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10/11/2018

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EXPECTATIVAS DE RESULTADOS E MANEJO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL NOS TRANSTORNOS POR USO DE SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS ROSEMERI SIQUEIRA PEDROSO MARIA DA GRAÇA TANORI DE CASTRO

■ INTRODUÇÃO As expectativas de resultados, também entendidas como crenças cognitivas, culturais e pessoais acerca dos efeitos de determinada substância psicoativa, relacionam-se com o desenvolvimento do comportamento aditivo, pois o dependente de substâncias conhece ou espera o resultado de um determinado comportamento.1 Dessa forma, o comportamento liga-se às expectativas de resultados do efeito da substância psicoativa consumida.2

LEMBRAR Os primeiros estudos sobre o construto “expectativa de resultados” surgiram na década de 1980. Ainda são poucos os estudos que associam expectativas de resultados e comportamento aditivo. Observa-se, na literatura revisada, que as expectativas de resultados em relação ao uso das diversas substâncias psicoativas são similares.3

Os estudos sobre expectativas de resultados diante do álcool e da maconha ainda predominam no cenário da literatura revisada. Ainda que os estudos que relacionam expectativas de resultados e uso de tabaco, cocaína e crack sejam escassos, serão apresentados estudos encontrados avaliando as expectativas de resultados diante dessas substâncias psicoativas, contendo instrumentos desenvolvidos e validados em variadas amostras. Identificar as expectativas de resultados diante das diferentes substâncias psicoativas é importante na prevenção e no tratamento do comportamento aditivo.4 Com o auxílio de instrumentos psicométricos de avaliação das expectativas de resultados diante das substâncias psicoativas, desenvolvidos e validados para amostras variadas e específicas para cada substância, é possível tratar esse construto, utilizando técnicas da terapia cognitivo-comportamental (TCC), que no decorrer deste artigo serão descritas. https://www.portalsecad.com.br/artigo/7370

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■ OBJETIVOS

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Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de identificar os principais conceitos de expectativas de resultados diante das substâncias psicoativas (tabaco, álcool, maconha e cocaína/crack); descrever os principais estudos que avaliam as expectativas de resultados diante de tabaco, álcool, maconha e cocaína/crack; aplicar instrumentos psicométricos, desenvolvidos e validados para avaliar as expectativas de resultados, especificamente para tabaco, álcool, maconha e cocaína/crack; reconhecer as técnicas da TCC para tratar e modificar as expectativas de resultados/crenças diante do uso das substâncias psicoativas: tabaco, álcool, maconha e cocaína/crack.

■ ESQUEMA CONCEITUAL +

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■ CONCEITOS RELACIONADOS ÀS EXPECTATIVAS DE RESULTADOS As expectativas de resultados são crenças cognitivas, culturais e pessoais aprendidas e armazenadas, de forma a criar uma rede de memória, podendo ser ativadas por fatores ligados ao consumo da droga e, dessa forma, desencadeando o comportamento aditivo no paciente que decide usar a substância psicoativa, já antecipando uma compensação após o consumo, de acordo com as suas reações psicológicas.5

As expectativas de resultados aparecem com os efeitos fisiológicos da substância psicoativa, alterando sensações e sentimentos, efeitos psicológicos, além de suas cognições, seus estados emocionais e comportamentais e suas atitudes.5 As crenças do indivíduo podem ser as indicadoras de sentimentos e experiências ligadas aos efeitos decorrentes do consumo da droga. É necessário saber como modificar tais crenças, as quais são adquiridas.6

■ EXPECTATIVAS DE AUTOEFICÁCIA E EXPECTATIVAS DE RESULTADOS Dois tipos de expectativas foram descritos por Bandura.7 As expectativas de autoeficácia possuem a capacidade para executar o comportamento, e as expectativas de resultado expressam o efeito esperado do comportamento, ou seja, da substância psicoativa. Sabe-se que, no processo de recaída, ambos os tipos são importantes, pois podem influenciar nas respostas de enfrentamento em uma situação de risco, como acontece com os usuários de drogas.

■ EXPECTATIVAS DE RESULTADOS POSITIVAS E NEGATIVAS De acordo com os modelos de aprendizagem social de dependência e recaída, quando o usuário espera um efeito após o consumo de uma substância psicoativa, sua cognição é influenciada.8,9 São os modelos de aprendizagem social de dependência e recaída que fazem com que o sujeito decida usar ou não uma substância psicoativa com base em suas expectativas de resultados positivas ou negativas diante desta.8,9 Assim, se o indivíduo usou uma substância química no passado e os resultados foram positivos, no que diz respeito ao efeito esperado, na próxima exposição à substância, os estímulos já condicionados farão jus às expectativas de resultados anteriores em relação a droga, dependência física, crenças pessoais e culturais.1

■ EXPECTATIVAS DE RESULTADOS E CRAVING As expectativas de resultados associam-se ao craving antecipando ao indivíduo os efeitos da substância psicoativa, valorizando a interpretação cognitiva de prazer associado ao consumo da droga.10,11 Deve-se identificar os efeitos positivos que o paciente refere ao uso de uma substância já no início do tratamento. Isso ajudará na motivação do usuário em mudar o comportamento aditivo, prevenindo recaídas.10,11

ATIVIDADES 1. As expectativas de resultados podem ser entendidas por: A) produto da mídia que veicula algo sobre substâncias psicoativas. B) esperanças de não desenvolver a dependência química. C) crenças cognitivas e culturais sobre o efeito da substância psicoativa, aprendida e armazenada na rede de memória. D) craving diante do uso das substâncias psicoativas. Confira aqui a resposta

2. Sobre as expectativas de resultados, assinale a alternativa correta. A) Ao identificarem-se as expectativas de resultados, verificando-se o que o paciente espera sobre o efeito do uso de uma substância psicoativa, é possível tratar a dependência química apenas com essas informações. B) As expectativas de resultados, quando identificadas, funcionam como uma ferramenta de auxílio no tratamento da dependência química e pode-se utilizar técnicas cognitivo-comportamentais, como psicoeducação e cartões de enfrentamento. https://www.portalsecad.com.br/artigo/7370

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p q p g p , p ç (home) C) As expectativas de resultados diante do uso de álcool não influenciam na decisão de beber. D) Os primeiros estudos sobre o construto “expectativas de resultados” foram na década de1970. Confira aqui a resposta

3. No processo de recaída ao uso de substâncias psicoativas, é relevante considerar: A) expectativas de resultados – efeito esperado – e expectativas de autoeficácia – enfrentamento do risco. B) apenas expectativas de resultados que expressam o efeito do comportamento — uso da substância. C) apenas expectativas de autoeficácia, que executam o comportamento de enfrentamento do risco. D) apenas o coping, pois o paciente treinará o enfrentamento diante da substância e não recairá no uso. Confira aqui a resposta

4. De que forma as expectativas de resultados associam-se ao craving? A) O paciente não refere efeitos positivos em relação à droga de consumo. B) O paciente antecipa os efeitos da substância psicoativa, associando o prazer e o alívio com o consumo. C) O paciente não refere a interpretação cognitiva do prazer com a substância psicoativa. D) O paciente não refere alívio da ansiedade. Confira aqui a resposta

■ EXPECTATIVAS DE RESULTADOS E USO DE TABACO As expectativas de resultados diante do tabaco relacionam-se: ao início do tabagismo;12 à dependência de cigarros;13 à retirada de tabaco;14 à cessação do uso.15

ESTUDOS RELACIONANDO EXPECTATIVAS DE RESULTADOS E USO DE TABACO Quanto a validações de instrumentos psicométricos, Garey e colaboradores16 abordaram o efeito das expectativas de resultados diante do tabagismo, avaliando a resposta ao tratamento em uma amostra de fumantes diários, adultos, que buscavam tratamento — n = 182; 53,3% do gênero feminino, média de idade = 40,67; desvio padrão (dp) = 13,63. As expectativas de resultados diante do tabagismo apontavam para a redução do efeito negativo, relacionando-se à maior probabilidade de não resposta ao tratamento. Esses achados permaneceram significativos após o controle de gênero, problemas de saúde relacionados ao tabaco, dependência do tabagismo e sensibilidade à ansiedade. As expectativas de resultados diante do tabaco, como modo de aumentar o efeito positivo e proporcionar satisfação sensorial, foram associadas à maior probabilidade de resposta ao tratamento.16 Uma coorte acompanhou durante 9 anos, entre 2005 e 2015, 415 estudantes de uma universidade espanhola, Compostela Cohort-Spain. O Alcohol Use Disorder Identification Test (AUDIT) avaliou o consumo de álcool, sendo aplicado separadamente em homens e mulheres, com base em dados demográficos, idade no início do consumo de álcool, expectativas de resultados positivas relacionadas ao álcool, consumo de tabaco e maconha e, também, consultando alguns itens do European Addiction Severity Index.17 Em relação às mulheres, foram encontradas diferenças significativas na idade de início e mais expectativas de resultados positivas. Observou-se que a modificação das expectativas de resultados positivas limita o acesso ao álcool em uma idade jovem e reduz o consumo de substâncias.17 Gilbert e Warburton18 estudaram fumantes e sugeriram que as crenças negativas a respeito do uso do tabaco associam-se com a abstinência, enquanto as crenças nos efeitos prazerosos associam-se com o consumo do tabaco. Ao abster-se do tabaco, o efeito negativo da abstinência é inevitável devido ao efeito farmacológico da retirada da nicotina. Isso interfere nas expectativas de resultados relacionadas ao uso do tabaco e, por conseguinte, no consumo dessa substância. As técnicas da TCC tratam os resultados positivos da cessação de fumar e incentivam os pacientes na alteração de suas expectativas de resultados, a fim de fazer mudanças permanentes em seu estilo de vida.18 A expectativa de resultados do tabagismo influencia a não resposta ao tratamento para cessação do tabagismo. As crenças do indivíduo https://www.portalsecad.com.br/artigo/7370

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refletem sobre os efeitos esperados, (home)sendo que as consequências do tabagismo incluem alívio de afeto negativo, melhora positiva do afeto, controle de peso e saúde negativa.19 As expectativas de resultados são mediadores proximais da motivação para a cessação do tabagismo.20,21

■ EXPECTATIVAS DE RESULTADOS E USO DE ÁLCOOL As expectativas de resultado têm sido significativas na etiologia do uso excessivo de álcool22 e relatadas por instrumentos psicométricos de avaliação. Embora Bandura7 tenha distinguido expectativa do resultado e expectativa de autoeficácia, os estudos encontrados investigaram apenas as expectativas de resultados, que são preditoras do consumo do álcool.23–25

ESTUDOS RELACIONANDO EXPECTATIVAS DE RESULTADOS E USO DE ÁLCOOL Quanto a validações de instrumentos psicométricos, o instrumento mais usado para medir as expectativas de resultados dos adolescentes e dos adultos é o Alcohol Expectancy Questionnaire (AEQ). São versões separadas para adolescentes – que medem efeitos negativos – e adultos – que medem apenas efeitos positivos.26 As expectativas de resultados diante do álcool influenciam na decisão de beber, pois o paciente espera determinadas consequências desejáveis: diminuição da tensão, facilitação social e sexual. Dessa forma, o comportamento de beber se mantém pelas expectativas de resultados positivas acerca do efeito do álcool.26 Vagenas e colaboradores27 validaram na língua espanhola, no Peru, o Drinking Expectancy Questionnaire for Men Who Have Sex with Men (DEQ-MSM ). Foram avaliados 5.148 homens que fazem sexo com homens (MSM ) e 700 mulheres transgêneros (TGW). Os participantes relataram expectativas de resultados positivas para o funcionamento sexual e maior estimulação durante o sexo após o consumo de álcool, embora se saiba que o consumo de álcool prejudica a fisiologia masculina. As expectativas de resultados relatadas no estudo apresentado, indicando que uso de álcool melhora a experiência sexual, funcionaram como profecias autorrealizáveis, portanto, resistentes à mudança do comportamento. Mostrou-se importante tratar sobre a vulnerabilidade do participante aos comportamentos de risco sexual, como não usar preservativos. A autoconsciência da amostra demonstrou-se diminuída, assim como a preocupação com o risco.27 Diante das expectativas de resultados relacionadas ao uso de álcool e melhora autorrelatada do humor, como menor ansiedade, orientou-se a busca de estratégias para melhorar o humor sem beber. Com essas estratégias de mudanças comportamentais entre os MSM s que consomem álcool, haveria a prevenção do vírus da imunodeficiência adquirida (HIV) nessa população.27 Um tratamento estratégico para os comportamentos de risco foi o uso planejado de álcool, em que o paciente deveria ter preservativos em sua carteira, ciente de que durante o sexo seria mais difícil lembrar-se do risco que corre sem se proteger, pois está vulnerável.27 Os participantes, por meio de autorrelatos, identificaram as cognições que contribuíam para que assumissem o risco sexual. Quando relatavam a cognição, justificavam-na e racionalizavam-na. A intervenção cognitiva trabalhava explorando as estratégias para evitar a repetição dos comportamentos de risco, reformulando as autojustificativas. Com essa intervenção, houve redução do consumo de álcool, embora não tenham sido reduzidos os riscos sexuais associados ao álcool.27 O que determina a escolha de consumir álcool e os comportamentos depois do consumo apresentam as expectativas de resultados positivas em relação ao álcool, de modo global, e os homens focalizam-se na facilitação sexual. No entanto, mulheres e homens valorizam fortemente as expectativas de resultados sociais. São várias as teorias que explicam o comportamento de beber.23 A teoria da expectativa de resultado positiva do álcool é derivada da teoria de aprendizagem social, que supõe cognição, antecipação do efeito e memória sobre o uso do álcool, modelando e determinando o comportamento aditivo. A teoria das consequências do uso do álcool determina a escolha para usar a droga, pois as expectativas de resultados são confirmadas quando o álcool é consumido e as crenças são reforçadas pelas contingências ambientais.23 Marlatt e Rohsenow28 falam da teoria em que as expectativas de resultados do álcool não estão ligadas simplesmente a fatores fisiológicos, havendo os fatores cognitivos: crenças e opiniões acerca dos efeitos do álcool, o que faz com que os indivíduos que recebem placebo acreditem que consumiram o álcool.

LEMBRAR A teoria dos efeitos das expectativas de resultados no comportamento de beber baseia-se na informação sobre o álcool e seus efeitos, adquirida na infância e na adolescência e armazenada na memória.29

Dependentes de álcool apresentam expectativas de resultados determinadas por agentes sociais: cultura, família e parceiros. Após o consumo de álcool, as expectativas de resultados se estabelecem, produzindo os efeitos previstos. Portanto, a opinião do paciente sobre o poder do álcool pode mudar seu comportamento relacionado ao uso dessa substância bem mais do que as próprias ações fisiológicas da droga 30 https://www.portalsecad.com.br/artigo/7370

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droga.

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Aarons e colaboradores31 conduziram um estudo em uma universidade pública, no sudeste dos Estados Unidos. Um total de 927 universitários, homens e mulheres, entre 17 e 35 anos participaram da pesquisa. O consumo pesado de álcool associou-se às expectativas de resultados positivas quanto ao uso do álcool em um grande número de indivíduos, filhos de pais que bebiam, o que pode apontar a importância da família para que se estabeleça a crença diante do álcool. Leigh e Stacy26 avaliaram as expectativas de resultados positivas e negativas frente ao uso de álcool, verificando que elas diferem com a idade. O estudo investigou 2.875 indivíduos, homens e mulheres, com ao menos 12 anos de idade. Foram verificados os hábitos de beber e testou-se a relação entre a expectativa de resultado positiva e negativa e o comportamento de beber em diferentes faixas etárias. Os participantes mais novos bebiam mais do que os mais velhos. Os participantes do estudo mencionado com idade abaixo de 35 anos, quando sentiram os efeitos da privação da droga, relataram expectativas de resultados positivas, predizendo o comportamento aditivo, enquanto para os participantes acima de 35 anos, a expectativa de resultado negativa em relação ao comportamento aditivo foi a mais expressiva. Entre dependentes de álcool, a expectativa de resultados positiva relacionada aos efeitos da privação da droga predominou sobre as expectativas de resultados negativas.26 A expectativa de resultado negativa prediz a abstinência e prediz o comportamento aditivo entre os dependentes. Oliveira e Werlang32 desenvolveram a versão brasileira do inventário de expectativas e crenças pessoais acerca do álcool (IECPA). Avaliaram 502 indivíduos, homens e mulheres, da comunidade, de ambulatórios e hospitais, com idade entre 16 e 74 anos. As médias das expectativas acerca do uso de álcool cresceram à medida que o padrão de bebida era mais pesado, de acordo com a pontuação nos quatro grupos: “não bebe ou ingere raramente”, “não ultrapassa 80g de álcool’, “bebe, sistematicamente, mais de 80g de álcool absoluto”, “bebe sistematicamente mais de 80g de álcool e já precisou ou está em tratamento”.

ATIVIDADES 5. As expectativas de resultados diante do tabaco relacionam-se: I — ao início do tabagismo. II — à dependência de cigarros. III — ao histórico familiar de consumo de cigarros. Qual(is) está(ão) correta(s)? A) Apenas a I. B) Apenas a I e a II. C) Apenas a II e a III. D) A I, a II e a III. Confira aqui a resposta

6. Sobre as expectativas de resultados e uso de tabaco, assinale V (verdadeiro) ou F (falso). ( ) As técnicas da TCC tratam os resultados positivos da cessação de fumar e incentivam os pacientes na alteração de suas expectativas de resultados, a fim de fazer mudanças temporárias em seu estilo de vida. ( ) A expectativa de resultados do tabagismo influencia a não resposta ao tratamento para cessação do tabagismo. ( ) As crenças do indivíduo refletem sobre os efeitos esperados, sendo que as consequências do tabagismo incluem, principalmente, alívio de afeto negativo e melhora positiva do afeto. Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta. A) V — F — V. B) F — V — F. C) V — V — F. D) F — F — V. Confira aqui a resposta

7. Com relação ao uso de álcool, qual é o instrumento mais usado para medir as expectativas de resultados de adolescentes e adultos? A) DEQ-MSM . B) IECPA. C) AEQ. https://www.portalsecad.com.br/artigo/7370

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D) AUDIT.

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Confira aqui a resposta

8. Com relação aos estudos relacionando expectativas de resultados e uso de álcool é correto afirmar que: A) Marlatt e Rohsenow falam da teoria em que as expectativas de resultados do álcool estão ligadas simplesmente a fatores fisiológicos. B) a teoria dos efeitos das expectativas de resultados no comportamento de beber baseia-se na informação sobre seus efeitos, adquirida na adolescência e armazenada na memória, e no consumo que ocorre nessa mesma fase. C) as expectativas de resultados diante do álcool influenciam na decisão de beber, pois o paciente espera a consequência desejável do consumo, que é a facilitação social. D) após o consumo de álcool, as expectativas de resultados se estabelecem, produzindo os efeitos previstos. Confira aqui a resposta

■ EXPECTATIVAS DE RESULTADOS E USO DE MACONHA Quanto aos instrumentos psicométricos para avaliar expectativas de resultados e uso de maconha, serão apresentados dois instrumentos psicométricos, validados para avaliar expectativas de resultados diante do uso de maconha:33 inventário de expectativas de resultados em usuários de maconha (IERUM); marijuana expectancy questionnaire (MEQ). O IERUM foi validado em uma amostra de 181 usuários de maconha, homens (n = 145) e mulheres (n = 36), entre 18 e 55 anos (28,34±8,57); 118 estavam internados em unidade para desintoxicação, 23 estavam em tratamento ambulatorial, 25 em grupo de autoajuda (narcóticos anônimos, alcoólatras anônimos) e 15 não estavam em tratamento. A escala de 17 itens dividiu-se em cinco fatores — aspectos emocionais, percepção, craving, aspectos cognitivos e sexualidade — que responderam por 60,18% da variância. Veja o estudo completo da validação33 (Quadro 1). Quadro 1

INVENTÁRIO DE EXPECTATIVAS DE RESULTADOS EM USUÁRIOS DE MACONHA 1

Tenho fissura (desejo intenso) por maconha

2

Fujo da realidade quando fumo maconha

3

Tudo fica mais interessante quando fumo maconha

4

Maconha me deixa mais sociável

5

Fico rindo à toa quando fumo maconha

6

Maconha altera a percepção que tenho das coisas (músicas, imagens etc.)

7

Maconha me ajuda a relaxar

8

Maconha prejudica a minha memória

9

Tenho mais prazer no sexo quando fumo maconha

10

É difícil controlar o meu desejo de fumar maconha

11

Maconha me deixa disperso e com dificuldade de concentração

12

Quando fumo maconha vejo coisas que não existem (alucinações)

13

Maconha prejudica o meu aprendizado e/ou meu desempenho no trabalho

14

Fico mais feliz quando fumo maconha

15

Quando fumo maconha aproveito mais as festas e a diversão é maior

16

Fico depressivo e desapontado comigo mesmo quando fumo maconha

17

Maconha me deixa mais interessado em sexo

18

Maconha me ajuda a lidar com sentimentos ruins como angústia ansiedade tristeza

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Maconha me ajuda a lidar com sentimentos ruins como angústia, ansiedade, tristeza

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Fonte: Pedroso e colaboradores (2010).

O MEQ – adaptação brasileira – foi validado em uma amostra de 400 participantes, 217 homens, 183 mulheres, 147 usuários de maconha e 253 não usuários, sendo 90 dependentes da droga. Foi aplicada a escala com 78 itens. Veja o estudo completo da validação34 (Quadro 2). Quadro 2

MARIJUANA EXPECTANCY QUESTIONNAIRE — ADAPTAÇÃO BRASILEIRA 1

2

3

4

5

Discordo totalmente

Discordo parcialmente

Não tenho certeza

Concordo parcialmente

Concordo totalmente

1

Maconha não me deixa sonolento(a) e cansado(a)

2

Maconha faz com que pequenas coisas se tornem muito mais interessantes

3

Fumar maconha me deixa com fome

4

Maconha me dá uma sensação de moleza

5

Fumar maconha aumenta a minha fissura (desejo intenso) pelas coisas

6

Quando fumo maconha me sinto relaxado(a)

7

Maconha perturba minha atenção e eu me distraio facilmente

8

Fumar maconha me deixa menos tenso(a) ou alivia a minha ansiedade, me ajuda a relaxar

9

Maconha me faz ficar despreocupado(a) e eu não me preocupo tanto com os meus problemas

10

Fumar maconha me faz sentir agitado(a)

11

Eu não me importo com a opinião dos outros a meu respeito quando estou sob os efeitos da maconha

12

Fumar maconha me faz sentir como se eu me escondesse do mundo

13

Maconha me faz falar mais do que normalmente falo

14

Depois de fumar maconha eu fico mais quieto(a) e isolado(a)

15

Quando eu fumo maconha, sinto como se eu pudesse me concentrar em alguma coisa mais facilmente

16

Quando fumo maconha, não me sinto inseguro(a)

17

Se eu fumo maconha, aproveito mais as festas

18

Fumar maconha não me faz sentir sede

19

Fumar maconha me faz dizer coisas que eu realmente não quero dizer

20

Quando eu fumo maconha, me torno mais sociável

21

Maconha me deixa desconfiado(a)/paranoico(a)

22

Fumar maconha me faz sentir parte de um grupo

23

Quando eu fumo maconha, fica mais difícil me concentrar e entender o significado do que está sendo dito

24

Maconha faz com que pensamentos e ações fiquem mais lentos

25

Eu fico mais criativo(a) ou imaginativo(a) quando estou sob os efeitos da maconha

26

Quando eu fumo maconha, fica mais difícil lembrar coisas

27

Maconha parece fazer o tempo passar mais devagar

28

Eu me isolo socialmente quando estou sob o efeito da maconha

29

Maconha não me faz pensar com menos clareza

30

Maconha faz com que as minhas reações (reflexos) fiquem mais lentas

31

Quando eu fumo maconha, as coisas parecem irreais e eu me sinto perdido(a) com o que acontece ao meu redor

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Quando eu fumo maconha, meus olhos não ficam vermelhos e doendo (home)

33

Maconha não muda o modo como eu vejo as coisas

34

Quando eu fumo maconha minha visão muda ou pode fazer com que eu veja coisas que não existem (alucinações)

35

Quando eu fumo maconha, me sinto aquecido(a)

36

Fumar maconha me ajuda a fugir da realidade

37

Maconha muda o jeito do meu corpo sentir as coisas, como, por exemplo, ter a sensação de estar com a cabeça leve, ouvir um zumbido e ficar tonto

38

Maconha me faz rir muito e à toa

39

Quando eu fumo maconha, eu sinto como se meus pés estivessem pesados e eu não tivesse coordenação

40

Maconha não causa problemas aos pulmões

41

Quando eu fumo maconha, as músicas soam diferentes

42

Maconha tem gosto e cheiro ruim

43

Maconha não me deixa desinibido(a)/descontrolado(a)

44

Quando eu fumo maconha, tenho mais vontade de fazer coisas que normalmente não faria

45

Quando eu fumo maconha, as coisas parecem mais engraçadas e menos sérias

46

Quando eu fumo maconha, fico feliz e tenho uma sensação boa

47

Maconha faz com que eu perca o controle e me torne descuidado(a)

48

Maconha faz com que fique mais fácil escapar de problemas e responsabilidades

49

Fumar maconha muda o modo como eu ajo

50

Quando eu fumo maconha, fico menos motivado(a)

51

Maconha pode fazer com que eu me torne depressivo(a) e desapontado(a) comigo mesmo

52

Maconha causa euforia (sensação de intenso bem-estar)

53

Maconha pode me fazer ir da alegria à tristeza

54

Quando eu fumo maconha, ajo de maneira intensa

55

Fumar maconha é como estar “alto(a)” por tomar alguma bebida alcoólica

56

Maconha não me faz ficar mais romântico(a) ou atraído(a) por pessoas do sexo oposto

57

Depois de fumar maconha minhas pálpebras ficam pesadas e eu fico sonolento(a)

58

Maconha pode me deixar furioso(a) e possivelmente violento(a)

59

Depois de ficar “chapado(a)” por fumar maconha, me sinto triste, “pra baixo”

60

Maconha não altera a minha personalidade

61

Depois de fumar maconha, sinto-me sexy ou mais interessado(a) em sexo

62

Maconha prejudica meu funcionamento, principalmente na escola

63

Maconha me deixa mais crítico(a) e explosivo(a)

64

Fumar maconha me dá “larica” (desejo de comer)

65

Se eu fumei maconha, fica difícil expressar minhas ideias de forma clara

66

Maconha faz minha boca ficar seca

67

Maconha me deixa calmo(a)

68

Maconha muda a minha percepção de tempo e distância

69

Quando estou sob o efeito da maconha, fico ansioso(a) ou inquieto(a)

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Se fumei maconha fico mais relaxado(a) em situações sociais

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Se fumei maconha, fico mais relaxado(a) em situações sociais

71

Maconha não me deixa sonolento(a) e cansado(a)

72

Fumar maconha me faz sentir agitado(a)

73

Quando eu fumo maconha, fico mais sociável

74

Maconha faz com que as minhas reações (reflexos) fiquem mais lentas

75

Maconha não causa problemas aos pulmões

76

Quando eu fumo maconha, fico menos motivado(a)

77

Maconha não altera a minha personalidade

78

Eu fico mais relaxado(a) em situações sociais, se fumei maconha antes

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35

Fonte: Schafer e Brown (1991).

ESTUDOS RELACIONANDO EXPECTATIVAS DE RESULTADOS E USO DE MACONHA Sobre as validações de instrumentos psicométricos, Connor e colaboradores36 utilizaram o Cannabis Expectancy Questionnaire (CEQ) para avaliar 501 homens em um programa ambulatorial de tratamento de maconha com idade média de 27,45 anos. Na análise confirmatória, utilizaram outros 505 homens, usuários de maconha, com idade média de 27,69 anos, igualmente no programa ambulatorial de tratamento de maconha. O consumo semanal de maconha foi avaliado clinicamente e os pacientes responderam a Dependence Scale-Cannabis (SDS-C) e o General Health Questionnaire (GHQ-28). Foram identificados dois fatores que representam as expectativas de resultados negativas e positivas de maconha. As expectativas de resultados negativas foram associadas à maior gravidade da dependência, conforme medida pelo SDS-C, e as expectativas de resultados positivas foram associadas com o maior consumo.36 A interação de expectativas de resultados positivas e negativas foi associada, significativamente, ao funcionamento conforme relatos nas quatro escalas GHQ-28: 1. Preocupações Somáticas; 2. Ansiedade; 3. Disfunção Social; 4. Depressão. Os domínios de expectativas de resultados de maconha negativos e positivos foram associados de forma exclusiva à gravidade do consumo. Os fatores do CEQ foram associados apenas ao consumo, à gravidade da dependência e ao funcionamento autorrelatado da saúde mental.36 Kristjansson e colaboradores37 utilizaram uma versão adaptada do AEQ 38 em um estudo longitudinal, examinando as expectativas de resultados relacionadas à maconha e investigando o risco de uso ao longo da vida em adolescentes. O Exploratory Structural Equation Models (ESEMs) extraiu três fatores de expectativas de resultados positivas de maconha: efeitos positivos globais, relaxamento e redução da tensão, melhoras motoras/cognitivas e um fator de expectativa de resultado negativa — deterioração cognitivo-comportamental. Os autores verificaram que os participantes que não usaram maconha durante a adolescência e esperavam que a droga causasse comprometimento cognitivo e comportamental mostravam-se menos propensos a usar maconha quando adultos. De forma semelhante a outros estudos anteriores,39,40,41 em que as expectativas negativas funcionavam como um protetor para uso de maconha. Mullens e colaboradores42 estudaram as expectativas de resultados específicas para MSM . Os autores investigaram as expectativas de resultados diante dos padrões de consumo das substâncias psicoativas e dos comportamentos após o uso, observando suas práticas sexuais — relações sexuais anais desprotegidas. Foi desenvolvido um instrumento para mensurar as crenças relacionadas ao uso de maconha — o Cannabis Expectancy Questionnaire for Men who have Sex with Men (CEQ-MSM ). Os itens do CEQ-MSM foram selecionados a partir de um grupo focal, com entrevistas por meio de um questionário on-line. Foram 180 MSM autoidentificados. O questionário revelou seis domínios distintos de expectativas de resultados diante do uso de maconha: experiência sexual aprimorada, negociação sexual, comprometimento cognitivo, facilitação social e emocional, desejo sexual aprimorado e inibição sexual.42 O CEQ-MSM representa uma medida confiável e válida das expectativas de resultados, relacionadas à maconha entre MSM . Futuras aplicações do CEQ-MSM na promoção da saúde, em contextos clínicos e na pesquisa podem contribuir para reduzir os danos associados ao uso de maconha nessa população, incluindo a transmissão do HIV. Os achados do estudo apresentado são consistentes com os estudos de Mullens e colaboradores.43 As expectativas positivas foram mais comuns entre os usuários de maconha que estavam iniciando, enquanto as expectativas negativas eram mais comuns entre usuários de maconha que já usavam há mais tempo. A facilitação social e emocional estava relacionada às expectativas de resultados diante do uso de maconha. O presente estudo confirma que crenças específicas — expectativas de resultados ante o uso de maconha — têm influência nos processos cognitivos, emocionais e comportamentais e, dessa forma, a atividade sexual será incluída também.43 O Marijuana Expectancy Effect Questionnaire (MEEQ) foi aplicado em uma amostra de 704 estudantes de duas universidades do sul da Califórnia, sendo 62% da amostra constituídos por mulheres, cuja média de idade foi de 19,23 anos (dp = 3,42), entre 17 e 54 anos. Da amostra total, 295 estudantes (42%) relataram usar maconha em média sete vezes por mês (dp = 8,16). Os participantes preencheram uma fi h d d i d áfi i t d h bit l d h E t lid ã d MEEQ i d d

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ficha com dados sociodemográficos, (home)registrando o seu uso habitual de maconha. Encontrou-se, nessa validação do MEEQ, propriedades psicométricas satisfatórias, indicando a adequabilidade do instrumento para avaliar crenças frente ao uso de maconha.44 Foram avaliadas as propriedades psicométricas do MEEQ em um estudo longitudinal com adolescentes — amostra clínica e não clínica. A partir de uma escala confiável, fidedigna e com consistência interna boa para o uso entre adolescentes (15 a 19 anos), o estudo corroborou os achados de Schafer e Brown44 na validação do MEEQ com adultos, em que as expectativas de resultados negativas preveniam o começo do uso de maconha. Nesse estudo, ficou claro que as expectativas de resultados tendem a ser estáveis, pois por meio do coeficiente de teste e reteste verificouse que após 2 anos, moderadamente, flutuavam pelas mudanças sociais e do aprendizado sobre os efeitos sociais e farmacológicos da droga. Após 2 anos de estudo, os adolescentes que apresentavam menor probabilidade de uso de maconha eram aqueles que tinham expectativas de resultados para prejuízo cognitivo/comportamental e efeitos globais negativos.45 O MEEQ foi aplicado em 149 homens, com idades entre 23 e 59 anos, internados para tratamento em uma clínica de dependência química (21 a 28 dias). Também foi aplicado em homens que não usavam maconha e apresentavam mais expectativas de efeitos negativos do que os usuários de maconha. Quanto às expectativas de resultados — facilidade de relaxar e efeitos do craving —, os usuários apresentaram pontuações maiores do que os que não usavam ou os que pararam de usar.40 O estudo mencionado sugeriu que as expectativas de resultados negativas nem sempre previnem o início do uso de maconha em quem não usa, pois os usuários de maconha apresentaram expectativas negativas globais mais baixas do que os que não usavam.40 Griffin e colaboradores46 desenvolveram uma versão breve dos 70 itens do MEEQ para adolescentes internados. Na versão breve dos 70 itens do MEEQ para adolescentes internados, um único item representou cada uma das seis subescalas do instrumento original. O MEEQ-B foi aplicado em 124 adolescentes. A escala teve dois fatores: um com 29% da variação das respostas acerca das expectativas de resultados positivas, e outro com 23% da variação nas respostas para as expectativas de resultados negativas. As consistências internas de cada um desses fatores foram 61 e 38%, respectivamente. Os autores apontaram que os pesquisadores devem usar a versão mais longa do instrumento; todavia, a versão breve pode ser útil no tratamento clínico.46 O MEQ — adaptação brasileira, foi validado em uma amostra, por conveniência, de 400 homens (n = 217) e mulheres (n = 183), entre 12 e 60 anos (M = 25,41; dp = 9.42), usuários de maconha (n = 147) e não usuários (n = 253). Entre os usuários, 90 eram dependentes de maconha, dos quais 56 estavam internados. Na validação semântica, foi utilizado um comitê de juízes especialistas e o brainstorming.34 O estudo mencionado apresentou α = 0,89 para a escala com 78 itens e α = 0,89 para a escala reduzida, com 55 itens. Nessa amostra brasileira, aplicaram-se os 78 itens, porém a análise estatística foi a partir da escala reduzida, pois as propriedades psicométricas foram similares. A validade discriminante para a escala reduzida foi estatisticamente significativa (p = 0,001).34 A estabilidade temporal foi examinada em uma amostra de 123 sujeitos, com o intervalo de uma semana entre o teste e o reteste, indicando um padrão consistente de resposta ao longo do tempo (r = 0,990). O MEQ — adaptação brasileira apresentou bons resultados psicométricos, podendo avaliar as expectativas de resultados relacionadas ao uso de maconha.34 Hayaki e colaboradores47 examinaram as expectativas de resultados de drogas, a frequência e a severidade do consumo de maconha em uma amostra comunitária de 332 mulheres, idades entre os 18 e os 24 anos, que não estavam buscando tratamento para o uso de maconha. Os participantes tiveram intervenção com entrevistas motivacionais, autorrelatos do uso de maconha na atualidade e no passado, sintomas de abuso/dependência de maconha e expectativas de resultados diante da maconha. As expectativas de resultados foram medidas usando as seis subescalas do MEEQ. A frequência foi aferida com o número de dias de uso no mês anterior e a gravidade com os critérios de sintomas de abuso de maconha ou dependência segundo o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-IV). As expectativas de resultados em relação ao relaxamento e à redução da tensão surgiram como crenças consistentes.48 A gravidade do uso de maconha foi ainda prevista pelas expectativas de resultados, no que diz respeito a perda de controle, mudanças afetivas e aspectos da desregulação emocional. Esses achados apresentam associações significativas entre cognições relacionadas à maconha e comportamento de uso, sugerindo que os usuários de maconha possuem crenças quanto ao uso de maconha que podem ser suscetíveis a problemas clinicamente expressivos associados ao uso. A partir do estudo de expectativas do álcool, Linkovich-Kyle e Dunn3 estudaram os modelos de uma rede semântica das expectativas de resultados do uso de maconha armazenadas na memória. As expectativas de resultados traçam o formato e a preferência da rede da memória, modelando os trajetos prováveis da ativação. O Memory Model-Based Marijuana Expectancy Questionnaire (MMBMEQ) avaliou as expectativas de resultados frente ao uso de maconha sendo aplicado em dois grupos. Grupo 1 (G1): 172 participantes, 105 mulheres e 67 homens, entre 17 e 47 anos de idade (M = 20,97 anos), voluntários, estudantes de Psicologia, cujo consumo de maconha variou entre “nenhum uso” até “uso diário”. Grupo 2 (G2): 754 voluntários, 539 mulheres e 215 homens, entre 17 e 50 anos de idade (M = 20,99 anos). Os participantes responderam de acordo com sua experiência após ter fumado maconha ao menos uma vez na vida.3 O MMBMEQ tinha 54 itens impessoais e os participantes podiam responder mesmo que nunca tivessem experimentado maconha. O G1 apresentou expectativas de resultados de relaxamento e menos agitação — maior probabilidade de ativarem expectativas de resultados positivas de relaxamento, melhor desempenho cognitivo e facilitação social. O G2 demonstrava-se ciente quanto ao uso e aos efeitos da maconha — maior probabilidade de ativarem expectativas de resultados negativas do desempenho cognitivo e da facilitação social.3 Stein e colaboradores46 avaliaram 82 adolescentes, usuários de maconha em tratamento. Além de maconha, usavam álcool e tabaco. O uso de maconha e tabaco estava associado a taxas elevadas de sintomas depressivos. Relataram não acreditar em um grande impacto do álcool https://www.portalsecad.com.br/artigo/7370

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p g p (home) que aumentava a coragem, pois relataram confiar na sua habilidade de resistir ao álcool. Já com a em suas vidas, no entanto, acreditavam maconha, relataram que o uso poderia ter um impacto positivo maior e um impacto negativo muito pequeno em suas vidas, mas não demonstraram confiar em suas habilidades em resistir ao uso da droga. O Alcohol Expectancy Questionnaire/Adolescent — AEQ-A,49 com 100 itens e 7 domínios, foi adaptado com 26 itens: o Adolescent Cannabis Expectancies (ACEQ). Willner41 testou as expectativas de resultados da maconha e constatou que seriam mais positivas em adolescentes que bebem álcool do que entre os que não bebem. Foram avaliadas 4.544 crianças de 11 a 16 anos que frequentavam oito escolas secundárias localizadas na região noroeste da Inglaterra. Os adolescentes responderam um questionário autoaplicável, anonimamente, sobre as influências das expectativas de resultados positivas e negativas diante do uso de álcool e maconha, além de outras questões relacionadas ao uso de substâncias. Foram quatro escalas confiáveis de seis itens, derivadas do AEQ-A, usadas para medir expectativas de resultados positivas e negativas diante do álcool e da maconha.41 As expectativas de resultados negativas foram moderadamente estáveis em todas as idades e frequências de uso de substâncias psicoativas, particularmente para o álcool. No entanto, as expectativas de resultados positivas para o álcool e a maconha aumentaram com a idade, independentemente da frequência de uso. As expectativas de resultados positivas de álcool e maconha relacionaram-se, de forma expressiva, com as expectativas de uso futuro de substâncias psicoativas.41 Nos entrevistados que nunca tinham usado maconha, as expectativas de resultados positivas de maconha aumentaram e as expectativas de resultados negativas diminuíram com o aumento da frequência de uso de álcool. Os achados são consistentes com a hipótese do gateway com relação entre o uso de álcool e maconha. O consumo de álcool leva a mudanças nas expectativas de resultados da maconha e, portanto, pode levar ao seu uso, mas, segundo o autor, ainda é necessário testar as expectativas de resultados em um estudo longitudinal.41

ATIVIDADES 9. Com relação ao inventário de expectativas de resultados em usuários de maconha (IERUM), assinale V (verdadeiro) ou F (falso). ( ) A escala é composta por 10 itens. ( ) O IERUM é dividido em cinco fatores. ( ) A escala foi validada em uma amostra com sujeitos internados em unidade para desintoxicação. Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta. A) V — F — V. B) F — V — F. C) V — V — F. D) F — F — V. Confira aqui a resposta

10. Analise as afirmativas sobre os estudos relacionando expectativas de resultados e uso de maconha. I — Connor e colaboradores36 utilizaram o CEQ para avaliar 505 mulheres em um programa ambulatorial de tratamento de maconha, com idade média de 27,45 anos. Na análise confirmatória, utilizaram outras 505 mulheres, usuárias de maconha, com idade média de 27,69 anos, igualmente no programa ambulatorial de tratamento de maconha. II — No estudo de Connor e colaboradores,36 o consumo diário de maconha foi avaliado clinicamente e os pacientes responderam a SDS-C e o GHQ-28. Foram identificados dois fatores que representam as expectativas de resultados negativas e positivas de maconha. III — No estudo de Connor e colaboradores,36 a interação de expectativas de resultados positivas e negativas foi associada, significativamente, ao funcionamento conforme relatos nas quatro escalas GHQ-28: 1. Preocupações Somáticas; 2. Ansiedade; 3. Disfunção Social; 4. Depressão. Os domínios de expectativas de resultados de maconha negativos e positivos foram associados exclusivamente à gravidade do consumo. Qual(is) está(ão) correta(s)? A) Apenas a I e a II. B) Apenas a II e a III. C) Apenas a III. D) A I, a II e a III. Confira aqui a resposta

11. Kristjansson e colaboradores37 utilizaram uma versão adaptada do AEQ em um estudo longitudinal, examinando as expectativas de resultados relacionadas à maconha e investigando o risco de uso ao longo da vida em adolescentes. Dessa forma, quais são os fatores de expectativas de resultados positivas de maconha extraídos do ESEMs? A) Efeitos positivos globais, relaxamento e redução da tensão. https://www.portalsecad.com.br/artigo/7370

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A) Efeitos positivos globais, relaxamento e redução da tensão. (home) B) Efeitos positivos globais, relaxamento e redução da tensão, melhoras motoras/cognitivas. C) Relaxamento, redução da tensão e melhoras motoras/cognitivas. D) Redução da tensão e melhoras motoras/cognitivas. Confira aqui a resposta

12. Stein e colaboradores avaliaram 82 adolescentes usuários de maconha em tratamento. Além de maconha, usavam álcool e tabaco. Sobre os achados desse estudo, é possível afirmar que: A) o uso de maconha e tabaco estava associado a baixas taxas de sintomas depressivos. B) os adolescentes relataram acreditar em um grande impacto do álcool em suas vidas. C) para os adolescentes, o álcool tinha relação direta com o aumento da coragem. D) com a maconha, os adolescentes relataram que o uso poderia ter um impacto positivo menor e um impacto negativo muito grande em suas vidas. Confira aqui a resposta

■ EXPECTATIVAS DE RESULTADOS E USO DE COCAÍNA/CRACK Quanto ao instrumento psicométrico para avaliar expectativas de resultados diante do uso do crack, o inventário de expectativas de resultados frente ao uso de crack (IERUC) foi desenvolvido e validado em um estudo transversal. Inicialmente os itens do IERUC derivaramse de frases de usuários divulgadas pela mídia e das falas de usuários de crack internados. De 41 frases, foram selecionadas 25 submetidas a um grupo focal de 15 usuários de crack, os quais apontaram 18 frases. Um grupo de sete juízes especialistas em dependência química avaliou os 18 itens e aprovou 17, em cinco fatores teóricos.50 O IERUC com 17 itens e cinco fatores foi aplicado em 170 homens internados, usuários de crack e, após a análise fatorial, a escala resultou em 14 itens, distribuídos em quatro fatores. Veja a validação na íntegra50 (Quadro 3). Quadro 3

INVENTÁRIO DE EXPECTATIVAS DE RESULTADOS FRENTE AO USO DE CRACK 1

Fico inquieto e agitado quando fumo crack

2

O crack prejudica meu desempenho sexual

3

É difícil controlar o meu desejo de fumar crack

4

Fumar crack me deixa impulsivo

5

Quando fumo crack, vejo e/ou ouço coisas que não existem

6

Perco o interesse por tudo quando fumo crack

7

Fico depressivo e desapontado comigo mesmo quando fumo crack

8

Fico atento a tudo quando fumo crack

9

O crack me ajuda a lidar com sentimentos ruins como angústia, ansiedade e tristeza

10

Fico paranoico (desconfiado em excesso) quando fumo crack

11

Tenho fissura (desejo intenso) por crack

12

O uso de crack me faz mentir e/ou roubar

13

Não consigo recusar crack se me oferecem

14

Quando fumo crack, minha percepção auditiva fica aumentada 50

Fonte: Pedroso e colaboradores (2012).

ESTUDOS RELACIONANDO EXPECTATIVAS DE RESULTADO E USO DE COCAÍNA/CRACK Sobre as validações de instrumentos psicométricos, Freitas e colaboradores51 analisaram, em um estudo transversal, quantitativo, as expectativas de resultados relacionados ao uso de crack em 83 homens dependentes de crack/cocaína, internados para desintoxicação, com idade média de 27 02 anos (dp= 6 46; 18 49) Foram avaliados os dados sociodemográficos e o padrão de consumo de substâncias

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idade média de 27,02 anos (dp= 6,46; 18–49). Foram avaliados os dados sociodemográficos e o padrão de consumo de substâncias (home) psicoativas. A partir de cinco escalas analógico-visuais (de 0: discordo totalmente a 10: concordo totalmente), que avaliavam os domínios Percepção, Comportamento, Aspectos Físicos, Aspectos Emocionais e Craving, foram avaliadas as expectativas de resultados diante do crack e cocaína. Os achados demonstram que no início da internação o paciente chega intoxicado pelo crack e é difícil avaliar suas alterações no comportamento, pois ele apresenta hipoativação pré-frontal e diminuição do juízo crítico.51 Schaefer e Brown35 associaram as expectativas de resultados negativos com o não uso de cocaína e as expectativas de resultados positivos com o uso mais frequente da substância. Considerando esses achados, as expectativas de resultados negativos podem desencorajar o início do uso, mas quando o consumo de cocaína é iniciado, os indivíduos relatam expectativas de resultados positivos, mantendo, assim, o comportamento aditivo. Nesse caso, torna-se importante que as expectativas de resultados negativos sejam reforçadas para quem nunca usou, como forma de prevenção. Jaffe e Kilbey11 verificaram que não usuários e usuários que experimentaram cocaína apresentavam expectativas de resultados positivos. Eles referiram euforia e grandiosidade, enquanto os dependentes referiram mais expectativas de resultados negativos, como ansiedade e agressividade. Lundahl e Lukas4 estudaram 19 homens e mulheres, voluntários, saudáveis, com idades entre 21 e 35 anos, que relataram uso de cocaína 1–4 vezes por mês. Foi aplicado o Cocaine Effect Expectancy Questionnaire (CEEQ).35 O uso de cocaína (0,9mg/kg) é aplicado em uma série de escalas analógicas visuais e o Addiction Research Center Inventory (ARCI), em intervalos de 15min por 3h após administração de cocaína. Foram encontradas correlações entre as expectativas de resultados negativos globais e as respostas máximas nas medidas das escalas analógico-visuais “bom”, “feliz”, “alto”, “estimulado” e na escala da ARCI póscocaína — “desejo de usar a cocaína”. Os achados sugerem que as expectativas de efeitos negativas e positivas têm uma função importante na subjetividade e no tocante aos efeitos de cocaína. Galen e Henderson40 validaram o CEEQ em uma população clínica. A amostra consistiu em 149 homens internados em uma unidade de tratamento de abuso de substâncias. No CEEQ, os usuários de cocaína, sobretudo usuários frequentes, relataram menos expectativas de resultados positivas relacionadas à cocaína, em comparação aos usuários com menor frequência de consumo, que apresentaram maiores efeitos de excitação do que os que a usavam com maior frequência. Quem não usava cocaína apresentou maior relaxamento do que os usuários frequentes.

■ EXPECTATIVAS DE RESULTADOS/CRENÇAS ADITIVAS NO MODELO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL Dentro do modelo da TCC, o princípio básico é o da mediação da cognição no comportamento, no sentimento e em algumas mudanças fisiológicas.52,53 Partindo da premissa apresentada, aborda-se o tratamento de um sujeito com transtorno por uso de substância (TUS), usando TUS,48 ao invés de relacionar a uma substância específica, visando-se a maior abrangência, uma vez que o modelo cognitivo-comportamental é o mesmo, independentemente da substância psicoativa utilizada. Beck e colaboradores54 utilizam o termo crenças aditivas para se referirem às expectativas de resultados sobre o uso de substâncias em sujeitos que já fazem um uso problemático delas. Segundo esses mesmos autores, existem quatro tipos de crenças relacionadas às substâncias psicoativas, as quais podem interferir no craving, no uso da substância ou na manutenção da abstinência, conforme a Figura 1. +

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Figura 1 — (home) Crenças relacionadas ao uso de substância. Fonte: Elaborada pelas autoras.

As crenças aditivas são as antecipatórias, de alívio e as permissivas. O terapeuta poderá ajudar o paciente a enfraquecer as crenças aditivas, reforçar ou formar novas crenças de controle. Dentro do modelo da TCC, as crenças nucleares ou centrais são desenvolvidas ao longo da vida do sujeito, durante a infância e a adolescência, de uma interação de fatores biológicos com experiências com a família, os amigos e os colegas. As crenças aditivas são desenvolvidas após o sujeito desenvolver um uso problemático das substâncias. Mais tarde, algumas situações funcionam como “gatilho” e podem acionar pensamentos automáticos que são derivados das crenças nucleares/centrais das pessoas, por exemplo, a crença de não ser amado, de ser incompetente ou de ser um fracasso. Caso esses indivíduos tenham desenvolvido as crenças aditivas, elas podem ser acionadas, o que aumenta a probabilidade de uso das substâncias psicoativas, como no exemplo da Figura 2. +

Figura 2 — Crenças aditivas e uso de substâncias. Fonte: Elaborada pelas autoras.

No tratamento clínico, observa-se que as expectativas de resultados influenciam no início e na manutenção do consumo de tabaco, álcool, maconha, cocaína/crack ou outras substâncias. Como já foi salientado, existem alguns instrumentos psicométricos que podem ser utilizados para avaliar as expectativas de resultados, isto é, quais as crenças aditivas que os pacientes referem. Alguns terapeutas podem preferir não usar instrumentos e explorar as expectativas de resultados/crenças aditivas a partir da anamnese e do material discutido na agenda das sessões. A partir das expectativas de resultados detectadas, várias técnicas cognitivo-comportamentais podem ser utilizadas e serão mencionadas neste artigo.

■ TÉCNICAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS As seguintes técnicas cognitivo-comportamentais serão abordadas a seguir: psicoeducação; autoeficácia; situações de risco; efeito de violação da abstinência; questionamento socrático; checagem histórica das hipóteses; visualização de domínio; automonitoramento.

PSICOEDUCAÇÃO Na TCC, o paciente e o terapeuta formam uma dupla de trabalho, na qual o terapeuta também tem um papel bem ativo e os dois estabelecem o empirismo colaborativo, buscando a reestruturação cognitiva. https://www.portalsecad.com.br/artigo/7370

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No tratamento de um TUS (home) pela TCC, utiliza-se a psicoeducação sobre a TCC, que tem por objetivo familiarizar o paciente com o princípio já exposto da mediação cognitiva. Dentro do caráter pedagógico da TCC,53 é esperado que o terapeuta ensine ao paciente conceitos básicos sobre seus pensamentos automáticos, suas crenças centrais, suas crenças intermediárias e, no caso dos TUS, sobre as crenças aditivas e de controle. É importante que o paciente receba informações adequadas sobre os TUS, por exemplo, sobre a etiologia multifatorial, o que pode corrigir alguns pensamentos disfuncionais, como achar “culpados” pelo TUS tanto na família quanto em si mesmos. Também é pela psicoeducação que o terapeuta consegue corrigir alguns pensamentos distorcidos, por exemplo, “o craving só passará se eu usar a substância”.53

AUTOEFICÁCIA Quando se planeja o tratamento de um sujeito com TUS, é muito importante avaliar a sua autoeficácia. Conforme já mencionado neste artigo, a autoeficácia está diretamente ligada à força que o indivíduo empregará para manter-se em abstinência. Bandura55 afirmou que as expectativas de eficácia determinam a escolha da atividade, o tamanho e a duração do esforço empregado para lidar com uma situação desafiadora. Dentro desse escopo, aumentar a autoeficácia é aumentar a força do sujeito para lidar com o desafio. Nota-se que a autoeficácia é orientada para o futuro, ou seja, o sujeito precisa “avançar” no tempo e inferir qual será o seu comportamento. No transcorrer da terapia, um dos objetivos é aumentar a autoeficácia. Quando o indivíduo antecipa que uma situação vai ser muito mais desafiadora do que as habilidades que tem para enfrentá-la, pode ficar desencorajado para esforçar-se nesse sentido, sendo possível que a pessoa “entregue os pontos”. Por outro lado, sabe-se que a autoeficácia elevada não garante por si só o sucesso no desafio. O terapeuta deverá auxiliar o paciente, avaliando de forma realista sua autoeficácia.

SITUAÇÕES DE RISCO É necessário que o paciente entenda que existem algumas situações que são de alto risco para o uso de substâncias psicoativas. As situações de risco podem estar localizadas fora ou dentro do indivíduo,1 conforme a Figura 3. +

Figura 3 — Situação de risco. Fonte: Elaborada pelas autoras.

Várias estratégias são utilizadas para desenvolver habilidades para lidar com situações de risco para a recaída no uso de substâncias psicoativas. Claro que as situações de risco externas ao paciente são muito importantes — lugares e pessoas associados ao consumo de substâncias —, mas tem-se que atentar para as situações de risco que são internas, isto é, os estados emocionais negativos. Para as situações de risco externas, o paciente deve minimizar a exposição ao máximo possível, podendo usar cartões de enfrentamento, treino em assertividade para negar, caso uma substância de abuso seja oferecida, entre outras técnicas que o terapeuta vai utilizar conforme achar mais adequado. As situações de risco internas podem compreender uma variedade de formas, por exemplo, o paciente pode pensar sobre o craving de forma catastrófica, ou seja, que ele tem um caráter linear, cuja tendência é aumentar infinitamente, o que certamente causa um grande desconforto e aumenta a probabilidade de utilizar a substância psicoativa. O terapeuta pode se utilizar novamente da psicoeducação, explicando a forma circular do craving. Quando o paciente é informado que o craving dura poucos minutos, poderá aumentar a autoeficácia para lidar com essa situação.56 Da mesma forma que não é adequado o paciente expor-se a uma situação de alto risco sem ter as habilidades necessárias para enfrentá-la, também é inadequado pensar que o paciente conseguirá viver sem enfrentar situações de risco em algum momento. Sabendo que situações de risco existem, a dupla terapêutica poderá treinar habilidades para o paciente conseguir passar por algumas situações inevitáveis com os recursos necessários. Um exemplo é o treino em assertividade e solução de problemas, sendo que, muitas https://www.portalsecad.com.br/artigo/7370

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vezes, o melhor a fazer é “bater em retirada” e afastar-se. (home) Quando paciente e terapeuta elencam quais as situações de risco mais prováveis, aumentam a chance de o paciente conseguir escapar incólume.

EFEITO DE VIOLAÇÃO DA ABSTINÊNCIA Segundo Marlatt & Gordon,1 o efeito de violação da abstinência (EVA) é um dos fatores que podem fazer um lapso — um breve retorno ao comportamento anterior — evoluir para uma recaída, o retorno ao padrão de comportamento-problema anterior. Portanto, no modelo da TCC, é importante avaliar os pensamentos automáticos relacionados ao lapso. O paciente pode apresentar um desconforto intenso por causa do lapso e sabe-se que esses estados internos negativos pressupõem uma situação de risco interna e podem desencadear crenças aditivas, por exemplo, crença de alívio (Figura 4). +

Figura 4 — Efeito violação da abstinência. Fonte: Elaborada pelas autoras.

QUESTIONAMENTO SOCRÁTICO O questionamento socrático ou descoberta guiada é de uso comum na TCC e também é usado nos TUS. Esse tipo de questionamento estimula o paciente a pensar sobre as questões, em vez de respondê-las com afirmativas ou negativas. É um tipo de questionamento com caráter exploratório, cujo objetivo é levar o paciente a descobrir sobre pensamentos/crenças disfuncionais e substituí-los por outros mais adaptativos.54 No caso de um paciente com um TUS, na agenda da sessão esse tema estará sempre presente e, caso o paciente não coloque, o terapeuta o fará, afinal, é o foco do trabalho e sabe-se que a TCC tem um caráter objetivo e muito centrado no aqui e agora.53 Na discussão dos tópicos da agenda, o terapeuta conduzirá um diálogo socrático sobre a situação envolvendo um fator do TUS, por exemplo. A meta é que o paciente chegue às suas próprias conclusões e sínteses.

CHECAGEM HISTÓRICA DAS HIPÓTESES Uma checagem histórica das hipóteses também pode ser utilizada, por exemplo, quando o paciente pensa que não vai resistir ao desejo de usar a substância. Nesse caso, o paciente poderá estar pensando: “Sou um fraco, não resisto ao desejo de usar cocaína”. O terapeuta pode fazer uma revisão da própria história do sujeito, com o objetivo de checar se o pensamento é funcional ou pode ter algum erro no processamento. Algumas perguntas podem ser úteis, pois têm o objetivo de ajudar o paciente a avaliar de forma mais realista a situação e, a partir daí, tomar uma decisão sobre seu comportamento (Figura 5). +

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Figura 5 — Checagem das hipóteses. Fonte: Elaborada pelas autoras.

VISUALIZAÇÃO DE DOMÍNIO Quando o paciente não possui em seu repertório de possibilidades recusar substância disponível ou ofertada, ele pode acreditar que é impossível negar o seu uso. Na técnica de visualização de domínio, o paciente é orientado a imaginar-se em uma situação em que tem a possibilidade de usar sua substância psicoativa preferida, mas em vez de usar, é orientado a se “ver” resistindo ao uso da substância psicoativa.57

AUTOMONITORAMENTO No exercício de automonitoramento, é proposto que o paciente mantenha um registro dos pensamentos sobre as substâncias psicoativas. Deve ser anotada a data e a situação que estava ocorrendo quando veio o pensamento sobre o uso da substância psicoativa. O terapeuta e o paciente já devem ter criado uma escala de desejo/craving, tomando a história do sujeito como referência, ou seja, um episódio de craving que ele tenha sentido como muito intenso, considerado o maior craving que teve (que seria o 10) e, na outra extremidade, a ausência de craving, ou seja, 0. O automonitoramento funcionaria como um diário do craving (Quadro 4) e, nas consultas, o paciente e o terapeuta examinam o diário e avaliam se há algum padrão que estaria relacionado com os valores mais altos de craving, tais como um turno do dia, um dia da semana ou o final de semana, após o trabalho, quando está sozinho ou quando encontra amigos. Após esse exame, pode-se planejar uma forma de lidar com esses fatores. Quadro 4

DIÁRIO DO CRAVING Data/hora

Situação

Craving

Quinta, 21h30min

Assistindo televisão, propaganda de cerveja

7

Fonte: Elaborado pelas autoras.

Utilizando o modelo ABC de Ellis58 (Quadro 5), em que A é a situação, B o pensamento e C a consequência, que pode ser o sentimento ou o comportamento, solicita-se que, além do monitoramento do craving, o paciente observe e anote o próprio pensamento na coluna B e, na coluna C, registre o sentimento/craving/alterações fisiológicas e/ou o comportamento. Quadro 5

MODELO ABC Situação

Pensamento

Propaganda na televisão

Bem que eu podia tomar só uma cerveja hoje

Consequência Desejo forte de tomar a cerveja Sensação de sede intensa Boca seca

Fonte: Elaborado pelas autoras.

Quando é feito o referido exercício, o terapeuta faz a avaliação do pensamento automático. Para essa avaliação, são utilizadas várias técnicas, por exemplo, as que são apresentadas a seguir.

Evidências a favor e contra https://www.portalsecad.com.br/artigo/7370

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(home) Como já foi dito antes, na TCC o paciente é estimulado e treinado para questionar os próprios pensamentos e verificar os pensamentos como hipóteses que podem ou não ser funcionais. Uma forma de testar a veracidade do pensamento é avaliar as evidências que confirmam que o pensamento é funcional e as evidências que vão no sentido oposto (Figura 6). O paciente pode ser questionado ou fazer para si mesmo as perguntas. +

Figura 6 — Questionamentos a favor ou contra. Fonte: Elaborada pelas autoras.

Cartão de enfrentamento Um cartão de enfrentamento (flashcard) pode ser feito com frases que tenham sido eficazes no questionamento de pensamentos disfuncionais, com lembretes sobre o craving ou com desvantagens de usar a substância psicoativa. O paciente deve ler o cartão de enfrentamento várias vezes por dia, para automatizar o comportamento. A utilidade da referida técnica é ajudar o paciente a encontrar uma resposta mais adaptativa quando estiver em uma situação de risco (Figura 7). +

Figura 7 — Manutenção da abstinência com os cartões de enfrentamento. Fonte: Elaborada pelas autoras.

Cada terapeuta definirá com o paciente que tipo de cartão é mais adequado para o caso: se o paciente prefere apenas uma palavra, uma pista para ativar a crença de controle, ou mais itens, como o sugerido por Araujo,59 que criou cartões de enfrentamento em outro formato, contendo a citação da crença central, a crença aditiva e a avaliação da crença disfuncional, o que fortalece a crença de controle.

Role play O role play é uma dramatização de alguma situação que tenha sido desafiadora e relacionada ao uso de substâncias psicoativas. O paciente faz seu próprio papel e o terapeuta interpreta a outra pessoa que estava na cena. Após a atividade de role play, o paciente e o terapeuta discutem os pensamentos automáticos que apareceram e o provável efeito no interlocutor e avaliam a funcionalidade que o paciente obteve na situação. Caso cheguem a uma conclusão de que o comportamento do paciente na cena não tenha sido adaptativo, podem fazer uma nova dramatização, até que fique mais funcional para o objetivo do paciente.

Nomear distorções https://www.portalsecad.com.br/artigo/7370

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O paciente que vem fazendo os registros de pensamentos disfuncionais (RPD) é auxiliado pelo terapeuta a identificar se está cometendo algum dos erros de pensamento, pois eles são derivados das crenças centrais e podem ser ativadores das crenças aditivas antecipatórias ou de alívio. Esses erros de pensamento não são exclusivos de pacientes com TUS e são encontrados nas mais variadas situações (Figura 8). +

Figura 8 — Erros de pensamentos. Fonte: Elaborada pelas autoras.

Ensaio cognitivo O paciente faz um ensaio como se a situação temida (risco) estivesse acontecendo no presente. Durante os ensaios, o paciente vai estabelecendo quais as melhores estratégias a serem utilizadas na situação real.52 Várias outras técnicas podem e devem ser utilizadas com o objetivo de aumentar a autoeficácia e reduzir o poder das crenças aditivas, bem como aumentar a valência das crenças de controle. Outras técnicas não são tão diretamente ligadas às crenças, mas são de muita importância no tratamento de pessoas com TUS, como, por exemplo, a técnica de distração, em que o paciente escolhe colocar a atenção em alguma outra atividade, como contar algum objeto, usar o computador, assistir um episódio de uma série. Técnicas de relaxamento muscular também são utilizadas.

ATIVIDADES 13. Analise as afirmativas sobre o inventário de expectativas de resultados frente ao uso de crack (IERUC). I — Os questionamentos do inventário foram extraídos de informações veiculadas na mídia. II — É composto de cinco fatores teóricos. III — O IERUC totaliza 17 sentenças validadas por juízes especialistas em dependência química. Qual(is) está(ão) correta(s)? A) Apenas a I

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A) Apenas a I. (home) B) Apenas a I e a II. C) Apenas a II e a III. D) A I, a II e a III.

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14. Analise as afirmativas sobre o modelo da TCC. I — Paciente e terapeuta formam uma dupla de trabalho, ambos com papel ativo. II — É utilizado o automonitoramento do craving. III — O paciente é orientado a evitar situações de risco para as quais não tem habilidade de enfrentamento Qual(is) está(ão) correta(s)? A) Apenas a I. B) Apenas a I e a II. C) Apenas a II e a III. D) A I, a II e a III. Confira aqui a resposta

15. Com relação à psicoeducação, é correto afirmar que: A) Na TCC, o paciente e o terapeuta formam uma dupla de trabalho, na qual o paciente tem o papel mais ativo e os dois estabelecem o empirismo colaborativo, buscando a reestruturação cognitiva. B) No tratamento de um TUS pela TCC, utiliza-se a psicoeducação sobre a TCC, que tem por objetivo oferecer ao paciente informações adequadas sobre os TUS. C) É pela psicoeducação que o terapeuta consegue corrigir alguns pensamentos distorcidos do paciente. D) É importante que o paciente receba informações sobre os TUS, o que permite que sejam encontrados os culpados pelo problema. Confira aqui a resposta

16. Sobre a autoeficácia, é correto afirmar que: A) o terapeuta determina, a partir da expertise profissional, a atividade, o tamanho e a duração do esforço empregado pelo paciente para lidar com uma situação desafiadora. B) o aumento da autoeficácia é inversamente proporcional à força do sujeito para lidar com o desafio. C) a autoeficácia é orientada para o presente, ou seja, o sujeito precisa observar o tempo presente e inferir qual é seu comportamento naquele momento. D) a autoeficácia está diretamente ligada à força que o indivíduo empregará para manter-se em abstinência. Confira aqui a resposta

17. Analise as afirmativas sobre o processo de recaída. I — O EVA é um fator de risco muito grande para o lapso virar abstinência. II — O terapeuta pode questionar os pensamentos automáticos que, quando são disfuncionais, podem aumentar a chance de o paciente usar a substância. III — Não há nada que o terapeuta possa fazer para ajudar o paciente quando ele tem um lapso. Qual(is) está(ão) correta(s)? A) Apenas a I. B) Apenas a I e a II. C) Apenas a II e a III. D) A I, a II e a III. Confira aqui a resposta

18. No exercício de ............, é proposto que o paciente mantenha um registro dos pensamentos sobre as substâncias psicoativas. A) role play B) nomear distorções C) automonitoramento D) ensaio cognitivo https://www.portalsecad.com.br/artigo/7370

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■ EXEMPLO CLÍNICO L., 28 anos, sexo masculino, administrador, apresenta TUS (maconha há 14 anos, cocaína há 6 anos e álcool há 10 anos). Tem ansiedade social. Foco atual do tratamento: estão abordando o uso de maconha. O paciente levou o IERUM para responder em casa, após receber instruções de como preencher o inventário. Na sessão seguinte, trouxe o IERUM com as respostas e, durante a sessão, o terapeuta verificou que o paciente pontuou mais alto no item 4. “Maconha deixa mais sociável”. Na continuidade do atendimento, o terapeuta explorou essa pontuação com o paciente e observou, pelas respostas, que o paciente possui expectativas de resultados positivas sobre o uso da maconha. O objetivo do terapeuta não foi confrontar o paciente, afinal a substância de fato tem as propriedades que o paciente referiu, e entrar em uma discussão poderia aumentar a resistência. Sabendo que o paciente apresenta comorbidade com ansiedade social, o terapeuta examinou o item 4, “Maconha me deixa mais sociável”, colocando esse item na agenda com a concordância do paciente e escolhendo deixar as outras crenças aditivas para explorar em outra oportunidade. O paciente apresentou a comorbidade e foi psicoeducado tanto para TCC no geral quanto para ansiedade social e TUS. Durante o atendimento, foi discutido que em outras situações o paciente usa o mesmo expediente para enfrentar situações sociais, ou usa maconha, ou álcool ou evita as situações. Durante encontros sociais, tem pensamentos automáticos do tipo: “Não sei o que dizer, sou um otário”; “Deveria ter algo interessante para falar”; “Estão vendo que sou tímido”. Esses pensamentos automáticos são provenientes de uma crença central (nuclear) de desvalor. Para fazer a conceitualização do caso, o terapeuta tinha as informações a seguir: L. na infância tinha dificuldade nos esportes, embora na aula tivesse um desempenho dentro do esperado. Não era escolhido para formar times, os colegas ficavam irritados com sua péssima performance e fez o time perder um campeonato. Em sua família, os esportes eram muito valorizados e ele era o único que não tinha qualquer habilidade nessa área. A situação que era desconfortável nos esportes “contaminou” outras áreas, tanto que nas aulas evitava fazer perguntas e não apresentava trabalhos. Quando começou a sair, fazia uso de álcool e, assim, aproveitava mais, ficava mais relaxado. Como tinha efeitos ruins com o álcool, ficava com ressaca e tinha medo de fazer coisas ridículas sem perceber. Foi reduzindo o uso do álcool e passou a fumar maconha, que dava um relaxamento ainda maior. Identificava-se com o grupo de amigos e não se sentia diferente dos outros. Passou a usar maconha diariamente, mesmo em pequenas doses, antes de ter que enfrentar uma situação social estressante, como na vida adulta ter que falar com os clientes. Nesse caso, a expectativa de resultado “Maconha me deixa mais sociável” é uma crença aditiva de alívio que é ativada em algumas situações “gatilho”. O terapeuta explorou com o paciente outras formas de ficar calmo, como o relaxamento muscular. Foram feitos ensaios cognitivos do paciente frequentando reuniões com os seus clientes e role play sobre situações sociais com os colegas do curso. A psicoeducação ocorreu pontuando que a expectativa de resultado sobre a maconha acaba estimulando o uso e que usar a maconha nessas situações impede que ele faça a exposição que está indicada no tratamento da ansiedade social.

ATIVIDADES 19. Sobre o exemplo clínico, analise as afirmativas acerca da classificação da expectativa “Maconha faz ficar mais sociável”. I — Crença permissiva. II — Crença de alívio. III — Crença de controle. Qual(is) está(ão) correta(s)? A) Apenas a I. B) Apenas a I e a II. C) Apenas a II e a III. D) A I, a II e a III. Confira aqui a resposta

20. Entre as técnicas utilizadas para trabalhar crenças aditivas, tem-se: I — Análise das vantagens e desvantagens de usar a substância. II — Role play. III — Ensaio cognitivo

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