manual de capacitación 5 de mayo
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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERIA Y OBSTETRICIA DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO PROGRAMA ÚNICO DE ESPECIALIZACIÓN EN ENFERMERÍA HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD DE IXTAPALUCA
A L U M N OS Castañeda Alcántara Miriam Elizabeth Gustavo Pozos Vigueras Leslie Liliana Salazar Bravo Vilchis Jiménez Sandra Berenice
ENFERMERÍA ONCOLÓGICA Manual Onco-Pediatría
FECHA 27 de Marzo del 2020 C O O R D I N A D O R A E.E.O. BLANCA JANET MARÍN RAMÍREZ
IXTAPALUCA, ESTADO DE MÉXICO A 27 de marzo del 2020
Universidad Nacional Autónoma de México Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia División de Estudios de Posgrado en Enfermería Programa Único de Especialización en Enfermería Sede: Hospital Regional de Alta Especialidad de Ixtapaluca Enfermería Oncológica
Tabla de contenido Objetivos .................................................................................................................................................... 2 Aspectos epidemiológicos de las afecciones hematológicas y oncológicas en pediatría, relacionadas al uso de quimioterapia ............................................................................................................................ 3 Antieméticos .......................................................................................................................................... 11 Clasificación de los antineoplásicos ........................................................................................................ 16 Clasificación de antineoplásicos …………………………………………………………………………………………………....19 Esquemas más usados en los padecimientos onco-hematológicos………………………………………………….20 Precauciones de enfermería para la preparación y manipulación de antineoplásicos……………………..38 Urgencias Oncológicas …………………………………………………………………………………………………………………..52
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Objetivo general: Proporcionar al personal de enfermería del área de hospitalización pediatría del Hospital Regional de Alta Especialidad de Ixtapaluca, una guía práctica que facilite la atención al usuario pediátrico en situación oncológica con tratamiento con quimioterapia antineoplásica o bioterapia.
Objetivos específicos: 1. Conocer los aspectos epidemiológicos de las afecciones hematológicas y oncológicas en pediatría, relacionadas al uso de quimioterapia. 2. Describir la clasificación de los antieméticos en relación a su uso en la quimioterapia antineoplásica, conocida como premedicación. 3. Conocer la clasificación de los medicamentos 4. Nombrar clasificación de los antineoplásicos en relación a su ph (vesicantes, irritantes, neutros) 5. Mencionar esquemas más usados en los padecimientos onco-hematológicos 6. Precauciones de enfermería para la preparación y manipulación de antineoplásicos. 7. Realizar infografías mencionando toxicidades más comunes por quimioterapia antineoplásica (neutropenia febril, lisis tumoral)
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Aspectos epidemiológicos de las afecciones hematológicas y oncológicas en pediatría, relacionadas al uso de quimioterapia El cáncer es una de las principales causas de mortalidad entre niños y adolescentes en todo el mundo; cada año se diagnostica cáncer a aproximadamente 300.000 niños de entre 0 y 19 años. En los Estados Unidos, los tipos más comunes de cáncer son las leucemias, tumores del cerebro y del sistema nervioso central y los linfomas. En el grupo de edad de 0 a 14 años los tipos más comunes de cáncer son las leucemias, seguidas por tumores del cerebro y otros tumores del sistema nervioso central, linfomas, sarcomas de tejido blando (de los cuales la mitad son rabdomiosarcomas), neuroblastomas y tumores de riñón. Entre los adolescentes de 15 a 19 años, los tipos más comunes de cáncer son los tumores del cerebro y otros tumores del sistema nervioso central y linfomas, seguidos de leucemias, cáncer gonadal (testicular y ovárico), tumores de células germinales, cáncer de tiroides y melanoma En la actualidad, el cáncer en la población pediátrica de 0 a 18 años representa un problema de salud pública en la República Mexicana, ya que la tasa de incidencia y de mortalidad se ha disparado en forma desproporcional. De enero de 2007 a diciembre de 2012. Se registró un total de 14,178 pacientes con cáncer el más común correspondió a leucemia (49.8%), seguido de linfomas (9.9%) y tumores del sistema nervioso central (9.4%)[1] Aunque los índices de supervivencia de la mayoría de los cánceres infantiles han mejorado en las últimas décadas, la mejoría ha sido especialmente notable en unos pocos tipos de cáncer, en particular la leucemia linfoblástica aguda, que es el tipo más común de cáncer en los niños. A principio de los años sesenta y setenta elevaron el índice de supervivencia a cinco años para 3
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niños diagnosticados con leucemia linfoblástica aguda en edades de 0 a 14 años de 57 % en 1975 a 92 % en 2012. La leucemia es la enfermedad hematológica maligna más frecuente en niños y constituye una tercera parte de todos los casos de cáncer infantil con la mejoría en la caracterización biológica de los diferentes tipos de cáncer, la optimización de técnicas diagnósticas, los ajustes en los sistemas de clasificación de la enfermedad, la aplicación de tratamientos adaptados a riesgos y los nuevos tratamientos de apoyo para reducir las muertes tóxicas, el pronóstico de los niños con cáncer ha mejorado logrando actualmente supervivencias en niños menores de 15 años de edad que han pasado de menos del 10% al principio de los años 60 a un 80% a finales de los 90, obteniendo actualmente más de un 75% de curación en los pacientes con leucemia linfoblástica aguda (LLA). Estimaciones recientes señalan que anualmente se diagnostican de 2600 a 3.120 casos en menores de 18 años, siendo el primer lugar como causa de mortalidad en niños de cinco a 14 años. La Leucemia mieloide aguda representa el segundo tipo más frecuente de leucemia en la infancia. Si bien no afecta un gran número de pacientes, la letalidad de esta enfermedad es mucho más elevada que la reportada para la leucemia linfoblástica aguda, que es el tipo de leucemia más común. Los linfomas son la segunda causa de cáncer infantil en América Latina; se reportan 13% de casos nuevos de cáncer en Estados Unidos de América (EU) y 1450 casos nuevos por año en el Reino Unido. Se dividen en 2 grandes grupos: Linfoma de Hodgkin y Linfoma No Hodgkin siendo este último más frecuente en un 60% de los casos[2] El linfoma de Hodgkin (LH) representa el 7% de las neoplasias en la edad pediátrica y la supervivencia global es superior al 90%. Es excepcional en el lactante y es la neoplasia más 4
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frecuente entre los 15 y los 19 años. La incidencia del LH varía según la región geográfica, el nivel socioeconómico y el estado inmunológico. El 80% de los casos de LH en menores de 5 años son niños; a los 12 años, esta proporción se iguala y, entre los 15 y los 19 años, la tendencia se invierte, el 80% de los casos son niñas Linfoma no hodgkin constituye la tercera forma más frecuente de cáncer infantil tras las leucemias y los tumores cerebrales. Constituye un grupo de entidades con un curso clínico variable. Dos aspectos definen su curso y la actitud terapéutica a seguir: de un lado sus características inmunopatológicas y de otro, el grado de extensión clínica. En niños la incidencia es rara, tiene predominio extranodal, el 50-70% presentan inmunofenotipo B, es agresivo y se cura en el 70 al 90% de los casos, el curso clínico es variable y la tasa de curación es alrededor del 30% El índice de supervivencia a 5 años para niños diagnosticados con linfoma no de Hodgkin a edades de 0 a 14 años ha aumentado también drásticamente, de 43 % en 1975 a 91 % en 2012[3] El nefroblastoma o tumor de Wilms (TW), es una neoplasia maligna embrionaria cuyo origen ha sido atribuido a trastornos en la histogénesis renal, se cree que se desarrolla cuando los tejidos blastemales metanefricos fallan en madurar, siendo este el tumor renal más frecuente constituyendo aproximadamente el 6% de todos los casos de cáncer infantil con incidencia anual de 5 a 7.8 por millón en menores de 15 años. Osteosarcoma es un tumor óseo maligno que se nace en las metáfisis de los huesos largos y de crecimiento más rápido, en especial el extremo distal del fémur, el extremo proximal de la tibia y el extremo proximal del humero. En niños en la segunda década de la vida, entre los 10 y 15 años, esta neoplasia se presenta frecuentemente, aunque afecta también a menores de cinco años. Se desconoce su causa[4]
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Sarcoma de Ewing es una neoplasia altamente maligna que afecta fundamentalmente a niños y adolescentes. Se desconoce su histogénesis exacta, pero se cree que deriva de las células de la médula ósea. Sin embargo, algunos opinan que es un cáncer de células redondas de origen neural, similar a los llamados tumores neuroectodérmicos primitivos. Cerca del 95 % de los sarcomas de Ewing ocurren entre los 5 y 25 años, es frecuente en el sexo masculino y muy raro en la raza negra. Sarcomas de partes blandas corresponden con aquellos tumores desarrollados a partir de la capa embrionaria del mesodermo, que da lugar a la formación de la piel, tejido conjuntivo, huesos, músculos, órganos urinarios y genitales. Generalmente afectan al tejido conectivo, muscular o graso Tumores de sistema nervioso central se consideran como neoplasias sólidas que crecen en la infancia, en función de la localización y tamaño del tumor los síntomas van a variar los síntomas variar. Se consideran como neoplasias sólidas que crecen en la infancia, en función de la localización y tamaño del tumor los síntomas van a variar [5] El tratamiento de estos tipos de cáncer infantil tiene, como principal objetivo reducir la morbimortalidad y disminuir la progresión de la enfermedad aumentando la sobrevida de los pacientes. Dentro los principales tratamientos se encuentran la cirugía, radioterapia y quimioterapia, siendo este último uno de los regímenes terapéuticos más utilizados a nivel hospitalario y de manera ambulatoria.[6] Este régimen consiste en la utilización de fármacos que destruyen las células tumorales e impiden que se reproduzcan, a estos medicamentos se les denomina antineoplásicos o quimioterápicos. Su eficacia depende de múltiples factores farmacológicos y biológicos como:
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La comprensión a nivel molecular de los mecanismos de acción y mecanismos de resistencia a fármacos.
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La sensibilidad de los distintos subtipos histológicos tumorales a cada fármaco antineoplásico.
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Del perfil farmacocinético de cada agente y sus implicaciones farmacodinámicas.
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Del conocimiento de las interacciones antagónicas o sinérgicas de diferentes fármacos administrados en combinación, su actividad antitumoral y sus efectos secundarios.
·
La identificación de los patrones normales de toxicidad en cada órgano para cada antineoplásico aislado y su combinación. El tratamiento primario de las enfermedades hematológicas es la quimioterapia la cual se lleva a cabo en 4 fases:
La terapia de inducción a la remisión Consiste en quimioterapia para matar todas las células de leucemia posibles para lograr que el cáncer entre en remisión.
La terapia dirigida al sistema nervioso central Mata cualquier célula de leucemia del sistema nervioso central e impide la diseminación de la enfermedad hacia el líquido cefalorraquídeo.
El tratamiento de consolidación Comienza cuando la leucemia del niño ha entrado en remisión. Para matar la mayoría de las células de leucemia remanentes, se usan dosis más altas de quimioterapia o fármacos no utilizados durante el tratamiento anterior.
El tratamiento de continuación o mantenimiento Dura dos o tres años y su objetivo es eliminar las células de leucemia remanentes (residuales).[7] 7
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Los principales antineoplásicos utilizados en enfermedades hematológicas y que han mostrado mejores resultados para lograr alcanzar alguna de las fases del tratamiento son: • • • • • • • • • • •
Vincristina Daunorrubicina Doxorrubicina Idarubicina Citarabina L-asparaginasa Etopósido 6-mercaptopurina (6-MP) Metotrexato Mitoxantrona Ciclofosfamida
La combinación de estos antineoplásicos para el tratamiento en pacientes pediátricos constituye una alternativa terapéutica que ofrece una oportunidad de prolongar la supervivencia y en algunos casos la remisión a 5 años del tumor. Mencionando al tratamiento de los tumores sólidos en pediatría la quimioterapia se da en 2 modalidades: Quimioterapia neoadyuvante. Consiste en el empleo de la quimioterapia como tratamiento inicial en el cáncer localmente avanzado, aunque todavía limitado. Reduce el tamaño del tumor y facilita el tratamiento quirúrgico/radioterápico posterior, también disminuye las posibilidades de complicaciones derivadas de estos procedimientos, como hemorragias o diseminación tumoral intraoperatoria. Además, permite valorar la respuesta histológica del tumor al tratamiento inicial con citostáticos y proporciona tratamiento precoz de la enfermedad microscópica metastásica. Quimioterapia adyuvante.
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Consiste en administrar quimioterapia sistémica tras el control local del tumor primario mediante cirugía y/o radioterapia en pacientes con alto riesgo de recaída metastásica, como los que presentan tumores de gran volumen. La finalidad de la quimioterapia adyuvante es eliminar la enfermedad microscópica presente al diagnóstico y que no se elimina con el tratamiento inicial. Se ha demostrado eficaz en algunos tumores pediátricos frecuentes, incluyendo: el tumor de Wilms, los linfomas, el sarcoma de Ewing, el osteosarcoma y el rabdomiosarcoma. Existen varios factores que pueden justificar su eficacia: en primer lugar, las células que constituyen la enfermedad microscópica se encuentran en fase de división celular activa, lo cual las hace susceptibles al efecto de los citostáticos; en segundo lugar, reduce las posibilidades de que surjan clones quimio-resistentes debido al escaso número de células que conforman las micrometástasis; y finalmente, todas las células están expuestas a una concentración adecuada del fármaco.[8] Los antineoplásicos más utilizados en el tratamiento de tumores sólidos son: • • • • • • • • •
Vincristina Actinomicina Daunorrubicina Ciclofosfamida Doxorrubicina Bleomicina Metrotexato Cisplatino Irinotecan
Cada tratamiento dependerá del estadio de la enfermedad, las características del paciente y de la existencia de cada uno de los medicamentos que componen los diversos esquemas de tratamiento, por ello es de gran importancia que la enfermera tenga el conocimiento suficiente para el manejo de los antineoplásico en pediatría, por ello se proporciona este manual que contiene la información necesaria para realizar los cuidados correspondientes a cada paciente.
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Antieméticos Las náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia (NVIQ) son un problema clínico y una de las dificultades más grandes es evaluar a los pacientes en este escenario, ya que son numerosas las causas para la presentación de náuseas y vómitos. Los vómitos resultan de la estimulación de un arco reflejo que se origina en el cerebro. Es activado por impulsos aferentes hacia el centro del vómito, localizado en la médula desde el centro quimiorreceptor, la faringe y el tubo digestivo (por fibras aferentes vágales) y la corteza cerebral. Ocurre cuando se envían señales eferentes desde el centro del vómito hacia el centro de salivación, los músculos abdominales, el centro respiratorio y los nervios craneales
Tabla 2. Quimioterapia por capacidad emetogena
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Tabla 3. Grupo de antieméticos
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Clasificación de los antineoplásicos
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Clasificación de antineoplásicos
Tabla 1. Clasificación de antineoplásicos (Creación Propia)
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Esquemas más usados en los padecimientos onco-hematológicos
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Acrónimos
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Bibliografía: Mabthera [Internet]. PLM Latinoamérica. 2019 [citado 25 abril 2020]. Disponible en:https://www.medicamentosplm.com/Home/productos/mabthera_solucion_inyect able/154/101/8514/162 Díaz E, Perez P. Oncomecum 2017 [Internet]. 7.ª ed. Permanyer; 2017 [citado 25 abril 2020]. Disponible en:1er%20semestre%20onco/descargas%20onco/OncoMecum2017.pdf ELSAPAR [Internet]. PLM Latinoamérica. 2020 [citado 25 abril 2020]. Disponible en:https://www.medicamentosplm.com/Home/productos/elspar_solucion_inyectabl e/12/101/7472/162 Doxopeg [Internet]. PLM Latinoamérica. 2020 [citado 25 abril 2020]. Disponible en: https://www.medicamentosplm.com/Home/productos/doxopeg_suspension_liposo mal_pegilada_inyectable/13/101/7394/534 Leucemia mieloide aguda [Internet]. Cancer.Org. 2020 [citado 25 abril 2020]. Disponible en: https://www.cancer.org/es/cancer/leucemia-mieloideaguda/acerca/que-es-leucemia-mieloide-aguda.html Leucemia linfoide aguda [Internet]. Cancer.Org. 2020 [citado 25 abril 2020]. Disponible en: https://www.cancer.org/es/cancer/leucemia-linfociticaaguda/acerca/que-es-leucemia-linfocitica-aguda.html Tratamiento del neuroblastoma (PDQ®)–Versión para pacientes [Internet]. Instituto Nacional del Cáncer. 2020 [citado 25 abril 2020]. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/neuroblastoma/paciente/tratamientoneuroblastoma-pdq Buecker PJ. Introducción al osteosarcoma [Internet]. Global Initiative. 2015 [citado 25 abril 2020]. Disponible en: http://sarcomahelp.org/translate/esosteosarcoma.html Gregory JJ. Retinoblastoma [Internet]. Manual MSD. 2015 [citado 25 abril 2020]. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/esmx/professional/pediatr%C3%ADa/c%C3%A1ncerespedi%C3%A1tricos/retinoblastoma Gregory JJ. Tumor de Wilms [Internet]. Manual MSD. 2015 [citado 25 abril 2020]. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/esmx/professional/pediatr%C3%ADa/c%C3%A1nceres-pedi%C3%A1tricos/tumorde-wilms 37
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Precauciones de enfermería para la preparación y manipulación de antineoplásicos. Instalaciones El área de trabajo estará concebida como un recinto exclusivo con acceso restringido al personal autorizado. Constará de dos zonas bien diferenciadas, conectadas entre sí por una zona de paso y una antesala destinada al almacenamiento y acondicionamiento del material. Una zona de paso que sirve de zona transferencia de materiales y personas a la zona de preparación y actúa de barrera frente a la contaminación. En esta zona el personal debe colocarse el material de protección cuando vaya a entrar en la zona de preparación y retirárselo cuando circule hacia la antesala. De acuerdo con la NOM-249-SSA1-2010 Mezclas estériles: nutricionales y medicamentosas, e instalaciones para su preparación. Debe existir un área de recepción, almacenamiento y distribución que garantice la conservación de los medicamentos, las actividades de conservación deben ser programadas, realizadas y documentadas. Las áreas de preparación y almacenamiento no deben ser usadas como vías de acceso o paso para el personal o materiales. Las dimensiones de las áreas deben ser en función de la capacidad de preparación y la diversidad de las mezclas estériles que se preparen. Se debe contar con áreas que posean el tamaño, diseño y construcción para efectuar la preparación y acondicionamiento y que permita el flujo de materiales y personal que no ponga en riesgo la calidad de las mezclas. Los ductos de ventilación, líneas de energía eléctrica y otros servicios inherentes a las áreas de preparación deben encontrarse ocultas o fuera de éstas. Su ubicación y diseño debe ser tal, que permita su mantenimiento. 38
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Las áreas deben estar iluminadas, ventiladas, contar con control de aire, temperatura y humedad Los sistemas de ventilación y extracción de aire deben estar diseñados de tal forma que no permitan el ingreso y salida de contaminantes. El diseño de los sistemas de extracción debe evitar una potencial contaminación. Las presiones diferenciales de aire de las áreas de preparación deben estar balanceadas para evitar la contaminación y deben contar con indicadores tratamiento
de de
presión aire
diferencial. permite
El
aplicar
gradientes de presión entre zonas para controlar el flujo de aire entre ellas. Dado que Figura 1 Representación esquemática de las 3 zonas del área de preparación con las presiones diferenciales. Guía de manejo de medicamentos citostáticos
en el área de preparación debe aplicarse presión positiva para mantener la asepsia y presión negativa para evitar la salida de
contaminantes biopeligrosos hacia zonas adyacentes. Los pasillos internos de los módulos de las áreas de preparación deben contar con aire filtrado. Las lámparas de las áreas de preparación deben estar diseñadas y construidas de tal forma que eviten la acumulación de polvo y permitan su limpieza. Deben contar con cubierta protectora lisa. Las áreas de preparación y sus servicios inherentes, particularmente los sistemas de aire, de penicilínicos, cefalosporínicos, citotóxicos, inmunodepresores, hormonales, de origen biológicos y otros considerados como de alto riesgo por la autoridad sanitaria, deben ser dedicadas y autocontenidas. Las áreas destinadas para cambio y almacenamiento de ropa de trabajo, lavado, duchas y servicios sanitarios deben estar en lugares de fácil acceso y en correspondencia con el
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número de trabajadores. Los servicios sanitarios no deben comunicarse con las áreas de preparación o almacenamiento y deben estar provistos de ventilación. Dentro de las áreas no se permite comer, beber, masticar chicle, fumar ni almacenar alimentos. Se deben evitar corrientes de aire y movimientos bruscos que puedan provocar turbulencias en el flujo laminar de la CBS. El personal no utilizará maquillaje ni otros productos cosméticos ya que pueden provocar una exposición prolongada en caso de contaminación. Durante el trabajo debe evitarse el contacto de los guantes con áreas susceptibles de ser contaminadas y en particular el contacto con la cara. El paso a la zona de preparación se restringirá al máximo, siendo obligatorio la colocación de todo el material de protección. Las preparaciones de citostáticos deben realizarse en Cabinas de Seguridad Biológica (CBS) Clase II tipo B o Clase III (Aislador), de flujo laminar vertical. Deberán estar certificadas y cumplir los estándares internacionales. Clase II: Eflujo de aire vertical tras atravesar un filtro HEPA alcanza la superficie de trabajo, se bifurca a través de las rejillas de esta y continúa circulando por un septo interior hasta que, tras un nuevo filtrado, es impulsado por una bomba en parte de nuevo a la superficie de trabajo y el resto a través de una nueva filtración al exterior de la cabina. Se crea así una presión negativa que se compensa con la entrada de aire exterior por el frontal de la cabina. Es precisamente esta cortina de aire exterior la que actúa como protección para el manipulador. La protección del producto vendrá definida por la proporción de aire exterior absorbida y la calidad de este. Tipo B: el aire extraído se expulsa al exterior del recinto (atmósfera) ● B1: recicla el 30% y expulsa el 70%
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● B2: expulsa el 100%. El aire introducido procede del recinto (60% por la parte superior y 40% por la frontal). Esta modalidad es la más apropiada para la manipulación de citostáticos. ● B3: recicla como en la A el 70% y expulsa al exterior el 30% Clase III (Aisladores) Son compartimentos de trabajo totalmente cerrados de forma que la zona de trabajo queda totalmente aislada. El aire se introduce a través de un filtro HEPA y la salida es mediante doble filtración. La manipulación se realiza a través de unos guantes fijos incorporados en la misma cabina. Los materiales se introducen en ella a través de una cámara de transferencia. Para manejo de citostáticos se recomienda que trabajen a presión negativa. En principio los requerimientos de área limpia son menores que con las de clase II. Entre sus inconvenientes cabe destacar una mayor dificultad de operatividad que exige un período de entrenamiento mayor por parte del personal. Están muy introducidas en el Reino Unido y Francia, sobre todo. Con ellas se consigue protección tanto para el manipulador como para el producto.
Material de protección Guantes Ningún material es completamente impermeable a todos los citostáticos. Se recomienda utilizar los de látex con un espesor mínimo de 0,3 mm y exentos de talco. Si no es posible se emplearán dos pares de guantes quirúrgicos de látex. Se recomienda cambiarlos frecuentemente: cada 30 minutos y siempre que se contaminen o se rompan. Con citostáticos muy lipófilos se cambiarán inmediatamente después de la preparación. Bata Desechable y con abertura trasera, puños elásticos e impermeable en la zona delantera (pecho y vientre) y en las mangas. 41
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Gorro Constituye un requisito de las salas "limpias". La protección de la contaminación es un objetivo secundario. Mascarilla Es imprescindible en caso de no poder trabajar en CBS o cuando se dispone de una clase II tipo A. Hay que tener en cuenta que las de tipo quirúrgico no protegen frente a los aerosoles de citostáticos por lo que es necesario recurrir a las que cumplan la norma MT-9 y la CEN P3. La protección de estas mascarillas frente a los vapores es cuestionable. Gafas con protección lateral Sólo son necesarias para protegerse en el tratamiento de derrames fuera de la CBS
Preparación de citotóxicos Preparación del material •
Se preparan con antelación los viales y las ampollas de citostáticos, se lavan y se desinfectan con alcohol de 70° o con una solución de clorhexidina alcohólica al 0.5%. Se colocan en una bandeja para introducirlos en la cabina.
•
El material desechable (jeringas, agujas, filtros y gasas) se coloca en un carro al alcance del operador. Se coloca sobre la superficie de trabajo un paño estéril absorbente y plastificado por su parte inferior. Se cambia al finalizar las preparaciones o antes si se produce un derrame o salpicadura. - En el interior de la cabina se pone un recipiente apropiado para desechar restos de solución y material contaminado.
•
No se debe sobrecargar la cabina de material para evitar las turbulencias en el flujo y se debe evitar todo tipo de cartonajes ya que desprenden partículas.
•
Se debe trabajar en la parte central de la CSB y a 10 cm. del borde o frente de la cabina. 42
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Embalajes •
Las bolsas de suero se deben abrir fuera de la campana para evitar desprendimientos de partículas. La apertura del embalaje de las jeringas se efectúa por el extremo donde se encuentran las solapas para evitar tocar el cono.
•
Las agujas se abren por el lado opuesto al de las solapas ya que así se evita tocar el cono con los dedos y depositar partículas propias del embalaje.
Jeringas •
Se elige el tamaño de jeringa adecuado para no ocupar más de 3/4 partes de su capacidad.
•
Las jeringas desechables deberán ser preferentemente con cono “luer-lock”.
Ampollas •
Las ampollas sólo se deben abrir cuando no queda producto ni en el cuello ni en la cabeza de las mismas
•
La apertura se realiza con una gasa estéril impregnada en alcohol de 70° para evitar posibles heridas y salpicaduras y la formación de aerosoles.
•
Se deben abrir siempre en dirección opuesta al operador manteniendo la gasa entre la mano y la ampolla.
•
Se extrae el líquido con el bisel de la aguja hacia arriba para evitar partículas de vidrio y de pintura.
Viales •
Se desinfecta el tapón del vial con alcohol de 70° dejándolo evaporar.
•
Colocar un filtro de venteo hidrófobo para eliminar diferencias de presión entre el exterior e interior y la formación de aerosoles. Se recomiendan filtros de venteo, provistos de membrana hidrófoba con poros de 0,22 micras, que retienen las partículas de aerosol de tamaño superior al de los poros. 43
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•
Pinchar la aguja con el bisel hacia arriba formando un ángulo de 45° con la superficie del tapón, para evitar la cesión de partículas de caucho. Cuando ha penetrado la mitad del bisel, la aguja se dispone perpendicular al tapón.
•
El diluyente se introduce lentamente en el vial resbalando por las paredes.
•
Para sacar la aguja del vial se mantiene una gasa estéril impregnada en alcohol de 70° entre la mano y el vial.
•
Cuando se utilizan viales enteros se pueden utilizar las dobles agujas - El ajuste de volumen se realizará en el interior de las ampollas y de los viales antes de sacar la aguja de los mismos y si no se pudiera, sobre una gasa estéril empapada con alcohol de 70°.
•
Los restos de citostáticos procedentes de las ampollas se introducen en viales vacíos o se recogen en jeringas.
•
Se recomienda emplear envases de plástico (cloruro de polivinilo…) para preparar los citostáticos con el fin de evitar roturas, siempre que no existan problemas de absorción o incompatibilidad.
•
Se conecta el equipo de infusión y se purga en la CSB antes de la adición del citostático.
•
Se protegen de la luz todos los citostáticos fotosensibles.
•
Los citostáticos irán perfectamente identificados y en la etiqueta constará: nombre del paciente, principio activo y dosis, diluyente y volumen, vía de administración, ritmo de infusión, fecha de preparación y condiciones de conservación.
•
Los citostáticos preparados tanto en jeringa como en suero se introducen en bolsas de plástico cerradas y todo el tratamiento de un mismo paciente va colocado a su vez en otra bolsa identificada con el nombre del mismo y su ubicación.
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Antes de la administración Se debe evaluar: •
Si los citotóxicos son vesicantes o irritantes
•
El número de ciclos previsto
•
La forma de administración (bolo, infusión corta, infusión continua IM, Intratecal)
•
Las condiciones del paciente
•
Tipo de acceso venoso (Periférico, central o central con reservorio subcutáneo)
Área de trabajo •
Se recomienda disponer de superficies estables y adecuadas en la zona de trabajo para depositar la medicación y el material necesario de cada paciente.
•
No se permitirá comer, beber, masticar chicle ni almacenar alimentos.
Manejo y administración de citostáticos Deberá utilizarse el siguiente equipo de protección •
Guantes
Doble guante de látex sin polvo o guante de nitrilo adecuado si es una manipulación continuada, guantes de látex sin polvo único si es una manipulación esporádica. Se cambiarán cada media hora e inmediatamente cada vez que se produzca deterioro o contaminación de los mismos. En caso de empleo de doble par de guantes, los guantes se colocarán uno por debajo del puño de la bata y el otro por encima. Si el par de guantes es único, se colocará cubriendo el puño. •
Bata
En caso de riesgo de salpicadura, bata con puños elásticos o cerrados, de baja permeabilidad y abrochada por detrás. Si se utiliza la bata de trabajo habitual, ésta deberá ser cambiada siempre que se manche o contamine y en cualquier caso cada día.
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Inicio de la administración: •
El equipo a conectar en el recipiente del citostático estará siempre purgado con suero limpio evitando cualquier tipo de derrame tras la conexión.
•
Colocar debajo del área en la que se decida coger la vía un paño absorbente plastificado por el reverso de forma que en el caso de que se produjese un derrame pudiera recogerse.
Infusiones periféricas de quimioterapia ✓ Se debe utilizar una vía venosa de reciente acceso, la vena seleccionada debe ser grande e intacta, comprobando que existe un adecuado retorno sanguíneo antes de iniciar la infusión. ✓ El lugar de infusión preferente es el antebrazo (antebraquial basílica, cefálica, y mediana), menos recomendable es el dorso de la mano, y evitar especialmente las muñecas y las fosas antecubital. ✓ Se deben evitar los lugares con esclerosis, trombosis o con cicatrices, al igual que los miembros con problemas de circulación. Infusión de quimioterapia por catéter central ✓ El catéter se debe fijar a la piel, con el punto de inserción visible para un mejor control. ✓ Se puede cubrir con un apósito transparente. ✓ La permeabilidad de la vía intravenosa debe ser verificada inmediatamente antes de la infusión del fármaco, comprobando el retorno sanguíneo y realizando un lavado con 5 a 10 mL de solución salina isotónica o dextrosa al 5 por ciento. •
Verificar para evitar errores los datos del paciente y del tratamiento
•
Los sistemas cerrados están diseñados para evitar la punción en la bolsa que contiene quimioterapia, pero si por alguna circunstancia excepcional esto fuera necesario, se 46
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debe trabajar preferentemente a la altura del codo cuando se puncione una bolsa, para evitar la contaminación e inhalación de partículas que se pudieran desprender en la operación, y colocar una gasa humedecida en alcohol de 70º o en algún otro antiséptico, alrededor de la boca de conexión para recoger la solución que pudiera verterse. •
Debe tenerse en cuenta los efectos secundarios de cada tratamiento, y los cuidados antes, durante y posterior a la administración.
Precauciones durante la administración. •
Los agentes vesicantes o irritantes, convenientemente diluidos, se deben infundir junto con suero salino isotónico o dextrosa 5% en Y.
•
Durante la infusión, se debe vigilar estrechamente la aparición de dolor (a menudo descrito como quemaduras de leve a grave irradiado a lo largo de la vena), e inspeccionar la aparición de eritema o inflamación.
•
Se debe dar instrucciones al paciente para que avise al mínimo síntoma.
•
En caso de sospecha de extravasación seguir el protocolo institucional
•
Utilizar siempre que sea posible equipos de bioseguridad
•
Si hubiera que desconectar el equipo temporalmente, tapar las conexiones para evitar derrames o dispersión del producto al ambiente.
•
Evitar dispersar el producto a través de los guantes contaminados en superficies de trabajo, puertas.
Finalización de la administración •
Dejar pasar al menos 50 ml de suero limpio para lavar la vía.
•
Invertir sin desconectar todo el sistema y bolsas de quimioterapia en la bolsa de eliminación.
•
Después retirar el catéter y aplicar presión varios minutos
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•
Desechar todo el material en su conjunto, sin extraer los sistemas de infusión de los frascos o bolsas, en el contenedor azul de citostáticos.
•
Todo el material contaminado durante el proceso de aplicación (gasas, algodones, paños, etc.) se tratará como residuo.
•
Desechar el equipo de protección individual empleado en el contenedor para citostáticos.
Administración Quimioterapia Intramuscular y Subcutánea •
Antes de la administración del medicamento:
•
Vestir el uniforme de trabajo habitual
•
Realizar lavado higiénico de manos
•
Colocarse guantes de látex sin polvo (nitrilo en caso de alergia)
•
Preparar el medicamento y material necesario para su administración en una mesa/ encimera independiente, sobre la que se haya colocado un paño desechable, impermeabilizado y absorbente
•
Comprobar dosis y vía de administración
•
No purgar las jeringas precargadas, evitando así extravasaciones y la alteración de la suspensión ambiental del fármaco
Administración Quimioterapia Oral •
Manipular lo mínimo posible los comprimidos o cápsulas
•
Contar o manipular los comprimidos ó cápsulas con doble guante de látex sin polvo.
•
Lavarse las manos antes y después de la manipulación
•
Si hay que repartir el contenido de una cápsula en varias, utilizar, además mascarilla de protección FFP3 y bata desechable. Las superficies y equipos utilizadas (báscula, mesa, reencapsulador, etc.) deberán ser correctamente limpiadas (se efectuará una limpieza con agua jabonosa y seguidamente se aplicará un desinfectante (alcohol 70°) una vez terminada la tarea. 48
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Referencia bibliográfica 1. NORMA Oficial Mexicana NOM-249-SSA1-2010, Mezclas estériles: nutricionales y medicamentosas, e instalaciones para su preparación. [Internet]. Diario Oficial de la Federación.
2020
[citado
12
abril
2020].
Disponible
en:
http://dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5180629&fecha=04/03/2011
2. Hurtado Gómez MF, Pinillos Ortega R, de Mendizábal García de Iturriaga, EV, Martínez Sáenz MS, Ibáñez Sáenz A. PROTOCOLO MANEJO SEGURO DE CITOSTATICOS, SERVICIO RIOJANO DE SALUD [Internet]. 2.ª ed. España; 2014 [citado 14 abril 2020]. Disponible en: https://www.riojasalud.es/rrhh-files/rrhh/protocolomanejo-seguro-de-citostaticos.pdf
3. Cajaraville G, Tamés MJ. Guía de manejo de medicamentos citostáticos [Internet]. España;
2020
[citado
14
abril
2020].
Disponible
en:
https://www.sefh.es/bibliotecavirtual/citostaticos/guiamanejocitos.pdf
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Urgencias Oncológicas
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A L U M N OS Castañeda Alcántara Miriam Elizabeth Gustavo Pozos Vigueras Leslie Liliana Salazar Bravo Vilchis Jiménez Sandra Berenice
ENFERMERÍA ONCOLÓGICA Manual Onco-Pediatría
FECHA 27 de Marzo del 2020 C O O R D I N A D O R A E.E.O. BLANCA JANET MARÍN RAMÍREZ
IXTAPALUCA, ESTADO DE MÉXICO A 27 de marzo del 2020
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Tabla de contenido Objetivos .................................................................................................................................................... 2 Aspectos epidemiológicos de las afecciones hematológicas y oncológicas en pediatría, relacionadas al uso de quimioterapia ............................................................................................................................ 3 Antieméticos .......................................................................................................................................... 11 Clasificación de los antineoplásicos ........................................................................................................ 16 Clasificación de antineoplásicos …………………………………………………………………………………………………....19 Esquemas más usados en los padecimientos onco-hematológicos………………………………………………….20 Precauciones de enfermería para la preparación y manipulación de antineoplásicos……………………..38 Urgencias Oncológicas …………………………………………………………………………………………………………………..52
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Objetivo general: Proporcionar al personal de enfermería del área de hospitalización pediatría del Hospital Regional de Alta Especialidad de Ixtapaluca, una guía práctica que facilite la atención al usuario pediátrico en situación oncológica con tratamiento con quimioterapia antineoplásica o bioterapia.
Objetivos específicos: 1. Conocer los aspectos epidemiológicos de las afecciones hematológicas y oncológicas en pediatría, relacionadas al uso de quimioterapia. 2. Describir la clasificación de los antieméticos en relación a su uso en la quimioterapia antineoplásica, conocida como premedicación. 3. Conocer la clasificación de los medicamentos 4. Nombrar clasificación de los antineoplásicos en relación a su ph (vesicantes, irritantes, neutros) 5. Mencionar esquemas más usados en los padecimientos onco-hematológicos 6. Precauciones de enfermería para la preparación y manipulación de antineoplásicos. 7. Realizar infografías mencionando toxicidades más comunes por quimioterapia antineoplásica (neutropenia febril, lisis tumoral)
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Aspectos epidemiológicos de las afecciones hematológicas y oncológicas en pediatría, relacionadas al uso de quimioterapia El cáncer es una de las principales causas de mortalidad entre niños y adolescentes en todo el mundo; cada año se diagnostica cáncer a aproximadamente 300.000 niños de entre 0 y 19 años. En los Estados Unidos, los tipos más comunes de cáncer son las leucemias, tumores del cerebro y del sistema nervioso central y los linfomas. En el grupo de edad de 0 a 14 años los tipos más comunes de cáncer son las leucemias, seguidas por tumores del cerebro y otros tumores del sistema nervioso central, linfomas, sarcomas de tejido blando (de los cuales la mitad son rabdomiosarcomas), neuroblastomas y tumores de riñón. Entre los adolescentes de 15 a 19 años, los tipos más comunes de cáncer son los tumores del cerebro y otros tumores del sistema nervioso central y linfomas, seguidos de leucemias, cáncer gonadal (testicular y ovárico), tumores de células germinales, cáncer de tiroides y melanoma En la actualidad, el cáncer en la población pediátrica de 0 a 18 años representa un problema de salud pública en la República Mexicana, ya que la tasa de incidencia y de mortalidad se ha disparado en forma desproporcional. De enero de 2007 a diciembre de 2012. Se registró un total de 14,178 pacientes con cáncer el más común correspondió a leucemia (49.8%), seguido de linfomas (9.9%) y tumores del sistema nervioso central (9.4%)[1] Aunque los índices de supervivencia de la mayoría de los cánceres infantiles han mejorado en las últimas décadas, la mejoría ha sido especialmente notable en unos pocos tipos de cáncer, en particular la leucemia linfoblástica aguda, que es el tipo más común de cáncer en los niños. A principio de los años sesenta y setenta elevaron el índice de supervivencia a cinco años para 3
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niños diagnosticados con leucemia linfoblástica aguda en edades de 0 a 14 años de 57 % en 1975 a 92 % en 2012. La leucemia es la enfermedad hematológica maligna más frecuente en niños y constituye una tercera parte de todos los casos de cáncer infantil con la mejoría en la caracterización biológica de los diferentes tipos de cáncer, la optimización de técnicas diagnósticas, los ajustes en los sistemas de clasificación de la enfermedad, la aplicación de tratamientos adaptados a riesgos y los nuevos tratamientos de apoyo para reducir las muertes tóxicas, el pronóstico de los niños con cáncer ha mejorado logrando actualmente supervivencias en niños menores de 15 años de edad que han pasado de menos del 10% al principio de los años 60 a un 80% a finales de los 90, obteniendo actualmente más de un 75% de curación en los pacientes con leucemia linfoblástica aguda (LLA). Estimaciones recientes señalan que anualmente se diagnostican de 2600 a 3.120 casos en menores de 18 años, siendo el primer lugar como causa de mortalidad en niños de cinco a 14 años. La Leucemia mieloide aguda representa el segundo tipo más frecuente de leucemia en la infancia. Si bien no afecta un gran número de pacientes, la letalidad de esta enfermedad es mucho más elevada que la reportada para la leucemia linfoblástica aguda, que es el tipo de leucemia más común. Los linfomas son la segunda causa de cáncer infantil en América Latina; se reportan 13% de casos nuevos de cáncer en Estados Unidos de América (EU) y 1450 casos nuevos por año en el Reino Unido. Se dividen en 2 grandes grupos: Linfoma de Hodgkin y Linfoma No Hodgkin siendo este último más frecuente en un 60% de los casos[2] El linfoma de Hodgkin (LH) representa el 7% de las neoplasias en la edad pediátrica y la supervivencia global es superior al 90%. Es excepcional en el lactante y es la neoplasia más 4
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frecuente entre los 15 y los 19 años. La incidencia del LH varía según la región geográfica, el nivel socioeconómico y el estado inmunológico. El 80% de los casos de LH en menores de 5 años son niños; a los 12 años, esta proporción se iguala y, entre los 15 y los 19 años, la tendencia se invierte, el 80% de los casos son niñas Linfoma no hodgkin constituye la tercera forma más frecuente de cáncer infantil tras las leucemias y los tumores cerebrales. Constituye un grupo de entidades con un curso clínico variable. Dos aspectos definen su curso y la actitud terapéutica a seguir: de un lado sus características inmunopatológicas y de otro, el grado de extensión clínica. En niños la incidencia es rara, tiene predominio extranodal, el 50-70% presentan inmunofenotipo B, es agresivo y se cura en el 70 al 90% de los casos, el curso clínico es variable y la tasa de curación es alrededor del 30% El índice de supervivencia a 5 años para niños diagnosticados con linfoma no de Hodgkin a edades de 0 a 14 años ha aumentado también drásticamente, de 43 % en 1975 a 91 % en 2012[3] El nefroblastoma o tumor de Wilms (TW), es una neoplasia maligna embrionaria cuyo origen ha sido atribuido a trastornos en la histogénesis renal, se cree que se desarrolla cuando los tejidos blastemales metanefricos fallan en madurar, siendo este el tumor renal más frecuente constituyendo aproximadamente el 6% de todos los casos de cáncer infantil con incidencia anual de 5 a 7.8 por millón en menores de 15 años. Osteosarcoma es un tumor óseo maligno que se nace en las metáfisis de los huesos largos y de crecimiento más rápido, en especial el extremo distal del fémur, el extremo proximal de la tibia y el extremo proximal del humero. En niños en la segunda década de la vida, entre los 10 y 15 años, esta neoplasia se presenta frecuentemente, aunque afecta también a menores de cinco años. Se desconoce su causa[4]
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Sarcoma de Ewing es una neoplasia altamente maligna que afecta fundamentalmente a niños y adolescentes. Se desconoce su histogénesis exacta, pero se cree que deriva de las células de la médula ósea. Sin embargo, algunos opinan que es un cáncer de células redondas de origen neural, similar a los llamados tumores neuroectodérmicos primitivos. Cerca del 95 % de los sarcomas de Ewing ocurren entre los 5 y 25 años, es frecuente en el sexo masculino y muy raro en la raza negra. Sarcomas de partes blandas corresponden con aquellos tumores desarrollados a partir de la capa embrionaria del mesodermo, que da lugar a la formación de la piel, tejido conjuntivo, huesos, músculos, órganos urinarios y genitales. Generalmente afectan al tejido conectivo, muscular o graso Tumores de sistema nervioso central se consideran como neoplasias sólidas que crecen en la infancia, en función de la localización y tamaño del tumor los síntomas van a variar los síntomas variar. Se consideran como neoplasias sólidas que crecen en la infancia, en función de la localización y tamaño del tumor los síntomas van a variar [5] El tratamiento de estos tipos de cáncer infantil tiene, como principal objetivo reducir la morbimortalidad y disminuir la progresión de la enfermedad aumentando la sobrevida de los pacientes. Dentro los principales tratamientos se encuentran la cirugía, radioterapia y quimioterapia, siendo este último uno de los regímenes terapéuticos más utilizados a nivel hospitalario y de manera ambulatoria.[6] Este régimen consiste en la utilización de fármacos que destruyen las células tumorales e impiden que se reproduzcan, a estos medicamentos se les denomina antineoplásicos o quimioterápicos. Su eficacia depende de múltiples factores farmacológicos y biológicos como:
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·
La comprensión a nivel molecular de los mecanismos de acción y mecanismos de resistencia a fármacos.
·
La sensibilidad de los distintos subtipos histológicos tumorales a cada fármaco antineoplásico.
·
Del perfil farmacocinético de cada agente y sus implicaciones farmacodinámicas.
·
Del conocimiento de las interacciones antagónicas o sinérgicas de diferentes fármacos administrados en combinación, su actividad antitumoral y sus efectos secundarios.
·
La identificación de los patrones normales de toxicidad en cada órgano para cada antineoplásico aislado y su combinación. El tratamiento primario de las enfermedades hematológicas es la quimioterapia la cual se lleva a cabo en 4 fases:
La terapia de inducción a la remisión Consiste en quimioterapia para matar todas las células de leucemia posibles para lograr que el cáncer entre en remisión.
La terapia dirigida al sistema nervioso central Mata cualquier célula de leucemia del sistema nervioso central e impide la diseminación de la enfermedad hacia el líquido cefalorraquídeo.
El tratamiento de consolidación Comienza cuando la leucemia del niño ha entrado en remisión. Para matar la mayoría de las células de leucemia remanentes, se usan dosis más altas de quimioterapia o fármacos no utilizados durante el tratamiento anterior.
El tratamiento de continuación o mantenimiento Dura dos o tres años y su objetivo es eliminar las células de leucemia remanentes (residuales).[7] 7
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Los principales antineoplásicos utilizados en enfermedades hematológicas y que han mostrado mejores resultados para lograr alcanzar alguna de las fases del tratamiento son: • • • • • • • • • • •
Vincristina Daunorrubicina Doxorrubicina Idarubicina Citarabina L-asparaginasa Etopósido 6-mercaptopurina (6-MP) Metotrexato Mitoxantrona Ciclofosfamida
La combinación de estos antineoplásicos para el tratamiento en pacientes pediátricos constituye una alternativa terapéutica que ofrece una oportunidad de prolongar la supervivencia y en algunos casos la remisión a 5 años del tumor. Mencionando al tratamiento de los tumores sólidos en pediatría la quimioterapia se da en 2 modalidades: Quimioterapia neoadyuvante. Consiste en el empleo de la quimioterapia como tratamiento inicial en el cáncer localmente avanzado, aunque todavía limitado. Reduce el tamaño del tumor y facilita el tratamiento quirúrgico/radioterápico posterior, también disminuye las posibilidades de complicaciones derivadas de estos procedimientos, como hemorragias o diseminación tumoral intraoperatoria. Además, permite valorar la respuesta histológica del tumor al tratamiento inicial con citostáticos y proporciona tratamiento precoz de la enfermedad microscópica metastásica. Quimioterapia adyuvante.
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Consiste en administrar quimioterapia sistémica tras el control local del tumor primario mediante cirugía y/o radioterapia en pacientes con alto riesgo de recaída metastásica, como los que presentan tumores de gran volumen. La finalidad de la quimioterapia adyuvante es eliminar la enfermedad microscópica presente al diagnóstico y que no se elimina con el tratamiento inicial. Se ha demostrado eficaz en algunos tumores pediátricos frecuentes, incluyendo: el tumor de Wilms, los linfomas, el sarcoma de Ewing, el osteosarcoma y el rabdomiosarcoma. Existen varios factores que pueden justificar su eficacia: en primer lugar, las células que constituyen la enfermedad microscópica se encuentran en fase de división celular activa, lo cual las hace susceptibles al efecto de los citostáticos; en segundo lugar, reduce las posibilidades de que surjan clones quimio-resistentes debido al escaso número de células que conforman las micrometástasis; y finalmente, todas las células están expuestas a una concentración adecuada del fármaco.[8] Los antineoplásicos más utilizados en el tratamiento de tumores sólidos son: • • • • • • • • •
Vincristina Actinomicina Daunorrubicina Ciclofosfamida Doxorrubicina Bleomicina Metrotexato Cisplatino Irinotecan
Cada tratamiento dependerá del estadio de la enfermedad, las características del paciente y de la existencia de cada uno de los medicamentos que componen los diversos esquemas de tratamiento, por ello es de gran importancia que la enfermera tenga el conocimiento suficiente para el manejo de los antineoplásico en pediatría, por ello se proporciona este manual que contiene la información necesaria para realizar los cuidados correspondientes a cada paciente.
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Universidad Nacional Autónoma de México Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia División de Estudios de Posgrado en Enfermería Programa Único de Especialización en Enfermería Sede: Hospital Regional de Alta Especialidad de Ixtapaluca Enfermería Oncológica [1] Rivera LR, Cárdenas CR, Olaya VA, et al. El niño de población abierta con cáncer en México. Consideraciones epidemiológicas. An Med (Mex) 2015; 60 (2): 91-97. Disponible en https://www.medigraphic.com/pdfs/abc/bc2015/bc152c.pdf [2] Carmona AL, Alvarez RJ, Romarín OA, Caracterizacion del perfil epidemiologico oral en niños con enfermedades hemato
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Antieméticos Las náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia (NVIQ) son un problema clínico y una de las dificultades más grandes es evaluar a los pacientes en este escenario, ya que son numerosas las causas para la presentación de náuseas y vómitos. Los vómitos resultan de la estimulación de un arco reflejo que se origina en el cerebro. Es activado por impulsos aferentes hacia el centro del vómito, localizado en la médula desde el centro quimiorreceptor, la faringe y el tubo digestivo (por fibras aferentes vágales) y la corteza cerebral. Ocurre cuando se envían señales eferentes desde el centro del vómito hacia el centro de salivación, los músculos abdominales, el centro respiratorio y los nervios craneales
Tabla 2. Quimioterapia por capacidad emetogena
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Tabla 3. Grupo de antieméticos
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Clasificación de los antineoplásicos
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Clasificación de antineoplásicos
Tabla 1. Clasificación de antineoplásicos (Creación Propia)
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Esquemas más usados en los padecimientos onco-hematológicos
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Acrónimos
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Bibliografía: Mabthera [Internet]. PLM Latinoamérica. 2019 [citado 25 abril 2020]. Disponible en:https://www.medicamentosplm.com/Home/productos/mabthera_solucion_inyect able/154/101/8514/162 Díaz E, Perez P. Oncomecum 2017 [Internet]. 7.ª ed. Permanyer; 2017 [citado 25 abril 2020]. Disponible en:1er%20semestre%20onco/descargas%20onco/OncoMecum2017.pdf ELSAPAR [Internet]. PLM Latinoamérica. 2020 [citado 25 abril 2020]. Disponible en:https://www.medicamentosplm.com/Home/productos/elspar_solucion_inyectabl e/12/101/7472/162 Doxopeg [Internet]. PLM Latinoamérica. 2020 [citado 25 abril 2020]. Disponible en: https://www.medicamentosplm.com/Home/productos/doxopeg_suspension_liposo mal_pegilada_inyectable/13/101/7394/534 Leucemia mieloide aguda [Internet]. Cancer.Org. 2020 [citado 25 abril 2020]. Disponible en: https://www.cancer.org/es/cancer/leucemia-mieloideaguda/acerca/que-es-leucemia-mieloide-aguda.html Leucemia linfoide aguda [Internet]. Cancer.Org. 2020 [citado 25 abril 2020]. Disponible en: https://www.cancer.org/es/cancer/leucemia-linfociticaaguda/acerca/que-es-leucemia-linfocitica-aguda.html Tratamiento del neuroblastoma (PDQ®)–Versión para pacientes [Internet]. Instituto Nacional del Cáncer. 2020 [citado 25 abril 2020]. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/neuroblastoma/paciente/tratamientoneuroblastoma-pdq Buecker PJ. Introducción al osteosarcoma [Internet]. Global Initiative. 2015 [citado 25 abril 2020]. Disponible en: http://sarcomahelp.org/translate/esosteosarcoma.html Gregory JJ. Retinoblastoma [Internet]. Manual MSD. 2015 [citado 25 abril 2020]. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/esmx/professional/pediatr%C3%ADa/c%C3%A1ncerespedi%C3%A1tricos/retinoblastoma Gregory JJ. Tumor de Wilms [Internet]. Manual MSD. 2015 [citado 25 abril 2020]. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/esmx/professional/pediatr%C3%ADa/c%C3%A1nceres-pedi%C3%A1tricos/tumorde-wilms 37
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Precauciones de enfermería para la preparación y manipulación de antineoplásicos. Instalaciones El área de trabajo estará concebida como un recinto exclusivo con acceso restringido al personal autorizado. Constará de dos zonas bien diferenciadas, conectadas entre sí por una zona de paso y una antesala destinada al almacenamiento y acondicionamiento del material. Una zona de paso que sirve de zona transferencia de materiales y personas a la zona de preparación y actúa de barrera frente a la contaminación. En esta zona el personal debe colocarse el material de protección cuando vaya a entrar en la zona de preparación y retirárselo cuando circule hacia la antesala. De acuerdo con la NOM-249-SSA1-2010 Mezclas estériles: nutricionales y medicamentosas, e instalaciones para su preparación. Debe existir un área de recepción, almacenamiento y distribución que garantice la conservación de los medicamentos, las actividades de conservación deben ser programadas, realizadas y documentadas. Las áreas de preparación y almacenamiento no deben ser usadas como vías de acceso o paso para el personal o materiales. Las dimensiones de las áreas deben ser en función de la capacidad de preparación y la diversidad de las mezclas estériles que se preparen. Se debe contar con áreas que posean el tamaño, diseño y construcción para efectuar la preparación y acondicionamiento y que permita el flujo de materiales y personal que no ponga en riesgo la calidad de las mezclas. Los ductos de ventilación, líneas de energía eléctrica y otros servicios inherentes a las áreas de preparación deben encontrarse ocultas o fuera de éstas. Su ubicación y diseño debe ser tal, que permita su mantenimiento. 38
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Las áreas deben estar iluminadas, ventiladas, contar con control de aire, temperatura y humedad Los sistemas de ventilación y extracción de aire deben estar diseñados de tal forma que no permitan el ingreso y salida de contaminantes. El diseño de los sistemas de extracción debe evitar una potencial contaminación. Las presiones diferenciales de aire de las áreas de preparación deben estar balanceadas para evitar la contaminación y deben contar con indicadores tratamiento
de de
presión aire
diferencial. permite
El
aplicar
gradientes de presión entre zonas para controlar el flujo de aire entre ellas. Dado que Figura 1 Representación esquemática de las 3 zonas del área de preparación con las presiones diferenciales. Guía de manejo de medicamentos citostáticos
en el área de preparación debe aplicarse presión positiva para mantener la asepsia y presión negativa para evitar la salida de
contaminantes biopeligrosos hacia zonas adyacentes. Los pasillos internos de los módulos de las áreas de preparación deben contar con aire filtrado. Las lámparas de las áreas de preparación deben estar diseñadas y construidas de tal forma que eviten la acumulación de polvo y permitan su limpieza. Deben contar con cubierta protectora lisa. Las áreas de preparación y sus servicios inherentes, particularmente los sistemas de aire, de penicilínicos, cefalosporínicos, citotóxicos, inmunodepresores, hormonales, de origen biológicos y otros considerados como de alto riesgo por la autoridad sanitaria, deben ser dedicadas y autocontenidas. Las áreas destinadas para cambio y almacenamiento de ropa de trabajo, lavado, duchas y servicios sanitarios deben estar en lugares de fácil acceso y en correspondencia con el
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número de trabajadores. Los servicios sanitarios no deben comunicarse con las áreas de preparación o almacenamiento y deben estar provistos de ventilación. Dentro de las áreas no se permite comer, beber, masticar chicle, fumar ni almacenar alimentos. Se deben evitar corrientes de aire y movimientos bruscos que puedan provocar turbulencias en el flujo laminar de la CBS. El personal no utilizará maquillaje ni otros productos cosméticos ya que pueden provocar una exposición prolongada en caso de contaminación. Durante el trabajo debe evitarse el contacto de los guantes con áreas susceptibles de ser contaminadas y en particular el contacto con la cara. El paso a la zona de preparación se restringirá al máximo, siendo obligatorio la colocación de todo el material de protección. Las preparaciones de citostáticos deben realizarse en Cabinas de Seguridad Biológica (CBS) Clase II tipo B o Clase III (Aislador), de flujo laminar vertical. Deberán estar certificadas y cumplir los estándares internacionales. Clase II: Eflujo de aire vertical tras atravesar un filtro HEPA alcanza la superficie de trabajo, se bifurca a través de las rejillas de esta y continúa circulando por un septo interior hasta que, tras un nuevo filtrado, es impulsado por una bomba en parte de nuevo a la superficie de trabajo y el resto a través de una nueva filtración al exterior de la cabina. Se crea así una presión negativa que se compensa con la entrada de aire exterior por el frontal de la cabina. Es precisamente esta cortina de aire exterior la que actúa como protección para el manipulador. La protección del producto vendrá definida por la proporción de aire exterior absorbida y la calidad de este. Tipo B: el aire extraído se expulsa al exterior del recinto (atmósfera) ● B1: recicla el 30% y expulsa el 70%
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● B2: expulsa el 100%. El aire introducido procede del recinto (60% por la parte superior y 40% por la frontal). Esta modalidad es la más apropiada para la manipulación de citostáticos. ● B3: recicla como en la A el 70% y expulsa al exterior el 30% Clase III (Aisladores) Son compartimentos de trabajo totalmente cerrados de forma que la zona de trabajo queda totalmente aislada. El aire se introduce a través de un filtro HEPA y la salida es mediante doble filtración. La manipulación se realiza a través de unos guantes fijos incorporados en la misma cabina. Los materiales se introducen en ella a través de una cámara de transferencia. Para manejo de citostáticos se recomienda que trabajen a presión negativa. En principio los requerimientos de área limpia son menores que con las de clase II. Entre sus inconvenientes cabe destacar una mayor dificultad de operatividad que exige un período de entrenamiento mayor por parte del personal. Están muy introducidas en el Reino Unido y Francia, sobre todo. Con ellas se consigue protección tanto para el manipulador como para el producto.
Material de protección Guantes Ningún material es completamente impermeable a todos los citostáticos. Se recomienda utilizar los de látex con un espesor mínimo de 0,3 mm y exentos de talco. Si no es posible se emplearán dos pares de guantes quirúrgicos de látex. Se recomienda cambiarlos frecuentemente: cada 30 minutos y siempre que se contaminen o se rompan. Con citostáticos muy lipófilos se cambiarán inmediatamente después de la preparación. Bata Desechable y con abertura trasera, puños elásticos e impermeable en la zona delantera (pecho y vientre) y en las mangas. 41
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Gorro Constituye un requisito de las salas "limpias". La protección de la contaminación es un objetivo secundario. Mascarilla Es imprescindible en caso de no poder trabajar en CBS o cuando se dispone de una clase II tipo A. Hay que tener en cuenta que las de tipo quirúrgico no protegen frente a los aerosoles de citostáticos por lo que es necesario recurrir a las que cumplan la norma MT-9 y la CEN P3. La protección de estas mascarillas frente a los vapores es cuestionable. Gafas con protección lateral Sólo son necesarias para protegerse en el tratamiento de derrames fuera de la CBS
Preparación de citotóxicos Preparación del material •
Se preparan con antelación los viales y las ampollas de citostáticos, se lavan y se desinfectan con alcohol de 70° o con una solución de clorhexidina alcohólica al 0.5%. Se colocan en una bandeja para introducirlos en la cabina.
•
El material desechable (jeringas, agujas, filtros y gasas) se coloca en un carro al alcance del operador. Se coloca sobre la superficie de trabajo un paño estéril absorbente y plastificado por su parte inferior. Se cambia al finalizar las preparaciones o antes si se produce un derrame o salpicadura. - En el interior de la cabina se pone un recipiente apropiado para desechar restos de solución y material contaminado.
•
No se debe sobrecargar la cabina de material para evitar las turbulencias en el flujo y se debe evitar todo tipo de cartonajes ya que desprenden partículas.
•
Se debe trabajar en la parte central de la CSB y a 10 cm. del borde o frente de la cabina. 42
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Embalajes •
Las bolsas de suero se deben abrir fuera de la campana para evitar desprendimientos de partículas. La apertura del embalaje de las jeringas se efectúa por el extremo donde se encuentran las solapas para evitar tocar el cono.
•
Las agujas se abren por el lado opuesto al de las solapas ya que así se evita tocar el cono con los dedos y depositar partículas propias del embalaje.
Jeringas •
Se elige el tamaño de jeringa adecuado para no ocupar más de 3/4 partes de su capacidad.
•
Las jeringas desechables deberán ser preferentemente con cono “luer-lock”.
Ampollas •
Las ampollas sólo se deben abrir cuando no queda producto ni en el cuello ni en la cabeza de las mismas
•
La apertura se realiza con una gasa estéril impregnada en alcohol de 70° para evitar posibles heridas y salpicaduras y la formación de aerosoles.
•
Se deben abrir siempre en dirección opuesta al operador manteniendo la gasa entre la mano y la ampolla.
•
Se extrae el líquido con el bisel de la aguja hacia arriba para evitar partículas de vidrio y de pintura.
Viales •
Se desinfecta el tapón del vial con alcohol de 70° dejándolo evaporar.
•
Colocar un filtro de venteo hidrófobo para eliminar diferencias de presión entre el exterior e interior y la formación de aerosoles. Se recomiendan filtros de venteo, provistos de membrana hidrófoba con poros de 0,22 micras, que retienen las partículas de aerosol de tamaño superior al de los poros. 43
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•
Pinchar la aguja con el bisel hacia arriba formando un ángulo de 45° con la superficie del tapón, para evitar la cesión de partículas de caucho. Cuando ha penetrado la mitad del bisel, la aguja se dispone perpendicular al tapón.
•
El diluyente se introduce lentamente en el vial resbalando por las paredes.
•
Para sacar la aguja del vial se mantiene una gasa estéril impregnada en alcohol de 70° entre la mano y el vial.
•
Cuando se utilizan viales enteros se pueden utilizar las dobles agujas - El ajuste de volumen se realizará en el interior de las ampollas y de los viales antes de sacar la aguja de los mismos y si no se pudiera, sobre una gasa estéril empapada con alcohol de 70°.
•
Los restos de citostáticos procedentes de las ampollas se introducen en viales vacíos o se recogen en jeringas.
•
Se recomienda emplear envases de plástico (cloruro de polivinilo…) para preparar los citostáticos con el fin de evitar roturas, siempre que no existan problemas de absorción o incompatibilidad.
•
Se conecta el equipo de infusión y se purga en la CSB antes de la adición del citostático.
•
Se protegen de la luz todos los citostáticos fotosensibles.
•
Los citostáticos irán perfectamente identificados y en la etiqueta constará: nombre del paciente, principio activo y dosis, diluyente y volumen, vía de administración, ritmo de infusión, fecha de preparación y condiciones de conservación.
•
Los citostáticos preparados tanto en jeringa como en suero se introducen en bolsas de plástico cerradas y todo el tratamiento de un mismo paciente va colocado a su vez en otra bolsa identificada con el nombre del mismo y su ubicación.
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Antes de la administración Se debe evaluar: •
Si los citotóxicos son vesicantes o irritantes
•
El número de ciclos previsto
•
La forma de administración (bolo, infusión corta, infusión continua IM, Intratecal)
•
Las condiciones del paciente
•
Tipo de acceso venoso (Periférico, central o central con reservorio subcutáneo)
Área de trabajo •
Se recomienda disponer de superficies estables y adecuadas en la zona de trabajo para depositar la medicación y el material necesario de cada paciente.
•
No se permitirá comer, beber, masticar chicle ni almacenar alimentos.
Manejo y administración de citostáticos Deberá utilizarse el siguiente equipo de protección •
Guantes
Doble guante de látex sin polvo o guante de nitrilo adecuado si es una manipulación continuada, guantes de látex sin polvo único si es una manipulación esporádica. Se cambiarán cada media hora e inmediatamente cada vez que se produzca deterioro o contaminación de los mismos. En caso de empleo de doble par de guantes, los guantes se colocarán uno por debajo del puño de la bata y el otro por encima. Si el par de guantes es único, se colocará cubriendo el puño. •
Bata
En caso de riesgo de salpicadura, bata con puños elásticos o cerrados, de baja permeabilidad y abrochada por detrás. Si se utiliza la bata de trabajo habitual, ésta deberá ser cambiada siempre que se manche o contamine y en cualquier caso cada día.
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Inicio de la administración: •
El equipo a conectar en el recipiente del citostático estará siempre purgado con suero limpio evitando cualquier tipo de derrame tras la conexión.
•
Colocar debajo del área en la que se decida coger la vía un paño absorbente plastificado por el reverso de forma que en el caso de que se produjese un derrame pudiera recogerse.
Infusiones periféricas de quimioterapia ✓ Se debe utilizar una vía venosa de reciente acceso, la vena seleccionada debe ser grande e intacta, comprobando que existe un adecuado retorno sanguíneo antes de iniciar la infusión. ✓ El lugar de infusión preferente es el antebrazo (antebraquial basílica, cefálica, y mediana), menos recomendable es el dorso de la mano, y evitar especialmente las muñecas y las fosas antecubital. ✓ Se deben evitar los lugares con esclerosis, trombosis o con cicatrices, al igual que los miembros con problemas de circulación. Infusión de quimioterapia por catéter central ✓ El catéter se debe fijar a la piel, con el punto de inserción visible para un mejor control. ✓ Se puede cubrir con un apósito transparente. ✓ La permeabilidad de la vía intravenosa debe ser verificada inmediatamente antes de la infusión del fármaco, comprobando el retorno sanguíneo y realizando un lavado con 5 a 10 mL de solución salina isotónica o dextrosa al 5 por ciento. •
Verificar para evitar errores los datos del paciente y del tratamiento
•
Los sistemas cerrados están diseñados para evitar la punción en la bolsa que contiene quimioterapia, pero si por alguna circunstancia excepcional esto fuera necesario, se 46
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debe trabajar preferentemente a la altura del codo cuando se puncione una bolsa, para evitar la contaminación e inhalación de partículas que se pudieran desprender en la operación, y colocar una gasa humedecida en alcohol de 70º o en algún otro antiséptico, alrededor de la boca de conexión para recoger la solución que pudiera verterse. •
Debe tenerse en cuenta los efectos secundarios de cada tratamiento, y los cuidados antes, durante y posterior a la administración.
Precauciones durante la administración. •
Los agentes vesicantes o irritantes, convenientemente diluidos, se deben infundir junto con suero salino isotónico o dextrosa 5% en Y.
•
Durante la infusión, se debe vigilar estrechamente la aparición de dolor (a menudo descrito como quemaduras de leve a grave irradiado a lo largo de la vena), e inspeccionar la aparición de eritema o inflamación.
•
Se debe dar instrucciones al paciente para que avise al mínimo síntoma.
•
En caso de sospecha de extravasación seguir el protocolo institucional
•
Utilizar siempre que sea posible equipos de bioseguridad
•
Si hubiera que desconectar el equipo temporalmente, tapar las conexiones para evitar derrames o dispersión del producto al ambiente.
•
Evitar dispersar el producto a través de los guantes contaminados en superficies de trabajo, puertas.
Finalización de la administración •
Dejar pasar al menos 50 ml de suero limpio para lavar la vía.
•
Invertir sin desconectar todo el sistema y bolsas de quimioterapia en la bolsa de eliminación.
•
Después retirar el catéter y aplicar presión varios minutos
47
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•
Desechar todo el material en su conjunto, sin extraer los sistemas de infusión de los frascos o bolsas, en el contenedor azul de citostáticos.
•
Todo el material contaminado durante el proceso de aplicación (gasas, algodones, paños, etc.) se tratará como residuo.
•
Desechar el equipo de protección individual empleado en el contenedor para citostáticos.
Administración Quimioterapia Intramuscular y Subcutánea •
Antes de la administración del medicamento:
•
Vestir el uniforme de trabajo habitual
•
Realizar lavado higiénico de manos
•
Colocarse guantes de látex sin polvo (nitrilo en caso de alergia)
•
Preparar el medicamento y material necesario para su administración en una mesa/ encimera independiente, sobre la que se haya colocado un paño desechable, impermeabilizado y absorbente
•
Comprobar dosis y vía de administración
•
No purgar las jeringas precargadas, evitando así extravasaciones y la alteración de la suspensión ambiental del fármaco
Administración Quimioterapia Oral •
Manipular lo mínimo posible los comprimidos o cápsulas
•
Contar o manipular los comprimidos ó cápsulas con doble guante de látex sin polvo.
•
Lavarse las manos antes y después de la manipulación
•
Si hay que repartir el contenido de una cápsula en varias, utilizar, además mascarilla de protección FFP3 y bata desechable. Las superficies y equipos utilizadas (báscula, mesa, reencapsulador, etc.) deberán ser correctamente limpiadas (se efectuará una limpieza con agua jabonosa y seguidamente se aplicará un desinfectante (alcohol 70°) una vez terminada la tarea. 48
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Referencia bibliográfica 1. NORMA Oficial Mexicana NOM-249-SSA1-2010, Mezclas estériles: nutricionales y medicamentosas, e instalaciones para su preparación. [Internet]. Diario Oficial de la Federación.
2020
[citado
12
abril
2020].
Disponible
en:
http://dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5180629&fecha=04/03/2011
2. Hurtado Gómez MF, Pinillos Ortega R, de Mendizábal García de Iturriaga, EV, Martínez Sáenz MS, Ibáñez Sáenz A. PROTOCOLO MANEJO SEGURO DE CITOSTATICOS, SERVICIO RIOJANO DE SALUD [Internet]. 2.ª ed. España; 2014 [citado 14 abril 2020]. Disponible en: https://www.riojasalud.es/rrhh-files/rrhh/protocolomanejo-seguro-de-citostaticos.pdf
3. Cajaraville G, Tamés MJ. Guía de manejo de medicamentos citostáticos [Internet]. España;
2020
[citado
14
abril
2020].
Disponible
en:
https://www.sefh.es/bibliotecavirtual/citostaticos/guiamanejocitos.pdf
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Urgencias Oncológicas
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