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Clínicas Mexicanas de Medicina de Urgencias Número 2

LA VÍA AÉREA DIFÍCIL EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

ERRNVPHGLFRVRUJ

Clínicas Mexicanas de Medicina de Urgencias Número 2

La vía aérea difícil en el servicio de urgencias Editor: Adrián Vázquez Lesso Médico Especialista en Urgencias Médico–Quirúrgicas. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina de Urgencias. Hospital General Regional Nº 1 “Dr. Carlos MacGregor Sánchez Navarro”, IMSS. Técnico en Emergencias Médicas Avanzado, CECATEM, U. G. Diplomado en Urgencias Médico–Quirúrgicas, UNAM. Exprofesor de la especialidad en Medicina de Urgencias, IMSS. Instructor de la American Heart Association (AHA). Programa Internacional de Desarrollo en Medicina de Emergencias, PIDEME. Director Médico de Cursos de Soporte Cardiovascular Avanzado, AHA. Instructor del International Trauma Life Support, ITLS. Profesor de Medicina de Urgencias, UNAM, CMME. Comité Científico del Colegio Mexicano de Medicina de Emergencias, A. C. Instructor del Advanced Medical Life Support, AMLS, NAEMT.

ERRNVPHGLFRVRUJ Editorial Alfil

La vía aérea difícil en el servicio de urgencias Todos los derechos reservados por: E 2015 Editorial Alfil, S. A. de C. V. Insurgentes Centro 51–A, Col. San Rafael 06470 México, D. F. Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57 e–mail: [email protected] www.editalfil.com ISBN 978–607–741–135–2 Dirección editorial: José Paiz Tejada Revisión editorial: Berenice Flores, Irene Paiz Ilustración: Alejandro Rentería Diseño de portada: Arturo Delgado Impreso por: Solar, Servicios Editoriales, S. A. de C. V. Calle 2 No. 21, Col. San Pedro de los Pinos 03800 México, D. F. Febrero de 2015 Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorización por escrito de los editores. Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas terapéuticos sean correctos y compatibles con los estándares de aceptación general de la fecha de la publicación. Sin embargo, es difícil estar por completo seguros de que toda la información proporcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cuidadosamente el material de instrucciones e información incluido en el inserto del empaque de cada agente o fármaco terapéutico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizan medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alteración, pérdida o daño que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y aplicación de cualquier parte del contenido de la presente obra.

Colaboradores

AUTOR Dr. Adrián Vázquez Lesso Médico especialista en Urgencias Médico–Quirúrgicas. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina de Urgencias. Hospital General Regional Nº 1 “Dr. Carlos MacGregor Sánchez Navarro”, IMSS, México, D. F. Técnico en Emergencias Médicas Avanzado, CECATEM, U. G. Diplomado en Urgencias Médico–Quirúrgicas, UNAM. Exprofesor de la especialidad en Medicina de Urgencias, IMSS. Instructor de la American Heart Association (AHA). Programa Internacional de Desarrollo en Medicina de Emergencias, PIDEME. Director Médico de Cursos de Soporte Cardiovascular Avanzado, AHA. Instructor del curso Advanced Medical Life Support, AMLS, NAEMT. Instructor del International Trauma Life Support, ITLS. Profesor de Medicina de Urgencias, UNAM, CMME. Comité Científico del Colegio Mexicano de Medicina de Emergencias, A. C. Capítulos 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29

COLABORADORES Dra. Norma Jaqueline González Álvarez Médico especialista en Urgencias Médico–Quirúrgicas. Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina de Urgencias. Hospital General del Centro Médico V

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(Colaboradores)

Nacional “La Raza”, IMSS, México, D. F. Instructora de la American Heart Association (AHA), Programa Internacional de Desarrollo en Medicina de Emergencias (PIDEME). Diplomado en Administración de Hospitales. Profesora de la materia de Urgencias Médicas. Escuela Superior de Medicina Instituto Politécnico Nacional. Profesora del Colegio Mexicano de Medicina de Emergencias, A. C. Capítulo 20 Dr. Juan Carlos Jiménez Casillas Médico Especialista en Urgencias Médico–Quirúrgicas. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina de Urgencias. Hospital General de Zona UMMA 7, IMSS, Lagos de Moreno, Jalisco. Profesor del Colegio Mexicano de Medicina de Emergencias, A. C. Proveedor de Apoyo Cardiovascular Avanzado de la American Heart Association (AHA). Capítulo 21 Dr. Rodrigo Jiménez Ledón Médico Especialista en Urgencias Médico–Quirúrgicas. Hospital General Regional Nº 1 “Dr. Carlos MacGregor Sánchez Navarro”, IMSS, México, D. F. Proveedor de apoyo cardiovascular avanzado de la American Heart Association (AHA). Capítulos 22, 24, 25 Dr. Óscar David León Fernández Médico Especialista en Urgencias Médico–Quirúrgicas. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina de Urgencias. Hospital General de Zona 29, IMSS, México, D. F. Profesor del Colegio Mexicano de Medicina de Emergencias, A. C. Proveedor de Apoyo Cardiovascular Avanzado de la American Heart Association (AHA). Capítulo 21 Dr. Alejandro Antonio Rendón Morales Médico especialista en Urgencias Médico–Quirúrgicas. Hospital General Regional Nº 1 “Dr. Carlos MacGregor Sánchez Navarro”, IMSS, México, D. F. Instructor de la American Heart Association (AHA), Programa Internacional de Desarrollo en Medicina de Emergencias (PIDEME). Instructor de Soporte Cardiovascular Básico, Avanzado y Pediátrico. Exdirector del Comité Local de Capacitación, Cruz Roja Mexicana, Jalapa Veracruz. Técnico en Urgencias Médicas Básico. CRM. Instructor del curso Advanced Medical Life Support. AMLS. NAEMT. Capítulos 15, 24

El video laringoscopio King Vision

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Dra. Laura Elizabeth Sandoval Mosqueda Médico Residente de la especialidad en Urgencias Médico–Quirúrgicas. Hospital General Regional Nº 1 “Dr. Carlos MacGregor Sánchez Navarro”, IMSS, México, D. F. Capítulos 6, 7 Dra. Brenda Segura Osorio Médico Residente de la Especialidad en Urgencias Médico–Quirúrgicas. Hospital General Regional Nº 1 “Dr. Carlos MacGregor Sánchez Navarro”, IMSS, México, D. F. Capítulos 4, 5

Agradecimientos El agradecimiento del autor por su apoyo para la elaboración de esta obra a Dr. Francisco Alejandro López Jiménez Teniente Coronel egresado de la Escuela Médico Militar. Escuela Militar de Graduados de Sanidad. Médico Neuroanestesiólogo. Jefe del Servicio de Anestesiología y Quirófanos del Centro Hospitalario del Estado Mayor Presidencial. Dr. Alberto Moctezuma Cobos Médico Residente de la especialidad en Urgencias Médico–Quirúrgicas. Hospital General Regional Nº 1 “Dr. Carlos MacGregor Sánchez Navarro”, IMSS, México, D. F. Dra. Mariana Paola Muñoz Ponce Médico Interno de pregrado, Universidad Nacional Autónoma de México.

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La vía aérea difícil en el servicio de urgencias

(Colaboradores)

Contenido

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adrián Vázquez Lesso La vía aérea difícil en medicina de urgencias . . . . . . . . . . . . . Adrián Vázquez Lesso Evaluación del paciente con vía aérea difícil en urgencias . . Adrián Vázquez Lesso Clasificación de los dispositivos supraglóticos . . . . . . . . . . . . Adrián Vázquez Lesso La mascarilla laríngea ProSealR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Brenda Segura Osorio, Adrián Vázquez Lesso La mascarilla laríngea SupremeR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Brenda Segura Osorio, Adrián Vázquez Lesso La mascarilla laríngea de gel (i–gelR) . . . . . . . . . . . . . . . . . . Laura Elizabeth Sandoval Mosqueda, Adrián Vázquez Lesso La mascarilla laríngea de intubación FastrachR . . . . . . . . . Laura Elizabeth Sandoval Mosqueda, Adrián Vázquez Lesso La mascarilla laríngea de intubación Air–QR . . . . . . . . . . . . Adrián Vázquez Lesso Dispositivos supraglóticos: tubo CobraR PLA y dispositivo SLIPAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adrián Vázquez Lesso IX

XIII 1 13 27 33 39 49 59 67

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La vía aérea difícil en el servicio de urgencias

(Contenido)

10. Guías de intubación en el manejo de la vía aérea difícil . . . . Adrián Vázquez Lesso 11. El laringoscopio AirtraqR en la vía aérea difícil . . . . . . . . . . Adrián Vázquez Lesso 12. El videolaringoscopio King VisionR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adrián Vázquez Lesso 13. El laringoscopio VividtracR en urgencias . . . . . . . . . . . . . . . Adrián Vázquez Lesso 14. Mascarilla laríngea de intubación C–TrachR . . . . . . . . . . . . Adrián Vázquez Lesso 15. Dispositivo SALT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adrián Vázquez Lesso, Alejandro Antonio Rendón Morales 16. Intubación digital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adrián Vázquez Lesso 17. Intubación endoscópica en la vía aérea difícil . . . . . . . . . . . . Adrián Vázquez Lesso 18. Cricotirotomía guiada por ultrasonido . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adrián Vázquez Lesso 19. Traqueostomía percutánea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adrián Vázquez Lesso 20. La vía aérea difícil en el paciente obeso . . . . . . . . . . . . . . . . . Norma Jaqueline González Álvarez, Adrián Vázquez Lesso 21. Manejo de la vía aérea en el paciente con asma . . . . . . . . . . . Adrián Vázquez Lesso, Óscar David León Fernández, Juan Carlos Jiménez Casillas 22. Manejo de la vía aérea en el paciente con falla cardiaca y choque cardiogénico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adrián Vázquez Lesso, Rodrigo Jiménez Ledón 23. Manejo de la vía aérea en la paciente embarazada . . . . . . . . Adrián Vázquez Lesso 24. Manejo de la vía aérea en el paciente séptico . . . . . . . . . . . . . Adrián Vázquez Lesso, Rodrigo Jiménez Ledón, Alejandro Antonio Rendón Morales 25. Manejo de la vía aérea en el paciente hepatópata . . . . . . . . . Adrián Vázquez Lesso, Rodrigo Jiménez Ledón 26. Manejo de la vía aérea en el paciente anciano . . . . . . . . . . . . Adrián Vázquez Lesso 27. Aspiración de contenido gástrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adrián Vázquez Lesso

85 93 103 111 115 123 131 135 139 143 151 161

173 179 187 195 201 209

Contenido 28. Neumonía y la microaspiración secundaria a la intubación endotraqueal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adrián Vázquez Lesso 29. La hipotensión arterial durante la secuencia rápida de intubación en el servicio de urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adrián Vázquez Lesso Índice alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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La vía aérea difícil en el servicio de urgencias

(Contenido)

Introducción Adrián Vázquez Lesso

La vía aérea difícil es una condición que hay que tomar en cuenta en el momento de abordar a un paciente grave en el área de reanimación o en el servicio de urgencias. De manera general, se considera que todo paciente que llega en estado crítico al servicio de urgencias presenta una vía aérea difícil. Definitivamente, una gran parte de las investigaciones en técnicas y desarrollo de la tecnología respecto a la vía aérea difícil abarca a los anestesiólogos. Además, el algoritmo más difundido en todo el mundo es el promulgado por la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA, por sus siglas en inglés), que marca las pautas que se debe seguir en el manejo de la vía aérea difícil. Estas guías de manejo, perfectamente aplicables al paciente en el interior del quirófano, son poco aplicables en el servicio de urgencias, donde ante la necesidad de obtener una vía aérea estable o definitiva no se puede despertar al paciente o simplemente postergar la cirugía. Por ello hay que realizar las adaptaciones necesarias para llevar los planes de actuación del manejo de la vía aérea propuesta por anestesiólogos y en un medio totalmente controlado (el quirófano) a un ambiente no controlado (el área de reanimación) y en general al servicio de urgencias. El especialista en medicina de urgencias debe ser un experto en el manejo de la vía aérea difícil en el paciente grave, dominar todas las técnicas y conocer a fondo la gran cantidad de dispositivos alternos a la clásica intubación por laringoscopia directa. En este volumen de las Clínicas Mexicanas de Medicina de Urgencias se exponen de manera clara y precisa tópicos de gran interés sobre el manejo de la vía XIII

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La vía aérea difícil en el servicio de urgencias

(Introducción)

aérea difícil en el área de urgencias, mostrando gran cantidad de evidencia a fin de que el lector pueda formarse un criterio de concientización acerca de la importancia del manejo adecuado y profesional de la vía aérea difícil en nuestros pacientes graves.

1 La vía aérea difícil en medicina de urgencias Adrián Vázquez Lesso

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INTRODUCCIÓN Los pacientes que requieren manejo de la vía aérea en el servicio de urgencias difieren del paciente que se encuentra en el quirófano debido a las condiciones que se presentan en urgencias, como el estado de gravedad del paciente, la necesidad de prontitud, el estrés y la ansiedad que en estos servicios siempre está presente. La incidencia de vía aérea difícil en publicaciones del servicio de anestesia es variable; se ha documentado una incidencia de entre 0.45 y 8.5% en intubaciones electivas. La incidencia de vía aérea difícil en el servicio de urgencias va de 3 a 5.3% para la intubación no anticipada y de 0.5 a 1.2% para la intubación fallida. El problema del manejo de la vía aérea en el servicio de urgencias radica en que en la gran mayoría de las ocasiones la vía aérea se considera difícil y no anticipada; además, en el paciente grave en el área de reanimación o de urgencias es imperativa la necesidad de establecer una vía aérea estable y definitiva, y no se cuenta con la opción de despertar al paciente o de suspender la cirugía, tal y como lo menciona el algoritmo de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA, por sus siglas en inglés). El algoritmo de la ASA es un protocolo estándar de manejo de la vía aérea; sin embargo, está diseñado para el manejo de la vía aérea difícil en el paciente quirúrgico y enfocado en especialistas en anestesiología. El paciente en medicina de urgencias es muy diferente, debido a que las intubaciones son en su gran mayoría de emergencia y urgencias; en este último caso la secuencia rápida de intubación (SRI) es el pilar del manejo de la vía aérea, donde 1

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La vía aérea difícil en el servicio de urgencias

(Capítulo 1)

una vez inducido y paralizado el paciente es imperativa la obtención de la intubación endotraqueal y es imposible “despertarlo” o “postergar” el procedimiento por las condiciones clínicas del paciente.

VÍA AÉREA DIFÍCIL El concepto de la vía aérea difícil surge inicialmente de dos situaciones clínicas en el manejo de la vía aérea en un paciente: primero, la dificultad para la ventilación con bolsa válvula mascarilla (BVM), y segundo, la dificultad para la intubación endotraqueal. Resumiendo estos dos conceptos, se considera vía aérea difícil aquella situación clínica en la que el manejo de la vía aérea se torna complicado debido a causas anatómicas, fisiológicas, a lesiones o a alteraciones asociadas. Inicialmente se consideraba tan sólo la ventilación con BVM y la intubación endotraqueal como criterios para definir una vía aérea difícil. Más adelante, con la aparición de nuevos dispositivos para el manejo de la vía aérea y el perfeccionamiento de técnicas quirúrgicas, aunados a protocolos de investigación, se replanteó el concepto de vía aérea difícil en cinco dimensiones clínicas: 1. 2. 3. 4. 5.

Dificultad para la ventilación con bolsa válvula mascarilla. Dificultad para laringoscopia directa. Dificultad para la intubación. Dificultad para la colocación de dispositivos supraglóticos (DSG). Dificultad para la cricotirotomía.

En estas dimensiones clínicas se abarcan más aspectos, no sólo la ventilación y la oxigenación, sino la realización de procedimientos quirúrgicos y problemas con técnicas alternativas a la intubación, como la colocación de dispositivos supraglóticos para el mantenimiento de la vía aérea. Actualmente estas cinco dimensiones se han resumido en cuatro: 1. 2. 3. 4.

Dificultad para la ventilación con bolsa válvula mascarilla. Dificultad para la laringoscopia directa y la intubación. Dificultad para la colocación de dispositivos supraglóticos. Dificultad para la cricotirotomía.

Vía aérea fallida La vía aérea fallida se define considerando estos dos conceptos: S Falla para la colocación de un tubo endotraqueal en tres intentos por un operador experto.

La vía aérea difícil en medicina de urgencias

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Figura 1–1. Dificultad para la ventilación con bolsa válvula mascarilla.

S Escenario “no se puede intubar, no se puede ventilar”: cualquier falla para la intubación y que se asocie con la incapacidad para mantener la saturación arterial de oxígeno (SaO2) mayor de 90% usando la bolsa válvula mascarilla.

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También se deben agregar a la vía aérea fallida los aspectos de si se reconoce una

Figura 1–2. Dificultad para la laringoscopia directa y la intubación.

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(Capítulo 1)

Figura 1–3. Dificultad para la colocación de dispositivos supraglóticos.

vía aérea fallida en cuanto se presenta la necesidad de aplicar técnicas alternativas dependiendo del tiempo que se tenga para establecer una vía aérea definitiva: 1. Sí se tiene tiempo (situación “no se puede intubar, no se puede ventilar”). 2. No se tiene tiempo (situación “no se puede intubar, no se puede ventilar–vía aérea de emergencia–crash”).

Figura 1–4. Dificultad para la cricotirotomía.

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LA VÍA AÉREA DE EMERGENCIA En el manejo de la vía aérea de emergencia el tiempo es imperativo debido al riesgo inmediato de complicaciones en caso de no instalarse inmediatamente una vía aérea estable definitiva. Entre las indicaciones para establecer una vía aérea de emergencia se encuentran obstrucción de la vía aérea, incapacidad para mantener abierta la vía aérea o proteger la vía aérea (paciente con paro respiratorio–cardiorrespiratorio), insuficiencia respiratoria.

LA VÍA AÉREA DE URGENCIA La gran mayoría de las situaciones en el manejo de la vía aérea en el servicio de urgencias se catalogan como vía aérea de urgencia; en esta situación, debido a las condiciones del paciente es necesario establecer una vía aérea estable y definitiva, pero, a diferencia de la vía aérea de emergencia, en la vía aérea de urgencia se tiene más tiempo para preparar al paciente, realizar en mayor medida planes de actuación y hacer una evaluación rápida de la vía aérea. En esta situación la SRI tiene un papel protagónico en el manejo de la vía aérea.

Factores asociados a una vía aérea difícil

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Condiciones específicas o lesiones asociadas pueden complicar una vía aérea difícil en el servicio de urgencias. Los factores que con más frecuencia se han aso-

Figura 1–5. Vía aérea de emergencia en el paciente con paro cardiorrespiratorio.

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(Capítulo 1)

Figura 1–6. Vía aérea de urgencia en el paciente crítico.

ciado a una vía aérea difícil son la obesidad, la movilidad limitada de la columna cervical y la apertura limitada de la cavidad oral. Otros factores asociados a una vía aérea difícil, según los expertos, son: a. Distancia entre los incisivos menor de o igual a 3 cm.

Figura 1–7. La obesidad como factor asociado a una vía aérea difícil.

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b. Distancia tiromentoniana menor de o igual a 6 cm. c. Dentición que interfiera en la apertura mandibular. d. Clase de Mallampati IV. e. Presencia de procesos ocupativos o lesiones a nivel de la cabeza o el cuello. Algunos estudios también consideran como factores asociados a una vía aérea difícil la edad del paciente, ser del sexo femenino, apnea obstructiva del sueño, índice de masa corporal elevado y edema de la región pretraqueal.

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Incidencia de intubación difícil La intubación difícil se define como la presencia de un Conmark–Lehane de 3 o mayor en el momento de la laringoscopia en pacientes con vía aérea de apariencia normal en la sala de operaciones, y está reportada en 4.5 a 7.5% de los casos. Su incidencia en medicina de urgencias es variable, dependiendo de los estudios, pero se considera que la incidencia de una intubación difícil en el servicio de urgencias es de alrededor del doble de la reportada en el quirófano. Martin y col. reportaron en 2011 una incidencia de intubaciones difíciles de 10%, en intubaciones de urgencia. Otros autores han reportado incidencias similares: Schuart, 1995 (8%); Mort, 2004 (10%); Jaber, 2006 (12%); Griesdale, 2008 (13.2%), y Mayo, 2011 (20%). En la vía aérea en el servicio de urgencias, al ser considerada como una vía aérea difícil no anticipada, la intubación representa el estándar de manejo del paciente grave. Sin embargo, por las condiciones que envuelven al servicio en comparación al ambiente del quirófano, estos reportes confirman una importante incidencia de intubación difícil (Conmark–Lehane mayor de 3 o más intentos de laringoscopia e intubación). Además, se ha estudiado la incidencia de complicaciones de la intubación difícil. Las más frecuentemente reportadas son hipoxemia grave, hipotensión arterial, intubación esofágica, aspiración, paro cardiaco y muerte. La incidencia reportada de estas complicaciones varía de 4 a 39%. Se ha documentado que la incidencia de estas complicaciones se incrementa cuando se presentan dos o más intentos de intubación (Mort, 2004). Cuadro 1–1. Incidencia de complicaciones en la intubación difícil Mayo, 2011 Jaber, 2006 Mort, 2004 Griesdale, 2008

Hipoxemia

Hipotensión

Intubación esofágica

Aspiración

14% 12% 4.7% 19.5%

6% 25%

11% 4.6% 9.7% 7.4%

11% 2% 2.1% 5.9%

9.6%

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(Capítulo 1)

LA VÍA AÉREA DIFÍCIL EN EL SERVICIO DE URGENCIAS Intubación en el servicio de urgencias De acuerdo con el Registro Nacional de Vía Aérea de Emergencia (NEAR, por sus siglas en inglés), se registraron las intubaciones en más de 6 000 pacientes, encontrándose que el porcentaje de éxito de intubación por residentes de medicina de urgencias fue de 83%, siendo realizadas al primer intento en 90% de los casos, con un porcentaje de necesidad de cricotirotomía de 0.9%. Además, se reportó que el porcentaje de éxito se relacionaba directamente con el grado académico del operador, y así en los residentes de primer año el porcentaje de éxito fue de 80%, en los de segundo año fue de 89%, en los de tercer año de 94% y con los médicos ya especialistas en medicina de urgencias fue de 98%. En este estudio se reportó la necesidad de medidas de rescate en 2.7% de los casos. Calderón y col. reportaron en 1995 un éxito en intubaciones en el servicio de urgencias de 74% para residentes de urgencias del primer año y de 100% para los médicos adscritos. Diversos estudios han corroborado los resultados que relacionan el éxito de la intubación con el grado y el nivel de entrenamiento del operador (Jaber y col., 1996; Cristie y col., 1996; Schwartz, 1995; Bair y col., 2002). Omert y col. compararon en 2001 el porcentaje de éxito entre residentes de medicina de urgencias y de anestesia en un centro de trauma, reportando al primer intento 73.7% de éxito para urgencias y 77.2% para anestesia; el porcentaje de éxito global entre medicina de urgencias y anestesiología fue de 97 y 98%, respectivamente. Estos resultados mostraron que no existe diferencia significativa entre el porcentaje de éxito entre los residentes de medicina de urgencias y los de anestesiología. En 2004 Reid reportó que la incidencia de complicaciones de las intubaciones bajo SRI realizadas por el personal del servicio de urgencias no era mayor que la de las mencionadas cuando las realizaban los anestesiólogos. Otro estudio reportó que las intubaciones en el paciente con trauma y sin trauma realizadas por urgenciólogos y anestesiólogos presentaron complicaciones en 17% de los pacientes con trauma y en 22% de los pacientes sin trauma en el grupo de los urgenciólogos, y en 14% de los pacientes con trauma y 4% de los pacientes sin trauma en el grupo de los anestesiólogos. Levitan (2004) reportó que no existen diferencias significativas entre la técnica de laringoscopia y el porcentaje de intubación entre medicina de urgencias y anestesiología, con un porcentaje de éxito de 86.4 y 89.7%, respectivamente. Un estudio realizado en Escocia reporta un éxito mayor al primer intento de intubación para el grupo de anestesiólogos, con 91.8 vs. 83.8% del servicio de urgencias; además, encontraron menores porcentajes de complicaciones en el grupo de anestesiología, con 8.7 vs. 12.7% en urgencias. Sin embargo, el porcen-

La vía aérea difícil en medicina de urgencias

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taje de éxito al primer intento a los 15 min de la llegada del paciente al hospital fue de 11.3% para los anestesiólogos y de 32.6% para los urgenciólogos. La conclusión es que el servicio de anestesiología es el mejor servicio para la intubación del paciente en el quirófano y el servicio de urgencias es el mejor servicio para la intubación del paciente grave que ingresa al hospital.

La secuencia rápida de intubación en la vía difícil El estudio NEAR indica que la intubación bajo SRI tiene un mayor porcentaje de éxito en el manejo de la vía aérea difícil en comparación con cuando no se utiliza la SRI, por ejemplo en el servicio de anestesiología. El porcentaje de éxito con SRI fue de 85 a 91% y sin el uso de SRI fue de 76 a 86%. Li y col. reportaron en 2008 la incidencia de complicaciones de la intubación bajo SRI vs. la intubación sin SRI, encontrando un aumento de 15% en las complicaciones en el grupo de intubación sin SRI, aspiración de contenido gástrico, trauma de la vía aérea en 12.8% y muerte en 3% de los casos. Ninguna de estas complicaciones se presentó en el grupo bajo intubación con SRI.

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Complicaciones de la intubación Entre las complicaciones más asociadas a la intubación se encuentran la desaturación de oxígeno y la hipotensión arterial. En un estudio se documentó hipoxemia en 19.2% de los casos, hipotensión arterial en 17.8% y arritmias en 3.4%. En los servicios de urgencias de EUA Sakles y col. reportaron en 1998 una incidencia de 8% de complicaciones relacionadas con la intubación en 610 pacientes y la intubación esofágica se reportó en 5.4% de ellos. Otros estudios reportan que la incidencia de complicaciones en los servicios de urgencias secundarias a la intubación es de 10.3%.

La atención de la vía aérea difícil en el servicio de urgencias Todos los estudios realizados en el servicio de urgencias mencionan que el personal médico en esos servicios es experto en el manejo de la vía aérea difícil en el paciente grave que ingresa a urgencias. La atención de la vía aérea es una técnica crítica que se debe practicar de manera inmediata y se debe contar con todos los recursos técnicos y tecnológicos, así como con la preparación adecuada, para garantizar un mayor porcentaje de éxito y mejorar el pronóstico del paciente. Desde el comienzo de la medicina de urgencias se hizo evidente el manejo de la vía aérea como una técnica “urgente”, ya descrita desde la década de 1960 con

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(Capítulo 1)

el desarrollo de la ventilación boca a boca y la ventilación con bolsa válvula mascarilla como medidas de reanimación en el paciente grave. En la década de 1970 se identificó la importancia de la intubación endotraqueal en el manejo del paciente grave y se fue aplicando en los servicios de urgencias de esa época. Con el desarrollo de la secuencia rápida de intubación entre las décadas de 1980 y 1990 se condicionaron el perfeccionamiento de la intubación y la protección al paciente de los cambios fisiológicos que surgen durante la intubación. Como la vía aérea en el servicio de urgencias se considera como difícil, la atención en estos servicios debe seguir los siguientes puntos para evitar las complicaciones y asegurar el éxito en su manejo: S Rápida atención del paciente grave y determinar la necesidad de intubación. S Determinar el mejor método para el manejo de la vía aérea tomando en cuenta la situación y la presentación clínica del paciente. S Toma de decisiones en el uso de agentes farmacológicos para SRI según las condiciones del paciente, individualizando y adaptando las dosis y las combinaciones según se requiera. S Manejo de la vía aérea en el paciente grave en el contexto de una atención integral. S Utilizar de manera efectiva y rápida los diferentes dispositivos para el manejo de la vía aérea con el objetivo de minimizar la presencia de hipoxemia e hipercapnia. S Reconocer de manera rápida cuando los planes iniciales de actuación hayan fallado y se requiera adoptar o cambiar el plan de actuación. S Reconocer la necesidad de una vía aérea de emergencia o crash y ejecutarla lo más pronto posible.

REFERENCIAS 1. Tayal VS, Riggs RW, Marx JA et al.: Rapid–sequence intubation at an emergency medicine residency: success rate and adverse events during a two–year period. Acad Emerg Med 1999;6:31–37. 2. Sakles JC, Laurin EG, Rantapaa A et al.: Airway management in the emergency department: a one–year study of 610 tracheal intubations. Ann Emerg Med 1998;31(3):325–332. 3. Levitan RM, Rosenblatt B, Meiner EM et al.: Alternating day emergency medicine and anesthesia resident responsibility for management of the trauma airway: a study of laryngoscopy performance and intubation success. Ann Emerg Med 2004;43:48–53. 4. Tam AY, Lau FL: A prospective study of tracheal intubation in an emergency department in Hong Kong. Eur J Emerg Med 2001;8(4):305–310. 5. Sagarin MJ, Chiang V, Sakles JC et al.: Rapid sequence intubation for pediatric emergency airway management. Pediatr Emerg Care 2002;18(6):417–423. 6. Omert L, Yeaney W, Mizikowski S et al.: Role of the emergency physician in the airway management of the trauma patient. J Trauma 2001;51(6):1065–1068.

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La vía aérea difícil en medicina de urgencias

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La vía aérea difícil en el servicio de urgencias

(Capítulo 1)

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2 Evaluación del paciente con vía aérea difícil en urgencias Adrián Vázquez Lesso

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INTRODUCCIÓN La vía aérea difícil en el área de reanimación o en el servicio de urgencias es un gran desafío para el personal de salud. En la gran mayoría de las situaciones este ambiente no está controlado, el tiempo es limitado y la necesidad de atención es primordial. A diferencia del paciente en el ambiente controlado del quirófano, la evaluación de riesgo de la vía aérea difícil es complicada, de ahí que por la gran cantidad de casos en urgencias se la considere como vía aérea no anticipada. A pesar de ello, el médico encargado de la atención de pacientes graves en el área de reanimación o en urgencias debe tener la capacidad de hacer una evaluación rápida de la vía aérea, para así identificar el riesgo de una vía aérea difícil y establecer planes de actuación, así como la necesidad del equipo y los aditamentos adecuados para la situación.

VÍA AÉREA DE EMERGENCIA La vía aérea de emergencia (crash) es aquella en la que por las características clínicas del paciente se debe realizar inmediatamente la intubación o no se requiere alguna preparación farmacológica para realizarla y, por ende, no se utiliza la SRI. Un ejemplo de ello es la intubación en el paciente con paro cardiorrespiratorio. En esta situación, muy común en el área de choque, no se tiene el tiempo suficien13

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La vía aérea difícil en el servicio de urgencias

(Capítulo 2)

te para realizar una valoración predictiva de vía aérea difícil, ya que el objetivo es instaurar de manera inmediata una vía aérea definitiva.1,2

VÍA AÉREA DE URGENCIA En este caso en la vía aérea de urgencia (p. ej., la intubación) se realiza la secuencia rápida de intubación (SRI), que por las condiciones clínicas del paciente hay el tiempo necesario para la inducción y parálisis. Por lo general, caen dentro de esta categoría la gran mayoría de las situaciones en las áreas de choque en las que se requiere intubar a un paciente; son ejemplos de ello insuficiencia respiratoria, trauma, estado de choque, etc.1,2 Dependiendo de la condición clínica del paciente, en la vía aérea de urgencia se puede realizar una valoración rápida para identificar situaciones de vía aérea difícil, teniendo la posibilidad de establecer planes de actuación.1,2

VALORACIÓN DE LA VÍA AÉREA SUPERIOR Escala de Mallampati La escala de Mallampati fue desarrollada por Seshahagiri Rao Mallampati, médico nacido en Andhara Pradesh (India) en 1941 y que se estableció en EUA en 1971. Mientras trabajaba en el Brigham and Women’s Hospital entre 1983 y 1985 desarrolló la escala predictiva de vía aérea difícil que lleva su nombre.1–3 Originalmente la escala valora tres puntos, es una escala simple que determina la dificultad para realizar laringoscopia.3 Los puntos que Mallampati describió inicialmente son: I. Visibilidad de úvula, pilares y paladar blando. II. Visibilidad de pilares y paladar blando. III. Visibilidad de paladar blando. Posteriormente, en 1987 Samsoon y Young realizaron una modificación que la estadifica en cuatro clases: S S S S

Clase I. Visibilidad de paladar blando, úvula y pilares amigdalinos. Clase II. Visibilidad de paladar blando y úvula. Clase III. Visibilidad de paladar blando y base de la úvula. Clase IV. Imposibilidad de ver el paladar blando.

Evaluación del paciente con vía aérea difícil en urgencias

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Paladar Paladar blando Úvula duro Pilar

Clase I

Clase II

Clase III

Clase IV

Figura 2–1. Clases de Mallampati.

Esta escala valora la visualización de las estructuras anatómicas faríngeas con el paciente en posición sentada y la boca completamente abierta. La sensibilidad reportada es de 60% y la especificidad de 70%, con un valor predictivo de 13%.2,3

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Triángulo de Patil La distancia tiromentoniana o línea tiromentoniana es una referencia de vía aérea difícil. Si la distancia tiromentoniana es menor de 6 cm la intubación puede llegar a ser imposible.3–5 La escala Patil Aldreti valora la distancia entre el cartílago tiroides en su escotadura superior y el borde inferior del mentón, con el paciente en posición sentada, cabeza extendida y boca cerrada. Una variación en el área de choque puede utilizarse con el paciente en decúbito dorsal. Se ha reportado sensibilidad de 60% y especificidad de 65%.3 Se divide en tres clases: S Clase I. Más de 6.5 cm. S Clase II. De 6 a 6.5 cm. S Clase III. Menos de 6 cm. La clase I indica altas posibilidades de realizar laringoscopia e intubación endotraqueal sin dificultad; en cambio, en la clase II la dificultad se incrementa y es casi imposible en la clase III.3,4 La línea tiromentoniana es la hipotenusa de un triángulo recto denominado triángulo de Patil. La base del triángulo está formada por la porción inferior de la mandíbula al nivel de la base de la lengua. La abscisa comprende la distancia entre la base de la mandíbula y la porción superior de la laringe.5,7

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La vía aérea difícil en el servicio de urgencias

(Capítulo 2)

Distancia tiromentonia (Patil Aldreti)

Figura 2–2. Evaluación de la distancia tiromentoniana (Patil Aldreti).

Evaluación 3–3–2 La valoración 3–3–2 evalúa el grado de apertura de la cavidad oral, el tamaño de la mandíbula en relación a la posición de la laringe y el cuello, como elementos que afectan de manera directa una laringoscopia efectiva.6,7 La primera cifra “3” representa el grado de acceso a la cavidad oral. Se valora si en la boca del paciente caben por lo menos los tres primeros dedos de la mano, lo que equivale a una distancia de apertura oral de 5 cm.6,7 La segunda cifra “3” se refiere a la distancia entre la punta de la mandíbula o mentón al hueso hioides; de igual manera, debe ser una distancia mínima de tres dedos (5 cm). Esta distancia es un indicativo del espacio mandibular en el momento de realizar la laringoscopia. Una distancia menor de tres dedos es indicativa de poco espacio mandibular en relación a la lengua, lo que podría hacer difícil el desplazamiento de la lengua en la laringoscopia y dificultar la visualización de la glotis. En contraste, una distancia mayor de tres dedos indica una gran capacidad mandibular para el desplazamiento de la lengua y una mejor visualización de la glotis.7–9 La cifra “2” representa la posición de la laringe en relación a la base de la lengua. La distancia de dos dedos entre el hueso hioides y la porción superior del cartílago tiroides (hendidura laríngea) es ideal.7,8 Distancias mayores de dos dedos indican que la laringe se encuentra más allá de la base de la lengua, lo que representa una mejor visualización de la laringe.

Evaluación del paciente con vía aérea difícil en urgencias

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Figura 2–3. Primer “3” de la apertura oral.

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Una distancia menor de dos dedos sugiere una laringe muy anterior en relación a la base de la lengua, lo que dificulta la visualización de la glotis.8 En pacientes en quienes no se cumpla la evaluación 3–3–2 se traduce en la incapacidad de alinear los tres ejes (oral, faríngeo y traqueal) y, por lo tanto, representa una laringoscopia y una intubación difíciles o imposibles.8

Figura 2–4. Segundo “3”: distancia mentón–hioides.

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La vía aérea difícil en el servicio de urgencias Grado 1

Grado 2

Grado 3

(Capítulo 2) Grado 4

Figura 2–5. Escala de Cormack–Lehane.

Distancia esternomentoniana Valora la distancia de una línea recta que va del borde superior del manubrio esternal a la punta del mentón, con la cabeza del paciente en completa extensión y la boca cerrada. Muestra sensibilidad de 80% y especificidad de 85%.7–9 S S S S

Clase I. Más de 13 cm. Clase II. De 12 a 13 cm. Clase III. De 11 a 12 cm. Clase IV. Menos de 11 cm.

EVALUACION DE LA VIA AEREA SUPERIOR Escala de Cormack–Lehane Valora el grado de dificultad para la intubación endotraqueal al realizar la laringoscopia directa, según las estructuras anatómicas que se visualicen.4,5 Inicialmente fue publicada en 1984, y desde entonces se ha convertido en el estándar de oro para la clasificación de la visualización de la glotis en la vía aérea difícil.4,5 S Grado I. Se observa el anillo glótico en su totalidad (intubación muy fácil). S Grado II. Sólo se observa la comisura o mitad posterior del anillo glótico (cierto grado de dificultad). S Grado III. Sólo se observa la epiglotis sin visualizar orificio glótico (intubación muy difícil pero posible). S Grado IV. Imposibilidad para visualizar incluso la epiglotis (intubación sólo posible con técnicas especiales). La clase III se divide en: S III–A. La epiglotis puede desplazarse de la pared posterior aumentando la fuerza de la laringoscopia.

Evaluación del paciente con vía aérea difícil en urgencias Grado III–A

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Grado III–B

Figura 2–6. Subdivisión de la escala Cormack III. III–A: la epiglotis puede desplazarse de la pared posterior aumentando la fuerza de la laringoscopia. III–B: la epiglotis no puede despegarse de la pared posterior, aumentando la dificultad de visualización.

S III–B o III–E. La epiglotis no puede despegarse de la pared posterior, incrementando la dificultad de la intubación.

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Escala POGO La escala POGO (porcentaje de visualización de la glotis) propuesta por Ochroh consiste en el grado de visualización de la apertura glótica. Relaciona que a mayor porcentaje de visualización mayor grado de éxito en la intubación; es poco utilizada en comparación con la escala Cormack–Lehane.4,5,7–11

EVALUACIÓN DE PROBLEMAS EN LA VÍA AÉREA DIFÍCIL Como se comentó en el capítulo anterior, las dimensiones que abarca la vía aérea difícil son: S S S S

Dificultad para la ventilación con bolsa válvula mascarilla (BVM). Dificultad para la intubación endotraqueal. Dificultad para la colocación de dispositivos auxiliares o supraglóticos. Dificultad para realizar una vía aérea quirúrgica.

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La vía aérea difícil en el servicio de urgencias

(Capítulo 2)

Comisura anterior

Cuerda vocal

100% Glotis

Otros factores de riesgo para LD: S Hiperplasia lingual tonsilar S Porcentaje de apertura glótica (POGO)

Escotadura interaritenoidea Figura 2–7. Escala POGO.

La evaluación de la vía aérea difícil comprende, en cada una de estas dimensiones, la identificación del problema y la instauración de planes de resolución.13–17

Evaluación en la ventilación con bolsa válvula mascarilla Uno de los objetivos del manejo de la vía aérea es mantener la ventilación y asegurar la oxigenación. La BVM es el dispositivo más utilizado en el área de choque para la ventilación asistida en el paciente crítico. La dificultad para la ventilación con BVM se resume en el acrónimo MOANS (por sus siglas en inglés):13,15–17 M (mask seal): sellado de la mascarilla. O (obese): obesidad. A (aged): edad. N (no teeth): sin dentadura. S (snores of stiff): ronquidos o rigidez.

Problemas con el sellado de la mascarilla Cualquier factor que interfiera en el correcto sellado de la mascarilla de la bolsa válvula provoca falla en la ventilación y la oxigenación del paciente.1,2,13 Entre los factores más comunes están:

Evaluación del paciente con vía aérea difícil en urgencias

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S Daño en la estructura facial: S Trauma facial. S Fracturas faciales. S Anormalidades en la estructura facial normal: S Síndrome de Pierre–Robin. S Micrognatia. S Prognatismo. S Síndrome de Down (macroglosia). S Enfermedad de Behçet (úlceras bucales y cicatrices retráctiles). S Artritis reumatoide. S Diabetes mellitus de larga evolución (rigidez articular). S Barba y vello facial abundantes. S Fluidos y otros compuestos: S Sangre. S Vómito. S Secreciones. S Materiales extraños de consistencia líquida o viscosa.

Problemas con la ventilación con bolsa válvula mascarilla en el paciente obeso y en presencia de obstrucciones La ventilación con BVM suele ser difícil en el paciente obeso y en la mujer embarazada, así como en pacientes con obstrucción de la vía aérea superior.13 Los procesos obstructivos se pueden clasificar en:

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Infecciosos S S S S S

Epiglotitis. Abscesos retrofaríngeos. Abscesos amigdalinos. Crup. Angina de Ludwig.

No infecciosos S S S S

Angioedema. Hematomas. Cuerpos extraños. Tumores (malignos y benignos).

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La vía aérea difícil en el servicio de urgencias

(Capítulo 2)

Aunque parece obvio, la lengua es la principal causa de obstrucción de la vía aérea en el paciente en estado de despierto. El uso de la cánula orofaríngea provee soporte y permite que esta obstrucción no se realice; sin embargo, en caso de no utilizarse del tamaño adecuado (muy pequeña o muy grande), podría obstruir la vía aérea y complicar la ventilación con BVM.13,17,19

Problemas con la ventilación bolsa válvula mascarilla relacionados con la edad del paciente En pacientes de más de 55 años de edad se ha encontrado aumento en la ventilación con BVM íntimamente relacionado con problemas de sellado. La atrofia de músculos y tejido facial dificulta la ventilación.13,19

Problemas con la ventilación con bolsa válvula mascarilla en pacientes con adoncia La dentadura proporciona una estructura oval que permite un soporte adecuado tanto para la cánula orofaríngea como para el sello de la mascarilla durante la ventilación. La falta de dientes impide que la cánula orofaríngea conserve su posición y así la ventilación con BVM se dificulta. Tradicionalmente algunos autores recomiendan el retiro de los implantes dentales (dentaduras) por el riesgo de transformarse en una complicación por cuerpo extraño en la vía aérea. Sin embargo, las dentaduras proporcionan soporte a la estructura de la cavidad oral durante la BVM; si no están muy flojas se pueden dejar en su lugar y retirarlas cuando se vaya a realizar laringoscopia.13,18,19

Problemas con la ventilación con bolsa válvula mascarilla en pacientes con problemas pulmonares Los ronquidos referidos en el acrónimo MOANS se refieren a su presentación en los pacientes con apnea obstructiva del sueño, o de sibilancias en pacientes con aumento en la resistencia de la vía aérea, como el asma, o con aumento de la resistencia en la distensibilidad pulmonar (edema pulmonar, insuficiencia cardiaca, neumonía).13,18,19

Evaluación en la laringoscopia y la intubación En el caso de laringoscopia e intubación endotraqueal se dispone del acrónimo LEMON (por sus siglas en inglés):

Evaluación del paciente con vía aérea difícil en urgencias

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L (look externally): visualización externa. E (evaluate 3–3–2): evaluación 3–3–2. M (Mallampati class): clase de Mallampati. O (obstruction): obstrucciones. N (neck mobility): movilidad del cuello. En este caso abarcan los aspectos de valoración de Mallampati, el triángulo de Patil, la evaluación 3–3–2 y la Cormack–Lehane ya comentados, y comprenden la evaluación LEMON para la identificación de problemas en la laringoscopia y la intubación.3–5,13,18

Valoración en la colocación de dispositivos supraglóticos Los dispositivos supraglóticos (como la mascarilla laríngea, el tubo laríngeo y el combitubo) proporcionan una medida de rescate para mantener la ventilación y la oxigenación en el paciente con vía aérea difícil.13 La evaluación para la detección de problemas para su colocación se puede resumir en el acrónimo RODS (por sus siglas en inglés): R (restricted mouth opening): disminución de la apertura de la boca. O (upper airway obstruction): obstrucción de la vía aérea: superior, laríngea o traqueal. D (disrupted or distorted): distorsión o alteración de la anatomía hipofaríngea. S (stiff lungs or cervical spine): rigidez pulmonar o cervical.

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Valoración para la vía aérea quirúrgica En medicina de urgencias, y en especial en el área de choque, la cricotirotomía es la técnica quirúrgica en el manejo de la vía aérea más utilizada en la situación “no se puede intubar–no se puede ventilar”.5 El acrónimo SHORT proporciona una herramienta útil en la valoración de la cricotirotomía difícil:13 S (surgery): cirugía. H (hematoma or infection): hematoma o infecciones. O (obesity): obesidad. R (radiation): radiaciones. T (tumor): tumor. Cirugías previas o lesiones antiguas en el cuello pueden deformar las estructuras anatómicas, interfiriendo en la realización de la cricotirotomía. La presencia de

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La vía aérea difícil en el servicio de urgencias

(Capítulo 2)

Cuadro 2–1. Resumen de la evaluación de problemas en la vía aérea difícil Dificultad para la ventilación con bolsa válvula mascarilla

Dificultad para la laringoscopia y la intubación

Dificultad para la colocación de dispositivos supraglóticos

Dificultad para realizar una vía aérea quirúrgica

M (mask seal): sellado de la mascarilla O (obese): obesidad A (aged): edad N (no teeth): sin dentadura S (snores of stiff): ronquidos o rigidez

L (look externally): visualización externa E (evaluate 3–3–2): evaluación 3–3–2 M (Mallampati class): clase de Mallampati O (obstruction): obstrucciones N (neck mobility): movilidad del cuello

R (restricted mouth opening): disminución de la apertura de la boca O (upper airway obstruction): obstrucción de la vía aérea: superior, laríngea o traqueal D (disrupted or distorted): distorsión o alteración de la anatomía hipofaríngea S (stiff lungs or cervical spine): rigidez pulmonar o cervical

S (surgery): cirugía H (hematoma or infection): hematoma o infecciones O (obesity): obesidad. R (radiation): radiaciones T (tumor): tumor

hematomas, sangrado activo o abscesos a nivel de la región anterior del cuello pudiera complicar la realización del procedimiento. La obesidad por el aumento del panículo adiposo, la limitación en la extensión del cuello y la pérdida de las referencias anatómicas disminuyen el porcentaje de éxito de la cricotirotomía. En pacientes que se han sometido a radioterapia por problemas neoplásicos a nivel del cuello se distorsiona la anatomía. Cualquier proceso ocupativo (tumor) desplaza las estructuras o distorsiona la anatomía normal de un paciente, dificultando la cricotirotomía.15,17,19

ESCALA DE VALORACIÓN GLOBAL EN LA INTUBACIÓN La escala de intubación difícil (IDS, por sus siglas en inglés) fue introducida en 1997 y recomendada por la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) para la valoración de la intubación en una vía aérea difícil.20 Propone siete variables: 1. 2. 3. 4. 5.

(N1) Número de intentos. (N2) Número de operadores. (N3) Número de técnicas alternativas utilizadas. (N4) Grado de Cormack–Lehane. (N5) Fuerza aplicada durante la laringoscopia.

Evaluación del paciente con vía aérea difícil en urgencias

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6. (N6) Manipulación externa laríngea. 7. (N7) Posición de las cuerdas. A mayor grado de variables mayor será el tiempo de intubación y habrá un mayor riesgo de complicaciones. Esta escala es poco utilizada en el área de choque para el manejo de la vía aérea difícil.20

RESUMEN La evaluación de la vía aérea difícil en el área de choque y el servicio de urgencias es todo un desafío, debe ser rápida y lo más completa posible según la situación clínica del paciente grave lo permita; aun así, se deben activar los planes de actuación y disponibilidad del equipo tanto humano como material en el momento del abordaje de una vía aérea difícil. Las escalas de Mallampati, 3–3–2 y Cormack proporcionan las herramientas básicas para establecer un plan de acción rápido, con el objetivo de realizar un manejo de la vía aérea lo más rápido y efectivo posible.

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La vía aérea difícil en el servicio de urgencias

(Capítulo 2)

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3 Clasificación de los dispositivos supraglóticos Adrián Vázquez Lesso

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INTRODUCCIÓN Durante décadas la ventilación con la bolsa válvula mascarilla y la intubación endotraqueal fueron las técnicas estándar en el manejo de la ventilación y la oxigenación, así como en el establecimiento de una vía aérea definitiva, tanto en anestesia como en medicina de urgencias. En 1983, con la introducción de la mascarilla laríngea, se inició una era de desarrollo, que aún continúa, de dispositivos alternativos a la intubación endotraqueal que permiten la inserción a ciegas o guiada, con el objetivo de mantener la ventilación y la oxigenación al paciente, e incluso algunos permiten realizar una intubación endotraqueal a través de ellos. La mascarilla laríngea, considerada como el primer dispositivo supraglótico (DSG), fue diseñada inicialmente para pacientes que serían sometidos a cirugía y para casos en los que no se contemplaba la intubación endotraqueal, mostrando su efectividad en varios procedimientos quirúrgicos. Posteriormente la mascarilla laríngea demostró su valor en el manejo de la vía aérea difícil tanto en los servicios de urgencias como en la atención prehospitalaria.

VENTAJAS DE LOS DISPOSITIVOS SUPRAGLÓTICOS La inserción de los dispositivos supraglóticos produce menor estimulación de la respuesta simpática que la laringoscopia; este efecto cobra importancia, por 27

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La vía aérea difícil en el servicio de urgencias

(Capítulo 3)

Figura 3–1. Dispositivos supraglóticos de primera generación. Mascarilla laríngea.

ejemplo, en los pacientes con enfermedad coronaria. Además, los dispositivos supraglóticos han sido utilizados en cirugías relativamente prolongadas con igual o mejor eficiencia que el tubo endotraqueal. Desde el desarrollo de la mascarilla laríngea, que únicamente permite la ventilación al paciente, se ha creado una enorme variedad de dispositivos con variaciones en forma y tamaño que permiten una inserción más fácil y un tiempo de colocación más corto, además de que perfeccionan el sellado de la hipofaringe y

A

B

Figura 3–2. Ejemplo de dispositivos supraglóticos de segunda generación. A. Mascarilla laríngea SupremeR. B. Tubo CobraR.

Clasificación de los dispositivos supraglóticos

A

29

B

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Figura 3–3. Dispositivos para intubación. A. Mascarilla FastrachR. B. Mascarilla Air–QR.

algunos de ellos permiten la introducción de una sonda de aspiración gástrica y disminuyen el riesgo de aspiración. Los dispositivos supraglóticos han mostrado, además de su eficacia en medicina de urgencias, ante la incapacidad por factores achacables al paciente, poder ser utilizados como plan de rescate para el mantenimiento de la ventilación y la oxigenación. Gran cantidad de estudios han demostrado que la gran mayoría de los dispositivos tienen una eficiencia similar, con algunas variantes según sus características propias. Desafortunadamente, las desventajas de los dispositivos supraglóticos en general son las mismas, No protegen de manera efectiva contra la aspiración de contenido gástrico. Para la gran mayoría de los dispositivos supraglóticos la presión de la vía aérea a través de ellos no puede superar los 20 a 25 cmH2O; presiones por encima de este rango pueden producir insuflación de la cama gástrica, aumentando el riesgo de aspiración sobre todo en el paciente de urgencias. El aumento de la presión gástrica limita la distensibilidad torácica limitando la ventilación; es por ello que en pacientes obesos (salvo excepciones) no se recomienda de manera general el uso de dispositivos supraglóticos.

A

B Figura 3–4. Bloqueadores esofágicos. A. Tubo laríngeo. B. CombituboR.

30

A

La vía aérea difícil en el servicio de urgencias

(Capítulo 3)

B

Figura 3–5. Mascarilla laríngea de intubación C–trachR.

Constantemente se realizan nuevas modificaciones a estos dispositivos con el fin de optimizar su uso y fortalecer sus debilidades; también se siguen creando nuevos diseños, y hoy en día la disponibilidad de modelos para diversas situaciones es bastante amplia.

CLASIFICACIÓN DE LOS DISPOSITIVOS SUPRAGLÓTICOS Los dispositivos supraglóticos tienen un importante papel en el manejo de la vía aérea difícil y, a diferencia de otras alternativas a la ventilación estándar (como los videolaringoscopios y los estiletes), permiten la ventilación y muchas veces la intubación a través de ellos. En el año 2011 Timmerman y col. publicaron una nueva clasificación de los DSG: S Primera generación: mascarilla laríngea clásica y todas las de diseño parecido (dispositivos destinados a mantener la ventilación y la oxigenación del paciente). S Segunda generación: incorporan características de diseño específicas para mejorar la seguridad y proteger contra la regurgitación y la aspiración. Tienen un tubo gástrico y un sellado mejor. Tipos: mascarilla laríngea ProSealR, ML SupremeR, I–gelR, SLIPAR. S Dispositivos para intubación: son DSG que permiten a través de ellos la

Clasificación de los dispositivos supraglóticos

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intubación. Tipos: ML FastrachR (reutilizable y desechable), ML Air–QR (reutilizable, desechable y ML Air–QR sp), ML–C trachR. S Bloqueadores esofágicos: DSG diseñados inicialmente para el manejo de la vía aérea de urgencia, principalmente en el ámbito prehospitalario y para personal que no realice la intubación de forma habitual. Tipos: CombituboR, Easy TuboR, tubo laríngeo (distintas versiones).

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La vía aérea difícil en el servicio de urgencias

(Capítulo 3)

14. Gaitini L, Carmi N, Yanovski B et al.: Comparison of the Cobra PLA (Cobra Perilaryngeal Airway) and the Laryngeal Mask Airway Unique in children under pressure controlled ventilation. Paediatr Anaesth 2008;18(4):313–319. 15. Hein C, Plummer J, Owen H: Evaluation of the SLIPA (Streamlined Liner of the Pharynx Airway), a single use supraglottic airway device, in 60 anaesthetized patients undergoing minor surgical procedures. Anaesth Intens Care 2005;33(6):756–761. 16. Uppal V, Fletcher G, Kinsella J: Comparison of the i–gel with the cuffed tracheal tube during pressure–controlled ventilation. Br J Anaesth 2009;102(2):264–268. 17. Richez B, Saltel L, Banchereau F et al.: A new single use supraglottic airway device with a noninflatable cuff and an esophageal vent: an observational study of the i–gel. Anesth Analg 2008;106(4):1137–1139. 18. Beylacq L, Bordes M, Semjen F et al.: The I–gel, a single–use supraglottic airway device with a noninflatable cuff and an esophageal vent: an observational study in children. Acta Anaesthesiol Scand 2009;53(3):376–379.

4 La mascarilla laríngea ProSealR Brenda Segura Osorio, Adrián Vázquez Lesso

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INTRODUCCIÓN La mascarilla laríngea tipo ProSealR fue desarrollada por Archie Brain y presentada al mercado en el año 2000. Esta mascarilla tiene varias características que la hacen especial con respecto a la mascarilla clásica. Tal vez la más importante de estas características sea la presencia de un tubo de drenaje para el paso de una sonda de aspiración gástrica y cambios en el diseño del cuff que le permiten realizar un mejor sellado en la hipofaringe. Principalmente desarrollada para procedimientos quirúrgicos con una opción a la intubación endotraqueal, fue ganando terreno en el manejo de la vía aérea difícil como una alternativa para el mantenimiento de la ventilación y la oxigenación del paciente.

MASCARILLA LARÍNGEA PROSEALR Las principales características de la mascarilla laríngea ProSealR son: 1. La incorporación de un tubo adicional que permite la introducción de una sonda de aspiración del contenido gástrico (paralela al tubo principal de ventilación); el tubo de aspiración termina en el extremo distal de la mascarilla en un ángulo de 45_. El foramen terminal posee un anillo reforzado de silicona que impide su colapso cuando el cuff es inflado. 33

34

La vía aérea difícil en el servicio de urgencias

(Capítulo 4)

Cuff (mascarilla inflable) Canal de drenaje gástrico

Bloqueador mordida

Tubo de drenaje Puerto de aspiración Balón piloto Figura 4–1. Mascarilla laríngea ProSealR.

2. El tubo principal de ventilación posee un reforzamiento de alambre en su estructura. 3. Los tubos de aspiración y de ventilación son de silicona, lo que proporciona flexibilidad, teniendo en el extremo proximal un refuerzo para una eventual mordida del paciente. 4. En la unión ventral de los tubos y el cuff existe una pequeña correa para facilitar la inserción del introductor o dedo índice cuando se utiliza la inserción digital. 5. Incorporación de un cuff dorsal, que proporciona un mejor sellado de la vía aérea. 6. Mayor amplitud del cuff ventral en su parte proximal. 7. Cuff más cóncavo y sin la rejilla de la mascarilla laríngea clásica. En el cuadro 4–1 se resume el tamaño de la mascarilla ProSealR correspondiente al peso del paciente. La presión de llenado máximo de la mascarilla ProSealR supera los 60 cmH2O. Aproximadamente 2/3 de este volumen son suficientes para alcanzar los 50 a 60 cmH2O. Los estudios han demostrado que aumentar el volumen de llenado del cuff no mejora el sellado y, por el contrario, podría lesionar los tejidos al disminuir la perfusión de los tejidos locales.

Uso de la mascarilla laríngea tipo ProSealR en el manejo de la vía aérea difícil La mascarilla laríngea ProSealR representa una alternativa como dispositivo para

La mascarilla laríngea ProSeal

35

Cuadro 4–1. Resumen de las características de la mascarilla laríngea ProSealR No. de la mascarilla

Peso del paciente (kg)

Tubo gástrico (French)

Diámetro interno del tubo de ventilación (mm)

Tubo endotraqueal (mm)

Volumen máximo para una presión < 60 cmH2O

Diámetro de fibroscopio (mm)

1½ 2 2½ 3 4 5

5 a 10 10 a 20 20 a 30 30 a 50 50 a 70 70 a 100

10 10 14 16 16 18

6.4 6.4 8.0 9.0 9.0 10.0

4.5 4.5 4.5 5.0 5.0 6.0

7 mL 10 mL 14 mL 20 mL 30 mL 40 mL

3.5 3.5 3.5 4.0 4.0 5.0

el mantenimiento de la ventilación y la oxigenación ante una intubación primaria fallida. Desde la introducción de las mascarillas laríngeas en el algoritmo de la ASA, han representado una alternativa viable en lo que se establece un plan de intubación secundaria. Además, las características especiales de la mascarilla ProSealR, al contar con un tubo de aspiración, permiten disminuir el riesgo de aspiración en el paciente bajo SRI y bloqueo neuromuscular.

Técnica de inserción

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Para la colocación de la mascarilla laríngea ProSealR básicamente se emplean dos técnicas: S Introducción clásica o digital. S Uso de un introductor. La técnica de colocación de la mascarilla laríngea por medio digital es igual que la de la mascarilla laríngea clásica. El uso de un introductor (p. ej., un intercambiador de sondas) previamente colocado a nivel esofágico puede garantizar en mayor grado la colocación correcta de la mascarilla. En el año 2002 Howarth describió una técnica utilizando un tubo bougie bajo laringoscopia directa. Al insertarlo a nivel esofágico y deslizando la mascarilla ProSealR logró una efectividad de 100%. Se han hecho otros estudios, como el de Gasteogner y col., que en el año 2010 comparó la efectividad de la inserción de la mascarilla ProSealR y la mascarilla i–gelR con el uso de una guía, encontrando un porcentaje de efectividad de 98.7 y 97.3%, respectivamente.

36

La vía aérea difícil en el servicio de urgencias

(Capítulo 4)

Se menciona esta técnica en casos en los que sea imposible la visualización de la glotis por laringoscopia directa y colocar el tubo bougie en la tráquea. Es importante recordar la importancia de un bougie en el equipo de vía aérea difícil. Con la técnica clásica digital o mediante el uso de un introductor los reportes de éxito al primer intento son de 90 a 93% y de 98 a 99% al tercer intento. La mascarilla ProSealR ha demostrado su utilidad también en posiciones especiales, como con el paciente en decúbito lateral y posición prona. En 2007 Brimacombe y col. reportaron en 245 pacientes en posición prona la efectividad para el mantenimiento de la ventilación y la oxigenación con mascarilla ProSealR sin alteraciones en el sellado debido al efecto de la gravedad en esa posición.

Complicaciones Las complicaciones más importantes reportadas con el uso de la mascarilla laríngea ProSealR se relacionan con el inflado del cuff a presiones mayores que las recomendadas: S Compresión de la glotis y obstrucción de la vía aérea secundaria: 0.3 a 5%. S Parálisis de cuerdas vocales predominantemente unilateral. S Daño al nervio hipogloso. La incidencia de complicaciones comunes como dolor faríngeo, disfonía, ronquera o disfagia es similar a la de los otros dispositivos supraglóticos.

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La mascarilla laríngea ProSeal

8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

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19.

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La vía aérea difícil en el servicio de urgencias

(Capítulo 4)

5 La mascarilla laríngea SupremeR Brenda Segura Osorio, Adrián Vázquez Lesso

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INTRODUCCIÓN La mascarilla laríngea es una herramienta de gran valor en el manejo de la vía aérea difícil en el paciente grave. El mantenimiento de la ventilación y la oxigenación es clave cuando fracasa la intubación primaria y es necesario un segundo plan de intubación. Durante esta situación la mascarilla laríngea puede brindar una relativa seguridad en mantener permeable la vía área del paciente. Desde su desarrollo la mascarilla laríngea ha sufrido modificaciones con el objetivo de mejorarla y añadirle características que provean un mejor desempeño. La mascarilla laríngea SupremeR agrega tres perfiles de mascarillas laríngeas diferentes (UniqueR, FastrachR y ProSealR) que la hacen un excelente dispositivo en el manejo de la vía aérea difícil.

Descripción Esta máscara laríngea fue desarrollada por el Dr. Archie Brain y puesta en el mercado en el año 2007. Posee varias innovaciones que le confieren identidad propia, es desechable de un solo uso y está elaborada a base de PVC. Posee un mango de introducción semirrígido con una curvatura similar a la LMA FastrachR, pero es elíptico, lo que le confiere mayor estabilidad en la orofaringe; incorpora un protector de mordida y una lengüeta dorsal rectangular en su extremo proximal para facilitar su fijación y manipulación. 39

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La vía aérea difícil en el servicio de urgencias

(Capítulo 5)

Figura 5–1. La mascarilla laríngea SupremeR.

El tubo de drenaje es independiente, pero está situado dentro del “mango ventilatorio”; en su extremo proximal emerge hacia la región dorsal en un ángulo agudo y con un trayecto corto de 3 cm. Dentro del mango circula por la línea media y en el cuff (manguito) está adherido en su cara dorsal e interna. Su extremo distal ha sido reforzado para evitar el doblez que puede ocurrir durante la inserción. Este tubo de drenaje acepta sondas de hasta 14 French (para las máscaras Nº 3 y Nº 4) y 16 French (para la Nº 5). Partes de la mascarilla SupremeR S Tubo de ventilación de forma anatómica. S Tubo de drenaje lateral al tubo de ventilación. S Cuff o mascarilla inflable con segmentos proximal y distal de interconexión. S Línea de inflado con globo piloto. S Estructura proximal rígida. S Presilla de fijación. S Bloque rígido mordedor. Entre las características especiales están: a. Tiene mayor volumen, lo que permite un inflado máximo de 30, 45 y 60 mL en las máscaras Nº 3, Nº 4 y Nº 5, respectivamente.

La mascarilla laríngea Supreme

Tubo de drenaje

Estructura proximal rígida (bloque rígido)

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Cuff o máscarilla

Tubo de ventilación Presilla o mango de fijación Tubo de aspiración Línea de instalado

Figura 5–2. Partes de la mascarilla laríngea SupremeR.

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b. Reforzamiento del cuff en su tercio distal y un doble cuff interno con fijación al tubo de drenaje. c. Discreto ensanchamiento del extremo distal.

Figura 5–3. Partes de la mascarilla laríngea SupremeR, tubo de ventilación de forma anatómica.

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La vía aérea difícil en el servicio de urgencias

(Capítulo 5)

Figura 5–4. Partes de la mascarilla laríngea SupremeR. Tubo de drenaje lateral al tubo de ventilación, estructura proximal rígida y presilla de fijación.

d. Dos pares de pequeñas aletas que se originan en el borde interno del cuff y del tubo de drenaje, cuya finalidad es impedir la migración de la epiglotis (con la consiguiente obstrucción respiratoria).

Figura 5–5. Partes de la mascarilla laríngea SupremeR. Línea de inflado con globo piloto.

La mascarilla laríngea Supreme

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Figura 5–6. Cuff inflable con sección distal con punta de tubo de succión.

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La mascarilla laríngea SupremeR (MLS) es una suma de tres mascarillas: la ML UniqueR por ser desechable, la ML FastrachR por su angulación de 90_ (lo que facilita la introducción) y la ML ProSealR por su tubo gástrico que disminuye el riesgo de aspiración.

Figura 5–7. Comparación de la mascarilla laríngea SupremeR y la mascarilla laríngea de intubación FastrachR.

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La vía aérea difícil en el servicio de urgencias

(Capítulo 5)

Cuadro 5–1. Tamaños disponibles de la mascarilla laríngea SupremeR y características especiales Nº 3 Peso del paciente Máximo volumen inflado Máxima presión del cuff Sonda gástrica

30 a 50 kg 30 mL 14 Fr

Nº 4 50 a 70 kg 45 mL 60 cmH2O 14 Fr

Nº 5 > 70 kg 60 mL 16 Fr

Existe la discusión sobre el uso de mascarillas laríngeas reutilizables, cuya ventaja es un mejor sellado, o desechables, que evitaban cualquier posibilidad de transmisión de enfermedades infecciosas. Actualmente el uso de este dispositivo se ha popularizado porque las mascarillas tienen un buen grado de protección contra el riesgo de aspiración, son fáciles y rápidas de introducir y, por supuesto, son desechables. En un artículo reciente se comparó el uso de la mascarilla SupremeR y la ProSealR, dos mascarillas desechables con vía gástrica de uso muy actual, no encontrándose diferencias significativas entre ambas. En la técnica de inserción se recomienda desinflar por completo la máscara y lubricar con gel acuoso su cara dorsal. La lengüeta de fijación sirve para manipular y como indicador del tamaño necesario de la máscara; se recomienda que esté entre 0.5 y 2 cm sobre el labio superior. Si es mayor de 2 cm eso quiere decir que probablemente se necesite de un número menor que la instalada, y lo contrario si es menor de 0.5 cm. Por lo general las mujeres requieren el Nº 3 o Nº 4 y los hombres adultos el Nº 4 o el Nº 5. Nunca se debe superar la presión de cuff por encima de 60 cmH2O; esto se consigue habitualmente con la mitad del volumen máximo. La mayoría de las veces las presiones de cuff entre 30 y 40 cmH2O son suficientes para un sello glótico y ventilación a presión positiva. Antes de instalar la sonda gástrica se recomienda efectuar la técnica de la burbuja en el tubo de drenaje, para descartar la inserción glótica de esta máscara Cuatro estudios comparan la LMA SupremeR con la ProSealR, encontrándose que la tasa de éxito de inserción al primer intento es similar o discretamente superior en SupremeR, fluctuando entre 90 y 97%. Con respecto al sello glótico, es similar o discretamente inferior, variando entre 26 y 28 cmH2O, y el paso de sonda gástrica es más fácil y algo superior en SupremeR. Cuando se evalúa su adecuado posicionamiento con fibrobroncoscopia, nuevamente son comparables ambas máscaras. Tampoco se han encontrado diferencias en la morbilidad o sintomatología posoperatoria de faringe y laringe, ni en la respuesta hemodinámica durante la inserción.

La mascarilla laríngea Supreme

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Por estar construida con material de PVC, la máscara laríngea SupremeR es muy poco permeable a N2O, por lo que no se produce un aumento significativo de la presión del cuff en el transcurso de la cirugía. Con respecto al sello en la hipofaringe o el esófago, aún no se han publicado estudios, pero se esperaría que fuese similar o levemente superior en la mascarilla SupremeR (especialmente con volúmenes bajos del cuff), ya que el extremo distal es discretamente más ancho y conserva su forma a pesar de un escaso nivel de inflado. En la práctica las indicaciones son similares a la mascarilla laríngea ProSealR, con excepción de pacientes en posición prona o con hiperextensión y rotación de cuello, ya que el mango es semirrígido y no da facilidades para este tipo de posiciones. Esta mascarilla, al igual que la mascarilla laríngea ProSealR, permite aislar la vía respiratoria de la digestiva siempre y cuando esté bien insertada. Hasta el momento no se han comunicado casos de aspiración de contenido gástrico dado el poco tiempo transcurrido, pero debido a sus características es probable que la incidencia sea bastante baja.

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LA MASCARILLA LARÍNGEA SUPREMER EN LA VÍA AÉREA DIFÍCIL La utilización de esta máscara en pacientes con vía aérea difícil parece ser muy prometedora dadas sus características. Debido a su forma y a su mango semirrígido el éxito al primer intento es alto, cercano a 95%, y con una curva de aprendizaje probablemente corta. De hecho, en un estudio donde participaron estudiantes de medicina se encontró una alta tasa de eficacia en ventilación de obesos mórbidos con predictores de ventilación difícil. Esta máscara también ha sido útil en rescate extrahospitalario y en ventilación durante un paro cardiorrespiratorio.1,8 La reanimación cardiopulmonar es un escenario de medicina crítica y de urgencias denominado la “urgencia máxima”, donde el papel de las compresiones torácicas, como lo menciona la American Heart Association (AHA, por sus siglas en inglés) es el principio fundamental de manejo que delega en un papel secundario el mantenimiento de la ventilación y la oxigenación durante la reanimación. La AHA hace hincapié en la colocación de dispositivos avanzados de la vía aérea (dispositivos supraglóticos o tubo endotraqueal) en el momento que se necesite sin que esto afecte las compresiones torácicas. El manejo de la vía aérea en la RCP entra en la categoría de emergencia, siendo necesario el mantenimiento de la ventilación para asegurar en mayor medida una buena oxigenación.

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La vía aérea difícil en el servicio de urgencias

(Capítulo 5)

Con respecto a la reanimación cardiopulmonar (RCP), Chloros y col. realizaron en 2013 un estudio en Atenas, Grecia, para demostrar la utilidad de la mascarilla laríngea SupremeR vs. la mascarilla laríngea clásica en un escenario simulado de reanimación cardiopulmonar en maniquíes. Reportaron menor tiempo de inserción en promedio con la mascarilla SupremeR (10.4 seg) en comparación con la mascarilla laríngea clásica (13.4 seg) en un escenario sin reanimación cardiopulmonar. En cambio, cuando se realizó RCP el tiempo de inserción fue de 9.9 seg para la SupremeR y de 11.9 seg para la mascarilla clásica. El porcentaje de éxito al primer intento entre la mascarilla laríngea SupremeR y la clásica fue de 96 y 90%, respectivamente, en pacientes sin RCP; para el escenario con RCP fue de 98% para la mascarilla SupremeR en comparación con la clásica, con 94%. Los participantes del estudio refirieron que su preferencia por la mascarilla laríngea SupremeR era de 94%. En otro interesante estudio, efectuado en paciente con inmovilidad cervical simulada, LMA SupremeR mostró su eficacia con una tasa de éxito de 93% al primer intento y un sello glótico promedio de 26 cmH2O. Esta máscara laríngea no está recomendada como medio de intubación, ya que debido a su diseño sólo admite un fibrobroncoscopio pediátrico o menor de 3.7 mm de diámetro. No existen datos que documenten ningún efecto adverso con la mascarilla laríngea SupremeR o la ProSealR. Hasta que estos datos estén disponibles, se supone que la mascarilla laríngea SupremeR produce una incidencia y un rango de eventos adversos similares a los experimentados con la mascarilla laríngea ProSealR. La revisión de la bibliografía muestra que la incidencia de la aspiración con la vía aérea LMA es baja (0.012%), teniendo como causas principales la selección indebida del paciente y la profundidad inadecuada de la anestesia. Se ha observado que la mascarilla laríngea ProSealR ofrece cierta protección contra la aspiración del contenido gástrico y, como el diseño de la mascarilla laríngea SupremeR es en general similar al de ProSealR pero con la inclusión de un mecanismo de sellado esofágico perfeccionado, se espera que SupremeR ofrezca una protección como mínimo igual. La incidencia de dolor faríngeo después del uso de la vía aérea LMA está en torno a 13% y normalmente es leve y de poca duración. Los eventos neurovasculares infrecuentes descritos a raíz del uso de las mascarillas laríngeas incluyen casos de lesión del nervio hipogloso, insensibilidad en la lengua producida por lesión del nervio lingual, cianosis de la lengua, macroglosia, lesión recurrente del nervio laríngeo y parálisis de las cuerdas vocales. Aunque no se ha demostrado para casos individuales, la mala colocación y la presión excesiva en el cuff son susceptibles, en términos anatómicos, de provocar la compresión de los nervios y los vasos sanguíneos. La mala colocación del cuff

La mascarilla laríngea Supreme

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suele deberse a una técnica de inserción incorrecta, una profundidad anestésica inadecuada, la presión excesiva del cuff a causa de su sobreinflado después de la inserción, la selección del tamaño indebido o la difusión de óxido nitroso en los cuffs de silicona. La duración del tiempo de permanencia de la mascarilla laríngea ProSealR no supone un problema con una correcta colocación e inflado del cuff siempre que se mantenga la presión de éste en el nivel recomendado de 60 cmH2O. En conclusión, la tasa de éxito es similar en las dos mascarillas, hasta de 100%. La tasa de éxito de inserción al primer intento fue similar, fluctuando de 90 a 98% en SupremeR y de 83 a 97% en ProSealR. El tiempo final de inserción fue similar en SupremeR y ProSealR en todos los estudios. Con respecto a la presión en el sello glótico, en tres estudios la presión con ProSealR fue significativamente superior a SupremeR. Tampoco se han encontrado diferencias en la morbilidad o sintomatología posoperatoria de la faringe y la laringe, ni en la respuesta hemodinámica durante la inserción. El paso de una sonda gástrica es más fácil y algo superior en la SupremeR. La mascarilla laríngea SupremeR no está recomendada como medio de intubación debido a que su diseño sólo admite un fibrobroncoscopio pediátrico o menor de 3.7 mm de diámetro. Si se requiere intubar al paciente, las alternativas son utilizar un catéter de intubación AintreeR (Cook), avanzar un bougie paralelo al fibrobroncoscopio o usar un set de intercambio de tubo Arnd (Cook).

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CONCLUSIONES La mascarilla laríngea SupremeR posee características especiales que la hacen una herramienta útil en el plan B de intubación secundaria o en el plan C de mantenimiento de la ventilación y la oxigenación. Se la debe tener disponible en todo equipo para el manejo de la vía aérea difícil en áreas de reanimación, y si bien es cierto que los anestesiólogos tienen mayor experiencia en su uso, esto se debe únicamente a la disponibilidad del recurso. En medicina de urgencias y atención del paciente crítico es necesario e imperativo contar con todos estos recursos técnicos y tecnológicos, con el único objetivo de brindarle la mejor atención al paciente grave y poder influir en su pronóstico.

REFERENCIAS 1. Nagao T, Kinoshita K, Sakurai A et al.: Effects of bag–mask versus advanced airway ventilation for patients undergoing prolonged cardiopulmonary resuscitation in prehospital setting. J Emerg Med 2012;42:162–170.

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(Capítulo 5)

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6 La mascarilla laríngea de gel (i–gelR) Laura Elizabeth Sandoval Mosqueda, Adrián Vázquez Lesso

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INTRODUCCIÓN El manejo de la vía aérea difícil con dispositivos supraglóticos en una alternativa ante el fallo de la intubación endotraqueal. Los dispositivos supraglóticos han demostrado de tal manera su eficacia que su índice de éxito ha sido muy alto tanto con personal experto como con personal novato. Primeramente diseñados como una alternativa en anestesia a la intubación endotraqueal, los dispositivos supraglóticos han ganado terreno en el papel del mantenimiento de la ventilación y la oxigenación. Las mascarillas laríngeas forman parte del algoritmo de manejo de la vía aérea difícil de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA, por sus siglas en inglés) como técnica de rescate. En medicina de urgencias, ante la necesidad y la premura por establecer una vía aérea estable, es necesario disponer de una amplia gama de herramientas a fin de tener alternativas ante un plan inicial fallido. Los dispositivos supraglóticos han demostrado su excelente utilidad en el manejo de la vía aérea difícil en los pacientes graves, teniendo en cuenta las características de cada uno de ellos, así como sus ventajas y desventajas que permitan individualizar cada caso según la situación que se presente. La mascarilla de gel (i–gelR) es un innovador desarrollo en los dispositivos supraglóticos que provee una alternativa más ante la amplia variedad de dispositivos supraglóticos. Combina las propiedades de una mascarilla estándar con la capacidad de succión de la mascarilla laríngea ProSealR, así como la sustitución 49

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(Capítulo 6)

Figura 6–1. Mascarilla laríngea de gel (i–gelR).

de un cuff no inflable de material hidrofílico que se adapta a las estructuras de la hipofaringe con el objeto de sellar lo mejor posible la vía aérea. Su uso se ha ampliado en primera estancia en anestesiología; sin embargo, se debe hacer hincapié en su introducción en las salas de urgencias y las áreas de reanimación.

DESCRIPCIÓN La mascarilla laríngea i–gelR es un innovador y novedoso dispositivo supraglótico para el manejo de la vía aérea, elaborado en un elastómero termoplástico de grado médico tipo gel, suave y transparente. La i–gelR se ha diseñado para crear un sellado anatómico a nivel de las estructuras faríngea, laríngea y perilaríngea sin necesidad de almohadilla inflable, al tiempo que evita los traumatismos por compresión que pueden producirse con los dispositivos supraglóticos inflables. Este dispositivo se ha desarrollado tras intensas búsquedas en la literatura médica relacionada con los dispositivos supraglóticos, extraglóticos, periglóticos e intraglóticos para la vía aérea y que se remonta hasta el siglo V. Además, se han estudiado e investigado con todo detalle cadáveres humanos preservados y diseccionados, realizando disecciones de cuello y vía aérea en cadáveres frescos, endoscopias faringolaríngeas directas e indirectas, rayos X y datos de imágenes de TC y RM, para asegurar que la forma, la

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Úvula Pliegue ariepiglótico Entrada de laringe Espacio interaritenoideo Tiroides Esófago

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Figura 6–2. Esquematización de la mascarilla laríngea de gel y su sellado en la hipofaringe.

suavidad y el contorno de la i–gelR reflejen con precisión las estructuras faríngea, laríngea y perilaríngea y que aquélla ejerza la mínima presión posible sobre las mismas. La i–gelR es un dispositivo realmente anatómico que posee la forma especular de las estructuras faríngea, laríngea y perilaríngea y que no causa compresión o traumatismo por desplazamiento en los tejidos y estructuras adyacentes. Un dispositivo supraglótico sin almohadilla inflable tiene numerosas ventajas, entre ellas una inserción más fácil, un riesgo mínimo de compresión de los tejidos y la estabilidad tras su introducción (es decir, no puede cambiar de posición al no haber un inflado de la almohadilla que lo provoque). La i–gelR se ha concebido como un dispositivo libre de látex, estéril y de un solo uso. El estabilizador de la cavidad bucal tiene una sección transversal de forma ensanchada, elíptica, simétrica y aplastada lateralmente (el lumen interno de la cánula sigue siendo redondo) que proporciona buena estabilidad vertical y resistencia axial tras la inserción. La i–gelR posee el canal de la cánula estándar y un canal gástrico independiente. Obsérvese que la i–gelR de tamaño 1 no dispone de canal gástrico. La sección del tubo es más rígida que la cavidad suave de la almohadilla del dispositivo. La firmeza de la sección del tubo y su natural curvatura orofaríngea permiten insertar suavemente la cánula sujetándola por el extremo proximal y también ayuda a su deslizamiento sobre el paladar duro hasta la faringe. No es necesario meter los dedos en la boca del paciente para conseguir una inserción

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(Capítulo 6)

Canal gástrico i–gelR incorpora un canal gástrico que mejora y aumenta la seguridad del paciente. Este canal permite la succión y el paso de sondas Pieza integrada de mordida Reduce la posibilidad de oclusión de la vía aérea Estabilizador de la cavidad bucal Facilita la inserción y elimina el riesgo de rotación Obstructor de la epiglotis Reduce la posibilidad de repliegue de la epiglotis y de obstrucción de la vía aérea Almohadilla no inflable Fabricada de un material exclusivo y suave tipo gel que facilita la inserción y reduce el trauma Extremo distal del canal gástrico Figura 6–3. Partes de la mascarilla laríngea i–gelR.

completa. Desde el extremo de la cavidad hasta el inicio del tubo se extiende una superficie suave y continua que permite su deslizamiento posterior a lo largo del paladar duro, la faringe y la hipofaringe. El canal gástrico integrado puede detectar la aparición de una eventual regurgitación, facilitando la evacuación de los gases del estómago y permitiendo el paso de una sonda nasogástrica para vaciar el contenido del estómago. La i–gelR de tamaño 1 no dispone de canal gástrico.

Partes de la mascarilla laríngea i–gelR S S S S S S S

Mascarilla suave no inflable. Extremo distal del canal gástrico. Obstructor de la epiglotis. Estabilizador de la cavidad bucal. Soporte para mordida integrada. Canal gástrico. Tubo de ventilación con conector universal proximal 15/22 mm.

Mascarilla suave no inflable La mascarilla suave no inflable se adapta a la estructura perilaríngea, siendo la imagen especular de la anatomía de la epiglotis, los pliegues ariepiglóticos, la fosa piriforme, los cartílagos y los espacios peritiroides, pericricoides y posteriores. Cada elemento se acopla a la forma de la mascarilla, produciéndose así el se-

La mascarilla laríngea de gel (i–gel)

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llado completo de la entrada laríngea. La punta descansa sobre la abertura proximal del esófago, aislando la abertura esofágica de la entrada laríngea. La forma externa de la mascarilla garantiza el mantenimiento del flujo sanguíneo a las estructuras laríngea y perilaríngea y contribuye a reducir la posibilidad de que se produzca compresión neurovascular. Al deslizarse por debajo de los pliegues faringoepiglóticos la mascarilla se vuelve más estrecha y profunda, favoreciendo el ajuste al espacio potencial de la bolsa perilaríngea. Canal gástrico El canal gástrico atraviesa el dispositivo desde su orificio proximal en el lateral de la aleta plana del conector hasta la punta distal de la almohadilla no inflable. Dado que la punta distal del dispositivo se ajusta correctamente a la anatomía sobre la abertura esofágica superior, el orificio distal del canal gástrico permite el paso de una sonda nasogástrica para vaciar el estómago y puede facilitar la evacuación de los gases del estómago. El canal gástrico también puede ofrecer una indicación temprana de regurgitación. Obstructor de la epiglotis Una epiglotis artificial y un borde protector ayudan a evitar que la epiglotis se pliegue hacia abajo y pueda llegar a obstruir el orificio distal de la cánula. El borde epiglótico del extremo proximal de la cavidad descansa sobre la base de la lengua, con lo que se evitan posibles desplazamientos del dispositivo fuera de su posición y de la punta fuera del esófago superior.

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Estabilizador de la cavidad bucal El estabilizador de la cavidad bucal se caracteriza por una curvatura natural integrada y facilidad para adaptar su forma a la curvatura bucofaríngea del paciente. Se ha ensanchado y se le ha dado forma cóncava anatómicamente para eliminar posibles rotaciones y reducir, de este modo, el riesgo de que se le coloque incorrectamente. Proporciona además la rigidez vertical necesaria para facilitar la inserción. Tubo de ventilación con conector universal de 15/22 mm Este tubo tiene varias características: S Una conexión estándar de 15 mm para el circuito de anestesia o la conexión del paciente.

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S Un orificio de entrada para el canal gástrico, independiente del conector principal de 15 mm, que está ubicado en el lado derecho de la aleta del conector. S Una pieza de mordida integrada. Esta función viene dada por la parte distal del conector (debajo de la aleta) que pasa por el centro de la parte proximal del estabilizador de la cavidad bucal. Para reducir la posibilidad de que se ocluya el canal de la cánula la unión de la punta distal con el cuerpo del conector tiene forma de “V”, lo que minimiza significativamente el riesgo de bloqueo por acodamiento. Sirve de guía para una colocación correcta. La parte integrada de la pieza de mordida está marcada con una línea negra horizontal que indica la posición óptima de los dientes con el dispositivo colocado (no es aplicable para los tamaños pediátricos). La i–gelR no utiliza barras de apertura como otros dispositivos supraglóticos. La almohadilla crea un efecto de túnel profundo mientras está colocada, lo que hace más difícil que una epiglotis plegada hacia abajo pueda bloquear el canal distal de la cánula. Gracias a la suavidad de su diseño, la i–gelR puede adaptarse a las estructuras faríngea, laríngea y perilaríngea al tiempo que es capaz de mantener su forma para facilitar la inserción.

Precauciones y contraindicaciones S Pacientes con una escala de Mallampati grado III y superior. S Trismo, abertura limitada de la boca, abscesos, traumatismos o masas faringoperilaríngeas. S No permite picos de presión en la ventilación superiores a 40 cmH2O.

Cuadro 6–1. Tamaños de la mascarilla i–gelR según el peso del paciente y el número de sonda nasogástrica que soporte Población/peso Recién nacido 2 a 5 kg Lactantes 5 a 12 kg Niños 10 a 25 kg Niños 25 a 35 kg Adultos 30 a 60 kg Adultos 50 a 90 kg Adultos > 90 kg

Número de la mascarilla

Tamaño de la sonda nasogástrica

1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 4.0 5.0

N/A 10 12 12 12 12 14

La mascarilla laríngea de gel (i–gel)

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S Niveles inadecuados de anestesia que puedan provocar tos, espasmos, salivación excesiva, arcadas, laringoespasmos o bloqueo de la respiración, y que compliquen el resultado de la anestesia. S No dejar el dispositivo colocado durante más de 4 h. S No se reutiliza ni se reesteriliza la i–gelR. S Pacientes con cualquier afección que pudiera aumentar el riesgo de que el estómago esté lleno, como por ejemplo hernia de hiato, sepsis, obesidad mórbida, embarazo o antecedentes de cirugía gastrointestinal superior, etc. S Como con todos los dispositivos supraglóticos para la vía aérea, se debe tener un cuidado especial con los pacientes que tengan dentaduras frágiles y vulnerables, según las prácticas y técnicas reconocidas de manejo de la vía aérea. La mascarilla laríngea de gel forma parte del grupo de los dispositivos supraglóticos de tipo no inflable.

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MASCARILLA LARÍNGEA DE GEL EN LA VÍA AÉREA DIFÍCIL Como la gran mayoría de las mascarillas laríngeas, la de gel (i–gelR) está diseñada para el mantenimiento de la ventilación y la oxigenación ante una intubación primaria fallida. Se ha hecho énfasis en la ventaja de la i–gelR al carecer de cuff inflable, y su tiempo de inserción es menor vs. los dispositivos con cuff inflable. En el año 2012, en un estudio comparativo entre la mascarilla i–gelR y la mascarilla SupremeR, Ragazzi y col. encontraron ventajas a favor de esta última en contraste con estudios anteriores. El porcentaje de éxito a la primera inserción de la mascarilla SupremeR fue de 77% y para la i–gelR fue de 54%, con un porcentaje de falla de inserción para la i–gelR de 15%. En relación a la inserción de una sonda de aspiración gástrica el porcentaje de éxito fue muy similar. El tiempo de inserción con la i–gelR fue de 13 seg en promedio vs. la SupremeR, con 22 seg. Respecto al sellado de la vía aérea, ya se habían reportado ventajas con la mascarilla de gel debido a su forma anatómica especular y el material hidrofílico que teóricamente se ocuparía de los espacios en la vía aérea. Sin embargo, estudios como el de Chew y col. (2010) reportaron ventaja de la mascarilla SupremeR sobre la i–gelR en este aspecto; además, Ragazzi (2012) reportó una presión de sellado con la i–gelR de 20 cmH2O, menor que la de la SupremeR (25 cmH2O). Wharton y col. en 2008 y Howes en 2010 reportaron también una presión de sellado menor con la mascarilla de gel vs. la mascarilla SupremeR. Otros reportes,

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(Capítulo 6)

como el de Teoh y col. en 2010, informaron de presiones en la vía aérea similares con estos dos dispositivos. Una ventaja con respecto a la mascarilla laríngea de gel es su tiempo corto de inserción debido a su cuff no inflable, además de que con este dispositivo supraglótico el porcentaje de éxito en su inserción es similar entre operadores tanto experimentados como novatos.

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La mascarilla laríngea de gel (i–gel)

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La vía aérea difícil en el servicio de urgencias

(Capítulo 6)

7 La mascarilla laríngea de intubación FastrachR Laura Elizabeth Sandoval Mosqueda, Adrián Vázquez Lesso

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INTRODUCCIÓN La mascarilla laríngea es un dispositivo ampliamente aceptado en la actualidad para el mantenimiento de la ventilación y la oxigenación, y también un dispositivo de rescate en el caso de intubación fallida. Ha sido ampliamente utilizada en los servicios de urgencia y reanimación, además de que es recomendada en el ámbito prehospitalario.1–3 La mascarilla laríngea evolucionó y una modificación denominada mascarilla laríngea de intubación o FastrachR (Intavent, Reading, UK) fue introducida como alternativa a la mascarilla laríngea clásica al modificar su estructura básica combinando las propiedades de la mascarilla laríngea con la capacidad de realizar una intubación a ciegas con este dispositivo.2 Existe mucha evidencia acerca de la utilidad de la mascarilla laríngea FastrachR tanto en medicina de urgencias como en anestesiología y vía aérea difícil. El uso de la mascarilla laríngea forma parte del algoritmo de actuación de la Asociación Americana de Anestesia para el manejo de la vía aérea de los pacientes con intubación difícil.2,3 Además, se ha demostrado su uso en situaciones como trauma facial, inmovilización de columna cervical, pacientes en posición decúbito lateral, pacientes con quemaduras faciales y en transporte aeromédico. Igualmente, se ha demostrado un alto porcentaje de éxito al ser usada por personal inexperto.1,14 Es por ello que en todo servicio de urgencias y áreas de reanimación es necesario contar con una mascarilla laríngea tipo FastrachR como parte indispensable 59

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La vía aérea difícil en el servicio de urgencias

(Capítulo 7)

Figura 7–1. Componentes de la mascarilla FastrachR.

del equipo de plan B (intubación secundaria) y de plan C (mantenimiento de la ventilación y la oxigenación).

LA MASCARILLA LARÍNGEA FASTRACHR EN EL MANEJO DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL Descripción del dispositivo La mascarilla laríngea de intubación o FastrachR es una versión modificada de la mascarilla laríngea clásica, la cual permite la introducción a ciegas de un tubo endotraqueal través de su tubo de ventilación. De igual manera que la mascarilla laríngea clásica con un cuff (manguito inflable), posee una estructura rígida anatómicamente diseñada donde a través del tubo de ventilación se puede deslizar un tubo endotraqueal de hasta 8 mm de diámetro interno (DI). Además, posee un mango rígido que proporciona una superficie de agarre tanto para la manipulación como para el retiro en el momento de colocar el tubo endotraqueal.1–3 El cuff presenta en su cara anterior una barra elevadora de la epiglotis que en el momento del paso del tubo endotraqueal proporciona soporte a la epiglotis.1 Como todo dispositivo inflable, posee un globo sonda o piloto para el monitoreo del llenado del cuff, así como un conector universal de 15/22 mm en la porción proximal del tubo de ventilación de la mascarilla.4,5 Existen dos versiones comerciales de la mascarilla FastrachR: una reutilizable y la otra desechable. La reutilizable está hecha de silicona y la desechable es de PVC. Ambas poseen un soporte y un mango de acero.4,5

La mascarilla laríngea de intubación Fastrach

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Figura 7–2. Barra elevadora del cuff en la mascarilla FastrachR.

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La mascarilla laríngea FastrachR posee un tubo endotraqueal diseñado específicamente para dicho dispositivo, con las mismas características de un tubo endotraqueal estándar; sin embargo, se implementaron ciertas mejoras, como el reforzamiento del cuerpo del tubo, además de una punta atraumática diseñada para el mejor paso a través de la mascarilla hacia la glotis, disminuyendo el riesgo de

Figura 7–3. Mascarilla laríngea FastrachR desechable.

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La vía aérea difícil en el servicio de urgencias

(Capítulo 7)

chocar con los cartílagos aritenoides. Cada tamaño de la mascarilla laríngea posee un numero de DI de su tubo endotraqueal.6,7 Además, el kit de la mascarilla laríngea FastrachR posee un introductor que permite mantener la posición del tubo endotraqueal tras retirar la mascarilla, evitando el riesgo de extubación. La mascarilla FastrachR se consigue en tres tamaños:6,7 S Nº 3 (niños de 30 a 50 kg): llenado del cuff: 30 mL S Nº 4 (adultos de 50 a 70 kg): llenado del cuff: 45 mL. S Nº 5 (adultos de 70 a 100 kg): llenado del cuff: 60 mL. La mascarilla laríngea FastrachR puede ser esterilizada en el autoclave y el fabricante garantiza que puede usarse más de 40 veces.6,7,19

LA MASCARILLA LARÍNGEA DE INTUBACIÓN FASTRACHR EN LA VÍA AÉREA DIFÍCIL EN URGENCIAS La mascarilla laríngea FastrachR permite la fácil colocación con tan sólo una mano del operador, aun con el cuello del paciente en posición neutral. Su utilidad radica en la capacidad de mantener la ventilación y la oxigenación en cada intento de intubación a través de ella. Las principales indicaciones se evidencian en el plan B de manejo de la vía aérea difícil (intubación secundaria). Otras situaciones especiales son: S Pacientes con trauma y necesidad de estabilización de la columna cervical.1,8,13 S Situaciones de intubación en espacios confinados.1,8,13 La mascarilla laríngea FastrachR proporciona un medio a través del cual se puede introducir un tubo endotraqueal sin desplazamientos importantes en la columna cervical.1,13 En 1999 Asai y col. compararon la mascarilla laríngea clásica con la FastrachR en pacientes con inmovilización manual de la columna cervical, reportando que la inserción fue más rápida con la mascarilla laríngea clásica, aunque la inserción con la mascarilla laríngea FastrachR fue más sencilla. Además, se logró una adecuada ventilación en 100% de los pacientes con mascarilla FastrachR vs. 88% con la mascarilla clásica.19 En 2001, en dos diferentes estudios prospectivos Bourgoyne y Cyna, así como Choyne y col., compararon la mascarilla laríngea clásica vs. la mascarilla FastrachR en operadores sin experiencia, reportando una rápida inserción con am-

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bos dispositivos, así como una adecuada ventilación evidenciada por la expansión del tórax y un valor > 4 kpa de CO2 al final de la expiración. No se encontraron diferencias entre los dos dispositivos en cuanto a su tiempo de inserción ni su número de intentos, con una leve ventaja de la mascarilla FastrachR para la adecuada ventilación.17,20 Un estudio realizado en 150 pacientes mostró que este dispositivo se insertó exitosamente en 100% de los casos, alcanzando una adecuada ventilación en todos ellos y requiriendo sólo ajustes menores en cuatro casos. La posterior intubación traqueal a ciegas fue posible en 99.3% (50% al primer intento). De los 150 pacientes, 13 presentaban problemas conocidos o potenciales de la vía aérea.10,12 Un estudio multicéntrico realizado en 500 pacientes de siete instituciones encontró que la inserción de mascarilla laríngea de intubación fue posible en todos los casos. La ventilación lograda se clasificó como satisfactoria (movimientos torácicos normales en respuesta a la ventilación manual a presión positiva) en 95% de los casos, dificultosa en 4% e insatisfactoria en 1%. La intubación traqueal a ciegas alcanzó 96.2% de éxito en tres intentos (79.8% al primer intento).12 En 254 pacientes con algún grado de dificultad en el manejo de la vía aérea en quienes se usó la mascarilla laríngea de intubación se logró la inserción en 100% de los casos en tres intentos. El éxito en la intubación, a ciegas o guiada por fibroscopia, fue de 96.5 y 100%, respectivamente. Las principales características de estos pacientes y que eventualmente harían difícil el manejo de la vía aérea son: laringoscopia grado 4 Cormack–Lehane, columna cervical inmovilizada, vía aérea alterada secundaria a tumor, cirugía o radiación, y presencia de marco esterotáctico.15,16 Keller y Brimacombe compararon las presiones ejercidas sobre diversas zonas de la faringe, encontrando que la mascarilla laríngea de intubación proporciona un sello más efectivo; sin embargo, las presiones sobre la mucosa faríngea superan la presión de perfusión capilar, por lo que aquélla no debe ser utilizada como vía aérea de rutina y debe ser removida después de utilizarse como conductora para intubación.2,3 Se ha comparado con otros dispositivos para intubación la efectividad de la mascarilla laríngea de intubación en el manejo de pacientes con vía aérea difícil anticipada. Un estudio en 100 pacientes encontró que el porcentaje de éxito de intubación traqueal con FastrachR fue de 94 vs. 92% con fibroscopio.13,16

CONTRAINDICACIONES A pesar de la capacidad de intubación, la mascarilla laríngea FastrachR se clasifica entre los dispositivos supraglóticos y comparte sus principales contraindicaciones:3,4

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La vía aérea difícil en el servicio de urgencias

(Capítulo 7)

S Anormalidades esofágicas. S Anormalidades faríngeas. S No protege contra la aparición de contenido gástrico.

CONCLUSIONES La mascarilla laríngea FastrachR es una herramienta de gran valor en el manejo de la vía aérea en el paciente grave. El personal médico encargado de la atención de este grupo tan especial de pacientes debe estar familiarizado con su uso. Se debe hacer énfasis en la necesidad de contar con este recurso en todas las áreas en que se manejen pacientes con vía aérea difícil de emergencia o urgencias, ya que la evidencia es clara con respecto a la utilidad de la mascarilla laríngea FastrachR.

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(Capítulo 7)

8 La mascarilla laríngea de intubación Air–QR Adrián Vázquez Lesso

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INTRODUCCIÓN El prototipo de dispositivos supraglóticos de intubación es la mascarilla laríngea FastrachR, que tiene la capacidad de mantener la oxigenación y la ventilación en el paciente grave donde haya fallado la intubación primaria por laringoscopia directa. Además tiene la capacidad de introducir un tubo endotraqueal a través de ella, ya sea a ciegas o guiado por fibroscopia flexible. Esta capacidad hace de la mascarilla laríngea FastrachR una herramienta esencial en el manejo de la vía aérea difícil y es ampliamente aceptada tanto en los servicios de anestesiología como de medicina de urgencias y medicina crítica. Se han agregado diversas mejoras a la mascarilla FastrachR para optimizar su desempeño, hacer más sencillo su uso y mejorar la efectividad de su inserción. La mascarilla laríngea de intubación Air–QR es una alternativa a la FastrachR y de igual manera funciona para el mantenimiento de la ventilación y la oxigenación. Las mejoras en el diseño del cuff también permiten la intubación a ciegas o guiada por estiletes o fibroscopio flexible a través de ella. Como todo dispositivo supraglótico relativamente nuevo, la disponibilidad en los servicios de urgencia y reanimación es la principal limitante para el personal de salud que allí labora. Es por ello que el profesional de la salud encargado de la atención del paciente grave debe familiarizarse con sus características, ventajas y desventajas, con el objetivo de ampliar el abanico de posibilidades que se ofrece ante el manejo del paciente con vía aérea difícil. 67

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(Capítulo 8)

Figura 8–1. Mascarilla laríngea de intubación Air–QR.

DESCRIPCIÓN La mascarilla laríngea de intubación Air–QR de Mercury Medical es una mascarilla fabricada en silicona y libre de látex, con un cuff amplio para permitir la intubación a través suyo en situaciones de vía aérea difícil. Su tubo de vía aérea es también más amplio, para poder introducir cualquier tipo de tubo endotraqueal, que van desde el de 4.5 mm de diámetro interno hasta el de 8.5. En la actualidad hay mascarillas de varios tipos: reutilizable, desechable, con bloqueador desechable y, la más moderna, la Air–QR SP (autopresurizable). La mascarilla Air–QR reutilizable consta de un cuff más amplio que otras mascarillas, para facilitar la intubación. Tiene en la parte proximal un talón acoplado para mejorar el sellado y, por debajo, una rampa elevadora de la epiglotis que mejora la dirección del tubo endotraqueal hacia la apertura glótica. Al descender se encuentra un orificio en forma de agujero de cerradura que facilita el paso del tubo endotraqueal a la glotis, y que es lo suficientemente amplio como para poder usar otro material médico que ayude a la intubación. En la porción distal del cuff hay tres anillos transversales que refuerzan la punta de la mascarilla, la asemejan anatómicamente a la faringe posterior y están diseñados para dar una mayor estabilidad, permitir una inserción suave y mejorar la alineación con la vía aérea. Hay un tubo de vía aérea hipercurvado en forma de “J”, lo que permite que se adapte a la anatomía de la faringe, diseñado para evitar que se doble. Presenta un

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Figura 8–2. Partes de la mascarilla Air–QR. Tubo de ventilación.

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mordedor reforzado para impedir que el tubo de la vía aérea se colapse si lo muerde el paciente. Un conector de 15/22 mm desmontable codificado por colores permite la intubación a través del tubo de vía aérea con cualquier tubo endotraqueal. El conector está fijado para evitar su pérdida.

Figura 8–3. Cuff de la mascarilla laríngea Air–QR.

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(Capítulo 8)

Figura 8–4. Cuff de la mascarilla que permite el paso de un tubo endotraqueal.

Tiene un globo sonda de inflado del cuff. Además, presenta un estilete de la propia casa para extraer la mascarilla y dejar el tubo endotraqueal, con unos anillos horizontales que enganchan con firmeza el tubo endotraqueal y una escotadura que permite al paciente respirar espontáneamente, y que no impide el paso del aire al interior del tubo endotraqueal durante la extracción de la mascarilla.

Figura 8–5. Conector 15/22 mm desmontable de la mascarilla Air–QR.

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Figura 8–6. Mascarilla de intubación Air–QR con el tubo endotraqueal en el tubo de ventilación.

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INTRODUCCIÓN DE LA MASCARILLA AIR–QR S Lubricar la superficie externa de la mascarilla. S Abrir la boca del paciente y elevarle la lengua. Así se queda la epiglotis fuera de la pared posterior de la faringe y pasa fácilmente la mascarilla. La elevación de la mandíbula es aconsejable, o si no, utilizar un depresor de la lengua puede conseguir este objetivo. S Situar la cazoleta entre la base de la lengua y el paladar blando. S Pasar la mascarilla al interior de la faringe suavemente, aplicando presión hacia abajo y hacia dentro usando la curvatura de la mascarilla y el tubo de la vía aérea de la misma. S Se inflará la mascarilla según la recomendación del fabricante. Presión del cuff < 60 cmH2O; lo ideal sería de 20 a 30 cmH2O. S Mantener el mordedor del tubo de ventilación entre los dientes del paciente y en esta posición hasta que se retire la mascarilla.

INTUBACIÓN A TRAVÉS DE LA MASCARILLA AIR–QR 1. Preoxigenar. 2. Preparar el tamaño del tubo endotraqueal, desinflar completamente el cuff y lubricar el tubo endotraqueal. 3. Desconectar la mascarilla del ventilador y retirar el conector de la Air–QR. 4. Sostener el tubo de ventilación de la mascarilla entre el dedo índice y el pulgar distal contra el conector con una mano.

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(Capítulo 8)

5. Insertar el tubo a través de la mascarilla y profundizarlo de 8 a 20 cm, dependiendo del tamaño de la mascarilla. Hay varias técnicas de introducción del tubo endotraqueal: S Técnica con fibroscopio: se puede pasar un fibroscopio a través del tubo endotraqueal e introducirlo en la tráquea por visualización indirecta. S Técnica con estilete tipos Eschmann o Frova: a través del tubo endotraqueal se introduce en la tráquea. S Técnica a ciegas: se avanza lentamente el tubo endotraqueal a través de la mascarilla en dirección a la tráquea. Se pueden usar maniobras de tracción mandibular o BURP (o ambas) para mejorar la inserción del tubo endotraqueal.

RETIRADA DE LA MASCARILLA Una vez confirmada la correcta posición del tubo endotraqueal se retira el conector, y el estilete de retirada de la mascarilla se une al tubo con un movimiento rotacional en el sentido de las manecillas del reloj. Se debe desinflar el manguito de la ML para poder retirarla con mayor facilidad y se va retirando la mascarilla a lo largo del estilete. Finalmente, se le pone el conector al tubo y se reconfirma la adecuada colocación del mismo en el interior de la tráquea.

Indicaciones S Manejo de la vía aérea en situaciones de rutina o como conducto para la intubación. S En situaciones de vía aérea difícil de urgencia.

Tipos y tamaños Existen varios tipos de mascarillas Air–QR: S S S S

Air–QR reutilizable. Air–QR desechable. Air–QR barra bloqueadora desechable. Air–QR SP (autopresurizable).

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Mascarilla Air–QR desechable Se introdujo en 2006 y se diferencia de la reutilizable en que es de un solo uso, lo que evita posibles infecciones. Está diseñada en PVC y libre de látex (como el resto de las mascarillas Air–QR desechables: BlockerR y Air–QspR). Aparece en nuevos tamaños pediátricos: Nº 1 (4 a 7 kg), Nº 1.5 (7 a 17 kg). Presenta características específicas: S Mordedor en el tubo de la vía aérea. S El conector de 15 mm de color queda unido a la mascarilla para evitar su pérdida. S Se consigue un mejor sellado. S Mejora la intubación. S Consistencia más blanda, por lo que se desliza mejor que la original y produce menos lesiones en la mucosa y en las estructuras por donde pasa. Mascarilla Air–QR desechable

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Introducida en el mercado en 2011, posee nuevas características: S Presenta un canal por donde se puede introducir una sonda nasogástrica o un tubo bloqueador para acceder a la faringe posterior y al esófago superior. S Se puede acompañar de un tubo bloqueador con un globo en su parte distal que permite la aspiración de la faringe y el bloqueo del esófago superior. S Viene en tres tamaños: 2.5, 3.5 y 4.5. S Disminuye el riesgo de aspiración, porque en caso de existir regurgitación pasaría por el canal y si se usa el tubo bloqueador a través del canal se puede aislar el esófago. Mascarilla Air–QspR (autopresurizable) Se comercializa desde 2011. Se puede usar como conducto para la intubación, igual que el resto de las mascarillas Air–QR. Mascarilla laríngea Air–QspR La diferencia con la mascarilla Air–QR original es que no presenta ningún aparato de inflado (por ello no se puede inflar), pero la presión en el cuff es autorregulable porque incorpora una amplia apertura en la unión del tubo de la vía aérea y el cuff, permitiendo la comunicación entre ellos. Para autopresurizar el cuff durante la ventilación con presión positiva (es decir, a medida que se eleva la presión

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(Capítulo 8)

en el tubo de la vía aérea durante la ventilación con presión positiva o la aplicación de PEEP), el cuff se presuriza de forma simultánea y en igual cantidad, lo cual mejora su sellado.

LA MASCARILLA AIR–QR EN EL MANEJO DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL EN URGENCIAS Las publicaciones más frecuentes de la mascarilla Air–QR se sitúan en el grupo de la población pediátrica. En 2009 Jagannathan y col. compararon la mascarilla Air–QR y la mascarilla laríngea clásica (MLC), y concluyeron que el uso de la Air–QR puede ser una buena alternativa a la mascarilla laríngea clásica en niños con vía aérea difícil, especialmente si se usan tubos endotraqueales con balón. Se ha comparado en varios artículos la mascarilla Air–QR y la ML FastrachR. Karin y col. comentaron en 2011 el éxito de la intubación a ciegas vs. la FastrachR, pero que ésta presenta limitaciones con respecto a la mascarilla laríngea Air–QR, como que la rigidez de su tubo de vía aérea la hace poco utilizable para cirugías prolongadas por lesión en la mucosa de la faringe posterior. Además, precisa de un tubo endotraqueal más caro y no tiene modelos pediátricos. En 2011 Jagannathan y col. realizaron un estudio prospectivo de la mascarilla Air–QspR en niños y estudiaron su eficacia, obteniendo resultados aceptables en niños y bebés tanto en ventilación espontánea como en ventilación mecánica, y expresando la necesidad de futuros estudios que comparen este dispositivo con otros dispositivos supraglóticos. En 2012 Jagannathan y col. compararon la mascarilla laríngea Air–QspR con la mascarilla laríngea UniqueR en niños, y concluyeron que ambos dispositivos proporcionan una ventilación efectiva sin necesidad de manipulación de la vía aérea. La Air–QspR es una alternativa a la mascarilla laríngea UniqueR y debería ser la preferida desde el punto de vista clínico, por tratarse de un dispositivo que no requiere monitoreo del cuff durante la anestesia.

Contraindicaciones S En pacientes de alto riesgo de regurgitación y aspiración. S En patología faríngea o esofágica.

Complicaciones S Riesgo de aspiración.

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S Dolor faríngeo S Edema faríngeo por aumento de la presión en la mucosa, aunque a diferencia de la mascarilla laríngea FastrachR no precisa ser retirada. S Lesión neurovascular (hipogloso, lingual). S Intubación esofágica.

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(Capítulo 8)

9 Dispositivos supraglóticos: tubo CobraR PLA y dispositivo SLIPAR Adrián Vázquez Lesso

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INTRODUCCIÓN La variedad de dispositivos supraglóticos es enorme; constantemente se están desarrollando nuevos modelos y diferentes diseños con los objetivos de disminuir el tiempo de inserción, facilitar su colocación, disminuir lo más posible el riesgo de aspiración y mejorar la ventilación y la oxigenación. Además, se mantiene como meta la aplicación de estos dispositivos en situaciones especiales, como el paciente atrapado en espacios confinados, el paciente en decúbito lateral o el paciente con disminución de la movilidad del cuello (trauma). El tubo CobraR PLA y el SLIPAR son dos dispositivos supraglóticos disponibles en el mercado como alternativa en el manejo de la ventilación y la oxigenación ante una vía aérea difícil. La verdad es que su uso está restringido debido a su poca disponibilidad en los servicios de urgencia, además de que no han mostrado mayores ventajas vs. la mascarilla laríngea (dispositivo supraglótico por excelencia), y también su elevado costo restringe aún más su disponibilidad. Sin embargo, es necesario conocer el uso de estos dispositivos como medida de rescate ante una intubación fallida y como una alternativa de ventilación y oxigenación; además, todo experto en el manejo de la vía aérea difícil de urgencia (como el urgenciólogo) debe dominar los dispositivos supraglóticos disponibles y conocer sus ventajas, analizando sus desventajas, además de la evidencia de los estudios clínicos que avalen su efectividad.

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(Capítulo 6)

Figura 9–1. Tubo CobraR PLA.

TUBO COBRAR PLA Introducido en el año 2003, es un dispositivo inflable desechable, libre de látex y estéril, hecho de polivinilo. Está disponible en ocho tamaños diferentes y puede ser usado en neonatos y hasta la población adulta. Está formado de tres partes principales, de distal a proximal: S Cabeza de ventilación (en forma de cabeza de cobra). S Globo retentivo circunferencial (cuff). S Tubo de ventilación. La cabeza de ventilación tiene forma de pirámide trunca, similar a la cabeza de una cobra; en la cara anterior presenta unas rendijas muy flexibles que permiten el paso de un tubo endotraqueal. Los tubos CobraR PLA de la medida 4 a la 6 permiten el paso de un tubo endotraqueal con un DI de hasta 8 mm. El globo retentivo circunferencial rodea al tubo de ventilación, con volúmenes desde menos de 8 mL en el tamaño neonatal hasta de 65 a 85 mL en los tamaños de adulto. El tubo de ventilación tiene en su porción proximal un conector universal 15–22 mm, así como el globo piloto del cuff.

Dispositivos supraglóticos: tubo Cobra PLA y dispositivo SLIPA

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Conector universal 15/22 mm

Tubo de ventilación

Globo retentivo circunferencial Cabeza de ventilación (en forma de cabeza de cobra) Figura 9–2. Partes del tubo CobraR PLA.

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USO DEL TUBO COBRAR PLA EN EL MANEJO DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL Como todo dispositivo supraglótico, el papel del tubo CobraR PLA es en el mantenimiento de la ventilación y la oxigenación ante una intubación secundaria. La evidencia muestra que este dispositivo supraglótico es similar en efectividad vs. otros dispositivos supraglóticos. En 2006 Kurola y col. compararon el tubo CobraR con la mascarilla laríngea, encontrando ventajas sólo en el tiempo de inserción. En 2005 Gaitini y col. compararon la mascarilla laríngea UniqueR con el tubo CobraR sin encontrar diferencia estadística significativa entre ambos. En 2005 Turan y col. encontraron un mayor porcentaje de éxito (97%) con el tubo CobraR al primer intento vs. la mascarilla laríngea clásica (con un reporte de éxito de 57%). Sin embargo, Akca ya había reportado en 2004 una eficacia similar entre la mascarilla laríngea clásica y el tubo CobraR. Otros estudios han informado de la utilidad del tubo CobraR para el mantenimiento de la ventilación y la oxigenación durante una cricotiroidotomía o una traqueostomía (Agro y Magnani, 2005). Datos en contra del tubo CobraR son que se ha encontrado aumento del riesgo de aspiración con este dispositivo (Cook y Lowe, 2004 y 2005), así como poca utilidad en quemaduras faciales y limitación de la apertura oral, además de un gran porcentaje de enclavamiento a nivel de los recesos glosoepiglóticos (Yamaguchi, 2006).

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(Capítulo 6)

Figura 9–3. Cabeza de ventilación del tubo CobraR PLA (nótese la forma de cabeza de cobra).

Desventajas S No proporciona protección de la vía aérea ante la aspiración de contenido gástrico.

Figura 9–4. Globo retentivo circunferencial del tubo CobraR PLA.

Dispositivos supraglóticos: tubo Cobra PLA y dispositivo SLIPA

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Figura 9–5. Tubo de ventilación del CobraR PLA.

S La presión de la vía aérea a través de este dispositivo debe ser menor de 20 cmH2O. S No se puede utilizar en pacientes en posición prona.

TUBO SLIPAR

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Introducido en el año 2002, es un dispositivo supraglótico no inflable, desechable de un solo uso, libre de látex, fabricado de un plástico suave a base de un polímero

Figuras 9–6. Colocación del tubo CobraR.

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La vía aérea difícil en el servicio de urgencias

(Capítulo 6)

Figura 9–7. Tubo SLIPAR.

de etilen vinilacetato, con un diseño similar a una mascarilla laríngea tipo UniqueR. El tubo SLIPAR está formado de dos partes principales: S Cámara. S Tubo de ventilación. La cámara es un dispositivo hueco con un volumen de hasta 50 mL que consiste en una punta (que cuando está debidamente colocada se ubica en la entrada del

Tubo de ventilación

Conector universal 15/22 mm Figura 9–8. Cámara del tubo SLIPAR.

Dispositivos supraglóticos: tubo Cobra PLA y dispositivo SLIPA

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esófago), un foramen de ventilación, un puente que se ubica y sella la base de la lengua y un tacón que sella la nasofaringe. El tubo de ventilación se usa con un conector universal 15–22 mm.

USO DE SLIPAR EN EL MANEJO DE LA VÍA AÉREA Tiene un uso similar a los demás dispositivos supraglóticos en el mantenimiento de la ventilación y la oxigenación. En 2006 Miller comparó el SLIPAR, la mascarilla laríngea ProSealR y el tubo endotraqueal; reportó una efectividad superior con el tubo endotraqueal, que mostró un sellado de la vía aérea similar a SLIPAR y la mascarilla ProSealR. También encontró que con estos dos dispositivos se documentó elevación de 15% de la presión sanguínea sistólica. Además, se documentó como efecto adverso dolor faríngeo con el SLIPAR (45%) y la mascarilla ProSealR (49%). Miller también comparó el SLIPAR con la mascarilla laríngea clásica, con similar eficacia. Hein y col. encontraron un porcentaje de éxito de 85 a 90% de la colocación del SLIPAR al primer intento. Algunos reportes mencionan que la cámara hueca del SLIPAR puede contener un volumen gástrico de hasta 50 mL y aspirarse por el tubo de ventilación antes de infiltrarse en la vía aérea. Sin embargo, aún se necesitan más estudios al respecto.

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Desventajas S No es de utilidad en pacientes con anatomía de la vía aérea alterada. S Tampoco en pacientes en posición prona.

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5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

(Capítulo 6)

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10 Guías de intubación en el manejo de la vía aérea difícil Adrián Vázquez Lesso

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INTRODUCCIÓN Asegurar una vía aérea en el paciente grave es una de las principales intervenciones críticas que se realizan en el área de reanimación y en los servicios de urgencias. En situaciones especiales la incapacidad para la intubación es una complicación que se traduce en hipoxia, deterioro del estado del paciente que puede empeorar su pronóstico. En los pacientes en quienes se presenta dificultad en la visualización directa con el laringoscopio es de gran utilidad el uso de dispositivos como las guías de intubación, ante la necesidad de establecer una vía aérea con un tubo endotraqueal. Es imperativo que todos los equipos de manejo de la vía aérea estén conformados por las guías de intubación denominadas bougie, ya que se pueden utilizar desde la intubación primaria (plan A de manejo de la vía aérea).

Los bougies Desde su introducción primero en el continente europeo en 1949, el término guía elástica de intubación, comúnmente conocido como bougie, ha sido utilizado para la asistencia de la intubación ante pacientes con vía aérea difícil. Posteriormente el equivalente americano, denominado guía flexible para intubación, fue usado en EUA. En la actualidad el concepto bougie abarca estos dispositivos y con este nombre se hace referencia genérica a ellos.

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Figura 10–1. Introductor de Eschmann.

Introductor Eschmann Es un bougie desarrollado por Smiths, Medical Asford (Kent, UK), y consiste en una resina polimérica con poliéster de 60 cm de longitud y 5 mm de diámetro, con una angulación de 30_ en sus 2 cm distales.

Guía FrovaR La guía FrovaR (Cook Medical, Bloomington, IN) posee características similares al introductor Eschmann, con la peculiaridad de ser hueca con un foramen distal que permite la oxigenación del paciente en el momento de su uso. Es un catéter radioopaco, tiene un diseño que atraviesa la luz de un lado a otro con dos orificios laterales distales para garantizar que el flujo de aire sea el ade-

Figura 10–2. Comparación de diferentes clases de bougies: estilete de intubación y un introductor de tubo endotraqueal.

Guías de intubación en el manejo de la vía aérea difícil

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Figura 10–3. Bougie introductor de material rígido más flexible que un estilete de intubación; puede adoptar diversas formas y recuperar su estado inicial.

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cuado. El catéter dispone de marcas en centímetros para facilitar una colocación precisa. La punta roma del catéter es atraumática. La guía FrovaR tiene 4.6 mm de diámetro externo, mide 70 cm de largo, tiene un extremo cerrado con dos orificios laterales y el segmento distal de 2 cm está curvado. Se acompaña de un adaptador Rapi–FitR con un conector de 15 mm para adaptarse a la bolsa válvula mascarilla. Se ha diseñado para la colocación de un tubo endotraqueal de una sola luz cuyo diámetro interno sea de 6 mm o más.

Catéter de intubación AintreeR El catéter de intubación AintreeR (AIC, por sus siglas en inglés), de Cook Medical, EUA, es un bougie diseñado para usarse con un fibroscopio a través de una mascarilla laríngea clásica. El AIC es una adaptación de un intercambiador de sondas con un diámetro interno de 4.8 mm, diseñado para que pueda deslizarse un fibroscopio a través de él. Este bougie presenta un conector Rapi–FitR que permite la oxigenación del paciente durante su uso. La técnica del uso del AIC en la vía aérea difícil se desarrolló con el uso de una mascarilla laríngea no diseñada para intubación debido al diámetro interno de su tubo de ventilación. Mediante el uso de un broncoscopio flexible se coloca en el AIC bajo visualización directa, se desliza a través de la mascarilla laríngea y se dirige hacia la tráquea; una vez verificada su posición se retiran el fibrosco-

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Figura 10–4. Adaptador Rapi–FitR.

pio y la mascarilla laríngea, dejando el AIC en la vía aérea y deslizando un tubo endotraqueal estándar a través de él.

Estiletes iluminados (TrachlightR y VitalightR) Se trata de un dispositivo formado por un mango (que es reutilizable), una varilla flexible y un estilete rígido. El mango anatómico contiene las baterías y un sistema de fijación del tubo endotraqueal. La varilla es flexible con un foco de luz brillante en el extremo distal que permite la intubación en condiciones de iluminación ambientales. El estilete se asemeja en su forma al dispositivo palo de hockey y permite la utilización del dispositivo como medio de intubación sin laringoscopia. Para la intubación con este sistema se introduce el tubo lubricado internamente en la varilla, doblándose ésta con el tubo a un ángulo de 90_ por la marca verde que tiene la varilla. El dispositivo con el tubo montado se introduce por la comisura bucal derecha desplazando la lengua a la izquierda. Se busca con la punta la línea media por transiluminación de las partes blandas del cuello. Al conseguir la transiluminación de la prominencia laríngea se tracciona la mandíbula con la mano izquierda para facilitar el paso del tubo entre la epiglotis y la pared posterior de la faringe. El resplandor por transiluminación de la parte anterior del cuello por debajo de la prominencia laríngea indicará que el tubo está posicionado en la laringe. Se retira el estilete y se avanza el dispositivo hasta que desaparezca la

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Figura 10–5. Uso del bougie en la intubación endotraqueal.

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luz cerca de la escotadura esternal. Se retira el dispositivo, quedando el tubo colocado en la tráquea. Es un dispositivo muy útil en manos expertas. Su uso está contraindicado en patologías que alteran la anatomía normal de la vía aérea: tumores, epiglotitis, trauma de la vía aérea superior, presencia de cuerpos extraños y pacientes muy obesos o con limitación de la extensión del cuello, por la dificultad para la transiluminación.

Figura 10–6. Introducción del tubo endotraqueal a través del bougie.

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USO EN LA VÍA AÉREA DIFÍCIL La principal indicación del uso del bougie es en el manejo de la vía aérea difícil en el momento de la laringoscopia directa con una escala de Cormack de 3. Para asegurar la correcta colocación de bougie es indispensable la visualización de la epiglotis. Existe numerosa evidencia sobre el éxito del bougie para el manejo de la vía aérea difícil. En 1996 Gatuare encontró una tasa de éxito de 96% con el uso del bougie vs. 66% sin su uso. Wilson y Nolan reportaron en 1993 un éxito de intubación de 100% con una media de tiempo de 45 seg. Takenaka estudió en 2009 el movimiento cervical con el uso del bougie comparándolo con el Airway Scope diseñado para evitar movimientos excesivos a nivel cervical, encontrando similitudes entre ambos dispositivos y siendo el bougie infinitamente más barato. En el servicio de urgencias se ha reportado una tasa menor de éxito. En 2011 Shah reportó 79% de éxito con el uso del bougie; sin embargo, la principal limitación del estudio fue que el personal de la sala de urgencias no estaba familiarizado con el uso del dispositivo y que el ambiente no controlado (ruido y movimiento excesivo) de la sala de urgencias influyó en sus resultados. Así, también un estudio francés en 2005 conducido por Jabre en unidades móviles de terapia intensiva reportó un fallo de 80% de intubaciones bajo laringoscopia directa convencional, que fueron completadas con el uso del bougie en el segundo intento.

CONCLUSIONES El uso de bougies en el servicio de urgencias es poco común, debido principalmente a que los médicos urgenciólogos no están familiarizado con el uso de estos dispositivos, y por lo general el servicio de anestesiología los utiliza de manera rutinaria. Sin embargo, su utilidad en el manejo de la vía aérea difícil es clara: deben estar presentes en todo servicio de reanimación y urgencias para el manejo del paciente grave. Su costo bajo y la posibilidad de ser reutilizables añaden más puntos a favor de su utilidad, debiendo difundirse el entrenamiento en su uso a todo el personal encargado de la atención de pacientes graves.

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Guías de intubación en el manejo de la vía aérea difícil

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11 El laringoscopio AirtraqR en la vía aérea difícil Adrián Vázquez Lesso

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INTRODUCCIÓN La intubación endotraqueal es el estándar de manejo de la vía aérea en áreas de reanimación ante el paciente grave; sin embargo, existen situaciones como el paciente de trauma, obeso o la mujer embarazada en donde la laringoscopia con laringoscopio convencional se vuelve complicada. La incidencia global de intubación difícil es de 5.6%, siendo mayor en las situaciones mencionadas. La introducción de dispositivos especiales para el manejo de la vía aérea difícil ha diversificado la opción de recursos disponibles para facilitar el abordaje y garantizar de manera rápida su permeabilidad. En muchas ocasiones estos dispositivos son más costosos en relación a los métodos estándar de manejo, y la disponibilidad limitada impide el uso en áreas criticas. El laringoscopio AirtraqR es una herramienta de gran utilidad para el manejo de la vía aérea difícil y ha demostrado numerosas ventajas con respecto a la laringoscopia tradicional, siendo un recurso invaluable ante el paciente grave con vía aérea difícil en el que se requiere intubar de manera inmediata. El laringoscopio AirtraqR debería estar en todas las unidades de reanimación, de manera que en caso de que la evaluación del paciente muestre una vía aérea difícil y alto porcentaje de complicaciones esté disponible sin retrasar la obtención de la intubación, asegurando adecuadas ventilación y oxigenación del paciente grave. 93

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Figura 11–1. Laringoscopio AirtraqR.

CARACTERÍSTICAS AirtraqR (Prodol Meditec, Vizcaya, España) es un laringoscopio óptico rígido desechable, comercializado desde el año 2005. Consta de un sistema óptico de alta definición que incluye un visor, una luz fría (que funciona con una fuente de energía a base de baterías) y una lente con sistema antiempañamiento, así como un canal lateral donde se inserta y se desplaza el tubo endotraqueal. El tamaño estándar para uso en adultos (Nº 3) acepta un tubo endotraqueal de diámetro interno (DI) de entre 7.0 y 8.5 mm. Existe un tamaño menor (Nº 2) para tubo endotraqueal entre 6 y 7 mm de DI. Recientemente se han comercializado modelos de uso pediátrico: tamaños 1 y 0, para tubo endotraqueal entre 3.5 y 5.5 mm (con o sin globo retentivo) y de 2.5 a 3.5 mm de DI, respectivamente. Aún más novedosos son los modelos, tanto para adultos como infantil, diseñados para asistir la intubación nasotraqueal. Su particularidad radica en el empleo de un juego de prismas para conseguir la visualización directa de la región glótica. Su uso es relativamente sencillo. Tras encender la luz accionando el interruptor situado a la izquierda del visor se inserta por la línea media de la boca del paciente deslizándolo por la lengua. En los primeros modelos de AirtraqR la luz parpadeaba varios segundos hasta quedar fija; los modelos actuales proporcionan una luz fija al encender el interruptor, quedando operativos desde el primer momento. Se mira a través del visor antes de alcanzar el plano vertical para ver la hipofaringe e identificar estructuras; se sigue deslizando el AirtraqR hasta reconocer la epiglotis y situar la punta en el receso glosoepiglótico. A continuación se realiza un movimiento de tracción vertical hacia arriba para visualizar las cuerdas vocales. Tras visualizar la apertura glótica se desliza el tubo endotraqueal por el ca-

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Figura 11–2. Partes del laringoscopio AirtraqR: área de visualización (visor) e interruptor de encendido.

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nal lateral, empujándolo hacia abajo, y se confirma el paso a través de las cuerdas, así como la longitud insertada. Una generosa lubricación del tubo endotraqueal y del canal lateral del dispositivo facilita la técnica de intubación sin dañar el tubo endotraqueal mientras es deslizado hacia la glotis. Su fácil aprendizaje y una alta tasa de éxitos en relación con el laringoscopio convencional de Macintosh convierten al AirtraqR en un dispositivo útil en el manejo del paciente grave.

Figura 11–3. Hoja del videolaringoscopio AirtraqR; se puede visualizar el canal para el acoplamiento del tubo endotraqueal.

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(Capítulo 11)

Figura 11–4. Videolaringoscopio AirtraqR con el tubo endotraqueal acoplado.

Es difícil determinar el número mínimo de intubaciones que se deben realizar con AirtraqR para dominarlo y sacar el máximo beneficio posible, sobre todo en casos de intubaciones difíciles. Maharaj y col. han publicado al respecto diversos estudios que muestran una mayor tasa de éxitos en la colocación endotraqueal del

Figura 11–5. Punta de la hoja del AirtraqR en la que se visualiza la fuente de luz, así como la porción distal del juego de lentes y la punta de un tubo endotraqueal estándar acoplado.

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Figura 11–6. Tamaños del laringoscopio AirtraqR.

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tubo con AirtraqR que con el laringoscopio clásico en manos de personal médico no entrenado y de estudiantes de medicina. En dos estudios Wollard, en 2007 y 2008, encontró una tasa de éxito tras el primer intento de intubación de 79% tras cinco minutos de entrenamiento previo con el AirtraqR en personal prehospitalario no entrenado en su uso. También reportó un éxito de 84% al primer intento en personal médico con experiencia con el uso del AirtraqR.

EL AIRTRAQR EN EL MANEJO DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL El uso del laringoscopio tipo AirtraqR ha demostrado gran utilidad en el manejo de la vía aérea difícil; en estudios controlados en modelos de paciente simulado, pacientes de trauma y vía aérea no anticipada la tasa de éxito fue muy superior en comparación con la laringoscopia convencional. En el caso de vía aérea anticipada se han reportado series de pacientes en las que a la visualización por laringoscopia directa convencional se encontraron grados de Cormack–Lehane de III y IV con el uso de laringoscopio AirtraqR que al momento de la intubación se convirtieron en Cormack–Lehane grados I y II. Así también, en series en las que se encontraron grados de Mallampati III y IV y distancia tiromentoniana de 6 cm la intubación con AirtraqR tuvo una tasa mayor de éxito en relación con la laringoscopia convencional.

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El uso del AirtraqR ha generado controversias sobre su efectividad, y la opinión está dividida; sin embargo, como todo dispositivo, depende no únicamente de él mismo, sino de la habilidad del operador, las condiciones en la que se utiliza y los factores externos. En 2006 Maharaj y col. realizaron un estudio comparando la efectividad del AirtraqR y el laringoscopio convencional con hoja Macintosh en diferentes escenarios simulados con maniquíes con residentes de medicina de urgencias sin experiencia en el uso del laringoscopio AirtraqR. Los escenarios fueron sin vía aérea difícil, posición del paciente en decúbito lateral, pacientes con vía aérea difícil y control cervical y obstrucción faríngea; los resultados son contundentes, con un porcentaje de éxito en el escenario sin vía aérea difícil de 100% para el AirtraqR y 95% para laringoscopia convencional; se produjo trauma dental en 10% para el AirtraqR y de 25 a 45% para el laringoscopio convencional. En el paciente en decúbito lateral el porcentaje de éxito del AirtraqR y el laringoscopio convencional fue de 75 y 35%, respectivamente. En el escenario de vía aérea difícil y control cervical el porcentaje de éxito fue de 95% para AirtraqR y de 75% para el laringoscopio convencional. En la situación con obstrucción faríngea el porcentaje de éxito fue de 100% para el AirtraqR y de 90% para el laringoscopio convencional.

El laringoscopio AirtraqR en el paciente con lesión cervical Una de las propiedades que se vislumbraron con el uso del AirtraqR es en el paciente con trauma y la necesidad de mantenimiento de alineación del cuello en posición neutra durante el manejo de la vía aérea. Teóricamente, la laringoscopia y la intubación endotraqueal con AirtraqR, al no requerir alineación de los tres ejes (oral, laríngeo y traqueal), sería de gran utilidad en pacientes con necesidad de estabilización cervical. Durante la laringoscopia convencional en el paciente con estabilización manual del cuello la visión esperada de la glotis es de Cormack–Lehane de III, convirtiéndose, por ende, en una vía aérea difícil. Estudios comparativos realizados por Hirabayashi y col. en 2008 con intubación endotraqueal entre AirtraqR y Macintosh en pacientes con inmovilización de la columna cervical han mostrado una intubación más fácil, con menor número de intentos, menor necesidad de maniobras de ayuda externa y menor afectación hemodinámica durante la laringoscopia al realizarse con AirtraqR. Igualmente, en otro estudio Hirabayashi y col. realizaron controles radiológicos de forma comparativa en ambos casos para evaluar el grado de extensión cervical ocasionada durante las maniobras de intubación; señalan una menor extensión (en grados) y un menor desplazamiento anterior de los cuerpos de las cuatro primeras vértebras cervicales con AirtraqR que con Macintosh.

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Son relativamente pocos los estudios con AirtraqR en pacientes con lesión cervical; se requiere mayor evidencia al respecto, pero el AirtraqR puede ser una gran herramienta en situaciones de sospecha de lesión cervical y dificultad para la intubación bajo laringoscopia convencional.

El laringoscopio AirtraqR en el paciente obeso y la mujer embarazada

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El paciente obeso y la mujer con embarazo a término representan todo un desafío en cuanto al manejo de la vía aérea se refiere: factores anatómicos que dificultan la laringoscopia (cuello corto y ancho, mucosa respiratoria edematizada, movilidad cervical disminuida, mamas hipertróficas, limitación en la apertura bucal, etc.); además, presentan una rápida desaturación arterial debido a un mayor consumo de oxígeno y una menor capacidad residual funcional de oxígeno, con el consiguiente riesgo de sufrimiento fetal anóxico en el caso de las embarazadas. Todo ello conlleva que ante pacientes con estas características el protocolo de atención se realice como vía aérea difícil. Los pacientes obsesos tienen generalmente Mallampatti altos (III y IV), dificultando la inserción del AirtraqR; Dhonneur y col., en un reporte de 2009, describen una técnica para facilitar la introducción del AirtraqR en la cavidad oral en pacientes obesos mórbidos, consistente en la introducción al revés que de la forma habitual (introducción similar a la colocación de una cánula orofaríngea), con la cual se consigue una intubación endotraqueal de forma más fácil, rápida, segura y con menor riesgo de traumatismo en la vía aérea superior en este tipo de pacientes.

Otras consideraciones En cuanto a las desventajas que puede presentar el uso del AirtraqR, destaca sobre todas las demás una apertura bucal mínima requerida de entre 18 y 20 mm para su inserción. Se trata de la principal limitante para su uso, y puede ser causa de traumatismos orodentales. Otras posibles limitaciones son la macroglosia y una distancia esternomentoniana reducida. Se ha encontrado además que existe limitada visión en casos de abundante sangrado o secreciones en la vía aérea. También es frecuente encontrar resistencia al avance del tubo endotraqueal en algunos pacientes, en la mayoría de los casos por impactación del tubo endotraqueal con el cartílago aritenoides derecho. Dicho problema se soluciona retirando ligeramente el AirtraqR sin perder la visión de la glotis y avanzando el tubo

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Figura 11–7. Laringoscopia e intubación a través del dispositivo AirtraqR en modelo de intubación.

endotraqueal desde una posición más distal a las cuerdas vocales, o insertando en el canal lateral del dispositivo un tubo endotraqueal de menor tamaño. Otra de las desventajas encontradas es la incidencia relativamente elevada de ruptura del globo retentivo del tubo endotraqueal secundaria al deslizamiento del tubo en el dispositivo. Si bien el laringoscopio AirtraqR ha demostrado en algunos estudios grandes ventajas sobre la laringoscopia convencional, otros reportes de estudios han arrojado información contradictoria al respecto: Helmut y col., en el año 2011, realizaron un estudio aleatorizado sobre la efectividad del laringoscopio AirtraqR versus laringoscopia convencional para la intubación en el medio prehospitalario; el porcentaje de éxito con la intubación convencional fue de 105 de 106 (99%, IC 95% 0.95 a 1.0), y con la intubación con AirtraqR fue de 50 de 106 (47%, IC 95% 0.37 a 0.57), p = 0.001. Sin embargo, este estudio tiene varios sesgos, ya que estudios más recientes han demostrado la efectividad del AirtraqR en el manejo de la vía aérea difícil tanto en el ámbito hospitalario como en el prehospitalario. En comparación con otros videolaringoscopios, los primeros resultados de The Swiss Video–Intubation Trial (SWIVIT) en el congreso de la ASA de 2013 en San Francisco, California, evalúan la eficacia de seis diferentes videolaringoscopios en 720 pacientes con vía aérea difícil. Los dispositivos se agruparon en dos grupos: videolaringoscopios sin canal para tubo endotraqueal (C–MAC [Karl Storz, Tuttlingen, Germany], Glide Scope [Verathon, Bothell, WA, EUA], MacGrath [Aircraf Medical, Edinburg, UK]) y videolaringoscopios con canal para tubo endotraqueal (AirtraqR [Prodol Meditec, Vizcaya, España], A. P. Ad-

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vance [Venner Medical, Singapore], King Vision [Kingsystemas, Noblesville, IN, EUA]). Las conclusiones hasta ahora son que los diferentes dispositivos son excelentes para el manejo de la vía aérea difícil en comparación con la laringoscopia convencional. Sólo los dispositivos C–MAC y McGrath mostraron mayor porcentaje de éxito a la primera intubación en comparación con los demás dispositivos, de más de 90% de manera subsecuente. Excepto el dispositivo A. P. Advance, todos los dispositivos mostraron un éxito de intubación en vía aérea difícil al primer intento por arriba de 75%. El primer intento de intubación fue completado con mayor porcentaje de éxito en dispositivos sin canal para tubo endotraqueal. No se observaron efectos adversos ni periodos de hipoxia durante la intubación. Los resultados son contundentes sobre la efectividad del AirtraqR en comparación con los otros videolaringoscopios. Los porcentajes más altos de efectividad al primer intento los compartieron el AirtraqR y el MacGrath, con 96%. El AirtraqR se ubicó en el tercer lugar en la efectividad global de intubación, con 96%, siendo el MacGrath y el Glide Scope los que mostraron el porcentaje más alto, con 98%. Este gran estudio comparativo de seis diferentes videolaringoscopios muestra que el AirtraqR se encuentra en un excelente rango de efectividad en el manejo de la vía aérea difícil, y comparando el costo del AirtraqR con los demás dispositivos la ventaja es considerable, aun considerando que el AirtraqR es de un solo uso.

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(Capítulo 11)

during using the Airtraq or Macintosh laryngoscopes. Anaesthesia 2008;63:635–640. 9. Hirabayashi Y, Seo N: In–line head and neck position is preferable for tracheal intubation with the Airtraq laryngoscope compared to the sniffing position. J Anesth 2008;22:189– 190. 10. Dhonneur G, Ndoko SK, Anathieu R, Attias A, El Houseeni et al.: A comparison of two techniques for inserting the Airtraq laryngoscope in morbidly obese patients. Anaesthesia 2007;62:774–777. 11. Rosenblatt WH: Preoperative planning of airway management in critical care patients. Crit Care Med 2004; 32:S186–S192. 12. Awad Z, Pothier DD: Management of surgical airway emergencies by junior ENT staff: a telephone survey. J Laryngol Otol 2007;121:157–160. 13. Rosenstock C, Ostergaard D, Kristensen MS et al.: Residents lack knowledge and practical skills in handling the difficult airway. Acta Anaesthesiol Scand 2004;48:1014–1018. 14. Schwid HA, Rooke GA, Carline J et al.: Evaluation of anesthesia residents using mannequin–based simulation: a multiinstitutional study. Anesthesiology 2002;97:1434–1444. 15. Sagarin MJ, Barton ED, Chng YM et al.: Airway management by US and Canadian emergency medicine residents: a multicenter analysis of more than 6 000 endotracheal intubation attempts. Ann Emerg Med 2005;46:328–336. 16. Kluger MT, Short TG: Aspiration during anaesthesia: a review of 133 cases from the Australian Anaesthetic Incident Monitoring Study (AIMS). Anaesthesia 1999;54:19–26. 17. Mayo PH, Hackney JE, Mueck JT et al.: Achieving house staff competence in emergency airway management: results of a teaching program using a computerized patient simulator. Crit Care Med 2004;32:2422–2427. 18. Vickers MD: Anaesthetic team and the role of nurses–European perspective. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2002;16:409–421. 19. James MR, Milsom PL: Problems encountered when administering general anaesthetics in accident and emergency departments. Arch Emerg Med 1988;5:151–155. Norris AM, Hardman JG, Asai T: A firm foundation for progress in airway management. Br J Anaesth 2011;106(5):613–616. 20. Aziz MF, Healy D, Kheterpal S et al.: Routine clinical practice effectiveness of the Glidescope in difficult airway management: an analysis of 2 004 Glidescope intubations, complications, and failures from two institutions. Anesthesiology 2011;114(1):34–41. Lim Y, Yeo SW: A comparison of the GlideScope with the Macintosh laryngoscope for tracheal intubation in patients with simulated difficult airway. Anaesth Intens Care 2005;33:243– 247. 21. Ng I, Hill AL, Williams DL, Lee K, Segal R: Randomized controlled trial comparing the McGrath videolaryngoscope with the C–MAC videolaryngoscope in intubating adult patients with potential difficult airways. Br J Anaesth 2012;109:439–443. 22. Theiler L, Hermann K, Schoetker P, Savoldelli G, Urwyler N et al.: SWIVIT–Swiss video–intubation trial evaluating video–laryngoscopes in a simulated difficult airway scenario: study protocol for multicenter prospective randomized controlled trial in Switzerland. Trials 2013;14:86–94.

12 El videolaringoscopio King VisionR Adrián Vázquez Lesso

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INTRODUCCIÓN El manejo de la vía aérea difícil debe ser un estándar en la atención del paciente grave; se deben asegurar una ventilación y una oxigenación adecuadas, así como aumentar las posibilidades de éxito en la intubación endotraqueal. El advenimiento de nuevas tecnologías y el desarrollo de nuevos tipos de videolaringoscopios han aumentado la cantidad de recursos disponibles con el objetivo de asegurar un mayor porcentaje de éxito en el manejo de la vía aérea y la intubación endotraqueal. Los videolaringoscopios son dispositivos desarrollados inicialmente para el manejo de la vía aérea en quirófano operados por anestesiólogos; sin embargo, se ha demostrado ampliamente su utilidad en el escenario de la medicina de urgencias. Los videolaringoscopios como el King VisionR han demostrado ser superiores a la laringoscopia convencional en diversos estudios comparativos. Sin embargo, es necesaria una mayor difusión del uso de este y otros dispositivos en el contexto de la medicina de urgencias, con el único objetivo de asegurar la mejor atención posible de la vía aérea en el paciente grave influyendo directamente en su evolución y pronóstico.

EL VIDEOLARINGOSCOPIO KING VISIONR El videolaringoscopio King VisionR (King Systems, Noblesville, IN, EUA) está diseñado para la laringoscopia indirecta y las intubaciones endotraqueales difíci103

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La vía aérea difícil en el servicio de urgencias

(Capítulo 12)

les, así como para las intubaciones de rutina. El videolaringoscopio King VisionR combina las mejores características de los laringoscopios tradicionales, los laringoscopios de fibra óptica y la nueva tecnología de visualización de vanguardia para ofrecer a los clínicos una visión inmediata y clara de las cuerdas vocales.1–3 Presentado en 2011 en la reunión anual de la American Society of Anesthesiologists (ASA), el laringoscopio se compone de una pantalla reutilizable, ligera, modular, de 2.4 pulgadas, sin brillo, resistente a los arañazos, a color, que funciona con pilas AAA estándar, acoplado con tres hojas de policarbonato ABS estándar o MAC 3 canalizadas, desechables y rígidas, con aparatos autónomos de tecnología de cámara óptica VGA CMOS y una fuente de luz LED blanca.1,4,6 La hoja estándar encaja hasta en aperturas orales pequeñas de 13 mm, mientras que la lámina canalizada (para facilitar el adelanto de un tubo endotraqueal a través de la glotis, como el laringoscopio AirtraqR o el VividtracR) se adapta a aberturas de boca pequeñas de hasta 18 mm, por lo que debe amoldarse también a la mayoría de las vías respiratorias de los adultos.1,6 Otros beneficios del sistema de King VisionR incluyen no tener partes móviles o en las articulaciones que puedan convertirse en un punto de falla entre los contactos electrónicos. Con respecto a la durabilidad, el fabricante especifica que es resistente contra fricciones moderadas, así como que es capaz de soportar una limpieza continua (según las especificaciones del fabricante).1,6,7 El King VisionR se compone de una pantalla reutilizable de OLED (diodo emisor de luz orgánica) de 6.1 cm (2.4 pulgadas) en diagonal, hecha a base de policarbonato con revestimiento antirreflejante de ABS en la ventana de la pantalla, con una relación de aspecto del video 4:3, una frecuencia de actualización del video de 30 fotogramas por segundo y resolución de 320 x 240 (QVGA), además de un sistema de gestión de alimentación computarizado de apagado y balance de blancos automático, con un puerto de video con conexión RCA mediante cable. Además, posee un compartimento para la fuente de energía (tres baterías tipo AAA) con una duración de aproximadamente 90 min.1,6 Las palas u hojas del laringoscopio son fabricadas en policarbonato y plástico ABS, y son desechables según la especificación del fabricante. Poseen un revestimiento antiempañante en la parte distal donde se aloja la lente, y cuentan con una cámara de resolución 640 x 480 con chip CMOS, además de un LED blanco como fuente de iluminación. Las hojas se clasifican en dos tipos: S Con canal para tubo endotraqueal (similar al VividtracR y el AirtraqR). S Sin canal para tubo endotraqueal (laringoscopia e intubaciones estándar). Las hojas con canal tienen una altura de 18 y un ancho de 29 mm. Las hojas sin canal tienen una altura de 13 y un ancho de 26 mm. Ambas hojas tienen una dis-

El videolaringoscopio King Vision

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Figura 12–1. Partes del videolaringoscopio King VisionR.

tancia de 16 mm en la articulación distal y una longitud total de la hoja de 17 cm, y el ángulo de curvatura es de 90_.1,6,7,9 Las hojas con canal admiten tubos endotraqueales con un diámetro interno de 6 a 8 mm.

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USO DEL VIDEOLARINGOSCOPIO KING VISIONR EN EL MANEJO DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL EN EL SERVICIO DE URGENCIAS Al igual que los demás videolaringoscopios, como el AirtraqR y el VividtracR, el dispositivo King VisionR representa una herramienta sumamente útil para el manejo de la vía aérea en el paciente grave. La calidad de imagen, la facilidad de inserción y su uso aun en aperturas orales disminuidas (2 cm o menos), así como la demostración de ser superior a la laringoscopia convencional, son algunas de las cualidades que hacen del King VisionR una gran herramienta en todo servicio de reanimación y áreas de urgencias.2,8–10 Sin embargo, al igual que otros videolaringoscopios, tiene varios inconvenientes, sobre todo en países como México, como su relativamente alto costo y la poca disponibilidad en los servicios de urgencias, relegando su uso en mayor frecuencia por el servicio de anestesiología. Para el médico especialista en urgencias el dominio del manejo de la vía aérea difícil debe ser al ciento por ciento; es inconcebible que en gran parte de las áreas

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La vía aérea difícil en el servicio de urgencias

(Capítulo 12)

Figura 12–2. Entrenamiento en el maniquí con el videolaringoscopio King VisionR.

de urgencias y reanimación, sobre todo en hospitales del sector público, se considere como única opción para el manejo de la vía aérea y la vía aérea difícil la laringoscopia estándar, cuando existen dispositivos que garantizan mayor tasa de éxito en el menor número de intentos para una intubación endotraqueal exitosa, siendo esto fundamental en el manejo del paciente grave y que influye de manera directa en su pronóstico. En países como EUA varios sistemas de atención de urgencias prehospitalarias se han entrenado en el uso de videolaringoscopios como método primero o alternativo en el manejo de la vía aérea difícil en el campo prehospitalario; prueba de ello es el reporte de Mifflin y col., en 2013, del Montgomery County (Texas) Hospital District, donde los paramédicos son entrenados en el manejo de videolaringoscopios como el King VisionR, y estos dispositivos son llevados al campo en las ambulancias y operados por personal prehospitalario, demostrando mayor éxito en intubaciones que la laringoscopia convencional; además, reportes de casos demostraron que el King VisionR muestra mayores ventajas para el manejo de la obstrucción de la vía aérea por cuerpos extraños que el laringoscopio convencional estándar.2,8–12 La dificultad para la intubación endotraqueal es una importante causa de morbilidad y mortalidad en el quirófano, en los servicios de urgencias y en terapia intensiva, así como en la atención prehospitalaria. La finalidad de la intubación endotraqueal en pacientes graves es garantizar la colocación del tubo endotraqueal de manera efectiva en el menor número de intentos, ya que se ha documen-

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El videolaringoscopio King Vision

107

tado asociación entre el número de intentos de laringoscopia e intubación con la mortalidad del paciente (Hasegawa y col., 2012).13,14 Como se ha mencionado, dispositivos como los videolaringoscopios son usados en países desarrollados como opción primaria para el manejo de la vía aérea difícil. El videolaringoscopio King VisionR ha demostrado ser altamente eficaz en comparación con otros videolaringoscopios en el manejo de la vía aérea. Mullen y col. realizaron un estudio en el que compararon dos videolaringoscopios (GlideScopeR y King VisionR) operados por anestesiólogos para la intubación en cadáveres con y sin inmovilización de la columna cervical. Se documentaron las variables de una escala visual análoga con el uso de los videolaringoscopios, representada en mm, donde los participantes documentaban la facilidad de intubación con el dispositivo; la escala abarcaba de 0 a 100 mm (0 mm extremadamente fácil de intubar y 100 mm imposible de intubar), reportando una escala global de 2.8 mm con el King VisionR y el GlideScopeR (con 0.7 mm para cadáveres con inmovilización cervical y 4.9 mm sin inmovilización cervical); además, se valoró el tiempo de intubación con los dos dispositivos, reportando una media de 16.5 segundos en cadáveres con inmovilización cervical y de 3.7 segundos sin ella. Se comparó el porcentaje de apertura glótica (POGO), encontrando ligera ventaja con el King VisionR.5,15 Otro estudio, realizado por Jeranek y col. en 2012, evaluó el uso del King VisionR en el manejo de la vía aérea, registrando de igual manera la facilidad de intubación con una escala visual análoga del 1 al 10 (1 extremadamente fácil de intubar, 10 imposible de intubar), encontrando una media de 1.5. El tiempo registrado para la intubación con el dispositivo fue de 21.9 segundos, no encontrando diferencias significativas con el uso de las palas con canal y las palas sin canal para tubo endotraqueal.6,16 En comparación con otros videolaringoscopios, se han revelado los primeros resultados de The Swiss Video–Intubation Trial (SWIVIT) en el congreso de la ASA de 2013 en San Francisco, California, EUA. El estudio evaluó la eficacia de seis diferentes videolaringoscopios en 720 pacientes con vía aérea difícil. Los dispositivos se agruparon en dos grupos: videolaringoscopios sin canal para tubo endotraqueal (C–MACR [Karl Storz, Tuttlingen, Alemania], Glide ScopeR [Verathon, Bothell, WA, EUA], McGrathR [Aircraft Medical, Edinburg, UK]) y videolaringoscopios con canal para tubo endotraqueal (AirtraqR [Prodol Meditec, Vizcaya, España], A. P. AdvanceR [Venner Medical, Singapore], King VisionR [King Systems, Noblesville, IN, EUA]).18–24 Los resultados se muestran en el cuadro 12–1. Las conclusiones hasta ahora son que los diferentes dispositivos son excelentes para el manejo de la vía aérea difícil en comparación con la laringoscopia convencional.24 Sólo los dispositivos C–MACR y McGrathR mostraron el mayor porcentaje

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La vía aérea difícil en el servicio de urgencias

(Capítulo 12)

Cuadro 12–1. Resultados del estudio SWIVIT comparando seis diferentes videolaringoscopios C–MACR

GlideScopeR

McGrathR

AirtraqR

A. P AdvanceR

King VisionR

Apertura oral mínima con inmovilización cervical Porcentaje de éxito al primer intento de intubación Porcentaje de éxito global de intubación

24 mm (" 4)

24 mm (" 4)

24 mm (" 3)

24 mm (" 4)

24 mm (" 3)

24 mm (" 4)

92%

88%

96%

96%

30%

78%

97%

98%

98%

96%

83%

97%

Porcentaje de apertura glótica visible (POGO)

89% (" 15)

86% (" 24)

83% (" 18)

87% (" 16)

46% (" 39)

80% (" 26)

de éxito a la primera intubación, de más de 90% de manera subsecuente, en comparación con los demás dispositivos.24 Excepto el dispositivo A. P. AdvanceR, todos los dispositivos mostraron un éxito de intubación en vía aérea difícil al primer intento por arriba de 75%.24 El primer intento de intubación fue completado en mayor porcentaje de éxito en dispositivos sin canal para tubo endotraqueal.24 No se observaron efectos adversos ni periodos de hipoxia durante la intubación.24 En 2014 Laurel y col. realizaron un estudio comparativo entre el videolaringoscopio King VisionR y la laringoscopia directa convencional con hoja curva tipo Macintosh en el manejo de la vía aérea normal y difícil. El estudio fue realizado en maniquíes y cadáveres simulando escenarios con vía aérea normal. Los resultados son concluyentes: en el escenario con maniquí y vía aérea normal el King VisionR fue 3.4 segundos más rápido que la laringoscopia convencional (IC 95% 0.1 a 6.6 seg), en el cadáver con vía aérea difícil el King VisionR fue 11.3 segundos más rápido que la laringoscopia convencional (IC 95% 2.4 a 20.2). En el escenario de vía aérea difícil en cadáver 10 de 32 intentos fallaron con la laringoscopia convencional; 6 de estos 10 fallos fueron intubaciones esofágicas; en ese mismo escenario, con el uso del King VisionR los participantes realizaron 100% de intubaciones exitosas (32 de 32). Con respecto al porcentaje de apertura glótica (POGO), el King VisionR demostró mejorar el porcentaje de apertura en 53.5%, en comparación con la laringoscopia convencional (IC 95% 48.9 a 81.9%). Los resultados son concluyentes a favor del videolaringoscopio King VisionR, además de que el estudio se realizó con paramédicos sin experiencia previa ni entrenamiento con el King VisionR, no así con la laringoscopia convencional, donde no sólo presentaban entrenamiento previo sino intubaciones reales en pacientes en el medio prehospitalario.25

El videolaringoscopio King Vision

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CONCLUSIONES Queda claro el papel de los videolaringoscopios como el King VisionR para asegurar la mejor intubación en el primer intento, en comparación con el laringoscopio convencional. Desafortunadamente, la principal limitante de los videolaringoscopios es la disponibilidad en los servicios de urgencias de países en vías de desarrollo, sobre todo en hospitales del sector público. Sumado a esto, se tienen paradigmas muy arraigados en medicina de urgencias donde se enseña que el único método de intubación es la laringoscopia convencional, dejando a un lado la gran cantidad de dispositivos y métodos que desde hace tiempo ya existen. Los videolaringoscopios no son un lujo sino una necesidad para el manejo de la vía aérea difícil, y el costo relativamente elevado queda por mucho compensado por su utilidad. Se debe hacer gestión para que este y otros dispositivos se tengan disponibles en el equipo de la vía aérea en la sala de urgencias y reanimación.

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110

La vía aérea difícil en el servicio de urgencias

(Capítulo 12)

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13 El laringoscopio VividtracR en urgencias Adrián Vázquez Lesso

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INTRODUCCIÓN Los videolaringoscopios son una herramienta muy útil en el manejo de la vía aérea. La capacidad de poder ver en una pantalla las estructuras laríngeas y corroborar a distancia la introducción del tubo endotraqueal es un gran salto tecnológico que si se aplica de manera adecuada contribuye al éxito en el manejo del paciente grave. Si bien es cierto que el costo de estos dispositivos es relativamente elevado comparándolo con los laringoscopios tradicionales, es imperativo que en medicina de urgencias se tenga el entrenamiento necesario en su uso y, en la medida de lo posible, se le utilice en los pacientes con vía aérea difícil. Es inconcebible un equipo de vía aérea difícil en los servicios de urgencias y áreas de reanimación que no cuente con alguno de estos dispositivos. El laringoscopio VividtracR es un dispositivo innovador que permite la visualización de las estructuras glóticas en una computadora y tiene la capacidad de transmitir las imágenes en tiempo real a otros dispositivos electrónicos.

LARINGOSCOPIO VIVIDTRACR El videolaringoscopio VividtracR VT–A–100 pasa a formar parte de la familia de videolaringoscopios con un canal (como los laringoscopios AirtraqR, PentaxR AWS y King VisionR) que permiten la intubación endotraqueal en una sola pieza 111

112

La vía aérea difícil en el servicio de urgencias

(Capítulo 13)

mediante visualización directa. Es un dispositivo denominado USB videolaringoscopio que funciona mediante la conexión de una computadora, equipado con un puerto de entrada USB 2.0 que trabaja con diferentes sistemas operativos (WindowsR, Linux, MAC) como una cámara USB. Algunas de las características del VividtracR son: S Es desechable. S No presenta pantalla de visualización. La imagen se obtiene al conectar el dispositivo a una computadora mediante un cable USB. S Los videos pueden ser almacenados en la computadora o compartidos mediante videoconferencia; también existe la posibilidad de tomar fotografías fijas. S No utiliza baterías. La energía la toma de la propia conexión USB 2.0 de la computadora. Se encuentra disponible en tamaño adulto, que admite en su canal tubos endotraqueales de 6 a 8.5 mm de diámetro interno (DI), y en tamaño pediátrico, que admite tubos endotraqueales de 4 a 6 mm de DI. Si es necesario utilizar un tamaño de tubo superior se puede: a. Utilizar una guía de intubación (guía FrovaR o Muallem) a través del canal, y una vez introducida en la tráquea retirar el VividtracR e introducir el tubo endotraqueal deseado. b. Utilizar la guía por fuera del canal y deslizar el tubo endotraqueal bajo visión directa del VividtracR. Su peso no supera los 100 g. La superficie anterior de la hoja es metálica, así como su punta; posee un chip HRDV (high resolution digital video), obteniéndose una imagen de muy buena calidad, y tiene un sistema de antiempañamiento propio. La luz está situada en la punta de la pala, próxima al chip de imagen, y es muy potente. Al igual que el laringoscopio AirtraqR, posee un canal donde se monta el tubo endotraqueal deseado (DI de 6 a 8.5 mm); para esto se necesita lubricar previamente muy bien con gel hidrosoluble. Se avanza el tubo endotraqueal hasta la salida del canal y, según la preferencia, un poco más para que aparezca su punta en la pantalla de la computadora. Su uso no precisa hiperextensión cervical. El VividtracR se introduce en la boca del paciente de manera similar a una mascarilla laríngea. La hoja se puede utilizar como una hoja Macintosh, dejándola a nivel del receso glosoepiglótico (con lo que se puede realizar una leve tracción hacia el operador para elevar la epiglotis), o como una hoja Miller, soportando la epiglotis. Una vez que la visión de la glotis está centrada y completa se avanza el tubo endotra-

El laringoscopio Vividtrac en urgencias

113

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Figura 13–1. Videolaringoscopio VividtracR.

queal con movimiento de torsión tanto del mando del VividtracR como de la parte proximal del tubo endotraqueal; se dirige la punta de éste hasta la apertura glótica. Se retira el tubo endotraqueal del canal del VividtracR y posteriormente el videolaringoscopio de la boca del paciente, controlando bajo visión directa que el tubo endotraqueal quede en posición óptima intratraqueal. Aunque el VividtracR no está diseñado para la intubación nasal, se le ha usado para realizar intubación nasal con muy buenos resultados. A la estupenda visión glótica que ofrece el VividtracR se le suma la posibilidad de visualización directa del tubo endotraqueal una vez que sobrepasa las coanas, lo que permite dirigir la punta del tubo endotraqueal con movimientos de giro de la parte proximal del tubo. También se ha utilizado el VividtracR para la intubación selectiva de bronquios principales. Una aplicación interesante es la capacidad de transmitir la señal del VividtracR a un smartphone o a una tableta electrónica por medio de señal Wi–Fi o Bluetooth a través de la computadora conectada al VividtracR. Esta opción es en extremo útil tanto para la atención del paciente como por la posibilidad de transmitir a un gran número de dispositivos por motivos de enseñanza y de aprendizaje en vivo.

Desventajas El laringoscopio VividtracR es un dispositivo innovador con amplias aplicaciones en el manejo de la vía aérea difícil, de manejo sencillo y de eficacia comparable a la de los demás videolaringoscopios. Sin embargo, la ventaja de que sea desechable puede ser su principal limitante,

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La vía aérea difícil en el servicio de urgencias

(Capítulo 13)

ya que, aunque su costo es accesible en muchos sistemas de salud, puede no ser sustentable, lo que otorga una notable ventaja a otros dispositivos más económicos y con eficacia similar. Otra desventaja es la necesidad de una computadora (aunque ésta puede ser portátil o pequeña). En muchas ocasiones, en el ambiente caótico de un servicio de urgencias o de reanimación es poco factible por el alto riesgo de dañar el equipo de cómputo, aunque por medio de este equipo de cómputo se puede transmitir la señal del VividtracR por medio de red Wi–Fi o Bluetooth a un smartphone o una tableta electrónica con las ventajas que esto conlleva. Se necesitan más estudios clínicos que verifiquen la utilidad de este dispositivo, aunque al ser de características similares a las demás videolaringoscopios se pueden inferir similares resultados.

CONCLUSIÓN En medicina de urgencias la aplicación de los diferentes dispositivos es una gran ayuda para el manejo de la vía área difícil. Es necesario estar a la vanguardia de la tecnología y aprovechar las ventajas que ésta ofrece. El videolaringoscopio VividtracR es un dispositivo que con las adaptaciones en los sistemas de cómputo y la adaptación de las instalaciones en los servicios de urgencias y áreas de reanimación representaría un salto importante en la atención de los pacientes graves, así como también un método de enseñanza para la formación y la actualización de médicos de diferentes grados de entrenamiento.

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14 Mascarilla laríngea de intubación C–TrachR Adrián Vázquez Lesso

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INTRODUCCIÓN La vía aérea difícil en medicina de urgencias es un reto que día a día el médico especialista en este rubro enfrenta en diversas presentaciones y circunstancias; es por ello que este profesional de la salud debe dominar todas las opciones disponibles con el objetivo de asegurar la vía aérea de un paciente grave. La gran variedad de dispositivos fabricados para el manejo de la vía aérea representa la necesidad de encontrar el dispositivo y la técnica “ideal”. Todos ellos poseen ventajas y desventajas ante el manejo de la vía aérea, y es necesario conocerlos a fondo a fin de aprovechar sus cualidades y sacar el mejor beneficio posible. Ante el avance tecnológico el diseño de estos dispositivos se vuelve ingenioso al combinar diseños clásicos con tecnología de punta. La mascarilla laríngea de intubación tiene dos ventajas cruciales en el manejo de la vía aérea: mantiene la ventilación y la oxigenación del paciente y además se puede introducir un tubo endotraqueal a través de ella. Sin embargo, la intubación a través de estos dispositivos se realiza a ciegas y la única manera de garantizar la correcta intubación traqueal es con la asistencia de un fibroscopio, generalmente poco disponible en los servicios de urgencias. Es así que la incorporación de un dispositivo óptico y un sistema de monitor digital a la mascarilla laríngea de intubación que permita la visualización de las estructuras laríngeas y que se pueda corroborar el paso del tubo endotraqueal a través de la glotis sería una enorme ventaja en los pacientes en los que la laringoscopia directa sea imposible o difícil y no se disponga de un fibroscopio de manera 115

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La vía aérea difícil en el servicio de urgencias

(Capítulo 14)

Figura 14–1. Diversos tamaños de mascarillas laríngeas de intubación C–TrachR.

inmediata. La mascarilla laríngea de intubación C–TrachR incorpora las ventajas de una mascarilla de intubación convencional (FastrachR, Air–QR, etc.) con la ventaja de un sistema de visualización digital que permite asegurar la correcta intubación en el menor número de intentos posible.

LA MASCARILLA C–TRACHR La máscara laríngea C–TrachR, introducida para su uso clínico en 2005, es un dispositivo utilizado en el manejo de la vía aérea que permite ventilar e intubar. Es una variante de modelos de mascarillas laríngeas de intubación (FastrachR y Air–QR) a la que se le agregan dos canales de fibra óptica y un monitor electrónico portátil removible de cristal líquido. Esto permite observar la laringe desde el extremo distal de la máscara en tiempo real, antes y durante la intubación, pudiendo ver el paso del tubo endotraqueal a través de las cuerdas vocales. Tiene un papel importante en los casos en que la ventilación con bolsa válvula mascarilla y la intubación endotraqueal fracasan. Diversos estudios han evaluado el funcionamiento y la utilidad de la máscara laríngea C–TrachR, llegando a la conclusión de que es un buen dispositivo para el manejo de la vía aérea, ya que permite ventilación, visualización e intubación, pudiendo mantener la oxigenación del paciente durante todo este proceso. Liu y col evaluaron en 2006 su uso en pacientes con vía aérea normal, encontrando que la posibilidad de ventilar luego de la inserción de la máscara laríngea C–TrachR era de 100% y la intubación al primer intento era de 96%. Incluso en los casos en que no se visualizaba la laringe la intubación a ciegas fue exitosa en 92.9% de los pacientes. En el manejo de la vía aérea difícil la máscara laríngea C–TrachR es una buena

Mascarilla laríngea de intubación C–Trach

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Figura 14–2. Tubo de ventilación de la mascarilla C–TrachR.

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alternativa para la solución de diversos problemas relacionados con la intubación endotraqueal en esas situaciones. En 2009 Liu y col., en una revisión de 48 casos en que se utilizó C–TrachR para el manejo de la vía aérea difícil en el servicio de anestesiología (32 en forma electiva y 16 de rescate), demostraron que se pudo ventilar a todos los pacientes.

Figura 14–3. Características de la mascarilla laríngea C–TrachR que recuerdan la mascarilla de intubación FastrachR.

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La vía aérea difícil en el servicio de urgencias

(Capítulo 14)

Figura 14–4. Cuff y fibra óptica de la mascarilla laríngea C–TrachR.

La visión de la glotis se logró en 46 de ellos: 23 en forma inmediata y 23 luego de ajustes de la mascarilla. Estos últimos fueron intubados sin problemas a través del dispositivo y la intubación no se intentó en los dos restantes (un paciente con obesidad mórbida y otro paciente con retrognatia importante). López reportó en el año 2009 una buena tasa de éxito en el paciente despierto con la mascarilla laríngea C–TrachR. Sin embargo, no se supera a la fibroscopia en este rubro. Algunos reportes (Goldman y Rosenblat, 2006) describieron el uso de la mascarilla C–TrachR en seis pacientes en los que se presentó vía aérea difícil no anticipada, haciendo especial referencia a casos en los que la fibroscopia fracasó por la cantidad de sangre en la vía aérea. Los seis pacientes pudieron ser intubados

Figura 14–5. Uso de la mascarilla laríngea C–TrachR. Preparación, inserción y colocación final de la mascarilla.

Mascarilla laríngea de intubación C–Trach

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Figura 14–6. Ventilación a través de la mascarilla C–TrachR.

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sin problemas bajo visualización en el dispositivo electrónico de la mascarilla C–TrachR. En el caso de pacientes con trauma y la necesidad de intubación en el paciente con estabilización cervical, en 2006 Bilgin y Bozkurt compararon la intubación

Figura 14–7. Visualización de la glotis por medio de la pantalla magnética de la mascarilla C–TrachR.

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La vía aérea difícil en el servicio de urgencias

(Capítulo 14)

Figura 14–8. Intubación endotraqueal a través de la mascarilla C–TrachR.

con la mascarilla de intubación FastrachR, la mascarilla C–TrachR y el laringoscopio McCoy en pacientes con estabilización manual en línea. Pudieron ser intubados 100% de los casos en los que se utilizó C–TrachR y McCoy, mientras que sólo se pudo con 87% de los pacientes con FastrachR. En 2007 López Jiménez y col. reportaron la utilidad de la mascarilla laríngea C–TrachR en pacientes con vía aérea y lesión cervical, reportando un total de 27 pacientes con vía aérea difícil y lesión cervical. Obtuvieron 100% de pacientes intubados; en 96% de los pacientes se logró una adecuada ventilación, en 77.77% se logró al primer intento, en 7.4% al segundo intento y en 14.8% al tercer intento. La calidad de la imagen obtenida con la mascarilla laríngea fue buena en 19 pacientes (70.3%), en ocho pacientes la imagen no fue satisfactoria (26.6%), en dos pacientes (7.4%) la imagen no fue satisfactorias a pesar de maniobras de modificación y retiro parcial, y en seis pacientes fue necesario retirar la mascarilla y volver a colocarla. En 2006 d’Honneur y col. realizaron una comparación entre la intubación traqueal en el obeso mórbido con C–TrachR y la laringoscopia directa. Mostraron que se logró intubar con éxito a 100% de los casos, aunque con un aumento en el tiempo para lograr la intubación en el grupo C–TrachR. Esto se debe a la necesidad de realizar maniobras para lograr visualizar adecuadamente la glotis, lo que se dio en 49% de los pacientes. Como compensación, el grupo C–TrachR presentó una mejor calidad de oxigenación que el grupo de la laringoscopia directa. Abdi y col. reportaron en 2008 un caso de aspiración pulmonar de contenido gástrico durante el intento de intubación traqueal con C–TrachR en un paciente obeso. En 2008, al comparar el tiempo necesario para lograr intubación endotraqueal en maniquíes con C– TrachR vs. la mascarilla laríngea de intubación más fibrobroncoscopio, Sreevathsas y col. encontraron que el tiempo necesario para lograr

Mascarilla laríngea de intubación C–Trach

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el objetivo era significativamente menor con C–TrachR. Comparando las mascarillas laríngeas de intubación (C–TrachR y FastrachR) en relación al éxito en lograr intubación endotraqueal, Liu y col. encontraron en 2008 que el éxito al primer intento fue de 93.3% con C–TrachR y de 67.9% con FastrachR. Ambas aumentan a 100 y a 96.4%, respectivamente, si se consideran tres intentos.

LIMITACIONES DE LA MASCARILLA C–TRACHR Se han descrito algunas limitaciones para el uso de la mascarilla C–TrachR: S S S S S S

Apertura bucal menor de 3 cm. Presencia de secreciones o sangre en la orofaringe. Epiglotis caída sobre la faringe posterior. Obesidad mórbida. Alto riesgo de aspiración. Alto costo y disponibilidad.

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CONCLUSIONES La mascarilla de intubación C–TrachR es una herramienta de gran utilidad en el manejo de la vía aérea difícil, representando una alternativa efectiva en el momento de la toma de decisiones para el manejo de la vía aérea en el paciente crítico. Tal vez las principales limitantes de su uso en medicina de urgencias sean, en primer lugar, la poca disponibilidad debido a su costo y como consecuencia de esto la poca experiencia que se tiene en el área de reanimación. Es necesario que el especialista en medicina de urgencias posea las destrezas necesarias para su uso y haga gestiones para que todo equipo de manejo de la vía aérea se complemente con este tipo de dispositivos.

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La vía aérea difícil en el servicio de urgencias

(Capítulo 14)

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15 Dispositivo SALT Adrián Vázquez Lesso, Alejandro Antonio Rendón Morales

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INTRODUCCIÓN El manejo de la vía aérea conlleva una gran diversidad de retos ante múltiples escenarios; son deseables las mejores condiciones de estabilidad del paciente, una excelente respuesta a los fármacos de la secuencia rápida de intubación, una excelente visualización en la laringoscopia y la correcta colocación del tubo endotraqueal con mínimos o nulos cambios hemodinámicos. Sin embargo, el escenario puede ser el más catastrófico e inestable, como en el caso de la atención de la vía aérea de un paciente prensado en un automóvil tras un accidente vial y donde sea necesaria la intubación endotraqueal en este ambiente tan incómodo y con alto riesgo tanto para el paciente como para el personal médico. Si bien es cierto que estos escenarios son primordialmente competencia del personal de atención médica prehospitalaria, el médico especialista en urgencias médicas, como experto en urgencias, debe estar entrenado en el manejo de toda situación de urgencias, no sólo en el ambiente de un hospital. En EUA los programas de residencia médica en medicina de urgencias contemplan rotaciones y entrenamiento en el ambiente prehospitalario en ambulancia tanto aérea como terrestre, donde es crucial el dominio del manejo de la vía aérea en los escenarios más catastróficos. Además, en situaciones de accidentes de múltiples víctimas o desastres, el personal hospitalario puede trasladarse al sitio de la escena e iniciar el triage y el manejo en la escena apoyando a los sistemas médicos de emergencia. 123

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La vía aérea difícil en el servicio de urgencias

(Capítulo 15)

Figura 15–1. Dispositivo SALT.

El dispositivo SALT es una herramienta diseñada para el manejo de la ventilación en el ámbito prehospitalario y permite además la colocación de un tubo endotraqueal en situaciones poco favorables para la laringoscopia directa.

DISPOSITIVO SALT El supraglottic airway laryngopharyngeal tube (SALT, por sus siglas en inglés) es un dispositivo diseñado por Microtek Medical, Columbus, para el manejo básico de la vía aérea, que permite la apertura y el mantenimiento de la vía aérea. Además, permite la introducción de un tubo endotraqueal a ciegas en situaciones en las que la laringoscopia directa es muy difícil o imposible. El dispositivo SALT fue aprobado por la FDA como dispositivo médico clase I el 31 de mayo de 2005 e introducido posteriormente para el manejo de la vía aérea en el ámbito prehospitalario. El dispositivo SALT es un diseño curvo rígido que se introduce de manera fácil y rápida, con un indicador en la línea media, una porción proximal circular, conjuntos de seguridad, así como una parte distal epiglótica con una lengüeta para desplazar la epiglotis. El dispositivo SALT tiene un canal de ventilación que permite la introducción de un tubo endotraqueal de diámetro interno de 6.5 a 9 mm. Como todo dispositivo supraglótico, las alteraciones anatómicas afectan la correcta colocación y la efectividad de la intubación a ciegas por medio del canal de ventilación.

Dispositivo SALT

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Figura 15–2. Canal de ventilación y porción distal del dispositivo SALT.

Las principales indicaciones del dispositivo SALT son:

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S Manejo básico de la vía aérea para el mantenimiento de la ventilación y la oxigenación. S Acceso restringido al paciente y necesidad de mantenimiento de la vía aérea. S Ausencia de reflejo nauseoso. S Laringoscopia difícil o imposible por la posición o situación del paciente. S Intubación endotraqueal a ciegas.

DISPOSITIVO SALT EN EL MANEJO DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL Como todo dispositivo supraglótico, su principal uso es el mantenimiento de la ventilación y la oxigenación, y en circunstancias especiales la intubación endotraqueal a ciegas. El dispositivo SALT ha encontrado mayor popularidad en el ambiente prehospitalario debido a su facilidad de inserción, y la posibilidad de colocación de un tubo endotraqueal lo hace una herramienta muy útil en el manejo de la vía aérea, más aún, como ya se ha mencionado, en las situaciones en que por la posición o la situación del paciente es muy difícil o imposible la laringoscopia directa.

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La vía aérea difícil en el servicio de urgencias

(Capítulo 15)

Figura 15–3. Dispositivo SALT y tubo endotraqueal estándar en su canal de ventilación.

Se han realizado diversos estudios para verificar la efectividad del dispositivo SALT. Huffstutter y col. realizaron en la universidad de Tennessee un estudio bastante interesante comparando diversas poblaciones con el uso del dispositivo SALT. Se utilizó a residentes de medicina de emergencias, estudiantes de medicina, personal de enfermería, técnicos en emergencias médicas nivel paramédico y personal no médico. El objetivo principal era determinar el porcentaje de efecti-

Figura 15–4. Colocación del dispositivo SALT para el manejo básico de la vía aérea.

Dispositivo SALT

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Figura 15–5. Intubación endotraqueal a través del dispositivo SALT en un maniquí de vía aérea.

vidad de la colocación del tubo endotraqueal a través del dispositivo SALT, y se encontró que el porcentaje de éxito al primer intento en el grupo de paramédicos fue de 76%, en enfermería y estudiantes de medicina fue de 68%, en residentes de medicina de emergencias fue de 64% y en personal no médico tuvo un porcentaje de efectividad de 56%. Además, se reportó una media de 80% en la facilidad de colocación del dispositivo y de 72% en promedio en la facilidad de colocación del tubo endotraqueal a través del dispositivo SALT. Bledsoe y col. realizaron en 2011 un estudio con el dispositivo SALT en cadáveres humanos; fue efectuado por personal prehospitalario de diversos niveles de entrenamiento (TEM–B, TEM–I, TEM–A) divido en dos fases: una de apoyo vital básico y otra de apoyo vital avanzado. El estudio consistió en la inserción del dispositivo SALT y la colocación del tubo endotraqueal a través del SALT, respectivamente; reportaron un porcentaje de efectividad para el apoyo básico de 92.3% con una media de tiempo de inserción de 14 seg. En contraste, para la fase de apoyo avanzado (colocación del tubo endotraqueal) la media para la colocación del tubo endotraqueal fue de 91% (IC 95% 71 a 99); sin embargo, el porcentaje de éxito al primer intento fue de 59% (IC 95% 36 a 79) con una media de 14 seg (12 a 14 seg). En 2013 Girinivasan y col. reportaron datos interesantes en su estudio sobre el dispositivo SALT. En primer lugar, el éxito de la intubación con este dispositivo fue de entre 20.4 y 59.6% con 95% de intervalo de confianza; la media de tiempo de la colocación del tubo endotraqueal fue de 26.3 seg. Además, se reportó una relación importante entre la clase de Mallampati y el éxito de la intubación con el dispositivo SALT: se relacionó clase I con un porcentaje de éxito de 54%, clase II con 50% y clase III con 0% de efectividad (p < 0.05).

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La vía aérea difícil en el servicio de urgencias

(Capítulo 15)

Contraindicaciones del dispositivo SALT Las principales contraindicaciones del uso del dispositivo SALT son muy similares a las de cualquier dispositivo supraglótico: S S S S

Pacientes en estado de despierto y presencia de reflejo nauseoso. Pacientes con enfermedad esofágica conocida. Pacientes con ingesta de cáusticos. Pacientes pediátricos que requieran un tubo endotraqueal de diámetro interno menor de 6.0 mm.

CONCLUSIONES El dispositivo SALT es una herramienta más en el manejo de la vía aérea difícil; como todo dispositivo supraglótico, la principal ventaja es su rápida y fácil inserción en situaciones especiales, principalmente en el ámbito prehospitalario. Aunque en México este territorio es poco conocido por el especialista en medicina de urgencias, como expertos en la materia deben conocer todos los dispositivos disponibles ante una situación de atención del paciente crítico fuera del ambiente hospitalario. El dispositivo SALT proporciona una vía aérea supraglótica rápida en pacientes atrapados en un automóvil tras un accidente (o en lugares de acceso restringido) para el mantenimiento de la ventilación y la oxigenación. Además, la posibilidad de colocar un tubo endotraqueal a ciegas con cierto porcentaje de éxito en estas situaciones es aceptable, con tal de tratar de obtener una vía aérea estable en el paciente crítico.

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Dispositivo SALT

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La vía aérea difícil en el servicio de urgencias

(Capítulo 15)

16 Intubación digital Adrián Vázquez Lesso

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INTRODUCCIÓN El manejo de la vía aérea en el paciente grave representa un gran reto, sobre todo si las condiciones en las que se realiza no son las más favorables, cuando no se dispone de todo el equipo necesario, cuando la preparación del mismo no se realiza o cuando el paciente se encuentra en una posición o sitio poco común (medio prehospitalario). La intubación digital es un recurso realmente poco utilizado en el hospital y se hace mayor referencia en el entrenamiento del personal prehospitalario. Teóricamente, en el ambiente hospitalario no debería ser necesaria la intubación digital; sin embargo, pueden estar presentes condiciones y factores desfavorables (poca o nula disponibilidad de equipo especial, falla no anticipada en el equipo esencial o pérdida del mismo sin capacidad inmediata de recuperación). En estas circunstancias, y ante la necesidad de establecer una vía aérea estable en el paciente crítico, la intubación digital es una opción viable que todo personal de la salud debe conocer y estar entrenado para su realización.

INDICACIONES Las principales indicaciones para la realización de la intubación digital fueron descritas desde 1984 por Stewart y posteriormente estudiadas en 1994 por White. Son: 131

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La vía aérea difícil en el servicio de urgencias

(Capítulo 16)

Figura 16–1. Intubación digital.

S S S S

Atención del paciente en el ambiente de la medicina táctica. Falla o falta de disponibilidad de equipo básico de laringoscopia. Trauma facial. Abundantes secreciones en el paciente con trauma.

PROCEDIMIENTO El procedimiento consiste en utilizar los dedos índice como si fueran una hoja recta tipo Miller, levantando de manera directa la epiglotis e introduciendo el tubo endotraqueal entre los dedos. La posición para realizar la intubación digital es colocarse al lado del paciente y dirigir los dedos en posición caudal.

LA INTUBACIÓN DIGITAL EN VÍA AÉREA DIFÍCIL EN URGENCIAS Al tratarse de un procedimiento “a ciegas” el rango de fallo es relativamente alto y, como ya se ha mencionado, su utilidad y su frecuencia han sido más documentadas en el ambiente prehospitalario, sobre todo en el caso de pacientes atrapados en vehículos de motor o en espacios confinados.

Intubación digital

A

B

C

D

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Figura 16–2. Técnica de intubación digital en un maniquí de intubación.

Existe relativamente poca evidencia al respecto, pero algunos estudios han revelado la eficacia de la intubación digital efectuada por residentes y médicos de medicina de urgencias. En 2006 Young y col. demostraron en cadáveres que el porcentaje de efectividad al primer intento fue de 76.1 a 89.1% y que el tiempo necesario empleado fue de entre 20 y 28.2 seg, según la bibliografía consultada. Es evidente que estos resultados, así como los estudios previos, se realizaron en un ambiente controlado, en maniquíes y en cadáveres; no se tomaron en cuenta el estrés ni los ambientes poco favorables donde más comúnmente se realiza intubación digital, y de los cuales no se cuenta con mucha bibliografía respecto a estos eventos.

COMPLICACIONES Las principales complicaciones son las inherentes a un procedimiento a ciegas y se traducen a la vía aérea:

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La vía aérea difícil en el servicio de urgencias

(Capítulo 16)

S Falla para completar la intubación con la hipoxemia secundaria consecuente. S Intubación esofágica. S Trauma de la cavidad oral y estructuras faríngeas y laríngeas. S Intubación selectiva de bronquio principal derecho.

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17 Intubación endoscópica en la vía aérea difícil Adrián Vázquez Lesso

INTRODUCCIÓN La intubación bajo endoscopia es un recurso indispensable en el manejo de la vía aérea difícil. Es indispensable que el personal de salud encargado de la atención del paciente grave esté capacitado en el manejo del endoscopio, así como en las técnicas necesarias para realizar una intubación secundaria. La intubación endoscópica es un recurso que debería estar en todos los equipos de vía aérea difícil; sin embargo, debido a su costo tan alto son pocas las instituciones que poseen estos equipos en el área de reanimación.

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DESCRIPCIÓN La intubación endoscópica consiste en la introducción de un tubo endotraqueal a través de un endoscopio previamente colocado en la tráquea. Es una técnica denominada intubación secundaria que se realiza cuando ha fallado la intubación por laringoscopia directa convencional, y entonces se opta por este procedimiento. La intubación endoscópica puede ser realizada a través de las fosas nasales o de la cavidad oral. La técnica de inserción más comúnmente utilizada en las aéreas de reanimación es el abordaje por la cavidad oral, dejando el abordaje nasal de mayor práctica en el quirófano por el servicio de anestesiología.

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La vía aérea difícil en el servicio de urgencias

(Capítulo 17)

PREPARACIÓN En general la intubación endoscópica se considera dentro del plan B de intubación (intubación secundaria), dependiendo de la disponibilidad del equipo y del nivel de entrenamiento del personal de salud. Sólo para comparar, los médicos especialistas en urgencias de EUA siguen el entrenamiento para la intubación endoscópica como parte del programa de residencias médicas. La preparación del paciente con un antisialorreico como la clonidina o el glucopirrolato suele ser imposible en el paciente grave en quien previamente se haya instalado un plan de intubación primaria que hubiera fallado. En el mejor de los casos, en este tipo de pacientes se debe mantener la ventilación y la oxigenación, así como la aspiración de secreciones previo al uso del endoscopio. Si se decide el abordaje nasal, una medida adecuada es la instalación de un vasoconstrictor local, por el riesgo de epistaxis secundaria a la introducción del equipo.

ABORDAJE POR LA CAVIDAD ORAL El abordaje por cavidad oral es el más utilizado en la atención del paciente grave en el área de reanimación. Se persiguen los mismos objetivos ante un paciente con vía aérea difícil. Si previamente o durante la intubación primaria se identifican factores para una vía aérea difícil y se imposibilita la intubación inicial por laringoscopia directa se establece el plan B de intubación, y si el recurso está disponible y las condiciones lo permiten la intubación endoscópica es una excelente opción. El abordaje en la cavidad oral se realiza en la línea media hasta la pared posterior de la orofaringe; se identifica la base de la epiglotis (este paso es crucial) y se avanza a través de la apertura glótica hasta la tráquea por encima de la carina anatómica. Una vez colocado el endoscopio en la tráquea se procede al retiro del insertor de la cavidad oral mediante movimientos rotatorios. Una vez liberada la cavidad oral se procede a deslizar el tubo endotraqueal por el endoscopio; una opción es fijar previamente el tubo endotraqueal a la parte proximal del tubo del endoscopio con cinta adhesiva, para evitar que se deslice antes del momento de la manipulación del endoscopio. Una vez colocado el tubo endotraqueal la confirmación se realiza mediante el endoscopio, retirándolo suavemente y manteniendo la posición del tubo endotraqueal, colocando el capnómetro y verificando las regiones pulmonares mediante auscultación.

Intubación endoscópica en la vía aérea difícil

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PROBLEMAS DURANTE EL PROCEDIMIENTO Los principales problemas en la intubación endoscópica consisten en la introducción del tubo endotraqueal a través del cuerpo del endoscopio. El uso de tubos de PVC poco flexibles puede contribuir a una inserción difícil si antes no se realizó una buena lubricación. La distancia entre el borde externo del endoscopio y el borde interno del tubo endotraqueal debe ser mínima, para evitar el movimiento exagerado del tubo y el riesgo de chocar contra el cartílago aritenoides. Existen algunas modificaciones en la punta de los tubos endotraqueales que permiten un mejor deslizamiento a través de la apertura glótica, disminuyendo el contacto con la porción posterior de los aritenoides. El tubo Parker de punta flexible está diseñado para disminuir el espacio entre el fibroscopio y la luz del tubo endotraqueal. La punta termina en una curva que impide el choque del tubo con los cartílagos aritenoides en el momento de deslizar el tubo a través del endoscopio. Por último, es indispensable mantener abierta de manera adecuada la cavidad oral; algunas publicaciones mencionan un mínimo de 4 cm para asegurar un buen deslizamiento del tubo endotraqueal.

COMPLICACIONES

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Las principales complicaciones relacionadas con el procedimiento son: S S S S

Lesión laríngea menor. Lesión a las cuerdas vocales (hematoma y eritema). Daño al cartílago aritenoides. Dolor faríngeo secundario.

EQUIPO NECESARIO PARA LA INTUBACIÓN ENDOSCÓPICA S Endoscopio flexible de entre 3.7 y 4.1 mm de diámetro. S Tubo endotraqueal flexible de diámetro interno de 6 mm. S Introductor oral (cánula Ovassapian).

REFERENCIAS 1. Heidegger T, Gerig HJ, Henderson JJ: Strategies and algorithms for management of the difficult airway. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2005;19:661–674.

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La vía aérea difícil en el servicio de urgencias

(Capítulo 17)

2. Practice guidelines for management of the difficult airway: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 2003;98:1269–1277. 3. Drolet P: Management of the anticipated difficult airway–a systematic approach: continuing professional development. Can J Anaesth 2009;56:683–701. 4. Kleemann P: Technik der Fiberendos Kopischen Intubation. En: Kleemann P (ed.): Fiberoptische Intubation. Nueva York, Thieme Verlag, 1997:57–80. 5. Popat M: Practical fibreoptic intubation. Oxford, Butterworth–Heinemann, 2001. 6. Ovassapian A: The flexible bronchoscope: a tool for anesthesiologists. Clin Chest Med 2001;22:281–299. 7. Heidegger T, Gerig HJ, Ulrich B, Schnider TW: Structure and process quality illustrated by fibreoptic intubation: analysis of 1 612 cases. Anaesthesia 2003;58:734–739. 8. Langeron O, Masso E, Huraux C et al.: Prediction of difficult mask ventilation. Anesthesiology 2000;92:122–123. 9. Sprung CL, Djillali A, Keh D et al.: Hydrocortisone therapy for patients with septic shock. N Engl J Med 2008;358:111–124. 10. Heidegger T, Starzyk L, Villiger CR et al.: Fiberoptic intubation and laryngeal morbidity: a randomized control trial. Anesthesiology 2007;107:585–590. 11. Heidegger T, Gerig HJ, Ulrich B, Kreienbühl G: Validation of a simple algorithm for tracheal intubation: daily practice is the key to success in emergencies, An analysis of 13 248 intubations. Anesth Analg 2001;92:517–522.

18 Cricotirotomía guiada por ultrasonido Adrián Vázquez Lesso

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INTRODUCCIÓN La cricotirotomía es un procedimiento quirúrgico realizado en el servicio de urgencias en situaciones de manejo de la vía aérea difícil, donde se presenta el problema de que no se puede intubar, no se puede ventilar y es necesario establecer una vía aérea definitiva. Por su relativa simplicidad, su rapidez y las pocas complicaciones que presenta es el procedimiento de vía aérea quirúrgica que más se realiza en los servicios de urgencias y áreas de reanimación para el manejo de la vía aérea difícil en el paciente grave. Se han desarrollado diversos avances con respecto a disminuir las complicaciones y aumentar la eficiencia de la cricotirotomía. El ultrasonido realizado para la correcta identificación de la membrana cricotiroidea es una alternativa que está siendo estudiada en los servicios de urgencias y áreas de reanimación.

EVIDENCIAS La localización de la membrana cricotiroidea en situaciones de emergencia puede ser complicada, aunada a las características físicas del paciente: obesidad, cuello corto, alteraciones anatómicas por cirugías previas, etc. Algunos autores (Elliot y col., 2010) encontraron una eficacia de sólo 30% para la localización 139

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La vía aérea difícil en el servicio de urgencias

(Capítulo 18)

Figura 18–1. Localización de la membrana cricotiroidea con el ultrasonido (eje transversal).

correcta de la membrana cricotiroidea y de 11% para la correcta colocación de la cánula de cricotirotomía en la línea media de la membrana. Surge así la necesidad de aplicar recursos tecnológicos para asegurar la correcta identificación de la membrana cricotiroidea, para una mejor colocación de la cánula y disminuir el riesgo de complicaciones.

Figura 18–2. Localización de la membrana cricotiroidea con el ultrasonido (eje longitudinal).

Cricotirotomía guiada por ultrasonido

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Figura 18–3. Imagen ultrasonográfica de la membrana cricotiroidea y las estructuras adyacentes.

El uso del ultrasonido en la identificación de la membrana cricotiroidea ha ganado terreno en el manejo de la vía aérea del paciente grave. Son aún pocos los estudios del uso del ultrasonido en la identificación de la membrana cricotiroidea, iniciados por Sustic en 2007, Nicholls en 2008 y realizados por médicos de urgencias para la identificación rápida de la membrana cricotiroidea guiada por ultrasonido. Más recientemente Kleine–Brueggeney y col. (2011), así como Curtis (2012), realizaron estudios en cadáveres para la identificación de la membrana. Estos estudios han revelado la utilidad del uso del ultrasonido para la identificación de la membrana y la realización de la cricotirotomía tanto en tiempo (reducción de alrededor de 100% en comparación con no usar ultrasonido) como en efectividad. Millin y col. (2014) publicaron recientemente una técnica de identificación rápida de la membrana cricotiroidea por ultrasonido en voluntarios sanos en quienes se simulaba una vía aérea difícil; los resultados fueron satisfactorios con las limitantes evidentes.

CONCLUSIONES El uso del ultrasonido como método de identificación rápida y correcta de la membrana cricotiroidea para la realización de una cricotiroidotomía de emergencia es un método viable que con los pocos estudios hechos hasta el momento

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La vía aérea difícil en el servicio de urgencias

(Capítulo 18)

muestra resultados alentadores. Son necesarios estudios clínicos mayores en situaciones controladas, así como en situaciones clínicas reales.

REFERENCIAS 1. Mallin M, Curtis K, Dawson M et al.: Accuracy of ultrasound–guided marking of the cricothyroid membrane before simulated failed intubation. Am J Emerg Med 2014;32:61–63. 2. Elliot DS, Baker PA, Scott MR, Birch CW, Thompson JM: Accuracy of surface landmark identification for canula cricothyroidotomy. Anaesthesia 2010;65(61):889–894. 3. Sustic A: Role of ultrasound in the airway management of critically ill patients. Crit Care Med 2007;35:S173–S177. 4. Brosnan C, Radford P: The effect of a toothguard on the difficulty of intubation. Anaesthesia 1997;52:1011–1014. 5. Hsiao J, Pacheco Fowler V: Cricothyroidotomy. N Engl J Med 2008;358:e25. 6. Chan TC, Vilke GM, Bramwell KJ, Davis DP, Hamilton RS et al.: Comparison of wire– guided cricothyrotomy versus standard surgical cricothyrotomy technique. J Emerg Med 1999;17:957–962. 7. Benkhadra M, Lenfant F, Nemetz W, Anderhuber F, Feigl G et al.: A comparison of two emergency cricothyroidotomy kits in human cadavers. Anesth Analg 2008;106:182–185. 8. Schober P, Hegemann MC, Schwarte LA, Loer SA, Noetges P: Emergency cricothyrotomy–a comparative study of different techniques in human cadavers. Resuscitation 2009;80: 204–209. 9. Mariappa V, Stachowski E, Balik M, Clark P, Nayyar V: Cricothyroidotomy: comparison of three different techniques on a porcine airway. Anaesth Intens Care 2009;37:961– 967. 10. Eisenburger P, Laczika K, List M et al.: Comparison of conventional surgical versus Seldinger technique emergency cricothyrotomy performed by inexperienced clinicians. Anesthesiology 2000;92:687–690. 11. Mouadeb DA, Rees CJ, Belafsky PC: Utilization of LifeStat emergency airway device. Ann Otol Rhinol Laryngol 2008;117:1–4. 12. MacIntyre A, Markarian MK, Carrison D, Coates J, Kuhls D et al.: Three–step emergency cricothyroidotomy. Mil Med 2007;172:1228–1230.

19 Traqueostomía percutánea Adrián Vázquez Lesso

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INTRODUCCIÓN La traqueostomía se ha descrito como uno de los procedimientos quirúrgicos más antiguos de la humanidad. Existen descripciones de hace más de 3 500 años, siendo los egipcios los primeros en realizarla en pacientes con obstrucción de la vía aérea. Posteriormente fue utilizada para el tratamiento de personas con obstrucción de la vía aérea asociada con difteria. En el siglo XX se le atribuyó a Chevalier Jackson el desarrollo de la técnica clásica de traqueostomía, así como el diseño de instrumental y tubos de traqueostomía necesarios para esta técnica. La traqueostomía percutánea es un procedimiento quirúrgico mínimamente invasivo que fue descrito por primera vez por Toye y Weinstein en l969. En 1985 Ciaglia y col. describieron la técnica denominada traqueostomía percutánea por dilatación (TPD); ésta corresponde a una modificación de la técnica de Seldinger en la que una guía metálica flexible es insertada en la tráquea a través de una aguja insertada previamente. Es una alternativa a la traqueostomía formal y se puede realizar en la cama del paciente.

DESARROLLO DE LA TRAQUEOSTOMÍA PERCUTÁNEA Desde la descripción de Ciaglia de 1985 se han desarrollado varios estudios para demostrar la utilidad de la técnica; se ha reportado que la traqueostomía percutánea reduce el número de complicaciones tanto en el transoperatorio como en el 143

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La vía aérea difícil en el servicio de urgencias

(Capítulo 19)

Figura 19–1. Blue Rhino (rinoceronte azul) para la traqueostomía percutánea.

posoperatorio vs. la técnica clásica. Al principio todas estas evidencias sugerían que la traqueostomía percutánea era una alternativa muy confiable para el manejo de la vía aérea en cirugía, pero no se recomendaba en situaciones de urgencia. En 1990 Griggs desarrolló una técnica donde utilizaba una guía para la inserción del dilatador y empleaba fórceps. Byhahn introdujo en 2000 el Ciaglia Blue Rhino (rinoceronte azul), un dispositivo para la dilatación del foramen de introducción de la cánula de traqueostomía parecido a un cuerno de rinoceronte, que permite la dilatación completa en un solo paso. Entre las ventajas de la traqueostomía percutánea se han descrito: a. Se realiza bajo anestesia local.

Figura 19–2. Kit completo de Blue Rhino para traqueostomía percutánea.

Traqueostomía percutánea

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Figura 19–3. Diagrama de inserción del Blue Rhino.

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b. Se puede utilizar en la cama del paciente sin necesidad de ocupar un quirófano ni usar equipo quirúrgico. c. Menor tiempo de recuperación. d. Menor dolor posterior al procedimiento. e. Menor daño a tejidos locales.

Figura 19–4. Traqueostomía percutánea.

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La vía aérea difícil en el servicio de urgencias

(Capítulo 19)

La complicación más frecuente, aunque menor en comparación con la traqueostomía formal, es el sangrado. Recientemente ha surgido nueva evidencia en relación a técnicas, usos, complicaciones, aditamentos especiales, así como indicaciones en pacientes críticos, que permiten el uso de esta técnica en situaciones de vía aérea difícil en el servicio de urgencias. Algunos autores han publicado reportes sobre el uso de la traqueostomía percutánea en vía aérea de urgencias. En el año 2004 Kincade y Cooper reportaron el uso de la traqueostomía percutánea de urgencia en un paciente con insuficiencia respiratoria secundaria a un infarto agudo del miocardio con una intubación endotraqueal fallida. Sumado a esto existen varios informes de series de casos en Israel, Reino Unido, Francia y Australia, donde se ha reportado que la traqueostomía percutánea puede realizarse con seguridad por personal entrenado en situaciones de vía aérea de emergencia o vía aérea difícil, como alternativa a la cricotirotomía de urgencia.

LA TRAQUEOSTOMÍA PERCUTÁNEA EN EL SERVICIO DE URGENCIAS Y REANIMACIÓN La intubación endotraqueal es el estándar de oro en el manejo de la vía aérea en los servicios de urgencias y área de reanimación. Así también, el procedimiento de vía aérea quirúrgica estándar en el área de reanimación es la cricotirotomía. La traqueostomía convencional no está recomendada para su uso en los servicios de urgencias y reanimación debido al tiempo necesario para completarse. Únicamente se realiza en pacientes que requieren apoyo ventilatorio prolongado una vez estabilizadas las condiciones críticas, pudiendo programarse esta técnica quirúrgica ya sea en el quirófano o en la cama del paciente de manera electiva. La traqueostomía convencional está asociada a diversas complicaciones, entre ellas hemorragia, neumotórax, enfisema subcutáneo, fístula traqueoesofágica, extubación accidental, estenosis traqueal e hipoxemia secundaria. Una complicación relativamente frecuente de la traqueostomía convencional o formal es la estenosis traqueal, que ocurre a tres niveles: 1. Subglótica. 2. A nivel de la curvatura del tubo de traqueostomía. 3. A nivel del estoma. El daño traqueal a nivel del estoma se relaciona con el tamaño del estoma y los movimientos de la cánula a ese nivel y con la reacción inflamatoria o infección local.

Traqueostomía percutánea

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Figura 19–5. Traqueostomía percutánea realizada en el área de reanimación con mantenimiento de la ventilación y la oxigenación con mascarilla laríngea tras el fracaso de la intubación con laringoscopia directa.

La traqueostomía percutánea puede ser una opción cuando en situaciones de vía aérea difícil (trauma, afectaciones a nivel de membrana cricotiroidea, lesiones ocupativas) se presenta la situación de dificultad para la realización de cricotirotomía; en esos casos, mediante una punción y dilatación se puede colocar un tubo de traqueostomía como vía área definitiva rápida, con un margen de seguridad y efectividad excelente y baja incidencia de complicaciones. En el año 2012, en un centro de trauma nivel 1, Davidson y col. reportaron el beneficio de la traqueostomía percutánea en situaciones de urgencia aun en pacientes con IMC mayor de 30 kg/m2. En este estudio no se reportaron complicaciones. Entre las causas para la realización de la traqueostomía percutánea estuvieron falla respiratoria asociada a anafilaxia, edema supraglótico, paro cardiorrespiratorio, sangrado o edema, situaciones que impedían la intubación endotraqueal por visualización directa. En dos casos de este estudio se había establecido desde el inicio la cricotirotomía en el servicio de urgencias; sin embargo, al presentarse inestabilidad de la vía aérea se decidió realizar la traqueostomía percutánea. En pacientes con trauma puede ser una técnica efectiva, sobre todo ante la incapacidad de lograr la intubación endotraqueal y la necesidad de mantener la columna cervical en posición neutra. Un impedimento para la realización de la traqueostomía percutánea es la obesidad del paciente; sin embargo, reportes como el de Aldawood y el de Manshara-

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La vía aérea difícil en el servicio de urgencias

(Capítulo 19)

mani describen la viabilidad de la traqueostomía percutánea en pacientes con obesidad con IMC > 30 kg/m2.

VENTAJAS DE LA TRAQUEOSTOMÍA PERCUTÁNEA S Relativamente atraumática para los tejidos blandos paratraqueales, por el tamaño de la incisión y la disección roma de los tejidos. S Baja frecuencia de estenosis traqueal relacionada con la preservación del anillo cartilaginoso traqueal en comparación con la traqueostomía formal o convencional, que secciona o reseca una parte del cartílago. S Menor frecuencia de estenosis subglótica por menor tamaño del estoma comparado con la traqueostomía formal. S Menor riesgo de hemorragia, por la menor posibilidad de lesionar vasos sanguíneos. S Menor riesgo de infección por la mínima cantidad de tejido expuesto. S Menos secuelas estéticas. Generalmente el porcentaje de complicaciones es de alrededor de 1%; entre las más comunes están: S Hemorragia. S Inserción paratraqueal. S Falla para intubar la tráquea.

CONCLUSIONES La traqueostomía percutánea realizada en el servicio de urgencias y en el área de reanimación es una alternativa a las técnicas clásicas quirúrgicas en la situación de “no se puede intubar–no se puede ventilar”. Esta técnica ha demostrado ser rápida y de muchas aplicaciones en diversos pacientes, entre ellos los obesos. Como la mayoría de los dispositivos alternos, la principal desventaja de la intubación endotraqueal es su poca disponibilidad en los servicios de reanimación. Por ello se hace hincapié en que se debe disponer de todos los recursos necesarios para garantizar un mayor éxito en el manejo de la vía aérea difícil.

REFERENCIAS 1. Toye FJ, Weinstein JD: Percutaneous tracheostomy device. Surgery 1969;65:384–389.

Traqueostomía percutánea

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La vía aérea difícil en el servicio de urgencias

(Capítulo 19)

20 La vía aérea difícil en el paciente obeso Norma Jaqueline González Álvarez, Adrián Vázquez Lesso

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INTRODUCCIÓN La prevalencia de las enfermedades crónico–degenerativas no transmisibles es uno de los principales problemas de salud a nivel mundial. La obesidad va ganado cada vez más terreno en la prevalencia de las enfermedades crónicas no sólo en México, sino en todos los países tanto en vías de desarrollo como del primer mundo. La obesidad se asocia a múltiples comorbilidades, como dislipidemia, diabetes mellitus e hipertensión, y también a nivel cardiovascular. Si bien es cierto que la expresión clínica final de esta enfermedad es la apreciación de la obesidad del paciente, antes de esto se suscitan diferentes cambios a nivel de los diferentes órganos y sistemas celulares, y aquí es donde se hace referencia a la existencia del síndrome metabólico, entidad que se define por la presencia de obesidad abdominal, bajo nivel de lipoproteínas de alta densidad (c–HDL), elevación de lipoproteínas de baja densidad (c–LDL) y alteraciones del metabolismo de la glucosa, así como de las cifras de la presión sanguínea. La obesidad fue clasificada como epidemia mundial por la Organización Mundial de la Salud (OMS) desde 1998; actualmente se calcula que hay 1 700 millones de personas con sobrepeso y 310 millones con obesidad y, como ya se ha mencionado, no es una enfermedad exclusiva de los países desarrollados, sino que también se observa con una frecuencia similar en países en vías de desarrollo. Durante los últimos 20 años la prevalencia de la obesidad en México ha presentado un crecimiento exponencial de acuerdo con los resultados de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT 2006), donde se reportó que uno de 151

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La vía aérea difícil en el servicio de urgencias

(Capítulo 20)

cada tres adolescentes hombres o mujeres tiene sobrepeso u obesidad. En los adultos la prevalencia de sobrepeso fue mayor en los hombres y la de la obesidad es mayor en las mujeres. Cualquier paciente puede tener una vía aérea difícil, pero en especial los pacientes obesos poseen características tanto anatómicas como fisiológicas que pueden hacer que el manejo de la vía aérea sea particularmente desafiante en ellos. Los cambios en la mecánica respiratoria, como el decremento en el volumen residual funcional, pueden resultar en un rápido inicio de hipoxemia en el paciente obeso. El exceso de tejidos blandos alrededor del cuello y de la orofaringe puede dificultar o hacer imposible la ventilación con mascarilla. El incremento en la presión intraabdominal por el incremento del tejido adiposo a nivel abdominal incrementa el riesgo de regurgitación y, por lo tanto, de broncoaspiración. Para un manejo efectivo de la vía aérea en el paciente obeso grave son necesarios una evaluación efectiva y el desarrollo de habilidades esenciales por parte de los profesionales de la salud. Éstos necesitan ser hábiles en la ventilación con mascarilla y en la realización de laringoscopia directa; además, necesitan conocer cómo asegurar el manejo de una vía aérea difícil en el paciente crítico y en situaciones especiales, como sería el paciente obeso.

CAMBIOS EN LA FUNCIÓN VENTILATORIA DEL PACIENTE OBESO El paciente obeso presenta cambios importantes en la función ventilación–perfusión que se deben considerar durante su manejo en el servicio de urgencias. Los trastornos respiratorios de la obesidad van desde compromiso restrictivo, obstrucción al flujo aéreo y apnea obstructiva del sueño hasta hipoventilación–obesidad (SHO). A medida que el índice de masa corporal (IMC) aumenta el sistema respiratorio va sufriendo progresivamente alteraciones, sobre todo en sus componentes elásticos y por compresión dinámica de las vías aéreas; en casos más severos, también en sus componentes resistivos. Se podría clasificar los cambios producidos en el sistema respiratorio a causa de la obesidad en: 1. 2. 3. 4.

Efecto sobre los volúmenes pulmonares. Alteraciones de la pared torácica por la distribución de la grasa. Efectos sobre el flujo de la vía aérea. Compromiso muscular respiratorio.

La vía aérea difícil en el paciente obeso

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5. Efectos sobre la oxigenación. 6. Efectos sobre los fármacos anestésicos durante la secuencia rápida de intubación.

Efecto sobre los volúmenes pulmonares El aumento del IMC está relacionado con una disminución del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1), la capacidad vital forzada (FVC), la capacidad pulmonar total, la capacidad residual funcional (CRF) y el volumen de reserva espiratorio (VRE). El CRF disminuye como consecuencia de la caída del VRE con volumen residual (VR), permaneciendo normal, aunque algunos pacientes pueden tener un VR elevado por un compromiso obstructivo coexistente. El CRF declina exponencialmente con el incremento del IMC.

Alteraciones de la pared torácica por la distribución de la grasa La restricción asociada a la obesidad por lo general es moderada y está relacionada con un efecto del tejido graso sobre el diafragma y la caja torácica. Estas restricciones, que llevan a una disminución de la capacidad pulmonar total menor de 85% del predicho con el consecuente impacto clínico, se observan sobre todo en sujetos con una relación peso/altura entre 0.9 y 1.0 kg/cm.

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Efectos sobre el flujo de la vía aérea La caída del CRF puede ser de una magnitud tal que quede por debajo del volumen de cierre, con el subsecuente cierre de la pequeña vía aérea. Relaciones FEV1/FVC menores de 70% del predicho que manifiesten una obstrucción al flujo aéreo no son una variable que forme parte de las alteraciones asociadas a la obesidad. Sin embargo, ciertas alteraciones de la vía aérea de pequeño calibre han sido reportadas en este contexto. Un flujo espiratorio limitado puede ser la causa de que se manifiesten fenómenos de hiperinsuflación y autoPEEP.

Compromiso muscular respiratorio La fuerza de los músculos respiratorios, en especial los inspiratorios, puede estar comprometida; esto ha sido documentado por la medición de la presión inspiratoria máxima, siendo ésta menor comparada con sujetos de peso normal. Esta debilidad se asocia a la incapacidad producida por la disminución de la distensibilidad

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de la pared torácica, al manejo de bajos volúmenes pulmonares o a ambas causas. Respecto del trabajo respiratorio (WOB), un individuo con un IMC de hasta 24 kg/m2 genera 0.43 joules por litro de gas que debe mover; cuando el IMC es de hasta 45 kg/m2 el WOB es de 0.74 J/L, y si el IMC es > 46 kg/m2 este individuo deberá realizar un trabajo cuatro veces mayor que un individuo con un peso normal para su talla para mover cada litro de gas dentro de su sistema respiratorio, es decir, 1.64 J/L. Existe una clara relación entre el sujeto obeso y su percepción de disnea. Esto está dado por el descontrol que se genera entre la incapacidad de los músculos de generar la tensión suficiente y la demanda que pesa sobre ellos, lo que produce una percepción mayor de falta de aire que suele enmascarar otras causas de disnea de origen cardiaco o respiratorio. Otro espectro fisiopatológico de la obesidad lo constituye el SHO. Como ya se expresó, la obesidad impone una carga mecánica significativa para la respiración debido a la reducción de la distensibilidad del sistema respiratorio, aumento de la resistencia pulmonar y un estado de debilidad de los músculos respiratorios, lo que determina un aumento del trabajo de los músculos respiratorios. Pero la obesidad no es el único constituyente del SHO, ya que menos de 1/3 de los obesos mórbidos desarrollan hipercapnia. Otros determinantes de la hipercapnia crónica son una respuesta bloqueada del centro respiratorio a la hipoxemia y a la hipercapnia, un estado de resistencia a la leptina (una proteína vinculada a la saciedad que incrementa la ventilación) y desórdenes respiratorios del sueño, vinculados a las apneas obstructivas del sueño. La mayoría de los pacientes con Cuadro 20–1. Alteraciones respiratorias en el paciente obeso Compromiso restrictivo S Reducción de la CRF S Reducción de la capacidad pulmonar total S Disminución del VRE Compromiso obstructivo S Reducción del calibre de la vía aérea por la propia disminución del volumen pulmonar S Cierre precoz de pequeña vía aérea por CRF < volumen de cierre S Apnea obstructiva del sueño S Colapso de vías aéreas centrales Alteración de la distensibilidad del sistema respiratorio S Disminución del Ccw (caja torácica) S Disminución del Cv2 (pulmón) Aumento del trabajo respiratorio S Alteración de la distensibilidad por > VO2 y VCO2 S Disminución de la fuerza de los músculos respiratorios S Aumento del consumo de O2 y de la producción de CO2 S Predisposición a hipoxemia e hipercapnia (ante síndrome de hipoventilación–obesidad)

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Normopeso

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Obeso

VC

VC

CPT

CPT

CRF CC

CRF

VR Figura 20–1. Volúmenes y capacidades pulmonares en sujetos obesos y con peso normal. CPT: capacidad pulmonar total; VC: volumen corriente. CC: capacidad de cierre; VR: volumen residual funcional.

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SHO resuelven la hipercapnia con CPAP o traqueostomía aunque no cambien el IMC ni la producción de CO2.

Efectos sobre la oxigenación Respecto al consumo de O2 y la producción de CO2 (VCO2), ambos están incrementados en los obesos a consecuencia del aumento de la actividad metabólica por el exceso de grasa y la carga de trabajo para soportar los tejidos. La normocapnia es mantenida por el aumento del volumen minuto respiratorio, lo que a su vez lleva a mayor costo de O2 para respirar. Los pacientes obesos pueden estar en situación estable debido al colapso alveolar y a la reducción de los volúmenes pulmonares, hipoxemia, que puede ser mínima en condición estable. Pero en situación crítica por falla respiratoria o cardiaca, o ante la necesidad de anestesia, puede expresarse con mayor magnitud. La PaCO2 suele estar normal, a pesar del aumento de la VCO2, debido al estímulo del centro respiratorio que incrementa la ventilación minuto. Sin embargo, estará elevada en los pacientes obesos con SHO.

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LA VÍA AÉREA DIFÍCIL EN EL PACIENTE OBESO No está claro si los pacientes obesos tienen un riesgo incrementado de dificultad asociado a la intubación endotraqueal. Estudios enfocados en la obesidad como factor para problemas en la vía aérea han reportado un amplio rango de riesgos. Un estudio encontró que individuos obesos (IMC mayor de 35) tienen siete veces más riesgo de tener una intubación difícil. No obstante, en un estudio de más de 90 000 intubaciones la obesidad ha demostrado ser un predictor significativo pero débil de intubación difícil, con un radio de posibilidades de sólo 1.34. En un estudio que usó la escala de intubación difícil (IDS, por las siglas en inglés de intubation difficulty scale), 105 pacientes obesos fueron comparados con 99 pacientes no obesos. Los pacientes obesos tuvieron mayor puntuación de escala IDS, pero todos los pacientes fueron intubados satisfactoriamente usando laringoscopia directa. El promedio del tiempo de intubación fue de 46 seg en el grupo de los pacientes obesos. La más baja saturación de oxígeno reportada fue de 97%. Otro estudio no encontró ninguna relación entre el índice de masa corporal, la circunferencia del cuello o la apnea obstructiva del sueño y la intubación difícil. Se han hecho estudios sobre múltiples factores de riesgo, incluyendo la puntuación Mallampati, la distancia tiromentoniana, la extensión de la columna cervical, la apertura bucal, la circunferencia del cuello y el índice de masa corporal. Estos artículos han calculado valores predictivos positivos y negativos en muchos de estos factores de riesgo. Ninguno de estos factores de riesgo positivos ha sido mayor de 50%, pero todos los factores de riesgo negativos han sido mayores de 95%. Muchos estudios han examinado una combinación de factores, tratando de proveer una mejora en la predicción de la vía aérea difícil. Un estudio que combinó la circunferencia del cuello (mayor de 43) y una puntuación Mallampati mayor de tres puntos, encontró que la combinación es mejor que el uso de un solo factor predictivo, con un valor predictivo positivo de 44%. En otro artículo una combinación de puntuación Mallampati mayor de tres puntos y una distancia tiromentoniana menor de 6 cm demostró mejorar la predicción de intubación difícil. Rao y col. reportaron que colocar al paciente obeso con los pabellones auriculares alineados con la horquilla esternal parece facilitar la intubación endotraqueal. Todo esto confirma la impresión clínica de que la predicción de la intubación difícil es imprecisa. Si un paciente presenta algún factor de riesgo positivo puede tener una intubación difícil, y la obesidad es un factor adicional que debe tomarse en consideración. Además de los factores de riesgo ya mencionados que predicen una vía aérea difícil, existen factores adicionales que pueden considerarse al manejar la vía aérea de un paciente. Condiciones clínicas tales como lesión de columna cervical, estómago lleno y el estado del volumen intravascular influyen en el manejo de

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la vía aérea. Además, los pacientes en estado crítico que requieren intubación endotraqueal a menudo están hipóxicos, hipercápnicos o hipotensos, además de encontrarse en una situación de emergencia. Antes de cualquier intento de instrumentación de la vía aérea es vital que el paciente haya sido por lo menos brevemente evaluado. Sin embargo, esto último puede ser complicado o imposible en el área de reanimación ante una situación crítica.

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PREPARACIÓN ANTE UNA VÍA AÉREA EN EL PACIENTE OBESO GRAVE La lista exacta del equipo necesario puede variar un poco dependiendo de las preferencias individuales de intubación, pero son esenciales los tubos endotraqueales con estiletes, el equipo de succión, el dispositivo bolsa válvula mascarilla (BVM) con fuente de oxígeno, el laringoscopio y las hojas de laringoscopio y capnógrafo. Una vía aérea potencialmente difícil no emergente puede manejarse conservadoramente. Debe conseguirse ayuda y equipo adicional y establecer un plan de intubación seguro. Existen diferentes formas para anticipar una vía aérea difícil y dependen del entrenamiento individual, de la técnica más confortable para cada individuo y de las condiciones del paciente. En el área de reanimación o en la unidad cuidados intensivos la evaluación de la vía aérea puede ser difícil, y si los intentos iniciales de intubación son fallidos la saturación puede deteriorarse rápidamente. Entre 8 y 12% de las intubaciones en estas áreas críticas son difíciles; usualmente se definen como dos o más intentos de intubación efectuados por una sola persona experta en laringoscopia directa. En una intubación difícil no anticipada (que por lo general se considera así en estos servicios) las habilidades y los conocimientos del manejo de la vía aérea son sumamente importantes para evitar complicaciones. Los pacientes obesos presentan especialmente un manejo difícil de la vía aérea. Cuando se comparó a pacientes obesos con no obesos, los obesos desaturaban más rápidamente y se recuperaban más lentamente de la hipoxia. En pacientes obesos la ventilación con BVM puede ser muy difícil o imposible, y ellos tienen un incremento importante del riesgo de broncoaspiración. Un incremento en el volumen del cuello puede hacer difícil tanto la intubación retrógrada como una vía aérea quirúrgica de emergencia. El uso efectivo de dispositivos, como broncoscopio flexible, dispositivos supraglóticos, estilete de transiluminación y bougies, requiere adquirir destrezas específicas por parte del personal a cargo de los pacientes que requieren manejo avanzado de la vía aérea. Sin embargo, en caso de que la intubación sea fallida debe considerarse solicitar ayuda en forma oportuna.

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Existe controversia respecto a si deben administrarse fármacos hipnóticos y bloqueadores neuromusculares para facilitar la intubación. Algunos prefieren apoyar y ayudar en los esfuerzos respiratorios del paciente e intubarlo con respiración espontánea. Otros piensan que mantener a los pacientes despiertos y paralizados mejora la ventilación con mascarilla y la laringoscopia, haciendo así la intubación más fácil. Ambos métodos tienen ventajas y desventajas. La relajación muscular puede hacer la laringoscopia más fácil y disminuir las probabilidades de intubación difícil, pero si el paciente es paralizado y no puede ser intubado la vía aérea estará manteniéndose hasta que la intubación pueda ser exitosa o hasta que el paciente presente nuevamente respiración espontánea. La obesidad no parece ser un factor de riesgo independiente para la intubación difícil, pero es uno de los muchos factores que se necesita considerar como parte de una evaluación de la vía aérea. Sin embargo, si un paciente obeso no puede ser intubado, es más probable mantener una adecuada vía aérea. Los pacientes en la unidad de reanimación a menudo se encuentran inestables y necesitan estar intubados en forma emergente. Este sentido de la urgencia puede conducir a errores, con resultados desastrosos en ocasiones. Los proveedores de la salud que manejan la vía aérea y a pacientes intubados necesitan tener habilidades, experiencia y confianza para un manejo seguro.

CONCLUSIONES El riesgo de encontrarse en la situación de una vía aérea difícil y una intubación difícil en un paciente obeso es igual que en los pacientes no obesos. Además, los individuos que manejan la vía aérea y la intubación endotraqueal como parte de su práctica necesitan ser expertos en la ventilación con bolsa válvula mascarilla y laringoscopia directa. Algunos individuos prefieren usar un mango de laringoscopio corto cuando se trata de pacientes obesos. Estos individuos deben también ser competentes en varios métodos alternativos para el manejo de la vía aérea, como el uso de fibroscopio de fibra óptica, dispositivos supraglóticos y videolaringoscopia. Existen diferentes tipos de estiletes rígidos, así como más técnicas invasivas, como la ventilación en jet transtraqueal, la intubación retrógrada y la cricotirotomía de emergencia. Finalmente, saber cómo reconocer una vía aérea y cuándo pedir ayuda, tanto antes como después de que se haya encontrado la dificultad, es una habilidad que debe ser adquirida por cualquiera que se relacione con el manejo de la vía aérea.

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21 Manejo de la vía aérea en el paciente con asma Adrián Vázquez Lesso, Óscar David León Fernández, Juan Carlos Jiménez Casillas

ASMA

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Es un desorden inflamatorio crónico de las vías aéreas en cuya patología participan muchas células y elementos. Está asociado con hiperreacción de la vía aérea que lleva a episodios recurrentes de sintomatología característica, como disnea, opresión torácica y tos de sibilancias auscultatorias, particularmente en las noches o las mañanas. La obstrucción de las vías aéreas es reversible en ocasiones, ya sea espontáneamente o con tratamiento. Epidemiológicamente, hay 300 millones de personas afectadas en el mundo. Como factores de riesgo para desarrollar el asma se encuentran factores del hospedero y factores ambientales: S Factores del hospedero: inmunidad innata (teoría de higiene), predisposición a atopia, obesidad y sexo. S Factores ambientales: alergenos, ácaros, pelos de animales, cucarachas, hongos, polen, levaduras, infecciones virales, ocupacionales, tabaco y contaminación de la dieta, entre otros. La fisiopatología característica del asma es la siguiente: la obstrucción de la vía aérea se debe a una combinación de factores que incluyen espasmo del músculo liso, edema de la mucosa, aumento de secreción de moco, infiltración celular (en especial por eosinófilos en las paredes de las vía aérea), lesión y descamación del epitelio. 161

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Los bronquios de las personas que padecen asma se estrechan como respuesta a ciertos estímulos que no afectan a las vías aéreas de los pulmones normales. El estrechamiento puede ser provocado por alergia, polen, los ácaros presentes en el polvo de la casa, escamas del pelo de animales, humo, aire frío y el ejercicio. Muchos mediadores inflamatorios que se han identificado en las secreciones de la vía aérea contribuyen a la broncoconstricción, la secreción de moco y la hiperpermeabilidad microvascular. Esta última es un componente habitual de las reacciones inflamatorias, provoca edema de la submucosa, aumenta la resistencia de las vías aéreas y contribuye a aumentar la hiperreactividad bronquial. Los mediadores inflamatorios incluyen la histamina, producto del metabolismo del ácido araquidónico (leucotrienos y prostaglandinas), y factor activador de plaquetas; se ha demostrado una correlación entre la IgE y la prevalencia de la enfermedad. El desarrollo de la respuesta inflamatoria comienza con la exposición del agente a las células blancas, lo que desencadena la liberación de sustancias previamente almacenadas (histamina, proteasas, heparina, TNF–a), las cuales generan contracción muscular, hiperreactividad bronquial y reclutamiento de otras células inflamatorias. La activación de las células comprometidas (mastocitos, basófilos, neutrófilos, macrófagos, plaquetas y principalmente eosinófilos) genera la síntesis de mediadores lipídicos de la membrana citoplasmática (prostaglandinas, leucotrienos, factor activador de plaquetas) y producción de citocinas proinflamatorias. El mastocito parece ser importante en la respuesta broncoconstrictora aguda frente a alergenos inhalados y tal vez al ejercicio, pero es menos importante en la patogenia de la inflamación crónica que otras células, en especial el eosinófilo, que contiene proteínas capaces de dañar el epitelio de las vías aéreas. Los macrófagos, los linfocitos y sus productos de secreción pueden ayudar a perpetuar la inflamación de las vías aéreas. Los mastocitos están inmediatamente ligados a la respuesta broncoconstrictora a través de la histamina. Los leucotrienos y otros mediadores (los mastocitos de la luz bronquial) desempeñan un papel inicial en el fenómeno inflamatorio, ya sea por medio de un mecanismo atópico o por la presencia de desgranulación ante los estímulos que afectan a la osmolaridad del medio. Especialmente ricos en triptasa, cumplen a través de ella un papel en el remodelado bronquial por estimular a los fibroblastos. Las células dendríticas se supone que son macrófagos diferenciados situados en la luz bronquial. Tienen una especial relevancia en los fenómenos de sensibilización alergénica, fagocitan alergenos, los procesan en forma de péptidos y los exponen a la superficie en presencia de un complejo principal de histocompatibilidad. Tienen capacidad migratoria hacia los ganglios linfáticos regionales para estimular a los linfocitos no diferenciados TH0, favoreciendo su diferenciación en linfocitos TH2.

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INTUBACIÓN EN EL PACIENTE GRAVE CON ASMA La incidencia de atención a pacientes asmáticos en el servicio de urgencias se aproxima a los dos millones de pacientes por crisis asmática en EUA. En ese país el ingreso a los servicios de terapia intensiva por asma severa varía de 2 a 20%, dependiendo de los reportes. El porcentaje de pacientes con crisis asmática en quienes fue necesaria la intubación mecánica se documenta en 10 a 20%. Los pacientes asmáticos representan un grupo especial tanto en la evaluación de la vía aérea, condiciones hemodinámicas, cardiovasculares y respiratorias, como en algunas modificaciones en la secuencia rápida de intubación (SRI) que se deben considerar e individualizar en cada paciente.

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Función cardiovascular Es importante la evaluación del estado cardiovascular de cada paciente con asma antes de iniciar la intubación. Deben considerarse las alteraciones en las funciones sistólica y diastólica secundarias a la retención de CO2, así como la acidosis respiratoria. En los pacientes con diminución del retorno venoso (por hipovolemia o falla cardiaca previa), aunado al atrapamiento de aire y el autoPEEP (presión positiva al final de la inspiración) presentes en los pacientes con asma, se puede precipitar hipotensión de manera rápida en el momento del uso de fármacos inductores de la SRI. Además, estos pacientes pueden presentar arritmias secundarias a la hipercapnia, potencializadas por el uso crónico de b1 agonistas, lo que sumado al estrés respiratorio podría condicionar inestabilidad hemodinámica en los pacientes asmáticos en el momento del uso de inductores. La acidosis respiratoria puede potencializar la depresión miocárdica asociada a los agentes de la SRI y traducirse en hipotensión arterial.

Función respiratoria Los pacientes asmáticos tienen prolongadas las fases espiratorias, así como el atrapamiento de aire, el volumen minuto se acorta y la reserva ventilatoria está ausente. Ante una intubación bajo SRI estos factores condicionan una rápida desaturación, pobre denitrogenación y alteraciones en la relación ventilación–perfusión. La hipoxemia puede presentarse de forma muy rápida y deteriorarse las condiciones del paciente tras la administración de agentes inductores o parálisis neuromuscular.

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(Capítulo 21)

Función neurológica No existe suficiente evidencia acerca de cambios rápidos en el estado neurológico de los pacientes con asma con el uso de los agentes de la SRI. Sin embargo, agitación, estrés, confusión o somnolencia secundaria a la retención de CO2 pueden exacerbar los efectos farmacológicos de los agentes inductores de la SRI.

Problemas con el uso de la bolsa válvula mascarilla en los pacientes asmáticos Los pacientes asmáticos pueden presentar edema facial o a nivel del cuello secundario al uso crónico de esteroides, dificultando el sellado de la mascarilla en el momento de la ventilación con bolsa válvula mascarilla. El aumento de la presión intrínseca de la vía aérea en los pacientes asmáticos puede condicionar aumento de la resistencia a la ventilación con presión positiva.

Problemas para el uso de dispositivos supraglóticos en pacientes asmáticos La disminución de la apertura oral por edema facial secundario al uso crónico de esteroides puede complicar la introducción de dispositivos supraglóticos. El aumento de la presión a nivel de la vía aérea, así como el compromiso en la distensibilidad pulmonar, pueden dificultar la ventilación con dispositivos supraglóticos.

Problemas con la intubación endotraqueal Edema facial y laríngeo, macroglosia y edema a nivel epiglótico pueden condicionar problemas para la laringoscopia. La estenosis subglótica podría dificultar la introducción del tubo endotraqueal. En resumen, es importante recordar que en el momento de la intubación bajo SRI los pacientes asmáticos no tienen reserva respiratoria, presentan rápida desaturación de oxígeno, riesgo alto de hipotensión y estenosis subglótica. Además, la presencia de un tubo endotraqueal en una vía aérea hiperreactiva con broncoespasmo puede agravar la situación.

INDICACIONES PARA INTUBAR AL PACIENTE CON CRISIS ASMÁTICA La decisión de intubar es difícil, ya que un solo factor o característica de manera individual no es condicionante de la toma de decisiones para intubar a un paciente

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con asma. La presentación clínica y las alteraciones neurológicas, sumadas a parámetros hemodinámicos y gasométricos, en conjunto proporcionan una mayor cantidad de datos para una mejor toma de decisiones para intubar al paciente. En el pasado la acidosis respiratoria y el incremento de la PaCO2 eran considerados como criterios de intubación. Sin embargo, estudios como el de Leatherman determinaron que la hipercapnia no era una condicionante de intubación endotraqueal en el paciente con asma. Los gases en la sangre arterial no suelen ser necesarios de manera inicial en el paciente con crisis asmática en el servicio de urgencias, y sólo se reservan para aquellos que presenten refractariedad al manejo farmacológico. Son criterios gasométricos que se deben tomar en cuenta para la intubación endotraqueal en el paciente con asma un pH menor de 7.2, aumento en la PCO2 de más de 5 mmHg/h o una cifra de 55 a 70 mmHg, PO2 menor de 60 mmHg a pesar de una FiO2 a 100%. Factores clínicos como taquipnea, aumento del esfuerzo ventilatorio, acidosis láctica y presencia de barotrauma pueden ser determinantes para la decisión de intubar al paciente asmático.

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La secuencia rápida de intubación en el paciente asmático La secuencia rápida de intubación presenta algunas consideraciones especiales en este tipo de pacientes. Si las condiciones lo permiten se puede premedicar al paciente con lidocaína 1.5 mg/kg para evitar la hiperreactividad bronquial a la intubación, disminuyendo la respuesta de la vía aérea a la manipulación mediada por el nervio vago. Sin embargo, existe evidencia de poca protección de la reactividad de la vía aérea con lidocaína. En el año 2000, en un estudio prospectivo, doble ciego aleatorizado, controlado con placebo en 60 pacientes, Maslow no encontró diferencia sobre la reactividad de la vía aérea entre placebo y lidocaína. A pesar de esto, se recomienda el uso individualizado de la lidocaína como premedicación en el paciente asmático en la SRI. La ketamina es un inductor de la SRI que produce liberación de catecolaminas y posee una relación directa del músculo liso bronquial, produciendo broncodilatación. Estas características farmacológicas facilitan y atenúan la respuesta de la vía aérea en la intubación endotraqueal. Sin embargo, la ketamina posee efectos secundarios que se deben considerar, como la hipersecreción, la hipertensión y en casos muy raros la hipotensión, arritmias y alucinaciones; además, está contraindicada en pacientes con isquemia coronaria, hipertensión y preeclampsia por sus efectos de aumento del gasto cardiaco. Por ende, no se recomienda el uso de la PAM en pacientes con presión intracraneal elevada. El propofol es una excelente alternativa a la ketamina como inductor debido a su rápida sedación, en particular en el paciente hipertenso. El propofol es un

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agente de acción corta con efectos broncodilatadores además de su rápida recuperación. Las benzodiazepinas de acción ultracorta, como el midazolam, también son una opción para el mantenimiento de la sedación en el paciente intubado. Se debe evitar el uso de opioides como el sulfato de morfina en pacientes asmáticos debido a la liberación de histamina que producen estos agentes. En lo que respecta al bloqueo neuromuscular, el agente de primera línea es la succinilcolina; sus propiedades de rápido inicio de acción farmacológica y corta duración la hacen ideal en cualquier procedimiento. Algunos autores recomiendan el vecuronio como agente no despolarizante debido al riesgo de liberación de histamina por parte de la succinilcolina, que teóricamente empeoraría el broncoespasmo. Además, la liberación de K por parte de la succinilcolina podría precipitar la aparición de arritmias potencializadas por la acidosis respiratoria en este tipo de pacientes. La desventaja del vecuronio es su efecto de acción más prolongado con inicio tardío de bloqueo neuromuscular. El rocuronio no produce liberación de histamina ni de potasio, y tiene un inicio de acción más rápido y menor duración que el vecuronio.

CUIDADOS POSINTUBACIÓN Sedación Una sedación efectiva mejora el confort del paciente, disminuye el consumo de oxígeno y la producción de CO2, además de que proporciona una mejor sincronización entre el paciente y el ventilador. Una adecuada sedación previene el riesgo de que el paciente despierte de manera inesperada, se extube por sí mismo o se dispare el autoPEEP debido al aumento en la frecuencia respiratoria. Entre los fármacos más utilizados para este propósito está el grupo de las benzodiazepinas, principalmente el midazolam. El propofol es otro agente que puede ser utilizado para el mantenimiento de la sedación porque puede ser titulado para mantener una sedación profunda con propiedades de broncodilatación. Sin embargo, se deben tener en cuenta los efectos secundarios del propofol: crisis convulsivas, hipertrigliceridemia y aumento de CO2 cuando se usa a largo plazo, que son efectos indeseables con el uso del propofol en infusión. El síndrome de infusión de propofol consiste en la aparición de hiperlipidemia, hepatomegalia, hiperkalemia, rabdomiólisis, acidosis metabólica severa, falla renal e insuficiencia cardiaca. Algunos autores (como Paparis, 2002) recomiendan la combinación de fármacos para control de amnesia, sedación, analgesia y depresión de la mecánica ven-

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tilatoria, y para mejorar las condiciones del paciente: posintubación con medicamentos como el fentanilo o el remifentanilo, el propofol o una benzodiazepina como el lorazepam.

Bloqueo neuromuscular El bloqueo neuromuscular continuo en el paciente con ventilación mecánica reduce el riesgo de barotrauma, suprime la tos y la asincronía del ventilador mecánico. El cisatracurio es una excelente opción debido a que carece de efectos cardiovasculares, no produce liberación de histamina y no afecta las funciones hepáticas ni las renales. Sin embargo, los fármacos bloqueadores neuromusculares pueden causar miopatías, sobre todo cuando se utilizan conjuntamente con esteroides sistémicos. La parálisis neuromuscular continua se recomienda sólo para aquellos pacientes en los que exista desacoplamiento con el ventilador mecánico a pesar de una buena sedación. El bloqueo neuromuscular continuo debe limitarse a un periodo máximo de 24 h.

Heliox

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El heliox es una mezcla de oxígeno y helio que disminuye la resistencia de la vía aérea reduciendo la turbulencia de los conductos bronquiales. La evidencia es contradictoria sobre su utilidad en pacientes graves con asma, y no existen suficientes pruebas de su uso en el paciente asmático intubado.

MANEJO DEL ASMA EN EL PACIENTE INTUBADO Corticosteroides Debido al broncoespasmo secundario a la intubación endotraqueal, el uso de esteroides sistémicos y locales debe ser continuado. Manser reportó en el año 2001 el beneficio de la metilprednisolona en los pacientes con crisis asmática por vía intravenosa.

Betaagonistas Los betaagonistas inhalados también están indicados en el paciente con asma intubado. La evidencia apoya el uso de betaagonistas en micronebulizaciones en

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(Capítulo 21)

el paciente intubado, pues disminuyen el broncoespasmo y tienen beneficios a corto plazo en este tipo de pacientes.

COMPLICACIONES Hipoxemia La persistencia o la caída de la concentración de oxígeno a nivel arterial durante la ventilación mecánica pueden ser secundarias a complicaciones posintubación o por la ventilación mecánica. Entre las principales complicaciones ventilatorias se encuentran: S S S S S S S S

Intubación de bronquio principal derecho. Neumotórax. Extubación no advertida. Fuga de aire a través del tubo endotraqueal. Distensión gástrica. Falla en el ventilador mecánico. Aspiración de contenido gástrico. Broncoespasmo persistente.

Hipotensión Es una complicación relativamente frecuente en pacientes asmáticos posintubación. Durante las crisis asmáticas los pacientes tienen aumento de la frecuencia respiratoria y disminución de la ingesta de líquidos. Estos dos factores contribuyen a un balance negativo de líquidos con un retorno venoso bajo y precarga comprometida. La hipotensión también puede ser secundaria directamente con la ventilación mecánica debido al incremento en la presión intratorácica por el ventilador, comprometiendo el retorno venoso ya disminuido con la traducción en bajo gasto cardiaco. El uso de líquidos parenterales es la medida más común ante la hipotensión posintubación o transventilación mecánica. Sin embargo, se debe tener precaución por el riesgo de desarrollo de edema pulmonar. Otras medidas para el manejo de la hipotensión y la hiperinsuflación pulmonar son cambiar las variables del ventilador, disminuir la frecuencia ventilatoria, acortar el tiempo inspiratorio y prolongar el tiempo espiratorio.

Manejo de la vía aérea en el paciente con asma

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Paro cardiaco El paro cardiaco puede ocurrir como resultado de la hiperinsuflación pulmonar debido a: S S S S S S S S S S

Disminución de la precarga en el ventrículo derecho. Incremento de la presión pericárdica. Incremento de las resistencias pulmonares Riesgo alto de neumotórax a tensión. Hipoxemia grave. Acidosis metabólica y respiratoria. Hiperkalemia secundaria a SRI. Cardiopatía isquémica previa (exacerbada por el uso de betaagonistas). Extubación inadvertida. Consumo previo de drogas ilícitas por el paciente (cocaína, heroína, etc.).

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Barotrauma La presencia de barotrauma en el paciente asmático intubado incrementa la morbilidad y la mortalidad. Se ha reportado incremento de 51.4% de la mortalidad en pacientes con barotrauma vs. una mortalidad de 39.2% en pacientes asmáticos en ventilación mecánica sin barotrauma. El desarrollo de barotrauma está en relación directa con la presión de la vía aérea, el PEEP y el volumen minuto. Sin embargo, existe evidencia contradictoria de que el barotrauma no es directamente dependiente de estos factores. Amato y col. reportaron que bajos volúmenes minuto y PEEP reducen la frecuencia de barotrauma en pacientes con síndrome de insuficiencia respiratoria aguda. Otros estudios, como el de Weg y col. en 1998, no encontraron relación entre el desarrollo de barotrauma y altas presiones de la vía aérea. Tuxen y Lane demostraron en 1987 que volúmenes inspiratorios finales de más de 20 mL/kg en pacientes asmáticos se correlacionan directamente con el desarrollo de barotrauma.

Miopatías La debilidad muscular es una complicación frecuente en pacientes bajo ventilación mecánica posterior a la extubación. La patogenia de esta entidad se ha relacionado con el uso de bloqueadores neuromusculares y corticosteroides.

EXTUBACIÓN DEL PACIENTE CON ASMA La extubación del paciente asmático puede considerarse como extubación difícil, con alto riesgo de reintubación. Realmente no se ha establecido un protocolo es-

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(Capítulo 21)

pecial para la extubación en pacientes asmáticos. Consideraciones generales como la valoración de la ventilación espontánea, la normalización de la PaCO2, una resistencia en la vía aérea menor de 20 cmH2O, autoPEEP menor de 10 cmH2O y ausencia de debilidad muscular son criterios para la extubación del paciente asmático. Entre las complicaciones inmediatas posextubación está el riesgo de desarrollar broncoespasmo y la dificultad para una reintubación. Posterior a la extubación el paciente debe ser monitoreado por un mínimo de 12 a 24 h en una unidad de cuidados y monitoreo continuo.

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(Capítulo 21)

22 Manejo de la vía aérea en el paciente con falla cardiaca y choque cardiogénico Adrián Vázquez Lesso, Rodrigo Jiménez Ledón

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INTRODUCCIÓN A nivel mundial la principal causa de muerte son las enfermedades cardiovasculares, y de éstas la más importante es la enfermedad ateromatosa. El síndrome coronario agudo es la causa de falla cardiaca en 60 a 70% de los pacientes mayores de 65 años de edad. No obstante, esto depende de la serie valorada, dado que la insuficiencia cardiaca hipertensiva aparece como causa principal en algunas series, además de la falta de apego al tratamiento en pacientes con falla cardiaca crónica agudizada. Estos pacientes mayores de 65 años forman parte del grupo de descompensación aguda de falla cardiaca crónica, el cual agrupa hasta 80% de los pacientes con falla cardiaca aguda. Habitualmente los jóvenes componen 20% de los pacientes con falla cardiaca aguda y forman parte del grupo de falla cardiaca de novo, en quienes la etiología la componen usualmente miocardiopatía, valvulopatía o arritmias. La insuficiencia cardiaca crónica y la descompensación aguda de la falla cardiaca se consideran como el síndrome cardiovascular más costoso en el campo de la medicina, incluso mucho más alto que otras enfermedades que demandan más atención de los servicios de urgencias, como la falla renal. Los datos de morbimortalidad pueden variar de acuerdo con la población estudiada, como lo evidencian diferentes guías, pero en general son altos, con una fluctuación entre 30 y 60% a los 60 días, agravada en los pacientes con peor clase funcional y función ventricular izquierda. 173

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La vía aérea difícil en el servicio de urgencias

(Capítulo 22)

Por otro lado, el porcentaje de los recursos económicos suministrados para esta enfermedad también es alto. En Europa entre 1 y 2% del gasto médico es destinado a una sola enfermedad, y en EUA hasta 10% de los recursos económicos se destina a enfermedades cardiovasculares.

DEFINICIÓN DE INSUFICIENCIA CARDIACA La insuficiencia cardiaca (IC) se puede definir como una anomalía de la estructura o de la función cardiacas que hace que el corazón no pueda suministrar oxígeno a una frecuencia acorde con las necesidades de los tejidos metabolizantes pese a presiones normales de llenado (o sólo a costa de presiones de llenado aumentadas). La IC se define clínicamente como un síndrome en el que los pacientes tienen síntomas (disnea, inflamación de tobillos y fatiga) y signos típicos (presión venosa yugular elevada, crepitaciones pulmonares y latido apical desplazado) como consecuencia de una anomalía de la estructura o la función cardiacas.

EVALUACIÓN DEL PACIENTE Función cardiovascular Los pacientes con falla cardiaca tienen disminución o ausencia de reserva cardiaca. Estos pacientes presentan una grave disfunción sistólica y en algún grado disfunción diastólica; además, la aparición de mecanismos de regulación como el sistema adrenérgico complica la función cardiovascular de este tipo de pacientes.

Función ventilatoria Los pacientes con edema pulmonar presentan disminución de la reserva respiratoria; en estos pacientes, previamente a la SRI, una denitrogenación adecuada representa una medida para evitar la hipoxia durante la intubación.

LA SECUENCIA RÁPIDA DE INTUBACIÓN EN EL PACIENTE CON FALLA CARDIACA Casi todos los agentes inductores de la secuencia rápida de intubación (SRI) tienen potenciales efectos cardiovasculares; la hipotensión arterial es el efecto más

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frecuente y fármacos como la ketamina y el etomidato son los medicamentos que menos efectos hipotensivos presentan. Como ya se ha comentado, la reserva cardiaca está comprometida en este tipo de pacientes; por lo tanto, están contraindicados los medicamentos que afectan a esta función. Los fármacos inductores deben ser cuidadosamente seleccionados y ajustados en cuanto a dosificación en este tipo de pacientes. Además, se debe considerar que el inicio de acción de los fármacos tanto inductores como bloqueadores neuromusculares puede ser más prolongado de lo normal debido al gasto cardiaco comprometido de estos pacientes. La succinilcolina representa el fármaco bloqueador neuromuscular debido a su rápido inicio de acción y corta duración. Los fármacos adyuvantes a la SRI, como diuréticos y vasodilatadores, pueden ser de utilidad. Las dosis bajas de estos fármacos pueden ayudar a la función cardiaca en pacientes con edema pulmonar; sin embargo, se debe tener en cuenta el efecto hipotensor de estos agentes. La selección de agentes inductores es la más complicada de todos los fármacos de la SRI. En este tipo de pacientes tal vez sea más importante una sedación y amnesia que la inducción de anestesia. Teniendo como objetivo la amnesia, pequeñas dosis de ketamina (10 a 20 mg) y midazolam (1 a 2 mg) son tal vez la mejor opción de los demás agentes inductores. Pequeñas dosis de etomidato también pueden ser útiles; sin embargo, los efectos amnésicos de este fármaco son menores que la combinación ketamina–midazolam. Los otros agentes (como barbitúricos y propofol) tienen un alto riesgo de hipotensión y, por ende, de deterioro de la función cardiovascular; por lo tanto, no se recomienda su uso ni siquiera en bajas dosis en este tipo de pacientes. Ya se dijo que el compromiso de la función circulatoria en estos pacientes retarda el inicio de acción predominantemente en los bloqueadores neuromusculares; es por ello que la succinilcolina tiene un papel importante debido a su rápido inicio de acción y la corta duración de sus efectos. Sin embargo, hay situaciones en las que se deben considerar, como en la acidosis metabólica que estos pacientes presentan, pues pueden exacerbar una elevación de la concentración de potasio sérico potencializado por la succinilcolina. Se debe valorar el riesgo–beneficio, aunque, por las propiedades intrínsecas de la succinilcolina, resulta de mayor utilidad que los agentes bloqueadores neuromusculares no despolarizantes. Los agentes no despolarizantes de mayor duración de efecto paralizante (como vecuronio, pancuronio o cisatracurio) pueden ser utilizados para el mantenimiento de la parálisis. Los efectos simpaticomiméticos del pancuronio pueden ser de utilidad para disminuir el riesgo de hipotensión en este tipo de pacientes.

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(Capítulo 22)

CUIDADOS POSINTUBACIÓN EN EL PACIENTE CON FALLA CARDIACA Posterior a la intubación, la ventilación mecánica en este grupo especial de pacientes es primordial para evitar los efectos nocivos secundarios. En el paciente hipotenso secundario a SRI la ventilación a presión positiva puede complicar de manera fatal la hipotensión arterial. Se debe solicitar la preparación de fármacos vasopresores durante la SRI; se debe hacer un balance entre los efectos alfa y beta de los agentes (norepinefrina, dopamina, vasopresina) sobre agentes con efectos alfa puros, debido a la depresión cardiaca de catecolaminas que este tipo de pacientes presentan. El apoyo inotrópico en pacientes con edema pulmonar cardiogénico mejora el pronóstico a corto plazo en el paciente con falla cardiaca intubado. Hay dos grupos de inotrópicos para la falla cardiaca en el paciente intubado: S Las catecolaminas. S Los inhibidores de la fosfodiesterasa. Las catecolaminas (dopamina, dobutamina y norepinefrina) son los fármacos más utilizados para el soporte cardiovascular en pacientes intubados con falla cardiaca. Las catecolaminas actúan mediante la unión a receptores de catecolaminas, los cuales con frecuencia están saturados en este grupo de pacientes debido a la fisiopatología de la falla cardiaca. Por lo tanto, puede necesitarse dosis mayores que las habituales para alcanzar el efecto clínico esperado, aunque esto aumenta la mortalidad y empeora el pronóstico. La dopamina y la norepinefrina aumentan la presión sanguínea incrementando las resistencias vasculares periféricas; no obstante, este efecto puede empeorar la función sistólica izquierda. La dobutamina mejora de manera gradual la precarga disminuyendo la poscarga; sin embargo, puede condicionar hipotensión importante en este tipo de pacientes. Los inhibidores de la fosfodiesterasa incrementan el AMP cíclico intracelular produciendo efectos inotrópicos positivos además de vasodilatación periférica, y reducen las resistencias pulmonares. La suma de estos efectos farmacológicos produce mejoría de la precarga y la poscarga y del gasto cardiaco. Sin embargo, algunos estudios (Yamani y col., 2001; Cuffe y col., 2002) compararon el uso de la milrinona y la dobutamina, y no mostraron diferencias entre ellas en pacientes con edema pulmonar cardiogénico. Los calciosensibilizadores como el levosimendán son fármacos estudiados para el uso del edema pulmonar cardiogénico como alternativa a la dobutamina. Follat y col. encontraron en 2002 una disminución de la mortalidad a 180 días en

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pacientes con falla cardiaca de 26% con el uso del levosimendán vs. 38% con el uso de la dobutamina. Sin embargo, se requieren más estudios para determinar el papel del levosimendán en pacientes intubados con falla cardiaca (edema pulmonar en medicina crítica). A pesar de ello, los efectos secundarios de estos fármacos pueden complicar la función cardiovascular. Pueden incrementar de manera importante la mortalidad a corto plazo; entre los principales efectos secundarios se encuentran: S S S S

Taquicardia. Arritmias. Incremento del consumo miocárdico de oxígeno. Isquemia miocárdica.

Es así que el uso de este tipo de fármacos debe ser valorado cuidadosamente considerando tanto los efectos nocivos como el beneficio a corto y a largo plazos.

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La vía aérea difícil en el servicio de urgencias

(Capítulo 22)

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23 Manejo de la vía aérea en la paciente embarazada Adrián Vázquez Lesso

INTRODUCCIÓN

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La paciente embarazada tiene un riesgo mayor de presentar una vía aérea difícil que las mujeres no embarazadas. Los cambios anatómicos y fisiológicos que suceden durante el embarazo pueden afectar de manera directa o indirecta la vía aérea. La gran mayoría de estos cambios son modulados por hormonas secundarias al embarazo, modificando aspectos respiratorios, cardiovasculares y gastrointestinales. Es así que ante la necesidad del manejo de la vía aérea en la paciente embarazada se deben considerar estos cambios, que definitivamente modifican el abordaje de este tipo de pacientes.

CAMBIOS FISIOLÓGICOS DURANTE EL EMBARAZO Aumento de peso Durante el embarazo las pacientes tienen un incremento de peso de alrededor de 10 a 20 kg. Esta ganancia de peso condiciona aumento del agua corporal total, del espacio intersticial, del volumen sanguíneo, hay ganancia de tejido graso y proteínas, así como aumento del volumen uterino y crecimiento de las glándulas mamarias. 179

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(Capítulo 23)

Considerando estos factores se podría comparar a la mujer embarazada con un paciente obeso, en el que la ventilación con bolsa válvula mascarilla (BVM) puede presentar dificultades por la disminución de la distensibilidad y el incremento de la presión intraabdominal. La ganancia de peso puede condicionar cuello corto, macroglosia y mamas prominentes, pudiendo causar problemas para la laringoscopia. En la paciente embarazada obesa con IMC mayor de 40 kg/m2 hay riesgo de desarrollar diabetes mellitus, hipertensión y preeclampsia. La ganancia de peso condiciona aumento del riesgo de aspiración de contenido gástrico e intubación fallida, aumentando la morbilidad y la mortalidad en estas situaciones.

Cambios en la ventilación y la oxigenación Los cambios respiratorios durante el embarazo son de vital importancia ante el manejo de la vía aérea en estas pacientes. Durante el embarazo se incrementa de 30 a 60% el consumo de oxígeno debido a un incremento en las demandas metabólicas del útero grávido. Este incremento, sumado a una reducción de hasta 80% en la capacidad funcional residual (CFR) en comparación con la mujer no embarazada, condiciona una rápida desaturación y apnea. El mayor volumen uterino desplaza los órganos intraabdominales aumentando la presión a este nivel y contribuyendo a la disminución de la CFR, que produce una brecha mayor en el gradiente alveoloarterial. Con estos cambios, ante un retraso en el manejo de la vía aérea se puede producir una desaturación de oxígeno más rápida que en una paciente no embarazada, lo que se traduce en complicaciones fatales.

Cambios cardiovasculares Las pacientes embarazadas, al estar en posición supina, pueden producir compresión de la aorta y de la vena cava inferior por el útero grávido. La compresión de la aorta disminuye el flujo sanguíneo del útero, comprometiendo la oxigenación fetal. La compresión de la vena cava inferior disminuye el retorno venoso, por ende el gasto cardiaco y en última instancia el flujo uterino. Todos estos cambios, sumados a la rápida desaturación por los cambios a nivel respiratorio, resultan en una combinación fatal para la mujer embarazada. Es por ello que las pacientes, sobre todo en el tercer trimestre del embarazo, deben colocarse sobre su costado derecho, para evitar compresión de la vena cava inferior. Sin embargo, ante la necesidad de manejo de la vía aérea e intubación, esta posición dificulta el abordaje y complica el manejo.

Manejo de la vía aérea en la paciente embarazada

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Cambios gastrointestinales El riesgo de aspiración siempre se debe tomar en cuenta en la paciente embarazada en el momento del manejo de la vía aérea. Los factores que en esta clase de pacientes aumentan el riesgo de aspiración son: a. Incremento en la presión intragástrica. b. Disminución del tono esofágico debido al incremento de los niveles de progesterona. c. Aumento en la frecuencia de reflujo gastroesofágico. d. Disminución del vaciamiento gástrico. e. Aumento en la producción de ácido por parte del estómago.

Cambios obstétricos

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Las pacientes embarazadas tienen riesgo aumentado de desarrollar hipertensión, lo que condiciona complicaciones como preeclampsia y eclampsia, provocando edema de la mucosa y tejidos de la vía aérea que condiciona dificultades para la intubación. Además, la proteinuria reduce el plasma intravascular por cambios en la presión oncótica y hay mayor riesgo de edema con mayor velocidad. La preeclampsia frecuentemente se acompaña de coagulopatía y edema; ambas situaciones pueden complicar la laringoscopia directa debido a la friabilidad de los tejidos y el aumento del riesgo de sangrado.

Cambios en la vía aérea El aumento de líquido en el espacio intersticial condiciona mayor edema en sitios como la orofaringe, la nasofaringe y la tráquea; todos estos cambios son producidos por los estrógenos, y además en estas estructuras existe aumento en la vascularidad. El aumento de volumen a nivel faríngeo y laríngeo, así como en las cuerdas vocales, puede complicar la visualización de la glotis y dificultar la inserción del tubo endotraqueal. El edema de lengua puede complicar la ventilación con BVM y la introducción de un dispositivo orofaríngeo, así como también la introducción de la hoja de laringoscopio, y dificultar la visualización. Además, estas estructuras presentan mayor vascularidad, condicionando mayor riesgo de sangrado ante una manipulación.

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La vía aérea difícil en el servicio de urgencias

(Capítulo 23)

MORTALIDAD MATERNA Diversos estudios han reportado la mortalidad materna relacionada con el manejo de la vía aérea. Estudios realizados en el Reino Unido desde 1968 revelan una prevalencia de 10% en la muerte materna en procedimientos anestésicos obstétricos. De 1982 a 1984 los procedimientos anestésicos fueron la tercera causa de muerte derivada de una vía aérea difícil. Los cambios en el manejo de las pacientes obstétricas como resultado de la comprensión de los cambios fisiológicos y el desarrollo de técnicas y dispositivos especiales ante el manejo de la vía aérea difícil en embarazadas llevaron a la reducción de una muerte relacionada con la vía aérea difícil, de las 268 reportadas en el periodo de 1994 a 1996. Durante el periodo de 2000 a 2002 se reportaron seis muertes maternas de un total de 261 relacionadas con anestesia con problemas en la vía aérea. El análisis de estas muertes reportó tres factores principales como factores de riesgo de mortalidad en el manejo de la vía aérea difícil en las embarazadas: 1. La falta de entrenamiento en la intubación. 2. Falla para el reconocimiento de la intubación esofágica. 3. Aspiración de contenido gástrico en la paciente embarazada obesa. En EUA Hawkins y col. reportaron en el periodo de 1979 a 1990 una incidencia de 49% de las muertes en pacientes embarazadas relacionadas con problemas de la vía aérea y complicaciones respiratorias secundarias. También se encontró que el número de muertes por millón de pacientes embarazadas en procedimientos anestésicos se incrementó de 20 (1979 a 1984) a 32.2 pacientes (1985 a 1990). Este aumento se relacionó con el cambio de anestesia regional a anestesia general en estas pacientes. El riesgo relativo de mortalidad de la anestesia general vs. la anestesia regional en pacientes embarazadas fue de 16.7. Durante el periodo de 1991 a 1996 el riesgo relativo de mortalidad disminuyó a 6.7; esto se relacionó con el uso de la oximetría y la capnometría, así como con el desarrollo de protocolos de manejo mejor estructurados ante una vía aérea difícil en pacientes embarazadas. En 1996 Berg y col. identificaron en un estudio retrospectivo que el porcentaje de muertes en procedimientos quirúrgicos de pacientes embarazadas sometidas a anestesia general fue de 2.5%; de éstas, encontraron que 58% de las muertes se relacionaron con problemas en el manejo de la vía aérea. En 1988 Endler y col. reportaron que 40% de las muertes de pacientes embarazadas se relacionaron con problemas en el manejo de la vía aérea. Otros estudios son contrastantes, como por ejemplo el de Eagle y Davis: en 1999 reportaron en un estudio australiano que de todas las muertes maternas ninguna se había relacionado con problemas en la vía aérea. En 1986 Tikkanen y col. reportaron en un estudio finlandés que de 325 585 pacientes anestesiadas emba-

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razadas sólo hubo 20 fallecimientos, y de éstos sólo cinco (25%) se relacionaron con problemas en la vía aérea.

ABORDAJE DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL EN LA PACIENTE EMBARAZADA Dificultad para la ventilación con dispositivo bolsa válvula mascarilla Como ya se ha mencionado, los cambios fisiológicos de las pacientes embarazadas condicionan problemas para la ventilación con BVM, y la ventilación puede ser incluso imposible hasta en 0.02% de los casos.

Dificultad para la laringoscopia y la intubación endotraqueal El acrónimo LEMON se aplica a la evaluación de la laringoscopia en pacientes embarazadas. Existe un aumento del riesgo de dificultad de laringoscopia e intubación en pacientes embarazadas en comparación con la población general. Dupont y col. reportaron en 1990 un riesgo de intubación difícil ocho veces mayor en las pacientes embarazadas. Los factores que condicionan con más frecuencia la dificultad para la laringoscopia en las mujeres embarazadas son:

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S S S S S

Mallampati clases III y IV. Apertura oral limitada. Incisivos prominentes. Distancia tiromentoniana disminuida. Cuello ancho y corto.

Dificultad para el uso de dispositivos supraglóticos En la paciente embarazada, debido a los cambios anatómicos en la vía aérea, puede ser difícil introducir dispositivos supraglóticos ante la incapacidad para intubar, así que es necesario estar preparados para la necesidad de manejo de la vía aérea y la incapacidad de intubar, y ventilar a la paciente con un dispositivo supraglótico estableciendo la vía aérea quirúrgica.

Dificultad para la vía aérea quirúrgica El acrónimo SHORT proporciona una herramienta para la evaluación de una vía aérea quirúrgica difícil en una paciente embarazada que tenga las mismas carac-

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(Capítulo 23)

terísticas que una paciente no embarazada, con las consideraciones ya mencionadas. Si bien es cierto que la incidencia de cricotiroidotomías de urgencia en pacientes embarazadas es alta, se debe tener presente para la pronta realización y evitar el deterioro de las condiciones clínicas de la paciente.

Equipo para el manejo de la vía aérea difícil en la paciente embarazada Aunque el equipo para el manejo de la vía aérea difícil se puede emplear en diferentes situaciones y en una amplia gama de pacientes, deben tomarse en cuenta algunas recomendaciones debido a las características especiales de las mujeres embarazadas. Equipo básico recomendado en el manejo de la vía aérea difícil en la paciente embarazada S Rampa de posición (Troop pillow). S Tubos endotraqueales (6, 6.5, 7 mm). S Guías de intubación (bougie Eschmann, FrovaR y estilete de transiluminación). S Hojas de laringoscopio rectas y curvas, así como mango corto. S Mascarillas laríngeas (clásica Nº 3 y Nº 4, ProsealR Nº 3 y Nº 4, FastrachR Nº 3). S Fibroscopio flexible. S Kit de cricotirotomía. La rampa de posición (Troop pillow) de Mercury Medical es un dispositivo comúnmente utilizado en EUA en el quirófano para el manejo de la vía aérea en pacientes obstétricas. Proporciona soporte a la cabeza y el cuello mediante un coji-

Figura 23–1. Rampa de posición (Troop pillow).

Manejo de la vía aérea en la paciente embarazada

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nete que abarca desde el abdomen al pecho, con una elevación que permite el alineamiento de las orejas con el ángulo de Louis y con los ejes de visión laringoscópica, permitiendo una mejor laringoscopia. Si bien hay poca disponibilidad de esta rampa en los servicios de urgencias y reanimación, se debe gestionar su uso sobre todo en los que tienen un gran volumen de pacientes obstétricas.

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La vía aérea difícil en el servicio de urgencias

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24 Manejo de la vía aérea en el paciente séptico Adrián Vázquez Lesso, Rodrigo Jiménez Ledón, Alejandro Antonio Rendón Morales

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INTRODUCCIÓN La sepsis es en la actualidad un problema de salud pública, y el número de pacientes que se presentan en el área de reanimación y las salas de urgencias se ha incrementado en los últimos años. A menudo estos pacientes ingresan en condiciones clínicas desfavorables y es necesaria una reanimación agresiva con cristaloides, coloides, antimicrobianos y aminas vasopresoras, además del manejo de la vía aérea. Siendo el manejo de la vía aérea una intervención crítica en estos pacientes, la dificultad radica en las condiciones preexistentes (obesidad, edema, etc.), así como en las alteraciones hemodinámicas que este tipo de pacientes presentan (hipotensión, depresión miocárdica, acidosis metabólica, bacteremia, hipoproteinemia), y condiciona cambios en el uso rutinario de la secuencia rápida de intubación (SRI). El personal de salud encargado de la atención de este tipo de pacientes debe manejar a la perfección los ajustes farmacológicos en los agentes de la SRI, con el objetivo de afectar lo menos posible los cambios hemodinámicos en el paciente séptico y asegurar un manejo de la vía aérea exitoso para mejorar la supervivencia en este tipo de pacientes.

SEPSIS La sepsis es una entidad sistémica caracterizada por el deterioro de la respuesta del paciente a la infección hasta desarrollar sepsis severa, definida como una dis187

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función orgánica aguda secundaria a una infección documentada o sospechada. La sepsis grave y el choque séptico representan en la actualidad un problema de salud pública en todo el mundo, donde afectan a millones de personas cada año. De forma similar al trauma, los síndromes coronarios agudos o la enfermedad vascular cerebral, la atención inicial de la sepsis en urgencias es la de mayor importancia, pues afecta directamente su pronóstico. La sepsis se define como la presencia (documentada o probable) de infección sumada a manifestaciones de respuesta inflamatoria sistémica. La sepsis grave se define como la sepsis que presenta disfunción orgánica o datos de hipoperfusión. La hipotensión inducida por sepsis se define como la disminución de la presión sistólica < 90 mmHg o presión arterial media menor de 70 mmHg, o disminución > 40 mmHg de la presión sistólica basal, o disminución de dos o más des-

Cuadro 24–1. Criterios diagnósticos de sepsis Criterios diagnósticos de sepsis Variables generales Fiebre > 38.3 _C Hipotermia (temperatura central < 36 _C) Frecuencia cardiaca > 90/min o más de dos desviaciones estándar del valor normal para la edad Taquipnea Estado mental alterado Edema o balance de líquido positivo (> 20 mL/kg en 24 h) Hiperglucemia(glucemia >140 mg/dL o 7.7 mmol/L en ausencia de diabetes) Variables inflamatorias Leucocitosis > 12 000 o < 4 000 Bandas de más de 10% Proteína C reactiva en más de dos desviaciones estándar del valor normal Procalcitonina en más de dos desviaciones estándar del valor normal Variables hemodinámicas Hipotensión arterial (presión sistólica < 90 mmHg, presión arterial media < 70 mmHg o > 40 mmHg de la presión sistólica) Variables de disfunción orgánica Hipoxemia arterial (PaO2/FiO2 < 300) Oliguria (< 0.5 mL/kg/h después de 2 h de una adecuada reanimación con fluidos) Alteraciones de la coagulación (INR > 1.5 o un TTP > 60 seg) Íleo Trombocitopenia (recuento plaquetario < 100 000) Hiperbilirrubinemia (bilirrubina total > 4 mg/dL o 70 mmol/L) Variables de perfusión tisular Lactato sérico elevado (> 1 mmol/L) Disminución del llenado capilar

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viaciones estándar de la presión sanguínea para la edad sin causas aparentes de hipotensión. El choque séptico se define como la hipotensión inducida por sepsis que no responde a la terapéutica con líquidos parenterales o coloides albuminigénicos o no albuminigénicos y es necesario el uso de aminas vasopresoras.

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CAMBIOS EN LA FARMACOCINÉTICA Y LA FARMACODINAMIA DE LOS MEDICAMENTOS DE LA SECUENCIA RÁPIDA DE INTUBACIÓN EN EL PACIENTE SÉPTICO En el paciente séptico los procesos fisiopatológicos que conlleva la respuesta inflamatoria y el daño en los diferentes órganos y sistemas condicionan cambio en el comportamiento farmacológico de los agentes que se utilizan en la SRI. El hígado es la principal vía de eliminación de muchos medicamentos. En el paciente séptico alteraciones como cambios histopatológicos y disminución del flujo sanguíneo hepático condicionan afectación de las vías de eliminación de medicamentos. En el paciente con sepsis la afectación en la producción de albúmina condiciona aumento en la fracción libre de un fármaco; por lo tanto, se presenta un mayor efecto del mismo, y también se puede afectar la eliminación. En la sepsis la afectación a nivel cardiovascular se manifiesta por hipotensión arterial, y la depresión miocárdica puede condicionar disminución en la distribución de un fármaco, alterando su efecto. En la afectación respiratoria en el paciente con sepsis existe daño a nivel de la membrana alveolocapilar, hipoxia secundaria con alteraciones en el equilibrio ácido–base que provoca cambios significativos en el sistema enzimático, disminuyendo la biotransformación de agentes farmacológicos. La hipotensión y el choque secundario a sepsis condicionan pérdida del flujo sanguíneo renal, provocando una lesión renal aguda. La distribución de los medicamentos se altera por la lesión renal, la hipoalbuminemia y la retención de líquidos. Además, ante un estado de hipoperfusión, daño renal y pérdida de la regulación del equilibrio ácido–base por el riñón se produce acidosis metabólica. Los fármacos que son ácidos débiles en condiciones de pH bajo aumentan la fracción no ionizada, mientras que los medicamentos que son bases débiles disminuyen la fracción no ionizada. El colapso cardiovascular y la hipoperfusión afectan la depuración de los fármacos, así como sus metabolitos activos. A nivel sistémico la respuesta inflamatoria afecta al endotelio, lo que conduce a un aumento en la permeabilidad del edema a nivel intersticial y a disminución del volumen circulatorio, así como el volumen plasmático efectivo, afectado la distribución de medicamentos, en particular los de volumen de distribución bajo.

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(Capítulo 24)

En resumen, los cambios en la farmacocinética secundaria a la sepsis son: S S S S S S S

Volumen de distribución disminuido. Unión a proteínas disminuida (hipoalbuminemia, acidosis metabólica). Alteración en la distribución de fluidos. Depuración disminuida. Metabolismo hepático afectado. Eliminación alterada. Alteración en la cantidad de la fracción no ionizada.

Los fármacos usados en la SRI, en especial los inductores de anestesia, tienen efectos en la función inmunitaria de forma variable y dependen del grado del estado séptico, además de la afectación en la farmacocinética.

INDUCTORES Los inductores en la secuencia rápida de intubación en el paciente séptico presentan características que merecen el análisis de su comportamiento en estos pacientes.

Etomidato Las características del etomidato, como la estabilidad hemodinámica, la falta de liberación de histamina, la neuroprotección y la poca afectación a nivel ventilatorio, hacen que sea un fármaco ideal en el manejo del paciente séptico. Sin embargo, desde los reportes de Ledingham y Watt en 1983, que mencionan un aumento de muertes relacionadas con la infusión de etomidato en pacientes traumatizados, se procedió al estudio de los efectos nocivos del etomidato. Actualmente se sabe que el etomidato produce inhibición reversible dependiente de dosis de la enzima 11–beta–hidroxilasa, con la consecuente diminución de esteroides que puede condicionar insuficiencia suprarrenal. En 2009 Cuthberson y col. reportaron afectación en la función adrenal, respuesta inadecuada a corticotropina y aumento de la mortalidad 72 h después del uso de etomidato en bolo. La campaña Sobreviviendo a la sepsis 2012 no especifica qué tipo de inductor es más recomendable para el manejo de la vía aérea en la SRI, sólo hace mención de la sedación continua, refiriendo que los pacientes en quienes se mantiene la sedación constante por infusión reportan mayor tiempo de estancia en la UCI.

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La sepsis produce supresión adrenal, por lo que el etomidato ha sido relegado en estos pacientes. Sin embargo, algunos autores recomiendan la administración de 8 mg de dexametasona tras la administración de bolo único de etomidato.

Ketamina Es un anestésico disociativo metabolizado por enzimas mitocondriales hepáticas bajo la vía de la N–dimetilación para formar norketamina (metabolito con 30% de actividad farmacológica) que se hidroxila para formar hidroxinorketamina. El receptor NMDA donde actúa la ketamina es inotrópico, activado por el glutamato, requiere glicina como agonista obligatorio y es inhibido por el magnesio de una manera dependiente de voltaje. La ketamina es un antagonista competitivo de los receptores NMDA que impide la sensibilización central causada por estimulación nociceptiva. No hay estudios concretos sobre el uso de la ketamina como inductor único en el paciente séptico. Por presentar buen perfil hemodinámico puede ser utilizada de manera segura en pacientes sépticos.

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Propofol Debido a que el propofol posee gran liposolubilidad atraviesa con rapidez la membrana hematoencefálica y tiene un rápido inicio de acción, así como de eliminación; posee un metabolismo hepático por conjugación con glucurónido y sulfato. Su efecto farmacológico se debe a la unión con el receptor GABA. Entre sus principales efectos secundarios están la hipotensión, la apnea y la depresión cardiovascular dependiente de la dosis. En pacientes ancianos es un fármaco seguro si se considera que en este tipo de pacientes existe pérdida de neuronas colinérgicas; por lo tanto, se debe ajustar la dosis. Las características farmacocinéticas del propofol son unión a proteínas de 94%, volumen de distribución de 300 mL/kg y una depuración de 30 mL/kg/min. La recomendación general es no usar propofol en pacientes sépticos. Los efectos de hipotensión y depresión miocárdica (bajo gasto cardiaco), así como la disminución del volumen corriente, lo hacen más susceptible en pacientes con sepsis. Estos efectos están relacionados con la dosis administrada. De igual manera, la campaña Sobreviviendo a la sepsis no hace énfasis en el tipo ideal de inductor. El perfil hemodinámico del propofol no lo hace el medicamento ideal; sin embargo, ajustando la dosis, el propofol puede ser utilizado en sepsis previa reanimación con cristaloides o coloides (o con ambos), así como con aminas vasopresoras.

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Fentanilo El fentanilo atraviesa rápidamente la membrana hematoencefálica y se redistribuye a gran velocidad a los tejidos, con lo cual en dosis bajas su acción es relativamente breve. Además, no provoca liberación de histamina, por lo que no se presenta hipotensión. Sin embargo, el fentanilo sí produce hipotensión y bajo gasto cardiaco relacionados con bradicardia en mayor medida que la morfina. El fentanilo posee farmacología de un modelo tricompartimental donde los pulmones ejercen un efecto de primer paso y captan de forma transitoria 75% de la dosis administrada, 80% se une a proteínas plasmáticas y 40% es captado por los hematíes. El fentanilo posee una vida media relativamente larga (volumen de distribución elevado), su metabolismo se realiza en el hígado mediante N–dealquilación e hidroxilación, y el principal metabolito es el norfentanilo. De todos los opioides el fentanilo es el medicamento de mayor estabilidad cardiovascular debido a los receptores opioides en los miocitos cardiacos. Además, modula la respuesta al estrés por un efecto mediado por receptores en el eje hipotalámico–hipofisario–adrenal. Se ha encontrado que el fentanilo posee un buen perfil hemodinámico en pacientes críticos.

Morfina La morfina es un medicamento hidrosoluble; por lo tanto, tiene un comportamiento farmacocinético muy diferente al fentanilo. El pH de la morfina es mayor que el pH del plasma, por lo que sólo una pequeña fracción del medicamento (20%) se encuentra no ionizada. La unión a proteínas es de 20 a 40%, especialmente a la albúmina. Su metabolismo es mediante conjugación a nivel hepático, además de metabolismo extrahepático a nivel renal. La morfina 3 glucurónido es el principal metabolito y es un agonista del receptor m más potente que la morfina. En pacientes con falla renal la acumulación de este metabolito produce una mayor incidencia de efectos secundarios, principalmente depresión ventilatoria.

BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES EN SEPSIS El uso de bloqueadores neuromusculares (BNM) en sepsis para la intubación por SRI no está bien estudiado. Los reportes basados en el mantenimiento del bloqueo en la ventilación mecánica demuestran que se prefiere utilizar BNM de acción corta y en bolos antes que en infusión. Además, se ha documentado aumento del tiempo de la duración de la parálisis, aumento de la asistencia ventilatoria y

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la estancia hospitalaria, sobre todo en pacientes sépticos con síndrome de insuficiencia respiratoria aguda. Además, no se ha demostrado mejoría en el pronóstico de los pacientes con sepsis y el uso de los BNM. Un reporte con el uso de cisatracurio en infusión mostró mejoría en el pronóstico de pacientes con síndrome de insuficiencia respiratoria aguda en sepsis; sin embargo, se deben realizar más estudios al respecto. En medicina de urgencias se deberá utilizar el BNM de menor acción y duración con las características farmacológicas y efectos secundarios que mejor se adapten a la presentación clínica del paciente séptico.

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25 Manejo de la vía aérea en el paciente hepatópata Adrián Vázquez Lesso, Rodrigo Jiménez Ledón

INSUFICIENCIA HEPÁTICA

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El hígado es uno de los órganos más grandes del cuerpo: representa hasta 2% del peso corporal total, y sus funciones metabólicas son esenciales para la vida de una persona. Las principales funciones del hígado se resumen en el cuadro 25–1. Este órgano se encuentra a nivel intraabdominal normalmente a nivel del hipocondrio derecho. La unidad fundamental es el lobulillo hepático (50 000 a 100 000), el cual está formado por hepatocitos que rodean la vena central, dirigidos linealmente y separados entre sí por los conductos biliares, el sistema linfático y el tejido fibroso que limita cada lobulillo. Cuadro 25–1. Principales funciones del hígado Funciones hepáticas Síntesis de proteínas, hidratos de carbono y lípidos Síntesis de albúmina, alfa antitripsina y proteasas Biotransformación y eliminación de fármacos Síntesis de factores de la coagulación Almacenamiento de vitaminas Función inmunitaria Formación y excreción de la bilis Almacén de glucógeno Almacén de hierro

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(Capítulo 25)

Cuadro 25–2. Inervación hepática Simpática Ramas del X nervio craneal (vago)

Parasimpática Fibras de los segmentos espinales T6 a T11

La vascularidad está formada por la arteria hepática en 45 a 50% y por la vena porta de 50 a 55%, las que derivan en los sinusoides capilares que atraviesan los lobulillos y drenan a la vena central, y que derivan de las venas suprahepáticas y la vena cava inferior. El flujo sanguíneo aproximado es de alrededor de 1 350 mL/min, con una correspondencia de 27% del gasto cardiaco. Los hepatocitos adyacentes a la vena central disponen de más metabolitos y nutrientes que los que se encuentran más distales, siendo estos últimos más susceptibles a hipoxia. La presión en el circuito vascular (presión portal) es de 8 a 100 mmHg, y en las venas suprahepáticas en la desembocadura de la vena cava es de valores cercanos a 0 mmHg. Este circuito se denomina de baja presión a pesar de la gran cantidad de flujo sanguíneo que maneja. Este flujo sanguíneo está regulado por receptores a1 adrenérgicos, b2 adrenérgicos, dopaminérgicos tipo 1 y colinérgicos a nivel de la arteria hepática, y por receptores a1 y adrenérgicos y colinérgicos a nivel de la vena porta. La inervación hepática se describe en el cuadro 25–2. Todo el flujo sanguíneo intestinal se concentra en el hígado, por ello es importante la cantidad de microorganismos intestinales que llegan a este órgano. El hígado cuenta con un sistema de macrófagos especializados (células de Kupffer), los cuales se encuentran por todos los sinusoides y sirven de método de defensa inmunitaria contra infecciones hepáticas y sistémicas.

INDUCTORES EN EL PACIENTE CON INSUFICIENCIA HEPÁTICA El uso de inductores en la secuencia rápida de intubación (SRI) tiene importantes ajustes en el manejo del paciente hepatópata. Garg en 2005 y MacGilchrist y col. en 1986 demostraron que midazolam, ketamina, propofol, etomidato, tiopental y metohexital se han utilizado en la fase de inducción sin mostrar diferencias clínicas en dosis únicas en el paciente con falla hepática. Sin embargo, se deben considerar algunas propiedades farmacológicas de estos inductores en el paciente con insuficiencia hepática.

Manejo de la vía aérea en el paciente hepatópata

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El propofol (2,6 diisopropilfenol) posee una depuración metabólica de 1.7 a 1.9 L/min que sobrepasa el flujo hepático medio (1.3 a 1.5 L/min), lo que sugiere un metabolismo extrahepático de este medicamento. Se identifican la función renal, la pulmonar y la intestinal como lugares de metabolismo extrahepático. La mayor cantidad de estudios sobre el propofol se han realizado en pacientes quirúrgicos, ya sea por trasplante hepático o cirugía mayor, con propofol en infusión bajo técnica anestésica total intravenosa, sin mostrar importantes cambios cardiovasculares y con una incidencia de 6.6% de alteraciones hemodinámicas según De Gasperi en 2009. En comparación con el midazolam, en procedimientos quirúrgicos menores en pacientes con falla hepática el propofol presentó mejor estabilidad hemodinámica y menor tiempo de recuperación (Khamaysi, 2011). Como ya se ha mencionado, todos los inductores se pueden utilizar en dosis única en la SRI en el paciente hepatópata sin cambios metabólicos significativamente mayores que los de una persona sana, teniendo en cuenta los efectos de cada uno de ellos. El propofol es el medicamento más estudiado para infusión en pacientes hepatópatas, con un buen rango de seguridad si se utiliza adecuadamente, por lo que puede ser una opción en el mantenimiento de la sedación en la posintubación.

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BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES EN EL PACIENTE CON INSUFICIENCIA HEPÁTICA Los bloqueadores neuromusculares en el paciente con insuficiencia hepática en la SRI, el uso de la succinilcolina y los bloqueadores no despolarizantes de acción corta son relativamente seguros, pero con algunas consideraciones especiales. Debido a la alteración en la síntesis de las colinesterasas plasmáticas en pacientes con insuficiencia hepática (Garg, 2005; Thomas, 1994), la succinilcolina presenta una duración significativamente mayor. De los bloqueadores neuromusculares no despolarizantes el rocuronio es el que presenta una latencia (inicio de acción) más corta, que se ve afectada en pacientes con insuficiencia hepática. En 1994 Khalil y col. encontraron disminución de la latencia en estos pacientes vs. sujetos sanos. Magorian y col. reportaron en 1995 aumento en la vida media de eliminación en los pacientes con insuficiencia hepática. Los demás bloqueadores neuromusculares no despolarizantes del tipo esteroideos también han sido estudiados en el paciente hepatópata, con resultados similares al rocuronio. Con el pancuronio se reportó la necesidad de dosis mayores para la obtención del bloqueo y el aumento del efecto farmacológico, principal-

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(Capítulo 25)

mente debido al aumento del volumen de distribución. Con el vecuronio se reportó prolongación del tiempo de bloqueo en pacientes hepatópatas. En cambio, los bloqueadores neuromusculares no despolarizantes del tipo benzil–isoquinolona han demostrado un mejor perfil farmacológico en el paciente con insuficiencia hepática. Parker y Hunter encontraron en 1989 que el atracurio y su metabolito laudanosina presentaban cambios en la vida media de eliminación sin cambios en el efecto farmacológico en los pacientes hepatópatas vs. controles sanos. La laudanosina tampoco presentó cambios en la depuración vs. pacientes sanos. El cisatracurio, uno de los 10 esteroisómeros del atracurio, posee una potencia tres veces mayor y ha mostrado un mejor perfil farmacocinético en el paciente con insuficiencia hepática. El cisatracurio posee una latencia menor que el atracurio y además no produce tanta liberación de histamina. En 1996 De Wolf y col. reportaron un aumento del volumen de distribución y en la depuración del cisatracurio en pacientes con insuficiencia hepática vs. sujetos sanos, sin relevancia clínica. El uso de bloqueadores neuromusculares en el paciente con insuficiencia hepática depende de su uso; para la SRI en dosis única todos los BNM son relativamente seguros, tomando en cuenta una mayor duración del efecto farmacológico. En caso de mantenimiento del bloqueo neuromuscular posterior a la intubación en el paciente hepático, el cisatracurio es el medicamento de elección en estos pacientes.

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INTRODUCCIÓN El paciente mayor de 65 años de edad representa un desafío para el manejo de la vía aérea en el servicio de urgencias y reanimación. Actualmente la población mayor de 65 años representa 15% de la población total en EUA, y se estima que para el año 2020 en ese país existirán unos 52 millones de habitantes ancianos. Al problema del deterioro fisiológico de este grupo de edad se agregan las enfermedades crónico–degenerativas y adquiridas, que resultan en afectación tanto respiratoria como cardiovascular, así como en la respuesta alterada a fármacos. Todo esto representa un desafío cuando se maneja la vía aérea en estos pacientes. Los pacientes ancianos por lo general acuden al servicio de urgencias por diversas causas; entre las más comunes están neumonía, taquicardias, enfermedad vascular cerebral (EVC), status epilepticus, choque cardiogénico, trauma cerebral, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y falla ventricular izquierda. El manejo de la vía aérea con estas características modifica la respuesta normal tanto para la secuencia rápida de intubación como con un incremento en la hipoxia y mayor incidencia de hipotensión.

COMPLICACIONES EN EL MANEJO DE LA VÍA AÉREA EN EL PACIENTE ANCIANO Los cambios en los pacientes ancianos representan consideraciones especiales en el momento de la atención de la vía aérea. 201

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Cambios anatómicos Turkan reportó en 2002 que en los pacientes ancianos la distancia tiromentoniana y la esternomentoniana están muy disminuidas, y también que hay una reducción en la clase de Mallampati y el movimiento cervical en pacientes de entre 50 y 70 años de edad. En 2005 Reed y col. no reportaron relación entre la edad y el grado de Cormack–Lehane. Asimismo, se ha documentado un aumento del riesgo de perforación faringoesofágica en pacientes mayores de 60 años de edad. El trauma dental asociado a laringoscopia se ha reportado con mayor incidencia entre las edades de 50 y 70 años, según los estudios de Habib y col. en 2002. En el paciente anciano la hipotrofia de tejidos puede provocar falla en el sellado para la ventilación con bolsa válvula mascarilla (BVM). La presencia de adoncia agrega falla para el uso de la BVM. La disminución de la movilidad de la mandíbula y el cuello, así como la presencia de deformidades a nivel de la columna vertebral torácica, condiciona incapacidad para la alineación de los ejes oral, laringe y faringe, o incapacidad para la apertura oral o el manejo de la vía aérea en posiciones inadecuadas

Cambios en la función pulmonar Reserva respiratoria Los cambios a nivel respiratorio relacionados con la edad condicionan deterioro en la función pulmonar, disminución en el intercambio gaseoso, disminuyendo la presión parcial de oxígeno (PaO2). Se ha documentado que la PaO2 disminuye a razón de 4 mmHg por década después de los 20 años de edad. Además, se reduce la sensibilidad a nivel del sistema nervioso central, disminuye la fuerza de los músculos respiratorios y hay alteraciones anatómicas de la pared torácica, todo lo cual condiciona disminución para que el paciente anciano tenga poca dolencia a la hipoxia y a la hipercapnia. Como consecuencia, la saturación de oxígeno puede caer de manera estrepitosa en el momento de manejar la vía aérea en este tipo de pacientes. Otras situaciones que complican la función respiratoria son disminución de los reflejos de protección de la vía aérea, efectos de los medicamentos, disminución del vaciamiento gástrico y aumento del riesgo de aspiración gástrica. Además, la presencia de enfermedades cardiovasculares o cerebrales reduce la tolerancia a la hipoxia en estos pacientes.

Secuencia rápida de intubación en el paciente anciano La preoxigenación en el paciente anciano es un proceso crítico debido a que estos pacientes se desaturan muy rápidamente debido a los cambios a nivel pulmonar

Manejo de la vía aérea en el paciente anciano

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y a las enfermedades cardiovasculares y pulmonares preexistentes. Debido a estas condiciones, en la gran mayoría de los casos la preoxigenación puede no ser efectiva en el paciente anciano. En caso de que el paciente presente desaturación rápida se puede modificar la secuencia rápida de intubación (SRI) (inmediata o acelerada).

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Pretratamiento El pretratamiento en general no sufre modificaciones en los pacientes ancianos; los fármacos pilares son lidocaína y fentanilo. La lidocaína se utiliza para disminuir la respuesta de la vía aérea a la laringoscopia y disminuir la presión intracraneal; sin embargo, se debe manejar con precaución en pacientes con arritmias preexistentes. La lidocaína no requiere ajuste de la dosis en el paciente anciano. El fentanilo disminuye los efectos de las catecolaminas a la manipulación laríngea; este efecto puede ser de vital importancia en este grupo de edad con enfermedades cardiovasculares y cerebrales. Sin embargo, la respuesta autonómica afectada en los pacientes ancianos condiciona mayor riesgo de depresión respiratoria, así como hipotensión, con el uso de fentanilo. En este grupo de edad el fentanilo se debe administrar muy lentamente (2 a 3 min), así como en dosis menores (1 a 2 mg/kg). Con respecto al uso de opioides, Habib y col. reportaron en 2002 que el alfentanilo y el remifentanilo eran mejores atenuantes de la respuesta a la laringoscopia y la intubación en pacientes mayores de 65 años de edad. Sin embargo, se encontró un gran porcentaje de hipotensión secundaria al uso de estos fármacos (75% de los pacientes). Vuyk y col. y Martin y col. (en 2003) demostraron que los fármacos opioides tienen menor inicio de acción y mayor duración en el paciente anciano vs. el paciente joven, y determinaron una reducción de 30 a 50% de la dosis de los agentes opioides para disminuir el riesgo de efectos cardiovasculares y respiratorios en los pacientes ancianos.

Inducción Por sus características farmacológicas, el etomidato es el agente de inducción mejor recomendado en pacientes ancianos. La relativa estabilidad hemodinámica que este agente inductor produce lo convierte en el fármaco de elección para la SRI. Sin embargo, el etomidato no protege contra la respuesta hemodinámica a la laringoscopia y el paciente debe premedicarse con fentanilo. Las principales precauciones con el uso del etomidato se toman en pacientes en estado de choque sobre todo de origen séptico, sabiendo la supresión renal que produce.

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Cuadro 26–1. Dosificación del tiopental según la presión sanguínea sistólica (mmHg) Presión sanguínea sistólica Menor de 70 70 a 90 90 a 120 120 a 160

No se recomienda 1 mg/kg 2 mg/kg 3 mg/kg

Fármacos como el propofol y el tiopental deben ser utilizadas con precaución debido a su importante efecto hipotensor; en el caso del tiopental, debe titularse según la presión sanguínea (cuadro 26–1). En el caso de la dosis estándar del propofol, en estos pacientes se recomienda titular muy lentamente con dosis de 0.6 mg/kg. Schnider y col. en 1999 y Martin en 2003 demostraron que las dosis de agentes como el propofol y el midazolam deben ser reducidas en 40% en pacientes mayores de 65 años de edad, para disminuir el riesgo de hipotensión. Choi y col. demostraron en 2004 que el midazolam causa un mayor porcentaje de hipotensión en comparación con el etomidato en pacientes mayores de 70 años de edad. Similares resultados reportaron Mirer y col. en 2005, cuando compararon propofol y etomidato en pacientes ancianos. La ketamina es otro agente inductor que produce una relativa estabilidad hemodinámica. Además de su utilidad en pacientes con enfermedad reactiva de la vía aérea (asma–broncoespasmo), puede ser otra opción en el manejo del paciente anciano. Sin embargo, se debe considerar que las propiedades simpaticomiméticas de este agente pueden producir efectos adversos en pacientes con cardiopatía isquémica, EVC, hipertensión intracraneal o enfermedad de Parkinson.

Bloqueo neuromuscular La succinilcolina es el mejor agente de parálisis neuromuscular debido a su rápido inicio de acción y corta duración; sin embargo, se debe tener en cuenta el riesgo de hiperkalemia en pacientes ancianos con EVC; por lo tanto, en estas circunstancias son una mejor opción otros agentes no despolarizantes, como el rocuronio o el vecuronio. No obstante, en pacientes con insuficiencia renal crónica y ausencia de factores de riesgo para hiperkalemia la mejor opción es la succinilcolina.

Cuidados posintubación Sedación Los agentes tradicionales de sedación continua, como el midazolam y el propofol, pueden ser utilizados en pacientes ancianos siempre que se considere la dosis

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Figura 26–1. Paciente de 89 años de edad con falla cardiaca secundaria a cardiopatía isquémica y choque séptico bajo intubación endotraqueal y apoyo mecánico ventilatorio.

Figura 26–2. Paciente femenina de 80 años de edad con obesidad, diabetes mellitus e insuficiencia hepática bajo intubación endotraqueal y apoyo mecánico ventilatorio.

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mínima para el efecto farmacológico. Se recomienda iniciar muy lentamente y continuar lentamente en la infusión. Los bloqueadores neuromusculares rara vez son necesarios, pero en caso de que se requieran deberá ser en dosis menores y a intervalos de tiempo prolongados.

Ventilación mecánica Con respecto a los parámetros de ventilación, generalmente no se ven afectados por la edad del paciente, por la disminución de la distensibilidad y por la capacidad vital en los pacientes ancianos, que pueden requerir aumento en la presión de ventilación. En pacientes con EPOC es recomendable disminuir la presión pico y permitir una mayor fase expiratoria. Con respecto a la presión positiva al final de la espiración, particularmente en valores altos, puede enmascarar una relativa hipovolemia, así como exacerbar los efectos de la hipotensión inducida por agentes inductores de la SRI o en la sedación continua.

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27 Aspiración de contenido gástrico Adrián Vázquez Lesso

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INTRODUCCIÓN La aspiración de contenido gástrico a nivel pulmonar es una complicación descrita ampliamente en el paciente anestesiado. Mendelson fue el primero en describir la ocurrencia de aspiración en el servicio de anestesiología. Desde entonces se ha publicado gran cantidad de reportes con el objetivo de describir los factores de riesgo, así como las medidas de prevención más eficaces. En 1961 Sellick describió el papel de la presión cricoidea durante la inducción de anestesia para prevenir la regurgitación y la aspiración de contenido gástrico. Además de la presión cricoidea, Sellick recomendó el vaciamiento del contenido gástrico antes de la inducción de anestesia, para prevenir en gran medida el riesgo de aspiración.

NEUMONÍA POR ASPIRACIÓN DE CONTENIDO GÁSTRICO La neumonía por aspiración de contenido gástrico es la inflamación del parénquima pulmonar, causada por la entrada de material extraño en el árbol traqueobronquial. En 1946 Mendelson describió las consecuencias clínicas de la aspiración del contenido gástrico cuando observó esta complicación en pacientes obstétricas sometidas a anestesia. 209

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Los riesgos predisponentes son la depresión o supresión del reflejo de la tos o del reflejo faríngeo, alteraciones de los fenómenos fisiológicos normales relacionados con las secreciones o el contenido gástrico, así como alteraciones estructurales de los mecanismos protectores fisiológicos normales. La aspiración es definida como la inhalación de contenido gástrico dentro de la laringe y el tracto respiratorio inferior. Algunos síndromes pulmonares pueden ocurrir después de la aspiración, dependiendo de la cantidad y la naturaleza del material aspirado, la frecuencia de la aspiración y la respuesta del organismo al material aspirado. La neumonitis por aspiración (síndrome de Mendelson) es una lesión química causada por la inhalación de contenido gástrico estéril, mientras que la neumonía por aspiración es un proceso infeccioso causado por la inhalación de secreciones orofaríngeas colonizadas por bacterias patógenas. Aunque existe algún traslape entre estos síndromes, son dos entidades clínicas distintas. Otros síndromes por aspiración incluyen obstrucción de la vía aérea, absceso pulmonar, neumonía lipoidea exógena, fibrosis intersticial crónica y neumonía fortuita por micobacterias. Los síndromes de aspiración pulmonar son mal diagnosticados y pobremente tratados. Existen tres problemas comunes para distinguir la neumonitis por aspiración de la neumonía por aspiración: S La tendencia a considerar que todas las complicaciones pulmonares por aspiración son infecciosas. S La falla para reconocer el espectro de patógenos en pacientes con complicaciones infecciosas. S La concepción de que la aspiración debe ser observada para su diagnóstico. Varios estudios indican que de 5 a 15% de los casos de neumonía adquirida en la comunidad son de neumonía por aspiración. Las consecuencias clínicas y patológicas de la aspiración de contenido gástrico dependen del pH del material aspirado, su volumen, la presencia de partículas (como las alimentarias) en dicho material y la contaminación bacteriana. La aspiración de grandes partículas alimentarias u otros objetos da origen a obstrucción de las vías respiratorias superiores y es una causa importante de mortalidad, aunque es fácilmente reversible. Esta complicación se debe identificar y tratar con rapidez. Las lesiones graves son el resultado de muchos cambios patológicos iniciales inespecíficos y surgen sin importar la acidez del material aspirado. Incluyen colapso y expansión de los alveolos, la oclusión refleja de las vías respiratorias y el edema intersticial, los cuales ocurren en cuestión de segundos, originan una diferencia significativa en la proporción ventilación–riego y son causa de hipoxia intensa. La broncoaspiración de materiales grasos da como resultado una reacción granulomatosa crónica que origina neumonía lipoide.

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Los líquidos neutros con partículas alimentarias originan una reacción inflamatoria persistente que da como resultado neumonitis hemorrágica en las 6 h que siguen a la aspiración. La aspiración de líquidos con pH menor de 2.5 da como resultado cambios pulmonares graves, análogos a los originados por una quemadura química. Volúmenes mínimos, de apenas 1 mL/kg, originan en cuestión de segundos cambios patológicos en todo el parénquima pulmonar que incluyen oclusión refleja de vías respiratorias, destrucción de los alveolos productores de sustancia tensioactiva, colapso alveolar y destrucción de capilares pulmonares. En las primeras horas ocurren hemorragia mucosa intrapulmonar, degeneración del epitelio bronquial y edema pulmonar. La pérdida de la integridad del lecho alveolocapilar da como resultado pérdidas hídricas considerables, que pueden tener una gravedad suficiente como para justificar la reposición volumétrica. Un posible resultado es la infección bacteriana secundaria, que se da fuera de los hospitales. Los anaerobios son las bacterias que se aíslan con mayor frecuencia. En el medio hospitalario es frecuente que se obtengan aerobios gramnegativos, incluidos Pseudomonas, Proteus y Escherichia coli, además de anaerobios.

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Neumonitis por aspiración Es definida como una lesión pulmonar aguda después de la inhalación de contenido gástrico regurgitado. Este síndrome se presenta en pacientes que tienen un marcado trastorno de conciencia, tales como los resultantes de sobredosis de drogas, evento vascular cerebral masivo o el uso de anestesia. Adnet y Baud demostraron que el riesgo de aspiración aumenta con el grado de déficit en el estado de despierto (como medida de la escala de coma de Glasgow). Históricamente el síndrome más comúnmente descrito como neumonitis por aspiración es el síndrome de Mendelson, reportado en 1946 en pacientes que aspiraron mientras recibían anestesia general durante procedimientos obstétricos. Mendelson describió la importancia del ácido en la patogénesis de este síndrome cuando demostró que el contenido de ácido gástrico introducido en pulmones de conejo causó severa neumonitis que era semejante a la causada por igual cantidad de ácido clorhídrico 0.1 N. Más tarde demostró que, si el pH del contenido gástrico era neutralizado antes de la aspiración, la lesión pulmonar era mínima. En estudios experimentales la severidad de la lesión pulmonar aumenta significativamente: tanto aumenta el volumen de la aspiración como disminuye su pH. Muchos autores manifiestan que se requiere un pH menor de 2.5 y con una cantidad mayor de 0.3 mL/kg de peso de contenido gástrico aspirado (20 a 25 mL en adultos) para el desarrollo de neumonitis por aspiración. La aspiración de contenido gástrico resulta en una quemadura química del árbol traqueobronquial y el parénquima pulmonar que causa una reacción inflama-

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toria intensa del parénquima. Estudios en ratas han mostrado que la lesión pulmonar presenta dos fases: S La primera fase, como consecuencia del efecto cáustico por niveles bajos de pH del contenido gástrico, afecta las células mucosas de la interfase alveolocapilar, que ocurre en las primeras 2 h. S En la segunda fase, que ocurre de 4 a 6 h después, se presenta infiltración de neutrófilos dentro de los alveolos y el intersticio pulmonar, con hallazgos histológicos característicos de inflamación aguda que involucra a mediadores inflamatorios, células inflamatorias, moléculas adhesivas, factor de necrosis tumoral alfa e interleucina–8.

Neumonía por aspiración La neumonía por aspiración se desarrolla después de la inhalación de material orofaríngeo colonizado. La aspiración de secreciones colonizadas de la orofaringe es el mecanismo primario por el cual la bacteria gana entrada a los pulmones. En efecto, el Haemophilus influenzae y el Streptococcus pneumoniae colonizan la nasofaringe o la orofaringe antes de ser aspirados y causan neumonía adquirida en la comunidad. El término “neumonía por aspiración”, sin embargo, se refiere específicamente al desarrollo de infiltrado evidente radiográficamente en pacientes con riesgo de aspiración orofaríngea. Aproximadamente la mitad de los adultos aspiran pequeñas cantidades de secreciones orofaríngeas durante el sueño. Presuntamente el límite inferior de bacterias virulentas en las secreciones faríngeas normales, junto con tos forzada, transporte ciliar activo y mecanismos inmunitarios humoral y celular, son condiciones que ocasionan que el material infeccioso no ocasione daño. Sin embargo, si estos mecanismos, tanto humoral como celular, son insuficientes o la cantidad de material aspirado es grande, se puede desarrollar neumonía. Cualquier condición que aumente la cantidad de bacterias en las secreciones orofaríngeas en una persona con mecanismos de defensa insuficientes puede producir neumonía por aspiración. Sin tratamiento estos pacientes tienen una alta probabilidad de formar abscesos en los pulmones, principalmente en los segmentos posteriores de los lóbulos superiores y en los segmentos apicales de los lóbulos inferiores.

Cuadro clínico La broncoaspiración de contenido gástrico y las bacterias bucofaríngeas se presentan en personas sanas durante el sueño. Los signos de hipoxemia, como ta-

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quipnea, taquicardia y cianosis, surgen en forma inmediata y persisten durante varias horas. La auscultación torácica indica la presencia de jadeos, estertores y roncus, y es factible que el paciente expectore grandes volúmenes de esputo sanguinolento y espumoso. La broncoaspiración grave da como resultado insuficiencia respiratoria con una combinación de acidosis metabólica y respiratoria. La hipotensión y el choque aparecen con rapidez a causa del paso de líquido a los espacios alveolares. El cuadro clínico es semejante al del edema pulmonar, pero la función ventricular izquierda continúa siendo normal.

Complicaciones La insuficiencia respiratoria aguda es la complicación más grave de la broncoaspiración, pero las secuelas crónicas incluyen fibrosis y abscesos pulmonares, además de empiema. La mortalidad a causa de este trastorno varía en la escala de 40 a 70% con la broncoaspiración de líquidos cuyo pH es menor de 2.5%. En pacientes que aspiran material contaminado, como ocurre en la obstrucción intestinal, la mortalidad es cercana a 100%.

INCIDENCIA DE ASPIRACIÓN DE CONTENIDO GÁSTRICO EN EL MANEJO DE LA VÍA AÉREA

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La incidencia de la aspiración de contenido gástrico en varias ocasiones es difícil de determinar. Los mayores reportes se dan en publicaciones hechas por anestesiólogos en pacientes bajo anestesia general en el quirófano. Los factores más importantes que impiden determinar realmente la incidencia de aspiración son: S En la mayoría de los casos la aspiración no es fácil de reconocer. S La presentación clínica temprana no es común. S Un gran porcentaje de hallazgos de aspiración de contenido gástrico son infravalorados y no son reportados. El hallazgo de material gástrico en la faringe no es por sí mismo diagnóstico de aspiración de contenido gástrico en la vía aérea. Después de la regurgitación puede no ocurrir aspiración de contenido gástrico. Más aún, la aspiración de contenido gástrico puede ser tan silente como la microaspiración en el paciente ya intubado. Más aún, se ha reportado que la aspiración de contenido gástrico asintomática puede ocurrir en 45% de pacientes sanos durante el sueño, y en 70% en personas con algún trastorno del sueño o afectación en el estado de despierto.

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En contraste, la aspiración de contenido gástrico puede ser clínicamente evidente y manifestarse por tos, estridor, sibilancias, seguida de daño pulmonar agudo, taquipnea, incremento en el gradiente alveolo–arterial (A–a), hipoxemia y datos radiológicos de lesión pulmonar (infiltrados o atelectasias). Todo esto puede traer consecuencias como el síndrome de insuficiencia respiratoria aguda y la necesidad de uso de ventilación mecánica, y como complicación final la muerte. En 1993 Warner y col. publicaron un estudio retrospectivo de 215 488 pacientes bajo anestesia general en un periodo de seis años. Warner definió la aspiración como la presencia de secesión biliar, partículas y material gástrico en el árbol traqueobronquial, y el hallazgo de infiltrados en los rayos X de tórax en el posoperatorio, no presentes en el examen físico previo a la cirugía o en los rayos X del examen preoperatorio. Warner encontró que, de todos los pacientes, 13 427 fueron sometidos a cirugía de urgencias; de éstos se reportó la presencia de aspiración de contenido gástrico en 15 pacientes. Se reportó una incidencia global de aspiración de 1:3 216. La incidencia de aspiración en cirugías programadas fue de 1:3 886, y en procedimientos de emergencia fue de 1:856. De un global de 67 pacientes en los que se documentó aspiración de contenido gástrico (52 en cirugía electiva y 15 en cirugía de urgencia), en 64% de los pacientes no se produjeron consecuencias. De 24 pacientes con complicaciones 13 requirieron ventilación mecánica, 6 presentaron necesidad de ventilación mecánica prolongada > 24 h y 50% de ellos fallecieron. Se determinó que la mortalidad por aspiración fue de 1:71 829. En otro estudio, en 1996 Mellin y Olsen realizaron una revisión de 85 594 pacientes en un periodo de cinco años. La incidencia de aspiración fue de 1:3 303 en procedimientos electivos y de 1:809 en cirugías de urgencias. También encontraron que la mortalidad por aspiración se presentó en 1:46 000 pacientes. La Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA, por sus siglas en inglés) determinó que el factor más importante para la presencia de aspiración del contenido gástrico es la falta de pericia de los anestesiólogos encargados de la vía aérea del paciente.

FACTORES DE RIESGO PARA LA ASPIRACIÓN DE CONTENIDO GÁSTRICO Ollson y col. reportaron en 1986 una relación directa entre el tiempo de la cirugía y el riesgo de aspiración. Otros factores que encontraron fueron el tiempo de ayuno, la motilidad gastrointestinal por parte del paciente, así como también fatiga, estrés, falta del equipo necesario para el manejo de la vía aérea e inexperiencia del anestesiólogo.

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Aspiración de contenido gástrico

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En medicina de urgencias se han hecho también estudios con respecto al riesgo de aspiración. Lockey y col. en 1999 y McNicholl en 1994 reportaron que en el ambiente prehospitalario la ocurrencia de aspiración era de entre 6 y 90%. Este rango tan variable dependió de la población investigada, aunque se encontró una relación directa entre la falla de intubación (47%) y el riesgo de aspiración. En el año 2000 Gausche y col. realizaron un estudio donde personal prehospitalario transportó a pacientes intubados vs. pacientes con ventilación con bolsa válvula mascarilla, y encontraron que el porcentaje de aspiración fue mayor en los pacientes intubados debido a la falla en el procedimiento de intubación, que fue de 43%. En el ambiente prehospitalario el paciente de trauma presenta mayor riesgo de aspiración. Lockey y col. reportaron un porcentaje de aspiración de 34% en 18 pacientes con trauma. De éstos, en 15 pacientes se reportó que el contenido de aspiración era sangre y en el resto de los pacientes la aspiración fue de contenido gástrico. Se reportó además una relación directa entre la lesión cerebral de estos pacientes y el riesgo de aspiración (escala de coma de Glasgow de 8 o menos). En las salas de urgencia la aspiración de contenido gástrico es un riesgo latente por las características que rodean a este servicio. En 1979 Tayrle y col. registraron 43 intubaciones en el servicio de urgencias; se encontraron complicaciones en 22 pacientes y la aspiración de contenido gástrico se encontró en 8 de esos pacientes; en esos casos se relacionó el tiempo prolongado de intubación con el riesgo de la aspiración de contenido gástrico. En 1998, en un estudio que registró 610 intubaciones en un año, Sakles y col. reportaron complicaciones en 57 pacientes; en 10 de ellos se presentó vómito, aunque no se documentó aspiración en ninguno de ellos. Mort reportó en 2004 que las complicaciones en la intubación de pacientes es mayor en las salas de urgencias y en las unidades de terapia intensiva que en el quirófano; además, reportó que las pacientes embarazadas tenían un riesgo mayor.

POBLACIÓN DE RIESGO DE ASPIRACIÓN DE CONTENIDO GÁSTRICO Reflujo gastroesofágico En 1974 Roberts y Shirley demostraron que un pH gástrico > 2.5 y un volumen de 25 mL (0.4 mL/kg) tienen una relación directa con el riesgo de aspiración y neumonitis. Sin embargo, diversos estudios han cuestionado este hallazgo. En 1998 Schneider demostró que de 30 a 60% de las personas poseen volúmenes gástricos más grandes que 0.4 mL/kg y que la incidencia de aspiración de contenido gástrico es rara.

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En 2004 Maltby demostró que el riesgo de aspiración de contenido gástrico se encuentra directamente relacionado con la pérdida de la barrera de protección por el esfínter gastroesofágico.

Vía aérea en cirugías de emergencia Todo procedimiento de emergencia realizado conlleva un riesgo significativo mayor de aspiración de contenido gástrico a nivel bronquial. Wagner demostró que los procedimientos de cirugías de urgencia conllevan a un aumento del riesgo de aspiración de cuatro a seis veces mayor que los procedimientos electivos.

Vía aérea difícil La intubación difícil se ha asociado a un aumento del riesgo de aspiración. El vómito durante el procedimiento representa un riesgo mayor para la aspiración de contenido gástrico en un paciente anestesiado y paralizado. La intubación fallida conlleva riesgo de aspiración importante. Wagner describió que en 69% de los pacientes que presentaron aspiración de contenido gástrico aquélla se produjo durante la intubación o la extubación. En 2004 Mort demostró que el riesgo de aspiración estaba directamente relacionado con los intentos de intubación. Encontró que el punto de corte para el riesgo es a partir de dos intentos. En pacientes con dos intentos o menos el porcentaje de regurgitación fue de 1.9% y el de aspiración de 0.8%, vs. pacientes con más de dos intentos, en quienes el porcentaje de regurgitación fue de 22% y el de aspiración de 13%.

Obesidad Si bien es cierto que Warner, Mellin y Olson no encontraron una relación directa entre la obesidad y la aspiración de contenido gástrico, la obesidad condiciona la presencia de factores secundarios que incrementan el riesgo de aspiración de contenido gástrico: S Diabetes mellitus, muy frecuente en pacientes obesos, que conlleva a un retraso en el vaciamiento gástrico por la neuropatía diabética. S Alta incidencia de reflujo gastroesofágico en los pacientes obesos. S Riesgo de intubación difícil por las características antropomórficas de los pacientes obesos.

Aspiración de contenido gástrico

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S Retraso para la inducción anestésica.

Embarazo Se ha demostrado que la población de pacientes embarazadas presenta un riesgo mayor de aspiración de contenido gástrico. El riesgo de aspiración se debe a varios factores relacionados con el embarazo: S La progesterona aumentada en el embarazo produce relajación del esfínter gastroesofágico. S La posición del útero grávido produce alteraciones en la anatomía normal de los órganos intraabdominales, provocando obstrucción parcial en la unión gastroduodenal. S Aumento de la presión intraabdominal por el útero grávido (la presión intragástrica en la paciente embarazada llega a ser de 17.2 cmH2O vs. pacientes no embarazadas, con una presión de 7.3 cmH2O. S Se ha demostrado que el reflujo está aumentado en 45 a 70% de las pacientes embarazadas. S Presencia de hernia hiatal en hasta 27% de las embarazadas. S El edema facial y de mucosas laríngeas, sumado al aumento de tejido mamario secundario por efecto de las hormonas del embarazo, incrementa el riesgo de intubación difícil y de aspiración de contenido gástrico.

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Mendelson demostró que el uso de la secuencia rápida de inducción anestésica, presión cricoidea y uso de tubos endotraqueales con globo retentivo disminuía el riesgo de aspiración.

Edad del paciente Si bien el reporte de Wagner no encontró significación estadística en relación a la edad con el riesgo de aspiración, sólo halló aumento de la aspiración en pacientes menores de tres años de edad. Ollson reportó que los extremos de la vida incrementan el riesgo de aspiración. Borland demostró en 1998 que la incidencia de aparición en la población pediátrica fue de 10.2:10 000, más alta que la reportada por Wagner, de 3.8:10 000.

Disminución en el nivel del estado neurológico Está perfectamente demostrado un aumento en la incidencia de aspiración de material extraglótico (sangre) y contenido gástrico en pacientes con disminución del

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La vía aérea difícil en el servicio de urgencias

(Capítulo 27)

estado neurológico. En estos pacientes la falla en el tono de los esfínteres esofágicos, sumada a un retraso en el vaciamiento gástrico y la pérdida de los reflejos de protección de la vía aérea, aumenta en gran medida el riesgo de regurgitación y aspiración. Pacientes con enfermedad de Parkinson y esclerosis múltiple presentan aumento en el riesgo de aspiración, por la disminución de los reflejos de protección de la vía aérea. Los pacientes diabéticos con alguna afectación neurológica (enfermedad vascular cerebral) presentan retraso en el vaciamiento gástrico debido a neuropatía gástrica secundaria. Además, se considera teóricamente una alta incidencia de intubación difícil en este tipo de pacientes debido a la glucosilación del colágeno en las vértebras cervicales.

Estómago lleno Los pacientes que ingresan a un área crítica o de urgencias no suelen presentar un tiempo de ayuno adecuado y se les considera con alto riesgo de aspiración. Por lo general el vaciamiento gástrico es recomendado ante una intubación electiva o de urgencia, aunque esto no garantiza la protección a 100% del riesgo de aspiración.

RIESGO DE ASPIRACIÓN EN EL MANEJO DE LA VÍA AÉREA EN MEDICINA DE URGENCIAS Secuencia rápida de intubación Uno de los objetivos de la secuencia rápida de intubación (SRI) en el paciente grave es disminuir lo más posible el riesgo de aspiración, facilitando la intubación y atenuando los cambios hemodinámicos que se producen durante la laringoscopia y la intubación. El uso de la SRI conlleva a un mayor porcentaje de éxito, rapidez en el tiempo de intubación, comparado con la sedación única tanto en el ámbito hospitalario como en el prehospitalario. Silvilotti y col. reportaron en 2003 que el uso de etomidato, ketamina o midazolam se asoció a un bajo porcentaje de intubación al primer intento vs. tiopental, metohexital o propofol. Además, cuando la benzodiazepina midazolam se utiliza de manera única, se asocia con tiempos prolongados de laringoscopia e intubación, y en dosis > 0.1 mg/kg existe una relación directa con riesgo de hipotensión arterial con la dosis administrada.

Aspiración de contenido gástrico

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Dispositivos supraglóticos Actualmente la cantidad de dispositivos supraglóticos es importante; en ocasiones existen variantes y mejoras de un solo dispositivo, aunque el estándar de comparación sigue siendo la mascarilla laríngea (ML). La ML es el dispositivo supraglótico por excelencia para el mantenimiento de la ventilación y la oxigenación. Desde su introducción ha demostrado una gran utilidad tanto en el paciente quirúrgico como en la medicina de urgencias. Si bien es cierto que ningún dispositivo supraglótico protege a 100% de la aspiración de contenido gástrico, se han realizado diversos estudios con la ML para determinar el grado de reflujo gastroesofágico durante la anestesia general. En 1999, en un estudio en pacientes bajo anestesia general usando la ML, Roux y col. reportaron la asociación del uso de la ML con la presencia de reflujo gástrico en el tercio inferior del esófago. Sin embargo, no hubo evidencia de reflujo al nivel del esófago medio ni presencia al nivel de la región laríngea, y tampoco repercutió clínicamente en la ventilación del paciente. En 1996 Joshi y col. no encontraron evidencia de reflujo gástrico ni de aspiración en la hipofaringe cuando se utilizó ML vs. el uso del tubo endotraqueal en pacientes con ventilación espontánea. Ho y col. reportaron en 1998 que no existe mayor riesgo de aspiración de contenido gástrico con el uso de la ML en pacientes a quienes se les realiza ventilación positiva que con el uso del tubo endotraqueal. McCrory y McShane reportaron en 1999 la asociación entre la posición de litotomía y la posición supina con el uso de la ML y el riesgo de aspiración, encontrando que el reflujo gastroesofágico se presentó en 38% de los pacientes en posición supina y en 100% de los pacientes en posición de litotomía. Verghese y Brimacombe realizaron en 1996 un estudio donde involucraron a 11 910 pacientes con énfasis en el uso no tradicional de la ML, y registraron las complicaciones que presentaron estos pacientes. Del universo de pacientes clasificaron a 2 222 en la categoría de uso no convencional de la ML, y de ellos se documentaron 44 pacientes con complicaciones con el uso de la mascarilla laríngea: laringoespasmo (ocho pacientes), regurgitación (cuatro pacientes), broncoespasmo (tres pacientes), vómito (dos pacientes), aspiración (un paciente). No se encontró diferencia significativa entre el grupo de uso no convencional (0.14%) y el grupo de uso convencional (0.16%) de la mascarilla laríngea y el riesgo de aspiración. Brimacombe y Berry realizaron en 1995 un metaanálisis en relación al riesgo de aspiración y el uso de la ML, encontrando sólo tres casos en 12 901 pacientes analizados. En 2004 Keller y col. reportaron en su estudio los factores asociados a un incremento del riesgo de aspiración con el uso de la ML: inadecuada inducción de

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La vía aérea difícil en el servicio de urgencias

(Capítulo 27)

anestesia, cirugía intraabdominal previa, enfermedades del tracto gastrointestinal superior, intercambio de mascarillas laríngeas, estómago lleno, trauma múltiple, intentos múltiples de inserción de la mascarilla, obesidad y uso de opioides, desinflado del cuff de la mascarilla.

Presión cricoidea No existe evidencia suficiente de que la presión cricoidea tenga algún beneficio clínico cuando se utiliza en pacientes de anestesia o reanimación. La principal utilidad con respecto a la presión cricoidea es en la prevención de la aspiración.

REFERENCIAS 1. Adnet F, Baud F: Relation between Glasgow coma scale and aspiration pneumonia. Lancet 1996;348:123–124. 2. Mendelson CL: The aspiration of stomach contents into the lung during obstetric anesthesia. Am J Obstet Gynecol 1946;52:191–205. 3. Knight PR, Rutter T, Tait AR, Coleman E, Johnson K: Pathogenesis of gastric particulate lung injury: a comparison and interaction with acidic pneumonitis. Anesth Analg 1993; 77:754–760. 4. Folkesson HG, Matthay MA, Hebert CA, Broaddus VC: Acid aspiration–induced lung injury in rabbits is mediated by interleukin–8–dependent mechanisms. J Clin Invest 1995; 96:107–116. 5. Tuomanen EI, Austrian R, Masure HR: Pathogenesis of pneumococcal infection. N Engl J Med 1995;332:1280–1284. 6. Gleeson K, Eggli DF, Maxwell SL: Quantitative aspiration during sleep in normal subjects. Chest 1997;111:1266–1272. 7. Yoneyama T, Yoshida M, Matsui T: Oral care and pneumonia. Lancet 1999;354:515. 8. Limeback H: Implications of oral infections on systemic diseases in the institutionalized elderly with a special focus on pneumonia. Ann Periodontol 1998;3:262–275. 9. Marik PE: Primary care: aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia. N Engl J Med 2001;344(9):665–671. 10. Wagner MA, Warner ME, Weber JG: Clinical significance of pulmonary aspiration during the perioperative period. Anesthesiology 1993;78:56–62. 11. Mellin Olsen J, Fasting S, Gisvold SE: Routine preoperative gastric emptying in seldom indicated. A study of 85 594 anesthetics with special focus on aspiration pneumonia. Acta Anaesthesiol Scand 1996;40:1184–1188. 12. Olson GL, Hallen B, Hambreaus Jonzon K: Aspiration during anaesthesia: a computer aided study of 185 358 anaesthetics. Acta Anaesthesiol Scand 1986;30:84–92. 13. Lockey DJ, Coates T, Parr MJ: Aspiration in severe trauma: a prospective study. Anaesthesia 1999;54:1097–1098. 14. Tayrle DA, Chandler JE, Good JT, Potts DE, Sahn SA: Emergency room intubations– complications and survival. Chest 1979;75:541–543.

Aspiración de contenido gástrico

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15. Mort TC: Emergency tracheal intubation: complications associated with repeated laryngoscopic attempts. Anesth Analg 2004;99:607–613. 16. Silvilotti ML, Filbin MR, Murray HE, Slasor P, Walls RM, NEAR Investigators: Does the sedative agent facilitate emergency rapid sequence intubation? Acad Emerg Med 2003; 10:612–620. 17. Silvilotti ML, Ducharme J: Randomized, double–blind study on sedatives and hemodynamics during rapid–sequence intubation in the emergency department: the SHERD study. Ann Emerg Med 1998;31:313–324. 18. Roux M, Drolet P, Girard M, Grenier Y, Petit B: Effect of the laryngeal mask airway on oesophageal pH: influence of the volume and pressure inside the cuff. Br J Anaesth 1999; 82:566–569. 19. Brimacombe JR, Berry A: The incidence of aspiration associated with the laryngeal mask airway: a meta–analysis of published literature. J Clin Anesth 1995;7:297–305. 20. Verghese C, Brimacombe JR: Survey of laryngeal mask airway usage in 11 910 patients: safety and efficacy for conventional and non–conventional usage. Anesth Analg 1996;82: 129–133. 21. Joshi GP, Morrison SG, Okonwo NA, White PF: Continuous hypopharyngeal pH measurements in spontaneously breathing anesthetized outpatients: laryngeal mask airway versus tracheal intubation. Anesth Analg 1996;82:254–257.

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La vía aérea difícil en el servicio de urgencias

(Capítulo 27)

28 Neumonía y la microaspiración secundaria a la intubación endotraqueal Adrián Vázquez Lesso

INTRODUCCIÓN

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En medicina de urgencias la intubación endotraqueal es el estándar en el manejo de la vía aérea del paciente crítico; sin embargo, son pocas las ocasiones en las que se tiene conciencia de los cuidados posintubación más allá de la correcta colocación del tubo endotraqueal y la adecuada ventilación y oxigenación. La microaspiración de contenido gástrico es una entidad que se debe tener presente, así como el conocimiento de tubos endotraqueales especiales con capacidad de aspiración de secreciones por encima del globo retentivo.

GENERALIDADES La neumonía por aspiración de contenido gástrico en pacientes hospitalizados, así como la neumonía relacionada con la ventilación mecánica, son dos de las complicaciones mediatas relativamente frecuentes en pacientes intubados. La intubación endotraqueal incrementa de 6 a 21 veces el riesgo de la neumonía por aspiración; la neumonía asociada a ventilación mecánica es la infección más común en las unidades de cuidados intensivos. Los factores de riesgo asociados a neumonía por aspiración y ventilación mecánica se resumen en el cuadro 28–1. 223

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La vía aérea difícil en el servicio de urgencias

(Capítulo 28)

Cuadro 28–1. Factores de riesgo para desarrollar neumonía por aspiración y neumonía por ventilación mecánica Edad mayor de 70 años Enfermedades respiratorias crónicas (enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma, etc.) Disminución del estado de despierto Posición del paciente Microaspiración Cirugías de tórax Sondas para intubación gástrica Terapia antiácida Unidad de cuidados intensivos Reintubación o intubación prolongada Terapéutica previa con antimicrobianos (cefalosporinas de tercera generación) Agentes bloqueadores neuromusculares Comorbilidades Cambios frecuentes del circuito de los ventiladores

Microaspiración Se puede definir la microaspiración como la migración del contenido o material de origen supraglótico a través de un dispositivo de vía aérea (globo retentivo del tubo endotraqueal) hacia el tracto respiratorio. Los tubos endotraqueales han evolucionado desde los tubos rojos (denominados así porque el material del que estaban hechos era caucho rojo) de antes de la

Figura 28–1. Paciente intubado en la unidad de reanimación con alto riesgo de neumonía asociada a ventilación mecánica.

Neumonía y la microaspiración secundaria a la intubación...

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Figura 28–2. Imagen radiográfica de un paciente con neumonía por aspiración.

década de 1970, donde los globos retentivos (denominados de bajo volumen y alta presión) requerían gran presión para ser inflados > 60 cmH2O y se relacionaban con lesión isquémica traqueal grave, hasta el desarrollo de los tubos endotraqueales actuales, con globos retentivos denominados de alto volumen y baja presión (< 30 cmH2O). El globo retentivo de los tubos endotraqueales está diseñado para que una vez inflado sea más grande que el diámetro de la tráquea, con el objetivo de asegurar el contacto entre la pared interna de la tráquea y la superficie del globo retentivo. Un tubo endotraqueal correctamente colocado y el globo retentivo inflado de manera adecuada se adhieren a la tráquea para asegurar el sellado de presiones y proteger contra el aspirado de secreciones hacia el sistema respiratorio. Sin embargo, debido a que el globo retentivo del tubo endotraqueal es más grande en diámetro que la tráquea, se forman pliegues en su superficie al estar en contacto con la tráquea, lo que puede permitir el paso del material acumulado por arriba del globo retentivo. La microaspiración ha sido relacionada con la neumonía en la UCI por más de 30 años desde su descripción. En 1975 Pavlin y col. fueron los primeros en describir la relación de la microaspiración y su paso a través del globo retentivo del tubo endotraqueal. En su estudio se describió que pacientes con hematemesis fueron intubados con tubos endotraqueales con globos retentivos de alto volumen y baja presión, con una presión estándar de 20 cmH2O. Se obtuvieron restos de sangrado en la aspiración del tubo endotraqueal aun con presiones del globo retentivo de hasta 50 cmH2O. Este estudio fue reproducido en modelos animales y en modelos traqueales de vidrio. La microaspiración es un hallazgo relativamente común en pacientes quirúrgicos intubados con tubos endotraqueales estándar.

226

La vía aérea difícil en el servicio de urgencias

(Capítulo 28)

Seegobin y col. encontraron en 1984 un alto contenido de secreciones entre el globo retentivo y la tráquea aun con presiones de entre 25 y 100 cmH2O. Dullenkof y col. (2003) describieron que los globos retentivos de alto volumen y baja presión no han sido del todo efectivos contra la prevención de aspiración y microaspiración tanto in vivo como in vitro. En 1986 Seegobin y col. reportaron una incidencia de 100% de microaspiración en pacientes intubados por el servicio de anestesiología. La microaspiración se ha documentado tan pronto como 5 min después de inflado el globo retentivo. A nivel pulmonar la microaspiración produce taquipnea, neumonitis severa, síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto e infiltrados en las imágenes de rayos X. A nivel bronquial produce irritación, broncoespasmo y atelectasias. A nivel sistémico puede producir síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. La respuesta inflamatoria local se media por la activación de neutrófilos, liberación de citocinas, incremento de los tromboxanos y liberación de radicales libres. En el caso de la neumonía relacionada con la ventilación mecánica la microaspiración puede ser el comienzo de complicaciones mayores y fatales posteriores a la intubación endotraqueal. Ephgrave y col. encontraron en 1993 que 28% de pacientes intubados posquirúrgicos presentaban colonización de la vía aérea por patógenos gástricos. Además, la incidencia de neumonía en el posoperatorio fue de 40% en presencia de microaspiración vs. 12% en ausencia de ella. La mortalidad por neumonía relacionada con microaspiración fue de 19.2%, y de 1.7% en ausencia de ella. Mahul y col. reportaron en 1992 la aspiración de hasta 150 mL a través del tubo endotraqueal de contenido supraglótico. En 1997 Young y col. reportaron la aspiración de hasta 50 mL/h de secreciones de la boca y la nariz en pacientes en posición prona. Esto demuestra que puede acumularse una gran cantidad de secreciones supraglóticas en la parte superior del globo retentivo y como consecuencia aumentar el riesgo de microaspiración. Es por ello que se han desarrollado tubos endotraqueales con globos retentivos especiales para prevenir lo más posible el riesgo de microaspiración. El tubo endotraqueal MallinckrodtR (Evac Technology) incorpora un puerto de succión, así como un foramen de succión por arriba del globo retentivo, lo que permite el drenaje del cúmulo de secreciones durante el tiempo que el paciente permanezca intubado. Varios estudios demuestran la protección que da este diseño de tubo endotraqueal contra el desarrollo de neumonía relacionada con ventilación mecánica vs. el tubo endotraqueal estándar: Bouza y col. en 2008 (26.7 vs. 47.5%), Lui y col. en 2006 (6 vs. 20%), Smulders en 2002 (4 vs. 16%), Bo y col. en 2002 (23 vs. 45%), Kollef y col. en 1999 (5 vs. 8.2%), Valles y col. en 1995 (18.5 vs. 32.5%) y Mahul y col. en 1992 (13 vs. 29%).

Neumonía y la microaspiración secundaria a la intubación...

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Figura 28–3. Tubo endotraqueal tipo TaperGuardR.

El tubo endotraqueal con globo retentivo TaperGuardR presenta un diseño con globo retentivo en forma de cono trunco, con una base superior ancha y una banda de protección, que reduce la microaspiración al impedir el desarrollo de pliegues entre el globo retentivo y la tráquea. Oikkonen y col. reportaron en 1997 una reducción de hasta 90% de microaspiración con el tubo TaperGuardR vs. el tubo endotraqueal estándar. Además, el tubo TaperGuardR ha demostrado mejor sellado y mantenimiento de la presión de inflado en comparación con otros globos retentivos (Madjdpour y col., S. Campbell, 2009). El tubo endotraqueal tipo TaperGuardR Evac combina la capacidad de aspiración del tubo MallinckrodtR Evac con la banda de sellado del TaperGuardR. Este dispositivo previene la formación de pliegues entre el globo retentivo y la tráquea y, por ende, la disminución de la microaspiración, así como la posibilidad de drenar el contenido de secreciones que se forman por encima del globo retentivo. Reportes como el de Dullenkopf y col. en 2003, así como el de Lucangelo y col. en 2008, mencionan reducción de hasta 83% en el porcentaje de microaspiración del tubo TaperGuardR Evac vs. un tubo con globo retentivo tipo MallinkrodtR. Además, documentan la gran utilidad de este tipo de tubos endotraqueales en pacientes con gran cantidad de secreciones en el momento de la intubación, como por ejemplo los pacientes en paro cardiorrespiratorio y los pacientes con trauma.

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La vía aérea difícil en el servicio de urgencias

(Capítulo 28)

CONCLUSIONES El manejo de la vía aérea mediante la intubación endotraqueal es el procedimiento estándar en el tratamiento del paciente crítico; sin embargo, se deben tener en cuenta las posibilidades de complicaciones mediatas y a largo plazo en el momento de realizar el procedimiento. El conocimiento de la importancia de la microaspiración en áreas de reanimación y urgencias como complicación y riesgo de deterioro puede ayudar al personal médico a tomar decisiones antes de realizar la intubación endotraqueal. Si bien es cierto que la disposición de tubos de diseño especial no es muy difundida, es precisamente el personal médico de urgencias el encargado de gestionar la existencia de estos dispositivos, valorando su beneficio a mediano y largo plazos con el objetivo de disminuir lo más posible las complicaciones y de mejorar el pronóstico del paciente crítico.

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29 La hipotensión arterial durante la secuencia rápida de intubación en el servicio de urgencias Adrián Vázquez Lesso

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INTRODUCCIÓN La secuencia rápida de intubación (SRI) se ha convertido en el estándar de manejo de la vía aérea en el paciente grave en los servicios de urgencias. La premedicación, la inducción y la parálisis proporcionan al médico urgenciólogo una herramienta primordial ante la necesidad de intubar a un paciente. Como ya se ha mencionado, los objetivos principales de la SRI en el manejo de la vía aérea son prevenir la aspiración de contenido gástrico, disminuir o atenuar los efectos hemodinámicos de la laringoscopia y facilitar la intubación. Las complicaciones más comunes que se presentan en la SRI son falla para la intubación, intubación esofágica, aspiración pulmonar de contenido gástrico e hipoxemia. La hipotensión arterial se considera como un dato de inestabilidad hemodinámica que se presenta cuando los mecanismos para mantener la presión sanguínea fallan por diversas circunstancias tanto internas como externas. La hipotensión arterial transitoria o persistente se ha asociado a un aumento de la mortalidad o a riesgo de disfunción orgánica en el paciente grave.

MORTALIDAD RELACIONADA CON LA HIPOTENSIÓN ARTERIAL EN LA SECUENCIA RÁPIDA DE INTUBACIÓN La presencia de hipotensión después de la SRI condiciona aumento de la mortalidad en el paciente crítico. La mortalidad en pacientes críticos tras hipotensión se229

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(Capítulo 29)

cundaria a SRI se ha relacionado con un aumento de la mortalidad de 1.5 a 2% con respecto a pacientes que se conservaron normotensos después de la SRI. Heffner y col. informaron en 2012 una incidencia de hipotensión de 23% en 336 pacientes, reportando la persistencia de la hipotensión de 11 min en promedio (2 a 27 min). De los 336 pacientes, 5% (15 pacientes) requirieron soporte con aminas vasopresoras y 79 pacientes (24%) fallecieron durante la estancia hospitalaria luego de la SRI. Pacientes que presentaron hipotensión arterial tras la SRI presentaron una mortalidad de 33% vs. 21% de mortalidad en pacientes que permanecieron normotensos luego de la SRI. La presencia de hipotensión arterial tras la SRI se asoció en 90% de los casos a un incremento de la mortalidad, con un riesgo relativo de 1.9 en comparación con los pacientes normotensos tras la SRI.

FACTORES PREDISPONENTES A HIPOTENSIÓN ARTERIAL POSTSECUENCIA RÁPIDA DE INTUBACIÓN Como ya se dijo, la presencia de hipotensión arterial tras la secuencia rápida de intubación incrementa la mortalidad global del paciente crítico. Identificar los factores de riesgo para el desarrollo de hipotensión es fundamental para implementar los planes de actuación necesarios y establecer medidas para evitar la hipotensión. El uso de fármacos para la premedicación o la inducción, ya sea disminuyendo la dosis estándar o el tiempo de administración, es una alternativa que se puede implementar para evitar la presencia de hipotensión. En su estudio Heffner y col. reportaron que fueron factores predisponentes al desarrollo de hipotensión la edad del paciente (> 50 años, RR 2.9), la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (RR 0.3), la diabetes mellitus (RR 1.1) y la disfunción ventricular izquierda (RR 1.1). En 2008 Chih Chuan y col. reportaron como factores predisponentes para el desarrollo de hipotensión en 149 intubaciones bajo SRI EPOC (RR 1.75) y sepsis (RR 9.9); además, encontraron que la hipoalbuminemia se relacionó directamente con la hipotensión tras la SRI y que la lidocaína IV usada en la premedicación presentaba un riesgo relativo de 8.3 para hipotensión tras la SRI. Nuevamente cobra importancia el papel de la sepsis con un riesgo altamente significativo para el desarrollo de hipotensión. Nuevamente Heffner y col. (2012), en otro estudio en 300 pacientes intubados bajo SRI, reportaron una incidencia de hipotensión de 22% (66 pacientes) bajo inducción con etomidato y parálisis neuromuscular con succinilcolina. Ocho pa-

La hipotensión arterial durante la secuencia rápida de intubación...

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Cuadro 29–1. Factores asociados a hipotensión arterial postsecuencia rápida de intubación Edad > 55 años Disfunción ventricular izquierda Sepsis Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Diabetes mellitus Hipoalbuminemia Índice de choque > 0.8 Premedicación y parálisis neuromuscular

cientes presentaron paro cardiorrespiratorio tras la SRI (3%). La hipotensión se presentó en una media de 11 min (4 a 27 min). La mortalidad reportada en pacientes con hipotensión tras la SRI fue de 35% con un RR de 2. Los factores con una mayor relación con la presencia de hipotensión fueron edad (> 55 años), disfunción ventricular izquierda, EPOC, insuficiencia renal crónica e índice de choque. El índice de choque se define como la división de la frecuencia cardiaca entre la presión arterial sistólica; tiene un valor normal de 0.5 a 0.7 y se le considera significativo por arriba de estos valores como dato de deterioro de la función cardiovascular. Heffner encontró que un índice de choque > 0.8 se asociaba a un alto riesgo de hipotensión tras la SRI. Un índice de choque de 0.8 a 0.9 presenta una sensibilidad de 45% y una especificidad de 89% para la predicción de hipotensión tras la SRI.

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La hipoalbuminemia como factor predictivo de hipotensión arterial tras la secuencia rápida de intubación La hipoalbuminemia se ha relacionado con la presencia de hipotensión arterial debido a la pérdida oncótica en relación a la presión hidrostática durante la secuencia rápida de intubación. La disminución de esta presión influye en la incapacidad de mantener el volumen de capacitancia venosa, disminuir el retorno venoso y así de manera indirecta disminuir el gasto cardiaco y las resistencias periféricas. Esto se hace más evidente en pacientes con hepatopatías crónicas y sobre todo en pacientes con sepsis.

La secuencia rápida de intubación y el desarrollo de hipotensión arterial Los fármacos utilizados en la SRI no son inofensivos y deben considerarse los efectos secundarios que pudieran propiciar hipotensión arterial en ciertos grupos de pacientes. La lidocaína, usada tradicionalmente en la premedicación de la SRI para disminuir la presión intracraneal y la reactividad bronquial, ha demostrado ciertas

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La vía aérea difícil en el servicio de urgencias

(Capítulo 29)

inconsistencias en su efecto protector y se la ha relacionado con la presencia de hipotensión tras su efecto de atenuar la respuesta a catecolaminas del paciente. Esto se ha hecho evidente en pacientes con EPOC y en pacientes con sepsis; por lo tanto, se debe tener precaución en el momento de utilizar la lidocaína en estos pacientes, y una alternativa es utilizar 50% de la dosis recomendada. El midazolam, benzodiazepina utilizada como inductor en la SRI, es un inductor que ha sido estudiado en comparación con el etomidato, mostrando mayor incidencia a la hipotensión. En un reporte de SRI prehospitalaria de Davis y col. que comparaba el midazolam con el etomidato se mostró una mayor incidencia de hipotensión vs. el uso de etomidato en la SRI a nivel prehospitalario. Resultados similares fueron los de Swansi y col. en 2004. Choi y col. (2004) realizaron un estudio similar, pero en la SRI en el servicio de urgencias, encontrando mayor incidencia de hipotensión con el midazolam vs. el etomidato. Sin embargo, aunque Chih Chuan sí reporta en su estudio casos de hipotensión relacionados con el uso de midazolam, no presenta una significancia estadística. Además, se evidencia que el rocuronio (fármaco utilizado en la parálisis neuromuscular) presentaba en la SRI un mayor porcentaje de hipotensión, aunque tampoco se obtuvo significancia estadística.

CONCLUSIONES La hipotensión arterial es una complicación inmediata tras la SRI que condiciona aumento en la mortalidad del paciente. Es necesario adoptar una política de prevención identificando los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de hipotensión e iniciar las medidas necesarias para evitar que influyan de manera importante tras la SRI. Además, se debe realizar una selección adecuada de premedicación–inducción y parálisis, lo que predispondrá a disminuir los efectos de hipotensión contribuyendo a disminuir la mortalidad del paciente grave y mejorar su pronóstico.

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La hipotensión arterial durante la secuencia rápida de intubación...

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Índice alfabético

ERRNVPHGLFRVRUJ

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A

arritmia, 9, 163, 165, 166, 173, 177 artritis reumatoide, 21 asma, 22, 161, 163, 167, 204, 224 aspiración de contenido gástrico, 209, 211, 213, 214, 216, 217 de material extraglótico, 217 pulmonar de contenido gástrico, 229 atelectasia, 226 atracurio, 198

absceso, 54 amigdalino, 21 pulmonar, 210, 213 retrofaríngeo, 21 ácido araquidónico, 162 acidosis láctica, 165 metabólica, 166, 169, 175, 187, 189, 190, 213 respiratoria, 163, 166, 169, 213 adoncia, 22, 202 alergia, 162 alfentanilo, 203 alteración hemodinámica, 187 alucinación, 165 anafilaxia, 147 angina de Ludwig, 21 angioedema, 21 apnea, 180, 191 obstructiva del sueño, 7, 152, 154, 156

B bacteremia, 187 barotrauma, 165, 169 bradicardia, 192 broncoaspiración, 210, 213 de contenido gástrico, 212 broncoconstricción, 162 broncoespasmo, 164, 166, 167, 168, 204, 219, 226 235

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C cardiopatía isquémica, 169, 205 choque, 189, 213 cardiogénico, 173, 201 séptico, 188, 189, 205 cianosis, 213 cisatracurio, 167, 175, 193, 198 clonidina, 136 coagulopatía, 181 cocaína, 169 colapso alveolar, 155, 211 cardiovascular, 189 contaminación bacteriana, 210 contracción muscular, 162 crisis asmática, 163, 168 convulsiva, 166 crup, 21

D daño pulmonar agudo, 214 renal, 189 debilidad muscular, 169 depresión cardiovascular, 191 miocárdica, 163, 187, 189, 191 ventilatoria, 192 dexametasona, 191 diabetes, 188 mellitus, 21, 151, 180, 205, 216, 230, 231 difteria, 143 disfagia, 36 disfonía, 36 disfunción diastólica, 174

(Índice alfabético)

orgánica, 188 sistólica, 174 ventricular izquierda, 230, 231 dislipidemia, 151 disnea, 154, 161, 174 distensión gástrica, 168 dobutamina, 176, 177 dolor faríngeo, 36, 46, 75, 83, 137 dopamina, 176

E eclampsia, 181 edema, 7, 147, 162, 181, 187, 188 de lengua, 181 de mucosas laríngeas, 217 facial, 164, 217 faríngeo, 75 intersticial, 210 laríngeo, 164 pulmonar, 22, 168, 177, 211, 213 cardiogénico, 176 supraglótico, 147 empiema, 213 enfermedad ateromatosa, 173 cardiovascular, 173, 174, 202, 203 cerebral, 202, 203 crónico–degenerativa, 201 no transmisible, 151 de Behçet, 21 de Parkinson, 204 del tracto gastrointestinal superior, 220 esofágica, 128 infecciosa, 44 pulmonar obstructiva crónica, 201, 224, 230, 231 respiratoria crónica, 224 vascular cerebral, 188, 201, 218

Índice alfabético enfisema subcutáneo, 146 epiglotitis, 21, 89 eritema, 137 Escherichia coli, 211 estado de choque, 14 estenosis subglótica, 148, 164 traqueal, 146, 148 etomidato, 175, 190, 191, 196, 203, 218, 230, 232 evento vascular cerebral masivo, 211

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F falla cardiaca, 155, 163, 173, 176, 177, 205 aguda, 173 crónica, 173 renal, 166, 173 respiratoria, 147, 155 ventricular izquierda, 201 fentanilo, 167, 192, 203 fibrosis, 213 intersticial crónica, 210 fístula traqueoesofágica, 146 fractura facial, 21

G glucopirrolato, 136

H Haemophilus influenzae, 212 heliox, 167 hematoma, 21, 24, 137 hemorragia, 146, 148

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mucosa intrapulmonar, 211 heparina, 162 hepatomegalia, 166 hernia de hiato, 55 hiatal, 217 heroína, 169 hiperbilirrubinemia, 188 hipercapnia, 10, 154, 163, 165, 202 hiperglucemia, 188 hiperkalemia, 166, 169, 204 hiperlipidemia, 166 hiperreactividad bronquial, 162, 165 hipertensión, 151, 165, 181 intracraneal, 204 hipertrigliceridemia, 166 hipoalbuminemia, 189, 190, 230, 231 hipoproteinemia, 187 hipotensión, 7, 163, 165, 168, 180, 187, 191, 192, 201, 203, 206, 213, 230, 231, 232 arterial, 7, 9, 163, 174, 176, 188, 189, 229, 230, 231, 232 inducida por sepsis, 188 hipotermia, 188 hipovolemia, 163, 206 hipoxemia, 7, 9, 10, 134, 146, 152, 154, 155, 163, 168, 169, 212, 214, 229 arterial, 188 hipoxia, 85, 108, 157, 174, 189, 196, 201, 202, 210 histamina, 162

I inestabilidad hemodinámica, 163, 229 infarto agudo del miocardio, 146 infección, 188

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bacteriana, 211 hepática, 196 sistémica, 196 viral, 161 insuficiencia cardiaca, 22, 166, 174 crónica, 173 hipertensiva, 173 hepática, 195, 205 renal crónica, 231 respiratoria, 5, 14, 213 aguda, 213 suprarrenal, 190 isquemia miocárdica, 177

(Índice alfabético)

lorazepam, 167

M macroglosia, 21, 46, 99, 164, 180 metilprednisolona, 167 metohexital, 196, 218 micrognatia, 21 midazolam, 166, 175, 196, 197, 204, 218, 232 milrinona, 176 miocardiopatía, 173 miopatía, 167, 169 morfina, 192

N K ketamina, 165, 175, 191, 196, 204, 218

L laringoespasmo, 55, 219 laudanosina, 198 lesión a las cuerdas vocales, 137 cerebral, 215 cervical, 99, 120 de columna cervical, 156 isquémica traqueal, 225 laríngea, 137 neurovascular, 75 pulmonar, 211, 212, 214 aguda, 211 química, 210 renal aguda, 189 leucocitosis, 188 levosimendán, 176, 177 lidocaína, 165, 203, 230, 231, 232

neumonía, 22, 201, 212, 225 adquirida en la comunidad, 210, 212 fortuita por micobacterias, 210 lipoidea exógena, 210 por aspiración, 210, 212, 224 de contenido gástrico, 209, 223 por ventilación mecánica, 224 neumonitis, 215, 226 hemorrágica, 211 por aspiración, 210, 211 neumotórax, 146, 168 a tensión, 169 neuropatía diabética, 216 gástrica, 218 norepinefrina, 176 norfentanilo, 192 norketamina, 191

O obesidad, 6, 20, 24, 139, 147, 151, 152, 153, 154, 158, 187, 205, 216, 220

Índice alfabético abdominal, 151 mórbida, 55, 121 obstrucción de la vía aérea, 5, 106, 161 faríngea, 98 intestinal, 213 oliguria, 188 opresión torácica, 161 óxido nitroso, 47

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P paciente anciano, 191, 201, 202, 203, 204 asmático, 163, 164, 165, 166, 167, 168, 169, 170 con apnea obstructiva del sueño, 22 con arritmia, 203 con asma, 161, 163, 164, 165, 169 con barotrauma, 169 con cardiopatía isquémica, 204 con crisis asmática, 163, 164, 165, 167 con edema pulmonar, 174, 175 cardiogénico, 176 con enfermedad coronaria, 28 de Parkinson, 218 con esclerosis múltiple, 218 con falla cardiaca, 173, 174, 176, 177 crónica, 173 hepática, 196, 197 renal, 192 con hematemesis, 225 con hepatopatía crónica, 231 con hipotensión, 231 con insuficiencia

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hepática, 196, 197, 198 renal crónica, 204 respiratoria, 146 con intubación difícil, 59 con isquemia coronaria, 165 con lesión cervical, 98, 99 con neumonía por aspiración, 225 con obesidad mórbida, 118 con obstrucción de la vía aérea, 143 con paro cardiorrespiratorio, 5, 13 respiratorio, 5 con quemadura facial, 59 con retrognatia, 118 con riesgo de aspiración orofaríngea, 212 con sepsis, 189, 191, 193, 231, 232 con síndrome de insuficiencia respiratoria aguda, 169, 193 con trauma, 8, 62, 98, 119, 132, 147, 227 con vía aérea difícil, 13, 23, 45, 63, 67, 85, 98, 100, 111, 120, 136 crítico, 6, 20, 47, 121, 128, 131, 146, 152, 192, 223, 228, 229, 230 diabético, 218 embarazada, 179, 180, 181, 183, 184, 215, 217 obesa, 180, 182 en estado de choque, 203 en paro cardiorrespiratorio, 227 grave, 10, 47, 49, 85, 90, 93, 95, 103, 105, 106, 111, 114, 115, 131, 135, 136, 139, 141, 163, 229 hepatópata, 195, 196, 197, 198

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hipertenso, 165 hipotenso, 176 obeso, 21, 29, 89, 93, 99, 120, 148, 151, 152, 155, 157, 158, 180, 216 grave, 152 mórbido, 99 obstétrica, 182, 184, 185, 209 pediátrico, 128 quirúrgico, 1 séptico, 187, 189, 190, 191, 193 traumatizado, 190 pancuronio, 175, 197 parálisis de las cuerdas vocales, 46 neuromuscular, 163, 167 paro cardiaco, 7, 169 cardiorrespiratorio, 45, 147, 231 pérdida hídrica, 211 potasio, 166 preeclampsia, 180, 181 prognatismo, 21 propofol, 165, 166, 175, 191, 196, 197, 204, 218 proteinuria, 181 Proteus, 211 Pseudomonas, 211

Q quemadura facial, 79 química, 211

R rabdomiólisis, 166 reacción inflamatoria, 146, 162

(Índice alfabético)

reactividad bronquial, 231 reflejo nauseoso, 125, 128 reflujo, 217 gástrico, 219 gastroesofágico, 181, 215, 216, 219 regurgitación, 209, 219 remifentanilo, 167, 203 resistencia a la leptina, 154 respuesta broncoconstrictora aguda, 162 inflamatoria, 162, 189 sistémica, 188 riesgo de aspiración, 29, 35, 44, 73, 74, 77, 121, 181, 211, 214, 215, 217, 218, 219 de contenido gástrico, 180, 216 gástrica, 202 de barotrauma, 167 de broncoaspiración, 152, 157 de depresión respiratoria, 203 de disfunción orgánica, 229 de edema, 181 de epistaxis, 136 de extubación, 62 de hemorragia, 148 de hiperkalemia, 204 de hipotensión, 175, 204, 231 arterial, 218 de infección, 148 de microaspiración, 226 de perforación faringoesofágica, 202 de regurgitación, 74, 152, 218 de sangrado, 181 de traumatismo, 99 rigidez articular, 21 rocuronio, 166, 197, 204, 232

Índice alfabético

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

S sangrado, 146, 147 sepsis, 55, 187, 189, 190, 191, 192, 230, 231 síndrome cardiovascular, 173 coronario agudo, 173, 188 de aspiración pulmonar, 210 de Down, 21 de hipoventilación–obesidad, 154 de infusión de propofol, 166 de insuficiencia respiratoria aguda, 193, 214 del adulto, 226 de Mendelson, 210, 211 de Pierre–Robin, 21 de respuesta inflamatoria sistémica, 226 metabólico, 151 por aspiración, 210 pulmonar, 210 sobredosis de drogas, 211 sobrepeso, 152 status epilepticus, 201 Streptococcus pneumoniae, 212 succinilcolina, 166, 175, 197, 204, 230 sufrimiento fetal anóxico, 99 sulfato de morfina, 166

T taquicardia, 177, 201, 213

taquipnea, 165, 188, 213, 214, 226 tiopental, 196, 204, 218 trasplante hepático, 197 trastorno del sueño, 213 respiratorio, 152 trauma, 14, 77, 147, 188 cerebral, 201 de la cavidad oral, 134 de la vía aérea superior, 89 dental, 98, 202 facial, 21, 59, 132 múltiple, 220 traumatismo, 54 orodental, 99 por compresión, 50 trombocitopenia, 188 tumor, 24, 89 benigno, 21 maligno, 21

U úlcera bucal, 21

V valvulopatía, 173 vasopresina, 176 vecuronio, 166, 175, 198, 204

241

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