Aula 3 - Prontuario e Anotacao de Enfermagem

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Prontuário

É um conjunto de documentos que: identificam o paciente, registram a evolução da doença, o tratamento prescrito e executado as observações e ações dos profissionais envolvidos  os exames realizados,  o motivo da alta.    

Importância Partilha de informações: estabelece uma efetiva comunicação entre a equipe de enfermagem e demais profissionais envolvidos na assistência ao paciente; Garantia de Qualidade: serve como fonte de subsídios para a avaliação da assistência prestada (comitê interno hospitalar); Relatório Permanente: registro escrito em ordem cronológica dos cuidados oferecidos; desde o surgimento do problema até a alta /óbito/transferência hospitalar;

Importância Evidência Legal: documento legal tanto para o paciente quanto para a equipe, referente à assistência prestada. Cada pessoa que escreve no prontuário de um paciente é responsável pela informação ali anotada; Ensino e Pesquisa: contêm um grande número de informações, podem constituir uma fonte alternativa de dados; Administrativo Financeiro: Demonstrar gastos referentes a materiais, medicamentos e procedimentos realizados.

Componentes Folha de Identificação: nome completo, endereço, estado civil, profissão, data de nascimento, parente responsável, convênio, médico responsável;

Componentes Folha de Evolução Médica: hipótese diagnóstica, diagnóstico, registro cronológico da evolução ou regressão da patologia, resultados de exames, intercorrências, registro de avaliações de outras especialidades médicas;

Componentes Folha de Prescrição Médica: prescrição de medicamentos, dieta, cuidados específicos, solicitação de outros especialistas;

Componentes SAE: A sistematização da

assistência de enfermagem, é PRIVATIVA do enfermeiro. Avalia o estado geral do paciente para subsidiar o plano de cuidados. E formado de vários itens, entre eles:

•Prescrição de Enfermagem: É o conjunto de medidas decididas pelo Enfermeiro, que direciona e coordena a assistência de Enfermagem ao paciente de forma individualizada e contínua, objetivando a prevenção, promoção, proteção, recuperação e manutenção da saúde.

Componentes Folha de Anotação de Enfermagem: relatório em ordem cronológica de todas as ações observadas e executadas pela equipe de enfermagem, intercorrências, transferências, alta, exames realizados;

Componentes Folha de Registro de gastos de materiais (opcional): todo material utilizado é anotado para fins financeiros; Resultados de exames: RX, Ultra-som, laboratório, etc.

Admissão É feita quando o paciente acaba de ser recebido na unidade, pelo enfermeiro e pelo auxiliar ou técnico de enfermagem. Cada profissional deverá fazer sua abordagem, pertinente à sua competência. A maneira de receber o paciente depende da rotina de cada hospital.

Admissão Rotina padronizada para a admissão em geral: Mostrar as dependências do hospital e explicar as normas e rotinas: local e horário do banho, refeições, visita médica, de familiares, funcionamento do sistema de campainha, serviços disponíveis no hospital etc. Relacionar e guardar roupas e valores, em setor próprio ou entregar aos familiares. Apresentar a equipe de enfermagem e companheiros de quarto ou enfermaria.

Admissão Rotina padronizada para a admissão em geral: Se necessário, encaminhar ao banho de admissão e vestir roupa apropriada. Preparar o prontuário. Avisar o médico se necessário. Comunicar ao serviço de nutrição e dietética (SND) ou outros serviços de acordo com a rotina do hospital (Rx, laboratório, centro cirúrgico etc.).

Admissão Fazer as anotações de enfermagem no prontuário seguindo a sequencia: Nome completo, data e hora da internação. Procedência: residência, pronto socorro, outro hospital etc. Condições de chegada: deambulando, em cadeira de rodas, de maca etc. Condições de higiene Acompanhado ou sozinho. Tipo de tratamento: clínico, cirúrgico etc. Queixas relacionadas ao motivo da internação Uso de medicamentos no domicílio: nome e horário.

Alta A alta do paciente é assinada pelo médico no prontuário do paciente.

Se isto não for feito, a enfermagem não poderá executar os procedimentos de alta.

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Alta

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Tipos de alta:

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Alta hospitalar: é a alta que o paciente recebe quando está em condições de deixar o hospital. Alta a pedido: é a que o médico concede a pedido do paciente ou responsável, mesmo sem estar devidamente tratado. Deverá o responsável assinar um termo de responsabilidade.

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Alta condicional ou licença médica: concedida ao paciente em ocasiões especiais, (natal, dia das mães etc.) com a condição de retornar em data pré estabelecida. É também assinado termo de responsabilidade. Alta por indisciplina grave: quando o paciente infringe a ética e a moral.

Alta Procedimentos: Avisar o paciente. Avisar a família, tesouraria, serviço de nutrição ou outros conforme a rotina do hospital. Dar ao paciente ou a alguém responsável orientações quanto a: medicação, repouso, dieta, restrições, retorno e outras dúvidas. Entregar orientações feitas pelo médico (receita, guias etc.).

Alta Procedimentos: Entregar exames feitos antes da admissão. Reunir os pertences do paciente e providenciar sua roupa. Fazer anotações de enfermagem contendo:  data e hora da saída (horário real)  tipo de alta,  condições de saída (deambulando, maca, etc)  Condições do paciente,  presença de acompanhante,  cuidados prestados (retirada de cateter, sinais vitais, etc)  orientações dadas. Entregar prontuário completo à secretaria.

Transferência A transferência do paciente é feita da mesma maneira que a alta. A unidade para onde o paciente será transferido deve ser antecipadamente avisada para preparar-se para o recebimento. O paciente deverá ser transportado de acordo com seu estado geral.

Transferência Deverá estar acompanhado de guia ou resumo do caso feito pelo médico responsável pelo paciente, pois o prontuário jamais será transferido com o paciente. O prontuário é um documento exclusivo da instituição. A transferência pode ocorrer também de uma unidade para outra, dentro do mesmo hospital, ou na mesma unidade de um leito/quarto para outro. A transferência deve ser também comunicada e registrada.

Transferência Anotar:  Motivo da transferência;  Data e horário;  Setor de destino e forma de transporte;  Procedimentos/cuidados realizados (punção de acesso venoso, instalação de oxigênio, sinais vitais, tc.);  Condições (maca, cadeira de rodas);  Queixas.

Anotação de Enfermagem

Anotação De Enfermagem Definição: É o registro feito pela enfermagem no prontuário referente às condições do paciente e todos os procedimentos executados.

Anotação de enfermagem Requisitos: Registrar os dados logo após a ocorrência para estabelecer uma continuidade, ou seja, nunca antes nem muito tempo depois dos fatos. Anotar as informações sempre a caneta. Fazer o registro em caneta azul ou preta para o dia, e vermelha para a noite ou segundo a rotina do hospital.

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Indicar o horário toda vez que for fazer uma anotação e ter sempre o cuidado para evitar ambigüidade. Ex.: 19 horas e não 7 horas. Evitar assinar a anotação com apelidos. Ex. Rô, Fá, Rê etc. Escrever o nome por extenso evitando rubricas

Anotação de enfermagem Requisitos:  Devem ser legíveis, completas, claras,

concisas, objetivas, pontuais e cronológicas;

 Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e identificação do profissional ao final de cada registro;

 Não devem conter espaços em branco;  Conter observações efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os já padronizados, de rotina e específicos

Anotação de enfermagem Requisitos:  Devem, ainda, constar das respostas do

paciente frente aos cuidados prescritos pelo enfermeiro, intercorrências, sinais e sintomas observados;  Devem ser registradas após o cuidado prestado, orientação fornecida ou informação obtida;

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Devem priorizar a descrição de características, como tamanho mensurado (cm, mm, etc.), quantidade (ml, l, etc.), coloração e forma; Não conter termos que deem conotação de valor (bem, mal, muito, pouco, etc.);

Anotação de enfermagem Requisitos:  Conter apenas abreviaturas previstas em literatura;  Devem ser referentes aos dados simples, que não requeiram maior aprofundamento científico. Não é correto, por exemplo, o técnico ou auxiliar de enfermagem anotar dados referentes ao exame físico do paciente, como abdome distendido, timpânico; pupilas isocóricas, etc., visto que, para a obtenção destes dados, é necessário ter realizado o exame físico prévio, que constitui ação privativa do enfermeiro.

Roteiro para Anotações De Enfermagem

Anotação de enfermagem Roteiro:  Data – 01/04/2016  Horário – 7:00 h  Encontra-se – deambulando, em repouso no leito, acamado, dormindo, etc  Estado – calmo, agitado, choroso, sonolento, nervoso, irritado, etc

Anotação de enfermagem Roteiro:  Mantendo: – Sondas - tipo (nasogástrica, nasoenteral, etc); - aberta, fechada; - aspecto - Acesso - tipo (venoso periférico, central, etc); - localização (membro superior direito, etc); - em soroterapia, em bomba de infusão, salinizado - Sondas - tipo (vesical de demora, de alívio, etc); - aspecto - Outros – gesso, tala gessada, tração, etc - Posição – decúbito dorsal, fowler, etc);

Anotação de enfermagem Roteiro:  Realizado: – Banho - tipo (leito, aspersão, imersão); - Auxílio (cadeira, enfermagem, etc); – Massagem de conforto - hidratante, AGE, etc; - Lavagem dos cabelos; -Troca de fralda – diurese, evacuação (aspecto, quantidade); - Higiene oral; - Curativos – especificar - Outros aspectos observados – apresenta hematomas, arranhaduras, hiperemias, edemas, etc).

Anotação de enfermagem Medicação: Anotar: Medicado conforme prescrição médica item X

Anotação de enfermagem Medicação: Checar: - Preparação - . – Quando prepara a medicação - Checar - / - Após a administração da medicação, colocando as iniciais do nome - Não realizado – O – Colocar o motivo

Anotação de enfermagem Lembre-se

Não rasurar Não deixar espaços em branco Identificar ao final da anotação