Protocolo cementacion de postes en Odontologia USS Santiago

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Protocolo Cementación de postes en Odontología En este resumen quisimos dar a conocer las distintas opciones mencionadas que hay en la literatura para cementar un poste de fibra y uno colado, para finalmente establecer protocolos de trabajo en base a cementos específicos usados en la Clínica Integrada de 4to y 5to año en la Universidad San Sebastián. En esta 1a parte mencionamos las distintas opciones que se pueden considerar con cada paso de una cementación de poste de fibra.

-Aislación: Absoluta (recomendado) Relativa

-Tallado periférico: Previo a la cementación de un poste (Recomendado) Posterior a la cementación de un poste

-Posibles tratamientos de superficie para un Poste de fibra. -No realizar nada -Lavar con alcohol 70% (para desinfección) (2) (7) -Grabar con ácido ortofosfórico (para desinfección) (6) -Lavar con agua oxigenada (3) -Aplicar silano (controversial) (3) -Aplicar adhesivo (de acuerdo a cemento a usar). Recomendación: de acuerdo a la marca, seguir indicación de fabricante

-Posibles tratamientos de superficie para la dentina -Grabar con ácido ortofosfórico al 37% (3) -Grabar con sistemas autograbantes. (1)

-Irrigar (lavar) con NaOCl (4) y/o EDTA (6) + agua destilada (6) -Usar ultrasonido + soluciones irrigantes Recomendación: Generar sellado inmediato de la dentina o IDS). (1)

-Posibles cementos de resina utilizables -De curado Dual (recomendado) (3) -Quimiocurado -Fotocurado (descartado)

-Tipos de postes de fibra a usar: (anatomizados o no) -Fibras de Carbono -Fibras de Vidrio (recomendado, anatomizado) (6)

-Corte del poste: Antes de cementar (recomendado) (15) Después de cementar (a criterio docente)

Tipos de lámparas a usar y tiempo de polimerización -Halógenas (20 o 40 segundos) -Led (20 o 40 segundos). (2)

Resumen de problemas para lograr adhesión intraconducto. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Factor C elevado Forma irregular del conducto Distintos grosores de cemento (mayor contracción al quedar más de este) Dificultad para lavar (en el caso de grabar) y del control de humedad Dificultad para el acceso de la luz hasta el tercio apical Preparación insuficiente del conducto (remanencia de cemento y gutapercha en paredes).

7. Corte del poste posterior a la cementación

Fundamentos para cada opción Con respecto a la aislación del campo operatorio nuestra sugerencia es que se realice con A. Absoluta, pero siempre quedará a criterio docente. A favor de usar esta aislación es que el estudiante puede trabajar tranquilo, sin estar preocupado de contaminar el tratamiento endodóntico. Con respecto al tallado periférico nuestra sugerencia es que este se realice en forma previa a la cementación de un poste (sobretodo de fibra), de manera de ver que el remanente dentario otorgue un efecto férula sobre el poste. Este es requisito fundamental para poder indicar un poste de fibra. (1) (2). Esto es de fundamental importancia además en dientes delgados o con alto requerimiento estético, de lo contrario puede dificultar el correcto posicionamiento vestíbulo/lingual o mesio/distal. Además impide visualizar el espesor de las paredes debilitadas por el tallado. (15) La resina de la reconstrucción del muñón debe envolver totalmente al poste, sobretodo en áreas sometidas a cargas, evitando así la propagación de fuerzas que podrían afectar estructuralmente la unión entre las fibras (15) Posibles tratamientos de superficie para un Poste de fibra. La naturaleza química de los diferentes postes de fibra tiene compatibilidad con los sistemas resinosos. Se ha sugerido aplicar adhesivo y silano para mejorar esta unión. Con respecto al silano la literatura es controversial, la naturaleza química del poste tiene un papel determinante en la afinidad que pueda tener con el silano, por lo tanto se recomienda seguir las instrucciones del fabricante. El adhesivo debe ser aplicado después del silano y es dependiente del tipo de cemento a utilizar. Otro posible tratamiento de superficie mencionado por Gorachi (3) es dejar 20 minutos en agua oxigenada al 10% el poste porque esta expone una mayor área las fibras del poste a la silanización, sin dañarlas. (3)

Posibles tratamientos de superficie en la dentina Los distintos tipos de tratamiento de superficie en dentina son grabar o no con ácido ortofosfórico (de acuerdo al cemento y generación adhesiva de este), si lavar o no con Hipoclorito de sodio y/o EDTA aplicando o no ultrasonido.

Con respecto al acondicionamiento ácido de la dentina nuestra recomendación (Independiente de la generación adhesiva usada) es generar sellado inmediato de la dentina o IDS) (1)

El uso de hipoclorito de sodio para desinfectar el conducto previo a una cementación de poste de fibra la literatura es controversial. De acuerdo a Vargas-Barreto (4) el lavar el conducto con hipoclorito al 5,25% antes de cementar es clave para que exista la presencia de capa híbrida. Otros autores como Neel, E., (5) hace distintas observaciones. Se ha demostrado que la desproteinización de dentina normal o grabada con ácido usando hipoclorito de sodio podría emplearse como un método alternativo a la hibridación de dentina sensible a la técnica comúnmente utilizada. Algunos estudios informaron que NaOCl mejoró la fuerza de unión a la dentina. Relacionaron esta mejora con: su acción desproteinizante (disolución y eliminación del colágeno descalcificado expuesto producido por grabado ácido) produciendo así una matriz mineralizada fresca que se unió directamente al adhesivo y la formación de un mecanismo de unión a la dentina llamado "capa híbrida inversa" donde NaOCl también puede disolver las fibrillas de colágeno en la matriz mineralizada que queda después del ataque ácido produciendo porosidades submicrométricas en las que el adhesivo puede penetrar formando esta capa. Otros estudios sugieren lo contrario, es decir, no utilizar hipoclorito de sodio porque reduciría la fuerza de unión a la dentina. Relacionaron esto con: su acción desproteinizante que produce una superficie menos receptiva para la unión, la eliminación de las fibrillas de colágeno evitan la formación de una capa híbrida continua, la presencia de restos de NaOCl puede interferir con la penetración de las resinas adhesivas y su acción oxidante y, por lo tanto, una interferencia con el mecanismo de polimerización de las resinas adhesivas. En consecuencia, algunos autores recomendaron realizar procesos adhesivos una semana después del tratamiento endodóntico para proporcionar tiempo suficiente para la eliminación del efecto adverso de los irrigantes. Sin embargo, este retraso en algunos casos no es práctico. Además de esta gran controversia en los resultados, no hay revisiones sistemáticas publicadas sobre la acción de NaOCl sobre la fuerza de unión de la dentina. Existe una fuerte evidencia que respalda que el hipoclorito de sodio al 2.5-10% reduce la fuerza de unión de la dentina coronal o del conducto radicular con varios materiales. Por lo mismo la conclusión es que el uso o no del hipoclorito sigue siendo controversial 5) Neel, E.

Problemas para lograr adhesión intraconducto radicular. 1) 2) 3) 4) 5) 6)

Factor C elevado Forma irregular del conduct Distintos grosores de cemento (mayor contracción al quedar más de este) Dificultad para lavar (en el caso de grabar) y del control de humedad Dificultad para el acceso de la luz hasta el tercio apical Preparación insuficiente del conducto (remanencia de cemento y gutapercha en paredes). 7) Corte del poste posterior a la cementación

Factor C: El factor C de un conducto protésico es alto debido a que tiene casi todas sus paredes involucradas en la adhesión. Se suma a esto que los cementos de resina en general tienen poco relleno. Una forma de disminuir este problema es anatomizando el poste de fibra. De esta manera: ● Se disminuye la cantidad de cemento y la posibilidad de generar burbujas. ● Se aumenta el contacto del poste con las paredes del canal lo que mejora su retención friccional.

Dificultad para el acceso de la luz hasta el tercio apical: Para evitar este problema se prefiere el uso de postes traslucidos y ocupar un cemento de polimerización química o dual. Los cementos de polimerización química tienen una limitación en el tiempo de trabajo que nos dan; los duales presentan la posibilidad de una activación por luz y en lugares donde la luz no alcanza el cemento se garantiza la polimerización por la vía química. Además, los cementos duales son menos susceptibles a efectos en la masticación iniciales, ya que son más estables cuando están recién cementados. (8)

Posibles cementos de resina a usar Se sugiere cementar con cemento de activación química o dual Los poste de fibra cementados con cementos de resina de polimerización dual. Sus iniciadores químicos polimerizan el cemento en áreas profundas donde se reduce la irradiación de la luz azul debido a la dispersión y absorción por los sustratos dentales. A pesar de esto, se ha demostrado que la resistencia de la unión entre el poste de fibra y la raíz disminuye a medida que la longitud de la raíz aumenta debido a que las porciones

más profundas son inaccesibles a la luz, y este menor grado de conversión en la porción apical puede afectar las propiedades mecánicas del cemento de resina. Las unidades de luz con mayor potencia demostraron un mayor grado de conversión del cemento de resina, puesto a que se genera un mayor número de radicales libres, lo que lleva a una conversión más rápida de monómero en polímero y una mayor polimerización en un tiempo más corto. En el grupo de cementos autoadhesivo, la fuerza de unión aumentó desde el segmento coronal hacia la región apical. Algunos estudios han correlacionado la fuerza de unión de los autoadhesivos con la densidad de la dentina; por lo tanto, creen que la fuerza de la unión aumenta en la región apical debido a la disminución de la densidad de los túbulos. Probablemente esto se deba a la mayor tolerancia a la humedad del cemento autoadhesivo, ya que se forma agua durante la reacción de neutralización del metacrilato de ácido fosfórico y a base de hidroxiapatita. Es importante considerar que el grosor del cemento de resina influye significativamente en la fuerza de unión del poste a la dentina radicular. Si la capa de cemento de resina es excesivamente gruesa o delgada, la retención del poste disminuye significativamente. (9) Con respecto a los tipos de postes de fibra a usar nuestra recomendación es usar postes de fibra de vidrio translúcidos porque transmiten mejor la luz durante la fotoactivación. Con respecto a la forma la recomendación es descartar las formas cilíndricas y preferir las formas anatómicas (doble conicidad), adaptándolos a las paredes de cada conducto.

Corte del poste La opción de cortar el poste antes de la cementación adhesiva o ¾ partes de él se debe a la utilización de cementos químicos y duales, siendo que después de la estabilización del poste trepidaciones pueden generar tensiones en el área adherida y perjudicar la unión del poste al substrato dentario. (15). El corte es realizado con puntas diamantadas, girando continuamente el poste hasta su completa sección. Después del corte, se debe realizar la limpieza con auxilio del ácido fosfórico al 37” o alcohol etílico, de acuerdo con las recomendaciones del fabricante. (10)

Protocolo para la confección de un poste anatómico. (6) Materiales necesarios: Poste de fibra de vidrio de doble conicidad, silano (opcional), cemento de resina, material para rebase de poste, microtip (microbrush), sistema adhesivo (de acuerdo a la marca de cemento y poste). Hipoclorito de sodio 5,25%, agua destilada, conos de papel. Este protocolo inicia con el diente tallado, desobturado y aislado en forma absoluta, de esta manera el protocolo es el siguiente: -No es necesario aplicar vaselina o glicerina en el conducto, basta con la humedad propia de la dentina (a criterio docente se puede usar glicerina). -Al poste (recomendado: fibra de vidrio, doble conicidad, translúcido) se recomienda una limpieza con ácido ortofosfórico al 37% por 1 minuto, lavar y secar. -Aplicar silano (*considerar recomendaciones del fabricante del poste, en caso de usar se deben aplicar (3 capas, dejar secar 3 minutos cada capa, dependiendo de la marca de poste) -Aplicar adhesivo (*considerar recomendaciones del fabricante) En el caso de ser Single Bond Universal 3M, se debe aplicar 1 capa, fotopolimerizar por 20 segundos en toda su superficie En el caso de usar Paracore (recomendado), se aplica el sistema adhesivo propio de este cemento (colocar 1 gota de Parabond A y otra de parabond B, mezlcar y no polimerizar) -Rebasar el poste -Con resina convencional en el caso de usar adhesivo universal -Con cemento paracore (recomendado: de endurecimiento lento) para rebasar 1 o 2 veces aplicando sobre toda la longitud del poste, luego reconstruir muñón con el excedente de cemento, pudiéndose rebasar nuevamente para terminar este paso. *Un riesgo de este procedimiento es la retención del poste anatomizado en el conducto, para evitar esto es que se debe retirar varias veces el poste anatomizado durante la polimerización del material de rebase. La polimerización se realiza a través del poste (lámpara Led o convencional) por 10 segundos. -Luego de esto se evalúa la necesidad de rebasar el poste. La polimerización final se recomienda fuera del conducto a través de 20 segundos en toda su superficie. -Finalmente el poste es cortado previo a la cementación procurando dejar espacio para el material con que se realizará la restauración final, además, se debe considerar que este no quede como cara oclusal del muñón o build up. La cementación final debe ser

con algún cemento de resina y el protocolos va a ser de acuerdo a tipo de cemento, los cuales se mencionan a continuación. La reconstrucción de muñón puede ser con resinas convencionales o con el mismo sistema Paracore en el caso de que este sea el cemento escogido.

Cementación con Relyx U 200 Tipo de cemento: autoadhesivo/ autograbante/ de polimerización dual Materiales necesarios: poste de fibra de vidrio, topes de silicona, loseta estéril, espátula de cemento de doble extremo estéril, cemento, block de mezcla de cemento, set de aislación estéril, regla endodóntica, alcohol desnaturalizado al 95º, ácido ortofosfórico al 37 º, suero fisiológico, lámpara de polimerización, conos de papel (estériles) -técnica adhesiva convencional en el conducto: -Preparación poste de fibra: -Probar poste y cortarlo de acuerdo a la altura del muñón dejando una muesca previamente. (corte completo o 3/4,; recomendado: complete) -Limpiar con alcohol o ácido ortofosfórico el poste de fibra (de ser ácido ortofosfórico durante 1 minuto) y secar con gasa, utilizando una jeringa monojet de endodoncia con tope de silicona a longitud de desobturación. -Silanización del poste: 3 capas, dejar secar 3 minutos cada capa (Opcional de acuerdo a la marca del poste). -Preparación Conducto: -Limpiar conducto radicular con hiploclorito al 5,25%. (controversial), lavar con suero. - Secar con conos de papel estériles del calibre adecuado al conducto -Preparación de cemento: - dosificar en block de mezcla (clicker) , dejando las líneas separadas. - realizar la mezcla del cemento con espátula de cemento, teniendo la consideración de no estar con la luz del sillón enfocando la mezcla de cemento. - llevar el cemento autograbante al conducto (no usar léntulo) - aplicar cemento al poste de fibra de vidrio comenzando desde apical a coronal., sujetado con la pinza de examen en el extremo - introducir cemento en el canal radicular realizando un giro de un cuarto de vuelta para asegurar la eliminación de burbujas de aire. - Eliminar los excesos de cemento tras una breve exposición de luz (golpe de luz o esperar) - Fotoactivar por un minuto

Cementación con Relyx Ultimate (11) Materiales: poste de fibra de vidrio, turbina, piedra grano medio cilíndrica 0.1, loseta estéril, espátula de cemento de doble extremo estéril, cemento, block de mezcla de cemento, set de aislación estéril, regla endodóntica, alcohol desnaturalizado al 95º, suero fisiológico, lámpara de polimerización de alta potencia Preparación poste de fibra -Probar poste y cortarlo de acuerdo a la altura del muñón -Limpiar con alcohol el poste de fibra y secar con gasa -Aplicar sobre el poste adhesivo Single bond Universal, dejarlo actuar durante 20 segundos y soplar el adhesivo durante 5 segundos con una corriente de aire de moderada fuerza. - Aplicar silano sólo si el fabricante del poste lo recomienda en este caso son 3-4 veces, dejar secar. Preparación Conducto protésico -Realizar aislamiento absoluto unitario -Limpiar conducto radicular con hipoclorito de sodio, lavar con abundante agua -Secar con puntas de papel -Aplicar el adhesivo en las paredes del canal radicular, friccionar durante 20 segundos - Volatilizar el solvente con aire suave por 20 segundos -No fotoactivar -Para llevar el cemento al canal radicular utilizar una punta Endo Tip, inyectando el cemento RelyX Ultimate lentamente comenzando desde apical para evitar burbujas. - Insertar el poste de fibra en el canal radicular, realizando un giro de un cuarto de vuelta para asegurar la eliminación de burbujas de aire. -Mantenerlo en posición con presión moderada. -Eliminar los excesos de cemento tras una breve exposición de luz (golpe de luz o esperar) - Fotoactivar por un minuto * Consideración: No utilizar léntulo para colocar el cemento, este podría polimerizar por el calor generado.

Cementación con Paracore (6) -Materiales: Poste Fiber Lux (Coltene), Cemento Paracore (dual, de polimerización lenta (7); Coltene), Lámpara de fotopolimerización (Idealmente LED), Microbrush (2), Puntas mezcladoras (2), Edta al 17%, Agua destilada. Hipoclorito de sodio al 5,25%, conos de papel esteriles Para este procedimiento se debe considerar un acondicionamiento de la dentina (coronaria y radicular) y del poste. Preparación del conducto radicular: -Lavar con hipoclorito al 5.25% (controversial) -Lavar con agua destilada con jeringa *Este cemento no necesita grabar con ácido ortofosfórico -Utilizar sistema autograbante, frotándolo por toda la dentina por 30 segundos con microaplicador -Secar por 2 segundos con aire seco, luego utilizar conos de papel para eliminar el sobrante. -Aplicar sistema adhesivo mezclando 1 gota de activador químico con 1 gota de adhesivo, se frota la dentina por 30 segundos con microaplicador. -No polimerizar. -Llevar cemento Paracore utilizando puntas de la marca (ventaja: Punta de 0,7 mm de diámetro permite llegar hasta el interior del conducto. No levantar la punta al momento de aplicar el cemento. -Cementar el poste (idealmente anatomizado). Usar exceso de cemento para ir conformando el muñón. Fotopolimerizar parte externa, no remover excesos hasta 3 minutos terminada la fotopolimerización. -Control radiográfico. (*ver mínimo espacio que usa el cemento en caso de haber anatomizado). - Para realizar el muñón con el cemento Paracore debe utilizarse matriz del sistema, la que se envaselina antes de aplicar el cemento.

Cementación poste colado (12/13) Previo a la cementación el poste debe ser evaluada a través de una prueba clínica por el tutor y radiográfica. Una vez aprobada, necesita los siguientes insumos: 1. Cemento seleccionado en loseta grande. Cuidar que la dosificación sea la adecuada. 2. Espatula de cemento esteril 3. Pantalla de gasa de 8x8 cm. 4. Bastón de gutapercha blanca 5. Papel articular 6. Hilo separador en el caso que sea necesario 7. Empacador de hilo separador 8. Pincel o microbrush 9. Limas de endodoncia 10. Clorhexidina al 2% 11. Conos de papel 12. Alcohol La cementación de un perno muñón colado puede ser realizada con una cementación convencional (Ionómero vítreo, fosfato de zinc ) o una cementación adhesiva. En algunos casos puede ser necesario anestesiar (hilo separador) Consideraciones Generales -El retiro de restauración provisoria y limpieza del diente con escobillas. Desinfección. Aislamiento del campo operatorio: evaluar si se realizara aislamiento absoluto o relativo. Si usa un clamp, deberá estar atado, con una seda LARGA, de 45cm aprox. -Si para cementar, utilizará solo aislamiento relativo, deberá previamente extender la pantalla de gasa en la garganta del paciente, para evitar la deglución o aspirado de la restauración si caen, o se sueltan, por accidente. Esto también es necesario de realizar durante las pruebas de las restauraciones -Para una mejor manipulación de las restauraciones, se sugiere pegarlas a un bastón de gutapercha, o a un instrumento con cera pegajosa - Antes de cementar el poste este debe ser probado y corroborar que exista ajuste y dimensión del perno muñon colado (PMC), en longitud, amplitud y sellado de los márgenes periféricos de la preparación, clínicamente y con RX periapical. Además se debe verificar retención pasiva y fricción del PMC, sin forzar su entrada al conducto para evitar fracturas radiculares

-Realizar los desgastes de altura, forma y tamaño del PMC. (Es muy importante ajustar el PMC antes de la fijación intraconducto, ya que cualquier maniobra que involucre instrumental rotatorio para desgaste-turbina-, posterior a la cementación, puede provocar el desalojo del poste) -Llevar el cemento al perno muñón aplicándolo en una sola cara de este (la aplicación de exceso de cemento aumenta la presión intraconducto pudiendo inducir a fracturas) -Llevar el perno muñón colado al diente, primero asentándolo hasta ½ de espiga (si hubiese aire en el conducto, por presión negativa el poste podría tender a salir del conducto, en este caso reposicionarlo las veces necesarias hasta terminar de asentarlo, mantenerlo en posición con presión moderada). Cementación convencional perno muñón colado Preparación de sustratos: *Sustrato dentario: Lima H para retirar restos de cemento provisional y lavar con suero o clorhexidina, lavar con agua destilada y secar con conos de papel *Perno muñón colado: Arenar con sílice de 50 micras (en su defecto 30), lavar y secar Preparación del cemento: I. Ionómero vítreo: -Dosificar polvo y líquido -Mezclar el polvo al líquido con movimientos aplastantes por el tiempo indicado por el fabricante de una sola vez o dividiendo el polvo en dos porciones (de acuerdo a folleto de instrucciones) Consideraciones: -Utilizar block de papel y espátula plástica

II. Fosfato de zinc Consideraciones para manipulación del cemento: -Antes de preparar el cemento enfriar loseta con agua (al secar no frotar para no producir calor) -Utilizar loseta de vidrio y espátula de cemento doble extremo Manipulación del cemento: -Dosificar polvo y líquido (este cemento no tiene dosificación exacta, excepto la marca SSWhite)

- Dividir el polvo en 4 partes, una de las cuales se dividirá en 2 octavos y una de estos en 2/16. - Llevar una de las porciones más pequeñas del polvo al líquido y espatular con movimientos amplios (para disipar calor) hasta mezclarlo completamente. - Continuar agregando progresivamente los otros incrementos de polvo hasta lograr la consistencia deseada. - Incorporar la mayor cantidad de polvo al líquido para lograr una mezcla menos ácida, más resistente y menos soluble. - No sobrepasar los dos minutos de mezcla del material - Obtener una consistencia de pelo o filamentosa - Aplicar cemento en la espiga

Cementación adhesiva de poste colado Cementos sugeridos para la cementación adhesiva de un poste colado: Duolink Bisco, Calibra ceram (Densply) con adhesivo One Coat 7 o Prime & Bond elect con su activador. Rely Ultimate con Single bond Universal Manipulación de los sustratos a cementar: *Sustrato dentario: Lima H para retirar restos de cemento provisional y lavar con suero o clorhexidina, lavar con agua destilada y secar con conos de papel. Dependiendo del cemento de resina compuesta a utilizar, aplicar adhesivo de activación dual al diente (One Coat 7 y su activador de Coltene, con MDP), adhesivo de activación química (Paracore de Coltene, sin MDP) o Single bond Universal (de 3M con MDP) Volatilizar el solvente por el tiempo y forma indicado por el fabricante, no fotoactivar

*Perno muñón colado: -Arenar -Acondicionamiento adhesivo con adhesivo con el adhesivo a utilizar según las instrucciones del fabricante (Ejemplo: aplicar adhesivo universal 3M, volatilizar por 5 segundos con aire suave, fotoactivar) -Preparar cemento, llevar a poste, posicionar en conducto -Retira excesos y fotoactivar por 1 minuto Consideraciones generales: La presencia o no del monómero imprimante MDP no es indispensable para lograr retención del adhesivo en el poste arenado. En el caso de que el sistema adhesivo no tenga MDP, el arenado del poste produce trabazón mecánica con el adhesivo y cemento de resina compuesta. Si el adhesivo tiene MDP se produce además una unión química.

Bibliografía

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Otras fuentes: Catalogo “Restoration” de Coltene. Www.coltene.com Www.3mespe.com ; Www.3m.cl 11) Catálogo Relyx Ultimate Step by step http://multimedia.3m.com/mws/media/786643O/3m-relyx-ultimate-adhesive-resincement-step-by-step.pdf

Integrantes: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Dra. Macarena Venegas Dr. Felipe Tagle G Dr. Jose Mora Dr. Carlos Morales Dra. Giorgina Ferri Dra. Natalia Peralta