos es calificar la gravedad de las lesiones cervicales, según cuatro signos, margen, color epitelial, patrón vascular y tinción de yodo, mediante un esquema de puntaje que a medida que aumenta su graduación, representa mayor significado clínico; simultáneamente debe excluirse carcinoma invasor. Son varios los índices colposcópicos, entre los que destacan el índice colposcópico de

Reid, el esquema de Coppleson y el índice del Centro Nacional de Clínicas de Displasias (CENACLID). El índice colposcópico de Reid es el más utilizado y también el más aceptado, y comprende el Índice de Reid (cuadro 17.15-2).

Comparativos y combinaciones de índices colposcópicos En el cuadro 17.15-3 se presentan los signos colposcópicos y con colpofotografías de LEIBG, corroborados por histología, se ejemplifican en las figuras 17.15-2 y 17.15-3 (ver en el Centro de aprendizaje en línea). Las lesiones con cambios mayores e histología de lesión de alto grado se describen en el cuadro 17.15-4 y se ejemplifican en las figuras 17.15-4 y 17.15-5 (ver en el Centro de aprendizaje en línea). En el esquema Coppleson, los cambios vasculares que hacen sospechar de lesión maligna son aumento de distancia intercapilar, vasos individuales con trayectoria elíptica y en transición a vasos atípicos, contorno superficial irregular y epitelio microexofítico. El índice de CENACLID señala que en el carcinoma microinvasor de cérvix se aprecia puntilleo y aspecto de mosaico muy grueso, además de vasos rectificados, y en el carcinoma invasor, vasos tortuosos con variación de calibre. En la figura 17.15-6 se observa una lesión microexofítica y vasos atípicos en R3 con CACU microinvasor. La figura 17.157 muestra un CACU invasor en una paciente de 32 años de edad (ver ambas figuras en el Centro de aprendizaje en línea).

Historia natural de la infección por VPH y potencial progresión a cáncer cervical

0 a 1 año

0-5 años

Infección inicial por VPH

Infección continúa

NIC 1

Infección depurada

Figura 17.15-1. 

1 a 20 años

NIC 2-3

Cáncer cervical invasor

Ginecología

347

Cuadro 17.15-2. Índice colposcópico de Reid Signo

0

1

2

Margen

Contorno condilomatoso o micropapilar, bordes no precisos, márgenes fluculentos o emplumados, lesiones angulares, melladas, satélite

Lesiones regulares con contornos uniformes-rectos, márgenes precisos

Lesiones regulares con contornos uniformesrectos, márgenes precisos

Color

Blanco nieve, lustroso, acetoblanco no preciso, semitransparente

Brillante, de color gris blancuzco, blanco intermedio

Mate, gris ostión

Vasos

Uniformes, calibre fino, patrones dispuestos al azar

Sin vasos superficiales

Punteado o mosaico definidos, vasos individuales dilatados

Tinción de yodo

Captación positiva color caoba, tinción amarilla LEIBG

Captación parcial en caparazón de tortuga

Tinción amarillo mostaza, lesión que califica 3/6

Puntaje

0 a 2 = VPH o NIC 1 Enfermedad de grado bajo

3 a 4 = NIC 1-2 5 a 8 = NIC 2-3 Enfermedad de grado intermedio Enfermedad de grado alto

Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994 La NOM-014-SSA2-1994, modificada el 31 de mayo 2007, menciona que a las pacientes sometidas a citología cervical, cuyo resultado haya sido LEIBG (infección por VPH o NIC 1), LEIAG o cáncer, deben someterse a colposcopia. Si el resultado de la citología es LEIBG, la colposcopia es satisfactoria y sin evidencia de LEIBG, se realizará control citológico en un año (Apéndice Normativo A). Si la citología es de LEIBG, la colposcopia es satisfactoria y hay evidencias de lesión, se debe tomar biopsia dirigida; si ésta es negativa, se realizará otra colposcopia para verificar el diagnóstico y, en caso necesario, tomar nueva biopsia dirigida y revalorar. Si la biopsia dirigida es reportada como LEIBG, se podrá dar tratamiento conservador con criocirugía, electrocirugía o laserterapia únicamente si cumple con las condiciones referidas en el Apéndice 1: altas posibilidades de deserción, persistencia de LEIBG de más de 24 meses, LEIBG por virus oncogénicos (VPH AR), 30 años de edad o más, o si prefieren el tratamiento a la vigilancia. De lo contrario, la vigilancia implicará colposcopia y estudio citológico cada seis meses, durante 24 meses. Colposcopia sin evidencia de lesión: revalorar con nueva citología a los tres meses; si resulta negativa, control colposcópico y citológico, semestral, por dos años. Si no hay cambios, referir a primer nivel. Colposcopia con lesión visible: biopsia dirigida; si es negativa la revisión del diagnóstico histopatológico, nueva colposcopia, cepillado endocervical y, de ser necesario, nueva biopsia. Biopsia

Cuadro 17.15-3.  Cambios colposcópicos menores compatibles con LEIBG* Autor Reid

Color

positiva para LEIBG: tratamiento conservador o vigilancia en la clínica de colposcopia cada seis meses, por 24 meses. Colposcopia insatisfactoria: negativo (revalorar), LEIBG (tratar como LEIAG); LEIAG (cilindro o cono diagnóstico); cáncer invasor (referir a centro oncológico).

Guías europeas para el manejo clínico de la citología cervical anormal El sistema Bethesda debe ser usado para terminología citológica y la NIC para la histológica. Una mujer con citología de LEIAG, LEIBG repetido o citología equívoca y prueba de VPH positiva, debe referirse a colposcopia. El seguimiento de la LEIBG es más difícil porque no hay evidencias de un método de manejo óptimo; son opciones repetir la colposcopia y citología; las pruebas de VPH son para mujeres mayores. La captura de híbridos 2 para VPH de alto riesgo (CH2 AR) en mujeres con ASC (atipias celulares de significado incierto) es más precisa que la citología de repetición, por su mayor sensibilidad. Para las mujeres con LEIBG, la sensibilidad de la CH2 es significativamente mayor, pero la especificidad es menor, comparadas con la citología de repetición.

Guías de la Sociedad Americana de Colposcopia y Patología Cervical Evaluación de genotipos VPH 16, 16/18 y 16/18/45 en mujeres positivas a VPH carcinógenos con citología de ASC y LEIBG. Cuadro 17.15-4. Cambios colposcópicos mayores compatibles con LEIAG*

Borde Autor

Color

Borde

Epitelio acetoblanco tenue, transparente

Indefinidos, en forma de pluma

Reid

Denso, opaco, blanco ostra; gris

Bordes dehiscentes, enrollados, demarcaciones

Rubin y Barbo

Blanco lustroso, blanco nieve

Difuso emplumado, geográfico

Rubin y Barbo

Blanco mate, blanco ostión

Preciso, recto

CENACLID

Blanco tenue

Menos elevado

CENACLID

Blanco denso

Elevado

*LEIBG, lesión escamosa intraepitelial de bajo grado.

*LEIAG, lesión escamosa intraepitelial de alto grado.

348

Áreas clínicas

Por su riesgo adicional, la positividad a estos genotipos de VPH sugiere colposcopia inmediata. Aun cuando las pruebas de los genotipos fueran negativas, el VPH AR (+) implica un riesgo de 7.8% o más, de NIC 3+ a dos años. Para las mujeres con antecedentes de VPH positivo, con ASC o LEIBG, una prueba Co test negativa es suficiente para volver, por otros tres años, al programa de detección. Las pruebas Co test, o conjuntas, implican citología cervical y una prueba de ADN viral; la más común es CH2 AR. Recientemente, Cage y colaboradores (2013) publicaron un estudio sobre los riesgos de precáncer determinados por la combinación de genotipos de VPH 16, VPH 16/18 y VPH 16/18/45 en mujeres con citología de ASCUS y LEIBG; por su riesgo adicional, la positividad a estos genotipos de VPH sugiere colposcopia inmediata. Aun cuando las pruebas de los genotipos mencionados fueran negativas, el VPH AR (+) implica un riesgo de 7.8% o más, a dos años, de que se presente NIC 3 o carcinoma. Las pacientes con lesiones de alto grado, NIC 2/3 o displasia moderada/grave comprobadas mediante estudio anatomopatológico deben someterse a tratamientos preferentemente escisionales, en particular si son mayores de 30 años de edad, con paridad satisfecha y lesiones que penetran el canal endocervical. En mujeres nuligestas menores de 30 años, se opta por vigilancia semestral con pruebas conjuntas (citología y ADN VPH) y colposcopia, o bien se tratan con métodos destructivos (criocirugía, electrocoagulación o vaporización con láser CO2). Las directrices del consenso 2006 de la Sociedad Americana de Colposcopia y Patología Cervical (ASCCP) sostienen que el manejo de la NIC 2+ contempla prueba de ADN VPH semestral o anual, citología sola o una combinación de citología con colposcopia cada seis meses. La colposcopia con muestra endocervical se recomienda para mujeres con ADN VPH positivo o resultado de Papanicolaou (Pap) repetido de atipias celulares escamosas de significado incierto (ASCUS) o más grave. Si la prueba de VPH es negativa o si dos Pap consecutivos resultan negativos, el monitoreo de rutina debe ser anual por 20 años. Las pruebas de ADN VPH son una opción aceptable y confiable para el seguimiento posterior al tratamiento de las lesiones de alto grado y carcinoma invasor de cérvix. En NIC 2+ se considera una prueba útil de cura postratamiento, con alto aclaramiento de VPH y más sensible que la citología. Las pruebas moleculares de VPH tienen valor predictivo, negativo, de enfermedad recurrente, de 98%.

Bibliografía Apgar BS, Brotzman GL, Spitzer M. Colposcopia principios y prácti-

ca, McGraw-Hill Interamericana, 2003:199-239. Briseño HH. Archivos médicos de actualización en tracto genital

inferior. Año IV número 8, abril 2013, sección 11:37-43. Coppleson M. Colposcopic features of papillomaviral infection and

premalignancy in the female lower genital tract. Obstet Gynecol Clin North Am, 1987;14:451.

Cruz TF, CENACLID. Programa y manual de procedimientos. Hospi-

tal General de México, SS, 1993:15-18. Gage JC, Schiffman M, Solomon D, Castle P. Cancer Epidemiol Bio-

markers Prev, 2013. Jordan J, Martin-H, Prendiville W. Cytopathology. 2008;19(6):342-

354. Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994 Para la prevención, detección, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer cérvico uterino. Modificada el 31 de mayo de 2007,

Diario Oficial de la Federación. Pinto AP, Crum CP. Clin Obstet Gynecol, 2000;43:352-362. Practice Bulletin. Screenig for cervical cancer. Obstet Gynecol,

2012;120:5. Wright TC, Massad LS, Dunton CJ, Spitzer M, Wilkinson EJ, Solomon D.

The 2006 Consensus guidelines for the management of women with cervical intraepitelial neoplasia or adenocarcinoma in situ. J Low Genit Tract Dis, 2007;11(4):223-39.

16. Neoplasia intraepitelial vaginal (NIVA) Hugo Briseño Hanon

Definición La neoplasia intraepitelial vaginal (NIVA) es una displasia vaginal leve, moderada o grave, clasificada como NIVA 1 o NIVA 2/3, es una lesión precursora de cáncer vaginal. La NIVA es una lesión asintomática que se diagnostica por colposcopia. En 1933, en la clínica Mayo se identificó la neoplasia intraepitelial vaginal, entidad que Hummer y colaboradores describieron en 1970.

Factores predisponentes Radioterapia por neoplasia genital, tratamientos inmunosupresores y quimioterapéuticos, histerectomía, déficit inmunitario, exposición al dietiletilbestrol, tabaquismo, predisposición genética e infecciones por el virus de papiloma humano (VPH); este último factor es el más frecuente.

Epidemiología La NIVA es menos común que la neoplasia intraepitelial vulvar (NIV) y que la neoplasia intraepitelial cervical (NIC), y se asocia con NIC o NIVA en 6 a 8% de los casos; su frecuencia después de histerectomía es de 0.9 a 6.8%, pero se incrementa después de radioterapia o cirugía por NIC o por un cáncer cervicouterino (CACU). Aunque la NIVA puede ocurrir a cualquier edad, las tasas de incidencia más altas se observan en mujeres mayores de 60 años, con edad promedio de 53 al momento del diagnóstico de NIVA 3. Las pacientes con NIVA 1 y NIVA 2 suelen ser más jóvenes que las que presentan NIVA 3. Comparado con el desarrollo de la NIC, es posible que el de la NIVA sea consecutivo a infección por VPH, tarde más y sea menos frecuente por el tipo distinto de epitelio del cual se origina. La confirmación de que NIC y NIVA comparten una causa común, explicaría los informes en que se describe que de 36 a 48% de las afectadas por la NIVA padece de NIC concurrente, y entre 51 y 62% de

Ginecología

las aquejadas por NIVA se han tratado de NIC; de estas últimas, hasta 25% han sido sometidas a histerectomías por NIC. Cerca de 75% de las mujeres con NIVA tiene carcinoma escamoso del cérvix o la vulva, precedente o coexistente.

Evolución Aún no se define con claridad cómo evoluciona esta neoplasia. Casi todas las lesiones de bajo grado son asintomáticas, y es probable que cedan de manera espontánea, sin tratamiento. Al parecer, el riesgo de avance de la NIVA a carcinoma vaginal invasor es mucho menor que el de la NIC a cáncer cervical invasor, aunque las lesiones de NIVA 3 tienen mayor potencial de transformación maligna que la NIVA 1. Las lesiones de NIVA no relacionadas con NIC o NIV tienen más posibilidades de pronta regresión, hasta de 91%, que las concomitantes con NIC o NIV, cuya posibilidad de remisión es de 67 por ciento. Se estima que cuatro de cinco pacientes con NIVA 3 experimenta regresión, respecto de una, en quien se tornará invasora. Guía para evaluación vaginal por colposcopia. No usar lubricantes, introducir cuidadosamente el espejo para evitar traumatismos, registrar las lesiones visibles y efectuar raspado para Pap de toda la cúpula. Ante un Papanicolaou (Pap) anormal, ya sea de cúpula vaginal o de cérvix, realizar colposcopia; en caso de que el cérvix esté sano, se descarta una lesión vaginal. El procedimiento colposcópico de la vagina (vaginoscopia) implica un examen, antes de cualquier tinción. La vagina se examina totalmente mediante filtro verde/azul, aplicación de ácido acético, tinción de Schiller en toda el área, biopsia en áreas representativas y discusión de los resultados con la paciente. El objetivo de la vaginoscopia es detectar una enfermedad preinvasora e invasora, establecer la extensión de la misma y seleccionar el tratamiento adecuado. El examen colposcópico de la vagina es más tedioso y difícil que la colposcopia del cuello uterino porque la superficie es mayor y porque las rugosidades vaginales y las “orejas de perro” poshisterectomía incrementan la dificultad técnica del procedimiento para el clínico, además de que es incómodo y potencialmente estresante para la paciente.

Diagnóstico y cuadro clínico La NIVA suele ser asintomática, y si bien en ocasiones las pacientes reportan hemorragia poscoito o exudado vaginal poco común, estos síntomas son poco frecuentes. Otras veces, un cambio de color del epitelio vaginal puede poner en alerta al clínico sobre una zona de epitelio anormal. La neoplasia intraepitelial vaginal afecta el tercio superior de la vagina en 85 a 92.5% de los casos, y casi 50% de ellos son multifocales; sólo rara vez, como en pacientes con inmunosupresión, se afecta la totalidad de la vagina. La NIVA puede ocurrir con condilomas vaginales, además de que las lesiones de NIVA también pueden ser leucoplásicas, eritematosas o ulceradas. Empero, al aplicar ácido acético al 5% o solución de yodo, el epitelio se torna acetoblanco y yodo débil en diferentes intensidades, dependiendo de la severidad de la lesión. Ante atrofia del epitelio vaginal, la captación de yodo es nula y el epitelio evidencia fragilidad y palidez; en caso de no haber anormalidades en éste, la respuesta al acético es acetomuda y al yodo, se torna color cao-

349

Cuadro 17.16-1. Terminología colposcópica/clínica de la vagina (IFCPC 2011) Resultados colposcópicos anormales

Principios generales

Tercio superior/dos tercios inferiores. Anterior/posterior/ lateral (derecho o izquierdo)

Grado 1 (menor)

Epitelio acetoblanco delgado Puntillado fino y mosaico fino

Grado 2 (mayor)

Epitelio acetoblanco denso Puntillado grueso y mosaico grueso

Sospecha de invasión

Vasos atípicos y signos adicionales: vasos delgados, superficie irregular, lesión exofítica, necrosis, ulceración (necrótica), tumoración nodular

No específico

Epitelio columnar (adenosis). Teñido de la lesión con solución de Lugol (prueba de Schiller): positivo/negativo. Leucoplasia

Resultados varios

Erosión (traumática), condiloma, pólipo, quiste, endometriosis, inflamación, estenosis vaginal, zona de transformación congénita

ba. Conviene, además, apoyarse en la nueva nomenclatura 2011 de la Federación Internacional de Colposcopia y Patología Cervical (IFCPC) (cuadro 17.16-1). En las figuras 17.16-1* y 17.16-2* se presenta el caso de una mujer de 30 años de edad, con cambios menores, los cuales se evidencian en la figura 17.16-1* por epitelio acetoblanco tenue en la pared vaginal anterior; tercio superior con extensión a la pared vaginal lateral izquierda. En la figura 17.16-2*, después de la aplicación de yodo, las lesiones no captan el colorante y se tornan de color amarillo mostaza. Las figuras 17.16-3* y 17.16-4* corresponden a una mujer de 55 años de edad sometida a histerectomía dos años antes, por NIC 3. En su control citológico y colposcópico se reportó citología vaginal con displasia leve y colposcopia con cambios mayores. La figura 17.16-3* revela epitelio acetoblanco denso, con bordes definidos y mosaico irregular. Tras la aplicación de yodo, en la figura 17.16-4* se observa epitelio amarillo mostaza en el área de lesión y color caoba en el epitelio no afectado. La biopsia reveló NIVA 2. La paciente se trató con láser CO2 con resultados cosméticos y terapéuticos satisfactorios.

Tratamiento La neoplasia intraepitelial vaginal (NIVA) es una lesión preneoplásica poco frecuente y asintomática. Su historia natural y evolución potencial hacia cáncer invasivo son inciertas. Anteriormente, la NIVA de alto grado y la multifocal se trataban con cirugía radical, como vaginectomía superior total o par-

*Consultar en el Centro de aprendizaje en línea.

350

Áreas clínicas

cial, asociada a histerectomía y radioterapia. La necesidad de mantener íntegra la capacidad reproductiva y sexual impuso la transición de terapias radicales a tratamientos conservadores, de acuerdo con las características de la paciente. Las opciones disponibles para el tratamiento de la NIVA son observación, escisión quirúrgica, ablación o destrucción, radiación, quimioterapia tópica (5 fluorouracilo) e inmunomoduladores (imiquimod). La observación se limita preferentemente a mujeres jóvenes con lesiones de grado menor. Ante cualquier sospecha de invasión, o en mujeres mayores de 40 años, el tratamiento recomendado es vaginectomía parcial. A pesar de que puede causar hemorragia importante y acortamiento de la vagina, los índices de curación son de 90 por ciento. En caso de invasión, por lo general se requiere radioterapia. La vaginectomía parcial también se puede llevar a cabo con escisión con láser o con asa diatérmica, que implican menor sangrado. Cuando se han observado todas las zonas de NIVA y se ha descartado invasión, se puede realizar vaporización con láser. Recientemente se han probado con buenos resultados otras opciones, como imiquimod, estrógenos tópicos y braquiterapia. Finalmente, al optar por un tratamiento para la NIVA, se debe considerar edad, localización de las lesiones y su gravedad, tamaño y extensión, y el estado de salud de la paciente. En las figuras 17.16-5 y 17.16-6 (ver en el Centro de aprendizaje en línea), se muestra un caso de NIC y NIVA tratado con vaporización láser CO2.

Bibliografía Apgar BS, Brotzman GL, Spitzer M. Colposcopia. Principios y prác-

tica. McGraw-Hill Interamericana, 2003:341-362. Bornstein J, Bentley J, Bösze P, Girardi F, Haefner H, Menton M, et al.

Nomenclature of the International Federation Colposcopy and Cervical Pathology. Obstet Gynecol, 2012;120(1):166-172. De Palo G. Colposcopia y patología del tracto genital inferior. Ed Médica Panamericana, 1992:313-316. Frega A, et al. Vaginal  intraepithelial neoplasia: a therapeutically dilemma. Anticancer Res, 2013;33(1):29-38. Lin CT, et al. Topical imiquimod treatment for human papillomavirus infection in patients with and without cervical/vaginal intraepithelial neoplasia. Taiwan J Obstet Gynecol, 2012;51(4):533-538. Rhodes HE, Chenevert L, Munsell M. Vaginal Intraepithelial Neoplasia (VaIN 2/3): Comparing clinical outcomes of treatment with intravaginal estrogen. J Low Genit Tract Dis, 2014;18(2):115-121. Robinson JB, Sun CC, Bodurka-Bevers D, Im DD, Rosenshein NB. Cavitational ultrasonic surgical aspiration for the treatment of vaginal intraepithelial neoplasia. Gynecol Oncol, 2000;78(2):235-41. Song JH, et al. High-dose-rate brachytherapy for the treatment of vaginal intraepithelial neoplasia. Cancer Res Treat, 2014;46(1): 74-80. Wright VC, et al. Basic and Advanced Colposcopy, 1989;17:158.

que resulta en protrusión vaginal. Antes se denominaba trastorno de estática pélvica, término actualmente en desuso.

Definición Descenso de uno o más órganos pélvicos (útero, vejiga, uretra, vagina e intestino) a menos de 1 cm del himen.

Epidemiología Afecta a 10 a 30% de la población femenina adulta. Se estima que más de 50% de las mujeres multíparas presenta prolapso de órganos pélvicos, el cual se relaciona con una variedad de síntomas urinarios, intestinales y sexuales. En mujeres mayores de 50 años, es la tercera causa más frecuentemente citada de histerectomía: 2.7 a 3.3 operaciones por cada 1 000. En Estados Unidos, 11.1% de las mujeres de 80 años han sido operadas por prolapso o incontinencia urinaria; el 30% requirió que se repitiera la cirugía.

Fisiopatología La etiología constituye un proceso patológico complejo de causas multifactoriales cuyos factores de riesgo generalmente están fuera del control de las afectadas: edad, antecedentes familiares, raza, genética, embarazo, parto vaginal e instrumentado que conduce a rotura y dislocación o avulsión de los tejidos, menopausia, mayor presión intraabdominal de largo plazo por obesidad, enfermedades pulmonares crónicas (asma, EPOC), multiparidad, anomalías congénitas, trastornos de la colágena, enfermedades debilitantes del tejido conjuntivo, esteroides, diabetes mellitus, estreñimiento, daños neurológicos del pudendo con debilitamiento de los músculos del piso pélvico. Se dañan los músculos elevadores y los nervios del ano, de modo que disminuyen el tono y la fuerza muscular (fibras tipo I de descarga lenta) con atrofia por desuso muscular con descenso y ensanchamiento del hiato. Cuando la presión intraabdominal no tiene oposición ni agrega fuerza a los tejidos, se distiende el tejido conjuntivo debilitado y desgarrado y se produce el efecto de herniación, según los defectos que se presenten. El prolapso puede afectar la pared vaginal anterior (antes llamado cistocele, uretrocele) por defectos en la línea media o paravaginal, así como en el ápice vaginal (descenso uterino o prolapso de cúpula vaginal en poshisterectomizadas, enterocele) y de la pared posterior (rectocele), casi siempre en combinación con otros sitios.

Cuadro clínico La paciente puede mostrar, o no, síntomas muy variados: 1. Sensación de cuerpo extraño que protruye por la vagina o

tumoración vaginal con maniobra de Valsalva. 2. Sensación de compresión pélvica o dolor dorsal bajo, do-

17. Prolapso de órganos pélvicos Rafael Sánchez Peña

Prolapso deriva del latín procidere: caída o descenso. Se refiere a la pérdida del soporte fibromuscular de las vísceras pélvicas

lor pélvico crónico. 3. Dificultades sexuales, dispareunia o queja del compañero

de que es imposible la penetración completa. 4. Tenesmo rectal, auxilio digital para defecar. 5. Micción difícil con necesidad de digitar o de ciertas posi-

ciones (inclinación, flexión de la cintura), polaquiuria, in-

Ginecología

fección urinaria, vaciado incompleto de la orina o incontinencia urinaria. 6. Hemorragias por erosiones vaginales o del cérvix, en ocasiones con formación de úlceras.

Diagnóstico La observación simple suele resultar en datos clínicos del estado general de la paciente: movilidad, marcha y limitaciones cognitivas. Se requiere exploración neurológica pélvica, del funcionamiento motor de extremidades, sensibilidad, reflejos bulbocavernosos, clitorídeo, anal, así como evaluación del estado trófico de la mucosa para detectar cicatrices perineales, vaginales, y cuantificación del prolapso y descenso de los órganos con la vejiga vacía. Para ello, se aplicará el sistema de cuantificación POP, aceptado internacionalmente por AUGS, ICS, SGS. El punto de referencia es la carúncula himenal, que corresponde al centímetro cero: lo que se encuentra por arriba son números negativos, en centímetros, y lo que rebasa la carúncula, positivos; se evalúan puntos de referencia de las paredes anterior y posterior de la vagina, el cérvix y el saco de Douglas (figura 17.17-1). Estadio 0: las estructuras de las paredes anterior y posterior están a −3 cm del himen (por arriba de éste); en el caso de la cúpula vaginal o el cérvix, arriba del himen, la distancia debe

351

ser igual a la longitud total de la vagina (LTV), con límite inferior hasta LTV –2 cm (= LTV hasta LTV −2). Una vez rebasada esta constante, pasa al siguiente estadio. Estadio I: las estructuras de las paredes anterior y posterior están a > –3 cm del himen (por arriba de éste) hasta menos de 1 cm del mismo (es decir, de –2.5 a –1.5 cm). En el caso del cérvix o la cúpula, este estadio parte del punto en que se rebasa la constante antes descrita (> LTV −2) y se empata hasta menos de –1. Estadio II: las estructuras de las paredes anterior y posterior están > –1 cm del himen (por arriba de éste) hasta + 1 cm del mismo (es decir, de –1 a +1 [nemotecnia dos 1,1 = (–1 y +1 = estadio II). En caso de cáncer, en la escala se iguala el cérvix o la cúpula a los valores descritos. Estadio III: las estructuras de las paredes anterior y posterior, el cérvix o la cúpula están a > +1 cm del himen (por debajo de éste) hasta ser menor de la constante LTV –2 en positivo (+LTV −2), es decir de más de +1.5 cm a +LTV −2). Estadio IV: las estructuras de las paredes anterior y posterior, el cérvix o la cúpula están a un valor mayor del obtenido de +LTV –2, es decir, procidencia total. Además, se deben evaluar los tipos de defectos anatómicos encontrados en las paredes anterior y posterior, centrales, laterales o paravaginales y transversos, para corregirlos, así como orina residual, capacidad vesical y sensaciones con la ve-

Aa + 1 Ba + 3 Medición de prolapso de órganos pélvicos IIIBa IIp IC

Gh 6

Pb

3

Ap 0

Bp

0

C –2.5 LTV 7 D –6

Aa

Ba

Gh

Bp

Ap

C D

Pb

+6

+5

+4

+3

+2

+1

0

–1

–2

–3

–4

–5

–6

–7

–8

Figura 17.17-1. Esquema de medición del prolapso de órganos pélvicos. Estadio 0: −3 pared anterior y posterior, cérvix o cúpula o LTV, hasta − (LTV −2). Estadio I: > −3 a < −1. Estadio II: −1 a +1. Estadio III: > +1 hasta + (LTV −2). Estadio IV: > + (LTV −2).

352

Áreas clínicas

jiga llena, para descartar la incontinencia urinaria por urgencia o esfuerzo; esta última puede disimularse cuando el prolapso es de estadio III o mayor.

Tratamiento En caso de que sea asintomático, en estadios I y II, basta con observación y entrenamiento de ejercicios de piso pélvico, o Kegel, que se enseñan a la paciente con el dedo índice colocado en el introito y palpando la pared lateral, a 2 a 3 cm del himen, para que los identifique y después lleve a cabo sesiones de 10 a 20 por ciclo, hasta un total de 150 a 200 diarios durante 8 semanas, como mínimo, para observar cambios. Sintomático: por lo general es de estadio II o superior. Se proponen ejercicios de piso pélvico, se preparan tejidos en caso de atrofia urogenital con estrógenos locales y se valora con la paciente la opción de tratamiento conservador o quirúrgico. Si la paciente no está en condiciones médicas para someterse a cirugía, o se muestra renuente a la misma, se puede ofrecer tratamiento conservador; el pesario es seguro, eficaz y de bajo costo, aunque se requiere instrucción para su manejo y desinfección, así como vigilancia inicial y de largo plazo. Dicho dispositivo también se utiliza en forma temporal antes de cirugía, durante el embarazo y en caso de prolapso, incluso cuando se busca incontinencia urinaria oculta. Sus desventajas son riesgo de infección y erosión vaginal, aparte de la necesidad de vigilancia y de cuidados higiénicos. Los más utilizados son de anillo con o sin sostén, el Gellhorn, de rosquilla y el cúbico, pero hay una gran variedad.

Quirúrgico La mayor parte de las cirugías son, y deben ser, electivas. Se preparará a la paciente mejorando la atrofia de la vagina y controlando comorbilidades, y la cirugía se planea de acuerdo con los defectos encontrados para establecer el plan quirúrgico. Para elegir la vía de acceso, se toma en cuenta tamaño del útero, antecedentes quirúrgicos y de enfermedades, obesidad, edad y vida sexual de la paciente. Dicha vía puede ser abdominal abierta o cerrada (laparoscópica) o vaginal. El objetivo de las correcciones es aliviar los síntomas, restablecer la anatomía y mejorar el funcionamiento sexual y visceral. Por lo general, en 67% de los casos, los defectos son combinados, en pared anterior, posterior y ápice. Pared anterior. De haber defectos centrales, se corrigen por vía vaginal con colpoplastia anterior. Los defectos paravaginales se corrigen por vía paravaginal Wrebs; por el abdomen, la corrección puede ser abierta o cerrada, con técnica Richardson (ambas con suturas no absorbibles) posiblemente asociado con cura de incontinencia mediante un Burch, si es abdominal, o colocación de sling suburetral por la vía vaginal. Cuando el defecto es transverso, se debe corregir fijando el anillo pericervical; si la paciente ha sido histerectomizada, se reinserta el anillo pericervical con la aponeurosis rectovaginal. En las correcciones para defectos grandes o recidivantes también se colocan mallas de polipropileno tipo I (macroporo, monofilamento, ultraligera), con complicaciones reportadas hasta de 20 a 30% relacionadas principalmente con erosiones, y otras, como extrusiones, colonización, infección, perforación

de vísceras. En la actualidad sólo se utilizan en casos seleccionados, cuando falla la reparación con suturas y tejido nativo. Ápice. Se valora si la paciente no desea ser histerectomizada, y es joven, para los estadios I y II se puede hacer una histeropexia a ligamentos uterosacros con suspensión alta; los resultados anatómicos son excelentes. La vía puede ser abdominal abierta, cerrada o laparoscópica, o vaginal. Si se requiere histerectomía, la cúpula vaginal se fija a los ligamentos mencionados. En caso de prolapso de estadio superior a II, se lleva a cabo histerosacrocolpopexia por vía abdominal con malla de polipropileno que se fija al útero y la pared anterior y posterior de la vagina, pasando por el túnel subperitoneal, hasta el promontorio sacro, si no se desea extirpar el útero; en caso contrario, o si se desea suspender la cúpula vaginal, la sacrocolpopexia ofrece resultados anatómicos muy satisfactorios, con tasas elevadas de curación, cercanas a 98%. Si bien este tipo de procedimiento implica más riesgo y la recuperación es más lenta, es útil, ya que mantiene el eje vaginal más anatómico en pacientes jóvenes y sexualmente activas. Cuando se opta por un procedimiento por vía vaginal, en general la paciente es pre o posmenopáusica, con menor vida sexual. Se suspende el útero, o la cúpula vaginal, según sea el caso, al ligamento sacroespino unilateral o bilateral. El resultado es mejor con esta última, sin embargo ambas modifican el eje vaginal en forma posterior e inferior, y se puede provocar más dispareunia. La técnica sólo puede llevarse a cabo con portaagujas, aguja de Deschamps y gancho sujetador; con la aguja de Miya o con el dispositivo de captura de sutura Capio. En la colpopleisis de Lefort (colpopleisis parcial) para pacientes de alto riesgo quirúrgico y sin actividad sexual, no se extirpa el útero y se afrontan ambas paredes de la vagina, previa extirpación de dos tiras de ésta, de manera que se imbrica e invierte el prolapso. En la colpectomía total y la colpopleisis en ausencia de útero se extirpa la vagina con índices de éxito elevados. Pared posterior. Cuando el abordaje es vaginal, se realiza con colpoperineorrafia. En general, se debe identificar el tipo de defecto, central, pararrectal o transverso bajo, y reparar de acuerdo con el sitio específico. Normalmente, en esta pared el defecto puede ser bajo o alto, este último, con posible enterocele, en cuyo caso, se tiene que identificar el saco herniario penetrando la cavidad abdominal para cerrarlo en lo alto y asociarlo con corrección de prolapso de cúpula. En caso de estar presente el útero, se asocia con prolapsos muy avanzados.

Pronóstico Por lo general, en las correcciones apicales y posteriores las posibilidades de éxito oscilan entre 70 y 90%, con baja recidiva; la dispareunia fluctúa entre 19 y 30%, en tanto que la disfunción intestinal mejora más de 90%, aunque sobre todo en la pared anterior la recidiva llega a 20%.

Rehabilitación Generalmente la cirugía no implica proceso de rehabilitación, pero se prescriben los ejercicios de Kegel para mantener el tono del piso pélvico.

Ginecología

Prevención La mejor opción para prevenir el prolapso son ejercicios de suelo pélvico a diario, para fortalecer los músculos. Se evita el pujo crónico o estreñimiento, así como el parto distócico.

Bibliografía Bump R, Bo K, Brubaker L, et al. The International Continence So-

ciety Committee on Standarization of Terminology, Subcommittee on Pelvic Organ Prolapse and Pelvic Floor Dysfunction. The standarization of terminology of female Pelvic Organ prolapse and Pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol, 1996;175:10-17. Khan FG, Wall LL. Background to pelvic organ prolapsed. En: Haslam J. Therapeutic management of incontinence and pelvic pain, 2a ed. Springer, 2008. Maher C, Feiner B, Baessler K, Glazener CMA. Surgical management of pelvic organ prolapse in women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 4. Art No: CD004014. DOI: 10.1002/14651858. CD004014.pub4 McIntyre M, Goudelocke C, Rovner ES. An update on surgery for pelvic organ prolapse. Current Opinion in Urology, 2010;20:490494. Siddighi S, Hardesty JS. Uroginecología y cirugía pélvica reconstructiva en la mujer, sólo los hechos. McGraw-Hill Interamericana, 2006.

18. Incontinencia urinaria (IU) Juan Carlos Igoa Muñoz

Definición La International Continence Society (ICS) define la incontinencia urinaria como la manifestación de cualquier escape involuntario de orina.1 Además, de acuerdo con el Subcomité de Estandarización de la ICS, “en cada circunstancia concreta, la IU debería ser descrita especificando factores relevantes, como tipo, frecuencia, gravedad, factores desencadenantes, impacto social, efecto en la higiene y calidad de vida, medidas utilizadas para las pérdidas y si el individuo desea o no ayuda al respecto”.1

4. Otros tipos: incontinencia por rebosamiento, secundaria

a desviación del mecanismo anatómico de la continencia, funcional y transitoria.

Incontinencia urinaria por esfuerzo (IUE) Definiciones La incontinencia urinaria por esfuerzo es la salida involuntaria de orina por actividad o esfuerzo físico, al estornudar o toser, o por cualquier situación que aumente la presión intraabdominal.1 Urodinámicamente se produce cuando, sin contracción del músculo detrusor, la presión intravesical excede de la presión intrauretral.2-4

Fisiopatología Una causa primordial de la incontinencia urinaria por esfuerzo es la pérdida del soporte anatómico de uretra, vejiga y unión uretrovesical (hipermovilidad uretral) o también cuando la uretra, sin importar los elementos que le confieren soporte, no puede funcionar como esfínter (deficiencia esfinteriana intrínseca [DEI, uretra de presión baja o uretra tipo III), fenómeno que supone una anormalidad de la pared uretral (mucosa, vascularidad y músculo liso). El diagnóstico se basa en pruebas de esfuerzo con la vejiga vacía y llena, para observar objetivamente la salida de orina; prueba de la toalla (PAD test) para valorar la gravedad de la incontinencia; prueba del hisopo (Q-tip test) para diagnosticar hipermovilidad uretral, además de las pruebas urodinámicas, como perfilometría uretral con máxima presión de cierre uretral (MUCP) y presión de punto de fuga (leak point preassure) para el diagnóstico de DEI.3-5

Tratamiento El tratamiento óptimo para cualquier tipo de incontinencia es individualizado, teniendo en cuenta las enfermedades coexistentes del paciente, los medicamentos concomitantes y los perfiles farmacológicos de los diferentes medicamentos. En las mujeres con IU por esfuerzo, urgencia o mixta, el tratamiento inicial debe ser conservador (cuadro 17.18-1).

Tratamiento quirúrgico 1. Operaciones retropúbicas abiertas:

Epidemiología En mujeres adultas, la prevalencia de la incontinencia urinaria de cualquier tipo oscila entre 15 y 55%, amplio intervalo que se atribuye a la diversidad de métodos de investigación, las características de la población y las definiciones de incontinencia; la más común es la incontinencia por esfuerzo, que comprende de 29 a 75% de los casos.2

Clasificación fisiopatológica 1. Incontinencia urinaria por esfuerzo. 2. Vejiga hiperactiva/detrusor hiperactivo (VHA/DH). 3. Incontinencia urinaria mixta.

353

2. 3. 4. 5. 6.

a) Marshall-Marchetti-Krantz (MMK). Su importancia es histórica, se publicó en 1949. Fue la primera operación de uretropexia retropúbica, ya no se realiza por el riesgo de osteítis del pubis. b) BURCH. Variación de la técnica MMK; sigue siendo la norma de oro para el tratamiento de la incontinencia urinaria por esfuerzo. Uretropexias laparoscópicas. Operaciones de suspensión vaginoabdominal con aguja (Pereyra, Stamey, Raz). Cabestrillos suburetrales proximales. Cabestrillos mediouretrales sin tensión (TVT, TOT, TVT-O). Bandas “sin aguja“ o minibandas (Neddeless, Miniarc, TVT secur, TFS).

354

Áreas clínicas

Cuadro 17.18-1. Tratamiento conservador a. Modificación del estilo de vida (disminución de peso, manejo de la ingestión de líquidos, cese del tabaquismo, patrón miccional regular, disminución de actividades laborales o recreativas que requieran esfuerzo repetido) b. Tratamiento de las causas reversibles c. Reentrenamiento vesical d. Ejercicios del músculo del piso pélvico (Kegel) e. Biorretroalimentación (bio-feedback) f. Conos vaginales g. Estimulación eléctrica funcional h. Dispositivos mecánicos (tapones, capuchones y parches uretrales) i.  Pesarios

Tratamiento médico VHA/DH Antimuscarínicos Tolterodina, trospio, solifenacina, darifenacina, propantelina, atropina, hiosciamina Medicamentos que actúan en los canales de la membrana Antagonistas del calcio, abridores de los canales del K+ Medicamentos con efectos mixtos (anticolinérgicos con acción directa en el músculo liso) Oxibutinina, propiverina, diciclomina, flavoxato Antidepresivos Imipramina, duloxetina Antagonistas de los receptores adrenérgicos alfa Alfuzosina, doxazosina, prazosina, terazosina, tamsulosina Antagonistas de los receptores adrenérgicos beta Terbutalina (beta2), salbutamol (beta2), YM178 (beta3) Inhibidores de la COX Indometacina, flurbiprofeno Toxinas Toxina botulínica, capsaicina intravesical, resiniferatoxina intravesical Hormonas Estrógenos, desmopresina

7. Inyecciones periuretral y transuretral (aumento de volu-

men uretral). 8. Esfínter uretral artificial. 9. Plegamiento de Kelly (por los malos resultados de largo

plazo en cuanto a tasa de curación, ya no se recomienda este procedimiento).2-4

Tratamiento médico 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Duloxetina. Imipramina. Clenbuterol. Metoxamina. Midodrina. Efedrina. Norefedrina (fenilpropanolamina). Estrógenos.

Vejiga hiperactiva/detrusor hiperactivo (VHA/DH) Definiciones La incontinencia urinaria de urgencia se refiere a la salida involuntaria de orina acompañada o precedida por un deseo repentino de orinar (urgencia). “Vejiga hiperactiva” es un término creado por la ICS para definir el trastorno en que una persona experimenta urgencia y frecuencia con incontinencia de urgencia o sin ella, sin infección del tracto urinario ni ninguna otra patología obvia: el diagnóstico es sintomático; la hiperactividad del detrusor es una observación urodinámica caracterizada por contracciones involuntarias de este músculo.1 Las mencionadas contracciones pueden ser secundarias a enfermedad neurológica, esclerosis múltiple, enfermedad vascular cerebral, parkinsonismo, Alzheimer, irritación vesical o uretral local, cistitis, cuerpos extraños, obstrucción de salida, tumores, prolapso genitourinario, operaciones previas para incontinencia, medicamentos (parasimpaticomiméticos), idiopáticas.

Tratamiento quirúrgico 1. Cistoplastia de aumento. 2. Desviación urinaria.

Incontinencia urinaria mixta Asociación de síntomas de salida involuntaria de orina con esfuerzos y síntomas de vejiga hiperactiva; estas dos patologías coexisten en 4 a 30% de las pacientes.1

Otros tipos de incontinencia Incontinencia por rebosamiento Definición Salida involuntaria de orina relacionada con sobredistensión vesical.1 Si bien aún no se define el término “sobredistensión”, en la mayoría de los casos se debe a obstrucción de la vía de salida vesical o hipoactividad del músculo detrusor.

Fisiopatología 1. Atonía vesical.

a) Neurológica (neuropatía vegetativa, periférica). b) Farmacológica (anticolinérgicos, bloqueadores de los canales del calcio, agonistas adrenérgicos alfa y beta). c) Endocrina (diabetes mellitus, hipotiroidismo). 2. Disminución de la adaptabilidad de la pared vesical. 3. Obstrucción de la salida de orina. a) Prolapso de órganos pélvicos. b) Neoplasias pélvicas. c) Operaciones previas contra la incontinencia.

Diagnóstico Se presenta como salida de orina sin percatarse, escurrimiento intermitente, salida de orina al cambiar de posición, infecciones recurrentes de vías urinarias. Algunas veces puede haber

Ginecología

355

Cuadro 17.18-2. Sustancias que pueden contribuir a la incontinencia Sustancia

Ejemplo

Mecanismo

Efecto

Alcohol

Cerveza, vino, licores

Diurético, sedación, inmovilidad

Poliuria, polaquiuria

Agonistas adrenérgicos alfa

Descongestionantes, productos para perder peso

Contracción del IUS

Retención urinaria

Antagonistas adrenérgicos alfa

Prazosina, terazosina, doxazosina

Relajación del IUS

Fuga urinaria

Anticolinérgicos

Antihistamínicos, antipsicóticos, antiparkinsonianos, antidepresivos tricíclicos

Inhiben contracción vesical, sedación, impactación fecal

Retención urinaria o incontinencia funcional

Inhibidores de la ACE

Enalaprilo, captoprilo, lisinoprilo, losartán

Tos crónica

Fuga de orina

Antagonistas de los conductos del calcio

Nifedipina, nicardipina, isradipina, felodipina

Relajan la vejiga, retención de lìquido

Retención urinaria, diuresis nocturna

Inhibidores de COX-2

Celecoxib

Retención de líquido

Diuresis nocturna

Diuréticos

Cafeína, HCTZ, furosemida, bumetanida, acetazolamida, espironolactona

Frecuencia urinaria, urgencia

Poliuria

Analgésicos narcóticos

Opiáceos

Relajan la vejiga, retención fecal, sedación

Retención urinaria o incontinencia funcional

Tiazolidinedionas

Rosiglitazona, pioglitazona, troglitazona

Retención de líquido

Diuresis nocturna

ACE, enzima convertidora de la angiotensina; COX-2, ciclooxigenasa; HCTZ, hidroclorotiazida; IUS, esfínter uretral interno.

datos compatibles con IUE, micción disfuncional, dificultad para empezar a orinar, chorro débil, lento o intermitente, sensación de vaciamiento incompleto y necesidad de hacer esfuerzo o aplicar presión suprapúbica para vaciar la vejiga.

Tratamiento Retención urinaria aguda: 1. Drenaje vesical. 2. Antibioticoterapia.

Retención urinaria crónica: 1. Agentes farmacológicos (agonistas directos o indirectos

2. 3. 4. 5.

de los receptores muscarínicos y los antagonistas de los receptores adrenérgicos alfa).1 Autocateterismo intermitente. Neuromodulación de las raíces sacras. Modificación conductual. Intervención quirúrgica (cistoplastia de reducción, desviación urinaria).

Incontinencia secundaria a desviación del mecanismo anatómico de la continencia Salida involuntaria de orina por conductos no fisiológicos; generalmente se manifiesta como incontinencia urinaria continua.1 1. 2. 3. 4.

Uréter ectópico. Epispadias. Fístulas. Divertículo uretral.

Incontinencia funcional Micción involuntaria con vías urinarias inferiores intactas por imposibilidad de llegar al baño a tiempo, de retirar la ropa, de reconocer mentalmente la necesidad de ir al baño o de tener acceso a él.

Incontinencia transitoria Mnemotecnia DIAPERS: Delirio, Infección, vaginitis Atrófica, Psicológicas, farmacológicas (Pharmacological; cuadro 17.18-2), Endocrinas, Restricción del movimiento, impactación fecal (Stool impaction). La evaluación diagnóstica de la incontinencia urinaria (IU) varía en función del medio, de las características del paciente e incluso del tratamiento por instaurar. La evaluación inicial debe separar a las pacientes con incontinencia “complicada”, que requieren tratamiento especializado, de las que necesitan evaluación general. El grupo de incontinencia “complicada” lo forman pacientes con: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Dolor. Hematuria. Infecciones recurrentes. Disfunción miccional. Prolapso importante de órganos pélvicos. Fracaso de cirugía previa para la incontinencia. Radioterapia pélvica previa. Cirugía pélvica previa. Sospecha de fístulas.

La OMS clasifica los estudios y las pruebas diagnósticas según sean recomendables o no:

356

Áreas clínicas

1. Muy recomendable: debe hacerse a todos los pacientes. 2. Recomendable: de valor probado en la mayoría de los pa-

incluyen disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, urgencia miccional y molestias hipogástricas.

cientes. 3. Opcional: de valor probado en pacientes seleccionados. 4. No recomendable: de valor no probado en la mayoría de

los

pacientes.6

Para la evaluación de la IU se considera muy recomendable anamnesis, exploración física, cuantificación de los síntomas (diario miccional), análisis urinario y estimación del residuo posmiccional. Las pruebas recomendadas son los cuestionarios de calidad de vida (CV), analíticos de la función renal, flujometría y estudio urodinámico, así como pruebas de imagen convencional y evaluación endoscópica de la vía urinaria baja. Son pruebas opcionales: videourodinamia, resonancia magnética, estudios neurofisiológicos y prueba de la compresa. La urodinamia estudia de forma cuantitativa la función vesical y uretral respecto del tiempo, en tanto reproduce los síntomas de la paciente e incluye las siguientes técnicas: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Uroflujometría. Cistometría (simple o de canales múltiples). Electromiografía perineal. Estudios de presión-flujo. Perfiles de presión uretral. Videourodinamia. Urodinamia ambulatoria.

Referencias 1.

2. 3. 4.

5.

6.

International Urogynecological Association (IUGA), International Continence Society (ICS). Joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction, 2009. Hoffman L, et al. Incontinencia urinaria. En: Williams. Ginecología, 2a ed. Texas: McGraw-Hill, 2014. Walters M. Uroginecología y cirugía reconstructiva de la pelvis, 3ª ed. Masson, 2008. Siddighi S, Hardesty J. Uroginecología y cirugía pélvica reconstructiva en la mujer. México: McGraw-Hill Interamericana, 2006. Schröder A, Abrams P (copresidente), Andersson KE, Artibani W, Thüroff JW (presidente), et al. Guía clínica sobre la incontinencia urinaria. European Association of Urology, 2010. Ferrer J, et al. Incontinencia urinaria en la menopausia. Guía Clínica de la AEEM. Consenso de un grupo de expertos. AEEM, 2009.

Vejiga hiperactiva Definición La International Continence Society (ICS) define “vejiga hiperactiva” (VH) como un síndrome que sugiere disfunción del tracto urinario inferior, caracterizado por urgencia miccional asociada con frecuencia y nicturia, con o sin incontinencia.1 Se le llama también VH seca (sin incontinencia por urgencia) o húmeda (con incontinencia por urgencia).2 Sinónimos: hiperreflexia del detrusor, inestabilidad del detrusor1 según los resultados urodinámicos.

Epidemiología La prevalencia global de la VH es de 16.9%; se relaciona con depresión en 40% de las pacientes afectadas y también con disfunción sexual e infecciones de las vías urinarias, además del incremento del riesgo de caída y fractura.1

Fisiopatología Teoría neurogénica. Lesión de vías del sistema nervioso central o sensibilización de las vías aferentes de la vejiga que afectan los mecanismos de contracción de la vejiga con alteración de la acetilcolina y su actuación en los receptores muscarínicos. Teoría muscular. Cambios en la ultraestructura del músculo liso que resultan en contracciones involuntarias del detrusor y afectan el vaciamiento de la vejiga. Teoría miovesical. Trastorno del plexo miovesical en los impulsos excitadores e inhibidores.2

Datos clínicos Frecuencia, urgencia con o sin incontinencia urinaria.

Diagnóstico Descartar infección de las vías urinarias. Clínico, más estudio urodinámico para corroborar las contracciones involuntarias del detrusor en la fase de llenado; confirmar vejiga hiperactiva y descartar hipoactividad del detrusor.2,3

Tratamiento

19. Trastornos miccionales dolorosos e irritativos de la mujer Julia González Solís

El término “trastornos miccionales” engloba un conjunto de padecimientos con síntomas en común, irritativos y en ocasiones dolorosos que resultan en incapacidad o molestias de grado variable. Entre los síntomas de este tipo de trastornos se

No farmacológico. Reeducación vesical, acupuntura, estimulación eléctrica, biorretroalimentación.2 Farmacológico. El pilar de este tratamiento de la VH ha consistido, hasta ahora, en fármacos antimuscarínicos, los cuales actúan en receptores M3 y dan lugar a relajación del músculo detrusor, además de aumento del tono del esfínter interno de la uretra; bloquean los síntomas de urgencia vesical durante la fase de llenado por medio de los receptores M2.2 Los más empleados son oxibutinina en dosis de 2.5 a 5 mg, 3 veces/día. Tolterodina, 1 a 2 mg, 2 veces/día.1,3 Fármacos alfa y adrenérgicos beta. Tamsulosina y prazosina.1

Ginecología

Cuadro 17.19-1. Causas de nicturia2 Problemas de conducta, psicológicos o ambientales Trastornos endocrinos Diabetes mellitus, diabetes insípida, polidipsia primaria, hipercalcemia Poliuria nocturna Retención de líquidos diurna, insuficiencia venosa Hipoalbuminemia, insuficiencia cardiaca, administración de diuréticos Nefropatía Problemas de almacenamiento o vaciamiento de vejiga Infección, atrofia genitourinaria, vejiga hiperactiva Problemas relacionados con el sueño Apnea, uso de hipnosedantes

Nicturia Definición Necesidad de levantarse por la noche una o más veces para orinar.2,4

Epidemiología Afecta principalmente a grupos de edad avanzada; su prevalencia llega a 58% en mujeres de 50 a 60 años y a 72% en mayores de 80.1,2,4

Fisiopatología El origen de la nicturia suele tener como antecesor una enfermedad o alteración (cuadro 17.19-1).

357

Fisiopatología Se desconoce la etiología de la CI y del síndrome uretral. En cortes inmunohistológicos se ha identificado una inflamación crónica de causa similar a la de enfermedades de la colágena, que como éstas, se deben a factores genéticos, autoinmunitarios o por agentes irritativos de los tejidos locales y urinarios.2,6 No se ha detectado una causa obvia, ni infecciosa ni de irritación urinaria. Por otro lado, se han estudiado factores hormonales (disminución de estrógenos) y neuropsicóticos; en el proceso local se piensa en cambios de microcirculación y procesos linfáticos.

Cuadro clínico Cuadro vesical inflamatorio caracterizado por síntomas irritativos parecidos a la cistitis aguda clásica, pero persistente; se presenta disuria, polaquiuria, dolor hipogástrico, dispareunia, además de que disminuye la capacidad vesical. Suele encontrarse en mujeres en la tercera década de vida. El síndrome uretral se caracteriza por polaquiuria, tenesmo vesical, nicturia, disuria, dolor uretral y sensación de vaciamiento incompleto.5,6

Diagnóstico Capacidad vesical menor de 350 ml.2 Los resultados cistoscópicos son típicos de inflamación, uretrotrigonitis y úlcera de Hunner en vejiga, típica de CI; glomerulaciones, hemorragias petequiales en fresa. En la prueba de Parsons, al instilar una solución de cloruro de potasio se estimulan los nervios sensitivos y se produce dolor y tenesmo.2,6,7

Diagnóstico

Tratamiento

Evaluación de la relación entre la ingestión de líquidos y el patrón de ingesta. Evaluación de la patología de base.

Dieta baja en ácidos, alcalinización urinaria, anticolinérgicos, biorretroalimentación, control del estrés. Si no hay mejoría, pasar a hidrodistensión y medicación con:

Tratamiento

1. Antidepresivos: amitriptilina, 10 a 75 mg antes de acos-

Depende de la causa subyacente.5

tarse. Doxepina, 10 a 75 mg antes de acostarse. Paroxetina, 10 a 20 mg antes de acostarse. Fluoxetina, 20 mg al día. 2. Antihistamínicos: hidroxicina, 25 a 75 mg al día. 3. Pentosano, 100 mg 3 veces al día para construcción de mucosa. 4. l-arginina, 1.6 g/día.2,6,7

Cistitis intersticial y síndrome uretral Definición La cistitis intersticial, o síndrome doloroso vesical (CI/SDV), se define como una sensación desagradable (dolor, presión, incomodidad) relacionada con la vejiga y con síntomas de las vías urinarias inferiores de más de seis semanas de duración, sin infección ni otras causas identificables.6,7 La ICS define al síndrome uretral como un dolor uretral episódico y recidivante, habitualmente al orinar, con polaquiuria diurna y nicturia, sin infección confirmada ni otros procesos evidentes.7

Epidemiología La prevalencia de la CI oscila entre 30 y 501 por cada 100 000 habitantes.7

Si las instilaciones vesicales no dan lugar a mejoría, aplicar y ofrecer inyección intravesical de toxina botulínica.4,7

Pronóstico En general, el pronóstico de los padecimientos miccionales irritativos y dolorosos es incierto porque no hay causa patológica o funcional específica. El factor más determinante en este tipo de trastorno es la personalidad obsesivo-compulsiva, que induce un estado inmunológico propicio para estas alteraciones. La mejoría suele ser transitoria, por un lapso de 6 a 9 meses; posteriormente se ven tasas de abandono del tratamiento hasta de 50%.1,7

358

Áreas clínicas

Prevención

Fisiopatología

La prevención implica educación vesical temprana y abandono de los malos hábitos miccionales condicionados por la vida moderna, además de adecuación de la dieta y suplementación eficiente de micronutrientes, entre otros, antioxidantes, vitaminas y minerales.

La remodelación ósea es un equilibrio entre la resorción ósea y la formación de hueso. En el ámbito celular, los osteoclastos promueven la resorción y los osteoblastos la formación. La pérdida ósea ocurre cuando hay un desequilibrio entre resorción y formación ósea. En la menopausia, la mayor pérdida ósea se atribuye a la disminución de los niveles de 17β estradiol, el cual normalmente inhibe la resorción ósea.3

Referencias 1.

2. 3.

4.

5. 6.

7.

Guía de Práctica Clínica. Detección, diagnóstico y tratamiento inicial de incontinencia urinaria en la mujer. México: Secretaría de Salud, 2008. Walter M, Karram M. Uroginecología y cirugía reconstructiva de la pelvis, 3ª ed. Elsevier Masson. Pp. 363-368. Martínez E, Ruiz J-L, Arlandis S, Rebollo P. Análisis del síndrome de vejiga hiperactiva y de la incontinencia urinaria en mujeres laboralmente activas entre 25-64 años. Estudio EPICC. Actas Urológicas Españolas, 2010;27:618-624. Luna M, Treviño E, Castillo L, Rodríguez M. Tratamiento de la vejiga hiperactiva. Estudio comparativo, experimental, aleatorizado, de sulfato de atropina vs dimetilsulfóxido intravesical en 10 dosis intravesicales. Medicina Universitaria, 2010;12:140-154. Palma P, Dávila H. Uroginecología. Caracas: Confederación Americana de Urología, 2006:61-68, 230-235. Neuhaus J, Schwalenber T, Horn C. New aspects in the differential diagnosis and therapy of bladder pain syndrome/interstitial cystitis. Hindawi Publishing Corporation Advances in Urology, 2011. Flores-Carreras O, González M, Martínez C. Evaluación clínica y diagnóstica en pacientes con cistitis intersticial. Ginecol Obstet Mex, 2010;78:275-280.

20. Osteoporosis en la mujer posmenopáusica Lorena Ruvalcaba Ortega

Definición La osteoporosis se caracteriza por reducción de la masa ósea y de la microarquitectura del tejido óseo, con el consiguiente aumento de fragilidad ósea y de susceptibilidad a la fractura. En la posmenopausia, la osteoporosis se clasifica como primaria tipo I, aunque siempre tienen que descartarse causas secundarias.1

Epidemiología Es la enfermedad metabólica ósea más frecuente en el mundo. En México se ha descrito una prevalencia de 17% en mujeres mayores de 50 años; una de cada 12 mujeres de más de 50 años sufrirá una fractura de cadera, y se espera que para 2050 sean más de 110 000 los casos.1 En diversos estudios se ha confirmado que la mujer mexicana posmenopáusica tiene bajos niveles de vitamina D,2 por lo que es importante la suplementación.

Cuadro clínico La osteoporosis no da señales de alerta; casi siempre, el primer indicador de la enfermedad es una fractura. Casi todas las fracturas no vertebrales son causadas por una caída, sin embargo, las fracturas vertebrales ocurren sin accidente, y no necesariamente tienen que ser dolorosas, sólo un tercio lo es, los otros dos tercios son asintomáticas; el único signo puede ser la pérdida de estatura a través de los años por compresión vertebral.3 Las vértebras que con mayor frecuencia se fracturan son T11T12 y L1, seguidas de T6 a T9.3

Diagnóstico Siempre se debe hacer una historia clínica detallada para identificar los factores de riesgo (cuadro 17.20-1), excluir enfermedades que parezcan osteoporosis (p. ej., mieloma) y seleccionar el tratamiento más adecuado, según las comorbilidades.2 Una vez identificados los factores de riesgo, se puede aplicar el FRAX (plataforma virtual que toma en cuenta 10 factores de riesgo relacionados con fracturas osteoporóticas como herramienta para calcular el riesgo de fractura a diez años;1 se debe utilizar el programa adecuado para cada población). El estándar de oro para el diagnóstico es la densitometría ósea con técnica de absorciometría de rayos X de energía dual (DXA) en cadera y columna lumbar; la del tercio distal del radio sólo se recomienda en caso de alteraciones como escoliosis, trastornos degenerativos, fractura vertebral múltiple y obe-

Cuadro 17.20-1. Factores de riesgo para osteoporosis1 Factores de riesgo mayores  Fractura previa por fragilidad  Antecedente familiar de fractura (padres o hermanos)  Tener 65 años o más  IMC menor a 20  Tratamiento con glucocorticoides por más de 3 meses con 5 mg o más de prednisona  Falla ovárica prematura sin tratar  Caídas en el último año  Hiperparatiroidismo  Anorexia, bulimia  Malabsorción intestinal o malnutrición crónica

Factores de riesgo menores  Consumir más de 3 U de alcohol por día  Tabaquismo  Ingesta excesiva de cafeína  DM1  Artritis reumatoide  Hipertiroidismo  Menopausia temprana sin tratar (40-45 años)  Aplicación de heparina  Ingesta insuficiente de calcio y vitamina D

Ginecología

Cuadro 17.20-2. Definiciones de la OMS basadas en densidad mineral ósea4 Normal

Puntuación T arriba o igual a −1.0

Osteopenia

Puntuación T entre −1.0 y −2.5

Osteoporosis

Puntuación T abajo o igual a −2.5

sidad mórbida.1 No se recomienda el cribado poblacional en menores de 65 años, a menos que haya una fractura por fragilidad previa antes de la menopausia, IMC menor de 20, tabaquismo actual, artritis reumatoide o antecedentes de fractura de cadera de uno de los padres. La densitometría ósea expresa sus resultados en un puntaje T o Z. El puntaje T expresa la densidad mineral ósea (DMO) en una población posmenopáusica comparada con la densidad mineral ósea de una población normal joven, en tanto que con el puntaje Z se compara la densidad mineral ósea entre una población de la misma edad, género y etnia, por lo que se prefiere para la mujer premenopáusica. La OMS define la osteoporosis como una densidad mineral ósea con puntaje T menor o igual a −2.5 en cadera, cuello femoral o columna lumbar (por lo menos dos vértebras medidas en proyección anteroposterior)3 (cuadro 17.20-2). Una fractura por fragilidad constituye un diagnóstico clínico de osteoporosis.4 Los marcadores de formación (osteocalcina, procolágena, etc.) y de resorción ósea (hidroxiprolina, calcio urinario, etc.) actualmente sólo se utilizan con fines de investigación, no para diagnóstico.1 Eventualmente se podría utilizar en pacientes seleccionadas para valorar de forma precoz la respuesta a un tratamiento, tanto antirresortivo como osteoformador.1

Tratamiento Cualquier medida terapéutica debe tender a reducir el riesgo de fractura, ya sea disminuyendo o deteniendo la pérdida ósea, aumentando la masa ósea, mejorando la arquitectura ósea o minimizando el riesgo de caídas.4

Medidas no farmacológicas1 1. Ejercicio físico (mejora la DMO en 1% por año en la co-

lumna y el cuello femoral). 2. Eliminar tabaquismo y consumo de alcohol, además de

disminuir ingesta de café a menos de 4 tazas/día. 3. Aporte adecuado de calcio y vitamina D (ingesta reco-

mendada de calcio = 1 000 a 1 200 mg/día y vitamina D 800 a 1 000 U/día). Los suplementos de calcio y vitamina D están indicados para todas las mujeres que reciban tratamiento para la osteoporosis, excepto en pacientes con adecuada ingesta de los mismos. 4. Ingesta adecuada o suplementos de vitamina K, magnesio, proteínas. 5. Prevención de caídas.

359

Medidas farmacológicas Terapia hormonal de reemplazo (THR). No está indicada como tratamiento específico de la osteoporosis, sin embargo, forma parte del manejo de las pacientes en esta etapa de la vida reproductiva, de modo que es importante conocer sus beneficios para la salud ósea, por el claro aumento de la masa ósea y la prevención de fracturas osteoporóticas. Conviene recalcar que su efecto protector se pierde al suspenderla y que no es lo indicado si el único objetivo es prevenir o tratar la osteoporosis. La tibolona como parte de la THR ha mostrado francos beneficios en cuanto a aumentar la DMO, principalmente en la zona lumbar de la columna.1,3 Se recomienda agregar terapia farmacológica específica para la osteoporosis sólo en los siguientes casos:3 1. Mujeres posmenopáusicas que hayan sufrido fracturas

osteoporóticas de cadera o columna. 2. Mujeres posmenopáusicas cuyos resultados en el puntaje

T sean menores o iguales a −2.5 en la la zona lumbar de la columna, el cuello femoral o la región total de cadera. 3. Mujeres posmenopáusicas cuyos resultados en el puntaje T sean menores de −1.0 a −2.5, además de riesgo en FRAX mínimo de 20% para una fractura osteoporótica o 3% para una fractura de cadera.

Bifosfonatos. Inhiben la actividad de los osteoclastos, de tal forma que reducen la resorción ósea; constituyen la primera línea de tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica; entre ellos se cuentan alendronato (reduce más el riesgo de fractura de cadera), risedronato, ibandronato, que se administran vía oral, y el zoledronato o ácido zoledrónico que es intravenoso.1 Su principal efecto adverso es la irritación gástrica y esofágica.3 Moduladores selectivos de los receptores de estrógenos. Tratamiento de segunda línea para la osteoporosis posmenopáusica.1 Tiene también un efecto antirresortivo. El raloxifeno es el medicamento más conocido y la primera opción para pacientes con elevado riesgo de fractura vertebral y cáncer de mama. Estos fármacos aumentan ligeramente el riesgo de enfermedad cardiovascular y tromboembolismo.3 Hormona paratiroidea. Estimula directamente los osteoblastos. La teriparatida es el medicamento prototipo; es una inyección subcutánea diaria. Los efectos adversos incluyen calambres, náusea y mareos.3 Calcitonina. Se comercializa para uso intranasal y actúa como inhibidor de la resorción ósea, si bien se ha visto que la reducción es menor que con los bifosfonatos, además de que sólo se recomienda para después de 5 años de menopausia; efectiva para reducir el dolor por fracturas vertebrales por compresión. Entre sus efectos adversos se cuentan bochornos y náuseas.3 Denosumab. Anticuerpo monoclonal que se une a un receptor nuclear para inhibir la resorción de los osteoclastos. Se aplica como inyección subcutánea cada seis meses, y los estudios más recientes han mostrado una reducción significativa de la incidencia de fracturas tanto de columna como de cadera, sin embargo aún se necesitan más estudios para extender su uso.3 Ranelato de estroncio. Sus efectos favorecen la formación ósea y disminuyen la resorción. Se administra diariamen-

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Áreas clínicas

te por vía oral, disuelto en agua el medicamento en polvo. Se han visto aumentos de 14 y 8% en DMO tanto en la columna como en el cuello del fémur, respectivamente; entre sus efectos adversos se cuentan náusea y diarrea.

Pronóstico Una de las complicaciones más temidas de la osteoporosis es la fractura de cadera que ocurre en promedio a los 82 años, la cual resulta no sólo en altos costos para las instituciones de salud y las familias, sino también en mayor morbimortalidad de las pacientes. Las fracturas de cadera aumentan 25% la mortalidad dentro de un año del incidente y 50% de las afectadas exhibirán pérdida de movilidad a largo plazo. Las fracturas vertebrales ocurren, en promedio, a los 70 años, y pueden causar dolor importante y deformidades. Estas complicaciones no sólo afectan la morbimortalidad de las pacientes, tienen también importantes repercusiones en su estado de ánimo y autoestima.4

Rehabilitación y prevención La mujer alcanza el pico máximo de DMO a los 30 años, aproximadamente, y a partir de esa edad se inicia la pérdida paulatina de la misma, por lo que la prevención va encaminada a mejorar los hábitos del estilo de vida que afectan directamente la salud ósea, por ejemplo, disminuir el consumo de tabaco, alcohol y café, ejercitarse periódicamente, ingerir cantidades adecuadas de calcio y minerales. Al llegar a la perimenopausia y la menopausia se debe ofrecer terapia hormonal de reemplazo a las pacientes que así lo requieran, para proteger también el sistema óseo a largo plazo. Si una paciente ya ha sido diagnosticada con osteoporosis, siempre debe tomarse en cuenta si las comorbilidades o los medicamentos que utiliza (analgésicos, narcóticos, anticolinérgicos, etc.) no le causan mareos, incoordinación, somnolencia, etcétera, porque pueden ser causas de caídas y provocar una fractura; se debe vigilar y tener en casa la menor exposición posible a las caídas, como escaleras, pisos resbalosos, etcétera. La rehabilitación va encaminada a disminuir lo más posible el tiempo en cama por una fractura y la reincorporación pronta a la vida cotidiana y autosuficiente de las pacientes.

Referencias Diagnóstico y tratamiento de osteoporosis en mujeres posmenopáusicas. México: Secretaría de Salud, 2013. 2. Zanchetta J, McDonald S. The Latin America regional audit. Epidemiology, costs & burden of osteoporosis in 2012. Suiza: International Osteoporosis Foundation, 2012. 3. Management of osteoporosis in postmenopausal women: 2010 position statement of The North American Menopause Society. Menopause, 2010;17:25-54. 4. Compston J, Bowring C, Cooper A, et al. Diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and older men in the UK: National Osteoporosis Guideline Group (NOGC) update 2013. Maturitas, 2013;75:392-396. 1.

21. Dismenorrea Juan Francisco Orozco Meléndez

Definiciones Dismenorrea: menstruación dolorosa. Dolor pélvico tipo cólico de carácter cíclico que se presenta durante la menstruación. Dismenorrea incapacitante: dolor intenso que acompaña a la menstruación; su intensidad es tal, que interfiere con las actividades diarias de la persona y afecta su calidad de vida. En ocasiones es causa de ausentismo en escuelas y lugares de trabajo. Dismenorrea primaria: dolor tipo cólico en abdomen inferior y pelvis, de carácter cíclico, recurrente, que se presenta durante la menstruación sin causa orgánica demostrable. Dismenorrea secundaria: mismo escenario clínico que la dismenorrea primaria, pero en este caso, la paciente presenta alguna patología o condición orgánica que podría causar los síntomas, como miomatosis, endometriosis o adenomiosis.

Epidemiología La prevalencia de la dismenorrea es de 50 a 90% en mujeres en edad reproductiva; la mayoría de los casos son de mujeres jóvenes con dismenorrea primaria. De las afectadas, entre 10 y 15% presenta casos de dolor intenso, y aproximadamente en 5% es incapacitante.

Factores de riesgo Algunos factores de riesgo son menos de 30 años de edad, menarca antes de los 12 años, ciclos menstruales largos, sangrado menstrual abundante y con duración de más de 5 días, irregularidad de los ciclos menstruales, índice de masa corporal menor a 20 kg/m2 y antecedentes de violencia sexual. Se ha encontrado predisposición familiar a la dismenorrea primaria. La multiparidad se asocia con menor riesgo de dismenorrea.

Fisiopatología El desprendimiento del endometrio provoca la liberación de prostaglandinas e induce contracciones uterinas. La frecuencia de las contracciones miometriales durante la menstruación es alta, más de 5 en 10 minutos y sin ritmo definido. En general, durante la menstruación el tono basal uterino es alto, mayor de 10 mmHg. Durante la contracción, la presión intrauterina aumenta considerablemente, y en los casos más graves, puede ser de más de 400 mmHg. Cuando la presión intrauterina rebasa a la presión arterial, sobreviene isquemia del tejido y acumulación de metabolitos anaerobios, lo cual estimula a las neuronas tipo C y provoca dolor. En numerosos estudios se han encontrado evidencias sobre la fisiopatología de la dismenorrea, de modo que se sabe con certeza que en el endometrio de mujeres con dismenorrea primaria aumentan las concentraciones de prostaglandina E2 y F2α, y de hecho, su intensidad se correlaciona con la concentración de dichas sustancias. Al administrar prostaglandinas exógenas se pueden reproducir los síntomas asociados a la disme-

Ginecología

norrea. Por medio del ultrasonido Doppler se ha encontrado un índice de resistencia elevado en las arterias uterinas (mayor resistencia al flujo sanguíneo) de mujeres dismenorreicas.

Cuadro clínico La dismenorrea primaria suele presentarse en la adolescencia, en ocasiones desde la menarca, aunque por lo general se establece hasta que empiezan los ciclos ovulatorios. De 20 a 40% de las mujeres presenta ciclos ovulatorios después de dos años de la menarca, y hasta 70%, a los 4 o 5 años. El dolor empieza 1 o 2 días antes de la menstruación, o durante ésta; con frecuencia es más intenso en este periodo y disminuye gradualmente en un lapso de 24 a 48 h. El dolor es cíclico y recurrente, y se presenta en casi todas las menstruaciones; se percibe como cólicos o contracciones intermitentes e intensas, pero puede llegar a ser continuo y sordo. Normalmente se limita al abdomen bajo y la región pélvica, con irradiación a la parte baja de la espalda. Dado su origen visceral, debe originarse en la línea media y ser difuso; el dolor unilateral y localizado puede sugerir la necesidad de un diagnóstico diferencial y apuntar hacia alguna anomalía uterina o anexial. Otros síntomas son cefalea, fatiga, náusea, vómito y malestar generalizado.

361

Cuadro 17.21-2. Causas de la dismenorrea secundaria Endometriosis Adenomiosis Miomatosis Quistes ováricos Adherencias Enfermedad pélvica inflamatoria Pólipos endometriales obstructivos Malformaciones müllerianas congénitas Estenosis cervical Uso de DIU Síndrome de pelvis congestiva Causas no ginecológicas Síndrome de colon irritable Enfermedad inflamatoria intestinal Trastornos psicogénicos

Diagnóstico Dismenorrea primaria. El diagnóstico es de exclusión; al descartar otros trastornos como posible causa de los síntomas, cambiaría el diagnóstico a dismenorrea secundaria. Es importante evaluar otros aspectos, como gravedad del padecimiento o tratamientos previos, para tener un panorama más amplio del impacto del padecimiento en la vida de la paciente. Mediante anamnesis se puede calificar el grado de la dismenorrea en función de la intensidad del dolor y las limitaciones que impone en el desempeño cotidiano. La información recabada lleva a elegir la estrategia de abordaje o el esquema de tratamiento más adecuado (cuadro 17.21-1). Dismenorrea secundaria. Implica historia clínica detallada y exploración física para detectar signos y síntomas que sugieran alguna patología pélvica causante de la dismenorrea, como adenomiosis, endometriosis, enfermedad pélvica infla-

matoria o miomatosis (cuadro 17.21-2). Para llegar al diagnóstico conviene apoyarse en estudios paraclínicos; exámenes de laboratorio, imagenología y laparoscopia suelen ser herramientas valiosas. El interrogatorio para la historia clínica se debe orientar a determinados resultados que por lo general apuntan a dismenorrea secundaria (cuadro 17.21-3).

Cuadro 17.21-1. Clasificación de la gravedad de la dismenorrea (Andersch y Milson)

Cuadro 17.21-3. Resultados coincidentes con patología pélvica

Grado 0

No hay dolor ni afectación de las actividades cotidianas

Grado 1

Dolor leve, rara vez interfiere con las actividades, rara vez requiere analgésicos

Grado 2

Grado 3

Dolor moderado, afecta la actividad diaria, requiere siempre analgésicos para que no afecte las actividades diarias Incapacitante; el dolor es intenso y no cede con los analgésicos; se acompaña de síntomas vegetativos (cefalea, fatiga, vómito y diarrea)

Herramientas diagnósticas Exámenes de laboratorio. Permiten detectar agentes infecciosos causantes de la enfermedad pélvica inflamatoria, como el análisis de Chlamydia o gonorrea. En pacientes con endometriosis se pueden evaluar los niveles de CA 125, que suelen elevarse ligeramente. Aunque no es un criterio diagnóstico

Hemorragia uterina anormal (menorragia, oligomenorrea, sangrado intermenstrual) Inicio de la dismenorrea después de los 25 años Dispareunia Disquecia Ausencia de náusea, vómito, diarrea o lumbalgia durante la menstruación Progresión en la intensidad de los síntomas

362

Áreas clínicas

contundente, la elevación es importante y se asocia con otros marcadores tumorales, como el antígeno carcinoembrionario o la fetoproteína alfa, se puede sospechar que ciertas tumoraciones ováricas son malignas. La medición de la hemoglobina da una idea de la magnitud y cronicidad de la hemorragia uterina causada por patologías uterinas como miomas y pólipos. Imagenología. El ultrasonido es la herramienta imagenológica más utilizada para complementar el diagnóstico de patología uterina o anexial en pacientes en quienes se sospecha alguna alteración causante de la dismenorrea que no puede comprobarse por medios clínicos. Aunque anteriormente el diagnóstico era sobre todo clínico, dadas las limitaciones técnicas y tecnológicas, hoy, con el avance de la ciencia y la evolución de los estudios de imagen, herramientas como el ultrasonido en tercera dimensión son ya una pieza clave del adecuado abordaje diagnóstico y el correcto manejo de las patologías orgánicas (ver la figura 17.21-1 en el Centro de aprendizaje en línea). Laparoscopia. Tiene una función muy específica en el abordaje diagnóstico de la dismenorrea secundaria, si bien su uso se limita a pacientes en quienes se sospecha endometriosis; se considera una herramienta diagnóstico terapéutica, pues a pesar de ser una técnica de mínima invasión, sigue siendo un evento quirúrgico mayor que requiere anestesia general o regional, así como un equipo de cirujanos especializados e instrumental quirúrgico adecuado.

Tratamiento El objetivo es aliviar el dolor, pero para ello se debe indagar la causa. En el caso de la dismenorrea secundaria, con un diagnóstico adecuado se puede tratar la patología subyacente y así eliminar los síntomas. En la dismenorrea primaria se debe brindar un manejo que disminuya o elimine los síntomas, empezando siempre con las opciones más inocuas pero sobre todo menos invasivas. Las alternativas de manejo pueden ser: 1. No farmacológicas:

a) Aumento de actividad física. Se sabe con certeza que el ejercicio físico regular suele ayudar a reducir el dolor porque provoca la liberación de sustancias como las endorfinas, que tienen un poderoso efecto analgésico. Por otra parte, el ejercicio propicia cambios en el aparato cardiovascular, como menor resistencia vascular periférica y mejor tono de la pared venosa, que mejoran la circulación y perfusión de los tejidos, fenómeno que conlleva mejor oxigenación y capacidad de combatir los efectos isquémicos de la secreción de prostaglandinas (PF2α) y leucotrienos causantes de vasoconstricción y contracción miometrial durante la menstruación. b) Cambios en la alimentación. Evitar la ingestión de sustancias relacionadas con el dolor, como la cafeína y los alimentos con alto contenido de grasas y condimentos. La cafeína tiene un efecto competitivo y no selectivo en la fosfodiesterasa que intensifica y pro-

longa el efecto de la epinefrina y otras sustancias que aumentan la irritabilidad neural. Algunos condimentos, como canela, clavo y comino, pueden intensificar las contracciones uterinas y la dismenorrea. c) Medidas locales. Almohadillas calientes, que suelen ayudar a disminuir la intensidad del dolor. d) Psicoterapia. Insistir en que la paciente tome conciencia de la situación; informarle sobre su condición y tranquilizarla para disminuir el estrés, la angustia, incluso pánico, que predisponen al dolor en los días previos a la menstruación. e) Medicina alternativa. Opción muy socorrida para la dismenorrea; aromaterapia, acupuntura, masoterapia, meditación y reflexología pueden contribuir a la relajación y mejorar la respuesta a otros tratamientos. 2. Tratamiento farmacológico:

a) Antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Medicamentos que inhiben la síntesis de las prostaglandinas con efecto crucial en el desencadenamiento de las contracciones miometriales y el dolor menstrual porque bloquean la ciclooxigenasa, enzima responsable de la secreción de prostaglandinas y otras sustancias proinflamatorias. La ciclooxigenasa tiene dos isoformas, COX1 y COX2. La COX2 propicia la producción de las prostaglandinas responsables del proceso inflamatorio. b) Se han realizado numerosos estudios que ofrecen evidencias de la eficacia (hasta 70%) de los AINE en el tratamiento de la dismenorrea. En general, el esquema, independientemente del tipo específico de AINE, consiste en administrar el medicamento con horario, de 24 a 48 h antes del inicio de la menstruación y continuar durante los 3 a 5 días subsecuentes. c) Anticonceptivos hormonales orales. Para casos en que el intenso dolor no cede con los analgésicos y cuando hay patologías subyacentes, como endometriosis, y trastornos menstruales tipo hiperpolimenorrea. Los anticonceptivos hormonales orales inhiben la ovulación, regulan la proliferación endometrial y, por lo tanto, su espesor, de manera que disminuye el sangrado durante la menstruación, la secreción de prostaglandinas y las contracciones uterinas. Su eficacia es hasta de 90%, y el apego al tratamiento es mayor cuando la mujer desea controlar la fertilidad. d) Dispositivos intrauterinos liberadores de hormonas. El DIU liberador de levonorgestrel es una opción práctica, de larga duración y medianamente invasiva, indicada para mujeres con dismenorrea e hipermenorrea que desean anticoncepción. El levonorgestrel condiciona una pobre proliferación endometrial, con lo cual disminuye el sangrado menstrual y el sustrato para la secreción de prostaglandinas. e) Otros medicamentos. En casos agudos y muy graves se utilizan medicamentos opioides, como codeína, hidrocodona, hidromorfona, morfina, nalbufina y la

Ginecología

oxicodona, administrados exclusivamente en unidades hospitalarias. Se ha descrito la administración de antagonistas del calcio y beta adrenérgicos para disminuir la contractilidad uterina, pero no se recomienda su uso por sus posibles efectos secundarios. 3. Tratamiento quirúrgico. Las opciones de tratamiento quirúrgico para la dismenorrea son escasas y tienden a tratar la causa anatómica o funcional subyacente, o a neutralizar las vías nerviosas que provocan el dolor en la dismenorrea primaria. El plexo sacro o hipogástrico cruza el estrecho superior de la pelvis, se divide hacia derecha e izquierda y forma dos fascículos nerviosos pélvicos. Los nervios presacros entran a la pelvis a la altura de S2, S3 y S4 y sus fibras preganglionares se distribuyen a los órganos pélvicos por el plexo pélvico. En su porción profunda, éste se subdivide en anterior, o plexo vesical, y posterior, que lleva fibras a fondo del útero, cérvix, vagina, colon, recto sigmoides y ano, estructuras frecuentemente afectadas durante la dismenorrea. Estas fibras entran al útero desde los ligamentos anchos y a lo largo de los ligamentos uterosacros. Las técnicas quirúrgicas utilizadas para interrumpir las vías nerviosas que provocan la dismenorrea se aplican por vía laparoscópica; las más conocidas son la ablación de ligamentos uterosacros y la neurectomía presacra. Conociendo la anatomía y el trayecto de las vías nerviosas antes mencionadas, es fácil comprender la indicación y el propósito de estas técnicas, así como el pronóstico que se espera. Otra opción es la dilatación del cérvix, técnica que provoca rotura de las fibras de colágena y algunas fibras nerviosas del cuello uterino, además de que se obtiene la dilatación del canal cervical, con lo cual suelen disminuir las contracciones uterinas porque se facilita la expulsión del sangrado menstrual.

363

se podrán identificar los casos primarios o secundarios y proporcionar el tratamiento adecuado.

Bibliografía Altunyurt S, Göl M, Altunyurt S, et al. Primary dysmenorrhea and

uterine blood flow: a color Doppler study. J Reprod Med, 2005;50:251. Andersch B, Milsom I. An epidemiologic study of young women

with dysmenorrhea. Am J Obstet Gynecol, 1982;144:655. Barbieri, RL, Propst, AM. Physical examination findings in women

with endometriosis: uterosacral ligament abnormalities, lateral cervical displacement and cervical stenosis. J Gynecol Tech, 1999;5:157. Borah T, Das A, Panda S, Singh S. A case of unilateral dysmenorrhea.

J Hum Reprod Sci, 2010;3:158. Burnett MA, Antao V, Black A, et al. Prevalence of primary dysmeno-

rrhea in Canada. J Obstet Gynaecol Can, 2005;27:765. Chan WY, Dawood MY, Fuchs F. Relief of dysmenorrhea with the

prostaglandin synthetase inhibitor ibuprofen: effect on prostaglandin levels in menstrual fluid. Am J Obstet Gynecol, 1979; 135:102. Dawood MY. Primary dysmenorrhea: advances in pathogenesis and

management. Obstet Gynecol, 2006;108:428. Dmitrović R. Transvaginal color Doppler study of uterine blood

flow in primary dysmenorrhea. Acta Obstet Gynecol Scand, 2000;79:1112. Hertweck SP. Dysfunctional uterine bleeding. Obstet Gynecol Clin

North Am, 1992;19:129. Hillen TI, Grbavac SL, Johnston PJ, et al. Primary dysmenorrhea in

young Western Australian women: prevalence, impact, and knowledge of treatment. J Adolesc Health, 1999;25:40. Hoffman BL, Schorge JO, Schaffer JI, et al (ed). Williams. Ginecolo-

Pronóstico Es muy variado y depende del caso y la patología subyacente, si la hay. Por lo general, la mayoría de las pacientes con dismenorrea secundaria obtendrán una notable mejoría de los síntomas al tratar la causa del padecimiento. Cuando la dismenorrea primaria es leve o moderada, los síntomas mejorarán con el tratamiento farmacológico y las medidas alternativas. Sin embargo, la dismenorrea grave puede o no responder al tratamiento médico y quirúrgico, en cuyo caso, se verá afectada la calidad de vida, con importantes repercusiones en el aspecto personal, emocional y laboral, si la dismenorrea genera discapacidad.

Rehabilitación y prevención La mejor medida de prevención consiste en educar a la paciente o a los tutores de la adolescente en quien el padecimiento apenas empieza. Se recomienda que acudan a revisión y control con el especialista para el adecuado abordaje y diagnóstico de cada caso sobre la base de la anamnesis, la exploración física y los métodos auxiliares de laboratorio y de imágenes; sólo así

gía, 2a ed. Cap 11. Dolor pélvico. México: McGraw-Hill Education, 2012:304-329. Klein JR, Litt IF. Epidemiology of adolescent dysmenorrhea. Pedia-

trics, 1981;68:661. Johnson J. Level of knowledge among adolescent girls regarding

effective treatment for dysmenorrhea. J Adolesc Health Care, 1988;9:398. Latthe P, Mignini L, Gray R, et al. Factors predisposing women to

chronic pelvic pain: systematic review. BMJ, 2006;332:749. Ortiz MI. Primary dysmenorrhea among Mexican university stu-

dents: prevalence, impact and treatment. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2010;152:73. Ortiz MI, Rangel-Flores E, Carrillo-Alarcón LC, Veras-Godoy HA. Pre-

valence and impact of primary dysmenorrhea among Mexican high school students. Int J Gynaecol Obstet, 2009;107:240. Polat A, Celik H, Gurates B, et al. Prevalence of primary dysmenorr-

hea in young adult female university students. Arch Gynecol Obstet, 2009;279:527. Smith RP. The dynamics of nonsteroidal anti-inflammatory thera-

py for primary dysmenorrhea. Obstet Gynecol, 1987;70:785.

364

Áreas clínicas

Sundell G, Milsom I, Andersch B. Factors influencing the prevalence

and severity of dysmenorrhoea in young women. Br J Obstet Gynaecol, 1990;97:588. Widholm O, Kantero RL. A statistical analysis of the menstrual pat-

terns of 8,000 Finnish girls and their mothers. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl, 1971;14,Suppl 14:1. Wilson CA, Keye WR Jr. A survey of adolescent dysmenorrhea and

premenstrual symptom frequency. A model program for prevention, detection, and treatment. J Adolesc Health Care, 1989;10:317. Ylikorkala O, Dawood MY. New concepts in dysmenorrhea. Am J

Obstet Gynecol, 1978;130:833.

22. Cáncer de endometrio Laura Livier Cárdenas Aguirre • Mario G. Carranza Matus

Definición El cáncer endometrial es una neoplasia glandular maligna que se origina en el endometrio, aparentemente relacionado con estimulación estrogénica prolongada del endometrio, no contrabalanceada por una fuente de estrógenos endógenos o exógenos.

Epidemiología Es la segunda neoplasia ginecológica más frecuente en el ámbito mundial, siendo más frecuente en mujeres posmenopáusicas de 50 a 70 años de edad, aunque 25% de los casos son de mujeres menores de 50 años y 5% en menores de 40. Su incidencia es casi seis veces mayor en países desarrollados. En México es la tercera causa de cáncer ginecológico. El riesgo aumenta en mujeres con los siguientes factores: 1. Antecedentes de terapia hormonal estrogénica sustitutiva

sin oposición progestacional. 2. Uso generalizado de tamoxifeno para el tratamiento de 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

cáncer de mama. Menopausia tardía. Nuliparidad. Infertilidad. Falla terapéutica de inductores de la ovulación. Obesidad. Antecedentes familiares de cáncer de colon. Diabetes e hipertensión.

El diagnóstico de esta neoplasia es cada vez más frecuente en nuestro país, probablemente porque ciertos factores de riesgo se están incrementando en nuestra población, como ingesta desmedida de grasas saturadas, aunada a sedentarismo, que se relacionan con obesidad.

Histología El cáncer endometrial se clasifica como de tipo I y tipo II, que desde el punto de vista epidemiológico y de pronóstico no están

relacionados. Esta clasificación se basa en su relación con los estrógenos, y el tipo I, el relacionado con estrógenos, es producto de una lesión precursora (hiperplasia atípica o neoplasia intraepitelial endometrial) implicada con mutaciones, como la inactivación de PTEN (una proteína natural), gen supresor de tumores; el tipo I y el tipo II tienen diferentes perfiles genéticos.

Cuadro clínico Se caracteriza por sangrado vaginal posmenopáusico o anormal; este síntoma se manifiesta en etapa temprana en 75% de los casos; otro síntoma puede ser sensación de presión o malestar pélvico por aumento de tamaño uterino. En ocasiones no hay hemorragia debido a estenosis cervical, sobre todo en ancianas, pero hay hematómetra o piómetra que producen descarga vaginal purulenta, dato de mal pronóstico. Las causas probables de una hemorragia uterina posmenopáusica son atrofia endometrial, uso de estrógenos, pólipos, hiperplasia y cáncer endometriales. Los miomas uterinos raramente causan hemorragia posmenopáusica. El tipo I es el más frecuente; la edad de presentación es entre los 55 y 65 años y es dependiente del estrógeno, 90% de los casos es de estirpe histológica endometrioide. Estos carcinomas tienden a desarrollarse en el seno de una hiperplasia, están más diferenciados y, en general, se asocian con un mejor pronóstico. El tipo II, independiente del estrógeno, se presenta en mujeres mucho mayores, delgadas y con hijos; es histológicamente indiferenciado y puede conllevar enfermedad extrauterina. Representa 10% de los cánceres de endometrio.

Diagnóstico El diagnóstico definitivo depende del estudio histopatológico de la biopsia endometrial, la cual puede ser: 1. Biopsia endometrial ambulatoria (cánula de Pipelle), con-

siderada como primer procedimiento diagnóstico. 2. Legrado uterino fraccionado (endometrial y endocervical). 3. Histeroscopia.

La citología de Papanicolaou puede ser positiva en 30 a 50% de las pacientes con cáncer endometrial, pero ante esta patología, no debe confiarse en este resultado. El reporte histopatológico deberá incluir una descripción detallada de las características histopatológicas y de inmunohistoquímica de la pieza quirúrgica, así como los factores pronósticos (cuadro 17.22-1). La clasificación por grados se basa en la diferenciación celular. El tipo histopatológico más frecuente es el adenocarcinoma endometrioide, que constituye 80% de los carcinomas endometriales. El seroso se reporta en 5 a 10% de los casos, y el de células claras, de 1 a 5%.

Tratamiento Las modalidades terapéuticas son: Cirugía. Necesaria para la estadificación y el tratamiento primario; implica laparotomía exploratoria y de estadificación de cáncer de endometrio, y debe incluir lavado peritoneal e histerectomía extrafascial con salpingooforectomía bilateral; linfadenectomía pélvica bilateral y paraaórtica. En caso de es-

Ginecología

Cuadro 17.22-1. Clasificación y estadificación del cáncer de endometrio por la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO), 2009 Estadio

Descripción

Etapa I

Tumor confinado al cuerpo uterino

Etapa IA

Sin invasión de más de la mitad del miometrio

Etapa IB

Invasión igual o más de la mitad del miometrio Invasión de más de la mitad del miometrio

Etapa II

Tumor que invade el estroma cervical y no se extiende más allá del útero

Etapa III

Propagación del tumor local y/o regional Invasión del estroma cervicouterino

Etapa IIIA

Tumor que invade la serosa del cuerpo uterino y/o anexos

Etapa IIIB

Afectación vaginal y/o parametrios

Etapa IIIC

Metástasis a la pelvis y/o ganglios linfáticos paraaórticos

Etapa IV

Tumor que invade la vejiga y/o la mucosa del intestino

Etapa IVA

Invasión tumoral de la vejiga y/o la mucosa del intestino

Etapa IVB

Metástasis a distancia, incluyendo ganglios intraabdominales y/o ganglios linfáticos inguinales

365

Pronóstico La supervivencia global no corregida, a cinco años, para el estadio I de la enfermedad, es de 75%, aunque sólo 26% de las mujeres con tumores de endometrio poco diferenciados que invaden una profundidad superior a 50% del miometrio sobreviven cinco años.

Rehabilitación y prevención El primer consenso nacional de cáncer de endometrio recomienda la vigilancia por el médico oncólogo durante tres años, citología vaginal cada seis meses por dos años y, posteriormente, anual. También se debe tomar una radiografía de tórax cada 6 a 12 meses, además de que se ha sugerido la medición del CA 125 sérico para vigilancia posterior al tratamiento; es más útil en recurrencias. El riesgo de hiperplasia en mujeres jóvenes se puede reducir casi por completo con anticonceptivos orales o tratamiento cíclico con progestágenos. Las pacientes que fuman corren un riesgo menor de cáncer de endometrio debido a que el tabaquismo reduce los niveles circulantes de estrógeno a través de la pérdida de peso, aunque esta práctica no debe ser alentada por suponer un riesgo para la salud.

Bibliografía Diagnóstico y Tratamiento del cáncer de endometrio. México: Secre-

taría de Salud, 2010. Guía en línea. Disponible en: http://www. cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/478_ GPC_CxncerEndometrio/GER_Cxncer_de_Endometrio.pdf [Consulta: 11 de junio de 2014.] González Gutiérrez LA, Panduro Barón JG. Ginecología, 3ª ed. Méxi-

tirpe de células claras, serosa papilar o indiferenciada, se debe realizar además omentectomía y toma de biopsias peritoneales y de cúpula diafragmática. Radioterapia. Principalmente indicada como coadyuvante en estadios de riesgo de recurrencia intermedio o alto. Quimioterapia. Se justifica como tratamiento paliativo; la doxorrubicina es el agente más activo, con tasas de respuesta de 38%, aunque la respuesta es de corta duración. Hormonoterapia. Manejo conservador para las mujeres con deseo de fertilidad, menores de 40 años y valorando los demás factores. La combinación de estas modalidades dependerá de la etapa, los factores pronósticos o la recurrencia y grado histológico.

co: Editorial Agus, 2010:277-281. Hoffman BL, Schorge JO, Schaffer JI, et al (ed). Williams Gynecolo-

gy, 2a ed. Section 4. Chapter 33. Endometrial cancer. McGrawHill, 2012. http://accessmedicine.mhmedical.com [Acceso: 11 de junio de 2014.] Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, et al (ed). Harrison’s Prin-

ciples of Internal Medicine, 18a ed. Chapter 97. Gynecologic Malignancies. Nueva York: McGraw-Hill, 2012. http://accessmedicine.mhmedical.com/ [Acceso: 11 de junio de 2014.] Papadakis MA, McPhee SJ, Rabow MW (ed). Current Medical Diagno-

sis & Treatment, 52a ed. Chapter 18. Gynecologic disorders. McGraw-Hill, 2012. http://accessmedicine.mhmedical.com [Acceso: 11 de junio de 2014.]

18

ÍT UL O CA P

Obstetricia

2. Altura del fondo uterino. La medición se efectúa con

1. Control prenatal

una cinta métrica, del borde superior del pubis al fondo uterino (siguiendo la curvatura del abdomen) y se aplica la técnica o regla de MacDonald, “la altura del fondo uterino en centímetros, multiplicada por 8 y dividida entre 7, daría las semanas de gestación”.3 3. Signos y síntomas de embarazo. Ayudan a diagnosticar el embarazo; se agrupan en tres categorías, presunción, probables y positivos (cuadro 18.1-1). 4. Maniobras de Leopold. Determinación de la estática fetal mediante la palpación abdominal del feto; se recomienda en la 2a mitad del embarazo y después de la semana 26:5 a. Primera maniobra: se palpa suavemente el fondo uterino para identificar la parte fetal que ocupa el fondo del útero (polo fetal pélvico o cefálico). b. Segunda maniobra: se colocan las palmas de las manos a los lados del útero. Se determina en qué lado está el dorso del feto. Se diagnostica situación y posición fetales. c. Tercera maniobra: se abarca con una sola mano (entre el pulgar y los otros dedos) la porción inferior del útero, por encima del pubis. Se diagnostica presentación fetal. d. Cuarta maniobra: con la punta de los dedos de cada mano se trata de ejercer presión profunda en dirección del eje del estrecho superior de la pelvis. Se diagnostica encajamiento fetal. 5. Molestias habituales del embarazo. Estos cambios se pueden minimizar en su mayoría mediante educación y orientación de la paciente; se debe restringir el uso de fármacos a casos especiales (cuadro 18.1-2).

J. Guadalupe Panduro Barón • Elizabeth Guadalupe Panduro Moore

Definición Medidas y procedimientos sistemáticos o periódicos tendientes a la prevención, diagnóstico y tratamiento de los factores condicionantes de morbilidad y mortalidad materna y perinatal.1 El control prenatal consiste en valoración, tratamiento, educación y vigilancia médica de la gestación a través de consultas programadas con el fin de lograr un embarazo, trabajo de parto y nacimiento tan normales y seguros como sea posible para el binomio materno-fetal.2

Epidemiología El embarazo es un proceso fisiológico normal, sin embargo, en 5 a 20% de los casos se presentan complicaciones que aumentan la mortalidad o morbilidad de la madre, el feto o ambos.3 La unidad de salud debe promover que la embarazada de bajo riesgo acuda como mínimo a cinco consultas prenatales, según el siguiente calendario: Primera consulta, en el transcurso de las primeras 12 semanas. Segunda, entre las semanas 22 a 24. Tercera, entre las semanas 27 a 29. Cuarta, entre las semanas 33 a 35. Quinta, entre las semanas 38 a 40. La prolongación del embarazo después de 40 semanas requiere consultas semanales adicionales con objeto de vigilar que no se prolongue más allá de la semana 42.4

Consulta prenatal inicial Idealmente, la paciente debe acudir a su primera consulta tan pronto como sospeche el embarazo con el fin de hacer la historia clínica, identificar los factores de riesgo que amenacen a la madre y al feto e identificar los embarazos de alto riesgo que requieran atención más especializada y para iniciar el plan de atención obstétrica y solicitar los estudios paraclínicos iniciales.2

Historia clínica obstétrica Este documento permite identificar los factores de riesgo que pueden complicar un embarazo y registrar los signos y síntomas de una patología a través del interrogatorio y exploración física. Todos los datos de la historia clínica general son importantes: ficha de identificación, motivo de la consulta, antecedentes personales y familiares, interrogatorio por aparatos y sistemas, así como signos vitales y exploración física general de la paciente, no obstante, en la historia clínica obstétrica debe considerarse en especial lo siguiente:

Consultas subsecuentes (1 a 5) Se plantea la frecuencia de las consultas subsecuentes, aunque es indiscutible que se debe valorar cada caso particular, dependiendo de la paciente y de sus factores de riesgo. Para pacientes de bajo riesgo pueden programarse a intervalos de 4 semanas, hasta la semana 28 de gestación; después, cada 2 semanas, hasta la semana 36 de gestación, y por último, una vez por semana hasta el final del embarazo.

1. Fecha probable de parto (nacimiento). De acuerdo con

la regla de Naegele, un embarazo dura 40 semanas, calculadas a partir del primer día del último periodo menstrual. 366

Obstetricia

Cuadro 18.1-3. Paraclínicos en el embarazo2

Cuadro 18.1-1. Signos y síntomas de embarazo Presuntivos

Probables

 Retraso de la menstruación  Náuseas y vómitos  Cambios en las mamas  Percepción de movimientos fetales  Trastornos urinarios  Pigmentación de la piel  Aumento de la temperatura basal

 Palpación del útero  Signo de Hegar: sensación de separación entre cérvix y útero  Signo de Ladin: reblandecimiento de la línea media anterior a lo largo de la unión útero cervical  Signo de Mc Donald: flexibilidad de la unión útero cervical  Signo de von Fernwal: reblandecimiento irregular del fondo uterino  Signo de Piskacek: asimetría del útero hacia alguno de los cuernos uterinos  Signo de Goodell: cérvix blando  Signo de Chadwick: cérvix y vagina violáceas, azules o púrpuras  Contracciones uterinas  Peloteo del feto  Delineación física del feto  hGC positiva

Positivos (de certeza)  Detección de ruidos cardiacos del feto  Percepción del examinador de los movimientos del feto  Visualización del embrión o feto por ecografía  Observación del feto por radiografía

En cada consulta se interroga a la paciente sobre salida de líquido transvaginal, sangrado genital, náuseas/vómitos persistentes, flujo vaginal, edema, cefalea, disminución de los movimientos fetales, trastornos visuales, escalofríos, fiebre, molestias urinarias y contracciones uterinas. Por otra parte, en cada cita subsecuente no debe pasarse por alto solicitud de paraclínicos, administración de medicamentos, promoción de la lactancia, medidas higiénico dietéticas y planificación familiar. El examen físico de la madre en cada cita debe ser completo, e incluir presión arterial, peso, altura uterina y edema de extremidades. El examen físico dirigido al feto debe incluir frecuencia cardiaca, tamaño, presentación, posición y actividad fetal, y cantidad de líquido amniótico. El examen vaginal practicado con cuidado al final del embarazo proporciona información sobre tipo de presentación, suficiencia de la pelvis y características cervicales. Sobre todo al final del embarazo, se instruye a la paciente acerca de los

Cuadro 18.1-2. Molestias habituales del embarazo  Náuseas y vómitos  Dolor lumbosacro  Estreñimiento  Pirosis  Síntomas urinarios  Calambres  Fatiga  Varices

367

 Hemorroides  Edema  Cefalea  Ptialismo  Pica (antojos)  Flujo vaginal  Hipersensibilidad mamaria  Molestias en las manos

Semanas de gestación

Estudio solicitado

1a consulta

Biometría hemática, EGO, grupo sanguíneo y Rh, química sanguínea, anticuerpos antirrubéola, VDRL, colpocitología y VIH

8 a 18

Ultrasonido (de 11 a 13 semanas y 6 días: translucencia nucal), amniocentesis, biopsia de vellosidades coriales

16 a 18

Alfa fetoproteína sérica, triple marcador fetal

24 a 28

Detección de diabetes

27 a 28

Anticuerpos en pacientes Rh negativas no sensibilizadas (Coombs indirecto)

32 a 37

Ultrasonido, biometría hemática, cultivo vaginal (para estreptococo beta hemolítico), VDRL y VIH (en pacientes de riesgo)

EGO en cada consulta.

datos que apuntan a trabajo de parto y las rutinas para cuando ingrese al hospital.

Paraclínicos Desde la primera consulta se deben practicar estudios generales, algunos de los cuales se repetirán en forma rutinaria y otros conforme a la evolución del embarazo, mientras que otros se practican una sola vez y en ocasiones en momentos muy específicos, para que el resultado tenga valor (cuadro 18.1-3).

Recomendaciones Medidas dietéticas.3 El embarazo implica incremento en las necesidades dietéticas de la mujer, que debe cubrir tanto la demanda de su propio organismo como el desarrollo del feto, por lo que durante el embarazo deben incrementarse 300 kcal/día y 500 kcal/día en la lactancia; el peso debe incrementarse en un rango de 1 a 1.5 kg por mes. Se adiciona a la dieta la ingesta de proteínas (1 g/kg/día más 20 g/día, en promedio 60 a 80 g por día), ácido fólico (400 a 800 μg/día), hierro (30 a 60 mg/día), vitamina C y calcio (1 g/día), principalmente. Ejercicio. No se limita, pero se evita el exceso; se puede correr, caminar, nadar y hacer ejercicios aeróbicos. Reposo. Puede ser benéfico durante el día; es obligado si hay complicaciones. Empleo. Evitar trabajos con tensión física considerable. Viajes. No están contraindicados; evitar los excesos. Vestido y calzado. Cómodo. Vida sexual. No se limita, a menos que haya amenaza de aborto o de parto pretérmino o sangrado. Higiene y cuidado dental. El normal; las encías sangran con facilidad. Inmunizaciones. Recomendable la vacunación antitetánica y contra la influenza. Toxicomanías. Evitar el consumo de alcohol, tabaco, cafeína y drogas. Uso de medicamentos. Sólo bajo indicación médica.

368

Áreas clínicas

Instrucciones a la gestante5

Nutrición durante el embarazo

1. Instruir a la paciente sobre signos y síntomas de alarma:

sangrado, contracciones uterinas, salida de líquido transvaginal, edema importante, cefalea rebelde al uso de analgésicos, disminución de movimientos fetales e infección urinaria. 2. Informar a la gestante qué datos apuntan al inicio del trabajo de parto. 3. Dar a conocer las rutinas de ingreso al hospital para la atención del parto o la cesárea.

Referencias 1. 2.

3.

4.

5.

Guía de práctica clínica para el control prenatal con enfoque de riesgo. México: Secretaría de Salud, 2008. Hernández CRA, Romo HHPE, González DG. Control prenatal. En: Panduro BJG, Orozco MJ. Obstetricia, 3ª ed. Guadalajara, Jalisco: Ed Agus, Solución Impresa, 2012:1-20. Bernstein HB, VanBuren G. Embarazo normal y cuidados prenatales. En: DeChenerney AH, Nathan L, Laufer N, Roman AS. Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos, 11ª ed. México: McGraw-Hill Interamericana, 2014:141-153. Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993. Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. 1995. Katz VL. Asistencia prenatal. En: Gibbs RS, Karlan BY, Haney AF, Nygaard IE. Obstetricia y Ginecología de Danforth, 10a ed. Barcelona: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins, 2009:1-21.

2. Nutrición durante el embarazo

La nutrición durante el embarazo es de suma importancia para el desarrollo adecuado del feto, en especial cuando hay enfermedades comórbidas. La obesidad y desnutrición de la embarazada aumentan el riesgo de complicaciones obstétricas y perinatales. El aumento excesivo de peso resulta en riesgos como preeclampsia, diabetes gestacional, hipertensión inducida por el embarazo, macrosomía, problemas en el parto, traumatismo al nacer y asfixia, en tanto que el aumento insuficiente en el peso restringe el crecimiento intrauterino e incide en la mortalidad perinatal. La macrosomía o la restricción de peso intrauterino pueden dar lugar, en el futuro, a obesidad, síndrome metabólico o diabetes. El aumento de peso gestacional es un fenómeno complejo, influido por cambios fisiológicos y metabólicos de la madre y por el metabolismo placentario. Un indicador del estado de nutrición es el índice de masa corporal (IMC), cuyos valores comprenden la sumatoria de los diferentes compartimientos del cuerpo humano, como la masa magra y la grasa, y si bien este valor no es confiable porque no evalúa la distribución de la masa muscular y el tejido adiposo, es comúnmente utilizado para hacer recomendaciones y para la vigilancia del peso adecuado o el aumento de peso durante el periodo de gestación. Para las recomendaciones respecto del aumento total de peso se considera el índice de masa corporal pregestacional o del primer trimestre del embarazo. Cuando se desconocen los datos anteriores, se recomienda calcular el IMC actual y utilizarlo como base para las recomendaciones mensuales de aumento de peso, según el trimestre del embarazo (cuadro 18.2-1). Previo a las recomendaciones nutrimentales y calóricas durante el embarazo, es de suma importancia detectar los factores de riesgo, que durante la gestación son:

Alejandra Margarissa Martínez Ceccopieri • David Martínez Ríos

1. Menos de 15 años de edad o más de 35. 2. Trastornos alimenticios. 3. Consumo o abuso en el consumo de alcohol, tabaco o

Introducción

drogas. 4. Ingestión de medicamentos que interfieran con el meta-

El estado de nutrición de las mujeres antes y durante el embarazo es un recurso importante del aporte de nutrimentos para el feto. La nutrición materna no sólo influye en la salud y bienestar de la madre, también tiene efectos inmediatos y de largo plazo en el desarrollo y la salud del feto.

bolismo de algún nutrimento. 5. Niveles inferiores de hemoglobina o hematócrito. 6. Ingestión inadecuada de macro y micronutrimentos. 7. Vegetarianismo estricto.

Cuadro 18.2-1. Recomendaciones de aumento de peso por trimestre del embarazo Aumento final de peso (kg)

Aumento de peso en el 1er trimestre (kg)

Aumento de peso en el 2o trimestre (kg)

Aumento de peso en el 3er trimestre (kg)

Desnutrición (IMC < 18.5)

12.5–18

2.3

1.9

1.9

Normal (IMC 18.6-24.9)

11.5–16

1.6

1.7

1.7

Sobrepeso (IMC 25.0-29.9)

7–11.5

0.9

1.0

0.6

0.8

0.8

Índice de masa corporal

Obesidad (IMC > 30.0)

7

No es recomendable aumentar más de peso

Obstetricia

Cuadro 18.2-2. Requerimientos nutricionales diarios durante el embarazo Requerimiento

Ingesta diaria recomendada (IDR)

Energía (kcal)

2 500

Proteínas (g)

57

Vitamina A (μg)

1 500

Vitamina D (UI)

800

Vitamina E (UI)

15

Ácido ascórbico (mg)

50

Ácido fólico (μg)

400

Vitamina B6 (mg)

2.5

Vitamina B12 (mg)

3.0

Calcio (mg)

1 200

Hierro (mg)

50

Magnesio (mg)

450

Cinc (mg)

20

Alimentación Es de suma importancia que la evaluación nutricional se base en el ABCD de la valoración del estado nutricional, considerando los siguientes indicadores:

369

Según los datos obtenidos a través de la evaluación nutricional se definen las necesidades de energía, dependiendo del estado nutricional y el trimestre de embarazo en curso.

Requerimientos energéticos Las necesidades tanto energéticas como nutrimentales esenciales aumentan durante el embarazo y es indispensable satisfacer dichos requerimientos, que son determinantes para valorar el aumento adecuado de peso y evitar las complicaciones. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda para las embarazadas cuyo estado nutricional sea sano, una ingesta energética adicional de 150 kcal diarias durante el primer trimestre y de 300 a 350 durante el 2o y 3er trimestres (cuadro 18.2-2).

Suplementación Se ha demostrado que la ingesta oportuna, incluso pregestacional, de ácido fólico, disminuye en forma importante ciertos riesgos para el feto; este micronutrimento es esencial para la división celular e interviene en la formación del DNA. Es necesario administrar 4 mg/día de ácido fólico como suplemento por su efecto protector contra defectos del tubo neural (DTN), espina bífida y anencefalia. La suplementación adicional de yodo durante este periodo favorece la síntesis de las hormonas tiroideas, y su carencia extrema es factor de riesgo en cuanto a trastornos de la fisiología de la glándula tiroides.

1. Antropométricos (peso habitual, peso actual, estatura,

circunferencias e IMC). 2. Bioquímicos (perfil de lípidos, glucosa, hemoglobina, et-

cétera). 3. Clínicos (antecedentes heredofamiliares o personales re-

levantes para el estudio del caso clínico). 4. Dietéticos (hábitos alimenticios de la paciente). Conocer la frecuencia de la actividad física y los hábitos alimenticios permite orientar a la embarazada respecto a un peso saludable y evitar complicaciones obstétricas; incluso en las embarazadas de nivel socioeconómico alto llega a haber carencia de nutrimentos críticos. Entre las características de una dieta correcta, se mencionan las siguientes: 1. Completa: que contenga todos los macro y micronutri-

mentos. 2. Suficiente: que la cantidad de energía ingerida cumpla con

la ingestión requerida. 3. Equilibrada: que sea balanceada, es decir, que la cantidad

de macronutrimentos se encuentre dentro de los parámetros adecuados. 4. Inocua: que sea higiénica y no contenga sustancias que perjudiquen o mermen la salud. 5. Variada: que incluya todos los grupos de alimentos. 6. Adecuada: que se elabore con base en las necesidades específicas de cada persona, tanto fisiológicas como patológicas.

Bibliografía Barrieto Penié J, Santana Porbén S, Martínez González C, et al. Ali-

mentación, nutrición y metabolismo en el proceso salud-enfermedad. Acta Médica, 2003;11(1):26-37. Czeizel AE, Dudas I. Prevention of the first occurrence of neuraltube defects by periconceptional vitamin supplementation. N Engl J Med, 1992;327:1832-1835. Fescina R. Aumento de peso durante el embarazo. Método para su cálculo cuando se desconoce el peso habitual. Bol of Sanit Panam, 1983;95:156-162. Getahun D, Ananth CV, Peltier MR, Salihu HM, Scorza WE. Changes in prepregnancy body mass index between the first and second pregnancies and risk of large-for-gestational-age birth. Am J Obstet Gynecol, 2007;196(6):530. Institute of Medicine. Weight gain during pregnancy reexamining the guidelines. Brief Report. Institute of Medicine of the National Academies. Mayo 2009. Johnson J, Longmate J, Fretzen B. Excessive maternal weight and pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol, 1992;167:352-372. Lindmark G. Ingesta proteico-energética durante el embarazo: Comentario de la BSR (Última revisión: 31 de octubre 2003). Biblioteca de salud reproductiva de la OMS. Ginebra: Organización Mundial de la Salud. López UPJ, Hunot AC, López OS. Alimentación y nutrición en el embarazo. En: Panduro BJG, Orozco MJ. Obstetricia, 3a ed. Guadalajara, México: Ed Agus, Solución impresa, 2012.

370

Áreas clínicas

MRC Vitamin Research Group. Prevention of neural tube defects:

results of the Medical Research Council Vitamin Study. Lancet, 1991;338:131-137. Norma Oficial Mexicana NOM-043-SSA2-2005. Servicios básicos de salud. Promoción y educación para la salud en materia alimentaria. Criterios para brindar orientación. México, 23 de enero, 2006. Plagemann A. Perinatal programming and functional teratogenesis: impact in body weight regulation and obesity. Physiol Behav, 2005;86:661-668. Rivera JA, Muñoz-Hernández O, Rosas-Peralta M, Aguilar Salinas A, Popkin B, Willet W. Consumo de bebidas para una vida saludable.

Recomendaciones para la población mexicana. Salud Pública Mex, 2008:50(2):172-194. Vera Barboza Y. Nutrición esencia de la salud integral. An Venez Nutr (Caracas), 2010;23(1). Zonana-Nacach A, Baldenebro-Preciado R, Ruiz-Dorado MA. The effect of gestational weight gain on maternal and neonatal outcomes. Salud Púb Mex, 2010;52(3):220-225.

3. Aborto Luisa Paulina Noriega Jiménez

Definición Expulsión espontánea o provocada del producto de la concepción, de menos de 500 g de peso o hasta de 20 semanas de gestación, a partir del primer día de la última menstruación normal.1,2

Epidemiología El aborto es la complicación más común al principio del embarazo: de 8 a 20% de los embarazos clínicamente reconocidos termina en aborto espontáneo; 80% de éstos ocurre en las primeras 12 semanas. La pérdida de embarazos aún no reconocidos clínicamente es mayor, en una proporción de 13 a 26% del total de los embarazos. Los factores de riesgo mejor documentados son edad materna avanzada, aborto espontáneo previo y tabaquismo materno.3

Fisiopatología Factores embrionarios Las anomalías cromosómicas causan 50% de los abortos:3 1. Trisomías autosómicas (52%): la trisomía 16 es la más co-

mún, y es siempre letal. También se afectan los cromosomas 13, 18, 21 y 22. 2. Triploidías, tetraploidías (22%). 3. Monosomía del cromosoma X (19%). 4. Otros (7%).

Factores maternos 1. Enfermedad de la madre: infección aguda (citomegalovi-

rus, Toxoplasma gondii, parvovirus B19, rubeola, herpes

simple), fiebre, endocrinopatías (diabetes mellitus, enfermedad tiroidea, etc.), trombofilias, enfermedades inmunológicas (síndrome de anticuerpos antifosfolípidos).3 2. Alteraciones de la estructura uterina: malformaciones, miomas submucosos, adherencias intrauterinas; pueden interferir con la implantación y crecimiento embrionario. 3. Desnutrición grave, tabaquismo, alcohol. 4. Teratógenos ambientales.

Cuadro clínico A través de la valoración física se definen diferentes presentaciones clínicas:2-5 Amenaza de aborto

Sangrado transvaginal que puede, o no, acompañarse de dolor abdominal tipo cólico, sin dilatación cervical

Aborto inevitable

Rotura evidente de membranas con dilatación cervical; posible sangrado transvaginal abundante

Aborto completo

Expulsión completa de embrión o feto y placenta con posterior cierre del orificio cervical interno

Aborto incompleto

Expulsión parcial de los productos de la concepción. En general, la placenta se mantiene dentro del útero. Dilatación cervical. Hemorragia persistente y a menudo excesiva

Aborto en evolución

Hemorragia genital persistente, actividad uterina clínicamente reconocible, dilatación y borramiento cervical

Aborto diferido

Habiendo ocurrido la muerte del producto de la concepción, no se expulsa de manera espontánea. No hay dolor, dilatación ni borramiento cervical

Aborto séptico

Cualesquiera de las variantes anteriores, aunada a infección intrauterina con fiebre, escalofríos, dolor abdominal, flujo vaginal sanguíneo purulento, taquicardia, taquipnea, hipersensibilidad uterina y dilatación cervical. El microorganismo aislado con mayor frecuencia es Staphylococcus aureus

Pérdida gestacional recurrente

Aborto espontáneo en dos o más ocasiones consecutivas o alternas

Diagnóstico 1. Fracción β de la hormona gonadotropina coriónica.

Una sola determinación no es diagnóstica de aborto, pero el valor basal es útil cuando los resultados ultrasonográficos no son concluyentes; puede mostrar valores bajos o decrecientes en determinaciones seriadas.3 2. Exploración física. La especuloscopia permite observar si el sangrado es de origen uterino (y no cervical o vaginal). Para la clasificación clínica es esencial determinar si hay, o no, dilatación y borramiento cervical.3 3. Ultrasonido pélvico. Es la herramienta más útil para valorar la sospecha de aborto espontáneo. El resultado más importante es la actividad cardiaca fetal. También permite valorar la morfología del saco gestacional y excluir el diagnóstico de embarazo ectópico.3

Obstetricia

Tratamiento Amenaza de aborto: no hay tratamiento eficaz demostrado. Tradicionalmente se recomienda reposo, progesterona y evitar las relaciones sexuales, aunque es poco probable que dichas medidas puedan evitar el aborto de etiología cromosómica.6 Aborto incompleto, inevitable y diferido: son dos las opciones de manejo: quirúrgico y médico, ambas seguras y efectivas; la elección se basa en disponibilidad, edad gestacional y preferencias de la paciente.7 1. Manejo quirúrgico: el método de elección es la aspira-

ción manual o eléctrica, cuya eficacia fluctúa entre 98 y 99%. Las complicaciones principales son evacuación incompleta, perforación uterina, problemas asociados con la anestesia y endometritis, aunque son raras (0 a 3% de los casos). Se recomienda profilaxis antibiótica previa al procedimiento.7 2. Manejo médico: el esquema recomendado es mifepristona (antagonista competitivo de la progesterona) seguida de misoprostol (prostaglandina E1) de 24 a 48 h después. La administración de ambos medicamentos facilita el ablandamiento y dilatación cervical. Las contraindicaciones principales de ambos medicamentos son hipersensibilidad al mismo, asma no controlada e insuficiencia suprarrenal, en el caso de la mifepristona. Las mujeres que no expulsan el producto de la gestación después de la medicación requieren evacuación quirúrgica.7 La exploración f ísica y las determinaciones de gonadotropina coriónica humana y USG pélvico permiten confirmar el vaciamiento uterino.7 El aborto quirúrgico o médico está contraindicado en el embarazo ectópico y cuando hay dispositivos intrauterinos.7 Las mujeres con Rh negativo deben recibir inmunoglobulina anti-D posterior a la evacuación quirúrgica o en el momento del diagnóstico de embarazo, si se planea aborto médico.7

El riesgo de aborto en el siguiente embarazo es de 20% después de un aborto; de 28% después de dos consecutivos y de 43% después de tres o más consecutivos.3

Rehabilitación y prevención En caso de dolor se recomienda administrar antiinflamatorios no esteroideos. Es necesario evitar el coito y el uso de tampones en las dos semanas posteriores a la evacuación y diferir el próximo embarazo por lo menos tres meses.6 La contracepción es la intervención más importante. Con la asesoría adecuada sobre planificación familiar y un mayor uso de los anticonceptivos modernos ha disminuido la tasa de abortos. El acceso a procedimientos para aborto seguro, en establecimientos adecuados y con personal capacitado, disminuye el riesgo de complicaciones.8

Referencias 1.

2.

3.

4.

5.

Aborto séptico: 1. Estabilizar a la paciente, iniciar medidas de soporte. 2. Cultivo de sangre y endometrio. 3. Antimicrobianos intravenosos de amplio espectro (clin-

damicina más gentamicina o ampicilina más gentamicina y metronidazol o levofloxacina). Continuar la terapia intravenosa hasta 48 h después de que remita la fiebre, y posteriormente por vía oral, hasta completar 10 a 14 días de tratamiento. 4. Evacuación quirúrgica del contenido uterino.6 Aborto completo: no se recomienda evacuación quirúrgica. Si en el ultrasonido se aprecia que el útero está vacío y el sangrado es mínimo, no es necesaria intervención alguna.6

Pronóstico Con la implementación de métodos seguros para la finalización del embarazo ha disminuido la tasa de complicaciones, así como la mortalidad materna (0.6/100 000 abortos inducidos legalmente). No hay evidencias de que la medicación para abortar se asocie con resultados negativos en embarazos futuros.7

371

6.

7.

8.

Secretaría de Salud. NOM-007-SSA2-1993. Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio. México: Diario Oficial de la Federación, 1995. Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. Diagnóstico y tratamiento del aborto espontáneo y manejo inicial del aborto recurrente. Evidencias y recomendaciones. México: Secretaría de Salud, 2009. Tulandi T, Al-Fozan H. Spontaneous abortion: Risk factors, etiology, clinical manifestations, and diagnostic evaluation [monografía en internet]. Walthman (MA): UpToDate; 2014. Disponible en: http://www.uptodate.com/ [Acceso: 28 de enero de 2014.] Beckmann C, Ling F, Barzansky B, et al. Obstetrics and Gynecology, 6a ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins, 2010. McPhee S, Papadakis M. Lange 2010. Diagnóstico clínico y tratamiento, 49a ed. México: McGraw-Hill, 2010. Tulandi T, Al-Fozan H. Spontaneous abortion: Management [monografía en internet]. Walthman (MA): UpToDate, 2014. Disponible en: http://www.uptodate.com/ [Acceso: 28 de enero de 2014.] Harwood B. First trimester medication abortion (termination of pregnancy) [monografía en internet]. Walthman (MA): UpToDate, 2014. Disponible en http://www.uptodate. com/ [Acceso: 28 de enero de 2014.] Gilliam M, Haider S. Unsafe abortion [monografía en internet]. Walthman (MA): UpToDate, 2014. Disponible en: http://www.uptodate.com/ [Acceso: 28 de enero de 2014.]

4. Embarazo ectópico (EE) Fabiola Elizabeth García Padilla

Definición Implantación del óvulo fecundado fuera de la cavidad endometrial.

372

Áreas clínicas

Epidemiología

2. Datos de inestabilidad hemodinámica, palidez mucotegu-

El embarazo ectópico es una causa importante de síndrome abdominal agudo en ginecología y la causa más frecuente de morbimortalidad materna durante el primer trimestre de gestación, de cerca de 10%, si bien la incidencia va en aumento (global de 1 a 2% de los embarazos totales) debido al mayor número de factores de riesgo y mayor precisión en los métodos diagnósticos.1 La localización más frecuente es la trompa de Falopio (95%), que en orden de frecuencia es ampular (70%), ístmico (12%), en la fimbria (11%), intersticial y cornual (2-3%). Las formas no tubáricas (5%) se implantan en el ovario (3%), cavidad abdominal (1%), cérvix (< 1%) o en una cicatriz de cesárea previa (< 1%).2,3

3. Datos de irritación peritoneal. Hipersensibilidad abdomi-

Fisiopatología Tras la fecundación en el ámpula tubárica, el huevo se implanta entre el sexto y séptimo días, pero si su migración no se lleva a cabo adecuadamente y no alcanza la cavidad uterina en ese tiempo, se implanta en la trompa. Una vez implantado, las vellosidades invaden con rapidez el endosálpinx y llegan a la pared tubárica y el peritoneo; la proliferación vascular y el hematosálpinx causan el cuadro clínico.

Factores de riesgo Los factores de riesgo dificultan aún más el transporte tubárico, de ahí la importancia de detectarlos para establecer la sospecha clínica: 1. Antecedentes de cirugía tubaria. 2. Antecedentes de enfermedad pélvica inflamatoria (recor-

dar: múltiples parejas sexuales, salpingitis aguda). Embarazo ectópico previo. Exposición a dietiletilbestrol. Dispositivo intrauterino. Técnicas de reproducción asistida. Endometriosis (recordar: dolor pélvico crónico, infertilidad). 8. Tabaquismo.1,2,4 3. 4. 5. 6. 7.

Cuadro clínico Según el momento del diagnóstico, este tipo de embarazo puede ser asintomático, e incluso llegar al choque hipovolémico. La tríada clásica es dolor abdominal, sangrado transvaginal y amenorrea, aunque sólo se presenta en 45% de las pacientes.1 Recordar: toda mujer con vida sexual activa, en edad reproductiva y con dolor abdominal y amenorrea debe someterse a una prueba diagnóstica para descartar embarazo.

Diagnóstico Anamnesis: identificar factores de riesgo. Clínica: amenorrea, dolor, metrorragia o todos los anteriores. Exploración física: los datos clínicos van de acuerdo con el momento evolutivo, desde hipersensibilidad discreta a síndrome abdominal agudo franco. 1. Dolor intenso en hipogastrio o fosa iliaca que se irradia a

epigastrio y hombro.

mentaria, hipotensión, taquicardia. nal generalizada, La equimosis periumbilical (signo de Cullen) o a la altura costolumbar (signo de Turner) no es específica de EE, pero es probable el hemoperitoneo. 4. Tacto bimanual: útero blando y de menor tamaño que el correspondiente a la amenorrea, anexo engrosado y doloroso a la movilización, saco de Douglas ocupado. Dolor a la movilización cervical (signo de Kennedy), dolor a la presión en fondo de saco de Douglas (signo de Proust). 5. Especuloscopia: sangrado procedente de la cavidad uterina, una vez descartada hemorragia genital baja. 6. Ecografía: para dar mayor certeza al diagnóstico se recomienda determinación de β-hCG y ultrasonido transvaginal, que combinados, tienen sensibilidad de 97%, especificidad de 99% y valores predictivos positivos de 98%.1 Son varios los panoramas clínicos que se deben tener en cuenta para hacer el diagnóstico de embarazo ectópico: 1. β-hCG positiva y 5 a 6 semanas de embarazo sin eviden-

cia de gestación intrauterina.

2. Amenorrea incierta y niveles de β-hCG > 1 000 UI/L; ya

debe visualizarse el saco gestacional intrauterino en la ecografía. 3. β-hCG 1 000 a 2 400 UI/L, imagen ecográfica de masa anexial, líquido libre en el fondo de saco de Douglas, o ambos; sin imagen ecográfica de saco intrauterino.5,6 4. Masa anexial tubárica compatible con saco gestacional de 13 mm, en promedio, sin saco vitelino ni embrión visible.1 Determinación de progesterona: se sospecha embarazo ectópico cuando los valores de progesterona fluctúan entre 5 y 25 ng/ml. En el primer caso muy probablemente se trate de un embarazo no viable. Determinación de β-hCG seriada en plasma: fisiológicamente, en un embarazo normoevolutivo los valores de β-hCG deben duplicar su valor en 48 h, o a 500% en 4 días. Con estas características en mente, y ante la sospecha clínica, conviene solicitar β-hCG seriada, que si disminuye sus valores en 50%, en 48 h, permite confirmar el diagnóstico de embarazo no viable (intra o extrauterino).5

Tratamiento Expectante: es raro, pero puede aplicarse a pacientes asintomáticas, clínicamente estables, con β-hCG < 1 500 UI/L, ecografía normal y β-hCG seriada que demuestre disminución mayor de 50% en 48 h. Médico: se administra en casos especiales, ya sea para preservar la fertilidad o en caso de embarazos ectópicos cervicales con alto riesgo de complicaciones; consiste en administración parenteral de metotrexato (inhibe la síntesis de DNA y de la replicación celular; afecta la proliferación de algunos tejidos). También se aplica a pacientes con embarazo tubárico no roto, diámetro menor de 4 cm y β-hCG inferior a 5 000 UI/L, pero está contraindicado en casos de inestabilidad hemodinámica, hemoperitoneo, embarazo heterotópico, lactancia ma-

Obstetricia

terna y disfunción renal, hepática, pulmonar o hematológica, así como hipersensibilidad a éste y enfermedad acidopéptica. Hay tres protocolos de administración, monodosis, dosis doble y multidosis; la tasa de éxito no varía y todos implican seguimiento de β-hCG seriada y ecografía;7 se combina con ácido folínico para disminuir los efectos secundarios. Quirúrgico: el tratamiento quirúrgico de elección es salpingectomía por vía laparoscópica, aunque para pacientes sin acceso a laparoscopia, inestabilidad hemodinámica, adherencias múltiples o falla del tratamiento médico, se opta por laparotomía.1,8

Pronóstico En Estados Unidos, el embarazo ectópico sigue siendo la primera causa de muerte materna en el primer trimestre,1,8 en tanto que en Chile la tasa de mortalidad materna por embarazo ectópico es variable, con reportes de 0.4 por cada 100 000 nacidos vivos.1 El pronóstico del embarazo ectópico varía, dependiendo del momento del diagnóstico, el sitio de implantación y las posibles complicaciones, entre otras, muerte de la madre por choque hipovolémico. La implantación cervical o cornual conlleva un mayor riesgo de histerectomía y pronóstico ominoso en cuanto a la fertilidad. Las tasas de embarazo intrauterino, después del tratamiento quirúrgico del embarazo tubárico son fluctuantes; no hay diferencias en la tasa de embarazo intrauterino después de salpingostomía o salpingectomía.1

Referencias 1. 2. 3.

4. 5. 6. 7.

Guía de Práctica Clínica. Diagnóstico y tratamiento de embarazo tubárico. México: Secretaría de Salud, 2009. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Williams Obstetrics. McGraw-Hill, 23a ed, 2010;140-144. Bouyer J, Coste J, Fernandez H, Pouly JL, Job-Spira N. Sites of ectopic pregnancy: a 10 year population-based study of 1800 cases. Hum Reprod, 2002;17:3224-3230. Guías prácticas de urgencias en obstetricia y ginecología. Madrid: SEGO, 2008. Protocolo, diagnóstico y tratamiento de la gestación ectópica. Clinic Barcelona, 2009. Cafici D. Diagnóstico del primer trimestre en ultrasonografía en obstetricia. Diagnóstico prenatal. Ed Buenos Aires, 2007. ACOG. Medical management of ectopic pregnancy. ACOG Practice Bulletin, 2009;no 94. ACOG. Management Guidelines for Obstetrician Gynecologist. ACOG Practice Bulletin Clinical, 2008;4:1479-1485.

373

Cuadro 18.5-1. Tipos de enfermedad trofoblástica gestacional Con tejido velloso corial:  Mola hidatidiforme, completa y parcial  Mola invasiva  Mola persistente  Coriocarcinoma Sin tejido velloso corial:  Nódulos o placas en el sitio placentario  Tumor trofoblástico en el sitio placentario  Tumor trofoblástico epitelioide  Coriocarcinoma

Grupo de alteraciones de la gestación, benignas y malignas, caracterizadas por la proliferación de células sincitiales y de Langhans del trofoblasto en grados variables debido a la degeneración hidrópica de las vellosidades coriales y la producción de fracción B de la gonadotropina coriónica (B hCG), con o sin embrión o feto.2 Tipos: la clasificación más utilizada es la de la Organización Mundial de la Salud, publicada en 1983, que comprende términos histopatológicos y clínicos (cuadro 18.5-1).1,2

Epidemiología Los factores de riesgo no son específicos; es difícil determinar la incidencia, y los estudios epidemiológicos reportan ciertas variaciones, de 0.57 a 1.1 por cada 1 000 embarazos en América, Australia y Nueva Zelanda, y de 2.0 por 1 000 en Asia y África. La mola hidatidiforme es la más frecuente.1

Fisiopatología Trastorno celular que se ajusta al tejido trofoblástico en cualesquiera de las tres láminas: citotrofoblasto, sincitiotrofoblasto y trofoblasto intermedio.1,2

Mola hidatidiforme Se clasifica en completa e incompleta, y síndromes molares.

Completa

Sandra Luz González Gallo

Embarazo anormal caracterizado por proliferación anómala del tejido trofoblástico (citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto) que da lugar a la formación de vesículas en el tejido placentario, sin feto o embrión anormal. Patología. Alteraciones en el proceso de ploidía. En 90% de los casos, el producto de la concepción presenta cariotipo 46XX (duplicación de una célula espermática haploide y óvulo sin material cromosómico), y en el 10% restante se trata de una dispermia (dos espermatozoides y un óvulo 69XXY, XXX y raro XYY), por tanto, se considera como de origen paterno.2,3

Definición

Incompleta

Trastorno raro relacionado con el embarazo. Se refiere a una serie de trastornos interrelacionados que afectan la gestación; se originan en el tejido placentario.1

Embarazo anormal en que el tejido embrionario o fetal causa edema focal de las vellosidades coriales, hiperplasia trofoblástica y atipia celular. Su cariotipo es triploide, 69XXY (un óvulo

8.

5. Enfermedad trofoblástica gestacional

374

Áreas clínicas

Cuadro 18.5-2. Estadios del coriocarcinoma Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV

Confinado al útero Extensión fuera del útero, limitada a genitales externos Extensión a pulmones, con o sin conocimiento de extensión a genitales Metástasis a distancia

Fuente: FIGO 2002.

y dos espermatozoides), de ahí que se considere como de origen materno y paterno. La incidencia de la mola incompleta en embarazo gemelar es de 1:22 en 100 000 nacimientos, y el 40% de estos embarazos suele incluir un feto normal. Es necesaria la valoración citogenética para definir si el feto es viable o no, así como para valorar la terminación del embarazo en caso de que ponga en riesgo la vida de la madre.2,3

Neoplasia gestacional trofoblástica Este tipo de neoplasia gestacional se clasifica en mola invasora y coriocarcinoma.

Invasora Displasia trofoblástica que invade el miometrio, ya sea por extensión directa o por canales venosos; persiste después de un cuadro de síndrome molar en 10 a 15% de los casos. Las metástasis son principalmente a vagina y a pulmones.2,3

Coriocarcinoma Trastorno displásico sin vellosidades coriales. Se observa hiperplasia trofoblástica anormal y anaplasia. Si la invasión es por vía vascular, afecta principalmente a los pulmones, vejiga, riñones, intestino y bazo). De 2 a 3% de las enfermedades molares progresa a coriocarcinoma, en tanto que 25% puede expresarse en aborto. Para su valoración y tratamiento se divide en 4 estadios, de acuerdo con la FIGO, que aún permanece vigente (cuadro 18.5-2).2,3

Tumor del sitio placentario (TSIT) En 95% de los casos, el TSIT se presenta después de un embarazo a término, y el resto, después de un aborto o embarazo molar. No se ha estimado su incidencia, pero una revisión reciente da cuenta de poco más de 100 casos reportados mundialmente, y su comportamiento biológico podría describirse como intermedio. La producción de hCG es marginal; el marcador más confiable es el lactógeno placentario. Evidencias recientes sugieren que al momento del diagnóstico coexiste enfermedad metastásica en más de 30% de los casos, en general, en pulmones, pelvis y ganglios linfáticos, y rara vez, en SNC, riñones e hígado. Se observa recurrencia en más de 30% de los casos.1,3

Factores de riesgo No hay factores de riesgo específicos.1

Cuadro clínico1,3 Mola completa

Mola incompleta

Diagnóstico entre las semanas 6 y 16 de gestación Aumento del tamaño del útero respecto de FUR (28%) Hiperemesis Hipertensión inducida Quistes tecaluteínicos (15%) hCG > 100 000 mUI/ml Ausencia de FCF

Sangrado vaginal del 3er trimestre Aumento de tamaño del útero respecto de FUR Hipertensión inducida Hipertiroidismo Quistes tecaluteínicos hCG > < 100 000, mUI/ml FCF ocasional

Neoplasia gestacional trofoblástica Antecedentes de evento obstétrico Sangrado seguido de evacuación de algún síndrome molar Aumento del tamaño del útero Aumento bilateral de tamaño de ambos ovarios Metástasis vaginales

Coriocarcinoma metastásico Disnea Cefalea Hemoptisis Hipertensión Tos Síndrome nefrótico Dolor Niveles altos de hCG Útero irregular

Diagnóstico La prueba diagnóstica más usada y con mayor índice de detección es el ultrasonido, con o sin evidencia de feto o embrión. La ultrasonografía muestra una masa placentaria con vellosidades hidrópicas vesiculares. La imagen refleja múltiples aros o agujeros en el tejido placentario.1,2 La gonadotropina coriónica es una glucoproteína con dos subunidades, una beta de la placenta y una alfa pituitaria. Su cuantificación confirma el diagnóstico, 100 000 mUI/ml es el punto de corte; > 100 000 se observa en la mayoría de los síndromes molares y las neoplasias trofoblásticas.1-3

Diagnóstico diferencial 1. 2. 3. 4.

Embarazo normal. Eritoblastosis fetal. Placenta grande. Gestación múltiple.2,3 Examen:

1. Exploración física completa. 2. Exámenes completos. 3. Estudios radiográficos de extensión de enfermedad, en

caso necesario 4. Aplicación del método apropiado de evacuación, según el

tipo molar.4

Tratamiento farmacológico 1. Oxitocina intravenosa pre y posoperatoria. 2. Quimioterapia, en caso necesario (metotrexato). 3. La administración profiláctica de metotrexato (de elec-

ción) o actinomicina reduce la persistencia de la enfermedad osmolar de 3 a 15 a 20%.4

Obstetricia

Tratamiento quirúrgico 1. Expulsión, succión y curetaje, en caso de que resulte en

verdad necesario. 2. Histerectomía, en caso necesario.4

Tratamiento complementario 1. Soluciones cristaloides y coloides. 2. Unidades de sangre disponibles. 3. Vacuna anti D, en caso necesario.4

Pronóstico El seguimiento es indispensable para valorar la persistencia de la enfermedad. En más de la mitad de los casos se observa que la hCG vuelve a la normalidad en un lapso promedio de 2 meses, después de la evacuación. Se requiere cuantificación de hCG cada 1 a 2 semanas, hasta que se normaliza. Posteriormente, cuantificaciones normales consecutivas durante dos semanas y, por último, a los 3 y 6 meses.1,4,5 Complicaciones posibles: 1. 2. 3. 4.

Hipertensión. Toxemia. Hipertiroidismo. Tromboembolia pulmonar.1,4,5 Complicaciones neoplásicas:

1. Metástasis en sitios distantes, principalmente en los pul-

mones (78 a 80%), sistema nervioso (9%), vagina (5%), pelvis (4%), hígado (3%) y hueso (1%).1,5

Rehabilitación y prevención El mejor método para la anticoncepción después de la enfermedad molar es a base de anticonceptivos hormonales combinados, los cuales se deben iniciar sólo después de alcanzado el estado normal; no incrementan el riesgo de enfermedad persistente.5

Referencias 1.

2. 3. 4. 5.

Lurain JR. Gestational trophoblastic disease: Epidemiology, pathology, clinical presentation and diagnosis of gestational trophoblastic disease, management of hydatidiform mole. Reviews. AJOG, 2010;531:370. Tse KY. Gestational trophoblastic disease. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynecology, 2012:357-370. Enfermedad trofoblástica gestacional; aspectos clínicos y morfológicos. Rev Esp de Patología, 2002;35:187-200. Treatment of the gestational trophoblastic neoplasia. Lancet Oncol, 2007:715-724. Recurrent gestational trophoblastic disease after hCG normalization, following hydatidiform mole in the Netherlands. Gynecologic Oncology, 2007:142-146.

375

6. Estados hipertensivos del embarazo David Alejandro Martínez Ceccopieri • Sergio Fajardo Dueñas

Definiciones Hipertensión gestacional. Elevación de la T/A en dos ocasiones, > 140/90 mmHg con un intervalo de 4 a 6 horas, pero menos de 7 días, después de la semana 20 de gestación que se resuelve a las 12 semanas posparto. Preeclampsia. Hipertensión gestacional asociada a proteinuria significativa (> 300 mg en orina de 24 h) o aumento de la relación proteína/creatinina (> 0.3). En la actualidad no se recomienda la prueba de la tira reactiva en orina para detectar proteinuria para establecer el diagnóstico de preeclampsia (debido a su variabilidad); sin embargo, puede utilizarse solamente si no se cuenta con otros métodos más confiables como los antes mencionados. En tal caso el valor diagnóstico debe de ser la lectura mayor a (1+). El diagnóstico de preeclampsia puede establecerse en ausencia de proteinuria siempre y cuando se presenten signos asociados a la hipertensión como son: 1) plaquetopenia menor de 100 000/μl; 2) insuficiencia renal de novo representada por creatinina sérica mayor a 1.1 mg/dl. O el aumento al doble de la creatinina sérica basal (en ausencia de enfermedad renal previa); 3) anomalías en la función hepática, representada por aumento de las concentraciones séricas de las transaminasas hepáticas hasta dos veces los valores normales; 4) edema pulmonar agudo; 5) síntomas cerebrales, neurológicos o visuales. Preeclampsia grave. Elevación de la T/A > 160/110 mmHg en dos ocasiones en un intervalo de 4 horas, elevación de creatinina (> 1.1 mg/dl) o aumento de dos veces la creatinina sérica basal, trombocitopenia (< 100 000), elevación de AST, ALT (2 veces > normal), dolor persistente y grave en cuadrante superior derecho o epigastrio, edema pulmonar, cefalea, escotomas y síntomas visuales de nueva aparición. Hipertensión crónica. Elevación de la presión arterial > 140/90, diagnosticada antes de la semana 20 de gestación. Preeclampsia sobreañadida. Hipertensión crónica más elevación de la proteinuria dos veces de la basal, trombocitopenia, elevación de enzimas hepáticas a niveles anormales. Síndrome HELLP. Datos de hemólisis DHL (> 600), bilirrubina total (> 1.2), AST (> 70), plaquetas (< 100 000). Eclampsia. Existencia de convulsiones y/o coma en una paciente con diagnóstico de preeclampsia durante los periodos prenatal, intraparto, posparto, en ausencia de otra causa neurológica asociada.1

Epidemiología La preeclampsia se presenta hasta en el 10% de los embarazos, la hipertensión gestacional en 6% y la hipertensión crónica en 3%.2 Las complicaciones de los estados hipertensivos del embarazo ocasionan hasta el 20% de las muertes perinatales.

376

Áreas clínicas

Fisiopatología La preeclampsia se considera una enfermedad cuyo proceso patológico se da en dos etapas: una preclínica y una segunda clínica. En la primera hay un mal desarrollo de la vasculatura uteroplacentaria ocasionado por mala adaptación de las arterias espirales, las cuales permanecen con la estructura previa a la gestación; es decir, circulación de alta resistencia y bajo flujo en lugar de la estructura vista en embarazos normales con arterias espirales con modificaciones gestacionales; es decir, circulación de baja resistencia y flujo alto. Esta ausencia de cambios uteroplacentarios ocasiona hipoperfusión placentaria con aumento en el estrés oxidativo y desbalance entre las sustancias angiogénicas y antiangiogénicas con disminución de los niveles del factor de crecimiento placentario (PIGF), del factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF), aumento de los niveles de endoglina soluble (SEng) y de la forma soluble de la tirosina cinasa-1 (sFlt-1). Este desbalance ocasiona un círculo vicioso de estrés oxidativo y daño placentario y endotelial, con aumento de las sustancias vasopresoras y disminución de las sustancias vasodilatadoras, dando lugar a la segunda etapa de la preeclampsia (etapa clínica) donde aparecen los signos y síntomas maternos característicos.3

Cuadro clínico Preeclampsia. Hipertensión generalmente grave y de difícil control observada después de la semana 20, proteinuria, cefalea grave y persistente, acúfenos, dolor epigástrico, edema, alteraciones visuales. Eclampsia. Convulsiones o coma en una paciente con diagnóstico de preeclampsia.

Hipertensión gestacional. Hipertensión generalmente asintomática observada después de la semana 20. Hipertensión crónica. Generalmente asintomática; sin embargo son frecuentes las crisis hipertensivas que requieren valoración y vigilancia inmediatas. Puede observarse la hipertensión desde antes de la semana 20, así como signos de daño vascular previo o de enfermedad crónica (daño retiniano, al examen de fondo de ojo).

Diagnóstico El diagnóstico de las distintas formas clínicas de los estados hipertensivos del embarazo se establece con los criterios del Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras (cuadro 18.6-1).1 El diagnóstico diferencial de la preeclampsia debe establecerse con otras condiciones patológicas (cuadro 18.6-2).

Tratamiento El tratamiento definitivo de la preeclampsia es la terminación del embarazo con la extracción del feto y placenta. En las demás formas de estados hipertensivos del embarazo el manejo debe ser individualizado de acuerdo a la evolución; es imperativa la vigilancia materna y fetal para decidir el momento óptimo de la interrupción del embarazo o cuando la progresión de la enfermedad ponga en riesgo la vida y/o la función materno/ fetal. En el manejo anteparto, es importante la evaluación clínica y paraclínica completa en búsqueda de datos de daño a órganos blanco (biometría hemática, pruebas de funcionamiento hepático, cuantificación de creatinina y proteínas en orina de 24 horas, pruebas de funcionamiento renal, evaluación ultrasonográfica con estimación del peso fetal, líquido

Cuadro 18.6-1. Criterios diagnósticos de preeclampsia Variable Presión arterial

Criterio diagnóstico 1. Igual o mayor a 140 mmHg de la presión sistólica o igual o mayor a 90 mmHg de la presión diastólica medida en dos ocasiones con al menos 4 horas de separación entre las mediciones. Esto después de las 20 semanas de gestación en una mujer previamente conocida como normotensa 2. En presencia de preeclampsia, con criterios de gravedad, la hipertensión se puede confirmar en un intervalo más corto (minutos) para optimizar el manejo (presión arterial sistólica > 160 mmHg y/o presión diastólica > 110 mmHg)

Más o asociado a: Proteinuria

1. Igual o mayor a 300 mg en colección de orina de 24 horas, o 2. Relación proteína/creatinina igual o mayor a 0.3, o 3. Prueba rápida con tira reactiva en el EGO con lectura mayor a 1+ (sólo utilizar este método si no se dispone de las pruebas referidas en los puntos 1 y 2)

O en ausencia de proteinuria, hipertensión de nueva aparición más o asociada a cualesquiera de los siguientes signos y síntomas de gravedad: Trombocitopenia

Cuenta plaquetaria menor a 100 000/μl

Insuficiencia renal

Creatinina sérica mayor a 1.1 mg/dl o aumento del doble de la concentración de creatinina sérica basal en ausencia de otra enfermedad renal conocida

Función hepática alterada

Concentraciones elevadas en sangre de las transaminasas hepáticas hasta el doble de su nivel de referencia y/o dolor abdominal epigástrico grave y persistente o en cuadrante superior derecho

Edema de pulmón Síntomas cerebrales, neurológicos y/o visuales

Obstetricia

377

Cuadro 18.6-2. Signos y síntomas para el diagnóstico diferencial de la preeclampsia4 Signo/síntoma

HGAE

PTT

SHU

LES

Hipertensión

50%

20 a 75%

80 a 90%

80%

Proteinuria

30 a 50%

Con hematuria

80 a 90%

100%

Fiebre

25 a 32%

20 a 50%

—

Común

Ictericia

40 a 90%

Raro

Raro

Ausente

Náusea y vómitos

50 a 80%

Común

Común

Con SAAF

Dolor abdominal

35 a 50%

Común

Común

Con SAAF

Signos y síntomas del sistema nervioso central

30 a 40%

60 a 70%

—

50%

HGAE, hígado graso agudo del embarazo; PTT, púrpura trombocitopénica trombótica; SHU, síndrome hemolítico urémico; LES, exacerbación del lupus eritematoso sistémico; SAAF, síndrome de anticuerpos antifosfolípidos.

amniótico y flujometría Doppler. En cuanto al manejo antihipertensivo los fármacos más utilizados son:5 1. Hidralazina: 10 a 50 mg vía oral cada 6 a 8 horas. Dosis

2. 3.

4.

5.

máxima de 200 mg al día. O por vía intravenosa, para el control de las crisis hipertensivas con bolos de 5 mg cada 20 minutos hasta una dosis máxima de 30 mg. Metildopa: 250 a 500 mg vía oral cada 8 horas hasta una dosis máxima de 2 g al día. Nifedipina: 10 a 20 mg vía oral, repetir en 30 minutos si no se consigue el efecto deseado, hasta una dosis máxima de 30 mg de inicio. De mantenimiento puede utilizarse una dosis de 10 mg vía oral cada 6 a 8 horas. Labetalol: bolos intravenosos de 10 a 20 mg durante un periodo de 2 minutos. Después, bolos de 20 a 80 mg cada 20 a 30 minutos si no se consigue controlar la hipertensión, hasta una dosis máxima de 300 mg. Nitroprusiato de sodio: dosis de inicio intravenoso de 0.2 μg por kilo por minuto. Incrementar la dosis de 0.2 μg por kilo por minuto cada 2 a 3 minutos hasta una dosis máxima de 5 μg por kilo por minuto.

En la preeclampsia con signos de gravedad debe administrarse sulfato de magnesio ya que se ha demostrado reducción del riesgo relativo de eclampsia en 58% (intervalo de confianza de 95%, de 40-71) y un número necesario a tratar de 63.6 El esquema recomendado es el siguiente:

1. Dosis de carga: 4 g de sulfato de magnesio aforado en

250 ml de solución salina normal para su administración en 15 minutos. 2. Dosis de mantenimiento: administrar el fármaco a 1 g por hora en infusión continua. En el manejo intraparto es importante la vigilancia del estado materno, la frecuencia cardiaca fetal y el manejo de la hipertensión grave. Esto se logra con el monitoreo de ingresos/ egresos, vigilancia electrónica de los signos vitales y el monitoreo electrónico fetal. En el manejo de la eclampsia los objetivos son la estabilización de la madre, el establecimiento de una vía respiratoria permeable, prevención de broncoaspiración y de lesiones maternas, manejo de la hipertensión grave y evitar las convulsiones recurrentes. En caso que aún no haya iniciado el esquema con sulfato de magnesio, éste debe iniciarse; en caso de que ya se haya iniciado y si la función renal es normal (o si el gasto urinario es normal) pueden administrarse 2 g de sulfato de magnesio en bolo intravenoso lento.

Pronóstico El pronóstico materno y fetal depende de la edad gestacional de presentación y de las complicaciones y/o daño a órganos blanco. El riesgo de recurrencia de la preeclampsia en un embarazo posterior es tan alto como 33%.

Cuadro 18.6-3. Eficacia del ácido acetilsalicílico para la prevención de preeclampsia8 Población de alto riesgo1

Población de riesgo no especificado2

Población de riesgo moderado3

Riesgo relativo (IC 95%)

0.75 (0.66-0.85)

0.83 (0.77-0.89)

0.86 (0.79-0.95)

Número necesario a tratar (IC 95%)

19 (13 a 34)

72 (52 a 119)

119 (73 a 333)

Eficacia

1 Cualesquiera

de los siguientes criterios: preeclampsia grave en embarazo anterior, diabetes mellitus, hipertensión crónica, nefropatía o enfermedad

autoinmune. 2 Riesgo incierto o sin factores de riesgo. 3 Cualquier otro factor de riesgo para preeclampsia no mencionado en el punto 1.

IC 95%, intervalo de confianza 95%.

378

Áreas clínicas

Rehabilitación y prevención La administración de calcio de 1.5 a 2 g por día ha demostrado reducir el riesgo de preeclampsia en poblaciones con ingestión deficiente en calcio (riesgo relativo de 0.45 con intervalo de confianza de 95% de 0.31-0.65).7 La administración de ácido acetilsalicílico a dosis bajas en poblaciones de alto riesgo ha demostrado reducción consistente y clínicamente significativa del riesgo de preeclampsia (cuadro 18.6-3).8

Referencias 1. 2.

3.

4. 5. 6.

7.

8.

Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol, 2013;122(5):1122-1131. Saftlas AF, Olson DR, Franks AL. Epidemiology of Preeclampsia and eclampsia in the United States, 1979-1986. Am J Obstet Gynecol, 1990;163:460. McDonnold M, Olson G. Preeclampsia: Pathophysiology, management, and maternal and fetal sequelae. Neo Reviews, 2013;14(1):e4-e12. Sibai BM. Imitators of severe preeclampsia. Obstet Gynecol 2007;109:956-966. Too GT, Hill JB. Hypertensive crisis during pregnancy and postpartum period. Semin Perinatol, 2013;37:280-287. Duley L, Farrell B, Spark P, Roberts B, et al. Do women with pre-eclampsia and their babies benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomized placebo-controlled trial. Lancet, 2002;359:1877-1890. Hofmeyr GJ, Lawrie TA, Atallah AN, Duley L. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 8. Art No: CD001059. DOI 10.1002/14651858.CD001059.pub3. Duley L, Henderson-Smart DJ, Meher S, King JF. Agentes antiplaquetarios para la prevención de la preeclampsia y de sus complicaciones (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007;No 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com [Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.]

Cuadro 18.7-1. Clasificación de White A Diabetes gestacional 1. Control de dieta 2. Requiere insulina B Inicio >20 años con una duración menor a 10 años sin daño vascular C Inicio entre 10 a 19 años, con duración de 10 a 19 años, sin daño vascular D Inicio menor de 10 años, con una duración mayor de 20 años, con algún daño vascular (retina o miembros inferiores) E Arterioesclerosis pélvica demostrada por estudio radiológico F Nefritis vascular (enfermedad renal) R Retinopatía proliferativa

hormonas de tipo diabetogénicas como es la hormona del crecimiento placentario, corticotropina, lactógeno placentario y progesterona, aunado al incremento en el depósito de adipocitos maternos, disminución de la actividad física e incremento de la ingestión calórica. Forma crónica de resistencia a la insulina presentada antes y exacerbada por el embarazo. Disfunción autoinmune de células beta. Asociada con características usualmente consideradas de bajo riesgo. Formas monogénicas de diabetes (diabetes mitocondrial, diabetes juvenil). Más de 5% de los casos de diabetes gestacional (DG). Edad temprana de presentación. Con frecuencia no existe evidencia de resistencia a la insulina de forma crónica. Su diagnóstico requiere genotipificación.1 El cuadro 18.7-1 presenta la clasificación de White (tipo de diabetes complicada en el embarazo).

Epidemiología

7. Diabetes mellitus gestacional Sandra Luz González Gallo

Definición Es un trastorno por intolerancia a los carbohidratos, de grado variable reconocido por primera vez en el embarazo actual, independientemente de la necesidad de tratamiento insulínico, grado del trastorno metabólico o su persistencia una vez finalizado el embarazo, este diagnóstico obliga a una reclasificación de la alteración metabólica en el posparto (ACOG). Hiperglucemia que se detecta por primera vez durante el embarazo (OMS).

Tipos Insulino-resistente (es la más frecuente). Usualmente es una combinación del: efecto tardío del embarazo asociado con

Ocurre en 7% de todos los embarazos (1 a 14%, dependiendo de la población).1

Fisiopatología La intolerancia a la glucosa y disminución de la sensibilidad de la insulina que se desarrolla en el embarazo se debe a la expresión de diferentes hormonas contrarreguladoras liberadas tanto a nivel placentario como sistémico: lactógeno placentario, progesterona, prolactina, hormona del crecimiento, cortisol, factor de necrosis tumoral y leptina, así como los altos niveles de estrógenos expresados en el primer trimestre, ocasionan resistencia a la insulina o disfunción de la célula beta pancreática.2 La patogenia de la diabetes gestacional se relaciona con la resistencia insulínica crónica que se expresa por el incremento de la masa magra, aumento de demanda metabólica y adicionalmente, disfunción del factor β en un 50%.

Obstetricia

Las células beta del páncreas responden inicialmente a la resistencia a la insulina mediante la expansión de la masa celular, con el objetivo de producir suficiente insulina para compensar la demanda metabólica, así el adipocito se convierte en un tejido con funciones endocrinas e inmunitarias y media sus efectos a través de proteínas, que modulan funciones inmunitarias celulares locales y sistémicas, es así como la obesidad influye en la resistencia a la insulina, este hiperinsulinismo en gestantes que no consiguen una respuesta compensatoria adecuada desarrolla diabetes gestacional.2

Factores de riesgo Obesidad de cualquier grado, historia familiar de diabetes mellitus tipo 2, historia previa de diabetes gestacional, alteración en el metabolismo de glucosa o glucosuria, historia de macrosomía fetal (> 4.1 kg), historia de anomalías congénitas, edad > 25 años, hipertensión arterial crónica, síndrome de ovario poliquístico, uso de glucocorticoides, síndrome metabólico.3

Cuadro clínico Por lo general es asintomática y se encuentra por búsqueda dirigida. Signos: frecuentemente en pacientes obesos.

Diagnóstico Se hace por búsqueda dirigida en todas las embarazadas realizando historia clínica, factores de riesgo o detección en sangre. La detección se realiza mediante la prueba de O’Sullivan: determinación de la glucemia en plasma venoso una hora después de la administración por vía oral de 50 g de glucosa. No se requiere ayuno previo. Se considerará como resultado patológico la glucemia ≥ 140 mg/dl (7.8 mmol/L). Esta detección se realiza en el primer trimestre en gestantes con riesgo, en el segundo trimestre entre la semana 24 y 28 de gestación y en el tercer trimestre si la paciente no ha sido estudiada y tiene factores de riesgo. Se realiza curva de tolerancia a la glucosa (CTG) si la detección por el método de O’Sullivan es positivo, se realiza determinación de glucemia en ayunas y después de la administración de 100 g de glucosa a los 60, 120 y 180 minutos, se considera diagnóstico de DG el hallazgo de dos o más puntos a los siguientes valores: Por los criterios de Carpenter y Coustan: 1. 2. 3. 4.

Glucosa basal ≥ 95 mg/dl (5.3 mmol/L). Glucosa basal de 1 hora ≥ 180 mg/dl (10 mmol/L). Glucosa basal de 2 horas ≥ 155 mg/dl (8.6 mmol/L). Glucosa basal de 3 horas ≥ 140 mg/dl (7.8 mmol/L). O por la Asociación Americana de Diabetes (ADA):

1. 2. 3. 4.

Glucosa basal ≥ 105 mg/dl (5.8 mmol/L). Glucosa basal de 1 hora ≥ 190 mg/dl (10.6 mmol/L). Glucosa basal de 2 horas ≥ 165 mg/dl (9.2 mmol/L). Glucosa basal de 3 horas ≥ 145 mg/dl (8 mmol/L).

Dos glucemias basales > 126 mg/dl en días diferentes o al azar > 200 mg/dl ratifican el diagnóstico y excluyen la necesidad de hacer una CTG. En caso de un único valor alterado

379

(intolerancia a la glucosa) se repetirá la CTG transcurridas cuatro semanas. La Asociación Internacional del grupo de estudio de Diabetes y Embarazo (IADPSG): CTG con 75 g de glucosa oral entre la semana 24 a 28 de gestación con el hallazgo de un punto propone el diagnóstico de DG: 1. Glucosa basal ≥ 92 mg/dl (5.1 mmol/L). 2. Glucosa basal en 1 h ≥ 180 mg/dl (10 mmol/L). 3. Glucosa basal en 2 h ≥ 153 mg/dl (8.5 mmol/L).4,5

Tratamiento El objetivo principal del control metabólico consiste en mantener la euglucemia para evitar complicaciones obstétricas y perinatales sin provocar perjuicios para la salud materna. Los valores óptimos de las glucemias capilares deben ser inferiores a: Basal

95 mg/dl

5.3 mmol/L

Posprandial 1 h

140 mg/dl

7.8 mmol/L

Posprandial 2 h

120 mg/dl

6.7 mmol/L

Dieta: normocalórica con alimentos de bajo índice glucémico, adaptada a las necesidades nutricionales, 40% carbohidratos, 30% proteínas y 30% de grasas (monoinsaturadas), seis tomas diarias para evitar hipoglucemia en ayuno e hiperglucemia posprandial. Ejercicio físico: aumenta el consumo de glucosa y mejora la sensibilidad a la insulina. Aunque existen estudios que describen resultados satisfactorios en aquellos gestantes con DG tratadas con glibenclamida, la insulina es el fármaco de elección. Se inicia tratamiento con insulina cuando existan dos o más glucemias capilares alteradas, a la semana la dosis de insulina inicial es de 0.2 U/kg/día. Aunque hay estudios que describen resultados satisfactorios en gestantes con DG tratadas con hipoglucemiantes orales pero la insulina es el fármaco de elección. Se administra insulina de acción rápida cuando se detecten hiperglucemias posprandial e insulina lenta (NPH, neutral hagedorn protamine, o glargina) cuando se observa hiperglucemia en ayuno o posprandial.6,7

Pronóstico En pacientes con un buen control metabólico la finalización y asistencia del parto no son diferentes a las gestantes sin DG. Las complicaciones de la gestación con control metabólico inadecuado son: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Preeclampsia. Polihidramnios. Macrosomía o feto grande para la edad gestacional. Organomegalia fetal. Traumatismo obstétrico al nacimiento. Cesárea por distocia fetal. Óbito fetal. Problemas respiratorios y complicaciones metabólicas en el recién nacido.6,7

380

Áreas clínicas

Rehabilitación y prevención En el seguimiento posparto se reclasifica la DG, posterior a las 6a a 8a semanas posparto se realiza una CTG con 75 g de glucosa oral según la metodología empleada en la paciente no gestante, los resultados se valorarán según los criterios de ADA:

Gemelar

1:80

Trillizos

1:6 400

Cuádruple

1:512 000

Quintillizos

1:40 960 000

1. Glucemia basal alterada:

Glucemia basal > 100 mg/dl (5.6 mmol/L) y < 126 mg/dl (7 mmol/L). 2. CTG: glucemia a las 2 horas de administrar 75 g de glucosa > 140 mg/dl (7.8 mmol/L) y menor a 200 mg/dl (11.1 mmol/L). 3. Diabetes mellitus: Glucemia basal > 126 mg/dl (7 mmol/L). Glucemia basal > 200 mg/dl (11.1 mmol/L) al azar. Debe informarse a estas pacientes del riesgo de diabetes en futuras gestaciones, para tratar de realizar un diagnóstico precoz. Asimismo, hay que informar del riesgo de diabetes en un plazo más o menos largo, para controlar los factores de riesgo (principalmente el peso) en la medida de lo posible.7

Referencias 1. 2.

3.

4.

5.

6.

7.

White P. Classification of Obstetric diabetes. Am J Obstet Gynecol, 1978;130(2):228-230. Richardson AC, Carpenters MW. Mediadores inflamatorios en la diabetes mellitus gestacional. Obstet Gynecol Clin N Am, 2007;213-224. Chu SY, Callaghan WM, Kim SY. Maternal obesity and risk of gestational diabetes mellitus. Diabetes Care, 2007;30(8):20702076. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups. Recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care, 2010;33(3):676682. Kalter-Leibovici O, Freedman LS. Screening and diagnosis of gestational diabetes mellitus. Diabetes Care, 2012;35:18941896. Coustan DR, Jovanovic L. Screening and diagnosis of diabetes mellitus during pregnancy. Disponible en: www.uptodate. com©2014 UpToDate. Coustan DR, Jovanovic L. Medical management and followup of gestational diabetes mellitus. Disponible en: www.uptodate.com©2014 UpToDate.

8. Embarazo múltiple Ana María Eloísa Corona Aguirre • Adriano Arias Merino

Definición Embarazo donde coexisten dos o más embriones en la cavidad uterina.1

Incidencia Puede realizarse un cálculo aproximado de la incidencia, en embarazos espontáneos, con la ley de Hellin:2

Factores de riesgo3 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Uso de inductores de la ovulación. Técnicas de reproducción asistida. Edad materna avanzada. Obesidad. Factores genéticos. Raza negra. Multiparidad.

Clasificación Ver la figura 18.8-1.

Variantes bioquímicas Existen alteraciones en los factores angiogénicos circulantes (principalmente fracción soluble de tirosincinasa 1 y factor de crecimiento placentario), en las mujeres con embarazos múltiples, que pueden contribuir en la etiopatogenia de la preeclampsia en esta población.4

Diagnóstico5 Ver el siguiente cuadro: Presunción Antecedentes familiares

Certeza Ecografía

Desproporción útero/amenorrea Auscultación de más de un foco fetal Palpación de varios polos fetales Palpación de múltiples partes fetales HGC elevada con respecto a la amenorrea

Es obligatoria la evaluación ultrasonográfica para determinar la corionicidad, idealmente antes de la semana 15 de la gestación, existiendo signos ecosonográficos descritos:6 1. Signo de lambda “λ”: apariencia clásica de la membrana

interamniótica, en su desprendimiento de la placenta, por extensión de ambas vellosidades coriónicas, característica de las gestaciones bicoriales. 2. Signo de la “T”: la membrana interamniótica se inserta perpendicularmente a la placenta única de las gestaciones monocoriales. Estos signos pueden alcanzar sensibilidad y especificidad de 100 y 99.8%, respectivamente, cuando se utilizan entre las semanas 11 a 14 de la gestación.7 En el segundo trimestre, se

Obstetricia

Clasificación:

381

Embrión Amnios Corion

2 óvulos Dicigotos: 2 espermatozoides

2 cigotos

División Embarazo gemelar (genotipo)

1 óvulo Monocigotos: 1 espermatozoide

1 cigoto

2 cigotos

Monocigoto (la corionicidad depende del tiempo de división)

3 días bicorial–biamniótico 23–25%

8–13 días monocorial–monoamniótico 2%

4–7 días monocorial–biamniótico 75%

14 días siameses (raro)

Figura 18.8-1. Clasificación de multiparidad.

pierde la exactitud predictiva, por lo que deben de considerarse monocoriónicos para su seguimiento y manejo. También se ha reportado que el espesor de la membrana intraamniótica en embarazos bicoriales es significativamente mayor, que la de los gemelos monocoriónicos (2.2 vs 0.9 mm), con el inconveniente de alta variabilidad interobservador e intraobservador.8

Manejo Ver el siguiente cuadro: Semanas

Intervención

Especificaciones

11-14

Estudio ultrasonográfico: estimar edad gestacional, número de fetos, corionicidad y marcadores de cromosomopatía

Referencia a centro especializado: unidad de medicina materno-fetal

16-24

Estudio ultrasonográfico: Curva de crecimiento

Longitud cervical (20 a 24 SDG)

Cada 4 semanas (gestaciones normoevolutivas) Vía vaginal

26-37

Estudio ultrasonográfico: Bicorial-biamniótico Monocorial-biamniótico Tricorial-triamniótico Mono/bicorial-triamniótico

Cada 4 semanas Cada 3 semanas Cada 3 semanas Cada 2 semanas

Gestaciones normoevolutivas: se requiere individualización de cada caso

El manejo del embarazo múltiple, debe realizarse en un Centro de 3er nivel que cuente con un equipo multidisciplinario y Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, esta intervención ha demostrado reducción de la preeclampsia, parto pretérmino, peso bajo para edad gestacional, muertes perinatales y morbilidad neonatal.9

Pronóstico El pronóstico depende en mayor parte de la corionicidad de la gestación, alcanza mortalidad en las gestaciones bicoriales de 6.6% vs monocoriales de 16.5%.10 La discordancia de peso entre gemelos >25%, está relacionada con resultados adversos de

382

Áreas clínicas

la gestación. El resultado perinatal de los siameses depende principalmente del grado de fusión, presencia de compensación cardiaca intrauterina y anomalías estructurales asociadas, su mortalidad es del 40%,11 sin existir hasta el momento una intervención eficaz.

Tratamiento Se dirige a la complicación específica que se presente, siendo en los casos más graves (STFF y secuencia TRAP), la única alternativa terapéutica eficaz, la terapia láser intrafetal.12 Es importante el tratamiento de la infección intrauterina, ya que algunas series han reportado hasta 36% de hallazgo de corioamnionitis, en pérdidas gestacionales de embarazos múltiples.13

Prevención y rehabilitación Dado el aumento de parálisis cerebral (no asociada a prematurez) en embarazos gemelares, seis veces más que en gestaciones únicas y 24 veces más en trillizos,14 es de vital importancia el seguimiento a largo plazo de los recién nacidos, lactancia materna y estimulación temprana, en un esfuerzo por minimizar los resultados adversos de estas gestaciones. En las mujeres con riesgo alto de desarrollar un trastorno hipertensivo, se recomienda el uso de ácido acetilsalicílico a dosis bajas, antes de la semana 16 y hasta el nacimiento.15 La medición de la longitud cervical menor a 25 mm, y el antecedente de parto de pretérmino, son predictores eficaces de parto pretérmino, en las gestaciones múltiples, ya que existen resultados controversiales en la eficacia de intervenciones como progesterona micronizada y uso de pesarios para su prevención.16 La administración de un esquema de corticoesteroides en embarazos gemelares, debe limitarse cuando el parto de pretérmino y nacimiento son inminentes, evitando su uso de rutina.

Monocoriónicos El parto de pretérmino es la complicación fetal más importante de las gestaciones múltiples, es la causa más común de resultados adversos, se presenta hasta en 50% de nacimiento antes de las 37 semanas, requiriendo hasta el 20% de los recién nacidos el ingreso a una unidad de cuidados intensivos neonatales.14

Interrupción En embarazos gemelares, la finalización electiva alrededor de las 37 semanas, se asocia con reducción en el riesgo de resultados perinatales adversos.3,17 La continuación de la gestación triple, más allá de las 36 semanas aumenta el riesgo de muerte fetal.3 La vía de finalización del embarazo gemelar depende de múltiples factores, entre los que se encuentran: 1. 2. 3. 4. 5.

Posición de los fetos. Condiciones obstétricas. Paridad. Morbilidad asociada. Experiencia del médico.

Referencias 1. 2. 3. 4.

Complicaciones

5.

Ver el siguiente cuadro:

6.

Maternas

Fetales

Anemia

Aborto espontáneo

Hiperemesis gravídica

Parto pretérmino

Preeclampsia

Rotura prematura de membranas

Diabetes gestacional

Anomalías congénitas

Placenta previa

Alteraciones del crecimiento

DPPNI

Polihidramnios

Pielonefritis

Muerte de un gemelo

10.

Incompetencia cervical

Restricción del crecimiento intrauterino selectiva

11.

Parto instrumental

Síndrome de transfusión feto-fetal

Depresión posparto

Secuencia TRAP

Colestasis intrahepática

Accidentes funiculares

7.

8.

9.

12.

Ahn MO, et al. Multiple pregnancy. Antepartum management. Clin Perinatol, 1988:15-55. Greenhill J, et al. Obstetricia, 1ª ed. México: Editorial Interamericana, 1977. Guía de Práctica Clínica. Diagnóstico y manejo del embarazo múltiple. México: Secretaría de Salud. Maynard SE, et al. Circulating angiogenic factors in singleton vs. multiple gestation pregnancies. Am J Obstet Gynecol, 2008;198:200.e1-200.e7. Thiery M, et al. Serum HCG and HPL in twin pregnancies. Acta Obstet Gynecol Scand, 1976;56(5):495-496. D’Antonio F, et al. Early pregnancy assessment in multiple pregnancies. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynecology, 2013. Disponible en: http://dx.doi.org/10. 1016/j.bpobgyn.2013.11.006. Dias T, et al. First-trimester ultrasound determination of chorionicity in twin pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol, 2011;38:530-532. Bracero LA, et al. Ultrasound determination of chorionicity and perinatal outcome in twin pregnancies using dividing membrane thickness. Gynecol Obstet Invest, 2003;55:50-57. Luke B, et al. Specialized prenatal care and maternal and infant outcomes in twin pregnancy. Am J Obstet Gynecol, 2003;189:934-938. Dias T. Timing of birth in multiple pregnancy. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynecology, 2013. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2013.11.001 Pajkrt E, et al. First-trimester diagnosis of conjoined twins. Prenat Diagn, 2005;25:820-826. Pagani G, et al. Intrafetal laser treatment for twin reversed arterial perfusion sequence: a cohort study and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol, 2013;42:6-14.

Obstetricia

13.

14.

15.

16.

17.

József GJ, et al. Spontaneous abortion in multiple pregnancy: Focus on fetal pathology. Pathology-Research and Practice, 2012;218:458-461. Bricker L, et al. Optimal antenatal care for twin and triplet pregnancy: The evidence base, Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynecology, 2013. Disponible en: http:// dx.doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2013.12.006. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. Hypertension in pregnancy: the management hypertensive disorders during pregnancy. Londres: RCOG Press, 2010. Rode L. Prevention of preterm delivery in twin pregnancy. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynecology, 2013. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2013.11.002. Stock S. Preterm and term labour in multiple pregnancies. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine, 2010;15:336-341.

Cuadro 18.9-1. Riesgo estimado para trisomía 21 en relación a edad materna y gestacional (1/número que aparece en cada columna)

9. Diagnóstico prenatal Ernesto Barrios Prieto

Definición La Organización Mundial de la Salud (OMS) lo define como la detección de cualquier defecto congénito del feto; lo que se entiende como “cualquier anomalía en el desarrollo morfológico, estructural, funcional o molecular presente al nacer (aunque pueda manifestarse más tarde) externa o interna, familiar o esporádica, hereditaria o no y única o múltiple”. El concepto de diagnóstico prenatal engloba todas aquellas acciones médicas diagnósticas (pruebas y análisis) que tienen como fin detectar in utero cualquier anomalía congénita; incluyendo su posible prevención y tratamiento.

Epidemiología Entre 2 y 3% de todos los recién nacidos presenta algún defecto congénito identificable al nacimiento, casi el 50% es evidente al nacimiento. Si se amplía el periodo de evaluación al primer año de vida el porcentaje de afectados puede alcanzar 7%; estos defectos congénitos son responsables de más de 20% de las muertes durante este periodo. En recién nacidos muertos la cifra alcanza hasta 15%. La cromosomopatía más frecuente es la trisomía 21, la cual se presenta en 1 de cada 500 nacimientos y al rededor de 50% de ellos se produce en mujeres de 35 años en adelante.1 De igual forma el diagnóstico prenatal ha tomado importancia por el cambio en la edad reproductiva de la mujer; en la década de 1970 sólo 5% de las mujeres embarazadas tenía 35 años o más, para la de 1990 se incrementó a 10%, y en la década actual la presenta 15% de embarazadas con 35 años o más.1

Etiología Las pacientes que se consideran con alto riesgo de tener fetos con anomalías en su desarrollo, son las siguientes:

383

Semanas de gestación

Edad materna (años)

12

16

20

40

20

898

1053

1175

1527

21

887

1040

1159

1507

22

872

1022

1140

1482

23

852

999

1114

1448

24

827

969

1081

1406

25

795

933

1040

1352

26

756

887

989

1286

27

710

832

928

1206

28

655

768

856

1113

29

593

695

776

1008

30

526

617

688

895

31

457

536

597

776

32

388

455

507

659

33

322

378

421

547

34

262

307

343

446

35

210

246

274

356

36

165

193

216

280

37

128

150

168

218

38

 98

115

129

167

39

 75

 88

 98

128

40

 57

 67

 74

 97

41

 43

 50

 56

 73

42

 32

 38

 42

 55

1. Edad materna mayor de 35 años, en la fecha esperada del

parto. Anomalía cromosómica en cualquiera de los padres. Antecedentes de muerte fetal de causa desconocida. Antecedentes de dos o más abortos espontáneos. Enfermedades genéticas en hijos previos: trastornos cromosómicos, defectos del tubo neural, genitales ambiguos, retraso mental y malformaciones múltiples. 6. Antecedentes familiares de hemofilia, distrofia muscular o fibrosis quística. 7. Antecedentes familiares de enfermedades metabólicas: mucopolisacaridosis, lipidosis y aminoacidurias. 8. Exposición a agentes ambientales: drogas y tóxicos, hiperglucemia (diabetes), hipertermia materna e infecciones del grupo STORCH (sífilis, toxoplasma, rubeola, citomegalovirus y herpes).2,3

2. 3. 4. 5.

En el cuadro 18.9-1 se describe el riesgo para trisomía 21 de acuerdo con la edad materna y la gestacional.

384

Áreas clínicas

Cuadro 18.9-2. Comportamiento de marcadores bioquímicos del 1er trimestre y cromosomopatías β-hCG

PAPP-A

Trisomía 21

↑

↓

Trisomía 18

↓

↓

Cromosomopatía

↓

↓

Triploidía (paterna)

↑↑↑

↓

Triploidía (materna)

↓↓

↓↓

Trisomía 13

Diagnóstico Existen diversos métodos diagnósticos para la detección de anomalías congénitas, sin embargo, el método que ha mostrado mejores valores de eficacia para la detección de cromosomopatías, es la combinación de marcadores séricos y sonográficos de las 11 a las 13 semanas con seis días; combinando ambas pruebas (marcadores bioquímicos y sonográficos) se alcanzan valores de sensibilidad hasta de 95 a 97%. 1. Estudios bioquímicos:

a) Determinación aislada de alfafetoproteína cuando se sospecha algún defecto del tubo neural. b) Marcador doble (en sangre materna) en el primer trimestre: fracción beta de la hormona gonadotropina coriónica humana y la proteína plasmática A asociada al embarazo (PAPP-A). c) Marcador triple (en sangre materna) en el segundo trimestre: alfafetoproteína, fracción beta de la gonadotropina coriónica humana y estriol no conjugado. La tendencia de los marcadores bioquímicos del primer trimestre en relación con las cromosomopatías, se muestra en el cuadro 18.9-2. 2. Estudios ecográficos: a) Ultrasonido, semanas 11 a 13 y 6 días, realizando: Evaluación integral del feto: valoración de vitalidad fetal, corroborar edad gestacional, embarazo múltiple y corionicidad, y valoración anatómica fetal descartando malformaciones mayores.

Marcadores ecográficos para cromosomopatías: medición de translucencia nucal, evaluación del hueso nasal, regurgitación tricuspídea y Doppler del conducto venoso. b) Ultrasonido de la semana 18 a 22, evaluando: Marcadores ecográficos de cromosomopatías. Evaluación estructural fetal (búsqueda sistemática de malformaciones). Tamizaje para preeclampsia y restricción en el crecimiento intrauterino (Doppler, arterias uterinas). 3. Técnicas invasivas: a) Biopsia de vellosidades coriales para cariotipo fetal. b) Amniocentesis diagnóstica para cariotipo. c) Biopsia fetal. d) Embriofetoscopia. e) Cordocentesis. f) Diagnóstico preimplantación.4-6

Tamizaje secuencial Cada mujer tiene un riesgo individual de que su feto/bebé tenga un defecto cromosómico. Para calcularlo, primero se establece el valor basal que se calcula con base a la edad materna y la gestacional y éste se multiplica por una serie de factores que dependen del resultado de las diversas pruebas bioquímicas y sonográficas aplicadas a la paciente durante la gestación. Cada vez que se aplica una prueba el valor basal se multiplica por el factor de la prueba para obtener un nuevo riesgo y al aplicar otra prueba este nuevo valor representa el riesgo basal; a este proceso se le conoce como tamizaje secuencial; el cuadro 18.9-3 describe el valor diagnóstico de las diversas pruebas y su combinación en el primer trimestre.1 En este esquema, aquellas pacientes que resultan con riesgo aumentado para cromosomopatía, son candidatas a someterse a un procedimiento invasivo para determinar el cariotipo, que determina el diagnóstico de certeza para este trastorno.

Translucencia nucal (TN) Se define como una colección líquida subcutánea localizada entre la columna cervical y piel en la región de la nuca y que se vi-

Cuadro 18.9-3. Tasa de detección y de falsos positivos para trisomía 21 de las diversas pruebas de tamizaje Prueba de tamizaje

Tasa de detección (%)

Tasa de falsos positivos (%)

Edad materna (EM)

30 (o 50)

5 (o 15)

EM + β-hCG + PAPP-A de las semanas 11-14

60

5

EM + TN de las semanas 11-14

75 (o 70)

5 (o 2)

EM + TN + HN de las semanas 11-14

90

5

EM + TN + β-hCG y PAPP-A de las semanas 11-14

90 (u 80)

5 (o 2)

EM + TN + HN + β-hCG y PAPP-A de las semanas 11-14

97 (o 95)

5 (o 2)

EM + marcadores bioquímicos de las semanas 15-18

60-70

5

Ultrasonido para defectos y marcadores para cromosomopatía de las semanas 16-23

75

10-15

Obstetricia

Figura 18.9-1. Translucencia nucal normal.

sualiza con ultrasonido. Es el parámetro más importante en el diagnóstico prenatal del primer trimestre, cuando la medición de la TN es mayor al percentil 95, la sensibilidad de la prueba es del 75% con una tasa de falsos positivos de 5%. El incremento de la TN se asocia a anomalías fetales como síndrome de Down y otras trisomías o anomalías estructurales, por lo que se considera una prueba no invasiva que debe practicarse en todos los embarazos. El 95% de los productos con trisomía 21; 70% con trisomía 18; 85% con trisomía 13, y 5% de los fetos cromosómicamente normales, presentan un incremento de la TN por arriba del percentil 95 (figura 18.9-1).1,7 Marcadores ecográficos para cromosomopatías del segundo trimestre. Las malformaciones estructurales importantes o las características dismórficas fetales menores suelen descubrirse durante la ecograf ía que se realiza debido a otras indicaciones en embarazos de bajo riesgo o en algunas ocasiones cuando se efectúa en una forma intencionada. A estas alteraciones estructurales se les llama marcadores ecosonográficos al asociarse con algunas cromosomopatías, entre las más importantes destacan las siguientes:8

Marcador

Asociación con aneuploidía

Tipo de aneuploidía

Higroma quístico

60 a 75%

45X, 21, 18, 13

Hidropesía

30 a 80%

13, 21, 18, 45X

Holoprosencefalia

40 a 60%

13, 18

Onfalocele

30 a 40%

13, 18

Atresia duodenal

20 a 30%

21

Pie equinovaro

20 a 30%

18, 13

Hernia diafragmática

20 a 25%

13, 18, 21, 45X

Trastornos cardiacos

5 a 30%

21, 18, 13, 22, 8, 9

Reducción de un miembro

8%

18

Hidrocefalia

3 a 8%

13, 18,

Hendidura facial

1%

13, 18

385

Cariotipo fetal. El cariotipo se consigue al microfotografiar una célula en metafase y ordenar posteriormente los cromosomas según criterios establecidos por el Sistema Internacional para Nomenclatura Citogenética Humana. El cariotipo humano está formado por 23 pares de cromosomas: 44 autosomas y 2 cromosomas sexuales. Los 23 pares se disponen en siete grupos de tamaño decreciente: A, B, C, D, E, F, G. Cada par cromosómico se identifica por un patrón de tinción característico, las llamadas bandas cromosómicas. Para realizar el cariotipo fetal se requiere tejido celular del feto, el cual puede obtenerse por diversas técnicas invasivas como son: biopsia de las vellosidades coriónicas, amniocentesis y cordocentesis; obteniendo células que son cultivadas y evaluadas en laboratorios de citogenética para diferenciar las anomalías cromosómicas y así sus respectivas alteraciones o sus diagnósticos.9 La biopsia de vellosidades coriónicas permite el diagnóstico prenatal en el primer trimestre para descartar la presencia de alteraciones cromosómicas. Se efectúa entre las semanas 11 y 14 de gestación y puede realizarse por vía transabdominal o transcervical. Entre las complicaciones reportadas están las pérdidas fetales en el 1%. Se reportaron defectos en el desarrollo de las extremidades en 1.7% de los fetos a los cuales se les realizó este estudio, lo cual se pudo asociar a que se presentaba cuando se realizaba en una fase temprana del embarazo, por lo que no se recomienda realizar este procedimiento antes de la semana 10.10 La amniocentesis temprana se realiza de las semanas 11 a 14 y está indicada para determinar el cariotipo fetal, en el diagnóstico de errores innatos del metabolismo y en la determinación de alfafetoproteína. Lo más recomendable para hacer el diagnóstico genético es realizar el estudio entre las semanas 15 y 20 de embarazo. En la técnica, después de preparar el abdomen, se coloca el transductor de ultrasonido con una envoltura estéril y se localiza el sitio ideal de punción para que no se lesionen partes fetales o la placenta; puede utilizarse una aguja espinal de calibre 20 a 22, se introduce hasta el saco amniótico, siempre bajo la guía sonográfica, con una jeringa se extrae 1 ml por semana de gestación (11 a 20 ml) de líquido amniótico y de la semana 20 en adelante, 20 ml; las complicaciones que pueden presentarse aunque con una frecuencia menor de 1% son: aborto, pérdida de líquido amniótico, corioamnionitis, falla del cultivo celular y punción del feto.11

Referencias Nicolaides KH. Screening for chromosomal defects. Ultrasound Obstet Gynecol, 2003;21:313-321. 2. American College of Obstetricians and Gynecologists. Prenatal diagnosis of fetal chromosomal abnormalities. Washington, DC: ACOG Practice Bulletin, 2001;No 27. 3. Laughlin D. Trastornos genéticos y anormalidades de los cromosomas sexuales. En: DeCherney AH, Nathan L. Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos, 8ª ed. México: Manual Moderno, 2003:107-139. 1.

386

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

Áreas clínicas

Hernández AE, Guzmán HM, García CR, Ahued AJR. Diagnóstico prenatal en el primer trimestre, ¿a quién y cómo? Ginecol Obstet Mex, 2002;70:607-612. Egozcue J, Santalo J, Veiga A, Jiménez C, Calafell JM, Barrios L, et al. Diagnóstico preconcepcional y preimplantatorio. En: Carrera JM, Kurjak A. Medicina del embrión, 1ª ed. Barcelona, España: Masson, 1997:35-40. Goldberg JD, Norton ME. Técnicas diagnósticas prenatales. En: Harrison MR, Evans MI, Adzick NS, Holzgreve W. El paciente prenatal, 3ª ed. México: McGraw-Hill Interamericana, 2002:139-165. Snijders R. Noble P. Sebire N. Souka A. Nicolaides KH. UK multicentre project on assessment of risk of trisomy 21 by maternal age and fetal nuchal-translucency thickness at 1014 weeks of gestation. Lancet, 1998;352:343-346. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom KD. Diagnóstico prenatal y terapéutica fetal. En: Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom KD. Obstetricia de Williams, 21ª ed. México: Ed Médica Panamericana, 2002:831-858. Ward K. Diagnóstico prenatal y genética. En: Scout JR, Gibas RS, Parlan BY, Haney AF. Tratado de obstetricia y ginecología de Danforth, 9ª ed. México: McGraw-Hill Interamericana, 2005:107-320. Simpson JL. Consejo genético y diagnóstico prenatal. En: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Obstetricia, 1ª ed. Madrid: Ed Marban, 2004:187-219. Quintero EIM. Embarazo de alto riesgo. En: Panduro BJG, Orozco MJ. Obstetricia, 1ª ed. México: Departamento de Reproducción Humana (ed), CUCS, Universidad de Guadalajara, 2004:201-214.

10. Trabajo de parto eutócico David Martínez Ríos

Definiciones Trabajo de parto. Es el incremento de la actividad miometrialuterina, en frecuencia, duración e intensidad que da por resultado el borramiento y dilatación del cérvix uterino y que se acompaña de otros fenómenos y esfuerzos voluntarios de expulsión, lo que da lugar a la salida de los productos de la concepción. Parto. Proceso fisiológico mediante el cual el producto de la concepción y sus anexos son expulsados del útero a través de las vías genitales. Parto pretérmino. Ocurre antes de las 37 semanas de gestación. Parto de término. Ocurre entre las 37 y 41 semanas de gestación. Parto postérmino. Ocurre después de las 41 semanas de gestación. Parto espontáneo. Ocurre sin la intervención de ningún agente externo. Parto inducido o provocado. Cuando se utiliza alguna técnica médica para provocarlo. Parto eutócico. Es el parto normal. Parto distócico. Es aquel en el que ocurre una anomalía.

Fisiología del trabajo de parto El trabajo de parto es iniciado por la remoción de los efectos inhibitorios del embarazo sobre el miometrio, más que el efecto activador de sustancias estimulantes uterinas. Durante el embarazo el útero es mantenido en reposo funcional por la acción de varias sustancias inhibidoras, principalmente progesterona, prostaciclinas, relaxina y óxido nitroso. El trabajo de parto se divide en cuatro fases fisiológicas: Fase 0

Embarazo

Durante el embarazo el útero en mantenido en reposo funcional por la acción de sustancias inhibitorias, predominantemente la progesterona. Abarca desde la implantación y llega hasta los pródromos del trabajo de parto

Fase 1

Activación

Ocurre al final del embarazo y en respuesta a uterotropinas (cortisol, prostaglandinas DHEAS, estrógenos) y se caracteriza por el reblandecimiento del cérvix uterino

Fase 2

Activa o de estimulación

El útero es muy sensible a la acción de las uterotoninas (prostaglandinas y oxitocina), las contracciones uterinas alcanzan de 30 a 50 mmHg y su frecuencia se mantiene en 5 por 10 minutos, llegando en el periodo expulsivo hasta 100 mmHg

Fase 3

Involución

Este periodo representa el regreso al estado previo del embarazo y se caracteriza por involución uterina, eyección láctea y restauración de la fertilidad

Mecanismo del trabajo de parto Es la serie de movimientos de adaptación que realiza el feto en su tránsito por el canal del parto con el fin de colocar los diámetros fetales menores en correspondencia con los diámetros menores de la pelvis materna y así poder franquear las resistencias óseas. Consta de tres movimientos fundamentales y una serie de movimientos secundarios. 1. Encajamiento. Proceso dinámico que consiste en el tras-

paso del plano máximo de la presentación por debajo del plano del estrecho superior de la pelvis materna. a) Flexión. La presión de la contracción uterina se transmite a través de la columna vertebral fetal y hace que la cabeza fetal se flexione a nivel de la articulación occipito-atlantoidea con lo que reduce los diámetros de presentación. b) Orientación. Es la conjugación del diámetro mayor cefálico fetal (occipito-frontal) con uno de los diámetros mayores de la pelvis materna (oblicuos). c) Asinclitismo. Cuando la sutura sagital fetal se encuentra equidistante al promontorio y sínfisis púbica se conoce como sinclitismo y cuando hay una desviación hacia el promontorio, el parietal anterior es el que se presenta en la exploración. A este proceso se le conoce como asinclitismo anterior; si por lo contrario la sutura sagital se aproxima hacia la sínfisis del pubis, es el

Obstetricia

parietal posterior el que se presenta a la exploración lo que se conoce como asinclitismo posterior. La cabeza fetal puede descender en asinclitismo o sinclitismo. 2. Descenso. Es el proceso mediante el cual el feto pasa a través del conducto del parto. a) Rotación interna. A nivel de las espinas ciáticas del occipucio hacia el pubis o sacro tratando de regresar a su posición original. Este giro es de 45° en las variedades anteriores, 90° en las transversas y 135° en las posteriores. 3. Expulsión o desprendimiento. Salida del feto. a) Extensión. Cuando la presentación alcanza la vulva, el occipucio se coloca por debajo de la sínfisis del pubis que sirve como punto de apoyo, la fuerza de contracción uterina dirige la presentación hacia atrás pero la resistencia del piso pélvico hace que ésta se vaya hacia adelante, lo cual provoca la extensión siguiendo la curva del canal del parto (curva de Carus), permitiendo el nacimiento del polo cefálico. b) Restitución. Movimiento que realiza la cabeza fetal girando sobre los hombros con el fin de restablecer la relación normal de la cabeza con los hombros, este movimiento es hacia la cara interna del muslo derecho de la madre y es de 45° en la presentación occipital izquierda anterior (OIA) y hacia la cara interna del muslo izquierdo de la madre en la presentación occipital derecha anterior (ODA). Este movimiento se realiza en sentido contrario a la rotación interna. c) Rotación externa. Al descender los hombros, el derecho o anterior está más abajo y se encuentra con la resistencia del piso pélvico, en la presentación OIA el hombro gira y ambos ocupan el diámetro anteroposterior de la pelvis, la cabeza rota con éstos y hace un movimiento de 45° hacia la cara interna del muslo derecho. Y hacia la cara interna del muslo izquierdo en la presentación ODA. d) Expulsión de los hombros. El anterior desciende y se apoya en el arco subpúbico y hace de bisagra para el desprendimiento del hombro posterior, saliendo luego el anterior. e) Nacimiento del resto del cuerpo. Al salir los hombros. Prácticamente cesa el obstáculo para la salida del cuerpo (figura 18.10-1).

A

B

Cabeza fetal libre

Encajamiento

C

D

Descenso

Rotación interna

387

E

F

Extensión

Restitución y rotación externa

Figura 18.10-1. Etapas de expulsión del feto.

con anestesia regional o 2 horas sin ella. En multíparas es de hasta 2 horas con anestesia regional o 1 hora sin ella. Tercer periodo (alumbramiento). Comprende desde la expulsión del feto hasta la de la placenta y membranas, dura en promedio 5 minutos y máximo 30 minutos en primíparas y multíparas (figura 18.10-2).

Atención del trabajo de parto Periodos clínicos del trabajo del parto Primer periodo (cervical o de dilatación y borramiento). Inicia cuando las contracciones uterinas alcanzan la frecuencia, duración e intensidad suficientes para causar modificaciones cervicales y finaliza con la dilatación y el borramiento completo. La duración varía de acuerdo con la paridad en las nulíparas, de 9.7 horas en promedio y en las multíparas de 8 horas. Segundo periodo (expulsivo o pélvico). Se inicia con la dilatación completa y termina con la expulsión del feto, la duración varía en las primíparas, 33 minutos en promedio y de 8.5 minutos en multíparas. Su duración también se determina si se aplica o no anestesia regional; hasta 3 horas en primíparas

Dado que el trabajo de parto es un proceso dinámico e impredecible y que sus variables cambian en forma continua es necesario que el médico lleve un registro gráfico de su evolución por medio del partograma. Valoración obstétrica al ingreso, realizar historia clínica obstétrica completa, registro de la frecuencia cardiaca fetal cada 15 minutos. Registro de las contracciones uterinas y sus características (frecuencia, intensidad y duración así como del tono uterino) cada 30 minutos. Exploración genital para determinar las características de la pelvis, grado de dilatación y borramiento cervical, altura de la presentación. Vía venosa permeable para la administración de líquidos o medicamentos, se recomiendan 125 a 250 ml/h de

Áreas clínicas

Primer periodo

4

0 4

6

puede deberse a factores etiológicos distintos,1 los cuales pueden originarse a partir de cuatro anomalías distintas que pueden existir solas o en combinación.2 1. Anomalía en las fuerzas expulsivas. Las contracciones

10

12 16 18 Tiempo (horas del trabajo de parto)

Alumbramiento

8

Deceleración

Dilatación cervical (cm)

10

Máxima pendiente

Fase activa Aceleración

Fase latente

Segundo Tercer periodo periodo

Nacimiento

388

18:30

Figura 18.10-2. Periodos clínicos del trabajo de parto.

solución de electrólitos y glucosa a requerimiento. La anestesia regional se puede utilizar al final del primer periodo y para la atención del parto. Aseo de la región vulvoperineal y púbica, vaciamiento de vejiga. Valoración de episiotomía al momento de la coronación de la cabeza fetal. En la atención del parto se controla el nacimiento de la cabeza fetal por medio de la maniobra de Ritgen modificada, se aspiran las fosas nasales y la cavidad oral del neonato, se pinza y se corta el cordón umbilical y se atiende el alumbramiento.

Bibliografía Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY (ed). Normal labour and delivery. Williams Obstetrics, 23a ed.

uterinas pueden no ser lo suficientemente fuertes, o por otro lado no presentar la coordinación apropiada que ocasione borramiento o dilatación del cérvix. 2. Anomalías en la presentación, posición o desarrollo del feto. 3. Anomalías en los huesos de la pelvis materna. 4. Anomalías de los tejidos blandos del tracto reproductivo que obstaculizan el descenso del feto. Estas anomalías pueden ser mecánicamente simplificadas en tres categorías que incluyen trastornos en la fuerza de las contracciones uterinas y el esfuerzo materno, el pasajero (el feto) y el pasaje (la pelvis).2

Contracciones uterinas (fuerza) La actividad uterina puede ser monitorizada con la palpación, el tocodinamómetro externo o usando catéteres de presión intrauterina. Para que ocurra la dilatación cervical y el descenso fetal, cada contracción uterina debe generar una presión de por lo menos 25 mmHg. La presión intrauterina óptima es de 50 a 60 mmHg, la frecuencia de las contracciones también es importante para generar un trabajo de parto normal, la frecuencia ideal de las contracciones uterinas es como mínimo tres en un intervalo de 10 minutos.3 Otra unidad de medida comúnmente usada para evaluar la fuerza contráctil es la Montevideo, la cual representa el número que resulta de la multiplicación de la frecuencia de las contracciones por la intensidad de las mismas. Con base a lo anterior es posible determinar que el trabajo de parto normal se asocia usualmente con 200 o más unidades Montevideo.3,4

En: McGraw-Hill, 2010:374-409. Patrón del trabajo de parto

Nulíparas

Multíparas

Fase latente prolongada

> 20 h

> 14 h

Roxana Nohemí González Delgadillo

Fase activa de dilatación prolongada

< 1.2 cm/h

< 1.5 cm/h

Definición

Descenso prolongado

< 1.0 cm/h

< 2 cm/h

Fase de desaceleración prolongada

>3h

>1h

Detención secundaria de la dilatación

>2h

>2h

Detención del descenso

>1h

>1h

Descenso ausente

Falta de descenso en el segundo periodo

Falta de descenso en el segundo periodo

11. Distocias

Por definición, la distocia se refiere a la situación que dificulta la progresión normal del trabajo de parto; la palabra significa trabajo de parto difícil o anormal; lo contrario a eutocia, que significa trabajo de parto normal. En general, la distocia abarca todas las circunstancias que dificultan el nacimiento. La distocia es muy compleja; los criterios para su definición son muy amplios y varían en las diferentes unidades obstétricas del mundo.1

Fuente: Vigilancia y manejo del parto, CENETEC.5

Etiología Según la definición emitida en 1903 por Williams en la primera edición de su libro, “la distocia o trabajo de parto difícil”

Las distocias dinámicas se clasifican según el parámetro alterado de la contracción.4

Obstetricia

Tipo de alteración

Nombre

Concepto

Frecuencia

Polisistolia o taquisistolia Bradisistolia

> 5 contracciones en 10 min

Intensidad

Hipersistolia Hiposistolia

> 50 mmHg < 20 mmHg

Tono

Hipertonía Hipotonía

> 12 mmHg (leve, moderada, grave) < 8 mmHg

Coordinación

Incoordinación de 1er grado Incoordinación de 2º grado Inversión del gradiente

Dos marcapasos simultáneos

Anillos de contracción Distocia cervical pasiva

< 3 contracciones en 10 min

Tres o más marcapasos simultáneos Contracciones más intensas, duraderas y precoces en el segmento uterino inferior (con propagación invertida) Contracciones anulares en zonas aisladas del útero Ausencia de dilatación cervical a pesar de las contracciones

Factores fetales (pasajero) La evaluación del pasajero incluye la estimación clínica del peso fetal y evaluación clínica de la posición, presentación y actitud del feto. La actitud, presentación y posición del feto juegan un papel importante en la progresión del parto, si la cabeza del feto está asínclita (rotada hacia algún lado) o extendida, se presenta un diámetro cefálico largo en la pelvis y esto a su vez incrementa la posibilidad de distocia.4 Los factores relacionados con alteraciones de la presentación o propias del feto que dificultan el trabajo de parto son: 1. Alteraciones en la presentación (pélvica 3%). 2. Alteraciones de la situación (transversa 1 de cada 150 par-

tos). 3. Alteraciones de la variedad de posición. 4. Alteraciones de la actitud (cara, frente o bregma). 5. Alteraciones por aumento de volumen fetal (hidrocefalia,

mielomeningocele o teratoma sacrococcígeo).1 Las presentaciones de frente (1 de cada 3 000 partos), de cara (cerca de 1 en 600 a 1 000 partos), de mentón, occipitoposterior persistente, presentación compuesta (1 de cada 700 partos) están asociadas a riesgo de distocias. Cabe mencionar que las anomalías fetales, como la hidrocefalia y los tumores de tejidos blandos también pueden causar distocias. El uso rutinario de la ultrasonografía fetal ha permitido identificar estas situaciones, lo que reduce significativamente la incidencia de distocias inesperadas de este tipo.4

Factores maternos (pasaje) Diversos factores maternos se asocian con distocias. Las distocias pueden resultar por la estructura ósea de la madre (desproporción cefalopélvica) o de anomalías de los tejidos blandos que obstruyen el canal del parto o de los órganos pélvicos

389

(fibromas uterinos, quistes de ovarios, tabiques vaginales, vaginismo, tumores, varices vulvares y edema de partes blandas) tienen una frecuencia del 2% en todos los partos.1,4 Se entiende por distocia pélvica, la dificultad o imposibilidad de un parto vaginal la cual se puede determinar por la disminución de algunos de los diámetros de la pelvis o por irregularidades como la convergencia de las paredes, tumoraciones y sacro plano o rectificado. Las causas pueden ser congénitas o adquiridas y las más frecuentes son el raquitismo, fracturas de la pelvis, asimetría pélvica, deformaciones secundarias a alteraciones de la columna vertebral y osteomalacia. Las distocias por factores maternos se dividen en: disminución del estrecho superior, medio o inferior.1 1. Disminución del estrecho superior: cuando el diámetro

conjugado mide menos de 10 cm y se manifiesta en la dificultad para el encajamiento y hay asinclitismo marcado. 2. Disminución del estrecho medio: cuando el diámetro biciático es menor a 9.5 cm, la estrechez a este nivel no siempre imposibilita el parto vaginal. 3. Disminución del estrecho inferior: cuando el diámetro biisquiático es menor de 8 cm, esta estrechez tampoco es siempre causa de distocia.1

Distocia de hombros Es una urgencia obstétrica impredecible que debe ser atendida por un personal capacitado, de no ser así, pueden presentarse complicaciones tan graves como la muerte fetal. Su incidencia es de 0.15 a 1.7% de todos los partos vaginales. La mortalidad oscila entre 21 a 290 de cada 1 000 casos, con morbilidad inmediata en el 20% de los niños.6 La distocia de hombros se define como la impactación del hombro anterior fetal en la sínfisis del pubis y en menor grado la del hombro posterior en el promontorio sacro, una vez que ha nacido la cabeza.1 Los factores de riesgo son: obesidad, diabetes mellitus, edad materna avanzada, macrosomía fetal, antecedentes de distocia de hombros, embarazo prolongado, aumento excesivo de peso en el embarazo, alteraciones de la anatomía pélvica, inductoconducción con oxitocina, analgesia peridural y prolongación del segundo periodo del trabajo de parto, se hace el diagnóstico cuando tras el parto de la cabeza fetal se ve impedida la expulsión del resto del cuerpo del feto al verse atrapados los hombros del feto dentro de la pelvis materna, parece entonces que la cabeza se retira hacia atrás, observándose que la barbilla del feto está firmemente pegada al muslo o al periné de la madre, se presenta así el signo de la tortuga.1 Pasos en el manejo de una distocia de hombros siguiendo la nemotecnia: H = Help (solicitar ayuda). E = Episiotomy (episiotomía). L = Legs (maniobra de Mc Roberts). P = Pressure (presión suprapúbica). E = Enter (maniobras internas rotatorias como la de Woods y Rubin). R = Roll (maniobra de Gaskin). R = Remove (el brazo posterior: exteriorización del brazo posterior).1

390

Áreas clínicas

Referencias 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Félix Báez CA. Manual de maniobras y procedimientos en obstetricia. McGraw-Hill, 2006. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL. Williams Obstetrics, 23a ed. McGraw-Hill, 2010. Beckman CRB, ACOG. Obstetrics and Gynecology, 6a ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2010. Bajo Arenas JM. Fundamentos de obstetricia. Madrid: SEGO, 2007. Guía de Práctica Clínica. Vigilancia y manejo del parto. CENETEC, 2009. Gabbe S. Obstetricia. Madrid: Ed Marban, 2007.

clínicamente documentadas y dilatación con borramiento cervical.

Diagnóstico Amenaza de parto pretérmino:3 1. Edad gestacional entre 20.1 y 36.6 semanas de gestación. 2. Contracciones uterinas presentes tomando alguno de los

siguientes criterios: a) 1 contracción en 10 minutos. b) 4 contracciones en 20 minutos. c) 6 contracciones en 1 hora. Trabajo de parto pretérmino: 1. Lo anterior más:

12. Parto de pretérmino David Alejandro Martínez Ceccopieri • Adriano Arias Merino

Definiciones Amenaza de parto pretérmino. Incremento en la actividad uterina que se presenta entre las semanas 20 y 36.6 de embarazo acompañado o no de modificaciones cervicales. Trabajo de parto pretérmino. Presencia de modificaciones cervicales avanzadas en pacientes entre las 20 y 36.6 semanas de gestación. Parto pretérmino. Es el nacimiento que se da antes de la semana 37 de gestación.1,3

Epidemiología Es la causa principal de mortalidad perinatal ocasionando 70% de las muertes a nivel mundial.

Fisiopatología Se considera como regla general que el parto pretérmino es un trastorno multifactorial; sin embargo, son cuatro los grupos de factores más estrechamente relacionados:2 1. Infección/inflamación: las infecciones de las vías urina-

rias y/o genitales ocasionan liberación de citocinas proinflamatorias y metaloproteinasas. 2. Hemorragia decidual: trombofilias, síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, desprendimiento placentario, ocasionan liberación de trombina y en forma secundaria citocinas y metaloproteinasas. 3. Activación del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal: factores como el estrés ocasionan expresión de mediadores bioquímicos y hormonales que resultan en actividad uterina. 4. Sobredistensión uterina: el embarazo múltiple o el polihidramnios son factores comunes de trabajo de parto pretérmino.

Cuadro clínico Los signos y síntomas son inespecíficos pero los datos más característicos a la exploración física son, contracciones uterinas

a) Dilatación cervical > 2 cm. b) Borramiento cervical > 80%. La medición ultrasonográfica de la longitud cervical por vía transvaginal, así como la fibronectina en secreciones cervicovaginales tienen un alto valor predictivo negativo y especificidad alta por lo que son útiles en casos con diagnóstico equívoco o exploración física no concluyente y en pacientes con factores de riesgo, su utilidad principal es detectar aquellas pacientes que no requieren tocólisis. Las pacientes con longitud cervical mayor a 25 mm tienen poca probabilidad de parto en siete días siempre y cuando se corrijan los factores etiológicos presentes (infección urinaria, cervicovaginitis, etcétera).

Tratamiento El objetivo principal de la tocólisis es prolongar el embarazo lo suficiente para permitir la aplicación de esteroides para la maduración fetal (entre las semanas 24 a 34, se aplican dos dosis de betametasona de 12 mg cada 24 horas o cuatro de dexametasona de 6 mg cada 12 h); así como su traslado a un nivel superior de atención con las capacidades de manejo de recién nacidos pretérmino. No está definido un tocolítico de primera elección; sin embargo los más utilizados son los siguientes:3 1. Betamiméticos (terbutalina, orciprenalina, fenoterol,

etc.): su efecto adverso principal es la taquicardia materna y fetal; así como la hipotensión materna, motivo por el que se retira con frecuencia el fármaco. Se contraindican en cardiopatías maternas y diabetes mellitus. 2. Antiinflamatorios no esteroideos (indometacina, ketorolaco, etc.): son efectivos como tocolíticos, su efecto adverso principal es la persistencia del conducto arterioso cuando se administran después de la semana 32. Se contraindican por lo general en hipersensibilidad a la fórmula y úlcera péptica. 3. Bloqueadores de los canales del calcio (nifedipina): han demostrado efectos adversos menores que los betamiméticos y menor necesidad de retiro del tratamiento por efecto adverso severo, además que se relacionan con un efecto benéfico en la maduración pulmonar fetal y reducción de complicaciones neonatales. Su fácil administración, bajo costo y sus pocos efectos adversos lo hacen uno de los tocolíticos más útiles en la práctica clínica ac-

Obstetricia

tual. Se contraindican en las cardiopatías maternas, alteraciones de la conducción, hipotensión grave y con el uso concomitante con sulfato de magnesio debido al riesgo de supresión respiratoria y bloqueo neuromuscular. 4. Antagonistas competitivos de la oxitocina: tienen aprobación por la FDA para el tratamiento de la amenaza de parto pretérmino. La limitante principal es su alto costo.

Pronóstico El pronóstico en el parto pretérmino es variable y dependiente de las complicaciones secundarias a la prematurez. Estas complicaciones son: síndrome de insuficiencia respiratoria, hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante y sepsis neonatal. Además puede haber complicaciones a largo plazo como las alteraciones del crecimiento y del desarrollo, retinopatía del prematuro y displasia broncopulmonar; sin embargo, el principal predictor del pronóstico en el parto prematuro es la edad gestacional ya que la supervivencia neonatal se relaciona con ésta, siendo de 1.4% en la semana 22, 26.4% a las 24 semanas, 57.2% a las 28 semanas y 86% en la semana 32.4

Rehabilitación y prevención Hay dos intervenciones que ayudan a mejorar el pronóstico a largo plazo en los recién nacidos pretérmino: la lactancia materna y la estimulación temprana. En pacientes asintomáticas la medición de la longitud cervical anormal (entre los 10 a 20 mm), la administración vaginal de progesterona micronizada desde el segundo trimestre ha demostrado reducción del riesgo del parto antes de la semana 33 (riesgo relativo de 0.55; IC 95% 0.33-0.92 y un número necesario a tratar de 14). Además esta misma intervención ha demostrado la reducción del riesgo de presentar síndrome de insuficiencia respiratoria en recién nacidos pretérmino expuestos a progesterona (riesgo relativo de 0.39; IC 95% 0.17-0.92 con un número necesario a tratar de 22).5 Es importante recalcar que cualquier recién nacido pretérmino debe tener un seguimiento adecuado con neonatología y servicios de rehabilitación e interconsultantes para tratar las complicaciones y limitar el daño.

Referencias 1.

2.

3. 4. 5.

WHO Recommended definitions, terminology and format for statistical tables related to the perinatal period and use of a new certificate for cause perinatal deaths. Acta Obstet Gynecol Scand, 1977;59:247-253. Lockwood CJ, Kuckzynski E. Risk stratification and pathological mechanisms in preterm delivery. Paedtr Perinat Epidemiol, 2001;15(2):78-89 Guía de Práctica Clínica. Diagnóstico y manejo del parto pretérmino. México: Secretaría de Salud, 2008-2009. Gibson AT. Outcome following preterm birth. Best Pract Clin Obstet Gynecol, 2007;21(5):869-882. Hassan SS, et al. Vaginal progesterone reduces the rate of preterm birth in women with sonographic short cervix: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ultrasound Obstet Gynecol, 2011;38:18-31.

391

13. Restricción del crecimiento intrauterino Priscila Magaly Jiménez Castellanos • Antonio Jiménez Rodríguez

Definiciones La restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) se define como la incapacidad del feto de alcanzar el potencial genético de crecimiento.1 1. Peso fetal estimado por ecografía entre los percentiles

3 al 10 asociado con el índice de pulsatilidad (IP) del Doppler de la arteria umbilical por encima del percentil 95 para la edad gestacional.2 2. Peso fetal estimado por ecografía por debajo del percentil 3 independientemente del estudio hemodinámico Doppler.2 El 95% de ganancia de peso ocurre durante las últimas 20 semanas de gestación. En consideración a la etapa en que se presente el factor etiológico, el patrón de crecimiento anormal fetal podrá definirse en tres tipos de fetos con RCIU (restricción del crecimiento intrauterino). 1. Tipo I, simétrico (20 a 30%). Implica disminución del po-

tencial intrínseco de crecimiento fetal, el fenómeno de agresión ocurre en el primer periodo de crecimiento fetal. Los agentes causales son usualmente anomalías cromosómicas (25%), infecciones fetales; los síndromes hereditarios de los casos presentan aneuploidía. Son recién nacidos proporcionados con índice ponderal normal. 2. Tipo II, asimétrico (70 a 80%). Referido como extrínseco, desproporcionado o tardío, donde la insuficiencia uteroplacentaria es el mecanismo básico de su génesis. Dado que el tiempo de afección es tardío se afecta el peso, mientras que en la talla o el perímetro cefálico la afectación es nula o mínima. Se encuentra índice ponderal anormal bajo, con aspectos de desnutrición y predominio de las dimensiones cefálicas. Casos de muerte in utero y sufrimiento fetal usualmente afectan a este tipo de neonatos. 3. Tipo III, mixto (5 a 10%). Involucra los dos aspectos de crecimiento y la deprivación nutricional; la agresión ocurre en la etapa intermedia; se presentan con acortamiento de talla y reducción de masa tisular, los recién nacidos afectados tienen índice ponderal anormal y muchos de ellos son desproporcionados. Como causas se encuentran toxicomanías y malnutrición materna, fenómenos hipertensivos crónicos y vasculares de aparición temprana.5

Epidemiología El 5 a 10% de los fetos son pequeños para su edad gestacional, este grupo incluye tres tipos de patrones que corresponden a grupos etiológicos diferentes: 1. Los fetos pequeños por insuficiencia placentaria, que son

los productos con RCIU, representan 20 a 30% del total de fetos pequeños para su edad gestacional (PEG). La mitad de estos casos se asocia con preeclampsia.

392

Áreas clínicas

2. Los fetos pequeños por un trastorno patológico extrínse-

co a la placenta representan 10 a 20% del total de productos PEG. (Dentro de este grupo se incluyen las infecciones, síndromes genéticos, cromosomopatías, exposiciones toxicológicas.) 3. Los fetos constitucionalmente pequeños representan el espectro inferior de peso de los normales. Ocupan 50 a 70% de los PEG.3

Fisiopatología El deterioro en la salud materno-fetal o en la capacidad o suficiencia placentaria, genera condiciones no óptimas para alcanzar el potencial del crecimiento del producto. La placenta forma la interfase entre la circulación materna y la fetal, y es por esta razón que tanto las patologías maternas como las fetales alteran la eficiencia en el intercambio de nutrimentos y excreción de productos de desecho. En la insuficiencia placentaria la invasión se limita a la porción decidual de las arterias espirales impidiendo su conversión en vasos de baja resistencia. La presencia de una escotadura protodiastólica en las arterias uterinas, en el ultrasonido del primer trimestre es la evidencia más cercana de alteraciones en la invasión trofoblástica, y el hecho de la persistencia de la escotadura más allá de las 24 semanas expresa un cambio en el patrón normal de resistencia a nivel de las arterias uterinas como reflejo de una muy probable invasión trofoblástica deficiente. La respuesta hemodinámica fetal ante la hipoxia crónica en su etapa más temprana se manifiesta con el incremento de la resistencia a nivel de las arterias uterinas y de la umbilical. La secuencia de alteraciones hemodinámicas continúa con la redistribución preferente del flujo sanguíneo hacia el cerebro, corazón y glándulas suprarrenales, lo cual se manifiesta por dilatación de los vasos arteriales cerebrales. Al final de esta etapa, puede observarse incremento de la resistencia a nivel del conducto venoso y de la arteria umbilical. El patrón hemodinámico que se observa tras la pérdida de los mecanismos compensadores fetales y ante la presencia de lesión a nivel cardiaco está compuesto por: pérdida de la vasodilatación cerebral; flujo diastólico inverso en la arteria umbilical; onda A invertida en el conducto venoso y pulsaciones dícrotas en la vena umbilical.

Cuadro clínico Tanto la palpación abdominal, peso materno y fondo uterino presentan sensibilidades muy bajas, alrededor del 30%. No obstante, en los últimos años se ha demostrado que el uso de estándares individuales, presenta una sensibilidad cercana al 50%. La altura uterina tiene especial importancia en los medios en los que, basados en la evidencia disponible, no se realiza de manera rutinaria un ultrasonido en el tercer trimestre.3

Diagnóstico Clínico. Interrogatorio adecuado y determinación del fondo uterino en cada visita de rutina de la gestación: paciente en decúbito supino, medición en centímetros desde el fondo uterino al pubis: si la altura uterina se encuentra por debajo del percentil 10 para la edad gestacional, se solicitará ecografía.2,4

Diagnóstico ecográfico (de preferencia). Para la estimación correcta del peso fetal por ecografía debe comprobarse: 1. Conocer la fecha correcta de la gestación con base a la

primera ecografía realizada. 2. Calcular el peso fetal estimado según Hadlock, que inclu-

ye: DBP, PC, PA, LF. 3. Se estima el percentil según la edad gestacional por las

tablas de población.2,3 Con base en lo anterior se clasifican los fetos con peso fetal estimado por debajo del percentil 10 en los siguientes grupos: 1. Feto pequeño para la edad gestacional: PFE entre el P3 y el

10 con Doppler AU, ACM e ICP normales. 2. RCIU: todos aquellos fetos con P3-P10 normales, demos-

trados con Doppler AU, ACM o ICP. 3. RCIU grave: todos aquellos fetos con PFE < P3 indepen-

dientemente del estudio Doppler.2 Según el estudio Doppler, los fetos con RCIU se subclasifican en los siguientes grupos: Tipo I

Doppler normal

Tipo II

Aumento de la resistencia placentaria: IP del Doppler de la AU > P95 (diástole presente)

Tipo III

Aumento intenso de las resistencias placentarias: Doppler de la AU con diástole ausente (> 50% de los ciclos en las dos asas libres del cordón)

Tipo IV

Redistribución hemodinámica fetal: IP del Doppler de la ACM < P95

Tipo V

Alteración hemodinámica grave: Doppler de la AU con fase diastólica invertida (> 50% de los ciclos en las dos asas libres del cordón) y/o Doppler del DV con fase auricular ausente o invertida y/o pulsatilidad en vena umbilical > 50%

Tratamiento RCIU tipo I

RCIU tipo II

RCIU tipo III

RCIU tipo IV

RCIU tipo V

Ingreso

No es necesario

No es necesario

No es necesario

Sí

Sí

Biometrías

Cada 2 semanas

Cada 2 semanas

Cada 2 semanas

Cada 2 semanas

Semanal

Doppler

Cada 2 semanas

Semanal

2-3 días

2 días

24 h

PSS

Semanal > 28 semanas

Semanal > 28 semanas

2-3 días si > 28 semanas

Diario si > 28 semanas

Cada 12 h si > 28 semanas

Perfil biofísico

No es necesario

No es necesario

2-3 días

2 días

24 h

Cariotipo y TORCH

Si < 28 semanas

Si < 28 semanas

Si < 28 semanas

Si < 28 semanas

Si < 28 semanas

Maduración fetal

No

No

Si 24-34 semanas

Si 24-34 semanas

Si 24-34 semanas

Finalización

37 semanas

37 semanas

34 semanas

32 semanas

28 semanas

Tipo de parto

Vaginal

Vaginal

Vaginal

Decisión individualizada

Cesárea electiva

Obstetricia

Pronóstico

393

La gravedad e inicio de la noxa hipóxica son determinantes en el proceso de adaptación fetal, siendo peor el pronóstico entre más temprana e intensa sea. La prematurez, secuencia hipoxemia a hipoxia, acidemia fetal resultante y presencia de complicaciones neonatales (aspiración de meconio, hipoglucemia e hiperbilirrubinemia, convulsiones, sepsis y muerte) son responsables de las altas tasas de morbilidad neonatal y mortalidad perinatal reportadas.1

Cualquier pérdida sanguínea con potencial de producir inestabilidad hemodinámica del paciente. La cantidad necesaria depende del estado preexistente de la mujer.1-6 Hemorragia posparto primaria. Es la pérdida sanguínea que ocurre dentro de las primeras 24 h. Es la más frecuente y la atonía uterina es responsable hasta del 80%. Hemorragia posparto secundaria. Pérdida sanguínea que ocurre de las 24 horas a las seis semanas posparto. Las causas más comunes son retención de restos placentarios y/o infecciones.2-6

Rehabilitación y prevención

Epidemiología

Aunque la mayoría de los metaanálisis concluye que el tratamiento con ácido acetilsalicílico en gestantes de riesgo disminuye la probabilidad de presentar preeclampsia, no se ha demostrado que reduzca la incidencia de peso bajo al nacer ni de RCIU. Se han utilizado múltiples tratamientos para RCIU, como son: reposo absoluto, hiperoxigenación materna, β-miméticos, heparina y anticoagulantes, ácido acetilsalicílico, donantes de óxido nítrico, suplementos nutricionales y expansores del plasma. Ninguno ha demostrado un efecto beneficioso, por lo que no están recomendados.3,4

La HPP es la causa principal de mortalidad en el mundo. La incidencia es de 1 a 5% de los partos.2-6

Referencias 1.

2.

3. 4.

5.

Guzmán-Huerta Mario E. Clínicas de perinatología y reproducción humana. Avances en medicina y cirugía fetal. Elsevier, INPerIER, 2009:1-15. Cabero i Roura- Ll, Sánchez-Durán MA. Protocolos de medicina materno fetal (perinatología), 3ª ed. Barcelona: Hospital Universitario Materno-Infantil Vall d’Hebron, 2000:260265. Gratacós E, Gómez R, Nicolaides K, Romero R, Cabero L. Medicina fetal. Ed Médica Panamericana, 2009:631-649. Guía de Práctica Clínica. Diagnóstico y tratamiento de la restricción del crecimiento intrauterino. México: Secretaría de Salud, 2011. Ahued-Ahued JR, Fernández del Castillo SC, Bailón-Uriza R. Ginecología y obstetricia aplicadas, 2ª ed. Manual Moderno, 2003:373-382.

14. Hemorragia posparto Karina del Carmen Olmos de la Torre

Definiciones Existen varias definiciones para hemorragia posparto (HPP), la más utilizada y tradicional es: pérdida sanguínea que excede 500 ml posparto vaginal, más de 1 000 ml después de parto por cesárea.1-6 Sin embargo, es inapropiada ya que con esta definición por lo menos la mitad de los partos se clasificaría como HPP debido a que en promedio la pérdida sanguínea posparto es de 400 a 600 ml.2 Otras definiciones de mayor utilidad son: Disminución de más del 10% del hematócrito.2,3,5

Fisiopatología En el posparto inmediato existe riesgo importante de hemorragia masiva, esto es debido a que al final de la gestación el flujo de la arteria uterina es de 500 a 700 ml que es aproximadamente 15% del gasto cardiaco. Esto no ocurre en situaciones normales debido a que el sangrado es controlado por la combinación de: 1) contracción uterina que ocasiona el colapso de sus vasos; 2) factores hemostáticos localizados en la decidua, como el factor inhibidor del plasminógeno tipo 1, factores sistémicos de coagulación.2,5 A manera de nemotecnia las causas principales de la HPP se pueden englobar en las “4 T”: tono, traumatismo, tejido y trombina.4,6 Etiología de HPP Tono

Atonía uterina, vejiga distendida

Traumatismos

Lesiones vaginales, cervicales o uterinas

Tejido

Retención de restos placentarios

Trombina

Coagulopatías (preexistentes o adquiridas)

Cuadro clínico La clínica dependerá de la cantidad de pérdida sanguínea, sin embargo, es importante señalar que debido al aumento del volumen sanguíneo durante la gestación (hasta de 40% en un embarazo de término), una mujer puede perder hasta 20% del volumen sanguíneo sin presentar datos clínicos de hipovolemia. El grado de hemorragia se clasifica por clases que dependen de la pérdida sanguínea y la clínica (cuadro 18.14-1).1,3

Diagnóstico La cuantificación del sangrado de modo habitual es visual, sin embargo en muchas ocasiones es subestimado y en la clínica poco apreciable debido a los cambios hemodinámicos durante la gestación. Por ello se requiere personal con experiencia para el diagnóstico temprano.2,3 Existen otros métodos para la cuantificación del sangrado posparto como conteo de gasas, compresas, o el uso de bolsas recolectoras.

394

Áreas clínicas

Cuadro 18.14-1. Grados de hemorragia posparto por pérdida sanguínea Grado I

Grado II

Grado III

Grado IV

Pérdida de sangre (ml)

< 750 ml

750 a 1 500 ml

1 500 a 2 000 ml

> 2 000

Pérdida de sangre (% de volumen sanguíneo)

< 15%

15 a 30%

30 a 40%

> 40%

Frecuencia cardiaca

< 100 lpm

> 100 lpm

> 120 lpm

> 140 lpm

Presión arterial

Normal

Normal

Disminuida

Disminuida

Presión del pulso

Normal o aumentada

Disminuida

Disminuida

Disminuida

Frecuencia respiratoria

14 a 20 rpm

20 a 30 rpm

30 a 40 rpm

> 40 rpm

Uresis (ml/h)

> 30

20 a 30

5 a 15

Anuria

Estado mental

Ligeramente ansioso

Moderadamente ansioso

Ansioso-confuso

Confuso-letárgico

Tratamiento

Pronóstico

El primer paso para el tratamiento una vez hecho el diagnóstico, es solicitar ayuda, ya que se necesita un equipo multidisciplinario coordinado (obstetricia, anestesiología, enfermería y personal de laboratorio) para brindar una atención eficaz. Los objetivos principales del tratamiento son:2

El pronóstico depende del grado de hemorragia y de las medidas que se tomen para corregirla; algunas de las complicaciones que se pueden presentar son:2 Muerte.

1. Restaurar o mantener adecuado el volumen circulatorio.

ciencia renal, infarto agudo al miocardio, hipopituitarismo posparto (síndrome de Sheehan). Sobrecarga hídrica (edema pulmonar, coagulopatía por dilución). Síndrome compartimental abdominal. Anemia. Complicaciones relacionadas con la transfusión. Síndrome de dificultad respiratoria aguda. Complicaciones relacionadas con la anestesia. Sepsis, infección de la herida, neumonía. Trombosis venosa o embolismo. Esterilización no planeada debido a histerectomía. Síndrome de Asherman (relacionado con el curetaje realizado por presencia de restos placentarios).

para prevenir la hipoperfusión a órganos vitales. 2. Restaurar o mantener la oxigenación adecuada a los tejidos. 3. Revertir o evitar la coagulopatía. 4. Identificar y eliminar las causas de HPP. Uno de los pilares en el tratamiento es el uso de fármacos uterotónicos. En el cuadro 18.14-2 se pueden observar las dosis y algunas de sus contraindicaciones. El fármaco de primera línea es la oxitocina.2,4.6 La siguiente línea para el tratamiento de la HPP es mediante intervenciones quirúrgicas y no quirúrgicas que se deben hacer en conjunto con la administración de fármacos uterotónicos (cuadro 18.14-3).

1. Choque hipovolémico e insuficiencia orgánica: insufi-

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Cuadro 18.14-2. Características de fármacos uterotónicos

Uterotónico

Dosis y ruta

Dosis de continuación

Precauciones y contraindicaciones

Dosis máxima

Oxitocina

IM 10 UI IV 20 U en 1 L a 60 gotas/min

20 UI/L a 125 ml/h

3 L de solución

No administrar bolos IV

Metilergonovina

0.2 mg IM o IV lento

0.2 mg IM a los 15 min Repetir si se requiere cada 4 h

5 dosis (1 mg)

Preeclampsia, hipertensión, cardiopatía

Misoprostol

800 μg sublingual

Asma

Carbetocina

100 μg IM o IV

Hipertensión, cardiopatía

Desmopresina

0.3 μg/kg SC o bien IV en 100 ml de sol salina al 0.9% para 30 min

Repetir 6 a 12 h

Máximo 2 dosis

Polidipsia, angina de pecho inestable, insuficiencia cardiaca, von Willebrand tipo IIB

Obstetricia

Cuadro 18.14-3. Intervenciones quirúrgicas y no quirúrgicas Intervenciones quirúrgicas

Masaje uterino

Curetaje

Taponamiento

Sutura B-Lynch

 Globo Bakri

Sutura O’Leary

 Sonda de SengstakenBlakemore

Ligadura de arterias hipogástricas

Referencias

Intervenciones no quirúrgicas

Reparación de laceraciones

Empaquetamiento de pelvis

395

1.

2.

 Sonda Foley Empaquetamiento uterino

Escición focal de miometrio

3. 4.

Histerotomía supracervical Histerotomía total 5.

Recurrencia: una mujer con antecedentes de HPP tiene 10% de mayor riesgo de recurrencia en el embarazo.3

6.

Prevención y manejo de la hemorragia obstétrica en el primer, segundo y tercer nivel de atención. México: Secretaría de Salud, 12 de diciembre de 2013. Belfort MA. Overview of postpartum hemorrhage. En: UpToDate [Monografía en Internet]. Walthman (MA): UpToDate, 2014 Disponible en: http://www.uptodate.com/ [Acceso: 24 de febrero de 2014.] Foley MR. Obstetrics Intensive Care Manual, 3a ed. EUA: McGraw-Hill, 2011:27-37. ISBN 978-0-07-163990-3. FIGO Guidelines. Prevention and treatment of postpartum hemorrhage in low-resource settings. FIGO Safe Motherhood and Newborn Health (SMNH), 2012;117:108-118. Oyelese Y, et al. Postpartum Hemorrhage. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America, 2007;34:421-441. Leduc D, et al. Active management of the third stage of labour: prevention and treatment of postpartum hemorrhage. Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada, Clinical Practice Guideline, 2009;88:980-983.

Prevención La realización de una historia clínica adecuada y la vigilancia del trabajo de parto permiten identificar a las pacientes con riesgo de presentar HPP. En el cuadro 18.14-4 se enlistan los factores de riesgo más frecuentes asociados con HPP.1.2 Los factores de riesgo que se asocian a una hemorragia masiva son: placentación anormal, desprendimiento de placenta, preeclampsia severa y óbito.2,5 Otra de las medidas para la prevención de HPP es el manejo activo del tercer periodo del trabajo de parto. Reduce el riesgo de hemorragia leve (> 500 ml, OR 0.38, IC 95% 0.320.46) y grave (> 1 000 ml, OR 0.32, IC 95% 0.21-0.50).6 El manejo activo del tercer periodo del trabajo de parto consiste en:2,4,6 1. Administración de uterotónicos (primera línea oxitocina).

en el primer minuto del nacimiento del RN. 2. Tracción controlada del cordón. 3. Masaje uterino.

Cuadro 18.14-4. Factores de riesgo para HPP Anteparto

Intraparto

Desprendimiento de placenta

Anestesia general

Placenta previa o acreta

Alumbramiento prolongado

Embarazo múltiple

Retención de placenta

Hipertensión en el embarazo

Laceraciones

Hemorragia posparto previa

Cesárea de urgencia

Obesidad

Parto instrumentado

Anemia

Inducción del parto

Cardiopatía

Macrosomía

Edad materna > 40 años

Uso prolongado de oxitocina

Óbito

Corioamnionitis

15. Sepsis en obstetricia José Luis Rodríguez Chávez

Definiciones Sepsis. Es la respuesta sistémica a la infección. Si está asociada al síndrome de respuesta inflamatoria sistémica con infección comprobada o sospechada clínicamente, se le llama sepsis en el esquema de consenso americano. Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS). La respuesta sistémica a una amplia gama de agresiones. Los criterios utilizados en la actualidad incluyen dos o más de los siguientes: temperatura > 38 o < 36°C, frecuencia cardiaca > 90 latidos/minuto, frecuencia respiratoria > 20 respiraciones/min o PaCO2 < 32 mmHg, leucocitos > 12 000 o < 4 000 células/ mm3, o > 10% de formas inmaduras (bandas). Un término potencialmente engañoso. Es controvertida la evidencia actual que la respuesta temprana del cuerpo a la infección cause inflamación sistémica. Sepsis grave. Sepsis asociada con disfunción de órganos distantes al sitio de la infección, hipoperfusión, o hipotensión. El término de síndrome de sepsis tiene una definición muy parecida. Choque séptico. Sepsis con hipotensión que a pesar de la reanimación adecuada con líquidos requiere terapia aminérgica. Además, hay alteraciones en la perfusión sistémica que pueden incluir acidosis láctica, oliguria, alteración del estado mental y lesión pulmonar aguda.1-5 Sepsis puerperal. Infección del tracto genital que ocurre entre el periodo transcurrido entre la rotura de membranas o el nacimiento y los 42 días posparto y la presencia de uno o más de los siguientes datos clínicos: dolor pélvico, flujo vaginal anormal, flujo transvaginal fétido así como retraso en la involución uterina.6

396

Áreas clínicas

Epidemiología La sepsis materna es relativamente común. Es más común en los países en desarrollo en los que hay tasas mayores de VIH y malaria y menos acceso a la atención prenatal. En los países desarrollados, como Estados Unidos, la sepsis materna es generalmente el resultado de sepsis puerperal e infecciones de las vías urinarias.5 La sepsis en la población obstétrica constituye (OMS) la quinta causa de muerte materna con una tasa estimada de más de 1 000 × 100 000 nacidos vivos. La frecuencia de endometritis después del nacimiento vaginal (5%, 0 a 24%) es inferior a las que se someten por cesárea no electiva (28, 6%, 3 a 61%). La pielonefritis representa 3 y 4% de todas las admisiones preparto y constituye la mayor proporción de los raros casos obstétricos generales complicados con choque séptico y sepsis grave en Estados Unidos. El choque séptico es poco frecuente en el embarazo, ocurre en 2 a 10 por cada 100 000 partos.1,5

Fisiopatología La mayoría de estas infecciones es el resultado de daño a los tejidos durante el parto, y los cambios fisiológicos que ocurren por lo regular durante el embarazo. Los microorganismos incitadores son por lo general de la flora polimicrobiana del tracto genitourinario. El embarazo predispone a las mujeres a cuatro complicaciones infecciosas específicas: pielonefritis; corioamnionitis (a menudo después de un parto por cesárea), aborto séptico y neumonía.5 1. Causas obstétricas: infección intraamniótica, corioam-

nionitis, aborto séptico, procedimientos invasivos para diagnóstico prenatal, cerclaje, endometritis posparto, infección del sitio quirúrgico, fascitis necrotizante, mastitis, TORCH, síndrome tricolor de Mondor (Clostridium perfringes: palidez por la anemia/azul por hipoperfusión/ amarillo por la ictericia). 2. Incidentales obstétricas: pielonefritis, tromboflebitis pélvica séptica, abscesos por apendicitis, colecistitis, neumonía, peritonitis, hepatitis, malaria, enfermedad de Chagas, dengue, influenza, VIH, neumonía asociada a servicios sanitarios e infección de vías urinarias postsondeo.3 En los cultivos realizados en 198 UCI de 24 países europeos a 3 147 pacientes, 1 177 de ellas (37.4%) presentaron sepsis y 777 (24.7%) la tenían desde su ingreso; fueron positivos el 60% de los casos sépticos: Gram + (40%), Gram – (38%), hongos (17%) y polimicrobianas (18%).4

Variables inflamatorias: leucocitos > 12 400, leucopenia < 4 000, bandas 10%; proteína C reactiva > 2 DE, procalcitonina > 2 DE. Variables hemodinámicas: TAM < 65 torr, índice cardiaco < 3.5, disminución de resistencias vasculares sistémicas. Variables de perfusión: SvO2 < 70%, aumento del déficit de base − 6, hiperlactemia > 1 mmol (> 4 mmol = choque séptico).1,2

Diagnóstico Obtener muestras de tejidos desvitalizados infectados; sangre, orina, secreciones respiratorias, etcétera.1 El empleo de biomarcadores (procalcitonina, proteína C reactiva, interleucinas, etc.) como medio diagnóstico de sepsis tiene un papel aún no bien definido.1 Los biomarcadores no pueden diferenciar la sepsis de otras causas del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, ellos deben formar parte de una evaluación sistémica que incluya el examen clínico y otras técnicas diagnósticas, y resulta de más valor la secuencia evolutiva diaria de sus valores que una cifra particular.1

Tratamiento El objetivo principal es la terapia dirigida por metas tempranas basadas en perfusión sistémica.2 Las bases generales para el tratamiento de la sepsis grave son: 1. 2. 3. 4.

Reconocimiento precoz del cuadro séptico. Soporte vital oportuno y adecuado. Drenaje del foco séptico, de ser factible. Tratamiento antibiótico efectivo. Terapia temprana dirigida por metas:

1. Hemocultivo antes de la administración de antibióticos. 2. Medir los niveles de lactato en suero. 3. Los antibióticos de amplio espectro comenzaron dentro

de 1 hora. 4. Colocación de un catéter venoso central y uno arterial. 5. 500 ml de cristaloides cada 30 min para lograr presión ve-

nosa central de 8 a 12 mmHg.

6. Presión arterial media < 65, indicar vasopresores. 7. En caso de SVO2 < 70%, transfundir glóbulos rojos para

lograr hematócrito > 30%.

8. Mantener la producción de orina de 0.5 ml/kg/h.1-3

Criterios a ser cumplidos dentro de la primera hora:

Cuadro clínico Variables generales: temperatura > 38°C o < 36°C, frecuencia cardiaca > 90 latidos por minuto, taquipnea, alteración del estado de alerta, balance positivo > 20 ml/kg/24h, hiperglucemia > 140 mg/dl. Variables de disfunción orgánica: hipoxemia arterial, índice de oxigenación < 300, oliguria aguda < 0.5 ml/kg/h, INR > 1.5 o TPT > 60 segundos, íleo, trombopenia < 100 000, hiperbilirrubinemia > 4 mg/dl.

1. 2. 3. 4. 5. 6.

El oxígeno de flujo alto. Obtener hemocultivos y otros cultivos relevantes. Administrar antibióticos de amplio espectro. Medir lactato sérico o biomarcadores alternativos. Iniciar la reanimación con líquidos IV con cristaloides. Cuantificar el gasto urinario.5

El tratamiento debe iniciarse en la ubicación original de la enferma, mientras se prepara el traslado a la unidad correspondiente o a la realización de pruebas de imagen y la administración

Obstetricia

de líquidos, fármacos vasopresores y la canulación venosa periférica no deben demorar.1 La decisión del monitoreo invasivo se individualiza en cada paciente.1 Se recomienda el monitoreo cardiaco fetal continuo si el tiempo gestacional es ≥ 24 semanas con feto viable y terapia vasopresora y/o ventilación mecánica.1 Se debe usar sonda vesical y medir diuresis horaria.1 Antibioticoterapia: precoz y fuerte (primera hora), espectro balanceado o amplio, plan de antibióticos a la medida. 1. Morgan y Roberts 2013:

a) Clindamicina + gentamicina + ampicilina b) Vancomicina c) Cefalosporina de tercera generación d) Carbapenémico5 2. Sibai y Barton 2012: a) Clindamicina + gentamicina + penicilina b) Vancomicina o piperacilina, tazobactam c) Escenario clínico1 3. Gilbert 2010: a) Cefalosporina tercera generación + aminoglucósido + metronidazol b) Ciprofloxacina c) Escenario clínico3 Los glucocorticoides modulan la respuesta al estrés en la sepsis, en forma dosis dependiente: de forma permisiva al aumentar la respuesta cardiovascular a los vasopresores y de forma supresiva al inhibir la síntesis de citocinas. Su acción inmunomoduladora justifica el tratamiento a dosis bajas en pacientes sin insuficiencia suprarrenal relativa.1 No se recomienda que se administren los corticoesteroides en el tratamiento de la sepsis en ausencia de choque (grado 1D). Cuando se administre hidrocortisona, utilizar flujo continuo (grado 2D). En una dosis de 200 mg por día (grado 2C).2,4,5 Indicaciones para el plan de parto: 1. Maternas. Infección intrauterina, CID, insuficiencia he-

pática o renal, función cardiopulmonar, síndrome compartimental, polihidramnios, embarazo múltiple, SIRA, barotrauma, paro cardiopulmonar. 2. Fetales. Muerte fetal intrauterina, edad gestacional asociada con morbimortalidad neonatal baja, flujo ausente o inverso en la arteria umbilical y conducto venoso.3

Pronóstico La reanimación precoz efectuada dentro de las primeras 3 horas mejora el pronóstico de la sepsis grave y el choque séptico. Si se comprobó la presencia de hipotensión arterial, y se administraron antibióticos dentro de la primera hora de evolución, se mejora la posibilidad de sobrevivencia. En una serie de enfermos con bacteriemia por gérmenes gramnegativos, la mortalidad se elevó a 34% cuando la selección de antibióticos empíricos iniciales resultó inadecuada, contra 18% en el grupo tratado de manera adecuada.2,4,6 Diversos factores como la gravedad de la infección, persistencia de falla orgánica, el sitio de infección y el germen involucrado resultaron determinantes del pronóstico intrahospitalario luego del alta de la unidad de cuidados críticos obstétricos.

397

Rehabilitación y prevención Prevención primaria. En la consulta preconcepcional y en el control prenatal: identificar a pacientes con riesgo de infección, inmunizaciones oportunas y actualizadas al escenario epidemiológico, tamizaje para infección de vías urinarias. Prevención secundaria. Tratamiento precoz y apropiado de los procesos infecciosos. Prevención terciaria. En sepsis y choque séptico el principio básico es tratar a la madre y monitorizar al feto, control de la causa, reanimación inicial basada en metas, prevención de infecciones secundarias y complicaciones. Metas: erradicar infección y prevención de falla multiorgánica. Hay una mayor preocupación con el tratamiento sencillo del síndrome de respuesta inflamatoria materna relacionada con la sepsis. Hay una mayor tendencia en el reconocimiento de los fracasos del tratamiento de complicaciones infecciosas obstétricas comunes que en ocasiones se convierten en la sepsis grave y choque séptico. La mortalidad de estos síndromes es inaceptablemente alta. En una de las pocas series en el tema, la tasa de mortalidad materna de la sepsis y el choque fue del 28%.5

Referencias 1. 2.

3. 4. 5. 6.

Barton JR, Sibai BM. Severe Sepsis and Septic Shock in Pregnancy. Obstet Gynecol, 2012;120:689-706. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med, 2013;41:580637. Moreno Espinoza AL, et al. Sepsis y embarazo. FLASOG, GC, 2012. Angus DC, et al. Severe sepsis and septic shock. N Engl J Med, 2013;369(9):840-851. Morgan J, Roberts S. Maternal sepsis. Obstet Gynecol Clin N Am, 2013;40:69-87. Guía de Práctica Clínica. Diagnóstico y tratamiento de la sepsis puerperal. México: Secretaría de Salud, 2009.

16. Reanimación cardiopulmonar en la mujer embarazada Margarita Isabel Ceccopieri Rojano

El mejor tratamiento para asegurar la mayor posibilidad de sobrevida en el feto es la reanimación adecuada y oportuna de la madre. El paro cardiorrespiratorio en la paciente embarazada es una tragedia que involucra consideraciones éticas y emocionales porque el tratamiento está dirigido al binomio madre-hijo, de tal manera que deben conocerse y aplicarse algoritmos encaminados a disminuir la morbimortalidad materno-fetal, con una secuencia organizada que responda exitosamente a esta situación de emergencia. Los protocolos a seguir para la reanimación cardiopulmonar en la embarazada, en principio, abarcan las mismas reco-

398

Áreas clínicas

Cuadro 18.16-1. Causas de paro cardiorrespiratorio en el embarazo

Cuadro 18.16-2. Evaluación de la madre y feto Valoración

Madre

Pulmonares

Tromboembolia pulmonar, embolia de líquido amniótico, asma

Estado de conciencia

Cardiacas

Infarto al miocardio, enfermedad valvular congénita, arritmias, miocardiopatía del embarazo

Inconsciente Consciente Consciente y colaboradora

Respiración

Ausente

Hemorrágicas

Atonía uterina, acretismo placentario, desprendimiento de placenta, placenta previa, coagulación intravascular diseminada

Infecciosas

Sepsis

Anestésicas

Intubación fallida, aspiración pulmonar, inyección intravascular de anestésicos locales

Complicaciones de la hipertensión

Evento vascular cerebral, preeclampsia, eclampsia

Complicaciones de medicación

Toxicidad tocolítica, uso ilícito de drogas, hipermagnesemia, anafilaxia

Traumatismos

Violencia intrafamiliar, accidente automovilístico

mendaciones generales establecidas para el tratamiento de este evento en los estándares para la reanimación cardiopulmonar. Así, se tiene que, en general, las condiciones que acompañan a la reanimación cardiopulmonar en la embarazada son: 1. Se trata de dos pacientes para reanimar. 2. La tasa de supervivencia para ambos es baja. 3. La mayoría de las veces es por causas agudas (traumatis-

Presente   Frecuencia   Ritmo   Amplitud Hemodinámica

Piel

Feto Edad gestacional Presencia de hemorragia vaginal Salida de líquido amniótico Sensibilidad uterina (dolor, contracciones)

Presencia de hemorragias activas visibles Pulso   Ausente   Presente Frecuencia Amplitud Fría Sudorosa Caliente

reponerse las pérdidas maternas de volemia anticipándonos al estado de choque. La PCO2 de 40 mmHg es signo de mala ventilación; el nivel de bicarbonato sanguíneo de la madre ha mostrado una buena sensibilidad como predictor de la hipoperfusión e hipoxia fetoplacentaria.

mos, hemorragias, etcétera). 4. Las enfermedades crónicas existentes empeoran durante

el embarazo (diabetes mellitus, hipertensión arterial, asma, abuso de sustancias, epilepsia, etcétera). Se trata de un evento inusual ya que la prevalencia es de 1 en 30 000 embarazos. La etiología es extensa y puede estar relacionada con trastornos propios del embarazo o que coexisten con él (cuadro 18.16-1). Las guías actuales realzan la importancia de evaluar si el feto es viable en el manejo de RCP; debe determinarse si cumple 24 semanas o más de gestación; si el embarazo es menor de 24 semanas los esfuerzos deben ser dirigidos a preservar la vida de la madre; después de la semana 24 los esfuerzos deben ser dirigidos a salvar la vida del feto y de la madre (cuadro 18.16-2). El feto reacciona con hipoxia ante la acidosis y la alcalosis materna por reducción del flujo uterino. El aumento de la volemia permite que la gestante pueda perder gradualmente del 30 al 35%, o bruscamente el 20% del volumen sanguíneo antes de presentar signos de hipovolemia. En esta situación, disminuye la perfusión placentaria comprometiendo la oxigenación fetal aun cuando la hemodinamia materna es aceptable, por lo que el feto puede estar en choque aunque la madre no lo esté; de tal modo que deben

Cambios anatómicos y fisiológicos en la paciente embarazada El embarazo produce cambios significativos en varios órganos y sistemas que deben conocerse porque modifican las maniobras de reanimación en estas pacientes; tomando en cuenta estas diferencias es posible optimizar el manejo del binomio durante el paro cardiorrespiratorio de la gestante (cuadro 18.16-3). Los aspectos destacados que señalan las Guías de la American Heart Association de 2010 para Reanimación Cardiopulmonar y Atención Cardiovascular de Emergencia hacen énfasis en el cambio de la secuencia de los pasos A-B-C (vía respiratoria, respiración y compresiones torácicas) por la secuencia C-A-B (compresiones torácicas, vía respiratoria y respiración) basados en la evidencia que las compresiones torácicas proporcionan un flujo sanguíneo vital al corazón y al cerebro, y los estudios sobre paro cardiaco extrahospitalario en adultos ponen de manifiesto que cuando los testigos presenciales intentan hacer la RCP la supervivencia es mayor que cuando no lo hacen. Sin embargo los algoritmos de manejo de la paciente embarazada en el Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma (ATLS) 2012 siguen priorizando en A-B-C.

Obstetricia

399

Cuadro 18.16-3. Cambios anatómicos y fisiológicos en el embarazo Repercusion hemodinámica Altura uterina

12 SDG: intrapélvico 20 SDG: altura del ombligo 36 SDG: margen costal inferior

Rotura uterina Penetración Desprendimiento de placenta Rotura prematura de membranas Síndrome de compresión aortocava (hipotensión supina y reducción del flujo placentario)

Respiratorios

Edema y congestión de la vía respiratoria Abertura glótica más estrecha Mamas hipertróficas Hemidiafragmas elevados Tórax ensanchado y costillas aplanadas Ventilación minuto elevada Aumento del consumo de oxígeno Disminución de la elasticidad torácica Disminución de la capacidad residual funcional, volumen de reserva espiratoria y volumen residual Mayor riesgo de hipoxia al entrar en apnea

Dificultad para laringoscopia e intubación Aumento de la frecuencia respiratoria Mayor riesgo de neumotórax a tensión Más susceptibilidad a la hipoxia Dificultad para expansión torácica adecuada

Cardiovasculares

Aumento del gasto cardiaco Disminución de la presión arterial Aumento del volumen sanguíneo y del volumen minuto Disminución de la resistencia periférica Disminución del hematócrito

Aumento de la frecuencia cardiaca Anemia fisiológica dilucional Hipotensión supina

Gastrointestinales

Incompetencia del esfínter esofágico Disminución de la motilidad gástrica y vaciamiento lento Distensión de la pared abdominal

Aumento del reflujo y riesgo de regurgitación Síndrome de Mendelson (broncoaspiración de material gástrico ácido) Disminuye la respuesta de defensa y el dolor reflejo secundario a hemorragia intraperitoneal

Urinarios

Flujo sanguíneo renal y filtración glomerular aumentados Creatinina y nitrógeno ureico disminuido Vejiga extrapélvica

Glucosuria Vulnerabilidad a traumatismos vesicales

Generales

Aumento de peso materno Aumento de peso hipofisario

Dificultad a la intubación Mayor riesgo de necrosis e insuficiencia hipofisaria

Modificaciones en la reanimación básica para la paciente embarazada Para lograr los mejores resultados, se recomienda evaluar y reanimar primero a la madre, y después evaluar al feto antes de realizar una revisión secundaria de la madre. Aplicar el código preestablecido que llama al equipo multidisciplinario y los algoritmos de manejo de soporte vital básico y soporte vital avanzado (ACLS) para víctimas en paro cardiaco con cuatro modificaciones cardinales: 1. 2. 3. 4.

Manejo de la vía respiratoria. Desplazamiento uterino. Compresiones torácicas externas más profundas. Atención del parto dentro de los primeros 5 minutos posteriores al paro.

La incidencia de intubaciones fallidas en pacientes embarazadas es de 1:500 vs. 1:2 000 de la población general.

Manejo de la vía respiratoria Es fundamental porque las embarazadas tienen más riesgo de hipoxemia por disminución de la capacidad residual funcional y aumento en el consumo de oxígeno. 1. Manejo rápido de la vía respiratoria utilizando tracción

mandibular, compresión cricoidea para ocluir la luz del esófago y disminuir el reflujo gastroesofágico. 2. Ante la sospecha de obstrucción de la vía respiratoria por un cuerpo extraño, utilizar la maniobra de Heimlich. 3. Verificar ventilación: evitar la ventilación excesiva, relación compresión-ventilación 30:2 para un solo reanimador. a) La ventilación de rescate debe darse en aproximadamente 1 segundo. b) Ambú a presión con flujo de oxígeno al 100%. 4. Manejo avanzado: intubar lo más pronto posible previa oxigenación, evitar la ventilación excesiva aplicando una frecuencia de 8 a 10 por minuto. a) Contar con sondas endotraqueales pequeñas 6.5 y 7 Fr. b) Ventilación y succión.

400

Áreas clínicas

c) d) e) f) g) h) i)

Hojas rectas para laringoscopio. Mascarillas laríngeas. Sondas laríngeas. Combitubo. Equipo de cricotirotomía. Verificador de CO2. Oximetría.

Las metas de ventilación mecánica en gestantes son diferentes que en la población general, el no conocerlas e implementarlas pueden conducir a la muerte fetal. ¿En qué consisten estas estrategias? 1. Volumen corriente de 6 ml/kg. 2. Mantener presiones plateau < 30 cmH2O. 3. Hipercapnia permisiva pH: 7.20 a 7.25 (si no hay contra-

indicaciones (p. ej., TEC grave). PEEP para prevenir colapso alveolar. Mantener oximetría de pulso > 90% con FiO2 < 60%. Cabecera elevada a 45° para evitar neumonía. Protocolos de sedación y analgesia guiados por escalas (Ramsay). 8. Evitar el uso rutinario de relajantes neuromusculares. 9. Protocolos de liberación de ventilación mecánica. 4. 5. 6. 7.

En conclusión, las metas de la gestante en ventilación mecánica deben ser PaO2 > 70 mmHg equivalentes a SaO2 del 95%, PaCO2 < 45 mmHg lo que corresponde a un pH > 7.30, manteniendo presiones plateau < 30 cmH2O.

Desplazamiento uterino Su objetivo es disminuir la compresión de la aorta abdominal y de la vena cava aplicando la reanimación en decúbito lateral izquierdo. Puede ser por medio de cualesquiera de las siguientes maniobras: 1. Tabla de Cardiff lateralizando 30° a la paciente. 2. Desplazamiento manual uterino hacia la izquierda de la

paciente y colocando debajo una almohadilla, maniobra que permite aproximadamente 15° de inclinación. 3. Cuña humana con el soporte dorsal de la paciente sobre los muslos del reanimador.

Compresiones torácicas Verificar pulso carotídeo, no más de 10 segundos y cada 2 minutos. 1. Aplicar presión adicional, deprimiendo 5 cm el tórax y

permitiendo la expansión torácica completa después de cada compresión. 2. Compresiones firmes y profundas 30:2 × 5 ciclos, a un ritmo de 100 por minuto reduciendo al mínimo las interrupciones. 3. Posición de las manos: por arriba de la mitad esternal. 4. Identificar el ritmo. a) El manejo de las arritmias ventriculares puede requerir desfibrilación con 360 J, luego verificar el ritmo cardiaco cada 2 minutos. b) Retirar todos los dispositivos electrónicos antes de la descarga.

c) La descarga no afecta al producto. d) Reiniciar la RCP después de la descarga. 5. Manejo secundario: a) Restauración del volumen circulatorio, si es necesario principalmente con cristaloides. b) Las vías venosas deben instalarse en extremidades superiores o cuello, no use vena femoral u otra vena de extremidades inferiores para acceso vascular. c) Administración de fármacos vasoactivos:  Adrenalina.  Atropina.  Amiodarona.  Lidocaína.  La vasopresina y dopamina reducen el flujo úteroplacentario.

Cesárea de rescate Equipo disponible para realizar el procedimiento y reanimar al producto, personal de obstetricia para soporte materno posterior al nacimiento. 1. Durante los primeros 5 minutos del paro cardiaco:

a) Más de 24 semanas. El beneficio es mejorar gasto cardiaco materno y sobrevida fetal. b) De 20 a 24 semanas. Sobrevida materna. c) Menos de 24 semanas. No realizar cesárea, ya que no afecta el gasto cardiaco por compresión uterina aortocaval. 2. La ventilación materna y la RCP deben continuar hasta que haya terminado la cirugía. La cesárea de rescate salva vidas y tiene como objetivo la reanimación neonatal inmediata posterior al procedimiento; los resultados neonatales sin secuelas neurológicas son más probables cuando el nacimiento ocurre dentro de los 5 minutos posteriores al inicio del paro cardiorrespiratorio; hay reportes de reanimaciones exitosas aun 15 minutos después de la cesárea de rescate en el binomio y a expensas de la causa del paro cardiaco.

Beneficios maternos posteriores a una cesárea de rescate 1. Desaparición de la compresión aorto-cava. 2. Se incrementa el retorno venoso. 3. Incremento en la efectividad de las compresiones toráci-

cas externas. 4. Incremento de 25 a 33% en la poscarga después de com-

presiones torácicas externas.

Diagnóstico diferencial 1. Identificar las causas del paro manejando las que son tra-

tables y reversibles. 2. Tomar en cuenta y manejar las causas relacionadas con el

embarazo. 3. Considerar situaciones clínicas especiales como toxicidad

por sulfato de magnesio (aplicar gluconato de calcio) o anestésicos locales (aplicar lidocaína).

Obstetricia

401

Pueden ocurrir algunas complicaciones de la reanimación cardiopulmonar, tales como: fractura costal, hemotórax, hemopericardio, laceración y rotura de órganos internos e hipoxia fetal.

Miguel Ángel Martínez Rodríguez

Conclusiones

Definiciones

El objetivo primordial de la reanimación cardiopulmonar es restaurar la respiración y la circulación espontáneas para poder influir positivamente en el resultado de dos pacientes en una misma situación, madre y feto, donde la mayor esperanza para el último es la sobrevivencia de su madre. El personal que trabaja en el área de atención de emergencias debe conocer la forma adecuada de transportar y reanimar inicialmente estas pacientes con el fin de desviar el útero hacia la izquierda 15° como mínimo para evitar la hipotensión supina debido a la compresión aorto-cava. La paciente gestante presenta mayor riesgo de broncoaspiración con respecto a la no gestante, por lo que es fundamental considerar la intubación precoz, cuando está indicada, por personal experto y respaldados por carros de vía respiratoria difícil. El estado de choque puede no reconocerse oportunamente, porque la hipotensión ocurre luego de pérdidas sanguíneas mayores al 30 o 40% de la volemia que pueden estar ocultas (p. ej., abrupto placentae). No están contraindicados los diagnósticos radiológicos. El cuidado posterior al paro debe incluir un grupo multidisciplinario y la terminación del parto guiada por indicación obstétrica.

TORCH es un acrónimo de un grupo de infecciones que, al ser adquiridas durante el embarazo, tienen en común la afectación fetal en grado variable:

Bibliografía Manual del Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma, ATLS, 9ª ed, 2012. Calvo Orozco J. Particularidades de la reanimación cardiopulmo-

nar en la paciente embarazada. Rev Med de Costa Rica y Centroamérica, 2011;LXVIII(596):115-119. Brown H. Trauma in pregnancy. Obstetrics & Gynecology, 2009;vol

114:147-160. Chames M, Pearlman P. Trauma during pregnancy: outcomes and

clinical management. Clinical Obstetric and Gynecology, 2008;vol 51:398-408. Oxford C, Ludmir J. Trauma in pregnancy. Clinical Obstetrics and

Gynecology, 2009;vol 52:611-629. Oyarzun E, Kusanovic J. Urgencias en obstetricia. Rev Med Clin

Condes, 2011;22(3):316-331. Atta E, Evans E, et al. Cardiopulmonary resuscitation in pregnancy.

Obstet Gynecology Clin N Am, 2007:585-597. Theodorou D, et al. Fetal death after trauma in pregnancy. The

American Surgeon, 2000;Vol 66;809-812. Guías de la American Heart Association de 2010 para Reanimación Cardiopulmonar y Atención Cardiovascular de Emergencia.

17. Infección por agentes TORCH durante el embarazo

T: toxoplasma. O: (otras); sífilis. R: rubeola. C: citomegalovirus (CMV). H: herpes.

Toxoplasmosis Epidemiología. La incidencia de infección durante el embarazo es de 2 por 1 000 mujeres susceptibles en México; la prevalencia es mayor en ciudades costeras (hasta el 64%).1 Fisiopatología. Es un parásito intracelular obligado el cual existe en tres formas: ooquiste, bradizoíto, taquizoíto. Se transmite por ingestión oral del parásito, ya sea a través de carne cruda de animales infectados (bradizoíto), contaminación de alimentos por insectos o por contacto con heces de gatos infectados (ooquiste). La infección fetal es por transmisión transplacentaria de los parásitos.2,3 El hospedador definitivo es el gato. Cuadro clínico. Por lo general es asintomática. Los síntomas son inespecíficos como fatiga, cefalea, mialgia, malestar; la linfadenopatía es el signo más específico, se presenta entre el 10 y 20% de las pacientes.2 Diagnóstico. Después de la infección aguda hay elevación de IgM, permanece así hasta por un mes, la IgG se eleva después de la anterior y confiere inmunidad. Se pueden detectar niveles elevados de ambas inmunoglobulinas por años. Tratamiento. Espiramicina (macrólido) o la combinación pirimetamina-sulfadiazina (antagonistas del ácido fólico).3 Complementar con ácido folínico (leucovorín) cuando se utiliza pirimetamina-sulfadiazina para prevenir la supresión por la médula ósea. Pronóstico. La primoinfección en etapas tempranas del embarazo confiere el peor pronóstico para el feto, sin embargo la infección fetal es más frecuente a mayor edad gestacional. En los neonatos afectados puede encontrarse hidrocefalia, calcificaciones intracraneales, coriorretinitis e infecciones (tétrada de Sabin).4 Prevención. Evitar comer carne cruda, contacto con gatos, agua no purificada, lavar correctamente frutas y verduras antes de su ingestión, aseo constante de manos.

Sífilis Epidemiología. Caída de la incidencia desde la introducción de la penicilina, aproximadamente 1.8 casos por cada 100 000 mujeres, es más frecuente en inmunocomprometidos, trabajadoras sexuales, drogadictos; en México se reportan aproximadamente 200 casos de sífilis congénita al año.5

402

Áreas clínicas

Fisiopatología. La adquisición materna de la enfermedad es por vía sexual, se requiere exposición a lesiones abiertas donde estén las espiroquetas las cuales son inoculadas por mucosa intacta o piel lesionada, la transmisión transplacentaria infecta al feto. Cuadro clínico.4 Sífilis primaria: chancro de 1 a 2 cm ulcerado, indurado, indoloro con linfadenopatía regional. Sífilis secundaria: exantema maculopapular diseminado que afecta palmas y plantas, así como a las mucosas. Sífilis latente: subclínica. Sífilis terciaria: enfermedad cardiovascular, neurosífilis. Diagnóstico. Anticuerpos heterólogos que utilizan un antígeno no treponémico: VDRL o RPR.4 Anticuerpos específicos con antígeno de origen treponémico: FTA-Abs o MHA-TP.4 Visualización directa en campo oscuro. Tratamiento. Penicilina (desensibilizar pacientes alérgicas para poder utilizar el tratamiento). Pronóstico. El riesgo de sífilis congénita está directamente relacionado con el estadio de esta enfermedad en la madre, este riesgo es extremadamente alto en los primeros cuatro años de adquisición materna de la infección. Prevención. Tamizaje universal a la paciente embarazada (VDRL). Pruebas específicas para pacientes con tamizaje positivo, tratamiento oportuno con penicilina para evitar transmisión vertical.6

Rubeola Epidemiología. La prevalencia de mujeres en edad reproductiva con anticuerpos contra rubeola es del 77%.7-8 Los casos de rubeola han declinado progresivamente desde el año 2000, y a partir del 2010 los reportes han sido aislados. Fisiopatología. La primoinfección en etapas tempranas del embarazo aumenta el riesgo de rubeola congénita llegando a ser hasta de 90% en las primeras 12 semanas de gestación.4 La afectación fetal es transplacentaria. Cuadro clínico. Enfermedad exantemática autolimitada, los signos y síntomas son inespecíficos, puede haber fiebre, coriza, cefalea, tos, malestar y ataque al estado general. Puede acompañarse de linfadenopatía suboccipital, posauricular y cervical. La poliartritis y poliartralgias son secuelas potenciales. Diagnóstico. Se demuestran títulos elevados (por ELISA) de IgG y de IgM, cultivo positivo hecho por PCR (polymerase chain reaction) en líquido obtenido por amniocentesis o biopsia de vellosidades coriales. Tratamiento. Sintomático con paracetamol. Pronóstico. La rubeola adquirida durante el embarazo confiere riesgo de infección fetal dependiente de la edad gestacional, puede ocasionar abortos, restricción de crecimiento intrauterino, microcefalia, cardiopatía, retinopatía, cataratas, coriorretinitis, déficit de audición neurosensorial. El pronóstico se relaciona directamente con los órganos afectados. Prevención y rehabilitación. Asegurar la vacunación universal a mujeres en edad reproductiva, la inmunización con una dosis confiere protección del 95 y 100%, con dos. Seguimiento del neonato con neurología, oftalmología y cardiología individualizando el caso para limitación del daño. La Cartilla

Nacional de Vacunación especifica la aplicación de la vacuna al año y a los seis años de edad.

Citomegalovirus Epidemiología. Ocasionada por ADN del herpesvirus, es la infección congénita viral más común con prevalencia de 0.5%, presenta diseminación global con seroprevalencia en mujeres en edad fértil del 50 al 80% (las tasas mayores ocurren en estratos socioeconómicos bajos) y es la causa principal de pérdida de la audición congénita.2,9 Fisiopatología. La infección es teratogénica y el daño fetal depende, de forma directa, de la edad gestacional a la cual ocurre la contaminación, siendo peor la afectación en etapas precoces de la gestación. La infección fetal es por transmisión transplacentaria. Cuadro clínico. La infección primaria en la madre puede presentarse como un cuadro seudogripal con fiebre y síntomas inespecíficos (rinitis, faringitis, mialgias, artralgias, cefalea, fatiga) aunque en el 90% de los casos es asintomática. Los hallazgos fetales comúnmente asociados son: calcificaciones periventriculares, ventriculomegalia, microcefalia, intestino hiperecogénico, restricción del crecimiento, hidropesía, placentosis. Diagnóstico.4 Realizar pruebas serológicas ante hallazgos prenatales de ultrasonido asociados con un cuadro clínico materno seudogripal. Seroconversión (IgG) confirma infección primaria. IgM e IgG positivas: puede indicar infección preconcepcional ya que la IgM puede permanecer positiva hasta un año después de la infección aguda, en casos de duda de infección primaria solicitar avidez para la IgG (avidez baja [en el niño] = infección.) Tratamiento. Sintomático con paracetamol en infección primaria. Pronóstico. Dependiente de la edad gestacional a la que se presenta la infección primaria. Hallazgos prenatales como microcefalia, hidropesía, restricción del crecimiento y ventriculomegalia sugieren la presencia de enfermedad grave y riesgo elevado de alteraciones en el neurodesarrollo. Prevención. consiste en evitar el contacto con secreciones infectadas (saliva y orina) en mujeres susceptibles, principalmente con niños menores de seis años que acuden a la guardería, no compartir bebidas, comidas o utensilios orales, procurar el aseo de manos después del contacto con pañales, secreciones orales o nasales.

Herpes Epidemiología. La seroprevalencia es de aproximadamente 63% para herpesvirus tipo 1 y 22% para el tipo 2. Fisiopatología. En función de la presencia de anticuerpos previos se puede presentar en tres formas: 1. Herpes genital primario: ausencia de anticuerpos HSV 1 y

HSV 2, la excreción del virus por el tracto genital puede persistir hasta por 3 meses. 2. Primer episodio de herpes genital no primario: en pacientes con anticuerpos previos, la sintomatología es menos intensa y de menor duración. La excreción genital del virus es más breve.

Obstetricia

3. Infección recurrente: por reactivación, las lesiones son

confinadas y de duración más breve. La transmisión vertical ocurre por lo general durante el parto por sitios infectados como vulva, vagina, cérvix y periné y es la forma de transmisión más común, la afectación más grave se encuentra en casos de herpes genital primario. Cuadro clínico. Úlceras genitales dolorosas, prurito, disuria, fiebre, linfadenopatía regional en algunos casos asintomática o síntomas leves. Diagnóstico. Por medio de PCR, cultivo de secreciones. Tratamiento. Cesárea electiva cuando hay lesiones herpéticas al inicio del trabajo de parto, aciclovir a gestantes seleccionadas para disminuir la excreción viral. En caso de rotura prematura de membranas en embarazo pretérmino iniciar aciclovir IV. Pronóstico. Mayor riesgo de afectación fetal en caso de herpes primario. El herpes neonatal es una enfermedad sistémica grave con morbimortalidad elevada. Prevención. Evitar el contacto al nacimiento con lesiones herpéticas, tratamiento de la madre con aciclovir durante infección primaria o reactivación.

Referencias 1. 2. 3. 4. 5.

6.

7.

8. 9.

Muñiz Hernández, et al. Toxoplasma gondii, un patógeno asesino reemergente. REB, 2009;28(2):52-58. ACOG. Perinatal viral and parasitic infection. ACOG, Practice Bulletin, 2000; Num 20:735-741. Feldman, et al. Toxoplasmosis, parvovirus and citomegalovirus in pregnancy. Clin Lab Med, 2010;30:709-720. Protocolo: Infecciones TORCH y por parvovirus B19 en la gestación. Hospital Clinic de Barcelona, 2011. Manual de procedimientos estandarizados para la vigilancia epidemiológica en sífilis congénita. México: Secretaría de Salud, 2012:10-12. Guía de Práctica Clínica. Diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la sífilis congénita en el primero y segundo nivel de atención. México: Secretaría de Salud, 2011. Guía de Práctica Clínica. Prevención, diagnóstico y atención de la rubeola durante el embarazo. México: Secretaría de Salud, 2009. Best JM. Rubella. Seminars in Fetal and Neonatal Medicine, 2007;12:182-192. Picone O, Vauloup-Fellous C, Cordier AG, et al. A series of 238 cytomegalovirus primary infections during pregnancy: description and Outcome. Prenat Diagn, 2013;33:751.

18. Ultrasonido en obstetricia María Inés Estrada Solorio

Hay muchas indicaciones para realizar una ultrasonografía obstétrica, incluso aquellas señaladas por varios organismos internacionales, pero en la actualidad se considera que la propia gestación es una razón suficiente. Quien debe realizar una ultrasonografía obstétrica básica debe ser un médico especialista en ultrasonografía diagnóstica y terapéutica, para garanti-

403

zar una evaluación completa, con la conciencia de que existen malformaciones que ponen en peligro la vida fetal y que pueden beneficiarse mediante la corrección quirúrgica oportuna durante la vida intrauterina.1 La exploración ultrasonográfica proporciona información importante sobre las facetas de la gestación, incluyendo el crecimiento fetal, anomalías placentarias, líquido amniótico y el cérvix. En la actualidad los equipos más modernos de ultrasonido cuentan con tablas de medición para cada estructura anatómica y de acuerdo con cada edad gestacional; entre las más reconocidas para ello son el diámetro biparietal (DBP), circunferencia cefálica (CC), circunferencia abdominal (CA) y longitud de fémur (LF); se debe acompañar también de otras mediciones específicas alrededor de las 20 semanas de gestación: ventrículos laterales, diámetro transversal del cerebelo, cisterna magna y grosor del pliegue nucal.2 Se recomienda utilizar las tablas de medición fetal para la población mexicana del occidente del país, que fueron publicadas recientemente.3 Las diferentes modalidades de equipos de ultrasonido se basan en la emisión de ondas sónicas a frecuencias comprendidas entre 2 y 12 millones de ciclos por segundo (2 a 12 MHz) y en el análisis de sus cambios de intensidad o frecuencia al ser reflejadas por los diferentes tejidos o estructuras, ya sean éstos estáticos o que tengan movimiento.

¿Cuándo hacer un ultrasonido obstétrico? La realización del ultrasonido durante la gestación debe ser indicada ante la primer sospecha de embarazo tanto por la ausencia de menstruación o bien por pruebas inmunológicas de embarazo positivas, en un principio para corroborar que no se trate de un embarazo extrauterino; posterior a ello se programa el ultrasonido del primer trimestre (de 11 a 13.6 semanas), donde se valoran varios marcadores que apoyan la sospecha de aneuploidías: (translucencia nucal, hueso nasal, ángulo maxilofacial, conducto venoso, regurgitación tricuspídea) (figura 18.18-1*). Con ello se orienta a los padres para la realización de métodos invasivos si fuera necesario (amniocentesis genética o una biopsia de vellosidades coriónicas). Posteriormente se programa un nuevo ultrasonido estructural entre las 18 a 23 semanas de la gestación, en el cual se valora la totalidad de las estructuras fetales. Se realizan más evaluaciones fetométricas de acuerdo con cada caso en particular.4

Parámetros comunes de la biometría fetal: 18 a 23 semanas de gestación Cabeza Existen cortes ultrasonográficos para la observación más óptima de las estructuras cerebrales: El primer corte axial corresponde al plano más elevado de la calota fetal que muestra un eco medio lineal anteroposterior que representa a la cisura interhemisférica. El corte axial transtalámico representa la medición

*Las figuras de este tema se encuentran disponibles también en el Centro de aprendizaje en línea.

404

Áreas clínicas

Figura 18.18-1. Algunos de los marcadores ultrasonográficos principales del primer trimestre (11 a 13.6): translucencia nucal (TN), ángulo maxilofacial (AMF), hueso nasal (HN).

habitual del diámetro biparietal (DBP) y de la circunferencia cefálica (CC) (figura 18.18-2). En la porción más frontal se observa la imagen del cavum del septum pellucidum, como dos pequeñas líneas ecogénicas paralelas al eco medio a ese nivel. Asimismo, a ambos lados se observan dos siluetas hipoecogénicas que corresponden a los tálamos, y entre ellos, el tercer ventrículo. En este corte se pueden apreciar los cuernos anteriores de los ventrículos laterales y, en situación más periférica, la cisura de Silvio. Por debajo del corte anterior a nivel del piso del cavum del septum pellucidum, se encuentra el tercer corte axial, donde es posible observar la presencia del atrio ventricular lleno de plexo coroideo; el atrio o ventrículo lateral contiene líquido cerebroespinal que es anecoico, dichos ventrículos laterales no deben rebasar los 10 mm en su diámetro mayor, de lo contrario tiene que descartarse ventriculomegalia, lo que obliga a una exploración más exhaustiva de la anatomía fetal. En cuarto plano, los pedúnculos se sitúan a ambos lados del eco medio en el tercio posterior de la calota. Y el último corte corresponde a una sección oblicua de la calota fetal y se utiliza para evaluar la fosa posterior, que se consigue angulando el plano de estudio, primero hacia abajo y posteriormente desde el corte axial. En este plano se valora el vermis del cerebelo, ambos hemisferios cerebelosos y la cisterna magna (CM). La identificación normal de la CM (valor normal 3 a 10 mm) y los hemisferios cerebelosos son importantes para excluir casi todos los defectos espinales abiertos; asimismo a este nivel es posible observar el pliegue nucal, el cual sirve para valoración de las aneuploidías, en especial la trisomía 21, y su grosor no debe superar 6 mm (figura 18.18-3).

Figura 18.18-2. Diámetro biparietal (DBP) y circunferencia cefálica (CC), la imagen axial muestra el tálamo hipoecoico (T), el cavum del septum pellucidum de la línea media (csp). El DBP se mide desde el margen externo del eco craneal próximo hasta el margen interno del eco craneal profundo a nivel de los tálamos y cavum del septum pellucidum. La CC se mide de forma circunferencial en el margen externo del cráneo.

corte nasomentoniano mediante proyección coronal de abajo hacia arriba es posible valorar la boca e integridad de los labios, descartando labio leporino o defectos del paladar. El diámetro orbital externo, que se correlaciona con la edad gestacional, permite la detección de hipo o hipertelorismo.

Tórax y corazón Los planos axiales son los mejores para la valoración cardiaca en la imagen tetracameral, es decir, cuatro cámaras (ventrículos y aurículas), pero se trata de una estructura compleja que

Cara El examen de la cara no se incluye en la rutina básica de exploración, sin embargo, la experiencia en obtener imágenes de estas estructuras es útil para la exploración completa de fetos en los que se sospechan anomalías. La toma sagital de la línea media brinda una buena vista de perfil que brinda información sobre la mandíbula, hueso nasal y lengua por ejemplo, y en un

Figura 18.18-3. Medidas de la fosa posterior. La cisterna magna (CM) se mide desde el margen posterior del vermis hasta el margen interno del hueso occipital. El cerebelo (C) se mide en su diámetro máximo vertical. El pliegue nucal se mide del borde externo del cráneo hasta el borde externo de la piel. Tálamos (T).

Obstetricia

Figura 18.18-4. Corte axial del corazón, imagen de las cuatro cámaras donde se observan los ventrículos izquierdo y derecho (VI, VD), aurícula izquierda y aurícula derecha (AI, AD), ápex hacia la izquierda del tórax (A), ambos pulmones (P) y aorta (Ao) por delante de la columna vertebral.

debe ser evaluada en planos múltiples, sobre todo cuando se buscan posibles defectos cardiacos. Todas las estructuras intratorácicas se evalúan habitualmente en este corte y la circunferencia torácica es valiosa para detectar la hipoplasia pulmonar. Es importante la medición de la frecuencia cardiaca y su ritmo (normal 110 a 160 lpm). Estos valores se encuentran desde el segundo trimestre hasta el final de la gestación. El corazón se sitúa en la parte anterior del tórax, ligeramente a la izquierda de la línea media, de forma que un trazo recto que pase posteriormente desde la columna vertebral hasta la línea media anterior cruzaría a través del ventrículo derecho, que es la cámara más anterior. El ápex cardiaco, determinado por una línea que pasa a través del tabique ventricular, está dirigido hacia la parte izquierda del hemitórax y con un ángulo de aproximadamente 45°. Las alteraciones en la posición, eje o ambos, sugieren una malposición cardiaca intrínseca o el desplazamiento por alguna masa intratorácica. Los ventrículos deben ser de un tamaño aproximadamente igual, con el derecho situado anterior al izquierdo. El tabique ventricular aparece como una estructura muscular gruesa y continua que separa los ventrículos, a excepción de su parte membranosa, más corta y delgada, cerca de las válvulas auriculoventriculares. Las válvulas mitral y tricúspide están claramente separadas y se abren de forma simétrica a sus respectivos ventrículos. Las paredes ventriculares son gruesas en relación con las de las aurículas. El tabique auricular aparece como una estructura fina y con una abertura fisiológica conocida como el foramen oval, por el que la sangre fetal fluye desde la aurícula izquierda a la derecha. La vista de cuatro cámaras tiene el potencial de detectar entre 60 y 70% de los defectos cardiacos, otras vistas adicionales de los tractos de salida ventricular y de los grandes vasos aumentan aún más esta sensibilidad. Los tractos de salida y los grandes vasos del corazón deben cruzarse formando aproximadamente

405

Figura 18.18-5. Corte sagital de la columna vertebral. Se observa todo el trayecto de la columna cervical (C), torácica (T), lumbar (L) y sacra (S). Se observan las dos líneas “doble vía” en su trayecto que corresponden: la anterior a los centros de osificación de los núcleos posteriores, y los centros anteriores a los cuerpos vertebrales. La suave curvatura del sacro se debe visualizar en cada caso para asegurar exploración completa de la columna y cada uno de los cuerpos vertebrales.

un ángulo recto respecto al otro según salen de sus ventrículos (arteria aorta y arteria pulmonar) (figura 18.18-4).

Columna vertebral La columna fetal debe ser valorada desde la región cervical hasta la sacra, se puede logran con tres vistas: parasagital, coronal y transversal. Los cortes parasagital y coronal son los más comunes. Cada segmento vertebral está compuesto de tres centros de osificación, que tienen un aspecto ecogénico. El anterior corresponde al cuerpo vertebral en desarrollo, y los posteriores se forman por la unión de la lámina y del pedículo de cada lado. Las diferentes proyecciones intentan evaluar integridad ósea y curvaturas. Las imágenes parasagitales de toda la columna muestran dos hileras de centros de osificación aproximadamente paralelos, los cuerpos vertebrales y una cadena de centros posteriores. En este corte se muestra con claridad el aspecto global de la columna y delinea los tejidos blandos posteriores adyacentes a la línea media. Las imágenes transversales de toda la columna son la forma más sensible de excluir un defecto vertebral (espina bífida), permitiendo la evaluación simultánea tanto de los centros de osificación como de los tejidos blandos que la recubren. La médula espinal se puede ver a veces dentro del canal espinal (figura 18.18-5).

Abdomen Los órganos intraabdominales que pueden observarse con facilidad son: hígado, bazo, vesícula biliar, riñones, glándulas suprarrenales, vejiga urinaria e intestinos delgado y grueso, así como las principales estructuras vasculares. La circunferencia abdominal es un parámetro que brinda información sobre el crecimiento fetal en la última parte del embarazo y forma par-

406

Áreas clínicas

Figura 18.18-6. Corte axial de abdomen, se observa el estómago (E), segmento de vena umbilical (VU), y en el extremo posterior del estómago la columna vertebral (C). La circunferencia de la pared abdominal indica la técnica correcta para medición que debe realizarse a nivel del borde externo de la piel (cruces).

te de los cuatro parámetros principales para calcular la edad gestacional sobre todo en el primer y segundo trimestres. En el corte axial la presencia de una imagen hipoecoica corresponde a la vena umbilical que va hacia el área interna del hígado, pero sólo es posible observarla en un trayecto corto. El hígado ocupa la mayoría del abdomen en su región superior, con un lóbulo izquierdo prominente que se extiende de forma llamativa en el cuadrante superior izquierdo del feto. El estómago es una estructura llena de líquido y de tamaño variable situado en el cuadrante superior izquierdo. Si no puede observarse este órgano después de la semana 14 de la gestación puede sugerir alguna patología. El bazo, que es más pequeño, se identifica como masa sólida detrás del estómago. La vesícula biliar del feto se ve a menudo en el borde inferior del hígado, dentro del cuadrante superior derecho. Las glándulas suprarrenales se pueden observar en posición cefálica a los riñones. La corteza hipoecoica y la médula ecogénica proporcionan una apariencia peculiar de las glándulas suprarrenales que se hace más obvia en fases más tardías de la gestación. La ecogenicidad del intestino fetal varía con la edad gestacional, en fetos normales se puede ver un intestino ecogénico o hipoecoico; sin embargo, esto se ha asociado también con anomalías como la aneuploidía fetal, infecciones o irregularidades de la placenta (figura 18.18-6).

Figura 18.18-7. Corte axial alto del abdomen, donde se observan a ambos lados de la columna vertebral (C), las siluetas renales (r) con dilatación de ambas pelvicillas (p). La medición correcta de la pelvis renal descarta la presencia de hidronefrosis.

Tracto urinario El tracto urinario es importante dado que es un punto común de anomalías fetales. Los riñones aparecen como estructuras paraespinales, bilaterales e hipoecoicas con un seno renal central ecogénico que puede estar mínimamente separado por la pelvis renal que contiene líquido. Los riñones pueden valorarse mejor en los inicios del segundo trimestre, sobre todo cuando la pevis renal contiene líquido. La exploración renal continúa siendo de gran utilidad para buscar la presencia de cualquier masa renal o

Área genital Para ambos sexos fetales su identificación es de gran valor, debido a que ciertas anomalías tienen que ver con la determinación del género. El pene se ve como una estructura sólida que contrasta con el cordón umbilical lleno de líquido que puede encontrarse entre las caderas. Los genitales femeninos se confirman observando ecos lineales paralelos que representan los márgenes de los labios mayores, un clítoris prominente se puede ver durante la primera fase del segundo trimestre.

Figura 18.18-8. El fémur se mide desde su extremo proximal cerca del cuello femoral hasta la metáfisis distal, incluyendo solamente las partes osificadas.

Reumatología

dilatación del sistema colector. Las pelvicillas renales son valoradas en un corte axial de la región superior del abdomen donde sus dimensiones normales no deben de ser mayores a los 10 mm. La vejiga urinaria es una estructura llena de líquido localizada en la zona baja de la región anterior de la pelvis y sobre línea media. De estar vacía, se aconseja esperar, quizás alrededor de una hora, ya que ante su ausencia puede considerarse la presencia de anomalías tales como la extrofia de la cloaca (figura 18.18-7).

Extremidades

19

CA P

ÍT

UL

O

Los huesos de las extremidades son fácilmente identificables debido a su contraste dentro de los tejidos blandos circundantes, desde la última fase del primer trimestre hasta el final de la gestación. El fémur, sin embargo, es el único hueso largo que se mide de forma rutinaria, constituye un parámetro primario para determinar la edad fetal, así como para buscar displasias esqueléticas. Sólo se miden las partes osificadas del hueso, excluyendo las epífisis hipoecoicas cartilaginosas de la cabeza femoral y de los cóndilos más distales. Debe recomendarse

407

siempre la medición de todas las extremidades para confirmar su aspecto y su relación con los tejidos blandos, así como la observación de manos y pies (figura 18.18-8).4

Referencias Michael R. Harrison. “Justificación para tratamiento fetal: selección, factibilidad y riesgo”. En: Harrison. El Paciente Prenatal, 3ª ed. Filadelfia: McGraw-Hill, 2002:43. 2. Norma Oficial Mexicana NOM-034-SSA2-2002. Para la prevención y control de los defectos al nacimiento. México, 2002. 3. Barrios PE, Martínez CDA, Torres MAJ, Fajardo DS, Panduro BJG. Tablas de referencia de biometría fetal para la población del Occidente de México. Ginecol Obstet Mex, 2013; 81:310-320. 1.

4.

Molina F, De Paco C, Nicolaides KH. Ecografía del segundo trimestre (18-23 sem). En: Medicina Fetal Gratacós, 1a ed. Madrid: Ed Médica Panamericana, 2007:29.

Reumatología

1. Artritis reumatoide Hilario E. Ávila Armengol

Definición La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad autoinmune caracterizada por inflamación crónica de las articulaciones diartroidales, que además puede ocasionar manifestaciones extraarticulares en otros órganos. El deterioro articular progresivo o extraarticular, puede llevar a incapacidad funcional y disminución de la expectativa de vida.

Epidemiología La AR es una enfermedad de distribución universal. Su prevalencia es aproximadamente de 1%, en América Latina se describe prevalencia estimada de 0.4% en general, siendo el género femenino el más afectado en proporción de 8:1. La AR produce disminución en la expectativa de vida de 3 a 10 años en los enfermos que la padecen. Las causas de mortalidad son las mismas que en la población general, aunque aparecen antes. Se encuentran índices mayores de mortalidad en pacientes con datos de actividad inflamatoria persistente, presencia de nódulos reumatoides, factor reumatoide positivo a títulos altos, ini-

cio de la enfermedad a menor edad, nivel cultural bajo y antecedentes de tabaquismo.

Fisiopatología Lo más probable es que no exista una causa única, sino que la acción de uno o más agentes desencadenantes, sobre una población predispuesta por diferentes factores genéticos, sean los que provoquen la enfermedad. 1. Factores genéticos: el riesgo atribuible a estos factores es

aproximadamente de 20 a 30%. De ellos los más estudiados son los genes que codifican los antígenos de histocompatibilidad (HLA) de clase II y el receptor de los linfocitos T. Del HLA DR se describe mayor frecuencia del subtipo Dw4 en pacientes con la enfermedad. Tres de los cinco subtipos de HLA DR4, Dw4, Dw14 y Dw15, son los que se asocian con mayor susceptibilidad de padecer AR, mientras que dos, Dw10 y Dw13, no confieren ésta. Otros genes, como el receptor de linfocitos T (RCT), la superfamilia de las inmunoglobulinas, el de la prolactina y el de la ACTH podrían estar implicados. 2. Factores iniciadores: la ausencia de una total concordancia en el desarrollo de AR entre gemelos idénticos sugiere que también son importantes otros factores no ge-

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Áreas clínicas

Bases genéticas

Factores iniciadores

Factores localizadores

Factores reguladores

Inflamación articular aguda

Factores perpetuadores Mantenimiento de mecanismos efectores

Inflamación articular crónica

Cambios estructurales progresivos en articulaciones

Inicio de mecanismos efectores Lesiones

Figura 19.1-1. 

3. 4.

5.

6.

néticos. Los principales candidatos son los agentes infecciosos. Entre los virus, el linfotropo humano del tipo de la célula T (HTLV-1), el de Epstein-Barr, el del herpes, rubeola y parvovirus, están documentados. Entre las bacterias, podrían ser iniciadoras de la enfermedad: micoplasma, micobacterias y algunos microorganismos entéricos como Campylobacter, Yersinia y Salmonella. Factores localizadores: moléculas de adhesión. Factores reguladores: citocinas y otros mediadores solubles como prostaglandinas, óxido nítrico, sistema del complemento y factor activador de plaquetas (PAF). Factores perpetuadores: hay dos factores fundamentales que se estudiaron en la respuesta inflamatoria crónica de la AR y son: colágena de tipo II y el factor reumatoide (FR). Mecanismos efectores: la persistencia de células inmunes, sinoviocitos y otras células activadas (células endoteliales y fibroblastos) en la articulación, provocan las alteraciones estructurales típicas de la AR: neovascularización, hiperplasia sinovial, destrucción del cartílago y erosiones óseas. Mientras que en el daño articular: neutrófilos, sinoviocitos tipo fibroblasto y macrófagos. Las enzimas principales implicadas en el proceso de destrucción son las metaloproteinasas (MP) (figura 19.1-1).

Cuadro clínico La AR es una enfermedad inflamatoria crónica poliarticular que puede afectar a cualquier articulación sinovial. Las manifestaciones básicas de esta enfermedad son dolor, deformación y limitación funcional. La evolución de la artritis es progresiva con remisiones y exacerbaciones. Puede cursar con manifestaciones extraarticulares como nódulos reumatoides, neumopatía intersticial difusa, serositis pleural, queratoconjuntivitis seca y otras. Una característica de orientación es la localización en las manos con presencia de dolor y flogosis, especialmente en las articulaciones del carpo, metacarpofalángicas e interfalángicas proximales pero no en las distales, estas mani-

festaciones se incrementan con los movimientos activos, pasivos y con la presión selectiva. La limitación de los movimientos de las manos, y sobre todo, la rigidez matinal mayor de una hora son las manifestaciones iniciales que orientan al diagnóstico. Alrededor de 25% de los casos de AR tiene una forma de comienzo diferente de la descrita, poliarticular aguda, oligoarticular, monoarticular (habitualmente rodilla) o tendosinovial (extensores, flexores de las manos o síndrome del túnel del carpo). Sea cual fuere la forma de comienzo, en esta etapa son habituales las manifestaciones generales inespecíficas como astenia, anorexia, pérdida de peso y febrícula vespertina y las manifestaciones locales de disfunción vascular en manos frías, sudación y eritema.

Diagnóstico Es predominantemente de carácter clínico, pero los estudios de laboratorio y gabinete son de ayuda para el diagnóstico diferencial. Desde 1987 se establecieron los criterios diagnósticos de la Asociación Americana de Reumatismo (ARA), actualmente Colegio Americano de Reumatología (ACR), como una forma de apoyo al clínico, ya que describe 91 a 94% de sensibilidad y 89% de especificidad. En 2010 se establecieron los criterios de clasificación del ACR y de la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR) (Roma), y éstos utilizan el término de AR “definitiva” por la presencia de la calificación de al menos 6 de 10 parámetros en cuatro dominios. Estos criterios (ACR/EULAR) permiten hacer el diagnóstico en fases más tempranas en comparación con los de 1987, pero hasta la fecha ambos son aceptados y de utilidad para el diagnóstico y clasificación.

Criterios diagnósticos de la artritis reumatoide Tómense en cuenta los cuadros siguientes, referentes a los criterios ACR 1987:

Reumatología

5. Garantizar la actividad laboral habitual. 6. Garantizar el bienestar físico, psíquico y social.

1. Rigidez matutina

Una hora de duración como mínimo

2. Artritis de tres o más articulaciones

Observada por un médico como aumento de partes blandas o derrames. Articulaciones: IFP, MCF, muñeca, codo, rodilla, tobillo, MTF

3. Artritis de articulaciones de las manos

IFP, MCF, muñeca: una al menos

4. Artritis simétrica

Artritis simultánea de dos articulaciones simétricas: la afección de IFP, MCF o MTF puede ser bilateral y no simétrica

5. Nódulos reumatoides

Observadas por un médico en prominencias óseas, superficies extensoras o paraarticulares

6. Factor reumatoide sérico

Determinado por un método que sea positivo en menos de 5% de los sujetos sanos controles

7. Cambios radiográficos

Cambios típicos de artritis reumatoide en la radiografía posteroanterior de mano y muñeca, que deben incluir erosiones o descalcificación epifisaria evidentes

Los criterios 1 a 4 son valorables si persisten más de 6 semanas. El diagnóstico de artritis reumatoide requiere 4 de 7 criterios.

Criterios ACR/EULAR 2010: Criterio y categoría: Número y sitio de articulación involucrada  2 a 10 articulaciones grandes (hombros, codos, caderas, rodillas y tobillos)  1 a 3 articulaciones pequeñas (MCF, IFP, 2° a 5° MTF, IF de pulgares, carpos)  4 a 10 articulaciones pequeñas  Más de 10 articulaciones (incluyendo al menos una articulación pequeña)

Puntuación: 1 punto 2 puntos 3 puntos 5 puntos

Anomalía serológica (factor reumatoide o Acs anti-CCP)  Positivo bajo (sobre el valor límite de normalidad) 2 puntos  Positivo alto (más de 3 veces sobre el valor límite 3 puntos de normalidad) Respuesta elevada de reactantes de fase aguda (VSG o PRC) sobre el valor superior de normalidad

1 punto

Duración de síntomas al menos por 6 semanas

1 punto

Se clasifica como AR definitiva, basado a partir de la presencia de sinovitis en al menos una articulación, en ausencia de un diagnóstico alterno que explique la sinovitis y que cumpla al menos seis puntos de 10 posibles en los cuatro dominios.

Tratamiento Objetivos terapéuticos en la artritis reumatoide: 1. 2. 3. 4.

409

Disminuir la inflamación articular y aliviar el dolor. Retrasar o evitar la destrucción estructural y sus secuelas. Preservar la función articular y muscular. Garantizar la calidad de vida.

Tratamiento farmacológico 1. Antiinflamatorios no esteroideos. 2. Esteroides (GC) a dosis bajas. 3. Fármacos modificadores de la enfermedad (FARME): an-

timaláricos (cloroquina, hidroxicloroquina), sulfasalazina, metotrexato, leflunomida, azatioprina, ciclosporina A y otros más. 4. Terapia biológica: inhibidores del TNF (infliximab, etanercept, adalimumab, certolizumab pegol, golimumab), inhibidor IL-6 (tocilizumab), anti-cd20 (rituximab), inhibidor de la coestimulación de las células T (abatacept), inhibidor de la JAK cinasa (tofacitinib).

Pronóstico La AR se asocia con un alto grado de morbilidad, impacto económico y mortalidad temprana antes del uso del metotrexato a principios de 1980, pero la intervención terapéutica más temprana y el uso de terapias más dirigidas al control de la inflamación han modificado esto con el paso de los años. Los factores de mal pronóstico que se asocian a un mal desenlace son: limitación funcional, enfermedad extra-articular, factor reumatoide en títulos altos o anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado (anti-CCP), erosiones radiográficas documentadas, todos ellos en pacientes con inicio temprano de la enfermedad, así como la presencia de enfermedades concomitantes en la evolución de la enfermedad; de éstas, la hipertensión arterial se observa en 40%, dislipidemia en 22%, diabetes mellitus en 12%, ateroesclerosis coronaria en 12%, infecciones graves 15%, enfermedad acidopéptica en 25%. Otros factores que deterioran el pronóstico son el tabaquismo, baja escolaridad y estado socioeconómico bajo.

Rehabilitación Se recomienda la terapia física y rehabilitación temprana, acorde al control del proceso de inflamación articular. En los casos que exista disminución o pérdida de la capacidad funcional por las secuelas, está indicada la intervención quirúrgica y reconstructiva.

Prevención No existe un mecanismo de prevención de la enfermedad, pero se recomienda la detección temprana de los síntomas que lleven al diagnóstico temprano y manejo eficaz para evitar las secuelas y deterioro en la calidad de vida.

Bibliografía Fauci AS, et al (ed). Harrison. Principios de medicina interna, 18ª

ed. Cap Reumatología. México: McGraw-Hill, 2012. SER. Manual de las enfermedades reumáticas, 3ª ed. España: So-

ciedad Española de Reumatología, 2014. UpToDate, Inc.

410

Áreas clínicas

2. Lupus eritematoso sistémico Hilario E. Ávila Armengol

Definición El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad sistémica que se caracteriza clínicamente por cursar con exacerbaciones y remisiones sucesivas, serológicamente por la presencia de autoanticuerpos múltiples, en especial antinucleares (AAN) y patológicamente, por inflamación en diversos órganos con depósitos inmunológicos. El compromiso del aparato locomotor y de la piel es muy común, pero puede haber manifestaciones clínicas en cualquier órgano de la economía. Existen tres tipos de lupus: el asociado con el uso de medicamentos (antiarrítmicos y anticonvulsivos), también llamado “lupus like”; el eritematoso discoide (LED), cuya característica principal es la afección en piel y aunque en 10 a 25% de los pacientes con LES puede presentarse LED, sólo 5% con LED cumple criterios de LES, es posible la presencia de AAN y especialmente la no afección a órganos blanco (riñón, cerebro, etc.); así como el sistémico (LES), con posibilidad de afección de forma generalizada.

Epidemiología La prevalencia reportada del LES en la población general es de 20 a 150 casos por 100 000 habitantes. En las mujeres la prevalencia varía entre 164 en las caucásicas a 406 de las de raza negra por 100 000. Debido al hecho de haber mejorado la detección de casos tempranos y leves, la tasa de incidencia se triplicó en los últimos 40 años del siglo xx. Se estima que es de 1 a 25 por 100 000 habitantes en Norteamérica, Sudamérica, Europa y Asia. Suele comenzar entre los 17 y 35 años y la relación mujer:varón es de 10:1; esta preponderancia femenina es menos marcada cuando la enfermedad se inicia en la edad infantil o después de los 65 años. Es excepcional el inicio antes de los cinco años.

Fisiopatología Probablemente la etiología del LES es múltiple, con varios factores independientes que confluyen en un individuo para producir la enfermedad. Los factores etiológicos implicados son de índole genética, hormonal y ambiental. La coincidencia en mayor o menor medida de estos tres factores propicia un trastorno inmunológico, cuyo denominador común es la hiperactividad de los linfocitos B y la formación de múltiples autoanticuerpos.

Cuadro clínico La forma de presentación clínica es muy variada, pero los síntomas constitucionales como astenia, fatiga, anorexia, pérdida de peso y fiebre pueden estar presentes en 50 a 100% de los casos tanto al inicio como en la evolución de la enfermedad, otras manifestaciones son:

Manifestaciones clínicas

Pistiner y cols., 1991

Cervera y cols., 1993

Blanco y cols., 1995

Artritis

91%

84%

83%

Eritema malar

34%

58%

58%

Úlceras mucosas

19%

24%

—

Afección neurológica

11%

27%

15%

Afección renal

28%

39%

42%

Fenómeno de Raynaud

24%

34%

—

Serositis

55%

36%

48%

Diagnóstico El diagnóstico de LES se basa en datos clínicos y de laboratorio. Los criterios del Colegio Americano de Reumatología (ACR) de 1997, alcanzan 96% de sensibilidad y especificidad; sin embargo, existen LES incuestionables que no reúnen los cuatro criterios exigidos. Igualmente, algunos pacientes con sida pueden reunir estos cuatro criterios de LES. Los procesos con los que el LES puede confundirse clínicamente son tan numerosos como sus propias manifestaciones, pudiendo presentarse como fiebre de origen desconocido, remedando un linfoma o como un cuadro neurológico complejo o trombopenia. En estos casos debe investigarse la probable positividad de anticuerpos antinucleares, que confirma el diagnóstico (cuadro 19.2-1).

Tratamiento El objetivo es conseguir equilibrio entre la supresión de las manifestaciones clínicas y los efectos secundarios del tratamiento. Dada la gran variedad de manifestaciones clínicas y del curso progresivo, no existe una terapéutica estándar, por lo tanto es necesario individualizar siempre el tratamiento. Resulta útil clasificar la actividad de la enfermedad de acuerdo con sus manifestaciones: Menores: fiebre, artritis, lesiones cutáneas y serositis, que no comprometen la vida y en general responden al tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos solos o asociados con antipalúdicos y/o dosis bajas a moderadas de esteroides. Mayores: afección cardiopulmonar, hematológicas, renales y del sistema nervioso central (SNC), que son potencialmente fatales y requieren tratamiento con dosis altas de esteroides, solos o asociados a inmunosupresores o incluso a terapia biológica. Es altamente recomendable establecer seguimiento a través de los diferentes instrumentos de clinimetría disponibles como SLEDAI (SLE Disease Activity Index), BILAG (British Isles Lupus Assessment Group), SLAM (Systemic Lupus Activity Measure), que permiten evaluar la actividad y gravedad de la enfermedad y otros como el SLICC/ACR que describe el daño (irreversible) de la enfermedad, así como que ayudan a diferenciar la actividad persistente de las recaídas.

Reumatología

Cuadro 19.2-1. Criterios del Colegio Americano de Reumatología (ACR) de 1997 Exantema malar Exantema discoide

411

se debe a su enfermedad y modificar, si es necesario, el tratamiento.

Bibliografía

Fotosensibilidad

Fauci AS, et al (ed). Harrison. Principios de medicina interna, 18ª

Úlceras orales o nasofaríngeas (observadas por un médico)

SER. Manual de las enfermedades reumáticas, 3ª ed. España: So-

Artritis (no erosiva en 2 o más articulaciones periféricas) Serositis  Pleuritis  Pericarditis Enfermedad renal  Proteinuria persistente >0.5 g/24 h  Cilindros celulares Enfermedad hematológica  Anemia hemolítica con reticulocitosis  Leucopenia ( 6.8 mg/dl: a esta concentración disminuye la solubilidad del ácido úrico en los líquidos orgánicos, por lo que pueden existir depósitos. Gota es un grupo heterogéneo de enfermedades resultantes del depósito tisular de cristales de urato monosódico o de la sobresaturación de ácido úrico. La hiperuricemia se encuentra relacionada con el síndrome metabólico. El detonador de las crisis dolorosas de la gota puede ser la sobreproducción de ácido úrico (10%) o la disminución abrupta en su excreción (90%).

Epidemiología En México tiene prevalencia de 0.4 a 0.7% con pico de incidencia en la quinta década en los varones adultos. National Health and Nutrition Survey puso de manifiesto que los pacientes hipertensos con uricemia de 5 a 6.9 mg/dl tienen riesgo relativo significativamente mayor de eventos coronarios y cerebrovasculares. Los factores de riesgo incluyen la ingesta relativamente alta de carne, mariscos y cerveza.

Etiología Aumento de síntesis (10%)  Recambio celular aumentado Enfermedades mieloproliferativas o linfoproliferativas, hemólisis, rabdomiólisis, etcétera.

Disminución de excreción (90%)  Insuficiencia renal  Enfermedad renal poliquística  Diabetes insípida  Acidosis (láctica, cetoacidosis)

420

Áreas clínicas

 Alteraciones enzimáticas Déficit de hipoxantina guanina fosforribosiltransferasa (síndrome de Lesch-Nyhan-Kelly Seegmiller) Aumento de la actividad de la fosforribosilpirofosfato sintetasa  Ejercicio, obesidad  Glucogénesis III, V, VII

 Sarcoidosis  Hipotiroidismo, hiper-PTH, saturnismo  Fármacos: salicilatos (600 mg/24 h Hipouricemiante Gota intercrítica Uricosuria 24 h

65 años). La atención del enfermo anciano difiere de las personas más jóvenes debido al deterioro biológico, las discapacidades y enfermedades concomitantes. Las características propias de los pacientes geriátricos a considerar son: 1. Heterogeneidad de la población anciana. 2. Peculiaridad en la enfermedad: presentación atípica. 3. Fragilidad como factor de vulnerabilidad. 4. Pluripatología y plurifarmacia. 5. Tendencia a la cronicidad y a la incapacidad. 6. Pronósticos de la enfermedad menos favorables. 7. Dificultades diagnósticas y terapéuticas. 8. Consumo elevado de recursos sanitarios. 9. Necesidad alta de rehabilitación. 10. Necesidad elevada de recursos sociales. 11. Aumento en la incidencia de yatrogenias y problemas éti-

cos.

1. Intellectual impairment: demencia y síndrome confusio-

nal agudo.

El médico, al estar frente al paciente geriátrico, debe tener siempre en mente: evitar considerar a las entidades patológicas como un acompañante de la vejez, no tratar los procesos naturales del envejecimiento como si fueran enfermedades, tener presente la variación individual. No olvidar que la salud del anciano está asociada a la funcionalidad, un factor predictivo y de referencia previo a la enfermedad. La prevalencia elevada de enfermedades crónicas en el anciano hace que la aparición de un nuevo problema se sobreponga a signos y síntomas de entidades patológicas previas. Es frecuente que el inicio no sea tan claro y las manifestaciones sean imprecisas. Muchos signos y síntomas no se originan por la enfermedad sino como la respuesta corporal a la agresión, además que las respuestas al estrés y a la enfermedad suelen estar disminuidas o abolidas. Analógicamente, algunos autores comparan la presentación de

2. Immobility: inmovilidad. 3. Incontinence: incontinencia urinaria y fecal. 4. Instability: inestabilidad y caídas. 5. Infection: infecciones. 6. Inanition: desnutrición. 7. Impairment of vision and hearing: deprivación sensorial. 8. Irritable colon: estreñimiento, impactación fecal. 9. Isolation: depresión y ansiedad. 10. Insomnia: insomnio/trastornos del sueño. 11. Iatrogenesis: yatrogenia. 12. Immune deficiency: inmunodeficiencias. 13. Impotence: impotencia o alteraciones sexuales.

444

Geriatría

445

Posteriormente, otros SG frecuentes se agregaron a la lista: delirium, deshidratación, úlceras por presión, deterioro funcional e hipotermia. Los síndromes geriátricos comparten características comunes:

(demencia, aislamiento, maltrato, abandono, institucionalización), alteraciones del estado funcional, riesgo de caídas.

1. Frecuencia elevada en la población de 65 años y más; au-

El equipo multidisciplinario básico incluye a un médico (geriatra de preferencia), una enfermera rehabilitadora, una terapista ocupacional y trabajador social; de forma adicional se apoyan de una segunda línea de especialistas como nutriólogo, psiquiatra, psicólogo, dentista, audiólogo, podiatras, oftalmólogo, foniatra, entre otros.

2.

3. 4.

5.

menta en el grupo de los mayores de 80, hospitalizados o residentes de instituciones. El carácter sindrómico constituye la forma de presentación de diferentes patologías; en el anciano puede presentarse cualquier enfermedad como uno de estos síndromes. Los síndromes geriátricos originan deterioro en la calidad de vida, incrementan la dependencia y las necesidades sanitarias y sociales, favorecen el aislamiento social y la institucionalización. Su aparición es prevenible; con diagnóstico adecuado, son susceptibles de tratamiento. Para el diagnóstico y tratamiento adecuados se requiere valoración integral multidisciplinaria y uso correcto de los niveles asistenciales. Resulta imprescindible la valoración geriátrica integral y exhaustiva.

Por lo anterior, es posible deducir que la medicina clásica carece de elementos esenciales para la atención adecuada del paciente geriátrico. La detección precoz de las alteraciones funcionales generales (física, mental y social) permite obtener la lista de problemas para establecer un plan individualizado. Un objetivo de la geriatría es el diagnóstico y tratamiento integral o cuádruple (médico, funcional, mental y social), que sólo se logra mediante la valoración geriátrica integral.

Equipo de valoración

Realización de la valoración Este grupo de especialistas se reúne para sesionar, establecer diagnósticos, realizar un plan de trabajo, otorgar el seguimiento y vigilar la respuesta, con el único objetivo de alcanzar el éxito en la salud, con un máximo beneficio funcional. Para lograr este propósito, se toman en cuenta los siguientes aspectos: 1. Factores biomédicos. La valoración de la enfermedad

somática se efectúa por medio de la historia clínica: anamnesis, examen físico y exámenes complementarios. 2. Capacidad funcional. Es la aptitud del anciano para rea-

lizar las actividades de la vida diaria en forma independiente. Comprende varios actos: higiene personal, vestirse, desplazarse dentro del hogar, controlar los esfínteres, alimentarse, usar escaleras. Si estas funciones básicas están conservadas, se exploran otras más complejas como el tomar medicamentos, telefonear, manejar dinero, atender el hogar, usar medios de transporte. 3. Factores psíquicos. Abarcan la función intelectual, afec-

Valoración geriátrica integral (VGI) La valoración geriátrica integral es un proceso de diagnóstico y tratamiento multidisciplinario, dicho sistema de valoración toma en cuenta características especiales (en el que confluyen los aspectos intrínsecos del envejecimiento fisiológico y la forma especial de presentación de la enfermedad), que conlleva la evaluación de factores biomédicos, psíquicos y funcionales.

Antecedentes La VGI surgió como respuesta a las necesidades y problemas no diagnosticados, que se escapan a la valoración clínica tradicional como lo son el estado cognitivo, afectivo, social, financiero, espiritual y entorno ambiental, que influyen en el estado de salud del anciano.

Indicaciones No existen criterios estándar para determinar qué pacientes son apropiados para la VGI, sin embargo de forma general los que cumplen con los criterios de edad, padecimientos comórbidos (enfermedad cardiaca o cáncer), trastornos psicosociales

tiva y perceptiva. Función intelectual: es la capacidad superior del individuo gracias a la cual genera ideas y juicios, resulta por facultades diferentes como recordar, entender, abstraerse, orientarse en tiempo y espacio, calcular, comunicarse, resolver problemas. Función afectiva: se refiere al estado del humor. Interesa evaluar dos alteraciones frecuentes en los ancianos, la depresión y la ansiedad. Éstas pueden aparecer primariamente y constituir toda la enfermedad, o, secundaria a diversas afecciones somáticas o psíquicas. Función perceptiva: estudia dos capacidades más alteradas en los ancianos, la visión y audición, que ocasionan discapacidad importante y repercuten de manera importante sobre la esfera psíquica, así como social. 4. Factores sociales que influyen en el anciano. Se explo-

ran las actividades que desarrolla la red social con que cuenta el individuo, recursos, vivienda y la carga que representa para su familia. 5. Herramientas para la valoración. Las escalas más utili-

zadas para evaluar las actividades de la vida diaria (básicas o instrumentadas) son:

446

Áreas clínicas

Índice de actividades de la vida diaria (KATZ). Índice de Barthel. Índice de Lawton y Brody (es la escala que más se utiliza). La valoración del estado mental considera la esfera cognitiva y afectiva. Se cuenta con múltiples tests, entre los que destacan: 1. Cuestionario de Pfeiffer (Short Portable Mental Status

2. Alteraciones mentales del paciente geriátrico Síndrome demencial y enfermedad de Alzheimer María Elena Aguilar Aldrete • Marisela C. Parra Bernal • Mario G. Carranza Matus • Rosa Elena Navarro Hernández

Questionnaire, SPMSQ). 2. Mini-Mental State Examination, de Folstein (Miniexa-

men del estado mental, MMSE). 3. Mini-Examen Cognoscitivo de Lobo (MEC). 4. Test del reloj. La depresión es el trastorno psiquiátrico más frecuente en los ancianos (54% con patología médica asociada). Para valorar la esfera afectiva se cuenta con: 1. Escala de depresión geriátrica de Yesavage. 2. Inventario de la depresión de Hamilton. 3. Inventario de la depresión de Beck.

Definición La demencia es un síndrome clínico que se caracteriza por la pérdida adquirida de las habilidades cognitivas y emocionales de gravedad suficiente que altera la capacidad funcional social, laboral o ambas y sin alterar la conciencia. En otros términos, es el deterioro global cognitivo y conductual que hace al individuo dependiente en su medio social habitual. Las demencias se caracterizan por un cuadro clínico con síntomas comunes con factores etiológicos diferentes al momento de la presentación. Existen múltiples variedades de demencia, las más frecuentes son:

4. Escala de Cornell de la depresión en la demencia.

1. Enfermedad de Alzheimer, 60%.

5. Escala de la depresión y ansiedad de Goldberg.

2. Demencia vascular, 20%.

En general, todo este proceso, sus herramientas diagnósticas y de tratamiento, están dirigidos a evaluar componentes esenciales: la capacidad funcional, el riesgo de caídas, cognición, estado de ánimo, polifarmacia, estado nutricional, incontinencia urinaria, función sexual, visión, audición, dentición, situación familiar, entorno social, estado financiero, metas de tratamiento, espiritualidad y los deseos para la finalización de la vida.

3. Demencia mixta (Alzheimer y vascular), 20%. 4. Otras 10%: cuerpos de Lewis, frontotemporal, Pickwick,

enfermedades infecciosas (VIH), intoxicacion por fármacos, traumatismos craneales, hidrocefalia normotensiva, enfermedad de Parkinson, metabólicas, depresiva, por hipovitaminosis (B12), hipotiroidismo.

Enfermedad de Alzheimer

Bibliografía Ellis G, Whitehead MA, Robinson D, et al. Comprehensive geriatric

assessment for older adults admitted to hospital: meta-analysis of randomized controlled trials. BMJ, 2011;343:350. Elsawy B, Higgins KE. The geriatric assessment. Am Fam Physician, 2011;83:48. Forciea M. Secretos de la geriatría, 2a ed. McGraw Hill, 2002. Hazzard W, Blass J, Halter J, et al (ed). Principles of geriatric medicine and gerontology, 6a ed. Nueva York: McGraw-Hill Medical, 2009:1391-1400. Kane R, Ouslander J, Abrass I, Resnick B. Essentials of Clinical Geriatrics, 6a ed. McGraw-Hill Professional, 2008. Kuo HK, Scandrett KG, Dave J, Mitchell SL. The influence of outpatient comprehensive geriatric assessment on survival: a metaanalysis. Arch Gerontol Geriatr, 2004;39:245. Macías Núñez J, Gillén Llera F, Ribera Casados JM. Geriatría desde el principio, 2a ed. Edit Glosa, 2005. Ribera C, Cruz-Jentoft A. Geriatría. Atención primaria, 4a ed. Madrid: Editorial Aula Médica, 2008. Rodríguez R. Geriatría. España: McGraw-Hill Interamericana, 2000.

Es una demencia neurodegenerativa con deterioro adquirido de habilidades cognitivas y emocionales de inicio insidioso, gradual, persistente, crónico, irreversible e incapacitante. Es la más común de las demencias. Es de inicio temprano si se expresa antes de los 65 años y tardío después de esta edad. Aún se desconoce la causa precisa y se considera que tiene carácter multifactorial y complejo.

Epidemiología La frecuencia de la enfermedad aumenta de forma exponencial por década de vida adulta con 5% en el grupo de 60 años de edad, alcanzando 60% en mayores de 85. En América Latina, la prevalencia de la enfermedad oscila entre 3 a 10%. En México, con el crecimiento explosivo de la población envejecida, se espera también aumento significativo de los casos. Se conoce gran cantidad de factores de riesgo: genéticos (60 a 80%), en especial la APOE4 (apolipoproteína E4), ambientales, antecedentes familiares, edad avanzada, género femenino, nivel educativo bajo, padecimientos comórbidos (diabetes mellitus, hipertensión, dislipidemias, EVC, anemia, EPOC, alcoholismo), exposición a aluminio y metales pesados, entre otros. La diabetes triplica el riesgo de padecer Alzheimer.

Geriatría

Fisiopatología Existen alteraciones global y difusa de depósitos de placas seniles (proteína beta amiloide) y degeneración neurofibrilar que provocan disfunción de la neurona, lo que constituye la primera lesión biológica de la enfermedad; la TAC y la RMI evidencian atrofia cerebral con aumento de los surcos y del tamaño de los ventrículos. Hay menor concentración de neurotransmisores como acetilcolina, su enzima sintética acetiltransferasa de colina y los receptores colinérgicos nicotínicos. Existen varios factores genéticos involucrados en la patogenia de la enfermedad, entre los más estudiados son: proteína beta amiloide, apolipoproteína E4 (participa en el transporte del colesterol), presenilina 2, presinilina 1, su mutación se asocia a inicio temprano de la enfermedad.

447

El Mini-mental state examination es una herramienta útil para la detección de demencia en sujetos en los que se sospecha deterioro cognitivo. El punto de corte establecido para normalidad es ≥24 puntos.

Tratamiento El tratamiento de la enfermedad de Alzheimer es difícil, no se cuenta con terapia farmacológica sólida ni cura definitiva. El objetivo principal es atenuar los problemas conductuales y neurológicos que le son propios durante el mayor tiempo posible. Los fármacos incluidos en el manejo de la enfermedad de Alzheimer son: 1. Inhibidores de la acetilcolinesterasa (donepezilo, galanta-

Cuadro clínico Los cambios cognitivos y conductuales en la enfermedad de Alzheimer exhiben un perfil característico de afasia, apraxia y agnosia que comienza con deficiencia de la memoria y termina por incluir deficiencias del lenguaje y visuoespaciales. Los problemas cognitivos interfieren lentamente con las actividades diarias, como la realización de cálculos sencillos, seguir instrucciones, conducir un vehículo, ir de compras o realizar tareas domésticas. En las etapas intermedias de la enfermedad el individuo no puede trabajar, se pierde, se confunde con facilidad y necesita supervisión diaria. El lenguaje se deteriora, al principio el nombre de las cosas, después la comprensión y por último la fluidez verbal. Surge la apraxia y la persona tiene dificultad para realizar tareas motoras seriadas. En las etapas más avanzadas de la enfermedad algunos individuos todavía caminan, pero vagan sin rumbo fijo. Se advierte pérdida del discernimiento, del razonamiento y de las capacidades cognitivas. En la etapa final de la enfermedad la persona se encuentra rígida, muda, inexpresiva, incontinente, sin capacidad para deglutir. Fallece a menudo por desnutrición, infecciones secundarias, embolias pulmonares o por una cardiopatía. La duración típica del padecimiento es de 8 a 10 años, pero puede evolucionar hasta 25.

2. 3.

4.

5. 6.

mina, rivastagmina) que elevan la concentración de acetilcolina en el cerebro. Antagonistas para el receptor N-metil-d-aspartato del neurotransmisor glutamato (memantina). Uso de antioxidantes y vitaminas como la E no son contundentes, e incluso contraindicados en pacientes con enfermedades cardiovasculares. Los antipsicóticos usados para mejorar los síntomas conductuales como psicosis, agresión, agitación y trastornos del sueño. Los típicos el haloperidol, y atípicos la risperidona y quetiapina. Antidepresivos: paroxetina, sertralina, citalopram. Los anticomiciales como son la carbamazepina o el valproato de magnesio se utilizan tradicionalmente como una alternativa a los neurolépticos, para el tratamiento de las conductas disruptivas, especialmente para la agresividad.

Pronóstico Para obtener buenos resultados con el tratamiento se necesita un vínculo de empatía con el paciente, sus familiares y otros cuidadores. El diseño de ambientes seguros, la estimulación sensorial y las terapias combinadas son estrategias con efectos positivos en el manejo de la enfermedad. Es parte fundamental del pronóstico el apoyo de los familiares y cuidadores, ya que éstos muchas veces terminan agotados y enviando al paciente a albergues.

Diagnóstico El diagnóstico es complejo y esencialmente clínico por exclusión de otras enfermedades. Se basa en la comprobación de la existencia de deterioro cognitivo múltiple adquirido que afecta predominantemente la memoria, las diversas áreas cognitivas, alterando la vida social, familiar y laboral del individuo. El diagnóstico se hace en función de los criterios establecidos por: DSM-IV, CIE-10, NINCDS-ADRDA. Al principio de la enfermedad se deben descartar otras causas de demencia como curables y/o controlables: hipotiroidismo, deficiencias vitamínicas, tumores encefálicos, intoxicación por drogas y fármacos, infecciones crónicas, depresión profunda.

Rehabilitación y prevención Se considera identificar los factores de riesgo y manejar los modificables a través de estrategias que permitan estilos de vida saludables. La educación, los ejercicios cognitivos y el apoyo social pueden tener un efecto protector.

Bibliografía Alberca R, López S. Enfermedad de Alzheimer y otras demencias,

4a ed. Médica Panamericana, 2011.

448

Áreas clínicas

Blass J. Dementias including Alzheimer’s disease. En: Hazzard W,

Blass J, Halter J, et al (ed). Principles of geriatric medicine and gerontology, 6a ed. Nueva York: McGraw-Hill Medical, 2009: 1391-1400. Cacabelos R. Tratado de neurogeriatría. Enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Madrid: Masson, 2002. De Kosky ST, Kaufer DI, Hamilton RL, Wolk DA, Lopez OL. Chap 70. The dementias. En: Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Jankovic J (ed). Bradley: Neurology in Clinical Practice, 5a ed. Filadelfia: Butterworth-Heinemann Elsevier, 2008. Guía de Práctica Clínica. Diagnóstico y tratamiento de la demencia tipo Alzheimer. México: Secretaría de Salud, 2010. Disponible en: www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/393_IMSS_10_Demencia_Alzheimer/EyR_IMSS_393_10. pdf [Acceso: 20 de febrero de 2014.] Guía de Referencia Rápida. Diagnóstico y tratamiento de la demencia tipo Alzheimer. IMSS-393-10. México: Secretaría de Salud, 2010. Disponible en: www.cenetec.salud.gob.mx./descargas/ gpc/CatalagoMaestro/393_IMSS_10_Demencia_Alzheimer/ GRR_IMSS_393_10.PDF [Acceso: 10 de marzo de 2014.] Longo DL, et al (ed). Harrison. Principios de medicina interna, 18a ed. Cap 371. México: McGraw-Hill Interamericana, 2012:33053309. Mayeux R. Early Alzheimer’s disease. N Engl J Med, 2010;362(4):21942201. Querfurth HW, LaFerla FM. Alzheimer’s disease. N Engl J Med, 2010;362(4):329-344.

nos más comunes que se aprecian son el trastorno depresivo grave y el distímico. La depresión grave o mayor, se caracteriza por interferir con la capacidad para trabajar, dormir, estudiar, comer y disfrutar de actividades que antes resultaban placenteras; incapacita a la persona e impide desenvolverse. Mientras que el trastorno distímico, puede no ser incapacitante, menos grave y de larga duración (dos años o más). La gravedad, frecuencia y duración de los síntomas varía según la persona. Los síntomas más comunes son: sentimiento de tristeza, pérdida de interés en las actividades que antes se disfrutaban, insomnio, aislamiento, además de malestares físicos que no responden al tratamiento, como cefalea, digestivos. La depresión en el anciano puede asociarse con declive en la función cognitiva y física. Existen características identificables de la depresión en el anciano, y son: 1. Acentuación patológica de los rasgos premórbidos. 2. Escasa expresividad de la tristeza. 3. Tendencia al retraimiento y aislamiento. 4. Dificultad para reconocer los síntomas depresivos. 5. Deterioro cognitivo frecuentemente asociado. 6. Expresión en forma de quejas somáticas. 7. Mayor frecuencia de síntomas psicóticos. Delirio. 8. Posibles trastornos de conducta. Irritabilidad. 9. Presencia de comorbilidad. Pluripatología. 10. Enfermedad cerebrovascular frecuente. 11. Presencia de polifarmacia.

Depresión y ansiedad María Elena Aguilar Aldrete • Rosa Elena Navarro Hernández • Perla Madrigal Ruiz • Ma. Rosalba Ruiz Mejía

Definición La depresión es un síndrome en el que se alteran de manera importante los sentimientos y pensamientos. Las manifestaciones más comunes son: tristeza, decaimiento, sensación de incapacidad para afrontar las actividades y los retos diarios, pérdida del interés en actividades que anteriormente resultaban placenteras.

Epidemiología La depresión es por lo común un problema de salud mental en los adultos mayores. Muchas veces no diagnosticada y considerada con frecuencia como un estado propio de la edad. La prevalencia abarca un rango muy amplio de acuerdo a los subgrupos y oscila entre 15 a 36% en población abierta, y hasta 75% en la institucionalizada. La prevalencia se incrementa conforme avanza la edad, la presencia de otra(s) entidad(es) patológica(s), bajo nivel socioeconómico, red social, educación, etcétera.

Causas y factores de riesgo No existe una causa única de la depresión. Es un problema multifactorial resultado de la combinación de factores genéticos, bioquímicos, médicos, psicológicos y sociales. Se conoce gran número de factores de riesgo y predisponentes: 1. Neurobiológicos: reducción de neurotransmisores, sero2. 3. 4. 5. 6. 7.

tonina, noradrenalina y dopamina. Enfermedades del SNC: neurodegenerativas (Alzheimer, Parkinson), lesiones y secuelas. Enfermedades comórbidas asociadas: HTA, DM, IAM, CA, osteoartrosis, dolor crónico. Incapacidad física y dependencia. Factores psicosociales: jubilación, bajo ingreso económico, aislamiento social. Duelos: de cónyuge, familiares, amigos. Fármacos: digitálicos, antihipertensivos, anticoagulantes, opiáceos, amantadina, levodopa, haloperidol, benzodiacepinas, antimicrobianos, ranitidina, metoclopramida, progesterona.

Clasificación y cuadro clínico

Diagnóstico

La clasificación más aceptada es de acuerdo con su gravedad (CIE-10 y DSM-IV-TR): ligera, moderada o grave. Los trastor-

Es fundamental una buena historia clínica que identifique la sintomatología, factores desencadenantes, antecedentes (fami-

Geriatría

liares y personales), fármacos, exploración física. La historia clínica acerca de síntomas depresivos o el uso de escalas pueden ser de utilidad para el diagnóstico. La escala más recomendada de apoyo para evaluar la depresión en el anciano es la GDS o Yesavage reducida, de 15 ítems (positiva en >6).

Tratamiento La elección del tratamiento depende de la causa de la depresión, la intensidad de los síntomas prioritarios o las contraindicaciones para otorgar un tratamiento específico. El manejo farmacológico con antidepresivos (FA) resuelve episodios agudos, evita recaídas y aumenta la calidad de vida. El objetivo de éste debe buscar la respuesta al fármaco y la remisión completa de los síntomas. Los inhibidores de la recaptura de serotonina (ISRS) son los fármacos de primera elección en el tratamiento de la depresión en el anciano, dada su tolerancia, menor cardiotoxicidad, mayor seguridad en la sobredosis y toxicidad cognitiva reducida: fluoxetina, sertralina, paroxetina, citalopram y escitalopram. Los fármacos de segunda elección son los inhibidores de recaptura de serotonina y noradrenalina (ISRSN): venlafaxina y mirtazapina. El anciano que no responde al tratamiento antidepresivo más psicoterapia o que no tolere la medicación, es candidato a la terapia electroconvulsiva siempre y cuando tenga un episodio depresivo mayor. La depresión psicótica puede requerir, a veces, el uso de fármacos antipsicóticos asociados.

Ansiedad La ansiedad es un fenómeno adaptativo necesario para la supervivencia, lo normal es que la calidad e intensidad sean en proporción al estímulo que la ocasione. Es patológica cuando la reacción sea desproporcionada e incluso se presente sin estímulo. La respuesta emocional o conjunto de respuestas que engloba: aspectos subjetivos o cognitivos de carácter displacentero, talantes corporales o fisiológicos caracterizados por un grado elevado de activación del sistema periférico, aspectos observables o motores que suelen implicar comportamientos poco ajustados y escasamente adaptativos.

Epidemiología Los trastornos de ansiedad tienen prevalencia elevada en el paciente anciano. La característica más relevante es su asociación con dos síndromes geriátricos: la depresión y la demencia. El 80% de los pacientes con depresión presenta ansiedad y 50% tiene depresión. De igual manera, 35% de los sujetos con demencia presenta ansiedad. Esto confirma que en la mayoría de casos coexiste la ansiedad con otra entidad patológica.

449

nivel patológico se caracteriza por manifestarse en episodios reiterativos, de intensidad alta y duración excesiva, con reacciones exageradas ante la amenaza, provocan sufrimiento e interferencia notable en la vida diaria. De acuerdo con la clasificación DSM IV, y por orden de frecuencia de presentación en el anciano, las formas clínicas son las siguientes: Trastorno de ansiedad generalizada. Se caracteriza por ansiedad anticipatoria, hipervigilancia, tensión emocional y temores excesivos. Se asocia al menos con seis de los siguientes síntomas: temblores, desasosiego, tensión muscular, fatiga, disnea, taquicardia, sudoración, sequedad de boca, mareos, escalofríos, disfagia (hiperactividad autonómica), insomnio, dificultad de comunicación, concentración, irritabilidad. Suele aparecer años antes como un rasgo de la personalidad, pero el envejecimiento puede exacerbarlo hasta manifestarse de manera claramente patológica. Trastorno fóbico. Es un temor persistente hacia un objeto, situación o actividad, por ejemplo, la agorafobia y la fobia social. Trastorno obsesivo compulsivo. Obsesiones recurrentes, que interfieren en la rutina o las relaciones laborales o sociales del individuo. Trastorno de ansiedad. En relación con enfermedad médica. En geriatría, la ansiedad puede ser el síntoma único de enfermedad médica o carencia nutricional. Trastorno de ansiedad inducido por fármacos. Las dosis terapéuticas en el anciano pueden inducir ansiedad. Además, la interacción de fármacos puede alterar el metabolismo, con efectos paradójicos como la propia ansiedad. Entre ellos, los anticolinérgicos, digital, antagonistas del calcio, broncodilatadores, corticoides, antihistamínicos, anticomiciales.

Diagnóstico Una vez descartadas las posibles causas medicamentosas, orgánicas, tóxicas o de enfermedades psiquiátricas de base como la depresión, los trastornos de la personalidad, la psicosis, o la ansiedad reactiva, se piensa en un trastorno de ansiedad primaria; en función de los rasgos que predominen puede clasificarse en algún subtipo. La escala de Hamilton de ansiedad enumera y categoriza los síntomas somáticos y psíquicos que puede experimentar la persona.

Tratamiento Debe contemplar psicoterapia (analítica y dinámica) y manejo farmacológico. Las benzodiacepinas en crisis agudas. Los ISRS y los inhibidores de recaptura de serotonina y noradrenalina (ISRSN), los sitúa como de primera elección en el trastorno de ansiedad en el anciano.

Forma clínica La expresión clínica de la ansiedad tiene participación neurovegetativa, signos de malestar interior, pensamientos de inquietud, temor y anticipación de daño imaginado. Los síntomas son fisiológicos, cognitivos y conductuales. La ansiedad a

Bibliografía Blazer DG. Depression in late life: review and commentary. J Ge-

rontol A Biol Sci Med Sci, 2003;58(3):249-65.

450

Áreas clínicas

Peromingo J, Couso M, Jiménez M, Yela G. Depresión y ansiedad. En:

ra situación en nuestro país. Rev Med Hered [online], 2013;vol 24, n 1:78-79. Martínez C, Cachero B, Martínez R. Depresión y ansiedad. En: Ribera C, Cruz-Jentoft A. Geriatría. Atención primaria, 4a ed. Madrid: Editorial Aula Médica, 2008:447-455.

Tratado de geriatría para residentes. Madrid: Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, 2006.

23

CA P

ÍT UL O

Jonis M, Llacta D. Depresión en el adulto mayor, cuál es la verdade-

Traumatología y ortopedia

1. Síndrome del túnel del carpo José Félix Campos Fernández

Definición Es una mononeuropatía con un conjunto de signos y síntomas producidos por la compresión del nervio mediano dentro del túnel carpiano.

Epidemiología La incidencia del síndrome del túnel del carpo es de 10% de la población en general y hasta 15% de los trabajadores. Las mujeres de mediana edad son el grupo más afectado, con relación de 7 a 1. En 50 a 60% de los casos el problema es bilateral.

Fisiopatología Recordemos, el túnel del carpo está formado por el tubérculo del escafoides y el trapecio en el lado radial, así como por el pisiforme y el gancho del hueso ganchoso en los lados cubitales proximal y distal, respectivamente. Estas prominencias se unen a través del retináculo flexor o ligamento carpal transverso, para formar el túnel por donde pasan los tendones flexores. Por dentro del túnel del carpo discurren nueve tendones: cuatro del músculo flexor superficial de los dedos, cuatro del flexor profundo de los dedos, y el tendón del músculo flexor largo del pulgar, además del nervio mediano. El síndrome del túnel del carpo es resultado de la presión del nervio mediano en ese conducto, o surge por aumento del volumen de los elementos que conforman esa zona. Pueden estar involucrados procesos como tenosinovitis, infecciones,

fracturas distales del radio, luxaciones del carpo y carpometacarpiana, artritis reumatoide o gotosa, enfermedades granulomatosas, tumores del nervio mediano (p. ej., los neuromas o fibromas), hipotiroidismo, acromegalia, diabetes mellitus, lupus eritematoso sistémico, embarazo y actividades físicas repetitivas, por mencionar sólo algunas causas.

Cuadro clínico En general, el paciente refiere dolor y parestesias en la cara anterior de la mano, los dedos pulgar, índice y medio, y parte del dedo anular. El dolor es descrito como “quemante”, con empeoramiento y parestesias nocturnas, y se agudiza al efectuar determinadas actividades, como sujetar el volante para conducir, sostener un libro para leer o bien al usar un teclado de computadora. No es infrecuente que existan irradiaciones incluso hasta el cuello, dando lugar a lo que se conoce como fenómeno de Valleix, que suele disfrazar la neuropatía en la zona del túnel carpiano. La pérdida de sensibilidad en la distribución del nervio mediano puede ocasionar sensación de torpeza al paciente, que suele dejar caer de forma involuntaria objetos de su mano. La compresión prolongada del nervio mediano conduce a pérdida sensorial permanente y déficit motor.

Diagnóstico Sin lugar a dudas, se requiere sospechar el síndrome, para lo cual se deben realizar un interrogatorio detallado y una exploración física completa. Entre los datos clínicos ya mencionados, las parestesias aumentan después de realizar trabajo físico, ya sea de manera inmediata o algunas horas después de la actividad, y tienen predominio nocturno.

Traumatología y ortopedia

En la exploración física, y dependiendo del estadio, podemos encontrar hipotrofia muscular, donde el músculo abductor corto suele ser el que más temprano se afecta. Existen pruebas provocativas como el signo de Tinel, en el cual se percute de modo gentil sobre el túnel del carpo para provocar parestesias en el trayecto del nervio mediano. Este signo está presente en 25 a 63% de los casos y tiene especificidad entre 67 y 87%. El signo de Phalen se manifiesta al realizar una flexión de ambas muñecas durante 60 segundos; es positivo cuando el paciente refiere hipoestesias o parestesias. Este examen tiene sensibilidad de 70 a 89% y especificidad de 48%. También se debe ensayar la compresión carpal o prueba de Durcan. Se trata de aplicar presión sobre el túnel del carpo durante 30 segundos. El examen es positivo si se manifiestan parestesias o hipoestesias. Es la prueba más específica y sensible, con 90 y 87%, respectivamente. El diagnóstico se puede complementar con radiografías del túnel del carpo cuando se sospeche que la causa son fracturas o traumatismo en los huesos de la zona, en especial el gancho del hueso ganchoso o el tubérculo del trapecio. Sin embargo, este recurso tiene algunas limitaciones al evaluar partes blandas. La resonancia magnética ha demostrado la mayor sensibilidad y especificidad en el diagnóstico imagenológico de este problema y sus componentes; sin embargo, su poca disponibilidad y requerimientos técnicos y científicos lo hacen inaccesible a la mayoría de los pacientes. La ecosonografía de alta resolución ha ganado importancia en el diagnóstico de este problema, pues permite la medición del nervio. Este estudio tiene ventajas sobre la resonancia magnética por la rapidez de su realización, bajo costo y ser un examen dinámico en tiempo real. Los criterios diagnósticos por ultrasonido se basan en la tríada clásica de aplanamiento del nervio mediano en la porción distal del túnel del carpo, edema o aumento del área del nervio mediano a nivel del pisiforme, así como abombamiento del retináculo flexor. La electromiografía es, por ahora, la prueba diagnóstica estándar para el diagnóstico del túnel del carpo. Este examen se realiza evaluando la velocidad de conducción, que disminuye cuando existe el síndrome. Se refiere especificidad de 95% y sensibilidad entre 49 y 84% para esta prueba.

Tratamiento El reconocimiento temprano del problema y la educación ergonómica sobre los factores de riesgo son medidas de prevención de gran importancia, ya que de ello depende el éxito del tratamiento. Se deben cuidar las manos cuando se trabaja o se practica alguna actividad con movimientos repetitivos, sobre todo si se requiere fuerza, vibración o posturas inadecuadas, para minimizar los factores de riesgo para el síndrome del túnel del carpo y ayudar en su prevención. El tratamiento de las personas con este síndrome incluye terapia física y manual, medicación e intervenciones conductuales y ocupacionales. En casos graves se usa cirugía para descomprimir la zona.

451

Los programas de rehabilitación multidisciplinaria consisten en intervenciones médicas y farmacológicas, fisioterapia ocupacional con simulación del puesto de trabajo y evaluaciones de la actividad laboral, además de tratamiento psicológico para el dolor crónico. El tratamiento se aplica de manera individualizada y debe adaptarse a cada paciente. El tratamiento quirúrgico de liberación del túnel del carpo, tanto abierta como por medio de endoscopia, ha dado buenos resultados. En casos bilaterales, la endoscopia bilateral simultánea es muy bien tolerada y disminuye los costos, ya que reduce los días de alejamiento del trabajo, visitas al médico y sesiones de fisioterapia, con la correspondiente satisfacción del afectado. La liberación endoscópica del ligamento transverso del carpo se considera un método alternativo a los procedimientos quirúrgicos abiertos, pues produce menor morbilidad posoperatoria, abrevia el retorno al trabajo, reduce el tiempo con discapacidad y tiene mejor resultado cosmético.

Pronóstico Los síntomas mejoran a menudo sin cirugía, pero más de la mitad de los casos requiere intervención quirúrgica a la larga. En general, los procedimientos quirúrgicos necesarios se consideran seguros y sus complicaciones yatrogénicas pueden resolverse con meticulosidad en la técnica quirúrgica.

Conclusiones El síndrome del túnel del carpo consiste en el atrapamiento del nervio mediano en la zona referida, que está formada por el retináculo flexor y los huesos del carpo. Se presenta con dolor, parestesias, entumecimiento y pérdida de sensibilidad. El problema puede ser causado y agravado por la actividad cotidiana de la persona y la técnica usada en ello. La mayoría de los afectados relaciona el trabajo con los síntomas. En este síndrome es necesario evaluar el dolor y la sensibilidad, así como la funcionalidad, afectación nerviosa y el estado general del paciente. Para ello se usan maniobras de provocación de la sintomatología, como los signos de Tinel, de Phalen y de Durcan, además de estudios electrofisiológicos. En su actividad profesional, el fisioterapeuta debe promover medidas de prevención que incluyan la educación sanitaria, la educación ergonómica sobre los factores de riesgo y el reconocimiento temprano del síndrome. Los pacientes deben aprender y realizar de forma adecuada actividades relacionadas con un estilo de vida saludable. En este sentido, tienen que prevenir factores de riesgo como la obesidad, diabetes, tabaquismo, consumo de alcohol y factores ocupacionales o laborales adversos. Con personas afectadas se han aplicado con efectividad, solos o combinados, medios de tratamiento consistentes en estimulación eléctrica transcutánea, ultrasonido, biorregulación (biofeedback), ortesis, movilización manual del nervio mediano, movilización manual del hueso del carpo, estiramientos, fortalecimientos y medicación, además de intervenciones conductuales, cognitivo-conductuales y ocupacionales. La cirugía para descomprimir la zona afectada se ha realizado con éxito en casos graves, usando técnicas abiertas o por medio de endoscopia.

452

Áreas clínicas

Bibliografía Areny MR, Saavedra MJ, Aliste SM, et al. Correlación entre estudio

ultrasonográfico y estudio electromiográfico en el diagnóstico del síndrome del túnel carpiano. Rev Chile Reumatol, 2009; 25(1):13-16. Bland DP. Carpal tunnel syndrome. Clinical review. British Medical Journal, 2007;335:343-346. Castillo M, Escobar RE, Long S, et al. Correlación de pruebas de electrodiagnóstico con la sintomatología clínica en pacientes con síndrome de túnel del carpo. Acta Ortop Mex, 2003; 17(4):162-167. Cortés Casimiro VR, Acosta Terán M, Almendárez Moreno MJ et al.

Diagnóstico y tratamiento del síndrome del túnel del carpo en primer nivel de atención. Guía de práctica clínica. México: Secretaría de Salud, 2009. Gómez Conesa A, Serrano Gisbert MF. Síndrome del túnel del carpo. Fisioterapia, 2004;26(3):170-185. Quintero M, Lubinus F, Mantilla JC. Diagnóstico por imagen del túnel del carpo. MEDUNAB, 2006:138-144. Testud L, Latarjet A. Anatomía humana. Tomo 1. Osteología y artrología. Barcelona, España: Salvat Editores, 1977.

2. Fracturas Marco Antonio Altamirano Cruz

Definición Una fractura es la pérdida de continuidad parcial o total en el tejido óseo. Sin embargo, esta definición simple no describe lo que ocurre en realidad en el aparato locomotor cuando existe el diagnóstico. La fractura puede involucrar lesiones de musculatura, vasos sanguíneos, nervios, tendones, ligamentos, cartílago y otros. Las complicaciones dependen, en la mayoría de casos, de la lesión de las partes blandas y no sólo del tejido óseo dañado.1-3

inactividad, por medicamentos, síndromes de malabsorción, desnutrición y otros. Las causas patológicas, por su naturaleza, producen alteración en la arquitectura normal del hueso, como los tumores óseos primarios, metástasis, hiperparatiroidismo y otros.1,3-5

Edad Este factor influye en el cuadro clínico, los síntomas, el pronóstico y el tratamiento. En los niños las lesiones ocurren en huesos con mayor resistencia mecánica, por lo que suelen ser incompletas (fractura de tallo verde, fractura de torus). En dicho grupo etario los huesos tienen mayor potencial osteogénico, por lo que los tiempos de curación son menores. Asimismo, el esqueleto infantil posee capacidad mayor para la remodelación ósea; de manera que las deformidades causadas por la fractura que no serían tolerables en un adulto, el niño las corrige con el crecimiento. El principal riesgo en las fracturas de estos individuos es la lesión del cartílago de crecimiento, que puede causar deformidad al crecimiento. En los adultos los trazos tienden a tener mayor liberación de energía y las fuerzas musculares pueden ser causa de desviaciones importantes. Con adecuado contacto óseo y estabilidad suficiente, la consolidación no debería ser un problema. En el paciente geriátrico los huesos son más frágiles y porosos, por lo que muchas fracturas se pueden producir con cierta facilidad, como en la cadera o columna. El tratamiento quirúrgico puede ser un reto para el cirujano de traumatología, por la mala calidad ósea.1-6

Clasificación general de las fracturas I. Por su mecanismo de lesión 1. Compresión. Ocurren por liberación de energía en senti-

2.

Etiología Existen dos grandes causas de fractura: determinantes y predisponentes. Las causas determinantes actúan en forma directa o indirecta para producir el trazo de fractura; es decir, traumatismos directos e indirectos. Los directos suelen provocar fracturas con trazo transversal o con un tercer fragmento en “ala de mariposa”. Los indirectos condicionan fuerzas torsionales o con transmisión de energía a través de la estructura ósea. Este tipo de liberación de energía produce trazos de fractura helicoidales y multifragmentados o por compresión de hueso esponjoso.1,3-5 Los factores predisponentes están determinados por causas patológicas que disminuyen de forma considerable la resistencia del hueso, favoreciendo de esa manera que la liberación de poca energía pueda producir un trazo de fractura. Esas causas pueden ser fisiológicas y patológicas. Las causas fisiológicas derivan de un desequilibrio en el metabolismo normal del hueso, como osteoporosis senil, por

3.

4.

5.

do axial al hueso lesionado. Se produce aplastamiento del hueso esponjoso (columna, calcáneo, radio distal). Flexión. La fuerza actúa en dirección perpendicular al eje mayor del hueso. Una porción de la cortical se somete a flexión, mientras que la cortical opuesta se somete a distracción. Cizallamiento. La estructura ósea afectada se somete a una fuerza de dirección paralela y de sentido opuesto, lo que origina trazos oblicuos. Torsión. Es la deformación de un objeto como resultado de una fuerza que se libera en un movimiento de rotación sobre su eje. Este tipo de liberación de energía da como resultado trazos con componente oblicuo. Tracción. Es resultado de la liberación de energía de dos fuerzas con la misma dirección pero de sentido opuesto (p. ej., avulsión de la base del quinto metatarsiano).

II. Por su localización anatómica 1. Epifisarias. Se presentan en la zona epifisaria de los hue-

sos. Afectan la articulación de forma parcial o completa. 2. Metafisarias. Comprometen la zona distal del hueso sin

involucrar la articulación en la zona esponjosa.

Traumatología y ortopedia

3. Diafisaria. No involucran la articulación. Se localizan en

la zona cortical de huesos largos.

III. Por el número de fragmentos 1. Incompletas. Son de tallo verde, de torus (ambas propias

de los niños) o por fatiga (se producen al someter un hueso a carga constante y repetitiva, como en corredores o maratonistas). 2. Simples. Existe un solo trazo de fractura. 3. Con tercer fragmento. Puede haber una cuña cuando son lesiones causadas por mecanismo de flexión. Hay un fragmento “en ala de mariposa” cuando el mecanismo es de torsión. 4. Multifragmentadas. Son provocadas por un mecanismo de alta energía; por lo general una combinación de mecanismos de lesión, como torsión más flexión o traumatismo indirecto.

IV. Por la morfología del trazo 1. Transversales. El trazo es perpendicular al eje del hueso.

Son causadas por traumatismo directo. 2. Oblicuas. Tienen una angulación igual o mayor de 45°

con respecto al eje del hueso. El mecanismo de lesión es por flexión. 3. Helicoidales o espiroideas. El mecanismo de lesión es por torsión. Suele haber trazos largos que pueden llegar a comprometer toda la extensión de la diáfisis. 4. Segmentarias. Hay pérdida de soporte óseo. Pueden estar compuestas por dos trazos transversos a diferente nivel de una diáfisis, y puede o no existir conminución en el fragmento intermedio.

V. Según su desviación 1. No desplazadas. Fracturas que a pesar de la pérdida de

continuidad del hueso no muestran desplazamiento de los fragmentos, lo que permite el contacto completo entre ellos. 2. Desplazadas. Existen diferentes tipos de desplazamientos: rotacionales, acortamientos, angulaciones o cizallamiento. Estos movimientos son causados por las fuerzas musculares y la dirección de liberación de energía al momento del traumatismo.7

Cuadro clínico 1. Dolor (es el síntoma más frecuente). 2. Imposibilidad para la función normal de la extremidad. 3. Deformidad de la estructura anatómica lesionada (causa-

4. 5. 6. 7.

da por edema, hematoma fracturario o incongruencia de la anatomía ósea normal). Equimosis. Crepitación. Movimiento anormal del segmento fracturado. Pérdida del eje anatómico normal (producida por las desviaciones de los fragmentos óseos).

La crepitación y la movilidad anormal del segmento anatómico son los dos signos patognomónicos de fractura.

453

Diagnóstico I. Rayos X simples El estándar de oro para el correcto diagnóstico de una fractura es la radiografía simple de excelente calidad técnica. Deberían desecharse y volverse a intentar radiografías manchadas, mal reveladas o con poca o excesiva penetración de la radiación. El foco de fractura debe estar en el centro de la imagen. Se debe observar al menos una de las dos articulaciones del hueso fracturado. Si es posible, deben aparecer las dos articulaciones. Lo idóneo es que se realicen al menos dos proyecciones en diferente ángulo, para la adecuada identificación y el entendimiento del trazo de fractura. Algunas veces es necesario solicitar tres o más proyecciones específicas para el segmento a estudiar.

II. Tomografía axial computarizada Es un recurso muy valioso para la adecuada interpretación del trazo de fractura y la correcta planeación del tratamiento. Por lo regular se solicita para fracturas articulares complejas o fracturas de huesos con morfología irregular como las de pelvis, columna vertebral, huesos del carpo o tarso y otras.1,7

Principios del tratamiento El principal objetivo en el tratamiento de las fracturas no es sólo la consolidación del trazo de fractura, sino restaurar por completo la función del miembro lesionado. Esto se puede lograr a través de procedimientos conservadores, es decir no cruentos, además de operaciones quirúrgicas ortopédicas. Se requiere la restauración anatómica y funcional del hueso fracturado. Para conseguir la consolidación de la fractura, además de un adecuado cuidado de los tejidos blandos afectados, se necesita estabilidad, que puede ser absoluta o relativa. En la estabilidad absoluta no existe movimiento entre los fragmentos óseos. Este tipo de tratamiento se logra por lo común con manejo quirúrgico y su objetivo es lograr consolidación primaria (sin formación de callo óseo). Es útil cuando el hueso afectado requiere restitución anatómica perfecta, como en las articulaciones o en la diáfisis del antebrazo. Se consigue con el uso de placas de compresión, bandas de tensión (cerclaje de alambre) y otros recursos. En la estabilidad relativa existe el movimiento suficiente para estimular la consolidación de los fragmentos, sin llegar al punto crítico de tensión donde ocurra inestabilidad que impida la reparación ósea. Este tipo de estabilidad lleva a una consolidación secundaria (con formación de callo óseo). Es útil en fracturas que no requieren restitución anatómica perfecta, ya que el callo no altera la función o el movimiento de la extremidad, como fracturas metafisarias no desplazadas y que no afectan la superficie articular, y fracturas de huesos largos como fémur, húmero o tibia. Es posible lograrla con un tratamiento conservador mediante reducción cerrada del trazo de fractura e inmovilización del mismo, y de modo quirúrgico mediante implantes como placas puente, fijadores externos, clavos endomedulares y demás.1,3,7

454

Áreas clínicas

Pronóstico En términos generales, todas las fracturas deben considerarse con pronóstico malo, debido a que existen situaciones que pueden dar origen a factores de mal pronóstico en el tratamiento, como inmovilizaciones prolongadas (que favorecen atrofia muscular), rigidez articular, adelgazamiento del cartílago articular y situaciones que disminuyen el arco de movilidad de la extremidad. No es posible predecir si existirá un adecuado proceso de consolidación y podrían presentarse complicaciones como retardo en la consolidación, unión en falso o seudoartrosis. En la mayoría de las ocasiones, el tratamiento llevado de manera adecuada logra restituir de muy buena manera la función de la extremidad; sin embargo, hay factores que pueden provocar mala evolución funcional a pesar de un excelente tratamiento. Entre estos últimos se encuentran la edad avanzada, fracturas expuestas, fracturas con lesión vascular o neurológica, toda fractura con compromiso articular, lesión de masa muscular importante, lesiones de partes blandas extensas y fracturas en hueso patológico.1,7,8

Rehabilitación La rehabilitación temprana de las fracturas es quizá la piedra angular en el manejo de las mismas. Después de un buen tratamiento, ya sea conservador o quirúrgico, la rehabilitación es crucial en la adecuada restauración de la función de la extremidad lesionada. En muchas ocasiones un retraso o una mala orientación en la rehabilitación pueden llevar al fracaso rotundo en el manejo.1,7,8

Prevención Como en la mayoría de las enfermedades, el mejor tratamiento es la prevención. Sin embargo, todas las personas están expuestas en mayor o menor medida a sufrir alguna vez en su vida al menos una fractura. Es importante el tratamiento preventivo de osteoporosis, ya que ésta es la principal causa de fracturas en el paciente mayor. Los programas de educación vial son de suma importancia en la población, para evitar fracturas graves en el adulto joven.1,7,8

Referencias Rüedi TP, Buckley RE, Moran CG. AO Principles of fracture management, 2a ed (ampliada). Vol 1. Principles. Nueva York-Stuttgart: Thieme Verlag, 2007. 2. Augat P, Simon U, Liedert A, et al. Mechanics and mechanobiology of fracture healing in normal and osteoporotic bone. Osteoporos Int, 2005;16(S2):S36-43. 3. Perren SM. Evolution of the internal fixation of long bone fractures: The scientific basis of biological internal fixation: Choosing a new balance between stability and biology. J Bone Joint Surg, 2002;84-B(8):1093-110. 4. Barranco Aguilar R, Gallardo García G, Islas Arriaga A, et al. Diagnóstico y tratamiento de fracturas de la diáfisis de tibia. Guía de práctica clínica. México: Secretaría de Salud, 2009. 1.

Leunig M, Hertel R, Siebenrock KA, et al. The evolution of indirect reduction techniques for the treatment of fractures. Clin Orthop Related Res, 2000;375:7-14. 6. Grupo de trabajo. Guía de práctica clínica sobre osteoporosis y prevención de fracturas por fragilidad. Cataluña: Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, 2010. 7. Iversenn LD, Swiontkowski MF. Manual de urgencias en ortopedia y traumatología. Masson, 1997. 8. Anglen JO. Wound irrigation in musculoskeletal injury. J Am Acad Orthop Surg, 2001;9:219-226. 5.

3. Lumbalgia Manuel Celis Velasco

Definiciones Lumbalgia es el dolor en la región baja de la espalda.1 En las “Guías de manejo del dolor de espalda baja o lumbalgia” propuestas por la Cooperación Europea de Ciencia y Tecnología (COST, por su sigla en inglés) se propone la siguiente definición: “(son) aquellas sensaciones dolorosas o no confortables, localizadas por debajo del margen costal (12ª costilla) y por arriba del límite superior de la región glútea (unión lumbosacra) que pueden irradiarse hacia uno o ambos miembros pélvicos”.2,3 Se identifican diversos sinónimos en la literatura: lumbago, dorsalgia, síndrome doloroso lumbar, lumbociática, lumbociatalgia, dolor bajo de espalda, dolor de espalda baja y lumbalgia.4

Epidemiología Se reporta que más de 80% de la población experimenta lumbalgia en algún momento de su vida.1,2 Se calcula que la prevalencia total de este problema en Estados Unidos es de alrededor de 18%.1 La incidencia anual es de 15 a 20%. Los varones la padecen más que las mujeres, y el dolor por lo general es autolimitado: mientras 50% de los afectados se recuperan en dos semanas, 90% lo hacen en seis. Además, 1% de la población de Estados Unidos se encuentra crónicamente incapacitada por síntomas en la espalda.1 De acuerdo con lo reportado por la Sociedad Americana de Dolor (APS, por su sigla en inglés), la espalda es la región anatómica más frecuentemente reportada por los enfermos con dolor crónico (n = 2 642 adultos con dolor crónico no maligno). Esta ubicación coincide con lo descrito en un estudio europeo (46 000 sujetos de 16 países de la Unión Europea); a saber, 24% en Europa vs. 27% en la Unión Americana. En nuestro país, al parecer existen cifras similares, pues según los reportes del Instituto Mexicano del Seguro Social, 12% de las consultas proporcionadas durante 2003 en las unidades de medicina familiar correspondieron a dolores de espalda baja.3 Los niños pueden estar afectados por alteraciones congénitas, o con más frecuencia, del desarrollo, infecciones o tumores primarios. En los adultos jóvenes es más probable observar afecciones discales, espondilolistesis o fracturas agudas. En los adultos de mayor edad, la estenosis del canal, la enfer-

Traumatología y ortopedia

medad metastásica y las fracturas osteopénicas por compresión son las más frecuentes.2 El efecto socioeconómico de los problemas en la espalda es enorme. Más de 14% de todas las visitas de primera vez a los médicos son por molestias de lumbalgia.1

Fisiopatología La causa exacta de los síntomas sólo se determina en 12 a 15% de los pacientes. Es necesario comprender la anatomía lumbar además de su función, porque el dolor lumbar puede originarse en un disco, cuerpo vertebral o un elemento posterior de la vértebra; incluso, su causa puede no estar relacionada con la columna vertebral.1 Hoy se maneja el concepto de unidad raquídea funcional (URF) o segmento movible, que consta de dos vértebras adyacentes y el disco intervertebral, que forma un complejo de tres articulaciones con el disco en la parte frontal y dos carillas articulares por detrás. El segmento movible implica ligamentos, cápsulas articulares, músculos, nervios y vasos. Así los cambios en una articulación afectan a las otras dos. La degeneración del disco produce estrechamiento del espacio, esclerosis de la placa terminal, tensión anormal sobre las carillas articulares y, a su vez, la degeneración de dichas carillas.1 Se ha enfatizado la idea del disco intervertebral como generador del dolor, con síndromes de dolor axial discogénico (alteraciones del disco interno, enfermedad degenerativa de esa estructura y degeneración discal como secuela de la inestabilidad segmentaria). El principio de esta idea es que la porción posterior del anillo fibroso está inervada por fibras de los nervios sinuvertebrales, que son ramas del ganglio de la raíz dorsal. Se piensa que la irritación del nervio sinuvertebral es la causante del dolor lumbar axial.1

El interrogatorio inicial debe incluir lo siguiente: ¿Cuál es el problema? ¿Cuáles son las áreas afectadas? ¿Cuánto interfiere el dolor para sentarse, pararse o caminar? ¿Hubo episodios previos? ¿Cuánto tiempo duraron? Además, debe investigarse si hay síntomas intestinales, vesicales o anestesia “en silla de montar”, que pueden indicar un síndrome de cola de caballo.2 El dolor en la pierna y en la región glútea por lo general indica irritación de raíz nerviosa a causa de un disco herniado o estenosis del agujero neural; en tanto, el dolor lumbar bajo axial con frecuencia es sólo mecánico.1 El tacto rectal y la valoración de la sensibilidad perianal son importantes.2 Conviene observar el aspecto general del paciente (cambios de postura y marcha), así como explorar deficiencias sensoriales y motoras. Dibujar un diagrama de las regiones afectadas y conocer antecedentes de otros problemas médicos puede proporcionar guías adicionales.1,2 La exploración debe incluir la palpación de la columna posterior (en busca de espasmo o dolor localizado), medición de los rangos de movimiento (disminución en flexión), examen de la cadera (dolor referido), valoración vascular (pulsos distales) y revisión del abdomen. Los signos de tensión como la elevación de la pierna recta son hallazgos importantes. Es muy útil anotar los signos y síntomas no concordantes (cuestionario de Waddell).2

Estudios de imagen 1. Radiografías. La imagen puede parecer normal o mos-

2.

Cuadro clínico El dolor localizado en la región baja de la espalda se considera agudo cuando ha persistido menos de seis semanas y crónico cuando se prolonga más de doce. La causa más común es un estirón lumbar por levantar un objeto pesado o por torsión brusca de la espalda, ya sea con o sin traumatismo. El paciente casi siempre describe dolor localizado en la región lumbosacra, en algunos casos con irradiación a glúteos. La palpación de los músculos paraespinales revela espasmo y los movimientos están limitados. Por lo general, los resultados de los exámenes neurológicos son normales, además de que las sensaciones y los reflejos son simétricos.1 Para valorar de forma global los síntomas se debe incluir la evaluación de los dolores localizado (tumor, infección), mecánico (inestabilidad, enfermedad discogénica), radicular (núcleo pulposo herniado, estenosis), nocturno (tumores) y síntomas sistémicos como fiebre o pérdida de peso no explicadas (infecciones o tumores).2

Diagnóstico La obtención de la historia clínica intencionada y el examen físico del paciente son cruciales para el diagnóstico y tratamiento apropiados.1,2

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3.

4.

5. 6.

trar estrechamiento del espacio del disco, formación de osteolitos o inestabilidad localizada en las vistas laterales de flexión-extensión (dinámicas), para demostrar inestabilidad segmentaria, vértebras transicionales, lordosis lumbar o escoliosis.1 Las placas se deben obtener cuatro a seis semanas después del inicio de los síntomas.2 Resonancia magnética. Por ser no cruenta resulta excelente para evaluar el daño de las estructuras neurales. Además, la aplicación de gadolinio favorece la identificación de los tejidos intrarraquídeos. Este recurso es muy sensible y específico para diagnosticar disquitis, osteomielitis de columna y absceso epidural.1 También es una técnica excelente para obtener una mejor imagen del núcleo pulposo herniado (NPH), estenosis, tejidos blandos, tumores e infecciones.2 Tomografía computarizada. Hecha con cortes finos, con contraste o sin él, es muy útil para explorar la anatomía ósea después de una primera cirugía.1,2 Gammagrafía ósea. Es adecuada en la valoración de la enfermedad metastásica. Puede ser negativa en el mieloma múltiple.2 Mielografía. Sirve para valorar la compresión neural.1,2 Discografía.1

La participación del laboratorio consiste en la determinación de la proteína C reactiva y la velocidad de sedimentación globular, para identificar una posible infección, hacer el estudio metabólico de detección sistemática, realizar la electroforesis de proteínas en sangre y en orina en caso de mieloma, además del hemograma completo (que a menudo delata la leucocitosis en la infección o la anemia en el mieloma).2

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Áreas clínicas

Otras pruebas. La electromiografía (EMG) y la medición de velocidad de conducción nerviosa (VCN) demuestran fibrilaciones tres semanas después de iniciada la presión de la raíz nerviosa. Sin embargo, su utilidad es reducida y rara vez proporcionan más información que una buena exploración física.2

Tratamiento El manejo del dolor lumbar debe individualizarse. El objetivo es el retorno del afectado a la actividad cotidiana lo más pronto posible, además de evitar todo tratamiento innecesario (quirúrgico o no) e impedir el daño neurológico inicial o ulterior.5 Durante la fase aguda, la mayoría de los pacientes sólo deben modificar sus actividades. Si se excluye una condición patológica grave se justifica un enfoque más radical, porque el reposo en cama durante más de dos días tiene efectos colaterales graves (el cuerpo se halla en un estado catabólico, se pierde 3% de la masa muscular al día, en dos semanas se desmineraliza 6% del hueso y la restricción de actividades sociales afecta la conducta del enfermo con depresión, pérdida del interés y desmotivación).1,4 En el manejo son útiles los analgésicos leves y los AINE. Se sugiere que la terapia inicie de acuerdo con la escalera analgésica propuesta por la Organización Mundial de la Salud. Se sabe que la analgesia obtenida con paracetamol es menor a la informada de modo comparativo con AINE o inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 (coxib) (nivel de evidencia I-Asuficiente-clase I). A pesar de la escasa evidencia de la utilidad del paracetamol en el dolor de espalda baja en forma aislada (nivel de evidencia I-A-pobre-clase I), diversos grupos sugieren utilizarlo como analgésico de primera línea en dolores crónicos y agudos de origen musculoesquelético (sin sobrepasar 3 o 4 mg/día) (nivel de evidencia IV). Se sugiere agregar AINE o coxib cuando la analgesia con paracetamol haya resultado ineficaz (nivel de evidencia IV). De igual forma, cuando resulte insuficiente la analgesia con estos fármacos como monodroga, se sugiere combinarlos con algún opioide débil (codeína, dextropropoxifeno o tramadol) o relajante muscular.4 Los programas educativos, los ejercicios aeróbicos de fortalecimiento y el acondicionamiento abdominal han demostrado ser útiles.1 Aplicar calor húmedo y caminar cada día un poco más son medidas de éxito para que la mayoría de los pacientes vuelvan a desarrollar sus actividades de forma normal.2 La restricción en la actividad debe limitarse a movimientos bruscos, levantar objetos pesados o acciones que incrementen las molestias.4 Pacientes con dolor lumbar persistente (crónico) pueden beneficiarse de los antidepresivos. Si no se requieren narcóticos y la cirugía se ha excluido, pueden ser candidatos para un programa de restablecimiento funcional que incluya un enfoque interdisciplinario (con fisioterapia, terapia ocupacional y apoyo psicológico).1 Los pacientes que después de seis a 12 semanas continúan con síntomas de dolor, déficit neurológico y signos positivos de tensión del nervio, con estudios que confirman la sospecha clínica, son posibles candidatos a manejo quirúrgico.2 Los afectados con dolor axial (discogénico) se benefician con la disquectomía completa y la fusión intercorporal vertebral (vía anterior o posterior).1 Además, existe el tratamiento quirúrgico mínimamente invasivo (disquectomía percutánea).2

El reemplazo del disco (artroplastia espinal) fue introducido en 1959, pero fue cambiado por la fusión espinal hasta que se pusieron en evidencia las limitaciones de esta última y mejoró la tecnología. Sus ventajas son la conservación y restauración de la movilidad después de la extracción del disco afectado, además de que previene la degeneración tardía del segmento adyacente.1 La terapia electrotérmica intradiscal intenta la ablación por calor de las fibras nerviosas dolorosas del anillo posterior.1 Esto puede ser eficaz en situaciones iniciales (menos de 50% de pérdida de la altura del disco).2

Pronóstico Cuando un paciente permanece sin laborar durante más de dos años a causa del problema en la región lumbar, es poco probable que pueda retornar al trabajo.1 Hay evidencia de que la eficacia de la cirugía es similar a la de la terapia combinada (intervención cognitiva y ejercicio) en mejorar la discapacidad funcional (Oswestry) (nivel de evidencia IV).4 Se ha descrito que de 17 a 31% de las cirugías de columna se complican según la técnica, con tasa de reintervención de 6 a 22%. Por otra parte, en los estudios revisados, de 4 a 22% de los pacientes tratados con manejo conservador requirieron cirugía al final. El síndrome doloroso por cirugía lumbar fallida es una entidad compleja de origen multifactorial que exige evaluación integral multidisciplinaria, ya que después de cada reintervención las expectativas de éxito son cada vez menores.4 La muerte o la curación pocas veces constituyen un resultado de interés para los trastornos de la columna. Muchas veces el alivio sintomático, la mejoría funcional, el bienestar global y la incapacidad laboral son los aspectos más importantes.5

Rehabilitación y prevención El tratamiento debe ir seguido de rehabilitación de la espalda y un programa de acondicionamiento físico. El entrenamiento aeróbico y la educación son los factores más importantes. Entre las enseñanzas debe incluirse el evitar movimientos de rotación y flexión. La reducción de peso corporal es muy importante.2 Para evitar nuevos episodios de dolor se recomienda la práctica de ejercicio terapéutico (ejercicios de McKenzie), además de la terapia conductivo-conductual que consiste en evaluar y cambiar pensamientos y acciones con la finalidad de modificar emociones desadaptativas (nivel de evidencia IV).4 En la literatura revisada no se encuentran recomendaciones de métodos físicos especiales para la lumbalgia crónica específica; sin embargo, en el caso de la inespecífica se menciona el uso de terapia interferencial, soportes lumbares, láser, diatermia de onda corta, ultrasonido, tracción lumbar y estimulación nerviosa transcutánea (nivel de evidencia IV).4

Referencias Harry B, Skinner MD. Diagnóstico y tratamiento en ortopedia, 4a ed. México: El Manual Moderno, 2007. 2. Mark D, Miller MD, Hart J. Ortopedia y traumatología. Revisión sistemática, 5a ed. Elsevier, 2009. 1.

Traumatología y ortopedia

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Covarrubias GA. Lumbalgia: un problema de salud pública. Rev Mex Anest, 2010;33:106-109. 4. Guevara LU, Covarrubias A, Elías DJ, et al. Parámetros de práctica para el manejo del dolor de espalda baja. Cir Cir, 2011;79:286-302. 5. Herkowitz HN, Garfin SR, Eismont FJ, et al. Rothman-Simeone. La columna. 5a ed. Amsterdam: Elsevier, 2007. 3.

4. Osteoartrosis Bruno Solís Ugalde

Definiciones Los términos osteoartrosis y osteoartritis se reservan para la afección de la enfermedad articular crónica degenerativa en las articulaciones sinoviales.1 Dichos problemas son el resultado clínico y patológico de una serie de desórdenes que resultan en falla estructural y funcional de la articulación sinovial.2,3 La osteoartrosis involucra todo el órgano articular, que incluye cartílago articular, hueso subcondral, meniscos, ligamentos, cápsula y sinovia.

Epidemiología Es la enfermedad articular más frecuente. Ocurre en 10% de los hombres y 13% de las mujeres de 60 o más años en Estados Unidos (4 y 15% a nivel mundial). En México se ubica como la segunda causa de morbilidad, con 14% en personas mayores de 60 años de edad.4 La prevalencia es difícil de determinar, por la diferencia en criterios y métodos diagnósticos o articulaciones estudiadas. Además, se observa mayor prevalencia en los estudios de imagen o autopsias que en estudios clínicos.

Fisiopatología Es una enfermedad del cartílago articular donde éste se degrada y las células que lo forman (condrocitos) se dañan. El condrocito es responsable de mantener la integridad del tejido a través de la producción de matriz extracelular (colágeno y proteoglucanos). Por costumbre a esto se le considera un proceso degenerativo pero con cambios inflamatorios desde etapas tempranas. No se ha definido una causa única de osteoartrosis. Más bien se involucran múltiples factores, como causas mecánicas (alineamientos inadecuados, alteración de meniscos, debilidad muscular, estrés o sobrecarga) en el contexto de susceptibilidad sistémica donde se incluyen edad, sexo, deficiencias nutricionales y posibles factores genéticos no identificados.5 El daño al cartílago articular provoca adelgazamiento, agrietamiento y después exposición ósea, lo que origina una serie de cambios óseos con engrosamiento, degeneración quística y metaplasia del tejido conjuntivo sinovial (osteofitos) (figura 23.4-1).

Cuadro clínico Dependiendo de la gravedad del trastorno, se involucran factores predisponentes como la edad, sexo, peso, ocupación y

Figura 23.4-1. Disminución del espacio articular, osteofitos y quistes subcondrales en interfalange distal.

otros, que a su vez determinan el progreso, que por lo general es lento. La osteoartrosis se clasifica en primaria (idiopática) y secundaria (traumatismo, congénita, metabólica, endocrina, enfermedades por depósitos). Puede ocurrir en cualquier articulación de tipo sinovial, pero es más común en manos, rodillas y cadera. Se manifiesta con dolor articular que aumenta con la actividad, disminuye con el reposo y suele ser progresivo. Hay rigidez transitoria en las mañanas o en reposo menor a 30 minutos, con pérdida del rango de movimiento, crepitación o dolor periarticular y edema.

Diagnóstico Suele ser clínico y radiológico. Los hallazgos clínicos principales incluyen dolor, rigidez, pérdida de movimiento y edema, con crepitaciones en edades arriba de 40 años y en ausencia de alteraciones sistémicas. Las pruebas de laboratorio suelen ser normales. La aspiración del derrame articular muestra líquido viscoso claro con menos de 2 000 leucocitos/mm3. Placa de rayos X simple. Es un método de elección por costo y eficacia. En la imagen se observan disminución asimétrica del espacio articular, osteofitos, cambios del hueso subcondral, esclerosis y presencia de quistes.6 Resonancia magnética. Muestra los mismos hallazgos que la radiografía simple, pero agrega la visión directa del cartílago y tejidos articulares como meniscos, tendones, músculos y derrames. Tomografía. Revela muchos de los hallazgos de la radiografía simple, pero a mayor costo. Se reserva para la valoración de alineamientos óseos inadecuados. Gammagrama óseo. Útil en etapas tempranas y para diagnósticos diferenciales con procesos infecciosos e infiltrativos.

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Áreas clínicas

Tratamiento

5. Osteomalacia

No hay un medicamento que modifique el curso o los cambios estructurales de la enfermedad. El objetivo del manejo es evitar la progresión del problema y buscar la recuperación funcional (ausencia de dolor y movilidad). El abordaje terapéutico puede ser de dos tipos: No farmacológico. Incluye educación, ejercicios, pérdida de peso, uso de aparatos ortopédicos y diferentes formas de fisioterapia.7 Farmacológico. Incluye uso de tópicos (capsaicina, AINE), sistémicos (paracetamol, AINE) y opiáceos, además de intraarticulares (esteroides).8 Quirúrgico. Comprende osteotomía y reemplazo articular.9,10

Miguel Alfonso Mercado Ramírez

Pronóstico

En un estudio con 290 adultos mayores (media de edad de 62 años) hecho en Massachusetts, Estados Unidos, se encontró que 164 (57%) de los pacientes tenían deficiencia de vitamina D (OPS, 1998). Esa disminución se explica porque con el envejecimiento disminuye en 70% la producción de vitamina D en la piel cuando se llega a la edad de 70 años. La República Mexicana muestra envejecimiento poblacional que se refleja en la proporción de adultos mayores, que pasó de 4.2% en 1990 a 6.2% en 2010.

Depende de la articulación comprometida y la gravedad de la condición. Algunos factores se asocian a progresión rápida, como edad avanzada, IMC elevado, deformidad en varo y múltiples articulaciones comprometidas.11 El pronóstico de los pacientes que llegan a un reemplazo articular es bueno.

Referencias 1. 2. 3. 4.

5.

6. 7.

8.

9.

10.

11.

Resnick D, Kransdorf MJ. Huesos y articulaciones en imágenes radiológicas. Madrid: Elsevier España SA, 2006. Hunter DJ, Felson DT. Osteoarthritis. BMJ, 2006;332(7542): 639-642. Burden of musculoskeletal diseases. US Bone and Joint Decade. De Pavia-Mota E, Larios-González MG, Briceño-Cortés G. Manejo de la osteoartritis en medicina familiar y ortopedia. Arch Med Fam, 2005;7(3):93-98. Wieland HA, Michaelis M, Kirschbaum BJ, et al. Osteoarthritis, an untreatable disease? Nat Rev Drug Discov, 2005;4:331344. Hunter DJ. Advanced imaging in osteoarthritis. Bull NYU Hosp Jt Dis, 2008;66(3):251-260. Perrot S, Poiraudeau S, Kabir M, et al. Active or passive pain coping strategies in hip and knee osteoarthritis? Results of a national survey of 4,719 patients in a primary care setting. Arthritis Rheum, 2008;59(11):1555-1562. Bellamy N, Campbell J, Robinson V et al. Intraarticular corticosteroid for treatment of osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev, 2005;(2):CD005328. Naudie D, Bourne RB, Rorabeck CH et al. The Install Award. Survivorship of the high tibial valgus osteotomy. A 10-to-22year follow-up study. Clin Orthop Relat Res, 1999;367:18-27. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Treatment of osteoarthritis (OA) of the knee. AAOS: American Academy of Orthopaedic Surgeons. Disponible en: http://www.aaos. org/research/guidelines/GuidelineOAKnee.asp [Acceso: 8 de julio de 2013.] Chapple CM, Nicholson H, Baxter GD et al. Patient characteristics that predict progression of knee osteoarthritis: A systematic review of prognostic studies. Arthritis Care Res (Hoboken), 2011;63(8):1115-1125.

Definición La osteomalacia es una enfermedad metabólica ósea producida por un defecto nutricional de la vitamina D y el fósforo. Se caracteriza por alteración de la mineralización ósea manifestada por deformidades esqueléticas sobre todo en extremidades, columna vertebral, tórax y pelvis. En la infancia este trastorno se denomina raquitismo y en tal caso se altera, además, el cartílago de crecimiento.

Epidemiología

Fisiopatología Las dos principales causas de osteomalacia son las alteraciones del metabolismo de la vitamina D y del fosfato. La vitamina D actúa de forma directa sobre las células óseas al activar su diferenciación, y de forma indirecta a través de los cambios en la concentración de calcio y fósforo. El calcitriol (forma activa de la vitamina D) estimula la absorción intestinal de calcio y fosfato. El déficit de vitamina D, por lo tanto, disminuye la absorción intestinal de calcio, conduciendo a hipocalcemia. Al disminuir el calcio se estimula la secreción de la hormona paratiroidea (PTH). La PTH actúa sobre el hueso al aumentar la resorción ósea estimulando los osteoclastos para elevar las concentraciones de calcio en sangre. Además, induce aumento de la excreción de fosfatos que contribuye a la hipofosfatemia.

Cuadro clínico El inicio es insidioso. Los signos y síntomas que suelen manifestarse son dolor óseo difuso, sobre todo en pelvis, columna y parrilla costal; también debilidad y dolor muscular en los muslos, con dificultad para bajar y subir escaleras o levantarse de la posición de cuclillas. También puede haber marcha oscilante y tetania manifestada por contracciones faciales. En formas graves de la enfermedad, se observan deformidades en el tórax (en campana) y esternón (en quilla). Las manifestaciones clínicas suelen ser sutiles y en muchas ocasiones indistinguibles de una osteoporosis, pues puede haber fracturas vertebrales, costales o de fémur. En más de 90% de los casos de osteomalacia por déficit de vitamina D hay fracturas esqueléticas y alrededor de 80% de esos sujetos muestra datos de osteoporosis en la densitometría ósea, lo que contribuye a la confusión diagnóstica. En

Traumatología y ortopedia

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Cuadro 23.5-1. Diagnóstico diferencial de osteomalacia Patología ósea Osteomalacia

Osteoporosis

Hallazgos bioquímicos

Hallazgos radiológicos

Calcio

Fosfato

Fosfatasa alcalina

Hormona paratiroidea

↓

↓

↑

↑

Normal

Normal

Normal

Normal

ocasiones, se observan deformidades de huesos largos (rodilla valga o vara) y alteraciones de la dentición.

Diagnóstico El diagnóstico de osteomalacia se fundamenta en manifestaciones clínicas, radiológicas óseas y determinación en plasma de vitamina D o 1,25-dihidroxivitamina D. Se notan alteraciones radiológicas que incluyen patrón radiológico borroso, con pérdida del detalle de la trama trabecular. La anomalía más característica son líneas de Looser-Milkman o seudofracturas, que son bandas radiotransparentes perpendiculares a la cortical, por lo general bilaterales y simétricas; aunque cabe aclarar que no son específicas de esta enfermedad. Sus localizaciones más frecuentes son las costillas, las ramas pubianas, el borde externo de la escápula, el borde interno del fémur proximal y los metatarsianos. La gammagrafía ósea es más sensible que la radiografía en la localización de las seudofracturas. Este recurso muestra zonas aisladas de hipercaptación que no deben confundirse con metástasis óseas. El diagnóstico definitivo de la deficiencia de vitamina D es mediante determinación de dicho nutriente con dos pruebas: concentraciones de 25(OH) hidroxivitamina D o de 1,25-dihidroxivitamina sanguínea. Se consideran deficiencia de vitamina D, concentraciones de vitamina 25 (OH) D debajo de 20 ng/ ml (50 nmol/L).

Diagnóstico diferencial Ver el cuadro 23.5-1.

Tratamiento El tratamiento de la deficiencia de vitamina D puede ser farmacológico o no farmacológico (exposición solar y consumo de alimentos ricos en vitamina D). El manejo debe dirigirse a corregir la hipofosfatemia, hipocalcemia y el déficit de vitamina D. Por lo regular la administración de esta sustancia por vía oral (800 a 4 000 U/día) asociada a la ingesta correcta de calcio (1 000 a 2 000 mg/día) lleva a la mejoría en una semana. Tiene que hacerse seguimiento de las concentraciones séricas de fósforo, calcio y fosfatasa alcalina.

Pronóstico Las anomalías radiológicas y bioquímicas suelen desaparecer durante seis meses tras el inicio de tratamiento, aunque puede requerirse más tiempo para la normalización de las cifras de PTH y FA.

Líneas de Looser-Milkman o seudofracturas Disminución de la masa ósea

Rehabilitación y prevención El tratamiento profiláctico con vitamina D debe valorarse, sobre todo en la población de edad avanzada y sujetos con enfermedades digestivas, renales o hepáticas que favorecen el déficit de vitamina D, además de quienes siguen tratamiento anticonvulsivo.

Bibliografía Baburaj K, Reid D. Osteomalacia. Surgery, 2006;22(1):20-21. Calle A, Torrejón M. La vitamina D y sus efectos no “clásicos”. Revis-

ta Española de Salud Pública, 2012;86(5):453-459. Christodoulou S, Goula T, Ververidis A, et al. Vitamin D and bone di-

sease. BioMed Research International, 2013:1-6. DOI: 10.1155/ 2013/396541 Diagnóstico y tratamiento de osteomalacia por deficiencia de vitamina D en el adulto mayor. Guía de práctica clínica. México: Secreta-

ría de Salud, 2013. Holick M. Vitamin D and bone health. American Institute of Nutri-

tion, 1996:1159S-1146S. Laird E, Ward M, McSorley E, et al. Vitamin D and bone health: Po-

tential mechanisms. Nutrients, 2010;2:693-724. DOI: 10.3390/ nu2070693 Maban L, Escott-Strump S. Nutrición en la salud ósea. En: Nutrición y dietoterapia de Karuse. México: McGraw-Hill, 1996:583-596. OPS. Instantáneas. Deben revisarse las indicaciones sobre vitamina D. Revista Panamericana de Salud Pública, 1998;4(2):131. Peris P. Diagnóstico y tratamiento de la osteomalacia por el reumatólogo. Reumatología Clínica, 2011;7:22-27. DOI: 10.1016/j. reuma.2011.05.005 Thacher T, Clarke B. Vitamin D insufficiency. Mayo Clinic Proceedings, 2011;86(1):50-60. doi: 10.4065/mcp.2010.0567 Wardlaw G, Hampl J, DiSilvestro R. Vitaminas liposolubles. En: Perspectivas en nutrición, 6a ed. México: McGraw-Hill, 2004:370-376.

6. Bursitis Lorenzo Franco de la Torre

Definición Condición clínica en que una bolsa (bursa) está inflamada. Las bolsas son sacos recubiertos de una membrana similar a la sinovial que suelen localizarse sobre las articulaciones o donde la piel, tendón o músculos se desplazan sobre una eminencia ósea; pueden o no comunicarse con la articulación. Su función es reducir la fricción y proteger de la compresión ciertas estructuras delicadas. Por lo común están vacías y asintomáticas.

460

Áreas clínicas

Existen dos tipos de bolsas: las de presencia normal, como las que se encuentran delante de la rótula y el olécranon, y las adventicias, que se desarrollan por efecto de traumatismos repetitivos, fricción o presión constante. Estas últimas no poseen una verdadera capa epitelial de revestimiento, pero pueden mostrar las mismas alteraciones patológicas que las bolsas comunes: infecciones, tumores, hipertrofia y esclerosis.

Epidemiología La bursitis es más común en jóvenes que practican algún deporte. Se desconoce la incidencia exacta en atletas y no atletas, porque no se han efectuado estudios epidemiológicos.

Fisiopatología El problema es consecuencia de traumatismo agudo o repetitivo y ejercicio forzado; también resulta de procesos degenerativos mecánicos crónicos como gota, sífilis, tuberculosis, artritis reumatoide y esclerosis sistémica progresiva; incluso es secundario a infecciones piógenas agudas o crónicas.

Cuadro clínico Hay dolor local, evidencia de edema en la articulación o alguna otra zona de prominencia ósea y sensación de “rozamiento” óseo; en pocas ocasiones hiperemia, rubor local y limitación del arco de movimiento. Con dependencia de la cantidad de líquido acumulado en el interior de la bolsa, los tejidos de la región pueden estar tensos e incluso puede haber crepitación. Las localizaciones más frecuentes son la subdeltoidea, en el olécranon, isquiática, trocantérica, en el semimembranosogastrocnemio (quiste de Baker) y en la bolsa prerrotuliana. La ausencia de fiebre no descarta el proceso infeccioso. La bursitis infecciosa muestra cifra de leucocitos promedio de 50 000/μl y es causada en la mayoría de veces por Staphylococcus aureus.

Diagnóstico Se puede realizar en sentido clínico cuando la bursitis es visible o se palpa; pero algunas veces se puede diagnosticar con métodos de imagen como el ultrasonido, la resonancia magnética nuclear, estudios de reumatología en laboratorio o exámenes infecciosos en cultivo y tinción de Gram.

Tratamiento Se determina sobre todo por la causa de la bursitis y sólo de manera secundaria por el cambio patológico existente en esa estructura. En la mayoría de los casos la cirugía no es necesaria. 1. Deben eliminarse las causas sistémicas, como gota, sífilis,

etc., y los traumatismos e irritaciones locales. 2. Cuando resulte necesario también se deben modificar las

actividades del paciente y sus hábitos posturales. 3. Se prescriben antiinflamatorios no esteroideos. 4. Se recomiendan apósitos calientes y húmedos, elevación de

la extremidad y cuando sea necesario la inmovilización. 5. Procedimientos quirúrgicos útiles:

a) Aspiración e inyección de glucocorticoides. b) Incisión y drenaje cuando una bursitis supurante no responda al tratamiento médico. c) Resección de la bolsa fibrosa o con infecciones crónicas. d) Eliminación de prominencias óseas subyacentes a la bolsa. Cuando se trate una bolsa infectada, se debe identificar el germen causal y tratarlo con antibióticos adecuados por vía sistémica. En lo posible, con bursitis sin infección ni de origen reumático, se recomienda cirugía de mínima invasión o artroscopia para la resección.

Pronóstico Es bueno por lo general. Aunque la bursitis tiene buena respuesta al tratamiento, puede avanzar a la cronicidad y preceder a otras enfermedades degenerativas.

Rehabilitación Se recomienda realizar ejercicios para fortalecer los rangos de movimiento fisiológicos, además de marcha rítmica, férulas posturales, etcétera.

Prevención Se sugiere evaluar al paciente tras siete días de iniciado el tratamiento, como parte del seguimiento. Luego del tratamiento médico o quirúrgico, el manejo buscará evitar la recaída usando medidas generales, como evitar microtraumatismos en codos o rodillas, evitar calzado muy ajustado, etcétera.

Bibliografía Canale ST. Campbell. Cirugía ortopédica, 11ª ed. España: Elsevier,

2009. Guía de Práctica Clínica. Diagnóstico y tratamiento en la bursitis de

la extremidad superior. México: Secretaría de Salud, 2009. McPhee S, et al. Lange. Diagnóstico clínico y tratamiento. 50ª ed.

México: McGraw-Hill, 2012.

7. Escoliosis Lorenzo Franco de la Torre

Definición Escoliosis es la desviación de la columna vertebral en los tres planos del espacio: frontal (convexidad izquierda o derecha), lateral (disminuyen la lordosis lumbar y la cifosis dorsal) y axial (rotación vertebral), advertida en una imagen radiográfica estando el paciente de pie, con medición hecha mediante el método de Cobb. Se clasifica de acuerdo a su causa del siguiente modo:

Traumatología y ortopedia

1. Idiopática. Es la más común. Se subclasifica en infantil (del

nacimiento a los tres años), juvenil (de los tres a los 10 años), del adolescente (de 10 años hasta la vida adulta) y del adulto, que puede ser enfermedad por degeneración discal. 2. Congénita. Es una anomalía anatómica por falla en la segmentación de la columna. Por ende, la desviación se acentúa con el crecimiento. 3. Neuromuscular. Es una deformidad causada por disfunción del sistema nervioso central, como la cuadriplejía espástica. 4. Otras causas relativas al tejido conjuntivo.

Epidemiología La escoliosis es la deformidad más frecuente de la columna vertebral, cuya etiología más común es idiopática. Sólo 1.6% de los estudiantes de secundaria tienen simetría en la postura. En un estudio con más de 2 000 niños examinados físicamente, 4.1% dio positivo en la evaluación visual de desnivel entre hombros y tronco con la prueba de Adams (agachándose y mostró prominencia de costillas). Asimismo, 1.8% mostró diez grados más de escoliosis; de éstos, 0.4% requirió tratamiento activo.

Cuadro clínico En la exploración física los hombros, pecho, brazos y tronco del paciente se ven asimétricos por delante o detrás. El problema es asintomático al comienzo, que por lo común ocurre en niños y adolescentes sanos. Además del problema estético, la evolución de la curva escoliótica puede provocar dolor leve a moderado. Más aún, si la escoliosis se deja progresar en un paciente de esqueleto inmaduro, puede llevarlo a la muerte por insuficiencia cardiaca derecha, ya que el crecimiento más acentuado de los pulmones ocurre de los 10 años a la vida adulta y la desviación impide el correcto desarrollo de esos órganos.

Diagnóstico Primero se realiza el examen físico de hombros, cintura, brazos y tronco del cuerpo, donde por lo general estos elementos no se ven simétricos. Luego se realiza la prueba de Adams, que consiste en que el paciente con los brazos extendidos se vaya agachando mientras el médico observa por el frente cómo la espalda no se inclina parejo a nivel del tórax y las costillas de un lado se ven prominentes. También se usa un inclinómetro sobre la columna del paciente, donde una lectura de 7 grados o más es definitoria. Después se obtienen radiografías del paciente en bipedestación, desde la C7 hasta el sacro, y se mide la desviación mediante un goniómetro, con el método de Cobb.

Tratamiento Depende de la edad, la causa de la escoliosis y los grados de la curva. 1. Terapia no operatoria. Se recomienda en la mayoría de

los pacientes, sobre todo porque la escoliosis idiopática es la más frecuente. Por lo general incluye revisiones perió-

461

dicas durante las etapas de rápido crecimiento del esqueleto. Además se recurre a estimulación eléctrica superficial, terapia física y tratamiento quiropráctico, aunque a estos métodos todavía les falta sustento de estudio. 2. Uso de corsé rígido. Es conveniente en niños de tres años y hasta la adolescencia, pues en esas edades ocurre la progresión de la escoliosis. Se indica en curvas de 25 a 45 grados. Este aditamento ayuda a disminuir la necesidad de cirugía. Su uso debe ser por un mínimo de 12 horas diarias, aunque la mejor indicación son 18 a 20. Este último modo reporta un éxito de prevención del progreso de la curva de 22%, según un análisis retrospectivo observacional. Las curvas más altas se tratan con corsé de Milwaukee, y las más bajas con implementos tipo Boston. Sin embargo, el uso de corsés carece de sentido cuando ya ha finalizado el crecimiento de la columna. 3. Tratamiento quirúrgico. Está indicado cuando la escoliosis progresa o excede de 45° en pacientes con esqueleto inmaduro o cuando existe dolor ya con madurez esquelética. La técnica quirúrgica para la escoliosis idiopática en adolescentes incluye infusión espinal y fijación interna con barra de Harrington, para mantener la columna en posición recta.

Pronóstico Es reservado y depende de la causa, edad y curvatura. Lo más importante es no dejar evolucionar la curva escoliótica.

Rehabilitación Se sugieren actividades como natación, uso de corsé y vigilancia periódica dependiendo de la causa y edad.

Prevención Cuando un sujeto nace con este problema, se recomienda la vigilancia a cargo de un especialista. Si la escoliosis aparece en otra etapa de la vida, son necesarios el apego al tratamiento y la consulta periódica que se indiquen.

Bibliografía Hresko MT. Idiopathic scoliosis in adolescents. N Engl J Med,

2013;368:834-841. DOI: 10.1056/NEJMcp1209063 Grupo CTO. Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8ª ed. Traumato-

logía. Moe JH. Deformidades de la columna vertebral. Reimpresión 1984.

Barcelona, España: Salvat Editores.

8. Osteomielitis Miguel Alfonso Mercado Ramírez

Definición Infección piógena del hueso que puede ocurrir en cualquier edad. Es más común en pacientes pediátricos, ya que están en

462

Áreas clínicas

una etapa de crecimiento óseo acelerado. Por lo anterior, el daño en las fisis (centros de crecimiento) puede tener consecuencias graves. Sin embargo, desde el descubrimiento de los antibióticos la mayoría de los niños afectados se recuperan por completo.

1. Osteomielitis aguda. La duración de los síntomas óseos 2. Osteomielitis subaguda. Los síntomas óseos se mani-

Epidemiología

4. Osteomielitis residual. Existe en etapa de secuelas.

es menor a dos semanas. fiestan en dos a cuatro semanas. 3. Osteomielitis crónica. Los síntomas óseos se observan

en un lapso mayor a cuatro semanas. La mayoría de las infecciones óseas son de origen hematógeno; sin embargo, aunque de forma menos común, pueden ser secundarias a lesiones penetrantes o cirugías. Varios factores que dañan las defensas del hospedero pueden incrementar el riesgo de infección esquelética. La mayoría de casos son producidos por bacterias piógenas, donde Staphylococcus aureus predomina en todas las edades. El siguiente patógeno en frecuencia es Streptococcus del grupo A. Haemophilus influenzae del tipo B es responsable de 10%, aunque esta variante es rara por la eficacia de las vacunas. El ataque de Pseudomonas es casi siempre secundario a punciones. Las infecciones anaerobias pueden ocurrir en lesiones penetrantes o secundarias a fracturas expuestas. Micobacterias y hongos no son comunes como causantes, y las infecciones por rickettsias y virus son muy raras. La osteomielitis hematógena es la complicación más grave en el sistema musculoesquelético. Suele afectar sólo un hueso, pero en 5% de las ocasiones es poliósea. La mitad de los casos ocurre en extremidades inferiores, mientras en los brazos sólo 5%. Esta enfermedad es considerada un problema de salud pública, por su tendencia a la cronicidad que conlleva secuelas y daño psicosocial a los afectados, además de su elevado costo económico.

Fisiopatología En modelos animales, las bacterias muestran predilección por la fisis de huesos largos, donde el flujo sanguíneo es muy lento y favorece la multiplicación y posterior diseminación del patógeno por vía hematógena. En el curso natural de la enfermedad, émbolos sépticos se alojan en los pequeños vasos sanguíneos de la metáfisis de los huesos largos, por lo común del lado venoso del circuito capilar, zona muy bien nutrida. Este proceso causa hiperemia, calor y edema. El hueso por sí solo responde a la inflamación con incremento en la producción de osteoides y hueso mineralizado. Se estimula el periostio para la producción de hueso. La vieja lesión ósea, que ha perdido nutrición sanguínea, muestra secuestro avascular, con una gran pieza que queda en ruinas en la cavidad de un absceso con pérdida de la forma original del hueso. Esto involucra una mecánica inadecuada que puede desencadenar fracturas patológicas. El periostio sucumbe a la infección y el hueso entero puede morir. La infección puede penetrar el periostio e infectar tejidos blandos y piel.

Cuadro clínico Se clasifica de la siguiente forma:

El signo más temprano es la falla en el movimiento de la extremidad afectada (seudoparálisis), dolor a los movimientos pasivos o ambos. Si esto se observa en un niño con cuadro febril agudo, la infección ósea debe sospecharse. Cambios en el tejido blando (inflamación, edema y eritema) son manifestaciones tardías de la osteomielitis.

Diagnóstico Las radiografías simples no muestran cambios destructivos sino hasta 10 a 14 días después de la infección, pero con frecuencia son útiles en la demostración de cambios en los tejidos blandos adjuntos al hueso infectado. El ultrasonido puede ayudar en el diagnóstico temprano, demostrando fluidos subperiósticos o yuxtacorticales. El diagnóstico se corrobora en las primeras 24 a 48 horas por gammagrafía ósea con radionúclidos. El conteo total de leucocitos periféricos con frecuencia es anormal; sin embargo, está dentro de rangos normales en las etapas tempranas de la osteomielitis. El diagnóstico definitivo se obtiene tras una aspiración, para demostrar la secreción y cultivar los agentes infecciosos.

Tratamiento 1. Terapia médica. Incluye líquidos y electrólitos, así como

analgesia cuando es necesaria. El manejo antibiótico inicial puede ser guiado por el resultado del estudio de Gram, que sugiere las bacterias involucradas en el líquido recolectado de la secreción de la articulación o pus. 2. Terapia empírica. Se basa en los patógenos que afectan de forma mayoritaria a los pacientes según su edad. El tratamiento antibiótico por vía intravenosa debe durar de 7 a 14 días. Después se valorará un posible cambio a la administración por vía oral, que debe durar de seis a ocho semanas (cuadro 23.8-1).

Pronóstico Las fracturas patológicas son raras. En infecciones que involucran centros de crecimiento, el desarrollo anormal del hueso afectado es siempre un riesgo. En general, el pronóstico para osteomielitis en la edad pediátrica es bueno, aunque se esperan reincidencias en 5%, manifestadas por una fiebre crónica. Otras secuelas son poco comunes.

Rehabilitación y prevención Para prevenir fracturas del hueso afectado se le debe enyesar por cuatro a seis semanas; pero se pueden realizar ejercicios isométricos luego de tres semanas, una vez controlada la infec-

Traumatología y ortopedia

463

Cuadro 23.8-1. Terapia empírica basada en los principales patógenos que afectan a pacientes por edad Edad

Patógeno probable

Tratamiento empírico

Observación

Neonatos

Streptococcus del grupo B; Staphylococcus, Haemophilus influenzae

Cefuroxima, nafcilina, clindamicina, vancomicina, aminoglucósidos

Si se confirma Streptococcus, cambiar a penicilina G o ampicilina

Menores de 5 años

Haemophilus influenzae, cocos grampositivos

Nafcilina

Cambiar según resultados de cultivo

Niños con enfermedad de inmunocompetencia

Los anteriores más bacterias oportunistas u hongos

Antibióticos de amplio espectro, como nafcilina o clindamicina

Cambiar según resultados de cultivo

Adultos

Staphylococcus, Streptococcus pneumoniae, coliformes

Cefalotina, nafcilina o clindamicina o vancomicina más ciprofloxacina

Esperar resultados de cultivo y valorar drenaje quirúrgico

ción aguda. Las actividades normales se reinician de acuerdo a la recuperación del hueso afectado después de seis semanas. El tratamiento de infecciones de la piel, abscesos dentales e infecciones de vías respiratorias es la base de la prevención.

Bibliografía Calhoun J, Manring M, Shirtliff M. Osteomyelitis of the long bones.

Seminars in Plastic Surgery, 2009;23(2):59-72. Crenshaw A, Daugherty K, Curro C. Osteomielitis. En: Campbell, Ci-

rugía ortopédica. Vol 1. Buenos Aires: Panamericana, 1992:123139. Dhanoa A, Singh V, Mansor A, et al. Acute haematogenous community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus osteomyelitis in an adult: Case report and review of literature. BMC Infectious Diseases, 2012;12(270):1-9. Guías de Práctica Clínica. Prevención, diagnóstico oportuno y tratamiento de la osteomielitis hematógena aguda en el primer nivel de atención. México: Secretaría de Salud, 2008. Hatzenbuehler J, Pulling T. Diagnosis and management of osteomyelitis. American Family Physician, 2011;84(9):1027-1033. Luciana J, Alceu C, Baptista A. Osteomyelitis: A current challenge. Brazilian Journal of Infectious Diseases, 2010;14(3). DOI: 10.1590/S1413-86702010000300020. Nelson J. Osteomielitis, 20a ed. En: Rudolph’s pediatrics. Panamericana, 1999:548-551. Tachdjian M. Osteomielitis. En: Ortopedia pediátrica, 2ª ed. Vol 2. México: Interamericana, 1994:1167-1212.

9. Artritis séptica Raquel Palos Cuéllar

Definición Es la más común y por mucho la más importante infección articular. Se le considera emergencia reumatológica, por su potencial de rápida destrucción articular y pérdida irreversible de la función.1

Epidemiología Tiene prevalencia de 8 a 27%, con incidencia de dos a 19 casos por 100 000 personas por año. La incidencia en pacientes con artritis reumatoide es mucho más alta: hasta 28 a 38 casos por 100 000 por año. Más de 50% de los afectados reportan disminución de la función y movilidad articular después de la infección.2 La enfermedad suele adquirirse por vía hematógena. La membrana sinovial de la articulación carece de membrana basal, lo cual la vuelve susceptible al depósito de bacterias. Las principales rutas de infección son inoculación directa, traumatismo, punción percutánea y contigua. Además existe la artritis séptica por artroscopia (0.04 a 0.4% de casos). El uso de corticoesteroides intraarticulares incrementa el riesgo.3 El cuadro 23.9-1 menciona los principales factores predisponentes.

Fisiopatología Depende de la adherencia de los microorganismos a la membrana sinovial, proliferación bacteriana y respuesta inflamatoria. La respuesta inflamatoria del hospedero es responsable de mucho del daño articular. Existe influjo de células inflamatorias agudas y crónicas. IL-1, IL-6 y TNF alfa son directa e indirectamente responsables de la degradación del cartílago, inhibición de la síntesis y pérdida de hueso subcondral. Se incrementa la presión intraarticular y se obstaculiza el flujo sanguíneo a la articulación, lo que resulta en isquemia del cartílago y la sinovial además de necrosis. Además se observa adelgazamiento del espacio articular, daño erosivo al cartílago y hueso subyacente.2 La pérdida del cartílago intraarticular puede observarse tan pronto como en tres días. La artritis viral con frecuencia involucra múltiples articulaciones como componente de una infección sistémica. La infección articular causada por micobacterias y hongos se deriva por lo común de una artritis monoarticular de progreso lento.4 El agente etiológico más común en adultos es S. aureus, responsable de 37 a 65% de casos (en pacientes con artritis reumatoide, hasta de 75%).5 Streptococcus es la segunda causa más común

464

Áreas clínicas

Cuadro 23.9-1. Factores predisponentes de artritis séptica Enfermedad articular Artritis reumatoide Artritis inducida por cristales Osteoartrosis Artropatía de Charcot Enfermedad sistémica crónica Diabetes mellitus Insuficiencia renal crónica Enfermedad hepática crónica Enfermedad vascular del colágeno Malignidad Anemia de células falciformes Inmunosupresión Infección de VIH Inmunosupresores Trasplante de médula ósea u órgano sólido Hipogammaglobulinemia Traumatismo Cirugía (artroscopia) Traumatismo penetrante Inyección intraarticular Prótesis articular Uso de drogas intravenosas Endocarditis

en adultos (estreptococo del grupo B, pacientes con diabetes, malignidad, anormalidades estructurales genitourinarias). Los bacilos gramnegativos son causantes de 5 a 20% de casos, sobre todo en los pacientes neonatos, de la tercera edad,

drogadictos e inmunocomprometidos. Pseudomonas aeruginosa se detecta en adictos a drogas. Los cultivos permanecen negativos en 10 a 20% de los casos, y producen flora polimicrobiana en más de 8% de los afectados.2

Cuadro clínico En la mayoría de ocasiones es monoarticular. La rodilla es la parte afectada en 50% de los casos. También es frecuente que afecte hombro, muñeca o tobillo. En niños se afecta sobre todo la cadera.5 El trastorno se presenta con síntomas cardinales de artritis: dolor y pérdida de la función de una o más articulaciones, disminución del rango de movimiento, sudoración, hiperemia e hipertermia de la zona afectada, fiebre y malestar general. La endocarditis debe sospecharse cuando exista artritis séptica a causa de Staphylococcus aureus, enterococos o estreptococos en pacientes sin una causa predisponente obvia.5 Pruebas de laboratorio revelan que la VSG y PCR se encuentran elevadas y existe leucocitosis. La artrocentesis muestra líquido sinovial purulento, viscoso, con cuenta elevada de polimorfonucleares. Hay crecimiento bacteriano en 80 a 90% del tiempo. La tinción de Gram es diagnóstica sólo en 50% de los casos. La sensibilidad del cultivo de líquido sinovial y hemocultivo declina en pacientes después de iniciada la terapia antimicrobiana. Neisseria gonorrhoeae es una importante causa en adolescentes y adultos sexualmente activos (la mayoría menores de 30 años) con dos presentaciones clínicas: 1. Un síndrome de tenosinovitis (2/3 lo presentan en dedos

y muñecas), dermatitis (máculas, pápulas y pústulas con base eritematosa y necrosis central) y poliartralgias.

Cuadro 23.9-2. Principales agentes etiológicos relacionados con los hallazgos clínicos Manifestaciones clínicas

Agente etiológico relacionado

Artritis reumatoide

Staphylococcus aureus

Uso de drogas intravenosas

S. aureus, Pseudomonas aeruginosa

Diabetes, malignidad

S. aureus, estreptococos del grupo B

Inmunocompromiso del hospedero

S. aureus, estreptococos, bacilos gramnegativos entéricos

Neonatos, niños menores de 2 años

Bacilos gramnegativos, Kingella kingae

Adultos jóvenes, mujeres menstruando, lesiones de la piel asociadas

Neisseria gonorrhoeae

Articulaciones fibrocartilaginosas (sínfisis del pubis)

S. aureus, P. aeruginosa

Mordedura de gato o perro

Pasteurella multocida, Capnocytophaga sp., anaerobios

Mordedura humana

Eikenella corrodens, anaerobios, otra flora oral (p. ej., Streptococcus viridans)

Mordedura de rata

Streptobacillus moniliformis

Puerperio

Mycoplasma hominis

Ingestión de productos lácteos no pasteurizados

Brucella

Residentes o viajeros en sureste asiático

Burkholderia pseudomallei (melioidosis)

Poscirugía reconstructiva de rodilla involucrando hueso o tendón cadavérico

Clostridium sp

Traumatología y ortopedia

2. Artritis oligo o monoarticular séptica en 42 a 85% de ca-

sos. Es cuatro veces más común en mujeres y se asocia a estrato socioeconómico bajo, etnicidad no blanca, homosexualidad, parejas sexuales múltiples y uso de drogas ilícitas (cuadro 23.9-2).3

Diagnóstico El diagnóstico definitivo es la identificación de la bacteria en el líquido sinovial. Por lo tanto, ante la sospecha de artritis séptica se deben realizar artrocentesis, tinción de Gram, cultivo, conteo de leucocitos y diferencial. El uso de frascos de hemocultivo aumenta el índice de recuperación de patógenos.5 Como hallazgos radiográficos de forma temprana existen inflamación del tejido periarticular y edema del cojín de grasa. En infección avanzada se observan osteoporosis periarticular, pérdida del espacio articular, reacción perióstica, erosiones centrales y marginales, además de destrucción del hueso subcondral. La TAC y RMN son muy sensibles para la artritis séptica temprana.6

Debe sospecharse este trastorno en sujetos con artritis monoarticular o poliarticular. Se debe buscar siempre un diagnóstico etiológico definitivo.5 La terapia antimicrobiana debe esperar hasta conocer los resultados de la artrocentesis y los apropiados cultivos diagnósticos, a menos que el paciente muestre signos de sepsis. El diagnóstico definitivo requiere la identificación de la bacteria por medio de artrocentesis. Existen recomendaciones para la terapia empírica, pero el tratamiento definitivo debe basarse en el microorganismo aislado y en su susceptibilidad (cuadro 23.9-3).6

Cuadro 23.9-3. Tratamiento según el agente etiológico Tinción de Gram

Antimicrobiano

Cocos grampositivos Sin factores de riesgo para MRSA

Nafcilina/oxacilina (2 g cada 4 h), cefazolina (2 g cada 8 h), clindamicina (900 mg cada 8 h) o vancomicina (1 g cada 12 h)

Factores de riesgo para MRSA

Vancomicina (1 g cada 12 h)

Cocos gramnegativos

Ceftriaxona (1 g cada 24 h)

Bacilos gramnegativos

Ceftazidima o cefepima (2 g cada 8 h), piperacilina-tazobactam (4.5 g cada 6 h), carbapenem (imipenem, 500 mg cada 6 h, o meropenem 1 g cada 8 h), ciprofloxacina (400 mg cada 12 h) o levofloxacina (750 mg cada 24 h)

Gramnegativo

Pronóstico y rehabilitación La evaluación clínica y el tratamiento temprano son esenciales para limitar las secuelas. El pronóstico no ha mejorado en las últimas décadas a pesar de tener mejores antibióticos y drenajes. Es muy difícil predecir el resultado funcional de algunos pacientes durante el tratamiento. Factores pronósticos adversos incluyen edad avanzada, enfermedad articular preexistente y material sintético en la articulación. La mortalidad depende de la presencia de comorbilidades, como la edad avanzada, enfermedad cardiaca o renal e inmunosupresión. La mortalidad es de 10 a 15%. La artritis séptica poliarticular, en especial si está relacionada con artritis reumatoide, tiene pronóstico muy malo con mortalidad tan alta como 50%.5

Referencias 1.

2.

Tratamiento

Régimen para grampositivos más ceftazidima o fluoroquinolona

465

3. 4. 5. 6.

Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Principles and practice of infectious diseases. En: Infectious arthritis of native joints, 7a ed. Filadelfia, Pa: Churchill Livingstone Elsevier, 2010:14431453. Goldenberg DL, Reed JI. Bacterial arthritis. N Engl J Med, 1985;312:764-771. Margaretten ME, Kohlwes J, Moore D, et al. Does this adult patient have septic arthritis? JAMA, 2007;297:1478. Goldenberg DL. Septic arthritis. Lancet, 1998;351:197. Goldenberg DL, Sexton DJ. Septic arthritis in adults. Ago 07, 2013. www.uptodate.com©2014 UpToDate Mathews CJ, Coakley G. Septic arthritis: Current diagnostic and therapeutic algorithm. Curr Opin Rheumatol, 2008;20:457.

10. Luxaciones Miguel Ángel Elizarrarás Zaragoza

Definiciones Articulación. Estructura de unión entre dos o más huesos. Luxación. Pérdida completa y estable de la congruencia en las superficies óseas que forman una articulación. Subluxación. Pérdida parcial de la congruencia articular. La subluxación tibio-astragalina en la fractura trimaleolar del tobillo es la más frecuente de este tipo. Fractura-luxación. Ocurre al haber una fractura asociada.

Epidemiología Las luxaciones son más frecuentes en los deportistas y pacientes jóvenes varones. Son raras en niños. Las variedades son: 1. Luxación de la articulación glenohumeral. Es la más fre-

cuente. Representa 50% de estas lesiones. La más común es la luxación anterior.1 2. Luxación de cadera. Se asocia por lo general a accidentes de tránsito. De estos pacientes, 50% sufre fracturas también en otra zona, por lo común una luxación posterior (85 a 90%). La lesión del nervio ciático está presente en 10 a 20% de estas últimas.2

466

Áreas clínicas

3. Luxación de rodilla. La más frecuente es anterior, con le-

sión de ligamento cruzado anterior y posterior.

Fisiopatología Siempre hay una fuerza física, por lo general violenta, que provoca el desplazamiento de una superficie articular sobre la otra. Venciendo la resistencia normal de los medios de contención de la articulación (cápsula articular, ligamentos y masas musculares), la fuerza distractora los desgarra, desplazando los extremos óseos uno sobre el otro. Las superficies articulares se descoaptan y ocupan una posición anormal.1 Además, existe desgarro extenso de la cápsula articular, ligamentos, sinovial, músculos y elementos vasculares y nerviosos.

Clasificación Congénita. Se presenta al nacimiento. La más común es la de cadera. Atraumática. Puede ser voluntaria o involuntaria. Traumática. Es la más común. Traumatismo directo. Por lo general se asocia a fracturas. Traumatismo indirecto. Es el mecanismo más frecuente. Recidivante. Incluye episodios repetitivos de luxación de una articulación. Inveterada. Luxación que lleva más de tres semanas y es irreductible.

Cuadro clínico Dolor. Se presenta cada vez que el paciente intenta movilizar la articulación afectada. Puede ser muy intenso, incluso más que el de una fractura.3 Posición antiálgica (incapacidad funcional). El individuo no puede realizar los arcos de movilidad de la articulación afectada, por la pérdida de continuidad articular y el dolor. Edema, equimosis. Alteración de la longitud (acortamiento). Deformidad. Varía según la articulación afectada. Ejemplos: 1. Luxación de hombro: hombro “en charretera”. 2. Luxación de cadera anterior: rotación externa, acorta-

miento y abducción. 3. Luxación de cadera posterior: rotación interna, acorta-

miento y aducción.2

Reducción cerrada. Es la técnica más común. Para cada luxación existen maniobras especiales para la reducción. Las más utilizadas son las siguientes: 1. Hombro: técnica de Hipócrates, tracción-contratracción y

método de Stimson. La técnica de Kocher no se recomienda por el alto riesgo de fractura. 2. Cadera: técnica de Allis y Stimson.2 Reducción abierta. Sus indicaciones son las siguientes: 1. Luxación irreductible (aguda o inveterada). 2. Lesión nerviosa o vascular después de reducción cerrada.

Complicaciones Rigidez articular. Fibrosis cicatricial y mayor riesgo en codos y dedos. Miositis osificante. Es frecuente, intensa, irreversible y más común en codos. Lesiones neurológicas. Por ejemplo, lesión del nervio ciático en luxaciones posteriores de cadera. Lesiones vasculares. Necrosis avascular de cabeza femoral.2

Referencias Cicak N. Posterior dislocation of the shoulder. J Bone Joint Surg, 2004;86-B:324-332. 2. Jaskulka RA, Fischer G. Dislocation and fracture-dislocation of the hip. J Bone Joint Surg [Br], 1991;73-B:465-469. 3. Cave EF, Burke JF, Boyd RJ. Trauma management. Chicago: Year Book Medical Publishers, 1974;437. 1.

11. Hernia discal Fernando González Gallo

Definición Es la expulsión de restos de núcleo pulposo a través de fisuras del anillo fibroso, lo que genera expansión focal por fuera del interespacio. Se identifican tres tipos de hernia discal: protrusión, extrusión y secuestro.1,2

Diagnóstico

Epidemiología

En sentido clínico se puede realizar por los síntomas mencionados, como dolor, incapacidad funcional y deformidad. El diagnóstico definitivo se realiza con base en radiografías simples, en algunos casos usando tomas especiales para la observación precisa de la luxación. Si existen dudas se puede realizar una tomografía, que por lo general se utiliza para descartar fracturas agregadas.1

Se estima que hasta 80% de las personas en algún momento de la vida padecen dolor radicular, sobre todo lumbar, y sólo 4 a 6% de las hernias son sintomáticas. La prevalencia indica que 4.8% de varones y 2.5% de mujeres mayores de 35 años padecen dolor radicular como lumbalgia, y alrededor de 19% requerirá tratamiento quirúrgico tarde o temprano. Se considera la causa más frecuente de incapacidad laboral.1,3

Tratamiento

Fisiopatología

Toda luxación corresponde a un cuadro traumatológico de urgencia que tiene que ser atendido como tal de inmediato.

El disco intervertebral está compuesto por dos porciones anatómicas:

Traumatología y ortopedia

467

Degeneración del disco Prolapso

Extrusión

Secuestro A

B

C

Figura 23.11-1. A) Protrusión (núcleo pulposo cubierto por parte del anillo fibroso); B) extrusión (núcleo pulposo no cubierto por anillo fibroso); C) secuestro (núcleo pulposo separado).

1. El núcleo pulposo (central). Al estar compuesto en 90%

3. Signo de Purves-Stewart. Con el muslo flexionado so-

de agua por la presencia de proteoglucanos con gran capacidad hidrófila, resiste el peso y carga axial y los distribuye. 2. El anillo fibroso (periférico). Sostiene y contiene el núcleo pulposo en su lugar.

bre la pelvis o con la pierna flexionada sobre el muslo, se estimula el dolor. 4. Signo de Naff ziger-Jones. Con la compresión de las venas yugulares se provoca dolor lumbociático.1,3

A partir de la tercera década de la vida, el núcleo pulposo comienza a deshidratarse y altera su función. Por apoptosis disminuye el número de condrocitos y en consecuencia se reduce la síntesis de proteoglucanos, dando por resultado que el anillo fibroso asuma la función del núcleo y comience a recibir el peso. Como la estructura no está preparada para ello, se fisura, permitiendo la salida de restos del núcleo pulposo (herniación discal). Con el paso del tiempo disminuye la altura del anillo y la herniación se extiende por fuera del interespacio, lo cual se manifiesta como hernia discal (figura 23.11-1). Las hernias de disco son más frecuentes en los niveles cervicales C4-C5 y C5-C6, los lumbares L4-L5 y L5-S1 (sacro 1). Suelen ser posterolaterales; comprimen las raíces generando dolor radicular. Cuando son posteromediales o mediales a nivel cervical comprimen la médula y a nivel lumbar comprimen la cola de caballo.1,2,4 En sentido clínico, la hernia discal se manifiesta con dolor radicular agudo (síndrome radicular). El trayecto común del dolor corresponde al nervio afectado y puede asociarse a déficit motor. El dolor aparece de modo espontáneo (sobre todo en hernias cervicales) o después de un esfuerzo (hernias lumbares). El examen físico de la región cervical muestra signos de irritación y compresión radicular, además de señales de compresión medular que conduce a síndrome mielorradicular. En la región lumbar pueden descubrirse signos polirradiculares por irritación y compresión radicular efectuando maniobras diagnósticas específicas como las siguientes: 1. Lasegue-Betcherew. Con el paciente acostado, se levanta el

miembro inferior y se estimula el dolor. 2. Signo de Neri. Con anteflexión de la cabeza, se provoca

dolor lumbar o ciático.

Diagnóstico Ante todo es clínico. Entre las manifestaciones más frecuentes se encuentra el dolor radicular, que se considera de etiopatogenia multifactorial. El dolor en su distribución e irradiación depende de una o varias raíces sensitivas afectadas y por lo general tiene características neuropáticas. En muchas ocasiones la lesión mecánica por sí sola no explica la presentación clínica, por lo que el diagnóstico debe fortalecerse con estudios de imagen de elección, como la resonancia magnética (RMN), por su capacidad para identificar tejidos blandos, en especial en las hernias de disco intervertebral. La RMN axial ponderada en T1 debe mostrar una “expansión focal” del disco hipoisointensa; las expansiones difusas no se consideran herniación discal. La radiografía simple tiene utilidad limitada y se usa más que nada para excluir otras enfermedades. La electromiografía confirma compromiso radicular, al presentar durante el reposo potenciales de fibrilación así como ondas positivas agudas (figura 23.11-2).1,5

Tratamiento Tiene el propósito de desaparecer el dolor radicular. En 80 a 90% de los casos esto se logra con analgésicos antiinflamatorios no esteroideos y terapia de fisiatría. Por lo general, si después de tres semanas de tratamiento médico y rehabilitación no existe mejoría, estaría indicado el manejo quirúrgico, con el cual hasta en 80% de los casos el resultado es bueno. Hernias cervicales. Se realiza una disquectomía por vía anterior preesternocleidomastoideo con artrodesis, o por vía posterior con microforaminotomía. Esto se hace en las hernias más laterales o foraminales.

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Áreas clínicas

Hernia de disco Lumbar

Hernia de disco Cervical

Figura 23.11-2. Hernias discales.

Hernias lumbares. La disquectomía se efectúa por vía posterior, utilizando microdisectomía interlaminar y resecando los fragmentos sueltos o herniados. La compresión aguda de la médula cervical o a nivel de la cola de caballo por una hernia discal podría representar una urgencia, por lo que se indica proceder lo más rápido posible para evitar déficit neurológico permanente.5-7

Pronóstico Por lo general es bueno. En nueve de cada diez casos, el tratamiento médico conducido de modo correcto y seguido de manera rigurosa puede proporcionar curación aun si hay hernia discal evidente. Si es necesario el tratamiento quirúrgico, el paciente iniciará deambulación de 12 a 24 horas después. Una vez que se ha obtenido mejoría es necesario enseñar al paciente a cuidar su columna en actividades cotidianas y ejercitar los músculos lumboabdominales con ayuda del fisioterapeuta. Los resultados de mejoría de una cirugía bien indicada y bien realizada se observan en 90 a 95% de los casos.2

Rehabilitación y prevención Conforme se consiga mejorar los procesos de atención médica a personas con hernia discal a través de mayor oportunidad en la atención, técnicas de microcirugía y fisioterapia, disminuirá la incidencia de secuelas y déficit neurológico permanente por hernia de disco, así como la discapacidad o estados de invalidez, y se evitarán perjuicios familiares, sociales y laborales.2,3

Rull M, Miralles RC, Añez C. Fisiopatología del dolor radicular. Rev Soc Esp Dolor, 2001;8(Supl II):22-34. 5. Ramírez Valencia M, Montez Pérez A. Hernia de disco cervical. España: Elsevier, 2010. 6. Nakagawa H, Kamimura M, Uchiyama S. Microendoscopic disceptomy for lumbar disk prolapse. J Clin Neurosci, 2003; 10:231-235. 7. Mixter WJ, Barr JS. Rupture of the intervertebral disc with involvement of the spinal cord. N Engl J Med, 1934;211:210-225. 4.

12. Necrosis avascular de la cabeza femoral Marco Antonio Altamirano Cruz

Definiciones Osteonecrosis. Hueso muerto. Necrosis avascular. Osteonecrosis causada por pérdida del flujo vascular normal del hueso que puede ocurrir por múltiples causas.1

Epidemiología Se estiman en Estados Unidos 20 000 casos nuevos por año. El 18% de las artroplastias totales de cadera realizadas en ese país son por osteonecrosis de la cabeza femoral.1

Fisiopatología

Referencias Mazarí JJ. Introducción a la neurocirugía. E Journal, 2006; 14:224-230. 2. Decq P, Keravel Y, Velasco F. Neurocirugía. México: JGH Editores, 1999:413-419. 3. Toro J, Yépez M, Palacios E. Neurología, 3a ed. Bogotá: McGraw-Hill, 2001. 1.

Se consideran múltiples causas, pero las más frecuentes son traumatismos, alcoholismo, gota, osteodistrofia renal, estados de hipercoagulabilidad, uso de esteroides sistémicos, enfermedad por descompresión de los buzos (enfermedad de Caisson), enfermedad de Gaucher, anemia drepanocítica, dislipidemia y necrosis posradioterapia. En algunos casos no es posible identificar la causa, por lo que esa variante se designa como necrosis avascular idiopática.1,2

Traumatología y ortopedia

Se han propuesto diversas teorías sobre la patogenia de la necrosis avascular, que incluyen la toxicidad celular, estados de coagulopatía, émbolos grasos, interrupciones y anormalidades vasculares y aumento de la presión interna de la médula ósea. Sin embargo, ninguna de ellas ha sido comprobada. Además, muchos pacientes con factores de riesgo elevados nunca llegan a la osteonecrosis, y otros sin factores de riesgo identificables desarrollan la enfermedad, por lo que es más probable que la causa sea multifactorial.1,3

Cuadro clínico Los afectados suelen estar asintomáticos durante el desarrollo de la osteonecrosis; pero en cierto momento comienzan a sentir dolor durante la deambulación y la bipedestación prolongada, molestia que va aumentando conforme se incrementa el desgaste articular. Asimismo, hay pérdida progresiva y rápida del arco de movilidad normal de la cadera.4,5

469

medad. Hay controversia en los estudios publicados al respecto.1,8 2. Osteotomía de rotación del cuello alrededor de su eje. Incluye maniobras quirúrgicamente laboriosas y con pocos resultados satisfactorios.1,9 3. Artroplastia de resuperficialización. Es la elección en pacientes jóvenes, ya que este procedimiento preserva el hueso y tiene eficacia sin aflojamiento a 10 años, colocada con buena técnica, de 61%. Sin embargo, se reportan casos de una buena colocación con aflojamiento a los cinco años. Por tal motivo, sólo otorga un poco de tiempo adicional antes de la conversión a una artroplastia total de cadera primaria.1,10 4. Artroplastia total de cadera. Es el tratamiento con mejores resultados. Consiste en la sustitución de la articulación dañada por una protésica. A mayor edad del paciente y mejor calidad ósea, es mejor el resultado de este tratamiento.1,11

Diagnóstico

Pronóstico

Afecta por lo común a personas en las décadas tercera y cuarta de la vida. El diagnóstico es integral y lo conforma un interrogatorio adecuado del paciente donde se puede identificar la causa.1 Existe un estadio prerradiográfico de la necrosis avascular que se puede diagnosticar mediante centelleografía con tecnecio radiactivo, donde se observa mayor fijación en el área isquémica.6 La resonancia magnética nuclear puede ser útil para identificar de manera oportuna los estadios iniciales de la necrosis y poder comenzar un tratamiento a tiempo. Asimismo sirve para vigilar la evolución de la enfermedad y el resultado terapéutico. En la resonancia magnética, el signo clásico de aparición de osteonecrosis es una región con señal ósea disminuida, dentro de la imagen con brillo normal que da la grasa del hueso esponjoso sano.7 La radiografía simple anteroposterior muestra cambios una vez instaurada la necrosis. Los signos radiológicos son la densificación irregular de la cabeza femoral o la esclerosis subcondral, aunque puede existir también irregularidad en la superficie articular.1

En general es malo a corto plazo. Se considera que una vez que se presenta el dolor, el paciente padecerá un colapso mayor en 85% de la superficie articular en los siguientes dos años. Además, ningún tratamiento ha comprobado eficacia en disminuir la progresión de la enfermedad.1

Rehabilitación y prevención Cuando existe la posibilidad de que se desarrolle necrosis avascular en la cabeza femoral o eso ocurra en etapas tempranas, es recomendable mantener un programa de actividad física supervisada, pues el movimiento permite mejor viabilidad del cartílago articular. Sin embargo, es importante que esa actividad sea de bajo impacto, como la natación o la bicicleta fija.4

Referencias 1. 2.

Tratamiento En el primer nivel de atención (etapas iniciales de la enfermedad) se recomienda el uso de analgésicos como paracetamol o indometacina, así como auxiliares para la marcha como bastón, andadera o muletas. Sin embargo, cuando el problema se vuelve sintomático y altera la calidad de vida del paciente, el tratamiento debe ser quirúrgico.4

Manejo quirúrgico

3.

4.

5. 6.

1. Descompresión de la cabeza femoral en etapas tem-

pranas. No ha probado ser eficaz; pero la teoría de este procedimiento se basa en disminuir la presión intraósea causada por la congestión venosa, ayudando a mejorar la vascularidad y tal vez disminuir la progresión de la enfer-

7.

Canale ST, Beaty JH. Campbell’s operative orthopaedics, 12a ed. Mosby, 2013. Hungerford DS, Zizic TM. Pathogenesis of ischemic necrosis of the femoral head. En: The hip: Proceedings of the Eleventh Open Scientific Session of the Hip Society. St Louis: Mosby, 1983. Ficat RP, Arlet J. Necrosis of the femoral head. En: Hungerford DS (ed). Ischemia and necrosis of bone. Baltimore: Williams & Wilkins, 1980. Guía de Práctica Clínica. Atención del paciente con osteoartrosis de cadera y rodilla en el primer nivel de atención. México: Secretaría de Salud, 2008. Bradway JK, Morrey BF. The natural history of the silent hip in bilateral atraumatic osteonecrosis. J Arthroplasty, 1993;8:383. Miki T, Yamamuro T, Okumura H, et al. Scintigraphy in nontraumatic femoral head necrosis. Acta Orthop Scand, 1987; 58:375. Kim YM, Oh HC, Kim HJ. The pattern of bone marrow edema on MRI in osteonecrosis of the femoral head. J Bone Joint Surg, 2000;82B:837.

470

Áreas clínicas

Lieberman JR, Conduah A, Urist MR. Treatment of osteonecrosis of the femoral head with core decompression and human bone morphogenetic protein. Clin Orthop Relat Res, 2004;429:139. 9. Koo SH, Song HR, Yang JW, et al. Trochanteric rotational osteotomy for osteonecrosis of the femoral head. J Bone Joint Surg, 2001;83B:83. 10. Hungerford MW, Mont MA, Scott R, et al. Surface replacement hemiarthroplasty for the treatment of osteonecrosis of the femoral head. J Bone Joint Surg, 1998;80A:1656. 11. Hartley WT, McAuley JP, Culpepper WJ, et al. Osteonecrosis of the femoral head treated with cementless total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg, 2000;82A:1408.

a) Subtipo IIIA. Adecuada cobertura de tejidos blandos (en general no son necesarios los colgajos musculares). b) Subtipo IIIB. Hay destrucción notable de los tejidos blandos y amplia exposición de tejido óseo (por lo general son necesarios los colgajos musculares). c) Subtipo IIIC. Tienen las mismas características que las IIIB, además de lesión vascular.

8.

13. Fracturas expuestas Luis Fernando González Alatorre

Generalidades Son varias las circunstancias que hacen que la fractura expuesta sea una de las lesiones más graves y comprometedoras de toda la traumatología. Es un problema muy frecuente, ocurre en cualquier parte y sus circunstancias hacen que deba considerarse una urgencia “no derivable” y obligan a un tratamiento inmediato y perfecto. El éxito del manejo depende en la mayoría de los casos del proceder del médico y del personal del quirófano que atiende la urgencia. Así, la responsabilidad es irrenunciable e ineludible. En orden jerárquico, casi en todas las circunstancias están en juego la vida, la extremidad, la función y la estética.

Definición Cualquier fractura se considera abierta o expuesta cuando su foco se comunica con el medio ambiente estando afectados diferentes tejidos blandos, como el tejido celular subcutáneo, ligamentos, tendones, músculos, vasos y nervios. Puede ocurrir, como en cualquier otra herida, desvascularización y desvitalización. Además, hay alto riesgo de necrosis si la herida recibe contaminación importante. La infección de las partes blandas y del mismo hueso se agrava con una posible osteomielitis, que es la complicación más común de las fracturas expuestas. Una fractura expuesta se considera contaminada si tiene menos de seis horas de evolución, y es infectada cuando lleva más de 8 horas.

Clasificación Según Gustilo y Anderson, las fracturas expuestas se clasifican en tres grados: 1. Grado I. Fracturas de baja energía con laceración menor

de 1 cm. 2. Grado II. Fracturas de moderada energía con laceración

mayor de 1 cm pero menor de 10 cm. 3. Grado III. Fracturas de alta energía con laceración mayor

de 10 cm.

Diagnóstico En el proceso se debe considerar la anamnesis, donde se averiguará dónde, cómo y cuándo ocurrió el accidente, para clasificarlo y aplicar diferentes medidas terapéuticas. También se ha de tener en cuenta la presencia de otras lesiones en caso de politraumatismo o polifractura. El informe acerca del accidente, así como el momento exacto en que éste ocurrió, ayudan mucho a tomar decisiones terapéuticas y documentar un informe médico-legal. El examen físico debe ser completo y meticuloso, referido a los signos vitales, presión arterial, estado de conciencia, coloración de piel y conjuntivas, además de temperatura de tegumentos. Debe realizarse un examen segmentario que incluya cabeza, cuello, tórax, abdomen, columna vertebral y extremidades. Se debe revisar siempre el dorso buscando otras posibles lesiones óseas, viscerales, encefálicas o vasculares. En politraumatismos es frecuente la presencia de daño craneoencefálico. En el segmento fracturado se debe documentar la magnitud de las heridas o lesiones de partes blandas, existencia de colgajos, grado de desvitalización, existencia de rotura de vasos o nervios, magnitud de la pérdida sanguínea, posición del segmento fracturado, alteraciones de la irrigación sanguínea en cada segmento distal, así como la integridad neurológica periférica. El examen radiográfico debe hacerse con proyecciones anteroposterior y lateral, abarcando además las dos articulaciones (proximal y distal) del miembro o segmento fracturado. Se deben hacer estudios en otros segmentos donde se sospechen fracturas cerradas. En cuanto a los exámenes de laboratorio, deben solicitarse pruebas con un hemograma completo que incluya exámenes de coagulación, tipificación y grupo sanguíneo.

Tratamiento Debe tomarse en cuenta que una fractura expuesta es una “urgencia no derivable”. El tratamiento tiene cuatro pilares principales, que son: 1. 2. 3. 4.

Evitar la infección. Alinear los ejes y reducirlos de la forma más estable. Inmovilizar los fragmentos. Cubrir el hueso con las partes blandas y suturar la piel en condiciones óptimas y sin provocar tensión.

En el tratamiento de las fracturas expuestas, los objetivos del cirujano deben ser: prevenir la infección, promover el saneamiento de la misma y restaurar la función de la extremidad o segmento físico dañado. Todos los pacientes con fractura expuesta requieren estabilización inicial (en la sala de urgencias), profilaxis contra téta-

Traumatología y ortopedia

nos, terapia sistémica antibiótica, desbridación quirúrgica, estabilización quirúrgica, tiempo apropiado para el cierre de la herida (de preferencia antes de 6 horas), rehabilitación temprana y adecuado seguimiento. Además, en algunos pacientes pueden ser benéficos la terapia antibiótica local, algún sistema de drenaje para el cierre de las heridas y colgajos cutáneos o miocutáneos. Terapias alternativas como la aplicación de injerto óseo se consideran métodos para mejorar la consolidación. Hay controversia respecto a cuanta solución para irrigación se debe usar durante el aseo quirúrgico. Sin embargo, en términos generales se sugiere usar 3 litros en las lesiones de grado I, 6 litros en las de grado II, y 9 litros en las de grado III. Los sistemas de irrigación actuales lavan las heridas a una presión de 70 libras por pulgada cuadrada, a 1 050 pulsaciones por minuto en las de altas presiones y 14 libras por pulgada cuadrada con 550 pulsaciones en las de baja presión. La terapia antibiótica a base de monoterapia con ciprofloxacina puede ser tan eficaz como la combinada con cefalosporinas y aminoglucósidos en las fracturas de grados I y II, pero en las de grado III es mejor un tratamiento combinado. Sin embargo, se ha demostrado in vivo y en animales que la ciprofloxacina disminuye la actividad osteoblástica. Se recomienda que la mejor terapia combinada sea el uso de una cefalosporina además de un aminoglucósido. El uso de cultivos predesbridación y posdesbridación no tiene mucho valor en la práctica clínica. La fijación de las fracturas expuestas tiene numerosos efectos benéficos, incluyendo la protección de los tejidos blandos, promoción de la movilización temprana y rehabilitación, además de disminución del riesgo de infección. En los pacientes con lesiones múltiples graves disminuye el riesgo de distrés respiratorio y falla orgánica múltiple, además de que se detiene en forma importante la respuesta inflamatoria sistémica. Existen varios métodos para estabilizar las fracturas expuestas, incluyendo las férulas, inmovilizaciones de fibra, tracción cutánea y esquelética, fijación externa, placas y tornillos, además de enclavado centromedular con y sin rimado. En todo caso, la mejor opción para la estabilización y fijación depende de varios factores, incluyendo el tejido óseo involucrado, el sitio de la fractura, la localización de la herida y las condiciones generales del paciente. En nuestro país, además son importantes el factor socioeconómico y el medio en que se encuentre el hospital (zona rural o urbana).

Pronóstico Numerosos estudios tienden a documentar de manera significativa buenos resultados con el cierre temprano (antes de siete días) en comparación con el tardío.

471

Hertel y colaboradores efectuaron un estudio en 29 pacientes con fracturas abiertas de tibia tipos IIIA y IIIB y encontraron que la cobertura inmediata estuvo asociada con menor probabilidad de infección (0% de 14), en comparación con 27% (4 de 15) después de cierre tardío. El desbridamiento cuidadoso en el inicio de la presentación en pacientes con politraumatismo es idóneo. Los pacientes con lesiones únicas de fractura expuesta tienen mejor pronóstico. Existen varios métodos de cierre de las heridas, incluyendo la sutura y el cierre directo, deslizamiento de colgajos e injertos de piel. La aspiración sellada asistida de las heridas parece ser una buena promesa para el tratamiento de las heridas musculoesqueléticas. En nuestra opinión, las fracturas expuestas son un verdadero reto para cualquier servicio de urgencias en el área de traumatología de cualquier hospital. El desbridamiento temprano según la “regla de las 6 horas” es el estándar de oro del cuidado de las fracturas y para evitar la infección. En cuanto a la irrigación copiosa durante el primer procedimiento, muchas preguntas quedan respecto al mejor método. La fijación interna es mucho más segura en algunos casos; sin embargo, la fijación externa, además de estabilizar cualquier tipo de fractura, puede ser el método definitivo pues además de estabilizar proporciona rigidez con los métodos actuales. La cobertura temprana y la asistencia de sistemas de aspiración continua son ayudas definitivas para disminuir complicaciones y acelerar el saneamiento de las fracturas. Además de lo anterior, el uso de profilaxis temprana con injerto óseo y proteína morfogenética de hueso humano recombinante ayuda a lograr mejores resultados. Dada la relevancia del pronóstico de los tejidos blandos y la lesión ósea en la profundidad de los tejidos, es muy importante que la fractura expuesta sea clasificada no en la sala de urgencias, sino en el quirófano después de una exploración completa y degradación amplia.

Bibliografía Ashford RU, Mehta JA, Cripps R. Delayed presentation is no barrier

to satisfactory outcome in the management of open tibial fractures. Injury, 2004;35(4):411-416. Bowen TR, Widmaier JC. Host classification predicts infection after open fracture. Clin Orthop Relat Res, 2005;433:205-211. Parret BM, Matros E, Pribaz JJ, et al. Lower extremity trauma: Trends in the management of soft-tissue reconstruction of open tibia-fibula fractures. Plast Reconstr Surg, 2006;117(4):13151322.