07.- Indicaciones y contraindicaciones en PPR

SAVE OFFLINE

UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DEPARTAMENTO DE PRÓTESIS PRÓTESIS REMOVIBLE 1 y 2 AÑO 2010

Rehabilitación Oral del Paciente Desdentado con Prótesis Removible.

Indicaciones y Contraindicaciones en PPR Dra. Marcela Torrealba T. - Dr. Cristián Aguilera H.

OBJETIVOS -

El alumno aprenderá bajo qué situaciones un paciente puede ser rehabilitado con PPR.

-

El alumno conocerá aquellas situaciones en las que no es apropiado rehabilitar a un paciente desdentado con PPR.

INTRODUCCIÓN En las últimas décadas la población chilena ha experimentando un rápido envejecimiento producto del aumento progresivo de la población adulta mayor y la disminución de la tasa de natalidad. Datos del Censo del año 2000, indican que los adultos mayores de 60 años o más, conforman el 11,4% de la población, y la tendencia es al incremento de este porcentaje cada año con los consiguientes problemas para la salud general y oral que conlleva esta situación. Investigaciones sobre salud oral en los adultos mayores chilenos de nivel socioeconómico bajo, señalan que entre 35% y 50% de éstos son desdentados totales, siendo el resto, parcialmente desdentados. En cuanto a las condiciones periodontales, se ha observado que un 100% de los individuos mayores de 65 años presenta enfermedad periodontal, siendo mayor en prevalencia y severidad que en países desarrollados. En general, gracias a las mejoras en las condiciones de higiene y prevención dental, el edentulismo está disminuyendo progresivamente. Aun así, si multiplicamos el número de sujetos adultos de cada grupo de edad por el porcentaje que necesita prótesis removibles maxilares o mandibulares, se obtiene que los individuos que tendrán necesidad de una o dos prótesis crecerán en los años venideros, esto se debe a que la mayor cantidad de la

población chilena no puede costear los tratamientos actualmente pensados como ideales, y solo puede recurrir a la prótesis parcial removible como alternativa.

INDICACIONES DE PRÓTESIS PARCIAL REMOVIBLE (PPR) En la actualidad, las prótesis parciales removibles se indican en aquellos casos en que no es posible, por motivos propios de la condición del paciente o económicos, rehabilitar con métodos ideales como prótesis fija o implantes oseointegrados, entendiéndose que el plan de tratamiento seleccionado, es en ese momento, el mejor que se puede realizar. Cuando no es posible realizar tratamientos ideales, existen indicaciones específicas para las PPR tales como:

1. Zonas desdentadas distales: el reemplazo de desdentamientos posteriores se logra mejor con una PPR, sobre todo cuando el paciente no puede acceder a implantes oseinteregrados. Una excepción es cuando el reemplazo del segundo (o tercer) molar es innecesario o no esta aconsejado o el primer molar se puede restituir con una prótesis fija con varios pilares y un cantilever o con una prótesis implantosoportada. 2. Después de extracciones resientes: el reemplazo de dientes recientemente extraídos no se puede conseguir satisfactoriamente con prótesis fija. Cuando se prevea un rebasado posterior o una rehabilitaron con prótesis fija con pilares en dientes o implantes, se puede construir una PPR provisional. Si se elige resina acrílica o metal, los costos inmediatos para el paciente son menores y la base acrílica se presta mejor para futuras reparaciones o rebasados, aun en el caso que se decida rehabilitar con implantes. Después de la exodoncias, se producen inevitablemente cambios en los tejidos, y como resultado, las áreas edéntulas se reemplazan mejor en un primer momento con una prótesis removible, que posibilita el rebasado. Normalmente se hace para mejorar la estética, higiene oral y bienestar general del paciente durante el periodo de cicatrización y remodelación de los tejidos. El soporte para estas prótesis lo mantienen los lechos para apoyos en las piezas adyacentes al espacio edéntulo. 3. Brechas largas: Cuando existan brechas largas, una prótesis fija estará sometida a grandes fuerzas de torción, y a la posible aparición de contactos prematuros, que podrían llevar a la descementación de la restauración. En estos pacientes, otras causas de fracaso puede ser una oclusión con defectos que se manifiesten en fractura de la porcelana, bien por impacto directo o por pequeñas flexiones de la viga metálica de la prótesis fija. Es por esto que la mejor alternativa a los implantes es la PPR.

4. Necesidad del efecto de estabilización bilateral: en una boca debilitada por enfermedad periodontal, las restauraciones fijas pueden poner en riesgo el futuro de los pilares implicados, a no ser que se ferulicen pilares múltiples. Por otra parte, las PPR pueden actuar como férulas periodontales por la eficacia de la estabilización cruzada de los dientes afectados por la enfermedad periodontal. Cuando los pilares están correctamente preparados, este efecto de ferulización puede ser mejor en PPR que con prótesis fija. 5. Perdida excesiva de reborde residual: el póntico de las prótesis fijas debe quedar correctamente relacionado con el reborde residual de forma que el contacto con la mucosa sea intimo. Si se ha producido una reabsorción excesiva, los dientes en una PPR se pueden colocar en una posición vestíbulo lingual mas favorable que una prótesis fija, ya que podemos colocarlos teniendo un poco mas de libertad respecto de la relación entre dientes y reborde, dando una posición mas cercana a la normalidad del paciente. Esto es mas evidente en prótesis maxilares, en el cual, la reabsorción del reborde se produce a expensas de la tabla vestibular, posicionando, en muchas ocasiones, la papila interincisiva sobre el reborde. Como los dientes normalmente van por delante de la papila, otra posición sería poco natural. En estos casos, los pónticos de prótesis fija quedarían muy hacia palatino imposibilitando un correcto soporte labial. Muchas veces, la única opción de que estas prótesis fija ocluyan con los antagonistas seria inclinarlos vestibularmente de forma excesiva y antinatural6. Pilares inusualmente sanos: En ocasiones, la razón de construir una prótesis parcial removible, es el deseo de preservar dientes que se encuentren sanos y no desgastarlos exageradamente para hacer restauraciones. Si esta es la opción, se debe tener en cuenta que los tallados para los lechos y planos guías deben ser se forma correcta para que la prótesis tenga una correcta estabilidad, retención y soporte, y no dañe los pilares. 7. Pilar con pronóstico reservado: si el pronóstico de los pilares es dudoso o se vuelve incierto durante el tratamiento, se podría compensar el riesgo cambiando el diseño de la prótesis. El diente o dientes dudosos se pueden incluir en el diseño original, calculando que si se pierden posteriormente la PPR se puede modificar o reparar. La mayoría de los diseños de las prótesis no facilitan los agregados posteriores, y es una eventualidad que se debe tener en cuenta. Cuando el diente en cuestión se utilice como pilar se recogerá toda la información necesaria para determinar el pronóstico que merece como pilar. Habitualmente es más sencillo incluir un diente o dientes a una PPR que añadir un complejo retentivo cuando se ha perdido el pilar original y se debe recurrir a los dientes adyacentes. A veces es posible diseñar una prótesis parcial removible de manera que un pilar posterior dudoso se puede

mantener y usar en el extremo de la base dentosoportada. Si más tarde se pierde ese pilar, se puede remplazar añadiendo una base de extensión a la estructura existente. En el diseño original se deben incluir dotaciones para una futura retención indirecta, con retenedores flexibles para el futuro pilar y soporte mucoso adecuado. Los pilares anteriores con mal pronóstico no se deben usar con prodigalidad por los problemas que se presentan cuando se pierde el pilaroriginal y se precisa una retención. Es más razonable sacrificar estos dientes a favor de pilares más adecuados, aunque el diseño original se deba modificar. 8. En periodos de espera después de elevaciones sinusales o injertos óseos en el cual el tratamiento posterior será con implantes. 9. Prótesis de urgencia en traumatismos dentoalveolares con pérdida de piezas dentarias. 10. Consideraciones económicas: La economía no debe ser el único criterio que dirija la elección del tratamiento. Cuando por razones económicas no se pueda realizar el tratamiento ideal pero este indicado el reemplazo de dientes ausentes, se debe explicar claramente al paciente que se realizará una solución de compromiso, pero que no es lo mejor que la odontología actual puede ofrecer. Una prótesis que considere solo el factor económico tendrá solo un éxito limitado y será más costosa en el futuro.

CONTRAINDICIONES PARA EL TRATAMIENTO PROTÉSICO     Las contraindicaciones para el tratamiento protésico se pueden clasificar en sistémicas y locales, absolutas o relativas.

Las contraindicaciones sistémicas absolutas son esencialmente 1. los estados de falta de coordinación motora grave (ej., enfermedad de Huntington o corea) que, por ser responsables de movimientos involuntarios continuos, no permiten que la prótesis se apoye sobre el tejido subyacente y mantenga el sellado periférico y su estabilidad, produciendo problemas oclusales y de lesiones en las mucosas, y 2. La psicosis o las demencias graves, ya que existe el peligro de que la prótesis produzca algún tipo de asfixia en el paciente.

Las contraindicaciones sistémicas relativas se refieren esencialmente a los estados metabólicos descompensados (ej., diabetes) y, en consecuencia, la respuesta de los tejidos bucales a las prótesis se ve comprometida por las anomalías metabólicas presentes.

Si el proyecto protésico prevé la utilización de implantes, es necesario recordar que existen estados patológicos sistémicos en los que no se recomienda en absoluto el uso de dichas soluciones. Estas eventualidades comprenden, además de la diabetes y de las psicosis anteriormente citadas, coagulopatías o los tratamientos con fármacos anticoagulantes; estados de inmunosupresión; estados hipertensivos graves; patologías respiratorias crónicas con reducida capacidad pulmonar; neuropatías crónicas con reducción de la funcionalidad.

Se considera contraindicación local absoluta a los movimientos incontrolables de la lengua debidos a trastornos neurológicos, ya qie dependiendo de la clase de desdentamiento que presente el paciente; estos movimientos, denominados vermiformes, impiden que la prótesis inferior se mantenga en el sitio.

Las contraindicaciones locales relativas están constituidas por todas aquellas condiciones que no permiten tomar impresiones precisas para comenzar el tratamiento. Entre estas, se destacan: 1. Presencia de infecciones o inflamaciones de la mucosa (candidiasis, estomatitis); 2. Ulceraciones causadas por prótesis deformadas; 3. Tuberosidad de los maxilares hipertróficos, que no dejan espacio suficiente en los sectores posteriores para la colocación de los dientes artificiales; 4. Presencia de ptorus palatinos o mandibulares, que pueden obstaculizar la estabilidad protésica, los cuales podrán ser solucionados con un correcto diseño protésico; 5. Frenillos labiales superiores altos, que impiden el sellado.

BIBLIOGRAFÍA

1. “Diseño de Prótesis Parcial Removible”. Loza D., Valverde HR. Ed. Ripano, Madrid, 2007. 2. Carr A, McGivney G, D, Brown D. McCracken prótesis parcial removible. Elsevier España, 11ªedición. 218-220, 2006. 3. Mallat E, Mallat S. Protesis parcial removible y sobredentaduras. Elsevier España. 1-3, 2003. 4. Misrachi C. Influencia de la Rehabilitación Protésica en la Salud Oral del Adulto Mayor. Rev Dent Chile. 95(3);3-10, 2004.

5. Bartolotti L. Prótesis removibles: Clásica e innovaciones. Ed. Amolca.10-15, 2000.   6. D. Loza. “Prótesis Parcial Remopvible”. Ed. 1° Actualidades Médico Odontológicas Latinoamericanas. Caracas 1992. 172pp. 7. Kenneth L. Stewart, “Prostodoncia parcial Removible”, año 1992.