6. Fracturas Costales y Tórax Inestable

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FRACTURAS COSTALES DEFINICIÓN Son la pérdida de continuidad ósea parcial o completa de una costilla que puede ser única o múltiple.

PREVENCIÓN PRIMARIA SECUNDARIA ü Utilizar cinturón de seguridad en automóvil. ü La edad es un factor de riesgo que influye en la ü Las personas de edad avanzada y los familiares mortalidad de la fractura costal. deben conocer los factores intradomiciliarios que pueden ocasionar caídas ü Investigar intencionadamente fracturas en personas >65 años que sufrieron traumatismo J O Y A S

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CLÍNICA Se debe investigar intencionadamente la presencia de fracturas costales en todos los pacientes con antecedente de traumatismo torácico.

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Sensibilidad o dolor torácico Crepitación en el sitio de la lesión Datos de dificultad respiratoria Disnea

Identificar el número de fracturas costales para establecer la gravedad del trauma y el tipo de tratamiento. COMPLICACIONES: Neumotórax, Hemotórax, hemoneumotórax, contusión pulmonar, tórax inestable, enfisema subcutáneo: Þ Lesiones parenquimatosas pulmonares Þ Evidencia radiológica de fractura costal Þ Fractura de 3 o más costilla

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DIAGNÓSTICO Es importante determinar el nivel de la fractura costal para identificar órganos potencialmente involucrados. RADIOGRAFÍA SIMPLE DE TÓRAX. TÓRAX ÓSEO Deberá repetirse de acuerdo a la condición clínica del paciente y cuando se sospeche de tórax inestable. TOMOGRAFÍA COMPUTARIAZADA Cuando se sospeche de lesiones torácicas internas, lesiones vertebrales asociadas o cuando el trauma ocurrió con mecanismo de alta energía. TOMOGRAFÍA CON ANGIOGRAFÍA J O Y A S

Si en la Radiografía se observa ensanchamiento mediastinal, se deberá evaluar lesión de los grandes vasos en busca de lesión aórtica. ULTRASONIDO §

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§ §

Sospecha de fracturas costales demostradas por Radiografía simple Fracturas costales no desplazadas Sospecha de Taponamiento Cardiaco

no

§ §

Hemotórax Pacientes graves que no pueden movilizarse por sí mismos.

TRATAMIENTO MANEJO DEL DOLOR DOOR LEVE - MODERADO

1ra elección: ANALGÉSICOS NO OPIÁCEOS § §

Paracetamol 500 mg a 1 g cada 4-6 horas (dosis máxima 4 gramos) Ketorolaco 30 mg cada 6 horas VI o IV, tiempo no mayor a 5 días (dosis máxima 120 mg)

DOLOR SEVERO

1ra elección: BOLO DE MORFINA A 0.05mg/Kg § §

Posteriormente bolos de 0.0125 mg/Kg cada 30 minutos, sin límite y conforme pasen los días disminuir. Valoración por Anestesiología en caso de que el dolor no mejore.

2da elección: ANALGESIA EPIDURAL TORÁCICA § Recomendada para el tratamiento del dolor posterior a trauma de tórax asociado a múltiples fracturas costales que no responden al manejo inicial. © Copyright 2021-2022 Joyas ENARM - Todos los derechos reservados -

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MANEJO NO QUIRÚRGICO Dependiendo de las condiciones generales del paciente se recomienda iniciar a la brevedad posible: ü Control del dolor ü Fisioterapia pulmonar ü Manejo de secreciones respiratorias En caso de menos de 3 fracturas de costillas sin datos de dificultad respiratoria el tratamiento solo deberá estar dirigido a disminuir el dolor o bien, a resolver las complicaciones derivadas de la fractura en caso de presentarse, como son: Hemotórax y neumotórax. FERULIZACIÓN NEUMÁTICA (VENTILACIÓN MECÁNICA) §

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Se considera una opción para el tratamiento de los pacientes de fractura costales en situaciones asociadas a complicaciones respiratorias o alteraciones neurológicas.

MANEJO QUIRÚRGICO La estabilización quirúrgica en fracturas costales se recomienda en los siguientes casos: ü DESPLAZAMIENTO de los fragmentos de la costilla >3 cm ü Fracturas costales múltiples y Tórax Inestable que no responde al manejo. ü TRAUMA CONTUSO que amerita toracotomía por casusas como: § Hemotórax >1,000 ml o drenaje >200 ml/hora durante 3 horas § Taponamiento cardiaco § Fuga aérea significativo, sin re expansión pulmonar o sospecha de lesión de vía aérea principal § Contusión pulmonar asociada a tórax inestable e imposibilidad de lograr el destete de ventilación mecánica en 72 horas. § Sospecha de ruptura diafragmática § Complicaciones por evolución: Fístula Bronco-Pleural persistente, Hemotórax Coagulado, Empiema. Se recomienda para la fijación de fracturas costales utilizar los materiales de osteosíntesis que sean adecuados para este tipo de lesiones. El uso de la malla de Metil-metacrilato, se recomienda cuando la destrucción de la pared torácica condiciona tórax inestable, pudiendo retirar la misma posteriormente.

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REFERENCIA Envío a urgencias de hospital de 2º nivel: • • •

Fractura de 3 o más costillas Pacientes mayores de 65 años Datos de dificultad respiratoria

Envío a urgencias de hospital de 3º nivel: •

Fractura de 3 o más costillas que requiera tratamiento quirúrgico.

PRONÓSTICO J O Y A S

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La fractura costal única se revalora 48 horas después del trauma con nueva radiografía para identificar complicaciones asociadas.

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Si la fractura es de la 1º o 2º costilla, se revalora a las 48 horas, buscando Hemotórax, neumotórax o arritmias.

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En fracturas de 3 o más costillas se recomienda vigilancia en UCI y medidas preventivas y de sostén para trauma de tórax.

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TÓRAX INESTABLE DEFINCIÓN Un tórax inestable ocurre cuando un segmento de la pared del tórax pierde la continuidad ósea con el resto de la caja torácica. Esta afectación resulta del trauma relacionado con múltiples fracturas costales, es decir, 2 O MÁS COSTILLAS CONSECUTIVAS EN DOS O MÁS SITIOS. (algunas fuentes establecen MÁS DE 3 COSTILLAS).

FISIOPATOLOGÍA 1. La presencia de un segmento torácico móvil da como resultado una alteración grave del movimiento normal de la pared. J O Y A S

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2. Aunque la inestabilidad de la pared torácica puede causar movimientos paradójicos durante la inspiración y espiración, este defecto por sí solo no es causa de hipoxia. 3. RESPIRACIÓN PARADÓJICA: desincronización producida entre los movimientos respiratorios toracoabdominales. 4. El compromiso más importante en el tórax inestable proviene de la lesión pulmonar subyacente (por una CONTUSIÓN PULMONAR). 5. Si la lesión es importante, puede producir una hipoxia severa. HIPOXIA à Dolor + Restricción del movimiento de pared torácica + Lesión Pulmonar subyacente.

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CLÍNICA Al inicio puede no ser evidente debido a la inmovilidad de la pared torácica. • • • •

El paciente mueve aire pobremente. Movimiento del tórax asimétrico y descoordinado. Palpación de movimientos respiratorios anormales Crepitación proveniente de las fracturas costales o cartílagos

DIAGNÓSTICO RADIOGRAFÍA TÓRAX Puede sugerir múltiples fracturas costales, pero no muestra la separación condrocostal. J O Y A S

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TRATAMIENTO ESTABILIZACIÓN 1. Ventilación Adecuada 2. Administración de Oxígeno Humidificado 3. Reanimación con líquidos En ausencia de Hipotensión, la administración de soluciones cristaloides debe ser cuidadosamente controlada para prevenir la sobrehidratación que puede comprometer la situación respiratoria del paciente. (EVITAR EDEMA PULMONAR

TRATAMIENTO DEFINITIVO 1. Asegurar una adecuada oxigenación 2. Administrar líquidos (cuidadosamente) 3. Analgesia para mejorar la ventilación a. Opioides IV b. Anestesia Local: esta evita la depresión respiratoria observada con los opioides sistémicos. • Puede ser bloqueo local del nervio intercostal, espacios pleural y extrapleural 4. PREVENCIÓN DE HIPOXIA: • •

Es la medida más vital y podría ser necesario un periodo breve de intubación y ventilación hasta que se haya logrado un diagnóstico completo y definitivo de todas las lesiones. La valoración de la frecuencia respiratoria, SPO2, trabajo ventilatorio indican el momento adecuado para la intubación y ventilación. © Copyright 2021-2022 Joyas ENARM - Todos los derechos reservados -