Asma ocupacional, Síndromes inhalatorios

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Ana Montiel Rey

FC I Neumología

2016/2017

Asma ocupacional. Síndromes inhalatorios. Asma ocupacional: Limitación variable al flujo aéreo y/o hiperreactividad bronquial y/o inflamación bronquial debida a causas o condiciones derivadas de un determinado medio laboral, y no por estímulos que se encuentran fuera del trabajo. - Es la enfermedad respiratoria más frecuente de origen laboral. - Puede llegar a representar hasta el 15% de todos los casos de asma de inicio en los adultos.

Asma agravada por el trabajo (≠): Es aquella situación en la que el empeoramiento del asma de un paciente se debe a circunstancias atribuibles al lugar de trabajo. - Por exposición a irritantes (no tóxicos) o estímulos físicos - Hay un asma preexistente o concomitante, que suele ser grave y mal controlada - Con un tratamiento adecuado el paciente puede continuar trabajando en la mayoría de los casos

Asma relacionada con el trabajo:

Clasificación según mecanismos patogénicos: Inmunológica: Mediada por IgE - La mayoría por agentes de elevado peso molecular ( PM) **Origen animal o vegetal - A veces por sustancias de bajo PM, si se unen a proteínas (forman haptenos) No mediada por IgE - Sustancias de bajo peso molecular - Mecanismo celular tipo IV, Retardado No Inmunológica (Asma por Irritantes) No son patrones fijos u homogéneos. Una sustancia puede ser irritante a dosis elevadas y a dosis más bajas puede provocar una respuesta inmunológica. La mayoría de los casos de asma ocupacional son de tipo inmunológico.

Asma no inmunológica o síndrome de disfunción reactiva de vías aéreas (SDRVA): Criterios diagnósticos clásicos - Ausencia de enfermedad previa asmatica - Comienzo tras una única exposición o incidente - Elevadas concentraciones de gas, humo o vapor con propiedades irritantes - Inicio a las 24 horas tras la exposición y persiste un mínimo de 3 meses - Síntomas de asma:tos, sibilancias, disnea - Posible obstrucción bronquial y/o presencia de prueba de metacolina positiva ( Hiperreactividad) - Se han descartado otras enfermedades pulmonares Deben cumplirse los 7. Clasificación Brooks 1985

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Ana Montiel Rey

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Fiebres por inhalación o Síndromes inhalatorios: - NO existe sensibilización previa - Rx de tórax y exploración física siempre normal - Síndromes febriles, pseudogripales, con tos, disnea y/o malestar general - Cuadros autolimitados en 12-48 horas - No requieren corticoides Síndrome de polvo orgánico tóxico (Heno, lino, cáñamo, astillas de madera…) • Síntomas aparecen entre 2 y 8 horas • Irritación ocular y de mucosas, tos seca, que evolucionan a fiebre, malestar, opresión torácica, mialgias y cefalea. Fiebre por vapores de metal: (inhalación de óxido de zinc, óxidos de cobre y hierro) • Síntomas entre 3 y 10 horas después de la exposición. • Inicialmente puede haber un sabor metálico dulce en la boca, asociado a tos seca y disnea progresivas. Fiebre por vapores de polímero • Productos derivados de la pirólisis de fluoropolímeros, incluido el politetrafluoroetano. (PTFE; nombres comerciales Teflon, Fluon, Halon). • A veces puede producir edema pulmonar

Aspectos anatomopatológicos: Asma ocupacional inmunológica, de predominio eosinófilo: • Engrosamiento de la membrana basal • Pérdida dela barrera epitelial • Fibrosis subepitelial • Edema • Hipertrofia del músculo liso • Infiltración celular (eosinófilos) • Obstrucción de la luz bronquial por moco

Asma por irritantes----Síndrome de disfunción reactiva de vias aéreas (RADS) • Daño epitelial_inflamación neurogénica (neuropéptidos). • Alteraciones similares • Mayor fibrosis • En muchos casos predominio de neutrófilos

Agentes que causan asma ocupacional: Asma ocupacional inmunológica:

Asma ocupacional no inmunológica:

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Ejemplos: - Pinturas manufactura del plástico, poliuretano, aislantes  disocianatos - Exposición epitelios, deyecciones, orina de animales - Panadería, productos similares  hongos, ácaros, enzimas (alfa-amilasa), harina de soja - Peluquería  persulfatos, henna, decolorantes

Diagnóstico: 123456-

Historia clínica minuciosa Estudios de función pulmonar Pruebas inmunológicas Pruebas de provocación bronquial específica Medición de Fracción exhalada de óxido nítrico (FENO): te dice cuanto óxido nítrico hay en la espiración Estudio de esputo (eosinófilos): GOLD STANDARD

Anamnesis: Asma inmunológica: - Periodo de latencia (variable, semanas o años) - Mejoría en fines de semana y vacaciones en ocasiones. A veces respuestas tardías - Suelen asociar clínica a nivel ORL (Conjuntivitis/rinitis) No inmunológica: - Exposición más corta. Persistencia de HRB. Síntomas: - Tos, sibilancias, opresión, lagrimeo, escozor ORL; rinitis, estornudos, - A veces valorar acudir y evaluar el ambiente en su centro de trabajo - Valorar las diferentes áreas y exposiciones del paciente/trabajador - Exposición a agentes conocidos (Ej látex, harinas) - Exposiciones laborales previas - Analizar itnensidad, frecuencia y concentraciones máximas de exposición - Establecer relación temporal 1. 2.

¿Cuánto tiempo lleva en su puesto actual? Zonas de la empersa en las que ha trabajado…

Función pulmonar: Obstrucción en espirometría con prueba de broncodilatación positiva - Puede ser normal y con pruebas broncodilatadora negativa (desaparece) - En caso de PBD negativa-_Prueba de broncoprovocación inespecífica con histamina o metacolina (si es positivo, nos da el diagnóstico de hiperreactividad bronquial) - Útil combinar test de metacolina con medición de PEF (peak flow) en periodos de actividad laboral y compararalos con periodos de NO exposición Monitorización de pico flujo respiratorio (Peak flow o PEF): - En periodos de trabajo y baja laboral ( 2 semanas) - Siempre estabilizar el asma previamente - Medir 4 veces al día - Mismo tratamiento todo el tiempo de la medición - No identifica agente causal - Exige adecuada cooperación del paciente - Si la exposición es intermitente la medición es poco valorable Pruebas inmunológicas: Demuestran sensibilización. NO causalidad. Eosinofília. Pruebas cutáneas - Extractos elaborados a partir del material de trabajo - Mecanismo inmunológico IgE mediado - Para las sustancias de alto peso molecular, la prueba cutánea es más sensible que la determinación de IgE específica en suero - Para las sustancias de bajo peso molecular (muchos irritantes) no son útiles por no tener dependencia de IgE. Excepción de isocianatos Pruebas serológicas. Determinación de IgE o IgG específica

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Prueba de provocación bronquial específica: Considerada por muchos la prueba de referencia para el diagnóstico de asma ocupacional. • No siempre es necesaria • En centros específicos y de referencia. • Procedimiento diagnóstico prolongado • Inhalación del agente sospechoso a dosis bajas y crecientes • En laboratorio o en el propio centro de trabajo • Espirometrías seriadas y valorar respuesta asmática tardía (3-6 horas posteriores a la inhalación) • Puede haber falsos positivos y negativos (p ej en asma lábil, la propia maniobra induce obstrucción o F negativo si tienen tratamiento de base o periodos prolongados sin exposición) Reacción dual:

Reacción tardía: • •

Ejemplo de asma ocupacional inducida por cromo y níquel. Prueba de provocación bronquial específica a níquel. Se observa una respuesta positiva tardía con un descenso del FEV1 de un 20% a las 8 horas de la exposición a 0,1 mg de níquel

Fracción exhalada de óxido nítrico (FENO): • Técnica muy sencilla • Fácilmente reproducible • Correlación con la hiperreactividad bronquial y el infiltrado eosinofílico en vías aéreas Eosinófilos en esputo: La proporción de eosinófilos en el esputo está aumentada en muchos pacientes con AO inducida por sustancias de alto o bajo peso molecular. La monitorización de la celularidad del esputo y el FENO puede complementar el resultado de otras técnicas diagnósticas como las mediciones del PEF, la HRB a metacolina o la prueba de provocación específica.

Tratamiento: Medidas de control ambiental: - Evitación de irritantes. Evitación de tabaco - Retirar al paciente del área de exposición - Una vez confirmado el agente, evitación absoluta (reubicación en otro lugar o cambio de empleo o profesión) - Las mascarillas no son del todo eficaces (asma con pequeñas concentraciones) - Implicaciones sociales y laborales. Puede llegar a una incapacidad laboral Tratamiento farmacológico adecuado en función de su gravedad y su estado de control

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