Práctica de la Terapia de la Conducta Joseph Wolpe

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Prefacio a la tercera edición

Los principales avances técnicos que han surgido en la terapia conductual durante los ocho años transcurridos desde que se publicó la segunda edición de este libro, son métodos de tratamiento basados en la exposición in vivo y tal vez, en particular, en el uso de técnicas de saturación. En ese lapso, los procedimientos para el cambio cognoscitivo han recibido una atención explícita, pero una faceta negativa de ese interés es que hemos visto crecer el reclamo absurdo de todo cambio psicotera- péutico. El interés hacia la terapia conductual ha aumentado rápidamente, como lo demuestra el gran incremento en el número de miembros de la American Association for the Advancement of Behavior Therapy. También ha crecido el número de facultativos en esta área, pero debido a las escasas oportunidades de capacitación, una porción considerable de la práctica en terapia conductual aún deja mucho que desear. El desconocimiento del carácter distintivo que tiene la terapia conductual ha sido evidente y alarmante, incluso entre algunas personalidades destacadas en el área. Una manifestación de esta falla es la actual "controversia" en torno a la definición misma de la terapia conductual. Ciertas clases de conducta inadaptada tienen su origen en el aprendizaje, por lo que el conocimiento de los procesos de aprendizaje y extinción es de gran importancias para lograr cambios. La terapia conductual es la aplicación de ese conocimiento. En primer término no es una tecnología. Tal vez el énfasis puesto en la: técnica por la bibliografía didáctica sobre la terapia conductual; incluyendo las dos ediciones anteriores de este libro, haya* ocasionado la pérdida de interés por los principios. En esta edición he hecho hincapié en los aspectos relacionados con los principios: en consecuencia, el libro incluye ahora dos nuevos capítulos. Pero quien desee una exposición más detallada de los principios básicos relacionados con la neurosis, podrá consultar el libro Psychothe-

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PREFACIO A LA TERCERA EDICIÓN

rapy by Reciprocal Inhibition (Psicoterapia por inhibición recíproca) (Stan- ford University Press, 1958). Los que se inician en estos temas encontrarán una introducción de fácil acceso en mi libro más reciente: Our Useless Fears (Nuestros miedos inútiles) (Houghton Mifflin, 1981). He revisado y vuelto a escribir buena parte del texto, y ahí donde se indica, lo he reorganizado por completo. Sólo el capítulo 16 ha sobrevivido relativamente incólume. En todos los demás capítulos he incorporado lo que, en mi opinión, son las contribuciones más significativas a la teoría y la práctica, aunque, obviamente, es imposible incluirlo todo. Deseo agradecer a Stephen D. Lande y Paul R. Latimer por sus valiosos comentarios a los capítulos 3 y 11, respectivamente. Debo agradecer de la manera más profunda a Betty Jane Smith, mi secretaria, por su ayuda superlativa en cada una de las etapas de la elaboración de este libro.

Del prefacio a la primera edición Antes del advenimiento de la terapia conductual, la medicina psicológica era un conjunto de sistemas especulativos y de métodos intuitivos. La terapia conductual es una ciencia aplicada paralela a otras tecnologías modernas y, en particular, a aquellas que constituyen la terapéutica médica más reciente. Las posibilidades terapéuticas surgen del descubrimiento de las relaciones sistemáticas de los procesos del organismo. Ya que el aprendizaje es el proceso orgánico más importante para la medicina psicológica, el establecimiento de las relaciones sistemáticas atingentes al proceso de aprendizaje es el camino principal para la terapéutica en esta área. Sin embargo, el terapeuta conductual con inquietudes científicas no se limita a los métodos derivados de principios. Cuando el bienestar de sus pacientes lo requiere, emplea métodos que empíricamente han demostrado ser efectivos. El cólquico era un remedio eficaz y de amplio uso para los ataques de gota antes de que fuera aislada la colquicina o se entendiera el metabolismo de esa enfermedad (Stetten, 1968). De la misma manera, en la terapia conductual de hoy en día, usamos mezclas de bióxido de carbono y oxígeno para aliviar un tipo de ansiedad, sin saber por medio de qué mecanismo actúan. Nuestro criterio es la existencia de pruebas importantes de una relación entre la administración del agente y el cambio clínico. Una dificultad muy especial para evaluar cómo es que la técnica psicoterapéutica per se contribuye al cambio estriba en el hecho de que casi cualquier forma de psicoterapia produce un beneficio apreciable en cerca del 50% de los casos, debido, aparentemente, a las reacciones emocionales que los terapeutas evocan en los pacientes y que inhiben la ansiedad (Wolpe, 1958). Por lo tanto, cualquier técnica particular debe ser más efectiva, al menos en primera instancia, que el criterio referido para que pueda considerársele con base en un fundamento empírico. El

8 DEL PREFACIO A LA PRIMERA EDICIÓN no observar esta regla puede llevarnos a la aceptación indiscriminada de casi cualquier propuesta y devolvernos al caos precientífico de recetas del cual nos han sacado los principios tecnológicos modernos. Dos temas han destacado en las críticas de quienes se oponen a la terapia conductual. Una es la acusación de "mecanicista y antihumanista". Los dos adjetivos generalmente se combinan como si se pertenecieran uno al otro, como la cara y la barba. En la medida en que la terapia conductual se basa en mecanismos, es mecanicista. Pero nadie puede afirmar, con justicia, que no es humanista. La idea de que otros tienen más compasión que el terapeuta conductual carece de base real. La medicina interna no es deshumanizada cuando la penicilina reemplaza al sangrado como tratamiento para las infecciones, y tampoco lo es la psicoterapia cuando el condicionamiento sustituye a la asociación libre. Agradezco a quienes me han ayudado en la parte literaria de la producción de este libro: la señora Barbara Srinvasa, la señora Aviva Wan- derer y mi esposa; y a mi viejo amigo y colega el doctor L. J. Reyna quien, como tantas veces en el pasado, ha sido fuente de información y de ideas.

índice de contenido Prefacio a la tercera edición Del prefacio a la primera edición Cap. 1.

Cap. 2.

Cap. 3.

Cap. 4.

Psicoterapia: su carácter y origen Antecedentes históricos, 13. Una perspectiva histórica, 15. El desarrollo de una psicoterapia con base experimental, 16. Síndromes aprendidos vs. síndromes fisiopatológicos psiquiátricos, 19. 1. Neurosis, 19. 2. Otros hábitos inadaptativos "puros" aprendidos, 20. 3. Personalidad psicopática (trastorno de personalidad antisocial DSM-III), 20. 4. Drogadicción, 20. 5. Conducta inadaptada aprendida de los esquizofrénicos. 21. Las manifestaciones de la neurosis, 22. Estímulos, respuestas, aprendizaje y la naturaleza de la cognición Estímulos y respuestas 25. Principios básicos del aprendizaje y de la extinción, 26. El papel del reforzamiento; 27. Extinción, 29. La cognición en la conducta humana, 30. La ontología de la cognición, 31. Etiología de las neurosis Definición de la ansiedad, 35. Cómo se adquiere el miedo, 37. Etiología de los miedos neuróticos, 39. Los miedos neuróticos fundamentados en el condicionamiento clásico, 40. Los miedos neuróticos fundamentados en la cognición, 43. Distribución de los miedos condicionados y cognoscitivos, 45. Factores predisponentes, 46. Modelo experimental de ansiedad neurótica, 49. Similitudes y diferencias entre neurosis experimentales y clínicas, 52. ¿Puede la tensión neurológica producir cambios duraderos en las células nerviosas?, 54. » Mecanismos para la eliminación de la ansiedad neurótica producida por condicionamiento clásico La resistencia de la conducta neurótica a la extinción, 55. La terapia de las neurosis experimentales, 56; ¿Por qué es tan persistente la ansiedad neurótica?, 57. La inhibición recíproca como

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ÍNDICE DE CONTENIDO

Cap. 5.

mecanismo para la eliminación de la ansiedad, 58. La inhibición de la ansiedad como condición necesaria para su eliminación, 60. Inhibición recíproca intrarrespuesta, 60. Inhibición externa, 61. Inhibición condicionada directa, 61. Inhibición condicionada basada en inhibición transmarginal, 62. Crítica a otras teorías de la eliminación de la ansiedad clásicamente condicionada, 62. Extinción, 63. Habituación, 64. Exposición, 64. Expectativa, 65. Incremento de las expectativas de autoeficacia, 65.

Cap. 6.

Análisis Conductual Orientación general del análisis Conductual, 68. El descubrimiento de las relaciones entre respuestas y estímulos en la conducta inadaptada, 69. Historia del sujeto, 72. Algunos ejemplos de entrevistas iniciales, 74.

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Procedimientos terapéuticos cognoscitivos Preparación del paciente para la terapia Conductual, 99. Identificación de miedos basados en falta de información, 100. Para combatir miedos de origen cognoscitivo, 101. Bloqueo del pensamiento, 123. Cognoscitivismo: una teoría retrógrada de la terapia, 125. Hechos incompatibles con el enfoque cognoscitivo de la psicoterapia, 126. Cap. 7.

Cap. 8.

Cap. 9.

Entrenamiento en asertividad Preliminares del entrenamiento en asertividad, 133. La conducción del entrenamiento en asertividad, 135. El ensayo Conductual, 140. Condiciones de supervivencia, 143. Desensibilización sistemática La historia de la desensibilización sistemática, 146. Enunciado general del paradigma de la desensibilización, 148. La relajación muscular profunda como inhibidora de la ansiedad, 150. Cuándo utilizar la desensibilización sistemática, 152. La técnica de la desensibilización sistemática, 153. Introducción de la Escala de Ansiedad Subjetiva (usa), 153. Entrenamiento en relajación, 154. La elaboración de jerarquías, 158. Algunos ejemplos de jerarquías, 165. Un conjunto de jerarquías que involucran personas, 165. Jerarquías en orden descendente de ansiedad en la reacción (usa), 165. Una variedad de jerarquías sobre los temas de enfermedad y daño, 166. Procedimiento de desensibilización: contrarrestar la ansiedad por medio de la calma inducida por la relajación, 169. Consideraciones cuantitativas, 174. Algunos obstáculos y trampas, 181. Resultado de la desensibilización sistemática, 185. Un estudio clínico, 185. Estudios controlados de resultados, 188. Comentarios sobre críticas recientes a la desensibilización sistemática, 191. Variantes de la desensibilización sistemática Variaciones técnicas del procedimiento común de desensibilización, 195. Ayudas mecánicas para la desensibilización sistemática, 196. Desensibilización en grupo, 198, Alternativas de respuesta que se contraponen a la ansiedad para uso con estímulos imaginarios, 200. Las respuestas evocadas por el terapeuta,

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ÍNDICE DE CONTENIDO

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200. Sustitutos de la relajación, 201. Respuestas a la estimulación eléctrica, 203. Respuestas evocadas por imágenes inducidas verbalmente, 205. Respuesta de actividad física, 2X1. Respuestas producidas por el alivio de la angustia, 212. Inhibición farmacológica de la ansiedad por medio de la inhalación de bióxido de carbono-oxígeno, 214. Desensibilización a estímulos exteroceptivos de ansiedad, 215. Desensibilización in vivo, 215. Modelamiento, 218.

Cap. 10.

Cap. 11.

Cap. 12.

El tratamiento de respuestas sexuales inhibidas El tratamiento de la adecuación sexual masculina, 221. Problemas relativos a la colaboración femenina, 229. Los resultados de la terapia conductual de respuestas sexuales masculinas inhibidas, 230. £1 tratamiento de la inadecuación sexual femenina, 230. Inhibición general de la excitación sexual, 230. Frigidez situacional, 238. El uso de agentes químicos para el descondicionamiento de la ansiedad Administración convencional de fármacos, 240. La reducción de la ansiedad flotante con una combinación de bióxido de carbono y oxigeno, 242. El uso de drogas para la reversión de condicionamientos específicos, 246. Desensibilización sistemática imaginaria con inhibidores intravenosos de la ansiedad, 251. Procedimientos que involucran la evocación de ansiedad Abreacción, 253. Saturación. 256. Mecanismo de la terapia de saturación, 262. Evaluación de la terapia de saturación, 263. Intención paradójica, 264. Métodos de condicionamiento operante Reforzamiento positivo, 267. Reforzamiento positivo implícito, 271. Reforzamiento negativo, 273. Extinción, 273.

Cap. 13.

Cap. 14.

Terapia aversiva Descripción de técnicas, 279. Estimulación eléctrica, 279. Terapia aversiva para la adicción a narcóticos, 282. Terapia aversiva mediante el uso de fármacos, 283. Sensibilización implícita, 285. Otros agentes aversivos, 286.

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Algunos síndromes notables

Cap. 15.

Depresión neurótica, 289. Por qué el desamparo aprendido no tiene relación con la depresión neurótica, 291. Depresión en las neurosis experimentales, 293. Variedades clínicas de la depresión neurótica y su tratamiento, 294. Tipo I: depresión neurótica a consecuencia de una ansiedad severa directamente condicionada, 295. Tipo II: depresión neurótica a consecuencia de la ansiedad producida por cogniciones erróneas y autodeva- luativas, 298. tipo III: depresiones neuróticas debidas a la falta de control en situaciones interpersonales, 298. Tipo IV: depre- sión reactiva basada en la exageración de una reacción normal ante una pérdida, 299, Investigación convencional de resultados en depresión* un esfuerzo inútil* 301. Miedo a los síntomas,

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ÍNDICE DE CONTENIDO

302. Agorafobia, 304. Variedades de agorafobia, 304. Investigación de resultados en agorafobia, 308. Tartamudeo, 310. Trastornos psicosomáticos, 313. Asma, 314. Hipertensión arterial, 315. Migraña y jaquecas tensionales, 316. Reacciones gastrointestinales, 317. Obsesiones y compulsiones, 318. Desviaciones sexuales, 321. Neurosis de carácter, 323. Obesidad, 325.

Cap 16.

Cap. 17.

Algunos casos complejos Miedo a los síntomas, 327. Fobia a los automóviles, 332. Homosexualidad, 339. Pedofilia homosexual, 343. Lavado compulsivo, 346.

Evaluación de la terapia Conductual Los criterios de cambio terapéutico, 350. Datos de los primeros resultados, 351. Datos de resultados más recientes, 352.

Apéndice A. Inventario de personalidad de Willoughby

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Apéndice B. Inventario de Willoughby revisado para autoadministración Apéndice C. Inventario de miedos Apéndice D. Escala de Bernreuter y clave para calificación

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Bibliografía

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índice onomástico

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índice analítico

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1. Psicoterapia: su carácter y origen La intención principal de toda psicoterapia es eliminar, o por lo menos disminuir de manera significativa, patrones de conducta aprendidos que recurren de manera consistente y que son desventajosos para quien los exhibe. Las respuestas que se repiten una y otra vez ante condiciones-estímulo específicas, se denominan hábitos. Éstos son, casi siempre, una combinación de respuestas motoras, emocionales y cognoscitivas. La mayoría de los hábitos aprendidos son adaptativos, es decir, satisfacen necesidades biológicas o adquiridas, o evitan lesiones, dolor o malestar. Pero también es posible adquirir hábitos que no son adaptativos, que tienen efectos contrarios al bienestar del organismo. Por fortuna, éstos son poco comunes, pero algunas veces resultan muy problemáticos: son los problemas terapéuticos. Una cantidad considerable de estos hábitos inadaptativos son de origen emocional y por lo general involucran miedo. El miedo es el núcleo de la neurosis, cuyo tratamiento es el meollo de este libro. De esto se desprende que el conocimiento de los procesos de aprendizaje y extinción debe ser la fuente más fructífera de métodos para eliminar hábitos inadaptativos. La terapia conductual está basada en ese conocimiento: esto es lo que la distingue de las otras psicoterapias. La definición formal de terapia conductual es: el uso de principios o paradigmas de aprendizaje establecidos experimentalmente para la eliminación de hábitos inadaptativos.

ANTECEDENTES HISTÓRICOS Hay muchos sistemas terapéuticos y cada uno de ellos se basa en una teoría distinta. La teoría de la terapia conductual es directa: los hábitos inadaptativos pueden ser desaprendidos y la manera más razona-

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14 CAP. 1. PSICOTERAPIA ble de lograrlo es basándose en el conocimiento de los procesos de aprendizaje. Los terapeutas conductuales hacen muchas cosas, algunas de las cuales —como obtener información— se comparten con otras psicoterapias. Pero un terapeuta sólo puede decir que hace terapia conduc- tual cuando usa los métodos derivados de principios establecidos experimentalmente. Tales métodos buscan el debilitamiento y la eliminación de los hábitos inadaptativos, el inicio y fortalecimiento de otros adaptativos, o ambos a la vez. El término terapia conductual que fue acuñado por Skinner y Lind- sley (1954), debe su aceptación general como rótulo para una disciplina terapéutica particular a Hans Eysenck (1960). Su principal ventaja sobre otros membretes con los que compitió años atrás —''terapia del condicionamiento" y "psicoterapia conductista"— es que fue más aceptable para los clínicos, ya que los otros términos eran mucho más cercanos al laboratorio experimental. Otra ventaja ostensible fue que la palabra conducta llamaba la atención de los neófitos hacia lo que se concebía como el rasgo distintivo de esta psicoterapia: el uso de la conducta para cambiar los hábitos. Sin embargo la conducta, sea de una clase o de otra, está inevitablemente implicada en todos los sistemas de psicoterapia: generalmente es conducta verbal de diferentes clases, incluyendo conjuros, asociaciones libres o el "grito primario". Damos por supuesto que las interacciones verbales pueden llevar a otras conductas, como serían las sugerencias o el seguimiento de recomendaciones. Así, en retrospectiva, el término terapia conductual fue una mala elección: terapia del condicionamiento habría sido más distintivo y más informativo. En fin, el concepto de terapia conductual está ya bien establecido y tendremos que vivir con él. Lo podremos hacer con toda confianza si nos mantenemos vigilantes. Por una parte, debemos evitar la tentación de aceptar como terapia conductual cualquier método sólo porque involucra alguna actividad o tal vez una actividad especialmente vigorosa, como sería correr (Orwin, 1973). Por otra parte, no debemos excluir procedimientos cuyo efecto es principalmente cognoscitivo, con base en el juicio erróneo de que la cognición no es una conducta "real". Este último error ha propiciado el surgimiento de farsas como la "terapia cognoscitiva conductual" (Beck, 1976). En las ediciones anteriores de este libro expresé el punto de vista de que hay una similitud genérica entre la terapia conductual y ciertos tratamientos, incluyendo el psicoanálisis, en los cuales "la conducta, en sí misma, se concibe como un agente terapéutico", y que todas éstas podrían quedar englobadas como "terapias conductuales". Pero teniendo en cuenta lo que he indicado, de que no hay psicoterapia en la que no ocurra conducta, las presuntas terapias conductuales no caen en esta clase por sí mismas. Aunque todas las psicoterapias son, en un sentido muy amplio, terapias conductuales, debemos especificar cuidadosamente qué es lo que distingue a la terapia conductual.

15 UNA PERSPECTIVA HISTÓRICA La historia de la terapia conductual es, en general, la historia de la psicoterapia que, en sus principios, abarcó todas aquellas cosas que las personas han hecho a través de los siglos para aliviar a otras personas de sus problemas emocionales. La mayoría de estas actividades se han basado en creencias religiosas, en supersticiones o en teorías de influencia mágica. Sólo cuando dichas prácticas se basaron en principios consistentes, tomaron el carácter de disciplinas psicoterapéuticas tal y como las entendemos actualmente. El primer psicoterapeuta importante en este sentido fue Antón Mes- mer (1779), un médico austríaco que se trasladó a París. Él derivó prácticas terapéuticas de la idea de que la enfermedad emocional puede curarse equilibrando el "magnetismo animal" del paciente. Para lograr esto, hizo uso de un dispositivo de varillas y espejos al que llamó bac- quet. A continuación, un conjunto de pacientes rodeaban el bacquet y formaban un círculo estrechando sus manos. Mesmer hacía una aparición espectacular, vestido con ropas extravagantes y con su vara magnética en la mano, con la que los tocaba a intervalos durante la sesión. Este método, aun cuando era muy apreciado por el público, fue sometido a investigación por un Comité (en el que participó Benjamín Franklin). En 1784 este Comité llegó a una conclusión que descalificaba el procedimiento, pero esto no impidió que Mesmer obtuviera muchos éxitos terapéuticos bien documentados (Darnton, 1968). Aunque la teoría del magnetismo animal no se sometió a prueba científica, los procedimientos de Mesmer llevaron a las prácticas modernas de sugestión e hipnosis y a otros modelos de control de la conducta verbal. La sugestión implica generalmente el uso de palabras para despertar respuestas más deseables en una situación donde los actos indeseables son habituales. El éxito de este procedimiento depende de que la respuesta sugerida compita con la anterior y pueda inhibirla. La disminución duradera depende de que el acontecimiento inhibitorio resulte en una inhibición condicionada (véase el cap. 2). El que las prácticas rutinarias de la hipnosis como terapia no hayan tenido resultados impresionantes de largo plazo puede deberse a que no han logrado que la respuesta sugerida se oponga de manera efectiva a aquello que se quiere eliminar. Un ejemplo muy antiguo del uso directo de respuestas competitivas, extraordinariamente cercano a algunas prácticas más modernas, fue descubierto por Stewart (1961) en un libro de Leuret (1946). El paciente era un comerciante en vinos de 30 años de edad, con una historia de 10 años de pensamientos obsesivos tan insistentes que lo incapacitaban para llevar a cabo sus negocios. Después de admitir a este paciente en el hospital, Leuret le asignó tareas diarias de leer canciones, aprenderlas de memoria y recitarlas al día siguiente. La ración de comida del paciente dependía de lo que hubiera aprendido. Este régimen se siguió durante seis semanas, lográndose que las recitaciones del paciente mejoraran gra

16 CAP. 1. PSICOTERAPIA dualmente y sus pensamientos obsesivos fueran cada vez menos problemáticos. Al final de las seis semanas, reveló que no había tenido tales pensamientos durante algunos días y que se sentía mucho mejor. Leuret hizo de este paciente un enfermero, y un año más tarde observó que todavía estaba bien y que había llegado a ser muy eficiente (para más ejemplos de las innovaciones de este antecesor de la terapia conductual, véanse Gourevitch, 1968 y Wolpe y Theriault, 1971). Janet (1925) condujo y registró un número considerable de experimentos clínicos, pero por desgracia de su trabajo no surgieron reglas aplicables. Este terapeuta del siglo xix tuvo alguna razón para confiar en los beneficios del apoyo compasivo, de las recomendaciones, de la persuasión y de sugestiones no específicas. Sigmund Freud introdujo el primer sistema de métodos terapéuticos basado en principios teóricos detallados y coherentes. La teoría psicoanalítica es imaginativa y colorida, y la presentación que Freud hizo de ella logró una persuasión desbordante que influyó en la psicoterapia como ninguna lo había hecho anteriormente. Sin embargo, los métodos terapéuticos que emergieron de su teoría no nos han llevado a la proliferación en los resultados favorables que cualquiera hubiera esperado (véase Asociación Psicoanalítica Americana, 1958). Los presupuestos teóricos no tenían apoyo empírico (véase, por ejemplo, Salter, 1952, y Bailey, 1954). A pesar de la inadecuación del psicoanálisis, el trabajo de Freud ha tenido dos consecuencias importantes y permanentes: trajo a colación la importancia arrasadora de los acontecimientos emocionales, en lugar de los cognoscitivos, como causa de la neurosis; y cambió la puritana concepción social del tema del sexo. Aunque estas contribuciones fueron muy importantes durante la primera mitad del siglo xx, es difícil encontrar cualquier otro campo de conocimiento que esté más aislado del avance científico que la terapia conductual. Nunca puso sus hipótesis a prueba, no buscó establecer relaciones sistemáticas y no elaboró métodos confiables para procurar un cambio terapéutico. Para esto hay una explicación obvia: la medicina moderna es una ciencia aplicada, y la psicoterapia moderna sólo habría podido desarrollarse si hubiera habido algo que aplicar. Le hacía falta fundamentarse en datos de un laboratorio experimental.

EL DESARROLLO DE UNA PSICOTERAPIA CON BASE EXPERIMENTAL En el transcurso del siglo xx, algunos estudios experimentales, principalmente en las líneas indicadas por Pavlov y Watson, revelaron las características de los hábitos y los factores que determinan su adquisición, mantenimiento y reducción. Las relaciones sistemáticas establecidas se prestaron para el desarrollo de hipótesis que explicaron la adquisición de patrones de conducta inadaptada y sugirieron métodos que podrían utilizarse para eliminarlas.

EL DESARROLLO DE UNA PSICOTERAPIA 17

El avance en esta dirección tiene su origen en el famoso experimentó con Albertito que realizaron Watson y Rayner (1920). 1 Este niño de 11 meses de edad que tenía una disposición flemática general, se alteraba cada vez que se golpeaba una barra de acero detrás de él. Golpeando la barra cada vez que el niño tocaba una rata blanca, los experimentadores condicionaron el miedo a este animal y, por generalización, a otros sujetos peludos. Ellos pusieron cuatro estrategias posibles por medio de las cuales podría desaparecer este condicionamiento: 1. 2. 3.

Por extinción experimental, por actividades constructivas, por recondicionamiento, dándole dulces al niño en presencia del objeto temido, y 4. por la estimulación de zonas erógenas en presencia de dicho objeto. Aunque la salida de Albertito del hospital impidió la instrumentación de cualquiera de estas opciones, vate la pena notar que por lo menos tres de ellas están de acuerdo con el modelo de contracondicio- namiento que examinaremos con detalle más adelante. Pocos años después, Mary Cover Jones (1924 a) utilizó la tercera de estas sugerencias, es decir, el recondicionamiento medíante alimentación para el tratamiento de fobias infantiles. Cover Jones describió su método de la siguiente manera: Durante un periodo en que el niño pide de comer, se le coloca en una silla alta y se le proporciona alimento. Se introduce en la situación al objeto temido, con lo que se inicia una respuesta negativa. Se retira gradualmente el objeto hasta que esté a una distancia en que no interfiera con la alimentación (leí niño. La fuerza relativa del impulso del miedo y del de la comida puede medirse por la distancia a la que debe colocarse el objeto temido. Mientras que el niño ingiere sus alimentos, se acerca el objeto a la mesa, hasta que es posible colocarlo en ella, y finalmente, cuando la tolerancia ha aumentado, se le acerca a una distancia en que el niño pueda tocarlo. Ya que no era posible interferir con el horario de alimentación del niño, se eligió el refrigerio de media mañana para llevar a cabo el experimento. Esto aseguró un cierto grado de interés por la comida y el éxito correspondiente de nuestro tratamiento.

Jones (1924 b) detalló la aplicación de este método al caso de un niño de tres años llamado Pedro —"uno dé nuestros problemas más serios"— que se recupero con un tratamiento diario durante un periodo de dos meses. El importante papel del hambre en el proceso de eliminar el hábito de miedo quedó demostrado por el hecho de que la efectividad del método se incrementara a medida que el hambre era mayor. Por otra

1 Aunque Harris (1979) ha señalado que la magnitud y el grado del condicionamiento del miedo de Albertito. han sido exagerados en la bibliografía, no hay duda de que ocurrió alguna clase de condicionamiento del miedo. Lo importante es qué el experimento generó un punto dé partida para el trabajo qué se describe posteriormente.

18 CAP. 1. PSICOTERAPIA parte, ' 'la presentación repetida de un objeto temido, sin un intento auxiliar para eliminar el miedo, probablemente produzca un efecto sumato- rio más que una adaptación". Es notable la concordancia de estas observaciones sobre el miedo de los niños, con ciertos hallazgos logrados con animales experimentalmente neuróticos (véase el cap. 4). Por haber sido la primera en establecer tal relación sistemática en un acontecimiento psicopatológico, Jones se ha ganado un lugar de honor en la historia de la terapia conductual. En esa época, Bumham (1924), partiendo de una orientación de higiene mental, también propuso la utilización de una conducta como agente para el tratamiento de pacientes neuróticos. Su recomendación no reapareció sino hasta muchos años después, en los escritos de Herzberg (1941) y Terhune (1948), aunque ninguno de estos terapeutas estaba al tanto de que las respuestas competitivas eran los agentes de cambio del hábito. Durante todos esos años, el proceso de eliminación de hábitos más estudiado por la psicología experimental ha sido la extinción experimental, el gradual decremento de la fuerza y la frecuencia de las respuestas que son evocadas sin reforzamiento; lamerá ausencia del reforzamiento debilita el habito mediante un proceso que se describe en el capítulo 2. Dun- lap (1932), probó las posibilidades terapéuticas de esto y desarrolló la técnica denominada práctica negativa, con la que se elimina un hábito motor indeseable evocándolo deliberadamente repetidas veces. Poco tiempo después, Guthrie (1935) atrajo la atención sobre la aplicabilidad general de métodos de contracondicionamiento como los que empleara Jones y concluyó que la regla más sencilla para el rompimiento de un hábito es "encontrar las señales que inician la acción y practicar otra respuesta en su presencia" (Guthrie, 1935, pág. 138). Un ingrediente indispensa- ble de su formula es que la señal de la respuesta original debía estar presente mientras ocurría la otra conducta. La nueva respuesta podría entonces inhibir a la original, y por lo tanto, debilitarla. Una demostración inequívoca del poder terapéutico de la competencia de

recuestas provino del éxito en el tratamiento de las neurosis experi- mentales. fetos son hábitos de respuestas de ansiedad persistentes que se pueden inducir deliberadamente en los anímales, y se descubrieron en los laboratorios de Pavlov (Pavlov, 1941}. Colocaban a un perro sobre una mesa en una cámara pequeña y lo sostenían con un arnés que restringa sus movimientos. La estimulación nociva o un conflicto o moti- vacional fuerte le provocaban un nivel de ansiedad muy alto. La ansie- dad quedó condicionada a la estimulación visual o sonora de la situación experimental. Al evocar las respuestas repetidas veces, la ansiedad se generalizaba hacia la cámara experimental y hada los estímulos contiguos hasta un nivel que podía llegar a ser muy alto. Un rasgo sobresa- liente de esta ansiedad fue su extremada persistencia; no disminuía con

SÍNDROMES APRENDIDOS VS. FISIOPATOLÓGICOS 19 docta calmada de los animales en sus jaulas-habitación creaba un gran contraste. Sin embargo, como era de esperarse, alguna ansiedad se manifestaba en aquellos ambientes que incluían algún estímulo o estímulos que se asemejaban al ambiente de la jaula experimental. En una serie de notables experimentos ejecutados por un alumno de Pavlov, W. Hors- ley Gantt (1941), se demostró que los animales sin tratamiento permanecían afligidos por sus neurosis durante el resto de sus vidas. En los experimentos que terminé en 1948, encontré que la neurosis experimental podría eliminarse empleando los conceptos de competencia entre respuestas que Mary Cover Jones aplicara a unos niños: por medio del uso de la alimentación como competidor de pequeñas evoca- ciones de ansiedad. Estos experimentos llevaron a la formulación del principio de inhibición recíproca. En los seres humanos adultos, la alimentación no es un competidor efectivo contra la ansiedad. Sin embargo, hay un número considerable de otras respuestas competitivas, y éstas y la manera de usarlas son el tema principal de esta obra. En el capítulo 3 hablaremos más acerca de las neurosis experimentales, cuando discutamos los mecanismos y los factores del condicionamiento neurótico y del descondicionamiento.

SÍNDROMES APRENDIDOS VS. SÍNDROMES FISIOPATOLÓGICOS PSIQUIÁTRICOS La psiquiatría es el estudio y el tratamiento dé la conducta inadapta- tiva habitual. La conducta es adaptativa cuando resulta en la satisfacción de las necesidades individuales, en la eliminación del dolor, del malestar o del peligro o en la evitación del gasto indebido de energía (Wol- pe, 1958, pág. 2). Los actos individuales inadaptativos son muy comunes en el ambiente cotidiano, ya que uno no siempre tiene éxito: no siempre que se marca un número en el teléfono se obtiene respuesta; no siempre que se entra en una tienda se obtiene lo que se quiere comprar. Solo los actos inadaptativos que llegan a ser habituales requieren tratamiento. Los hábitos inadaptativos que constituyen síndromes psiquiátricos pueden subdividirse en dos glandes clases, de acuerdo con su origen. Algunos de ellos tienen una base orgánica (por lesiones o por anomalías bioquímicas) y otros son el resultado del aprendizaje. La terapia conductual, como cualquier psicoterapia, sólo atañe a los síndromes psiquiátricos producto del aprendizaje. Estos síndromes se dividen en cinco categorías. 1. Neurosis2

Las neurosis son hábitos inadaptativos persistentes, adquiridos en situaciones que generan ansiedad y que, invariablemente/tienen cómo

2 A! aceptar el papel tradicional del término, estoy, por supuesto, haciendo de lado su omi- sión del DSMII y DSM-III. La razón principal que se ha dado para esa omisión de que no

20 CAP. 1. PSICOTERAPIA rasgo central unas respuestas de ansiedad (véase la discusión más adelante). Son hábitos aprendidos "puros" en el sentido de que su aparición no requiere de un estado orgánico especial. Casi todos tenemos algún hábito neurótico. Las condiciones de predisposición conocidas incluyen a la ansiedad emocional innata y a la ansiedad aprendida ante la estimulación ambiental.

1.

Otros hábitos inadaptativos ''puros'' aprendidos

Los hábitos inadaptativos que caen en esta categoría no tienen la ansiedad que caracteriza a las neurosis. Los berrinches, el morderse las uñas, la tricotilomanía, la enuresis nocturna, la tacañería extrema y la tardanza crónica son ejemplos de ellos.

2. Personalidad psicopática (trastorno de personalidad antisocial DSM-III) Un diagnóstico de personalidad psicopática se aplica a aquellas personas que habitualmente se comportan de manera asocial o antisocial y no sienten culpabilidad o algún otro tipo de ansiedad por ello, de tal forma que las reprimendas, castigos y sanciones mayores que la sociedad impone por esas acciones tienen muy poco o ningún efecto restrictivo. Aunque es muy posible que un factor biológico predisponga al desarrollo de la conducta psicopática (Eysenck, 1957), los patrones particulares de comportamiento deben ser aprendidos y por lo tanto están sujetos a extinción. Por desgracia, se han investigado muy poco las posibilidades terapéuticas de esta opción.

3.

Drogadicción

Una persona puede ingerir repetidas veces un medicamento para disminuir su dolor, tensión o ansiedad, o por otras razones. Si la ingestión de la droga continúa después de terminada la tensión, se considera que quien la usa tiene adicción a dicha droga. La adicción está caracterizada por una ' -urgencia" que impulsa a la persona a buscar la droga. A esa urgencia subyace un estado biológico que hace que los hábitos de la droga sean particularmente diferentes de otras categorías de hábitos inadap- tativos. Investigaciones recientes (Lubeskind y Paul, 1967; Snider, 1978) han demostrado que esta diferencia se relaciona con los efectos de aquellas drogas en la acción de analgésicos endógenos (endorfinas) sobre los re-

hay consenso en torno, a la definición del término, (DSM-III). Pero es mejor ir con la evidencia que esperar un "consenso", como se verá más adelante, hay sobradas pruebas experimentales y clínicas de la existencia de una gran clase de conductas no adaptativas que cumplen con la definición de neurosis que damos aquí, y es útil continuar empleando el término para denotar ese tipo de acontecimientos, aunque los clínicos de orientación psicodinámica ignoren dichas pruebas y haya otras teorías acerca de la forma en que se desarrollan estos trastornos.

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ceptores del dolor. Ya que la urgencia es la respuesta a un estado biológico, hace algunos años pensé que sería conveniente tratar de inhibirla por medio de una estimulación aversiva. El experimento que se presenta posteriormente en este libro, produjo cierta evidencia acerca de la efectividad de ese procedimiento (Wolpe, Groves y Fischer, 1980). Sin embargo, un hallazgo particularmente interesante fue que los individuos adictos a los narcóticos estaban muy poco motivados hacia la "curva". La adicción evidentemente resulta en un cierto tipo de gratificación de la que los sujetos no quieren prescindir. No hay programa de tratamiento que garantice el éxito hasta que se encuentre alguna manera de superar este obstáculo.

5. Conducta inadaptada aprendida de los esquizofrénicos Aunque ha quedado claro que la base de la esquizofrenia es una enfermedad biológica, algunos de los hábitos inadaptativos que muestran esos pacientes se deben al aprendizaje y a menudo pueden eliminarse mediante programas de condicionamiento operante (Ayllon, 1973; Ay- llon y Azrin, 1968; Paul y Lentz, 1977; Kalish, 1981). Bajo la influencia de la teorización psicoanalítica, todavía prevalece el punto de vista de que hay un continuo entre la neurosis y la psicosis. Se asume que la esquizofrenia está relacionada funcionalmente con la neurosis y que puede haber transición entre una y otra (véase por ejemplo, Arieti, 1955). Los llamados estados fronterizos se refieren a esa transición. En una revisión de 13 áreas diferentes de investigación comparativa que hice hace algunos años (Wolpe, 1970), encontré pruebas consistentes de que la neurosis y la esquizofrenia son trastornos conductuales cuyas etiologías y bases biológicas están separadas y no tienen relación. Por ejemplo, los factores genéticos de la esquizofrenia no coinciden con los de las neurosis (Especk y Prell, 1951); y una variedad de rasgos fisiológicos de los esquizofrénicos no aparecen en los individuos normales y tampoco en los sujetos neuróticos. Lo que llama particularmente la atención es la reactividad autónoma anormal de los sujetos esquizofrénicos, la cual persiste aún después de su remisión (Rubin, 1970). Además, los síntomas tempranos de la esquizofrenia son diferentes de los de las neurosis (Chapman, 1966), y la conducta neurótica es mucho más responsiva a las condiciones de estimulación y más fácil de modificar mediante procedimientos de condicionamiento. En resumen, al parecer ciertos individuos heredan una anormalidad biológica que los predispone al desarrollo de la esquizofrenia si se dan ciertas condiciones desencadenantes. Hasta ahora no se sabe cuáles son estas condiciones, pero lo más probable es que sean parcialmente biológicas. La biología de la esquizofrenia totalmente desarrollada es la causante de la mayor parte de la sintoma- tología, pero algunas veces predispone al aprendizaje selectivo de patrones extraños de conducta. Esos patrones son la única parte de la psicosis que es modificable mediante procedimientos de aprendizaje (véase el cap.

21 13). £1 estado biológico subyacente sólo puede ser alterado por medios biológicos, si esto es posible.

LAS MANIFESTACIONES DE LA NEUROSIS De las cinco categorías de hábitos inadaptativos aprendidos enlistados anteriormente, en este libro sólo se dedicará atención especial a la neurosis. La definición formal de neurosis es: "un hábito de inadaptación persistente adquirido a través del aprendizaje de una situación que genera ansiedad (o en una sucesión de tales situaciones) y en el cual la ansiedad3 es por lo común el componente central". Muchos pacientes sólo presentan miedos inapropiados puros, pero otros buscan tratamiento por las consecuencias del miedo. Los miedos neuróticos más comunes son de tipo social: a la crítica, al rechazo y a la desaprobación. A menudo los relacionan con la idea de un comportamiento inadecuado, que es la base más común de la timidez interpersonal. Los temores al hablar en público o al escrutinio público probablemente sean los más frecuentes de todos ios miedos neuróticos; luego sigue el miedo a asumir responsabilidades. Las fobias son considerablemente menos comunes; aunque uno no pensaría así por la frecuencia con que aparecen en la investigación en terapia conductual. Éstas incluyen miedos a una amplia gama de animales como perros, gatos, ratones, arañas y otras configuraciones; a los ascensores, a volar, a las deformidades, a los hospitales y a las alturas. De especial interés es la agorafobia; los pacientes que han recibido este diagnóstico comparten el miedo a ser separados de un lugar seguro, de una persona segura o de ambos; pero como veremos en el capítulo 15, otras clases de miedo subyacen a menudo a la manifestación de agorafobia. Separada de los miedos específicos está la ansiedad flotante como una experiencia continua de días o meses, aun en ausencia de un estímulo específico que dé lugar a la ansiedad. Al parecer, este tipo de ansiedad ha sido condicionado al espacio, al tiempo, a sensaciones corporales y a otros aspectos de estimulación virtualmente omnipresentes (véase el cap. 2). La ansiedad, sobre todo cuando es severa y más aún, severa y a la vez continua o frecuente, es una fuente muy seria de sufrimiento. Pero además tiene efectos secundarios que, en algunos casos, son una fuente de sufrimiento más importante que la ansiedad que los causa; por ejemplo/la timidez, el sonrojamiento o el tartamudeo. La timidez, además de ser embarazosa por sí misma, impide el establecimiento y el desarro- llo de relaciones puede afectar gravemente la vida amorosa de una persona. La ansiedad es otra causa frecuente de inadecuaciones sexuales en los hombres (en particular bajo la forma de eyaculación prematura) y en las mujeres, las cuales son afectadas en un grado que puede variar

3

Para una discusión de la definición de ansiedad, véanse las páginas 50-58.

desde la ausencia total de respuesta sexual hasta la incapacidad para lograr el orgasmo. También es causa de hábitos antisociales como la cleptomanía, el exhibicionismo y el fetichismo, y es la causa subyacente de muchas de la mayoría de las neurosis obsesivas y compulsivas. He dejado al final, para hacer énfasis, el hecho de que la ansiedad es la base de la depresión neurótica (véase el cap. 15). Algunas de las consecuencias de la ansiedad se ilustran en la tabla 1. 1.

Tabla 1. 1 (Continuación) Evento fisiológico 3. Inhibición de funciones complejas

4. Conductas motoras complejas combinadas con la ansiedad o relacionadas con la reducción de la ansiedad

Consecuencias clínicas comunes Impedimento de la función vocacional Impedimento de las interacciones sociales Impedimento de la función sexual Compulsiones Neurosis de carácter, por ejemplo: Promiscuidad Falta de propósito Desviaciones sexuales, por ejemplo: Homosexualidad Pedofilia Exhibicionismo Voyeurismo

C. Evento cognoscitivo 1. Enfoque cognoscitivo de respuestas de ansiedad

2. Inhibición de un segmento de experiencia debido a una ansiedad intensa

Hipoamnesia debida a la "falta de registro" de eventos externos Impedimento del aprendizaje y del desempeño Amnesia circunscrita (Wolpe, 1958, pág. 94)

2. Estímulos, respuestas, aprendizaje y la naturaleza de la cognición ESTÍMULOS Y RESPUESTAS Al menos en lo que al sistema nervioso concierne, toda conducta, aun la más compleja —la que Pavlov llamó actividad nerviosa superior— está formada por secuencias de estímulos y respuestas. Una respuesta es una actividad neuronal particular o la consecuencia de la misma. Un estímulo es el antecedente de una respuesta. Un estímulo sensorial es una fuente extrínseca de energía que produce la activación de un nervio aferente. Cada miembro de una secuencia de respuestas puede considerarse como un estímulo para la respuesta que le sigue, de tal manera que un movimiento puede verse como la respuesta a los impulsos nerviosos que lo produjeron y al estímulo sensorial que provocó esos impulsos. (Para una exposición más completa véase Wolpe, 1958, págs. 3 a 6. ) En aras de la claridad en el desarrollo del tema, uno puede presentarse a las secuencias conductuales en términos de secuencias de estímulos y respuestas dentro de una cadena de neuronas, pero debe recordarse que incluso el reflejo más simple involucra la activación de cientos de neuronas. Cada estímulo sensorial tiene una multiplicidad de consecuencias neuronales que culminan en diferentes combinaciones de respuestas motoras, autónomas y perceptuales, de la misma manera que cada respuesta tiene rasgos de estímulo que producen respuestas adicionales: los estímulos producidos por respuestas (Hull, 1943). La figura 2, 1 pretende ser una representación esquemática de la red de eventos estímulo-respuesta simultáneos y sucesivos que ocurren continuamente durante nuestras vidas. Un estímulo exteroceptivo —sea la iluminación de una lámpara o la vista de una mujer hermosa— provoca un complejo de respuestas perceptuales, autónomas y motoras. Una respuesta motora no sólo produce estímulos propioceptivos, sino que también cambia la relación que uno tiene con el mundo que lo rodea. El mero cambio

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26 CAP. 2. LA NATURALEZA DC LA COGNICIÓN de la posición corporal altera el cambio visual e introduce nuevas potencialidades de acción. Las respuestas autónomas también pueden producir nuevos estímulos tales como latidos más fuertes del corazón o sudoración en las palmas de las manos, cuya presencia puede afectar la conducta subsecuente. La imagen de un objeto-estímulo produce otras representaciones y respuestas autónomas y motoras acordes con la que el aprendizaje previo ha conectado con esa imagen. Las respuestas que ocurren simultáneamente pueden interactuar y modificarse mutuamente.

A pesar de su complejidad y dando por sentado que siempre tiene cierto grado de variabilidad, la conducta de un organismo se repite ante una situación-estímulo particular y dentro de un cierto rango de condiciones fisiológicas. La constancia empírica de una relación estímulo- respuesta es lo que llamamos un hábito. Hay muchas clases de hábitos. Pueden ser movimientos muy simples en respuesta a un estímulo o disposiciones (es decir, tendencias a escuchar, mirar, imitar o a resolver problemas] o habilidades muy complejas (como jugar tenis o ajedrez; llevar a cabo una cirugía ocular o tocar una sonata). Bandura (1969) ha descrito algunas de las condiciones involucradas en el desarrollo de muchos hábitos sociales. En términos generales» nuestros hábitos favorecen nuestro bienestar. Sólo cuando algunos de ellos son significativamente desventajosos, intentamos cambiarlos.

PRINCIPIOS BÁSICOS DEL APRENDIZAJE Y DE LA EXTINCIÓN

Algunos lectores verán con extrañeza que en este capítulo se trate primero el aprendizaje que la cognición, pero ésta es la secuencia conecta,

ya que como se ha demostrado, la cognición está basada en la percepción, que es un producto del aprendizaje. El papel del reforzamiento1

El reforzamiento es el proceso por medio del cual se adquieren nuevas respuestas y se fortalecen las aprendidas. Los experimentos pavlo- vianos demostraron de manera significativa que el fortalecimiento del vínculo entre un estímulo y una respuesta está relacionado con una "recompensa" como sería la alimentación que sigue a una particular secuencia estímulo-respuesta (Pavlov, 1927), La magnitud de la recompensa y su relación temporal con la secuencia estímulo-respuesta suelen ser decisivas en el establecimiento del vínculo funcional e incrementan la probabilidad de que el estímulo sea seguido por la respuesta. Hay abundantes pruebas de ello en gran cantidad de hábitos motores y en algunos hábitos autónomos (Pavlov, 1927; Skinner, 1953; Kimmel, 1967; Miller y Di- Cara, 1968), El condicionamiento de palabras, imágenes e ideas también puede facilitarse por medio de recompensas externas (Pavlov, 1955; Raz- ran, 1971). Los reforzadores externos pueden ser de muchas clases; la comida y el suministro de fichas o elogios son algunos délos más comunes. Sin embargo, hay muchas instancias en que el aprendizaje ocurre en ausencia de cualquier fuente evidente de reforzamiento externo. No se necesita un reforzamiento externo para aprender en un diccionario que podium es el lugar en donde se coloca un conferencista, o que la palabra alemana para cielo es himmel. La mera presentación de ese par de símbolos en yuxtaposición puede producir que el uno evoque de manera consistente al otro. ¿Significa esto que no hay reforzamiento? En realidad, son fuentes internas de reforzamiento las que al parecer operan en esas ocasiones. Desde tiempo atrás se sabe (Dale, 1937; Lloyd, 1946; véase también Eccles, 1975) que las secuencias estímulo-respuesta dependen de conexiones funcionales particulares que se han formado entre neuronas. Hace un cuarto de siglo demostré cómo un modelo neurológico simple facilita y unifica la conceptualización de muchas instancias y aspectos del aprendizaje (Wolpe, 1949, 1950, 1952, 1952a, 19526, 1953, 1958, págs. 6 a 31). El modelo está basado en el supuesto de que el aprendizaje depende del desarrollo de una conductividad (función sináptica) entre neuronas cuyos extremos están en oposición, un supuesto para el cual existe ahora evidencia impresionante (Culler, 1938; Olds et al.,1972; Olds, 1975; Woody y Engel, 1972). Los procesos involucrados en el desarrollo de una función sináptica empiezan a definirse (Huttunen, 1973; Olds, 1975; Young, 1973, 1975) (véanse págs. 37-38).

1 Gran parte de las siguientes páginas de este capítulo contienen modificaciones de la obra de Wolpe (1978a).

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CAP. 2.

Es legítimo utilizar el conocimiento que se tiene hasta el presente como marco de referencia para sugerir lo que podría estar ocurriendo en la sinapsis durante el aprendizaje, siempre que sea acorde con observaciones en el nivel conductual. Para empezar, podemos preguntarnos cómo puede el reforzamiento externo influir sobre eventos o acontecimientos en la sinapsis. Como Hull (1943) dijo, un rasgo común a todos los reforzamientos externos es que reducen la "pulsión" —aquellos estados de excitación neuronal central que se deben a la estimulación interna ocasionada por necesidades corporales como la privación de agua o comida— o por una estimulación externa nociva muy fuerte. La excitación neuronal central que rebasa cierto nivel de fuerza da lugar a una actividad motora manifiesta. La reducción de esta situación (manifiesta por la disminución de la actividad) resulta del decrecimiento de la estimulación inducida por la necesidad o de la remoción de la estimulación externa. Tal parece que, de alguna manera, la reducción de la estimulación produce un efecto de "pegamento" en los puntos activos de la sinapsis: las conductas consumatorias reales y las recompensas cerebrales están correlacionadas con el cese de las descargas de una ''clase especial de neurona pulsional" (Olds, 1975, págs. 386 y 387). Puesto que todo reforzamiento externo es una fuente de reducción de pulsiones en la mayor parte, mas no en la totalidad del aprendizaje, debemos preguntarnos acerca de otros modos de reducción de pulsión que operan cuando el aprendizaje ocurre en ausencia de un reforzamiento externo, como en los casos de aprendizaje cognoscitivo que hemos mencionado antes. De hecho, cada respuesta, aunque sea perceptual, puede estar correlacionada con alguna medida de excitación neuronal central que, como se dijo antes, reduce la pulsión al cesar. Aunque sea de una magnitud menor, hay un acontecimiento de la misma clase que la reducción de pulsión que sigue al alivio de una necesidad como el hambre. La fuerza del aprendizaje cognoscitivo naturalmente aumentará si hay reducción de las excitaciones concomitantes producidas por una percepción determinada. Por ejemplo, buena parte del reforzamiento del aprendizaje cognoscitivo ocurre cuando la percepción obedece a la curiosidad (Berlyne, 1960). El aprendizaje mejora a tal grado que llega a haber una excitación secundaria ante estímulos percibidos tales como el placer estético que puede evocar la palabra cielo (Berlyne, 1961). (Tal placer es, por supuesto, el correlato subjetivo de excitaciones neurona- les en el locus del aprendizaje. ) Al parecer, estos reforzamientos de bajo nivel son la base del hecho de que aprendamos continuamente a lo largo de toda nuestra vida, cuando registramos las secuencias de nuestra experiencia. En el mero hecho de la experiencia hay una pulsión y, por lo tanto, la inevitabilidad de la reducción de pulsión y del reforzamiento. Aunque la reducción de pulsión en el nivel conductual tal vez sea el correlato más común del reforzamiento, un incremento en la pulsión también puede tener ese mismo efecto, como lo atestiguan los experi

PRINCIPOS BÁSICOS

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mentos que demuestran que elevar el nivel de estimulación es reforzante, por ejemplo, al aumentar la estimulación luminosa (Hurwitz, 1956) o el dulzor (Sheffield y Roby, 1950), y los que utilizan la estimulación hipotalámica (Olds, 1962, 1965). Por esto es creíble que en la formación de hábitos cognoscitivos el reforzamiento pueda provenir de la excitación que despierta la cognición, o de la reducción de esta excitación, o bien de ambas. Es de suponerse que de acuerdo con las circunstancias, cualesquiera de éstas puede llevar a la interrupción de descargas en lo que Olds [1975, pág. 386) llamó una clase especial de neuronas pul- sionales.

Extinción El "desaprendizaje" ha sido estudiado, por lo general, en el contexto del procedimiento llamado de extinción experimental, en el que una respuesta aprendida es evocada repetidas veces sin consecuencias gratificantes. Esto resulta en el debilitamiento progresivo del hábito de respuesta ante ese estímulo. Por ejemplo, la respuesta ante el sonido de la campana que ha sido reforzada con comida, se debilita si la respuesta al sonido es seguida por la comida, y la conducta de evitación en una situación particular disminuye si no es reforzada, por lo menos algunas veces, con el estímulo nocivo. Es claro que la ejecución de respuestas motoras tiene consecuencias que debilitan el hábito operativo cuando no participa el reforzamiento. Hay pruebas de la participación de dos procesos independientes en el desarrollo de la extinción experimental. Uno de los mecanismos de inhibición reactiva es el que debemos a Hull (1963) y está asociado con la fatiga, para el cual propuse un posible mecanismo neurofisiológico (Wolpe, 1958, pág. 27). Otro, que tal vez sea el de mayor potencia, es la competencia entre respuestas; con las respuestas de "frustración" que compiten con e inhiben a la respuesta condicionada (Gleitman, Nachmias y Neisser, 1964; Amsel, 1962, 1972; Arastian, 1972). Los dos mecanismos anteriores se aplican principalmente a la extinción de respuestas motoras no reforzadas, que han sido de interés especial en los estudios sobre condicionamiento operante. Pero hay muchas instancias de extinción que no pueden explicarse por la falta de reforzamiento. La extinción que manifiesta el olvido verbal no resulta de evocaciones no reforzadas de la respuesta global, sino de la excitación de otras respuestas verbales que compiten con aquélla (véase, por ejemplo, McGeogh, Mckinney y Peters, 1937). El proceso involucrado es, desde luego, la inhibición recíproca (Osgood, 1946, 1948), que probablemente también sea la base de los efectos de extinción de la competencia entre respuestas mencionadas y la base principal para el descondicionamien- to de la ansiedad (véase el cap. 4). También vale la pena señalar que en la terapia conductual se logra a menudo la eliminación de la conducta

30 CAP. 2. indeseable sin la provocación no reforzada de la misma. Por ejemplo el análisis conductual demostró que la conducta de cambiar las etiquetas de precios que una mujer había tenido durante 18 años provenía de la ansiedad generada por la perspectiva de desprenderse de cualquier objeto de valor, y ese hábito fue eliminado en forma duradera por medio de la desensibilización sistemática (véase pág. 498). En el tratamiento no intervino la conducta de cambiar etiquetas. Esa conducta cesó porque se eliminó la ansiedad que la antecedía. La inhibición reactiva o la inhibición debida a una respuesta competidora (inhibición recíproca) son la base aparente de todos los ejemplos anteriores de debilitamiento de respuesta. En relación con la eliminación de respuestas autónomas inadaptativas condicionadas clásicamente, se verá (págs 48 y siguientes) que hay otras fuentes de inhibición de respuesta. Al parecer, la inhibición de la respuesta es una condición necesaria para el debilitamiento de cualquier hábito, de la misma manera que la excitación es necesaria para el condicionamiento. Por supuesto, lo que cuenta es la excitación neuronal; la inhibición periférica de las respuestas musculares no impiden el condicionamiento (Black, 1958).

LA COGNICIÓN EN LA CONDUCTA HUMANA Nuestra percepción de las cosas y de las situaciones que nos rodean es, indudablemente, un determinante primario de nuestras acciones. La manera en que reaccionamos a las situaciones varia de acuerdo con la manera en que las percibimos. En este sentido, el "pensamiento" tiene un papel central en la conducta, humana. Sin embargo, el pensamiento obedece a las mismas leyes "mecanicistas" que las demás conductas. No hay necesidad de invocar una entidad o un reino de actividades independientes de los mecanismos que controlan al organismo. Si hubiera esa necesidad, Locke (1971) hubiera estado en lo correcto cuando (lijo que no era conductual el uso de, las cogniciones en la terapia conduc- tual. No sólo el contenido momento a momento del pensamiento, sino esa misma facultad es, como se verá pronto, comprensible en términos conductuales. Un paso inicial necesario es demostrar que no es posible sostener la creencia popular de que los procesos cognoscitivos pertenecen a un dominio distinto del fisiológico y que están más allá de las leyes biológi- cas. Lo que hace importante a esta demostración es el hecho de que tal creencia es difundida entre personas muy influyentes en el campo con- ductual, los llamados conductistas cognoscitivas (por ejemplo, Bandura, 1984; Beck, 1976; Mahoney, 1977; Meichenbaum, 1975). Este dominio independíente que ellos creen que hace al hombre "parcialmente Obre" (Bandola, 1974, pág. 867) de la causalidad física es lo que Ryle (1949) denominó el fantasma de la máquina. Ryle demostró que el fantasma es el producto de un error que resulta de considerar a los diferentes aspectos del mismo fenómeno como en

LA COGNICIÓN EN LA CONDUCTA HUMANA 31

tidades distintas. El dogma del fantasma de la máquina sostiene que "hay un proceso físico y un proceso mental: que hay causas mecánicas y causas mentales para los movimientos corporales" (pág. 22). Nadie encara ni resuelve el problema de explicar cómo un proceso no material puede tener efecto en el tejido nervioso. Tal problema no existe cuando lo físico y lo mental se ven como funciones del sistema nervioso. Los siguientes párrafos de Ryle cristalizan algunos de los puntos fundamentales de su brillante análisis sobre las relaciones entre lo físico y lo mental: Cuando una persona habla en voz alta, hace nudos, finge o esculpe, presenciamos acciones que está haciendo de manera inteligente. Su cuerpo está activo y también lo está su mente, pero esa sincronía de actividades no se da en dos "lugares" diferentes o con dos diferentes "máquinas". Hay una sola clase de actividad, pero que es susceptible a/y requiere más de una clase de descripción explicativa (Ryle, 1949, pág. 50).

Si tomamos el ejemplo de hablar en voz alta, nos enfrentamos con la necesidad de recurrir a más de una clase de descripciones explicativas. Puede no haber diferencia física o fisiológica entre un hombre que balbucea y otro que dice cosas con sentido, pero la diferencia lógica es enorme. No son los sonidos, sino las secuencias de significado lo que importa. Descubro que hay otras mentes que entienden lo que otras personas dicen y hacen. Cuando capto el sentido dé lo que otras personas dicen y hacen. Cuan- do captan el sentido de lo que usted dice, aprecian chistes, descubren estrategias del ajedrez, siguen discusiones, descubren fallas en mis argumentos, yo no infiero en el funcionamiento de su mente, sino que lo sigo. Por supuesto, no secamente oigo los ruidos que usted hace o veo los movimientos que ejecuta. Entiendo lo que oigo y veo. Pero esta comprensión no infiere causas ocultas. Es la apreciación de lo que está operando (págs. 60 y 61).

El conocimiento que una persona tiene del mundo está constituido por acontecimientos totalmente privados. Su primera respuesta a un objeto es percibirlo y éste es un evento privado, Las imágenes evocadas en ausencia dé los objetos —por ejemplo, la imagen arquitectónica evocada por la palabra Partenón— son percepciones condicionadas acordes con lo que Skinner llama visión condicionada 11953, pág. 266). Juntas, las percepciones inmediatas y las condicionadas conforman la cognición. La ontología de la cognición2 Yaque las percepciones forman la base de la cognición, la ontología de la cognición es, en el fondo, la ontología de 1a percepción. Este tema ha recibido muy poca atención por parte de los psicólogos, a pesar de

32 CAP. 2. LA NATURALEZA DE LA COGNICIÓN que durante mucho tiempo han dispuesto de una brillante monografía elaborada por James G. Taylor (1962). Él fue el primero en darse cuenta de que la percepción no se restringe a la visión. Considérese un objeto tan simple como una taza de té, no importa su aspecto, ni el ángulo en que se ve, ni la distancia, siempre se reconoce que es una taza de té. Es claro que desde diferentes ángulos y distancias, los estímulos que impactan la retina son diferentes, como serían diferentes las fotografías tomadas desde varias posiciones. Pero el objeto se ve como "el mismo". ¿Cómo ocurre esto?, ¿por qué hay esa constancia perceptual? Damos por supuesto algo que no debemos. La mayoría de los psicólogos consideran a la percepción como un procesó fotográfico, formado por la siguiente secuencia de acontecimientos: rayos de luz provenientes del objeto visto producen una imagen invertida del objeto en la retina, que envía los impulsos neurales que, eventualmente, excitan la corteza occipital. Se supone que esa estructura genera una imagen del objeto. Pero, ¿cómo puede la actividad neuronal generar esa imagen? Es fácil imaginar cómo una célula nerviosa puede secretar acetilcolina, pero no cómo secreta imágenes. En cualquier caso, la anterior secuencia de acontecimientos no explican que vemos al objeto que se nos muestra de diferentes maneras, como la "misma taza de té". Taylor demostró que la percepción visual es el resultado de una secuencia muy especial de acontecimientos en el organismo humano, una secuencia completa de condicionamientos. Esto se ilustra de manera conveniente en el caso de los pacientes que han sufrido de cataratas bilaterales y a quienes por esa razón les han removido sus cristalinos. Aunque la luz puede penetrar en su retina, las imágenes están ahora fuera de foco y los pacientes deben usar lentes correctivos. Cuando miran por primera vez a través de sus nuevos lentes, ven los objetos magnificados en un 30%, y curvadas las líneas rectas en la periferia de su campo visual. Si no se desaniman y obtienen lo mejor de este peculiar mundo visual, la aberración esférica desaparece después de un tiempo. Emerge la relación de posiciones y formas de los objetos y, finalmente, el mundo agrandado se contrae a su tamaño verdadero. Obviamente, este cambio es imposible de explicar si se acepta la teoría de que las imágenes que van a la retina son reproducidas fielmente en la corteza occipital. Ciertos hallazgos experimentales tienen relación con este punto. El primer informe fue el de Stratton (1897), quien cubrió un ojo a un sujeto y le puso en el otro un prisma que revertía la izquierda y la derecha. El efecto del mundo visual distorsionado de esta manera es la inhibición general de la movilidad. Si el sujeto trata de moverse y de adaptarse, las cosas mejoran en cerca de dos semanas. Tiempo después ocurre una transformación importante: ¡el mundo visual se corrige aunque el sujeto todavía esté usando el prisma! Aquí, nuevamente, es inútil buscar úna explicación en la teoría establecida, pero la transformación puede explicarse con facilidad en función del condicionamiento. Por ejemplo, si tengo un prisma frente a mi ojo izquierdo, veo el reloj que está en la mesa a

LA COGNICIÓN EN LA CONDUCTA HUMANA

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mi derecha, en el lado opuesto. Si quiero tomarlo dirigiré mi brazo hacia la izquierda y al no encontrarlo, moveré mi mano alrededor y, eventual- mente, haré contacto con él. Hay una coordinación neuronal entre la imagen que veo y la acción que ejecuto. El ver el objeto en un lado es reforzado por el contacto exitoso, producto del movimiento hacia el otro lado. Si esto ocurre varias veces, tal movimiento ocurre con rapidez cada vez mayor y, eventualmente, el mundo visual cambia en conformidad con la experiencia. Esto indica que el cómo se ven las cosas es función del éxito de nuestros movimientos: es una función de reforzamiento, una función de condicionamiento. Un experimento que ilustra aún mejor el punto anterior es el que realizaron los colaboradores de Taylor. En dicho experimento un hombre usó durante dos semanas prismas que revertían su visión permanente. Logró caminar e hizo de manera exitosa cada vez más cosas, incluyendo el conducir una bicicleta. Luego empezó a conducir la bicicleta alternando días con y sin él. Después de algunos días podía conducir la bicicleta y ver el mundo correctamente con o sin aquéllos. Obviamente, hay diferencias (como las observaciones prismáticas) que guían a los diferentes sistemas de respuesta. Taylor partió de la proposición de que cuando un niño nace, prácticamente no tiene respuestas condicionadas, sólo respuestas incondicio- nadas: el condicionamiento ocurre más tarde. Postuló que al principio, cuando el niño sólo puede yacer de espaldas, tiene un campo visual más bien indiferenciado y busca en él con sus brazos de una forma no intencional. Digamos que enfrente de él hay una barra horizontal. Si al mover sus brazos toca por casualidad la barra horizontal mientras mira en esta dirección, la respuesta de prensión se asocia con el estímulo visual y las sensaciones táctiles se convierten en un elemento de recompensa o reforzamiento. El movimiento se condiciona a la estimulación visual del momento. Este proceso se repite en numerosos contextos. Además del condicionamiento del estímulo visual central, en cada ocasión hay cierto grado de condicionamiento de los estímulos periféricos. Esto significa el involucramiento del mundo visual dentro de los límites del campo visual. Cuando un niño es capaz de sentarse, los objetos que antes estaban fuera de su alcance ahora le son accesibles; con esto, hay una ampliación del mundo del condicionamiento potencial. Una expansión todavía más notoria del mundo perceptual ocurre al iniciarse la locomoción. Cuando el niño gatea y, más tarde, cuando camina, adquiere respuestas ante direcciones y distancias de objetos que antes estaban muy lejos de su alcance. El efecto visual más importante de la locomoción está relacionado con el hecho de que la imagen de un objeto en la retina cambia como una función continua de la distancia. El ángulo visual ante un objeto fijo se incrementa con una aceleración positiva conforme el niño se le aproxima. Mientras se acerca, hay ciclos regulares recurrentes de estimulación propioceptiva que están relacionados con el carácter gradual

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CAP. 2. LA NATURALEZA DE LA COGNICIÓN

de la locomoción, inherente tanto al gatear como al caminar. La sucesión de ciclos locomotivos moldea la estimulación continua de la retina formando segmentos temporales, cada uno de los cuales tiene una expansión mayor que la que tuvo su predecesor. Así emerge todo un acervo de constancias perceptuales. Aunque hay una relación de uno a muchos entre la posición de un objeto externo (la taza de té) y los patrones de estimulación a los cuales da lugar, el condicionamiento establece una correspondencia uno a uno entre la posición del objeto y la respuesta terminal condicionada a él: el tomarlo. Cuando hay una correspondencia uno a uno entre alguna propiedad de los objetos y una respuesta terminal adecuada, se alcanza la constancia percep- tual. Taylor aplicó el término engrama, que alguna vez fue popular, al proceso mental subyacente. Ante la constancia del tamaño de un objeto, como una taza o un tazón, los movimientos requeridos para tomarlo siempre proporcionan la misma separación de los dedos o de las manos. Las constancias táctiles y propioceptivas resultantes son la base para el establecimiento del engrama. Lo anterior es sólo un extracto de la investigación tan importante de Taylor. El lector interesado debe consultar la monografía original (Taylor, 1962). Un fenómeno interesante descubierto en fechas recientes parece sugerir que la organización perceptual se establece con el desarrollo. Se ha encontrado que los niños de aproximadamente dos meses de edad muestran lo que al parecer es una respuesta precoz; parece que reconocen a las personas, que sonríen y que tratan de alcanzar objetos. Sin embargo, esta conducta desaparece en el curso de unas cuantas semanas. No parece descabellada la sugerencia de que ello tiene una explicación filogenética: una clase de recapitulación de la conducta instintiva compleja de los animales inferiores en la escala filogenética. Después de algunas semanas, parecería que la estructura nerviosa responsable se atrofia y pierde su función. Más tarde, entre los seis y nueve meses, aparecen los inicios de la conducta perceptual aprendida (Bower, 1976, 1977). Nuestro conocimiento del mundo está en función de la activación de engramas que son producto de repetidas ocasiones de aprendizaje en diferentes relaciones espaciales con los objetos. Los engramas complejos son sistemas neuronales integrados de respuesta, activados por combinaciones verbales y sistemáticas de impulsos sensoriales, que aseguran, dentro de límites especificables, la constancia perceptual, a pesar de variaciones en la estimulación sensorial. Ya que se dan estas constancias en relación con todas las partes de los campos perceptuales, la conciencia del ambiente implica una activación simultánea de los engramas relacionados con todos los objetos presentes en un tiempo dado. El proceso de aprendizaje puede conectar un engrama con cualquier otro, de tal forma que la activación del primero lleve la activación del segundo. La imaginación sin percepción es provocada de esta manera y forma la base del pensamiento.

3. Etiología de las neurosis

DEFINICIÓN DE LA ANSIEDAD En el capítulo 1 definí a las neurosis como hábitos inadaptativos, persistentes y aprendidos, cuya característica sobresaliente es la ansiedad. Este es el momento de definir la palabra ansiedad y su sinónimo: miedo. Me apegaré a la siguiente definición operacional: es el patrón individual característico de respuestas autónomas del organismo a una estimulación nociva (Wolpe, 1958). Un estímulo nocivo es un estímulo doloroso, pero puede ser caracterizado de manera objetiva como aquel estímulo cuyos efectos físicos tienden a evocar conductas de escape. Una definición de ansiedad con referentes objetivos lleva por sí misma a la aplicación práctica y provee una base firme para el discurso. No es afectada por la presencia o ausencia de correlatos motores o de la conciencia, o por su sincronía o asincronía con los eventos automáticos. Una definición clara e inequívoca es preferible sobre la moda prevaleciente que concibe a la ansiedad como una "entidad" cuyos antecedentes no están bien definidos y que tiene componentes cambiantes autónomos, motores y cognoscitivos. La definición tiene la virtud adicional de permitir, por el hecho de que es un perfil de respuestas autónomas a la estimulación nociva, que varía de persona a persona, pero que sea constante para cada individuo (Engel, 1972; Lacey, Bateman y Van Lehn, 1953; La- cey y Lacey, 1958). La posición opuesta ha sido formulada con mucha claridad por Lang (1970) y por Rachman (1974 y 1978). Debido a las respuestas con los aspectos motores y cognoscitivos, Lank opina que "el miedo no es un terrón duro que se encuentre dentro de las personas y que podamos palpar de manera más o menos satisfactoria". Una consideración que Rachman trae a colación es que a pesar de los cambios conductuales que puedan conseguirse en pacientes claus-

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36 CAP. 3. ETIOLOGÍA DE LAS NEUROSIS trofóbicos que logran viajar en el tren subterráneo, algunas veces ellos niegan el haberse beneficiado con el tratamiento. Por el contrario, cuando ha disminuido, por efecto del tratamiento, la reacción fisiológica durante la presentación real o simbólica del objeto temido, algunos pacientes todavía se quejan de miedo excesivo (véase Hersen, 1973). Fenz y Epstein (1967) informan sobre la falta de correspondencia entre las medidas fisiológicas de la alteración emocional y los informes de miedo subjetivo de los paracaidistas veteranos, que difieren de los paracaidistas novatos en quienes coinciden las reacciones subjetivas y fisiológicas. Hay varias aclaraciones pertinentes a esos comentarios: 1. Las demandas del terapeuta o la expectativa social (Geer, 1965; Bern- stein, 1973) a menudo llevan a los pacientes a actuar como no lo harían en circunstancias normales, pero el miedo que sienten (que es su queja principal) puede subsistir, lo cual también puede ocurrir con sus respuestas psicofisiológicas de miedo. 2. Es un error asumir que las respuestas autónomas que suelen medir la frecuencia cardiaca, la conductividad de la piel y la respiración representan la totalidad de las respuestas autónomas de miedo del sistema nervioso autónomo. Además de una amplia variedad de respuestas vasculares periféricas y dé tensión muscular (véanse Martin, 1961; Lader, 1975), la ansiedad subjetiva se correlaciona con una elevación de la presión sanguínea (Hall, 1927; Malmo y Shagass, 1952), con alteraciones en la actividad gastrointestinal (Rubin e t a l , 1962), con respuestas pupilares (Rubin, 1964) y con cambios característicos en los potenciales electroencefalográficos evocados (Shagass y Schwartz, 1963; Shagass, Roemer, Stráumanis y Amadeo, 1978). También hay variaciones en el "equilibrio autónomo" (Ep- pinger y Hess, 1915; Wenger, 1966) y una compleja gama de cambios endocrinos (véase Lader, 1976). La implicación de estoes que a menos que se tenga un conocimiento integral del perfil de respuestas autónomas del individuo, lo cual es poco usual, no se puede afirmar que la experiencia de la emoción se dé en ausencia de una activación autónoma. Gomo otros especialistas en psicofisiología clínica, he encontrado ocasionalmente sujetos que no muestran cambios en la resistencia de la piel o cambios cardiovasculares ante estímulos que evocan una severa ansiedad subjetiva. Es probable que haya sujetos que no responden a ninguna de las modalidades más socorridas de medición. Es difícil creer que sus sentimientos de ansiedad no tengan correlatos fisiológicos. Con base en el estudio de Fenz y Epstein (1967), es probable que la noción de experimentar miedo signifique cosas distintas para diferentes personas. Puede ser que los paracaidistas con experiencia no sientan miedo de la misma manera que lo sienten los novatos; y que de cierta forma, los primeros pueden haber informado de su propia evaluación del

CÓMO SE ADQUIERE EL MIEDO 3 7

peligro implícito en la situación de saltar al vacío. Parece importante indicar que se les ve como si disfrutaran de la actividad y que la "magnitud absoluta del miedo de los paracaidistas con experiencia, es menor que la que experimentan los paracaidistas novatos poco antes de saltar al vacío". Asimismo, una persona que tiene una fobia puede evitar una situación e informar que lo hace porque está asustada, cuando lo que realmente ocurre es que está anticipando la certeza de que tendrá miedo cuando se presente la situación, pero no esté sintiendo realmente ningún temor. La fuerza de estas refutaciones es una buena razón para mantener la definición fisiológica de miedo que di anteriormente. El propio Rachman (1974, pág. 20) concede que sí hay un grado sustancial de cohesión, y esto a pesar de las mencionadas limitaciones de la medición psicofisiológica convencional. Los informes autogenerados de miedo se correlacionan bien unos con otros y moderadamente bien con las estimaciones de miedo hechas por jueces externos y con la conducta de evitación observada en las pruebas para tal fin. Los informes autogenerados muestran una correlación modesta con los índices fisiológicos de miedo, y los índices fisiológicos comunes también muestran una correlación modesta entre sí. Sartory, Rachman y Gray (1977) han obtenido algunos datos que indican que la correlación es mayor con un alto nivel de emoción y no tan grande con niveles bajos, pero según Lan- de (1982), éste no siempre es el caso.

CÓMO SE ADQUIERE EL MIEDO Es importante destacar que mi definición de miedo está basada en una respuesta incondicionada. Por lo general, los sujetos no están conscientes de las respuestas autónomas que resultan de la estimulación nociva, porque la experiencia simultánea de dolor tiene una intensidad sensorial mayor que aquéllas. Otros estímulos incondicionados que también provocan ansiedad son la pérdida súbita de apoyo (Watson, 1970, pág. 153), una estimulación auditiva muy intensa (Watson, 1970, pág. 152) y el conflicto (Fonberg, 1956). Además, los niños muestran temor ante rostros poco familiares en cuanto son capaces de distinguirlos de los de sus padres, tal vez en función de la disonancia. Los estímulos "neutrales'' que afectan a la persona en el momento de la evocación del miedo pueden pasar a ser estímulos condicionales y también evocarlo. Por ejemplo, si una madre emplea cierto tono de voz cuando golpea a su niño, el miedo generado por los golpes puede quedar condicionado al tono de voz. Este condicionamiento puede ocurrir teóricamente con cualquier clase de estimulación contigua —sonidos, cosas, personas, palabras—, cualquier cosa que pueda ser vista, oída o sentida, cualquier cosa que perciba una persona. A partir de ahí, el mié-

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CAP. 3. ETIOLOGÍA DE LAS NEUROSIS

do puede extenderse de un estímulo a otro por condicionamiento de segundo o de tercer orden. Sin embargo, no todos los estímulos son igualmente susceptibles de ser condicionados al miedo. Seligman (1971), a partir de su importante exposición sobre la generalidad limitada de las leyes del aprendizaje, propuso que sólo ciertos estímulos, como la oscuridad y los objetos peludos, se asocian rápidamente con respuestas de miedo. El denominó a esas instancias estímulos preparados y sugirió que su particular susceptibilidad al condicionamiento al miedo tiene una base filogenética. Seligman postula que tales estímulos han tenido algún significado especial en la historia evolutiva de la humanidad. De Silva, Rachman y Seligman (1977) llevaron a cabo un estudio retrospectivo con 69 sujetos fóbicos y encontraron que, en la gran mayoría de ellos, podía considerarse a los estímulos fóbicos como "preparados". Öhman, Erixon y Lofberg (1975) expusieron a sujetos humanos normales a fotografías (de rostros humanos) como estímulos fóbicos "preparados" y a objetos supuestamente neutrales (casas) que fungieron como estímulos condicionados, en un experimento sobre condicionamiento clásico en el que el estímulo incondicionado fueron descargas eléctricas y la variable dependiente fue la conductividad de la piel. El condicionamiento ocurrió con ambos conjuntos de estímulos, pero durante la extinción hubo efectos más duraderos de los estímulos "preparados". La experiencia clínica apoya la suposición de que los espacios cerrados, los animales, los insectos y la oscuridad son más susceptibles de convertirse en estímulos fóbicos que las casas, las flores, las nubes y los enchufes eléctricos. Pero la explicación filogenética no se puede dar por garantizada. Otra posibilidad es que los objetos como las flores y las casas, en el curso normal de la vida, se condicionan intensamente a respuestas placenteras y sosegadoras; y que esto las "inocula" contra el condicionamiento de ansiedad. Por el contrario, no hay esa compatibilidad en la mayoría de las fuentes comunes de miedo, y hay con frecuencia una historia de mensajes desagradables relacionados con el miedo, que provienen del folklore, de los cuentos de hadas o de haber presenciado la conducta temerosa de otras personas. Como dicen Óhman, Erik- son y Olofsson (1975, pág. 626), "el concepto de preparación nos deja con el problema de determinar sus bases genéticas o vivenciales... sólo a través del conocimiento de esos factores podemos explicar dicha conducta". No hay pruebas de que los seres humanos tengan una respuesta totalmente basada en el desarrollo que sea lo bastante compleja como para llamarla instintiva (Gessell, 1946). Mientras más compleja sea la organización del sistema nervioso de un animal, menos tendrá que ver la maduración con las secuencias de respuestas a estímulos complejos. Por ejemplo, mientras que unas ratas macho que crecieron en aislamiento desde su nacimiento son capaces de copular desde la primera vez que ven a una hembra receptiva (Beach, 1942), los chimpancés tienen que

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aprender cómo hacerlo (Yerkes, 1939). El único ejemplo de la conducta humana que parece estar determinado filogenéticamente es el conjunto de respuestas perceptuales transitorias de los infantes a los que nos referimos anteriormente (pág. 34). La ausencia de pruebas de conducta "intuitiva" duradera en los humanos hace poco factible la sugerencia de que algunos miedos humanos están determinados de manera innata (Marks, 1969, págs. 133 y siguientes). En el ejemplo anterior del niño que llega a temer un tono de voz de su madre, el miedo es el resultado de un condicionamiento clásico debido a la contigüidad del sonido y los acompañantes autónomos del dolor. Hay muchos incidentes en la vida de un niño en crecimiento que resultan del condicionamiento clásico de respuestas de miedo. Acercarse al horno es un estímulo condicionado de ansiedad si un infante se ha quemado la mano; la inmersión en el agua provoca miedo si un niño ha tragado agua al caer a la alberca; el miedo a los zarzales o los insectos si se ha espinado o ha sido picado. Ya hemos descrito cómo Watson y Ray- ner (1920) indujeron deliberadamente a Albertito a temer a una rata blanca y a algunos estímulos relacionados —conejos, pieles y bolas de algodón- asociando repetidas veces el contacto con la rata con un ruido fuerte y amenazante. Conforme se desarrolla el lenguaje, las indicaciones precautorias y las amenazas pueden convertirse en estímulos con los cuales puede ocurrir el condicionamiento clásico. Una vez que existe un repertorio de respuestas condicionadas de miedo en el niño pequeño, éste sirve de base para el esparcimiento adicional del miedo mediante un condicionamiento clásico de segundo orden. Este repertorio también es fuente de esparcimiento del miedo de una manera diferente —la que se basa en la información— aunque, como comenta Rachman (1977), ha sido extrañamente ignorada a pesar de que es obvia, o tal vez porque es demasiado obvia. Una persona teme a los rayos, la comida contaminada, ir en un automóvil con un conductor imprudente o tener una pistola apuntándole, no por un acondicionamiento clásico, sino por la información que ha recibido. Esto se facilita porque el uso del lenguaje produce, en general, la asociación de miedos con ideas de peligro.

ETIOLOGÍA DE LOS MIEDOS NEURÓTICOS Gran parte de la confusión que hay en torno a la etiología de los mié- dos neuróticos emana del supuesto de que son totalmente diferentes del miedo normal. Sin embargo, como demostraré más adelante, no hay, de hecho, ninguna diferencia básica entre ellos. Los miedos normales (es decir, los apropiados) se desarrollan por condicionamiento clásico o por información (aprendizaje cognoscitivo), y lo mismo ocurre con los miedos neuróticos. Lo que hace la diferencia entre unos y otros es el carácter de las situaciones-estímulo ante las cuales ha ocurrido el condicionamiento. Si la situación-estímulo es, objetivamente, una fuente o un signo

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CAP. 3. ETIOLOGÍA DE LAS NEUROSIS

de peligro, el miedo es apropiado o "adaptativo", pero si no lo es, el miedo es neurótico.

Los miedos neuróticos fundamentados en el condicionamiento clásico El condicionamiento clásico de los miedos neuróticos de los seres humanos puede originarse de golpe (en un solo ensayo de aprendizaje) o progresivamente, en el curso de una serie de acontecimientos relacionados. El ejemplo clásico de condicionamiento de miedo en un solo ensayo es la neurosis de guerra. Un soldado que se pone frenético por la matanza a su alrededor, desarrolla ansiedad condicionada hacia los estímulos que le rodean. Si en la situación casual, un estímulo particular, como el sonido de una ametralladora, fue particularmente sobresaliente, ese sonido o cualquiera que se le asemeje, como podría ser una motocicleta a toda velocidad, evocará en ocasiones subsecuentes la ansiedad. Otros estímulos —la vista de la sangre, un grito o la lluvia— pueden asociarse con menos fuerza al miedo, si no fueron el centro de la atención en el momento crítico. Grinker y Spiegel (1945, pág. 16) describen la especificidad de las reacciones a los rasgos prominentes de la experiencia individual en la batalla. Aquellos que han presenciado bombardeos aéreos prolongados no toleran las aeronaves, y en el peor de los casos, ni siquiera el sonido de sus motores. El conocimiento de que todas las aeronaves en las vecindades del hospital son aviones amigos, no les ayuda. Reaccionan automáticamente con miedo y suspicacia ante cualquier avión que vuele por encima de ellos, y aparentemente permanecen alertas en espera del sonido de las aeronaves. En cambio, quienes durante el bombardeo aéreo recibieron ayuda, apoyo de sus propias naves y fueron sometidos a fuego intenso de artillería y granadas de mortero, no temen a los aviones, pero no soportan los ruidos fuertes y súbitos, como la caída de un plato o un portazo. Aquellos que han estado muy cerca de donde han caído las cargas de mortero, que han visto el destello y sentido la explosión, muestran miedo y se sobresaltan con casi cualquier estímulo súbito. Esto es más marcado con la luz que despide el encendido de un cerillo o de un encendedor, o cuando la luz inunda repentinamente una habitación al abrir las persianas.

Podemos notar que la ansiedad aparece automáticamente ante el estímulo: no hay errores cognoscitivos involucrados. El afectado no cree en ningún momento que el daño o que la amenaza de daño está en el sonido de la máquina o en la vista de una nave amiga. También son comunes los ejemplos civiles de condicionamiento en un solo ensayo.

Caso 1 Un hombre de 34 años de edad temía severamente abordar cualquier automóvil. El problema empezó cuatro años antes cuando su vehículo

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fue alcanzado por la parte trasera mientras esperaba el cambio de luces en un semáforo. El fue proyectado hacia adelante, de tal manera que por efectos del golpe quedó con una pequeña laceración permanente en la cabeza. No había perdido el conocimiento, pero a partir del incidente había sentido un pánico relacionado con el pensamiento: "voy a morir". El miedo se extendió al interior de su automóvil y se esparció al de cualquier vehículo. Durante cuatro años, el abordar cualquier vehículo le producía gran ansiedad y el conducir estaba por completo fuera de sus posibilidades. El miedo se debía enteramente a un condicionamiento clásico autónomo. El no tenía ninguna expectativa de daño cuando se sentaba en un automóvil estacionado.

Caso 2 Un hombre de negocios de 40 años de edad había sido un espeleólogo entusiasta hasta un incidente que ocurrió siete años atrás. Durante una expedición por un laberinto de cavernas, estando muy adentro de la tierra y separado de sus compañeros, un movimiento apagó su linterna. No tenía fósforos y la oscuridad fue la ocasión para que creyera que se quedaría enterrado ahí para siempre. El terror se apoderó de él. Gritó pidiendo ayuda, pero temía que no lo oyeran. Cuando sus compañeros llegaron pocos minutos más tarde, su miedo disminuyó pero no desapareció del todo hasta no haber salido de las cavernas. A partir de entonces, no sólo tenía miedo a las cavernas, sino también a cualquier situación en que se sintiera encerrado: viajar en un aeroplano, pasar por un túnel, viajar en un tren y hasta yacer en una cama angosta.

Caso 3 La agorafobia masculina es un mal relativamente poco común. El señor S., ingeniero industrial de 52 años de edad, había padecido severamente por este problema durante 16 años. Era casi incapaz de aventurarse solo fuera de su departamento. Para aligerar el problema, se había mudado a un departamento que estaba a sólo una cuadra de su oficina, pero el caminar esa distancia lo ponía muy nervioso. Todo esto afectaba su trabajo. Veinte años atrás, su mujer, a quien amaba mucho, había muerto de cáncer en el pulmón y él había visto cómo se asfixiaba hasta morir. Se recuperó gradualmente del trauma de esa experiencia y después de un año empezó a relacionarse con mujeres. Su problema empezó tres años más tardé. Por esas fechas, tenía una novia permanente que a menudo pasaba la noche en su departamento. Una noche, después de un orgasmo, ella empezó a respirar con dificultad y a hacer movimientos que le recordaron a su esposa cuando estaba muriendo. Esto lo alteró mucho. Le pidió a su novia que se vistiera rápidamente para llevarla a su casa. En el automóvil, el señor S. empezó a notar que tenía disnea, y que empeoraba a tal grado que sintió que iba a entrar en choque y esto le causó

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CAP. 3. ETIOLOGÍA DE LAS NEUROSIS

pánico. Subió a la mujer a un taxi y volvió a su casa. Esa sola experiencia dio lugar a su miedo a salir de su hogar y posteriormente, generó un grupo de miedos satélites, incluyendo el temor a perder la estabilidad mental, a las reuniones sociales o de negocios, a los lugares poco familiares, a estar solo en el automóvil o a los animales muertos. En el caso 39 del capítulo 11 se describe el tratamiento del señor S.

Caso 4 La señora A., una mujer casada de 47 años de edad, buscó tratamiento por un miedo a los ratones y a las ratas que la alteraba en extremo. Anteriormente sentía un miedo leve hacia estos animales, pero en su opinión, no era mayor que el de otras mujeres. Siete años antes, su marido se jubiló y dejaron la ciudad para vivir en una casa espaciosa en el campo. Una tarde, mientras ella estaba sentada en la sala con su marido y sus padres, apareció un ratón y caminó lentamente a lo largo de la pared. Esto le causó un pánico muy grande y gritó fuertemente, con lo que el ratón desapareció. Desde ese momento sintió un miedo extremo a estas criaturas y anticipaba constantemente su aparición en cualquier lugar extraño. El problema dentro de su propia casa lo resolvía haciendo que una empresa dedicada al control de plagas fumigara mensualmente. De un estudio piloto cuyos resultados se resumen en la tabla 3. 2, se deduce que el condicionamiento clásico del miedo causado por eventos múltiples es mucho menos común que el causado por un solo acontecimiento. Los siguientes son ejemplos de causas múltiples. En cada caso, el incidente inicial sólo produjo un condicionamiento de ansiedad de grado moderado.

Caso 5 La señorita F., una mujer de 30 años, tuvo un desfallecimiento parcial mientras conducía por una vía rápida. Logró detener su vehículo en la orilla del camino, se sintió confusa y débil durante unos 30 minutos; también se sintió muy ansiosa. Continuó su camino cuando la confusión y el mareo desaparecieron, pero la ansiedad no cesó. Pudo conducir la media hora que le faltaba para llegar a su casa. Durante una semana no condujo su automóvil, pero después se sintió muy nerviosa cuando manejaba sola, cuando recordaba el desmayo o cuando tenía cualquier sensación de las que acompañaban el desmayo aunque no estuviera en su vehículo. El nivel de ansiedad se incrementó con dos desmayos adicionales. Más tarde se descubrió debían a una taquicardia paroxística.

Caso 6 La señora G., una enfermera de 36 años, buscó tratamiento debido a un temor severo a hablar en público que se presentaba aun ante grupos pequeños. Éste era un problema grave para ella, ya que tenía que

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informar a grupos de médicos y enfermeras en el hospital donde trabajaba.. Un antecedente de su miedo se dio cuando tenía nueve años: su padre, que era director de una escuela primaria, a menudo la ponía a leer ó a recitar poesía frente a unos adultos. En una ocasión, mientras recitaba ante el consejo de la escuela, olvidó algunas líneas, se sintió confusa, las recitó mal y sintió mucha vergüenza; no obstante, pudo reponerse y terminar la recitación. A partir de esa ocasión, temía ese tipo de situaciones, pero podía hablar ante sus compañeros de clase. Su temor no fue tan intenso como para preguntarse si requería de terapia. Un año antes de que yo la empezara a tratar, la señora G. había acompañado a su esposo, un ejecutivo de negocios, a una convención en una ciudad distante. Ella había ido a regañadientes, temerosa de que la importancia de su marido propiciara que ella fuera el centro de la atención. A pesar de que se le aseguró que esto no ocurriría, sucedió y se despertó en ella una ansiedad muy fuerte, que ocasionó que fuera mucho más miedosa a aparecer en público y que temiera conversar con extraños o hablar por teléfono con conocidos. Es importante darse cuenta de que no es requisito que la ansiedad se condicione a estímulos externos.

Caso 7 Un médico, cuyos intereses sexuales siempre se habían limitado a las mujeres, adquirió miedo a homosexualidad de la siguiente manera: mientras estaba leyendo una descripción de conducta homosexual en una novela, sintió una erección espontánea (lo cual le ocurría con frecuencia sin relación discernible con pensamientos o circunstancias). Sin embargo, un pensamiento cruzó su mente: "El que esto ocurra en este momento, ¿significa que soy inconscientemente un homosexual? " Este pensamiento, basado en sus conocimientos psicoanalíticos, le despertó gran ansiedad y a partir de entonces se ponía ansioso en cuanto veía o leía algo relacionado con los homosexuales o cuando tenía cualquier contacto físico con un varón, incluso cuando estaba sentado junto a uno en un autobús o en un avión, aunque no creyera que se trataba de un homosexual.

Los miedos neuróticos fundamentados en la cognición Como se señaló anteriormente, muchos de los miedos normales, es decir, aquellos que están relacionados con amenazas reales, se basan en cogniciones que han sido adquiridas por medio de informaciones. La mala información también puede producir miedos tan poderosos y perdurables como los que están basados en la verdad. Un hombre puede temer a la masturbación porque se le ha hecho creer que dañará su salud, y una mujer puede temer a las sensaciones sexuales porque su madre le

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CAP. 3. ETIOLOGÍA DE LAS NEUROSIS

ha dicho que corresponden a las bestias o porque su formación religiosa le indica que excitarse ante cualquier hombre que no sea su esposo es "pecado mortal". También se puede tener miedo a los gusanos, a los insectos voladores, a los médicos o a los hospitales porque se ha observado una y otra vez a uno de los propios progenitores temer a esas cosas. Una mujer que conocí tenía miedo a muchas clases de insectos y decía que tenía dos hermanas con miedos similares, originados todos por el haber observado a su madre alterada cada vez que veía algún insecto. Algunas creencias falsas están basadas en inferencias, más que en mensajes erróneos. Una persona que tiene sensaciones poco usuales o extrañas, puede inferir que su personalidad se está desintegrando.

Caso 8 Una mujer casada de 29 años de edad estaba temerosa de salir a la calle sola porque creía que sus frecuentes desvanecimientos y el cosquilleo de sus manos eran señales de que se estaba "volviendo loca". Ella tenía una tía que había estado en una institución de higiene mental y dos primos que eran "chiflados", y creía estar predispuesta a heredar la inestabilidad mental. Perdió sus miedos cuando le demostré que sus problemas eran de hiperventilación y le dije con toda seguridad que no había ninguna posibilidad de que se volviera loca. Después de siete sesiones ella era capaz de salir a cualquier lugar sin temor y permaneció así al menos durante un año. Suele suceder que en el miedo de origen cognoscitivo, la contigüidad con el objeto temido hace que se desarrólle el condicionamiento clásico del miedo. Cuando esto ocurre, el tratamiento requiere a la vez corrección cognoscitiva y acondicionamiento emocional.

Caso 9 Una operadora de computadoras de 31 años de edad que, durante algún tiempo había observado la aparición intermitente de ronchas en su piel, un día, por azar, leyó en una revista popular que el lupus erite- matoso se caracterizaba por erupciones en la piel. Decidió que tenía esta enfermedad y esto le causó una ansiedad muy intensa. Después de algunos meses de terapia de insight que no la alivió, fue enviada con un dermatólogo que la convenció de que no tenía dicha enfermedad. Sin embargo, cuando ella veía sus ronchas, sentía automáticamente ansiedad, por lo que fue necesario someterla a desensibilización sistemática. El miedo también se extiende por condicionamiento clásico de un estímulo inapropiado a otro. Por ejemplo, una mujer con miedo a las multitudes sólo podía ir al cine durante el día, cuando hay poca gente en las salas. Una tarde, cuando la sala a la que asistía se llenó súbitamente de estudiantes, entró en pánico. A partir de ahí no sólo temía a las multi

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tudes, sino también a las salas de cine, a los restaurantes y a las iglesias. De hecho, temía a cualquier edificio público, aunque estuviera vacío. Ocasionalmente, se encuentran pacientes en los que el miedo se esparció de diferentes maneras.

Caso 10 La señora B., una mujer joven, excesivamente sumisa, recibía a menudo críticas muy severas de su marido y empezó a temer que éste volviera del trabajo. Trató de enfrentar el problema esforzándose por mejorar para conseguir que disminuyeran sus críticas. Ella se ponía más tensa conforme se acercaba la hora en que llegaba su esposo y prestaba mucha atención a sus síntomas físicos: frecuencia cardiaca acelerada, manos sudadas, languidez y aturdimiento. No habló de esto con su esposo, pero como sentía temor de que ocurriera, consultó a su médico. Como los medicamentos prescritos no disminuyeron sus síntomas, llegó a la conclusión de que "estaba despegando". Después de cuatro meses en que se veía empeorar, la señora B. fue a visitar a sus padres aprovechando un viaje de una semana de su marido. Al final de la semana, visitó a una amiga que tenía una "crisis nerviosa". Su amiga se veía exhausta y macilenta, por lo que se preguntó si eso mismo le estaba ocurriendo a ella. El cavilar sobre esa idea le produjo una ansiedad intensa durante los dos últimos días que pasó en casa de sus padres. Cuando volvió a casa, empezó a mejorar inmediatamente, pero no podía visitar a sus padres porque la casa paterna se había convertido en el disparador condicionado de su intenso miedo. El miedo de la señora B. se había esparcido a través de las siguientes etapas: primera, el miedo a las críticas de su esposo originó el aturdimiento junto con otros síntomas. Estos síntomas se convirtieron en una fuente adicional de miedo porque le sugerían una enfermedad extraña. Esta nueva clase de miedo se intensificó cuando visitó a su amiga, ya que relacionó su aturdimiento con la idea de la "crisis nerviosa", a la cual es razonable temer. Sus preocupaciones por esta idea le generaron una ansiedad intensa y continua cuando estaba de visita en casa de sus padres, por lo que después temía ir a verlos.

DISTRIBUCIÓN DE LOS MIEDOS CONDICIONADOS Y COGNOSCITIVOS Para obtener una idea de la distribución de los miedos condicionados clásicamente y de los basados en la cognición, pedí a un asistente que extrajera de mis archivos los primeros cuarenta casos cuya queja principal hubiera sido algún miedo inadaptativo. Para cada caso, decidí primero si el miedo era automáticamente condicionado o cognoscitivo, y luego, si sus orígenes podían relacionarse con acontecimientos únicos

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CAP. 3. ETIOLOGÍA DE LAS NEUROSIS

o múltiples. Veintiséis casos involucraron condicionamiento autónomo y dieciséis tenían fundamentos cognoscitivos. Sólo dos casos mostraron ambas influencias. La edad promedio de los sujetos fue de 33. 9 años, habiéndose iniciado su problema alrededor de los 22. 3 años en promedio, en los casos en que fue posible determinarlo. Esos datos se presentan en la tabla 3. 1 y se resumen en la tabla 3. 2. En la medida de lo posible, los casos similares se agrupan en la tabla 3. 1. Cabe señalar que sólo hubo que desechar dos casos, al no poder precisarse las circunstancias causantes de la neurosis. Esto coincide con los hallazgos de Symonds (1943) sobre neurosis de guerra (véase la pág. 49) y los de Ost y Hugdahl (1981) y de Lautch (1971), en el que cada uno de los 34 casos con fobia dental informaron sobre una experiencia traumática, tal como el miedo a la sofocación con la mascarilla anestésica, a diferencia de la incapacidad de Marks (1969) para identificar experiencias causantes.

Factores predisponentes Cuando se expone a varias personas a las mismas condiciones que pueden provocar ansiedad, sólo algunas de ellas desarrollan reacciones neuróticas. Por eso, las diferencias individuales son de gran importancia en la etiología de las neurosis. Entre las escasas investigaciones destaca el estudio, cuantitativamente hablando, de Symonds (1943), con una serie consecutiva de 2 000 casos de neurosis de guerra entre el personal de la Real Fuerza Aérea Británica. Encontró una historia de estrés en el 99 por ciento de los casos y una relación recíproca entre el grado de estrés necesario para precipitar la neurosis y el grado de predisposición en la forma de sensibilidad emocional preexistente. Unos pocos hechos específicos indican factores que pueden determinar la predisposición. Primero, las personas difieren muchísimo en cuanto a su estabilidad emocional innata; Shirley (1933) encontró marcadas diferencias en este sentido entre infantes muy pequeños. Es de esperarse que un individuo emocionalmente muy sensible muestre un mayor grado de ansiedad en ciertas condiciones, si se le compara con un individuo relativamente flemático. Segundo, el condicionamiento previo puede incrementar la sensibilidad. La presencia de reacciones de ansiedad leve ante estímulos particulares en un contexto de mucha ansiedad, puede producir un condicionamiento muy fuerte, que de otra manera pudiera haber sido tan sólo eventual (véase caso 6). Las observaciones de Symonds indican que la ansiedad que no está relacionada con una tensión particular también puede ser un factor de predisposición. Un tercer factor importante parece ser la presencia de factores que inhiben la aparición de una ansiedad severa ante experiencias con potencial de mucha tensión. Por ejemplo, es menos probable que unos niños que se ven expuestos a una señal de alarma, como la de un ataque aéreo, queden sensibilizados a tales situaciones si sus padres se compor-

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Tabla 3. 2. Análisis de bases de 40 miedos neuróticos. La presencia de las bases anatómica y cognitiva en dos casos, aumenta el total a 42

tan de manera calmada (John, 1941). Es de esperarse que una persona que ha recibido este tipo de ejemplo de sus mayores, no se vea tan afectada por situaciones posteriores de tensión, aunque falta investigar más sobre este asunto. Un cuarto factor es la información o la carencia de la misma. Una gran cantidad de personas que experimentan sensaciones extrañas relacionadas con el inicio de una neurosis, desarrollan miedos secundarios a los que interpretan como indicaciones de que se están "desintegrando" o volviendo locas: estos miedos secundarios con frecuencia son más severos y más incompetentes que los originales. La falta de información adecuada contribuye considerablemente a este fenómeno. Por ejemplo, algunos acontecimientos fisiológicos, como la taquicardia paroxística, son una base común para el condicionamiento de ansiedades neuróticas, en particular de la agorafobia. Es poco probable que esto le suceda a un médico porque él entiende las causas de las sensaciones y considera inocuo ese tipo de taquicardia. Es desafortunado el que, muchas veces, cuando las personas consultan a los médicos para que les expliquen ese tipo de sensaciones, obtengan poca ayuda. Muchos pacientes dicen: "el médico parecía no saber de lo que yo estaba hablando", y esto hace que sus sentimientos sean más ominosos. Es muy probable que ciertos factores fisiológicos —fatiga, infecciones, drogas y las condiciones especiales de conciencia como los estados hipnóticos— también puedan desempeñar un papel en la predisposición al condicionamiento neurótico. Sería conveniente realizar estudios sobre la importancia de todos estos factores. En el caso de los miedos cognoscitivos, la falta de conocimientos desempeña, obviamente, un papel mucho más importante, porque hace posible la aceptación de información inadecuada que da lugar a la ansiedad.

MODELO EXPERIMENTAL DE ANSIEDAD NEURÓTICA Entre las áreas más favorables para la investigación sobre la enfermedad humana, están aquellas en que la misma enfermedad ocurre en animales pequeños. Quienes estamos preocupados por las causas y la cura de las neurosis, somos investigadores afortunados porque es posible inducir en los animales estados de reactividad que son indistingui

50 CAP. 3. ETIOLOGÍA DE LAS NEUROSIS bles de los humanos, toda vez que se respetan las diferencias entre las especies. La neurosis experimental ha sido un fenómeno ampliamente reconocido desde que se produjo por primera vez, a principios de siglo, en los laboratorios de Pavlov. Se trata de un conjunto de estados de hiper- excitabilidad, principalmente del sistema nervioso autónomo, relacionados con la estimulación. La extravagancia de algunas de las reacciones observadas hizo que los primeros experimentadores concluyeran equivocadamente que eran el resultado de alguna clase de lesión en el sistema nervioso central (para una reseña extensa, véase Wolpe, 1952, 1958). Los experimentos que llevé a cabo entre 1946 y 1948 y que describo posteriormente dejaron fuera de duda que estas neurosis animales son fundamentalmente reacciones de ansiedad. 1 Hay dos métodos básicos para producir la neurosis experimental y ambos dependen de la provocación de respuestas incondicionadas de ansiedad (vésase la definición en la pág. 22). El experimento del círculo y la elipse de Pavlov (1927, pág. 23a) ejemplifica uno de ellos. Al inicio del experimento, se proyectó un círculo luminoso ante un perro sujetado por un arnés en una mesa de laboratorio. A cada presentación de la figura, siguió la colocación de un trozo de comida al alcance del animal, para condicionar una respuesta alimenticia (de aproximación a la comida) al círculo. A continuación, se presentó una elipse cuyos semiejes guardaban entre sí una relación de dos a uno, como un estímulo inhibitorio cuya proyección no era seguida de comida. A través de varias etapas, la elipse se fue haciendo cada vez más redonda. En cada una de esas etapas, el efecto inhibitorio de la elipse se fue consolidando al entremezclarse con presentaciones reforzadas del círculo. Pero llegó un momento en que la discriminación de las formas ya no fue posible. Cuando la relación de los semiejes era de nueve a ocho, el animal se ponía muy agitado y finalmente, llegó a un estado de alteración severa. A partir de ese momento, el trastorno se manifestó cada vez que el animal volvía a la cámara experimental. 2 El otro método básico para producir neurosis experimentales consiste en aplicar a un animal encerrado un gran número de estímulos nocivos débiles, por lo general descargas eléctricas ó un número reducido de estímulos nocivos muy fuertes. Hace cerca de 40 años, Liddell y sus colaboradores realizaron muchos experimentos con estimulación nociva débil en la Clínica Animal de Cornell, con una amplia gama de animales domésticos (Liddell, 1944; Anderson y Parmenter, 1941). (Para una

1 Mineka y Kihlstrom (1978) han argumentado que la base de la neurosis experimental es la falta de la conciencia de la previsibilidad y de control como en el "desamparo aprendido" de Seligman. Esta propuesta es inaceptable por las mismas razones por las que es inaceptable el desamparo aprendido como un análogo de la depresión clínica (véase la pág. 273). 2 Krasnogorski (1925) ha descrito la inducción de neurosis experimentales en niños mediante discriminaciones difíciles.

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explicación de la ansiedad que resultó de estos estudios, véase Wolpe, 1958, pág. 63). Masserman (1943) empleó la estimulación nociva fuerte en una serie extensa e imaginativa de experimentos con gatos. Engaña- dos por ciertos rasgos de su propio arreglo experimental, estos investigadores creyeron que las neurosis que habían producido se debían a conflictos. Masserman, por ejemplo, adjudicó las neurosis experimentales por él inducidas al conflicto entre la motivación a evitar una descarga eléctrica, ya que esta última se aplicaba al animal cuando se estaba aproximando a la comida en respuesta al estímulo condicionado a la alimentación. Sin embargo, en un escenario experimental similar demostré (1952, 1958) que tales neurosis podían producirse mediante la aplicación de descargas eléctricas a animales que nunca habían sido alimentados en la cámara experimental. Posteriormente, Smart (1965) hizo un estudio comparativo de las variaciones entre estos modelos experimentales y encontró pocas diferencias en 16 medidas de conducta neurótica entre el grupo que sólo recibía las descargas y los dos grupos que la recibían mientras se aproximaban a la comida o mientras comían en la cámara experimental. El hecho de que por lo menos algunas neurosis experimentales pueden inducirse sin la participación del conflicto, destruye el fundamento de la suposición de que el aprendizaje es primordial en ellas. En tal caso, las características típicas de la conducta aprendida deberían ser evidentes. Si las neurosis experimentales se adquieren, deben tener los siguientes rasgos en común con otras conductas aprendidas: 1. La conducta neurótica debe ser muy similar a aquella evocada en la situación precipitante. 2. Las respuestas neuróticas deben estar bajo el control de estímulos que estaban presentes en la situación precipitante. Esto es, las respuestas deben ocurrir en el momento en que impactan al organismo estímulos iguales o similares. 3. Las respuestas neuróticas deben ser de mayor intensidad cuando se expone al organismo a aquellos estímulos que son más parecidos a los del condicionamiento original, y deben disminuir en intensidad en función de la disminución del parecido, de acuerdo coa el principio de generalización primaria de estímulos. En todas las neurosis experimentales se encuentran los dos primeros rasgos. Los tres fueron evidentes de manera inequívoca en las neurosis que produje en gatos, mediante descargas de alto¡ voltaje y de bajo amperaje que seguían a la presentación de un estímulo auditivo (Wolpe, 1952, 1958). Las corrientes eléctricas evocaron una variedad de respuestas motoras y autónomas -dilatación de la pupila, erección del pelo y respiración rápida— en todos los animales. Después de cinco a 20 descargas, los animales permanecían alterados en la caja experimental, aun cuando ya no hubiera descargas. La alteración consistía en el mismo ti-

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CAP. 3. ETIOLOGÍA DE LAS NEUROSIS

pode respuestas evocadas por las descargas. Todos los animales mostraron tensión muscular, dilatación pupilar, piloerección y respiración rápida, y la mayoría presentó vocalizaciones y conductas de arañar el piso, junto con otras respuestas autónomas. Algunos animales mostraron reacciones especiales, las cuales invariablemente habían sido observadas previamente en respuesta a las descargas eléctricas; por ejemplo, un gato que se había orinado mientras recibía las descargas, siempre orinaba segundos después de haber sido colocado en la cámara experimental. Otro desarrolló un síntoma que podría haber sido clasificado como histérico en un ser humano: en la cámara experimental, sacudía los hombros con fuerza cada pocos segundos. Este movimiento sugería un brinco abortado y parecía relacionarse con el hecho de que cuando recibió la descarga por primera vez, había brincado por una abertura de la caja. Esta similitud entre la conducta evocada y la conducta adquirida, satisfizo el primero de los criterios establecidos para la conducta aprendida. El control de las reacciones neuróticas por estímulos involucrados en la situación causal se hizo evidente de varias maneras. Primero, las reacciones siempre fueron más fuertes en la cámara experimental, adonde los animales se resistían a entrar. Segundo, el sonido de una chicharra que había precedido a las descargas eléctricas intensificaba cualquier reacción que estuviera presente. Finalmente, la presencia del experimentador evocaba las reacciones de ansiedad, siempre que hubiera estado presénte en los momentos de las descargas. La generalización primaria fue evidente en varios continuos. Cada animal mostró reacciones neuróticas en el cuarto experimental fuera de la caja experimental, aunque esas reacciones fueron de menor intensidad. Esto se debió a que los estímulos del cuarto estaban actuando a distancia sobre el animal en el momento de las descargas, por lo que debió ocurrir un condicionamiento directo de las reacciones neuróticas a ellos. Ahora, cuando los animales eran colocados en cuaquiera de los otros cuartos con diferentes grados de parecido físico al cuarto experimental, mostraban reacciones neuróticas proporcionales al parecido entre las habitaciones. Otra instancia de generalización se dio en el continuó auditivo: Una señal auditiva siem- pre precedió a la estimulación eléctrica. La presentación de señales muy parecidas alteraba mucho al animal y conforme la diferencia era mayor, las reacciones disminuían.

Similitudes y diferencias entre neurosis experimentales y clínicas Los tres rasgos anteriores también se encuentran en las neurosis humanas. Las respuestas de ansiedad, tanto en las neurosis de guerra como en los casos individuales antes descritos, son similares a la respuesta que se presentó en la situación de precipitación y son controladas por

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estímulos similares a los que estuvieron presentes en la situación causal. En casi todos los miedos clásicamente condicionados, hay generalización primaria de estímulos. Por ejemplo, la mayoría de los miedos a las alturas se incrementan de manera monotónica al aumentar la altura, y la claustrofobia varía en relación inversa con el espacio disponible y en relación directa con el tiempo de confinamiento. La generalización secundaria también ocurre en la neurosis humana mediante una respuesta mediadora común (Osgood, 1953), y estímulos que no tienen similitud física generan ansiedad. Por ejemplo, en una paciente en particular, un vestido apretado y un barniz de uñas difícil de remover quedaron colocados en el mismo continuo de generalización secundaria, porque ambos producían un sentimiento de encerramiento e impotencia, aunque físicamente fueran completamente diferentes. Un cuarto punto de semejanza entre las neurosis animales y humanas es su resistencia a la extinción, sea que se exponga o no al sujeto experimental a las situaciones que evocan la ansiedad. Un gato neurótico muestra en la cámara experimental un nivel de ansiedad que no disminuye durante horas o días, aun cuando se le mantiene alejado de la caja durante semanas o meses. De una manera similar, por ejemplo, es poco probable que una persona que tiene miedo a volar mejore con el tiempo, sea que se mantenga alejada de los aviones o si por cuestiones de negocios, digamos, hace vuelos repetidos durante los cuales mitiga su ansiedad con dosis de tranquilizantes o ingiriendo alcohol. En la página 55 expondré las razones por las que no se presenta la extinción. Otro punto parecido está en la ocurrencia de condicionamiento de segundo orden, mencionado anteriormente con respecto a casos humanos (págs. 40 y 44). El siguiente experimento se llevó a cabo con dos gatos neuróticos (Wolpe, 1958, pág. 60): sus respuestas de ansiedad ante estímulos visuales ya habían sido eliminadas mediante una técnica que describo posteriormente, pero todavía eran provocadas por un estímulo auditivo. Se arrojó un trozo de comida en una esquina del laboratorio y cuando el animal corrió hacia él, sonó la chicharra. El animal se detuvo, se le erizó el pelo, sus pupilas se dilataron, su cuerpo se puso rígido y trastabilló antes de avanzar de nuevo. Cuando lo hizo volvió a sonar la chicharra. La repetición del procedimiento produjo reacciones de ansiedad y de evitación ante esa esquina del cuarto y también ante la vista de la comida tirada en cualquier piso (Wolpe, 1958, pág. 60). Keltner y Marshall (1975) informan de un caso humano similar. La principal diferencia entre la neurosis experimental y la clínica es que mientras que en la primera el mismo original es generado por una descarga eléctrica, en la neurosis clínica lo provoca un estímulo condicionado, como la comprensión de un grave peligro. Las neurosis clínicas se originan en condicionamientos de segundo orden. Jersild y Holmes (1935) encontraron que conforme crece un niño, disminuye progresivamente la incidencia de excitación autónoma como reacción a estimulaciones dolorosas e intensas. Esto, aunado al uso de estímulos "no

54 CAP. 3. ETIOLOGÍA DE LAS NEUROSIS preparados" probablemente explique por qué Bregman (1934) y Hallam y Rachman (1976) no pudieron condicionar el miedo.

¿Puede la tensión neurológica producir cambios duraderos en las células nerviosas? Aunque hay fuertes indicadores de que tanto la neurosis experimental como la clínica son, en gran medida, fenómenos de aprendizaje, es necesario considerar la posibilidad de que en ciertas circunstancias, la tensión desencadenadora pueda producir cambios fisiológicos perdurables en el funcionamiento de las células. Hay toda una gama de experiencias clínicas que suscitan esta interrogante. Primero, el hecho de que la depresión endógena sea precipitada por experiencias de tensión (Thomson y Hendrie, 1972), sugiere de una manera general que los acontecimientos emocionales pueden tener efectos fisiológicos que persisten más allá de la duración del hecho que produce la tensión. Más importantes serían para nosotros los casos ocasionales en los que la historia y los síntomas indican sin lugar a dudas un diagnóstico de neurosis, pero en los que las respuestas neuróticas son completamente resistentes a todos los procedimientos disponibles. Este fue el caso de un hombre de 34 años de edad que, durante los cinco años que siguieron a una experiencia de guerra, permaneció en un estado de extrema ansiedad durante todos sus momentos de vigilia. Esa ansiedad era exacerbada por sentimientos de culpa relacionados con la experiencia traumática. El que el tratamiento haya fallado no prueba que su ansiedad no haya sido aprendida, pero sí plantea una interrogante. Guensberger (1981) ha argumentado que un paralelo a esta clase de casos pueda encontrarse en ciertas neurosis experimentales caracterizadas por agresividad, atonía y letargo. Él sugiere que la sobrecarga de las células nerviosas produce cierta clase de fisiopatología. Kandel (1979) ha revisado una variedad de experimentos que demuestran que la estimulación repetida puede tener efectos duraderos en la función sinápti- ca. Por ejemplo, después de varias sesiones de habituación de un reflejo defensivo en la serpiente marina Aplysia californica, sólo el 30 por ciento de las neuronas sensoriales mostraron conexiones detectables con células motoras mayores, en comparación con el 90 por ciento en los animales control (Castelucci, Carew y Kandel, 1978). Después de tres semanas sólo hubo una recuperación parcial de las conexiones perdidas. aunque no es conveniente extrapolar estos hallazgos, por lo menos demuestran que la estimulación nociva puede producir efectos celulares duraderos en ciertas circunstancias.

4. Mecanismos para la eliminación de la ansiedad neurótica producida por condicionamiento clásico LA RESISTENCIA DE LA CONDUCTA NEURÓTICA A LA EXTINCIÓN Como se dijo en el capítulo 3, la conducta neurótica es sobresaliente por su persistencia; a menudo continúa por años y puede durar la vida entera, aunque quien la exhibe crea que es inadaptada. En casi cualquier otra circunstancia, la conducta inadaptada se extingue por las consecuencias de su misma evocación (véase la pág. 29 y Wolpe, 1958, págs. 24 a 31). Por lo tanto, es de crucial importancia saber por qué los procesos de extinción son, al parecer, tan ineficaces en la historia natural de las respuestas neuróticas. ^ Debido a las similitudes tan grandes que existen entre las neurosis animales y las humanas, hace años me pareció apropiado buscar una explicación en las neurosis experimentales que estaba estudiando. En una etapa inicial de mis trabajos había notado que la resistencia a la extinción era especialmente marcada en las respuestas autónomas de estas neurosis. En cambio, la actividad motora —como trepar en los lados de la caja— se extinguía relativamente pronto. Yo me di cuenta de que un factor que podía explicar la diferencia (Wolpe, 1952) era la poca fatiga de la actividad autónoma, que es importante en la medida en que la inhibición reactiva (Hull, 1943; Wolpe, 1958, pág. 26) es un factor de extinción. También resaltaba el hecho de que la evocación de ansiedad (la pulsión de ansiedad) se reducía cada vez que se retiraba al animal de la cámara experimental, lo cual podía esperarse que reforzara las respuestas autónomas que, a diferencia de las respuestas motoras, eran evocadas continuamente en la caja experimental (véanse Miller y Dollard, 1941; Mowrer y Jones, 1945), Dada la evidencia disponible actualmente, sabemos que el efecto debilitador de la respuesta producido por la evocación no reforzada de una respuesta depende menos de la inhibición reactiva

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que de las respuestas que compiten con ella y la inhiben (Gleitman, Nach- mias y Neisser, 1954; Amsel, 1962, 1972). Por lo tanto, también necesitamos saber en qué circunstancias otras respuestas compiten exitosamente con la ansiedad, porque esto nos indicaría por qué generalmente no hay una competencia efectiva contra las respuestas neuróticas. Nuestro primer recurso es examinar las circunstancias en las cuales se sabe que esa competencia tiene éxito: el tratamiento de las neurosis experimentales. LA TERAPIA DE LAS NEUROSIS EXPERIMENTALES Las respuestas neuróticas de ansiedad inducida por medios experimentales pueden debilitarse confiablemente si a provocaciones débiles de esas respuestas (provocadas por estímulos generalizados), se contrapone sistemáticamente una respuesta incompatible, que usualmente es comer. A continuación describo el procedimiento que apliqué a los gatos neuróticos de los experimentos descritos en el capítulo 3 (para una descripción completa, véase Wolpe, 1958, págs. 55-60; 1978, págs. 44-80). Partí de la observación de que la inhibición de la respuesta de comer en la caja experimental se presentaba en todos los animales neuróticos, incluso en aquellos que tenían uno o dos días de privación. Esta inhibición también se observaba en habitaciones con diferentes parecidos al cuarto experimental. Un animal que no había ingerido alimento durante 24 horas, sólo comió en aquel cuarto que provocaba una ansiedad generalizada tan baja que no impedía que ingiriera los alimentos. En un principio, su respuesta fue restringida y apareció con demora. Pero el animal ingirió las porciones subsecuentes de comida con mayor rapidez cada vez y al mismo tiempo disminuían de forma recíproca sus manifestaciones de ansiedad, hasta llegar eventualmente a cero. Después, fue posible lograr que el animal comiera en un cuarto más parecido al experimental, en donde antes se rehusara a hacerlo. Así, el tratamiento progresivo de alimentación eliminó todos los signos de ansiedad en ese cuarto. El mismo tratamiento se utilizó en cuartos cada vez más similares al experimental, con resultados parecidos. En el cuarto experimental se necesitaron cerca de doscientos trozos de comida y varias sesiones experimentales para que éste dejara de evocar ansiedad. Un método opcional tuvo éxito con unos cuantos animales. Sabiendo que los gatos estaban acostumbrados a tomar su comida de la mano de los humanos, parecía factible que la mano fuera un provocador condicionado dé las respuestas de aproximación a la comida. En consecuencia, se colocó a un animal neurótico en la cámara experimental y se le acercaron al hocico pedazos de comida en la parte plana de una especie de cuchara que sostenía el experimentador, con la esperanza de que la presencia de su mano ayudara a eliminar la inhibición de la respuesta de comer. El procedimiento resultó con algunos animales. Los que sí reaccionaron se aproximaron vacilantes a los trozos de carne, algunas veces las aceptaban y otras los rechazaban; pero después de varios intentos

LA TERAPIA DE LAS NEUROSIS EXPERIMENTALES

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acababan comiendo la carne que estaba en la cuchara y luego empezaron a ingerir los trozos que fueron depositados en el piso. A medida que se repetían los ensayos exitosos, los animales comían con mayor libertad, caminaban en la jaula y mostraban decremento en sus síntomas de ansiedad. La instigación que se utilizó en este método para lograr que los animales comieran es análoga a la exhortación del terapeuta, quien ante el temor del paciente, hace posible el inicio de la conducta asertiva (capítulo 7). Aun cuando los estímulos visuales condicionados dejaron de alterar a los gatos, los estímulos auditivos que habían precedido a las descargas eléctricas seguían provocando un alto grado de ansiedad, ya que no habían sido incluidos en los mencionados procedimientos terapéuticos. Una forma de resolver el condicionamiento auditivo incluyó el control de la dimensión de intensidad por medio del manejo de la distancia. Mediante ensayo y error, se indagó cuál sería la distancia mínima de la fuente del estímulo auditivo condicionado (por lo general, era una chicharra que sonaba continuamente) que no afectaba la conducta de comer en los gatos. En un animal, esa distancia fue de 12 metros y aunque no dejó de verse tenso, tragó ocho trozos de carne, pero se negó a comer a una distancia de nueve metros. Al día siguiente, después de ingerir dos trozos de alimento a 12 metros, comió 10 a nueve metros de la fuente auditiva. Esa distancia se redujo día tras día. Después de consumir un total de 150 trozos de comida a distancias cada vez menores, el gato pudo comer a 60 centímetros de la chicharra que sonaba continuamente, aunque con una ansiedad considerable. Al final de la cuarta sesión con esta distancia en la que consumió 87 trozos, dejaron de aparecer los signos de evitación o de ansiedad al estímulo auditivo. Sin importar el procedimiento empleado, queda sin resolver la pregunta de si se han realmente eliminado reacciones neuróticas o si sólo han sido dominadas por una reacción fuertemente condicionada hacia la comida. El experimento decisivo involucró extinguir la respuesta de búsqueda de alimento en presencia del estímulo auditivo, y luego, observar si se restablecían o no las respuestas neuróticas. A cada uno de los animales, se le administraron 30 ensayos de extinción en tres días sucesivos. Mucho antes del final del tercer día, todos eran casi completamente indiferentes a los estímulos auditivos. Al final del tercer día de extinción se hizo la siguiente prueba: se tiró al piso de la cámara experimental, a unos 60 centímetros del animal, un trozo de carne y se hizo sonar la señal auditiva en cuanto se aproximaba, con el objeto de averiguar si la extinción había restablecido la ansiedad. En ninguna instancia hubo alguna indicación de que se hubiera restablecido la respuesta de ansiedad o de cualquier inhibición del comer.

¿Por qué es tan persistente la ansiedad neurótica? En este momento, ya podemos explorar la razón probable para la resistencia a la extinción, característica de la ansiedad neurótica. Los ex

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perimentos anteriores demostraron que cuando la ansiedad es lo bastante débil como para permitir al animal neurótico comer en presencia de los estímulos que la evocan, se debilitan aún más. Por el contrario, si la ansiedad es lo bastante fuerte como para inhibir la alimentación, no ocurre un cambio benéfico y en ciertas circunstancias, la ansiedad puede extenderse a estímulos contiguos. Parece probable que la ansiedad neurótica de casi cualquier grado inhibirá la evocación de cualquier respuesta que compita con ella. En cambio, la ansiedad de baja intensidad puede ser inhibida y ver reducida su fuerza de hábito, si la competencia se da en niveles relativamente bajos de excitación. Por ejemplo, en un experimento de Berkun (1957), las ratas que habían generado una ansiedad intermedia hacia un pasillo, la perdieron cuando se les hizo correr repetidas veces en el mismo pasillo (en algunos casos en un pasillo diferente), aunque no hubiera reforzamiento con comida. Al parecer, la mayoría de las respuestas emocionales condicionadas inducidas en el laboratorio son objeto de extinción por su baja intensidad (véase Black, 1958). De la misma manera, las neurosis humanas relativamente leves, como la mayoría de las que muestran los niños, pueden desaparecer de forma aparentemente "espontánea". Como la investigación sobre el olvido lo atestigua, el solo paso del tiempo no hace que las respuestas aprendidas desaparezcan. Podemos postular con confianza que tal cambio es el resultado de la inhibición de miedos leves debido a las respuestas emocionales normales de la vida diaria. Es claro que ésta es un área que requiere de investigación empírica. LA INHIBICIÓN RECÍPROCA COMO MECANISMO PARA LA ELIMINACIÓN DE LA ANSIEDAD Hemos visto que las evocaciones severas de ansiedad producen inhibición de la respuesta de comer en gatos neuróticos privados de alimento. Por otra parte, la respuesta de comer sólo desplazó a la ansiedad cuando ésta era relativamente débil y el ingerir alimento repetidas veces produjo disminuciones manifiestas de la ansiedad. Hay una relación de inhibición recíproca ante las dos respuestas y pareciera que el efecto acumulado de los ensayos particulares produce una inhibición duradera, es decir, inhibición condicionada. El papel específico de la alimentación en el debilitamiento de las respuestas de miedo en animales experimentales ha quedado demostrado en los trabajos de Gale Sturm- fels y Gale (1966), y de Poppen (1970). El éxito de la alimentación como inhibidor recíproco de la ansiedad en las neurosis animales condujo a la búsqueda de respuestas que pudieran emplearse de una manera similar con seres humanos. La alimentación sólo es efectiva con los niños (Jones, 1924; Wolpe y Wolpe, 1981), pero se ha descubierto un conjunto de respuestas que pueden competir con la ansiedad tanto en niños como en adultos, los cuales describiré en capítulos posteriores. También debe mencionarse el efecto terapéutico

LA INH IBICIÓN RECÍPROCA COMO MECANISMO

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de las emociones que generan los terapeutas (pág. 349). Hay asimismo respuestas emocionales que ocurren de manera natural en la vida diaria y que pueden explicar los casos frecuentes de "cura" espontánea de miedos inadapativos, especialmente en los niños (MacFarland, Alian y Hon- zek, 1954). La reciente tendencia a desacreditar la inhibición recíproca como agente terapéutico (véase Franks y Wilson, 1979; Golfried, 1980) hace obligatorio destacar el papel que desempeña en el funcionamiento del sistema nervioso. Sherrington (1906) fue el primero en demostrar que el reflejo de excitación de un grupo de músculos es acompañado automáticamente por la inhibición del grupo antagonista. Desde este descubrimiento, se ha confirmado que la innervación recíproca funciona en todos los niveles y modalidades del sistema nervioso (Gellhorn, 1967). Pavlov hizo notar que la primera respuesta de un perro a una campana que no le era familiar eran movimientos de atención, voltear la cabeza en dirección de la campana y parar las orejas y que después de que tañidos y comida se presentaban juntos, el perro respondía a los sonidos de la campana con movimientos de aproximación a la comida, llegando a desaparecer los movimientos de atención. En el área de investigación sobre olvido verbal fue donde, primero, se estudió el papel de la inhibición recíproca en el aprendizaje humano complejo (Ebbinghaus, 1913). Osgood (1946) propuso de manera explícita la inhibición recíproca como el mecanismo del olvido. El condicionamiento inhibitorio de respuestas antagónicas también es parte y área de estudio del condicionamiento operante. Considérese a un animal que ha desarrollado el hábito de correr hacia la derecha en un laberinto, porque esa respuesta ha producido comida de manera consistente. Este hábito se debilitará si deja de proporcionarse comida por correr en esa dirección, pero decaerá más rápidamente si, al mismo tiempo, se recompensa la vuelta hacia la izquierda. Es de suponerse que con cada vuelta a la izquierda, hay inhibición recíproca. Por ejemplo, en el estudio sobre el "contraste conductual", se ha visto que el reforzamiento de una respuesta tiene un efecto excitatorio sobre una conducta, pero también un efecto inhibitorio sobre otra respuesta (Catania, 1963, 1969, 1973). Asimismo, el castigo de una respuesta tiene un efecto inhibitorio sobre esa conducta, pero también tiene un efecto excitatorio sobre una segunda respuesta (Deluty, 1976). Varios modelos cuantitativos recientes de condicionamiento (véase Hernstein, 1970; Wagner y Rescoria, 1972) han asumido el principio de la inhibición recíproca, aunque no incluyan el término como tal. Para una discusión de las similitudes de estos modelos por la suposición común de inhibición recíproca, véase Deluty (1977). En el contexto terapéutico, la operación de la inhibición recíproca no se restringe a los hábitos de respuesta de ansiedad. Tiene un papel vital para resolver hábitos congnoscitivos inadaptativos, como en el caso de Leuret (1846), que se describió en la pág 15. También es la base de la

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inhibición condicionada de hábitos obsesivos y compulsivos que se tratan por medio de la terapia aversiva (pág. 276). Una descarga eléctrica dolorosa u otro estímulo intenso inhibe conductas indeseables por medio de la inhibición condicionada. En el proceso de sustitución de un hábito motor indeseable por otro más efectivo, la evocación de la nueva respuesta motora involucra la inhibición de la antigua. Por ejemplo, cuando se está instigando conducta asertiva, la expresión de sentimientos positivos inhibe recíprocamente la ansiedad, al mismo tiempo que la nueva acción motora inhibe la tendencia motora defensiva ya existente. Para tomar un ejemplo más simple, si a uno se le está enseñando el golpe de revés en el tenis con apoyo en el pie derecho, cada ejecución correcta inhibe y disminuye la respuesta anterior ineficiente que se apoya en el pie izquierdo y debilita su hábito. LA INHIBICIÓN DE LA ANSIEDAD COMO CONDICIÓN NECESARIA PARA SU ELIMINACIÓN En el capítulo 2 se propuso que para debilitar una respuesta era necesario su inhibición activa. Hemos considerado cómo la inhibición asociada con la fatiga (inhibición reactiva) y la inhibición de respuestas competitivas (inhibición recíproca) pueden debilitar los hábitos de respuesta de ansiedad. Centraremos ahora nuestra atención en otras formas de inhibir la ansiedad que tienen el mismo resultado. Inhibición recíproca intrarrespuesta Puede haber competencia entre los elementos de una respuesta compleja, de tal manera que un elemento sea fortalecido, mientras otro se debilita, lo que da lugar a que el fortalecido se convierta en dominante en un conjunto de circunstancias; y en las circunstancias opuestas, el resultado sería al revés. Freeman y Pathman (1942) y Haggárd y Free- man (1941) demostraron que las respuestas motoras disminuyen la ansiedad. Esta observación ha sido confirmada en fechas recientes por Rauter y Braud (1969). Mowrer y Vick (1948) demostraron que la ansiedad condicionada disminuye gradualmente si las descargas repetidas terminaban automáticamente cuando los animales saltaban en el aire. En cambio, en sus "gemelos experimentales" se desarrolló una ansiedad mayor y más persistente porque si bien recibían exactamente la misma distribución y duración de las descargas eléctricas, éstas aparecían y terminaban independientemente de lo que los sujetos estuvieran haciendo. En el grupo en el que se reforzó consistentemente la respuesta de brincar, se encontró que la conducta se fortalecía progresivamente. Es de suponerse que, además de fortalecerse, la respuesta de brincar produjo la inhibición y el consecuente debilitamiento de la respuesta autónoma concurrente. En el grupo de los "gemelos experimentales" la terminación de la descarga no reforzó ninguna respuesta en particular.

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La aplicación terapéutica de esta idea sólo se ha extendido a un número muy pequeño de pacientes. Una vez que el paciente indica que está imaginando de manera clara una situación que le altera, el terapeuta aplica una descarga eléctrica de mediana intensidad en el brazo y no la termina hasta que el paciente flexiona levemente el brazo. En el tratamiento exitoso de un caso particular de agorafobia, se requirieron cerca de 20 flexiones del brazo para reducir a cero una respuesta de ansiedad a una escena en particular (Wolpe, 1958, págs. 174 a 180). Inhibición externa Al experimentar con estimulación eléctrica de mediana intensidad como en el caso descrito de agorafobia, Philpott (1964) hizo notar que la administración repetida de una descarga eléctrica leve en el brazo del paciente podía disminuir progresivamente su ansiedad. Asimismo,. si se le pide a un paciente que imagine repetidas veces una escena de una jerarquía (como en la desensibilización sistemática), y si mientras la imagina se le aplican dos o tres descargas leves en el brazo, se puede de- crementar de forma notable la ansiedad que provoca la escena. Como regla general, se necesitan de 10 a 30 repeticiones de la escena para reducir la ansiedad a cero. Para algunos pacientes, los estímulos muy leves son poco efectivos. Con ellos puede probarse un incremento juicioso en la intensidad de la estimulación que, algunas veces, puede inducir una contracción muscular local, pero produce el decremento deseado de la ansiedad. El mecanismo mediante el cual este procedimiento produce un cambio es, al parecer, una inhibición condicionada basada en una inhibición externa. Si esta suposición es correcta, entonces es posible que puedan emplearse para propósitos terapéuticos estímulos de modalidades diferentes. La ventaja especial de la estimulación eléctrica es la facilidad con la cual puede controlarse su fuerza y duración. Inhibición condicionada directa En diferentes contextos, se ha demostrado que la presentación consistente de un estímulo al término de una respuesta puede producir que ese estímulo se condicione a la respuesta negativa. Zbrozyna (1957) produjo inhibición condicional del comer, mediante este procedimiento. También hay experimentos que sugieren que un estímulo que coincide con la terminación de un estímulo nocivo puede adquirir la función de inhibir la ansiedad (Coppock, 1951; Goodson y Brownstein, 1955). Hace muchos años, estudié la posibilidad de explotar clínicamente estas investigaciones con algunos pacientes. Apliqué de forma continua una descarga eléctrica moderada poco dolorosa al brazo de algunos pacientes a los que les había dicho que la suspendería tan pronto como dijéran "calma".... Sin embargo, también les pedí que trataran de soportarla por

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lo menos durante 20 segundos. En algunos individuos, la palabra calma se condicionó como una respuesta de inhibición de la ansiedad, de tal manera que al balbucear o pensar en aquella situación que producía ansiedad, ésta disminuía (Wolpe, 1958, pág. 181). Denominé a esta técnica condicionamiento de alivio de la ansiedad. En algunos casos, el empleo sistemático de una palabra a la que se condicionó el "alivio de la ansiedad" edifica gradualmente la inhibición condicionada de la ansiedad. Sommer-Smith et al. (1962) demostraron mediante estudios electroen- cefalográficos que programas de este tipo producen inhibición condicionada de las respuestas características a la estimulación nociva. INHIBICIÓN CONDICIONADA BASADA EN INHIBICIÓN TRANSMARGINAL Si un animal recibe intensidades cada vez mayores de un estímulo condicionado, la fuerza de su respuesta aumenta hasta que alcanza una asíntota, esto es, permanece en su nivel más alto sin importar cuánto se incremente el estímulo. Pero en algunas circunstancias, después de que la respuesta ha alcanzado su fuerza máxima, su evocación se debilita progresivamente conforme se incrementa la intensidad de la estimulación, lo cual es paradójico. Pavlov (1927) denominó a esta clase de inhibición de la respuesta, inhibición transmarginal o protectora. Gray (1964, pág. 173), al resumir trabajos recientes realizados en Rusia por Rozhdestvenskaya (1959), vuelve a definir el fenómeno diciendo que cuando se rebasa el umbral de la inhibición transmarginal, la magnitud de la respuesta disminuye progresivamente a medida que se incrementa la intensidad de la estimulación. Este fenómeno tiene posibilidades obvias para la explicación del fenómeno de saturación (flooding) (véase el capítulo 12). Por desgracia, no se ha realizado prácticamente ninguna investigación sobre la permanencia de los efectos de la inhibición transmarginal. Sin embargo, un hecho que favorece la hipótesis de la inhibición transmarginal en el fenómeno de saturación [flooding) es que sus efectos benéficos dependen de la exposición insistente y prolongada a la estimulación que evoca la ansiedad. Resulta entonces que hay diferentes maneras de inhibir la ansiedad, y en la mayoría de ellas, hay evidencia de que la inhibición hace disminuir y puede llegar a eliminar los hábitos de respuesta de ansiedad. A la fecha, no hay evidencia de que los hábitos de ansiedad clásicamente condicionados pueden eliminarse utilizando medios diferentes de los que producen inhibición. CRÍTICA A OTRAS TEORÍAS DE LA ELIMINACIÓN DE LA ANSIEDAD CLÁSICAMENTE CONDICIONADA Actualmente, hay algunas teorías opcionales para la eliminación de la ansiedad: la extinción, la habituación, la exposición, el cambio de expectativas y el incremento en la autoeficacia; todas ellas son inadecuadas.

63 Extinción Extinción es el nombre que se da al procedimiento de presentar de manera repetida un estímulo condicionado sin reforzamiento. Tiene una larga historia como método para lograr la disminución y la eliminación de hábitos aprendidos. Quienes la relacionan con los miedos neuróticos son Stampfl, Levis y sus colaboradores (Stampfl y Levis, 1967; Levis y Haré, 1977; Levis y Boyd, 1979), junto con Eysenck (1976, 1979). El supuesto de la teoría de la extinción es que el debilitamiento de la respuesta de ansiedad es función de las consecuencias de presentar al estímulo condicionado "solo". Esta es una posición defendible en algunos casos. Por ejemplo, cuando el decremento de la ansiedad sigue a la exposición prolongada del sujeto a una estimulación fuerte que evoca ansiedad. Pero el debilitamiento de la respuesta de ansiedad no siempre resulta de la exposición al estímulo condicionado "solo". Parece que nunca sucede de esa manera en las neurosis animales y a menudo tampoco funciona con las neurosis humanas. Entonces, es claro que algún otro factor o factores deben intervenir para explicar la inconsistencia de los efectos que aparecen cuando se expone al estímulo condicionado "solo". Más aún, como Eysenck (1976, 1979) lo trata ampliamente, hay circunstancias en las que la presentación repetida y prolongada del estímulo condicionado puede producir un incremento en la ansiedad. Esto se ha observado en el laboratorio (véase la pág. 81 y Napalkov, 1963) así como también en la clínica (Campbell, Sanderson y Laverty, 1964; y Wolpe, 1958, pág. 99). Eysenck (1976, 1979) propuso una teoría para explicar este efecto paradójico. Él postula que en el caso especial del condicionamiento nocioceptivo, la respuesta condicionada adquiere parte del carácter de la respuesta incondicionada, a diferencia de todos los demás condicionamientos. Sostiene que la ansiedad condicionada es dolorosa. Aunque esto es verdad en el sentido de que es desagradable, el dolor físico del estímulo condicionado nocivo no está presente. Eysenck no proporciona ninguna evidencia de que cualquier fracción de la respuesta incondicionada esté incluida en la respuesta condicionada. El único "apoyo" que cita es la formación de vigorosas respuestas de ansiedad condicionada a partir de respuestas incondicionadas débiles (Lidell, 1944; véase también Wolpe, 1958, pág. 53), así como los fenómenos condicionados que siguen a inyecciones diarias y repetidas de narcóticos. Pero ninguno de estos condicionamientos apoya realmente su argumento, ya que hay respuestas incondicionadas involucradas en ambos. En cualquier caso, la participación de la respuesta incondicionada no sería relevante a la ansiedad en seres humanos, ya que su adquisición casi siempre está basada en un condicionamiento de segundo orden. En las explicaciones de Stampfl y Levis y en la de Eysenck, no se habla de ningún mecanismo de extinción. Eysenck señala que la respuesta tiene más probabilidades de aumentar cuándo la ansiedad es provocada

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de manera aguda y repentina. Pero, ¿qué significa esto en un proceso de aprendizaje? La pregunta clave es: ¿qué ocurre en la topografía de la aparición de la respuesta que la haga diferente? Nadie ha propuesto nada que pueda competir con la respuesta que se propone en la página 55 y en las siguientes. Habituación Lader y Wing (1966) propusieron que la habituación explica mejor que la inhibición recíproca los decrementos en la respuesta de ansiedad observados en la desensibilización sistemática. Lader y Mathews (1968) elaboraron más esa teoría. Definieron la habituación como la disminu ción de la respuesta a un estímulo cuando éste se presenta de manera repetida. No es posible distinguir esa definición de la extinción. Por el contrario, como Evans (1973) ha dicho, en el fenómeno experimental lia mado habituación, la respuesta vuelve a aparecer después de un desean so o de un cambio de estímulo (Sokolov, 1963). Estas consideraciones deberían bastar para desechar la teoría de la habituación. Sin embargo, se han hecho intentos para sustentar una di- ferencia "fundamental" con la extinción. Gray (1976) ha argumentado que pudo separar de otros estímulos "la estimulación novedosa que pro- voca la respuesta de orientación y la estimulación que ha sido apareada con estímulos punitivos y que da lugar a la ansiedad". Se supone que comparten la propiedad de inhibir la conducta que ocurre en ese momento y de incrementar la excitación. Aun cuando se pudiera aceptar que puede distinguírseles por estos medios, no habría manera de justificar la inferencia de que la repetición actúa sobre ellas por medio de un proceso que es diferente del que sé presenta en la extinción ' 'ordinaria". Una propuesta todavía más complicada es la teoría del proceso dual de habituación de Groves y Thompson (1970), la cual postula que el decremento de la respuestía observable es la suma de dos procesos inferidos: habituación y sensibilización. Semejantes especulaciones no permiten distinguir entre los significados más comunes de la habituación y de la extinción. El lector que esté interesado en los detalles de la teoría de la habituación consultará la revisión que elaboró Watts (1979). Exposición Max (1969, 1976, 1981) ha promovido vigorosamente la exposición al estímulo que provoca el miedo como la base de una disminución terapéutica de la ansiedad. El resultado de esa exposición es que el paciente se acostumbre al estímulo mediante un proceso que Max no especifica. Como todo psicólogo sabe, tanto el condicionamiento como el descondicionamiento clásicos involucran, por necesidad, la exposición del organismo al estímulo condicionado, por lo que hablar de que uno esta llevando a cabo un tratamiento de exposición, no dice nada nuevo.

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Max reconoce que no cualquier exposición es terapéutica y algunas veces, origina sensibilización, pero no tiene explicaciones para ninguna de estas dos salidas. La "exposición" no es sino una palabra que se propone como teoría. Expectativa Kazdin y Wilcoxon (1976) han hablado de un cambio en la expectativa como la base de los efectos terapéuticos, aunque ellos no muestran evidencia de que la expectativa, per se, sea de beneficio terapéutico. Aparentemente, aprovecha la sugerencia, por Rosenthal y Freak (1958), de que él cambio conductual puede deberse a la "fe en la eficacia del terapeuta y de sus técnicas". Pero Rosenthal y Frank no proporcionan ninguna evidencia que sustente sil sugerencia. Kazdin y Wilcoxon revisan varios experimentos diseñados para examinar el posible papel de la expectativa en la desensibilización sistemática exitosa, pero no demuestran que la expectativa sea un factor relevante. Es posible discernir que implique una creencia esperanzada, puede desplazar cogniciones contrarias y por lo tanto, los miedos que están asociados con ellas. Entonces, la emoción que despierta la expectativa podría competir con la ansiedad. Una objeción fundamental a su propuesta es que la expectativa no es un mecanismo de aprendizaje. Es un evento conductual como la retrospección, la autoafirmación o la autosugestión. Cualquiera de éstos puede producir aprendizaje, pero ninguno de ellos es intrínseco a un proceso de aprendizaje en el sentido en que lo puedan ser el reforzamiento o la inhibición retroactiva. Incremento de las expectativas de autoeficacia Según Bandura (1967), los tratamientos que logran eliminar la ansiedad neurótica no resultan del debilitamiento directo de los hábitos de respuesta de ansiedad, sino de la mediación de expectativas de autoeficacia. Esta proposición obviamente debe ser cierta con los miedos que están basados en expectativas de poco éxito, copio ciertos miedos a hablar en público. Pero Bandura dice que esto es cierto en todos los miedos, que no hay miedos clásicamente condicionados, que los miedos no son respuestas automáticas a una percepción particular. Esto contradice abiertamente toda la evidencia experimental y clínica. Por ejemplo, ¿cómo podría la autoeficiencia estar relacionada con miedos a un vendaje con sangre, a un pájaro muerto dentro de una caja de vidrio o a la propia taquicardia del paciente? La técnica de "enfrentamiento" no tiene que ver con la realidad de tales instancias. Sólo es posible no ver esto estando totalmente convencido de que sentir miedo implica la conciencia de una amenaza que hay que enfrentar. No existe tal relación, aun cuando a menudo conciencia y miedo vayan juntos. Bandura derivó su teoría del cambio psicoterapéutico a partir de inferencias que hizo de experimentos en los que unos sujetos fóbicos ob

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servaban a unos modelos que no tenían miedo (Bandura, Grusec, Menlove, 1967; Bandura, Blanchard y Ritter, 1969). Sus hallazgos más importantes son los siguientes: en sujetos que mostraban patrones conductuales persistentes de miedo y evitación (por ejemplo, a culebras inofensivas), la experiencia repetida de observar una cinta cinematográfica de una persona que no le tenía miedo a las culebras (denominado de manera inapropiada modelamiento simbólico) fue tan efectiva como la desensibilización sistemática. En otra forma de tratamiento denominada modelamiento con participación guiada, el terapeuta, después de dejar ver al paciente cómo él manipulaba unas culebras, le ayudaba a acercarse progresivamente a esos animales. Este tratamiento fue más exitoso que los otros dos. Las explicaciones de Bandura (1977) destacan que el ver a otros realizando actividades temidas sin sufrir consecuencias aversivas, puede generar en los observadores expectativas de que ellos también mejorarán si intensifican sus esfuerzos y persisten en ellos. Dentro del limitado alcance del material psicoterapéutico de Bandura, la explicación es plausible a primera vista, pero un examen más detenido descubre fallas en la evaluación de su material y nos hace notar sus limitaciones para ver más allá del modelamiento. Él trata a todos los sujetos temerosos de la misma forma, sin atender a la diferencia entre los miedos basados en el condicionamiento clásico o los de origen cognoscitivo. Aunque el modelamiento y la desensibilización sistemática hayan producido resultados similares, es posible que cada una de ellas haya funcionado con, diferentes sujetos. El modelamiento simbólico proporciona información correctiva sobre unas culebras inocuas; la desensibilización sistemática proporciona muy poca o ninguna información, pero logra el recondicionamiento de miedos condicionados clásicamente. Así, la población experimental de Bandura incluyó números más o menos iguales de sujetos con ambas deficiencias, los dos tratamientos hubieran sido equitativamente exitosos (tal como resultó). Sin embargo, pudo haber habido reducción de la ansiedad condicionada en algunos sujetos que recibieron el "modelamiento simbólico" por el efecto de la inhibición de la ansiedad que produjera la relación interpersonal con el terapeuta (pág 349). El tratamiento del modelamiento participativo fue el más efectivo de los tres porque proporcionaba más información que el modelamiento simbólico y poique también contenía elementos que podían afectar acti- vamente la ansiedad condicionada. El sujeto interactuaba más con el ex- perimentador; lo cual podría aumentar el efecto interpersonal de inhibición efe la ansiedad. Entonces, en su aproximación gradual y sistemática a las culebras el modelamiento participativo tiene todos los in- gredientes de la desensibilización in vivo, y las respuestas emocionales interpersonales funcionan como agentes de contracondicionamiento. En suma, estos experimentos no apoyan la teoría de Bandura. El experimento debe repetirse con grupos subdivididos por analistas conductuales expertos. Un experimento posterior (Bandura y Adams,

CRÍTICA A OTRAS TEORÍAS DE LA ELIMINACIÓN 67

1977) que se proponía demostrar que la desensibilización sistemática funciona gracias al aumento de la autoeficiencia, está sujeto a las mismas críticas (Wolpe, 1978, pág. 55). Mientras tanto, debemos evaluar la teoría psicoterapéutica de la autoeficiencia de una manera mucho más amplia. El siguiente enunciado (Bandura, 1967) expresa su esencia: Las personas temen y tienden a evitar las situaciones amenazantes que creen que exceden sus habilidades de enfrentamiento a situaciones adversas, pero actúan con seguridad cuando se juzgan a sí mismas capaces de manejar situaciones que, de otra manera, les resultarían intimidatorias.

Aquí, la expresión clave es "habilidades de enfrentamiento" a situaciones adversas. Una habilidad siempre involucra una ejecución motora, ya sea la de cortar troncos o la de rebatir argumentos. Las personas ciertamente evitan situaciones que exceden sus habilidades; lo hacen a menudo y tienen razón. Pero no lo hacen porque les faltan habilidades de ejecución. Por lo general, poseen la capacidad motora necesaria para encarar las situaciones e "involucrarse en actividades". Es el miedo lo que impide estas actividades. Cuando una persona actúa a pesar de su miedo se obliga a sí misma (por cuestiones de negocios, digamos), a volar, cuando siente miedo a hacerlo su temor perdura, aunque puede decirse que lo está enfrentando. El problema terapéutico permanece en tanto dure el miedo a volar. La solución compasiva es capacitar a la persona para volar sin temor. Lo que la psicoterapia debe lograr es la eliminación de los miedos que causan las incapacidades. El mejoramiento en las expectativas de autoeficiencia debe seguir y seguirá a la disminución del temor. 1

1 Para una crítica pormenorizada de la teoría de Bandura, véase Wolpe, 1978. En un nivel fundamental de análisis, Smeddund (1978, 1978a) ha observado que las expectativas de autoeficiencia están intrínsecamente relacionadas con las habilidades de enfrentamiento. La relación es del mismo tipo lógico que la que dice "lodos los elefantes normales tienen trompa", cuando tener trompa es parte de la definición de un elefante normal, las relaciones definitorias no son materia de demostración empírica.

5. Análisis conductual

ORIENTACIÓN GENERAL DEL ANÁLISIS CONDUCTUAL En la práctica de la terapia conductual, la objetividad, la empatia y la sensibilidad al sufrimiento están presentes desdé el principio hasta el fin. Todas estas actitudes encajan en la concepción del ser humano que se enunció en el capítulo 2. La objetividad proviene de la demostración dé que toda conducta, incluyendo la cognoscitiva, está sujeta a determinantes causales, como lo están los objetos que caen en el vacío o los campos magnéticos. Si un hombre se detiene donde el camino se bifurca, indeciso sobre qué rumbo tomar, la ruta que finalmente elige es inevitable, la que resulta del equilibramiento de las tendencias conflictivas. La fuerza de cada tendencia a la acción es esencialmente una función de los estímulos que tienden a despertarla a través de estructuras-hábito preexistentes. El sentimiento de solidaridad del terapeuta conductual hacia sus pacientes va de acuerdo con este punto de vista determinista. Él ve a su paciente como el producto de una dotación física modificada por la experiencia. Cada ambiente, cada exposición a la estimulación ha modificado, en mayor o menor grado, mediante el aprendizaje, el carácter del paciente como organismo respondiente. Las actitudes, los pensamientos, la conducta verbal y la emocional han sido todas moldeadas por sus interacciones con el ambiente. Es una mala fortuna del paciente el que haya tenido experiencias que lo condujeron a aprender hábitos inadap- tativos. Aun cuando un terapeuta conductual puede simpatizar con su paciente por el estado de infelicidad en que lo encuentra, nunca lo reprende ni lo desalienta. Por lo contrario, trata de reducir las autorrecrimi- naciones que pudieran haber sido generadas por el condicionamiento social y magnificadas por los amigos, parientes o terapeutas previos.

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Más tarde, cuando ha escuchado la historia del paciente, puede incrementar esa convicción reconstruyendo los orígenes aprendidos de su neurosis. A algunos pacientes complicados, les puede describir cómo se inducen reacciones similares en animales que permanecen neuróticos por tiempo indefinido, hasta que el experimentador decide curarlos con métodos basados en principios del aprendizaje y cómo los mismos principios pueden utilizarse para dar fin a las neurosis humanas. El análisis conductual es el proceso de obtención y examen de la información que habrá de usarse en la conducción de la terapia conductual. El punto central de enfoque del terapeuta es la incomodidad y la incapacidad que han llevado al paciente a buscar tratamiento. Su primer problema se relaciona con el diagnóstico para saber si el problema es aprendido o tiene una base orgánica, ya que la terapia conductual sólo es apropiada si éste ha sido aprendido. Si los patrones de conducta inadecuada se deben a una enfermedad psicótica o a otra enfermedad con base orgánica, lo más indicado es alguna forma biológica de tratamiento y no una terapia conductual. La gran mayoría de los pacientes que acuden al consultorio del terapeuta conductual tienen problemas atribuibles al aprendizaje y la mayoría de esos problemas son neurosis. En un principio los pacientes se quejan de respuestas inadaptativas de ansiedad o de efectos secundarios de la ansiedad. Los distintos casos de ansiedad tal vez surgieron por aprendizaje, por lo que la función del terapeuta es la de eliminar o revertir ese aprendizaje, y el terapeuta conductual intentará lograrlo aplicando los principios expuestos en el capítulo 4. Pero antes, debe llevar a cabo un análisis conductual para detectar los estímulos que hacen surgir dichas ansiedades. Los individuos son infinitamente variables, asimismo lo son sus quejas y las formas en que están relacionadas con condiciones de estimulación. Por esto, es de vital importancia que el terapeuta sea capaz de preguntar adecuadamente y repetir sus preguntas de diferentes maneras cuando sea necesario, para especificar los detalles más allá de cualquier duda razonable. La mejor manera de desarrollar esta habilidad es el trabajo supervisado con pacientes. Los formularios y las listas de evaluación en terapia conductual (Mash y Terdal, 1976) nunca son suficientes. Pueden llegar a ser contraproducentes cuando el estudiante las considera como guías que determinan por completó todo lo que debe hacer.

EL DESCUBRIMIENTO DE LAS RELACIONES ENTRE RESPUESTAS Y ESTÍMULOS EN LA CONDUCTA INADAPTADA Después de haber obtenido de un paciente detalles personales como su nombre y dirección, número de teléfono, edad y ocupación, el terapeuta procede a explorar sus miedos y otras quejas, las circunstancias que rodean el inicio de cada uno de éstos son examinados meticulosa

70 CAP. 5. ANÁLISIS CONDUCTUAL

mente para obtener una visión coherente de lo que las determinó; intentamos identificar no sólo las circunstancias en las cuales se condicionó originalmente un miedo, sino también eventos posteriores que han modificado su forma o han llevado a su extensión hacia otros estímulos por medio de un condicionamiento de segundo orden. La historia de condicionamiento de cada hábito inadaptativo se rastrea de la misma forma esencial. Esta información histórica proporciona una base para pasos subsecuentes. Por lo menos, da al terapeuta una perspectiva del caso, pero también puede proporcionar indicios fundamentales de las relaciones estímulo-respuesta que son importantes en la actualidad. Estas relaciones actuales serán, por lo general, el principal objeto de la terapia, por lo que se les somete al más extenso análisis posible. Si el paciente está ansioso en situaciones sociales, es necesario encontrar exactamente qué aspectos de estas situaciones son los que le molestan; tal vez tenga una reacción de ansiedad condicionada al sentirse observado. Entonces, ¿con qué factores varía? Puede incrementar con el número de personas que lo están mirando o depender del grado de dificultad de la situación de un sentimiento de miedo a no ser capaz de salir adelante. La correcta identificación de los estímulos antecedentes a las reacciones es indispensable para una terapia conductual efectiva, y depende principalmente de este interrogatorio. Los casos 12, 13 y 14 proporcionan ejemplos de esto, El cuadro 1. 1 presenta una lista de consecuencias de la ansiedad. Es fácil caer en la trampa de los supuestos del paciente o por las propias interpretaciones demasiado simplistas. Por ejemplo, una paciente atribuía sus ansiedades que la incapacitaban a los efectos de la anestesia de una operación que sufrió en el pasado. Un interrogatorio cuidadoso reveló que el estrés social era la verdadera causa y que la anestesia era irrelevante. Las dos etiologías señalaban dos estrategias de tratamiento enteramente distintas. A continuación, damos un ejemplo de proposiciones contraterapéuticas de algunos profesionales.

Caso 11 El miedo de un hombre hacia sus síntomas se inició después de úna ocasión en que tuviera una urgencia impostergable de defecar mientras conducía su automóvil por un área suburbana. Tuvo que detenerse en una casa particular en donde su petición de usar el baño fue aceptada. A la hora de continuar su jornada, se sintió muy tenso y se dio cuenta de la rapidez de su ritmo cardiaco y de que tenía temblores, lo cual le llevó a pensar que algún daño corporal muy fuerte podía haber resultado de tan angustiosa experiencia. Ésto inició un ciclo crónico de síntomas y miedos. Una sucesión de tratamientos, incluyendo uno que tenía orientación conductual, se enfocaron en los acontecimientos fisiológicos, pero generaron poco beneficio. Sólo después de varios años, el paciente llegó a la Unidad de Terapia Conductual, en donde se hizo un análisis

) RELACIONES ENTRE RESPUESTAS Y ESTÍMULOS 71

detallado del evento precipitador. Este reveló que la causa de la gran alteración emocional de este hombre había sido la embarazosa situación de tener que pedir que se le permitiera usar el retrete. La superación de la ansiedad social se planteó como meta inicial e indispensable del tratamiento. Las respuestas fisiológicas fueron secundarias. La tarea del análisis estímulo-respuesta se complica más cuando hay una queja diferente a la ansiedad, por ejemplo el tartamudeo, una convulsión o una enfermedad psicosomática. En el asma y en otras supuestas condiciones psicosomáticas, la posibilidad de una etiología puramente orgánica no debe dejarse a un lado. Excluyendo tales casos, las reacciones psicosomáticas son consecuencia de respuestas neuróticas de ansiedad en individuos predispuestos (véase la pág 23) Nosotros queremos saber cómo la ansiedad se relaciona con el tartamudeo, convulsiones o crisis de asma. Por lo general, la relación es clara y directa; por ejemplo, puede observarse que el tartamudo incrementa la alteración del habla como función de la intensidad de la ansiedad que se siente, la cual a su vez, depende de algunas características del auditorio; qué tan extraño es, cuántos individuos son, y la relación que ellos tienen con el que habla, Pero algunas veces puede ser más difícil detectar la relación entre una alteración emocional y la reacción psicosomática. Una vez, traté a una persona con asma cuyos ataques sucedían cuatro horas después de un evento generador de tensión; Esto llegó a ser aparente sólo después de que el sujeto llevara un diario hora por hora durante varias semanas. Una de las primeras decisiones que un terapeuta debe tomar acerca de cualquier miedo es si está basado en condicionamiento clásico o en una mala información (véase el capítulo 3). Con referencia a la figura 5. 1, considérese aún a persona que siente miedo a serpientes que no son peligrosas. Cuando una serpiente E1 entra en su campo visual, provoca

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los efectos neuronales que produce una percepción (imagen) de la víbora (rE1) y que, eventualmente, suscita los procesos referentes identificados como ra, que conducen a la ansiedad y a la evitación Ra. Hay dos vías a través de las cuales rE1 lleva a Ra. La percepción de la víbora puede evocar una imagen secundaria de peligro o muerte (rE2), a la cual pueden haber sido condicionadas las respuestas de ansiedad y evitación casi en cualquiera de nosotros. Para eliminar este hábito de respuesta de ansiedad, es necesario romper la conexión entre rE1 y rE2. La otra posibilidad es que la percepción rE1 inmediatamente y sin ningún intermediario cognoscitivo, evoque la respuesta de ansiedad debido a un condicionamiento clásico. En este caso, la corrección cognoscitiva no será de utilidad para salir avante del miedo a las víboras no peligrosas. El descondicionamiento es lo que se requerirá en este caso, pero a veces el paciente tiene, al mismo tiempo, una falsa concepción de las implicaciones del objeto percibido y una ansiedad automática e irracional hacia ese objeto. HISTORIA DEL SUJETO Cuando las reacciones presentes del paciente se han explorado lo suficiente, el terapeuta obtiene los hechos básicos de su pasado y su vida presente. El primer tema es la vida infantil en familia. Se le pregunta cuántos hermanos tuvo, y cuántos años lo separan de ellos, qué clase de persona le parece que fue su padre para con él: ¿le prestó un interés especial, lo castigó, le pareció justo o no, está todavía vivo? Si no lo está, ¿cómo murió y cuál fue el efecto que tuvo su muerte? Las mismas preguntas se hacen con respecto a la madre: ¿qué tan bien sé llevaban los padres? ¿Hubo algunos otros adultos importantes en la vida temprana hogareña?, ¿quiénes eran esas figuras y qué influencia tuvieron sobre el paciente? ¿Cómo se relacionó con sus hermanos?, ¿qué tan importante fue su formación religiosa?, ¿qué tanta influencia sigue teniendo la religión sobre él? ¿Tuvo algunos miedos infantiles o hábitos nerviosos? ¿Qué fue de ellos? El siguiente grupo de preguntas se relaciona con la educación del paciente. ¿Disfrutó de la escuela? Si fue así, ¿qué fue lo que le gustó? Si no, ¿por qué razón? ¿Qué tanto éxito académico tuvo? ¿Hizo deporte? ¿Qué tan bien hizo deporte, en qué destacó?, ¿tuvo amigos? Entre ellos, ¿algunos fueron íntimos? Entre otras personas, fueran maestros o alumnos, ¿le tuvo miedo o desagrado especial a alguien?, ¿a qué edad dejó la escuela? ¿Se graduó de la escuela preparatoria? ¿Qué hizo después?, ¿se dedicó a distraerse?, ¿empezó a trabajar o continuó sus estudios en la universidad u otra institución? ¿Cómo le fue en dicha institución, académica y socialmente? Después de graduarse, ¿qué trabajo desempeñó, cómo funcionó en él, qué tan satisfactorio lo encontró? ¿Ha cambiado de empleo? ¿Por qué razones lo hizo? ¿Cómo se relacionó con sus empleadores, subordinados y compañeros?

HISTORIA DEL SUJ ETO 73

A continuación, se documenta la vida sexual del paciente desde su primera conciencia de sentimientos sexuales. ¿A qué edad y en qué contexto se dio cuenta de su despertar sexual? ¿Qué experiencias siguieron a esto? ¿Se masturbó y asoció esto con cualquier sentimiento de miedo o culpa? ¿A qué edad comenzó a tener citas con personas del sexo opuesto? ¿Cuándo tuvo su primera relación importante? ¿Qué le atrajo de la pareja?; ¿qué terminó con la relación? Las mismas preguntas se hacen con respecto a asociaciones subsecuentes: ¿qué le atrajo hacia su esposa?, ¿cómo fue el cortejo?, ¿hubo obstáculos por parte de la familia de cualquiera de los dos? ¿Cómo se han llevado a través de los años? ¿Cómo ha sido el aspecto sexual del matrimonio? En general, se presta tanta atención al amor y a las emociones o al aspecto emocional, como a la conducta sexual. ¿Cuáles son sus relaciones sociales actuales? ¿Tiene dificultades con cualquiera de sus amigos? ¿Tiene amigos que sean particularmente íntimos? ¿Cómo le va con las personas con las que mantiene relaciones meramente casuales? Después de la anamnesis el paciente recibe tres inventarios que debe llenar: el Inventario de Willoughby (una forma reducida del inventario ClarkThurstone), un Inventarió para la detección de miedos y la Escala de autosuficiencia de Bemreuter. Haremos una breve descripción de estos inventarios que están incluidos como apéndices al final del libro. El Inventario de Willoughby (cuyo formato original aparece en el apéndice A) consta de 25 preguntas que deben ser contestadas sobre una escala de 5 puntos (0 a 4). Cerca de la mitad de las preguntas generan información acerca de áreas comunes de reactividad neurótica, principalmente interpersonal; y la otra mitad indica grados de sensibilidad emocional general. Este cuestionario es un indicador altamente significativo de neurosis (Wolpe, 1958, pág. 110). En un estudio psicométrico de Turner, Di Tomasso y Murray (1980) se ha demostrado que los reactivos del inventario convergen a un constructo unitario de hipersensibili- dad a situaciones interpersonales. Los decrementos en la puntuación obtenida se correlacionan con la mejoría del paciente (Wolpe, 1958, pág. 221). Es posible que una persona tenga una puntuación baja y todavía sea muy neurótica en áreas que el inventario no abarca. Para evitar ambigüedades, el terapeuta explica cada una de las preguntas al paciente. En el apéndice B se incluye un Inventario de Willoughby modificado para su autoadministración. Inventario para la detección de miedos (apéndice C). Wolpe y Lang enlistan una gran cantidad de situaciones-estímulo en las que el miedo es inadaptable. El paciente debe indicar sobre una escala de cinco puntos qué tantos trastornos le producen cada una de estas situaciones. Este inventario es un instrumento clínico de suma utilidad que, muchas veces, lleva al terapeuta a atender sensibilidades neuróticas que, de otra manera, ni siquiera serían sospechadas. Un inventario revisado, que con

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tiene más de 108 reactivos (Wolpe y Lang, 1969) está disponible a través del proveedor. 1 El Inventario Bernreuter de Autosuficiencia (apéndice D), que es una lista de 60 preguntas, se usa menos sistemáticamente que los dos inventarios anteriores. Una puntuación normal generalmente es entre 24 y 42 puntos. Una puntuación menor de 20 muestra una marcada falta de autosuficiencia. Las puntuaciones bajas se encuentran en casos de sobredependencia, muchos de los cuales se presentan a sí mismos como agorafóbicos. Las personas que muestran niveles bajos de autosuficiencia con frecuencia tienen dificultades para llevar a cabo instrucciones de asertividad. Las puntuaciones muy altas, de 45 o más, las obtienen algunas personas normales y algunos psicópatas. Cuando hay dudas acerca de la posibilidad de una persona psicopática y cuando hay manifestaciones ambiguas, de histeria, la escala de introversiónextraversión del Inventario de Personalidad de Maudsley (Eysenck, 1962) a menudo proporciona información decisiva. Si existe la más ligera sospecha de un daño orgánico y de que éste puede estar interviniendo en la enfermedad del paciente, debe llevarse a cabo un examen médico. Una de las indicaciones más fuertes de esto es la presencia de ataques de ansiedad episódicos, los cuales no pueden relacionarse con ningún estímulo antecedente. Algunas causas orgánicas comunes de ansiedad son la taquicardia paroxística, la hipoglucemia, incluyendo la hipoglucemia relativa (Salzer, 1966) y el hipertiroidismo. Entre las causas menos comunes se cuentan los problemas con los glóbulos límbicos y el feocromocitoma. Cuando la obtención de información inicial se concluye, las metas terapéuticas y las estrategias por llevarse a cabo se discuten con el paciente. El terapeuta debe decidir qué áreas problemáticas merecen prioridad El grado en que un hábito neurótico afecta la economía vital del paciente es una consideración primordial. Así, en un caso particular, la agorafobia debe tratarse primero debido a sus consecuencias que profundamente incapacitan aunque otras reacciones neuróticas hayan sido anteriores y, en algún sentido, la hubieran provocado.

ALGUNOS EJEMPLOS DE ENTREVISTAS INICIALES La terapia conductual siempre es un programa individual; sin embargo, algunas reglas generales deberán enunciarse para hacer más comprensibles los ejemplos de entrevistas iniciales que mencionamos a continuación: 1. El clima emocional es, en todo momento, una mezcla de objetividad y permisividad. 2. Debe asegurársele al paciente que sus reacciones no placenteras son

1

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ALG UNOS EJ EMPLOS DE ENTREVISTAS INICIALES

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reversibles. Si han sido aprendidas, pueden ser desaprendidas. Por lo general, el terapeuta puede ilustrar el proceso de aprendizaje con la propia historia del paciente. 3. Las falsas concepciones deben corregirse tan pronto como sea posible. Esto se aplica tanto a las falsas concepciones condicionadas socialmente (por ejemplo, "la masturbación es peligrosa") como a las falsas concepciones iatrogénicas (por ejemplo, "necesito mis síntomas"). Qué tan importante puede ser esto se ilustrará en el caso 18. 4. La conducta asertiva (capítulo 7) debe instigarse desde las primeras etapas, toda vez que sea indicada, a menos de que haya reacciones fóbicas muy severas a algún aspecto de ellas, como sería el ser centro de atención (véase el caso 13). Los casos que se presentan son variados. El primero se presenta como una fobia a objetos punzocortantes, el segundo es un problema de ansiedad interpersonal, y el tercero una respuesta sexual inadecuada. Una misma línea de acción se presenta en los tres: un esfuerzo concentrado por encontrar la más amplia definición posible de las situaciones-estímulo que se relacionan con respuestas que constituyen o subyacen a las quejas que llevaron al paciente a tratamiento.

Caso 12 Primera entrevista en un caso de fobia hacia objetos punzocortantes (Señora P. 32 años de edad) La entrevista con la señora P. demuestra que, el terapeuta conductual no se limita a la fobia circunscrita hacia los cuchillos que mostró la paciente al inicio de la entrevista. Su rutina es descubrir áreas muy amplias de la historia del paciente. El lector debe atender a la forma y al contenido del procedimiento del interrogatorio y en particular, notar cómo el terapeuta salió de su camino para poder ser permisivo, para condonar actos y actitudes que la paciente creía, o parecía creer, que era natural deplorar y cómo se tomó la molestia dé definir con precisión rasgos que creyó podían ser significativos para la acción terapéutica. El único beneficio obviamente esperado del trato con el terapeuta era la remoción de la fobia; un espectador externo podría esperar que un terapeuta conductual optara por la desensibilización sistemática, pero la segunda entrevista (no descrita aquí) llevó a otra dirección: la exploración de los factores que controlaban el miedo de la señora P, hacia los cuchillos. Esta línea de trabajo reveló que este miedo era particularmente intenso cuando los hijos de otras personas jugaban sin supervisión en la casa de la señora P. Esto se relacionó con el hecho de que ella estaba extremadamente inhibida en casi todas las situaciones interpersonales y que, habitualmente, suprimía su ira con miedo a la desaprobación. (Se observará que el interrogatorio directo de la primera sesión no descubrió ese miedo y su puntuación en la Prueba dé Willoughby fue de 66 puntos. ) La primera empresa terapéutica fue, en consecuencia, no

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CAP. 5 . ANÁLISIS CONDUCTUAL

la desensibilización, sino el entrenamiento en asertividad. Se postuló que desarrollando su habilidad para expresar libre y apropiadamente sus sentimientos, ella removería los mayores estímulos antecedentes de su fo- bia. El entrenamiento en asertividad pronto dio resultados, pero aunque la fobia llegó a ser menos problemática, fue necesario recurrir, eventualmente, a la desensibilización. Terapeuta: El doctor N. me ha escrito acerca de usted, pero quiero abordar su caso como si yo no supiera nada acerca de él. 2 ¿Qué es lo que le afecta? Señora P.: Le tengo miedo a los objetos punzocortantes, sobre todo a los cuchillos y esto ha sido terrible en los meses pasados. Terapeuta: ¿Durante cuánto tiempo ha tenido este miedo? Señora P.: Empezó hace seis años cuando estuve en él hospital después de que nació mi primer niño. Dos días después, mi esposo me trajo algunos duraznos y un cuchillo filoso para pelarlos. Empecé a tener mie- do de que podría herir al niño con el cuchillo. 3 Terapeuta: ¿Qué tanto tiempo había tenido el cuchillo cuando se le ocurrió que podía herir al bebé? Señora P.: NO creo haberlo tenido ni siquiera esa noche. Creo que le dije que se lo llevara a la casa. No lo recuerdo con exactitud. Sé que sólo quería no tenerlo cerca de mí. Desde ese día, no me importa usar cuchillos siempre que esté cerca de alguien, pero cuando estoy sola con los niños, no quiero tenerlos cerca de mí. Terapeuta: ¿Puede recordar de qué forma tuvo por primera vez el pensamiento de que usted pudiera herir al bebé? 4 Señora P.: No puedo recordarlo. Terapeuta: Desde esa vez, y hablando en general, ¿cómo ha sido este miedo durante todo el tiempo? ¿Ha mejorado o empeorado? Señora P.: Después de que nos cambiamos a Richmond, hace cerca de cinco meses, me sentí un poco mejor. Al principio, cuando mi maridó me trajo a la casa, le dije que se llevara todos los cuchillos. No quería tenerlos cerca, de manera que se los llevó a la casa de mi madre. Yo tomé dos de éstos de la casa de mi madre cuando nos cambiamos a Richmond, pero no pude usarlos después de que los traje. No podía tenerlos donde los pudiera ver, para usarlos de vez en cuando. Terapeuta: Diría, en general, que el miedo ha sido el mismo. 5 Señora P.: Parece que sí. De hecho, creo que ha empeorado.

2 Siempre es erróneo confiar en la versión de un caso que proporciona el psiquiatra a un psicólogo cuya orientación no sea conductista, ya que buena parte de la información que les interesa puede no interesarnos a nosotros y viceversa. 3 No Hay que ser freudiano para sospechar que el bebé pudiera representar una intrusión indeseada en su vida, lo cual, como se verá, así era. 4 No me pareció recomendable presionarla en ese momento en que ella aún no se sentía en confianza con el terapeuta. 5 La frecuencia de un trastorno emocional debido a una idea destructiva pudo haber resultado en el condicionamiento de varios estímulos nuevos a ese trastorno.

ALGUNOS EJEMPLOS DE ENTREVISTAS INICIALES

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Terapeuta: ¿Hay algo o cualquier situación que pueda usted asociar con ese empeoramiento? Señora P.: NO. sólo parece estar en mi mente, supongo. Si no le molesta que se lo recuerde, el doctor N. dijo que yo no los quería cerca, que era un hábito, y creo que nada más estuve pensando acerca de eso y —me da pena decirlo—, pero los niños, no sé por qué me ponen nerviosa y tengo miedo de que algún día me salga de mis cabales. Terapeuta: ¿Han sido los niños los que la pusieron nerviosa en los meses pasados? Señora P.: Pues, ya ve usted que durante el verano se están afuera, pero con este tiempo no pueden salir y por supuesto, gustan de correr y el tenerlos corriendo por la casa me altera. 6 Terapeuta: Cuando usted estuvo en el hospital después de que nació su bebé, ¿cuál fue su impresión general acerca de esta situación? 7 Señora P.: Yo no estaba muy feliz; en primer lugar, porque acabábamos de construir una casa. Yo había empezado a trabajar y había estado trabajando por seis meses cuando me embaracé y no estaba muy feliz con esto, porque me gustaba mi trabajo y construimos la casa. Necesitábamos muebles nuevos y muchas cosas más. Supongo que ninguno de los dos estaba muy contento con eso, y poco antes de que mi bebé naciera dije: si es una niña, me gustaría que tuviera el cabello oscuro y los ojos cafés, pero resultó que fue rubio y niño (risas). Terapeuta: ¿Fue eso importante? Señora P.: ¿Que fuera niño o niña? Terapeuta: SÍ, ¿o fue sólo una broma? ; Señora P.: No, no pienso que haya sido una broma, porque yo no quería que se pareciera a mi marido o a su familia (risas), pero resultó ser el vivo retrato de su papi. 8 Pero pienso que fue egoísta. Terapeuta: Bien. No hay problema. Señora P.: De mi parte, probablemente sea una manera egoísta de ver las cosas. Yo quería una niña con cabello oscuro. Terapeuta: Bien. Usted está expresando cómo se sintió con respecto al niño en ese tiempo. Sólo fue un sentimiento y no una cuestión de bueno o malo. Ese fue su sentimiento verdadero.. 9 ¿No le agrada la apariencia de la familia de su esposo? Señora P.: (Riendo. ) Nunca me agradó su apariencia. Sé que ellos me gustan por la forma en que se comportan... y no haría nada en contra de ellos. Terapeuta: ES muy factible que no le agrade la apariencia de algunas personas. 6 7

El empeoramiento está relacionado con el ruido y la actividad de los niños. Una nueva, una petición de información relacionada con las circunstancias del inicio de la

fobia. 8 No sólo el embarazo había sido no deseado, sino que cuando el niño arribó fue físicamente no placentero. 9 Nótese la aceptación casual de su explicación y el rechazo de la sugerencia de una implicación moral en el uso de la palagra egoísta.

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CAP. 5. ANÁLISIS CONDUCTUAL

Señora P.: Supongo que me agradó el aspecto de mi esposo, o no me habría casado con él. Terapeuta: Entonces, ¿por qué era importante tener un bebé que se pareciera a la familia de usted? Señora P.: Bueno, como dije, pienso que fue egoísmo de mi parte. Terapeuta: Pero usted tenía una preferencia; nada relacionado con ser egoísta. Sólo tenía una preferencia. 10 Señora P.: Bueno. Siento que por tener que traer al niño, cuidarlo y todo eso, prefería que se me pareciera puesto que tenía que pasar por todo eso. Terapeuta: ¿Alguna clase de premio por tanto trabajo? Señora P.: Así es. Terapeuta: ¿Tuvo esa clase de sentimientos antes de que el niño naciera? Señora P.: Nunca. Terapeuta: Bien. Cuando dije eso, ¿no estaba pensando solamente en sus sentimientos acerca de los cuchillos, sino en que si no le ocurrió, alguna vez, sentir deseos de destruir cosas, tal vez, al encontrarse con ellas? 11 Señora P.: Siempre he sido una clase de, ya sabe usted, perfeccionista. Supongo que usted diría, muy especial con mis cosas. Tuve dos hermanas más pequeñas y si ellas revolvían mis cosas, me molestaba terriblemente por ello. Pero yo nunca quería herir a nadie. Terapeuta: ¿Querría haberlas golpeado? SEÑORA P.: NO lo creo. Terapeuta: ¿Quiso alguna

vez golpear a alguien que la molestara o cuando las cosas funcionaran de alguna manera que no le gustaba? Señora P.: NO lo creo. No puedo recordarlo. Terapeuta: Bien. No tiene que ser cuestión de herir a nadie físicamente, sino un sentimiento de ira y de expresar esta ira ante la gente. Veamos ahora sus antecedentes. ¿En dónde nació? Señora P.: En Norfolk. Terapeuta: ¿Tiene usted hermanos y hermanas? Señora P.: Cuatro hermanas y un hermano. Terapeuta: ¿Qué lugar ocupó? Señora P.: El de enmedio. Tengo dos hermanas y un hermano mayor y dos hermanas menores. Terapeuta: ¿Podría decirme cuántos años le lleva su hermana la mayor? Señora P.: Ella cumplió 47 años en octubre, y tengo otra que cum- plirá 45 en enero, y mi hermano tendrá 43 en diciembre, y 18 meses más

10

De nuevo se combatió la idea de egoísmo. Esto plantea la pregunta de si, en general, ella propendía a enojarse y a agredir cuando se sentía frustrada. Según sus propias declaraciones, sentía coraje pero no reaccionaba violentamente. La posibilidad de expresar verbalmente su ira no fue analizada, aunque pudo haberse hecho en ese momento. 11

79 joven que yo; tengo una hermana y otra que es dos años más joven que ella. Terapeuta: ¿Viven sus padres? SEÑORA P: SÍ. Terapeuta: ¿Qué

clase de persona es su padre? Especialmente, ¿cómo lo recuerda durante su infancia? Señora P.: Dulce y con buen carácter. Terapeuta: ¿Siente que él estaba interesado en usted? Señora P.: ¿Quiere decir acerca de lo que yo hacía en la escuela y cosas de éstas? Terapeuta: ¿Estaba su papá interesado en usted personalmente en lo que hacía? SEÑORA P.: NO mucho. Terapeuta: Alguna vez la castigó. SEÑORA P.: NO. Terapeuta: Yf ¿qué me dice acerca de su madre? Señora P.: Bueno, podría decir lo mismo acerca

de ella, ambos eran buenos, ya sabe usted, nos proporcionaban lo necesario. Ella... sí se interesaba, hacía cosas como llevarnos a la escuela. No parecía muy interesada en cómo nos iba o qué hacíamos o si yo tenía alguna fallar obtuve calificaciones bajísimas en la escuela. Ella nunca habló con el maestro para ver cómo podría yo hacerlo mejor. Nunca me ayudó con la tarea o cualquier cosa por el estilo. Por supuesto, supongo que tenía demasiadas cosas que hacer. 12 Terapeuta: Dejando aparte el hecho de que sus padres fueran personas bastante parecidas, ¿diría usted qué se querían y que se comportaban hacia usted como si la quisieran? Señora P.: Pues, trataban que nosotros hiciéramos lo correcto y puedo recordar que siempre nos llevaban a la escuela y a la iglesia. Terapeuta: ¿Se llevaban bien entre sí? Señora P.: Pues, hasta donde yo sé. Aunque tenían sus riñas. Terapeuta: ¿Tenían muchas riñas? Señora P.: No. Después de todo, han vivido juntos por más de 40 años. Terapeuta: ¿Hubo algunos otros adultos que desempeñaron un papel importante en su vida infantil, como abuelas, tías o nodrizas? SEÑORA P.: NO recuerdo ninguna abuela o tía. Terapeuta: ¿Cómo se llevaba con su hermano y hermanas? Señora P.: Bien. Bastante bien, supongo. Por supuesto, cuando

uno es niño se discute y se pelea a cada rato. Ahora pienso que todos nos llevábamos bien. TERAPEUTA: ¿TUVO usted algún miedo particular cuando era niña? Señora P.: NO. NO que yo sepa, pero cuando yo tenía ocho

años nues

12 Con padres tan desentendidos, rio es de sorprender que la señora P. no tuviera mucho interés en tener hijos.

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CAP. 5. ANÁLISIS CONDUCTUAL

tra casa se quemó. Yo regresaba de la escuela a mi casa y los camiones de bomberos se nos adelantaron, era enero y nevaba como nunca y alguien nos dijo que nuestra casa estaba en llamas y tuve miedo... Mis padres perdieron casi todo lo que tenían. Por cinco... o seis años después de esto, cada vez que yo oía un camión de bomberos, me ponía nerviosa y si estaba en la escuela, me tenía que levantar y partir. No dejaba la escuela, pero tenía que salir del salón. Pero ya nada de esto me molestaba ahora. 13 Terapeuta: ¿Tuvo usted otras experiencias como ésta u otros miedos cuando era niña? SEÑORA P.: NO. Terapeuta: Usted

me dijo que no le iba muy bien en la escuela. Aparte del hecho de que sus estudios fueron difíciles, ¿le gustaba la escuela? Señora P.: Sí me gustaba. Quiero decir que me gustaba jugar en ella. Terapeuta: ¿Siempre le fue mal en las clases? SEÑORA P.: SÍ. Terapeuta: Y en los deportes, ¿cómo le iba? Señora P.: Pienso que heredé de papá lo de los Terapeuta: ¿Tuvo amigos en la escuela? Señora P.: Sí. Tuve

deportes. Lo hacía bien.

muchos amigos en la escuela.

Terapeuta: ¿Tuvo algunos amigos íntimos? Señora P.: Seis u ocho de nosotras siempre jugábamos juntas, muchachas y... Terapeuta: ¿Hubo alguien en la escuela a quien le tuviera algún miedo? Digo,

¿entre las muchachas o los maestros? SEÑORA P.: NO. Terapeuta: ¿Hasta qué grado llegó en la escuela? Señora P.: Terminé secundaria. Terapeuta: ¿Qué edad tenía? Señora P.: 18 años. Terapeuta: ¿Qué hizo después? Señora P.: Trabajé con un doctor por tres años. Terapeuta: ¿Como recepcionista? Señora P.: Hacía su trabajo en el laboratorio. Terapeuta: ¿Como recepcionista? Señora P.: Hacía trabajos de laboratorio y mecanografía,

hacía taquigrafía... le

ayudaba con sus pacientes. Terapeuta: ¿Le gustó ese trabajo? SEÑORA P.: SÍ, mucho. Terapeuta: Y, ¿qué hizo después? Señora P.: Trabajé en una compañía

de energía eléctrica por cinco años, en un puesto de asistente y taquigrafía. Ese trabajo también me gustó. 13 Es común que las fobias infantiles se mejoren con experiencias que la vida proporciona y sin necesidad de tratamiento formal.

ALGUNOS EJEMPLOS DE ENTREVISTAS INICIALES

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Terapeuta: ¿Qué sucedió entonces? Señora P.: Me casé. No trabajé

por cerca de 10 meses. Luego empecé a trabajar en una fábrica de plásticos en Norfolk, hasta que nació el primer niño, como ya le dije. Terapeuta: ¿Y luego? Señora P.: Ama de casa. Terapeuta: ¿Le agrada ser ama de casa? Señora P.: Para mí está bien. Terapeuta: ¿Hay algo que no le guste? Señora P.: Que las cosas no permanezcan limpias cuando las he limpiado (risas). No. Me gusta; no volvería a trabajar fuera de casa por nada, a menos de que pudiera trabajar en un hospital o en algo parecido. Buscaré algo así cuando mis niños terminen la escuela. Terapeuta: ¿Qué edad tenía cuando tuvo sus primeras sensaciones sexuales? Señora P.: Bien, yo... (movimiento de impaciencia). Terapeuta: ¿Tenía 10, 15 o 20 años? Señora P.: No puedo recordarlo; no tengo idea. Terapeuta: Bien. Entonces, ¿fue antes de los 10? Señora P.: No lo creo. Terapeuta: ¿Antes de los 15? ¿Antes de los 20? Señora P.: Bien, ay... pienso que fue antes de los 20. Terapeuta: ¿Digamos que fue alrededor de los 17? 14 Señora P.: Bueno, sí, tal vez... Terapeuta: ¿En qué situación tuvo usted sus primeras sensaciones sexuales?, ¿fue con muchachos, en las películas, o en dónde? Señora P.: Bueno, nunca tuve muchas citas. Y cuando estaba en la escuela, en mi salón no había muchachos, y... Terapeuta: ¿De manera que empezó a tener invitaciones a salir más o menos a los 18 años, después de que dejó la escuela? SEÑORA P.: ASÍ es. Terapeuta: ¿Salía

con diferentes muchachos o sólo con el mismo? ¿Iba a

fiestas? Señora P.: Bueno, salí con varios. Pertenecí al coro de la iglesia y siempre que había reuniones como las fiestas de la escuela dominical, generalmente íbamos con alguien. Terapeuta: ¿Cuándo se interesó en alguien en particular? Señora P.: Bueno, veamos. Empecé a salir con mi esposo, Charles, cuando tenía 24 años y después, ya no salí con nadie más. Terapeuta: ¿Ha habido algún otro hombre en el que usted haya estado realmente interesada? Señora P.: Bueno. Cuando trabajaba en mi segundo empleo había un muchacho, pero estaba casado y nunca salí con él.

14 Nótese la insistencia del terapeuta en obtener por lo menos una respuesta aproximada y, una vez que la ha obtenido, en buscar más detalles.

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CAP. 5. ANÁLISIS CONDUCTUAL

Terapeuta: ¿Qué le gustaba de él? Señora P.: Bueno, todo (risas). Y ah... él me prestaba mucha atención. Luego renunció. Se fue a Richmond a trabajar y nunca más volví a verlo. Terapeuta: ¿De manera que usted nunca salió, ni tuvo contacto físico con él? Señora P.: Sé que mucha gente no lo creería, pero es absolutamente cierto. Terapeuta: Yo lo creo. ¿Qué fue lo que le gustó de Charles? Señora P.: Mi esposo es... su forma de... bien... creo que todo, supongo. Era

muy amable y lo que más me impresionó de él fue la forma en que trataba a su madre. Su padre había muerto hacía varios años y él era muy bueno con ella. Siempre le telefoneaba y sentí que cualquiera que fuera así de bueno con su madre tendría que ser un buen esposo. Terapeuta: Dígame, ¿cuándo sintió usted que estaba lista para casarse con él? Señora P.: Yo no sé si alguna vez sentí algo así. Fuimos novios por siete años. 15 Terapeuta: Dígame, ¿estaba él interesado en casarse antes? Señora P.: Ajá. Terapeuta: ¿Todo el tiempo? Señora P.: Ajá. Era yo la que lo posponía. Luego, yo decía que sí y entonces, me ponía nerviosa, alterada y no podía dormir. Entonces, me decía: bien, esto no me volverá a suceder, y lo volvía a posponer hasta que él se cansó de esa situación. Él estaba trabajando y cuando se hartó de la situación me dijo que iba a dejar su trabajo para ir a la universidad y así lo hizo. Terapeuta: ¿Fue a la universidad? Señora P.: Ajá. Desde enero del 53 hasta junio del 56. Luego, se fue a Tennessee y obtuvo un trabajo en... Claro que cuando se fue, me quedé sola y me sentí morir. Perdí 20 libras, no podía comer: no podía dormir. Terapeuta: ¿Me puede decir qué tenía el otro hombre que usted mencionó que Charles no tuviera? ¿Qué aspectos fueron importantes para sus sentimientos? Señora P.: Oh, él era bien parecido. Pero yo pensaba en el cabello claro y los ojos azules de mi marido. El otro tenía cabello y ojos oscuros. 16 Terapeuta: Cuando Charles le propuso matrimonio, se sintió nerviosa; ¿Qué la hizo sentirse nerviosa? ¿Hubo algún aspecto particular de su relación que la hiciera sentirse nerviosa?

15 Parece una elección de marido fundada en la razón y no en su atractivo emocional lo que contrasta con los sentimientos hacia el hombre casado que mencionó anteriormente. 16 Evidencia adicional de la importancia emocional de la apariencia de los parientes cercanos, la cual explica, en buena parte, su reacción negativa hacia el niño recién nacido.

ALGUNOS EJEMPLOS DE ENTREVISTAS INICIALES

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Señora P.: Era todo, supongo. No estaba lista para casarme. Terapeuta: ¿En 1954, Charles se fue a estudiar? Señora P.: Sí, fue a Baltimore. Terapeuta: A final de cuentas se casaron. ¿Cuándo fue eso? Señora P.: En agosto de 1956. Terapeuta: En esa etapa, ¿estaba usted satisfecha con la idea de casarse? Señora P.: Bueno. Debo aclarar que él me llamó desde Tennessee y me

dijo: "Si no te casas conmigo, terminamos y yo me voy del país”. Fue un ahora o nunca, por lo que respondí: "de acuerdo”. Nos casamos en el siguiente otoño. Terapeuta: Bien. Y, ¿cómo les fue como pareja? Señora P.: Nos llevamos bien. Ahora sé que no me casaría con ningún otro. Bien, supongo que yo soy del tipo de persona, ya sabe usted, mmm... de esa clase a la que se le tiene que decir, bien, o lo haces ahora o no se hará nunca. Terapeuta: ¿Cómo es la parte sexual de su matrimonio? Señora P.: Buena, espero que él diga lo mismo (risas). 17 Terapeuta: Por lo pronto, sólo me interesa su opinión. ¿Tiene orgasmos? SEÑORA P.: SÍ. Terapeuta: ¿Siempre? Señora P.: Bueno, no.

No siempre. Pero por lo menos parte de las

veces. Terapeuta: De tal manera que, en general, ¿usted es bastante feliz en su matrimonio? Señora P.: Bien, no podría ser de otra manera. Terapeuta: ¿Qué quiere decir con eso? Señora P.: En... Bueno. Quiero decir que de ninguna manera me separaría. Terapeuta: Pero, ¿no tiene quejas acerca de su matrimonio? SEÑORA P.: NO. Terapeuta: ¿Cuántos niños tiene ahora? Señora P.: Tengo dos. La niña cumplirá tres años el 16 de este mes. Terapeuta: ¿Le gustan sus niños? Señora P.: Yo diría que sí. Terapeuta: ¿Excepto cuando hacen mucho ruido y la ponen nerviosa? Señora P.: Bueno, eso es natural. Supongo que algunas veces a mi

madre le sucedía lo mismo si éramos seis. Por supuesto, no siempre estuvimos todos ahí al mismo tiempo. TERAPEUTA: ¿SUS niños están bien? SEÑORA P.: Sí.

17 Esta indicación deja ver la orientación central del registro de una historia conductual Cada detalle tiene que enfocarse desde el punto de vista del que sufre, porque él es quien requiere del cambio.

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CAP. 5. ANÁLISIS CONDUCTUAL

Terapeuta: ¿Le gusta vivir en Señora P.: Más de lo que yo

Richmond? esperaba. Había oído decir que la gente de aquí no es muy amable, pero he encontrado que sí lo es. Terapeuta: ¿Hay algo con lo que no esté satisfecha? Señora P.: Me gustaría tener otra casa. Tuvimos que comprar una casa vieja, ya que no había nada mejor que rentar o comprar cuando nos mudamos, de modo que compramos esta casa vieja y todavía requiere de muchas reparaciones. Terapeuta: ¿Cuál es su religión? Señora P.: Metodista. TERAPEUTA: ¿ES SU religión algo importante en su vida? SEÑORA P.: SÍ lo es. Terapeuta: ¿En qué forma? Señora P.: Bueno, pienso que no podría vivir sin ella. Terapeuta: ¿Invierte mucho tiempo en las actividades de la iglesia? Señora P.: Oh no, no. No he asistido a ninguna iglesia en Richmond.

Sólo llevamos a los niños a la escuela dominical. Terapeuta: ¿Le preocupa mucho lo que Dios piensa acerca de lo que usted está haciendo? Señora P.: Hago lo mejor que puedo. Terapeuta: Ya tengo suficiente información. Le voy a proporcionar uno o dos cuestionarios para que los lleve a su casa como tarea y la próxima vez, hablaremos del tratamiento. 18 Es probable que iniciemos con una clase especial de tratamiento denominada desensibilización. Involucra relajación muscular profunda y otros procedimientos especiales. Es todo por ahora.

Caso 13 Primera entrevista en un caso de ansiedad interpersonal

(Señorita G., 21 años de edad) Ésta es la transcripción de la primera de dos entrevistas en una demostración filmada sobre procedimientos básicos en terapia conductual de la neurosis. 19 El lector observará que el terapeuta insiste en definir las fuentes de estimulación de las reacciones de ansiedad que la paciente registra en ciertas clases de situaciones sociales. Después de algunos sondeos ini

18 Desde esta primera entrevista, se dio a entender a la paciente que la parte activa de la terapia empezaría muy pronto. Sin embargo, como se dijo en la pág 76, el tratamiento comenzó con un entrenamiento en asertividad. 19 Un filme técnicamente excelente y que está formado de segmentos de estas entrevistas, puede solicitarse a Psychological de Cinema Register, Penn. State University, State Colle- ge, Pa., con el título Behavior Therapy Demonstration. Sin embargo, conviene aclarar al lector que, ya que condensa en unos 35 minutos casi dos horas de entrevista, puede dar una impresión errónea de superficialidad.

ALGUNOS EJEMPLOS DE ENTREVISTAS INICIALES

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ciales, vuelve a centrarse en la historia de la paciente, pero la interrumpe repetidas veces para seguir pistas que puedan arrojar luz sobre los estímulos que provocan la ansiedad. Hacia el final de la entrevista, el terapeuta abandona la historia incompleta para volver a indagar sobre esos estímulos. Por último, trata de indagar en qué situaciones pudiera ser apropiada la conducta asertiva (capítulo 7), pero fue tan grande la ansiedad de la señorita G. ante las consecuencias de las respuestas asertivas, que resultó inútil cualquier intento de entrenamiento en esa etapa. Fue preciso desensibilizarla al miedo de ser observada y la desaprobación de los demás. Terapeuta: ¿SU nombre es Carol Green? ¿Qué edad tiene? Señorita G.: 21 años. Terapeuta: ¿Cuál es su problema? Señorita G.: Todo el tiempo estoy muy nerviosa. Terapeuta: ¿Todo el tiempo? 20 Señorita G.: Sí, todo el tiempo. Terapeuta: ¿Desde cuándo ha estado así? Señorita G.: Desde que tenía 14 años. Terapeuta: ¿Puede usted recordar qué fue lo que le produjo ese estado? Señorita G.: NO, realmente no. Ojalá pudiera recordarlo. Terapeuta: Pero, ¿no dice usted que antes de los 14 no estaba nerviosa? Señorita G.: Bueno, sí lo estaba, pero no a éste grado. Recuerdo... cuando

estaba en primaria y tenía que hablar ante mis compañeros en el salón de clases, me ponía muy nerviosa. No importaba si tenía que leer o responder en clase. Eso me molestaba. Terapeuta: Bueno, ésa es una situación especial. Señorita G.: Sí, pero ahora me sucede todo el tiempo. Cuando salgo de la casa o cuando cruzo la puerta. Terapeuta: Bien. Vamos a tratar de poner un poco de orden en todo esto. Usted dice que en la escuela primaria se ponía nerviosa sólo cuando tenía que hablar frente a sus compañeros. ¿Sólo en ese caso? Señorita G.: Sí. Terapeuta: Y, ¿qué sucedió en secundaria? Señorita G.: Empeoró. También empezó a ocurrirme cuando salíamos con muchachos. Esto me ponía muy nerviosa. Terapeuta: ¿Esto quiere decir que usted se ponía más nerviosa en el salón de clase? Señorita G: Cuando tenía que hablar en el salón de clases o hacer

20 Es importante establecer la presencia o ausencia de una ansiedad continua. Ésta puede tener muchas causas. Las más comunes son los conflictos sin resolver, la anticipación de posibles catástrofes y la ansiedad difusa (véase el capítulo 11). Posteriormente, resultó que no era cierto lo que decía la señorita G. acerca de su ansiedad continua.

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CAP. 5. ANÁLISIS CONDUCTUAL

algo parecido, la preocupación no me dejaba dormir durante toda la noche. G.: ¿También dijo que se ponía nerviosa cuando salía con muchachos? Señorita G.: Sí. Usted sabe... tenía miedo, sobre todo si tenía cita con un desconocido. Esto me preocupaba tremendamente. 21 Terapeuta: En cierta forma, ¿no es eso natural? Señorita G.: Supongo que sí, pero no al extremo al que yo llegaba. Terapeuta: ¿Qué sucedía cuando salía con un conocido? Señorita G.: Bueno, después de un rato me calmaba un poco, pero todavía estaba nerviosa. Terapeuta: ¿Y cuando salía con sus amigas? Señorita G.: No me ponía tan nerviosa, pero siempre quedaba algo. Terapeuta: ¿Hubo otras situaciones en que también mostrara ese nerviosismo durante la secundaria? Señorita G.: Nof no me acuerdo de otra. Sólo que cuando salía fuera de casa todo me molestaba. Terapeuta: ¿Todo? ¿Cómo qué? Señorita G.: Bueno, usted sabe. Tenía miedo a resolver exámenes y cosas como hablar en clase, como le dije antes. El solo hecho de estar con gente me daba miedo. Terapeuta: ¿Con cualquier gente? 22 Señorita G.: Sí, pero me molestaba más si era gente desconocida. Terapeuta: ¿Y durante las vacaciones? Señorita G.: ¿Vacaciones? No entiendo qué quiere decir. Terapeuta: Bueno, lo que quiero decir es que había pruebas o cosas parecidas en la escuela, pero durante las vacaciones, no había pruebas. ¿También le ponía nerviosa tener que salir de su casa? 23 Señorita G.: Un poco, pero no tanto. Porque no pensaba en eso. Terapeuta: ¿En qué año se graduó en la secundaria? Señorita G.: En 1963. Terapeuta: Y, ¿qué hizo entonces? Señorita G.: Fui a otra escuela y me convertí en técnica. Terapeuta: ¿Qué clase de técnica? Señorita G.: Técnica en rayos X. Terapeuta: ¿Le gusta ese trabajo? Señorita G.: Realmente no. Sólo que no sabía qué otra cosa hacer. Pensé que sería interesante y la única razón por la que me metí en eso fue porque pensé que sería interesante. Pero una vez que estuve ahí, me ponía muy nerviosa con todo. Temía estar cerca de los pacientes. Terapeuta: ¿Los pacientes le provocaban temor? Señorita G.: Sí, sobre todo los enfermos. Temía que les pudiera pasar algo. Terapeuta

21 22 23

Esto implica que su reacción do estaba tan "fuera de lo normal". Esto nos dice que la ansiedad interpersonal variaba directamente con lo extraño de las personas. La amenaza de la escuela incrementaba el nivel de ansiedad.

ALGUNOS EJEMPLOS DE ENTREVISTAS INICIALES Terapeuta: ¿Temía que les pasara algo? Señorita G.: Sí, que fueran a tener un ataque

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o algo parecido. 24 Terapeuta:

¿Alguna vez sucedió eso? Señorita G.: No, en realidad, no. Terapeuta: Bien, ¿hace cinco años que usted se hizo técnica? Señorita G.: Más bien, cerca de cuatro. Terapeuta: Durante esos cuatro años, ¿su ansiedad ha aumentado, disminuido o permanecido al mismo nivel? 25 Señorita G.: Definitivamente ha aumentado. Terapeuta: ¿El aumento de su nerviosismo ha sido gradual? Señorita G.: Sí. Terapeuta: ¿Durante todo ese tiempo? Señorita G.: Sí. Mi boca se estira todo el tiempo. Terapeuta: Ya veo. ¿Hay algo en especial que la ponga nerviosa hoy? Señorita G.: ¿Algo en especial? Terapeuta: Bueno, vamos a empezar considerando su situación de trabajo. Señorita G.: Sí. Terapeuta: Usted dijo que los pacientes enfermos la ponen más nerviosa. Señorita G.: También mi jefe. Él me pone extremadamente nerviosa. Le tengo miedo. Terapeuta: ¿Por qué? ¿Es muy estricto? Señorita G: Sí. Él da esa impresión. Terapeuta: ¿Qué hace? ¿Grita o hace algo por el estilo? Señorita G.: A mí no me grita. Pero tengo miedo de que eso pueda ocurrir. Terapeuta: ¿Teme a las enfermeras? Señorita G.: NO, en realidad, no. No tengo mucho contacto con ellas. Terapeuta: Y, ¿qué otra cosa le provoca temor? Señorita G.: Los hombres. „ TERAPEUTA: ¿LOS hombres? Señorita G.: Sí. Salir con ellos. Terapeuta: ¿Qué pasa con los

hombres a los que trata cuando está trabajando, como los estudiantes de medicina?. Señorita G.: Ellos también me provocan miedo. Así es. Terapeuta: Le provocan miedo, ¿cómo? Señorita G.: Tengo miedo... no s é . . . No les tengo miedo a ellos sino a cómo yo voy a a c t u a r . . . a que mi nerviosismo se note. Pienso mucho en eso. Terapeuta: Bien, en... ¿Sería correcto decir que, de alguna forma, usted teme a que la observen? 26

24

He aquí una fuente de ansiedad de índole muy diferente. Esta aseveración hace importante explorar las direcciones en las que se ha esparcido la reactividad. 26 El ser observado por la gente implica un mayor contacto que el no serlo. 25

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CAP. 5. ANÁLISIS CONDUCTUAL Señorita G.: Sí. Pienso que todo el mundo me está viendo siempre. Terapeuta: Bien. Eso es en el trabajo. ¿Qué circunstancias le provocan

temor fuera del trabajo? Señorita G.: El solo hecho de salir. Siento temor, ya sabe usted, de que otros vean cómo soy. Temo recoger cualquier cosa. Porque si me ven, me voy a estremecer y mi boca se va a estirar. Temo ver a la gente directamente a los ojos. 27

Terapeuta: ¿Teme que quien la acompañe la vea a los ojos o teme lo mismo de cualquier gente? Señorita G.: De cualquier gente. Terapeuta: ¿El ver a una persona cara a cara incrementa su nerviosismo? Señorita G.: Sí. Terapeuta: Suponga que va caminando por la calle y que hay gente que espera el autobús sentada en una banca. Algunas de esas personas parecen estar mirando hacia el otro lado de la calle. ¿Estaría usted consciente de su presencia? Señorita G.: Sí. Absolutamente. Terapeuta: ¿Aunque aquellas personas no estuvieran fijando la vista en usted? Señorita G.: Sí. Terapeuta: Ahora, vamos a suponer que podemos retirar a toda la gente. Vamos a suponer que usted va caminando sola, digamos, en un parque, y que no hay nadie ahí. ¿Se sentiría usted perfectamente a sus anchas? Señorita G.: Sí. 28 Terapeuta: Debo estar completamente seguro de esto. Señorita G.: Sí. Terapeuta: Si usted está sola, ¿se siente tranquila y confortable? Señorita G.: Sí. Sí me siento así. Tal como me siento en casa: me siento bien. Terapeuta: ¿Esto significa que hay gente que puede verla sin que le moleste? Señorita G.: Sí, a veces, pero no sé cuándo ocurre eso. Terapeuta: Bien, ¿le molesta que su madre la vea? Señorita G.: NO. NO me molesta que me vea. Terapeuta: ¿SU madre puede verla tanto como ella quiera? Señorita G.: Sí. Parece un poco tonto, p e r o . . . 29 Terapeuta: Esto no tiene nada de tonto. Así es como Señorita G.: Lo sé.

27

ocurren las cosas.

Esta situación aumenta el efecto del estímulo de ser observado. Muchas pacientes equiparan inicialmente una ligera molestia con estar perfectamente tranquilos. 29 Las reacciones de la paciente son hechos. No hay nada en ella que esté "equivocado" o que sea "estúpido". 28

ALGUNOS EJEMPLOS DE ENTREVISTAS INICIALES Terapeuta: ¿Quién más puede mirarla sin que se sienta alterada? Señorita G.: Toda mi familia. Terapeuta: ¿Quiénes forman su familia? Señorita G.: Mi padre, mi madre, mi hermana y mi abuela. Terapeuta: Además de ellos, ¿hay personas que pueden mirarla

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sin que se

sienta alterada? Señorita G.: NO. Terapeuta: Y, ¿qué ocurriría con un niño muy pequeño? Señorita G.: NO. Eso no me alteraría. Una persona senil tampoco me alteraría. Terapeuta: Y, ¿si fuera un niño de cuatro años? Señorita G.: Tampoco. Terapeuta: ¿De seis? SEÑORITA G.: NO. Terapeuta: ¿De ocho? SEÑORITA G.: NO. Sólo cuando son más grandes, me ponen nerviosa. Terapeuta: ¿De 12 años? Señorita G.: Alrededor de esa edad. Terapeuta: ¿Cuando tienen esa edad, sus miradas empiezan a molestarla? Señorita G.: Sí. Terapeuta: Mm... Eh... Supongo que un muchacho de 12 años no sería tan

molesto como uno de 18. Señorita G.: Así es. Terapeuta: Volvamos

a la calle en la que usted caminaba e imaginemos que hay tres personas sentadas en la banca del otro lado de la calle. ¿Haría una diferencia el que fueran tres hombres o tres mujeres? Señorita G.: NO, no la haría. Me sentiría peor si fuera alguien muy guapo. Terapeuta: Cuando usted lo ve, ¿aunque él no la esté mirando? 30 Señorita G.: Sí, correcto. Terapeuta: Si usted va al cine y ve a un actor de cine muy guapo, ¿se altera? SEÑORITA G.: NO, realmente no, porque yo sé que no me está mirando. Terapeuta: Y, ¿si fuera un actor muy guapo en una escena teatral? Señorita G.: Sí. Eso sí me molestaría. Terapeuta: ¿Aunque él no la estuviera mirando? Señorita G.: Mmm... Sólo que estuviera muy oscuro y no pudiera verme. Terapeuta: Además de verla, ¿qué otras cosas puede hacer la gente

para que

usted se ponga nerviosa? Yo creo que usted ya ha mencionado

30 A primera vista, ésta es una excepción a su regla. Pero a partir de las indicaciones obtenidas en conversaciones posteriores, es claro que ella estaba reaccionando con anticipación a una posible mirada de una figura con gran potencial de provocación de ansiedad.

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CAP. 5 . ANÁLISIS CONDUCTUAL

una cosa: el que puedan estarla criticando. ¿Teme que su jefe la critique? Cualquier crítica me altera, aunque esté segura de que estoy en lo correcto. Yo no puedo responder y decirle a "X" que estoy en lo correcto. Simplemente me altero y siento que voy a llorar. 31 Terapeuta: ¿Hay algo más que pueda hacer la gente para que se sienta molesta? Señorita G.: Bueno, simplemente que me digan que estoy equivocada. Si estoy en lo correcto o estoy equivocada. Me molesta. Realmente me saca de quicio. Terapeuta: Ésa es una forma de crítica, ¿y si la gente la alaba? Señorita G.: Esto me hace sentir bien. Terapeuta: Esto la hace sentirse bien. Correcto. ¿Quién es más grande, ¿usted o su hermana? 32 Señorita G.:

Señorita G.: YO. Terapeuta: ¿Cuántos años le lleva? Señorita G.: Tres años. Terapeuta: ¿Cómo es su padre? Señorita G.: Es tranquilo, pero

tanto él como mi madre son más bien nerviosos. Mi hermana también. Toda la familia lo es. TERAPEUTA: ¿SU padre era bueno con usted cuando era pequeña? Señorita G.: Sí. Terapeuta: ¿Y su madre? Señorita G.: Sí. Ella era la fuerte. Yo soy más parecida a mi padre y mi

hermana a mi madre. Terapeuta: ¿En qué sentido era su madre más fuerte? Señorita G.: B u e n o . . . las cosas no la molestan tanto como a mi padre o a mí. Por lo menos eso aparenta. Ella es la que toma las decisiones. Terapeuta: ¿A qué se dedica su padre? Señorita G.: Vende seguros. Terapeuta: ¿Alguno de sus padres la castigó cuando era pequeña? Señorita G.: Me golpearon algunas veces. Fue mi madre. Mi padre rara vez lo hizo. Terapeuta: ¿Su madre la golpeaba a menudo? Señorita G.: NO. A menudo, no. Terapeuta: Bien, ¿hacía otra cosa para disciplinarla? Señorita G.: NO. ESO era todo. Ella platicaba conmigo. Terapeuta: ¿Siente usted que sus padres la castigaron de manera irracional? Señorita G.: A veces lo he pensado. Terapeuta: ¿Hubo otros adultos que desempeñaran un papel importante en

su vida infantil, como abuelas, tías o nodrizas? Señorita G.: Sí, mi abuela. Todavía vive con nosotros. Terapeuta: Está bien. Vamos a ver. Dígame algo acerca de ella. ¿Qué clase de persona es? 31 32

Otra fuente importante de ansiedad. Empieza el interrogatorio acerca de los antecedentes generales de la paciente.

ALG UNOS EJ EMPLOS DE ENTREVISTAS INICIALES

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Señorita G.: Ella es muy buena conmigo. Soy su primera nieta y me presta más atención a mí que a mi hermana. Pero no entiende muchas cosas, ya que no nació en América ni tuvo educación. Terapeuta: ¿Cómo se lleva con su hermana? Señorita G.: Antes, peleábamos muchísimo, pero últimamente nos llevamos mejor, aunque no somos amigas. Porque ella es completamente diferente de mí. Terapeuta: ¿Cómo es ella? Señorita G.: Es más parlanchína que yo, más sociable. Yo soy más tranquila. Terapeuta: Carol, ¿fue a la escuela de Filadelfia? Señorita G.: Sí. Terapeuta: ¿Le gustó la escuela? Señorita G.: NO. En realidad no. Terapeuta: ¿Qué fue lo que no le gustó? Señorita G.: Tenía miedo de hablar ante mis Terapeuta: Bien. ¿Eso fue todo? Señorita G.: Sí. Terapeuta: ¿Qué resultados obtuvo? Señorita G.: Obtuve un promedio de 8. Terapeuta: ¿Practicó algún deporte? Señorita G.: No. 7 TERAPEUTA: ¿TUVO amigos? Señorita G.: Sí, tuve muchos amigos. Terapeuta: ¿Amigos íntimos? Señorita G.: Sí, tuve una en particular. Terapeuta: Usted me dijo que no le gusta

compañeros. 33

ser técnica en rayos X. ¿Qué le gustaría ser? Señorita G.: Me gustaría ser maestra de párvulos. Me gusta estar con los niños. Terapeuta: Aparte de su miedo a hablar en público, ¿tuvo usted algún otro miedo cuando era pequeña? Señorita G.: NO. Terapeuta: ¿Tal vez a los insectos, a la oscuridad...? 34 Señorita G.: Temía bañarme, porque tenía claustrofobia. Terapeuta: ¿Cuándo fue eso? Señorita G.: Cuando tenía 12 o 13 años. Tenía miedo de

quedar atrapada. Alguna vez, alguien me encerró en un armario y no pude soportarlo. Quedé aterrada. Terapeuta: ¿Qué edad tenía cuando ocurrió eso? Señorita G.: Realmente no recuerdo. Supongo que 10 u 11 años. Terapeuta: ¿Desapareció ese miedo después de los 12 años?

33

Esto apareció antes y ya fue explorado, aunque posteriormente se De nuevo la insistencia del terapeuta produjo aquí algunos frutos.

34 amplía.

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CAP. 5. ANÁLISIS CONDUCTUAL

Señorita G.: Bueno, todavía tengo miedo de que alguien me encierre en un armario, pero ya no temo bañarme. Terapeuta: ¿Le gusta subirse a los ascensores? 35 Señorita G.: Antes les tenía miedo. Ahora ya no. Terapeuta: ¿No tiene problema con los ascensores? Señorita G.: NO. Puedo abordarlos sin problemas. Terapeuta: ¿Recuerda alguna experiencia en particular que haya sucedido en la escuela, y que estuviera relacionada con su miedo a hablar en clase? Señorita G.: Sí. Cuando estaba en sexto año, tuve que leer algo frente al grupo. En el momento en que sostenía el papel empecé a temblar y la maestra me dijo: "¿Qué pasa? " No pude seguir leyendo. 36 A partir de esa ocasión cuando tenía que leer algo, lo ponía sobre el escritorio y me quedaba mirándolo. Todavía me produce nerviosismo. Terapeuta: ¿Estaba nerviosa antes de que la maestra la interrumpiese? SEÑORITA G.: Sí. Terapeuta: Y, ¿se puso más nerviosa después? SEÑORITA G.: Sí. Terapeuta: Déjeme preguntarle cómo reaccionaría

ante algunas situaciones cotidianas. 37 Supongamos que está formada en una fila y que alguien llega y toma el lugar que está enfrente al de usted, ¿cómo se sentiría y qué haría? Señorita G.: NO haría nada, pero me sentiría como si estuviera a punto de explotar, al pensar que era una acción incorrecta.

Terapeuta: SÍ. ES cierto que sería incorrecto. Señorita G.: Pero no podría decir nada. No tendría agallas para decir nada. Terapeuta: ¿Ocurriría lo mismo ante cualquier situación como ésta? Señorita G.: Sí. Hay un cojo que aborda el mismo autobús que yo. Para abrirse

paso, empuja y se mete entre la gente, pero nadie le dice nada y eso sí que me molesta porque nadie le reclama. Nadie le dice ni una palabra. Terapeuta: Bien, ¿y por qué no le diría usted nada? Señorita G: Me daría miedo. Tal vez tenga un carácter fuerte. Terapeuta: Bien. ¿Y si no fuera él? ¿Qué haría si estuviera formada en una fila de la taquilla de la Academia de Música y alguien que usted no conoce tomara sin su autorización el lugar que está frente a usted?

35 Muchos miedos de la infancia se resuelven con experiencias de la vida. La señorita G. todavía mostraba, rasgos de claustrofobia ante los armarios, pero no había evidencia de que esto se relacionara con su situación actual. 36 Éste parece ser un acontecimiento condicionante crítico. El temblor de las manos sugiere la existencia previa de un condicionamiento de ansiedad, pero puesto que aparentemente no había ocurrido antes de esa situación, es probable que se debiera a alguna causa fisiológica como la hipoglucemia. 37 Las respuestas a estas preguntas dejan ver ansiedades interpersonales que requieren entrenamiento en asertividad (véase el capítulo 7).

ALGUNOS EJEMPLOS DE ENTREVISTAS INICIALES

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Señorita G.: Probablemente no haría nada. Terapeuta: ¿Por qué no? Señorita G.: Simplemente por miedo. Tengo miedo de abrir la boca. Terapeuta: ¿Tiene esto que ver con la idea de que si dijera algo la gente

se le quedaría mirando? Señorita G.: Tal vez... Terapeuta: Eh... Déjeme hacerle la pregunta de otra forma. Quiero que piense cuidadosamente su respuesta. Supongamos que a usted no le importara que la gente la viera. ¿Diría usted algo? Señorita G.: Realmente, no sé. Simplemente no me sale. Las palabras no salen de mi boca. Terapeuta: Bueno. Usted se da cuenta de que si alguien se coloca en un lugar de la fila que no le corresponde, está haciendo algo incorrecto. Una de las cosas que usted va a aprender durante su tratamiento es a emprender acciones ante esa clase de cosas. Acciones que le permitan defenderse e impedir que la gente haga cosas incorrectas. Señorita G.: ¿Cómo se hace eso? Terapeuta: Esencialmente, requiere la expresión correcta de la molestia que siente. 38 Es muy difícil al principio, pero si usted hace un esfuerzo especial, se dará cuenta de que, poco a poco, será más fácil lograrlo. Señorita G.: He tratado de hacerlo, pero no puedo. Cuando estoy en la situación, simplemente las palabras no salen de mi boca y empiezo a tartamudear. ^ Terapeuta: Bien. Le voy a ayudar. Cada vez que usted vuelva, le voy a preguntar: "Carol, desde nuestra última entrevista, ¿hubo alguna situación ante la que no pudiera expresarse? " Tal vez me conteste afirmativamente. Yo le preguntaré sobre lo que intentó hacer en esa situación y juntos ensayaremos lo que usted debió haber dicho o hecho. Por ahora, me doy cuenta de lo difícil que es para usted manejar situaciones en las que es el centro de atención. Si usted le dice a alguien que ocupe el lugar que le corresponde al final de la fila, esa persona la mirará y otros también lo harán. Eso hace las cosas más difíciles para usted. 39 Señorita G.: Así es. Terapeuta: Una de las cosas que tendremos que hacer es vencer el miedo que usted tiene a que la miren. Para lograrlo, es indispensable que sepamos más acerca de él. Para eso, vamos a usar como situación básica la que hemos mencionado anteriormente: el ser observada desde una banca al otro lado de la calle. 40 ¿Hace diferencia para usted el ancho de la calle? Señorita G.: SÍ. Si estuvieran muy cerca de mí, me sentiría peor. Terapeuta: Ya veo. Ahora, sería muy útil para mí tener una idea

38

Un principio básico del entrenamiento en asertividad. La reacción ante la mirada de los demás impide, por lo pronto, el inicio del entrenamiento de asertividad. 40 Lo que sigue es el inicio de la construcción de una jerarquía (véase el capítulo 8). 39

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CAP. 5. ANÁLISIS CONDUCTUAL

cuantitativa del miedo que siente. Una manera de hacerlo sería pedirle que me dijera cuál piensa que es el mayor miedo que ha tenido en su vida y le asigne 100 puntos, y que piense en un estado de absoluta calma, como cuando está en su casa, y que le asigne 0 puntos. Ahora, considere que la calle es muy ancha, de casi 30 metros de anchura, y que sólo hay una persona sentada en la banca. ¿Qué tanta ansiedad sentiría? ¿5, 20, 50 o cuánto? Señorita G.: Supongo que cerca de 50. Terapeuta: Ahora, ¿si la calle fuera dos veces más ancha y sólo hubiera una persona en la banca? Señorita G.: Supongo que 25. Terapeuta: Y si hubiera dos personas, ¿también sería 25? Señorita G.: Sí. Terapeuta: ¿No importaría el número de personas que hubiera? Señorita G.: Si fuera un grupo, sería peor. Terapeuta: Supongamos que usted está parada en un lado de un estadio de fútbol y que, a 60 metros del otro lado de la cancha, hay un hombre sentado; ¿Qué tanta ansiedad le causaría? Señorita G.: Alrededor de 25. Terapeuta: Y si en lugar de un hombre, ¿es un muchacho de 12 años? Señorita G.: No sería tanta. Tal vez 5 o 10. Terapeuta: Si fuera un muchacho de 15 años, ¿estaría entre 10 y 25? Señorita G.: Sí. Terapeuta: Vamos a usar esa información para su tratamiento. Pero primero tengo que prepararla. Su problema, como usted sabe, es que siente ansiedad cuando no debería sentirla. Para combatir esa ansiedad vamos a hacer uso de emociones que puedan contrarrestarla. Una emoción muy conveniente es la calma que produce la relajación muscular. Probablemente nunca haya aprendido a relajar sus músculos. ¿Lo aprendió alguna vez? Señorita G.: No. Terapeuta: La próxima vez le demostraré cómo se hace. En la primera de las dos entrevistas anteriores, vimos que el miedo de una mujer a los cuchillos respondía a una insatisfacción interpersonal, que debía tratarse inicialmente mediante entrenamiento en asertividad y no a través de la desensibilización sistemática que, a primera vista, pareció la más adecuada. En el segundo caso, un miedo a las relaciones sociales debía tratarse a través de la desensibilización al escrutinio social. Ambos casos son relativamente simples, pero sin los detalles que proporcionaron las entrevistas iniciales, el tratamiento bien pudo haberse orientado en una dirección inadecuada. Estos casos fueron seleccionados como demostraciones de entrevistas iniciales porque las direcciones que debía tomar la terapia parecían difíciles en ambos casos. La regla es que siempre cuesta trabajo elegir el camino que ha de tomar la terapia. Algunas veces, se requiere de una

ALG UNOS EJ EMPLOS DE ENTREVISTAS INICIALES

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docena de sesiones, o tal vez más, para desenredar la maraña de las reacciones del paciente. Otras veces, a medida que avanza la terapia, la información obtenida obliga a cambiar la estrategia terapéutica. Esta información puede surgir de las experiencias cotidianas del paciente o de las observaciones que hace el terapeuta sobre los resultados de las medidas aplicadas. Los siguientes casos ilustran este punto.

Caso 15* Durante los últimos dos años, el señor D., un abogado de 44 años de edad, había tenido dificultades para lograr mantener una erección, aun cuando durante los 12 años anteriores, sus relaciones sexuales con su esposa, que no ha dejado de atraerle, fueron excelentes. El tratamiento inicial se basó en la información que él proporcionó sobre los primeros incidentes, que ocurrieron durante una etapa en la que él había estado extraordinariamente cansado. Intenté tratarlo por medio de un método de aproximaciones graduales in vivo que describo en el capítulo 10. Al principio pareció mejorar, pero después de varias semanas su ejecución sexual era totalmente errática. Tenía un sentimiento exasperante de incertidumbre con respecto a su capacidad para hacer el amor. Esto me llevó a examinar su relación con su esposa más detenidamente, y descubrí que ella había estado sometida en el matrimonio durante diez años, situación ésta que la tenía insatisfecha. Dos años antes de que empezaran las dificultades sexuales de su marido, consultó un terapeuta que la exhortó a actuar por su cuenta, dejando de ser un apéndice de su esposo. Después de algunos meses, empezó a rebelarse de diferentes maneras. Por ejemplo, se negó a preparar y a participar en las frecuentes fiestas que él tenía que ofrecer por motivos profesionales. Esta resistencia le produjo a él un sentimiento de rechazo y abandono y ese sentimiento era el que interfería con sus respuestas eróticas y entorpecía su funcionamiento sexual. (El tratamiento subsecuente de este paciente se describe en el caso 32. ) Caso 16 La señorita E. era una mujer atractiva dé 33 años de edad, que trabajaba en el campo de la sociología. Llegó a tratamiento por su incapacidad para lograr un compromiso marital a pesar de muchas oportunidades y de un número considerable de relaciones intensas y prolongadas. El análisis conductual inicial, aunque reveló algunas ansiedades sociales ina- daptables, parecía indicar la existencia de la limitación que generalmente subyace a este tipo de problemas: el miedo a ser limitada por los demás (que a menudo está entremezclado con la claustrofobia). Sin embargo, cuando las pruebas de esta hipótesis no dieron resulta

* El original en inglés omite el caso número 14.

96

CAP. 5.

do, empecé a revisar con detalle su vida amorosa desde la infancia. Descubrí que sus padres le habían creado un miedo muy grande a hacer mal las cosas y que su evitación del matrimonio estaba relacionada con ese temor de una forma bastante complicada. Al examinar las relaciones de la señorita E. con los hombres me di cuenta de que lo que obstaculizaba sus relaciones permanentemente era el miedo a desilusionar a su compañero. Su incapacidad en aspectos sociales y su evitación del matrimonio eran el mismo problema. El que el mero hecho de negarse a prestar un abrigo produjera una leve molestia o decepción en quien se lo pedía, hacía que la señorita E. sintiera un poco de ansiedad. Ese miedo era íntimo si se le comparaba con el terror que ella sentiría si llegaba a decepcionar a su pareja en una relación amorosa importante. Si se topaba con un hombre al que pudiera ver como su compañero para toda la vida, ella se decía: "Realmente no puedo tener la certeza, que sea él... tendría que pensarlo, pero eso lo decepcionaría... " Para el tratamiento, apliqué la desensibilización a una jerarquía de situaciones en las que la señorita E. decepcionaba a otras personas, empezando con algunas instancias de rechazo social. Con respecto a sus relaciones con prospectos para el matrimonio, la fuerza del miedo dependía de dos factores: qué tanto el hombre amara a la señorita E., y cuánto había durado la relación. Posteriormente, se determinó que el segundo factor era el que determinaba qué tanto ella se sentía comprometida con él y, en consecuencia, qué tanto la alteraba la perspectiva de decepcionarlo. Después de 16 sesiones de tratamiento se habían resuelto todas las áreas conocidas de ansiedad inútil y la terapia se dio por terminada. Un año más tarde, ella informó que estaba casi completamente libre de sus ansiedades. Había desarrollado una relación muy satisfactoria con un hombre y pensaban casarse después de resolver algunos problemas financieros. Había dejado de temer a los compromisos que pudieran llevarla al matrimonio (para una explicación completa de este caso, véase Wolpe, 1976, págs. 199 y siguientes).

Caso 17 La señorita Y., una estudiante de psicología de 21 años de edad, se quejaba de un miedo a las arañas que le había durado toda su vida. Ella buscó tratamiento debido a que el problema se había acrecentado de manera severa en los últimos meses. Cuanto más grande fuera la araña, mayor era el miedo. Por lo menos una vez a la semana tenía pesadillas con arañas que, por ejemplo, le caían encima o le rodeaban en una playa. La señorita Y. a menudo sentía que traía una araña encima, aunque no fuera cierto. Ningún otro ser viviente la afectaba de esta manera. Se había casado dos años atrás y durante los cinco desgraciados meses de su matrimonio, sus pesadillas habían cesado. Reaparecieron cuando volvió a la casa de sus padres. El significado de estos hechos no era muy claro, por lo que decidí

ALGUNOS EJEMPLOS DE ENTREVISTAS INICIALES

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usar la desensibilización sistemática para tratar la fobia a las arañas, junto con una serie de ansiedades sociales. Semanas más tarde, descubrí que el miedo a las arañas y las pesadillas se debían a la disciplina que le imponía su madre. Lo que, finalmente, solucionó el miedo a las arañas no fue la desensibilización, sino la solución al miedo de rebelarse contra su madre, el cual traté mediante una combinación de entrenamiento en asertividad y desensibilización sistemática. El que las arañas, en cierto sentido, hubieran llegado a igualarse con la madre, quedó demostrado por el hecho de que sus sueños con arañas y la persona de su madre le despertaban los mismos sentimientos. La relación se confirmó cuando la desaparición del miedo central eliminó el periférico (simbólico). La ocasional ocurrencia de tal simbolismo no justifica la interpretación de los sueños ni es fundamento para incorporar las prácticas psi- coanalíticas a la terapia conductual, como lo han sugerido Feather y Rhoads (1972). Estos autores informan sobre algunos casos en los que, como el de la señorita Y., la fuente verdadera de los trastornos no es la queja principal. En uno de estos casos se encontró que el miedo de una señora a las cucarachas era la expresión de tensiones maritales muy severas. No hay nada psicoanalítico en esto y, de hecho, en las intervenciones terapéuticas apropiadas de Feather y Rhoads, no se aplicaron procedimientos psicoanalíticos.

6. Procedimientos terapéuticos cognoscitivos La base conductual de la cognición se discutió en el capítulo 2. Hay respuestas cognoscitivas entremezcladas prácticamente en todas las actividades humanas y, por lo tanto, lo están en la psicoterapia. El paciente se da cuenta de la presencia del terapeuta y puede pensar acerca de él: es el hombre que me puede ayudar. Se percata del mobiliario y de la decoración del consultorio, percibe los gestos y las palabras del terapeuta y le responde con movimientos, emociones y palabras. Si se ha dicho poco acerca de estas reacciones naturales en los primeros escritos de los terapeutas conductuales, ha sido porque parecía tan superfluo como decir que se usó una jeringa cuando se aplicó una inyección. Menciono esto para demostrar que hay imprecisión en el alegato de los cognoscitivistas (por ejemplo, Beck, 1976) cuando dicen que los terapeutas conductuales tratan de hacer a un lado la cognición (véase a continuación). Pero además de la presencia de la cognición en la situación de entrevista, porque es parte de la interacción humana en general, los procedimientos cognoscitivos siempre han estado a disposición de la terapia conductual como asunto de sentido común. Para empezar, está la obtención y la organización de la información, descrita en el capítulo 5, y Luego está la rutina de preparar al paciente para los procedimientos específicos de la terapia conductual. El terapeuta conductual siempre ha estado consciente de que muchos problemas humanos se deben a información equívoca o errores de juicio (véase el capítulo 3). Por esa razón, han tomado medidas cognoscitivas apropiadas (Wolpe, 1954, 1958). Esto significa principalmente corregir falsas concepciones, pero existen otras técnicas de terapia conductual que pretenden cambiar directamente los hábitos cognoscitivos; por ejemplo, la técnica de Taylor (1959) para detener el pensamiento, y los procedimientos de condicionamiento implícitos de Cautela (1967) y Homme (1965). Todos éstos se desarrollaron con base en principios de condicionamiento y a sabiendas de que las cogniciones son una clase especial de conducta.

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99 PREPARACIÓN DEL PACIENTE PARA LA TERAPIA CONDUCTUAL Para iniciar al paciente en las prácticas de la terapia conductual, desde el principio debe destacarse el papel central del miedo (la ansiedad) en la neurosis. La mayoría de los pacientes están conscientes de que el miedo los paraliza, pero no muchos reconocen que ésta es la esencia de sus reacciones alteradas (como se demuestra en el cuadro 1. 1), ni la mayoría puede aceptarlo cuando el terapeuta se lo dice. Los rasgos distintivos de los miedos neuróticos se destacan en las siguientes líneas: Usted sabe que su problema es tener demasiado miedo. Ésta es una reacción normal en la vida cualquiera cuando aparece una amenaza real, como por ejemplo el caminar soló y desarmado por la noche en un vecindario poco seguro, saber que la compañía en donde uno trabaja va a despedir personal o encontrarse con una serpiente venenosa. Es un asunto completamente diferente cuando el miedo surge ante situaciones que no contienen una amenaza real, como ver que alguien recibe una inyección, entrar en un salón dónde hay mucha gente o conducir un automóvil, aunque cada quien puede enumerar sus propios ejemplos. Tener miedo en tales situaciones es obviamente inapropiado, y esto es lo que llamamos miedo neurótico. La tarea de la terapia es quitarle a los estímulos o a las situaciones la ansiedad que provocan. Vamos a considerar cómo es que se originan los miedos neuróticos. El proceso es parecido a lo que indicaría el sentido común. Una reacción severa de miedo se genera en presencia de estímulos audibles o visibles con los que queda relacionada. Como resultado de ello, esos estímulos audibles o visibles generan la reacción automáticamente en cualquier circunstancia. Por ejemplo, un teniente estadounidense paró por el infierno de una situación de muchos explosivos en Vietnam. Unas semanas después, ya de regreso a Estados Unidos, cuando su esposa y él iban caminando a una boda en la ciudad de Nueva York, un vehícu lo se quemó cerca de ellos. El reaccionó con un pánico instantáneo, "rodó hacia el vehículo más cercano y se arrastró hacia la cuneta'’. Usted adquirió sus propios miedos de una forma parecida, en ocasión de experiencias poco placenteras con las que se enfrentó en su vida. Las emociones desagradables han quedado condicionadas o conectadas a aquellos aspectos de la situación que, en ese momento, le impresionaron. Esto significa que experiencias similares subsecuentes han llevado a la aparición de estos mismos sentimientos poco placenteros. Ahora, debido a que esto ocurrió como resultado de un proceso de aprendizaje, es posible eliminar las reacciones por medio de la aplicación de principios de aprendizaje. Si, como en el caso del teniente de Vietnam, sus miedos son hábitos emocionales automáticos, tendremos que usar otras emociones para romper dichos hábitos. Si sus hábitos se deben a información incorrecta, le proporcionaremos la información veraz.

No es posible eliminar la ansiedad relacionada con una situación que el paciente cree —no importa qué tan equivocado esté— que involucra un daño real. No importa a cuántas sesiones de desensibilización asista una persona, no se logrará que toque una serpiente que él cree puede ser venenosa. Las aprehensiones basadas en información distorsionada o en falta de información, son muy comunes en la hipocondría. Un pa

loo

CAP. 6. PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS

ciente que tiene dolor recurrente en el pecho debe convencerse de que no tiene un problema cardiaco si, en realidad, no lo tiene Si, como vimos en el caso 9, además del dolor, hay un miedo condicionado a los síntomas, la desensibilización sólo podrá ser efectiva después de que el paciente haya dado cuenta de la falta completa de significado de sus síntomas.

IDENTIFICACIÓN DE MIEDOS BASADOS EN FALTA DE INFORMACIÓN Por lo general, es bastante fácil decidir si un miedo o una familia de miedos proviene de un condicionamiento clásico o de una falta de información, pero hay casos en que es una tarea ardua que requiere que el terapeuta sea muy perceptivo. Esta facultad sólo la proporciona la experiencia. Sin embargo, Lande (1981) ha demostrado que es posible construir inventarios extraordinariamente útiles para los terapeutas sin experiencia. Sus ejemplos provienen de dos áreas en las que puede haber bases cognoscitivas o de condicionamiento clásico: miedo a los espacios cerrados y miedo a sensaciones ominosas. Los pacientes reciben una lista de estímulos y contestan a ciertas preguntas sobre una escala de 5 puntos (donde cero significa "absolutamente nada", y 4, "muchísimo" o "casi siempre"). Las preguntas son:

1- ¿Qué tan ansioso, molesto o atemorizado se siente, ya sea mientras está en la situación o cuando usted piensa que va a entrar en ella? 2. ¿Qué tan a menudo se dice a sí mismo que la situación es físicamente peligrosa, mientras está en ella o cuando piensa en ella? 3. ¿Hasta qué punto cree realmente que la situación representa un peligro real? Algunos ejemplos para la categoría de los espacios cerrados son: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Quedar atrapado en un ascensor. Quedar atrapado en el tren subterráneo. Estar encerrado en una habitación pequeña. Estar encerrado en un cuarto con mucha gente. Estar encerrado en un armario. Volar en avión. Utilizar una mascarilla de oxígeno. Algunos ejemplos de situaciones ominosas son:

1. 2. 3.

Sensación de girar sobre uno mismo. Un ataque de pánico. Sensaciones punzantes en la piel.

PARA COMBATIR MIEDOS DE ORIGEN COGNOSCITIVO

4. 5. 6. 7.

101

Sensación de irrealidad. Sensación de vértigo. Dolor o presión en la cabeza. Dolor o presión en el pecho.

Es obvio que esta clase de cuestionario puede aplicarse a un rango muy amplio de miedos inadaptables. PARA COMBATIR MIEDOS DE ORIGEN COGNOSCITIVO Una vez que el terapeuta ha decidido que alguno o que varios de los miedos del paciente tienen una base cognoscitiva, puede introducir medidas correctivas por medio de un comentario general como el siguiente: Sus miedos se originan en ideas equivocadas, fallas. En aquellas instancias donde vea que hay información incorrecta, voy a señalárselo y le proporcionaré la información correcta, con todo el detalle que sea necesario. En aquellos casos en que, aun contando con información correcta, haga comentarios derrotistas o que le induzcan miedo, intentaré revelárselos y le ayudaré a romper esos hábitos.

La información correctiva, desde luego, está determinada por las peculiaridades del pensamiento equivocado. Por ejemplo, el paciente que siente miedo de sofocarse en un ascensor requiere información apropiada acerca de los ascensores. En la mayoría de los casos, basta con una información verbal, pero hay veces en que puede requerirse de una demostración real de los sistemas de ventilación de los ascensores, proporcionada por un técnico en ese tipo de artefactos. Lo que es más difícil es la distorsión cognoscitiva que forma parte de un sistema complejo de pensamiento inadecuado enraizado en la vida del paciente. Para ello se requiere de una gran cantidad de instrucción y debate. La transcripción del caso de Lisa es una ilustración detallada de un caso de este tipo.

Caso 18 Lisa era una mujer muy inteligente de 35 años de edad que durante más de 10 años había sufrido dé irritabilidad, depresiones muy severas y frecuentes rabietas, algunas veces muy violentas. Nunca había logrado un orgasmo por coito y había aceptado el consenso de amigos, parientes y médicos, en el sentido de que debido a su constitución, era incapaz de un funcionamiento sexual normal. Este punto de vista había sido reafirmado por 10 años de psicoanálisis infructuoso. Esta forma de verse a sí misma, asociada con la impresión de que su esposo había perdido interés en ella, la llenaba de desesperación y ocasionaba sus depresiones y rabietas. Ya que para mí era evidente lo erróneo de su punto de vista, desde la elaboración de la historia clínica empecé a atacarlo en cada oportuni

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dad. Utilicé los hechos que Lisa me proporcionó para argumentar que ella era una persona bien integrada, que mediante el aprendizaje había adquirido algunos hábitos inadaptables. El más notable de ellos —un miedo a confiar en los demás— se manifestaba plenamente en el contexto de la experiencia sexual más profunda: el orgasmo. Una vez que Lisa aceptó eso, experimentó un alivio emocional mayúsculo y nunca más sufrió depresiones o rabietas. La base conceptual de estas últimas había sido demolida. A partir de entonces, cooperó de manera entusiasta en las medidas recomendadas para normalizar su vida sexual (esas medidas se resumen en la pág. 120). La transcripción que sigue es un resumen de mis notas de las primeras tres entrevistas con Lisa. Durante la primera mitad de la entrevista inicial, platiqué con ella a solas y en diferentes momentos, argumenté en contra de que su incapacidad fuera una enfermedad o que ella fuera la culpable de su problema marital. Ed, su marido, participó en la segunda mitad para darle la oportunidad de corregirla impresión de que él no se preocupaba por ella. Al concluir la entrevista, entregué a ambos el Inventario de Willoughby para que lo contestaran en casa. Unos días después, Ed llamó para decirme que Lisa estaba en una crisis emocional y que había ingerido 30 tabletas de Librium el día anterior. En el momento, arreglé una breve sesión de urgencia con ella, durante la cual me dijo que su puntuación en la Prueba de Willoughby era de 51 f muy por encima de los 16 de Ed, lo que la había convencido que ella no tenía esperanza. Como las notas de la sesión lo demuestran, la persuadí de que esa diferencia se debía por completo a un condicionamiento emocional. Después de esto, ella nunca recayó. En la tercera sesión continué aclarando conceptos. La entrevista incluye algunos detalles de la historia de lisa.

Primerasesión Terapeuta: Ed me ha dicho que hay una falta de armonía entre ustedes.

1

Quiero preguntarle si hay alguna posibilidad concreta de fortalecer su relación y hacerla mutuamente deseable. LISA: YO pienso que Ed y yo somos gente muy diferente. Por supues- to, la mayoría de las personas son diferentes, pero creo que me casé con mi esposo por razones muy neuróticas y estoy convencida de que también hay algo así de su parte. He gastado 10 años en terapia y usted es el tercer doctor al que mi marido me obliga a ver. No me hizo venirlo a ver. No debo decirlo de esa manara.

1 Esta afirmación se refiere a una conversación telefónica que sostuve CON Ed antes de la entrevista. Sus términos son deliberadamente generales para dar oportunidad a la paciente de que hablara sin restricciones de los asuntos involucrados, tal como ella los veía.

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Bien, algunas veces no es un asunto de terapia. 2 De cualquier manera, antes de tomar cualquier decisión, ¿por qué no hablamos de algunos hechos? ¿Cuándo lo conoció? Lisa: Supongo que lo conocí por casualidad antes de cumplir los 20 años. Yo era una estudiante de primer ingreso en la universidad cuando Ed estaba por terminar. No empecé a salir con él hasta que se disolvió mi primer matrimonio. Terapeuta: ¿Qué es lo que le agradó de él? 3 Lisa: Que era todo lo contrario de mi padre. Terapeuta: ¿Qué edad tenía cuando se disolvió su primer matrimonio? Lisa: 20 años. Terapeuta: Me dijo que le gustó el hecho de que Ed fuera muy diferente de su padre. 4 Pero, ¿cuál era esa diferencia? Lisa: Ed era más tranquilo y más estable. Ciertamente era emocionalmente más equilibrado. Era el tipo de hombre que siempre me había atraído. Porque era protector, supongo. Terapeuta: El era estable y le inspiraba un sentimiento de protección. ¿Es ése el meollo del atractivo? Lisa: No sé, nunca lo había pensado de esa manera. Terapeuta: ¿Se sentía muy atraída por Ed en ese tiempo? Lisa: Sí. Terapeuta: ¿Cuánto tiempo después se casaron? Lisa: Seis meses. Terapeuta: Y, ¿cómo le fue con él durante esos seis meses? Lisa: Fue una relación confusa. Terapeuta: ¿Qué quiere decir con eso? Lisa: Bueno, hubo varios periodos de estira y afloja. Nunca fue lo que yo llamaría una relación tranquila. Terapeuta: Y, ¿cuáles fueron las causas del estira y afloja? Lisa: Supongo que era yo, ya que estaba emocionalmente enferma en ese tiempo. Y yo . . . 5 Terapeuta: Algo debe haberla molestado. Lisa: No sé. Supongo que sus antecedentes. Terapeuta: NO es eso lo que le estoy preguntando. No quiero conocer la causa de su molestia, sino la molestia en sí misma. 6 Terapeuta:

2 Algunas incompatibilidades maritales no pueden ser resueltas por la psicoterapia. Esto, por ejemplo, es cierto cuando hay diferencias intelectuales ó divergencias muy amplias de interés. Esta idea se introduce para sugerir a la paciente que ella podría, después de todo, no estar “enferma'' como siempre lo ha asumido. Como se vio posteriormente, éste fue un detalle muy importante en el tratamiento de su caso. 3 La importancia de esto se aclara más adelante. 4 La historia del primer matrimonio de Lisa se dejó a un lado en este momento para no interrumpir el flujo de la historia de su relación con Ed. 5 Ésta es otra ocasión en que se rechaza la idea de "enfermedad" y se sugiere una reacción explicable. 6 Los pacientes que han tenido una terapia de orientación psicoanalíticá tienden a proporcionar hipótesis causales más que hechos.

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CAP. 6. PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS

LISA: ¡Oh! Yo no sé... Supongo que era exigente, insegura y celosa del tiempo que él no estaba conmigo, nunca me mantengo estable. Siem- pre tengo altas y bajas, o... 7 TERAPEUTA: Insisto, ¿qué cosas le alteraban? LISA: Cuando se fija en otra mujer, eso me molesta. TERAPEUTA: Bueno, eso es bastante más claro. ¿Ésa era la clase de cosas que ocurrían? LISA: Hace tanto tiempo... No puedo recordar. Cuando nos comprometimos, estaba en un estado de irrealidad completa y no recuerdo cómo era mi conducta. TERAPEUTA: A usted le gustaba estar con él y estaba feliz con la relación. LISA: Sí. TERAPEUTA: Pero, ¿había algo que le molestaba? 8 LISA: Sí, yo tenía un bebé, lo cual no era la situación ideal. 9 TERAPEUTA: ¿Cómo fueron sus relaciones sexuales en esa época? LISA: NO sé. Nunca he logrado satisfacción sexual, pero supongo que lo intenté con ahínco porque quería retenerlo.

TERAPEUTA: ¿De tal manera que no tuvo un goce sexual real? LISA: No lo he tenido con nadie. TERAPEUTA: Usted sabe que hay algunas mujeres que, aunque

no alcancen el orgasmo, disfrutan del sexo. ¿Usted lo disfruta? LISA: Oh, supongo que sí... hasta cierto punto. TERAPEUTA: ¿Sí? LISA: Supongo que nunca hice esa distinción. TERAPEUTA: Bien. ¿Se siente usted estimulada hasta cierto punto, y luego esa sensación desaparece? ¿Se siente frustrada cuando esto ocurre? LISA: NO. NO me enoja para nada. No me molesta, ni lo pido. Pero soy muy irritable y muy hostil con Ed.

TERAPEUTA: Bien. Esto es a lo que quiero llegar. LISA: Pero no creo que sea mi culpa porque. TERAPEUTA: No es importante saber de quién es la culpa. 10 LISA: No. Lo que quiero decir es que ya no hay ninguna

relación sexual. Al menos por lo que a mí se refiere, no la hay. TERAPEUTA: Ya veo. De cualquier forma, volviendo al pasado, ¿en ese tiempo tenía alguna relación sexual con él? LISA: Sí. TERAPEUTA: Y la disfrutaba hasta cierto punto.

7 A pesar de mis presiones, no ha informado sobre hechos todavía: sólo ha dado explicaciones. Su siguiente respuesta tiene un contenido vinculado con los hechos, pero sin relación con la época en cuestión. 8 El producto de su primer matrimonio. 9 Se observará la manera casual en que se introdujo este tema tan importante. 1¿) Nótese que aproveché cada oportunidad para mitigar la culpa y disminuir las autorrecriminaciones, sin importar que el siguiente comentario de ella me demostró que yo no había captado su intención.

PARA COMBATIR MIEDOS DE ORIGEN COGNOSCITIVO

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LISA: Ohf sí. TERAPEUTA: Y después, ¿quedaba irritada? LISA: Sí. TERAPEUTA: De modo que eso hacía que

usted se mantuviera alejada de él como una forma de castigo. LISA: Bueno, tal vez sí. Sobre todo después de la boda, cuando ya se está legalmente atada a otro, se está más segura y una puede olvidarse del asunto, digo emocionalmente, cuando fui por primera vez al psiquiatra y Ed descubrió que había un problema, renunció por completo a hacerme avances sexuales. En los últimos 10 años, si yo no lo incitaba, él no hacía nada. El año pasado, durante todo el año, no tuvimos nada de sexo. Pero yo no siento que mi terapia no haya servido para el propósito, aunque haya sido larga. TERAPEUTA: ¿A qué propósito sirvió? LISA: Bueno, pienso que he encontrado las razones de mis problemas. Me considero a mí misma como una neurótica controlada. 11 Estoy temerosa de intentar cualquier cosa. TERAPEUTA: ¿Está usted temerosa de intentar cualquier cosa? LISA: Así es. Yo no hago nada de nada. Si yo sé que es algo peligroso para mí... TERAPEUTA: Esto es muy importante. Enfoquemos este asunto de las relaciones sexuales. Si usted se da cuenta de que el sexo la deja alterada e irritada, entonces es razonable que lo evite. Esto no necesariamente significa que su falta de respuesta sexual sea neurótica. Pudiera ser; no lo sé. Pero también podría no serlo. 12 LISA: Bueno, actualmente mis sentimientos son diferentes. Desde que volví con él —y estoy segura de que él se lo explicó—, después de lo que ocurrió el otoño pasado13 él ha hecho un esfuerzo y yo también. Pero luego, él se retractó y eso me hizo más irritable. TERAPEUTA: ¿De qué forma se retractó? LISA: Él ya no me hace insinuaciones sexuales, aunque lo intentó por un tiempo. Nunca lo rechacé durante este periodo. Yo era cooperativa y lo disfrutaba. TERAPEUTA: ¿De modo que le gustaría que él se le acercara? LISA: Pero no lo hace. Y fue cuando comencé a interrogarlo. Le dije: "Nunca más vuelvo a ir al psiquiatra porque nuestra relación es en dos sentidos". Y añadí: "Estoy cansada de ser siempre la que intenta acercarse a ti. No puedo quitarme de la cabeza que soy la única que lo hace". '

11 Por cualquier procedimiento que hubiera sido su terapia la había conducido a esta conclusión, que redundó en la aceptación de una inferioridad irremediable. ¡Éste era el propósito para el que había servido la terapia! 12 Al igual que en la nota de pie de página 2, aquí hay otro intento para que la paciente dude de su presunta enfermedad. 13 Se refería a una aventura que ella había tenido con un estudiante, la cual Ed me refirió por teléfono, confirmándolo ella más adelante.

106 CAP. 6. PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS TERAPEUTA: Al principio, era usted la que evitaba las relaciones sexuales, y ahora es él quien lo hace. LISA: Bueno, él lo ha evitado durante estos ocho años. Los doctores me preguntaban sobre eso. 14 Ellos creen que Ed se había dado por vencido demasiado pronto al darse cuenta de que había un bloqueo ment a l . . . bueno, lo llamaron complejo de Edipo, es cuando una es incapaz de tener un orgasmo... 15 Todo eso es tan complicado... Un montón de niñas adoran a su padre y esto no les afecta. Después de 10 años de terapia debería haber algún cambio. 16 TERAPEUTA: Estoy de acuerdo con usted. LISA: Estamos en una situación que no cambia y, por alguna razón, aquellas mujeres todavía me molestan —su madre, su hermana— esto no importa; son las mujeres en general. Mi madre era una competidora para mí, así que cualquier mujer también lo es. 17 TERAPEUTA: Bien. ¿Usted sentiría lo mismo si Ed intentara acercarse a usted? LISA: No. Me sentiría más segura. TERAPEUTA: Es lógico. LISA: A la fecha, yo me siento muy insegura. Siento que cualquier mujer es una amenaza para mí. Hay cierta clase de mujeres muy femeninas, que parecen seguras de su propia vida. Ellas no representan una amenaza para mí. Pero hay otras que súbitamente cambian el color de su cabello y se sienten insatisfechas con su hogar. Ésas sí son amenaza para mí. TERAPEUTA: Pero hay una razón para eso. Ed es una persona y tiene necesidades. Si no se acerca a usted, tal vez sienta que aquellas mujeres insatisfechas con su hogar son más accesibles. 18 LISA: Bueno, si es así, yo me lo he ocultado a mí misma. Tal vez porque enfrentarlo sería demasiado horrible para mí. TERAPEUTA: Pero usted actúa como si se sintiera de esa manera, ¿no es así? LISA: Supongo que sí. TERAPEUTA: Dejando a un lado el aspecto sexual, ¿cómo se llevan en lo demás? LISA: Muy mal. Siempre estoy irritable, somos como dos personas en continua fricción. 19 Amo a Ed y tengo los tres niños más adorables del mundo. Son estables, saludables de cuerpo y espíritu. Es sorprendente, los veo y me pregunto: "¿Cómo es posible que con mi condición mental,

Pero sin eliminar la creencia de que la culpa inicial fuera de ella. Esta ecuación dogmática impedía cualquier exploración de la evolución de la conducta sexual de lisa por parte de los analistas. 16 Aquí, se intenta reforzar su cuestionamiento de la teoría analítica y fortalecer los pro- nunsamientos a los que se refieren las notas de pie de página 2 y 5. 17 La razón era, como surgió más tarde, que las otras mujeres no sufrían su "anormalidad". 18 Debido a que andan buscando fuera de su hogar. 19 A la luz de lo que se ha dicho, difícilmente podría ser de otra manera. 14 15

PARA COMBATIR MIEDOS DE ORIGEN COGNOSCITIVO 107

estos niños puedan ser como son? " Ed no ha estado con nosotros en 12 años. Pienso que para escaparse de mí se concentra en el trabajo. No sé. Supongo que muchos hombres lo hacen. Tal vez sólo es un patrón de conducta. Ocurre en su familia. Su propia hermana nunca está en casa y tiene cuatro niños. Siempre está de viaje. Su hermano lleva tres divorcios y sólo tiene 38 años. Cuando veo estas cosas, pienso: ¿soy? Le he dicho a Ed: "Ya basta de terapia. Pienso que me han puesto bajo cuidado médico para que no pueda hacer nada, 20 y que tú puedas andar por ahí y disfrutar de la vida, mientras yo trato de mantener la vertical, además de educar a los niños'. Creo que llega un momento en que a una ya no le importa nada. TERAPEUTA: ¿Ha pensado en otros hombres? Lisa: El año pasado me marché con un estudiante de la universidad por unos días. Él era muy infeliz en su vida personal. Su familia es vecina nuestra. Él vino a hablar conmigo y me involucré. Parecía como si yo estuviera fuera de la realidad. Lo veo ahora y me pregunto cómo pudo ocurrirme. El hecho es que ocurrió. TERAPEUTA: ¿Fue una situación emocionalmente satisfactoria? LISA: Sí, sí lo fue. Satisfizo una necesidad. Supongo que lo había buscado por años, pero nunca pensé que ocurriría con un muchacho de 20 años. 21 TERAPEUTA: Bueno, eso no importa. ¿Tuvo orgasmos? LISA: NO. TERAPEUTA: ¿Estuvo a punto de alcanzarlos? LISA: NO. TERAPEUTA: ¿Qué piensa que le impide tenerlos? LISA: Bueno, se me ha dicho que un complejo de Edipo. TERAPEUTA: No se preocupe por eso. 22 ¿Qué es lo que usted piensa? LISA: Simplemente no creo que pueda. No s é . . . TERAPEUTA: ¿Puede usted imaginar las circunstancias de una relación

que la

llevarían a . . . LISA: jOh! Siento que tengo miedo de perder contacto con la realidad. TERAPEUTA: Como

miedo a entregarse. ¿Es eso?

LISA: Sí, eso es. No confío lo suficiente en nadie.

23

TERAPEUTA: Pero si usted tiene un orgasmo, no pierde contacto con la realidad. Usted se está empapando de realidad. 24 Aunque puedo entender que usted pueda sentir de manera diferente, hay gente que tiene miedo aun de relajarse.

Aunque éste no era el propósito del “cuidado médico", tenía esas consecuencias. Unas palabras para alejar cualquier idea de censura. 22 Otra vez, un rechazo del diagnóstico de “enfermedad" y una sugerencia hada la autoex- ploración. ** Esta aclaración abrió una nueva dirección para la investigación- ¿Qué era lo que ella quería decir con “confiar”? ¿Cómo empezó ese miedo? ¿Qué factores involucró? 24 Volví sobre este asunto porque quería dejar en claro la información básica relativa a la respuesta sexual, antes de seguir adelante. 20

11

1 10 CAP. 6. PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS

yo llegaba al orgasmo, era prematuro y ella me decía: ¿Por qué lo hiciste tan. rápido? Algunas veces, ni siquiera sucedía eso. TERAPEUTA: Aquí lo más importante no es el sexo, sino el amor, del cual el acto sexual es una expresión abierta, pero no la única. 30 Entre las parejas también ocurren otras cosas: pequeños acercamientos sin que haya forzosamente sexo, y tal vez no debería ocurrir. Si Ed hace cosas como ésas y Lisa responde positivamente, aparecerá un fuerte sentimiento de seguridad mutua del cual el sexo será un resultado, aunque no se lo- gren grandes éxitos al principio. El miedo que tiene Lisa a entregarse tal vez impida que alcance el orgasmo en el coito, pero yo estoy completamente seguro de que eventualmente tendrá orgasmos con usted. 31 LISA: No creo que nos aceptemos uno al otro como individuos. 32 Por lo tanto, no veo cómo podríamos tener una relación sexual satisfactoria. TERAPEUTA: Vamos a examinar eso. Algunas veces, una persona no acepta a otra porque son realmente diferentes e incompatibles. Otras veces, porque hay una serie de mensajes equivocados. Yo no sé exactamente cuál sea la situación entre ustedes, pero vamos a explorarla. Le voy a hacer a cada uno algunas preguntas. Ed, ¿se siente usted atraído físicamente por Lisa? ED: SÍ.

TERAPEUTA: ¿Y

usted se siente atraída por él?

LISA: Sí, definitivamente.

TERAPEUTA: ¿Tienen intereses comunes? Ed: SÍ los tenemos. Tenemos el golf, tenemos LISA: Me interesé en el golf por estar contigo. TERAPEUTA: ¿Pero hay un interés mutuo?

a nuestros niños.

ED: SÍ lo hay. LISA: Lo disfrutamos. TERAPEUTA: Y,

¿qué otros intereses?

LISA: NO hay muchos más.

TERAPEUTA: ¿En qué podrían estar interesados? LISA: En cosas creativas: En cualquier cosa creativa,

pero son cosas que a él

no le interesan. TERAPEUTA: Bueno, ustedes no tienen por qué compartir todo. LISA: Pero, ¿algo tenemos que compartir? TERAPEUTA: Algunas cosas. 33 Tienen el golf y a sus hijos. Lisa: Pero

lo del golf sólo tiene cuatro años.

TERAPEUTA: Eso no importa. Está ahí. Y, ¿qué hay del cine, de la lectura o de alguna otra cosa?

30 La expresión de afecto sólo a través de la relación sexual es sorprendente, común y puede ser uña fuente primordial de problemas maritales. 31 Esta expresión exagera las posibilidades de la situación, a fin de estimular lo más posible el experimento de acercamiento y eliminar algunos obstáculos. 32 Ahora incluso admitiendo la mutua buena voluntad, ella expresa la idea de que hay una incompatibilidad fundamental entre ellos. 33 Había una cantidad razonable dé interés mutuo.

PARA COMBATIR MIEDOS DE ORIGEN COGNOSCITIVO 111 LISA: Nuestros gustos cinematográficos son completamente distintos. TERAPEUTA: Yo pienso que el sentimiento más importante es el

de participación mutua en la vida misma. Eso es más importante que las películas y los libros, al grado de que los pueda hacer sentirse capaces de compartir una vida juntos, en la que su casa y sus niños sean una parte importante. ¿Ustedes no tienen esa clase de sentimiento? Ed: ¿De ser capaces de construir una vida juntos? TERAPEUTA: Sí. ED: Estoy seguro de que yo los tengo.

LISA: Creo que TERAPEUTA: Sí.

dijo "participación". Quise decir participación emocional para construir una vida

juntos. Ed: Bueno,

yo creo que ambos queremos eso. Yo pienso que es... Lisa, dígame cuáles son las cosas que le gustan y que Ed no

TERAPEUTA: Bien.

le proporciona. LISA: Bueno, yo pienso que lo más importante es que uno vea las necesidades del otro y que cuando lo necesiten, esté ahí. 34 TERAPEUTA: Les voy a decir a ustedes qué me gustaría que hagan. Que cada uno haga una lista de las cosas que hay entre ustedes: tantas como puedan, y que luego las intercambien para que me indiquen qué pueden hacer para reconciliar cada objeción en particular. También me gustaría que llenaran estos cuestionarios de Willoughby.

Segunda sesión Ésta fue una sesión de emergencia que tuvo lugar cuatro días más tarde, tres días antes de la siguiente programada. El me telefoneó para decirme que Lisa había caído en una crisis emocional muy fuerte por lo que había ingerido 30 tabletas de Librium el día anterior. Le pedí que la trajera a verme sin demora. Lo que sigue es una parte importante de la grave entrevista que tuvimos: TERAPEUTA: Usted tenía algunas esperanzas al final de la última sesión y ocurrió un colapso. ¿Qué fue lo que sucedió? LISA: Esa prueba de Willoughby me demostró que yo soy la enferma y que Ed es normal. Prácticamente todas mis respuestas fueron diferentes de las suyas. El estaba correcto en todas. Sus respuestas demostraban estabilidad y las mías inestabilidad. Me sentí desesperanzada. TERAPEUTA: Esa prueba mide el grado de neurosis social, que es el exceso de ansiedad en las relaciones con otras personas. Sus 51 puntos, comparados con los 16 de Ed, demuestran que usted es mucho más vulnerable que él a la opinión y a las actitudes de los demás. Pero esa reactividad no es orgánica ni heredada. Fue adquirida a través del aprendizaje.

34

Ella veía a Ed como sensible e irresponsivo a sus necesidades.

1 1 2 CAP. 6. PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS

Es un asunto de aprendizaje emocional y lo que se ha aprendido puede desaprenderse. LISA: Pero, ¿cómo?, ¡y todos los años que he pasado en psicoterapia! TERAPEUTA: Bueno, tenemos métodos que están basados en lo que sabemos del aprendizaje. Los terapeutas que ha visitado anteriormente no usan esos métodos porque tienen la teoría de que la causa de sus problemas son complejidades emocionales ocultas en lo más profundo de su mente inconsciente. Esas teorías, aunque muchos las sostengan, no tienen una base científica aceptable, por lo que no me sorprende que no la hayan ayudado. LISA: Nunca pude entender cómo me iba a ayudar el análisis de mi infancia. Pero, ¿qué otra cosa me podría ayudar? TERAPEUTA: Si tomamos un animal de laboratorio y hacemos que tenga miedo por medio de una descarga eléctrica aplicada en una caja particular, como por un gong, ese cuarto o ese sonido quedarán asociados con el miedo. Adquirirán un poder independiente de provocar temor. La reacción de miedo al gong puede durar por años, aunque el animal no vuelva a recibir otra descarga en su presencia. Pero sabemos qué cosas hacer para romper el hábito. Estoy seguro de que cuando examinemos su historia encontraremos que tuvo experiencias que le provocan temores ante varias situaciones sociales, incluyendo ciertos aspectos del sexo. Para disociar el miedo de esas situaciones, podremos utilizar diferentes clases de experiencias. LISA: Creo que entiendo la idea. TERAPEUTA: Empezaremos a desarrollar un programa cuando vuelva el jueves, tal como habíamos acordado. ¿Cómo se siente ahora? LISA: Más feliz. Muy estimulada.

Tercera sesión TERAPEUTA: ¿Cómo se ha sentido estos tres días? LISA: Me siento bien, muy bien. Mejor de lo que

me he sentido en mucho tiempo. Tengo un extraño sentimiento como cuando alguien le ofrece un abrazo y usted está en disposición de aceptarlo. 35 De alguna manera siento que voy camino a casa. TERAPEUTA: Bien. Ahora tenemos que proceder de una manera más sistemática. ¿Cuáles son sus principales quejas? 36 LISA: ¿Todas ellas?, ¿las de mi matrimonio o Jas de mi personalidad? TERAPEUTA: Usted ha recibido tratamiento psiquiátrico. ¿Cuál es su problema en esa área?

35 El haber dilucidado la naturaleza de su enfermedad en la segunda entrevista la había convencido de que sus problemas no sólo eran comprensibles sino también remediables. La crisis emocional previa a esa entrevista fue la última hasta la fecha. Ella tuvo después alteraciones "normales" debidas a las dificultades y frustraciones ordinarias, pero no volvió a recaer en lo de antes. 36 Fue necesario hacer de nuevo esta pregunta, porque nos habíamos centrado en el problema sexual y en sus repercusiones.

PARA COMBATIR MIEDOS DE ORIGEN COGNOSCITIVO 1 1 3 LISA: No he sido capaz de producir nada desde los 13 años de edad. Empecé a fallar en los estudios. Yo era una estudiante muy brillante. Tan brillante que pude saltarme el sexto grado. Pero luego me empezó a ir mal, subí de peso y me enviaron a una muy buena escuela para señoritas, que no fue tan buena para mí. Aumenté aún más de peso y bajaron mis calificaciones. Me sacaron de ahí y me enviaron a una secundaria pública por un año y mi productividad no aumentó. Me aceptaron en la Escuela de Arte del Museo de Filadelfia, pero mis padres no me permitieron asistir. Me enviaron a la Universidad Estatal de Pennsylvania, y ahí tampoco me recuperé. TERAPEUTA: De acuerdo. Usted fue improductiva, ¿pero cuál fue la razón de eso? LISA: Evitaba competir porque no quería fallar. Mi padre sólo tenía una vara para medir y era la de lograr lo óptimo. No había términos medios. Era la mejor calificación o nada. Yo estaba cansada de tener que competir con mi madre. Siempre era la segunda y ella era mejor en todo. TERAPEUTA: Entonces, hubo un tiempo durante el cual usted hacía las cosas muy bien. LISA: Ajá. TERAPEUTA:

Luego, dejó de hacer las cosas bien. Algo debe de haber cambiado, ¿qué fue? LISA: No sé... tal vez fui yo. Supongo que fue un cambio en mi actitud sexual. No sé... TERAPEUTA: ¿Por qué dice una "actitud sexual"? 37 LISA: No sé. Pudo haber sido eso. ¿No es la edad cuando una empieza a... TERAPEUTA: Tal vez, pero quiero saber qué ocurrió exactamente. 38 LISA: Nada. Absolutamente nada. Simplemente fue un periodo de... empecé a cambiar. TERAPEUTA: Bueno, hubo un tiempo en el que usted trabajaba bien y luego dejó de hacerlo. ¿Qué fue lo que se lo impidió? LISA: Una falta de deseo. TERAPEUTA: ¿Perdió interés en lo que hacía? 39 LISA: Mi fracaso era una manera de llamar la atención hacia mi persona. TERAPEUTA: No. Ésa es una teoría. No quiero teorías. Nos sobran teorías. LISA: No sé, no le puedo decir. Fue hace tantos años... Yo estaba tan nerviosa... Tal vez no me podía concentrar TERAPEUTA: ESO es adoctrinamiento psicoanalítico y cuando quiero

37

La explicación probablemente provenía de sus mentores psicoanalistas. Eso no era creíble. Algo tenía que haber ocurrido. La paciente podía no ser capaz de recordarlo, i. pero el terapeuta debe de hacer todo lo posible por despertar su memoria, de manera gentil, sin hostigamientos. 39 A ella le habían dicho esto o lo había deducido de su pensamiento psicoanalítico. Continué presionando para obtener información sobre los hechos de su experiencia. 38

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CAP. 6. PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS

que me diga lo que ocurrió, me da una teoría. Le repito que no quiero teorías. Lisa: Pero no sé qué ocurrió... Terapeuta: Yo le estoy preguntando sobre los hechos. No quiero saber de motivos o cosas parecidas. Deseo que me relate una historia. Los detalles, guárdeselos. La clase de relato que estoy esperando sería como éste: "Funcioné aceptablemente hasta la edad de 15 años. Por esa época, mi abuela vino a vivir con nosotros. Hubo cosas de ella que me alteraron. Caí en un estado de nerviosismo y no podía cumplir con mis obligaciones. " Ésos serían hecho, es la clase de historia que yo quiero. Lisa: Hubo una fiesta de brujas cuando iba en cuarto grado y fuimos al bosque. 40 Puedo recordar que los muchachos empezaron a molestarnos y a ponemos motes obscenos. Usted sabe... cuando pasamos a la secundaria, esos niños continuaron fastidiándonos. Terapeuta: ¿Continuaron fastidiándola? Lisa: Sí. Me echaban en cara los -episodios ocurridos en el cuarto grado y me seguían poniendo motes. Recuerdo que eso me molestaba de manera tremenda. Había días en que no quería ir a la escuela. Terapeuta: ¿Estaba muy molesta por la actitud de esos muchachos? 41 Lisa: Mortificada. Absolutamente horrorizada. Terapeuta: ¿Todo esto ocurrió en el séptimo grado? Lisa: También en el octavo y parte del, noveno. Terapeuta: Ahora sí me está diciendo la clase de cosas que quiero saber. ¿Era usted sensible a otras cosas que la gente le pudiera decir? Lisa: SÍ. Me hice operar la nariz hace unos años. Antes tenía una nariz roma y levantada, no muy grande, pero lo suficiente como para verme igual a mi mamá. Me molestaban por mi nariz y eso me alteraba mucho. Terapeuta: ¿Cómo se defendía? 42 Lisa: Contestando con una amenaza a quien me ofendía. Pero no la cumplía. Con frecuencia los comentarios me herían tanto que no decía nada. Tampoco tengo dudas de que mis padres me criticaron. Lo que quiero decir es que nuestra convivencia era en base a críticas: "siéntate derecha", "ponte la servilleta en las piernas", etcétera. Terapeuta: ¿Aún viven sus padres? Lisa: Sí. 43 Terapeuta: ¿Qué clase de persona es su padre? Lisa: Brillante, desafortunadamente. Siempre fue un perfeccionista. Terapeuta: ¿Cómo la trató cuando era niña? ¿Fue bueno con usted?

40 Lisa finalmente captó lo que yo entendía por hechos, y empezó a mencionarlos. Posiblemente ésta fuera una experiencia fundamental para el condicionamiento del miedo a confiar, uno de cuyos resultados fue la inhibición de su respuesta sexual. 42 Los pacientes a menudo están conscientes de que deberían comportarse de manera aser- tiva, pero por lo general no lo pueden hacer sin ayuda. 43 Con esto se inicia el interrogatorio formal sobre los antecedentes. Los puntos cubiertos anteriormente, por supuesto, no se repiten. 41

PARA COMBATIR MIEDOS DE ORIGEN COGNOSCITIVO 115 LISA: Oh, sí, sí. Muy bueno. Muy generoso. Él no tenía mucho tiempo debido a sus negocios, pero era muy generoso en lo material. Nunca me castigó. Mi madre lo hacía. Mi padre quería ser la parte buena. TERAPEUTA: Y siempre quería que obtuviera muy buenos resultados. LISA: Oh sí, siempre. Me dio todo lo que a él le faltó en los barrios bajos de Filadelfia. TERAPEUTA: Y, ¿con respecto a su madre? LISA: Era posesiva, criticona, dominante, competitiva y negativa, pero trataba de hacer todo por mí. Lo que quiero decir es que nunca me faltó nada. Siempre estaba disponible para llevarme o para recogerme. TERAPEUTA: Bueno, pero, ¿cuáles eran sus sentimientos hacia ella? LISA: No la quería, hasta la fecha no soporto tenerla cerca de mí o que me toque. No me gustaba que ninguno de los dos me acariciara como a una niña pequeña. 44 Me molesta el solo hecho de pensar en eso. Así soy de hostil hacia ambos. TERAPEUTA: Algo debió haber ocurrido para que sus caricias fueran tan poco placenteras. LISA: Ella era muy criticona, me criticaba constantemente. TERAPEUTA: ¿Qué era lo que más le criticaba? LISA: NO quiero decir que me criticaba como persona, sino que criticaba mis acciones. Si no me ponía la servilleta en las piernas a la hora de comer, ella tomaba medidas correctivas, era algo permanente. Mi padre tenía un lado muy destructivo. Me traía mascotas y si no le gustaban, las regalaba o las destruía y eso fue muy duro para mí cuando era niña. 45 TERAPEUTA: Sorprendente en verdad. LISA: Cruel, ¿no cree? Guando iba a la escuela y no era buena alum- na, al regresar a casa para las vacaciones, mi perro había desaparecido. Cuando me casé por primera vez, al volver a casa, mi piano ya no estaba y no había tocado el piano por 14 años. Me hizo muchas cosas como ésas. Porque no me divorcié de mi primer marido durante una época muy difícil, me desheredó. Me sorprende que haya durado 12 años con Ed, que él haya visto todo esto y que no me odie. TERAPEUTA: Pero, ¿por qué habría de odiarla? LISA: Será porque yo me odio a mí misma y estoy segura de que todo el mundo también debería hacerlo. Esto en general, porque hay muchas cosas que no deseo cambiar de ninguna manera. TERAPEUTA: ¿Quiere decir que espera ser odiada? LISA: Tal vez sí. No creo caerle bien a nadie. TERAPEUTA: Pero usted puede estar completamente equivocada al pensar que las cosas deben de ser de esa manera. 46

44 Es posible que este condicionamiento negativo a las caricias fuera un factor en el desarrollo de sus inhibiciones sexuales. Sin embargo, siempre disfrutó dé las caricias eróticas. 45 Es fácil ver cómo esto pudo incrementar su miedo a confiar en la gente cercana a: ella. 46 Esto es para poner una traba en la rueda de sus creencias. >

116 CAP. 6. PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS LISA: NO lo sé. TERAPEUTA: Bien. Se me hace que así es. ¿A qué edad despertó se- xualmente? LISA: ¿Hacia los muchachos? Supongo que... TERAPEUTA: ¿LO tuvo hacia las niñas? LISA: No. Supongo que alrededor de los 8 o 9 años. TERAPEUTA: ¿Se masturbó? LISA: Sí. TERAPEUTA: ¿A qué edad? LISA: Alrededor de los 9. TERAPEUTA: ¿TUVO sentimientos de culpa? LISA: Sí. TERAPEUTA: ¿Qué pensó que ocurriría? 47 LISA: Temía que alguien me descubriera. TERAPEUTA: ¿Pensó que le ocurriría

algo terrible? LISA: No sé. TERAPEUTA: Bueno, algunos simplemente lo disfrutan y no se preocupan. LISA: ¿Será cierto? TERAPEUTA: Otros han recibido alguna instrucción sexual.. LISA: Yo no recibí ninguna. Nunca acerca de nada. TERAPEUTA: De modo que tenía miedo a ser descubierta. Pero, ¿tenía temor de que pudiera hacer algo dañino? ¿Pensaba que Dios la castigaría? LISA: Nunca hubo ningún Dios en mi vida, ni me llevaron a la iglesia. TERAPEUTA: ¿Cuándo empezó a tener citas con los muchachos? 48 LISA: Asistí a una clase de baile cuando tenía cerca de nueve años de edad, pero empecé a salir con muchachos tal vez a los 12 o 13. Usted sabe... fiestecitas, donde nos llevaban y nos recogían nuestros padres. Bailecitos estúpidos. TERAPEUTA: ¿Cuándo empezó a interesarse en alguna persona en particular? LISA: Cuando tenía cerca de nueve años y duró hasta los 12 o 13, yo pensaba que él era maravilloso. TERAPEUTA: ¿Qué era lo maravilloso en él? LISA: Era inteligente, de pelo rubio, guapo y era un atleta. TERAPEUTA: ¿Hubo alguien importante antes de su primer marido? LISA: No, nadie. TERAPEUTA: ¿Cómo se llamaba su primer marido? LISA: Sid. TERAPEUTA: ¿Qué le agradó de él? LISA: Él era de cabello claro, encantador y tranquilo, placentero y

47 Este miedo temprano fue otro factor etiológico del desarrollo de su inhibición sexual que, aparentemente, se combinó con el miedo a confiar en los demás. 48 Empiezan ahora las preguntas directas acerca de su historia sexual.

PARA COMBATIR MIEDOS DE ORIGEN COGNOSCITIVO 117

guapo. Todos los hombres en mi vida han sido tranquilos. TERAPEUTA: Bueno, y, ¿qué pasó? LISA: Eran discusiones permanentes, un pleito tras otro. TERAPEUTA: ¿Por qué causas? LISA: Pienso que yo era hostil e irritable. No éramos sexualmente compatibles. Yo ya sabía que algo andaba mal conmigo. TERAPEUTA: ¿Con usted? LISA: Sí. Lo que quiero decir es que no alcanzaba el orgasmo y eso me alteraba mucho. TERAPEUTA: ¿Era ésa la principal razón para alterarse? LISA: Oh, creo que sí. TERAPEUTA: Eso es muy importante. Lo que está diciendo es que si hubiera tenido orgasmos, ¿no hubiera tenido problemas en ese matrimonio? LISA: Pienso que hubiera sido capaz de adaptarme. Realmente no lo sé. Quiero decir que si una es irritable y hostil debido a sus relaciones sexuales insatisfactorias, no es posible que sepa cómo va a reaccionar en la vida diaria. TERAPEUTA: Bien. Dígame, ¿qué ocurría? LISA: Era una relación tempestuosa. Él era el eterno estudiante universitario y yo estaba tratando de hacer todas aquellas pequeñas cosas que hacen que un matrimonio se sostenga. Él quería una chica de calendario y yo no era así. TERAPEUTA: ¿Las cosas iban bien antes de casarse? 49 LISA: Oh sí. No puedo recordar que tuviéramos algún pleito grave. TERAPEUTA: Entonces, cuando se casaron e intentaron tener relaciones sexuales, usted se excitó, ¿pero no tuvo orgasmos? LISA: Tuvimos relaciones sexuales algunas veces antes de casarnos y cuando no tuve el orgasmo, él dijo: "Es así porque estamos en circunstancias poco naturales y no estás relajada", etcétera. Por supuesto, después del matrimonio, se supone que una está relajada, ¿no es así? TERAPEUTA: Me está diciendo que al no tener orgasmos, ¿sufrió una alteración fisiológica fuerte? LISA: Definitivamente así fue. Era tal mi alteración que yo fui a ver a un doctor en Memphis, y todo lo que él hizo fue mirarme y decirme: "Bien, estoy seguro que esto se corregirá con el tiempo. No se preocupe". TERAPEUTA: ¿Puede decirme por qué no tuvo orgasmos? ¿Pudo haber sido algo relacionado con él? LISA: No, era yo. TERAPEUTA: NO. Espere un momento. Esto es un poco... LISA: De acuerdo. Es una suposición... no debo. TERAPEUTA: Simplemente quisiera saber por qué usted dijo que...

49 Hay aquí una firme sugerencia de que su matrimonio habría tenido mejores resultados de no haber sido por sus problemas sexuales. ^

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CAP. 6. PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS

¿pudiera ser que si él la hubiera tratado de manera diferente, usted hubiera podido tener orgasmos? LISA: NO es así. En mi vida ha habido muchos hombres desde mi primer marido, y sé que soy yo. TERAPEUTA: ¿SU patrón de respuesta con cada uno de ellos ha sido el mismo? LISA: Exactamente. TERAPEUTA: ¿Cuál es ese patrón de respuesta? LISA: Cierto placer y deseos de estar cerca de alguien, pero al llegar el acto

sexual, nada. Yo siempre hago una broma acerca de mí misma diciendo que sólo quiero que alguien me tome de la mano. Tal vez lo que quiero es volver a la adolescencia. 50 TERAPEUTA: Es pura tontería. LISA: NO sé. Tal vez no. TERAPEUTA: Usted dice

que obtiene placer sólo hasta cierto grado, ¿puede describirme con detalle el patrón que sigue su conducta sexual? LISA: NO me desagrada. Encuentro la intimidad placentera y me gusta estar cerca de Edf pero en cuanto al sexo, no hay ninguna sensación. Esto me pone un poco ansiosa, incómoda, me hace sentir mal, triste, melancólica, pero ya no tan irritable como en el pasado. Acepto que tengo poco placer y que, de hecho, no hay nada más. Ya he llegado a aceptar esa situación. TERAPEUTA: ¿Qué es lo que realmente ocurre? Primero que nada, ¿se acarician? ¿Encuentra eso placentero? LISA: Sí, es placentero. TERAPEUTA: ¿Se excita? Lisa: jOh, sí! TERAPEUTA: Y durante el acto sexual, ¿deja de tener sensaciones? LISA: Por completo. TERAPEUTA: ¿Qué ocurre con la estimulación de su clítoris? LISA: Nada. TERAPEUTA: ¿Nada de nada? LISA: NO, nada. TERAPEUTA: Pero usted me dijo antes que se había masturbado. LISA: Sí. TERAPEUTA: ¿Eso significa que otra persona puede inducirle un

orgasmo por

estimulación digital? LISA: Hasta la fecha, no. TERAPEUTA: ¿Y si lo hiciera usted misma? LISA: Tampoco. TERAPEUTA: Y, ¿cuando era niña? LISA: NO, TERAPEUTA: ¿Nunca

tuvo orgasmo?

50 Aunque pudiera haber alguna evidencia que apoyara esta proposición, no tiene implicaciones prácticas, porque no sugiere ninguna dirección para la acción de cambio.

PARA COMBATIR MIEDOS DE ORIGEN COGNOSCITIVO 119 51

LISA: Sí lo tuve, pero no tocándome. TERAPEUTA: Entonces, ¿cómo ha logrado orgasmos? LISA: Cruzando mis piernas y haciendo presión con ellas. TERAPEUTA: Bien. Y eso, ¿qué estimula? LISA: Supongo que mi clítoris, no lo sé. Lo que quiero

decir es que,

médicamente, no lo sé. TERAPEUTA: No trato de imponerle una respuesta. LISA: Bueno, no sé la respuesta. TERAPEUTA: Pero la presión de los dedos, ¿no tiene ningún efecto? LISA: No. TERAPEUTA: ¿Qué tan seguido puede tener un orgasmo de esta manera? LISA: ¿Qué tan seguido?, ¿qué quiere decir con "qué tan seguido"? TERAPEUTA: ¿Lo puede hacer cada día? LISA: Oh, ciertamente. TERAPEUTA: ¿Lo puede hacer repetidas veces? LISA: Cuatro O cinco veces seguidas. TERAPEUTA: ¿Hace regularmente eso? LISA: No todos los días, no. Pero cuando lo hago, pueden ser cuatro

veces seguidas. De tal forma que yo diría que soy una mujer muy saludable, pero por alguna tazón no puedo intimar con otra persona. No sólo con Ed. Con cualquier persona. TERAPEUTA: ¿Por qué lo dice de esa manera? Afirma que no puede llegar a la intimidad. ¿Lo dice usted en términos generales o en el sentido físico? LISA: LO digo en todos los sentidos.

TERAPEUTA: Usted habló de que cuando estaba en la escuela tenía miedo a las personas. ¿Todavía lo tiene? LISA: Sí, todavía. TERAPEUTA: Bien. Esa puede ser la pista. Déjeme avanzar un paso más. Supongo que usted ha sido estimulada sexualmente y que después del intento usual no alcanza el orgasmo. ¿Puede usted seguir adelante y lograrlo sola con la presión de sus muslos? LISA: No. : TERAPEUTA: ¿Por qué? LISA: Porque Ed está ahí. TERAPEUTA: Oh, ya veo.

52

LISA: Le dije que era úna cósa vergonzosa para mí desde que era niña, y lo sigue siendo. Supongo que ha llegado a ser una cuestión de retraimiento personal. (

51 Una vez más se demuestra el valor del interrogatorio insistente, su habilidad para tener orgasmos mediante la masturbación resultó crucial. 52 Esta respuesta fue el "ábrete Sésamo" del caso. Ahora estaba claro que todos los esfuerzos dirigidos a que Lisa tuviera un orgasmo por medio del coito fallarían si ella no podía dejarse ver teniendo un orgasmo masturbatorio.

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CAP. 6. PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS

TERAPEUTA: Todo esto fue muy interesante. La próxima semana empezaremos el tratamiento. LISA: ¿Quiere decir que hay un tratamiento para esto? TERAPEUTA: Oh, sí. Necesitaremos de un poco más de historia, pero no mucho.

La primera meta a lograr fue vencer el miedo de Lisa a ser observada durante el orgasmo. Preguntas adicionales revelaron que la sola proximidad de Ed cuando ella pensaba masturbarse la ponía ansiosa. Se sentía así aunque estuviera a tres casas de distancia e incrementaba conforme se acercaba. Por eso, se planeó la desensibilización con base en una dimensión de proximidad. La primera vez que se le pidió que cerrara los ojos para relajarse, se puso ansiosa. Era otra manifestación de su miedo a confiar en la gente. Mediante un entrenamiento in vivo, para que ella se sintiera cómoda, ella toleró cerrar los ojos por un tiempo indefinido y, a través de varias sesiones, la desensibilización resolvió la ansiedad asociada con la proximidad de Ed durante la masturbación. Una vez que Lisa fue capaz de masturbarse en presencia de Ed, fue posible organizar una serie de pasos para integrar el orgasmo de la masturbación al coito de manera satisfactoria para ambos. La reacción de celos fue desapareciendo con sus avances sexuales. Cinco meses más tarde, Lisa escribió: "Mis días resplandecen de sol y mis tardes empiezan con un millón de estrellas". No ha habido ni sombra de recurrencia de trastornos emocionales serios en un seguimiento de nueve años. Las alteraciones crónicas de Lisa y sus violentas tormentas emocionales fueron generadas por una concepción falsa y poco usual. Las falsas creencias sobre enfermedades físicas o mentales son, con toda probabilidad, la causa más frecuente de las neurosis con base cognoscitiva. Los miedos infundados con respecto a posibles enfermedades del corazón suelen asociarse con la taquicardia, palpitación o dolores en el pecho. En cada caso, es necesario eliminar la posibilidad de la existencia de una enfermedad real mediante una investigación médica completa. En algunos casos, esto basta para poner fin a los miedos ¡véase, por ejemplo, el caso 19). Otros pacientes requieren una explicación de las causas del dolor, las cuales pueden ser una distensión gastrointestinal o alguna condición musculoesquelética de la caja torácica. En muchos de los casos gastrointestinales, el pánico característico puede ser provocado de manera convincente haciendo que el paciente ingiera un vaso de jugo de naranja al cual se añade una cucharadita de bicarbonato de sodio. Esta experiencia es más eficaz para mitigar el miedo, que todas las implicaciones verbales. En algunos casos no basta con la corrección cognoscitiva, porque también existe una reacción de miedo clásicamente condicionada al dolor, la cual, siendo función de una conexión sub- cortical condicionada, es impermeable a la lógica (véase, por ejemplo, el caso 9), por lo que resulta conveniente instituir una desensibilización sistemática o algún procedimiento equivalente.

PARA COMBATIR MIEDOS DE ORIGEN COGNOSCITIVO

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Como se hizo notar anteriormente, cuando la ansiedad es excepcionalmente severa o prolongada, puede causar sensaciones extrañas. Algunas veces puede ser una inhibición mutua de ansiedad que, junto con otras emociones, produce un sentimiento de "muerte" o de "irrealidad" (véase Wolpe, 1958, pág. 82). Estas sensaciones extrañas o raras pueden dar lugar a que el paciente sospeche que, de alguna manera, se está volviendo "loco" y considere la habitual incapacidad de los médicos para proporcionarle alivio, como la confirmación de sus sospechas. Así, puede llegar a instalarse un círculo vicioso de un miedo que aumenta de manera incesante en respuesta a los síntomas. El terapeuta conductual debe tranquilizar lo más posible al paciente. Con propósitos demostrativos, puede causar algunas o todas las sensaciones que el paciente teme evocándolas por medio de la hiperventilación voluntaria. A menudo les digo a los pacientes que sienten que están a punto del colapso mental, que simplemente no son del tipo constitucional más propenso a ello, y que estoy dispuesto a darles una garantía escrita de eso. Algunos pacientes más complicados solicitan evidencias de esta predisposición constitucional (Wolpe, 1970), por lo que puede ofrecérseles una pupilografía que detecta la predisposición a la esquizofrenia (Rubin, 1970). Los siguientes casos son ejemplos del tratamiento de los hábitos de respuesta de ansiedad debidos a asociaciones cognoscitivas incorrectas.

Caso 19 El señor S., un vendedor de automóviles de 43 años de edad, estaba sentado en una oficina durante su trabajo rutinario. Sintió un enrojecimiento súbito de rostro, dificultades para respirar y una contracción en el pecho. Se puso muy ansioso pensando que estaba a punto de morir porque su padre y su hermano habían muerto ambos de ataques al corazón y su hermana había muerto de hipertensión. Aunque un examen médico reveló un estado de salud perfecto, se quedó con el sentimiento de que algo andaba mal. A partir de ese momento, se ponía ansioso siempre que estaba solo y ocasionalmente sufría ataques inexplicables semejantes al primero que tuvo, debidos probablemente a una taquicardia paroxística. La primera vez que vi al señor S. tenía ya cinco años con este problema. Empecé explicándole que sus "ataques" eran una forma de palpitaciones rápidas del corazón que ocurren en la gente normal; que empiezan súbitamente, se detienen después de minutos u horas y producen sensaciones extrañas como las que él había experimentado. Aunque éste sea un estado poco usual de funcionamiento del corazón, no es dañino. Tomó seis sesiones y la ayuda de algunos libros médicos para convencerlo de que no estaba en peligro. Por medio de la pérdida de miedo a los síntomas, el paciente dejó de tener miedo a estar solo. En una ocasión posterior, vi al señor S. durante uno de sus ataques y confirmé el diagnóstico de taquicardia paroxística.

122 Caso 20 La señora T., de 60 años de edad, había tenido un miedo obsesivo al cáncer por más de veinte años y no lo había resuelto ninguno de los muchos tratamientos que recibiera, incluyendo el psicoanálisis y un tratamiento de choques insulínicos. Cuando tenía 17 años sus padres le habían persuadido de que se casara con un hombre amable, de "buena familia", hacia quien no se sentía atraída y que no era tan brillante como ella. El matrimonio fue un desastre emocional, pero ella fue incapaz de dejar a su marido porque tenía miedo de que sus padres lo desaprobaran. A medida que transcurrió el tiempo, la ansiedad causada por sus emociones conflictivas se incrementó generando terribles depresiones y ataques de pánico. Cuando la señora T. tenía 51 años, se le hizo una histerectomía de un mioma benigno en el útero. Una vez que salió de la anestesia preguntó a la enfermera: "¿Tuve ó no cáncer? " La enfermera le contestó: "Un amigo mío tuvo cáncer y vivió hasta los 70 años. " La señora T. se aterró, e incluso cuando el cirujano le mostró el informe de que los tumores no eran malignos, no quedó convencida. Empezó a someterse a pruebas para detectar cáncer, especialmente en los pechos, pero con el tiempo, sospechó de otras partes de su cuerpo a la menor provocación. Cuando la señora T. vino a verme, estaba obsesionada con el cáncer en los intestinos. Prestaba mucha atención a sus movimientos intestinales y era presa de pánico ante la más leve diarrea o estreñimiento. Tenía la impresión de que él cáncer se podía desarrollar en un día o en una semana. Por esa razón, repetía con frecuencia rayos X y otros exámenes. Al darme cuenta de la necesidad de cambiar su razonamiento equívoco, le mostré evidencia patológica de que el cáncer del intestino toma un año para duplicar su tamaño. Como ella se había hecho practicar una sigmoidosco- pia, había demostración reciente de que sus intestinos no mostraban anormalidades. Por lo que razoné con ella diciéndole: "Si usted tuviera cáncer en el intestino sería tan pequeño que no podría ser visto con este procedimiento antes de un año y aun entonces tal vez sería demasiado pequeño para ser detectado. Un cáncer tan pequeño en el intestino no puede producir diarrea ni cualquier otro síntoma. Así que el cáncer no es lo que causa su problema. Una revisión anual es más que suficiente. " Este argumento, repetido de diferentes formas durante varias sesiones, disminuyó de manera considerable su miedo. (Sus temores sociales requirieron otro tratamiento que combinó el entrenamiento en asertividad con la sensibilización sistemática. ) A menudo no basta con razonar con un paciente para que cambie su forma de pensar. Es posible que una de sus actividades desempeñe un papel importante en modificar aquello que él percibe como la fuente de su miedo. La actividad puede ser muy elaborada, como lo ilustra el caso poco usual del señor E., quien tenía miedo a la rabia.

123 Caso 21 El miedo del señor E. a la rabia había empezado dos años antes, cuando fue arañado por un gato callejero. Cuando fue a ver a un médico, éste le preguntó: "¿Sabía usted que los gatos pueden tener rabia? " Dos meses antes de que viniera a verme, el miedo había empeorado cuando leyó acerca de un niño que había muerto de rabia por la mordida de un murciélago a la luz del día. Como el señor E. sabía que los murciélagos vuelan principalmente durante la noche, su miedo durante esas horas aumentó. Llegó a bloquear su chimenea y mantenía cerradas todas sus puertas y ventanas, pero la lectura sobre la muerte del niño lo hizo renuente a salir durante el día. Tuve que convencerlo de que él podía disponer una defensa inexpugnable contra la rabia. En ese tiempo, sólo había una vacuna dolorosa y de efectividad temporal, pero él estaba dispuesto a soportar todas las molestias de la vacuna con tal de liberarse de su miedo. Cuando los exámenes de laboratorio demostraron que no tenía anticuerpos para la rabia, procedimos a la vacunación. Unos días más tarde, un segundo examen demostró que ya tenía los anticuerpos. Al ver los informes, el señor E. se sintió muy aliviado. Su médico de cabecera aceptó volverlo a vacunar cuantas veces fuera necesario. La convicción del señor E. de que ahora no tenía nada que temer si llegara a ser mordido por un animal infectado (por remota que fuera esta posibilidad), puso fin a su obsesión. Sin embargo, se le recomendó que en el caso de una mordedura consultara a su médico por el peligro de una infección. Su médico de cabecera informó sobre su estado durante ocho años. La fobia no reapareció y el tratamiento se facilitó con el desarrollo de una vacuna menos dolorosa y de efectos más duraderos. Este caso ilustra el enorme poder de una creencia. Primero, al causar un miedo severo e inútil, y luego, al superarlo.

Bloqueo del pensamiento El bloqueo del pensamiento es un método para cambiar la conducta cognoscitiva que, a diferencia del anterior, no depende del cambio del significado de las palabras o de las implicaciones de las situaciones. Es una manera de eliminar preocupaciones diarias que se basan en pensamientos inútiles. Se entrena el paciente para que excluya, incluso antes de su formulación, cualquier pensamiento indeseable o improductivo. El bloqueo del pensamiento me fue dado a conocer por James G. Tay- lor en 1955 (véase Wolpe, 1958) pero, sin que él lo supiera, ya había sido descrito por Alexander Bain en 1928. Rosen y Orstein (1976) han descubierto en fechas recientes que Lewis (1875) usó ese procedimiento previamente. Lewis trató a un hombre al que le preocupaban sus pensamientos acerca de mujeres desnudas, obligándolo a cambiar los contení-

124 CAP. 6. PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS dos de sus pensamientos siempre que una idea sexual le venía a la mente. Su programa fue muy efectivo. Taylor vio este método como algo paralelo al tratamiento exitoso de un caso en el que la paciente se arrancaba las cejas de manera compulsiva, lo cual había perdurado durante 31 años. Entrenó a la paciente a inhibir la cadena de movimientos que llevaban ai acto compulsivo (véase Taylor, 1963). Si un hábito motor puede mejorarse inhibiendo la respuesta adecuada, lo mismo puede hacerse con los hábitos mentales. Las secuencias persistentes de pensamientos poco realistas e improductivos que producen ansiedad son un problema clínico muy común. Si son crónicas, se llaman obsesiones. Muchas veces, son incidentes. Un ejemplo sería el del hombre de negocios que piensa constantemente en la posibilidad de que se incendie una de sus bodegas, porque un amigo de él había sufrido una pérdida financiera muy onerosa. Un antecedente esencial al entrenamiento en el bloqueo del pensamiento es el acuerdo con el paciente sobre las categorías particulares de pensamiento que son realmente inútiles y que conviene eliminar. El entrenamiento comienza cuando se pide al paciente que cierre los ojos y verbalice una secuencia típica de pensamientos inútiles. Durante la ver- balización, el terapeuta grita de. pronto: "¡alto! " y luego hace ver al paciente cómo se detuvieron aquellos pensamientos. Esto lo repite varias veces y en seguida, pide al paciente que trate de detener sus pensamientos diciéndose a sí mismo: "¡alto! " de manera no audible, es decir, sub- vocal. Advierte al paciente que los pensamientos regresarán y le aconseja que intente interrumpirlos cada vez que reaparezcan. Posteriormente, los esfuerzos se encaminan a tratar de suprimir cada pensamiento no deseado en el momento en que empieza. El paciente debe inhibirlo rápidamente en cuanto aparece, concentrándose en algo diferente. Lo que sucede es que dichos pensamientos ocurren cada vez con menos frecuencia y, eventualmente, dejan de ser un problema. Cuando el procedimiento más común falla, es posible aplicar modificaciones de este método. Una descarga eléctrica que acompañe a la señal de alto puede interrumpir exitosamente una secuencia de pensamientos negativos. También es factible instruir al paciente para que mantenga en su mente pensamientos placenteros y que presione el botón que activa un timbre cada vez que aparezca algún pensamiento inútil. El terapeuta grita "¡alto! " cuando suena el timbre. Por lo general, en el curso de la sesión hay un decremento progresivo del número de veces en que se acciona el timbre. Puede ir, por ejemplo, de 20 veces por minuto a una vez por cada dos minutos en el curso de una sesión de un cuarto de hora de tratamiento. Hace algunos años tuve la oportunidad de observar los efectos de este procedimiento en mí mismo. Ocurrió durante un juicio en el que me habían llamado a declarar. El mismo día que concluyó, al reflexionar sobre lo sucedido, me alteró mucho darme cuenta de la ineptitud con la que había manejado un asunto muy importante. El volver conti

125 nuamente sobre este problema me puso en un estado cada vez más incómodo. Decidí intentar el bloqueo de pensamiento que tantas veces había recomendado a unos pacientes que tenían esta clase de problemas. Me resultó muy difícil ponerlo en práctica, porque al parecer, aquellos pensamientos surgían de la ansiedad que despertaban. Persistí en mi intento y después de una hora observé que mi nivel general de ansiedad, había disminuido considerablemente. Dos horas después, ya no tenía problemas con esos pensamientos. Aun cuando mi ansiedad era alta, la exclusión exitosa de aquellos pensamientos la disminuía. Y cuando era baja, el efecto era absolutamente notorio. Aunque el bloqueo del pensamiento se ha empleado con mayor frecuencia para el tratamiento de preocupaciones incidentales o recurrentes, también puede ser útil, algunas veces, el tratamiento de obsesiones verdaderas. Esta técnica bastó para lograr la recuperación de una neurosis obsesiva de ocho años de duración, de la que informa Yamagami (1971). El paciente era un estudiante de doctorado de 24 años de edad, cuya obsesión incluía nombrar en el pensamiento los colores, contar números y fantasear que mecanografiaba palabras. La obsesión de los colores era la más predominante y ocurría 110 veces al día, en promedio. Para el tratamiento, se colocaron enfrente del sujeto unos palitos de colores que podían disparar la obsesión de nombrarlos. Se le pidió que los mirara y que no tratara de suprimir los pensamientos obsesivos que vinieran a su mente. Sólo tenía que señalar el inicio de sus pensamientos obsesivos levantando un dedo. En ese momento, el terapeuta gritaba: "jalto! " y el paciente debía repetirlo. Para la cuarta sesión, las obsesiones habían disminuido en cerca de un 80%. El tratamiento se continuó durante 17 sesiones, en las cuales se usaron tres variaciones de la técnica. En una de ellas, una descarga eléctrica sustituyó al grito. Para la decimoséptima sesión semanal, la obsesión había disminuido a cinco ocurrencias por día y el paciente las controlaba fácilmente diciéndose "¡alto! " dé manera subvocal cuando acontecían. Un mes después del final del tratamiento, la obsesión por el color había desaparecido por completo. A lo largo de un seguimiento de siete meses, no reapareció y las otras obsesiones mostraron decrementos progresivos. A partir del testimonio de mis pacientes y de mi experiencia personal, puedo afirmar que estos procedimientos de bloqueo operan reforzando la inhibición del pensamiento mediante las consecuencias de reducción de la ansiedad que se aprecian con cada intento logrado. Esta hipótesis puede probarse a través de un análisis psicofisiológico.

COGNOSCITIVISIMO: UNA TEORÍA RETRÓGRADA DE LA TERAPIA Durante la mayor parte de la historia humana, los eventos mentales, la percepción, los sentimientos, el pensamiento y las decisiones han sido considerados como funciones de la mente, una entidad que supues

126 CAP. 6. PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS tamente está separada del cuerpo y que obedece a sus propias reglas, es decir, nuestro viejo amigo, el "fantasma en la máquina" (pág. 30). Sólo con el surgimiento de una ciencia objetiva de la conducta humana pudo la psicología integrarse a la biología. Los resultados de investiga- ciones que empezaron con Sechenov (1965) y que culminaron con el trabajo de Taylor (1962) (reseñadas en el capítulo 2), demostraron que las conductas humanas más complejas podían explicarse en términos orgánicos. Esto fue para la psicología una revolución y un renacimiento. El resultado lógico de esta revolución en el campo de la psicoterapia, fue la terapia conductual, que se convirtió en la sucesora lógica de las teorías mentalistas existentes. En estos últimos años se ha proclamado con aire de descubrimiento que los errores o las distorsiones cognoscitivas son la causa única de la neurosis (véase, por ejemplo, Beck, 1976; Ellis, 1974; Goldfried, 1975; Mahoney, 1977; Meichenbaum, 1975; Raimy, 1970; Mahoney, 1977) ha denominado a este punto de vista retrógrado la revolución cognitiva. Si todos los problemas neuróticos se debieran a formas equivocadas de pensar, la corrección del pensamiento debería ser la forma de resolverlos. Aunque los cognoscitivistas aseguran que así son las cosas, en la práctica usan con frecuencia procedimientos conductuales como el entrenamiento en asertividad 0 la desensibilización sistemática, aunque concediéndoles muy poca importancia (véase Beck, 1976). También proyectan en el paciente las creencias irracionales que suponen que éste debe tener (véase, por ejemplo, Ellis, 1962, págs. 126 a 128). Para los cognoscitivistas, no hay condicionamiento emocional ni, en especial, el disparo automático de respuestas emocionales aprendidas. En el ejemplo de la persona que tiene miedo a ser el centro de atención, suponen que entre la percepción de la situación social y el temor que le sigue, surge alguna clase de pensamiento que da lugar al miedo y que, necesariamente, se interpone entre la percepción y la emoción. En este caso, la idea sería: "Ser el centro de atención es peligroso. " Ellos suponen, en esencia, que alguna clase de idea de peligro es el mediador universal del miedo. Sin embargo, como lo he demostrado (véanse págs. 40 a 43), la respuesta de miedo puede ocurrir directamente sin que haya mediación de una idea de peligro. Otras respuestas para rechazar la posición cognoscitiva se detallan más adelante.

Hechos incompatibles con el enfoque cognoscitivo de la psicoterapia Rechazo el punto de vista de que la tarea psicoterapéutica es tan sólo un asunto de corrección cognoscitiva, porque esto es contrario a los hechos establecidos acerca de las respuestas autónomas y los datos clínicos lo contradicen. Los puntos específicos son los siguientes:

1.

Las respuestas cognoscitivas son un subconjunto de respuestas conductuales. Por lo tanto, los procedimientos de tratamiento dirigidos ha

COGNOSCITIVISIMO: UNA TEORÍA RETRÓGRADA 1 2 7

cia la cognición deben ser un subconjunto de los procedimientos conductuales, y no al revés, como lo propone Beck (1976, pág. 320). Cuando una situación de la realidad evoca ansiedad, el imaginarla generalmente provoca la misma emoción (Wade, Malloy y Proctor, 1977), aunque rara vez los sujetos creerían que la imagen es peligrosa. Este hecho contradice la terapia cognoscitiva. Por otra parte, si la ansiedad es una respuesta condicionada, puede ser evocada por imágenes reales o imaginarias. La mayoría de los pacientes neuróticos temen a situaciones que, objetivamente, saben que no son peligrosas, y lo saben durante sus periodos de ansiedad, lo cual se contrapone con lo que postula Beck (1976). Puede haber un estímulo para una respuesta neurótica de ansiedad que no puede considerarse como una amenaza. Por ejemplo, un miedo de toda la vida de una mujer a los ratones, puede haber empezado cuando, a la edad de cinco años, su hermano la persiguió por el patio con un ratón de la mano. Aun sabiendo que los ratones no eran peligrosos, el sólo ver el grabado de uno de ellos le producía miedo. Una bibliografía bastante extensa demuestra que para que una respuesta condicionada disminuya, las operaciones que la debilitan deben incluir su evocación (Pavlov, 1972; McGeogh, 1932; Hinde, 1966). Los eventos cognoscitivos pueden cambiar hábitos autónomos sólo si tienen efectos autónomos. Los experimentos sobre retroalimentación falsa durante un tiempo hicieron creer que la desensibilización sistemática podía disminuir la ansiedad mediante un cambio cognoscitivo (Valins y Ray, 1967). Pruebas posteriores con mejores controles experimentales revelaron que la información disminuye la ansiedad sólo cuando es verídica, es decir, cuando realmente reduce la respuesta de ansiedad (Sushinsky y Boot- zin, 1970; Gaupp, Stern y Galbraith, 1972; Kent, Wilson y Nelson, 1972; Rosen, Rosen y Reid, 1972). La desensibilización no incluye retroalimentación cognoscitiva, y tampoco proporciona información correctiva. Se ha dicho que el paciente mejora porque "se da cuenta", durante el procedimiento, de que su miedo disminuye, pero el darse cuenta es posterior al hecho de que el procedimiento reduce el miedo a una situación-estímulo dada. Esta postulación es totalmente diferente a la que aduce que la eliminación del miedo proviene de "darse cuenta" de que lo que se pensaba era peligroso, ya no lo es. El tratamiento asertivo afecta ala cognición de una manera similar. Rachaim, Lefebvre y Jenkins (1980) demostraron que los cambios en la conducta alteran las cogniciones, haciendo innecesario formular estrategias cognoscitivas que ayuden a producir dichos cambios. Los cognoscitivistas más estrictos tienden a hacer énfasis en los hechos que se ajustan a sus explicaciones. Esto es una reminiscencia de los esfuerzos de Weitzman (Wolpe, 1971) paira "explicar" un fenómeno en particular con base en cualquier teoría que se elija. Uno podría, por ejemplo, explicar la gravedad por la acción de ángeles que están sopesando objetos y dejando caer los más pesados.

2. 3.

4.

5.

128 CAP. 6. PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS

6.

Un paciente con ansiedad permanente puede tener un miedo específico persistente, por ejemplo, a volverse loco. Una argumentación bien llevada podría convencerlo de lo contrario, pero no reducir su ansiedad. En cambio, unas cuantas inhalaciones de una mezcla de bióxido de carbono y oxígeno (Wolpe, 1973, págs. 57 a 183) pueden eliminar la ansiedad por un tiempo prolongado (véanse Latimer, 1977; Steketee y Roy, 1977), lo cual puede explicarse como una corrección cognoscitiva (véase también el capítulo 11). > 7. Seitz (1953) ha informado de un experimento que, inadvertidamente, proporcionó datos que contradicen a la teoría puramente cognoscitiva. Él indujo a 25 pacientes con síntomas de escoriaciones cutáneas de tipo psicológico a que expresaran durante sus entrevistas sus sentimientos hostiles hacia otras personas, y explícitamente les pidió que no expresaran esas agresiones en sus situaciones de la vida real. Once de los 25 pacientes le desobedecieron y sólo ellos se curaron. De la misma forma, he encontrado que cuando mis pacientes ensayan conductas asertivas, sus cambios emocionales no van después de la comprensión, requieren de la ejecución de conductas explícitas con base en esa comprensión. 8. Beck (1966) ha dicho que la terapia cognoscitiva es eficaz en el tratamiento de la depresión. La mayoría de sus pacientes también recibieron procedimientos conductuales de desensibilización sistemática y entrenamiento en asertividad, pero el beneficio sólo se adjudicó a la intervención cognoscitiva. Esto se discutirá con detalle en el capítulo 15. En un estudio prospectivo con un gran número de sujetos, Lewinshon et al (1981) no encontraron evidencia de que las cogniciones que están relacionadas con la depresión sean la causa de ese mal. Cuando algunas de las críticas anteriores aparecieron en un artículo de una revista (Wolpe, 1978), generaron réplicas de algunos cognoscitivistas. Estas respuestas olvidaron por completo el contenido de la crítica. Por ejemplo, Beck y Mahoney (1979) hicieron el reclamo contradictorio de que "¡la libertad de elección requiere del determinismo! ". ¡Citaron una encuesta que mostraba que los psicólogos cognoscitivistas son escépticos acerca del libre albedrío como prueba de que el cognoscitivis- mo es determinista! (Ellos mismos veían al pensamiento como algo que sólo está parcialmente determinado. ) Dejaron a un lado los datos que yo había presentado y que demostraban que el aprendizaje era una función del sistema nervioso y expresaron su desacuerdo con la visión conductista como si fuera un asunto de opinión, un "choque de paradigmas" (citaron: a Kunh, 1962) en el que cada uno de los "competidores" formula en sus propios términos el asunto por tratar. La verdad es que la proposición de que la cognición en conducta no puede ser rebatida sin el apoyo de evidencia específica (véase el capítulo 2). Para fundamentar su punto de vista acerca de la presencia de concepciones falsas en los aspectos clínicos, Beck y Mahoney citan un estudio de Teasdale y Rezin (1960) en el que todos los pacientes depresivos

COGNOSCITIVISIMO: UNA TEORÍA RETRÓGRADA 129

tenían cogniciones negativas. Difícilmente llamaría la atención el que tales cogniciones acompañaran a la depresión. Lo importante es que pueden ser efectos más que causas, lo que, de hecho, es más probable a la luz del ya mencionado estudio de Lewinsohn et al. (1981). Para saber si la adición de técnicas cognoscitivas a las prácticas conductuales mejoraba los resultados terapéuticos, emplearon una comparación hecha por Shaw (1967) que mide los efectos de la terapia cognoscitiva "pura" y de la "terapia conductual". Al grupo con terapia cognoscitiva le fue mejor que al de la terapia conductual, pero las diferencias no fueron espectaculares. Además, sólo hubo ocho pacientes en cada grupo. En la terapia conductual se aplicó el procedimiento de Lewinsohn que, como demostraré más adelante (pág. 281), no es apropiado para la depresión neurótica. Por último, no hubo ningún análisis conductual previo de los casos tratados. Con referencia a este último punto, es importante indicar que Taylor y Marshall (1977) encontraron que los estudiantes universitarios con depresión tratados con una combinación de terapia cognoscitiva y terapia conductual, mostraron mejores resultados que aquellos que fueron tratados con sólo una de las dos modalidades de terapia. Al parecer, la combinación de métodos resolvió al mismo tiempo los problemas de condicionamiento clásico y los cognoscitivos (véase el capítulo 15). El pensamiento difuso manifiesto en los párrafos anteriores es muy común entre los autores cognoscitivos. Pero cuando la tentación de verse a uno mismo siquiera como "parcialmente libre" es expresada por un psicólogo tan prestigiado como Bandura (1974), no es de sorprender que algunos se persuadan de ello (véase Marzillier, 1980; Wilson y O'Leary, 1980).

7.

Entrenamiento en asertividad

Éste es el primero de varios capítulos que tratan sobre métodos específicos para la eliminación de hábitos de respuesta de ansiedad clásicamente condicionados. Aunque la desensibilización sistemática es el método que más se ha usado, el entrenamiento en asertividad se presenta primero porque a menudo principia el tratamiento. Puede iniciarse con instrucciones relativamente simples que, en casos adecuados, dan lugar a cambios significativos en unas pocas semanas. La conducta asertiva es la expresión apropiada, hacia otra persona, de una emoción diferente a la ansiedad. El entrenamiento en asertividad se usa principalmente para descondicionar hábitos inadaptables de respuesta de ansiedad hacia la conducta de otras personas, explotando la expresión apropiada de otras emociones que dichas personas evocan. Estas emociones pueden ser de muy diferentes clases. Cualquier persona, dependiendo de las circunstancias, puede generar admiración, irritación o ira, y estas emociones se ven acompañadas por respuestas corporales diferentes de las de ansiedad que pueden competir con ella. Cuando estas emociones instigan conductas motoras, su intensidad aumenta, lo que es probable que inhiba cualquier ansiedad simultánea. Hay numerosos contextos en los que el entrenamiento en asertividad es un método terapéutico apropiado, aunque no necesariamente el único. En casi todos los contextos, encontramos que el paciente inhibe la ejecución de una conducta normal debido a un miedo neurótico. Inhibe el hacer o decir cosas que parecerían razonables y correctas a un observador independiente. Puede ser incapaz de quejarse por el mal servicio en un restaurante, por miedo a herir los sentimientos del mesero; incapaz de expresar diferencias de opinión ante sus amigos porque teme que éstas puedan disgustarles; incapaz de levantarse y abandonar una reunión social en la que está incómodo, porque tiene miedo de parecer desatento; incapaz de pedir un nuevo plazo para un préstamo o de reprender a un subordinado cuando debe hacerlo porque teme perder su "buena

ENTRENAMIENTO EN ASERTIVIDAD 131

imagen", incapaz de expresar amor, calidez, admiración o elogios porque encuentra embarazosas tales expresiones. El miedo puede impedir conductas, pero además puede ocasionar que las personas no limiten su comportamiento, como por ejemplo, el caso de quien, en cada ocasión, busca compulsivamente la cuenta del almuerzo para evitar el miedo de contraer una obligación, o di de quien habla demasiado porque el silencio lo vuelve ansioso: 1 Las respuestas de ansiedad interpersonal como las ejemplificadas anteriormente/pueden llevar a la canalización de pulsiones innatas por senderos inadaptables. El temor evocado por compañeras heterosexuales puede alejar a un paciente de compañeros sexuales normales y llevarlo a desviaciones como la homosexualidad o el exhibicionismo. Es frecuente que la supresión de la acción que daría lugar a una expresión abierta de los sentimientos resulte en un prolongado estrago interno que puede generar síntomas psicosomáticos o incluso cambios patológicos en los órganos predispuestos a ello. La meta correcta del tratamiento no son problemas primarios como la desviación sexual, sino las ansiedades interpersonales que los ocasionaba, en cuya resolución el entrenamiento en asertividad desempeña un papel muy importante (véanse los casos 59 y 60). Una historia muy común entre los pacientes que tienen dificultad con la asertividad es que, desde muy pequeños, se les enseñó a dar demasiada importancia a sus obligaciones sociales, generando sentimiento de que los derechos de otros son más importantes que los propios. Un extremo, aunque no muy frecuente, fue el de un hombre de 36 años al que sus padres habían entrenado de manera muy insistente en la sumisión por cortesía. Durante la Segunda Guerra Mundial, a la edad de ocho años fue a vivir por dos años con unos tíos que le fomentaron la autoex- presión. La conducta aprendida con los tíos fue" severamente castigada cuando volvió a casa de sus padres, lo cual le produjo un hábito duradero de timidez especialmente marcado con las figuras de autoridad. Las intervenciones del terapeuta buscan fomentar respuestas inhibitorias de la ansiedad, como sería una legítima expresión de ira, en espera de que cada ocasión en que esto ocurra debilite hasta cierto punto la respuesta de ansiedad. Mientras tanto, la conducta motora por medio de la cual se expresa la ira, será reforzada por sus consecuencias agradables, cómo el control de una situación, la reducción de la ansiedad y posteriormente/la aprobación del terapeuta. Así, el contracondicionamiento de la ansiedad y el condicionamiento operante del acto motor ocurren simultáneamente, facilitándose el uno al otro (para una discusión más amplia, véase Wolpe, 1958). El condicionamiento operante de conductas asertivas sólo se emplea en aquellas personas cuyo problema no se debe a la ansiedad, sino a que simplemente no han adquirido los hábitos

1 En ansiedades como estas dos últimas, el entrenamiento en asertividad puede fallar sin una desensibilización sistemática previa.

132 CAP. 7. ENTRENAMIENTO EN ASERTIVIDAD

motores apropiados para determinadas situaciones sociales. Como todos los demás métodos de terapia conductual, el entrenamiento en asertividad sólo debe aplicarse en los contextos apropiados. Algunos placientes no son asertivos en gran cantidad de interacciones personales y la apelación de Salter (1949) a la "personalidad inhibitoria" los describe apropiadamente. Casi cualquiera de sus interacciones sociales genera ocasiones para un entrenamiento asertivo. Pero hay otras personas para quienes el entrenamiento en la asertividad debe circunscribirse. Son capaces de llevar a cabo operaciones comerciales y de comportarse ante extraños de manera competente, pero son temerosas y sumisas con cualquiera que sea importante para ellas, como la madre, la esposa o un amante. Otras más conviven adecuadamente con sus socios y conocidos cercanos e incluso pueden llegar a dirigirlos, pero son temerosas, cobardes y en muchas formas inefectivas al tratar con grupos de fuera. La quintaesencia de la conducta asertiva es hacer a los otros lo que es razonable o correcto. Está bien descrita en el siguiente extracto de lo escrito por un periodista (Wolpe, 1958, pág. 118): Me he propuesto ganar victorias emocionales cada día... Éste es el descubrimiento más importante que he hecho, el cual es emocionalmente satisfactorio. Las opiniones y sentimientos de los demás cuentan, pero también los míos valen. Esto no significa que yo tenga que ser agresivo, desagradable o desatento con otras personas. Este nuevo método para abordar las interacciones personales, simplemente lleva a hacer las cosas que parecerían justas y adecuadas, si usted fuera un observador independiente de la situación.

Las interrelaciones entre la conducta asertiva y otras categorías de comportamiento se ilustran en la figura 7. 1. La asertividad involucra muchas categorías de conducta emocional. La más común de estas categorías es la conducta de desacuerdo (es decir, la que se relaciona con derechos razonables). Fuera de la asertividad, hay conductas de desacuerdo como la provocación, la agresión, la violencia o el sarcasmo. Una segunda categoría de asertividad es la expresión de toda clase y grados de afecto. Hay, además, un amplio grupo misceláneo de respuestas asertivas que incluyen la admiración, la gratitud, la expresión de opinión y preguntas, y varios modos de expresión humorística. lia habido poca investigación psicofisiológica sobre las relaciones entre los estados emocionales desde la que realizara Leschke en 1914. Arnold (1941) argumentó sobre la evidencia de un antagonismo fisiológico entre la ira y la ansiedad. Ax (1952) expresó dudas acerca de ese antagonismo, aunque sus propios datos, de alguna manera, lo apoyaban. Arnold (1960) recabó datos adicionales que lo apoyaron. La investigación soviética (Simonov, 1967) ha producido una evidencia impresionante en favor de la existencia de centros separados y recíprocamente inhibitorios para la ira y la ansiedad en el cerebro medio. Cuando una de estas dos fuentes de conducta emocional es inhabilitada por drogas o por ablaciones, se facilita la otra.

133

PRELIMINARES DEL ENTRENAMIENTO EN ASERTIVIDAD Antes de empezar el entrenamiento asertivo el paciente debe aceptar que está fundado en la razón. Algunas veces, la sumisión a las necesidades de otro está estrechamente relacionada con la filosofía de que es moralmente bueno anteponer los intereses de otros a los propios. Un ejemplo extremo de esto es la persona que, con base en la religión, lleva a cabo la práctica de presentar la otra mejilla. A las personas que tienen esa filosofía, les digo que es practicable solamente para los santos, que éstos son muy difíciles de encontrar, y que para los demás, la biología rara vez impone comportamientos contrarios a los intereses del organismo. A eso añado que la mayoría de las personas que ponen la otra mejilla lo hacen por algún tipo de ansiedad social. Sin embargo, hay pacientes que dudan de la moralidad de la conducta asertiva. Una respuesta razonada a su duda puede empezar indicando alguno de los tres principios que guían la forma en que las personas abordan sus relaciones interpersonales. Un primer principio es considerarse a uno mismo como único y avasallar a los demás para obtener lo que uno quiere. La personalidad psicopática es la expresión más extrema de este punto de vista. Quien se comporta de esa manera puede llegar muy lejos, pero tarde o temprano es rechazado por la sociedad. Un

134

CAP. 7. ENTRENAMIENTO EN ASERTIVIDAD

segundo principio es siempre considerar a los demás antes que a uno mismo. Las personas que siguen esta política con frecuencia viven emocionalmente alteradas con sentimientos fluctuantes de culpa por fallar a sus propias normas de generosidad y de frustración por su abnegación. Esta es la clase de personas que el autor del Talmud tenía en mente cuando escribió: "Si yo no lo hago por mí mismo, ¿quién lo hará? " Esta pregunta lleva a un tercer principio de conducta: el individuo se considera, primero, a sí mismo, pero tiene a los demás en cuenta. Cumple con los requerimientos de la vida social, mientras atiende las demandas de su propia biología. La mayoría de los pacientes pueden reconocer con facilidad la necesidad de una asertividad apropiada. Algunos siempre han estado conscientes de ella. Sin embargo, ese conocimiento2 no produce cambios (véanse la pág. 128 y Rathus, 1972). El terapeuta debe ayudar al paciente a traducir ese conocimiento en acción. Muchas veces, algunas sugerencias y directrices son todo lo que se necesita. Basta hacer énfasis en las desventajas de no ser asertivo, la inevitable falta de éxito, consecuencias emocionales poco placenteras y la imagen poco favorable proyectada ante los demás, y prometerles que les será cada vez más fácil ejecutar actos asertivos conforme vaya disminuyendo su ansiedad. Yo digo a mis pacientes que el poder de la asertividad crece como una bola de nieve que baja por una cuesta. Algunas veces me resulta útil contarles la historia de algún caso previo exitoso. 3 Un contexto adecuado para iniciar el entrenamiento en asertividad, a menudo emerge de manera natural de la narración que el paciente hace de algún incidente reciente. Una alternativa puede encontrarse en las respuestas del paciente a la Escala de Personalidad de Willoughby (apéndice A), sobre todo cuando hay puntuaciones altas en las siguientes preguntas: ¿Se le lastima con facilidad? ¿Es usted tímido? ¿Le duele mucho la crítica? ¿Se siente cohibido ante sus superiores? Con el primero de estos ejemplos, el terapeuta pregunta por una situación en que se vean heridos los sentimientos del paciente y le pregunta cómo se comporta ante ella. Si, en su conjunto, la respuesta no fue asertiva, el terapeuta sugiere otra que sí lo sea. Otra forma de empezar consiste en preguntar al paciente cómo se comporta en una o más situaciones como las siguientes: 1- ¿Qué haría si, después de haber comprado un artículo en una tienda, encontrara que el cambio está incompleto?

2 Es inútil afanarse en demostrar las “autoverbalizaciones ilógicas" del paciente, que Ellis (1958) concibe como la causa de la conducta neurótica. Probablemente por esa razón añadió Ellis (1970) instrucciones asertivas a su tratamiento. 3 Si la asertividad aparece con esta forma de intervención, puede afirmarse que ello se debió a la suma de una tendencia a la acción que ya estaba presente (a protestar, por ejemplo) y de un impulso similar causado por la actitud y las palabras del terapeuta (en paralelo con la terapia experimental descrita en las págs. 56 y 57).

LA CONDUCCIÓN DEL ENTRENAMIENTO 135

2. 3. 4.

5.

¿Qué haría si, después de comprar un artículo en una tienda, encontrara que está ligeramente dañado? ¿Qué haría si alguien tratara de introducirse adelante de usted en una fila, por ejemplo, en la taquilla de un teatro? Mientras espera que el empleado de una tienda termine de atender al cliente que llegó antes de usted, llega otro cliente; ¿qué haría si el empleado dirigiera su atención a este último en vez de a usted? ¿Qué haría si pidiera en un restaurante una carne término medio y se la trajeran bien cocida? ¿Cómo manejaría esa situación?

En estas circunstancias, una persona debe valerse por sí misma y corregir la situación. Si no es capaz de hacerlo, existe el contexto para un entrenamiento en asertividad. Un inventario muy útil para detectar áreas de asertividad inadecuada es el creado por Gambrill y Richey (1975). LA CONDUCCIÓN DEL ENTRENAMIENTO EN ASERTIVIDAD Veamos cómo puede empezar un entrenamiento asertivo con la tercera de las preguntas anteriores: TERAPEUTA: ¿Qué haría usted si estuviera formado en una fila para comprar boletos para el teatro y alguien tratara de introducirse adelante de usted? PACIENTE: NO haría nada. TERAPEUTA: Y, ¿cómo se sentiría? PACIENTE: Me sentiría mal. Me sentiría triste/herviría de indignación. TERAPEUTA: Y, ¿por qué no haría nada? PACIENTE: Tendría miedo de herir los sentimientos de otra persona.

(Así, es el miedo de molestar al intruso lo que impide que el paciente inicie la acción, pero al mismo tiempo, siente ira. El terapeuta debe tratar de que aumente esta ira, permitiendo que la ventile de una forma socialmente aceptada. Así, la ira puede elevarse a un nivel suficiente para inhibir la ansiedad. ) TERAPEUTA: La gente se estaría aprovechando de usted. Esta persona en particular se estaría aprovechando de usted. No debería permitir lo. Debería decirle: "Por favor, ¿podría formarse al final de la fila? " Al hacer esto, usted estaría expresando su ira de una forma apropiada a la situación y socialmente aceptable.

Cada vez que el paciente expresa su ira e inhibe su ansiedad, debilita el hábito de esta última, pero la emoción no es el único componente de la conducta instigada. También hay una nueva conducta verbal: el paciente, por primera vez, le dice a otra persona que se vaya al final de

136 CAP. 7. ENTRENAMIENTO EN ASERTIVIDAD la fila. Al hacerlo, será recompensado por la aprobación de los que están formados y por los movimientos del intruso al colocarse en el lugar que le corresponde. Esta recompensa reforzará la tendencia a hablar del paciente, no sólo en esta situación específica, sino en otras similares. El progreso en la asertividad depende del éxito obtenido. Por lo tanto, el terapeuta debe estar al tanto de los detalles de las situaciones para las que aconseja una acción asertiva. Por ejemplo, no debe aconsejar al paciente que insista en sus derechos si está formado en la fila de un teatro en una vecindad poco conocida o peligrosa.

Caso 22 La siguiente transcripción proporciona un ejemplo más detallado de una manera de iniciar la asertividad, la cual también proviene de una de las preguntas de la pág. 135. Dorothy, de 40 años, es maestra de escuela: Terapeuta: Suponga que va a la tienda a comprar un par de guantes y cuando llega al mostrador, espera que la atiendan. Suponga también que mientras aguarda, llega otro cliente. Cuando el dependiente se desocupa dirige su atención hacia quien llegó después que usted. ¿Qué haría? Dorothy: Esto sucede con frecuencia. No diría nada. Terapeuta: ¿Por qué razón? Dorothy: Bueno, recuerdo que cuando era pequeña, mi madre era muy dura con los vendedores y me hacía pasar muchas vergüenzas. Yo tiendo a hacer lo opuesto. Algunas veces, podría esperar eternamente. Terapeuta: Bien. ¿Qué significa eso? ¿Cómo se sentiría? Dorothy: Me sentiría irascible, iracunda conmigo misma por no hablar. Terapeuta: ¿De tal forma que usted piensa que realmente debería expresarse? DOROTHY: ASÍ es. Terapeuta: Entonces,

¿qué impide que lo haga? sentiría tensa e infeliz por hacer una escena en público. Terapeuta: Ciertamente estoy de acuerdo con usted en que debería expresarse. Obviamente, es un miedo lo que se lo impide. La ira que usted siente por la injusticia es dominada por el miedo y eso sucede porque usted nunca se ha expresado. Ahora bien, si usted intentara hablar, expresaría su ira y cada vez que lo hiciera disminuiría su aprehensión y por consiguiente, se debilitaría el hábito del miedo. Dorothy: Me

DOROTHY: Yaxveo. Terapeuta: Gradualmente, a través de la repetición, el miedo desaparecería y usted podría defender sus derechos con naturalidad y facilidad. Por supuesto, no sólo estoy hablando acerca de esta situación. Hay muchas cosas que son similares y me gustaría que en ellas tratara de hacer cosas como expresar sus sentimientos legítimos hacia la gente. Hemos estado hablando acerca de la expresión de sentimientos de ira

LA CONDUCCIÓN DEL ENTRENAMIENTO 137

justificados. ¿Tiene usted alguna dificultad con la expresión de sus sentimientos positivos apropiados? DOROTHY: Sí, algunas veces. Lo noto con mis hijos. Cuando eran pequeños, me era muy fácil acariciarlos, pero ahora, aunque los amo tanto como antes, me cuesta abrazarlos. TERAPEUTA: Como vimos en la situación anterior, el miedo le impedía la expresión de sus sentimientos. De la misma forma, cierta clase de miedo puede impedir que una persona exprese sus sentimientos afectivos o de admiración. Quiero que usted haga un esfuerzo por expresar sus afectos. En la medida en que lo haga, comprobará que, poco a poco, le será más fácil hacerlo y que su miedo disminuirá. Quisiera preguntarle acerca de otra área de su expresividad. ¿Se le dificulta preguntar o pedirle ayuda a alguien? DOROTHY: No. Tengo amigos cercanos y nos hacemos favores recíprocos. Esto funciona bien. Terapeuta: ¿NO tiene algún problema al respecto? DOROTHY: No. TERAPEUTA: ¿Puede hacer peticiones razonables DOROTHY: Sí.

a la gente?

(En la siguiente sesión, pudo verse que las instrucciones habían surtido efecto. ) DOROTHY: Más o menos he seguido sus consejos y, en ocasiones, he podido decir lo que tengo en mente sin titubear. TERAPEUTA: Muy bien, deme un ejemplo. DOROTHY: Tengo uno muy bueno. Yo era la anfitriona de una fiesta en la alberca con 90 muchachos de secundaria y cinco madres me iban a ayudar a cocinar. Como yo era la única de las madres que era miembro del club, un salvavidas vino a decirme que los muchachos no se estaban comportando apropiadamente. "Usted es miembro del club, por favor haga algo. " A lo que respondí: "Bien, usted es el salvavidas y fue contratado para cuidar a la gente en la alberca, no para supervisar la conducta de los niños. " TERAPEUTA: Muy bien. Ésa fue una actuación alentadora. DOROTHY: Sí. TERAPEUTA: ¿Tiene otros ejemplos? DOROTHY: Noté muchas cosas pequeñas que ocurren diariamente; por ejemplo, al conducir el automóvil, yo dejaba que todos los automóviles se introdujeran en mi carril. Pensé que ya era suficiente, de tal forma que puse un alto a eso. TERAPEUTA: Bien. Ciertamente ha captado la idea y está intentando llevarla a cabo.

Los ejemplos de Dorothy se relacionan principalmente con personas extrañas en lugares públicos. El siguiente es un ejemplo del inicio de la

138 CAP* 7- ENTRENAMIENTO EN ASERTIVIDAD

asertividad con figuras que son importantes en la vida de un paciente. TERAPEUTA: Hablemos acerca de su suegra. SEÑORA A.: Ella es una bravucona. Dice y hace

un montón de cosas que tengo que aceptar. Realmente debería soltar la lengua y no ser tan consecuente con ella. Personalmente, no me importa si le caigo bien o no a esta mujer. Pero cuenta más lo que siento por mi marido que lo que me fastidia ella. Ha hecho muchas cosas que siento que no son correctas. Ella me pisotea y esto me hace sentir muy mal. Siento que estallo por dentro. TERAPEUTA: ¿Qué ocurriría si usted hablara directamente con su suegra? Porque eso es lo que realmente quiere hacer, ¿no es así? Hablemos de un detalle específico. SEÑORA A.: Bueno, ella siempre me está diciendo que mi mamá no me educó adecuadamente. TERAPEUTA: Ése es un comentario ofensivo. SEÑORA A.: Sí lo es, y nunca digo nada.

TERAPEUTA: ¿Y le molesta ese comentario? SEÑORA A.: Me parte, lo siento como una puñalada. TERAPEUTA: Y usted deja que continúe. ¿Qué debería hacer? SEÑORA A.: Debería decir: "Es mi madre y le agradecería que no dijera

eso de

ella. " TERAPEUTA: Correcto. Y tendría como efecto SEÑORA A.: A mis parientes políticos no les

que se le respetara más. agrada la manera en que me

comporto. Realmente no les gusta. TERAPEUTA: NO es de sorprenderse. Permítame mencionarle un ejemplo. Suponga que usted visitara a alguien y se da cuenta de que, en esa casa, hay dos hombres. Son los dos yernos de las personas que la han invitado. Uno es dócil y busca congraciarse con ellos todo el tiempo, mientras que el otro habla abiertamente con sus parientes políticos. ¿Cuál de ellos le causaría una mejor impresión? SEÑORA A.: El que habla abiertamente. Conozco ese ejemplo. El nuevo compañero de mi cuñada está viviendo en la casa de mis suegros y les habla abiertamente. Ellos lo aman. (Un poco más tarde en la entrevista, la señora A. expresó su preocupación porque su esposo pudiera objetar su nueva conducta asertiva hacia su suegra. ) SEÑORA A.: Suponga que mi esposo me dice: "No debes hablar de esa manera a mi mamá. No estás estrechando la relación: más bien la estás deteriorando. " ¿Cómo manejaría yo esa situación? TERAPEUTA: Tendría que decir: "Si tu madre hace comentarios injustos, tengo que decírselo y se lo voy a decir. En cambio, si hace críticas razonables, estaré muy interesada en escucharlas. Pero siempre está encima de mí y tiene ese hábito porqué le he permitido decir cualquier cosa que se le ocurra y esto se acabó. "

LA CONDUCCIÓN DEL ENTRENAMIENTO 139

Las siguientes son dos listas de enunciados asertivos. La primera es una lista de enunciados que expresan oposición y la segunda, alabanzas. La primera es más extensa porque se usa con mayor frecuencia en el entrenamiento en asertividad.

Enunciados asertivos de oposición 1. ¿Podría llamarme más tarde? No puedo hablar ahora. 2. Perdone, me tapa la vista. 3. ¿Sería tan amable de dejar de hablar durante la función (la película o la obra)? 4. Estamos formados, por favor ocupe su lugar. 5. Tendrá que esperarme 20 minutos. 6. ¿Le molestaría bajar la temperatura en el salón? 7. Hace demasiado frío para salir. 8. Por favor, ponga estos paquetes pesados en una bolsa doble (en un supermercado). 9. Su conducta me disgusta (me molesta). 10. Detesto su duplicidad (intolerancia, falta de madurez). 11. Tus sermones me aburren. 12. Si no le es inconveniente, ¿podría usted recoger mi paquete? 13. Perdóneme, pero eso no será posible. 14. ¿Podría usted pedir al piloto que se cerciore de la conexión con mi siguiente vuelo? (a la azafata en un vuelo demorado). 15. Preferiría no esperar. 16. ¿Por qué llega tarde? 17. Si persiste en llegar tarde, tendré que negarme a hacer citas con usted. 18. Insisto en que llegue a trabajar a tiempo. 19. ¿Por qué me habla así? 20. Perdóneme, yo llegué primero. 21. Me agrada hablar con usted, pero, por favor, estese quieto mientras leo (escribo, pienso, escucho).

Enunciados asertivos de alabanza 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Es una blusa (falda, etcétera) bonita. Te ves adorable (preciosa, irresistible, encantadora). Ése fue un comentario inteligente. ¡Qué sonrisa más radiante! Me caes bien. Te amo. Admiro tu tenacidad. Ése fue un trabajo brillante (bien expresado, dio en el blanco). Te viste muy hábil.

Bajo una presión y estimulación razonables, la mayoría de los pacientes empiezan a ser asertivos en cuestión de días o en una o dos se

140 CAP. 7. ENTRENAMIENTO EN ASERTIVIDAD manas. En cada entrevista relatan lo que han hecho durante el tiempo transcurrido, mientras que el terapeuta comenta con ellos sus logros y corrige sus errores. Debe prevenírseles para que no se duerman en sus laureles y aprovechen cada oportunidad para exhibir una conducta asertiva apropiada. El terapeuta debe observar una regla: nunca instigar un acto asertivo susceptible de tener consecuencias punitivas. A medida que la ansiedad interpersonal disminuya a consecuencia de estos esfuerzos, los actos asertivos serán más fáciles de llevar a cabo. Para aquellos pacientes a los que la asertividad genera ansiedad, es necesario graduar las tareas de una forma parecida a la desensibilización. Por lo común, es una buena práctica tomar ésta como una regla general. Algunos pacientes tienen mucha dificultad para llevar a cabo cualquier tipo de acto asertivo. El terapeuta debe averiguar por qué. Puede descubrir alguna reacción fóbica a algún aspecto o implicación de la asertividad. Por ejemplo, el paciente puede tener una respuesta de ansiedad fuertemente condicionada a percibirse a sí mismo comportándose de manera agresiva o a la idea de haber actuado agresivamente (la culpabilidad de agresión). 4 En esos casos, se requiere un programa preliminar de desensibilización sistemática a las configuracionesestímulo importantes (capítulo 8). El miedo exagerado a la hostilidad de otros (que siempre es una posible respuesta a la asertividad), también requiere de desensibilización. Cuando un paciente encuentra difícil la conducta asertiva, aunque no haya tales miedos inhibitorios evidentes, es necesario efectuar esfuerzos directos más vigorosos para provocar la conducta asertiva. Puede bastar con incrementar la motivación del paciente, contrastando los efectos negativos y poco atractivos de la timidez con los beneficios que la asertividad puede procurar, o el terapeuta puede negarse a ver al paciente hasta que éste inicie alguna acción asertiva. Otra posibilidad es el ensayo o repaso conductual. EL ENSAYO CONDUCTUAL En la gran mayoría de los sujetos, la conducta asertiva satisfactoria (y la consiguiente disminución de la ansiedad interpersonal) surge a partir de las instrucciones y de la revisión de los informes de ejecución de una sesión a otra. ' Sin embargo, hay un número considerable de personas para las que es muy difícil o imposible llevar a cabo lo que se requiere de ellos. En algunos casos pronuncian las palabras requeridas pero sin expresividad adecuada; en otros, hay tal ansiedad anticipatoria que no se inicia la eje

4 También hay otros que no tienen dificultad para expresarse de manera asertiva, sin embargo, después de esto, se sienten culpables o tienen tal miedo de sentir esa culpa que esto les impide ser asertivos. Por lo general, tales reacciones requieren de desensibilización.

EL ENSAYO CONDUCTUAL

141

cución de la conducta asertiva. El ensayo conductual es primordial en el tratamiento de esos pacientes, aunque a menudo se utiliza para acelerar el entrenamiento en asertividad en los casos más graves. El ensayo conductual fue denominado originalmente psicodrama conductual (Wolpe, 1958) y consiste en representar escenas de la vida del paciente, entre éste y el terapeuta. El primero se representa a sí mismo y el segundo a algún otro que inhibe al paciente o le produce ansiedad inadaptativa. El terapeuta inicia con un comentario que requiere una contestación y el paciente responde como si la situación fuera real. Su respuesta inicial suele ser temerosa, defensiva y tímida. Entonces, el terapeuta sugiere una respuesta más apropiada y se repite el intercambio, ahora en su nueva forma. La secuencia puede repetirse tantas veces como sea necesario, hasta que el terapeuta considere adecuadas las contestaciones del paciente. Es necesario tener en cuenta no sólo las palabras que el paciente emplea, sino también el volumen, la firmeza y la expresividad emocional de la voz, del contacto ocular y de los gestos y otros movimientos corporales. Serber (1972), quien concede gran importancia a estos rasgos de conducta asertiva, recomienda procurar al paciente retroalimentación por medio de una cinta de video grabada de su conducta. Yo he utilizado este apoyo ocasionalmente y con resultados excelentes en casos muy difíciles. La intención del modelamiento* el moldeamiento y el ensayo es preparar al paciente a enfrentarse a sus adversarios reales, de tal manera que la ansiedad que aquéllos evocan sea inhibida recíprocamente y se establezcan los hábitos asertivos motores requeridos.

Caso 23 Este caso es un típico ejemplo del moldeamiento que se lleva a cabo durante el ensayo conductual (Wolpe, 1970). La paciente ha cavilado con amargura sobre la crítica injusta que le hace su padre, quien la acusa de carecer de sentimientos familiares, y ella quiere rectificar esta situación. TERAPEUTA: Bien. Vamos a hacer un experimento. De alguna manera, vamos a actuarlo. Supongamos que yo soy su padre y que me va a decir lo que le gustaría que él supiera. PACIENTE: La otra noche me hubiera gustado decirte que pensaba que era sumamente injusto de su parte asumir que yo no quería visitarlos y que era una villana que no iba a verlos porque no quería que la familia fuera feliz. La familia no ha sido feliz desde hace años y, pensándolo bien, no me importa gran cosa. Sería mucho más feliz si pudiera pasar la Navidad por mi cuenta, pero él probablemente diría: "Bien. ¡Adelante! Hazlo como quieras. " TERAPEUTA: Espere un momento. No se preocupe por él. Yo voy a tomar su lugar, de modo que no ponga palabras en mi boca. Además de eso, hay cosas que, en general, me gustaría corregir de la manera, en

142 CAP. 7. ENTRENAMIENTO EN ASERTIVIDAD que aborda este asunto. Lo plantea de una forma que la hace muy vulnerable. Primero que nada, es muy poco satisfactorio para usted quejarse de que alguien es injusto, porque, en cierto sentido, usted se pone a su merced. Usted tendría un mejor argumento si dijera: "No tenías derecho a suponer la otra noche que yo no vendría para Navidad. Sabes bien que siempre vengo. Me acusaste de no tener sentimientos, pero los tengo y tal vez en demasía. Tu ataque careció por completo de base. " Con esto, usted no está pidiendo justicia, simplemente está denunciando lo que le parece incorrecto de la conducta de otro. Bien. Ahora, piense cómo podría decirlo con sus propias palabras. PACIENTE: De acuerdo. Me gustaría aclarar un detalle de tu llamada de la otra noche. Cuando me llamaste, no reaccioné con rapidez. Me tomaste por sorpresa. Pero lo he estado pensando y me gustaría decirte un par de cosas. TERAPEUTA: Debo interrumpirla de nuevo. Empezó bien. La primera oración fue correcta, pero cuando usted empieza a explicar su reacción de la otra noche, debilita su posición. Lo está invitando a responderle: "Asi es como tú eres, no respondes en el momento correcto. Debes pensar las cosas durante tres días, antes de decir algo. " El podría decir algo por el estilo. Pero de cualquier forma, el argumento que usted esgrimió es el de una víctima y no es lo que deseamos. PACIENTE: Correcto. Acerca de tu llamada de la otra noche, no he abandonado por completo la idea de pasar la Navidad con ustedes. Estaba haciendo lo que pensé que era lo mejor de acuerdo con la conversación que tuve con mamá. Creo que mamá quería que tomara la cena de Navidad con los abuelos y con ella. Yo quisiera estar en los dos lugares, pero siento que tendría que manejar demasiado. TERAPEUTA: Discúlpeme, pero debo interrumpirla de nuevo. Usted está dando explicaciones, se está disculpando. Realmente, la parte importante de esta conversación es sacar a colación el punto de que es incorrecto que la critiquen con base en suposiciones acerca de sus intenciones. PACIENTE: Qué tal si dijera: "Por cierto, pienso que fue incorrecto que me llamaras la otra noche y que me dijeras lo que dijiste, porque creo que no tenías información correcta de parte de mamá. Pienso que debiste haberle preguntado primero y estar seguro de haber entendido la situación. Hablé con ella antes y sentí que habíamos llegado a un acuerdo, que debiste conocer y asegurarte de que... " TERAPEUTA: Es suficiente. El hecho de que usted se mantenga en una posición me sugiere que no tiene mucha confianza. Por lo tanto, mejor lo dejamos aquí. Gran parte del descondicionamiento de la ansiedad ocurre con frecuencia durante los ensayos conductuales. Por ejemplo, una persona de 42 años de edad que trabajaba en una librería, tenía tanta ansiedad acerca de la idea de incomodar a la gente que era imposible persuadirla de que hiciera incluso la más insignificante de las peticiones a nadie, ex

CONDICIONES DE SUPERVIVENCIA 143

ceptuando a sus amigos muy cercanos, En el ensayo conductual, tomé el papel de uno de sus colegas que vivían en el mismo barrio y le pedí que me solicitara que la llevara a casa, lo que sólo me desviaría una cuadra de mi camino. Como tuvo dificultades incluso para formular la pregunta, le di este enunciado para que lo utilizara: "Si vas a casa después del trabajo, podrías llevarme? La primera vez, lo dijo con mucha vergüenza y comentó que le había evocado muchísima ansiedad (70 puntos). Mi respuesta fue: "Lo haré con mucho gusto". Con las repeticiones, ella articuló la frase con mayor facilidad y con mejor expresión y su nivel de ansiedad fue decayendo progresivamente. Después de ocho repeticiones que tomaron dos sesiones, ella podía pedir que la llevaran prácticamente sin ansiedad. Durante las sesiones subsiguientes, la distancia implícita en sus peticiones aumentó progresivamente. Estos "ensayos" la capacitaron para hacer peticiones razonables sin incomodarse. La capacidad de la conducta "escenificada" para producir un cambio terapéutico real, coincide con algunas observaciones sobre los actores que hizo Simonov (1977). Cuando el actor se ha entrenado mediante el método de Stanislavsky en particular (que requiere que el actor trate de vivir cada una de las escenas), debe producir las respuestas autónomas adecuadas a las emociones que está simulando. Simonov dice lo siguiente: Se pidió a los actores que pronunciaran ciertas palabras bajo diferentes condiciones mentales identificables... los cambios en la tasa cardiaca registrados mientras el actor estaba realizando la tarea, confirmaron que estaba realmente reproduciendo una situación con colorido emocional y que no estaba simplemente copiando entonaciones que había oído en otra parte. Esta conclusión se confirmó con comparaciones de los resultados del habla en situaciones naturales.

Sin embargo, también hay diferencias debido a que si el actor está representando bien su papel, experimenta un sentimiento de placer entremezclado con la ansiedad o el miedo que está representando. Por desgracia, no ha sido publicada una descripción detallada de este trabajo y sólo ésta existe en manuscrito (Simonov, 1962). CONDICIONES DE SUPERVIVENCIA Hay circunstancias en que la asertividad directa es inapropiada, pero en las que es conveniente que el paciente logre cierto tipo de control. Por ejemplo, no es recomendable para un empleado "decirle con franqueza" lo que piensa a su jefe, y si la asertividad ha de darse, será de forma sutil. Algunas veces se requiere un conocimiento especial de las debilidades de otras personas, pero hay trucos que pueden aplicarse a cualesquier enunciados que automáticamente ponen a quien los escucha en desventaja, sin revelar agresividad por parte del que habla. Un ejemplo que se usa con mucha frecuencia es preguntar: "¿Algo está mal? No pareces estar como de costumbre. " Una gran variedad de instancias

144 CAP. 7. ENTREN AMIENTO EN ASERTIVIDAD de conducta inteligente de esta clase, se encuentran en una serie de libros de Stephen Potter, que en conjunto las describió como la "condición de vencedor". Sus libros han sido publicados recientemente en un solo volumen (Potter, 1971). Aunque el intento de ese autor fue humorístico más que psicoterapéutico, a mucho de lo que él escribió puede dársele este último fin. Por ejemplo, en la página 13 describe cómo un día, el profesor Joad y él estaban jugando tenis contra dos estudiantes de la Universidad de Oxford, dos hombres jóvenes y sobresalientes, Smith y Brown. El primer servicio de Smith, dirigido hacia Joad, fue un servicio al que este último no pudo alcanzar. Después, sirvió para Potter con el mismo resultado. En el siguiente servicio a Joad pudo alcanzar la pelota, que pasó la red y llegó hasta el extremo de la cancha. Entonces, cuando Smith se estaba cruzando para dar el golpe de gracia, Joad se dirigió a él con voz alta: "Por favor, dígame con claridad: ¿cayó la pelota dentro o fuera? " SMITH: Disculpe, pienso que cayó fuera. (La pelota había llegado directamente a la red trasera cuatro metros atrás del jugador, antes de tocar el suelo. ) Pero, tú, ¿qué opinas, Brown? BROWN: Creo que fue afuera, pero repitamos el punto. JOAD: NO, no deseo que lo repitamos. Sólo quería que dijera claramente si había caído dentro o fuera.

Esta ligera sugerencia de una conducta antideportiva fue suficiente para alterar la ejecución de los estudiantes y hacerles perder el juego. Una película sobre el tratamiento completo de un paciente, llamada Terapia conductual de un caso de dependencia 5 tiene secciones que ilustran el entrenamiento en asertividad. Una buena demostración del entrenamiento en asertividad puede encontrarse en una parte del filme Terapia conductual: una introducción. 6

5 Disponible mediante pedido a la Compañía Behavior Therapy Presentations, Eastern Pennsylvania Psychiatric Institute, Philadelphia, Penna. 6 Disponible mediante pedido a la Compañía MTI Teleprograms, Inc., Northbrook, Illinois.

8.

Desensibilización sistemática

La desensibilización sistemática es uno de varios métodos que sirven para romper hábitos neuróticos de respuestas de ansiedad de una forma escalonada, que sigue el modelo de la terapia de la neurosis experimental. Al paciente se le induce un estado fisiológico inhibitorio de la ansiedad, por medio de la relajación muscular. A continuación, se le presenta un estímulo que provoca débilmente la ansiedad por unos pocos segundos. La repetida presentación del estímulo hace que éste pierda progresivamente su capacidad de evocar ansiedad. Sigue la presentación sucesiva de estímulos cada vez más fuertes mediante un tratamiento similar. Este método ha servido para eliminar una gran cantidad de hábitos neuróticos, a menudo en un tiempo muy corto. También ha capacitado a los terapeutas para tratarlos casi en cualquier orden que elijan y con la insistencia que deseen. El empleo de una emoción contraria para resolver paso a paso un hábito emocional indeseable, tiene un precedente en la experiencia cotidiana. Un niño llega a acostumbrarse a una situación a la que teme, si es expuesto a ella inadvertidamente en dosis pequeñas y en circunstancias en las que otras emociones están presentes. Por ejemplo, si un niño teme a la barba negra de un visitante, es probable que su temor se elimine con acontecimientos descondicionantes que puedan ocurrir si él se sienta en las piernas de su padre mientras éste habla con el visitante. Al principio, el niño puede mirar rápidamente la barba, pero los accesos de ansiedad disminuyen poco a poco, ya que ocurren en contraposición con el fondo de calor y respuestas placenteras que produce el padre. Al parecer, los pequeños brotes de miedo se inhiben y, poco a poco, a medida que el miedo cede, el niño tolera inspecciones cada vez más prolongadas de la barba. Además de ser agentes involuntarios de semejante terapia espontánea, los padres a menudo tratan instintivamente los miedos declarados

146 CAP. 8. DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA de sus hijos de una forma esencialmente similar a la mencionada (con deliberación y sistema). Cuando un niño teme bañarse en el mar, el padre lo toma de la mano, lo acerca hasta donde llegan las olas y lo alza cuando una de ellas se aproxima. Después, cuando el niño se muestra más tranquilo, el padre lo estimula para que se quede parado y deje que la ola moje su pie, más tarde su tobillo, y así sucesivamente. Mediante la gradual eliminación de su miedo, el niño llega eventualmente a ser capaz de jugar en el mar con placer. Esta rutina es muy parecida a la que siguieron las sociedades primitivas para preparar a los individuos para las ceremonias de iniciación, y en nuestro mundo, a las que se usan para entrenar a los montañistas y a los artistas del trapecio. El primer ejemplo del uso deliberado de respuestas de neutralización para resolver ansiedades neuróticas por medio de la aproximación gradual, fue el que dio Mary Cover Jones (1924) con la alimentación para resolver fo- bias infantiles, el cual se describió en el capítulo 1.

LA HISTORIA DE LA DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA La técnica de la desensibilización sistemática tiene sus raíces en el laboratorio experimental (Wolpe, 1948, 1952, 1958). Después de haber inducido neurosis experimental en gatos encerrados en una cámara pequeña mediante descargas de alto voltaje y poco amperaje, como las descritas en el capítulo 3, encontré que las respuestas de ansiedad neuróticas a la caja y a los estímulos auditivos que habían precedido a aquellas descargas eléctricas, eran extremadamente resistentes a los procesos normales de extinción. Ni la exposición prolongada ni repetida de los animales a la caja produjo un decremento en la intensidad de la respuesta de ansiedad, a pesar de que los animales no volvieron a recibir descargas eléctricas. Esta falta de extinción es frecuente en las neurosis. Más aún, en esas circunstancias los animales no comen pedazos de carne fresca distribuidos en el piso de la cámara experimental, no importa cuán hambrientos estén. En otras palabras, la ansiedad produce la total inhibición de la conducta de comer en animales muy hambrientos. Parece probable que esto se deba a la mayor fuerza relativa de la ansiedad. Por lo tanto, si uno pudiera arreglar que el impulso de la alimentación excediera a la fuerza de la ansiedad, podría esperar la inhibición recíproca de esta última. Los animales demostraron menos ansiedad fuera de la caja experimental que dentro de ella, y todavía menos en cuartos diferentes del laboratorio experimental, dependiendo de la cercanía o de la semejanza con el laboratorio. Siempre hubo un cuarto en donde la ansiedad no era tan grande como para inhibir la alimentación. En éste, el animal comió los trozos de alimento cada vez con mayor rapidez, mientras la ansiedad disminuyó hasta llegar a desaparecer. Lo mismo ocurrió en la siguiente habitación, que se asemejaba un poco más al cuarto experimental. Avanzando paso a paso, la conducta de comer reapareció eventualmente en la caja

HISTORIA DE LA DESENSIBILIZACIÓ N SISTEMÁTICA

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experimental y su repetición eliminó por completo la ansiedad en ese lugar (véanse las págs. 56 a 57). Aunque estas observaciones condujeron a una búsqueda de métodos para desmembrar los hábitos neuróticos humanos, no dieron lugar inmediatamente a la técnica de la desensibilización sistemática. Su surgimiento requirió de una sucesión de experiencias adicionales. Desde 1947, yo había estado tratando de resolver la ansiedad de pacientes, haciendo que ejecutaran en su vida cotidiana conductas antagónicas con la ansiedad. El procedimiento más común consistió en instigar conductas asertivas. Fui muy estimulado en estas actividades por la entusiasta apología que aparece en el libro Conditioned Reflex Therapy (Terapia de los reflejos condicionados) de Salter (1949); y, de hecho, su optimismo me movió a aplicar instrucciones de autoexpresión a todos mis pacientes. Lo hice, aunque no sabía muy bien cómo podría mejorar aquellas neurosis en las que los estímulos que controlaban a las reacciones neuróticas no estaban presentes en las situaciones interpersonales en que inducía la conducta asertiva. Sin embargo, pronto me di cuenta de que, acorde con las expectativas teóricas, ciertas neurosis no respondían al entrenamiento conduc- tual en asertividad. La teoría del condicionamiento requiere que, para eliminar o cambiar el hábito de reacción, el estímulo provocador debe estar presente en la situación de descondicionamiento. Si un paciente tiene miedo a estar solo/este miedo no disminuirá con la conducta asertiva si la asertividad implica la presencia de otra persona. Ciertamente, de vez en cuando puede haber avances en casos especiales en los cuales una cadena de hábitos diferentes puede alterarse de manera secundaria cuando el miedo interpersonal disminuye, como por ejemplo, en ciertos casos de agorafobia. Sin embargo, la asertividad hacia las personas en general es irrelevante para aquellas respuestas de ansiedad que están relacionadas con constelaciones de estímulos impersonales, como espacios cerrados, animales, alturas, heridas, etc., en suma, para la mayoría de las reacciones fóbicas clásicas. También es irrelevante en muchos casos más comunes de respuestas de ansiedad que otra gente provoca al paciente en contextos en donde su acción sería inapropiada, por ejemplo, donde el miedo es evocado por la mera presencia de personas particulares, por ser el afectado el centro de atención, por sentimiento de "rechazo", o por una situación social en la que el paciente cree que obtiene muy poca atención. Un caso que mostró la completa irrelevancia de la expresividad interpersonal fue el de una mujer que se ponía extremadamente ansiosa ante las manifestaciones de enfermedades de otras personas. El enseñarle con éxito a ser asertiva no disminuyó su ansiedad y su caso lamentablemente fue considerado como un fracaso del procedimiento. En esa época, no conocía una manera de inhibir ansiedades evocadas por estímulos a los que no podía contraponerse una respuesta de acción adecuada. Poco tiempo después, tuve la suerte de encontrar el libro Progresive

148 CAP. 8. DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA Relaxation (Relajación progresiva) de Edmund Jacobson (1938). En él se incluía la descripción de una respuesta inhibitoria de la ansiedad que no requería de parte del paciente ninguna clase de actividad motora dirigida hacia la fuente de su ansiedad. Empecé a dar entrenamiento en relajación a aquellos pacientes a los que no era aplicable la asertividad. Sin embargo, me di cuenta de que se requería de un potencial enorme de relajación para inhibir la ansiedad evocada por gran parte de los estímulos fóbicos de la vida real. Supuse que algunos de los pacientes de Jacobson eran capaces de inhibir altos niveles de ansiedad debido a un entrenamiento prolongado y una práctica diligente. Ya que una o dos sesiones por semana no producían toda la capacidad necesaria para relajarse, empecé a experimentar con programas de exposición gradual a estímulos fóbicos in vivo con aquellos pacientes que habían adquirido alguna facilidad para relajarse, por lo general, después de seis a 10 sesiones. Pero me fue difícil arreglar la graduación de las situaciones de la vida real. Por lo tanto, empecé a explicar la posibilidad de hacer uso de situaciones imaginarias, en lugar de situaciones reales, estimulado por los escritos de los que practicaban la hipnosis. Fue muy satisfactorio encontrar que la magnitud de la ansiedad experimentada disminuía progresivamente a medida que presentaban de manera repetida situaciones imaginarias en las que aparecía una ansiedad leve. Incrementando la magnitud de los estímulos imaginarios "amenazadores" pude, poco a poco, disminuir su potencial y, algo más importante, logré la transferencia del descondicionamiento de la ansiedad a situaciones de la vida real que correspondían a las imaginarias. Al principio, influido por ciertos experimentos de Pavlov, sólo presenté un estímulo de cierta clase por sesión, pero ensayos cuidadosos con presentaciones múltiples me revelaron que éstas no tenían efectos adversos. Con eso, se abrió la posibilidad de acelerar la terapia. ENUNCIADO GENERAL DEL PARADIGMA DE DESENSIBILIZACIÓN De la misma manera en que la alimentación puede neutralizar una respuesta de ansiedad en la neurosis de los animales, sólo si esta respuesta es débil, los efectos autónomos de la relajación con humanos sólo neutralizan respuestas leves de ansiedad. He encontrado muchas veces que un estímulo que evoca una respuesta de ansiedad subjetiva fuerte puede presentase muchas veces a un paciente relajado sin que disminuya la fuerza de la ansiedad. Por el contrario, si la respuesta de ansiedad es débil, la ansiedad diminuye casi invariablemente de una presentación del estímulo a la siguiente. 1

1 En contraste con esto, muchas observaciones, incluyendo aquellas de Wolpe y Flood (1970), indican que el decremento de la respuesta ocurre a menudo con la presentación repetida de los estímulos fuertes. Esto se discutirá posteriormente bajo el rubro de "saturación", en el capítulo 12.

ENUNCIADO GENERAL DEL PARADIGMA

149

Una vez que el estímulo que provocaba una ansiedad débil ha dejado de evocarla, se presenta uno un poco "más fuerte", estando el paciente totalmente relajado y este estímulo "más fuerte" evoca menos ansiedad de la que hubiera generado antes. Las presentaciones sucesivas de ese estímulo reducirán a cero la ansiedad. Con este procedimiento es posible poner bajo control la capacidad de la relajación para inhibir la ansiedad ante estímulos que pertenecen a la misma dimensión y que evocan diferentes grados de ansiedad desde 1 hasta 10, y si a través de los efectos inhibitorios de la relajación, la ansiedad provocada por el estímulo que generaba una unidad, se reduce a 0, el estímulo que originalmente evocaba dos unidades sólo provocará una. Esto se ilustra en la figura 8. 1. Así, para un sujeto acrofóbico en quien el mirar desde la ventana de un segundo piso produce una unidad de ansiedad, y el mirar desde el tercero genera dos unidades, al reducirse a cero la ansiedad provocada por ver desde el segundo piso, la ansiedad evocada por ver desde el tercer piso se reducirá a una unidad. Cuando la ansiedad provocada por el tercer piso llegue a cero, la del cuarto será de una unidad, la del quinto de dos, y así sucesivamente. (Esta relación lineal se usa para claridad de exposición. La relación real es una función de poder: véanse las págs. 161 y siguientes. ) En este punto, conviene destacar que aunque nos hemos referido al más débil de los estímulos que evocan la ansiedad como si fuera un "es-

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CAP. 8. DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA

tímulo generalizado", esto no se aplica con precisión a todos los casos. Un estímulo generalizado incluye algún rasgo, generalmente disminuido, del estímulo condicionado, y la magnitud del rasgo compartido es la base del gradiente de generalización (Hull, 1943). Pero algunas veces la evocación de la ansiedad más débil es una función de estímulo que ha sido condicionado a la ansiedad por ser una vía reconocida al estímulo condicionado central. Esta vía al estímulo debe su poder de evocar la ansiedad a su localización y no a su semejanza con el estímulo central condicionado. Esta diferencia se ilustra en la figura 8. 2.

La relajación muscular profunda como inhibidora de la ansiedad Los efectos autónomos de la relajación profunda son diametralmente opuestos a los de la ansiedad. Jacobson (1939, 1940) demostró hace tiempo que la relajación muscular profunda disminuía la frecuencia cardiaca y la presión sanguínea. Por demostraciones posteriores (Drvota, 1962; Clark, 1963; Wolpe, 1964a) se supo que la relajación aumenta la resistencia de la piel y hace más lenta y más regular la respiración. Posteriormente, aparecieron estudios más completos. Paul (1969) demostró que la relajación muscular produce efectos opuestos a los de la ansiedad en la frecuencia cardiaca, la frecuencia respiratoria y la conducción de la piel. Obtuvo efectos palpables incluso con instrucciones simples de relajación: pero esos efectos mejoraron de manera muy significativa toda vez que las instrucciones se daban en un contexto hipnótico y mejoraban aún más si seguían a un entrenamiento en relajación. Van Egeren, Feather y Hein (1977) en un elaborado estudio psicofisioló- gico que involucraba conducción cutánea, frecuencia cardiaca, amplitud digital del pulso y frecuencia respiratoria, encontraron que los sujetos relajados mostraban menor decremento en la resistencia de la piel a los

ENUNCIADO GENERAL DEL PARADIGMA 151

estímulos fóbicos que los sujetos que no estaban relajados. Estos efectos calmantes de la relajación jacobsoniana parecen ser concomitantes o consecuencias de los esfuerzos voluntarios que hacen los sujetos para disminuir el tono de sus músculos. No pueden deberse al estado de relajación de los músculos: la relajación completa o casi completa inducida por drogas como el curare puede provocar mucha ansiedad (Campbell, Sander- son y Laverty, 1964). La inhibición de respuestas autónomas aversiva- mente condicionadas por la relajación quedó demostrada de manera directa por Grings y Uno (1968) y Grings y Schandler (1977). Los efectos de la relajación no sólo se oponen a ios de la ansiedad, sino que si se les contraponen a estímulos que evocan ansiedad, disminuyen las respuestas provocadas por esos estímulos. Una investigación piloto realizada por Wolpe y Fried (1968) hizo evidente que la respuesta galvánica de la piel (evaluada con la medida de variabilidad creada por Lathrop, en 1964) decrece durante la desensibilización, en paralelo con la disminución de la ansiedad que experimentan los pacientes. En la figura 8. 3 se muestran los cambios promedio de cuatro pacientes a los que se les presentaron escenas fóbicas jerarquizadas tres veces en cada una de dos sesiones. Cabe destacar el debilitamiento de la respuesta de una presentación a la siguiente, junto con los "ahorros", entre las sesiones uno y dos en la misma situación.

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CAP. 8. DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA

Van Egeren (1970) descubrió que repeticiones del estímulo fóbico en sujetos relajados decrementaban progresivamente la magnitud de sus efectos, pero casi no producían cambios cuando ellos no estaban relajados. En un experimento sin fines terapéuticos, comparamos los efectos de presentar en una manera normalizada y repetitiva estímulos jerarquizados a sujetos relajados y no relajados (Wolpe y Flood, 1977). En los sujetos relajados hubo una tendencia decreciente y consistente entre sesiones de la excitación autónoma ante cada estímulo, la cual pudo apreciarse en la respuesta galvánica de la piel. Este efecto se observó en los sujetos que estaban relajados, pero no en los no relajados. En un contexto clínico, Paul (1969) demostró que la excitación autónoma producida por un estímulo tensionante disminuye con la repetición en función del efecto de la relajación como inhibidora de la ansiedad. Conner (1974) hizo la interesante observación de que aun cuando la relajación muscular es insuficiente para disminuir los niveles autónomos basales, sí puede disminuir la respuesta de ansiedad a un estímulo condicionado. En la práctica de la sensibilización sistemática también hay evidencia del poder de la relajación. Rachman (1965) y Davison (1965), al trabajar con fobias a arañas y víboras respectivamente, encontraron que los sujetos a los que se les aplicaron procedimientos completos de sensibilización mejoraron más que aquellos que recibieron el entrenamiento en relajación sin la presentación de escenas, o que aquellos otros a los que se les presentaban las escenas pero sin relajación. Farmer y Wright (1971) emplearon sensibilización con relajación muscular o con actividad muscular dirigida, en sujetos con fobia a las serpientes. La relajación muscular fue significativamente más efectiva que la actividad muscular en la reducción del miedo. Una observación incidental de interés fue que a los sujetos con puntuaciones altas en imagen corporal en las pruebas de personalidad de Fisher y Cleveland (1958), les fue particularmente bien con la relajación y muy mal con la actividad muscular. Los hallazgos de Davis (1960) en el sentido de que la tensión muscular es mayor en las personas que tienen puntuaciones altas en esa prueba, tanto cuando están en descanso como cuando están bajo tensión, pueden ser importantes en este caso. 2 CUÁNDO UTILIZAR LA DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA En términos generales, la desensibilización sistemática se utiliza para el tratamiento de miedos evocados por situaciones que no se prestan a manipulación, a diferencia de los miedos sociales que están acompañados por inhibiciones motoras y que se tratan a través del cambio verbal o de la acción motora, con miras a solucionar el hábito de respuesta

2

Una crítica de la investigación reciente sobre este tema aparece al final de este capítulo.

LA TÉCNICA DE LA DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA

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de miedo, de lo que sería un ejemplo el entrenamiento en asertividad. La desensibilización es aplicable a aquella clase de miedos en que el paciente exhibe una respuesta pasiva al estímulo. Uno no puede "manejar" la oscuridad o la altura en un ascensor en el mismo sentido en que se puede "manejar" un comentario injusto o a un mesero desatento. Lo que se aplica a la oscuridad o a las alturas también se aplica a otras fobias clásicas: miedo a animales inofensivos, a espacios cerrados y a situaciones humanas impersonales como estar en multitudes. Sin embargo, la desensibilización sistemática es aplicable a muchas clases de miedos sociales para las cuales no es conveniente o adecuado el entrenamiento en asertividad. Todo el mundo reconoce el valor de la desensibilización sistemática con las fobias, pero pocos terapeutas la explotan adecuadamente para el tratamiento de miedos sociales.

LA TÉCNICA DE LA DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA El terapeuta debe examinar cuidadosamente los problemas del paciente. Debe corregir falsas concepciones si así lo indica el análisis conductual y, si se requiere, debe iniciar el tratamiento asertivo. Si la desensibilización sistemática es lo indicado, ésta debe iniciarse tan pronto como sea posible y puede llevarse a cabo al mismo tiempo que el entrenamiento asertivo y que cualquier otro tipo de medida cognoscitiva que resulte necesaria. La técnica involucra cuatro conjuntos separados de operaciones: 1. 2. 3. 4.

Introducción de la escala de ansiedad subjetiva. Entrenamiento en relajación muscular profunda. Elaboración de jerarquías de ansiedad. Contraposición de la relajación y de los estímulos evocadores de ansiedad de la jerarquía.

Introducción de la Escala de Ansiedad Subjetiva (usa) El conocimiento de la magnitud de las respuestas de ansiedad del paciente ante estímulos específicos es, en varios sentidos, indispensable para la desensibilización en la graduación del efecto de evocación de ansiedad de las situaciones-estímulo, en la evaluación de la eficacia del entrenamiento de relajación, en la determinación del nivel basal de ansiedad previo al tratamiento y durante el mismo, y en la evaluación de la ansiedad evocada por los estímulos presentados. Las descripciones verbales no son muy informativas. Por eso se usa una escala de ansiedad subjetiva, por medio de la cual los pacientes informan sobre sus niveles de ansiedad en una escala privada que va de 0 a 100, donde 100 representa la ansiedad más alta que él ha o pudiera haber experimentado. Para introducir la escala, uno se dirige al paciente de la siguiente manera: "Piense en la peor ansiedad que haya experimentado, o que pueda

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imaginar experimentar y asígnele el número 100. Ahora, piense en un estado de calma absoluta y póngale 0. Ya tiene una escala de ansiedad. En esa escala, ¿cómo se siente usted en este momento? " La mayoría de los sujetos dan un número sin pensarlo mucho y con práctica, son capaces de indicar sus sentimientos con confianza cada vez mayor, de una forma más informativa que mediante descripciones verbales. La unidad de esta escala es la usa (unidad subjetiva de alteración).

Entrenamiento en relajación El método de relajación que se emplea de manera rutinaria es esencialmente el de Jacobson (1938), pero la instrucción se completa en seis lecciones, en contraste con el entrenamiento prolongado que él utilizaba (generalmente 50 sesiones o más). Para iniciar al sujeto (que para ese entonces ya tiene una idea general de la naturaleza de la terapia) en la relajación, le digo que es uno de los diferentes métodos disponibles para combatir la ansiedad. Que es una destreza que le voy a enseñar, la cual, como otras habilidades, mejora con la práctica; que espero que le dedique de 10 a 15 minutos dos veces al día. Continúo de la siguiente manera: La relajación funciona produciendo calma emocional. Incluso la relajación ordinaria cuando uno se tiende, tiene un efecto calmante notable. Hay una relación definida entre el grado de relajación muscular y la producción de la calma que se opone a la ansiedad. Le voy a enseñar cómo relajarse más allá del nivel que usted acostumbra y con práctica, será capaz de cambiar a ese estado en el momento que lo desee.

No hay una secuencia consagrada para relajar los diferentes grupos musculares, pero la que se adopte debe ser ordenada. Mi práctica es empezar con los brazos porque sirven para propósitos de demostración y es fácil comprobar su relajación. Sigo con la región de la cabeza debido a que, por lo general, los efectos más marcados de inhibición de la ansiedad se obtienen relajando esa parte del cuerpo, y de ahí me desplazo hacia abajo. Pido al paciente que tome el brazo de la silla con una mano para ver si puede distinguir cualquier diferencia cualitativa entre las sensaciones que se producen en su antebrazo y en su mano. Le pido que se fije en las sensaciones de su antebrazo porque son causadas por la tensión muscular, y que las compare con las sensaciones de tacto y presión. La acción de asir tensa tanto los músculos flexores como los tensores del antebrazo. El paciente debe notar la ubicación exacta de ambas tensiones. Luego, tomo la muñeca del paciente y le pido que doble su brazo contra la resistencia que yo ejerzo, y lo hago consciente de la tensión de su bíceps. Después, le pido que enderece su codo que está doblado, mientras opongo resistencia en la dirección opuesta al movimiento; con esto dirijo su atención hacia los músculos extensores de la parte posterior del brazo. Continúo diciendo:

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Le voy a demostrar la actividad esencial que está involucrada en el logro de una relajación profunda. Le voy a pedir de nuevo que resista la fuerza que hago sobre su muñeca cuando usted tensa su bíceps. Quiero que preste mucha atención en su sensación en ese músculo. Le voy a pedir que deje ir su brazo gradualmente, y a medida que su brazo descienda, note que hay un decremento en las sensaciones del músculo del bíceps. Note también que dejar de hacer fuerza es una actividad, pero de una clase negativa, es la "descontracción" del músculo. Al final, su antebrazo descansará sobre el brazo de la silla y usted puede pensar que ha llegado lo más lejos posible, que la relajación es completa. Pero aunque su bíceps pueda estar parcialmente relajado, o tal vez, muy relajado, de hecho, un cierto número de fibras todavía están contraídas. Yo le voy a decir: Sigamos adelante. Trate de extender la actividad que ocurría en su bíceps durante la caída de su antebrazo. El acto de relajar esas fibras adicionales es el que va a producir el efecto emocional que queremos. Vamos a intentarlo, veamos qué pasa.

Ai tomar la muñeca del paciente por segunda vez, hago que tense y que relaje gradualmente el bíceps. Cuando su antebrazo está cerca de la posición horizontal, suelto su muñeca, permitiendo con esto que el paciente complete el movimiento por sí mismo. Entonces lo exhorto a que "siga adelante", a que "intente ir cada vez más lejos en la dirección negativa", a que "trate de ir un poco más allá del punto de mayor relajación". Cuando el sujeto ha demostrado, mediante la exitosa relajación de sus bíceps, que entiende completamente cómo proceder, le pido que acomode ambos brazos cómodamente en su regazo y trate de relajar todos los músculos de ambas extremidades por unos minutos. Debe informar sobre cualquier sensación que aparezca: las más comunes son hormigueos, entumecimiento y calor, sobre todo en las manos. Unos minutos después palpo sus músculos, para ver si están relajados. Con la práctica, el sujeto es capaz de distinguir de una manera aproximada entre varios grados de tensión muscular. La mayoría de los pacientes tienen un éxito más bien limitado en su primer intento de relajación, pero les aseguro que la buena relajación es cuestión de práctica y digo que, en los primeros 20 minutos de intentarlo, no se puede lograr mucho más que la relajación parcial de un brazo, pero que eventualmente llegarán a ser capaces de relajar todo su cuerpo en pocos minutos. Sin embargo, hay algunos individuos afortunados que tienen desde el principio una experiencia de relajación profunda y extensa, que irradia desde músculos particulares, como serían los de los brazos o las quijadas, y que se ve acompañada por una calma muy marcada. Acostumbro iniciar la segunda lección de relajación, diciendo al paciente que, debido a que desde un punto de vista emocional, los músculos más importantes están situados en la cabeza y alrededor de la misma, el siguiente paso es ocuparnos de ella. Empezamos por los músculos del rostro, demostrando las tensiones producidas por la contracción de los músculos de la frente. Estos músculos permiten demostrar el carácter "escalonado" de la relajación profunda. El terapeuta contrae simultá-

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neamente los músculos que levantan las cejas y los que tensan el entrecejo de la manera más intensa posible, señalando que, de esa manera, se produce una expresión de ansiedad. A continuación dice al paciente: "Voy a relajar estos músculos de manera controlada para que pueda ver la forma escalonada en que va disminuyendo la tensión durante los intentos de relajación profunda, aunque cuando usted esté aprendiendo a relajarse, sus pasos serán mucho más lentos que en mi demostración". Entonces, el terapeuta relaja los músculos de la frente efectuando pasos obvios de cerca de cinco segundos, hasta que después de una media docena de pasos su frente está totalmente relajada. En este momento, le pido al paciente que contraiga los músculos que levantan las cejas y le otorgo unos cuantos minutos para que los relaje tanto como sea posible. La misma rutina se aplica a los músculos que fruncen el entrecejo. (Es mucho mejor entrenar por separado los músculos de la frente y no juntos, como yo lo hacía en el pasado. ) Muchos pacientes informan de manera espontánea sobre sensaciones de hormigueo, calor y pesadez, como si su piel fuera de cuero. Estas sensaciones son indicadoras de una relajación más allá del nivel normal del tono muscular. Esta lección generalmente concluye llamando la atención hacia los músculos de la región de la nariz para pedirle al paciente que arrugue su nariz, y hacia los músculos que están alrededor de la boca, pidiéndole que frunza la boca y luego sonría. Todos estos músculos se relajan después de contraerse. En la tercera lección se le pide al paciente que muerda con fuerza, con lo que se tensan sus músculos maseteros y temporales. La posición de los labios es un indicador importante de la relajación de los músculos de la masticación. Cuando éstos se encuentran relajados, los labios están separados por unos milímetros. Los maseteros definitivamente no están relajados si la boca está bien cerrada. Por otra parte, una boca abierta no es prueba de relajación. En esa misma lección, introduzco por lo general la relajación de los músculos de la lengua. Estos pueden sentirse contrayendo la base de la boca, al mismo tiempo que se presiona firmemente con la punta de la lengua la parte posterior de los dientes incisivos inferiores. La relajación de los músculos de la lengua puede producir sensaciones locales de hormigueo o una sensación de agradecimiento de ese órgano. La cuarta lección trata con los dos grupos musculares de la región del ojo que, debido a su delicadeza, se trabajan después de que los pacientes han practicado con músculos mayores. Son los músculos circumor- bitales, que se sienten cuando se cierran los ojos con fuerza; y los músculos exteriores del ojo, identificables cuando giran los ojos con fuerza hacia la izquierda, hacia la derecha, hacia arriba y hacia abajo. La relajación de estos músculos puede ser profundamente calmante, pero también es difícil y puede omitirse en pacientes que no la requieran. La quinta lección trata con el cuello y los hombros. El blanco principal en el cuello son los músculos posteriores que mantienen la posición

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erecta de la cabeza. La mayoría de las personas se percatan de su existencia con tan sólo concentrarse en las sensaciones originadas en la parte posterior del cuello. La relajación de estos músculos hace que la cabeza caiga hacia adelante, pero como debido a la poca práctica de los principiantes la relajación es incompleta, todo el peso de la cabeza recae en unas pocas fibras musculares que todavía están contraídas, lo cual produce incomodidad y, a veces, dolor en el cuello. Tal como lo señaló Jacobson, la práctica persistente, a pesar de la incomodidad, lleva a un progresivo relajamiento de los músculos y, por lo general, en un periodo aproximado de una semana, el paciente deja de sentirse incómodo cuando su barbilla descansa sobre su esternón. Si la incomodidad es muy grande y no desaparece, puede recomendarse la relajación de los músculos del cuello con la cabeza descansando en el respaldo de una silla alta. La tensión muscular de los hombros se demuestra con la siguiente rutinaria contracción del deltoide por la abducción del brazo a la horizontal, de los músculos laterales del cuello continuando este movimiento hacia la oreja, de los grupos poshumerales y escapuloespinales moviendo horizontalmente el brazo hacia atrás, y de los pectorales moviendo los brazos hacia adelante sobre el pecho. Para relajar estos músculos, se le pide al paciente que observe la unidad funcional que forman con los del brazo. La sexta lección trata con los músculos de la espalda, del abdomen y del tórax. El procedimiento con respecto a las dos primeras áreas sigue el mismo patrón general. Los músculos de la espalda se contraen arqueando hacia atrás la espina dorsal. Los músculos abdominales se tensan anticipando un golpe en el estómago. Después de contraer esos músculos, el paciente los suelta tanto como le sea posible. Los músculos del tórax o, con mayor precisión, los músculos de la respiración, pertenecen obligatoriamente a una categoría diferente. No debe buscarse la inhibición total de la respiración. Pero el ritmo respiratorio puede utilizarse para aumentar la relajación. La atención a la musculatura durante algunas respiraciones profundas revela fácilmente que la inhalación implica algún esfuerzo, mientras que la respiración es esencialmente "un dejar salir". Algunos pacientes encuentran muy útil coordinar la relajación de varios músculos con la relajación automática de los músculos respiratorios que tiene lugar durante la exhalación de la respiración normal. Para lograr que mis pacientes sean conscientes de los músculos que deben relajar en sus extremidades inferiores, durante la séptima lección acostumbro iniciar con los pies y continuar hacia arriba. El flexor corto del dedo grueso se siente en la planta del pie al doblarlo dentro del zapato, los músculos de la pantorrilla, al poner algún peso sobre la punta del pie; los músculos del peroné y los anteriores de la tibia, al hacer una dor- siflexión del pie; los cuadríceps del fémur, al estirar la rodilla; los tendones de la corva al tratar de doblar la rodilla cuando hay resistencia al movimiento; los aductores del muslo, con la aducción contraria a la presión en la parte interna de la rodilla y los abductores (que incluyen algu

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nos de los músculos del glúteo), por abducción contra cierta presión. Estos músculos generan una cantidad considerable de información nueva y debe proporcionarse tiempo suficiente al paciente para aprender a relajarlos. La valoración de la capacidad del paciente para relajarse depende en parte de sus informes del grado de calma que le produce la relajación y en parte, de observaciones directas. A partir de la segunda o la tercera lección la mayoría de los pacientes dicen experimentar comodidad, tranquilidad, o somnolencia. Unos pocos no llegan a notar cambios en sus sentimientos. Es una ventaja disponer de un indicador objetivo de relajación. Jacobson (1939, 1964) ha utilizado el electromiograma como una medida de corroboración. A últimas fechas, hay equipo más adecuado que traduce los potenciales musculares en señales auditivas cuyo tono disminuye conforme se decrementa la tensión. (Budzinski, Stoyva y Ad- ler, 1970. ) Este arreglo facilita la relajación al proporcionar retroalimentación al paciente. Por fortuna, los informes de los pacientes son, por lo general, una guía confiable de su estado emocional, sobre todo cuando se emplea la escala de ansiedad subjetiva. Una buena parte de los pacientes, en particular aquellos que inician con poca o ninguna ansiedad, informan de un sentimiento positivo de calma después de una o dos sesiones de entrenamiento en relajación. En algunos de ellos, es posible basar la desensibilización en el entrenamiento de relajación de la mitad superior del cuerpo o tal vez menos.

La elaboración de jerarquías Una jerarquía de ansiedad es una lista de estímulos relacionados con el mismo tema, que evocan ansiedad y que están ordenados de acuerdo con el grado de emoción que cada uno de ellos provoca. Es mi costumbre colocar al estímulo que evoca la mayor ansiedad en la parte superior de la lista. Aunque la elaboración de jerarquías puede ser un trabajo fácil, en ocasiones es muy complicado, como el caso 58 que se ilustra en el capítulo 16. El tema o núcleo común de una familia de estímulos evocados de ansiedad casi siempre es algo extrínseco al paciente, como arañas o críticas, pero en ocasiones puede ser algo interno como un sentimiento de pérdida del control. Algunas veces, varios estímulos extrínsecos físicamente diferentes inducen una respuesta interna común. Por ejemplo, en un caso de claustrofobia (Wolpe, 1961), la aplicación de esmalte de uñas, el uso de un anillo muy estrecho y el confinamiento físico producían la misma clase de sentimientos. Estos rasgos comunes de las respuestas son la base de la generalización secundaria (Hull, 1943, pág. 191). La construcción de una jerarquía generalmente empieza al mismo tiempo que el entrenamiento en relajación, pero puede sufrir alteraciones o adiciones en cualquier momento. Es importante notar que tanto la obtención de los datos como la subsiguiente organización de la jerarquía se hace en una conversación ordinaria y no bajo los efectos de la

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relajación. Los datos para la elaboración de la jerarquía provienen de cuatro fuentes principales: a) la historia del paciente (véase el capítulo 5), b) las respuestas al inventario Willoughby (apéndices A o B), que revelan ansiedad en contextos interpersonales, c) el inventario para la detección de miedos3 (Wolpe y Lang, 1964) (véase el apéndice C); y d) sondeos especiales en situaciones en las que el paciente siente una ansiedad inadaptativa. De ser necesario, se puede obtener más información asignándole al paciente tareas tales como enunciar todas las situaciones, pensamientos y sentimientos que lo alteran, le producen miedo, le son embarazosos o le afectan de cualquier otra manera. Cuando se han enlistado todas las fuentes identificadas de trastornos neuróticos, el terapeuta las clasifica por temas. Generalmente hay más de un tema. En algunos casos, los temas son muy obvios, pero hay frecuentes excepciones. Por ejemplo, el temer ir al cine, a fiestas y a juegos de fútbol puede sugerir un miedo a situaciones públicas pero, en el fondo, puede ser el resultado de una claustrofobia o de temor al escrutinio. El miedo y la evitación de situaciones sociales está basado, por lo general, en el temor a la crítica o al rechazo. Ese miedo también puede ser función de la mera presencia física de otras personas y variar con el que el paciente entra en contacto. El miedo ostensible de un paciente a las situaciones sociales fue, en realidad, una respuesta condicionada de ansiedad al olor de la comida en lugares públicos. Un buen ejemplo de la importancia de la identificación correcta de fuentes relevantes de ansiedad se encuentra en un caso registrado previamente (Wolpe, 1958), en el cual la ansiedad subyacente a la impotencia de un hombre resultó deberse, no a algún aspecto de la situación sexual, sino a la idea de inflingir un trauma físico (un intento de desfloración había despertado gran ansiedad en este paciente, y ésta había quedado condicionada al acto sexual). La estrategia del tratamiento cambió después de esta revelación, del uso in vivo de la respuesta sexual a la desensibilización sistemática al daño tisular. No es necesario que el paciente pase por cada una de las situaciones incluidas en una jerarquía. La pregunta importante es: si se le confrontara con ésta y esta situación, ¿estaría usted ansioso? Para responder a esta pregunta, el paciente tiene que imaginar la situación involucrada, y por lo general es tan fácil imaginar un acontecimiento supuesto como uno que ha ocurrido tiempo atrás. El escenario temporal de una configuración-estímulo imaginaria difícilmente afecta las respuestas que pro

3 Un inventario más extenso se encuentra disponible en el mercado (Wolpe y Lang, 1969) (Educational and Industrial Testing Service, San Diego, California).

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voca. Un hombre con fobia a los perros sentirá tanta ansiedad ante la idea de enfrentarse a un bulldog camino a casa, como la que tendría al recordar un encuentro real con un perro de esa raza. La siguiente lista de miedos que proporcionó una paciente sirve para ilustrar algunas de las complicaciones de la elaboración de jerarquías. La lista se reproduce exactamente como la presentó la paciente.

Lista básica de miedos: 1. A las alturas. 2. A los ascensores. 3. A los lugares donde hay multitudes. 4. A las iglesias. 5. A la oscuridad: cine, etcétera. 6. A estar sola. 7. A las relaciones maritales (embarazo). 8. A caminar cualquier distancia. 9. A la muerte. 10. A los accidentes. 11. A los incendios. 12. A los desmayos. 13. A las caídas. 14. A las inyecciones. 15. A los medicamentos. 16. A lo desconocido. 17. A perder el juicio. 18. A las puertas cerradas. 19. A los juegos de las ferias. 20. A las escaleras empinadas. Ayudándose de las aclaraciones proporcionadas por la paciente, las instancias anteriores se clasificaron en las siguientes categorías: 4) Acrofobia: 1, 10 y 19. B) Claustrofobia: 2, 3, 4, 5 y 18. C) Agorafobia: 6 y 8. D) Enfermedad y factores asociados: 12, 13, 14 y 15. E) Miedos con base objetiva: 7, 9, 10, 11, 16 y 17. Antes de considerar a las clasificaciones neuróticas —es decir, a los grupos A y D— en las que es aplicable la desensibilización, es conveniente hacer algunas aclaraciones sobre el grupo E. Los miedos de la paciente al embarazo, a los accidentes, a la muerte y a los incendios pueden estar dentro de los temores razonables, pero en su caso la aprehensión era mayor de lo normal. Consideré que podía deberse a un nivel de ansiedad mayor de lo normal —como a menudo ocurre en las neurosis— y que probablemente desaparecería cuando las fuentes mayores de an

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siedad neurótica fueran eliminadas por la terapia. Su miedo a lo desconocido estaba relacionado con la idea de la muerte. Su miedo a volverse loca, era inferencia a partir de los sentimientos extraños e incontrolables que caracterizaban su neurosis, se resolvió asegurándole que su condición no estaba relacionada con una enfermedad mental y que no la llevaría a ella. Esta seguridad se reforzó demostrándole que la hiperven- tilación precipitaba muchos de sus síntomas. Hay personas para quienes todos los miedos pertenecen al grupo E. Por supuesto, en esos casos la desensibilización es irrelevante, por lo que la solución indicada es proporcionarles información correctiva combinada en ocasiones con técnicas de bloqueo del pensamiento (véase el capítulo 6). Al analizar los grupos-estímulo de A a D, el lector debe observar que es posible organizar jerárquicamente a los ítemes. Los ítemes en cada grupo son meros ejemplos de situaciones-estímulo más numerosas que pueden ser especificadas y ordenadas por medio de comunicación adicional entre el paciente y el terapeuta. Esto no es tan obvio para los que se inician en la terapia conductual, quienes generalmente intentan ordenar ejemplos como los mencionados, en una sola jerarquía. Un día, pregunté a 25 estudiantes de una clase (ninguno de los cuales había tratado a más de dos o tres pacientes) cómo formarían una jerarquía con cinco ítemes del grupo B, relacionados con la claustrofobia. La mayoría de ellos estaban dispuestos a pedirle al paciente que jerarquizara ascensores, iglesias, teatros, etc., asumiendo que la influencia cié factores modificables, como el tamaño del ascensor, quedarían incluidos de manera automática en la jerarquización. Pero estos cinco ítemes eran únicamente escenarios en los que podía darse una restricción espacial. Al ampliar el interrogatorio se demostró, tal como se esperaba, que la ansiedad claustrofobia era una función inversa del tamaño del espacio y una función directa de la duración del confinamiento. De acuerdo con esto, la desensibilización procedió a lo largo de dos series jerárquicas, primero el confinamiento de una duración constante en cuartos progresivamente más pequeños, y luego el confinamiento en un cuarto muy pequeño, de sólo cuatro pies cuadrados, por periodos cada vez más prolongados. De manera similar, en el grupo A que corresponde a la acrofobia, cada uno de los tres ítemes se refiere a un rango completo de situaciones concretas. No tienen la especificidad necesaria para usarlos en la de- sensibilización, pero al particularizar dentro de las áreas que cubren, se genera un rango de situaciones concretas que evocan respuestas de. diferentes intensidades. Mayor altura provocaba más miedo, empezando a partir de 20 pies (o una ventana dé un segundo piso) y el movimiento agravaba el miedo en todas las alturas. El grupo D produjo una jerarquía extensa que, en orden de ansiedad, incluía ítemes como los siguientes: 1. 2. 3.

La sensación de estar a punto de desmayarse. La sensación de caer de espaldas. Marcado aturdimiento.

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Sensación de ligereza en la cabeza. Aturdimiento moderado. El olor del éter. Ser inyectado. Pulso acelerado (la ansiedad aumenta con la rapidez de los latidos). Debilitamiento de las piernas. Ver una jeringa preparada para una inyección. Ver una venda.

Puede observarse que los estímulos más fuertes (del 1 al 5) son endógenos y que los más débiles son exógenos. Lo que es común a todos ellos es que despiertan un sentimiento de amenaza personal. En otros casos, además de la multiplicidad de jerarquías, uno encuentra varias "dimensiones'' dentro de una misma jerarquía. Por ejemplo, en una paciente con reacciones claustrofóbicas ante situaciones sociales, había cinco variables que controlaban la intensidad de su reacción. Las reacciones eran más fuertes: 1. Cuando había un mayor número de personas presentes. 2. Mientras más estañas fueran esas personas. 3. Mientras más difícil fuera dejar la habitación (siendo importantes tanto los factores físicos como los sociales). 4. Mientras menos tiempo hubiera transcurrido desde la última comida {esté factor determinaba la magnitud del miedo a vomitar). Las reacciones eran más débiles si la paciente era acompañada por: 5. Personas que la protegieran: su pareja, su madre o algún amigo cercano (en orden descendente de eficacia). Algunas veces„ la inconveniencia de una jerarquía se hace evidente después de que se han hecho los primeros intentos de la desensibiliza- ción, porque el nivel de ansiedad no disminuye con la presentación repetidla de la escena más débil de la jerarquía, aun cuando la relajación es bastante buena. Se debe entonces buscar un estímulo que evoque una ansiedad lo bastante débil como para ser inhibida por la relajación del paciente. En muchos casos es obvio dónde se deben buscar estímulos más débiles. Por ejemplo, en un paciente cuya jerarquía de ansiedad gi- raba en torno a la soledad, el estímulo más débil (estar acompañado sólo por su hija) evocaba más ansiedad de la que él podía manejar. Para obtener un punto de inicio más conveniente, todo lo que se necesitó fue añadir en la situación imaginaria dos o más personas que le acompañaran. Pero no siempre es tan fácil y el terapeuta debe hacer un gran esfuerzo por encontrar una forma más débil de estímulo. ; Por ejemplo, después de un accidente tres años antes, una paciente había desarrollado reacciones severas de ansiedad cuando veía automó-

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viles que se aproximaban. Yo creí, a partir de lo que ella dijo, que experimentaba los primeros signos de ansiedad cuando el automóvil estaba a dos cuadras de distancia y que se incrementaba gradualmente hasta una distancia de media cuadra, y luego mucho más rápidamente conforme se aproximaba más. Esto me pareció bastante factible, pero en la primera sesión de desensibilización, una distancia imaginaria de dos cuadras del vehículo despertó una ansiedad demasiado grande para que fuera inhibida por la relajación. Al investigar un poco más, supe que la paciente sentía una ansiedad considerable con sólo pensar en un breve paseo en automóvil, ya que para ella, el rango completo de posibilidades amenazantes estaba presente desde el momento en el que el paseo era inminente: pero no pensaba que "valiera la pena informarme de esa ansiedad". La desensibilización no podría tener éxito sino hasta que se eliminara el "peligro" de esas escenas de la jerarquía. Por lo tanto, se requirió una delimitación muy precisa de las condiciones involucradas en cada situación. De acuerdo con eso, se dibujó en un papel un campo imagina- rio de dos cuadras por lado. La paciente imaginó que estaba sentada en un vehículo localizado en una de las esquinas del campo y que una persona confiable conducía otro vehículo hacia el de ella hasta una distancia acordada de antemano, y entonces, hasta puntos más cercanos a medida de qué la paciente progresaba. De esta manera, era controlado el peligro dé la situación. El tratamiento del caso se describe con detalle en el capítulo 16. Otro ejemplo de dificultad para generar estímulos que evoquen una ansiedad lo suficientemente débil como para ser vencida por la relajación, fue el de un paciente con una fobia a la muerte. La jerarquía original incluía cadáveres humanos, cortejos fúnebres y perros muertos. Las escenas de perros muertos produjeron una ansiedad muy grande que no disminuía aunque hubiera distancias de 200 a 300 metros imaginarios desde donde los cadáveres eran difíciles de discernir. La solución se encontró en el uso de una dimensión temporal que empezaba con una frase históricamente imprecisa que decía: "Guillermo el Conquistador murió en la batalla de Hastings en el año 1066". Un tercer ejemplo se refiere a una mujer que tenía reacciones muy severas ante la idea de que alguien se desmayara o "perdiera el control". El signo más trivial de debilidad en una persona o en un animal le producía más ansiedad de la que la relajación podría contrarrestar. La primera escena que pudo ser utilizada para su desensibilización involucró a un acompañante que, al mostrarle el campus universitario, le señalaba una plataforma y le decía: "Ahí es donde, hace cinco años, un animal recibió una inyección que lo paralizó por cinco minutos. " La desensibilización involucró, primero, imaginar un incidente más reciente y luego, incrementar la duración de la parálisis. Al construir jerarquías siempre se intenta que el progreso esté razonablemente espaciado. Si los ítemes son demasiado similares, se pierde tiempo; si son demasiado diferentes en su potencial de evocación de an

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siedad, el proceder de un paso al siguiente puede comprometer el proceso. Ocasionalmente puede ocurrir que un paciente se sensibilice más de lo que ya estaba, es decir, que se condicione a niveles más altos de ansiedad por haberle evocado una ansiedad muy severa. (No está claro por qué es así, pero esto rara vez ocurre con estímulos sociales. ) Cuando una jerarquía está basada en una dimensión directamente medible como la distancia, es fácil lograr una progresión correctamente espaciada. Sin embargo, no es una función lineal la involucrada, sino una función simple de poder cuyo exponente excede la unidad en algunos casos y, en otros, es fraccionaria (véanse las págs. 280 y siguientes). En las fobias en las que la ansiedad se incrementa con la proximidad del objeto temido, los cambios pequeños en esta dimensión física afectan más la ansiedad conforme el objeto esté más cercano. Lo opuesto se aplica a la acrofobia y a la agorafobia. Cuando el miedo está en función del número de objetos temidos, los incrementos pequeños son más potentes en niveles numéricos bajos. Este tema se discute posteriormente en las págs. 125 y siguientes. Las consideraciones anteriores hacen deseable una cuantificación de las jerarquías: para este objetivo, la escala de ansiedad subjetiva resulta muy valiosa. El procedimiento normal es pedir al paciente que asigne valores a los ítemes de la jerarquía de acuerdo con el grado de ansiedad que generaría el exponerse a ellos. Si las diferencias entre los ítemes son similares y, por ejemplo, están entre cinco y 10 usa, el espaciamiento puede considerarse satisfactorio. Por otra parte, si hubiera, por ejemplo 40 usa para el ítem 8 y 10 usa para el 9, se requerirían ítemes adicionales entre éstos.

Caso 24 Algunas veces la eficiencia requiere de un contexto de desensibilización que es muy distante del problema presente. Una mujer de 42 años de edad que durante 21 años había tenido miedo a viajar sola, obviamente debía su incapacidad al miedo de estar sola lejos de casa. Ciertamente hubiera sido posible tratar con el problema en el contexto de sus viajes, pero era muy sensible con respecto a ese punto, y su sentimiento de soledad hubiera sido difícil de cuantificar en términos de distancia. El usar sus reacciones ante un ascensor como el vehículo de separación del mundo exterior, permitió un control mucho mejor. El ítem más débil en la jerarquía fue el de un ascensor completamente abierto en el que ella podía ascender hasta 100 pisos. Luego, se le "colocó'' en un ascensor que tenía una ventanilla de 30 cm2 y se siguió la misma secuencia. Después, se hizo lo mismo con un ascensor que tenía una ventana cuyas dimensiones eran de 22 x 5 cm, con otro que sólo tenía un agujero de 5 cm, y finalmente, con uno sin ventanas. La desensibilización ante estos ítemes se vio acompañada por un incremento progresivo en su capacidad para viajar, aunque la distancia no había figurado en la desen

ALGUNOS EJEMPLOS DE JERARQUÍAS

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sibilización hasta ese punto. Entonces fue cuando se inició una nueva serie de estímulos condicionados a la ansiedad que correspondían a diversos tipos de viajes.

ALGUNOS EJEMPLOS DE JERARQUÍAS Un conjunto de jerarquías que involucran personas

Caso 25 La señorita C. f una estudiante de arte, de 24 años de edad, llegó a tratamiento debido a una gran ansiedad ante los exámenes que le había producido repetidos fracasos. La investigación reveló que tenía varias fobias adicionales. Las jerarquías resultantes se muestran a continuación. Todas ellas incolucran personas y ninguna pertenece a las fobias clásicas. Nótese que en la serie sobre los exámenes, el orden jerárquico de los cinco primeros ítemes no corresponde con el orden temporal. El condicionamiento emocional no siempre concuerda con la lógica. (El liberarla de la ansiedad ante el ítem más alto de la jerarquía se logró en 17 sesiones de desensibilización, con una transferencia completa a las situaciones correspondientes en la realidad. Cuatro meses después, la señorita C. pudo pasar sus exámenes sin mostrar ansiedad. )

Jerarquías en orden descendente de ansiedad en la reacción (usa) A) Serie sobre los exámenes:

1. En el camino a la universidad el día del examen. (95) 2. En el proceso de responder al examen. (90) 3. Estar parada ante la puerta cerrada del salón de exámenes. (80) 4. Esperar la distribución de los exámenes. (70) 5. Los exámenes boca abajo frente de ella. (60) 6. La noche anterior al examen. (50) 7. Un día antes del examen. (40) 8. Dos dias antes del examen. (30) 9. Tres días antes del examen. (20) 10. cuatro días antes del examen. (15) 11. Una semana antes del examen. (10) 12. Dos semanas antes del examen. (5) B) Serié sobre el escrutinio: " 1.

Ser observada por 10 personas mientras trabaja (dibujando).

166

CAP. 8. DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA

2. 3. 4.

Ser observada por seis personas mientras trabaja. (70) Ser observada por tres personas mientras trabaja. (55) Ser observada mientras trabaja por un experto en el área (la ansiedad empieza cuando el observador está a 10 pies de distancia y se incrementa conforme esté más cerca. (25 a 55) 5. Ser observada mientras trabaja por alguien que no es experto (la ansiedad empieza a la distancia de 4 pies). (5 a 20) C) Serie de desvalorización: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

En una discusión, un grupo ignora su intervención. (60) Una persona con la que se ha encontrado previamente tres veces, no la reconoce. (50) Su madre le dice que es egoísta porque no le ayuda en las tareas de la casa cuando está estudiando. (40) Una persona con la que se ha encontrado brevemente dos veces, no la reconoce. (30) Su madre le dice que es perezosa. (20) Una persona con la que se ha encontrado brevemente una vez, no la reconoce. (10)

D) Discordia entre otras personas: 1. 2. 3. 4. 5.

Su madre le grita a la sirvienta. (50) Su hermana más pequeña discute con su madre. (40) Su hermana tiene una disputa con su padre. (30) Su madre le grita a su hermana. (20) Ella presencia una discusión entre dos extraños. (10)

Una variedad de jerarquías sobre los temas de enfermedad y daño

Los siguientes ejemplos ilustran diferencias individuales en el contenido, orden y número de ítemes de jerarquías sobre el mismo tema, pero en distintos pacientes. En cada uno de los casos, hay miedos a estímulos externos e internos. Los tres pacientes requirieron y recibieron entrenamiento en asertividad además de la desensibilización. Casa26

La señora E., de 35 años de edad, además de tener los miedos a la enfermedad que se muestran en las dos jerarquías siguientes, era agora- fóbica. Ella nunca había tenido experiencias reales con ninguno de los acontecimientos de la serie endógena.

167 Serie externa (enfermedad de otros) 1. Presenciar un ataque. (100) 2. Movimientos espasmódicos del brazo de otra persona. (90) 3. Ver que alguien se desmaya. (85) 4. Un conocido dice: "Ese hombre que está cruzando la calle tiene algún tipo de enfermedad mental. " (80) 5. La palabra enfermedad. (70) 6. La palabra locura. (65) 7. La risa de un loco. (60) 8. Un conocido dice: "Ese hombre que está cruzando la calle está ansioso. " (50) 9. El sonido de un grito (mientras más cercano, más la perturba). (25 a 40) 10. Un hombre con una fractura que yace en una cama con cuerdas y poleas haciendo tracción sobre su pierna. (35) 11. Un hombre en cama con la respiración entrecortada debido a un problema cardiaco. (30) 12. Un conocido dice: "Ese hombre que está del otro lado de la carretera es epiléptico". (25) 13. Ver un hombre acostado con la respiración entrecortada debido a una neumonía. (20) 14. Un hombre camina con una pierna enyesada. (15) 15. Un hombre con mal de Parkinson. (10) 16. Un hombre en cuya cara corre sangre de una herida. (7) 17. Una persona con un tic facial. (5)

Serie endógena (enfermedad propia) 1. 2. 3.

Tener un arrebato de ira. (100) Desmayarse. (90) Que le tiemble la mano. (50)

Nótese que las grandes diferencias en usa en la serie endógena fueron aceptables porque la desensibilización a estos ítemes podía coordinarse con la de las series externas.

Caso 27 La señora E., de 32 años de edad.

Serie externa (enfermedades de otros) 1. La vista de una deformidad física. (90) 2. Alguna otra persona sufriendo dolor (mientras más grande sea la evidencia de dolor, mayor alteración). (50 a 80) 3. La vista de alguien que está sangrando. (70)

168 CAP. 8. DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA 4. La vista de alguien que está gravemente enfermo (por ejemplo, un ata que al corazón). (60) 5. Un accidente automovilístico. (50) 6. Enfermeras uniformadas. (40) 7. Sillas de ruedas. (30) 8. Hospitales. (20) 9. Ambulancias. (10)

Serie endógena (enfermedad propia) 1. Sensación de tensión (explosiva) en la cabeza. (90) 2. Pies fríos y húmedos. (80) 3. Manos sudorosas. (75) 4. Boca seca e incapacidad para deglutir. (70) 5. Sensación de vértigo. (60) 6. Respiración acelerada. (50) 7. Ritmo cardiaco acelerado. (40) 8. Sensación de tensión en la parte posterior del cuello. (30) 9. Debilidad en las rodillas. (20) 10. Mariposas en el estómago. (10)

Caso 27a La señora F., de 52 años de edad, con grave fobia a la muerte. Serie externa

(enfermedad de otros) 1. Un niño sin piernas. (85) 2. Un hombre caminando muy despacio, con la respiración entrecorta da debido a su corazón débil. (80) 3. Un hombre ciego. (70) 4. Un niño sin una pierna. (65) 5. Un jorobado. (55) 6. ; Una persona que se queja de dolor. (50) 7. Un hombre con una pata de palo. (40) 8. un hombre manco. (30) 9. Un hombre cojo. (20) 10. Una persona con temperatura alta debido a una enfermedad relativamente no peligrosa como la influenza. (10)

Serie endógena (enfermedad propia) 1. Extrasístole. (80) '; •> 2. Dolores punzantes en el pecho y el abdomen. (70) 3. Dolores en el hombro izquierdo y la espalda. (60) 4. Dolores en la parte alta de la cabeza. (55) 5. Zumbido en un oído. (50) 6. blores en las manos (40)

Tem ¿

ALGUNOS EJEMPLOS DE JERARQUÍAS

7. 8. 9.

169

Sensación de adormecimiento, dolor en la punta de los dedos. ¡30) Cortedad de respiración después de hacer ejercicio. (20) Dolor en la mano izquierda (una lesión antigua). (10)

Se observará que el contenido de las jerarquías anteriores es heterogéneo. Es imposible abstraer un rasgo común que varíe cuantitativamente. Considérese, por el contrario, el siguiente ejemplo, que fue tomado de la bibliografía, en el cual hay una heterogeneidad superficial y un factor común que requiere de un examen cuidadoso: 1. Hablar con extraños en un coctel, acerca de una universidad muy grande. 2. A la hora del descanso para el refrigerio en la oficina, donde hay algunos amigos, entre otras personas. 3. Entrar en la sala de estar de los residentes, donde la gente lo puede mirar. 4. La gente viéndola caminar por la calle. 5. Ser vista por dos hombres que están en la mesa opuesta en la biblioteca. 6. Estar consciente de que una mujer la está mirando en la biblioteca. La esencia de esta jerarquía fue la dimensión numérica de la ansiedad ante el escrutinio. La ansiedad podría haber sido tratada en un escenario elegido arbitrariamente, por ejemplo, en una biblioteca en la que fuera observada por un número creciente de personas. Si eventualmente resultara que diferentes escenarios añaden su propia ansiedad, esto podría tratarse con una nueva jerarquía que mantuviera un número elevado y constante de personas. Aunque muchas jerarquías varían sobre una sola dimensión, otras involucran dos o más factores. La regla es encontrar dimensiones múltiples en los miedos a las actitudes y a las opiniones de otras personas. El miedo varía en magnitud con la naturaleza de la opinión y también con la identidad de las personas. En esos casos, la jerarquía se forma mediante una organización como la que se ilustra en la tabla 8. 1, en la cual los miedos de una mujer ante las opiniones negativas de otros varía de acuerdo con los adjetivos que otros le adjudican y las personas que lo expresan. Es de notarse que el orden jerárquico de los adjetivos varía dependiendo de quien los expresa. La forma usual de tratar con jerarquías de esta clase es hacer que el paciente se imagine a sí mismo oyendo a alguna de las personas de la tabla, atribuirle alguna de las cualidades "indeseables", cuando no saben que él las está escuchando.

Procedimiento de desensibilización: contrarrestar la ansiedad por medio de la calma inducida por la relajación El escenario está preparado para el procedimiento de desensibilización cuando el paciente ha adquirido la capacidad de calmarse por me

170

CAP. 8. DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA

dio de la relajación y el terapeuta ha elaborado las jerarquías apropiadas. Muchos pacientes pueden lograr una calma adecuada para estos propósitos cuando el entrenamiento en relajación va a la mitad o incluso antes. Aunque en un programa de desensibilización es altamente deseable que el paciente logre un sentimiento positivo de calma —es decir, lo contrario a la ansiedad— esto no es indispensable, por lo que puede ser suficiente con cero unidad subjetiva de ansiedad. En un buen número de pacientes que tienen niveles considerables de ansiedad (sea o no difusa, "flotante"), una disminución sustancial de este nivel, digamos de 50 a 15, puede propiciar un nivel de ansiedad lo bastante bajo como para intentar una desensibilización exitosa. Al parecer, el dinamismo que inhibe la ansiedad puede disminuir pequeñas cantidades de ansiedad intercurrente aunque no alivie por completo la ansiedad en curso. Sin embargo, rara vez se observan efectos positivos de la desensibilización cuando los niveles rebasan los usa y, en algunos individuos, es indispensable un nivel de usa para que pueda funcionar. El terapeuta desea que el proceso sea fácil y aunque a menudo sucede de esa manera, hay muchas dificultades que pueden obstaculizar el camino. Primero, describiré las técnicas y el curso característico de una desensibilización sin complicaciones. La primera sesión de desensibilización se inicia diciendo: "Voy a hacer que se relaje y cuando esté relajado, le voy a pedir que imagine algunas escenas. Cada vez que una escena esté clara para usted, indíquemelo levantando el dedo índice. " Una vez que el paciente está sentado o yace cómodamente con los ojos cerrados, el terapeuta procede a hacer más profundo el estado de relajación usando palabras como las siguientes: "Ahora, todo su cuerpo poco a poco se hace más pesado y todos sus músculos se relajan. Váya- los aflojando más y más hasta que estén completamente relajados. Ahora, vamos a prestar atención individual a sus músculos. Relaje los músculos de la frente y del rostro (pausa de 10 a 20 segundos), relaje los músculos de las quijadas y los de la lengua (pausa). Relaje los múscu-

ALGUNOS EJEMPLOS DE JERARQUÍAS 171

los de los ojos. Mientras más relajado esté, más calma sentirá; relaje los músculos de su cuello (pausa). Deje que se relajen todos los músculos de sus hombros. Déjese ir (pausa). Ahora, relaje sus brazos (pausa). Relaje los músculos de sus extremidades inferiores. Deje que sus músculos se vayan. Se sentirá mucho mejor y muy cómodo. En la primera sesión de desensibilización, que siempre es parcialmente exploratoria, el terapeuta busca información acerca del estado del paciente, pidiéndole que diga cuánta ansiedad siente sobre una escala subjetiva. Si es de cero o está muy cerca de ese valor, puede iniciarse la presentación de escenas. Si el paciente sigue experimentando ansiedad a pesar de sus mejores esfuerzos en la relajación directa, pueden invocarse algunos recursos de la imaginación. Los que se usan con mayor frecuencia son: 1. 2. 3.

"Imagine que en un día de verano muy calmado usted yace en la yerba mullida y ve nubes largas que se desplazan lentamente arriba de su cabeza. Vea qué contornos tan brillantes. " "Imagine una fuente de luz intensa y brillante de 45 centímetros de diámetro enfrente de usted, y apenas por arriba de la altura de sus ojos". (Esta imagen se atribuye a Milton Erickson. ) "Imagine que en la orilla de un río ve cómo una hoja se mueve erráticamente sobre pequeñas olas. "

La introducción de semejantes escenas en la primera sesión de desensibilización sigue una rutina establecida. La observación de las reacciones del paciente con frecuencia lleva a hacer modificaciones para ajustar la técnica. La primera escena que se presenta es una escena "control". Es neutra en el sentido que se espera no provoque ninguna reacción de ansiedad en el paciente. Lo que se usa con mayor frecuencia es la escena de una calle. Algunas veces es más seguro pedirle al paciente que se imagine a sí mismo sentado en la sala de su casa y leyendo el periódico, pero no hay garantía de seguridad mientras no haya una exploración previa. Tiempo atrás, usé tina flor blanca contra un fondo negro como escena control. Un día una paciente mostró que le provocaba mucha ansiedad, porque la asociaba con funerales y tenía una neurosis relacionada con la muerte. Hay dos razones para emplear una escena control: 1. 2.

Proporciona información acerca de la capacidad general del paciente para visualizar cosas. Proporciona indicadores de la existencia de posibles factores contaminantes.

El paciente puede mostrar ansiedad al otorgarle a otro control sobre él o ante lo desconocido. Esa ansiedad, que no tiene nada que ver con

1 7 2 CAP. 8. DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA

la meta de la desensibilización, debe eliminarse antes de continuar con la terapia. Por muchos años, el método para introducir las escenas fue el que describí en detalle en 1954. Se le pide al paciente que imagine la escena y que deje de hacerlo después de que haya pasado tiempo suficiente (generalmente de 15 a 20 segundos). Se le invita entonces a levantar un dedo si la escena le provocó la más mínima ansiedad. Este procedimiento tiene la desventaja de que el terapeuta no puede asegurar que la visuali- zación de la imagen haya ocurrido. En consecuencia, ha habido una amplia variedad en la duración de las escenas. Además, el procedimiento insumía mucho tiempo. El siguiente método, que no tiene esas desventajas, se usa y se enseña desde 1958. Se le pide al paciente que imagine las escenas que le indica el terapeuta. Se le pide que levante el dedo índice de la mano izquierda cuando la imagen sea clara. El terapeuta presenta una escena y la deja por el tiempo que quiere, que generalmente es de cinco a siete segundos. La termina diciendo: "Pare la escena", y pregunta al paciente que diga, en términos de usa, cuánto lo ha alterado la escena, es decir, que diga en cuantos usa ha aumentado su nivel de ansiedad. Después de algunas sesiones, muchos pacientes adquirieron el hábito de decir el número de usa automáticamente después del final de la escena. Aunque un informe verbal puede alterar más la relajación que el levantar un dedo, sus efectos adversos no parecen ser importantes. Las desventajas son compensadas por la eliminación de la necesidad de dejar que transcurra un tiempo suficiente para asegurarse de que el paciente ha visualizado la escena, y por la información inmediata y precisa del grado de alteración. Para ilustrar lo que generalmente se hace y dice, hagamos uso de las cuatro jerarquías de la señorita C. (pág. 165). TERAPEUTA: Ahora, le voy a pedir que imagine algunas escenas. Tiene que imaginarlas con claridad, y ellas interferirán poco, si acaso, en su estado de relajación. Sin embargo, si en cualquier momento se siente alterada o preocupada y requiere de mi atención, dígamelo. En cuanto una escena este clara en su mente, indíquemelo levantando el dedo índice izquierdo Primero, quiero que imagine que está parada en una esquina una mañana placentera, observando el tránsito de vehículos. Ve automóviles, motocicletas, camiones, bicicletas, gente y semáforos. Además, oye los sonidos asociados con esta escena. (Después de algunos segundos, la paciente levanta el índice izquierdo. El terapeuta cuenta cinco segundos. ) TERAPEUTA: Deje de imaginar esa escena. Dígame cuánto se elevó su nivel de ansiedad mientras imaginaba la escena. ■ SEÑORITA C.: Para nada. TERAPEUTA: De nuevo, atienda a su relajación (De nuevo, hay una pausa de 20 a 30 segundos, con renovación de las instrucciones de relajación. )

ALGUNOS EJEMPLOS DE JERARQUÍAS 173 TERAPEUTA: Imagine ahora que está en casa estudiando por la tarde. Estamos en mayo, y falta exactamente un mes para su examen. (Después de unos 15 segundos, la señorita C. levanta el dedo. Se le deja la escena por cinco segundos. ) TERAPEUTA: Detenga la escena. ¿En cuánto se elevó su ansiedad? SEÑORITA C.: Como en 15 unidades. TERAPEUTA: De nuevo, imagine la escena un mes antes del examen.

En esta segunda presentación, el incremento de la ansiedad fue de cinco usa y en la tercera, fue de cero. Los números varían con los individuos y las escenas. Cuando la presentación inicial produce más de 30 unidades de ansiedad, es poco probable que la repetición de la escena la disminuya. Hay algunos pacientes para los que un aumento de nivel de las unidades es demasiado grande para que la repetición lo disminuya. Habiendo dado cuenta de la primera escena de la jerarquía sobre los exámenes, pasé a la segunda. Podía tomar la alternativa de probar las respuestas de la señorita C. en otras áreas, como la jerarquía de discordia entre otras personas, que fue lo que hice: TERAPEUTA: Imagínese que está sentada en una banca esperando el autobús y, del otro lado de la calle, hay dos hombres extraños riñendo. (Esta escena se presentó dos veces. La sesión terminó cuando la paciente dio su respuesta a la última presentación. ) TERAPEUTA: Relájese de nuevo. Voy a contar hasta cinco y va a abrir los ojos, siéntase tranquila y refrescada.

Las respuestas fueron las comunes. Su visualización era clara y hubo evidencia de un decremento en la ansiedad con cada repetición de la escena. Por eso, pareció que no había problemas en el transcurso por las cuatro jerarquías, lo que demostró el curso de los acontecimientos. El procedimiento en sesiones posteriores sigue el mismo curso que en las iniciales, pero la tendencia es que los preparativos insuman cada vez menos tiempo. Cuando se juzga que el paciente está lo suficientemente relajado, se le informa de las escenas que se presentarán a su imaginación. Sólo en las primeras sesiones se le recuerda que si algo le molesta, debe comunicárselo de una vez al terapeuta. La exposición a una escena que cause mucha alteración puede incrementar seriamente la sensibilidad a la fobia. 4 Si en una sesión previa hubo una escena que, al ser repetida, produjo disminución de la ansiedad, sin llegar a cero, ésa es la primera que se utiliza en la nueva sesión. Pero si el nivel de ansiedad en la sesión anterior al presentar esa escena llegó a cero, se utiliza la siguiente escena en la jerarquía. Sin embargo, hay pacientes que aunque hayan llegado al nivel cero de ansiedad con una escena en una sesión previa, muestran un ligero nivel de ansiedad con la misma esce-

4 Esto es generalmente cierto con una exposición breve, pero es falso con la exposición prolongada que forma parte del programa de saturación (capítulo 12).

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CAP. 8. DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA

na en la siguiente sesión, una clase de "recuperación espontánea" de la ansiedad. Esa escena debe repetirse hasta eliminar por completo la ansiedad, antes de continuar con otra escena de la jerarquía. La necesidad de volver a una escena anterior algunas veces se elimina en algunos pacientes con el sobreaprendizaje en la sesión previa, es decir, presentando la escena dos o tres veces más después de que ha cesado de provocar ansiedad. Todos los hechos importantes que ocurren durante la desensibilización se anotan en una tarjeta mediante una anotación concisa. Lo que sigue en el registro que resume la sesión de desensibilización de la señorita E., que acabamos de describir.

"D. S. por reí. " quiere decir "desensibilización sistemática mediante relajación", los números entre corchetes indican el número de presentaciones. Los que están a la derecha son los niveles en puntuaciones usa para las presentaciones sucesivas de la escena. El plan general al asignar índices numéricos para las escenas es el de usar un entero para él tema tratado y las letras para las variaciones en detalle. Por ejemplo, en el caso de la señorita C., a la escena imaginaria de estar en casa estudiando con un mes de anticipación al examen, se le asignó el indicador la, una semana antes del examen fue Ib, y así sucesivamente. El uso de estos indicadores tiene ventajas como: 1. 2.

Eliminar la necesidad de escribir todos los rasgos de la situación. Facilitar la búsqueda de escenas particulares cuando se consultan los registros. 3. Facilitar el trabajo posterior de investigación.

CONSIDERACIONES CUANTITATIVAS Hay mucha variación en el número de temas, escenas de cada tema y presentaciones en una sesión dada. Por lo general, se trata hasta con cuatro jerarquías en una sola sesión y pocos pacientes pueden con más de cuatro. Tres o cuatro presentaciones dé una escena bastan para reducir la respuesta a cero, pero en algunos casos se pueden requerir hasta 10 o más. El número total de escenas está limitado por el tiempo disponible, pero algunas veces influye la resistencia del paciente. En lo global, el tiempo disponible aumenta conforme progresa la terapia y llega en un momento en que toda la sesión puede dedicarse a la sensibilización. Así, puede suceder que en una sesión haya entre seis y ocho imágenes, y que en otra más avanzada haya entre 30 y 50. La duración acostumbrada de una sesión de. desensibilización es de 15 a 30 minutos.

CONSIDERACIONES CUANTITATIVAS

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Sin embargo, Wolpin y Pearsall (1965) informaron de la solución de una fobia en una sola sesión que duró 90 minutos seguidos. Aunque las generalizaciones anteriores se aplican a la mayoría de los pacientes, hay algunos casos raros que manifiestan una perseveran- cia marcada, aun en ansiedad producida por la presentación de una sola escena. Pero la ansiedad decrece de una sesión a la siguiente. En esos casos, conviene presentar una sola escena por sesión. Una persistencia muy marcada de la ansiedad también puede ocurrir con pacientes comunes después de una presentación demasiado perturbadora. Cuando ocurre algo así, conviene finalizar la sesión. Hasta la fecha, ha sido un principio aceptado en la desensibilización sistemática el usar estímulos que evoquen una ansiedad muy débil. Esto es obvio porque el cambio depende de la inhibición recíproca, aunque pudiera no ser el mejor camino a seguir. Hay informes clínicos que sugieren que un progreso más rápido se logra con pasos mayores (Rach- man, 1971). Es concebible que haya un factor de personalidad que determine la responsividad de cada uno al cambio, que iría desde la susceptibilidad a la desensibilización en un extremo y la susceptibilidad a la saturación, en el otro. La duración de una escena es del orden de cinco a siete segundos, pero varía de acuerdo a algunas circunstancias. Se termina rápidamente si el paciente se muestra muy ansioso. Cuando el terapeuta tiene razones especiales para suponer que una escena puede generar una reacción muy fuerte, la presenta con mucho cuidado y brevedad, por uno o dos segundos. Como regla general, las escenas del principio son más cortas que las del final de la desensibilización. Un cierto número de pacientes requiere de 15 o más segundos para lograr una imagen clara de una escena inducida de manera verbal. El carácter de la escena también desempeña necesariamente un papel en el tiempo que el paciente necesite para imaginarla. Un trueno toma menos tiempo que hacer un discurso. El intervalo entre las escenas también es variable. Por lo general es de 10 a 30 segundos, pero si el paciente se mostró ansioso, aunque sea levemente, en la escena anterior, el intervalo se debe extender a un minuto o más. Durante ese tiempo se le pueden dar sugerencias para que se relaje y tranquilice. Hasta que el terapeuta no esté familiarizado con las reacciones del paciente, debe verificar con frecuencia el nivel basal de relajación entre escenas. Para este fin, es invaluable la escala usa. El número de sesiones de desensibilización depende de la cantidad de escenas necesarias para resolver las constelaciones fóbicas del paciente. Factores importantes son el número de constelaciones, la gravedad de cada una de ellas y el grado de generalización o involucramiento de estímulos relacionados en cada una de ellas. Un paciente puede recuperarse en media docena de sesiones, otro puede requerir de un ciento o más. El paciente con fobia a la muerte (pág. 163), en el que debió emplearse una dimensión temporal, también tenía otras dos fobias, por lo que requirió un total de cerca de 100 sesiones.

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CAP. 8. DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA

Para remover la fobia a la muerte fueron necesarias cerca de 2 000 presentaciones de escenas. El espaciamiento entre sesiones parece no importar demasiado. La regla es que sean dos veces por semana, pero bien pueden estar separadas por varias semanas o ser a diario. Algunos pacientes, que venían de lejos, tenían dos sesiones diarias y, a veces, hasta cuatro. Sea que vayan muy seguidas o espaciadas, prácticamente siempre hay una relación muy cercana entre el grado en que se ha avanzado en la desensibilización y el grado de disminución de las respuestas de ansiedad ante los estímulos reales de las áreas fóbicas. Excepto cuando la terapia está casi terminada y no quedan de la fobia más que algunas reacciones débiles, que bien pueden eliminarse mediante emociones incompatibles que aparecen espontáneamente en la vida cotidiana (Wolpe, 1958, pág. 99), no es de esperar que ocurran más que cambios muy pequeños entre las sesiones, siendo esto una regla general. En un caso severo de claustrofobia se logró una mejoría considerable, pero no completa, que permaneció así por casi tres años y medio. Después de ese lapso, algunas sesiones adicionales produjeron la eliminación completa de la fobia. La paciente antes mencionada que tenía un miedo paralizante a los automóviles, recibió sesiones diarias durante una o dos semanas, que cada cinco semanas o en un lapso parecido mejoró considerablemente durante las fases de tratamiento no lo hizo así durante las semanas de receso (véase el caso 58). La velocidad del cambio no es fortuita ni es un aspecto puramente individual. Por lo menos en el caso de la desensibilización de las fobias clásicas, sigue leyes cuantitativas consistentes. Un estudio sobre 20 fobias de 13 pacientes (Wolpe, 1963) fue instigado por la observación casual de que, durante la desensibilización, el número de presentaciones de una misma escena para reducir a cero el nivel de ansiedad no es uniforme, sino que tiende a aumentar o disminuir, dependiendo del lugar de la escena en la jerarquía. Se hizo un intento por establecer relaciones cuantitativas en un estudio sobre aquellas fobias que varían a lo largo de una dimensión física. Se encontró que con la claustrofobia y con aquellas fobias en las que el paciente muestra mayor ansiedad al incrementarse la proximidad del objeto temido, la curva acumulativa que relaciona el número de presentaciones de la escena con el avance terapéutico es una función positivamente acelerada. En las agorafobias, acrofobias y aquellas otras en que la ansiedad depende del número de objetos, la cura acumulativa es una función negativamente acelerada. No se encontraron excepciones, como puede observarse en las figuras 8, 4 a 8, 7, cada una de las cuales contiene las curvas de un grupo particular. Para poder hacerlas comparables, se procedió a su transformación en percentiles. El eje horizontal muestra el porcentaje que alcanzó al criterio de recuperación, y el vertical, las presentaciones de escenas expresadas como porcentaje del número total que se utilizó para resolver la jerarquía completa.

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CONSIDERACIONES CUANTITATIVAS

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En la figura 8. 8 se ilustra que no es la personalidad del paciente sino el tipo de fobia lo que determina la forma de la curva. Las tres curvas de esta figura se obtuvieron con un solo paciente. La que tiene una aceleración negativa [B) muestra la desensibilización de la respuesta de ansiedad a un número creciente de lápidas a 180 metros de distancia. Las curvas positivamente aceleradas pertenecen a fobias a la aproximación a un perro muerto (A) y aun automóvil estático (C) y son completamente concordantes. El análisis matemático de las curvas reveló que, con excepción de la que corresponde a la agorafobia Caso A y curva C en la figura &. 7 (que se discuten más adelante), ellas expresan la misma clase de relación funcional que ha encontrado Stevens (1957, 1962) y que relaciona la; magnitud física de un estímulo con la intensidad con la que se percibe la "ley psicofísica". De acuerdo con esta ley, que tiene un fundamento empíri- co, la magnitud psicológica (subjetiva) es una función de poder de la magnitud del estímulo. Esto significa que para hacer que un estímulo parezca dos veces más fuerte que otro, la energía física debe incrementarse de acuerdo a una razón, sin importar cuál sea el nivel inicial de intensidad. Esta relación queda expresada en la fórmula: Pk = KS n

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CAP. 8. DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA

Donde P es la intensidad percibida (la magnitud psicológica), S la magnitud del estímulo, k es una constante y n es el exponente de la relación. El exponente es determinado empíricamente de acuerdo con la fórmula:

Donde r es la razón entre la magnitud física de un estímulo dado y la magnitud física del otro estímulo, que parece dos veces más fuerte que el primero. En la medida en que las curvas de desensibilización muestran esta clase de relación funcional, puede deducirse que la cantidad de trabajo requerido p ara eliminar estas fobias es una función de las magnitudes correlacionadas de las respuestas del sujeto anteriores al tratamiento. El indicador atingente de la respuesta debe ser la magnitud de la respuesta autónoma, en lugar de la magnitud percibida. Para probar esta suposición, sería necesario comparar las curvas de las magnitudes autónomas de la respuesta medida directamente en diferentes puntos de las jerarquías antes del tratamiento, con las curvas de desensibilización que habrán de obtenerse después. Todavía no se intenta esta comparación directa, pero Lang et al (1970) encontraron que la curva que correlaciona cambios en el pulso con la posición jerárquica del estímulo en una fobia a las serpientes es muy similar a las fobias por aproximación que se muestran en la figura 8. 4. Para algunas de esas curvas, el valor del exponente n fue determinado con la fórmula de Stevens, el valor de r se derivó del punto en el eje x en que y = 50% (0. 5). Entre las fobias a la aproximación (figura 8. 4) el expone nte de la curva del medio es de cerca de 3. 0. Entre las fobias que obedecen al número de objetos (figura 8. 7), el valor para la curva B2 es de 9. 43. La curva del medio, C, en el grupo de fobias a la distancia (figura 8. 6) tiene un valor casi idéntico al mencionado. Como se ha referido, la curva A del grupo de la distancia no se ajusta a una función de poder, pero el caso fue poco usual porque las distancias para la desensibilización reflejadas en la curva variaron entre 18 metros y 160 kilómetros. Es obvio que la percepción de una persona sobre las diferencias en yardas puede variar en formas muy disímiles con diferencias de millas. Se encontró que, al elaborar curvas diferentes para rangos de 0 a 1 kilómetro y medio y de l a 160 kilómetros, se obtenían dos funciones de poder: la primera (0 a 1) sería similar a la curva teórica n = 0. 44, y la segunda (l a 100) se conformaría casi exactamente a la curva teórica n = 0. 26 (Wolpe, 1963). La curva C que se muestra en la figura 8. 7 se ajusta a una función exponencial [P = 76. 11 (1-0. 85")] mucho mejor que a la función de poder, pero permanece lo suficientemente cerca de la función de poder n = 0. 3 como para no constituir una excepción dañina a la regla. El percatarse de estas relaciones cuantitativas hace posible predecir

CONSIDERACIONES CUANTITATIVAS

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en qué etapa, en los casos de esta clase, el progreso será más lento y, más específicamente, calcular, después de que el tratamiento ha producido los datos esenciales, cuántas sesiones más se necesitarán para resolver una fobia. Más aún, las curvas que caracterizan a las diferentes dimensiones ayudan al terapeuta a decidir con qué dimensión debe trabajar primero al enfrentar una jerarquía multidimensional. Por ejemplo, para una mujer que teme ser vista vomitando, el miedo aumenta con el número de testigos y con la proximidad de los mismos. El conocimiento de que la curva del número de testigos se acelera negativamente y de que la de la proximidad se acelera positivamente, me llevó a incrementar el número de testigos a una distancia de 91 metros. Esto permitió manejar la dimensión numérica con muy poco esfuerzo. Entonces, fue posible acercar a los testigos. Si hubiera elegido el orden inverso, habría tenido que trabajar simultáneamente sobre las partes más inclinadas de las curvas.

Algunos obstáculos y trampas Algunas veces, aunque los preparativos se hayan llevado a cabo a conciencia y con éxito aparente, el terapeuta se encuentra con que la desensibilización no avanza de acuerdo con sus expectativas, sea porque la ansiedad del paciente no disminuye con las presentaciones sucesivas de las escenas o porque informa que no tiene mejoras en sus reacciones en las situaciones reales que corresponden a las escenas de las sesiones. Las variaciones humanas son tan complejas y sutiles que incluso la experiencia más vasta no proporciona garantía completa contra estas decepciones. Lo que el terapeuta debe ser capaz de hacer es reexaminar la situación; para lograrlo, debe encontrar una explicación a su fracaso. Las razones más frecuentes, que discutiré en orden, son: 1. 2. 3.

Dificultades para relajarse. Jerarquías equivocadas o irrelevantes. Insuficiencia de la imaginación.

Dificultades para relajarse Cuando la relajación es inadecuada, puede mejorarse mediante dosis de diacepam o codeína una hora antes de la entrevista. La elección de la droga es un asunto de ensayo y error. Cuando la ansiedad difusa ("flotante") impide la relajación puede ser de gran ayuda usar una mezcla de bióxido de carbono y oxígeno mediante la técnica de inhalación de La Verne (véase la pág. 242) y con algunos pacientes, pueden necesitarse las inhalaciones, antes de cada sesión dé desensibilización; Se repiten hasta que la ansiedad deja de disminuir, generalmente a la cuarta inhalación. Con los pocos pacientes que no pueden relajarse pero que no padecen de ansiedad difusa pueden resultar eficaces los intentos de

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desensibilización, debido, tal vez, a que las respuestas emocionales inducidas por el terapeuta (véase la pág. 253) inhiben la ansiedad generada por los estímulos imaginados. Ésta es una suposición que tiende a ser apoyada por las pruebas experimentales a las que se le ha sometido. La hipnosis mejora a veces la relajación. Con frecuencia, empleo la técnica de levitación ideada por Wolberg (1948). A veces pruebo hipnotizar al paciente de forma exploratoria durante una o varias de las entrevistas iniciales, pero lo más común es hacer el primer intento de hipnosis durante una sesión de desensibilización. El procedimiento se abandona pronto con aquellos sujetos que son difíciles de hipnotizar. Pero es cierto que algunos pacientes se relajan mejor en un contexto formal de hipnosis. Otra clase de dificultad surge cuando el terapeuta tiene la impresión de que el paciente se ha relajado cuando, en realidad, no es así. El paciente puede decir que está relajado cuando está, de hecho, moderadamente tenso. Esto ocurre por varias razones. Puede no estar bien al tanto de sus indicadores internos de tensión: quizá crea que no vale la pena informar al terapeuta de esos indicadores o puede haber pasado tanto tiempo desde que experimentó por última vez un estado de verdadera calma, que cualquier decremento sustancial en la tensión le parece una verdadera relajación. El uso de una escala cuantitativa de ansiedad subjetiva disminuye la probabilidad de fallas en este tipo de comunicaciones (aunque no las elimina por completo). A menudo es posible hacer el diagnóstico por medio de una medición psicofisiológica, de la que el indicador más simple es la retroalimentación auditiva de los potenciales eléctricos de los músculos (Budzinski, Stoyva y Adler, 1970; Leaf y Gaar- der, 1971). A menudo se requiere de un interrogatorio muy cuidadoso para revelar el estado real de las cosas, y entonces, el terapeuta puede tomar las medidas que le parezcan apropiadas para mejorar la relajación. Hay un grupo numeroso de pacientes para los que es difícil relajarse debido a un miedo general a "dejarse ir". Algunos de ellos temen intentar relajar sus músculos. Otros hacen un esfuerzo y lo logran hasta cierto punto, pero permanecen temerosos. Las respuestas autónomas que responden a la ansiedad permanecen sin cambio y pueden llegar a incrementarse. La solución de este problema tiene varias salidas. Algunas veces es posible lograr un estado fisiológico adecuado para la desensibilización, diciéndole al paciente que simplemente se calme y se ponga cómodo a su manera, sin pedirle que "se deje ir". En otros casos, se puede intentar una desensibilización previa del miedo a dejarse ir por medio de un método in vivo (capítulo 9) o recurrir a alguno de los métodos eléctricos para reducir la ansiedad, como los de "alivio de la ansiedad" o la técnica de interferencia sensorial no aversiva (capítulo 9).

Jerarquías equivocadas o irrelevantes Aun en el caso de jerarquías que aparentan ser apropiadas y estar bien construidas, el terapeuta puede encontrarse en una situación en la

CONSIDERACIONES CUANTITATIVAS 1 8 3

que no hay avances. Una posibilidad es que la jerarquía esté fuera de ruta. Esto ocurre algunas veces porque los temores que los pacientes muestran en la sesión se producen con frecuencia en contextos que generan o contienen a la causa del miedo, aunque sean totalmente distintos del mismo. Por ejemplo, después de haber tratado a un hombre con claustrofobia y agorafobia durante 20 sesiones sin avanzar casi nada, descubrí que ambas eran la ocasión para que se generara un miedo a la muerte. Se ponía ansioso cuando se restringía su libertad de movimientos o cuando estaba lejos de casa porque ambas circunstancias implicaban dificultades para conseguir ayuda en caso de un colapso. Cuando trabajaba en dirección equivocada con este paciente, otro hombre con fobias muy similares estaba respondiendo a la desensibilización de forma clásica; para él, los estímulos relacionados con el espacio eran los antecedentes reales de su ansiedad. Una clase común de casos en que las jerarquías obtenidas no son dóciles a la desensibilización ocurre con mujeres casadas que son infelices y que tienen poca autosuficiencia (véase la pág. 304). Al parecer, las fobias simples que se han originado en el curso del matrimonio serían reacciones de miedo ante situacionesestímulo que están relacionadas con algún aspecto del matrimonio que evoca tensión y aversión. Esto ha sido descubierto por Fry (1962) de manera independiente. Tales casos se presentaron con frecuencia como agorafobias y posiblemente representen una buena parte de los casos de ese tipo.

Caso 28 Éste no es un ejemplo de agorafobia. Una mujer de 34 años de edad se quejaba de un sentimiento de opresión y de una necesidad urgente de escapar cuando conversaba con los adultos, exceptuando intercambios casuales, como preguntar la hora. El problema había comenzado ocho años atrás durante el primer embarazo dé la paciente. Cuando la vi por primera vez no pude determinar cuál era la causa de esta actitud. La entrené en relajación y tomé los estímulos fóbicos como se presentaban. La primera jerarquía que usé estaba relacionada con que le clavaran la mirada fijamente, en la que sus reacciones aumentaban con la proximidad de quien la veía. Las escenas que hice que imaginara provocaban muy poca ansiedad hasta alcanzar la distancia de 15 metros, y entonces, ella presentaba una reacción muy severa. Intenté otras dimensiones, número de personas, edad del que la miraba, duración de la mirada e intensidad de la iluminación, en cada caso con las mismas consecuencias. Era obvio que algo andaba perdido, pero yo no lo podía identificar. Estaba a punto de abandonar el caso cuando la paciente, a quien los tranquilizantes sólo habían ayudado un poco, me preguntó: "¿No hay nada que pueda disminuir mi aflicción? " Le contesté: "En casos de mucha tensión, intente beber un poco de licor. " Después de una larga pausa me

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dijo: "Mi esposo no me deja beber. " Ésta era la primera vez que ella decía algo en contra de él, pero fue el indicio de una ira y frustración reprimidas durante mucho tiempo y que se debían al dominio absoluto que él ejercía sobre ella. Su primer embarazo había precipitado su neurosis porque parecía bloquear por siempre su salida del matrimonio que, ante el mundo exterior y en parte ante ella misma, pretendía que era un éxito. La fobia después de todos esos años era un miedo a ser observada o a que alguien se metiera en su vida. En situaciones críticas, esto se sumaba al impulso o sentimiento de querer escapar que el matrimonio había generado. Así, una tensión desconocida era la base real de su fobia. En ese momento, la táctica terapéutica más conveniente fue enseñar a la paciente a ser asertiva ante su esposo. Puesto que alguien podría inferir que en este caso de información oculta el psicoanálisis era la opción de tratamiento, debo decir que la paciente había estado durante dos años en psicoanálisis sin resultado alguno. La verdad sobre su situación marital no había surgido durante esa terapia, en la que se prestó mucha atención a actitudes edípicas y cosas parecidas. Las reglas que guían al psicoanálisis con frecuencia son una camisa de fuerza que impide la exploración libre y completa de un caso. De cualquier forma, entender ese aspecto del matrimonio no resultó, en sí mismo, terapéutico.

Insuficiencia de la imaginación La mayoría de los pacientes son capaces de imaginarse situaciones que les producen ansiedad de una forma que les evoca algo de la realidad de esas situaciones y un grado correspondiente de ansiedad. He visto que así ocurre con el 85% de los pacientes en Sudáfrica y en los Estados Unidos de América. En Inglaterra, este porcentaje probablemente sea bastante inferior, de acuerdo con mis impresiones durante un año de práctica de la terapia conductual en ese país, y según los comentarios de Me- yer (1963). Tal vez la educación inglesa tradicional, que no favorece la manifestación de los sentimientos, también obstaculice la capacidad para asociar emoción con imaginación. Algunos pacientes no son capaces de tener imágenes visuales o auditivas cuando se los pide el terapeuta. Pero es más común el problema de que, aunque el paciente pueda formar la imagen, ésta no tenga ninguna realidad para él. En ocasiones el terapeuta puede resolver esta dificultad mediante ciertos procedimientos: proporcionando muchos detalles verbales de la situación a ser imaginada, induciendo un buen "trance" en los sujetos que son aptos para la hipnosis o pidiendo al paciente que ver- balice lo que imagina. Darwin y McBrearty (1969) descubrieron que unos sujetos a los que la velocidad ponía ansiosos progresaban con mayor rapidez en la desensibilización si describían las escenas en voz alta en vez de sólo imaginarlas. Un programa que, aparentemente, es eficaz para el entrenamiento deliberado de la habilidad para imaginar es el que pro

RESULTADO

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puso Phillips (1971). Si esos esfuerzos fallan, el cambio terapéutico dependerá del uso de estímulos reales o de sus representaciones físicas. A veces ocurre que algunos pacientes que han visualizado satisfactoriamente ya no pueden hacerlo cuando han alcanzado un punto avanzado en la jerarquía. Parece entonces que se desprenden de las situaciones imaginadas, viéndolas como si ellos mismos fueran espectadores indiferentes. Un ejemplo de esto es el caso 61, que tenía una forma extrema de compulsión por la limpieza, basada en el miedo a contaminarse con su propia orina. Cuando las situaciones imaginarias perdieron utilidad, en lugar de los estímulos imaginarios, se emplearon estímulos reales. A través de esta vía se resolvió su neurosis.

RESULTADO DE LA DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA

Al evaluar la eficacia de la desensibilización aplicada a casos apropiados, se debe tener en mente que no es un método sui géneris, sino la aplicación particular de un principio.

Un estudio clínico En un estudio estadístico (Wolpe, 1961a) utilicé los datos de 39 pacientes extraídos al azar de mis archivos. Muchos de esos pacientes también tenían otros hábitos neuróticos que fueron tratados con métodos que parecían más idóneos. Los detalles de ese estudio se presentan en la tabla 8. 2, en la que los resultados del tratamiento se representan sobre una escala de cinco puntos hasta cero. Cuatro cruces significan la liberación completa o casi completa del miedo a la clase de estímulos fóbicos encontrados en la realidad. Tres cruces significan una mejora tal que el paciente informa haber perdido un 80% del miedo original. Un cero indica que no hubo un cambio definido. Debe destacarse que en los pacientes de esta serie sólo hay casos de cuatro cruces, tres cruces y cero. En la tabla 8. 3 se resumen los datos de la tabla 8. 2. Hubo 68 hábitos de respuestas de ansiedad entre los 39 pacientes, de los cuales 19 tenían jerarquías múltiples. El tratamiento se consideró eficaz en 35 pacientes. Cuarenta y cinco de los hábitos de respuesta de ansiedad aparentemente se eliminaron (se calificaron con cuatro cruces) y 17 más mejoraron de manera considerable (tres cruces). Juntos, constituyen el 90% del total. Es probable que muchos de los casos del segundo grupo habrían alcanzado el nivel de cuatro cruces si hubieran tenido sesiones adicionales. Exceptuando a los sujetos 16 y 29, el progreso no decayó cuando terminaron las sesiones de tratamiento. Entre los fracasos, los sujetos ocho y 18 no fueron capaces de imagi-

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CAP. 8. DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA

narse a sí mismos en ninguna situación; la paciente 21 no podía restringir su imaginación a la escena que se le indicaba y con mucha frecuencia se exponía a escenas que la alteraban sobremanera. A ella se le trató posteriormente con éxito mediante el método de la respuesta motora condicionada que se describe en la pág. 203. La paciente 24 tenía reacciones interpersonales que condujeron a respuestas erráticas, y al no experimentar mejoría buscó ayuda en otro lugar.

El promedio de sesiones por miedo fue de 11. 2; la mediana de sesio nes por paciente, de 10. 0. Debe aclararse que una sesión de desensibilización generalmente ocupa sólo parte de un periodo de 45 minutos de entrevistas, y que algunos de los casos también tenían otros problemas neuróticos que ocupaban sesiones en las que no había desensibilización y que ésas no se incluyeron en el cómputo. Un punto importante sobre estos datos es que, de los 68 miedos tratados, sólo 14 caen dentro de las fobias clásicas. Ese número incluye cinco casos de agorafobia que, como veremos en el capítulo 15, frecuentemente se basa en miedos sociales. Los otros fueron de claustrofobia (4), miedo a formas serpentinas, a la luz brillante, a las multitudes, a las tormentas y al daño corporal de otros. La inclusión de esta última como fobia tal vez sea cuestionable. Aunque en la práctica clínica el uso predominante de la desensibilización es para el tratamiento de miedos sociales, subsiste la creencia popular de que su aplicabilidad se restringe a las fobias.

ESTUDIOS CONTROLADOS DE RESULTADOS En un brillante experimento diseñado por; Paul (1966) se comparó la desensibilización con otros dos métodos con miedos severos a hablar

ESTUDIOS CONTROLADOS DE RESULTADOS

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en público. El autor ocupó los servicios de cinco psicoterapeutas experimentados afiliados a "escuelas" que incluyeron desde Freud a Sullivan. A cada terapeuta se le adjudicaron nueve sujetos para que asignara tres a cada método. Los métodos fueron: 1. 2.

El propio método del terapeuta; su propia terapia de insight. Un procedimiento estilizado que involucraba sugestión y apoyo, al que se denominó terapia de atención-placebo. 3. Desensibilización sistemática. Para ello fue necesario entrenar a los cinco psicoterapeutas. Cada paciente asistió a cinco sesiones. Los resultados fueron significativamente superiores en el caso de la desensibilización sistemática sobre varias dimensiones: cognición, medidas fisiológicas y ejecución motora. Con los criterios clínicos convencionales, el 86% de los pacientes tratados, con desensibilización mejoraron mucho y el 14% sólo mejoró levemente (tabla 8. 4). Esto contrasta con el 20% muy mejorado y el 27% de mejoría leve para la terapia de insight, y con el 0% de mejoría mayor y el 47% de mejoría menor para el grupo de atención-placebo. En un seguimiento realizado dos años después (Paul, 1968) se comprobó que las diferencias se habían mantenido.

Lang fue el principal arquitecto de una excelente serie de estudios controlados que empezó con Lang y Lazovik (1963) y terminó con Lang, Lazovik y Reynolds (1965). Sus sujetos fueron estudiantes que tenían reacciones fóbicas severas a culebras inofensivas. Ellos trataron a algunos grupos mediante desensibilización sistemática y compararon los resultados con los grupos-control, ya fueran del que no recibió tratamiento o del que recibió seudoterapia (es decir, un entrenamiento en relajación seguido por entrevistas en que se discutieron los "problemas de la vida", estando los sujetos en estado de relajación). Los estudiantes desen- sibilizados mejoraron mucho más que los de cualesquiera de los dos grupos control, como se demostró en una prueba de evitación a las cule

190 CAP. 8. DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA bras y en el informe que se les pidió a los pacientes sobre sus reacciones de miedo ante esos animales (tabla 8. 5). La diferencia fue significativa al nivel de. 001 cuando se habían desensibilizado 15 o más escenas de la jerarquía.

Moore (1965) describió una investigación bien planeada y ejecutada con pacientes asmáticos de una clínica. Ella utilizó un diseño balanceado de bloques incompletos (en el que los sujetos eran sus propios controles) para comparar los efectos, en estos casos, de tres formas de tratamiento: 1. terapia por inhibición recíproca (desensibilización sistemática), 2. terapia de relajación, y 3. relajación combinada con sugestión. Durante las primeras cuatro semanas de tratamiento, los tres grupos mejoraron tanto en lo subjetivo como en lo objetivo, lo cual se midió como el flujo máximo de aire respirado; pero el grupo de la desensibilización mejoró aún más que los otros. A partir de entonces, el grupo de desensibilización mejoró, mientras que los otros empezaron a perder el avance que habían logrado. Ocho semanas después del inicio del tratamiento, la superioridad en la mejoría del grupo de desensibilización en términos del flujo máximo de aire respirado, fue significativa al nivel de. 001 (figura 8. 9). Paul (1963, págs. 63 y siguientes) hizo un análisis profundo de 75 estudios sobre desensibilización sistemática. Estos estudios involucraron "a más de 75 terapeutas y a cerca de un millar de pacientes. Sólo nueve de los 55 estudios que no tuvieron controles experimentales no mostraron evidencia de la eficacia de la desensibilización sistemática. Hubo ocho experimentos controlados que incluyeron diseños para descartar confusiones entre características de los terapeutas y las técnicas de tratamien-

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to. De éstos, "todos demostraron evidencia sólida en favor de la eficacia específica de la desensibilización sistemática" (pág. 145). Paul concluyó que "por primera vez en la historia de los tratamientos psicológicos, un paquete terapéutico específico produce beneficios mensurables a los pacientes a lo largo y a lo ancho de una gama de problemas en los que la ansiedad es de "fundamental importancia" (pág. 159). Rara vez hubo recaídas y sustitución de síntomas, aunque la mayoría de los autores estuvieron al tanto de si aparecían o no.

COMENTARIOS SOBRE CRÍTICAS RECIENTES A LA DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA En años recientes ha habido cuestionamiento sobre la importancia terapéutica y los mecanismos de la desensibilización sistemática. Se ha argumentado que el procedimiento no tiene una eficacia específica y que sus resultados terapéuticos se deben a expectativas. La defensa más enfática de esta posición se encuentra en el escrito de Kazdin y Wilcoxon

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CAP. 8. DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA

(1976), quienes consideran a la "expectativa" como la base de los efectos terapéuticos inespecíficos. Sin embargo, su argumento es débil. En primer lugar, no proporcionan evidencia de que la expectativa sea capaz de producir efectos terapéuticos, sino que toman por garantizada la aseveración, por Rosenthal y Freak (1958), de que el cambio Conductual puede "deberse a la fe en la eficacia del terapeuta y de sus técnicas", aunque esos autores tampoco ofrecen evidencia para apoyar su posición. Ford (1978) encontró que, por el contrario, las expectativas de los clientes en cuanto al cambio terapéutico no eran un predictor efectivo para el mantenimiento duradero de la mejoría. En lo que respecta a la desensibiliza- ción sistemática, lo que Kazdin y Wilcoxon citan no muestra que la expectativa sea un factor significativo. De cualquier forma, la expectativa no es un mecanismo de cambio: es simplemente un evento Conductual como la ventilación, la autoafirmación o la autosugestión (véase también la pág. 65 de este libro). No hay duda de que en las neurosis el beneficio fluye desde muchos acontecimientos inespecíficos que se dan en la entrevista terapéutica y también de la técnica deliberadamente empleada. Estos acontecimientos inespecíficos son la presunta base de la mayoría de los efectos de otras terapias diferentes de la terapia Conductual y probablemente también contribuyan a los resultados de esta última (véase la pág. 349). Esto queda demostrado claramente por los resultados positivos del tratamiento de "atención-placebo" de Paul (1964). Es más, el ignorar estos efectos inespecíficos ha sido una de las principales causas de la confusión creada por algunas de las investigaciones que postulan que la relajación desempeña un papel eficaz en la desensibilización sistemática. Parece probable que los efectos inespecíficos se deban a una variedad de emociones interpersonales que compiten con la ansiedad. Bien puede ser que las expectativas optimistas constituyan una de las fuentes de esas emociones. No hay razón para creer que sean más importantes que la respuesta emocional al prestigio del terapeuta o al aura de la situación terapéutica. Otro argumento es que la relajación no contribuye en nada a la eficacia de la desensibilización sistemática. Buena parte de la investigación que supuestamente demuestra esto ha sido resumida por Yates (1975), y por Kazdin y Wilcoxon (1976). El significado de la mayor parte de esta investigación (Crowder y Thornton, 1970; O'Donnell y Worell, 1973; Sue, 1972) es poco claro, ya que se estudian poblaciones análogas en las que los miedos leves son susceptibles de eliminación por medio de procedimientos mínimos (Bern- stein y Paul, 1971) y se emplearon métodos inadecuados de relajación (Benjamín, Marks y Huson, 1972). En este último estudio, los pacientes que recibían desensibilización lo hacían tan bien tanto si el procedimiento se hacía o no se hacía bajo "relajación". Las comillas se deben a que los miembros del grupo de relajación sólo habían tenido una sesión de relajación con un residente de psiquiatría, quien, a su vez, {había tenido una sola sesión de relajación!

CRÍTICAS RECIENTES 193

Jacobson demostró clínicamente que para que el procedimiento produjera la calma adecuada era necesaria una cantidad razonable de instrucción y práctica en relajación. Los hallazgos de una revisión de Borkovec y Sides (1979) concuerdan con esto. En 25 estudios sobre los efectos fisiológicos de la relajación progresiva, detectaron que en aquellos en que los sujetos relajados mostraron mayor reducción de sus respuestas autónomas que el grupo control, había una media de 4. 75 sesiones de entrenamiento en relajación. Esto contrasta con el promedio de 2. 30 sesiones en aquellos estudios en los que las reducciones de la ansiedad en los grupos experimentales y de control no difirieron significativamente. Ellos comentan que aunque la teoría de desensibilización sistemática y el papel de la relajación están basados con solidez en nociones autónomas del proceso de ansiedad, muchos estudios que cuestionan la teoría (... ) han empleado entrenamientos en relajación breve y grabados sobre cinta magnetofónica con sujetos normales (para una revisión de esos estudios, véase Borkovec y O'Brien, 1976). Muchos de los autores mencionados expresan el supuesto (que erróneamente me atribuyen) de que la relajación es indispensable para la desensibilización. Éste no ha sido nunca mi punto de vista (Wolpe, 1958, pág. 193). Como dije antes (pág. 60) y como lo sostendré en el capítulo 9, numerosas respuestas pueden competir con la ansiedad, incluyendo a la respuesta emocional que el paciente tiene ante el terapeuta. Hasta el momento sólo hay evidencia indirecta de las respuestas emocionales del paciente ante el terapeuta. Ésta consiste, en parte, en la observación clínica de que los pacientes cuya ansiedad disminuye antes de la terapia formal parecen haber tenido una respuesta emocional ante el terapeuta, y en parte, en la evidencia psicofisiológica que surgió de la refutación, por Gaupp, Stern y Galbraith (1972), de la hipótesis cognoscitiva de Valins y Ray (1967). La mejoría sólo apareció en los sujetos en los que el procedimiento realmente redujo la respuesta fisiológica. (Recientemente hemos iniciado un estudio sobre este tema en la Unidad de Terapia Conductual. ) Otra teoría sostiene que el efecto de la desensibilización sistemática depende de las "instrucciones terapéuticas'' (Leitenberg et al, 1969; Oli- veau et al, 1969). En los experimentos de estos investigadores, sujetos con fobias a las serpientes que creyeron estaban siendo desensibilizados como una medida terapéutica, mostraron una mejoría significativamente diferente de los que recibieron el procedimiento en la creencia de que era un experimento psicofisiológico, aunque este último grupo reaccionó mejor que un grupo-control. Este resultado contrastante no fue reproducido por McGlynn, Reynolds y Linder (1971). También se ha hablado de la atingencia de otros factores "periféricos" como la sugestión (véanse, por ejemplo, Efran y Marcia, 1967; McGlynn y Williams, 1979) y la exposición a situaciones de la vida real (Sherman, 1972). Estos informes deben considerarse con reserva, ya que tratan con medios relativamente débiles.

194 CAP. 8. Bernstein y Paul (1971) han indicado que, a menos de que los miedos de los experimentos sean tan intensos como los de las fobias clíni- cas, no son una analogía verdadera. Realmente, la misma crítica puede hacerse a muchos de los estudios que cita Paul ¡1969) y que apoyan el uso de la relajación. Gelder y sus asociados (1973) enunciaron en las conclusiones de una comparación clínica particularmente bien conducida entre desensibilización, saturación (flooding) y factores "inespecíficos": "los resultados sugieren que las teorías actuales sobre los mecanismos mediante los cuales funcionan los tratamientos conductuales son inadecuados y requieren revisión". Antes de "revisar las teorías actuales", debe prestarse atención ai hecho de que la metodología para la investigación de resultados es casi universalmente defectuosa. Es un hecho que está marcado por la virtual ausencia del tipo de análisis de casos que garantizaría la comparabilidad de los grupos. Repetidas veces he afirmado (Wolpe, 1977, 1979, 1981; véase también Hersen, 1981) que si van a compararse miedos inadaptables, éstos no sólo deben tener los estímulos-antecedentes, sino también la misma estructura estímulo-respuesta. Primero que nada, como dije en el capítulo 5, es necesario distinguir entre los casos en que los miedos provienen del condicionamiento clásico y los que tienen un fundamento cognoscitivo. Usar la desensibilización sistemática para un miedo con fundamento cognoscitivo sería tan inútil como usar penicilina para una neumonía viral. Del mismo modo, en los casos en que un miedo tiene su raíz en el condicionamiento clásico, el verdadero disparador del miedo no será revelado por la queja presente* como ha quedado ejemplificado en muchos casos de agorafobia en los que el miedo es desencadenado, no por la separación del hogar, sino por algo diferente como síntomas fínicos como las palpitaciones (véanse las págs. 304 y siguientes). El hecho de que estas diferencias entre casos hayan sido generalmente ignoradas en los estudios comparativos de resultados, significa que la mayoría de esos trabajos no tienen significado, porque en ellos se mezclan manzanas, naranjas y salchichas en cantidades desconocidas en los grupos de comparación. La confusión es mayor cuando los tratamientos cognoscitivos y de condicionamiento se comparan con base en grupos "no seleccionados", y todavía es peor en aquellos estudios en los que se evalúan los componentes de la desensibilización sistemática, como en los estudios de Rach- man y Davison (véase la pág. 152).

9. Variantes de la desensibilización sistemática

La ventaja de un principio es que proporciona un marco de referencia del que pueden derivarse variaciones lógicamente paralelas de procedimientos ya comprobados. Si la desensibilización sistemática convencional no resulta aplicable en un caso particular o en un grupo de casos, es de esperarse que puedan intentarse otras maneras de instrumentar el principio de inhibir de forma recíproca pequeñas "dosis" de ansiedad en pasos sucesivos. Y aun en los casos en que la desensibilización sistemática convencional es completamente exitosa, vale la pena experimentar con otras elaboraciones del principio por si esas variantes son o más eficientes o más económicas. En este capítulo se describen algunas variaciones de la técnica. Parte de ellas quedarán en reserva para utilizarlas cuando la desensibilización convencional no funcione o no tenga éxito. Otras están sometidas a experimentación controlada que sugiere que pueden ser superiores a la desensibilización convencional, siquiera para las clases de miedos neuróticos que han figurado en los experimentos. Las variantes de la desensibilización pueden dividirse en tres categorías; 1. Variaciones técnicas del procedimiento común de consultorio. 2. Respuestas alternativas para contrarrestar la ansiedad para usarse con estímulos imaginarios, y 3. Métodos que involucran el uso de estímulos reales que evocan ansiedad.

VARIACIONES TÉCNICAS DEL PROCEDIMIENTO COMÚN DE DESENSIBILIZACIÓN La esencia de la desensibilización común es la presentación de estímulos imaginarios graduados a un paciente relajado. Hay dos formas de llevarla a cabo, con una reducción del tiempo que el terapeuta pasa con

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CAP. 9. VARIANTES DE LA DESEMSIBILIZACIÓM

cada paciente. Una de ellas consiste en automatizar algunos de los procedimientos para que dejen de requerir la presencia física del terapeuta; la otra consiste en el tratamiento en grupo de pacientes que tienen mie- dos neuróticos similares.

Ayudas mecánicas para la desensibilización sistemática Lang (1966) fue el primero en demostrar que la desensibilización podría lograrse con éxito empleando aparatos: mediante él uso de dos grabadoras, una para la jerarquía de escenas y la otra para las instrucciones de relajación, se resolvieron algunas fobias a las serpientes. Los pacientes controlaron mediante botones la obtención de instrucciones para relajación, repetición, cambio o terminación de escenas. Aprovechando un indicio en las observaciones de Lang, Migler y Wolpe (1967) utilizaron una sola grabadora modificada para tratar a un paciente que estaba severamente trastornado por sus inferencias de desaprobación y escarnio, que ocurrían especialmente cuando debía hablar ante un grupo. El propio paciente grabó la jerarquía de ítemes y las instrucciones de relajación bajo la supervisión de los autores de ese trabajo. Después se llevó a casa la grabadora y se desensibilizó por completo en siete sesiones. Dos años después, el paciente seguía libre de sus temores originales* Los detalles a continuación son reproducidos con modificaciones menores del trabajo de Migler y Wolpe (1967). Puede usarse una grabadora Wollensak T-1600, una Usher Universal 5000 o cualquier otro aparato que tenga las siguientes dos características: primero, debe tener un interruptor para pausas que permita parar instantáneamente la cinta. Este apagador debe estar conectado a otro que el paciente tenga en la mano para detener la cinta en cualquier momento y por el tiempo que él desee; segundo, el aparato debe tener dos sensores metálicos de cada lado de la cabeza reproductora. Cuando una laminilla de metal que ha sido colocada en la cinta hace contacto con los dos sensores, a la derecha de la cabeza, se cierra un circuito interno y la grabadora automáticamente deja de avanzar y reembobina. Para nuestros propósitos, estos dos sensores también están conectados en paralelo con un botón cuya presión momentánea también detiene la grabadora y hace que se reembobine. El otro par de sensores que están a la izquierda de la cabeza reproductora, detienen el reembobinado y vuelven a hacer avanzar la cinta cuando otra laminilla colocada de manera especial en ésta, las alcanza. Este dispositivo no se altera. El botón de presión y el interruptor están sujetos uno al otro con cinta adhesiva, por lo que forman una unidad combinada de control remoto que el paciente puede sostener en su mano. Al operar el interruptor (que en adelante denominaré operador de la pausa), se detiene el avance por el tiempo que el paciente desea. La operación del botón de presión (que denominaré botón de repetición) produce los siguientes efectos en secuencia: detiene el avance de la cinta, produce el reembobinado hasta llegar al punto donde se encuentre una laminilla que

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detecta los sensores colocados a la izquierda de la cabeza reproductora, y cuando esta operación concluye hace avanzar nuevamente la cinta. Para preparar la cinta grabada para la desensibilización, Migler y Wol- pe usaron la voz del propio paciente y siguieron los siguientes pasos: 1. Se grabaron las instrucciones de relajación. (Se pidió al paciente que, al usar esta parte de la cinta, hiciera una pausa después de oír nombrar cada parte anatómica de su cuerpo, y que se concentrara en ella hasta que la sintiera libre de tensión muscular, y luego, que terminara la pausa y permitiera a la cinta continuar. ) 2. Al final de las instrucciones de relajación se colocó una laminilla de metal, y otras similares se pusieron al final de cada una de las escenas registradas en la cinta. Su función se explica en los siguientes pasos. 3. Después de la laminilla (y antes de la primera escena) había una breve instrucción de relajación: ''Relaja tus brazos, piernas, estómago, pecho, cuello y todos los músculos de la cara. Haz una pausa hasta que te encuentres relajado. " 4. Después de las instrucciones de relajación, la cinta tenía indicaciones para visualizar la escena 1 de la jerarquía: "Ahora imagina..., etc. " Pausa (el paciente recibía instrucciones de hacer pausa en este punto hasta que la visualización de la imagen fuera clara, para luego dejar que la grabación continuara). 5. Diez segundos de silencio grabado seguían a la instrucción de la pausa, para permitir un lapso a la visualización. El silencio terminaba con las palabras "Deja de visualizarlo. Presiona el botón de repetición si la escena te produjo alguna alteración". Si el paciente sentía cualquier respuesta emocional negativa ante la escena, debía presionar el botón de repetición que regresaba la cinta hasta la laminilla anterior (paso 2), con lo que repetían las instrucciones breves de relajación, la escena y el resto de la secuencia. Si no se oprimía el botón de repetición, la grabadora continuaba hasta la siguiente laminilla que, al igual que la primera, era seguida de instrucciones de relajación, después de las cuales seguía la escena 2, y así sucesivamente. Estos arreglos tan elaborados facilitaron que el paciente condujera su propia desensibilización, la cual pudo completar sin duda en siete sesiones. Es posible emplear un equipo mucho más simple, pero requiere de más esfuerzo de parte del paciente. Kahn y Baker (1968) fueron los primeros en informar acerca de una versión similar a la nuestra, en la forma de un registro fonográfico que sus pacientes podían utilizar en casa con cualquier jerarquía. Contenía instrucciones para la presentación de escenas seguidas de silencios, en los que el paciente insertaba sus escenas imaginarias determinadas por la jerarquía de la forma en que le habían indicado los terapeutas. Algunas instrucciones de relajación antecedían a cada escena y el registro fonográfico estaba diseñado de tal manera que el paciente podía repetir

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CAP. 9, VARÍ ANTES DE LA DESENSIBILIZACIÓN

una escena en particular tantas veces como fuera necesario. En la actualidad, las grabadoras se usan con mucha frecuencia para la desensibilización en el hogar de los pacientes. Las hay muy baratas. A menudo permiten mayor flexibilidad que los registros fonográficos. Denholtz (1971) ha descrito el uso casero de grabadoras tanto para entrenamiento en relajación como para la presentación de escenas que evocan ansiedad. Cada lección de relajación es registrada en la cinta del paciente durante la sesión de tratamiento, para ser llevada a casa con la instrucción de escucharla dos veces diariamente hasta la siguiente sesión. En las siguientes visitas, también se graban las instrucciones, que van siendo cada vez más cortas porque el paciente es cada vez más proclive a la relajación, hasta llegar a un punto en el que las instrucciones duran entre dos y cinco minutos. Este procedimiento es particularmente valioso con pacientes que están demasiado ansiosos ante el terapeuta para soltarse, y que no son pocos. Algunos de estos pacientes aprenden relajación de esta manera en su casa, y luego pueden llevarla a cabo hasta en su oficina. Para los propósitos de la desensibilización en casa del paciente, Denholtz generalmente graba una escena de la jerarquía por sesión. Sin embargo, si hay una variedad de escenarios que pertenecen a un paso de la jerarquía en particular, graba entonces hasta tres escenas para ese paso. Siempre es importante asegurar que las escenas de la grabación sólo evoquen poca ansiedad, generalmente no mayor de 10 o 15 unidades de la escala usa. Las instrucciones de relajación se renuevan entre las escenas. Se le pide al paciente que utilice la cinta diariamente hasta la siguiente sesión en la que, por lo general, informa que ninguna de las escenas le produce ansiedad. El uso de estas tareas para llevar a casa puede reducir considerablemente el tiempo que el terapeuta tiene que invertir en cada paciente. Al igual que en el entrenamiento en desensibilización es indispensable un entrenamiento en relajación adecuada. En un estudio comparativo de procedimientos con cintas grabadas, Morris y Suckerman (1974) demostraron que dos sesiones de 20 minutos de entrenamiento en relajación no producían mejores resultados que los obtenidos por un grupo- control sin relajación. Pero en otro grupo en el que también la relajación era inadecuada, pero que tenía una voz cálida en la cinta de las escenas, los resultados fueron significativamente mejores, un ejemplo interesan- te de la potencialidad de la emoción "inespecífica" (véanse las págs. 200 y 349. Desensibilización en grupo Si varios pacientes sufren la misma fobia, es razonable esperar que uña vez que hayan sido entrenados para relajarse puedan desensibili- zarse simultáneamente, aun cuando las pendientes de sus curvas no sean

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idénticas. Esto, siempre que el terapeuta se aseguré de que cada escena deja de provocar ansiedad en cada uno de los miembros del grupo, antes de pasar a la siguiente escena. Obviamente, este arreglo puede ahorrarle tiempo al terapeuta. Por ejemplo, a Paul y Shannon (1^66) les insumió menos de dos horas por paciente al tratar a estudiantes universitarios que tenían ansiedad severa ante la "evaluación de los demás", manifestada por el miedo y la incapacidad de hablar en situaciones que requerían que se dirigieran a un auditorio. En un seguimiento de dos años, Paul (1958) encontró que las mejorías logradas por el tratamiento se habían mantenido o aumentado. Es posible que los pacientes de Paul y Shannon se hayan desensibili- zado con mayor rapidez, en parte porque los estímulos exteroceptivos de los demás miembros del grupo quedaron involucrados en las maniobras de descondicionamiento. Esta posibilidad fue apoyada por un miniexperimento que llevé a cabo durante una serie de seminarios sobre terapia Conductual que dicté en 1966. Invité a los participantes con miedo a hablar en público a que se sometieran a una desensibilización en grupo, frente a una clase de 30 alumnos. Tuve ocho voluntarios. Las sesiones de tratamiento —que duraban 15 minutos— se llevaron a cabo al final de las dos horas del seminario. El grupo se sentó ante mí en la primera fila de un salón de conferencias. La primera sesión se dedicó al entrenamiento en relajación, con la que ya todos estaban familiarizados y que algunos ya habían practicado. En las siguientes sesiones se presentaron al grupo escenas imaginarias relacionadas con hablar en público. La primera escena tenía que ver con hablar ante tres personas. Para la quinta sesión de desensibilización, sólo cinco sujetos continuaban en la terapia, pero los cinco ya eran capaces de imaginarse hablando sin ansiedad ante un grupo de 50 personas La evidencia de transferencia a la situación real se obtuvo poco tiempo después con dos de los participantes. Uno de ellos informó que había dado una conferencia ante 75 personas sin dar muestras de ansiedad. Ya que el total de tiempo invertido en la terapia de grupo fue de 90 minutos y que cinco sujetos completaron el curso, puede decirse que el tiempo gastado por el terapeuta por paciente fue de 18 minutos. Aunque no sería prudente inferir mucho de este experimento casual, sugiere que el cambio terapéutico bien pudo haber sido acelerado por la conciencia de estar en un grupo mientras se llevaba a cabo la desensibilización. Hay mucha evidencia que sugiere que la desensibilización con estímulos reales es más poderosa que la que utiliza estímulos imaginarios. Los sujetos de este experimento tuvieron ambas. Ha habido informes sobre el tratamiento exitoso en grupo para varias fobias, como por ejemplo, a las situaciones de examen (Donner y Guemey, 1969; Cohén y Dean, 1968; Ihli y Garlington, 1969); Donner y Guerney (1969) emplearon una técnica automatizada con un grupo y en el seguimiento, Donner (1970) comprobó que los progresos se habían sostenido. Robinson y Suinn (1969) informaron sobre el tratamiento en

200 CAP. 9. VARIANTES DE LA DESENSIBILIZACIÓN grupo de fobias a las arañas mediante sesiones masivas de desensibili- zación. La desensibilización en grupo puede formar parte de un programa general de terapia Conductual de grupo. Cada paciente es atendido primero en una entrevista individual en la que el terapeuta puede conocer la historia, llevar a cabo el análisis Conductual y determinar objetivos para la terapia. La terapia de grupo también sería recomendable para ciertos pacientes con problemas de interacción social. Una ventaja del ! tratamiento en grupo es que permite al terapeuta observar la respuesta del paciente ante otras personas, lo cual puede generar patrones de con- ducta imprevista. Los procedimientos que pueden emplearse en esos casos son el modelamiento, el ensayo de conductas y la desensibilización.

ALTERNATIVAS DE RESPUESTA QUE SE CONTRAPONEN A LA ANSIEDAD PARA USO CON ESTÍMULOS IMAGINARIOS Las respuestas evocadas por el terapeuta Como se hizo notar, la entrevista psicoterapéutica evoca, por sí misma, respuestas emocionales de parte de los pacientes. Algunas veces la respuesta es de ansiedad, pero a menudo parece ser una mezcla de expectativas de esperanza, confianza en el experto y otras emociones positivas condicionadas a los médicos y a los consultorios. Juntas corresponden en términos generales a lo que los psicoanalistas llaman transferencia positiva, sin la presunta proyección de la imagen del padre hacia el terapeuta, Cuando aparece ese tipo de respuestas, ello puede funcionar como inhibidor de las respuestas de ansiedad que son evocadas durante la entrevista, siempre que éstas no sean muy severas (Wolpe, 1958, pág. 193). Estas emociones inducidas por la entrevista probablemente sean la base principal del éxito muy similar que tienen todas las terapias diferentes de la Conductual (Eysenck, 1952, 1965; véase también la pág. 349). Es verdad que los terapeutas conductuales también se benefician de ellas, pero probablemente sólo sea en el grado que corresponde al cambio producido por el grupo "atención-placebo" del experimento controlado de Paul (1966). Las emociones provocadas por el terapeuta pasan inadvertidas y sus efectos son asistemáticos. Sin embargo, sería posible utilizarlos de forma sistemática con aquellos sujetos que son incapaces de aprender a relajarse o que tienen miedo a "dejarse ir"; vale la pena presentar las escenas de la jerarquía con la esperanza de que las emociones que evoca el terapeuta inhiban la ansiedad. Estas emociones son, al parecer, la base de la desensibilización sin relajación. Además, es muy probable que desempeñen un papel importante es la desensibilización in vivo (véase más adelanté).

201 Sustitutos de la relajación Hay algunos otros procedimientos que producen muchos de los mismos efectos autónomos y la calma subjetiva que se obtiene con la relajación muscular. Ellos son el entrenamiento autógeno, la meditación trascendental, el yoga y la biorretroalimentación. En general, si alguna persona ha practicado a conciencia alguno de los tres primeros, esa habilidad puede reemplazar la relajación muscular para los propósitos de la desensibilización sistemática.

Entrenamiento autógeno Este procedimiento, que se practica mucho en Europa, fue desarrollado por Schultz y Luthe (1959). Hace uso de sugestiones repetidas de pesadez y calor. Para empezar, el terapeuta repite cinco veces las sugestiones de pesadez y luego, el sujeto se las repite varias veces más a sí mismo. Las sugestiones de calor se incorporan más tarde. Hay evidencia de que las sugestiones de pesadez producen relajación muscular y que las de calor originan vasodilatación. Ha habido pocos estudios que comparen los efectos de la relajación y el entrenamiento autógeno. Nicassio y Bootzin (1974) comprobaron que en el tratamiento del insomnio ambos procedimientos fueron igualmente eficaces y que fueron mejores que los de los grupos control.

Meditación trascendental La idea que subyace en este procedimiento es "dirigir la atención a! interior a los niveles más sutiles del pensamiento, hasta que la mente ( . . . ) llegue a la fuente del pensamiento (Mahesh Yogi, 1969, pág. 470). La técnica consiste en que el paciente diga una palabra (ejemplo, rana) que repite constantemente mientras está sentado en un cuarto tranquilo. Si aparecen otros pensamientos, desiste de ellos y vuelve a la palabra. Se espera que la práctica regular de esta disciplina produzca calma y relajación. Wallace (1970) informa de cambios fisiológicos que ocurren durante la meditación trascendental, incluyendo el descenso de la tasa metabóli- ca, el incremento de la resistencia de la piel y la disminución de la tasa cardiaca, que también se producen con la relajación. Benron (1975) ha usado mucho este método, especialmente con casos de hipertensión. Bou- dreau (1972) informa que lo empleó para tratar a un estudiante universitario que tenía varias fobias severas. En un principio intentó sin éxito la desensibilización sistemática; luego, el paciente indicó que era adepto de la meditación trascendental. Se le instruyó para que practicara su meditación después de la presentación de las escenas fóbicas imaginarias durante media hora diaria, y también en las situaciones en que aparecían los estímulos evocadores del miedo. Al cabo de un mes habían de

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saparecido la conducta de evitación a los lugares cerrados, el miedo a estar solo y a los ascensores. A medida que su nivel de tensión disminuía, el paciente no experimentaba sensaciones fisiológicas anormales, lo que lo reafirmó en el bienestar de su estado físico y mental.

Yoga Ésta es una clase muy amplia de actividades que incluye la meditación trascendental. En la medida en que permita el control de las respuestas autónomas, tiene potencial obvio para romper hábitos emocionales inadaptables. Boudreau (1972) ha descrito el caso de una maestra de escuela de 40 años de edad cuyo sufrimiento severo por la sudación excesiva sólo era aliviado parcialmente por la práctica constante de la relajación muscular. Tomó entonces un curso de verano de entrenamiento en ejercicios de yoga. Practicó los ejercicios durante media hora al día, con práctica adicional en los momentos de tensión. Después de tres meses de practicar esta técnica, la sudación excesiva desapareció y sólo experimentaba una sudación leve durante menos de una hora al día.

Retroalimentación electromiográfica El trabajo original con este método se debe a Budzinski y Stoyva (1969) quienes observaron que aceleraba y, posiblemente, hacía más profunda la relajación muscular. Estudios comparativos de estos dos métodos han producido resultados conflictivos. Por ejemplo, Chesney y Shelton (1976) detectaron que la relajación progresiva producía resultados clínicos superiores en los dolores de cabeza tensionales, pero los sujetos de retroalimentación de Reinking y Kohl (1975) lograron disminuir sus niveles de tensión por debajo de los sujetos que recibieron entrenamiento en relajación. En un recuento de estudios comparativos, Qualls y Sheehan (1981) concluyen que, en términos generales, la retroalimentación electromiográfica aparentemente resulta superior. Los datos no permiten un juicio general, por varias razones, una de las cuales es la diferencia en los entrenamientos en relajación involucrados. Lo que es importante es que la retroalimentación electromiográfica es un recurso adicional cuya conveniencia es razonable. Es inevitable que haya pacientes que respondan mejor a ella que a la relajación muscular. Otras formas de retroalimentación son atingentes al tratamiento de algunos trastornos psicosomáticos (págs. 313 y siguientes).

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Respuestas a la estimulación eléctrica Desensibilización con base en la inhibición de la ansiedad por medio de una respuesta motora Esta técnica (Wolpe, 1954) se ha usado muy poco, aunque tiene una sólida base científica en el experimento de Mowrer y Vick (1948). Ellos comprobaron que si la terminación de un estímulo nocivo eléctrico se finalizaba cuando el animal ejecutaba una respuesta motora en particular (ejemplo, saltar en el aire), desarrollaba la inhibición condicionada de las respuestas autónomas evocadas al mismo tiempo. En cambio, el animal experimental que recibía exactamente la misma cantidad y duración de estimulación nociva, pero sin relación con su conducta motora, no desarrollaba ninguna inhibición de sus respuestas emocionales. En la aplicación clínica de este hallazgo, se le pide al paciente que imagine una escena de la jerarquía de la forma usual, y que indique cuando la imagen es clara. En ese momento, el terapeuta aplica una descarga de mediana intensidad * ante la cual el paciente ha sido instruido a doblar el brazo. El peor caso de agorafobia que he visto respondió favorablemente a este método de tratamiento y puede consultarse una descripción detallada en Wolpe (1958, pág. 174). El llevar la ansiedad producida por una escena alteradora a cero generalmente requiere de 15 a 25 flexiones de brazo. En ese caso particular, la flexión del brazo pareció ser indispensable para el debilitamiento de la respuesta de ansiedad. Pero ya que ahora sabemos que la estimulación eléctrica leve sin una respuesta motora también puede debilitar los hábitos de ansiedad, cabe preguntarse en qué grado contribuyó la respuesta motora al cambio observado. Sin embargo, algunos datos clínicos sugieren que la actividad muscular puede ser un agente inhibidor de la ansiedad (Wolpin y Raines, 1966; Farmer y Wright, 1971).

Inhibición externa Me di cuenta de las posibilidades terapéuticas de este fenómeno (Pav- lov, 1927, pág. 46) en 1964 cuando observé al doctor William M. Phil- pott conducir una serie de procedimientos elaborados con el fin de eliminar la ansiedad condicionada con la ayuda de una descarga eléctrica leve. El paciente yacía en un sofá con los ojos cerrados y electrodos en el antebrazo. Se le pidió que imaginara una escena y cuando indicó que ya la había formado con claridad, el doctor Philpott le dijo las siguientes palabras: "Músculos de los brazos, respondan a la voluntad, relájense. " Algunos experimentos controlados que realizé poco tiempo después en la Universidad de Virginia demostraron que el patrón verbal era irrelevante y que la estimulación eléctrica leve podría producir todos los efectos demostrados por Philpott. Al parecer, la que funcionó fue la interferencia típica de la inhibición externa.

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En pocas palabras, la técnica es la siguiente: se enrollan en el antebrazo del paciente dos tiras de gasa de 3. 5 cm de ancho, humedecidas en solución salina, una un poco arriba de la muñeca y la otra, 7 cm más arriba. Cada tira se sostiene en su lugar mediante una pinza de caimán de acero inoxidable que, a su vez, está conectada con la fuente de corriente, una pila seca de 90 voltios cuya salida es controlada por una resistencia variable de 50 000 ohms (en lugar de las tiras de gasa es posible emplear electrodos de plata). Para aplicar las descargas, el terapeuta presiona un botón por cerca de medio segundo. El nivel de corriente para el paciente debe ser fuerte sin llegar a ser aversivo. En algunos casos, basta con una descarga muy leve; en otros, no hay efectos terapéuticos hasta que el estímulo eléctrico sea tan intenso que provoca contracciones vigorosas en los músculos del antebrazo. (Se ha visto que si el paciente tiene ansiedad flotante, ocho a 10 pulsos por minuto tienden a reducirla gradualmente, al grado de que, en 20 ó 30 minutos, puede llegar a disminuir en 60 unidades de usa, algunas veces, hasta llegar al nivel cero de ansiedad. ) Una vez que se ha establecido el nivel apropiado de estimulación eléctrica, pueden empezar los procedimientos para la desensibilización. Primero, se le presenta al paciente el ítem más débil de la jerarquía una o dos veces, con el fin de determinar el nivel de unidades de ansiedad [usa) que evoca. Se le pide que evoque esa imagen y que indique, levantando el dedo índice, cuando está bien definida. En ese momento, el terapeuta le aplica dos descargas breves de una intensidad determinada previamente, separadas por un segundo una de la otra. Después de cinco segundos, se le pide que imagine de nuevo la escena, indicando la claridad de la misma como antes. Al finalizar una serie de cinco a. 20 repeticiones, se prueba el nivel de reacción que provoca el presentarla sin la descarga eléctrica. Uno de los primeros casos que se trataron con este método fue el de una mujer a quien los métodos usuales de la terapia Conductual habían resuelto muchas de las facetas de su neurosis. Un problema neurótico importante que permanecía sin cambios era su fobia a conducir un automóvil sola. En un principio, ella había sido incapaz de conducir sola sin sentirse ansiosa. Con la desensibilización convencional había progresado poco a poco, aunque lentamente, pero llegó a conducir hasta alejarse un kilómetro de su casa sin alterarse. Pero un incidente desafortunado a 700 metros de su casa la había reducido a esa distancia. En lugar de reiniciar la desensibilización que había sido tan tediosa, decidí tratarla con inhibición externa. La estimulación eléctrica de mediana intensidad resultó completamente ineficaz, pero unas descargas lo bastante fuertes como para provocar contracciones musculares, aplicadas cuando ella se visualizaba en el lugar crítico a 700 metros de su casa, sí disminuyeron su ansiedad. Con 20 repeticiones de la escena, la ansiedad disminuyó hasta llegar a cero. El procedimiento se repitió con la distancia de 1 050 me

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tros. Cuando más tarde, ella fue en automóvil hasta ese punto, no sintió nada de ansiedad. Al continuar con este método, se produjo un progreso mucho más rápido que el que previamente se había logrado con la de- sensibilización convencional.

Respuestas evocadas por imágenes inducidas verbalmente Bajo este encabezado figuran tres métodos: emoción imaginaria, ira inducida y sugestión directa. En el primero de éstos, un estado emocional contrario a la ansiedad es evocado por una situación en la que habrían de introducirse los estímulos que evocan la ansiedad; en los otros dos, la emoción contraria a la ansiedad depende de la presentación de mensajes verbales deliberados e insistentes, y la situación es sólo un fondo.

Imaginería emotiva Éste es el nombre de un procedimiento que Lazarus y Abramovitz (1962) describieron por primera vez y en el que los estímulos de la jerarquía se presentan al paciente en una situación imaginaria en la que otros elementos evocan respuestas antagónicas a la ansiedad. Estas últimas toman el lugar de la relajación como fuente de inhibición de la ansiedad. Uno de sus casos fue un niño de 12 años de edad con mucho temor a la oscuridad. En el cuarto que compartía con su hermano debía haber luz junto a su cama durante la noche. Al lugar que más le temía en la noche era al baño y sólo lo usaba si alguien de la casa lo acompañaba. Los intentos de entrenarlo en relajación fracasaron. Al niño le gustaban dos series de televisión: "Superman" y el "Capitán Plata". Se le pidió que imaginara que esos dos personajes lo hacían su agente. El procedimiento continuó de la siguiente manera: El terapeuta dijo: Ahora quiero que cierres los ojos y que imagines que estás en el comedor ¡con tu padre y tu madre. Es de noche. De pronto, recibes una señal en la radio de pulsera que te dio Superman. Inmediatamente corres a la estancia porque tu misión debe mantenerse en secreto. Al sofá le da muy poca luz. Imagina que estás solo en el sofá esperando la visita de Superman y del Capitán plata. Piensa en eso con toda claridad. Si la idea te causa miedo, alza tu mano derecha.

La escena concluía en cuanto se presentaba la más pequeña indicación de ansiedad. Cuando una imagen generaba ansiedad, se repetía involucrándolo en una acción más audaz o se alteraba para que pareciera menos amenazante. Al final de la tercera sesión el niño era capaz de imaginarse solo en el baño, con la luz apagada, esperando que Superman se comunicara con él. Hubo una transferencia completa a la situación real. Un seguimiento a los once meses reveló que las ganancias se habían mantenido. La técnica también se había utilizado con adultos. Por ejemplo, a un

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hombre que tenía claustrofobia relacionada principalmente con teatros y restaurantes, se le pidió que se imaginara que estaba sentado en un teatro (inicialmente en la última fila y junto al pasillo) mirando un acto de una desnudista. La excitación sexual inhibió la débil respuesta de ansiedad y sirvió como base para el inicio del programa de condicionamiento.

Ira inducida Este procedimiento, que produjo cambios en seis de 10 casos, según el informe de Goldstein Serber y Piaget (1970), consiste en hacer que el paciente asocie la imaginería provocadora de ira (que se acompañaba de conducta motora y verbal apropiada) con las escenas imaginadas que le provocan miedo. Más tarde, el paciente usa estas imágenes para producir ira ante situaciones espontáneas de la vida real que le inducen temblores. La preocupación porque este procedimiento puede dejar a los pacientes con ira en lugar de con miedo, no se ha confirmado en la práctica terapéutica. Loque ha sucedido es que los pacientes pasan a ser indiferentes a los estímulos que anteriormente los alteraban, apoyando el punto de vista de que el proceso terapéutico esencial es el condicionamiento de la inhibición de las respuestas de miedo a estímulos particulares. Uno de sus casos fue el del señor F., de 23 años de edad, que se quejaba de temor a usar transportes públicos, a transitar por ciertos barrios y a estar en presencia de individuos con aspecto agresivo. Estos miedos casi lo confinaban a su casa. Sólo salía para ir a las sesiones de terapia, para lo cual debía dar un gran rodeo que le permitía evitar el uso del transporte público y ciertas calles. Aunque sí hizo algún progreso en la desensibilización sistemática del miedo a los autobuses, nada se logró en el área de las situaciones interpersonales. Cuando se le pedía que imaginara una escena de una situación interpersonal muy leve, el señor F. entraba en un estado de pánico que afectaba por completo el estado de relajación previo. Se le pidió que imaginara que lo abordaba en la calle un hombre agresivo (la reconstrucción de algo que le había ocurrido). Se lepidio que imaginara que golpeaba al hombre imaginario en cuanto empezara a sentir miedo. El señor F., informó que era incapaz de imaginar esa escena efectivamente porque, en cada episodio imaginario, fallaba en su intento de golpear al intruso. Pero el imaginar al principio que le respondía, le permitió incrementar gradualmente la cantidad de agresividad hacia ese hombre hasta que, eventualmente, pudo generar escenas en las que lo golpeaba, lo pateaba y en último caso, que lo despedazaba con un hacha. En un momento, dijo: "siento como si estuviera gritando y como si realmente estuviera golpeando a alguien". Se le ofreció una almohada grande y se le pidió que actuara y que vocalizara lo que sentía. A partir de ese hecho, las imágenes de ser acosado en la calle estaban acompañadas por gritos de obsenidades, de golpes dirigidos a la almohada y de contraagresiones imaginarias. Después de tres sesiones, con 10 repeticiones por se

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sión, de escenas adecuadas a sus miedos, el señor F. informó que se había liberado de los miedos en la mayoría de las situaciones que antes le resultaban amenazantes y que viajaba libremente a donde deseaba. Toda- vía sentía miedo en el teatro o en el cine cuando, entre la audiencia, había gente que para él eran el epítome de la agresividad» Se le indicó que siguiera asistiendo a esos lugares y que, en cuanto empezara a sentirse ansioso, imaginara que subía al escenario y que ametrallaba al público asistente. Lo hizo como se le indicó, y además desarrolló otras variantes de agresión imaginaria que le permitieron asistir a cualquier teatro sin el menor miedo. Ningún sentimiento hostil ocupó el lugar del miedo: el resultado fue una indiferencia completa ante el auditorio. Seis meses después, el señor F. informó que no habían reaparecido los miedos, que pensaba casarse y que asistía ala escuela de graduados en una ciudad distante. En otro de los casos, la expresión in vivo de la ira fue lo que se opuso a los estímulos que evocaban la ansiedad. El tratamiento fue administrado a una mujer de 34 años con una historia de ansiedad severa y constante, acompañada por sensaciones de desvanecimiento y de inestabilidad en las piernas. Ella sólo se sentía tranquila cuando estaba sentada en casa en presencia de su maridó o de amigos muy cercanos. Temía perder el equilibrio o, en caso de estar lejos de casa, ser incapaz de regresar. El análisis Conductual demostró que su temor era más severo al anticipar una situación que evocaba ansiedad. La desensibilización sistemática falló porque la paciente era incapaz de mostrar ansiedad con escenas imaginarias; la desensibilización in vivo no funcionó porque el miedo generado por las situaciones reales era tan intenso que la relajación muscular no podía inhibirlo. Fue entonces cuando se enseñó a la paciente a expresar ira, para que la usara posteriormente ante aquellos estímulos que le provocaban ansiedad. Se le enseñó a expresar su indignación con voz más alta; "¡No tengo miedo!, ¡no quiero estar temerosa! Esto es estúpido e injusto, ¡no voy a tener miedo! " Acentuaba su conducta verbal golpeando una almohada colocada frente a ella. Acudió a tres sesiones y se le pidió que practicara diariamente durante media hora. Se le dieron instrucciones para que se expusiera a situaciones que la alteraban, como permanecer sola en un cuarto cerrado con llave; y para que en cualquier ocasión en que se diera cuenta de que empezaba a tener miedo, usara las respuestas de ira que ya había practicado. La terapia finalizó en 19 sesiones. Seis meses después la paciente seguía libre de sus síntomas.

Caso 29 El valor de este método quedó demostrado de manera impresionante en el caso de Yolanda, una muchacha de 23 años de edad, que tenía una agorafobia severa. Tres meses antes, después de salir del teatro en el centro de Filadelfia, subió a su automóvil que estaba estacionado en la calle. Cuando iba a ponerlo en marcha sintió que la golpeaba el vehícu

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lo que estaba estacionado detrás del de ella. Un momento más tarde, el conductor estaba junto a su portezuela gritando que ella era la culpable y que iba a proceder legalmente en su contra. Aunque era completamente inocente, ella se sintió ansiosa y desamparada. Se comportó decentemente y no protestó. Al alejarse del lugar de los hechos, notó que estaba muy nerviosa, y a partir de ese momento estaba ansiosa siempre que conducía cualquier automóvil. Dos semanas después del choque, cuando conducía en un camino solitario pero conocido, sintió un pánico súbito, que duró pocos minutos pero que le dejó un sentimiento de malestar durante el resto del día. Desde esa vez aumentó progresivamente su temor a conducir o a estar sola. Al cabo de una semana, no podía estar sola en casa sin sentirse ansiosa. Su nivel de ansiedad durante el día era entre 50 y 75 unidades de ansiedad [usa). El tratamiento se inició explicándole a Yolanda la naturaleza de su enfermedad para contrarrestar su miedo a "volverse loca", y luego se inició el entrenamiento en asertividad, que fue de una importancia fundamental, pero del que se sabía que ño iba ayudar mucho a resolver el miedo que en ese momento la incapacitaba. Intenté, con resultados moderados, enseñarle la relajación progresiva, pero no disminuyó tanto su ansiedad como para hacer posible la desensibilización. La administración de bióxido de carbono demostró que sólo una cuarta parte de la ansiedad de Yolanda era "flotante". A continuación intenté controlar la ansiedad con Valium, pero encontré que un decremento significativo requería de una dosis que producía una somnolencia inaceptable. Durante los dos meses siguientes Yolanda pasó a ser mucho más asertiva. Aunque hubo cierta mejoría en su estado general con un programa sistemático de desensibilización in vivo, el progreso era muy lento, y era aparente que la órbita de movimientos sin ansiedad no pasaba de los jardines que rodeaban la clínica. Un programa de saturación in vivo en las siguientes tres semanas produjo mucha aflicción y ninguna mejoría. A este intento siguió el de intención paradójica (pág 264). Yolanda siguió mis instrucciones, pero en lugar de disminuir su ansiedad, ésta aumentó gradual y peligrosamente en el curso de una hora y media en dos días consecutivos. El efecto neto de esto fue que ella se sentía extremadamente enojada conmigo por haberla sometido a tal tormento. La explotación de ese enojo produjo la tan buscada salida. Hice que Yolanda diera paseos a pie alejándose de la clínica y durante los cuales expresaba su enojo conmigo, en voz alta cuando era posible y en voz baja cuando no. Esto fue de una efectividad gratificante. La ansiedad decreció progresivamente y le permitió alejarse cada vez más sin mostrar alteraciones. La misma estrategia fue igualmente exitosa en sus intentos cada vez más prolongados de viajar en automóvil. A las tres semanas, Yolanda había mejorado tanto que pudo asistir y participar en su graduación. Sus problemas restantes fueron atacados posteriormente con una combinación de técnicas que funcionó exitosamente.

209 Sugestión directa Rubin (1972) ha descrito una variante de la desensibilización sistemática que depende de la inducción de varias respuestas, que a menudo incluyen la relajación por medio de la sugestión verbal. Parece probable que algunas respuestas sugeridas que van en contra de la ansiedad sean el rasgo más sobresaliente de esta técnica. Rubin empieza con una explicación detallada de la forma en que su paciente adquirió el hábito de ansiedad mediante el aprendizaje y cómo los estímulos provocadores, cuando quedaban yuxtapuestos con una respuesta diferente, pasaban a evocar esta última y debilitaban la ansiedad. El decía a su paciente que no imaginara la escena indicada hasta que se le diera una señal acordada de antemano. Las escenas se presentaban generalmente sin importar su lugar en la jerarquía, pero una escena más débil se empleaba si la elegida provocaba mucha alteración emocional. La técnica de Rubin puede ilustrarse con uno de sus casos; una mujer de 36 años que tenía reacciones de ansiedad condicionadas a numerosas situaciones, que abarcaban sentarse a la mesa para comer, maquillarse, sentarse a trabajar e ir a la peluquería. Todas estas reacciones se habían ramificado de una ocasión ocurrida dos años atrás en la que no pudo controlar el temblor de sus manos mientras bebía café en un restaurante; esto ocurrió en el momento en que se dio cuenta de que sufría un espasmo cervical. Un hecho previo importante es que su madre había sufrido una apoplejía cinco años atrás y había quedado afásica a raíz de eso. El pensamiento de que el espasmo cervical podía ser el aviso de apoplejía fue lo que cruzó la mente de la paciente en ese momento. Lo que sigue es una cita de Rubin que siguió a la explicación de la forma en que un condicionamiento seriado se relacionó con su experiencia original de ansiedad. Ahora voy a describirle una serie de escenas. Por favor, escuche cuidadosamente mientras las describo, pero no intente visualizarlas hasta que yo dé la señal de contar hasta tres. Usted debe indicarme que la visualización se inicia levantando su dedo índice y haciéndolo descansar cuando sea completa. La primera escena que quiero que visualice es una en la que usted está sentada en su propia cocina lista para comer. Ha preparado un filete mignon que se ve delicioso y está muy hambrienta. Cuando está por empezar a comerlo, usted se siente cómoda y relajada. Y es una sensación maravillosa el disfrutar la comida y sentirse relajada. Nada le preocupa en ese momento. Tiene una sensación de dolor y de molestia en la parte posterior del cuello y de la cabeza, pero a pesar de ello se siente bien. Es un sentimiento maravilloso sentarse ahí relajada y lista para comer. Cuando cuente hasta tres, empiece a visualizar la escena e indíquemelo levantando el dedo hasta que la visualización sea plena (pág. 296).

Mientras que la paciente indique una visualización satisfactoria, la descripción se aumenta con comentarios similares a los que se le dieron inicialmente. Después, se le ofrecen escenas adicionales —aplicar cosméticos, estar sentada mientras trabaja, visitar a otra gente y comer en

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su casa o en restaurantes—, así como otras situaciones que comúnmente le provocan ansiedad. Lo que sigue es una cita de la trascripción que muestra cómo el terapeuta usa su propia experiencia para aumentar los efectos esperados. Usted va a la peluquería. El lugar le es familiar y se siente cómoda y relajada. Yo sé que cuando voy a la peluquería tengo una oportunidad de relajarme y, con frecuencia, me quedo medio dormido. Algunas veces, debido a la posición, siento algo de dolor y de incomodidad en la cabeza y el cuello. Sin embargo, esto no me altera ni me provoca miedo y ésa es exactamente la forma en que quiero que usted se sienta. Así, cuando le dé la señal apropiada, quiero que se imagine en el salón de belleza sintiéndose cómoda y relajada. Va a tener alguna incomodidad en la parte posterior de su cuello y cabeza, pero que eso no la preocupe o altere. Dese cuente de que eso no tiene significado. Ciertamente no quiere decir que va a tener un ataque de apoplejía, de tal forma que cuando yo cuente hasta tres, empiece a sentirse en calma y relajada (página 296).

A esta paciente se le vio en cuatro ocasiones, mejoró considerablemente, por lo que pudo regresar a trabajar. El seguimiento a los nueve meses reveló que la mejoría persistía. Esta técnica pone a disposición del terapeuta Conductual el repertorio tradicional del hipnotizador. La modalidad clásica de la terapia hipnótica, que consiste en eliminar síntomas y reacciones por medio de sugestiones y que se basa principalmente en la sugestión poshipnótica, ha sido un método notoriamente poco confiable para lograr cambios duraderos. La técnica de Rubin pone respuestas directamente sugeridas en oposición con las respuestas de ansiedad.

Caso 30 He utilizado ocasionalmente ese procedimiento, ahorrándome algunos de sus preliminares. El primer caso que traté mejoró considerablemente en una sola sesión. Era un ejecutivo de 45 años de edad recién promovido a un puesto de 50 000 dólares al año, que requería de viajes muy frecuentes. Desafortunadamente para él, durante los 10 años previos había desarrollado una aerofobia severa debido a una espeluznante experiencia previa a la hora del despegue de un avión. Puesto que venía de Boston y debía volar a Nashville pocos días después, decidí emplear el contracondicionamiento por medio de sugestión directa. Provoqué en él las reacciones que disfrutaba al estar en un avión: un sentimiento de libertad, la decoración y el tono tranquilizador de la voz del capitán. Entonces, hice que cerrara los ojos y que imaginara que estaba en una cámara estacionaria que tenía la decoración de un avión, y que respondiera con fuerza a la estimulación placentera. Cuando me indicó que tenía los sentimientos deseados con la fuerza requerida, le hice que imaginara que esa cámara despegaba del piso, al principio, moviéndose muy cerca del suelo y luego, como en un vuelo regular. El fue capaz de sostener la imagen sin ansiedad durante casi tres minutos. Entonces le di instrucciones

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para que practicara esas imágenes varias veces al día y le dije que cuando abordara cualquier avión centrara la atención en los aspectos placenteros y que sólo respondiera a ellos. Después del viaje que ya tenía programado, me llamó por teléfono desde Nashville para decirme que, al principio, había sentido una ansiedad ligera y que luego había desaparecido. Cuatro meses después le informó a un terapeuta Conductual de Boston, al que yo lo había referido por otros problemas, acerca de la cura "milagrosa", en una sola sesión, de su miedo a volar, después de la cual se desplazaba libremente por ese medio.

Respuesta de actividad física Este encabezado se refiere principalmente a ejercicios de defensa orientales. La desensibilización que se basa en la actividad de lectura (Eve- raerd, 1970; Stoffelmayr, 1970) también puede caber en esta categoría. Como se ha señalado (pág. 152), Farmer y Wright (1971) comprobaron que la actividad muscular puede utilizarse para desensibilizar a los sujetos que tienen puntuaciones altas en imagen corporal. En dos casos en los que la desensibilización sistemática no dio resultados satisfactorios, Gershman y Stedman (1971) usaron ejercicios orientales de defensa como fuente de inhibición recíproca de la ansiedad, bajo la suposición razonable de que "si un terapeuta logra identificar un con- tracondicionador que es idiosincrásico a un paciente, es probable que éste tenga una eficacia terapéutica especial". Uno de sus casos fue el de un hombre que practicaba karate rutinariamente para mantenerse en buena condición física. Su miedo a volar fue tratado haciéndole imaginar situaciones de vuelo por orden jerárquico y permitiéndole en cada presentación, ejecutar vigorosos ejercicios de karate. En dos sesiones', la ansiedad de todos los ítemes se habían reducido a cero usa. En otro caso, unos ejercicios de kung fu resolvieron rápidamente una claustrofobia severa, haciendo que el paciente realizara sus ejercicios inmediatamente después de dejarlo encerrado en un cuarto. Los periodos de reclusión se incrementaron progresivamente de 10 segundos a una hora, y la duración de los ejercicios de kung fu también disminuyó gradualmente. Si el paciente sentía en cualquier momento algo de ansiedad, podía recurrir a sus ejercicios para disiparla. Seguimientos- a seis meses de distancia demostraron que ambos pacientes estaban: libres de los hábitos de ansiedad por los que habían recibido tratamientos Parece probable que las respuestas motoras hayan sido la base de los cambios, pero no se puede descartar el papel de los efectos emocionales concomitantes. El caso de Stoffelmayr (1970) es el de una mujer de 30 años de edad quien se quejaba de "náuseas y ganas de vomitar", toda vez que se debía introducir la dentadura postiza en la boca. El problema recibió un tratamiento exitoso haciendo competir la lectura en voz alta y, posteriormente, otras actividades con la sensación de vómito. Un seguimiento des

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pués de seis meses demostró que la paciente retenía su dentadura sin problemas. Everaerd (1970) describió el caso de un paciente cuya ansiedad era provocada por la atención a su ritmo cardiaco y con quien habían fallado la desensibilización y la inhibición externa. La prescripción de lectura fue un medio eficaz para desensibilizarlo a su ritmo cardiaco. Posteriormente, sus descripciones habladas de otras situaciones alteradoras también sirvieron como inhibidores de la ansiedad. El paciente permanecía sin síntomas 18 meses después del tratamiento.

Respuestas producidas por el alivio de la angustia Estos sustitutos de la relajación se ajustan al paradigma de alivio de la ansiedad (Wolpe, 1959, pág. 180) que se empleó originalmente para combatir la ansiedad en situaciones de la vida real. Ese paradigma fue sugerido por un experimento realizado en Polonia por Zbrozyna (1953). A un animal que estaba comiendo se le presentaba un estímulo auditivo antes de retirarle la comida; se encontró que dicho estímulo inhibía el comer, incluso en la mitad de la comida. Parece razonable esperar que un estímulo asociado de manera repetida con la terminación de un estímulo nocivo adquiriese propiedades de inhibidor de la ansiedad, una expectativa que fue apoyada por la observación de que unas respuestas de aproximación se condicionan a un estímulo presentado de manera consistente al término de una estimulación eléctrica (véanse, por ejemplo, Coppock, 1951; Barlow, 1956). •

Alivio de la ansiedad En otro lugar (Wolpe, 1958, pág. 181), informé del significativo valor terapéutico obtenido en el condicionamiento del alivio de la ansiedad, por medio de la asociación de la palabra calma con la terminación de una estimulación eléctrica moderadamente molesta aplicada en el brazo de los pacientes. A cada paciente, se le instruye para que diga la palabra en voz alta cuando desea intensamente que finalice el estímulo. Su terminación produce un sentimiento de alivio que, con la repetición, a menudo condiciona a la palabra calma, pero esto, al parecer, sólo ocurre con aquellos individuos que muestran algún grado de trastorno emocional adicional a la molestia sensorial que produce el estímulo. En esos individuos, el sentimiento de alivio al terminar la descarga eléctrica puede ser muy grande. Ese sentimiento puede incrementarse y el condicionamiento facilitarse por medio de la administración de drogas que aumenten las respuestas del simpático, como serían las anfetaminas (Eysenck, 1963). Si en ocasiones posteriores el paciente dice la palabra calma de manera subvocal en las situaciones que lo alteran, puede disminuir el nivel de ansiedad y resultar de ello la inhibición condicionada del hábito de ansiedad.

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En un principio, esta clase de condicionamiento se usó solamente en el contexto de situaciones reales que evocaban ansiedad, pero Mei- chenbaum y Cameron (1974) han informado de dos estudios en los que se le empleó acompañado de respuestas de ansiedad inducidas verbalmente, con el objeto de reducir un miedo persistente a culebras no venenosas. En comparación con un grupo de ensayos de autoinstrucción y con otro, control, en lista de espera, el grupo de alivio de ansiedad mostró una mejoría significativa. En un segundo estudio, un grupo de alivio de ansiedad terminó una descarga eléctrica al verbalizar enunciados de enfrentamiento (por ejemplo, "relájate; puedes tocar la culebra, poco a poco") en lugar de la palabra calma sola. En otro grupo de alivio de ansiedad, pensamientos de evitación ¡como, "es fea, viscosa, no voy a mirarla"), se asociaron con la terminación de la descarga eléctrica. Los dos grupos de alivio de ansiedad, sea que hubieran empleado enunciados de enfrentamiento o de evitación, fueron igualmente eficaces en reducir sus miedos. Esto demostró que el contenido de la verbalización era irrelevante a la eficacia del procedimiento. Pero, ¡Meichenbaum y Cameron curiosamente deducen de sus hallazgos que la plausibilidad de una explicación apoyada en el condicionamiento para la eficacia del tratamiento es muy discutible! ¡Ellos expresan la creencia de que sus clientes mejoraron porque estaban "desarrollando un conjunto de habilidades autoinstruccionales de enfrentamiento que podían emplear con la tensión generada por la descarga eléctrica y que, luego, utilizaban para resolver su miedo a las culebras"!

Alivio por aversión La esencia de este método, que Thorpe et al (1964) emplearon por vez primera, es la presentación de un estímulo fóbico al sujeto en el momento en que presiona un botón que finaliza una estimulación eléctrica continua y desagradable. Solyom y Miller (1965) y Solyom (1969) han empleado con mucha frecuencia el siguiente procedimiento. El paciente, quien ha preparado una cinta magnetofónica que incluye acontecimientos que en el pasado y el presente le han provocado ansiedad, se sienta en una silla con brazos, separado del experimentador por medio de una pantalla. A través de unos audífonos se le presentan ítemes de su cinta, uno a la vez. Después de un lapso de 30 segundos de silencio, se le administra una descarga eléctrica en el dedo. Al presionar un botón, hace que termine la corriente eléctrica y, al mismo tiempo, escucha un ítem de su cinta. Por ejemplo, un paciente con fobia a los gatos puede escuchar, al presionar el botón, su propia voz que dice "veo un gato gris", simultáneamente a la finalización de la descarga. La intensidad de la corriente eléctrica se determina para cada paciente seleccionando el punto medio entre el umbral y la máxima tolerancia. Solyom y Miller (1965) resumen el tratamiento de ocho pacientes, seis de los cuales se liberaron de sus miedos después de una media de 19. 5 sesiones —sin sustitución de síntomas durante el seguimiento.

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Alivio respiratorio Un método que parece haberse presentado de manera independiente es el alivio respiratorio (Orwin, 1971), en él se pide al paciente que contenga voluntariamente la respiración tanto como pueda y que indique cuando ya no puede más. El estímulo fóbico se presenta a su imaginación en ese momento, para que el alivio obtenido al volver a respirar compita con la ansiedad. Cuatro pacientes con fobias a las arañas pudieron tocar uno de esos animales después de una o dos sesiones de 30 minutos. Uno de ellos permitió que una araña grande caminara por sus manos y brazos sin mostrar preocupación. Los componentes fóbicos de las condiciones de obsesión crónica también fueron "controlados con sorprendente facilidad por el alivio respiratorio" y todos los pacientes mostraron un avance considerable.

Contraste sensorial Cabanac (1971) ha demostrado que irnos estímulos físicos pueden producir placer cuando se les aplica contra un fondo adecuado (por ejemplo, un frío localizado contra un calor general). Esta observación deja entrever la posibilidad de una opción que produzca menos tensión en el dominio del alivio de la angustia. Nadie ha intentado utilizarla con fines terapéuticos. Se incluye aquí con la esperanza de que alguien lo haga.

Inhibición farmacológica de la ansiedad por medio de la inhalación de bióxido de carbono-oxígeno El poderoso efecto que tiene el bióxido de carbono-oxígeno para reducir la ansiedad flotante (pág. 242) lo hace aparecer como un agente potencialmente valioso para la solución de hábitos específicos de ansiedad. Philpott (1976) informó que había podido lograr desensibilización presentando los estímulos de la jerarquía mientras el paciente inhalaba el gas, manteniendo así un grado moderado de hiperventilación durante varios segundos. He tenido varias oportunidades de intentar la desensibilización con bióxido de carbono mediante este método. En cada caso se lograron efectos considerables y fue posible presentar escenas mucho más cercanas al tope de la jerarquía, que las que se hubieran podido usar con la relajación. En un caso de fobia al salón de clases, en dos sesiones se logró una aparente recuperación. En una fobia poco usual a ciertas configuraciones del sexo opuesto que había resistido a todos los demás métodos disponibles en ocho sesiones, se obtuvo una marcada reducción de las respuestas de ansiedad ante los estímulos involucrados presentados in vivo con inhalaciones que duraron de dos a tres minutos. Este gas es un inhibidor particularmente poderoso de la ansiedad y merece un estudio clínico minucioso.

215 DESENSIBILIZACIÓN A ESTÍMULOS EXTEROCEPTIVOS DE ANSIEDAD Aunque es obviamente conveniente conducir la desensibilización sistemática con estímulos imaginarios, esto no siempre es posible debido a la incapacidad imaginativa de los pacientes. En esos casos es necesario utilizar estímulos exteroceptivos. Estos pueden ser los que provocan el miedo o representaciones gráficas de los mismos. Los primeros son los que más se han utilizado. Varias respuestas opuestas a la ansiedad han intervenido en esos tratamientos, tal como se verá más tarde. Los procedimientos pueden clasificarse en dos categorías: 1.

La desensibilización invivo, en la que se presentan al paciente estímulos exteroceptivos graduados dentro de las líneas generales de la desensibilización convencional, y 2. El modelamiento, en el que el paciente observa cómo un sujeto que no tiene miedo hace contacto cada vez mayor con el objetivo temido.

Desensibilización in vivo Es común pedir a los pacientes que se expongan a las situaciones reales a las que han sido desensibilizados mediante la imaginación. Por ejemplo, a una persona que tiene miedo a conducir automóviles se le pide que lo haga hasta el punto en que ya ha sido desensibilizada. Considero que esto es una maniobra de consolidación y una forma de obtener información. Un estudio controlado de Garfield, Darwin, Singer y McBrearty (1967) indica que, en la práctica, acelera la desensibilización. Sherman (1972) ha informado de un hallazgo similar, pero como él trabajó con miedos muy débiles, no hay mucha seguridad con respecto a aplicabilidad de sus hallazgos a condiciones clínicas (Bernstein y Paul, 1971). Sin embargo, Cooke (1966) comprobó que en las fobias a las ser- pientes, la desensibilización avanzaba igual con estímulos reales o imaginarios.

El uso exitoso de la exposición graduada a situaciones reales en escenarios institucionales fue descrito por primera vez por Terhune (1948), quien trabajó de manera empírica, sin estar al tanto de los principios de aprendizaje involucrados. La primera explicación de una terapia in vivo basada directamente en el paradigma de la desensibilización versó sobre dos casos de agorafobia tratados por Meyer (1957). A ésa, le siguió el informe de Freeman y Kendrich sobre la solución de una fobia a los gatos haciendo que la paciente manipulara pedazos de material progresivamente similares a la piel del gato, presentándole primero grabados de gatos, luego un gatito de juguete, pasando luego a gatitos reales y finalmente a gatos adultos. Murphy (1964) trató de manera similar una fobia a las lombrices y Goldberg y D'Zurilla (1968) solucionaron miedos a recibir inyecciones por medio de proyecciones en diapositivas de los

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CAP. 9. VARIANTES DE LA DESENSIBILIZACIÓN

pasos involucrados en la acción de inyectar. Dengrave (1968) empleó filmaciones para resolver una fobia a los puentes. Los tratamientos anteriores se basan en acontecimientos interpersonales y en otros sucesos "naturales" para evocar las respuestas emocionales que recuerdan la ansiedad, y a menudo basta con éstos. Hubo una exposición gradual de los pacientes a los estímulos reales evocadores del miedo, en tanto que el terapeuta estaba presente en su doble papel de guía e inhibidor de la ansiedad. En un caso que conduje, una mujer cuyo nivel de ansiedad estaba relacionado con la distancia que había entre ella y una persona "confiable", fue conducida a un parque muy temprano por la mañana para que se encontrara conmigo. En el curso de cerca de 10 sesiones, fui incrementando la distancia que nos separaba, en la suposición de que la ansiedad por la separación era inhibida por sus respuestas emocionales hacia mí. La desensibilización in vivo es lo más indicado como método por utilizar con el 15 o 20% de los pacientes cuyos estímulos imaginarios no son de utilidad para la desensibilización, debido a que no despiertan respuestas emocionales similares a las que producen las situaciones reales correspondientes. Los requerimientos de los estímulos in vivo no siempre son obvios. Algunas veces tienen que crearse arreglos técnicos especiales. Por ejemplo, para tratar a un paciente cuyo miedo a hablar en público está basado en el temor a la humillación, puedo pedirle que intencionalmente dé respuestas incorrectas a problemas aritméticos simples. La ansiedad que en un principio le produce hacerlo, desaparece con la repetición. Luego introduzco problemas más difíciles, algunos de los cuales él es incapaz de resolver correctamente, lo que me permite mofarme de sus errores. También es posible introducir quienes atestigüen la secuencia de fallas.

Caso 31 Un caso que requirió inventiva técnica fue el de una mujer joven a la que traté en 1967. Ella estaba prácticamente confinada en su casa por el miedo que tenía de morir si su corazón latía demasiado aprisa. Fue admitida en el hospital y cuando resultó que no era posible aplicarle la desensibilización convencional, arreglé la siguiente serie de procedimientos con la colaboración del doctor John S. Jameson: 1.

Inducción de taquicardia, haciéndola subir y bajar repetidas veces de un banco. 2. Taquicardia producida por la inyección intravenosa de dosis cada vez mayores —hasta un centímetro cúbico— de hidrocloruro de epinefrina: 1: 1 000.

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Inyecciones de epinefrina acompañadas de la "retroalimentación" de un osciloscopio que exageraba la taquicardia. 4. Inhalaciones de nitrito amílico; y

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Encerrarla por periodos hasta de dos horas en un cuarto aislado en el sótano del hospital.

Después de esas medidas, la paciente había mejorado sustancialmente aunque no se había "curado" del todo. Empezó a trabajar de forma regular y, durante un seguimiento de siete años, hizo llamadas ocasionales para aumentar su confianza. En los dos últimos años de ese periodo sólo llamó tres veces, y después ya no supe de ella.

Caso 32 Éste es un caso en que la desensibilización in vivo se originó de manera inadvertida y después prosiguió de manera deliberada. El paciente, que tenía una historia de 11 años de miedo al confinamiento en situaciones sociales, fue tratado enfrente de 20 miembros de un instituto de terapia Conductual que conduje en Heiloo, Holanda, en 1966. Después de este tratamiento en relajación y de la elaboración de las jerarquías, le pedí, en la cuarta entrevista, que visualizara que estaba en un cine del cual era cada vez más difícil salir, pero ninguna de estas escenas evocó la más mínima ansiedad. Le dije entonces que sería necesario que trabajáramos con los estímulos reales. A lo que me contestó: "Ha sucedido algo extraordinario, doctor. Durante nuestra primera sesión, yo estaba muy nervioso ante el grupo, pero cada día mi nerviosismo decrece y para el día de hoy ya no me siento nervioso. " Sin haberlo deseado, él se había desensibilizado (tal vez por saturación con la audiencia de 20 personas). Tal como sucedió, para el día siguiente se esperaba que 160 psicólogos estuvieran presentes en la sesión y decidí hacer uso de ellos para continuar el tratamiento. De acuerdo con esto, en la mañana siguiente, en un salón de conferencias, hice que el paciente se sentara conmigo en el estrado, mientras que los 20 miembros del curso se sentaban en las primeras filas del auditorio. Ya que el paciente no informó de que sintiera ansiedad, hice una señal para que entrara en la sala otro grupo de 20 psicólogos. Cuando entraron, el paciente me informó que estaba ansioso, por lo que le pedí que se relajara. Después de un minuto, cuando ya se hallaba cómodamente sentado, indiqué que se permitiera la entrada a otras 20 personas. De nuevo reapareció la ansiedad, pero pudo controlarse mediante la relajación. Se repitió la misma secuencia hasta que, en el auditorio hubo 160 personas. El paciente estuvo el resto de la mañana sentado cómodamente frente a esa audiencia. Después de esa sesión se llevaron a cabo más manipulaciones adicionales in vivo, tales como colocarlo en primera fila en un torneo de tenis. Estas medidas produjeron una mejoría considerable de su neurosis en un periodo de 10 días. La exposición gradual que depende de la competencia "natural? - con la ansiedad no siempre es exitosa; cuando eso sucede, la opción a buscarse es la de competencia "deliberada". En estos casos suelen utilizar

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se los estados de calma que produce la relajación muscular y, ocasionalmente, el condicionamiento para el alivio de la ansiedad.

Modelamiento Este grupo de métodos, que se debe a Bandura (1968), muestra signos de haber sido un avance práctico significativo en el tratamiento de fobias. En una primera investigación (Bandura, Grusec y Menlove, 1967) se asignaron a niños pequeños que eran muy temerosos de los perros, a uno de cuatro grupos, donde recibieron ocho sesiones breves. Un grupo observó a un modelo de su edad, que no tenía miedo, interactuar con un perro de forma cada vez más temeraria. El escenario era el contexto altamente positivo de una fiesta muy alegre diseñada para contrarrestar las reacciones de ansiedad. Cuando la fiesta ya se había iniciado, un niño de cuatro años, es decir, el modelo que no tenía miedo, entró en el salón llevando a un perro y llevó a cabo una secuencia determinada de antemano de interacciones con el animal, durante tres minutos aproximadamente. En las siguientes sesiones hubo secuencias adicionales de interacción en las que las propiedades evocadoras de ansiedad aumentaron en cada sesión, haciendo variar simultáneamente las restricciones físicas impuestas al perro, la dirección y cercanía de las aproximaciones, y la duración de las interacciones entre el modelo y el perro. Un segundo grupo de niños observó esas mismas secuencias de interacciones, pero fuera del contexto de la fiesta. Un tercer grupo observó al perro durante la fiesta, pero nunca se le expuso a las interacciones o al animal. Después de terminado el programa de tratamiento, un mes más tarde, se midió la conducta fóbica ante dos perros diferentes, de cada niño por separado. Los niños de los dos grupos que habían observado que el modelo interactuaba sin ansiedad con el animal mostraron una aproximación mucho más significativa tanto al animal experimental como a otro desconocido, en comparación con los niños que sólo vieron al perro o con los del grupo-control. Estos dos últimos grupos no difirieron el uno del otro. El contexto de fiesta sólo añadió una ventaja ligeramente favorable al grupo que participó en esa condición. Dos tercios de los niños que recibieron el tratamiento con modelamiento eventualmente fueron capaces de permanecer solos en un cuarto con el perro, pero pocos niños de los gruposcontrol pudieron hacerlo. Bandura, Blanchard y Ritter (1968) estudiaron los efectos del mode- lamiento en adultos que temían a las víboras. Sus grupos fueron expuestos a cuatro condiciones. El primer grupo observó una película de niños, adolescentes y adultos que interactuaban con una serpiente reina grande, de manera cada vez más temeraria. A los sujetos de ese grupo se les indujo y se les ayudó a mantener una relajación inhibitoria de la ansiedad durante todo el tiempo de exposición a la cinta. La presentación de las escenas de modelamiento era controlada por los sujetos mediante un equipo de proyección que, por medio de control remoto, hacía avanzar

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y retroceder la cinta. Los clientes recibieron instrucciones para que, en el caso de que una escena en particular les provocara ansiedad, regresaran la película al inicio de la escena y se autoindujeran un estado de relajación profunda. Entonces, veían la escena repetidas veces hasta que ésta resultara completamente neutral y luego procedían a la siguiente. El segundo grupo de clientes recibió una forma de tratamiento en la que, después de observar la conducta repetida de interacción con la serpiente de parte del terapeuta, se les ayudó a través de demostraciones a efectuar aproximaciones cada vez más cercanas a la víbora. El tercer grupo recibió la desensibilización convencional. Como en las otras condiciones, el tratamiento se continuó hasta que las reacciones de ansiedad de los clientes se hubieran extinguido por completo o hasta el máximo de seis horas de tratamiento (sin incluir el tiempo del entrenamiento en relajación). Un grupo-control recibió una evaluación antes y después, sin ningún tratamiento. La evaluación final demostró que el tratamiento que combinaba modelos vivientes con participación guiada era el más eficaz, ya que eliminó la fobia a las serpientes en el 92% de los sujetos. Los grupos de desensibilización y de modelamiento simbólico también mostraron mejorías significativas, pero el grupo-control no mostró cambio alguno. Una evaluación llevada a cabo un mes más tarde mostró que los cambios benéficos se mantenían y que se habían transferido a situaciones de la vida real. Ritter (1968) encontró una superioridad similar del modelamiento con participación guiada para el tratamiento de la fobia a las serpientes en niños. Bandura (1968) propuso que el grupo con participación guiada mostró mayores cambios debido al "reforzamiento positivo de un sentimiento de dominio propiciado por el éxito", que posteriormente amplió (Bandura, 1977) en su teoría general del cambio psicoterapéutico, que es función de las expectativas de eficacia personal, teoría ésta que hemos encontrado insostenible (pág. 65; véase también Wolpe, 1978). Parece ser que los resultados superiores de la participación guiada se deben a que dan lugar a la desensibilización in vivo en los casos de miedos por condicionamiento clásico y a la reafirmación de información en los casos de miedo cognoscitivo.

10. El tratamiento de respuestas sexuales inhibidas La respuesta sexual sin inhibiciones se correlaciona con una excitación intensamente placentera, especialmente durante el acto sexual. Aunque en algunos casos la inhibición sexual crónica se debe a una falla en el desarrollo físico o a un trastorno físico, en la gran mayoría de los casos se debe a un condicionamiento. Por lo general, ciertas respuestas de ansiedad han quedado condicionadas a estímulos asociados con la respuesta sexual y, por ser incompatibles con ella, la inhiben. El efecto inhibitorio también puede resultar de otras emociones, como de vergüenza o de disgusto. Las inhibiciones temporales pueden, desde luego, deberse al estrés pasajero o a estímulos de muchas clases que producen interferencia, tales como voces en el cuarto adjunto. La ansiedad es eminentemente adversa a la respuesta sexual, porque inhibe los elementos autónomos que la conforman. La excitación sexual preorgásmica es de carácter predominantemente parasimpático (Langley y Anderson, 1895; Masters y Johnson, 1966), mientras que la ansiedad es eminentemente función del simpático. Por lo tanto, mientras más intensa sea la ansiedad, mayor será la inhibición de los primeros componentes de la respuesta sexual (Wolpe, 1958). De manera recíproca, las respuestas sexuales pueden utilizarse para aliviar hábitos de ansiedad que la inhiben. Como siempre, ese uso depende de un arreglo que haga que la respuesta sexual sea lo bastante intensa como para dominar a la respuesta de ansiedad, de modo que, al inhibirla, haga disminuir el hábito de la respuesta de ansiedad. Napalkov y Karas (1957) han demostrado que las neurosis experimentales en los perros pueden resolverse contraponiendo la excitación sexual a la ansiedad neurótica. Por supuesto, también pueden emplearse otros inhibidores de la ansiedad para tratar la ansiedad que afecta la respuesta sexual. Como es de esperar, la excitación sexual tiene aplicaciones terapéuticas en conexión con las ansiedades sexuales. Pero su potencial no se

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limita a esos estímulos. Las reacciones neuróticas de los perros tratados por Napalkov y Karas estaban condicionadas a estímulos no sexuales. De manera similar, las emociones sexuales pueden servir para resolver neurosis humanas no sexuales. Es frecuente que esos efectos terapéuticos ocurran en la vida de manera fortuita. Un cambio afortunado en la vida de una persona puede proporcionarle una nueva relación sexual excitante con consecuencias terapéuticas. La emoción involucrada a menudo no es solamente sexual, sino que es una emoción de base muy amplia que puede denominarse amor. Un caso que viene a colación fue el de una mujer joven extraordinariamente inteligente que quedaba desarmada ante la gente inteligente con la que se encontraba, especialmente en las reuniones sociales, en las cuales se ponía extremadamente ansiosa. Se casó con un hombre del que estaba profundamente enamorada. A partir de eso, inundada por sentimientos amorosos reforzados constantemente por la reciprocidad, dejó de sentir ansiedad en las situaciones sociales. Mucho tiempo después, cuando ya había pasado la fase más romántica de su relación, ella seguía libre de su ansiedad original. Ésta había sufrido una inhibición condicionada debida a la inhibición recíproca que se dio en las situaciones sociales cuando el amor estaba en su apogeo. Es un hecho que muchas otras emociones que no son ansiosas también pueden producir cambios terapéuticos sin requerir la intervención de un terapeuta. Es probable que la mayoría de las neurosis que adquieren las personas sean leves y que una buena parte de éstas se resuelvan con el tiempo por la competencia con las emociones que surgen con los acontecimientos de la vida (Wolpe, 1958, pág. 198).

EL TRATAMIENTO DE LA ADECUACIÓN SEXUAL MASCULINA El uso deliberado más común de los efectos inhibitorios de la ansiedad que tiene la excitación erótica es en el tratamiento de la inhibición sexual masculina, que se denomina impotencia y que se manifiesta generalmente por la insuficiencia de la erección, por la eyaculación precoz o por ambas. La erección es una función del sistema parasimpático. Las descargas del sistema simpático que caracterizan a la ansiedad tienden a inhibir la erección, al mismo tiempo que facilitan la eyaculación, que es una función alimentada por el sistema simpático (Langley y Ander- son, 1895). De esta forma, la clave del problema de la ejecución sexual impedida está en la sustracción de la ansiedad que pueda producirse en el encuentro sexual. Algunas veces, la ansiedad no tiene antecedentes sexuales, como por ejemplo, un miedo a traumatismo en la piel (Wolpe, 1958, pág. 152); pero en la gran mayoría de los casos sus estímulos sí se encuentran en la situación sexual. Para usar la respuesta sexual como un inhibidor de la ansiedad, uno debe asegurarse del punto en el acercamiento en que aparece la ansiedad, y determinar los factores que la controlan. Tal vez el hombre em-

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CAP. 10. RESPUESTAS SEXUALES INHIBIDAS

piece a sentirse ansioso en el momento en que entra en la recámara o cuando está en la cama desnudo con su esposa. El siguiente paso es explicarle la idea básica del tratamiento: que la respuesta sexual, por ser antagónica a la ansiedad, puede debilitar su ansiedad habitual si, de manera consistente, se le contrapone cuando la ansiedad es relativamente débil. Él puede lograr esto limitando sus aproximaciones sexuales hasta el punto donde empieza la ansiedad. Es obvio que ello requiere de la cooperación de la compañera. La esencia del papel de la pareja es evitar que el hombre se sienta tenso y ansioso. No debe burlarse de él o guiarlo o presionarlo para que alcance un cierto nivel de desempeño. Aunque esto conlleve una buena cantidad de frustración para la compañera, ella puede esperar una recompensa eventual por su ayuda. En la realidad, muchas mujeres obtienen un grado razonable de alivio sexual mediante el orgasmo inducido digitalmente, mientras cooperan en el tratamiento de su pareja. En el caso de un hombre que empieza a sentir ansiedad desde el momento en que yace en la cama con su esposa, no debe intentar ninguna actividad hasta que la ansiedad haya desaparecido en esa situación. Generalmente, después de dos o tres ocasiones podrá decir: "ya me siento cómodo". Entonces, puede iniciar la siguiente etapa, tal vez voltearse hacia su esposa y estando él recostado de lado, acariciarle los senos mientras ella yace boca arriba. Cuando puede hacer esto sin ansiedad, avanza de nuevo, tal vez colocándose encima de ella, pero sin intentar la penetración. En el siguiente paso, puede aproximar su pene al clítoris y a otras partes de la vulva, pero sin intentar todavía la penetración. Después, puede intentar una leve entrada, que será cada vez más insistente en ocasiones futuras, y también progresará en la cantidad de movimientos. La condición necesaria para el avance a la siguiente etapa depende de la desaparición de la ansiedad. Es natural que los detalles del tratamiento se decidan para cada caso particular. Una ayuda de gran valor es la que ha sugerido Semans (1956). La esposa manipula el pene de su pareja hasta un momento antes de la eyaculación y en ese momento, deja de hacerlo. Después de cierto tiempo, vuelve a hacer lo mismo. Este procedimiento puede repetirse varias veces durante una sesión. Después de varias sesiones, se obtiene el efecto de prolongar la latencia de la eyaculación, algunas veces desde pocos segundos hasta media hora o más. Es fácil ver lo útil que puede resultar una interacción sexual prolongada en pasos posteriores de la recuperación. La descripción de la técnica de Semans, que se ilustra en parte en el caso 33, es como sigue. Si cualquiera de los miembros de la pareja se encuentra cansado, debe dormir o descansar por un tiempo breve. Después, empiezan los escarceos, que avanzan por medio de la estimulación del pene y el clítoris. Cada uno debe informar al otro del grado de excitación sexual en el que se encuentra. Cuando el esposo siente que la eyaculación está próxima, lo informa a su esposa y hace que retire su mano hasta que desaparezca

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la sensación. Pronto empieza de nuevo la estimulación y el esposo la interrumpe de nuevo cuando reaparece la sensación indicadora. Al continuar esta secuencia, la eyaculación puede llegar a demorarse casi indefinidamente. Ambos están avisados de que si la erección cede más allá de un tiempo breve, es preferible que se pospongan sus esfuerzos en ese momento. Después, se les dice por separado, y luego en conjunto, que la eyaculación ocurre más rápidamente cuando el pene está húmedo que cuando está seco. Por lo tanto, es necesario usar una crema ligera o algún otro lubricante para el pene, con el objeto de simular la superficie húmeda de la vagina. 1 Masters y Johnson (1970) describen una maniobra que puede facilitar esta técnica. Ellos han encontrado que cuando la eyaculación parece inevitable, puede ser inhibida por la mujer si presiona levemente el pene a la altura del sulcus de la corona entre la uretra y el dorsum.

Caso 33 Desde el inicio de su vida sexual a la edad de 16 años, el señor I., un vendedor de bienes raíces de 36 años, había sufrido de eyaculación precoz, la cual ocurría generalmente en los 15 segundos siguientes a la penetración. Se casó a la edad de 24 años. Su esposa, aunque obtenía algo de satisfacción del orgasmo producido digitalmente, cada día estaba más consciente de lo incompleto de su satisfacción, y en los años previos se había interesado en otros hombres; 18 meses antes de consultarme había acudido por cerca de 25 veces a un psiquiatra "dinámico". Aunque el señor I. había encontrado que le irritaba la aproximación del psiquiatra, su nivel general de confianza había mejorado, pero su desempeño sexual seguía siendo el mismo. En tres breves encuentros extramarita- les había descubierto que su desempeño sexual no era mejor que el que tenía con su mujer. Llegó a aceptar que estaba haciendo el ridículo y que se le aceptaba por lástima. La puntuación del señor I. en el Inventario Willoughby fue de 30 puntos, siendo las áreas más cargadas las de humillación, pánico escénico y temor a ser lastimado. Le faltaba asertividad con los seres queridos, mas no en sus actividades de negocios. Un programa de asertividad se convirtió en un requisito terapéutico muy importante, aunque secundario a su problema sexual. La señora I. accedió, después de una breve entrevista, a cooperar en el programa de terapia Conductual. Dijo que el orgasmo producido digitalmente le daba satisfacción física, pero no la llenaba emocionalmente. Sentía que una ligera prolongación de la penetración le permitiría tener orgasmo. Ella consideraba que su matrimonio era muy satisfactorio en todos los demás aspectos.

1 J. H. Semans (1956), "Premature ejaculation: a new approach", Southern Medical Journal, 5, 49: 354. Con permiso especial del autor para reproducirlo sólo en esta publicación, y en ninguna otra; o reimpresión sin la autorización del autor.

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CAP. 10. RESPUESTAS SEXUALES INHIBIDAS La terapia para esta

inadecuación usó dos líneas de acción: 1. La graduación de la estimulación del pene por medio de la técnica de Semans, y 2. La programación de pasos que le permitieran llegar al coito. El señor I. llevó un registro detallado de su desempeño, al que le tomaba el tiempo acuciosamente con un reloj que tenía a un lado de su cama. Los datos de las etapas iniciales e intermedias se presentan a continuación. Cada cifra se refiere al número de minutos de estimulación manual del pene que invirtió su esposa para ponerlo al punto de la eyaculación en cada una de las secuencias sucesivas de estimulación: Primera ocasión (sábado) 8, 6, 6 y 3 minutos. Segunda ocasión (sábado) 11, 7, 3, 4 y 4 minutos. Tercera ocasión (domingo) 8, 6, 5 y 18 minutos. Cuarta ocasión (domingo) 17 minutos. Quinta ocasión 33 minutos. En esta ocasión, él sintió la suficiente confianza como para permitir que la señora I. lo estimulara estando ella a horcajadas sobre él, algo necesario para llegar a la "preeyaculación" en dos secuencias sucesivas; tardó dos y tres minutos. Sexta ocasión (lunes). Estando acostados cara a cara tardaron 10 minutos en alcanzar el punto cercano a la eyaculación y lo mantuvieron durante 20 minutos, hasta que la señora I. desistió por fatiga. Esta vez el señor I. alcanzó y mantuvo un nivel de excitación más alto que nunca y, a partir de entonces, ése fue su nivel. Séptima ocasión (lunes). Igual que en la sexta ocasión, pero el punto de "preeyaculación" se alcanzó en 14 minutos y se mantuvo por 30 más. Octava ocasión (martes). Igual que en la sexta, pero el punto de "preeyaculación" se alcanzó en 12 minutos y se sostuvo durante 30 más. Novena ocasión (miércoles). Estimulación del pene a horcajadas: 5, 12+ y 9+ minutos. Décima ocasión (miércoles). Estimulación del pene a horcajadas: 12 y 11 minutos. Undécima ocasión (jueves). Estimulación del pene a horcajadas: 12, 12. 5 y 23 minutos. Después de esto, el señor I. introdujo apenas el glande en la vagina de su esposa, manteniéndolo así durante cinco minutos. Ella se excitó. Él retiró el pene y ambos tuvieron orgasmos digitales. Duodécima ocasión {viernes}. Inserción parcial (del glande) durante 20 minutos; en ese lapso, sólo se movió la señora I. y se manejó de tal manera que pudo producir una inserción más profunda. Al final de ese periodo, el señor I. retiró el pene cuando sintió que la eyaculación era inminente. El señor I. informó con satisfacción que, ahora, se sentía mucho menos ansioso que antes, en el momento de introducir el pene. Encontró que la estimulación que le proporcionaba su esposa era el factor más im

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portante para su propia excitación. El siguiente objetivo fue incrementar la profundidad y la duración de la penetración y añadir pequeñas cantidades de movimiento. Durante este tiempo, el paciente recibió entrenamiento en relajación progresiva. Decimotercera ocasión (viernes por la noche, después de la cita con el terapeuta). Relación parcial que duró 30 minutos, con inserción parcial por el 80% de ese tiempo e inserción total el 20% restante, en tiempos de un minuto a la vez. Durante estos ensayos de un minuto, el señor I. se movió constantemente, sin sentir la inminencia de la eyaculación, pero cuando la señora I. se movió de cinco a 10 veces, sí sintió que ésta era inminente. Decimocuarta ocasión (sábado). Relación sexual parcial, como la del día anterior, que duró 23 minutos y en la que el señor I. eyaculó durante un intento para cambiar posiciones. Decimoquinta ocasión (sábado, 15 minutos). Parecida a la decimotercera ocasión. Decimosexta ocasión ¡domingo). Eyaculación después de cuatro minutos. Decimoséptima ocasión (lunes). Cuarenta minutos, con variaciones en la inserción de un cuarto a la mitad del pene. La eyaculación fue inminente varias veces, pero el señor I. la impidió mediante la relajación. En ese punto, las indicaciones del terapeuta hicieron que el señor I. se concentrara en aumentar la duración de la penetración completa, dejando para después el introducir gradualmente el movimiento, evitando la excitación excesiva que le producía la estimulación de su esposa. Le dijo que cuidara de mantenerse dentro de su capacidad de control. Después de varios minutos, podía permitirse el orgasmo, concentrándose en la presión del clítoris contra el pene. Decimoctava ocasión (lunes). Orgasmo después de 15 minutos de penetración completa con pocos movimientos. Decimonovena ocasión. Orgasmo después de 29 minutos de pequeños movimientos. La señora I. dijo que también ella había estado a punto de alcanzar el orgasmo. Las siguientes ocasiones permitieron al señor I. incrementar gradualmente sus movimientos, hasta que ocurrió un considerable avance después de la decimotercera entrevista. Mientras el señor I. mantenía su erección, su esposa tuvo cuatro orgasmos y él eyaculó durante el último de ellos. Desde ese momento en adelante hubo una ejecución mutuamente satisfactoria que mejoró gradualmente. Hubo un total de 14 entrevistas, en un periodo de cinco semanas. La puntuación del señor I. en el Inventario Willoughby bajó a 13 puntos después de la última entrevista. El curso de los acontecimientos que se describió en el caso 33 es típico. Algunos pacientes no hacen progresos tan rápidos porque no pueden sostener los bajos niveles de ansiedad que son indispensables para el éxito

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en las situaciones sexuales reales. Por lo general, la imaginación de esos pacientes los lleva más allá de la realidad, al grado de que el coito queda amenazado. En esos casos, lo indicado es la desensibilización en las diferentes etapas de la aproximación sexual o, en su defecto, la administración de tranquilizantes. En casos ocasionales de eyaculación precoz puede intentarse la recuperación por un camino más sencillo. Se le pide a la pareja que intente el coito la mayor cantidad de veces que le sea posible. Al esposo se le indica que trate de disfrutarlo tanto como pueda, dejándose ir, sin preocuparse por qué tan pronto pueda eyacular. A la esposa, se le pide que soporte esta situación si puede y, por supuesto, algunas no pueden hacerlo. En estos casos, es muy útil recomendar que se procure el orgasmo de la esposa por medios diferentes de los del coito (procedimientos manuales u orales). Un método que Semans (1962) recomienda es que la mujer mueva rítmicamente el clítoris contra el muslo de su esposo. Aunque la fuente más frecuente de las fallas masculinas es la ansiedad relacionada con el desempeño sexual, las fuentes no sexuales de ansiedad también pueden producir un efecto parecido. Eysenck (1960) registró un caso de impotencia atribuible a la ansiedad condicionada evocada por el diseño del papel tapiz de la habitación. Un caso basado en el miedo a una traumatización se describió anteriormente (pág. 221). El siguiente caso ilustra cómo una ansiedad social no sexual puede provocar fallas en la actividad sexual. Caso 34 El señor D. de 44 años de edad, era un eminente abogado de una corporación (nos hemos referido a él en el caso 15, en el contexto del diagnóstico), quien acudió a tratamiento por una historia de dos años de dificultades para lograr y mantener una erección. Durante los 12 años previos a ese problema, había sido capaz de mantener una vida sexual sumamente satisfactoria con su esposa. Su problema había empezado con un desempeño mediocre debido a la fatiga. Su historia me llevó a recomendar el tipo de tratamiento que acabo de describir. Al principio, pareció progresar, pero en un corto plazo pudo verse que realmente había poca mejoría. Examiné cuidadosamente las relaciones con su esposa. En los inicios de su matrimonio, ella había sido un apéndice de él. Pero a partir de irnos cuatro años atrás, ella había consultado a un terapeuta que la había estimulado a que se valiera por sí misma y mostrara su verdadera personalidad. Ella empezó a rebelarse de diferentes maneras. El comentó: "sentí que estaba a punto de abandonarme". Percibí que este sentimiento de rechazo era la base del deterioro de su desempeño sexual. Una vez que lo convencí de las relaciones en esta cadena de acontecimientos, lo estimulé a discutir su relación con su esposa y a que llegaran a un acuerdo sobre los derechos y obligaciones de cada uno. Después de algunas se

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manas de comunicación, él se convenció de que ella no lo había abandonado y de que todavía lo amaba. Esto le produjo a ella la terminación del resentimiento que le había causado su propia rebelión. A él, tuve que desensibilizarlo en relación con algunos de los actos de independencia de parte de la esposa. Estas acciones propiciaron la restauración de sus capacidades sexuales, dentro del marco de una relación general muy mejorada. Para aquellos pocos pacientes que no responden a las medidas de terapia externa que he descrito anteriormente, puede considerarse un curso de dos semanas en la Fundación para la Investigación de la Biología Reproductiva en San Luis, Missouri (Masters y Johnson, 1979). Esta es una oportunidad altamente estructurada para el recondicionamiento de las respuestas sexuales, aunque quienes lo dirigen no saben mucho de condicionamiento. A pesar de que a este curso se le considera como el último recurso en la terapia sexual, debe recordarse que es un “paquete” en el que se presta poca atención a las necesidades de cada pareja y en el que no hay análisis Conductual. He visto algunos pacientes que han asistido sin beneficiarse y que habrían ahorrado dinero y tiempo si, de antemano, se hubiera realizado con ellos un análisis Conductual. En uno de esos pacientes, el problema estribaba en la ansiedad de la esposa acerca de que la vieran cómo se dejaba ir, y esto, en cualquier contexto, no sólo en el sexual. Con ellos, el programa de Masters y Johnson estaba condenado al fracaso. Levay y Kagle (1977) revisaron los resultados de ese programa con 45 parejas a las que ellos mismos habían enviado. Entre ellas, se distribuían las disfunciones sexuales que han estudiado Masters y Johnson. Después de completar el tratamiento de dos semanas, vieron a las parejas por lo menos dos veces, a las dos semanas y a los dos meses. Ellos juzgaron que 10 de las 45 parejas no habían mejorado o incluso, habían empeorado. Las restantes 35 dieron muestras de la resolución completa de su problema, o de algún grado de mejoría. Sin embargo, 19 de las parejas volvieron a terapia por el deterioro de su funcionamiento sexual o porque no pudieron progresar más en el periodo que siguió al tratamiento. El programa de Masters y Johnson sólo debe recomendarse en ciertos casos y solamente cuando han fallado otros medios más económicos. En general, los pacientes que se quejan de fallas o insuficiencia en la erección son más difíciles de tratar que los que tienen eyaculación precoz, porque en ellos hay una más profunda inhibición de la respuesta. En algunos de ellos es claro que hay un factor biológico involucrado. Es probable que su número sea mayor del que generalmente se supone. Spark, White y Connolly (1980) comprobaron que más de una tercera parte de 105 pacientes consecutivos tratados por impotencia sufrían trastornos endocrinos. Una medicación apropiada restauró un funcionamiento adecuado en la mayoría de ellos. Schumacher y Lloyd (1981) han destacado una incidencia sorprendentemente alta y variada de enfermedad

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CAP. 10. RESPUESTAS SEXUALES INHIBIDAS

orgánica en una muestra de 83 hombres que se quejaban de impotencia. La conclusión obvia es que debe haber una investigación médica de rutina en todos los casos de disfunción sexual masculina, excepto en aquellos en los que, desde el principio, hay una base que, inequívocamente, es de orden psicológico. El inicio de la impotencia con base biológica es insidioso, ya que el poder de la erección puede decrecer en periodos de meses o años. La historia revela a menudo un nivel bajo de funcionamiento sexual de toda la vida. Si no hay evidencia de ansiedad o de otra fuente reactiva de inhibición sexual, es muy probable que haya una causa biológica. Puede hacerse un diagnóstico por medio de la estimación del nivel de testosterona en la orina (Cooper et al, 1970). Aunque no sea tan relevante, es más asequible la estimación de la excreción de cetosteroide-17 en la orina. Un nivel bajo de testosterona indica la necesidad de una terapia hormonal, pero aunque haya niveles moderadamente altos, no deben negársele al paciente los posibles beneficios de un tratamiento con testosterona, aun cuando se sabe que muchos de los que lo reciben no siempre se benefician (Cooper et al., 1970). Schumacher y Lloyd (1981) también han propuesto la medición, en el plasma, de los niveles de cortisol, pro- gesterona, hormona luteinizante, hormona estimuladora de los folículos, triyodotironina, globulina de la tiroides, tiroxina libre y, cuando sea indicado, de tirotropina. El primer informe del uso benéfico de hormonas sexuales masculinas para el tratamiento de la impotencia se debe a Miller, Hubert y Ha- milton (1938). En el curso de 30 años, dos veces he tenido éxito en aumentar una respuesta sexual muy débil con inyecciones diarias de testosterona hasta lograr un desempeño satisfactorio que pudo continuarse sin el uso de la hormona. Es de suponerse que las respuestas sexuales que facilita la testosterona se condicionaron a otros estímulos. Cooper (1971), Jakobovitz (1970) y Miller (1968) han hecho revisiones más completas del empleo de esta sustancia. Hay un subgrupo de casos con base orgánica en los que no se encontró ninguna anormalidad endocrina. Tres casos míos de este tipo que fueron sometidos a la pupilografía de Rubin (1970) mostraron perfiles aberrantes de respuesta que no eran neuróticos ni psicóticos (Rubin, 1972). Esto sugiere que otra forma de desequilibrio del sistema autónomo, desconocida hasta la fecha, puede ser la causa de la falta de adecuación sexual en ciertos casos. Al principio del capítulo se mencionó que la combinación de tensiones puede causar la inhibición temporal de la respuesta sexual. Una tensión crónica que no tiene nada que ver con las relaciones sexuales puede causar inhibición sexual crónica. Una tensión prolongada puede surgir de una pena real y perdurable, como lo sería la enfermedad incurable de un hijo. A menudo está relacionada con alteraciones que no tienen relación con el sexo. En esos casos, se requiere de un programa de ajuste mutuo. Algunas veces, dos o tres sesiones con la pareja, buscando el

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sentido común, es todo lo que se requiere. Otros casos precisan arreglos más formales que involucren "contratos", tarjetas de registro y puntos, como los descritos por Stuart (1969). El caso 35 es un ejemplo ilustrativo de los efectos negativos de una ansiedad no sexual sobre la conducta sexual. Una forma menos común de inadecuación sexual masculina es la incompetencia en la eyaculación. Un caso de este tipo recibió tratamiento exitoso por medio de la desensibilización a la idea del pene en la vagina (Razani, 1972). Masters y Johnson (1970) han informado del tratamiento exitoso en 14 de 17 casos con este problema, haciendo que la mujer estimule el pene hasta lograr repetidas eyaculaciones.

Problemas relativos a la colaboración femenina Una compañera sexual cooperativa representa casi siempre una ventaja y es indispensable para el éxito de la mayoría de las técnicas antes descritas. Muchos de los pacientes ya tienen pareja. Otros deben esperar varios meses para encontrar a una mujer lo suficientemente interesada para hacer el esfuerzo y soportar los inconvenientes que conllevan los tratamientos. Otras veces, aunque el paciente tiene a su esposa o a una pareja, ella es incapaz de participar conforme a lo requerido, sea por desprecio hacia la falta de habilidad de su marido o, más a menudo, debido a la larga historia de fracasos y frustraciones que tuvo con su conducta amorosa. Si la mujer no está convencida del programa de terapia se debe intentar hablar con ella. Si puede persuadírsele de dar los primeros pasos y si se le estimula cuando logra los primeros avances, el resto se verá sumamente facilitado. Cuando fallan todos los esfuerzos razonables por lograr de la esposa la conducta afectiva necesaria para el programa terapéutico, puede ser apropiado estimular al esposo a buscar a otra mujer que sí le responda en esta necesidad. Si se requiere de una justificación moral, puede decirse que la potencia sexual del hombre debe reinstalarse mediante la relación con la otra mujer, lo que puede, a la larga, ayudar a la reconstrucción del matrimonio; y aun en el caso de que no fuera así, es mejor tanto fisiológica como psicológicamente lograr satisfacciones, aunque sea fuera del matrimonio, que permanecer indefinidamente en una castidad forzada. Una vez garantizadas todas las salvaguardas razonables, es mejor para una relación extramarital terapéutica que se lleve a cabo con una persona hacia la cual se tenga un interés personal amplio, pero cuando esto no es posible, conviene buscar ayuda pagada, porque el programa no funciona en encuentros casuales. Tal vez en el futuro haya una lista de mujeres acreditadas que vendan sus servicios a hombres con problemas sexuales; en los Ángeles, ya es posible localizar a esas mujeres. Para la mayoría no hay otro recurso que buscar una prostituta, y generalmente no es fácil encontrar una que, a la vez, tenga atractivo físico y el sufi-

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CAP. 10. RESPUESTAS SEXUALES INHIBIDAS

se debe con frecuencia a una condición patológica dolorosa de la vagina, por ejemplo, por una zona de tejido dañado en la vagina o por una lesión inflamatoria. Una vez vi a una mujer que había sido psicoanalizada durante los cuatro años de su matrimonio debido a su frigidez, y el ginecólogo con quien la referí descubrió que era debida a un espasmo vaginal causado por una úlcera muy dolorosa. Un examen ginecológico es indispensable para cada caso de frigidez en el que exista incluso la más remota posibilidad de un trastorno físico. En la gran mayoría de los casos, la inhibición general de la excitación sexual es un asunto de inhibición condicionada relacionada con experiencias tempranas que han asociado sentimientos negativos, generalmente de ansiedad, a los estímulos sexuales. Las experiencias iniciales pueden tener su origen en una información errónea, por adoctrinamiento religioso o por la influencia de una madre que ha tenido experiencias sexuales infelices o traumáticas. Si una niña pequeña ha aprendido que el sexo es algo sucio y bestial, las emociones negativas asociadas con estos adjetivos pueden, ya en un contexto adulto, competir con la excitación sexual. En otros casos, la inhibición de la excitación sexual es el resultado directo de un condicionamiento clásico que puede ocurrir cuando una niña es castigada o amenazada por la masturbación o por juegos genitales. Más tarde, el condicionamiento clásico puede originarse en el contexto de un intento de violación u otro trauma sexual, o bien desarrollarse por la frustración repetida de la excitación por una razón u otra. A menudo, una mujer que es sexualmente excitable y que rara vez o nunca ha logrado un orgasmo en un coito satisfactorio, puede reaccionar ante esa repetida frustración desarrollando una actitud de repulsión ante la actividad sexual. La frigidez, como lo demuestra el caso 35, algunas veces se desarrolla a partir de experiencias negativas originadas en los sentimientos de compasión de una relación extremadamente cálida. El tratamiento de la frigidez depende de lo que revele el análisis estímulorespuesta de cada caso. Donde alguna vez hubo un adoctrinamiento falaz, será necesario remover las concepciones equivocadas acerca del sexo y de la actividad sexual, y reeducar a la paciente. Una vez logrado eso, es muy probable que haya una actitud emocional negativa relacionada con una ansiedad que puede estar condicionada a varios aspectos de la relación sexual. Si ése es el caso, el tratamiento usual es la desensibilización sistemática de aquellos detalles que hayan sido identificados como estímulos antecedentes de la ansiedad. Pero en otros casos, la frigidez es el producto de un resentimiento a fuego lento por las fallas del esposo. Algunas veces el problema se resuelve si la mujer aprende a expresar sus deseos; aquí, la cura puede depender de un entrenamiento en asertividad. En cada uno de los cuatro casos siguientes, la frigidez se resolvió por medio de alguna forma de desensibilización. En los casos 36 y 37, la jerarquía se hizo con base en estímulos sexuales; en el caso 35, fue con

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objetos de mayor tamaño en la vagina y en el caso 38, con la condición de ser observada durante el orgasmo.

Caso 35 Una mujer de 38 años de edad, la señora Y., que durante mucho tiempo había tenido una relación envidiable con su esposo, desarrolló una vaginitis que hizo que las relaciones sexuales fueran dolorosas para ella. Pero debido al gran afecto que sentía por su esposo, ella había seguido permitiendo las relaciones; la aversión a la situación la había vuelto completamente frígida, con un marcado vaginismo. Aun después de un tratamiento exitoso para la vaginitis, que hizo que el coito ya no fuera doloroso, el vaginismo había permanecido tan fuerte que era imposible para el esposo lograr la penetración. Cuando la vi por vez primera, este estado de cosas había durado tres años. El análisis Conductual reveló que el vaginismo era parte de una reacción de ansiedad ante la penetración de cualquier objeto en la vagina. El tratamiento consistió en una combinación de desensibilización normal con desensibilización in vivo. Di instrucciones a la paciente para que se relajara e imaginara, al principio, que una pequeña barra cilindrica muy delgada (de tres milímetros) entraba un centímetro en su vagina. Esto le produjo una ligera ansiedad. Repetí la escena hasta que desapareció la ansiedad. Incrementé gradualmente la longitud de la penetración imaginaria hasta alcanzar 10 centímetros y a continuación, repetí la misma secuencia, pero manejando el ancho de la barra. Cuando el ancho de la barra había alcanzado un centímetro, mandé fabricar un conjunto de barras cilindricas de cera que tenían desde 3 milímetros hasta 3 centímetros de diámetro, y le pedí a la paciente que las empleara en casa cuando estuviera relajada, empezando con la más delgada e insertándola lentamente y cada vez un poco más. A partir de ese momento, empleó en casa barras de cera con diámetros ligeramente inferiores a los imaginados en las sesiones. Cuando el diámetro imaginario alcanzó los 18 milímetros, se introdujeron los movimientos que debían ocurrir durante el coito. Esta fue una nueva fuente de ansiedad que requirió de muchas escenas para lograr la desensibilización. Después, se iniciaron movimientos de entrada y salida de la barra de cera. Ella pudo tolerar los incrementos en la rapidez de esos movimientos. En este punto, empecé a estimular intentos cuidadosos de un coito real, que pronto se logró sin que hubiera vaginismo o alguna otra manifestación de ansiedad.

Caso 36 Este caso pertenece a una clase mucho más común. Debido a un intento de seducción por parte de un tío cuando ella tenía cerca de 15 años de edad, la señora H., una mujer de 32 años, siempre había sentido repulsión hacia el sexo. No obstante, se había casado. Había dado a luz

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CAP. 10. RESPUESTAS SEXUALES INHIBIDAS

a cuatro hijos en seis años, debido a que el estar embarazada la defendía contra tener relaciones sexuales con su marido. La señora H. había sido tratada con psicoterapia convencional, con drogas y con terapia electro- convulsiva, sin haberse beneficiado de ellas. Su psiquiatra, que no era un terapeuta Conductual, intentó la desensibilización sistemática con la que se había familiarizado mediante lecturas. El intento fue un fiasco. El ítem más ligero de la jerarquía era la vista de unos senos desnudos. Cuando el psiquiatra le presentó esta escena a la paciente, ella tuvo una reacción de ansiedad muy severa que impidió que aquello avanzara. Fue entonces cuando me la refirió. Añadí al principio de la jerarquía varios ítemes completamente ajenos a alcoba conyugal. La primera escena fue una alberca en la que sólo había un hombre presente, a 45 metros de distancia, con el pecho descubierto. En las siguientes escenas ese hombre estaba más cerca. A continuación involucré en las escenas imaginarias una estatua de un hombre desnudo, primero a 45 metros de distancia y luego cada vez más cerca. Posteriormente, un ítem de la jerarquía incluyó a un niño desnudo de cuatro años, chapoteando en la alberca. Eventualmente y después de muchos pasos, la paciente se desensibilizó a imágenes de perros fornicando, fotografías de hombres desnudos, palabras obscenas y, finalmente, contingencias de sus propios coitos. Con esto le fue posible a la señora H. entregarse a disfrutar de los encuentros sexuales con su esposo.

Caso 37 Un caso similar fue el tema de una demostración semanal para un grupo de residentes de psiquiatría. La paciente, la señora D., tenía 27 años de edad y sufría de otras reacciones neuróticas de ansiedad, además de la frigidez. Esas otras reacciones hicieron necesario que se le entrenara en asertividad. Captó la idea muy pronto y de inmediato empezó a ponerla en práctica. Después de la quinta sesión, la frigidez se convirtió en el foco de la terapia. Aunque había trabajado como actriz, se había vuelto sumamente retraída. Ella había sido prevenida por su madre acerca de los horrores del sexo. Estos avisos habían sido magnificados por un intento de asalto sexual que había sufrido de un hombre mucho mayor que ella cuando estaba en la pubertad. Después de su matrimonio, había encontrado al sexo poco placentero y había tratado de evitarlo tanto como le fuera posible. Algo central a su problema era que aborrecía el órgano sexual masculino. Empecé la desensibilización haciendo que imaginara una estatua de un hombre desnudo, en un parque, a una distancia de 10 metros. Después de ''moverse'' progresivamente hacia la estatua, ella pudo imaginarse manipulando el pene de piedra con ecuanimidad. La siguiente serie empezó con una escena en la que ella se imaginaba a sí misma en un rincón de su recámara viendo el pene de su marido a cinco metros de distancia. A medida que avanzó la desensibilización, él se acercaba cada vez más. Entonces, ella pudo imaginar que le tocaba el pene rápidamente. Paso a paso, se incre

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mentó la duración de ese contacto. Los ensayos in vivo siguieron a poca distancia a los imaginarios. Para la sesión, la señora D. ya disfrutaba sus relaciones sexuales y lograba el orgasmo en la mitad de ellas.

Caso 38 Los detalles precisos del tratamiento dependen del análisis Conductual, ya sea en función de la frigidez o de cualquier otro trastorno. Así sucedió en el caso de la señora L., una mujer de 39 años de edad, madre de tres hijos quien durante muchos años había estado felizmente casada y disfrutado de una vida sexual satisfactoria. Siete años antes de consultarme, el esposo de la señora L. había empezado a beber, hasta llegar al punto en que siempre estaba bajo cierto grado de influencia del alcohol. Este cambio alteró mucho a la señora L., pero como su esposo no prestó atención a sus reclamos, le fue dejando de gustar y el contacto sexual se le fue haciendo cada vez más repugnante, cuando ella tenía que acceder a sus demandas sexuales. Después de algunos meses, se mudó de la casa y pidió el divorcio. Antes y después del divorcio, la paciente tuvo varias relaciones sexuales, pero quedó sorprendida y desconcertada al notar que no podía tener orgasmo. Buscó tratamiento cuando encontró que no progresaba una relación con un hombre del que estaba profundamente enamorada y con el que tenía una compenetración que no había tenido antes en toda su vida. Una investigación cuidadosa de los detalles de sus respuestas en la situación sexual reveló que la esencia del problema era un miedo a ser vista en el estado de abandono implícito en el orgasmo. En cambio, ella podía producirse con facilidad orgasmo mediante la masturbación en privado. De acuerdo con estos hechos, se le dio un itinerario de masturbaciones hasta alcanzar el orgasmo, que implicaba el reducir paulatinamente la distancia hasta donde estaba su amante. Primero lo hizo en la oscuridad, separada de él por la puerta del baño, estando ésta abierta. Poco a poco, fue incrementando la iluminación y reduciendo la distancia física hacia él, hasta que pudo mastur- barse en su presencia. Esto, tal como se esperaba, fue necesario para permitirle alcanzar orgasmo durante el coito. Brady (1966) encontró que era útil, al desensibilizar las ansiedades neuróticas que dan lugar a la frigidez, el utilizar dosis intravenosas de Brevital como una ayuda para la relajación. Él sostiene que sus casos mejoraron más rápidamente con el Brevital que con la sola relajación. Esto requiere de un estudio más amplio. Su importancia rebasa el contexto de la frigidez (véanse las págs. 242 y siguientes). Hay algunas mujeres que son excitables hasta un grado considera' ble, pero que nunca han experimentado un orgasmo completo. Muchas tienen con facilidad orgasmos inducidos por fricción del clítoris y algunas de ellas pueden producirse ese orgasmo durante el coito sí hacen esfuerzos especíales por continuar la estimulación del clítoris durante ese

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CAP. 10. RESPUESTAS SEXUALES INHIBIDAS

tiempo. Aun así, su experiencia es insatisfactoria porque su orgasmo tiende a concentrarse en un locus sensorial restringido que contrasta con la excitación difundida que caracteriza al orgasmo completo. Una solución eficaz para este problema puede estar en la inducción de un "orgasmo clínico" por medio de la sugestión (Rubin, 1972; MacVaugh, 1972, 1979). El programa de Rubin es de lo más sencillo y directo. El de MacVaugh es muy elaborado, pero ha sido estudiado más profundamente y se cuenta con una mejor descripción hecha por el autor. Lo que sigue es un resumen del procedimiento de MacVaugh. En primer lugar, se demuestra a la paciente que es posible influir en las emociones —iniciar, modificar y terminar con el odio, los celos o el amor— por medio de la presentación de señales adecuadas. Luego se le indica que el orgasmo es una clase de poder para disparar emociones. A continuación se repasan los hechos más importantes relacionados con el sexo con el fin de echar por tierra ideas sobre lo sucio o pecaminoso que pudiera ser, para concluir que se trata de una actividad natural y deseable que una mujer puede iniciar sin sentir vergüenza. El siguiente paso consiste en atraer la atención de la paciente hacia los rasgos anatómicos de los órganos sexuales femeninos, las razones sensoriales y los músculos. Se pide a la paciente que practique el control y la relajación de esos músculos. Lo que sigue es la descripción de las sensaciones típicas de un orgasmo y una comparación de las curvas-excitación de los hombres y de las mujeres. Después, se le da a la paciente una lista de palabras coloquiales que se emplean para los órganos masculinos y femeninos, así como para el coito, y se le pide que lea esas palabras hasta que se sienta cómoda al hacerlo. Se le demuestra entonces cómo poner todo el sentimiento posible en el momento de pronunciarlas. MacVauhg pasa a la proyección de una serie de diapositivas de las etapas de una relación sexual de una pareja de japoneses, desde que bajan de un automóvil, entran en una pagoda, se bañan juntos y yacen juntos en un colchón en el suelo. El énfasis está en que es la mujer quien inicia y controla cada etapa: ella le quita los zapatos; ella lo lava durante el baño. Esto puede ser importante debido a las diferencias con la tradicional pasividad de la mujer en la forma europea de hacer el amor, que está muy marcada en las mujeres con inhibiciones sexuales. MacVaugh (1972) afirma que su índice de éxito subió del 25 al 90% cuando introdujo la secuencia japonesa. Después de obtener evidencia de que hay respuesta a la sugestión, MacVaugh pasa a aplicar un procedimiento hipnótico y a sugerir los pasos sucesivos de una relación sexual imaginaria con un compañero excitante y estimulante previamente elegido. El presta mucha atención en las sensaciones pélvicas, y posteriormente, cuando lo encuentra conveniente, sugiere movimientos de la pelvis. Trabaja con todo esto hasta lograr provocar un orgasmo completo. Las grabaciones que he podido escuchar son sumamente convincentes. El procedimiento de inducción del orgasmo insume cerca de tres horas. Una vez que ha sido posible

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inducir el orgasmo clínico, la conducta del orgasmo ya es parte del repertorio de la mujer y está disponible para emplearlo en su vida sexual real. Es probable que no se requieran todos los pasos de esta secuencia y el análisis Conductual previo puede indicar las partes que es posible omitir. Un programa menos elaborado y que fue diseñado especialmente para aquellas mujeres que no han tenido nunca un orgasmo con ninguna clase de estimulación física, que se debe a Lobitz y Lopiccolo (1972), consta de los siguientes pasos: Paso i: Se le dan instrucciones a la paciente para que incremente su autoconocimiento, examinando su cuerpo desnudo y admirando su belleza. Debe usar un espejo de mano para examinar sus genitales e identificar las diferentes áreas con la ayuda de los diagramas del libro de Hastings, Sexual Expression in Marriage. También se le inicia en los ejercicios de Kegel (1972) para incrementar el tono y la vascularidad de la musculatura pélvica. Paso 2: Se le indica que explore sus genitales tanto manual como visualmente. Para evitar la ansiedad, no se le crea ninguna expectativa sobre sentirse excitada en ese momento. Paso 3: La exploración visual y táctil se concentra en localizar áreas sensitivas que producen placer al ser estimuladas. Paso 4: Se le dice que concentre su estimulación manual en aquellas áreas que producen placer. En este punto, una terapeuta del sexo femenino discute con la paciente sobre la técnica de masturbación, incluyendo el uso de lubricantes. Paso 5: Si durante el paso 4 no ocurrió el orgasmo, se pide a la paciente que incremente la intensidad y la duración de la masturbación. Se le dice que se masturbe hasta que "algo ocurra" o hasta que se sienta cansada o adolorida. Paso 6: Si durante el paso 5 no ocurrió el orgasmo, se pide a la paciente que compre un vibrador del tipo que venden en las farmacias para masaje facial o del cuerpo. En un caso particularmente difícil, Lobitz y Lopiccolo encontraron que se requirieron tres semanas de sesiones de 45 minutos de duración para producir un orgasmo. Paso 7: Una vez que se ha logrado el orgasmo mediante la masturbación, se admite al esposo para que observe el procedimiento. Esto la desen- sibiliza a ella a mostrar su excitación y su orgasmo en presencia de él y también sirve como experiencia de aprendizaje para el esposo. Paso 8: El esposo repite lo que su esposa se hizo a sí misma en el paso 7. Paso 9: Cuando ocurre el orgasmo en el paso 8, se indica a la pareja que intente el coito; durante el intento, el esposo debe continuar estimulando los genitales de su mujer sea manualmente o con su vibrador. Lobitz y Lopiccolo emplean fotografías eróticas heterosexuales o bibliografía de apoyo para complementar el programa antes descrito. Tres mujeres que se encontraban en el programa de masturbación informa

238 CAP. 10. RESPUESTAS SEXUALES INHIBIDAS ron que pudieron lograr su primer orgasmo después de ver una película sobre el tema. Otro método que ha producido resultados estimulantes y que tiene la ventaja de que se puede emplear con grupos, consta de un entrenamiento en relajación seguido de una larga serie de viñetas que muestran de forma graduada conductas sexuales (Nemetz, Craig y Reith, 1979).

Frigidez situacional El análisis Conductual con frecuencia revela que entre las mujeres que se quejan de frigidez, hay algunas que no están condicionadas negativamente a los estímulos sexuales en general, sino que no responden al hombre en particular que tienen por consorte. El punto importante, entonces, es por qué no responden ante él. En muchos casos se descubre que es porque no les importa. Tal vez les importó en el pasado, pero ya no es así. Una paciente que se había enamorado de su esposo por su sabiduría y erudición, descubrió después de la boda que se había equivocado. Cuando la imagen de él se derrumbó, también se perdió la habilidad para responderle eróticamente. Algunas veces, estas deficiencias son difíciles de definir. Cuando hay una falta general de atracción por el esposo, sé que no hay nada que se pueda hacer, aunque, algunas veces, con el curso de los años pueden desarrollarse sentimientos de amor y afecto. Siempre debe hacerse todo lo posible por identificar las fuentes de la inhibición y ver si hay posibilidades de producir un cambio. Puede haber algo en la conducta del esposo que sea digno de modificarse. Tal vez regresa a casa a horas variables, sin avisarle a su esposa de la hora de su llegada por medio de una llamada telefónica. Tal vez se pierde en la lectura, en la televisión o en el juego de naipes, ocasionando una falta de comunicación. Esa conducta puede producir mucho desequilibrio y, si persiste, puede transformar una actitud de afecto en hostilidad y la conducta sexual, de pasión a frigidez. Una paciente a la que le ocurrió eso, era casada con un "constructor de imperios", que se la pasaba haciendo negocios a lo largo y a lo ancho de los Estados Unidos de Améri- ca. Generalmente estaba fuera de la ciudad. Cuando regresaba a casa le prestaba poca atención a su esposa, salía corriendo a jugar golf o se quedaba a ver fútbol o baloncesto por televisión. Aunque aseguraba que amaba a su esposa (que era muy atractiva), todos los esfuerzos por cambiar su conducta fracasaron. Tenía una actitud paternalista hacia ella y consideraba que sus deseos eran infantiles, un caso como el de Casa de muñecas, de Ibsen. Él se mantuvo en su actitud de rechazo y se negó a acomodarse a las necesidades de ella, por lo que la esposa buscó un amante, ya que por razones prácticas no podía dejarlo. Por fortuna, escasos esposos son tan poco cooperativos como el de este caso. Sucede con frecuencia que si la esposa aprende a manejar su conducta asertiva adecuadamente, la conducta del esposo sufre un cam

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bio favorable. En un caso de frigidez situacional,. el esposo, que estaba dedicado a negocios internacionales, trataba a su esposa como si fuera una sirvienta o un cantinero. El llevaba visitantes a su casa sin avisarle, exigiéndole que preparara innumerables cenas y diversiones. La conducta de ella era extremadamente pasiva y complaciente. En el contexto del entrenamiento en asertividad, le ayudé a estructurar actividades acordes con este principio: "Haré cosas para ti, si tú haces cosas para mí. " Esto hizo que, casi de golpe, su actitud hacia ella fuera más complaciente. El siguiente paso fue que ella hiciera un enunciado sobre la forma en que vivía: "Esta clase de vida no va conmigo. Yo no puedo atender gente cada noche; Necesito una vida íntima y quisiera que hicieras algo en ese sentido. " Él accedió a hacerlo y, progresivamente, surgió una relación mucho más cercana entre ellos; su vida sexual resultó gratificante para ambos. No siempre es apropiado este tipo de aproximación unilateral para ajustar matrimonios. A menudo, la discordia es un asunto de resentimientos bilaterales. Se dañan los sentimientos de uno de los miembros de la pareja, y eso produce que restrinja su afecto o que intente vengarse en algún otro terreno, generando nuevas conductas negativas. Es necesario romper este círculo vicioso, sin importar cuánto haya durado. La mejor manera de hacerlo es a través de arreglos contractuales entre los miembros de la pareja. Esos arreglos tienen como fin buscar el reforzamiento mutuo. Stuart (1969, 1975) ha diseñado un programa detallado que incluye un "contrato marital", que es un compromiso por escrito para hacer las cosas que el otro desea, y también incluye tarjetas de registro. De hecho, cada miembro tiene la oportunidad de aprender que el reforzamiento positivo que le da al otro, recibe una recompensa en especie. Un procedimiento fundamental es el de convertir las quejas generales en casos específicos (por ejemplo, "criticas la forma en que cocino enfrente de tus padres" es mejor que "siempre estás tratando de herirme"). Sin embargo, el proceso de reforzamiento mutuo a menudo es muy difícil de instituir y ha generado controversias entre los especialistas (Jacob- son y Martin, 1976; Jacobson y Weiss, 1978; Knudson, Gurman y Kniskern, 1980). Finalmente, debo decir que un buen libro de autoayuda para muchos casos de disfunción sexual es Sexual Confidence de Debora Phillips (1980).

11. El uso de agentes químicos para el descondicionamiento de la ansiedad ADMINISTRACIÓN CONVENCIONAL DE FÁRMACOS Cuando una persona sufre de considerable ansiedad o de algún otro trastorno emocional, sea continua o intermitente, con frecuencia es conveniente producirle una mejoría mediante el empleo de un fármaco o de una combinación de éstos. Muchas personas recurren por iniciativa propia a los sedantes y, por supuesto, el alcohol es el más socorrido de todos. A menudo la ansiedad disminuye sin desaparecer por completo, con estas sustancias en las dosis normales. Haciendo a un lado el hecho de que el uso continuado de tales sustancias conlleva el peligro de la adicción, no parece haber una objeción seria al alivio de los síntomas mediante el uso de fármacos. Ese alivio ciertamente no obstaculiza la remisión completa. Como todo clínico con experiencia sabe, es un asunto de ensayo y error el decidir qué fármaco funciona para cada caso individual. Una dosis de 5 a 20 miligramos de diacepam (Valium) o de 10 a 40 miligramos de clordiacepóxido (Librium) tres o cuatro veces al día tiene una eficacia demostrada para la reducción de la ansiedad. Cuando no produce esos resultados o tiene efectos secundarios indeseables, como una sensación marcada de somnolencia, pueden probarse muchos otros fármacos, incluyendo a los derivados de la fenotiacina (por ejemplo trifluoperaci- na, Stelazin), trioridacina (Mellaril), meprobamato o hidroxina hidroclo- rídrica (Atarax). A éstos hay que añadir varios antidepresivos como la tranilcipromina (Parnate) y la fenelcina (Nardil), desde que Sargant y Daily (1962) han informado que son eficaces para aliviar los síntomas en muchos casos de ansiedad. En ciertos casos, fueron más efectivos combinados con Librium. De acuerdo con mi experiencia, los antidepresivos tricíclicos como la imipramina también pueden ser combinados de esa manera, produciendo resultados rápidos con dosis muy pequeñas. Una

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edición más reciente a la panoplia antidepresiva es el bloqueador betaadrenérgico, el propanolol (Granville-Grossman y Turner, 1966; Jeffer- son, 1964), que tiene una acción totalmente periférica. El control de los síntomas por medio de drogas no siempre requiere de una dosificación a lo largo del día. Si la ansiedad sólo es evocada por situaciones específicas predecibles, el fármaco debe administrarse alrededor de una hora antes de la situación desencadenadora, y sólo entonces. Por ejemplo, el paciente que teme al escrutinio público puede tomar una preparación tranquilizante una hora antes de aparecer en público, y el que tiene miedo a volar puede hacer lo mismo una hora antes de su vuelo. Muchos pacientes descubren por sí mismos que pueden protegerse en esta forma de las fuentes de ansiedad previsibles. También hay informes del control de síntomas por medio de fármacos tranquilizantes de incapacidades que, se supone, son derivadas de la ansiedad. La imipramina ha servido para controlar la enuresis (Des- tounis, 1963) y la encopresis (Abraham, 1963). El uso sistemático de este fármaco puede lograr lo que Drooby (1964b) ha denominado una tregua confiable para ciertas incapacidades con las que los intentos de recondicionamiento han resultado impracticables o han fracasado. Drooby encontró que la enuresis cesó completamente o casi por completo en pocos días en los 45 niños a los que les administró imipramina (25 mg) dos o tres veces al día, dependiendo de la edad. El tratamiento no fue curativo: la enuresis reapareció cuando se retiró el fármaco. Cuando la aplicación se suspendió después de un año, el 30% de los sujetos permanecieron libres de la enuresis, la misma proporción que en un grupo de comparación que no recibió tratamiento. Esto quiere decir que si bien el fármaco alivió al niño y a sus padres del problema de la enuresis, no impidió el desarrollo de los procesos (los que hayan sido) que llevaron a la recuperación con el paso del tiempo. Este uso es especialmente valioso cuando las circunstancias impiden el empleo de procedimientos de descondicionamiento. Drooby (1964a) también utilizó con éxito la imipramina y otros fármacos como el Mellaril, Valium y Nardil (v. s. ), cada uno de ellos en combinaciones ocasionales con ergotamina para disminuir la ansiedad y demorar la eyaculación en casos de eyaculación precoz. Otros han informado de experiencias informales (véase Singh, 1963). En ocasiones, la repetición de la ejecución exitosa del acto sexual bajo la influencia de estos fármacos capacita al paciente a comportarse satisfactoriamente sin ellos después. La posibilidad de una nueva clase de tratamiento de síntomas surgió de las observaciones de Pitts y McClure (1967), quienes descubrieron que los ataques de ansiedad de algunos pacientes podían ser prevenidos mediante la inyección intravenosa de iones de lactato y que sus síntomas de ansiedad podían atacarse mediante la adición de pequeñas cantidades de iones de calcio en la forma de cloruro de calcio. Sin embargo, de una reseña de investigaciones posteriores, en particular de los traba-

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jos de Grosz y Farmer (1972), Aekerman y Sacher (1974) concluyeron que cuando las infusiones de lactato precipitaron los ataques de ansiedad, ello no se debió al mecanismo propuesto por Pitts y McClure. Una hipótesis que concuerda con estos datos es que algunos neuróticos ansiosos han condicionado sus respuestas de ansiedad a algunos de sus síntomas somáticos. Otra clase de control sintomático es posible con ciertos pacientes del sexo femenino. Con frecuencia, las reacciones emocionales se acentúan (cuando no se ven originadas) por factores hormonales. En muchas mujeres ocurre una exacerbación de los síntomas desde una semana antes de la menstruación, la cual puede continuarse durante el periodo menstrual. Mediante la administración de preparaciones de hormonas sexuales femeninas puede obtenerse una notoria mejoría. En la mayoría de los casos, basta con usar las mismas preparaciones y dosis que se emplean con fines anticonceptivos, como por ejemplo Ovulen, Anovlar, Eno- vid u Ortho-novum (Guttmacher, 1961). A veces sorprende encontrar que el alivio de los síntomas no se limita a las últimas fases del ciclo, sino que se extiende a toda su duración. En algunos de ios casos en los que las píldoras anticonceptivas no son particularmente exitosas, puede obtenerse una buena respuesta con inyecciones intramusculares o con supositorios de fuertes dosis de progesterona; según Dalton (1964), los progestágenos sintéticos de consumo oral no se consideran sustitutos satisfactorios.

LA REDUCCIÓN DE LA ANSIEDAD FLOTANTE CON UNA COMBINACIÓN DE BIÓXIDO DE CARBONO Y OXÍGENO Para la ansiedad flotante, la que al parecer está condicionada a aspectos difusos de estimulación como el espacio, el tiempo y sensaciones corporales (Wolpe, 1958), hay una medida muy efectiva que consiste en administrar al paciente de una a cinco inhalaciones de una mezcla de bióxido de carbono y oxígeno. Fue Meduna (1947) quien originalmente describió una técnica en la que un paciente inhaló una mezcla de 30% de bióxido de carbono y 70% de oxígeno hasta que perdió el sentido, un régimen de heroísmo inaceptable que conlleva un riesgo considerable. La Verne (1953) introdujo la idea de administrar una mezcla más fuerte con cada inhalación. La mezcla que empleamos es dé 65% de bióxido de carbono y 35% de oxígeno. De hecho, en la Unidad de Terapia Conductual hemos encontrado que es más conveniente tener cilindros separados de ambos gases y combinarlos de acuerdo con las necesidades (véase la fig. 11-1). Ésto permite hacer modificaciones con aquellos pacientes a los que la Concentración usual les resulta irritante o les produce un efecto muy drástico, a la vez que permite emplear concentraciones más altas con casos refractarios.

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A continuación se describen los detalles del procedimiento. Primero, el terapeuta determina el nivel de ansiedad del paciente en términos de una escala subjetiva que mide unidades de ansiedad [usa). Luego, le dice al paciente lo que se propone hacer y los efectos que pueden producirse. El discurso introductorio típico sería como sigue: Sus niveles constantes de ansiedad dificultan sus esfuerzos por relajarse pa- ra disminuir su ansiedad. Algunas veces logramos la relajación por medio de inhalaciones de bióxido de carbono y oxígeno. El bióxido de carbono siempre está en el cuerpo humano e interviene en la respiración. Tiene valiosas propiedades físicas. Estimula la respiración y con frecuencia se le usa para regresar a la conciencia a pacientes bajo, anestesia. Ahora bien, en estos cilindros tenemos oxígeno y bióxido de carbono. Le voy a dar una concentración de bióxido de carbono que excede a la que normalmente tiene en sus pulmones. Cuando haya llenado esta bolsa con la combinación de gases, le voy a pedir que inhale la mezcla a través de esta mascarilla, haciendo sólo una inhalación. Después de algunos segundos, ¡empezará a notar ciertos síntomas poco usuales, pero qué realmente no son desagradables. Puede notar que le falta el aliento, que su corazón se acelera, que su cara enrojece y que le cosquillean las extremidades. Puede llegar a sentirse mareado y a tener otras sensaciones. Estas reacciones alcanzarán su máximo en cinco segundos y luego cederán. Ahora voy a decirle lo que quiero que haga. Tóme la mascarilla con la manó. Vea cómo lleno la bolsa con la mezcla de gases (se hace una pausa mientras se llena la bolsa). En pocos segundos, voy a pedirle que haga lo siguiente: primero, vacíe sus pulmones; exhale todo lo que pueda. Entonces ponga la mascarilla sobre su nariz y barbilla con firmeza. Después, presione el botón que está

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CAP. 11. EL USO DE AGENTES QUÍMICOS

en la parte superior de la mascarilla. Esto permite que el gas circule; utilice la boca para inhalar hasta que la mezcla de gases haya llenado la mitad de sus pulmones. En ese momento, retire la mascarilla de su cara. En algunos casos, el llenar la mitad de los pulmones con la mezcla de gases provoca una reacción respiratoria sustancial; en otros, produce poco o ningún efecto, por lo que se aplican inhalaciones completas, seguidas, cuando se requiere, de mayores concentraciones de bióxido de carbono. Por lo general es recomendable no intentar llenar los pulmones completamente desde la primera inhalación, sobre todo cuando puede haber alguna razón que lleve a creer que el paciente se altera por las sensaciones poco usuales que produce el gas. Siempre es muy importante preguntar previamente si el paciente tiene miedo a la sofocación o a la anestesia. En ese caso, debe hacerse un acercamiento muy lento y cuidadoso a este método de tratamiento, proporcionando un ' programa de habituación" introductorio que dure unos cuantos minutos antes de cada sesión. Al principio sólo se le pide al paciente que sostenga la mascarilla: luego, que teniendo la mascarilla a tres o cinco centímetros de su cara, huela la mezcla de gases que fluye por la válvula abierta; después, puede hacer una inhalación muy breve de la mezcla, para incrementarla con pausas intermedias hasta llegar a una inhalación completa. A pesar de tanta cautela, algunos individuos se alteran tanto con las sensaciones producidas que no es posible emplear provechosamente el bióxido de carbono con ellos. A menos que la mezcla produzca una reacción respiratoria notable, no es usual encontrar una disminución significativa de la ansiedad. Cuando una inhalación a toda capacidad no produce hiperventilación, sus efectos pueden aumentarse por medio de alguna de las siguientes maniobras: pidiendo al paciente que contenga la respiración tanto como pueda después de la inhalación, solicitando dos o más inhalaciones de forma sucesiva o incrementando la concentración de bióxido de carbono, hasta en un 100% si llegara a ser necesario. Después de cada inhalación, el terapeuta pide al paciente que indique su nivel de ansiedad (usa) y la registra por medio de la notación convencional ilustrada en el siguiente ejemplo: "Bióxido de carbono-oxígeno (X5) 60 -> 45 -> 35 -> 25 20 ->20". Esta notación indica que cuatro inhalaciones hicieron disminuir la ansiedad subjetiva de 60 a 20, y que la quinta no produjo mayor disminución. El que ya no disminuyera más fue la razón para terminar la administración del gas. Aunque un nivel de 20 no es el ideal, es evidente que hay mayores probabilidades de que el paciente reduzca su ansiedad a cero desde ese nivel, que desde las 60 unidades usa originales. En cerca del 80% de los sujetos neuróticos, la ansiedad flotante disminuye con la inhalación de bióxido de carbono (Wolpe, 1958, pág. 169). Por otra parte, la ansiedad esquizofrénica parece no disminuir y algunas

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veces llega a empeorar, por lo que las inhalaciones tienen cierto valor de prueba de diagnóstico, más simple pero mucho menos confiable que • la pupilografía (Rubín, 1970). Hasta la fecha desconocemos el mecanismo causante del efecto reductor de ansiedad que produce la mezcla del oxígeno con el bióxido de carbono. Se ha sugerido (Wolpe, 1958) que puede resultar de la inhibición recíproca de la ansiedad debida a las respuestas producidas por el gas, por la relajación reactiva posterior a la inhalación, o por ambas. Una cosa que parece razonablemente cierta es que el efecto no es de tipo farmacológico directo por la presencia del bióxido de carbono en el cuerpo, porque cualquier excedente del gas se disipa en pocos minutos (Gellhorn, 1967); sin embargo, una o dos inhalaciones a veces eliminan la ansiedad flotante durante semanas o meses y generalmente lo hacen al menos por varias horas (Wolpe, 1958). La exposición a un estímulo específico evocador de ansiedad siempre parece ser un requisito necesario para el restablecimiento de la ansiedad flotante que haya sido removida por la inhalación y sólo en la medida en que el paciente sea capaz de evitar una exposición significativa, puede liberarse de la ansiedad flotante. Sólo una hipótesis de condicionamiento parece concordar con estos hechos. Las observaciones de Leukel y Quinton (1964) son pertinentes a esa hipótesis. Ellos encontraron que la administración de bióxido de carbono impedía la adquisición del condicionamiento de evitación en las ratas. Mientras más pronto se les administraba el gas después del condicionamiento, más notorio era el efecto negativo. Admitiendo que los efectos del bióxido de carbono se deben a un proceso de aprendizaje, es a la vez interesante y de importancia práctica saber con precisión cómo trabaja. El primer paso para determinar los componentes fundamentales del procedimiento fue un estudio controlado por Slater y Leavy (1966), quienes descubrieron que ni el acto de inhalar aire del equipo de anestesia ni el reproducir los movimientos respiratorios profundos inducidos por el bióxido decrementaron la ansiedad flotante, en contraste con la exposición al gas. Queda por considerarse el efecto de sugestión de una estimulación fuerte. Sin embargo, en un experimento llevado a cabo por Weinreb (1966), la fuerte estimulación producida por el olor de sales de amoniaco no produjo la reducción de la ansiedad flotante, lo que hace improbable que los efectos del bióxido de carbono se deban a la sugestión provocada por una experiencia sensorial muy intensa. Por otra parte, Mack (1970) encontró que unas inhalaciones de nitrito de amilo pueden ser tan eficaces como las de bióxido de carbono. Ya que provoca fuertes reacciones del sistema autónomo, éstas pueden haber competido con la ansiedad. Es interesante añadir los informes de Dexter (1982) sobre evidencia de que unas mezclas con bióxido de carbono eliminan los ataques de migraña que, se sabe, responden a vasodilatadores, entre los que se encuentra el nitrito de emilo. Se requiere de una gran cantidad adicional de trabajo experimental. Por el momento, parece probable que el bióxido de carbono reduce la

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ansiedad flotante produciendo una poderosa excitación inhibidora de la ansiedad. Como se hizo notar anteriormente (pág. 214), los efectos excitatorios del gas también se emplean para revertir el condicionamiento de hábitos específicos de ansiedad. En un estudio piloto psicofisiológico (Schmavonian y Wolpe, 1972) se encontró que después de una inhalación, disminuyen el pulso y la conducción eléctrica de la piel. En un estudio más completo Ley y Walker (1973) ampliaron esas observaciones. Ellos proporcionaron a 10 adultos neuróticos una sola inhalación completa de una mezcla de 65% de bióxido de carbono y de 35% de oxígeno, mientras que a otros 10 sujetos les aplicaron aire comprimido. Determinaron la frecuencia cardiaca y la presión sanguínea, así como las unidades subjetivas de ansiedad (usa), inmediatamente antes y dos minutos después de la inhalación. El grupo de oxígeno-bióxido de carbono mostró un decremento en la presión diastólica y una disminución significativamente mayor de la ansiedad subjetiva que el grupo del aire comprimido. Es interesante el informe de Haslam (1974) de que el bióxido de carbono sólo reduce la ansiedad de aquellos pacientes que padecen ese estado debido a infusiones de lactato (Pitts y McClure, 1967). Él sugiere que las infusiones de lactato podrían ser una prueba para detectar a los pacientes que pudieran beneficiarse de una terapia con bióxido de carbono. Para el uso del bióxido de carbono en el tratamiento de miedos específicos, véase la pág. 214.

EL USO DE DROGAS PARA LA REVERSIÓN DE CONDICIONAMIENTOS ESPECÍFICOS A partir de los informes publicados en los últimos cincuenta años tanto en Rusia (por ejemplo, Pavlov, 1941) como en los Estados Unidos de América, es evidente que la recuperación duradera o la mejoría de los animales neuróticos se logra por periodos prolongados gracias a la influencia de fármacos sedantes como los bromuros, los barbitúricos o el alcohol. Es probable, aunque no siempre esté indicado en los informes, que en varias ocasiones, los animales, estando bajo la influencia de la droga en estudio, hayan estado expuestos a los estímulos condicionados a sus reacciones neuróticas. Pero ningún experimentador arregló de manera deliberada y sistemática la exposición a esos estímulos durante la acción de las drogas. Miller, Murphy y Mirsky (1957) fueron los primeros en hacer eso en una situación experimental. Mediante el empleo de una descarga eléctrica como estímulo condicionado, condicionaron una respuesta de evitación ante el sonido de un zumbador, en cuatro grupos de ratas. Con el fin de estudiar la extinción de la evitación en diferentes condiciones, los animales de dos grupos recibieron inyecciones de solución salina durante cuatro días consecutivos, y los otros dos grupos recibieron inyecciones de clorpromacina. Uno de los grupos inyectados con solución salina (grupo I) y uno de los inyectados con clorpromacina (grupo II) recibie

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ron 15 presentaciones sin reforzamiento del sonido del zumbador durante los cuatro días de inyección; mientras que los dos grupos restantes fueron devueltos a sus cajas-habitación después de las inyecciones. Durante estos cuatro días, los animales del grupo II exhibieron menos respuestas de evitación (menos del 5% de los ensayos) que los del grupo I (más del 70% de los ensayos). El quinto día y los subsiguientes, cuando los animales de todos los grupos recibieron ensayos sin reforzamiento sin más inyecciones, el grupo II tuvo un porcentaje menor de respuestas de evitación que cualesquiera de los otros grupos. Mientras que estos últimos mostraron un promedio de 60% de respuestas de evitación, el grupo II mostró sólo 20% de ellas y en 11 de los 15 animales del grupo, el nivel de ansiedad no rebasó al observado durante los cuatro días en que estuvo presente la influencia de la droga. El que este efecto terapéutico estuviera relacionado con la acción inhibitoria autónoma de la clorpromacina y no con la supresión de respuestas motoras, se demostró al repetir el experimento con fenobarbital, utilizando una dosis cuyos efectos de disminución de la actividad motora habían sido igualados con los de la clorpromacina. En los animales que recibieron el fenobarbital no se detectó disminución en el nivel de las respuestas de evitación después de suspenderse la aplicación del fármaco. Es fundamental notar que la clorpromacina sólo tiene efecto duradero si hay oportunidad de reaprender durante la administración del agente; los animales inyectados con clorpromacina que no fueron expuestos al zumbador bajo el efecto de la droga no mostraron disminución de la evitación al zumbador una vez terminado el efecto de la droga.

Es razonable pensar que la inhibición recíproca fue el mecanismo causante del reaprendizaje observado. Mediante el condicionamiento anterior, los animales habían sido capaces de responder también a otros estímulos del ambiente en donde estaba el zumbador; pero sin la protección de la clorpromacina, la respuesta de evitación ante el zumbador hubiera sido extraordinariamente fuerte. En los animales que recibieron la clorpromacina, cualquier remanente de la respuesta de evitación (y la ansiedad concomitante) pudo haber sido afectado por cualquier otra respuesta evocada por los estímulos ambientales presentes en el momento oportuno. Es obvio que esta explicación requiere de estudio sistemático, pero tiene cierto apoyo en la observación por Berkun (1957), de que los animales en ios que se han condicionado respuestas débiles de ansiedad con evitación, pueden superar ésas respuestas, primero ante situaciones similares a las asociadas con el condicionamiento original y posteriormente, con la situación que dio lugar al condicionamiento. Es claro que si el paradigma del experimento de Miller, Murphy y Mirsky puede extenderse a las neurosis clínicas de los seres humanos, se abriría la posibilidad de grandes economías terapéuticas. Los acontecimientos terapéuticos cruciales ocurren en Ja vida. El papel principal del terapeuta serla el de establecer qué fármaco en particular será un tranquilizador efectivo en cierta dosificación. A partir de entonces pue

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CAP. U. EL USO DE AGENTES QUÍMICOS

de iniciar un programa de exposición sistemática que sólo requiera supervisión ocasional. Pero asombrosamente, no ha habido investigación clínica sistemática de esta posibilidad en el cuarto de siglo que ha transcurrido desde el estudio de 1957. Los tratamientos experimentales de casos individuales y algunas observaciones incidentales de Winkelman (1955) han generado resultados alentadores. Winkelman dio a sus pacientes clorpromacina durante seis meses o más en dosis suficientes como para obtener una disminución marcada de los síntomas neuróticos, y luego retiró gradualmente el fármaco. Encontró que la mejoría persistió por lo menos seis meses después del final de la aplicación del fármaco en el 35% de sus pacientes. Por desgracia, no hubo un estudio-control que mostrara lo que hubiera ocurrido a los pacientes tratados con placebo. Desde 1956 he utilizado una y otra vez una forma de desensibilización in vivo que tiene paralelos con el experimento de Miller et al, en la que empleo una variedad de fármacos. Los pacientes deben ingerir consistentemente el fármaco antes de verse expuestos a una situación que les altera. Algunos se encuentran con que no experimentan las alteraciones esperadas cuando se exponen, ya sin el fármaco, a la situación desencadenadora. Para lograr ese resultado es necesario administrar el fármaco de forma tal que no se produzca ansiedad significativa durante la exposición a la situación que genera la ansiedad. Un ejemplo sería el de un estudiante universitario que experimentaba una ansiedad severa ante el salón de clases, que mejoró considerablemente con el meproba- mato. Lo mantuve bajo una dosis adecuada durante todos los días de clase por seis semanas. Le di entonces un día de prueba sin fármaco y el estudiante informó que su ansiedad había disminuido en un 40% de su nivel inicial. Una segunda prueba efectuada después de otras seis semanas produjo un 30% adicional de decremento de la ansiedad, con una mejoría acumulada del 70%. Entre otros casos en que logré una recuperación completa, puedo mencionar un miedo a las deformidades físicas en la cual usé codeína, una fobia a la silla del peluquero, en la cual empleé meprobamato y alcohol (véase también Erwin, 1963); y una fobia a los aviones que resolví con el uso de alcohol en tres vuelos de una hora de duración cada uno. También hay informes de otros investigadores durante los años 60 sobre tratamientos exitosos empleando ese tipo de medios. Ya se ha hecho referencia (pág. 241) a los efectos duraderos que algunas veces se obtienen al controlar la eyaculación precoz mediante fármacos que inhiben la ansiedad (Drooby, 1964a). Entre los casos de tartamudeo tratados por Maxwell y Paterson (1958), está el de un carnicero de 25 años quien pudo prescindir de drogas y mantener, al mismo tiempo, una mejoría mareada en el habla. Más tarde se supo que los fármacos del grupo de las diacepinas, que incluye al Librium, al Valium y al Serax, son especialmente valiosos para esta clase de tratamiento, porque a diferencia del meprobamato, sus efec

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tos tranquilizantes se incrementan con la dosis, sin producir mucha somnolencia, exceptuando, por supuesto, a las dosis muy altas. Mi interés inicial en las potencialidades de este grupo de fármacos se despertó con el informe de Miller (1967) sobre el uso del Librium en cuatro casos de agorafobia. En sus primeros dos casos, el de una mujer con miedo a comer en público y el de un hombre con agorafobia, se requirieron dosis de 50 y 75 miligramos, respectivamente. Miller afirma que "el medicamento se suministró sólo para los propósitos de la desensibilización, y nunca de forma rutinaria. Los pacientes planeaban una exposición a los estímulos fóbicos, ingerían el medicamento, esperaban a que empezara a ejercer sus efectos y se exponían a la situación fóbica (en la vida real, no en la fantasía). La terapia duró cuatro semanas en un caso, y seis en el otro". Ambos pacientes quedaron liberados de sus fobias sin el uso de medicamento alguno durante el seguimiento de seis meses después del tratamiento. El primer caso en el que usé al Librium de esta manera fue con un médico quien, un año atrás, había sufrido una reacción emocional severa al ruido que se había condicionado por la exposición a un martilleo ininterrumpido cuando trataba de dormir en un hotel. Su sensibilidad se había generalizado a otros ruidos; el que más le alteraba era el de la bocina de los automóviles, tal vez debido a su frecuencia. Este médico había tenido una mejoría leve con la relajación y un procedimiento que involucraba ruido de fondo. Le asigné la tarea de determinar la dosis de Librium que bloqueara por completo sus respuestas al ruido y le indiqué que tomara esa dosis cuando pudiera anticipar que iba a estar expuesto a una circunstancia con muchos ruidos de bocinas. Este programa propició una marcada disminución de la respuesta en ausencia del fármaco en el curso de cuatro meses.

Caso 39 Durante los últimos años he usado principalmente el diacepam como fármaco para la desensibilización in vivo. Esta tuvo un efecto impresionante en el señor S., un hombre de 52 años de edad; cuando lo vi por primera vez, estaba severamente incapacitado por una agorafobia que le había durado 16 años. La historia del problema está en la página 41. El principal acontecimiento desencadenador fue que cuando conducía a una mujer a su casa porque pensaba que ella estaba asfixiándose, él notó en ese momento que tenía problemas para respirar y que estaba muy ansioso. A partir de entonces tuvo miedo permanente de aventurarse fuera de su departamento. Además, sufría de ataques de ansiedad paroxística de considerable intensidad, que podían durar desde algunos minutos hasta varias horas. Había hecho cambios en su vida para poder sobrellevar sus síntomas, e incluso cambió a un trabajo que estaba a una cuadra de su departamento. Sin embargo, expresaba: "Sufro la agonía constante de la ansiedad. Transpiro tanto que, incluso en invierno, mis

250 CAP. 1 1. EL USO DE AGENTES QUÍMICOS camisas se empapan de sudor. " Poco después del inicio de su agorafobia, el señor S. consultó a un psicoanalista, al que vio durante 10 años sin mejorar. Entonces estuvo dos años con alguien que pretendía ser terapeuta Conductual y que persistió por meses con la desensibilización, aun cuando el señor S. le indicara que las escenas imaginadas no le producían ansiedad. Después, lo había "obligado" a salir solo en excursiones que le producían mucha tensión, pero que no le beneficiaban en nada. Cambió entonces a otro psicoanalista quien lo trató durante un año, pero que lo empeoró. Había dejado de ir a terapia por un año cuando me consultó. Su madre tuvo que traerlo a mi oficina porque estaba demasiado temeroso para conducir solo. El análisis del caso reveló un miedo a la separación de su "base", condicionado clásicamente, y que se incrementaba con la distancia. Ya que el paciente no podía imaginar de manera realista, fue necesario tratarlo in vivo. Pero esto no podía hacerse con base en un programa ordinario de exposiciones m vivo, porque sus niveles basales de ansiedad estaban entre los 20 y 30 puntos de unidades de ansiedad [usa) y era preciso reducirlos antes de iniciar cualquier programa terapéutico. El primer paso en esta dirección fue demostrarle cómo controlar la hi- perventilación (pág. 302). La posibilidad de emplear el diacepam para controlar la ansiedad, la sugirió el hecho de que, en cierta medida, lo habían calmado dosis de 5 a 10 miligramos que le había prescrito un terapeuta anterior. Descubrimos que 25 miligramos de Valium reducían su ansiedad basal a cerca de 5 unidades de ansiedad (usa): Le encomendé la tarea de alejarse a una cuadra de su casa en una dirección en particular, estando bajo la protección de la dosis indicada de diacepam. Esto elevó a 20 su nivel de ansiedad: pero después de repetir el paseo siete veces, le era posible caminar esta distancia sin que su ansiedad rebasara el nivel basal. A continuación, se incrementó poco a poco la distancia de los paseos. Cuando el paciente pudo caminar cinco cuadras cómodamente, empezó a conducir su automóvil solo; a las tres semanas, pudo prescindir de la ayuda de su madre. Atento a sus reacciones, pudo incrementar la distancia de sus recorridos y, como iba mejorando, acordamos disminuir la dosis de diacepam. Para un viaje de 30 kilómetros, sólo requería de 5 miligramos.

Vi al señor S, durante 26 sesiones distribuidas en 18 meses semanalmente por tres semanas, quincenalmente por seis meses y después, una vez al mes. Eventualmente fue capaz de desplazarse a cualquier lugar con una leve ansiedad ocasional, con 5 miligramos de diacepam como precaución. Su recuperación se mantuvo aun después de tres años. Es importante resaltar dos puntos relacionados con los programas de desensibilización sistemática tu vivo en que se emplean drogas tranquilizantes: La eficacia de esos programas a diferencia de la saturación (flooding), depende casi por completo de la seguridad de que no ocurra

DESENSIBILIZACIÓN SISTEMATICA IMAGINARIA

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la evocación de la ansiedad en un grado mayúsculo, porque si lo hace, es de esperarse el recondicionamiento de un grado sustancial de la ansiedad y la pérdida de lo ganado con mucho esfuerzo. 2. El peligro de adicción es muy remoto cuando el tratamiento es restringido. Una vez que se ha eliminado el condicionamiento de las reacciones neuróticas, la dosis requerida para el alivio de los síntomas se disminuye, y existe la posibilidad de suspender la aplicación del medicamento incluso antes de la conclusión de la terapia.

DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA IMAGINARIA CON INHIBIDORES INTRAVENOSOS DE LA ANSIEDAD El metahexitono sódico, que tiene los nombres comerciales de Brie- tal y Brevital, se ha usado durante algún tiempo como un medio tranquilizante para desensibilización. Algunos de los que lo usan (Friedman, 1966; Friedman y Silverstone, 1967) lo ven como un agente inhibidor de la ansiedad. Otros, como Reed (1966) y Brady ¡1966) lo consideran una ayuda para la relajación y siempre dan instrucciones de relajación cuando lo emplean. En un estudio controlado de Mawson (1970), se sugiere que esta sustancia no sólo es un agente autosuficiente para la inhibición de la ansiedad, sino que es significativamente más eficaz que la relajación, Brady (1966) ha empleado este medicamento en casos de frigidez y ha descrito su uso con gran claridad. Después de una explicación introductoria, hace que sus pacientes se sientan y se relajen e inicia la inyección de una solución al 1%: Durante los minutos (dos a cuatro) que el fármaco requiere para alcanzar su máximo efecto, se dan indicaciones de calma y relajación, y se instruye a la paciente para que imagine la primera o la más débil de las escenas en la jerarquía. "Ahora, quiero que imagine con la mayor viveza posible que usted y su esposo están en la sala de su casa, completamente vestidos, y que él la besa afectuosamente en los labios. Visualice esta escena —que imagine que está ahí— lo que podría ver y lo que podría oír. Permanezca relajada y en calma' Se permite a la paciente que visualice la escena durante dos minutos, y a continuación se le indica que deje de hacerlo y que simplemente se relaje. Después de un minuto de descanso, se induce la misma escena por tres minutos. Luego de un nuevo periodo de descanso y si no hay evidencia de ansiedad, se continua con la siguiente escena de la jerarquía, y así sucesivamente. El brevital es eliminado del cuerpo con tal rapidez que sus efectos relajantes y sedantes disminuyen de manera apreciable en cuatro o cinco minutos. Por eso se requiere generalmente de una dosis adicional después de ese lapso. Durante una sesión típica se administran de 50 a 70 miligramos. Después de la presentación de la última escena de la sesión, el paciente debe permanecer sentado cerca de 10 minutos (página 73). Cuatro de los cinco casos de Brady mejoraron mucho en una media de 1, 5 sesiones. El seguimiento no reveló reincidencia o desarrollo de nuevos síntomas.

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CAP. 11. EL USO DE AGENTES QUÍMICOS

Una droga que apareció hace más tiempo, el tiopental-sódico (Pen- total) puede recuperar su lugar en la psiquiatría si se confirman los hallazgos de Hussain (1971). Todos los que estuvieron en la Segunda Guerra Mundial pueden recordar la moda del narcoanálisis y las esperanzas que generó como una opción a la psicoterapia fundamental. La narcosis que produce la inyección intravenosa de Pentotal facilitó que los soldados recordaran con toda viveza los detalles de los incidentes que habían dado lugar a la neurosis. Pareció propiciar una canalización inmediata al material atrapado en los recovecos de la mente inconsciente, haciendo posible la eliminación de la represión. En suma, prometía los beneficios de un psicoanálisis instantáneo. Los resultados obtenidos no fueron acordes con la promesa inicial y el método perdió popularidad. Hussain (1971) informa del tratamiento de 40 pacientes con agorafobia o con otras fo- bias severas: 20 por medio de la desensibilización y 20 por medio de la saturación. La mitad de cada grupo tuvo sus primeras cinco sesiones con esa droga y las cinco siguientes sin ella, y la otra mitad recibió el orden inverso. Se encontró que el Pentotal hace poca la diferencia en la desensibilización, pero incrementa la eficacia de la saturación. La combinación de esta última técnica con el Pentotal produjo más cambios que cualquiera de las otras tres combinaciones teapéuticas. Sin embargo, vale la pena notar que los sujetos de Hussain casi no registraron ningún cambio con la saturación sin Pentotal, lo cual es un hallazgo que contrasta notoriamente con los de otros que han trabajado con este método (véase el capítulo 12). Yeung (1968) ha informado el tratamiento exitoso de una fobia al transporte subterráneo y de una fobia a las serpientes, con una sola inyección intravenosa de diacepam. Pecknold, Raevurn y Poser (1972) administraron inyecciones intravenosas de esa misma droga a dos pacientes demasiado ansiosos como para calmarse por medio de la relajación muscular. La calma inducida por el fármaco se aprovechó para la desensibilización, pero después de algunas sesiones se descubrió que podía continuarse la desensibilización con la calma generada por la relajación muscular, sin aplicar el fármaco.

12. Procedimientos que involucran la evocación de ansiedad En contraste con las estrategias de desensibilización y con las respuestas débiles de ansiedad que emplean, hay tratamientos que involucran reacciones intensas. El ejemplo clásico es la abreacción, en la que se suscitan respuestas emocionales intensas por medio del recuerdo de las experiencias que llevaron al condicionamiento de la ansiedad. En años más recientes han surgido métodos que evocan directamente respuestas intensas al exponer a los pacientes a los estímulos reales que les alteran o a situaciones imaginarias equivalentes. Estos métodos son las técnicas de saturación (flooding). Estas técnicas pertenecen a la terapia Conductual porque intentan el cambio de la conducta alterada evocándola directamente. La saturación puede producirse a voluntad y sus componentes, variarse cuantitativamente. La abreacción, por el contrario, no es estrictamente una técnica de terapia Conductual, porque todo lo que el terapeuta puede hacer es tratar de crear las condiciones que provocan su ocurrencia. Cuando ocurre, tanto su contenido como su resultado son impredecibles. No obstante, la abreacción y la saturación podrían operar mediante el mismo proceso. Hay un ejemplo publicado por mí en que ambas están incluidas (Wolpe, 1958, pág. 197).

ABREACCIÓN La abreacción se define operacionalmente como la reevocación, con acompañamiento emocional intenso, de una experiencia pasada de temor. A algunas instancias de abreacción sigue un cambio terapéutico, pero no así a otras, las cuales pueden dejar al paciente en condiciones peores de las que privaban antes. Si pudiéramos predecir qué individuos responden favorablemente a ella e inducirla a voluntad, podríamos hacer más expedita la recuperación de muchos casos neuróticos. Pero co

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254 CAP. 12. EVOCACIÓN DE ANSIEDAD mo están las cosas en la actualidad, su inducción no es confiable y sus efectos son impredecibles. Sin embargo, parecería que en algunos pacientes neuróticos las respuestas emocionales inadaptables han sido condicionadas a intrincados compuestos de estímulos que no pueden ser cubiertos adecuadamente por situaciones reales o inventadas, lo que hace prioritario el empleo de la abreacción ¡Wolpe, 1958, pág. 198) o, al menos, puede ser muy conveniente usar las imágenes que se recuerdan de la situación originadora, para propósitos terapéuticos. Al contrario de una creencia común, la eficacia terapéutica de la abreacción no tiene relación con la accesibilidad previa de recordar las experiencias que originaron la ansiedad, como lo demuestran las experiencias de Grinker y Spiegel (1945) con neurosis de guerra. Lo que al parecer es esencial para dar a la abreacción la oportunidad de ser benéfica, es que ocurra en un ambiente protegido como el que se genera en las relaciones psicoterapéuticas (Grinker y Spiegel, 1945). Esta observación fundamentó la sugerencia (Wolpe, 1958, pág. 196) de que los efectos benéficos obtenidos durante la abreacción pueden ser un caso especial de efectos terapéuticos no específicos ¡véase la página 349. En otras palabras, la abreacción tiene éxito cuando la ansiedad es inhibida por las respuestas emocionales que la situación terapéutica induce en el paciente. A continuación habré de sugerir que la saturación puede operar a través del mismo proceso. La abreacción ocurre en muy diversas circunstancias. Algunas veces surge espontáneamente, cuando se elabora la historia del caso, o durante la desensibilización sistemática.

Caso 40: Abreacción durante la desensibilización Un conductor de un vehículo de carga tuvo, después de un accidente, una fobia muy mareada hacia la tarea de conducir (además de una ansiedad flotante considerable). Después del entrenamiento en relajación y de la elaboración dé una jerarquía sobre el tema de conducir, se le pidió, en la primera sesión de desensibilización, que se imaginara sentado al volante de un vehículo estacionado cuyo motor no había sido encendido. Súbitamente empezó a verbalizar los detalles de su accidente, a sudar copiosamente y entró en un estado de mucha agitación. Después de cerca de un minuto la reacción cedió y se le pidió que abriera los ojos. Cuando lo hizo, tenía la apariencia de un hombre cansado pero aliviado, y dijo que ya no tenía miedo de volver a conducir un vehículo de carga. Una prueba directa demostró que así era.

Caso 41: Abreacción durante la elaboración de la historia de caso Otro ejemplo de una abreacción no programada ocurrió con un abogado de 50 años de edad que durante décadas había tenido una tensión vaga y había buscado tratamiento debido al recrudecimiento de su in

ABREACCIÓN 255

somnio. Mientras recibía instrucciones sobre la conducta asertiva, empezó a hablar de su niñez y mencionó que aunque su familia había sido muy pobre, nunca había robado a nadie. Recordó un incidente en la escuela donde tomó parte en una carrera en la que era el único que no llevaba picos para mejor apoyo en sus zapatos. En una ocasión rechazó airosamente un par de esos zapatos porque le pareció una limosna de la escuela. Durante esta narración, empezó a agitarse y a llorar. En la siguiente entrevista, una semana después, dijo que se sentía mejor y que, en promedio, dormía seis horas por noche en vez de cuatro. En esa entrevista tuvo otra abreacción cuando recordó la historia de un amigo en el ejército al que él había agredido, y que murió un mes después de ese incidente. Bajo hipnosis, se produjeron de forma deliberada más abreacciones relacionadas con aquella muerte. Cada una de ellas, aunque no tan intensa como la primera, se vio seguida de mejoría. Al añadir el entrenamiento asertivo y la desensibilización a recibir regalos y elogios, se logró en 15 sesiones una recuperación completa. Si el terapeuta desea intentar que se produzca una abreacción, tiene varias opciones. Puede intentar, con ayuda de la hipnosis o sin ella, que el paciente vuelva a experimentar una situación pasada que se sabe le produce alteración. También puede intentar obtener información desconocida pidiendo al paciente hipnotizado que describa sus fantasías en relación con un acontecimiento que le fue desagradable o que le produjo miedo en el pasado. Un caso impresionante de abreacción hipnótica exitosa en una neurosis de guerra de 20 años de duración es el que describieron recientemente Leahy y Martin (1967). A veces es provechoso intentar la técnica de "regresión a otra edad", en la que el paciente se imagina a sí mismo en fases previas de su vida, empezando en un punto reciente y retrocediendo año con año. He usado esta técnica pocas veces, pero no he visto que produzca los efectos espectaculares de los que se habla. Como Baber (1969) lo indica, la técnica produce una reestimulación y no una segunda vivencia. La manera más práctica de producir una abreacción es mediante el uso de fármacos. El primer fármaco que despertó interés generalizado como herramienta para este fin, fue el pentobarbital (Pentotal). Horsley (1936) fue el primero que lo usó para este fin y su empleo se extendió ampliamente durante la Segunda Guerra Mundial. En esa época y en los años que le siguieron usé ocasionalmente ese fármaco con la esperanza de lograr abreacciones benéficas* pero aunque las abreacciones ocurrieron con frecuencia y algunas veces fueron muy vividas y sumamente interesantes, en ningún caso encontré un beneficio considerable y duradero. Quizá las drogas que avivan la excitación sean las qué con mayor probabilidad produzcan abreacciones terapéuticas. Una posibilidad es el éter dietílico (en su fase excitatoria). Las anfetaminas (especialmente la Metedrina) también pueden producir abreacciones, pero según lo que se conoce por la bibliografía, no producen beneficios duraderos y algu-

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CAP. 12. EVOCACIÓN DE ANSIEDAD

ñas veces (en mi limitada experiencia) pueden incrementar la sensibilidad. Puede decirse que debido a que estos fármacos favorecen respuestas de la división simpática del sistema nervioso autónomo, pueden actuar en contra en el contracondicionamiento terapéutico que hemos supuesto es la base de la abreacción benéfica. La técnica para lograr una abreacción excitatoria con éter ha sido descrita por Palmer (1944) y por Shorvon y Sargant (1947). Cuando el paciente yace de espaldas en un sofá, el terapeuta le habla de manera informal acerca de los antecedentes del incidente ante los cuales espera que habrá abreacción. La mascarilla con éter se sostiene a unos centímetros de su rostro y se le aproxima de súbito. En pocos minutos el paciente entra en un estado de excitación y si hay éxito, empieza a expresar los acontecimientos que dieron lugar a su neurosis. Se le estimula a que "llore, grite y forcejee"; debe haber un asistente para restringir los movimientos excesivos que pudieran presentarse. Shorvon y Slater expresan algo que es de consenso cuando dicen que es más probable que haya alivio emocional en un individuo que ha sufrido una experiencia traumática reciente, que en otro con una enfermedad de mucho tiempo atrás. Pero incluso en casos recientes ellos reconocen muchas fallas. Little y James (1964) han descrito un caso en el que una neurosis ocasionada 18 años antes se resolvió progresivamente en cinco sesiones de abreacción con éter. Durante el curso de esas sesiones el paciente ordenó una secuencia de acontecimientos tremendamente aterradora, en la que él acribillara a dos jóvenes soldados alemanes, cuando, junto con otros dos compañeros, se resguardaba en una trinchera del fuego de la artillería. Esa secuencia había precipitado la neurosis. El ácido lisérgico dietilamida (LSD 25) es otra droga que podría tener potencial de abreacción si se pudiera tener control sobre sus efectos. Se le ha empleado en psiquiatría debido a su poder para promover imágenes muy vividas y respuestas emocionales fuertes. Aunque con frecuencia se ha informado de abreacciones benéficas (véase, por ejemplo, Sandison, 1954), éstas no son confiables.

SATURACIÓN El primer recuento 1 de un caso exitoso de saturación apareció en Recent Experiments in Psychology (Crafts et al, 1938, pág. 322). (El caso fue tratado por un médico al que el libro no identifica y los dos autores sobrevivientes no fueron capaces de determinar quién había sido. ) La paciente, una mujer joven, tenía miedo a conducir fuera de los caminos conocidos y sentía un temor especial a los puentes y a los túneles. Un día un médico le indicó que condujera desde su casa hasta su consultorio en Nueva York. La distancia era de cerca de 80 kilómetros y en la

1 En las ediciones anteriores de este libro atribuí equivocadamente en este casó a E. R. Guthrie. También recordé erróneamente* algunos de sus detalles.

SATURACIÓN 2 5 7

ruta había varios puentes, y era inevitable transitar por el túnel Holland. En la mañana del día del viaje, la mujer estaba presa del pánico, con náuseas muy violentas y debilidad generalizada. Su terror persistió durante buena parte del viaje, pero fue disminuyendo a medida que se aproximaba al refugio del consultorio de su doctor. El viaje de regreso le provocó muy pocos trastornos emocionales y los siguientes viajes por esa ruta resultaron cada vez más fáciles para ella. El reciente interés hacia la terapia de saturación empieza con los trabajos de Malleson (1959) y Stampfl (1964). Malleson trató varios casos mediante la evocación de ansiedad intensa, en la suposición de que así se produciría la extinción experimental del hábito de ansiedad. Uno de sus casos fue el de un estudiante de la India que tenía mucho temor a los exámenes. Le pidió que enumerara las desastrosas consecuencias que acarrearía su fracaso: el repudio de sus colegas en la India, la decepción de su familia, la pérdida económica. Luego, le pidió que imaginara que esas cosas ocurrían: dedos de burla apuntándole, su esposa y su madre llorando. Al principio, cuando seguía las instrucciones, se incrementaron sus sollozos. Pero pronto dejó de temblar. Tuvo que intensificar el esfuerzo para mantener esas imágenes vividas y el punto máximo de ansiedad que alcanzaba fue bajando. A la media hora, ya se había calmado. Malleson le dio instrucciones para que repitiera el ejercicio de experimentar sus miedos. Le dijo que cuando sintiera una pequeña ola de alarma espontánea, no la hiciera a un lado, sino que tratara de experimentarla de la manera más profunda y vivida. Si no sentía miedo de forma espontánea, cada 20 ó 30 minutos debía hacer un esfuerzo especial para sentirlo, sin importar qué tan difícil o ridículo pudiera parecer- le. Malleson lo vio dos veces al día durante dos días antes del examen, y dice que, siendo un hombre inteligente y un paciente asiduo, practicó sus ejercicios de manera metódica y le informó que cuando llegó la hora del examen, se sentía casi totalmente incapaz de atemorizarse. Había agotado el componente afectivo de la situación y aprobó el examen sin aparente dificultad. La estrategia de Stampfl, que también se basa en la imaginación del paciente, se denomina terapia de implosión. En sus primeros escritos, que cita London (1964), Stampfl expresó el punto de vista de que si a un paciente se le exponía reiteradas veces a las situaciones que le producían la ansiedad condicionada, y esa ansiedad no era reforzada (por el estímulo incondicionado), el hábito de ansiedad se extinguiría. De acuerdo con esto, arregló que el estímulo productor del miedo se presentara en circunstancias que lo hacían inevitable para el sujeto. La exposición continua resultante había de causar que el estímulo perdiera su poder de provocar ansiedad. Stampfl recomendó el uso de todos los recursos disponibles para atemorizar al paciente tanto como fuera posible en cada ocasión. Hizo que sus pacientes se imaginaran a sí mismos de la manera más realista posible en la situación de temor, al mismo tiempo que el terapeuta describía con gran detalle todos los horrores de la misma.

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CAP. 12. EVOCACIÓN DE ANSIEDAD

Aunque en sus explicaciones posteriores los terapeutas que emplean la implosión (por ejemplo, Stampfl y Levis, 1967; Levis, 1980) han insistido en la máxima estimulación como un principio de la técnica, en la práctica a menudo emplean estímulos más débiles en las fases iniciales. Prescriben una "jerarquía de señales seriadas de evitación" y presentan primero las señales que están en la parte más baja de esa jerarquía (es decir, las que tienen menor carga emocional). La incorporación de esta aproximación gradual parecería inconsistente con la tesis original de Stampfl. Ésta es la descripción de Stampfl y Levis (1976) de la manera en la que ascienden en la escalera de incrementos en la estimulación: Una vez que empieza el procedimiento de implosión, se hacen todos los esfuerzos posibles para estimular al paciente a que se posesione del papel que le toca interpretar y a que viva las escenas con emoción y afecto genuino ( . . . ) Primero, el terapeuta describe las escenas que contienen las señales hipotéticas. Mientras más se involucre y dramatice el terapeuta para describir las escenas, más realista será la presentación y más se facilitará la participación del paciente. En cada etapa de la crisis, el terapeuta intenta obtener del paciente el nivel máximo de evocación de ansiedad. Cuando se logra un nivel alto de evocación, se sostiene al paciente en ese nivel hasta que aparezca alguna señal de reducción espontánea de la reacción (extinción). El proceso se repite una y otra vez, y al primer signo de reducción espontánea del temor se introducen nuevas variantes para provocar respuestas intensas de ansiedad. Este procedimiento se continúa hasta que ocurra una reducción significativa de la ansiedad ( . . . ) Se instruye al paciente a que, entre las sesiones, imagine por su cuenta las escenas que se le presentaron en la sesión anterior (pág. 498).

La prescripción para una práctica entre sesiones es de notarse. Sin embargo, su eficacia en la aceleración del proceso no está demostrada. Un rasgo del trabajo de estos autores es que aunque basan su métodos en la teoría del aprendizaje de Mowrer, también asumen la validez de la teorización psicoanalítica y derivan de ella parte del material de las escenas. Stampfl y Levis (1968) enuncian que "los peligros de castración y los conflictos edípicos no son ajenos a la aproximación de la terapia de la implosión, ya que se plantea la hipótesis de que son el producto de acontecimientos de condicionamiento aversivo primario o secundario". Algunas de las escenas que se basan en supuestos psicoanalíticos evocan ansiedad que disminuye de acuerdo con el curso esperado. Dichos autores consideran esto como evidencia de que tales elementos tienen una importancia terapéutica especial. Pero no es una conclusión adecuada, ya que es de esperarse que una variedad de estímulos que comparten elementos esenciales tengan consecuencias similares de evocación de ansiedad. Sería conveniente comparar los efectos de imágenes freudianas con los de otras que no lo son. En la primera edición de este libro expresé mis reservas con respecto al optimismo y al éxito generalizado de la saturación que proclamaban los terapeutas de la implosión (véase, por ejemplo, Levis y Carrera, 1967). También indiqué que el método no estaba exento de riesgos. Ac

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tualmente estoy convencido de su eficacia y satisfecho porque los riesgos que implica son menores, pero no por eso dejo de recomendar una actitud cautelosa, porque poco se sabe acerca de cuáles son los ingredientes de su éxito y porque la exposición prolongada in vivo exacerba algunas neurosis (véase el caso 45). Los numerosos estudios sobre los resultados de esta técnica (Levis, 1980, pág. 98) todavía no incluyen ninguno que no tenga confusiones. También hay buenas bases experimentales para recomendar cautela. Hasta ahora nadie ha curado una neurosis experimental con la simple exposición del animal, durante periodos prolongados (horas o dias), a los estímulos a los que se ha condicionado una ansiedad máxima (véase, por ejemplo, Masserman, 1943; Wolpe, 1958; Appel, 1963; Goldstein, 1972). En una exploración tentativa de este asunto se formó la impresión de que la respuesta de ansiedad de gatos neuróticos ante estímulos condicionados auditivos no decrece (y algunas veces aumenta) si los estímulos se presentan de manera continua o frecuente, pero que sí disminuye si hay una secuencia graduada de estímulos generalizados. Es claro que la técnica exitosa de saturación requiere de una exposición prolongada a la estimulación que despierta la ansiedad- Se recomienda emplear estímulos tan sólo moderadamente intensos para que actúen sobre los pacientes durante mucho tiempo. Estos estímulos deben permanecer presentes hasta que haya clara evidencia de que la ansiedad disminuye en su presencia, porque ésta es la indicación de que la saturación ha producido la inhibición de la respuesta de ansiedad. Si la estimulación se retira antes de lo debido, no hay tiempo suficiente para que se desarrolle el proceso de inhibición, y la reducción de la pulsión de ansiedad que sigue a su remoción refuerza el hábito de la ansiedad. Incidentalmente, éste parece ser el principal motivo de la resistencia a la extinción de los hábitos neuróticos, tanto en los seres humanos como en los animales (Wolpe, 1958, págs. 24 a 29). El siguiente caso de saturación experimental in vivo parece ser un ejemplo claro de un caso en el que un estímulo moderado es indispensable para alcanzar el éxito.

Caso 42: Saturación experimental multifacética El sujeto de este experimento fue una mujer de cerca de 30 años de edad, con fobias antiguas y severas a los pájaros muertos y los murciélagos. Ella había oído hablar de la saturación y creía que podía ser una forma de resolver sus fobias. En un principio se hizo un intento de inducir el temor por medio de imágenes basadas en descripciones verbales, pero esta aproximación dio lugar a muy pocas emociones. Entonces se tomó la decisión, contando con su aprobación, de someterla a experiencias con pájaros muertos. (Ella también accedió a que se le tomaran muestras de sangre durante el experimento para medir los cambios de los niveles de cortisol que provocara el tratamiento. )

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CAP. 12. EVOCACIÓN DE ANSIEDAD

El día acordado, la paciente se sentó en un sillón confortable y se le introdujo una cánula en una vena de su brazo izquierdo colocado en un artefacto que garantizaba su inmovilidad. El doctor George Curtis tomó muestras de sangre del nivel basal durante dos horas. Mientras tanto, se prepararon dos pájaros muertos, un mirlo y un faisán, conforme a la descripción de lo que a la paciente le provocaría el máximo de tensión: la exposición del cuello debida a la ausencia de plumas en el mismo. Se informó a la paciente que se iba a traer el cadáver del mirlo y se le dio una descripción verbal del estado de éste. Esto produjo una cierta cantidad de intranquilidad manifiesta, y la paciente informó que sentía ansiedad, pero no mucha. Se le pidió entonces que cerrara los ojos, mientras se traía el pájaro tomado por una pata, con la cabeza colgando, y se colocaba a dos metros de ella. Se le pidió que mirara, pero se negó a hacerlo. Después de dos minutos le dirigió una mirada, lanzó un grito y mostró mucho movimiento general. Dijo que no volvería a mirar. Después de una coacción firme pero gentil, lo miró de nuevo, dio fuertes gritos de terror e hizo muchos movimientos. Su negativa a mirar el cadáver me hizo apartarlo a una distancia de tres metros. Pareció que eso la complacía. Después de medio minuto, abrió los ojos, miró al cadáver durante tres segundos y de nuevo gritó y contorsionó su cuerpo. Posteriormente volvió a abrir los ojos por periodos más largos y para la quinta vez, ya podía verlo continuamente. Aun entonces, aunque la mayor parte del tiempo no estaba alterada, ocasionalmente volvía a gritar. Cuando se le preguntó por qué lo hacía dijo que en esos momentos el pájaro le daba la impresión de estarse metiendo "bajo su piel", lo que sugiere un proceso de organización perceptual que enciende y apaga el efecto de un estímulo. Estos brotes espontáneos eventualmente cesaron y fue posible observar algo interesante: cada vez que se sacudía al pájaro o que cambiaba el ángulo de presentación, causaba un exabrupto de ansiedad. Después de cinco minutos, la paciente ya no se alteraba, no importando lo que se hiciera con el pájaro a tres metros de distancia, aunque el nivel de ansiedad estaba en 20 unidades de ansiedad (usa). Parecería que todos los ángulos y movimientos se hubieran descondicionado a la distancia de tres metros. En tres etapas sucesivas, se acercó el cadáver a tres metros de distancia. De nuevo, en cada caso fue necesario presentar al pájaro desde diferentes ángulos y con diferentes movimientos, pero las reacciones fueron menores y desaparecieron rápidamente. En este punto se le sugirió que tocara las plumas del ave. Aunque se resistió, al final fue convencida de que acercara su dedo cada vez más, hasta que finalmente lo tocó. A partir de ese momento ella pudo repetir esa acción cada vez con menor ansiedad. El siguiente paso fue que ella misma sostuviera el cadáver, lo que finalmente hizo, sin que su nivel de ansiedad subiera de las 20 unidades de ansiedad (usa) del nivel basal. En una segunda sesión, la ansiedad decayó a cero en un lapso de 20 minutos.

SATURACIÓN 261

Los siguientes casos ilustran las diferentes formas en que puede llevarse a cabo la saturación y cómo puede haber diversos estímulos antecesores de la ansiedad. Como en el caso de la desensibilización, la aplicabilidad de la técnica va más allá de los límites de la fobia clásica. Debe observarse que aunque la exposición repetida a la estimulación que evoca la ansiedad es una característica fundamental de la saturación, el tiempo requerido para el caso 44 fue muy breve. Por el contrario, hemos visto casos igualmente exitosos en los que la ansiedad empezó a disminuir 45 minutos después de iniciada la primera sesión (por ejemplo, de 90 a 80 unidades de ansiedad usa en un caso de temor a ser visto orinando, que fue tratado in vivo).

Caso 43: Saturación imaginaria exitosa Con el doctor E., un dentista que sufría una neurosis muy severa y extendida, se emplearon estímulos imaginarios. En muchos aspectos el paciente había respondido bien a varias y a veces prolongadas aplicaciones de técnicas comunes de la terapia Conductual, como el entrenamiento asertivo y la desensibilización sistemática. Pero en él persistían dos constelaciones neuróticas incapacitadoras: una incapacidad para aplicar inyecciones dentales por el temor a que sus pacientes murieran por esa causa y un extravagante miedo al ridículo. Debido a que los intentos por desensibilización al doctor E. de estos miedos progresaban de forma desesperadamente lenta, decidí intentar la saturación. Bajo una hipnosis ligera le pedí que imaginara que le inyectaba a un paciente en la mandíbula, y que al retirar la jeringa veía cómo éste se moría. Esto produjo una severa alteración con sudación, llanto y estrujamiento de manos. Después de poco más de un minuto, al ver que la reacción empezaba a disminuir, terminé la escena y le pedí que se relajara. Dos o tres minutos más tarde, la misma escena provocó una reacción similar, pero más débil. La secuencia se repitió tres veces más, hasta que ya no se observaron reacciones. El doctor E. dijo que sintió que había pasado por un exprimidor, que estaba exhausto, pero tranquilo. En la siguiente sesión introduje el miedo al ridículo. Tuvo que imaginar que caminaba por el medio de un salón brillantemente iluminado con personas en ambos lados señalándolo y burlándose de él. En la quinta sesión de saturación, quedó claro que nada quedaba por tratar. En una entrevista con el doctor E. realizada cuatro años después, fue evidente que su recuperación se había mantenido. Esto mismo se confirmó 23 años más tarde.

Caso 44: Saturación exitosa in vivo La saturación in vivo se ejemplifica con el caso de la señora C., una mujer con una agorafobia tan severa que le impedía ir por sí misma en automóvil a una distancia de dos cuadras sin sentir ansiedad. Varios intentos para ayudarla mediante la desensibilización sistemática habían fa-

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CAP. 12. EVOCACIÓN DE ANSIEDAD

liado, al parecer porque ella era incapaz de imaginar escenas de una manera realista. Después de haber probado que otras medidas no eran eficaces, decidí persuadirla para que se sometiera a la saturación, que habría de ser in vivo debido a las limitaciones de su imaginación. Después de resistirse durante varias semanas, aceptó la prueba. Se hicieron planes para que su esposo la colocara sin compañía en un avión comercial para un vuelo de una hora de duración, en cuyo destino yo la esperaría. Cuando terminó su viaje, caminó hacia mí sonriendo. Durante los primeros quince minutos de vuelo sintió que su ansiedad aumentaba, pero luego empezó a disminuir gradualmente. Durante la segunda parte de su jornada, se había sentido perfectamente cómoda. Al día siguiente, voló de nuevo a su casa sin ningún problema. Esta sola experiencia amplió considerablemente su rango de situaciones confortables fuera de su casa. Era capaz, sin mostrar ansiedad, de conducir su automóvil a una distancia de cinco o seis kilómetros de su casa y de efectuar viajes en avión sola y sin ansiedad. Los planes para ampliar esta mejoría se vieron impedidos por la distancia y por otros obstáculos prácticos.

Caso 45: Saturación in vivo sin éxito Lo que sigue es un ejemplo de un paciente que empeoró con intentos por "saturarlo". El doctor K. era un médico con una fobia severa a la gente trastornada y a la conducta irracional. Él trabajaba en la milicia, y poco después de que empezó a consultarme le ofrecieron transferirlo a un hospital psiquiátrico. Lo estimulé a aceptar, pensando exponerlo de manera continua a la presencia de pacientes esquizofrénicos, algunas veces, durante varias horas seguidas. En lugar de decrecer, sus reacciones ante ese tipo de pacientes empeoraron y se complicaron con una elevación de su nivel de ansiedad flotante. Al final del segundo día estaba tan ansioso que tuvo que ser transferido. La experiencia lo hizo más sensible que antes a los "estímulos de locura". En ese momento, era un problema más difícil que la primera vez que lo vi, y sólo con muchos esfuerzos la desensibilización pudo resolver su neurosis.

Mecanismo de la terapia de saturación Para obtener el mayor beneficio posible de esta técnica es necesario entender cómo funciona. Aunque en un principio Malleson y Stampfl (véase arriba) afirmaron que se fundamentaba en la extinción experimental, parece poco probable que produzca cambios por extinción. La extinción se define como el debilitamiento progresivo que muestra un hábito cuando la respuesta involucrada se evoca rápidamente sin reforzamiento. En el caso de los hábitos motores, mientras más fuerte sea la respuesta evocada, más rápidamente se extingue (Hull, 1943, pág. 279). En el caso de la ansiedad condicionada, la relación observada en experimentos entre la fuerza de la respuesta evocada y el debilitamiento de su hábito es

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exactamente la opuesta: cuando la ansiedad es relativamente débil, como en la mayoría de los condicionamientos aversivos, se extingue con relativa facilidad; cuando su despertar es muy fuerte, no hay decremento en la respuesta. Un resultado uniforme es que no se ha encontrado que la exposición prolongada a la máxima estimulación produzca la extinción de las neurosis experimentales (véase el capítulo 4). Las fallas clínicas de este tratamiento, como en el caso 45, y otros —como muchas aerofobias que no mejoran con la repetición de vuelos— están relacionadas con esto. También es importante indicar que aunque Wolpin y Raines (1966) obtuvieron buenos resultados con periodos de cinco a 10 minutos de saturación en una fobia a las serpientes, Rachman (1966) fracasó al tratar una fobia a las arañas con 100 intentos de dos minutos de duración repartidos en 10 sesiones. Si la extinción estuviera involucrada en la repetición, Rachman habría obtenido los mejores resultados. Nuestra experiencia y la graduación clínicamente derivada de Stampfl indican que para que la saturación tenga éxito, el miedo debe ser manejable. Si lo es, ¿mediante qué proceso ocurre el debilitamiento del hábito de ansiedad? Un pequeño inconveniente es la observación de que, por lo general, el terapeuta ha estado involucrado en la situación terapéutica inmediata toda vez que la saturación ha logrado disminuir la respuesta de ansiedad. Es factible que la inhibición de la ansiedad se deba a la respuesta del paciente ante el terapeuta, quien también parece ser un instrumento para el cambio terapéutico inespecífico (pág. 349) y para la abreacción (pág. 254). Otra posibilidad es que si la estimulación no es tan intensa como para producir que el paciente se retire o abandone por completo la situación terapéutica, la estimulación intensa continua puede llevar, después de un tiempo variable, a la inhibición transmargi- nal (Pavlov, 1927; Gray, 1964) de la respuesta (véase la discusión en la pág. 62). La importancia y el posible modo de operación de este mecanismo permanecen sin ser investigados. Sin embargo, la sugerencia que se hizo en la primera edición de este libro en el sentido de que la epine- frina podía estar detrás de este fenómeno, ahora es claramente insostenible. Si ése fuera el mecanismo, los cambios en la estimulación del caso 42 no habrían renovado la ansiedad. Una explicación para la saturación que ha destacado últimamente aduce que es el resultado de la exposición (Marks, 1975, 1976). Ésta es más bien una proposición sin sentido, ya que todo lo que se desaprende involucra alguna clase de exposición al estímulo condicionado. El punto importante es determinar el mecanismo o los mecanismos, o la combinación de factores que, en ciertas circunstancias, provocan que la exposición incremente el hábito en unas ocasiones y lo decremente en otras.

EVALUACIÓN DE LA TERAPIA DE SATURACIÓN No hay duda de que la técnica de saturación es una adición importante al repertorio del terapeuta Conductual. Sin embargo, es necesario

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CAP. 12. EVOCACIÓN DE ANSIEDAD

destacar que, comparada con la desensibilización, es un procedimiento no placentero, y por eso no debe ser la primera opción, exceptuando aquellos casos en los que se demuestre que es más eficaz que la desensibilización. Los resultados de unos estudios de laboratorio (Willis y Edwards, 1969; DeMoor, 1970; Mealiea y Nawas, 1971) que versan sobre fobias a los animales pequeños indican que la saturación es menos eficaz que la desensibilización y, a diferencia de esta última, más susceptible a recaídas. En las primeras comparaciones con varias fobias clínicas se informó que la saturación producía mejores resultados que la desensibilización (Boulougouris, Marks y Marset, 1971; Gath y Gelder, 1971). La participación de terapeutas sin entrenamiento en el primero de estos casos creó una actitud contraria a la desensibilización, pero esa objeción no se aplica al estudio de Gath y Gelder, en el que se encontró que la saturación era más eficaz que la desensibilización en la agorafobia, pero que era al contrario en otras fobias. En fechas más recientes, un estudio cuidadosamente controlado por el mismo grupo (Mathews et al, 1974) no encontró diferencias en la eficacia de los dos métodos. Sin embargo, como se ilustrará en el capítulo 15, el análisis Conductual apunta a la necesidad de programas individualizados de tratamiento para la agorafobia. Una clase de casos en que la saturación se ha convertido en la primera elección es la que se relaciona con los neuróticos obsesivos compulsivos que se caracterizan por su miedo y aversión a la contaminación. Consideraremos esto más ampliamente en el capítulo 15.

INTENCIÓN PARADÓJICA Al menos por lo que toca a la ansiedad, el método de la intención paradójica, como la saturación, involucra niveles altos de respuesta. La intención paradójica se debe a Victor Frankl (1960), quien la desarrolló a partir del punto de vista teórico de la psiquiatría existencial, en la cual ha desempeñado un papel predominante (Frankl, 1975; Gerz, 1966). La práctica de la intención paradójica está guiada por la explicación de que "si el paciente tratara intencionalmente de producir esos síntomas, no sólo lo encontraría difícil, sino que también cambiaría su actitud ante la neurosis". Aunque en algunos casos se logra una rápida recuperación, en muchos otros el tratamiento prosigue a lo largo de varios meses. Uno de los casos de Gerz (1966) fue el de una mujer de 29 años de edad que tenía miedo a las alturas, a estar sola, a ir a comer a restaurantes por la posibilidad de vomitar, a ir al supermercado y a desplazarse en el transporte subterráneo o en automóvil. Se le indicó que tratara de exponerse a las situaciones que le producían miedo. Ella iba a tratar de vomitar cuando estuviera cenando fuera de casa con su esposo y unos amigos, de manera que creara la mayor confusión posible. Iba a intentar conducir su automóvil para ir al banco, al peinador o al mercado, "tratando de tener el mayor miedo posible". En seis semanas había perdido sus

INTENCIÓN PARADÓJICA

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miedos mientras estaba en casa, y poco después pudo conducir sola su automóvil hasta el consultorio de Gerz, que se encontraba a 16 kilómetros de su casa. Cuatro meses después condujo hasta la ciudad de Nueva York, que estaba a 160 kilómetros de distancia, acompañada de su esposo, cruzando el puente George Washington para asistir a una fiesta de despedida en un salón de un crucero. Gerz dice que después de dos años estaba libre de síntomas. Ascher (1978) ha analizado los componentes conductuales de la intención paradójica y ha abogado por su uso dentro del marco de un análisis Conductual. En tales circunstancias, es un recurso que vale la pena Considerar cuando las técnicas usuales de terapia Conductual no tienen éxito; sin embargo, su eficacia es un asunto de ensayo y error (véase el caso 29). El uso más común que se le ha dado entre los terapeutas conductuales es para el tratamiento del insomnio (Ascher y Efran, 1978). En un estudio controlado, Ascher y Turner (1979) descubrieron que era tan eficaz como la desensibilización o el "control de estímulos" en disminuir el efecto de los estímulos que son negativos para el sueño. Es de suponer que la intención paradójica sería eficaz en ciertos casos en los que otros procedimientos fallan. Solyom, Garza-Pérez, Ledwidge y Solyom (1972) llevaron a cabo un estudio piloto para probar la eficacia de un procedimiento modificado de intención paradójica para el mejoramiento de pensamientos obsesivos. A cada uno de 10 pacientes que se quejaban de obsesiones múltiples, se le asignó un pensamiento "por tratar" y otro "control" elegidos entre sus propias obsesiones. Los pacientes aplicaron la intención paradójica (atención exagerada) al pensamiento "por tratar", mientras que el otro permaneció sin atención. Cinco de los 10 sujetos informaron que la obsesión "por tratar" se redujo o se eliminó, mientras que la obsesión "control" continuó sin cambios.

13. Métodos de condicionamiento operante

Como se describió en el capítulo 1, sólo hay un proceso de aprendizaje. La distinción entre condicionamiento respondiente y operante no reside en la naturaleza del condicionamiento, sino en que el primero involucra de manera predominante conducta involuntaria, en particular la del sistema autónomo; y que el segundo es predominantemente motor. Algunas respuestas cognoscitivas también pueden reforzarse por medio de recompensas extensas (Cautela, 1970). Para una explicación amplia y reciente del condicionamiento operante, véanse Mackintosh (1974) y Rachlin (1976). El condicionamiento de respuestas motoras ciertamente es el más fácil de relacionar con los acontecimientos reforzantes y es más claro que queda "bajo el control de sus consecuencias" (es decir, recompensas o ausencia de las mismas), en comparación con el condicionamiento de respuestas autónomas. Sin embargo la diferencia es un asunto de modos de reforzamiento (págs. 27 y siguientes). De hecho, algunas respuestas autónomas pueden quedar bajo el control de contingencias reforzantes (Kimmel, 1967; Miller y DiCara, 1968; Lang, 1968). Pero la resistencia a la extinción de las respuestas de ansiedad neurótica se debe obviamente a reforzamientos negativos, a la reducción de la ansiedad que sigue a la remoción de un estímulo condicionado (Wolpe, 1952). Los procedimientos operantes que se usan en la práctica clínica siguen generalmente los paradigmas establecidos por B. F. Skinner y sus colaboradores. Si la aplicación explícita de estos paradigmas no figura mucho en el tratamiento de las neurosis, es porque estas últimas son primordialmente hábitos del sistema nervioso autónomo. No obstante, hemos destacado que el condicionamiento operante de respuestas motoras forma parte del entrenamiento en asertividad. Hay muchos otros hábitos inadaptables de pacientes neuróticos en los que participan los procedimientos operantes de tratamiento; por ejemplo, los hábitos de relaciones

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REFORZAMIENTO POSITIVO

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interpersonales. También hay un amplio rango de hábitos inadaptables que por lo general no tienen una relación particular con la ansiedad condicionada, hábitos tales como morderse las uñas, tricotilomanía, enure- sis, encopresis, falta crónica de puntualidad y distracción en las tareas asignadas. Debido a que los métodos de condicionamiento operante sólo desempeñan un papel secundario en el tratamiento de las neurosis, se les revisará brevemente. Para revisiones sobre su efecto en el área clínica se recomienda al lector que consulte a Ayllon y Azrin (1968), Shae- fer y Martin (1969) y Kalish (1981); y para historias de casos, a Ullmann y Krasner (1965), Franks (1965) y Ulrich, Stachnik y Mabry (1966). Es posible distinguir seis procedimientos de condicionamiento operante: reforzamiento positivo, extinción, reforzamiento diferencial, mol- deamiento, castigo y reforzamiento negativo. Las consideraciones relativas al castigo se abordan en el siguiente capítulo, dedicado a la terapia aver- siva. El reforzamiento diferencial es una combinación selectiva de reforzamiento positivo y extinción. El moldeamiento es, en esencia, un caso especial de reforzamiento positivo. Por eso nuestra discusión se limitará al reforzamiento positivo, al negativo y a la extinción.

REFORZAMIENTO POSITIVO Cualquier estado de cosas que siguiendo a una respuesta, sirva para incrementar su frecuencia, puede considerarse como un reforzador. Cuando la recompensa es ese estado de cosas, se le conoce como reforzador positivo: la comida, el agua, el sexo, el dinero, el poder, la aprobación o el afecto son reforzadores operacionales cuando incrementan la tasa (o fuerza) de una respuesta en una situación de estimulación dada, que depende de las condiciones apropiadas de hambre, sed, etc. Homme (1965) extendió el rango de reforzadores para incluir conductas de alta probabilidad (conductas preferidas) con base en las observaciones de Premack (1965), en el sentido de que éstos refuerzan conductas de baja probabilidad a las que sigan en el tiempo. Cuando la frecuencia de respuesta aumenta debido a la eliminación de algo aversivo —dolor, malestar o tensión— hablamos de reforzamiento negativo. Hay multitud de ejemplos del poder del reforzamiento positivo para constituir hábitos, que incluyen desde los hábitos de picoteo de las palomas hasta los ceremoniales más complejos de la humanidad. En el campo del cambio terapéutico, ya hemos hecho notar que la conducta motora en el entrenamiento en asertividad es reforzada por consecuencias tales como el logro de una victoria interpersonal o la posterior aprobación del terapeuta. Ejemplos terapéuticos simples son fáciles de encontrar en los problemas conductuales de los niños. Por ejemplo, un niño puede gritar para conseguir lo que quiere porque obtener lo que desea le mantiene el hábito de gritar. Ahora bien, si al niño se le dice: "No te lo voy a dar (el juguete) si lloras; para que te lo dé, debes decirme con tu voz normal: ¿puedes dármelo por favor? "; si la nueva conducta es reforzada inme

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CAP. 13. MÉTODOS DE CONDICIONAMIENTO

diatamente, se incrementa la probabilidad de que en ocasiones subsecuentes vuelva a ocurrir. La consistencia en el reforzamiento de la nueva conducta produce el desplazamiento de la anterior asumiendo, por supuesto, que la conducta inadecuada no vuelva a ser reforzada. El potencial terapéutico del reforzamiento positivo ha tenido demostraciones muy claras durante los últimos años. Buena parte del trabajo original se llevó a cabo con pacientes esquizofrénicos, aunque debe aclararse que nunca se obtuvo ni se dijo que se propiciara la cura de la psicosis, sino un cambio en hábitos particulares. Esto no debe producir sorpresa, ya que toda una serie de datos genéticos (Kallman, 1953), fisiológicos (Rubin, 1970) y bioquímicos (Gottlieb y Frohman, 1972) sugieren que la esquizofrenia es básicamente una enfermedad orgánica (Wolpe, 1970). La anormalidad orgánica parece ser la causante directa de una parte de la conducta psicótica, a la vez que predispone al individuo a la adquisición, mediante aprendizaje, de hábitos inadaptables que a menudo son estrafalarios. Lindsley (1956) fue el primero en explorar las posibilidades de los programas de reforzamiento condicionado en sujetos psicóticos. Aylon y Azrin (1964, 1965) extendieron el trabajo de Lindsley. Uno de los tratamientos más ingeniosos fue diseñado por Aylon (1963) y vale la pena presentarlo en detalle. La paciente era una mujer esquizofrénica de 47 años de edad que había estado en un hospital durante más de nueve años. Entre otros hábitos extraños, siempre vestía ropa en cantidad exagerada, por arriba de doce kilos. Para tratar ese problema, Aylon colocó una báscula a la entrada del comedor. Para que ella pudiera entrar (a recibir su comida), debía pesar menos que una cantidad determinada: Al principio se le permitió entrar con 12 kilos más de su peso real. Esto representaba un kilo menos de lo que ella vestía generalmente. Cuando la paciente excedía el límite permitido, la enfermera le decía con naturalidad: "Lo siento, pesa demasiado, tiene que rebajar. " El no cumplir con el requisito establecido resultaba en que la paciente perdía la comida para la que estaba siendo pesada. Algunas veces, en un esfuerzo por alcanzar el límite establecido, la paciente se despojaba de más ropa de la que habría sido necesaria para la marca establecida. Cuando algo así ocurría, el requisito para la siguiente ocasión en la báscula se ajustaba de manera que la nueva marca correspondiera a lo que ella había pesado en la última ocasión. Al inicio del experimento, la paciente perdió unas pocas comidas por no cumplir con el requisito establecido, pero pronto comenzó a desechar la ropa superflua. Primero dejó lo que cargaba en los brazos, que incluía tazas y cucharas. Después se despojó de un gorro y de combinaciones de capas y chales que acostumbraba llevar en los hombros. Eventualmente descartó los 18 pares de medias que usaba al mismo tiempo.

Al final del experimento, la vestimenta de la paciente pesaba un kilo y medio y permaneció estable alrededor de ese nivel. Un resultado de que se vistiera normalmente fue que empezara a participar en las pequeñas reuniones sociales del hospital por primera vez en nueve años.

REFORZAMIENTO POSITIVO

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La anorexia nerviosa es una de las pocas condiciones clasificadas como neuróticas en las que se ha empleado con éxito el reforzamiento positivo como principal elemento para propiciar el cambio. Hace algunos años participé en el tratamiento de los dos primeros casos en los que se utilizó reforzamiento positivo y que fue descrito en detalle por Bachrach, Erwin y Mohr (1965). Uno de ellos fue el de una mujer de 37 años cuyo peso había disminuido en 23 kilos, no obstante varios tratamientos médicos. Para los propósitos del programa de condicionamiento operante, ella fue transferida de su cuarto de hospital, atractivo y cómodo, a uno completamente desnudo, con sólo una cama, una mesa de noche y una silla. Cada uno de los autores compartía con ella una de las tres comidas. El programa de reforzamiento involucraba el reforzamiento verbal de los movimientos asociados con comer. Cuando la paciente alzaba su tenedor con comida, el terapeuta le hablaba de algo en lo que pudiera estar interesada. Después, el requisito para la conversación fue que levantara el tenedor, llevara la comida a la boca, la masticara y la deglutiera. Un programa similar con requisitos cada vez mayores se aplicó posteriormente a la cantidad de comida ingerida. Al principio, cualquier porción de comida ingerida era suficiente para un reforzamiento (la enfermera traía una radio, un aparato de televisión o un fonógrafo a una señal del experimentador); si no tocaba la comida que tenía frente a ella, el reforzador tenía que esperar hasta la siguiente comida. Cada vez fue necesaria la ingestión de mayor cantidad de comida, hasta que finalmente se le requirió terminara todo lo que había en el plato. Después de dos meses había recuperado seis kilos y medio. Se le envió a tratamiento externo y el programa de reforzamiento positivo prosiguió en casa, con la cooperación de sus familiares. Dieciocho meses después, su peso alcanzó los 43 kilos. Erwin (1977) ha informado de un seguimiento durante 16 años de este caso. Muchos otros casos también han sido tratados con éxito por medio de métodos operantes (véase, por ejemplo Hallsten, 1965; Blin- der, Freeman y Stunkard, 1970; Scrignar, 1971). Por desgracia, esos casos con mucha frecuencia han sido colocados en programas operantes sin un análisis Conductual adecuado, con consecuencias insatisfactorias previsibles. Algunos de ellos han sido la ocasión para los comentarios negativos de un psicoanalista (Bruch, 1973), quien a partir de esos datos ha dicho que la terapia Conductual es peligrosa. Tal como señalé en una réplica a sus argumentos (Wolpe, 1975), el uso inadecuado de los principios conductuales es lo que explica esos resultados. Pero lo más importante es que una terapia Conductual eficaz requiere de terapeutas que comprendan las complejidades del condicionamiento y la importancia de entender la estructura estímulo-respuesta de cada problema. Aunque los procedimientos operantes no han tenido en general una función preponderante en el tratamiento de miedos inadaptables, pueden ser de suma importancia en aquellos hábitos en cuyo mantenimiento la evitación física desempeña un papel primordial. El trabajo de Ayllon, Smith y Ro-

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CAP. 13. MÉTODOS DE CONDICIONAMIENTO

diatamente, se incrementa la probabilidad de que en ocasiones subsecuentes vuelva a ocurrir. La consistencia en el reforzamiento de la nueva conducta produce el desplazamiento de la anterior asumiendo, por supuesto, que la conducta inadecuada no vuelva a ser reforzada. El potencial terapéutico del reforzamiento positivo ha tenido demostraciones muy claras durante los últimos años. Buena parte del trabajo original se llevó a cabo con pacientes esquizofrénicos, aunque debe aclararse que nunca se obtuvo ni se dijo que se propiciara la cura de la psicosis, sino un cambio en hábitos particulares. Esto no debe producir sorpresa, ya que toda una serie de datos genéticos (Kallman, 1953), fisiológicos (Rubin, 1970) y bioquímicos (Gottlieb y Frohman, 1972) sugieren que la esquizofrenia es básicamente una enfermedad orgánica (Wolpe, 1970). La anormalidad orgánica parece ser la causante directa de una parte de la conducta psicótica, a la vez que predispone al individuo a la adquisición, mediante aprendizaje, de hábitos inadaptables que a menudo son estrafalarios. Lindsley (1956) fue el primero en explorar las posibilidades de los programas de reforzamiento condicionado en sujetos psicóticos. Aylon y Azrin (1964, 1965) extendieron el trabajo de Lindsley. Uno de los tratamientos más ingeniosos fue diseñado por Aylon (1963) y vale la pena presentarlo en detalle. La paciente era una mujer esquizofrénica de 47 años de edad que había estado en un hospital durante más de nueve años. Entre otros hábitos extraños, siempre vestía ropa en cantidad exagerada, por arriba de doce kilos. Para tratar ese problema, Aylon colocó una báscula a la entrada del comedor. Para que ella pudiera entrar (a recibir su comida), debía pesar menos que una cantidad determinada: Al principio se le permitió entrar con 12 kilos más de su peso real. Esto representaba un kilo menos de lo que ella vestía generalmente. Cuando la paciente excedía el límite permitido, la enfermera le decía con naturalidad: "Lo siento, pesa demasiado, tiene que rebajar. " El no cumplir con el requisito establecido resultaba en que la paciente perdía la comida para la que estaba siendo pesada. Algunas veces, en un esfuerzo por alcanzar el límite establecido, la paciente se despojaba de más ropa de la que habría sido necesaria para la marca establecida. Cuando algo así ocurría, el requisito para la siguiente ocasión en la báscula se ajustaba de manera que la nueva marca correspondiera a lo que ella había pesado en la última ocasión. Al inicio del experimento, la paciente perdió unas pocas comidas por no cumplir con el requisito establecido, pero pronto comenzó a desechar la ropa superflua. Primero dejó lo que cargaba en los brazos, que incluía tazas y cucharas. Después se despojó de un gorro y de combinaciones de capas y chales que acostumbraba llevar en los hombros. Eventualmente descartó los 18 pares de medias que usaba al mismo tiempo.

Al final del experimento, la vestimenta de la paciente pesaba un kilo y medio y permaneció estable alrededor de ese nivel. Un resultado de que se vistiera normalmente fue que empezara a participar en las pequeñas reuniones sociales del hospital por primera vez en nueve años.

REFORZAMIENTO POSITIVO

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La anorexia nerviosa es una de las pocas condiciones clasificadas como neuróticas en las que se ha empleado con éxito el reforzamiento positivo como principal elemento para propiciar el cambio. Hace algunos años participé en el tratamiento de los dos primeros casos en los que se utilizó reforzamiento positivo y que fue descrito en detalle por Bachrach, Erwin y Mohr (1965). Uno de ellos fue el de una mujer de 37 años cuyo peso había disminuido en 23 kilos, no obstante varios tratamientos médicos. Para los propósitos del programa de condicionamiento operante, ella fue transferida de su cuarto de hospital, atractivo y cómodo, a uno completamente desnudo, con sólo una cama, una mesa de noche y una silla. Cada uno de los autores compartía con ella una de las tres comidas. El programa de reforzamiento involucraba el reforzamiento verbal de los movimientos asociados con comer. Cuando la paciente alzaba su tenedor con comida, el terapeuta le hablaba de algo en lo que pudiera estar interesada. Después, el requisito para la conversación fue que levantara el tenedor, llevara la comida a la boca, la masticara y la deglutiera. Un programa similar con requisitos cada vez mayores se aplicó posteriormente a la cantidad de comida ingerida. Al principio, cualquier porción de comida ingerida era suficiente para un reforzamiento (la enfermera traía una radio, un aparato de televisión o un fonógrafo a una señal del experimentador); si no tocaba la comida que tenía frente a ella, el reforzador tenía que esperar hasta la siguiente comida. Cada vez fue necesaria la ingestión de mayor cantidad de comida, hasta que finalmente se le requirió terminara todo lo que había en el plato. Después de dos meses había recuperado seis kilos y medio. Se le envió a tratamiento externo y el programa de reforzamiento positivo prosiguió en casa, con la cooperación de sus familiares. Dieciocho meses después, su peso alcanzó los 43 kilos. Erwin (1977) ha informado de un seguimiento durante 16 años de este caso. Muchos otros casos también han sido tratados con éxito por medio de métodos operantes (véase, por ejemplo Hallsten, 1965; Blin- der, Freeman y Stunkard, 1970; Scrignar, 1971). Por desgracia, esos casos con mucha frecuencia han sido colocados en programas operantes sin un análisis Conductual adecuado, con consecuencias insatisfactorias previsibles. Algunos de ellos han sido la ocasión para los comentarios negativos de un psicoanalista (Bruch, 1973), quien a partir de esos datos ha dicho que la terapia Conductual es peligrosa. Tal como señalé en una réplica a sus argumentos (Wolpe, 1975), el uso inadecuado de los principios conductuales es lo que explica esos resultados. Pero lo más importante es que una terapia Conductual eficaz requiere de terapeutas que comprendan las complejidades del condicionamiento y la importancia de entender la estructura estímulo-respuesta de cada problema. Aunque los procedimientos operantes no han tenido en general una función preponderante en el tratamiento de miedos inadaptables, pueden ser de suma importancia en aquellos hábitos en cuyo mantenimiento la evitación física desempeña un papel primordial. El trabajo de Ayllon, Smith y Ro-

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CAP. 13. MÉTODOS DE CONDICIONAMIENTO

gers (1970) sobre el tratamiento de una fobia escolar en un niño de ocho años ilustra esto. El problema fue redefinido como una probabilidad muy baja o nula de asistencia a la escuela. La instrumentación de técnicas para incrementar esa probabilidad involucró que la madre participara reteniendo las recompensas por quedarse en casa. Además se empleó un sistema motivacional en el hogar para reforzar la asistencia a la escuela, y la negación a asistir produjo castigo. La asistencia se incrementó rápidamente y se mantuvo, aun cuando los procedimientos dejaron de emplearse un mes después de instituidos. En un seguimiento de nueve meses no se encontró que hubiera "sustitución de síntomas" en el hogar ni en la escuela. En años recientes se han utilizado programas operantes para los problemas de conducta de los niños. Buena parte de ese trabajo se ha realizado en el salón de clases (véanse, por ejemplo, Bijou y Ruiz, 1981; Homme et al., 1971; O'Leary y O'Leary, 1977; Patterson y Gullion, 1968), pero también ha habido interés hacia los síndromes psiquiátricos (véase la obra de Daniels [1974], que contiene muchos ejemplos). Un método de Kimmel y Kimmel (1970) para el tratamiento de la enuresis es particularmente interesante. El niño, al que se le da a beber agua y otros líquidos sin restricción, recibe galletas y otras recompensas por retener su orina durante periodos cada vez más largos. Al principio se le recompensa por inhibir la conducta dé orinar durante los cinco minutos que siguen a la primera vez que indica que desea hacerlo, y a partir de esa primera ocasión se alarga la duración de los periodos de inhibición. Al parecer, el hábito de inhibición de la micción se establece por medio de un reforzamiento positivo. En tres casos en que los niños se orinaban en la cama, esto se logró en una semana. Neale (1963) resolvió varios casos de encopresis recompensando con dulces la defecación en el inodoro del baño. Madsen (1965) y Tomlinson (1970) han informado de casos similares. Edelman (1971), en cambio, empleó una combinación de reforzamientos positivo y negativo para el mismo fin. La naturaleza reforzante del orgasmo masturbatorio parece ser un agente poderoso para transferir el interés sexual masculino desde objetos desviados hacia las mujeres (Marquis, 1970). Se instruye al paciente para que se masturbe hasta el punto en que el orgasmo es inevitable, haciendo participar la fantasía que más le motive. Entonces, en ese momento debe sustituirla por una fantasía con mujeres que, previamente, se ha acordado que es apropiada. Se le indica que al principio esta experiencia puede ser difícil, pero que no le hará perder su interés sexual. Después de que ha logrado el cambio al estímulo apropiado cuatro o cinco veces, se le dan indicaciones para que vaya introduciendo la fantasía apropiada cada vez más cerca del inicio de la masturbación. Se trata de obtener un compromiso con el cliente para que deje de imaginar durante el orgasmo sus fantasías inadecuadas, ya sea en la masturbación o en la conducta sexual explícita. Cualquier decremento en el curso de la res

REFORZAMIENTO POSITIVO 271

puesta sexual se considera una prueba de que el cambio de fantasías se hizo demasiado pronto, y se le indica que vuelva a la fantasía original y que cambie en un momento de mayor excitación sexual. De los 15 casos de los que informa Marquis, cinco se curaron y siete lograron mejoría. Esta técnica no se ha sometido a estudios sistemáticos y los informes clínicos sobre su eficacia son parcialmente positivos (véase, por ejemplo, Lo Piccolo, Stewart y Watkins, 1972; Van De Venter y Laws, 1978) y parcialmente negativos (por ejemplo, Conrad y Wincze, 1976; Marshall, 1974). Algunas aplicaciones exploratorias de las técnicas del condicionamiento operante a la conducta del delincuente (Schwitzgebel y Kolb, 1964; Burchard y Tyler, 1965) han producido resultados esperanzadores. Los primeros autores trataron a 40 adolescentes delincuentes con procedimientos de reforzamiento. Un estudio de seguimiento de 20 de ellos reveló una reducción significativa en la frecuencia y gravedad de los delitos cometidos, en comparación con un grupo control de apareamiento.. Burchard y Tyler produjeron un decremento marcado en la conducta destructiva y en la conducta de alterar el orden de un adolescente delincuente de 13 años, aislándolo sistemáticamente cuando se comportaba de manera antisocial, y reforzándolo por su conducta social aceptable. Thomas (1968) elaboró una lista de reglas para la eficacia del reforzamiento negativo. 1. 2. 3. 4.

5.

La respuesta por ser reforzada primero debe ser emitida, si no, el reforzamiento es imposible. No debe haber demora en el reforzamiento; cuanto más inmediato sea, será mejor. El reforzamiento de cada respuesta deseada es el mejor método para lograr establecerla. El no reforzar cada respuesta deseada durante su establecimiento, aunque puede ser menos eficaz para lograr de inmediato tasas altas de respuesta es por lo general más eficaz para producir respuestas que perduren después de que el reforzamiento haya terminado. Lo que es reforzante para un individuo puede no serlo para otro. La investigación sugiere que una pista importante para determinar los reforzadores de cada individuo, por orden de importancia, son las actividades a las que se dedica en su tiempo libre (véase Premack, 1965; Homme, 1965).

Reforzamiento positivo implícito Cautela (1970, 1972, 1977; Cautela y Wall, 1980) introdujo un procedimiento al que denominó reforzamiento implícito. En él, tanto la respuesta por reforzar como el reforzador por ser utilizado se presentan en la imaginación. Cautela informa haber empleado con éxito el reforzamiento implícito para fobias, obsesiones, homosexualidad y obesidad. El primer paso es identificar qué estímulos habrán de funcionar apropiadamente

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CAP. 13. MÉTODOS DE CONDICIONAMIENTO

como reforzadores. Esto puede hacerse de manera conveniente basándose en las respuestas del paciente a un inventario de reforzadores (Cautela y Kastenbaum, 1967). Cualquier ítem que el paciente indique que le produce un alto grado de placer, se prueba tanto en su claridad de visualización como en cuanto a la facilidad con la que el paciente puede formar su imagen. El paciente debe ser capaz de evocar la imagen en un lapso de cinco segundos para que ese ítem pueda servir como reforzador. El método queda bien ejemplificado en el caso del que informa Wi- socki (1970). La paciente tenía una compulsión por la limpieza que incluía, entre otras cosas, el hábito de doblar la ropa muchas veces seguidas, hasta lograr hacerlo a la perfección en cada ocasión. Al aplicar el procedimiento de reforzamiento implícito, el terapeuta instruyó a la paciente para que se imaginara en varias situaciones que involucraban dos tipos de conductas: 1. 2.

El reprimir la repetición de la conducta obsesivo-compulsiva. Ejecutar conductas antagónicas a esa conducta.

Cuando la paciente indicaba que estaba imaginando la respuesta adecuada, el terapeuta decía inmediatamente "reforzamiento", lo cual era la indicación para que ella imaginara un ítem reforzante predeterminado, como podía ser caminar por el bosque, practicar ballet o comer un emparedado italiano. De esta manera, el terapeuta instigaba una imagen de reforzamiento cuando la paciente indicaba que estaba pensando. "No me importa si está arrugada; en realidad no tiene importancia" o cuando se imagina a sí misma doblando una prenda recién planchada y poniéndola arriba de una pila, aunque pudiera tener unas pocas arrugas. Las conductas obsesivo-compulsivas de esa paciente desaparecieron en ocho sesiones de dos horas de duración. En un seguimiento de doce meses no volvió a aparecer la conducta compulsiva. Aunque el procedimiento de reforzamiento implícito es exitoso con frecuencia (y ciertamente da mucho margen a la inventiva del terapeuta), parece probable que cuando se le utiliza para el tratamiento de la ansiedad, como en el caso anterior, el mecanismo mediante el cual funciona es el de la inhibición recíproca y no el del reforzamiento positivo. En un estudio análogo con estudiantes universitarios que tenían miedo a las ratas, Ladouceur (1974) comprobó que los resultados de aquellos individuos para los que el reforzamiento precedió a la respuesta de aproximación fueron tan buenos como los de aquellos que recibieron la secuencia normal (y ambos contrastaron con los de un grupo-control). Bajtelsmit y Gershamn (1976) hicieron la misma observación con estudiantes que tenían ansiedad ocasionada por sus pruebas escolares. Este estudio empleó una réplica más completa del procedimiento empleado por Cautela.

273 REFORZAMIENTO NEGATIVO El reforzamiento negativo implica incrementar la frecuencia o la fuerza de una respuesta por medio de la remoción contingente de una fuente de dolor o de tensión. El empleo terapéutico de esta estrategia se complica en ocasiones por el hecho de que el terapeuta tiene que introducir una fuente de dolor, lo cual puede tener consecuencias inapropiadas. Un claro ejemplo de la operación del reforzamiento negativo es el tratamiento que empleó Ayllon (1963) para otro hábito de la paciente a la que me referí en la página 268: el de atesorar toallas. Aquella mujer recolectaba y guardaba gran cantidad de toallas que debían ser retiradas de su cuarto por el personal del hospital dos veces a la semana. Ayllon instruyó al personal para que dejara de retirar las toallas del cuarto y, de manera intermitente durante el día, le entregaran toallas a la paciente sin hacerle comentario alguno. La paciente estaba encantada con esta forma de proceder del personal y arreglaba las toallas en pilas muy bien formadas, primero en la mesa o en la silla, y luego en el piso o en la cama. Cuando ya tuvo varios cientos de ellas, su número se volvió inmanejable y una cantidad cada vez mayor de ellas yacían desordenadas en el cuarto. La paciente empezó a pedir al personal que ya no le entregara toallas, pero no le hicieron caso. Cuando ya fueron 600, las siguientes toallas parecieron serle aversivas. Un día, cuando ya había 625 toallas en el cuarto, la paciente tomó la siguiente toalla que le entregaron y la arrojó fuera del cuarto. Es de suponer que lo hizo para reducir en algo la ansiedad originada por el exceso de toallas. Ya que esa toalla no regresó, hubo un reforzamiento negativo del acto de desechar una toalla. A partir de ese momento, la paciente empezó a deshacerse de ellas progresivamente, y no se le entregaron más. En los doce meses siguientes, el número promedio de toallas en su cuarto fue de 1. 5. Cautela (1970a) amplió su ideal del reforzamiento implícito para abarcar al reforzamiento negativo implícito. Él dice que es especial para aquellos sujetos a quienes les resulta más fácil evocar imágenes desagradables que placenteras. Si el paciente encuentra que no es placentero que se le hable en un tono estridente, se le pedirá que imagine que se le habla en ese tono y que indique cuando esa imagen es clara, para sustituirla por una imagen de la respuesta que va a ser incrementada. Se debe poner mucho cuidado en asegurar que el paciente pueda eliminar inmediatamente el estímulo aversivo cuando se le indique y sustituirlo por la respuesta que será incrementada. Si después de varios ensayos las imágenes se trasladan, se debe elegir un nuevo estímulo aversivo. Esta técnica no es muy socorrida, pero Cautela (1970) informa que ha sido satisfactoria en el 90% de los casos en que la ha empleado.

EXTINCIÓN La extinción es el debilitamiento progresivo o la disminución de la frecuencia de una respuesta que se debe a que su evocación repetida no

274 CAP. 13. MÉTODOS DE CONDICIONAMIENTO se ve seguida por el reforzador. Su mecanismo se describió en las páginas 29 y siguientes. Un caso de Ayllon y Michael (1959) es tal vez el primer ejemplo clásico de un tipo de programa de extinción que cada vez se usa más. La paciente era una mujer que durante un periodo de dos años había entrado 16 veces al día a la oficina de las enfermeras. Estas se habían resignado a sus visitas porque los esfuerzos por regresarla a su lugar habían fracasado y porque la paciente había sido clasificada como deficiente mental, por lo que creían que era demasiado tonta para entender. A fin de extinguir este problema Conductual se instruyó a las enfermeras para que no dieran a la paciente ningún reforzamiento (atención) cuando entrara a la oficina. Lo que siguió fue una disminución gradual y continua de sus visitas. El promedio se redujo a dos visitas al día, después de siete semanas de extinción, cuando se dio fin al programa. La conducta en proceso de extinción disminuye con frecuencias variables. Como Thomas (1968) lo indica, la resistencia a la extinción en los casos clínicos es a menudo muy fuerte porque las respuestas se han sostenido con reforzamiento intermitente durante mucho tiempo. Por esta razón, es importante que la interrupción del reforzamiento sea abrupta y completa. Dunlap (1932) introdujo un tipo de práctica masiva de extinción al que denominó práctica negativa. El describió la solución a hábitos tales como la repetición de errores mecanografíeos, los tics y el tartamudeo por medio de la repetición del acto no deseado tantas veces como fuera posible. Este método ha sido muy usado en el tratamiento de tics (véanse, por ejemplo, Yates, 1958; Jones, 1960; Rafi, 1962; Walton, 1964). Para usar este método es imperativo que la respuesta no deseada se evoque hasta el cansancio, con el fin de producir un alto grado de inhibición reactiva. Si no se hace así, se corre el riesgo de reforzar el tic, especialmente si se le ataca antes de que llegue a su asíntota. De cualquier forma, es un método tedioso que insume mucho tiempo. Kondas (1965) ha informado que puede obtenerse un cambio más rápido si se combina la práctica negativa con el condicionamiento de alivio de la ansiedad. Mientras el paciente está repitiendo el tic, recibe continuamente una descarga eléctrica desagradable, que se interrumpe cuando cesa el tic, el cual, mediante este arreglo, es reforzado negativamente. En años recientes, Nathan Azrin ha sido autor de numerosos programas para eliminar hábitos, basados todos ellos en el concepto de reversión del hábito. Un antecedente de esos programas fue el tratamiento, por Taylor (1963), del caso de una persona que tenía la compulsión de arrancarse las cejas. Otro antecedente fue el tratamiento que Wolpe (1958, pág. 188) ideó para un caso de imitación compulsiva. Los hábitos tratados hasta la fecha incluyen enuresis (Azrin y Fox, 1974), tics (Azrin y Nunn, 1973), tartamudeo (Azrin y Nunn, 1974), tricotilomanía (Azrin, Nunn y Frantz, 1980) y hábitos orales autodestructivos (Azrin y Nunn y Frantz-Renshaw, 1980). Lo más importante en la reversión del hábito

EXTINCIÓN 2 7 5

es la provocación de una respuesta incompatible, cada vez que ocurra el impulso de ejecutar la conducta no deseada. Por ejemplo, en un caso de tricotilomanía, el sujeto aprende la respuesta incompatible e inadecuada de tomarse las manos o entrelazar los dedos, para llevarla a cabo durante tres minutos cada vez que está por tirarse de los cabellos o cuando ya empezó a hacerlo. Los programas de reversión de hábitos han tenido gran aceptación y al parecer han alcanzado un alto nivel de éxito. La reversión de hábitos ejemplifica el proceso de inhibición recíproca, tal como se aplica a las respuestas motoras (Wolpe, 1958, págs. 186 a 188; 1976, págs. 13 a 16 y también el ejemplo experimental de la pág. 277 de este libro), aunque Azrin y sus colegas no lo han reconocido.

14.

Terapia aversiva

La esencia de la terapia aversiva consiste en administrar un estímulo aversivo (no placentero) simultáneo a una respuesta emocional no deseada, con el objeto de inhibir esta última y, en consecuencia, reducir la fuerza del hábito. Por ejemplo, un estímulo doloroso puede emplearse para inhibir la respuesta sexual orientada a un objeto fetichista para debilitarla. Así, la terapia aversiva opera por medio de la inhibición recíproca. Los principales agentes aversivos son la estimulación eléctrica no dañina, los fármacos que producen náuseas y las imágenes evocadas nauseabundas o molestas. La terapia aversiva debe distinguirse con toda claridad del castigo, en el cual el estímulo aversivo sigue a la respuesta en lugar de coincidir con ella. Mientras que el castigo intenta eliminar una respuesta —es decir, hacerla menos probable por medio de consecuencias aversivas—, la intención de la terapia aversiva es disminuir la fuerza de hábito de una respuesta mediante la inhibición producida por la competición con otra respuesta. En general, el castigo se emplea para debilitar hábitos motores y la terapia aversiva, para debilitar hábitos relacionados con el sistema autónomo. Debemos examinar qué sucede cuando, en presencia de un estímulo para una respuesta no deseada, se administra un fuerte estímulo aversivo, como una descarga eléctrica aplicada en una de las extremidades. Además de provocar una respuesta de evitación, la descarga inhibirá la respuesta emocional no deseada. Cuando esto se logra, se establece una medida de la inhibición condicionada de la respuesta emocional no deseada, un debilitamiento de su hábito, del nexo que une a la respuesta con su estímulo. Al mismo tiempo, el estímulo puede condicionarse hasta cierto grado a la constelación de respuestas provocadas por la descarga eléctrica. La magnitud de este condicionamiento es pequeño o transitorio (véanse, por ejemplo, Raymond, 1964; O'Keefe, 1965). Pearce (1963) descubrió que los travestistas que han recibido tratamiento con apomor-

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TERAPIA AVERSIVA 277

fina informan más bien pérdida de interés en lugar de náusea ante las fantasías travestistas. Asimismo, Rachman y Teasdale (1969) observaron que no es evidente que se desarrolle un miedo condicionado en los estudios que emplean descargas eléctricas como estímulo aversivo. En la figura 14. 1 se ejemplifica el paradigma experimental en el que se basan todos los procedimientos terapéuticos aversivos. Se coloca a un animal en una caja cuyo piso puede ser electrificado. El animal ha oído que la comida cae en un compartimiento que está a su alcance y la ha consumido. Con la repetición, ha adquirido el hábito de aproximarse al compartimiento cuando oye el sonido que hace la comida al caer. Un conjunto de respuestas del sistema autónomo acompañan los movimientos que llevan al animal al compartimiento: salivación, incremento de los movimientos gástricos, etc. Ahora, supóngase que se decide usar la aversión para eliminar el hábito de aproximarse a la comida. Un día, cuando el animal se está acercando a la comida que ha oído caer, recibe una descarga eléctrica fuerte a través del enrejado del piso de la caja. La descarga inhibe la aproximación condicionada. Produce dolor, ansiedad y movimientos de retirada. Cada vez que aparece la descarga, el hábito de aproximarse a la comida se debilita un poco más y, al mismo tiempo, ocurre cierto condicionamiento de evitación. Después de varias repeticiones de la maniobra, el sonido de la comida en su compartimiento evoca exclusivamente la respuesta de ansiedad y evitación en lugar de la respuesta de aproximación hacia el alimento. Sin embargo, debe hacerse notar que puede haber una fase intermedia, cuando la conducta de aproximación ya se ha inhibido y las de ansiedad y evitación todavía no se han establecido por completo. Esta fase intermedia representa el punto

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CAP. 14. TERAPIA AVERSIVA

final de la gran mayoría de las terapias de tipo aversivo. El primer ejemplo del uso de la terapia aversiva puede haber sido el del tratamiento por Kantorovich (1929) de pacientes alcohólicos, mediante una descarga eléctrica dolorosa relacionada con la vista, el olor y el sabor del alcohol. En 1935 L. W. Max informó de la solución de un fetichismo homosexual mediante la administración de descargas eléctricas muy intensas al paciente en presencia del objeto del fetichismo. Por desgracia, la tan prometida descripción detallada de este caso histórico nunca llegó a la imprenta. No obstante, el informe de Max sirvió para acicatear a otros a repetir su procedimiento y me instigó a hacer mi primer intento en Sudáfrica con el fin de tratar un paciente (Wolpe, 1954). Lo que sigue es un resumen de ese caso.

Caso 46: Terapia aversiva para la búsqueda de alimento La paciente era una mujer de 32 años, quien estaba preocupada por contrarrestar impulsos por dar rienda suelta a un "festín de comida". Estos impulsos la vencían una o dos veces por día. Anhelaba dos clases de comidas "prohibidas": rosquillas y golosinas similares, y antojitos salados. Los primeros no se le permitían porque la hacían engordar (y ella le tenía un horror particular a la obesidad) y los segundos porque, debido a un problema cardiaco de origen reumático, había acudido varias veces al hospital, en donde le habían prescrito una dieta en la que la sal estaba restringida. Ella había tratado de evitar estos alimentos por medio de varias estratagemas, como no tenerlos en su departamento o pedirle a su sirviente africano que le encerrara con llave en su departamento durante la noche, cuando él se retiraba. Pero a veces su impulso era más poderoso, de tal forma que salía, compraba alimento y se lo comía. A medida que engullía, sentía cómo aumentaba su sentimiento de disgusto y desesperación, que culminaba en un estado de postración. Le pedí que hiciera una lista de los alimentos que figuraban en su obsesión y que seleccionara uno de ellos. Entonces le conecté unos electrodos en el brazo, le pedí que cerrara los ojos y que me indicara con un movimiento de la mano cada vez que se formara claramente la imagen mental del alimento elegido. En cuanto ella daba la indicación, le aplicaba una fuerte descarga eléctrica en el antebrazo. Cada sesión incluía 10 descargas. Después de dos sesiones, el pensar en ese alimento le evocaba una imagen del equipo eléctrico que yo usaba para las descargas, lo que le producía ansiedad. Al continuar con el tratamiento, los pensamientos relacionados con la comida disminuyeron progresivamente. Después de cinco sesiones se sintió libre de su carga por primera vez en 16 años. Comenzó a disfrutar dé la compañía de otros y a comprarse ropa, algo que no había hecho en años. La terapia aversiva se ha aplicado a un número considerable de problemas conductuales, como fetichismo (Raymond, 1956) homosexuali

DESCRIPCIÓN DE TÉCNICAS 279

dad (Freund, 1960; James, 1962; Feldman y MacCulloch, 1965), trasves- tismo (Glynn y Harper, 1961; Blakemore, 1965) y adicciones: alcoholismo, drogadicción y tabaquismo (McGuire y Vallance, 1964, Getze, 1968). Rachman y Teasdale (1968) han revisado críticamente un número considerable de artículos sobre tratamientos clínicos. Es importante hacer notar que los problemas anteriores producen experiencias placenteras por medio de objetos inapropiados y que la correspondiente conducta de aproximación es motivada por ese hecho. La estimulación aversiva simultánea inhibe la emoción placentera y lleva a la eliminación de su hábito. Esto es lo que proporciona la respuesta a lo que Rachman y Teasdale (1968, pág. xii) han denominado el mayor enigma de la terapia aversiva: por qué los pacientes se abstienen de la conducta desviada una vez que abandonan el hospital. Si los objetos que ocasionaban la desviación dejan de producir placer, no hay impulso al- guno para acercarse a ellos. Sólo ocasionalmente se elige la terapia aversiva como el primer tratamiento a intentar. En muchos casos puede encontrarse que la conducta homosexual u otra conducta no deseada para la que se considera la aplicación de la terapia aversiva, tiene su base en la ansiedad neurótica, que siempre debe ser la primera en recibir tratamiento. Si se elimina la ansiedad, puede esperarse que cese la conducta que de ella se deriva, sin requerir atención especial. Por otra parte, si erróneamente se aplica el tratamiento aversivo como tratamiento primario para un caso como ése, la conducta "desviada" persistirá, generalmente con pocos cambios; e incluso en aquellos casos en que desaparezca, la permanencia de la ansiedad subyacente es la base de la reaparición de la conducta o de la "sustitución de síntomas". Por ejemplo, hace unos años fui consultado acerca de un caso de una mujer en la que se eliminó el hábito de comer compulsivamente, pero que posteriormente entró en gran depresión. Pronto me di cuenta de que sus problemas más importantes eran sus hábitos de ansiedad neurótica y de que la depresión había sido provocada por la supresión de la actividad de comer compulsivamente que antes sirviera para reducir su ansiedad.

DESCRIPCIÓN DE TÉCNICAS Estimulación eléctrica Debido a que la estimulación eléctrica tiene una imagen pública po- co favorable, durante los últimos años se ha usado con mucho recato. Sin embargo, se presta para una fácil cuantificación y para el establecimiento de relaciones temporales precisas con la conducta que se desea modificar. Dependiendo de las circunstancias del caso, puede adminis- trar el estímulo en presencia de los objetos o las situaciones involucrados o, por el contrario, puede hacerse en relación con la imaginación o con representaciones pictóricas. Se deben usar descargas farádicas o de

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CAP. 14. TERAPIA AVERSIVA

pío, situaciones particulares provocan rituales que no son manejables por medio de la imaginación. De nuevo, el paciente puede inhibir su ritual aplicándose a sí mismo estimulación en el momento indicado. Tuve un caso en el que la autoestimulación fue medida eficaz para el tratamiento de cleptomanía.

Terapia aversiva para la adicción a narcóticos La ocurrencia repetitiva de poderosos impulsos para la administración de narcóticos tales como la morfina, el Demerol y la metadona depende de respuestas aprendidas del sistema nervioso autónomo (Himmelsbach, 1941). Aunque el hábito de la drogadicción siempre incluye actos motores que a menudo tienen un componente de motivación social, un tratamiento que se centra en los actos motores sin prestar atención a los componentes autónomos pierde la esencia del problema. Una vez establecido el hábito narcótico, las evocaciones individuales de las respuestas autónomas que subyacen al síndrome de abstinencia (o ansia) pueden ser la respuesta a un estímulo antecedente. Los estímulos antecedentes de esa ansia pueden estar en el ambiente externo (extero- ceptivo), en un estado interno específico (interoceptivo), o en ambos (véase, por ejemplo, Wikler, 1968). Es razonable suponer que el estímulo se separe de la respuesta de ansia por medio de la repetición de las evocaciones inhibitorias de esta última, por ejemplo, mediante la estimulación eléctrica simultánea. Tuve la oportunidad de hacer una prueba preliminar de esta suposición (Wolpe, 1965) en el tratamiento de un médico que durante cinco años había sido adicto al Demerol. Tenía un ansia aparentemente endógena por la droga. Esta ansia surgía cerca de una vez por semana y para desvanecerse requería de 1 000 a 1 500 miligramos de la sustancia. Mediante el uso de un aparato portátil para aplicar descargas eléctricas, pudo superar tres ocasiones sucesivas de presencia del ansia por la droga, que estuvieron separadas por algunos días. Después de eso, pudo permanecer en abstinencia por 12 semanas. Tratamientos similares al de la adicción por inhibición del ansia, a menudo más duraderos, se deben a Lesser (1967), Liberman (1968) y O'Brien, Raynes y Patch (1972). Una prueba experimental (Wolpe, Groves y Fischer, 1980) fue posible cuando aparecieron los "antagonistas de los narcóticos". Unas inyecciones intravenosas de Naloxone aplicadas a sujetos que habían tenido adicción a la metadona, les produjeron reacciones de ansia de 30 a 45 minutos de duración. Una corriente eléctrica continua se aplicó mientras duró el ansia con el fin de hacerla desaparecer y, con la repetición del procedimiento, se logró eliminarla. Como se muestra en la figura 14. 2, algunos sujetos eventualmente quedaron más o menos libres de síntomas con dosis intravenosas de 0. 65 miligramos de Naloxone, una cantidad cuatro veces mayor que la inicial. En ningún caso fue posible llegar a un punto en el que un incremento en la dosis de Naloxone ya no indu-

DESCRIPCIÓN DE TÉCNICAS

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jera reacciones de ansia, pero en ese momento decidimos tratar con metadona. Después de saber, gracias al trabajo de Jasinski (1976), que el Naloxone produce más efectos de supresión que la metadona, dos de tres sujetos experimentaron un tránsito "sin dolor" ante el retiro de la meta- dona. Estos fueron los únicos sujetos que habían continuado con el tratamiento hasta el punto donde fuera posible intentar ese retiro. El tratamiento no era muy cómodo y los sujetos fueron relativamente bien pagados. Los adictos, en la realidad, cuidan su adicción y no desean recibir tratamientos que les permitan deshacerse de ella. Lo que es crucial en el problema de la adicción a narcóticos es motivar la participación en el tratamiento.

Terapia aversiva mediante el uso de fármacos El tratamiento del alcoholismo mediante un método aversivo basado en los efectos nauseabundos de ciertos fármacos fue introducido hace muchos años por Voegtlin y Lemere (1942) y ha producido muchos informes (véase, por ejemplo, Lemere y Voegtlin, 1950). Ese tratamiento consiste en administrar al paciente un fármaco que le produce náusea, sea emético amargo, emetina, apomorfina o cloruro de oro, y hacerle a continuación su bebida alcohólica favorita. La combinación del alcohol con el emético se administra diariamente durante una semana a 10 días, después de lo cual se suministra el alcohol solo, para probar la eficacia del procedimiento. Si hay suficiente condicionamiento, la sola vista del alcohol provoca náusea. Durante el siguiente año se administran dos o tres tratamientos de refuerzo. Lemere y Voegtlin (1950) comprobaron que el 38% de 4 096 pacientes habían guardado su abstinencia durante cinco años o más, y que el 23% había permanecido sin beber por 10 años o más, contados a partir del tratamiento. Sin embargo, el método insume mucho tiempo, es tedioso, sucio y requiere tener acceso a los pacientes durante periodos prolongados. Intenté usarlo en la práctica privada en 1949 con una docena de pacientes y lo encontré difícil y desagradable, por lo que lo dejé pocos meses después. El primer informe de una aversión inducida farmacológicamente para el tratamiento de un problema Conductual se debe a Raymond (1956). El paciente era un hombre de 33 años de edad que había sido arrestado por mostrar conducta fetichista destructiva ante carriolas y bolsas de mano. Los actos fetichistas le procuraban una sensación erótica placentera. Para los propósitos del tratamiento, se obtuvo una colección de bolsas, carriolas e ilustraciones en color que se le presentaron al sujeto después de que se le aplicara una inyección de apomorfina, y justo antes de que se produjera la náusea. El tratamiento se administró cada dos horas durante el día y la noche. Al final de la primera semana, se suspendió el tratamiento y se permitió que el paciente volviera a su casa y atendiera sus asuntos. Al regresar a tratamiento una semana después, descubrió con júbilo que por primera vez en mucho tiempo había podido tener re-

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corriente alterna porque se pueden sostener, si se considera necesario, en niveles estables durante periodos prolongados. Los electrodos se colocan generalmente en los antebrazos de los pacientes. El nivel basal de corriente se determina incrementando la descarga hasta que aquél in- forma que le es desagradable. El nivel inicial de energía de la descarga para el tratamiento es un 25% más intenso. El electrodo más eficaz es el concéntrico (Tursky et al, 1965), que reduce considerablemente el riesgo de quemar la piel. Los electrodos húmedos o en gasa con solución salina también son bastante satisfactorios. Pueden utilizarse asimismo electrodos ordinarios de plata como los que se usan en la electrocardiografía. El empleo de la estimulación eléctrica aversiva varía en los detalles, pero siempre sigue las líneas generales descritas en el caso del comer obsesivo descrito anteriormente. Para el tratamiento del trasvestismo (Blakemore et al., 1963) y del juego compulsivo (Barker y Miller, 1968) se han utilizado estímulos reales. Un paciente había jugado en máquinas tragamonedas durante los 12 años anteriores al tratamiento. Una máquina prestada se instaló en el hospital. Las descargas aplicadas al antebrazo del paciente fueron de 70 voltios. Durante un periodo de tres horas de juego (lo que era su práctica cotidiana) recibió un mínimo de 15 descargas aplicadas por un tercero y repartidas al azar entre todas las etapas del procedimiento del juego, desde la inserción de monedas hasta la ganancia. El sujeto recibió un total de 672 descargas, con el fin de producir un grado tolerable de incomodidad durante las 12 horas de "tratamiento para el juego", aunque a las seis horas ya había perdido el deseo de jugar. No recayó en el juego durante 18 meses, pero después de un periodo de tensión, volvió a jugar. Unas seis horas más de tratamiento, con la misma técnica, impidieron que volviera a hacerlo al menos durante seis meses. Feldaman y MacCulloch (1965, pág. 238) hicieron uso frecuente de representaciones gráficas en su programa de tratamiento para la homosexualidad. Rachman (1961) usó fotografías e imaginación para el tratamiento de un hombre al que le excitaban las posaderas y calzoncillos de las mujeres. Su tratamiento, que duró cinco sesiones, incorporó fotografías de mujeres en calzoncillos y escenas imaginadas de calzoncillos y de mujeres con traseros atractivos. Las descargas eléctricas se le aplicaron al sujeto en los dedos a razón de 10 a 15 veces por estímulo en cada sesión. Después de la sesión final, al paciente ya no le atraían las posaderas femeninas y se deshizo de su colección de fotografías pornográficas. Abel, Levis y Clancy (1970) informan de una técnica elaborada que involucra un "gradiente de objetivo en reversa" en la que se emplearon descripciones grabadas en cinta para el tratamiento de desviaciones sexuales. En tres casos de exhibicionismo, dos de travestismo y uno de masoquismo, las cintas incluyeron descripciones de la conducta desviada de cada individuo y se dividieron en tres segmentos. Cinco de los seis sujetos siguieron un programa en el que, durante las primeras sesiones, las descargas ocurrían en el segmento final de la cinta; en las siguientes,

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en el segundo segmento, y por último, en el primero. En cada sesión, había una parte en que las descargas eran inevitables y otra en que el paciente podía evitarlas verbalizando actividades sexuales normales en sustitución de los segmentos con referencias a la conducta desviada. Al sexto sujeto se le administraron las descargas sin relación alguna con el material de la cinta magnetofónica, para que sirviera como control. El tratamiento se evaluó midiendo las respuestas del pene a las cintas con contenido normal y desviado, así como mediante entrevistas clínicas e informes conductuales. En los sujetos experimentales hubo reducción de las respuestas de erección del pene ante las cintas con contenido desviado y no hubo cambios con las otras grabaciones. Las respuestas desviadas se debilitaron y se hicieron menos frecuentes, y esa mejoría se sostenía 18 meses después. Una técnica en la que la aversión opera, al parecer, a través de la yuxtaposición de respuestas aversivas incondicionadas y condicionadas con estímulos exteroceptivos y cogniciones evocadas por la imaginación, es la que ha propuesto Feingold (1966). Su paciente fue una niña de once años que persistentemente mantenía la boca abierta, lo que impedía que su dentista llevara a cabo ciertos procedimientos necesarios. Se instruyó a la niña y a sus padres para que registraran cada ocasión en la que notaran que ella tenía abierta la boca. Entonces, cuando la niña iba a ver al terapeuta, recibía tantas descargas eléctricas como veces se hubiera registrado la boca abierta. El número de descargas disminuyó de 48 a 0 en 12 sesiones; después de eso, la boca de la niña permanecía cerrada de forma normal y el dentista pudo proseguir con su trabajo. La que sigue es mi única experiencia con esa técnica.

Caso 47 Ron era un estudiante de educación media superior, quien, a pesar de su inteligencia, obtenía calificaciones muy bajas por su incapacidad para sentarse a estudiar durante la tarde. El decía que debía trabajar en lo relacionado con la escuela entre las 7 y las 11 de la noche. Le pedí que llevara su registro de trabajo de cada noche y le dije que recibiría una descarga eléctrica por cada media hora que no trabajara entre las 7 y las 11 de la noche. Al final de la primera semana recibió cuatro descargas eléctricas, y al final de la segunda, tres; y después de esa, ninguna, porque ya no era necesario. Su récord de mejoría se vio confirmado por el informe que dio su madre respecto de sus calificaciones. Se supone que la técnica fue eficaz por haber condicionado la ansiedad a la idea de no trabajar. La existencia de equipo portátil para la aplicación de descargas eléctricas ha hecho posible programar presentaciones de estimulación aversiva en situaciones de la vida real de los pacientes. No hay opción cuando las conductas-problema no puedan evocarse en el consultorio. Por ejem-

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laciones sexuales con su mujer sin recurrir a sus viejas fantasías. Su esposa dijo que había notado un cambio en su actitud hacia ella, pero que no podía definirlo. Se reinició el tratamiento, con la salvedad de que se utilizó hidrocloruro de emetina cuando el efecto emético de la apomorfina perdía terreno ante su efecto sedante. Después de varios días adicionales de tratamiento, el sujeto dijo que la vista de aquellos objetos le hacía sentirse enfermo. Seis meses después se le sugirió que llevara un tratamiento de refuerzo, al que accedió aunque no lo consideraba necesario. Diecinueve meses después del inicio del tratamiento, expresó que ya no requería de sus viejas fantasías para poder tener relaciones sexuales y que no se había masturbado con esas fantasías. Su esposa afirmó que ya no estaba preocupada por él y que sus relaciones sexuales habían mejorado considerablemente. Raymond llevó a cabo el tratamiento

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anterior en condiciones de privación de comida y de descanso. Una condición que, casi con certeza, es innecesaria, tal como él mismo lo reconoció posteriormente (Raymond y O'Keefe, 1965). Esta omisión, al parecer, no ha echado a perder los esfuerzos de otros terapeutas. Glynn y Harper (1961), Lavin et al (1961) y Morganstern, Pearce y Rees (1965) han tratado con éxito casos de travestismo con apomorfina; los últimos de ellos informan que el hábito desapareció por completo en siete de 13 casos. Otro grupo de agentes aversivos es el de los fármacos que se parecen al curare, como sería la succinolcolina (Scoline) (Sanderson, Campbell y Laverty, 1963). Estas drogas, administradas en dosis suficientes producen una parálisis respiratoria que, aunada a la incapacidad que produce para hablar o para moverse de ninguna forma, es "una experiencia de lo más aterradora". Si el alcohol se le suministra al paciente en el momento de mayor terror, puede llegar a establecerse una respuesta condicionada de miedo y aversión como la que origina el fármaco. Los efectos iniciales de este tratamiento fueron satisfactorios, pero no perdurables (Laverty, 1960). Los 12 casos que Farrar, Powell y Martin (1968) trataron por este medio, sólo dos eran abstemios después de un año de seguimiento. Hay un comentario general sobre los tratamientos aversivos del alcoholismo. A lo sumo propician la recuperación del paciente, bajo la condición en la que ya no consuma alcohol para nada. Esto no equivale a una vuelta a la normalidad. Un paciente curado sería aquel que puede tomarse una copa como cualquier otro. Estos resultados pueden obtenerse con programas individualizados que incluyan reforzamiento positivo (véase por ejemplo, Sobell y Sobell, 1973; Brady y Pomerleau (1975).

Sensibilización implícita La sensibilización implícita es el rótulo que Cautela (1966, 1967) ha aplicado a la técnica de aparear una respuesta aversiva sugerida con un estímulo imaginario. Esta técnica ha tenido éxito con varios trastornos, en particular con la obesidad, la homosexualidad y el alcoholismo. En un estudio sobre este último problema, Ashem y Donner (1968) han informado que seis de 15 alcohólicos permanecieron abstemios durante los seis meses posteriores al tratamiento, en contraste con la ausencia total de abstinencia en el grupocontrol que no recibió tratamiento, lo cual respalda en un grado limitado el informe entusiasta de Anant (1967), de éxito completo con sus 26 pacientes sin recaídas en un seguimiento de 15 meses. Cautela (1967) da las siguientes instrucciones a un paciente obeso al que desea inhibirle las ansias de comer tartas de manzana. El paciente está relajado y tiene los ojos cerrados: Quiero que imagine que ha terminado de comer y que está a punto de comer su postre, que es una tarta de manzana. Cuando está a punto de tomar el teñe-

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dor, siente algo extraño en la boca del estómago. Empieza a sentirse con náuseas y enfermo. En cuanto toca el tenedor, siente cómo parte de la comida que ya ingirió se le sube hacia la boca. Está a punto de vomitar. En cuanto pone el tenedor en la tarta, está a punto de salírsele de la boca. Trata de mantener la boca cerrada porque tiene miedo a que su vómito se esparza por todo el lugar. Acerca del pedazo de tarta a su boca. Cuando está a punto de abrirla, vomita; vomita sobre sus manos, sobre el tenedor y la tarta; sobre la mesa, sobre la comida de otros. Los ojos le lloran. En su boca y nariz hay baba y mocos. Siente que sus manos están pegajosas. Hay un olor horrible. En cuanto ve todo eso, no le queda más remedio que seguir vomitando hasta que sólo sale de su boca una sustancia acuosa. Todos lo ven con expresión de asco. En cuanto da vuelta y deja de ver la comida, empieza a sentirse mejor. Corre hacia afuera de la habitación, y a medida que corre se siente cada vez mejor. En cuanto se lava y se limpia, se siente completamente bien.

Tal parece que el primer informe del uso sistemático de la aversión evocada por la imaginación se debe a Gold y Neufeld (1965), quienes usaron imágenes de hombres repulsivos para solucionar el hábito de un muchacho de 16 años de edad de ofrecerse a los hombres en los baños públicos. Davison (1967) utilizó la sensibilización implícita como parte de un programa para eliminar fantasías sádicas. Kolvin (1967) la utilizó para tratar un problema de fetichismo y una adicción al olor de la gasolina.

Otros agentes aversivos Cualquier cosa que no sea placentera es una fuente potencial del condicionamiento aversivo. Philpott (1967) dice haber resuelto un caso de pensamiento obsesivo haciendo que su paciente contuviera la respiración tanto como le fuera posible cada vez que un pensamiento obsesivo le viniera a la mente. Lublin (1968) ha descrito dos técnicas aversivas de inhalación para tratamiento del hábito de fumar. Uno consiste en soplar, a través de una máquina, humo viciado y caliente de cigarrillo a la cara del sujeto al mismo tiempo que está fumando. Otro consiste en inhalar de un cigarrillo cada seis segundos al compás de un metrónomo y luego exhalar el humo de otro cigarrillo, cada tres segundos, sin que se le permita inhalar. (En esto, hay algo de familiar; por generaciones, los padres de familia han hecho algo similar para que sus hijos dejen de fumar. ) Ellos dicen que ambos métodos son tan aversivos que difícilmente puede un sujeto terminar un cigarrillo. De los 36 pacientes que tuvieron un promedio de seis sesiones de media hora, 16 dejaron de fumar y todos ellos informaron que se mantuvieron alejados del cigarro, al menos durante un año. Sin embargo, ninguno de los tratamientos contra el tabaquismo es realmente satisfactorio. Véase la revisión de Orleans et al (1981a, 1981b) para un recuento completo y una fuente de bibliografía. En 1956 traté dos casos de obesidad utilizando una técnica consistente en aproximar una solución repugnante de asafétida a las narices de esos pacientes cuando manipulaban, olían y probaban sabrosos platillos. (Ambos pacientes también recibieron terapia de inhibición a la que

DESCRIPCIÓN DE TÉCNICAS

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respondieron adecuadamente. ) En uno de ellos se logró un control temporal de la sobrealimentación y en el otro, el control fue permanente, al grado de que mantiene, hasta la fecha, una figura de sílfide. Kennedy y Foreyt (1968) describieron un procedimiento muy similar con un equipo más complicado para aplicar gas de ácido butírico. Otros estímulos físicos que se han empleado en el condicionamiento aversivo son una luz muy brillante y el ruido blanco. Este último se utilizó con éxito de una manera interesante y poco usual en un caso que William Philpott refiere en 1964. La paciente era una mujer de 30 años de edad que durante 15 años había sido extremadamente sensible a una variedad de sonidos agudos, como campanas, el sonido de las llaves al golpetearse o el golpe de un martillo en el metal. El análisis de su conducta no reveló ninguna otra respuesta inadaptable adicional a la de la sensibilidad ante los sonidos. Philpott le colocó unos audífonos por medio de los cuales le aplicó ruido blanco de alta intensidad, al mismo tiempo que hacía sonar un llavero ante sus ojos. De esta manera, aunque veía que las llaves se movían, el ruido blanco le impedía oír el sonido que producían. La hiperacusia de esta paciente se resolvió por completo mediante este procedimiento. Tres años después permanecía bien y no había recurrencia de sus problemas. Serber (1970) informó del uso de la vergüenza como agente aversivo para casos de travestismo, voyeurismo, pedofilia y exhibicionismo. Era necesario que el sujeto sintiera vergüenza al ejecutar sus actos desviados frente a testigos. Un sujeto fue obligado a expresar su desviación, por 15 y hasta por 35 minutos en presencia de un número cada vez mayor de observadores. Por ejemplo, se colocaría un voyeurista en el lugar del observador atrás de un espejo de dos vistas para observar a alguien que se desvistiera, mientras que otros observaban al voyeurista abiertamente. Aunque cinco de los siete pacientes tratados por Serber mejoraron, en un seguimiento después de seis meses de su tratamiento, todos ellos habían reincidido. El lector que desee ampliar su conocimiento de los estudios teóricos experimentales sobre la conducta de evitación consultará los trabajos de Church (1963), Solomon (1964), Azrin y Holz (1966), Rachman y Teasdale (1968, 1969), y Campbell y Church (1963). Sin embargo, el lector debe tener en cuenta que las discusiones de todos estos autores se relacionan con el paradigma del castigo, mientras que, como he indicado, la terapia aversiva depende de la inhibición recíproca de una conducta a través de un agente aversivo. Las siguientes son recomendaciones prácticas para la terapia aversiva de hábitos emocionales que se han derivado y adaptado de las de Azrin y Holz (1966), quienes la formularon para eliminar hábitos motores mediante castigo: 1. El estímulo debe ser lo bastante intenso como para bloquear por completo la respuesta placentera.

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2. El estímulo aversivo debe aplicarse simultáneamente a la respuesta. 3. El estímulo aversivo debe introducirse con toda su intensidad, nunca incrementarse gradualmente. 4. La frecuencia de aplicación debe ser la más alta posible; idealmente, el estímulo debe aplicarse en cada evocación de la respuesta para poder eliminarla. 5. Debe haber una opción emocional que no sea castigada, pero que produzca tanto o más reforzamiento que la respuesta que se pretende eliminar. 6. No debe aplicarse la terapia aversiva antes de buscar las bases posibles de la conducta inadaptable ni antes de tratarlas a fondo. Esta secuencia evitará que se inflija dolor innecesario a muchos pacientes. Por ejemplo, tanto en el caso 55 (capítulo 15) como en el 59 (capítulo 16) se empleó la terapia aversiva, aunque no era lo indicado.

15.

Algunos síndromes notables

Consideraremos en este capítulo algunas de las categorías comunes de reacciones neuróticas entre las que se encuentran considerables variaciones en la estructura estímulo-respuesta y algunas categorías para las que sólo son aplicables métodos distintivos y en ocasiones, únicos.

DEPRESIÓN NEURÓTICA1 Depresión es un término que se aplica a una constelación de conductas que tienen entre sus elementos más característicos la lentitud motora y verbal, llanto, tristeza, insomnio y anorexia (Beck, 1967). Bleuler (1911) condensó todo esto en la expresión tríada melancólica, con efectos depresivos, inhibición de la acción y del pensamiento. En la segunda edición de este libro (véase también Wolpe, 1971) compartí la creencia ampliamente difundida de que el desamparo aprendido (Seligman, 1968, 1975) proporciona un modelo experimental para la depresión clínica con causas externas. Me pareció en ese entonces que el desamparo aprendido era una extensión de la neurosis experimental: esta última es producida por cinco hasta 20 descargas eléctricas inevitables e impredecibles, y la rutina en la primera consiste en aplicar a los animales experimentales unas 64 descargas. Era natural pensar que el desamparo aprendido fuera de un efecto más avanzado del mismo agente. Pero durante los últimos años pude percatarme de que los dos fenómenos no tienen relación por las razones que expongo más adelante. Seligman, tal como Buchwald, Coyne y Colé (1978, pág. 183) lo han señalado, trata la depresión como si "hubiera un solo continuo desde la felicidad a la más severa depresión", un punto de vista que compar 1

Lo que sigue es, en su mayor parte, una versión condensada de un artículo reciente (Wolpe, 1980).

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290 CAP. 15. ALGUNOS SÍNDROMES NOTABLES ten algunas autoridades en el campo de la clínica (por ejemplo, Kline, 1974, pág. 30). Pero un continuo de intensidad de síntomas no es más indicativo de una base común para depresión de lo que serían la fiebre o los temblores. La depresión tiene muchas causas que, como las causas de la fiebre o de los temblores, pueden no tener ninguna relación unas con otras. La forma común y corriente de clasificar las depresiones clínicas consiste en dividirlas en biológicas (o endógenas) y neuróticas (Depue y Monroe, 1978), pero es necesario reconocer una tercera categoría de depresiones situacionales ("normales”). Las depresiones situacionales nos ocurren a todos en circunstancias en las que es "normal" deprimirse. Uño puede caer en ese estado después de un fracaso, una pérdida o la privación de algo. Algunas veces la causa puede ser trivial, como la pérdida de un objeto muy valorado, como la bufanda favorita o una vieja navaja; o bien puede tener un contexto social, como al darse cuenta de que lo que uno dijo pudo herir sin necesidad los sentimientos de otra persona. Las depresiones ocasionadas por un acontecimiento particular generalmente se desvanecen en cuestión de horas, días o semanas, a medida que las circunstancias que las precipitaron son cada vez más remotas y que otros objetos, personas o circunstancias compiten por la atención del sujeto. Sin embargo, unos estados crónicos de amenaza, como la enfermedad de la pareja o de un hijo, o una amenaza económica continua pueden resultar en una depresión de por vida. Así, incluso una depresión severa y duradera puede estar justificada por la realidad, un hecho que los clínicos suelen olvidar. Por ejemplo, la esposa de un médico que había emigrado de Sudáfrica a Inglaterra estaba enamorada de su nuevo país, ya que su literatura la había predispuesto románticamente a ello. Después de tres años, los compromisos profesionales de su esposo la obligaron a mudarse a los Estados Unidos de América. Ella cayó en un estado de depresión muy fuerte y su respuesta a esa privación situacional fue tratada como una enfermedad psiquiátrica. Las depresiones biológicas tienen una variedad de causas. Los casos prolongados se asocian frecuentemente con una enfermedad maniaco-depresiva que puede ser unipolar o bipolar (Leonhard, 1959; Perris, 1966). El proceso biológico causal puede "haber caído del cielo" o haber sido precipitado por una experiencia tensionante (Thomson y Hendrie, 1972). Hay muchas otras causas biológicas para la depresión que duran poco; por ejemplo, anomalías en el ciclo menstrual, drogas comunes como la digital (Greenblatt y Shader, 1972), clorpromacina, reserpina y otros tranquilizantes (Hoch, 1959), y las secuelas de una influenza (Ewald, 1928). Las depresiones biológicas pasan y desaparecen como una función de la remisión de los procesos biológicos atingentes, lo cual puede ser facilitado por tratamientos biológicos. La depresión neurótica también se denomina depresión reactiva, pero este rótulo debe eliminarse, según creo, porque como hemos dicho, las depresiones situacionales son reacciones a circunstancias, e incluso

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las depresiones endógenas a menudo son desencadenadas por la tensión. Como se verá más adelante, la depresión neurótica es una función de la ansiedad, con la cual se relaciona de diferentes maneras. A menudo tiene un carácter fluctuante que depende de la fuerza variante de la ansiedad evocada, una relación que es muy diferente de la precipitación por estrés en algunas depresiones endógenas (Thompson y Hendrie, 1972), que se lleva a efecto por medio de mecanismos que aún están por identificarse. Aunque las depresiones endógenas y las neuróticas caben cómodamente en la definición de depresión dada anteriormente, hay algunas diferencias entre ellas. Los depresivos endógenos tienden a despertarse temprano, desempeñarse con lentitud y alimentar ideas de culpa y a la autorreferencia (véase, por ejemplo, Forrest, 1964). Una diferencia consistente es el umbral en el que surten efecto los sedantes, que es la cantidad necesaria de barbitúricos inyectados de forma intravenosa a una cierta frecuencia para eliminar la respuesta a la estimulación verbal. Ese umbral es bajo para las depresiones endógenas (psicóticas) y alto para las neuróticas (Shagass, 1956; Shagass y Jones, 1958; Shagass, Mihalik y Jones, 1957; Shagass, Muller y Acosta, 1959). De forma similar, los potenciales evocados por los sujetos neuróticos, sean depresivos o ansiosos, son muy diferentes de los psicóticos depresivos (Shagass et al, 1958). Shagass (1981) ha revisado otros métodos objetivos para diferenciar unos de otros. Por desgracia, estos hallazgos han sido ignorados tanto por los clínicos como por los investigadores. Su reconocimiento y empleo reducirían mucho la confusión endémica en esta área de la psiquiatría. Mientras tanto, un análisis Conductual cuidadoso puede capacitarnos para un diagnóstico claro de la naturaleza de la depresión de una persona.

Por qué el desamparo aprendido no tiene relación con la depresión neurótica Mi convicción de que el desamparo aprendido era una etapa avanzada de la neurosis experimental requería del supuesto de que los dos fenómenos están en el mismo continuo de cambio de respuesta. Pero en la realidad, en estos dos tipos de experiencias, figuran dos clases de respuestas completamente diferentes. La neurosis experimental consta de respuestas autónomas condicionadas, mientras que el desamparo aprendido consiste en una falla de las respuestas motoras a la estimulación aversiva, es decir, alteraciones en las respuestas incondicionadas. Lo que sigue es la secuencia de acontecimientos en el paradigma de los experimentos sobre el desamparo. Primero, el animal, que se encuentra retenido por un arnés, recibe 64 descargas eléctricas distribuidas aleatoriamente en el tiempo. Las descargas se aplican en una de sus patas y cada una de ellas dura cinco segundos y tiene una intensidad de 6 mi- liamperios. Después de mostrar una variedad de respuestas, el animal

292 CAP. 15. ALGUNOS SÍNDROMES NOTABLES empieza a responder cada vez menos a las descargas, hasta que, final- mente, cesa de responder y recibe las últimas descargas con pasividad. (Nótese que sólo en términos motores puede afirmarse que el animal está pasivo, pero las respuestas del sistema autónomo no se han estudiado en estos experimentos. ) Al día siguiente se coloca el animal en una caja de saltos y una descarga eléctrica pulsante de alta intensidad y de 50 segundos de duración se aplica al piso de la caja en la que está el animal. Hay una pequeña barrera sobre la que el animal puede brincar fácilmente y, con ello, escapar al compartimiento seguro (que es lo que casi siempre hacen los animales experimentales ingenuos). Dos tercios de los animales experimentales no brincan esta barrera para escapar de la descarga, sino que se sientan o se echan, y esperan quejándose lastimeramente hasta que la descarga termine (Seligman, 1974). Esto es lo que ocurre 24 horas después de la sesión de descargas inevitables, "pero si se deja transcurrir un lapso mayor de 48 horas, la respuesta es normal". La impotencia en la caja de saltos puede prolongarse hasta durar una semana si se repite el procedimiento con el arnés. El desamparo aprendido no es como la depresión neurótica si se disipa a tiempo. Seligman (1975) ve a esa disipación como un paralelo del curso de la depresión clínica y como un punto en favor de su modelo; pero, de hecho, aunque tal disipación es característica de las depresiones situacionales y endógenas, para nada es una característica de las depresiones neuróticas, que persisten de manera indefinida o recurren repetidas veces hasta que se descondicione el hábito en el que se basa la ansiedad. Miller y Weiss (1969) han argumentado de manera muy convincente que la desaparición del '"desamparo" dentro de las 48 horas siguientes indica la presencia de un efecto posterior de tipo fisiológico de las descargas impredecibles en la producción del desamparo. No se sabe que los patrones de conducta aprendidos se extingan en función del paso del tiempo. Cuando se hace que el desamparo persista durante una semana o más —por ejemplo, por medio de la repetición de las sesiones en el arnés (Seligman y Groves, 1970)— debe suponerse que ha ocurrido un patrón de aprendizaje, tal vez como un caso especial de desarrollo de una inhibición condicionada con base en una inhibición reactiva (Hull, 1943). Es probable que haya muy poca inhibición condicionada de las respuestas de escape después de un solo tratamiento en el arnés. Un rasgo del fenómeno de desamparo que invalida más seriamente los intentos por extrapolarla a la depresión neurótica es el hecho de que la no ocurrencia de respuestas de escape apropiadas sólo aparece en la condición de estimulación eléctrica. Un perro que haya estado recibiendo sin moverse descargas en la caja de saltos "brincará la barrera para escapar" una vez terminada la sesión con descargas eléctricas (Maier y Seligman, 1976). No hay una reacción depresiva en los seres humanos que tenga manifestaciones condicionadas a la presencia de una estimulación nociva. En la amplia variedad de depresiones humanas en las que existe una fuente de alteración insistente y uniforme —como la depre

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sión producida por la pérdida de un ser amado—, la prolongada dura- ción (Clayton y Darvish, 1978) contrasta fuertemente con la brevedad característica de la impotencia aprendida de los animales. El desamparo aprendido es un fenómeno fascinante, pero el punto importante aquí es que resulta irrelevante para la depresión neurótica. Aunque Seligman indica numerosas extensiones del modelo (muchas de las cuales no involucran estimulación eléctrica), no está a la vista un puente con la depresión neurótica. Aparte de los experimentos sobre desamparo con otras especies, Seligman dirige su atención hacia los efectos duraderos de las descargas eléctricas inevitables, como la interferencia con la conducta de escape de los gatos (Seward y Humphrey, 1967) y en peces (Behrend y Bitterman, 1963; Padilla, Padilla, Ketterer y Giaca- lone, 1970; Pinckney, 1967); y la alteración de la conducta de obtención de comida en la edad adulta cuando se han aplicado descargas eléctricas inevitables a unas ratas durante su destete (Brookshire, Littman y Ste- wart, 1961). Cualesquiera que sean los efectos duraderos de las descargas eléctricas inevitables, éstos probablemente dependan de la presencia de reacciones emocionales condicionadas, una proposición que es apoyada por los hallazgos de Brookshire, Littman y Stewart (1962) en el sentido de que el desarrollo del desamparo aprendido podía prevenirse mediante la administración de promacina junto con las descargas eléctricas inevitables. A pesar de todo lo dicho, el desamparo aprendido tiene afinidades obvias con las depresiones situacionales y puede estar relacionado con algunos fenómenos crónicos, como el "lavado de cerebro", del cual Patricia Hearst puede ser un buen ejemplo.

Depresión en las neurosis experimentales En las depresiones experimentales descritas en las páginas 49 a 54, con frecuencia se observó depresión de la respuesta, manifiesta en un retraso motor. Aun después de 24 ó 48 horas sin alimento, ningún animal neurótico mostraba disposición a comer rápidamente el alimento disponible en el piso de la caja experimental. La comida allí depositada podía permanecer sin que los animales la tocaran durante varias horas o indefinidamente (véase Masserman, 1943, pág. 68). Difícilmente puede concebirse una manifestación más clara de demora motora que la inhibición de la respuesta de comer en un animal hambriento. En algunos animales también se observó una inhibición general del movimiento. Éstos permanecían echados en un rincón de la caja experimental cuando se les colocaba en ella. Lo que es particularmente notorio es que la conducta inhibida estaba relacionada con la ansiedad condicionada y no dependía de la presencia de ninguna clase de estimulación eléctrica, como es el caso del desamparo aprendido. La conducta depresiva disminuyó o desapareció en correlación con la eliminación exitosa de la ansiedad. por medio de un programa de contracondicionamiento en el que la alimen

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CAP. 15. ALGUNOS SÍNDROMES NOTABLES

tación se contraponía de manera sistemática a un gradiente de estímulos evocadores de ansiedad (págs. 56-57).

VARIEDADES CLÍNICAS DE LA DEPRESIÓN NEURÓTICA Y SU TRATAMIENTO Si, en concordancia con lo que sabemos acerca de las depresiones neuróticas, la depresión neurótica en los seres humanos en función de la ansiedad, debe haber evidencia de eso y, si en verdad la hay, Clancy et al. (1978) han documentado una alta incidencia de depresión que está relacionada con la ansiedad neurótica. La ubicuidad de ansiedad en la depresión reactiva ha sido demostrada de manera directa por medio de medidas psicofisiológicas, McCarron, 1973; Suárez, Crowe y Adams (1978) encontraron que las reacciones depresivas aumentan la responsividad eléctrica de la piel en la misma dirección que la ansiedad. La presencia de la ansiedad se manifiesta de manera indirecta en el hecho de que los umbrales a los sedantes son muy parecidos en los estados de ansiedad y en las depresiones reactivas (en contraste con las depresiones endógenas) (Shagass, 1957; Shagass y Jones, 1958). Con el propósito de examinar las implicaciones terapéuticas de la aparente dependencia de las depresiones neuróticas con respecto a la ansiedad subyacente, examiné los datos de una serie de 25 de mis propios casos. El material fue armado de la siguiente manera: de los 88 casos neuróticos tabulados en Psicoterapia por inhibición recíproca (1958), hay seis resúmenes de diagnóstico en los que aparece la palabra depresión y éstos comprenden los casos uno a seis. El resto lo constituyen los primeros 19 casos que tenían a la depresión como rasgo sobresaliente en un escrutinio aleatorio que un asistente hizo de mis archivos: cuatro eran hombres y 21 mujeres, con edades entre los 21 y los 60 años. El examen del material (tabla 15. 1) reveló que todos y cada uno de los casos habían sido tratados por medio del descondicionamiento de la ansiedad. Se encontró que la ansiedad se relacionaba con la depresión en cuatro contextos diferentes, con base en los cuales uno podía referirse a "tipos" de depresión neurótica. Con frecuencia se combinaban dos o más de esos tipos de depresión neurótica. Por conveniencia, los 25 casos se repartieron conforme al tipo predominante, a saber: Tipo I. Como consecuencia de una ansiedad severa y prolongada que ha sido condicionada directamente (11 casos). Tipo II. Como consecuencia de una ansiedad basada en creencias erróneas y autodevaluativas (6 casos). Tipo III. En el contexto de una incapacidad basada en la ansiedad para controlar situaciones interpersonales (8 casos). Tipo IV. En el contexto de respuestas excesivamente severas y prolongadas ante la pérdida de una persona amada (no hubo casos de este tipa). Sólo el caso 17 tenía un factor de esta naturaleza.

295 Tipo 1: Depresión neurótica a consecuencia de una ansiedad severa directamente condicionada Los pacientes cuya neurosis incluye altos grados de ansiedad (la cual puede ser continua e intermitente) a menudo informan de una depresión cuyas fluctuaciones están correlacionadas con la intensidad de la ansiedad. En algunos casos, la depresión se convierte en el tono emocional predominante, llegando a parecer que sustituye a la ansiedad. En donde hay una ansiedad "flotante", puede aparecer una depresión de ese tipo. La sustitución del afecto ansioso por un afecto deprimido tal vez se deba a que ciertas vías autónomas están "sobresaturadas", por lo que se inhiben y la excitación se canaliza a otras vías. Esa inhibición puede ser similar a lo que Pavlov (1941, pág. 176) describe en el contexto de la inhibición por protección [transmarginal]. Algunos casos de este tipo muestran una inhibición de la actividad lo suficientemente fuerte como para sugerir el apelativo de desamparo, pero esa condición es producto de una ansiedad condicionada, como en los gatos a los que se les induce neurosis experimental. En nuestra serie hay 11 casos en los que la depresión es predominantemente de este tipo. Este tipo de depresión reactiva responde al descondicionamiento de la ansiedad por medio de la desensibilización sistemática o por cualquier otro medio apropiado. Al disminuir la ansiedad, la depresión es menos frecuente, menos severa y menos duradera. A menudo llega a desaparecer antes de que se termine el descondicionamiento de la ansiedad. Para fines de ilustración resulta ventajoso tomar un caso ya publicado, para que el lector interesado pueda tener acceso a más detalles: La señora Z. (Wolpe, 1964) de 36 años (el caso 3 de la tabla 15. 1) había tenido una larga historia de ansiedad, depresión y falta de adecuación social. Además, había tenido varios intentos de suicidio. Antes de que yo la viera, había estado en psicoanálisis durante nueve años sin más beneficio que el del apoyo que recibía. El análisis conductal reveló que tenía la desaprobación de otros, relacionado con el miedo a hacer públicos sus deseos o resistirse a los de otros. Su tratamiento constó de un entrenamiento en asertividad y de una desensibilización sistemática para sus miedos inapropiados al rechazo y al ridículo.

Después de 31 sesiones se calmó a tal grado que no recordaba haber estado nunca antes así. Ella ya era capaz de controlar situaciones con otras personas, no le molestaba una amplia gama de "rechazos" y ya no estaba deprimida. En un seguimiento realizado nueve meses después, mantenía su mejoría.