Tecnicas Quirurgicas de Quiste y Lipoma

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RESECCIÓN DE QUISTES Y LIPOMAS Y SUS COMPLICACIONES

TECNICAS QUIRURGICAS II

DOCENTE: DR. ARMANDO PEREZ RANGEL ALUMNO: CESAR SANDOVAL OSWALDO

GRUPO: 10 “B”

LICENCIATURA EN MÉDICO CIRUJANO Y PARTERO

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-. Resección de Quistes y Lipomas. Realizar un resumen/ensayo con ilustraciones describiendo cada paso la técnica quirúrgica a realizar. Osea; Como si tuvieran un paciente, le tienes que describir qué es lo que tiene (todo sobre lipoma y quiste) y que vas a hacerle (paso a paso), con que materiales, de la misma manera coomplicaciones del lipoma/quiste y del procedimiento

RESECCIÓN DE QUISTES Y LIPOMAS. LIPOMAS Los lipomas son los tumores mesenquimatosos más frecuentes; pueden desarrollarse en todas las regiones grasas del cuerpo: el tejido subcutáneo, el retroperitoneo, el mediastino, el hueso y el tracto gastrointestinal. Son primarios en la gran mayoría de los casos y aparecen principalmente en los adultos entre 40 y 60 años de edad, sin predominio de sexo. Son múltiples en el 5-8% de los casos. En raras ocasiones, pueden ser postraumáticos.

Anatomía patológica Desde el punto de vista macroscópico, los lipomas son masas de tejido adiposo bien delimitadas, rodeadas de una fina cápsula fibrosa. Desde el punto de vista microscópico, están organizados en lóbulos de adipocitos maduros, univacuolados, con núcleos excéntricos, pero sin atipias y separados por finos tabiques de tejido conjuntivo En la piel se han descrito variedades histológicas raras de lipoma donde otros elementos, tumorales o no, seasocian al contingente adipocítico: elementos fibrosos (fibrolipoma), vasculares (angiolipoma), musculares lisos(angiomiolipoma), degeneración mixoide (mixolipoma), forma mixta (angiomixolipoma), tejido epitelial glandular (adenolipoma), matriz condroide (lipoma condroide), óseo (osteolipoma) o la asociación con adipocitos marrones (hibernoma) o células fusiformes en un estroma colágeno y mixoide (lipoma de células fusiformes y pleomorfas). Se pueden observar también lipomas postraumáticos y lipomas del tejido adiposo blanco embrionario (lipoblastoma).

Fisiopatología y anomalías citogenéticas En función de las series, del 20 al 50% de los lipomas no presentan anomalía cromosómica detectable. Los demás presentan anomalías cariotípicas que afectan en dos tercios de los casos a la región 12q15 e implican al gen HMGIC (high mobility group isoform C) que codifica un factor de transcripción. Más raramente, se han detectado otras anomalías en los cromosomas 6 (2-8% de los lipomas), 13 (5-13% de los lipomas).

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Presentación clínica El lipoma cutáneo se presenta típicamente en forma de una masa subcutánea blanda, compresible, móvil en relación con el plano profundo, indolora o a veces sensible, de tamaño progresivamente creciente, que puede alcanzar 20 cm, aunque en el 80% de los casos no supera los 5 cm. Las lesiones se sitúan principalmente en el tronco, el cuello y la extremidad proximal de los miembros; las localizaciones en la extremidad cefálica, las manos y los pies son raras. En la frente, el lipoma puede confundirse con un quiste epidérmico. Los lipomas pueden ser múltiples y familiares o estar presentes en el marco de síndromes más complejos que no se detallan aquí, como los síndromes de Bannayan-RileyRuvalcaba, Gardner, Protée, la enfermedad de Cowden, la neoplasia endocrinológica múltiple de tipo 1 y el síndrome de Frölich (distrofia adiposogenital).

Pruebas complementarias Se realizan sólo en casos de duda diagnóstica. La radiografía estándar es poco útil; muestra una masa de tejidos blandos de tonalidad grasa. La ecografía es la prueba útil de primera intención; muestra una masa subcutánea alargada, bien delimitada, homogénea, de ecogenicidad variable en función del grado de tejido conjuntivo y de otras interfaces de reflexión. La ecografía es interesante sobre todo en las localizaciones subcutáneas y las extremidades, pero para explorar los lipomas profundos, la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) están mejor adaptadas. La TC muestra una formación ovalada globalmente homogénea de densidad negativa. La RM muestra una masa de señal homogénea con o sin finos tabiques internos, hiperintensa potenciada en T1 e hipointensa en las técnicas de supresión de la señal de la grasa sin toma de contraste tras inyección de gadolinio.

Evolución Los lipomas son lesiones benignas cuya transformación maligna nunca se ha descrito. Muy raramente, en la región otorrinolaringológica, pueden ser infiltrantes. No experimentan regresión espontánea.

Tratamiento Sólo es necesario en caso de molestia estética o funcional (dolor por compresión). En primera intención se propone la exéresis quirúrgica bajo anestesia local. En las formas múltiples, a veces se proponen otras modalidades: liposucción, mesoterapia.

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QUISTE Se define el quiste como un saco cerrado de epitelio derivado de anexos de epidermis y relleno de un material líquido semisólido derivado del epitelio; se comunica con la superficie a través de poros obstruidos , con una sustancia blanquecina en su interior, de aspecto caseoso y mal olor; los quistes aparecen con más frecuencia en la cara, la piel cabelluda, el cuello y la espalda; se presentan con mayor frecuencia en el adulto joven, y afectan más al hombre. Su tamaño varía de 0.5 a 5 cm. Los quistes son resistentes a la palpación, y tienen la consistencia del globo ocular. Histológicamente, las paredes están compuestas por una capa de epidermis orientada con la capa basal superficial y las capas más maduras hacia la profundidad. Las células descamadas se reúnen en el centro y forman la sustancia cremosa del quiste. Los quistes cutáneos pueden ser:  

Quiste epidermoide (quiste sebáceo, esteatoma): es un quiste adquirido, de localización en la oreja, el cuello, las mejillas o la espalda. Quiste dermoide: es congénito; la mayoría ocurren en la infancia, y la localización más común es la región supraorbital, en el tercio externo de la ceja (esta lesión la deberá manejar el especialista).

Diagnóstico Los médicos generalmente realizan el diagnóstico observando el quiste. También es posible que el médico desprenda células de la piel para examinarlas bajo un microscopio, o tome una muestra de piel (biopsia) para analizarla con mayor detalle en el laboratorio. Los quistes tienen el aspecto de quistes sebáceos, pero son diferentes. Los quistes epidermoides reales son consecuencia del daño a los folículos pilosos o a la capa externa de la piel (epidermis).

Tratamiento Generalmente, es posible no tratar un quiste si este no causa molestias ni problemas estéticos. Si buscas tratamiento, habla con tu médico sobre estas opciones: Inyección. Este tratamiento implica inyectar en el quiste un medicamento que reduce la hinchazón y la inflamación. Incisión y drenaje. Con este método, el médico hace un corte pequeño en el quiste y lo aprieta delicadamente para sacar el contenido. Este es un método medianamente rápido y fácil, pero los quistes generalmente vuelven a aparecer luego de este tratamiento. Cirugía menor. El médico puede retirar la totalidad del quiste. Es posible que tengas que regresar al consultorio del médico para que te quiten los puntos. La cirugía menor es segura y eficaz, y, generalmente, evita que los quistes vuelvan a aparecer. Si el quiste está inflamado, el médico puede retrasar la cirugía.

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PROCEDIMIENTO DE UN LIPOMA: I NDICACIONES En general, no se recomienda el tratamiento quirúrgico de los lipomas a menos que compriman estructuras adyacentes o haya dudas diagnósticas. La actitud terapéutica habrá de ser expectante en casos de lipomas pequeños que no produzcan alteración funcional, aunque debe seguirse su evolución, valorando su tamaño; si es grande, estará indicada la exéresis quirúrgica completa y el posterior estudio anatomopatológico.

El único tratamiento curativo del lipoma es la exéresis quirúrgica del tumor, sea cual sea su localización y tamaño. El objetivo es la extirpación cuidadosa del tumor completo para minimizar las complicaciones.

Indicaciones preoperatorias   

Dolor. Los lipomas grandes o los situados en zonas de apoyo pueden provocar molestias que indiquen su extirpación. Restricción del movimiento. Lipomas situados en zonas que afecten al movimiento de una articulación. Crecimiento rápido o cambio de aspecto. Cualquier lesión que presente una de estas características, o ambas, debe ser extirpada. Las características reales de un «bulto» no se conocen hasta que se estudia anatomopatológicamente.

Se le explicara al paciente cuales son las contraindicaciones para la realización de la exeresis quirúrgica.

Contraindicaciones para la extirpación Relativas  Infección. No contraindica la extirpación, pero es preferible diferirla y abordarla tras el tratamiento antibiótico pertinente, con mayores garantías estéticas y menos probabilidad de recidiva.  Abcesificación. Tampoco contraindica la extirpación, siendo obligado el paso previo del drenaje quirúrgico y tras la curación del absceso se indicará la extirpación del lipoma.

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Absolutas  Gran tamaño. Los lipomas grandes (mayores de 4 o 5 cm) y los gigantes deben ser extirpados en un medio hospitalario.  Localización. Evitar la extirpación de lipomas asentados en zonas de riesgo: Los lipomas situados en la axila, la ingle, el hueco supraclavicular y el hueco poplíteo pueden estar cerca de estructuras neurovasculares importantes y su tratamiento debe evitarse en Atención Primaria. Los lipomas localizados en la nuca pueden ser difíciles de extirpar debido al gran tamaño que suelen adquirir antes de dar clínica y a su situación inmediatamente supramuscular. Las localizaciones atípicas (como, por ejemplo, el cuero cabelludo, los dedos, las manos, los pies, etc.) deben poner en duda el diagnóstico de lipoma y, si precisan tratamiento, el paciente debe ser derivado.

MATERIAL NECESARIO Solución de povidona yodada o clorhexidina. Bolígrafo o rotulador quirúrgico. Jeringas (1, 2 y 5 cc) y agujas (21G, 25G o 30G). Anestésico local (mepivacaína al 1-2% o lidocaína al 1-2%, con o sin vasoconstrictor). Gasas estériles. Guantes estériles. Paño estéril fenestrado y no fenestrado. Hoja de bisturí del n.o 15. Mango de bisturí del n.o 3. Terminal de bisturí eléctrico. Pinzas hemostáticas (Kelly o Pean). Pinzas de mosquito (Halsted), curvas y rectas. Pinza de Allis. Pinzas de disección con y sin dientes, tipo Adson. Tijera de Metzenbaum, fina, curva y de puntas romas. Tijeras de corte (Mayo). Portagujas pequeño (mejor con ramas de carburo de tungsteno). Separadores, erinas o ganchos. Sutura de seda del número adecuado (2/0, 3/0, 4/0 y 5/0). Sutura reabsorbible (Safil®, Vicryl®), del número adecuado (4/0 y 5/0), si es necesaria. Esparadrapo o apósitos autoadhesivos. Formol al 10%, en contenedor de plástico.

Es muy importante disponer del instrumental adecuado y en cantidad suficiente. Siempre hay que tener en cuenta los imprevistos o complicaciones que pueden surgir en cualquier momento.

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TÉCNICA Los pequeños lipomas pueden ser extraídos por enucleación o escisión simple y los más grandes por escisión fusiforme, disecando el tejido circundante. En este caso, vamos a describir la escisión simple, que consideramos que es la técnica de elección en la extirpación de lipomas. (Figura1)

Preparación del campo quirúrgico Si nos encontramos en un área pilosa, valoraremos cortar el vello. Delimitamos el lipoma por palpación y pintamos con tinta los bordes. Marcamos con bolígrafo quirúrgico la línea de incisión (siempre paralela a las líneas de tensión) (figura 2). Una vez lavados y enguantados, aplicamos clorhexidina (o povidona) ampliamente para la limpieza y desinfección de la zona. Es imprescindible ser rigurosos con la asepsia, la antisepsia y la desinfección. Aplicamos el anestésico local en sábana, abarcando todo el tejido que vamos a disecar, según la técnica de infiltración perilesional (profundamente alrededor del lipoma (figura 2).

Se realiza la incisión linealmente con el bisturí en la piel hasta el tejido celular subcutáneo, tensando la piel, hasta llegar a la lesión realizando el despegamiento de la zona superficial (figura 3).

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Atrapamos el lipoma con la pinza de Allis o el mosquito o con varios mosquitos, traccionamos a la vez que comprimimos desde los laterales de la herida y vamos despegando los diferentes planos con la tijera, el mosquito o el dedo y, ayudado por los separadores, obtenemos una buena visión directa del campo quirúrgico (figura 4). Como las adherencias al tejido celular subcutáneo son mínimas, la disección o «pelado», suele ser fácil de realizar.

Intentaremos extraer la pieza en bloque, previa palpación de los tejidos adyacentes (figura 5), para asegurar la remoción completa del tumor.

Realizaremos hemostasia de los diferentes vasos sanguíneos de la zona quirúrgica. La hemostasia del espacio muerto residual debe ser completa para evitar un hematoma o seroma, usando compresión digital, pinzas hemostáticas, electrocoagulación o puntos de ligadura. A con-tinuación, se hace la sutura por planos, cerrando con 2 o 3 puntos reabsorbibles subcutáneos 3/0 o 4/0, dando puntos invertidos con nudo enterrado, aunque en la mayoría de las ocasiones de escisión simple es suficiente con puntos simples discontinuos cerrando la piel sin necesidad de cerrar los planos profundos. Como los bordes de la herida quirúrgica ya están diseccionados, se ha de valorar el grado de resistencia al cierre de la herida, para evitar la isquemia de los bordes; si fuese preciso, practicaremos una mayor disección subcutánea roma de todo el margen de la herida, con tijeras de disección o mosquito, ayudándonos con gancho o pinzas de Adson con dientes. El cierre de la piel se realiza con puntos simples discontinuos. La epidermis se cierra con sutura no reabsorbible (nailon o seda) (figura 6).

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Es importante conseguir la eversión de los bordes de la herida quirúrgica, principio básico del cierre de la piel con suturas (figura 7). El número de puntos dependerá de la tensión de la herida, del grosor del hilo y del tipo de cierre.

A continuación se realizará la introducción de la pieza en formol al 10% para su envío a anatomía patológica; no debemos considerar acabado el procedimiento hasta recibir el informe de anatomía patológica e informar al paciente de los resultados y el pronóstico. Colocar apósitos estériles compresivos para evitar hematomas.

Cuidados Posoperatorios Indicar analgesia, si hay dolor o, mejor, adelantándonos a la posibilidad del mismo. Indicamos los cuidados posteriores y la próxima cita de revisión. Se ha de advertir al paciente de los riesgos posquirúrgicos y de los autocuidados de la herida quirúrgica. Registramos el procedimiento en la historia de salud y cumplimentamos la hoja posquirúrgica.

Cuidados generales Se realizará el control de la herida quirúrgica a las 24-48 horas, con cuidados habituales y se citará al paciente para la retirada posterior de los puntos (a los 7-21 días, según la zona). Puede considerarse la colocación de suturas adhesivas con posterioridad durante unos días para evitar el riesgo de dehiscencia de la herida. Aconsejamos citar para revisión a las 5 semanas de la exéresis, con control postoperatorio para descartar o resolver pequeñas molestias, como dolor tipo punzada en la zona de incisión (que aumenta al realizar esfuerzos físicos, que no se irradia y suele ceder con el reposo y con antinflamatorios no esteroideos) o, esporádicamente, escozor local y sensación de calor local, que suelen ceder con cremas de corticoides.

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TECNICA QUIRURGICA DEL QUISTE SEBACEO Contraindicaciones Sólo existe contraindicación de excisión del quiste sebáceo cuando se inflama o se abre al exterior, ya que si se trata de realizar la excisión en estas condiciones se provocará una infección más extensa. El área afectada forma un absceso, el que requiere tratamiento a base de drenaje y la administración de antibióticos. Una vez que se resuelve el absceso, es necesario extirpar la pared del quiste para evitar la recurrencia.

Instrumental y material                       

Bata y guantes estériles. Gorro, cubrebocas. Campos estériles. Jabón quirúrgico (yodopovidona o clorhexidina). Solución salina o bidestilada (para irrigar). Manejo de lipomas, quistes y verrugas 351 Gasas estériles de 5 cm. Drenaje tipo Penrose de 1/8. Jeringa hipodérmica de 10 mL con aguja 22. Lidocaína simple a 1%. Mesa de Mayo. Mango de bisturí 3 o 4. Hojas de bisturí 10 o 15. Tijeras curvas de Metzenbaum. Tijeras de Mayo rectas. Pinzas de disección con y sin dientes. 4 pinzas de mosquito. 2 pinzas de Allis. Portaagujas. Catgut simple 3--0. Vicryl 3--0 y 4--0. Nylon 3--0 y 5--0. Riñón de acero inoxidable

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Técnica de excisión del quiste sebáceo (figura 30--2): La técnica quirúrgica es similar a la excisión del lipoma; sin embargo,se debe tener cuidado de no abrir la cápsula del quiste, para no contaminar el campo operatorio y evitar la recidiva

Cuidados posoperatorios o o o o

Para el control del dolor se utilizan los analgésicos orales del tipo de paracetamol (TempraR), ibuprofeno (AdvilR) o ketorolaco (DolacR). Durante las primeras 24 a 48 horas se debe evitar lavar la herida quirúrgica, para permitir su epitelización. Después de este periodo de epitelización, se indica al paciente baño diario con el jabón que utilice normalmente; la herida quirúrgica se seca y se cubre con una gasa, para evitar irritar esta área por los puntos. Las suturas son retiradas después de 7 a 21 días, dependiendo de la localización de la herida quirúrgica en el cuerpo.

COMPLICACIONES: La complicación principal de la exéresis de las lesiones cutáneas es el sangrado; se debe a una hemostasia incompleta. Si el sangrado es mínimo, se puede resolver por compresión. Si el sangrado no cede, se deberá reoperar siguiendo los pasos del procedimiento tal y como se describieron anteriormente; se retiraran los puntos y se localiza el vaso sangrante, el cual se pinza y se liga. Si el sangrado es en capa o se drenó un hematoma, está indicada la colocación de un drenaje tipo Penrose y parche compresivo. Otras complicaciones de la excisión de las lesiones cutáneas son las siguientes: 1. Infección quirúrgica, celulitis, fascitis. (El dolor disminuye en forma significativa a los 4 – 6 días de Posoperatorio).

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2. Equimosis. (El sangrado dentro de la piel puede ocurrir a partir de vasos sanguíneos, también se puede acumular bajo el tejido en zonas planas más grandes o en una zona con hematomas grandes (llamada equimosis).

3. Formación de hematoma. (Es el acúmulo de sangre y coágulos en la herida, es la complicación más frecuente causada debido a hemostasia imperfecta).

4. Lesión de nervios cercanos con parestesia permanente/anestesia. (debido a una mala aplicación de la anestesia, eso se corrigiera con forme pase el tiempo).

5. Lesión de vasos cercanos con compromiso vascular.( por una mal aplicación de anestesia)

6. Cicatriz excesiva con deformidad cosmética o contractura.( Cicatrices hipertróficas y queloides).

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7. Lesión muscular.(muy rara vez, pero se puede complicar si no existe un adecuado tratamiento)

8. Periostitis, osteomielitis. (Es una inflamación del periostio (membrana protectora de los huesos).

9. Seroma (Acumulo de cualquier líquido en la herida que no sea pus ni sangre, principalmente acumulación de suero).

CONCLUSIONES Los lipomas, quistes y verrugas son los tumores cutáneos benignos más frecuentes que ameritan manejo quirúrgico. El diagnóstico clínico de estas tumoraciones permitirá al médico decidir o no el tratamiento quirúrgico. Se deberán seguir los pasos quirúrgicos adecuados para realizar la excisión y obtener buenos resultados.

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Cesar Sandoval Oswaldo

1. Dar Amoxacilina–Acido clavulanato , 500 mg cada 8 hrs, Tabletas con amoxicilina 500 mg más clavulanato100 mg de 7 a 14 días. 2. Azitromicina 500 mg cada 24 horas por un día o dos días 3. Dar diclofenaco 100 mg al día (1 comprimido 2 veces al día) por 5 días.

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BIBLIOGRAFIA:        

Martín Miralles S, Dalfó Baqué A. Cirugía menor: exéresis de un quiste sebáceo. AMF. 2018;14(6):358-361 Fitzpatrick T: Dermatología clínica. 2ª ed. México, Interamericana McGraw Hill, 1994: 62,180. Magaña M: Introducción a la dermatología. 3ª. ed. México, Méndez Oteo, 1991:239--245. Vargas A: Cirugía menor. 3ª ed. México, Interamericana McGraw Hill, 1992:41--53. Schwartz S: Principios de cirugía. 7ª ed. México, Interamericana McGraw--Hill, 1999:565-568. Salam GA: Lipoma excision. Am Fam Physician 2002;65:901--904