Tema 27. Opciones terapéuticas en el diente con ápice inmaduro.

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Tema 26. OPCIONES TERAPÉUTICAS EN EL DIENTE CON ÁPICE INMADURO Los dientes definitivos tardan unos 3 años en finalizar la maduración de la raíz. Los temporales aproximadamente un año. Encontramos ápices inmaduros hasta los 15/16 años.

1. INTRODUCCIÓN: 1.1. MANEJO DE LA CONDUCTA Niños: → Muy colaboradores → Potencialmente colaboradores → No colaboradores: - Miedo/mala experiencia: imitación. Tratamiento cuando esté otro niño que se porta bien. - Aversión a la autoridad: padres/normas. Hablar tanto con padres como con el niño y ponerle normas. Comportamiento Previo al tratamiento (en la 1ª visita): → Primera cita para conocerles (a los niños y a los padres), saber cómo va a comportarse el niño. → Explicarles: - Cómo vamos a realizar el tratamiento, si van a estar los padres o no. - Comportamiento (qué esperamos de ellos). - Duración del tratamiento. Durante el tratamiento: → Control del dolor: anestesia tópica, para que no note el pinchazo, y esperar 2 minutos. Auxiliar ayudándonos sujetando brazos y piernas → Técnica de la triple E: explicar, enseñar, ejecutar. Evitar que nos haga muchas preguntas, porque algunos niños intentan parar así el tratamiento. → Ludoterapia, distracción. → Aislamiento/mordedores. → No dar opciones con aspectos fundamentales. Se hace el tratamiento, no se para o se pospone. → Control de la voz, cuando el niño la planta. → No mentir. → No sorprender. Golpes, etc. Tras el tratamiento: → Informar a los padres: como se ha portado, si tiene que cambiar, cuidado de no morderse. → Ora verse. Solución inyectable a base de mesilato de fentolamina (otro tipo de anestesia). Mayores de 6 años que pesen más de 15 kilos. Para quitar el efecto de la anestesia. → Refuerzo positivo si se ha portado bien. o Conducta buena → premiar. o Conducta mala → no premiar y explicar cómo debe hacer la siguiente cita. 1.2. DIFERENCIAS ANATÓMICAS ENTRE DENTICIÓN TEMPORAL Y PERMANENTE Dientes temporales: → Son más pequeños. → Coronas más anchas MD que largas. → Crestas cervicales más pronunciadas. → Constricción mayor en la unión dentina-esmalte. → Raíces más largas, delgadas y divergentes. → Las raíces emergen del cuello. → Esmalte más delgado (1mm). → Grosor de dentina entre cámara pulpar y esmalte es menor. → Cuernos pulpares más altos. → Cámaras pulpares mayores, es mucho más fácil hacer una exposición pulpar.

1.3. ESTADIOS DE DIFERENCIACIÓN EN DIENTE TEMPORALES Vaina epitelial radicular de Hertwig: inicia y modela la forma de las raíces. - Desaparece al establecerse la longitud de la raíz. - Después continúa el depósito de dentina en el interior de las raíces → una raíz puede tener varios conductos. - Los conductos se van estrechando y el ápice se va cerrando. La raíz se desarrolla a partir de la vaina epitelial radicular de Hertwig. Se desarrolla como un tubo por raíz hasta que se complete su longitud y se empiece a formar dentina. En un primer estadio, estos tubos tienen comunicación, hasta que se forma la dentina. Entre 1 y 2 años. Se comenzará a reabsorber (la vaina) con los dientes definitivos. 1.4. OBJETIVOS DE LOS TRATAMIENTOS EN DIENTES TEMPORALES ✓ Mantener el espacio en la arcada. ✓ Masticación. ✓ Estética. ✓ Facilitar el lenguaje oral. ✓ Prevenir hábitos linguales, deglución atípica. 1.5. PATOLOGÍAS EN DIENTE TEMPORALES → Caries, más frecuente. Llegan muy fácilmente a la pulpa cuando son interproximales. → Traumatismos, especialmente luxaciones y avulsiones, pero también fracturas. → Anomalías dentarias: amelogénesis imperfecta, hipoplasias, raquitismo (pulpa muy cerca de unión amelocementaria, por falta de vitamina D). → Etiología química, ácidos, afecta más a caras linguales y palatinas, → Etiología mecánica, atrición.

2. TRATAMIENTOS PULPARES Nuestro objetivo en dientes permanentes jóvenes con ápice inmaduro, es mantener la pulpa sana, por lo menos hasta la completa formación de la raíz. 2.1. RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO: → Ausencia de pulpitis irreversible → Objetivos: o Formación de dentina reactiva o Favorecer la remineralización de la dentina alterada o Preservar la vitalidad pulpar. → 2 fases: en niños pequeños y nerviosos pero mejor en 1. Se recomienda 1, pero en niños plantadores podemos hacerlo en 2. El problema es que afectemos a pulpa en la segunda sesión y que se pueda filtrar el material provisional. → Porcentaje de éxito del 90% a los 3 años. Técnica: - Anestesia y aislamiento con dique de goma. - Eliminar caries de paredes. - Eliminación selectiva de caries cerca de pulpa, podemos dejar solo dentina afectada. - Material de recubrimiento: hidróxido de Ca (se reabsorbe), ZOE (Zinc Eugenol), ionomero de vidrio, TheraCal (silicato de calcio con resina, muy buena adhesión a dentina), Biodentine (mu weno, no tinciones, como MTA), etc. - Restauración definitiva. Muy importante el sellado coronal para que funcione. 2.2. RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO 1º. Explorar la exposición pulpar: tamaño menor a 1 mm, sangrado ceda en 3-5 min, que los márgenes de dentina no tengan caries. 2º. Limpieza y secado. 3º. Material: hidróxido de calcio, MTA, adhesivo, TheraCal, Biodentine…

4º. Obturación. 2.3. PULPOTOMÍA → Diagnóstico (que no haya necrosis), anestesia y aislamiento con dique. → Eliminar caries. Evaluar sangrado de la zona expuesta. → Eliminación del techo cameral. Turbina y fresas de diamante hasta el techo pulpar, y después fresas de punta inactiva. → Amputar pulpa camera, cucharillas. → Lavar cámara y controlar hemorragia (3 min). Con hipoclorito. - Lo mejor es intentar controlar la hemostasia únicamente y fin. Según infantil, ahora ella flipa que no pongamos biodentine pa sellar. - Formocresol (diluido 1:5, controversia por el formaldehído) 5 minutos → ZOE → restauración. - Glutaraldehído (no se usa), muy inestable por lo que se usa poco. - Sulfato férrico 15,5% 10-15 segundos → ZOE → restauración. - MTA / Biodentine. - Electrocirugía / Laser de dióxido de carbono. → Control posterior 2.4. PULPECTOMÍA → Anestesia local y aislamiento con dique. → Apertura cameral. → Conductometría, en función del estadío de reabsorción de la raíz, nos quedamos a un par de milímetros del ápice. No localizador de ápices. → Limpieza y conformación del conducto, limas niquel-titanio. → Limpieza con irrigación principalmente, muchas comunicaciones entre conductos (lo de la vaina del Herwig), no llegamos con limas. → Obturación: pasta ZOE, pasta de yodoformo, hidróxido de calcio y yodoformo. → Restauración. → Seguimiento.

3. DIENTE CON ÁPICE INMADURO Diente erupcionado tiene 2/3 de su longitud formada. En un año tendrá la longitud total y en 3 años (2-4) constricción apical, formación total de la raíz. Dientes permanentes inmaduros, los encontramos a partir de los 6 años, hasta los 15/16. 3.1. CARACTERÍSTICAS: → Escasa longitud (proporción corona/raíz). → Paredes finas. → Divergencia apical. → Calibre apical. Difícil hacer endodoncia y además vas a dejar un diente muy debilitado. 3.2. OBJETIVOS ENDODÓNTICOS → Proteger la supervivencia de la pulpa. Si está vital intentamos aguantar lo máximo posible antes de tratarlo. → En diente permanente inmaduro no vital: - Barrera apical - Revascularición pulpar.

3.3 TÉCNICAS ENDODÓNTICAS: 3.3.1. APICOGÉNESIS Es la terapéutica cuya finalidad es mantener la vitalidad pulpar, de forma permanente o temporal, para que la raíz pueda completar su formación y desarrollar un ápice con una constricción. Requisitos: → Radiografías (ver el grado de formación de las raíces, reabsorciones…), comparamos desarrollo radicular con dientes adyacentes. Radiolucidez, lesiones, quiste, whatever. → Ausencia de necrosis pulpar: - Pruebas de vitalidad un poco subjetivas, sobre todo en niños muy pequeños; y tras traumatismos es difícil conseguir una vitalidad positiva. - Tumefacción/fístulas, nos dan idea de la afectación. → Pulpa expuesta, valorar sangrado profuso que no frena, drenaje purulento, etc. → Sellado hermético antibacteriano: no contaminación en el momento de acceso a la pulpa. Conseguimos el sellado con hidróxido de calcio (no se adhiere, no sella; y se reabsorbe, produce necrosis pulpar de 1,5 mm), MTA (principal problema son las tinciones, incluso MTA blanco, óxido de bismuto. Tarda mucho en fraguar) y Biodentine (12 min para fraguado). → Seguimiento: durante 2-4 años ☺ Éxito: cuando haya ausencia de signos clínicos, pruebas de vitalidad positivas y en rx vemos el desarrollo radicular y ausencia de patologías.  Complicaciones: necrosis pulpar, calcificación pulpar y reabsorciones radiculares. 3.3.1.1. Pulpotomía (+ APICOGÉNESIS) Clásica, es la total; o podemos hacer parcial en traumatismos en menos 48 h (según valoración). Técnica: → Anestesia y aislamiento con dique. → Eliminar pulpa coronal: fresas de diamante (turbina, estéril, agua). Si hemos eliminado primero caries, cambiar la fresa. → Algodón con hipoclorito sódico. → Materiales: hidróxido de calcio/ MTA/ Biodentine. Los mismos. Ella dice Biodentine, que le gusta. → Restauración. → Seguimiento (6 meses). Controlamos que continúe el desarrollo radicular y no haya signos de necrosis pulpar. Si el diente Ok, en principio no es necesario hacer la endo. 3.3.2. APICOFORMACIÓN Con HIDRÓXIDO DE CALCIO: Concepto. Definición Asociación Americana de Endodoncia: “Es un método que induce la formación de una barrera calcificada en un diente con ápice abierto o la continuación del desarrollo apical de una raíz incompletamente formada en dientes con pulpa necrótica”. Esto es relativo. Objetivos: ✓ Formación de una barrera calcificada que oblitere el orificio apical. Con HCa es porosa. ✓ Aumento de la longitud radicular previa y estrechamiento de la luz del conducto. Indicaciones: Diente permanente inmaduro y no vital Técnica: → Radiografía, anestesia y aislamiento con dique. → Cavidad de acceso cameral. → Determinación de la longitud de trabajo. El localizador no es fiable. → Preparación del conducto/ Irrigación (hipoclorito sódico al 2’5%). Rebajar el hipoclorito por peligro de extrusión. → Secado del conducto. → Pasta de hidróxido de calcio. → Sellado coronal y radiografía de control. No todas las pastas son radiolúcidas.

→ Control y seguimiento hasta conseguir barrera. - Cada 3 meses: radiografía. En el caso de que consideremos que la barrera esta formada: aislamiento, irrigar-explorar (microscopio/puntas de papel, mucho cuidado que te cargas la barrera que has creado) y secar. - Conseguimos la formación a los 9-24 meses, gutapercha termoplástica y sellado. Tipos de cierre apical que conseguimos: Pues depende, de qué depende, no ha dicho na. No siempre va a ser igual. Problemas:  Cumplimiento de los padres, sudan de la vida, tratamiento mu largo.  Riesgo de fractura radicular. El HCa usado más de 5 semanas debilita la dentina. Principal motivo de fracaso.  Barrera apical porosa. Que no tiene sentido este tratamiento en la actualidad. Xddddd

Apicoformación con MTA: (Biodentine no porque el tiempo de acción es muy corto y aquí no tenemos problemas de tinciones). → Preparación del conducto radicular. → Hidróxido de calcio 1 semana para bajar la inflamación. Necesitamos cambiar el pH para asegurar que los tejidos periapicales no están inflamados y pueda fraguar el MTA. → Aislar, irrigar y secar. → Aplicar MTA en los 4-5mm apicales. → Radiografía. → Eliminar excesos de las paredes. → Algodón humedecido y obturación provisional. Algunos estudios dicen que CIV y definitiva, que no hace falta hacerlo en dos sesiones. → Cita siguiente: aislar, comprobar MTA, restauración (guta, compo, poste de fibra de vidrio) y seguimiento.

4. REVASCULARIZACIÓN PULPAR. Protocolo clínico. La revascularización pulpar se basa en: - SCAP: son las células madre de la papila apical - Factores de crecimiento (se encuentran en los túbulos dentinarios). - Coágulo (es el soporte para esas células, es una matriz biológica). Soporte de coagulo de sangre invadido por SCAP. Sin tocar a las paredes dentinarias para no afectar a factores de crecimiento. Se está desarrollando mucha investigación para mejorar el procedimiento, se buscan alternativas para implantar células madre, otros tipos de soporte… Todo lo que os voy a explicar en las diapositivas es lo que actualmente, aunque esperamos que en breve se puedan incorporar avances para sortear los problemas que nos encontramos con los métodos actuales. 1. Selección de los casos: ✓ Dientes permanentes con ápice inmaduro. Al principio fue muy top, pero se ha visto que provoca reabsorciones. Valorar bien el caso. ✓ Necrosis pulpar. Excluir:  Dientes avulsionados y reimplantados: se puede producir espontáneamente, no tenemos que actuar nosotros.  Imposible de aislar.  Uso de poste. Dudosos:  Luxación, podemos no disponer de células madres.  Pacientes ASA III. Tratamiento alternativo.

2. Consentimiento informado: en él se debe incluir: - Número de citas (por lo menos 2). - Efectos adversos: tinciones por MTA. Podemos prevenir de tinciones poniendo adhesivo a nivel coronal. O por la pasta triantibiótica (minociclina). - Ausencia de respuesta al tratamiento. - Posibles síntomas tras el tratamiento: inflamación. - Tratamientos alternativos. Apicoformación con MTA o extracción. 3. Anestesia, aislamiento. 4. Acceso. 5. Instrumentación (lo mínimo, no tocar paredes) mínima, no se pueden tocar las paredes dentinarias, para no afectar sus factores de crecimiento. 6. Irrigación: controversia, pueden afectarse las células madres. Hipoclorito al 1,5%, EDTA al 17%, nos abre los túbulos para liberar factores de crecimiento. 7. Secar. 8. Medicación antimicrobiana: - Pasta triantibiótica: ciprofloxacino, metronidazol, minociclina. Concentración de 1 mg por ml. - Hidróxido de calcio. Bastante ok. *Otra opción es eliminar la Minociclina para evitar la tinción. 9. Sellar el conducto (obturación temporal). 10. Citar en 2-4 semanas. Siguiente cita, valoramos resolución de síntomas y signos. 1. Anestesia sin vasoconstrictor y aislamiento. Mepivacaína/lidocaína al 2% sin vasoconstrictor. 2. Acceso coronal. 3. Irrigación EDTA 17%. 4. Secar conducto. 5. Provocar sangrado apical. Zasca con una lima. Que llegue hasta unos 2-3 mm apical del diente. Esperamos 15 min hasta que se forme el coágulo. Podemos poner una esponja de fibrina. - Matriz de colágeno. Collapug. - MTA/Biodentine → 3mm. Con MTA podemos poner. 6. Restauración. 7. Seguimiento: 3, 6, 12, 18 meses. Anualmente hasta los 4 años.