Historia Médica Ocupacional de Egreso GUISELLE DAYAN FREYLE LOPEZ

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HISTORIA CLINICA OCUPACIONAL DE EGRESO No. 44150045 Fecha: 2020-06-13

COPIA DE USO EXCLUSIVO DEL TITULAR DE LA HISTORIA: Este documento es propiedad exclusiva del titular de la historia clínica que en él figura en virtud de lo consignado en la resolución 1995 de 1999 que establece las normas para el manejo de historias clínicas generales y las resoluciones 2346 de 2007 y 1918 de 2009 para historias clínicas relacionadas con procesos de salud ocupacional. Para la protección y confidencialidad de la historia clínica del paciente este documento sólo podrá ser entregado a terceras personas o empresas con la autorización previa y escrita del titular de la historia.

1. INFORMACIÓN GENERAL

Servicios Integrados NP Actividad Otras actividades de limpieza de edificios e instalaciones S.A.S. económica: industriales. GUISELLE DAYAN FREYLE Documento: CC 44150045 LOPEZ Lugar de 1981-05-19 Barranquilla (Atlantico) nacimiento: 39 años Género: Femenino Union_libre No. hijos vivos: 3 CLL 12 A N 13 03 Municipio: PUERTO COLOMBIA 3212708132 Escolaridad: Tecnico_completo SERVICIOS GENERALES EPS: Nueva EPS Porvenir ARL: NO SABE AUGUSTO ARIZA Teléfono: 3006510317 (CONYUGUE ) El trabajador asiste a la evaluación sin acompañante.

Empresa Usuaria: Nombre: Fecha de nacimiento: Edad: Estado civil: Dirección actual: Teléfono: Ocupación: AFP: Responsable**: Acompañante: Fecha ingreso a empresa:

2019-07-01

** La información de responsable se encuentra actualizada de acuerdo a la última suministrada por el paciente en la historia para efectos de un contacto oportuno ante cualquier eventualidad.

INFORMACIÓN OCUPACIONAL DEL PUESTO DE TRABAJO (Perfil del cargo)

SERVICIOS GENERALES. Refiere la evaluada. Conserjería, control de acceso a edificio, sacar los tanques de basura los días correspondientes y deslizarlos por rampa. 2. ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES - FAMILIARES (P=Positivo, N=Negativo) 1. 2. 3. 4. 5.

Congénitos Quirurgicos Traumáticos Osteomusculares Tóxicos o alergicos

Observaciones:

Per.-Fam. N N P N N N P N N N

6. Respiratorios 7. Asma 8. Rinitis 9. Auditivos 10. Tuberculosis

Per.-Fam. N N N N N N N N N N

11. 12. 13. 14. 15.

Dermatológicos Reumatológicos Metabólicos Cardiovasculares Hipertensión

Per.-Fam. N N N N N N N N N P

16. 17. 18. 19. 20.

Vascular periférico Cáncer Mentales Epilepsia Otros

20. Otras (per): refiere uso permanente de correccion optica. 2. Quirurgicos (per): cesarea 2008 + pomeroy 2008, reseccion glandulas supernumeraria 2012, histerectomia por miomatosis + Salpingooforectomia derecha por quiste hemorragico mayo 2018 4. Osteomusculares (per): lumbago actualmente en manejo por eps. refiere que el primero de septiembre despues mientras movilizaba los tanques de basura hacia la calle resbala sin caer, sintiendo leve dolor en región lumbar pero continua su jornada, al terminar el turno comenta sintio dolor fuerte en región lumbar que se irradia a pierna derecha y luego a ambos miembros inferiores motivo por el cual consulta por urgencias al hospital de puerto colombia, realzian examenes y dan manejo como colico renal, disminuyen intenidad del dolor y dan alta medica con tratamiento analgesico, el dia 2/09/2019. Ante persistencia del dolor reconsulta e inician manejo como lumbago estabilizan dolor y dans alida con incapacidad por 4 dias, terapia fisica en número de 35 y tratamietno con tramadol 15 gotas cada 12 horaas. Se reintegra a sus labores una vez termina la incapacidad y durante el turno presenta nuevamente dolor en región lumbar motivo por el cual asiste a urgencias por su arl sura el 08/09/2019 donde dan manejo como lumbago generan incapacidad por 3 dias (08/09/2019-10/09/2019). Fue valorada por medico por arl en septiembre 2019, recomendaciones: nolevantar peso, mantener postura correcta, dormir en colchon duro. En seguimiento por ortopedia, último control febrero/2020. Ordena 15 días de incapacidad. Recomendaciones: deambular o laborar en tenis, no subir ni bajar escaleras, evitar flexionar cintura, no cargar objetos con mas de 4 kilos, no realizar labores que comprometan la columna, no estyar de pie mas de 2 horas. diagnostico trastorno de disco lumbar con radiculopatia. Marzo 07/2020: Es valorada por neurocirugía, con diagnostico de lumbago no especificado; al examen físico marcha normal, fuerza 5/5, sensibilidad conservada. Historia clínica reporta lectura de MRI DE CLS DE OCTUBRE DE 2019: Deshidratación del disco L4-L5, protrusión discal central no compresiva a este nivel. Rectificación de lordosis fisiológica. Plan: terapia física integral (pendiente 5 terapias), no estar sentado por mas de 45 minutos, no estar de pie por mas de 45 minutos seguidos, no cargar objetos de mas de 10 kilos, no trotar, no agachar el tronco para recoger objetos, no usar maquinaria de vibración, pausas activas cada hora de 5 minutos. acetaminofen, hidrocodona, terapia sedativa, reposo por 20 días. 27/03/2020 la valora medicina general por su eps quien otorga 30 días de incapacidad, continuar con tramadol. Refiere mejoría parcial con el tramadol gotas. Refiere tiene pendiente cita de control por neurocirugía. 15. HTA (fam): abuela paterna

Tratamiento actual: No refiere tratamiento actual para ninguna patología. ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS Menarquia: 11 Años Ciclo menstrual: Histerecto Patología mamaria: No Refiere

Observaciones:

Per.-Fam. N N N N N N N N P N

G:3 P:2 A:0 Mortinatos:0 Dismenorrea: No Planificación familiar: No planifica

Última menstruación: 2018-06-13

1 Cesárea 2008, Tubectomía 2008, citologia vaginal 2018 normal.

3. ANTECEDENTES OCUPACIONALES

Empresa(Emp)-AreaEmpresa(AE)-Oficio(Of)-Tiempo exposición(TE)-Factores Riesgo(FR)-Elementos Protección Personal(EPP)

ANTECEDENTES OCUPACIONALES EN OTRAS EMPRESAS:

1. Emp:Exito - Sector Comercio formal Of:Asesor Comercial - TE:27 Meses - FR:Ergonómicos, FR:Mecánicos, - EPP: Ninguno, 2. Emp:Vigilar Colombia - Sector Seguridad Of:Guarda de seguridad - TE:15 Meses - FR:Mecánicos, FR:Ergonómicos, FR:Públicos, EPP: Botas, ANTECEDENTES OCUPACIONALES EN LA EMPRESA ACTUAL: 1. Emp:Servicios Integrados NP S.A.S. - Of:Servicios generales - TE:11 Meses - - FR:Ergonómicos, FR:Físicos, FR:Mecánicos, - EPP: Dotación básica, - EPP: Botas, EVALUACION DE LOS ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL UTILIZADOS: 4. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS OCUPACIONALES (Servicios Integrados NP S.A.S.) Area afectada (AA) - Tipo de lesión (TL) - Tiempo de ocurrencia (TO) - Secuelas (Sec) No refiere ningún antecedente patológico ocupacional. 5. HÁBITOS Y ESTILOS DE VIDA (Saludables y de riesgo para la salud) HABITO Deportes Tabaquismo: Licor:

TIPO Ninguno

FRECUENCIA No Fuma

Ninguno

6. INMUNIZACIONES Relación de biológicos aplicados: No presenta carnet de vacunación para revisión. 7. REVISION POR SISTEMAS Y ENFERMEDAD ACTUAL No refiere ninguna sintomatología de enfermedad actualmente. La evaluada niega haber presentado en los últimos 14 días síntomas respiratorios o de covid 19. Niega contacto con personas sospechosas o con diagnóstico de covid 19 en los últimos 14 días. 8. EXAMEN FISICO - ORGANOS DE LOS SENTIDOS (N=Normal, A=Anormal) OJOS 1. Párpados-Conjuntiva 2. Cornea-Pupilas 3. Esclerótica-Músculos 4. Fondo de ojo

Ampliación de hallazgos:

OIDOS 5. Pabellón 6. Conductos 7. Tímpanos 8. Lóbulos

N N N N

NARIZ 9. Huesos Nasales 10. Vestíbulo 11. Tabique 12. Cornetes

N N N N

N N N N

Apariencia Presión arterial Perímetro carpo Indice distribución de grasa regional

Obeso 140/90 17

Peso (Kilos) Pulso (Min) Complexión

81 75 Grande

Talla cms. Respiración

162 16/min

Índice Masa Corporal Dominancia Perímetro cintura

30.9 Diestro 92

Infinity

10. EXAMEN FISICO GENERAL (N=Normal, A=Anormal, NE=NoEvaluado) Cabeza Cuello Tiroides Tórax Mamas Espalda

N N N N

El examen de los organos de los sentidos es normal. Teniendo en cuenta contingencia por covid 19 no se explora cavidad orofaringea.

9. EXAMEN FISICO - INDICADORES

1. 2. 3. 4. 5. 6.

ORO FARINGE 13. Labios-Lengua 14. Amígdalas-Faringe 15. Dentadura-Encías 16. Paladar-Úvula

N N N N NE N

7. Cardiaco 8. Circulatorio 9. Pulmonar 10. Abdomen 11. Genitales externos 12. Vascular periférico

N N N A NE A

13. 14. 15. 16. 17. 18.

Piel-Faneras Miembros superiores Miembros inferiores Neurológico Estado mental Pares craneales

A N N N N N

19. 20. 21. 22. 23. 24.

Reflejos tendinosos Motilidad Sensibilidad Tono muscular Fuerza muscular Marcha

N N N N N A

Ampliación de hallazgos: Persona con facies normal, consciente, cooperadora, orientada en sus tres esferas, su estado mental es aparentemente normal, posición adquirida a voluntad. La edad aparente concuerda con la edad real. Piel-Faneras- Tatuajes: cicatriz quirurgica suprapubica Abdomen: abundante paniculo adiposo Marcha: Antálgica. Tolera posición sedente durante la valoración. Vascular periférico: teleangiectasias en miembros inferiores. 11. EVALUACION OSTEOMUSCULAR DE EXTREMIDADES (N=Normal, A=Anormal) 1. Hombros 2. Brazos 3. Codos

Izq. N N N

Der. N N N

4. Antebrazos 5. Muñecas 6. Manos

Izq. N N N

Der. N N N

7. Caderas 8. Muslos 9. Rodillas

Izq. N N N

Der. N N N

10. Piernas 11. Tobillos 12. Pies

Izq. N N N

Der. N N N

Ampliación de hallazgos: No se evidencian alteraciones osteomusculares ni limitaciones funcionales. 12. EVALUACION DE COLUMNA VERTEBRAL (Cervical-Dorsal-Lumbar-Sacra) 1. 2. 3. 4.

Inspección Palpación Sensibilidad Motricidad

Ampliación de hallazgos:

A A N N

5. 6. 7. 8.

Inclinaciones Rotaciones Marcha puntas Marcha talones

N N N N

9. Flexo extensión 10. Alineación escapular 11. Alineación pélvica 12. Medición extremidades

N N N N

13. 14. 15. 16.

Prueba de Schober Test de Wells Prueba de Laségue Signo del timbre

N N N N

Al examen físico de la columna vertebral no se evidencia ningún tipo de patología ni limitación funcional. 2. Palpación: Refiere dolor a la palpación en región cervico-dorsal paravertebral bilateral. Dolor a la palpación en región lumbar paravertebral bilateral. 1. Inspección: Laségue negativo bilateral, refiere dolor en región lumbar al realizar maniobra. Realiza marcha en puntas y en talones, refieriendo dolor. Realiza flexión del tronco y se agacha, en ambas refiere dolor lumbar intenso. Fuerza conservada. Realiza rotación del tronco refiriendo dolor intenso.

13. EXÁMENES DE LABORATORIO FECHA

EXAMEN

RESULTADO

14. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Visiometría: NO REALIZADA. Audiometría: NO REALIZADA. Espirometría computarizada:NO REALIZADA. 15. PRINCIPALES HALLAZGOS Y DIAGNÓSTICOS CIE10|M51:Otros trastornos de los discos intervertebrales Analisis tecnico medico: Deshidratación del disco L4-L5, protrusión discal central no compresiva a este nivel. Rectificación de lordosis fisiológica. En seguimiento por ortopedia y neurocirugía, terapia física. A la espera de control posterior a finalización de terapia física. CIE10|R030:Lectura elevada de la presion sanguinea, sin diagnostico de hipertension CIE10|H527:Trastorno de la refraccion, no especificado CIE10|I73:Otras enfermedades vasculares perifericas CIE10|E669:Obesidad, no especificada Analisis tecnico medico: Obesidad grado I IMC 30.8 16. CONCLUSIONES OCUPACIONALES El examen clínico ocupacional de egreso realizado al trabajador GUISELLE DAYAN FREYLE LOPEZ identificado con el documento número 44150045 quien desempeñaba la ocupación de SERVICIOS GENERALES en la Empresa Servicios Integrados NP S.A.S., es satisfactorio desde el enfoque de salud en el trabajo.

CONDUCTAS OCUPACIONALES PREVENTIVAS Se le recomienda que en las ocupaciones que desempeñe posteriormente, implemente las medidas de prevención y protección requeridas para que su trabajo sea seguro. OBSERVACIONES FINALES Examenes realizados. EMO Osteomuscular de retiro. Con antecedente en columna lumbar.

ENFASIS EN EL EXAMEN DEL SISTEMA OSTEOMUSCULAR: En el Examen Médico Ocupacional realizado se hizo una completa revisión de su sistema osteomuscular, extremidades y columna, buscando patologías o secuelas de estas que pudieran constituir un riesgo aumentado para la realización de las actividades de su trabajo habitual, o de aquellas que impliquen posturas forzadas o movimientos repetitivos. Cualquier alteración significativa encontrada se ampliará en el Certificado Médico, con el objeto de definir su estado, implicaciones ocupacionales o la necesidad de tratamiento. CONSIDERACIONES ESPECIALES DE HISTORIA OCUPACIONAL EN PANDEMIA POR CORONAVIRUS: La presente evaluación médica ocupacional que se realiza durante la pandemia por COVID 19 , Se lleva a cabo de forma integral , teniendo en cuenta la encuesta de síntomas, presencia de signos y síntomas respiratorios agudos y verificación de antecedentes de patologías o condiciones que lo enmarquen en una población de manejo especial o de mayor riesgo de complicación en caso de sufrir la infección, en concordancia con lo que establecen las Resoluciones 464 y 666 de 2020 y lo definido en la Circular No 30 de 2020, del Ministerio de Salud y Protección Social. 'Cualquier hallazgo significativo encontrado en relación a la actual problemática de salud pública se ampliará en el Certificado Médico, con el objeto de definir su estado e implicaciones ocupacionales. Esta evaluación no garantiza que a futuro el trabajador no padezca la enfermedad. En caso de presentar algún síntoma al respecto, será pertinente que se le haga una nueva valoración médica en su Entidad de Salud. Por todo lo anterior se recomienda implementar las medidas generales y específicas según proceso productivo y sector económico, en el marco del Programa de Bioseguridad de cada empresa y en atención a los lineamientos de autoridades competentes como Ministerios de Trabajo, Salud y Seguridad Social'. Es de vital importancia para PROTEGERNOS DEL CORONAVIRUS: Lavar nuestras manos regularmente con abundante agua y jabón. Usar tapabocas convencionales todo el tiempo en espacios donde sea imposible mantener distancias mayores a 2 metros, como: transporte público, taxis, supermercados, bancos, entre otros. Si se usa transporte masivo usar siempre tapabocas y lavarse las manos después de usarlo. Evitar tocarse la cara, especialmente después de tener contacto con superficies contaminadas o personas enfermas. Limpiar constantemente con desinfectante las superficies con las que tenemos contacto. Mantener una distancia no inferior a un metro y medio con otras personas en la medida de lo posible: No salude de beso ni de mano y evite el contacto físico. Descargue el aplicativo Coronapp-Colombia para recibir información personalizada e Infórmese a través de fuentes confiables. SI TIENE LOS SIGUIENTES SíNTOMAS: Fiebre, Tos, Dificultad para respirar, dolor para tragar, notifíquelo a su empleador y su EPS, No vaya a lugares públicos, es ideal que se aísle preventivamente.

Julieth Fuenmayor Altahona Medico Universidad Libre Especialista en SST Universidad Del Norte Res No. 6833/2018

GUISELLE DAYAN FREYLE LOPEZ Documento: 44150045

Carrera 53 No. 64-28 Barranquilla - Colombia PBX: (5) 3669700 www.laboquimico.com [email protected]

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Impreso por: jean.robles Fecha: 2020-06-19 Hora: 16:10