C26 Depressão e Demência - Diag Diferencial

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Introdução A depressão e a demência constituem duas das enfermidades mais prevalentes em Geriatria (Devanand, 1996). Ambas comprometem negativamente a qualidade de vida, o funcionamento global e a saúde física e mental dos pacientes. As duas morbidades encontram-se frequentemente associadas ou uma pode simular a outra, o que ocasiona grandes dificuldades diagnósticas. A depressão tem alta prevalência em idosos com mais de 65 anos, aumentando nos portadores de comorbidades. Na idade avançada, a doença pode apresentar-se com queixas cognitivas; estima-se que esses déficits possam ser tão importantes, quando comparados aos parâmetros normais, que em alguns casos podem até ser mais graves e simular um quadro demencial, caracterizando a chamada pseudodemência depressiva (Kiloh, 1961). Déficits cognitivos têm sido associados a altas taxas de recaída da depressão, resposta mais pobre ao tratamento antidepressivo e maior incapacidade global do paciente. Devido à tal apresentação clínica e ao fato de ser relevante problema de saúde pública, está sempre indicada a avaliação cognitiva em idosos que apresentam sintomas depressivos (Herrera-Pérez et al., 2013; Halverson et al., 2011). Por outro lado, a demência é considerada um dos mais importantes problemas geriátricos em função do prejuízo na funcionalidade, na independência e na autonomia do indivíduo. A prevalência estimada na América latina é de 8,5% em pessoas com mais de 60 anos. Pacientes sabidamente portadores de demência com frequência apresentam quadros depressivos em diferentes fases da doença. As taxas de prevalência relatadas para humor deprimido em pacientes portadores de demência tipo Alzheimer variam de 0 a 87%, com média de 41%, e para distúrbios depressivos, de 0 a 86%, com média de 19% (WHO, 2012). Depressão e demência têm largo espectro de apresentação em:

Pacientes com depressão que apresentam sintomas cognitivos relevantes, como ocorre na ■ pseudodemência ■ Pacientes com depressão como reação precoce a algum déficit cognitivo, fator de risco para demência ou sintoma inicial da doença ■ Pacientes com demência que apresentam sintomatologia depressiva. Em alguns casos, é difícil estabelecer se o déficit cognitivo é secundário a um processo orgânico incipiente, como observado na doença de Alzheimer, ou secundário à depressão (Byers e Yaffe, 2011). A situação ainda é mais complicada com a concomitância das duas morbidades, com grande dificuldade de distinção entre elas. É de suma importância que o clínico compreenda as diferenças básicas entre depressão e demência, já que as possibilidades terapêuticas e o prognóstico diferem consideravelmente. No entanto, as dificuldades no diagnóstico diferencial entre as duas morbidades são frequentes. Aproximadamente 25% dos pacientes com demência em fase inicial são erroneamente rotulados como deprimidos, e 30% não são reconhecidos como tal (Yesavage, 1993). As dificuldades incluem a coexistência nos dois processos patológicos de sintomas similares, como retardo psicomotor, insônia, perda do interesse e do prazer e perda do insight.

Depressão e déficit cognitivo O idoso com depressão frequentemente se queixa de alteração cognitiva, corroborada por testes específicos para avaliação da memória, mostrando pior performance nos testes de atenção, de função executiva e de habilidade visuoespacial que propriamente nos testes de memória episódica (Testa et al., 2004; Rapp et al., 2005). Quando apresentam prejuízo na memória imediata e de evocação, os pacientes com depressão conservam a informação aprendida, ao contrário daqueles com demência, particularmente a doença de Alzheimer (DA), que, além de apresentarem prejuízo mais acentuado da memória recente, esquecem a informação ao longo do tempo. Diversos estudos têm relatado que o déficit cognitivo associado à depressão no idoso parece ser predominantemente mediado pelo processamento lento da informação e/ou prejuízo na memória de trabalho (Koenig et al., 2014). Apesar do grande interesse nos últimos anos em caracterizar as diferenças entre idosos com depressão de surgimento precoce recorrente versus aqueles com depressão de surgimento tardio, dados da literatura não são claros em mostrar se realmente existe distinção (Koenig et al., 2014). Dentre os pacientes com depressão e queixa cognitiva não há dados com evidência clara de como distinguir aqueles que irão evoluir para uma síndrome demencial. Revisão recente que examinou 16 estudos clínicos concluiu que depressão de surgimento precoce (antes dos 60 anos) foi um fator de risco consistente para demência (Byers e Yaffe, 2011). Esses estudos sugerem que 9 a 25% dos pacientes idosos com depressão e inicialmente demência reversível progridem para demência irreversível a cada ano. Alguns pacientes com alteração cognitiva e depressão podem já ter um estágio inicial de demência,

sugerindo que a depressão seja frequentemente um pródromo de transtornos demenciais (Morimoto e Alexopoulos, 2013).

■ Pseudodemência O termo “pseudodemência” foi primeiramente pensado por Kiloh (1961) para descrever quadros de alteração cognitiva presentes em transtornos psíquicos, especialmente depressão no idoso, que realmente simulam muito um quadro demencial (Tobe, 2012). Esse termo é ainda utilizado mesmo não sendo muito adequado, já que pacientes podem não apresentar déficit cognitivo real, uma vez que tais déficits são resolvidos com o tratamento da depressão. Caso isso não aconteça, a depressão pode ser o primeiro sinal da síndrome demencial (Kliegel e Zimprich, 2005). Por essa razão, a presença de déficit residual em funções mnemônicas e executivas necessita de maior investigação, visto que o déficit cognitivo no idoso, ainda que parcialmente reversível, presente em quadros moderados a graves de depressão maior, parece ser um forte preditor de demência (Kang et al., 2014). Dados acerca da real prevalência de pseudodemência depressiva são variáveis na literatura por dificuldades ou diferenças metodológicas dos estudos. Na experiência de um dos autores, na avaliação de causas potencialmente reversíveis de demência em 110 idosos com déficit cognitivo, quatro foram considerados portadores de pseudodemência depressiva, ou seja, o déficit cognitivo desapareceu com o tratamento antidepressivo bem-sucedido (Cunha, 1990).

Depressão como fator de risco para demência Diversos mecanismos patogenéticos têm sido propostos para descrever a relação entre depressão e risco para distúrbios demenciais. A hipótese vascular parece exercer papel importante na expressão de sinais clínicos de demência, incluindo sintomas depressivos. Doença vascular, doença de Alzheimer e depressão têm fatores de risco comuns (Morimoto e Alexopoulos, 2013). Outra hipótese é o processo inflamatório, que parece promover ambos os processos: depressão e demência. Algumas citocinas inflamatórias têm sido ligadas a depressão, doença vascular e déficit cognitivo, além de terem efeitos diretos sobre o status cognitivo particularmente nas funções de memória e verbal. Antidepressivos podem modificar os níveis de citocinas inflamatórias, mas ainda não está claro se antidepressivos reduzem o risco de demência (Barber, 2011). Hipercortisolemia durante os episódios depressivos tem sido proposta como um fator que reduz a reserva cognitiva e promove a expressão de sintomas cognitivos. A redução do hipocampo em pacientes com depressão maior recorrente e com maior duração do episódio depressivo foi observada em alguns estudos. Porém, a relação precisa entre hipercortisolemia, redução do volume hipocampal e controle inibitório do hipocampo é incerta. Outra possibilidade pode ser que o excesso e a secreção crônica de glicocorticoides poderiam reduzir fatores neurotróficos, inibir a neurogênese e tornar os neurônios vulneráveis ao efeito do amiloide. O fator neurotrófico derivado do cérebro (BDNF, brain-derived neurotrophic facto) tem sido implicado

em anormalidades estruturais em hipocampos humanos. Tem sido sugerido que tratamentos antidepressivos possam elevar rapidamente o BDNF (Byers e Yaffe, 2011).

Depressão em pacientes com demência A prevalência estimada de depressão em déficits cognitivos varia de acordo com a amostra estudada (clínica versus populacional) e a metodologia empregada para diagnosticar depressão (uso de escalas versus entrevista estruturada). The Cache County Study encontrou uma prevalência de 30% de participantes com demência, 17% de participantes com déficit cognitivo leve (sem critérios para demência) e 5% sem déficit cognitivo. Sintomas depressivos são muito comuns em pacientes com síndrome demencial, podendo acometer até 50% dos indivíduos com DA. A apresentação dos sintomas de depressão na demência são, em geral, diferentes da condição em que não há alteração cognitiva, resultando em um dilema diagnóstico (Pellegrino et al., 2013). A prevalência da depressão varia também de acordo com a fase da demência, sendo mais comum em pacientes nos níveis leve e moderado (10%) em relação ao grave (4,5%) (Zubenko et al., 2003; Lopez et al., 2003). Além da DA, também são comuns sintomas depressivos em outras formas de demência, como na vascular (Park et al., 2007), na demência por corpos de Lewy (Ballard et al., 1999), doença de Huntington (Folstein et al., 1983) e na demência da doença de Parkinson (Weintraub e Stern, 2005). A depressão associada a quadros demenciais apresenta características que a difere da depressão maior quanto a manifestações clínicas, curso, prognóstico e possivelmente resposta terapêutica. A depressão constitui uma importante causa de incapacidade na DA, podendo ocasionar piora na qualidade de vida e na execução de tarefas básicas cotidianas, aumentando o risco de agressão física, de institucionalização e levando a maior sobrecarga para o cuidador. Além disso, relaciona-se a maior taxa de mortalidade e risco de suicídio. As dificuldades no diagnóstico da depressão nos quadros demenciais se explicam em parte pela coexistência de sintomas similares, particularmente os não relacionados com o humor, como apatia, diminuição da energia, alterações do padrão do sono e do apetite, isolamento social e perda gradual do interesse e do prazer. Particularmente nas fases mais avançadas da síndrome demencial, a interpretação da sintomatologia depressiva constitui um desafio diagnóstico (Pellegrino et al., 2013). Os instrumentos clássicos para o diagnóstico de depressão, como DSM-V, DSM-IV, CID-10 e escala de depressão geriátrica (EDG), são de difícil aplicação a pacientes com déficit cognitivo. Ferramentas especificamente desenvolvidas para o diagnóstico de depressão associada à demência, como a escala de Cornell, são mais apropriadas (Alexopoulos et al., 1988). O National Institute of Mental Health sugere modificação nos critérios diagnósticos do DSM-IV para maior acurácia no diagnóstico de depressão associada a déficit cognitivo. A alteração seria exigir somente três, e não cinco, sintomas para quadros de depressão relacionados com a doença de Alzheimer, sendo incluídos irritabilidade e isolamento social, além de não se exigir a ocorrência contínua de manifestações clínicas por mais de 2 semanas (Cunha et al., 2005).

Diagnóstico diferencial de depressão e demência ■ Avaliação clínica O primeiro passo consiste em se obter história clínica e exame físico detalhados. É fundamental caracterizar início, duração e progressão dos sintomas, ocorrência de episódios anteriores, presença de comorbidades e de outros sinais e sintomas, uso de medicações e resposta prévia a antidepressivo. Devem-se incluir na anamnese e no exame físico sintomas e sinais, pesquisando causas reversíveis de demência (discutido no tópico “Exclusão de causas potencialmente reversíveis de déficit cognitivo”). Na demência o humor tende a flutuar, enquanto na depressão é persistentemente baixo. O déficit cognitivo tende a ser mais acentuado na demência do que na depressão, frequentemente manifestado por dificuldades de orientação pessoal e temporoespacial e prejuízo na retenção de números, na memória recente e na abstração. Os deprimidos em geral reportam suas dificuldades cognitivas, enquanto os demenciados comumente são levados ao médico pelos familiares. Pacientes com demência são mais cooperativos em responder às perguntas solicitadas e o fazem muitas vezes com pouco sentido ou mesmo por meio de confabulações. Já os pacientes deprimidos podem se recusar a responder às questões, tornar-se irritadiços e hostis. Em quadros demenciais iniciais, ao contrário da depressão, há certa preservação das atividades sociais, apesar de pouco usufruto delas. História pessoal ou familiar de transtorno afetivo é encontrada em muitos pacientes com depressão (Cunha, 1990). As características mais importantes que diferem a depressão da demência são sintetizadas no Quadro 26.1. No entanto, frequentemente, mesmo com a utilização de uma minuciosa avaliação clínica não é possível afirmar com certeza se estamos perante um quadro de depressão ou de demência.

■ Testes psicométricos A avaliação neuropsicológica pode ser útil na diferenciação entre depressão, demência em fase inicial e déficit cognitivo leve. Além de auxiliar na decisão terapêutica, ela serve como referência de comparação com avaliações futuras. O perfil cognitivo do idoso deprimido, comparado ao daquele com síndrome demencial na fase inicial, tem um padrão de déficit que auxilia no diagnóstico diferencial. É documentado que o dano cognitivo do idoso deprimido sem demência pode estar em memória, atenção, nomeação, fluência verbal, habilidade visuoespacial, velocidade de processamento e função executiva, porém de forma mais leve e parcial (Wright e Persad, 2007). Entretanto, infelizmente há poucos dados empíricos sobre os testes de rastreio cognitivo que efetivamente discrimine entre apresentações cognitivas de demência e depressão. O Exame do Miniestado Mental é usado largamente para estimar a gravidade do déficit cognitivo, mas é menos sensível para o déficit mais leve que é esperado na depressão devido a baixo “teto”, estreita proporção de habilidades cognitivas acessadas e sensibilidade diferente para idade, nível educacional e etnia. Baseando-se nas evidências científicas atuais, não existe nenhum teste que seja suficientemente válido para distinguir entre depressão e demência. Mais recentemente, alguns autores estudaram o Addenbrooke’s Cognitive Examination – Revised (ACE-R), que é uma bateria rápida de testes cognitivos de rastreio para demência recentemente adaptada para a

população da lituânia, que poderia ser recomendada como a ferramenta mais apropriada para rastrear demência e possivelmente fazer diagnóstico diferencial de depressão (Rotomskis et al., 2015; HerreraPérez et al., 2013). Quadro 26.1 Diagnostico diferencial de depressão e demência. Parâmetros

Depressão

Demência

Curta

Longa

Data de início pode ser identificada com precisão

Usual

Pouco usual

Progressão rápida dos sintomas

Usual

Pouco usual

História de depressão

Usual

Menos usual

Queixas de perda cognitiva

Enfatizadas

Minimizadas no estágio tardio da doença

Descrição pelo paciente de sua perda cognitiva

Detalhada

Vaga

Incapacidade

Enfatizada

Ocultada no estágio tardio

Esforço para executar tarefas

Pequeno

Grande

Tentativa de ultrapassar a deficiência

Mínima

Máxima

Reação emocional

Grande aflição

Indiferença no estágio tardio

Humor

Deprimido

Lábil; deprimido; embotamento afetivo

Precoce

Tardia

Pouco usual

Usual

Atenção e concentração

Adequadas

Deficientes

Respostas como “não sei”

Usuais

Pouco usuais

Respostas como “quase certo”

Pouco usuais

Usuais no estágio tardio

Duração dos sintomas até a época da primeira consulta

Deterioração da capacidade para atividades sociais Comportamento congruente com a gravidade da perda cognitiva

Perda de memória para eventos recentes

comparada à perda de memória para

Igual

Maior

Usual

Pouco usual

Variável

Consistente

eventos remotos

Perda de memória lacunar Desempenho em tarefas com dificuldade semelhante

Adaptado de Sinais e Sintomas em Geriatria. Ed Revinter, 1989.

■ Exclusão de causas potencialmente reversíveis de déficit cognitivo Esta pesquisa consiste em descartar as chamadas causas potencialmente reversíveis de déficit cognitivo (Quadros 26.2 e 26.3). Embora não consensual, recomenda-se a realização de exames complementares que incluam um método de neuroimagem (tomografia computadorizada ou ressonância magnética encefálica) e exames laboratoriais séricos (hemograma, íons, funções renal, hepática e tireoidiana, glicemia, vitamina B12, ácido fólico, VDRL e anti-HIV [este para paciente com menos de 60 anos de idade]). Quadro 26.2 Causas potencialmente reversíveis de demência. Fármacos (ver Quadro 26.3) Infecciosas: meningite crônica, síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS), neurossífilis Nutricionais: deficiência de vitamina B12, pelagra, deficiência de folato, deficiência de tiamina, alcoolismo crônico, pseudodemência depressiva Metabólicas: distúrbio hidreletrolítico, desidratação, insuficiência renal, insuficiência hepática, hipoxemia Colágeno-vasculares: lúpus eritematoso sistêmico, arterite temporal, vasculite reumatoide, sarcoidose, púrpura trombocitopênica trombótica Neurológicas: hidrocéfalo de pressão normal, lesão expansiva cerebral (tumor, hematoma subdural crônico) Endócrinas: doença tireoidiana, doença paratireoidiana, insulinoma, doença da adrenal, doença da pituitária Outras: síndrome da apneia do sono, demência induzida por radiação, ICC, DPOC DPCC = doença pulmonar obstrutiva crônica; ICC = insuficiência cardíaca congestiva. Adaptado de Steven, 1993.

Quadro 26.3 Substâncias potencialmente causadoras de déficit cognitivo. Antipsicóticos

Antidepressivos tricíclicos

Benzodiazepínicos Lítio

Anticolinérgicos Alfametildopa Psicotrópicos

Propranolol Anti-hipertensivos Clonidina Diuréticos Barbitúricos Anticonvulsivantes Fenitoína Anti-histamínicos Levodopa Antiparkinsonianos

Bromocriptina Pergolida Digital

Cardiovasculares Analgésicos

Quinidina Procainamida

narcóticos

Corticosteroides Cimetidina Outros

Metoclopramida Antibióticos Agentes antineoplásicos

■ Eletroencefalograma e potenciais evocados Perante as dificuldades no diagnóstico diferencial entre demência e depressão, o próximo passo seria

a realização de um eletroencefalograma, que, em geral, apresenta resultado normal na depressão, enquanto, nas demências, são observados alentecimentos nas frequências básicas em aproximadamente 80% dos casos. Entretanto, esse não é um teste utilizado geralmente na prática diária. Caso persista dúvida diagnóstica e havendo disponibilidade, poderão ser utilizados testes de potenciais evocados, que são curvas de eletroencefalograma computadorizadas. O P300 é uma onda positiva que ocorre de 300 a 400 ms após um estímulo visual ou auditivo. Um aumento significativo na latência do P300 fala muito mais a favor de quadro demencial (Kindermann, 2000). Esse, porém, também não é um teste de rotina na prática diária.

■ Prova terapêutica com antidepressivos Com relativa frequência, apesar da utilização de todos os recursos citados, pode ainda haver incerteza diagnóstica, justificando, então, prova terapêutica com antidepressivos. Aqueles portadores de depressão responderão favoravelmente, ao contrário dos portadores de demência.

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