Terapia Nutricional Enteral Professora Larissa Vasconcelos Kiffer

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Terapia nutricional enteral Aula 2 Disciplina: Nutrição Enteral e Parenteral Professora: Larissa Vasconcelos Kiffer 2019.2

Professora: Larissa Vasconcelos Kiffer

Definição • Um conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção e recuperação do estado nutricional do paciente, através da administração de nutrientes diretamente no trato gastrintestinal, por meio de sondas. • Técnica utilizada para suporte nutricional em pacientes incapazes de ingerir ou digerir quantidades suficientes de alimento, mas com capacidade absortiva intestinal

adequada.

(Resolução 63 de 06/07/00)

Professora: Larissa Vasconcelos Kiffer

(Resolução 63 de 06/07/00)

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Quando iniciar a TNE a) São candidatos à TNE os pacientes que não satisfazem suas necessidades nutricionais com a alimentação convencional, mas que possuam a função do trato intestinal parcial ou totalmente íntegra.

b) Em situações de risco nutricional ou existência de desnutrição, pacientes com ingestão por via oral inferior a 60% de suas necessidades nutricionais por 5 a 7 dias. c) Em pacientes eutróficos com ingestão por via oral inferior a 60% de suas necessidades nutricionais por 10 a 14 dias.

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5.1.1. O médico é responsável pela indicação da TNE. 5.1.2. A indicação da TNE deve ser precedida da avaliação nutricional do paciente que deve ser repetida, no máximo, a cada 10 dias.

Indicação RDC n° 63 de 06/07/00

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Recomendamos que a terapia de suporte nutricional enteral deve ser iniciada dentro de 24-48 horas no paciente crítico que é incapaz de manter a ingestão voluntária. Sugerimos que os pacientes que tem baixo risco nutricional, com o estado nutricional normal e baixa gravidade da doença atual (por exemplo, escore NRS 2002 ≤3 ou NUTRIC ≤5), que não podem manter a ingestão oral voluntária adequada, não necessitam de terapia nutricional especializada durante a primeira semana de internação em UTI. (ASPEN, 2016)

GUIDELINES

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O suporte nutricional está indicado nos pacientes graves com risco nutricional identificado, que não conseguem ingerir espontaneamente suas necessidades nutricionais, calóricas ou específicas. A terapia nutricional (TN) deve ser instituída nas primeiras 24-48 horas, especialmente em pacientes com diagnóstico de desnutrição e (ou) catabolismo intenso decorrente do quadro patológico, e quando não houver previsão de ingestão adequada em 3 a 5 dias. (DITEN, 2011)

GUIDELINES

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Benefícios

• Mais fisiológica • Administração mais segura • Menor custo • Manutenção da estrutura e funções intestinais • Favorecimento do trofismo e motilidade intestinal

• Prevenção ou redução do risco de translocação bacteriana • Resposta e modulação do sistema imune • Melhor absorção de nutrientes

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Indicações • Requer intestino funcionante (total ou parcial) • Ingestão por via oral insuficiente (menor que 60% de suas necessidades nutricionais); • Doenças neurológicas e psiquiátricas; • Obstrução oral ou esofágica; • Disfagia; • Ventilação mecânica.

Condições que Podem Exigir Terapia Nutricional

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Contraindicações

Quando Basicamente pode-se contraindicar contraindicar o método na presença de TGI não ou adiar a funcionante ou em situações TNE que requeiram

Obstrução intestinal mecânica;

Sangramento gastrintestinal;

Fístulas intestinais de alto débito;

Inflamação do trato gastrintestinal;

Diarreia intratável;

Isquemia gastrintestinal

Íleo paralítico prolongado

Hiperemese gravídica

Intestino curto (abaixo de 30 cm)

Pancreatite severa

Peritonites graves

Choque circulatório

repouso intestinal.

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Vias de Administração • TNE curta duração (4 a 6 semanas)

• Nasogástrica • Nasoduodenal • Nasojejunal • TNE longa duração (acima 6 semanas) • Ostomias • Gastrostomia • Jejunostomia

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Vias de acesso Acesso Nasogástrico São utilizadas na maioria das vezes para acessar o TGI, para descompressão gástrica, fornecimento de medicamentos e/ou alimentação.

As alimentações por SNG são fornecidas pela administração de bolus ou através de infusões intermitentes ou contínuas Os pacientes com função gastrointestinal normal são alimentado frequentemente por essa rota, que tira proveito dos processos digestivos, hormonais e bactericidas normais que ocorrem no estômago.

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Via Nasogastrica • Vantagens: • Boa capacidade de armazenamento • Tolera maiores volumes • Tolera bem formulas hipertônicas • Fácil posicionamento da sonda • Mais fisiológica

• Desvantagens: • Maior risco de broncoaspiração e refluxo gastresofágico • Maior facilidade de deslocamento acidental da sonda por vômitos

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Sinais e sintomas de intolerância à alimentação gástrica incluem (mas não se limitam aos) os seguintes:

Distensão e desconforto abdominal

Diarreia persistente

Vômito

Alguns clínicos acreditam que a alimentação intragástrica aumenta o risco de pneumonia por aspiração; os dados sobre esse assunto não são totalmente claros

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Vias de acesso Acesso Nasoduodenal ou Nasojejunal Os pacientes que não toleram alimentações gástricas e necessitam de terapia nutricional enteral por um prazo relativamente curto vão se beneficiar da colocação de uma sonda nasoduodenal (SND) ou de uma sonda nasojejunal (SNJ), descrita pelo ponto em que a ponta da sonda termina. Essas sondas podem ser colocadas com orientação endoscópica ou fluoroscópica usando um sistema de orientação por computador ou intraoperatoriamente como parte de um procedimento cirúrgico.

Utilizada na impossibilidade de utilização do estomago como nas gastroparesias e retardo do esvaziamento gástrico. Vantagens: • Menor risco de broncoaspiração e de refluxo gastresofágico; • Maior dificuldade de saída acidental da sonda.

Desvantagens: • • • •

Maior dificuldade de posicionamento da sonda; Não tolera bem dietas hipertônicas, podendo ocorrer distensão; abdominal, cólica, diarreia e distúrbio hidroeletrolítico; Não tolera bem grandes volumes.

Via Nasoenterica Professora: Larissa Vasconcelos Kiffer

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Possíveis Complicações das Sondas Nasoentéricas

Estenoses esofágicas

Refluxo gastroesofágico resultando em pneumonia por aspiração

Fístula traqueoesofágica

Posição incorreta da sonda levando à lesão pulmonar

Dano à mucosa no sítio de inserção

Irritação e erosão nasal

Paralisia faríngea ou das pregas vocais

Rinorreia, sinusite, otite média

Varizes gastroesofágicas rompidas na doença hepática

Ulcerações ou perfurações do sistema gastrointestinal superior e da via aérea superior

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Acesso Gástrico versus Intestino Delgado A colocação de uma sonda de alimentação no estômago é mais fácil e menos demorada do que colocar uma sonda no intestino delgado, então as alimentações gástricas geralmente são iniciadas mais rapidamente.

No entanto, a facilidade de acesso é apenas uma consideração. Os pacientes em estado crítico, incluindo os que foram submetidos à cirurgia ou que sofreram traumatismo craniano ou trauma intraabdominal importante, podem não tolerar a alimentação gástrica

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Localização Gástrica

Localização Entérica

Vantagens

Desvantagens

Vantagens

Desvantagens

Maior Tolerância a formulas variadas;

Alto risco de aspiração;

Menor risco de aspiração;

Risco de aspiração em pacientes que tem mobilidade alterada ou alimentação a noite;

Boa aceitação de formulas hiperosmoticas; Progressão mais rápida para alcançar o valor calórico total ideal; Introdução de grandes volumes; Fácil posicionamento da sonda.

Saída acidental da sonda nasoenteral devido a tosse, náuseas ou vômitos.

Maior dificuldade de saída acidental da sonda;

X

Permite nutrição enteral quando a alimentação gástrica e inconveniente ou inoportuna.

Desalojamento acidental, podendo causar refluxo gástrico;

Requer dietas normo ou hipoosmolares;

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Ostomias • Indicadas quando o paciente necessita de TNE por um período superior a 4 semanas;

• E necessário um procedimento cirúrgico simples para posicionamento da sonda; • A via gástrica e preferencial

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Acesso Enteral de Longo Prazo • Gastrostomia ou Jejunostomia

• Quando a NE é necessária por mais de três a quatro semanas, uma sonda de alimentação de gastrostomia ou jejunostomia colocada cirurgicamente ou endoscopicamente deve ser considerada para o conforto geral do paciente e para minimizar a irritação nasal ou do TGI superior. • Esse tipo de sonda pode ser colocado durante um procedimento cirúrgico ou endoscópico necessário para maximizar a eficiência e o custo-benefício.

(Krause, 2018)

Gastrostomia - GTT Professora: Larissa Vasconcelos Kiffer

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Jejunostomia- JTT

Algoritmo para escolha da via de terapia nutricional.

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Algoritmo para escolha da via de terapia nutricional.

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Métodos de Administração • 1- Administração Intermitente em Bolos • É a mais fisiológica; • Administração do volume da dieta de uma vez através de uma seringa;

• Indicada para pacientes com esvaziamento gástrico normal; • Permite a deambulação; • Maior risco de broncoaspiração.

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Métodos de Administração • 2- Gotejamento Intermitente • Assim como a administração em bolos, e uma técnica mais fisiológica pois permite repouso gástrico; • Menor risco de complicações GI quando comparada a administração em bolos;

• Fracionamento de 4 - 8 “refeições”/dia

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Métodos de Administração • 3- Gotejamento Contínuo • Gotejamento gota a gota durante 24h; • Indicada para pacientes com esvaziamento gástrico retardado ou pacientes que apresentam complicações GI (intolerância a TNE); • Ocorre mais em UTI’s e pacientes graves; • Menor risco de complicações como diarreia, distensão abdominal e broncoaspiração; • Permite a administração de um volume maior de dieta.

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Métodos de Administração Gotejamento Gravitacional

Gotejamento por bomba de infusão

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Métodos de Administração

45°

Classificação e Características das fórmulas enterais

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Classificação: Modo de Preparo • Industrializadas Formulas completas e módulos de Preparadas a base de alimentos in natura • nutrientes e produtos alimentícios • Grande variedade de formulações no mercado Menor custo • Menor risco de contaminação Maior risco de contaminação microbiológica e maior estabilidade microbiológica, instabilidade bromatológica da formula bromatológica da solução, requer sonda • Maior custo de maior calibre, dificuldade para atingir o • Composição já é definida valor calórico desejado • Composição de macro e micro nutrientes • Mistas estimada • Alimentos + módulos de nutrientes

• Artesanais (caseiras) •

• •

•

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Tipo de formulas existentes (RDC 21) Energia: Densidade calórica (Kcal/ml)

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Tipo de formulas existentes (RDC 21) Proteína: g/kg de peso

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Tipo de formulas existentes (RDC 21) Lipídios

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Tipo de formulas existentes (RDC 21)

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Composição das fórmulas enterais • Carboidratos: • Lipídeos: • Maltodextrina; • TCM; • Xarope de milho; • Óleo de canola; • Polissacarídeo de soja. • Lecitina de soja; • Glicose • Óleo de soja; • Sacarose • Óleo de girassol; • Lactose • Óleo de peixe; • Óleo de linhaça; • Óleo de açafrão; • Óleo de milho.

• Proteínas • Caseinato de soja e de cálcio; • Proteína isolada de soja; • Proteína isolada da ervilha; • Soro do leite;

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Carboidratos • • • • • • • • • •

Monossacarídeos (glicose) Dissacarídeos (sacarose, lactose) Podem causar desconforto e intolerância Alta osmolaridade Observar presença de lactose e sacarose nas formulas Oligossacarídeos (maltodextrina) Alta disponibilidade e absorção Polissacarídeos Fibras: solúveis e insolúveis Importantes substratos energéticos para bifidobacterias e regularização do habito intestinal • Não ultrapassar 30g/dia

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Proteínas • Fontes: soja e caseína (mais comuns) • Apresentação: • Forma intacta (poliméricas) • Parcialmente hidrolizadas (peptídios - oligoméricas) • Aminoácidos livres (elementares)

• Consideração: glutamina • Fonte de energia dos enterócitos e das células imunológicas

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Proteínas • Oferecer o suficiente para evitar BN negativo • Quantidade individualizada: g/kg/dia

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Kcal não ptn/gN • Observar relação kcal não ptn/gN • Lembrando que 6,25g de ptn ------ 1gN

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Lipídios • TCL • TCM • São absorvidos na parte alta do TGI e não necessitam da • formação de micelas • Utilizados em casos de má absorção • Atenção: e uma gordura saturada • Relação w-6 e w-3 • Observar quantidade e QUALIDADE dos lipídios

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Vitaminas, Minerais e Água • Vitaminas e Minerais • Risco de deficiência em dietas artesanais • Avaliar necessidade de suplementação ou restrição de algum micronutriente específico • Hipossódica, hipocalêmica, nutrientes imunomoduladores, auxílio na cicatrização, etc...

• • • •

Água 1ml/kcal ou 30-35ml/kg Considerar água utilizada para limpeza da sonda Avaliar necessidade de restrição hídrica

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Fracionamento e Evolução da Nutrição Enteral • Fracionamento • De acordo com o serviço. Em geral, é feito a cada 3 horas • 24h÷3= 8 horários – 1 horário (madrugada) = 7 horários • Evolução • Paciente desnutrido: • Iniciar com 1/5 do VCT ou 20% do volume total e evoluir gradativamente até, no máximo, 72h

• Paciente eutrófico: • Iniciar com 1/3 do VCT ou 33% do volume total e evoluir gradativamente até, no máximo, 72h

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Fracionamento e Evolução da Nutrição Enteral • Administração continua

Avaliação da Tolerância

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• A aspiração de resíduos gástricos e útil para avaliar o esvaziamento gástrico em NE e deve ser feita, pelo menos 1 vez ao dia, apos 3 horas da administração da ultima dieta

• Quanto menor o resíduo, maior a tolerância (e menor o risco de regurgitação e broncoaspiração)

Avaliação da Tolerância

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• Quando o resíduo for maior que 200ml, porem sem sinais de desconforto, interromper a infusão da dieta por 1 horário e retornar no horário seguinte.

• Quando o resíduo for maior que 200ml, associado a sinais de desconforto, interromper a infusão da dieta e deixar a sonda aberta por um período para averiguar a tolerância. • Também deve ser feita uma investigação radiológica para averiguar ocorrência de broncoaspiração.

Como evitar complicações • Náuseas e vômitos

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Como evitar complicações • Diarreia

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Classificação: Grau de Hidrolise dos Nutrientes Formulas poliméricas

Nutrientes estão na sua forma intacta;

Possuem baixa osmolaridade e menor custo; Exigem um TGI com boa capacidade digestiva; Exemplo de Proteínas: Caseinato de soja e de cálcio.

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Classificação: Grau de Hidrolise dos Nutrientes Formulas poliméricas • Podem ser utilizadas como suplementos orais e também para alimentação enteral. • As fórmulas com maior densidade de nutrientes (1,5 a 3 kcal/mL) são úteis quando é necessária a restrição de fluidos (disfunção cardiopulmonar, renal e/ou hepática) e nos pacientes com intolerância ao volume típico de alimentação.

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Classificação: Grau de Hidrolise dos Nutrientes Formulas oligoméricas Os macronutrientes estão parcialmente hidrolisados.

Nutrientes parcialmente hidrolisados Requerem menor capacidade digestiva (nutrientes parcialmente digeridos) São iso ou hiperosmolares Exemplo de Proteínas: forma de peptídeos, Proteína hidrolisada do soro do leite INDICAÇÕES: • • • • •

Logos períodos de jejum; Desmame de nutrição parenteral; Dificuldade na digestão de proteínas intactas; Uso de drogas vasoativas (noradrenalina); Na possibilidade de isquemia mesentérica de pacientes críticos.

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Classificação: Grau de Hidrolise dos Nutrientes Formulas monoméricas (ou elementares) Nutrientes 100% hidrolisados Indicada para pacientes com TGI muito comprometido

São hiperosmolares Exemplo de Proteínas: na forma de aminoácidos livres, (CHO- glicose e LIP- TCM ou TCL).

* Atualmente essa terminologia não é utilizada, esse tipo de formula são consideradas oligoméricas.

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POLIMERICA X OLIGOMERICA

Contudo, seu uso deve ser limitado pois por ser parcialmente hidrolisada não estimula o trofismo intestinal; Atualmente não é recomendado seu uso como primeira estratégia de tratamento de diarreias.

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Exemplos: Grau de Hidrolise dos Nutrientes Polimérica

Oligomérica

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Osmolaridade/Osmolalidade [ ] de partículas osmoticamente ativas na solução.

Osmolaridade plástica = aproximadamente 300 mOsm/L Osmolaridade= mOsm/L solução Osmolalidade= mOsm/kg de água Osmolaridade (mOsm/L H2O exp) = Osmolalidade x (1,04 – 0,2)

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Osmolaridade: concentração osmótica calculada de um líquido expressa em miliosmoles por litro (mOsm/L) da solução.

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Osmolaridade/Osmolalidade • [ ] de partículas osmoticamente ativas na solução.

Quanto mais hidrolisada a fórmula > a osmolaridade • Formulas oligoméricas e elementares tem maior osmolaridade (Monossacarídeos e dissacarídeos, Peptídios e AA’s e TCM) Fórmula

Osmolaridade (mOsm/L)

Fórmulas isotônicas (Isosmolar)

< 350 mOsm/L

Fórmulas moderadamente hipertônicas 350 – 450 mOsm/L

Fórmulas hipertônicas

> 450 mOsm/L

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• Definições: • Nutrição Enteral em Sistema Fechado: NE industrializada, estéril, acondicionada em recipiente hermeticamente fechado e apropriado para conexão ao equipo de administração. • Nutrição Enteral em Sistema Aberto: NE que requer manipulação prévia à sua administração, para uso imediato ou atendendo à orientação do fabricante.

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Tipo de formulas existentes (RDC 21) • Padrão: • São aquelas que visam suprir as necessidades nutricionais dos pacientes, de forma a manter ou melhorar o estado nutricional.

Formula padrão, polimérica e isosmolar

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Tipo de formulas existentes (RDC 21) • Especializada/modificada: • São aquelas que além de otimizar o estado nutricional do paciente, visam atuar mais ativamente em seu tratamento clínico ;

• Em sua maioria, elas veiculam os denominados nutrientes farmacológicos. • Podem ser acrescidas ou isentas de nutrientes. EX.: Isenta em glúten, Isenta de Sacarose, acrescida de imunomoduladores (Arginina e W-3), acrescida em fibras solúveis, dentre outras.

• Especializada/modificada:

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Características Técnicas: • Distribuição energética: • Densidade calórica 1,1 kcal/ ml – 1100 kcal por litro. • Proteínas: 18% • Carboidratos: 33% • Gorduras: 49% • Fonte de proteínas: 85% caseinato de cálcio e sódio e 15% proteína isolada de soja • Fonte de carboidratos: 50% amido de tapioca; 34% maltodextrina e 16% frutose • Fonte de lipídeos: 98% óleo de canola e 02% lecitina de soja • Fonte de fibras: 15g/l; 42% goma guar parcialmente hidrolisada; 34% fibra de soja e 24% inulina • Osmolalidade: 400 mosm/kg de água.

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Tipo de formulas existentes (RDC 21) • Módulo para nutrição enteral: constituído somente por um dos seguintes grupos de nutrientes: • Carboidratos; • Lipídios; • Proteínas; • Fibras alimentares; ou • Micronutrientes (vitaminas e minerais).

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• Módulo para nutrição enteral:

Características técnicas • Distribuição energética: 100% proteína. • Fonte de proteína: 100% caseinato de cálcio • Carboidratos: 0% • Lipídios: 0% • Osmolalidade: 120 mOsm/kg de água em solução a 10% • Formas de apresentação: Lata 240 g. • Sabor: Sem sabor

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• Módulo para nutrição enteral:

Descrição Exclusiva emulsão de lipídeos composta por 100% triglicerídeos de cadeia longa. Fonte energética de elevada densidade calórica pronta para uso (4,5-4,7 Kcal/ml). Alto teor de ácido α-linolênico (ω3). É isento de vitaminas, minerais e proteínas. NÃO CONTÉM GLÚTEN. Calogen é um produto á base de lipídeos, rico em Ômega 3 e com alto teor de calorias (30 ml fornecem 135 calorias). Indicação Para pacientes que apresentam baixa ingestão calórica ou déficit calórico, perda de peso de difícil recuperação, desnutrição ou caquexia, comuns nas seguintes situações: idosos inapetentes, câncer, AIDS, DPOC, caquexia cardíaca, demência, Parkinson.

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• Módulo para nutrição enteral: PRODUTO FiberMais® é um exclusivo mix de fibras solúveis (60% goma guar parcialmente hidrolisada, 40% inulina) que auxilia o funcionamento do intestino. Prático e fácil de usar, FiberMais® não altera o sabor, cheiro e a textura dos alimentos e pode ser adicionado a qualquer tipo de alimento ou bebida (quente ou frio). E, por conter apenas fibras solúveis, não apresenta adição de açúcares nem calorias (valor energético). Isento de sacarose. Não contém glúten. INDICAÇÃO No auxílio do funcionamento do intestino de indivíduos a partir de 4 anos de idade (para melhores resultados, recomenda-se o consumo regular do produto). As fibras alimentares auxiliam o funcionamento do intestino. Seu consumo deve estar associado a uma alimentação equilibrada e hábitos de vida saudáveis.

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Etapas para prescrição da TNE

• Triagem e Diagnóstico nutricional: • Avaliação Nutricional: • Investigação dietética; • Antropometria; • Exame físico • Avaliação bioquímica • Necessidades nutricionais (Macro e micronutrientes)

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Após a avaliação nutricional

Reavaliações periódicas

Volume total e fracionamento

Definir densidade calórica

Posicionamento da sonda

Determinar o grau de hidrolise dos nutrientes e sua osmolalidade

Considerar: Energia, carboidratos, proteínas, lipídios, micronutrientes e agua

Definir técnica de gotejamento e velocidade de infusão

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Passos para prescrição da NE • 1º passo: Avaliação nutricional e diagnostico nutricional • 2º passo: Determinar as necessidades energético-proteicas

• Kcal total e kcal/kg • Proteína: g/kg e kcal não proteica/gN • 3º passo: Determinar o posicionamento da sonda e a forma de administração com a equipe

• Avaliar a tolerância GI ao volume e a densidade calórica • Avaliar a capacidade digestiva e absortiva

• 4º passo: Escolher a formula • Avaliar volume, densidade calórica, osmolaridade, grau de hidrolise dos • nutrientes, composição nutricional, outros

• 5º passo: Calcular a quantidade total da dieta a ser administrada e seu fracionamento ou gotejamento

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Exemplo • Paciente de 70 anos, diabético, pesa 40kg, vitima de AVC ha 2 dias, segue inconsciente, em dieta zero ha 2 dias e não apresenta intercorrências gastrintestinais no momento. Apos avaliação nutricional completa, a nutricionista do serviço o diagnosticou como desnutrido moderado em risco nutricional leve e a equipe optou por iniciar a TNE por sonda nasogástrica. • 1o passo: Avaliação nutricional e diagnostico nutricional: • Em risco nutricional • Desnutrição moderada

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Exemplo • 2º passo: Determinar as necessidades energético-proteicas • Kcal total e kcal/kg→1400 Kcal (35kcal/kg) • Proteína: g/kg→1,5g/kg = 60g de ptn • Kcal não ptn/gN = entre 100-150:1

• 3º passo: Determinar o posicionamento da sonda e a forma de administração • • • •

Avaliar a capacidade digestiva e absortiva TGI integro, sem intercorrências → via nasogástrica Avaliar a tolerância GI ao volume e a densidade calórica Posicionamento gástrico - Tolera bem volume e densidade calórica

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Exemplo • 4º passo: Escolher a formula • Avaliar volume, densidade calórica, osmolaridade, grau de hidrolise dos nutrientes, composição nutricional, outros • Tolera volume e densidade calórica→ DC entre 0,8-1,2 kcal/ml • Posicionamento gástrico – tolera formulas com osmolalidade maior • Sem comprometimento do TGI – formula polimérica • Diabético – formula sem sacarose • Desnutrido moderado – formula hiperproteica

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Exemplo: Escolha da fórmula • Dieta enteral nutricionalmente completa e normocalorica, composta por 100% de proteína isolada de soja e carboidratos de baixo índice glicêmico. Alto aporte de monoinsaturados e baixo teor de saturados. Dieta enriquecida com mix de 6 fibras, com maior aporte de fibras solúveis (80%). Isenta de sacarose, lactose e glúten. • Acrescida de mix de carotenoides. Apresentação: Frasco de 500ml e Pack de 1 litro

Normocalórica

Polimérica

Hiperproteica

Levemente Hipertônica

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Exemplo do Calculo

• 5º passo: Calcular a quantidade total da dieta a ser administrada e seu fracionamento ou gotejamento.

Volume total: DC = 1,0 Kcal/ml 1 ml -------1,0 kcal x ml ------- 1400 kcal X= 1400 ml Proteína: 17% do VCT 1400* 0,17 = 238 kcal 238/4 = 59,5g de ptn 59,5g/40kg = 1,5g/kg Fracionamento: 7 horários (3 em 3 horas) 1400/7 = 200 ml / horário

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E se o rotulo vier de outra forma? • Volume total: • 100 ml ------- 100 kcal (produto) • X ml ----------- 1400 kcal (desejado) • X = 1400 ml Proteína: 100 ml ------- 4,3g ptn (produto) E se o rotulo vier de outra forma? 1400 ml ----------- xg de ptn X = 60,2g ptn (1,5g/kg)

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E se o rotulo vier de outra forma? Kcal não ptn/gN: Kcal ptn = 60,2*4=240,8 Kcal não ptn = 1400 - 240,8 = 1159,2 gN: 6,25g ptn ---------- 1gN 60,2g ptn ---------- x X= 9,632 gN Então: 1159,2 / 9,632 = 120,3 Kcal não ptn/gN = 120:1 Fracionamento: 7 horários (3 em 3 horas) 1400/7 = 200 ml / horário

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Como anotar a prescrição dietética no prontuário • Dieta por via SNG, formula polimérica, isenta de sacarose, levemente hipertônica, com volume total de 1400ml fracionados em 200 ml de 3 em 3 horas, 7 vezes ao dia, perfazendo um valor calórico total de 1400 kcal (35 kcal/kg) distribuídos em 45% de carboidratos, 38% de lipídios e 17% de proteínas (1,5g/kg e relação kcal não ptn/gN = 120:1).

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Evolução da Nutrição Enteral • Evolução • Paciente desnutrido: • Iniciar com 1/5 do VCT ou 20% do volume total e evoluir gradativamente ate, no máximo, 72h

• • • • • •

Então: 1º dia: 1400÷5= 280ml ÷ 7 horários = 40ml/horário Apos 12h: 80ml/ horário 2º dia: 120 ml/ horário Apos 12h: 160ml/ horário 3º dia: 200 ml/ horário (Volume total)

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Evolução da Nutrição Enteral • E se o gotejamento fosse continuo? • Evolução • Paciente desnutrido: • Iniciar com 1/5 do VCT ou 20% do volume total e evoluir gradativamente ate, no máximo, 72h • Então: • 1º dia: 1400÷5= 280ml ÷ 24h = 12 ml/h • Apos 12h: 24 ml/h • 2º dia: 36 ml/h • Apos 12h: 48 ml/h • 3º dia: 60 ml/h (Volume total)

20 gotas = 1 ml

280 x 20 / 1440min = 4gotas/min

20 gotas = 1 ml 280 / 24x3 = 4gotas/min.

20gotas------------1 ml 4gotas--------------x ml X= 0,2ml/min

Professora: Larissa Vasconcelos Kiffer

Exercício • Paciente de 35 anos, portador de Ca de esôfago com queixa disfagia severa. Apos avaliação clinica-nutricional, a equipe decidiu iniciar alimentação por SNG. Faca a prescrição da nutrição enteral de acordo com os dados a seguir e esclareça como será feita a evolução da terapia adotada.

• Dados antropométricos: • PA = 40kg; PU(ha 6 meses)=55 kg; A=1,68; PCT=4mm; CB=20cm

Nutrição Enteral Artesanal

Nutrição Enteral Artesanal

• Preparada com alimentos in natura • Pode-se associar suplementação com módulos de nutrientes ou não • Alternativa de custo mais baixo • Maior dificuldade para atingir VCT e DRI’s de micronutrientes • Maior risco de contaminação microbiológica • Maior risco de obstrução da sonda

• Cuidados especiais: • Preparar a dieta em local adequado e limpo; • Lavar as mãos com água e sabão antes do preparo; • Utilizar agua filtrada ou fervida para preparo da dieta; • Higienizar os ingredientes; • Pesar e liquidificar os ingredientes conforme orientações; • Após o preparo da dieta, dividir o volume conforme horário a ser administrado e colocar em vasilhas separadas na geladeira; • Retirar da geladeira o volume a ser utilizado, uma 30min. antes, para então servir (administrar a temperatura ambiente);

• Manter a cabeceira da cama elevada (45º) • Lavar a sonda com água potável (pelo menos 20ml) após o termino de cada dieta.

Fontes de carboidratos

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Mucilon, arrozina – 3% Vegetais B ou C cozidos – 15% Arroz papa – 14 a 21% Frutas – 30% Nidex, dextrosol, sacarose, mel ou frutose – 5 a 8%

Fontes de Lipidios

• Óleos vegetais (soja, milho, girassol, canola, azeite) – 2 a 5%

• TCM – 2 a 5%

• Clara de ovo cozida – 30% ou 1 clara • Ovo inteiro – 25%

Fontes de Proteínas

• Leite em pó (soja ou vaca) – usar conforme diluição proposta pelo fabricante • Formulas com caseinato - 2 a 5% • Ovoalbumina em pó – 8 a 10% • Carnes (bovina ou frango) – 15-20%

• Administração de 3 em 3 horas • 6h, 9h, 12h, 15h, 18h, 21h e 24h

Fracionamento Padrão

• Exemplo de dieta de 1 dia: • 3 horários – sopas • 2-3 horários – mingaus • 1-2 horários – sucos de frutas ou vitaminas

Exemplo de Sopas

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Frango ou carne; Arroz; Vegetal B ou C; Óleo; Sal; Açúcar, mel, TCM, ovo, modulo de nutriente – conforme; • Necessidade; • Água ate completar o volume;

Exemplo de Mingau

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Leite em pó; Mucilon, arrozina; Açúcar, dextrose; Óleo vegetal; Água ate completar o volume.

Exemplo de sucos frutas ou vitaminas

• Frutas; • Leite em pó (opcional); • Agua ate completar o volume.

• Avaliação e diagnostico nutricional; • Determinação das necessidades energéticoproteicas;

Preparo

• Determinação do volume total e fracionamento; • Determinação do volume por horário; • Calculo dos alimentos em % conforme volume por horário determinado; • Apos preparo dos alimentos, completar com o volume restante de agua.