apresentação ppt UNIBRA 2020 - aula 4

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AULA nº 04

Indicadores Bioquímicos do EN Profª Jacqueline Silva

O Nutricionista pode solicitar exames laboratoriais? Ao solicitar exames, o nutricionista deve seguir a Resolução do Conselho Federal de Nutricionistas nº 306/2003,

Estabelece critérios sobre solicitações de exames laboratoriais na área de nutrição clínica, revoga a resolução CFN nº 236, de 2000, e dá outras providências.

Resolve: Art. 1º. Compete ao nutricionista a solicitação de exames laboratoriais necessários à avaliação, à prescrição e à evolução nutricional do cliente-paciente. Art. 2º. O nutricionista, ao solicitar exames laboratoriais, deve avaliar adequadamente os critérios técnicos e científicos de sua conduta, estando ciente de sua responsabilidade frente aos questionamentos técnicos decorrentes.

Para isso, o nutricionista deverá: I- Considerar o cliente-paciente globalmente, respeitando suas condições clínicas, individuais, socioeconômicas e religiosas, desenvolvendo a assistência integrada junto à equipe multiprofissional; II- Considerar diagnósticos, laudos e pareceres dos demais membros da equipe multiprofissional, definindo com estes, sempre que pertinente, outros exames laboratoriais;

Para isso, o nutricionista deverá: III - Respeitar os princípios da bioética;

IV - Solicitar exames laboratoriais cujos métodos e técnicas tenham sido aprovados cientificamente.

Testes Nutricionais Laboratoriais Usados para estimar a disponibilidade do nutriente em tecidos e fluidos biológicos A definição dos exames bioquímicos que o nutricionista solicita está na dependência do objetivo pretendido e do diagnóstico nutricional, momento e tipo de tratamento dietoterápico em que o paciente se encontra.

Tipos de Amostras  Plasma: • Fluido obtido após a centrifugação do sangue (coletado com anticoagulante); • Fluido não coagulado que banha as células sanguíneas. Composto, em sua maioria , por água (cerca de 92%)  componentes orgânicos e inorgânicos e lipídeos. Estão presentes os fatores de coagulação e fibrinogênio  hemostasia

Tipos de Amostras  Soro: • O soro é obtido após a coleta, coagulação da amostra e posterior centrifugação, sendo que nenhum anticoagulante é utilizado; • O objetivo é que haja a formação de coágulo, e nesse processo os fatores da coagulação, plaquetas e fibrinogênio são consumidos. • Então, de forma simplificada, o soro é o plasma sem fibrinogênio e fatores da coagulação.

Tipos de Amostras  Urina: Contém um concentrado de metabólitos excretados;  Fezes: Importante na análise nutricional quando os nutrientes não são absorvidos;

Escala fecal de Bristol

Indicadores Bioquímicos  Identificam vários estágios de um distúrbio nutricional;  Possibilitam diagnóstico precoce de quadros patológicos;  Limitações em estudos populacionais:  Alto custo;  Invasivo / Baixa aceitação;  Dificuldades de operacionalização;  Influenciados por fatores não nutricionais (estresse, inflamação, drogas...)

Indicadores Bioquímicos A avaliação bioquímica isolada não deve ser conclusiva sobre o estado nutricional do indivíduo. A combinação de dados antropométricos/análise de composição corporal, inquérito alimentar, exames bioquímicos e os demais métodos de avaliação nutricional são extremamente importantes para traçar um diagnóstico nutricional, assim ofertando um acompanhamento adequado no que se refere à intervenções dietoterápicas

Reserva Proteica Somática • O músculo esquelético estriado atua como uma principal reserva de aminoácidos; • Durante situações de lesões (estresse metabólico), ocorre mobilização dessa massa magra para a gliconeogênese.

Depleção da massa muscular

Índice creatinina-altura (ICA) • A creatinina é um metabólito derivado da hidrólise da fosfocreatina (creatina fosforilada) no músculo e é geralmente produzida em uma taxa praticamente constante pelo corpo. • Durante a desnutrição e estado de hipercatabolismo, a degradação intensa de músculo esquelético pode ser verificada através da dosagem de CREATININA URINÁRIA; Excreção urinária aumentada nessas condições

Índice creatinina-altura (ICA) A fórmula para o cálculo desse índice consiste em medir a creatinina urinária de 24h dividida pelo coeficiente de creatinina urinária para cada sexo

ICA (%) = Excreção da creatinina (mg) na urina em 24h x 100 Excreção de creatinina ideal na urina em 24h •

Interpretação do resultado obtido:

80 a 90% = depleção leve da massa muscular 60 a 80% = depleção moderada de massa muscular < 60% = depleção grave

O ICA menor que 60% do padrão identifica paciente com maior risco de sepse e morte!

Índice creatinina-altura (ICA) Exemplo 1: Homem 26 anos / 1,70m / Creatinina urinária 24h = 1.110mg ICA = 1110 mg ÷ 1598 = 0,69 x 100 = 69% Depleção moderada de massa muscular Exemplo 2: Homem 23 anos / 1,70m / Creatinina urinária 24h = 825 mg ICA = 825 mg ÷ 1598 = 0,52 x 100 = 52% Depleção grave de massa muscular

Índice creatinina-altura (ICA) IMPORTANTE: fazer a adequada coleta da urina de 24h, a fim de que os valores não estejam prejudicados LIMITAÇÕES:  Não deve ser utilizado na Insuficiência Renal (excreção está reduzida);  Idosos (pela progressiva redução da massa magra);  Sofre influência do exercício físico intenso (Taxa diretamente proporcional à massa muscular da pessoa: quanto maior a massa muscular, maior a taxa);  Ingestão aumentada de carnes;  Precisão na coleta da urina.

Balanço Nitrogenado • Técnica mais antiga para avaliar o estado proteico. É a diferença de nitrogênio (das proteínas) que é ingerido e a quantidade que é excretado.

• Reflete o pool de proteínas somáticas e viscerais; • Baseia-se no fato de que 16% da massa proteica é nitrogênio; • 6,25g de proteína = 1g de nitrogênio; • O balanço é negativo durante a inanição e na DEP; • É positivo em crianças em crescimento, mulheres grávidas;

Balanço Nitrogenado • É positivo em adultos que estão adquirindo massa muscular ou se recuperando de uma patologia; • O balanço pode ser calculado da seguinte forma:

BN = Ingestão proteica 24h (g) ÷ 6,25 – N ureico urinário (g/24h) + 4g OBS: Não deve ser utilizado em pacientes renais ou que apresentem perdas anormais de N (diarreia, fístulas, etc).

Balanço Nitrogenado • Muito útil para a monitoração de pacientes em suporte nutricional enteral ou parenteral; • Deveria ser avaliado semanalmente; *Perdas extra urinárias

Balanço Nitrogenado Valores de referência: BN ( - ) = catabolismo BN ( 0 ) = neutro BN ( + ) = anabolismo Resultados entre 3 – 6g/24h (ótimo intervalo)

Proteínas plasmáticas utilizadas para avaliar o Estado Nutricional • Albumina • Pré albumina • Transferrina • Proteína Transportadora do Retinol

Albumina • É uma proteína sintetizada pelo fígado; • Abundante no meio extracelular, responsável pela manutenção da pressão osmótica/oncótica no plasma, bem como pelo transporte de algumas substâncias no sangue.

• A redução da albumina no sangue  Passagem de líquido para o espaço extracelular e o surgimento do edema; Hipoalbuminemia  Desnutrição

Albumina • Bastante utilizado na prática clínica  baixo custo. • Eficiente indicativo de prognóstico nutricional e risco de complicações durante o internamento  pacientes com valores séricos de albumina inferiores a 3g/dl possuem maior risco de complicações no pós-operatório.

• Valores de referência em mg/dL: Normal: >3,5 Depleção leve: 3,0-3,5 Depleção moderada: 2,4-2,9 Depleção grave: < 2,4

Pré-albumina • Proteína sintetizada no fígado com ação no transporte de hormônios tireoidianos; • Meia vida = 2 dias; • Muito útil na monitoração da melhora do estado proteico-energético e resposta de pacientes com doenças agudas graves;

Pré-albumina • Valores de referência (pré-albumina): 20mg/dL = normal 10 a 15mg/dL = depleção leve 5 a 10mg/dL = depleção moderada < 5mg/dL = depleção grave • Aumentada: IRC • Reduzida: Inflamação/infecção, Doenças hepáticas.

Transferrina • Proteína de síntese hepática relacionada com o transporte sérico do ferro; • Meia vida de 7 a 8 dias;

• Um pouco mais útil do que a albumina como marcador do estado proteico-calórico.

Transferrina • Aumentada: Carência de ferro, gravidez, hepatites agudas e sangramentos crônicos; • Reduzida: Inflamação/infecção, DHC, neoplasias; • Sua utilização como parâmetro de avaliação do estado nutricional deve ser restrita em condições como doenças hepáticas e anemias importantes.

Transferrina Valores de referência:

150 a 200mg/dL = depleção leve 100 a 150mg/dL = depleção moderada

< 100mg/dL = depleção grave

Proteína Transportadora de Retinol • É uma proteína ligada à albumina que tem ação no transporte de vitamina A do tecido hepático para outros tecidos-alvo de seu papel fisiológico; • Meia vida de apenas 10 a 12h  sensibilidade muito grande à restrição calórica e proteica; • Possui reservas muito discretas no organismo.

Proteína Transportadora de Retinol Valores de referência (PTR): 3 a 5mg/dL • Não pode ser utilizada para avaliar o estado proteicoenergético quando o estado de vitamina A está comprometido; • Aumentada: IRC • Reduzida: Inflamação/infecção, doenças hepáticas e carência de vitamina A.

Proteína C Reativa (PCR) • Produzida e liberada pelo fígado em resposta a presença de citocinas na corrente sanguínea; • Proteína de fase aguda positiva (trauma, queimaduras, neoplasias, infarto...) •

10 a 100 vezes  infecção e inflamação.

Proteína C Reativa (PCR) • Níveis começam a = Fase anabólica; • Pode ser utilizada para monitorar o progresso da reação de estresse, e iniciar a intervenção nutricional mais apropriada na diminuição da resposta inflamatória;

• Aumenta rapidamente no estresse agudo.

Proteína C Reativa (PCR) Valores entre (PCR): 1 a 3mg/L = Risco intermediário

3 a 10mg/L = Risco alto > 10mg/L = investigar infecção

Hemograma • É o exame laboratorial de rotina para a avaliação quantitativa e qualitativa dos elementos do sangue;

• É um dos primeiros exames feitos pelo paciente; • Os dados não são específicos para avaliação nutricional; • Sua presença universal e repetida no registro do paciente os torna muito importantes; • É utilizado para avaliar os eritrócitos (células vermelhas), os leucócitos (série branca) e as plaquetas;

Hemograma Série Vermelha: 1.Eritrócitos • No hemograma avalia-se o número e o aspecto dos eritrócitos. Em condições patológicas, podem apresentar alterações de tamanho, forma e coloração. 2.Hemoglobina • Proteína presente nos eritrócitos e responsável pelo transporte de O2. A concentração de Hb no sangue define a condição de anemia.

Hemograma 3. Hematócrito: • Indica a massa total de células sanguíneas por unidade de volume.

4. Índices hematimétricos: • Definem o tamanho e o conteúdo de hemoglobina das hemácias; • São utilizados para diferenciar os vários tipos de anemias; • Devem ser avaliados em conjunto com a Hb e Ht.

Hemograma • Principais índices:  Volume corpuscular médio (VCM): Representa o tamanho

individual das hemácias e é o melhor índice para classificar as anemias.  Hemoglobina corpuscular média (HCM): Representa a

média da Hb por eritrócito, pode estar e na macrocitose.

na microcitose

Avaliação da Competência Imunológica • Relação entre estado nutricional e imunidade, já foi confirmada por vários estudos; • Os testes imunológicos mais empregados são: a CTL e os testes de hipersensibilidade cutânea retardada em resposta a vários antígenos.

Avaliação da Competência Imunológica • Contagem Total de Linfócitos (CTL):  A CTL é um indicador do EN que evidencia alterações bioquímicas precocemente, anterior às lesões celulares e/ou orgânicas.

 Aumentada: infecções virais agudas e doenças colagenosas;  Diminuída: uso de corticoides e doenças relacionadas a deficiência do sistema imune.

Avaliação da Competência Imunológica • Contagem Total de Linfócitos (CTL):  CTL = % linfócitos x leucócitos ÷ 100  1.200 a 2.000 mm3 = depleção leve  800 a 1.199 mm3 = depleção moderada  < 800 mm3 = depleção grave

Referências Conselho Federal de Nutrição. Disponível em: http://www.cfn.org.br/novosite/pdf/res/2000_2004/res306.pdf CUPPARI, Lílian. Nutrição Clinica no Adulto. Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar UNIFESP/Escola Paulista de Medicina. 3ª. ed. São Paulo: Ed. Manole 2014.

MAHAN, L.K., ESCOTT-STUMP, S. Krause Alimentos Nutrição & Dietoterapia. 11ª ed. São Paulo: Roca, 2013. VITOLO MR. Nutrição - da gestação ao envelhecimento. São Paulo: Rubio, 2008. Rossi, Luciana(org); Caruso, Lúcia(org); Galante, Andrea Polo(org). Avaliação nutricional: novas perspectivas. 2ª ed. Rio de Janeiro: Ed. Guanabara Koogan, 2015.