Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA) 2017-2018

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TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA (TCA)

Ana I. de Cos Endocrinología y Nutrición HULP

EPIDEMIOLOGÍA Youth Risk Behavior Survey 2007: 35% percepción de sobrepeso 60% intentaban perder peso 8% vómitos y laxantes Tendencia en los últimos 10 años < síntomas / nº pacientes 2 picos: 14 y 18 años

AN : 0.3 - 1 % BN : 1 - 1.5 % BE: 3,5% mujeres - 2% varones

Trastornos no especificados: 3 - 5 % (mujeres entre 15 - 30 años)

ETIOLOGÍA ORIGEN PSICÓGENO:

Modelos conceptuales •

Carencia afectiva, dependencia y baja autoestima con adopción de conductas exhaustivas de control y sentimientos sobrevalorados acerca del peso...

• Caquexia y fobia al peso como forma de adquirir independencia o centrar la atención en conflictividad familiar...

• Respuesta a presión social o profesional... Extrema complejidad de las presentaciones individuales

ETIOLOGÍA Factores BIOLÓGICOS: • GENÉTICOS –

(Alelo “Met66” del “Val66MetBDNF”estrechamente asociado a TCA)

Las familias de pacientes con AN tienen una probabilidad 7.7 veces mayor de sufrir AN y 3.3 veces BN

–

Las familias de BN tienen una probabilidad 3.5 veces mayor de BN y 12.1 veces de AN

• NEUROTRANSMISORES (neuropéptidos y monoaminas implicadas en la modulación de ingesta, ánimo y control de impulsos)

Factores SOCIOCULTURALES : • Incorporación de la mujer al mundo laboral

• Oferta alimentaria (presión de consumo) • Culto al cuerpo....

ETIOPATOGENIA

• Predisposición •Vulnerabilidad

Psicológica

Biológica

• Ambiente social favorable

ETIOPATOGENIA MODELOS CORPORALES •Medios

Reactividad a malnutrición y estrés GENÉTICA

•Familia •Grupos

PREOCUPACIÓN POR EL CUERPO

Edad Sexo Neuroticismo

CONSECUENCIAS BIOLÓGOCAS Y PSICOSOCIALES

DIETA RESTRICTIVA

Impulsividad Compulsividad Otros ACTIVIDAD FÍSICA RENDIMIENTO DEPORTIVO

AN Hipercontrol BN

Hipocontrol

+ Patogénesis y etiología de ED • No se ha encontrado una etiología específica de AN y BN •

•

Los TCA, actualmente, se consideran trastornos de origen multifactorial cuyo patrón de síntomas representa una vía final compartida. Multifactorial: – – – – –

Factores ambientales, sociales, predisposición psicológica, vulnerabilidad biológica y agregación familiar, ahora evaluado desde un punto de vista de presdisposición genética.

• Puerta de entrada: Dieta (Cuanto más drástica, más riesgo)

+ Patogénesis y etiología de ED  Son síndromes asociados a la cultura.  Vía de expresión común para una variedad de estresores intrapsíquicos, familiares y ambientales.  Algunos tipos de sufrimiento, de malestar (sobretodo los que tienen que ver con la vivencia de exclusión) se expresan a través de una conducta: la búsqueda de la delgadez (un ideal social compartido). 

La anorexia nerviosa es un intento de autocuración, para desarrollar a través del cuerpo un sentimiento de efectividad personal y de sentido de uno mismo (self).

TCA

DIAGNÓSTICO

• ANOREXIA NERVIOSA • AN RESTRICTIVA • AN PURGATIVA • BULIMIA NERVIOSA • BN PURGATIVA • BN NO PURGATIVA

DESNUTRICIÓN

NORMOPESO SOBREPESO

• TRASTORNO POR ATRACÓN

• TRASTORNO DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA NO ESPECIFICADO

SOBREPESO OBESIDAD DESNUTRICIÓN OBESIDAD

+ A.N.

Persecución fanática de la delgadez relacionada con un temor amenazante a engordar (señala el aspecto fóbico deliroide y el aspecto de búsqueda de bienestar en la delgadez).

AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. DSM IV – V

AN Dsm5

DIAGNÓSTICO

F50.01

BN Dsm5

F50.02

+

Trastorno de atracones dsm5 (antes Trastorno por atracón, BED) F50.8

A. 1.

2.

B. 1. 2. 3. 4. 5. C. D.

E.

Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón se caracteriza por los dos hechos siguientes

Ingestión, en un período determinado (por ej. Dentro de un período cualquiera de dos horas), de una cantidad de alimentos que es claramente superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período similar en circunstancias parecidas. Sensación de falta de control sobre lo que se ingiere durante el episodio (por ej., sensación de que no se puede dejar de comer o controlar lo que se ingiere o la cantidad de lo que se ingiere)

Los episodios de atracones se asocian a tres o más de los hechos siguientes:

Comer mucho más rápidamente de lo normal Comer hasta sentirse desagradablemente lleno Comer grandes cantidades de alimentos cuando no se siente hambre Comer solo debido a la vergüenza que se siente por la cantidad que se ingiere Sentirse luego a disgusto con uno mismo, deprimido o muy avergonzado Malestar intenso respecto a los atracones Los atracones se producen, de promedio, al menos una vez a la semana durante tres meses. El atracón no se asocia a la presencia recurrente de un comportamiento compensatorio inapropiado como en la bulimia nerviosa y no se produce exclusivamente en el curso de la BN o AN

Night Eating Disorder (NED)

DIAGNÓSTICO

El Síndrome de Comedor Nocturno se caracteriza por

-Anorexia matutina -Hiperfagia nocturna -Insomnio

50 % de la dieta en forma de CH Relación CH/Pr = 7/1

DIAGNÓSTICO

TEST

• Eating Disorder Inventory (EDI-2) , Evalúa ciertos rasgos psicológicos vinculados a la patología alimentaria. Es un instrumento de autoinforme con 91 elementos, ofrece puntuaciones en 11 subescalas clínicamente relevantes.

• Body Shape Questionnaire (BSQ) . Mide las alteraciones hacia la imagen corporal, como la insatisfacción corporal y preocupación por el peso. Es una medida de auto informe con 34 ítens • Bulimic Investigatory Test Edinburgh (BITE ). Se administra para la evaluación de la sintomatología bulímica, incluye dos escalas: síntomas y severidad. Es una medida de autoinforme de 33 ítems.

•IMC

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Diabetes Mellitus tipo 1; Enfermedades tiroideas; Infecciones crónicas; Cancer y asociadas; Enfermedades del SNC Pat. Digestiva

 EII  Trast. Motilidad Intestinal  Enf. Celiaca  Otros

Pat. Psiquiátrica

 TOC, depresión, psicosis o abuso de sustancias

Pica (F98.3) A.

Ingestión persistente de sustancias no nutritivas y no alimentarias durante un período mínimo de un mes

B.

La ingestión persistente de sustancias no nutritivas y no alimentarias es inapropiada al grado de desarrollo del individuo

C.

El comportamiento alimentario no forma parte de una práctica culturalmente aceptada o socialmente normativa

D.

Si los síntomas se producen en el contexto de otro trastorno mental son suficientemente importantes como para justificar atención clínica adicional.

En remisión si tras haber cumplido todos los criterios con anterioridad dejan de cumplirse durante un tiempo continuado.

La ortorexia : un nuevo TCA?

DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL HISTORIA CLÍNICA

•

HISTORIA PONDERAL (peso al inicio de los

síntomas, cambios de peso y magnitud de los mismos)

• HÁBITOS Y CONDUCTA ALIMENTARIA

(tipo de restricción, compulsividad, episodios bulímicos, patrón de ingesta)

• CONDUCTAS COMPENSATORIAS (vómitos,

fármacos laxantes, diuréticos.., ejercicio, agua...)

• IMAGEN CORPORAL

(autovaloración, focalizaciones, grado de aceptación a cambios en el peso)

• HISTORIA MENSTRUAL amenorrea)

(FUR, irregularidades,

• HISTORIA PSICOSOCIAL familiar, profesional)

(entorno personal,

• CONCIENCIA DE ENFERMEDAD ánimo, emociones...)

(pensamiento,

COMPLICACIONES MÉDICAS ORALES

 Erosión del esmalte 

Daño dental



Boca seca



HEMATOLÓGICAS

 Anemia

 Leucopenia 

Trombocitopenia

Hipertrofia parotídea

CARDIACAS

 Alteración del ritmo cardiaco  Hipotensión

 Prolapso de la válvula mitral  Espacio QTc superior a 600 ms.

ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS

BIOQUÍMICAS

 Amenorrea

 Deshidratación e hiponatremia

 Dilatación gástrica

 Disminución de testosterona

 Hipopotasemia

 Perforación gástrica/ esofágica

 Síndrome T3 baja

 Hipofosfatemia

 Hematemesis

 Elevación niveles GH/ IGF-I

 Hipomagnesemia

 Disfunción colónica

 Hipoglucemias sintomáticas

GASTROINTESTINALES

 Retraso vaciamiento gástrico

 Alteración de la motilidad intestinal Estreñimiento Diarrea HEPÁTICAS

 Elevación enzimas hepáticas  Hígado graso

ALTERACIONESDEL METABOLISMO ÓSEO

 Osteopenia y osteoporosis  Fractura patológica

INMUNOLÓGICAS

 Disminución población linfocitaria  Alteración en os test de hipersensibilidad

TRATAMIENTO La complejidad, elevada prevalencia, comorbilidad asociada y el compromiso orgánico que presentan las pacientes con este síndrome hacen indispensable un enfoque multidisciplinar y altamente especializado de su tratamiento

ABORDAJE • Estrategias complementarias: MANEJO PSICOEDUCACIONAL y NUTRICIONAL • Distintos niveles de intervención: AMBULATORIO, HOSPITALARIO, HOSPITAL DE DÍA

• Esquema terapéutico de ACTUACIONES GENERALES Y ESPECÍFICAS (comorbilidad psiquiátrica, complicaciones médicas, prevención de recaídas...)

TRATAMIENTO NUTRICIONAL Objetivos terapéuticos generales

• Normalización del estado nutricional y consecución de una alimentación equilibrada » Horario, Calidad y Cantidad

• Corrección de comportamientos alimentarios restrictivos, compulsivos y/o extravagantes • Abordar y corregir déficit nutricionales y complicaciones médicas asociadas

MODELOS ASISTENCIALES • En consulta externa, régimen de hospital de día o en ingreso hospitalario pueden realizarse las actuaciones necesarias para la rehabilitación física y mental de este grupo de pacientes • La elección del nivel de atención adecuado y la transición entre ellos se basa en la situación clínica, nutricional, psíquica y familiar.

Régimen Ambulatorio

• Puede asumir la reposición nutricional, educación alimentaria y diagnóstico y resolución de complicaciones –no agudas- asociadas

• Permite el mantenimiento de vida social, escolar o profesional y familiar

• Seguimientos de larga duración (2-5 años) • Requiere una progresiva motivación de la paciente • Requiere una gran implicación familiar

Ingreso Hospitalario Anorexia Nerviosa Complicaciones médicas

•

• • • • • •

Frecuencia cardiaca < 40 lpm TA < 80/60 mm Hg Glucosa < 60 mg/dl Potasio < 3 meq/l Deshidratación Fallo hepático, renal o cardiovascular Hipotermia

Bulimia Nerviosa •

• •

•

Peso

Criterios psiquiátricos

•

Complicaciones agudas (pancreatitis, fallo cardiaco...) Trastornos hidroelect. o metabólicos severos Purgación/vómitos incotrolables o sus complicaciones (hematemesis, rotura gástrica...) Sobrehidratación

•

< 65% PI / < 75% PI o IMC < 15 y complicaciones Pérdida rápida de peso

• • • • •

Intento autolítico o ideas autolíticas Ejercicio compulsivo incontrolable Uso incontrolado de laxantes o diuréticos Trastornos psiquiátricos asociados Conflictos familiares severos, escaso apoyo familiar

Hospital de Día • Posibilita una atención intensiva sin necesariamente apartar al paciente de su entorno familiar • Tratamiento intensivo multidisciplinar • Mantenimiento de una estructura familiar implicada en el programa terapéutico • Concentración de recursos • Desinstitucionalización de las pacientes facilitando altas precoces • Rentabilidad económica • NO ES UN POSIBILIDAD AL ALCANCE DE LA MAYORIA DE LOS PACIENTES

EVOLUCIÓN •

SEGUIMIENTO PROLONGADO (años)

•

RECUPERACIÓN COMPLETA EN EL 50 %

•

EL 25 % MEJORÍA PARCIAL

•

EL 25 % RESTANTE DESARROLLA FORMAS RESISTENTES AL TRATAMIENTO

•

MORTALIDAD: OSCILA ENTRE UN 5 - 20 % : – INTENTO DE SUICIDIO O – CONSECUENCIAS DE LA MLN EXTREMA (Trastornos hidroelectrolíticos)

• SIGNOS DE ALARMA: – ADOLESCENCIA Y DIETA RESTRICTIVA, – AMENORREA Y ADELGAZAMIENTO – DISFORIA,IRRITABILIDAD Y AISLAMIENTO – EJERCICIO EXCESIVO (DEPORTE Y DANZA) – ANTECEDENTES FAMILIARES DE TCA , – DEPRESIÓN O ALCOHOLISMO