Tumores de las glándulas salivales 2007

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Tumores de las glándulas salivales P. Bonfils La mayoría de los tumores de las glándulas salivales se localiza en la glándula parótida (80% de los casos) y en la submandibular (10-15%), mientras que la glándula sublingual y las glándulas salivales accesorias se afectan en pocas ocasiones (5-10%). Alrededor del 80% de los tumores de la glándula parótida y el 50% de los que aparecen en la glándula submandibular son benignos. Por último, más del 95% de los tumores de las glándulas salivales aparece en adultos. En las escasas formas infantiles predominan los tumores vasculares. Existe una gran diversidad de tipos anatomopatológicos, pues se han descrito nueve formas de adenomas (en los que predominan el adenoma pleomorfo y el tumor de Warthin) y 18 tipos de carcinomas (entre los que predominan los carcinomas adenocelular, mucoepidermoide y adenoide quístico), además de los tumores no epiteliales, los linfomas y los tumores secundarios. Las presentaciones clínicas varían en función del tipo de tumor y de su localización glandular. Las principales exploraciones complementarias son la resonancia magnética y la punción con aguja fina. El tratamiento de los tumores benignos se basa en la cirugía. El tipo de intervención empleada en las localizaciones parotídeas se describe en la literatura y varía entre las técnicas de exéresis amplia (parotidectomía total conservadora del nervio facial) y las técnicas limitadas (disección extracapsular). El tratamiento de los tumores malignos se basa en la cirugía y la radioterapia, cuyas indicaciones se plantean en función del estadio del tumor. © 2007 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Glándula parótida; Glándula submandibular; Adenoma pleomorfo; ; Tumor de Warthin; Carcinoma de células acinares; Carcinoma mucoepidermoide; Carcinoma adenoide quístico; Parotidectomía; Radioterapia

Plan ¶ Introducción

1

¶ Anatomía de las glándulas salivales Región parotídea y glándula parótida Región submandibular y glándula submandibular Región sublingual y glándula sublingual

2 2 3 4

¶ Anatomía patológica de los tumores de las glándulas salivales Adenomas Carcinomas Tumores no epiteliales Linfomas malignos Tumores secundarios

4 4 6 9 10 10

¶ Estudio clínico de los tumores de las glándulas salivales Tumores de la glándula parótida Tumores de la glándula submandibular Tumores de la glándula sublingual Tumores de las glándulas salivales accesorias Tumores de las glándulas salivales infantiles

10 10 10 10 11 11

Otorrinolaringología

¶ Exploraciones complementarias Pruebas de imagen en los tumores de las glándulas salivales Punción con aguja fina

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¶ Tratamiento Tratamiento de los tumores benignos de las glándulas salivales Tratamiento de los tumores malignos de las glándulas salivales Complicaciones del tratamiento

14

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14 15 16

■ Introducción Los tumores de las glándulas salivales se localizan sobre todo en la glándula parótida (80% de los tumores) y en la glándula submandibular (10-15%), mientras que la glándula sublingual y las glándulas salivales accesorias se afectan de forma infrecuente (5-10%) [1-3]. Alrededor del 80% de los tumores de la glándula parótida y el 50% de los que aparecen en la glándula submandibular son benignos (Cuadro I). Por último, más del 95% de los

1

E – 20-628-B-10 ¶ Tumores de las glándulas salivales

Cuadro I. Distribución de las diferentes formas de tumores en función de su localización (según [1]). Tipo de tumor

Adenoma pleomorfo

Incidencia Glándula parótida

Glándula submandibular

59%

36%

Tumor de Warthin

7%

Carcinoma mucoepidermoide

8%

12%

Carcinoma acinocelular

3,5%

1%

Carcinoma adenoide quístico

3%

25%

Adenocarcinoma Carcinoma epidermoide Carcinoma indiferenciado

2%

Lateral 1

10

2

7% 7%

4 5 6

2%

■ Anatomía de las glándulas salivales Las glándulas salivales se dividen en principales y accesorias [4]. Las glándulas salivales principales son la glándula parótida, la submandibular y la sublingual. Las glándulas salivales accesorias son ubicuas y se localizan en toda la mucosa de las vías aerodigestivas superiores. No obstante, los sitios predominantes son la mucosa de la cavidad oral y de la lengua, las fosas nasales, los senos paranasales y el espacio parafaríngeo anterior. Su número se estima en 600-1.000. La anatomía radiológica de las glándulas salivales se aprecia mejor mediante resonancia magnética (RM).

Región parotídea y glándula parótida Región parotídea La región parotídea (Fig. 1) ocupa la parte lateral del espacio intermedio profundo de la cara. Tiene una forma prismática con base lateral y vértice medial, y en ella pueden delimitarse tres paredes: lateral, posterior y anterior [4]. La pared lateral es la que puede apreciarse en la exploración física de la glándula, y está comprendida entre el trago por detrás y el borde posterior de la rama ascendente de la mandíbula por delante. En la parte inferior, el límite sigue una línea que prolonga el borde inferior del cuerpo de la mandíbula. Cualquier tumor situado en esta zona pertenece, a priori, a la glándula parótida. La pared anterior de la región parotídea consta, de lateral a medial, del músculo masetero, la rama de la mandíbula, el ligamento esfenomandibular, el músculo pterigoideo medial y el ligamento estilomandibular. Estos elementos de la pared anterior separan la región parotídea de la fosa infratemporal por delante. Existen dos aberturas en esta pared anterior, en posición lateral y medial respecto al cuello del cóndilo. La abertura situada en posición medial al cuello (el túnel estilomandibular) permite el paso de los vasos maxilares y del nervio auriculotemporal. La pared

11 12

3

tumores de las glándulas salivales aparece en los adultos. En las escasas formas infantiles predominan los tumores vasculares. Los elementos más destacados de estos tumores son las presentaciones clínicas variadas, las posibilidades de emplear distintas técnicas complementarias de investigación, la gran diversidad de formas anatomopatológicas y el hecho de que los tratamientos suelen ser complejos, sobre todo en el aspecto quirúrgico.

2

Anterior

13 14 15

7

16

8

17 18 19 20 21 22

9

Figura 1. Anatomía de la región parotídea. Corte horizontal que pasa por la vértebra C2 y la región amigdalina (según [4]). 1. Músculo buccinador; cuerpo adiposo de la mejilla; 3. aponeurosis pterigoidea medial; 4. músculo constrictor superior de la faringe; 5. aponeurosis del lóbulo profundo de la parótida; 6. músculo estilogloso; 7. músculo estilofaríngeo; 8. región retrofaríngea; 9. ligamento estilohioideo; 10. conducto parotídeo; 11. rama vertical de la mandíbula; 12. músculo masetero; 13. músculo pterigoideo medial; 14. ligamento esfenomandibular; 15. arteria carótida externa; 16. músculo estilohioideo; 17. nervio facial (VII); 18. glándula parótida; 19. músculo digástrico (vientre posterior); 20. diafragma estiloideo; 21. región retroestiloidea; 22. músculo esternocleidomastoideo.

posterior de la región parotídea consta de la parte más lateral del diafragma estiloideo situado en posición lateral respecto al ligamento estilohioideo. El extremo superior de la región parotídea es muy estrecho y está comprendido entre la articulación temporomandibular por delante y el conducto auditivo externo por detrás. Por el contrario, el extremo inferior es ancho, y está cerrado por el tabique intermandibuloparotídeo, compuesto por la bandeleta mandibular lateralmente y por el ligamento estilomandibular en la parte medial. Este tabique intermandibuloparotídeo separa la glándula parótida de la glándula submandibular.

Glándula parótida (Fig. 1) En esta región parotídea, la glándula parótida es el elemento más voluminoso, con un peso de 30 gramos. Está rodeada por una cápsula fibrosa que se adapta a los contornos de la región parotídea. La glándula puede presentar varias prolongaciones: en situación lateral respecto al músculo masetero, sobre la cara lateral del músculo esternocleidomastoideo, a través del diafragma estiloideo (sobre todo entre el músculo estilohioideo y el músculo digástrico), en el túnel estilomandibular y en sentido medial entre el ligamento esfenomandibular y el ligamento estilomandibular, hacia la región parafaríngea. El conducto excretor de la glándula (conducto parotídeo o de Stenon), nace de varias raíces que se reúnen por delante de la glándula para formar un conducto único. Éste se dirige hacia delante en un desdoblamiento de la aponeurosis que cubre la cara lateral del masetero. Otorrinolaringología

Tumores de las glándulas salivales ¶ E – 20-628-B-10

Otros elementos de la región parotídea

Anterior

(Fig. 1) El nervio facial es el principal elemento funcional de la región parotídea. Entra en la región tras salir del hueso temporal por el agujero estilomastoideo, atraviesa el diafragma estiloideo entre el músculo digástrico y el músculo estilohioideo y después penetra en la glándula. Se divide enseguida en dos ramos, uno superior temporofacial y uno inferior cervicofacial. Existen innumerables variantes anatómicas en el modo de división de los ramos superior e inferior. La glándula parótida suele dividirse en dos lóbulos, uno superficial y otro profundo respecto al plano del nervio facial. Sin embargo, se trata de una división teórica; los dos lóbulos no pueden individualizarse desde el punto de vista anatómico o radiológico [5]. El nervio facial está acompañado por un plexo venoso parotídeo constituido por cuatro venas aferentes: la vena maxilar (anterior), que llega a la celda por el túnel estilomandibular, la vena occipital (posterior), la vena temporal superficial (superior) y la vena auricular posterior. De este plexo surgen dos venas, la vena yugular externa, en sentido inferior, y la vena retromandibular, en sentido anteroinferior. Por último, la arteria carótida externa atraviesa la región parotídea por la cara medial de la glándula parótida. Entra en la región parotídea atravesando el diafragma estiloideo, y asciende para dividirse en la parte superior de la región en dos ramas: la arteria maxilar y la arteria temporal superficial. El nervio auriculotemporal entra en la región parotídea por el túnel estilomandibular. Es un ramo del nervio mandibular. En la región parotídea, tiene un trayecto oblicuo en sentido posterior y después presenta un codo en ángulo recto hacia arriba, adopta una dirección vertical y abandona la región parotídea con los vasos temporales superficiales. Este nervio proporciona a la parótida su inervación secretora procedente del ganglio ótico, que está formado por fibras parasimpáticas originadas en el núcleo salival inferior (pasando por el nervio glosofaríngeo, el nervio timpánico y el nervio petroso menor) y por fibras simpáticas procedentes del tronco simpático cervical (pasando por el ganglio cervical superior y después por el plexo de la arteria meníngea media). Existen numerosos ganglios linfáticos parotídeos, extra o intraglandulares. Drenan los linfáticos procedentes de la glándula parótida, del oído externo y medio, de las regiones temporal, frontal y palpebral. Su drenaje se produce hacia los relevos submandibulares, o bien hacia los relevos yugulodigástricos. Desde el punto de vista radioanatómico, la señal de la glándula en la RM aparece homogénea de forma global. No obstante, pueden individualizarse varias estructuras normales en el seno del parénquima [6]: • unas estructuras canaliculares finas hipointensas en T1 y con una dirección sagital, que corresponden a los conductos excretores intraglandulares que forman el conducto parotídeo por delante de la glándula; • las venas retromandibulares en hiposeñal de flujo T1 y T2, a menudo desdobladas, en cañón de fusil, situadas justo por detrás de la rama de la mandíbula; • unos ganglios normales de forma ovalada o redonda, menores de un centímetro, localizados en la periferia de la glándula o en el interior del parénquima, sobre todo de topografía polar inferior y superficial, o superior por delante del trago; • no obstante, el nervio facial no es individualizable en las secuencias clásicas de RM [5]. Otorrinolaringología

Lateral

10 1

2 3

11 12

13 14 4

15

5 6 7 8

16

9

17 18

19

Figura 2. Anatomía de la región submandibular. Corte horizontal que pasa por la glándula submandibular (según [4]). 1. Conducto submandibular; 2. nervio lingual; 3. músculo hiogloso; 4. glándula submandibular; 5. músculo estilogloso; 6. músculo estilofaríngeo; 7. ligamento estilohioideo; 8. arteria carótida externa; 9. vena yugular interna; 10. mandíbula; 11. arteria y vena faciales; 12. glándula sublingual; 13. músculo milohioideo; 14. músculo masetero; 15. músculo pterigoideo medial; 16. músculo estilohioideo; 17. músculo digástrico; 18. glándula parótida; 19. músculo esternocleidomastoideo.

Región submandibular y glándula submandibular Región submandibular La región submandibular o suprahioidea lateral (Fig. 2) está situada por debajo del suelo de la cavidad oral y contiene la glándula submandibular [4]. Tiene una forma triangular, con una pared medial, una pared laterosuperior y otra lateroinferior, que es la vía de exploración física y de acceso quirúrgico de la glándula. La pared lateroinferior está constituida, en sentido lateral a medial, por la piel, el platisma, el tejido celular subcutáneo y la lámina superficial de la fascia cervical, que se adhiere al borde inferior de la mandíbula. La pared medial de la región submandibular está dividida en dos partes por el hueso hioides. La parte superior está formada por dos planos musculares: un plano profundo (músculo constrictor medio de la faringe y músculo hiogloso) y un plano superficial (músculo y ligamento estilohioideo, tendón intermedio del músculo digástrico, músculo milohioideo). La arteria lingual discurre entre los músculos constrictor medio de la faringe e hiogloso. Entre estos dos planos musculares discurren el nervio hipogloso, la vena lingual principal y los ganglios linfáticos. La parte inferior de la pared medial está formada por los músculos infrahioideos (tirohioideo, esternohioideo y omohioideo). La pared laterosuperior de la región submandibular permite explorar la glándula submandibular mediante un tacto endobucal.

Glándula submandibular La región submandibular contiene la glándula submandibular, los vasos faciales, el nervio lingual y los

3

E – 20-628-B-10 ¶ Tumores de las glándulas salivales

ganglios linfáticos (Fig. 2). La glándula submandibular está recubierta por una cápsula fibrosa adherente y se adapta a la forma de las tres paredes de la región submandibular. Al igual que la glándula parótida, puede presentar varias prolongaciones en las diversas direcciones de las paredes de la región. Su conducto excretor es el conducto submandibular, que nace en la cara profunda de la glándula y después pasa entre los músculos milohioideo e hiogloso, para alcanzar la región sublingual por delante y finalizar en el suelo de la cavidad oral, lateralmente al frenillo lingual.

Cuadro II. Lista de los tumores de las glándulas salivales publicados en el marco de la clasificación histológica internacional de los tumores (según [7]). Adenomas Adenoma pleomorfo Adenoma mioepitelial (mioepitelioma) Adenoma basocelular Tumor de Warthin (o adenolinfoma) Adenoma oncocítico (oncocitoma) Adenoma canalicular

Región sublingual y glándula sublingual

Adenoma sebáceo

La región sublingual (Fig. 2) está situada por delante de la región submandibular y contiene la glándula sublingual, que no suele afectarse por los tumores de las glándulas salivales.

Carcinomas

Papiloma canalicular Cistoadenoma Carcinoma acinocelular Carcinoma mucoepidermoide Carcinoma adenoide quístico Adenocarcinoma polimorfo de bajo grado

■ Anatomía patológica de los tumores de las glándulas salivales

Carcinoma epitelial-mioepitelial

Los conocimientos anatomopatológicos sobre los tumores de las glándulas salivales han progresado de forma considerable en los últimos veinte años [7]. Se han descrito nuevas entidades y se han publicado nuevos datos sobre la evolución y el pronóstico de tumores ya conocidos, sobre todo en lo que respecta al empleo de técnicas de inmunohistoquímica, de citofotometría, de técnicas de hibridación, de cultivo tisular y de análisis cromosómico. En este artículo se recordará lo fundamental de la clasificación histológica de los tumores de las glándulas salivales publicada por Seifert en el marco de la clasificación histológica internacional de los tumores (Cuadro II), bajo los auspicios de la Organización Mundial de la Salud [7].

Carcinoma oncocítico

Adenomas

Adenocarcinoma basocelular Carcinomas sebáceos Cistoadenocarcinoma papilar Adenocarcinoma mucinoso Carcinoma canalicular Otros adenocarcinomas Mioepitelioma maligno Carcinoma sobre adenoma pleomorfo Carcinoma epidermoide Carcinoma microcítico Carcinoma indiferenciado Otros carcinomas Tumores no epiteliales Linfomas malignos Tumores secundarios

Es el tumor más frecuente de las glándulas salivales [8Su incidencia está próxima al 60% en la glándula parótida [1, 11] y al 36% en la submandibular [1].

clásicos [13] . Entre los adenomas pleomorfos suele encontrarse un 35-55% de adenomas hipercelulares, un 30-50% de adenomas hipocelulares y un 15% de adenomas clásicos [12, 14]. No obstante, en un mismo tumor existen variaciones considerables de esta proporción de elementos celulares, lo que dificulta la utilización de esta clasificación [7].

Datos anatomopatológicos (Fig. 3)

Peculiaridades

Se trata de un tumor de crecimiento lento, que se caracteriza en el aspecto microscópico más por su arquitectura que por su pleomorfismo celular. El adenoma pleomorfo está compuesto por células epiteliales y mioepiteliales situadas en el seno de un estroma más o menos abundante, mixoide y/o condroide [12]. Estas dos variedades de células presentes en el adenoma explican el nombre que recibe el tumor. La cápsula del adenoma pleomorfo está compuesta por una capa de tejido fibroso y presenta un espesor variable. Las células epiteliales están dispuestas en lóbulos sólidos agrupados alrededor de cavidades glandulares. Las células mioepiteliales aparecen en ocasiones dispersas o dispuestas en sábana en el estroma. En el 25% de los casos se encuentra una metaplasia [7]. Se ha realizado una subclasificación de los adenomas pleomorfos en función de su abundancia celular en el seno de su estroma, y sugiere que el riesgo de transformación maligna sería elevado en los tumores con un alto componente celular, pero bajo en los otros casos. Se han aislado tres subtipos: los adenomas pleomorfos hipocelulares, hipercelulares y

El riesgo de recidiva del adenoma pleomorfo tras una intervención quirúrgica (sobre todo antes de la época en la que la parotidectomía se convirtió en el tratamiento estándar) puede explicarse por distintas razones. Algunos adenomas pleomorfos son difluentes, por lo que pueden romperse durante su exéresis. Si la cápsula del tumor se lesiona o se abre durante la intervención, ésta no puede considerarse curativa; en tal caso los pacientes presentan un riesgo elevado de desarrollar una recidiva y debe instaurarse una vigilancia a muy largo plazo [15]. Una característica destacada de los adenomas pleomorfos es la presencia de seudópodos y de nódulos satélites (Cuadro III) cuya frecuencia varía en función del subtipo celular. Los estudios ofrecen valores del 23-75% para esta tasa en los adenomas hipercelulares, del 33-62% en los adenomas hipocelulares y del 21-80% en los de tipo clásico. En resumen, la frecuencia de los nódulos satélites o de los seudópodos se estima en el 28-75% en el conjunto de los adenomas pleomorfos. La cápsula puede tener un espesor variable, e incluso estar ausente en ciertos puntos (Cuadro III). De este modo,

Adenoma pleomorfo 10].

4

Otorrinolaringología

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quirúrgico [7]. Se han descrito anomalías citonucleares en el 30-60% de los adenomas. De forma muy excepcional, un adenoma pleomorfo en apariencia típico puede dar lugar a metástasis que tengan un aspecto histológico similar al tumor primario [7, 16]. Datos clínicos Por lo general, el adenoma pleomorfo afecta de forma preferente al sexo femenino (sex ratio: 1/1,4) entre los 40 y los 60 años. Es un tumor redondeado o fusiforme, firme, de evolución lenta e indolora [17, 18] . En la palpación, el tumor puede perder su carácter uniforme, lo que no permite prejuzgar su malignidad. La parálisis facial sólo está presente en caso de degeneración y es excepcional que aparezca en un adenoma pleomorfo sin malignización. El adenoma pleomorfo suele presentar un aspecto típico en la RM [17].

Adenoma mioepitelial (mioepitelioma)

Figura 3. Estudio histológico de un adenoma pleomorfo de la glándula parótida. A. HES ×100, protuberancia del adenoma pleomorfo en forma de seudópodos. B. HES ×100, formación policíclica con seudópodos. Lesión compuesta por un estroma condromixoide que contiene células epiteliales y células mioepiteliales uniformes. (Preparaciones del Dr. Cécile Badoual, Hospital Europeo Georges-Pompidou, París).

Cuadro III. Aspecto de la cápsula y presencia de seudópodos en los adenomas pleomorfos. Todos los tipos

Tipo celular o hipercelular

Tipo Tipo mixoide clásico o hipocelular

Número de pacientes 100

35

51

14

Cápsula localmente fina

97%

97%

96%

100%

Ausencia local de cápsula

46%

11%

71%

43%

Presencia de seudópodos

28%

23%

33%

21%

Stennert et al

Paris et al

[14]

Adenoma basocelular Es un tumor infrecuente (1-2% de las neoplasias de las glándulas salivales) que aparece de forma preferente alrededor de los 70 años. Afecta sobre todo a la glándula parótida (70% de los casos) y a las glándulas salivales accesorias del labio superior (20% de los casos). Se han descrito cuatro formas celulares: sólida, trabecular, tubular y membranosa. Existe un riesgo de transformación en adenocarcinoma basocelular [7, 20].

Tumor de Warthin (o adenolinfoma) Representa el 5-15% de los tumores de la glándula parótida según las series y supone la segunda etiología de los tumores parotídeos tras el adenoma pleomorfo [21]. Es menos habitual que afecte a las demás glándulas salivales. Datos anatomopatológicos (Fig. 4)

[12]

Número de pacientes 100

56

29

15

Cápsula localmente fina

68%

82%

48%

53%

Presencia de seudópodos

72%

75%

62%

80%

un 68-97% de los adenomas tiene una cápsula fina, con focos donde está ausente, mientras que sólo un 32% tiene una cápsula gruesa [12, 14]. La frecuencia de la delgadez de la cápsula varía según el subtipo celular. Además, los adenomas pleomorfos tienden a invadir la cápsula, lo que puede causar una menor resistencia local de la misma. Por último, es posible que las células tumorales de esta neoplasia tengan unas necesidades biológicas escasas, lo que las permite sobrevivir y desarrollarse cuando se dejan aisladas en el campo Otorrinolaringología

Se trata de un tumor infrecuente (menos del 1% de los tumores de las glándulas salivales) compuesto tan sólo por células mioepiteliales. Puede tener distintas estructuras: sólida, reticular o mixoide. Existe una relación entre el adenoma pleomorfo y el adenoma mioepitelial, debido a la presencia en ambos de células mioepiteliales; no obstante, el adenoma mioepitelial no presenta diferenciación canalicular, mientras que muestra una delimitación clara entre los elementos celulares y el estroma. Esta distinción es esencial, porque los mioepiteliomas tienen una evolución más agresiva que los adenomas pleomorfos, con un riesgo de transformación maligna más elevado. Su localización preferente es la parótida y el paladar [7, 19].

Debe su nombre al anatomopatólogo estadounidense A. S. Warthin, quien describió el tumor en 1929 [22]. En la actualidad debe darse preferencia al término de tumor de Warthin en lugar de al de adenolinfoma, para evitar una confusión con los linfomas malignos [7]. Se trata de una neoplasia compuesta por células oncocíticas y por un estroma linfoide. Desde el punto de vista histológico, se observan vegetaciones tapizadas por células epiteliales inmersas en cavidades con un contenido acidófilo. El estroma contiene una proporción variable de tejido linfoide con folículos [7] . La malignización es excepcional [23]. Peculiaridades Numerosos autores han señalado el papel del tabaquismo [24, 25]. Se ha observado un aumento reciente de la frecuencia de este tumor en las mujeres, lo que podría

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E – 20-628-B-10 ¶ Tumores de las glándulas salivales

Figura 4. Estudio histológico de un tumor de Warthin de la glándula parótida. A. HES ×200, lesión quística que contiene papilas rodeadas por una doble capa celular, asociadas a un estroma linfoide. B. HES ×200, lesión que contiene formaciones más o menos quísticas rodeadas por una doble capa celular asociadas a un estroma linfoide. (Preparaciones del Dr. Cécile Badoual, Hospital Europeo Georges-Pompidou, París).

explicarse por el incremento del tabaquismo femenino. La demostración de receptores de las hormonas sexuales en la membrana de las células del tumor de Warthin podría explicar la dependencia hormonal observada. El crecimiento tumoral podría estar controlado por un mecanismo endocrino [26]. Datos clínicos El tumor predomina en los varones (sex ratio comprendida entre 1,6/1-10/1) de 55-70 años. El tumor de Warthin se presenta en forma de una neoplasia redondeada, móvil, de superficie lisa, a veces abollonada, fluctuante y a menudo se desarrolla en el lóbulo superficial de la glándula parótida, con un color amarillo gamuza [18, 21, 27-29]. Nunca se produce una parálisis facial. En un 4-24% de los casos existe un carácter multifocal [30-32] . El diagnóstico diferencial puede establecerse con los quistes linfoepiteliales que se encuentran asociados a la infección por el VIH. Las lesiones bilaterales también son frecuentes, y se observan en el 6-10% de los casos [30, 33, 34]. Al corte, el tumor deja escapar un líquido parduzco y viscoso.

OMS ha definido tres tipos de lesiones oncocíticas. La forma diseminada y no encapsulada (hiperplasia oncocítica difusa) invade zonas extensas de la glándula parótida hasta ocuparla en su totalidad [7]. La forma nodular (hiperplasia oncocítica nodular multifocal) presenta varios nódulos sin cápsula en el seno de un parénquima normal. La tercera forma, el oncocitoma, es un tumor único y encapsulado, que a veces se encuentra en el seno de una forma multinodular. Estas lesiones no experimentan malignización. Parece que los pocos oncocitomas malignos que se han descrito son en realidad carcinomas de las glándulas salivales en los que existe una parte de metaplasia oncocítica. La célula oncocítica es de tipo epitelial y procede de una metaplasia de las células que forman el epitelio de las estructuras acinares o tubulares. Posee un citoplasma eosinófilo abundante y con una granulación fina. El núcleo adopta una posición central y su aspecto es picnótico. El citoplasma está ocupado por numerosas mitocondrias. Por tanto, el oncocitoma sería una enfermedad mitocondrial de algunas células epiteliales. Las mitocondrias son orgánulos intracelulares cuyo papel esencial es la producción de energía en forma de adenosintrifosfato (ATP). En la membrana interna de la mitocondria se encuentran cinco conjuntos de proteínas y de coenzimas implicadas en la fosforilación oxidativa de la cadena respiratoria. Los cuatro primeros complejos intervienen en el transporte de los electrones y el quinto participa en la síntesis del ATP. La edad modificaría las capacidades enzimáticas de la cadena respiratoria de la mitocondria al inducir un aumento reactivo del número de mitocondrias que tienen una fisiología alterada en el citoplasma. Las mitocondrias ocupan casi el 60% del volumen citoplasmático de los oncocitos. La hipótesis de un envejecimiento mitocondrial explicaría la edad avanzada de descubrimiento de estas lesiones (después de los 70 años) [35].

Adenoma canalicular Es un tumor compuesto por células epiteliales en columna con un estroma escaso y una vascularización profusa. El tumor se localiza sobre todo en el labio superior (90% de los casos) y suele aparecer en pacientes mayores de 50 años [7, 36].

Adenoma sebáceo Es un tumor infrecuente, con un aspecto típico, bien circunscrito y formado por células sebáceas sin atipias celulares [7, 37].

Papiloma canalicular Este tumor de las glándulas salivales es muy infrecuente y sus formas anatomopatológicas pueden ser variadas: papiloma invertido canalicular (excepcional) o papiloma intracanalicular (muy infrecuente) [7, 38].

Cistoadenoma Puede presentarse en dos formas. El cistoadenoma papilar [39] se parece a un tumor de Warthin, pero sin elementos linfoides. El cistoadenoma mucinoso debe diferenciarse adecuadamente del adenocarcinoma mucinoso [7].

Carcinomas Adenoma oncocítico (oncocitoma) Se trata de una neoplasia infrecuente formada por células oncocíticas que se reconocen con facilidad. La

6

(Fig. 5)

Existe una gran variabilidad de carcinomas de las glándulas salivales (Cuadro II), pero predominan cuatro formas: el carcinoma acinocelular, el carcinoma Otorrinolaringología

Tumores de las glándulas salivales ¶ E – 20-628-B-10

Cuadro IV. Cuadro comparativo de los tres carcinomas principales de las glándulas salivales [40-42].

Encapsulado

Carcinoma Carcinoma acinomucocelular epidermoide

Carcinoma adenoide quístico

no

no

no

80%

80%

50-64%

Localización Parótida Submandibular

4%

12-30%

Sublingual

4-6%

Salival accesoria

13%

+

30%

Bilateralidad

+

-

-

Varones/mujeres 2/1

1/1

1/1

Promedio de edad

50 años

40-60 años

40-60 años

Supervivencia a los 5 años

47-90%

Bajo grado: >90% 15% (a 20 años) Alto grado: 80%

Parálisis facial Inicial

11%

Bajo grado: 8%

30%

Alto grado: 25%

Cuadro V. Principales formas anatomopatológicas de tumores múltiples y bilaterales de las glándulas salivales (según [6]). Tumores múltiples

Tumores bilaterales

Tumores de Warthin

Tumores de Warthin

Quistes linfoepiteliales (VIH+) Quistes linfoepiteliales (VIH+) Hiperplasia oncocítica difusa

Figura 5. Estudio histológico de un carcinoma acinocelular (A) y mucoepidermoide (B) de la glándula parótida. A. HES ×200, infiltración parotídea por un carcinoma constituido por células tumorales uniformes con un citoplasma granuloso. B. HES ×200, carcinoma compuesto por células tumorales epidermoides intermedias y células mucinosas. (Preparaciones del Dr. Cécile Badoual, Hospital Europeo Georges-Pompidou, París).

mucoepidermoide, el carcinoma adenoide quístico y el carcinoma desarrollado sobre un adenoma pleomorfo (Cuadro IV).

Carcinoma acinocelular Este es el nuevo término que sustituye al de «tumor acinocelular». Este tumor se ha denominado adenoma benigno hasta 1953 [43].

Hiperplasia oncocítica difusa

Carcinoma acinocelular Adenoma pleomorfo (unilateral) Metástasis ganglionares

salivales accesorias (13%) o a la submandibular (4%). En la cavidad oral, se han descrito unos cien casos en la literatura [43] . En la glándula parótida, los tumores acinocelulares representan el 2-5% de las neoplasias parotídeas malignas [43] y el 3% son bilaterales. Se trata del segundo tipo celular en frecuencia dentro de los tumores bilaterales de la glándula parótida, después del tumor de Warthin (Cuadro V) [43]. Datos clínicos

Desde el punto de vista macroscópico, el tumor no está encapsulado, pero suele estar bien circunscrito. Su superficie es friable, frágil y de un color blanco grisáceo. Puede adoptar un aspecto sólido o quístico [43]. Se trata de un tumor epitelial maligno que presenta varias diferenciaciones celulares hacia las células acinares [7, 44, 45]. Los carcinomas acinocelulares se consideran como cánceres de bajo grado. Sin embargo, el estudio microscópico muestra que la mayor parte de estos tumores son infiltrantes. Estas neoplasias están formadas por células parecidas a las células serosas de las glándulas salivales, redondeadas o poliédricas, dispuestas en bandas o en acinos. Su citoplasma posee granulaciones basófilas características. Pueden encontrarse calcificaciones.

Este tumor presenta un predominio femenino (sex ratio 2/1) y se encuentra en personas de todas las edades, con un promedio de edad de aparición de 50 años. El porcentaje de tumores que se presentan desde el punto de vista clínico con una parálisis facial periférica es cercano al 10% (Cuadro IV). El tratamiento es sobre todo quirúrgico, y la radioterapia parece ser poco eficaz [43]. La duración media de la aparición de una recidiva tras la exéresis es de 14 años [46] . Las metástasis suelen diseminarse por vía hematógena más que por vía linfática, con un predominio hacia el hueso y el pulmón. La supervivencia media a los 5 años está comprendida entre el 47 y el 90%, con una supervivencia a los 25 años del orden del 50%. Las recidivas deben tratarse de forma enérgica, porque numerosas publicaciones demuestran la eficacia de este tipo de tratamiento [43, 47].

Peculiaridades

Carcinoma mucoepidermoide

Estos tumores afectan sobre todo a la glándula parótida (más del 80% de los casos) y a veces a las glándulas

Este es el nuevo término que reemplaza al de «tumor mucoepidermoide» [48, 49]. El primer caso se describió en

Datos anatomopatológicos

Otorrinolaringología

7

E – 20-628-B-10 ¶ Tumores de las glándulas salivales

1895, pero el nombre se le asignó en 1945, debido al doble componente celular descrito en esta neoplasia [43]. Datos anatomopatológicos Desde el punto de vista macroscópico, estas neoplasias están bien circunscritas, pero no encapsuladas. No obstante, los tumores de alto grado tienden a tener límites menos netos. Son duros y de color blanco grisáceo o gris rosado. Pueden existir zonas quísticas, sobre todo en las formas de bajo grado [43]. El tumor se caracteriza por la presencia de células epidermoides, mucosas e intermedias. El aspecto macroscópico varía según el grado del tumor; la mayor parte de ellos presenta una formación quística que contiene una sustancia clara o coloreada y a veces hemorrágica. La proporción de los diferentes tipos celulares varía de un tumor a otro, e incluso en el seno de un mismo tumor. Todos los carcinomas mucoepidermoides deben considerarse como tumores malignos y pueden generar metástasis [7]. Existen tumores de bajo grado, de grado intermedio y de alto grado que permiten establecer un pronóstico tumoral [43]. Los tumores de bajo grado están bien diferenciados, circunscritos, pero no encapsulados y tienen un predominio quístico, y en la mayoría de los casos son menores de 4 cm de diámetro. Más del 50% del tumor está formado en tal caso por células epiteliales bien diferenciadas y por células productoras de moco. Los tumores de alto grado están poco diferenciados, por lo general tienen un diámetro mayor de 4 cm y son sobre todo sólidos, con zonas hemorrágicas y necróticas. Las células mucosas son infrecuentes. Cerca del 75% de estos tumores son de bajo grado. Peculiaridades Esta es la neoplasia más frecuente de los tumores malignos de la glándula parótida y la segunda por orden de frecuencia de la glándula submandibular [43]. Representa alrededor del 8-15% de los tumores de la glándula parótida y el 80-90% de los carcinomas mucoepidermoides que aparecen en esta glándula [1, 43]. El paladar es la segunda localización de estos tumores. Datos clínicos Existe un mínimo predominio femenino y la edad de aparición está comprendida entre los 40 y los 60 años. El pronóstico depende en gran medida de la calidad de la intervención quirúrgica inicial [7]. En las formas de bajo grado, el tumor se presenta en la mayoría de las ocasiones como un adenoma pleomorfo [43]. Alrededor del 8% de estos tumores se asocia a una parálisis facial periférica. El tratamiento es quirúrgico y la radioterapia no suele ser útil. La supervivencia media a los 5 años es del 90% [43]. En las formas de alto grado, el cuadro clínico es diferente. La frecuencia de las parálisis faciales está próxima al 25% y existen metástasis ganglionares en el 50% de los casos [43]. El tratamiento se basa la mayoría de las veces en la asociación de cirugía y radioterapia. La tasa de supervivencia a los 5 años es de alrededor del 80% [43].

Carcinoma adenoide quístico Es un tumor maligno, descrito en 1953 por Foote y Frazell [50]. Datos anatomopatológicos El carcinoma adenoide quístico se presenta como un tumor infiltrante y puede adoptar tres perfiles: glandular, tubular y sólido. El tumor de tipo sólido debe distinguirse de los adenocarcinomas basocelulares. El

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carcinoma adenoide quístico está compuesto por dos tipos celulares: células de tipo canalicular y células mioepiteliales. La invasión perineural o perivascular es un dato muy característico [7, 51]. Todos los carcinomas adenoides quísticos son agresivos y pueden dar lugar a metástasis, incluso varios años después de la extirpación quirúrgica del tumor primario. La invasión perineural o perivascular, la actividad mitótica y el pleomorfismo celular no parecen tener ninguna correlación exacta con el pronóstico tumoral [7] . Sin embargo, los tumores sólidos parecen tener un peor pronóstico, mientras que los de tipo glandular o tubular tienen un pronóstico mejor [43]. Peculiaridades El carcinoma adenoide quístico es el segundo tipo de tumor maligno (5-10%) que aparece en las glándulas salivales. Es un tumor frecuente, tanto en la zona parotídea como submandibular y en las glándulas salivales accesorias [52]. Las localizaciones preferentes son la glándula parótida (50-60%), la glándula submandibular (12-30%), las glándulas salivales accesorias (20-30%) y la glándula sublingual (4-6% de los casos) (Cuadro IV). Cerca de una cuarta parte de los tumores de la glándula submandibular son carcinomas adenoides quísticos. Representa un 35-50% de los tumores malignos de las glándulas salivales accesorias y un 60% de las glándulas sublinguales. La principal característica evolutiva de estos tumores es la frecuencia de la invasión perineural [7, 51]. Datos clínicos El tumor afecta a ambos sexos por igual y la edad promedio de descubrimiento es de 40-60 años [43, 51]. En la mayoría de los casos, el tumor aparece como una masa salival sin peculiaridades clínicas. No obstante, en el 20% de los casos, los pacientes refieren parestesias y en le 30% de las ocasiones existe una parálisis facial periférica parcial o total [43]. Este porcentaje elevado de parálisis facial indica la relevancia de la extensión nerviosa de estos tumores. La diseminación ganglionar es infrecuente (menos del 20% de los casos) [53-55]. La forma histológica del tumor influye en el pronóstico. La supervivencia a los 10 años de los tumores de tipo sólido es próxima a cero, mientras que la de los tumores de los otros tipos es de alrededor del 60% [54]. También predominan dos factores pronósticos: el margen de resección tumoral inicial y el tamaño del tumor. Cerca del 50% de los pacientes que tienen un tumor menor de 2 cm están vivos y libres de evolución tumoral a los 10 años. La evolución suele estar marcada por la aparición tardía de metástasis viscerales y ganglionares, pero también locales; la supervivencia global está próxima al 15% a los 20 años [43]. La supervivencia media tras la aparición de las metástasis es de 3 años [53-55].

Adenocarcinoma polimorfo de bajo grado Es un tumor maligno que afecta sobre todo a las glándulas salivales accesorias, en especial en el paladar. Se describió por primera vez en 1983. Se trata de un tumor epitelial maligno caracterizado por una uniformidad celular, una diversidad morfológica y un escaso potencial de evolución metastásica. Las recidivas locales son habituales (20%), pero las metástasis ganglionares y viscerales son infrecuentes [7, 56].

Carcinoma epitelial-mioepitelial Este es un tumor infrecuente de las glándulas salivales (1% de los tumores malignos) [43] y está compuesto por Otorrinolaringología

Tumores de las glándulas salivales ¶ E – 20-628-B-10

un porcentaje variable de los dos tipos celulares (epiteliales canaliculares y mioepiteliales) que forman estructuras canaliculares. Se trata de un tumor de la glándula parótida (80% de los casos) que aparece en mayores de 70 años [7, 57], con un predominio femenino [43].

Adenocarcinoma de células basales Es un tumor epitelial que presenta características citológicas de un adenoma basocelular, pero cuya evolución indica la malignidad. Es infrecuente y representa un 4% de los carcinomas de la glándula parótida. Es menos habitual en la glándula submandibular y en las glándulas salivales accesorias. Las características de crecimiento del tumor con el tejido circundante son uno de los elementos que permiten distinguir entre adenoma y adenocarcinoma basocelular. Este tumor se divide en cuatro subtipos: sólido, trabecular, tubular y membranoso. Puede plantear problemas diagnósticos con el carcinoma adenoide quístico. Este adenocarcinoma se considera como de bajo grado y de buen pronóstico. Las recidivas locales son frecuentes, a veces con adenopatías metastásicas, pero las metástasis viscerales son poco comunes [7, 58].

Carcinomas sebáceos Son infrecuentes y se presentan según dos formas: el carcinoma sebáceo y el linfadenocarcinoma sebáceo. Son tumores de bajo grado que pueden recidivar localmente y dar lugar a metástasis ganglionares, pero pocas veces a metástasis viscerales [7, 57, 59].

Otros carcinomas Los otros tipos distintos de carcinomas son los siguientes: • cistoadenocarcinoma papilar [7, 60]; • adenocarcinoma mucinoso [7, 61]; • carcinoma oncocítico [7, 62]; • carcinoma canalicular [7, 63]. Además, existen otras formas de adenocarcinomas que no pertenecen a las categorías antes descritas [7].

Mioepitelioma maligno Es un tumor epitelial infrecuente compuesto por células mioepiteliales atípicas, con un índice de actividad mitótica elevado y un crecimiento agresivo. Afecta a la glándula parótida en adultos mayores de 50 años [7].

Carcinoma sobre adenoma pleomorfo Es un tumor que presenta signos evidentes de malignidad como características citológicas e histológicas de anaplasia, mitosis anómalas, evolutividad considerable e infiltración de los tejidos vecinos, y en el que existe una clara evidencia de un adenoma pleomorfo. Esta posibilidad evolutiva en la historia natural del adenoma pleomorfo se estima en el 3-4%. Esta probabilidad aumenta con el tiempo de evolución del adenoma pleomorfo; de este modo, dicha probabilidad de transformación maligna es del 1,5% después de 5 años de evolución del adenoma, pero pasa al 9,5% cuando la evolución supera los 15 años [7]. Se han descrito tres formas anatomopatológicas: el carcinoma no invasivo en el seno de un adenoma pleomorfo, el carcinoma invasivo en el seno de un adenoma pleomorfo, y el carcinosarcoma (auténtico tumor mixto maligno). En el primer caso, las zonas malignas están bien delimitadas, sin infiltración del tejido circundante. Debe preferirse el término de carcinoma no invasivo al de carcinoma intracapsular o al de Otorrinolaringología

carcinoma in situ. Estas formas tienen un pronóstico excelente cuando la extirpación quirúrgica es completa [7]. En el segundo caso, la relevancia de la invasión debe estimarse en milímetros, lo que permite establecer un juicio evolutivo. Cuando la extensión es inferior a 8 mm, el porcentaje de supervivencia a los 5 años es del 100%, mientras que es del 50% para los tumores cuya extensión supera los 8 mm. Los datos que permiten sugerir la transformación maligna son la presencia de zonas de necrosis, de hemorragia, de calcificaciones o de excesiva hialinización. Pueden existir metástasis ganglionares y viscerales, sobre todo en el pulmón y el hueso. Los principales tipos de carcinomas observados son el carcinoma indiferenciado, el adenocarcinoma polimorfo de bajo grado y el carcinoma canalicular [7]. El carcinosarcoma es excepcional y muy grave. La supervivencia a los 5 años es nula. Por último, existen metástasis infrecuentes de adenomas pleomorfos, que se definen como tumores benignos que, de forma incomprensible, desarrollan metástasis.

Carcinoma epidermoide Se trata de un tumor epitelial maligno compuesto por células que presentan queratinización y puentes intracelulares [7, 64, 65].

Carcinoma microcítico Este tumor es parecido al carcinoma microcítico pulmonar. El diagnóstico de carcinoma microcítico primario de las glándulas salivales sólo puede establecerse después de haber descartado un primario pulmonar [7, 66, 67].

Carcinoma indiferenciado Es un tumor maligno epitelial muy poco diferenciado. Los tumores mayores de 4 cm tienen un pronóstico pésimo [7] . Una subclase de este tipo de tumor está representada por el carcinoma indiferenciado con estroma linfoide, que se encuentra sobre todo en personas de origen chino y en los Inuitas. Se ha señalado el papel del virus de Epstein-Barr en el origen del tumor. Esta neoplasia tiene similitudes histológicas con la que se desarrolla en la rinofaringe, por lo que se requiere realizar una exploración faríngea exhaustiva antes de determinar la naturaleza primaria de la lesión [7].

Otros carcinomas Son infrecuentes: carcinoma desarrollado sobre un tumor de Warthin y carcinoma embrionario [7].

Tumores no epiteliales La clasificación de los tumores no epiteliales se ha desarrollado de acuerdo a la clasificación de los tumores de los tejidos blandos de la Organización Mundial de la Salud [68] . Estos tumores no epiteliales representan apenas el 5% de los tumores de las glándulas salivales. Alrededor del 90% de ellos son benignos. La forma más frecuente es un tumor benigno mesenquimatoso: el angioma, sobre todo el hemangioma o el linfangioma y, en menos casos, el hemangiopericitoma [69] . Estos angiomas representan el 50% de los tumores de las glándulas salivales en los niños, pero apenas el 5% en los adultos. Los lipomas y los tumores nerviosos (neurinoma, neurofibroma, neurofibromatosis) representan cada uno un 20% de los tumores benignos no epiteliales de las glándulas salivales [70-72]. Los lipomas aparecen entre los 40 y los 50 años, mientras que los tumores nerviosos lo

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E – 20-628-B-10 ¶ Tumores de las glándulas salivales

hacen entre los 30 y los 40 años [7, 73]. Los sarcomas son sobre todo histiocitomas fibrosos malignos, schwannomas malignos y rabdomiosarcomas [7, 74, 75].

Linfomas malignos Los linfomas malignos pueden ser primarios o formar parte de un linfoma más difuso cuya extensión salival sólo es una parte. Los linfomas malignos de las glándulas salivales suelen asociarse a una inmunosialoadenitis crónica, como un síndrome de Sjögren o de lesiones benignas linfoepiteliales. El riesgo de desarrollar un linfoma maligno se multiplica por 40 respecto a la población control en los pacientes que tengan un síndrome de Sjögren [7, 76] . La mayor parte de los linfomas de las glándulas salivales son de tipo no Hodgkin (85%) y deben clasificarse según la clasificación habitual de los linfomas de este tipo [7, 77, 78] . Alrededor del 5% de los linfomas extraganglionares afecta a las glándulas salivales. Cerca del 40% de los linfomas malignos de la cabeza y del cuello afecta a las glándulas salivales [7].

Tumores secundarios Establecer una diferencia entre tumor primario de las glándulas salivales o metástasis intraglandular de un tumor extrasalival es esencial para el tratamiento y el pronóstico [79] . Esta distinción suele ser difícil en algunos tipos histológicos: el carcinoma microcítico, el carcinoma indiferenciado de tipo nasofaríngeo con estroma linfoide, los carcinomas de células claras y los carcinomas epidermoides. La localización de las metástasis en las glándulas salivales es intraglandular (40% de los casos) o extraglandular (60% de los casos) [7]. La mayor parte de las metástasis localizadas en las glándulas salivales se origina en un melanoma (40%) o en un epitelioma epidermoide (33%) cutáneo de la región [79]. Las metástasis provenientes de un carcinoma nasofaríngeo son infrecuentes y las de un tumor tiroideo, excepcionales. Cerca del 75% de las metástasis observadas se localiza en la glándula parótida [7, 80]. Las metástasis provenientes por vía hematógena a las glándulas salivales son infrecuentes (1,8-4% de los tumores secundarios parotídeos) y su origen es sobre todo el pulmón, el riñón y la mama [79, 81-84].

■ Estudio clínico de los tumores de las glándulas salivales Tumores de la glándula parótida Los tumores de la parótida representan el 0,6% de los tumores humanos, el 3% de las neoplasias cervicofaciales y el 80% de los tumores de las glándulas salivales [85]. Son benignos en el 80% de los casos [86]. En las principales series, el adenoma pleomorfo representa cerca del 60% de los tumores de la glándula parótida [15]. Más del 80% de estos adenomas pleomorfos se sitúan laterales al plano del nervio facial [15]. El descubrimiento de un tumor parotídeo suele ser fortuito. El tumor puede desarrollarse en el seno del parénquima o en una de las prolongaciones de la glándula, lo que plantea problemas clínicos específicos. Por lo general, el tumor se presenta en forma de una masa situada por delante y por debajo del lóbulo de la oreja y puede rellenar el surco retromandibular. Cuando el tumor se desarrolla en la parte profunda de la glándula, puede aparecer en forma de un abombamiento

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que rechaza la amígdala en sentido medial. Si el tumor se desarrolla en una prolongación superficial, puede aparecer en forma de una masa aislada de la región mastoidea, de la región submandibular posterior o cervical alta, o de la parte medial de la mejilla [18, 87]. La presentación clínica suele ser inespecífica, sobre todo cuando el tumor es pequeño. No obstante, algunos tumores tienen una semiología propia que se ha detallado con anterioridad (adenoma pleomorfo, tumor de Warthin). Se debe sospechar un tumor maligno cuando se descubren los siguientes elementos: la presencia de un tumor doloroso, la adherencia a la piel y/o a los planos profundos con limitación de la movilidad, el crecimiento muy rápido, la presencia de adenopatías cervicales sospechosas (induradas), la existencia de metástasis viscerales y, sobre todo, la presencia de una parálisis facial periférica (Cuadro IV). No obstante, estos elementos semiológicos clásicos sólo se encuentran en este contexto en el 10-45% de los casos [18]. Alrededor de un 33% de las lesiones malignas de la glándula parótida tiene un aspecto clínico que puede hacer pensar en su benignidad [18]. Conviene señalar que la antigüedad de la lesión no significa de forma sistemática que sea benigna [18]. En el marco de los tumores malignos de la glándula parótida, no existe un predominio de uno u otro sexo, y la edad promedio de descubrimiento es de 55-65 años. Ante una masa de la región parotídea, se deben recordar los diagnósticos diferenciales que en ocasiones llevan a realizar procedimientos inadecuados. Los tumores que se desarrollan en la parte más baja de la glándula parótida pueden llevar por error hacia un diagnóstico de adenopatía subdigástrica. Un tumor que se desarrolle a expensas de la parte más profunda de la glándula puede hacer que se diagnostique por error un flemón periamigdalino.

Tumores de la glándula submandibular Los tumores de la glándula submandibular sólo representan un 8-10% de las neoplasias de las glándulas salivales [88, 89]. La parte relativa de los tumores malignos es mayor en esta localización que en la glándula parótida. Un análisis de los tumores de las glándulas salivales tratados durante un período de 10 años en Nottingham ha permitido demostrar que el 66% de ellos eran benignos y el 34% malignos [90]. Por orden de frecuencia, los tumores malignos que se encuentran en más casos son el carcinoma adenoide quístico, el carcinoma mucoepidermoide y el carcinoma sobre adenoma pleomorfo. El tumor es palpable sobre la región submandibular, bajo la rama horizontal de la mandíbula. La palpación bidigital permite apreciar mejor la neoplasia. Los elementos que apuntan hacia su benignidad son la regularidad, su carácter indoloro y bien delimitado, la movilidad, tanto respecto a los planos cutáneos como a los profundos, y la ausencia de adenopatías cervicales o de metástasis viscerales. Sin embargo, aunque estos elementos estén presentes, no es posible afirmar la benignidad de manera absoluta. Estos tumores predominan en varones de alrededor de 60 años.

Tumores de la glándula sublingual Los tumores de las glándulas sublinguales son muy infrecuentes y representan el 0,5-1% de los tumores epiteliales de las glándulas salivales y el 1,5% de los carcinomas de las glándulas salivales principales [91]. El 80-90% de los tumores de la glándula sublingual es Otorrinolaringología

Tumores de las glándulas salivales ¶ E – 20-628-B-10

maligno. De este modo, Nagler y Laufer, en una serie de tamaño considerable de 245 tumores en 25 años de experiencia, no han observado tumores benignos [92]. El tumor encontrado con más frecuencia es el carcinoma adenoide quístico, seguido por el carcinoma mucoepidermoide, pero a menudo se encuentra un tipo anatomopatológico infrecuente. El tumor se palpa en la región sublingual, donde aparece como una tumefacción de la porción anterior del suelo de la boca. El análisis semiológico de esta lesión debe seguir los mismos principios que los de un tumor de la región submandibular.

promedio de descubrimiento es de 11-14 años [97]. Los aspectos clínicos y terapéuticos son similares a los de los adultos.

Tumores de las glándulas salivales accesorias

Entre las exploraciones complementarias, las pruebas de imagen de los tumores de las glándulas salivales ocupan un lugar destacado, en el que predomina la RM. Las radiografías simples y la sialografía ya no tienen indicaciones entre estas pruebas. La gammagrafía ya no se emplea [99]. Con independencia de que la localización del tumor sea parotídea, submandibular, sublingual o que afecte a las glándulas salivales accesorias, las pruebas complementarias son idénticas.

Los tumores de las glándulas salivales accesorias son infrecuentes. Con excepción de las publicaciones que describen casos clínicos aislados, pocos estudios han comunicado series extensas. El análisis del registro sueco de tumores malignos permite constatar que el número de nuevos casos anuales en este país es sólo de 25 [93]. Se suele decir que estos tumores afectan más a los varones que a las mujeres, con un predominio a una edad de 50-60 años. Los tumores malignos, sobre todo el carcinoma adenoide quístico, predominan en esta localización (Cuadro IV). La principal serie de la literatura describe el análisis de 101 casos observados en un período de 17 años [94] . La sex ratio era próxima a 1. La edad promedio en el momento del diagnóstico era de 51 años. La unión entre paladar blando y duro era la localización preferente de estos tumores. Más del 50% de las neoplasias eran malignas, con un predominio neto del carcinoma adenoide quístico. Por el contrario, en una reciente serie de Togo [95] , los tumores eran benignos en el 72% de los casos, sobre todo adenomas pleomorfos. En las formas malignas predominaba el carcinoma adenoide quístico. La edad promedio de aparición era de 48 años, con un ligero predominio femenino. La localización más frecuente era el paladar. En las formas que se desarrollan en la lengua, el 90% de los casos observados son malignos, sobre todo carcinomas mucoepidermoides (42%), adenocarcinomas (20%) y carcinomas adenoides quísticos (10%). Existe un neto predominio femenino y la edad promedio de descubrimiento era de alrededor de 50 años [96].

Tumores de las glándulas salivales infantiles En el varón, sólo el 5% de los tumores de las glándulas salivales aparece en los niños [97]. Estas neoplasias son enfermedades del adulto. En esta población pediátrica, pueden encontrarse dos tipos de tumores: los vasculares y los de tipo sólido. Los tumores vasculares representan el 60% de los casos y el hemangioma es la neoplasia que se encuentra con más frecuencia. Éste es blando, de tamaño variable, pero a menudo es grande y depresible. La serie publicada de mayor extensión es la del Armed Forces Institute of Pathology (n = 430), que recoge 268 tumores vasculares (61%) y 168 tumores no vasculares (39%). Entre los tumores no vasculares, el porcentaje de tumores malignos es del 32% [98]. En otra revisión de 282 casos de tumores malignos de las glándulas salivales infantiles se ha descrito que las formas anatomopatológicas que se encuentran con más frecuencia son: el carcinoma mucoepidermoide (53%), el carcinoma acinocelular (20%), el adenocarcinoma (8%) y el carcinoma adenoide quístico (5%) [97]. Los tumores malignos son excepcionales antes de los 10 años de edad, y la edad Otorrinolaringología

■ Exploraciones complementarias Pruebas de imagen en los tumores de las glándulas salivales

Ecografía La ecografía se ha considerado durante mucho tiempo como una exploración clave de los tumores de las glándulas salivales [100-102] , pero en la actualidad se contempla como una prueba de utilidad limitada [6]. Es una exploración sencilla, no invasiva y barata. En la región parotídea, permite confirmar la presencia de un tumor de esta glándula en casi el 100% de los casos. No obstante, la ecografía explora de forma incompleta la región parotídea y la glándula parótida. Debido a las características propias de la glándula parótida, es poco fiable para diferenciar los tumores sólidos de los tumores quísticos, pues estos últimos suelen presentar modificaciones por la infección y la hemorragia, lo que da lugar a la visualización de un tumor ecógeno sin refuerzo posterior. Además, los tumores sólidos como el adenoma pleomorfo, que a veces son muy diferenciados y elaboran secreciones, tienen porciones hipo o anecógenas. La distinción entre tumor benigno y tumor maligno se basa en criterios ecográficos limitados: la homogeneidad del contenido tumoral y un aspecto neto y contrastado de los límites del tumor. Si el tumor es homogéneo y tiene contornos netos, se sospecha un tumor benigno. En el caso contrario, se sospecha la malignidad. No obstante, la fiabilidad sólo es del 75% en el contexto de los tumores benignos y del 65% en el de los malignos. La guía del buen uso de las pruebas de imagen médicas sólo considera que la ecografía es útil en el tratamiento de los cánceres de la parótida cuando supone una ayuda para la punción ecoguiada [103].

Tomografía computarizada (TC) La exploración mediante TC de la región parotídea se realiza en cortes axiales y coronales y con inyección de contraste. El tejido glandular parotídeo es hipodenso y se distingue bien de los músculos de la celda parotídea (más densos) y de la grasa (menos densa). Permite establecer un diagnóstico topográfico al localizar el tumor con precisión. No obstante, no es preciso establecer un diagnóstico de la naturaleza del tumor mediante TC [6, 17, 104, 105]. Esta exploración ha perdido gran parte de su utilidad con la aparición de la RM. La guía del buen uso de las pruebas de imagen médicas considera que la TC es útil en el tratamiento de los cánceres de la parótida para estudiar las destrucciones óseas de la base del cráneo en caso de lesión maligna invasiva [103].

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E – 20-628-B-10 ¶ Tumores de las glándulas salivales

Cuadro VI. Señal en la RM de los tres tipos principales de tumores de las glándulas salivales. Descripción Secuencia T1

Adenoma Bien pleomorfo delimitado

A veces múltiple Carcinoma

Mal delimitado

Después de inyectar contraste

Hiposeñal

Hiperseñal Captación a veces he- homogéterogéna nea

A veces zona de hiperseñal

Señal hete- Sin captarogénea ción o captación periférica

Hiposeñal

Hiposeñal

A veces polilobulado Tumor de Bien Warthin delimitado

Secuencia T2

Contornos difusos

Captación marcada mal delimitada

Infiltrante A veces bien delimitado

Resonancia magnética La RM es la prueba que ofrece un mayor rendimiento para la exploración de los tumores de las glándulas salivales y en especial para los tumores parotídeos [6, 17, 106]. Halimi et al [6] han publicado una revisión reciente. Es obligatorio realizar secuencias convencionales en eco de espín T1, T2 y T1 tras la inyección de gadolinio. Pueden completarse con una secuencia de difusión con medición del coeficiente de difusión aparente (CDA), que permite precisar la naturaleza benigna o maligna del tumor [6, 107-109]. La RM permite descartar las lesiones de contigüidad (subcutánea, adenopatía subdigástrica, quiste del 2.° arco branquial). Permite distinguir las lesiones tisulares de las lesiones quísticas (Cuadro VI). El adenoma pleomorfo se presenta en la mayoría de las ocasiones con un aspecto típico (Fig. 6) [6, 110], en forma de un tumor bien delimitado, encapsulado, con un aspecto lobulado característico, de hiposeñal T1 e hiperseñal T2, que se realza de forma homogénea tras la inyección de contraste [111, 112] . Sin embargo, este aspecto típico puede modificarse y algunos tumores presentan un aspecto heterogéneo en T2 y a veces falta el aspecto polilobulado. La sensibilidad de esta exploración para el diagnóstico de adenoma pleomorfo es del

82%, su especificidad del 85%, su valor predictivo positivo (VPP) del 82% y su valor predictivo negativo (VPN) del 84% [110]. El tumor de Warthin es más difícil de estudiar, porque los aspectos son variables y porque no existen muchas descripciones semiológicas de la RM en la literatura (Fig. 7) [6, 112] . Esta variabilidad del aspecto del tumor de Warthin en la RM puede inducir a error. El tumor a veces es múltiple, e incluso bilateral (Cuadro V). Los contornos son netos. La señal es intermedia en T1 y en T2, sin realce tras la inyección de gadolinio. Pueden existir zonas focalizadas de hiperseñal en T1 y de hiposeñal en T2. estos aspectos corresponderían a zonas quísticas con abundancia de cristales de colesterol o a modificaciones hemorrágicas [6, 113]. Los tumores malignos tienen un aspecto heterogéneo con contornos mal delimitados y difusos (Fig. 8). Todas las estructuras anatómicas de la región parotídea pueden estar invadidas [6]. El diagnóstico de tumor maligno o benigno puede resultar difícil por un simple análisis de la señal en las secuencias convencionales de eco de espín [6]. Por este motivo, en la actualidad se emplea la medición del coeficiente de difusión, que permitiría orientar el diagnóstico con más precisión hacia un tumor benigno o maligno [6, 114]. Ante un tumor quístico único, los diagnósticos que deben sospecharse son el tumor de Warthin o un tumor maligno quístico con los siguientes diagnósticos diferenciales: quiste salival, quiste del primer arco branquial o quiste epidermoide. Las formas quísticas bilaterales corresponden a tumores de Warthin o a quistes linfoepiteliales como los que se descubren en los pacientes positivos para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH+) [6] . Los tumores parotídeos múltiples son tumores de Warthin, carcinomas acinocelulares, quistes linfoepiteliales (VIH+), o metástasis ganglionares intraparotídeas (Cuadro V) [6]. la RM no permite localizar el nervio facial y, por tanto, responder a la pregunta de la posición del tumor respecto a dicho nervio [115, 116]. La buena sensibilidad y especificidad de la RM se refuerza cuando esta exploración se asocia al estudio citológico [117]. La guía del buen uso de las pruebas de imagen médicas considera que la exploración mediante RM es útil en el tratamiento de los cánceres de la parótida para confirmar el diagnóstico clínico cuando la lesión es profunda y difícil de palpar, con el fin de confirmar el carácter único o múltiple del tumor y para localizarlos con exactitud. La RM también es útil durante la vigilancia de los tumores operados [103].

Figura 6. Estudio de un adenoma pleomorfo mediante RM. El tumor es polilobulado, con contornos regulares, y afecta a la parte superficial y profunda de la glándula parótida izquierda. El tumor aparece en hiposeñal en secuencia potenciada en T1 (A), en hiperseñal heterogénea en secuencia potenciada en T2 (B) y se realza de forma heterogénea tras inyectar gadolinio (C). (Imágenes del Dr. Jean-Loup Bensimon, París).

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Figura 7. Estudio de un tumor de Warthin mediante RM. El tumor es redondo, con contornos regulares, y afecta a la parte superficial de la glándula parótida derecha. Aparece con una señal heterogénea y con zonas hiperintensas en la secuencia potenciada en T1 (A), con señal heterogénea y zonas de hiposeñal y de hiperseñal en secuencia potenciada en T2 (B) y no se realza tras la inyección de gadolinio (C). (Imágenes del Prof. Philippe Halimi, Hospital Europeo Georges-Pompidou, París).

Figura 8. Estudio de un carcinoma epidermoide diferenciado no queratinizante mediante RM. El tumor de la glándula parótida izquierda presenta unos contornos irregulares y zonas de infiltración. La neoplasia aparece con contornos espiculados y en hiposeñal en secuencia potenciada en T1 (A), con un claro carácter infiltrante y sin hiperseñal clara en secuencia potenciada en T2 (B), y presenta un escaso realce y un aspecto muy infiltrante tras la inyección de gadolinio (C). (Imágenes del Prof. Philippe Halimi, Hospital Europeo Georges-Pompidou, París).

Tomografía por emisión de positrones: PET-FDG La tomografía por emisión de positrones que emplea la [18]fluoro-desoxiglucosa (FDG) es una exploración funcional dirigida a visualizar las zonas corporales de hiperactividad metabólica. La FDG es un análogo radiactivo de la glucosa y su distribución en el organismo refleja el metabolismo celular de la glucosa. Las zonas de hiperactividad se detectan mediante la tomografía por emisión de positrones (PET). Dado que las células cancerosas tienen una hiperactividad metabólica, la PET-FDG permite detectar la localización de las distintas localizaciones tumorales (primarias y secundarias). En el contexto de los tumores malignos de las glándulas salivales, los estudios actuales han concluido que esta técnica carece de utilidad, porque no permite diferenciar con fiabilidad los tumores benignos de los malignos [103, 118].

Punción con aguja fina La citopunción con aguja fina de los tumores de las glándulas salivales, y sobre todo de los de la glándula parótida, se utiliza desde hace un siglo, sobre todo después de los estudios de Eneroth [119]. Esta técnica se realiza con o sin control ecográfico [103, 120]. Cuando la punción se emplea con el objetivo de diferenciar la naturaleza benigna o maligna de un Otorrinolaringología

tumor, los resultados son parecidos a los de la RM. De este modo, la sensibilidad y la especificidad comparativa de la RM y de la punción con esta finalidad son, respectivamente, del 87 y del 94% para la RM y del 81 y el 95% para la punción. Cuando ambas técnicas se asocian, la sensibilidad es del 100% y la especificidad es del 88%. Sin embargo, los resultados varían según la calidad de los citólogos [121-123]. No obstante, al contrario que la punción, la RM permite realizar un estudio preciso de extensión de las lesiones malignas, planificar una estrategia quirúrgica y predecir las posibles complicaciones quirúrgicas. En casi un 10% de los casos, la punción ofrece unos resultados indeterminados; este porcentaje es menor con la RM. La RM aparece en la literatura como la exploración clave para diferenciar una lesión maligna de una benigna antes de la intervención quirúrgica [121]. Cuando la punción se realiza para obtener un diagnóstico histológico preciso, su fiabilidad varía según el tipo del tumor. De este modo, para el adenoma pleomorfo, la fiabilidad es cercana al 92%, mientras que pasa al 75% para el tumor de Warthin [121] . En los tumores malignos, la tasa de concordancia varía en función de las publicaciones. Algunos autores estiman que la fiabilidad de esta técnica es poco fiable (cercana al 35%) [121]. Otros, mediante la comparación de los resultados de un análisis citológico con los resultados

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anatomopatológicos definitivos obtenidos tras la exéresis de tumores malignos (n = 310) han estimado la sensibilidad del estudio citológico en un 83% y su especificidad en un 100% [18, 124].

■ Tratamiento Tratamiento de los tumores benignos de las glándulas salivales Tratamiento del adenoma pleomorfo El tratamiento del adenoma pleomorfo es quirúrgico. Dado que su localización preferente es la glándula parótida, el problema que se plantea es el de la cirugía de esta glándula. El tratamiento quirúrgico se recomienda por un doble riesgo: el crecimiento continuo del tumor y la malignización. Desde un punto de vista histórico, las primeras exéresis de tumores de la glándula parótida se realizaron por simple enucleación por miedo a lesionar el nervio facial [15]. Además, es sorprendente leer que la técnica de parotidectomía recomendada por los anatomistas de principios del siglo xx aconsejaba acceder al nervio facial por sus distintos ramos y después descubrir el tronco del nervio de forma retrógrada. Las recidivas eran numerosas, y se estimaban en un 20-45% de los casos según los distintos estudios [86, 125] . Dicha tasa de recidivas hizo que los cirujanos cervicofaciales abandonaran la enucleación y que promovieran unos principios de exéresis que incluyera un margen de resección más o menos extenso alrededor del adenoma pleomorfo. Estas distintas técnicas de exéresis amplia han permitido disminuir la tasa de recidiva a un 3-4% aproximadamente [126]. Las distintas escuelas de cirugía cervicofacial recomiendan tres tipos de tratamiento quirúrgico. Algunas escuelas, sobre todo francesas, recomiendan técnicas de extirpación ampliada del tejido parotídeo: se trata de la parotidectomía total. Otras prefieren intervenciones limitadas al lóbulo superficial cuando el adenoma pleomorfo se localiza en la parte exofacial de la glándula (lo que sucede en el 80% de los casos): es la parotidectomía exofacial, ya sea total o parcial. Por último, algunos equipos, sobre todo anglosajones, defienden las técnicas de exéresis limitadas alrededor del adenoma pleomorfo: la disección extracapsular que corresponde a una enucleación ampliada al tejido parotídeo sano de vecindad. Toda la discusión de los distintos autores se resume en apreciar los riesgos relativos de una exéresis incompleta que da lugar a una recidiva y los riesgos funcionales relacionados con una disección más o menos amplia del nervio facial: recidiva frente a parálisis facial. Las diversas técnicas quirúrgicas no se detallan en este artículo y pueden consultarse en el que lleva por título «Parotidectomía», correspondiente a las técnicas quirúrgicas de la EMC o en las obras de técnica quirúrgica [126]. En un análisis reciente de la literatura, las recidivas tumorales y los riesgos de complicaciones se comparan según la técnica quirúrgica utilizada [126]: parotidectomía total, exofacial parcial o total, disección extracapsular y enucleación simple. La tasa de ruptura capsular era mucho mayor cuando se realizaba una enucleación simple (35%) respecto a una parotidectomía total (9%), exofacial parcial (7%) o total (10%), o bien a una disección extracapsular (6 %) [126]. No se encontraron diferencias significativas entre las distintas tasas de ruptura capsular observadas en los grupos de parotidectomía total, parotidectomía exofacial parcial o total y disección extracapsular. El porcentaje de recidiva es

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mucho mayor cuando se realizó una enucleación simple (25%) respecto a una parotidectomía total (1,8%), exofacial total (2,6%) o disección extracapsular (2,6%) [53, 126]. No se encontraron diferencias significativas entre las distintas tasas de recidiva observadas en los grupos de parotidectomía total, parotidectomía exofacial parcial o total y disección extracapsular. El objetivo de la parotidectomía total consiste en extirpar todo el tejido parotídeo tanto exofacial como endofacial [53] . Son numerosos los equipos que la realizan [127-132]. Después de una parotidectomía total conservadora, la tasa de control local se estima en el 98% a los 10 años y en el 90% a los 15 años [127] . También se han estudiado las complicaciones faciales [133]: las paresias faciales temporales afectan al 63% de los pacientes y las parálisis al 5,2%. La recuperación total se produce tras un período inferior a 18 meses. El riesgo de paresia y de parálisis definitiva se estima en el 3,6 y 0%, respectivamente. En un metaanálisis de la literatura internacional, el riesgo de parálisis o paresia facial temporal tras parotidectomía total se estima en el 59,8%, mientras que el de parálisis o paresia facial definitiva se calcula en un 4% [126]. La parotidectomía exofacial se ha estudiado sobre todo por los equipos anglosajones. El riesgo de recidiva analizado en un metaanálisis de 30 artículos es de alrededor del 2,6% para una parotidectomía exofacial total y de alrededor del 1% para una parotidectomía exofacial parcial (diferencia no significativa) [126]. El riesgo de paresia o de parálisis definitiva se ha estimado en un 0,2-1,9% y el de parálisis o paresia facial temporal es del 17-25% [126]. La disección extracapsular es una técnica muy diferente a los procedimientos de parotidectomía, porque no se realiza una disección del nervio facial. Esta técnica se distingue de la enucleación simple por la necesidad de extirpar una zona de tejido parotídeo sano alrededor del adenoma pleomorfo. En la actualidad, numerosos cirujanos critican esta técnica, al considerarla como una simple variante de la enucleación [126, 134]. Los resultados quirúrgicos de la disección extracapsular se han publicado en una serie de pacientes con un seguimiento medio de 12 años (5-30 años) [134]. La indicación de este procedimiento de disección extracapsular se propone ante los tumores calificados como simples según dos criterios esenciales: la movilidad y el tamaño inferior a 4 cm. La técnica de disección extracapsular (n = 503) se ha comparado con una parotidectomía exofacial (n = 159). La tasa de pacientes sin recidiva era comparable desde el punto de vista estadístico en ambos tipos de cirugía: 100% a los 5 años y 98% a los 10 años. No obstante, la morbilidad era menor desde el punto de vista estadístico en la serie de pacientes operados según la técnica de disección extracapsular (p