14 WEANING y Predictores

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WEANING y Predictores Klgo. Gabriel Soto V. HSJD

Ventilación Mecánica Básica “Lo que debemos conocer”

Kinesiólogo: Gabriel Soto V.

Ventiladores Mecánicos • Qué hacen? Insuflan un flujo de gas generando P (+). • Propósito: reemplazar la función del órgano intercambiador de gases para mantener niveles de CO2 y O2 arteriales en parámetros óptimos (adecuados).

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La ventilación mecánica es un recurso ampliamente utilizado en unidades de cuidados intensivos.

•

•

Su uso no está exento de complicaciones entre las que destacan el daño pulmonar, disfunción diafragmática e infección pulmonar.

•

Por lo que la desconexión del ventilador mecánico debe intentarse tan pronto como sea clínicamente posible, con el fin de minimizar la morbilidad y la mortalidad. Haas CF, Loik PS. Ventilator Discontinuation Protocols. Respire Care. 2012 Oct 1;57(10):1649–62.

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“Ventilación Mecánica” Fernando Gutiérrez, acta Med Per 28(2), 2008

Complicaciones de VM Asociadas a los sistemas mecánicos

Lesiones inducidas por VM (VILI)

Complicaciones de VM

Infección nosocomial

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Asociadas a la vía aérea artificial

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WEANING “Proceso a través del cual ocurre la disminución gradual del trabajo respiratorio realizado por el ventilador mecánico, especialmente en pacientes que permanecen con soporte ventilatorio mas de 48 horas en los servicios de salud” “Desconexión de la ventilación mecánica. ¿Por qué seguimos buscando métodos alternativos?, Frutos-Vivar y Esteban. Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Universitario de Getafe, CIBER Enfermedades Respiratorias, Instituto de Salud Carlos III, Madrid, España, 2013”

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Desequilibrio entre carga/capacidad

Deterioro del patrón respiratorio post desconexión del VM

Chiappero,G et al. 2010. Ventilación Mecánica. Libro de Comité de Neumología Critica de la SATI. Cap 13. Suspensión de la Ventilación Mecánica. 2da Edición. Ed Panamericana

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Boles J. M. (2007)Weaning from mechanical ventilation. European Respiratory Journal

Simple

Dificultoso

Prolongado

• Tolera una PVE con posterior extubación con éxito • 69% de los destetes con 5 % de mortalidad

• Paciente que luego de 1 PVE inicial fallida: • requiere 3 PVE o un periodo de 7 días para una PVE con posterior extubación con éxito

• Paciente que luego de 1 PVE inicial fallida • Requiere MÁS de 3 PVE o un periodo MAYOR de 7 días para una extubación exitosa • Representa el 15% de los pacientes

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Protocolo Weaning •

Desvinculación VM en pctes. que se encuentran por + de 48 hrs. con soporte ventilatorio.

•

Proceso gradual, en el momento oportuno.

•

Evitar extubación precoz y desconexión tardía.

•

Evaluar capacidad muscular respiratoria PVE

•

Estudios de Brochardy esteban demuestran que los métodos de weaning + conocidos son: TT, PS.

•

Se descarta SIMV (no hay estudios Evidencia dura)

•

Tobin y cols. recominedan utilizar como parámetro predictor: Índice de respiración rápida y superficial (FR/VT)

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Criterios de Weaning

“Pontificia Universidad Católica de Chile Facultad de Medicina Programa de Medicina Intensiva Apuntes de Medicina Intensiva. (2007). Desconexión de ventilación mecánica. 2015, de Pontificia Universidad Católica de Chile Sitio web: http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/medicinaintensiva/Liberacion.html” Kinesiólogo: Gabriel Soto V. Kinesiólogo: Gabriel Soto V.

Criterios de Weaning

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Algoritmo Weaning Criterios inicio: Patología base ok o en resolución Foco séptico ok Oxigenación adecuada Estabilidad HDN FiO2 ≤ 0,5, PEEP ≤ 8

SI Evaluación diaria. PaFiO2 : ≥ 200 (150 Cr) PEEP ≤ 5

Ramsay 2-3; SAS 3-4

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Algoritmo Weaning Criterios inicio: Patología base ok o en resolución Foco séptico ok Oxigenación adecuada Estabilidad HDN FiO2 ≤ 0,5, PEEP ≤ 8

SI Evaluación diaria. PaFiO2 ≥ 200 (150 Cr) PEEP < 5 Ramsay 2-3; SAS 3-4 Sin DVA) o en disminución Tº ≤ 38º C

NO Reprogramar VM: A/C, SIMV, CPAP + PS, otro

Electrolitos normal Evaluación tos (PIM-PEM) Kinesiólogo: Gabriel Soto V.

SI Evaluación diaria. PaFiO2 ≥ 200 (150 Cr) PEEP < 5 Ramsay 2-3; SAS 3-4 Sin DVA) o en disminución Tº ≤ 38º C Electrolitos normal Evaluación tos (PIM-PEM)

Criterios inicio: Patología base ok o en resolución Foco séptico ok Oxigenación adecuada Estabilidad HDN FiO2 ≤ 0,5, PEEP ≤ 8

NO SI TT: PVE 10 min Tobin ≤ 105 TT: PVE 60 min Tobin ≤ 80

NO

Reprogramar VM: A/C, SIMV, CPAP + PS, otro

s/ Parámetros de Falla (2 o +): - FR ≥ 35 rpm - Sat O2 ≤ 90% (> 30 seg) - FC ≥ 120 lpm - PºS ≥ 180, ≤ 90 mmHg. - Ansiedad, inquietud - Mala mecánica, apremio, otros

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SI Evaluación diaria. PaFiO2 ≥ 200 (150 Cr) PEEP < 5 Ramsay 2-3; SAS 3-4 Sin DVA) o en disminución Tº ≤ 38º C Electrolitos normal Evaluación tos (PIM-PEM)

Criterios inicio: Patología base ok o en resolución Foco séptico ok Oxigenación adecuada Estabilidad HDN FiO2 ≤ 0,5, PEEP ≤ 8

NO Reprogramar VM: A/C, SIMV, CPAP + PS, otro

NO

SI TT: PVE 10 min Tobin ≤ 105 TT: PVE 60 min Tobin ≤ 80

Uso Corticoides Reevaluar 24 hs

s/ Parámetros de Falla - FR ≥ 35 rpm - Sat O2 ≤ 90% (> 30 seg) - FC ≥ 120 lpm - PºS ≥ 180, ≤ 90 mmHg. - Ansiedad, inquietud - Mala mecánica, apremio, otros

NO Tolerancia OK, GSA 1 hora en TT OK

Test Miller PIM, PEM (opcional) Kinesiólogo: Gabriel Soto V.

SI Evaluación diaria. PaFiO2 ≥ 200 (150 Cr) PEEP < 5 Ramsay 2-3; SAS 3-4 Sin DVA) o en disminución Tº ≤ 38º C Electrolitos normal Evaluación tos (PIM-PEM)

Criterios inicio: Patología base ok o en resolución Foco séptico ok Oxigenación adecuada Estabilidad HDN FiO2 ≤ 0,5, PEEP ≤ 8

NO Reprogramar VM: A/C, SIMV, CPAP + PS, otro

NO

s/ Parámetros de Falla

SI TT: PVE 10 min Tobin ≤ 105 TT: PVE 60 min Tobin ≤ 80

Tolerancia OK, GSA 1 hora en TT OK

EXTUBACIÓN

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- FR ≥ 35 rpm - Sat O2 ≤ 90% (> 30 seg) - FC ≥ 120 lpm - PºS ≥ 180, ≤ 90 mmHg. - Ansiedad, inquietud - Mala mecánica, apremio, otros

• Considerar BDT, O2T, VMNI. • Evaluar clínica, parámetros de falla, GSA, Rx TX, ECG, Hemograma, PCR

SI Evaluación diaria. PaFiO2 ≥ 200 (150 Cr) PEEP < 5 Ramsay 2-3; SAS 3-4 Sin DVA) o en disminución Tº ≤ 38º C Electrolitos normal Evaluación tos (PIM-PEM)

Criterios inicio: Patología base ok o en resolución Foco séptico ok Oxigenación adecuada Estabilidad HDN FiO2 ≤ 0,5, PEEP ≤ 8

Fracaso: Re-intubación y Re-coneción VM (- 48 hrs)

SI TT: PVE 5 min Tobin ≤ 105 TT: PVE 60 min Tobin ≤ 80

Tolerancia OK, GSA 1 hora en TT OK

• Considerar BDT, O2T, VMNI. EXTUBACION

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• Evaluar clínica, parámetros de falla, GSA, Rx TX, ECG, Hemograma, PCR

Chiappero,G et al. 2010. Ventilación Mecánica. Libro de Comité de Neumología Critica de la SATI. Cap 13. Suspensión de la Ventilación Mecánica. 2da Edición. Ed Panamericana

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PREDICTORES

Kinesiólogo: Gabriel Soto V.

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TIPOS DE PRUEBAS DE VENTILACION ESPONTANEA (PVE) • PVE:

30 min. T en T »

Esteban, NEJM332 (6): 345- 350 (1995)

• CPAP-PS: 2 hrs. PS 10 CmH20 PEEP 5 •

Brochard, AJRCCM 150 (4): 896- 903 (1994)

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Duración de las PVE se ha fijado en 2 hrs, pero no se conoce la duración optima.

PVE

Estudio prospectivo en 526 pacientes. Dos grupos 270 (30 min) y 256 (120 min) en circuito de tubo T

Se midieron parámetros: FC, PaO2, SaO2,PA cada 15 min.

Grupo 30 min: 87,8% extubado inmediatamente Grupo 120 min: 85% extubado inmediatamente

PVE tanto de 30 como de 120 min tuvo éxito de extubación, sin diferencias en tasa de reintubación o mortalidad

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PSV: 24 hrs. TT: 1 período 2 hrs. Esteban, NEJM332 (6): 345- 350 (1995)

PVE - PVE Esteban (120 min v/s 30 min) AJRCCM 159(2):512-518 (1999)

CPAP-PS: 2 hrs. PS: 10 CmH20 PEEP: 5 TT: 3 períodos 2 hrs. Brochard, AJRCCM 150 (4): 896- 903 (1994)

Sin dif .sig. Tolerancia Ok: 30 min Dudas: 120 min Hay múltiples trabajos que han ideado una manera de realizarlo: SIMV, PSV, PVE (TT).

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Estudios comparativos Estudio de Esteban

Estudio de Brochard 456 pacientes, 76% weaning fácil con tubo T. Otras modalidades

sin desconexión a los 21 días < con PSV

PSV con Tubo T en periodos prolongados= no hay diferencias

546 pacientes, ventilados >24 hrs

Manteiga E. (2008) Desconexión de la ventilación mecánica. Medicina intensiva. Ed.1°

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4 métodos estudiados por Brochard + Tubo t único

destete con éxito > con Tubo T único

Esteban A. (1995) A Comparison of Four Methods of Weaning Patients from Mechanical Ventilation. N Engl J Med

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PaO2/FiO2

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v Índice de oxigenación . v PVA media * 100 / PaFi. v 10 trastorno grave de oxigenación. •

Maldonado, 9 agosto 2013,monitorización de la ventilación mecánica de lo simple a lo complejo,Hospital del trabajador.

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Índice Tobin - Índice altamente predictivo de éxito en el retiro de la VMI y uno de los más utilizados en clínica. - TOBIN < 105 RPM/L/Min; 95 % de intento de destete fallaron -TOBIN < 80 RPM/L/Min ; 80% fueron exitosos.

IT: FR/VT (Lts) Proyecto, Unidad de paciente critico Hospital del Salvador, Klgo. M. Sepúlveda Kinesiólogo: Gabriel Soto V.

Ventilometría

Proyecto, Unidad de paciente critico Hospital del Salvador, Klgo. M. Sepúlveda Kinesiólogo: Gabriel Soto V.

Ventilometría

FR: 10 rpm

Proyecto, Unidad de paciente critico Hospital del Salvador, Klgo. M. Sepúlveda Kinesiólogo: Gabriel Soto V.

IT: FR/VT IT: 10/0,532

VM: FR * VT VT: VM/FR

IT: 18,8

VT: 5320 ml / 10 VT: 532 ml Kinesiólogo: Gabriel Soto V. Kinesiólogo: Gabriel Soto V.

FR: 21 rpm

VM: FR * VT VT: VM/FR

IT: FR/VT IT: 21/0,355

VT: 7460 ml / 21 VT: 355 ml Kinesiólogo: Gabriel Soto V. Kinesiólogo: Gabriel Soto V.

IT: 59

Presión de oclusión de la vía aérea (P.01) “ Es la presión observada en la vía aérea 0,1 segundos (100 ms) después del inicio de un esfuerzo inspiratorio del paciente destinado a gatillar el ciclo inspiratorio, mientras se mantiene ocluidas las válvulas inspiratoria y espiratoria del ventilador”.

índice de activación neuromuscular. La maniobra de oclusión puede ser realizada cuando el paciente se encuentra en VMI o sin ella, de forma cooperativa. Éxito se asocia a valores < 4 cmH2O Fracaso: valores > 6 cmH2O

Pontificia Universidad Católica de Chile Facultad de Medicina Programa de Medicina Intensiva Apuntes de Medicina Intensiva. (2007). Desconexión de ventilación mecánica. 2015, de Pontificia Universidad Católica de Chile Sitio web: http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/medicinaintensiva/Liberacion.html”

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Presión de oclusión de la vía aérea (P.01)

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Presión de oclusión de la vía aérea (P.01)

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Presión inspiratoria máxima Se conecta al paciente a un manómetro y ocluimos la vía aérea por 20 a 30 segundos, mientras el paciente está en su volumen residual. -Si logramos un valor satisfactorio en los primeros 10-15 segundos, la oclusión debe liberarse ( Evitar estrés del paciente).

-Valores de -15 a -30 cmH2O han sido sugeridos como buen predictor de destete.

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PIM, PEM • PIM: < -30 cm H2O: extubación ok > -20: predictor negativo

Chest 2001; 120: 400-424

n

PEM: normal: 90-100 cm H2O < 40: predictor negativo (alt. tos) Respir care. 2006: 51 (8): 913-922

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(PEF tos) Umbral de tos eficiente. Respir care. 2006: 51 (8): 913-922

• El valor normal del PEF tos en adultos es mayor a 360 L/min • PEF < 160 L/min es insuficiente para generar tos que elimine secreciones. • PEF 200 – 250 L/m limita las posibilidades de tos eficiente frente a infecciones respiratorias o procedimientos anestésicos

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Integrative Weaning Index (IWI) IWI = Cst,rs × SaO2 / (f / Vt). Cst,rs: Volumen tidal / presión de pausa– PEEP. Valor normal: > 35ml/cmH20 IWI: 25 ml/cm H20/rpm/L/min Benveniste(2015), criterios de extubación ampliados en ventilación mecánica prolongada. Kinesiólogo: Gabriel Soto V.

Índice CROP •

CROP= (Cdin)*(Pimax)*(PaO2/PAO2)/FR.

• • • •

Cdin compliancia dinámica. PiMax presión inspiratoria máxima. PaO2 presión arterial de oxígeno. PAO2 presión alveolar de oxígeno.

•

Índice de normalidad > 13 ml/respiración/minuto

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Índice de CROP •

Índice de Crop = [Cdyn * PImax * (PaO2 /PAO2 )]/R

•

Valores mayores a 13 mL/respiración/min corresponden a un valor predictivo del 70%

•

También se obtuvo sensibilidad (84%), especificidad (77%), valor predictivo positivo (88%), valor predictivo negativo (71%)

Montaño-Alonso EA y col. (2015) Índice CROP y extubación exitosa

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Test de edema laríngeo (Cuff leak test) “El test de fuga es una prueba para verificar el grado de obstrucción de la vía aérea superior y predecir la aparición de estridor laríngeo post extubación asociado a una obstrucción de la vía aérea superior.”

Valores mayores al 15% se asocia a retiro exitoso. Otros estudios indican que sobre 110 ml. Fisher MM, Raper RF: The ‘cuff-leak’ test for extubation. Anaesthesia1992, 47:10-12

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Test de edema laríngeo (Cuff leak test)

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Fracaso de Weaning “Se considera fracaso en el proceso de Weaning si es necesario la reintubación o la reconexión a soporte ventilatorio, al paciente dentro de las primeras 48 horas, post destete”

Net, Benito . (2000). Ventilación Mecánica. Barcelona: Spinger

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Predictores de falla.

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Predictores de falla. o o o o o o o o o o o o

Valores gasometricos. Sat 02 5ml/ kg. Asincronia toracoabdominal. Signos clínicos de trabajo respiratorio. Benveniste(2015), criterios de extubación ampliados en ventilación mecánica prolongada. Arias,monitorización en ventilación mecánica, Clínica Alemana Kinesiólogo: Gabriel Soto V.

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Clínica, clínica, clínica….

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