Capitulo 3. Exploración física (clinimetría)

SAVE OFFLINE

3 Exploración física (clinimetría) José Francisco Suárez Núñez, Francisco Gonzá/ez Juárez y Juan Manuel Calleja Castillo

EXPLORACIÓN DEL APARATO RESPIRATORIO

PROYECCIÓN DE LOS ÓRGANOS SOBRE LA PARED TORÁCICA

La exploración física del aparato respiratorio re­ quiere diversas pruebas de función pulmonar y es­ tudios de imagen, además de métodos invasivos; la simple exploración con los sentidos y el estetosco­ pio ya no es un recurso con alta sensibilidad, las ra­ zones son varias: a veces la zona de proyección de un fenómeno físico no corresponde a la zona de producción; la exploración física tiene limitaciones que dependen de la profundidad del proceso, y al­ gunos procesos son mixtos, lo cual da información variable en el examen físico; los signos de una re­ gión torácica no son ocasionados por lesiones del segmento correspondiente¡ sino por modificaciones anatómicas de los segmentos broncopulmonares circunvecinos (ley de la transmisión de Ameuille). Una vez interrogado el paciente, puede tenerse una orientación diagnóstica y buscar específicamente algunos signos valiosos que vale la pena mencionar en capítulos específicos; sin embargo, se ha decidi­ do hablar generalmente de la semiología del aparato respiratorio resumiendo algunos puntos básicos de utilidad. Cuando se describe algún hallazgo de la explo­ ración física, vale la pena dar su ubicación con base en las líneas o regiones topográficas ya descritas en el capítulo 1 y omitir su localización basándose en las regiones pulmonares (ápice o base), ya que algu­ nos procesos mórbidos pueden modificar la locali­ zación de los órganos profundos, provocando im­ precisiones en la descripción, ejemplo de esto sería decir que algo se ha encontrado en la región subes­ capular, más que en la base pulmonar.

Cara anterior del tórax Un dato de referencia muy útil es la cuarta vértebra torácica, ya que a este nivel se encuentran proyec­ ciones importantes de los órganos profundos, como la carina principal, punto en el que cambia de de­ recha a izquierda el conducto torácico. La proyección de los fondos de sacos pleurales anteriores es diferente del lado derecho e izquierdo; en ambos casos inicia en la articulación esternocla­ vicular y se dirige inferiormente. El derecho desciende sobre la linea medio axilar, se desvía exteriormente a nivel del quinto arco costal para encontrar el fondo de saco inferior a nivel del sexto o séptimo cartílago cos­ tal. El izquierdo desciende a lo largo del borde ester­ nal para desviarse lateralmente en el cuarto cartílago costal para tocar el fondo de saco inferior a nivel del séptimo cartílago costal. Los fondos de sacos inferiores son simétricos, se dirigen hacia abajo, atrás y lateralmente hasta el no­ "veno arco costal a nivel de la linea axilar anterior. En el espacio pleural se mueven con cada respira­ ción los bordes pulmonares con un cambio en su posición de aproximadamente 3 cm, según la fase de la respiración, siempre es más inferior el derecho. La cisura única del pulmón izquierdo inicia su proyección en la cara anterior del tórax, en la linea axilar anterior, a la altura de la quinta costilla, diri­ giéndose hacia adentro y hacia abajo, para terminar a nivel de la extremidad anterior de la sexta costilla. En la cara anterior derecha se proyectan las dos cisuras del pulmón derecho: la oblicua penetra en la 39

40 • Diagnóstico y tratamiento en neumologia

cara anterior atravesando la línea anterior a la altura de la quinta costilla, y se dirige oblicuamente hacia abajo y hacia adelantepara terminar en la línea medio­ clavicular o mamaria a nivel de la sexta costilla. La cisura horizontal o menor corresponde en la línea axilar anterior a la cuarta costilla, y se dirige horizontalmente hacia adentro para terminar en la región estema! a nivel del tercer espacio intercostal. El lóbulo superior pulmonar se divide en seg­ mento anterior (segmento 3), apical [segmento l ) y posterior (segmento 2) del lado derecho y anterior (segmento 3) y apicoposterior (segmento 1­2) del izquierdo. En la región supraclavicular se proyecta el segmento apical (segmento 1) derecho y del lado izquierdo la porción apical del segmento apicopos­ terior izquierdo (segmento 1­2). Ascienden de 3 a 5 cm, con la inspiración. En la región subclavicular están los segmentos anteriores del lóbulo superior (segmento 3) de am­ bos lados. La región costal inferior corresponde casi en su totalidad al lóbulo medio del lado derecho, con sus dos segmentos medial y lateral divididos por la línea medio clavicular en el caso del hemitórax de­ recho, y la língula del lado izquierdo, con sus segmen­ tos superior e inferior divididos imaginariamente por una línea en segmentos iguales. De la base sólo el segmento anterior o segmen­ to 8 tiene una pequeña proyección anterolateral.

Cara posteriordel tórax La proyección de los fondos de los sacos pleurales en la cara posterior, está representada por una línea vertical trazada a cada lado de la columna vertebral, desde la séptima cervical hasta la duodécima dor­ sal, que corresponden a la proyección más medial del pulmón en su cara posterior. La posición de los fondos de sacos pleurales in­ feriores derecho e izquierdo es simétrica. Está re­ presentada por la línea basal de Mouriquad, que es una línea horizontal que toca ambas líneas axilares posteriores (derecha e izquierda), termina de forma medial en el borde superior de la primera vértebra lumbar. La proyección de los bordes pulmonares inferiores es asimétrica, el izquierdo desciende un poco más que el derecho, ambos se desprenden de la línea axilar posterior a la altura de la décima cos­ tilla, cruzan la línea espinal en la undécima y termi­ nan hacia adentro a nivel de la apófisis espinosa de la 11 a vértebra dorsal. El pulmón no ocupa por completo el fondo de saco pleural correspondiente, está por arriba de éste de 3 a 4 cm, y durante la ins­ piración desciende en el mencionado seno sin llegar a ocuparlo totalmente.

(Capítulo 3)

La cisura del pulmón izquierdo comienza en su parte interna a la altura de la tercera vértebra dor­ sal, a dos través de dedo de las apófisis espinosas de las vértebras torácicas, de ahí se dirige de manera oblicua de arriba hacia abajo y de adentro hacia afuera, terminando en la linea axilar posterior a nivel del cuarto espacio intercostal. En el pulmón derecho, la cisura oblicua co­ mienza hacia adentro a la altura del extremo verte­ bral de la tercera costilla, de ahí se dirige oblicua­ mente hacia abajo y afuera, alcanzando la linea axi­ lar posterior a nivel del cuarto espacio intercostal. Las cisuras oblicuas izquierda y derecha se pro­ yectan simétricas, iniciando en el borde interno de ambas escápalas. La cisura horizontal tiene poca presencia en la cara posterior del tórax. Nace de la cisura oblicua a 6 cm arriba del ángulo inferior de la escápula, se di­ rige horizontalmente hacia afuera cruzando la línea axilar posterior a la altura de la cuarta costilla, si­ guiendo anteriormente sobre el trayecto de esta costilla. La proyección de los segmentos pulmonares en la superficie del tórax es corno sigue: el segmento apical derecho del lóbulo superior (segmento 1) se proyecta en la región supraescapular, y la porción superior del segmento apico posterior izquierdo (segmento 1­2), lo hace de su lado correspondien­ te. Una línea imaginaria que una la cuarta apófisis espinosa dorsal por dentro, con la articulación acro­ mioclavicular por fuera, separa la proyección de estos dos segmentos (segmento 1­2). En las regiones escapulovertebrales se proyec­ tan: en la derecha en su porción superior y externa, el segmento posterior del lóbulo pulmonar supe­ rior derecho (segmento 2) y en la misma zona del lado izquierdo, el subsegmento posterior del seg­ mento ápicoposterior izquierdo (segmento 1­2). La porción inferior e interna de ambas regiones corres­ ponden a la proyección de los segmentos apicales de ambos lóbulos pulmonares inferiores (segmen­ tos 6). Las regiones escapulares corresponden en sus dos tercios superiores al segmento posterior del ló­ bulo pulmonar superior derecho (segmento 2 del lado derecho y al subsegmento posterior del seg­ mento ápicoposterior del lóbulo superior izquierdo (subsegmento 2 del 1­2 del lado izquierdo), en los hernitórax correspondientes. En su tercio inferior se proyecta parte del segmento apical de ambos lóbu­ los pulmonares inferiores. En las regiones subescapulares se proyectan los segmentos posteriores basales de ambos lóbulos pulmonares inferiores (segmentos 10 izquierdo y derecho) y en su porción más externa una parte de

Exploración física

los segmentos basales laterales esegmentos 9 dere­ cho e izquierdo).

Caras laterales del tórax Los trayectos de los fondos de sacos pleurales en la cara lateral del tórax son breves, iniciando en la lí­ nea axilar posterior, a la altura de la novena costilla, para dirigirse hacia adelante hasta la línea axilar an­ terior de manera oblicua hacia adelante y arriba. Los bordes pulmonares inician a nivel de la décima costilla en la línea axilar posterior, y se dirigen obli­ cuamente hacia adelante y hacia arriba, alcanzando la línea axilar anterior a la altura de la séptima costilla. El espacio que separa el fondo de saco pleural del borde inferior del pulmón a nivel de la línea media axilar es de 7 a 9 cm en la respiración corriente. La proyección de la cisura única del pulmón iz­ quierdo sobre la cara lateral inicia en la línea axilar posterior a nivel del cuarto espacio intercostal, y se dirige en dirección anterior e inferior de manera oblicua hasta alcanzar la línea axilar anterior a nivel de la quinta costilla. La cisura oblicua derecha es si­ milar a la izquierda, con la diferencia de iniciar a nivel de la línea axilar posterior a nivel de la cuarta costilla en vez del cuarto espacio intercostal. En la proyección de los segmentos pulmonares sobre la superficie lateral del tórax destaca la pro­ yección del segmento anterior y posterior derechos (segmento 2 y 3) del lóbulo superior pulmonar de­ recho a nivel del hueco axilar correspondiente. Ambos son separados por la línea media axilar. Lo mismo sucede en el hueco axilar izquierdo, con la diferencia de que como el segmento l y 2 iz­ quierdo son el mismo, conocido como apicoposte­ rior, se representa el segmento anterior (segmento 3) y el subsegmento posterior (segmento 2) del segmen­ to apicoposterior (segmento 1­2) izquierdo. En su mitad inferior, la cara lateral derecha co­ rresponde superficialmente en gran parte de su ex­ tensión al segmento lateral basal del lóbulo pulmo­ nar inferior (segmento 8), y en su porción más an­ terior y superior, al segmento lateral o externo del lóbulo medio. La región axilar inferior izquierda corresponde casi por completo al segmento lateral basal del lóbu­ lo inferior (segmento 8) y sólo en su parte anterosu­ perior se proyecta el segmento superior de la porción língular del lóbulo pulmonar superior izquierdo. El único segmento que no tiene representación en la superficie del tórax es el medial de la pirámi­ de basal (segmento 7), lo cual es aplicable a ambos pulmones y hemotórax, con la particularidad de que en el pulmón izquierdo el segmento medial y anterior son uno mismo, llamado anteromedial 1

• 41

(segmento7­8), por lo cual será más preciso decir que del lado izquierdo la porción del pulmón que no tiene contacto con la pared torácica es el subseg­ mento medial e segmento 7) del segmento antero­ medial (segmento 7­8)

Árbol respiratorio La tráquea es un conducto sernirrigido continua­ ción de la laringe que nace a nivel de la sexta vér­ tebra cervical para dirigirse de manera oblicua hacia atrás y abajo, introduciéndose en el tórax a través del opérculo torácico superior, termina a nivel de la cuarta vértebra torácica y da origen a ambos bron­ quios principales derecho e izquierdo. La tráquea es, por tanto, un órgano extratoráci­ co e intratorácico en sus trayectos, es móvil de ma­ nera vertical con los movimientos de la cabeza y la­ teral; este último no tiene una función específica. Su longitud es de aproximadamente 13 cm, de los cuales 6 cm son extratorácicos.El diámetro trans­ versal es mayor que el anteroposterior, es variable dependiendo de la edad y sexo, es mayor en su ter­ cio distal que en el proximal; por lo general permi­ te el ingreso de instrumental mayor de 1 cm. Cada uno de los bronquios principales se expan­ de y divide en su pulmón correspondiente siguiendo un orden oblicuo hacia abajo de medial a lateral y de adelante hacia atrás. Los bronquios principales se dividen en bronquios lobares, posteriormente seg­ mentarios que son 20, después subsegmentarios y así sucesivamente. La vía aérea de conducción se considera hasta la división 17, y se llama así porque no tiene función de intercambio de gases.A partir de aquí es considerada vía aérea pequeña. La vía aérea distal al bronquiolo terminal se llama acínopulmonar, está compuesta por bronquiolos respiratorios, conductos alveolares sacos alveolares y los alveolos y sus vasos y tejido conjuntivo,estas estructuras varían de 6 a l O mm, cada acino contiene aproximadamente de 3 200 a 4 000 alveolos, por lo que se supone que ambos pulmones contienen cerca de 80 000 acinos; se ha sugerido que éste sí tiene una representación radiográfica cuando está ocupado, representado por una imagen en roseta de maíz. Finalmente, está la unidad fun­ cional anatómica del pulmón conocida como lobu­ lillo primario; inicia con un bronquiolo respiratorio, con su correspondiente innervación y circulación. Incluye los sacos alveolares y alveolos. Se considera que el pulmón humano contiene de 20 a 25 millo­ nes de lobulillos primarios. Esta unidad anatómica funcional no tiene una representación en los estu­ dios de imagen por su tamaño, por lo cual es mejor hablar de un lobulillo secundario, y se entiende por

42 • Diagnóstico y tratamiento en neumologia

esto a la porción de menor tamaño aislada del pul­ món rodeada de tabiques de tejido conjuntivo, este lobulillo secundario por lo general está compuesto por 3 a 6 lobulillos primarios, y es una estructura poliédrica que puede definirse por tomografía de alta resolución cuando los tabiques de tejido con­ juntivo están resaltados por un proceso intersticial; es por tanto, la unidad anatómica más pequeña con representación clínica.

EXPLORACIÓN FÍSICA PULMONAR Inspección La inspección estática del tórax es importante para encontrar alteraciones en la superficie vasculatura, deformidades que conviene mejor mencionarlas en apartados de enfermedades específicas. Vale la pena hacer la inspección dinámica de los movimientos torácicos y comparar simetría, ampli­ . tud, frecuenciae identificar movimientos ventilatorios costales superiores,costales inferiores y diafragmáti­ cos o movimientos abdominales durante la respira­ ción, con frecuencia están alterados por procesos mórbidos subyacentes; así, un paciente con sección medular pierde la respiración costal y conservala dia­ fragmática,o bien, un paciente con abdomen agudo y atelectasias basales pierde la respiración diafragmáti­ ca y compensa con movimientos costales.

Palpación Muchos de los datos evaluados en la palpación son en realidad comprobación de la inspección y el in­ terrogatorio, como la temperatura, superficie de la piel, lesiones,movimientos ventilatorios. Otros signos clásicos que corresponden a contracturas musculares son poco específicos,se ha sugerido como contrac­ turas reactivas a un proceso pulmonar inflamatorio subyacentecomo,el Signo de Pottenger,signo de Lesne, Ramona Goubeyere, Loeper y Codet, todos tienen el mismo significado y carecen de especificidad etiológica. La palpación también puede evidenciar dismi­ nuciones y asimetrías en los movimientos ventila­ torios. El movimiento de amplexación implica la expansión del volumen de la caja torácica en forma lateral y el movimiento de amplexión, el cual por costumbre se explora en un segundo momento, im­ plica la expansión de la caja torácica en un sentido posteroanterior. En el caso de la amplexación se ex­ plora colocando las manos sobre la base del cuello, en la región subescapular en forma paralela, y de

(Capítulo 3) igual modo en la cara anterior se colocan en la re­ gión costal; pidiéndole al paciente que respire natu­ ralmente podremos percibir dismuníción o asime­ tría de este movimiento en caso de enfermedad en la región superior, inferior y anterior del tórax res­ pectivamente. En segundo término, la amplexión se revisa co­ locando las manos (palmas) una en la cara anterior y otra en la cara posterior de cada hemitórax por se­ parado para verificar la amplitud del movimiento. Algunas zonas específicas como la región sub­ clavicular pueden explorarse colocando las manos simétricamente sobre esta región colocando bien cada uno de los dedos de cada mano sobre las cos­ tillas correspondientes en esta zona, de ese modo se percibirá tanto el movimiento ventilatorio como la separación de las costillas con cada inspiración. Finalmente puede colocarse la mano sobre el abdomen para verificar la respiración diafragmática cuando con cada inspiración la pared abdominal protruya o en decúbito dorsal se eleva con la fase inspiratoria del ciclo respiratorio. La palpación de las vibraciones vocales con más frecuencia se describe a nivel de la región subcla­ vicular, como signo de utilidad cuando se sospecha de un neumotórax después de una maniobra como biopsia transbronquial, punción guiada o coloca­ ción de catéteres intravasculares, por ser esta zona la que con más frecuencia pierde primero la conti­ güidad con el parénquima pulmonar. La percepción de las vibraciones vocales en la superficie del tórax corresponde a la sensación de la voz propagada a través del árbol bronquial des­ de las cuerdas vocales que finalmente se transmite a las partes blandas extratorácicas; por consiguien­ te, todo lo que impida o mejore tal propagación influirá en la menor o mejor percepción de este fenómeno. En estados no patológicos, las vibraciones voca­ les pueden tener modificaciones que confunden al explorador inexperto ocasionadas por los cambios de la transmisión del árbol bronquial, ya que el de­ recho es más grueso que el izquierdo, (asimetrías en la musculatura superficial que comúnmente com­ pensa lo anterior), tamaño de la glándula mamaria, obesidad y tono de la voz, dependiendo del tono de la voz (más agudo o más grave) se transmitirá mejor o peor a ciertas zonas. Una vez hechas estas aclara­ ciones y conociendo sus limitaciones se hablará de estados patológicos. El aumento de vibraciones vocales se encuentra en procesos patológicos que incrementan la con­ ductividad de la transmisión de las vibraciones, con­ cretamente solidificación, y pueden ser consolida­ ción pulmonar, o bien, en sujetos muy delgados la

Expl.oración física • 43

pared no es un obstáculo para la transmisión lo cual hace aumentar las vibraciones. Las vibraciones vocales diminuidas tendrán como causa el efecto contrario, es decir, pérdida de la conducción de éstas desde las cuerdas vocales a través del árbol bronquial hasta la pared; se dividen en causas traqueobronquiales, pulmonares, pleura­ les o parietales. Las bronquiales se referirán a cual­ quier obstáculo, por lo general, esto ocasiona una atelectasia. En las causas pulmonares con más fre­ cuencia será aumento del aire que conduce mal las vibraciones; en las pleurales con frecuencia se trata de algo que obstaculiza la transmisión de las vibraciones del parénquima a la pared, como lo es el derrame plu­ ral y el neumotórax y finalmente, de la pared

Percusión La percusión del tórax es una de las habilidades clí­ nicas indispensables en la exploración clínica del pulmón, tanto enfermo como sano. Se debe reali­ zar para evaluar las características internas del tejido ya sea por aumento de gas (neumotórax) contenido líquido (hemotórax o quilotórax) o en la ocupa­ ción sólida (tumoración). También es importante antes de realizar un procedimiento intervencionis­ ta, como lo puede ser una toracocentesis, toracos­ copia o la colocación de un sello de agua, dado que con ello se evalúa el nivel del líquido, sólido o gas involucrado. Para la percusión se utiliza el método digitodi­ gital, utilizando el dedo medio de una mano (dedo percutido), apoyado sobre la superficie del tórax a percutir, y golpeando con el dedo índice o medio de la mano contraria (dedo percutor) sobre el dedo percutido de manera perpendicular y permitiendo que la última falange del dedo percutido se pose sobre el tórax de manera firme para que el golpe di­ recto produzca un ruido y a la vez el dedo percuti­ do sienta las vibraciones que pueda producir dicho golpe o sonido, que se describe como claro pulmo­ nar cuando es de intensidad fuerte, de tono bajo, duración prolongada, y timbre agudo cuando se toca un tambor o tarola cubierta por un pañuelo, como lo describió Auenbrugger, también denomi­ nado ruido pulmonar o ruido vesicular. Este método ha sufrido varias modificaciones en la historia de la clínica, comenzando por la de Auenbrugger (1761), que era una percusión con guante y sobre la ropa del paciente, luego la de Corvisart, cuya modificación fue directa al tórax desnudo del paciente pero con guante y Laénnec sin guante para que posteriormente Piorry desarro­ llara un aparato denominado "el plexímetro de Piorry", una especie de moneda circular de marfil

en donde se percutía con un pequeño martillo; sin embargo, el objetivo era el mismo, tratar de encon­ trar las características físicas de lo que el tórax con­ tenía por medio del sonido que produce la percu­ sión, por tanto, se podrían utilizar monedas u obje­ tos que permitieran la transmisión del sonido, pero como se dijo antes el método digitodigital es el más extendido y usado en todo el mundo, debido a que se deben sentir también las vibraciones que se pro­ ducen desde el pulmón al percutir el tórax, lo cual dependerá de la densidad, volúmen y tensión de lo percutido. A mayor cantidad de aire, más intensidad del sonido, así como claridad del timbre y de tono bajo, pero cuanto menos aire y más masa densa como tejido u ocupación alveolar será menos inten­ so, tono alto, y timbre duro o seco. Para la percusión del tórax es necesario de divi­ dirlo en tórax anterior, posterior y lateral. En la percusión del tórax anterior se consideran los dos hemitórax; el izquierdo, que con frecuencia tiene la matidez cardiaca (excepto en el dextrocar­ dias) y el derecho; que por lo general se presenta con un sonido denominado "claro pulmonar". El claro pulmonar es el sonido submate, suave, sordo, que se escucha al percutir en el espacio inter­ costal, hay que recordar que si se percute sobre una costilla, que es más sólida, el sonido es completa­ mente mate; en cambio, entre las costillas se encon­ trará este submate que es más aparente al seguir la línea media axílar en el recorrido de la percusión de arriba hacia abajo en los ápices, en el hueco supra­ clavicular. Es importante tomar en cuenta que la cúpula hepática está en contacto directo con el dia­ fragma derecho, que termina casi envolviendo en su porción superior al hígado, la expresión de este aco­ modo anatómico es que al percutir el lóbulo infe­ rior derecho se puede encontrar una matidez que le concierne al hígado, de hecho, es necesario percu­ tirlo en dos modalidades para evidenciar el borde hepático de otras patologías: en inspiración y espi­ ración, donde los ruidos en una misma zona pueden variar, y debe ser siempre comparativa entre los dos hemitórax en el mismo nivel de percusión de ma­ nera simétrica o comparando en un mismo hemitó­ rax para delimitar el daño. Al percutir hay que considerar que las diferencias de la conformación de las partes torácicas disminu­ yen la intensidad del sonido, como la obesidad, gran desarrollo muscular por alteraciones anatómicas o ejercicio físico intenso, edemas o inflamación pos­ traumática, estas condiciones pueden presentar sub­ matidez. En las pleuritis, atelectasiay en los estados de condensación pulmonar, se presenta más la matidez. El ruido es muy sonoro cuando hay 'mucho aire, como en las cavernas pulmonares, neumotórax, enfisema

(Capítulo 3) ·

44 • Diagnóstico y tratamiento en neumología

pulmonar, a la que se le denomina timpanismo. Ninguna percusión por sí sola es diagnóstica, pero es muy importante para identificar lo que no se ve y se encuentra detrás de las paredes torácicas. Auscultación A finales del siglo XIX, la cirugía del tórax y los tra­ bajos de Tuffier demostraron que el método esteto­ anatómico a veces es erróneo para la localización de las lesiones. En 1895 se confirmó esta inexactitud con el descubrimiento de los rayos X, y desde esta época los médicos de la escuela francesa confronta­ ban ambas técnicas cuando analizaban un caso como se ve en los trabajos de Sergent, Bezacon, L. Bernard, Rist, Ameuille etc. Estos investigadores precisaron, gracias a los rayos X, la auscultación con sus limitaciones ya que esta técnica, a pesar de sus ventajas respecto a la palpación y percusión, no muestra ningún signo específico de una enfermedad, sólo proporciona modificaciones del estado físico de los órganos subyacentes a la pared torácica. Inicialmente, en la auscultación deberá escu­ charse el ruido respiratorio normal y después iden­ tificar los ruidos adventicios que transmiten alguna enfermedad. El primero se describe como un ruido producido por la pronunciación de la "F" o la "V" (labiodental) durante la inspiración, ya que es un fenómeno activo y durante la espiración pierde su intensidad inspiratoria y la pierde en "decreciendo" al final casi es imperceptible. Algunos textos descri­ ben este ruido como murmullo vesicular, ocasiona­ do por la entrada del aire a los alveolos (Suros); sin embargo, ya Laennec hacía la corrección de que en realidad lo que se escucha es la suma del soplo glóti­ co fisiológico o murmullo laringotraqueal y el mur­ mullo vesicular, así, en palabras del Dr. Fernando

Rébora: "quien dice auscultar el murmullo vesicular comete una imprecisión, pues no puede omitir la suma de todo el fenómeno inspiratorio (soplo glótico + mur­ mullo vesicular)". El soplo glótico es intenso se le puede auscultar casi en su estado de pureza entre los dos haces esternocleidomastoideos, y se va mez­ clando con el vesicular conforme se auscultan otras regiones del tórax ocupadas por el parénquima pul­ monar eesternón, región subclavia, interescapulo­ vertebral y así progresivamente). Los componentes inspiratorio y espiratorio del soplo glótico tienen una intensidad similar a diferencia del vesicular. Por esto, a la suma de los fenómenos físicos respirato­ rios o ruido respiratorio, los médicos antiguos tam­ bién lo llamaban murmullo broncovesicular ecua­ dro 3­1). Para abordar el tema de la auscultación de la voz se debe dejar en claro que ésta es una variante del fenómeno glótico, ya que tiene su origen en la laringe y se transmite a todo el tórax, de manera que la voz alta o voz "cuchicheada" se percibirán mejor en donde se ausculta el soplo glótico, y ten­ drá modificaciones en su intensidad y en la percep­ ción de la articulación de las palabras en donde se ausculta un ruido respiratorio o murmullo bronco­ vesicular. La transmisión de la voz alta en estado normal se llama broncofonía. Para que la auscultación perciba un ruido anor­ mal revelador de una modificación del estado físico de un tejido son necesarias las siguientes condiciones: 1. Ley del volumen minimo: que la cantidad de te­ jido afectado sea suficiente para percibirse. 2. Ley de la profundidad máxima: una lesión pro~ funda puede no ser percibida. 3. Ley de la transmisión: el área de proyección sobre la pared torácica de un fenómeno puede

Cuadro 3-1. Fenómenos físicos respirator ios Murmullo vesicular

Soplo glótico

Se oye durante toda la inspiracion

Se percibe en la primera parte de la inspiración separado del ruido espiratorio por un silencio Se ausculta durante toda la espiración

Generalmente no se oye en la espiración

De intensidad fuerte, sobre todo en la espiración

De intensidad débil

De gran propagación sobre todo en la espiración Tonalidad más elevada que la del murmullo vesicular, pero variable. La tonalidad del tiempo espiratorio es generalmente más alta

-

De débil propagación Tonalidad baja

Timbre especial llamado glítico

Timbre especial llamado vesicular

Origen: Región glótica

Origen: alveolar

Se ausculta en estado de pureza en la región laríngea

Difícilmente se ausculta en algún lugar en forma pura, puede aproximarse su estado puro en la región subaxilar

Bxploracion fisica • 4 5 no corresponder al área de producción del mis­ mo y, en consecuencia, no puede indicar su sitio exacto, es decir, su zona de proyección no corres­ ponde a la zona de producción. Ruidos adventicios

Contrario a lo antes descrito, se llaman ruidos adven­ ticios a todos los ruidos añadidos considerados pato­ lógicos. Considérense los siguientes ruidos agregados: estertores,crujidos y frotamientos pleurales. Se puede considerar errónea la descripción de los estertores como húmedos o secos, ya que todos requieren de una sobreposición del flujo aéreo y las secreciones patológicas para ser producidos. Alteraciones patológicas de ta voz

y de ta tos auscultadas La auscultación de la voz alta, de la voz cuchichea­ da y de la tos, presentan en los estados patológicos modificaciones de sus características. De éstos, el menos importante es la tos por no tener su estudio implicaciones etiológicas. Alteraciones patológicas de ta voz auscultada

A la auscultación, la voz alta puede presentar alte­ raciones en: a ) Su intensidad. b ) la articulación de las palabras. e ) su timbre.

5

:g

~

j

·l!i

"'

f~

~ ~

1

~ ~ ~ ~

@

En muchos textos en donde se habla de la auscul­ tación no sólo del aparato respiratorio, sino de otros sistemas, se mencionan características de los ruidos corno intensidad, tono y timbre, este último tiene poca utilidad, pero se considerara aquí por el hecho de dar origen a características patológicas clásicas corno la egofonía,que aún se mencionan en revistas y en la práctica moderna de la medicina, como se vera enseguida,y es conveniente conocer su origen. En su íntensidad: la resonancia normal de la voz alta se llama broncofonía normal. En estado pa­ tológico, esta resonancia puede presentarse aumen­ tada, disminuida o no presentarse. El aumento de intensidad de la voz alta auscul­ tada o broncofonía patológica, es la voz exagerada­ mente retumbante, fuerte , no llega clara al oído, no se distinguen las diferentes sílabas. Su producción siempre implica una condensación pulmonar, cual­ quiera que sea su causa, siempre y cuando no exis­ ta obstrucción brónquica que impida la transmisión aérea; es decir, requiere las mismas condiciones físí­ cas de producción del soplo tubario el cual es en re­ alídad el soplo glótico que se transmite fácilmente

a través del aire condensado hasta el estetoscopio del explorador y las leyes que rigen esta alteración son exactamentelas mismas de los soplos secundarios. Es necesario hacer notar que el tejido pulmonar condensado es mejor conductor de los sonidos de to­ nalidad elevada, y esta transmisión electiva explica que en algunas condensaciones la broncofonía pato­ lógica puede no estar respaldada por la exageración de las vibraciones vocales a la palpación, debido a que el oído es más apto que el tacto para percibir vibra­ ciones de frecuencia elevada. Constituye un signo más del síndrome de condensación. La dismínución de íntensidad de la voz que se analiza en este apartado se excluyen los casos propios de patologías de laringe (como traqueostomia) por que la voz será mal transmitida por su origen en la la­ ringe. Las causas que disminuyen la transmisión de vi­ braciones vocales son las mismas que la dismínución de la transmisión de la voz. Éstas son causas traqueo­ bronquiales, pulmonares, pleurales y parietales. En la articulación de las palabras es normal que no se escuche la perfecta articulación de la palabra cuando se ausculta con el estetoscopio, la perfecta articulación recibe el nombre de pectoriloquia so­ nora. Es presente en condensaciones pulmonares En su tonalidad y timbre: se distinguirán las si­ guientes modalidades: • Egofonía: temblante, entrecortada, aguda, tim­ bre argentico como si se escuchara el eco de la voz; se compara con balido de cabra, propio de los derrames pleurales. En caso de grandes con­ densaciones pulmonares con derrame pleural, se combina la broncofonía con egofonía, formado la broncoegofonía o "voz telefónica" o polichinela. • Voz cavernosa: broncofonía patológica con un timbre cavernoso difícilmente identificable. • Voz anfórica: llamada también anforofonía, com­ parable a la que se escucha al hablar dentro de un ánfora. Esto se escucha en asociación con ca­ vernas. • ­Actualrnente, la fácil identificación de cavernas con los rayos X hace poco útiles la voz caverno­ sa y la voz anfóríca. Alteraciones de la voz cuchicheada: Por lo general, la voz cuchicheada es casi imperceptible en la ex­ ploración con estetoscopio, cuando se percibe per­ fectamente articulada como si la dijeran al oído tra­ duce una zona de consolidación, y es llamada "pee­ toriloquia afona". Otra parte de la exploración son combinaciones de percusión y auscultación, como el clásico signo de la moneda de Pitres que recoge ruido de tipo ar­ géntico o similar a la madera, según sea el proceso patológico subyacente. Esto es de poca utilidad, ya

46 • Diagnóstico y tratamiento en neumología que el tono auscultado fue descrito con la percu­ sión de dos monedas de plata, y éstas son hoy más difíciles de conseguir que una radiografía del tórax (Femando Rébora]. SÍNDROMES PLEURALES Y PULMONARES

(Capítulo 3) agrega frote pleural significa que tiene participa­ ción a este nivel. La participación de una caverna dentro de la zona de condensación origina tambien la tonalidad y timbres propios de la caverna antes mencionados, sólo si no hay suficiente parénquima consolidado en la periferia de la lesión cavitaria se origina un síndrome cavitario.

Síndrome de condensación pulmonar

SÍNDROME CAVITARIO PURO

Los datos clínicos que conforman el síndrome de condensación son los siguientes:

Como la caverna implica una zona pura llena de aire sin condensación periférica, entonces se encon­ trará lo siguiente:

• • • • •

Retracción de hemitórax. Movimientos ventilatorios disminuidos. Vibraciones vocales aumentadas. Matidez a la percusión. Respiración soplante o soplo tubario, broncofo­ nía patológica, pectoriloquia sonora y pectorilo­ quia afona.

Este síndrome traduce aumento de la densidad del parénquima pulmonar por cualquier etiología. Como se comentó antes el ruido respiratorio tiene dos componentes, el soplo glótico y el murmullo vesicular, en este síndrome este último está ausente o alterado, pero la ocupación alveolar resulta un medio excelente para la transmisión del soplo gló­ tico origínando respiración soplante, broncofonía patológica, pectoriloquia sonora y afona. Este síndrome puede estar compuesto por otros fenómenos, por lo que pueden agregarse algunos ruidos adventicios mencionados en el cuadro 3­2, lo cual traduciría la participación de algunos com­ ponentes del árbol bronquial en sus diferentes níve­ les (grandes bronquios o pequeños). Además, si se

Cuadro 3-2. Clasificación de los ruidos adventicios l. Ruidos producidos en la tráquea, bronquios gruesos y bronquios medianos: estertores roncantes y silbantes, excepto los ruidos producidos por la pleura, que son producidos por el frote de las dos superficies pleurales. 11. Ruidos producidos en los bronquios finos y alveolos pulmonares: estertores subcrepitantes (de pequeñas, medianas y grandes bulas) 111. Ruidos producidos en los alveolos pulmonares: estertores crepitantes IV. Ruidos producidos en la pleura: frotamientos pleurales

1. Vibraciones vocales disminuidas o ausentes. 2. Hipersonoridad o timpanismo. 3. Ruido respiratorio disminuido o ausente. 4. Voz cavernosa o anfórica.

Rara vez se encuentra una caverna de manera pura sin afección parenquimatosa periférica, en caso de estar acompañada por otro proceso es posible que éste se sobreponga u oculte el síndrome cavitario puro por cumplir la ley de la profundidad y de la transmisión antes mencionada. RAREFACCIÓN PULMONAR En general el significado fisiopatológico de la rare­ facción pulmonar es aumento del espacio aéreo, esto puede suceder en tres condiciones: 1. Enfisema, donde hay aumento del espacio aéreo pero con disminución de las paredes alveolares. 2. Hiperinsuflación compensadora,esto es, parén­ quima pulmonar sano pero hiperinsuflado por una compensación,éste es el caso de un paciente que en un hemitórax tenga alguna enfermedad (neumonectomía, parálisis diafragmáticao atelec­ tasia) y en el hemitórax contralateral el pulmón sano lo está compensando. 3. Síndrome cavitario puro. Enfisema: vibraciones vocales disminuidas o ausentes, hipersonoridad y murmullo vesicular dis­ minuido o ausente. Para completar este síndrome es necesario que el enfisema sea muy marcado, de manera que hoy en día ni siquiera la radiografía tiene sensibilidad para su detección, como lo men­ ciona las guías del Global lnitiative Jor Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) la manera más temprana de encontrarse es con espirometría con VEF¡/ CVF menor de 70% o tomografía de alta re­ solución: Si en un paciente se integrara un síndro­

Exploración fi,sica • 47 me de rarefacción pulmonar es preferible tener una tomografía y una pletismografía para ver si es can­ didato a cirugía de reduccion de volumen. Hiperinsuflacion compensadora: vibraciones vocales aumentadas, hipersonoridad, aumento de la intensidad del ruido respiratorio pero sin predomi­ nio de ninguno de sus componentes (murmullo ve­ sicular + soplo glótico), es decir, una fase inspirato­ ria más intensa que la espiratoria, inclusivo la espi­ ratoria casi ausente sólo aumenta la intensidad del fenómeno. La representación radiográfica de todo lo anterior se interpreta con mayor facilidad que la exploración de este síndrome.

SÍNDROME DE DERRAME PLEURAL (Síndrome pleural exudativo) En este apartado se mencionará que anteriormente se describían los síndromes pleruales exudativos y secos, esta última variedad se refería a la paquipleuritis y sínfisis pleural; además de hacer esta división, se puede complicar más si se agrega que con frecuencia ambas condiciones están asociadas a cavitaciones, festones, bulas o condensaciones pleurales, lo cual di­ ficulta su interpretación por lo que aquí sólo se des­ cribirá un síndrome de derrame pleural exudativo puro, y el resto de fenómenos agregados a éste serán mejor evaluados por la historia clínica o estudios de imagen. Sus manifestaciones son las siguientes: • Volumen torácico aumentado. • Movimientos ventilatorios disminuidos en su am­ plitud. • Matidez a la percusión. • Ruidos respiratorios disminuidos o ausentes. • Pectoriloquia afona (ésta puede aparecer en cual­ quier condensación, ya sea pulmonar o pleural), egofonía, polichinela o voz telefónica.

SÍNDROME DE ATELECTASIA Con frecuencia se confunde el síndrome de atelec­ tasia con el pleural, ya que ambos tienen datos ne­ gativos: • Vibraciones vocales disminuidas o ausentes • Matidez a la percusión. • Ruido respiratorio disminuido o ausente. Sin embargo, hay dos puntos que destacan su dife­ rencia, el primero es que el derrame pleural tiende a abombar el tórax afectado, y la atelectasia lo retrae, esta diferencia no será muy aparente en los casos en

que el derrame pleural esté asociado a sínfisis pleu­ ral o plaquipleuritis. La otra diferencia es que el sín­ drome de atelectasia carece de la riqueza de los sig­ nos auscultatorios que se mencionan en el punto 4 del apartado del derrame pleural (Egofonía, poli­ chinela etc.)

SINDROME DE RAREFACCIÓN PLEURAL Se refiere casi excluisivamente al neumotórax. Sus manifestaciones son: • • • •

Volumen torácico aumentado. Movimientos disminuidos. Percusión timpánica. Transmisión de vibraciones vocales disminuidas o ausentes. • Ruido respiratorio disminuido o ausente. • Existen muchas variantes, dependiendo de si está asociado a bulas, rarefacción pulmonar, fibrosis pulmonar y si tiene adherencias pleurales, el aná­ lisis de todas las variantes es laborioso, poco útil en el manejo del paciente y más fácil de evaluar en estudios de imagen.

EXPLORACIÓN NEUMOLÓGICA BASADA EN EVIDENCIAS Signosa la inspeccióndel tórax Acropaquia Los dedos en palillo de tambor fueron descritos por Hipócrates en el siglo III a.C. Se considera el signo clínico más antiguo. En la actualidad se le ha rela­ cionado con una plétora de enfermedades neumo­ lógicas (neoplásicas, infecciosas e inflamatorias), cardíovasculares, gastrointestinales y metabólicas. Su fisiopatología está en duda, aunque reciente­ mente se ha relacionado con el aumento de factor endotelial de crecimiento tisular. No existe una prueba objetiva para comprobar si la impresión clí­ nica de la acropaquia es real, aunque ha habido in­ tentos repetidos por determinarlo. · Por lo general es indoloro, y con frecuencia pasa desapercibido por el paciente. En cuanto a la explo­ ración, el médico la realiza mediante una revisión visual y la palpación de la cutícula para ver si ésta se encuentra más "esponjosa" que lo esperado. También se describe que el ángulo determinado por la uña y el lecho üngeal aumenta de 160 a 180°· aproximadamente en pacientes con acropaquia.

48 • Diagnóstico y tratamiento en neumología

En 1976, Schamroth describió que al colocar dedos sanos uña contra uña, formaban un contor­ no en forma de diamante. Este contorno se pierde en la acropaquia, dado el aplanamiento del ángulo antes descrito. En cuanto a la variabilidad, entre observadores, la acropaquia ha sido evaluada en escasas publica­ ciones. En 1954, Pyke publicó un artículo donde des­ cribe haber estudiado la capacidad de 12 médicos y 4 estudiantes de medicina para detectar acropaquia de distintos grados. Se encontró una concordancia regular (39%) y cada médico dio una definición dis­ tinta para el signo. Rice y Rowlands publicaron un trabajo similar, encontraron también una concor­ dancia interobservador regular (36%). Un estudio realizando en 1965 encontró un resultado distinto al describir que la detección de la acropaquia fue uno de los signos neumológicos más confiables, al encontrar una alta concordancia (90%) al ser eva­ luados nueve médicos experimentados. Al parecer, la experiencia clínica y la severidad de la afección son determinantes para detectar en forma confia­ ble este signo. Tórax en tonel Normalmente el diámetro anteroposterior es menor que el transversal. Se conoce como tórax en tonel cuando ambos diámetros son aproximadamenteigua­ les. La relación entre el diámetro anteroposterior y el lateral (índice torácico) es de 0.70 a O. 75. El limite considerado normal es de 0.9. Se considera que se produce por una retracción de las costillas secunda­ ria a la actividad aumentada de los músculos escale­ nos y esternocleidomastoideos. No existen artículos publicados acerca de la precisión al detectar éste signo. Respiraciónasimétrica Diehr et al., reportaron una razón de probabilidad cercana al infinito para la asimetría en los ruidos respiratorios, pero este signo sólo se presentó en 4% de los pacientes con neumonia diagnosticada por métodos de imagen.

Signos encontradosa la palpación del tórax Frémitotáctil El frémito táctil es la vibración que se siente en la mano del médico cuando ésta se posa en la pared torácica de un paciente que está hablando. No exis­ ten trabajos publicados acerca de la precisión para detectar este signo o su relevancia clínica.

(Capítulo

3)

Signosencontradosa la percusión del tórax La percusión del tórax, descrita inicialmente con detalle por Auenbrugger en 1761, ha sido una de las herramientas clínicas históricamente importan­ tes en la exploración del paciente. Se han desarro­ llado algunos intentos por determinar su validez. Existen dos tipos principales de técnica percu­ toria: la percusión convencional, cuando se golpea sobre el dedo colocado sobre la pared del tórax y se percibe el sonido a distancia, con el oído, y la percu­ sión auscultatoria, cuando se percute directamente sobre la pared, generalmente sobre el manubrio del esternón, y se ausculta con el estetoscopio explo­ rando distintas localizaciones del tórax. En 1986, Bihadana et al. analizaron la precisión de estos métodos al compararlos con la radiografía del tórax como estándar. Encontraron que la percu­ sión convencional tenía una sensibilidad de 9% y una especificidad de 99%, mientras que la percu­ sión auscultatoria tuvo una sensibilidad de 15% y una especificidad de 88%. Hansen et al. reportaron resultados más alenta­ dores: cuando se revisaron en forma ciega 53 pa­ cientes se encontró que la percusión convencional fue 76% sensible y 100% específica, y la percusión auscultatoria tuvo una sensibilidad de 86% y espe­ cificidad de 84% para detectar lesiones que se en­ contraban en la radiografía. Aparentemente, las le­ siones grandes (mayores de 10 cm) y cercanas a la pared del tórax se detectan con más facilidad.

Signos encontrados a la auscultación del tórax La auscultación de los ruidos respiratorios con el estetoscopio fue descrita por Laennec en 1819, y desde entonces ha sido importante en la detección de enfermedad torácica. El uso reciente de instru­ mentos de grabación, análisis espectral de sonido, han dado una nueva visión acerca de los fenómenos auscultatorios pulmonares. La disminución de los ruidos respiratorios en un área consolidada y la presencia de estertores cre­ pitantes presentó una sensibilidad de 15 a 49%, y una especificidad de 73 a 95% para detectar neu­ monía. Asimismo, la ausencia de crepitancias pre­ sentó un índice de probabilidad de O. 71 (95% CI, 0.47 a 0.90). La ausencia de cualquier ruido respi­ ratorio anormal tampoco tuvo un alto grado de pre­ cisión, con un índice de probabilidad de 0.68 (95% CI, 0.44 a 0.89), aunque otro estudio encontró un LR­ de 0.13 (95% CI, 0.07 a 0.24), lo cual implica

Exploración física

que el hallazgo es razonablemente bueno para que no se. requieran más estudios de imagen para des­ cartar neumonía. Las sibilanciashan sido evaluadas tanto para el diagnóstico de EPOC (índice de probabilidad de 6.0) como para la presencia de asma (prueba con metacolina, índice de probabilidad de 6.0) dando resultados adecuados, con una sensibilidad de 13 a 56% y una especificidad de 86 a 99% para estos pa­ decimientos. Existen pocos protocolos de investigación para el resto de los signos auscultatorios, demostrando que una visita a la clínica con un enfoque clinimé­ trico y estadístico puede dar mucha información valiosa acerca de los métodos clínicos usados ruti­ nariamente. En una época caracterizada por el en­ carecimiento y despersonalización de la medicina, la revaloración y análisis crítico de los métodos diagnósticos pueden tener un impacto positivo sobre el uso razonado de los métodos diagnósticos y la determínación de la verdadera confiabilidad de las pruebas clínicas.

• 49

CONCLUSIÓN Este capítulo podría parecer más bien una crítica a los métodos clásicos de exploración física, pero no se pretende, que ésta sea la interpretación, antes bien el objetivo de este análisis es conocer la utili­ dad actual de los recursos clínicos que se ofrecen. Una vez repasados los datos físicos encontrados en una exploración física del tórax, se conocen ya las limitaciones,su utilidad no es abundante, pero co­ nocerlos puede hacer una importante diferencia, y ésta es que cuando se haga una exploración general, los signos encontrados en el tórax sean datos útiles para confirmar la evidencia de pruebas de función y estudios de imagen y no sean datos confusos. Para evaluar la evidencia de muchos de los signos clínicoshay pocos datos, pero de los descritosy estu­ díados en la literatura se presentan al lector los si­ guientes, y también valga como un estímulo a seguir haciendo estudios de sensibilidad y especificidad en la práctica clínica cotidiana para enriquecer y fortale­ cer el uso de la clínica de manera más segura.

REFERENCIAS Adams F: The Genuine Works of Hippocrates, 1 :206. New York, NY: Wm Wood & Co; 1891. Badgett RG, Tanaka DJ, Hunt DK, Jelley MJ, Feinberg LE, Steiner JF, Petty TL: Can moderate chronic obstructive pulmonary disease be díagnosed by historical and physical fíndíngs alone? Am J Med. 1993 Feb;94(2): 188­196. Bentley D, Moore A, Swachman H: Finger clubbing: a quantitative sur­ vey by analysis of the shadowgraph. Lancet. 1976;2: 164­167. Bohadana AB, Coirnbra FT, Santiago JR: Detectionof lung abnorrnali­ ties by auscultatory percussion: a comparativestudy with conventional percussíon, Respiratíon 1986; 50: 218­225. Cosío V 1, Celis S Alejandro, Cosío P M: Aparato respiratorio. 9' ed. Mendez Oteo. México, DF 1980. Diehr P, Wood RW, Bushyhead J, Krueger L, Wolcott B, Tompkins RK: Prediction of pneumonia in outpatients with acute cough: a statistical approach. J Chronic Dís. 1984;37:215­225. Gennis P, Gallagher J, Falvo C, Baker S, Than W: Clinical criteria for the detection of pneumonia in adults: guidelínes for ordering chest roentgenograms in the emergency department. J Emerg Med. 1989; 7 :263­268. Hansen LB, Brons M, Nielsen NT: Auscultatory percussionof the lung: prospective comparison of two methods of clinical exarnination of the lungs, Ugeskr Laeger 1986;148:323­325. Heckerling PS: The need for chest roentgenograms in adults with acute respiratory illness: clinical predictors, Arch lntern Med, 1986; 146: 1321­1324. Holleman DR Jr, Simel DL, Goldberg JS: Diagnosis of obstructive air­ ways disease from the clinical exarnination. J Gen Intern Med. 1993 Feb;8(2):63­68. Jíménez, M: Clínica del aparato respiratorio. E Méndez Oteo. México, DF 1952.

Martinez L M: Exploring the cause of the most ancient clinical sígn of medicine: finger clubbíng. Semin Arthritis Rheum. 2007 Jun;36(6):380­385. Melbye H, Straume B, Acebo U, Dale K: Diagnosis of pneumonia in adults in general practice. Relative importance of typical symptoms and abnormal chest signs evaluated against a radiographic referen­ ce standard.Scand J Prim Health Care, 1992 Sep;l0(3):226­233. Myers KA, Farquhar DR: The rational clinical exarnination. Does thís patient have clubbing? JAMA 2001 Jul 18;286(3):341­347. Pierce JA, Ebert RV:The barre! cleformity of the chest, the senile lung and obstructive pulmonary emphyserna.Am J Med. 1958 Jul;25(1): 13­22. Purohit A, Bohadana A: Lung auscultation in airway challenge testing. Respir Med. 1997 Mar;91(3):151­157. Pyke DA: Finger clubbíng. Lancet. 1954;2:352­354. Rabin CB: New ar neglected physical signs in diagnosis of chest dise­ ases. JAMA. 1965;194:546­550. Rice RE, Rowlands PW: A Quantitative Method for the Estimation of Clubbing [thesís]. New Orleans, La: Tulane University Medica! School; 1961 Schamroth L: Personal experience. SAfr Med J, 1976;50:297­300. Stavern P: lnstrument for estimation of clubbíng. Lancet. 1959;2: 7­8. Takahashi E, Atsurni H: Age clifferences in thoracic form as indicatecl by thoracic index. Hum Bíol. 1955 May;27(2):65­74. Waring WW, Wilkinson RW, Wiebe RA, Faol BC, Hilrnan BC: Quantitation of digital clubbing in children. Am Rev Respir Dis, 197]; 104:166­174. Yernault JC, Bohadana AB: Chest percussion. Review.Eur Respir J 1995 Oct;8(10):1756­1760.